## JURNAL RESPIRASI

## JR
Vol. 1 No. 1 Januari 2015

## Peranan  Ultrasonografi  Toraks  dalam  Menegakkan  Diagnosis Beberapa Kelainan pada Paru
Erwin Winaya, Winariani Koesoemoprodjo

## ABSTRACT
Ultrasound is useful in the diagnosis of cases in the field of lung disease, such as pleural effusion, pneumothorax, consolidation, atelectasis, pulmonary edema, and others. The advantages of thoracic ultrasound is a low cost, radiation is small, easy to carry, short examination time and has a dynamic aspect that can be seen at the time of examination. Thoracic ultrasound is an inexpensive tool and can be used to assist in intervention, especially in cases of peripheral lung, pleura and chest wall diseases, such as thoracocentesis, chest tube installation and aspiration lung abscess. Ultrasound can also replace aspiration and biopsy with CT-scan guidance in cases involving the pleura, chest wall, and lung tumors that invade the pleura and chest wall. With the ultrasound portable and compact form, in the future is possible if the ultrasound will be a routine part of the examination as well as a stethoscope. However , ultrasound also has limitations which in patients with subcutaneous emphysema, peripheral edema and obesity, lung ultrasound is hard to do. Ultrasound examination is also highly dependent on the experience and ability of the ultrasound operator.
Key words: Lung Ultrasound, Thoracic Ultrasound, Transthoracic Intervention Ultrasound Guidance

## PENDAHULUAN
Ultrasonografi  (USG)  sudah  digunakan  sebagai  alat untuk  membantu  menegakkan  diagnosis  sejak  tahun 1940an, namun demikian penggunaan USG di bidang ilmu penyakit paru masih minimal. USG tidak mampu menembus ke dalam  jaringan yang terisi udara, namun demikian USG sangat baik dalam  menggambarkan dinding toraks, pleura dan  jaringan paru  yang  berbatasan dengan pleura. Dalam tinjauan  kepustakaan  dari  Xirouchaki  disebutkan  bahwa sudah  menjadi  pengetahuan  yang  umum  bahwa  USG tidak  dapat  melewati  jaringan  yang  terisi  udara,  namun demikian kelemahan ini tidak menjadi halangan untuk dapat menegakkan diagnosis beberapa kondisi klinis seperti efusi pleura, pneumotoraks, konsolidasi, atelektasis, edema paru dan lain-lain. 1 Keunggulan USG pleura adalah biaya yang murah,  radiasi  kecil,  mudah  dibawa,  waktu pemeriksaan yang  singkat  dan  memiliki  aspek  dinamis  yang  bisa dilihat pada  saat pemeriksaan. Saat  ini penggunaan USG pleura  telah  semakin  banyak  digunakan  dalam  tindakan intervensi  seperti  thoracocentesis,  biopsi  dinding  toraks, pleura  dan  jaringan  paru  yang  berbatasan  dengan  pleura hingga pemasangan selang dada. Tinjauan Kepustakaan  ini bertujuan  untuk  mempelajari  kembali  prinsip-prinsip  dan teknik-teknik dasar USG toraks dari pandangan seorang
dokter  ahli  paru  dalam  menegakkan  diagnosis  beberapa kelainan pada paru.

## Prinsip dan Tehnik USG
Ultrasounds  merupakan  gelombang  suara  dengan frekuensi  di  atas  ambang  pendengaran  manusia.  Sebagian besar  alat  USG  dioperasikan  pada  frekuensi  antara  2-15 megahertz  (MHz). 2,3 Probe  mengeluarkan  ultrasounds dan  menembus  jaringan,  kemudian  dipantulkan  kembali ke  probe.  Probe  bersifat  sebagai  sumber  dan  sensor ultrasounds.  Tingkat  pantulan  dari  ultrasounds  ditentukan oleh  acoustic  impedance  dari  jaringan  yang  dilewati gelombang  suara.  Acoustic  impedance  berhubungan  dengan besar  dan  densitas  jaringan,  serta  kecepatan  rambat  suara pada  tiap  jaringan.  Sudut  yang  dibentuk  antara  probe dengan  jaringan  yang  ingin  diperiksa  juga  merupakan hal  yang  penting.  Ultrasounds  akan  mengalami  refraksi, menyebar dan  melemah saat melewati  jaringan, di  mana semuanya  itu  akan  menurunkan  kualitas  gambar  yang dihasilkan  untuk  pemeriksaan  struktur  jaringan  yang  lebih dalam. 4
Ultrasounds  akan  disebarkan  apabila  melewati  media cair  (seperti  efusi  pleura)  atau  jaringan  yang  banyak mengandung  air  (seperti  otot,  hati,  paru  yang  mengalami konsolidasi dan jaringan tumor), diserap apabila melewati
media  padat  (seperti  tulang),  dan  dipantulkan  apabila melewati  media  gas  (seperti  jaringan  paru  normal  atau pneumotoraks).  Tulang  dan  gas  merupakan  media  yang kurang  baik  bagi  ultrasounds  sehingga  paru  dan  tulang sangat sulit untuk dievaluasi dengan menggunakan USG. 5,6 Fenomena  ini  menjelaskan  mengapa  struktur  yang  lebih dalam  dari  pleura  viceralis  (dalam  keadaan  normal)  tidak dapat terlihat dengan menggunakan USG. 2,4
Ultrasound  yang  dipantulkan  kembali  akan  dideteksi sebagai  gema.  Waktu  yang  dibutuhkan  saat  gelombang suara  dihasilkan  sampai  dengan  gema  terdeteksi  akan diproses sebagai kedalaman dari struktur yang menyebabkan gelombang  suara  dipantulkan.  Gema  akan  semakin  besar apabila  terdapat  perbedaan  acoustic  impedance  yang besar  antar  media  yang  dilalui  oleh  gelombang  suara. Probe akan  menangkap gema dan akan  memproses gema menjadi gelombang elektrik yang kemudian diubah menjadi gambar digital. Gambar digital yang terjadi ditentukan oleh karakteristik  dari  gema  yang  tertangkap,  yaitu:  (1)  arah gema,  (2)  intensitas  gema, (3)  waktu antara  Ultrasounds dihasilkan dan gema tertangkap. Gambar akan terdiri dari hyperechoic atau daerah putih  yang dihasilkan oleh gema dengan amplitudo yang besar dan hypoechoic atau daerah hitam  yang  dihasilkan  dari gema dengan  amplitudo  yang rendah. 2

