## JURNAL RESPIRASI

## JR Vol. 5 No. 3 September 2019

## Lobektomi Life Saving pada Hemoptisis Berulang Pada Tuberkulosis Paru
Soedarsono 1 *, Tri Puji Astuti 2 1 Departemen  Pulmonologi  dan  Ilmu  Kedokteran  Respirasi,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Airlangga/RSUD  Dr.  Soetomo, Surabaya, Indonesia
2 RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Ansari Saleh, Banjarmasin, Indonesia

## ABSTRACT
Background.  Hemoptysis  is  the  most  common  complication  of  lung  tuberculosis  (TB).  Its  can  occur  repeated  and  massive. Reccurent  massive  hemoptysis  resolved  with  conservative  therapy  but  if  conservative  therapy  fails,  definitive  therapies  such  as lobectomy  surgery  are  used  as  alternative  treatments  especially  life-threatening.  Case.  A  38-year-old  man  with  chief  complaint hemoptysis since 4 months pior to admission hospital. Hemoptysis 4-5 times daily with volume 200-600 cc per day and make him shortness of breath and anemia. Initial AFB (Acid Fast Bacilli) was positive and GeneXpert MTB (+) sensitive rifampisin. He got Anti Tuberculosis Drug (ATD) therapy 1st category since 3 months ago. He has been given conservative therapy for hemoptysis but failed.  Discussion. Surgery  is  one  of  alternative  therapy  for  reccurent  massive  hemoptysis.  Surgery  only  if  source  of  bleeding already  known  certainty. In  this case  patient  were  suggest  for lobectomy  superior  right  lung  lobe,  not  a  segmentectomy  because there  was  adhesions  on  intrathoracic.  After  lobectomy  he  getting  better  and  hemoptysis  stops.  He  has  continued  ATD  until  6 months  without  hemoptysis.  Conclusion.  Reccurent  massive  hemoptysis  and  life-threatening  with  failure  of  conservative  therapy may given definitive therapy such as lobectomy.

## Keywords: Lobectomy, Massive hemoptysis, Pulmonary Tuberculosis
Correspondence :  Soedarsono,  Departemen  Pulmonologi  dan  Ilmu  Kedokteran  Respirasi,  Fakultas  Kedokteran  Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo. Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya 60286. E-mail: ssoedarsono@gmail.com

## PENDAHULUAN
Tuberkulosis  merupakan  salah  satu  penyakit menular mematikan dan sampai   saat ini masih menjadi perhatian masyarakat dunia. Berdasarkan laporan World Health  Organization (WHO) pada  tahun  2018  sekitar  9 juta  orang  menderita  tuberkulosis  dan  1,5  juta diantaranya meninggal dunia. Tahun 2018 diestimasikan 9  juta  orang  didunia  menderita  tuberkulosis,  dan  lebih 56%  tersebar  di  Asia  Tenggara  dan  Pasifik  Barat.  Pada tahun yang sama Indonesia masuk dalam negara dengan beban  tinggi  tuberkulosis  dengan  menduduki  peringkat ke-4  sebagai  negara  penyumbang  penyakit  tuberkulosis setelah India, Cina, dan Afrika Selatan. 1 Prevalensi  tuberkulosis  di  Indonesia  pada  tahun 2013  sebesar  272  per  100.000  penduduk  dan  angka insiden  sebesar  153  per  100.000  penduduk  dengan jumlah  kematian  akibat  tuberkulosis  sebesar  25  per 100.000 penduduk. Jumlah kasus tuberkulosis baru BTA positif  pada  tahun  2011–2014  di  Provinsi  Jawa  Timur cenderung  mengalami  penurunan.  Pada  tahun  2014 jumlah  kasus  tuberkulosis  baru  BTA  positif  di  Provinsi Jawa Timur sebanyak 21.036 orang menurun dari
jumlah  kasus  baru  BTA  positif  tahun  2013.  Jumlah kasus  tuberkulosis  baru  BTA  positif  di  Provinsi  Jawa Timur  sebagian  besar  terjadi  pada  penduduk  usia produktif  antara  usia  15  tahun  hingga  65  tahun  dan sebagian lagi menyerang anak-anak usia kurang dari 15 tahun 2
Salah satu komplikasi dari TB paru adalah batuk darah  atau  hemoptisis.    Hemoptisis  masif  sering  terjadi pada  pasien  dengan  TB  paru.  Batuk  darah  masif  dapat diklasifikasikan  berdasarkan  volume  darah  yang dikeluarkan  pada  periode  tertentu.  Batuk  darah  masif memerlukan penanganan segera karena dapat mengganggu  pertukaran  gas  di  paru  dan  dapat mengganggu kestabilan hemodinamik penderita sehingga  bila  tidak  ditangani  dengan  baik  dapat mengancam jiwa. 1
Berikut akan dipaparkan laporan kasus penderita TB paru dalam pengobatan kategori I dengan komplikasi hemoptisis masif berulang dan gagal pengobatan dengan konservatif  kemudian  dilakukan  pembedahan  untuk mengatasi hemoptisis berulan, sebagai upaya life saving dan perbaikan kualitas hidup penderita.

