## Laporan Kasus Berbasis Bukti

## Pengaruh Injeksi Kortikosteroid Intra-artikular Sebelum Latihan Fisik terhadap Perbaikan Nyeri pada Pasien Osteoartritis Lutut
Dimas Nugroho, 1 Anastasia Feliciana, 1 Grace S. Halim, 1 Jason O. Y. Tumanduk, 1
Meisya Shabrina, 1 Listya T. Mirtha 1,2*
1 Program Studi Spesialis Ilmu Kedokteran Olahraga, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia
2 Rumah Sakit Universitas Indonesia, Depok, Indonesia
* Penulis korespondensi: tresnanti.listya@ui.ac.id Diterima 20 Januari 2024; Disetujui14 Mei 2024 https://doi.org/10.23886/ejki.12.350.68

## Abstrak
Osteoartritis (OA) lutut merupakan penyakit yang sering ditemukan pada populasi lanjut usia dan dapat menjadi pemicu disabilitas.  Tata laksana utama yang disarankan American College of Rheumatology adalah latihan fisiksedangkan analgetik golongan nonsteroidal anti-inflammatory drugs dan anti-inflamasi steroid intra- artikular  diberikan jangka pendek untuk mengurangi gejala. Tujuan evidence-based case report adalah untuk menganalisis apakah injeksi steroid intra-artikular pada pasien OA lutut sebelum menjalani latihan fisik dapat membantu mengurangi nyeri OA. Data yang dianalisis adalah dari database Pubmed, Cochrane dan Embase menggunakan kata kunci atau medical subject headings. Setelah itu dilakukan telaah jurnal relevan yang terpilih. Dari ketiga studi tersebut didapatkan bahwa kombinasi terapi injeksi intra-artikular steroid dengan program latihan  fisik  sebelum  menjalani  program  latihan  fisik  tidak  memberikan  perbaikan  signifikan  dibandingkan dengan subjek yang diberikan injeksi intra-artikular plasebo sebelum menjalani latihan fisik. Oleh karena itu, kombinasi terapi anti inflamasi dan program latihan fisik tidak kami rekomendasikan untuk terapi OA. Kata kunci: terapi latihan, injeksi kortikosteroid intra-artikular, osteoartritis lulut, nyeri.

## The Effect of Intra-articular Corticosteroid Injection Before Physical Exercise on Pain Improvement in Knee Osteoarthritis Patients

## Abstract
Knee osteoarthritis (OA) is a disease that is often found in the elderly population and can be a trigger for disability. The primary management recommended by the American College of Rheumatology (ACR) is physical  exercise.  Pharmacological  treatment  with  nonsteroidal  anti-inflammatory  drugs  and  intra-articular injection  of  anti-inflammatory  steroids  has  been  shown  to  reduce  symptoms  in  patients  in  the  short  term. The ACR recommendations regarding physical exercise and administration of intra-articular steroid injections sparked an idea to combine intra-articular steroid injections before carrying out an exercise program to reduce pain  and  provide  maximum  benefits  from  anti-inflammation  and  programmed  physical  exercise.  This study aimed  to  determine  whether  intra-articular  steroid  injections  for  knee  OA  patients  before physical  exercise can  help  reduce  pain.  We  used  Pubmed,  Cochrane,  and  Embase  databases  using  keywords  or  Medical Subject  Headings.  Afterwards,  we  conducted  a  review  of  the  selected  relevant  journals. It  was  found  from three studies that giving combination therapy of intra-articular steroid injections before undergoing a physical exercise  program  did  not  provide  significant  improvement  compared  to  subjects  who  were  given  placebo intra-articular  injections  before  undergoing  physical  exercise.  Therefore,  we  do  not  recommend  combining anti-inflammatory therapy and physical exercise programs.
Keywords: exercise therapy, intra-articular corticosteroid injection, knee osteoarthritis, pain.

## 68
Copyright©2024 The Authors retain the copyrights of this article, with first publication rights granted to FMUI as publisher of eJKI. This is an open access journal, and articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-Share Alike (CC BY-SA) 4.0 License.
