DOI: 10.20473/amnt.v5i1.2021. 59-67
Received:18-11-2019, Accepted: 23-10-2020, Published online:19-03-2021 doi: 10.20473/ amnt.v5i1.2021. 59-67. Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga

## Hubungan Asupan dan Kadar Serum β-karoten, Aktivitas SOD, TNF-α dan 8- Isoprostan Serum dengan Ukuran Tumor Payudara
Correlation between β-carotene Intake and Serum Levels, SOD activity, TNF-α and 8-isoprostane Serum with Breast Tumor Size
Angga Rizqiawan* 1 , Sri Anna Marliyati 2 , Rimbawan Rimbawan 2

## ABSTRAK
Latar Belakang: Kanker payudara dapat disebabkan oleh berkembangnya Reactive Oxygen Species (ROS) di dalam sel yang memicu stres oksidatif dan oksidasi pada DNA. DNA akan kehilangan kemampuannya untuk memperbaiki diri dan terjadi mutasi. Mutasi dapat menyebabkan pertumbuhan dan perkembangan sel tumor. Asupan antioksidan seperti β-karoten pada penderita tumor dimungkinkan dapat menurunkan stres oksidatif dan risiko berkembangnya kanker.
Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis hubungan asupan dan kadar serum β-karoten, aktivitas SOD, TNF-α dan 8-isoprostan serum dengan ukuran tumor payudara.
Metode: Penelitian ini menggunakan desain cross-sectional. Data yang digunakan adalah data baseline dari penelitian utama yang  diambil  pada  bulan  November-Desember  2018.  Sebanyak  15  orang  wanita  yang  terindikasi  tumor  payudara  dan memenuhi kriteria inklusi serta eksklusi diikutsertakan dalam penelitian ini. Data dianalisis menggunakan uji korelasi Pearson dan spearman.
Hasil: Usia  subjek  berkisar  antara  22-52  tahun  dengan  rata-rata  usia  36  tahun.  Hasil  penelitian  menunjukkan  asupan  β- karoten per hari masih kurang. Terdapat hubungan antara asupan β-karoten dengan aktivitas SOD (p=0,025; r=0,408) dan aktivitas  SOD  dengan  ukuran  tumor  payudara  (p=0,018;  r=-0,430).  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  terdapat  hubungan  tidak langsung antara asupan β-karoten dengan ukuran tumor payudara. Kadar serum β-karoten, TNF-α dan 8-isoprostan serum tidak berhubungan signifikan dengan ukuran tumor payudara (p=0,107; r=-0,430 | p=0.061; r=0,347 | p= 0,217; r=0,232). Kesimpulan: Terdapat  hubungan  antara  asupan  β-karoten  dengan  aktivitas  SOD  dan  aktivitas  SOD  dengan  ukuran  tumor payudara.
Kata kunci: antioksidan, β-karoten, stres oksidatif, tumor payudara

## ABSTRACT
Background: Breast cancer can be caused by the development of Reactive Oxygen Species (ROS) in cells that lead to oxidative stress and DNA oxidation. This can cause mutation that trigger growth and development of tumor cells. Antioxidants intake such as β-carotene in tumor patients may reduce oxidative stress and the risk of developing cancer.
Objectives: The aim of this study was to analyze the correaltion between β-carotene intake and serum level, SOD activity, TNF-α, and 8-isoprostane serum with breast tumor size Methods: This study using cross-sectional study design. The data were obtained from baseline data from the main study taken in November - December 2018. A total of 15 woman who indicated breast tumor and met the inclusion and exclusion criteria were included in this study. Data were analyzed using Pearson and spearman correlation test.
Results: The age of the subjects ranged from 22-52 years old with an average age of 36 years old. The results showed that β- carotene intake per-day was still lacking. There was a relationship between β-carotene intake with SOD activity (p=0.025; r= 0.408)  and  SOD  activity  with  breast  tumor  size  (p=0.018;  r=-0.430).  These  results  showed  that  there  was  an  indirect relationship between β-carotene intake and breast tumor size. There was no correlation between β-carotene serum levels, TNF-α levels and 8-isoprostane serum with breast tumor size (p=0.107; r=-0.430 | p=0.061; r=0.347 | p= 0.217; r=0.232). Conclusions: There was correlation between β-carotene intake with SOD activity and SOD activity with breast tumor size.
Keywords: antioxidant, β-carotene, oxidative stress, breast tumor
*Korespondensi: anggarizqiawan20@gmail.com * Angga Rizqiawan * 1 Universitas Binawan, Indonesia*
2 Institut Pertanian Bogor, Indonesia
3 Institut Pertanian Bogor, Indonesia
RESEARCH STUDY
DOI: 10.20473/amnt.v5i1.2021. 59-67
Received:18-11-2019, Accepted: 23-10-2020, Published online:19-03-2021 doi: 10.20473/ amnt.v5i1.2021. 59-67. Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga

## PENDAHULUAN
Pola  penyakit  telah  mengalami  pergeseran  dari penyakit  menular  menjadi  penyakit  tidak  menular  atau penyakit  degeneratif  dalam  beberapa  dekade  terakhir. Kanker  merupakan  salah  satu  penyakit  degeneratif berupa  pertumbuhan  abnormal  sel  atau  jaringan  yang tidak  terkontrol.  Data  estimasi  jumlah  kasus  baru  dan jumlah  kematian  akibat  kanker  di  RS  Kanker  Dharmais tahun 2010 – 2013 menunjukkan bahwa penyakit kanker terbanyak adalah kanker payudara, serviks dan paru-paru dengan jumlah kasus baru serta jumlah kematian akibat kanker  tersebut  terus  mengalami  peningkatan.  Data  ini juga  didukung  oleh  data  terbaru  dari Global  Cancer Observatory (GLOBOCAN) tahun 2018 yang menunjukkan bahwa  kanker  payudara  menduduki  peringkat  kedua setelah  kanker  paru-paru  dengan  persentase  11.6% 1 .
Data  profil  kesehatan  Indonesia  tahun  2018  juga menunjukkan  bahwa  kanker  payudara  dan  kanker  leher rahim merupakan kanker yang paling banyak diderita oleh perempuan di Indonesia 2 .
