Case Report
KEHAMILAN DENGAN KONDILOMA
Andika Adi Saputra a , Rezki Amelia b
a Program Studi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia, b Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia
Korespondensi: andika.adi.s@gmail.com

## Abstrak
Kondiloma  akuminata  merupakan  penyakit  kulit  yang  apabila  terjadi  pada  perempuan  hamil  dapat menyebabkan  kondisi  patologis  pada  plasenta  dan  janin.  Penyebaran  infeksi  akan  mengganggu  homeostasis intrauterin dan menyebabkan disfungsi plasentasi di awal kehamilan. Laporan kasus ini mempresentasikan kasus terjadinya intra  uterine  fetal  death dan rest  placenta yang  diduga  terkait  erat  dengan  terjadinya  kondiloma akuminata. Manajemen obstetrik untuk melahirkan janin yang telah meninggal, kuretase plasenta yang tersisa, dan eksisi lesi kondiloma akuminata penting untuk dilakukan.
Kata kunci: kondiloma akuminata; retensi plasenta; intra uterine fetal death

## Abstract
Condyloma acuminata is a skin disease which, if it occurs in pregnant women, can cause pathological conditions in  the  placenta  and  fetus.  Spread  of  infection  will  disrupt  intrauterine  homeostasis  and  cause  placental dysfunction in early pregnancy. This case report presents cases of intra uterine fetal death and rest placenta which are thought to be closely related to the occurrence of condyloma acuminata. Obstetric management for delivery of the deceased fetus, curettage  of the remaining placenta, and excision of the lesion of condyloma acuminata are important.
Key words: genital warts; retained placenta; intra uterine fetal death

## PENDAHULUAN
Kutil  anogenital  yang  sering  disebut  dengan kondiloma akuminata merupakan salah satu penyakit menular  seksual  yang  disebabkan  oleh  Human Papiloma  Virus  (HPV).  Infeksi  HPV  dapat  menyebar melalui  kontak  langsung  atau  autoinokulasi.  Masa inkubasi bervariasi dari 1-12 bulan dengan rata-rata 2- 3  bulan.  Infeksi  HPV  pada  genital  diduga  subklinis sampai  70%  dan  tidak  disadari  oleh  pasien  tetapi terdeteksi  dengan  pemeriksaan  klinis  lengkap, histologis, dan sitologis atau analisis molekular 1 .
Angka kejadian kondiloma akuminata semakin  bertambah  banyak  bahkan  melebihi  herpes genital.  Prevalensi  Kasus  di  Amerika  Serikat berdasarkan data dari Center For Disease Control and Prevention  (CDCP)  tercatat  ada  lebih  dari  19,7  juta kasus baru Infeksi Menular Seksual (IMS) tiap tahun, dan 14,1 juta kasus merupakan infeksi HPV. Penelitian tentang  IMS  pada  12  Rumah  Sakit  Pendidikan  di Indonesia menunjukkan kejadian kondiloma akuminata menduduki peringkat ke-3 terbesar dengan usia terbanyak didapatkan pada golongan usia 25-45 tahun 2 .  Diagnosis  kondiloma  akuminata  umumnya dapat  ditegakkan  berdasarkan  dengan  gambaran klinis,  pemeriksaan  fisik  dengan  pencahayaan  yang baik  dan  pemeriksaan  dengan  kaca  pembesar. Meskipun  gejala  klinis  sangat  khas,  tetapi  masih dibutuhkan  pemeriksaan  penunjang  seperti  uji  asam asetat,  kolposkopi,  histopatologi,  dermoskopi  dan juga identifikasi genom HPV 1 .
Kondiloma  akuminata  memiliki  infektivitas yang  tinggi,  di  mana  permukaan  mukosa  yang  lebih tipis  akan  lebih  rentan  terhadap  inokulasi  virus dibanding  kulit  yang  memiliki  keratin  tebal. Infektivitas  HPV  genital  dari  ibu  sehubungan  dengan papiloma  pada  anak  tampaknya  rendah 1 .  Selama
kehamilan, kondiloma akuminata dapat berproliferasi dengan  cepat  karena  perubahan  imunitas  dan peningkatan  suplai  darah,  dan  kelainan  ini  dapat muncul  dalam  bentuk  klinis  atau  subklinis  (laten). Bentuk klinis lebih menyebabkan gangguan emosional dan  fisik  pada  pasien  karena  ibu  harus  melahirkan secara sectio  caesaria dan  jika  melahirkan  secara spontan akan terdapat kemungkinan risiko kontaminasi HPV pada bayi 3 .
