## RESPONS IMUN SELULER TERHADAP ANTIGEN E2, E6, DAN E7 HPV16:  PEMANFAATANNYA PENCEGAHAN DAN TERAPI KANKER SERVIKS
Mardhah Sastri Utami 1) ; Budiman Bela 2
1) mardhah.sastri@ui.ac.id, Institut Kesehatan Hermina
2) budiman.bela@yahoo.com, Universitas Indonesia

## Abstract
HPV  is  a  group  of  viruses  that  causes  cervical  cancer.  HPV16  causes  46-63%  of  cervical  squamous  cell carcinomas. HPV16 consists of 3 regions of the cell cycle including early region (E), long control region (LCR), and late region (L). Early region that comes from E1, E2, E4, E5, E6, and E7 proteins is involved in the viral gene expression, viral replication, and viral life cycle. Virus will express E1 and E2 proteins, then deletion occurs, and infected cells differentiate and express E6 and E7. TLR9, IFN-1, and suppression of proinflammatory cytokine expression  are  downregulated  by  E6  and  E7  expression.  Decreased  immune  response  causes  infected  cells  to differentiate  into  cancer  cells.  Prophylactic  vaccination  is  used  as  prevention  and  control  of  HPV16  virus infection, but it cannot protect individuals who are already infected from the development of viral infections and abnormal cells. Therefore, a therapeutic vaccination is needed for the cancer immunotherapy. HPV16 antigens consisting E2, E6, and E7 are expected to be an good targets. E2, E6, and E7 antigens aim to activate specific cell-mediated immune responses to phagocytose infected cells. Antigens are processed by dendritic cells and then presented to MHC molecules. MHC II will stimulate the response of CD4 + T cells to the proteins that will help cytotoxic CD8 + T cells. Antigens are presented by MHC I for presentation to cytotoxic CD8+ T cells to eliminate infected cells. E2, E6, and E7 antigens for immunotherapy to prevent the abnormal cell development so that they don’t develop into cancer.
Keywords: Human papillomavirus, Immunotherapy, Oncoprotein, Therapeutic vaccine,

## Abstrak
HPV merupakan kelompok virus penyebab kanker serviks. HPV16 menyebabkan 46-63% karsinoma sel skuamosa serviks. HPV16 terdiri dari 3 region siklus sel, yaitu early region (E), long control region (LCR), dan late region (L). Early region yang berasal dari protein E1, E2, E4, E5, E6, dan E7 berperan dalam ekspresi gen virus, replikasi virus, dan siklus hidup virus. Virus akan mengekspresikan protein E1 dan E2 kemudian terjadi delesi, dan sel yang terinfeksi akan berdiferensiasi dan mengekspresikan E6 dan E7. Ekspresi E6 dan E7 akan menurunkan ekspresi TLR9, IFN-1, dan supresi sitokin proinflamasi. Respons imun yang menurun menyebabkan sel yang terinfeksi berdiferensiasi menjadi sel kanker. Vaksinasi profilaksis digunakan sebagai pencegahan dan pengendalian infeksi virus HPV16, tetapi tidak dapat melindungi individu yang sudah terinfeksi dari perkembangan infeksi virus dan sel abnormal. Oleh karena itu, vaksinasi terapeutik diperlukan untuk imunoterapi kanker. Antigen HPV16 yang terdiri  dari  E2,  E6,  dan  E7  diharapkan  menjadi  target  yang  baik.  Antigen  E2,  E6,  dan  E7  bertujuan  untuk mengaktifkan  respons  imun  spesifik  yang  diperantarai  sel  untuk  memfagositosis  sel  yang  terinfeksi.  Antigen diproses oleh sel dendritik dan kemudian disajikan kepada molekul MHC. MHC II akan merangsang respons sel T  CD4 + terhadap  protein  yang  akan  membantu  sel  T  CD8 + sitotoksik.  Antigen  disajikan  oleh  MHC  I  untuk dipresentasikan ke sel T CD8 + sitotoksik untuk mengeliminasi sel yang terinfeksi. Antigen E2, E6, dan E7 untuk imunoterapi guna mencegah perkembangan sel abnormal sehingga tidak berkembang menjadi kanker.
Kata Kunci: Human papillomavirus, Imunoterap, Onkoprotein, Vaksin teraupetik

## PENDAHULUAN
Kanker merupakan salah satu  penyebab utama kematian. Kanker menyebabkan sekitar 10 juta kematian tahun 2020 didunia. Kanker serviks adalah penyebab paling umum keempat pada wanita di seluruh dunia, dengan perkiraan 660.000 kasus baru dan 350.000 kematian pada tahun 2022. Rentang usia wanita yang terdiagnosis kanker serviks yaitu dari usia 15 hingga 44 tahun. Penderita kanker serviks di Indonesia menempati urutan kedua terbanyak setelah kanker payudara.  Data  Globocan  pada  tahun  2020  di  Indonesia,  kasus  baru  kanker  serviks  berkisar 36.633  kasus  (9.2%)  dengan  angka  kematian  21.003  (9.0%)  pada  wanita  (World  Health Organization, 2020).
Infeksi Human papillomavirus (HPV) dapat ditemukan pada lebih dari 99% pada individu terdiagnosis kanker serviks. Lebih dari 200 jenis HPV telah diidentifikasi dan diklasifikasikan
sebagai HPV risiko tinggi dan HPV risiko rendah hingga kini. Sekitar lima belas jenis HPV risiko  tinggi  (Bernard  et  al.,  2010).  HPV  16  merupakan  salah  satu  kelompok  risiko  tinggi menyebabkan  kanker  serviks  didunia(Jalil  et  al.,  2021).  HPV  tipe  16  paling  umum  (55.1%) terdeteksi pada kanker serviks menyebabkan 46-63% karsinoma sel skuamosa di serviks (H. J. Kim & Kim, 2017).
HPV  merupakan  keluarga  papillomaviridae,  virus  untai  ganda  melingkar  (DNA), berukuran kecil, tidak memiliki selubung virus, struktur ikosahedral dan genom berisi delapan open reading frames (ORFs). Genom HPV terdiri dari non-coding long control region (LCR) dan delapan gen penyandi protein seperti L1, L2, E1, E2, E4, E5, E6 dan E7 (Van Doorslaer et al.,  2013).  Selama  tahap  awal  infeksi,  virus  akan  mengekpresikan  E1  dan  E2,  virus  tetap episomal dan kemudian berintegrasi ke dalam genom inang. E2 berperan pada regulasi replikasi virus didalam sel yang terinfeksi dan menghasilkan ekspresi protein tahap awal (Vande Pol & Klingelhutz, 2013). Selama integrasi terjadi delesi E2, dan mengaktifkan ekspresi onkoprotein yang dikodekan HPV yaitu E6 dan E7 (Ramakrishnan et al., 2021). E6 dan E7 berperan dalam regulasi  pertumbuhan  sel,  dan  proliferasi  yang  tidak  terkendali(Roman  &  Munger,  2013). Infeksi yang terus menerus oleh HPV 16 menyebabkan  sel berdiferensiasi sehingga proliferasi sel tidak terkendali. Hal ini menyebabkan akumulasi mutasi seluler dari waktu ke waktu dan sebagai akibatnya berkembang menjadi kanker (Moody & Laimins, 2010).
Sel  yang  terinfeksi  HPV  akan  menurukan  regulasi  TLR9  sehingga  berkurang  ekspresi interferon tipe 1 untuk menghambat replikasi virus dan mengaktifkan APC, tetapi protein E6 dan E7 mengikat  faktor regulator interferon 1 sehingga mencegah aktivasi IFN-α dan IFN-β dan menghambat regulasi transkripsi (Stanley, 2012). Respons imun terhadap kanker serviks dapat menyebabkan virus HPV berkembang. Protein E6 dan E7 akan menghambat sistem imun adaptif  dengan  mencegah  aktivitas  antigen  presenting  cell  (APC)  yaitu  sel  dendritik.  Sel dendritik tidak bisa mempresentasikan antigen HPV pada sel T naif dan tidak dapat aktivasi sel T.  Replikasi  dan  migrasi  HPV  ke  sel  lain  tanpa  menghancurkan  sel  inang  sehingga  tidak mengaktivasi molekul inflamasi (Sasagawa et al., 2012).
Pengobatan  kanker  serviks  dengan  pembedahan,  terapi  radiasi,  dan  kemoterapi. Pengobatan ini menyebabkan efek samping yaitu kualitas hidup pasien, tingkat kekambuhan tumor yang tinggi, dan perkembangan resistensi terhadap kemoterapi (Khan, 2013). Salah satu metode pencegahan dan pengendalian virus HPV 16 adalah vaksinasi profilaksis. Tiga vaksin HPV profilaksis yang digunakan sekarang yaitu: cervarix, gardasil, dan gardasil-9, vaksin ini merupakan vaksin berbasis partikel mirip virus dan telah dikonfirmasi untuk mencegah infeksi HPV berisiko tinggi dan meminimalkan keparahan infeksi HPV. Meskipun vaksin profilaksis dapat memblokir infeksi awal HPV, tetapi tidak bisa mencegah perkembangan kanker serviks pada individu yang sudah terinfeksi (Harper & DeMars, 2017).
Vaksinasi  teraupetik  merangsang  respons  imun  yang  diperantarai  sel  T  yang  secara khusus  menghilangkan  sel-sel  yang  terinfeksi  (Badillo-Godinez  et  al.,  2021).  E2  sebagai regulator negatif dari onkogen E6 dan E7. E6 dan E7 secara konsisten diekpresikan dan tetap aktif  secara  transkripsi  dalam  sel  yang  berubah  pada  kanker  yang  diinduksi  HPV  dan  lesi prakanker  (Ma  et  al.,  2012).  Sehingga  protein  E2,  E6,  dan  E7  adalah  target  utama pengembangan  vaksin  teraupetik  yang  ideal  untuk  imunoterapi  kanker  serviks.  Penargetan protein E2, E6, dan E7 yang berasal dari antigen HPV 16 bertujuan untuk mengirimkan antigen ke  APC  yang  diproses  oleh  sel  dendritik  kemudian  disajikan  pada  molekul  major histocompatibility complex (MHC) kelas I dan kelas II untuk merangsang peningkatan respons sel  T  CD8 + dan  CD4 + .  HPV  tipe  16  dengan  antigen  E2,  E6,  dan  E7  adalah  target  utama pengembangan  vaksin  teraupetik  yang  ideal  untuk  imunoterapi  kanker  serviks  (Yang  et  al., 2016).  Penargetan  antigen  E2,  E6,  dan  E7  yang  berasal  dari  HPV  16  sel  secara  khusus menargetkan dan membunuh sel yang terinfeksi HPV. Hal ini bertujuan sebagai studi literatur
untuk  pengembangan  vaksin  teraupetik  berbasis  protein  yang  diharapkan  akan  dilakukan penelitian secara bioinformatika maupun uji klinis.

