## ABSTRAK

## ABSTRACT
Kanker payudara merupakan salah satu kanker penyebab kematian pada wanita. Banyak wanita yang menyadari terserang kanker payudara setelah kanker masuk pada stadium lanjut, sehingga tidak ada proses deteksi dini yang dapat meningkatkan peluang kesembuhan dengan tata laksana di awal penyakit. Stadium kanker payudara meliputi; Stadium I, II, IIIA, IIIB dan IV. Peningkatan Neutrophi lLymphocyte Ratio (NLR) dikaitkan dengan peningkatan kematian pada keganasan  kanker  payudara.Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  korelasi  antara  NLR  dengan  stadium kanker pada pasien kanker payudara.
Teknik pengambilan sampel pada penelitian ini adalah concecutive sampling. Pasien diambil sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi, diurutkan sampai jumlah sampel terpenuhi. Besar sampel pada penelitian ini adalah 55 sampel. Waktu penelitian dilakukan pada bulan April – Juni 2018 di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi di Surakarta. Sumber data penelitian ini adalah data sekunder yang diperoleh dari rekam medis laboratorium Patologi Klinik dan laboratorium Patologi Anatomi pasien yang terdiagnosis kanker payudara dan teknik analisis data menggunakan uji Kolmogorov Smirnov kemudian dilanjutkan dengan uji Spearman.
Hasil penelitian yang diperoleh menunjukkan correlation coefficient (r) sebesar 0,350, probabilitas (p) sebesar 0,009. Maka, nilai ini menunjukkan korelasi yang lemah, positif dan bermakna antara NLR dengan stadium kanker payudara. Perlu dilakukan penelitian selanjutnya menggunakan data primer, sehingga dapat mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi peningkatan NLR.

## Korelasi antara Neutrophyl Lymphocyte Ratio dengan Stadium Kanker pada Pasien Kanker Payudara
Correlation Between Neutrophyl Lymphocyte Ratio with Cancer Stage in Breast Cancer Patients
Irma Ningsih Yuvita Fallo, Rina. A. Sidharta, Lucia Sincu Gunawan*
Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Setia Budi Surakarta * Corresponding author : sincugunawan@gmail.com
Breast cancer is one of the leading causes of death in women. Many women are aware of breast cancer after cancer comes in an advanced stage, so there is no early detection process that can increase chance of recovery with early management. Stage of breast cancer includes stage I, II, IIIA, IIIB and IV. Neutrophyl lymphocyte ratio (NLR) associated with increasing mortality in breast cancer patients. The purpose of this study was to determine the correlation between NLR with cancer stage in breast cancer patients.
The sampling technique in this research is concecutive sampling. Patients were taken according to the inclusion and exclusion criteria, sorted until the number of samples was met. The sample size in this study was 55 samples. The time of the study was conducted in April to June 2018 at Regional General Hospital Dr. Moewardi in Surakarta. The date source of this research is secondary date obtained from medical records of patients diagnosed with breast cancer and date analysis techniques using Kolmogorov Smirnov test and then followed by Spearman test.
The results obtained showed correlation coefficient (r) of 0.350, probability (p) of 0,009. This value shows a weak, positive and meaningful correlation between NLR and stage of breast cancer. Further research needs to be done using primary date, so that it can determine the factors that influence the increase in NLR.
Kata Kunci : Neutrophyl Lymphocyte Ratio, Stadium kanker, Kanker payudara
Keywords : Neutrophyl Lymphocyte Ratio, Stage of cancer, Breast cancer.

## PENDAHULUAN
Kanker  payudara  merupakan  salah  satu kanker penyebab kematian pada wanita. Banyak wanita  menyadari  terserang  kanker  payudara setelah  kanker  masuk  pada  stadium  lanjut,
sehingga tidak ada proses deteksi dini yang da- pat memperlambat atau bahkan menyembuhkan kanker tersebut (Savitri et al ., 2015).
