EKSPRESI BCL-2 PADA NEOPLASMA EPITELIAL OVARIUM JINAK, BORDERLINE , DAN GANAS SERTA KORELASINYA DENGAN DERAJAT HISTOPATOLOGIK
Rose Khasana Dewi*  , Arif Satria Hardika*, Diah Prabawati Retnani*, Harun Al Rasyid**

## Abstrak
Neoplasma epitelial ovarium diklasifikasikan menjadi 3 kategori yaitu jinak, borderline , dan ganas. Neo- plasma  ganas  ovarium  termasuk  dalam  sepuluh  besar  penyebab  kematian  tersering  akibat  kanker  pada perempuan  di  dunia.  Penentuan  kategori  neoplasma  ovarium  kadang  masih  menjadi  masalah  karena  di- pengaruhi  oleh  beberapa  faktor,  termasuk  proliferasi  dan  apoptosis  sel  serta  invasi  stroma.  Bcl-2  ( B-cell lymphoma  2 )  merupakan  salah  satu  protein prosurvival yang  berfungsi  sebagai  antiapoptosis  dan  cukup berperan dalam perkembangan neoplasma. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan eks- presi  Bcl-2  pada  neoplasma  epitelial  ovarium  jinak, borderline ,  ganas  serta  untuk  mengungkap  hubungan ekspresi  Bcl-2  dengan  derajat  histopatologik  pada  neoplasma  ganas.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian analitik cross-sectional . Sampel  penelitian berupa 35 blok parafin kasus neoplasma ovarium serosum dan musinosum  (13  jinak,  8 borderline ,  14  ganas)  di  RSUD  Dr .  Saiful  Anwar Malang  periode  2016-2017.  Ke- lompok neoplasma ganas terdiri dari masing-masing 5 kasus derajat 1 dan 3 (35,7%) serta 4 kasus derajat 2 (28,6%). Perbedaan ekspresi pulasan imunohistokimia Bcl-2 antara neoplasma jinak, borderline , dan ganas dianalisis menggunakan uji Kruskal-Wallis ,  sedangkan korelasinya dengan derajat histopatologik  dianalisis menggunakan uji korelasi Spearman . Hasil penelitian menunjukkan ekspresi Bcl-2 tidak berbeda signifikan antara neoplasma jinak, borderline , dan ganas (p = 0,159). Bcl-2 pada neoplasma ganas menunjukkan eks- presi  yang  semakin  rendah  dengan  meningkatnya  derajat  histopatologik  (p  =  0,021  dan  r  =  -0,608).  Ke- simpulannya,  tidak  terdapat  perbedaan  ekspresi  Bcl-2  yang  signifikan  antara  neoplasma  epitelial  ovarium jinak, borderline, dan ganas. Ekspresi Bcl-2 berkorelasi negatif yang kuat dengan derajat histopatologik pada neoplasma ganas.
Kata kunci: Bcl-2, derajat histopatologik, neoplasma ovarium.

## BCL-2 EXPRESSION IN BENIGN, BORDERLINE, MALIGNANT OVARIAN EPITHELIAL NEOPLASMS, AND ITS CORRELATION WITH HISTOPATHOLOGICAL GRADE

## Abstract
Epithelial  ovarian  neoplasms  are  classified  into  three  categories:  benign,  borderline  and  malignant. Malignant ovarian neoplasm turns out to be in the top ten most leading cause of cancer death in women worldwide. Cellular proliferation and apoptosis also stromal invasion take parts in determining the category of ovarian neoplasms, which sometimes still becomes a problem. Bcl-2 (B-cell lymphoma 2) is a prosurvival protein that causes it acts as an anti-apoptotic protein and plays a role in tumor development. This study aims to investigate Bcl-2 expression in benign, borderline, malignant ovarian epithelial neoplasms as well as to reveal its correlation with histopathological grade in malignant neoplasms. An analytical cross-sectional study was conducted on a total of 35 paraffin blocks of ovarian serous and mucinous neoplasms which con- sisted of 13 benign, 8 borderline, and 14 malignant cases in Dr. Saiful Anwar General Hospital Malang within 2016-2017. Malignant category consisted of 5 each grade 1 and grade 3 cases (35.7%), also 4 grade 2 ca- ses (28.6%). Bcl-2 immunoexpression comparison between benign, borderline and malignant category was analyzed with the Kruskal-Wallis test; whereas its correlation with histopathological grade was analyzed with Spearman’s  rho  test.  Results  showed  no  significant  differences  in  Bcl-2  expression  in  benign,  borderline, and malignant neoplasms. Bcl-2 in malignant neoplasms shows lower expression in higher histopathological grades (p = 0.021 and r = -0.608). This study concludes that Bcl-2 expression is not significantly different between  benign,  borderline,  and  malignant  epithelial  ovarian  neoplasms.  Bcl-2  expression  is  found  to  be negatively correlated with histopathological grade in malignant neoplasms.
Keywords: Bcl-2, histopathological grade, ovarian neoplasms.
*  Departemen Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya ** Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat dan Kedokteran Pencegahan, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya
 E-mail: rosenade.dr@gmail.com

