## PERBEDAAN FUNGSI KOGNITIF DAN KORTISOL PADA RESIDEN KEDOKTERAN EMERGENSI DENGAN POLA KERJA SIF
Aurick Yudha Nagara*  , Dwiwardoyo Triyuliarto*, Arief Alamsyah **

## Abstrak
Kerja sif yang dilakukan pada malam hari atau dengan sistem kerja yang berubah-ubah dapat meng- ganggu fungsi kognitif dan irama sirkadian. Dokter yang menjalani kerja sif lebih dari 24 jam memiliki risiko lebih tinggi melakukan kesalahan medis akibat penurunan fungsi kognitif. Irama sikardian dapat diketahui dari pola sekresi kortisol. Untuk mengetahui perbedaan pola kerja sif dengan gangguan fungsi kognitif dan kadar  kortisol  saliva  pada  residen  Kedokteran    Emergensi,  maka  dilakukan  penelitian  di  IGD  RSUD  Dr. Saiful  Anwar  Malang  pada  kurun  waktu  Juni  hingga  Juli  2016.  Desain  penelitian  adalah  observasional dengan pendekatan potong lintang. Sebanyak tiga puluh residen Kedokteran Emergensi memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu kelompok kerja sif 12 jam dan kerja sif lebih dari 24 jam.  Skala  MoCA-Ina  digunakan  untuk  menilai  gangguan  fungsi  kognitif.  C ortisol  Awakening  Response (CAR), total kortisol dan laju penuruan kortisol saliva digunakan untuk mengetahui pola sekresi kortisol. Uji T tidak berpasangan dan Uji Mann Whitney digunakan untuk membedakan kedua kelompok. Didapatkan hasil berupa perbedaan bermakna nilai MoCA-INA antara kelompok kerja sif 12 jam dan kerja sif lebih dari 24  jam  ((26,87±1,69  vs  24,20±1,61,  p  =  0,00,  IK  =  2,67  (1,43–3,90)).  Perbedaan  bermakna  CAR  pada kelompok kerja sif 12 jam dan kerja sif labih dari 24 jam ((14,36 (9,88–30,42) vs 5,58 (1,12–11,15), p = 0,00)). Maka, dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan antara pola kerja sif dengan fungsi kognitif dan kadar  kortisol.  Kerja  sif  lebih  dari  24  jam  dapat  menyebabkan  gangguan  fungsi  kognitif  dan  kadar  CAR yang rendah.
Kata Kunci: Cortisol Awakening Response (CAR), Instalasi Gawat Darurat (IGD), kerja sif, kognitif.

## THE DIFFERENCES BETWEEN COGNITIVE FUNCTION AND CORTISOL IN EMERGENCY MEDICINE RESIDENT WITH SHIFT WORK

## Abstract
Night  shift  work  or  rotating  shift  work  system  can  affect  cognitive  and  circadian  rhythms.  Resident doctors  who  underwent  shift  work  for  more  than  24  hours  had  a  higher  risk  of  medical  errors  due  to decreased  cognitive  function.  Circadian  rhythms  can  be  known  from  the  cortisol  secretion  pattern.  To investigate  the  differences  between  shift  work  with  cognitive  function  and  salivary  cortisol  level  between Emergency  Medicine  (EM)  residents,  the  study  was  conducted  at  Emergency  Department  Saiful  Anwar General Hospital Malang during  June to July 2016. The research design is observation  study with cross sectional approach. Thirty EM residents whomet inclusion and exclusion criteria were divided into 2 groups, they are 12 hours shift workgroup and more than 24 hours shift workgroup. The MoCA-Ina scale is used to assess impaired cognitive function. Cortisol Awakening Response (CAR), total cortisol and salivary cortisol deterioration rate were used to measure cortisol secretion pattern. Unpaired T-test and Mann Whitney test were  used  to  compare  between  two  groups.  There  was  a  significant  difference  in  MoCA-INA  scores between the 12 hours shift workgroup and more than 24 hours shift workgroup (26,87±1,69 vs. 24,20 ± 1,61,  p=0.00,  CI  =  2,67  (1,43-3,90)).  A  significant  difference  in  CAR  levels  between  the  12  hours  shift workgroup and more than 24 hours shift  workgroup ((14,36 (9,88-30,42) vs. 5,58 (1,12-11,15), p=0.00)). There is a differences between shift work with cognitive function and cortisol saliva level. Shift working more than 24 hours can cause impaired cognitive function and low CAR levels.
Keywords: cognitive, Cortisol Awakening Response (CAR),  emergency department, shift work.
*Departemen Ilmu Kedokteran Emergensi, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya ** Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya
 E-mail: aurickyudha.fk@ub.ac.id

## Pendahuluan
Banyak    industri    yang    memanfaatkan waktu produksi selama 24 jam setiap harinya untuk    mengoptimalisasi    hasil    produksinya. Untuk    dapat    mengoptimalisasi    24    jam kerja,  perusahaan  membuat  pengaturan sistem kerja  sif  bagi  pekerjanya. Di negara berkembang,  sebanyak  15%-20%  penduduk usia  kerja  bekerja    dalam  sistem  kerja  sif. Kerja sif didefinisikan sebagai bentuk  sistem kerja  yang    memiliki  jadwal  bekerja  selain antara pukul 6 pagi hingga 6 malam . 1 Walaupun kerja sif dapat memaksimalkan  hasil  produksi,  namun  hal tersebut  tidak    sepenuhnya  bermanfaat  bagi kesehatan  dan  kesejahteraan  pekerjanya. Hampir  60%  pekerja  sif    mengeluhkan gangguan  tidur  berupa  tidur  yang  tidak nyenyak  dan  tidak  bisa  tidur  (insomnia). Pekerja sif malam akan merasakan kelelahan yang  lebih berat jika dibandingkan kelelahan yang dirasakan pada saat bekerja siang hari, sedangkan  pekerja  yang  memiliki  sif  kerja berubah-ubah cenderung mengeluhkan kelelahan  yang  kronis  dibandingkan  pekerja yang memiliki jadwal kerja  sif tetap . 2 Kondisi kurang  tidur  tersebut  dapat  menyebabkan penurunan  tingkat  kewaspadaan  dan gangguan  fungsi  kognitif  pada  pekerja. Fungsi kognitif merupakan suatu proses saat semua  masukan  sensoris  (taktil,  visual, auditorik)  akan  diubah,  diolah,  disimpan  dan selanjutnya  digunakan  untuk  hubungan interneuron  secara  sempurna  sehingga individu  mampu  melakukan  penalaran terhadap masukan sensoris tersebut.  Fungsi kognitif  mencakup  area  yaitu: attention (pemusatan  perhatian), language (bahasa/ abstraksi), memory (daya  ingat), visuospatia l (pengenalan  ruang),  dan executive  function (fungsi eksekutif; perencanaan, pengorganisasian  dan pelaksanaan).