Kanker  payudara  menempati  urutan pertama sebagai jenis kanker yang paling umum

## BIOMEDIKA
minasi  di  Indonesia.  Berdasarkan  data  dari sistem  informasi  rumah  sakit  (SIRS)  tahun 2007,  kanker  payudara  menempati  urutan pertama  pada  pasien  rawat  inap  di  seluruh rumah sakit di Indonesia (16,85 %). Sedangkan pada  tahun  2010,  kasus  rawat  inap  kanker payudara  12.014  kasus  (28,7%)  (Depkes  RI, 2014). Prevalensi kanker payudara berdasarkan wawancara sebanyak 1,4‰ dan yang tertinggi terdapat  di  Yogyakarta  (4,1‰),  diikuti  Jawa Tengah  (2,1‰)  (Riskesdas,  2013).  Di  Jawa Tengah  jumlah  penderita  kanker  payudara menduduki peringkat pertama mencapai 12.281 kasus  (50,74%),  dengan  populasi  penderita tertinggi  di  Surakarta  (Dinas  Kesehatan  Jawa Tengah, 2009).
Kanker payudara menyebabkan perubahan bentuk  payudara,  ukuran  payudara  dan perubahan pada puting susu. Bentuk dan ukuran salah satu payudara terlihat berubah, bisa lebih kecil  atau  lebih  besar  daripada  payudara sebelahnya dan terlihat turun. Puting susu terasa seperti  terbakar,  gatal  dan  muncul  luka  yang sulit atau lama sembuh, puting terlihat tertarik masuk ke dalam (retraksi), berubah bentuk atau posisi, dan memerah (Savitri et al ., 2015).
Neutrofil  merupakan  salah  satu  penyusun infiltrat  sel  inflamasi  yang  dijumpai  dalam berbagai  kanker  pada  manusia.  Limfosit merupakan komponen penting dari sistem imun adaptif  dan  infiltrasi  limfosit  menunjukkan adanya  respon  imun  seluler  anti  kanker  yang efektif.  Nilai Neutrophyl  Lymphocyte  Ratio (NLR)  memiliki  nilai  prognosis  dan  berhu- bungan  dengan  harapan  hidup  pasien  dengan berbagai tipe kanker (Akuntanto, 2014).
Berdasarkan uraian di atas, peneliti tertarik untuk  melakukan  penelitian  dengan  judul “Korelasi antara Neutrophyl Lymphocyte Ratio dengan  Stadium  Kanker  pada  Pasien  Kanker Payudara”.
Tujuan  penelitian  ini  untuk  mengetahui korelasi  antara  NLR  dengan  stadium  kanker pada  pasien  kanker  payudara.  Manfaat penelitian  bagi  peneliti  adalah  penelitian  ini dapat  menambah  wawasan  mengenai  korelasi antara NLR dengan stadium kanker pada pasien kanker payudara.
Peningkatan  NLR  dikaitkan  dengan peningkatan  kematian  pada  keganasan  kanker
payudara.  Mengukur  efek  NLR  berhubungan dengan kelangsungan hidup pada pasien kanker payudara (Ethier et al ., 2017).   Penelitian yang dilakukan oleh Azab et al . (2011) menunjukkan bahwa  pasien  kanker  payudara  dengan  nilai NLR  >  3,3  memiliki  angka  kematian  lebih tinggi dibandingkan dengan pasien dengan nilai NLR  <  1,8.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh Prasetyo et al . (2015) menunjukkan bahwa nilai NLR  dapat  digunakan  untuk  menilai  perkem- bangan kanker payudara, semakin lanjut kondi- si kanker payudara (tahapan IV atau metastasis) semakin tinggi nilai NLR.
Hipotesis  penelitian  ini  adalah  terdapat korelasi  antara  NLR  dengan  stadium  kanker pada pasien kanker payudara.