Lebih  dari  30%  kematian  yang  disebabkan  oleh kanker  erat  kaitannya  dengan  faktor  risiko  perilaku  dan pola  makan  seperti,  indeks  massa  tubuh  (IMT)  lebih, kurang  konsumsi  sayur  dan  buah,  aktivitas  fisik  rendah, merokok dan konsumsi alkohol yang tinggi. Hal tersebut memicu terjadinya pembentukan radikal bebas dan stres oksidatif. Kanker payudara dapat disebabkan oleh adanya inflamasi  (peradangan),  pemadatan  jaringan  payudara, kista maupun neoplasma. Wanita penderita tumor jinak payudara  memiliki  peningkatan  risiko  berkembangnya kanker  payudara 3 .  Beberapa  penelitian  epidemiologi  di Australia  Barat  menunjukkan  bahwa  puncak  tingkat kejadian tumor jinak payudara terjadi pada 15 – 20 tahun sebelum terjadinya kanker payudara 4 .
Paparan radiasi, zat karsinogen yang berasal dari lingkungan  maupun  makanan,  adanya  inflamasi  dan hipoksia  dapat  menjadi  faktor  berkembangnya  Reactive Oxigen  Species  (ROS)  atau  radikal  bebas  di  dalam  sel. Radikal  bebas  merupakan  molekul  yang  sangat  reaktif karena  kehilangan  satu  elektron  dari  pasangan  elektron bebasnya. Tingginya pembentukan ROS dapat menyebabkan terjadi stres oksidatif di dalam tubuh. Pada tingkat  yang  tinggi,  ROS  dapat  menyababkan  oksidasi pada DNA dan menyebabkan kehilangan kemampuannya untuk memperbaiki DNA sehingga terjadilah mutasi pada DNA 5 .  Sel  dalam  kondisi  normal  memiliki  gen-gen  yang berfungsi untuk menentukan pertumbuhan, perkembangan  atau  perbaikan  pada  tubuh.  Apabila terjadi mutasi DNA, maka kontrol fungsi-fungsi tersebut terganggu dan menyebabkan abnormalitas sel 6 . Peningkatan stres oksidatif juga dapat mengaktifkan  berbagai  faktor  transkripsi  seperti,  NF-kB (nuclear factor-kB), AP-1 (activator protein-1), p53 (tumor suppressor  protein  atau  sering  dikenal  sebagai  tumor protein 53), HIF-1α (hypoxia-inducible factor-1α), PPAR-γ (peroxisome  proliferator  activated  receptor-γ),  β- catenin/Wnt dan Nrf2 (nuclear factor E2-related factor 2). Teraktivasinya faktor  transkripsi tersebut  dapat mempengaruhi ekspresi lebih dari 500 gen, termasuk gen yang  mengatur growth  factor , inflamatory  cytokines,
chemokines,  cell  cycle  regulator  molecules dan anti- inflamatory  molecules .  Ekspresi  gen-gen  tersebut  dapat memicu berkembangnya kanker 7 . Hal tersebut menunjukkan bahwa pencegahan kanker mungkin dapat dilakukan  dengan  menurunkan  stres  oksidatif  yang terjadi.
Peningkatan kapasitas antioksidan pada penderita  tumor  dimungkinkan  dapat  mencegah berkembangnya kanker 8 . Antioksidan merupakan senyawa  yang  dapat  menangkal  radikal  bebas  dengan menstabilkannya.  Antioksidan  dapat  menyumbangkan satu  atau  lebih  elektronnya  kepada  radikal  bebas, sehingga menjadi stabil sebelum menyerang  sel tubuh 9 . Penelitian yang dilakukan pada  pasien kista payudara di Rumah  Sakit  Dharmais  menunjukkan  bahwa  pemberian minuman tinggi antioksidan dari tomat dan bekatul dapat menurunkan ukuran kista payudara 10 . Penelitian lain juga menunjukkan  bahwa  antioksidan  dapat  mencegah terjadinya  kerusakan  pada  komponen  sel  akibat  radikal bebas  yang  dapat  menyebabkan  berbagai  penyakit, termasuk  kanker 11 .  Hal  tersebut  dimungkinkan  karena kemampuan  antioksidan  untuk  menetralisir  radikal bebas,  sehingga  menurunkan  stres  oksidatif  dan mencegah berkembangnya kanker.
Senyawa β-karoten merupakan salah satu bentuk karotenoid  yang  dapat  berperan  sebagai  antioksidan  di dalam tubuh 12 . Beberapa penelitian terkait pemberian β- karoten  pada  penderita  kanker  menunjukkan  fungsi protektif  namun  beberapa  penelitian  lainnya  ada  yang menunjukkan efek berbahaya dari pemberian β-karoten. Namun lebih banyak penelitian yang menunjukkan tidak adanya  efek  merugikan  dari  pemberian  β-karoten  pada penderita  kanker  payudara 13 .    Hal  ini  membuat  peneliti tertarik untuk menganalisis hubungan asupan dan kadar serum  β-karoten,  aktivitas  sod,  TNF-α  dan  8-isoprostan serum dengan ukuran tumor payudara.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  bagian  dari  penelitian utama  yang  berjudul  “Efikasi  pemberian  pangan fungsional kue kering yang disubstitusi red palm oil untuk menurunkan  risiko  penyakit  kanker  payudara”  yang diketuai oleh Dr Rimbawan dan mendapatkan dana hibah dari  Kemenristekdikti.  Penelitian  utama  merupakan penelitian Randomized Controlled Trial (RCT) double blind pre-post  study yang  melibatkan  15  orang  sampel.  Data yang digunakan untuk penelitian ini adalah data baseline dari penelitian utama. Pengambilan data dilakukan pada bulan  November  -  Desember  2018  di  Kabupaten Sukabumi,  Jawa  Barat.  Pengukuran  ukuran  tumor menggunakan  USG  dilakukan  di  Klinik  Terapi  dr  Marina Sukabumi, pengambilan darah dilakukan di Rumah Sakit Bhakti Medicare Sukabumi, analisis aktivitas SOD, TNF-α, dan  8-isoprostan  serum  dilakukan  di  Laboratorium  Ilmu Faal  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Brawijaya,  dan analisis  serum  β-karoten  dilakukan  di  Laboratorium SEAMEO REFCON Universitas Indonesia.
Skrining awal pada penelitian ini dilakukan pada 110 wanita dewasa di Kabupaten Sukabumi yang memiliki keluhan  pada  payudaranya.  Skrining  ini  menggunakan metode Clinical Breast Examination yang dilakukan oleh
DOI: 10.20473/amnt.v5i1.2021. 59-67
Received:18-11-2019, Accepted: 23-10-2020, Published online:19-03-2021 doi: 10.20473/ amnt.v5i1.2021. 59-67. Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
tenaga kesehatan. Subjek yang memenuhi kriteria inklusi dan  eksklusi  kemudian  diikutsertakan  dalam  penelitian ini. 2 Informed consistent. Proses rekrutmen subjek dapat
dilihat pada Gambar 1.