## KASUS
Seorang  laki-laki  36  tahun  datang  ke  Instalasi Gawat  Darurat  RSUD  Dr.  Soetomo  dengan  keluhan utama batuk darah darah kurang lebih 5 bulan terakhir ±50-100 cc per hari, tidak terdapat sesak napas. Pasien demam  naik  turun,  terdapat  keringat  malam. Penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan.
Riwayat  pengobatan  OAT  selama  6  bulan tahun 2005 dan pasien dinyatakan sembuh. Pemeriksaan BTA awal 3+ dan tidak ada pemeriksaan BTA  pada  akhir  pengobatan.  Riwayat  rawat  inap  di RS.  Dr.  Soetomo  pada  bulan  April,  Mei,  Juni  2017 dengan  keluhan  batuk  darah  berulang  dan  TB  paru dalam terapi kategori I fase lanjutan dengan 3 tablet 2 FDC.  Riwayat  pemberian  obat  Codein  3x10  mg  dan Asam  Tranexamat  tablet  3x  500  mg.  Riwayat  asma, kencing manis dan hipertensi tidak ada.
Pada  pemeriksaan  paru,  inspeksi  dan  palpasi simetris,  fremitus  raba  kanan  menurun,  perkusi  sonor pada  kedua  thoraks  kanan  dan  kiri,  auskultasi vesikuler menurun 1/3 thoraks kanan, terdengar ronkhi hemitoraks kanan, tidak wheezing.
Pemeriksaan  CT  Scan  tampak  “ tree  in  bud appearance ”  di  segmen  anterior  lobus  superior  paru kanan dan segmen superior lobus inferior paru kanan. tampak ground glass opacity di sehmen anterior lobus superior  paru  kanan,  segmen  superior  lobus  inferior paru  kanan,  segmen  lateral  basal  lobus  inferior  paru kanan, segmen medial basal lobus inferior paru kanan dan  segmen  apicoposterior  lobus  superior  paru  kiri. Tampak  multiple  cavitas  di  segmen  anterobasal  lobus inferior  paru  kanan.  Tampak  fibrosis  dengan  traction bronchiectasis  di  segmen  apical  lobus  superior  paru kanan,  segmen  superior  lobus  inferior  paru  kiri, segmen superior lobus inferior paru kanan dan segmen apicoposterior  lobus  superior  paru  kiri.  Tampak fibrosis dengan septal thickening di segmen medial basal  lobus  inferior  paru  kanan.  Tampak  paraseptal emphysema  di  segmen  apical  dan  posterior  lobus superior  paru  kanan,  segmen  apicoposterior  lobus superior paru kiri, segmen superior lobus inferior paru kanan.  Tampak  hilus  kanan  teertarik  ke  superior disertai  penebelan  pleura  kanan  atas.  Kesimpulan mengarah  pada  TB  paru  dengan  tanda-tanda  infeksi aktif.
Pemeriksaan Bronkoskopi FOB terdapat perdarahan  aktif,  blood  streak  dari  segmen  B2  (lobus paru  kanan).  Hasil  Smear  dan  Kultur  BAL  dekstra tanggal 11 Juli 2017 ditemukan bentukan kuman batang gram.  Pada  Kultur  BAL  Sinistra  ditemukan  bentukan kuman  batang  gram  negative  1+,  normal  respiratory flora 1+ dengan backround PMN 2+, epithel 1+.
