## J-REMI : Jurnal Rekam Medik dan Informasi Kesehatan
Vol. 4, No. 2, Maret 2023, hlm. 65-74 EISSN: 2721-866X URL : https://publikasi.polije.ac.id/index.php/j-remi

## Faktor Ketidaklengkapan Pengisian Mechanism Of Injury Pada Ringkasan Keluar Pasien dengan Metode Precede Proceed
Ni Putu Linda Yunawati 1* , Irma Ultimaningsih 1 , Dara Hastarin 1 , Chistina Ayu Dewi Anggraeni 1 , Vina Shabrina 1 , Dinar Neynda Maharani 1 , Kristin Desi Rahayu 1 , Ni Komang Muryati 1 , Ayu Prastikiswara 1 , Ni Made Indira Sari 1

## RSUP Prof. Dr. I.G.N.G Ngoerah
lindaniputu@gmail.com
Keywords: ABSTRACT
Mechanism Of Injury,
PRECEDE, PROCEED, Discharge Summaries, Medical Record The  content  of  medical  records  is  a  reflection  the  quality  hospital  services so that the incompleteness of medical records can have a bad impact on the health  care process  to  patients.  The  discrepancy  in  the  writing  of  the  MOI by  the  PPA  with  the  information  on  the  police  report  regarding  the chronology of the trauma incident resulted in difficulties for coding officers in determining into ICD-10 code for the 4th and 5th characters. This study aims  to  determine  the  precede  proceed  factor  affected  the  incompleteness MOI.  This  research  is  a  qualitative  descriptive  with  a  cross-sectional research  design  using  PRECEDE  PROCEED  model.  The  results  were obtained based on predisposing factors that the level of DPJP discipline is still  lacking  so  that  monitoring  and  evaluation  need  to  be  carried  out. Enabling  factors  caused  by  interface  need  to  be  revised  it  is  necessary  to compile  an  input  and  output  interface  design.  Reinforcing  factors  are caused  by  the  absence  of  a  policy  governing  the  filling  of  MOI,  so  it  is necessary  to  draft  a  policy  for  filling  in  MOI  on  medical  record  files.
Optimization  efforts  for  the  completeness  the  MOI  is  designing  a  draft policy for filling in the MOI and optimizing monitoring evaluation. Kata Kunci ABSTRAK Mechanism Of Injury, PRECEDE, PROCEED, Ringkasan Keluar, Rekam Medis
Isi  rekam  medis  merupakan  cerminan  dari  mutu  pelayanan  rumah  sakit sehingga  ketidaklengkapan  rekam  medis  dapat  memberikan  dampak  yang tidak  baik  bagi  proses  pelayanan  kesehatan  kepada  pasien.  Perbedaan penulisan Mechanism  Of  Injury (MOI)  oleh  Profrsional  Pemberi  Asuhan (PPA)  dengan  keterangan  pada  laporan  kepolisian  terkait  kronologis kejadian  trauma  mengakibatkan  kesulitan  petugas  koding  dalam menentukan kode ICD-10 external cause karakter ke-4 dan ke-5. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui precede proceed faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan pengisian MOI.  Penelitian ini adalah penelitian deskriptif kualitatif  dengan  desain  penelitan cross  sectional menggunakan  model PRECEDE  PROCEED.  Hasil  diperoleh  berdasarkan  predisposing  faktors bahwa  tingkat  kedisiplinan  DPJP  dalam  pengisian  ringkasan  keluar  masih kurang  sehingga perlu dilakukan  monitoring dan evaluasi. Enabling  factors disebabkan oleh interface pengisian ringkasan keluar perlu direvisi sehingga perlu penyusunan rancangan interface input dan output . Reinforcing factors disebabkan  oleh  tidak  adanya  kebijakan  yang  mengatur  terkait  pengisian MOI  sehingga  perlu  dilakukan  penyusunan  draf  kebijakan  pengisian  MOI pada  berkas  rekam  medis.  Upaya  optimalisasi  perlu  dilakukan  untuk kelengkapan  MOI  yaitu  penyusunan  draf  kebijakan  pengisian  MOI  dan optimalisasi monitoring evaluasi.

