Penilaian Kebutuhan Home Pharmacy CareUntuk Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 Yang Disertai Hipertensi Pada Usia Lanjut

## Needs Assessment of Home Pharmacy Care for Type 2 Diabetes Mellitus Patients with Hypertension in the Elderly
Yuhansyah Nurfauzi 1,2,3 , Fita Rahmawati 1 , Nanang Munif Yasin 1 , Djoko Wahyono 1 * 1 Pascasarjana Fakultas Farmasi UGM Yogyakarta
2 Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Cilacap
3 STIKES Al-Irsyad Al-Islamiyyah Cilacap email: nur_fauzi84@yahoo.co.id, djokowahyono@ugm.ac.id
(tanggal diterima: 19-1-2020 , tanggal disetujui: 09-04-2020)

## INTISARI
Home Pharmacy Care (HPC) merupakan pelayanan yang diharapkan dapat diberikan oleh apoteker untuk penyakit kronis maupun lanjut usia (lansia),  namun pelaksanaannya masih jauh dari harapan  pihak-pihak  yang  memerlukannya.  Penelitian  ini  merupakan  studi  kualitatif  pertama  di Indonesia  yang  bertujuan  untuk  menilai  kebutuhan  pelayanan  HPC  untuk  pasien  lansia  yang mengalami Diabetes Mellitus (DM) Tipe 2 disertai dengan hipertensi di Cilacap. Penilaian ini menjadi studi awal yang penting untuk penelitian berikutnya dalam rangka membuat model pelayanan HPC bagi pasien lansia.
Sudut pandang pasien dan tenaga kesehatan digali untuk mengungkapkan kebutuhan HPC. Penelitian  ini  menggunakan  metode  kualitatif  dan  dilakukan  dengan  survei  disertai  wawancara mendalam.  Survei  dilakukan  dengan  cara  menyebarkan  kuesioner  kepada  apoteker  untuk mendeskripsikan  aktivitas  yang  perlu  dilakukan  dalam  HPC  beserta  kendalanya  dan  merinci keterampilan  yang  diperlukan  untuk  melaksanakannya.  Subjek  penelitian  berjumlah  32  orang apoteker, sedangkan informan terdiri dari  4  dokter,  3  perawat dan  5  pasien  sehingga memenuhi kejenuhan data sebagai kecukupan sampel kualitatif.
Hanya  3  apoteker  (9,4%)  dari  keseluruhan  subjek  penelitian  yang  pernah  memberikan pelayanan  HPC,  sedangkan  sisanya  belum  pernah  melaksanakannya,  namun,  semua  pihak  baik apoteker, petugas kesehatan maupun pasien menyatakan perlunya HPC untuk pasien dengan kondisi tersebut. Kendala yang terungkap dalam penelitian ini adalah keterbatasan sumber daya manusia, waktu  dan  finansial.  Apoteker  membutuhkan  keterampilan  edukasi  obat,  diet,  aktivitas  fisik  dan pemeriksaan  kaki  bagi  pasien  disertai  dengan  kemampuan  komunikasi  yang  memadai. Home pharmacy care masih jarang dipraktikkan di Cilacap, tetapi perlu untuk dilaksanakan dengan selektif karena didukung oleh dokter, perawat serta pasien. Kebutuhan HPC ini relevan untuk ditindaklanjuti dengan pembentukan model pelayanan kefarmasian.
Kata kunci : diabetes mellitus tipe 2; hipertensi; home pharmacy care ; lansia

## ABSTRACT
Home Pharmacy Care (HPC) expected to be provided by pharmacists for chronic illnesses or the elderly, however, the implementation is still far from the expectations of those who need it. It is the first qualitative study in Indonesia that aims to assess the need for HPC for elderly patients with Type  2  DM  accompanied  by  hypertension  in  Cilacap.  This  is  a  preliminary  study  for  subsequent research to create a model of HPC for elderly.
Patient and healt h care providers’ perspective s were explored to reveal the need for HPC. This  research  uses  qualitative  methods  and  a  survey  with  in-depth  interviews.  The  survey  was conducted  by  distributing  questionnaires  to  pharmacists  to  describe  the  activities  in  HPC,  their constraints.  and  the  skills  needed  to  carry  them  out.  The  research  subjectsconsisted  of  32 pharmacists,  while  the  informants  consisted  of  4  doctors,  3  nurses,  and  5  patients  that  met  the saturation of the data.
Only 3 pharmacists (9,4%) of the total research subjects have ever provided HPC, while the rest have never done so, however, pharmacists, health workers, and patients stated the need for HPC. Constraints  revealed  were  limited  human  resources,  time  and  finance.  Pharmacists  require medication education skills, diet, physical activity and foot examinations accompanied by adequate communication  skills.  Home  pharmacy  care  is  still  rarely  practiced  in  Cilacap,  but  it  needs  to  be implemented selectively because it was  supported by doctors, nurses, and patients. The need for HPC was relevant to be followed up with the establishment of a pharmaceutical service model.
Keyword: elderly; home pharmacy care; hypertension; type 2 diabetes mellitus

