## Case Report

## LAPORAN KASUS DENGUE SHOCK SYNDROME PADA ANAK DENGAN OBESITAS
Andi Dinda Batari a , Joko T.S. Maromon a, , William S. Tjeng b
a Program Studi Profesi Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia b Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Mulawarman/RSUD Abdul Wahab Sjahranie, Samarinda, Indonesia
Korespondensi: andidind@gmail.com

## Abstrak
Obesitas adalah salah satu kondisi yang dapat menyebabkan syok pada Dengue Shock Syndrome (DSS), terjadi karena peningkatan produksi mediator inflamasi yang mengakibatkan peningkatan permeabilitas kapiler  sehingga  terjadi  kebocoran  plasma.  Kami  mengikuti  seorang  pasien  di  bagian  kesehatan  anak RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda. Laki-laki usia 15 tahun dengan obesitas, indeks massa tubuh berdasarkan umur >Persentil 95 th , didiagnosis DSS. Pasien mengeluh sesak, demam 3 hari, muntah 3 kali dan tidak buang air kecil 24 jam. Pada pemeriksaan fisik ditemukan laju pernapasan 34 kali/menit, suhu 36,3 ° C, akral dingin dan suara napas paru kanan vesikuler menurun. Pemeriksaan penunjang ditemukan trombosit  (39.000/mm 3 ),  hematokrit  (49,2%),  IgM  dan  IgG  dengue  positif.  Pemberian  cairan menggunakan berat badan ideal pasien.  Pasien dirawat intensif di Pediatric Intensive Care Unit (PICU). Penatalaksanaan optimal diperlukan untuk mengatasi DSS dengan kondisi khusus seperti obesitas.
Kata kunci : Dengue shock syndrome , obesitas, kebocoran plasma.

## Abstract
Obesity is a condition that lead to shock in Dengue Shock Syndrome (DSS), this occured due to increased production of inflammatory mediators that increased capillary permeability lead to plasma leakage. We followed a patient with DSS at the child health department, Abdul Wahab Sjahranie Hospital Samarinda. A case of 15-year-old boy with obesity, body mass index based on age >95 th percentile diagnosed DSS. The patient complained of shortness of breath, fever for 3 days, vomited 3 times and did not urinate for 24 hours. Physical examination found respiratory rate 34 breaths per minute,  temperature was 36,3 ° C, acral  coldness  and  decreased  vesicular  sound  on  right  lung.  Laboratory  result  showed  platelet  count (39,000/mm 3 ), hematocrit (49.2%), dengue IgM antibody and dengue IgG being positive.  Management of fluids was given based on the patient's ideal body weight. Patient managed in the Pediatric Intensive Care Unit (PICU). An optimal management is required to manage the DSS with certain conditions such as obesity.
Keywords : Dengue shock syndrome, obesity, plasma leakage.

## PENDAHULUAN
Virus  dengue  diperkirakan  menginfeksi sebanyak  50-100  juta  penduduk  dunia  setiap tahun.  Usia  terbanyak  pasien  rawat  inap merupakan  usia  anak  dengan Case  Fatality  Rate (CFR)  sebesar  2,5%. 1 Data  tahun  2015,  terdapat 126.675  penderita Dengue  Hemmoragic  Fever (DHF)  di  Indonesia.  Provinsi  Kalimantan  Timur selalu  berada  pada  lima  provinsi  dengan Incidence  Rate (IR)  tertinggi  dari  tahun  2012– 2015. 2 DHF  mempunyai  kemungkinan  5% menyebabkan  kematian,  tapi  jika  berkembang menjadi Dengue  Shock  Syndrome (DSS)  angka kematian meningkat menjadi 40-50%. 3
Infeksi  dengue  dapat  diperparah  dengan adanya  obesitas. 4 Obesitas  didefinisikan  sebagai akumulasi  lemak  abnormal  atau  berlebihan  yang memunculkan  risiko  kesehatan.  Meningkatnya prevalensi  obesitas  telah  mengkhawatirkan  dan merupakan  salah  satu  tantangan  kesehatan masyarakat  paling  serius  di  abad  ke-21.  Secara global  pada  tahun  2010,  jumlah  anak  yang kelebihan  berat  badan  di  bawah  usia  lima  tahun diperkirakan lebih dari 42 juta. Hampir 35 juta di antaranya tinggal di negara berkembang. 5
