## JURNAL RESPIRASI

## JR
Vol. 4 No. 3 September 2018

## Tumor Angiogenesis
Farah Fatmawati *, Whendy Wijaksono
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo

## ABSTRACT
Tumor angiogenesis, a process in which blood vessels penetrate and grow in a tumor environment, is needed for oxygen and nutrient  supply and plays  an  important  role in  the  survival  of  solid  neoplasms.  Angiogenesis  does not only  have  a  role  in  tumor development  and  metastasis,  but  also  acts  as  marker  of  cancer  itself  (hallmark  of  cancer).  Several  mechanisms  of  angiogenesis include vasculogenesis, sprouting angiogenesis, intussusception microgrowth, and vasculogenic mimicry. Knowing these different mechanisms  will  be  helpful  in  choosing  the  best  agents  or  drugs  for  cancer  therapy.  The  first  anti-angiogenic  drug  used  was bevacizumab,  a  monoclonal  antibody,  directed  against  VEGF.  Bevacizumab  has  significant  clinical  benefits  in  patients  with advanced NSCLC.

## Keywords: tumor angiogenesis, bevacizumab, mechanisms
Correspondence: Farah  Fatmawati,  Departemen  Pulmonologi  dan  Ilmu  Kedokteran  Respirasi,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo. Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya 60286. E-mail: farahummufeno@yahoo.co.id

## PENDAHULUAN
Berdasarkan  GLOBOCAN  yang  dilaporkan oleh  WHO  tahun  2014,  kanker  paru  merupakan penyebab  utama  keganasan  di  dunia,  mencapai  hingga 13%  dari  semua  diagnosis  kanker.  Selain  itu,  kanker paru juga menyebabkan 1/3 dari seluruh kematian akibat kanker  pada  laki-laki.  Berdasarkan American  Cancer Society (ACS),  kanker  paru  adalah  kanker  kedua terbanyak  terdiagnosis  baik  pada  laki-laki  maupun perempuan  di  Amerika  Serikat.  Pada  tahun  2017, diperkirakan  sekitar  222.500  kasus  baru  kanker  paru akan  terdiagnosis,  atau  sekitar  25%  dari  seluruh  kasus kanker.  Kanker  paru  adalah  penyebab  terbanyak kematian  pada  seluruh  kanker,  baik  laki-laki  maupun perempuan, dengan perkiraan 155.870 kematian di tahun 2017, atau sekitar 1 dari 4 kematian karena kanker. 5-7 Ciri khas kanker terdiri dari sepuluh kemampuan biologis yang didapat oleh sel kanker yang baru  selama  multitahap  perkembangan  tumor  manusia yang  dikenal  dengan Hallmark  of  Cancer (Gambar  1). Ciri  khas  ini  termasuk  mempertahankan  sinyal proliferatif,  menghindari growth  supressor ,  melawan kematian  sel,  memungkinkan  replikasi  yang  abadi, memicu angiogenesis, mengaktifkan invasi dan metastasis,  memprogram  ulang  metabolisme  energi, mencetuskan  inflamasi  tumor, instability dan  mutasi genetik, dan menghindari kerusakan imun. Pada tinjauan
kepustakaan  ini,  dibahas  ciri  khas  angiogenesis  yang kelima, yakni angiogenesis. 8, 9

## Definisi Tumor Angiogenesis
Pada  tahun  1971,  Folkman  mengeluarkan hipotesa  di  makalahnya  tentang  “ Tumor  Growth  is Angiogenesis  Dependent ”  yang  memprediksi  bahwa kebanyakan tumor tidak akan tumbuh lebih dari ukuran mikroskopik  1-2  mm 3 tanpa  adanya  pembentukan pembuluh  darah  baru.  Sejak  studi  oleh  Folkman  yang menegakkan  fondasi  mengenai  angiogenesis  tumor sekitar  40  tahun  yang  lalu,  penelitian  di  bidang  ini semakin  berkembang,  yang  memungkinan  penjelasan rinci  mengenai  proses  proliferasi  pembuluh  darah patologis. 9 Pada beberapa penelitian tentang pembentukan, pertumbuhan,  dan  metastasis  tumor,  komponen  penting yang perlu diketahui pada proses ini adalah vaskularisasi untuk  menyediakan  kebutuhan  nutrisi  dan  sebagai  jalur untuk  sel  tumor  mengalami  extravasasi  (migrasi  sel kanker dari sirkulasi darah menuju organ tubuh lainnya). Namun  masih  belum  jelas  sepenuhnya  bagaimana hubungan  antara  tumor  dan  pertumbuhan  pembuluh darah itu sendiri. Hipotesisnya adalah tumor berkembang  tanpa  vaskularisasi  yang  cukup,  sehingga menciptakan hipoksia lokal dan mencetuskan vaskluarisasi baru yang dependen terhadap hipoksia, dan keadaan dari tumor itu sendiri yang merubah microenvi-
Gambar 1. Hallmark of cancer 8
rontment ,  termasuk  di  dalamnya  peningkatan  level  dari growth factor yang mencetuskan neovaskularisasi untuk melanjutkan pertumbuhan tumor. 3 Tumor  angiogenesis  adalah  proses  di  mana pembuluh darah berpenetrasi dan tumbuh di lingkungan tumor yang sangat dibutuhkan untuk suplai oksigen dan nutrisi dan memegang peran penting dalam kelangsungan  neoplasma  padat.  Angiogenesis  selain berperan  dalam  perkembangan  tumor  dan  metastasis juga menjadi penanda dari kanker itu sendiri.  Beberapa mekanisme  angiogenesis  antara  lain:  vaskulogenesis, tunas angiogenesis ( sprouting angiogenesis ), intusussepsi ,  dan vasculogenic mimicry .  Secara  garis besar, vaskulogenesis dan sprouting angiogenesis adalah dua mekanisme utama yang bertanggung jawab terhadap neovaskularisasi.