## Pendahuluan
Neoplasma  epitelial  ovarium  terbagi menjadi  jinak, borderline ,  dan  ganas  menurut World Health Organization (WHO) 2014. 1 Data GLOBOCAN tahun 2012 menunjukkan bahwa neoplasma  ganas  epitelial  (karsinoma) ovarium  merupakan  keganasan  tersering urutan  ketujuh  di  dunia  yang  mengenai perempuan.  Kurang  lebih  152.000  kasus kematian yang ditemukan menjadikan karsino- ma  ovarium  sebagai  penyebab  kematian tersering    urutan  kedelapan  akibat  kanker pada perempuan di dunia. 2 Data Badan Regis- trasi  Kanker  (BRK)  tahun  2014  menunjukkan neoplasma  ovarium  sebagai  neoplasma terbanyak  ketiga  pada  perempuan  di  Indone- sia setelah neoplasma payudara dan neoplas- ma leher rahim. 3
Pasien  dengan  neoplasma  ganas  ovari- um  sering  tidak  menimbulkan  gejala.  Hal  ini menyebabkan  pasien  baru  terdiagnosis setelah  tumor  memasuki  stadium  lanjut  dan mengalami penyebaran ke tempat lain. 4,5 Neo- plasma  tipe  epitelial  menempati  sekitar  90% dari seluruh keganasan pada ovarium. 6,7 Sub- tipe  serosum  adalah  subtipe  histopatologi yang paling banyak ditemukan. 7
Neoplasma  yang  dikategorikan  sebagai borderline memiliki  karakteristik  berupa  proli- ferasi  seluler  dengan  sel  yang  menunjukkan atipia  inti,  namun  tidak  ditemukan  adanya invasi destruktif pada stroma. 8 Meskipun krite- ria  penentuan  neoplasma borderline telah diketahui, namun dalam penerapannya masih merupakan suatu masalah. 9
Diagnosis neoplasma ovarium borderline saat  preoperatif  sangat  sulit,  karena  karakte- ristik  makroskopiknya  secara  radiologi  dapat menyerupai  tumor  jinak  maupun  tumor ganas. 10 Neoplasma borderline dapat dibeda- kan dari neoplasma jinak dan neoplasma ga- nas, karena memiliki karakteristik dan perilaku klinis yang berbeda. 9 Sebagian besar neoplas- ma borderline terbatas  pada  ovarium  dan memiliki prognosis yang baik setelah tindakan
operasi, namun dapat pula rekuren atau men- galami  progresi  menjadi  neoplasma  ganas pada sekitar 15% kasus. 11 Neoplasma border- line juga  dapat  meluas  ke  ekstra  ovarium (peritoneum) meskipun bersifat indolen. 12 Bcl-2  termasuk  dalam Bcl-2  family proteins yang  berfungsi  meregulasi  apoptosis melalui jalur intrinsik (mitokondrial-dependen). Apoptosis berpengaruh tehadap pertumbuhan neoplasma,  karena  homeostasis  sel  dipenga- ruhi  oleh  keseimbangan  antara  kecepatan proliferasi dan apoptosis sel. 13 Keseimbangan antara protein proapoptotik dan protein prosur- vival sangat  penting.  Ketidakseimbangan kedua  kelompok  protein  tersebut  dapat mengakibatkan hambatan apoptosis sehingga memfasilitasi  tranformasi  onkogenik,  pertum- buhan  tumor,  juga  resistensi  terhadap  kemo- terapi. 14 ,15
Terdapat  perbedaan  yang  signifikan ekspresi  Bcl-2  yang  lebih  tinggi  pada  adeno- karsinoma  ovarium  dibandingkan  dengan  tu- mor borderline . 16 Namun, bukti lain menyebut- kan bahwa ekspresi Bcl-2 lebih  rendah pada tumor  ganas  dibandingkan  pada  tumor  jinak ovarium. 13
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menge- tahui  perbedaan  imunoekspresi  Bcl-2  pada neoplasma  epitelial  ovarium  jinak, borderline , dan ganas.  Selain itu, juga untuk mengetahui ada tidaknya hubungan antara ekspresi Bcl-2 dengan  derajat  histopatologik  neoplasma ganas.  Adanya  pengetahuan  tentang  perbe- daan  ekspresi  Bcl-2  antara  neoplasma  jinak, borderline ,  dan  neoplasma  ganas  dengan berbagai  derajat  histopatologik,  diharapkan dapat  menjadi  dasar  penggunaan  imuno- ekspresi protein Bcl-2 sebagai modalitas pen- dukung  diagnostik  dan  prognostik  pada  neo- p l a s m a   e p i t e l i a l   o v a r i u m .