## 1. PENDAHULUAN
Peningkatan populasi lanjut usia (lansia) di Indonesia dapat menimbulkan permasalahan terkait dengan aspek medis. Dua penyakit yang sering dialami secara bersamaan oleh lansia peserta program pengelolaan penyakit kronis (Prolanis) di Indonesia  adalah  diabetes  mellitus  (DM)  dan  hipertensi.  Diabetes  dan  hipertensi berhubungan  sangat  erat  dan  pengelolaannya  tidak  bisa  dipisahkan[1].  Menurut Rosyada dan Trihandini, lansia yang  mengalami DM paling banyak disertai dengan satu komplikasi, yaitu hipertensi [2].
Masalah  penting  terkait  dengan  DM  dan  hipertensi  yang  merupakan penyakit  kronis  adalah  ketidakpatuhan  penggunaan  obat,  sehingga  banyak penelitian  yang  membahas  pentingnya  peningkatan  kepatuhan  dan  faktor-faktor yang mempengaruhinya. Hasil penelitian di Malaysia menyatakan bahwa kepatuhan pengobatan dipengaruhi oleh faktor pasien, faktor obat dan faktor sistem kesehatan. Intervensi  perilaku,  intervensi  edukasi,  pelayanan  yang  terintegrasi,  manajemen diri, komunikasi resiko, pengemasan obat dan sistem pengingat merupakan contoh- contoh  upaya  dalam  penelitian  untuk  meningkatkan  kepatuhan  pengobatan berdasarkan  faktor-faktor  yang  mempengaruhinya  [3].  Namun,  berbagai  metode untuk meningkatkan kepatuhan pada penyakit kronis seringkali kompleks dan tidak efektif [4].
Salah  satu  bentuk  intervensi  yang  memiliki  dampak  positif  dalam meningkatkan  kepatuhan  penggunaan  obat  pada  lansia  adalah  yang  berbasiskan pelayanan  di  rumah  dikaitkan  dengan  upaya  edukasi  [4][5].    Apabila  dirangkai dengan pelayanan setelah keluar dari rumah sakit, maka tindak lanjut pelayanan di rumah menjadi sangat efektif dan efisien untuk mengurangi drug related problem (DRP) pada lansia [6].  Pelayanan di rumah atau yang dikenal dengan home care juga menjadi  prioritas  strategi  untuk  mencapai healthy  ageing di  Asia  Tenggara, termasuk Indonesia [7].
Intervensi untuk meningkatkan kepatuhan terhadap aturan pengobatan bagi pasien lansia perlu mencakup berbagai kegiatan yang tepat. Beberapa kegiatan yang terpilih dapat diaplikasikan secara simultan, seperti supervisi dan pendampingan dalam mengkonsumsi obat oleh petugas kesehatan, bantuan/pendampingan teknik, edukasi pasien dan kunjungan ke rumah secara regular oleh apoteker [8]. Apoteker dapat  melakukan  supervisi  terhadap  pengobatan  dan  menyederhanakan  rejimen dosis pada kunjungan lanjutan [9]. Intervensi yang bersifat teknis seperti melatih perawatan  kaki  dapat  dilakukan  oleh  petugas  kesehatan,  termasuk  apoteker, kepada pasien lansia yang mengalami DM tipe 2 sebagaimana yang telah dilakukan di  Thailand  [10].  Teknik  inovatif  berbasis  pelayanan  kefarmasian  di  rumah  yang
dapat diaplikasikan oleh apoteker adalah manajemen terapi obat  [11,12].  Hal ini sejalan dengan konsep pelayanan pengobatan di rumah yang dapat dilakukan oleh apoteker  komunitas  seperti  rekonsiliasi  obat,  mengidentifikasi  pasien  usia  lanjut yang mendapatkan obat yang salah, dosis yang salah, bahkan adanya indikasi yang tidak diobati [13,14].
Berdasarkan  ketentuan  rujuk  balik  dan  Program  Pengelolaan  Penyakit Kronis (Prolanis), khususnya untuk DM Tipe 2 dan hipertensi, seharusnya fasilitas kesehatan  tingkat  pertama  atau  puskesmas/klinik  meneruskan  pelayanan  obat rujukan  balik  dari  fasilitas  kesehatan  rujukan.  Berdasarkan  penelitian  di  Cilacap, seringkali  obat  yang  diperoleh  setelah  rujuk  balik  berbeda  dengan  obat  yang diperoleh  dari  rumah  sakit.  Penelitian  tersebut  mengungkapkan  bahwa Drug Related Problems (DRPs) yang ditemukan di rumah pada pasien DM tipe 2 adalah pasien tidak menggunakan obat karena suatu sebab (28,6%), dosis terlalu rendah (22,8%), efek samping obat (14,3%), dosis terlalu tinggi (8,6%), indikasi yang tidak diterapi (8,6%), pemilihan obat yang tidak tepat (8,6%), dan penggunaan obat tanpa indikasi (5,7%). Selain itu, informasi yang diperoleh pasien saat menggunakan obat sepulang dari rumah sakit maupun dari Prolanis belum memadai, padahal pasien lansia Prolanis DM tipe 2 sekaligus hipertensi mencapai 59,4% [15]. Di sisi yang lain, pelayanan Home Pharmacy Care (HPC) merupakan amanat dari standar pelayanan kefarmasian,  baik  di  apotek,  puskesmas,  maupun  rumah  sakit.  Dilihat  dari  latar belakang  tersebut,  diperlukan  penilaian    untuk  menetapkan  kebutuhan  terhadap home  pharmacy  care berdasarkan  sudut  pandang  apoteker,  pasien,  dan  tenaga kesehatan, khususnya untuk pasien DM Tipe 2 yang disertai dengan hipertensi pada usia lanjut. Penelitian yang dilaksanakan di Cilacap ini merupakan studi kualitatif pertama di Indonesia yang menggali kebutuhan terhadap HPC untuk kategori pasien tersebut. Penelitian ini penting karena DRPs yang muncul di rumah pasien lansia ketika obat digunakan perlu diatasi dengan HPC, sedangkan model pelayanan HPC akan memberikan solusi bila penilaian kebutuhannya relevan dengan kondisi yang ada.

## 2. METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  metode  kualitatif  dan  dilakukan  dengan  survei disertai wawancara mendalam. Survei yang dilakukan merupakan bentuk kuesioner semi  struktural.  Survei  dilakukan  dengan  cara  menyebarkan  kuesioner  tersebut kepada  apoteker  secara purposive untuk  mendeskripsikan  pengalaman  HPC, aktivitas  yang  perlu  dilakukan  dalam  HPC  beserta  kendalanya  dan  merinci keterampilan yang diperlukan untuk melaksanakannya.

## 2. 1. SUBJEK DAN INFORMAN PENELITIAN
Subjek penelitian berjumlah 32 orang apoteker yang bekerja di puskesmas, apotek, klinik dan rumah sakit serta bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian, sedangkan informan terdiri dari tenaga kesehatan dan pasien. Informan yang terdiri dari 12 responden diwawancarai secara mendalam. Keduabelas informan tersebut terdiri dari 3 perawat, 4 dokter dan 5 pasien yang berasal dari fasilitas kesehatan primer, yaitu klinik maupun puskesmas sebagai penyelenggara pelayanan pertama
untuk pasien lansia DM tipe 2 yang disertai hipertensi dalam Prolanis. Keterwakilan area  pelayanan  di  Kota  Cilacap  menjadi  pertimbangan  pengambilan  informan dokter  selain  pengalaman  kerja.  Keempat  dokter  yang  menjadi  informan  berasal dari  3  dokter  puskesmas  yang  berbeda  (1  dokter  dari  wilayah  Cilacap  Selatan,  1 dokter  dari  wilayah  Cilacap  Tengah  dan  1  dokter  dari  wilayah  Cilacap  Utara), sedangkan satu dokter lainnya merupakan direktur rumah sakit rujukan pertama Prolanis  sekaligus  dokter  umum  di  klinik  praktik  umum  dan  mantan  kepala puskesmas.  Ketiga  perawat  yang  terlibat  berasal  dari  puskesmas  (2  orang)  dan klinik (1 orang). Kelima pasien berasal dari tiga orang pasien sebagai perwakilan masing-masing puskesmas seperti halnya dokter dan ditambah dengan dua pasien yang  memiliki  pengalaman  mendapatkan  pelayanan  rawat  jalan  rujuk  ke  rumah sakit kemudian rujuk balik kembali ke fasilitas kesehatan primer.

