## Laporan Kasus

## TUMOR PAROTIS RESIDIF DENGAN DIAGNOSIS HISTOPATOLOGI SUATU PENYAKIT KIMURA
Aina Angelina 1 , Diah Prabawati Retnani 1 , Kiki Ulfaningtyas 1 

## Abstrak
Penyakit  Kimura  adalah  penyakit  peradangan  kronis  pada  jaringan  limfoid  yang  langka,  dan  pada umumnya diderita oleh pria dewasa muda pada usia dekade ketiga. Penyakit ini ditandai dengan massa subkutan tanpa nyeri di daerah kepala dan leher, disertai dengan peningkatan eosinofil serum dan pening- katan  serum  imunoglobulin  E  (IgE).  Pemeriksaan  histopatologi  juga  membantu  penegakan  diagnosis pasien  dengan  penyakit  Kimura.  Tujuan  penulisan  laporan  kasus  ini  adalah  mengungkapkan satu  kasus tumor  parotis  residif  dengan  menitikberatkan  pada  metode  penegakan  diagnosis  penyakit  kimura, yang secara  klinis  dan  histopatologis  sangat  mirip  dengan  penyakit  lainnya . Kami  melaporkan  kasus  penyakit Kimura yang pernah ditangani di RSUD dr. Saiful Anwar Malang. Seorang laki laki, usia 48 tahun, menge- luhkan  benjolan  di  leher  kiri,  disertai  peningkatan  kadar  eosinofil  darah.  Diagnosis  berhasil  ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologi spesimen operasi, dengan saran pemeriksaan IgE serum darah pasien. Diagnosis  definitif  penyakit  Kimura  perlu  ditegakkan  secara  klinis  dan  pemeriksaan  histopatologis  untuk memberikan  tatalaksana  yang  tepat  pada  pasien,  oleh  karena  tingginya  angka  kekambuhan.  Beberapa modalitas pengobatan telah diperkenalkan dalam literatur, seperti observasi, eksisi bedah, radioterapi, dan terapi steroid. Penelitian sebelumnya menyebutkan bahwa eksisi bedah dikombinasikan dengan radioterapi dosis rendah dapat dilakukan untuk mengurangi rekurensi lokal penyakit Kimura. Hal ini dapat disampaikan sebagai saran terapi pada laporan kasus ini untuk mencegah rekurensi lokal tumor.
Kata kunci: eosinofil, histopatologi, penyakit Kimura

## A RESIDUAL PAROTID TUMOR WITH HISTOPATHOLOGICAL DIAGNOSIS OF KIMURA DISEASE

## Abstract
Kimura's  disease,  a  rare  chronic  inflammatory  disease  in  the  lymphoid  tissue,  commonly  occurs  in young adult, that has peak age of onset in third decade. This disease is characterized by painless subcuta- neous mass in the head and neck region, with an increased numbers of serum eosinophils and level of serum  immunoglobulin  E  (IgE).  Histopathological  examination  also  helps  to  establish  the  diagnosis  of Kimura disease. The purpose of this case report is reporting a case of recurrent parotid tumor with an  em- phasis on the diagnostic methode of kimura disease, which is clinically and histopathologically very similar to other diseases. We reported a case of Kimura disease that had been treated at dr. Saiful Anwar   Public Hospital Malang. A 48 year-old man, complained of a lump in his left neck, and had an increased numbers of blood eosinophils. The diagnosis was successfully established by histopathological examination of speci- men  from  surgery  and  its  result  suggested  to  examine  serum  IgE  levels.  The  definitive  diagnosis  of Kimura's disease is needed to be made clinically and histopathologically to provide appropriate treatment to the patient, because of its high recurrence rate. Several treatment modalities have been mentioned in many literatures,  such  as  observation,  surgical  excision,  radiotherapy,  and  steroid  therapy.  Previous  studies suggested that surgical excision combined with low-dose radiotherapy could be done to reduce the local recurrence of Kimura disease. This kind of therapy can be suggested to the patient in this case report to prevent local recurrence of the tumor.
