KOMBINASI LASER Q- SWITCHED Nd:YAG (1064 nm) DAN TRETINOIN TOPIKAL 0,025%

## PADA PENGHAPUSAN TATO : SEBUAH LAPORAN KASUS
Sinta Murlistyarini*, Yustian Devika Rakhmawati* 

## Abstrak
Tato  merupakan  suatu  tanda  permanen  atau  desain  yang  dibuat  di  tubuh  dengan  memasukkan pigmen warna ke dalam lapisan dermis kulit melalui luka di lapisan atas kulit. Saat ini teknik laser menjadi pilihan  efektif  untuk  penghapusan  tato  terutama  laser  Q -switched dengan  konsep  fototermolisis  selektif. Jenis terapi lain yaitu topikal tretinoin melalui mekanisme pengelupasan superfisialis pada lapisan epidermis yang berperan dalam penghapusan tato. Sejauh pengamatan penulis bahwa di Indonesia belum didapatkan laporan  kasus  penghapusan  tato  dengan  teknik  kombinasi  antara  laser  Nd:YAG  1064  nm  dan  tretinoin topikal  0,025%.  Dilaporkan  kasus  seorang  laki-laki  40  tahun  dengan  keluhan  penghapusan  tato.  Pasien diterapi dengan laser Q-switched Nd-YAG 1064 nm kombinasi dengan tretinoin topikal 0,025%. Kemudian didapatkan  adanya  tingkat  pembersihan  tato  dalam  derajat  ringan  25-50%.  Skala  VAS  nyeri  pada  sesi pertama dan sesi kedua adalah 3 dan 5. Tidak ditemukan efek samping yang berarti seperti terbentuknya jaringan  parut.  Terapi  laser  menyebabkan  target  destruksi  terbatas  hanya  pada  pigmen  tato  sehingga meminimalkan kerusakan pada epidermis, dermis, dan jaringan pendukung kulit, dengan tinta tato sebagai kromofor eksogen berperan sebagai molekul target laser. Efek laser akan ditingkatkan dengan kombinasi tretinoin  topikal  yang  mempunyai  efek  pengelupasan  secara  superfisial.  Teknik  kombinasi  antara  laser Nd:YAG  1064  nm  dan  tretinoin  topikal  0,025%  dapat  dipertimbangkan  sebagai  salah  satu  metode  yang cukup efektif dalam penghapusan tato.
Kata kunci : laser Q-switched Nd:YAG, penghapusan tato, tretinoin topikal.

## THE COMBINATION OF Q-SWITCHED Nd:YAG LASER (1064 nm) AND TOPICAL TRETINOIN 0.025% AS TATTOO REMOVAL THERAPY : A CASE REPORT

## Abstract
A tattoo is a permanent sign or design made in the human body by inserting pigment into the dermis through a wound in the upper layer of the skin. Laser technology has become an effective choice for tattoo removal, especially Q-switched laser with the concept of selective photothermolysis. Another type of therapy is topical tretinoin by the superficial peeling mechanism of the epidermal layer which plays a role in tattoo removal. So far, there has not been reported a case of tattoo removal using a combination of Nd:YAG laser 1064 nm and topical tretinoin 0,025% in Indonesia. We reported a 40 years old man who wants to remove the tattoo. The patient is treated using Q-switched laser Nd-YAG (QSNY) 1064 nm combination with topical tretinoin  0,025%.    Mild  tattoo  clearance  level  is  25-50%.  The  pain  scale  on  VAS  in  the  first  and  second sessions is 3 and 5. There are no significant side effects such as scarring. This case indicated that laser causes limited destruction target to the tattoo pigment and causes minimal damage to the epidermis, dermis, and skin appendages. The tattoo’s ink as exogenous chromophore plays a role as a laser target molecules. The laser effect is enhanced by the combination of topical tretinoin which has a superficial exfoliating effect. The combination of Q-Switched Nd:YAG laser 1064 nm and topical tretinoin 0,025% in tattoo removal can be considered a fairly effective technique.
Keywords: Q-switched laser Nd:YAG, tattoo removal, topical tretinoin.