Sprouting angiogenesis didefinisikan  sebagai pembentukan  struktur  vaskular  dari  pembuluh  darah yang  sudah  ada,  sementara  vaskulogenesis  sendiri merujuk  pada  pembentukan  pembuluh  darah  dari diferensiasi sel progenitor endotel. Kedua mekanisme ini berkontribusi  terhadap  pembentukan  dan  remodeling dari  jaringan  pembuluh  darah  selama  pertumbuhan, inaktif  pada  tubuh  dewasa,  dan  hanya  teraktifasi  pada saat  perbaikan  jaringan  atau  keadaan  terkena  penyakit. Mekanisme  yang  lain  ( intusussepsi dan vasculogenic mimicry )  frekuensinya  lebih  sedikit  dilaporkan  pada neoplasma. Pada kebanyakan  kasus tidak ada hubungan yang  khusus  antara  berbagai  macam  mekanisme tersebut,  namun  mekanisme  tersebut  secara  simultan berperan  dalam  hal  angiogenesis,  baik  secara  fisiologis maupun patologis. 3, 4

## Mekanisme Molekuler Angiogenesis

## Vaskulogenesis
Vaskulogenesis  pada  tahap  awal  perkembangan pembuluh darah  telah dijabarkan secara  luas, baru pada tahun  1997  pertumbuhan  pembuluh  darah  baru  pada jaringan  post  embrionik  dianggap  juga  terjadi  melalui vaskulogenesis.  Selain  itu  berbagai  bukti  menunjukkan bahwa  sirkulasi  sumsum  tulang  berasal  dari  sel-sel progenitor  endotelial  (EPC/ Endothelial  Progenitor Cells ) yang berkontribusi pada induksi dan perkembangan  neovaskularisasi  postnatal.  EPC  juga dikenal sebagai angioblas, merupakan sel-sel tersirkulasi yang  mengekspresikan  sejumlah  penanda  turunan endotel  khusus  seperti  CD( cluster of differentiation )34, CD31,  VEGFR-2( vascular  endothelilal  growth  factor receptor ),  dan  Tie-2  (protein  reseptor  tirosin  kinase, spesifik epitel). 3 Bersama  dengan  EPC,  sel  endotel  matur  yang bersirkulasi  yang  berasal  dari  pembuluh  darah  baru berperan  dalam  vaskulogenesis  orang  dewasa.  Untuk mempertahankan  stabilitas  dari  pembuluh  darah  baru tersebut,  sel  progenitor  dan  sel  stem  hematopoietik direkrut.  Sejumlah  kemokin,  sitokin,  dan  faktor pertumbuhan  yang  dihasilkan  sebagai  respons  terhadap iskemia  jaringan  dan  pertumbuhan  tumor  memicu mobilisasi  dan  perekrutan  EPC  (Gambar  2).  Sebagai contoh,  sel  tumor  menghasilkan  faktor  proangiogenik, seperti  VEGF,  dan  sitokin  (seperti stromal-derived factor-1 )  yang  kemudian  merekrut  sel  dendritik  derivat sumsum  tulang  sehingga  memicu  proliferasi  dan diferensiasi. Mekanisme akurat yang mengatur mobilisasi ini masih belum sepenuhnya dipahami . 3, 10, 11
Mobilisasi  EPC  dimulai  setelah  aktivasi matrix metalloprotease 9  (MMP-9)  dalam  zona  osteoblas  oleh faktor  proangiogenik  derivat  tumor.  Aktivasi  MMP-9 memicu  proses  proteolitik  dari membrane-bound  kit ligand pada  bentuk  aktif  terlarutnya. Kit  ligand terlarut merupakan  suatu  sitokin  sel  aktif  yang  memicu  migrasi sel  hematopoiesis  dan  EPC  ke  zona  vaskular  dari sumsum tulang kemudian dilepaskan ke dalam sirkulasi (Gambar  3).  Saat  bergerak,  EPC  dapat  bergabung menjadi  lapisan  tunggal  endotel  dari  pembuluh  darah atau direkrut ke sprouting angiogenic . Pada tahap ini, P- selectin , E-selectin ,  dan  integrin  penting  untuk  adhesi EPC yang tepat pada dinding pembuluh darah . 2, 3, 11
Diferensiasi  EPC  menjadi  sel  endotel  dewasa terutama  dimediasi  oleh  VEGF  dan  secara  fisik berkontribusi  terhadap  ukuran  pembuluh  darah  dengan meningkatkan  diameter  pembuluh  darah.  VEGF  dan reseptor VEGFR2 adalah komponen yang penting dalam pembentukan  pembuluh  darah  embryonik.    Selain kontribusi  fisik  EPC  ke  pembuluh  yang  baru  terbentuk, EPC  juga  mendukung  angiogenesis  dengan  mekanisme parakrin yang mencakup pelepasan faktor proangiogenik di  lokasi  neovaskularisasi  stroma  tumor  atau  jaringan iskemik. 3, 12
