## Tinjauan Literatur
DIFERENSIASI TUMOR PRIMER TULANG BELAKANG SECARA RADIOLOGIS
Habiba Aurora * , **  , Irma Darinafitri*

## Abstrak
Tumor  pada  tulang  belakang  yang  terbanyak  adalah  metastasis,  namun  tumor  primer  pada  tulang belakang  lebih  jarang  didapatkan.  Kesulitan  dalam  menegakkan  diagnosis  tumor  primer  pada  tulang belakang karena pada tumor primer memiliki beberapa diagnosis banding serta struktur yang kompleks dari tulang belakang. Ketepatan diagnosis sangat penting untuk menentukan terapi dan mempengaruhi progno- sis pasien. Karakteristik tumor secara radiologi sangat membantu dalam mengarahkan diagnosis . Evaluasi secara radiologis didasarkan pada lokasi, matriks tumor, dan usia pasien  Pemeriksaan radiologis meliputi radiografi , CT scan, MRI, angiografi, sidik tulang (bone scintigraphy) serta single photon emission comput- ed  tomography  (SPECT)  dan  positron  emission  tomography  (PET).  Masing-masing  modalitas  memiliki kelebihan  dan  kekurangan  dalam  pemeriksaan.  Karenanya  penting  untuk  mengetahui  karakteristik  dari tumor  pada  tulang  belakang  dan  pilihan  pemeriksaan  radiologis  yang  tepat  untuk  diagnosis  tumor  pada tulang belakang.
Kata kunci: CT scan, MRI, pemeriksaan radiologi, radiografi, tumor tulang belakang.

## RADIOLOGICAL DIFFERENTIATION OF PRIMARY SPINAL TUMORS

## Abstract
The most common tumor in the spine is metastasis, while primary bone tumors in the spine are less common. However, spinal tumors have a variety of differential diagnostics and the complex structure of the spine causes diagnostic difficulties. The accuracy of diagnosis is very important for determining therapy and affect the patient's prognosis. Radiological characteristics of the tumor are very helpful in directing the diag- nosis. Radiological evaluation is based on location, tumor matrix and age of the patient. Radiological exami- nation of spinal tumors includes radiography, CT scans, MRI, angiography, single photon emission comput- ed  tomography  (SPECT)  and  positron  emission  tomography  (PET).  Each  modality  has  advantages  and disadvantages in the examination. Therefore, it is important to know the characteristics of the tumor in the spine and the choice of the appropriate radiological examination to diagnose the tumor in the spine.
Keywords: CT scan, MRI, radiography, radiological examination, spinal tumor.
* Departemen Radiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya-Rumah Sakit Daerah Dr. Saiful Anwar Malang
** Departemen Fisiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya
 E-mail: habiba_aurora@yahoo.com

## Pendahuluan
Tulang  belakang  adalah  lokasi  yang sering  didapatkan  metastasis,  sedangkan tumor  tulang  primer  hanya  sekitar  4,2%  dari tumor  tulang  belakang.  Tumor  tulang  primer pada tulang belakang dapat masuk ke dalam jenis  tumor  jinak  dan  tumor  ganas. 1 Tumor muskuloskeletal primer pada tulang belakang merupakan  11%  dari  keseluruhan  tumor muskuloskeletal,  walaupun  demikian  tumor pada  tulang  belakang  memiliki  berbagai macam  diagnosis  banding  dengan  terapi yang  berbeda. 2 Lesi  jinak  pada  tulang belakang  di  antaranya  adalah  enostosis,  he- mangioma,  osteoid  osteoma,  chondroblasto- ma,  chondromyxoid  fibroma,  osteoblastoma, osteochondroma,  giant  cell  tumor,  aneurys- mal  bone  cysts  dan  eosinofilik  granuloma, sedangkan  tumor  ganas  pada  tulang belakang di antaranya adalah plasmacytoma, chordoma,  chondrosarcoma, ewing  sarcoma, PNET,  osteosarcoma  dan  limfoma. 3,4 Pemeriksaan  radiologis  yang  dilakukan  pada kasus  tumor  tulang  belakang  meliputi  foto polos,  CT  scan, MRI,  angiografi,  sidik  tulang (bone  scintigraphy),    single  photon  emission computed tomography (SPECT), dan positron emission tomography (PET)  scan. 5
Berdasarkan  lokasi  tumor,  tumor  ganas lebih  sering  didapatkan  pada  sisi  anterior dibanding  pada  posterior  dengan  distribusi terbanyak  pada vertebra thorakalis dan lum- bosakral,  disusul    pada  vertebra  cervikalis. 2 Evaluasi  matriks  tumor  sangat  membantu dalam  mengarahkan  diagnosis    radiologis. Pemeriksaan  dengan  CT  scan  banyak  ber- peran  dalam  menilai  karakteristik  matriks  tu- mor,  terutama  dalam  deteksi  mineralisasi. 3 MRI dapat membantu dalam menilai karakter- istik  dan  menentukan  diagnosis  banding secara  radiologis. 3 Tidak  jarang  diagnosis baru  dapat  ditegakkan  setelah  dilakukan pemeriksaan serial, hal ini disebabkan gejala yang  sering  tidak  jelas,  sedangkan  pemerik-
saan  radiografi  awal  sering  menunjukkan gambaran  yang  kurang  jelas  atau  bahkan tidak  didapatkan  adanya kelainan. 1 Untuk  itu perlu  memahami  karakteristik  tumor  pada tulang  belakang  serta  pengetahuan  untuk menentukan  pemeriksaan  radiologis  yang tepat,  sehingga  diagnosis    dapat  dilakukan secara cepat dan akurat. Pada tinjauan litera- tur  ini  akan  dibicarakan  karakteristik  dari  tu- mor pada tulang belakang secara radiologis.

