## Case Report

## ASPEK KEGAWATDARURATAN, PENYULIT RESUSITASI DAN MANAJEMEN ANESTESI PADA PASIEN EKLAMPSIA DENGAN PARTIAL HELLP SYNDROME
Jumasri Tandi Rapang a , Muhammad Ikhwan Nur b
a Program Studi Profesi Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia
b SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif, RSUD Abdoel Wahab Sjahrani, Samarinda, Indonesia
Korespondensi: jumasritandirapang@gmail.com

## Abstrak
Eklampsia  merupakan  kegawatdaruratan  obstetri  yang  mengancam  jiwa.  Terminasi  kehamilan merupakan  terapi  definitif  pada  pasien  eklampsia.  Pada  pasien  hamil,  terjadi  perubahan  anatomi maupun  fisiologi  yang  signifikan,  sehingga  dalam  tindakan  resusitasi  perlu  menyesuaikan  dengan perubahan ini, karena akan menyebabkan berbagai penyulit tindakan resusitasi. Penyulit dapat terjadi pada  jalan  napas,  pernapasan,  maupun  sirkulasi.  Laporan  kasus  ini  bertujuan  mendiskusikan  aspek kegawatdaruratan,  penyulit  resusitasi  dan  manajemen  anestesi  pada  wanita  32  tahun  multigravida dengan eklampsia yang menjalani operasi sectio cesaria. Manajemen anestesi yang baik penting dalam keberhasilan resusitasi pada pasien eklampsia yang menjalani sectio cesaria.
Kata Kunci: resusitasi, eklampsia, preeklampsia

## Abstract
Eclampsia is a life-threatening obstetric emergency. Termination of pregnancy is a definite therapy for eclampsia. In pregnant women, significant anatomical and physiological changes occur. Therefore, it is necessary  to  pay  attention  to  this  change  in  resuscitation  because  it  will  cause  several  difficulties. Difficulties  can  be  in  the  airway,  breathing,  or  circulation.  This  case  report  aims  to  discuss  the emergency aspect, problems of resuscitation, and anesthesia management in a 32-year-old multigravid woman with eclampsia who underwent a cesarean section. Proper anesthetic management is essential in determining the resuscitation success of existing eclamptic patients.
Keywords : resuscitation, eclampsia, preeclampsia

## PENDAHULUAN
Perubahan  anatomi  maupun  fisiologi  yang signifikan  terjadi  selama  proses  kehamilan. Perubahan-perubahan  ini  penting  diperhatikan terutama  pada  pasien  hamil  dengan  kegawatan jalan  napas,  pernapasan,  dan  sirkulasi  yang memerlukan  resusitasi  segera.  Selain  itu, berbagai  komplikasi  terkait  kehamilan  seringkali memerlukan  intervensi  bedah  untuk  terminasi kehamilan. 1
Salah  satu  komplikasi  kehamilan  berupa eklampsia.  Eklampsia  terjadi  pada  kehamilan dengan preeklampsia, berupa kejang generalisata  tonik  klonik  yang  terjadi  pertama kali,  dimana  kejang  tidak  disebabkan  oleh penyebab  spesifik  lainnya. 2-3 Preeklampsia  dan eklampsia  merupakan  gangguan  hipertensi dalam kehamilan, termasuk salah satu penyebab utama  mortalitas  dan  morbiditas  pada  ibu  dan janin. 4-5 Satu-satunya  terapi  definitif  berupa terminasi  kehamilan,  dapat  berupa  persalinan normal maupun dengan sectio cesaria. 2,6
Pada  pasien  hamil  dengan  eklampsia  yang harus  menjalani  operasi  sectio  cesaria,  dasar penatalaksanaan meliputi mempertahankan jalan napas, stabilisasi tekanan darah, optimalisasi  status  hidrasi,  pencegahan  kejang, dan proses melahirkan bayi. Perubahan anatomi dan fisiologi pada pasien hamil dapat menyebabkan  beberapa  penyulit  pada  tindakan resusitasi  oleh  bagian  anestesi  selama  operasi, baik  pada  stabilisasi  jalan  napas,  pernapasan, maupun  pada  sirkulasi. 7 Keberhasilan  resusitasi ditentukan  oleh  manajemen  anestesi  yang  baik yaitu penyesuaian dengan kondisi fisik pasien.

