## Laporan Kasus

## MYCOSIS FUNGOIDES FASE DINI DENGAN GAMBARAN HISTOPATOLOGI
YANG MENYERUPAI DERMATITIS LIKENOID: SERIAL KASUS
Diah Prabawati Retnani 1  , Herman Saputra 2 , Arif Widiatmoko 3

## Abstrak
Mycosis  Fungoides    adalah  keganasan  sel  limfosit  T  yang  langka  dan  bersifat  indolen  pada  kulit dengan evolusi klinis berupa bercak, plak dan tumor. Mycosis Fungoides fase dini  sulit terdeteksi karena kemiripannya dengan keradangan pada kulit  berpola likenoid.  Mycosis Fungoides dan dermatitis likenoid memiliki terapi dan prognosis  yang berbeda sehingga harus dapat dilakukan diagnosis yang akurat. Kami melaporkan serial kasus  Mycosis Fungoides dari dua orang pasien wanita yang terdiagnosis pada fase dini dengan gejala klinis berupa bercak dan plak multipel disertai gatal menahun. Kasus pertama terjadi pada usia 60 tahun dengan gejala selama 8 tahun sedangkan kasus kedua terjadi pada usia 58 tahun dengan gejala selama 6 tahun.  Bercak dan plak pada kedua pasien tersebut berlokasi di area yang terlindung dari sinar  matahari  disertai  skuama  halus,  sebagian  hiperpigmentasi,  bervariasi  bentuk  dan  ukuran.  Hasil pemeriksaan  histopatologi  dari  sediaan  biopsi  kulit  kedua  penderita  berupa  reaksi  likenoid  yang mengandung  sejumlah    sel  limfoid  atipik,  serebriformis.  Hasil    pewarnaan  imunohistokimia  menunjukkan CD3 positif membentuk epidermotropisme, rasio CD4/CD8 8:1, Ki67 positif sekitar  25%  dan CD20 negatif. Dari kedua kasus ini dapat disimpulkan bahwa pemeriksaan imunohistokimia dapat membatu menegakkan diagnosis Mycosis Fungoides pada dua orang wanita tua dengan keluhan gatal disertai bercak atau plak yang menahun dengan gambaran histopatologik berupa reaksi likenoid dengan  epidermotropisme.
Kata kunci:  Mycosis Fungoides, imunohistokimia, rasio CD4/CD8

## EARLY PHASE MYCOSIS FUNGOIDES WITH HISTOPATHOLOGICAL FEATURES MIMICKING LICHENOID DERMATITIS: CASE SERIES

## Abstract
Mycosis  fungoides is a rare, indolent cutaneous T cell lymphoma which characterized by evolution of patches, plaques and tumor. It is extremely difficult to diagnose early phase Mycosis Fungoides because this condition can mimick other skin inflammatory lesion especially lichenoid reaction. Mycosis Fungoides and  lichenoid  dermatitis  should  be  diagnosed  accurately  because  these  two  entities  have  different modalities  of  theraphy  and  prognosis.  We  report    two  case  series  from    two  women  patients  who  were diagnosed as Mycosis Fungoides in early phase with chronic-pruritic patches  and plaques  from  clinical features. The first case was a 60 years old with symptom for 8 years and the second case was  a 58 years old with symptom for 6 years. Various shape and size patches and plaques were on skin in sun cover area which  have  thin  squamae  and  hyperpigmented  in  a  part.  Histopathological  result  from  punch  biopsy specimens  showed  lichenoid  reaction  with  scattered  atypical  cerebriform  lymphocytes.  Immuno- histochemistry examination with the result of CD3 positive highlighting epidermotropisms, CD4 /CD8 ratio 8:1,  Ki67  index  was  25%    and    CD20    was  negative.  From  these  serial  cases    we  can  conclude  that immunohistochemistry  may  support  a  diagnosis  of    elder    women  with  pruritic,  various  shape  and  size patches  and  plaques as clinical  presentations,  which histopathologically show  lichenoid  reaction with epidermotropism.
Keywords: Mycosis Fungoides, immunohistochemistry, CD4/CD8 ratio
1 Departemen Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya–RSUD dr. Saiful Anwar Malang
2 Departemen Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana 3 Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya– RSUD dr. Saiful Anwar Malang
* E-mail: diah_pa@ub.ac.id

