## JURNAL RESPIRASI

## JR
Vol. 4 No. 2 Mei 2018

## Acute Respiratory Distress Syndrome

## Arief Bakhtiar*, Rena Arusita Maranatha
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo

## ABSTRACT
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is a syndrome, a combination of clinical and physiological observations that describe a pathological state. The pathogenesis of ARDS is not completely clear and there is no gold standard for diagnosis.  ARDS is  characterized  by  non-cardiogenic  pulmonary  edema,  inflammation  of  the  lungs,  hypoxemia,  and  decreased  lung  compliance. Acute is defined as a symptom that occurs within one week of a known risk factor.  Early clinical manifestations are shortness of breath (dyspneu and tachypneu) which then quickly develop into respiratory failure. ARDS was first described in 1967 by Asbaugh, et  al. ,  then  the  AECC  made  a  definition  that  was  finally  refined  by  Berlin's  criteria.  Berlin's  criteria  divided  the  degree  of hypoxemia into 3, namely mild, moderate, and severe, based on the arterial PO2 / FiO2 ratio and the need for PEEP (5 cm H2O or more)  which  can  be  given  via  endotracheal  tube  or  non-invasive  ventilation.  Sepsis,  aspiration  of  fluid  or  gastric  contents,  and multipe  transfusion  (>15  units/24  hours)  are  associated  with  a  high  risk of  ARDS.  Cases  of  ARDS  related  to  pulmonary  sepsis, such as pneumonia, inhalational trauma, and pulmonary contusions are as much as 46% or non-pulmonary sepsis as much as 33%. ARDS  management  includes  oxygen  therapy  and  supportive  therapy,  such  as  hemodynamics,  pharmacotherapy,  and  nutrition. Further studies are still needed to get a good outcome for ARDS patients.

## Keywords: respiratory failure, non-cardiogenic pulmonary edema, hypoxemia
Correspondence: Arief  Bakhtiar,  Departemen  Pulmonologi  dan  Ilmu  Kedokteran  Respirasi,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo. Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya 60286. E-mail: ariefapecbakhtiar@gmail.com

## PENDAHULUAN
Acute  respiratory  distress  syndrome (ARDS) merupakan  sindrom,  kumpulan  observasi  klinis  dan fisiologis yang menggambarkan suatu keadaan patologis.  Patogenesis  ARDS  belum  sepenuhnya  jelas dan  belum  ada gold  standard untuk  mendiagnosis. ARDS  ditandai  dengan  edema  paru  non  kardiogenik, inflamasi  pada  paru,  hipoksemia,  dan  penurunan komplians paru. 1-3 ARDS adalah kelainan yang progresif secara  cepat  dan  awalnya  bermanifestasi  klinis  sebagai sesak  napas  (dyspneu  dan  tachypneu)  yang  kemudian dengan  cepat  berubah  menjadi  gagal  napas.  ARDS pertama  kali  dideskripsikan  pada  tahun  1967  oleh Asbaugh dkk yang memaparkan 12 kasus dengan gejala gawat  napas,  gagal  napas  hipoksemik,  dan  infiltrat patchy bilateral  pada  foto toraks  pasien  dengan  rentang usia 11-48 tahun. 2
Awalnya  klinisi  menentukan  diagnosis  ARDS dengan  cara:  (1)  menentukan  apakah  kelainan  yang dialami pasien akut atau kronis, (2) menentukan adanya faktor  risiko  atau  kondisi  medis  lain  (contoh:  sepsis), dan  (3) menjumlahkan  poin  berdasarkan  beratnya dis-
fungsi paru berdasarkan derajat hipoksemia, level PEEP (positive  end-expiratory  pressure) yang  dibutuhkan, komplians  sistem  paru,  dan  derajat  abnormalitas radiologis  ( Lung  Injury  Prediction  Score ).  ARDS terdiagnosis  bila  didapatkan  poin  lebih  dari  2.5.  Kasus- kasus  ini  mengundang  perhatian  serta  penelitian  lebih lanjut  terhadap  ARDS,  namun  tidak  adanya  kriteria diagnostik  yang  spesifik  dan  kurangnya  pemahaman terhadap  patogenesis  ARDS  menimbulkan  kesulitan untuk meneruskan dan membandingkan antar penelitian. 4 Pada  tahun  1994,  peneliti  di  Amerika  dan Eropa  pada American-European  Consensus  Conference (AECC)  mengeluarkan  sebuah  kriteria  diagnosis  yang diterima dengan  luas untuk mendiagnosis untuk ARDS: onset  akut,  perbandingan  tekanan  parsial  oksigen dibanding  fraksi  oksigen  kurang  dari  sama  dengan  200 dan tidak tergantung tekanan positif akhir ekspirasi/PEEP,  infiltrat  bilateral  yang  tampak  dari  foto toraks  AP/PA,  dan  tekanan  baji  arteri  pulmonalis  18 mmHg  atau  kurang,  atau  tidak  ada  tanda  hipertensi atrium  kiri.  Definisi  AECC  dikritik  karena  tidak mempertimbangkan level PEEP. 2 Telah diketahui bahwa
penambahan  PEEP  akan  memperbaiki  oksigenasi, sebuah  pengamatan  yang  tampak  pada  definisi  ARDS pertama.  PO2/FiO2  arteri  akan  berubah  dengan berubahnya level PEEP sehingga pasien yang memenuhi kriteria  ARDS  dapat  berubah  menjadi  tidak  memenuhi kriteria  bila  PEEP  dinaikkan.  Selain  itu,  AECC  juga memperkenalkan  definisi  baru: acute  lung  injury (ALI) yang  lebih  luas  dari  ARDS  karena  memasukkan kelainan dengan hipoksemia dengan derajat lebih ringan (PaO2/  FiO2<300)  dengan  penyebab  dan  patofisiologi yang sama. 1 Pada  2012,  disetujui  definisi  Berlin  untuk memperbaiki  beberapa  keterbatasan  diagnosis  ARDS. Derajat  hipoksemia  dibagi  menjadi  3,  yaitu  ringan, sedang,  dan  berat,  berdasarkan  rasio  PO2/FiO2  arteri dan kebutuhan PEEP (5 cm H2O atau lebih) yang dapat diberikan  melalui endotracheal  tube atau non-invasive ventilation. 2 Akut  didefinisikan  sebagai  gejala  ARDS yang muncul dalam 1 minggu sejak sebuah faktor risiko diketahui.  Dua  poin  penting  berikutnya  adalah:  (1) meskipun ARDS berbeda dengan edema paru kardiogenik, namun pada ARDS dapat terjadi hipertensi atrium kiri selama perawatan, (2) meskipun penggunaan B-type natriuretic peptide sedang meningkat sebagai alat diagnostik  untuk  gagal  jantung  kongestif  akut,  namun kemampuannya  untuk  membedakan  ARDS  dengan edema  paru  non  kardiogenik  masih  belum  jelas. 5 Beberapa  peneliti  menyebutkan  bahwa  ultrasonografi (USG)  toraks  dapat  mendeteksi alveolar-interstitial syndrome sehingga  dapat  membantu  mendiagnosis ARDS.  Hal  ini  didasarkan  pada  patofisiologi  ARDS yang  merupakan  edema  paru. Ultrasound  lung  comets (ULCs)  adalah  tanda  penebalan  septa  interlobular  yang diakibatkan  oleh  edema  hidrostatik,  seperti  yang  terjadi pada  edema  paru,  atau  oleh  fibrosis  paru  seperti  pada penyakit  jaringan  ikat. 6 Studi T he  Large  Observational Study to Understand  the Global Impact  of  Severe Acute Respiratory  Failure (LUNG  SAFE)  menyebutkan bahwa  ARDS  masih  belum  sepenuhnya  dapat  dikenali dan  terdiagnosis  menggunakan  definisi American- European  Consensus  Conference (AECC)  dan  juga definisi  Berlin.  Pengenalan  akan  ARDS  meningkat
seiring dengan meningkatnya derajat keparahan penyakit,  namun  masih  di  bawah  80%  pada  ARDS berat.  Faktor  independen  yang  mempengaruhi  adalah usia  muda,  berat  badan  prediktet  yang  rendah,  adanya sepsis ektra paru atau pankreatitis. 7, 8

