ISSN: 1693-8615 EISSN : 2302-4291 Online : http://farmasiindonesia.setiabudi.ac.id/

## COST - MINIMIZATION ANALYSIS KAPTOPRIL DIBANDINGKAN LISINOPRIL PADA PASIEN HIPERTENSI RAWAT JALAN COST - MINIMIZATION ANALYSIS  CAPTOPRIL VERSUS LISINOPRIL  OF OUTPATIENTS WITH HYPERTENSION
Diesty Anita Nugraheni 1 *, Tri Murti Andayani 2
1 Universitas Islam Indonesia, 2 Universitas Gadjah Mada *Universitas Islam Indonesia, Yogyakarta, email: diesty.tetuko@gmail.com
_____________________________________________________________________________________________________________________________

## ABSTRAK
Biaya  pengobatan  hipertensi  yang minimal dapat  menghemat  biaya  yang  disebabkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui biaya yang lebih  minimal  diantara    penggunaan  kaptopril dan  lisinopril  pada  pasien  hipertensi  rawat  jalan dengan sudut pandang rumah sakit.
Penelitian ini merupakan suatu survei epidemiologik dengan rancangan deskriptif, data diambil secara retrospektif. Subyek penelitian adalah pasien hipertensi rawat jalan di RSUP Dr. Sardjito dan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta yang mendapatkan terapi kaptopril atau lisinopril, sebagai terapi awal,  terapi  tambahan  atau  pengganti,  diobservasi  selama  dua  bulan  terapi.  Pengambilan  sampel dengan teknik purposive non random sampling. Sampel yang digunakan berjumlah 50 pasien. Biaya yang  diukur  adalah  biaya  medik  langsung  pasien  hipertensi  rawat  jalan.  Data  tersebut  dianalisis dengan mengidentifikasi gambaran penggunaan antihipertensi, total biaya medik langsungdan cost- minimization analysis.
Hasil  penelitian  menunjukkan  outcome  klinik  kaptopril  dan  lisinopril  sama  atau  ekuivalen. Biaya  medik  langsung  rata-rata  pada  diagnosis  hipertensi  tanpa  penyulit  untuk  kaptopril  sebesar Rp134.715,41,  sedangkan  lisinopril  sebesar  Rp315.093,16. Pada  diagnosis  hipertensi dengan penyulit  DM  diperoleh  biaya  medik  langsung  rata-rata  untuk  kaptopril  sebesar  Rp242.430  dan lisinopril sebesar Rp492.270. Pada kedua diagnosis tersebut, kaptopril mempunyai biaya yang lebih minimal daripada lisinopril.
Kata kunci: Cost-Minimization Analysis, hipertensi, kaptopril, lisinopril _____________________________________________________________________________________________________________________________

## ABSTRACK
Cost  minimal  of    hypertension  can  saving  money  because  cardiovascular  morbidity  and mortality. This study intend  to know cost minimal among captopril versus lisinopril   of outpatients with hypertension, based on hospital aspect.
This study was epidemiology survey, with descriptive analysis and retrospective. The subject was outpatients  hypertension in RSUP  Dr.  Sardjito  and  RS  PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta using captopril  or  lisinopril  as  new  therapy,  addition  therapy,  or  replacement  therapy,  observed  in  two months  therapy.  Samples were selected  non-randomly with  purpose.  Number  of  samples are 50 patients.    The  cost was direct  medical  cost  of  outpatients  with  hypertension.  The  analysis  of    data describe the use of  antihypertensive, sum of direct medical cost, and cost-minimization analysis.
The results  showed that the clinical outcome of captopril and lisinopril was equivalent.  The mean direct  medical  cost  in  hypentension  without  compelling  indications for  captopril was Rp 134.715,41, and lisinopril was Rp 315.093,16. In hypentension with compelling indications diabetes mellitus,  mean  direct  medical  cost    for  captopril was Rp 242.430  and  lisinopril was  Rp 492.270. Captopril was cost minimal among two diagnosis.