## METODE
Penulisan ini menggunakan studi review literatur dari berbagai jurnal dan sumber ilmiah yang  membahas  tentang  virus  HPV,  vaksin,  dan  penggunakan  protein  sebagai  vaksin teraupetik.  Review  literatur  ini  dimulai  dari  tinjauan  pustaka,  tinjauan  ini  akan  mengetahui struktur,  genom,  siklus  hidup,  dan  respons  imun  tubuh  terhadap  infeksi  virus  HPV.  Review literatur ini sebagai referensi untuk mengembangkan vaksin teraupetik dan imunoterapi pada pasien yang ternfeksi  virus  HPV.  Penulis menggunakan google cendikia  dan PubMed untuk mengumpulkan berbagai jurnal dari literatur yang membahas virus HPV dan vaksin.

## HASIL DAN PEMBAHASAN Epidemiologi HPV dan Kanker Serviks
Infeksi human papillomavirus (HPV) tertua ditemukan pada mumi Mesir kuno pada 2400 SM. Dr. Giuseppe Ciuffo menemukan asal virus kutil dengan menginokulasi ekstrak kutil yang telah disaring melalui pori-pori kecil untuk pertama kali pada tahun 1907. Strauss pada tahun 1949  berhasil  mengisolasi  virus  dalam  bentuk  kristal.  Temuan  mengenai  asal  virus papillomatosis  memiliki  dampak  besar  pada  pemahaman  tentang  HPV  (Molto  &  Sheldrick, 2018).
Shope  dan  Hurst  pada  tahun  1934  menghubungkan  infeksi  HPV  pada  kanker,  mereka membuktikan  bahwa  anggota  keluarga  HPV  menyebabkan  kanker.  Shope  dan  Hurst menggunakan model hewan dengan hewan pengerat untuk membuktikan hipotesis. Eksperimen ini  memberikan  pengetahuan  tentang  epidemiologi  dan  biologi  molekuler  penyakit  dan menerbitkan bukti ilmiah pertama tentang HPV (Syrjänen & Syrjänen, 2008).
Tahun  1970  terjadi  perkembangan  teknik  dan  metode  laboratorium  didunia  sehingga mampu  mengisolasi  jaringan  manusia  untuk  dapat  mengidentifikasi  partikel  virus.  Seluruh genom virus dari semua anggota keluarga HPV dianalisis dan diterjemahkan. Profesor Jerman Harald Zur Hausen menggambarkan potensi karsinogenik virus, dan berpendapat bahwa HPV dapat menyebabkan kanker serviks dengan dua subtipe risiko tinggi yaitu  HPV 16 dan HPV 18. Sifat karsinogenik virus HPV telah dapat diklarifikasi pada tahun 2000an. Tahun 2006 dasar ilmiah yang efektif untuk pengembangan vaksin  HPV telah ditetapkan  (Mavrommatis  et  al., 2021).

## Struktur Virus dan Genom HPV
HPV  adalah  keluarga  Papillomaviridae.  HPV  kelompok  virus  ikosahedral  kecil,  tidak berselebung, terdiri dari 72 kapsomer, dan berdiamter 55nm. Genom virus adalah DNA untai ganda  melingkar  dengan  panjang  ~8.000  bp  (Garbuglia  et  al.,  2020).  Papillomavirus  dari manusia telah dikelompokkan menjadi: alpha (65 jenis termasuk HPV16, 18, 31, 33, dll), beta (53 jenis termasuk HPV 5, 9, 49, dll), gamma (98 jenis termasuk HPV4, 48, 50, dst.), mu (3 jenis termasuk HPV1, HPV63, dan HPV 204), dan nu (HPV41) (Bernard et al., 2010). Di antara tipe  berisiko  tinggi,  HPV  16  merupakan  genotipe  yang  paling  sering  terdeteksi  pada  60,5% kasus kanker serviks, diikuti oleh HPV18 (Serrano et al., 2018).
Genom  HPV16  merupakan  sabuk  nukleotida  sepanjang  7,9  kb,  tersegmentasi berdasarkan ekspresi protein yang diatur selama siklus yaitu: locus control region (LCR), early region (E), dan late region (L) (Garbuglia et al., 2020). Segmen gen dibagi oleh polydenylation (pA) (Pal & Kundu, 2020). Wilayah LCR terletak di antara open reading frames (ORFs) L1 dan E6. Wilayah LCR berisi promotor awal dan elemen pengatur yang mengontrol replikasi dan transkripsi DNA virus. Wilayah awal dimulai dari ujung 5’ enam gen yang mengkode protein E1-E7 yang terlibat dalam ekspresi gen virus, replikasi dan kelangsungan hidup. Wilayah akhir
merupakan  tempat  dua  gen  mengkode  protein  struktural  L1  dan  protein  kapsid  L2  (Gheit, 2019).
E1  dan  E2  diketahui  mengatur  replikasi  genom  virus  dan  transkripsi  protein  awal. Hilangnya E2 melalui integrasi menyebabkan peningkatan regulasi transkripsi E6 dan E7. E4 terlibat  dalam  reorganisasi  sitoskeletal,  dan  E5  diketahui  membantu  dalam  diferensiasi keratinosit dan menghindari respons imun. E6 dan E7 bertanggung jawab mengikat protein p53 dan pRb sehingga terjadi ketidakstabilan genom dan represi apoptosis (Lin et al., 2010).
Bagian  pengkodean  gen  akhir  memiliki  dua  bagian:  L1  dan  L2.    L1  dan  L2  berfungsi dalam perlekatan selama masuknya virus dan perakitan virion. Kode L1 untuk protein kapsid virus  utama,  sedangkan  kode  L2  untuk  struktur  kapsid  virus  minor.  LCR  850  bp  tidak mengandung urutan pengkodean protein tetapi berisi asal replikasi dan banyak situs pengikatan faktor transkripsi untuk transkripsi yang difasilitasi RNA polimerase II (Pal & Kundu, 2020).

## Siklus Hiup HPV
HPV menginfeksi keratinosit di lapisan basal epitel skuamosa berlapis melalui titik yang dapat diakses secara anatomis seperti mikrolesi pada kulit, organ genital, dan area orofaring. Protein  kapsid  L1  dan  L2  menempel  pada  reseptor  sel  epitel  yang  menghasilkan  pelepasan sitoplasma virus dan masuknya genomnya ke dalam nukleus virus, kemudian terjadi transkripsi dan translasi. Protein awal diekspresikan terlebih dahulu dan mengatur siklus hidup sel inang dan  replikasi  genom.  Protein  awal  juga  mengatur  ekspresi  protein  akhir  dengan  cara  yang bergantung pada diferensiasi sel. L1 dan L2 hanya diekspresikan dalam sel skuamosa dewasa. Pematangan virion terjadi setelah diferensiasi terminal sel epitel, dan pelepasannya pada akhir siklus hidup sel epitel (Zur Hausen, 2002).
Protein fase akhir L1 dan L2 menginisiasi ekspresi dua gen yg mengkode protein kapsid. Sintesis  virion  baru  oleh  HPV.  Virion  dilepaskan  dari  lapisan  paling  atas  epitel.  Virion dilepaskan menyebabkan infeksi pada sel lain. L1 dan L2 mengkode protein kapsid virus yang diperlukan untuk infeksi awal lapisan basal epitel. Setelah internalisasi virion, protein E1 dan E2 memulai diekspresikan di awal siklus hidup virus (Dillon et al., 2007). Protein HPV E1 dan E2 diperlukan untuk inisiasi replikasi DNA virus. E2 bertindak sebagai faktor inisiasi replikasi karena  berikatan  dengan  afinitas  tinggi  terhadap  asal  HPV  dan  merekrut  helikase  E1, menghasilkan  pembentukan  kompleks  E1-E2.(Kantang  et  al.,  2016)  Kompleks  E1  dan  E2 berinteraksi dengan situs ori wilayah kontrol panjang untuk memulai replikasi DNA (Bergvall et al., 2013).
Pada  fase  awal  infeksi,  genom  HPV  DNA  berada  dalam  bentuk  episomal  yang menunjukkan  aktivitas  amplifikasi  rendah  (Burk  et  al.,  2017).  E2  memastikan  pemeliharaan episomal genom HPV melalui interaksi dengan faktor seluler yaitu Protein Domain Bromo 4 (BRD4).  BRD4  adalah  protein  terkait  kromosom  mitosis  membantu  pengikatan  dengan  E2. BRD4 dan E2 melokalisasi pada kromosom mitosis yang dipadatkan, dan memediasi segregasi episom (Garbuglia et al., 2020). E1 ke E4 dikodekan oleh RNA yang disambung, dan bersama dengan  E5.  Kemudian  diterjemahkan  di  bawah  kendali  promotor  awal  dalam  sel  yang  tidak berdiferensiasi,  dan  memfasilitasi  replikasi  produktif  yang  efisien  dalam  sel  yang berdiferensiasi (Egawa et al., 2017).
Ketika sel-sel basal berdiferensiasi dan bermigrasi menjauh dari lapisan basal, kemudian membentuk  lapisan  suprabasal  epitel  maka  terjadi  salinan  replikasi  genom  virus  yang  tinggi (Burk et al., 2017). Selama perkembangan virus, terjadi delesi dari E2 oleh integrasi HPV DNA ke  dalam  genom  inang.  Virus  akan  mengekpresikan  onkoprotein  yaitu  E6  dan  E7(Pang  & Thierry, 2013). Sel yang terinfeksi HPV setelah produksi E6 dan E7 perubahan sel yang tidak normal (Chabeda et al., 2018).
Kehadiran  E5  menyebabkan  aktivasi  EGFR  yang  tidak  tepat,  memicu  serangkaian peristiwa yang berpuncak pada produksi VEGF, sehingga mempromosikan angiogenesis, salah
satu  tanda  perkembangan  kanker.  Produksi  E6  mengarah  pada  represi  beberapa  sistem pensinyalan.  E6  dapat  membentuk  kompleks  dengan  mengikat  protein  ubiquitinasi  (E6AP) yang  mampu  menandai  degradasi  penekan  tumor  (p53).  Degradsi  p53  menurunkan  kadar protein supresor tumor ini (Hancock et al., 2018). Degradasi p53 tersebut membuat ekspresi Bcl-2  mengalami  deregulasi,  menyebabkan  penghambatan  kaskade  pensinyalan,  yaitu  bax. Bax  merupakan  protein  proapoptosis  yang  dapat  mengikat  p300,  sehingga  menghambat mekanisme aktivasi p53 oleh bak. Selain itu, E6  memiliki kemampuan untuk mengikat FAS dan mempercepat degradasinya. Semua mekanisme ini dipicu oleh E6 sehingga menghambat apoptosis  (Stanley,  2012).  Selain  itu  E6  mengaktifkan  telomerase  yang  menghasilkan perjanjangan umur sel (Chabeda et al., 2018).
E7 memiliki kemampuan mengikat supresor tumor protein retinoblastoma (pRb), p107 dan p130 (Chabeda et al., 2018). Protein regulator yaitu  pRb dan p130 mengatur proliferasi siklus sel melalui pengikatan faktor transkripsi E2F yang merupakan pengatur utama gen fase S  (James  et  al.,  2020).  Interaksi  pRb–E2F  adalah  pos  pemeriksaan  wajib  bagi  sel  untuk melakukan perjalanan melalui transisi fase G1-S. Ketika sel tidak siap untuk memasuki fase S, protein pRb tetap terikat pada faktor transkripsi E2F untuk mencegah mereka mentranskripsi gen yang  diperlukan dalam  fase S  (Pal  &  Kundu, 2020).  Pengikatan ini  membebaskan E2F, yang pada gilirannya dapat terus menerus menginduksi perkembangan siklus sel (Almeida et al., 2019).
Penghambatan  ini  berkontribusi  pada  proliferasi  sel  yang  tidak  terkontrol  dan perkembangan transformasi sel abnormal yang terlihat pada epitel serviks yang terinfeksi HPV (Pang & Thierry, 2013). Gangguan oleh protein HPV16 mempengaruhi tidak adanya perbaikan sel dan apoptosis sel (Almeida et al., 2019). Protein E6 dan E7 menargetkan regulator siklus sel  dengan mempertahankan kompetensi  fase S  dalam sel (James et  al.,  2020).  E7 berfungsi sebagai  onkogen  dominan  untuk  menghasilkan  tahap  awal  karsinoma  saluran  reproduksi  di jaringan  serviks,  sedangkan  E6  mempromosikan  tahap  selanjutnya  dari  perkembangan  sel abnormal sehingga menjadi sel kanker (Sher et al., 2018).
Secara keseluruhan, tindakan bersama E2, E6, dan E7 menganggu regulasi siklus sel dan sel  berproliferasi.  Integrasi  genom  virus  ke  dalam  genom  inang  menyebabkan  virus mengekpresikan E6 dan E7. Keadaan ini menyebabkan  sel yang  terinfeksi HPV akan terus berproliferasi dan apoptosis sel (Chabeda et al., 2018). Sel yang seharunya apoptosis akan terus berkembang  menjadi  sel  abnormal,  menjadi  lesi  prakanker  dan  kanker.  Tahap  ini  tidak  ada protein struktural virus (L1, dan L2) yang diekspresikan pada sel terinfeksi, hanya protein E6 dan E7 (Hancock et al., 2018).