Potensi  korelasi  antara  kadar  EPC  dan  sel tersirkulasi  dalam  darah  dan  hasil  luaran  pasien  yang menjalani terapi antiangiogenik dapat digunakan sebagai biomarker  seluler  untuk monitoring respons  terapi antitumor.  Baru-baru  ini,  studi  vaskulogenesis  tumor telah  bergeser  dari  pertumbuhan  tumor  primer  menjadi studi  mengenai  dampaknya  pada  diseminasi  dan metastasis.  Selain  aktivasi  angiogenesis,  EPC  mampu memicu  pertumbuhan  metastasis  dengan  pergerakan menuju lokasi metastasis sebelum datangnya sel tumor. 3,
4

## Sprouting angiogenesis
Sprouting angiogenesis adalah  mekanisme  yang paling  baik  untuk  menjelaskan  cara  tumor  memicu vaskularisasinya  sendiri  dengan  menginduksi  kapiler- kapiler  baru  dari  kapiler host yang  sudah  ada sebelumnya. Mekanisme  ini  melibatkan  sejumlah tahapan-tahapan  yang  jelas  dan  hubungan  mendalam antara  faktor  terlarut,  komponen  matriks  ekstraseluler (ECM/ Extra Celluler Matrix ), dan sel tumor tersebut . 3 Pada permulaan sprouting angiogenesis , terdapat destabilisasi  dari  kontak endothelial-pericyte yang penting  untuk  integritas  dan  pemeliharaan  pembuluh darah. Pericyte adalah sel perivaskuler yang menyelimuti  kapiler-kapiler  pembuluh  darah.  Apabila pembuluh  darah  kehilangan pericyte ,  pembuluh  darah tersebut  akan  menjadi  hemoragis  dan  hiperdilatasi.  Sel endotel  dan mural  cells (sel  otot  polos  pembuluh  darah dan pericyte )  memiliki  membran  basal  yang  kompleks yang  membentuk  suatu  lapisan  protektif  di  sekitar tubulus endotel, yang mencegah Resident  Endothelial
Gambar 2 . Vaskulogenesis tumor 1
Cells (RECs) meninggalkan lokasinya. Setelah destabilisasi,  sel  endotel  mengalami  suatu  transisi mesenchymal-endothelial yang  meningkatkan  sifat migrasi, invasi, dan proliferasinya. Sel-sel teraktivasi ini mampu  mendegradasi  ECM  sekitar  dan  membran  basal dengan  protease  teraktivasi  (seperti  MMP),  membuka jalur  untuk  migrasi  dan  proliferasi.  Lumen  pembuluh darah  lalu  dibentuk  dengan  polarisasi  dari  sel  endotel migrasi. Pada  langkah  ini,  pembuluh  darah  yang  belum matang terbentuk, dan transisi mesenchymal-endothelial yang  berlawanan  mengarahkan  pembalikan  keadaan proliferasi sel-sel endotel ke keadaan istirahat sebelumnya. Secara  rinci,  kembalinya  fase  istirahat  ini dibantu oleh sintesis membran basal baru dan perekrutan mural  cells .  Langkah  terakhir  ini  dikenal  sebagai pematangan  pembuluh  darah  dan  ditandai  oleh kurangnya angiogenesis tumor. 3, 13
Studi  terkini  telah  menunjukkan  bahwa  sel endotel mengalami spesialisasi agar dapat terlibat dalam proses  angiogenesis.  Untuk  mencapai  pola  vaskular yang diperlukan, sejumlah tahapan sprouting angiogenesis memerlukan  spesialisasi  fungsional  dari sel  endotel  disertai  dengan  petunjuk  vaskular  yang memungkinkan  regulasi  dari  perluasan  topologis  dari pembuluh darah. Kelompok utama dari jalur pensinyalan yang penting untuk morfogenetik awal yaitu VEGF dan Notch . Akibat  sinyal  proagiogenik,  fenotipe  dari  sel endotel  tunas  tersebut  menjadi  invasif  dan  motil, mengaktivasi  protease, remodeling kontak  sel-sel,  dan