## Bahan dan Metode

## Desain Penelitian
Penelitian  ini  dirancang  menggunakan desain penelitian analitik cross-sectional .
Sampel  yang  digunakan  adalah  blok  parafin dari  kasus  neoplasma  epitelial  ovarium  jinak,
borderline ,  dan  ganas  tipe  serosum  dan musinosum  yang  didiagnosis  secara  his- topatologik  di  Instalasi  Patologi  Anatomi RSUD Dr . Saiful Anwar Malang periode tahun 2016-2017.  Kriteria  eksklusi  sampel  adalah blok parafin rusak atau tidak dapat ditemukan; sediaan mengandung area nekrotik luas; dan sediaan  berasal  dari  kasus  yang  telah mendapat kemoterapi sebelumnya.
Sampel  yang  representatif  dan  meme- nuhi  kriteria  inklusi  didapatkan  sebanyak  35 kasus.  Seluruh  kasus  dilakukan  pembacaan ulang  secara  mikroskopik  dan  dikategorikan sebagai  neoplasma  jinak, borderline ,  atau ganas berdasarkan kriteria WHO tahun 2014. Sediaan  neoplasma  ganas  juga  diklasifikasi- kan  berdasarkan  derajat  histopatologiknya menurut  kriteria Silverberg  grading  system . Komponen yang dievaluasi untuk menentukan derajat histopatologik adalah arsitektur (skor 1
=  glandular;  2 =  papiler;  3  = solid),  atipia  inti (skor 1 = ringan; 2 = sedang, 3 = berat), dan jumlah  mitosis/10  LPB  (skor  1  =  0-9/10LPB; skor 2 = 10-24/10LPB; skor 3 = ≥25/10LPB). Seluruh  skor    dijumlahkan  dan  menghasilkan total skor yang dikategorikan sebagai derajat 1 (skor 3-5); derajat 2 (skor 6-7); derajat 3 (skor 8-9). 17

## Pulasan Imunohistokimia (IHK)
Blok parafin dari kasus yang telah dibaca ulang,  dilakukan  pemotongan  menggunakan mikrotom  dengan  ketebalan  4  µm  dan ditempelkan  pada poly - l - lysine  coated  slide. Deparafinisasi  menggunakan  xylol  dan  rehi- drasi  menggunakan  alkohol  konsentrasi menurun.  Larutan hydrogen peroxide digunakan  untuk  proses blocking aktivitas endogen  peroksidase.  Tahapan antigen retrieval menggunakan  prinsip heat-induced dengan direndam dalam antigen retrieval buff- er solution dan  dimasukkan  ke  dalam decloacking chamber, 90 °C; ±45 menit. Inku- basi  antibodi  primer  menggunakan mouse
monoclonal  BCl-2  antibody ( Biocare  Medical , CM  003  A,C),  dilusi  1:200,  ±60  menit. Inkubasi polymer-based  secondary  antibody , ±30  menit,  dilanjutkan  inkubasi  3,3'- Diaminobenzidine  ( DAB ) chromogen, ±10 menit. Pulasan counterstaining menggunakan Hematoxyllin,  dilanjutkan  proses  dehidrasi menggunakan  alkohol  bertingkat, clearing dengan  larutan  xylol,  dan  proses mounting . Pulasan kontrol positif menggunakan sediaan tonsil.

## Evaluasi Ekspresi Bcl-2
Hasil  pulasan  imunohistokimia  diamati menggunakan  mikroskop  cahaya  binokuler, merk  Olympus  CX23  dengan  pembesaran 400x.  Ekspresi  Bcl-2  akan  tampak  sebagai warna  coklat  pada  sitoplasma  atau  membran inti sel epitelial tumor. Persentase dihitung dari banyaknya jumlah sel yang positif mengekspresikan  Bcl-2  dari  200  sel  epitel tumor  per  lapang  pandang  dikalikan  100%. Persentase  ekspresi  Bcl-2  dihitung  pada  5 lapang  pandang  di  area  yang  paling representatif.  Seluruh  preparat  dibaca  secara acak  tanpa  mengetahui  data  klinis  maupun histopatologisnya ( blind ).