## 2. 2. TRIANGULASI
Wawancara  mendalam  merupakan  metode  triangulasi  yang  dipilih  dalam penelitian  ini  untuk  mengeksplorasi  sudut  pandang  dari  pihak  yang  berbeda. Perspektif  apoteker  terhadap  kebutuhan  HPC  dapat  tergali  dari  kuesioner  semi struktural,  sedangkan  sudut  pandang  dokter,  perawat  dan  pasien  tergali  melalui wawancara  mendalam  sehingga  dapat  saling  melengkapi  dan  memperdalam analisis.  Penelitian  ini  juga  menggunakan  responden  yang  berbeda-beda,  yaitu apoteker, dokter, perawat dan pasien. Apoteker merupakan pihak yang berperan memberikan  HPC,  sedangkan  dokter,  perawat,  maupun  pasien  merupakan  pihak yang terkait maupun mendapatkan manfaat dari HPC.

## 2. 3. INSTRUMEN PENELITIAN
Survei yang dilakukan dengan kuesioner semi struktural berisi pertanyaan tertutup dan pertanyaan terbuka sebagi berikut:
2.3.1.  Bagian  pertama  berisi  pertanyaan  tertutup  tentang  pengalaman  apoteker dalam memberikan HPC dengan jawaban pernah/tidak pernah.
Apakah Bapak/Ibu pernah memberikan pelayanan HPC kepada pasien lansia (berusia  >60  tahun)  yang  mengalami  DM  Tipe  2  disertai  dengan  penyakit penyerta hipertensi?
2.3.2. Bagian kedua berisi kombinasi pertanyaan tertutup dan terbuka berdasarkan jawaban pertanyaan pertama. Apoteker yang pernah memberikan pelayanan HPC diberi pertanyaan yang berbeda dengan yang tidak pernah memberikan pelayanan HPC. Apoteker yang pernah memberikan HPC diminta untuk menjelaskan aktivitas yang  dilaksanakan  ketika  melaksanakan  HPC,  sedangkan  apoteker  yang  tidak pernah memberikan HPC diminta untuk menjelaskan kendalanya. Selain itu, pada bagian kedua ini, apoteker diminta untuk memberikan pendapat tentang perlunya HPC,  perlunya  pelatihan  khusus  HPC  dan  keterampilan  yang  diperlukan  untuk melaksanakannya.  Pertanyaan  terbuka  yang  diberikan  memungkinkan  apoteker menjawab dengan lebih dari satu jawaban.
2.3.3. Bagian ketiga berisi pertanyaan terbuka untuk menampung ide-ide apoteker dalam teknis pelaksanaan HPC.
Wawancara  mendalam  yang  dilakukan  kepada  informan  berisi  pertanyaan terbuka sebagai berikut:
Apakah  apoteker  perlu  memberikan  pelayanan    HPC  kepada  pasien  lansia (berusia >60 tahun) yang mengalami DM Tipe 2 disertai dengan hipertensi?

## 2. 4. ANALISIS DATA
Hasil  survei  dengan  kuesioner  dianalisis  secara  deskriptif,  sedangkan rekaman audio hasil wawancara mendalam ditranskrip kemudian dianalisis secara tematik dengan bantuan program NVivo 12 plus.

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan data dari 32 apoteker yang telah mengisi kuesioner, 30 orang berjenis  kelamin  perempuan  dan  2  orang  laki-laki.  Tabel  1  menunjukkan  bahwa hanya  3  apoteker  (9,4%)  yang  pernah  memberikan  pelayanan  HPC,  sedangkan sisanya  belum  pernah  melaksanakannya.  Ketiga  apoteker  yang  pernah melaksanakan HPC bekerja di apotek. Hal ini menunjukkan bahwa pelaksanaan HPC di Cilacap masih jarang dilakukan oleh apoteker. Apoteker di puskesmas maupun rumah sakit belum memberikan pelayanan HPC, padahal pasien lansia DM Tipe 2 disertai dengan hipertensi di kedua fasilitas pelayanan kesehatan tersebut terdaftar dengan  lebih  jelas  dibandingkan  dengan  apotek.  Puskesmas  maupun  klinik  yang bekerjasama  dengan  BPJS  Kesehatan  memiliki  Program  Rujuk  Balik  (PRB)  untuk melanjutkan terapi yang diperoleh di rumah sakit bagi pasien peserta Prolanis yang telah  stabil,namun  baik  apoteker  yang  bekerja  di  klinik  maupun  puskesmas  di Cilacap  juga  belum  ada  yang  memberikan  pelayanan  HPC.  Kondisi  tersebut disebabkan karena beberapa kendala yang ditunjukkan pada Gambar 1.
Berdasarkan gambar 1 di atas, kendala terbanyak dalam pelaksanaan HPC adalah keterbatasan apoteker dan staf (28%). Setiap apotek yang melayani program rujuk  balik  hanya  memiliki  2  apoteker,  yaitu  1  apoteker  utama  dan  1  apoteker pendamping. Setiap puskesmas dan klinik hanya memiliki 1 orang apoteker, kecuali hanya ada 1 puskesmas yang memiliki 2 orang apoteker, sedangkan di rumah sakit rujukan  pertama,  jumlah  total  apotekernya  ada  6  orang  (termasuk  4  orang  yang menjadi  responden  penelitian  ini).  Berdasarkan  survei  di  area  pelayanan  yang diteliti,  rasio  apoteker  dengan  pasien  lansia  yang  mengalami  DM  Tipe  2  disertai hipertensi  adalah  1:12.    Data  ini  diperoleh  dengan  menghitung  jumlah  seluruh apoteker yang berpraktik di area penelitian, yaitu sebanyak 37 orang dibandingkan dengan jumlah pasien lansia DM Tipe 2 disertai dengan hipertensi, yaitu sebanyak 445 orang.
Tabel 1. Pengalaman Apoteker Melaksanakan HPC Berdasarkan Tempat Kerjanya
Tempat Kerja N Pernah Memberikan HPC  Tidak Pernah Memberikan HPC Puskesmas 11 - 11 Apotek 12 3 9 Klinik 5 - 5 Rumah Sakit 4 - 4 Total 32 3 29

