## J-REMI : Jurnal Rekam Medik dan Informasi Kesehatan
Vol. 4, No. 3, Juni 2023, hlm. 157-163 EISSN: 2721-866X URL : https://publikasi.polije.ac.id/index.php/j-remi

## Kelengkapan Pengisian Formulir Assesmen Rawat Inap Obsgyn di RS X Jember

## Irfiah
Program Studi D3 Kebidanan, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Islam Jember
irfiah13@gmail.com Keywords: ABSTRACT Authentication, Identification, Reporting, Documentation The process of providing hospital plenary services has the role of many parties, one  of  which  is  the  role  of  medical  record  management.  The  results  of  the assessment of the completeness of filling out the obsgyn inpatient assessment form at Hospital X still contained deficiencies (incomplete) which in this case had not reached the minimum standard of hospital services,  which had to be 100%. The aim  of  this  study  was  to  analyze  the  completeness  of  the  completeness  of  the filling  out  of  the  inpatient  obsgyn  assessment  form  at  X  Jember  Hospital.  This type  of  research  uses  descriptive  research  with  a  retrospective  approach.  The object of research is the obsgyn inpatient assessment form at X Jember Hospital for the 2022 period, totaling 1035 medical record files. The method of collecting data  in  this  study  is  observing  the  components  of  identification,  important reporting,  authentication,  and  correct  documentation  and  the  analysis  used  is using  quantitative  descriptive  analysis.  The  results  of  the  identification component  analysis  with  the  highest  completeness  of  97.34%,  and  the  highest incompleteness  of  82.15%;  important  reporting  components  with  the  highest completeness of 93.91% and the highest incompleteness of 35.17%. The results of the  authentication  component  analysis  with  the  highest  completeness  were 75.17% and  the  highest  incompleteness  was  58.26%;  the correct  documentation component  with  the  highest  score  of  92.46%  and  incorrect  documentation  with the highest score of 8.99%. Kata Kunci ABSTRAK Autentifikasi, Identifikasi, Pelaporan, Pendokumetasian Proses  penyelenggaraan  pelayanan  paripurna  RS  ada  peran  banyak  pihak,  salah satunya  peran  dari  penyelenggaraan  manajemen  rekam  medis.  Hasil  penilaian kelengkapan  pengisian  formulir  assesmen  rawat  inap  obsgyn  di  RS  X  masih terdapat kekurangan (tidak lengkap)  yang dalam hal ini belum  mencapai standar minimal  pelayanan  RS  yaitu  harus  100%.  Tujuan  dari  penelitian  adalah  analisis kuantitatif  kelengkapan  pengisian  formulir  assesmen  rawat  inap  obsgyn  RS  X Jember.  Jenis  penelitian  ini  menggunakan  penelitian  deskriptif  dengan pendekatan  retrospektif.  Objek  penelitian  yaitu  formulir  assesmen  rawat  inap obsgyn  di  RS  X  Jember  periode  tahun  2022  yang  berjumlah  1035  berkas  rekam medis.  Metode  pengumpulan  data  pada  penelitian  ini  yaitu  mengobservasi  pada komponen identifikasi, pelaporan yang penting, autentikasi, dan pendokumentasian  yang  benar  dan  analisis  yang  digunakan  yaitu  menggunakan analisis  deskriptif  kuantitatif.  Hasil  analisis  komponen  identifikasi  dengan kelengkapan  tertinggi  sebesar  97,34%,  dan  ketidaklengkapan  tertinggi  sebesar 82,15%;  komponen  pelaporan  penting  dengan  kelengkapan  tertinggi  sebesar 93,91% dan ketidaklengkapan tertinggi sebesar 35,17%. Hasil analisis komponen autentikasi  dengan  kelengkapan  tertinggi  tertinggi  sebesar  75,17%  dan ketidaklengkapan  tertinggi  sebesar  58,26%;  komponen  pendokumentasian  yang benar  nilai  tertinggi  sebesar  92,46%  dan  pendokumentasian  yang  tidak  benar dengan nilai tertinggi sebesar 8,99%.
Korespondensi Penulis:
Irfiah,
Universitas Islam Jember,
Alamat Jalan Kyai Mojo Nomor 101 Kec. Kaliwates - Jember Telepon : +6285336793444
Submitted : 04-05-2023; Accepted : 04-06-2023;
Published : 28-06-2023
Copyright (c) 2023 The Author (s)

## Email: irfiah13@gmail.com
This article is distributed under a Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License (CC BY-SA 4.0)