3
Gangguan  fungsi  kognitif  yang  dialami pekerja sif berkaitan dengan gangguan pada
irama  sikardian  yang  berpusat  di supra chiasmatic nucleus (SCN) hipotalamus. Irama sikardian  yang  juga  disebut  sebagai  jam biologis berfungsi mengatur pola harian pada fungsi hormon dan kebiasaan.  Hormon yang sangat  dipengaruhi  oleh  irama  sikardian adalah  hormon  kortisol  yang  diproduksi  oleh kelenjar  adrenal.  Pada  pekerja  sif  terjadi ketidakseimbangan  kadar  kortisol  dalam darah.  Jika  dibandingkan  dengan  pekerja yang  bekerja  di  siang  hari,  maka  pekerja  sif akan memiliki kadar kortisol yang lebih tinggi di siang hari dan lebih rendah di malam hari. Kondisi  tersebut  akan  berpengaruh  terhadap munculnya  kelelahan,  depresi,  obesitas,  dan gangguan sif. 4 ⁠⁠ Salah  satu  industri  yang  dituntut  untuk dapat  terus  memberikan  layanan  selama  24 jam  adalah  industri  kesehatan,  khususnya rumah  sakit.  Dokter  yang  sedang  menjalani pendidikan spesialis (residen) juga
diharuskan  bekerja  dalam  jam  kerja  yang panjang  untuk  meningkatkan  kualitas pembelajarannya  sesuai  dengan  peraturan dari Acreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME). Kelelahan yang dialami oleh  residen  yang  harus  bekerja  dalam  jam kerja yang  panjang  bukan  hanya  berdampak pada  kesehatan  dan  kesejahteraan  residen, tetapi  juga  dapat  berdampak  pada  hasil pelayanan  kepada  pasien.  Dokter  yang menjalani  pendidikan  profesi  dengan  durasi kerja  lebih  dari  24  jam  setiap  sif  memiliki risiko  lebih  tinggi  tertusuk  benda  tajam  saat bekerja,  risiko  lebih  tinggi  mengalami kecelakaan saat pulang kerja, dan risiko lebih tinggi  kesalahan  medis  baik  yang  serius maupun  fatal  dibandingkan  saat  bekerja dengan durasi waktu 16 jam. 5
Selama menjalankan proses pendidikan, residen Kedokteran Emergensi harus bekerja dalam jam kerja panjang dengan sistem kerja sif.  Terdapat  perbedaan  jumlah  jam  kerja, terutama  sif  malam  pada  masing-masing jenjang pendidikan di Kedokteran Emergensi.
Pada  bulan  Maret  2014  hingga  April  2014 jumlah  jam  kerja  residen  Kedokteran Emergensi  tahun  pertama  tingkat Basic Specialist Training adalah 66,32 hingga 80,84 jam seminggu, dan untuk residen Kedokteran Emergensi  pada  tingkat Advance  Spesialist Training pada bulan yang sama adalah 49,90 hingga  66,84  jam  seminggu.  Hasil pengamatan  langsung  terhadap  pelayanan kesehatan  yang  dilakukan  oleh  residen Kedokteran  Emergensi,  pernah  didapati adanya  satu  insiden  kesalahan  prosedur medis  serius.  Audit  internal  yang  dilakukan atas  kesalahan  medis  tersebut,  disimpulkan akibat  kelelahan  pada  residen . Kesalahan medis    dapat  terjadi  karena    meningkatnya kelelahan dan stres pada tenaga kesehatan . 6
Tingkat  kelelahan  dan  stres  pada  residen Kedokteran  Emergensi  yang  mengalami sistem  kerja  sif  saat  ini  belum  pernah dievaluasi. Oleh karena itu, perlu diteliti lebih lanjut  tentang  tingkat  kelelahan  residen Kedokteran Emergensi yang dengan meneliti kadar dan pola sekresi hormon kortisol dalam saliva, dan fungsi kognitif saat menjalani kerja sif.

## Bahan dan Metode
Desain  penelitian  adalah  observasional dengan pendekatan potong lintang. Pemilihan residen  Kedokteran  Emergensi  sebagai subjek  penelitian  dilakukan  secara  acak  dari populasi  secara  sensus.  Subjek  dikelompok- kan  menjadi  kelompok  kerja  sif  12  jam  dan kerja  sif  lebih  dari  24  jam,  kemudian  kedua kelompok  diukur  kadar  kortisol  saliva  dan fungsi kognitifnya.
