PENYULUHAN DAN PELATIHAN DENGUE PADA IBU SERTA DETEKSI DINI INFEKSI DENGUE PADA PASIEN DENGAN SUSPEK INFEKSI

## DENGUE DI TULUNGAGUNG, JAWA TIMUR
(DENGUE COUNSELING AND TRAINING FOR MOTHERS, AND EARLY DETECTION OF DENGUE INFECTION FOR PATIENTS WITH DENGUE INFECTION SUSPENSION IN TULUNGAGUNG, EAST JAVA)
Juniastuti 1,2 , Lynda Rossyanti 1,3 , Manik R. Wahyunitisari 1,2 , Achmad Ardianto 4 , Rebekah J. Setiabudi 1,2 , Suhintam Pusarawati 1,3 , Dewi Setyowati 1 , Putri S. Wulandari 1
1 Program Magister Ilmu Kedokteran Tropis, 2 Departemen Mikrobiologi,
3 Departemen Parasitologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga; 4 Puskesmas
Karangrejo, Tulungagung
e-mail: juniastutisyafik@yahoo.com

## abstract
Tulungagung Regency in East Java, is a Dengue endemic area, but the movement of 1 house 1 jumantik / larva monitor (Government program for controlling Dengue vectors), which involves every family in the inspection, monitoring and eradication of mosquito larvae, has not yet been implemented.  The  objectives  of  this  community  service  activity  are  1)  increasing  maternal knowledge about Dengue, 2) increasing maternal efforts in eradicating Aedes mosquito larvae (Dengue vectors) and 3) improving mother's skills in monitoring mosquito larvae in Karangrejo District;  and  4)  determine  the  proportion  of  early  dengue  infection  at  the  Karangrejo  Health Center. The method used is counseling, training and laboratory examinations (rapid test with the NS1  Dengue  kit). This community  service  obtained  the conclusion  of  counseling  can  increase the  knowledge  of  dengue  in  mothers,  counseling  can  increase  maternal  efforts  in  eradicating mosquito larvae, training to improve the skills of mothers in monitoring mosquito larvae, there are 10.8% of patients with symptoms of dengue infection who show positive NS1.
Keywords : ABJ, aedes mosquito , dengue, larvae monitoring

## abstrak
Kabupaten Tulungagung di Jawa Timur, merupakan daerah endemis Dengue, namun gerakan 1 rumah  1  jumantik/juru  pemantau  jentik  (program  Pemerintah  untuk  pengendalian  vektor Dengue)  yaitu  yang  melibatkan  setiap  keluarga  dalam  pemeriksaan,  pemantauan,  dan pemberantasan  jentik  nyamuk,  masih  belum  banyak  diterapkan.  Tujuan  kegiatan  pengabdian masyarakat  ini  adalah  1)  meningkatkan  pengetahuan  ibu  tentang  Dengue,  2)  meningkatkan upaya ibu dalam memberantas tempat perindukan jentik nyamuk Aedes (vektor Dengue) dan 3) meningkatkan ketrampilan ibu dalam memantau jentik nyamuk di Kecamatan Karangrejo; serta 4) menentukan proporsi kejadian infeksi Dengue secara dini di Puskesmas Karangrejo. Metode yang digunakan adalah penyuluhan, pelatihan dan pemeriksaan laboratorium (uji cepat dengan kit  NS1  Dengue).  Pengmas  ini  memperoleh  simpulan  penyuluhan  dapat  meningkatkan pengetahuan dengue pada ibu,  penyuluhan dapat meningkatkan upaya ibu dalam memberantas tempat  perindukan  jentik  nyamuk,  pelatihan  meningkatkan  ketrampilan  ibu  dalam  memantau jentik nyamuk, ada 10,8% pasien dengan gejala infeksi Dengue yang menunjukkan NS1 positif.
Kata kunci : ABJ, Dengue, nyamuk Aedes, pemantauan jentik

