## KADAR SECRETORY IMMUNOGLOBULIN A DAN HUMAN ß DEFENSIN- 2 TINJA
PADA NEONATUS PREMATUR YANG MENDAPAT AIR SUSU IBU SAJA,
SUSU FORMULA SAJA, DAN KOMBINASINYA
Putri Primawardani*  , Eko Sulistijono**, Hidayat Sujuti***
Abstrak
Sekretori IgA dan human ß-defensin-2 berperan penting dalam pertahanan saluran cerna. Penelitian ini bertujuan menilai SIgA dan hBD-2 tinja neonatus prematur (sebagai penanda inflamasi) terkait pemberian nutrisi. Penelitian dirancang secara cross sectional dengan 39 neonatus prematur yang dibedakan menjadi kelompok  ASI  saja,  susu  formula  saja,  serta  kombinasinya.  Kadar  SIgA  dan  hBD-2  tinja  diukur  dengan ELISA, dan dianalisis secara statistik. Kadar SIgA tinja neonatus prematur yang mengonsumsi ASI saja lebih tinggi bermakna (p < 0,005). Kadar hBD-2 pada kelompok yang mengonsumsi susu formula saja lebih tinggi namun tidak berbeda bermakna (p = 0,463) dengan kelompok kombinasi. Kesimpulan penelitian ini, kadar sIgA  tinja  neonatus  yang  mengonsumsi  ASI  saja  lebih  tinggi  bermakna.  Kadar human  ß-defensin-2 tinja neonatus  prematur  yang  mengonsumsi  susu  formula  saja  lebih  tinggi,  namun  tidak  berbeda  bermakna dengan kelompok kombinasi.
Kata kunci: hBD-2, prematur, sekretori IgA, tinja.
LEVELS OF FECAL SECRETORY IMMUNOGLOBULIN A AND HUMAN ß-DEFENSIN-2 IN PRETERM NEONATES FED ON BREAST MILK, FORMULA, AND THEIR COMBINATION

## Abstract
Secretory immunoglobulin A and human ß-defensin-2 play an important role in the digestive system defense. This study aims to assess fecal  SIgA and hBD-2 in preterm neonates (as inflammation marker) with  different  feeding  patterns. This  study  was  cross-sectionally  designed  included  39 preterm  neonates which  categorized  into  breast  milk  only,  formula  milk  only,  and  their  combination.  Fecal  SIgA  and  hBD-2 measured by ELISA, then statistical analysis was performed. Results showed that fecal SIga in breast milk only were significantly higher (p < 0.005). Fecal hBD-2 in formula milk only was higher but not significantly different (p = 0.463) with the combination group. It can be concluded, fecal SIgA level that consumed breast milk only was significantly higher. Fecal hBD-2 level that consumed formula milk only was higher but not significantly different with the combination group.
Keywords: hBD2, fecal, secretory IgA, preterm.
* Program Magister (S2) Ilmu Biomedik, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya
**   Departemen Ilmu Kesehatan Anak,  Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya-RS. Dr. Saiful Anwar
Malang
*** Departemen Biokimia-Biomolekuler,  Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya
 E-mail: putriprimawardani@gmail.com
Kurniawan B, et al .                           Kadar Secretory Immunoglobulin A dan Human ß Defensif- 2 Tinja …..

## Pendahuluan
Kelahiran  prematur  mempengaruhi  kira- kira  satu  dari  sepuluh  kelahiran  hidup  di seluruh dunia. Sepsis neonatal banyak terjadi pada  neonatus  prematur  dengan  prevalensi meningkat  dari  2%  pada  neonatus  dengan usia  kehamilan  32  sampai  >37  minggu (moderately  preterm  infants) ,  10-20%  pada neonatus  dengan  usia  kehamilan  28  sampai 32 minggu (very preterm infants) , dan 30-40% pada  neonatus  dengan  usia  kehamilan  <28 minggu (extremely  preterm  infants). 1 Bukti klinis  menunjukkan  bahwa  etiologi  patogen sepsis  neonatal  dapat  terjadi  karena translokasi dari saluran pencernaan
neonatus. 2 Terkait  hal  tersebut,  dibutuhkan strategi  untuk  mengurangi  masalah  saluran cerna pada neonatus prematur, salah satunya yakni  pemberian  nutrisi  optimal  dengan  air susu ibu. 3 Sekretori  imunoglobulin  A  merupakan salah  satu  marker  integritas  saluran  cerna yang  dapat  dideteksi  pada  tinja  neonatus. Antibodi  ini  dalam  bentuk  dimer  disebut sebagai  sekretori  imunoglobulin  A  yang membentuk  pertahanan  terhadap  toksin  dan organisme  patogen  yang  berperan  protektif terhadap  infeksi.  Oleh  karena  itu,  sIgA dianggap sebagai penanda kesehatan saluran cerna. 4 Selain  sekretori  imunoglobulin,  peptida juga  merupakan  substansi  bioaktif  untuk menilai  inflamasi  saluran  cerna.  Beberapa peptida  teridentifikasi  pada  mekonium  dan tinja  neonatus  selama  minggu  pertama kehidupan,  salah  satunya  adalah  defensin. 5 Defensin yang disekresi pada epitel terutama saluran  cerna  dan  berhubungan  dengan reaksi inflamasi yakni human beta defensin 2 (hBD-2) .