Keywords: eosinophils, histopathology, Kimura disease
1 Departemen  Patologi  Anatomi,  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Brawijaya–RSUD  dr.  Saiful  Anwar Malang
 E-mail: drkikityas@gmail.com

## Pendahuluan
Penyakit  Kimura  adalah  penyakit  pera- dangan  kronis  yang  langka,  dengan  gejala berupa    limfadenopati  dan  massa  subkutan. Pemeriksaan  histopatologi  membantu  pene- gakan  diagnosis  pasien  dengan  penyakit  Ki- mura. 1 Penyakit ini dipublikasikan oleh Kimura dkk., setelah menerbitkan deskripsi sistematis penyakit pada tahun 1948. 2,3
Angka  kejadian  penyakit  Kimura  ini dilaporkan  sekitar  lebih  kurang  200  kasus  di seluruh  dunia.  Prevalensi  umumnya  diderita oleh  pria  dewasa  muda  pada  dekade  ketiga dibandingkan  pada  wanita,  dengan  rasio  3:1. Tanda  dan  gejala  penyakit  ini  berupa  massa subkutan  tanpa  nyeri  di  daerah  kepala-leher dan kelenjar liur, seringkali secara klinis dikait- kan  dengan  limfadenopati.  Pemeriksaan darah menunjukkan peningkatan eosinofil dan imunoglobulin E (IgE) pada serum. 4,5
Gambaran  histopatologi  dapat  menye- rupai  beberapa  penyakit  lainnya.  Sehingga terdapat  tingkat  kesulitan  yang  cukup  tinggi dalam  menentukan  diagnosis.  Untuk  itu, biopsi in  toto yang  representatif  akan  mem- bantu  mendapatkan  spesimen  yang  repre- sentatif,  sehingga  dapat  diproses  menjadi sediaan yang cukup akurat. Proses ini mung- kin melibatkan kelenjar liur yang berdekatan. 1
Pengobatan  optimal  untuk  penyakit Kimura  masih  menjadi  subjek  perdebatan selama  bertahun-tahun  dan  tetap  kontrover- sial.  Tanpa  terapi,  kondisi  idiopatik  ini biasanya tetap statis dan mungkin menunjuk- kan regresi. Penyakit Kimura sensitif terhadap terapi  hormon,  operasi,  radioterapi,  terapi steroid,  imunoglobulin  intravena  dan  siklo- sporin A. Kekambuhan pasca operasi penyakit ini cukup tinggi, lebih kurang 62% dari seluruh kasus. 1
Kami  melaporkan  satu  kasus  penyakit Kimura  yang  pernah  ditangani  di  RSUD  dr. Saiful Anwar Malang, dengan diagnosis yang berhasil  ditegakkan  melalui  pemeriksaan  his- topatologi dan hitung eosinofil darah. Laporan
kasus ini telah menyertakan informed concent .
Kasus ini jarang didapatkan di RSUD dr. Sai- ful Anwar Malang. Selain itu,  didapatkan tan- tangan  tersendiri  untuk  penegakan  diagnosis pada pasien ini karena secara klinis dan his- topatologis  sangat  mirip  dengan  penyakit lainnya.  Laporan  kasus  ini  diharapkan  dapat menjadi  tambahan  pengetahuan  sehingga meningkatkan  kewaspadaan  dokter  terhadap keluhan umum pada area kelenjar parotis.

## Kasus
Seorang  laki-laki  berusia  48  tahun  da- tang  ke  klinik  rawat  jalan  RSUD  dr.  Saiful Anwar  Malang  dengan  keluhan  benjolan  di leher  kiri  sejak  2-3  tahun  terakhir.  Benjolan semakin  lama  semakin  membesar  kadang disertai  nyeri.  Riwayat  penyakit  sebelumnya menunjukkan  bahwa  pasien  telah  menjalani operasi  pada  benjolan  di  tempat  yang  sama pada  tahun  2017,  namun  4  bulan  setelah operasi muncul lagi benjolan yang membesar perlahan  sampai  saat  ini.  Pasien  mengaku tidak  memiliki  penyakit  lain  maupun  benjolan di tempat lain.
Pemeriksaan  fisik  pasien  menunjukkan kesadaran yang baik, dengan nadi 78x/menit, frekuensi nafas 18x/menit, suhu 36,4 o C, dan tensi 130/80. Pemeriksaan kepala, leher, tam- pak benjolan di regio retroauricula kiri diame- ter  ±10  cm,  padat, immobile ,  terfiksir.  regio dada, abdomen, dan ekstrimitas tidak menun- jukkan kelainan yang berarti.