## Korespondensi Penulis:
Ni Putu Linda Yunawati,
RSUP Prof. Dr. I.G.N.G Ngoerah, Jl. Diponegoro, Denpasar Bali
Submitted : 09-02-2023; Accepted : 14-03-2023; Published : 15-03-2023
Copyright (c) 2023 The Author (s)

## Telepon : +6285737289151 Email: lindaniputu@gmail.com
This  article  is  distributed  under  a  Creative  Commons Attribution-ShareAlike  4.0  International  License  (CC  BY-SA
4.0)

## 1. PENDAHULUAN
Indikator mutu rekam medis termasuk dalam salah satu standar penilaian akreditasi rumah sakit [1]. Instalasi  rekam  medis  merupakan  salah  satu  unit  yang  vital  dalam  pelayanan  kesehatan  di  rumah  sakit yang bertanggungjawab dalam pengelolaan isi rekam medis termasuk didalamnya adalah kelengkapan isi, kebijakan  penyimpanan,  pemusnahan  dan  kerahasiaan,  kepemilikan,  pemanfaatan  dan  pengorganisasian [2].
Kelengkapan pengisian ringkasan keluar merupakan salah satu dasar upaya pengambilan keputusan oleh pimpinan khususnya evaluasi mutu pelayanan yang telah diberikan kepada pasien [3]. Berdasarkan evaluasi  tersebut  harapannya  dapat  digunakan  sebagai  landasan  pembuatan  perencanaan  pengobatan selanjutnya  bagi  pasien.  Selain  itu,  kelengkapan  ringkasan  keluar  untuk  menunjang  tertib  administrasi dalam  pengajuan  klaim  asuransi.  Isi  rekam  medis  merupakan  sumber  informasi  pasien  sehingga ketidaklengkapan  rekam  medis  dapat  memberikan  dampak  yang  tidak  baik  bagi  proses  pelayanan kesehatan  kepada  pasien  yang  nantinya  dapat  berdampak  pada  mutu  pelayanan.  Disamping  itu,  analisis terhadap riwayat penyakit serta tindakan medis yang tidak dapat dilaku- kan secara baik akan berdampak pada keselamatan pasien [4].
Standar kelengkapan dokumen rekam medis harus mencapai angka 100% selama 1x24 jam setelah pasien  keluar  dari  rumah  sakit  [5].  Beberapa  penelitian  serupa  dilakukan  terkait  faktor-faktor  yang mempengaruhi  kelengkapan  resume  medis  pasien  rawat  inap  di  Rumah  Sakit  Umum  Dr.  Soerigi Lamongan Tahun 2016 bahwa perilaku dokter sangat didukung oleh baik tidaknya pengetahuan dan sikap dokter, dalam pengeisian rekam medis dengan nilai OR (Odds Ratio) diperoleh 1 dokter dengan perilaku kurang  baik  4.714  kali  beresiko  tidak  melengkapi  lembar  resume  medis  dibandingkan  dengan  dokter dengan perilaku baik [6]. Di Rumah Sakit Pertamina Jaya Tahun 2017, menggunakan diagram fishbone bahwa dari kelima faktor yaitu man, mechine, methode, material dan money yang paling mempengaruhi adakah methode . Hal ini disebabkan oleh pelaksanaan pengisian resume medis yang tidak sesuai SPO [7]. Berdasarkan hasil observasi terhadap 10 dokumen rekam  medis kasus bedah trauma sebesar 80% tidak lengkap. Hal ini disebabkan penulisan mechanism of injury tidak spesifik, terdapat penulisan yang tidak menerangkan lokasi dan kegiatan saat terjadinya cidera pada pasien. Selain itu, terdapat perbedaan penulisan  oleh  PPA  dengan  laporan  kepolisian  terkait  kronologis  kejadian.  Sehingga  koder  mengalami kesulitan untuk menentukan karakter ke-4 dan ke-5 kode ICD-10 external cause nya.
Mengingat  pentingnya  rekam  medis  yang  bermutu  dan  memiliki  nilai  guna  dalam  menciptakan informasi  yang  berkesinambungan,  perlu  untuk  dilakukan  analisis  PRECEDE  PROCEED  untuk mengetahui  faktor-faktor  yang  mempengaruhi  ketidaklengkapan  pengisian  MOI  ( Mechanism  Of  Injury ) pada ringkasan keluar pasien rawat inap Kasus Bedah Trauma di RSUP PROF Dr. I.G.N.G NGOERAH Tahun  2022.  Penelitian  dengan  menganalisis  PRECEDE  PROCEED  belum  pernah  dilakukan sebelumnya.  Sehingga,  dapat  bermanfaat  bagi  petugas  rekam  medis  dan  pemegang  kebijakan  sebagai gambaran  dan  bahan  evaluasi  dalam  pembuatan  statistik  rumah  sakit  untuk  mengetahui trend penyakit (laporan  morbiditas)  dan  sebab  kematian  (laporan  mortalitas)  juga  sebagai  bahan  masukan  menentukan kebijakan selanjutnya.