## A. Tumor Jinak pada Tulang Belakang

## Enostosis
Enostosis  atau  bone  island  merupakan lesi  hamartoma  jinak  yang  sering  kali  tidak menimbulkan  gejala,  dan  ditemukan  secara tidak  sengaja  pada  semua  umur.  Enostosis bukan  neoplasma yang sesungguhnya, tetapi kelainan  pada  perkembangan  tulang  berupa peningkatan  densitas  tulang.  Pada  radiografi atau  CT  scan  akan  menunjukkan  gambaran osteoblastik  bentuk  bulat  atau  oval  dengan tepi  irregular,  sedangkan  pada  MRI  menun- jukkan gambaran hipointense pada T1WI dan T2WI. Diagnosis banding dari enostosis ada- lah  metastase  tipe  osteoblastik.  Enostosis yang  multiple  dapat  berhubungan  dengan osteopoikilositosis,  osteopathia  striata,  dan melorheostosis. 2,6

## Hemangioma
Hemangioma  merupakan  tumor  jinak dari  pembuluh  darah  yang  dapat  meluas  ke sumsum  tulang  dan  trabekula  di  sekitarnya, sehingga  menyebabkan  reaktifitas  sekunder berupa  involusi  dari  jaringan  lemak  atau  fi- brous  dari  sumsum  tulang  dan  remodeling tulang.  Sebagian  besar    hemangioma  soliter pada tulang terjadi pada vertebra. 7 Pada radi- ografi, hemangioma vertebra tampak sebagai lesi osteopenia dari corpus dengan garis-garis vertikal trabekula yang kasar. Pada CT  scan dapat  terlihat  jelas  penebalan  trabekulae  di antara area tulang yang osteopenik memben- tuk “corduroy sign” (Gambar 1a). 4
Sebagian  besar  kasus  menunjukkan adanya  gambaran  lemak  di  antara  ruang sumsum tulang sehingga memberi gambaran “polka dot” (Gambar 1b). Gambaran radiologis hemangioma  vertebra  menggambarkan  kom- posisi  histologi  terkait  jumlah  adiposit,  pem- buluh darah dan edema interstitial. Gambaran khas  ini  dapat  hilang  bila  komponen  lemak berkurang dan komponen vaskular jauh lebih banyak  yang  dikenal  sebagai  atipikal  hem- angioma, yang menyebabkan gambaran radi- ologisnya sulit dikenali. 7 Pada MRI hemangio- ma tampak sebagai lesi hiperintense pada T1 dan  T2-WI,  yang  mengalami  peningkatan intensitas setelah penambahan kontras. 3

## Osteoblastoma
Osteoblastoma  merupakan  tumor  yang banyak  didapat  pada  tulang  belakang  (30- 40% dari keseluruhan osteoblastoma). Lokasi terbanyak  pada  sisi  posterior  vertebra,  25% meluas  ke  corpus,  jarang  hanya  didapatkan pada corpus vertebra. 3 Gambaran yang paling sering adalah lesi litik ekspansil dengan kalsi- fikasi  kecil  multiple,  yang  dikelilingi  sklerotik prominent pada tepinya (Gambar 2). Selain itu juga  dapat  memberi  gambaran  menyerupai osteoid  osteoma  dengan  ukuran  lesi  yang lebih besar, atau pada lesi yang lebih agresif berupa  lesi  litik  ekspansil  dengan  multifokal kalsifikasi matriks yang sebagian tampak me- nyerupai  matriks  chondroid  (kalsifikasi  ring and arcs) dan destruksi korteks serta perlua-
san ke paravertebra dan epidura. Secara radi- ologis  tipe  agressif  dari  osteoblastoma  me- nyerupai  gambaran  aneurysmal  bone  cyst (ABCs), osteosarcoma atau metastase tulang pada  bone  scan  dengan  Tc-99,  osteoblasto- ma  menunjukkan  peningkatan  uptake  pada daerah lesi. 3,8

## Chondroblastoma
Chondroblastoma  merupakan  kasus yang  sangat  jarang  pada  tulang  belakang, umumnya muncul pada dekade ketiga dengan pria lebih banyak dibanding wanita. Chondro- blastoma  lebih sering  melibatkan  corpus dan element  posterior.  Gambaran  radiologi  chon- droblastoma  pada  tulang  belakang  tampak sebagai lesi litik ekspansil, geografik, dengan sklerosis  pada  tepinya,  disertai  destruksi  tu- lang dan perluasan pada jaringan lunak. Pada radiografi  vertebra  gambaran  chondroblasto- ma  tidak  spesifik.  Gambaran  pada  CT  scan menunjukkan  matriks  kalsifikasi,  sedangkan pada  MRI  tampak  hiperintense  di  antara matriks pada T2WI yang menunjukkan  chon- droid  immature. 4 Gambaran  tersebut  me- nyebabkan chondroblastoma menyerupai lesi ganas. Diagnosis banding dari chondroblasto- ma  adalah  eosinofilik  granuloma,  aneurismal bone  cyst,  giant  cell  tumor,  chondromyxoid fibroma,  osteoid  osteoma,  osteoblastoma, chondrosarcoma,  dan  metastasis.  Diagnosis pasti memerlukan pemeriksaan histologis. 9
Gambar 1. Gambaran hemangioma tulang belakang pada foto polos dan CT scan. Keterangan: a. Gambaran radiografi tulang belakang proyeksi lateral, menunjukkan garis-garis vertikal pada vertebra akibat penebalan trabekula (corduroy sign), b. Potongan axial CT scan menunjukkan gambaran polka dot, yang merupakan area punctat hiperdense  akibat penebalan trabekula (panah). 7
Aurora H dan Darinafitri I                                                     Diferensiasi Tumor Primer Tulang Belakang …..

## Gambar 2. Gambaran CT scan dari osteoblastoma.
Keterangan: a. Potongan sagital CT scan cervical tanpa kontras menunjukkan lesi ekspansil dengan multi- ple kalsifikasi dan sklerotik yang prominent pada tepinya, berasal dari sisi posterior vertebra C3, dengan hasil patologi menunjukkan osteoblastoma, b. Potongan coronal CT scan cervi- cal tanpa kontras menunjukkan stenosis ringan kanalis spinalis. Massa meluas ke pedikel C3, c. Potongan axial CT scan tanpa kontras cervical setinggi lesi, menunjukkan perluasan lesi pada corpus melalui pedikel C3. 8
Osteochondroma Osteochondroma  merupakan  tumor jinak  tulang,  dapat  berupa  lesi  tunggal  atau multipel.  Multipel  osteochondroma  dikenal juga  sebagai  osteochondromatosis  atau  he- reditary  multiple  exostosis.  Pada  tulang belakang  osteochondroma  terjadi  1-4%  dari keseluruhan  kasus,  sebagian  pada  dekade ketiga,  dengan  perbandingan  jumlah  pria lebih  banyak  dari  wanita.  Gejala  klinis  pada osteochondroma  di  tulang  belakang  dapat bermacam-macam  dengan  keluhan  utama nyeri.  Lokasi  tersering  pada  tulang  belakang adalah regio cervical diikuti regio thorakal, hal ini diperkirakan terkait mikrotrauma yang ter- jadi  pada  tulang  rawan  dari  growth  plate  di cervical  akibat  tingginya  mobilitas  dan  fleksi- bilitas  dari  regio  ini.  Sebagian  besar  oste- ochondroma tulang belakang berasal dari sisi posterior. 10
Osteochondroma  terdiri  dari  batang  os- seus yang mengandung tulang cancelous dan dikelilingi  korteks,  dengan  cartilagenous  cap pada tepi, dapat berbentuk sesile atau pedun- culated. 11 Kurang  dari  25%  osteochondroma dapat terdeteksi melalui gambaran foto polos, umumnya  terlihat  pada    lesi  besar  yang meluas melalui processus spinosus. CT scan merupakan modalitas yang baik dalam identif- ikasi  osteochondroma,  gambaran  CT  scan
mampu  menunjukkan  tulang  cancelous  pada batang  dari  lesi  dan  korteks  yang  menyam- bung dari tulang menuju lesi (Gambar 3), na- mun  sulit  mengidentifikasi  cartilagenous  cap yang  kurang  dari  5  mm.  MRI  membantu  da- lam  evaluasi  level  dan  perluasan  dari  lesi yang  menyebabkan  kompresi  neurologis, serta evaluasi cartilagenous cap. 10 Cartilagen- ous  cap  tampak  sebagai  lapisan  tipis hipointense  atau  isointense  pada  T1-WI  dan hiperintense pada T2WI, dengan peningkatan intensitas  pada  perikondrium  di  bagian  pe- rifer.  Semakin  tebal  cartilage  cap  semakin besar  kemungkinan  terjadinya  sekunder chondrosarcoma,  yang  merupakan  diagnosis banding  dari  osteochondroma. 3 Reseksi  dari osteochondroma  harus  dilakukan  secara komplit untuk menghindari rekurensi. 12

## Giant Cell Tumor (GCT)
GCT  merupakan  lesi  benign  agresif yang banyak didapatkan pada metafise tulang panjang,  pada  tulang  belakang  terjadi  ±5% dari keseluruhan kasus, sebagian besar pada sakrum,  kemudian  thoraks,  cervical  dan  pal- ing  sedikit  pada  lumbal. 14,15 Pada  sakrum, GCT  merupakan  tumor  ketiga  yang  paling sering  didapati  setelah  plasmacytoma  dan chordoma.  GCT  pada  tulang  belakang umumnya  terjadi  pada  usia  dekade  kedua hingga keempat. 14
Gambaran  radiologis  GCT  tampak  se- bagai  lesi  litik  ekspansil  tanpa  disertai  mine- ralisasi  matriks  di  dalamnya,  sebagian  besar didapatkan pada corpus dan sering meluas ke sisi  posterior.  Pada  sakrum,  GCT  sering  kali berupa lesi yang besar dengan destruksi sa- cral  foraminal  lines,  melibatkan  midline  dan meluas ke persendian sacroiliaka, kompleksi- tas  struktur  anatomi  pada  sakrum  sering kali mengaburkan  gambaran  lesi  pada  radiografi pelvis. 3,14 Pada  pemeriksaan  CT  scan  GCT tampak  sebagai  lesi  litik  ekspansil  disertai penipisan  korteks,  dengan  densitas  jaringan lunak,  tanpa  mineralisasi  matriks  dengan sklerotik  pada  bagian  tepi.  Adanya  perdara- han  ataupun  nekrosis  dapat  memberi  gam- baran  densitas  yang  heterogen. 16 Pada MRI, GCT  umumnya  tampak  sebagai  lesi hipointense  atau  isointense  pada  T1WI    dan
T2WI,  dengan  gambaran  heterogen  pada semua  sekuen  akibat  adanya  perdarahan, yang  mengalami    peningkatan  intensitas  he- terogen pasca penambahan kontras (Gambar 4). Gambaran hipointense pada T2-WI mem- bantu membedakan dengan jenis tumor yang lain  pada  sakrum,  yang  umumnya  memberi gambaran  hiperintense  T2WI. 14 Diagnosis banding GCT pada sakrum adalah chordoma dan  plasmacytoma.  Pada  chordoma didapat- kan  kalsifikasi,  dengan  gambaran  hyperin- tense  T2WI  dan  bentukan  yang  lobulated, sedangkan plasmacytoma menunjukkan gam- baran  homogen  hiperintense  T2WI.  Selain pada  sakrum  GCT  perlu  dibedakan  dengan ABCs dan chondrosarcoma, dimana chondro- sarcoma  menunjukkan  kalsifikasi  ring  and arcs,  sedangkan  ABCs  didapat  pada  pasien yang lebih muda. 3
Gambar 3. Gambaran radiologi osteochondroma.
Keterangan: a. Pada foto polos oblique tampak massa dengan kalsifikasi pada vertebra L3, b. Potongan axial  CT  scan  lumbal  menunjukkan  peruasan  caudal  massa  ke  processus  spinosus  L4,  c. Potongan MRI sekuen T2WI menunjukkan massa berasal dari tepi caudal processus spinosus

## Gambar 4. Gambaran radiologis giant cell tumor.
Keterangan: a. Potongan sagital MRI sekuen T1-WI menunjukkan gambaran hipointense homogen kecuali pada garis yang ditunjukkan oleh panah; b. Potongan sagital MRI sekuen T1-WI dengan kon- tras menunjukkan peningkatan intensitas heterogen dengan perubahan kistik multifokal (tanda panah). 14

## Aneurysmal Bone Cysts (ABCs)
Aneurysmal  bone  cysts  merupakan  lesi jinak  dengan  vaskularisasi  yang  tinggi,  dan lokal  agresif,  terdapat  pada  pasien  usia  mu- da, 80% terjadi pada usia kurang dari 20 ta- hun.  Pada  tulang  belakang  paling  banyak didapatkan pada regio lumbal (34%) dan tora- kal (32%). 17 Sebagian besar didapatkan pada sisi posterior dengan 75% meluas ke corpus. Gejala  klinis  yang  didapat  berupa  nyeri punggung  dan  gejala  neurologis  akibat  per- luasan pada kanalis spinalis. ABCs sering kali ditandai  dengan  ruang-ruang  yang  terisi darah,  dan  tidak  dilapisi  oleh  endotelium. ABCs  primer  merupakan  akibat  dari  trauma dengan  gangguan  sirkulasi  lokal,  sedangkan ABCs sekunder terjadi pada tumor yang telah ada sebelumnya, seperti GCT, osteoblastoma dan  chondroblastoma.  Enam  puluh  lima  per- sen  sampai  sembilan  puluh sembilan  persen ABCs merupakan lesi primer. 3,17
Gambaran  radiologis  dari  ABCs  berupa lesi  litik  multilobulated  dengan  septa-septa yang  di  dalamnya  terisi  darah.  Pada  5%  ka- sus, terdapat komponen solid yang dominan, disebut  sebagai  solid varian ABCs,  yang  se- bagian  besar  didapatkan  di  tulang  belakang. Pada radiografi ABCs di tulang belakang tam- pak lesi litik ekspansil tanpa disertai minerali- sasi matriks dengan septa di dalamnya. Pada scintigraphy  tulang,  ABCs  sering  menunjuk-
kan  peningkatan  uptake  pada  perifer,  tanpa peningkatan  pada  sentral,  hal  ini  mem- bedakan  dengan  gambaran  GCT.  Pada  CT scan,  gambaran  ABCs  tampak  sebagai  lesi litik ekspansil tanpa mineralisasi matriks yang sebagian  besar  dibatasi  oleh  lapisan  tipis periosteum  yang  mengalami  kalsifikasi, dengan gambaran fluid-fluid level yang meru- pakan  perdarahan  dengan  sedimentasi (Gambar 5). MRI lebih baik dalam memvisua- lisasikan gambaran fluid-fluid level, gambaran ini  dapat  ditemukan  pada  tumor  yang  lain dengan area perdarahan atau nekrosis seper- ti  teleangiektasis  osteosarcoma,  giant  cell tumor  dan  chondrosarcoma,  tapi  sangat  me- nyokong  gambaran  ABCs  terutama  bila didapatkan pada semua bagian lesi. 3,18

## B. Tumor Ganas pada Tulang Belakang

## Chordoma
Chordoma  adalah  tumor  yang  jarang terjadi.  Pada  dewasa,  chordoma  merupakan tumor  tulang  primer  terbanyak  pada  tulang belakang  setelah  multipel  myeloma.  Chor- doma  barasal  dari  sisa  notokordal,  merupa- kan perluasan dari rathke pouch menuju coc- cyx.  Sisa  notokordal  banyak  berada  pada sinkhondrosis sphenooccipital dan pada area sacrococcygeal.  Sebagian  besar  chordoma muncul pada lokasi tersebut.
Gambar 5. Gambaran MRI pada aneurysmal bone cysts .
Keterangan: Gambaran MRI lumbal; a. Potongan sagital T1WI, b. Potongan sagital T2WI, C. dan D. Axial T2WI, menunjukkan karakteristik aneurysmal bone cysts berupa kista multipel dengan fluid- fluid level di dalamnya. 19
Berdasarkan  usia  chordoma  umumnya didapatkan  pada  pasien  usia  40  hingga  70 tahun,  dengan  insiden  tertinggi  pada  dekade kelima.  Chordoma  tumbuh  secara  perlahan dan  sering  berukuran  besar  saat  ditemukan, berupa lesi osteolitik destruktif dengan perlua- san  ke  ekstraosseus.  Pada  perluasan  ke ekstraosseus  tumor  tampak  sebagai  lesi eksofitik  pada  regio  presakral  dan  kanalis sakralis,  sehingga  membentuk  struktur  me- nyerupai jamur atau dumbbell. Pada foto polos ataupun  CT  sering  terlihat  kalsifikasi  intrale- si. 20
Pada  radiografi,  chordoma  tampak  se- bagai  lesi  litik  pada  sacrum  sisi  midline  di- sertai  massa  jaringan  lunak  yang  besar, dengan  kalsifikasi  intratumoral  yang  minimal, kalsifikasi  umumnya  amorf  dan  lebih  banyak pada  lesi  di  perifer. 3 Pada  CT  scan,  massa pada  tulang  maupun  jaringan  lunak,  serta  in- vasi  pada  struktur  di  sekitarnya  dapat  terlihat dengan  jelas.  Kalsifikasi  dari  matriks  tumor didapat pada 90% kasus (Gambar 6a). Pseu- docapsule  menunjukkan  gambaran  hiper- dense.  Pemeriksaan  dengan  MRI  lebih  baik dalam memvisualisasikan perluasan dari chor- doma  dibanding  CT  scan.  Chordoma  pada MRI  akan  memberi  gambaran  hipo  hingga isointense T1WI dan hiperintense T2WI. Pada pemeriksaan PET/CT chordoma menunjukkan uptake  yang  rendah  hingga  sedang  dari FDG. 20 Diagnosis banding tumor pada sakrum dengan destruksi tulang selain chordoma ada- lah  giant  cell  tumor,  chondrosarcoma,  my- xopapillary  ependymoma,  plasmacytoma  dan metastasis. GCT banyak didapat pada sakrum bagian atas, eksentrik atau meluas ke kontra- lateral melewati persendian sacroiliaca. Selain itu,  GCT  menunjukkan  gambaran  inhomogen hipo-isointense pada T2WI yang menunjukkan fibrosis  pada  tumor,  dengan  mineralisasi matriks  yang  mi-nimal.  Untuk  membedakan chondroma  dengan  chondrosarcoma,  adalah tidak  ada-nya  area  hemoragik  pada  chondro- sarcoma.  Gambaran  myxopapillary  ependy- moma menyerupai chordoma, tetapi memberi
peningkatan  intensitas  yang  lebih  kuat  pasca pemberian kontras gadolinium. 21

## Chondrosarcoma
Chondrosarcoma  merupakan  tumor  tu- lang  belakang  terbanyak  ketiga  setelah plasmacytoma dan chordoma. Sebagian besar terjadi pada pasien berusia 45 tahun, dengan kejadian pada pria memiliki frekuensi 2 hingga 4 kali lebih sering dibanding pada wanita. Lo- kasi  tersering  pada  tulang  belakang  di  regio torakal.  40%  chondrosarcoma  di  tulang belakang berada pada sisi posterior, 5% pada korpus dan 45% melibatkan keduanya. Chon- drosarcoma  pada  tulang  belakang  umumnya merupakan  lesi  low  grade,  grade  1  atau  2. Sebagian  besar  lesi  merupakan  chondrosar- coma  primer,  sedangkan  chondrosarcoma sekunder  berasal  dari  transformasi  maligna osteochondroma. 2 Gambaran radiologis chon- drosarcoma  bervariasi  tergantung  grading histologi.  Lesi  diawali  dengan  lesi  litik  yang sulit  dibedakan  dengan  enchondroma,  pada high  grade  tumor  tampak  gambaran  lesi  litik mouth eaten destruktif dengan periosteal reac- tion.  Pada  foto  polos  chondrosarcoma  di  tu- lang  belakang  tampak  sebagai  lesi  litik destruktif  pada  tulang  dengan  mineralisasi matriks chondroid dan  gambaran ring and arc pada  70%  tumor.  Semakin  tinggi  grading  tu- mor  semakin  jelas  gambaran  kalsifikasi  ring and arc pada matriks tumor. 22 Gambaran pada CT scan menunjukkan kalsifikasi matriks pada massa  jaringan  lunak,  dengan  daerah  yang tidak  mengalami  mineralisasi  memiliki  den- sitas  lebih  rendah  dari  tulang.  Destruksi korteks tervisualisai lebih baik dibanding pada foto polos, demikian juga dengan mineralisasi matriks  chondroid  (Gambar  6b).  Pada  MRI perluasan intraosseus dan ekstraosseus dapat digambarkan  dengan  lebih  baik.  Jaringan  tu- mor  menunjukkan  hipointense  hingga  iso- intense  pada  T1WI  dan  hiperintense  pada T2WI, dikarenakan kandungan air yang tinggi pada  cartilago  hyaline.  Dengan  penambahan kontras  menunjukkan  peningkatan  intensitas ring and arc. 2,3
Aurora H dan Darinafitri I                                                     Diferensiasi Tumor Primer Tulang Belakang …..

## Ewing Sarcoma
Ewing  sarcoma  adalah  tumor  yang  ba- nyak didapatkan pada anak-anak, 3-10% be- rada  pada  tulang  belakang,  dengan  metas- tase  pada  tulang  belakang  yang  jauh  lebih sering  didapatkan  dibanding  lesi  primernya. Sebagaian  besar  tumor  terjadi  pada  dekade ke-2  kehidupan.  Lokasi  yang  tersering  pada tulang  belakang  adalah  regio  sakrokoksigeal (55,2%),  kemudian  lumbal  (25%),  torakal, jarang  didapatkan  pada  servikal.  Sebagian besar  lesi  berasal  dari  elemen  posterior, meluas  ke  corpus,  sering  pada  ala  sacrum melibatkan  lebih  dari  satu  segmen  tanpa keterlibatan  diskus. 4 Pada  radiografi  Ewing sarcoma menunjukkan lesi litik destruktif, per- meatif  atau  mouth  eaten,  dengan  ekspansi pada  tulang  atau  sklerosis,  bisa  disertai  ko-
laps  dari  vertebra  dan  komponen  jaringan lunak. Gambaran ini sulit dievaluasi pada lesi di  tulang  belakang.  Pemeriksaan  dengan  CT scan  dapat  menunjukkan  dengan  jelas  per- tumbuhan  agresif  dari  lesi  dan  perluasan  ke jaringan  lunak  (Gambar  6c).  CT  lebih  baik dalam  menggambarkan  lesi  pada  penderita usia  muda  dengan  red  marrow  masih  domi- nan  pada  tulang  belakang.  MRI  lebih  baik dalam  memvisualisasikan  massa  jaringan lunak.  Massa  menunjukkan  gambaran  iso- intense  T1WI  dan  isointense  hingga hipointense T2WI, disertai peningkatan inten- sitas  homogeny. 3 Gambaran  lain  yang  dapat ditemukan,  walaupun  jarang  adalah  vertebra plana, ivory vertebra dan gambaran psudohe- mangioma. 4 b a c d Gambar 6. Gambaran radiologi tumor ganas pada tulang belakang.
Keterangan: a. Gambaran chordoma pada CT  scan menunjukkan adanya tumor berukuran besar dengan massa jaringan lunak di sisi anterior dan komponen kalsifikasi, 3 b. Gambaran Osteochondroma pada  potongan  axial  CT  scan  tanpak  massa  jaringan  lunak  dengan  kalsifikasi  matriks  amorf “ring and arcs” (panah tipis) dan pelebaran foramina neuralis, 22 c. Gambaran CT scan Ewing sarcoma pada tulang belakang menunjukkan destruksi tulang tipe permeatif dengan komponen jaringan  lunak  besar  dan  heterogen, 4 d.  CT  scan  irisan  axial  dari  osteoblastik  osteosarcoma pada  processus  transversus  vertebra  T2  kiri  dan  costae  ipsilateral,  menunjukkan  gambaran adanya matriks. 23

## Osteosarcoma
Osteosarcoma  merupakan  tumor  ganas tulang yang ditandai dengan produksi osteoid atau  tulang  immatur  dari  sel  ganas,  jarang didapatkan pada tulang belakang, kurang dari 5%  dari  keseluruhan  kasus  osteosarcoma. 23
Osteosarcoma  pada  tulang  belakang umumnya  didapat  pada  dekade  ke-4,  paling sering  pada  regio  sakrum,  kemudian  lumbal. Sebagian  besar  osteosarcoma  didapat  pada korpus, eksentrik, dan meluas ke sisi posteri- or. 3 Osteosarcoma  pada  sisi  posterior  sulit dibedakan dengan osteoblastoma. Pada radi- ografi osteosarcoma tulang belakang menun- jukkan peningkatan densitas tulang sehingga tampak  sebagai  ivory  dari  korpus  vertebra, yang  sering  disertai  kompresi  vertebra.  Ja- rang  didapatkan  lesi  litik  murni.  CT  scan merupakan  pencitraan  yang  baik  untuk mengetahui  keterlibatan  vertebra  dan  para- vertebra,  mineralisasi  pada  lesi  dan  kerusa- kan  korteks  (Gambar  6d).  Gambaran  pada MRI  kurang  spesifik,  mineralisasi  tumor menunjukkan  gambaran  hipointense  pada semua  sekuens.  Gambaran  fluid-fluid  level bisa  didapatkan  pada  teleangiectatic  osteo- sarcoma. 23 Diagnosis  banding  dari  minerali- sasi  osteosarcoma  adalah  Ewing  sarcoma dan  chordoma.  Mineralisasi  yang  tebal  dari massa  jaringan  lunak  merupakan  penanda dari osteosarcoma. Untuk membedakan oste- osarcoma  dapat  dibedakan  dari  osteoblasto- ma  berdasarkan  lokasinya,  osteosarcoma lebih banyak didapat pada corpus sedangkan osteoblastoma pada sisi posterior. 3

## Kesimpulan
Tumor  primer  pada  tulang  belakang jarang terjadi, dan terdapat banyak diagnosis banding  pada  tumor  primer  pada  tulang belakang,  baik  jinak  maupun  ganas.  Secara umum usia pasien, lokasi awal terjadinya tu- mor  pada  tulang  belakang,  pola  kalsifikasi, destruksi  pada  korteks  dan  jaringan  sekitar bisa  membantu  untuk  menentukan  diagnosis
tumor  tulang  belakang,  walaupun  standar baku  didapatkan  dari  hasil  histopatologi. Pemeriksaan  radiologi  dengan  foto  polos terkadang  sulit  memvisualisasikan  adanya tumor  tulang  tulang  belakang.  Pemeriksaan CT  scan  dan  MRI  dapat  membantu mengarahkan  diagnosis  melalui  karakteristik dari masing-masing lesi.

