## Analisis Efektivitas Kombinasi Dua Obat Antihipertensi pada Pasien Hipertensi Rawat Jalan RSUD Karanganyar

## The Analysis Effectivity of Two Antihypertensive Drugs Combination for Hypertension Outpatients in Karanganyar District Hospital
Tri wulandari, Anindhita Yudha Cahyaningtyas STIKes Mitra Husada Karanganyar Email: wulaneri123@gmail.com
(Tanggal diterima: 18-03-2020, tanggal disetujui: 25-10-2020)

## INTISARI
Pengobatan  hipertensi  bertujuan  untuk  mengelola  dan  mengendalikan  tekanan  darah sehingga  risiko  gangguan  kardiovaskuler  dan  komplikasi  lainnya  dapat  diminimalkan.  Kontrol tekanan  darah  dapat  dicapai  lebih  cepat  dengan  pengobatan  kombinasi  dibanding  monoterapi. Penggunaan  kombinasi  obat  lebih  efektif  untuk  terapi  dan  mencegah  risiko  kerusakan  pada kardiovaskuler. Tujuan dari penelitian ini yaitu untuk menganalisis efektivitas terapi kombinasi 2 obat  yang  paling  tinggi  ketercapaian  target  untuk  mengontrol  tekanan  darah  pada  penderita hipertensi usia ≥ 60 tahun adalah < 150/90 mm Hg, untuk pasien < 60 tahun adalah < 140/80 mm Hg.
Rancangan  penelitian  ini  retrospektif  dan  observasional  analitik  dengan  pendekatan cross sectional. Data diambil dengan melihat rekam medis pasien. Sampel penelitian adalah pasien rawat jalan RSUD  Karanganyar yang menderita hipertensi  dan  mendapatkan terapi kombinasi dua obat yang  sama  selama  tiga  bulan  berturut-turut.  Tekanan  darah  pasien  di  ukur  selama  pemeriksaan rutin saat kontrol bulanan. Jumlah sampel pada penelitian ini sejumlah 59 responden.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa kombinasi dua obat antihipertensi yang paling banyak digunakan golongan CCB+ARB dengan ketercapaian target 92,3% dan paling rendah  ketercapaian target  dari  kombinasi  golongan  diuretik  +  ARB  sebesar  20%.  Nilai  p  0,001  menunjukkan  ada perbedaan signifikan pada pemilihan golongan kombinasi 2 obat antihipertensi.
Kata kunci : efektivitas antihipertensi; dua kombinasi antihipertensi.

## ABSTRACT
Hypertension  treatment  aimed  to  manage  and  control  blood  pressure  so  that  the  risk  of cardiovascular disorders and other complications can be minimized. Blood pressure control can be achieved  faster  with  combination  treatment  than  with  monotherapy.  The  use  of  drugs  combined was more effective than inertia therapy and prevented cardiovascular damage. The purpose of this study  was  to  analyze  the  effectiveness  of  combination  therapy  of  2  drugs  that  have  the  highest target achievement for controlling blood pressure in patients with hypertension age ≥ 60 years is <150/90 mm Hg, for patients <60 years is <140/80 mm Hg.
This  study's  design  was  retrospective  and  observational  analytic  with  a  cross-sectional approach.  Data  collection  was  conducted  by  reviewing  the  record  of  patients.  The  study  samples were outpatients in Karanganyar District Hospital who suffer from hypertension and received the same drug  combination therapy for three  months successively.  The  patient's  blood pressure  was measured  during  inspection  every  month.  The  number  of  samples  in  this  study  was  59 respondents.
The results showed that the combination of two antihypertensive drugs most widely used by the CCB + ARB group with achievement target by 92.3% and the lowest achievement target from the combination of diuretic + ARB groups 20%. The P-value of this research is 0.001 indicated that there were significant differences in the selection of an antihypertensive combination of 2 drugs.
