## JURNAL RESPIRASI

## JR
Vol. 1 No. 1 Januari 2015

## Hubungan  antara Obesitas dengan  Penurunan  Fungsi Faal  Paru pada Polisi Wanita di Polda Jawa Timur

## Christina Hardono, Benjamin Palgunadi Margono

## ABSTRACT
Background: The prevalence of obesity is increasing in Indonesia, and there is evidence that obesity, in particular abdominal obesity as a marker of insulin resistance, is negatively associated with pulmonary function. The mechanism for this associati on and the best marker of abdominal adiposity in relation to pulmonary function is not known. Study objectives: We assessed the association between pulmonary function (ie, FEV1 and FVC) [with maneuvers performed in the sitting position] with adiposity markers (ie,  body mass index (BMI) and waist circumference (WC), as markers of adiposity and body fat distribution in Policewomen in East Java Police Departement . We used paired student t test to analyze the association of pulmonary function and abdominal adiposity markers. Design: Observational cross sectional analytic study. Setting and participants: A random sample of policewomen (n = 120) from the general population East Java Police Departement, 20 to 45 years of age, who fulfill inclusion criterion of this study. Results: The measures of adiposity (ie. Waist circumference and BMI) were not significantly related to %FEV1 and %FVC after analyzed with correlatio n Pearson and Spearman test (p > 0.05). Conclusion: BMI categories and waist circumference (WC) were not associated with FEV1 percent predicted and FVC percent predicted, may be the physical activity twice a week can maintain health status.
Key words : Body mass index, Waist circumference, Pulmonary function

## PENDAHULUAN
Angka  prevalensi  berat  badan  lebih  dan  obesitas meningkat di seluruh dunia. Epidemik obesitas tidak hanya melanda US (United State) tetapi  juga mendunia, termasuk negara  berkembang. Suatu perbandingan  data  dari tahun 1976-1980  dengan  tahun  1999-2000  memperlihatkan bahwa prevalensi berat badan lebih (BMI: 25-29.9 kg/m 2 ) meningkat dari 46% menjadi 64.5%, dan prevalensi obesitas (BMI ≥ 30 kg/m 2 ) meningkat dua kali dari 30.5%. 1,2
Hasil survei kesehatan terhadap lebih dari 2.000 polisi dan  karyawan  di  kantor  polisi  Toronto  memperlihatkan bahwa hampir 2/3 dengan berat badan berlebih. Hampir 90% responden  mengakui  bahwa  mereka  mempunyai  kebiasaan makan makanan yang kurang sehat dan 65% dengan berat badan lebih, 20% terdiagnosa sebagai obesitas. 3
Prevalensi  kegemukan  di  Indonesia  relatif  tinggi. Penelitian  Kodyat  dkk.  (1996)  terhadap  10.459  orang umur  18  tahun  ke  atas  di  12  kotamadya  di  Indonesia pada  tahun  1996  menunjukkan  bahwa  yang  menderita kegemukan  sebanyak  22,5%,  yang  54,2%  di  antaranya menderita kegemukan tingkat berat (obesitas). Bila dilihat menurut jenis kelamin, ternyata perempuan sebesar 26,1%
dan  laki-laki  15,7%.  Bila  dilihat  menurut  jenis  pekerjaan, pegawai  negeri  sipil  (PNS)  sebesar  27,3%  termasuk  gemuk. ABRI (dulu belum dipisah TNI dan Polisi) sebesar 26,4 di antaranya  termasuk  gemuk.  Bila  hanya  dilihat  kelompok umur,  41-55  tahun  ternyata  prevalensi  gemuknya  lebih tinggi, yaitu dari 2.586 orang sebesar 33,7%, yang 59,0% di antaranya termasuk obesitas. 4
Penurunan  fungsi  pernapasan  dihubungkan  dengan morbiditi  dan  mortaliti,  memburuknya  fungsi  ini  diduga terjadi  pada  semua  kematian,  yang  sebagian  besar kematian  disebabkan  oleh  kanker,  penyakit  paru,  penyakit kardiovaskular  dan  stroke.,  begitu  pula  dengan  obesitas juga dihubungkan dengan angka  morbiditi dan  mortaliti. Sejumlah  penelitian  telah  dilaporkan  adanya  hubungan terbalik  antara  fungsi  pernapasan  dan  berbagai  penanda obesitas  atau  distribusi  lemak. 5,7 Obesitas  menyebabkan penurunan  volume  paru  dan  peningkatan  tahanan  jalan napas, yang dapat menimbulkan gejala mirip asma.