Gambar 1. Hasil USG tumor payudara subjek dengan asupan betakaroten terendah
Subjek  diwawancara  menggunakan  kuesioner terkait karakteristik individu subjek meliputi identitas diri, frekuensi  olahraga,  serta dilakukan  pengukuran antropometri  untuk  menilai  status  gizi  subjek. Pengukuran antropometri subjek yang dilakukan meliputi pengukuran tinggi badan dan berat badan. Tinggi badan subjek  diukur  menggunakan stature  meter merek  Seca 206  dengan  ketelitian  0,1  cm,  sedangkan  berat  badan diukur  dengan  menggunakan  timbangan  digital  merek Camry  EB9003  dengan  ketelitian  0,1  Kg.  Pengukuran tinggi badan dan berat badan ini dilakukan sebanyak tiga kali untuk meningkatkan ketelitian hasil.
Subjek  diwawancara  terkait  kebiasaan  konsumsi pangan  menggunakan Food  Frequency  Questionnaire (FFQ).  Kemudian subjek juga diwawancara menggunakan kuesioner Recall 2x24  jam  untuk  mengukur  konsumsi pangan  dan  asupan  gizinya.  Perhitungan  asupan  gizi menggunakan  database  dari  Tabel  Komposisi  Pangan Indonesia  (TKPI)  dan  Australian  Food  Composition Database. Asupan zat gizi yang dihitung meliputi energi, protein, lemak, karbohidrat, dan β-karotein. Selanjutnya sampel  darah  subjek  diambil  sekitar  10  ml  untuk dilakukan  pengujian  biomarker  stres  oksidatif  dan aktivitas  antioksidan  yang  berkaitan  dengan  progres pembentukan sel kanker. Sebelum sampel darah diambil, subjek  diminta  untuk  berpuasa  selama  10  –  12  jam. Pengambilan  sampel  darah  dilakukan  oleh  tenaga kesehatan  di  Rumah  Sakit  Bhakti  Medicare  Sukabumi. Sampel  darah  yang  telah  diambil  kemudian  diproses menjadi serum darah. Serum darah kemudian digunakan untuk  pengujian  biomarker.  Biomarker  yang  akan  diuji meliputi  aktivitas  SOD  menggunakan  enzim  xanthine oxidase,  serum  β-karoten  menggunakan  metode High Performance  Liquid  Chromatography (HPLC)  dan  8- isoprostan  serum  serta  TNF-α  menggunakan  ELISA  kit merek  BT  Lab  (E4805Hu  dan  E0082Hu).  Selanjutnya dilakukan juga pengukuran ukuran tumor pada payudara subjek menggunakan USG.
Pengolahan  data  dilakukan  melalui  beberapa tahapan  yaitu,  pengeditan,  pengkodean,  pemasukan data,  pengecekan  ulang,  dan  analisis  data.  Pengolahan data  dilakukan  menggunakan  program  komputer Microsoft  Excel 2016  dan Stastical  Program  for  Social
Sciences (SPSS)  versi  16.0.  Analisis  data  yang  dilakukan meliputi  analisis  deskripsif,  uji  normalitas,  uji  korelasi Pearson untuk  data  normal dan  Spearman untuk  data tidak normal .
Penelitian  ini  telah  mendapatkan  persetujuan etik  dari  Komisi  Etik  Penelitian  yang  Melibatkan  Subyek Manusia  Institut  Pertanian  Bogor  dengan  nomor: 126/IT3.KEPMSM-IPB/SK/2018. Informed consent diperoleh setelah subjek memahami dan bersedia secara sukarela  untuk  mengikuti  penelitian  ini.  Subjek  diminta untuk  menandatangani informed  consent yang  telah dipersiapkan.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Karakteristis Subjek
Subjek dalam penelitian ini memiliki rentang usia antara 22 – 52 tahun dengan rata-rata usia subjek adalah 36 tahun. Umur merupakan salah satu faktor risiko yang tidak  bisa  dikendalikan 6 .  Kejadian  kanker  payudara meningkat  seiring  bertambahnya  usia.  Kanker  payudara jarang ditemukan pada usia sebelum 25 tahun, kemudian meningkat pada usia 30 – 49 tahun dan terus meningkat pada usia di atas 50 tahun. American Cancer Society juga menyebutkan  bahwa  semakin  tua  maka  risiko  kanker payudara  juga  meningkat  dan  kebanyakan  kanker payudara  ditemukan  pada  wanita  usia  55  tahun  atau lebih 14 . Pengikutsertaan subjek rentang usia di atas sudah tepat  mengingat  subjek  yang  diikutsertakan  adalah wanita yang baru terindikasi ada benjolan berupa tumor jinak  payudara.  Hal  ini  didukung  oleh  penelitian- penelitian epidemiologi yang dilakukan di Australia Barat juga menunjukkan bahwa puncak tingkat kejadian tumor jinak  payudara  terjadi  pada  15  –  20  tahun  sebelum terjadinya kanker payudara 4 .
Selanjutnya,  karakteristik  subjek  yang  diamati adalah  status  gizi  menggunakan  indeks  massa  tubuh (IMT). Sebanyak 73,3% subjek memiliki status gizi normal dan  26,7%  lainnya  memiliki  status  gizi overweight . National  Breast  and  Ovarian  Cancer  Centre (NBOCC) menyebutkan bahwa beberapa penelitian yang diakukan di  Australia  menunjukkan  bahwa  berat  badan  dan  IMT memiliki  hubungan  terbalik  dengan  risiko  kanker
DOI: 10.20473/amnt.v5i1.2021. 59-67
Received:18-11-2019, Accepted: 23-10-2020, Published online:19-03-2021 doi: 10.20473/ amnt.v5i1.2021. 59-67. Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
payudara  pada  wanita  dewasa  yang  belum  mengalami menopause,  dimana  wanita  dewasa  yang  belum mengalami  menopause  dnegan  berat  badan  dan  IMT yang  lebih  besar  memiliki  faktor  risiko  kanker  payudara yang lebih besar. Akan tetapi, hubungan ini akan menjadi positif  pada  wanita  yang  sudah  mengalami  menopause, dimana faktor risikonya akan meningkat jika berat badan dan  IMTnya  lebih  besar 6 .  Subjek  penelitian  pada penelitian  ini  adalah  wanita  yang  belum  menopause sehingga  pengikutsertaan  subjek  dengan  status  gizi normal dan overweight sudah tepat. Adanya bukti bahwa berat  badan  dan  IMT  yang  memiliki  hubungan  terbalik dengan  risiko  terjadinya  kanker  payudara  bukan  berati berat  badan  atau  IMT  yang  tinggi  lebih  baik  dalam mencegah  terjadinya  kanker  payudara.  Hal  tersebut dikarenakan peningkatan berat badan sebelum menopause  akan  meningkatkan  risiko  terjadinya  kanker payudara setelah memasuki masa menopause.
