## Laporan Kasus

## EFEKTIVITAS KOMBINASI KRIM ASAM TRANEKSAMAT DAN TRETINOIN PADA MELASMA TIPE EPIDERMAL
Sinta Murlistyarini 1 ,Vina Listy Pramita 1 

## Abstrak
Melasma  adalah  hipermelanosis  tipikal  di  daerah  wajah  yang  terpapar  sinar  ultraviolet.  Gambaran klinis  melasma  berupa  makula  kecoklatan  dengan  tepi  ireguler.  Meskipun  terdapat  berbagai  macam modalitas  terapi  untuk  melasma,  belum  terdapat  modalitas  terapi  yang  terbukti  superior,  adanya  efek samping dan tingkat rekurensi yang tinggi. Pada pengobatan melasma,  penggunaan kombinasi berbagai pendekatan dan modalitas terapi baru yang efektif serta aman diperlukan untuk mencapai hasil yang lebih baik. Asam traneksamat merupakan terapi yang relatif baru dengan mekanisme kerja sebagai penghambat plasmin,  menekan  angiogenesis  dan  sekaligus  menghambat  neovaskularisasi  pada  melasma.  Tretinoin mengurangi hiperpigmentasi dengan menginduksi deskuamasi dan menurunkan aktivitas tirosinase. Artikel ini bertujuan untuk mengetahui efektivitas kombinasi dua bahan depigmentasi topikal krim asam traneksa- mat 3% dan tretinoin 0,0375% pada melasma tipe epidermal. Dilaporkan kasus wanita 38 tahun dengan keluhan  bercak  kecoklatan  pada  kedua  pipi  dan  pelipis  sejak  7  tahun.  Pemeriksaan  lampu  Wood didapatkan  bercak  coklat  batas  tegas  dengan  tepi  kontras  dibandingkan  lainnya.  Pasien  didiagnosis melasma  tipe  epidermal.  Pada  kasus  ini  pengobatan  melasma  menggunakan  kombinasi  bahan depigmentasi dengan berbagai mekanisme target agar dapat memberikan hasil lebih optimal  akibat efek sinergistik  yang  dapat  meningkatkan  efikasi  dan  penetrasi  bahan  aktif  dari  masing-masing  agen.  Pasien diterapi dengan kombinasi krim asam traneksamat 3% dan tretinoin 0,0375%. Selama 8 minggu perawatan, didapatkan  perbaikan  klinis,  penurunan  skor  rerata  mMASI  dan  skor  DLQI  serta  tidak  didapatkan  efek samping.  Terapi  melasma  dengan  menggunakan  kombinasi  krim  asam  traneksamat  3%  dan  tretinoin 0,0375% diketahui efektif, aman, serta berefek pada peningkatan kualitas hidup pasien.
Kata kunci: asam traneksamat, epidermal, melasma, tretinoin

## EFFECTIVENESS OF CREAM TRANEXAMIC ACID AND TRETINOIN COMBINATION FOR EPIDERMAL TYPE MELASMA

## Abstract
Melasma is a hyper melanosis that typically arises in areas exposed to sunlight. A clinical picture of melasma is brownish macules with irregular edges. Although there are a variety of therapeutic modalities for melasma,  none  of  the  therapeutic  modalities  has  proven  superior,  given  the  side  effects  and  high  recur- rence rate. In the treatment of melasma, the use of a combination of various approaches and new therapeu- tic modalities that are effective and safe is needed to achieve better results. Tranexamic acid is a relatively new therapy that acts as a plasmin inhibitor, suppresses angiogenesis, and also inhibits neovascularization in  melasma.  Tretinoin  reduces  hyperpigmentation  by  inducing  desquamation  and  decreasing  tyrosinase activity.  This  article  aimed  to  determine  the  effectiveness  of  the  combination  of  two  topical  depigmenting agents, 3% tranexamic acid cream and 0.0375% tretinoin in epidermal type melasma. It was reported a 38- year-old woman with brown spots on both cheeks for 7 years. The examination of the Wood lamp obtained brown  spots  firmly  bounded  with  contrasting  edges  compared  to  others.  The  patient  was  diagnosed  with epidermal-type  melasma.  In  this  case,  the  treatment  of  melasma  using  a  combination  of  depigmentation ingredients with different mechanisms is expected to give more optimal results because of the synergistic effect that can increase the efficacy and penetration of the active ingredients of each agent. Patients were treated with a combination of 3% tranexamic acid cream and 0.0375% tretinoin. During 8 weeks of treat- ment, a decrease in the mean mMASI score and DLQI score and no side effects were obtained. Melasma therapy using a combination of tranexamic acid cream and tretinoin is effective and safe and affects improv- ing the quality of life of patients.