perubahan  polaritas  apikal-basal.  Sel  endotel  yang menjadi  panduan  untuk sprouting  angiogenesis terletak pada  ujung  tunas  angiogenik  yang  dikenal  sebagai  sel ujung ( tip cells ). Sel-sel berespon terhadap sinyal VEGF dengan memperluas filopodia agar dapat merasakan dan memandu  pembuluh  darah  baru  di  sepanjang vascular bed (Gambar  4).  Studi  terkini  menunjukkan  kesamaan antara regulasi molekuler dari sel neural dan sel endotel. Sel  endotel  nonproliferatif  khusus  ini  juga  dapat melepaskan  berbagai  sinyal  molekuler  yang  memicu perekrutan mural cells seperti pericyte ,  sel  otot  polos pembuluh darah (SMCs), dan fibroblas, yang menjamin stabilisasi pembuluh darah baru . 3, 14
Selain tip cells , sel endotel juga dapat menjadi sel berproliferasi  tinggi  yang  terletak  pada  tangkai  dari sprouting  angiogenesis .  Potensi  proliferatif  dari  sel tangkai  ( stalk  cell )  dapat  membentuk  tubulus  dan cabang-cabangnya,  sehingga  memungkinkan  ekspansi dari  pembuluh  darah  baru.  Berbeda  dengan tip  cells , stalk  cell memiliki  pengaruh  yang  lebih  kecil  pada filopodia namun mampu berproliferasi untuk menyokong  elongasi  pembuluh  darah  sebagai  respons terhadap VEGF-A . Tip cells bermigrasi dan terpolarisasi,  sedangkan stalk  cell berproliferasi  selama perluasan  tunas  dan  membentuk  populasi  sel  lumen pembuluh  darah  baru. Stalk  cell juga  menghasilkan komponen  membrana  basalis  dan  membangun  adhesi dan tight junction dengan sel sekitar . 3, 13
Untuk  membentuk  hubungan  vaskular  baru, pertumbuhan tip  cells harus  dihentikan  dengan tip  cells lainnya  atau  dengan  pembuluh  darah  lama. Tip  cells membantu  hubungan  pembuluh  darah  dengan  cara beranastomosis dengan sel dari tunas sekitarnya. Proses sprouting angiogenesis berulang hingga sinyal proagiogenik  menurun,  membran  basalis  baru  terbetuk, memasuki  fase  istirahat,  dan  kadar  VEGF  berkurang. Selain dari tip cells dan stalks cells , ada juga transisi dari fase sprouting  angiogenesis aktif  hingga  fase  istirahat, yakni “phalanx”-like  phenotype yang  merupakan  sel yang  morfologinya  tampak  seperti cobblestone-shape, proliferatif  yang  rendah,  mempunyai membrane-bound Kit ligand terlarut yang tinggi dan migrasi yang rendah. Pada  akhirnya,  akan  tercapai  maturitas  dan  stabilisasi melalui  terbentuknya  lumen  dan  migrasi pericyte di sepanjang  membran  basalis  hingga  pembuluh  darah tertutupi, yang memulai aliran darah dan perfusi. 3, 15, 16
Perluasan  dan  morfologi  yang  tepat  dari pembuluh  darah  baru  diatur  oleh  keseimbangan  antara navigasi tip cells dan proliferasi stalk cells . Spesialisasi fenotipik  menjadi tip cells atau stalk cells tergantung pada  keseimbangan  antara  faktor  angiogenik  dan supresos  proliferasi  sel  endotel.  Kelainan  struktur vaskular  umumnya  ditemukan  pada  kanker  akibat ketidakseimbangan kedua proses tersebut . 3, 17

## Intussusception Microvascular Growth (IMG)
IMG  merupakan  variasi  dari  angiogenesis  yang pertama  kali  diamati  pada remodeling postnatal  dari kapiler  paru.  Mekanisme  pertumbuhan  intravaskular developmental  ini  didasari  pada  pembelahan  pembuluh darah yang telah ada menjadi dua pembuluh darah baru, di  mana  terbentuk  kolumna  jaringan  ikat  transvaskular ke  dalam  lumen  pembuluh  darah  yang  disebut  pilar jaringan ( tissue pillar ) (Gambar 5). 3
Berbeda  dengan sprouting angiogenesis ,  IMG merupakan  proses  yang  cepat  yang  terjadi  dalam hitungan  jam,  bahkan  menit,  karena  tidak  memerlukan proliferasi dari sel endotel. Walau sprouting dan angio-
Gambar 5 . Intussusception Microvascular Growth 3
genesis memiliki  kelebihan  yaitu  bersifat  invasif memungkinkan  penggabungan  gap  vaskular,  proses  ini merupakan  proses  yang  lambat  yang  sangat  tergantung pada  proliferasi  sel  endotel  dan  degradasi  membran basalis.  Pada  IMG, remodeling sel  endotel  diakibatkan oleh meningkatnya volume dan terjadinya penyempitan. Diyakini bahwa IMG terjadi setelah vaskulogenesis atau sprouting angiogenesis dengan tujuan untuk mengekspansi  pleksus  kapiler  tanpa  beban  metabolik yang tinggi. 3
