## PENGARUH KOMORBIDITAS DAN RIWAYAT SEKSIO SESARIA TERHADAP PERSALINAN SEKSIO SESARIA DI RSUD TARAKAN
Ika Yulianti 1), Rahmi Padlillah 2) , Gusriani 3)
1,2,&3 Jurusan Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Borneo Tarakan
Email : ikatamaevan@gmail.com

## Abstrak
Latar Belakang: Prevalensi kejadian persalinan seksio sesaria terus mengalami peningkatan. Komorbiditas dan riwayat seksio sesaria adalah faktor risiko terjadinya persalinan seksio sesaria, sehingga diperlukan penelitian yang relevan untuk  mengkaji  faktor  komorbiditas  dan  riwayat  seksio  sesaria  terhadap  kejadian  persalinan  seksio  sesaria  yang dilakukan  di  RSUD  Tarakan.  Tujuan:  Mengetahui  pengaruh  komorbiditas  dan  riwayat  seksio  sesaria  terhadap persalinan seksio sesaria. Metode:Jenis penelitian adalah penelitian kuantitatif dengan desain penelitian menggunakan kasus kontrol, jumlah responden 250 sampel, dipilih secara purposive sampling yang dianalisis dengan regresi logistic. Hasil:  Uji  regresi  logistik menunjukkan pengaruh komorbiditas terhadap persalinan seksio  sesaria dengan p<0,001 dan pengaruh riwayat seksio sesaria terhadap persalinan seksio sesaria dengan p<0,001. Kesimpulan: ada pengaruh komorbiditas dan riwayat persalinan seksio sesaria terhadap persalinan seksio sesaria di RSUD Tarakan.
Kata Kunci: Komorbiditas, Riwayat Seksio Sesaria, Persalinan Seksio Sesaria

## Abstract
Effect  of  comorbidities  and  history  of  cesarean  section  on  cesarean  at  Tarakan  Hospital.  Background:  The prevalence of childbirth seksio sesaria continues to increase. Comorbidity and history of sesaria sectio is a risk factor for the occurrence of childbirth seksio sesaria, so relevant research is needed to examine the comorbidity factors and history of  sesaria  sectio to  the incidence of  childbirth  seksio  sesaria  conducted at  Tarakan Hospital. Purpose: To know the effect of comorbidity and history of sesaria sectio on childbirth seksio sesaria. Method: This type of research is  quantitative  research  with  research  design  using  control  case,  number  of  respondents  200  samples,  selected  by purposive sampling analyzed with logistic regression. Result: Logistic regression test showed the effect of comorbidity on childbirth seksio sesaria with p<0.001 and the influence history of of sesaria sectio on childbirth seksio sesaria with  p<0,001.  Conclusion:  there  is  an  influence  of  comorbidity  and  history  of  sesaria  sectio  childbirth  on  seksio sesaria in Tarakan Hospital.
Keywords: Comorbidity, History of Sesaria Sectio, Childbirth Seksio Sesaria