Semua  subjek  pada  penelitian  ini  melakukan
olahraga kurang dari tiga kali dalam seminggu dan hampir separuhnya  (46,7%)  subjek  tidak  pernah  olahraga  sama sekali. Review dari  beberapa  studi  yang  dilakukan  oleh NBOCC menunjukkan bahwa aktivitas fisik menjadi faktor protektif terjadinya kanker payudara pada wanita dewasa yang  belum  menopause  dan  sudah  menopause 6 . Kurangnya  aktivitas  fisik  pada  subjek  penelitian  dan terindikasi  adanya  benjolan  abnormal  pada  payudara meningkatkan  faktor  risiko  terjadinya  kanker  payudara pada  subjek  penelitian.  Pedoman  Gizi  Seimbang  tahun 2014  telah  menganjurkan  untuk  melakukan  latihan  fisik atau olahraga minimal 3 – 5 kali dalam seminggu dengan durasi 30 menit  setiap kalinya  untuk menurunkan risiko terjadinya  penyakit  tidak  menular  seperti  penyakit jantung,  stroke,  kanker,  diabetes  tipe  2,  dan  lain-lain 15 .
Secara lengkap karakteristik subjek berupa umur, status gizi dan frekuensi olahraga disajikan pada Tabel 1.

## Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian
Variabel Jumlah Persentase n % Usia (th) 20-40 40-60 10 5 66,7 33,3 Total 15 100 Rata-rata ± SD 36 ± 8.6 Olahraga Tidak Ya Tidak teratur (<3 kali/minggu) Teratur (≥3 kali/minggu) 7 8 0 46,7 53,3 0 Total 15 100 Status Gizi Kurus (<18.5) Normal (≥18.5-25) Overweight (>25-27) 0 11 4 0 73,3 26,7 Total 15 100 Frekuensi Konsumsi Pangan
Nilai  rata-rata  frekuensi  konsumsi  kelompok
pangan subjek terlihat pada Tabel 2 berikut. Tabel 2. Nilai rata-rata frekuensi konsumsi kelompok pangan subjek No Jenis Pangan Frekuensi/hari 1 Lauk hewani 2.3 2 Lauk Nabati dan kacang-kacangan 1.5 3 Buah-buahan 1.9 4 Sayuran 2.9 5 Pangan olahan 3.8
Hasil  menunjukkan  bahwa  rata-rata  subjek mengonsumsi lauk hewani sebanyak 2,3 kali setiap hari. Konsumsi pangan hewani terutama yang berlemak dalam beberapa penelitian masih menunjukkan hasil yang tidak konsisten  terhadap  risiko  terjadinya  kanker  payudara 6 , namun studi meta analisis terkait diet lemak dan kanker payudara  invasif  pada  wanita  yang  telah  mengalami menopause menunjukkan bahwa ada peningkatan risiko terjadinya  kanker  payudara  pada  wanita  yang
mengonsumsi  daging  dalam  jumlah  yang  tinggi 16 .
Berdasarkan  hasil  FFQ  pada  subjek  secara  keseluruhan, lauk  hewani  yang  sering  dikonsumsi  adalah  ayam  dan ikan,  sehingga  peningkatan  risiko  kanker  payudara  dari kebiasaan  konsumsi  lauk  hewani  pada  subjek  kecil kemungkinannya.  Hal  ini  sesuai  dengan  hasil  penelitian lain yang menunjukkan  bahwa tidak terdapat hubungan antara konsumsi ikan dan unggas dengan risiko terjadinya kanker payudara 17 .
DOI: 10.20473/amnt.v5i1.2021. 59-67
Received:18-11-2019, Accepted: 23-10-2020, Published online:19-03-2021 doi: 10.20473/ amnt.v5i1.2021. 59-67. Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
Rata-rata  frekuensi  konsumsi  subjek  untuk sayuran  adalah  sebanyak  2,9  kali  per-hari  dan  buah- buahan  1,9  kali  per-hari.  Sayuran  dan  buah-buahan mengandung  antioksidan  dan phytochemical yang bermanfaat  bagi  kesehatan.  Konsumsi  sayur  dan  buah perlu  menjadi  perhatian  dan  perlu  ditingkatkan  untuk menurunkan risiko terjadinya kanker  payudara, mengingat  subjek  sudah  terindikasi  adanya  benjolan abnormal  pada  payudaranya  yang  meningkatkan  faktor risiko terjadinya kanker  payudara. Hal ini sesuai dengan hasil  penelitian  terkait  konsumsi  sayur  dan  buah  yang menunjukkan  bahwa  konsumsi  sayur  dan  buah  secara signifikan  berhubungan  terbalik  dengan  risiko  kanker payudara 18 .  Penelitian  lain  terkait  kosumsi  sayur  dan buah dengan kejadian kanker payudara juga mendukung hal  tersebut.  Penelitian  tersebut  menyatakan  bahwa konsumsi  sayur  dan  buah  yang  lebih  tinggi  dapat menurunkan  risiko  terjadinya  kanker  payudara 19 .
Penelitian  lainnya  di  Afrika  Selatan  juga  menunjukkan bahwa  konsumsi  buah  yang  lebih  tinggi  berhubungan signifikan dengan penurunan risiko kanker payudara 20 .
Frekuensi  konsumsi  pangan  olahan  subjek berdasarkan  hasil  pengukuran  dengan  FFQ  tergolong tinggi dengan rata-rata frekuensi sebesar 3,8 kali per-hari. Pangan olahan meliputi makanan-makanan yang diproses dengan  dibekukan,  dikalengkan,  dipanggang  dan dikeringkan seperti, sereal, sayuran kaleng, roti, savoury food ,  produk  daging,  minuman  kemasan,  dan  lain sebagainya.  Tidak  semua  pangan  olahan  berdampak
buruk  bagi  kesehatan,  namun  makanan  olahan  yang kebanyakan  mengandung  garam,  gula  dan  lemak  yang tinggi karena penambahan  pada saat pemrosesan. Hasil penilaian  frekuensi  konsumsi  makanan  olahan  pada subjek  yang  tergolong  tinggi  sebaiknya  juga  menjadi perhatian,  karena  konsumsi  makanan  olahan  terutama jenis savoury  food yang  memiliki  rasa  gurih  dapat meningkatkan risiko kanker payudara. Hal ini ditunjukkan oleh  hasil  penelitian  lain  bahwa  konsumsi savoury  food meningkatkan  risiko  kanker  payudara 20 .  Oleh  karena  itu penting memilih pangan olahan yang memiliki kandungan gizi yang baik untuk mencegah peningkatan risiko kanker payudara.