IMG  dimulai  dengan  “kontak  sentuhan”  sel endotel  dari  dinding  seberangnya.  Diikuti  oleh terbetuknya  jembatan  sel  transendotel  dari  lokasi sentuhan, junction interendotel  tersusun  kembali,  dan dua  lapisan  endotel  pun  terbentuk.  Pilar  interstisial terbentuk  untuk  memperkuat  jembatan,  dan mural cells direkrut untuk melapisi dinding interstisial baru. Karena sifatnya  yang  kontraktil, pericyte diyakini  sebagai pemicu  utama  dari  fase  ini.  Pada  akhirnya,  pilar interstisial  melebar,  sel  endotel  tertarik  (retraksi),  dan dua  pembuluh  darah  bebas  terbentuk.  Dengan  IMG, pembuluh  darah  yang  besar  dapat  membelah  menjadi pembuluh darah yang lebih kecil. Sebagai contoh adalah melanoma.  Melanoma  pada  manusia  memiliki  banyak lipatan  jaringan  intraluminal  dan  berkorelasi  dengan VEGF  dan  IMG  pada  tumor  tersebut.  Dalam  hal  ini, inhibisi sprouting angiogenesis dapat  menstimulasi proses  IMG.  Karena  IMG  hanya  dapat  terjadi  pada jaringan  pembuluh  darah  yang  ada,  maka  kontribusinya yang  paling  penting  adalah  kemampuannya  untuk meningkatkan  kepadatan  dan  kompleksitas  jaringan microvessel tumor  yang  sudah  terbentuk.  Selain  itu, IMG  juga  memberikan  permukaan  tambahan  untuk sprouting angiogenesis lanjutan. 3, 18

## Vasculogenic mimicry (VM)
VM menjelaskan kemampuan beberapa sel tumor untuk berdiferensiasi menjadi sejumlah fenotipe seluler, dan  mendapat  sifat  mirip  endotel.  Proses  ini menyebabkan  terbentuknya  jaringan  matriks  mirip vaskulogenik. Struktur mirip vaskular ini terdiri dari sel darah  merah  dan  plasma  dan  berkontribusi  terhadap sirkulasi  darah.  Sel  endotel  yang  mengalami  VM menyerupai  pola  jaringan  vaskular  embriogenik,  yang dapat menjadi sistem sirkulasi sekunder untuk sel tumor, terlepas dari angiogenesis (Gambar 6). 4
Analisis  molekuler  yang  membandingkan  sel melanoma invasif tinggi dan noninvasif dari pasien yang sama  menunjukkan  reversi  genetik  dari  sel  agresif menjadi  sel  mirip  embriogenik  dan  peningkatan plastisitas  sel.  Fenotip  undiferensiasi  meliputi  ekspresi gen terkait endotel, seperti VE-cadherin, Ephrin-A2, dan lainnya.  Aktivasi  metalloproteinase  transmembran, pelepasan  komponen  ECM,  dan  kadar  oksigen  yang rendah  diketahui  memicu  VM.  Walau  mekanisme  pasti masih belum diketahui, proses ini melibatkan deregulasi dan  transdiferensiasi  dari  fenotip  spesifik  turunan menjadi  sel  mirip  endotel.  VM  utamanya  terjadi  pada tumor agresif seperti melanoma, dan walau kejadiannya relatif  jarang  dalam  tumor,  adanya  pola  jaringan  terkait VM dalam jaringan tumor berkorelasi dengan peningkatan  risiko  metastasis  dan  luaran  klinis  yang jelek.  Hingga  sekarang,  VM  telah  ditemukan  pada melanoma,  karsinoma  payudara,  karsinoma  prostat, karsinoma hepatoseluler, karsinoma kantung kemih, dan tumor  agresif  lain.  Meningkatnya  bukti  menunjukkan bahwa  sel  tumor  kaya  VM  berperan  penting  dalam perkembangan tumor dan metastasis. 4

## Pencitraan Tumor Angiogenesis
Mayoritas  strategi  pencitraan  yang  digunakan dalam penilaian vaskularisasi tumor melibatkan sejumlah  kontras  selama  pencitraan.  Pada  akhirnya semua neoplasma solid memerlukan struktur neovaskularisasi yang memungkinkan neoplasma tumbuh dan bermetastasis secara vaskular. 19