## Pendahuluan
Penatalaksanaan persalinan yang buruk secara global menyebabkan 300.000 kematian ibu  pada  saat  proses  persalinan.  99%  Angka Kematian  Ibu  (AKI)  berasal  dari  negara dengan  ekonomi  rendah  dan  menengah (Kemenkes  RI,  2014).  AKI  di  Indonesia berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia  tahun  2012  masih  tinggi  yaitu sebesar  359  per  100.000  kelahiran  hidup. Pencapaian  tersebut  masih  jauh  dari  target MDGs (Millenium Development Goals) ke-5 yaitu  menurunkan  AKI  menjadi  70  per 100000 kelahiran hidup.
Penatalaksanaan persalinan pervaginam dan  seksio  sesaria  yang  baik  adalah  upaya untuk  menurunkan  AKI  dan  AKB  (WHO, 2015).  Persalinan  seksio  sesaria  (SC)  adalah penatalaksanaan  persalinan  dengan  jalan operasi  dalam  dunia  kebidanan  dengan insiden yang terus meningkat di seluruh dunia. (Vogel et  al. ,  2015).  10  hingga  25%  variasi terjadinya persalinan seksio sesaria di negara berkembang  dengan  angka  morbiditas  dan mortalitas  pada  ibu  dan  janin  dilaporkan meningkat  mengikuti  peningkatan  tindakan CS  jika  dibandingkan  dengan  persalinan pervaginam (Diana and Tipandjan, 2016)
Evaluasi yang komprehensif terkait data faktor-faktor yang mempengaruhi komplikasi pada  persalinan  seksio  sesaria  yang  ada diperlukan  untuk  menetapkan  tindakan  yang tepat untuk mencegah AKI dan AKB setelah persalinan  dengan  seksio  sesaria  serta  untuk merencanakan  program  dan  mengalokasikan
sumber  daya  untuk  persalinan  seksio  sesaria yang aman (Keag et al ., 2018).
Oliveira et  al .  (2016)  menjelaskan bahwa  faktor  yang  berhubungan  dengan persalinan  seksio  sesaria  adalah  riwayat persalinan SC kelebihan berat badan/obesitas dan  pendapatan  keluarga  dan  komorbiditas. Banyak  faktor  yang  telah  memberikan kontribusi  terhadap  meningkatnya  persalinan seksio sesaria termasuk faktor medis dan non- medis sehingga perlu mendapatkan perhatian dan penelitian terkait faktor yang berpengaruh terhadap  persalinan  seksio  sesaria  untuk menurunkan persalinan seksio sesaria. Berdasarkan  latar  belakang  permasalahan tersebut  peneliti  tertarik  untuk  menganalisis “pengaruh  komorbiditas  dan  riwayat  seksio sesaria  terhadap  persalinan  seksio  sesaria  di RSUD Tarakan”.
Komorbiditas merupakan penyakit penyerta  yang  menyertai  pada  kehamilan sehingga  dapat  menimbulkan  komplikasi selama  proses  persalinan  seksio  sesaria (Wulandari et al., 2018). Penyakit yang sudah ada  sebelumnya  pada  ibu  meningkatkan probabilitas faktor risiko yang dapat memerlukan persalinan seksio sesaria seperti hipertensi dan diabetes mellitus atau kehamilan  diabetes  yang  jika  tidak  diobati dapat  mengakibatkan  kelahiran  anak  dengan bobot lahir lebih dari 4000 gram (makrosomia).  Makrosomia  janin  dianggap sebagai  indikasi  relatif  untuk  dilakukan persalinan  seksio  sesaria  (Walfisch  et  al., 2014).
Kormobiditas  pada  persalinan  seksio sesaria  dikaitkan  dengan  hipertensi  yang menyebabkan eklamsia, diabetes yang berisiko  terjadinya  makrosomia  dan  HIV terkait  pencegahan  penulatannya  terhadap bayi yang dilahirkan ataupun penyakit kronik lainnya  yang  tidak  memungkinkan  untuk persalinan secara pervaginam. Hasil penelitian  menunjukkan  bahwa  preeklamsia berhubungan dengan persalinan seksio sesaria dengan  nilai  OR=  1.44  berarti  ibu  dengan preeklamsia  memiliki  probabilitas  untuk persalinan seksio sesaria 1.44 kali lebih besar dibangdingkan  dengan  ibu  hamil  non komorbiditas preeklamsia (Kawakita, 2016).
Hipertensi,  asma,  diabetes  mellitus, preeklamsia  merupakan  beberapa  penyakit yang  dapat  menjadi  penyakit  penyerta  atau kemorbiditas dalam persalinan seksio sesaria (Andayasari  et  al.,  2015).  Kunjungan  ANC yang kurang menyebabkan deteksi dini terkait indikasi  persalinan  seksio  sesaria  kurang, risiko  terjadi  penyakit  selama  kehamilan misalnya  hipertensi,  anemia,  diabetes  dan penyakit  kronik  lainnya  karena  ibu  tidak melakukan pencegahan selama masa kehamilan  disebabkan  pengetahuan  yang kurang akan pentingnya pencegahan kompikasi penyakit yang terjadi selama masa kehamilan  sehingga  kurangnya  deteksi  dini (Benzouina et al., 2016).
Mortalitas  pada  persalinan  seksario meningkat karena adanya komorbiditas. 1.4% kasus  rujukan  persalinan  karena  adanya komplikasi  terkait  komorbiditas  sehingga
harus  segera  dilakukan  persalinan  seksio sesaria,  diperlukan  upaya  deteksi  dini  untuk menurunkan angka morbiditas pada persalinan  seksio  sesaria.  Penelitian  ini bertujuan  untuk  pengaruh  komorbiditas terhadap persalinan seksio sesaria.