Biomarker  tinja  menjadi  salah  satu pilihan  pemeriksaan  yang  tidak  invasif  dan diharapkan  mampu  merefleksikan  inflamasi serta  kondisi  patologis  spesifik  pada intestinal. 5 Penelitian  ini  dilakukan  untuk
mengetahui  kadar  sekretori  imunoglobulin  A (SIgA)  dan  hBD-2  tinja  sebagai  biomarker inflamasi  mukosa  saluran  cerna  pada neonatus  prematur  yang  mengonsumsi  ASI saja,  susu  formula  saja,  maupun  kombinasi pada usia empat belas hari.

## Bahan dan Metode

## Desain Penelitian
Penelitian  ini  merupakan  penelitian prospektif  analitik  menggunakan  rancangan studi cross  sectional dilakukan  di  ruang  neo- natologi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Sai- ful Anwar (RSSA) Malang serta Laboratorium Fisiologi  Fakultas  Kedokteran  Universitas Brawijaya Malang selama tiga bulan dan telah disetujui  oleh  tim  etik  RSSA  dengan  nomor surat: 400/010/K.3/302/2019.

## Populasi dan Subjek
Populasi  penelitian  yaitu  neonatus kurang bulan (usia gestasi <32 minggu) yang dirawat  di  ruang  perinatologi  RSSA  sejak  1 Juni—31  Agustus  2019.  Adapun  kriteria inklusi  yakni  neonatus  prematur  dengan  skor APGAR  >5  pada  menit  kelima;  neonatus prematur  tanpa  kelainan  kongenital  maupun kelainan  bedah  saluran  cerna;  riwayat  ibu dengan  IMT  18—25  kg/m 2 sebelum  hamil; riwayat  ibu  tidak  mengalami chorioamnionitis yang  ditandai  dengan  leukosit  lebih  dari 20000/nl  dan    temperatur  lebih  dari  38  ºC. 6 Kriteria  eksklusi  yakni  neonatus  prematur yang  tidak  dilahirkan  di  RS.  Saiful  Anwar Malang (rujukan); neonatus prematur dengan Kecil  Masa  Kehamilan  (KMK)  maupun  Besar Masa  Kehamilan  (BMK);  neonatus  prematur dengan  kelainan  endokrin  maupun  kelainan kromosom;  riwayat  ibu  dengan  penyakit autoimun maupun penyakit kronis lainnya.
Sampel  diambil  pada  neonatus  usia  14 hari.  Didapatkan  39  sampel  yang  dibagi  ke dalam tiga kelompok yaitu tinja dari neonatus prematur  yang  mengonsumsi  ASI  saja,  susu formula saja, ASI dan susu formula.

## Persiapan Sampel Tinja
Sampel  diambil  dari  tinja  pada  diaper menggunakan  spatula.  Transpor  sampel menggunakan    tabung  yang  bersih,  serta pengiriman kurang dari 30 menit menggunakan  wadah  khusus  yang  dapat menjaga suhu tetap stabil.

## Perhitungan Kadar SIgA dan hBD-2
Kadar SIgA tinja diukur dengan metode enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) menggunakan human  secretory  immuno- globulin  A  ELISA  Kit  Bioassay  Technology Laboratory ,  sementara  hBD-2  menggunakan Human  Beta  Defensin  2  ELISA  Kit  Bioassay Technology Laboratory . Kadar SIgA dan hBD- 2 tinja diukur jika sampel telah dilakukan ho- mogenisasi dan diekstrak dengan wash buff- er .  Sediaan wash  buffer  concentrate (25x) diambil  20  mL  diencerkan  dengan deionized atau distilled water sampai  dengan  500  mL. Sejumlah  10  mL washbuffer ditambahkan untuk  setiap  100  mg  sampel  tinja  (1:100) kemudian  dikocok  menggunakan  vorteks selama 5 menit, 1 mL dari campuran larutan tersebut  dimasukkan  dalam eppendorf dan disentrifus selama 20 menit (2000-3000 RPM) sehingga  diperoleh  supernatan.  Hasil ekstraksi dapat bertahan selama 1 bulan bila disimpan  pada  suhu  -20 o C.  Sebelum dianalisis, dilakukan pengenceran supernatan 1:10  (100  µL  +  900  µL wash  buffer )  untuk pemeriksaan SIgA dan 1:100 (1 µL + 100 µL wash  buffer ) dilakukan  dua  kali  untuk pemeriksaan hBD-2. Adapun yang digunakan untuk  setiap well adalah  100  µL  dari supernatan yang telah diencerkan. Selanjutnya menyiapkan larutan standar yang akan  dikalkulasi  dengan optical  density dari intensitas  warna  masing-masing  sampel untuk  mengetahui  konsentrasi  sIgA.  Pada penelitian  ini  menggunakan  5 standard solution dan  melakukan assay  procedure sesuai  dengan user  instruction pada  ELISA kit .  Hasil  ELISA  dibaca  setelah  10  menit pemberian stop  solution ,  intensitas  warna
yang  terbentuk  diukur  menggunakan  ELISA reader  set  to 450  nm wavelength  filter dan akan didapatkan nilai optical density .