Keywords: epidermal, melasma, tranexamic acid, tretinoin
1 Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya
 E-mail: vinalisty@gmail.com

## Pendahuluan
Melasma  merupakan  hipermelanosis dapatan tipikal di daerah wajah yang terpapar sinar ultraviolet, distribusinya simetris dengan gambaran  klinis  berupa  makula  kecoklatan dengan  tepi  ireguler. 1 Melasma  bersifat kronis,  terbanyak  didapatkan  pada  wanita terutama  di  usia  produktif  dengan  prevalensi berkisar 30% pada populasi Asia Tenggara. 1,2
Melasma merupakan kondisi kulit yang umum dijumpai,  dikenal  secara  luas  dapat  me- nyebabkan  gangguan  kosmetik.  Oleh  karena itu,  kualitas  hidup  pasien  dengan  kondisi  ini seringkali  mengalami  penurunan  yang  signi- fikan. 2
Terapi  melasma  menjadi  sebuah tantangan  besar  karena  etiopatogenesisnya yang  multifaktorial.  Berbagai  modalitas  telah dilakukan  dengan  hasil  bervariasi,  namun tidak  ada  satupun  modalitas  terapi  yang terbukti  superior.  Tingkat  rekurensi  melasma cukup  tinggi  sehingga  terapi  jangka  panjang seringkali  dibutuhkan.  Namun  sayangnya, sebagian  besar  obat-obatan  dengan  khasiat yang  diketahui  baik  memiliki  beberapa  efek samping  pada  kulit  pada  penggunaan  dalam jangka  panjang.  Oleh  karena  itu,  berbagai kombinasi  terapi  seringkali  dilakukan  dan dibutuhkan modalitas terapi baru yang efektif dan aman. 3,4
Dalam  beberapa  waktu  terakhir, beberapa  peneliti  menemukan  bahwa  asam traneksamat,  suatu  obat  hemostatik  tra- disional  merupakan  terapi  yang  relatif  baru untuk  melasma.  Hal  ini  merupakan  temuan yang  tidak  disengaja  tetapi  mendorong  studi asam  traneksamat  pada  pasien  melasma. Sebagai  agen  pencerah  kulit,  asam traneksamat telah digunakan sebagai topikal, mikroinjeksi lokal dan agen oral. 6
Beberapa  penelitian  sebelumnya  telah berhasil  membuktikan  efektivitas  terapi  tret- inoin atau asam retinoat pada kasus melasma sehingga  banyak  digunakan  sebagai  terapi pasien  melasma.  Terapi  tunggal  meng-
gunakan  tretinoin  memiliki  efektivitas  yang tinggi pada kasus  melasma. Meski  demikian, terapi  tunggal  tersebut  memerlukan  waktu aplikasi  selama  >6  bulan.  Oleh  karena  itu, sebaiknya  tretinoin  tidak  digunakan  sebagai terapi  tunggal  melainkan  digunakan  bersa- maan dengan agen atau terapi lain guna me- ngurangi  waktu  aplikasi  untuk  mendapatkan hasil yang sama. 7,8
Oleh karena itu, peneliti ingin menampil- kan  sebuah  kasus  melasma  tipe  epidermal pada  perempuan  berusia  38  tahun  yang diterapi kombinasi topikal krim asam traneksa- mat 3% dan tretinoin 0,0375% sebagai bahan depigmentasi  topikal.  Pada  studi  kasus  ini telah  mendapatkan  persetujuan  pasien dengan informed consent yang disertakan.

## Kasus
Seorang  pasien  wanita  usia  38  tahun datang  ke  Klinik  Kulit  dan  Kelamin,  RSUD Dr.Saiful  Anwar  (RSSA)  Malang  dengan keluhan tampak bercak kecoklatan di area pipi kanan,  pipi  kiri,  dan  pelipis  sejak  sekitar  7 tahun  sebelum  pasien  berobat  ke  RSSA. Bercak tersebut awalnya muncul sedikit di pipi kiri,  lalu  makin  melebar  dan  menyebar perlahan  dengan  warna  yang  semakin  jelas. Tidak  ada  rasa  gatal,  nyeri,  perih  maupun panas  di  area  bercak  coklat  tersebut.  Tidak ada  luka  maupun  peradangan  yang mendahului  timbulnya  bercak.  Keluhan  lain pada kulit disangkal.