## Faktor risiko dan insidensi
Penentuan insidensi ARDS  merupakan tantangan karena keberagaman definisi dan kesulitan mendiagnosis ARDS.  Insidensi  ARDS  dilaporkan  berkisar  antara  75 per 100.000 penduduk sampai serendah 1.5 per 100.000 penduduk. Sepsis, aspirasi cairan atau isi lambung, serta transfusi  multiple  (>15  unit/24  jam)  berhubungan dengan  risiko  tinggi  terhadap  ARDS. 4 Sebagian  besar kasus  ARDS  berhubungan  dengan  sepsis  terkait  paru (pulmonary  sepsis) sebanyak  46%  atau  sepsis  bukan karena  paru  sebanyak  33%.  Faktor  risiko  antara  lain keadaan  yang  menyebabkan  kelainan  langsung  pada paru  seperti  pneumonia,  trauma  inhalasi,  kontusio pulmonum,  maupun  keadaan  yang  menyebabkan kelainan  tidak  langsung  pada  paru  seperti  sepsis  bukan karena  paru,  luka  bakar, transfusion-related  acute  lung injury, alkoholisme  kronik,  dan  riwayat  pajanan terhadap  asap  secara  aktif  maupun  pasif  pada  kasus trauma.  Faktor  risiko  untuk  anak  sedikit  berbeda  dari dewasa,  karena  didapatkan  keadaan  yang  terkait  usia, seperti infeksi respiratory synctitial virus dan tenggelam. 2,  7 Studi  terbaru  menyebutkan  bahwa  7.1% kasus  yang  masuk  ke  ICU  dan  16.1%  kasus  yang menggunakan  ventilator  mengalami  ARDS.  Angka mortalitas rumah sakit kasus ARDS  diperkirakan  antara 34-55%.  Faktor  risiko  penentu  mortalitas  termasuk meningkatnya  usia,  perburukan  kegagalan  multiorgan, adanya  komorbid  paru  dan  non-paru,  skor  APACHE  II ( Acute Physiology and Chronic Health Evaluation ) yang lebih  tinggi,  dan  asidosis.  Kematian  terkait  ARDS paling  sering  disebabkan  oleh  kegagalan  multiorgan. Kematian  yang  disebabkan  oleh  hipoksemia  refrakter hanya 16% dari seluruh kasus. 7, 8
Tabel 1 . Definisi Berlin pada Acute Respiratory Distress Syndrome 3

## Acute Respiratory Distress Syndrome
Timing Within 1 week of known clinical insult on new or worsening respiratory symptoms Chest imaging a Bilateral opacities-not fully explained by effusions, lobar/lung collapse, or nodules Origin of edema Respiratory failure not fully explained by cardiac failure or fluid overload Need objective assessment (e.g., echocardiography) to exclude hydrostatic edema if no risk factor present Oxygenation b Mild 200 mmHg < PaO 2 /FiO 2 ≤ 300 mmHg with PEEP or CPAP ≥ 5 cm H 2 O C
Moderate
100 mmHg < PaO 2 /FiO 2 ≤ 200 mmHg with PEEP ≥ 5 cm H 2 O C Severe
PaO 2 /FiO 2 ≤ 100 mmHg with PEEP ≥ 5 cm H 2 O C
Abbreviations:  CPAP,  continuous  positive  airway  pressure;  FiO 2 ,  fraction  of  inspired  oxygen;  PaO 2 partial  pressure  of  arterial  oxygen;  PEEP, positive end-expiratory pressure
a Chest radiograph or computed tomography scan
b If attitude is higher than 1000m, the correction factor should be calculated as follows (PaO 2 /FiO 2 x (barometric pressure/760))
c This may be delivered noninvasively in the mild acute respiratory distress syndrome group

## Faktor risiko dan insidensi
Penentuan insidensi ARDS  merupakan tantangan karena keberagaman definisi dan kesulitan mendiagnosis ARDS.  Insidensi  ARDS  dilaporkan  berkisar  antara  75 per 100.000 penduduk sampai serendah 1.5 per 100.000 penduduk. Sepsis, aspirasi cairan atau isi lambung, serta transfusi  multiple  (>15  unit/24  jam)  berhubungan dengan  risiko  tinggi  terhadap  ARDS. 4 Sebagian  besar kasus  ARDS  berhubungan  dengan  sepsis  terkait  paru (pulmonary  sepsis) sebanyak  46%  atau  sepsis  bukan karena  paru  sebanyak  33%.  Faktor  risiko  antara  lain keadaan  yang  menyebabkan  kelainan  langsung  pada paru  seperti  pneumonia,  trauma  inhalasi,  kontusio pulmonum,  maupun  keadaan  yang  menyebabkan kelainan  tidak  langsung  pada  paru  seperti  sepsis  bukan karena  paru,  luka  bakar, transfusion-related  acute  lung injury, alkoholisme  kronik,  dan  riwayat  pajanan terhadap  asap  secara  aktif  maupun  pasif  pada  kasus trauma.  Faktor  risiko  untuk  anak  sedikit  berbeda  dari dewasa,  karena  didapatkan  keadaan  yang  terkait  usia, seperti infeksi respiratory synctitial virus dan tenggelam. 2,  7 Studi  terbaru  menyebutkan  bahwa  7.1% kasus  yang  masuk  ke  ICU  dan  16.1%  kasus  yang menggunakan  ventilator  mengalami  ARDS.  Angka mortalitas rumah sakit kasus ARDS  diperkirakan  antara 34-55%.  Faktor  risiko  penentu  mortalitas  termasuk meningkatnya  usia,  perburukan  kegagalan  multiorgan, adanya  komorbid  paru  dan  non-paru,  skor  APACHE  II ( Acute Physiology and Chronic Health Evaluation ) yang lebih  tinggi,  dan  asidosis.  Kematian  terkait  ARDS paling  sering  disebabkan  oleh  kegagalan  multiorgan. Kematian  yang  disebabkan  oleh  hipoksemia  refrakter hanya 16% dari seluruh kasus. 7, 8

