MUTATION RATE PADA ISOLAT Escherichia coli PENGHASIL EXTENDED SPECTRUM BETA LACTAMASE DARI PASIEN RAWAT INAP RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
Rendra bramanthi* 

## Abstrak
Pada awal 1980 enzim extended spectrum betalactamase (ESBL) mulai ditemukan pada beberapa galur E. coli, salah satu karena penggunaan antibiotik spektrum luas yang kurang tepat. Mutation rate adalah nilai rata-rata peluang mutasi pada tiap pembelahan sel yang berhubungan dengan peluang mutasi  selama bakteri tersebut  hidup.  Adanya mutation  rate pada E.  coli menunjukan  bahwa  bakteri  tersebut  dapat  beradaptasi dengan baik terhadap tekanan,  dan hal ini menjadi masalah dalam terapi pada pasien dengan ISK.  Pada penelitian ini dilakukan analisis nilai mutation rate dari E. coli penghasil ESBL sebagai penyebab infeksi saluran kemih (ISK) yang berasal dari sampel urin pasien rawat inap di RSUD Dr. Soetomo Surabaya, serta untuk mengetahui pola mutasinya. Bakteri E. coli penghasil ESBL dikultur pada dua puluh medium Muller Hinton agar (MHA) yang mengandung 100  g rifampisin. Nilai mutation rate didapat dari perbandingan koloni resisten terhadap  rifampisin  dibagi  jumlah  koloni  yang  tumbuh.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  50%  sampel adalah strong hypermutable dan sisanya sebanyak 50% adalah weakly hypermutable . Jadi, dapat disimpulkan bahwa bakteri E. coli penghasil ESBL telah bermutasi agar dapat beradaptasi pada tekanan seleksi selama proses evolusinya.
Kata kunci: Escherichia coli penghasil ESBL, mutation rate.

## MUTATION RATE OF EXTENDED SPECTRUM BETA LACTAMASE PRODUCING

## Escherichia coli ISOLATES FROM PATIENTS HOSPITALIZED IN Dr. SOETOMO PUBLIC HOSPITAL SURABAYA

## Abstract
In the early 1980s extended spectrum betalactamase enzymes began to be found in several strains of E. coli , due to the use of broad spectrum antibiotics that are less precise. Mutation rate is the average value that shows the type of mutation in a given time. The mutation rate in E. coli showed that these bacteria can adapt very well under stress condition, but  in  In this study we analyzed the mutation rate of ESBL-producing E. coli which comes from urine samples of hospitalized at Dr. Soetomo hospital Surabaya. The purpose of this study is to determine the mutation pattern and the frequency of mutations of ESBL-producing E. coli as a cause of  urinary  tract  infection  in  hospitalized  patients  in  Dr.  Soetomo  hospital  Surabaya.  In  this  study  ESBL- producing E. coli was cultured on twenty Muller Hinton mediums which contain 100  g rifampicin. The mutation rate is obtained from the comparison of rifampicin-resistant colonies divided by the number that grows. This study  found  there  were  50%  strong  hypermutable  and  the  rest  of  50%  were  weakly  hypermutable  ESBL- producing E. coli . It shows that these ESBL-producing E. coli have mutated to adapt in selection  pressure during their evolutionary process.
Keywords: ESBL producing Escherichia coli , mutation rate.
*Departemen Mikrobiologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
 E-mail: rendra.bramanthi@gmail.com