## KASUS
Seorang  wanita  berusia  32  tahun,  G 4 P 3 A 0 usia kehamilan 22-24 minggu preterm, dibawa ke IGD  RSUD  A.W  Sjahranie  Samarinda  setelah mengalami  kejang  saat  di  rumah  sebanyak  satu kali  dengan  durasi  tiga  menit.  Pasca  kejang pasien mengalami nyeri kepala, pandangan kabur disertai  muntah  satu  kali.  Pasien  tidak  memiliki riwayat  kejang  sebelumnya.  Pasien  juga  tidak menderita  penyakit  lainnya  termasuk  asma, diabetes,  penyakit  jantung,  penyakit  ginjal, maupun  kelainan  hati.  Tidak  terdapat  penyulit pada  kehamilan  dan  persalinan  sebelumnya. Tidak  ada  riwayat  operasi  sebelumnya.  Pasien memiliki  riwayat  alergi  terhadap  transfusi plasma.  Pasien  memiliki  riwayat  hipertensi terkontrol.
Pada pemeriksaan fisik preoperasi, didapatkan  kesadaran  komposmentis,  GCS E 4 V 5 M 6 .  Terdapat  nyeri  kepala  dengan  Numeric Rating  Scale  6.  Tanda  vital  pasien  didapatkan tekanan  darah  140/80mmHg,  nadi  108x/menit reguler,  laju  nafas  24x/menit  reguler  (terpasang NRM  O2  8  lpm),  dan  suhu  36,2 ⁰ C.  Jalan  napas bebas  dengan  terdapat  prediktor  penyulit  pada jalan napas berupa obesitas (BB 83 kg dan TB 155 cm,  IMT  34.5  kg/m 2 )  dan  kehamilan.  Terpasang IV line dengan cairan RL. Pada pemeriksaan paru dan  jantung  tidak  didapatkan  kelainan.  Tinggi fundus  uteri  23  cm.  Tidak  terdapat  tanda fetal distress, DJJ  148X/menit.  Ekstremitas  inferior menunjukkan adanya pitting edema.
Pemeriksaan  EKG  menunjukkan  hasil normal.  Pemeriksaan  laboratorium  hematologi ditemukan  leukositosis  17.960/ μ L.  Pemeriksaan
kimia  klinik  darah  menunjukkan  peningkatan enzim  hati  yaitu  SGOT  96  U/L  dan  SGPT  65  U/L disertai  hipoalbumin  (3.0  g/dL).  Pada  urinalisa ditemukan proteinuria (+3). Penilaian status fisik pasien menurut klasifikasi ASA yaitu 3E.
Pasien didiagnosis eklampsia dengan partial HELLP  syndrome oleh  dokter  spesialis  obstetri, diterapi dengan MgSO 4 . Saat dirawat di ruangan, pasien  mengalami  krisis  hipertensi  (TD  211/101 mmHg)  dan  dikonsultasikan  ke  dokter  spesialis jantung  dan  pembuluh  darah,  diterapi  dengan nicardipin.  Setelah  krisis  hipertensi  teratasi, dilakukan  terminasi  kehamilan  dengan  sectio cesaria enam jam setelah kejang.
Dilakukan  anestesi  umum  menggunakan midazolam,  fentanyl,  propofol,  dan  rocuronium. Manajemen airway menggunakan metode direct laringoscope dengan  intubasi  endotrakeal.
Dilakukan  pemasangan  IV  2  line  kiri  dan  kanan. Operasi  berlangsung  selama  1  jam,  dengan tekanan darah selama operasi stabil. Perdarahan sebanyak 200 ml. Kondisi bayi lahir hidup, berat lahir 1.800 gram, dengan APGAR score 5-6. Pada akhir operasi, dilakukan transfer pasien langsung ke ICU dengan kondisi tube in.