Menurut  pasien  keluhan  pertama  kali muncul  setelah  kehamilan  kedua  pada  7 tahun  sebelumnya.  Pasien  memiliki  riwayat menggunakan  kontrasepsi  suntik  selama  11 tahun. Namun, saat ini pasien sudah 4 tahun tidak menggunakan kontrasepsi. Pasien tidak pernah  mengkonsumsi  pil  kontrasepsi  (KB). Ibu  pasien  memiliki  keluhan  yang  serupa. Pasien  pernah  mencoba  mengobati  bercak coklat  di  wajahnnya  dengan  menggunakan krim  dari  dokter  yang  tidak  diketahui  isi kandungannya selama kurang lebih 3 bulan
namun  pasien  tidak  rutin  menggunakannya dan tidak ada perbaikan. Sekitar 2 tahun lalu,
pasien  juga  mendapatkan  tindakan  laser untuk  mengobati  bercak  coklat  pada  wajah sebanyak  3  kali  terapi.  Pada  saat  itu, menurut pasien bercak coklat pada wajahnya tampak  sedikit  menipis,  namun  setelah menghentikan pengobatan bercak kecoklatan tampak  melebar  dan  tampak  lebih  jelas kembali  hingga  saat  ini.  Penggunaaan  obat- obat  dalam  jangka  waktu  lama  sebelumnya disangkal oleh pasien.
Pasien  adalah  seorang  pegawai kebersihan  yang  selalu  menggunakan kerudung  bila  bekerja  dan  keluar  rumah. Aktivitas  pasien  mayoritas  berada  dalam ruangan,  namun  ketika  pergi  dan  pulang bekerja  menggunakan  sepeda  motor  serta jarang menggunakan tabir surya. Pasien juga rutin  memasak  dan  terkena  uap  panas masakan  setiap  harinya.  Sejak  1  tahun terakhir  ini  pasien  hanya  menggunakan pelembab  wajah  dan  sabun  bayi  untuk wajahnya.  Kosmetik  yang  digunakan  sehari- hari adalah bedak tabur.
Pemeriksaan status generalis menunjuk- kan  bahwa  pasien  memiliki  kondisi  umum serta  tanda  vital  yang  baik.  Pemeriksaan dermatologis  menunjukkan  tipe  kulit Fitzpatrick  IV  dan  pada  regio  kedua  zygoma dan  temporal  (malar)  dengan  persebaran simetris  didapatkan  patch  dan  makula hiperpigmentasi  batas  tegas,  tepi  ireguler, bentuk  dan  ukuran  bervariasi  (Gambar  1A, 1B,  dan  1C).  Pemeriksaan  tambahan menggunakan  lampu  Wood  menunjukan gambaran  bercak  berwarna  coklat  batas tegas  dengan  tepi  kontras  dibandingkan dengan  sekitarnya  yang  menunjukan melasma  tipe  epidermal  (Gambar  2A,  2B, 2C).  Skor  modified  Melasma  Area  and Severity Index (mMASI) awal yang dilakukan oleh  tiga  penilai  independen  yang  berbeda didapatkan nilai rerata 7,3.
Pasien  didiagnosis  dengan  melasma tipe  epidermal.  Pasien  diterapi  dengan  krim asam traneksamat 3% yang digunakan pada pagi  hari,  sedangkan  pada  malam  harinya pasien  diberikan  kombinasi  krim  asam traneksamat  3%  dan  tretinoin  0,0375%. Pasien juga diberikan tabir surya SPF 33 dan diedukasi  penggunaan  minimal  setiap  empat jam  setiap  hari  dan  meminimalisir  pajanan sinar matahari dengan penggunaan topi atau payung serta rutin mengaplikasikan krim pagi- malam di area wajah.
Evaluasi  derajat  keparahan  dilakukan dengan  mengukur  skor  mMASI  sebelum terapi (minggu ke-0) dan 8 minggu pemakaian krim  (minggu  ke-8)  yang  dilakukan  oleh  3 orang  penilai  independen.  Pada  pasien didapatkan  skor  mMASI  sebelum  terapi adalah  7,3  dan  sesudah  8  minggu  terapi menunjukan  perbaikan  yaitu  5,3.  Evaluasi secara klinis 8 minggu setelah terapi, pasien merasa  ada  perbaikan  berupa  intensitas warna  bercak  kecoklatan  pada  area  kedua pipi  lebih  tipis  dibandingkan  sebelum  terapi (Gambar 1D, 1E, dan 1F). Pada pemeriksaan lampu  Wood  setelah  8  minggu  terapi didapatkan penurunan intensitas warna pada bercak  kecoklatan  di  beberapa  area  wajah dibandingkan  sebelum  terapi  (Gambar  2D, 2E, dan 2F). Selain itu, pada pasien dilakukan evaluasi  kualitas  hidup  sebelum  dan  setelah pengobatan  menggunakan  Dermatologi  Life Quality  Index  (DLQI)  dengan  cara  pengisian kuesioner  DLQI  saat  minggu  ke-0 pengobatan  yaitu  sebelum  terapi  dilakukan dan  saat  setelah  menjalani  8  minggu  terapi melasma.  Pada  pasien  ini  didapatkan  skor DLQI bernilai 4 pada saat minggu ke dan skor DLQI  bernilai  2  setelah  8  minggu  terapi. Berdasarkan  hasil  evaluasi  diketahui  bahwa terapi  kombinasi  krim  asam  traneksamat  3% dan tretinoin 0,0375% memberikan perbaikan klinis  dan  peningkatan  kualitas  hidup  pada pasien .