## Pendahuluan
Bakteri Escherichia  coli ( E.  coli) penghasil extended  spectrum  beta  ( )
lactamase (ESBL)  telah  banyak  diketahui sebagai ancaman baru salah satu penyebab 45% infeksi saluran kemih (ISK) Berdasarkan data  Rumah  Sakit  Dr.  Soetomo  Surabaya periode  Juli – September  2012  diketahui bahwa 51 isolat urin adalah penghasil ESBL Hal  ini  diduga  karena  pengunaan  antibiotik yang berlebihan. 1-3 Kebanyakan isolat E. coli rumah  sakit,  terutama  penyebab  infeksi nosokomial,  telah  mengalami  resisten  pada beberapa antibiotik atau bahkan multiresisten.  Kondisi  resistensi  pada patogen infeksius ini tidak hanya dijumpai di rumah sakit, namun juga pada pasien rawat jalan yang disebabkan oleh enterobacteriaceae  penghasil  ESBL.  ESBL adalah  -lactamase  dengan  aktivitas spektrum luas yang terbentuk dari nonESBL  -lactamse  yang  mengalami  mutasi.  ESBL adalah  tipe  lain  dari − lactamase,  seperti TEM  ( Temoneira ),  SHV  ( sulfydryl  variable ), CTX-M  ( cefotaxime  hydrolyzing  capabilities ) dengan  homologi  sekitar  25%. 4 Golongan enzim  ini  kebanyakan  dikode  oleh  plasmid sehingga mudah untuk ditransmisikan. ESBL menghidrolisis  antibiotik  betalactam  yang menyebabkannya resisten terhadap penicillin, cephalosporin dan aztreonam. 5
 -lactamase, terutama yang dihasilkan oleh  golongan bakteri Gram negatif, adalah contoh  evolusi    mekanisme  resistensi  pada bakteri.  Berdasarkan  sekuen  protein diketahui  bahwa  bakteri  penghasil  - lactamase  terbagi  menjadi  beberapa  tipe yaitu A, B, C, dan D, serta tipe yang berkaitan dengan penicillin-binding protein . 6-8
Agen  antibakteri  atau  antibiotik diketahui  dapat  mempengaruhi  mikroflora, yang  tergantung  pada  dosis  obat,  rute pemberian,  dan  sifat  farmakokinetik/dinamik agen  tersebut. 9 Namun,  penggunaan antibiotik  dalam  jangka  panjang  telah
menyebabkan    resistensi  pada  beberapa bakteri. 10 Munculnya  resistensi  pada  bakteri adalah proses yang alami yang memungkinkan bakteri berrmutasi agar bisa menjadi  resisten  dan  mampu  hidup  selama penggunaan  antibiotik.  Keadaan  ini  disebut juga  tekanan  seleksi  yaitu  bakteri  yang sensitif  akan  mati,  sedangkan  bakteri  yang bermutasi akan mampu hidup dan membelah diri.  Proses  mutasi  yang  terjadi  biasanya diikuti  oleh  perubahan  struktur  biologi bakteri. 11,12
Mutation  rate adalah  estimasi  peluang mutasi  pada  tiap  pembelahan  sel  yang berhubungan dengan peluang mutasi  selama bakteri  tersebut  hidup. 13 Beberapa  bakteri mutator, yaitu bakteri yang memiliki mutation rate tinggi  ditemukan  pada  isolat  bakteri patogen. 14,15 Beberapa  contohnya  yaitu, Escherichia  coli , Salmonella  typhimurium , Helicobacter  pylori dan Pseudomonas aeruginosa, dan  diketahui  sebanyak  1% hingga 36% isolat   klinik adalah mutator . 16,17 Bakteri  penghasil  ESBL  umumnya resisten  terhadap  antibiotik  cephalosporin generasi ketiga, seperti cefotaxim, cefriaxon, dan  ceftazidim.  Serta  mengalami  resisten silang  terhadap  ciprofloxacin.  Data  terbaru RS.  Dr.  Soetomo  Surabaya  menyebutkan bahwa hanya beberapa antibiotik yang efektif terhadap bakteri penghasil ESBL. 3
Pada  penelitian  ini  akan  ditentukan mutation rate bakteri E. coli penghasil ESBL yang diisolasi dari sampel urin pasien ISK di Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya.