Analisis Statistik Data dikumpulkan dari hasil pengukuran SIgA dan hBD-2 kelompok yang mendapatkan  ASI  saja,  ASI  dan  susu formula, serta susu formula saja. Analisis data menggunakan  uji  normalitas  kemudian  uji komparatif  untuk  mencari  perbedaan  pada tiap  kelompok  dan  diolah  menggunakan software SPSS. Hasil

## Karakteristik Sampel
Karakteristik  dasar  sampel  penelitian yang  diamati  adalah  karakteristik  dasar neonatus (jenis kelamin, cara persalinan, usia kehamilan, berat badan lahir, panjang badan lahir,  dan  lingkar  kepala),  serta  ibu (preeklampsia,  eklampsia,  riwayat  ketuban pecah  dini,  dan  kehamilan  gemeli).  Setiap karakteristik dilakukan analisis menggunakan chi square dengan nilai p > 0,05 yang berarti tidak  didapatkan  perbedaan  signifikan  antar masing-masing kelompok.

## Kadar Sekretori Imunoglobulin A dan Human Beta Defensin 2 Tinja
Kadar  SIgA  tinja  dijabarkan  dalam  µg/ mL  dengan  nilai  tertinggi  pada  kelompok neonatus  prematur  yang  mengonsumsi  ASI yaitu  2091,2  dan  nilai  terendah  yaitu  194,77 pada kelompok susu formula saja. Kelompok ASI  saja,  kadar  SIgA  tinja  (835,8—2091,2) lebih tinggi dibandingkan kelompok neonatus prematur  yang  mengonsumsi  ASI  dan  susu formula (453,78—1104,02) serta susu formula saja (194,77—714,87) (Gambar 2).
Kadar hBD-2 tinja dijabarkan dalam ng/
mL  dimana  nilai  tertinggi  diperoleh  pada kelompok neonatus prematur yang mengonsumsi  susu  formula  yakni  492  dan nilai terendah didapatkan pada kelompok ASI saja yakni 151,775.
Kurniawan B, et al .                           Kadar Secretory Immunoglobulin A dan Human ß Defensif- 2 Tinja …..
Kelompok neonatus prematur yang mengonsumsi  ASI  saja,  kadar  hBD-2  tinja
(151,77 — 272,77)  lebih  rendah  dibandingkan kelompok ASI dan susu formula maupun susu formula  saja  (304,27—430,27  dan  311,22— 492,27) (Gambar 3). Hasil  uji  statistik Shapiro-Wilk diperoleh p-value >  0,05,  yang  berarti  data  variabel kadar  SIgA  dan  hBD-2  tersebut  terdistribusi normal. Adapun perbedaan mean kadar SIgA dan  hBD-2  tinja  neonatus  prematur berdasarkan uji ANOVA one way (analysis of variance) dapat dilihat pada Tabel 2.
Tabel 1. Karakteristik dasar sampel penelitian.
Karakteristik ASI ASI dan Susu Formula Susu Formula Jenis kelamin, (n) Laki-laki Perempuan 6 / 13 7 / 13 4 / 13 9 / 13 4 / 13 9 / 13 Usia Kehamilan (minggu), median (min—maks) 30 (25—32) < 28 28—30 30—32 2 / 13 4 / 13 7 / 13 1 / 13 6 / 13 6 / 39 - 5 / 13 8 / 13 Berat Lahir (gram), rerata (SD) 1553,8 (+430,7) 1459,7 (+406,5) 1010 (+506,4) Panjang  lahir, rerata (SD) (cm) 39,2 (+4,6) 39,5 (+2,9) 40,9 (+4,0) Lingkar kepala lahir, rerata (SD) (cm) 28,2 (+2,1) 27,8 (+1,7) 28,4 (+1,8) Terapi oksigen (n) 6 / 13 7 / 13 5 / 13 Riwayat persalinan (n) Normal Sectio caesarian 7 / 13 6 / 13 3 / 13 10 / 13 3 / 13 10 / 13 Riwayat kehamilan ibu (n) Preeklampsia Eklampsia Ketuban pecah dini Kehamilan gemeli 3 / 13 - 3 / 13 2 / 13 4 / 13 - 6 / 13 - 6 / 13 1 / 13 6 / 13 - Klinis (n) Distres napas Muntah Perut membesar 6 /13 10 / 13 9 / 13 6 / 13 9 / 13 9 /13 6 / 13 9 / 13 5 / 13 Penggunaan antibiotika (n) 7 / 13 9 / 13 11 / 13 Tabel 2. Hasil uji komparatif kadar SIgA dan hBD-2 tinja neonatus prematur. Variabel Penelitian Mean (SD) p-value Sekretori IgA (SIgA) (µg/mL) ASI saja 1541,92 + 418,69 0.00* ASI dan susu formula 826,23 + 311,58 Susu formula saja 387,66 + 135,96 Human ß defensin 2 (hBD-2) (ng/mL) ASI saja 204,47 + 40,63 0,0* ASI dan susu formula 351,66 + 38,19 0,463 Susu formula saja 375,73 + 69,13 Keterangan: p-value < 0,05 = signifikan (*)
Kelompok  neonatus  prematur  yang mengonsumsi  ASI  saja  didapatkan  dengan kadar mean SIgA  tertinggi  (154192+418,69)
yang  berbeda  bermakna  dengan  kedua kelompok  neonatus  prematur  lainnya. Sementara itu, kelompok yang mengonsumsi susu formula saja memiliki mean hBD-2 tinja paling  tinggi  (375,73+69,13),  namun  tidak
berbeda  bermakna  dengan  kelompok neonatus  prematur  yang  mengonsumsi  ASI dan  susu  formula  (p  =  0,463).  Sebaliknya, mean kadar  hBD-2  tinja  neonatus  prematur pada  kelompok  yang  mengosumsi  ASI  saja berbeda bermakna (p = 0,00) terhadap kedua kelompok lainnya.