Modalitas  terapi  utama  untuk  kondiloma akuminata adalah terapi destruktif, seperti kauterisasi,  krioterapi  dengan  nitrogen  cair,  eksisi, tingtura podofilin, podofilin resin, asam trikloroasetat (TCA), injeksi bleomisin sulfat, ataupun laser vaporasi, tetapi  tidak  ada  dari  modalitas  terapi  ini  yang memberikan  jaminan  kesembuhan  dan  rekurensi biasa  terjadi.  Pada  wanita  hamil,  tidak  semua modalitas  terapi  di  atas  dapat  digunakan,  pilihan terapi  yang  dapat  diberikan  antara  lain  krioterapi, elektrokauterisasi, terapi laser, dan asam trikloroasetat.  Dari  keempat  modalitas  terapi  diatas, TCA  tidak  membutuhkan  peralatan  khusus  karena dapat  diaplikasikan  langsung  di  atas  lesi,  sehingga mudah digunakan dan biaya lebih murah. Berdasarkan Centers  for  Disease  Control  and  Prevention  (CDC) 2010,  konsentrasi  TCA  yang  digunakan  untuk  terapi kondiloma  adalah  80%  -  90%,  tetapi  ada  beberapa literatur yang menyatakan keberhasilan terapi dengan TCA 50% 3 .
Kutil  anogenital  yang  muncul  pada  wanita hamil sebagai pertumbuhan datar, popular, bertangkai atau seperti kembang kol berwarna merah muda,  abu-abu,  atau  warna  coklat,  yang  terdapat pada  kulit  perineum  dan  anogenital  dan/  selaput lendir.  Kutil  anogenital  sering  bersifat  multipel, asimetris,  dan  polimorfik  dan  kadang-kadang  dapat menyebabkan  perdarahan,  pruritus,  peningkatan
sekret  vagina,  obstruksi  jalan  lahir,  dan  bisa menyebabkan  terjadi  infeksi  pada  neonatus.  Selama kehamilan,  kondiloma  akuminata  dapat  mengalami perkembangan  lesi  perineum  dan  anogenital  yang cepat, terutama selama kehamilan minggu ke-12 dan 14  kehamilan  dan  menurun  secara  signifikan  pada periode  postpartum.  Risiko  kondiloma  akuminata pada kehamilan adalah dua kali lipat 4 .
Lesi  HPV  yang  berupa  kondiloma  dapat terjadi  pada  daerah  serviks  (kondiloma  serviks)  atau condiloma avulva yang cenderung berkembang dalam ukuran  dan  vaskularitas  selama  kehamilan  karena adanya  perubahan  anatomi  termasuk  vaskularisasi selama  kehamilan  dan  adanya  penurunan  kekebalan alami  serta  pengaruh  hormonal.  Keadaan  ini  dapat menghalangi saluran reproduksi dan dapat berakibat terjadinya  perdarahan  banyak  saat  persalinan. Kehamilan dan obat-obat kontrasepsi oral merangsang  pertumbuhan  kondiloma  akuminata, karena  peningkatan  hormon  estrogen  saat  itu 4 . Dampak  infeksi  pada  kehamilan  bergantung  pada organisme  penyebab,  lamanya  infeksi,  dan  usia kehamilan  pada  saat  perempuan  terinfeksi.  Hasil konsepsi  yang  tidak  sehat  seringkali  terjadi  akibat Infeksi  salah  satunya  HPV,  misalnya  kematian  janin (abortus  spontan  atau  lahir  mati),  bayi  berat  lahir rendah (akibat prematuritas, atau retardasi pertumbuhan  janin  dalam  rahim),  dan  infeksi kongenital  atau  perinatal  (kebutaan,  pneumonia neonatus, dan retardasi mental) 5 .