Kriteria inklusi penelitian adalah Residen Kedokteran  Emergensi  yang  tertulis  dalam jadwal  sif  jaga.  Pembagian  kerja  sif ditentukan  Ketua  Program  Studi  setiap  awal bulan,  berdasarkan  tingkatan  jenjang pendidikan.  Kerja  sif  12  jam  dilaksanakan
pada  hari  Sabtu  dan  Minggu,  sedangkan kerja sif lebih dari 24 jam dilaksanakan pada hari  Senin  hingga  Jumat.  Kriteria  eksklusi dilakukan  dengan  cara  anamnesa  langsung dengan  pertanyaan  tertutup.  Adapun  kriteria eksklusi  yang  dimaksud  adalah:  (1).  Sedang menjalani  pengobatan  steroid,  (2).  Sedang hamil, menyusui, atau mentruasi, (3). Sedang menjalani  pengobatan  sedatif  hipnotik,  (4). Riwayat  menderita  stroke,  (5).  Menderita penyakit kronis lain yang dikonfirmasi dengan anamnesa  langsung,  dan  (6).  Perokok  aktif yang  dikonfirmasi  dengan  anamnesa  berupa merokok  setiap  hari  untuk  jangka  waktu minimal 6 bulan dan atau masih merokok saat anamnesa dilakukan.
Variabel  bebas  pada  penelitian  ini adalah  jenis  kerja  sif.  Variabel  tergantung pada penelitian ini adalah fungsi kognitif, se- dangkan  variabel  antara  pada  penelitian  ini adalah  kadar  kortisol.    Definisi  operasional dari  penelitian  ini  adalah:  (1).  Kerja  sif,  (2). Fungsi kognitif, dan (3). Kadar kortisol. Kerja sif  adalah  bekerja  di  luar  jam  kerja  selain jadwal kerja di pagi hari, dimulai setelah pukul
3  sore  dengan  durasi  waktu  kerja  8  jam hingga  lebih  dari  24  jam.  Durasi  kerja  sif dihitung dengan satuan jam, lalu dikategorikan  menjadi  kerja  sif  12  jam  dan kerja sif lebih dari 24 jam. Tidak disebut kerja sif bila jam kerja seseorang hanya pada pagi hari saja. Fungsi kognitif adalah kemampuan seseorang  yang  meliputi  daya  ingat, perhatian,  kewaspadaan  dan  intelijensi  yang mempengaruhi  performa  dalam  bertindak. Fungsi  kognitif  diukur  dengan  tes  MoCA-Ina yang meliputi fungsi visuospasial, penamaan, atensi,  bahasa,  abstraksi, recall ,  dan orientasi. Fungsi kognitif dikatakan terganggu bila nilai tes MoCA-Ina kurang dari 26 poin.
Kadar  kortisol  saliva  adalah  kadar hormon  kortisol  yang  diukur  dari  sampel  air liur dengan metode enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA).
Kadar  kortisol  saliva  akan  menghasilkan  3 jenis  yaitu:  (a).  Kadar  CAR  yang  dihitung dengan  menghitung  luas  AUC  ( area  under curved) kortisol berdasarkan peningkatan dari nilai  dasar  ( baseline )  sesaat  setelah  bangun tidur (K1) hingga nilai kadar kortisol menit ke- 30 setelah bangun tidur (K2), (b). Kadar total kortisol yang dihitung dengan cara mengukur AUC  seluruh  sekresi  kortisol  ( AUC-TOT G ) yaitu  sekresi  kortisol  pada  menit  ke-0  (K1), menit ke-30 (K2) dan jam ke-9 (K3), dan (c). Kadar  penuruan  kortisol  yang  dihitung dengan  cara  menghitung  laju  penurunan setiap  jam  dari  selisih  kadar  maksimum kortisol  menit  ke-30  (K2)  dengan  kadar kortisol  terendah  pada  hari  yang  sama  pada sekitar jam ke-9 (K3). Pengambilan sampling dilakukan  satu  hari  setelah  subjek  menjalani kerja sif (keesokan harinya).
Pengambilan  sampel  kortisol  yang dilakukan  saat  awal  bangun  tidur  memiliki stabilitas  nilai  tes  lebih  tinggi  bila dibandingkan  dengan  pengambilan  sampel berdasarkan  jam  tertentu. 7 Seluruh  subjek dilakukan  pelatihan  mengenai  tata  cara pengambilan sampel saliva dengan menggunakan c otton roll . Sebelumnya subjek melakukan  kumur-kumur  terlebih  dahulu dengan  air  bersih,  tidak  makan  besar  1  jam sebelum pengambilan sampel, tidak merokok, dan  tidak  menggosok  gigi  selama  proses pengambilan  sampel  berlangsung.  Saliva diambil  dengan  c otton  roll dengan  cara meletakkannya di bawah lidah selama 5 menit hingga  basah. 4 Pengambilan  kadar  kortisol dengan  menggunakan  sampel  saliva  adalah metode  yang  tidak  invasif,  sehingga  tidak didapati  rasa  nyeri  pada  subjek  penelitian. Saliva dimasukkan ke dalam kotak pendingin pada  suhu  4-8  °C  dan  dikirim  menuju Laboratorium Ilmu Faal, Fakultas Kedokteran Universitas  Brawijaya,  lalu    disimpan    pada suhu  -80  °C,  sebelum  dilakukan  uji  ELISA. Pengukuran  kadar  kortisol  dengan  dua pendekatan,  yaitu  kadar  AUC kortisol
berdasarkan  peningkatan  dari  nilai  dasar ( baseline )  saat  bangun  tidur  (kortisol  AUC- CAR B ) dan kadar total AUC kortisol  dari nilai 0  ( ground) (kortisol  AUC-TOT G ).  Cara pengukuran  tersebut  digunakan  untuk mengetahui perbedaan gambaran
karakteristik  dari  CAR.  Kortisol  AUC-CAR B memberikan  gambaran  perubahan  sekresi kortisol  selama  kurun  waktu  tertentu  yang berhubungan dengan kemampuan reaktifitas. Sedangkan  kortisol  AUC-TOT G untuk mengukur keseluruhan kortisol yang
menggambarkan total pengeluaran kortisol. 8
Tes  fungsi  kognitif  dilakukan  dengan mengisi  borang  MocA-Ina  yang  dilakukan pada  akhir  kerja  sif  pada  masing-masing kelompok  yaitu  sekitar  pukul  19.00  pada kelompok  sif  kerja  12  jam,  dan  jam  ke-30 (pukul  13.00  keesokan  harinya)  pada kelompok  sif  kerja  lebih  dari  24  jam. Pengambilan nilai MoCA-Ina dilakukan secara blind oleh  petugas  lain  yang  telah  terlatih. Keterangan  laik  etik  dengan  nomor  373/EC/ KEPK/09/2016  diperoleh  dari  Komisi  Etik Penelitian  Kesehatan  Fakultas  Kedokteran Universitas  Brawijaya.  Analisis  data  diolah dengan  perangkat  lunak  SPSS  versi  17 menggunakan  uji  T  tidak  berpasangan  dan Uji Mann Whitney.