Hasil  pemeriksaan  laboratorium  hitung jenis  didapatkan  kadar  eosinofil  darah  16%, dengan    nilai  normalnya  adalah  0-4%.  Kadar kreatinin darah meningkat ringan sebesar 1,44 mg/dL, dengan  nilai normalnya adalah < 1,2 mg/dL. Pemeriksaan lain dalam batas normal.
Pasien  kemudian  menjalani  operasi  pa- rotidektomi,  dengan  spesimen  operasi  yang dikirim  ke  laboratorium  patologi  anatomi RSUD  dr.  Saiful  Anwar  Malang  untuk dilakukan pemeriksaan histopatologi.
Hasil  pemeriksaan  makroskopik  yang dikirimkan  berupa  jaringan  dengan  ukuran 9x6x2  cm,  warna  putih  keabuan,  permukaan luar  kasar.  Pada  irisan  tampak  putih kekuningan  padat  dengan  area  perdarahan. Dikirimkan pula jaringan lepas dengan ukuran 3,5x1,5x0,5  cm  dan  diameter  0,7  cm,  warna keabuan  padat  kenyal.  Pemeriksaan  his- topatologi  mikroskopik  menunjukkan  gam- baran  kelenjar  getah  bening  dengan  pola nodular (hiperplasi folikuler) terdiri dari seba- ran  folikel-folikel  dengan germinal  center, beberapa  disertai hyaline  proteinaceous  ma- terial .  Tampak  sebukan  eosinofil  yang  seba- gian  membentuk  mikroabses  yang  penuh eosinofil. Tampak pula pembuluh darah yang mengalami dilatasi. Kesimpulan pemeriksaan histopatologi  menyebutkan  suatu follicular hyperplasia  with  prominent  eosinophilia , mengesankan Kimura  lymphadenopathy .
Dengan catatan informasi, berupa pertanyaan mengenai  korelasi  klinis,  kadar  IgE,  dan eosinofilia darah (Gambar 1).

## Pembahasan
Penyakit  Kimura  adalah  penyakit  pera- dangan  kronis  yang  langka,  dengan  gejala berupa    limfadenopati  dan  massa  subkutan. Angka kejadian penyakit Kimura ini dilaporkan sekitar  lebih  kurang  200  kasus  di  seluruh dunia. Prevalensi umumnya diderita oleh pria dewasa muda pada dekade ketiga dibanding- kan pada wanita, 1,4
Laporan kasus ini menunjukkan seorang laki-laki  berusia  48  tahun  dengan  keluhan benjolan di leher kiri sejak 2-3 tahun terakhir. Jenis  kelamin  sesuai  dengan  literatur  yang menyebutkan  bahwa  penyakit  ini  sebagian besar diderita oleh pria, hanya saja usia pen- derita  tidak  sesuai  dengan  literatur  yang menyebutkan  bahwa  perubahan  histopatolo- gis  ditandai  dengan  hiperplasia  folikuler, dengan  dilatasi  pembuluh  darah  vena  para- kortikal yang menonjol, dan infiltrasi eosinofil.
Gambar 1.  Histopatologi penyakit Kimura
Keterangan: A. Folikel-folikel dengan germinal center dan kapsul (panah hitam) (100x), B. Hyaline proteina- ceous  material (panah  hitam)  (40x),  C.  Infiltrat  eosinofil,  sebagian  membentuk  mikroabses
(panah hitam) (400x), D. Dilatasi pembuluh darah (panah hitam) (40x)
Seringkali  juga  didapatkan hyaline  proteina- ceous material pada germinal center . Infiltrasi eosinofil kadangkala dapat membentuk mikro- abses  eosinofilik. Germinal  center mungkin tampak  fokus  nekrosis  atau  folikulolisis. Ekspansi paracorteks dapat mengandung sel plasma, limfosit, sel mast dan giant cell , dapat pula terjadi fibrosis sebagian. 1,4,6,7
Pemeriksaan  histopatologi  pada  pasien ini  menunjukkan  gambaran  folikel-folikel kelenjar  getah  bening  dengan germinal  cen- ter ,  disertai  sebukan  sel-sel  radang  eosinofil yang prominen, sebagian membentuk agregat mikroabses.  Tampak  pula  area  dilatasi  pem- buluh darah dan hyaline proteinaceous mate- rial pada germinal  center .  Pada  potongan lainnya  tampak  kelenjar  liur  normal.  Maka pemeriksaan histopatologi disimpulkan sebagai follicular  hiperplasi  with  prominent
eosinophillia ,  mendukung Kimura  lymphade- nopathy . 1,4,6,7