Keywords: antihypertensive effectivity; two antihypertensive combinations

## 1. PENDAHULUAN
Penyakit  hipertensi  merupakan  penyakit  yang  paling  umum  dimasyarakat dunia.  Prevalensi  hipertensi  yang  stabil  menimbulkan  keprihatinan  bagi  tenaga kesehatan maupun masyarakat luas terutama yang sadar akan kesehatan [1]. Hasil Riset kesehatan dasar (Riskesdas) menunjukkan prevalensi hipertensi untuk usia ≥ 18 tahun di Indonesia pada tahun 2007 sebesar 31,7%, tahun 2013 mengalami penurunan  menjadi  25,8%  dan  mengalami  kenaikan  kembali  pada  tahun  2018 yaitu 34,1%. Pada tahun 2013 diketahui pasien hipertensi didiagnosa oleh tenaga kesehatan sebesar 9,4% dan pasien minum obat 8,4%, sedangkan hasil riskesdas tahun 2018 diagnosa hipertensi oleh dokter bukan lagi oleh tenaga kesehatan yaitu 9,5% dan pasien meminum obat mengalami peningkatan yaitu 8,8%. Yang menjadi pertanyaan  adalah,  kesadaran  masyarakat  yang  meningkat  tentang  hipertensi didukung  dengan  data  minum  obat  yang  mengalami  kenaikan  namun prevalensinya  masih  tetap  tinggi  [2].  Di  Jawa  Tengah  khususnya  kabupaten karanganyar  urutan  penderita  hipertensi  adalah 5  besar dari  35  kabupaten  yang ada yaitu 40,67% [3].
Peningkatan prevalensi hipertensi dipengaruhi beberapa faktor namun tidak lepas dari pengobatan yang dilakukan untuk itulah perlu dilakukan evaluasi secara rutin.  Pengobatan  hipertensi  bertujuan  untuk  mengelola  dan  mengendalikan tekanan  darah  sehingga  risiko  gangguan  kardiovaskuler  dan  komplikasi  lainnya dapat diminimalkan bahkan dicegah. Kontrol tekanan darah dapat tercapai apabila pasien minum obat dan melaksanakan pola hidup sehat [4]. Kesadaran masyarakat tentang  penyakit  hipertensi  sebenarnya  mengalami  peningkatan  dengan banyaknya  jumlah  masyarakat  yang  melakukan  pemeriksaan  ke  pelayanan kesehatan,  namun  tidak  didukung  kepatuhan  pada  minum  obat,  dimana  minum obat merupakan rutinitas yang harus dilakukan oleh penderita hipertensi [5].
Kontrol  tekanan  darah  bukan  hal  yang  mudah,  diketahui  pasien  yang  telah minum obat antihipertensi masih mengalami kegagalan dalam mencapai tekanan darah yaitu < 140/90 mmHg, sehingga resiko gangguan kardiovaskuler meningkat. Kontrol  tekanan  darah  dapat  dicapai  lebih  cepat  dengan  pengobatan  kombinasi dibandingkan monoterapi. Karena penggunaan kombinasi efektif memotong terapi inersia  dan  mencegah  risiko  kerusakan  pada  kardiovaskuler  [6].  Tujuan  dari penelitian ini yaitu untuk menganalisis efektivitas penggunaan kombinasi dua obat antihipertensi pada pasien hipertensi yang melakukan rawat jalan di Rumah Sakit Umum  Daerah  Karanganyar.  Efektivitas  tersebut  dilihat  dari  ketercapaian  target pada  kontrol  tekanan  darah  pada  pasien  rawat  jalan  yang  mempunyai  penyakit hipertensi berdasarkan masing-masing kombinasi obat antihipertensi.

## 2. METODE PENELITIAN 2.1. ALAT DAN BAHAN
Alat  dan  bahan  yang  digunakan  adalah  data  rekam  medis  pasien hipertensi  rawat  jalan  yang  memenuhi  kriteria  inklusi.  Kriteria  inklusi  yaitu Pasien  terdiagnosa  utama  hipertensi  stage  2  di  Poliklinik  Rawat  Jalan  RSUD Kab.  Karanganyar,  Pasien  usia ≥ 18  tahun,  Pasien  Rawat  Jalan  yang  pertama
kali mendapatkan terapi kombinasi dua obat antihipertensi yang sama minimal 3  bulan  berturut-turut.  Sedangkan  kriteria  eksklusinya  Pasien  terdiagnosa hipertensi  yang  data  rekam  medisnya  tidak  lengkap,  Pasien  usia  <  18  tahun, Pasien yang tidak rutin kontrol. Jumlah sampel dihitung dengan rumus slovin dan didapatkan 59 sampel dari 300 populasi.  Pengumpulan data pada lembar data  meliputi  nomor  rekam  medis,  identitas  pasien  (nama,  umur,  jenis kelamin),  diagnosa,  tekanan  darah  selama  pemeriksaan  3  bulan  ,  semua  obat yang diberikan (jenis, dosis, cara pemberian, aturan minum).