Penanda  ini  termasuk  pengukuran  keseluruhan  adipositi, seperti berat badan atau BMI (body mass index (berat badan (kg)/tinggi  (m) 2 )  dan  pengukuran  distribusi  lemak,  seperti lingkar perut (waist circumference), rasio lingkar perut
dengan area permukaan tubuh atau tinggi, persentase massa Tabel  1. Karakteristik  Subjek  Penelitian lemak, dan ketebalan kulit. Penelitian klinik telah melaporkan bahwa rasio lingkar Variabel Frekuensi  Prosentase
perut  dan  lingkar  pinggang,  suatu  pengukuran  obesitas perut  yang dihubungkan  juga dengan  menurunnya  fungsi pernapasan pada obesitas yang ringan. 5,6 Hal ini mendorong untuk  dilakukan  penelitian  dengan  tujuan  mengetahui apakah  ada  hubungan  antara  obesitas  dengan  penurunan fungsi faal paru pada polisi wanita di Polda Jatim.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini dilakukan di Polda Jawa Timur. Sampel penelitian  adalah  polisi  wanita  yang  berdinas  di  Polda Jawa  Timur  yang  diambil  secara  random  dari  populasi dan  memenuhi  kriteria  inklusi.  Kriteria  inklusi  pada penelitian  ini  adalah  polisi  wanita  yang  berusia  20-45 tahun  tidak  merokok, tidak  menderita  asma,  dan  bersedia ikut  penelitian  dengan  menandatangani  Informed  consen, sedangkan  kriteria  eksklusi  pada  penelitian  ini  adalah polisi wanita yang mempunyai riwayat penyakit paru yang dilihat dari data foto thorax (hasil rikkes berkala rutin yang diadakan  Biddokkes Polda Jatim) dalam  1 tahun  terakhir dan hamil.
Instrumen  yang  digunakan  adalah  Kuesioner: IUATLD questionnaire, 23 Foto toraks, alat pengukur tinggi badan dan berat badan yang telah ditera terlebih dahulu, alat pengukur lingkar  perut,  alat  hitung  kalkulator  serta  autospirometri MINATO AS-500.
Data  diolah  secara  manual  dan  disajikan  dalam bentuk  tabel/grafik,  dengan  uji  statistik  paired  student t  test  mengingat  variabel  penelitian  termasuk  katagori numerik.

## HASIL PENELITIAN
Penelitian  ini  dilakukan  terhadap  150  polisi  wanita, tetapi  hanya  120  polisi  wanita  yang  berdinas  di  Polda Jatim  yang  memenuhi  kriteria  penelitian.  Pengumpulan data  dilakukan  selama  5  hari,  bertempat  di  ruang  aula Biddokkes  (Bidang  Kedokteran  dan  Kesehatan)  Polda Jatim. Umur subjek penelitian berkisar antara 20-45 tahun dan sebagian besar berumur antara 39-45 tahun sebanyak 70  orang  (58,33%).  BMI  dilakukan  klasifikasi  menurut WHO. BMI di bawah 25 dan di atas 25 sama masing-masing 60  responden.  Lingkar  perut  subjek  penelitian  sebagian besar dalam alerting zone (zona waspada) / action level 1) sebanyak 50 responden (41,7%), diikuti action zone (zona aksi)/action level 2 sejumlah 47 responden (39,2%). Dalam penelitian ini baik BMI maupun lingkar perut terdistribusi dalam semua kategori pada Tabel 1.