## 1. PENDAHULUAN
Suharmiati  menyebutkan  institusi  pelayanan  kesehatan  yang  menyelenggarakan  pelayanan kesehatan  secara  paripurna  (rawat  inap,  rawat  jalan,  dan  gawat  darurat)  merupakan  kewajiaban  bagi fasilitas  pelayanan  kesehatan  rujukan  tingkat  lanjut  (FKRTL)  atau  rumah  sakit  (RS)  [1].  Proses penyelenggaraan  pelayanan  yang  secara  paripurna  tersebut  ada  peran  banyak  pihak  untuk  memberikan pelayanan  yang  maksimal,  salah  satunya  peran  dari  penyelenggaraan  manajemen  rekam  medis  [2]. Suwignjo,  menyatakan  rekam  medis  merupakan  catatan  dengan  isian  identitas,  hasil  pemeriksaan, pengobatan yang diberikan, tindakan medis, dan pelayanan kesehatan lain yang diberikan kepada pasien [3].  Peran  rekam  medis  dalam  institusi  pelayanan  kesehatan  merupakan  salah  satu  alat  atau  indikator mutu  dalam  penilaian  mutu  pelayanan  kesehatan  yang  diberikan  oleh  RS.  Mutu  rekam  medis  yang memiliki  peran  penting  dalam  penilaiannya  dapat  ditinjau  dari  tanggungjawab  pengisian  formulir  yang diberikan  kepada  Profesional  Pemberi  Asuhan  (PPA),  yaitu  dokter,  prawat,  bidan,  dan  tenaga  medis lainnya [4].
RS X Jember merupakan salah satu rumah sakit yang  menyeleneggarakan pelayanan pasein rawat inap  (ranap)  obstetri  dan  gynikologi  (obsgyn).  Berkaitan  dengan  dengan  pelayanan  ranap  obsgyn  maka kelengkapan  pengisian  formulir  rekam  medis  salah  satunya  di  RS  yaitu  formulir  assesmen  rawat  inap obsgyn  yang  harus  diisi  lengkap  oleh  bidan  dan  dokter  spesialis  obstetri  dan  genikologi  (SpOG). Berdasarkan hasil penilaian kelengkapan pengisian formulir assesmen rawat inap obsgyn di RS X masih terdapat kekurangan (tidak lengkap) yang dalam hal ini belum mencapai standar minimal pelayanan RS yaitu  pengisian  rekam  medis  harus  mencapai  100%.  Penilaian  terhahap  formulir  assesmen  rawat  inap obsgyn  menggunakan  teknik  analisis  kuantitatif.  Analisis  kuantitatif  merupakan  alat  untuk review pada bagian  tertentu  dari  isi  rekam  medis  yang  bertujuan  menemukan  kekurangan  khusus  yang  berkaitan dengan  pendokumentasian  (pencatatan)  pada  berkas  rekam  medis  [5].  Penilaian  dengan  cara  analisis kuantitatif pada formulir assesmen rawat inap obsgyn terhadap  12 berkas rekam  medis rawat inap yang telah  kembali  dari  pelayanan.  Berikut  ini  adalah  data  analisis  kuantitatif  formulir  assesmen  rawat  inap obsgyn  di  RS  X  Jember  berdasarkan  hasil  laporan  terkait  koreksi  pengisian  kelengkapan  pengisian formulir assesmen rawat inap periode Januari sampai dengan Juni 2022 sebagai berikut.
Tabel 1. Data pendahulaun analisis kuantitatif formulir assesmen rawat inap obsgyn
Komponen Analisis Kuantitatif Kelengkapan Formulir Assesmen rawat inap obsgyn Lengkap % Tidak Lengkap % Identifikasi 4 33,3 8 66,7 Pelaporan Penting 5 41,6 7 58,3 Autenttifikasi 1 8,3 11 91,7 Pendokumentasian yang Benar 6 50 6 50
Sumber: Data Primer, 2023