Hubungan  antara  VEGF  dan  permeabilitas pembuluh darah menyebabkan berkembangnya protokol pencitraan  yang  dapat  mengukur  perubahan  dalam vaskularisasi  diakibatkan  karena  perubahan  aktivitas biologis  VEGF in  situ .  Teknologi  yang  paling  banyak diimplementasikan adalah Magnetic Resonance Imaging dengan Dynamic  Contrast  Enhance (DCE-MRI).  DCE sendiri  adalah  sebuah  teknik  menghitung  parameter perfusi dengan menggunakan bahan kontras Gadolinium.  Sementara Computed  Tomoghrapy dengan Dynamic  Contrast  Enhance (DCE-CT)  juga  telah digunakan  untuk  mengatasi  masalah  yang  sama. Keuntungan  dari  DCE-MRI  adalah  bahwa  teknologi tersebut menghindari radiasi pengion dan oleh karena itu dapat  diulang  tanpa  mengkhawatirkan  konsekuensi terkait  radiasi.  Selain  itu  hubungan  antara  konsentrasi kontras  dan  sinyal  dalam  MRI  tidak  linier,  dengan sensitivitas  yang  lebih  besar  pada  tingkat  kontras  yang lebih rendah, sehingga memberikan DCE-MRI sensitivitas  yang  lebih  besar.  Namun  di  sisi  lain,  CT- scan  tersedia  secara  global,  dan  sebagai  hasilnya serangkaian  modifikasi  untuk  pelaporan  CT-scan  telah dikembangkan  di  mana  dimasukkan  faktor  dalam perubahan  kepadatan  tumor  dan  efek  iskemik  agen antiangiogenik ke dalam kriteria pelaporan. 19
Positron  emission  tomography (PET)  juga  telah digunakan  dalam  evaluasi  angiogenesis  dan  agen  anti- angiogenik. Teknologi ini bergantung pada penggabungan  isotop  positron  yang  dipancarkan  ke dalam struktur kimia yang telah ditentukan sebelumnya. Positron  kemudian  bertemu  dengan  elektron,  yang mengarah  ke  emisi  foton,  sehingga  PET scan menawarkan  potensi  konsentrasi  secara  kuantifikasi pada tumor. 19

## Terapi Anti Angiogenesis
Pada  kanker  paru  seperti  tumor  padat  lainnya, pengembangan  pasokan  vaskular  sangat  penting  untuk memungkinkan  pertumbuhan  massa  tumor.  Selain  itu, perkembangan  dan  pertumbuhan  pembuluh  baru memungkinkan  migrasi  sel  tumor  ke  dalam  sirkulasi sistemik  untuk  timbulnya  metastasis  jauh.  Sel  kanker paru  dapat  menghasilkan  beberapa  faktor  pro- angiogenik  dan  zat  yang  bertindak  sebagai mitogen sel endotel,  hal  ini  dapat  memiliki  dampak  besar  pada perjalanan alami penyakit. 20
Obat  anti-angiogenik  pertama  yang  terkait dengan  manfaat  klinis  yang  signifikan  pada  pasien dengan  NSCLC  stadium  lanjut  adalah  bevacizumab. Bevacizumab  adalah  antibodi  monoklonal,  yang diarahkan melawan VEGF. VEGF-A dianggap berperan penting  pada  angiogenesis  tumor.  Sejak  persetujuan awal  untuk  pasien  dengan  kanker  kolorektal  stadium lanjutan,  bevacizumab  telah  berhasil  diuji  dan dimasukkan  ke  dalam  pedoman  praktik  klinis  untuk sejumlah besar tumor padat yang berbeda. Atas dasar uji coba  fase  II  acak  yang  menjanjikan,  bevacizumab ditambahkan ke lini pertama kemoterapi platinum based untuk  pasien  dengan  NSCLC  stadium  lanjut  dan  telah diuji  dalam  dua  uji  coba  fase  III  acak.  Percobaan pertama  (ECOG  4599)  di  Amerika  Serikat,  sementara sebagian  besar  pasien  yang  termasuk  dalam  percobaan kedua  (AVAiL)  berasal  dari  Eropa,  Australia,  dan Kanada.  Dalam  kedua  studi,  antibodi  monoklonal diberikan  bersamaan  dengan  kemoterapi  lini  pertama, setelah  enam  siklus  kemoterapi  yang  direncanakan, pasien  yang  tidak  progresif  melanjutkan  bevacizumab sebagai terapi agen tunggal, sampai terjadi progesitifitas penyakit atau toksisitas yang tidak dapat diterima. 20 Studi  praklinis  telah  menunjukkan  hasil  yang menjanjikan  dengan  kombinasi  Anti-EGFR  dan  obat anti-angiogenesis  dalam  model  tumor  yang  berbeda, termasuk  NSCLC.  Beberapa  uji  klinis  telah  dilakukan untuk  menguji  kemanjuran  pendekatan  gabungan tersebut.  Pada  April  2016, European  Medicines  Agency menyetujui penggunaan bevacizumab, dalam kombinasi dengan erlotinib, sebagai pengobatan lini pertama pasien dewasa dengan NSCLC non-skuamosa yang tidak dapat direseksi  lebih  lanjut,  metastasis,  atau  NSCLC  non- skuamosa rekuren, dengan EGFR mutasi positif. 20