Keywords: captopril, Cost-Minimization Analysis, hypentension, lisinopril _____________________________________________________________________________________________________________________________

## PENDAHULUAN
Hipertensi  adalah  salah  satu penyebab  kematian  nomor  satu  secara global.. Dari  Survei  Kesehatan  Rumah Tangga (SKRT) 1995, prevalensi hipertensi  di  Indonesia  adalah  8,3%  (83 per  1.000  anggota  rumah  tangga). Obat yang  harganya  masih  relatif  mahal menjadi  kendala  penanganan  hipertensi, terutama bagi yang memerlukan pengobatan  jangka  panjang. Hampir  50 juta  orang  Amerika  yang  terdiagnosis hipertensi,  dan  lebih  dari  US$18.7  juta dikeluarkan untuk pengobatan
hipertensi,  termasuk  diantaranya  US$3.8 juta  untuk  obat  antihipertensi.  Biaya pengobatan  hipertensi  yang  efektif adalah  sangat  penting.  Biaya  tersebut dapat mengurangi kerugian karena dapat menghemat  biaya  yang  disebabkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular.
Hipertensi  atau  tekanan  darah tinggi  adalah  sebuah  kondisi  medis  di mana tekanan  darah dalam arteri meningkat  secara  kronik  diatas  normal yang  mengakibatkan  peningkatan  angka kesakitan (morbiditas) dan angka kematian  (mortalitas). Terdapat  dua tekanan  darah  arteri  yang  biasa  diukur, yaitu  tekanan  darah  sistolik  (TDS)  dan tekanan  darah  diastolik  (TDD).  Tekanan arteri  rata-rata atau Mean  Arterial Preassure (MAP)  yaitu  rata-rata  tekanan yang  melalui  siklus  kontraksi  jantung. MAP  biasa  digunakan  klinisi  untuk menggambarkan  keseluruhan  tekanan darah  arteri.  Selama  siklus  jantung,  2/3 waktunya  dihabiskan  pada  saat  diastole dan  1/3  pada  saat  sistole.  MAP  =  1/3 (TDS)  +  2/3  (TDD)  (Saseen  dan  Carter,
2005).
Terapi hipertensi meliputi sembilan golongan  antihipertensi,  diantaranya adalah diuretika, ACE-inhibitor, angiotensin reseptor  blocker (ARB), beta blocker ,  dan calcium  channel  blocker (CCB).  Terapi  obat  dibedakan  antara hipertensi  tanpa  penyulit  dan  hipertensi dengan  penyulit. ACE-inhibitor telah terbukti  aman  dan  efektif  untuk menurunkan  tekanan  darah.
ACE- inhibitor yang dalam penelitian  ini yaitu kaptopril  dan  lisinopril.  Kaptopril merupakan ACE-inhibitor aksi  pendek dengan t-½ eliminasi kurang dari 3 jam, sedangkan  lisinopril  merupakan ACE- inhibitor aksi  panjang  dengan  t-½ eliminasi 12 jam (FDA, 2007 a dan  FDA, 2007 b ).  Sifat  lisinopril  yang  mempunyai aksi panjang mempermudah aturan pakai yaitu sekali sehari. Hal ini menyebabkan lisinopril  banyak  diresepkan  oleh  klinisi dengan  tujuan  meningkatkan  kepatuhan pasien  meminum  obat.  Lisinopril  belum ada dalam sediaan generik, sehingga dari segi  harga  lisinopril  lebih  mahal dibandingkan  kaptopril.
Hasil  penelitian  yang  dilakukan  di sebuah  Rumah  Sakit  di  Yogyakarta menunjukkan  bahwa  penggunaan  obat antihipertensi  tunggal  yang  banyak digunakan adalah ACE-inhibitor (46,2%), sedangkan  kombinasi  terbanyak  adalah ACE-inhibitor dan CCB (30,8%). Menurut penelitian  yang  dilakukan  oleh Rappelli (1991), lisinopril dan kaptopril merupakan  golongan  ACE- inhibitor yang mempunyai outcome klinik  yang  sama.
Penelitian  Rumboldt et  al. (1993)
membandingkan  kaptopril  dan  lisinopril pada  terapi  hipertensi  arterial  ringan sampai  sedang  menyimpulkan  bahwa
lisinopril  dapat  menurunkan  tekanan darah  sistolik  maupun  tekanan  darah diastolik  lebih  tinggi  dibandingkan kaptopril.  Namun  perbedaan  outcome klinik  keduanya  tidak  berbeda signifikan secara  statistik  (p<0,05). Jika  terbukti menghasilkan outcome klinik yang sama, lisinopril dan kaptopril dapat dibandingkan  besar  biaya  pengobatan hipertensinya  untuk  dipilih  biaya terapinya  yang  paling  minimal  dengan metode
Cost-Minimization  Analysis (CMA). Namun,  belum  ditemukan penelitian  yang  mendukung  untuk memutuskan  pemilihan  terapi  antara kaptopril  dan  lisinopril  pada  hipertensi rawat  jalan dengan  metode  CMA. Cost- minimization analysis (CMA) didefinisikan sebagai tipe studi farmakoekonomi  yang  membandingkan biaya  dari  dua atau  lebih  terapi dengan mempertimbangkan outcome klinik dan/atau  kualitas  hidupnya  sebanding, dimana biaya menjadi satu-satunya faktor pembanding (Bootman, 2005). Memandang latar belakang masalah  yang  ada,  permasalahan  yang akan diteliti  adalah    bagaimana gambaran  outcome  klinik  kaptopril dibandingkan  lisinopril  pada  pasien hipertensi  rawat  jalan, berapa biaya medik  langsung pasien  hipertensi  rawat jalan yang  menggunakan  kaptopril  atau lisinopril  berdasarkan  perspektif  rumah sakit, dan manakah yang lebih minimal biayanya  antara  kaptopril  dan  lisinopril menggunakan metode cost minimization analysis berdasarkan  perspektif rumah sakit?