Hasil  pengukuran  faal  paru  ventilasi  dibandingkan dengan standar. Rerata %FVC adalah 94,75 ± 11,12 dalam rentang antara 49 - 132. Subjek penelitian yang mempunyai %FVC ≤ 80 sebanyak 8 (6,7%) responden. Rerata %FEV1
Umur (tahun) ≤ 28 7 5,83 29-38 43 35,83 39-45 70 58,33 BMI (Kg/m2) < 18,5 (Underweight) 3 2,5 18,5-24,9 (Normal weight) 57 47,5 25,0-29,9 (Overweight) 49 40,8 ≥ 30,0 (Obese) 11 9,2 Lingkar Perut (cm) < 80 (Normal) 23 19,1 80-88 (alerting zone/Zona 50 41,7 waspada)/action level 1 > 88 (action zone/zona aksi)/ 47 39,2 action level 2
adalah 96,67 ± 12,28 dalam rentang antara 46-125. Subjek penelitian yang mempunyai %FEV1 ≤ 75 sebanyak 4  (3,3%)  responden.  Pada  penelitian  ini  hasil  pengukuran faal  paru  mempunyai  rentang  yang  lebar  dan  sebagian mengalami gangguan faal paru.
Semua  variabel  dilakukan  uji  normalitas  menggunakan uji  Kolmogorov  Smirnov  satu  sampel  sebelum  dianalisis statistik.  Hasil  uji  normalitas  menunjukkan  bahwa  semua variabel  berdistribusi  normal  kecuali  BMI,  sehingga  uji korelasi  faal  paru  dengan  lingkar  perut  menggunakan  uji korelasi  Pearson.  Uji  korelasi  Spearman  digunakan  untuk uji  korelasi  faal  paru  ventilasi  dengan  BMI,  uji  korelasi umur dengan BMI, WC serta uji korelasi BMI dengan WC. Uji  korelasi  dinyatakan  mempunyai  hubungan  yang  sangat kuat bila r ≥ 0,75, mempunyai hubungan yang sedang jika r ≥ 0,50-< 0,70, dan hubungan lemah jika r < 0,30. Hasil  uji  korelasi  Spearman  antara  BMI dengan  umur didapatkan  adanya  hubungan  yang  bermakna  (harga  p  < 0,05)  dengan  kuat  hubungan  sebesar  0,236.  Demikian  pula hasil uji korelasi Spearman untuk BMI dan WC (lingkar perut) menunjukkan ada hubungan yang bermakna (harga p < 0,05) (lihat Gambar 1 dan Gambar 2).
Pada  Gambar  3  didapatkan  hasil  uji  korelasi  Spearman antara  WC  (lingkar  perut)  dan  umur  menunjukkan  tidak ada  hubungan  yang  bermakna  (harga  p  >  0,05).  Demikian pula  pada  Gambar  4  didapatkan  hasil  uji  korelasi  Pearson antara  %FVC  dengan  %FEV1  terdapat  hubungan  yang bermakna  (harga  p  <  0,05)  dengan  kuat  hubungan  sebesar 0,864.  makin  tinggi  %  FVC  makin  tinggi  pula  %FEV1 dan sebaliknya.
Hasil  uji  korelasi  Pearson  antara  faal  paru  ventilasi (%FVC  dan  %FEV1)  dengan  lingkar  perut  menunjukkan tidak ada hubungan yang bermakna (harga p > 0,05)
bmi
40.00 r  =  0,236 p = 0,0009 35.00 30.00 25.00 20.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00 40.00 umur 110.00 100.00 90.00 80.00 70.00 45.00 15.00 wc r  =  0,805 p = 0,0001 = Observer = Linear 20.00 25.00 30.00 35.00 40.00
bmi
Gambar 1. Korelasi antara BMI dengan umur.
wc 110.00 r = 0,169 p = 0,065 100.00 90.00 80.00 70.00 20.00 25.00 30.00 35.00 40.00 45.00
umur
Gambar 3. Korelasi antara WC dengan umur.
%FVC 140.00 r = 0,001 p = 0,988 120.00 100.00 80.00 60.00 40.00 70.00 80.00 90.00 100.00 110.00 WC
Gambar 5. Korelasi antara % FVC dengan lingkar perut.
Gambar 2. Korelasi antara WC dengan BMI.
%FVC 140.00 r = 0,864 p = 0,0001 120.00 100.00 80.00 60.00 =  Observer = Linear 40.00
40.00 60.00 80.00 100.00 120.00
%FEV1
Gambar 4. Korelasi antara % FVC dengan % FEV1.
%FEV1 r = -0,060 120.00 p = 0,515 100.00 80.00 60.00 =  Observer = Linear 40.00 70.00 80.00 90.00
100.00 110.00 WC
Gambar 6. Korelasi antara % FEV1 dengan lingkar perut.