## PENDAHULUAN
Kasus  demam  berdarah  dengue  (DBD)  merupakan  masalah  kesehatan  yang  penting  di Jawa Timur. Pada tahun 2016, Jawa Timur menduduki peringkat kedua terbanyak untuk jumlah kasus DBD (setelah Jawa Barat) dan peringkat pertama terbanyak untuk jumlah kasus  DBD  yang  meninggal  (Pusdatin  Kemenkes  RI,  2017).  Data  Dinas  Kesehatan Jawa  Timur  pada  tahun  2015  menunjukkan  di  Tulungagung,  jumlah  kasus  DBD sebanyak  919  dengan  CFR  ( Case  Fatality  Rate )  paling  tinggi  (48,1%)  di  tingkat provinsi. Program kesehatan untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian DBD di Tulungagung  sangat  mendesak  untuk  segera  dilakukan.  Pencegahan  penyakit  DBD yang  selama  ini  digalakkan  secara  nasional  oleh  Pemerintah  adalah  Gerakan 3M/Gerakan  3M  Plus  yaitu  menguras,  menutup,  mengubur  serta  melakukan  segala bentuk pencegahan lainnya aantara lain memberi bubuk larvasida pada tempat air yang sulit dibersihkan, menggunakan kelambu saat tidur, menggunakan anti nyamuk/ repellent ,  memelihara  ikan  pemangsa  jentik  nyamuk.  Namun,  penyakit  DBD masih  selalu  terjadi  tiap  tahun  (terutama  saat  musim  hujan),  karena  masyarakat  sering tidak  peduli  dan  tidak  menjalankan  gerakan  3M  Plus  secara  teratur  dan berkesinambungan, hal ini juga dijumpai di wilayah Kabupaten Tulungagung.
Masyarakat tidak menyadari bahwa di dalam/luar rumahnya terpelihara nyamuk Aedes sp.  ( Aedes  aegypti dan Aedes  albopictus )  yang  merupakan  vektor/penular  penyakit DBD. Untuk meningkatkan implementasi program 3M Plus, Pemerintah mencanangkan program  “Gerakan  1  Rumah  1  Jumantik  (juru  pemantau  jentik)”,  yaitu  melibatkan setiap  keluarga  dalam  pemeriksaan,  pemantauan,  dan  pemberantasan  jentik  nyamuk (Pusdatin  Kemenkes  RI,  2016).  Ibu  rumah  tangga  paling  berperan  penting  dalam pendidikan  keluarga  dan  sebagai  manajer  utama  keluarga,  karena  itu  penyuluhan tentang Dengue dan pelatihan pemantauan jentik nyamuk Aedes yang ditujukan kepada ibu rumah tangga merupakan langkah penting dalam pencegahan penyakit DBD. Selain itu,  deteksi  dini  infeksi  Dengue  menggunakan  uji  cepat  (uji  laboratorium)  sangat penting dalam menurunkan angka CFR  yang sangat tinggi  di  Kabupaten  Tulungagung ini.
Pada  kegiatan  pengabdian  masyarakat  ini,  akan  dilakukan  upaya  penyuluhan  tentang Dengue dan pelatihan juru pemantau jentik nyamuk pada ibu rumah tangga di wilayah Puskesmas  Karangrejo,  Kabupaten Tulungagung.  Gerakan 1  Rumah 1  Jumantik  masih diterapkan  di  1  Desa  di  wilayah  tersebut.  Uji  cepat  untuk  mendeteksi  antigen  (NS1) virus  Dengue  juga  sangat  penting  dalam  deteksi  dini  infeksi  Dengue,  ditujukan  pada pasien  dengan  gejala  infeksi  Dengue  yang  berobat  ke  puskesmas.  Tujuan  kegiatan  ini adalah  meningkatkan  pengetahuan  ibu  tentang  Dengue  dan  upaya  ibu  dalam memberantas  tempat  perindukan  jentik  nyamuk  (sebagai  upaya  pencegahan), meningkatkan  ketrampilan  ibu  dalam  memantau  jentik  nyamuk,  serta  menentukan proporsi  kejadian  infeksi  Dengue  secara  dini.  Diharapkan  kegiatan  pengabdian masyarakat  ini  berkontribusi  dalam  menurunkan  angka  kesakitan  dan  kematian  (CFR) karena infeksi Dengue di Kabupaten Tulungagung.