Gambar 2. Kadar sIgA tinja neonatus prematur pada kelompok ASI saja, ASI dan susu formula, serta susu formula saja di hari keempat belas.
Keterangan: Kadar sIgA tinja pada kelompok ASI lebih tinggi dibandingkan pada kelompok ASI dan susu formula  serta  susu  formula  saja;  (a)  Kelompok  neonatus  prematur  yang  mengonsumsi  ASI saja;  (b)  kelompok  neonatus  prematur  yang  mengonsumsi  ASI  dan  susu  formula;  (c) kelompok neonatus prematur yang mengonsumsi susu formula saja.
H BD -2 ( n g/ mL )
Gambar 3. Kadar HBD-2 tinja neonatus prematur pada kelompok ASI saja, ASI dan susu formula, serta susu formula saja dihari keempat-belas.
Keterangan:  Kadar  HBD-2  tinja  pada  kelompok  ASI  lebih  rendah  dibandingkan  kadar  HBD-2  tinja  pada kelompok kombinasi ASI dan susu formula serta susu formula saja. (a) Kelompok neonatus prematur yang mengonsumsi ASI saja; (b) kelompok neonatus prematur yang mengonsumsi ASI  dan  susu  formula;  (c)  kelompok  neonatus  prematur  yang  mengonsumsi  susu  formula saja.
Kurniawan B, et al .                           Kadar Secretory Immunoglobulin A dan Human ß Defensif- 2 Tinja …..

## Pembahasan
Usia  kehamilan  neonatus  yang  menjadi sampel  penelitian  yakni  <32  minggu  dengan rentang usia kehamilan 25 sampai 32 minggu. Beberapa penelitian menjabarkan bahwa usia kehamilan berhubungan dengan inisiasi pem- berian  air  susu  ibu,  seperti  yang  dilakukan oleh  Maastrup et  al. ,  2014  membuktikan bahwa  semakin  muda  usia  gestasi  semakin sulit untuk pemberian ASI eksklusif oleh kare- na  neonatus  prematur  mengalami  kesulitan menetek  langsung  pada  ibu  dibandingkan neonatus  aterm.  Lebih  dari  85%  inflamasi saluran  cerna  terjadi  pada  neonatus  dengan berat  badan  lahir  <1500  gram  atau  usia kehamilan <32 minggu. 7 Good et  al. (2014)  membuktikan kelahiran  prematur  merupakan  faktor  risiko utama kejadian enterokolitis nekrotikan, hal ini menggambarkan  keadaan  intestinal  yang imatur pada bayi prematur. Imaturitas intesti- nalis salah satunya terkait dengan perubahan komponen sistem pertahanan  usus  termasuk peptida antimikroba dan sekretori imunoglobulin. 8 Penelitian sebelumnya
menunjukkan  kadar  hBD-2  tinja  lebih  rendah pada  neonatus  dengan  UK  24  minggu dibandingkan  usia  kehamilan  42  minggu. Demikian  pula  kadar  SIgA  tinja,  penelitian sebelumnya  membuktikan  usia  kehamilan lebih  dari  30  minggu  berhubungan  dengan kadar  SIgA  yang  lebih  tinggi  dibandingkan usia kehamilan kurang dari 30 minggu. 9,10
Ketika  dalam  kandungan,  gastro- intestinal janin diisi oleh cairan ketuban steril, persalinan  memicu  terjadinya  kolonisasi bakteri.  Meskipun  demikian,  mekanisme pertahanan  bawaan  yang  kuat  mampu melindungi neonatus dari infeksi. Imunoglobulin  dan  peptida  antimikroba terbukti  berperan  dalam  proses  inflamasi terutama  pada  saluran  cerna. 11 Salah  satu imunoglobulin  yang  berperan  penting  yakni sekretori imunoglobulin A.