## Hasil
Dalam kurun waktu 2 bulan
pengambilan  data,  didapatkan  jumlah  total responden  adalah  30  residen  Kedokteran Emergensi.  Pada  bulan  pertama  penelitian dilakukan pengambilan sampel kortisol saliva dan  tes  kognitif  MocA-Ina.  Sebanyak  6 residen  Kedokteran  Emergensi  memenuhi kriteria  eksklusi  penelitian  karena  hamil  (1 residen), menstruasi (2 residen), perokok aktif (2  residen),  dan  dengan  penyakit  kronis  (1 residen). Empat residen tidak dapat dilakukan pengambilan  data  pada  bulan  pertama karena sedang stase luar.
Sehingga  pada  bulan  pertama  penelitian didapatkan  20  sampel  penelitian  yang berhasil  diambil,  dengan  pengelompokan  9 residen  Kedokteran  Emergensi  menjalani kerja  sif  12  jam,  dan  11  residen  Kedokteran Emergensi  menjalani  kerja  sif    lebih  dari  24 jam.
Pada bulan kedua penelitian, 10 orang residen  yang drop  out saat  pengambilan sampel  di  bulan  pertama,  kembali ditambahkan  dalam  sampel  penelitian  untuk tes fungsi kongnitif tanpa diikuti pengambilan sampel  kortisol  saliva.  Hal  ini  karena  tes fungsi  kognitif  tidak  dipengaruhi  oleh perubahan  status  hormon  individu.  Sehingga untuk  tes  fungsi  kognitif  MoCA-Ina  terdapat 30  sampel  penelitian.    Sebanyak  15  residen menjalani kerja sif 12 jam di pagi hari, dan 15 residen menjalani kerja sif lebih dari 24 jam.
Karakteristik umum keseluruhan residen dapat  dilihat  pada  Tabel  1.  Rerata  nilai  tes fungsi kognitif pada kelompok kerja sif 12 jam
adalah 26,87±1,69, dan rerata nilai tes fungsi kognitif pada kelompok kerja sif lebih dari 24 jam adalah 24,20±1,61.  Terdapat perbedaan rerata yang bermakna nilai tes fungsi kognitif pada  kedua  kelompok  kerja  sif  yang diobservasi  dengan  nilai  p  =  0,00  (Interval Kepercayaan (IK) = 2,67 (1,43–3,90).
Pada  kelompok  kerja  sif  12  jam,  rerata kadar  kortisol  sesaat  setelah  bangun  tidur sebesar    14,59±7,45  ng/ml,  lalu  diikuti peningkatan tajam sebesar 30,22±6,73 ng/ml, 30 menit setelahnya. Pola peningkatan kadar kortisol saliva secara tajam juga terjadi pada kelompok kerja sif lebih dari 24 jam. Bermula pada  kadar  20,51±6,56  ng/ml,  hingga sebesar  26,45±6,84  ng/ml  pada  saat  30 menit  setelah  bangun  tidur.  Hasil  rerata pengukuran  kadar  kortisol  saliva  9  jam  (540 menit)  setelah  bangun  tidur  pada  kelompok kerja sif 12 jam dan kelompok kerja sif lebih dari  24  jam  secara  berurutan  adalah 15,87±12,58 ng/ml dan 13,36±5,52 ng/ml.
Tabel 1. Karakteristik umum sampel penelitian berdasarkan observasi kelompok.
Karakteristik Sampel Penelitian Kerja Sif 12 jam (n = 15) Kerja Sif Lebih Dari 24 jam (n=15) Nilai p Jenis kelamin Laki – laki 8 (26,7%) 7 (23,3%) p = 0,71 Perempuan 7 (23,3%) 8 (26,7%) Indeks Massa Tubuh Umur 24,27±3,73 32,73±3,71 24,37±4,73 34,20±4,26 p = 0,95 p = 0,32 24-29 tahun 3 (10%) 2 (6,7%) p = 0,375 30-35 tahun 9 (30%) 5 (16,7%) 36-41 tahun 3 (10%) 8 (26,7%) Tingkatan jaga Durasi tidur tiap hari Jam bangun tidur
Durasi napping jika kerja sif > 24 jam
Pimpinan Jaga Jaga II Jaga I < 6 jam 6-8 jam > 8 jam < 5. 00 5. 00-5. 59 6. 00-6. 59 > 7.00 < 60 menit 61-120 menit 121-180 menit > 181 menit 5 (16,7%) 3 (10%) 7 (23,3%) 5 (16,7%) 4 (13,3%) 6 (20%) p = 1,00 2 (6,7%) 13 (43,3%) 0 2 (6,7%) 8 (26,7%) 5 (16,7%) 0 1 (3,3%) 10 (33,3%) 3 (10%) 1 (3,3% 2 (6,7%) 13 (43,3%) 0 4 (13,3%) 8 (26,7%) 3 (10%) 0 1 (3,3%) 12 (40%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) p = 1,00 p = 0,99 p = 0,99
Tabel 2. Hasil uji parametrik T tidak berpasangan terhadap kadar kortisol, penurunan kortisol diurnal, kadar total kortisol, dan tes fungsi kognitif MoCA-Ina.