*  Departemen/SMF  Dermatologi  dan  Venereologi,  Fakultas  Kedokteran,  Universits  Brawijaya/RSUD  Dr. Saiful Anwar Malang

## Pendahuluan
Tato merupakan suatu tanda permanen atau desain yang dibuat di tubuh dengan cara memasukkan pigmen warna ke dalam lapisan dermis kulit melalui luka di lapisan atas kulit. 1
Tato  ditempatkan  dengan  menyuntikkan partikel  tinta  atau  pigmen  eksogen  (ukuran bervariasi  20-400  nm)  ke  dalam  dermis. Selama  proses  tato,  epidermis  dan  dermis papiler atas akan dihomogenisasi dan partikel tinta  didistribusikan  secara  ekstraselular maupun intraselular. 2,3
Sebuah  studi  di  Amerika  Serikat  me- nyebutkan  bahwa  prevalensi  tato  pada populasi  remaja  mengalami  kenaikan  dari 16%  pada  tahun  2003  menjadi  21%  pada tahun  2012.  Demikian  juga  di  Jerman diketahui  populasi  usia  kisaran  18-30  tahun sekitar  25%  memiliki  tato.  Diperkirakan sekitar  6%  dari  populasi  ini  menginginkan penghapusan tato setelah 10-15 tahun. 2,4 Beberapa  modalitas  terapi  telah dilakukan  seperti  dermabrasi,  destruksi kimiawi, bedah beku, bedah listrik, dan eksisi bedah, namun sering tidak memberikan hasil yang  memuaskan  serta  beberapa  efek samping jaringan parut. Teknik laser menjadi pilihan efektif saat ini untuk penghapusan tato terutama laser Q- switched . Mekanisme dasar melalui  destruksi  target  dari  pigmen  tato menggunakan  panjang  gelombang  spesifik dengan  konsep  fototermolisis  selektif. 2,4,5
Topikal  tretinoin  menunjukkan  mekanisme pengelupasan  superfisialis  pada  lapisan epidermis  yang  berperan  dalam  peng- hapusan tato. 6,7
Dilaporkan  seorang  laki-laki  usia  empat puluh  tahun  dengan  keluhan  ingin menghapus  tato  pada  lengan  kiri  atas  dan diterapi  dengan  laser  Q- switched Nd:YAG 1064  nm  dan  kombinasi  dengan  tretinoin topikal 0.025%. Tujuan dari laporan ini untuk melihat  efektivitas  dari  terapi  kombinasi antara  laser  Q- switched Nd:YAG  1064  nm dan  tretinoin  topikal  0,025%  untuk menghapus tato.

## Kasus
Seorang  laki-laki,  berusia  empat  puluh tahun,  datang  berobat  ke  Poliklinik Dermatologi  dan  Venereologi  Rumah  Sakit Umum  Daerah  Dr.  Saiful  Anwar  Malang dengan  keluhan  ingin  menghilangkan  tato  di lengan  tangan  kiri  atas.  Pasien  mengaku sejak tahun 2000 mulai melakukan tato pada lengannya  di  tempat  pembuatan  tato  yang tidak profesional. Tato pasien berwarna hitam dan  biru  (Gambar  1).  Pada  tahun  2017, pasien  pernah  mencoba  menghilangkan  tato di  tempat  yang  tidak  profesional,  namun belum  tampak  memudar.  Pasien  tidak memiliki  riwayat  muncul  jaringan  parut  bila mengalami luka.
Gambar 1. Gambaran tato pada lengan kiri atas bagian anterior (A), gambaran tato pada lengan kiri atas bagian medial (B), gambaran tato pada lengan kiri atas bagian lateral (C).
Pemeriksaan  status  dermatologis  area lengan tangan kiri bagian atas tampak patch hiperpigmentasi  bentuk  tulisan,  berbatas tegas.  Pasien  didiagnosis  dengan tattoo removal .  Pasien  direncanakan  terapi menggunakan  laser Q-switched Nd-YAG (QSNY)  1064  nm.  Alat  dan  bahan  yang disiapkan  berupa cleanser ,  krim  anestesi topikal  mengandung  2,5%  lidocaine/ prilocaine,  kapas  alkohol,  kasa  steril,  larutan normal  salin,  laser Q-switched Nd-YAG (QSNY)  1064  nm  (Mermaid®)  (Gambar  2A- B).