Sekretori  IgA  berfungsi  sebagai  garis pertahanan  pertama  dalam  melindungi  epitel usus  dari  enterik  toksin  dan  mikroorganisme patogen melalui proses yang dikenal sebagai eksklusi  imun  dimana  SIgA  menginisiasi clearance antigen  dan  mikroorganisme patogen dari lumen usus dengan
menghalangi  akses  ke  reseptor  epitel, menjebak  dalam  lendir,  dan  memfasilitasi pengeluarannya  dengan  aktivitas  peristaltik dan  mukosiliar. 12 Selain  itu,  komponen sekretori  (SC)  yang  melekat  pada  IgA menjadikan  SIgA  bersifat  lebih  stabil  (tidak mudah  dihancurkan  oleh  enzim  proteolitik) dibandingkan imunoglobulin lainnya sehingga dapat dikatakan pengukuran kadar SIgA tinja mencerminkan  kompetensi  respons  imun mukosa  gastrointestinal.  Beberapa  penelitian sebelumnya telah membuktikan bahwa kadar SIgA  dapat  terdeteksi  pada  spesimen  tinja, terutama neonatus yang mendapatkan ASI di minggu  pertama  kehidupan. 13,14 Demikian pula penelitian oleh Hayati et al . (2016), yang membuktikan  SIgA  dideteksi  pada  tinja  dan memiliki  hubungan  erat  dengan  kemampuan saluran  cerna  untuk  melakukan  netralisasi serta clearing mikroba  patogen. 15 Sejalan dengan studi lain dimana SIgA tinja terdeteksi pada semua bayi sejak lahir. 16
Penelitian  ini  dilakukan  pada  neonatus usia  empat  belas  hari  dan  diperoleh  hasil SIgA  tinja  tertinggi  2091,2  µg/mL  yang berasal dari neonatus yang mengonsumsi air susu  ibu  saja.  Nilai  tersebut  sesuai  dengan penelitian  Maruyama et  al .  (2009)  yang menunjukkan  kadar  SIgA  maksimal  pada neonatus yang mengonsumsi ASI dalam satu bulan  pertama  dapat  mencapai  4500  µg/mL dan  sedikit  lebih  tinggi  dibandingkan penelitian  Hayati et  al .  (2016)  yang menjabarkan  nilai  SIgA  normal  yakni  510— 2040 µg/mL. 15,17 Kadar  SIgA  tinja  pada  kelompok neonatus yang mengonsumsi ASI (1541,92+418,69  µg/mL)  lebih  tinggi  secara signifikan dibanding kedua kelompok lainnya,
yakni  ASI  dan  susu  formula  (826,23+311,58 µg/mL) serta susu formula saja (387,66+135,96  µg/mL)  dengan  nilai  p  = 0,000.  Hasil  ini  sejalan  dengan  penelitian pendahuluan oleh Hayati et al . (2016) dimana kadar SIgA tinja pada neonatus usia <2 bulan lebih tinggi pada kelompok yang mengonsumsi air susu ibu dibandingkan susu formula  baik  usia  2  minggu,  4  minggu,
maupun 8 minggu. 15 Studi lain yang dilakukan pada 34 neonatus sehat membuktikan bahwa neonatus dengan air susu ibu memiliki kadar SIgA tinja yang jauh lebih tinggi dibandingkan yang mengonsumsi susu formula. 18
Peneltian  oleh  Kuitunen  &  Savilahti (2015), menjabarkan bahwa kadar SIgA tinja pada  kelompok  yang  mengonsumsi  air  susu ibu  lebih  tinggi  3—9  kali  dibandingkan  yang mengonsumsi susu formula saja. Hal tersebut terjadi  diduga  karena  beberapa  mekanisme yaitu  (1)  ASI  mampu  menstimulasi  produksi SIgA dari mukosa gastrointestinal; (2) adanya IgA  ASI  yang  tersimpan  di  kolon;  atau  (3) adanya  substansi  bioaktif  lain  dari  ASI  yang mampu  meningkatkan  produksi  SIgA  seperti TH17. Demikian pula Bridgman et al . (2016), yang  menjelaskan  kadar  IgA  tinja  pada neonatus  yang  mengonsumsi  ASI  saja  lebih tinggi  delapan  kali  dibandingkan  neonatus yang mengonsumsi susu formula saja. 14,16
Meskipun  sekretori  imunoglobulin  A terdeteksi pada spesimen tinja neonatus yang mengonsumsi  ASI,  kemampuan  neonatus untuk  menghasilkan  IgA  pada  periode  waktu tersebut  masih  sangat  terbatas.  Adapun imunitas  pasif  yang  didapatkan  (berupa  IgA dan  peptida  antimikroba)  berasal  dari  ASI, terutama  kolostrum.  Selain  itu,  peneliti  juga membuktikan bahwa pemberian ASI berhubungan  signifikan  secara  statistik dengan  peningkatan  kadar  SIgA  tinja. Penelitian  oleh  Kuitunen  &  Savilahti  (2015), membuktikan  penurunan  kadar  SIgA  ASI berbanding  lurus  dengan  penurunan  kadar SIgA  tinja. 14,16 Hal  tersebut  dapat  dijelaskan
dengan  teori  oleh  Maruyama et  al .  (2009) bahwa imunoglobulin A disekitar folikel limfoid Peyer’s patches baru muncul pada usia 5 hari serta  IgA- immunocytes mukosa  dapat terdeteksi  di  usus  neonatus  pada  minggu pertama dan kedua kehidupan. 17 Antigen  bakteri  yang  mampu  melewati pertahanan  barier  akan  terdeteksi  oleh pattern  recognition  receptor (PRR)  dan selanjutnya  mengaktivasi toll  like  receptor (TLR)  yang  diekspresikan  oleh  sel  imun bawaan.  Kedua  mekanisme  tersebut menginduksi  produksi  sitokin  proinflamasi. Dalam  keadaan  normal,  usus  dapat mencegah  reaksi  imunitas  yang  berlebihan pada  saluran  cerna  dengan  memproduksi protein  maupun  sitokin  antiinflamasi  salah satunya yakni peptida antimikroba. 19
Beberapa  peptida  telah  diidentifikasi  dalam mekonium dan tinja neonatus selama minggu pertama  kehidupan,  menunjukkan  adanya partisipasi  peptida  sebagai barrier usus terhadap  infeksi.  Satu  kelas  penting  dari peptida antimikroba adalah keluarga defensin.  Beberapa  penelitian  pendahuluan telah  membuktikan  bahwa  hBD-2 dapat dengan  mudah  terdeteksi  pada  tinja,  seperti penelitian oleh Campeotto et al. (2010) yang mendeteksi  hBD-2  pada  tinja  neonatus  usia tiga  hari.  Demikian  pula  dengan  Corebima (2017)  yang  meneliti  kandungan  hBD-2 neonatus pada usia 14 hari. 5,20
Human  beta  defensin-2 tinja  yang terdeteksi  paling  rendah  pada  penelitian  ini adalah 151,775 ng/mL, berasal dari kelompok neonatus  prematur  yang  mengonsumsi  ASI saja. Nilai tersebut serupa dengan penelitian sebelumnya  oleh  Campeotto et  al. (2010) yang  menjabarkan  kadar  hBD-2  tinja  pada neonatus sehat usia 14 hari adalah 30—154 ng/mL. 5 Penelitian  ini  membuktikan  bahwa terdapat  perbedaan mean kadar  hBD-2  tinja neonatus  prematur  pada  ketiga  kelompok yang bermakna secara statistik.
