## JURNAL

## JURNAL SOSIAL DAN SAINS
VOLUME 3 NOMOR 9 2023 P-ISSN 2774-7018, E-ISSN  2774-700X
KLASIFIKASI, DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN TERKINI UNTUK GLAUKOMA: TINJAUAN PUSTAKA

## Feby Bantoyot
Universitas Sam Ratulangi, Indonesia Email: febybantoyot@gmail.com
Kata kunci: Glaucoma; optic; disease
Keywords: Glaucoma; optic; disease

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Glaukoma  merupakan  istilah  yang  berasal  dari  bahasa  Yunani,  yaitu “glaukos”,  keadaan  ini  merupakan  sekelompok  penyakit  yang  merusak  saraf  mata  yang dikenal  sebagai  nervus  optikus  dan  jika  tidak  ditangani  akan  mengakibatkan  kebutaan. Definisi glaukoma telah berubah, saat ini glaukoma merupakan penyakit neuropati optik yang ditandai dengan penipisan dari diskus optikus, kerusakan dari sel – sel ganglion dan akson retina hingga terjadi penurunan fungsi penglihatan.
Tujuan : untuk mengetahui klasifikasi, diagnosis dan pengobatan terkini untuk Glaukoma
Metode : penelitian ini menggunakan metode studi tinjauan kepustakaan yang secara khusus akan membahas tentang klasifikasi, diagnosis dan tatalaksana glaukoma saat ini.
Hasil :  Berdasarkan  hasil  penelitian  tatalaksana  terdiri  dari  tatalaksana  medikamentosa dimana pada kasus glaukoma kronik, analog prostaglandin yang dikombinasikan dengan beta blockers nerupakan  lini  pertama  sedangkan  pada  glaukoma  akut  sebelum  tatalaksana definitif,  perlu  diberikan  agen  hiperosmotik  maupun  penghambat  karbonik  anhidrase sistemik. Tatalaksana bedah diperlukan untuk pasien dengan perburukan glaukoma meskipun sudah diberikan terapi medikamentosa yang maksimal.
Kesimpulan :  Glaukoma  merupakan  penyakit  mata  yang  memerlukan  diagnosis  dan tatalaksana  yang  tepat  untuk  mencegah  kebutaan,  diagnosis  ditegakkan  berdasarkan anamnesis  dengan  mencari  faktor  risiko  dan  gejala  yang  berkaitan  dengan  glaukoma, pemeriksaan fisik dan penunjang seperti OCT, foto fundus, perimetri dan pakimetri.

## ABSTRACT
Background : Glaucoma is a term derived from the Greek word "glaukos", this condition is a group of diseases that damage the eye nerve known as the optic nerve and if left untreated will result in blindness. The definition of glaucoma has changed, currently glaucoma is a disease of optic neuropathy characterized by thinning of the optic disc, damage from ganglion cells and retinal axons to decreased vision function.
Purpose :  the  study  aim to  examine  the  current  classification,  diagnosis  and  treatment  for Glaucoma .
Methods: this study uses a literature review study method that will specifically discuss the classification, diagnosis and management of current glaucoma .
Results: Based  on  the  results  of  the  study  the  management  consists  of  medicamentose treatment where in cases of chronic glaucoma, prostaglandin analogues combined with beta blockers are first-line while in acute glaucoma before definitive treatment, it is necessary to give hyperosmotic agents and systemic carbonic anhydrase inhibitors. Surgical treatment is necessary for patients with worsening glaucoma even though maximum medical therapy has been given .
Conclusion: Glaucoma is an eye disease that requires proper diagnosis and management to prevent blindness, diagnosis is established based on history by looking for risk factors and symptoms  related  to  glaucoma,  physical  examination  and  support  such  as  OCT,  fundal photos, perimetry and pachymetry .

## PENDAHULUAN
Glaukoma  adalah  kumpulan  kondisi  yang  terdiri  dari  neuropati  optik  progresif kronis,  dengan karakteristik gangguan pada jaringan neuroretina dan caput nervus optikus yang  mengakibatkan  gangguan  lapang  pandang  yang  jika  tidak  diobati  akan mengakibatkan kebutaan yang ireversibel (American Academy of Ophthalmology, 2023; Stein et al., 2023).
Suatu glaukoma tidak harus selalu memiliki peningkatan tekanan intraokular (TIO). Namun adanya peningkatan dari TIO merupakan faktor risiko utama penyakit ini. Faktor risiko  lain  terjadinya  glaukoma  diantaranya  adalah  riwayat  keluarga  dengan  glaukoma, keturunan Afrika atau Hispanik, penyakit diabetes melitus, miopia tinggi maupun trauma pada mata (American Academy of Ophthalmology, 2023; McMonnies, 2017).

## Epidemiologi
Jumlah penderita glaukoma di seluruh dunia diperkirakan berjumlah 57,5 juta orang di dengan prevalensi global untuk glaukoma sudut terbuka primer sebesar 2,2%. Keturunan Afrika  berdasarkan  penelitian  memiliki  prevalensi  tertinggi  untuk  penyakit  ini dibandingkan  mereka  dengan  ras  Kaukasia  dan  Asia.  Diperkirakan  pada  tahun  2040, kejadian glaukoma akan mencapai angka 111,8 juta individu (Allison et al., 2020).
Berdasarkan  Pusat  Data  dan  Informasi  Kesehatan  RI  tahun  2019  tentang  situasi glaukoma di Indonesia, dikatakan bahwa prevalensi glaukoma adalah sebesar 0,46%, yang artinya  bahwa  4  hingga  5  orang  dari  1000  penduduk  Indonesia  menderita  glaucoma (Kementrian Kesehatan RI, 2019).