Pengukuran  kelebihan  berat  badan  dan obesitas  menggunakan Centers  for  Disease Control and Prevention (CDC) growth chart , yaitu pada  anak-anak  dan  remaja  yang  menggunakan batas usia dan jenis kelamin. Disebut obesitas jika Indeks  Massa  Tubuh (IMT)  dengan  persentil diatas  dari  95. 6 Kondisi  obesitas  dapat mempengaruhi tingkat keparahan infeksi dengue melalui  jalur  inflamasi.  Meningkatnya  deposisi white  adipose  tissue pada  kelompok  yang
overweight dan obesitas menyebabkan peningkatan produksi mediator inflamasi sehingga  permeabilitas  kapiler  meningkat  dan menyebabkan kebocoran plasma. 7 Reaksi antigen dan  antibodi  yang  berlebihan  menyebabkan infeksi  dengue  lebih  berat. 8 DSS  merupakan kegawatan  klinis  yang  perlu  segera  ditangani, dengan pemberian cairan yang adekuat dan tepat DSS  akan  cepat  reversibel  dan  dapat  mencegah berbagai komplikasi yang mungkin terjadi. 9,10

## KASUS
Seorang anak laki-laki, usia 15 tahun dibawa ke  Instalasi  Gawat  Darurat  (IGD)  RSUD  Abdul Wahab  Sjahranie  Samarinda  karena  sesak  napas yang  dialami  sejak  1  hari  sebelum  masuk  rumah sakit,  sesak  dirasakan  semakin  memberat. Sebelumnya  pasien  mengalami  demam  sejak  3 hari.  Pasien  merasa  lemas,  berkeringat  dingin, dan  episode  muntah  3  kali.  Buang  air  kecil terakhir 24 jam sebelum masuk rumah sakit. Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran komposmentis,  nadi  116  kali/menit  reguler,  dan teraba  lemah,  peningkatan  laju  pernapasan  34 kali/menit,  tekanan  darah  100/80  mmHg,  dan temperatur  36,3 ° C.  Berat  badan  105  kg,  dan tinggi  badan  165  cm,  didapatkan  IMT  38,5. Berdasarkan kurva CDC, Indeks Massa Tubuh per Umur  (IMT/U)  >Persentil  95 th yang  berarti obesitas. Berat badan ideal pasien adalah 58,5 kg. Pemeriksaan auskultasi pada thorax ditemukan  suara  paru  kanan  vesikuler  menurun dibanding  kiri,  tidak  ada  ronki  dan wheezing . Pemeriksaan abdomen dalam batas normal, tidak
ditemukan  asites  maupun  hepatomegali.  Akral teraba  dingin  pada  keempat  ekstremitas,  tidak ditemukan  petekie,  tidak  ditemukan  adanya edema  ekstremitas  dan capillary  refill  test <2 detik.
Pemeriksaan  darah  lengkap,  menunjukkan trombosit  39.000/mm 3 dan  hematokrit  49,2%. Hasil  urinalisis  didapatkan  adanya  proteinuria (protein  +2).  Pemeriksaan  foto  polos  dada didapatkan  penumpulan  sudut  kostofrenikus kanan  yang  menandakan  adanya  efusi  pleura kanan.
Tatalaksana  sebelum  rujukan,  pasien  telah diberikan cairan intravena ringer laktat 10 ml/kgBB
dua  kali  pemberian.  Saat  di  IGD  pasien  diberikan penanganan awal O 2 nasal kanul 4 liter per menit (lpm), cairan  intravena  ringer  laktat  10  ml/kgBB, selama  30  menit,  dua  kali  pemberian.  Setelah  itu didapatkan akral mulai terasa hangat. Perhitungan jumlah  cairan  menggunakan  berat  badan  ideal pasien  yaitu  58,5  kg. Dilakukan  pemasangan kateter  urine  untuk monitoring output cairan. Pasien  dirawat  intensif  di Pediatric  Intensive  Care Unit (PICU)  dan  mendapatkan  terapi  cairan intravena  ringer  laktat  1,5  ml/kgBB/jam,  dan transfusi Fresh  Frozen  Plasma (FFP)  550  ml  untuk satu kali pemberian.