%FVC 140.00 r  =  -  0,003 p =  0,974 120.00 100.00 80.00 60.00 40.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00 40.00 BMI
Gambar 7. Korelasi antara % FVC dengan BMI.
120.00 100.00 80.00 60.00 40.00 15.00 Gambar 8. %FEV1 r  =  -  0,060 p = 0,515 = Observer = Linear 20.00 25.00 30.00 35.00 40.00 BMI
Korelasi antara %FEV1 dengan BMI.
(lihat  Gambar  5  dan  Gambar  6).  Demikian  pula  hasil uji  korelasi  Spearman  untuk  faal  paru antara %FVC  dan %FEV1 dengan BMI pada Gambar 7 dan Gambar 8 tidak menunjukkan  adanya  hubungan  yang  bermakna  (harga p > 0,05).

## PEMBAHASAN
Pada  subjek  penelitian  ini  didapatkan  umur  terbanyak (39-45 tahun) sebanyak 70 orang (58,33%), nilai BMI > 25 sebanyak 60 responden (50%), juga didapatkan 97 (80,9%) responden  dengan  lingkar  perut/WC  terletak  pada  action level 1 dan 2.
Bertambahnya  umur  dihubungkan  dengan  perubahan komposisi tubuh, setelah usia 20-30 tahun. Proses penuaan juga  dihubungkan  dengan  redistribusi  baik  lemak tubuh dan FFM (fat free mass), terjadi peningkatan relatif lebih besar  lemak  intra  abdominal  dibanding  lemak  subkutan atau total lemak tubuh. 24
Hasil  pengukuran  faal  paru  pada  penelitian  ini merupakan  perbandingan  antara  subjek  dengan  prediktet. Subjek penelitian yang mempunyai %FVC ≤ 80 sebanyak 8  (6,7%)  responden  dan  yang  mempunyai  %FEV1  ≤  75 sebanyak 4 (3,3%) responden.
Hasil uji korelasi Spearman antara BMI dengan umur didapatkan adanya  hubungan  yang  bermakna  (harga p < 0,05) dengan kuat hubungan sebesar 0,236.
Kepustakaan  menyebutkan  bahwa  mekanisme  penuaan meliputi  primer  dan  sekunder.  Primary  aging  terjadi kemunduran  struktur  fisik  secara  progresif  dan  fungsi biologi,  sebagai  contoh  perubahan  komposisi  tubuh (penurunan densitas  mineral tulang,  penurunan  massa otot, dan  penumpukan  lemak  perut).  Secondary  aging  terjadi kemunduran  struktur  dan  fungsi organ  melalui  perantara penyakit atau lingkungan yang membahayakan dan faktor kebiasaan hidup. 25
Beberapa  faktor  yang  menyebabkan  terjadinya  obesitas, oleh  karena  faktor  genetik,  metabolik,  kebiasaan  hidup  dan lingkungan.  Peningkatan  prevalensi  yang  cukup  tinggi  pada obesitas  memberi  kesan  bahwa  pengaruh  faktor  kebiasaan hidup  dan  lingkungan  lebih  dominan  dibanding  dengan perubahan secara biologi. 2,8
Demikian  pula  hasil  uji  korelasi  Spearman  untuk  BMI dan  WC  (lingkar  perut)  menunjukkan  ada  hubungan  yang bermakna  (harga  p  <  0,05)  dengan  kuat  hubungan  sebesar 0,805.  Penelitian  Lean  dkk,  tahun  1995  tentang  sensitiviti (> 97,5%) dan spesifisiti (> 96.0%) action levels dari WC/ waist  circumference,  action level  1:  laki-laki:  94-102  cm, wanita: 80-88 cm) atau action level 2: laki-laki: >  102 cm, wanita: > 88 cm untuk mengetahui subjek dengan nilai BMI > 25 atau >  30. 26 Hasil uji  korelasi Spearman  antara  WC (lingkar  perut)  dan  umur  menunjukkan  tidak  ada  hubungan yang  bermakna (harga p > 0,05). Hal  ini  memberikan hasil yang sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Kuk dkk, 2005 (p > 0,05). 28
Hasil  uji  korelasi  Pearson  antara  faal  %FVC  dengan %FEV1  didapatkan  adanya  hubungan  yang  bermakna  (harga p < 0,05) dengan kuat hubungan sebesar 0,864. makin tinggi %FVC  makin tinggi  pula %FEV1 dan sebaliknya.  Hasil  uji korelasi  Pearson  antara  %FVC  dan  %FEV1  dengan  lingkar perut  menunjukkan  tidak  ada  hubungan  yang  bermakna (harga p > 0,05. Demikian pula hasil uji korelasi Spearman untuk  %FVC  dan %FEV1 dengan  BMI  menunjukkan tidak ada hubungan yang bermakna (harga p > 0,05.