## Patogenesis Kanker Serviks terkait HPV
Infeksi  HPV  pada  kanker  serviks  tahun  2012  mencapai  >500.000  kasus  yang mengakibatkan ~250.000 kematian di seluruh dunia (Ferlay et al., 2019). HPV16 dan HPV18 adalah  yang  paling  umum  menyebabkan  kanker  serviks.  Kanker  terkait  HPV  termasuk karsinoma  sel  skuamosa  serviks  (70%),  adenokarsinoma  serviks  (25%),  dan  tumor  histologi campuran  (Garbuglia  et  al.,  2020).  Beberapa  penelitian  menunjukkan  bahwa  >80%  wanita selama  masa  hidup  terinfeksi  HPV.  Sekitar  90%  dari  infeksi  sembuh  secara  spontan  dalam waktu 3 tahun, sementara 10% bertahan dan <1% berkembang menjadi kanker serviks. Infeksi HPV yang persisten sangat penting untuk perkembangan keganasan, karena dibutuhkan waktu yang lama (>10 tahun) untuk sel normal diubah menjadi sel kanker (Sasagawa et al., 2012).
Displasia  sel  skuamosa  di  epitel  serviks  secara  kolektif  dikenal  sebagai  neoplasia intraepitel  serviks  (CIN).  CIN  dapat  berkembang  menjadi  karsinoma  jika  tidak  diobati  pada tahap  awal.  Displasia  ringan  atau  CIN  1  pada  sepertiga  bagian  bawah  epitel  menunjukkan displasia, CIN 2 atau displasia sedang yaitu dua pertiga dari epitel terinfeksi, dan CIN 3 dinilai ketika lebih dari dua pertiga dari seluruh ketebalan epitel terpengaruh. CIN 1 dapat pulih dari
infeksi dengan bantuan respons imun. Lesi CIN 2 dan CIN 3 secara kolektif diklasifikasikan sebagai  CIN  derajat  tinggi  (Balasubramaniam  et  al.,  2019).  Infeksi  HPV  derajat  tinggi menyebabkan kanker serviks invasif (ICC) di mana genom virus dapat berintegrasi ke dalam genom inang (Syrjänen & Syrjänen, 2008).

## Respons Imum terhadap HPV
Infeksi HPV pada tubuh akan dieliminasi oleh respons imun pada kebanyakan individu sehat.  Secara  umum  pada  infeksi,  sel  inang  mengaktifkan  respons  imun  bawaan  dan  adaptif yang dikendalikan oleh major histocompatibility complex (MHC) kelas I dan II. Respons imun bawaan yang melibatkan makrofag, sel natural killer (NK), dan sel dendritik memainkan peran dalam  garis  pertahanan  pertama  melawan  infeksi  HPV.  Imunitas  bawaan  adalah  garis pertahanan pertama dan bertindak nonspesifik pada infeksi (X. Wang et al., 2018).