## 2. METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  yang  digunakan  adalah  penelitian  deskriptif  kualitatif  dengan  desain  penelitan cross  sectional .  Metode  penelitian  deskriptif  dilakukan  dengan  menggunakan  survei.  Penelitian  ini menggunakan  model  PRECEDE  PROCEED  ( predisposing  fators,  enabling  factors  dan  reinforcing factors ) dilakukan untuk penetapan prioritas masalah dan tujuan program. Tujuan PRECEDE untuk fase mendiagnosis  masalah  dan  perencanaan,  dan  PROCEED  untuk  menetapkan  sasaran  kebijakan  serta implementasi  dan  evaluasi  [8].  Model  USG  ( Urgency,  Seriousness,  and  Growth )  untuk  penetapan prioritas  masalah  dan  tujuan  program.  Berikut  Gambar  1  menyajikan  langkah-langkah  tim  penelitian
dalam  menggunakan  model  PRECEDE  PROCEED  untuk  mengetahui  penyebab  ketidaklengkapan pengisian ringkasan keluar yang diadopsi dari teori Lawrence Green.
Gambar  1. Phases PRECEDE PROCEED Models yang diadopsi dari Lawrence Green Theory

## 2.1 Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh Dokter Spesialis dan Residen Bedah Trauma di RSUP Prof.  Dr.  I.G.N.G  Ngoerah.Teknik  sampling  dalam  penelitian  ini  menggunakan total agar  dapat menggambarkan  faktor-faktor  penyebab  ketidaklengkapan  pengisian  ringkasan  keluar  pasien  rawat  inap kasus bedah. Penelitian ini telah lolos uji kelaikan etik dari Komisi Etik Penelitian FK Unud/RSUP Prof. Dr. I.G.N.G Ngoerah.

## 2.2 Instrumen Pengumpulan Data
Instrumen pengumpulan data menggunakan lembar observasi dan pedoman wawancara yang dibuat dalam google  sheet .  Lembar  observasi  ini  diisi  oleh  peneliti  terhadap  hasil  pengamatan  pengisian ringkasan  keluar  oleh  DPJP  untuk  faktor-faktor  penyebab  ketidaklengkapan  pengisian ringkasan  keluar. Sedangkan pedoman wawancara dengan responden yang menggunakan skala likert. Jawaban setiap item instrumen  mempunyai  gradasi  dari  sangat  positif  sampai  sangat  negatif.  Instrumen  penelitian  yang menggunakan skala likert dibuat dalam bentuk checklist.