## Asupan dan Tingkat Kecukupan Gizi
Asupan  zat  gizi  subjek  diperoleh  dengan melakukan  konversi  data  konsumsi  pangan  ke  dalam kandungan  gizinya.  Konsumsi  pangan  subjek  diukur menggunakan metode Recall 2x24h . Asupan zat gizi yang dihitung meliputi energi, protein, lemak, karbohidrat dan β-karoten.  Kebutuhan  energi  tiap  subjek  selanjutnya dihitung  dengan  menghitung  Energi  Metabolisme  Basal (EMB) 21 dikalikan dengan faktor akivitas dan stres.
Data  asupan  zat  gizi  dapat  digunakan  untuk menghitung tingkat kecukupan gizi dengan membandingkannya dengan kebutuhan gizi setiap subjek. Tabel 3 menyajikan data tingkat kecukupan gizi subjek.
Tabel 3. Nilai rata-rata asupan dan tingkat kecukupan zat gizi subjek No Zat Gizi Rata-Rata Asupan Rata-Rata Tingkat Kecukupan Kateg ori 1 Energi 1508 kkal 85,3 % Defisit ringan 2 Protein 47,3 gram 89,6 % Defisit ringan 3 Lemak 44,2 gram 22,6 % Cukup 4 Karbohi drat 236,1 gram 53,4 % Cukup 5 Β- karoten 2655,36 μg
Hasil  perhitungan  tingkat  kecukupan  gizi menunjukkan  bahwa  rata-rata  persentase  tingkat kecukupan  energi  subjek  berada  pada  kategori  defisit ringan (80 – 89% kebutuhan energi). Tingkat kecukupan energi yang masih kurang ini disebabkan oleh banyaknya subjek  yang  makan  dengan  porsi  yang  kecil  dan  makan kurang dari tiga kali sehari.
Seperti  halnya  pada  tingkat  kecukupan  energi, rata-rata tingkat kecukupan protein subjek  berada pada kategori  defisit  ringan  (80  –  79  %  kebutuhan  protein). Kurangnya  tingkat  kecukupan  protein  dimungkinkan karena kurangnya porsi dan jenis lauk hewani atau nabati yang  dikonsumsi.  Berbeda  dengan  tingkat  kecukupan energi dan protein yang masih kurrang, rata-rata tingkat kecukupan lemak dan karbohidrat subjek sudah tergolong cukup.
Hasil recall juga  menunjukkan  bahwa  rata-rata
asupan  β-karoten  subjek  setiap  harinya  dari  makanan yang dikonsumsi adalah 2655,36 μg. Institute of Medicine (IOM) meyatakan bahwa asupan β-karoten sebanyak 3 – 6 mg per-hari dapat menjaga kadar serum β-karoten yang cukup  dan  berhubungan  dengan  penurunan  risiko penyakit kronis seperti kanker dan penyakit jantung 22 . Hal tersebut menunjukkan bahwa rata-rata asupan β-karoten subjek  masih  kurang  untuk  menurunkan  risiko  penyakit kanker. Adanya indikasi tumor jinak payudara pada subjek pada  penelitian  ini  meningkatkan  lagi  risiko  kanker, sehingga  perlu  peningkatan  asupan  β-karoten  untuk menurunkan risikonya.

## Hubungan Antar Variabel
Senyawa  β-karoten  diketahui  memiliki  manfaat menurunkan  kejadian  macam-macam  kanker.  Studi epidemiologi  yang  dilakukan  di  beberapa  negara
DOI: 10.20473/amnt.v5i1.2021. 59-67
Received:18-11-2019, Accepted: 23-10-2020, Published online:19-03-2021 doi: 10.20473/ amnt.v5i1.2021. 59-67. Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
menunjukkan bahwa konsumsi buah dan sayur yang kaya akan karotenoid atau β-karoten dapat menurunkan risiko berbagai macam kanker termasuk kanker payudara 18,19,20,23,24 . Beberapa hasil penelitian melaporkan  bahwa  β-karoten  dapat  bertindak  sebagai antioksidan  yang  melindungi  tubuh  dari  stres  oksidatif, sehigga  mengurangi  kerusakan  yang  diakibatkan  oleh radikal bebas 25,9 .
Hasil  uji  hubungan  pada  Tabel  4  menunjukkan bahwa  tidak  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara asupan β-karoten dengan kadar serum β-karoten, namun ada  kecederungan  hubungan  yang  positif  (p=0,159; r=0,264).
Tabel 4. Hubungan antar variabel
No Variabel Asupan β- karoten Serum β- karoten SOD TNF-α 8- isopros tan serum Ukuran tumor 1 Asupan β- karoten 0,159 (0,264) 0,025* (0,408) 0,711 (- 0,071) 0,377 (- 0,167) 0,705 (- 0,072) 2 Serum β- karoten 0,159 (0,264) 0,025* (-0,408) 0,831 (0,041) 0,811 (- 0,046) 0,107 (0,300) 3 SOD 0,025* (0,408) 0,025* (-0,408) 0,136 (- 0,279) 0,298 (- 0,196) 0,018* (- 0,430) 4 TNF-α 0,711 (-0,071) 0,831 (0,041) 0,136 (-0,279) 0,000* (0,872) 0,061 (0,347) 5 8- isoprosta n serum 0,377 (-0,167) 0,811 (-0,046) 0,298 (-0,196) 0,000* (0,872) 0,217 (0,232) 6 Ukuran tumor 0,705 (-0,072) 0,107 (0,300) 0,018* (-0,430) 0,061 (0,347) 0,217 (0,232) * p-value dan r dari hasil uji korelasi signifikan pada p<0,05
Sementara  itu,  terdapat  hubungan  terbalik  yang signifikan antara serum β-karoten dengan aktivitas enzim SOD  (p=0,025;  r=-0,408).  Namun  hal  ini  bukan  berarti semakin  redah  kadar  serum  β-karoten  maka  semakin tinggi  aktivitas  SOD.  Adanya  hubungan  terbalik  antara kadar  serum  β-karoten  dengan  aktivitas  enzim  SOD dimungkinkan  karena  adanya  penggunaan  β-karoten yang tinggi sebagai antioksidan akibat stres oksidatif yang tinggi  pada  tubuh  subjek  penelitian  terkait  kondisi patologisnya.  Oleh  karena  itu  kadarnya  menurun  dan aktivitas  enzim  SOD  meningkat.  Hal  tersebut  juga didukung  hubungan  yang  signifikan  antara  asupan  β- karoten dengan aktivitas enzim  SOD (p=0,025; r=0,408). Hasil  tersebut  menunjukkan  bahwa  semakin  tinggi asupan β-karoten maka semakin tinggi juga aktivitas SOD, karena  β-karoten  berperan  sebagai  antioksidan.  Tidak adanya hubungan yang signifikan (p>0,05) antara asupan β-karoten  dengan  kadar  serum  β-karoten  juga mendukung hal tersebut.