Tabel 1. Pemeriksaan Darah Lengkap, Kimia Darah dan Serologi
Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7 Nilai Normal Leukosit 4830 5600 5100 4550 4900 4500 – 14500/ mm 3 Hemoglobin 17,8 16,2 14,9 14,5 13,7 12,0 - 16,0 g/dl Hematokrit 49,2 46 43 46 40 35,0% - 45,0 % Trombosit 39000 20000 21000 104000 148000 150000 - 450000 / mm 3 LED 94 <10 mm Albumin 3,3 3,5 - 5,5 g/dl Natrium 135 135 135 - 155 meq/l Kalium 3,2 3,6 3,6 - 5,5 meq / l Klorida 94 94 98 - 108 meq/ l Kalsium 7,2 8,3 8,8 - 10,3 meq/l NS 1 Negatif Negatif IgG Dengue Positif Negatif IgM Dengue Positif Negatif Pada  hari  ke  2  perawatan  atau  hari  ke  4 onset  demam  didapatkan  hipoalbumin  (albumin 3,3  g/dl),  dan  hipokalsemi  (kalsium  7,2  meq/l).
Pemeriksaan IgM dan IgG dengue dilakukan pada hari  keenam  onset  demam  dan  didapatkan  hasil positif. Trombosit pasien mengalami peningkatan
pada  hari  ke  5  dari  onset  demam  (Gambar  1), sejalan  dengan  hematokrit  yang  mengalami
penurunan (Gambar 2).
Gambar 1. Trombosit Serial
Gambar 2. Hematokrit Serial
Pada  hari  ke  5  perawatan  di  PICU  atau  hari ke  7  dari  onset  demam,  didapatkan  perbaikan klinis pasien diikuti dengan peningkatan trombosit (148.000/mm 3 ) dan penurunan hematokrit  (40%),  sehingga  pasien  dipindahkan ke  ruang  perawatan  biasa.  Pasien  dipulangkan keesokan  harinya  setelah  memenuhi  kriteria pemulangan pasien DHF.

## PEMBAHASAN
Obesitas  merupakan  faktor  risiko  syok  pada DHF.  Risiko  syok  pada  anak  obesitas  2,29  kali lebih  besar  daripada  anak  non  obesitas. 11
Obesitas  berpengaruh  terhadap  kejadian  DSS dengan  rasio odds 4,9  (IK  95%  1,5–16,0). 12
Kejadian DSS pada penderita obesitas berhubungan  kuat  dengan  respons  imun.  Reaksi antigen  dan  antibodi  menyebabkan  infeksi dengue  lebih  berat. 13 Obesitas  meningkatkan white  adipose  tissue yang  mensekresikan  dan melepaskan sitokin pro inflamasi TNF-α,
interleukin  seperti  IL-1β,  IL-6,  dan  IL-8.  Pada obesitas  terjadi  peningkatan  ekspresi  TNF-α  dan IL-6. 12 Pada  kasus,  didapatkan  pasien  mengalami obesitas,  sehingga  kondisi  tersebut  berperan terhadap terjadinya DSS.