Penelitian  ini  adalah  penelitian  observa- sional  analitik.  Rancangan  penelitian  yang digunakan adalah cross sectional . Data sampel penelitian diambil dari data rekam medis yaitu hasil  pemeriksaan neutrophyl dan lymphocyte dari  laboratorium  Patologi  Klinik  dan  pasien yang telah terdiagnosis kanker payudara secara histopatologi  oleh  instalasi  laboratorium Patologi Anatomi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)  Dr  Moewardi  (RSDM)  di  Surakarta. Waktu penelitian dilakukan pada bulan April – Juni 2018. Jumlah sampel dalam penelitian ini adalah  sebanyak  55  subjek.  Teknik  sampling yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah
METODE PENELITIAN
diderita oleh wanita di dunia. Kanker payudara mengambil bagian seperempat  total kasus baru kanker  secara  keseluruhan  yang  terdiagnosis pada tahun 2012 (Globocan, 2013). Prevalensi kanker payudara di Indonesia cukup tinggi dan merupakan  jenis  kanker  yang  paling  mendo-
jikan  dalam  bentuk  deskriptif.  Uji  statistik Kolmogorov Smirnov untuk mengetahui distri- busi  data.  Dilanjutkan  dengan  Uji Spearman karena data tidak terdistribusi normal.
Subjek  penelitian  ini  adalah  pasien  yang terdiagnosis  kanker  payudara  secara  histopa- tologi  oleh  instalasi  laboratorium  Patologi Anatomi RSDM di Surakarta. Subjek penelitian sebanyak  55  sampel  yang  diperoleh  dari  data sekunder  laboratorium  Patologi  Klinik  dan laboratorium Patologi Anatomi selama periode Januari  2018  sampai  Februari  2018.  Berikut adalah  hasil  penelitian  meliputi  uji  kualitas
internal  (presisi  dan  akurasi),  karakteristik pemeriksaan, serta uji hipotesis penelitian yang telah dilakukan.

## 1. Uji Kualitas Internal
Uji  kualitas  internal  digunakan  untuk mengetahui  mutu  atau  kualitas  hasil  pemerik- saan  secara  internal.  Uji  kualitas  internal  me- liputi uji presisi atau ketelitian dan uji akurasi atau ketepatan.
a. Uji Presisi atau Ketelitian
Nilai  presisi  menunjukkan  seberapa  dekat suatu hasil pemeriksaan bila dilakukan berulang dengan  sampel  yang  sama.  Presisi  terutama dipengaruhi  oleh  kesalahan  acak  yang  tidak dapat  dihindari.  Presisi  biasanya  dinyatakan dalam nilai koefisien variasi (% KV atau % CV) yang dihitung dengan rumus berikut :

## HASIL DAN PEMBAHASAN
KV (%) = SD x 100
x
Tabel 1. Hasil Uji Presisi atau Ketelitian
Parameter Pemeriksaan
(Satuan) Rerata Kadar SD KV (%) KV (%) Max * Neutrophyl (%) Lot A 1035 Lot A 3035 57,32 70,67 2,58 3,10 4,50 4,39 8,55 Lymphocyte (%) Lot A 1035 Lot A 3035 27,32 17,73 2,89 0,98 10,56 5,50 15 Leukosit (/μL) Lot A 1035 Lot A 3035 3,48 16,72
0,07
0,36 2,00 2,14 15
Sumber : (Vis JY & Huisman A, 2016 & Depkes, 2008). Keterangan : μL = Mikro liter, SD = Standar deviasi, KV = Koefisien variasi, Max : Maksimal.
Tabel 2. Hasil Uji Akurasi atau Ketepatan Parameter Pemeriksaan (Satuan) Kadar Pemeriksaan/ Rujukan (Rerata/ Rentang 2 SD) Rerata Simpulan d% Neutrophyl (%) 56,1 (41,1-71,1) 57,32 Masuk dalam rentang -0,05 Lymphocyte (%) 28,9 (13,9-43,9) 27,32 Masuk dalam rentang 0,02 Leukosit (/μL) 3,44 (2,765-4,115) 3,48 Masuk dalam rentang 0,01
Sumber : (Insert Kit Advia, 2018). Keterangan : μl = Mikro liter, % = Persen, d% = Nilai bias, SD = Standar deviasi.
b. Uji Akurasi atau Ketepatan Akurasi (ketepatan) digunakan untuk meni-
Keterangan : KV = Koefisien Variasi SD = Standar Deviasi (simpangan baku) x = Rata-rata hasil pemerisaan berulang (Depkes, 2008)
concecutive sampling . Pasien diambil sesuai de- ngan  kriteria  inklusi  dan  ekslusi,  diurutkan sampai jumlah sampel terpenuhi.