## Analisis Statistik
Hasil  perhitungan  ekspresi  Bcl-2  akan dibandingkan  antara  kelompok  neoplasma jinak, borderline ,  dan  ganas.  Sebelumnya, dilakukan  uji  normalitas  data  terlebih  dahulu menggunakan  uji Shapiro-Wilk .  Bila  distribusi data normal, akan dilanjutkan dengan analisis komparatif menggunakan uji one way ANOVA . Namun  bila  distribusi  data  tidak  normal, analisis  komparatif menggunakan  uji Kruskal- Wallis .  Bila  analisis  komparatif  menunjukkan nilai yang signifikan (p < 0,05), akan dilanjut- kan  dengan  uji post  hoc untuk  mengetahui perbedaan  antar  masing-masing  kelompok. Ekspresi  Bcl-2  juga  akan  dianalisis korelasinya  dengan  derajat  histopatologik hanya  pada  kasus  neoplasma  ganas  dengan menggunakan uji korelasi Spearman .
Dewi RK, et al .                                                    Ekspresi Bcl-2 pada Neoplasma Epitelial Ovarium Jinak,…..

## Hasil

## Karakteristik Sampel
Penelitian  ini  dilakukan  terhadap  35 sampel yang memenuhi kriteria inklusi. Karak- teristik  klinikopatologi  dari  seluruh  sampel dapat dilihat pada Tabel 1. Sampel penelitian memiliki  rentang  usia  antara  30  hingga  72 tahun  dengan  lebih  dari  separuh  sampel (62,9%)  berusia  50  tahun  ke  atas.  Rata-rata usia  pasien  adalah  51,49  tahun.  Sebagian besar  sampel  berukuran  lebih  dari  sama dengan  20  cm  (54,3%)  dengan  rata-rata ukuran tumor 19,21 cm. Sampel terdiri dari 13 kasus neoplasma jinak (37,1%), 8 kasus neo- plasma  borderline  (22,9%),  serta  14  kasus neoplasma  ganas  (40%).  Dari  seluruh  kasus neoplasma ganas, didapatkan 5 kasus derajat 1 (35,7%); 4 kasus derajat 2 (28,6%); dan 5 kasus derajat 3 (35,7%). Subtipe histopatologi dari sampel terbagi menjadi subtipe serosum sebanyak  15  kasus  (42,9%)  dan  musinosum sebanyak 20 kasus (57,1%).
Perbandingan Ekspresi Bcl-2 antara Neoplasma Jinak, Borderline, Ganas Ekspresi  Bcl-2  dengan  pulasan  imuno- histokimia  pada  neoplasma  jinak  memiliki rentang  antara  4,6%-93,3%  dengan  median 39,2% dan rata-rata 45,0%. Rentang ekspresi Bcl-2 pada neoplasma borderline antara 3,4% -45%  dengan  median  18,6%  dan  rata-rata 20,0%.  Neoplasma  ganas  memiliki  rentang ekspresi  Bcl-2  antara  3,2%-87,5%  dengan median  18,6%  dan  rata-rata  25,7%.  Hasil pulasan IHK ditunjukkan pada Gambar 1. Uji Shapiro-Wilk menunjukkan neoplasma ganas memiliki  distribusi  tidak  normal  (p  =  0,02), sehingga  tidak  memenuhi  syarat  untuk dianalisis  menggunakan  uji  komparatif one way  ANOVA .  Analisis  komparatif  dapat dilakukan  menggunakan  uji  non  parametrik Kruskal-Wallis .  Hasil  analisis  menunjukkan tidak terdapat perbedaan ekspresi Bcl-2 yang signifikan  antara  kelompok  neoplasma  jinak, borderline ,  dan  ganas  (p  =  0,159)  seperti yang tertera pada Tabel 2.
Tabel 1. Karakteristik klinikopatologi neoplasma epitelial ovarium (n = 35).
Karakter Frekuensi (f) Persentase (%) Keterangan Kelompok usia (tahun) <50 13 37,1 min-maks: 30-72 ≥50 22 62,9 rerata±SD: 51,49±10,34 Ukuran tumor (cm) <20 16 45,7 min-maks: 2,5-48 ≥20 19 54,3 rerata±SD: 19,21±9,81 Perilaku biologi Jinak 13 37,1 Borderline 8 22,9 Ganas 14 40,0 Derajat 1 5 35,7 Derajat 2 4 28,6 Derajat 3 5 35,7 Subtipe histopatologi Serosum 15 42,9 Musinosum 20 57,1
Tabel  2.  Hasil  analisis  statistik  perbedaan  ekspresi  Bcl-2  pada  neoplasma  jinak, borderline ,  dan ganas (n = 35). Kategori Neoplasma n Ekspresi Bcl-2 (%) Distribusi Data (Uji Shapiro-Wilk) Nilai p (Uji Kruskal-Wallis) median (min-maks) mean±SD Jinak 13 39,20 (4,60-93,30) 45,0±34,5 p = 0,063 p = 0,159 Borderline 8 18,60 (3,40-45,00) 20,0±15,8 p = 0,281 Ganas 14 18,50 (3,20-87,50) 25,7±27,0 p = 0,02
Keterangan: Uji Kruskal-Wallis. Tidak dilakukan analisis post hoc (p > 0,05).
A C B D
Gambar 1. Ekspresi Bcl-2 pada neoplasma jinak & borderline pada tipe serosum dan musinosum (tanda panah hitam).
Keterangan: A. Ekspresi Bcl-2 pada neoplasma jinak serosum (pembesaran 400x) B. Ekspresi Bcl-2 pada neoplasma jinak musinosum (pembesaran 400x) C. Ekspresi Bcl-2 pada neoplasma border- line serosum (pembesaran 400x) D. Ekspresi Bcl-2 pada neoplasma borderline musinosum
Hubungan  Ekspresi  Bcl-2  dengan  Derajat Histopatologik pada Neoplasma Ganas
Neoplasma  ganas  derajat  1  menunjuk- kan  nilai  rata-rata  ekspresi  Bcl-2  50,7%, 10,7% pada neoplasma ganas derajat 2 dan 12,7%  pada  neoplasma  ganas  derajat  3.
Hasil pulasan IHK dapat dilihat pada Gambar 2. Hasil perhitungan ekspresi Bcl-2 dilakukan
uji  statistik  menggunakan  uji  korelasi Spear- man untuk  mencari  ada  tidaknya  hubungan dengan  derajat  histopatologik.  Hasil  uji statistik  menunjukkan  adanya  korelasi  yang signifikan  (p  =  0,021)  antara  ekspresi  Bcl-2 dengan derajat histopatologik berupa korelasi negatif yang kuat (r = - 0,608) seperti tertera pada Tabel 3.
Dewi RK, et al .                                                    Ekspresi Bcl-2 pada Neoplasma Epitelial Ovarium Jinak,…..
Tabel 3. Hasil analisis korelasi ekspresi Bcl-2 dengan derajat histopatologik neoplasma ganas
(n = 14). Derajat Histopatologik f (%) Ekspresi Bcl-2 (%) rerata±SD Nilai p (Uji korelasi Spearman) Derajat 1 5 (35,7) 50,7±31,7 p = 0,021 Derajat 2 4 (28,6) 10,7±8,3 Derajat 3 5 (35,7) 12,7±10,3
Keterangan: Uji korelasi Spearman’s rho. Nilai koefisien korelasi r = - 0.608