Kelompok Kerja Sif n Kadar Kortisol (ng/ml) Perbedaan Rerata (IK 95%) Nilai p Kortisol bangun  tidur (K1) 12 jam >24 jam 9 11 14,59±7,45 20,51±6,56 5,92 (0,79–5,92) 0,80 Bangun tidur +30 menit (K2) 12 jam >24 jam 9 11 30,22±6,73 26,45±6,84 3,77 (2,64–10,20) 0,23 Bangun tidur +540 menit (K3) 12 jam >24 jam 9 11 15,87±12,58 13,36±5,52 2,52 (7,47–12,50) 0,59 Penurunan kortisol diurnal, (K1-K3)/jam 12 jam >24 jam 9 11 1,59±1,18 1,45±1,08 0,13 (0,51–0,94) 0,79 AUC_TOT, total kortisol dari ground (nilai 0) 12 jam >24 jam 9 11 10,82±3,63 10,76±2,36 65,30 (2,96–3,10) 0,96 Moca-Ina 12 jam >24 jam 15 15 Nilai Moca-Ina 26,87±1,69 24,20±1,61 2,67 (1,43–3,90) 0,00 Tabel 3.  Hasil uji non parametrik Mann-Whitney terhadap kadar CAR. Kelompok kerja sif n Median (minimum–maksimum) Nilai p CAR, selisih K2-K1 12 jam 9 14,36 (9,88–30,42) 0,00 >24 jam 11 5,58 (1,12–11,15) AUC_CAR dari 12 jam 9 215,45 (148,18-456,36) 0,00 nilai baseline (K1) >24 jam 11 83,64 (16,82–167,27)
Pada Tabel 2, menunjukkan bahwa tidak terdapat  perbedaan  rerata  kadar  kortisol saliva sesaat setelah bangun tidur (K1) pada kedua  kelompok  kerja  sif  yang  diobservasi dengan nilai p = 0,80 (IK = 5,92 (0,79–5,92)). Rerata kadar kortisol saliva 30 menit setelah bangun tidur (K2) pada kedua kelompok juga tidak  terdapat  perbedaan  bermakna  dengan nilai  p  =  0,23  (IK  =  3,77  (2,64–10,20)). Pengukuran  kadar  kortisol  saliva  yang dilakukan 9 jam setelah residen bangun juga tidak  terdapat  perbedaan  yang  signifikan pada kedua kelompok kerja sif, dengan hasil nilai p = 0,59 (IK = 2,52 (7,47–12,50)).
Pendekatan  perhitungan  kadar  CAR pada  penelitian  ini  dilakukan  dengan  2  cara perhitungan,  yaitu  dengan  cara  menghitung selisih  kenaikan  kadar  kortisol  saliva  pada menit-menit  awal  setelah  bangun  tidur  (K2- K1) dan dengan cara menghitung luas area di bawah  kurva  trapezoid  (AUC_CAR),  dengan batas  bawah  dimulai  dari  kadar  kortisol sesaat setelah bangun tidur (K1).   Observasi
terhadap  kelompok  sif  kerja  12  jam  dan kelompok  sif  kerja  lebih  dari  24  jam, didapatkan        kadar  CAR  residen  emergensi ((14,36  (9,88–30,42)  dan  5,58  (1,12–11,15)) berbeda  secara bermakna  (p  =  0,00).  Begitu juga  kadar  AUC_CAR  terdapat  perbedaan yang bermakna dari kelompok sif kerja 12 jam (215,45  (148,18–456,36))  dengan  kelompok sif  kerja  lebih  dari  24  jam  (83,64  (16,82– 167,27)) (Tabel 3).

## Pembahasan
Perbedaan  Pola  Kerja  Sif  dengan Gangguan Fungsi Kognitif
Bekerja  dengan  sistem  kerja  sif  dapat mengganggu  kesehatan  tubuh,  di  antaranya adalah  gangguan irama sikardian yang dapat menyebabkan  gangguan  kualitas  tidur. Kondisi  kurang  tidur  dapat  menyebabkan penurunan  tingkat  kewaspadaan  dan  distorsi fungsi kognitif. 9
Tes  fungsi  kognitif  yang  meliputi  tes daya  ingat,  tes  perhatian  (turunan  tes Sternberg ),  dan  tes Weschsler  Adult Intelligence  Scale .  Selain  itu,  salahsatu  alat yang  digunakan  untuk  menilai  fungsi  kognitif adalah  tes Montreal  Cognitive  Assesment (MoCA)  yang  dapat  mendeteksi  gangguan kognitif  ringan. 10 Komponen  dari  tes  MoCA adalah  atensi  dan  konsentrasi,  fungsi eksekutif,  memori,  bahasa,  kemampuan visualkonstruksi, pikiran konseptual, kalkulasi, dan orientasi. Nilai maksimal dari penilaian tes MoCa  adalah  30  poin.  Tes  fungsi  kognitif MoCA  versi  Indonesia  (MoCA-Ina)  juga dinyatakan telah valid menurut kaidah validasi transkultural  WHO  dan  terpercaya,  sehingga tes MoCa-Ina dapat digunakan di Indonesia. 11
Nilai tes MoCA-Ina pada kelompok kerja sif  lebih  dari  24  jam  menunjukkan  terjadinya gangguan kognitif ringan. Nilai dari tes MoCa normal adalah 26-30 poin. 10 Tes kognitif yang dilakukan  pada  berbagai  profesi  yang menjalani  kerja  sif,  menunjukkan  penurunan performa  daya  ingat  seiring  dengan peningkatan  durasi  waktu  pada  kerja  sif. Bekerja  sif  dalam  jangka  waktu  lama  akan mengganggu  fungsi  kognitif  yang  akan membahayakan  bukan  hanya  individu tersebut, tetapi juga lingkungan kerja. 6
Kognitif  merupakan  suatu  proses  saat semua  masukan  sensoris  (taktil,  visual, auditorik)    diubah,  diolah,  disimpan  dan selanjutnya  digunakan  untuk  hubungan interneuron  secara  sempurna,  sehingga individu  mampu  melakukan  penalaran terhadap  masukan  sensoris  tersebut.  Fungsi kognitif  mencakup  5  area  yaitu attention (pemusatan  perhatian), language (bahasa/ abstraksi), memory (daya  ingat), visuospatial (pengenalan  ruang),  dan executive  function (fungsi eksekutif; perencanaan, pengorganisasian dan pelaksanaan). 10
Penilaian  kognitif  pada  kedua  kelompok  sif kerja  residen  Kedokteran  Emergensi  yang bekerja sif paling bermakna (p < 0,05) terjadi pada  nilai  pengenalan  ruang  (visuospasial),
pemusatan  perhatian  (atensi)  dan  abstraksi dengan  nilai  p  masing-masing  sebesar  p  = 0,016,  p  =  0,037,  dan  p  =  0,034.    Dengan demikian  ada  perbedaan  bermakna  antara kelompok  sif  kerja  12  jam  dengan  kelompok kerja  sif  lebih  dari  24  jam  dari  fungsi  kognitif domain  pengenalan  ruang,  pemusatan perhatian, dan abstraksi.