Kekuatan  otot-otot  pernapasan  mungkin  menurun  pada obesitas,  hal  ini  dihubungkan  dengan  akumulasi  lemak perut  dan  dada  sehingga  terjadi  peningkatan  tahanan pernapasan  dan  saluran  napas  yang  signifikan  searah dengan  tingkat  kegemukan  seseorang,  dan  menurunkan forced expiratory volume in one second (FEV1), forced vital capacity  (FVC),  kapasitas  paru  total  (total  lung  capacity), kapasitas  residu  fungsional  (functional  residual  capacity) dan volume cadangan ekspirasi (ERV=expiratory reserve
volume). (Watson, Pride, 2005; Poulain et al, 2006; Chen, Rennie, Cormier, dan Dosman, 2007). 16,17,18
Komposisi tubuh membagi massa tubuh menjadi 2  bagian:  fat  mass/massa  lemak, terdiri  dari  keseluruhan lemak  di  dalam  tubuh,  fat-free  (atau  lean)  mass  (FFM), segala  sesuatu  selain  lemak  di  dalam  tubuh.  Hal  yang penting dari fat mass dan distribusi dari lemak tubuh telah diketahui  berhubungan  dengan  penyakit  kronis,  termasuk penyakit  kardiovaskuler  dan  abnormalitas  dari  toleransi glukosa (diabetes dan resistensi insulin). FFM dihubungkan dengan  immune  competence,  status  fungsional,  dan survival. 13
Penggunaan  indeks  kasar  obesitas  seperti  BMI  tidak dapat membedakan massa lemak dan FFM (fat free mass), sedangkan dalam beberapa tahun terakhir ini, faktor-faktor ini  yang  mempunyai efek berbeda terhadap fungsi paru. FFM  (fat  free  mass)/LBM  (lean  body  mass)  diketahui mempunyai  hubungan  secara  positif  dengan  fungsi  faal paru  (FVC),  mungkin  hal  ini  diperantarai  oleh  kekuatan otot, sedangkan FM (fat  mass) mempunyai hubungan secara negative, dan adanya hubungan negatif ini oleh karena efek mekanik. 19
Kepustakaan  menyebutkan  bahwa  dengan melakukan  aktivitas  fisik  rutin  dapat  meningkatkan komposisi  tubuh  (menurunkan  perlemakan  perut  dan meningkatkan pengendalian  berat  badan). Paffenbarger dkk mengungkapkan  bahwa  aktivitas  fisik  rutin  (mengeluarkan > 2000 kcal per minggu dihubungkan dengan peningkatan rata-rata angka harapan hidup 1-2 tahun bagi umur 80 an. 28
Fakta  menunjukkan  bahwa  kekuatan  otot  diafragma  dan otot inspirasi  meningkat pada latihan fisik. Adanya adaptasi otot-otot respirasi terhadap latihan fisik seluruh tubuh dapat mencegah terjadinya kelelahan diafragma. 29
Penelitian Amsterdam Growth and Health Study selama 15 tahun  menyebutkan bahwa aktivitas  fisik berhubungan secara  positif  dengan  perubahan  FVC  pada  usia  13  -27 tahun. 30 Penelitian yang dilakukan Pelkonen, dkk terhadap subyek penelitian melakukan aktivitas  fisik jalan kaki dan bersepeda, pengeluaran energi lebih dari 2,268 kcal/minggu memperlihatkan  dapat  mengurangi  terjadinya  penurunan faal paru. 31
Latihan  fisik  dapat  mempengaruhi  system kardiovaskuler,  respirasi,  endokrin,  musculoskeletal,  dan imun,  yakni berpotensi  mengurangi dan bahkan sebaliknya mencegah  kemerosotan  kardiovaskuler,  metabolik  dan muskuloskeletal  oleh  karena  proses  penuaan. 32 Parameter fungsi  paru  cenderung  mempunyai  hubungan  dengan kebiasaan hidup, seperti latihan fisik rutin dan tidak rutin. Berhubungan  dengan  latihan  fisik  rutin,  atlit  cenderung mempunyai  kapasitas  paru  yang  meningkat  dibanding individu yang tidak melakukan latihan. 33