Kriteria inklusi subjek penelitian meliputi :
1. Pasien wanita kanker payudara berusia ≥ 18 tahun yang sudah didiagnosis oleh klinisi 2. Terdiagnosis kanker payudara secara histo- patologi
3. Belum kemoterapi, radiasi dan operasi.
Kriteria  eksklusi  subjek  penelitian  meliputi  : pasien menderita keganasan hematologi
Data  karakteristik  subjek  penelitian  disa-
Tabel 3. Karakteristik Subjek Dasar Penelitian
Variabel n (%) Median (min-maks) Usia (tahun) <50 21 (38,2) ≥50 34 (61,8) Leukosit (/μL) 7,8345 Neutrophyl % /μL 63,5378 4,977,55
Lymphocyte
% /μL
25,7576 2,017,85
Keterangan : /μL = per mikro liter, % = Persen, n = Jumlah, Min = Minimal, Maks = Maksimal.
Tabel 3 menunjukkan bahwa subjek peneli- tian yang berusia < 50 tahun sebanyak 21 orang (38,2%) dan subjek penelitian yang berusia ≥ 50 tahun sebanyak 34 orang (61,8%). Hasil median (min-maks)  untuk  total  leukosit  subjek  pene-
litian  adalah  7,8345/μL.  Hasil  median  (min- maks) neutrophyl subjek  penelitian  adalah 63,5378% dan 4,977,55/μL. Hasil median (min- maks) lymphocyte subjek  penelitian  adalah 25,7576% dan 2,017,85/μL.
Data  hasil  penelitian  yang  diperoleh kemudian  dianalisis  untuk  membuktikan adanya  korelasi  antara  NLR  dengan  stadium kanker  payudara,  maka  dilakukan  uji normalitas. Uji normalitas ini dilakukan untuk melihat  apakah  data  hasil  pengukuran  antara NLR dan stadium kanker payudara terdistribusi normal  atau  tidak.  Uji  normalitas  data menggunakan  uji One-Sample  Kolmogorov- Smirnov  Test ,  apabila  nilai  p>0,05,  maka  data dalam distribusi normal, tetapi jika nilai p<0,05, maka data dalam distribusi tidak normal. Hasil uji normalitas ditunjukkan di Tabel 4.
Dari  data  uji One - Sample  Kolmogorov - Smirnov pada  Tabel  4    diperoleh  nilai  proba- bilitas (p) NLR adalah 0,001. Nilai probabilitas stadium kanker adalah 0,001. Nilai probabilitas NLR  dan  stadium  kanker  tidak  melebihi  taraf
3. Uji Normalitas Data
Tabel 4. Hasil Uji Normalitas
Variabel P Keterangan NLR Stadium Kanker 0,001 0,001 Tidak normal Tidak normal Keterangan : Uji distribusi normal dengan Kolmogorov-Smirnov , jika p>0,05, maka data terdistribusi normal.
Variabel P Keterangan NLR Stadium Kanker 0,003 0,001 Tidak normal
Tidak normal
Tabel 5. Uji Normalitas (Sesudah ditransformasi)
Keterangan : Uji distribusi normal sesudah ditransformasi, jika p>0,05, maka data terdistribusi normal.
lai adanya kesalahan acak atau sistematik atau keduanya  (total).  Nilai  akurasi  menunjukkan kedekatan hasil terhadap nilai sebenarmya yang akan  ditentukan  oleh  metode  standar. Akurasi dapat  dinilai  dari  hasil  pemeriksaan  bahan kontrol dan dihitung sebagai nilai biasnya (d%):
d (%) = x - NA NA
Keterangan : d%   =  Nilai Bias x =  Hasil pemeriksaan bahan kontrol NA  =  Nilai  aktual  /  sebenarnya  dari  bahan kontrol
Nilai d (%) dapat positif atau negatif Nilai  positif  menunjukkan  nilai  yang  lebih tinggi dari seharusnya.
Nilai  negatif  menunjukkan  nilai  yang  lebih rendah dari seharusnya (Depkes, 2008).
Berdasarkan output di atas diketahui bahwa nilai probabilitas (p) adalah 0,009 dan nilai hasil correlation coefficient (r) adalah 0,350. Maka, nilai  ini  menandakan  korelasi  yang  positif, lemah  dan  bermakna  antara  NLR  dengan  sta- dium kanker payudara.