## Landasan Teori
Tabel 1. Komplikasi persalinan seksio sesaria
Kriteria Komplikasi Komplikasi intraoperatif Infeksi Kerusakan organ (kandung  kemih,  usus, ureter dan lainnya) Komplikasi postoperatif Kebutuhan tranfusi darah Histerektomi Thromboembolic Nyeri berat Komplikasi kehamilan selanjutnya Retardasi pertumbuhan Persalinan prematur Aborsi spontan Kehamilan ektopik Infertilitas
Sumber : Mylonas dan Friese (2015)

## Metode
Jenis  penelitian  dalam  penelitian  ini adalah penelitian kuanitatif dengan pendekatan kasus kontrol. Metode pengumpulan  data  menggunakan  lembar tabulasi karena dalam penelitian ini menggunakan data sekunder. Populasi penelitian  adalah  ibu  bersalin  secara  normal dan seksio sesaria berdasarkan data penelitian tahun 2020.
Teknik  sampling  dalam  penelitian  ini menggunakan  purposive  sampling  dengan kriteria inklusi adalah sampel atau responden yang  berada  dalam  kuru  waktu  penelitian sesuai  dengan  data  sekunder  di  RSUD
Tarakan  serta  data  yang  dibutuhkan  baik variabel  bebas  dan  terikat  terpenuhi  dengan baik/ jelas. Kriteria ekslusi data sampel tidak lengkap.  Uji  statistik  menggunakan  analisis regresi logistik.

## Hasil
1. Karakteristik Responden
a. Umur
Karakteristik  umum  dalam  penelitian ini adalah umur, analisis univariat digunakan untuk mengetahui distribusi frekuensi umur.
Tabel  2.  Distribusi  frekuensi  karakteristik  umur pada ibu bersalin di RSUD Tarakan
Umur n % 20 - 35 tahun 106 42,4 < 20 dan ≥ 35 tahun 144 57,6 Total 250 100

## Sumber: Data Sekunder
Berdasarkan  tabel  2  menunjukkan bahwa  sebagian  besar  responden  memiliki umur  <  20  tahun  dan  ≥  35  tahun  yaitu sebanyak 144 responden atau sebesar 57,6% . b. Paritas
Karakteristik  paritas  dalam  penelitian ini adalah paritas, analisis univariat digunakan untuk mengetahui distribusi frekuensi umur. Tabel 3. Distribusi frekuensi karakteristik paritas pada ibu bersalin di RSUD Tarakan
Paritas n % Primipara 126 50,4 Multipara 124 49,6 Total 250 100 Sumber: Data Sekunder
Berdasarkan  tabel  3  menunjukkan bahwa  sebagian  besar  responden  dengan paritas  primipara  yaitu  sebanyak  126 responden atau sebesar 50,4% .
c. Riwayat Seksio Sesaria
Variabel  independen  dalam  penelitian ini  adalah  riwayat  seksio  sesaria,  secara univariat  dilakukan  untuk  melihat  distribusi frekuensi data .
Tabel 4. Distribusi frekuensi karakteristik paritas pada ibu bersalin di RSUD Tarakan
Paritas n % Tidak Ada 179 71,6 Ada 71 28,4 Total 250 100 Sumber: Data Sekunder
Berdasarkan  tabel  4  menunjukkan bahwa  sebagian  besar  responden  tidak  ada riwayat  seksio  sesaria  yaitu  sebanyak  179 responden atau sebesar 71,6% .
d. Komorbiditas
Variabel  independen  dalam  penelitian ini  adalah  komorbiditas,  secara  univariat dilakukan  untuk  melihat  distribusi  frekuensi data.
Tabel  5.  Distribusi  frekuensi  karakteristik komorbiditas pada ibu bersalin di RSUD Tarakan
Komorbiditas n % Tidak Memiliki 123 49,2 Memiliki 127 50,8 Total 250 100 Sumber: Data Sekunder
Berdasarkan  tabel  5  menunjukkan bahwa  sebagian  besar  responden  memiliki komorbiditas  yaitu  sebanyak  127  responden atau sebesar 50,8% .
e. Persalinan Seksio Sesaria
Variabel  dependen  dalam  penelitian  ini adalah  persalinan  seksio  sesaria,  secara univariat  dilakukan  untuk  melihat  distribusi frekuensi data.
Tabel 6. Distribusi frekuensi karakteristik persalinan seksio sesaria pada ibu bersalin di RSUD Tarakan
Persalinan Seksio Sesaria n % Persalinan Normal 100 40 Persalinan Seksio Sesaria 150 60 Total 250 100 Sumber: Data Sekunder Berdasarkan tabel 4.5 menunjukkan bahwa sebagian besar responden melakukan persalinan  seksio  sesaria  yaitu  sebanyak 150 responden atau sebesar 60% .