## 2.2. CARA KERJA
Pengumpulan  data  dilakukan  dengan  cara  mencari  data  rekam  medis pasien rawat jalan dari bulan januari-juni 2018 dengan diagnosa hipertensi dan melakukan  pemeriksaan  selama  tiga  bulan  berturut-turut.  Dari  data  tersebut dilihat  pasien  yang  mendapatkan  terapi  kombinasi  obat  hipertensi  pertama kali  dan  tetap  mendapatkan  obat  yang  sama  sampai  dengan  tiga  kali pemeriksaan selanjutnya. Setelah didapatkan yang sesuai kriteria inklusi baru dicatat karakteristik pasien meliputi nama, usia, jenis kelamin, tekanan darah pemeriksaan  bulan  pertama,  kedua  dan  ketiga,  nama  obat  kemudian dimasukkan  kategori  atau  golongan  obat  antihipertensi,  dosis  obat  dan frekuensi  pemberian.  Data  yang  terkumpul  kemudian  dianalisis  berdasarkan karakteristik  pasien  dan  efektivitas  terapi.  Karakteristik  pasien dipersentasekan  berdasarkan  perbandingan  jenis  kelamin  antara  pria  dan wanita, dan pengelompokkan berdasarkan usia yaitu usia 18-29 tahun, usia 30- 59  tahun  dan  diatas  atau  sama  dengan  60  tahun.  Persentase  tekanan  darah sistole dan diastole dikelompokkan dari pemeriksaan pertama, kedua maupun ketiga  untuk  dianalisa  ketercapaian  target  tekanan  darah  pada  pemeriksaan pertama dibandingkan ketiga.

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN
Data rekam medis dari pasien rawat jalan dengan diagnosa hipertensi stage 2 selama periode bulan Januari sampai dengan juni terdapat 300 kasus, dan yang memenuhi kriteria inklusi adalah 59 sampel. Karakteristik pasien dalam penelitian seperti dilihat pada tabel 1, menunjukkan jumlah pasien perempuan yaitu 54,2 % lebih  banyak  dibandingkan  laki-laki.  Hal  tersebut  sama  dengan  hasil  Riskesdas 2018 berdasarkan karakteristik jenis kelamin pasien hipertensi lebih banyak pada perempuan  [2].  Meskipun  diketahui  bahwa  perempuan  dan  laki-laki  memiliki potensi  yang  sama  untuk  menderita  hipertensi  namun  hasil  yang  sama  juga didapat  dari  penelitian  lainnya  dimana  penderita  perempuan  lebih  tinggi  dan pasien  diatas  usia  60  tahun.  Perempuan  memiliki  kecenderungan  gangguan hormonal  terutama  pada  usia  diatas  60  tahun  [7],  seperti  dapat  dilihat  pada karakteristik bedasarkan  usia  lebih  banyak  diatas  usia  60  tahun.  Hormonal  yang dimaksud  adalah  hormon  estrogen  yang  mempengaruhi  perempuan  terutama  di masa  menpaouse  yaitu  mulai  usia  40  tahun  keatas.  Berdasarkan  pengelompokan usia  tersebut  dalam  tabel  1  tingginya  penderita  hipertensi  pada  usia  diatas  60
tahun  merupakan  akibat  dari  menurunnya  elastisitas  dinding  arteri  sehingga tekanan darah saat dipompa meningkat [8].