## Bahan dan Metode
Penelitian  ini  bersifat  observasional deskriptif dengan rancangan cross sectional . Lokasi  penelitian  berada  di  Instalasi  /  SMF Mikrobiologi Klinik Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya. Sampel penelitian berupa bakteri E. coli penghasil ESBL sebanyak 24 sampel yang berasal dari spesimen urin pasien rawat
inap  Rumah  Sakit  Dr.  Soetomo  periode
Januari hingga Maret tahun 2013. Penelitian ini  telah  mendapat  pernyataan  laik  etik  dari Komite Etik Penelitian Kesehatan RSUD. Dr. Soetomo dengan nomor surat 93/Panke.KKE/IV/2013. Isolat Bakteri E. Coli
Isolat  bakteri E.  coli didapat  dari spesimen  urin  yang  dikirim  ke  Instalasi
Mikrobiologi  Klinik Rumah  Sakit Dr.
Soetomo Surabaya yang telah diuji kepekaan menggunakan  metode Kirby-Bauer  disk diffusion. Hasil  kultur  menunjukkan  bahwa bakteri  tersebut  menghasilkan  ESBL  sesuai dengan Clinical  and  Laboratory  Standards
Institute (CLSI) 2012.
Penentuan  Mutation  Rate  Menggunakan
Metode Luria Delbrük
Mutation  rate pada  bakteri E.  coli ditentukan melalui beberapa tahap. Pertama, dilakukan  peremajaan  isolat E.  coli yang sebelumnya disimpan pada suhu -80 o C pada media blood  agar .  Bakteri  diinkubasi semalam  pada  suhu  37 o C.  Keesokan harinya dilakukan subkultur dari koloni yang tumbuh  pada  media  cair nutrient  broth sebanyak McFarland 0,5 dan diinkubasi  pada suhu 37 o C selama 18-20 jam.  Selanjutnya dilakukan  dilusi  terhadap  hasil  kultur  pada media  cair nutrient  broth sampai  tercapai kepadatan  bakteri 2x10 4 CFU  per  ml.
Kemudian  diambil  sebanyak  50  µl  dari suspensi bakteri tersebut untuk dimasukkan ke  dalam  tabung  yang  berisi  2  ml  media nutrient  broth sebanyak  40  tabung.  Lalu, sebanyak 1,5 ml suspensi bakteri diambil dan disentrifus  pada  kecepatan  13.000  rpm selama  15  menit.  Lalu  pada  pelet ditambahkan  200  µl  NaCl  0,85%.  Pelet kemudian  diinokulasikan  pada  media  agar darah yang telah diberi rifampicin 100 µg/ml pada  masing-masing plate ,  kemudian diinkubasi  pada  suhu  37 o C.  Keesokan harinya  diamati  ada  tidaknya  pertumbuhan
bakteri.  Kemudian  dihitung  koloni  yang tumbuh.  Perhitungan  nilai mutation  rate menggunakan  rumus  Luria  Delbrük:
Keterangan: µ = Mutation rate
N  =  Jumlah  sel  bakteri  yang  tumbuh  pada media kultur.
Po = proporsi kultur tanpa bakteri mutan
Uji  Kepekaan  Difusi  Cakram  Terhadap Meropenem dengan Metode Kirby Bauer Uji  kepekaan  difusi  cakram  terhadap meropenem dilakukan  dengan  cara  metode Kirby  Bauer.  Cakram  yang  berisi  antibiotik diletakkan  pada  media  agar  yang  telah ditanam  bakteri  yang  akan  berdifusi  pada media agar tersebut. Area jernih menunjukkan adanya hambatan pertumbuhan  bakteri  oleh  agen  antibiotik pada permukaan media agar. 18 Zona hambat >23  mm  dinilai  sebagai susceptible ,  zona hambat 22 mm dinilai sebagai intermediate , dan  zona  hambat  <19  mm  dinilai  sebagai resistant

## Jumlah Pengulangan Kultur
Hal  yang  juga  penting  untuk diperhatikan  adalah  jumlah  kultur  untuk masing-masing  sampel  yang  dilakukan secara  bersamaan  atau  paralel.  Semakin banyak  jumlah  kultur  yang  dilakukan  maka nilai  ketepatan  juga  akan  meningkat.  Pada umumnya  jumlah  pengulangan  yang diperlukan sebanyak 20 kultur.

## Ukuran Inokulum
Parameter  yang  juga  penting  yaitu  ukuran inokulum  (N 0 ).  Pada  inokulum  yang digunakan seharusnya tidak terdapat bakteri mutan  dan  harus  dalam  jumlah  kecil.  Pada percobaan  yang  dilakukan  oleh  Luria  dan Delbruck,  bakteri yang digunakan adalah 50 sampai  500  bakteri.  Semakin  kecil  jumlah
µ = - ( 1/N ) ln Po
inokulum bakteri, maka semakin lama waktu yang diperlukan.