Gambar 1. Follow up terapi kombinasi krim asam traneksamat 3% dan tretinoin 0,0375% Keterangan:  (A,  B,  C)  sebelum  terapi  dan  (D,  E,  F)  setelah  terapi  8  minggu  tampak  perbaikan  berupa intensitas bercak coklat di kedua pipi dan hidung lebih ringan

## Gambar 2. Pemeriksaan dengan lampu Wood
Keterangan: (A, B, C) sebelum terapi dan (D, E, F) setelah terapi 8 minggu tampak penurunan intensitas pada  regio  malar  dekstra  dan    malar  sinistra  bercak  berwarna  coklat  muda  dengan  tua kontras dibanding kulit sekitar yang lebih ringan pada beberapa area

## Pembahasan
Melasma  adalah  penyakit  kulit  yang didapat  dan  ditandai  oleh  bercak  hiper- pigmentasi  ireguler,  ukurannya    bervariasi dan umumnya simetris di area yang terpapar sinar  matahari  terutama  pada  wajah.    Pe- nyakit  ini  berlangsung  kronik,  lambat,  dan tanpa keluhan subjektif kecuali estetis. 1 Kon-
disi  ini  lebih  sering  dialami  oleh  wanita  di negara-negara  tropis  pada  usia  reproduktif aktif  (berkisar  antara  20  hingga  45  tahun). Sementara,  angka  kejadian  melasma  pada wanita  latin  berkisar  antara  4%  hingga  10%. Meski demikian, angka kejadian pada wanita hamil  dan  di  Asia  Tenggara  secara  berturut- turut adalah 50% dan 40%. 9
Melasma  merupakan  hiperpigmentasi yang  didapat  dengan  etiopatogenesis  multi- faktorial.  Meski  peneliti  telah  mengetahui penyebab melasma namun pengetahuan ten- tang  patogenesis  kondisi  ini  masih  terbatas. Faktor-faktor  yang  secara  klasik  diketahui berpengaruh  adalah  predisposisi  genetik, pengaruh hormonal, pajanan radiasi ultarviolet (UV),  kosmetik  dan  obat-obatan  (agen  foto- toksik, antikonvulsi, fenotiazin). 1
Faktor genetik berperan dalam terjadinya melasma.  Kejadian  melasma  pada  keluarga dilaporkan  bervariasi  mulai  dari  20%  sampai dengan 70%. Melasma dilaporkan terjadi pada wanita  hamil  dan  pengguna  hormon. Mekanisme  induksi  melasma  oleh  hormon kemungkinan  berhubungan  dengan  adanya reseptor  estrogen  di  melanosit  yang  men- stimulasi  sel  untuk  memproduksi  melanin. Pajanan  UV  diketahui  merupakan  pencetus utama  dan  faktor  yang  memperberat melasma.  Radiasi  sinar  UV  dapat  men- stimulasi  proliferasi  melanosit,  sintesis melanin,  dendrisitas  melanosit  dan  transfer melanin.  Peroksidasi  lipid  pada  membran  sel yang  dipicu  oleh  sinar  ultraviolet  matahari mampu  memproduksi  radikal  bebas.  Setelah itu,  kondisi  ini  akan  menstimulasi  keratinosit untuk  mengeluarkan  berbagai  sitokin  seperti alpha  melanocyte  stimulating  hormon  (alpha- MSH)  yang  meningkatkan  melanogenesis dalam melanosit. 1 Pada kasus ini faktor risiko melasma  pada  pasien  adalah  riwayat  meng- gunakan kontrasepsi hormonal, sering terkena sinar  matahari  tanpa  menggunakan  tabir surya,  sering  terkena  uap  panas  dari memasak,  serta  riwayat  ibu  yang  memiliki melasma.
Gambaran  klinis  melasma  berupa makula  dan  patch  hiperpigmentasi  ireguler dengan  warna  bervariasi  dari  coklat  terang sampai coklat gelap atau coklat keabu-abuan di area wajah dengan paparan sinar UV yang intens. Secara regio, melasma dibagi menjadi tiga  yakni  sentrofasial  (pipi  medial,  dahi, hidung,  bibir  atas,  dagu),  malar  (pipi  lateral,
hidung)  dan  mandibular  (mandibular).  Selain itu,  berdasarkan  derajat  deposisi  melanin, melasma  diklasifikasikan  menjadi  tipe epidermal,  dermal  dan  mixed  yang  dapat dinilai  dengan  menggunakan  lampu  Wood. 1 Pada  pasien  didapatkan  lesi  berupa  makula dan patch hiperpigmentasi di kedua pipi serta pelipis.  Selain  itu,  hasil  pemeriksaan  dengan lampu  Wood  menunjukkan  bercak  berwarna coklat  batas  tegas  dengan  tepi  kontras dibandingkan dengan sekitarnya. Oleh karena itu,  pasien  didiagnosis  dengan  melasma  tipe epidermal  dan  berdasarkan  regionya diidentifikasi  sebagai  melasma  tipe  sentro- fasial.