## PEMBAHASAN
Preeklampsia  dan  eklampsia  merupakan bagian  dari  empat  kategori  hipertensi  dalam kehamilan. 8 Sesuai  dengan  kriteria American College  of  Obstetricians  and  Gynecologist ,
Perkumpulan  Obstetri  dan  Ginekologi  Indonesia (POGI)  menetapkan  diagnosis  hipertensi  pada kehamilan  adalah  tekanan  darah  sistolik ≥ 140 mmHg  dan  tekanan  darah  diastolik ≥ 90  mmHg
pada  dua  kali  pemeriksaan  berjarak  15  menit menggunakan lengan yang sama. 9-10
Preeklampsia  adalah  hipertensi  dalam kehamilan  disertai  proteinuria  atau  gangguan sistem  organ  lainnya  pada  usia  kehamilan ≥ 20 minggu. 9 Eklampsia  adalah  manifestasi  konvulsif dari  hipertensi  dalam  kehamilan,  berupa  kejang tonik-klonik,  fokal,  atau  multifokal new-onset tanpa  penyebab  lain  seperti  epilepsy,  kelainan pada otak, dan penggunaan obat-obatan. 10
Hipertensi  dalam  kehamilan  terutama preeklampsia dan eklampsia dapat menyebabkan kegawatdaruratan pada ibu maupun janin akibat pengaruhnya  pada  sistem  organ, 2,7 meliputi perubahan kardiovaskuler dan efeknya, gangguan  paru  berupa  edema  pulmoner  akut, gangguan  CNS  berupa  perdarahan  intrakranial, kejang  atau  koma,  dan  gangguan  hepatobilier berupa  edema  bahkan  komplikasi  yang  cukup jarang  berupa  ruptur  hepar, 11 dan  gangguan ginjal  berupa  gagal  ginjal  akut.  Kematian  paling banyak  disebabkan  oleh  perdarahan  intrakranial dan  kegagalan  respirasi  akibat  edema  pulmoner akut. 2,7 Pada  kasus  ini  ditemukan  krisis hipertensi,  komplikasi  partial  HELLP  syndrome berupa  peningkatan  enzim  hati,  gangguan pernapasan  berupa dyspnea,  dan  gejala peningkatan tekanan intrakranial meliputi pandangan kabur, nyeri kepala, dan muntah.
Adanya  perubahan  anatomis  dan  fisiologis pada  ibu  hamil  akan  menyebabkan  beberapa penyulit  saat  melakukan  resusitasi  baik  pada kehamilan  secara  umum  maupun  pada  pasien eklampsia.  Seperti  dibahas  sebelumnya,  dasar manajemen  eklampsia  berupa  mempertahankan
jalan napas, stabilisasi tekanan darah, optimalisasi  status  hidrasi,  pencegahan  kejang, dan  terminasi  kehamilan.  Berdasarkan  algoritma manajemen ekspektatif pada preeklampsia berat, eklampsia  merupakan  indikasi  maternal  untuk terminasi  kehamilan. 9 Pada  kasus  ini  diputuskan untuk  terminasi  kehamilan  dengan  sectio caesaria karena kehamilan preterm.
Pertimbangan  khusus  pemilihan  teknik anestesi  pada  eklampsia  dimulai  dengan persiapan preoperatif berupa penilaian preanestesi  dan  penanganan  jika  terdapat penyulit,  pemilihan  manajemen  anestesi,  teknik induksi  jika  dipilih  anestesi  umum,  dan  interaksi
antara MgSO 4 dan pelumpuh otot nondepolarisasi 7 .  Preoperatif,  pada  penilaian jalan  napas  bebas  dengan  terdapat  prediktor difficult  airway berupa  obesitas  dan  kehamilan dengan  eklampsia.  Terdapat  krisis  hipertensi dengan  eklampsia,  tekanan  darah  pasien diturunkan sampai <140/90 mmHg pada satu jam pertama  untuk  melindungi  dari  resiko  gangguan serebrovaskular. 12 Pencegahan  kejang  diberikan MgSO 4.
Pada  kasus  obstetri,  teknik  anestesi regional  merupakan  pilihan  bila  tidak  ada kontraindikasi,  sehingga  pemeriksaan  mendetail tentang  kontraindikasi  masing-masing  teknik anestesi  harus  diteliti  pada  pasien  saat preoperasi.  Kekurangan  dari  anestesi  umum pada  pasien  dengan  hipertensi  adalah  risiko perdarahan  intrakranial  dari  respon  hipertensif akibat  intubasi  dan  ekstubasi  endotrakeal. .7
Risiko sulit intubasi dan aspirasi yang besar juga perlu  dipertimbangkan.  Meskipun  demikian,
pada  beberapa  kondisi  perlu  dilakukan  anestesi umum. Anestesi umum diindikasikan pada pasien dengan  gawat  janin  berat,  edema  pulmonum, ketidakstabilan  hemodinamik,  resiko  intraspinal hematom  (trombositopenia  berat  pada  HELLP Syndrome atau abrupsio plasenta yang menyebabkan Disseminated Intravascular
Coagulation ) atau eklampsia dengan kejang tidak terkontrol, tanda peningkatan TIK, dan gangguan kesadaran atau defisit neurologis. 7. Pada kasus ini dilakukan  anestesi  umum  pada  pasien,  dengan induksi  dilakukan  tidak  menggunakan  obat  yang simpatomimetik.  Bila  terdapat difficult  airway, maka  dilakukan  manajemen  jalan  napas  sesuai algoritma difficult airway.
Pasien yang tidak kembali secara neurologis (tidak  sadar/awake  atau  concious)  sebaiknya tetap  terintubasi  dan  dimonitor  di  ICU.  Bila kesadaran  menetap,  evaluasi  neurologis  lebih lanjut dengan elektroensefalografi dan
pencitraan otak perlu dilakukan untuk menyingkirkan  masalah  neurologis  lain  yang mendasari 7 .