## METODE PENGABDIAN MASYARAKAT
Kegiatan  pengabdian  masyarakat  berupa  penyuluhan  dan  pelatihan  ditujukan  pada  ibu di  wilayah  kerja  Puskesmas  Karangrejo,  Tulungagung  serta  pemberian  kit  uji  cepat
deteksi  NS1  Dengue  pada  pihak  Puskesmas  Karangrejo  untuk  penentuan  infeksi Dengue  secara  dini.    Selain  kegiatan  penyuluhan  dan  pelatihan,  juga  dilakukan  survei memantau jentik nyamuk oleh tim pengmas. Satu bulan setelah pelatihan, tim pengmas berkunjung lagi ke tempat tersebut untuk melakukan survei jentik nyamuk lagi.
Rincian penyuluhan dan pelatihan sebagai berikut : a) pemberian materi tentang Dengue (meliputi  gambaran  penyakit,  penyebab,  gejala,  pengobatan  secara  umum  dan  upaya pencegahan  termasuk  memberantas  tempat  perindukan  jentik  nyamuk)  dengan  alat bantu  audiovisual,  b)  pelatihan  memantau  jentik  nyamuk  Aedes  dengan  alat  bantu audiovisual  serta  contoh  jentik  nyamuk  Aedes  yang  telah  diawetkan,  c)  tanya jawab/diskusi. Selain itu, juga diberikan buku saku ber ISBN tentang Dengue yang telah disusun oleh tim  pengmas  kepada  peserta penyuluhan. Sedangkan  kit  uji cepat  deteksi NS1 Dengue akan diberikan kepada pihak Puskesmas untuk deteksi dini infeksi Dengue pada pasien yang berobat ke Puskesmas Karangrejo dengan gejala infeksi Dengue, yang meliputi  :  demam  minimal  3  hari,  disertai  minimal  2  gejala  yaitu  sakit  kepala,  nyeri otot, nyeri sendi, rash , perdarahan, muntah/nyeri perut (WHO, 2011).
Analisis  data  meliputi  :  1)  Tingkat  pengetahuan  ibu  tentang  Dengue,  yang  diukur berdasar nilai pre test dan post test , sebagai penilaian keberhasilan kegiatan penyuluhan. Klasifikasi  tingkat  pengetahuan  sebagai  berikut  :  baik,  jika  persentase  jawaban  benar ≥70%; cukup, jika persentase jawaban benar 40%-69%; kurang, jika persentase jawaban benar <40% (skala data : interval); 2) Ketrampilan ibu rumah tangga dalam memantau jentik  nyamuk  Aedes  yang  diukur  dari  kartu  pemantau  jentik  yang  diberikan.  Kartu tersebut diisi dengan keberadaan jentik nyamuk di rumah tiap ibu setiap minggu selama 4  minggu  setelah  pelatihan.  Hasil  isian  dimonitor  oleh  petugas  puskesmas.  Data  yang diperoleh  dianalisis  secara  deskriptif.  Selain  itu,  tim  pengmas  juga  melakukan pemantauan  jentik  nyamuk  sebelum  dan  setelah  pelatihan,  untuk  mengkonfirmasi  data yang diperoleh para ibu. Jentik nyamuk yang diperoleh tim pengmas, diperiksa dengan mikroskop  untuk  identifikasi  speciesnya.  Data  dianalisis  untuk  memperoleh  Angka Bebas  Jentik  (ABJ),  juga house  index (HI)  dan container  index (CI),  dengan  rumus berikut : ABJ = jumlah rumah yang bebas jentik/jumlah rumah yang diperiksa x 100%. HI  =  100%  –  ABJ.  CI  =  jumlah  wadah  positif  jentik/jumlah  wadah  yang  diperiksa  x 100%  (WHO,  2011);  3)  Hasil  uji  deteksi  dini  infeksi  Dengue,  yang  dianalisis  secara deskriptif.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Kegiatan  pengabdian  masyarakat  berupa  penyuluhan  Dengue  serta  pelatihan pemantauan  jentik  nyamuk  Aedes  diberikan  pada  ibu  di  kantor  kepala  Desa Sukowidodo,  Kecamatan  Karangrejo,  Kabupaten  Tulungagung.  Jumlah  seluruh  ibu yang  menghadiri  kegiatan  tersebut    sebanyak  62  orang,  semuanya  adalah  penduduk Desa Sukowidodo.
Kecamatan  Karangrejo terdiri  dari  7  Desa  yaitu:  Desa  Bungur,  Desa  Babadan,  Desa Sukowiyono, Desa Sukowidodo, Desa Tanjungsari, Desa Sembon dan Desa Karangrejo. Jumlah penduduk di kecamatan tersebut sebanyak 23.233 orang, terdiri dari 11.754 laki- laki  dan  11.479  perempuan.  Kebanyakan  mata  pencaharian  penduduk  adalah  petani (52,6%), diikuti buruh  (23,4%), PNS (14,3%), pedagang (10,8%), pengrajin (2,4%) dan ABRI (2,01%). Sarana pendidikan meliputi MAN (1 sekolah), SLTP/MTS (4 sekolah),
SD/MI (24 sekolah) dan TK (16 sekolah), dengan jumlah murid terbanyak adalah murid TK (987 anak), diikuti SLTP/MTS (776 anak), SD/MI (428 anak), dan MAN (47 anak). Jumlah  anak  yang  tidak  melanjutkan  pendidikan  (dari  SD  s.d  SMA)  sebanyak  27.356 anak. Prasarana kesehatan yang tersedia meliputi 1 Puskesmas (Puskesmas Karangrejo), 1  Pustu,  6  Polindes/  Ponkesdes,  25  Posyandu  (UPTD  Puskesmas  Karangerjo,  2017). Pelayanan  kesehatan  yang  disediakan  oleh  Puskesmas  Karangrejo  meliputi:  1)  upaya kesehatan  masyarakat  (UKM)  a.l.  pelayanan  promosi  kesehatan  dan  lingkungan  serta pencegahan  pengendalian  penyakit,  2)  upaya  kesehatan  perorangan  (UKP)  a.l. pelayanan  medis  rawat  jalan  dan  rawat  inap  serta  pelayanan  laboratorium,  termasuk untuk  pelayanan  pasien dengan suspek infeksi  Dengue (UPTD Puskesmas Karangrejo, 2017).