Permasalahan  yang  sering  ditemukan dalam  pengobatan  melasma  adalah  sering rekalsitran  terhadap  pengobatan,  ke- cenderungan  yang  tinggi  untuk  terjadi rekurensi,  risiko  efek  samping  terapi, keberhasilan  terapi  membutuhkan  kepatuhan pasien dalam jangka panjang dan biaya terapi yang  mahal.  Ada  berbagai  macam  modalitas terapi  untuk  melasma,  namun  tidak  ada satupun    modalitas  terapi  yang  terbukti superior, mengingat efek samping dan tingkat rekurensi  yang  tinggi.  Oleh  karena  itu,  pada pengobatan melasma, penggunaan kombinasi berbagai  pendekatan  dan  modalitas  terapi baru  yang  efektif  dan  aman diperlukan  untuk mencapai hasil yang lebih baik, terutama pada kasus yang sulit. 3
Asam  traneksamat  (AT)  belum  lama  ini telah  diperkenalkan  sebagai  agen  baru  yang menjanjikan  untuk  terapi  melasma, merupakan  turunan  sintesis  dari  asam aminolisin  dengan  nama  kimia  trans-4- aminomethylcyclohexanecarboxylic  acid  yang memberikan  efek  antifibrinolitik  melalui mekanisme blockade reversible lysine binding sites  pada  molekul  plasminogen  dan penghambat  plasmin. 10 Asam  traneksamat bekerja mencegah pigmen yang diinduksi oleh UV dengan merusak ikatan plasminogen pada keratinosit  serta  memiliki  tujuan  mencegah aktivasi melanosit akibat sinar matahari,
hormonal,  trauma  keratinosit  melalui hambatan pada sistem aktivator plasminogen. Asam  traneksamat  merupakan  analog  lysine sintesis  yang  mengubah  plasminogen menjadi plasmin melalui hambatan reversibel dari ikatan lysine pada plasminogen. Radiasi ultraviolet  menginduksi  sintesis  aktivator plasminogen  dan  meningkatkan  aktivitas plasmin  pada  keratinosit,  merangsang pelepasan  arachinodic  acid  (AA),  yang kemudian  merangsang  melanogenesis melalui  metabolitnya,  prostaglandin  E2 (PGE2) dan leukotrien. 11 Peningkatan pelepasan AA oleh plasmin juga  terjadi  di  sel  endotel.  Kenaikan  plasmin dapat  meningkatkan  melanonocyte stimulating  hormone  (MSH)  yang mengaktifkan sintesis melanin pada melanosit melalui  transkripsi  enzim  tirosinase  melano- genik. Peran plasmin dalam pelepasan basic fibroblast growth factor (bFGF), sebagai faktor kuat  pertumbuhan  melanosit  menghasilkan produksi  melanin  yang  lebih  banyak  pada kulit.  Plasmin  juga  secara  signifikan  dapat meningkatkan  jumlah  single  chain  urokinase PA  (Sc-uPA). 12 Single  chain  urokinase  PA lebih lanjut dapat menginduksi pertumbuhan, diferensiasi dan migrasi keratinosit yang akan meningkatkan  aktivitas  melanosit.  Peran penting  plasmin  pada  angiogenesis  yaitu mengkonversi  vascular  endothelial  growth factor  (VEGF)  yang  terikat  pada  matriks ekstraseluler  ke  dalam  bentuk  difusi  yang bebas. 10-12
Asam  traneksamat  bekerja  sebagai penghambat plasmin, menekan angiogenesis dan  juga  menghambat  neovaskularisasi. Asam  traneksamat  tidak  mempengaruhi jumlah  melanosit  tetapi  pada  pengeluaran melanin. 12 Asam  traneksamat  menghambat melanogenesis  melalui  jalur  activator plasminogen  ke  plasmin,  melanosit,  dan keratinosit ..2 Asam  traneksamat  juga  efektif dalam  memodulasi  komponen  vaskular  pada melasma.  Evaluasi  dengan  histopatologi  dari penelitian  sebelumnya  mengidentifikasikan
penurunan  eritema  dan  penurunan  jumlah pembuluh  darah  yang  mungkin  terjadi  akibat efek antiangiogenik asam traneksamat. 10,11
Beberapa  bentuk  asam  traneksamat telah  dicoba  pada  terapi  hiperpigmentasi, meliputi  krim  topikal,  mikroinjeksi  topikal  dan pil  sistemik.  Penggunaannya  secara  topikal dianggap  lebih  aman  karena  tidak  terdapat penyerapan  sistemik.  Asam  traneksamat merupakan agen yang stabil terhadap panas, oksidasi  dan  iradiasi  UV  sehingga  dapat digunakan  sebagai  pilihan  yang  ideal  untuk komposisi  dalam  krim  pemutih  kulit . 12 Asam traneksamat efektif baik sebagai pengobatan tunggal  maupun  dikombinasi  dengan modalitas lainnya. 11