Kimura  lymphadenopathy ini  harus dibedakan  dengan  beberapa  diagnosis  ban- ding.  Berdasarkan  histopatologi  gambaran proliferasi  follikuler  dan  eosinofil  yang  domi- nan,  penyakit  Kimura  dibedakan  dengan infeksi  parasit  dan  atau  reaksi  obat,  yang keduanya  harus  didapatkan  deposit  parasit dan  atau  riwayat  terapi  obat,  namun  pada pasien ini tidak didapatkan riwayat tersebut. 1
Berdasarkan  gambaran  eosinofil  yang dominan  harus  dibedakan  dengan  penyakit lainnya seperti: 1). Angiolymphoid hyperplasia with  eosinophilia, 2). Langerhans  cell  histio-
cytosis (LCH),  3). Angioimmunoblastic  T-cell lymphoma, dan  4). Hodgkin  Lymphoma (HL) mixed  cellularity  type 1,8 Pada angiolymphoid hyperplasia didapatkan  proliferasi  vaskuler disertai  hipertrofi  sel  endotel,  sedangkan pada  pasien  ini  tidak  didapatkan.  Diagnosis banding kedua adalah LCH, di mana didapat- kan  sel  langerhan  dengan grooves pada  inti dan membran inti yang tipis. Pada pasien ini tidak  didapatkan  gambaran  tersebut.  Pada angioimmunoblastic  T  cell  Lymphoma biasanya  terjadi generalized  lymphadenopa- thy , sedangkan pada pasien ini tidak didapat- kan benjolan di tempat lain.  Diagnosis band- ing terakhir adalah Hodgkin lymphoma mixed cellularity  type yang  didapatkan reed  Sten- berg cells , dan jarang didapatkan keterlibatan ekstranodal.  Perlu  juga  diperiksakan  panel imunohistokimia untuk menyingkirkan diagno- sis HL. 1,8
Berdasarkan  gambaran  histopatologi proliferasi  folikuler,  penyakit  kimura  harus dibedakan  dengan follikular  hyperplasia aki- bat  penyakit  lain  seperti:  1). Castleman  dis- ease hyaline vascular type, 2). Florid reactive follicular  hyperplasia,  dan 3). Follicular  lym- phoma 1,8 Hyaline  vascular  type pada castle- man  disease juga  sering  didapatkan  kemiri- pan  dengan  penyakit  Kimura,  hanya  saja pada castleman  disease jarang  didapatkan eosinofil, sama seperti florid reactive follicular hyperplasia .  Ringkasan  diagnosis  banding dapat dilihat pada Tabel 1.
Tabel 1. Diagnosis banding penyakit Kimura 1,2,4 Diagnosis Banding Klinis Histopatologi Pemeriksaan Penunjang Penyakit Kimura Pria dewasa muda Massa subkutan da- lam pada kepala dan leher  Folikel hiperplasi  Infiltrat eosinofil
 Hyaline    proteina- ceous  material  di- latasi  pembuluh darah  berdinding tipis  Serum IgE  Eosinofil darah
Berdasarkan Gambaran Eosinofil yang Dominan dan Proliferasi Folikuler
Infeksi parasit atau reaksi obat Rash pada kulit  Folikel reaktif  Eosinofilia Riwayat infeksi parasit atau alergi obat
Pada follikuler  lymphoma didapatkan proliferasi  folikuler  mirip  dengan  penyakit  Ki- mura, namun didominasi oleh folikuler bentuk bulat,  tidak  seperti  Kimura  yang  bervariasi bentuknya  Pada follikuler  lymphoma juga tidak  didapatkan tingible  body  macrophage dan tidak didapatkan mantle zone . Selain itu, diperlukan  juga  pemeriksaan  panel  imuno-
histokimia  untuk  menyingkirkan  diagnosis follicular lymphoma . 1,9,10
Merujuk  pada  epidemologi,  klinis,  his- topatologi,  kadar  eosinofil  darah,  dan  mem- perhatikan  karakteristik  diferensial  diagnosis lainnya, maka dapat ditarik kesimpulan pasien ini sesuai dengan gambaran penyakit Kimura, dengan catatan perlu dilakukan pemeriksaan