## KASUS
Seorang perempuan berusia 22 tahun G 2 P 0 A 1 usia kehamilan 7 bulan datang ke rumah sakit dengan keluhan  keluar  darah  dari  jalan  lahir  disertai  nyeri pada perut yang menjalar sampai ke pinggang, hilang timbul,  relatif  teratur,  sejak  1  jam  sebelum  masuk
rumah  sakit.  Hasil  pemeriksaan  fisik  menunjukkan tinggi fundus uteri 24 cm (taksiran berat  janin 1.860 gram),  bagian  terendah  janin  adalah  kepala,  belum masuk  panggul,  punggung  kanan,  tidak  ditemukan detak  jantung  janin,  his  2  kali  per  10  menit  dengan durasi  15-20  detik,  terlihat  adanya  massa  berbentuk jengger  ayam  di  vulva,  portio  tertutup,  konsistensi lunak.  Di  daerah  sekitar  perineum  terdapat  jaringan bertangkai  dengan  konsistensi  lunak  berbentuk seperti  kembang  kol.  Pemeriksaan  laboratorium menunjukkan  leukositosis. Assessment awal  G 2 P 0 A 1 belum dalam persalinan, intra uterine fetal death , dan kondiloma akuminata. Diberikan obat misoprostol 50 mcg  tablet  pervaginam.  Sekitar  4  jam  kemudian, kepala janin masuk panggul, intensitas dan kualitas his meningkat, cervix dilatasi lengkap, sehingga persalinan  dilakukan.  Lahir  bayi  dengan  kondisi  kulit berwarna  biru  kehitaman,  kulit  terkelupas,  tidak menangis,  dan  tidak  ada  pergerakan.  Kemudian dilahirkan  plasenta  yang  berlangsung  selama  lebih dari 1 jam dengan kondisi plasenta tidak utuh. Pasien diobservasi  di  ruang high  care  unit .  Dua  hari berikutnya,  dilakukan  kuretase  untuk  membersihkan sisa  plasenta  sekaligus  dilakukan  eksisi  kondiloma akuminata. Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi post eksisi  Kondiloma  didapatkan  potongan  jaringan dilapisi  sel  epitel  squamous  epidermis  kulit  yang menebal dengan gambaran acanthosis dan papillomatosis  luas,  pada  sel  epithel  squamous superfisial  terdapat  gambaran  koilositosis  dan  pada dermis  terdapat  infiltrasi  sel-sel  radang  neutrofil, limfosit dan sel plasma.

## PEMBAHASAN
Kondiloma  akuminata  merupakan  infeksi Human  Papilloma  Virus (HPV)  yang  menyebabkan pertumbuhan  lesi  yang  proliferatif  atau  hiperplasia dengan ukuran yang bervariasi  dan konsistensi lunak
dengan area yang paling sering terkena adalah penis, vulva,  vagina,  serviks,  dan  perineum.  Selama kehamilan,  kondiloma  akuminata  dapat  mengalami perkembangan  lesi  perineum  dan  anogenital  yang cepat, terutama selama kehamilan minggu ke-12 dan 14 kehamilan. Pada pasien ini ditemukan lesi berupa massa  yang  bentuknya  menyerupai  jengger  ayam  di area  vulva  dan  terdapat  jaringan  bertangkai  dengan konsistensi  lunak  berbentuk  seperti  kembang  kol  di sekitar  perineum.  Hasil  pemeriksaan  histopatologi jaringan  kondiloma  post  eksisi  pada  pasien  juga didapatkan potongan jaringan yang dilapisi sel epitel squamous  epidermis  kulit  yang  menebal  dengan gambaran acanthosis dan papillomatosis luas, pada sel epithel  squamous  superfisial  terdapat  gambaran koilositosis dan pada dermis terdapat infiltrasi sel-sel radang neutrofil, limfosit dan sel plasma. Hal ini sesuai gambaran  khas  atau  karakteristik  dari  kondiloma akuiminata  yaitu  ditandai  dengan  gambaran  koilosit (keratinosit  berukuran  besar  dengan  area  halo  dan vakuolisasi  perinuklear).  Pada  epidermis  terdapat akantosis,  parakeratosis,  dan  rete  redges  yang memanjang dan menebal.
Pada  individu  yang  tidak  hamil,  infeksi  ini relatif  terbatas  pada  kulit,  tetapi  pada  ibu  hamil kondiloma akuminata dapat meluas hingga ke serviks, vagina,  vulva,  dan  dapat  meluas  hingga  menutupi jalan  lahir.  Hal  ini  terjadi  karena  adanya  perubahan anatomi termasuk vaskularisasi selama kehamilan dan adanya  penurunan  kekebalan  alami  serta  pengaruh hormonal.  Keadaan  ini  dapat  menghalangi  saluran reproduksi dan dapat berakibat terjadinya perdarahan banyak  saat  persalinan.  Kehamilan  juga  dapat merangsang  pertumbuhan  kondiloma  akuminata, karena peningkatan hormon estrogen saat itu.  Kondisi ini  akan  meningkatkan  risiko  terjadinya  kondisi patologis pada janin.