Studi  oleh  Steiner  et  al.  (2019)  yang mengevaluasi  penggunaan  AT  dalam  bentuk topikal  dan  injeksi  menyatakan  jika penggunaan  krim  AT  3%  topikal  dua  kali sehari  selama  12  minggu  efektif  untuk menurunkan lesi melasma secara signifikan. 13
Penelitian  lain  oleh  Ebrahimi  dan  Naeni (2014)  yang  membandingkan  efikasi  solusio AT  topikal  3%  dengan  kombinasi  solusio hidrokuinon  3%  topikal  dan  deksametason 0,01%  pada  pasien  melasma.  Hasil menunjukkan  penurunan  skor  MASI  pada kedua agen, dengan efek samping yang lebih menonjol  pada  penggunaan  kombinasi hidrokuinon dan deksametason. 5
Penelitian lainnya oleh Kim et al. (2015) menggunakan  topikal  AT  2%  selama  12 minggu  didapatkan  penurunan  skor  mMASI pada  22  dari  23  pasien  melasma.  Krim  AT topikal  memiliki  absorbsi  sistemik  yang minimal. 14 Terapi  topikal  AT  memiliki  tingkat keamanan  yang  baik  sehingga  tidak  me- nimbulkan efek samping berat. Efek samping AT  topikal  yang  pernah  dilaporkan  pada penelitian  Ayuthaya  et  al.  (2012)  adalah peningkatan  indeks  eritema  setelah pemakaian. 15 Pada  kasus  ini,  selain  dengan menggunakan  AT  topikal  diberikan  pula dengan kombinasi topikal tretinoin 0,0375%.
Tretinoin  merupakan  asam  retinoat  topikal dan  salah  satu  agen  yang  efektif  dalam manajemen  melasma.  Tretinoin  konsentrasi 0,025%  sampai  dengan  0,1%  bekerja  me- rangsang  turn  over  epidermis  dan  mem- percepat  pelepasan  pigmen  melalui epidermopoesis. 7
Selain  itu,  asam  retinoat  juga  mem- punyai  efek  menghambat  transkripsi  enzim tirosinase, dispersi butir-butir pigmen di kera- tinosit,  menurunkan  transfer  melanosom  dan faktor  konversi  dopakrome,  sehingga mengganggu  sintesis  melanin.  Tretinoin  me- ngurangi  hiperpigmentasi  dengan  me- nginduksi  deskuamasi.  Tretinoin  topikal  juga terlibat  dalam  kontrol  diferensiasi  sel  dan menghambat  pigmentasi  yang  diinduksi  oleh ultraviolet  B  (UVB)  dengan  menurunkan aktivitas  tirosinase.  Tretinoin  menginduksi perubahan pada stratum korneum dan barier permeabilitas  yang  dapat  memfasilitasi penetrasi agen depigmentasi pada epidermis dan  meningkatkan  bioavaibilitasannya,  se- hingga  mengakibatkan  peningkatan  efek- tivitas  depigmentasi.  Penelitian  Kimbrough tahun  1994,  menunjukkan  bahwa  tretinoin 0,1% dapat menurunkan skor  Melasma Area Severity  Index  (MASI)  sebesar  32%  dari baseline  dibandingkan  10%  pada  kelompok kontrol. Pemeriksaan histopatologi pada area kulit  yang  diterapi  dengan  menggunakan tretinoin  menunjukan  penurunan  signifikan pada  pigmentasi  epidermal  dibandingkan grup kontrol. 16,17
Pada  pengobatan  melasma  tunggal asam  retinoat  membutuhkan  waktu  6  bulan atau  lebih  untuk  memberikan  hasil  yang efektif, sehingga pemberian tretinoin sebagai monoterapi  tidak  memberikan  hasil  yang cukup signifikan jika dibandingkan pemberian kombinasi  dengan  agen  lainnya.  Efek samping  yang  dilaporkan  pada  literatur  di antaranya  eritema,  deskuamasi,  rasa  me- nyengat  dan  post-inflammatory  hiper- pigmentasi  (PIH). 8,18 Pada  kasus  ini,  pasien telah menggunakan kombinasi AT topikal dan
tretinoin  selama  8  minggu,  namun  tidak didapatkan  adanya  efek  samping.  Selain  itu, pengobatan  hiperpigmentasi  dengan  meng- gunakan  kombinasi  beberapa  bahan depigmentasi  dengan  mekanisme  berbeda- beda  diharapkan  memberi  hasil  lebih  yang optimal  karena  adanya  efek  sinergistik  yang dapat  meningkatkan  efikasi  dan  penetrasi bahan aktif dari masing-masing agen.