SOD merupakan antioksidan endogen yang paling kuat dan menjadi garis pertahanan pertama tubuh dalam menangkal  serangan  radikal  bebas.  Penurunan  aktivitas SOD di dalam tubuh dapat disebabkan oleh meningkatnya pembentukan radikal bebas di dalam tubuh 26 . Penelitian lain menunjukkan pemberian roti kering yang disubstitusi minyak  sawit  merah  yang  kaya  kandungan  β-karoten, dapat  meningkatkan  aktvitas  enzim  SOD 27 .  Hal  tersebut semakin  menguatkan  adanya  penggunaan  β-karoten sebagai  antioksidan  yang  menyebabkan  rendahnya serum  β-karoten  dan  tingginya  aktivitas  SOD,  sehingga terdapat hubungan terbalik yang signifikan antara kadar serum β-karoten dan aktivitas SOD.
TNF-α  merupakan  mediator  utama  dalam patogenesis  infeksi,  cedera  dan  peradangan.  TNF-α
memiliki  peran  ganda  yang  memiliki  fungsi  yang belawanan.  Satu  sisi,  TNF-α  memiliki  fungsi  sebagai immunomodulation,  di  sisi  lain  TNF-α  berperan  dalam tumorogenesis 28 .  Penelitian  lain  menyebutkan  bahwa TNF-α dapat diproduksi oleh sel tumor payudara atau sel- sel  yang  menyusup  ke  tumor.  Beberapa  penelitian menunjukkan bahwa ekspresi TNF-α yang kronis memicu pertumbuhan sel tumor. Jumlah sel yang mengekspresikan  TNF-α  berkaitan  dengan  peningkatan tingkatan  tumor  dan  stres  oksidatif  yang  terjadi 29 .  Hal tersebut menunjukkan bahwa pada umumnya kadar TNF- α pada orang yang menderita tumor lebih tinggi daripada orang  normal  akibat  tingginya  stres  oksidatif  terkait kondisi  patologis  tumor.  Uji  hubungan  antara  aktivitas SOD  dan  TNF-α  pada  penelitian  ini  menunjukkan  tidak adanya  hubungan  yang  signifikan,  namun  terdapat kecenderungan ke arah  hubungan terbalik (p=0,136; r=- 0,279).  Semakin  tinggi  aktivitas  SOD  maka  akan  ada kecenderungan  semakin  rendah  kadar  TNF-α.  Hal  ini didukung oleh  penelitian lain yang menunjukkan  bahwa antioksidan diduga dapat menekan TNF-α sehingga dapat menghambat NF-kB signalling pathway 30,31 . Terhambatnya NF-kB signalling pathway akan menggagalkan  aktifnya  ekspresi  gen  antiapoptosis  pada sel tumor, sehingga sel tumor akan mengalami apoptosis dan pertumbuhannya dapat dihambat 32 . Kadar 8-isoprostan serum dapat digunakan untuk menilai  stres  oksidatif  dalam  tubuh.  Senyawa  8- isoprostan (8-isoprostaglandin F2α, F2 isoprostan utama) diproduksi  dari  peroksidasi  lipid  pada  saat  terjadi  stres oksidatif 33 . Biomarker ini diketahui juga sebagai iPF2α-III and  15-F2t-IsoP  yang  banyak  diekskresikan  di  urin.  8- isoprostan  dapat  ditemukan  di  sebagian  besar  cairan tubuh,  dan  sampel  yang  paling  umum  digunakan  untuk
DOI: 10.20473/amnt.v5i1.2021. 59-67
Received:18-11-2019, Accepted: 23-10-2020, Published online:19-03-2021 doi: 10.20473/ amnt.v5i1.2021. 59-67. Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
analisis dianalisis plasma dan urin 34 . Beberapa penelitian kasus-kontrol secara konsisten menemukan bahwa kadar F2  isoprostan  yang  tinggi  berhubungan  dengan  risiko kanker,  termasuk  kanker  payudara 35 .  Hasil  ini  juga didukung oleh penelitian sebelumnya yang menunjukkan bahwa terdapat  kecenderungan yang signifikan meningkatnya risiko kanker payudara dengan meningkatnya kadar 8-isoprostan 36 .Hasil analisis hubungan  TNF-α  dan  8-isoprostan  serum  menunjukkan adanya  hubungan  signifikan  yang  kuat  dan  positif (p=0,000;  r=0,872).  Artinya  semakin  tinggi  kadar  TNF-α maka semakin tinggi juga kadar 8-isoprostan serum. Hasil penelitian  ini  sejalan  dengan  hasil  penelitian-penelitian yang  telah  dijelaskan  sebelumnya  yang  menyebutkan bahwa  peningkatan  kadar  TNF-α  maupun  8-isoprostan serum  dapat  meningkatkan  risiko  penyakit  kanker. Dengan  demikian  penurunan  kadar  8-isoprostan  serum dengan  menurunkan  stres  oksidatif  kemungkinan  dapat menurunkan  juga  kadar  TNF-α  sehingga  dapat  juga menurunkan  risiko  penyakit  kanker.  Penurunan  stres oksidatif  dapat  dilakukan  dengan  menambah  asupan antioksidan. Beberapa penelitian menunjukkan terjadinya  penurunan  kadar  8-isoprostan  dengan mengonsumsi pangan atau suplemen yang mengandung antioksidan  seperti  vitamin  C,  vitamin  E,  β-karoten, likopen dan lainnya 35 . Gambar 1 menunjukkan hasil USG pada subjek dengan asupan β-karoten paling rendah dan Gambar  2  menunjukkan  hasil  USG  pada  subjek  dengan asupan β-karoten paling tinggi.