## Pendahuluan
Mycosis  Fungoides  (MF)  adalah keganasan sel limfosit T yang bersifat indolen dengan evolusi klinis berupa bercak, plak dan tumor. Mycosis Fungoides (MF) fase dini sulit terdeteksi  karena  kemiripannya  dengan keradangan  pada  kulit  berpola  likenoid. Mycosis  Fungoides  (MF)    dan  dermatitis likenoid  memiliki  terapi  dan  prognosis  yang berbeda  sehingga  harus  dapat  dilakukan diagnosis yang akurat. Pada laporan kasus ini kami  memaparkan  aplikasi  pemeriksaan histopatologi dan imunohistokimia (IHK)  untuk menegakkan diagnosis pada  dua  kasus  MF.

## Kasus Pertama
Seorang    wanita    60  tahun  datang dengan  keluhan  utama  berupa  gatal  yang terasa  makin  berat  selama  8  tahun,  Pada pemeriksaan  klinis didapatkan plak  ber- skuama  tipis  pada  tungkai,  berbentuk polisiklik,  diameter 5-11  cm  (Gambar  1A). Selain  pada  tungkai  distribusi  lesi  juga terdapat  pada  badan.  Pemeriksaan  histo- patologi diambil dari sediaan biopsi kulit pada tungkai  bawah  berupa  reaksi  berpola  likenoid yaitu  kumpulan  sel  limfosit  yang  masif  di sekitar  area  perbatasan  dermis  dan  epi- dermis,  epidermotropisme  yaitu  berupa sejumlah besar sel limfosit atipik yang masuk dalam  epidermis  tanpa  disertai  spongiosis (pelebaran jarak antar keratinosit). Sel limfosit
atipik  tersebut  berbentuk  bulat,  ireguler, serebriformis  dengan  area  jernih  sekitar  inti limfosit yang dikenal sebagai halo (Gambar 2).

## Kasus Kedua
Seorang wanita 58 tahun datang dengan keluhan  berupa  bercak  pada  kulit  dada, punggung,  perut,  lengan  dan  kaki  di-sertai gatal berulang selama 6 tahun. Lesi kulit beru- pa bercak dengan diameter 4-8 cm, berkonflu- en terdistribusi pada area yang terlindung ma- tahari.  Lesi kulit berupa bercak, hiperpigmen- tasi pada abdomen dapat dilihat pada Gambar 1B.  Gambaran  histopatologi  pada  pasien  ini juga  menunjukkan  epidermotropisme  dan  sel limfosit  atipik,  namun  dalam  jumlah  lebih sedikit   dibandingkan  dengan  pasien pertama yang memiliki lesi kulit berupa plak.
Pemeriksaan IHK menggunakan antibodi CD20,  CD3,  Ki67,  CD4  dan  CD8  dilakukan pada  kedua  pasien  dengan  tujuan  untuk penegakan diagnosis  MF  yang  lebih  akurat. Hasil  pewarnaan  menunjukkan  CD3  positif memperjelas  epidermotropisme  dan  rasio CD4/CD8  adalah  >8:1  (Gambar  3).  Hasil pemeriksaan  CD20  negatif  menunjukkan bahwa sel neoplasma berasal dari sel limfosit T.  Indeks  proliferasi  sel  yang  diperiksa menggunakan  antibodi  Ki67  terdeteksi  pada 25%  inti  sel  tumor,  sehingga  menunjukkan kesesuaian  dengan  limfoma  yang  bersifat indolen.
Gambar 1. Gambaran klinis pasien MF. Lesi dengan berbagai ukuran dan bentuk, di bagian tubuh yang terlindung sinar matahari
Keterangan: A. Pasien pertama dengan lesi kuli berupa plak pada tungkai, B. Lesi kulit pada pasien kedua berupa bercak, hiperpigmentasi pada abdomen