Pendahuluan
Osteoartritis (OA) merupakan penyakit degeneratif  yang  menurunkan  kualitas  hidup penderita. Pada tahun 2016, osteoartritis diklasifikasikan  sebagai  penyakit  yang  serius oleh Osteoarthritis  Research  Society  International (OARSI). Kolasinski, 2 melaporkan pada tahun 2017 terdapat  sekitar  300  juta penderita  OA. 1,2 Bahkan, beberapa studi menyatakan pada lansia berusia di atas 55 tahun, 80% sudah menderita OA setidaknya di  satu  sendi. 1-3 Lutut  dan  panggul  merupakan lokasi OA paling sering dan komplikasi yang terjadi dapat  mencetuskan  disabilitasserta  menurunkan kualitas hidup. 3 OA disebabkan banyak faktor, mulai dari komplikasi cedera anterior cruciatum ligament (ACL) yang tidak diterapi dengan baik, degeneratif karena usia, faktor genetik, jenis kelamin dan faktor berat badan tubuh. 2 Penanganan OA bersifat kontinu dan menetap hingga akhir hayat; sehingga, tujuan utama  terapi OA bukan menyembuhkan, tetapi untuk mengurangi rasa  nyeri,  meningkatkan  kualitas  hidup  dan mencegah  disabilitas.  Berdasarkan  tata  laksana terbaru  dari  American  College  of  Rheumatology (ACR),  pilihan  pertama  adalah  melakukan  latihan fisik. 2 Namun, ACR tidak memberikan rekomendasi spesifik  terkait  latihan  fisik  yang  harus  diberikan kepada  pasien.  Latihan  fisik  harus  disesuaikan dengan pasien, karena kemampuan setiap individu dalam menjalani latihan fisik berbeda-beda. 2,4
Injeksi  steroid  intra-artikular  telah  disepakati oleh  ACR  dan  banyak  digunakan  dalam  praktik sehari-hari.  Rekomendasi  ACR  untuk  pemberian steroid  intra-artikular  berdasarkan  banyaknya penelitian  yang  memberikan  manfaat  untuk jangka pendek. 1,4 Henriksen et al 6 , Riis et al 8 , dan Soriano-Maldonado  et  al 7 memberikan  steroid intra-artikular  untuk  mengurangi  gejala  pada pasien  guna  menjalankan  program  latihan  fisik. Dengan  mengandalkan  sifat  anti  radang  yang dihasilkan  steroid, diharapkan mengurangi gejala, dan  memaksimalkan  sesi  latihan  fisik.  Pada pasien OA, latihan fisik harus mempertimbangkan kondisi pasien dengan mengurangi gejala sebelum program  latihan  fisik  dimulai.  Cara  tersebut, diharapkan  dapat  memaksimalkan  proses  latihan fisik  yang  akan  dijalankan.  Injeksi  kortikosteroid intra-artikular  membutuhkan  biaya  tidak  dapat dilakukan oleh semua tenaga kesehatan danmemiliki      risiko  efek  samping  seperti  nyeri
setelah  penyuntikan,  radang  sendi,  hingga septic arthritis. 5 Tujuan penelusuran evidence based case report ini  adalah  mendapatkan  informasi  manfaat pemberian  injeksi  intra-artikular  steroid  sebelum melakukan latihan fisik pada pasien  OA lutut.

## Skenario Klinis
Seorang  pasien,  Ny.  MA,  67  tahun  datang dengan  keluhan  nyeri  lutut  sebelah  kanan  yang memberat  sejak  1  bulan  terakhir.  Nyeri  lutut pertama  kali  dirasakan  pasien  sejak  1,5  tahun terakhir.  Pasien  mengeluh  nyeri,  awalnya  dapat ditoleransi,  namun  semakin  lama,  nyeri dirasakan semakin berat.  Pasien  mengatakan  bahwa sesekali, nyeri lutut disertai bengkak dan semakin sakit saat berjalan jauh. Pasien didiagnosis OA lutut oleh  dokter  di  fasilitas  kedehatan  (faskes)  tingkat satu  dan  pernah  disuntik  steroid  di  daerah  lutut oleh  dokter  spesialis  ortopedi  kemudian  pasien disarankan  untuk  melakukan  latihan  fisik.  Pasien bertanya kepada dokter apakah sebelum dilakukan latihan fisik, dapat diberikan injeksi steroid terlebih dahulu  agar  rasa  nyeri  berkurang  seperti  1,5 tahun  lalu.  Dokter  tersebut  belum  mengetahui jawabannya,  sehingga  mencari  jawaban  dengan mencari  keilmuan  berbasis  bukti  untuk  menjawab pertanyaan pasien.

## Rumusan Masalah
Rumusan  masalah  dibuat  dengan  prinsip pendekatan patient,  intervention,  control  and outcome (PICO).  P  adalah  pasien  dengan  OA lutut, I adalah injeksi intra-artikular dengan steroid sebelum  latihan  fisik,  C  adalah  injeksi  intra- artikular  plasebo  dan  O  adalah  skala  nyeri  saat melakukan  latihan  fisik.  Pertanyaan  penelitian kami  adalah:  apakah  injeksi  steroid  intra-artikular sebelum latihan fisik dapat membantu mengurangi nyeri  lebih  baik  dibandingkan  plasebo  atau  tidak diberikan?

## Strategi Pencarian
Dilakukan  penelusuran  literatur  pada  tanggal 6 - 10 Januari 2023 melalui tiga online database s, yaitu Pubmed, Cochrane dan Embase . Pencarian literatur  menggunakan  kata  kunci  dari  PICO  di Tabel  1,  serta Medical  Subject  Headings (MeSH) pada Pubmed dan Cochrane untuk mempersempit pencarian,  sedangkan  pada Embase pencarian dilakukan di mesin pencari PICO (Tabel 1).