## Penghitungan Jumlah Bakteri
Jumlah koloni bakteri yang tumbuh pada media  agar  dihitung  dengan  cara    berikut. Bakteri  disiapkan  pada  2  ml  media  cair. Kemudian diambil dan dimasukkan ke  dalam satu  tabung.  Diambil  sebanyak  1  ml,untuk disimpan  pada  suhu  -80 o C.  Dari  suspensi bakteri tersebut  diambil sebanyak 10 µl dan ditambahkan  990  µl  NaCl  (10 2 )  sehingga didapatkan pengenceran 100x.  Pengenceran selanjutnya yaitu mengambil 10 µl suspensi bakteri dari pengenceran pertama (10 2 ) dan ditambahkan  990  µl  NaCl    (10 4 ).  Lalu mengambil  100  µl  suspensi      bakteri pengenceran  10 4 dan  ditambahkan  900  µl NaCl.(10 5 ).  Lalu  diambil  100  µl  suspensi bakteri  pengenceran  10 4 dan  ditambahkan 900 µl NaCl (10 6 ).  Diambil 100 µl suspensi bakteri  pengenceran  10 4 dan  ditambahkan 900 µl NaCl.(10 7 ). Kemudian diambil 100 µl suspensi  bakteri  dari  dari  tiap-tiap pengenceran  10 4 - 10 7 dan  diinokulasikan pada  MHA,  media  diinkubasi  pada  suhu  37 o C. Perrhitungan koloni (Cfu/ml) menggunakan  colony  count/plate  x  10  x  p.
Jumlah sel dalam plate = 1,5 x Cfu/ml.

## Pengolahan data
Data  yang  diperoleh  dianalisis  secara statistik  menggunakan  SPSS  20.0,      diolah secara deskriptif dan disajikan dalam bentuk tabel.

## Hasil
Pada  penelitian  ini  bakteri E.  coli penghasil  ESBL  ditumbuhkan  pada  media
Mueller Hinton yang mengandung rifampisin dan  tanpa  rifampicin.  Kultur  bakteri  pada media yang mengadung rifampicin didapatkan:  1.  plate  yang  tidak  ada pertumbuhan  bakteri,  2.  Ada  plate  dengan sebagian  bakteri  yang  tumbuh  dan  tidak tumbuh  dan,  3.  Ada  pertumbuhan  bakteri pada  seluruh  plate.  Lalu  ditentukan  nilai mutation  rate dari  bakteri  tersebut.  Nilai mutation  rate  E.  coli penghasil  ESBL  dari spesimen urin pasien rawat inap Rumah Sakit Dr.  Soetomo  Surabaya  ditampilkan  pada Tabel 1.
Dari  keseluruhan  sampel  pada penelitian  ini  didapatkan  bakteri E.  coli penghasil  ESBL  masuk  dalam  kategori strongly  hypermutable pada  12  sampel dengan nilai frekuensi mutasi  4 x 10 -7 (Tabel 3). Sementara sisanya sebanyak 12 sampel
E. coli penghasil ESBL masuk dalam kategori weakly hypermutable dengan nilai frekuensi mutasi 4 x 10 -8  f  4 x 10
-7 yang ditunjukkan pada Tabel 4.
Tabel 1. Nilai mutation rate E. coli penghasil ESBL. No ID Sampel Plate Tanpa Koloni Mutasi N : 1.5 x cfu/ml Nilai Mutation Rate 1 24088 0 251,250 210 x 10 -7 2 44806 0 262,500 210 x 10 -7 3 24276 0 28,593,750 1.8 x 10 -7 4 24508 0 420,000 126 x 10 -7 5 4379 20 270,000 3,9 x 10 -7 6 6436 20 360,000 1,4 x 10 -7 7 4187 20 326,250 1,5 x 10 -7 8 4539 20 12,843,750 3,9 x 10 -7 9 24547 20 10,312,500 4,9 x 10 -7 10 24254 19 408,000 1,2 x 10 -7 11 4278 10 420,000 16 x 10 -7 12 23727 18 210,000 4,7 x 10 -7 13 24313 2 191,250 120 x 10 -7 14 4380 12 363,750 14 x 10 -7 15 4913 1 487,500 61 x 10 -7 16 4866 18 195,000 5,1 x 10 -7 17 4274 3 262,000 72 x 10 -7 18 24289 18 378,750 2,6 x 10 -7 19 4185 19 251,250 1,9 x 10 -7 20 4297 12 168,000 30 x 10 -7 21 4470 18 4,968,750 2,1 x 10 -7 22 4305 5 5,718,750 1,9 x 10 -7 23 25046 10 33,281,250 2,0 x 10 -7 24 24656 4 13,406,250 1,2 x 10 -7 Tabel 2. Kategori mutation rate pada E. coli. 19 Tipe Mutator Frekuensi Mutasi Hypomutable f  8 x 10 -9 Normomutable 8 x 10 -9  f  4 x 10 -8 Weakly hypermutable 4 x 10 -8  f  4 x 10 -7 Strongly hypermutable f  4 x 10 -7
Tabel 3. E. coli penghasil ESBL kategori strongly hypermutable. No ID sampel Nilai Mutation rate 1 4278 16 x 10 -7 2 23727 4,7 x 10 -7 3 24313 120 x 10 -7 4 4380 14 x 10 -7 5 24088 210 x 10 -7 6 4913 61 x 10 -7 7 4866 5,1 x 10 -7 8 4274 72 x 10 -7 9 44806 201 x 10 -7 10 4297 30 x 10 -7 11 24547 4,9 x 10 -7 12 24508 126 x 10 -7
Tabel 4. E. coli penghasil ESBL kategori weakly hypermutable. No ID sampel Nilai Mutation rate 1 4278 1,2 x 10 -7 2 23727 3,9 x 10 -7 3 24313 2,6 x 10 -7 4 4380 1,9 x 10 -7 5 24088 1,4 x 10 -7 6 4913 1,5 x 10 -7 7 4866 2,1 x 10 -7 8 4274 3,9 x 10 -7 9 44806 1,9 x 10 -7 10 24289 1,8 x 10 -7 11 24547 2,0 x 10 -7 12 24508 1,2 x 10 -7