## Transfusion-related acute lung injury (TRALI)
Adalah  sebuah  sindrom  yang  dihubungkan dengan  transfusi  yang  biasanya  meliputi  sesak  napas, hipoksemia,  hipotensi,  edema  paru  bilateral,  dan demam. Gejala dapat terjadi sejak awal transfusi sampai dengan  4  jam  berikutnya.  Tingkat  keparahan  gejala sering  berkisar  mulai  ringan  sampai  dengan  berat. Angka  kejadian  TRALI  diperkirakan  1  dari  5000 transfusi. 2 Pada  sebuah  studi  tentang  TRALI,  100% kasus  membutuhkan  bantuan  oksigen,  72%  juga membutuhkan bantuan ventilasi  mekanik. Studi  ini  juga menyebutkan  bahwa  gejala  menghilang  dalam  96  jam pada 80% pasien, sedangkan 20% lainnya membutuhkan waktu  lebih  lama  yang  dihubungkan  dengan  infiltrat persisten pada  foto toraks. TRALI dihubungkan dengan adanya  antibodi  granulosit,  antibodi  HLA  kelas  I, antibodi  HLA  kelas  II,  dan  lipid  yang  aktif  pada  donor plasma.  Pemberian  komponen  darah  yang  mengandung plasma,  termasuk packed  red  cells , thrombocyte concentrate , fresh  frozen  plasma ,  dan cryoprecipitate
dapat  menyebabkan  TRALI.  Derajat  keparahan  TRALI tidak berkorelasi dengan jumlah plasma yang diberikan, namun  dapat  berhubungan  dengan  derajat  hipoksemia. Kondisi  yang dapat menjadi predisposisi TRALI  adalah infeksi,  pemberian  sitokin,  pembedahan  baru,  dan/atau transfusi produk darah dalam jumlah besar. Kurang lebih 20% wanita yang pernah hamil 2 kali memiliki antibodi terhadap leukosit. Menurunkan ambang batas pemberian transfusi  dan  pembatasan  donor  wanita  multipara diperkirakan dapat mencegah timbulnya ARDS. 9

## Diagnosis banding
Karena  gejala  ARDS  tidak  spesifik,  harus dipertimbangkan  pula  penyakit  respiratorik,  kardiak, infeksi,  atau  keracunan  yang  lain.  Riwayat  penyakit pasien  (komorbid,  pajanan,  obat-obatan)  ditambah dengan  pemeriksaan  fisik  yang  berfokus  pada  sistem kardiovaskular  dan  respiratorik  dapat  membantu menyingkirkan  diagnosis  banding  dan  menentukan terapi. 5 Seringkali,  gejala  ARDS  menyerupai  gagal jantung  kongestif  dan  pneumonia.  Gagal  jantung kongestif  ditandai  oleh  kelebihan  cairan,  sedangkan pasien  dengan  ARDS,  berdasarkan  definisi,  tidak menunjukkan  tanda  hipertensi  atrium  kiri  atau  tanda kelebihan cairan. Pasien dengan gagal jantung kongestif mengalami  edema,  distensi  vena  jugular,  suara  jantung ketiga,  peningkatan  level brain  natriuretic  peptide ,  dan respon  baik  terhadap  diuretik.  Pasien  dengan  ARDS seharusnya  tidak  menunjukkan  tanda-tanda  seperti  itu. Karena  pneumonia  adalah  penyebab  terbanyak  ARDS, membedakan  pasien  dengan  pneumonia  biasa  dan pneumonia  dengan  ARDS  merupakan  tantangan diagnostik.  Secara  umum,  pasien  dengan  pneumonia biasa  menunjukkan  gejala  sistemik  dan  inflamasi  pada paru  (demam,  menggigil, fatigue ,  produksi  sputum, nyeri  dada  pleuritik,  infiltrat  lokal  dan  multifokal)  serta hipoksia  yang  merespon  pemberian  oksigen.  Bila hipoksia  tidak  membaik  dengan  pemberian  oksigen, maka adanya ARDS harus dicurigai. 2

## Etiologi dan patogenesis
Dahulu ARDS sering disebut sebagai edema paru non kardiogenik, terminologi deskriptif yang menjelaskan  patogenesis  kelainan  ini. 10 Tidak  seperti gagal  jantung kongestif  yang  menyebabkan edema paru karena  peningkatan  tekanan  hidrostatik  karena  tekanan jantung  kiri  yang  meningkat, pada ARDS  yang  mengisi alveoli  adalah  cairan  eksudat.  Barier  alveolar-kapiler mengalami  peningkatan  permeabilitas,  sehingga  cairan yang  mengandung  protein  masuk  ke  dalam  alveoli. Adanya  cairan  pada  alveoli  menyebabkan  penurunan komplians sistem pernapasan, right-to-left shunting , dan hipoksemia. 2,  3,  6 Meskipun  PCO2  arteri  secara  umum berada dalam batas normal, namun ventilasi dead space
meningkat  yang  tergambar  pada  peningkatan minute ventilation .  Hipertensi  pulmonal  sering  menyertai ARDS  dan  beberapa  mekanisme  yang  mungkin  terjadi adalah vasokonstriksi hipoksik, deposisi fibrin intravaskuler pada pembuluh darah paru, dan penekanan pembuluh  darah  oleh  ventilasi  tekanan  positif  yang digunakan sebagai terapi keadaan ini. 2
Patologi Tahapan patologi ARDS secara klasik digambarkan  dalam  3  tahapan  yang  berurutan  dan tumpang  tindih.  Pada  tahapan  pertama,  yaitu  fase eksudatif  dari  jejas  paru,  temuan  patologis  disebut sebagai diffuse  alveolar  damage .  Terdapat  membran hialin  yang  melapisi  dinding  alveolar  dan  cairan  edema yang mengandung protein di ruang alveoler, terjadi pula gangguan  pada  epitel  dan  infiltrasi  neutrofil  pada interstitial  dan  alveoli.  Area  hemorrhage  dan  makrofag dapat ditemukan di alveoli. 2, 11 Fase yang berlangsung 5- 7  hari  ini  diikuti  oleh  yang  disebut  sebagai  fase proliferatif  pada  beberapa  pasien.  Pada  titik  ini, membran hialin telah mengalami organisasi dan fibrosis. Obliterasi  kapiler  pulmonal  dan  deposisi  kolagen  pada interstitial  dan  alveolar  dapat    diamati  bersamaan dengan  penurunan  jumlah  neutrofil  dan  derajat  edema paru. Fasecproliferatif ini diikuti oleh  fase fibrosis yang tampak pada gambaran radiologis pada ARDS persisten (lebih dari 2 minggu). 11
Awalnya  jejas  langsung  maupun  tidak  langsung pada  paru  diduga  menyebabkan  proliferasi  mediator inflamasi  pada  mikrosirkulasi  paru.  Neutrofil  ini mengaktifkan  dan  bermigrasi  dalam  jumlah  besar melewati endotel pembuluh darah dan permukaan epitel alveolar,  melepaskan  protease,  sitokin,  dan reactive
oxygen  species (ROS).  Migrasi  dan  pelepasan  mediator ini  mengarah  kepada  permeabilitas  vaskuler  yang patologis, timbulnya jarak pada barier sel epitel alveolar serta  nekrosis  sel  alveolar  tipe  I  dan  II.  Hal  ini sebaliknya  menyebabkan  edema  paru,  pembentukan membran  hialin,  dan  kehilangan  surfaktan  yang menurunkan  komplians  paru  dan  membuat  pertukaran gas  sulit  terjadi.  Selanjutnya  terjadi  infiltrasi  fibroblas yang  mengarah  pada  deposisi  kolagen,  fibrosis,  dan akhirnya  perburukan  penyakit.  Pada  fase  penyembuhan terjadi  berbagai  hal  secara  bersamaan.  Sitokin  anti- inflamasi menginaktivasi neutrofil yang teraktivasi yang akan  mengalami  apoptosis  dan  fagositosis.  Sel  alveolar tipe  II  berproliferasi  dan  berdiferensiasi  menjadi  sel alveolar  tipe  I,  memperbaiki  integritas  dari  pelapis epitelial  dan  membuat  gradien  osmotik  yang  menarik cairan  keluar  dari  alveoli  ke  dalam  mikrosirkulasi  dan sistem  limfatik  paru.  Secara  simultan  sel  alveolar  dan makrofag  menghilangkan  bahan  protein  dari  alveoli sehingga paru dapat pulih. 11, 12