## Gambar 2. Ekspresi Bcl-2 pada neoplasma ganas serosum dan musinosum.
Keterangan: A. Ekspresi Bcl-2 pada neoplasma ganas serosum derajat 1 (pembesaran 400x), B. Ekspresi Bcl-2  pada  neoplasma  ganas  musinosum  derajat  1  (pembesaran  400x).  C.  Ekspresi  Bcl-2 pada neoplasma ganas serosum derajat 2 (pembesaran 400x) D. Ekspresi Bcl-2 pada neo- plasma ganas musinosum derajat 2 (pembesaran 400x), E. Ekspresi Bcl-2 pada neoplasma ganas  serosum  derajat  3  (pembesaran  400x),  F.  Ekspresi  Bcl-2  pada  neoplasma  ganas
F E C D A B

## Pembahasan
Menurut  Klasifikasi  WHO,  neoplasma epitelial  pada  ovarium  dapat  dikategorikan menjadi neoplasma jinak, neoplasma border- line, dan  neoplasma  ganas. 1 Pada  penelitian ini  didapatkan  distribusi  neoplasma  jinak sebesar  37,1%,  neoplasma borderline sebe- sar  22.9% , dan  neoplasma  ganas  sebesar 40%. Literatur menyebutkan neoplasma jinak, borderline, dan  ganas  bertanggung  jawab terhadap  60%,  5%,  dan  35%  dari  seluruh kasus neoplasma epitelial. 17
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  neo- plasma  ganas  dengan  derajat  rendah  hanya didapatkan pada sekitar 35,7% kasus. Hal ini sesuai  dengan  literatur  yang  menyebutkan bahwa  karsinoma  serosum  derajat  rendah lebih  jarang  ditemukan  (<10%)  dibandingkan dengan derajat tinggi. 17
Bcl-2  merupakan  protein  yang  meregu- lasi  apoptosis  dan  ditemukan  overekspresi pada  berbagai  neoplasma  ganas  termasuk pada karsinoma ovarium. 15,16 Bcl-2 mengham- bat  apoptosis  melalui  jalur  mitokondria intrinsik  sebagai  respons  terhadap  adanya kerusakan DNA. 14,15,18 Pertumbuhan neoplas- tik  tidak  hanya  disebabkan  oleh  adanya proliferasi  sel  tetapi  juga  akibat  penurunan kematian  sel.  Oleh  karena  itu  keseimbangan antara  protein  pro    dan  antiapoptotik  sangat penting. 13,14
Ekspresi  Bcl-2  pada  penelitian  ini menunjukkan  nilai  rerata  yang  lebih  tinggi pada  neoplasma  jinak  (45%)  dibandingkan pada  neoplasma borderline (20%)  dan  neo- plasma  ganas  (25,7%).  Hal  ini  tidak  sesuai dengan  teori  di  atas  dan  dengan  penelitian yang  dilakukan  oleh  Zeren et  al .  yang menyebutkan terdapat keseimbangan imuno- reaktifitas  Bcl-2  dan  Bax pada  tumor border- line. Namun, keseimbangan tersebut menjadi berubah pada adenokarsinoma ovarium yang mengekspresikan  Bcl-2  secara  kuat  namun lemah terhadap Bax dan p53. 16
Hal  ini  dapat  dijelaskan  berdasar  pada literatur  yang  menyebutkan  bahwa  terdapat domain yang meregulasi p53 pada gen Bcl-2 yang  tidak  ditranslasikan,  yang  dapat  meng- hambat  ekspresi  Bcl-2.  Hal  ini  menunjukkan bahwa downregulation ekspresi  Bcl-2  dapat merupakan  akibat  dari  efek  inhibisi  ekspresi p53 pada Bcl-2 selama proses karsinogenesis neoplasma ovarium. 19 Oleh karena itu, seba- gian      besar  penelitian  yang  mengevaluasi ekspresi Bcl-2, juga melakukan evaluasi p53, Bax,  atau  protein  proapoptotik  lainnya  untuk mengetahui hubungannya.