Pertumbuhan sel-sel payudara yang tidak normal dan  terjadi  terus  menerus  dapat  menimbulkan  adanya benjolan  abnormal  pada  payudara.  Benjolan  ini  disebut dengan  tumor.  Sel  dalam  kondisi  normal  memiliki  gen- gen  yang  berfungsi  untuk  menentukan  pertumbuhan, perkembangan  atau  perbaikan  pada  tubuh.  Apabila terjadi  mutasi  pada  gen-gen  tersebut,  maka  kontrol fungsi-fungsi  tersebut  terganggu  dan  menyebabkan abnormalitas  sel.  Kegagalan  ini  dapat  disebabkan  oleh faktor-faktor yang menyebabkan tumor seperti lingkungan, genetik maupun diet 6 . Hal ini sesuai dengan penelitian  yang  menyatakan  bahwa  perkembangan jaringan payudara dan sel stem payudara secara normal dikendalikan  oleh  beberapa signalling  pathway yang mengatur  proliferasi,  kematian  sel,  diferensiasi  sel  dan motiliti  sel 37 .  Adanya  kesalahan  yang  terjadi  pada pengaturan  genetik  karena  kerusakan  DNA  dan  lain sebagainya  dapat  menyebabkan  kesalahan  pada signalling  pathway sehingga  sel  akan  tumbuh  dan berkembang secara tidak normal.
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  tidak  terdapat hubungan yang signifikan antara asupan β-karoten, kadar serum  β-karoten,  kadar  TNF-α  dan  kadar  8-isoprostan serum dengan ukuran tumor payudara (p=0,705; r=-0,072 |  p=0,107;  r=-0,430  |  p=0.061;  r=0,347  |  p=  0,217; r=0,232).  Meskipun  demikian,  aktivitas  SOD  memiliki hubungan terbalik yang signifikan dengan ukuran tumor payudara  (p=0,018;  r=-0,430),  sehingga  dapat  dikatakan ada hubungan tidak langsung antara asupan antioksidan berupa  β-karoten  dengan  ukuran  tumor  payudara. Hubungan  tidak  langsung  tersebut  yaitu  adanya hubungan positif yang signifikan antara asupan β-karoten dengan  aktivitas  SOD,  dan  aktivitas  SOD  berhubungan
terbalik  signifikan  dengan  ukuran  tumor  payudara. Dengan kata lain, semakin tinggi asupan β-karoten maka semakin  tinggi  aktivitas  antioksidan  dan  semakin  kecil ukuran  tumor  payudara.  Pengecilan  ukuran  tumor  bisa menjadi faktor yang menurunkan risiko penyakit kanker. Penelitian  lain  juga  menyebutkan  bahwa  peningkatan kapasitas antioksidan pada penderita tumor dimungkinkan dapat mencegah berkembangnya kanker 8 . Kelebihan  penelitian  ini  yaitu  menganalisis biomarker  stres  oksidatif  terkait  tumor  payudara, sehingga  dapat  dianalisis  kaitan  antar  biomarker  dari adanya  asupan  antioksidan  seperti  betakaroten  dapat dilihat.  Penelitian  ini  dapat  membuktikan  adanya hubungan postitif asupan β-karoten sebagai antioksidan aktivitas SOD, dan adanya hubungan negatif aktivitas SOD dengan  ukuran  tumor  payudara.  Hal  ini  bisa  menjadi dasar untuk melakukan intervensi pemberian tambahan asupan  β-karoten  untuk  menurunkan  risiko  kanker payudara.  Meskipun  demikian,  ada  kelemahan  dari penelitian  ini,  yaitu  tidak  dilakukan  pemeriksaan  lebih lanjut  terkait  jenis  tumor  jinak  payudara  yang  diderita oleh  subjek  penelitian,  sehingga  tidak  diketahui kemungkinan  adanya  pengaruh  jenis  tumor  jinak payudara terhadap pengukuran biomarker stres oksidatif. Konsumsi pangan yang mengandung antioksidan seperti β-karoten  perlu  dilakukan  untuk  menurunkan  risiko tumor payudara.

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  dapat  diketahui bahwa rata-rata asupan β-karoten per hari masih kurang. Asupan  β-karoten  berhubungan  positif  dengan  aktivitas SOD  dan  aktivitas  SOD  menunjukkan  adanya  hubungan terbalik  dengan  ukuran  tumor  payudara.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  terdapat  hubungan  tidak  langsung antara asupan β-karoten dengan ukuran tumor payudara. Kadar  serum  β-karoten,  kadar  TNF-α  dan  kadar  8- isoprostan  serum  menunjukkan  tidak  adanya  hubungan yang signifikan dengan ukuran tumor payudara.

## ACKNOWLEDGEMENT
Ucapan  terima  kasih  dan  penghargaan  yang setinggi-tingginya  disampaikan kepada tim peneliti yang telah  bekerjasama  dalam  melaksanakan  penelitian  dan memberi  masukan  pada  penulisan  artikel  ini.  Selain  itu disampaikan  juga  terima  kasih  kepada  Kepala  Desa Cicurug,  Sukabumi,  dr  Marina  yang  telah  membantu terlaksananya  penelitian  ini.  Tidak  lupa  ucapan  terima kasih juga kami sampaikan kepada responden penelitian yang telah bersedia ikut serta dalam penelitian ini.

## REFERENSI
1. [Globocan]  The  Global  Cancer  Observatory. Cancer fact sheet. (2019).
2. Kementerian  kesehatan  Repubelik  Indonesia. Data  dan  Informasi  profil  Kesehatan  Indonesia 2018. (2018).
3. Bodian, C. A. Benign Breast Diseases, Carcinoma In  Situ,  and  Breast  Cancer  Risk. Epidemiol.  Rev. 15 , 177–187 (1993).
DOI: 10.20473/amnt.v5i1.2021. 59-67
4. Fleming, N. T., Armstrong, B. K. & Sheiner, H. J. The comparative epidemiology of benign breast lump and breast cancer in Western Australia. Int. J. Cancer 30 , 147–152 (1982).
5. Trachootham,  D.,  Alexandre,  J.  &  Huang,  P. Targeting  cancer  cells  by  ROS-mediated mechanisms:  A  radical  therapeutic  approach? Nat. Rev. Drug Discov. 8 , 579–591 (2009).
6. National  Breast  and  Ovarian  Cancer  Centre (Australia). National Data Strategy for Breast and Ovarian Cancer : strategy document . (2008).
7. Simone  Reuter,  B.  B.  A.  Oxidative  stress, inflammation, and cancer: How are they linked? Free Radic Biol Med 49 , 1603–1616 (2011).
8. Robbins,  D.  &  Zhao,  Y.  Manganese  superoxide dismutase  in  cancer  prevention. Antioxidants Redox Signal. 20 , 1628–1645 (2014).
9. Colombo,  M.  L.  An  update  on  vitamin  E, tocopherol and tocotrienol-perspectives. Molecules 15 , 2103–2113 (2010).