## Inflamasi dan koagulasi
Salah satu  faktor penyebab ARDS  adalah sepsis, sehingga  diharapkan  dengan  tatalaksana  sepsis  yang adekuat  dapat  mencegah  atau  memperbaiki  keadaan ARDS.  Pada  tahap  awal  sepsis  terjadi  keadaan inflamasi,  terjadi  up-regulasi  dari  sitokin  inflamasi seperti TNF-α dan IL1β, serta pengumpulan dan aktivasi sel  inflamasi  seperti  neutrofil.  Di  antara  sitokin proinflamasi, TNFα, IL-1β, interleukin 6 (IL-6), dan IL- 8  meningkat  jumlahnya  pada  bilasan  bronkoalveolar pada  pasien  ARDS,  serta  levelnya  lebih  tinggi  pada pasien  yang  meninggal  dibandingkan  pasien  yang selamat. 13 Tahap  awal  dari  inflamasi  diikuti  oleh
imunitas yang menurun, sehingga pasien menjadi rentan terhadap  infeksi  nosokomial.  Teori  yang  menyebutkan bahwa  disregulasi  respon  imun  bertanggung  jawab terhadap  terjadinya  sepsis  mengarahkan  peneliti  untuk mencari  agen  yang  dapat  secara  selektif  memblok komponen jalur inflamasi.
Gangguan  koagulasi  yang  sering  terjadi  pada sepsis  diperkirakan  mempengaruhi  timbulnya  ARDS, karena  pada  ARDS  terjadi  deposisi  fibrin  intraalveolar, interstitial, dan intravaskular. Fibrin merupakan komponen  utama  membran  hialin  yang  akhirnya menjadi  bakal  proliferasi  fibroblas  dan  pada  fase  lanjut ARDS  merangsang  terjadinya  fibrosis  paru.  Selain  itu fibrin  juga  berkontribusi  terhadap  jejas  paru  melalui jalur  kemotaktik  dan  deposisi  fibrin  intravaskular sebagai mikrotrombus yang dapat meningkatkan tekanan pembuluh darah paru pada ARDS. 2
Studi  observasi  yang  dilakukan  pada  binatang menunjukkan  bahwa  pemberian  antikoagulan  dapat mengurangi  derajat  keparahan  kasus  ARDS  terkait sepsis, namun didapatkan hasil yang mengecewakan saat dilakukan  pada  manusia.  Sebagai  hasil  inflamasi sistemik dan koagulasi yang terjadi pada sepsis, terdapat perubahan  signifikan  pada  mikrosirkulasi,  reaktivitas vaskular,  aggregasi  platelet,  dan  adhesi  sel  darah  putih pada  endotel.  Perubahan  endotel  vaskular  dan  interaksi antara  sel  darah  putih  dan  sel  darah  merah mengakibatkan  terjadinya  peroksidase  pada  membran sel  darah  merah,  perubahan  pompa  pada  membran  sel darah  merah,  dan  influx  kalsium  ke  dalam  sel  darah merah.  Hal  ini  menyebabkan  peningkatan  aggregasi  sel darah merah dan oklusi mikrovaskular yang mendukung terjadinya gagal organ. 12

## Mortalitas dan komplikasi
Didapatkan  penurunan  tingkat  kematian  ARDS dari  60%  menjadi  kurang  dari  40%  dalam  10-15  tahun terakhir.  Alasan  di  balik  peningkatan survival rate belum  jelas,  namun  perawatan  suportif  yang  lebih  baik di ICU serta penggunaan strategi ventilasi mekanik yang protektif  terhadap  paru  bisa  menjadi  salah  satu penyebabnya. 3,  14 Penyebab  kematian  pasien  dengan ARDS adalah systemic inflammatory response syndrome (SIRS)  dan  disfungsi  multiorgan.  Pada  sebuah  studi pada tikus, ventilasi  mekanik tidak hanya  menyebabkan peningkatan  level  plasma  dan  sitokin,  namun  juga meningkatkan apoptosis sel epitel ginjal yang mengarah pada disfungsi ginjal. Pemberian preparat IL-10 atau IL- 22  lebih  awal  mengurangi  jejas  pada  paru  dan mengurangi mortalitas hewan  coba  pada  VILI ( ventilator  induced  lung  injury ).  Pasien  dengan  ARDS hampir  selalu  membutuhkan  fraksi  oksigen  tinggi. Efek toksik  dari  hiperoksia  pada  paru telah  dipahami  dengan baik  dan  perubahan  histologisnya  menyerupai  ARDS. Toksisitas oksigen ditengarai dimediasi oleh
pembentukan reactive oxygen dan nitrogen species yang dapat  merusak  jaringan  melalui  berbagai  mekanisme. 12, 14

## Prediktor prognosis
Meskipun  hipoksemia  adalah  gejala  yang dominan  di  antara  manifestasi  klinis  ARDS,  namun studi tidak menunjukkan bahwa derajat hipoksemia pada fase awal ARDS merupakan prediktor mortalitas. Sistem skoring  jejas  paru  seperti Lung  Injury  Score dan ARDS score dapat  digunakan  untuk  memprediksi  lama kebutuhan  intubasi  dan  ventilasi  (lebih  dari  2  minggu), sedangkan  sistem  skoring  yang  mengukur  derajat keparahan  keseluruhan  dari  penyakit  seperti Simplified Acute  Physiology  Score berkorelasi  dengan survival rate .  Penyebab  kematian  pada  pasien  dengan  ARDS bukanlah  hipoksemia  refrakter,  meskipun  biasanya hipoksemia  merupakan  fokus  utama  usaha  resusitasi. Faktanya  kebanyakan  pasien  dengan  ARDS  meninggal karena sepsis atau gagal multiorgan. Penjelasan dari hal ini  belum  diketahui,  namun  diperkirakan  disebabkan oleh  pengaruh  ventilasi  mekanik.  Sebelumnya  telah dibahas  bahwa  pengaturan  ventilasi  mekanik  yang berlebihan  tidal  volumenya  meningkatkan  sitokin,  baik sistemik  maupun  paru,  dan  dihubungkan  dengan apoptosis sel ginjal dan disfungsi ginjal. 2
Tingkat  kematian  ARDS  bervariasi  berdasarkan faktor  presipitan.  Risiko  tertinggi  dilaporkan  terkait sepsis,  sedangkan  ARDS  terkait  trauma  memiliki prognosis  lebih  baik.  Telah  diketahui  bahwa  penyakit liver kronis, usia tua, alkoholisme kronik,  dan  disfungsi organ non-pulmoner berkaitan dengan mortalitas ARDS yang  lebih  tinggi.  Prediktor  kematian  yang  lain  adalah riwayat  transplantasi  organ  dan  infeksi  HIV. 7,  8 Sebuah studi  menyebutkan  pula  bahwa  angka  kematian  lebih tinggi  pada  pria  dan  pada  ras  Afrika-Amerika dibandingkan  pada  ras  bukan  Afrika-Amerika.  Seperti telah disebutkan sebelumnya, bahwa faktor risiko ARDS dapat  berasal  dari  paru  maupun  non  paru,  sehingga menyebabkan  jejas  pada  paru  secara  langsung  maupun tidak  langsung. ARDS  Network  Investigator secara restrospektif  menganalisis  data  dari randomized  study yang  membandingkan  ventilasi  dengan  tidal  volume yang  kecil  versus  biasa  dan  mendapatkan  kesimpulan bahwa  tingkat  kematian  paling  tinggi  untuk  ARDS disebabkan  oleh  sepsis  dan  paling  rendah  oleh  trauma, dan  tidak  didapatkan  perbedaan  tingkat  kematian,  hari bebas  ventilator,  atau  munculnya  gagal  organ  antara pasien  ARDS  dengan  faktor  risiko  dari  paru  maupun non paru. 14
Identifikasi biomarker untuk memprediksi prognosis  ARDS  juga  sedang  diteliti.  Telah  dilaporkan terdapat  hubungan  antara  peningkatan  level  sitokin seperti  IL-6  dan  IL-8  serta growth  factor seperti angiopoietin 2 dan prognosis yang buruk dari ARDS.
Namun  beberapa biomarker saat  digunakan  secara kombinasi  pun  hanya  sedikit  lebih  prediktif  daripada prediktor  klinis. 13 Pada  saat  diagnosis,  peningkatan derajat  keparahan  ARDS  didapatkan  paralel  dengan perburukan  skor Sequential  Organ  Failure  Assessment (SOFA)  yang  mengandung  banyak  komponen  paru. Telah  umum  diketahui  bahwa  gagal  organ  yang  terjadi pada  perjalanan  penyakit  pada  ARDS  disebabkan  oleh hipoperfusi,  hipoksemia,  dan  kongesti  pasif  pada  liver. Beberapa studi menunjukkan hubungan antara disfungsi liver dan outcome yang buruk pada pasien dengan sakit berat.  Bilirubin  dikenal  sebagai  penanda  yang  kuat  dan stabil  dari  disfungsi  liver,  dan  dapat  digunakan  pada algoritme  skoring  untuk  menentukan  prognosis  pasien sakit  berat  dan/atau  memprediksi  risiko  mortalitas  pada pasien dengan ARDS. 7