## 2.3 Teknik dan Cara Pengumpulan Data
Data  dikumpulkan  dimulai  dengan  menganalisis  data  sekunder  dari  hasil  pengisian  MOI  pada ringkasan  keluar  yang  telah  diverifikasi  oleh  dokter  penanggungjawab  pasien  (DPJP)  pada  ringkasan keluar  elektronik  pada  SIMARS.  Hasil  tersebut  untuk  memperoleh  data  gambaran  pengisian  ringkasan

## PRECEDE PHASES

## PROCEED PHASES
PHASE 1: Assesment MOI pada Ringkasan Keluar
PHASE 2: Assesment ketidaklengkapan pengisian MOI pada Ringkasan Keluar PHASE 3: Assesment Predisposing Factors PHASE 4: Assesment Enabling Factors PHASE 5: Assesment Reinforcing Factors
PHASE 6: Penentuan Sebab Masalah
USG (Urgency, Seriousness, Growth)
PHASE 7: Focus Group Discussion
Predisposing Factors : 1. Pengetahuan
2. Sikap
3. Umur
4. Masa Kerja
Reinforcing Factors : 1. SPO/Pedoman
2. Motivasi
Incomplete Medical Record: Ringkasan Keluar Enabling Factors : 1. Sarana 2. Prasarana
Predisposing Factors : 1. Pengetahuan 2. Sikap 3. Umur 4. Masa Kerja Enabling Factors :
1. Sarana 2. Prasarana
Reinforcing Factors : 1. Pedoman 2. Motivasi

## Incomplete Medical Record
keluar.  Data  yang  diperoleh  untuk  menganalisis  faktor-faktor  yang  mempengaruhi  ketidaklengkapan pengisian  ringkasan  keluar  diperoleh  melalui  hasil  pengisian  kuisioner, checklist dan  wawancara langsung kepada dokter pada bulan Agustus tahun 2022. Sehingga untuk mengetahui penyebab penyebab ketidaklengkapan pengisian MOI pada ringkasan keluar akan diperoleh dari hasil diagram tulang ikan dan menggunakan instrument USG.  Selanjutnya  tim  peneliti  mengadakan  FGD  (Focus  Group  Discussion) dengan para responden dan pemegang kebijakan terkait usulan dan tindaklanjut usulan.

## 2.4 Analisa Data
Terdapat  4  analisis  data  yang  dilakukan.  Analisis  data  tersebut  meliputi:  (1)  Uji  deskriptif  untuk mengetahui rerata umur, masa kerja, faktor predisposing  (pengetahuan dan sikap), (2) Reduksi data, (3) Penyajian data, dan (4) Verifikasi data.