Tabel 1 . Bevacizumab yang diindikasikan untuk malignansi metastase 14 Keganasan Keuntungan klinis Kanker kolorektal (CRC) Memperbaiki median overall survival dan progression free survival  Bevacizumab plus irinotecan /bolus 5-flourouracil- 5FU/leucovorin-IFL, AVF2107 trial [82]  Bevacizumab plus infusional 5FU/leucovorin/oxaliplatin- FOLFOX N016966 trial [83]
 Bevacizumab plus infusional 5FU/leucovorin/oxaliplatin-
FOLFOX4 pada pasien yang sebelumnya diterapi dengan fluopropyrimidine dan innotecan E3200 trial Non-small  cell  lung  cancer (NSCLC) Memperbaiki median overall survival dan progression free survival
 Bevacizumab plus carboplatin /paclitaxel E45999 trial [85] Renal cell Carcinoma (RCC) Memperbaiki median overall survival dan progression free survival  Bevacizumab plus interferon -2α AVERON trial[86], CALGB90206 trial [87] Glioblastoma Multiforme (GBM) Memperbaiki median progression free survival  Agen tunggal Bevacizumab (monoterapi) penelitian AVF3708
Mengikuti  hasil  dari  dua  uji  coba  fase  III  acak, antibodi  monoklonal  anti-VEGF  bevacizumab  saat  ini diganti  dalam  kombinasi  dengan  kemoterapi  lini pertama berbasis platinum untuk pasien dengan NSCLC non-skuamosa  tingkat  lanjut.  Bevacizumab  juga menunjukkan  keberhasilan  ketika  ditambahkan  ke erlotinib sebagai pengobatan lini pertama pasien dengan EGFR  mutasi  positif.  Baru-baru  ini,  bevacizumab kombinasi  kemoterapi  lini  pertama  ( cisplatin  plus pemetrexed )  terbukti  efektif  pada  pasien  dengan mesothelioma  pleura  ganas.  Bevacizumab  dengan kombinasi kemoterapi digunakan pada kanker kolorektal metastase  dan  juga  NSCLC  telah  disetujui  oleh  FDA (Tabel 1). 14, 20

## RINGKASAN
Tumor  angiogenesis  dikenal  sebagai  salah  satu dari hallmark of cancer . Mekanisme tumor angiogenesis di antaranya adalah vaskulogenesis, sprouting angiogenesis , intussusception microgrowth , dan vasculogenic mimicry .  Dengan  mengetahui  berbagai macam  mekanisme  yang  berbeda  tersebut,  dapat membantu  dalam  keberhasilan  proses  terapeutik. Adapun  proses  biologi  yang  penting  pada  tumor angiogenesis  adalah  proliferasi  EPC,  pembentukan pembuluh darah, pematangan pembuluh darah, stabilisasi, dan regresi.
Pemeriksaan pencitraan digunakan dalam penilaian  vaskularisasi  tumor.  Pemeriksaan  tersebut menggunakan  kontras,  di  antaranya  adalah  MRI,  CT- scan  dan  PET scan .  DCE-MRI  adalah  pencitraan  yang paling  baik  digunakan  karena  mempunyai  sensitivitas lebih  besar  pada  kadar  kontras  yang  rendah,  sehingga dapat  diulang  tanpa  mengkhawatirkan  jumlah  radiasi yang diterima pasien.
Terapi anti angiogenik secara signifikan mempunyai  manfaat  secara  klinis  pada  pasien  dengan NSCLC  stadium  lanjut.  Obat  anti  angiogenik  pertama yang  digunakan  adalah  bevacizumab,  yaitu  antibodi monoklonal yang diarahkan melawan VEGF. Kombinasi bevacizumab  dengan  kemoterapi  lini  pertama  berbasis
platinum  untuk  pasien  dengan  NSCLC  non-skuamosa stadium lanjut menujukkan keberhasilan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. De  La  Puente  P,  Muz  B,  Azab  F  and  Azab  AK.  Cell Trafficking  of  Endothelial  Progenitor  Cells  in  Tumor Progression. Clinical  Cancer  Research  :  An  Official Journal  of  the  American  Association  for  Cancer Research . 2013; 19: 3360-8.