## Komplikasi
Sekitar  30-65%  dari  seluruh  kasus  ARDS mengalami  komplikasi  VAP  ( ventilator-associated pneumonia )  yang  biasanya  terjadi  lebih  dari  5-7  hari sejak  penggunaan  ventilasi  mekanik  dan  sering didahului  oleh  kolonisasi  patogen  pada  saluran  napas bawah. 12 Organisme  yang  mungkin  adalah  batang  gram negatif,  MRSA  ( methicillin-resistant Staphylococcus aureus) ,  dan Enterobacteriaceae .  Meskipun  munculnya VAP memperlama durasi penggunaan ventilasi mekanik pada  ARDS,  namun  tampaknya  tidak  meningkatkan angka  kematian.  Membuat  diagnosis  VAP  pada  pasien dengan  ARDS  merupakan  tantangan  karena  ARDS sendiri telah menunjukkan kelainan radiologis dan tidak jarang  lekositosis  dan  demam.  Bila  alat  diagnostik seperti  bilasan  bronkoalveolar  atau  sikatan  spesimen digunakan,  kemampuan  diagnosisnya  lebih  besar  bila kedua  paru  diambil  sampelnya  dan  saat  pasien  tidak sedang  menggunakan  antibiotik.  Komplikasi  lain  dari ARDS adalah barotrauma (pneumotoraks, pneumomediastinum,  emfisema  subkutan)  sebagai  efek dari  ventilasi  tekanan  positif  pada  paru  yang kompliansnya  menurun.  Karena  hampir  seluruh  pasien dengan ARDS akan berada pada posisi berbaring, maka mendiagnosis pneumotoraks akan membutuhkan kecermatan,  penampakan  radiologisnya  dapat  berbeda dan  lebih  samar  pada  pasien  dengan  posisi  berbaring (contoh:  udara pada sudut kostofrenikus, “deep sulcus” sign ).  Data  dari  beberapa  studi  prospektif  menyebutkan bahwa  barotrauma  terjadi  pada  kurang  dari  10%  kasus ARDS. 14

## Tata laksana Manajemen hemodinamik
Pendekatan  yang  optimal  terhadap  manajemen hemodinamik  pasien  ARDS  disebutkan  oleh  beberapa studi  yang  membandingkan  beberapa  strategi  berbeda.
Sebelum  studi-studi  tersebut,  tidak  jelas  apakah  klinisi harus  memberikan  diuretik  untuk  mengurangi  edema paru dengan munculnya kemungkinan terjadi hipovolemia  dan  syok  atau  bebas  dalam  hal  pemberian cairan  untuk  menjaga  perfusi  jaringan. 2,  12 ARDSNet, yaitu  sebuah  studi  RCT  ( randomized  controlled  trial ) multisenter  yang  membandingkan  strategi  pemberian cairan  yang diukur dari tekanan vena sentral pada 1000 subyek  dengan  ARDS  dengan  hasil  kelompok  yang diberi  perlakuan  strategi  cairan  konservatif  dengan tujuan  tekanan  intravaskuler  yang  lebih  rendah, menunjukkan  perbaikan  oksigenasi  dan  hari  bebas ventilator  lebih  banyak  dibandingkan  dengan  kelompok yang diberi perlakuan strategi cairan yang liberal. Lebih penting  lagi,  kelompok  yang  diberi  perlakuan  strategi cairan  konservatif,  angka  kejadian  dialisis  atau  syok tidak lebih tinggi daripada kelompok satunya dan angka kematian  pada  kelompok  ini  juga  tidak  berbeda  jauh, sehingga  hasil  dari  studi  ini  menyebutkan  bahwa pemberian  cairan  yang  konservatif  aman  dan  lebih menguntungkan  untuk    pasien  dengan  ARDS. 15 Awalnya  rekomendasi  ini  tampak  tidak  sejalan  dengan prinsip  tatalaksana  sepsis  dari  penelitian  Rivers  dkk yang  secara  dini  dan  agresif  memberikan  resusitasi cairan, namun hasil yang berbeda dari beberapa studi itu tidak sulit untuk digabungkan. 2, 15 Pertama-tama, penting untuk  diingat  bahwa  pasien  pada  studi  ARDSNet dimasukkan  dalam  penelitian  rata-rata  setelah  24  jam terdiagnosis  sebagai  ALI,  rentang  waktunya  lebih  lama dibandingkan  dengan  studi  oleh  Rivers  dkk  (rentang waktu 6 jam).
Protokol  studi  ARDSNet  secara  khusus  didesain untuk menghindari pemicu atau memperburuk syok atau edema  paru.  Studi  ARDSNet  menggunakan  algoritme yang  kompleks  untuk  pemberian  cairan  yang  belum digunakan secara luas. 15 Untuk saat ini, direkomendasikan  untuk  mengatur  pemberian  cairan secara  konservatif  untuk  pasien  yang  tidak  dalam keadaan  syok,  namun  juga  menghindari  pemberian diuretik  berlebihan  dan  keadaan  hipovolemia.  Jenis cairan  yang  baik  digunakan  untuk  pasien  ARDS merupakan hal yang perlu diteliti lebih lanjut.
Penggunaan  koloid  berbasis  pati  ( starch )  sudah tidak  direkomendasikan  untuk  pasien  sepsis,  karena sebuah randomized  trial menemukan  insidensi  gagal ginjal  yang  lebih  tinggi  pada  pasien  sepsis  berat  yang mendapatkan  10% pentastarch dibandingkan  dengan pasien  yang  mendapatkan Ringer  lactate .  Apakah pentastarch menimbulkan  efek  yang  sama  pada  pasien ARDS  tanpa  sepsis  berat  belum  diketahui. 15 Secara teori,  pemberian  albumin  lebih  baik,  karena  albumin akan  meningkatkan  tekanan  onkotik  intravaskular  dan mencegah edema paru. Sebuah studi placebo-controlled menunjukkan bahwa pemberian albumin dan furosemide
selama 5 hari menyebabkan perbaikan oksigenasi secara substansial dan signifikan, dan disertai penurunan detak  jantung.  Sebuah  studi  lanjutan  menyebutkan bahwa  perbaikan  oksigenasi  bukan  disebabkan  oleh albumin,  melainkan  furosemide.  Sebuah clinical  trial terhadap  pasien  yang  dirawat  di  ICU  menyebutkan bahwa  pemberian  albumin  aman,  seperti  pemberian kristaloid, namun studi ini tidak secara spesifik memilih pasien  ARDS,  dan  juga  hanya  mengamati  hasil  jangka pendek.  Harus  diingat  juga  bahwa  albumin  merupakan produk  darah,  sehingga  pemberian  albumin  berkaitan dengan  risiko  penularan  penyakit  meskipun  kecil.  Oleh karena  itu  peran  albumin  pada  kasus  ARDS  masih belum jelas dan membutuhkan studi lebih lanjut. 12