## 3. HASIL DAN ANALISIS
Berdasarkan  hasil  observasi  pada  26  Formulir  Ringkasan  Keluar  di  RSUP  Prof.  Dr.  I.G.N.G Ngoerah  adalah  15,2%  pengisian  MOI  tidak  ada,  sebanyak  65,4%  pengisian  MOI  tidak  lengkap, sedangkap pengisian MOI lengkap sebanyak 15,4%.
Gambar  2. Garik Prosentase Pengisian MOI pada Formulir Ringkasan Keluar di RSUP Prof. Dr. I.G.N.G Ngoerah
Hasil  menunjukkan  prosentase  paling  tinggi  dari  26  Formulir  Ringkasan  Keluar  yang  telah diobservasi  adalah  tidak  lengkap  dalam  pengisian  MOI.  Penelusuran  dengan  wawancara  mendalam terhadap  informan-informan,  bahwa  masih  ada  dokter  yang  tidak  menuliskan  MOI  secara  lengkap disebabkan  oleh  tidak  adanya  kebijakan  atau  pedoman  yang  dapat  dijadikan  acuan  serta  dasar  hukum. Sebagaimana  yang  telah  berjalan  di  RSUP  Prof.  Dr.  I.G.N.G  Ngoerah  pengisian  MOI  pada  Ringkasan Keluar  menggunakan  acuan  yaitu  hasil  pengkajian  IGD,  baik  pada  pasien  kasus  cedera  oleh  karena kecelakaan lalu lintas (KLL), jatuh terpeleset, ledakan gas, tersengat listrik dan lain sebagainya.  Namun dalam  pelaksanaannya,  pengisian  MOI  tidak  lengkap  dengan  tempat  kejadian injury dan  aktivitas  saat terjadinya injuy .  Berdasarkan  aturan  kodefikasi  ICD-10 external  cause  of  injury kode topography pada blok V01-Y98 terdapat karakter ke-4 yaitu place of occurrence code dan karakter ke-5 yaitu activity code [9].  Berikut  petikan  hasil  wawancara  terkait  pengetahuan  dokter  dalam  mengisi  MOI  pada  Ringkasan Keluar sebagai berikut:
“ Pengertian  moi,  mekanisme  bagaimana  terjadinya  trauma  sehingga  kita  bisa  memperkirakan mekanisme  bagaimana terjadinya  trauma. Misal  dia setir  mobil kecelakaan,  misal  dia  kena  kaca pecah dan terlempar, jadi kita memperkirakan trauma apa yang terjadi. Pertanyaan yang dibikin kurang  pas,  sehingga  jawaban  nyaplir,  apalagi  ada  format.  Kadang-kadang  gak  kena  disitu. ” (Responden 11)
Pertanyaan  senada  juga  disampaikan  oleh  beberapa  informan  terkait  kesulitan  pengisian  MOI secara lengkap pada Ringkasan Keluar. Hal ini sering terjadi mulai dari pasien masuk IGD hingga pasien keluar  belum  adanya  laporan  kepolisian  sebagai  dasar  pemaparan  kronologis  kejadian  apabila  pasien trauma  oleh  karena  KLL  dengan  atau  tanpa  ada  lawan  di  tempat  kejadian  perkara.  Berikut  pernyataan informan:
“Pasien kecelakaan ini diantar oleh ambulan atau diantar orang lain bagaimana? Apa dia jatuh dengan  sepeda  motor  sebagai  pembonceng  atau  driver  kita  kadang  gak  tau.  Pasien  pembonceng apa  ndak,  jam  berapa  kejadian  trus  siapa  yg  nganter  kesini?  Apalagi  ngurus  pasien  lain  masih banyak. Panduan itu tolong diberikan, pasti selesai dah masalahnya.” (Responden 12)
Berdasarkan kutipan pernyataan informan tersebut, dapat digambarkan ketidaklengkapan pengisian MOI  pada  ringkasan  keluar  pasien  rawat  inap  disebabkan  oleh  beberapa  faktor  internal  dan  external. Selain  itu,  dalam  pelaksanaannya  dokter  juga  mengalami  beberapa  hambatan  dan  kesulitan  dalam pengisian  ringkasan  keluar.  Variabel  pada  formulir  ringkasan  keluar  yang  sering  tidak  lengkap  dalam pengisiannya selain Mechanism Of Injury (MOI) yaitu variabel operasi/tindakan/anastesi, hasil penunjang medis  dan  nama  dokter  yang  merawat  pasien.  Hal  tersebut  dikarenakan  SIMRS  yang  belum  secara otomatis  menarik  data  untuk  disajikan  saat  pengisian  ringakasan  keluar,  sehingga  dokter  secara  manual mengisinya.  Hal  tersebut  telah  peneliti  observasi  dan  konfirmasi  untuk  mencari  akar  masalah  dalam pengisian MOI yang ditinjau menggunakan analisis PRECEDE PROCEED.