Para  anggota  Polri  pada  umumnya  termasuk  polwan yang  berdinas  di  Polda  Jatim  melaksanakan  olah  raga bersama yaitu senam kesegaran jasmani (aerobik) dan lari setiap hari selasa dan jumat (dua kali seminggu) yang sudah menjadi aturan tetap di kepolisian. Latihan fisik yang rutin
ini  akan  dapat  meningkatkan  kekuatan  otot  diafragma  dan otot-otot  respirasi,  sehingga  hasil  pemeriksaan  faal  paru retriksi  pada  anggota  polwan  tersebut  tetap  baik  meskipun termasuk dalam kategori obesitas.

## KESIMPULAN
1.  Tidak ada  hubungan  antara  faal  paru  ventilasi (%FVC dan %FEV1) dengan lingkar perut.
2.  Tidak ada  hubungan  antara  faal  paru  ventilasi (%FVC dan %FEV1) dengan BMI.
3.    Pemeriksaan  Faal  paru  ventilasi  masih  dalam batas normal dan tanpa dipengaruhi oleh obesitas, kemungkinan oleh karena latihan aerobik 2 hari dalam 1 minggu dapat menjaga kebugaran.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Haffner S, Taegtmeyer H. 2003. MINI-REVIEW: Expert Opinions: Epidemic Obesity and the Metabolic Syndrome . Circulation ; 108: 1541-1545.
2.  Malnick SDH, Knobler H. 2006. Reviews: The medical complications of obesity QJM ; 99: 565-579. 3.  Anonymous. (2006). Many Toronto Cops Are Overweight. http:// www.obesitydiscussion.com/forums  [diakses  16  Desember  2008].
4. Anonymous. 2002. Artikel Medicastore. Ancaman kesehatan di balik kegemukan www.medicastore.com [diakses 16 Desember 2008]
5. Canoy D. 2004. Original Contributions: Abdominal Obesity and
Respiratory  Function  in  Men  and  Women  in  the  EPIC-Norfolk Study, United Kingdom Am. J. Epidemiol. 159: 1140-1149. 6.  Jones RL, Nzekwu MU. 2006. The Effects of Body Mass Index on Lung. Chest 2006; 130; 827-833.
7.  King GG, et al. 2005. Original Articles: Respiratory Epidemiology: The Effects Of Body Weight On airway calibre Eur. Respir. J. ; 25: 896-901. 8.  LabibM. 2003. Reviews: The investigation and management of obesity. J. Clin. Pathol. ; 56: 17-25. 9.  Sekhri V, et al. 2007. Poster Presentations: Impact of Morbid Obesity on Pulmonary Function . Chest Meeting Abstracts ; 132: 613a-613.
10.  Bottai M, et al. 2002. Longitudinal changes of body mass index, spirometry and diffusion in a general population. Eur Respir J 2002; 20: 665-673.
11.  Chen Y, et al. 2005. Preliminary Report: Sex Specificity of Asthma Associated With Objectively Measured Body Mass Index and  Waist  Circumference:  The  Humboldt  Study . Chest ;  128: 3048-3054.
12.  Balcom HMO, et al. 2006. Lung Function Testing: Pulmonary Function and Abdominal Adiposity in the General Population Chest ; 129: 853-862.
13.  Lazarus R, et al. 1998. Effects of body composition and fat distribution on ventilatory function in adults Am J Clin Nutr ; 68: 35-41.
14.  Zavorsky GS. 2007. Lung Function Testing: Waist-to-Hip Ratio Is Associated With Pulmonary Gas Exchange in the Morbidly Obese . Chest ; 131: 362-367.