## Nutrisi
Telah  disimpulkan  bahwa  manipulasi  pada  diet dapat memperbaiki sistem imun dan meningkatkan hasil terapi  penyakit  inflamasi,  seperti  sepsis  dan  ARDS. Strategi  yang  telah  dilakukan  antara  lain  suplementasi arginin,  glutamin,  asam  lemak 𝜔 -3,  dan  antioksidan. 2 Sebuah  studi randomized meneliti  efek  nutrisi  enteral modifikasi  yang  meliputi  pemberian eicosapentaenoic acid , gamma-linolenic  acid ,  dan  bermacam-macam antioksidan dibandingkan dengan  nutrisi enteral kontrol pada pasien dengan ARDS, dengan hasil kelompok yang diberi  nutrisi  enteral  modifikasi  tersebut  mengalami perbaikan  oksigenasi,  pengurangan  jumlah  neutrofil pada cairan bilasan alveolar, penurunan lama rawat, dan penurunan  kebutuhan  ventilasi  mekanik.  Formula  yang diperkaya  dengan  asam  lemak 𝜔 -3  dapat  memberikan efek  baik  untuk  pasien  ARDS  karena  berkompetisi dengan 𝜔 -6  PUFA  dan  meminimalkan  sintesis eikosanoid  proinflamatori. 16 Banyak  studi  lain  yang meneliti  pemberian  nutrisi  enteral  modifikasi  (sering disebut  imunonutrisi)  dengan  hasil  yang  masih kontroversi, sehingga peran imunonutrisi pada manajemen  ARDS  masih  belum  jelas. 2,  16 Hal  lain  yang terkait dengan ini adalah seberapa banyak nutrisi enteral yang  harus  diberikan.  Pada  sebuah  studi randomized controlled trial terbaru, jumlah pemberian nutrisi enteral tidak mempengaruhi hasil terapi dari ALI. 16

## Farmakoterapi
Usaha untuk mengembangkan terapi farmakologis  untuk  ARDS  sejauh  ini  masih  belum berhasil,  belum  ada  farmakoterapi  yang  secara  jelas dapat  mengurangi  angka  kematian  ARDS  meskipun telah  banyak  studi  dilakukan  untuk  meneliti  agen-agen yang  potensial.  Kesimpulan  yang  bisa  ditarik  dari berbagai  studi  yang  meneliti  berbagai  macam  agen adalah  meskipun  didapatkan  hasil  yang  efektif  saat dilakukan percobaan secara in  vitro atau pada binatang, kebanyakan  terapi  potensial  gagal  mengurangi  angka
mortalitas  atau  hasil  lain  yang  penting  pada  percobaan pada  manusia,  beberapa  jenis  agen  memperbaiki oksigenasi  namun  tidak  mengurangi  angka  mortalitas ARDS. 2, 12

## Kortikosteroid
Berdasarkan  patofisiologi  inflamasi  pada  ARDS, telah banyak dilakukan penelitian tentang kortikosteroid dosis tinggi. Pada beberapa penelitian, tujuannya adalah untuk  mencegah  ARDS  pada  pasien  dengan  risiko (contoh:  syok  septik),  sedangkan  pada  penelitian  lain steroid  diberikan  pada  kasus  ARDS  yang  telah bermanifestasi. Yang umum diberikan adalah Metilprednisolon  30mg/kgBB  setiap  6  jam  selama  1-2 hari,  namun  tidak  satupun  dari  penelitian-penelitian tersebut  yang  menunjukkan  keuntungan  dari  pemberian steroid,  salah  satu  penelitian  menyebutkan  kejadian infeksi  yang  lebih  tinggi  pada  pasien  yang  mendapat terapi steroid. 4 Penggunaan steroid telah lama diperkirakan akan berguna pada fase lebih lanjut ARDS, yaitu  fase  fibroproliferatif.  Tingkat  sitokin  plasma  yang meningkat  secara  persisten  tampaknya  berhubungan dengan  perburukan survival  rate ARDS.  Hal  ini mendukung teori  yang  menyebutkan  bahwa  ARDS fase lanjut  (>7  hari  setelah  onset)  ditandai  dengan  inflamasi persisten  yang  mungkin  memberikan  respon  terhadap steroid.  Beberapa  studi  menyebutkan  bahwa  kelompok yang  diberikan  steroid  menunjukkan  tingkat  mortalitas yang  lebih  rendah,  oksigenasi  yang  lebih  baik, penurunan  disfungsi  organ,  dan  ekstubasi  lebih  awal. Saat  yang  tepat  untuk  memberikan  steroid  masih menjadi  perdebatan,  namun  dinilai  masih  masuk  akal untuk  mempertimbangkan  pemberian  steroid  pada pasien  yang  tidak  membaik  dalam  7-14  hari,  karena pada  subgrup  penelitian  didapatkan  keuntungan  dan tidak terbukti adanya kerugian. 2, 12

## Vasodilator inhalasi
Vasodilator  inhalasi,  termasuk nitric  oxide dan prostacyclin ,  secara  selektif  menyebabkan  vasodilatasi pembuluh  darah  paru  yang  membantu  memperbaiki status  oksigenasi  tanpa  efek  samping  buruk  pada hemodinamik  sistemik. Nitric  oxide menyebabkan dilatasi pembuluh darah dengan meningkatkan pengubahan cyclic  guanosine  monophosphate yang mengarah pada relaksasi otot polos. Prostacyclin seperti epoprostenol dan alprostadil bekerja  pada  reseptor prostaglandin  dengan meningkatkan level cyclic adenosine  monophosphate yang  menyebabkan  relaksasi pembuluh darah. Selain  vasodilatasi, agen-agen  ini  juga menyebabkan  efek  pulmonal  dan  kardiovaskular  yang menguntungkan,  seperti  mengurangi  tahanan  vaskular paru,  mengurangi afterload ventrikel  kanan,  dan meningkatkan  volume  sekuncup  ventrikel  kanan.  Hasil
penelitian menyebutkan bahwa vasodilator inhalasi tidak berhubungan  dengan  lama  menggunakan  ventilator  dan angka  kematian.  Namun  karena  terapi  inhalasi  ini memberikan  efek  memperbaiki  oksigenasi,  maka  dapat dipertimbangkan  untuk  pasien  dengan  hipoksemia refrakter. 11