## 3.1 Predisposing Factors
Umur  rata-rata  dokter  adalah  dewasa  awal  dengan  prosentase  60%.  Memiliki  masa  kerja  1-12 tahun  dengan  prosentase  73,3%  di  RSUP  Prof.  Dr.dr.  I.G.N.G  Ngoerah  ditunjukkan  pada  Tabel  1  dan Tabel 2.
Tabel 1. Umur Dokter Umur Frekuensi Presentase (%) Dewasa Awal 9 60 Dewasa Akhir 2 13.3 Lansia Awal 0 0 Lansia Akhir 4 26.7 Total 15 100
Masa kerja Dokter Penanggunjawab Pasien (DPJP) dan Dokter Residen Bedah yang sedang distase Bedah Trauma di RSUP Prof.Dr.dr. I.G.N.G Ngoerah ditunjukkan pada Tabel 2 sebagian besar dengan masa kerja 1-12 tahun yaitu 11 orang dengan prosentase 73,3%.
Tabel 2. Masa Kerja Dokter Masa Kerja Frekuensi Presentase (%) 1 – 12 Tahun 11 73.3 13 – 23 Tahun 1 6.7 24 – 36 Tahun 3 20 Total 15 100
Pengetahuan  dokter  dalam  mengisi  MOI  pada  Ringkasan  Keluar  di  RSUP  Prof.Dr.dr.  I.G.N.G Ngoerah  ditunjukkan  pada  Tabel  3.  Jumlah  dokter  yang  mempunyai  pengetahuan  baik  memiliki prosentase 86,7%.
Tabel 3. Pengetahuan Dokter Pengetahuan Frekuensi Presentase (%) Baik 13 86.7 Cukup 2 13.3 Kurang 0 0 Total 15 100%
Hal  ini  sesuai  dengan  kutipan  wawancara  dari  informan  yang  menyatakan  pengertian  dan  tujuan pengisian MOI pada ringkasan keluar. Berikut pernyataan informan:
“ kalau  pasiennya sadar,  kita  tulis.  Tapi kalau  pasien pasien  dianter  BPBD  gitu nggak  kita  tulis, karena  riwayat  nggak  jelas.  Jadi  ya  kalau  misal  kita  tanya  BPBDnya  ada  nggak  motornya  ada nggak  helmnya?  Berarti  kita  asumsikan  pengendara  motor  menggunakan  helm.  Kalo  compare laporan polisi pernah tau, itu kan untuk ngurus BPJS ” (Responden 4)
Pengetahuan  merupakan  bagian  dari  faktor  predisposisi  yang  sangat  menentukan  dalam membentuk  perilaku  seseorang.  Perubahan  perilaku  dimulai  dengan  adanya  pengetahuan,  tingkat pengetahuan seseorang akan sesuatu sangat penting serta merupakan dasar dari sikap dan tindakan dalam menerima atau menolak sesuatu hal yang baru [10].
Sikap dokter dalam mengisi MOI pada Ringkasan Keluar di RSUP Prof. Dr.dr. I.G.N.G Ngoerah ditunjukkan pada Tabel 4. Dokter yang mempunyai sikap cukup memiliki prosentase sebesar 60%.
Tabel 4. Sikap Dokter Sikap Frekuensi Presentase (%) Baik 6 40 Cukup 9 60 Kurang 0 0 Total 15 100%
Hal  ini  sesuai  dengan  kutipan  wawancara  dari  informan  yang  menyatakan  pengertian  dan  tujuan pengisian MOI pada ringkasan keluar. Berikut pernyataan informan:
“ kalau  telusuri  lagi  kan  ada  pidananya,  kalau  dituntut  lumayan  loo  tuntutannya  ngerubah keteragan  medis,  kalau  polisi  itu  berani  nulis  itu  yaa  biarin  lah  dia  polisi  saya  ndak  berani ” (Responden 9) “ Apalagi  ngurus  pasien  lain  masih  banyak.  Panduan  itu  tolong  diberikan,  pasti  selesai  dah masalahnya.” (Responden 12)”
Penelitian  serupa  menyebutkan  bahwa  keterbatasan  waktu  menjadi  hambatan  dalam  mengisi discharge summaries , selain itu motivasi dan prioritas dalam pelayanan kepada pasien [11].