## 2. Analisis Bivariat
Tabel 7. Analisis Bivariat Hubungan Komorbiditas dan Riwayat Seksio Sesaria dengan Persalinan Seksio Sesaria
Kelompok Variabel Persalinan Seksio Sesaria Total OR p Normal SC N % N % N % Komorbiditas Tidak Memiliki 71 57,7 52 42,3 123 100 4,61 <0,001 Memiliki 29 22,8 98 77,2 127 100 Riwayat Seksio Sesaria Tidak Ada 93 52 86 48 179 100  9,89 <0,001 Ada 7 9,9 64 90,1 71 100
Sumber: Data Sekunder
Berdasarkan  Tabel  7.    menunjukkan bahwa analisis hubungan antara komorbiditas dan persalinan seksio sesaria dengan nilai p < 0.001  dan  OR=  4,61,  sehingga  dapat diinterpretasikan  bahwa  ada  hubungan  yang signifikan.  Ibu  bersalin  yang  komorbiditas memiliki  kemungkinan  4,61  kali  untuk melakukan persalinan seksio sesaria dibandingkan dengan ibu bersalin yang tidak memiliki komorbiditas.
Berdasarkan  Tabel  7.  menunjukkan bahwa  analisis  hubungan  antara  riwayat persalinan  seksio  sesaria  dan  persalinan seksio sesaria dengan nilai p < 0.001 dan OR= 9,89, sehingga dapat diinterpretasikan bahwa ada  hubungan  yang  signifikan.  Ibu  bersalin yang  ada  riwayat  seksio  sesaria  memiliki kemungkinan  9,89  kali  untuk  melakukan persalinan seksio sesaria dibandingkan dengan  ibu  bersalin  yang  tidak  ada  riwayat persalinan seksio sesaria.
a. Analisis Regresi Logistik
Analisis  multivariat  dilakukan  dengan uji  statistic  yang  menggunakan  uji  regresi logisik  untuk  mengetahui  adanya  pengaruh komorbiditas  dan  riwayat  seksio  sesaria
terhadap  persalinan  seksio  sesaria.  Hasil  uji regresi  logistik  ditunjukkan  oleh  table  7. dengan rincian sebagai berikut:
Tabel 8. Analisis Pengaruh Komorbiditas dan Riwayat Seksio Sesaria terhadap Persalinan Seksio Sesaria
Persalinan Seksio Sesaria OR CI 95% P Batas Bawah Batas Atas Komorbiditas 2,32 4,29 24,30 <0,001 Riwayat Seksio Sesaria 1,56 2,63 8,63 <0,001 Sumber: Data Sekunder
Hasil analisis multivariat menunjukkan ada pengaruh komorbiditas terhadap persalinan  seksio  sesaria.  Ibu  dengan komorbiditas  memiliki  kemungkinan  untuk menggunakan  persalinan  seksio  sesaria (OR=2,32; 95% CI=4,29 – 24,30; p<0.001).
Hasil analisis multivariat menunjukkan ada  pengaruh  riwayat  persalinan  seksio sesaria terhadap persalinan seksio sesaria. Ibu dengan  riwayat  persalinan  seksio  sesaria memiliki  kemungkinan  untuk  menggunakan persalinan  seksio  sesaria  (OR=1,56;  95% CI=2,63 – 8,63; p<0.001).