Pasien diposisikan berbaring dan lengan dibersihkan menggunakan cleanser . Anestesi
topikal dioleskan merata di seluruh area tato pada  lengan  tangan  kiri  atas,  dibiarkan hingga  30  menit,  lalu  dibersihkan  dengan kasa.  Area  tato  didisinfeksi  dengan  kapas alkohol  dan  dibiarkan  mengering.  Kemudian dilakukan  laser  QSNY  mengikuti  pola  tato dengan  pengaturan:  panjang  gelombang 1064 nm, spot size 5 mm, fluence dimulai dari 300  mJ  kemudian  dinaikkan  sampai  900  mJ untuk  mencapai end  point , replication  rate 5 Hz,  dengan end  point berupa pin  point bleeding (Gambar  3A-C).  Skala  nyeri  VAS pasien  sesaat  setelah  prosedur  laser  adalah
3.
Gambar  2: Laser Q-switched Nd laser: YAG 1064 nm.
Gambar 3. A. Aplikasi anestesi topikal pada area tato, B. Area tato dibersihkan dengan normal saline, C. Prosedur tato mengikuti pola tato.
Setelah selesai proses terapi laser, area tato  dikompres  menggunakan  kasa  yang dibasahi  dengan  normal  salin  selama  15 menit.  Kemudian  diberikan  asam  mefenamat oral  3x500  mg  untuk  meredakan  rasa  nyeri dan  topikal  Tretinoin  0,025%  malam  hari mulai hari keempat setelah laser.
Pada  hari  kedua  setelah  terapi  laser, pasien  mengaku  muncul  lepuh-lepuh  berisi cairan bening pada beberapa area tato. Tidak terasa  nyeri  ataupun  gatal.  Dalam  waktu kurang lebih 2 hari lepuh tampak mengempis, kering, meninggalkan area krusta kehitaman. Kemudian  krusta  mengelupas  dan  me- ninggalkan area yang sewarna dengan warna kulit  dan  beberapa  area  hipopigmentasi. Penilaian tingkat clearance tato setelah laser sesi  pertama  dan  setelah  laser  sesi  kedua dengan mengikuti grading yaitu 1 = tidak ada/ minimal ( <25% tato ), 2 = ringan ( 25-50% ), 3  =  bagus  (  51-75%  ),  4  =  sangat  bagus ( >75% ).
Pada  pasien  didapatkan  tingkat clearance tato  setelah  sesi  kedua  adalah derajat  ringan  yaitu  25-50%.  Skala  VAS ( Visual  Analogue  Score )  nyeri  pada  sesi pertama  dan  sesi  kedua  adalah  3  dan    5. Tidak  didapatkan  efek  samping  yang  berarti seperti  terbentuknya  jaringan  parut,  seperti yang tampak pada gambar  4A-C.

## Pembahasan
Tato  merupakan  tanda  atau  desain permanen  yang  dibuat  dengan  cara menyuntikkan  partikel  tinta  atau  pigmen eksogen  (ukuran  bervariasi  20-400  nm)  ke dalam dermis. Selama proses tato, epidermis dan dermis papiler atas akan dihomogenisasi dan  partikel  tinta  didistribusikan  secara ekstraselular maupun intraselular. Setelah 2-3 bulan,  lapisan  kulit  akan  terbangun  kembali sedangkan  partikel  tinta  tetap  terkonsentrasi di dalam fibroblast di bawah lapisan jaringan parut  di  dermis.  Penggunaan  tinta  tato  tidak diatur  oleh Food  and    Drug  Administration (FDA)  dan  sebagian  besar  pasien  tidak mengetahui  unsur-unsur  yang  digunakan  di dalam tinta tato. 2,3
Terdapat  beberapa  tipe  tato  yang berbeda  yaitu  tato  dekoratif,  tato  kosmetik, tato traumatik, dan tato medis. Di antara tipe tersebut  tato  dekoratif  adalah  yang  paling umum  digunakan.  Tipe  tato  ini  dibagi  lagi menjadi  tato  amatir yang biasanya  dilakukan dengan  tangan  dengan  menggunakan bantuan  kawat  atau  jarum,  serta  tato profesional  yang  menggunakan  suatu  alat yang disebut “ tattoo gun ”. 2,3,7
Gambar 4. Evaluasi pada minggu kedua setelah terapi laser seri kedua pada area tato anterior (A),  medial (B), dan lateral (C).
Warna  tato  yang  paling  umum    diguna- kan  adalah  warna  hitam.  Namun,  pada beberapa  tahun  terakhir  tato  berwarna menggunakan  warna  merah,  biru,  hijau,  dan kuning  diketahui  semakin  umum  dan populer. 7 Pada  kasus  ini,  pasien  melakukan proses  tato  dengan  tipe  tato  amatir  atau nonprofesional dengan warna hitam dan biru.