Peningkatan  permeabilitas  pembuluh  darah dapat  disebabkan  oleh  beberapa  faktor,  yaitu vaskular dan kebocoran plasma yang lebih besar. Penelitian  menunjukkan  bahwa  sel  endotel vaskular  dapat  menjadi  target  infeksi  virus dengue.  Sel  endotel  berperan  penting  dalam mengatur permeabilitas pembuluh, serta mempertahankan  hemostasis  dan  juga  berperan dalam  produksi  sitokin.  Virus  dengue  dapat menginduksi  produksi  IL-6  dan  IL-8  oleh  sel endotel  yang  berkontribusi  pada  patogenesis DHF.  Semakin  banyak  sel  yang  terinfeksi,  lebih banyak interleukin dihasilkan yang akan meningkatkan  permeabilitas  kapiler  sehingga meningkatkan  risiko  DSS. 8 Trombositopenia mengindikasikan  terjadinya  kebocoran  plasma. 9
Trombosit  adalah  sel  yang  mengandung  semua jenis mediator. Kerusakan endotel menyebabkan agregasi trombosit dan trombosit yang teraktivasi akan  melepaskan histamine  like  sub-stance dan 5- hydroxytryptamine yang  dapat  meningkatkan permeabilitas pembuluh darah. 8
Gejala klinis demam dengue dibagi menjadi 3 fase,  yaitu  fase  demam,  fase  kritis,  dan  fase recovery . 14 Pada  fase  kritis,  demam  masih berlangsung pada hari ke 3–7 namun temperatur sedikit  menurun  yaitu  37,5–38 o C  atau  lebih rendah  dan  peningkatan  permeabilitas  kapiler dengan  level  hematokrit  yang  meningkat.  Pada akhir  fase  demam,  ada  kecenderungan  terjadi syok hipovolemik akibat kebocoran plasma. Efusi pleura  dan  asites  dapat  terdeteksi  berdasar  dari tingkat  keparahan  kebocoran  plasma  tersebut. Tingkat  efusi  pleura  berkorelasi  positif  dengan tingkat  keparahan  penyakit. 1 Klinis  pasien  pada
kasus sesuai dengan gejala yang dapat ditemukan pada  fase  kritis.  Temuan  laboratoris  pada  kasus ini yaitu trombosit mulai mengalami peningkatan pada  hari  ke  5  onset  demam,  hal  tersebut  juga menunjukkan pasien telah melewati fase kritis. Foto polos dada dan ultrasonografi abdomen dapat  digunakan  sebagai  alat  bantu  diagnosis. 9
Foto  polos  dada  dekubitus  lateral  yang menunjukkan  efusi  pleura,  sebagian  besar  di  sisi kanan  merupakan  temuan  konstan. 1 Kebocoran plasma pada DSS unik karena ada selektif plasma dalam  rongga  pleura  dan  peritoneum  dan periode  kebocorannya  pendek  (24-48  jam). Pemulihan syok yang cepat tanpa gejala sisa dan tidak  adanya  inflamasi  pada  pleura  dan peritoneum  menunjukkan  perubahan  fungsional integritas  vaskular  daripada  kerusakan  struktural endotelium sebagai mekanisme yang mendasarinya. 1
Pada  pasien,  peningkatan  permeabilitas kapiler akan bertambah parah dengan kehilangan volume  plasma.  Kadar  hematokrit  yang  melebihi batas  normal  dapat  digunakan  sebagai  acuan melihat  derajat  keparahan  kebocoran  plasma. Syok terjadi jika volume plasma berkurang hingga titik  kritis  dan  sering  didahului  oleh warning signs . 9 Akumulasi  cairan  yang  ditemukan  secara klinis,  peningkatan  hematokrit  yang  disertai penurunan  cepat  trombosit  ditemui  pada  kasus ini.