Secara umum, tujuan dari penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui
biaya  yang  lebih  minimal antara penggunaan kaptopril dan lisinopril pada pasien hipertensi rawat jalan menggunakan metode cost minimization analysis berdasarkan  perspektif    rumah sakit. Secara  khusus,  penelitian  ini bertujuan  untuk mendapat gambaran outcome  klinik kaptopril  dibandingkan lisinopril  pada  pasien  hipertensi  rawat jalan,  total biaya medik  langsung pasien hipertensi rawat jalan yang menggunakan  kaptopril  atau  lisinopril berdasarkan  perspektif  rumah  sakit,  dan memilih  manakah  yang  lebih    minimal biayanya  antara  kaptopril  dan  lisinopril menggunakan metode cost minimization analysis berdasarkan  perspektif    rumah sakit  jika  terbukti  outcome  klinik  pasien yang menggunakan kaptopril dibandingkan  lisinopril  tidak  berbeda signifikan.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan metode  deskriptif  dengan  rancangan penelitian cross  sectional. Pengambilan data dilakukan  secara  retrospektif.  Data diperoleh  dari  catatan  medik,  rincian biaya obat di bagian farmasi, dan kuitansi di  bagian  keuangan,  pada  pasien hipertensi rawat jalan yang mendapatkan kaptopril  dan  lisinopril  di  RSUP  Dr. Sardjito  dan  Rumah  Sakit  PKU
Muhammadiyah Yogyakarta. Alat penelitian yang digunakan adalah lembar pengumpul data.
Proses  pengumpulan  data  dimulai dari  bagian  rekam  medik  untuk memperoleh  daftar  pasien  rawat  jalan RSUP  Dr.  Sardjito  dan  RS PKU Muhammadiyah  Yogyakarta  dari  bulan April  sampai  dengan  September  2006.
kemudian  diambil  sampel  pasien  yang sesuai  dengan  kriteria  inklusi  dan  sesuai dengan  tujuan  penelitian. Pengambilan sampel dilakukan dengan teknik purposive non random sampling . Kriteria inklusi dalam  penelitian  ini  adalah pasien  hipertensi  rawat  jalan  RSUP  Dr. Sardjito  dan  RS  PKU  Muhammadiyah Yogyakarta yang mendapatkan  terapi antihipertensi  kaptopril  atau  lisinopril sebagai  terapi  awal,  terapi  tambahan, atau terapi pengganti, diobservasi selama dua  bulan  terapi.  Sedangkan  kriteria eksklusi yang digunakan adalah terdapat diagnosa lain, selain gangguan
kardiovaskular  dan  diabetes  mellitus, pasien mendapatkan terapi antihipertensi kaptopril  atau  lisinopril  sejak  lama, bukan  sebagai  terapi  awal,  terapi tambahan,  atau  terapi  pengganti,  serta selama masa observasi pasien mengalami rawat inap.
Data yang dikumpulkan dari rekam medik  meliputi  demografi  pasien,  yaitu jenis  kelamin,  umur,  tekanan  darah, tingkat hipertensi, antihipertensi dan obat penyakit  penyerta  hipertensi  yang diberikan,  serta  data  pemeriksaan laboratorium  selama  masa  observasi. Biaya  yang  diukur  adalah  biaya  medik langsung  pasien  hipertensi  rawat  jalan meliputi  biaya  antihipertensi,  biaya  obat penyakit  penyerta,  biaya  pemeriksaan laboratorium,  dan  biaya  administrasi. Observasi  dilakukan  minimal  dua  kali, yaitu  pada  kunjungan  pertama,  dan kedua  setelah  diberikan  terapi  dengan kaptopril  atau  lisinopril. Outcome klinik ditentukan dengan menghitung perubahan  tekanan  darah  pada  saat
kunjungan  pasien    pertama  dan  kedua yang tercantum di rekam medik.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Data  yang  diperoleh  dari  rekam medik  pasien  hipertensi  rawat  jalan  di RSUP  Dr.  Sardjito  dan RS  PKU Muhammadiyah Yogyakarta menghasilkan subyek penelitian sebanyak 50 pasien yang termasuk dalam kriteria inklusi penelitian.