Berdasarkan  tabel  1  menyebutkan  bahwa  hasil  analisis  kuantitatif  pada  formulir  assesmen  rawat inap obsgyn menunjukkan masih belum baik belum mencapai 100%.Hasil analisis kuantitatif menemukan masih  terdapat  assesmen  rawat  inap  obsgyn  yang  tidak  diisi  dengan  lengkap  seperti  identitas  pasien, nomor rekam medis, alamat, tanggal lahir, ruang rawat inap, kelas rawat inap, nama dokter, tanda tangan dokter  dan  tanggal  pemeriksaan,  sehingga  dapat  menimbulkan  berbagai  dampak  dan  dapat  merugikan berbagai  pihak  terutama  pasien.  Hasil  yang  belum  mencapai  standar  pelayanan  minimal  terkait kelengkapan  pengisian  di  RS  X  Jember  tentunya  ada  beberapa  faktor  penyebabnya.  Beberapa  faktor penyebab seperti jumlah petugas bidan yang kurang, beban kerja bidan yang banyak, jumlah kunjungan ranap  obsgyn  yang  banyak, reward atau  upah  yang  diberikan  tidak  memberikan  kesejahteraan,  belum adanya punishment dan  dokter  SpOG  yang  praktik  di  beberapa  tempat  serta  jadwal  operasi  sectio caesarean  (SC)  rerata  4  pasien  setiap  harinya.  Penyebab  ketidaklengkapan  dikarenakan  berbagai  faktor seperti  kurang  disiplinnya  petugas  yang  bersangkutan,  keterbatasan  waktu  serta  kurangnya  kesadaran tenaga medis untuk menulis nama dan tanda tangan, kurangnya sosialisasi kepada petugas [6]. Penyebab ketidaklengkapan karena kedispilinan petugas, motivasi yang rendah, beban kerja yang cukup tinggi, dan
komunikasi  yang  berjalan  tidak  baik,  SOP  pada  bagian  rekam  medis,  kurangnya  sosialisasi  mengenai SOP  rekam  medis,  tidak  adanya reward dan punishment ,  dan  terbatasnya  ketersediaan  dana  untuk mendukung kelengkapan dokumen rekam medis [7].
Dampak  dari  ketidaklengkapan  pengisian  formulir  assesmen  rawat  inap  obsgyn  tersebut  tentunya berdampak  pada  informasi  yang  didaptkan  dan  yang  akan  dilaporakan.  Dampak  yang  ditimbulkan  dari ketidaklengkapan pengisian formulir assesmen rawat inap obsgyn yaitu menurunnya kualitas mutu rekam medis  sehingga  bisa  berpengaruh  pada  proses  penilaian  akreditasi  rumah  sakit,  akan  berpengaruh terhadap  informasi  pasien  dalam  mendapatkan  pelayanan  medis  dan  tindakan  medis  yang  diberikan.[8] Dampak  lain  yaitu  mempengaruhi  proses  hukum  ketika  terjadi  gugatan  atau  tuntutan  hukum  karena formulir assesmen rawat inap obsgyn dapat dijadikan sebagai salah satu alat bukti terhadap tindakan dan pelayanan yang diberikan kepada pasien [9], akan tetapi berkas rekam medis yang tidak lengkap seperti tidak  adanya  tanda  tangan  dan  nama  terang  dokter,  diagnosis  dan  diagnosis  belum  diisi  atau  belum tertulis,  dan  riwayat  perjalanan  penyakit  belum  terisi  dengan  lengkap  dapat  menjadi boomerang bagi petugas  yang  bersangkutan  dihadapan  hukum  [6].  Berdasarkan  uraian  sebelumnya  maka  tujuan  dari penelitian ini adalah analisis kuantitatif kelengkapan pengisian formulir assesmen rawat inap obsgyn RS X  Jember  dengan  melakukan  analisis  kuantitatif  kelengkapan  pengisian  formulir  assesmen  rawat  inap obsgyn pada komponen identifikasi, autentikasi, dan pendokumentasian yang benar.