Kurniawan B, et al .                           Kadar Secretory Immunoglobulin A dan Human ß Defensif- 2 Tinja …..
Mean kadar  hBD-2  tinja  neonatus  pada kelompok yang mengonsumsi ASI saja yakni 204,47+40,63  ng/mL  secara  spesifik  lebih rendah  dibandingkan  kelompok  yang mengonsumsi  kombinasi  ASI  dan  susu formula  (351,66+38,19  ng/mL),  serta  susu formula  saja  (375,73+69,13  ng/mL).  Hasil tersebut sesuai dengan penelitian pendahuluan  oleh  Corebima  (2017),  yang menunjukkan  kadar  hBD-2  tinja  neonatus pada  kelompok  ASI  saja  jauh  lebih  rendah dibandingkan  kelompok  susu  formula  saja. 20
Kadar  hBD-2  tertinggi  didapatkan  pada neonatus  usia  empat  belas  hari  yang mengonsumsi susu formula saja yaitu 492 ng/ mL. Nilai tersebut lebih tinggi dari kadar hBD- 2  neonatus  prematur  sehat  pada  penelitian oleh  Campeotto et  al. (2010)  yaitu  30 — 154 ng/mL  dan  termasuk  dalam  kadar  hBD-2 neonatus  yang  mengalami intestinal  distress pada penelitian yang sama yakni 2-1271 ng/ mL. Bila dibandingkan dengan penelitian oleh Jenke et al. (2012), nilai hBD-2 tinja tertinggi pada  penelitian  ini  adalah  empat  kali  lipat (5 — 109  ng/mL). 5,6 Kadar  hBD-2  tinja  terkait dengan  efek  bakterisidal,  Routsias et  al . (2010)  menemukan  kadar  hBD-2  tinja  yang dapat  membunuh  bakteri  tidak  resisten terhadap  antibiotika  adalah  3,25—4,5  mcg/ mL, sedangkan kadar yang dibutuhkan untuk membunuh bakteri wild type adalah 3,9 — 9,35 mcg/mL. Selain itu, penelitian oleh Baricelli et al . (2015) menunjukkan aktivitas antimikrobial adalah 0,25 mcg/mL pada S. mercescen , 0,5 mcg/mL  pada P.  aeruginosa ,  dan  4  mcg/mL pada Acinobactere  baumannii .  Kadar  hBD-2 yang  terstimulasi  dari  usus  masih  terlalu rendah  untuk  mencapai  efek  bakterisidal pada infeksi berat, dalam hal ini ASI berperan meningkatkan kadar hBD-2. 21,22
Rata  rata  nilai  hBD-2  tinja  neonatus prematur kelompok susu formula saja secara statistik  menunjukkan  perbedaan  yang  tidak bermakna  dengan  rata-rata  kelompok
kombinasi  ASI  dan  susu  formula  saja  (p  = 0,463), namun berbeda signifikan dibandingkan  kelompok  ASI  saja.  Sejalan dengan penelitian  Arisanti  & Wibowo  (2019), bahwa  kadar  marker  inflamasi  tinja  pada neonatus  yang  mengonsumsi  ASI  dan  susu formula tidak berbeda signifikan dibandingkan dengan  yang  mengonsumsi  susu  formula saja.  Selain  itu,  penelitian  oleh  Corebima (2017)  juga  menunjukkan  kadar  hBD-2  tinja neonatus dengan paparan susu formula baik menggunakan  ASI  maupun  tidak,  tidak menunjukkan perbedaan signifikan,
sebaliknya  bila  dibandingkan  dengan kelompok  ASI  saja  menunjukkan  perbedaan yang  bermakna. 20,23 Hal  tersebut  mampu dijelaskan oleh Willems et al. (2015), bahwa pemberian  susu  formula  dapat  menginduksi faktor proinflammatory meskipun  belum didapatkan  tanda  klinis  inflamasi,  sedangkan ASI  berperan  menekan  inflamasi  termasuk yang terjadi pada saluran cerna bayi. 24
Penelitian  ini  dilakukan  secara cross- sectional sehingga tidak mampu menjelaskan hubungan kadar SIgA tinja terhadap inflamasi saluran  cerna  (dinilai  dari  kadar  hBD-2  tinja maupun  luaran  klinis).  Namun,  dari  13 neonatus pada kelompok yang mendapatkan ASI saja hanya dua yang tidak menunjukkan gejala saluran cerna, sedangkan 11 neonatus lainnya  didapatkan  dengan  gejala  klinis muntah, perut membesar, maupun keduanya. Bahkan,  neonatus  dengan  kadar  SIgA tertinggi  didapatkan  dengan  keluhan  muntah dan  perut  membesar  dengan  kadar  hBD-2 tinja  154  ng/mL  yang  bukan  nilai  terendah dalam  penelitian  ini  (nilai  terendah  151,775 ng/mL)  meskipun  masih  termasuk  rentang normal berdasarkan Campeotto et al . (2010).