## Gambaran Demografi Pasien
Berdasarkan  jenis  kelamin,  subyek penelitian  terbagi  dalam  21  pria  (42%) dan  29  wanita  (58%). Terlihat  bahwa prevalensi  wanita  lebih  besar  daripada pria. Hasil  tersebut  sesuai  dengan  hasil survei faktor risiko penyakit kardiovaskular  (PKV)  oleh  proyek  WHO di  Jakarta  yang  menunjukkan  angka prevalensi  hipertensi  dengan  tekanan darah  160/90  pada  wanita  lebih  tinggi mencapai 16% (1988), 17% (1993), dan 12,2%  (2000)  dibandingkan pada  pria yaitu  13,6%  (1988),  16,5% (1993),  dan 12,1% (2000) (Depkes RI, 2007).
Pasien dikelompokkan berdasarkan umur  yaitu  pasien  usia  dewasa  (30-60 tahun)  dan  pasien  usia  lanjut  (>60 tahun).  Pasien  dewasa  dikelompokkan lagi  menjadi  beberapa  kelompok  umur dengan rentang 5 tahun yang ditampilkan  dalam  tabel  1. Secara umum,  prevalensi  hipertensi  pada  usia >50  tahun  berkisar  antara  15-20% (Depkes  RI,  2007).  Prevalensi  hipertensi meningkat  seiring  dengan  peningkatan umur  dimana  lebih  dari  ½  jumlah populasi  adalah  orang  berumur  60-69 tahun  dan  mendekati  ¾  berumur  70 tahun  atau  lebih  (Chobanian et  al ., 2003).
Tabel 1. Demografi Pasien Hipertensi Rawat Jalan Karakteristik Demografi Pasien Jumlah Persentase (%) Jenis kelamin Pria 21 42 Wanita 29 58 Umur 30-35 1 2,0 36-41 3 6,0 42-47 4 8,0 48-53 5 10,0 54-60 14 28,0 >60 23 46,0 Diagnosis Hipertensi 41 82,0 hipertensi + diabetes mellitus 9 18,0 Tabel  2.  Distribusi  Pasien  Berdasarkan  Diagnosis  dan  Gambaran  Golongan  dan  Macam Antihipertensi Diagnosis Golongan Macam Frekuensi Persentase (%) Hipertensi ACEI Kaptopril 22 27,16 Lisinopril 19 23,46 Subtotal 41 50,62 Diuretik HCT 17 20,99 Furosemid 5 6,17 Subtotal 22 27,16 BB Bisoprolol 5 6,17 Subtotal 5 6,17 Alfa-1 agonis Terazosin HCL 1 1,23 Sub total 1 1,23 Sub total 69 85,19 Hipertensi +  Diabetes Mellitus ACEI Kaptopril 5 6,17 Lisinopril 4 4,94 Subtotal 9 11,11 Diuretik HCT 3 3,70 Subtotal 3 3,70 Sub total 12 14,81 Total 81 100 Keterangan: ACEI = angiotensin converting enzyme inhibitor; BB = beta blocker; HCT = hidroklorotiazida
Hasil penelitian pada tabel 1 menunjukkan bahwa semakin meningkatnya umur, jumlah pasien yang terkena  hipertensi  meningkat.  Kasus hipertensi  terbanyak  terdapat  pada  usia lanjut (> 60 tahun).
Terdapat  dua  kelompok  pasien berdasarkan  diagnosis.  Pengelompokan ini  berdasarkan  dengan  ada  tidaknya penyakit  penyulit  disamping  diagnosis utama  hipertensi.  Penyakit  penyulit merupakan suatu penyakit yang menyertai  diagnosis  utama  yang  dapat mempersulit  penyembuhan  diagnosis utama  tersebut.  Dari  hasil  penelitian diperoleh 2 kelompok pasien berdasarkan  perbedaan  diagnosis,  yaitu hipertensi  tanpa  penyulit  dan  hipertensi dengan penyulit diabetes mellitus (DM).