Tabel 1. Karakteristik Pasien Karakteristik Jumlah Pasien (n) Persentase (%) Jenis Kelamin a. Laki-laki 27 45,8 b. Perempuan 32 54,2 Umur a. 18-29 0 0 b. 30-59 29 49,2 c. ≥ 60 30 50,8 Komorbiditi a. Ya 20 33,9 b. Tidak 39 66,1 Tekanan Darah Awal Pemeriksaan (mmHg) a. TDS 140-159 160-179 >180
3 40 16 5,1 67,8 27,1 b. TDD 80-89 90-99 >100
7 26 26 11,8 44,1 44,1
Hipertensi  tanpa  komorbid  dengan  persentase  66,1  jauh  lebih  tinggi dibandingkan  dengan  hipertensi  dengan  komorbid.  Komorbid  terjadi  akibat  dari kerusakan  beberapa  organ  tubuh  bisa  akibat  suatu  penyakit  kardiovaskuler namun  dapat  terjadi  akibat  dari  penggunaan  antihipertensi  yang  tidak  tepat. Berdasarkan  hasil  penelitian  dimana  kebanyakan  pasien  tanpa  komorbid  dapat ditarik  kesimpulan  sementara  bahwa  penggunaan  obat  antihipertensi  berhasil mengontrol  tekanan  darah  pasien.  Pada  tekanan  darah  Sistole  tertinggi  160- 179mmHg  sebesar  67,8  dan  tekanan  diastole  diatas  90mmHg  berarti  pasien hipertensi sesuai dengan tujuan penelitian yaitu hipertensi stage 2.
Hipertensi  sebagai  salah  satu  penyakit  degeneratif  merupakan  penyebab kematian  sehingga  kontrol  tekanan  darah  sangat  diperlukan  dalam  tujuan terapinya. Tingginya pasien hipertensi yang gagal mencapai tekanan darah sesuai pedoman yaitu <140/90mmHg dapat menyebabkan kerusakan kardiovaskuler [6]. Pada  penelitian  ini  dipilih  pasien  yang  memiliki  kepatuhan  pemeriksaan  yaitu dengan  rutin  datang  kontrol  ke  Rumah  Sakit  minimal  3  bulan  berturut-turut, karena  penghentian  pengobatan  antihipertensi  kurang  dari  atau  sama  dengan  3 bulan  merupakan  kegagalan  pengobatan,  dan  dengan  kegagalan  tersebut  maka pemilihan  obat  antihipertensi  harus  diperbarui.  Pemilihan  yang  baru  untuk antihipertensi  dapat  berpengaruh  pada  pengobatan  yang  sekarang,  terlebih apabila  penggunaan  sebelumnya  juga  obat  kombinasi  karena  penggunaan monoterapi saja berpengaruh apalagi  kombinasi. Kerusakan pada kardiovaskuler
bisa saja sudah terjadi pada pemakaian monoterapi sehingga terkesan pengobatan kombinasi menjadi tidak maksimal [6,9].
Efektivitas  penggunaan  kombinasi  dua  golongan  antihipertensi  pada  pasien hipertensi rawat jalan Rumah Sakit Umum daerah Karanganyar tahun 2018 dapat dilihat pada tabel 2. Terdapat 7 kombinasi dua obat antihipertensi yang digunakan, dimana  paling  banyak  adalah  penggunaan  golongan  CCB+ARB  dengan  tingkat efektivitas  92,3%  dan  paling  rendah  kombinasi  golongan  diuretik+ARB.  Nilai  p 0,001 yang berarti kurang dari 0,05 menunjukkan ada perbedaan yang  signifikan pada  pemilihan  golongan  kombinasi  antihipertensi.  Penggunaan  kombinasi  beta bloker  sebagai  kombinasi  juga  efektif  dimana  ada  1  dan  4  pasien,  dan  mencapai target  tekanan  darah.  Berdasarkan  tatalaksana  terapi  hipertensi  betabloker digunakan  untuk  kasus  hipertensi  dengan  komorbid  yaitu  gangguan  jantung sedang pada penelitian ini tidak didapatkan diagnosa komorbid tersebut [10,11].
Tabel 2. Efektivitas terapi kombinasi dua golongan antihipertensi
Pola Terapi N Target tercapai Persentase (%) P CCB+ACEI 14 11 78,57 0,001* CCB+ARB 26 24 92,31 ACEI+BB 4 4 100 ARB+BB 1 1 100 DIURETIK+ARB 5 1 20 DIURETIK+ACEI 6 5 83,8 DIURETIK+CCB 3 3 100
*Standart target tercapai yaitu penderita hipertensi usia ≥ 60 tahun adalah < 150/90 mmHg, usia <60 tahun adalah <140/80 mm Hg [4] selama 3 bulan kontrol di Rumah Sakit.