## Penyuluhan Dengue dan Pelatihan Memantau Jentik Nyamuk
Penyuluhan tentang Dengue dan pelatihan memantau jentik nyamuk diberikan selama 2 hari  (28-29  September  2018)  pada  ibu  di  Desa  Sukowidodo,  Kecamatan  Karangrejo. Pada  hari  ke-1,  diikuti  sebanyak  31  orang,  dan  pada  hari  ke-2  diikuti  oleh  31  orang (peserta  yang  berbeda  dengan  peserta  hari  ke-1).  Desa  tersebut  dipilih,  karena penduduknya  belum  mendapat  penyuluhan  tentang  Gerakan  1  Rumah  1  Jumantik  dari pihak Puskesmas. Kegiatan penyuluhan  berjalan dengan baik, dengan respon ibu yang baik, dan beberapa ibu mengajukan pertanyaan.
Jumlah ibu  yang mengikuti pre test sebanyak 28 (dari 31)  pada hari ke-1  dan 30 (dari 31)  pada  hari  ke-2.  Yang  tidak  mengikuti pre  test  -  post  test lengkap,  tidak  dianalisis. Nilai pre  test ibu  yang  mengikuti  penyuluhan  berkisar  antara  16,67  –  83,33  dengan rerata 59,05 sedangkan nilai post test berkisar antara 33,33 – 100 dengan rerata 84,03. Hasil  analisis  tingkat  pengetahuan pre  test dan post  test ditunjukkan  Gambar  1.  Hasil pre  test menunjukkan,  kebanyakan  ibu  memiliki  tingkat  pengetahuan  cukup  (65,5%), sedangkan  hasil post  test menunjukkan  kebanyakan  ibu  dengan  tingkat  pengetahuan baik  (82,8%).  Hasil  analisis  statistik  menunjukkan  ada  perbedaan  bermakna  pada tingkat  pengetahuan  antara  sebelum  ( pre  test )  dan  sesudah  ( post  test )  penyuluhan (p=0,000;  p<0,05).  Secara  umum,  kemampuan  ibu  dalam  menyerap  informasi  sangat baik,  hanya  2  orang  ibu  yang  masih  tetap  menunjukkan  tingkat  pengetahuan  kurang setelah  diberi  penyuluhan.  Tingkat  pendidikan  ibu  berperan  dalam  kemampuan  ibu menyerap materi penyuluhan.
Gambar 1. Distribusi persentase tingkat pengetahuan ibu dari hasil pre test (A) dan post test (B).  (Keterangan  :  angka  dalam  kotak  merah  adalah  angka  dalam persentase) A B 24.1 65.5 10.4 0 10 20 30 40 50 60 70 Baik Cukup Kurang Pre Test 82.8 13.8 3.5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Baik Cukup Kurang Post Test