Penelitian yang dilakukan oleh Chaudhry et  al .  juga  menunjukkan  ekspresi protein  antiapoptotik  Bcl-2  yang  lebih  tinggi pada  tumor  jinak,  sedangkan  tumor  ganas mengekspresikan  protein  proapoptotik  Bax yang lebih tinggi. 13 Hal ini sesuai dengan hasil yang didapatkan pada penelitian ini. Demikian pula  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Gursan et al . yang menunjukkan overekspresi Bcl-2 hanya didapatkan pada neoplasma jinak dan borderline , sedangkan neoplasma ganas hanya menunjukkan imunoreaktifitas sedang. Pada  penelitian  tersebut  juga  didapatkan korelasi  yang  negatif  antara  ekspresi  Bcl-2 dengan ekspresi p53. 20
Perbandingan  ekspresi  Bcl-2  pada penelitian  ini  tidak  menunjukkan  adanya perbedaan yang signifikan antara neoplasma jinak, borderline , maupun ganas dengan nilai p  =  0,159  (p  >  0.05).  Hal ini sejalan  dengan penelitian  yang  dilaporkan  oleh  Ozer et  al . yang  menyebutkan  bahwa  pulasan  Bcl-2  pa- da  tumor  serosum  jinak, borderline ,  dan  ga- nas sama-sama menunjukkan hasil yang pos- itif,  namun  tidak  menunjukkan  perbedaan yang  signifikan  secara  statistik. 21 Penelitian oleh  Arik et  al. juga  menyimpulkan  bahwa tidak terdapat perbedaan ekspresi Bcl-2 anta- ra kategori jinak, borderline , dan ganas pada tumor serosum. 22
Pada  penelitian  ini,  ekspresi  Bcl-2  juga dihubungkan  dengan  derajat  histopatologik neoplasma ganas.
Dewi RK, et al .                                                    Ekspresi Bcl-2 pada Neoplasma Epitelial Ovarium Jinak,…..
Hasil penelitian menunjukkan korelasi negatif yang  kuat  (p  =  0,021;  r  =  -0,608)  antara ekspresi  Bcl-2  dengan  derajat  histopatologik. Artinya  semakin  tinggi  derajat  his- topatologiknya,  ekspresi  protein  Bcl-2  akan semakin  rendah  dan  sebaliknya.  Hal  ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Anderson et al . yang menyebutkan penurunan intensitas  ekspresi  Bcl-2  berkaitan  dengan derajat tumor yang lebih tinggi, namun perbe- daannya tidak signifikan secara statistik. 15
Penelitian lain juga menyebutkan bahwa ekspresi  protein  Bcl-2  pada  karsinoma  ovari- um  serosum  derajat  1  dan  2  menunjukkan hasil  yang  sebanding,  namun  menunjukkan hasil  yang  negatif  pada  derajat  3. 22 Pada literatur  disebutkan  bahwa  penurunan ekspresi  Bcl-2  sejalan  dengan  progres tumor.  Hal  ini  merupakan  konsekuensi  dari adanya disregulasi protein Bcl-2 yang secara normal diperlukan untuk dapat mempertahan- kan  fungsi  fisiologis  dan  integritas  dari  epitel permukaan ovarium. 19
Penelitian  oleh  Anderson et  al .  juga menyebutkan  kadar  Bcl-2  urin  meningkat pada  karsinoma  ovarium  dibanding  normal atau  neoplasma  jinak.  Hal  ini  menunjukkan penurunan  ekspresi  Bcl-2  pada  sel  epitel dengan  meningkatnya  progres  tumor  dapat dipahami sebagai suatu transisi dari ekspresi seluler  menjadi  Bcl-2  yang  disekresikan sejalan dengan progres tumor. 15,23