Ketercapaian target terapi terendah adalah penggunaan kombinasi golongan diuretik dengan ARB, Hasilnya satu pasien berusia 69 tahun yang mencapai target tekanan darah < 150/90 mm Hg dari total 5 pasien yang menggunakan kombinasi tersebut.  Diuretik  sebagai  antihipertensi  diakui  keunggulannya  dalam  kombinasi karena mampu meningkatkan kerja antihipertensi lain [4]. Golongan lainnya yang bagus  untuk  terapi  awal  termasuk  didalamnya  golongan  ACEI,  ARB  dan  CCB, namun  harus  diperhatikan  kondisi  klinis  dari  masing-masing  pasien  [12].  Pada kasus  tidak  tercapainya  target  tekanan  darah  dengan  kombinasi  diuretik  harus diperhatikan  respon  setiap  individu  pasien  dan  pemilihan  kombinasi antihipertensi yang tepat.
Pada  tabel  2  dapat  dilihat  penggunaan  kombinasi  mengalami  keberhasilan dengan kontrol tekanan darah yang tercapai. Pada penggunaan CCB + ARB paling banyak  digunakan  dibanding  dengan  kombinasi  golongan  lainnya,  dimana penelitian  lain  telah  menyebutkan  bahwa  kombinasi  paling  banyak  yang digunakan  dan  berhasil  mengontrol  tekanan  darah  adalah  ACEI  tau  ARB  dengan CCB  [6,13].  Mekanisme  kerja  dari  CCB  yang  menghambat  perpindahan  kalsium dari  pembuluh  darah  menuju  otot  jantung  dan  otot  polos  dapat  menurunkan resistensi perifer sehingga tekanan darah dapat menurun [10,11]. Sedangkan ARB sendiri memiliki mekanisme kerja dengan menghambat secara langsung reseptor
angiotensin II tipe I sehingga mampu menurunkan tekanan darah, disamping hal tersebut  sebagai  antihipertensi  ARB  memiliki  efek  samping  yang  lebih  ringan dibandingkan  golongan  lain  seperti  ACEI  yang  dapat  menyebabkan  batuk  kering [6,14]. Kombinasi CCB+ARB menjadi efektif karena kejadian edema perifer akibat penggunaan CCB dapat diatasi oleh ARB dengan vasodilatasi vena dan arteri secara bersama  sehingga  tekanan  darah  dapat  menurun  dan  efek  samping  mampu ditekan [7].
Pemilihan  kombinasi  juga  harus  memperhatikan  komorbid  pasien  sehingga dapat dipilih golongan yang tepat misalnya ARB untuk gangguan ginjal, ACEI untuk gangguan  diabetes  CCB  untuk  aterosklerosis  dengan  menghambat  terjadinya kerusakan  lipid  pembuluh  darah  oleh  oksidan  [15].  Untuk  itu  pasien  hipertensi akan  terkontrol  tekanan  darahnya  dan  menghindari  kerusakan  dan  keparahan pada gangguan  kardiovaskuler bahkan  kematian dapat dicegah, karena diketahui pengobatan  kombinasi  masih  menjadi  pengobatan  yang  efektif  dibandingkan dengan  monoterapi  [6].  selain  pemilihan  obat  yang  tepat  terapi  non  farmakologi harus  diterapkan  untuk  pasien  hipertensi.  Penerapan  gaya  hidup  sebagai  terapi non farmakologi memiliki pengaruh dalam peningkatan kontrol tekanan darah dan bisa mngurangi kebutuhan obat  [4]. Selain gaya hidup kepatuhan mengkonsumsi obat secara rutin juga berpengaruh terhadap keberhasilan terapi hipertensi [5].

## 4. KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  dan  pembahasan  dapat  disimpulkan  bahwa kombinasi 2 obat antihipertensi yang paling banyak digunakan dan paling efektif adalah  kombinasi  golongan  CCB+ARB  dengan  tingkat  ketercapaian  target  92,3%. Kombinasi obat yang paling rendah  ketercapaian target dari kombinasi golongan diuretik  +  ARB  sebesar  20%.  Terdapat  perbedaan  yang  signifikan  ketercapaian target dari beberapa kombinasi 2 obat antihipertensi.