Kondisi  tersebut  dapat  dijelaskan  oleh Gopalakrishna et  al .  (2019)  bahwa  kadar SIgA  yang  terdeteksi  pada  tinja  tidak mencerminkan  kemampuan  untuk  berikatan dengan bakteri patogen .
Pada  neonatus  dengan  inflamasi  saluran cerna  (pada  penelitian  ini  dengan  subjek enterokolitis  nekrotikan)  diketahui  memiliki ikatan yang lemah antara IgA dengan bakteri. Adapun  hal  yang  mempengaruhi  kualitas SIgA pada neonatus selain pemberian nutrisi ASI  dan  kualitas  SIgA  ASI  ibu  adalah maturitas imunitas saluran cerna. 5,13,25
Beberapa keterbatasan dalam penelitian ini:  (1)  sampel  diperoleh  secara consecutive sampling dengan  keterbatasan  waktu penelitian,  hal  ini  dapat  mempengaruhi representasi  sampel  penelitian  terhadap populasi  umum,  (2)  masih  didapatkan beberapa  faktor  perancu  yang  sulit  dihindari dan  dapat  memengaruhi  hasil  dalam penelitian  seperti  cara  penyimpanan  dan transpor  ASI dari ibu ke petugas perinatologi, penggunaan  orogastrik,  pemberian  antibiotik, dan  ruang  perawatan  di  perinatologi  (infeksi atau  non-infeksi)  selama  pengamatan,  (4) mekanisme  antiinflamasi  juga  diperankan oleh  sitokin  antiinflamasi  lainnya  yang terinduksi,  sehingga  dapat  memengaruhi kadar human  ß  defensin-2 yang  dinilai,  (5)
tidak  dilakukan  pemeriksaan flowcytometry untuk  menilai  efektivitasi  SIgA  terhadap kemampuan coated bacteria .

## Kesimpulan
Kadar  sekretori  IgA  tinja  neonatus prematur  yang  mengonsumsi  ASI  saja  lebih tinggi  dibandingkan  neonatus  permatur  yang mengonsumsi ASI dan susu formula maupun susu  formula  saja.  Kadar human  beta defensin-2 tinja  neonatus  prematur  yang mengonsumsi  ASI  saja  lebih  rendah dibandingkan  neonatus  prematur  yang mengonsumsi ASI dan susu formula maupun susu formula saja.

## Daftar Pustaka
1.  Spearman  PW,  Camacho-Gonzalez  A,
Stoll  BJ.  Neonatal  Infectious  Diseases:
Evaluation  of  Neonatal  Sepsis. Pediatr Clin North Am . 2013; 60:367–389.
2.  Soeorg  H,  Huik  K,  Parm  U,  Ilmoja  ML, Metelskaja N, Metsvaht T, Lutsar I. Gene- tic  Relatedness  of  Coagulase-Negative Staphylococci  from  Gastrointestinal  Tract and Blood of Preterm Neonates with Late- Onset  Sepsis. Pediatr  Infect  Dis  J .  2013; 32:389–393. 3.  Frost B. Maternal Breast Milk Transforming  Growth  Factor  Beta  and Feeding  Intolerance  in  Preterm  Infants. Journal Pediatr Res . 2014; 76(4):386 – 393. 4.  Corthesy B. Role of Secretory Immunoglobulin A and Secretory Component  in  the  Protection  of  Mucosal Surfaces. Future  Microbiol .  2010;  5 (5):817 — 829.
5.  Campeotto  F,  Baldassarre  M,  Laforgia  N, Viallon  V,  Kalach  N,  Amati  L,  Butel  MJ, Dupont  C,  Kapel  N.  Fecal  Expression  of Human  Beta  Defensin  2  Following  Birth. Neonatology. 2010;  98:365 — 369.
6.  Jenke  AC,  Zilbauer  M,  Postberg  J,  Wirth S. Human-Defensin 2 Expression in ELBW Infants with Severe Necrotizing Enterocolitis. Pediatr  Res .  2012;  72:513-
20.
7.  Maastrup  R,  Hansen  BM,  Kronborg  H, Bojesen  SN,  Hallum  K,  Fradsen  A, Kyhnaeb  A,  Svarer  I,  Hallstrom  I.  Factor Associated  with  Exclusive  Breastfeeding of  Preterm  Infants:  Result  from  a Prespective  National  Cohort  Study. Plos One . 2014; 9(2):1 — 9.
8.  Good M, Sodhi CP, Hackam DJ. Evidence -Based  Feeding  Strategies  Before  and
After  the  Development  of  Necrotizing
Enterocolitis. Expert  Review  of  Clinical Immunology . 2014; 2:1 — 10.