## 2. METODE PENELITIAN

## 2.1 Desain Penelitian
Jenis  penelitian  ini  menggunakan  penelitian  deskriptif  dengan  pendekatan  retrospektif  untuk mengindentifikasi  kelengkapan  pengisian  formulir  assesmen  rawat  inap  obsgyn  RS  X  Jember  dan menyusun upaya perbaikan masalah dalam bentuk rekomendasi untuk RS X Jember.

## 2.2 Objek Penelitian
Objek penelitian ini menggunakan berkas rekam medis yaitu formulir assesmen rawat inap obsgyn di RS X Jember periode tahun 2022 yang berjumlah 1.035 berkas rekam medis.

## 2.3 Metode Pengumpulan Data
Metode  pengumpulan  data  pada  penelitian  ini  yaitu  observasi  terhadap  formulir  assesmen  rawat inap obsgyn.

## 2.4 Metode Analisis Data
Metode yang digunakan yaitu deskriptif kuantitatif dengan memaparkan hasil observasi pada 1.035 formulir assesmen rawat inap obsgyn.

## 3. HASIL DAN PEBAHASAN
3.1 Analisis  Kelengkapan  Pengisian  Formulir  Assesmen  Rawat  Inap  Obsgyn  Terkait  Komponen Identifikasi di RS X Jember
Kelengkapan pengisian identitas pada lembar rekam medis sangat penting untuk menentukan milik siapa  lembaran  tersebut.  Lembar  identitas  pasien  dapat  menjadi  alat  untuk  identifikasi  pasien  secara spesifik [10]. Komponen identifikasi dalam formulir assesmen rawat inap obsgyn di RS X Jember yaitu identitas  pasien  (nomor  rekam  medis,  nama,  jenis  kelamin,  tanggal  lahir,  umur,  ruangan,  kelas,  dan tanggal  masuk  ruangan).  Berikut  hasil  pengamatan  pada  lembar  assemen  rawat  inap  obsgyn  terkait komponen identifikasi.
Tabel 2. Analisis kuantitatif kelengkapan pengisian formulir assesmen rawat inap obsgyn terkait komponen identifikasi di RS X Jember Komponen Identifikasi Kelengkapan Formulir Assesmen Rawat Inap Obsgyn Lengkap % Lengkap % Nomor Rekam Medis 919 87,27 134 12,73 Nama 960 91,17 93 8,83 Tanggal Lahir 681 64,67 372 35,33 Ruangan 595 56,51 458 43,49 Kelas 379 35,99 674 64,01 Umur 188 17,85 865 82,15 Jenis Kelamin 1025 97,34 28 2,66 Tanggal Masuk Ruangan 536 50,90 517 49,10
Sumber: Data Primer, 2023
Berdasarkan  Tabel  2  kelengkapan  tertinggi  pengisian  secara  lengkap  terdapat  pada  item  jenis kelamin  yaitu  sebesar  97,34%  yang  merupakan  jenis  kelamin  perempuan  secara  keseluruhan. Kelengkapan terendah terdapat pada item umur pasien yaitu sebesar 17,85%. Tingginya ketidaklengkapan umur dikarenakan tidak lengkapnya tanggal lahir yang tertulis atau petugas kurang berkenan menghitung umur pasien dengan tanggal lahir yang sudah tertera sebelumnya. Secara keseluruhan kelengkapan pada komponen identifikasi formulir assesmen rawat inap Obsgyn  masih belum mencapai 100%  dikarenakan banyaknya  formulir  yang  harus  diisi  terkait  identitas  dalam  satu  berkas  rekam  medis.  Sesuai  peraturan pedoman  pengisian  formulir  rekam  medis  di  RS  bahwa  setiap  formulir  rekam  medis  minimal  harus memiliki  identitas  pasien  seperti  nama  pasien,  nomor  rekam  medis,  tanggal  lahir,  ruangan,  kelas,  jenis kelamin, dan tanggal masuk ruangan.
Dampak yang terjadi apabila identitas ada yang belum terisi maka saat formulir keluar atau tercecer dari map rekam medis bisa terjadi kesulitan menentukan pemilik formulir tersebut.  Pada saat ditemukan sebuah formulir rekam medis tanpa identitas harus ditelaah ulang untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut  [5].  Ketidaklengkapan  pengisian  identitas  dikarenakan  kurangnya  sumber  daya  manusia  karena tenaga  kerjanya  terbatas  serta  kurangnya  ketelitian  petugas  di  bagian  rawat  inap  maternal  (Obsgyn) sehingga  menyebabkan  kualitas  informasi  yang  dihasilkan  menjadi  rendah.  Identitas  pasien  tersebut sangat  penting  karena  merupakan  informasi  kesinambungan  pelayanan,  jika  formulir  ada  yang  tercecer tanpa identitas, petugas akan kesulitan menemukan dokumen yang akan dicari [11].