## Gambar 1. Kendala pelaksanaan HPC menurut apoteker
Kendala berikutnya yang juga dominan adalah keterbatasan waktu (26%). Hasil survei menunjukkan bahwa HPC memerlukan waktu 1-2 jam per kunjungan, sedangkan  apoteker  yang  memiliki  pengalaman  HPC  pada  praktiknya  rata-rata hanya  mengalokasikan  waktu  30  menit  setiap  kunjungan.  Hal  ini  menunjukkan bahwa waktu kerja yang digunakan oleh apoteker lebih banyak untuk memberikan pelayanan  di  fasilitas  pelayanan  kesehatan  daripada  mengunjungi  pasien  di rumahnya. Kedua kendala ini disebutkan oleh apoteker sebagai kendala yang lebih banyak  daripada  kendala  lainnya  sehingga  perlu  dilakukan  penggalian  dari informan  selain  apoteker  sebagai  upaya  pengecekan  dan  pendalaman  informasi. Hasil  wawancara  mendalam  terhadap  dokter  dan  analisis  tematik  kendala pelaksanaan HPC dapat dilihat pada gambar 2 di bawah ini.

## Gambar 2. Kendala pelaksanaan HPC menurut dokter
Melalui  wawancara  mendalam  kepada  dokter,  diperoleh  informasi  bahwa kendala sumber daya manusia dan waktu dipandang sebagai kendala utama dalam pelaksanaan HPC. Dengan demikian, kedua kendala tersebut sesuai dengan sudut pandang  apoteker  sebagai  pihak  yang  menjalankan  HPC  maupun  dari  dokter
Tidak ada pasien dengan kategori yang ditetapkan 6% Keterbatasan waktu 28%
Keterbatasan jumlah apoteker dan staf 26% Prosedur yang rumit untuk melaksanakan HPC 4% HPC tidak memberikan keuntungan finansial 3% Keterbatasan keterampilan dalam memberikan HPC 8% Kurangnya kerjasama dan pemahaman dari tenaga kesehatan
lainnya 8% Rendahnya pemahaman pasien terhadap HPC 13% Lain-lain 4% 3 4 1 Waktu Sumber daya manusia Finansial
sebagai  salah  satu  pihak  yang  terkait  dengan  HPC  karena  memandang  bahwa apoteker dapat meningkatkan kepatuhan pasien. Beberapa pernyataan dari dokter di puskesmas adalah sebagai berikut:
“ Ya  Kalau  untuk  homecare  memang  sebenarnya  programnya  itu  ada,  tapi  karena kendala  memang  kita  tenaganya  terbatas,  jadinya  memang  ya  sesekali  saja  tidak rutin...  sebenarnya  homecare  itu  ya  itu  disamping  kepatuhan  untuk  di  obat  juga … Karena keterbatasan tenaga begitu intinya .” (Dokter I di Puskesmas A)
“ Dengan seperti itu pasien jadi memang patuh kalau kita mengawasi, begitu ibarat mengawasi terus. Tapi istilahnya seperti pegawai puskesmas tidak terus mengawasi …” (Dokter II di Puskesmas B)
Hasil  penelitian  ini  mengungkapkan  kendala  utama  pelaksanaan  HPC menurut  apoteker  dan  ternyata  mirip  dengan  hasil  penelitian  di  Jepang.  Sebuah studi pendahuluan tentang beban kerja apoteker di komunitas yang melaksanakan home  visit di  Jepang  pada  tahun  2013  menyoroti  keterbatasan  staf  dan  waktu sebagai beban kerja yang dominan. Penelitian tersebut menunjukkan bahwa rasio apoteker yang khusus menangani home care dengan pasien mendekati 1:4 atau 28 apoteker  untuk  110  pasien  dengan  waktu  yang  digunakan  oleh  apoteker  untuk mengunjungi rumah pasien hanya 5-15 menit (57,4%), diikuti dengan kurang dari 5 menit (21,3%) dan 15-30 menit (21,3%)   [16]. Seiring dengan waktu, apoteker yang  bekerja  di  bidang  farmasi  komunitas  di  Jepang  mampu  mendapatkan dukungan  pemerintah  melalui  penambahan  jumlah  apoteker  yang  bekerja  di komunitas sehingga kendala ini bisa teratasi. Buktinya, pada kurun waktu 3-4 tahun kemudian, pemerintah Jepang memberikan dukungan penuh terhadap pelaksanaan HPC.  Praktik apoteker di  komunitas  menjadi  tempat  yang  paling potensial  untuk menerapkan  rangkaian  pelayanan home  care terhadap  pasien  lansia.  Pada  tahun 2016-2017, apoteker di apotek telah menerapkan rangkaian pelayanan home care seiring dengan meningkatnya populasi lansia di Jepang[17,18].