Hasil konsultasi bedah thoraks dan kardiovaskular  disarankan  untuk  dilakukan  tindakan pembedahan  segmentektomi  paru  kanan  sebagai  terapi invasif  pada  pasien  ini.  Keputusan  tersebut  diambil dengan beberapa alasan:
- Pasien  memiliki  riwayat  hemoptisis  yang  masif  dan berulang
- Hasil  pemeriksaan  penunjang  dari  hasil  FOB  yang menunjukan  adanya  perdarahan  aktif  di  segmen  B2 lobus  superior  paru  kanan  dan  dari  hasil  CT  scan thorax  dengan  kontras  menunjukan  adanya  multiple giant bullae lobus superior paru kanan.
- Memperbaiki kualitas hidup penderita.
Persiapan  sebelum  tindakan  bedah  pasien  dilakukan  uji Fungsi  paru  untuk  menilai  komplikasi  setelah  pasca operasi dengan hasil sebagai berikut:
Dilakukan operasi thoraks pada tangga 24 Agustus 2017,  pada  awalnya  operasi  direncanakaan  pembedahan dengan  cara  segmentektomi  pada  segmen  B2  paru kanan.  Pada  saat  durante  operasi  terdapat  perlengketan luas  pada  lobus  superior  kanan  kemudian  diputuskan untuk mengambil satu lobus superior kanan pada pasien ini.  Perlengketan  paru  lobus  superior  kanan  dengan dinding  thoraks  dan  terdapat  multiple  bullae  di  lobus superior kanan.
Gambar 1
a. Ct scan thoraks + kontras tanggal 11 Juni 2017 b. FOB tanggal 11 Juli 2017
Gambar 3. A).  Hasil rontgen 4 september 2017; B).  Foto thoraks evaluasi 11 September 2017; C).  Foto thoraks setelah chest tube dilepas
A B C A B

## PEMBAHASAN
TB  Paru  merupakan  penyebab  paling  sering terjadi  hemoptisis  di  negara  berkembang  seperti  di Indonesia. Selain itu bisa juga disebabkan bronkiektasis, kanker  paru  dan  bronkitis  sebagai  penyebab  terbanyak selanjutnya. Hemoptisis dapat terjadi pada TB aktif (lesi kavitas, ruptur aneurisma arteri pulmonalis) atau sebagai sekuele TB. 3
Hemoptisis adalah ekspektorasi darah atau dahak bercampur darah yang berasal dari saluran napas bawah dan  parenkim  paru.  Sumber  perdarahan  dari  saluran napas  atas  bukan  saluran  napas  bawah  dan  parenkim. Hemoptisis dapat sembuh sendiri tetapi kurang dari 5% dapat menjadi berat atau masif bahkan kematian .1

## Patogenesis Hemoptisis
Arteri bronkial adalah penyebab utama perdarahan pada kebanyakan pasien dengan hemoptisis. Pada penderita tuberkulosis, terjadi erosi dari 'aneurisma Rasmussen',  (dilatasi  paru  cabang  arteri  karena peradangan kronis) juga dapat menyebabkan hemoptisis. Peradangan  kronis  dinding  bronkus  pada  tuberkulosis menyebabkan  kerusakan  dan  menyebabkan  perdarahan arteri  bronkial.  Tekanan  arteri  pulmonalis,  yang  tinggi juga  dapat  terjadi  perdarahan  berat  dan  sulit dikendalikan. 7 Kavitas pada TB paru yang terdapat pada pleura parietal  dan  dada dinding,  erosi  arteri  interkostal subklavia  atau  arteri  mamaria  juga  dikaitkan  dengan hemoptisis.  Kavitas  TB  paru  memiliki  aneurisma  arteri kecil  (aneurisma  Rasmussen)  di  paru  yang  bisa  pecah dan menyebabkan hemoptisis masif. 7,8
Aneurisma  Rasmussen  adalah  suatu  komplikasi TB  paru  yang  merupakan  suatu  aneurisma  arteri pulmonalis  di  sekitar  atau  dalam  kavitas  TB. Terbentuknya  aneurisma  Rasmussen  disebabkan  oleh kelemahan  progresif  dinding  arteri  pulmonalis  pada kavitas TB yang terjadi seiring pergantian lapisan media dan  adventitia  dinding  vaskular  oleh  jaringan  granulasi. Lapisan  tersebut  secara  perlahan  akan  digantikan  oleh fibrin.  Hal  ini  menyebabkan  penipisan  dinding  arteri, pembentukan  pseudoaneurisma,  dan  perdarahan  akibat ruptur. 8
Pasien pada kasus ini mengalami komplikasi TB paru  yaitu  hemoptisis  yang  berulang  dalam  jangka waktu  yang  berdekatan.  Setiap  batuk  mengeluarkan darah  kurang  lebih  setengah  gelas  aqua  dan  dapat berulang  beberapa  kali  dalam  1  hari.  Pasien  beberapa kali  diberikan  perawatan  rawat  inap  untuk  mengatasi keluhan tersebut dengan diberikan terapi konvensional.