## Klasifikasi Glaukoma
Glaukoma memiliki dua klasifikasi utama yaitu glaukoma sudut terbuka primer atau glaukoma kronik dan glaukoma sudut tertutup yang dapat terjadi secara akut (Krogmann, 2019; Qadir, 2020).

## Glaukoma sudut terbuka primer atau glaukoma kronik
Keadaan glaukoma ini timbul akibat kelainan yang terjadi pada struktur bilik mata depan  yang  dikenal  sebagai  jalinan  trabekular  ( trabecular  meshwork )  dimana  terjadi obstruksi aliran keluar humor aqueous yang progresif dan kemudian diikuti peningkatan tekanan  intraokular  (TIO).  Glaukoma  sudut  terbuka  awalnya  tidak  menimbulkan  gejala yang mengganggu penderitanya atau asimtomatik dan biasanya tidak sengaja dijumpai saat skrining  mata  rutin,  seiring  berjalannya  waktu  akan  timbul  gejala  hilangnya  lapang pandang  perifer  hingga  menjadi  parah  dan  menyebabkan  kerusakan  yang  ireversibel (Kanski & Bowling, 2011; Schuster et al., 2020).

## Glaukoma sudut tertutup
Glaukoma sudut tertutup ditandai dengan peningkatan TIO secara tiba – tiba yang terjadi akibat obstruksi mekanis pada struktur sudut mata di dekat iris root . Keadaan ini merupakan  suatu  kegawadaruratan  medik,  glaukoma  jenis  ini  menimbulkan  gejala penglihatan yang kabur dengan cepat, mata merah, nyeri pada mata dan sering terdapat halo  di  sekitar  cahaya,  jika  tidak  mendapat  tatalaksana  segera,  kebutaan  dapat  terjadi dengan cepat (Kanski & Bowling, 2011; Schuster et al., 2020).

## Glaukoma Jenis Lainnya
Glaukoma sekunder
Glaukoma sekunder adalah keadaan glaukoma yang terjadi akibat suatu kondisi yang mendasari.  Konsisi  ini  bisa  terjadi  dari  penyakit  mata  sendiri  atau  akibat  dari  penyakit sistemik luas. Bebagai konsisi yang dapat menimbulkan glaukoma sekunder adalah trauma, hifema, iritis dan subluksasi lensa (Edmunds et al., 2015; Schuster et al., 2020).

## Glaukoma kongenital
Glaukoma kongenital yang dikenal dengan buftalmus atau “mata sapi” terjadi pada bayi dengan tanda yang khas yaitu mata yang nampak membengkak dan membesar akibat peningkatan TIO. Dikatakan seorang menderita glaukoma kongenital jika terjadi sebelum usia 3 tahun (Badawi et al., 2019).

## Normotension glaucoma
Istilah glaukoma dengan tekanan normal mengacu pada glaukoma namun dengan TIO  yang  normal.  Seringnya  glaukoma  tekanan  normal  diakibatkan  oleh  disregulasi vaskular luas yang mengakibatkan stres pada akson – akson nervus optikus pada lamina kribosa. Saat pemeriksaan dapat ditemui eskavasi pada diskus optikus dan gangguan lapang pandang meskipun TIO <21mmHg (American Academy of Ophthalmology, 2023; Killer & Pircher, 2018; Stein et al., 2023).

## Patofisiologi

## Glaukoma sudut terbuka
Pada glaukoma, kerusakan sel – sel ganglion retina berhubungan dengan tekanan intraokular.  Tekanan  intraokular  ditentukan  oleh  keseimbangan  antara  sekresi humor aqueous dari  badan  silier  dan  pengalirannya  melalui  aliran  uveosklera  dan  jalinan trabekular. Obstruksi aliran humor aqueous pada jalinan trabekular mengakibatkan cairan tersebut  tidak  dapat  mengalir  keluar  dari  mata  dan  terjadi  kelebihan  humor  aqueous. Ilustrasi  mekanisme  terjadinya  glaukoma  sudut  terbuka  dapat  dilihat  pada  gambar  1 (Kanski & Bowling, 2011; Killer & Pircher, 2018; Qadir, 2020; Stein et al., 2023).
Gambar 1. Ilustrasi mekanisme terjadinya glaukoma sudut terbuka 9

## Glaukoma sudut tertutup
Mekanisme pemicu umum yang menyebabkan menyempitnya dan tertutupnya sudut bilik mata depan adalah dilatasi pupil. Dilatasi pupil mengakibatkan relaksasi iris sehingga jaringannya menonjol menuju dasar iris, yang secara efektif menghalangi struktur aliran keluar ( outflow ) pada sudut bilik mata depan. Dilatasi pupil juga dapat merelaksasi bagian perifer iris sehingga tekanan di bilik mata belakang melebihi tekanan di bilik mata depan dan menyebabkan perpindahan iris lebih jauh ke depan sehingga struktur sudutnya menjadi lebih tertutup. Jika batas pupil pada iris merekat ke bawah pada kapsul lensa anterior, atau jika  pupil  terobstruksi  oleh  badan  vitreus  yang  prolaps,  maka  akan  terjadi  mekanisme blokade pupil. Hal ini dapat menyebabkan iris bombé. Dalam situasi ini, pupil menjadi terobstruksi sehingga tekanan aqueous dari bilik mata belakang membengkokkan iris ke depan dan menghalangi sudut bilik mata depan serta mencegah aqueous outflow. Gambar 2 merupakan ilustrasi mekanisme terjadinya glaukoma sudut tertutup (Kanski & Bowling, 2011; Killer & Pircher, 2018; Qadir, 2020; Stein et al., 2023).
Gambar 2. Ilustrasi Patofisiologi pada Glaukoma Sudut Tertutup 9