Satu  hal  yang  menjadi  temuan  dari  wawancara  mendalam,  tetapi  tidak terungkap melalui kuesioner adalah kendala tidak adanya dana dari BPJS Kesehatan untuk  HPC.  Seorang  dokter  memberikan  pernyataan  yang  terkait  dengan  hal tersebut.  Dokter  yang  memberikan  pernyataan  tentang  kendala  tersebut  dapat melihat  bahwa  HPC  merupakan  upaya  yang  perlu  dilakukan  untuk  pasien  lansia yang mengalami DM Tipe 2 disertai dengan hipertensi secara selektif. Temuan ini dapat menjadi hal penting apabila Indonesia hendak menerapkan HPC secara serius. Dokter yang memberikan komentar ini telah memiliki pengalaman matang dalam mengelola kerjasama di klinik dan rumah sakit dengan BPJS Kesehatan serta mampu melihat  pola  pembiayaan  jaminan  kesehatan  nasional  yang  dikaitkan  dengan pelayanan apoteker sebagaimana kutipan berikut ini.
“ Mungkin  selektif  ya.Mungkin  selektif,  karena  apa?  Ya  tenaga.  Mengingat  tenaga, bukankah dari BPJS juga tidak ada fee nya ? Mungkin selektif….” (Dokter III di klinik sekaligus direktur rumah sakit dan mantan kepala puskesmas)
Kendala  pembiayaan  HPC  di  Indonesia  menjadi  sangat  strategis  untuk diatasi.  Apabila  Indonesia  akan  belajar  dari  keberhasilan  pengalaman  di  Jepang, maka perlu ada mekanisme pembiayaan melalui jaminan kesehatan nasional untuk apoteker  yang  memberikan  HPC.  Pada  tahun  2016,  Jepang  telah  mengubah kebijakan  remunerasi  pelayanan  yang  membuat  apoteker  di  komunitas  menjadi lebih kuat dalam mendapatkan pengakuan jasa ketika memberikan pelayanan yang sifatnya  berfokus  kepada  pasien,  termasuk  HPC.Pemerintah  Jepang  mengakui bahwa  apoteker  mampu  memberikan  solusi  terhadap  permasalahan ketidakpatuhan  penggunaan  obat  sehingga  mampu  berkontribusi  terhadap pembiayaan kesehatan yang lebih efisien [17]. Hal ini tidak lepas dari permintaan dokter  sejak  lama  agar  Apoteker  menyediakan  supervisi  penggunaan  obat  yang tepat di rumah ketika melakukan home visit [19]. Penelitian ini menunjukkan pola yang mirip bahwa dokter sebenarnya membutuhkan apoteker untuk memberikan HPC.
Solusi peningkatan kepatuhan penggunaan obat yang dibuktikan apoteker melalui HPC telah banyak diteliti. Melalui home care yang dirangkai dengan konsep supervisi,  apoteker  di  berbagai  negara  telah  terbukti  dapat  meningkatkan kepatuhan.Supervisi  sebagai  suatu  aktivitas  identik  dengan  melakukan pengawasan,  memberikan  arahan,  membimbing  dan  menginstruksikan  yang disertai  dengan  tanggungjawab  langsung  terhadap  suatu  kinerja[20]  .Intervensi yang  direkomendasikan  oleh  WHO  untuk  meningkatkan  kepatuhan  penggunaan obat salah satunya adalah home care [21]. World Health Organization menyebutkan bahwa  metode  supervisi  dapat  diimplementasikan  sebagai  pendekatan  yang berfokus  pada  pasien  ( patient-centered  approach ).Penerapan  supervisi  dalam pelayanan  kefarmasian  dapat  berupa  kegiatan  yang  berorientasi  pada  pasien seperti  perencanaan  atau  penilaian  awal  sampai  dengan  pengawasan  terhadap terapi obat, edukasi tentang penyakit dan pengobatan[22,23].
Di  Amerika  Serikat  dan  Inggris,  rangkaian  pelayanan home  care oleh apoteker telah dikembangkan dalam pelayanan kefarmasian rawat jalan di klinik veteran  maupun  rumah  perawatan  lansia[23,24].  Di  kedua  tempat  pelayanan tersebut, dasar-dasar aktivitas supervisi dilaksanakan oleh apoteker untuk pasien lansia yang mengalami DM Tipe 2.Supervisi untuk pasien dengan rentang usia yang lebih  umum,  termasuk  lansia  di  dalamnya  dikembangkan  juga  untuk  DM  dan penyakit kronis lainnya[22,25,26]. Pengobatan penyakit kronis seperti hipertensi memiliki  alasan  kuat  untuk  disupervisi  oleh  apoteker  sampai  ke  rumah  pasien karena adanya peluang ketidakpatuhan dan perlunya penyesuaian obat rutin yang telah diperoleh dalam jangka panjang[25,27,28].
Meskipun  apoteker  dan  dokter  mengakui  bahwa  pelaksanaan  HPC  tidak terlepas  dari  beberapa  kendala,  keduanya  sepakat  bahwa  HPC  diperlukan  untuk pasien  lansia  yang  mengalami  DM  Tipe  2  disertai  dengan  hipertensi.  Semua
apoteker (100%) yang dilibatkan dalam penelitian menyatakan perlunya HPC untuk kategori  pasien  tersebut.  Selain  dokter,  pihak  lain  yang  menyatakan  perlunya pelayanan  HPC  adalah  perawat  dan  pasien  itu  sendiri.  Hasil  analisis  dukungan pelaksanaan  HPC  yang  berupa  persetujuan  dan  penilaian  perlunya  HPC  dari perspektif dokter, perawat dan pasien dapat dilihat pada gambar 3.