Dimas Nugroho, et al
Tabel 1. Kata Kunci dan Sinonim Strategi Pencarian Studi
P I C O Knee Osteoarthritis Osteoarthritis of knee OA Steroid injection Corticosteroid injection Gluccocorticoid injection Intra atricular corticosteroid injection Placebo Physical therapy Exercise therapy Pain
Tahap skrining dilanjutkan pada literatur yang telah  terkumpul  untuk  memilih  artikel  yang  paling sesuai. Diawali dengan skrining duplikasi, skrining judul,  skrining  abstrak  dan  pemeriksaan  apakah artikel tersebut dapat diakses atau tidak. Setelah itu, dilakukan  skrining  untuk  menentukan  jurnal  yang masuk  dalam  kriteria  eligibilitas,  yang  diterapkan untuk  menjawab  pertanyaan  klinis,  yaitu  pasien dewasa berusia 18-65 tahun dengan OA lutut, subjek merupakan  pasien  yang  diinjeksi  kortikosteroid sebelum  latihan  fisik  (latihan  fisik  selama  minimal 12  minggu).  Nyeri  dinilai  sebelum  dan  setelah intervensi. Studi yang dipilih berbahasa Indonesia atau  bahasa  Inggris.  Setelah  didapat  artikel  yang sesuai,  dilakukan  telaah  kritis  menggunakan Oxford  Diagnostic  Accuracy  Study .  Proses  telaah artikel dengan desain studi randomized controlled
trial (RCT) menggunakan diagnostic study appraisal worksheet jenis terapi dan untuk desain studi systematic revie w menggunakan metode find, appraise,  include, total  and  heterogenity  (FAITH). Selanjutnya  ditentukan level  of  evidence dengan Oxford Centre for Evidence Based Medicine 2011 Levels of Evidence.

## Seleksi Artikel
Berdasarkan  penelusuran  literatur  dari  ketiga database didapatkan  15  artikel  dengan  rincian  di Tabel 2. Dari pemeriksaan duplikasi didapatkan 2 jurnal yang dieksklusi, sehingga dilanjutkan skrining judul dari 13 artikel dan didapatkan 4 artikel dengan judul  yang  sesuai.  Dari  artikel  tersebut  dilakukan skrining  eligibilitas  dan  didapatkan  3  artikel  untuk ditelaah kritis yaitu 3 studi RCT (Gambar 1).

## Tabel 2. Strategi Pencarian dan Jumlah Artikel yang Ditemukan serta Dipilih
Database Strategi Pencarian Hits Artikel Terpilih Pubmed ((((knee  osteoarthritis[Title/Abstract]  OR  OA[Title/Abstract])  AND (corticosteroid  injection[Title/Abstract]  OR  intra  artikular  steroid injection[Title/Abstract]))  AND  (placebo  injection  OR  placebo))  AND (exercise  with  corticosteroid  injection[Title/Abstract]  OR  physical exercise with steroid injection[Title/Abstract]) AND (pain[Title/Abstract]) 4 1 Cohrane #1MeSH descriptor: [Osteoarthritis, Knee] explode all trees #2 corticosteroid injection OR steroid injection #3 MeSH descriptor: [Physical Therapy Modalities] explode all trees #4 MeSH descriptor: [Pain] explode all trees #5 #1 AND #2 AND #3 AND #4 6 1 Embase osteoarthritis  patient’  AND  (‘corticosteroid’/exp  OR  ‘intraartikular  drug administration’/exp  OR  ‘exercise’/exp)  AND  ‘exercise’/exp  AND  ‘pain’/ exp 5 1 Jumlah Artikel 15 3
Gambar 1. Alur Penelitian dalam PRISMA Flowchart
PICO  dan  karakteristik  studi  dari  artikel  yang memasuki tahap review sebagai berikut. Henriksen et  al 6 melakukan  studi  yang  dipublikasi  tahun
2015, Soriano-Maldonado  et  al 7 mempublikasi penelitiannya pada tahun 2016 dan Riis et al 8 pada tahun  2017.  Semua  studi  dilakukan  di  Denmark dengan desain RCT (n = 100) (Tabel 3).
Dimas Nugroho, et al
Tabel 3. Karakteristik Studi Hasil Evidence Based Case Repor t Peneliti Karakteristik Studi (P) Intervensi dan Comparator (I, C) Luaran (Outcome) Henriksen et al 6 Pasien berusia 40 tahun, didiagnosis tibiofemoral OA berdasarkan konfirmasi  radiografi.  Temuan  klinis adalah  radang  lutut  terlokalisasi, nyeri  lutut  saat  berjalan  (skor  nyeri >4 dari 0 –10), dan IMT ≤35. Kriteria eksklusi  adalah  subjek  pernah menjalani  terapi  latihan  fisik  atau injeksi  kortikosteroid  dalam  3  bulan terakhir, mengonsumsi kortikosteroid oral  dalam  4  minggu  terakhir, kontraindikasi  injeksi  kortikosteroid atau latihan fisik. Pasien berasal dari poliklinik    Copenhagen    University Hospital, Denmark.
I: Diberikan injeksi 1 ml metilprednisolon 40 mg/ml yang dilarutkan dalam 4 ml lidokain 10 mg/ml. Dua minggu setelah injeksi, pasien menjalani latihan dengan supervisi selama 12 minggu (kelompok kortikosteroid). C:  Diberikan  injeksi  1  ml  salin isotonis  dicampur  4  ml  lidokain  10 mg/ml. Dua minggu setelah injeksi, pasien  menjalani  latihan  dengan supervisi selama 12 minggu. (plasebo) Sub-skala nyeri dari knee injury and osteoarthritis outcome score (KOOS) [luaran primer];
Sub-skala  selain  nyeri  dari KOOS,  pengukuran  fungsi fisik dan peradangan (luaran sekunder) Soriano-Maldonado et al 7 Studi dilakukan pada 100 pasien
OA lutut yang didiagnosis secara klinis dan radiologis. Pasien berusia ≥40 tahun mengalami tibiofemoral OA,  inflamasi lutut, nyeri ketika berjalan (skor >4 dalam skala 0 –10), dan IMT ≤35. Kriteria  eksklusi:  pasien  menerima injeksi  kortikosteroid  atau  terapi latihan  3  bulan,    kortikosteroid oral  dalam  4  minggu  terakhir  atau memiliki radang sendi, operasi lutut, kondisi  yang  menghambat  latihan, kontraindikasi kortikosteroid.