Fungsi  pengenalan  ruang  adalah kemampuan konstruksional seperti menggambar  atau  menirukan  berbagai macam gambar (misal: lingkaran, kubus) dan menyusun balok-balok. 10 Residen Kedokteran Emergensi  yang  bekerja  lebih  dari  24  jam mengalami  kemunduran  dalam  fungsi pengenalan  ruang  pada  MoCA-Ina  karena tidak  mampu  menyelusuri  jejak  secara bergantian (alternating trail making), menggambar  kubus,  dan  menggambar  jam dengan benar. Pemusatan perhatian (atensi) merupakan  kemampuan  untuk  bereaksi  atau memperhatikan satu stimulus tertentu dengan kemampuan  mengabaikan  stimulus  lain  baik internal maupun eksternal yang tidak dibutuhkan.  Residen  pada  kelompok kerja  sif  lebih  dari  24  mengalami  gangguan atensi yang bermakna bila dibanding dengan residen  pada  kelompok  kerja  sif  12  jam. Gangguan  tersebut  diketahui  dengan kesalahan  menyebutkan  angka  sesuai perintah  dan  kesalahan  dalam  pengurangan berurutan  dengan  angka  7  saat  dilakukan tes. 10 Penelitian  tentang  hubungan  kortisol pagi  hari  dengan  atensi  menyatakan  bahwa kadar  kortisol  pagi  hari  dapat  digunakan sebagai  prediksi  terhadap  kemampuan konsentrasi selama sehari. 7 Kelemahan dalam penelitian  ini,  belum  dicari  hubungan  antara kadar kortisol pagi hari dengan nilai tes Moca- Ina, khususnya pada fungsi atensi.
Fungsi  abtraksi  adalah  bagian  dari fungsi  eksekutif.  Fungsi  eksekutif merupakan  kemampuan  kognitif  tinggi seperti  cara  berpikir  dan  kemampuan pemecahan masalah.
Pada penelitian ini, residen dengan kerja sif  lebih  dari  24  jam  memiliki  nilai  fungsi kognisi yang lebih buruk jika dibandingkan dengan  residen  pada  kelompok  kerja  sif 12 jam. Pada kelompok kerja sif lebih dari 24 jam, adanya gangguan fungsi abtraksi diketahui  ketika  residen  tidak  bisa menyebutkan  kemiripan  antara  dua  kata yang disebutkan.

## Perbedaan Pola Kerja Sif dengan Gangguan Kadar Kortisol
Kortisol  dapat  digunakan  sebagai  salah satu  marker  untuk  mengetahui  irama sikardian. 7 Kortisol  pada  kondisi  normal disekresi  mengikuti  irama  siklus  sikardian. Pada  siklus  sikardian  normal,  jam  biologis manusia dimulai pada saat bangun tidur, atau ketika  adanya  rangsangan  cahaya  matahari yaitu  sekitar  jam  6  pagi.  Produksi  kortisol terbanyak  terjadi  pada  paruh  kedua  malam hari dengan kadar tertinggi terjadi pada jam- jam  awal di pagi hari. Kadar tertinggi kortisol pada  saat  normal  tercapai  pada  jam  8 pagi. 4,6,7 Peningkatan  kadar  kortisol  saliva
secara  tajam  terjadi  sesaat  setelah  bangun tidur  (K1)  sampai  30  menit  setelah  bangun tidur  (K2)  pada  kedua  kelompok  residen Kedokteran  Emergensi,  yang  merupakan bentuk respons kebangkitan kortisol terhadap rutinitas  tubuh  selanjutnya  sesuai  dalam irama  sikardian.  Penelitian  sebelumnya menyebutkan  bahwa  peningkatan  CAR sebesar  38-75%  dapat  dicapai  dalam  waktu sekitar  30  menit  setelah  bangun  tidur. 4,7 Penelitian ini menunjukkan adanya
perbedaan  bermakna  kadar  CAR  antara kelompok  residen  Kedokteran  Emergensi yang  kerja  sif  12  jam  dengan  kelompok residen Kedokteran Emergensi yang kerja sif lebih dari 24 jam, dengan nilai kebermaknaan p  =  0,00  (Tabel  3).  Kadar  CAR  pada kelompok  residen  Kedokteran  Emergensi yang bekerja sif lebih dari 24 jam adalah 5,58 (1,12-11,15) ng/ml. Nilai tersebut lebih rendah jika dibandingkan kadar CAR pada kelompok residen  Kedokteran  Emergensi  yang  bekerja sif  12  jam,  yaitu  14,36  (9,88  –  30,42)  ng/ml. Penurunan  kadar  CAR  salah  satunya berhubungan  dengan  rendahnya  kualitas tidur. 12
Gambar 1. Grafik sekresi kortisol saliva pada masing-masing kelompok.