Definisi  hemoptysis  atau  hemoptisis  mayor  dan masif  mungkin  berbeda  di  dalam  beberapa  literatur. Ekspektasinya, jika hemoptisis darah yang keluar antara
200  ml  sampai  600  mL  darah  dalam  sehari didefinisikan sebagai haemoptysis "mayor" sedangkan jumlah di atas itu dikenal sebagai haemoptoe "masif" 5,7
Hemoptisis masif adalah:
1. Batuk  darah  >  600  cc  /  24  jam  dan  dalam pengamatan batuk darah tidak berhenti.
2. Batuk  darah  250-600  cc  /  24  jam,  Hb  <  10  gr% dan batuk darah berlangsungterus.
3. Batuk  darah  250-600  cc  /  24  jam,  Hb  >  10  gr% dan  dalam.  pengamatan  48  jam  perdarahan  tidak berhenti 8
Terkadang,  jumlah  perdarahan  sedikit  tapi memyebabkan  keterbatasan  fungsi  pernapasan  pada pasien  yang  bisa  menyebabkan  sumbatan  pernapasan dan mengancam nyawa.  Hemoptisis masif tidak hanya terkait  dengan  jumlah  darah  yang  keluar  tetapi  juga untuk risiko terjadinya aspirasi. 7
Bahaya  hemoptisis  masif  yang  sering  dijumpai dan dapat membahayakan penderita:
1. Terjadinya  asfiksia  oleh  karena  terdapatnya bekuan darah dalam saluran pernapasan
2. Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptisis dapat menimbulkan renjatan hipovolemik
3. Aspirasi

## Penanganan hemoptisis masif
1. Penanganan non invasif Tujuan pengelolaan pasien dengan hemoptisis ada tiga hal: menghentikan perdarahan,  mencegah  aspirasi,  dan  mengobati penyebab  yang  mendasari.  Evaluasi  dari  "ABC" (yaitu,  jalan  nafas,  pernapasan,  dan  sirkulasi) adalah langkah awal. 9,10
a. Menenangkan   penderita   dan   memberitahu penderita      agar      jangan      takut      untuk membatukkan darahnya
b. Penderita  diminta  berbaring  pada  posisi bagian paru yang sakit atau sedikit trendelenburg,  terutama  bila  refleks  batuknya tidak adekuat
c. Jaga  agar  jalan  napas  tetap  terbuka.  Bila terdapat  tanda-tanda  surnbatan  jalan  napas perlu  dilakukan      pengisapan      atau      bila diperlukan      dilakukan      pemasangan      pipa endotrakeal. Pemberian oksigen hanya berarti bila  jalan  napas  bebas  hambatan  atau sumbatan
d. Pemasangan IV line untuk penggantian cairan maupun untuk jalur pemberian obat parenteral
e. Pemberian  obat  hemostatik  belum  jelas manfaatnya  pada  batuk  darah  yang  tidak disertai kelainan faal hemostatik
f. Pemberian  anti-tusif  tidak  disarankan  karena dapat  menghambat  batuk  sebagai  mekanisme pertahanan  tubuh  untuk  mengeluarkan  darah.
Vitamin  K  dapat  diberikan  untuk  mengkoreksi koagulopati.