## PEMBAHASAN
Adanya permasalahan kondisi resistensi  di  dunia  medis  dan  lingkungan menyebabkan peningkatan patogen penghasil  ESBL.  Di  Amerika  Selatan, diketahui  prevalensi Klebsiella  pneumonia penghasil  ESBL  mencapai  55%  dan E.  coli sebesar 10%. 20 Sementara di Asia Tenggara (Malaysia, Filipina, Singapura, Thailand, dan Vietnam) E.  coli penghasil  ESBL  isolat  ISK paling  tinggi  ditemukan  di  Vietnam.  Sejak 2010-2011 diketahui ada peningkatan secara umum di kawasan tersebut, dan pada tahun 2011-2013 diketahui sekitar 40%. 21 Insiden peningkatan ESBL ini dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain durasi  tinggal  di  Rumah  Sakit,  durasi perawatan  di  ICU,  penyakit  primer  yang parah, intubasi, katerisasi pada saluran kemih atau  vaskuler,  serta  penggunaan  antibiotik berulang  khususnya cephalosporin  generasi ketiga  dan  keempat.  ESBL  juga  menjadi masalah pada pasien rawat jalan yang sering mendapatkan resep quinolone dan cephalosporin generasi ketiga. 5
Pada  penelitian  ini mutation  rate ditentukan  menggunakan  metode  Luria- Delbrück, diketahui distribusi mutation rate
resisten  rifampicin  pada E.  coli penghasil ESBL yang diisolasi dari urin pasien penderita ISK adalah 50% bertipe strongly hypermutable (f  4 x 10 -7 ) (Tabel 3) dan 50% sisanya adalah weakly hypermutable ( 4 x 10 -
8  f  4 x 10 -7 ) (Tabel 4). Penemuan ini menunjukkan  bahwa mutation  rate pada E. coli penghasil  ESBL  telah  mengalami peningkatan.  Sejalan  dengan  penelitian sebelumnya  yang  mendapatkan  sebanyak 56% isolat penghasil ESBL yang berasal dari infeksi saluran kemih. 1 Strain bakteri E. coli uropatogenik  menunjukkan mutation  rate yang tinggi jika dibandingkan dengan bakteri komensal lainnya. 19,22,23 Bukti lain menunjukkan E.  coli penghasil  ESBL  yang diisolasi  dari  urin  telah  mengalami peningkatan mutation  rate sebanyak  40%, sedangkan isolat mutator ESBL negatif hanya sebesar 26%. 1
Penelitian ini menunjukkan bahwa telah terjadi mutasi pada bakteri E. coli penghasil ESBL  yang  diisolasi  dari  urin.  Mutasi  ini terjadi  secara  bertahap  pada  gen ancestor yang mengkode ESBL (seperti TEM-1, atau SHV-1,  serta ancestor TEM-4  dan  SHV-12) pada  strain hypermutable yang  membawa plasmid  tersebut  kemudian  diikuti  transfer plasmid ke strain n onhypermutable .  Transfer plasmid secara horizontal antar strain rumah
sakit  semakin  meningkatkan hypermutator penghasil  ESBL.  Hal  ini  karena  strain hypermutable lebih  resisten  terhadap antibiotik. 24 Penelitian lain juga menunjukkan adanya kecenderungan peningkatan mutation  rate dengan  resistensi  terhadap antibiotik, yaitu sebanyak 3 kali pada E. coli (p = 0,0001), 1,8 kali pada enterococci (p = 0,016), dan 1,5 kali pada CoNS (p = 0,012). Hal  ini  menunjukkan  bahwa  penggunaan antibiotik  dan  seleksi  yang  terkait  dengan resistensi  antibiotik  menyebabkan  mutator semakin  banyak.  Selain  faktor  tersebut disebutkan  bahwa  respons  imun  inang  dan kerusakan jaringan karena patogenesis juga meningkatkan jumlah mutator. 25, 26,27
Fenomena  ini  menunjukkan  bahwa isolat E. coli penghasil ESBL di Rumah Sakit Dr.  Soetomo  Surabaya  telah  meningkatkan kemampuan  adaptasinya  terhadap  paparan antibiotik jenis baru atau untuk mendapatkan fitur-fitur  baru  dalam  kaitannya  dengan kemampuan virulensi dan epidemik. 28