## Gambar 2.  Gambaran histopatologi pasien MF fase dini
Katerangan: A.Tampak epidermotropisme dan sel limfoid atipik mengandung halo pada stratum basalis (100x), B. Sel limfosit atipik serebriform (400x)
Gambar 3. Penegakan diagnosis MF dengan imunohistokimia menggunakan CD3, CD4 dan CD8 Keterangan: A. CD3 terwarna positif dengan warna coklat yang memperjelas gambaran pola likenoid dan epidermotropisme  (40x),  B.  CD4  terwarna    positif  kuat  pada  sebagian  besar  sel  limfosit  T (100x),  C.  CD8  positif  sangat  minimal  sehingga  rasio  CD4/CD8  >  8:1.  Kedua  penderita tersebut dilakukan biopsi plong setelah 2-3 minggu tidak menggunakan antiinflamasi  topikal
(100x)
Kedua  pasien  menjalani  kemoterapi dan  pemeriksaan  sel  Sezary  untuk memperkirakan  prognosisnya.  Hasil pemeriksaan  sel  Sezary  negatif  pada  pasien pertama  dan  kurang  dari  5%  pada  pasien kedua.  Pemeriksaan  sel  Sezary  ulang  pada pasien  kedua  dilakukan  setelah  kemoterapi yang terakhir dengan hasil negatif.

## Pembahasan
Mycosis  Fungoides  (MF)  adalah  lim- foma primer dari sel limfosit T pada kulit atau Cutaneous  T  cell  -  Lymphoma  (CTCL) dengan  gambaran  epidermotropisme  yang memiliki karakteristik  berukuran kecil hingga sedang  berinti  serebriform.  Mycosis Fungoides  merupakan    CTCL  klasik  dengan evolusi klinis  berupa bercak, plak dan tumor
serta  beberapa  varian  yang  menunjukkan evolusi  klinis  tersebut. 1 Jumlah  kasus  MF pada  laki-laki  2x  lebih  tinggi daripada  wanita dengan  rerata  usia  55  tahun. 2 Diagnosis  MF ditegakkan  berdasarkan  korelasi klinikopatologi  dan  imunofenotip  spesimen biopsi kulit. Kedua pasien menjalani prosedur biopsi  kulit  untuk  pemeriksaan  histopatologi dan imunohistokimia.
Gambaran  klinis  pasien  pertama menunjukkan  lesi  berupa  plak  bentuk  dan ukuran  bervariasi  dengan  skuama  tipis sedangkan  lesi  pada  pasien  kedua  berupa bercak  sebagian  hiperpigmentasi  dengan bentuk  dan  ukuran  yang  juga  bervariasi. Sesuai dengan literatur bahwa lesi MF dapat berupa  bercak  (makula/patch),  plak  maupun tumor tergantung saat pengambilan spesimen sepanjang perjalanan penyakitnya.
Retnani DP et al.                                                         Mycosis Fungoides Fase Dini dengan Gambaran .......
Makula atau patch pada MF biasanya bersisik bentuk ireguler,  asimetris,  berwarna  merah muda, ungu tua hingga kemerahan,  berbatas jelas,  Ukuran  bervariasi  antara  2  –  15  cm  , tunggal maupun multipel, bentuk oval kadang digitate/finger  shape  (menjari).  Lesi  ini terdapat  pada  daerah  yang  terlindung  sinar matahari,  area  intertriginosa  dengan gambaran  ‘bathing  trunk’  seperti  gluteus, abdomen,  lipat  paha.  Hal  ini  sesuai  dengan klinis kedua pasien yang memiliki lesi di area dada,  perut,  punggung  dan  ekstrimitas proksimal. 1 Lesi  plak  berbatas  jelas  dan bersisik  dengan  indurasi  yang  bervariasi, berwarna merah kehitaman hingga keunguan gelap  dan  dapat  mengalami  remisi  spontan atau  bergabung  membentuk  konfigurasi tertentu (annular, semiannular, serpiginosa).
Lesi dini  MF  pada  fase bercak  memiliki gambaran  histopatologi  klasik  yg  lebih minimal  dibandingkan  lesi  plak.  Biasanya perlu dilakukan pengambilan biopsi ulang 2 - 3  minggu  kemudian  untuk  mendapatkan sampel  yang  representatif  agar  dapat membantu diagnosis. 3,4 Menurut literatur , MF stadium  dini  memiliki  gambaran  tersering berupa  fibrosis  pada  papilla  dermis,  infiltrat limfosit  fokal  pada  dermis  serta  reaksi likenoid.  Gambaran  epidermotropisme  lebih jarang  ditemukan. 3,4 Diagnosis  banding  MF fase  bercak  adalah  dermatitis  spongiotik seperti  dermatitis  kontak  alergi  dan  Pitiriasis likenoides.
Gambaran  histopatologi  lesi  MF  fase plak  berupa  infiltrat  sel  limfosit  padat, berbentuk seperti pita pada dermis superfisial. Epidermotropisme  yang  nyata  lebih  terlihat pada  biospi  kulit  di  fase  ini.  Terkadang ditemukan  kelompok  sel  limfosit  neoplastik berinti  bulat,  serebriform  dan  hiperkonvolusi membentuk  formasi  Pautrier’s  microabcess intraepidermis. 5,6 Diagnosis  banding  MF  fase plak  adalah  Lymphomatoid  papulosis  (LyP) tipe  B  dan  D    serta  Primary  cutaneus  CD8+ Aggresive  Epidermotropic  Cytotoxic  T  Cell Lymphoma  disebabkan  gambaran
epidermotropisme yang dominan. 1,7
Gambaran  histopatologi  pada  pasien pertama  dengan  lesi  plak  menunjukkan  pola reaksi  likenoid  dengan  banyak  halo  serta adanya  epidermotropisme,  sedangkan  pada pasien  kedua    gambaran  tersebut  terlihat lebih  minimal  serta  perlu  dilakukan pengambilan  ulang  spesimen.  Epidermo- tropisme  dapat  pula  ditunjukkan  sebagai atypical  lymphocyte  tagging  (barisan  sel limfosit  pada  dermo-epidermal  junction). 5 Kedua  kasus  ini  tidak  menunjukkan  adanya Pautrier’s  microabcess  yaitu  kumpulan  sel limfosit  atipik  pada  epidermis  bagian  bawah. Perbedaan  klinis  dan  histopatologi  pada kedua  pasien  dibandingkan  dengan  literatur dapat dilihat pada Tabel 1.
Penentuan  diagnosis  diperoleh  dari penilaian kriteria dalam  Tabel 1 di atas. Dari kriteria klinis diperoleh skor 2 apabila terdapat kriteria  dasar  dan  2  kriteria  tambahan,  dan skor 1 bila terdapat kriteria dasar ditambah 1 kriteria  tambahan.  Untuk  pemeriksaan histopatologi  diperoleh  skor  2  bila  terdapat kriteria dasar dengan 2 kriteria tambahan  dan skor 1 bila terdapat kriteria dasar ditambah 1 kriteria  tambahan.  Skor  4  cukup  untuk mendiagnosis  MF  klasik.  Hasil  pemeriksaan imunohistokimia pada MF menunjukkan ber- bagai  variasi.  Imunofenotipik  yang  banyak dijumpai  dalam  membantu  ditegakkan diagnosis MF adalah CD7 negatif, CD4 positif dan  CD8  negatif.  Mycosis  Fungoides  dapat juga menunjukkan gambaran CD4:CD8 positif dengan rasio > 10:1. 8
Antibodi  yang  digunakan  pada pemeriksaan  IHK  bermanfaat  untuk  menilai kriteria  tambahan  MF  secara  imunofenotip apabila  skor  dari  kriteria    klinis  dan histopatologi kurang mendukung MF (skor <4) adalah  1).  Positif  CD2,  CD3  dan/atau    CD5 pada    <50%  sel  T  dan  2).  CD7  negatif  atau positif pada <10% sel T . Kriteria IHK tersebut mendapat  skor  1  bila  terdapat  1  atau  lebih dari ketiga variasi imunofenotip.
Pemeriksaan  IHK  tidak  terlalu  bermakna dalam menentukan diagnosis MF,  karena jika klinis  dan  histopatologi  tidak  mendukung gambaran  MF,  maka  tidak  akan  tegak sebagai  MF  meskipun  IHK  dan  analisis klonalitas mendukung. 6