Tabel 6. Interpretasi Kekuatan Korelasi
Parameter Nilai Interpretasi Kekuatan korelasi (r) 0,00 – 0,199 0,20 – 0,399 0,40 – 0,599 0,60 – 0,799 0,80 – 1,000 Sangat lemah Lemah Sedang Kuat Sangat kuat Nilai p p <0,05 p ≥0,05 Terdapat korelasi yang bermakna antara dua variabel yang di uji. Tidak terdapat korelasi yang bermakna antara dua variabel yang di uji. Arah korelasi (+) Positif (-) Negatif Searah, semakin besar nilai suatu variabel semakin besar pula nilai variabel lainnya. Berlawanan arah, semakin besar ni lai satu variabel, semakin kecil nilai variabel lainnya. Sumber : (Dahlan, 2013). Tabel 7. Korelasi NLR Dengan Stadium Kanker Payudara Variabel n(%) Median (min-maks) P R NLR 2,45 Stadium kanker Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV 2 (3,6) 14 (25,5) 39 (70,9) 0 0,009 0,350
Keterangan : NLR = Neutrophyl lymphocyte ratio , p<0,05 = Bermakna, r = Uji korelasi Spearman .
Penelitian ini dilakukan pada 55 subjek yang terdiri  dari  usia  <50  tahun  sebanyak  21  orang dan usia ≥50 tahun sebanyak 34 orang. Semakin bertambahnya usia meningkatkan risiko kanker payudara. Wanita paling sering terserang kanker payudara  adalah  usia  diatas  40  tahun.  Wanita berusia di bawah 40 tahun juga dapat terserang kanker payudara, namun risikonya lebih rendah dibandingkan wanita diatas 40 tahun. Penelitian Octaviana (2011) yang berjudul “Faktor-faktor Risiko  Kanker  Payudara  pada  Pasien  Kanker Payudara  Wanita  di  Rumah  Sakit  Kanker Dharmais  Jakarta”  menyatakan  bahwa  kelom-
Analisis data dilakukan untuk melihat apa- kah terdapat korelasi hasil yang bermakna an- tara  NLR  dengan  stadium  kanker  payudara. Analisis  menggunakan  uji  statistik  korelasi Spearman .  Berikut  dapat  dilihat  interpretasi kekuatan korelasi pada Tabel 6
Uji Spearman dllakukan untuk mengetahui apakah  terdapat  korelasi  antara  NLR  dengan stadium  kanker  payudara.  Hasil  uji Spearman signifikansi  5%  (p<0,05),  sehingga  data  tidak terdistribusi normal. Karena data tidak terdistri- busi  normal,  maka  dilakukan  uji  transformasi data, sehingga didapatkan hasil di Tabel 5.
Dari  data  uji One-Sample  Kolmogorov- Smirnov pada  Tabel  5  diperoleh  nilai  proba- bilitas  (p)  log  NLR  adalah  0,003  dan  nilai probabilitas log stadium kanker payudara ada- lah  0,001.  Nilai  probabilitas  pada  NLR  dan stadium  kanker  payudara  tersebut  tidak melebihi  taraf  signifikansi  5%  (p<0,05),  se- hingga data tidak terdistribusi normal, dilanjut- kan pengujian hipotesis dan digunakan analisis menggunakan uji statistik korelasi Spearman .
4. Analisis Data
ditunjukkan di Tabel 7.
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Sambasi- vaiah et al . (2005) tentang hitung jenis sel darah dan  pola  sitokin  pada  36  pasien  kanker. Penelitian  tersebut  melibatkan  pasien  kanker leher  rahim,  paru-paru,  payudara,  hati,  kolon, esofagus,  kepala  leher  dan  pankreas.  Neutrofil limfosit rasio pada pasien kanker terbukti lebih tinggi dibandingkan NLR kelompok kontrol dan NLR pasien kanker stadium lanjut terbukti lebih tinggi dibandingkan dengan NLR pasien kanker stadium awal. Hal ini menunjukkan bahwa NLR
Ethier et  al .  (2017)  melakukan  penelitian dengan judul “ Prognostic role of neutrophil-to- lymphocyte ratio in breast cancer: a systematic review  and  meta-analysis ”.  Penelitian  tersebut melibatkan 8563 pasien. Penelitian mengguna- kan nilai cut off yang berbeda untuk mengkla- sifikasikan NLR tinggi (kisaran 1,9-5,0). Nilai cut off median untuk NLR tinggi yang digunakan adalah 3,0. Di mana NLR lebih tinggi dari nilai cut off terkait dengan kelangsungan hidup pasien yang buruk.