g. Jika  perlu,  pasang  ETT  dan  bila  gagal  napas, maka lakukan pemasangan ventilasi mekanik
2. Bronchial Artery Embolization (BAE)
BAE  adalah  suatu  prosedur  non  bedah  untuk
mengatasi  hemoptisis  yang  masif.  BAE  pertama kali  diperkenalkan  oleh  Remy  pada  tahun  1973. Sejak  saat  itu,  tindakan  BAE  diyakini  keamanan dan efektivitasnya dalam mengendalikan hemoptisis di paru dengan beragam penyebab. 10
BAE  menggunakan Computed  Tomografi (CT),  Angiografi  paru  atau  bronkoskopi  untuk melacak  lokasi  perdarahan  di  paru.  Sebelum melakukan  tindakan  BAE,  evaluasi  suplai  arteri bronkial  dan  non  bronkial  sangat  penting  untuk menghindari embolisasi arteri yang lain. Mikrokateter digunakan untuk menghindari embolisasi non-target. 10
Autogram  menggunakan  kateter  pigtail thoracic dengan  ukuran  5  atau  4  F.  Bahan embolisasi  yang  paling  umum  digunakan  adalah partikel  gelatin  (gelfoam)  dan  partikel  polivinil alkohol (PVA). Gelfoam menjadi bahan embolisasi yang bersifat sementara dan angka kekambuhannya tinggi  dibanding  PVA.  Partikel  PVA  bersifat permanen  sebagai  bahan  embolisasi.  Ukuran partikel yang biasa digunakan di BAE adalah 300- 500mikron. 10,11 BAE  sangat  efektif  dalam  mengendalikan hemoptisis akut sekitar 73-98% tanpa kekambuhan. Kateterisasi  yang  selektif  dan  komplit  embolisasi berpengaruh terhadap tingkat keberhasilan. 10-52% tingkat  kekambuhan  tergantung  pada  beberapa faktor  termasuk  kondisi  penyakit  primer  dan ketepatan prosedur. 10,11
Komplikasi  tindakan  BAE  ini  yang  paling sering dikeluhkan adalah nyeri dada. Disfagia bisa terjadi  pada  embolisasi  cabang  esophagus  dan biasanya  sembuh  dengan  sendirinya.  Komplikasi yang  jarang  terjadi  pada  BAE  meliputi  fistula bronchoesophageal,  nekrosis  bronkial,  infark  paru dan perikarditis. 12
Pasien  ini  diberikan  pengobatan  kovensional untuk  mengatasi  hemoptisis  masif  berulangnya  yag terdiri  dari  pemberian  cairan,  antitusif,  obat  anti hemostasis  dan  pasien  juga  dianjurkan  pada  posisi tendelenberg tapi  keluhan  belum  teratasi.  Pasien dikonsulkan  ke  bedah  thoraks  kardiovaskular  dan disarankan terapi definitif yaitu dengan pembedahan.
Gambar 4. Bronchial Artery Embolization dengan mikrokateter
3. Penanganan Definitif
Terapi  definitif  hemoptisis  masif  adalah pembedahan.  Tindakan  bedah  dilakukan  bila pasien memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. Sudah diketahui jelas sumber perdarahan,
b. Tidak ada kontra indikasi medik,
c. Setelah dilakukan pembedahan sisa paru  masih mempunyai  fungsi  yang  adekuat  (faal  paru adekuat)  Pasien  bersedia  dilakukan  tindakan bedah. 11,12
Literatur lain menyebutkan Indikasi pembedahan pada  tuberkulosis paru menurut  Amiratta  et  al  lebih mengutamakan  adanya  resiko  timbul  aspirasi  dibanding dengan  jumlah  darah  yang  dibatukkan.  Dalam  hal tersebut  ditekankan  pendekatan  pembedahan  agresif yang  mempunyai  prognosis/angka  penyelamatan  lebih baik dari pada pengobatan medis. 13
Indikasi  relatip  meliputi  penderita  sudah  diobati dan  sputum  sudah  negatif  tetapi  tetap  mempunyai keluhan keluhan, misalnya:
1. batuk darah masif dan berulang.
2. Batuk dengan banyak sputum. kerusakan satu paru atau  lobus  yang  sering  menimbulkan keluhan  dan  dikhawatirkan  penyakitnya  akan kambuh.
Intervensi  bedah  memiliki  mortalitas  ±  18%  bila dilakukan  elektif  dan  meningkat  hingga  40%  bila dilakukan  dalam  keadaan  darurat.  Tindakan  konservatif seperti  observasi  dan  obat-obatan  juga  meningkatkan angka mortalitas hingga 50%. 14
Kontraindikasi suatu reseksi paru adalah:
1. Reseksi bilateral.
2. penyakit paru progresif.
3. ketidakmampuan untuk menemukan lokasi pendarahan;
4. karsinoma paru yang tidak bisa dioperasi
5. penurunan fungsi paru berat.
6. Pasien dengan koagulopati
7. Faal paru penderita jelek
Syarat  prabedah  mempunyai  beberapa  tujuan antara lain: 8,9
1. Menentukan  nilai  faal  paru  prabedah  paru,  untuk menentukan  apakah  penderita  berada  pada  kondisi resiko tinggi timbulnya komplikasi pasca bedah.