## Diagnosis Banding
Gambaran  histopatologi  MF  dalam serial  kasus  ini  menunjukkan  adanya epidermotropisme  dan  infiltrat  sel  limfosit yang  tersebar  sepanjang  dermoepidermal junction (pola reaksi likenoid).
a. Epidermotropisme Penyakit  yang  dapat  menunjukkan gambaran  epidermotropisme  adalah Lymphomatoid  Papulosis  (LyP),    Sezary syndrome  (SS)  dan  Primary  Cutaneous Aggressive CD8+ Epidermotropic Cytotoxic T cell  Lymph oma   ( P C -A ECTL) . 1 , 5 , 7
Lymphomatoid  papulosis  (LyP)  memiliki gambaran  klinis  berupa  papul  atau  nodul
ulseratif  yang  hilang  timbul  dalam  beberapa minggu.  Sezary  syndrome  menunjukkan gejala  klinis  yang  sangat  berbeda  dengan kedua kasus MF yaitu trias eritroderma (kulit yang  mengelupas  dan  berwarna  kemerahan hampir  di  seluruh  tubuh  penderita), limfadenopati  generalisata  dan  kadar  sel Sezary  darah  sebesar  ≥1000  sel/ L. 5 Hasil pemeriksaan histopatologi di area kulit dapat terlihat  nonspesifik  maupun  spesifik epidermotropisme  dengan  kadar  CD4/CD8 10:1. 8
Primary  Cutaneous  Aggressive  CD8+ Epidermotropic  Cytotoxic  T  cell  Lymphoma (PC-AECTL)  secara  klinis  juga  berbeda dengan MF karena lebih agresif dengan onset tidak  menahun,  ulseratif,  hemoragik  dengan imunofenotipik  menunjukkan  hasil  positif hanya  pada  CD8  saja.  Dari  ketiga  jenis penyakit  tersebut,  tidak  ada  yang  sesuai dengan  klinis  pada  kedua  kasus.  Kedua pasien  juga  telah  menjalani  pemeriksaan  sel Sezary dengan hasil negatif.
Kriteria Kasus Pertama (fase plak) Kasus Kedua (fase bercak) 1. Gejala Klinis Dasar: Bercak dan plak yang persisten dan progresif
Tambahan :
 Distribusi pada area kulit yang terlindung sinar matahari
 Bentuk dan ukuran lesi yang bervariasi
 Poikiloderma
2. Histopatologik Dasar:  Infiltrat sel limfoid T pada dermis superfisial
Tambahan:
 Epidermotropisme tanpa spongiosis
 Sel limfoid berinti atipik Positif (+) Perut, ekstrimitas proksimal dan distal
Plak, skuama tipis, ireguler, multipel,bervariasi ukuran dan bentuk, 5 – 11 cm Negatif (-)
Reaksi likenoid positif (+)
Terlihat nyata
Cukup banyak, serebriform
Positif (+)
Dada, perut, punggung dan ekstrimitas proksimal Bercak, hiperpigmentasi, multipel, bervariasi bentuk, iregular, 4 – 8 cm Negatif (-)
Reaksi Likenoid positif (+)
Minimal Lebih sedikit, sedikit membesar dengan gambaran halo
Tabel 1.  Gejala klinis dan gambaran histopatologi  pasien MF berdasarkan kriteria 6

## b. Reaksi Likenoid
Penyakit  dengan  reaksi  likenoid  di antaranya  adalah  Pityriasis  Lichenoides  (PL), Lichen  Planus-like  Keratosis  (LPLK),  Lichen Sclerosis et Atropicus (LSEA),  Lichenoid Drug Eruption  (LDE)  dan  Lichen  Planus  (LP). 9,10
Secara  klinis  lesi  pada  LPLK  dan  LSEA biasanya  tunggal,  berupa  plak  dimana  LPLK sering  terjadi  pada  area  yang  terpapar  sinar matahari  dan  LSEA  pada  genetalia  eksterna pada  wanita  tua.  Gambaran  klinis  LP  hampir mirip dengan MF karena gatal yang menahun dan  berbentuk plak. Kedua kasus ini memiliki ukuran  dan  bentuk  lesi  yang  bervariasi, dengan  perjalanan  berupa  bercak  kemudian plak yang berbeda dengan LP dengan ukuran lesi  lebih  kecil,  berbentuk  poligonal  hingga papula.  Lichenoid  drug  eruption  (LDE) seringkali  menunjukkan  adanya  sebaran eosinofil  pada  histopatologi,  namun  tidak jarang  MF  juga  demikian.  Maka,  riwayat konsumsi obat sebelumnya harus ditanyakan. Pada kedua pasien tidak pernah minum obat sistemik,  hanya  diberikan  obat  topikal  oleh dokter  yang  merawat  sebelumnya.  Pityriasis Licheoides  (PL)  memiliki  gambaran  berupa papul  merah  muda  oval  dan  berskuama, terutama pada anak-anak sehingga diagnosis tersebut  dapat  disingkirkan.  Lichen  Planus (LP)  memiliki  gambaran  yang  mirip  dengan MF karena lesi juga hampir sama, namun  lesi kulit LP tidak hanya berada di area terlindung sinar matahari. 5, 9,10
Dari  kedua kelompok  diagnosis  banding tersebut  gambaran  yang  menunjang  histo- patologi  MF  harus  dikonfirmasi  dengan  gam- baran  klinisnya.  Dermatitis  likenoid  tidak menunjukkan  adanya  epidermotropisme, sehingga  bila  klinis  mencurigai  penyakit  MF namun  gambaran  histopatologi  kurang mendukung  atau  tidak  terdapat  epider- motropisme. Oleh karena itu, harus dilakukan biopsi  ulang  3  -  6  bulan  kemudian,  dengan syarat  2  -  3  minggu  sebelum  biopsi  ulang harus bebas terapi topikal. 4