I : 1 kali pemberian injeksi metilprednisolon dilarutkan dalam 4 ml lidokain (10 mg/ml) intra- artikular di lutut C : 1 kali injeksi 1 ml isotonik salin (plasebo) dicampur  4 ml lidokain (10 mg/ml). Dua minggu setelah penyuntikan
seluruh partisipan diberikan program latihan tersupervisi selama 12 minggu Pressure-pain sensitivity ( pressure-  pain  threshold [PPT]    dan temporal summation [TS]) yang diukur menggunakan algometri  tekanan  manset di betis. Riis et al 8 Partisipan berusia 40 tahun, terdiagnosis secara radiologis sebagai tibiofemoral OA, gejala klinis peradangan  lokal  pada  lutut,  nyeri saat  berjalan  dan  IMT  ≤  35  kg/m2. Pasien berasal dari poli rawat jalan, Copenhagen  University  Hospital, Bispebjerg-Frederiksberg, Denmark.
I: Injeksi 1 ml metilprednisolon (40 mg/ml) dilarutkan dalam 4 ml lidokain(10 mg/ml);
C: injeksi 1 ml cairan salin isotonis dengan 4 ml lidocaine (10 mg/ml).
Injeksi intra-artikular yang dipandu USG, dilakukan aspirasi kelebihan cairan bila ditemukan. Dilanjutkan latihan fisik yang disupervisi  selama  12  minggu  (3x seminggu) Perubahan  pada  MRI dan hubungan patient reported outcome measures (PROMs) dengan perubahan hasil penilaian sinovitis pada MRI

## Hasil
Hasil  penelaahan  kritis  dan  penentuan level of  evidence dari  artikel  terkait  terapi  dijabarkan di Tabel 4 dan 5.
Dalam  studi-studi  yang  ditelaah,  pemberian steroid  intraartikular  diukur  dengan  metode  yang berbeda  pada  masing-masing  subjek  studi  yang
mempunyai karakteristik yang sama. Secara klinis dapat dilihat adanya perbaikan skala nyeri dari para subjek  pada  ketiga  studi  ini  dengan  pemberian steroid intraartikular sebagai anti inflamasi sebelum menjalani  latihan  fisik,  meskipun  perbaikan  nyeri yang  terjadi  tidak  bermakna  secara  statistik  baik pada Henriksen et al 6 (p=0,64), Soriano-Maldonado et al 7 (p=0,626), dan Riis et al 8 (p=0,89).
Tabel 4. Telaah Kritis Cepat Validitas Internal Studi Artikel Henriksen et al 6 Soriano-Maldonado et al 7 RGC et al 8 Level of evidence 1b 1b 1b Apakah hasil penelitian ini sahih? Subjek penelitian diacak ( randomised ) Ya Ya Ya Masing-masing kelompok sama proporsi saat mulai studi Ya Ya Ya Setiap kelompok diperlakukan setara Ya Ya Ya Semua subjek menyelesaikan proses analisis Ya Ya Ya Subjek dan peneliti tidak tahu intervensi yang diberikan ( blinded ) Ya Ya Ya Apakah Hasil Uji ini Penting? Seberapa besar efek terapi? Relative risk (RR) Absolute risk reduction (ARR) Relative risk reduction (RRR)
Number needed to treat (NNT)
Tidak  didapat  RR,  ARR,  RRR,  NNT karena  tidak  ada  data  pendukung. Perbedaan  rerata  KOOS  subskala nyeri pada minggu ke-2 dan ke-14 (titik akhir)  pada  kelompok  kortikosteroid 13,6  (1,8)  dan  plasebo  14,8  (1,8).  Hal itu  menunjukan  bahwa  hasil  signifikan secara  klinis  pada  ke-2  kelompok.
Namun, perbedaan rerata antara kelompok kortikosteroid dengan plasebo 1,2  (IK  95%  -3,8 –6,2)  sehingga  secara klinis  kortikosteroid  tidak  lebih  unggul daripada plasebo dan secara statistik.
Tidak  didapatkan  RR,  ARR,  RRR,  NNT karena tidak ada data pendukung. Perbedaan sensitivitas nyeri PPT pada minggu ke-0 dan minggu  ke-14  (titik  akhir)  pada  kelompok plasebo  0,6  kPa  (0,8)  dan  pada  kelompok kortikosteroid  0,0  (0,8).  Hal  itu  menunjukan secara klinis hasil tidak  signifikan pada ke-2 kelompok.
Perbedaan  rerata  PPT  antara  kelompok kortiko-steroid dengan plasebo 0,6  (IK 95% -1,7 –2,8),  p=0,626.  Begitu  juga  perbedaan rerata  TS  pada  kelompok  intervensi – 4149 (1196)  dan  plasebo  -3764  (1196)  dengan perbedaan  rerata  antara  ke-2  kelompok 384 (IK 95%: -2980 –3750), p=0,821. Artinya kedua  intervensi  tidak  berbeda  signifikan secara klinis dan statistik.
Tidak  didapatkan  RR,  ARR, RRR,  NNT karena  tidak  ada  data  pendukung. Perbedaan rerata KOOS subskala nyeri pada  minggu  ke-2  dan  minggu  ke-14 (titik akhir) pada kelompok kortikosteroid adalah    14,4    (10,1 –18,6)    dan    pada kelompok  plasebo  14,8  (10,6 –18,9).
Perbedaan  skor  0,4  antar  kelompok tidak signifikan secara klinis, karena nilai KOOS  0 –100,  dan minimal  important change adalah 8-10.
Perbedaan  rerata  antara  kelompok kortikosteroid  dengan  plasebo  0,4  (IK 95  %  -5,5 –6,3)  yang  menunjukkan secara  klinis  dan  statistik  pemberian kortikosteroid tidak lebih unggul daripada plasebo.
Tabel 5. Telaah Kritis Cepat Validitas Eksterna/Keberlakuan Studi Artikel Henriksen et al 6 Soriano-Maldonado et al 7 RGC et al 8 Apakah Hasil yang Diperoleh dapat Membantu dalam Merawat Pasien Saya? Apakah pasien saya sangat berbeda dengan pasien pada penelitian sehingga hasilnya tidak dapat diterapkan? Karakteristik pasien  menyerupai kasus dari segi diagnosis, rentang usia, invensi dan komparator. Karakteristik pasien menyerupai kasus, dari segi diagnosis, rentang usia, invensi dan komparator. Pasien menyerupai pasien dpada kasus, dari segi diagnosis, rentang usia, invensi dan komparator. Apakah pengobatan dapat dilakukan di tempat saya? Tidak, injeksi kortikosteroid pada kasus ini dilakukan dengan panduan USG. Tidak, injeksi kortikosteroid dilakukan dengan panduan USG yang memerlukan pelatihan khusus. Tidak,  injeksi  kortikosteroid dilakukan  dengan  panduan USG yang tidak kami miliki, dan perlu pelatihan khusus. Apakah manfaat potensial pengobatan lebih besar daripada potensi bahaya pengobatan untuk pasien saya?
Apakah manfaat pengobatan dan bahaya potensial dari terapi ini?
Tidak, meskipun kortikosteroid memberikan hasil signifikan secara klinis, namun tidak berbeda signifikan secara statistik (perbedaan rerata perubahan nilai KOOS antar kelompok 1,2) dan statistik (interval kepercayaan memotong angka 0) antara kortikosteroid dengan plasebo.
Tidak didapatkan perbedaan signifikan secara klinis (perbedaan rerata PPT antar kelompok hanya 0,6) maupun secara statistik (interval kepercayaan memotong angka 0 dan nilai p>0,05).
Tidak, meskipun kortiko-steroid memberikan hasil signifikan secara klinis  sebelum dan sesudah intervensi, namun bila dibandingkan antar kelompok tidak ada perbedaan signifikan secara klinis (perbedaan rerata antar kelompok 0,4) dan statistik (interval kepercayaan memotong angka 0) antara injeksi kortikosteroid dengan plasebo

## Diskusi
Dari  penelusuran  jurnal  yang  telah  dilakukan, didapatkan  tiga  penelitian  yang  sesuai  dengan pertanyaan  klinis  yang  diajukan  dan  telah dilakukan  telaah  kritis,  yaitu  1  uji  acak  terkontrol oleh  Henriksen  et  al 6 dan  2  uji  acak  terkontrol oleh  Soriano-Maldonado  et  al 7 dan  Riis  et  al. 8 Ketiga  penelitian  tersebut  membandingkan  efek pemberian  injeksi  kortikosteroid  dengan  plasebo yang  diberikan  secara  intra-artikular  2  minggu sebelum  program  latihan  fisik  selama  12  minggu dengan  subjek  penelitian  memiliki  rerata  usia di  atas  60  tahun,  sesuai  dengan  pasien.  Terapi kombinasi  farmakologis  dan  non-farmakologis diharapkan  memberikan  efek  maksimal  dalam mengurangi  nyeri  sebagai  tanda  radang  pada pasien  OA  lutut,  sehingga  luaran  primer  diukur pada  minggu  ke-14  (akhir  intervensi  latihan  fisik tersupervisi). Henriksen et al 6 meneliti luaran sub- skala nyeri dari KOOS sebagai luaran primer; sub- skala  selain  nyeri  dari  KOOS,  pengukuran  fungsi fisik  dan  peradangan  sebagai  luaran  sekunder. 6 Soriano-Maldonado  et  al 7 meneliti  dengan  luaran sensitivitas  nyeri  sedangkan  Riis  et  al 8 meneliti luaran  perubahan  penilaian  sinovitis  berdasarkan MRI  dan  hubungan patient  reported  outcome measures (PROMs)  yang  dinilai  dengan  KOOS terhadap perubahan tersebut.
KOOS adalah kuesioner untuk menilai pendapat pasien terkait masalah lutut mereka, biasa digunakan
pada cedera lutut atau OA, terdiri atas 5 subskala: nyeri,  gejala  lain,  aktivitas  kehidupan  sehari-hari, fungsi  olahraga  dan  rekreasi,  serta  kualitas  hidup yang berhubungan dengan lutut. Setiap pertanyaan memiliki 5 pilihan jawaban standar dengan skor 0 – 4.  Skor  dihitung  pada  setiap  subskala  dengan rentang  hasil  0 –100;  nilai  100  mengindikasikan tidak terdapat gejala dan 0 mengindikasikan gejala ekstrim.  Menurut  panduan  KOOS,  perubahan minimal yang dianggap penting adalah 8 –10. 9 Henriksen et al 6 melakukan studi pada 100 subjek dengan rerata usia 63,4  tahun (simpang baku 9,3) dan IMT 28,9 kg/m2 (simpang baku 3,6) yang dibagi 2  kelompok,  yaitu  kelompok  injeksi  kortikosteroid dan  plasebo  yang  keduanya  dikombinasi  dengan latihan  fisik. 6 Injeksi  kortikosteroid  intra-artikular dilakukan dengan panduan USG dan jika ditemukan cairan  sendi  berlebih  akan  dilakukan  aspirasi terlebih  dahulu.  Penyuntikan  dilanjutkan  dengan latihan  fisik  tersupervisi  yang  diberikan  2  minggu setelah  penyuntikan  dan  berlangsung  selama  12 minggu dengan frekuensi 3 kali seminggu. Penilaian luaran dilaksanakan pada minggu ke-2 (awal latihan), minggu ke-14 (setelah program latihan fisik selesai) dan  minggu  ke-26.  Peneliti  mengharapkan  efek maksimal kombinasi terapi, sehingga penilaian luaran primer yang dipilih adalah perubahan subskala nyeri menggunakan kuesioner KOOS pada minggu ke-14. Rerata perubahan skor sub-skala nyeri KOOS pada minggu ke-14 ( end-point ) di kelompok kortikosteroid
eJKI Vol. 12, No. 1, April 2024
adalah 13,6 dan plasebo 14,8. 6 Pada panduan KOOS minimal  perubahan  yang  dianggap  penting  adalah 8–10, sehingga perubahan di ke-2 kelompok signifikan secara  klinis.  Meskipun  pemberian  kortikosteroid memberikan  hasil  signifikan  secara  klinis,  tidak didapatkan  perbedaan  signifikan  secara  klinis  dan statistik  ketika  kedua  kelompok  dibandingkan  1,2 (IK  95%,    -3,8–6,2;  p=0,64).  Keterbatasan  studi  ini adalah  dosis  kortikosteroid  yang  lebih  rendah  dan penggunaan lidokain pada kedua kelompok. Dosis kortikosteroid  tersebut  mengikuti  standar  institusi peneliti.  Studi  ini  dapat  menjadi  pertimbangan pengambilan  keputusan  pada  pengobatan  pasien OA .  Pemberian  injeksi  kortikosteroid  intra-artikular dan  terapi  latihan  fisik  menjadi  sorotan  dalam rekomendasi  dan  beberapa  pedoman. Akan  tetapi, pada hasil penelitian ini tidak didapatkan keunggulan dari  pemberian  kortikosteroid  dibandingkan  dengan salin  dan  lidokain  saat  dikombinasi  dengan  latihan fisik. 6 Soriano-Maldonado et al 7 menggunakan luaran sensitivitas  nyeri  terhadap  tekanan  menyatakan bahwa  1  kali  injeksi  kortikosteroid  2  minggu sebelum latihan tidak menunjukkan manfaat pada sensitivitas  nyeri  dibandingkan  plasebo  pada pasien  OA  dengan  perbandingan  rerata  antar kelompok  pada  minggu  ke-14  dan  ke-0  adalah PPT 0,6 (IK 95%: -1,4–3,2); p=0,626 dan TS 384 (IK  95%:  -2980–3750);  p=0,821. 6,7 Keterbatasan studi ini adalah terkait dosis kortikosteroid dan pemeriksaan sensitivitas nyeri tidak dilakukan pada minggu  ke-2  sehingga  pemberian  kortikosteroid saja  tanpa  tambahan  latihan  fisik  tidak  dapat dinilai. Meskipun demikian, hasil penelitian ini sejalan dengan hasil dari penelitian primer yang menunjukkan tidak adanya perbedaan pada nyeri, fungsi fisik, dan marker inflamasi. 6,7 Pada dua studi lain nilai KOOS dievaluasi pada minggu ke-2, ke-14, dan ke-26, sehingga efek terapi dari kortikosteroid atau plasebo (minim efek dari latihan fisik karena baru 2 minggu) dapat diketahui dari dua studi lain pada penilaian KOOS minggu ke-2.
Riis et al 8 membandingkan perubahan sinovitis berdasarkan  MRI  dan  mengetahui  hubungan perubahan  tersebut  dengan  perubahan  PROMs. 8
Sinovitis  adalah  tanda  peradangan  intra-artikular yang umum ditemukan pada setiap derajat OA lutut dan berhubungan dengan nyeri lutut penderita OA, pasien  berisiko  OA dan sebagai  faktor risiko dilakukannya total knee arthroplasty (TKA). Tidak ada  perbedaan  signifikan  secara  statistik  pada variabel KOOS- pain antara kelompok injeksi intra- artikular  kortikosteroid  dengan  kelompok  plasebo
salin saat dilakukan penilaian follow-up minggu ke- 14 (0,4; IK 95% (-5,5–6,3); p=0,89) dan minggu ke- 26 (1,2; IK 95% (-4.7–7.2); p=0,68) sesuai dengan studi Henriksen et al. 6,8 Tidak didapatkan perbedaan signifikan secara statistik pada perubahan MRI dari waktu ke waktu dan hubungan perubahan PROMs berkaitan dengan perubahan MRI pada minggu ke- 14.  Hal  tersebut  mungkin  disebabkan  oleh  waktu follow-up yang cukup panjang, yaitu 14 minggu, sementara  efek  klinis  kortikosteroid  sebagai  anti inflamasi  biasanya  berlangsung  lebih  cepat. Perbaikan nyeri dan fungsi pada kedua kelompok penelitian tidak dapat dijelaskan dengan perbaikan sinovitis  yang  dinilai  dari  MRI  mengindikasikan kemungkinan mekanisme lain pada proses perbaikan  tersebut.  Peneliti  tidak  menyarankan penggunaan  injeksi  intra-artikular  kortikosteroid dibandingkan plasebo bila dikombinasikan dengan program  latihan  untuk  mengurangi  sinovitis  pada KOA. 8 Hasil  penelitian  Riis  et  al 8 senada dengan dua penelitian lainnya.