2. Pada  penderita  yang  akan  mengalami  reseksi  paru (segmenektomi,  lobektomi,  atau  pneumonektomi), nilai  faal  paru  prabedah  penting  diketahui,  karena dapat dipakai untuk meramal/ menentukan berapakah nilai faal paru yang tersisa pasca bedah. Dengan  lain  perkataan  bahwa  nilai  Faal  paru prabedah  dipakai  untuk  mengetahui  toleransi  paru penderita sesudah pembedahan
3. Nilai faal paru prabedah dipakai untuk menentukan toleransi  pemafasan  penderita  terhadap  tindakan bronkoskopi, bedah toraks lainnya di luar paru.
4. Dengan rnengetahui nilai faal paru prabedah dapat pula  dipakai  untuk  membantu  rnenentukan  jenis anestesi  atau  obat  anestesi  yang  spesifik  untuk penderita  calon  bedah  yang  dihadapi,  dan  dapat pula  dipakai  untuk  menentukan  terapi  respirasi chest physiotherapy yang perlu dilakukan terhadap penderita  calon  bedah  sebelurn  pernbedahan  dapat dilaksanakan
Pasien dilakukan terapi definif yaitu pengangkatan segmentektomi lobus superior paru kanan. Pada  durante  operasi  diapatkan  perlengketan  yang  luas dan multiple bulla dilobus superior kanan paru sehingga diputuskan  untuk  melakukan  lobektomi  lobus  superior paru kanan pada pasien ini.
Sebelum dilakukan operasi pasien di lakukan Six Minute Walk Tes untuk pra operasi dengan hasil 262 m dalam  6  menit.  Pasien  tidak  dilakukan  Faal  paru  pra operatif  dikarenakan  pasien  mas  ih  dengan  hemoptisis massif dan dikhawatirkan akan memicu hemoptisis yang lebih parah.
Terapi reseksi
pada
pembedahan tuberkulosis paru ada  4  cara:  1)  Pneumonektomi; 2) Lobektomi; 3)
Segmentektomi dan
4)
Eksisi lokal. Lobektomi  adalah  prosedur  pembedahan  yang dilakukan untuk mengambil atau mengangkat salah satu lobus dari suatu organ. Bila lobus  yang diangkat adalah lobus  paru  maka  disebut  lobektomi  pulmoner.  Keadaan darurat  pembedahan  paru  dilakukan  pada  pasien:  (I) hemoptisis berulang meskipun sudah diberikan tindakan yang memadai. (II) lokasi pendarahan yang sudah jelas; (III) memiliki fungsi paru yang memadai 15 Tindakan  bedah  dapat  menjadi  pilihan  dalam penatalaksanaan  hemoptisis,  namun  hampir  50%  dari penderita  hemoptisis  tidak  dapat  dilakukan  operasi akibat  fungsi  jantung  paru  yang  tidak  memadai.  Selain itu,  angka  mortalitas  akibat  operasi,  terutama  yang
bersifat  darurat,  mencapai  23-50%.  Tindakan  bedah seharusnya  hanya  dikerjakan  pada  penderita  dalam keadaan  darurat  dimana  fasilitas  BAE  tidak  ada,  secara teknik  tidak  mungkin  dilakukan  BAE  (adanya  arteri spinal),  serta  perdarahan  aktif  persisten  setelah  BAE. Reseksi paru (segmentektomi, lobektomi, pneumonektomi)  dipertimbangkan  untuk  lesi  fokal, terutama yang memiliki kecenderungan untuk mengalami  perdarahan  berulang  (seperti  mycetoma). Keuntungan harus dibandingkan dengan risiko komplikasi  operasi.  Komplikasi  postoperasi  antara  lain perdarahan, empyema, infeksi paru, infeksi luka operasi, gagal napas, dan bronchopleural fistula . 15
Pada  kasus  ini  pasien  setelah dilakukan  tindakan Lobektomi lobus superior paru kanan, perawatan 15 hari pasca  operasi  kondisi  pasien  membaik  tanpa  keluhan hemoptisis  berulang  lagi.  Pasien  disarankan  rawat  jalan dan melanjutkan pengobatan OAT sampai selesai

## KESIMPULAN
Seorang  Laki-laki 36  tahun  datang  dengan  batuk berdarah  berulang  dan  Tb  paru  dalam  terapi  OAT  fase lanjutan.  Pasien  sudah  kali  sekian  untuk  perawatan  di Rumah  sakit  dengan  keluhan  yang  sama.  Terapi konvesional  untuk  pengobatan  hemoptisis  berulang dianggap gagal kemudian disarankan terapi pembedahan untuk  mengatasi  masalah  tersebut,  setelah  dilakukan lobektomi  lobus  superior  paru  kanan  kondisi  pasien membaik.    Setelah  15  hari pasca  operasi  kondisi  pasien membaik tanpa keluhan hemoptisis berulang.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Anonymous. Profil kesehatan Provinsi Jawa Timur 2015. Dinkes Jawa Timur. 2015.; 23-26
2. Weinberger SE, Lipson DA. Cough and hemoptysis.  In:  Fauci  AS,  Braunwald  E,  Kasper DL,  et  al.,  eds.  Harrison’s  Principles  of  Internal Medicine.  17th  New  York,  NY:  McGraw-Hill; 2008:225-228.