Temuan umum
lainnya adalah
hipoproteinemia  atau  hipoalbuminemia  (sebagai akibat  dari  kebocoran  plasma).  Albumin  serum yang  menurun  secara  signifikan  >0,5  mg/dl  dari awal atau <3,5 mg/dl adalah bukti tidak langsung
dari  kebocoran  plasma. 1 Hipokalsemia  telah diamati  pada  semua  kasus  DHF,  dengan  kadar lebih rendah pada DSS. 1 Setengah jumlah kalsium total  serum  berikatan  dengan  protein  (terutama albumin),  akibatnya  hipoalbuminemia  yang terjadi dapat menyebabkan hipokalsemia. Pemeriksaan yang saat ini banyak digunakan adalah  pemeriksaan  serologi,  yaitu  dengan mendeteksi  IgM  dan  IgG  anti  dengue. 1,4 Pada kasus ditemukan IgM dan IgG pasien positif pada pemeriksaan di hari sakit ke 6. Antibodi IgM anti dengue  dapat  dideteksi  pada  hari  sakit  ke  3-5, mencapai  puncaknya  pada  minggu  ke  dua,  dan akan menurun atau menghilang pada 2-3 bulan. 1
Antibodi  IgG  anti  dengue  pada  infeksi  primer dapat  terdeteksi  rendah  pada  minggu  pertama dan  menghilang  pada  periode  waktu  yang  lama (beberapa  tahun).  Sedangkan  pada  infeksi sekunder  IgG  anti  dengue  akan  terdeteksi  pada hari sakit ke 2. 1,15
Penatalaksanaan  pada  pasien  DSS  dilakukan berdasarkan evaluasi hemodinamik, melihat level hemokonsenterasi, dehidrasi dan ketidakseimbangan  elektrolit  akibat  perpindahan cairan  maupun  pemberian  cairan  yang  masif. Penatalaksanaan  awal  berupa  pemberian  O 2 2–4 lpm  dan  ringer  laktat/NaCl  0,9%  10-20  ml/kgBB secepatnya  dalam  30  menit,  setelah  itu  evaluasi tanda-tanda vital. Jika syok teratasi dengan tanda kesadaran  membaik,  nadi  teraba  kuat,  tekanan nadi  >20  mmHg,  tidak  sesak  nafas,  akral  hangat dan diuresis cukup (>1 ml/KgBB/jam) maka cairan diturunkan menjadi 10 ml/kgBB/Jam. Pada pasien obesitas, pemberian cairan intravena berdasarkan berat badan ideal. 15
Pasien  obesitas  memiliki  lebih  sedikit cadangan  pernapasan  dan  tatalaksana  harus diberikan  untuk  menghindari  pemberian  cairan intravena yang berlebihan. Koloid dapat dipertimbangkan pada tahap awal terapi cairan. 1
Saat  ini  tidak  ada  terapi  spesifik  untuk  DSS kecuali  terapi  cairan.  Meskipun  ada  sedikit  bukti untuk  mendukung  transfusi  FFP  yang  kadang- kadang  diberikan  untuk  perdarahan  hebat  atau untuk koreksi dari tes koagulasi yang
berkepanjangan.  Satu  percobaan  pada  pasien dengue akut di Sri Lanka menemukan peningkatan  kecil  dalam  jumlah  trombosit  pada pasien  yang mendapatkan  600  ml FFP dibandingkan  dengan  salin  isotonik. 16 Penelitian mengenai  rasionalitas  penggunaan  komponen darah  pada  anak  dengan  infeksi  dengue, didapatkan  5  anak  (2,2%)  yang  menerima transfusi  FFP  telah  sesuai  menurut  pedoman WHO  2012  dan National  Vector-born  Disease Control Program (NVBDCP) 2015. 17
Komplikasi  dapat  terjadi  jika  terdapat  syok yang  berkepanjangan  dan  kegagalan  multi  organ seperti  disfungsi  hati  dan  ginjal.  Selain  itu,  syok yang berkepanjangan dan terapi cairan yang tidak tepat dapat menyebabkan gangguan metabolisme  atau  elektrolit. 1 Terapi  cairan lanjutan  setelah  periode  kebocoran  plasma  akan menyebabkan  edema  paru  akut  atau  gagal jantung,  terutama  ketika  ada  reabsorpsi  cairan ekstravasasi. 1 Prognosis  juga  ditentukan  oleh kemampuan  dalam  pemberian  cairan  sesuai kebutuhan pada fase kritis. 15

## SIMPULAN
Obesitas  adalah  salah  satu  kondisi  yang berkontribusi  terhadap  terjadinya  DSS,  karena permeabilitas  kapiler  yang  meningkat  sehingga menyebabkan  kebocoran  cairan  plasma.  Kondisi emergensi ini memerlukan penatalaksanaan yang tepat diantaranya resusitasi cairan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. World  Health  Organization. Comprehensive Guidelines  for  Prevention  and  Control  of Dengue  and  Dengue  Haemorrhagic  Fever Revised  and  expanded. Regional  Office  for South-East Asia; 2011.
2. Kementrian  Kesehatan  RI.  Infodatin  Situasi DBD  di  Indonesia.  Jakarta:  Pusat  Data  dan Informasi Kementerian Kesehatan RI; 2016.