## 3.2 Analisis  Kelengkapan  Pengisian  Formulir  Assesmen  Rawat  Inap  Obsgyn  Terkait  Komponen Pelaporan Penting di RS X Jember
Kelengkapan pengisian  yang laporan penting pada formulir assesmen rawat inap obsgyn  meliputi data  yang  sifatnya  sangat  penting  dalam  memantau  informasi  terkait  riwayat  kehamilan  pasien sebelumnya dan sekarang. Komponen pelaporan penting pada formulir assesmen rawat inap obsgyn di RS X Jember yaitu terdiri komponen pada tabel berikut.
Tabel 3. Analisis kuantitatif kelengkapan pengisian formulir assesmen rawat inap obsgyn terkait komponen
pelaporan penting di RS X Jember Komponen Pelaporan Penting Kelengkapan Formulir Assesmen Rawat Inap Obsgyn Lengkap % Tidak Lengkap % 1  Anamnesis a. Keluhan Utama 884 85,41 151 14,59 b. Riwayat Penyakit Sekarang 903 87,25 132 12,75 c. Riwayat Penyakit Dahulu 671 64,83 364 35,17 d. Riwayat Alergi 963 93,04 72 6,96 e. Riwayat Obstetri 972 93,91 63 6,09 f. Riwayat KB 819 79,13 216 20,87 g. Riwayat Menstruasi 926 89,47 109 10,53 h. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Sebelumnya 953 92,08 82 7,92 2  Pemeriksaan Fisik a. Tanda Vital 939 90,72 96 9,28 b. Status Grafik 887 85,70 148 14,30 c. Status Generalis 937 90,53 98 9,47 d. Skala Nyeri 762 73,62 273 26,38 3  Pemeriksaan Penunjang 964 93,14 71 6,86 4  Diagnosa 840 81,16 195 18,84 5  Rencana Tindakan 929 89,76 106 10,24
Sumber: Data Primer, 2023
Hasil  dari  tabel  3  berkaitan  dengan  pengisian  pelaporan  penting  yang  ada  pada  formlir  assesmen rawat  inap  obsgyn  menunjukkan  semua  komponen  masih  belum  lengkap  100%  dari  1035  formulir. Kelengkapan  tertinggi  terdapat  pada  komponen  anamnesis  dengan  sub  komponen  riwayat  obstetri  yaitu 972  formulir  dengan  persentase  sebesar  93,91%.  Pengisian  dengan  kelengkapan  terendah  yaitu  terdapat pada komponen anamnesis dengan sub komponen riwayat penyakit terdahulu sejumlah 672 formulir atau 64,83%. Kelengkapan pengisiain formulir assesmen rawat inap obsgyn yang belum lengkap 100% di RS X  Jember  disebabkan  beberapa  faktor.  Laporan  penting  menunjukan  informasi  yang  vital  mengenai tindakan  apa  yang  dilakukan  sehingga  dalam  pengisiannya  haruslah  lengkap  karena  informasi  yang  di dalamnya mempunyai nilai legal dalam aspek hukum [12].
Faktor tersebut antara lain seperti jumlah pasien rawat inap osbgyn yang tinggi dan tidak seimbang dengan jumlah petugas yang hanya 2 orang setipa shiftnya, beban kerja yang tinggi dari pengisian berkas rekam  medis,  merawat  pasien  ibu  dan  anaknya.  Berdasarkan  beban  kerja  yang  tinggi  untuk  melayani pasien tersebut patugas sedikit waktu untuk pengisian formulir sehingga banyak  item yang terlewatkan. Pengisian komponen pelaporan penting haruslah diperhatikan kelengkapannya, karena suatu bukti tertulis dalam mendukung aspek hukum rekam medis, hal ini untuk melindungi pasien atas setiap tindakan yang dilakukan tidak dikategorikan sebagai malpraktek [5]. Penyebab ketidaklengkapan komponen pelaporan penting  dikarenakan  kurang  dalam  hal  ketelitian  dalam  pengisian  pada  kelompok  laporan  penting  oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya [6], [13].

## 3.3 Analisis  Kelengkapan  Pengisian  Formulir  Assesmen  Rawat  Inap  Obsgyn  Terkait  Komponen Autentifikasi di RS X Jember
Autentifikasi  yaitu  suatu  proses  yang  merupakan  sebuah  tindakan  pembuktian  (validasi) terhadap identitas  seseorang,  dalam  hal  ini  yaitu  dokter  atau  perawat  yang  memiliki  kewenangan  untuk  mengisi berkas rekam medis pasien. Autentifikasi dapat berupa nama terang, tanda tangan, cap/stempel dan inisial yang dapat diidentifikasi dalam rekam  medis atau kode seseorang untuk komputerisasi [10]. Komponen autentikasi  dalam  formulir  assesmen  rawat  inap  obsgyn  di  Faskes  X  Jember  yaitu  tanda  tangan  dokter, nama  dan  SIP  dokter  tanggal  pemeriksaanm,  dan  jam  pemeriksaan.  Berikut  hasil  observasi  terhadap formulir assesmen rawat inap obsgyn terkait komponen autentifikasi.
Tabel 4. Analisis kuantitatif kelengkapan pengisian formulir assesmen rawat inap obsgyn terkait komponen
autentikasi di RS X Jember No Komponen Autentifikasi Kelengkapan Formulir Assesmen Rawat Inap Obsgyn Lengkap % Tidak Lengkap % 1 Tanggal Pemeriksaan 778 75,17 257 24,83 2 Jam Pemeriksaan 432 41,74 603 58,26 3 Nama dan SIP Dokter 711 68,70 324 31,30 4 Tanda Tangan Dokter 677 65,41 358 34,59