## Pembahasan
1. Pengaruh komorbiditas terhadap persalinan seksio sesaria
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa ada pengaruh komorbiditas  terhadap  persalinan  seksio sesaria.  Hasil  penelitian  tersebut  sejalan dengan  studi  Wang  et  al.,  ( 2018) yang menunjukkan  bahwa  pasien  yang  melakukan persalinan  seksio  sesaria  adalah  pasien dengan indikasi medis atau memiliki penyakit klinis,  seperti  hipertensi,  diabetes  mellitus, asma,    selain  iu  ada  patologi  rahim  seperti adenomiosis, mioma dan kondisi lainnya.
Faktor  yang  mempengaruhi  persalinan seksio  sesaria khususnya  pada  faktor
komorbiditas merupakan faktor yang harus di deteksi dini sehingga persalinan seksio sesaria dilakukan  sesuai  indikasi.  Oliveira et  al . (2016)      menjelaskan  bahwa  faktor  yang berhubungan dengan persalinan seksio sesaria adalah  komorbiditas  yang  secara  statistik berhubungan  dengan  arah  hubungan  yang positif dengan hasil penelitian (OR= 3,38 ,p= 0.017), artinya ibu yang memiliki komorbiditas  memiliki  kemungkinan  3,38 kali  lebih  besar  untuk  terjadinya  persalinan seksio sesaria dibandingkan dengan ibu yang tidak memiliki komorbiditas.
Hasil penelitian lainnya juga menunjukkan  bahwa  preeklamsia  sebagai salah satu komorbiditas berhubungan dengan persalinan  seksio  sesaria  dengan  nilai  OR= 1.44 berarti ibu dengan preeklamsia memiliki probabilitas  untuk  persalinan  seksio  sesaria 1.44  kali  lebih  besar  dibangdingkan  dengan ibu  hamil  non  komorbiditas  preeklamsia (Kawakita,  2016).  Diabetes    mellitus  atau kehamilan  diabetes  yang  jika  tidak  diobati juga  dapat  menjadi  komorbiditas  pada persalinan  seksio  sesaria  diabetes  mellitus mengakibatkan  kelahiran  anak  dengan  bobot lahir  lebih  dari  4000  gram  (makrosomia). Makrosomia  janin  dianggap  sebagai  indikasi relative  untuk  dilakukan  persalinan  seksio sesaria  (Walfisch et al., 2018).
2. Pengaruh riwayat seksio sesaria terhadap persalinan seksio sesaria
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa ada pengaruh riwayat seksio sesaria terhadap persalinan  seksio  sesaria.  Hasil  penelitian tersebut sejalan dengan studi Wu et al. (2018) yang  menyebutan  bahwa  ada  riwayat  seksio sesaria pada persalinan sebelumnya merupakan  salah  satu  faktor  risiko  yang berpengaruh  terhadap  terjadinya  persalinan seksio  sesaria.  Ibu  dengan  riwayat  seksio sesaria  yang  kurang  dari  2  tahun  memiliki risiko  yang  lebih  besar  untuk  terjadinya persalinan seksio sesaria dibandingkan dengan  ibu  yang  lebih  dari  2  tahun  karena kondisi  Rahim  yang  belum  pulih  dan berfungsi  secara  optimal  sehingga  berisiko lebih besar. Oliveira et al . (2016) menjelaskan bahwa  salah  satu  determinan  faktor    yang mempengaruhi  persalinan  seksio  sesaria adalah riwayat persalinan SC (OR= 11,11, p= 0.028),  sehingga  ibu  dengan  riwayat  seksio sesaria  memiliki  kemungkinan  11,11  kali lebih  besar  untuk  terjadinya  seksio  sesaria dibandingkan  dengan  ibu  yang  tidak  ada riwayat  seksio  sesaria.  Dengan  demikian dapat dilakukan asuhan yang sesuai dan tepat dengan keadaan ibu untuk deteksi dini sebagai upaya  preventif  dan  represif  pada  layanan antenatal care pada ibu hamil dengan indikasi seksio sesaria.
Sunanda dan Ranganth (2016)
menjelaskan bahwa indikasi relatif persalinan seksio  sesaria  salah  satunya  adalah  riwayat
persalinan  seksio  sesaria  sebelumnya,  selain itu presentasi bokong, distosia bahu yang juga dapat disebabkan karena terjadinya makrosomia pada janin sehingga meningkatkan  risiko  komplikasi  kebidanan yang  bertanggung  jawab  atas  terjadinya morbiditas  parah  pada  neonatal  serta  fetal distress juga sebagai indikasi relatif persalinan seksio sesaria.

## Kesimpulan
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa ada pengaruh komorbiditas terhadap persalinan  seksio  sesaria.  Ibu  dengan komorbiditas  memiliki  kemungkinan  2,32 kali  untuk  menggunakan  persalinan  seksio sesaria dan secara statistik signifikan.).
Ada pengaruh riwayat persalinan seksio sesaria terhadap persalinan seksio sesaria. Ibu dengan  riwayat  persalinan  seksio  sesaria memiliki  kemungkinan  1,56  kali  untuk menggunakan  persalinan  seksio  sesaria  dan secara statistik signifikan.