## Gambar 3. Dukungan tentang perlunya HPC dari dokter, pasien dan perawat
Berdasarkan gambar 3 di atas, semua pihak yang terkait dengan HPC (dokter dan  perawat)  maupun  pasien  yang  mendapatkan  manfaat  langsung  dari  HPC mendukung dan mengungkapkan perlunya pelaksanaan HPC. Hasil koding dengan bantuan NVivo yang ditampilkan pada gambar 3 menunjukkan jumlah kutipan yang berhubungan  dengan  pernyataan  dukungan,  persetujuan  dan  kebutuhan dilaksanakannya HPC.  Dukungan tersebut terungkap melalui beberapa pendapat informan  yang  terwakili  pada  kutipan  wawancara  mendalam  terhadap  masing- masing kelompok informan (dokter, perawat dan pasien).
“ Sangat perlu ya … Sangat perlu karena salah satu kesuksesan gula darah terkontrol dari  keteraturan  minum  obatnya.  Nah  itu  kadang-kadang  pengalaman  selama  ini pasien itu minum obatnya itu berdasarkan rasa dan kehendaknya sendiri misalnya dokter memberikan dosis sehari 3 kali minumnya sehari 2 kali saja.Mungkin kalau ada pemahaman  dari  khususnya  Farmasi  langsung  mungkin  akan  lebih  membantu ” (Dokter IV di Puskesmas C)
“A rtinya apoteker di situ peranannya nanti sebagai penjelas untuk penggunaan obat, efek samping obat dan sebagainya itu perlu sekali. Walaupun tenaga kesehatan yang lain  pun  mengetahui  tapi  spesifikasinya  lebih  bagus  ke  apoteker  untuk menjelaskan … karena dia lebih berkompeten. ” (Perawat I di Puskesmas D)
“ Ya bagus...itu ya. Sebenarnya kita seperti kolaborasi antara medis dengan farmasi. Nanti  jadi  pada  saat  di  homecareya..nah,  jadi  di  homecare  nanti...kita  seperti memberikan penyuluhan...bagaimana cara dia menghadapi e...sakitnya itu … Jadi kita dari  tindakan,  nanti  dari  apoteker  itu  nanti  bisa  memberikan  solusi  dari  obat  itu sendiri nanti yang akan dikonsumsi pasien .” (Perawat II di Klinik)
“ Ya bagus, malah itu lebih mendalam lagi. Orang diabetes itu memang macem-macem ya...  Mungkin  ada  apoteker  yang  datang  sehingga  kita  keluhan  apapun  bisa
4 7 5 Perawat Pasien Dokter
disampaikan  dan  mungkin  bisa  memberi  solusi  obatnya  apa  obatnya  begitu  bisa. ” (Pasien I)
“ Ya  kalau  saya  ya,  ya  sangat  membutuhkan  sekali.  Saya  membutuhkan, membutuhkan …a pa itu dari Farmasi, nanti efeknya obat itu apa begitu? Kita tidak tahu.Ya sangat- sangat membutuhkan dan saya terima .” (Pasien II)
Dengan  adanya  dukungan  dan  kebutuhan  HPC  tersebut,  apoteker  perlu untuk mengembangkan keterampilan-keterampilan yang penting untuk menunjang pelayanan, khususnya bagi pasien DM Tipe 2 yang disertai dengan hipertensi pada usia lanjut. Berdasarkan data dari kuesioner yang diisi oleh 32 apoteker, terungkap beberapa keterampilan penting yang perlu dimiliki. Keterampilan tentang edukasi, komunikasi  dan  keterampilan  klinik  merupakan  3  tema  yang  berhasil  diungkap sebagai pendukung kebutuhan pelayanan HPC yang secara rinci dapat dilihat pada gambar 4.

## Gambar 4. Keterampilan yang dibutuhkan apoteker untuk melaksanakan HPC
Berdasarkan  gambar  4,  apoteker  tidak  hanya  memerlukan  keterampilan edukasi  tentang  penggunaan  obat,  tetapi  juga  keterampilan  edukasi  yang  terkait dengan pola hidup seperti edukasi tentang diet maupun aktivitas fisik. Perspektif apoteker ini ternyata sesuai dan diperkuat dengan beberapa kutipan harapan dari pasien, perawat maupun dokter yang menyebutkan bahwa pasien lansia DM Tipe 2 yang disertai dengan hipertensi membutuhkan edukasi tentang pola hidup.
“ Mungkin  kalau  farmasi  ahli  obat  ya,  mungkin  bisa  dipadukan  dengan  yang  lain begitu, mungkin pola hidup .” (Pasien III)
Keterampilan komunikasi kepada pasien
Keterampilan edukasi tentang penggunaan obat Keterampilan edukasi tentang diet Keterampilan edukasi tentang aktivitas fisik Keterampilan Foot examination dan foot care Lain-lain 24 28 26 27 21 3
“ Nah, kalau sekiranya istilahnya ternyata dengan obat ini pasien setelah 2 jam tidak, tidak turun, berarti mungkin harus ditambah…e…kombinasi intinya seperti itu atau mungkin dengan melihat makannya bagaimana?… begitu …dietnyalah intinya seperti itu,  terus  olahraganya  juga  bagaimana?  Seperti  darah  tinggi  juga  begitu.  Selain istilahnya  kita  pantau  obat  juga..kok…  ternyata  obat  ini tidak  menurunkan  tensi kasarannya bisa dilihat dengan yang lainnya .” (Dokter II di Puskesmas B)
“Y a  dietnya  ya  misalkan  DM  harus  mengurangi  gula  hipertensi  harus  mengurangi garam begitu .” (Perawat III di Puskesmas A)