## Imunitas Bawaan terhadap Infeksi HPV
Respons  imun  bawaan  memainkan  peran  penting  selama  tahap  awal  infeksi  HPV. Imunitas bawaan adalah respons imun nonspesifik dari respons imun tubuh. Ini dimediasi oleh penghalang  epitel,  sistem  komplemen,  dan  berbagai  sel  yang  memfagositosis  antigen  dan menyajikannya ke sel lain atau menghancurkannya (Deligeoroglou et al., 2013) . Infeksi HPV pada  keratinosit  yang  merupakan  sel  imun  nonprofesional  menjadi  target  infeksi  HPV,  lalu mengekspresikan reseptor pengenalan pola (PRR). Virus yang berhasil melewati penghalang fisik  terluar  terhadap  infeksi,  dan  mengaktifkan  respons  bawaan  inang  (Ghosh  et  al.,  2015). Pengawasan imun epitel skuamosa serviks dikelola oleh makrofag, sel langerhans (LC), dan sel NK mencoba mengekspresikan reseptor seperti Toll-Like Receptor/ TLR (Balasubramaniam et al., 2019). LC yang berlimpah di kulit dan mukosa menangkap dan memproses antigen untuk mempresentasikannya  ke  sel  B  dan  T,  memunculkan  imunitas  bawaan  dan  adaptif  terhadap virus (Manickam et al., 2007).
Target  utama  HPV  resiko  tinggi  pada  epitel  skuamosa  adalah  keratinosit  yang  tidak berdiferensiasi  (Karim  et  al.,  2013).  Sel-sel  ini  bertindak  sebagai  sel  imun  nonprofesional dengan  berfungsi  sebagai  penghalang  fisik  dan  mengekspresikan  reseptor  pengenalan  pola (PRR). PRR termasuk reseptor seperti tol like receptor (TLR) yang memainkan peran penting dalam dalam pengenalan patogen, aktivasi kekebalan bawaan dan menginduksi produksi sitokin yang diperlukan untuk pengembangan kekebalan yang efektif (Jo et al., 2016). TLR 3, 4, 7, 8, dan 9 memainkan peran utama dalam kekebalan antivirus dengan memicu produksi  interferon/ IFN  (Balasubramaniam  et  al.,  2019).  TLR  dapat  mengenali  ancaman  antigen  endogen  dan eksogen, Pattern Recognition  Receptor (PAMP) dan  Damage-Associated  Molecular  Patterns (DAMP).  Aktivasi  TLR  memunculkan  profil  ekspresi  proinflamasi  yang  meningkatkan imunitas  bawaan  (Decarlo  et  al.,  2010).  PAMP  dan  DAMP  akan  mengaktifkan  TLR  yang diekspresikan  pada  sel  imun  dan  pada  sel  kanker.  Sel-sel  yang  diaktifkan  akan  melepaskan sitokin dan kemokin (Sato et al., 2009).
HPV DNA untai ganda dikenali terutama oleh TLR 9, dan kaskade interferon  (IFN-α, INF-β, and INF-λ)  (Akira & Takeda, 2004). Gen E6 dan E7 pada HPV 16 bertanggung jawab untuk menurunkan regulasi dan menganggu pensinyalan TLR9, sehingga TLR9 tidak mampu menginduksi respons imun bawaan (Hasan et al., 2007). E6 dan E7 menekan ekspresi sitokin proinflamasi  yang  diinduksi  TLR9.  E6  dan  E7  yang  diekpresi  berlebihan  menyebabkan penurunan regulasi TLR9 sehingga aktivasi interferon terganggu, mengakibatkan pengindaran respons imun yang menyebabkan infeksi sel yang persisten (Decarlo et al., 2012).
Penelitian yang dilakukan Arnab Ghosh dkk. menunjukkan bahwa ekspresi gen TLR9 berbeda  antara  tahap  perkembangan  kanker  serviks.  Pada  penelitian  ini  menyatakan  bahwa TLR9 gen menunjukkan ekspresi yang lebih rendah di CIN 1 dibandingkan dengan CIN 2/3 dan  ekspresi  TLR9  tertinggi  pada  karsinoma  sel  (SCC)  pada  sampel  kelompok  skuamosa (Ghosh et  al.,  2015).  Penelitian yang dilakukan oleh Uzma A. Hasan dkk menyatakn bahwa
onkoprotein HPV E7 mampu mengikat Histon deasetilase 1 (HDAC1) dan mencegah asetilasi histon, sehingga menderegulasi pensinyalan TLR 9 (Hasan et al., 2013).
HPV dapat lolos dari respons imun bawaan dan berintegrasi ke dalam sel epitel. Saat memasuki  sel,  sel  dendritik  menelan  virus  (Torres-Poveda  et  al.,  2014).  Sel  dendritik  (DC) adalah leukosit yang bertanggung jawab untuk memulai respons imun spesifik antigen melalui presentasi  antigen  (Patente  et  al.,  2019).  Lokalisasi  infeksi  HPV,  subtipe  DC  yang  dikenal sebagai sel Langerhans (LC) memainkan peran penting dalam memulai dan mengatur respon imun antivirus. Setelah pengenalan HPV, LC mengalami pematangan menghasilkan upregulasi ekspresi MHC, peningkatan sekresi kemokin dan sitokin, dan migrasi ke kelenjar getah bening untuk  mengaktifkan  sel  T  naif.  LC  membentuk  sambungan  ketat  dengan  keratinosit  yang berdekatan. Kontak dekat ini dimediasi oleh E-cadherin sangat penting untuk mempertahankan LC  di  kulit.  Namun,  infeksi  HPV16  mengurangi  ekspresi  E-cadherin  pada  keratinosit  yang terinfeksi,  mengakibatkan  penipisan  LC  di  kulit.  Khususnya,  ligan  kemokin  20  (CCL20) diekspresikan dalam berbagai sel dan sangat penting untuk migrasi LC yang belum matang ke epidermis.  Penghambatan  sekresi  CCL20  oleh  keratinosit  oleh  infeksi  HPV  mengganggu migrasi  LC  ke  epidermis  (Kudela  et  al.,  2021).    Analisis  mendalam  mengungkapkan  bahwa onkoprotein E7 mempengaruhi kaskade molekuler, mencegah pengikatan faktor transkripsi ke promotor CCL20 dan menghambat pensinyalan NF-kB. Selain itu, bukti terbaru menunjukkan bahwa sel yang mengekspresikan E6 menghambat diferensiasi monosit menjadi LC (Iijima et al., 2013).
Makrofag berasal dari monosit dan terletak di jaringan sebagai fagosit, memiliki peran penting  dalam  respons  imun  bawaan  dan  inisiasi.  Makrofag  mencerna  patogen  dan  juga merangsang limfosit dan sel imun. Onkoprotein E6 yang diekspresikan oleh keratinosit yang terinfeksi  menghambat  pelepasan  monosit  chemoattractant  protein-1  (MCP-1)  dan  dengan demikian  memodulasi  kemotaksis  makrofag.  Selain  itu,  onkoprotein  E6  dan  E7  mengurangi sekresi protein inflamasi makrofag 3α (MIP-3α) oleh keratinosit yang terinfeksi, menghasilkan modulasi kemotaksis makrofag. Kedua protein ini muncul diregulasi secara langsung atau tidak langsung oleh HPV (Hacke et al., 2010).
Bagian penting lain dari respons imun bawaan terhadap serangan virus dikaitkan dengan sel Natural killer (NK). Sel NK adalah limfosit yang merespons dengan cepat sel-sel stres dari serangan virus atau kanker, tanpa memerlukan MHC. Penelitian yang dilakukan oleh Efthimios Deligeoroglou  dkk.  bahwa  pada  (lesi  intraepitel  skuamosa  derajat  tinggi)  HSIL  dan  kanker serviks  infeksi  oleh  HPV16  pada  reseptor  pengaktif  sel  NK  terjadi    penurunan  yang mempengaruhi fungsi sitolitik (Garcia-Iglesias et al., 2009). Infeksi HPV mengatur aktivitas sel NK  dalam  berbagai  cara.  Sel  yang  terinfeksi  HPV  mengekspresikan  HPV-16  E7 mengekspresikan indoleamine 2,3-dioxygenase 1 (IDO1), yang memiliki peran imunosupresif dan berkontribusi terhadap penurunan aktivitas sitotoksik NK. Selain itu, reseptor natural killer 2D (NKG2D) sangat penting untuk aktivasi sel NK. Penurunan regulasi NKG2D dalam sel NK dikaitkan  dengan  penekanan  aktivitas  sitotoksik  setelah  infeksi  HPV  (Jimenez-Perez  et  al., 2012).
Sel yang terinfeksi virus akan melepaskan IFN-α dan IFN-β untuk menghambat replikasi virus dan mengaktifkan sel natural killer (NK). Protein E6 dan E7 mengikat faktor regulator interferon 1 sehingga mencegah aktivasi IFN-α dan IFN-β dan menghambat regulasi transkripsi (Stanley,  2012).  Respons  imun  terhadap  kanker  serviks  dapat  menyebabkan  virus  HPV berkembang. Onkoprotein akan menghambat respons imun adaptif dengan mencegah aktivitas antigen  presenting  sel  (APC)  yaitu  sel  dendritik.  Sel  dentritik  tidak  bisa  mempresentasikan antigen HPV pada sel T naif dan tidak dapat aktivasi sel T. Replikasi dan migrasi HPV ke sel lain  tanpa  menghancurkan  sel  inang  sehingga  tidak  mengaktivasi  molekul  antiinflamasi (Sasagawa et al., 2012).

## Imunitas Adaptif terhadap Infeksi HPV
Imunitas  adaptif  adalah  garis  pertahanan  kedua  dan  mencegah  infeksi  ulang.  Imunitas adaptif secara khusus bereaksi terhadap protein HPV tertentu. Sel B dan sel T sebagai respon imun spesifik  terhadap patogen. Sel  B bertanggung jawab atas  respons  imun  humoral.  sel  T terbagi dalam: sel T sitotoksik (CTL), sel Thelper, dan sel T regulator yang bertanggung jawab atas berbagai fungsi fagositosis (Deligeoroglou et al., 2013). Molekul MHC kelas I menyajikan antigen ke sel T sitotoksik dengan reseptor CD8 + , sedangkan molekul MHC kelas II menyajikan antigen ke sel Thelper dengan reseptor CD4 + (Balasubramaniam et al., 2019).
Sel  Th1 mempromosikan cell-mediated immunity (CMI), kemudian menginduksi  CTL untuk memfagositosis sel yang terinfeksi virus. Sel Th2 merangsang imunitas humoral dengan merangsang sel B untuk memproduksi antibodi. Selama infeksi HPV, kekebalan Th1 terhadap protein E2 dan E6  memainkan peran penting dalam menghilangkan infeksi HPV 16 (Sasagawa et al., 2012). Beberapa mekanisme penghindaran imun oleh infeksi HPV16 dapat memfasilitasi perkembangan kanker. HPV16 tidak membunuh sel inang selama replikasi virus sehingga tidak menghadirkan antigen virus dan tidak menginduksi peradangan. Protein E6 dan E7 menurunkan regulasi ekspresi interferon tipe 1 (IFN 1) dalam sel inang. Kurangnya sinyal kostimulator oleh sitokin inflamasi termasuk IFN selama pengenalan antigen dapat menginduksi toleransi imun daripada  respons  imun  untuk  mengeliminasi  virus.  Protein  E5  yang  disekresikan  akan menurunkan regulasi ekspresi MHC kelas I, dan memfasilitasi penghindaran fagositosis oleh CTL. Mekanisme penghindaran respons imun yang lama akan mendukung virus HPV untuk mensekresikan onkoprotein sehingga menginduksi kanker serviks (Sasagawa et al., 2012).

## Vaksinasi Teraupetik untuk Pengobtan Kanker Serviks
Pencegahan infeksi HPV saat ini dengan vaksin profilaksis yaitu vaksin bivalen terhadap HPV16 dan HPV18 (Cervarix), vaksin tetravalen terhadap HPV6, 11, 16, dan 18 (Gardasil), dan vaksin non-valensi terhadap HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 (Gardasil 9)  (Garbuglia et  al.,  2020).  Ketiga  vaksin  ini  menggunakan  sistem  ekpresi  ragi  dan  dibuat  dari  protein  L1 murni, yang dirakit untuk membentuk cangkang kosong spesifik tipe HPV virus like particle (VLP). Hanya VLP utuh yang dapat menghasilkan antibodi pelindung yang mendukung bukti bahwa epitop konformasi L1 diperlukan untuk menghasilkan antibodi penetral (Stanley, 2012). Fungsi  utama  dari  vaksin  profilaksis  adalah  untuk  menginduksi  imunitas  humoral  terhadap patogen  target,  yang  pada  akhirnya  mengarah  pada  induksi  antibodi  dan netralisasi  aktivitas patogen (Jimenez-Perez et al., 2012).
Meskipun vaksin profilaksis dapat memblokir infeksi awal HPV, tetapi vaksin ini tidak bisa mencegah perkembangan kanker serviks pada individu yang sudah  terinfeksi (Harper & DeMars,  2017).  Tujuan  vaksin  HPV  profilaksis  adalah  menurunkan  angka  kejadian  infeksi HPV, tetapi individu yang divaksinasi harus >50% sehingga dibutuhkan sekitar 20 tahun untuk penurunan  infeksi  HPV  yang  signifikan.  Salah  satu  cara  yang  efektif  untuk  mengendalikan perkembangan alami dari infeksi HPV, penyakit serviks pra-invasif dan invasif pada populasi yaitu  vaksinasi  terapeutik  yang  dapat  diberikan  kepada  individu  yang  sudah  terinfeksi  HPV untuk menurunkan insiden penyakit terkait HPV dalam bebe(Mariani & Venuti, 2010).
Wanita yang terinfeksi HPV derajat tinggi (CIN2-3) perkembangan kanker serviks dapat dicegah  dengan  eksisi  (bedah  dengan  pengangkatan  kanker)  atau  ablasi  lesi  prekursor  tetapi mempunyai risiko kekambuhan >10% dan peningkatan risiko dua kali lipat (Sushil Kumar et al., 2015). Selain itu, pembedaan kanker memiliki kelemahan yaitu sel-sel yang ditransformasi oleh  HPV  tetap  ada,  sehingga  akan  memfasilitasi  neoplasia  berulang.  Oleh  karena  itu, diperlukan vaksin terapeutik yang dapat sepenuhnya menghilangkan sel-sel ganas (Garbuglia et al., 2020).
Vaksin  terapeutik  yang  akan  memicu  respon  imun  yang  diperantarai  sel  yang  kuat terhadap HPV untuk mengendalikan infeksi dan membunuh tumor (Sushil Kumar et al., 2015).
Tujuan vaksin terapeutik tidak seperti vaksin profilaksis, tujuanya adalah untuk menghasilkan limfosit T sitotoksik (CTL) spesifik antigen yang menargetkan sel yang terinfeksi patogen atau sel  kanker  (Sayour  et  al.,  2017).  Vaksinasi  terapeutik  dikembangkan  sebagai  strategi  untuk mencegah perkembangan perkembangan sel dari lesi prakanker sampai kanker (Hancock et al., 2018).