15.  Alsagaff H, Mukti HA. 2002. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Cetakan kedua Airlangga University Press, Surabaya.
16.  Wats on RA, Pride NB. 2005. Postural changes in lung volumes and respiratory resistance in subjects with obesity . J Appl Physiol, ; 98: 512-517.
17.  Poulain M, et al. 2006. REVIEW: The effect of obesity on chronic respiratory diseases: pathophysiology and therapeutic strategies Can. Med. Assoc. J ; 174: 1293-1299.
18.  Chen Y, Rennie D, Cormier Y, dan Dosman J. 2007. Obesity and eating disorder: Waist circumference is associated with pulmonary  function  in  normal-weight,  overweight,  and  obese subjects. Am. J. Clinical Nutrition, Jan; 85: 35-39.
19.  Wannamethee SG, Shaper AG, Whincup PH. 2005. Nutritional Status, Dietary Intake, and Body composition: Body fat distribution,  body  composition,  and  respiratory  function  in elderly men . Am. J. Clinical Nutrition ; 82: 996-1003. 20.  Sin D, Jones RL, Man SFP. 2002. Original Investigations: Obesity  is  a  Risk  Factor  for  Dyspnea  but  not  for  Airflow Obstruction. Arch Intern Med, Jul; 162: 1477-1481.
21.  Light RW. 2000. Clinical pulmonary function testing, exercise testing  and  disability  evaluation.  In:  George  RB,  Light  RW, Mattay MA, Mayyhay RA (Eds). Chest medicine. Essential if pulmonary  and  critical  care  medicine.  4 th ed.  Philadelphia.
Lippincott William & Wilkins. Hal. 91-117.
22.  Pellegrino R, et al. 2005. Series: Interpretative strategies for lung function tests. Eur. Respir. J ; 26: 948-968.
23.  Bai J, Peat JK, Berry G, Marks GB, Woolcock AJ. 1998. Questionnaire Items That Predict Asthma and Other Respiratory Conditions in Adults. Chest 1998; 114; 1343-1348.
24.  Villareal DT, et al. 2005. Obesity in older adults: technical review and position statement of the American Society for Nutrition and NAASO, The Obesity Society Am J Clin Nutr; 82: 923-34.
25.  Fontana L, Klein S. 2007. Aging, Adiposity, and Calorie Restriction JAMA; 297(9): 986-994.
26.  Lean MEJ, et al. 1995. Papers: Waist circumference action levels in the identification of cardiovascular risk factors: prevalence study in a random sample. BMJ; 311: 1401-1405.
27.  Kuk JL, et al. 2005. Waist circumference and abdominal adipose tissue distribution: influence of age and sex. Am J Clin Nutr; 81: 1330-4.
28.  Warburton DER, Nicol CW, Bredin SSD. 2006. Health benefits of physical activity: the evidence. CMAJ; 174(6): 801-9.
29.  Babcock, et al. 1996. Aerobic fitness effects on exercise-induced low- frequency  diaphragm  fatigue.  John  Rankin  Laboratory  of  Pulmonary Medicine,  University  of  Wisconsin,  Madison,  Wisconsin  53705.  J Appl Physiol 81: 2156-2164.
30.  Twisk JW, et al. 1998. Tracking of lung function parameters and the longitudinal relationship with lifestyle. Eur Respir J; 12: 627-634.
31.  Pelkonen M, et al. 2003. Delaying Decline in Pulmonary Function with  Physical  Activity:  A  25-Year  Follow-up.  Am  J  Respir  Crit Care Med Vol. 168. pp. 494-499.
32.  Lampman RM. 2002. Position Paper: The Importance of Physical Activity for Older Adults. Ed. Karen Petersmarck, Ph.D. Michigan Department  of  Community  Published  by  the  Michigan  Fitness Foundation  Director  of  Research,  Department  of  Surgery  St.  Joseph Mercy Hospital.
33.  Adegoke OA, Arogundade O. 2002. Original article: The Effect of Chronic Exercise on Lung Function and Basal Metabolic Rate in  some  Nigerian  Athletes.  Department  of  Physiology,  College  of Medicine, University of Lagos. P.M. B. 12003, Lagos African Journal of Biomedical. Research: Vol. 5; 9-11.