“J angan cuma dari obatnya saja, tapi dari pola hidupnya harus bisa diubah karena banyak juga pasien- pasien yang itu...itu belum tau betul tentang pola hidupnya harus diubah … Terus  makanan-makanan  itu  ternyata  banyak  juga  yang  tidak  mengerti, harus yang  seperti  hipertensi  kadar  garamnya,  makanan  yang dihindari  dari  yang berbahan  pengawet  dan  lain-  lain  seperti  itulah.  Nanti  kalau  ada  perawat,  ada farmasi ke homecare sepertinya kolaborasi bagus itu. ” (Perawat II di Klinik)
Keterampilan lainnya yang muncul dari perspektif apoteker dan juga pasien adalah  keterampilan  komunikasi  dari  apoteker  kepada  pasien.  Keterampilan komunikasi yang dimaksudkan adalah kemampuan menggali informasi dari pasien dan keramahan ketika berkomunikasi kepada pasien.
“ Ya mestinya ya yang pertama mestinya sebagai seorang apoteker bisa melaksanakan sesuai  dengan  apa  yang  sesuai  dengan  ilmu  yang  didapatnya.Yang  kedua  dalam wawancara  ya  yang yang bijaklah jadi  dapat menarik  simpati.Yang mestinya  saya tidak tahu, seolah-olah pertanyaan itu bisa membawa saya untuk menjadi tahu.Yang jelas ya begitu. Jadi kalau pertanyaannya kelihatannya mempersulit, ya tambah tidak tahu. Ya tapi kalau sifatnya itu membawa, saya dibawa, itu Insya Allah ya Insya Allah dapat begitu, ya begitulah .” (Pasien IV).
“T api  yang  ramah  itu  seperti … itu  ya  baik  apotekernya  justru  mesti  memberikan pelayanan …” (Pasien V)
Komunikasi menjadi salah satu kunci keberhasilan HPC. Aspek keterampilan komunikasi ini penting dimiliki oleh apoteker untuk menunjang kepatuhan pasien terhadap terapi obat yang dijalani[28]. Selain itu, komunikasi tentang efek samping obat dikemukakan oleh pasien dengan lebih baik kepada apoteker daripada kepada dokter.  Apoteker  kemudian  dapat  menyampaikannya  kepada  dokter  atau mendorong pasien untuk menyampaikannya sendiri kepada dokter[28,29].Hal lain yang  juga  penting  untuk  dikomunikasikan  adalah  menyampaikan  tentang pelayanan  HPC  kepada  pihak  terkait  lainnya.  Sistematik  review  terbaru  telah menyatakan  bahwa  komunikasi  secara  kreatif,  baik  kepada  dokter,  perawat, keluarga  pasien,  maupun  institusi  pelayanan  kesehatan,merupakan  keterampilan
sosial  yang  perlu  dimiliki  bagi  apoteker  yang  hendak  memberikan  pelayanan kepada lansia[30].
Keterampilan lainnya yang tidak kalah penting adalah foot examination dan foot care . Keterampilan ini termasuk ke dalam keterampilan klinis seorang apoteker yang  sangat  esensial,  khususnya  ketika  memberikan  HPC  untuk  pasien  DM. Kebutuhan  apoteker  terhadap  keterampilan  ini  sesuai  dengan  harapan  dan pengalaman  pasien  yang  memandang  bahwa  apoteker  juga  bisa  terampil  dalam merawat luka di kaki.
“ Ya senang sekali senang ya karena saya udah pernah (mengalami luka di kaki). Jadi bagaimana  rasanya  merawat  luka  yang  kecil.  Ini  baru  kecil  tidak  seperti  orang sampai sini- sini (menunjuk lutut) ya sampai seperti itu. Sebulanan, lebih 2 bulan. Yang ini 2 bulan, yang ini sebulan baru sembuh. Perawatannya harus tahu. Untung saya punya Farmasi itu .” (Pasien II)
Foot  care atau  perawatan  kaki  yang  dimaksudkan  oleh  pasien  merupakan perawatan terhadap luka yang ada di kaki. Namun, peran apoteker sebenarnya tidak terbatas pada perawatan luka pada kaki, tetapi bisa bersifat pencegahan luka pada kaki  dengan foot  examination atau  pemeriksaan  pada  kaki.  Perawatan  luka  pada kaki pasien diabetes di Indonesia biasanya dilakukan oleh perawat. Temuan dari penelitian  ini,  perawat  juga  mendukung  agar  apoteker  mampu  memiliki keterampilan pemeriksaan pada kaki.
“Ya  bagus,  karena  termasuknya kalau  untuk  pemeriksaan  kaki  itu  jarang  karena pemeriksaan kadang yang dilihat yang dari atas, yang tampak itu terus dari tanda- tanda  vital.  (Kaki  memang)  ditutup  tapi  untuk  pemeriksaan  secara  keseluruhan secara fisik jarang. Apalagi ini kalau di pasien DM. Kalau di pasien DM banyak yang terserang kaki namanya sudah DM kena luka itu timbulnya sebenarnya sudah lama.” (Perawat II di Klinik)
Temuan tentang keterampilan foot care dan foot examination dari penelitian ini sejalan dengan systematic review terbaru. Hasil penelitian tersebut menyatakan bahwa  apotek  dan  apoteker  berada  pada  posisi  yang  baik  untuk  menyediakan berbagai  pelayanan  yang  merupakan  bentuk  intervensi foot  care untuk  pasien diabetes [31]. Apoteker di Cilacap mengusulkan bahwa salah satu peralatan yang dibutuhkan  ketika  pelaksanaan  HPC  adalah  cermin.  Cermin  ini  berguna  untuk membantu  lansia  dalam  melaksanakan  pemeriksaan  kaki  dengan  dibantu  oleh apoteker yang datang ke rumah dalam pelayanan HPC.