## Dasar Penggunaan Vaksinasi Teraupetik untuk Pengobatan Kaker Serviks
Vaksin  terapeutik  menghasilkan  imunitas  yang  diperantarai  sel.  Meskipun  vaksin profilaksis dapat mencegah infeksi HPV tetapi tidak bisa mengobati seseorang yang terinfeksi HPV. Infeksi HPV tetap menjadi masalah di seluruh dunia perkembangan infeksi yang lama, kurangnya  screening  HPV  pada  orang  yang  sudah  menikah,  vaksin  yang  komersial  belum mencakup semua jenis HPV, dan belum berjalannya program vaksinasi pemerintah (Garbuglia et al., 2020).
Respons  imun  yang  dimediasi  sel  (CMI)  sangat  penting  untuk  membunuh  sel  yang terinfeksi  HPV  (Deligeoroglou  et  al.,  2013).  Vaksin  HPV  terapeutik  digunakan  untuk merangsang  respons  imun  yang  diperantarai  sel  untuk  secara  khusus  menargetkan  dan membunuh sel yang terinfeksi. Pemberian berbagai jenis vaksin HPV terapeutik menghasilkan pengiriman  berbagai  bentuk  antigen  ke  dalam  tubuh  (Yang  et  al.,  2016) . Dalam  banyak kesempatan,  ketika  lesi  terkait  HPV  berkembang  menjadi  kanker,  DNA  virus  HPV  akan diintegrasikan  ke  dalam  genom  inang.  Proses  integrasi  mengarah  pada  penghapusan  banyak gen  awal  (E1,  E2,  E4,  dan  E5)  dan  akhir  (L1  dan  L2).  Penghapusan  gen  L1  dan  L2  selama integrasi  HPV  DNA  membuat  vaksin  profilaksis  tidak  efektif  dalam  menargetkan  sel  yang terinfeksi (Daniel E Shumer, 2017).
Dalam pembersihan infeksi HPV yang dimediasi CMI spesifik HPV dan lesi terkait HPV, sel T CD8 + yang diaktifkan adalah sel efektor yang penting karena kemampuannya mengenali dan membunuh sel yang terinfeksi virus. Sel T CD4 + memainkan peran penting dengan priming generasi sel T CD8 + serta mempertahankan sel T CD8 + . Selain itu, sel T CD4 + yang diinduksi oleh  vaksin  jelas  memiliki  peran  penting  dalam  keberhasilan  kekebalan  tumor  dan pemeliharaan respons memori spesifik antigen tumor jangka panjang.67 Oleh karena itu, vaksin HPV terapeutik yang ideal harus menginduksi respons sel T CD8 + yang kuat serta respons sel T CD4 + untuk memastikan efisiensinya (Wang et al., 2018).

## Jenis  Antigen  yang  Dimanfaatkan  dalam  Pengembangan  Vaksin  Teraupetik  Kanker Serviks
Setelah internalisasi virion, protein E1 dan E2 memulai dan mempertahankan replikasi virus. E2 penting untuk replikasi HPV dalam sel inang dan diekspresikan di awal siklus hidup virus. E2 adalah salah satu target potensial untuk vaksin yang bertujuan untuk mengobati tahap awal penyakit, seperti CIN 1 (Dillon et al., 2007). E2 diekspresikan diawal infeksi daripada E6 dan E7 pada perkembangan infeksi HPV dengan memulai replikasi virus.(Kyrgiou et al., 2016) Selain itu tanggapan terhadap E2 terkait dengan regresi CIN dan pembersihan virus (Woo et al., 2010). Protein E2 adalah target yang menarik untuk pengembangan vaksin teraupetik karena keterlibatan  langsungnya  dalam  replikasi  dan  transkripsi  DNA  virus  dan  dalam  pemisahan genom  virus  selama  pembelahan  sel.  Sebagai  faktor  inisiasi  replikasi,  E2  mengikat  dengan afinitas  tinggi  ke  situs  spesifik  yang  terletak  pada  situl  ori  replikasi  virus  untuk  membantu merekrutnya ke helikase E1 (Leticia, 2020).
E6 dan E7 mendorong onkogenesis dengan menargetkan kontrol siklus sel inang. Antigen HPV E6 dan E7 secara konstitutif diekspresikan dalam lesi prakanker, dan invasif tetapi tidak ada  pada  sel  sehat.  E6  dan  E7  sangat  penting  untuk  induksi  dan  pemeliharaan  transformasi seluler sehingga tidak mungkin hilang dalam upaya HPV menghindari respons imun. E6 dan E7 menghasilkan transformasi sel yang terinfeksi HPV dan pertumbuhan sel kanker yang tidak terkendali.  E6  dan  E7  dapat  digunakan  sebagai  target  untuk  pendekatan  imunoterapi  untuk
pasien  yang  telah  infeksi  HPV,  dan  juga  sebagai  kandidat  vaksin  terapeutik  yang  terus dikembangkan hingga saat ini (Hancock et al., 2018).
E2  adalah  protein  awal  yang  akan  memulai  dan  mempertahankan  replikasi  virus,  dan berhubungan  dengan  ekpresi  onkoprotein  (Hancock  et  al.,  2018).  Penargetan  protein  E2  ini diharapkan akan mencegah virus untuk mengekrpesikan onkoprotein, sehingga perembangan sel  abnormal  bisa  dicegah.  Onkoprotein  E6  dan  E7 diekspresikan  secara  konstan  selama karsinogenesis serviks, dan dominan pada tahap yang berbeda selama perkembangan kanker. Menargetkan  onkoprotein  E6  dan  E7  akan  menjadi  pendekatan  yang  menjanjikan  untuk pengembangan vaksin terapeutik yang dapat memberikan efek terapeutik komprehensif pada kanker yang dimediasi HPV (Jo et al., 2016).. E2, E6 dan E7 merupakan protein virus sehingga meningkatkan  efektfitas  klinis  vaksin  terapeutik,  dan  meminimalisir    adanya  toleransi  imun (Hancock et al., 2018).

## Platform Vaksin Teraupetik Kanker Serviks
Vaksin terapeutik untuk mengobati sel prakanker dan kanker serviks telah dikembangkan dengan berbagai jenis vaksin, yaitu: berbasis protein/ peptida, vaksin berbasis vektor bakteri atau virus, vaksin berbasis DNA dan vaksin berbasis sel (Daniel E Shumer, 2017).

## Vaksin berbasis vektor hidup
Vaksin  berbasis  vektor  hidup  sering  dikategorikan  sebagai  vektor  bakteri  atau  virus tergantung  pada  platform  vektornya.  Vektor  ini  menghantarkan  antigen  E6  dan  E7  ke  APC untuk  menginduksi  sel  sitotoksik  CD8 + dan  sel  Thelper  CD4 + .  Vektor  bereplikasi  di  dalam tubuh dan menginduksi respons imun terhadap virus. Vaksin HPV terapeutik berbasis vektor hidup sangat imunogenik dan dapat menginduksi respons imun seluler dan humoral (Yang et al., 2016). Vaksin ini menimbulkan risiko keamanan, terutama pada individu dengan autoimun. Adanya kemungkinan resistensi terhadap vektor hidup atau ada antibodi spesifik vektor yang sudah ada sebelumnya sehingga membuat vaksin berpotensi tidak efektif (Sushil Kumar et al., 2015).

## Vaksin berbasis peptida dan protein
Vaksin  berbasis  peptida  dan  berbasis  protein  aman,  stabil,  dan  mudah  diproduksi. Peptida  dan  protein  yang  berasal  dari  antigen  HPV  diproses  oleh  sel  dendritik  kemudian disajikan pada molekul MHC kelas I atau kelas II untuk merangsang respons sel T CD8 + dan CD4 + spesifik.  Vaksin  berbasis  protein  memiliki  kurang  imunogen,  sehingga  untuk meningkatkan potensi vaksin ditambahkan adjuvan atau cell penetrating peptides (CPP) untuk sistem penghantaran. Penambahan adjuvan pada vaksin protein akan meningkatkan pemrosesan antigen secara eksogen ataupun endogen untuk mengaktivasi respons imun humoral dan seluler (Lin et al., 2010).

## Vaksin berbasis asam nukleat
Vaksin DNA dan RNA merupakan salah satu platform vaksin yang berpotensi efektif untuk  aktivasi  respons  imun  dan  imunoterapi  spesifik  antigen.  Pengembangan  vaksin  DNA aman,  mudah  diproduksi  stabil,  dan  tidak  menginduksi  antibodi  penetral.  Vaksinasi  DNA melibatkan injeksi DNA plasmid yang mengkode antigen yang diinginkan ke dalam sel inang. Vaksin  ini akan memproduksi protein  didalam  tubuh  yang diharapkan akan menjadi  antigen endogen yang langsung menstimulasi respons imun humoral mapun seluler. Kelemahan vaksin DNA  yaitu  memiliki  imunogenisitas  yang  rendah  karena  tidak  mampu  beramplifikasi  dan menyebar  dari  sel  yang  ditransfeksi  ke  sel  sekitarnya  secara  in  vivo.  Untuk  mengatasi  ini dikembangkan  vaksin  DNA  dengan  delivery  systems.  Vaksin  RNA  merupakan  vaksin  yang diturunkan dari RNA virus. Vaksin RNA mampu mereplikasi diri yang mengarah pada ekspresi antigen  yang  berkelanjutan  dan  peningkatan  imunogenisitas.  Selain  itu,  vaksin  RNA  tidak membentuk  partikel  virus,  oleh  karena  itu  tidak  mengarah  pada  pembentukan  antibodi
penetralisir. Kelemahan dari vaksin replika RNA adalah mudah terdegradasi vaksin tidak dapat menstimulasi respons imun (Yang et al., 2016).

## Vaksin berbasis sel
Sel dendritik (DC) adalah sel penyaji antigen khusus dalam tubuh yang menginduksi respon sel  T melalui jalur MHC  kelas  I dan  II.  Vaksin  berbasis DC dapat  berfungsi sebagai adjuvan  alami  untuk  meningkatkan  potensi  imunoterapi  spesifik  antigen  melawan  kanker. Tetapi vaksin ini tidak efisien untuk produksi skala besar, teknik kultur yang bervariasi dapat menyebabkan  kualitas  vaksin  yang  tidak  konsisten,  dan  kurangnya  kriteria  standar  untuk evaluasi vaksin. Terakhir, rute pemberian yang paling efektif untuk vaksin berbasis DC belum ditentukan (Lee et al., 2016).
Vaksin  berbasis  tumor  dibuat  dengan  mengisolasi  dan  dimanipulasi  secara  ex  vivo untuk  mengekspresikan  protein  modulator  imun  yang  selanjutnya  dapat  meningkatkan imunogenisitasnya  secara  in  vivo.81  Satu  keuntungan  dari  vaksin  sel  tumor  adalah  dapat mencakup  antigen  tumor  yang  lebih  luas.  Vaksin  berbasis  sel  tumor  berisiko  memunculkan kanker baru pada pasien. Karena sifat vaksin ini dan potensi risikonya, potensi dan kemurnian setiap vaksin harus disesuaikan secara individual, sehingga membuat produksi menjadi mahal dan  memakan  waktu.  Vaksin  berbasis  sel  tumor  yang  ditargetkan  terhadap  HPV  belum dikembangkan dan diuji dalam studi klinis (Yang et al., 2016).

## Penggunaan Antigen E2, E6, dan E7 untuk Pengembangan Vaksin Teraupetik Kanker Serviks
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Marij  J.P.  Welters  dkk  pada  pasien  karsinoma  serviks HPV16 didapatkan hasil bahwa respons sel T yang diimunisasi vaksinasi E6 dan E7. Respons imun yang teraktivasi melibatkan sel T CD4 + dan CD8 + , dan dapat dideteksi hingga 12 bulan setelah vaksinasi  terakhir.  Respon  sel  T CD4 + dan CD8 + menunjukkan potensi imunoterapi dari vaksin ini (Welters et al., 2008). Basit Jabbar dkk. memprediksi peptida antigen dari HPV tipe 16 dan 18 yang dikodekan oleh gen E6 dan E7. Penelitian ini menggunakan pendekatan imunoinformatika dan pemodelan molekul  dalam  memprediksi epitop sel  B dan sel  T untuk pengembangan vaksin peptida. Beberapa kandidat peptida menghasilkan prediksi afinitas yang baik  sehingga  berfungsi  sebagai  kandidat  epitop  untuk  pengembangan  vaksin  peptida  HPV terapeutik (Jabbar et al., 2018).
Siklus  infeksi  HPV16  yang  tidak  menghancuran  sel  keratinosit  pasien  sehingga menghindari  aktivasi  sinyal  proinflamasi  untuk  aktivasi  sel  penyaji  antigen  (APC).  Antigen diperlukan untuk merangsang perekrutan dan aktivasi APC, sel T CD4 + dalam proses respons humoral, dan sel T CD8 + untuk respons imun seluler. Sel T CD8 + spesifik akan memfagositosis virus dan sel terinfeksi. (Jabbar et al., 2018). Harapnnya vaksin teraupetik ini akan mengaktivasi respons imun seluler maupun humoral. Vaksin terapeutik mengandung antigen E2, E6, dan E7 akan  dipresentasikan  ke  APC  yaitu  sel  dendritik.  Antigen  yang  berbentuk  protein  diproses menjadi  peptida  pendek/  fragmen  yang  lebih  kecil  oleh  proteasom  untuk  dipresentasikan  ke MHC  kelas  I  di  retikulum  endoplasma  (Yao  et  al.,  2013).  Antigen  akan  mengaktivasi  sel  T CD8 + disajikan oleh reseptor sel T (TCR), sel T CD8 + sitotoksik (CTL), akan mengeliminasi sel  terinfeksi  virus  yang  terinfeksi  dengan  mensekresi  granzim  B  dan  perforin  yang menyebabkan kematian sel (Yang et al., 2016).
Antigen  juga  dipresentasikan  ke  MHC  kelas  II,  kemudian  diangkut  ke  permukaan  sel untuk  dipresentasikan  ke  reseptor  sel  T  pada  sel  T  CD4 + (Yang  et  al.,  2016).  Sel  T  CD4 + selanjutnya  berdiferensiasi  menjadi  Thelper  untuk  memperkuat  respons  CTL  serta mengaktifkan  sel  B  humoral  untuk  menghasilkan  antibodi  penetralisir.  CTL  memediasi pembunuhan antigen spesifik sel tumor. Sel T CD4 + juga mensekresi sitokin seperti IFN-γ dan IL2 yang memberi label pada sel yang terinfeksi dan ganas. Sel  T CD8 + yang teraktivasi hanya akan memfagositosis sel yang terinfeksi HPV, sel-sel tersebut yaitu yang sel abnormal atau sel
kanker.  Diharapkan  antigen  E2,  E6,  dan  E7  adalah  target  ideal  untuk  terapi  vaksin  karena perannya dalam mengaktivasi respons imun seluler untuk mengeliminasi sel tumor dan kanker (Hancock et al., 2018).

## PENUTUP Simpulan
Human  papillomavirus  saat  menginfeksi  individu  akan  mensekresikan  gen  penyandi protein awal dan akhir. Protein awal ini seperti E2 akan membantu regulasi replikasi virus pada tahap awal dan akan terdelesi karena terjadi  integrasi yang menyebabkan peningkatan protein E6 dan E7. Protein E6 dan E7 akan menyebabkan pertumbuhan sel abnormal. E6 dan E7 akan menganggu pensinyalan TLR-9 dan menekan sekresi sitokin proinflamasi. Protein-protein yang diekpresikan ini akan menurunkan  respons  imun sehingga akan menyebabkan proliferasi  sel yang  tidak  terkendali.  Beberapa  mekanisme  penghindaran  imun  oleh  infeksi  HPV  16  dapat memfasilitasi  perkembangan  kanker.  HPV  tidak  membunuh  sel  inang  selama  replikasi  virus sehingga tidak menghadirkan antigen virus dan tidak menginduksi peradangan. Protein E6 dan E7 juga menurunkan regulasi ekspresi interferon tipe 1 (IFN 1) dalam sel inang.  Diharapkan antigen  E2,  E6,  dan  E7  akan  menargetkan  imunitas  yang  diperantarai  sel,  sehingga  akan dipresentasikan  ke  sel  penyaji  antigen  (APC)  yaitu  sel  dendritik  melalui  fagositosis.  Protein diproses  menjadi  peptida  pendek  oleh  proteasom  dan  dimuat  ke  major  histocompatibility complex (MHC) kelas I dan II di retikulum endoplasma. Sel T CD4 + disajikan melalui molekul MHC kelas II, dan sel T CD8 + sitotoksik disajikan melalui molekul MHC kelas I. Sel T CD4 + membantuk  aktivasi  Sel  T  CD8 + sitotoksik  (CTL)  dan  mengaktifkan  sel  B  humoral  untuk menghasilkan antibodi penetralisir. CTL  akan memfagositosis sel yang terinfeksi virus HPV dan sel abnormal Sehingga nantinya diharapkan antigen E2, E6, dan E7 ini akan mengeliminasi sel tumor dan kanker akibat infeksi HPV 16.

## Saran
Tinjauan pustaka ini diharapkan sebagai acuan untuk menguji antigen E2, E6, dan E7 untuk  pemanfaatan  vaksin  teraupetik.  Pengujian  bisa  didahulukan  secara  bioinformatika, diharapkan kita bisa mengetahui bahwa antigen tersebut bisa mengaktivasi respons imun seluler dan keamanan dari antigen tersebut. Pengujian dengan hewan coba juga perlu dilakukan dan beberapa tahap pengujian lainnya untuk memastikan manfaat dari antigen E2, E6, dan E7.

## DAFTAR PUSTAKA
Akira, S., & Takeda, K. (2004). Toll-like receptor signalling. Nature Reviews Immunology,
4(7), 499–511. https://doi.org/10.1038/nri1391
Almeida,  A.  M.,  Queiroz,  J.  A.,  Sousa,  F.,  &  Sousa,  Â.  (2019).  Cervical  cancer  and  HPV infection:  ongoing  therapeutic  research  to  counteract  the  action  of  E6  and  E7 oncoproteins.
Drug Discovery
Today, 24(10),
2044–2057.
https://doi.org/10.1016/j.drudis.2019.07.011
Badillo-Godinez,  O.,  Pedroza-Saavedra,  A.,  Valverde-Garduño,  V.,  Bermudez-Morales,  V., Maldonado-Gama, M., Leon-Letelier, R., Bonifaz, L. C., Esquivel-Guadarrama, F., & Gutierrez-Xicotencatl, L. (2021). Induction of Therapeutic Protection in an HPV16- Associated Mouse Tumor Model  Through Targeting  the Human Papillomavirus-16 E5  Protein  to  Dendritic  Cells.  Frontiers  in  Immunology,  12(February),  1–15. https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.593161
Balasubramaniam,  S.  D.,  Balakrishnan,  V.,  Oon,  C.  E.,  &  Kaur,  G.  (2019).  Key  molecular events in cervical cancer development. Medicina (Lithuania), 55(7). https://doi.org/10.3390/medicina55070384
Bergvall, M., Melendy, T., & Archambault, J. (2013). The E1 proteins. Virology, 445(1–2), 35–56. https://doi.org/10.1016/j.virol.2013.07.020 Bernard, H. U., Burk, R. D., Chen, Z., van Doorslaer, K., Hausen, H. zur, & de Villiers, E. M.
(2010). Classification of papillomaviruses (PVs) based on 189 PV types and proposal of taxonomic amendments.
Virology,
401(1), 70–79.
https://doi.org/10.1016/j.virol.2010.02.002
Burk, R. D., Chen, Z., Saller, C., Tarvin, K., Carvalho, A. L., Scapulatempo-Neto, C., Silveira, H. C., Fregnani, J. H., Creighton, C. J., Anderson, M. L., Castro, P., Wang, S. S., Yau, C., Benz, C., Gordon Robertson, A., Mungall, K., Lim, L., Bowlby, R., Sadeghi, S., … Mutch, D. (2017). Integrated genomic and molecular characterization of cervical cancer. Nature, 543(7645), 378–384. https://doi.org/10.1038/nature21386
Chabeda, A., Yanez, R. J. R., Lamprecht, R., Meyers, A. E., Rybicki, E. P., & Hitzeroth, I. I.
(2018). Therapeutic vaccines for high-risk HPV-associated diseases. Papillomavirus Research, 5(August 2017), 46–58. https://doi.org/10.1016/j.pvr.2017.12.006
Daniel E Shumer, N. J. N. N. P. S. (2017). The current state of therapeutic and T cell-based vaccines against human papillomaviruses. Physiology & Behavior, 176(12), 139–148. https://doi.org/10.1016/j.virusres.2016.12.002.The
de  Oliveira,  L.  M.  F.,  Morale,  M.  G.,  Chaves,  A.  A.  M.,  Demasi,  M.,  &  Ho,  P.  L.  (2017). Expression, Polyubiquitination, and Therapeutic Potential of Recombinant E6E7 from HPV16  Antigens  Fused  to  Ubiquitin.  Molecular  Biotechnology,  59(1),  46–56. https://doi.org/10.1007/s12033-016-9990-6
Decarlo, C. A., Rosa, B., Jackson, R., Niccoli, S., Escott, N. G., & Zehbe, I. (2012). Toll-like receptor  transcriptome  in  the  HPV-positive  cervical  cancer  microenvironment.
Clinical and Developmental Immunology, 2012. https://doi.org/10.1155/2012/785825
Decarlo, C. A., Severini, A., Edler, L., Escott, N. G., Lambert, P. F., Ulanova, M., & Zehbe, I.
(2010). IFN-κ, a novel type i  IFN, is undetectable in HPV-positive human cervical keratinocytes. Laboratory Investigation, 90(10), 1482–1491. https://doi.org/10.1038/labinvest.2010.95
Deligeoroglou,  E.,  Giannouli,  A.,  Athanasopoulos,  N.,  Karountzos,  V.,  Vatopoulou,  A., Dimopoulos, K., & Creatsas, G. (2013). HPV infection: Immunological aspects and their utility in future therapy. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology, 2013. https://doi.org/10.1155/2013/540850
Dillon, S., Sasagawa, T., Crawford, A., Prestidge, J., Inder, M. K., Jerram, J., Mercer, A. A., &  Hibma,  M.  (2007).  Resolution  of  cervical  dysplasia  is  associated  with  T-cell proliferative  responses  to  human  papillomavirus  type  16  E2.  Journal  of  General Virology, 88(3), 803–813. https://doi.org/10.1099/vir.0.82678-0
Egawa, N., Wang, Q., Griffin, H. M., Murakami, I., Jackson, D., Mahmood, R., & Doorbar, J. (2017).  HPV16  and  18  genome  amplification  show  different  E4-dependence,  with 16E4 enhancing E1 nuclear accumulation and replicative efficiency via its cell cycle arrest  and  kinase  activation  functions.  In  PLoS  Pathogens  (Vol.  13,  Issue  3). https://doi.org/10.1371/journal.ppat.1006282
Ferlay, J., Colombet, M., Soerjomataram, I., Mathers, C., Parkin, D. M., Piñeros, M., Znaor, A., & Bray, F. (2019). Estimating the global cancer incidence and mortality in 2018: GLOBOCAN sources  and methods. International Journal of Cancer, 144(8), 1941– 1953. https://doi.org/10.1002/ijc.31937
Garbuglia, A. R., Lapa, D., Sias, C., Capobianchi, M. R., & Del Porto, P. (2020). The Use of Both  Therapeutic  and  Prophylactic  Vaccines  in  the  Therapy  of  Papillomavirus
Disease. Frontiers in Immunology, 11(February), 1–14.
https://doi.org/10.3389/fimmu.2020.00188
Garcia-Iglesias, T., del Toro-Arreola, A., Albarran-Somoza, B., del Toro-Arreola, S., Sanchez- Hernandez, P. E., Ramirez-Dueñas, M., Balderas-Peña, L. M. A., Bravo-Cuellar, A., Ortiz-Lazareno,  P.  C.,  &  Daneri-Navarro,  A.  (2009).  Low  NKp30,  NKp46  and NKG2D expression and reduced cytotoxic activity on NK cells in cervical cancer and precursor lesions. BMC Cancer, 9, 1–8. https://doi.org/10.1186/1471-2407-9-186 Gheit, T. (2019). Mucosal and cutaneous human papillomavirus infections and cancer biology.
Frontiers in Oncology, 9(MAY). https://doi.org/10.3389/fonc.2019.00355
Ghosh, A., Dasgupta, A., Bandyopadhyay, A., Ghosh, T. K., Dalui, R., Biswas, S., Banerjee, U., & Basu, A. (2015). A study of the expression and localization of toll-like receptors 2  and  9  in  different  grades  of  cervical  intraepithelial  neoplasia  and  squamous  cell carcinoma. Experimental and Molecular Pathology, 99(3), 720–724. https://doi.org/10.1016/j.yexmp.2015.11.015
Hacke, K., Rincon-Orozco, B., Buchwalter, G., Siehler, S. Y., Wasylyk, B., Wiesmüller, L., & Rösl,  F.  (2010).  Regulation  of  MCP-1  chemokine  transcription  by  p53.  Molecular Cancer, 9, 1–12. https://doi.org/10.1186/1476-4598-9-82
Hancock, G., Blight, J., Lopez-Camacho, C., Kopycinski, J., Pocock, M., Byrne, W., Price, M. J., Kemlo, P., Evans, R. I., Bloss, A., Saunders, K., Kirton, R., Andersson, M., Hellner, K., Reyes-Sandoval, A., & Dorrell, L. (2019). A multi-genotype therapeutic human papillomavirus vaccine elicits potent T cell responses to conserved regions of early proteins. Scientific Reports, 9(1), 1–12. https://doi.org/10.1038/s41598-019-55014-z
Hancock, G., Hellner, K., & Dorrell, L. (2018). Therapeutic HPV vaccines. Best Practice and Research:
Clinical Obstetrics
and Gynaecology,
47, 59–72. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2017.09.008 Harper,  D.  M.,  &  DeMars,  L.  R.  (2017).  HPV  vaccines  –  A  review  of  the  first  decade. Gynecologic Oncology, 146(1), 196–204. https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2017.04.004
Hasan,  U.  A.,  Bates,  E.,  Takeshita,  F.,  Biliato,  A.,  Accardi,  R.,  Bouvard,  V.,  Mansour,  M., Vincent, I., Gissmann, L., Iftner, T., Sideri, M., Stubenrauch, F., & Tommasino, M. (2007).  TLR9  Expression  and  Function  Is  Abolished  by  the  Cervical  Cancer- Associated  Human  Papillomavirus  Type  16.  The  Journal  of  Immunology,  178(5), 3186–3197. https://doi.org/10.4049/jimmunol.178.5.3186
Hasan, U. A., Zannetti, C., Parroche, P., Goutagny, N., Malfroy, M., Roblot, G., Carreira, C., Hussain, I., Müller, M., Taylor-Papadimitriou, J., Picard, D., Sylla, B. S., Trinchieri, G., Medzhitov, R., & Tommasino, M. (2013). The Human papillomavirus type 16 E7 oncoprotein  induces  a transcriptional  repressor complex on the Toll-like receptor 9 promoter. Journal of Experimental Medicine, 210(7), 1369–1387. https://doi.org/10.1084/jem.20122394
Iijima, N., Goodwin, E. C., DiMaio, D., & Iwasaki, A. (2013). High-risk human papillomavirus E6 inhibits monocyte differentiation to Langerhans cells. Virology, 444(1–2), 257– 262. https://doi.org/10.1016/j.virol.2013.06.020
Jabbar, B., Rafique, S., Salo-Ahen, O. M. H., Ali, A., Munir, M., Idrees, M., Mirza, M. U., Vanmeert,  M.,  Shah,  S.  Z.,  Jabbar,  I.,  &  Rana,  M.  A.  (2018).  Antigenic  Peptide Prediction From E6 and E7 Oncoproteins of HPV Types 16 and 18 for Therapeutic Vaccine Design Using Immunoinformatics and MD Simulation Analysis. Frontiers in Immunology, 9(December), 3000. https://doi.org/10.3389/fimmu.2018.03000
Jalil,  A.  T.,  Al-Khafaji,  A.  H.  D.,  Karevskiy,  A.,  Dilfy,  S.  H.,  &  Hanan,  Z.  K.  (2021).
Polymerase  chain  reaction  technique  for  molecular  detection  of  HPV16  infections
among  women  with  cervical  cancer  in  Dhi-Qar  Province.  Materials  Today: Proceedings, May. https://doi.org/10.1016/j.matpr.2021.05.211 James, C. D., Fontan, C. T., Otoa, R., Das, D., Prabhakar, A. T., Wang, X., Bristol, M. L., & Morgan,  I.  M.  (2020).  Innate  Immune  Gene  Transcription.  Msphere,  5(1),  1–15. https://doi.org/10.1128/mSphere.00828-19
Jimenez-Perez, M. I., Jave-Suarez, L. F., Ortiz-Lazareno, P. C., Bravo-Cuellar, A., Gonzalez- Ramella,  O.,  Aguilar-Lemarroy,  A.,  Hernandez-Flores,  G.,  Pereira-Suarez,  A.  L., Daneri-Navarro,  A.,  &  del  Toro-Arreola,  S.  (2012).  Cervical  cancer  cell  lines expressing NKG2D-ligands are able to down-modulate the NKG2D receptor on NKL cells with functional implications. BMC Immunology, 13. https://doi.org/10.1186/1471-2172-13-7
Jo, E. K., Kim, J. K., Shin, D. M., & Sasakawa, C. (2016). Molecular mechanisms regulating NLRP3 inflammasome activation. Cellular and Molecular Immunology, 13(2), 148– 159. https://doi.org/10.1038/cmi.2015.95