3. Harun SR. Tatalaksana demam dengue/demam berdarah dengue pada anak. In:  Rezeki  S,  penyunting.  Demam  berdarah dengue naskah lengkap pelatihan bagi dokter spesialis  anak  dan  dokter  spesialis  penyakit dalam.  Jakarta:  Balai  Penerbit  FK  UI;  2000. h.83-137.
4. Centers  for  Disease  Control  and  Prevention. Growth  charts  for  the  United  States: methods  and  development.  Washington: Department  of  Health  and  Human  Services; 2000.
5. Sahoo K, Sahoo
B, Choudhury AK, Sofi NY, Kumar  R, Bhadoria AS,  et  al.  Childhood obesity:  causes  and  consequences.  J  Family Med Prim Care. 2015; 4(2):187–192.
6. Juffrie  M,  Meer  GM,  Hack  CE,  Haasnoot  K, Sutaryo,  Veerman  AJ,  et  al.  Inflammatory mediators  in  dengue  virus  infection  in children:  interleukin-6  and  its  relation  to  C- reactive protein and secretory phospholipase A2. Am J Trop Med Hyg. 2001; 65(1):70–5,
7. Trayhurn  P,  Wood  LS.  Signalling  role  of adiposetissue:  adipokines  and  inflammation
in  obesity.  Biochemical  Society  Transactions 2005; 33:078-81.
8. Buntubatu S, Arguni E, Indrawanti R, Laksono IS,  Prawirohartono EP. Status nutrisi sebagai faktor  risiko  sindrom  syok  dengue.  Sari Pediatri. 2017; 18(3):226-32.
9. World  Health  Organization.    Dengue
Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. France: WHO; 2009.
10. Karyanti  MR.  Diagnosis  dan  tatalaksana terkini  dengue.  In:  Hadinegoro  SR,  Kadim M,Devaera Y, Idris NS, Ambarsari CG, editors. update  management  of  infectious  diseases and  gastrointestinal  disorders.  Jakarta:
Departemen  Ilmu  Kesehatan  Anak  FKUI- RSCM; 2012.
11. Elmy  S,  Arhana  BN,  Suandi  IK,  Sidiartha  IG. Obesitas  sebagai  faktor  risiko  sindrom  syok dengue. Sari Pediatri. 2016; 11(4):238-43.
12. Pichainarong N, Mongkalangoon N,
Kalayanarooj  S,  Chaveepojnkamjorn  W.
Relationship between body size and severity of dengue hemorrhagic fever among children aged  0-14  years.  Southeast  Asian  journal  of tropical  medicine  and  public  health.  2006; 37(2):283.
13. Karyanti  MR.  Pemilihan  terapi  cairan  untuk demam berdarah dengue. In: Hadinegoro SR, Kadim  M,Devaera  Y,  Idris  NS,  Ambarsari  CG, editors.  update  management  of  infectious diseases  and  gastrointestinal  disorders. Jakarta:  Departemen  Ilmu  Kesehatan  Anak FKUI-RSCM; 2012.
14. Centers  for  Disease  Control  and  Prevention. Dengue Clinical Presentation for Health Care Providers.  2019  [Update  2019  May  3;  Cited 2019  September  24]  available  from: https://www.cdc.gov/dengue/healthcare- providers/clinical-presentation.html
15. Satari  HI.  Pitfalls  pada  diagnosis  dan  tata laksana  infeksi  dengue.  In:  Hadinegoro  SR, Kadim  M,Devaera  Y,  Idris  NS,  Ambarsari  CG, editors.  update  management  of  infectious diseases  and  gastrointestinal  disorders.
Jakarta:  Departemen  Ilmu  Kesehatan  Anak FKUI-RSCM; 2012.
16. Sellahewa  KH,  Samaraweera  N,  Thusita  KP, Fernando JL. Is fresh frozen plasma effective for thrombocytopenia  in adults with dengue fever?  A  prospective  randomised  double blind  controlled  study.  Ceylon  Med  J.  2008; 53:36-40.
17. Tambekar H, Sharma S. Rational use of blood components in children with dengue by using WHO  and  NVBDC  guidelines.  Int  J  Contemp
Pediatr. 2019; 6:786-90.