10. Damayanthi, E., Kustiyah, L., Kardinah & Roosita, K.  Efektivitas  Jus  Tomat  dan  Minuman  Bekatul terhadap Pengecilan Ukuran Lesi Kista Payudara. Indones. J. Cancer 5 , 25–30 (2010).
11. Watson, R. R. & Preedy, V. R. Fruits, Vegetables, and Herbs: Bioactive Foods in Health Promotion . Fruits, Vegetables, and Herbs: Bioactive Foods in Health Promotion (Academic Press, 2016).
12. Preedy,  V.  R. et  al. Vitamin  A  and  carotenoids . Current  Therapeutics vol.  42 (The  Royal  Society of Chemistry, 2001).
13. Druesne-Pecollo,  N. et  al. Beta-carotene supplementation  and  cancer  risk:  A  systematic review  and  metaanalysis  of  randomized controlled  trials. Int.  J.  Cancer 127 ,  172–184 (2010).
14. Breast,  C.  &  Be,  C.  Breast  Cancer  Risk  and Prevention Risk Factors for Breast Cancer Breast Cancer  Risk  Factors  You  Cannot  Change. Amercan Cancer Soc. 1–37 (2016).
15. Kementerian  Kesehatan  RI. Pedoman  Gizi Seimbang (Pedoman Teknis Bagi Petugas dalam Memberikan Penyuluhan Gizi Seimbang) . (Kemeterian Kesehatan RI, 2014).
16. Thiébaut,  A.  C.  M. et  al. Dietary  fat  and postmenopausal  invasive  breast  cancer  in  the national  institutes  of  health  -  AARP  diet  and health study cohort. J. Natl. Cancer Inst. 99 , 451– 462 (2007).
17. Kim, A. et al. Red meat, poultry, and fish intake and breast cancer risk among Hispanic and Non- Hispanic  white  women:  The  Breast  Cancer Health Disparities Study. Cancer Causes Control 27 , 527–543 (2016).
18. Zhang,  C.  X. et  al. Greater  vegetable  and  fruit intake  is  associated  with  a  lower  risk  of  breast cancer  among  Chinese  women. Int.  J.  Cancer 125 , 181–188 (2009).
19. Farvid,  M.  S. et  al. Fruit  and  vegetable consumption  and  breast  cancer  incidence: Repeated measures over 30 years of follow-up.
Int. J. Cancer 144 , 1496–1510 (2018).
20. Jacobs, I. et al. Dietary intake and breast cancer risk  in  black  South  African  women:  The  South African  Breast  Cancer  study. Br.  J.  Nutr. 121 , 591–600 (2019).
21. Mifflin, M. D. et al. A new predictive equation for resting energy expenditure in healthy individuals. Am. J. Clin. Nutr. 51 , 241–247 (1990).
22. Institute  of  Medicine. Dietary  reference  intakes for  vitamin  C,  vitamin  E,  selenium,  and carotenoids . (National Academy Press, 2000).
23. Gandini, S., Merzenich, H., Robertson, C. & Boyle, P. Meta-analysis of studies on breast cancer risk and  dietthe  role  of  fruit  and  vegetable consumption  and  the  intake  of  associated micronutrients. Eur.  J.  Cancer 36 ,  636–646 (2000).
24. Riboli, E. & Norat, T. Epidemiologic evidence of the protective effect of fruit and vegetables on cancer risk. Am. J. Clin. Nutr. 78 , (2003).
25. Che  Idris,  C.  A. et  al. Oil  palm  phenolics  and vitamin  E  reduce  atherosclerosis  in  rabbits. J.
Funct. Foods 7 , 541–550 (2014).
26. Ighodaro,  O.  M.  &  Akinloye,  O.  A.  First  line defence  antioxidants-superoxide  dismutase (SOD), catalase (CAT) and glutathione peroxidase (GPX):  Their  fundamental  role  in  the  entire antioxidant defence grid. Alexandria J. Med. 54 , 287–293 (2018).
27. Harianti, R. Intervensi Roti Kering yang Diperkaya Minyak  Sawit  Merah  untuk  Pencegahan  Risiko Aterosklerosis  pada  Pria  Dewasa  Dislipidemia. (Institut Pertanian Bogor, 2019).
28. Sethi,  G.,  Sung,  B.  &  Aggarwal,  B.  [Frontiers  in Bioscience  5094-5107,  May  1,  2008]  TNF:  A master  switch  for  inflammation  to  cancer Gautam  Sethi,  Bokyung  Sung,  Bharat  B. Aggarwal. Front. Biosci. 5094–5107 (2008).
29. Sirotković-Skerlev, M., Čačev, T. & Kapitanovic, S. Tumor  necrosis  factor  α  and  breast  cancer. Period. Biol. 108 , 541–546 (2006).
30. Assar, E. A., Vidalle, M. C., Chopra, M. & Hafizi, S. Lycopene acts through inhibition of IκB kinase to suppress NF-κB signaling in human prostate and breast  cancer  cells. Tumor  Biol. 37 ,  9375–9385 (2016).
31. Park, M. & Hong, J. Roles of NF-κB in Cancer and Inflammatory  Diseases  and  Their  Therapeutic Approaches. Cells 5 , 15 (2016).
32. Karin,  M.  Nuclear  factor-κB  in  cancer development and progression. Nature 441 , 431– 436 (2006).
33. Faridvand, Y., Oskuyi, A. E. & Khadem-Ansari, M. H. Serum 8-isoprostane levels and paraoxonase 1  activity  in  patients  with  stage  I  multiple myeloma. Redox Rep. 21 , 204–208 (2016).
34. Dalle-Donne, I., Rossi, R., Colombo, R., Giustarini, D. & Milzani, A. Biomarkers of oxidative damage in  human  disease. Clin.  Chem. 52 ,  601–623 (2006).
35. Milne,  G.  L.,  Dai,  Q.  &  Roberts,  L.  J.  The isoprostanes  -  25  years  later. Biochim.  Biophys. Acta - Mol. Cell Biol. Lipids 1851 , 433–445 (2015).
DOI: 10.20473/amnt.v5i1.2021. 59-67
36. Rossner,  P. et  al. Relationship  between  urinary 15-F2t-isoprostane  and  8-oxodeoxyguanosine levels and breast cancer risk. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 15 , 639–644 (2006).
37.
Feng,  Y. et  al. Breast  cancer  development  and progression:  Risk  factors,  cancer  stem  cells, signaling  pathways,  genomics,  and  molecular pathogenesis. Genes Dis. 5 , 77–106 (2018).