## Survei Jentik Nyamuk
Saat kunjungan pertama, tim pengmas melakukan survei jentik nyamuk Aedes (sebelum pelatihan memantau jentik nyamuk). Dari 33 rumah yang disurvei di Desa Sukowidodo, ada  8  rumah  dengan  jentik  nyamuk Aedes  aegypti (telah  diidentifikasi  secara mikroskopis);  sehingga  diperoleh house  index (HI)  sebesar  24,2%  dan  ABJ  sebesar 75,8%.  Dari  8  rumah  yang  ditemukan  jentik  nyamuk Aedes  aegypti ,  ada  10  tempat perindukan  yang diidentifikasi, kebanyakan (7/10, 70%) adalah bak mandi, diikuti bak wc (2/10, 20%) dan perangkap semut (1/10, 10%). Container index (CI) sebesar 13,6% (12/88).  Pada  akhir  minggu  keempat  pelatihan,  dilakukan  survei  jentik  nyamuk  lagi pada  daerah  yang  sama.  Hasil  survei  tersebut  menunjukkan  ada  peningkatan  ABJ menjadi  82,6%,  dengan  HI  17,4%.  Dari  23  rumah  yang  disurvei,  ada  4  dengan  jentik nyamuk Aedes  aegypti (telah  diidentifikasi  secara  mikroskopis).  Walaupun  belum memenuhi  target (ABJ>95%)  (Pusdasure, 2010), namun  telah menunjukkan upaya  ibu yang  baik  dalam  memberantas  tempat  perindukan  jentik  nyamuk  setelah  pelatihan. Perlu ditingkatkan upaya tersebut secara terus menerus, baik upaya memberantas tempat perindukan jentik nyamuk maupun memantau jentik nyamuk secara rutin. Dari 4 rumah yang  ditemukan  jentik  nyamuk Aedes  aegypti ,  ada  5  tempat  perindukan  yang diidentifikasi,  terdiri  dari  bak  mandi  (3/5,  60%)  dan  diikuti  bak  wc  (2/5,  40%).  Bak mandi  dan  bak  WC  merupakan  tempat  perindukan  jentik  nyamuk  tersering  yang ditemukan. Container  index (12%, 5/42) sudah  menurun dibanding sebelum pelatihan, walaupun belum efektif (CI>5.1%) (Luo dkk., 2015).
Sedangkan  dari  hasil  pemantauan  jentik  yang  dilakukan  para  ibu  menunjukkan  pada minggu  I  ABJ  sebesar  72,4%  dan  minggu  terakhir  ABJ  sebesar  80,6%.  ABJ  yang diperoleh  para  ibu  pada  minggu  I  dan  minggu  IV  sedikit  lebih  rendah  (2,0%  -  3,4%) dibandingkan ABJ yang diperoleh tim pengmas. Para ibu telah mampu memantau jentik nyamuk.  Dari  62  ibu  yang  mengikuti  pelatihan,  hanya  39  orang  yang  mengumpulkan lembar  pemeriksaan  jentik  nyamuk.  Dari  hasil  pemantauan  tersebut,  2  tidak  dianalis karena  mencantumkan  saluran  got  yang  bukan  merupakan  tempat  perindukan  jentik Aedes, sehingga total yang dianalisis ada 37 rumah. Fluktuasi ABJ semakin meningkat dari minggu  I s.d  minggu  III, namun  menurun pada minggu  IV (Gambar  2).  Selama 4 minggu, ABJ rumah ibu berkisar 72,4 – 87,9% dengan rerata 81,3%.
80,6 72,4 87,9 84,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Desa Sukowidodo Gambar 2.  Distribusi persentase ABJ rumah ibu selama minggu I-IV.
Tabel 1. Keberadaan jentik nyamuk di lingkungan rumah ibu selama minggu I-IV
Keberadaan jentik nyamuk Jumlah (persentase) rumah Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Tidak ada perubahan + + + + 3 (8,1) - - - - 28 (75,7) Menunjukkan penurunan jentik nyamuk positif + - - - 3 (8,1) Jentik nyamuk ditemukan lagi + + - + 2 (5,4) - - + + 1 (2,7) Total 37 (100)
Sebanyak  8,1%  rumah  menunjukkan  keberadaan  jentik  nyamuk  tetap  positif selama  minggu  I-IV,  dan  75,7%  rumah  tetap  menunjukkan  jentik  nyamuk  negatif. Sebanyak  total  8,1%  rumah  yang  menunjukkan  perubahan  dari  jentik  nyamuk  positif menjadi  negatif  sejak  minggu  II.  Sebanyak  8,1%  rumah  lainnya  menunjukkan keberadaan  jentik  nyamuk  positif  lagi  setelah  sebelumnya  sempat  negatif  (Tabel  1). Peran  ibu  dalam  memberantas  tempat  perindukan  jentik  nyamuk  secara  rutin  perlu ditingkatkan.