Meskipun injeksi kortikosteroid masih cukup sering  dilakukan,  ada  beberapa  hal  yang  perlu dipertimbangkan  seperti  biaya,  keuntungan  untuk pasien, ketersediaan tenaga medis yang kompeten untuk melakukan tindakan dan potensi efek samping.
Thomas et al 10 meneliti risiko injeksi kortikosteroid  intra-artikular  terhadap  kejadian acute coronary syndrome (ACS). Dari analisis studi tersebut  didapatkan  bahwa  pasien  yang  diberikan injeksi  kortikosteroid  intra-artikular  lebih  tinggi kemungkinannya  mengalami  ACS  dibandingkan pasien  yang  tidak  mendapatkan  tindakan  ini  (227 vs 31 kejadian ACS per 100.000 kunjungan, odds ratio 7,3;  95%  interval  kepercayaan 2,8–19,1). Walaupun  risiko  absolut  injeksi  kortikosteroid intra-artikular  terhadap  kejadian  ACS  cukup  kecil, effect  size cukup  signifikan  secara  klinis. Efek samping lain, yaitu nyeri di lokasi suntikan, radang sendi, hingga septic arthritis. Apabila  menerapkan prosedur  aseptik  secara  benar,  insidensi septic arthritis dapat diturunkan menjadi 0,01–0,03%. “Flare” peradangan setelah injeksi merupakan efek samping paling sering (2–25% dari seluruh kejadian efek  samping). Apabila  peradangan  menetap  >24 jam perlu dilakukan eksklusi injeksi sendi dengan aspirasi. Injeksi multipel di sendi juga meningkatkan risiko kerusakan kartilago sendi 0,7–3%. 5
Populasi lanjut usia memiliki komorbid penyakit kronik, salah satunya diabetes mellitus (DM). Injeksi kortikosteroid  intra-artikular  memerlukan  kehati- hatian pada subjek penyandang DM. Dari systematic review Choudhry et al 11 semua studi yang dilibatkan
eJKI Vol. 12, No. 1, April 2024
menunjukkan peningkatan level gula darah setelah injeksi kortikosteroid intra-artikular. Empat dari tujuh studi menunjukkan peningkatan gula darah yang tinggi. Kadar gula darah tertinggi setelah penyuntikan adalah  500  mg/dL.  Peningkatan  itu  tidak  hanya dijumpai segera setelah penyuntikan namun dapat terjadi  beberapa  hari  setelahnya  (paling  banyak hiperglikemia setelah injeksi dalam 24 – 72 jam). Di sisi lain, Henriksen et al 6 menggunakan teknik injeksi intra-artikular  dengan  panduan  USG,  yang  pada praktik  klinis  sehari-hari  di  Indonesia  tidak  selalu ditemukan atau hanya dapat dilakukan di fasilitas kesehatan tertentu, dengan kompetensi khusus oleh dokter spesialis terkait. Oleh karena itu, dalam pelaksanaan  praktik  sehari-hari,  rujukan  untuk dilakukan tindakan injeksi intra-artikular steroid harus bermanfaat  secara  signifikan,  baik  secara  klinis, maupun secara statistik. Meskipun kejadiannya sangat jarang, injeksi kortikosteroid yang tidak tepat lokasi  (misalnya  terkena  struktur  ekstra-artikular) dapat  menyebabkan  komplikasi  seperti  nekrosis jaringan  lokal,  kalsifikasi,  bahkan  ruptur  tendon (akibat  hambatan  proliferasi  tenosit).  Komplikasi tersebut  dapat  diminimalkan  dengan  injeksi  yang dilakukan  oleh  dokter  yang  berpengalaman  dan dengan panduan USG. 10 Selain mempertimbangkan r isiko dan manfaat, dokter  harus  mempertimbangkan  kontraindikasi pemberian  injeksi  kortikosteroid.  Pada  studi  ini, kriteria eksklusi adalah kontraindikasi kortikosteroid. Beberapa  kontraindikasi  absolut  pemberian kortikosteroid  intra-artikular  adalah  infeksi  lokal, sepsis  dan  bakteremia  (menghindari  penyebaran infeksi),  fraktur  intra-artikular  (kortikosteroid menghambat  penyembuhan  tulang)  serta  pada sendi yang tidak stabil kortikosteroid meningkatkan risiko  osteonekrosis  subkondral  dan  perlemahan struktur sendi. 5,12 Kontraindikasi  relatif  injeksi kortikosteroid  intra-artikular  adalah  osteoporosis juxta-articular (kortikosteroid  berisiko  menurunkan densitas  tulang  lebih  lanjut)  dan  koagulopati. Rekomendasi  terbaru  melaporkan  untuk  menunda total hip arthroplasty elektif selama tiga bulan setelah injeksi kortikosteroid pada sendi panggul, untuk menghindari peningkatan risiko infeksi. 12 Dengan demikian ,  dokter  sebagai  klinis i perlu memastikan pasien tidak memiliki kontraindikasi dari tindakan ini.