## Sumber: Data Primer, 2023
Berdasarkan Tabel 4 kelengkapan tertinggi pada tanggal pemeriksaan sebesar 75,17% formulir dan kelengkapan  terendah  terdapat  pada  pengisian  komponen  jam  pemeriksaan  sebesar  41,74%  formulir. Secara keseluruhan pengisian formulir assesmen rawat inap obsgyn terkait komponen autentifikasi belum lengkap  100%  dikarenakan  tingginya  pelyanan  terhadap  pasien  oleh  petugas  bidan  untuk  menulis autentikasi,  sehingga  lupa  untuk  meminta  tanda  tangan  persetujuan  terkait  hasil  pengisian  formulir assesmen  rawat  inap  ke  dokter  spesialis  obsgyn  .  Hal  ini  dapat  mengakibatkan  pemeriksaan,  perawatan maupun  pengobatan,  dan  terapi  yang  telah  dilakukan  tidak  bisa  dipertanggung  jawabkan.  Kelengkapan pengisian komponen autentifikasi sangat penting bagi pihak rumah sakit, seharusnya dokter dan petugas kesehatan  lainnya  bekerja  sama  agar  autentifikasi  pada  dokumen  rekam  medis  terisi  lengkap  [5].. Ketidaklengkapan item tanda tangan dan nama terang dari dokter spesial obsgyn yang sering tidak terisi lengkap  berdasarkan  hasil  pengamatan  hal  ini  menyebabkan  berkas  rekam  medis  pasien  rawat  inap menjadikan tidak absah secara hukum [14]. Kurangnya pemahaman tenaga kesehatan tentang pentingnya keabsahan rekaman sebagai bukti otentik telah diberikannya pelayanan kepada pasien, sehingga kualitas pelayanan  yang  diberikan  kurang  baik  juga  [15].  Dampak  lain  dari  berkas  rekam  medis  yang  tidak lengkap secara autentifikasi bisa menjadikan petugas medis baik dokter atupun bidan mendapatkan sanksi dihadapan hukum [16].

## 3.4 Analisis  Kelengkapan  Pengisian  Formulir  Assesmen  Rawat  Inap  Obsgyn  Terkait Pendokumentasian yang Benar di RS X Jember
Pencatatan  dalam  berkas  rekam  medis  harus  selalu  dilakukan  dengan  cara  yang  benar  karena berkas  rekam  medis  merupakan  catatan  penting  yang  harus  diperhatikan  penelitiannya  [10].  Komponen pendokumentasian  yang  benar  dalam  formulir  assesmen  rawat  inap  obsgyn  di  Faskes  X  Jember  yaitu pencatatan yang jelas dan pembetulan kesalahan.
Tabel 5. Analisis kuantitatif kelengkapan pengisian formulir assesmen rawat inap obsgyn terkait komponen
pendokumentasian yang benar di Faskes X Jember No Komponen Pendokumentasian yang Benar Benar Tidak Benar Jumlah % Jumlah % 1 Pencatatan yang Jelas 942 91,01 93 8,99 2 Pembetulan Kesalahan 957 92,46 78 7,54 Sumber: Data Primer, 2023
Berdasarkan Tabel 5 komponen pendokumentasian yang benar dengan jumlah tertinggi pada kolom pembetulan kesalahan sebesar 92,46%. Formulir assesmen rawat inap obsgyn telah dilakukan pembetulan kesalahan  dengan  benar  yaitu  dengan  memberikan  satu  kali  coretan  pada  tulisan  yang  salah  dan membubuhi dengan tanda tangan. Komponen pendokumentasian yang benar pada kolom pencatatan yang jelas  yaitu  sebesar  8,99%  formulir  assesmen  rawat  inap  obsgyn  masih  belum  dilakukan  pencatatan dengan jelas dan tepat. Persentase kelengkapan yang hanya belum  mecapai 100%  merupakan gambaran kualitas rumah sakit sehingga perlu tindak lanjut dari pihak manajemen rekam medis agar resume medis mampu menjadi berkas yang menjelaskan kronologi kejadian terbaca dengan jelas [14].
Ketepatan pengisian pada komponen pendokumentasian yang benar formulir assesmen rawat inap obsgyn  di  Faskes  X  Jember  belum  lengkap  100%  karena  petugas  yang  kadang  terburu-buru  sehingga menyebabkan catatan tidak terbaca dengan jelas [14]. Ketergesaan petugas dikarenakan beberapa faktor seperti jumlah petugas yang piket hanya 2 orang petugas (bidan) dalam satu shift dan jumlah pasien yang banyak.  Standar  petugas  menangnani  pasien  rawat  inap  yaitu  setiap  petugas  menangani  maksimal  3 pasien.  Rerata  pasien  rawat  inap  obsgyn  dalam  satu  hari  yaitu  8-10  pasien.  Kondisi  lain  yaitu  petugas selain mengurus pasien ibu, juga mengurus pasien anaknya sehingga keadaan tersebut membuat petugas mempunyai  beban  kerja  yang  tinggi.  Ketidakjelasan  tulisan  dapat  membuat  data  yang  ditulis  menjadi tidak sah atau tidak benar untuk dijadikan bukti tindakan yang telah dokter lakukan kepada pasien [12]. Tulisan yang terdapat dalam formulir rekam medis pasien  harus bisa dibaca kembali dengan selayaknya dan  tidak  menimbulkan  kesulitan,  bias  persepsi,  makna  yang  majemuk  [17].  Penggunaan  tinta  harus berwarna gelap dan kontras dengan warna kertas agar jelas, serta sisa area kosong pada baris [6], kolom, atau halaman rekam medis dianjurkan untuk diisi dengan tanda coretan garis tegak, horizontal, diagonal, atau zig-zag [18]. Pencatatan dalam berkas rekam medis harus selalu  dilakukan dengan cara yang benar karena berkas rekam medis merupakan cattan penting yang harus diperhatikan pencatatannya [14].