## Kesimpulan
Penegakan  diagnosis  MF  memerlukan korelasi klinikopatologi serta analisis imunofe- notipik  secara  seksama.  Pada  kedua  kasus yang dilaporkan, terdapat 2 wanita dengan lesi kulit  di  area  yang  terlindung  sinar  matahari, berupa  bercak  dan  atau  plak  disertai  gatal yang  kronis dan progresif serta menunjukkan gambaran histopatologi berupa reaksi likenoid dan  epidermotropisme.  Dari  gambaran  klinis dan  histopatologi,  ditegakkan  diagnosis  MF pada kedua pasien tersebut. Pemeriksaan IHK yang dilakukan dengan hasil CD3 yang positif pada  epidermotropisme,  rasio  CD4:CD8 sekitar  8:1  dan  Ki67  25%  menguatkan diagnosis  serta  menyingkirkan  diagnosis bandingnya.

## Daftar Pustaka
1.  Cerroni  L,  Sander  CA,  Smoller  BL, Wilemze R. Mycosis Fungoides.  In: Elder DE,  Massi  D,  Scolyer  RA,  Willemze  R, eds. WHO Classification of Skin Tumours. 4th ed.  Lyon : IARC Press. 2018. P. 226- 33.
2.  Song SX, Willemze R, Swerdlow SH, Kin- ney  MC,  Said  JW.  Mycosis  Fungoides, Report  of  the  2011  Society  for  Hemato- pathology/  European  Association  for Haematopathology  Workshop.  Am  J  Clin Pathol. 2013; 139:466-90.
3.  Retnani, DP. Peran Aspek Klinikopatologi, Imunofenotip dan Analisis Klonalitas untuk Menegakkan  Diagnosis  Mycosis  Fungo- ides.  Majalah  Kesehatan.  2020;    7(1):59-
71.
4.  Cerroni L. Clinicopathological Spectrum of Mycosis  Fungoides.  Proceeding  Book
NUHS  Haematolymphoid  Pathology Course.  Singapore,  4  May  2019.  P.  260-
362.
5.  Calonje  E,  Goodlad  J.  Calonje  E,  Brenn
T, Lazar AJ, McKee PH (Editors). Cutane- ous  Lymphoproliferative  Diseases  and Related  Disorders.  In  :  McKee’s Pathology of the Skin with Clinical Corre- lations. 5 th ed. China: Elsevier Saunders. 2020. P. 1405-30.
6.  Bagot  M,  Stadler  R.  Kang  S,  Amagai  M, Bruckner AL, Eng AH, Margolis DJ, McMi- chael AJ, Orringer JS (Editors). Cutaneus Lymphoma.  In:  Fitzpatrick’s  Dermatology in  General  Medicine.  9 th ed.    New  york: McGraw-Hill  Education.  2019.  P.  2072- 100.
7.  LeBoit PE, Pincus LB. Mycosis Fungoides and Sezary syndrome. In: Jaffe ES, Arber DA,  Campo  E,  Harris  NL,  Martinez- Quintanilla L (Editors). Hematopathology. 2 th ed.  Philadelphia:    Elsevier.  2017.  P.
713-29.
8.  Calonje  E.  Cutaneous  T  cell  lymphoma. Proceeding Book of HKIAP Fall Scientific Meeting.  Shatin,  Hongkong  12-13  No- vember 2016.
9.  Arps DP, Chen S, Fullen DR, Hristov AC. Selected Inflammatory Imitators of Myco- sis  Fungoides  Histologic  Features  and Utility  of  Ancillary  Studies.  Arch  Pathol
Lab Med. 2014; 138:1319-27.
10.  Wobser  M,  Geissinger  E,  Rosenwald  A,
Goebeler  M.  Mycosis  Fungoides:  a  Mi- micker  of  Benign  Dermatoses.  World  J
Dermatol. 2015; 4(4): 135-44.