## Referensi
Andayasari  L,  Muljati  S,  Sihombing  M, Arlinda  D,  Opitasari  C,  Mogsa  DF, Widianto.  (2015).  Proporsi  seksio sesaria  dan  faktor  yang  berhubungan dengan  seksio  sesaria  di  Jakarta. Buletin  Penelitian  Kesehatan,  43(2): 105-116.
Benzouina  S,  Boubkraoui  MEM,  Mrabet  M,
Chahid N, Kharbach A, El-Hassani A, et  al.  Fetal  outcome  in  emergency versus  elective  cesarean  sections  at Souissi  Maternity  Hospital,  Rabat, Morocco. Pan Afr Med J. 2016;23:197. Diana,  V.  and  Tipandjan,  A.  (2016) ‘Emergency  and  elective  caesarean sections:  comparison  of  maternal and fetal  outcomes  in  a  suburban  tertiary
care hospital in Puducherry’,
International Journal of Reproduction,
Contraception,
Obstetrics and
Gynecology , 5(9), pp. 3060–3065. Kawakita.  Adverse  maternal  and  neonatal outcomes  in  adolescent  pregnancy. JAMA J Am Med Assoc. 2016;29(2):130–6.
Keag  OE,  Norman  JE,  Stock  SJ.  (2018).
Long-term risks and benefits associated  with  cesarean  delivery  for mother, baby, and subsequent pregnancies:  Systematic  review  and meta-analysis. PLoS Med.15(1):1–22.
Kemenkes RI. Mother’s day. Vol. 33, Kenyon Review. 2014. p. 4–19.
Mulyawati,  Isti.  (2011).  Faktor-  Faktor  yang berhubungan dengan persalinan operasi seksio sesarea di Rumah Sakit Islam YAKSSI Gemolong Kabupaten
Sragen.  Skripsi.  Universitas  Negeri Semarang.
Mylonas  I,  Friese  K.  Indikationen,  Vorzüge
und Risiken einer elektiven
Kaiserschnittoperation. Dtsch Arztebl Int. 2015;112(29–30):489–95.
Oliveira RR, Melo EC, Novaes ES, Ferracioli PLRV,  Mathias  TA  de  F.  Factors associated  to  Caesarean  delivery  in public and private health care systems.
Rev da Esc Enferm. 2016;50(5):733– 40.
Santas  G,  Santas  F.  Trends  of  caesarean section  rates  in  Turkey.  J  Obstet Gynaecol (Lahore) [Internet]. 2018;38(5):658–62.  Available  from: https://doi.org/10.1080/01443615.201
7.1400525.
Sunanda N.,  dan Ranganth P. A. A two year analysis of uterine rupture in
pregnancy.  Int  J  Reprod  Contracept Obstet Gynecol. 2016; 5(11). 3983-6. (2016).
Syaifuddin  Ali  Akhmad.  2008.  Panduan Lengkap  Kehamilan,  Persalinan,  dan Perawatan Bayi. Jogjakarta: DIGLOSSIA MEDIA.
Vogel,  J.  P. et  al. (2015)  ‘Use  of  the  robson classification  to  assess  caesarean section  trends  in  21  countries:  A secondary  analysis  of  two  WHO multicountry  surveys’, The  Lancet Global Health.
Walfisch  A,  Beloosesky  R,  Shrim  A,  Hallak
M. Adhesion prevention after cesarean delivery: Evidence, and lack of it. Am J Obstet Gynecol [Internet].
2014;211(5):446–52.  Available  from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2014. 05.027.
Wang C.P., Tan W.C., Kanagalingam D., Tan
H.K.  Why  we  do  caesars:  a comparison of the trends in caesarean section  delivery  over  a  decade.  Ann Acad Med Singapore. 2018;42(8):408 ‐ 412.
WHO.  Caesarean  section  rates.  Lancet. 2015;342(8885):1490.
Wulandari P, Maharani RP, Arifianto. (2018).
Faktor  –  faktor  yang  berhubungan tindakan  persalinan  seksio  sesaria  di rumah sakit Santa Elisabeth Semarang. JHNS, 5(2).
Wu Y, Wang Y, Huang J, Zhang Z, Wang J, Zhou
L,  et  al.  The  Association  Between Caesarean Delivery and the Initiation and Duration  of  Breastfeeding:  a  Prospective Cohort  Study  in  China.  Eur  J  Clin  Nutr. 2018;72(12):1644–54.