## 3.2 Enabling Factors
Pelaksanaan  dilapangan  dokter  DPJP  dan  dokter  residen  Bedah  Trauma  sering  menggunakan perangkat/ device pribadinya  untuk  mengakses  SIMRS  untuk  mengisi  ringkasan  keluar.  Hal  ini disebabkan oleh terbatasnya komputer yang dapat menunjang dalam pengisian ringkasan  keluar. Berikut pernyataan informan:
“Jumlah  komputer  di  ruangan  menurut  saya  sangat  kurang,  apalagi  penggunanya  bukan  hanya residen saja. Sehingga beberapa dari kami berupaya untuk membawa laptop sendiri.” (Responden 2)
Ada  beberapa  informan  yang  menjelaskan  bahwa  perangkat  komputer  yang  disediakan  sudah cukup, seperti di ruang IGD. Meskipun mobilisasi di ruang IGD ini tinggi, oleh pihak rumah sakit telah menyediakan perangkat komputer yang cukup untuk  menunjang dokter dalam mengisi ringkasan  keluar saat selesai visitasi pasien atau sedang jaga. Berikut pernyataan informan:
“ Kalau di IGD sih.. yaaa dua empat yaa cukup sih.. tapi nyari printernya yang susah komputernya sih gaa susah, printer kadang-kadang kertasnya ” (Responden 9)
Pada  enabling  faktors  pengisian  ringkasan  keluar  sering  mendapatkan  kendala  dan  perbedaan persepsi.  Dalam  pelaksanaannya  dilapangan,  dokter  sering  tidak  lengkap  dalam  pengisian  ringkasan keluar karena ada variabel yang kosong tetap dapat disimpan namun oleh sistem tidak ada peringatan atau warning . Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  sebelumnya  bahwa  karakteristik  kunci  dari ringkasan pemulangan yaitu akurasi, kelengkapan, ketepatan waktu dan tata bahasa [12].