Saat ini, dengan mempertimbangkan keuntungan dan kemungkinan efek samping yang dapat terjadi, kombinasi injeksi steroid intra- artik ular  sebelum  menjalani  program  latihan  fisik tidak direkomendasikan karena  belum  banyak bukti kuat yang mendukung penambahan manfaat .
Karena  saat  ini  baru  didapatkan  tiga  studi  terkait topik ini, perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk mengeksplorasi kegunaan injeksi kortikosteroid dalam mengurangi nyeri pada OA lutut serta menganalisis faktor perancu.
Kesimpulan Berdasarkan  telaah  kritis  pada  ketiga  studi, injeksi kortikosteroid pada kasus OA  lutut tidak bermakna  secara  statistik  dibandingkan  dengan pemberian plasebo, namun secara klinis, terdapat perbaikan  skala  nyeri  yang  digunakan  dalam kuesioner.  Apabila  dibandingkan  dengan  latihan fisik  tanpa  injeksi  kortikosteroid  intraartikular, manfaat  perbaikan  nyeri  secara  klinis  pada pemberian kortikosteroid sebelum latihan fisik juga tidak siginfikan.

## Daftar Pustaka
1.   Nielsen FK, Boesen M, Jurik AG, Bliddal H, Nybing JD, Ellegaard K, et al.  The effect of intra-articular glucocorticosteroids  and  exercise  on  symptoms and  bone  marrow  lesions  in  knee  osteoarthritis:  a secondary analysis of results from a randomized controlled trial. Osteoarthr Cartil. 2018;26:895–902. doi: 10.1016/j.joca.2018.02.900
2.   Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, Oatis C, Guyatt G, Block J, et al.  2019 American college of rheumatology/ arthritis foundation guideline for the management of osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Rheumatol. 2020;72:220–33. doi: 10.1002/art.41142
3.   Dieppe  P,  Blom  AA,  Solomon.  System  of orthopaedics  and  trauma.  Bristol;  2018.  doi: 10.4324/9781315118192
4.   Leach  W,  Doherty  C,  Olave  M,  England  BR, Wysham K, Kerr G, et al.  Protocol for a multi-center randomized controlled trial to evaluate the benefits of  exercise  incentives  and  corticosteroid  injections in  osteoarthritis  of  the  knee  (MOVE-OK).  Trials. 2022;23:604. doi: 10.1186/s13063-022-06529-w
5.   Kijowski  R.  Risks  and  benefits  of  intra-articular corticosteroid injection for treatment of osteoarthritis: what radiologists and patients need to know. 2019;293:664-5. doi: 10.1148/radiol. 2019192034
6.   Henriksen M, Christensen R, Klokker L, Bartholdy C, Bandak E, Ellegaard K, et al.  Evaluation of the benefit of corticosteroid injection before exercise therapy in patients with osteoarthritis of the knee: a randomized clinical  trial.  JAMA  Intern  Med.  2015;175:923–30. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.0461
7.   Soriano-Maldonado  A,  Klokker  L,  Bartholdy  C, Bandak E, Ellegaard K, Bliddal H, et al.  Intra-articular corticosteroids  in  addition  to  exercise  for  reducing pain  sensitivity  in  knee  osteoarthritis:  exploratory outcome from a randomized controlled trial. PLoS One. 2016;11:e0149168. doi: 10.1371/journal.pone.0149168
8.   Riis  RGC,  Henriksen  M,  Klokker  L,  Bartholdy  C,
Ellegaard  K,  Bandak  E,  et  al.    The  effects  of  intra- articular  glucocorticoids  and  exercise  on  pain  and synovitis  assessed  on  static  and  dynamic  magnetic resonance  imaging  in  knee  osteoarthritis:  exploratory outcomes from a randomized controlled trial. Osteoarthr Cartil. 2017;25:481–91. doi: 10.1016/j.joca.2016.10.009
9.   KOOS  user’s  guide  1.1  [Internet].  2012  [cited 2023  Jan  18].  Available  from  http://www.koos.nu/ KOOSusersguide2012.pdf
10.  Thomas K, Schonmann Y. Orthopaedic corticosteroid injections and risk of acute coronary syndrome: a cohort study. Br J Gen Pract. 2021;71:E128–33. doi: 10.3399/bjgp20X713945
11.  Choudhry  MN,  Malik  RA,  Charalambous  CP.  Blood glucose levels following intra-articular steroid injections in  patients  with  diabetes:  a  systematic  review.  JBJS Rev. 2016;4:e5. doi: 10.2106/JBJS.RVW.O.00029
12.  Šimurina T, Mraović B, Župčić M, Župčić SG, Vulin M. Local anesthetics and steroids: Contraindications and complications – clinical update.  Acta Clin Croat. 2019;58:53-61. doi: 10.20471/acc.2019.58.s1.08