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan metode studi literatur atau tinjauan pustaka. Metode ini dilakukan dengan melakukan pencarian dan analisis terhadap literatur atau sumber-sumber yang  relevan  dengan  topik  penelitian,  seperti  jurnal  ilmiah,  buku,  dan  dokumen  online. Sumber-sumber tersebut kemudian dianalisis dan disintesis untuk memberikan pemahaman yang  lebih  baik  tentang  klasifikasi,  diagnosis,  dan  pengobatan  terkini  untuk  glaukoma. Dalam  penelitian  ini,  sumber-sumber  yang  digunakan  adalah  jurnal  ilmiah,  dokumen online, dan buku yang terkait dengan topik glaukoma. Data yang diperoleh dari sumber- sumber  tersebut  kemudian  dianalisis  dan  disajikan  dalam  bentuk  tinjauan  pustaka  yang komprehensif dan terstruktur. Metode studi literatur atau tinjauan pustaka sangat berguna dalam  memberikan  pemahaman  yang  lebih  baik  tentang  topik  penelitian  dan  dapat digunakan sebagai dasar untuk penelitian lebih lanjut.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## DIAGNOSIS Anamnesis
Semakin  tua  usia  individu  maka  risiko  glaukoma  juga  meningkat.  Glaukoma berhubungan  dengan  penyakit  –  penyakit  degenerasi  mata  seperti  degenerasi  makula, penyakit vaskular dan obstructive sleep apnea. Diketahui jenis kelamin laki – laki lebih mungkin menderita glaukoma sudut terbuka dibandingkan mereka yang berjenis kelamin perempuan.  Pada  anamnesis  perlu  juga  ditanyakan  riwayat  glaukoma  pada  anggota keluarga, literatur mengatakan mereka yang memiliki riwayat keluarga dengan glaukoma 2,1 kali memiliki kemungkinan menderita glaukoma sudut terbuka. Riwayat miopia pada pasien  juga  perlu  diketahui  sebab  perkembangan  glaukoma  meningkat  dengan  derajat miopia.  Penyakit  sistemik  seperti  hipertensi,  hipotensi  akut  dan  diabetes  melitus merupakan faktor risiko potensial terjadinya glaukoma. Kebiasaan merokok pada pasien yang  memiliki  kerentanan  genetik  untuk  menderita  glaukoma  akan  menimbulkan  onset terjadinya glaukoma lebih dini (McMonnies, 2017; Schuster et al., 2020; Thomas & Parikh, 2006).
Pada  glaukoma  sudut  terbuka  pasien  sering  datang  tanpa  keluhan  glaukoma  saat pertama kali namun seiring memburuknya penyakit, akan mulai timbul gejala hilangnya lapang pandang perifer yang terdeteksi saat kerusakannya sudah signifikan. Pada glaukoma sudut tertutup, kejadiannya akut dengan penglihatan yang tiba – tiba kabur dengan cepat, mata  terasa  sangat  nyeri,  pasien  mengeluhkan  adanya  halo  disekitar  cahaya  dan  ada keluhan mata merah (McMonnies, 2017).
Pemeriksaan Fisik Slit Lamp Pemeriksaan slit  lamp saat  pasien  datang  diperlukan  untuk  menyingkirkin kemungkinan  penyebab  glaukoma  sekunder  (American  Academy  of  Ophthalmology, 2023).
Tonometri
Pemeriksaan tekanan intraokular dapat dilakukan menggunakan tonometri, biasanya pasien dengan glaukoma cenderung memiliki tekanan intraokular di atas normal, dimana kita  ketahui  bahwa  tekanan  intraokular  yang  normal  memiliki  rentang  antara  10  –  21 mmHg. Secara normal, TIO memiliki nilai yang tinggi pada pagi hari dan terendah pada siang hari. Variasi TIO diurnal ini jarang melebihi 3 atau 4 mm Hg. Namun, pada pasien glaukoma,  tekanannya  bisa  melebihi  7  hingga  8  mmHg.  Pengukuran  tekanan  mata dilakukan sepanjang hari dan terkadang pada malam hari, dengan memperhatikan waktu- waktu TIO yang menunjukkan nilai yang paling tinggi. Kelemahannya adalah biayanya mahal dan memakan waktu karena pasien harus dirawat di rumah sakit untuk melakukan tes diurnal 24 jam penuh (Thomas & Parikh, 2006; Yanoff & Duker, 2019).
Tes Provokasi
Tes provokasi yang dikenal dalam mendeteksi glaukoma adalah water drinking test (WDT), dimana pasien diminta menelan air minum dan jika terdapat peningkatan 6 hingga 8 mmHg pada TIO maka hasil dianggap positif ataupun tes posisi terbalik 30 0 . Penelitian oleh  Kanadani  et  al  menunjukkan  bahwa  pemeriksaan  WDT  pada  posisi  terbalik    sama efektifnya  dnegan  pemeriksaan  WDT  untuk  memeriksa  TIO  puncak  (Kanadani  et  al., 2016).
Gonioskopi
Gonioskopi  adalah  pemeriksaan  klinis  yang  digunakan  untuk  memeriksa  struktur sudut bilik mata depan. Lensa gonioskopi diperlukan untuk memeriksa sudut irido-kornea, yaitu area di antara iris dan kornea, tempat dimana jalinan trabekular berada. Pemeriksaan gonioskopi  memungkinkan  identifikasi  perkiraan  lebar  sudut  area  tersebut  dan  dapat membedakan tipe glaukoma apakah glaukoma sudut terbuka atau tertutup, setiap pasien yang  memiliki  peningkatan  TIO  saat  pemeriksaan  mata  rutin  memerlukan  pemeriksaan gonioskopi (Nolan & Onakoya, 2021).

## Pemeriksaan Penunjang
Optical Coherence Tomography (OCT) Optical  coherence  tomography  –  angiography merupakan  modalitas  yang memungkinkan pencitraan komponen vaskular pada penyakit glaukoma, pemeriksaan ini dapat  mengevaluasi  struktur  saraf  termasuk  lapisan  serabut  saraf  retina,  caput  nervus optikus dan macula (Qadir, 2020; Schuster et al., 2020; Thomas & Parikh, 2006).

## Foto Fundus
Foto diskus optikus pada glaukoma menunjukkan penipisan pada bagian tepi dan defek pada lapisan serabut saraf retina. Gambar 3 menunjukkan penipisan bagian tepi dan lapisan serabut saraf retina yang terlokalisasi di bagian superior dan inferior pada bagian temporal mata kanan dan pada mata kiri, dimana terdapat adanya kehilangan batas – batas tepi lapisan serabut saraf retina pada lokasi temporal inferior, namun tepi superior masih baik (Hemelings et al., 2021).
Gambar 3. Foto Fundus pada Glaukoma (American Academy of Ophthalmology, 2023).
Perimetri
Metode  dalam  mengukur  gangguan  penglihatan  pada  glaukoma  adalah  dengan menilai  lapang  pandang  dengan  perimetri.  Perimetri  digunakan  untuk    mengukur sensitivitas terhadap cahaya yang berbeda maupun kemampuan dalam mendeteksi stimulus dari  latar  belakang  yang  teriluminasi.  Alat  diagnostik  ini  banyak  digunakan  untuk membantu  menilai  lapang  pandang  pada  penyakit  seperti  glaukoma,  neuropati  optik, kelainan segmen posterior, dan kondisi yang mempengaruhi fungsi penglihatan. Lapang pandang sendiri merupakan luas suatu area yang terlihat oleh seseorang selama fiksasi mata yang  stabil  pada  satu  pandangan  atau  arah.  Perimetri  sangat  krusial  dalam  menegakkan diagnosis  dan  derajat  glaukoma,  saat  ini  jenis  perimetri  yang  digunakan  secara  umum adalah perimetri otomatis standar (EyeWiki AAO, 2022).
Pakimetri
Ketebalan kornea sentral atau yang dikenal sebagai central corneal thickness (CCT) merupakan parameter yang penting dalam menilai kemungkinan glaukoma pada pasien, komponen ini dinilai menggunakan pakimetri ultrasonografi. Literatur yang disusun oleh Belovay  et  al  menyimpulkan  bahwa  CCT  pada  pasien  dengan  hipertensi  okular  dan glaukoma dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti etnis pasien, pengobatan glaukoma, usia dan subtipe glaukoma. CCT yang lebih tipis dijumpai pada pasien dengan normotension glaucoma dan glukoma sudut tertutup (Belovay & Goldberg, 2018).

## TATALAKSANA GLAUKOMA TERKINI
Terapi  glaukoma  bertujuan  untuk  menjaga  agar  fungsi  penglihatan  tidak  menjadi lebih buruk dan juga mengatur tekanan intraocular (American Academy of Ophthalmology, 2023; Qadir, 2020; Schuster et al., 2020).
Berdasarkan  American Academy  of  Opthalmology, langkah  pertama  sebelum memulai  pengobatan  adalah  dengan  menentukan  tekanan  target  yang  disesuaikan berdasarkan individu, yang dapat dilihat pada tabel 1 di bawah ini (American Academy of Ophthalmology, 2023).

## Tabel 1. Memperkirakan Tekanan Target
Tekanan target inisial:
• Hipertensi okular (lapang pandang dan diskus optikus normal) : <25mmHg dan 20% di bawah baseline
• Kerusakan akibat glaukoma ringan (kerusakan diskus optikus dengan lapang pandang normal) : <21mmHg dan 25% di bawah baseline
• Kerusakan  akibat  glaukoma  sedang  (kerusakan  lapang  pandang  pada  salah  satu hemifield di  luar  dari  10 0 sentral)  : <18mmHg dan 30% di bawah baseline
• Kerusakan glaukoma berat (kerusakan lapang pandang pada kedua hemifield dan mengenai 10 0 sentral) : <15mmHg dan 30% di bawah baseline
Faktor risiko yang memerlukan penyesuaian ke bawah tekanan target :
• Riwayat perdarahan diskus optikus
• Kornea sentral yang lebih tipis
• Riwayat progresi cepat atau hilangnya penglihatan parah pada salah satu mata
• Riwayat keluarga dengan kebutaan karena glaukoma
• Onset usia lebih dini saat mengalami kerusakan akibat glaukoma Faktor yang memungkinkan penyesuaian ke atas tekanan target :
• Harapan hidup yang rendah dan komorbiditas lainnya
• Riwayat kerusakan progresif yang stabil atau lambat sebelumnya
• Kornea sentral yang tebal

## Terapi Medikamentosa
Analog Prostaglandin
Agen  ini  dapat  menembus  kornea  dan  aktif  ketika  terhidrosilase  dengan  enzim esterase  pada  kornea.  Analog  prostaglandin  menurunkan  TIO  dengan  meningkatkan outflow humor aqueous melalui jalur uveosklera. Mekanisme pasti perubahan diakibatkan agen  ini  dianggap  melalui  ikatan  dengan  berbagai  reseptor  prostaglandin,  khususnya
prostaglandin  F 2α (PGF 2α )  yang  memicu  rangkaian  proses  yang  mengaktifkan  matriks metaloproteinase  dan  kemudian  menghasilkan remodelling dari  badan  silier,  jalinan trabekular  dan  matriks  ekstraselular  sklera,  sehingga  laju  aliran  dari humor  aqueous melalui  jaringan  ini  meningkat.  Analog  prostaglandin  merupakan  lini  pertama  dalam tatalaksana glaucoma (American Academy of Ophthalmology, 2023; Zhou et al., 2022).
Analog  prostaglandin  yang  tersedia  saat  ini  diantaranya  adalah  latanoprost, travoprost,  bimatoprost,  tafluprost  dan  latanopostene  bunod  yang  merupakan  analog prostaglandin terbaru dengan efikasi yang lebih mampuni dibandingkan dengan latanoprost dalam menurunkan TIO diurnal rata – rata. 24 Zhou et al menyimpulkan bahwa pengobatan jangka panjang dengan bimatoprost 0,03% lebih efektif dibandingkan dengan latanoprost 0,005% dan travoprost 0,004%. Meskipun demikian, latanoprost menunjukkan prevalensi efek samping terendah.  Efek samping analog prostaglandin yang sering ditemukan adalah menggelapnya iris dan kulit di sekitar mata karena peningkatan melanosom pada melanosit, efek  samping  lainnya  adalah  hiperemis  konjungtiva,  hipertrikosis,  trichiasis  dan distichiasis. Penggunaan analog prostaglandin adalah sekali sehari (American Academy of Ophthalmology, 2023; Zhou et al., 2022).

## Antagonis β-Adrenergik
Antagonis  beta  adrenergik  atau beta  blocker merupakan  agen  topikal  yang  dapat menurunkan TIO melalui mekanisme inhibisi produksi cyclic adenosisne monophosphate (cAMP) pada epitel siliar, sehingga selanjutnya akan mengurangi sekresi humor aqueous hingga 20 – 50 % yang diikuti penurunan TIO 20 – 30 %. Terdapat 5 jenis antagonis beta adrenergik topikal yang tersedia untuk terapi glaukoma diantaranya betaxolol, carteolol, levobunolol, metipranolol dan timolol yang secara garis besar diberikan dua kali sehari. Berdasarkan  pengalaman  klinis  yang  telah  ditunjukkan  pada  banyak  pasien,  timolol maleate  0,25%  sama  efektifnya  dengan  timolol  maleate  0,5%  dalam  menurunkan  TIO (American Academy of Ophthalmology, 2023).
Efek  samping  sistemik  dari  beta  blocker  topikal  dapat  berupa  bronkospasme, bradikardia,  hipotensi  sistemik,  menurunnya  toleransi  aktivitas  dan  depresi  sistem  saraf pusat. Khusus untuk pasien dengan asma, pemberian agen ini perlu perhatian sebab reseptor beta-2  ditemukan  pada  sel  –  sel  otot  polos  bronkus  sehingga  pada  pasien  asma  dapat menginduksi  bronkospasme  yang  dapat  mengancam  nyawa  (American  Academy  of Ophthalmology, 2023; Schuster et al., 2020).
Agonis Adrenergik Selektif Alfa-2
Mekanisme  kerja  utama  agen  ini  adalah  dengan  menurunkan  produksi humor aqueous .  Adrenoreseptor  alfa-2  dijumpai  pada  epitel  siliar  yang  berpasangan  dengan protein G yang memiliki sifat menghambat. Ketika adrenoreseptor ini berikatan dengan katekolamin  atau  ketika  secara  farmakologis  agonis  alfa-2  menjadi  aktif,  kaskade intraselular  akan  mengakibatkan  penurunan  aktivitas adenylate  cyclase dan  konsentrasi intraselular  dari  cAMP  yang  secara  resultan  akan  menghasilkan  pengurangan  pada produksi humor aqueous (Qadir, 2020; Schuster et al., 2020) .
Brimonidine  tartrate  merupakan  jenis  agonis  alfa-2  adrenergik  yang  umum digunakan.  Penelitian  menunjukkan  bahwa  agen  tersebut  tidak  dapat  menurunkan  TIO nokturnal. Penggunaan agen ini adalah dua kali sehari dan perlu dikombinasikan dengan setidaknya satu agen lainnya. Efek samping lokal yang dapat dijumpai dari penggunaan agen  ini  adalah  reaksi  alergi  okular  maupun  blefarodermatitis  kontak.  Efek  samping sistemik  diantaranya  adalah  xerostomia  maupun  letargi  (American  Academy  of Ophthalmology, 2023).
Penghambat Enzim Karbonik Anhidrase Penghambat  karbonik  anhidrase  bekerja  dengan  menghambat  produksi humor aqueous dengan menghambat enzim karbonik anhidrase yang terdapat pada epitel siliar.
Terapi  sistemik  penghambat  karbonik  anhidrase  dapat  lebih  jauh  menurunkan pembentukan humor aqueous karena secara resultan menghasilkan asidosis metabolik renal yang dapat menurunkan aktivitas dari Na+, K+,-ATPase pada epitel siliar. Enzim karbonik anhidrase terdapat pada banyak jaringan termasuk epitel kornea, iris, epitel pigmen retina, sel  darah  merah,  lapisan  sel  epitel  pada  pleksus  koroid  pada  otak  dan  ginjal  (American Academy of Ophthalmology, 2023; Greiner et al., 2022; Schuster et al., 2020).
Sediaan topikal tersedia untuk agen ini misalnya dorzolamide dan brinzolamide yang tersedia untuk penggunaan jangka panjang untuk TIO yang meningkat dan berhubungan dengan  efek  samping  sistemik  yang  lebih  rendah  dibandingkan  agen  ini  jika  diberikan secara sistemik. Penggunaannya yang dianjurkan adalah 3 kali sehari (American Academy of Ophthalmology, 2023; Greiner et al., 2022; Schuster et al., 2020).
Penghambat  karbonik  anhidrase  sistemik  dapat  diberikan  secara  oral  maupun intravena dan bermanfaat pada pasien dengan TIO yang meningkat tajam misalnya pada kasus  glukoma  sudut  tertutup.  Asetazolamide  dan  methazolamide  merupakan  agen  oral yang tersedia, yang mana asetazolamide merupakan agen yang lebih efektif dibandingkan dengan  methazolamide.  Dosis  tipikal  asetazolamide  pada  orang  dewasa  adalah  250  mg sebanyak empat kali sehari sedangkan methazolamide efektif jika diberikan pada dosis 25 – 50 mg diberikan 2 atau 3 kali sehari (Greiner et al., 2022; Schuster et al., 2020).
Efek samping yang umum diakibatkan oleh agen topikal obat golongan ini adalah gangguan  pengecapan,  penglihatan  kabur,  dan  keratopati  pungtata.  Efek  samping penghambat  enzim  karbonik  anhidrase  sistemik  adalah  asidosis  metabolik  sebab  dari penjelasan sebelumnya agen ini dapat menghasilkan hilangnya bikarbonat pada urin yang menghasilkan  sifat  asam  dalam  darah.  Alasan  tersebut  membuat  perlunya  menanyakan riwayat  penyakit  ginjal  dan  pemeriksaan  fungsi  ginjal  sebelum  memberikan  agen  ini (American Academy of Ophthalmology, 2023).

## Agen Parasimpatomimetik
Agen  parasimpatomimetik  atau  miotik,  yaitu  pilokarpin  dapat  digunakan  untuk tatalaksana  glaukoma  pada  beberapa  keadaan  meskipun  tidak  umum  diresepkan  untuk penggunaan jangka panjang. Agen ini baik digunakan pada keadaan misalnya peningkatan TIO tiba – tiba saat lari dan manajemen TIO pada mata afakia atau pada pasien dengan sudut yang tetap teroklusi meskipun sudah dilakukan operasi iridotomi. Agen ini biasanya diberikan sebanyak 3 – 4 kali sehari (American Academy of Ophthalmology, 2023). Agen  parasimpatomimetik  menghasilkan  aliran humor  aqueous menjadi  lancar dengan  membuka  jalinan  trabekular  dan  melebarkan  kanal  Schlemm.  Pilokarpin  dapat menurunkan  TIO  sebanyak  15  –  25%  (American  Academy  of  Ophthalmology,  2023; Schuster et al., 2020).
Pilokarpin dikaitkan dengan beberapa efek samping misalnya miopia yang diinduksi dari  kontraksi  otot  siliar.  Keadaan  ini  juga  dikaitkan  dengan  ablasio  retina  sehingga pemeriksaan retina perifer disarankan sebelum memulai terapi dengan obat ini (American Academy of Ophthalmology, 2023).

## Penghambat Rho Kinase
Aktivitas  rho  kinase  adalah  meningkatkan  fosforilasi  dan  aktivasi  dari  fosfatase rantai  ringan  miosin.  Rho  kinase  (ROCK  1  dan  ROCK2)  mengaktifkan  protein  G  yang meregulasi berbagai aspek dari struktur sel termasuk kekakuan sel, morfologi sel, adhesi sel, apoptosis dan kontraksi otot polos. Penghambat Rho kinase mengurangi TIO dengan merelaksasikan  sitoskeleton  pada  sel  –  sel  jalinan  trabekular  dan  kanal  Schlemm  yang meningkatkan aliran keluar humor aqueous (Mohan et al., 2022).
Ripasudil  merupakan  contoh  penghambat  Rho  kinase  yang  diakui  sebagai  agen glaukoma pertama kali di Jepang namun di Amerika Serikat, agen tersebut tidak diakui namun  Netarsudil  yang  juga  masuk  golongan  penghambat  Rho  kinase  disetujui penggunaannya oleh US Food and Drugs Administration (FDA), dosisnya adalah sekali
sehari.  Efek  samping  tersering  dari  agen  penghambat  Rho  kinase  adalah  hiperemis kongjungtiva (American Academy of Ophthalmology, 2023; Mohan et al., 2022).
Agen Hiperosmotik
Agen  hiperosmotik  digunakan  pada  episode  akut  peningkatan  TIO  yang  parah. Contoh agen ini adalah gliserol dan manitol intravena. Ketika diberikan secara sistemik, agen  hiperosmotik  ini  meningkatkan  osmolalitas  darah,  menciptakan  gradien  osmotik antara darah dan vitreus humor yang menarik air dari kavitas vitreus dan menurunkan TIO. Semakin  besar  dosis  agen  hiperosmotik  yang  diberikan  maka  semakin  tinggi  juga  efek penurunan TIO yang dihasilkan (American Academy of Ophthalmology, 2023).
Agen hiperosmotik hanya diberikan dalam waktu singkat karena efeknya yang hanya sementara. Efek samping yang dapat dihasilkan adalah sakit kepala, kebingungan, nyeri pinggang, dan gagal jantung. Gliserol perlu perhatian khusus pada pasien diabetes melitus karena bisa memicu hiperglikemia dan bahkan ketoasidosis. Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal ginjal (American Academy of Ophthalmology, 2023; Schuster et al., 2020).
Kombinasi terapi medimentosa untuk glaukoma sudut terbuka Analog  prostaglandin  yang  dikombinasikan  dengan β-blocker merupakan  pilihan yang sesuai sebagai lini pertama untuk glaukoma sudut terbuka karena efektivitasnya yang unggul, hanya diberikan sehari sekali dan cukup aman dalam hal efek samping. Jika kedua rejimen  tersebut  dikontraindikasikan  maka  dokter  dapat  meresepkan  penghambat  Rho kinase,  agonis  alfa  –  adrenergik  maupun  penghambat  enzim  karbonik  anhidrase  topical (American Academy of Ophthalmology, 2023; Mohan et al., 2022).

## Tatalaksana akut untuk glaukoma sudut tertutup
Tujuan terapi pada keadaan glaukoma sudut tertutup dimana terdapat peningkatan TIO akut adalah untuk mencegah kerusakan pada nervus optikus dan menurunkan edema pada  kornea.  Agen  yang  digunakan  untuk  menurunkan  TIO  secara  cepat  adalah  agen hiperosmotik dan penghambat karbonik anhidrase sistemik sebelum dilakukan tatalaksana definitive (American Academy of Ophthalmology, 2023; Mohan et al., 2022).

## Tatalaksana Bedah
Pembedahan pada glaukoma dirancang untuk menurunkan TIO dengan menurunkan aliran humor  aqueous maupun  menurunkan  produksi humor  aqueous .  Bedah  insisi merupakan  tatalaksana  lini  pertama.  Pembedahan  diperlukan  pada  situasi  dimana pengobatan medikamentosa tidak mempan atau saat pengobatan sudah maksimal namun glaukoma tetap memburuk (American Academy of Ophthalmology, 2023; Mohan et al., 2022; Qadir, 2020; Schuster et al., 2020).

## Laser Trabeculoplasty (LTP)
Laser Trabeculoplasty (LTP) merupakan prosedur di mana energi laser ditempatkan pada  jalinan  trabekular  pada  titik  yang  terpisah.  Tujuan  dari  tindakan  ini  adalah  untuk menurunkan TIO dengan meningkatkan kelancaran aliran humor aqueous. Tindakan ini hanya  diindikasikan  pada  pasien  dengan  glaukoma  sudut  terbuka  atau  hipertensi  ocular (American Academy of Ophthalmology, 2023; Mohan et al., 2022; Qadir, 2020; Schuster et al., 2020).
Prosedur Sikloreduksi Prosedur  lainnya  adalah  siklodestruksi  bertujuan  mengurangi  produksi humor aqueous melalui proses penghancuran dengan sengaja epitel siliar yang tidak berpigmen. Prosedur ini dapat diterapkan pada seluruh jenis glaucoma (Qadir, 2020).

## Laser Peripheral Iridotomy
Pada prosedur ini, energi laser digunakan untuk menciptakan lubang pada bagian iris perifer yang menyediakan jalur alternatif agar humor aqueous dapat melewati bilik mata depan.  Iridotomi  merupakan  prosedur  yang  diindikasikan  untuk  kasus  glaukoma  sudut tertutup (Schuster et al., 2020).

## Peripheral Iridoplasty
Prosedur iridoplasty dilakukan dengan menggunakan laser thermal pada stroma iris dan  kemudian  mengakibatkan  kontraksi  serat  kolagen dan  penipisan  iris  bagian  perifer. Prosedur ini diindikasikan untuk mencegah pengembangan dari penyakit glaukoma sudut tertutup  yang  tidak  membaik  setelah  iridotomi  perifer  (American  Academy  of Ophthalmology, 2023; Qadir, 2020).
Trabekulektomi Trabekulektomi merupakan prosedur insisi dimana fistula diciptakan diantara bilik mata depan dan cavum subkonjungtiva, menciptakan jalur bypass aliran aqueous normal. Prosedur ini dapat diterapkan bagi pasien yang sudah mencoba pengobatan medikamentosa dan terapi laser namun tidak mencukupi untuk mencegah kerusakan progresif (American Academy of Ophthalmology, 2023; Qadir, 2020)

## KESIMPULAN
Glaukoma  merupakan  penyakit  mata  yang  memerlukan  diagnosis  dan  tatalaksana yang tepat untuk mencegah kebutaan, diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dengan mencari faktor risiko dan gejala yang berkaitan dengan glaukoma, pemeriksaan fisik dan penunjang  seperti  OCT,  foto  fundus,  perimetri  dan  pakimetri.  Tatalaksana  terdiri  dari tatalaksana  medikamentosa  dimana  pada  kasus  glaukoma  kronik,  analog  prostaglandin yang  dikombinasikan  dengan beta  blockers nerupakan  lini  pertama  sedangkan  pada glaukoma akut sebelum tatalaksana definitif, perlu diberikan agen hiperosmotik maupun penghambat  karbonik  anhidrase  sistemik.  Tatalaksana  bedah  diperlukan  untuk  pasien dengan  perburukan  glaukoma  meskipun  sudah  diberikan  terapi  medikamentosa  yang maksimal.

## DAFTAR PUSTAKA
Allison, K., Patel, D., & Alabi, O. (2020). Epidemiology of glaucoma: the past, present, and predictions for the future. Cureus , 12 (11). American Academy of Ophthalmology. (2023). BCSC 10: Glaukoma . Badawi, A. H., Al-Muhaylib, A. A., Al Owaifeer, A. M., Al-Essa, R. S., & Al-Shahwan, S.  A.  (2019).  Primary  congenital  glaucoma:  An  updated  review. Saudi  Journal  of Ophthalmology , 33 (4), 382–388.
Belovay, G. W., & Goldberg, I. (2018). The thick and thin of the central corneal thickness in glaucoma. Eye , 32 (5), 915–923. Edmunds, B., Loh, A., Fenerty, C., & Papadopoulos, M. (2015). Secondary Glaucoma: Glaucoma  Associated  with  Acquired  Conditions .  American  Academy  of Opthalmology.  https://www.aao.org/education/disease-review/secondary-glaucoma- glaucoma-associated-with-acquir
EyeWiki AAO. (2022). Standard Automated Perimetry .
Greiner,  R.  C.,  Beasley,  H.  M.,  Bodhireddy,  H.,  Bouterse,  C.  R.,  Eggleston,  M.  T.,  &
Pfeiffer,  D.  C.  (2022).  Revisiting  acidosis  in  acetazolamide  treatment  of  severe glaucoma:  A  case  report. American  Journal  of  Ophthalmology  Case  Reports , 27 , 101658.
Hemelings, R., Elen, B., Barbosa-Breda, J., Blaschko, M. B., De Boever, P., & Stalmans,
I. (2021). Deep learning on fundus images detects glaucoma beyond the optic disc. Scientific Reports , 11 (1), 20313. Kanadani, F. N., Moreira, T. C. A., Campos, L. F., Vianello, M. P., Corradi, J., Dorairaj, S. K., Freitas, A. L. A., & Ritch, R. (2016). A new provocative test for glaucoma. Journal of Current Glaucoma Practice , 10 (1), 1.
Kanski,  J.  J.,  &  Bowling,  B.  (2011). Clinical  ophthalmology:  a  systematic  approach .
Elsevier Health Sciences.
Kementrian Kesehatan RI. (2019). Pusat Data Dan Informasi Kementerian Kesehatan RI: Situasi Glaukoma di Indonesia .
Killer,  H.  E.,  &  Pircher,  A.  (2018).  Normal  tension  glaucoma:  review  of  current understanding and mechanisms of the pathogenesis. Eye , 32 (5), 924–930. Krogmann, F. (2019). 2000 years under pressure – The history of glaucoma research. Acta Ophthalmol. Dec 19;97(S263) .
McMonnies, C. W. (2017). Glaucoma history and risk factors. Journal of Optometry , 10 (2), 71–78.
Mohan,  N.,  Chakrabarti,  A.,  Nazm,  N.,  Mehta,  R.,  &  Edward,  D.  P.  (2022).  Newer advances in medical management of glaucoma. Indian Journal of Ophthalmology , 70 (6), 1920.
Nolan,  W.,  &  Onakoya,  A.  (2021).  Gonioscopy  skills  and  techniques. Community  Eye Health , 34 (112), 40. Qadir, M. I. (2020). Glaucoma-Etiology, Pathophysiology and Management. Biomedical Journal of Scientific & Technical Research , 30 (5), 23695–23698. Schuster, A. K., Erb, C., Hoffmann, E. M., Dietlein, T., & Pfeiffer, N. (2020). The diagnosis and treatment of glaucoma. Deutsches Ärzteblatt International , 117 (13), 225. Stein, H., Stein, R., Freeman, M., & Stein, S. (2023). The Ophthalmology Assistant (11th ed.) . Elsevier.
Thomas, R., & Parikh, R. S. (2006). How to assess a patient for glaucoma. Community Eye Health , 19 (59), 36.
Yanoff, M., & Duker, J. S. (2019). Oftalmologia . Elsevier.
Zhou, L., Zhan, W., & Wei, X. (2022). Clinical pharmacology and pharmacogenetics of prostaglandin analogues in glaucoma. Frontiers in Pharmacology , 13 , 1015338.
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.