Pada  pasien,  hasil  penilaian  derajat keparahan awal serta evaluasi diukur dengan skor  mMASI  sebelum  terapi  adalah  7,3  dan sesudah  8  minggu  terapi  menunjukan  per- baikan  yaitu  5,3.  Pada  pasien,  peng-gunaan kombinasi  terapi  topikal  AT  dan  tretinoin selama  8  minggu  didapatkan  adanya perbaikan  derajat  keparahan  lesi,  adanya pengurangan  luas  lesi  dengan  pemeriksaan lampu  Wood  serta  tidak  didapatkan  efek samping.  Hal  tersebut  menunjukan  bahwa terapi kombinasi krim asam traneksamat dan tretinoin  merupakan  terapi  yang  efektif  dan aman sebagai terapi melasma pada pasien.
Melasma  merupakan  kondisi  kulit  yang dapat  menyebabkan  gangguan  kosmetik. Oleh karena itu, kualitas hidup pasien dengan kondisi  ini  seringkali  mengalami  penurunan yang  signifikan. 2 Hal  ini  dibuktikan  melalui penelitian dari Khultanan (2005) yang menun- jukkan  adanya  keterkaitan  antara  melasma dengan  kualitas  hidup. 19 Laporan  kasus  lain menyebutkan  bahwa  melasma  berdampak pada  kehidupan  sosial,  estetika,  emosi, kesejahteraan, serta kegiatan rekreasi. 20
Pada  pasien  dinilai  kualitas  hidup sebelum  dan  sesudah  terapi  dengan  meng- gunakan  kuesioner  DLQI,  terdapat  10 pertanyaan.  Kuesioner  tersebut  terdiri  atas  6 pertanyaan  yang  berkaitan  dengan  berbagai kualitas  hidup  seperti  gejala  dan  respons emosi  pasien,  kegiatan  rutin,  kegiatan  waktu senggang,  kegiatan  profesi  dan  pendidikan, hubungan  pribadi  serta  terapi  melasma. Penilaian  DLQI  dihitung  dengan  men- jumlahkan masing-masing skor pertanyaan.
Skor  DLQI  memiliki  korelasi  yang terbalik dengan kualitas hidup. 19 Pada pasien ini didapatkan skor DLQI bernilai 4 pada saat minggu ke-0 sebelum terapi dan menjadi skor DLQI  bernilai  2  setelah  minggu  ke-8. Penurunan  skor  tersebut  menunjukan perbaikan dari kualitas hidup pasien setelah 8 minggu  terapi.  Luaran  ini  sejalan  dengan dengan studi lain yang menyimpulkan bahwa kualitas  hidup  berbanding  terbalik  dengan tingkat keparahan melasma. 20

## Kesimpulan
Pada kasus ini dapat disimpulkan bahwa terapi  melasma  dengan  menggunakan kombinasi  krim  asam  traneksamat  3%  dan tretinoin  0,0375%  adalah  efektif  dan  aman serta  berefek  pada  peningkatan  kualitas hidup pasien.

## Daftar Pustaka
1.  Hindriati  R.  Melasma.  Dalam: Wasitaatmadja  SM  (Editor).  Pigmentasi Kulit. Jakarta: Badan Penerbit FKUI. 2015.
Hlm. 114-126.
2.  Melyawati,  Suseno  S,  Bernadette  I, Legiawati  L.  Perkembangan  Terbaru Etiopatogenesis melasma. Media Dermato Venereologica  Indonesiana.  2014;  41 (3):133-8.
3.  Prignano F, Ortonne JP, Bugglani G, Lotti T. Therapeutical Approaches in Melasma. Dermatol  Clin.  2007;  25(3):337-42.  viii. doi: 10.1016/j.det.2007.04.006.
4.  Sayantani  NS,  Poojary  SA,  Rathi  S, Kumaran S, Nirmal B, Felicita J, Sarkar R, Jaiswal  P,  D’Souza  P,  Donthula  N,  Sethi S,  Ailawadi  P,  Joseph  B.  Evidenced Based  Review,  Grade  Recommendation a n d   S u g g e s t e d   T r e a t m e n t Recommendations  for  Melasma.  Indian Dermatology  Online  Journal.  2017;  8 ( 6 ) : 4 0 6 - 4 4 2 .   d o i :   1 0 . 4 1 0 3 / idoj.IDOJ_187_17.
5.  Ebrahimi  B,  Naeini  FF.  Topical Tranexamic  Acid  as  a  Promising Treatment  for  Melasma.  J  res  Med  Sci.
2014; 19(8):753-7.