## Daftar Pustaka
1.  Mandizvidza  V,  Dunn  R.  Multilevel  Lum- bosacral Fusions: Complications and Pa- tient-Reported  Outcome.  SA  Orthop  J. [Internet].  2015;  14(2):22–6.  Available From:Http:// Www.Scielo.Org.ZaScielo.PhpScript=Sci _Atext&Pid=S1681150X2015000200003 &Lng=En&Nrm=Iso&Tlng=En.
2.  Rodallec  MH,  Feydy  A,  Larousserie  F,
Anract P, Campagna R, Babinet A, et al. Diagnostic Imaging Of Solitary Tumors Of The  Spine:  What  To  Do  And  Say.  Radi- ographics.  [Internet].  2008;  28(4):1019– 41. Available From: Papers3://Publication/ Doi/10.1148/Rg.284075156
3.  Erlemann  R.  Imaging  And  Differential Diagnosis  Of  Primary  Bone  Tumors  And Tumor-Like Lesions Of The Spine. Eur J Radiol. 2006; 58:48–67.
4.  Patnaik S, Jyotsnarani Y, Uppin SG, Su- sarla  R.  Imaging  Features  Of  Primary Tumors Of The Spine: A Pictorial Essay. Indian J Radiol Imaging. 2016; 26(2):279– 89.
5.  Fuchs B, Boos N. Primary Tumors Of The Spine. Spinal Disorders: 2008; 951-976.
6.  Orguc  S,  Arkun  R.  Primary  Tumors  Of The  Spine.  Semin  Musculoskelet  Radiol. [Internet]. 2014; 18(03):280–99. Available From: Http://Content.Wkhealth.Com/ Linkback/Openurl? Sid=WKPTLP:Landingpage&An=0000763 2199703150-00015.
7.  Mandizvidza V, Dunn R. Multilevel Lum- bosacral  Fusions:  Complications  And Patient-Reported  Outcome.  SA  Orthop J. [Internet]. 2015; 14(2):22–6. Available From: Http://Www.Scielo.Org.Za/ Scielo.Php? Script=Sci_Arttext&Pid=S1681150X201
5000200003&Lng=En&Nrm=Iso&Tlng= En. 8.  Rodallec  MH,  Feydy  A,  Larousserie  F,
Anract  P,  Campagna  R,  Babinet  A,  Et Al.  Diagnostic  Imaging  Of  Solitary  Tu- mors  Of  The  Spine:  What  To  Do  And Say. Radiographics. [Internet]. 2008; 28 (4):1019–41. Available From: Papers3:// Publication/Doi/10.1148/Rg.284075156 9.  Erlemann  R.  Imaging  And  Differential
Diagnosis Of Primary Bone Tumors And Tumor-Like Lesions Of The Spine. Eur J
Radiol. 2006; 58:48–67.
10.  Patnaik  S,  Jyotsnarani  Y,  Uppin  SG, Susarla R. Imaging Features Of Primary Tumors Of The Spine: A Pictorial Essay. Indian  J  Radiol  Imaging.  2016;  26 (2):279–89.
11.  Fuchs  B,  Boos  N.  Primary  Tumors  Of The Spine. Spinal Disorders. 2008;  951 -976.
12.  Orguc  S,  Arkun  R.  Primary  Tumors  Of
The  Spine.  Semin  Musculoskelet  Radi- ol.  [Internet].  2014;  18(03):280–99. Available From: Http:// Content.Wkhealth.Com/Linkback/ Openurl? Sid=WKPTLP:Landingpage&An=00007
632199703150-00015 13.  Gaudino  S,  Martucci  M,  Colantonio  R, Lozupone E, Visconti E, Leone A, Et Al.
A  Systematic  Approach  To  Vertebral Hemangioma. Skeletal Radiol. 2015; 44 (1):25–36. 14.  Galgano  MA,  Goulart  CR,  Iwenofu  H,
Chin  LS,  Lavelle  W,  Mendel  E.  Osteo- blastomas Of The Spine: A Comprehen- sive  Review.  Neurosurg  Focus. [Internet].  2016;  41(2):E4.  Available
From: Http:// Dx.Doi.Org/10.3171/2016.5.FOCUS161 22. 15.  Kim  SA,  Cho  K-J,  Park  YK,  Lee  J-S, Kwon  H-J,  Chung  H,  Et  Al.  Chondro- blastoma  Of  The  Lumbar  Spine  -  A Case Report And Review Of The Litera- ture -. Korean J Pathol. [Internet]. 2011; 45(5):532.  Available  From:  Http:// Www.Ncbi.Nlm.Nih.Gov/ Pubmed/2403872. 16.  García-Ramos  CL,  Buganza-Tepole  M, Obil-Chavarría CA, Reyes-Sánchez AA. Spinal  Osteochondroma:  Diagnostic Imaging And Treatment. Case Reports. Cirugía  Y  Cir  (English  Ed).      [Internet]. 2015;  83(6):496–500.  Available  From: Http://Linkinghub.Elsevier.Com/ Retrieve/Pii/S244405071500128X. 17.  Mehrian  P,  Karimi  MA,  Kahkuee  S,
Bakhshayes-  M,  Ghasemikhah  R.  Soli- tary  Osteochondroma  Of  The  Thoracic Spine With Compressive Myelopathy; A Rare Presentation. Iran J Radiol.  2013; 10(2):2–5.
18.  Yakkanti R, Onyekwelu I, Carreon LY, Ii JRD.  Solitary  Osteochondroma  Of  The Spine  —  A  Case  Series :  Review  Of
Solitary  Osteochondroma  With  Mye- lopathic  Symptoms.  Global  Spine  J. 2018; 8(4):323–39.
19.  Hadhri K, Tebourbi A, Saidi M, Kooli M. Solitary  Osteochondroma  Arising  In Lumbar Spinous Process: Case Report. Acta  Orthop  Traumatol  Turc.  [Internet]. 2016;  50(6):694–7.  Available  From: Http://Dx.Doi.Org/10.1016/ J.Aott.2015.05.001.
20.  Kwon  JW,  Chung  HW,  Cho  EY,  Hong SH,  Choi  S-H,  Yoon  YC,  Et  Al.  MRI Findings  Of  Giant  Cell  Tumors  Of  The Spine.  Am  J  Roentgenol.  [Internet]. 2007;  189(1):246–50.  Available  From: Http://Www.Ncbi.Nlm.Nih.Gov/ Pubmed/17579178.
21.  Farsad K, Kattapuram S V., Sacknoff R, Ono J, Nielsen GP. Sacral Chordoma - Best  Cases  From  The  AFIP.  Radio Graphics.  [Internet].  2009;  29(5):1525– 30. Available From: Http:// Pubs.Rsna.Org/Doi/Abs/10.1148/ Rg.295085215. 22.  Katonis  P,  Alpantaki  K,  Michail  K,  Lia- noudakis  S,  Christoforakis  Z,  Tzanaka-
kis G, Et Al. Spinal Chondrosarcoma: A Review.  Sarcoma.  2011;  Article  ID 378957, 10 Pages.
23.  Katonis  P,  Datsis  G,  Karantanas  A,
Kampouroglou A, Lianoudakis S, Licou- dis S, Et Al. Spinal Osteosarcoma. Clin Med Insights Oncol. 2013; 7:199–208.