## Tabel 3. Distribusi Pasien Berdasarkan Diagnosis dan Gambaran Kombinasi Antihipertensi
yang Digunakan Diagnosis Pola penggunaan Antihipertensi Frekuensi Persentase (%) Hipertensi Tunggal Kaptopril 13 26 Lisinopril 4 8 Subtotal 19 34 Kombinasi kaptopril + furosemid 5 10 kaptopril + HCT 2 4 kaptopril  +    HCT  + bisoprolol 1 2 kaptopril + bisoprolol 1 2 lisinopril + HCT 10 20 lisinopril + HCT + bisoprolol 4 8 lisinopril + terazosin HCl 1 2 Sub total 22 48 Sub total 41 82,0 Hipertensi + Diabetes Mellitus Tunggal Kaptopril 5 10 Lisinopril 1 2 Sub total 6 12 Kombinasi lisinopril + HCT 3 6 Sub total 3 6 Sub total 9 18 Total 50 100 Keterangan: HCT= hidroklorotiazida
Gambaran  Penggunaan  Antihipertensi
Berdasarkan  Golongan  dan  Macam Antihipertensi
Penggunaan kaptopril lebih banyak daripada  lisinopril.  Lisinopril  lebih banyak  digunakan  di  RSUP  Dr.  Sardjito, sedangkan  RS  PKU  Muhammadiyah lebih  banyak  menggunakan  kaptopril sebagai antihipertensi.
Pada tabel  2,  diuretik  (30%) merupakan golongan antihipertensi terbanyak kedua yang digunakan. Hal ini disebabkan banyak pasien yang menggunakan terapi kombinasi ACEI dan diuretik  terutama  diuretik  tipe  thiazid dan  loop  diuretik.  Kombinasi  ini  cukup sering digunakan untuk terapi hipertensi. Diuretik  dalam  penelitian  ini  digunakan kombinasi  bersama  ACEI,  yang  pada umumnya  sebagai  terapi  awal  sebelum penggunaan  ACEI  atau  dapat  dikatakan ACEI digunakan sebagai terapi tambahan. ACEI dan diuretik mempunyai efek additif (FDA, 2007 a ).
Gambaran Kombinasi Antihipertensi Memulai  terapi  menggunakan kombinasi  antihipertensi  2  macam  obat dari  golongan  yang  berbeda  atau  lebih, direkomendasikan  bagi  pasien  yang belum mencapai target terapi, atau pada pasien dengan indikasi penyulit.
Tabel  3  menunjukkan  pada hipertensi  tanpa  penyulit,  penggunaan kombinasi  antihipertensi  lebih  banyak daripada dalam bentuk tunggal.
Sebaliknya,  pada  hipertensi  dengan penyulit  diabetes  mellitus,  penggunaan antihipertensi  tunggal  lebih  banyak daripada  dalam  bentuk  kombinasinya. Hal  ini  mungkin  disebabkan  karena keterbatasan  sampel.  Setiap  kombinasi
terapi umumnya mengikutsertakan diuretik,  terutama  tiazid.  Dari  total  50 pasien,  kaptopril  banyak  digunakan sebagai  terapi  tunggal,  diikuti  kombinasi lisinopril dan HCT.
Gambaran Outcome Klinik Kaptopril dan Lisinopril
Pada  c ost-minimization  analysis (CMA), biaya diukur dalam rupiah, dan outcome nya diasumsikan ekuivalen atau sama.  Bukti outcome kaptopril dan lisinopril  adalah  sama  yaitu  dari penelitian yang dilakukan oleh Graham (1991),  Rapelli (1991), Bach & Zardini (1992) dan  Rumboldt et  al. (1993). Penulis  melakukan  uji  statistik untuk menguatkan bukti yang ada menggunakan analisis independent sample  t-test dengan  membandingkan rata-rata  dua  kelompok  (lisinopril  dan kaptopril)  yang  tidak  berhubungan  satu sama  lain  (saling  independent),  apakah kedua  kelompok  tersebut  mempunyai rata-rata yang sama ataukah tidak secara signifikan. Outcome berupa  rata-rata selisih  tekanan  darah  selama  observasi dua  bulan  yang  dihitung  berdasarkan rumus  perubahan MAP ( Mean  Arterial Pressure )  atau  tekanan arteri  rata- rata.Tekanan arteri rata-rata (MAP) yaitu rata-rata  tekanan  yang  melalui  siklus kontraksi jantung. MAP biasa digunakan klinisi untuk
menggambarkan keseluruhan  tekanan  darah  arteri. Selama  siklus  jantung,  2/3  waktunya dihabiskan  pada  saat  diastole  dan  1/3 pada  saat  sistole (Saseen  dan  Carter, 2005).