## 4. KESIMPULAN
a. Hasil  analisis  komponen  identifikasi  dengan  kelengkapan  tertinggi  pada  komponen  jenis  kelamin sebesar 97,34%, dan ketidaklengkapan tertinggi pada komponen umur pasien sebesar 82,15 %.
b. Hasil  analisis  komponen  pelaporan  penting  dengan  kelengkapan  tertinggi  pada  komponen anamnesis dengan sub komponen riwayat obstetri sebesar 93,91% dan ketidaklengkapan tertinggi pada komponen riwayat penyakit terdahulu 35,17%.
c. Hasil analisis komponen autentikasi dengan kelengkapan tertinggi tertinggi pada komponen tanggal pemeriksaan  sebesar  75,17%  formulir  dan  ketidaklengkapan  tertinggi  terdapat  pada  pengisian komponen anamnesis dengan sub komponen jam pemeriksaan sebesar 58,26%
d. Hasil  analisis  komponen  pendokumentasian  yang  benar  terdapat  pada  komponen  pembetulan kesalahan sebesar 92,46% dan pendokumentasian yang tidak benar dengan nilai tertinggi terdapat pada komponen pencatatan yang jelas sebesar 8,99%.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis menyampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada pihak Fasilitas  Kesehatan  Rujukan  Tindak  Lanjut  atau  Rumah  Sakit  X  Jember  yang  telah  mengijinkan peneilitian ini dan tidak berkenan di sebutkan nama instansi atau lambaganya.