Pada  pasien  ini,  terdapat  kecurigaan  Intra Uterine  Fetal  Death  (IUFD)  karena  tidak  ditemukan gerakan  dan  detak  jantung  janin,  sehingga  perlu dilakukan induksi persalinan. Persalinan dapat terjadi secara  aktif  dengan  induksi  persalinan  dengan oksitosin  dan  misprostol.  Pada  kematian  janin  24-28 mingu  dapat  digunakan,  misoprostol  secara  vaginal (50-100  mikrogram  setiap  4-6  jam)  dan  induksi oksitosin.  Pada  kehamilan  diatas  28  minggu  dosis misoprostol 25 mikrogram pervaginam/6 jam 5 . Induksi persalinan yang dilakukan pada pasien ini menggunakan misoprostol 50 mcg tablet pervaginam perlu dilakukan untuk mengeluarkan janin yang telah meninggal  dari  dalam  uterus.  Misoprostol  dapat diberikan hingga empat kali tiap 4-6 jam, dilanjutkan dengan oksitosin secara intravena, tetapi pada pasien ini persalinan telah terjadi pada sekali pemberian saja. Diagnosis  IUFD  kemudian  dipastikan  dengan didapatkannya  bayi  lahir  dengan  kondisi  kulit berwarna  biru  kehitaman,  kulit  terkelupas,  tidak menangis, dan tidak ada pergerakan.
Pada  pasien,  plasenta  yang  lahir  juga didapatkan  tidak  utuh,  bila  sebagian  kecil  dari plasenta  masih  tertinggal  dalam  uterus  disebut rest placenta , dan dapat menimbulkan perdarahan pasca persalinan primer atau (lebih sering) sekunder. Pada proses  kala  III  didahului  dengan  tahap  pelepasan plasenta  yang  ditandai  oleh  perdarahan  pervaginam (cara  pelepasan  Duncan)  atau  plasenta  sudah sebagian  lepas  tetapi  tidak  keluar  pervaginam  (cara pelepasan Schultze), sampai akhirnya tahap ekspulsi, plasenta  lahir.  Pada  retensio  plasenta,  sepanjang plasenta belum terlepas, maka tidak akan menimbulkan  perdarahan.  Sebagian  plasenta  yang sudah  lepas  dapat  menimbulkan  perdarahan  yang cukup  banyak  (perdarahan  kala  III)  dan  harus diantisipasi  dengan  segera  melakukan  placenta manual.  Pada  pasien  ini assassment  rest  placenta
ditegakkan.  Sisa  plasenta  bisa  diduga  bila  kala  uri berlangsung  tidak  lancar,  atau  setelah  melakukan plasenta  manual  atau  menemukan  adanya  kotiledon yang tidak lengkap pada saat melakukan pemeriksaan plasenta  dan  masih  terjadi  perdarahan  dari  ostium uteri eksternum pada saat kontraksi rahim sudah baik dan robekan jalan lahir sudah terjahit. Untuk itu, harus dilakukan  eksplorasi  ke  dalam  rahim  dengan  cara manual/digital atau dilakukan kuret 5 . Pada pasien ini tindakan yang diambil adalah kuretase. Kuretase perlu dilakukan  untuk  mencegah  perdarahan  paska persalinan.
Pada  pasien,  lesi  kondiloma  akuminata pasien  juga  dieksisi.  Modalitas  terapi  utama  untuk kondiloma akuminata adalah terapi destruktif, seperti kauterisasi,  krioterapi  dengan  nitrogen  cair,  eksisi, tingtura podofilin, podofilin resin, asam trikloroasetat (TCA), injeksi bleomisin sulfat, ataupun laser vaporasi, tetapi  tidak  ada  dari  modalitas  terapi  ini  yang memberikan  jaminan  kesembuhan  dan  rekurensi biasa  terjadi.  Pada  wanita  hamil,  tidak  semua modalitas  terapi  di  atas  dapat  digunakan,  pilihan terapi  yang  dapat  diberikan  antara  lain  krioterapi, elektrokauterisasi, terapi laser, dan asam trikloroasetat. Terapi bedah eksisi dipilih dikarenakan pada  pasien  telah  dilakukan  terminasi  kehamilan karena  terjadinya  IUFD.  Bedah  eksisi  kondiloma merupakan  sala  satu  tatalaksana  dari  kondiloma, terutama untuk kondiloma yang ukurannya besar dan dapat  menimbulkan  obstruksi.  Lesi  dapat  diambil secara keseluruhan dalam 1 sesi terapi. Efek samping berupa  nyeri,  perdarahan,  sampai  timbul  jaringan parut.  Diagnosis  kondiloma  akuminata  dikonfirmasi melalui pemeriksaan histopatologi. Kondisi IUFD dan rest  placenta pada  pasien  diduga  terkait  dengan infeksi kondiloma akuminata.