Kantang, W., Chunsrivirot, S., Muangsin, N., Poovorawan, Y., & Krusong, K. (2016). Design of peptides as inhibitors of human papillomavirus 16 transcriptional regulator E1–E2.
Chemical Biology and Drug Design, May, 475–484.
https://doi.org/10.1111/cbdd.12790
Karim,  R.,  Tummers,  B.,  Meyers,  C.,  Biryukov,  J.  L.,  Alam,  S.,  Backendorf,  C.,  Jha,  V., Offringa, R., van Ommen, G. J. B., Melief, C. J. M., Guardavaccaro, D., Boer, J. M., & van der Burg, S. H. (2013). Human Papillomavirus (HPV) Upregulates the Cellular Deubiquitinase  UCHL1  to  Suppress  the  Keratinocyte’s  Innate  Immune  Response. PLoS Pathogens, 9(5). https://doi.org/10.1371/journal.ppat.1003384
Khan,  K.  H.  (2013).  DNA  vaccines:  Roles  against  diseases.  Germs,  3(1),  26–35. https://doi.org/10.11599/germs.2013.1034
Kim, H. J., & Kim, H. J. (2017). Current status and future prospects for human papillomavirus vaccines.
Archives of
Pharmacal Research, 40(9), 1050–1063. https://doi.org/10.1007/s12272-017-0952-8
Kim, J. H., Kang, T. H., Noh, K. H., Bae, H. C., Kim, S. H., Yoo, Y. Do, Seong, S. Y., & Kim, T. W. (2009). Enhancement of dendritic cell-based vaccine potency by anti-apoptotic siRNAs targeting key pro-apoptotic proteins in cytotoxic CD8+ T cell-mediated cell death. Immunology Letters, 122(1), 58–67.
https://doi.org/10.1016/j.imlet.2008.12.006
Kudela, E., Liskova, A., Samec, M., Koklesova, L., Holubekova, V., Rokos, T., Kozubik, E., Pribulova,  T.,  Zhai,  K.,  Busselberg,  D.,  Kubatka,  P.,  &  Biringer,  K.  (2021).  The interplay  between  the  vaginal  microbiome  and  innate  immunity  in  the  focus  of predictive, preventive, and personalized medical approach to  combat HPV-induced cervical cancer. EPMA Journal, 12(2), 199–220. https://doi.org/10.1007/s13167-021- 00244-3
Kyrgiou,  M.,  Athanasiou,  A.,  Paraskevaidi,  M.,  Mitra,  A.,  Kalliala,  I.,  Martin-Hirsch,  P., Arbyn, M., Bennett, P., & Paraskevaidis, E. (2016). Adverse obstetric outcomes after local treatment for cervical preinvasive and early invasive disease according to cone depth: Systematic review and meta-analysis. BMJ (Online), 354. https://doi.org/10.1136/bmj.i3633
Lee, S. J., Yang, A., Wu, T., & Hung, C. F. (2016). Immunotherapy for human papillomavirus- associated. Journal of
Gynecologic Oncology, 27(5),
1–17.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4944018/pdf/jgo-27-e51.pdf
Leticia,  S.  M.  M.  (2020).  Cloning,  Expression,  and  Purification  of  the  rE2  Protein  Human Papillomavirus  type  16.  Protein  Research  &  Bioinformatics,  November,  1–5. https://doi.org/10.24966/prb-1545/100012
Ma, B., Maraj, B., Tran, N. P., Knoff, J., Chen, A., Alvarez, R. D., Hung, C. F., & Wu, T. C.
(2012).  Emerging  human  papillomavirus  vaccines.  Expert  Opinion  on  Emerging Drugs, 17(4), 469–492. https://doi.org/10.1517/14728214.2012.744393
Manickam, A., Sivanandham, M., & Tourkova, I. L. (2007). Immunological role of dendritic cells in cervical cancer. Advances in Experimental Medicine and Biology, 601(Tindle 2002), 155–162. https://doi.org/10.1007/978-0-387-72005-0_16
Mavrommatis, E., Lytsikas-Sarlis, P., & Troupis, T. (2021). Historical pearls of hpv research: From condyloma to cervical cancer. Infezioni in Medicina, 29(2), 278–283.
Molto, E., & Sheldrick, P. (2018). Paleo-oncology in the Dakhleh Oasis, Egypt: Case studies and  a  paleoepidemiological  perspective.  International  Journal  of  Paleopathology, 21(September 2017), 96–110. https://doi.org/10.1016/j.ijpp.2018.02.003
Moody,  C.  A.,  &  Laimins,  L.  A.  (2010).  Human  papillomavirus  oncoproteins:  Pathways  to transformation.
Nature Reviews Cancer, 10(8), 550–560.
https://doi.org/10.1038/nrc2886
Pal,  A.,  &  Kundu,  R.  (2020).  Human  Papillomavirus  E6  and  E7:  The  Cervical  Cancer Hallmarks  and  Targets  for  Therapy.  Frontiers  in  Microbiology,  10(January). https://doi.org/10.3389/fmicb.2019.03116
Pang, C. L., & Thierry, F. (2013). Human papillomavirus proteins as prospective therapeutic targets. Microbial Pathogenesis, 58, 55–65.
https://doi.org/10.1016/j.micpath.2012.11.002
Patente, T. A., Pinho, M. P., Oliveira, A. A., Evangelista, G. C. M., Bergami-Santos, P. C., & Barbuto,  J.  A.  M.  (2019).  Human  dendritic  cells:  Their  heterogeneity  and  clinical application potential in cancer immunotherapy. Frontiers in Immunology, 10(JAN), 1–18. https://doi.org/10.3389/fimmu.2018.03176
Ramakrishnan, V., Haydu, C. De, Wilkinson, P., Hooda, U., & Giri, B. (2021). Minnelide , a prodrug , inhibits cervical cancer growth by blocking HPV-induced changes in p53 and pRb. 11(5), 2202–2214.
Roman, A., & Munger, K. (2013). The papillomavirus E7 proteins. Virology, 445(1–2), 138– 168. https://doi.org/10.1016/j.virol.2013.04.013
Sasagawa,  T.,  Takagi,  H.,  &  Makinoda,  S.  (2012).  Immune  responses  against  human papillomavirus  (HPV)  infection  and  evasion  of  host  defense  in  cervical  cancer.
Journal of Infection and Chemotherapy, 18(6), 807–815. https://doi.org/10.1007/s10156-012-0485-5
Sato,  Y.,  Goto,  Y.,  Narita,  N.,  &  Hoon,  D.  S.  B.  (2009).  Cancer  cells  expressing  toll-like receptors and the tumor microenvironment. Cancer Microenvironment, 2(SUPPL. 1). https://doi.org/10.1007/s12307-009-0022-y
Sayour,  E.  J.,  &  Mitchell,  D.  A.  (2017).  Manipulation  of  Innate  and  Adaptive  Immunity through Cancer Vaccines. Journal of Immunology Research, 2017. https://doi.org/10.1155/2017/3145742
Serrano, B., Brotons, M., Bosch, F. X., & Bruni, L. (2018). Epidemiology and burden of HPV- related disease. Best Practice and Research: Clinical Obstetrics and Gynaecology, 47, 14–26. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2017.08.006
Sher, Y.-P., Lee, C., Liu, S.-Y., Chen, I.-H., Lee, M.-H., Chiu, F.-F., Leng, C.-H., & Liu, S.-J. (2018). A therapeutic vaccine targeting HPV E6/E7 with intrinsic Toll-like receptor 2 agonist activity induces antitumor immunity. American Journal of Cancer Research, 8(12), 2528–2537.
Stanley,  M.  A.  (2012).  Epithelial  cell  responses  to  infection  with  human  papillomavirus.
Clinical Microbiology Reviews, 25(2), 215–222.
https://doi.org/10.1128/CMR.05028-11
Sushil Kumar, S. V. A., Manash Biswas, B., & Jose, T. (2015). HPV vaccine: Current status and  future  directions.  Medical  Journal  Armed  Forces  India,  71(2),  171–177. https://doi.org/10.1016/j.mjafi.2015.02.006
Syrjänen, S., & Syrjänen, K. (2008). The history of papillomavirus research. Central European Journal of Public Health, 16(SUPPL.), S7–S13. https://doi.org/10.21101/cejph.b0040 Torres-Poveda,  K.,  Bahena-Román,  M.,  Madrid-González,  C.,  Burguete-García,  A.  I., Bermúdez-Morales, V. H., Peralta-Zaragoza, O., & Madrid-Marina, V. (2014). Role of  IL-10  and  TGF-β1  in  local  immunosuppression  in  HPV-associated  cervical neoplasia. World Journal of Clinical Oncology, 5(4), 753–763. https://doi.org/10.5306/wjco.v5.i4.753
Van Doorslaer, K., Tan, Q., Xirasagar, S., Bandaru, S., Gopalan, V., Mohamoud, Y., Huyen, Y., & McBride, A. A. (2013). The Papillomavirus Episteme: A central resource for papillomavirus  sequence  data  and  analysis.  Nucleic  Acids  Research,  41(D1),  571– 578. https://doi.org/10.1093/nar/gks984
Vande  Pol,  S.  B.,  &  Klingelhutz,  A.  J.  (2013).  Papillomavirus  E6  oncoproteins.  Virology, 445(1–2), 115–137. https://doi.org/10.1016/j.virol.2013.04.026
Wang, X., Che, Y., Chen, B., Zhang, Y., Nakagawa, M., & Wang, X. (2018). Evaluation of immune  responses  induced  by  a  novel  human  papillomavirus  type  16  E7  peptide- based  vaccine  with  Candida  skin  test  reagent  as  an  adjuvant  in  C57BL/6  mice.
International Immunopharmacology, 56(77), 249–260.
https://doi.org/10.1016/j.intimp.2018.01.037
Welters, M. J. P., Kenter, G. G., Piersma, S. J., Vloon, A. P. G., Löwik, M. J. G., Berends-van Der  Meer,  D.  M.  A.,  Drijfhout,  J.  W.,  Valentijn,  A.  R.  P.  M.,  Wafelman,  A.  R., Oostendorp, J., Fleuren, G. J., Offringa, R., Melief, C. J. M., & Van Der Burg, S. H. (2008).  Induction  of  tumor-specific  CD4+  and  CD8+  T-cell  immunity  in  cervical cancer patients by a human papillomavirus type 16 E6 and E7 long peptides vaccine. Clinical Cancer Research, 14(1), 178–187. https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR- 07-1880
Woo,  Y.  L.,  Van  Den  Hende,  M.,  Sterling,  J.  C.,  Coleman,  N.,  Crawford,  R.  A.  F., Kwappenberg, K. M. C., Stanley, M. A., & Van Der Burg, S. H. (2010). A prospective study  on  the  natural  course  of  low-grade  squamous  intraepithelial  lesions  and  the presence of HPV16 E2-, E6- And E7-specific T-cell responses. International Journal of Cancer, 126(1), 133–141. https://doi.org/10.1002/ijc.24804
World  Health  Organization.  (2020).  Human  papillomavirus  (HPV)  and  cervical  cancer. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/human-papillomavirus-(hpv)-and- cervical-cancer
Wu, C. Y., Monie, A., Pang, X., Hung, C. F., & Wu, T. C. (2010). Improving therapeutic HPV peptide-based  vaccine  potency  by  enhancing  CD4+  T  help  and  dendritic  cell activation. Journal of Biomedical Science, 17(1), 1–10. https://doi.org/10.1186/1423- 0127-17-88
Yang,  A.,  Farmer,  E.,  Wu,  T.  C.,  &  Hung,  C.  F.  (2016).  Perspectives  for  therapeutic  HPV vaccine development. Journal of Biomedical Science, 23(1), 1–19. https://doi.org/10.1186/s12929-016-0293-9
Yao, Y., Huang, W., Yang, X., Sun, W., Liu, X., Cun, W., & Ma, Y. (2013). HPV-16 E6 and E7 protein T cell epitopes prediction analysis based on distributions of HLA-A loci
across  populations:  An  in  silico  approach.  Vaccine,  31(18),  2289–2294. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2013.02.065
Zur Hausen, H. (2002). Papillomaviruses and cancer: From basic studies to clinical application. Nature Reviews Cancer, 2(5), 342–350. https://doi.org/10.1038/nrc798