6.  Zhang  L,  Tan  WQ,  Fang  QQ,  Zhao  WY, Zhao QM, Gao J, Wang XW. Tranexamic
Acid  for  Adults  with  Melasma:  A
Systematic  Review  and  Meta-Analysis. Biomed  Research  International.  2018;
2 0 1 8 : 1 6 8 3 4 1 4 . d o i : 10.1155/2018/1683414. 7.  Torok  HM,  Jones  T,  Rich  P,  Smith  S,
Tsechen  E.  Hydroquinone  4%,  Tretinoin 0,05%,  Flucinolone  Acetonide  0,01%,  A Safe and Efficacious 12-Month Treatment for Melasma. Cutis. 2005; 75(1):57-62.
8.  Halim  E,  Triestianawati  W,  Nilasari  H,
Legiawati  L,  Novianto  E,  Indriatmi  W. Perbandingan  Efektifitas  dan  Keamanan Terapi  Krim  Kombinasi  Asam  Retinoat
0,05%,  Hidrokuinon  4%  dan  Flusinolon
Asetonid  0,01%  dengan  Krim  Kombinasi Asam  Retinoat  0,05%  dan  Hidrokuinon
4%  untuk  Terapi  Melasma  pada  Orang
Indonesia.  Media  Dermato  Venereologica Indonesiana. 2014; 41(2):60-65.
9.  Pichardo  R,  Valleios  Q,  Feldman  SR,
Schulz MR, Verma A, Quandt SA, Arcury TA.  The  Prevalence  of  Melasma  and  Its Association  with  Quality  of  Life  in  Adult Male  Latino  Migrant  Workers.  Int  of Dermatol. 2009; 48(1):22-6.  doi:  10.1111/ j.1365-4632.2009.03778.x.
10. Gharib  K,  nasr  M.  Tranexamic  for Treatment  of  Melasma.  Pigmentary Disorders.  2015;  2:6.  doi:  http:// dx.doi.org/10.4172/2376-0427.1000190.
11. Kim JH, Moon SH, Cho SH, Lee JD, Kim HS.  Efficacy  and  Safety  of  Tranexamic Acid  in  Melasma:  A  Meta-Analysis  and Systematic  Review.  Acta  Derm  Venereol. 2 0 1 7 ;   9 7 ( 7 ) : 7 7 6 - 7 8 1 .   d o i : 10.2340/00015555-2668.
12. Tamarina  FA,  Sawitri,  Sukanto  H.
Penurunan  Skor  Melasma  Area  and Severity Index (MASI) antara Asam
Traneksamat  Topikal  dan  Modifikasi
Formula Kligman dengan Placebo Topikal dan  Modifikasi  Formula  Kligman  pada
Pasien. Berkala Ilmu kesehatan Kulit dan Kelamin.  2018;  30(3):1-7.  doi:  https:// doi.org/10.20473/bikk.V30.3.2018.231- 239.
13.  Steiner D, Feola C, Bialeski N et al. Study Evaluating  the  Efficacy  of  Topical  and Injected Tranexamic Acid in Treatment of Melasma.  Surgical  and  Cosmetic
Dermatology. 2009; 1(4):174–177. 14.  Kim SJ, Park JY, Shibata T et al. Efficacy and  Possible  Mechanisms  of  Topical Tranexamic  Acid  in  Melasma.  Clin  Exp Dermatol.  2016;  41(5):480-5.  doi: 10.1111/ced.12835. Epub 2016 May 2. 15.  Kanechorn  Na  Ayuthaya  P,  Niumphradit N,  Manosroi  A,  Nakakes  A.  Topical  5% Tranexamic  Acid  for  the  Treatment  of Melasma  in  Asians:  A  Double-Blind Randomized  Controlled  Clinical  Trial.
Journal  of  Cosmetic  and  Laser  Therapy. 2012; 14(3):150-4.
16.  Kimbrough  CK,  Griffin  CE,  Finkel  LJ, Hamilton  TA,  Bulengo  SM,  Ellis  CN. Topical  Retinoic  Acid  (Tretinoin)  for Melasma  in  Black  Patients.  A  Vehicle-
Controlled  Clinical  Trial.  Arch  Dermatol.
1994; 130(6):727-33.
17.  Ortonne  JP.  Retinoid  Therapy  of Pigmented  Disorders.  Dermatol  Ther. 2006; 19(5):280-8.
18.  Anwar  AI,  Zainuddin  F,  Miranti  A. Melasma. Makasar: Percetakan 21. 2016. Hlm. 1-103.
19.  Khultanan  K.  Pigmentary  Disorder  in Dermatology  2010.  Bangkok:  Holistic Publishing. 2005. P. 100-19.
20.  Pawaskar  MD,  Parikh  P,  Markowski  T. Melasma and its impact on health related quality  of  life  in  Hispanic  women.  J Dermatol  Treat.  2007;  18(1):5-9.  doi:
10.1080/09546630601028778.