## SIMPULAN
Resusitasi  pada  pasien  eklampsia  yang menjalani  seksio  cesaria  didasarkan  pada penyulit  yang  mungkin  timbul  akibat  perubahan anatomis dan fisiologis kehamilan maupun akibat komplikasi eklampsia. Penyulit dapat terjadi pada jalan  napas,  pernapasan,  maupun  sirkulasi. Manajemen anestesi yang tepat akan menentukan  tercapainya  keberhasilan  pada resusitasi eklampsia.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Bajwa S, Bajwa S. Anaesthetic challenges and management during pregnancy: strategies revisited. Anesthesia: Essays and Researches. 2013;7(2):160.
2. Magley  M  and  Hinson  MR.  Eclampsia. StatPearls Publishing. 2020;1
3. Binici,  Orhan,  and  Evren  B.  Anesthesia  for Cesarean  Section  in  Parturients  with  Abnormal Placentation:  A  Retrospective  Study.  Cureus: 2019;11(6)
4. Lindheimer, Marshall D., Sandra J. Taler, and F. Gary  Cunningham.  Hypertension  in  pregnancy. Journal of the American Society of Hypertension. 2008;2(6): 484-494.
5. Rana, Sarosh, et al. Preeclampsia:
pathophysiology,  challenges,  and  perspectives. Circulation research. 2019;7(124): 1094-1112.
6. Septica, Rafidya I, Yusmein U, and Bambang S.
Patofisiologi  Serebrovaskular  dan  Implikasi Anestesi  pada  Preeklampsia/Eklampsia.  Jurnal Neuroanestesi Indonesia. 2015;4(2):134-48.
7. Parthasarathy, S., et al. Anesthetic management  of  a  patient  presenting  with eclampsia.  Anesthesia:  Essays  and  Researches. 2013;7(2):307-312
8. Wilkerson RG and Ogunbodede AC.
Hypertensive disorders of pregnancy. Emergency
Medicine Clinics. 2019; 37(2): 301-316.
9. PNPK P. Diagnosis dan tatalaksana pre-eklamsia. Jakarta: POGI-HKFM. 2016.
10. Lockwood  CJ.  ACOG task  force  on hypertension  in  pregnancy.  Contemporary OB/GYN. 2013;58(12):10.
11. Escobar MF, Montes D, P é rez A, Loaiza-Osorio  S,  and  Jos é CA.  Hepatic  rupture associated  with  preeclampsia,  report  of  three cases  and  literature  review.  J  Matern  Fetal Neonatal Med. 2019;32(16):2767-2773.
12. Whelton
PK,
et al. 2017
ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASP C/NMA/PCNA  guideline  for  the  prevention,
detection,  evaluation,  and  management  of  high blood  pressure  in  adults:  a  report  of  the American  College  of  Cardiology/American  Heart Association  Task  Force  on  Clinical  Practice Guidelines.  Journal  of  the  American  College  of Cardiology. 2018:71(19) e127-e248.