## 4. KESIMPULAN
Home pharmacy care masih jarang dipraktikkan di Cilacap, tetapi perlu untuk dilaksanakan dengan selektif karena didukung oleh dokter, perawat serta pasien.

## 5. UCAPAN TERIMAKASIH
Penulis menyampaikan terimakasih kepada Direktorat Penelitian UGM atas pendanaan yang telah diberikan.

## 6. DAFTAR PUSTAKA
[1]. World Health Organization (Ed.), 2015. World Report on Ageing and Health . World Health Organization, Geneva, Switzerland.
[2]. Rosyada, A. dan Trihandini, I., 2013. Determinan Komplikasi Kronik Diabetes Melitus pada Lanjut Usia. Kesmas: National Public Health Journal , 7 : 395 – 402.
http://dx.doi.org/10.21109/kesmas.v7i9.11
[3]. Wasif  Gillani,  S.,  Azhar  Syed  Sulaiman,  S.,  dan  Oktavia  Sari,  Y.,  2011. Community  care: Patient  in  Home  Care  Plan  (PHCP) ,  LAMBERT  Academic Publishing.
[4]. Costa,  E.,  Pecorelli,  S.,  Giardini,  A.,  Savin,  M.,  Menditto,  E.,  Lehane,  E.,  dkk., 2015.  Interventional  tools  to  improve  medication  adherence:  review  of literature. Patient Preference and Adherence , 1303. https://doi.org/10.2147/PPA.S87551
[5]. Lee,  J.,  Alshehri,  S.,  Kutbi,  H.,  dan  Martin,  J.,  2015.  Optimizing pharmacotherapy  in  elderly  patients:  the  role  of  pharmacists. Integrated
Pharmacy Research and Practice , 101.https://doi.org/10.2147/IPRP.S70404 [6]. Garcia-Caballos,  M.,  Ramos-Diaz,  F.,  Jimenez-Moleon,  J.J.,  dan  Bueno- Cavanillas,  A.,  2010.  Drug-related  problems  in  older  people  after  hospital discharge and interventions to reduce them. Age and Ageing , 39: 430 – 438. https://doi.org/10.1093/ageing/afq045
[7]. World  Health  Organization,  2014, Regional  Strategy  for  Healthy  Ageing (2013-2018) , World Health Organization, Regional Office for South-east Asia, New Delhi.
[8]. Wehling,  M.  (Ed.),  2013. Drug  Therapy  for  the  Elderly .  Springer  Vienna, Vienna.
[9]. Leiva, A., Moreno, L., Duro, R.E., Serra, F., Dagosto, P., Iglesias, A.A., dkk., 2014. Efficacy of a brief multifactorial adherence-based intervention in reducing blood pressure: a randomized clinical trial. Patient Preference and Adherence , 1683.https://doi.org/10.2147/PPA.S66927
[10]. Roglic,  G.  dan  World  Health  Organization  (Eds.),  2016. Global  Report  on Diabetes . World Health Organization, Geneva, Switzerland.
[11]. Bailey, J.E., Surbhi, S., Bell, P.C., Jones, A.M., Rashed, S., dan Ugwueke, M.O., 2016.  SafeMed:  Using pharmacy  technicians  in  a  novel  role  as  community health  workers  to  improve  transitions  of  care. Journal  of  the  American Pharmacists Association , 56: 73 – 81.
https://doi.org/10.1016/j.japh.2015.11.011
[12]. Harlow, C., Hanna, C., Eckmann, L., Gokun, Y., Zanjani, F., Blumenschein, K., dkk., 2017. Quality of Life and Medication Adherence of Independently Living Older  Adults  Enrolled  in  a  Pharmacist-Based  Medication  Management Program. Pharmacy , 5: 20. https://dx.doi.org/10.3390%2Fpharmacy5020020 [13]. Oboh, L., dan Burns, N. 2010, An open learning programme for pharmacists and  pharmacy  technicians  Older  people:  managing  medicines .  Centre  for
Pharmacy Postgraduate Education, School of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences, University of Manchester. 75-77
[14]. Dilks, S., Emblin, K., Nash, I., dan Sally. 2016, Pharmacy at home: service for frail  older  patients  demonstrates  medicine  risk  reduction  and  admission avoidance, The  Pharmaceutical  Journal:  A  Royal  Pharmaceutical  Society Publication , Volume 8 No 7.DOI: 10.1211/CP.2016.20201303 [15]. Nurfauzi,  Y.,  Iwo,  M.I.,  dan  Murwiningsih.  2016,  Penerapan  Pelayanan Kefarmasian  Residensial  untuk  Meningkatkan  Kualitas  Hidup  Pasien Diabetes  Mellitus  Tipe  2  di  Kota  Cilacap,  Ikatan  Apoteker  Indonesia, Proceedings Book Rakernas dan Pertemuan Ilmiah Tahunan Ikatan Apoteker Indonesia: Developing Pharmacist Role for Better Quality of Life in AEC Era Yogyakarta 27-29 September 2016 , Kristina, S.A, IAI, Yogyakarta, 172-177.
[16]. Onda  M,  Imai  H,  Kataoka  Y,  Takamatsu  M,  Tanaka  M,  Tanaka  H,  et  al.  A Preliminary  Study  about  the  Relationship  between  Workload  and  the Outcomes  of  Community  Pharmacists’  Home  Visiting  Service.  Japanese Journal of Social Pharmacy. 2013;32(2):2 – 7.
[17]. Nakagawa S, Kume N. Pharmacy Practice in Japan. The Canadian Journal of Hospital Pharmacy. 2017;70(3):232.
[18]. Ueno  K,  Toyoshima  S.  The  promotion  of  in-home  medical  care  services  by community pharmacists. RSMP. 2016;6(1):33–45.
[19]. Onda  M.  Inquiry  into  the  ideal  function  of  the  pharmacy  in  home  care. Geriatrics & Gerontology International. 2004;4(3):132 – 140.
[20]. Embrey M. MDS-3: Managing Access to Medicines and Health Technologies. Management sciences for health; 2012.
[21]. World  Health  Organization.  Guidelines  for  treatment  of  drug-susceptible tuberculosis  and  patient  care,  2017  update.  World  Health  Organization; 2017.
[22]. Rojas-Fernandez  CH,  Patel  T,  Lee  L.  An  Interdisciplinary  Memory  Clinic:  A Novel  Practice  Setting  for  Pharmacists  in  Primary  Care.  Annals  of Pharmacotherapy. 2014;48(6):785 – 95.
[23]. Collier IA, Baker DM. Implementation of a pharmacist-supervised outpatient diabetes  treatment  clinic.  American  Journal  of  Health-System  Pharmacy. 2014;71(1):27 – 36.
[24]. Andreassen  LM,  Kjome  RLS,  Sølvik  UØ,  Houghton  J,  Desborough  JA.  The potential  for  deprescribing  in  care  home  residents  with  Type  2  diabetes. International Journal of Clinical Pharmacy. 2016;38(4):977 – 84 [25]. Leiva A, Moreno L, Duro RE, Serra F, Dagosto P, Iglesias AA, et al. Efficacy of a brief  multifactorial  adherence-based  intervention  in  reducing  blood pressure:  a  randomized  clinical  trial.  Patient  Preference  and  Adherence. 2014;1683.
[26]. Celio J, Ninane F, Bugnon O, Schneider MP. Pharmacist-nurse collaborations in  medication  adherence-enhancing  interventions:  A  review.  Patient Education  and  Counseling  [Internet].  2018  [cited  2018  Apr  22];  Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0738399118300466
[27]. Porter  AK,  Taylor  SR,  Yabut  AH,  Al-Achi  A.  Impact  of  a  pill  box  clinic  to improve systolic blood pressure in veterans with uncontrolled hypertension taking  3  or  more  antihypertensive  medications.  Journal  of  Managed  Care Pharmacy. 2014;20(9):905 – 911.
[28]. Burnier  M,  editor.  Drug  Adherence  in  Hypertension  and  Cardiovascular Protection [Internet]. Cham: Springer International Publishing; 2018 [cited 2019  Jan  1].  (Updates  in  Hypertension  and  Cardiovascular  Protection). Available from: http://link.springer.com/10.1007/978-3-319-76593-8
[29]. Olesen  C,  Harbig  P,  Buus  KM,  Barat  I,  Damsgaard  EM.  Impact  of pharmaceutical care on adherence, hospitalisations and mortality in elderly patients. International Journal of Clinical Pharmacy. 2014;36(1):163 – 71 [30]. Nurfauzi Y, Wahyono D, Rahmawati F, Yasin NM. Creative communication in networking services as the social skill of geriatric pharmacist. Int J Res Pharm Sci. 2020 Jan 29;11(1):933 – 41.
[31]. Soprovich,  A.L.,  Sharma,  V.,  Tjosvold,  L.,  Eurich,  D.T.,  Johnson,  J.A.,  2019. Systematic review of community pharmacy – based and pharmacist-led foot care  interventions  for  adults  with  type  2  diabetes.  Canadian  Pharmacists Journal/Revue des Pharmaciens du Canada 152,
109 – 116.
https://doi.org/10.1177/1715163519826166