2. Darland  C  and  D'Amore  PA.  Endothelial  Cells  and Pericytes  in  Tumor  Vasculature.  In:  Voest  EE  and D'Amore  PA,  (Eds.). Tumor  Angiogenesis  and Microcirculation .  Switzerland:  Marcell  Dekker,  Inc., 2001, P. 1-2.
3. Folkman  J.  Tumor  Angiogenesis:  From  Bench  to Bedside.  In:  Marmé  D  and  Fusenig  N,  (Eds.). Tumor
Angiogenesis:  Basic  Mechanisms  and  Cancer  Therapy . Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2008, P.
3-28.
4. Eichmann A, Bouvrée K and Pardanaud L. Vasculogenesis  and  Angiogenesis  In  Development.  In: Marmé  D  and  Fusenig  N,  (Eds.). Tumor  Angiogenesis: Basic  Mechanisms  and  Cancer  Therapy .  Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2008, P. 31-45.
5. Kedokteran PNP. Kanker Paru. In: Nasional KPK, (Ed.). Jakarta: Komite Penanggulangan Kanker Nasional, 2017.
6. Forman  D  and  Ferlay  J.  The  Global  and  Regional Burden of Cancer. In: Stewart BW, (Ed.). World Cancer Report 2014 . Lyon: WHO Press, 2014, P. 16-27.
7. Society AC. Cancer Facts & Figures 2017.  In: Research S, (Ed.). Atlanta: American Cancer Society, 2018.
8. Hanahan D and Weinberg RA. Hallmarks of Cancer: The Next Generation. Cell . 2011; 144: 646-74.
9. Hanahan  D  and  Weinberg  RA.  Oxford  Textbook  of Oncology. The  Hallmarks  of  Cancerperspectives  for Cancer Medicine . Oxford University Press, 2016.
10.  Weis  S  and  Cheresh  D.  Weis  SM,  Cheresh  Datumor Angiogenesis:  Molecular  Pathways  and  Therapeutic Targets.  Nat  Med  17:  1359-1370. Nature  Medicine . 2011; 17: 1359-70.
11.  Shetty  P,  Shah  K  and  Viswanathan  C.  Understanding Vascular  Biology  with  the  Help  of  Endothelial Progenitor Cells. Enliven: Journal of Stem Cell Research & Regenerative Medicine . 2015; 02.
12.  Urbich C and Dimmeler S. Endothelial Progenitor Cells: Characterization and Role in Vascular Biology. Circ Res . 2004; 95: 343-53.
13.  Zuazo-Gaztelu  I  and  Casanovas  O.  Mechanisms  of Tumor  Angiogenesis.  In:  Marmé  D,  (Ed.). Tumor Angiogenesis: A Key Target for Cancer Therapy . Cham: Springer International Publishing, 2019, P. 3-31.
14.  Arriaga  Y  and  Frankel  A.  Angiogenesis.  In:  Kerr  DJ, Haller  DG,  Van  De  Velde  CJ  and  Baumann  M,  (Eds.). Oxford  Textbook  of  Oncology  3rd  Edition .  Oxford: Oxford University Press, 2016, P. 50-8.
15.  Jain  RK.  Molecular  Regulation  of  Vessel  Maturation. Nature Medicine . 2003; 9: 685-93.
16.  Geudens I and Gerhardt H. Coordinating Cell Behaviour during Blood Vessel Formation. Development (Cambridge, England) . 2011; 138: 4569-83.
17.  Iruela-Arispe ML and Davis GE. Cellular and Molecular Mechanisms of Vascular Lumen Formation.
Developmental Cell . 2009; 16: 222-31.
18.  Burri  PH,  Hlushchuk  R  and  Djonov  V.  Intussusceptive Angiogenesis: Its Emergence, Its Characteristics, and Its Significance. Developmental  Dynamics  :  An  Official Publication  of  the  American  Association  of  Anatomists . 2004; 231: 474-88.
19.  Jayson G and O’Connor  J.  Imaging  Tumor Angiogenesis. 2019, P. 277-90.
20.  Di Maio M, Novello S, Capelletto E  and Scagliotti GV. Inhibition  of  Tumor  Angiogenesis  in  the  Treatment  of Lung Cancer. In: Marmé D, (Ed.). Tumor Angiogenesis: A  Key  Target  for  Cancer  Therapy .  Cham:  Springer International Publishing, 2017, P. 1-15.