Tabel 1. Diagnosis banding penyakit Kimura 1,2,4 (lanjutan) Diagnosis Banding Klinis Histopatologi Pemeriksaan Penunjang Berdasarkan Gambaran Eosinofil yang Dominan Angiolymphoid hyper- plasia with eosinofilia Wanita dewasa muda Papul dan nodul superfisial pada kepala leher  Difus  Eosinofil  bervari- asi  Dilatasi  pembuluh darah berdinding tebal IgE normal dan eosinofil darah jarang meningkat Langerhans cell histio- cytosis Anak-anak Limfonodi atau ekstranodal  Inti  dengan  grooves dan membran inti yang tipis  Infiltrat  eosinofil,  neu- trophil, limfosit, histiosit nekrosis  dan  mikro- abses eosinofil  CD1a (+), s100 (+), langerin (+) Angioimmunoblastic T- cell Lymphoma Dewasa dan usia tua Generalized lym- phadenopathy  Difus  Polimorfik, infiltrat lim- fosit, histiosit, eosinofil, sel plasma  Polyclonal hypergam- maglobinemia  T-cell antigen (+) , CD 10 (+), Bcl 6 (+), CXCL 13 (+), PD-1(+) Hodgkin lymphoma, mixed cellularity type Mengenai limfono- di, jarang ekstra- nodal  Limfosit, sel plasma, eosinofil, histiosit  CD 15 (+), CD 30 (+), pax-5 (+), CD 45/LCA (-) Berdasarkan Gambaran Proliferasi Folikuler Castleman disease, hyaline vascular type Mengenai limfono- di perifer atau me- diastinum  Folikel besar dengan deplesi limfosit pada germinal center  Hyaline vascular  atau lesi lollipop  Tidak didapatkan eo- sinofilia - Florid reactive follicular hyperplasia -  Folikel besar dengan germinal center yang reaktif  Tidak didapatkan eo- sinofilia dan proliferasi vascular - Follicular Lymphoma -  Follikuler bentuk bulat, tidak didapatkan tingi- ble body macrophage , tidak didapatkan zona mantel.  Ki67 low, Blc2 + mo- noclonal
IgE  serum  untuk  mendukung  penegakan diagnosis. 1,2,4
Diagnosis definitif penyakit Kimura perlu ditegakkan  secara  klinis  dan  pemeriksaan histopatologis  untuk memberikan  tatalaksana yang tepat pada pasien.  Beberapa modalitas pengobatan telah diperkenalkan dalam litera- tur, seperti observasi, eksisi bedah, radiotera- pi,  dan  terapi  steroid.  Namun,  karena  ting- ginya angka kekambuhan, belum ada metode yang  diakui  sebagai  terapi  optimal.  Eksisi bedah dapat dilakukan untuk tujuan diagnos- tik  dan  terapeutik.  Namun,  secara  klinis  dan patologis  pemeriksaan,  lesi  penyakit  Kimura cenderung  tidak  jelas.  Karena  itu  sulit  untuk mencapai batas sayatan yang bebas selama operasi,  dan  kekambuhan  dilaporkan  sekitar 25%. 11
Penelitian sebelumnya melaporkan efek- tivitas steroid dalam mengendalikan lesi lokal, limfadenopati, dan nephrotic syndrome , tetapi kekambuhan  dilaporkan  terjadi  saat  dosis steroid  diturunkan,  Di  sisi  lain,  terapi  steroid jangka panjang dapat menyebabkan osteopo- rosis,  ulkus  pencernaan,  dan  dihubungkan dengan diabetes mellitus. 12,13
Penelitian  Ye  dkk.  (2016)  menyebutkan bahwa  eksisi  bedah  dikombinasikan  dengan radioterapi  dosis  rendah  dapat  dilakukan untuk  mengurangi  rekurensi  lokal  penyakit Kimura,  hal  ini  dapat  disampaikan  sebagai saran  terapi  pada  laporan  kasus  ini  untuk mencegah rekurensi lokal pada pasien terse- but, mengingat pasien telah didiagnosis sebe- lumnya sebagai tumor parotis residif. 11

## Kesimpulan
Pada  kasus  ini  dapat  disimpulkan  bah- wa,  penyakit  Kimura  adalah  penyakit  pera- dangan  kronis  kelenjar  getah  bening  yang langka  pada  pria  dewasa  muda.  Keluhan  bi- asanya  berkaitan  dengan  gejala  klinis  yang umum terjadi pada limfadenopati.  Kewaspa- daan  dokter  pada  keluhan  umum  ini diperlukan  untuk  menghindari  kesalahan  di-
agnosis, terutama jika keluhan massa di leher disertai  dengan  peningkatan  eosinofil  darah dan  IgE  darah.    Pemeriksaan  histopatologi berupa  gambaran reactive  follicular  hyper- plasia , deposit IgE pada germinal center beru- pa hyaline proteinaceous material , dan eosin- ofilia,  membantu  penegakan  diagnosis  pada pasien penderita penyakit Kimura.