## Kesimpulan
Pada  penelitian  ini  diketahui mutation rate resisten rifampicin pada E. coli penghasil ESBL  isolat  urin  pasien  penderita  ISK  di Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya adalah
50% bertipe strongly hypermutable dan 50% adalah weakly hypermutable.

## Daftar Pustaka
1. Baquero MR, Galan.JC, Turrientes MDC, Canton  R,  Coque  TM,  Martinez  JS, Baquero F. Increaed Mutation Frequencies  in Esherichia  Coli Isolates Harboring Extended- Spectrum Β - Lactamases. Antimicrobial  Agent  and
Chemotherapy. 2005; 49(11):4754-4756.
2. Andersson  DI  and  Levin  BR.  The Biological  Cost  of  Antibiotic  Resistance. Current  Opinion  in  Microbiology. 1999. (2):289-493.
3. Kuntaman  K,  Lestari  ES,  Severin.JA,
Kershof IM, Mertaniasih NM, Purwanta M, Hadi U, Johnson JR, Belkum A VV, Hendi
A. Fluroquinolon – Resistant Escherichia coli Indonesia .  Emerging  Infectious Diseases. 2005; 11(9):1363-1369.
4. Paterson  DL,  Bonomo  RA.  Extended- Spectrum  beta-Lactamases:  A  Clinical
Update. Clin  Microbiol  Rev .  2005;
18(4):657 – 686.
5. Reinthaler FF, Feierl G, Galler H, Haas D, Leitner E, Mascher F, Melkes A, Posch J, Winter  I,  Zarfel  G,  Marth  E.  ESBL Producing E.  coli in  Austrian  Sewage Sludge. J Waters .  2009;  11:052.
6. Bush  K,  Jacoby  Ga,  Medeiros  Aa.  A Functional  Classification  Scheme  For  - Lactamases  and  Its  Correlation  with Molecular  Structure. Antimicrob  Agents Chemother . 1995; 39:1211 – 1233.
7. Massova  I,  Mobashery  S.  Kinship  and Diversification  of  Bacterial  Penicillin- Binding  Proteins  and  -Lactamases. Antimicrob  Agents  Chemother 1998;  42:
1 – 17. 8. Bonnet R, Sampaio Jl, Chanal C et al. A
Novel  Class  A  Extended-Spectrum  - Lactamase (Bes-1) in S erratia marcescens Isolated in Brazil. Antimicrob Agents Chemother . 2000; 44:3061 – 3068.
9. Sullivan A, Edlund C, and Nord CE. Effect of Antimicrobial Agents on The Ecological
Balance  of  Human  Microflora. Lancet Infectious Diseases . 2001; 1: 101 – 14. 10. Sjölund M, Wreiber K, Andersson DI et al. Long-Term  Persistence  of  Resistant
Enterococcus  Species  After  Antibiotic
Treatment  to  Eliminate Helicobacter pylori. Annals of Internal Medicine. 2003. 11. Martinez  JL  and  Baquero  F.  Mutation Frequencies  and  Antibiotic  Resistance. Antimicrobial  Agent  and  Chemotherapy.
2000; 4(4):1209-1214 .
12. Tenailon  O,  Denamur  E,  and  Matic  I. Evolutionary  Significance  of  Stress Induced  Mutagenesis  in  Bacteria.
Elsevier  Treds  In  Microbiology. 2004; 12:264-270.
13. Luria  S  and  M  Delbru¨ck.  Mutations  of Bacteria  from  Virus  Sensitivity  to  Virus Resistance. Genetics . 1943; 28:491 – 511.
14. Matic I, Radman M, Taddei F et al. Highly Variable  Mutation  Rates  in  Commensal and Pathogenic Escherichia coli . Science. 1997; 277:1833 – 4.
15. Giraud A, Radman M, Matic I  et al. The Rise and Fall of Mutator Bacteria. Current
Opinion in Microbiology . 2001; 4:  582 – 5.
16. Leclerc  JE,  Li  B,  Payne  WL  et  al.  High Mutation Frequencies Among Escherichia coli and Salmonella Pathogens. Science . 1996; 274:1208 – 11. 17. Oliver A, Canton R, Campo P et al. High Frequency of Hypermutable Pseudomonas  Aeruginosa in  Cystic Fibrosis  Lung  Infection. Science .  2000.
288:1251 – 4.
18. Pratiwi  St. Mikrobiologi  Farmasi . Yogyakarta: Penerbit Erlangga. 2008.
19. Baquero MR, AI Nilsson, MC Turrientes,
D Sandvang, JC Gala´N, JL Martı´Nez, N Frimodt-Moller,  F  Baquero,  and  DI Andersson. Polymorphic Mutation Frequencies in Escherichia coli : Emergence of Weak Mutators in Clinical Isolates. J  Bacteriol .  2004;  186:5538 – 5542.
20. Gales  AC,  Sader  HS, Jones RN,  Sentry
Participants  Group  (Latin  America). Urinary  Tract  Infection  Trends  in  Latin American  Hospitals:  Report  from  The Sentry Antimicrobial Surveillance Program  (1997 – 2000). Diagn  Microbiol Infect Dis . 2002; 44(3):289 – 299.
21. Lob S, M Hackel, D Biedenbach, D  Sahm, R. Badal, Trends in ESBL-Production and
Susceptibility for E. coli from Urinary Tract Infections In Southeast Asia: Smart 2010- 2013.  USA:    A  Johnson,  D  Hoban International Health Management Associates, Inc. 22. Denamur  ES,  Bonacorsi  A,  Giraud  P, Duriez  F,  Hilali  C,  Amorin  E,  Bingen  A, Andremont  B,  Picard  F,  Taddei  and  I Matic. High Frequency of Mutator Strains Among Human Uropathogenic Escherichia  coli Isolates. J  Bacteriol . 2002; 184:605 – 609.
23. Miller K,  AJ  O’neill, and  I  Chopra. Escherichia  coli Mutator  Present  an Enhanced  Risk  for  Emergence  of Antibiotic Resistance During Urinary Tract Infections. Antimicrob Agents Chemother . 2004; 48:23 – 29.
24. Oliver  A,  R  Canto´N,  P  Campo,  F Baquero,  and  J  Bla´Zquez.  High Frequency of Hypermutable Pseudomonas  aeruginosa in  Cystic Fibrosis  Lung  Infection. Science .    2000; 288:1251 – 1254.
25. Gustafsson  I,  Sjölund  M,  Torell  E, Johannesson  M,  Engstrand  L,    Cars  O, and  Dan  IA.  Bacteria  with  Increased Mutation  Frequency  and  Antibiotic Resistance  are  Enriched  in  The Commensal  Flora  of  Patients  with  High Antibiotic Usage. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2003;  52:645 – 650.  doi:
10.1093/Jac/Dkg427 26. Mao EF, Lane L, Lee J. et al. Proliferation of Mutators in A Cell Population. Journal of Bacteriology. 1997; 179:417 – 22. 27. Giraud  A,  Matic  I,  Radman  M.  et  al. Mutator  Bacteria  as  A  Risk  Factor  in Treatment  of  Infectious  Diseases.
Antimicrobial Agents And Chemotherapy . 2002; 46:863 – 5.
28. Martı´Nez JL, and F Baquero. Interactions Among  Strategies  Associated  with Bacterial Infection: Pathogenicity, Epidemicity,  and  Antibiotic  Resistance. Clin Microbiol Rev .  2002; 15:647 – 679.