Keterangan: (K1) kortisol bangun  tidur, (K2) kortisol bangun  tidur + 30 menit, (K3) kortisol bangun  tidur + 540  menit,  CAR  merupakan  selisih  dari  K2-K1  atau  luas  daerah  trapezium  yang  diukur  dari nilai  0  ( baseline ).  Tampak  pada  grafik  kadar  CAR  pada  kelompok  jaga  lebih  dari  24  jam (kotak)    memiliki  nilai  yang  lebih  rendah  daripada  kadar  CAR  pada  kelompok  jaga  12  jam (wajik).
Tidur  merupakan  kondisi  keadaan  tidak sadar  yang  relatif  lebih  responsif  terhadap rangsangan  internal.  Fungsi  tidur  adalah untuk  restorasi  kembali  organ-organ  tubuh. Kegiatan  restorasi  kembali  tersebut  berbeda pada  saat  tahap  REM  dan  pada  saat  fase NREM.  Pada  saat  fase  REM akan  terjadi pembentukan  hubungan  baru  pada  korteks otak  dan  sistem  neuroendokrin  yang  menuju otak. 13 Kortisol merupakan mediator neuroendokrin  utama  yang  berfungsi  untuk merespons  stres  dan  dapat  memberikan gambaran  fungsi  dari  aksis-aksis  HPA. 12
Kelompok residen yang bekerja sif lebih dari 24  jam  kemungkinan  memiliki  kualitas  tidur yang  lebih  buruk  dibandingkan  dengan kelompok  residen  dengan  kerja  sif  12  jam. Kelompok residen dengan kerja sif lebih dari 24  jam  hanya  melakukan napping dengan durasi terbanyak adalah 61–120 menit (Tabel 1). Dalam 1 siklus tidur terdiri dari 5 tahapan.
Keseluruhan  tahapan  dari  tidur  kurang  lebih membutuhkan waktu selama 90 menit. 13
Hasil pengukuran kadar kortisol saliva 9 jam  (540  menit)  setelah  bangun  tidur  pada kelompok  residen  Kedokteran  Emergensi yang bekerja  sif 12 jam adalah 15,87±12,58 ng/ml, menurun tajam jika dibandingkan hasil pengukuran  kadar  kortisol  saliva  30  menit setelah bangun tidur, yaitu 30,22±6,73 ng/ml. Pola  penurunan  kadar  kortisol  saliva  secara tajam  juga  terjadi  pada  kelompok  kerja  sif lebih  dari  24  jam.  Bermula  pada  kadar 26,45±6,84 ng/ml pada saat 30 menit setelah bangun tidur hingga terukur 13,36±5,52 ng/ml pada  waktu  pengambilan  9  jam  (540  menit) setelah  bangun  tidur  (Gambar  1).  Kadar kortisol  plasma  dapat  bervariasi  mulai  dari  5  g/dL hingga 20  g/dL. Pola sekresi tersebut terjadi  setiap  harinya  selama  24  jam  dan mengikuti  pola  tidur  dari  individu. 13 Pada irama sikardian normal, saat aktivitas dimulai dengan bangun tidur pada pukul 6 pagi, maka kortisol  akan  mencapai  puncak  tertinggi sekitar  pukul  8  pagi.  Menjelang  siang  hari,
kadar  kortisol  akan  turun  secara  bertahap. Kadar  kortisol  terendah  akan  tercapai  pada paruh  pertama  malam,  yaitu  pada  jam  12 malam.  Kortisol  adalah  hormon  yang  pola sekresinya  melekat  pada  irama  sikardian. Sehingga  kortisol  dapat  digunakan  sebagai salah  satu  marker  yang  bagus  untuk mengetahui  irama  sikardian.  Pengukuran kadar  kortisol  hanya  akan  berarti  bila diketahui waktu pengambilan sampelnya. 4,7,13 Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa ada penurunan kortisol diurnal antara kortisol saliva  yang  diambil  pada  sesaat  setelah bangun tidur (K1) dengan kortisol saliva yang diambil  pada  9  jam  (540  menit)  setelah bangun  tidur  (K3)  pada  kedua  kelompok residen  Kedokteran  Emergensi.  Pada kelompok  residen  Kedokteran  Emergensi yang  bekerja  sif  12  jam  nilai  penurunan kortisol diunal adalah 1,59±1,18 ng/ml (Tabel 2),  sedangkan  pada  kelompok  residen Kedokteran Emergensi yang bekerja sif lebih dari  24  jam  didapatkan  nilai  penurunan kortisol  diurnal  adalah  1,45±1,08  ng/ml. Dalam  kondisi  normal,  produksi  kortisol terbanyak  terjadi  pada  paruh  kedua  malam hari dengan kadar tertinggi terjadi pada jam- jam    awal  di  pagi  hari.  Sebaliknya,  kadar kortisol  akan  turun  secara  bertahap  pada siang  hari  dengan  kadar  terendah  tercapai pada  paruh  pertama  malam  hari. 7,13 Profil diurnal  dari  kortisol  cenderung  tetap  pada individu  dengan  gangguan  tidur  sehingga kortisol merupakan marker yang bagus untuk mengetahui  irama  sikardian.  Pada  individu yang  aktif  terutama  pada  siang  hari,  kadar kortisol  terendah  terjadi  pada  sekitar  tengah malam  dan  meningkat  secara  konstan menjelang akhir tidur. 7
Nilai  perbedaan  kebermaknaan  (p) antara  kedua  kelompok  pada  ketiga  waktu pengambilan kortisol saliva (K1, K2, dan K3) masing-masing  dengan  nilai  p  >  0,00. Sehingga  tidak  didapatkan  perbedaan bermakna  kadar  kortisol  saliva  antara  kedua kelompok.