Guthrie et al . (2013) melakukan systematic reviews pada 12 penelitian dengan 2156 pasien untuk  mengetahui  nilai  prognosis  NLR  pada pasien kanker yang menjalani kemoterapi atau radioterapi. Tiga penelitian, yang terdiri atas 579 pasien, meneliti nilai prognosis dari NLR pada pasien dengan kanker kolorektal yang menjalani kemoterapi.  Neutrofil  limfosit  rasio  tersebut memiliki  nilai  prognosis  independen  terhadap stadium  tumor  baik  pada overall dan disease- free  survival pada  semua  penelitian.  Lima penelitian lainnya yang terdiri atas 1113 pasien melaporkan nilai prognosis pada pasien dengan keganasan  toraks  yang  menjalani  kemoterapi. Nilai NLR pra terapi secara konsisten memiliki nilai prognosis, baik untuk disease-free survival dan overall survival . kit sampai ke stadium III (54,6%). Hasil pene- litian  tersebut  disimpulkan  terdapat  korelasi yang lemah antara NLR dengan stadium kanker payudara.
Penelitian  yang  dilakukan  oleh Akuntanto (2014)  tentang  hubungan  rasio  neutrofil terhadap  limfosit  dengan  stadium  klinis  pada karsinoma  nasofaring  menunjukkan  hasil adanya  hubungan  bermakna  antara  NLR dengan  stadium  klinis  pada  karsinoma nasofaring  (p<0,05).  Arah  hubungan  yang
ditunjukkan  adalah  positif,  artinya  bahwa semakin tinggi NLR, maka stadium klinis juga semakin  tinggi  pada  karsinoma  nasofaring sedangkan semakin rendah NLR, maka stadium klinis juga semakin rendah.
pok  kasus  kanker  payudara  banyak  terdapat pada  rentang  usia  40-49  tahun  yaitu  sebesar 41,7%, kemudian pada rentang usia 50-59 tahun yaitu sebesar 37,5%.
Subjek penelitian dikelompokkan berdasar- kan  stadium  kanker  payudara,  yaitu  stadium  I sebanyak 2 orang, stadium 2 sebanyak 14 orang, stadium III sebanyak 39 orang dan stadium IV 0 orang. Penelitian Hartono et al . (2015) tentang penilaian jumlah neutrofil dan limfosit sebelum dan  setelah  terapi  pada  penderita  karsinoma payudara  sebanyak  43  pasien,  menyatakan bahwa dari keseluruhan sampel, yang terbanyak ialah  kanker  payudara  stadium  IIIB  yaitu  25 pasien  (58,1%),  diikuti  oleh  stadium  IIIC (25,6%), stadium IIIA (11,6%) dan stadium IV (4,7%). Dari hasil pemantauan selama periode 1 tahun  diperoleh  40  pasien  yang  hidup  dan  3 pasien yang meninggal dunia akibat metastasis atau komplikasi.
Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Dr  Moewardi merupakan  rumah  sakit  rujukan  terakhir  di Surakarta. Pasien kanker payudara yang dirujuk kebanyakan  sudah  memasuki  stadium  III. Prasetyo et  al .  (2015)  melakukan  penelitian dengan judul “Angka banding neutrofil/limfosit di  karsinoma  payudara”.  penelitian  tersebut melibatkan 130 pasien kanker payudara. Pene- litian tersebut menunjukkan bahwa rata-rata pa- sien  kanker  payudara  (79,2%)  memeriksakan payudaranya setelah terjadi penyebaran di kulit, dinding dada atau keduanya dan yang bersang- kutan memeriksakan keadaannya setelah penya-
Hartono, B., Pontoh, V, & Merung, M. 2015. Penilaian Jumlah Neutrofil, Limfosit Dan Trombosit, Kadar Protein C, Kadar Albumin, Rasio Neutrofil Limfosit, Serta Rasio Trombosit Limfosit  Sebelum  dan  Setelah  Terapi  Pada  Penderita Karsinoma Payudara. Biomedik , 7(3), 163-170.