Berbagai  modalitas  terapi  untuk  peng- hapusan  tato  telah  digunakan  seperti  eksisi, bedah  beku,  dermabrasi,  bedah  listrik, koagulasi infra merah, maupun ablasi dengan laser  CO 2. Namun,  modalitas  tersebut  sering memberikan  hasil  penghapusan  yang  tidak sempurna  ataupun  berbagai  derajat  jaringan parut.  Seperti  tindakan  bedah  eksisi  yang dapat  meninggalkan  jaringan  parut  dalam ukuran  besar  dan  dapat  menyebar  karena tato biasanya berlokasi di daerah akral. 4,5,6,7
Perkembangan  teknologi  saat  ini melibatkan  penggunaan  laser  Q- switched untuk  penghapusan  tato. 7 Laser  ( Light Amplification  by  Stimulated  Emission  of Radiation )  merupakan  sumber  cahaya monokromatik  yang  koheren  dengan intensitas  tinggi yang dapat  digunakan  untuk terapi  berbagai  kondisi  dermatologis. 8 Laser pada  bidang  dermatologi  bekerja  pada berbagai  spektrum  panjang  gelombang  yaitu spektrum  ultraviolet  (10-400nm),  spektrum cahaya  tampak  (400-720nm),  dan  spektrum inframerah  (720-10.600nm).    Beberapa  jenis laser  di  antaranya  adalah  Er:YAG  (2940nm), laser  karbondioksida/CO 2 (10.600nm), Nd:YAG  (512nm  dan  1064nm),  Ruby (694nm),  Alexandrite  (755nm),  Diode (810nm),  dan  pulse  dye  laser  (595nm). Masing-masing  jenis  laser  bekerja  dengan panjang gelombang, densitas energi, karakter pulse  serta  indikasi    yang  berbeda.  Indikasi penggunaan  laser  misalnya  pada  kasus peremajaan  kulit,  gangguan  pigmentasi, (misalnya lentigo, efelid, melasma), gangguan vaskular  (misalnya  telangiektasis,  eritema, cherry  angioma ),    penghapusan  tato,  dan penghilangan rambut. 3
Penggunaan laser memiliki prinsip kerja fototermolisis  selektif  yaitu  ketika  panjang gelombang  energi  tertentu  dilepaskan  dalam jangka waktu yang lebih pendek dari thermal relaxation  time (TRT)  pada  kromofor  target, energi  akan  ditahan  di  sel  target  dan menyebabkan  lebih  sedikit  kerusakan  pada daerah  sekitarnya. 9 Kromofor  merupakan suatu  kelompok  atom  atau  elektron  bagian dari molekul organik yang bertanggung jawab terhadap warnanya. Kromofor di area dermal yang  umum  adalah  air,  hemoglobin,  oksi- hemoglobin,  kolagen,  melanin,  dan  beta karoten. 6,10 Tinta  tato  merupakan  suatu kromofor  eksogen  yang  dapat  menjadi molekul  target  terhadap  terapi  laser  sesuai panjang gelombang. Pigmen tato mempunyai ukuran  yang  sangat  kecil,  sehingga    hanya membutuhkan  durasi pulse nanosecond  saja untuk dapat dirusak. 4,7
Warna  tinta  yang  berbeda  secara istimewa  diserap  oleh  panjang  gelombang cahaya  tertentu.  Ketika  energi  laser diaplikasikan  pada  kulit  lalu  diubah  menjadi panas di dalam partikel tinta tato, maka akan menyebabkan  partikel-partikel  besar terfragmentasi dan rupturnya kapsul fibrosa di sekeliling  tinta.  Partikel  kecil  dari  tinta kemudian  akan  dieliminasi  melalui  proses drainase  limfatik  dan  fagositosis  makrofag. Jaringan  kulit  di  sekelilingnya  hanya  akan menyerap  energi  secara  minimal  dan  tetap tidak  terpengaruh. 3 Mekanisme  lain  dari penghapusan  tato  selain  destruksi  langsung melalui  panas,  juga  diduga  melalui  proses fotokimia  yaitu  pembelahan  molekul  pigmen oleh  iradiasi  laser  dan  oksidasi  atau  melalui proses  fotoakustik  yaitu  pemecahan  molekul berdasarkan  gelombang  akustik  atau tekanan. 7
Laser  yang  mampu  memproduksi  leda- kan  cahaya  dalam  waktu  singkat  disebut quality -(Q-) switched (QS). 11 Tipe  laser  Q- switched berbeda  sesuai  dengan  warna tintanya.