## REFERENSI
[1] S. Suharmiati, L. Handayani, and B. Roosihermiatie, “Cost Analysis of Drugs in Outpatient Department at Public Service Agency Distric/Province Hospitals in Indonesia,” J. kefarmasian Indones. , vol. 9, no. 2, pp. 126–139, 2019, doi: 10.22435/jki.v9i2.1369 Jurnal.
[2] N. L. P. Devhy and  A.  A. O. G. Widana,  “Completeness  Analysis of Inpatien Ganesha Hospital Medical Records in Gianyar City in 2019,” J. Rekam Medis dan Inf. Kesehat. , vol. 2, no. 2, pp. 106–110, 2019, doi: 10.31983/jrmik.v2i2.5353.
[3] A. H. Suwignjo, “Tinjauan Hukum Pembukaan Rekam Medik Dari Sudut Pandang Asuransi Kesehatan,” J. Spektrum Huk. , vol.
16,
no. 1, pp. 1–36, 2019, [Online]. Available: http://jurnal.untagsmg.ac.id/index.php/SH/article/viewFile/1125/972.
[4] P.  A.  Siwayana,  S.  I.  Purwanti,  and  P.  A.  S.  Murcittowati,  “Literature  Review :  Factors  Causing incompleteness Filling Medical Records In Hospital,” J. Rekam Medis dan Inf. Kesehat. , vol. 3, no. 2, pp. 46–52, doi: 10.31983/jrmik.v3i2.5927 Jurnal.
[5] G. Giyatno and M. Y.  Rizkika, “Analisis Kuantitatif Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien  Rawat Inap  Dengan  Diagnosa  Fracture  Femur  Di  RSUD  Dr.  R.M.  Djoelham  Binjai,” J.  Ilm.  Perekam  Dan  Inf.
Kesehat. Imelda , vol. 5, no. 1, pp. 62–71, 2020, doi: 10.52943/jipiki.v5i1.349.
[6] A. D. Arimbi, I. Muflihatin, and N. Muna, “Informed Consent Rumkital Dr. Ramelan Surabaya,” J-REMI  J. Rekam Med. Dan Inf. Kesehat. , vol. 2, no. 2, pp. 221–229, 2021, doi: 10.25047/j-remi.v2i2.2009.
[7] M.  K.  M.  Wirajaya  and  V.  F.  C.  Rettobjaan,  “Faktor  yang  Memengaruhi  Keterlambatan  Pengembalian Rekam Medis Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit : Kajian Literatur,” J. Kesehat. Vokasional , vol. 6, no. 3, pp. 147–158, 2021, doi: 10.22146/jkesvo.66282.
[8] I. Rusdianawati, S. Usman, G. G. Biidznillah, and T. Rohman, “Evaluasi Kepatuhan Asesmen Awal Medis dan Keperawatan,” J. Hosp. Accredit. , vol. 03, no. 01, pp. 27–33, 2021, doi: 10.35727/jha.v3i01.81.
[9] E.  O.  Purba,  “Hubungan  Beban  Kerja  dan  Gaya  Kepemimpinan  Terhadap  Pendokumentasian  Dengan Metode EMR di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Premier Surabaya,” Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah Surabaya, 2019.
[10] S. J. Swari, G. Alfiansyah, R. A. Wijayanti, and R. D. Kurniawati, “Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUP Dr . Kariadi Semarang,” Arter.  J. Ilmu Kesehat. , vol. 1, no. 1, pp. 50–56, 2019, doi: 10.37148/arteri.v1i1.20.
[11] N.  Rahmadiliyani  and  N.  W.  K.  W.  Wati,  “Literature  Review:  Causal  Factors  of  the  Incompleteness  in Filling Out Informed Consent Form at Hospital,” J. Kesehat. Indones. (The Indones. J. Heal. , vol. 8, no. 1, pp. 41–49, 2022, doi: 10.33657/jurkessia.v13i1.771.
[12] M.  Marsum,  S.  Elise,  G.  Edy,  and  R.  F.  Nugroho,  “Quantitative  Analysis  Completeness  Form  Informed Consent  Case  Surgery,” J.  Rekam  Medis  dan  Inf.  Kesehat. ,  vol.  1,  no.  2,  pp.  67–74,  2018,  doi: 10.31983/jrmik.v1i2.3849.
[13] D. I. Amelia and L. Herfiyanti, “Kelengkapan Pengisian Formulir Persetujuan Tindakan Operasi (Informed Consent) Pada Pasien Bedah Rawat Inap di Rumah Sakit X Bandung,” Cerdika J. Ilm. Indones. , vol. 1, no. 11, pp. 1468–1475, 2021, doi: 10.36418/cerdika.v1i11.224.
[14] N.  Sawondari,  G.  Alfiansyah,  and  I.  Muflihatin,  “Analisis  Kuantitatif  Kelengkapan  Pengisian  Resume Medis,” J-REMI  J. Rekam Med. Dan Inf. Kesehat. , vol. 2, no. 2, pp. 211–220, 2021, [Online]. Available: https://publikasi.polije.ac.id/index.php/j-remi/article/view/2008.
[15] J. Wicaksono, S. Farlinda, and T. M. Purba, “Analisis Kelengkapan Pengisian Formulir Informed Consent Pada Pasien Rawat Inap Di Rs Pusat Pertamina,” RAMMIK  J. Rekam Med. dan Manaj. Inf. Kesehat. , vol. 1, no. 1, pp. 56–63, 2022, doi: 10.47134/rmik.v1i1.17.
[16] Sri  Lestari,  “Peran  Rekam  Medis  Elektronik  Sebagai  Alat  Bukti  Transaksi  Terapeutik  di  Rumah  Sakit,” Universitas 17 Agustus 1945 Semarang, 2021.
[17] F.  R.  Hariri  and  I.  Wahyuni,  “Suitability  Term  Of  Medical  Procedures  Based  On  ICD-9-CMOf  Medical Record  Documents  Non-PBI  Inpatient  Quarter  I  At  Hasan  Sadikin  General  Hospital  Center  2015,” J.
Persada Husada Indonsia , vol. 2, no. 7, pp. 31–44, 2016, [Online]. Available: http://ojs.udb.ac.id/index.php/smiknas/article/view/728/655.
[18] D.  P.  Sari  and  D.  Riyadi,  “Hubungan  Antara  Kelengkapan  Dengan  Ketepatan  Waktu  Pengisian  Formulir Asesmen  Awal  Pasien  Rawat  Inap  Penyakit  Malignant  Neoplasm  Of  Cervix  Uteri,  Unspecified  di  RSUD Dr. Moewardi Triwulan I Tahun 2018,” in Prosiding Call For Paper SMIKNAS , 2019, pp. 84–93, [Online]. Available: http://ojs.udb.ac.id/index.php/smiknas/article/view/728/655.