9.  Markus R, Georg H, Michael G, Thorsten F, Anja T, Tobias W, Henrik K. Influence of Gestational Age, Caesarean Section, and Type  of  Feeding  on  Fecal  Human  Beta Defensin  2  and  Tumor  Necrosis  Factor Alfa. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition .  2010;  51(1):103 — 105.
Kurniawan B, et al .                           Kadar Secretory Immunoglobulin A dan Human ß Defensif- 2 Tinja …..
10.  Rodriguez  GG,  Licona  NA,  Benitez  LD,
Sabanero  GB,  Magdaleno  DC,  Padilla RA,  Ramirez  EG.  Single  Strain  Versus Meltispecies  Probiotic  on  Necrotizing Enterocolitis  and  Faecal  IgA  Level  in Very  Low  Birth  Weight  Preterm Neonates:  A  Randomized  Clinical  Trial. Pediatric  and  Neonatology. 2019;
20:564—569.
11.  Neu  J,  Walker  WA.  Necrotizing  Entero- colitis. New England Journal of Medicine . 2011; 364: 255—264.
12.  Mantis NJ, Rol N, Cothersy B. Secretory IgA’s  Complex  Roles  in  Immunity  and Mucosal Homeostasis in the Gut. Muco- sal Immunol . 2011; 4(6):603—611.
13.  Retnaningtyas P, Sudarmo SM, Harsono A,  Damanik  SM.  Effect  of  Probiotic  on the  Fecal  sIgA  Level  in  Preterm  Infants (A  Randomized  Double-Blind  Placebo Control  Study). Paediatr  Indones. 2008; 48(4):247—252.
14.  Bridgman SL, Konya T, Azad MB, Sears MR,  Becker  AB,  Turvey  SE,  Mandhane PJ,  Subbarao  P,  Scott  JA,  Field  CJ, Kozyrskyj.  Infant  Gut  Immunity:  a Preliminary Study of IgA Association with Breastfeeding. Journal  of  Development Origin  of  Health  and  Disease. 2016;    7
(1):68 — 72.
15.  Hayati  N,  Kadim  M,  Mangunatmadja  I,
Soedibyo  S,  Ifran  EB,  Sjakti  HA.  Gut Wall Integrity in Exclusively Breastfed vs Formula  Fed  Infants. Paediatr  Indones.
2016; 56(4):1—6. 16.  Kuitunen  M,  Savilahti  E.  Mucosal  IgA,
Mucosal  Cow’s  Milk  Antibodies,  Serum Cow’s Milk Antibodies and Gastrointesti- nal Permeability in Infant. Pediatr Allergy
Immunol . 2015; 6:30—35.
17.  Maruyama  K,  Hida  M,  Kohgo  T,
Fukunaga  Y.  Changes  in  Salivary  and Faecal  Secretory  IgA  in  Infants  under
Different  Feeding  Regimens. Pediatrics International . 2009; 51:342 — 345.
18.  Kumagai  H,  Maisawa  S,  Tanaka  M,
Takahashi  M,  Takasago  Y,  Nishijima  A, Watanabe  S.  Intestinal  Microbiota  and Secretory Immunoglobulin A in Feces of Exclusively Breast Fed Infants with Blood Streaked  Stools. Microbiol  Immunol .
2012; 56:657—663. 19.  Maheswari  A.  Immunological  and Hematological Abnormalities in Necrotizing  Enterocolitis. Clin  Perinatol .
2016; 42(3):567—585. 20.  Corebima  B.  Kadar  Human  Beta Defensin  dalam  Tinja  dan  Pola Mikrobiota Saluran Cerna pada Neonatus Kurang Bulan yang Mendapat ASI, Susu Formula, maupun Kombinasi. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2017. 21.  Routsias  JG,  Karagounis  P,  Parvulesku G,  Legakis  NJ,  Tsakris  A.  In  Vitro Bactericidal  Activity  of  Human  Beta
Defensin 2 againts Nosocomial Strain. J Peptide . 2010; 31:1654 — 1660.
22.  Baricelli J, Rocafull MA, Vázquez D, Bas- tidas  B,  Báez-Ramirez  E,  Thomas  LE. Beta-Defensin-2  in  Breast  Milk  Displays a  Broad  Antimicrobial  Activity  against Pathogenic  Bacteria. J  Pediatr  (Rio  J) . 2015; 91:36—43.
23.  Arianti  D,  Wibowo  S.  Fecal  Calprotectin Level of Breast Milk-Formula vs Formula Feeding in Preterm and Low Birth Weight Neonates  with  Necrotizing  Enterocolitis.
Journal of Tropical Life Science . 2019; 9 (1):29 — 33.
24.  Willems R, Rybicki V, Jiang P, Sangild PT, Shen RL, Hensel KO, Wirth S, Postberg J,
Jenke  AC.  Introduction  of  Formula  Feed- ing  Induces  Structure  in  the  Intestine  of Preterm  Pigs. Mol  Cell  Pediatr .  2015;  2 (1):A6. 25.  Gopalakrishna  KP,  Macadangdang  BR, Rogers MB, Tometich JT, Firek BA, Baker R,  Ji  J,  Burr  AHP,  Ma  C,  Good  M, Morowitz  MJ,  Hand  TW.  Maternal  IgA Protects  againts  the  Development  of Necrotizing  Enterocolitis  in  Preterm Infants. Nature Medicine . 2019; 25:1110 —
1115.