Q- switched Nd:YAG  laser  1064  nm  ideal untuk tinta warna hitam dan gelap. Q- switched Nd:YAG laser 532 nm efektif untuk tinta warna merah,  kuning,  dan  jingga.  Q- switched Alexandrite  laser  755  nm  untuk  tinta  warna hitam,  hijau,  biru  gelap.  Serta,  Q-switched Ruby  laser  694  nm  lebih  efektif  untuk  warna hijau. 3,7
Studi  yang  dilakukan  oleh  Pinto et  al . (2017)  pada  21  pasien  dengan  tato  warna hitam yang diterapi Q-switched Nd:YAG 1064 nm  sebanyak  2  sesi  dengan  interval  6 minggu.  Didapatkan  perbaikan  yang  efektif sebesar 25% dengan efek samping yang tidak signifikan baik hipo maupun hiperpigmentasi. 4
Studi  lain  oleh  Zhang et  al .  (2018)  pada  32 pasien  dengan  tato  kosmetik eyeliner warna hitam yang diterapi laser Q-switched Nd:YAG 1064  nm.  Setelah  terapi  1  sesi  didapatkan clearance sebesar grade 3 yaitu 51-75% pada 21 pasien. 12
Beberapa  hal  yang  perlu  diperhatikan sebelum  memulai  terapi  dengan  laser  yaitu menentukan tipe kulit dan tipe tato, lokasi dan ukuran  tato,  riwayat  adanya  keloid  atau jaringan  parut  yang  berhubungan  dengan evaluasi  efek  samping  yang  mungkin  timbul setelah terapi laser. Pemberian anestesi juga diperhatikan  karena  terapi  ini  cukup  mem- berikan  rasa  nyeri  meskipun  dapat  dilakukan dengan  cepat.  Krim  anestesi  topikal  yang mengandung lidokain, tetrakain, atau prilokain dapat  diaplikasikan  pada  area  tato  dan dibiarkan  sampai  berpenetrasi  selama  30-45 menit sebelum terapi laser dimulai. 2,3
Secara  umum  teknik  laser  pada  tato dengan  memindahkan  ujung  laser  secara halus  melintasi  pola  tinta  tato  pada  kulit. kemudian  menutup  tato  secara  bersamaan dengan  menempatkan pulse tato  berdekatan satu sama lain namun dengan tumpang tindih yang  minimal.  Timbulnya  diskolorisasi  warna putih adalah efek yang langsung timbul sesaat setelah laser dikenakan pada tinta tato. Begitu juga  dengan  efek  eritema  dan  edema  yang mungkin muncul setelah terapi. 3
Pada  pasien  didapatkan  timbulnya  blister setelah  terapi  laser.  Hal  ini  termasuk  dalam efek samping yang tidak diinginkan walaupun hanya  sementara  dan  dapat  mengalami perbaikan dalam beberapa hari. 4 Pada sebuah laporan kasus oleh Chiang et  al .  (1999)  didapatkan  adanya  perbaikan penghapusan  pada  tato  kosmetik eyeliner seorang wanita 31 tahun ras hispanik dengan menggunakan  topikal  tretinoin  0,025%. 13 Suatu  penelitian  eksperimental  oleh  Solis et al . (2002)  pada marmut yang ditato kemudian diberikan topikal tretinoin gel 0,025% setiap 6 jam  selama  periode  7  hari.  Setelah  itu, dilakukan analisis histopatologi pada hari ke-7 dan  didapatkan clearance pigmen  hitam  dan hijau  meskipun  ringan. 14 Diduga  cara  kerja tretinoin  pada  penghapusan  tato  melalui pengelupasan lapisan epidermis kulit. 13,14

## Kesimpulan
Pada  kasus  ini,  pasien  dengan  tato warna  hitam  dan  biru  gelap  diterapi kombinasi  antara  laser  Q- switched Nd:YAG 1064  nm  dan  tretinoin  topikal  0,025%. Sehingga, diharapkan dengan dua kombinasi akan  didapatkan  hasil  yang  efektif.  Pada pasien dilakukan  2x  sesi laser dengan inter- val  waktu  5  minggu  dan  diberi  tambahan tretinoin  topikal  0,025%  yang  dioles  malam hari  setelah  hari  ke-4 post laser.  Pada evaluasi  2  minggu  setelah  sesi  laser  kedua didapatkan  hasil  yang  cukup  efektif  dengan derajat perbaikan clearance tato pada pasien sebesar 25-50%.