## NSAID
Bukti klinis terbaru menyebutkan bahwa terdapat jalur tambahan  yang  melibatkan platelet pada onset dan fase resolusi jejas ARDS. Studi observasional menunjukkan  bahwa  anti-platelet  potensial  memiliki peran  preventif  pada  pasien  dengan  risiko  terjadi ARDS. 11, 12

## Terapi baru (Novel therapy)
Sebelumnya  telah  dibahas  bahwa  klirens  cairan alveolar  dipengaruhi  oleh  katekolamin.  Sebuah  studi meneliti efek pemberian salbutamol intravena dibandingkan dengan plasebo terhadap 40 pasien dengan ARDS.  Pasien  yang  mendapat  salbutamol  intravena mengalami  pengurangan  jumlah  cairan  di  paru,  namun mengalami  kejadian  aritmia  yang  lebih  tinggi.  Studi  ini dihentikan lebih awal karena terdapat peningkatan angka mortalitas  pada  kelompok  pasien  yang  mendapatkan salbutamol  intravena. 2 Studi  serupa  menggunakan albuterol  aerosol  untuk  pasien  ARDS,  namun  tidak memberikan  hasil  yang  memuaskan.  Oleh  karena  itu pemberian  2  agonis  belum  direkomendasikan  untuk ARDS.    Terapi  sel  punca  ( stem  cell )  untuk  ARDS sedang diteliti  lebih  lanjut karena didapatkan hasil  yang menguntungkan  saat  dilakukan  pemberian  sel  punca melalui endotrakeal maupun intravena pada binatang. 5

## Ventilasi mekanik
Ventilasi  mekanik  merupakan  terapi  standar untuk ARDS dan bertujuan untuk lifesaving . Tatalaksana  ventilator  untuk  ARDS  mengalami  banyak perubahan sejak 20 tahun terakhir, karena bertambahnya penggunaan computed  tomography untuk  paru  dan pemahaman lebih lanjut terhadap VILI. 12
ARDS  ditandai  dengan  hipoksemia  yang  berat, penurunan  komplians  paru,  dan  awalnya  diperkirakan mengenai paru secara difus dan homogen sesuai dengan gambaran pada foto polos. Hal ini menjadi prinsip terapi oksigen pada ARDS, sehingga tampaknya hanya dengan volume  tidal  yang  besar  pasien  dapat  mendapatkan ventilasi  dan  oksigenasi  yang  cukup.  Namun  dengan meningkatnya penggunaan computed tomography , maka diketahui  bahwa  kelainan  pada  ARDS  sebenarnya heterogen,  menunjukkan  opasitas  berbercak-bercak  di antara  jaringan  paru  yang  tampak  normal.  Distribusi heterogen  jejas  ini  menyiratkan  bahwa  volume  tidal yang  diberikan  pada  pasien  akan  mengembangkan
daerah  yang  normal  (komplians  lebih  baik)  pada  paru, sehingga  daerah  ini  akan  lebih  rentan  mengalami overdistensi dan VILI karena terpajan volume tidal yang ditujukan  untuk  paru  secara  keseluruhan.  Ventilasi mekanik  dengan  dengan  tidal  volume  yang  berlebihan dapat  menyebabkan  edema  paru  yang  disebabkan  oleh peningkatan  permeabilitas  alveolar-kapiler  yang  secara histologis  mirip  dengan  gambaran  ARDS. 2 Kesimpulan dari  sebuah  meta  analisis  oleh  Neto  dkk  adalah  tidal volume  yang  kecil  juga  memberikan  efek  yang  positif pada  pasien  yang  tidak  mengalami  ARDS. Pada  pasien dengan risiko ARDS, ventilasi  mekanik dengan  volume tidal  besar  secara  independen  dihubungkan  dengan timbulnya  ARDS,  sedangkan  volume  tidal  kecil  dapat mengurangi  angka  kejadian  dan  kematian  akibat ARDS. 14
Selain  itu,  ventilasi  mekanik  pada  pasien  ARDS sering  disertai  dengan  dissinkroni  antara  pasien- ventilator  yang  dapat  memperburuk  oksigenasi  dan ventilasi.  Untuk  mengatasi  hal  ini  umum  diberikan sedasi  dan  bahkan  agen  pelumpuh  otot  ( neuromuscular blocking  agents ).  Sebuah  studi  yang  membandingkan pemberian  cisatracurium  dibandingkan  dengan  plasebo pada  pasien  ARDS  berat  dengan lung-protective ventilation berdasarkan  studi  ARDSNet  menyebutkan bahwa terdapat penurunan signifikan angka kematian 90 hari  pertama,  angka  kejadian  barotrauma,  dan  gagal organ.  Mekanisme  efek  positif  dari  pemberian  agen pelumpuh  otot  tidak  diketahui,  namun  diperkirakan karena kejadian VILI yang lebih jarang. 12, 14
Dari  segi  teori,  pemberian  tekanan  positif  pada akhir  ekspirasi  atau  yang  sering  disebut  PEEP  dapat menguntungkan, karena dapat menghindari pembukaan- penutupan siklik dari unit paru yang dapat menyebabkan atelektrauma  dan  mengurangi  volume  tidal  sehingga mengurangi  volutrauma.  Pemberian  PEEP  dengan  cara memperbaiki  oksigenasi  dapat  mengurangi  FiO2, sehingga  menurunkan  risiko  toksisitas  oksigen.  Di  sisi lain,  PEEP  yang  terlalu  tinggi  pun  dapat  menyebabkan volume akhir  inspirasi  yang berlebihan dan volutrauma. Klinisi  juga  familiar  dengan  efek  PEEP  yang  dapat menurunkan cardiac  output dan  tekanan  darah.  Data eksperimental  menyebutkan  bahwa  level  PEEP  yang melewati  nilai  tradisional  5-12  cm  H2O  dapat meminimalkan  kolaps  alveolar  siklik  dari  paru. 11 Level optimal  PEEP  yang  seharusnya  diberikan  untuk  pasien ARDS  masih  menjadi  kontroversi. 4 Sebuah  penelitian menyebutkan bahwa level PEEP yang lebih tinggi dapat mengurangi  angka  kematian  sebanyak  10%,  namun pasien  ALI  tanpa  ARDS  tidak  mengalami  efek  yang baik, malah merugikan bila diberi level PEEP yang lebih tinggi. 4, 14
Pada saat yang sama, volume tidal yang kecil dan tekanan  yang diberikan pada lung-protective ventilation
dapat mengarah pada de-recruitment paru yang progresif dan  memperberat  hipoksemia  dan  atelektrauma.  Untuk melawan  terjadinya  hal  ini  disebut  dengan  manuver recruitment .  Manuver  ini  melibatkan  peningkatan tekanan  aliran  udara  selama  beberapa  saat,  contohnya pemberian  CPAP (continous  positive  airway  pressure ) 40  cm  H2O  selama  40  detik.  Serupa  dengan  problem yang dijumpai dalam pemberian PEEP, sulit menentukan pasien mana yang mendapatkan keuntungan dari  manuver recruitment dan  mana  yang  akan mengalami  overdistensi.  Jaringan  paru  dengan  perfusi yang  baik  yang  mengalami overdistensi dapat berakibat perpindahan  darah  ke  alveoli  yang  tidak  mengalami perfusi,  sehingga  terjadi  perburukan right  to  left shunting dan hipoksemia. 12, 14
Memposisikan  pasien  ARDS  dengan  posisi telungkup  ( prone  position )  telah  disebutkan  dapat memperbaiki  oksigenasi. 2,  17 Mekanismenya  bermacam- macam,  namun  faktor  yang  paling  penting  mungkin adalah efek posisi telungkup terhadap dinding dada dan komplians  paru.  Pada  posisi  tengadah  ( supine  position ) bagian  paling  posterior  dan  inferior  paru  adalah  bagian yang  paling  berat  sakitnya  pada  kasus  ARDS.  Selain karena gravitasi,  hal  ini  juga disebabkan oleh  berat dari jantung  dan  organ  abdomen.  Saat  pasien  diposisikan telungkup,  maka  dinding  toraks  anterior  akan  terfiksasi dan  berkurang  kompliansnya,  sehingga  meningkatkan proporsi  ventilasi  pada  bagian  posterior  paru.  Hasilnya adalah  ventilasi  lebih  homogen  dan  memperbaiki ketidakseimbangan  ventilasi-perfusi. 2 Prone-Supine  II Study,  sebuah randomized  controlled  trial yang dilakukan  di  Spanyol  dan  Italia,  menyebutkan  bahwa posisi  telungkup  tidak  memberikan  cukup  keuntungan untuk  pasien  ARDS  atau  subgrup  pasien  dengan hipoksemia sedang-berat. 17