Pada  pasien  hipertensi  tanpa penyulit, kelompok kaptopril mengalami  rata-rata  perubahan  MAP
J. Farmasi Indonesia sebesar 2,35. Maknanya adalah kelompok  kaptopril  dapat  menurunkan tekanan arteri rata-rata selama dua bulan sebesar  2,35.  Namun  dengan  standar deviasi  yang  cukup  lebar  yaitu  ±7,98 maka variasi  antar  pasien  cukup  lebar, bahkan  beberapa  pasien  mengalami peningkatan  tekanan  arteri  rata-selama observasi  dua  bulan. Pada  kelompok lisinopril,  pasien  mengalami  rata-rata perubahan MAP sebesar -1,40. Maknanya  adalah  kelompok  lisinopril dapat  meningkatkan  tekanan  arteri rata- rata  selama  dua  bulan  sebesar  1,40. Namun  dengan  standar deviasi  yang lebar  yaitu  ±7,23  maka  variasi  antar pasien sangat  besar,  bahkan  beberapa pasien  mengalami  penurunan  tekanan arteri  rata-selama  observasi  dua  bulan. Outcome klinik berupa perubahan MAP selama  dua  bulan  pada  kelompok kaptopril  dibandingkan  lisinopril  tidak terdapat perbedaan  secara  bermakna dengan  nilai  probabilitas  (p) 0,125 > 0,05 yang dapat dilihat pada tabel 4.
Pada  diagnosis  hipertensi  dengan penyulit  diabetes  mellitus  menunjukkan bahwa  terjadi  penurunan  MAP  selama dua  bulan  pada  kelompok  kaptopril sebesar 6, namun dengan rentang standar deviasi  yang  sangat  luas  yaitu  ±20,05. Sedangkan  pada  kelompok  lisinopril, tidak terjadi perubahan MAP selama dua bulan  dengan  nilai  sebesar  0.  Namun,
beberapa pasien pada kelompok lisinopril  mengalami  kenaikan  atau penurunan  MAP  karena  standar  deviasi
yang  besar  yaitu  ±7,20.  Namun,  kedua kelompok menunjukkan  outcome  klinik sama  atau  tidak  berbeda  bermakna dengan nilai p 0,591 > 0,05.
Komponen dan Besar Biaya Terapi
Komponen  biaya  medik  langsung dalam  penelitian  ini  meliputi  biaya antihipertensi,  biaya  obat  penyakit penyerta, biaya pemeriksaan laboratorium,  dan  biaya  administrasi. Sudut  pandang  rumah  sakit  digunakan karena  biaya  medik  langsung  dalam penelitian  ini  berasal  dari  biaya  yang dikeluarkan pasien yang telah ditetapkan oleh  rumah  sakit. Cost-minimization analysis dibahas  terpisah  dalam  dua diagnosis  yaitu  hipertensi  tanpa  penyulit dan hipertensi dengan penyulit DM. Hal ini  disebabkan  dengan  adanya  penyulit, maka  pemilihan  antihipertensi  akan berbeda sesuai dengan penyulitnya. Pada kelompok  diagnosis  hipertensi  tanpa penyulit yang dapat dilihat pada tabel 5, menunjukkan  bahwa  biaya  terapi  rata- rata  kelompok  kaptopril  lebih  minimal daripada biaya kelompok lisinopril. Hasil penelitian  menunjukkan  biaya  total sangat  dipengaruhi  biaya  antihipertensi, dimana  biaya  antihipertensi  kelompok lisinopril jauh  lebih  besar  daripada kaptopril.
Hasil penelitian ini menunjukkan lisinopril banyak digunakan  dalam  sediaan  dengan  nama dagang diantaranya Noperten ® , sedangkan  kaptopril  banyak  digunakan dalam sediaan generik.