## Kesimpulan
Penelitian  ini  menunjukkan  tidak terdapat  perbedaan  ekspresi  Bcl-2  yang signifikan antara kelompok neoplasma epiteli- al  ovarium  jinak, borderline, maupun  ganas. Penelitian  ini  juga  menunjukkan  bahwa imunoekspresi  Bcl-2  memiliki  korelasi  negatif dengan  derajat  histopatologik  neoplasma ganas  epitelial  yang  artinya  semakin  tinggi derajat  neoplasma  ganas,  maka  semakin rendah ekspresi Bcl-2, atau sebaliknya.

## Saran
Penelitian mengenai ekspresi Bcl-2 pada neoplasma  ovarium  perlu  dilakukan  lebih lanjut  terutama  dengan  jumlah  sampel  yang lebih  banyak  dan  dapat  dilakukan  bersama dengan  evaluasi  mutasi  p53,  rasio  dengan protein Bax atau protein proapoptotik lainnya. Penelitian  yang  mengevaluasi  faktor  penentu keganasan lainnya seperti adanya invasi stro- ma,  angioinvasi,  atau  metastasis  pada  neo- plasma  ovarium  juga  masih  perlu  dilakukan untuk  dapat  menunjang  proses  diagnostik maupun sebagai faktor prognostik.

## Daftar Pustaka
1.  Kurman  RJ,  Carcangiu  ML,  Herrington CS,  Young  RH. WHO  Classification  of Tumours of  Female Reproductive Organs 4th Edition . Lyon: IARC. 2014. p 11-28. 2.  Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, For- man  D,  Bray  F.  Cancer  Incidence  and Mortality  Worldwide:  Sources,  Methods and Major Patterns in GLOBOCAN 2012.
International journal of cancer . 2015; 136 (5):E359-86.
3.  Badan  Registrasi  Kanker,  Perhimpunan Dokter  Spesialis  Patologi  Indonesia. Kanker  di  Indonesia  Tahun  2014  Data Histopatologik .  Jakarta:  Yayasan  Kanker Indonesia. 2018.
4.  Le  Page  C,  Huntsman  DG,  Provencher DM,  Mes-Masson  AM.  Predictive  and Prognostic Protein Biomarkers in Epitheli- al  Ovarian  Cancer:  Recommendation  for Future Studies. Cancers . 2010; 2(2):913- 54.
5.  Lowe KA, Chia VM, Taylor A, O’Malley C, Kelsh M, Mohamed M, Mowat FS, Goff B. An  International  Assessment  of  Ovarian Cancer  Incidence  and  Mortality. Gyneco- logic oncology . 2013; 130(1):107-14.
6. Vereczkey  I,  Serester  O,  Dobos  J, Gallai M, Szakacs O, Szentirmay Z, et al.  Molecular  Characterization  of  103 Ovarian  Serous  and  Mucinous  Tu- mors. Pathology  &  Oncology  Re- search . 2011; 17(3):551-9. 7. Rojas  V,  Hirshfield  KM,  Ganesan  S,
Rodriguez-Rodriguez  L.  Molecular Characterization  of  Epithelial  Ovarian Cancer: Implications for Diagnosis and Treatment. International  Journal  of Molecular Sciences . 2016; 17 (12):2113. 8. Hauptmann S, Friedrich K, Redline R, Avril  S.  Ovarian  Borderline  Tumors  in the 2014 WHO Classification: Evolving
Concepts  and  Diagnostic  Criteria. Vir- chows Archiv , 2017; 470(2):125-142.
9. Ushijima K, Kawano K, Tsuda N, Nish- io  S,  Terada  A,  Kato  H,  Tasaki  K, Matsukuma  K.  Epithelial  Borderline Ovarian  Tumor:  Diagnosis  and  Treat- ment Strategy. Obstetrics & gynecolo- gy science . 2015; 58(3):183-7. 10. Fischerova D, Zikan M, Dundr P, Cibu- la D. Diagnosis, Treatment, and Follow
-up of Borderline Ovarian Tumors. The Oncologist. 2012; 17(12):1515-33.
11. Curry  EW,  Stronach  EA,  Rama  NR, Wang  YY,  Gabra  H,  El-Bahrawy  MA.
Molecular Subtypes of Serous Border- line Ovarian  Tumor  Show  Distinct  Ex- pression  Patterns  of  Benign  Tumor and  Malignant  Tumor-Associated  Sig- natures. Modern  Pathology .  2014;27 (3):433-442.
12. Morice P, Uzan C, Fauvet R, Gouy S, Duvillard P, Darai E. Borderline Ovari- an  Tumour:  Pathological  Diagnostic Dilemma and Risk Factors for Invasive or Lethal Recurrence. The Lancet On- cology . 2012;13(3):e103-15.
13. Chaudhry  P,  Srinivasan  R,  Patel  FD.
Differential  Expression  of  Fas  Family Members  and  Bcl-2  Family  Members
in  Benign  Versus  Malignant  Epithelial Ovarian Cancer (EOC) in North Indian Population. Molecular  and  Cellular Biochemistry . 2012; 368(1-2):119-126. 14. Campbell KJ, Tait SW. Targeting BCL- 2  Regulated  Apoptosis  in  Cancer. Open biology . 2018; 8(5):180002. 15. Anderson  NS,  Turner  L,  Livingston  S, Chen  R,  Nicosia  SV,  Kruk  PA.  Bcl-2 Expression  is  Altered  with  Ovarian Tumor  progression:  an  Immunohisto- chemical Evaluation. Journal of Ovari- an Research . 2009; 2(1):16.
16. Zeren  T,  Inan  S,  Vatansever  HS,
Sayhan  S.  Significance  of  Apoptosis Related  Proteins  on  Malignant  Trans- formation of Ovarian Tumors: A Com- parison  between  Bcl-2/Bax  Ratio  and p53 Immunoreactivity. Acta histochem- ica . 2014; 116(8):1251-8.
17. Longacre  TA,  Gilks  CB.  Surface  Epi- thelial  Stromal  Tumors  of  the  Ovary. In:  Nucci  MR,  Olivia  E. Gynecologic Pathology:  A  Volume  in  the  Series: Foundations  in  Diagnostic  Pathology .
Elsevier  Churcill  Livingstone.  2009.  p 393-426. 18. Frenzel  A,  Grespi  F,  Chmelewskij  W, Villunger  A.  Bcl2  Family  Proteins  in Carcinogenesis  and  the  Treatment  of Cancer. Apoptosis .  2009;  14(4):584-
596.
19. Chan  WY,  Cheung  KK,  Schorge  JO, Huang LW, Welch WR, Bell DA, et al.
Bcl-2  and  p53  Protein  Expression,
Apoptosis, and p53 Mutation in Human
Epithelial Ovarian Cancers. The Amer- ican  Journal  of  Pathology .  2000;  156 (2):409-417. 20. Gursan N, Sipal S, Calik M, Gundogdu C.  p53,  Bcl-2,  ki-67  li  (labeling  index) Status  in  Benign,  Proliferative,  and Malignant  Ovarian  Surface  Epithelial
Neoplasms. The  Eurasian  journal  of medicine . 2009; 41(1):10.
Dewi RK, et al .                                                    Ekspresi Bcl-2 pada Neoplasma Epitelial Ovarium Jinak,…..
21. Ozer H, Yenicesu G, Arici S, Cetin M,
Tuncer E, Cetin A. Immunohistochem- istry  with  Apoptotic-Antiapoptotic  Pro- teins (p53, p21, Bax, Bcl-2), c-kit, Te- lomerase,  and  Metallothionein  as  a Diagnostic  Aid  in  Benign,  Borderline, and  Malignant  Serous  and  Mucinous Ovarian  Tumors. Diagnostic  Patholo- gy . 2012; 7(1):124. 22. Arik  D,  Kulacoglu  S.  p53,  Bcl-2,  and nm23  Expressions  in  Serous  Ovarian Tumors:  Correlation  with  the  Clinical and  Histopathological  Parameters.
Turk Patoloji Derg . 2011; 27(1):38-45.
23. Anderson  NS,  Bermudez  Y,  Badgwell D,  Chen  R,  Nicosia  SV,  Bast  Jr  RC, Kruk  PA.  Urinary  Levels  of  Bcl-2  are Elevated  in  Ovarian  Cancer  Patients.
Gynecologic  oncology .  2009;112(1): 60-7.