## Outcome
Meskipun  terjadi  pengurangan  komplians  paru dan  oksigenasi  yang  berat  pada  saat  terjadi  ARDS, pasien  yang  pulih  seringkali  memiliki  tes  fungsi  paru yang  mendekati  normal  6-12  bulan  setelahnya.  Foto toraks  evaluasi  biasanya  normal  dengan  sedikit abnormalitas  yang  dapat  termasuk  penebalan  pleura. Meskipun  didapatkan  penanda  yang  normal  di  atas, namun  pasien  yang  pulih  dari  ARDS  terus  mengalami batasan  fungsional  pada  hidup  sehari-hari,  dan penurunan  kualitas  hidup  paling  tidak  5  tahun  sejak terjadi  ARDS.  Hal  ini  diperkirakan  disebabkan  oleh ARDS  atau  komplikasinya,  karena  pada  sebuah  studi ARDS  didapatkan  sama  beratnya  dengan  sepsis  atau trauma. 7, 8

## KESIMPULAN
ARDS  adalah  sebuah  sindrom  yang  disebabkan oleh  sekelompok  penyebab  heterogen  dan  bukan diagnosis  yang  spesifik.  ARDS adalah  kelainan  yang progresif secara cepat dan awalnya bermanifestasi klinis sebagai  sesak  napas  (dyspneu  and  tachypneu)  yang kemudian  dengan  cepat  berubah  menjadi  gagal  napas. ARDS  pertama  kali  dideskripsikan  pada  tahun  1967 oleh  Asbaugh  dkk  kemudian  AECC  membuat  definisi yang  akhirnya  disempurnakan  oleh  kriteria  Berlin.  Tata laksana  ARDS  meliputi  terapi  oksigen,  terapi  suportif seperti  hemodinamik,  farmakoterapi,  dan  nutrisi.  Masih banyak  studi  yang  dilakukan  untuk  mendapatkan outcome yang baik untuk pasien ARDS.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Pneumatikos  I  and  Papaioannou  V.  The  New  Berlin Definition:  What  Is,  Finally,  the  ARDS? Pneumon: Quarterly Medical Journal . 2012; 25: 365-8.
2.  Lee  W  and  Slutsky  A.  Acute  Hypoxemic  Respiratory Failure  and  ARDS.  In:  Broaddus  VC,  Ernst  JD,  Jr  TEK and  Lazarus  SC,  (Eds.). Murray  &  Nadel's  Textbook  of Respiratory  Medicine .  6th  Ed.  Philadelphia:  Elsevier, 2016, P. 1740-60.
3.  Ranieri  VM,  Rubenfeld  GD,  Thompson  BT,  et  al.  Acute Respiratory  Distress  Syndrome:  The  Berlin  Definition. JAMA . 2012; 307: 2526-33.
4.  Bauman  ZM,  Gassner  MY,  Coughlin  MA,  Mahan  M  and Watras  J.  Lung  Injury  Prediction  Score  is  Useful  in Predicting  Acute  Respiratory  Distress  Syndrome  and Mortality in Surgical Critical Care Patients. Crit Care Res Pract . 2015; 2015: 157408-.
5.  Saguil  A  and  Fargo  M.  Acute  Respiratory  Distress Syndrome:  Diagnosis  and Management. American Family Physician . 2012; 85: 352-8.
6.  Copetti R, Soldati G  and Copetti P. Chest  Sonography: A Useful Tool to Differentiate Acute Cardiogenic Pulmonary Edema  from  Acute  Respiratory  Distress  Syndrome. Cardiovascular Ultrasound . 2008; 6: 16.
7.  Bellani  G,  Laffey  JG,  Pham  T,  et  al.  Epidemiology,
Patterns  of  Care,  and  Mortality  for  Patients  with  Acute Respiratory  Distress  Syndrome  in  Intensive  Care  Units  in 50 Countries. JAMA . 2016; 315: 788-800.
8.  Sharif  N,  Irfan  M,  Hussain  J  and  Khan  J.  Factors Associated  within  28  Days  In-Hospital  Mortality  of Patients  with  Acute  Respiratory  Distress  Syndrome. Biomed Res Int . 2013; 2013: 564547.
9.  Kopko PM, Marshall CS, Mackenzie MR, Holland PV and Popovsky  MA.  Transfusion-Related  Acute  Lung  Injury: Report of a Clinical Look-Back Investigation. Jama . 2002;
287: 1968-71.
10. Koh Y. Update in Acute Respiratory Distress Syndrome. J Intensive Care . 2014; 2: 2-.
11. Fanelli V, Vlachou A, Ghannadian S, Simonetti U, Slutsky AS  and  Zhang  H.  Acute  Respiratory  Distress  Syndrome: New  Definition,  Current  and  Future  Therapeutic  Options. Journal of Thoracic Disease . 2013; 5: 326-34.
12. Levy B and Choi A. Acute Respiratory Distress Syndrome.
In:  Loscalzo  J,  (Ed.). Harrison's  Pulmonary  and  Critical Care  Medicine .  2nd  Ed.  New  York:  McGraw-Hill Education, 2013, P. 288-94.
13. Blondonnet  R,  Constantin  JM,  Sapin  V  and  Jabaudon  M. A  Pathophysiologic  Approach  to  Biomarkers  in  Acute Respiratory  Distress  Syndrome. Disease  Markers .  2016;
2016: 3501373.
14. Serpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA, et al. Association between  Use  of  Lung-Protective  Ventilation  with  Lower Tidal  Volumes  and  Clinical  Outcomes  among  Patients without  Acute  Respiratory  Distress  Syndrome:  A  Meta- Analysis. JAMA . 2012; 308: 1651-9.
15. Wiedemann  HP,  Wheeler  AP,  Bernard  GR,  et  al. Comparison  of  Two  Fluid-Management  Strategies  in Acute Lung Injury. The New England Journal of Medicine . 2006; 354: 2564-75.
16. Acilu M, Leal S, Caralt B, Roca O, Sabater J and Masclans J. The Role of Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids in the Treatment  of  Patients  with  Acute  Respiratory  Distress Syndrome:  A  Clinical  Review. Biomed  Research International . 2015; 2015: 653750.
17. Agrawal  SP  and  Goel  AD.  Prone  Position  Ventilation  in Acute Respiratory Distress Syndrome: An Overview of the Evidences. Indian  Journal of Anaesthesia . 2015; 59: 246-
8.