3. Cahill  BC,  Ingbar  DH.  Massive  hemoptysis. Assessment  and  management.  Clin  Chest  Med 2012; 15: 147–67.
4. Corey R, Hla KM. Major and massive hemoptysis: reassessment  of  conservative  management.  Am  J Med Sci 1997; 294: 301–9
5. Zhang Y, Chen C, and Jiang G. Surgery of massive hemoptysis  in  pulmonary  tuberculosis:  Immediate and  long-term  outcomes.  The  Journal  of  Thoracic and  Cardiovascular  Surgery.2014.  Volume  148, Number 2
6. Conlan  AA,  Hurwitz  SS,  Krige  L,  Nicolaou  N, Pool R. Massive hemoptysis. Review of 123 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1;85: 120–4.
7. Semih Halezeroğlu, Erdal Okur.  Thoracic surgery for  haemoptysis  in  the  context  of  tuberculosis: what  is  the  best  management  approach?    J  Thorac Dis 2014;6(3):182-185.
8. Azizollah
Abbasi Dezfouli, Abolghasem
Daneshvar Kakhki, Roya Farzanegan et all. Results
of  Lobectomy  and  Pneumonectomy  in  Pulmonary TB. Tanaffos 2005; 2(7): 33-39
9. Lee TW, Wan S, Choy DK, Chan M, Arifi A, Yim AP.  Management  of  massive  hemoptysis:  a  single institution  experience.  Ann  Thorac  Cardiovasc Surg 2000; 6: 232–5.
10. Kenneth  L.  Mattox,  and  Gene  A.  Guinn. Emergency  Resection  for  Massive  Hemoptysis.  J. Thoruc.Curdiovusc. Surg.2012. 62:411.
11. Shouyong  Tan,  Danxiong  Sun,  Tiantuo  Zhang  et all.  Risk  Factors  for  Hemoptysis  in  Pulmonary Tuberculosis  Patients  from  Southern  China:  A Retrospective  Study.  Journal  of  Tuberculosis Research, 2014, 2, 173-180
12. Liu  SF,  Lee  TY,  Wong  SL,  Lai  YF,  Lin  AS . Transient  cortical  blindness:  a  complication  of bronchial  artery  embolization.  Respir  Med  2012; 92:983–986.
13. Lordan  JL,  Gascoigne  A,  Corris  PA.  The pulmonary  physician  in  critical  care:  assessment and  management  of  massive  hemoptysis.  BMJ Thorax.2003:58: 814-9.
14. Spinu  C,  Gonzalez  EC,  Andreu  M,  Gallardo  X, Duaso  MM,  Bustelo  JC.  (2013).  Life  threatening hemoptysis: role of MDCT angiography. European Society of Radiology. p.1-25.
15. Agmy  GM,  Wafy  SM,  Mohamed  SA,  Gad  YA, Mustafa H, El-Aziz AE. Bronchial and nonbronchial  systemic  artery  embolization  in management  of  Hemoptysis:  experience  with  348 patients. ISRN VascularMedicine, 2013: 1-5.
16. Sopko DR, Smith TP. Bronchial artery
embolization for hemoptysis. Seminar in Interventional Radiology.2011: 28: 42-62.
17. Sidhu  M,  Wieseler  K,  Burdick  TR,  Shaw  DW. Bronchial  artery  embolization  for  hemoptysis. Seminar  in  Interventional  Radiology.2003:  25(3): 310