## Uji Cara Cepat Deteksi Infeksi Dengue (NS1)
Dari  pemeriksaan  NS1  pada  37  pasien  dengan  gejala  infeksi  Dengue,  4  (10,8%)  di antaranya menunjukkan hasil positif. Uji yang tersedia di Puskesmas Karangrejo adalah uji IgM/IgG, yang mana uji ini tidak dapat mendeteksi secara dini infeksi Dengue. Data hasil uji NS1 ini penting diinformasikan pada pemangku kebijakan kesehatan di daerah tersebut, agar dapat dilakukan tindakan pencegahan penularan pada masyarakat dengan baik.

## PENUTUP Simpulan
Capaian kegiatan pengabdian masyarakat di wilayah Puskesmas Karangrejo, Kabupaten Tulungagung:  Penyuluhan  dapat  meningkatkan  pengetahuan  Dengue  pada  ibu, penyuluhan  dapat  meningkatkan  upaya  ibu  dalam  memberantas  tempat  perindukan jentik  nyamuk,  pelatihan  dapat  meningkatkan  ketrampilan  ibu  dalam  memantau  jentik nyamuk,  sebanyak  10,8%  pasien  dengan  gejala  infeksi  Dengue  menunjukkan  NS1 positif.

## Saran
Perlu  tindak  lanjut  dari  pihak  pemangku  kebijakan  kesehatan  setempat,  sejak  dari tindakan  pencegahan  (antara  lain  surveilens  rutin  memantau  jentik  nyamuk  dan menggalakkan  Gerakan  1  Rumah  1  Jumantik),  penegakan  diagnosis  (antara  lain penyediaan kit deteksi dini infeksi Dengue), sampai penanganan pasien dengan tepat.

## DAFTAR PUSTAKA
Dinkes Jatim (Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur). 2015. Profil Kesehatan Provinsi Jawa Timur Tahun 2015 . Surabaya, Dinkes Jatim.
Luo L, Li X, Xiao X, Xu Y, Huang M, Yang Z. 2015. Identification of Aedes albopictus larval  index  thresholds  in  the  transmission  of  dengue  in  Guangzhou,  China. J Vector Ecol 40:240-246.
Pusdasure Kemenkes RI (Pusat Data dan Surveilans Epidemiologi, Kemenkes RI. 2010. Demam Berdarah Dengue. Buletin Jendela Epidemiologi Vol. 2.
Pusdatin Kemenkes RI (Pusat Data dan Informasi Kemenkes RI). 2016. Situasi Demam Berdarah Dengue di Indonesia . ISSN 2442-7659.
Pusdatin  Kemenkes  RI  (Pusat  Data  dan  Informasi  Kemenkes  RI).  2017. Data  dan Informasi Profil Kesehatan Indonesia 2016.

## UPTD  Puskesmas  Karangrejo.  2017.  Laporan  Tahunan  UPTD  Puskesmas  Karangrejo Tahun 2017.
WHO,  Regional  Office  for  South  East.  2011. Comprehensive  and  guidelines  for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever .