Jurnal Pengabdian kepada Masyarakat Nusantara (JPkMN)                                                              e-ISSN : 2745 4053 Vol. 5 No. 3, 2024 |pp: 3789-3793 | DOI : http://doi.org/10.55338/jpkmn.v5i3.3897

## Evaluasi Ketidak Lengkapan Pencatatan Pada Map Rekam Medis di Puskesmas Muara WIS
1) Ahmad Reza , 2) Zulkifli Umar
1,2) Administrasi Rumah Sakit, STIKES Mutiara Mahakam Samarinda, Kota Samarinda,  Indonesia Email Corresponding: rezadhita375@gmail.com*

## INFORMASI ARTIKEL ABSTRAK
Kata Kunci: Evaluasi Ketidaklengkapan Pencatatan Rekam medis Puskesmas Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi tingkat ketidak lengkapan pencatatan pada map rekam  medis  pasien  di  Puskesmas  Muara  Wis.  Metode  yang  digunakan  adalah  deskrptif kualitatif,  informasi  di  kumpulkan  melalui  observasi,  wawancara  dan  dokumentasi.  Hasil Observasi tersebut menunjukkan bahwa  pada rekam medis masih ada yang belum  tercatat secara lengkap. Faktor penyebab ketidak lengkapan pencatatan yang paling dominan adalah kurangnya  kesadaran  petugas,  beban  kerja  yang  tinggi,  atau  keterbatasan  sarana  dan prasarana. Ketidak lengkapan pencatatan pada rekam medis dapat berdampak negatif pada kualitas pelayanan kesehatan, seperti kesulitan dalam melakukan diagnosis dan pengobatan yang tepat, serta kesulitan dalam melakukan evaluasi program ketika ada pasien yang sedang berobat  hal  ini.  Oleh  karena  itu,  perlu  dilakukan  upaya  untuk  meningkatkan  kelengkapan pencatatan rekam medis di Puskesmas Muara Wis, misalnya melalui pelatihan bagi petugas, perbaikan  sistem  pencatatan,  dan  penyediaan  sarana  dan  prasarana  yang  memadai  untuk dapat memperbaiki sistem rekam medis yang ada di puskesmas muara wis.

## ABSTRACT
Keywords: Evaluation Incompleteness Recording Medical Records Health Center
This study aims to evaluate the level of incompleteness of recording on the patient's medical record  folder  at  the  Muara  Wis  Health  Center.  Wis  Health  Center.  The  method  used  is qualitative  descriptive,  information  is  collected  through  observation,  interviews  and documentation.    through  observation,  interviews  and  documentation.  The  results  of  these observations show  that there are still medical records that have not been recorded completely. Factors  The  most  dominant  cause of  incomplete  recording  is  the lack of  awareness of the awareness, high workload, or limited facilities and infrastructure. infrastructure. Incomplete recording of medical records can have a negative impact on the quality of health services, such as difficulties inegatively on the quality of health services, such as difficulty in making the right diagnosis and treatment, as well as difficulty in conducting evaluation. diagnosis and appropriate treatment, as well as difficulty in evaluating the program when a patient is being treated. program when there are patients who are undergoing this treatment. Therefore, it is necessary efforts should be made to improve the completeness of medical record recording at the Muara Wis Health Center, for example through training for officers, improvement of the recording system, and the provision of adequate facilities and infrastructure to improve the existing medical record system.  can improve the existing medical record system at the Muara Wis Health Center.
This is an open access article under the CC–BY-SA license.

## I. PENDAHULUAN
Puskesmas  (Pusat  Kesehatan  Masyarakat)  adalah  pusat  kesehatan  tingkat  pertama  yang menyelenggarakan  upaya  kesehatan  masyarakat  dan  kesehatan  perseorangan  yang  bersifat  menyeluruh, dengan  mengutamakan  promotif  dan  preventif  di  wilayah  kerjanya(indah,  2021).  Tentunya  disetiap penyelenggaraan  pelayanan  kesehatan  tidak  lepas  dari  peran  serta  rekam  medis  termasuk  di  puskesmas  itu sendiri. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pengobatan, pemeriksaan,  tindakan  dan  pelayanan  lain  yang  diberikan  kepada  pasien  (Jessica  Keally  Luckhardt,  2019).
Jurnal Pengabdian kepada Masyarakat Nusantara (JPkMN)                                                              e-ISSN : 2745 4053 Vol. 5 No. 3, 2024 |pp: 3789-3793 | DOI : http://doi.org/10.55338/jpkmn.v5i3.3897
Proses kegiatan penyelenggaraan rekam medis dimulai pada saat diterimanya pasien di puskesmas, dilanjutkan dengan kegiatan pencatatan data medis pasien oleh dokter, perawat atau tenaga medis lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien(Fatimmah, 2024).
Salah satu upaya untuk meningkatkan mutu sarana pelayanan kesehatan yaitu dengan meningkatkan mutu pelayanan rekam medis meliputi kelengkapan, kecepatan dan ketepatan dalam memberikan informasi untuk kebutuhan pelayanan kesehatan(Halimatusaadah & Hidayati, 2022). Rekam medis yang lengkap dan akurat dapat  digunakan  sebagai  referensi  pelayanan  kesehatan,  dasar  hukum  (medico  legal),  menunjang  informasi untuk  meningkatkankualitas  medis,  riset  medis  dan  dijadikan  dasar  menilai  kinerja  pelayanan  kesehatan. Rekam medis bermutu jika memenuhi kriteria: kelengkapan isi, keakuratan, ketepatan waktu dan pemenuhan aspek hukum(Okusa, 2020)
Rekam  medis  adalah  akta  yang  memuat data  tentang  kepribadian  pasien,  pemeriksaan,  penyembuhan, kegiatan, dan berbagai administrasi yang telah diserahkan kepada pasien(Kemenkes RI, 2022). Rekam medis Elektronik  adalah  Rekam  medis  yang  dibuat  dengan  memanfaatkan  kerangka  kerja  elektronik  yang direncanakan  untuk  survei  rekam  medis(Ningtyas  et  al.,  2021). Rekam  medis  dan  Informasi  Kesejahteraan adalah seseorang yang lulus pemeriksaan Rekam medis dan Informasi Kesejahteraan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan pedoman.
Berdasarkan PERMENKES No. 269 MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis pada Bab I Pasal 1, menyatakan bahwa Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,  pengobatan,  tindakan  dan pelayanan  lain yang  telah  diberikan  kepada  pasien  (Permenkes  RI, n.d.). Isi rekam medis bagi rawat jalur merupakan bukti diri penderita, tanggal dan waktu, hasil anamnesis (mencakup  sekurang-kurangnya  keluhan  serta  riwayat  penyakit),  hasil  pengecekan  tubuh  serta  penunjang medis,  diagnosis,  rencana  penatalaksanaan  penyembuhan  ataupun  aksi,  buat  penderita  gigi  dilengkapi odontogram  klinik,  persetujuan  aksi  apabila  butuh,  dan  pelayanan  lain  yang  diberikan  kepada penderita(Nurpratama & Yudianto, 2022).
Berdasarkan  observasi  yang  dilakukan  pada  saat  magang  yang  didapat  penulis  yaitu ketidaklengkapan  pada  penulisan  di map rekam medis  yang  sering  terjadi  mengakibatkan  sulitnya melakukan pencarian Ketika pasien melakukan pendaftaran dan ketika ada pengobatan yang berulang tidak  ada  diagnose  pada  kunjungan  sebelumnya. Maka  dari  itu  penulis  mengakat  permasalah  tersebut dengan judul “Evaluasi Ketidak Lengkapan Pencatatan Pada Map Rekam Medis Di Puskesmas Muara Wis”

## II. MASALAH
Adapun permasalahan yang ditemukan pada Puskesmas Muara Wis Kutai Kartanegara Kalimantan timur yaitu terdapat beberapa map rekam medis yang belum sepenuhnya dilakukan pencatatan ,baik penomeran pada rekam  medis  serta  diagnose  pada  pada  rekam  medis  pasien  pada  puskesmas  Muara  Wis  belum  mencapai standar sesuai dengan  PERMENKES No. 269 MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis pada Bab I Pasal 1,  menyatakan  bahwa  Rekam  Medis  adalah  berkas  yang  berisikan  catatan  dan  dokumen  tentang  identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien(Muhammad et al., 2023)

## III. METODE
Metode  yang  penulis  gunakan  untuk  identifikasi  masalah  yaitu  metode  deskriptif  kualitatif,  Dimana Penulis  mengumpulkan  data  berupa  kata-kata,  gambar  dan  bukan  angka(Laksono  &  Sukoco,  2016). Mencatatat hasil wawancara yang telah di lakukan dan dilanjut dengan mendokumentasikan berupa foto serta dokumentasi lainnya sebagai pendukung permasalah.pada observasi yang dilakukan, penulis selama satu bulan menganalisis masalah yang dipilih yaitu Evaluasi Ketidak Lengkapan Pencatatan Pada Map Rekam Medis Di Puskesmas Muara Wis yang mana Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,diagnosa pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien(Nisa’ et al., 2021).

## IV. HASIL DAN PEMBAHASAN
1. Identifikasi Masalah
Jurnal Pengabdian kepada Masyarakat Nusantara (JPkMN)                                                              e-ISSN : 2745 4053 Vol. 5 No. 3, 2024 |pp: 3789-3793 | DOI : http://doi.org/10.55338/jpkmn.v5i3.3897
Kelengkapan dokumen rekam medis sangat penting untuk menunjang kualitas mutu pelayanan Rumah Sakit.  Mutu  pelayanan  kesehatan  adalah  suatu  langkah  kearah  peningkatan  pelayanan  kesehatan  baik  pada individu maupun pada populasi yang sesuai dengan keluaran ( outcome ) kesehatan yang diharapkan dan sesuai pengetahuan profesional terkini(Jessica Keally Luckhardt, 2019). Ketersediaan sumber data merupakan syarat yang utama  untuk keberhasilan  pengukuran mutu  Pengisian  formulir  tidak  lengkap  akan berpengaruh pada mutu  pelayanan  kesehatan  pada  pasien  dan  rumah  sakit  karena  rekam  medis  yang  lengkap  merupakan cerminan  dari  pelayanan  kesehatan  yang  bermutu.  Ketidaklengkapan  pengisian  dalam  berkas  rekam  medis maka akan menghambat dalam pelaporan dan pelayanan(Nisa’ et al., 2021).
Sumber  daya  manusia  (SDM)  merupakan  hal  yang  paling  menonjol  dalam  mencapai  suatu  tujuan organisasi dengan memberikan kontribusi(Pangemanan et al., 2023). Sumber daya manusia kesehatan itu dapat dibagi  menjadi  dua  bagian  yaitu  klinik  dan  nonklinik  yang  melakukan  upaya  medis  dan  intervensi kesehatan(Farlinda et al., 2017). Kinerja dalam Pelayanan Kesehatan sangat membutukan sebuah pengetahuan, keterampilan  dan  motivasi  dari  orang  yang  diberikan  tanggung  jawab  terhadap  pelayanan  kesehatan(Alfa, n.d.). Sumber daya manusia kesehatan berkaitan erat dengan fungsi dari masing-masing organisasi kesehatan dan dapat berinteraksi antar fungsi-fungsi tersebut(Ningtyas et al., 2021).
Berdasarkan  kegiatan  praktek  magang  untuk  menganalisis  Kegiatan  Evaluasi  Ketidak  Lengkapan Pencatatan Pada Map Rekam Medis Di Puskesmas Muara Wis, Identifikasi masalah yang dilakukan dengan observasi secara langsung dan melakukan wawancara kepada petugas TU yang bertanggung jawab. Kemudian penulis  melihat  pada  bagian  rak  rekam  medis  yang  mana  penulisan  penomeran  rekam  medis  yang  belum seluruhnya di tulis dan pencatatan diagnosa yang belum terlaksana dengan baik.

## 2. Analisis Masalah
Kemudian  analisis  masalah  dilakukan  dengan  observasi  langsung,  masalah  yang  ditemukan  pada  hasil analisis  yakni  Ketidak  Lengkapan  Pencatatan  Pada  Map  Rekam  Medis  Di  Puskesmas  Muara  Wis.  Hasil analisis masalah ini dilakukan bersama Staf rekam medis yang bertangung jawab. Berdasarkan hasil analisis masalah, beberapa faktor yang menjadi penyebab dan akibat tidak lengkapnya pencatatan rekam medis terdiri dari :
Staf yang kurang sadar mungkin tidak mengikuti prosedur dengan benar, atau tidak memperhatikan detail, sehingga menghasilkan pekerjaan yang berkualitas rendah.
Sistem  Penyimpan  rekam  medis  yang  tidak  rapi Sistem  penyimpanan  yang  tidak  rapi  dapat  membuat proses pencarian dan pengambilan rekam medis menjadi tidak efisien, sehingga membuang waktu dan sumber daya.  Hal  ini  dapat  berdampak  negatif  pada  produktivitas  staf  medis  dan  kualitas  layanan  yang  diberikan kepada pasien.
Pemahaman  tanggung  jawab  terhadap  petugas  rendah,  petugas  tidak  merasa  dilibatkan  dalam pengambilan keputusan tentang pengelolaan sarana dan prasarana, petugas tidak menyadari pentingnya sarana dan prasarana dalam memberikan pelayanan kepada pasien.

## 3. Plain Of action
Setelah dilakukan analisis masalah dengan menggunakan metode fishbone . Maka akhirnya penulis  dapat  menemukan  langkah apa  yang  harus  diambil  untuk  memecahkan  masalah  yang terjadi, antara lain :
Tabel 1. Plain of action No Kegiatan Sasaran Target Wakt u Penangu ng jawab Anggar an Evaluasi 1. Diusulkan membuat pelatihan pada petugas. Petugas Pusekesm as Petugas puskesma s 2024 Puskesma s APBD 2024 Usulan untuk membuat pelatihan bagi petugas pengisian rekam medis merupakan langkah
yang tepat untuk mengatasi permasalahan ketidaklengkapan
Jurnal Pengabdian kepada Masyarakat Nusantara (JPkMN)                                                              e-ISSN : 2745 4053 Vol. 5 No. 3, 2024 |pp: 3789-3793 | DOI : http://doi.org/10.55338/jpkmn.v5i3.3897
pengisian rekam medis. Pelatihan ini diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan, keterampilan, dan
motivasi petugas dalam melakukan tugasnya dengan baik. 2. Mencapai tingkat kelengkapa n  pengisian rekam medis minimal 95%  dalam waktu 6 bulan. Petugas pendaftara n Puskesmas Petugas puskesma s 2024 Puskesma s - • Melakukan sosialisasi dan edukasi kepada petugas tentang pentingnya pengisian rekam medis yang lengkap dan akurat. • Mengoptimalka n penjadwalan kerja petugas untuk mengurangi beban kerja. Mengevaluasi dan memperbaiki sistem pencatatan rekam medis agar lebih mudah digunakan dan efisien.

## 4. Rekomendasi
Adapun rekomendasi yang dapat penulis berikan dalam permasalahan di Puskesmas Muara Wis, adalah: Mengembangkan  solusi  yang  inovatif  untuk  mengatasi  permasalahan  ketidaklengkapan  pencatatan,  dengan mempertimbangkan  faktor-faktor  yang  telah  diidentifikasi.  Membahas  implikasi  dari  temuan  data  terhadap kualitas pelayanan di puskesmas dan mengusulkan solusi untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Membuat pelatihan pada petugas.

## V. KESIMPULAN
Puskesmas  muara  wis  mengalami  beberapa  permasalahan  terkait  dengan  Berdasarkan  hasil  observasi, ditemukan bahwa pencatatan pada map rekam medis di Puskesmas belum  lengkap dan akurat. Hal ini dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti: Kurangnya pengetahuan dan pemahaman petugas tentang pentingnya rekam  medis.  Beban  kerja  petugas  yang  tinggi.  Kurangnya  SOP  yang  jelas  untuk pencatatan  rekam  medis. Sistem pencatatan yang tidak memadai. Kurangnya motivasi petugas.
Ketidak lengkapan pencatatan rekam medis dapat berakibat fatal, seperti: Kesalahan dalam diagnosis dan pengobatan.  Kesulitan  dalam  mengakses  informasi  pasien.Kehilangan  data.Redundansi  data.Inefisiensi operasional.

## DAFTAR PUSTAKA
Alfa. (n.d.). Sistem Informasi Kesehatan .
Farlinda, S., Nurul, R., & Rahmadani, S. A. (2017). Pembuatan Aplikasi Filling Rekam Medis Rumah Sakit ISSN : 2354- 5852. Kesehatan , 5 (1), 8–13. Fatimmah. (2024). Evaluasi  Unit Rekam  Medis  di  Puskesmas  Berdasarkan  Metode  Analisis  Diagram  Fishbone . 5 (2), 2403–2409.
GOOD, G. (2021). Analisis kelengkapab Rekam Medis. In Angewandte Chemie International Edition, 6(11), 951–952. (Vol. 1, Issue April).
Halimatusaadah, H. I., & Hidayati, M. (2022). Analisis Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rj Poli Umum Guna Menunjang Mutu Rekam Medis. J-REMI : Jurnal Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan , 3 (2), 159–168. Jessica Keally Luckhardt. (2019). Pengelolan Rekam Medis. Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia , 72–73. Kemenkes RI. (2022). Profil Kesehatan Indonesia 2021. In Pusdatin.Kemenkes.Go.Id .
Jurnal Pengabdian kepada Masyarakat Nusantara (JPkMN)                                                              e-ISSN : 2745 4053 Vol. 5 No. 3, 2024 |pp: 3789-3793 | DOI : http://doi.org/10.55338/jpkmn.v5i3.3897
Laksono, A. D., & Sukoco, N. E. (2016). Studi kasus aksesibilitas pelayanan kesehatan di Kabupaten Maluku Tenggara Barat  [Case  study  of  health  care  accessibility  in  West  South  East  Maluku  District.  In Aksesibilitas  Pelayanan Kesehatan di Indonesia [Healthcare Accessibility in Indonesia] .
Muhammad, S., Ponto, I. S., & Patty, J. T. (2023). Analisis Kinerja Pelayanan Kesehatan Tenaga Medis Di Puskesmas Air Besar Negeri Batu Merah Kecamatan Sirimau Kota Ambon Provinsi Maluku. Professional: Jurnal Komunikasi Dan Administrasi Publik , 10 (1), 197–210.
Ningtyas,  R.,  Kriswanto,  S.  H.,  &  Trisnawati,  C.  (2021).  Literature  Review:  Faktor–Faktor  Yang  Mempengaruhi Ketidaklengkapan Berkas Rekam Medis. Repository.Politeknikyakpermas.Ac.Id . REVIEW FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB KETIDAKLENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS.pdf Nisa’,  S.,  Wulandari,  I.,  &  Pramono,  A.  (2021). Analisis  Kuantitatif  Dokumen  Rekam  Medis  Pasien  Rawat  Jalan  Di Puskesmas Gondanglegi. Health Care Media , 5 , 89–94.
Nurpratama, M., & Yudianto, A. (2022). Pengaruh Gaya Kepemimpinan Dan Fasilitas Kerja Terhadap Kepuasan Kerja Pada Pegawai Kpu Kabupaten Indramayu. Jurnal Investasi , 8 (1), 36–46. Okusa, M. (2020). Kelengkapan dokumen rekam medis. Rekam Medis , 69–73.
Pangemanan, M., Sudirham, Panjaitan, B. S. R., & Suarjana, W. G. (2023). Sistem Informasi Kesehatan. In Eureka Media Aksara .