## 5. UCAPAN TERIMAKASIH
Ucapan  terimakasih  kami  sampaikan  kepada  Pimpinan  STIKes  Mitra  Husada Karanganyar dan Rumah Sakit Umum Daerah Karanganyar atas kesempatan yang diberikan untuk peneliti melakukan penelitian dan menyelesaikannya dengan baik.

## 6. DAFTAR PUSTAKA
(1) WHO. 2015. Q & As on Hypertension. http:/www.who.int/features/qa/82
(2) Riskesdas  2018. Hasil  utama  riskesdas  kemenkes  RI.  Badan  Penelitian  dan
Pengembangan Kesehatan. http:kesmas.kemkes.go.id/assets/upload/dir_519d41d8cd98f00/files/Hasil-
Riskesdas.2018-1274
(3) Laporan  provinsi  jawa  tengah  Riskesdas  2018.  Badan  Penelitian  dan Pengembangan Kesehatan 2019. Jakarta.
(4) James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennisin-Himmelfarb C, Handler J, et al .  2014. Evidence Based Guideline For the Management of High Blood Pressure  in  Adult:  Report  from  the  Panel  Members  Appointed  ti  the  Eight
Joint National Commitee (JNC 8). JAMA 311:507-520. DOI:
10.1001/jama.2013.284427
(5) Vrijens  B,  Antonius  S,  Burrier  M,  Sierra  A,  and  Volpe  M.  2017.  Current situation of medication adherence in hypertension. Front,Pharmachol 8:100. DOI: 10.3389/fphar.2017.00100
(6) Mancia  G,  Rea  F,  Corrao  G,  Grassi  G.  2019.  Two  drug  combinations  as  first step antyhipertensive treatment. Ahajournal. 2019;124:1113-1123. DOI:10.1161/CIRCRESAHA.118.313294.
(7) Baroroh F, Sari A, Masruroh N. 2019. Cost effective analysis of candesartan therapy  in  comparison  to  candesartan-amlodipine  therapy  on  hypertensive outpatients. Open  access  maced  J  Med  Sci.  2019;7(22):3837-3840. DOI:10.3889/oamjms.2019.515
(8) Ina Heart. 2019. Sebenarnya berapa tekanan darah normal pada lansia . http: www.inaheart.org/education-for-patient.
(9) Rea F, Corrao G, Merlino L, Mancia G. 2018. early cardiovascular protection by  initial  two  drug  fixed  dose  combination  treatment  vs  monotherapy  in hypertension. EurHeartJ. 2018;39:3654-3661. DOI:10.1093/eurheartj/ehj-420
(10) Kandarini  Y.  2017. Tatalaksana  farmakologi  terapi  hipertensi.  Divisi  ginjal dan  hipertensi.  Bagian  SMF  ilmu  penyakit  dalam  FK.Unud/  RSUP  Sanglah Denpasar . Trigonum sudema-ilmu penyakit dalam XXVhlm.44- 61.http:simdos.unud.ac.id/uploads/file.penelitian.1.dir/91ce253ff5aa007ba1 cc8d5d19cfe3f4.pdf.
(11) Muhadi. 2016. JNC 8: Evidence-based guideline penanganan pasien hipertensi dewasa .  Divisi  kardiologi,  Fakultas  Indonesia/RS  Cipto  mangunkusumo. Jakarta
(12) Johnson RJ, Feehally J, Floege J. 2015. Comprehensive Clinical Nephrology . 5th edition. Elseiver Saunders ; Philadelpia
(13) Baroroh  F,  Sari  A.  2017.  Analisis  efektivitas  biaya  pengobatan  kombinasi candesartan-amlodipine  dibandingkan  dengan  kombinasi  candesartan- diltiazem  pada  pasien  rawat  jalan. J  Pharmacy  14:188-198.  DOI: 10.30595/pharmacy.v14i2.1952
(14) Moran AE et al . 2015. Cost Effectiveness of hypertension therapy according to 2014 guidelines. New England Journal of Medicine 372:447-55.
(15) Widyantoro  B.  2018.  Perlukah  kriteria  hipertensi  baru  dan  target pengendalian  tekanan darah yang  lebih  agresif?  Telaah  paska  studi  SPRINT serta  panduan  ACC/AHA  2017  dan  ESH/ESC  2017. Indonesian  J  cardiol. 2018;39:55-59. DOI:10.30701/ijc.v39i2.765