Pengaturan  jadwal  sif  kerja  residen Kedokteran  Emergensi  dilakukan  setiap bulan.  Setiap  residen  Kedokteran  Emergensi akan memperoleh jadwal sif kerja 12 jam dan sif  kerja  lebih  dari  24  jam  secara  bergantian dalam  setiap  hari  atau  setiap  minggu. Penelitian  yang  dilakukan L in et  al. (2015), menunjukkan  bahwa  tidak  ada  perbedaan profil kortisol antara pekerja yang mengalami pergantian  sif  kerja  pagi/sore/malam  secara harian  dan  pekerja  yang  mengalami pergantian  sif  kerja  pagi/sore/malam  secara mingguan.  Hal  ini  disebabkan  karena  pada kedua  kelompok  pekerja  yang  mengalami perubahan  sif  harian  dan  mingguan  lebih mudah  beradaptasi  terhadap  perubahan  sif kerja  yang  terjadi  secara  cepat,  sehingga kadar  kortisol  tetap  akan  mengikuti  irama sikardian.

## Kesimpulan
Terdapat  perbedaan  pola  kerja  sif dengan  gangguan  fungsi  kognitif  pada residen  Kedokteran  Emergensi.  Gangguan fungsi kognitif terjadi pada area visuospasial, atensi dan abstraksi pada residen Kedokteran Emergensi dengan pola kerja sif lebih dari 24 jam.  Selain itu, juga terdapat perbedaan pola kerja sif dengan kadar hormon kortisol saliva pada  residen  Kedokteran  Emergensi,  yaitu dengan  pola  kerja  sif  lebih  dari  24  jam memiliki kadar Cortisol Awakening Response (CAR) lebih rendah.
Saran
Dapat  dilakukan  penelitian  dengan berbagai  variasi  waktu  kerja  sif  untuk memperoleh  jumlah  jam  kerja  ideal  bagi tenaga  medis  di  IGD  sehingga  tidak menyebabkan  gangguan  fungsi  kognitif. Strategi napping selama  kerja  sif  juga  dapat digunakan  sebagai  variabel  lain  yang  dapat diteliti.

## Daftar Pustaka
1.  Wright  KP,  Bogan  RK,  Wyatt  JK.  Shift Work  and  The  Assessment  and Management  of  Shift  Work  Disorder (SWD). Sleep Medicine Reviews . 2013; 17 (1):41-54. doi: 10.1016/ j.smrv.2012.02.002. 2.  Vallières A, Azaiez A, Moreau V, LeBlanc
M,  Morin  CM.  Insomnia  in  Shift  Work. Sleep  Med .  2014;  15(12):1440-8.  doi:
10.1016/j.sleep.2014.06.021.
3.  Özdemir  PG,  Selvi  Y,  Özkol  H,  Aydin  A,
Tülüce Y, Boysan M, et al. The Influence of Shift Work on Cognitive Functions and
Oxidative  Stress. Psychiatry  Res .  2013; 210(3):1219-25. doi: 10.1016/ j.psychres.2013.09.022. 4.  Griefahn B, Robens S. The Normalization of The Cortisol Awakening Response and of  The  Cortisol  Shift  Profile  Across Consecutive Night Shifts-An Experimental Study. Psychoneuroendocrinology. 2010; 35(10):1501-9. doi: 10.1016/ j.psyneuen.2010.05.002. 5.  Peets  A,  Ayas  NT.  Restricting  Resident Work Hours: The Good, The Bad, And The Ugly. Critical  Care  Medicine .  2012  ;40 (3):960-6. doi: 10.1097/ CCM.0b013e3182413bc5. 6.  MacHi  MS,  Staum  M,  Callaway  CW, Moore  C,  Jeong  K,  Suyama J,  et  al.  The Relationship  between  Shift  Work,  Sleep, and  Cognition  in  Career  Emergency
Physicians. Acad  Emerg  Med .  2012  ;19 (1):85-91. doi: 10.1111/j.1553- 2712.2011.01254.x. 7.  Lin C-C, Ou K-L, Chu H, Niu S-F, Tsai J-
C,  Chung  M-H,  et  al.  Differences  in Cortisol Profiles and Circadian Adjustment Time  between  Nurses  Working  Night Shifts  and  Regular  Day  Shifts:  A Prospective Longitudinal Study. Int J Nurs Stud . 2015; 52(7):1193–201.
8.  Wirth M, Burch J, Violanti J, Burchfiel C, Fekedulegn  D,  Andrew  M,  et  al. Shiftwork  Duration  and  The  Awakening Cortisol  Response  among  Police
Officers. Chronobiol Int . 2011; 28(5): 446 –457. doi: 10.3109/07420528.2011.573112.
9.  Gumenyuk  V,  Howard  R,  Roth  T, Korzyukov  O,  Drake  CL.  Sleep  Loss, Circadian  Mismatch,  and  Abnormalities in  Reorienting  of  Attention  in  Night Workers with Shift Work Disorder. Sleep .
2014;    37(3):545-56.  doi:  10.5665/ sleep.3494.
10.  Julayanont  P,  Nasreddine  ZS.  Montreal Cognitive Assessment (MoCA): Concept and  Clinical  Review.  In: Cognitive Screening  Instruments:  A  Practical Approach .  2016.  DOI:  10.1007/978-3- 319-44775-9_7. 11.  Panentu  D,  Irfan  M.  Uji  Validitas  dan Reliabilitas  Butir  Pemeriksaan  dengan Montreal  Cognitive  Assesment  Versi
Indonesia  (MOCA-  INA)  pada  Insan Pasca Stroke Fase Recovery. J Fisioter .
2013; 13(1):55-67.
12.  Niu S-F, Chung M-H, Chen C-H, Hegney
D,  O’Brien  A,  Chou  K-R.  The  Effect  of Shift  Rotation  on  Employee  Cortisol Profile,  Sleep  Quality,  Fatigue,  and Attention  Level. J  Nurs  Res. (Online). 2011;  19(1):68–81.  Available  from: https://insights.ovid.com/crossref? an=00134372-201103000-00010.
13.  Khonsary  S. Guyton  and  Hall:  Textbook of  Medical  Physiology. Surg  Neurol  Int .
(Internet).    2017;  8(1):275.  Available from: http://surgicalneurologyint.com/ surgicalint-articles/guyton-and-hall- textbook-of-medical-physiology/.