## Tabel 4. Nilai Perubahan MAP Kaptopril dibandingkan Lisinopril Pada Pasien Hipertensi
Rawat Jalan Diagnosis Kelompok Anti hipertensi N Rata-rata Δ MAP±SD p Hipertensi tanpa penyulit Captopril 22 2,35 ± 7,98 0.125 Lisinopril 19 -1,40 ± 7,23 Hipertensi + DM Captopril 5 6 ± 20,05 0.591 lisinopril 4 0  ± 7,20 Keterangan: Perhitungan MAP = 1/3 TDS + 2/3 TDD; ∆MAP  =  perubahan  tekanan  arteri rata-rata,  yang  diperoleh  dari  selisih MAP saat awal bulan pertama dikurangi MAP bulan kedua; N = jumlah pasien; SD = Standar Deviasi, p = probabilitas (<0,05); DM = Diabetes Melitus; Tabel 5. Biaya Terapi Rata-Rata pada Pasien Hipertensi Tanpa Penyulit Komponen biaya Kelompok kaptopril (Rp ± SD) Kelompok lisinopril (Rp ± SD) Biaya antihipertensi 35.176,77 ±62.438,97 187.070,00±93.971,12 Biaya obat penyakit penyerta 157.800,00±92.424,35 132.487,50±96.775,39 Biaya pemeriksaan laboratorium 41.056,82 ±60.507,03 54.131,58  ±67.678,74 Biaya administrasi 29.790,91 ±7.680,09 15.000,00  ±0,00 Rata-rata biaya 134.715,41±126.853,34 311.985,78±114.296,96 Keterangan: SD= Standar Deviasi Tabel 6. Biaya Terapi Rata-Rata pada Pasien Hipertensi dengan Penyulit DM Komponen biaya terapi rata-rata Kelompok kaptopril (Rp ± SD) Kelompok lisinopril (Rp ± SD) Biaya antihipertensi 28.884,00  ±29.972,25 126.100,00±21.284,23 Biaya obat penyakit penyerta 129.106,00±89.912,97 250.670,00±72.859,28 Biaya pemeriksaan laboratorium 54.800,00  ±54.496,10 100.500,00±115.568,88 Biaya administrasi 29.640,00  ±8.184,01 15.000,00  ±0,00 Rata-rata biaya 242.430,00±130.311,48 492.270,00±96.547,76 Keterangan: SD= Standar Deviasi
Tabel  7. Cost-Minimization  Analysis pada  Pasien  Hipertensi  Rawat  Jalan  di RSUP  Dr.
Sardjito dan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Kelompok Hipertensi tanpa penyulit (Rp±SD) Hipertensi dengan penyulit DM (Rp±SD) P Kaptopril 134.715,41±126.853,34 242.430±130.311,48 0,000 Lisinopril 315.093,16±115.865,14 492.270±96.547,76 0,015 Keterangan: SD = Standar Deviasi; P = probabilitas (<0,05) Hasil analisis biaya pada kelompok dignosis hipertensi  dengan  penyulit  DM yang  terdapat  dalam  tabel  6,  terlihat bahwa  biaya  kelompok  lisinopril  lebih besar daripada biaya kelompok kaptopril, hampir  mendekati  dua  kali  lipatnya. Perbedaan  paling  besar  nampak  pada biaya  antihipertensi,  dimana  lisinopril banyak  digunakan  dalam  sediaan  paten yang  harganya  cukup  mahal,  sedangkan kaptopril diberikan generiknya.
Cost-Minimization  Analysis Kaptopril dan Lisinopril
Cost-minimization analysis dilakukan dengan membandingkan biaya total  yang  merupakan  biaya  medik langsung  rata-rata  antara  kelompok lisinopril dan kelompok kaptopril.
Pada  diagnosis  hipertensi  tanpa penyulit  dan  hipertensi  dengan  penyulit DM, kelompok terapi kaptopril
mempunyai  biaya  yang  lebih  minimal daripada  lisinopril.  Perbedaan  cukup besar  terdapat  pada  biaya  antihipertensi, kaptopril  banyak  digunakan  dalam sediaan  generik,  sedangkan  lisinopril digunakan  dalam  sediaan paten  yaitu Noperten ® . Selanjutnya  dilakukan  uji statistik menggunakan analisis independent sample t-test untuk menguatkan  bukti  bahwa  biaya  antara kelompok  kaptopril  dan  kelompok lisinopril  memang berbeda.
Pada diagnosis  hipertensi  tanpa  penyulit
diperoleh  hasil nilai signifikansi  atau probabilitas  (p) 0,000 <  0,05.  Hal  ini bermakna  bahwa rata-rata  biaya  medik langsung  kaptopril  dan  lisinopril  adalah benar-benar  berbeda. Begitu  pula  pada kelompok  diagnosis  hipertensi  dengan penyulit  DM  diperloleh  hasil  rata  biaya medik  langsung  kaptopril  dan  lisinopril berbeda signifikan dengan nilai probabilitas 0,015 < 0,05.

## KESIMPULAN
Pada  pasien  hipertensi  tanpa penyulit, kelompok kaptopril mengalami rata-rata perubahan MAP sebesar 2,35 ± 7,98,  sedangkan  kelompok  lisinopril - 1,40  ±  7,23.  Keduanya  memiliki outcome  klinik  yang  tidak  berbeda signifikan (p >  0,05).  Pada  diagnosis hipertensi  dengan  penyulit  diabetes mellitus,  kelompok  kaptopril  mengalami rata-rata  perubahan  MAP  sebesar  6 ±20,05,  sedangkan  kelompok  lisinopril 0 ±7,20. Kedua kelompok menunjukkan outcome  klinik  sama  atau  tidak  berbeda bermakna  (p  >  0,05). Biaya medik langsung pada diagnosis hipertensi tanpa penyulit,untuk  lisinopril  Rp315.093,16 ± 115.865,14 dan kaptopril Rp134.715,41 ± 126.853,34. Sedangkan ada  diagnosis  hipertensi dengan  penyulit  DM,  biaya  medik langsung  rata-rata  per  bulan  untuk lisinopril  Rp492.270  ± 96.547,76 dan kaptopril  Rp242.430  ± 130.311,48.
Biaya  yang  lebih  minimal  antara kaptopril  dan  lisinopril  dari  sudut pandang  rumah  sakit  berdasarkan cost- minimization  analysis untuk  diagnosis hipertensi  tanpa  penyulit  dan  diagnosis hipertensi  dengan  penyulit  DM  adalah kaptopril.
DAFTAR PUSTAKA Bach R., & Zardini P., 1992, Long-acting angiotensin-converting enzyme inhibition:  once-daily  lisinopril versus  twice-daily  kaptopril  in mild-to-moderate  heart  failure,  in The American Journal of Cardiology , http://www.pubmed.gov,  15  Juni 2007. Bootman, J.L., Towsend, R.J., & McGhan, W.F., 2005, Principles of Pharmacoeconomics , 3 rd Ed., 5-99,
Harvey  Whitney  Books  Company, USA.
Chobanian,  A.V.,  Bakris,  G.L.,  Black, H.R., Cushman, W.C., Green, L.A., &  Joseph, L.I,  2003,  The  Seventh Report  of  the  Joint  National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, The  JNC  7  Report,  in JAMA, http://www.jama-ama- asssn.org/cgi/content/full/289.19.2
560v1, 5 September 2006 Depkes  RI,  2007,  InaSH  Menyokong Penuh Penanggulangan Hipertensi, http://www.depkes.go.id, 5 Februari 2007.
FDA, 2007 a , Captopril, http://www.drugs.com/pro/captopri l-tablets.html, 15 Juni 2007 FDA, 2007 b , Lisinopril, http://www.drugs.com/pro/lisinopri l.html , 15 Juni 2007 Graham  R.D.,  1991, Treating  mild-to- moderate hypertension: a comparison of lisinopril- hydrochlorotiazida fixed combination  with  kaptopril  and hydrochlorotiazida free combination,  in Journal of Human Hypertension ,  5,  Suppl  2,  59-60 , http://www.pubmed.gov,  15  Juni 2007. Rappelli A., 1991, Controlling hypertension: lisinopril- hydrochlorotiazida  vs  kaptopril- hydrochlorotiazida.  An  Italian multicentre  study,  in Journal  of Human  Hypertension ,  5,  Suppl  2,
55-7 , http://www.pubmed.gov , 15
Juni 2007.
Rumboldt,Z.,  Simunic,  M.,  Bagatin  J., Rumboldt,M.,  Marinkovic,  M., Janezic  A.,  1993,  Controlled Multicentre Comparison of Captopril  Versus  Lisinopril  in  the Treatment  of  Mild-to-Moderate Arterial Hypertension, in Int. J.Clin. Pharmacol Res., 13 (1) :35-41
Saseen,  J.J.,  &  Carter,  L.B.,  2005, Hypertension,  dalam  DiPiro,  J.T., Talbert,  R.l.,  Yee,  G.C.,  Matzke
G.R.,  Wells,  B.G.,  &  Posey,  L.M.,
(Eds.), Pharmacotherapy  :  A Pathophysiologic Aproach , 6 th Ed., 185-211, Appleton & Lange, USA. Sugiyono, 2003, Statistika  Untuk Penelitian ,  55-103,  CV  Alfabeta,
Bandung. Vega,  C.,  2006,  American  Heart Association Updates Guidelines for Blood Pressure Management, http://www.medscape.net, 20 November 2006.