Prasetyo, Y.E., Bahrun, U, Pakasi, R.D.N 2015. Angka Banding Neutrofil/Limfosit  di  Karsinoma  Payudara. Indonesian Journal  of  Clinical  Pathology  and  Medical  Laboratory , 21(2), 125-129.
Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas).  2013. Pedoman Pewawancara  Petugas  Pengumpul  Data .  Badan Litbangkes. Jakarta.
Sambasivaiah, K., Kumaraswamy, R., Rao, S., Phaneendra, B.V., Ay,  S.K.L.,  Sarma,  K.V.S.  2005.  Blood  Cell  Types  and Cytokines  Patterns  in  Solid  Tumours  Patients. Indian  J Pediatr Oncology , 26(2), 19-24.
Savitri,  A.,  Larasati,  A.,  Utami,  E.D.R.  2015. Kupas  Tuntas Kanker Payudara Leher Rahim dan Rahim . Pustaka Baru Press. Yogyakarta.

## DAFTAR PUSTAKA
Terdapat  korelasi  yang  lemah,  positif  dan bermakna antara Neutrophyl Lymphocyte Ratio dengan  Stadium  Kanker  pada  Pasien  Kanker Payudara (r = 0,350 dan p = 0,009).
Neutrophyl  Lymphocyte  Ratio digunakan untuk  menilai  perkembangan  penyakit  kanker payudara. Perlu penelitian lanjutan mengguna- kan  data  primer,  sehingga  diketahui  faktor- faktor  yang  mempengaruhi  peningkatan  NLR, misalnya infeksi, alergi dan inflamasi.

## KESIMPULAN
Akuntanto,  I.A.  2014. Hubungan  Rasio  Netrofil  terhadap Limfosit  dengan  Stadium  Klinis  pada  Karsinoma Nasofarings .  Thesis.  Pasca  Sarjana.  Universitas  Gadjah Mada. Yogyakarta
Azab, B, Bhatt, V.R., Phookan, J., Murukutla, S., Kohn, N. 2012. Usefulness  of  the  Neutrophil-to-lymphocyte  ratio  in predicting  short  and  long  term  mortality  in  breast  cancer patients. Annals  of  Surgical Oncology.  19(1),  217-224. http://link.springer.com/article/10.1245/s10434-011-1814- 0 .
Dahlan, M. 2009. Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel Dalam  Penelitian  Kedokteran  dan  Kesehatan .  Salemba Medika. Jakarta.
Departemen  Kesehatan  RI.  2008. Pedoman  Praktik Laboratorium Kesehatan yang Benar = ( Good laboratory practice ). Departemen Kesehatan. Jakarta. Dinkes  Jawa  Tengah.  2009. Profil  Kesehatan  Dinas  Provinsi Jawa Tengah Tahun 2009 . Dinkes Jawa Tengah. Semarang. Ethier, J., Desautels, D, Templeton, A, Shah, P.S, Amir, E. 2017.
Prognostic role of neutrophil-to-lymphocyte ratio in breast cancer:  a  systematic  review  and  meta-analysis. Breast Cancer Research , 19(2), 1-13.
Guthrie  G.J.,  Charles,  K.A,  Roxburgh,  C.S,  Horgan,  P.G, McMIllan, D.C. 2013. The Systemic Inflammation based neutrophil  lymphocyte  ratio:  Experience  in  patients  with cancer. Critical Review in Oncology/Hematology . 88: 218- 230.
memiliki korelasi dengan stadium klinis pasien kanker.
Keterbatasan  penelitian  ini  adalah  meng- gunakan  data  sekunder  sehingga  peneliti  tidak mengetahui  kondisi  atau  faktor-faktor  yang mempengaruhi  peningkatan  NLR,  misalnya infeksi, alergi dan inflamasi.