## USG Toraks
Untuk pemeriksaan USG toraks dapat dilakukan dengan hampir semua mesin USG yang ada. Probe yang digunakan pada  pemeriksaan  USG  toraks  ada  2  macam,  yaitu:  (1) probe curvilinier yang dapat menghasilkan ultrasounds 3,7 MHz  (antara:  2-5  MHz)  dan  (2)  probe  linier  yang  dapat menghasilkan  ultrasound  8  MHz  (antara:  5-10  MHz). 2,6 Ultrasounds  dengan  frekuensi  yang  lebih  tinggi  akan menghasilkan  resolusi  gambar  yang  lebih  baik,  namun penetrasinya  kecil. 3,7 Probe  curvilinier  dapat  memeriksa daerah yang lebih luas, oleh sebab itu baik digunakan untuk melihat secara sepintas semua struktur baik yang superfisial maupun  yang  lebih  dalam. Probe  linier  digunakan  untuk memeriksa  dengan  lebih  seksama  kelainan  dari  dinding toraks dan pleura. 2,4,5
Pada  keyboard  terdapat  tiga  buah  kontrol  standar, antara  lain  depth,  gain  dan  freeze.  Depth  berfungsi sebagai  pembesaran  gambar  secara  digital.  Pada  monitor akan ditampilkan skala axis  vertikal. Pada penderita  yang gemuk,  efusi  pleura  yang  masif  dan  tumor  intratorakal, biasanya  diperlukan  pengaturan  depth  12  cm.  Ultrasounds dengan  frekuensi tinggi  memiliki depth  maksimal sekitar 3-4  cm.  Gain  berfungsi  untuk  melipatgandakan  gema yang  ditangkap  oleh  sensor,  sehingga  gambar  yang dihasilkan  akan  menjadi  lebih  terang.  Freeze  berfungsi untuk  menghentikan  gambar  pada  layar  secara  digital, sehingga  didapatkan  gambar  yang  tidak  bergerak,  yang kemudian  dapat  dilakukan  pengukuran  dari  struktur  yang akan periksa. 2,4

## Posisi Penderita
Pemeriksaan USG toraks dapat dilakukan dengan
Jurnal Respirasi (JR), Vol. 1. No. 1 Januari 2015: 29 - 39
memposisikan probe di abdomen, sela iga dan supraclavicula. Bila  penderita telah  dilakukan  CT  scan  toraks  atau rontgen toraks,  maka  akan  sangat  membantu  dalam  menentukan daerah  yang akan diperiksa  dan posisi penderita  pada saat pemeriksaan.  Posisi  duduk  dengan  lengan  bertumpu  pada meja,  merupakan  posisi  yang  baik  untuk  pemeriksaan dinding  toraks  posterior.  Pemeriksaan  dinding  toraks lateral  dan  anterior  dapat  dilakukan  dengan  memposisikan penderita lateral decubitus atau terlentang. 2,6,8
Gambar  USG  terbaik  dari  paru  dan  pleura  bisa didapatkan  dengan  meletakkan  probe  di  sepanjang  sela  iga. Menaikkan  dan  meletakkan  tangan  diatas  kepala  penderita akan  meningkatkan  lebar  sela  iga  dan  posisi  ini  dapat dilakukan  pada  keadaan  penderita  duduk  maupun  tidur terlentang.  Pada  saat  memeriksa  dinding  toraks  postero- superior,  maka  penderita  dapat  diposisikan  duduk  dengan kedua  lengan  menyilang  di  depan  dada.  Posisi  ini  akan membuka  tulang  belikat  ke  arah  samping  kiri  dan  kanan. Kelainan  pada  sulcus  superior  dapat  dilakukan  dengan meletakkan probe di fossa supraclavicula. 2,6,8

## Prosedur Pemeriksaan
Penggunaan  gel  pada  daerah  yang  akan  diperiksa akan  meningkatkan  kejernihan  hasil  pencitraan  yang  akan didapat di  mana gel  ini akan  membuat permukaan probe akan  benar-benar  menyentuh  permukaan  kulit.  Disarankan memegang  probe  dengan  cara  seperti  memegang  pena,  dan tidak  disarankan  memegang  dengan  cara  seperti  memegang kapur  papan  tulis.  Probe  digerakkan  di  sepanjang  sela  iga, yang  berarti posisi oblique dan bukan horizontal. Freeze dapat  dilakukan  berkali-kali  sesuai  dengan  keperluan  untuk mendapatkan  gambar  yang  stabil  dan  tidak  dipengaruhi pergerakan  saat  pernapasan.  Apabila  didapatkan  hasil  yang tidak  jelas,  maka  dapat  dibandingkan  dengan  pemeriksaan dinding toraks contralateral. 2

## Dinding Toraks dan Pleura Normal
Pada  pemeriksaan  awal  dinding  toraks  menggunakan probe  curvilinier,  maka  akan  didapatkan  gambar  berupa beberapa  lapis  garis  yang  dihasilkan  dari  gema  yang dipantulkan  oleh  lapisan  otot  dan  fascia  (gambar  2a.). Tulang  iga  akan  tampak  berupa  struktur  berbentuk  kurva yang  dibawahnya  akan  tampak  acoustic  shadowing (gambar  2b.). 2,8 Pleura  visceralis  dan  parietaisl  tidak dapat  dibedakan  menggunakan  probe  curvilinier,  di  mana gambar  yang  terbentuk  akan  berupa  garis  lurus  saja, yang  merupakan gambar pleura dan permukaan  jaringan paru.  Probe  linier  (resolusi  tinggi),  pleura  visceralis  dan parietalis  akan  tampak  sebagai  dua  garis  yang  berbeda, di  mana  pleura  visceralis  akan  tampak  sebagai  garis  yang lebih  tebal  daripada  pleura  parietalis. 3 Kedua  lapisan tersebut  dapat  terlihat  bergerak  berlawanan  satu  sama lain  sesuai  dengan  gerak  pernapasan.  Pergerakan  paru yang  relatif  terhadap  dinding  toraks  yang  terlihat  dengan menggunakan  kedua  jenis  probe  disebut  sebagai  lung sliding, di  mana  hal  ini  merupakan tanda  yang  kuat  tidak adanya  pneumotoraks. 2,4,6,7 Dengan  menggunakan  USG color doppler maka lung slide ini akan menimbulkan

## Winaya, Winariani: Peranan Ultrasonografi Toraks
warna pada gambaran USG, hal ini disebut sebagai power slide.  Adanya  gambaran  power  slide  dapat  disimpulkan bahwa  tidak  ada  efusi  pleura  atau  terdapat  efusi  pleura minimal. 3
Curtain  sign  merupakan  variasi  gambar  pada  USG, di  mana  terdapat  pengaburan  struktur  yang  diperiksa oleh  jaringan  yang  terisi  udara  (paru).  Pada  individu normal,  curtain  sign  sering  terlihat  pada  daerah  sudut costophrenicus.  Organ  abdomen  sangat  mudah  terlihat pada  saat  ekspirasi,  namun  pada  saat  inspirasi,  jaringan paru  normal  yang  terisi  udara  akan  bergerak  turun  ke depan  probe  dan  sementara  akan  mengaburkan  gambar yang dihasilkan. 2
Jaringan  paru  normal  yang  terisi  udara  tidak  dapat terlihat  dengan  sebagian  besar  alat  USG.  Perubahan acoustic  impedance  yang  besar  pada  permukaan  pleura- paru,  menyebabkan  terjadi  gambaran  artefacts  berupa beberapa  garis  mendatar  yang paralel  dengan  jarak  yang sama  satu  sama  lain  di  bawah  pleura.  Garis  ini  disebut juga sebagai reverberation artefacts atau garis A, di  mana intensitasnya akan berkurang seiring dengan semakin  jauh jaraknya dari pleura (gambar 2a.). 2,3,8
Comettail  artefacts  atau  garis  B,  merupakan  gambar berupa  garis  vertikal  yang terbentuk oleh  karena  adanya sekat  interlobus  yang  terisi  cairan. 7 Gambaran  seperti ini  dapat ditemukan pada  individu  normal (gambar 2c.). 3 Apabila  didapatkan  garis  B  yang  sangat  banyak  maka dapat  disimpulkan  adanya  edema  paru.  Adanya  garis  B ini  dapat  menjadi  suatu  tanda  bahwa  di  bawah  pleura terdapat  jaringan  paru  sehingga  dapat  dipastikan  tidak terdapat  pneumotoraks. 2,8 Diafragma  normal  terlihat paling baik lewat sela iga inferior menembus hati atau lien. Gambaran diafragma terlihat sebagai garis setebal 1 mm yang berkontraksi saat inspirasi. 2,7

## 31

## EFUSI PLEURA

## Menegakkan Diagnosis Efusi Pleura Dengan USG
Kemampuan  USG  dalam  mendeteksi  efusi  pleura tidak  dapat  dibantahkan.  USG  sangat  bermanfaat  dalam menegakkan  diagnosis  efusi  pleura  yang  terlokalisasi  dan minimal,  dan  juga  lebih  sensitif  dibandingkan  dengan rontgen  toraks  lateral  decubitus  dengan  ekspirasi  maksimal. Pada  rontgen  toraks  dibutuhkan  150  mL  cairan  pleura untuk  dapat  mendeteksi  adanya  efusi  pleura,  sedangkan pada  pemeriksaan  USG  secara  teliti  maka  efusi  pleura yang  hanya  5  mL  dapat  terdeteksi. 4,9 Efusi  pleura  akan tampak  sebagai  daerah  dengan  bayangan  anechoic (gelap/hitam)  dan  homogen  di  antara  pleura  parietalis dan  pleura  visceralis.  Bentuk  bayangan  ini  akan  berubah sesuai dengan gerak pernapasan, dan  jaringan paru  yang mengalami  atelektasis  akan  tampak  seperti  struktur berbentuk  lidah  di  dalam  bayangan  efusi  pleura.  Apabila didapatkan  peninggian  hemidiafragma  pada  rontgen toraks  maka  dengan  USG  toraks  dapat  dibedakan  antara efusi  subpulmonal  (pengumpulan  cairan  subphrenic)  atau paralisis  diafragma. 2,4 Pada  beberapa  penelitian,  USG secara  konsisten  menunjukkan  sensitivitas  dan  spesifisitas 100%  dan  99,7%  dalam  menegakkan  diagnosis  efusi pleura. 9 Pada  penelitian  meta  analisis  yang  dilakukan Grimberg  dkk  didapatkan  sensitivitas  dan  spesifisitas  USG dalam  menegakkan  diagnosis  efusi  pleura  sebesar  93% (dengan  95%  konfiden  interval  89-96%)  dan  96%  (dengan 95% konfiden interval 95-98%). 10
Pada gambaran  foto toraks normal didapatkan (Lihat Gambar  1) (a)  Gambaran  transversal  melewati  sela  iga. Toraks  akan terlihat  sebagai tumpukan garis  yang terbentuk oleh  gema  yang  merupakan  lapisan  otot  dan  fascia.  pleura viseralis dan parietalis tampak sebagai garis gema yang
bergerak  berlawanan  satu  sama  lain  pada  saat  inspirasi dan  ekspirasi  yang  disebut  sebagai  sliding  sign.  Garis reverberation di  bawah garis  pleura  menandakan  adanya jaringan  paru  yang  terisi  udara  di  bawahnya.  S,  Skin (kulit);  CW,  Chest  Wall  (dinding  toraks);  P,  Pleura;  Pp, Pleura Parietalis; Pv, Pleura Visceralis; L, Lung (paru); R, Reverberation  artifact. (b)  Gambar  longitudinal  melewati sela iga. Iga normal terlihat sebagai garis hyperechoic yang bersekat  (anak  panah)  dengan  acoustic  shadow  di  bawah iga. (c) Contoh sebuah comettail artefact  yang terlihat pada orang normal. 2

## Gambaran USG pada Efusi Pleura
Gambaran  USG  pada  efusi  pleura  tergantung  pada sifat  efusi,  penyebab  dan  kronisitasnya.  Berdasarkan tingkat  gema  yang  dipantulkan,  didapatkan  4  macam gambaran pada USG, yaitu: anechoic; kompleks dan tidak bersekat; kompleks bersekat; dan homogenously echogenic. Gambaran  transudat  pada  USG  adalah  anechoic,  tidak bersekat dan mengalir bebas, sebaliknya bila bersekat dan kompleks  merupakan  eksudat.  Efusi  pleura  ganas  sering memberikan  gambaran  USG  anechoic  meskipun  efusinya bersifat  eksudat. Penebalan pleura  nodular dapat  ditemukan pada  sebagian  kecil  efusi  pleura  ganas.  Gambaran  yang paling  sering  ditemukan  pada  efusi  pleura  ganas  adalah swirling patterns. Gambaran USG pada efusi oleh karena inflamasi  dapat  berupa  untaian  material  echogenic  dan bersekat  atau  mobilitas  yang  relatif  kecil  dibandingkan pernapasan  dan  denyut  jantung.  Pada  USG,  empyema dapat  terlihat  sebagai  echogenic  effusion  yang  mirip dengan  lesi  pleura  solid. 2,7 Pada  gambaran  USG M-mode (Motion mode) didapatkan adanya gambaran sinusoid yang terbentuk  dari  pergerakan  yang  bergelombang  dari  pleura visceralis dan cairan pada rongga pleura. 11

## Perkiraan Volume Efusi Pleura dengan USG
Beberapa  penelitian  menunjukkan  bahwa  terdapat korelasi  antara  volume  efusi  pleura  dengan  pengukuran dua dimensi. Pengukuran secara tiga dimensi terhambat
Gambar  2. Foto  USG  color  doppler  menunjukkan  adanya lung sliding, tanda ini disebut juga sebagai power slide. 3
Jurnal Respirasi (JR), Vol. 1. No. 1 Januari 2015: 29 - 39
oleh  distribusi  efusi pleura  yang tidak  merata  dan  adanya perlekatan  antar  pleura.  Volume  efusi  yang  diestimasikan melalui  USG  dapat  dibagi  menjadi  (1)  minimal;  apabila daerah  bebas  gema  (hitam)  berhimpitan  dengan  sudut costophrenicus,  (2)  sedikit;  apabila  daerah  bebas  gema  lebih besar  dibandingkan  dengan  sudut  costophrenicus  namun masih  didalam  daerah  yang  dapat  dijangkau  dengan  probe curvilinier,  (3)  sedang;  apabila  daerah  bebas  gema  melebihi jangkauan  satu  probe,  namun  masih  dibawah  jangkauan  dua probe,  (4)  banyak;  apabila  daerah  bebas  gema  lebih  besar dari jangkauan dua probe. 2,7
Keterangan:  (a)  Efusi  pleura  terlihat  sebagai  daerah bebas  gema  di  antara  pleura  viceralis  dan  parietalis. Efusi  yang  masif  dapat  menyebabkan  atelektasis  paru tipe  kompresi.  Efusi  pleura  dapat  dikelompokkan  menjadi anechoic (b), complex non-septated (c), complex septated (d) dan echogenic homogen (e). (f) Efusi pleura nodular. PE (efusi  pleura),  D  (diafragma),  RLL  (lobus  kanan  hati),  L (Paru), T (Pleura), T (tumor pleura). 2

## Membedakan  Efusi Pleura  dengan  Penebalan Pleura
Untuk  membedakan  efusi  pleura  yang  minimal  dengan penebalan  pleura  yang  anechoic  merupakan  suatu  tantangan, di  mana  keduanya  terlihat  sebagai  gambaran  anechoic  pada USG.  Mobilitas  merupakan  tanda  yang  signifikan  pada efusi.  Apabila  lesi  berubah  bentuk  mengikuti  pergerakan pernapasan  dan  terdapat  gambaran  echo  densities  yang bergerak  maka  lesi  tersebut  merupakan  efusi.  Jika  terdapat color Doppler maka fluid color sign  merupakan bukti USG yang sensitif dan spesifik untuk efusi pleura minimal, di mana  sinyal  warna  muncul  oleh  karena  adanya  pergerakan pada saat  respirasi dan denyut  jantung. Tanda  ini  memiliki sensitivitas  89,2%  dan  spesifisitas  100%  dalam  mendeteksi adanya  efusi  pleura  minimal. 2,7 Gambaran  USG  M-mode pada  pasien  dengan  efusi  pleura  yang  menunjukkan gambaran tanda sinusoid. 11 (Lihat Gambar 4).

## Penebalan Pleura
Penebalan  Pleura  merupakan  lesi  fokal  yang  berasal  dari pleura  visceralis  atau  parietalis  dengan  ketebalan  lebih  dari 3mm, disertai atau tanpa batas  yang tidak rata. Pada USG, penebalan  pleura  akan  tampak  sebagai  pelebaran  pleura  dan tidak  didapatkan  adanya  cairan  maupun  pergerakan  relatif pleura  terhadap  dinding  toraks.  Penebalan  pleura  biasanya terlihat  sebagai  hypoechoic,  namun  kadang  terdapat peningkatan  echogenocity  dengan  focal  shadowing  yang menandakan adanya klasifikasi. 2 (Lihat Gambar 5)

## Pneumotoraks dan Hidropneumotoraks
Untuk  dapat  mendeteksi  pneumotoraks  memerlukan keahlian  dan  pengalaman  yang  lebih  dibandingkan  dengan untuk  mendeteksi  efusi  pleura.  Pneumotoraks  dapat dideteksi  dengan  tidak  didapatkannya  gambaran  paru normal  pada  USG,  seperti  lung  sliding  normal,  horizontal reverberation  artefacts  yang  jelas,  dan  hilangnya  comet- tail  artefacts,  dengan  catatan  bahwa  pada  saat  ini  tidak didapatkan adanya paralisis diafragma, tidak pernah
Gambar 3. Foto USG
Hidropneumotoraks  juga  dapat  didiagnosis  dengan USG  dengan  adanya  air-fluid  level.  Air-fluid  level  yang bergerak  pada  saat  respirasi  akan  menimbulkan  gambaran berupa  curtain  sign, oleh  karena  udara  pada pleura  akan menutupi efusi pada saat respirasi. 2

## Tumor Pleura
Pada  USG,  tumor  pleura  jinak  akan  tampak  gambaran berupa  masa  yang  bulat  dengan  berbagai  variasi echogenocity,  baik  pada  pleura  parietalis  maupun visceralis.  Tumor-tumor  pleura  metastase  dan  malignant mesothelioma  akan  tampak  berupa  nodul  polypoid  atau seperti  penebalan  pleura dengan  batas  yang  ireguler,  sering disertai  dengan  efusi  pleura  yang  besar.  Tumor  dengan echogenocity  yang  rendah  dapat  memberikan  gambaran poeterior echo enhancement. 2
Gambar 5. Foto Penebalan Pleura. Keterangan: Anak panah menunjukkan penebalan pleura  yang tampak seperti berlapis-lapis.  Pp  (penebalan  pleura),  PE  (efusi pleura). 2
dilakukan  pleurodesis  sebelumnya  dan  tidak  dalam keadaan acute respiratory distress syndrome (ARDS). 2,6,12
Pada  gambaran  USG  dengan  M-mode  didapatkan  adanya gambaran  garis  mendatar  pada  seluruh  layar  USG  yang disebut  juga  sebagai  tanda  barcode  atau  stratosphere, di  mana  pada  keadaan  normal  didapatkan  adanya  tanda seashore. 10 Lung point juga kadang kala dapat ditemukan. Adanya  lung  point  merupakan  tanda  perbatasan  antara rongga  pleura  yang  terisi  udara  dengan  yang  masih menempel satu sama lain. 10,13 (Lihat Gambar 6)
Pada penyakit paru obstruksi kronis (PPOK), gambaran USG  dapat  menyerupai  pneumotoraks,  sehingga  USG tidak  dapat  digunakan  untuk  menegakkan  diagnosis pneumotoraks  pada  penderita  PPOK.  Namun  demikian USG  merupakan  alat  yang  berguna  di  ruang  perawatan intensif  di  mana  peralatan  radiografi  lain  tidak  tersedia. Pada penderita di ruang perawatan intensif, USG memiliki sensitivitas  dan  spesifisitas  yang  tinggi,  yaitu  95,3%  dan 91,1%  dalam  menegakkan  diagnosis  pneumotoraks.10 USG sangat baik digunakan untuk menyingkirkan adanya pneumotoraks  setelah  tindakan  biopsi  transbronkus (sensitivitas  100%  dan  spesifisitas  83%).2  Sedangkan dalam  penelitian  Sartori  dkk,  didapatkan  sensitivitas dan  spesifisitas  USG  dalam  menegakkan  diagnosis pneumotoraks  setelah  tindakan  biopsi  transbronkus sebesar 100% dan 100%.12 Pada  penelitian  Soldati  dkk, USG  memiliki  sensitivitas  dan  spesivisitas  yang  lebih superior  dibandingkan  dengan  rontgen toraks  dalam  hal mendeteksi  pneumotoraks  yang  minimal  pada  penderita trauma (rontgen toraks vs USG: 52% vs 92% dan 100% vs 99,4%).14,15 Hal  ini  akan  menurunkan  biaya pemeriksaan (dibandingkan  dengan  pemeriksaan  rontgen  toraks)  dan meningkatkan  kenyamanan  penderita.10  Selain  itu  pada beberapa kasus trauma masal di mana rontgen toraks tidak dapat  dilakukan  secara  cepat,  maka USG  dapat menjadi pilihan alternatif yang dapat diandalkan.16

## Tumor Paru yang Berbatasan atau Meluas ke Dinding Toraks
Tumor  paru  perifer  akan  dapat  terdeteksi  dengan  USG apabila terdapat kontak dengan pleura. Invasi tumor paru ke pleura  visceralis  dan  dinding  toraks  sangat  penting  dalam menentukan  staging  tumor  paru.  USG  dengan  resolusi tinggi  lebih  baik  dalam  mengevaluasi  invasi  tumor  ke pleura  dan  dinding  toraks  dibandingkan  dengan  CT  scan. 2 Pada wanita, apabila  modalitas CT scan tidak ada, maka USG  sangat  membantu  dalam  menegakkan  diagnosis apakah  tumor  berasal  dari  dinding  toraks  atau  berasal  dari payudara. 17

## Paralisis Diafragma
Diafragma  paling  baik  dilihat  dengan  menempatkan probe  pada  sudut  kostofrenikus  atau  melewati  hati  atau lien.  Pada  paralisis  diafragma  dapat  terlihat  gerakan diafragma  yang  paradoksikal  pada  saat  respirasi,  di  mana pada saat inspirasi paksa dapat terlihat lebih  jelas (tes sniff). Paralisis diafragma dalam  jangka waktu yang  lama akan menyebabkan terjadinya atrofi otot diafragma. 2

## Abses Paru dan Pneumonia
Konsolidasi  pada  pneumonia  dapat  dideteksi  dengan hampir semua alat  USG, meskipun pada USG akan terlihat lebih  kecil  dibandingkan  dengan  rontgen  toraks.  Pada proses  awal  konsolidasi  maka  akan  terlihat  gambaran echogenic  yang  difus  seperti  gambaran  USG  pada  hati. Airbronchogram  akan  terlihat  sebagai  gambaran  echogenic berupa  garis  yang  bercabang-cabang. 2,7,9 Dalam  penelitian Nafae  dkk,  didapatkan  sensitivitas  dan  spesifisitas  USG dalam  menegakkan  diagnosis  pneumonia  pada  penderita di  ruang  perawatan  intensif  adalah  sebesar  94,5%  dan 75%.  USG  memiliki  peranan  yang  sangat  tinggi  dalam menegakkan  diagnosis  pneumonia  pada  penderita  di ruang  perawatan  intensif  oleh  karena  memiliki  beberapa keunggulan  seperti  cepat,  radiasi  minimal,  nyaman  bagi penderita dan relatif  murah. 2,18 Saluran  nafas  yang terisi cairan  seperti  pada  obstruksi  oleh  karena  penekanan  oleh tumor  di  proximal  (post  obstructive  pneumonitis)  akan terlihat sebagai gambaran dengan struktur tubular anechoic.
Gambar 6. Foto USG dengan Penderita Pneumotoraks. Keterangan: (a) Gambaran USG penderita dengan pneumothorax dengan lung point. 12 (b) Gambar USG M-mode pada penderita dengan pneumotoraks, menunjukkan adanya lung point. 13
(c) USG M-mode pada (A) paru normal, (B) pneumotoraks. 11
Gambar 7. Foto Gambaran mengenai Tumor Paru. Keterangan: (1) dua buah contoh gambaran USG dari tumor pleura, di mana (a) terdapat efusi pleura yang besar dan (b) tanpa efusi pleura. PE, efusi pleura; T’ tumor pleura; Pp, Pleura parietal; L, paru. 2 (2) (a) Gambar USG yang menunjukkan tumor paru dengan posterior echo enhancement. Tanda panah menunjukkan adanya gambaran pleura viceralis dan pleura parietalis yang utuh. (b) Pada gambaran USG ini menunjukkan adanya tumor paru yang meluas ke pleura, terlihat bahwa pleura viceralis sudah tidak utuh, dan pada real-time USG didapatkan adanya pergerakan dari tumor yang terganggu pada saat respirasi. L, paru; T, tumor; Pv, pleura viscera lis; Pp, pleura parietalis. 2
Diagnosis  banding  dari  gambaran  konsolidasi  yang terdeteksi dengan USG adalah infark paru, perdarahan dan karsinoma bronkus. Abses paru yang meluas ke pleura yang pada USG dapat terlihat sebagai  lesi hypoechoic dengan batas  yang tegas  maupun  yang  iregular. Di daerah sentral dari abses akan tampak gambaran  yang anechoic, namun juga  dapat terlihat adanya  septa-septa.  Abses  dengan  air fluid level yang terlihat pada rontgen toraks, dapat terlihat gambaran sebagai curtain sign pada USG. 2

## Emboli Paru
USG  dapat  digunakan  untuk  mendiagnosis  emboli paru akut. Infark paru dapat dideteksi dengan USG dengan adanya  gambaran  konsolidasi  dengan  batas  yang  tegas, kadang  disertai  dengan  efusi  pleura.  USG  juga  dapat mendeteksi adanya trombosis vena sebagai komplikasi dari penyakit  tromboemboli  seperti  adanya  dilatasi  ventrikel kanan  dan  pelebaran  vena  hepatik.  Namun  demikian indikasi  USG  dalam  mendeteksi  emboli  paru  diperlukan dokter yang berpengalaman dan ahli di bidang USG. CT angiografi  pulmonal  masih  merupakan  pilihan  lain  yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis emboli paru. 2,8

## Edema Paru
Pada  penderita  dengan  sesak  nafas  akut,  gambaran USG  edema  paru  dapat  berupa  comet-tail  atau  garis  B yang  banyak dan tersebar di  kedua  lapang paru. Garis  B terbentuk oleh karena adanya penebalan  dan edema  pada jaringan  interstisial. 19 Gambaran  ini  tidak  didapatkan pada 92%  kasus penyakit  paru obstruksi  menahun,  yang dalam keadaan eksaserbasi  juga  memberikan gejala klinis sesak nafas akut. 8 Sensitivitas dan spesifisitas USG dalam mendiagnosis edema paru adalah 100% dan 95%. 19 Dengan Sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, maka USG sangat cocok  digunakan  untuk  mendiagnosis  edema  paru  pada penderita di ruang perawatan intensif maupun di unit gawat darurat. 20 Pada  penelitian  Wanson  dkk disimpulkan  bahwa garis  B  yang  menyebar pada gambaran USG  berkorelasi dengan tingginya kadar B type Natriuretic peptide (BNP).
Jurnal Respirasi (JR), Vol. 1. No. 1 Januari 2015: 29 - 39
Gambar  9. Foto  USG  pada  Penderita  Dengan  Edema  Paru dengan Menggunakan Probe Linier. 12
BNP  merupakan  penanda  untuk  menunjang  diagnosis  gagal jantung  kongestif.  Adanya  kadar  BNP  yang  tinggi  disertai dengan  adanya  garis  B  yang  banyak  pada  USG  dapat disimpulkan  adanya  edema  paru  oleh  karena  gagal  jantung kongestif.  Namun  demikian,  keterangan  klinis  penderita masih  memegang  peranan  penting  oleh  karena  BNP  juga dapat  meningkat  dalam  keadaan  Acute  Respiratory  Distress Syndrome  (ARDS),  penyakit  paru  interstisial  kronis  dan edema paru oleh karena ketinggian. 21,22

## Intervensi dengan Tuntunan USG
a. Prinsip Umum
USG  merupakan  alat  yang  cocok  digunakan  untuk membantu  dalam  tindakan-tindakan  yang  melibatkan pleura  dan  dinding  toraks,  seperti  thoracocentesis diagnostik,  closed  tube  drainage,  biopsi  pleura  dan dinding  toraks,  dan  biopsi  tumor  paru  yang  menginvasi pleura  dan  atau  dinding  toraks.  Tindakan-tindakan tersebut  diatas  akan  memiliki  angka  keberhasilan yang  lebih  baik  dan  risiko  komplikasi  yang  lebih minimal  apabila  dilakukan  dengan  tuntunan  USG dibandingkan  tanpa  tuntunan  USG. 2,7,23 Pada  beberapa penelitian, angka komplikasi pneumotoraks paska
Gambar 8. Foto Gambaran pada Penderita Pnemonia dan Abses Paru. Keterangan: Gambar USG berupa konsolidasi paru pada penderita dengan pneumonia bakterial. Tanda panah putih menunjukkan air bronchogram. 9 dan Abses paru perifer.
Hypoechoic di sentral dan dinding yang ireguler. A, Abses; L.

## Winaya, Winariani: Peranan Ultrasonografi Toraks
tindakan thoracocentesis  dengan tuntunan  USG  sebesar 0%-3%  dibandingkan  dengan  pemeriksaan  fisik  saja (blinded) sebesar 18%-29%. Namun demikian data ini diambil secara umum, di mana seorang ahli paru yang berpengalaman  dapat  melakukan  thoracocentesis  tanpa tuntunan  dengan  baik  tanpa  menimbulkan  komplikasi pneumotoraks. 24
Saat  ini  sudah  ada  jarum  biopsi  yang  dipasangkan pada  probe  USG.  Teknik  ini  juga  disebut  sebagai freehand  teknik.  Teknik  ini  lebih  baik  dibandingkan dengan  cara  konvensional  di  mana  harus  memberikan tanda  terlebih  dahulu  pada  daerah  target,  yang  mana dapat terjadi pergeseran relatif letak target oleh karena pergerakan relatif kulit karena perubahan posisi. 23 Tidak disarankan  memindahkan  pasien  yang  akan  dilakukan thoracocentesis setelah dilakukan USG dan pemberian tanda  pada  kulit,  terutama  pada  efusi  pleura  yang minimal,  oleh  karena  akan  menyebabkan  perpindahan letak  cairan  dan  tanda  pada  kulit,  meskipun  hanya melakukan pergerakan yang sedikit. 6,7
Dalam  menentukan tempat  penusukan jarum  maka perlu diperhatikan: (1) tempat penusukan harus cukup dalam (minimal 10 cm), (2) Tidak didapatkan jaringan paru yang dapat mengganggu pada saat inspirasi penuh, (3) dan  perlu  diperhatikan  agar  tempat  penusukan  jarum terbebas dari organ-organ vital seperti  jantung, hati dan lien. 7

## b. Pemasangan Selang Dada
USG juga baik digunakan dalam menuntun pemasangan selang dada, terutama pada penderita di ICU dengan efusi  parapneumonia  atau  empiema  yang  terlokulasi. USG  juga  dapat  digunakan  sebagai  penuntun  tata laksana  selanjutnya,  apakah  penderita  memerlukan terapi fibrinolitik atau pembedahan selain drainase dan pemberian antibiotik. 23
Thoracocentesis  dengan  jarum  G16  atau  G18  dapat dilakukan  di  bawah  tuntunan  USG,  kemudian  dapat dilanjutkan  dengan  pemasangan  kawat  penuntun, dilakukan  dilatasi  secukupnya  untuk  kemudian dipasangkan  kateter  pig-tail  lubang  kecil  (8-14F). Kateter ini lebih dapat ditoleransi dibandingkan dengan kateter  dengan  lubang  besar  (20-24F),  kecuali  pada kasus  empiema,  yang  seringkali  terbuntu  oleh  bekuan fibrin. 2
Tabel  1. Ringkasan  langkah-langkah  dalam  melakukan torakosintesis dengan tuntunan USG. 11
1. Mengindentifikasikan adanya efusi pleura
2. Posisi pasien yang aman, nyaman dan stabil
3. Posisi operator yang aman, nyaman dan stabil
4. Mengidentifikasi tempat dan kedalaman dari cairan pleura 5. Identifikasi organ vital yang harus dihindari
6. Menentukan tempat memasukkan jarum dan mengingat sudut dari probe
7. Memasukkan jarum sesuai dengan tempat dan sudut dari probe
c. Biopsi Pleura pada Pasien dengan Efusi Pleura
USG  merupakan  alat  yang  sangat  bermanfaat  dalam menuntun  suatu  tindakan  biopsi  pleura.  Abnormalitas pada  pleura  seperti  penebalan  pleura  dan  tumor,  dapat diidentifikasikan  dengan  USG,  dan  biopsi  dapat dilakukan  dengan  lebih  terarah  pada  daerah  yang menjadi  target. 23 Biopsi  pleura  dengan  jarum  Abrams dapat dilakukan dengan  apabila efusi pleura  yang terjadi cukup  besar,  baik  secara  radiologis  maupun  secara klinis.  Dengan  USG,  laserasi  pada  pleura  visceralis dapat  dikurangi  dengan  penentuan  secara  tepat  besarnya efusi pleura, terutama pada kasus-kasus dengan efusi pleura yang minimal. 2,6

## d. Transtorakal Aspirasi dan Biopsi Tumor dengan Jarum Halus
Tumor  dinding  toraks  dan  tumor  mediastinum anterior,  tumor  pleura  atau  penebalan  pleura,  tumor paru  perifer,  baik  yang  meluas ke  pleura atau  dinding toraks,  merupakan  kasus-kasus  yang  dapat  dilakukan transtorakal  aspirasi  dan  biopsi  dengan  tuntunan  USG. 2 Risiko  terjadinya  pneumotoraks  sama  rendahnya dengan  biopsi  pada  jaringan  yang  tidak  mengandung udara,  selain  itu,  aspirasi  dan  biopsi  yang  dilakukan tuntunan  USG  dapat  dilakukan  di  tempat  penderita dirawat,  sehingga  mengurangi  stress  penderita,  terutama pada  pasien  dengan  penyakit  terminal. 23 Transtorakal aspirasi  dan  biopsi  dengan  jarum  halus  lebih  baik  untuk mendiagnosis  kasus-kasus  dengan  karsinoma  paru,  di mana dapat  membedakan  jenis  sel  kecil  atau  yang  bukan sel  kecil,  sedangkan  biopsi  tru-cut  dapat  mendiagnosis kasus-kasus  bukan  karsinoma  dan  tumor-tumor  pleura. 6 Biopsi  tru-cut  dengan  tuntunan  USG  pada  tumor  lebih dari  3  cm  memiliki  sensitivitas  dan  spesifisitas  100% dalam  menegakkan  diagnosis  mesotheliom.  USG merupakan  alat  yang  baik  untuk  menegakkan  diagnosis terjadinya  pneumotoraks  paska  aspirasi.  Apabila  lesi tetap terlihat  dengan  USG dan tidak terdapat  perubahan letak,  bentuk  dan  ukuran,  maka  dapat  dipastikan  tidak terjadinya  pneumotoraks  paska  tindakan.  Biopsi  dengan tuntunan USG memiliki komplikasi 1-2% saja. 2 e. Aspirasi dan Biopsi Infiltrat Paru Difus, Konsolidasi dan Abses Paru
Transtorakal  biopsi  dan  aspirasi  dengan  tuntunan  USG tidak  terbatas  hanya  pada  kasus  tumor  solid,  pada  kasus pneumonia  dengan  konsolidasi,  transtorakal  biopsi dan  aspirasi  dengan  tuntunan  USG  dapat  menegakkan diagnosis  penyebab  pneumonia  hingga  93%.  Prosedur ini  sangat  baik  pada  pasien-pasien  imunokompromais, di  mana  diagnosis  bandingnya  cukup  banyak.  USG juga  dapat  menegakkan  diagnosis  94%  dari  kasus abses  paru  dibandingkan  dengan  standar  baku  emas  CT scan. 23 Seperti  yang  telah  dijelaskan  sebelumnya,  abses paru  terlihat  sebagai  lesi  di  mana  bagian  tengahnya hypoechoic  dengan  batas  yang  ireguler  yang  tampak sebagai  hyperechoic  ring.  Aspirasi  abses  sangat membantu  dalam  menentukan  patogen  penyebab  pada 90%  kasus,  di  mana  jika  hanya  dilakukan  kultur  darah hanya 10% saja yang positif. 2

## Keterbatasan
USG  toraks  memiliki  keterbatasan  terutama  pada penderita dengan emfisema subkutis, edema  perifer  yang luas, obesitas dan yang tidak dapat diposisikan pada posisi yang optimal. USG juga sangat tergantung pada keahlian dan pengalaman operator. 23,25 Pemahaman  dan penempatan probe  yang  tepat  dapat  mengurangi  keterbatasan  ini. Seringkali, diagnosis tidak dapat dilakukan  hanya dengan memeriksa USG toraks saja. Diperlukan pemeriksaan pada organ  lain  seperti  pada  jantung  dengan  echocardiography dan USG pada ekstremitas bawah untuk dapat  memastikan adanya emboli pada paru. 6,25
Gambar 10. Foto Aspirasi dan Biopsi Tumor Pleura dengan Tuntunan USG, Anak Panah Menunjukkan Jarum Biopsi. 3
Gambar 11. Foto Skematik Prosedur Tindakan Biopsi Tru- Cut. 3
Jurnal Respirasi (JR), Vol. 1. No. 1 Januari 2015: 29 - 39
Gambar 12. Foto Contoh  Kasus Penderita  dengan Tumor Paru yang Menempel pada Dinding Toraks Posterior. Keterangan:  (a)  Gambar  rantgen  toraks  proyeksi PA  menunjukkan  adanya  lesi  dengan  peningkatan densitas pada  lobus  inferior.  (b) Gambar  CT scan toraks  menunjukkan  lesi  dengan  densitas  jaringan pada segmen apikal lobus inferior paru kanan. (c)  Gambar  USG  menunjukkan  gambaran  Tumor paru  yang  menempel  pada  dinding  toraks  dengan kedalaman  57mm.  (d)  Gambar  Patologi  anatomi yang menunjukkan gambaran adenokarsinoma. 26

## KESIMPULAN
USG  sangat  berguna  dalam  membantu  menegakkan diagnosis  kasus-kasus  di  bidang  ilmu  penyakit  paru, seperti  efusi  pleura,  pneumotoraks,  konsolidasi,  atelektasis, edema  paru  dan  lain-lain.  Keunggulan  USG  toraks  adalah biaya  yang  murah,  radiasi  kecil,  mudah  dibawa,  waktu pemeriksaan  yang  singkat  dan  memiliki  aspek  dinamis  yang bisa  dilihat  pada  saat  pemeriksaan.  USG  toraks  merupakan alat  yang  murah  dan  dapat  digunakan  untuk  membantu dalam  tindakan  intervensi,  terutama  dalam  kasus-kasus paru  perifer,  pleura  dan  penyakit  dinding  toraks,  seperti thoracocentesis,  pemasangan  selang  dada  dan  aspirasi abses  paru.  USG  juga  dapat  menggantikan  aspirasi  dan biopsi  dengan  tuntunan  CT-scan  pada  kasus-kasus  yang melibatkan  pleura,  dinding  toraks,  serta  tumor  paru  yang menginvasi  pleura  dan  dinding  toraks.  Dengan  adanya  USG yang  mudah  dibawa  dan  bentuknya  yang  kompak,  pada waktu  yang  akan  datang  bukanlah  tidak  mungkin  apabila USG  akan  menjadi  bagian  dari  pemeriksaan  rutin  seperti halnya  stethoscope.  Namun  demikian  USG  juga  memiliki keterbatasan  di  mana  pada  penderita  dengan  emfisema subkutis,  edema  perifer  dan  obesitas,  USG  torak  akan  sulit dilakukan.  Hasil  pemeriksaan  USG  juga  sangat  tergantung pada pengalaman dan kemampuan dari operator USG.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Koegelenberg CF, Bollinger CT, Diacon A. Pleural Ultrasound. In Light RW, Lee YG, editors. Textbook of pleural diseases. 2 nd ed. London: Hodder Arnold; 2008. p. 271-284. 2.  Mayo PH, Doelken P. Pleural Ultrasonography. Clin Chest Med. 2006; 27: p. 215-227.
3.  Felson B. Principle of chest roentgenology. 3 rd ed. Goodman LR, editor. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. 4.  Nafae R, Eman SR, Mohamad NA, El-Ghamry R, Ragheb AS.
Adjuvant role of lung Ultrasound in the diagnosis of pneumonia in intensive care unit-patients. [Online].; 2013 [cited 2013 September 5. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejcdt.2013.04.007.
5. Sartori S, Tombesi P, Trevisani L, Nielsen I, Tassinari D,
Abbasciano V. Accuracy of transthoracic sonography in detection of pneumothorax  after  sonographically  guided  lung  biopsy:  prospective comparison with chest radiography. AJR. 2007; 188: p. 37-41.
6.  Soldati G, Testa A, Pignataro G, Sala ML, Silveri NG. Diagnostic accuracy  of  lung  ultrasonography  in  the  emergency  department. CHEST. 2008; 133(1): p. 204-11.
7.  Vollmer I, Gayete A. Chest ultrasonography. Arc Bronconeumol. 2010; 46(1): p. 27-34.
8.  Hakimisefat B, Mayo PH. Lung ultrasonography. Crit Care Med. 2010; 3: p. 21-25.
9.  Bollinger CT, Herth FJF, Mayo PH, Beamis JF. Toracic ultrasound overview. Prog Respir Res. 2009; 37: p. 11-20.
10.  Rempell J, Noble V. Using lung ultrasound to defferentiate patients in acute dyspnea in the pre hospital emergency setting. Critical Care. 2011; 15: p. 161.
11.  Havelock T, Teoh R, Laws D, Gleeson F. Pleural procedures and thoracic ultrasound. Thorax. 2010; 65: p. i61-i76.
12.  Cibinel GA, Casoli G, Elia F, Padoan M, Pivetta E, Lupia E, et al. Diagnostic accuracy and reproducibility of pleural and lung ultrasound  in  discriminating  cardiogenic  causes  of  acutedyspnea  in the Emergency Department. Intern Emerg Med. 2012; 7: p. 65-70.
13.  Manson WC, Bonz JW, Carmody K, Osborne M, Moore CL.
Identification  of  sonographic  B-lines  with  linier  transducerpredict elevated B-type natriuretic peptide level. West J of Emerg Med. 2011; 12(1): p. 102-6.
14.  Grimberg A, Shigueoka DC, Atallah AN, Azjen S, Lared W. Diagnostic accuracy of sonography of pleural effusion: systematic review. Sao Paulo Med J. 2010; 128(2): p. 90-5.
15.  Youk JH, Kim EK, Kim MJ, Oh kk. Imaging finding of chest wall lesions on breast sonography. J Ultrasound Med. 2008; 27: p. 125-38.
16.  Knudtson JL, Dort JM, Helmer SD, Smith RS. Surgeon-perform ultrasound for pneumothorax in the trauma suite. J Trauma. 2004; 56(3): p. 527-30.
17.  Doelken P, Mayo PH. Ultrasound-Guided Transthoracic Procedures. In Levitov A, Mayo PH, Sonim AD, editors. Critical Care Ultrasonography. 1st ed. Chicago: McGraw-Hill Education; 2009. p. 311-21.
18.  Wilkerson RG, Stone MB. Sensitivity of bedside ultrasound and supine anteroposterior chest radiographs for the identification of pneumothorax after blunt trauma. ACAD emerg Med. 2010; 17(1): p. 11-9.
19.  Xirouchaki N, Geogopoulos D. The use of lung ultrasound: abrief review for critical care physicians and pneumologist. PNEUMON. 2007; 20(2): p. 134-41.
20.  Kopman DF. Ultrasound Guided Thoracosintesis. CHEST. 2006; 129(6): p. 1709-14.
21.  Chandra S, Narasimhan M. Pleural Ultrasonography. Crit Care Med J. 2010; 3: p. 26-32.
22.  Gillman LM, Kirkpatrick AW. Portable bedside ultrasound: the visual stethoscope of the 21 st century. Scandinavian J Trauma Res Emerg Med. 2012; 20(18): p. 1-8.
23.  Nalos M, Kot M, McLean AS, Lichtenstein D. Bedside lung ultrasound in the care of the critically ill. Curr Res Med Rev. 2010; 6(4): p. 271-8.
24.  Diacon AH, Theron J, Bolliger CT. Transthoracic Ultrasound for the Pulmonologist. Curr Opin Pulm Med. 2005; 11: p. 307-12. 25.  Liteplo AS, Marill KA, Villen T, Miller RM, Murray AF, Croft PE, et  al.  Emergency  thoracic  Ultrasound  in  the  defferentiation  of  the etiology of shortness of breath (ETUDES): Sonographyc B-lines and N- terminal pro-brain-type natriuretic peptide in diagnosing congestif heart failure. ACAD Emerg Med. 2009; 16(3): p. 201-10.
26.  Bauhemad B, Zhang M, Lu Q, Rouby JJ. Clinical review: Bedside lung ultrasound in critical care practice. Crit Care. 2007; 11(1): p. 1-9.