## Saran
Kombinasi  terapi  antara  laser  Q- switched Nd:YAG  1064  nm  dan  tretinoin topikal  0,025%  dapat  dipertimbangkan  se- bagai salah satu pilihan modalitas terapi pada kasus  penghapusan    tato  yang  berwarna hitam  dan  biru  gelap,  meskipun  masih  di- butuhkan evaluasi lebih lanjut.

## Daftar Pustaka
1.  Al-Saadi A and Mahmood AS. Treatment of  Skin  Hyperpigmentation  Using  Q-
Switched (1064 nm and 532 nm) Nd:YAG
Laser. Iraqi Journal of Laser . 2016; 15(B): 1-7.
2.  Ho  SGY  and  Goh  CL.  Laser  Tattoo  Re- moval: A Clinical Update. Journal of Cuta- neous  and  Aesthetic  Surgery .  2015;  8 (1):1-15.
3.  Small R and Hoang D. A Practical Guide to Laser Procedure . Philadelphia: Wolters Kluwer. 2016.
4.  Pinto  F,  Buning  G,  Karsai  S,  Weib  C, Baumler W, Hammes S et al. Neodymium -Doped  Yttrium  Aluminium  Garnet (Nd:YAG), 1064-nm Picosecond Laser vs.
Nd:YAG  1064-nm  Nanosecond  Laser  in Tattoo  Removal:  A  Randomized  Con- trolled  Single-Blind  Clinical  Trial. British
Journal  of  Dermatology .  2017;  176:457-
64.
5.  Leu  FJ,  Huang  CL,  Sue  YM,  Lee  SC,
Wang  CC.  Effect  of  Tattoo  Ink’s  Absorp- tion Spectra and Particle Size on Cosmet- ic  Tattoo  Treatment  Efficacy  Using  Q- Switched Nd:YAG Laser. Laser Med Sci . 2015; 30:303-09.
6.  Mankowska  A,  Kasprzak  W,  Adamski  Z. Long-Term Evaluation of Ink Clearance in Tattoos with Different Color Intensity Us- ing  The  1064-nm  Q-Switched  Nd:YAG Laser. Journal of Cosmetic Dermatology . 2015; 14:302-09.
7.  Choudhary  S,  Elsaie  ML,  Leiva  A,  Nouri K. Lasers for Tattoo Removal: A Review. Lasers Med Sci. 2010; 25:619-27.
8.  Sarkar R, Arora P, Garg VK, Sonthalia S, Gokhale N. Melasma Update . Indian Der- matology Online Journal. 2014; 5(4):426.
9.  Karn D, Amatya A, Razouria EA, Timalsi- na  M,  Suwal  A.  Q-Swithed  Neodymium-
Doped  Yttrium  Aliminium  Garnet  Laser
Therapy  for  Pigmented  Skin  Lesions  : Efficacy  and  Safety. Kathmandu  Univ Med J . 2012; 10(2):46-50.
10.  Rajesh S, Anvita D, Vikas P, Dilip G, Pal JA. Cromophore – an Utility in UV Spec-
trophotometer. Inventi  Journals .  2012;
3:1-5.
11.  Goldberg DJ. Laser Dermatology . Massa- chusetts : Blackwell Publishing; 2008
12.  Mengli  Z,  Yuqing  H,  Tong  L,  Qiuju  W. Comparison of Treatment with an Alexan- drite Picosecond Laser and Nd:YAG Na- nosecond Laser for Removing Blue-Black Chinese  Eyeliner  Tattoos. Journal  Cos- metic and Laser Therapy . 2018; 1-5.
13.  Chiang JK, Barsky S, Bronson DM. Tret- inoin  in  the  Removal  of  Eyeliner  Tattoo.
Journal  of  The American  Academy  of Dermatology . 1999; 40(6):1-3.
14.  Solis  RR,  Diven  DG,  Colome-Grimmer MI, Snyder Ned 4th, Wagner RF. Experi- mental  Nonsurgical  Tattoo  Removal  in  a Guinea Pig Model with Topical Imiquimod and  Tretinoin. Dermatol  Surg .  2002;  28: 83-87.