## Daftar Pustaka
.
1.  Miranda RN, Yin CC ,Medeiros LJ. Kimura
Disease  In:    Medeiros  LJ,  Miranda  RN. Diagnostic  Pathology:  Lymph  Nodes  and Extranodal Lymphomas. 2 nd edition. Phila- delphia: Elsevier, 2018. P.166-168 2.  Ghafar  MHA,  Oon  A,  Mohammad  NMY, dan Mohamad I. Kimura Disease of Parot- id  gland. International  Kournal  of  Human and Health Sciences 2020;4:63-66.
3.  Kottler  D,  Barete  S,  Quereux  G,  Ingen-
Housz-Oro S, Fraitag, et.al. Retrospective Multicentric  Study  of  25  Kimura  Disease Patients:  Emphasis  on  Therapeutics  and Shared  Features  with    IgG4-Realted  Dis- ease. Dermatology 2015; 231: 367-377. 4.  Harshi  Dhingra,  Ruchi  Nagpal,  Asif  Bali- yan,  and  Sathyavathi  R  Alva.  Kimura Disease: Case Report and Brief Review of Literatur. Med Pharm Rep 2019; 92(2):195 -199.
5.  Zhang  L,  Yao  L,  Zhou  WW,  Ma  JN,  dan Zhang  CQ.  Computerized  Tomography
Features and  Clinicopathological  Analysis of  Kimura  in  Head  and  Neck. Exp  Ther Med .  2018;  16(3):2087-2093.  doi: 10.3892/etm.2018.6431. Epub 2018 Jul 9.
6.  Ashton-Key M, Wright P, Wright D. Reac- tive  and  Infective  Lymphadenopathy  In: Ashton-Key M,  Wright  P,  Wright  D. Diag- nostic Lymph Node Pathology . 3 rd edition. Boca Raton: CRC Press, 2016. P. 22-23.
7.  Hellquist H, Skalova A. Reactive And Met- aplasia  Changes  In:  Helqusit  H,  Skalova A. Histopathology  of  the  Salivary  Glands . Springer. 2014. P. 56-57.
8.  Hashim HZ, Hoo FK, Lim SMS, Mohamed
MH,  Ramachandran  V,  Ching  SM, et.al . Case  Report:  Kimura  Disease  –  A  Case
Report and Review of the Literatur. Polish Annals of medicine 2017; 24(1): 64-66.
9.  Retnani DP, Norahmawati E. Mediastinal Gray Zone Lymphoma dengan Gambaran Mirip  Hodgkin  Lymphoma. Majalah
Kesehatan . 2018; 5(4):249-253.
10. Codella  N,  Moradi  M,  Matasar  M,
Mahmood  TS  dan  Smith  JR.  Lymphoma Diagnosis in Histopathology Using a Multi -Stage  Visual  Learning  Approach.
Medical Imaging 2016: Digital Pathology . 2 0 1 6 ; 9 7 9 1 . h t t p s : / /
doi.org/10.1117/12.2217158.
11.  Ye P, Ma DQ, Yu GY, Gao Y, dan Peng
X. Comparison of the Efficacy of Different Treatment  Modalities  for  Kimura’s Disease. Int    J  Oral  Maxillofac  Surg.
2016; 46(3): 350-354.
12.  Nakahara  C,  Wada  T,  Kusakari  J,
Kanemoto  K,  Kinugasa  H,  Sibasaki  M. Steroid-Sensitive  Nephrotic  Syndrome Associated  with  Kimura  Disease. Pediatr Nephrol . 2000; 14: 482–5.
13.  Viswanatha  B.  Kimura’s  Disease  in Children:  A  9  Years  Prospective  Study. Int  J  Pediatr  Otorhinolaryngol .  2007; 71:1521–5.