Intra  uterine  fetal  death dapat  terjadi  pada ibu dengan beberapa faktor risiko yang dikelompokkan  berdasarkan sumbernya,  yaitu  faktor maternal, faktor fetal, dan faktor plasenta. Pada kasus ini,  didapatkan  faktor  maternal  berupa  infeksi  HPV. Pada  wanita  hamil,  terjadi  penurunan  jumlah  sel pembunuh alami yang berakibat sebagai imunosupresi  ringan  yang  dialami  selama  kehamilan sehingga pada wanita hamil rentan mengalami infeksi, termasuk infeksi virus. Pada wanita hamil juga terjadi peningkatanresiko kondiloma akuiminata  hingga dua kali lipat. Infeksi HPV yang terjadi dapat menginfeksi janin  melalui  infeksi  asendens  secara  langsung  atau secara hematogen.
Infeksi  intrauterin  menyebabkan  reaksi  inflamasi intrauterin yang mengganggu homeostasis biomarker imun dan hormonal yang berperan dalam memodulasi kontraktilitas  uterus  serta  perkembangan  plasenta. Pada awal kehamilan, infeksi HPV menurunkan jumlah sel trofoblas karena terjadinya peningkatan apoptosis disertai penurunan adhesi seluler ke desidua ibu yang menyebabkan  plasentasi  abnormal  dan  juga mempengaruhi kualitas embrio. Kondisi ini menyebabkan  perkembangan  janin  terhambat  dan risiko terjadinya IUFD juga meningkat. Infeksi HPV juga dapat mempengaruhi kompetensi serviks, mengubah mikrobiota  vagina,  dan  menginfeksi  cairan  ketuban menyebabkan  amniotitis.  Selain  itu,  infeksi  asenden vili  korionik  akan  menyebabkan  disfungsi  plasenta, sehingga meningkatkan risiko terjadinya rest placenta setelah persalinan 6 – 8 .

## SIMPULAN
Kondiloma  akuminata  merupakan  kondisi klinis  yang  menjadi  faktor  risiko intrauterine  fetal death ,  sehingga  penting  bagi  klinisi  untuk  dapat mengidentifikasi kondiloma akuminata pada
perempuan di usia subur untuk mencegah morbiditas dan mortalitas terkait kehamilan.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Sugai  S,  Nishijima  K,  Enomoto  T.  Management  of Condyloma Acuminata in Pregnancy: A Review. Vol. 48, Sexually Transmitted Diseases. 2021.
2.   Indiatmi  W.  Epidemiologi  Infeksi  Menular  Seksual. Semarang : 2012. dibawakan pada Simposium Sexually Transmitted  Infections  A  rising  concern  15-16 September 2012 Semarang
3.   Yenny  SW,  Hidayah  R.  Kondiloma  Akuminata  Pada Wanita  Hamil:  Salah  Satu  Modalitas  Terapi.  J  Kesehat Andalas. 2013;2(1).
4.   Stanescu  A,  Cioti  M,  Simionescu  A,  Veronica  L. Condyloma Acuminata During Pregnancy. Vol, 68. 2020.
5.   Prawirahardjo  S.  Ilmu  Kebidanan.  Jakarta  :  PT  Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2016.
6.   Slatter TL, Hung NGLY, Clow WM, Royds JA, Devenish CJ, Hung  NA.  A  clinicopathological  study  of  episomal papillomavirus  infection  of  the  human  placenta  and pregnancy  complications.  Mod  Pathol  [Internet].  2015 Oct  3  [cited  2022  Oct  24];28(10):1369 – 82.  Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26293778/
7.   Bober  L,  Guzowski  G,  Moczulska  H,  Sieroszewski  P. Influence  of  human  Papilloma  Virus  (hPV)  infection  on early  pregnancy.  Ginekol  Pol  [Internet].  2019  Feb  1 [cited  2022  Oct  24];90(2):72 – 5.  Available  from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30860272/
8.   Popescu  SD,  Boiangiu  AG,  Sima  RM,  Bilteanu  L, Vladareanu S, Vladareanu R. Maternal HPV Infection and the Estimated Risks for Adverse Pregnancy Outcomes — A Systematic Review. Diagnostics [Internet]. 2022 Jun 1
[cited 2022 Oct 24];12(6). Available from: /pmc/articles/PMC9221727/