## 3.3 Reinforcing Factors
Pengisian  ringkasan  keluar  sering  mendapatkan  kendala  dan  perbedaan  persepsi,  dokter  tidak mengetahui acuan dan kebijakan terkait pengisian MOI. Hal tersebut dikarenakan tidak adanya pedoman yang  berkalu  di  RSUP  Prof.  Dr.  I.G.N.G  Ngoerah  terkait  pengisian  MOI  yang  lengkap  dan  tepat. Sehingga  dalam  pelaksanaan  pengisian  ringkasan  keluar  pada  variabel  MOI,  dokter  mengisi menggunakan acuan sesuai dengan MOI pada pengkajian IGD. Seperti yang disampaikan oleh informan berikut ini:
“ Pedoman ya tentu perlu, tp tetap pengalaman adalah guru terbaik ” (Responden 6) “ Ditanya pedoman ya sangat perlu. Jangan sampai ketika sudah diverifikasi DPJP, ternyata ada yang kurang dalam pengisiannya. ” (Responden 3)
Pemberian  motivasi  pada  pengisian  ringkasan  keluar  di  RSUP  Prof.  Dr.  I.G.N.G  Ngoerah  belum pernah  diterapkan.  Dalam  pelaksanaannya  dilapangan,  dokter  hanya  pernah  mendapat punishment saja agar mengisi ringkasan keluar secara lengkap. Seperti yang disampaikan oleh informan berikut ini:
“saya tidak setuju karena memang sudah tanggungjawab atau kewajiban dokter untuk melakukan pengisian resume dengan lengkap. ” (Responden 14)
“ Ndak perlu, yang perlu menyeimbangkan, dikomunikasikan, dan diinformasikan. ” (Responden 15) “ Punishment  yang  pernah  saya  dapatkan  berupa  teguran  dari  DPJP  dan  rewardnya  saya mendapatkan  tambahan  ilmu  dari  DPJP  terkait  dengan  pengisian  resume  yang  benar. ” (Responden 2)
Pada  sistem  SIMARS  RSUP  Prof.  Dr.  I.G.N.G  Ngoerah  terdapat  pedoman  pengisian  ringkasan keluar,  namun  tidak  menjelaskan  teknis  pengisian  MOI.  Sehingga  dalam  hal  ini,  peneliti  mengusulkan draf usulan perbaikan SPO yang  mengarah pada petunjuk pengisian MOI sesuai dengan peraturan yang ada.  Pedoman  juga  mempunyai  pengaruh  besar  dalam  keberhasilan  penyelenggaraan  pelayanan kesehatan. Pedoman yang tidak sesuai akan mengakibatkan kerugian yang besar seperti kesalahan dalam pelayanan kesehatan. Dalam kebijakan dan strategi desentralisasi bidang kesehatan disebutkan salah satu tujuan strategis adalah upaya penataan manajemen kesehatan. Salah satu langkah kunci dalam tujuan atau upaya penataan manajemen adalah dengan dibuatkan pedoman pelaksanaan kegiatan [13].
Dalam mencari faktor-faktor penyebab masalah ketidak lengkapan pengisian MOI pada Ringkasan keluar pasien rawat inap kasus Bedah Trauma di RSUP Prof. Dr. dr. I.G.N.G Ngoerah digunakan analisis metode 5 why dan metode USG ( Urgency, Seriousness dan Growth ) yang dilakukan melalui FGD ( Focus Group Discussion) . Anggota FGD terdiri dari Ketua TIM Rekam Medis, Kepala Instalasi Rekam Medis, Kepala  Instalasi  SIMRS,  5  orang  dokter  spesialis  dan  10  orang  dokter  residen.  Metode  5 why yang digunakan  untuk  mencari  akar-akar  masalah  yang  dapat  menyebabkan  ketidaklengkapan  Ringkasan Keluar ditunjukkan pada tabel 5.
Tabel 5. Pencarian akar masalah dengan menggunakan metode 5 why Faktor Rumusan Masalah Why I Why II Why III Why IV Why V Man Tingkat kedisiplinan DPJP dalam pengisian Ringkasan Keluar masih kurang. Belum ada pencatatan dan pelaporan ketidaklengka pan pengisian Ringkasan Keluar di Instalasi Rekam Medis. Belum pernah dilakukan konfirmasi langsung kepada DPJP terhadap ketidakleng kapan Ringkasan Keluar. Dokter belum meng anggap Ringkasan Keluar yang lengkap sebagai prioritas. Kurangnya waktu untuk mengisi Ringkasan Keluar. Tingkat kesadaran akan pentingnya kelengkapan Ringkasan Keluar masih kurang. Motivasi DPJP dalam pengisian Ringkasan Keluar masih kurang. Tidak pernah ada reward dan punishment. Tidak dianggap sebagai suatu prioritas. Belum pernah ada sosialisasi penulisan MOI. Belum pernah dilakukan diskusi atau seminar pentingnya
Faktor Rumusan Masalah Why I Why II Why III Why IV Why V kelengkapan Ringkasan Keluar kepada dokter di RS. Machine Monitoring dan evaluasi terhadap pengisian Ringkasan Keluar dengan DPJP oleh Tim Rekam Medis dan Tim RME belum optimal. Belum ada pencatatan dan pelaporan ketidaklengka pan pengisian Ringkasan Keluar di Instalasi Rekam Medis. Belum adanya keluhan user terkait pengisian Ringkasan Keluar. Belum adanya jadwal untuk evaluasi ketidakleng kapan pengisian Ringkasan Keluar. Sulit untuk mengumpulk an DPJP untuk berdiskusi. Belum adanya panduan teknis pengisian Ringkasan Keluar. Methode Kebijakan tentang pengisian MOI perlu dikaji kembali. Belum adanya kebijakan/ SOP/Surat Keterangan terkait MOI. Belum pernah ada sosialisasi penulisan MOI. Sulit untuk mengumpul kan DPJP untuk berdiskusi. Material Interface pengisian Ringkasan Keluar perlu direvisi. Interface pengisian Ringkasan Keluar berbeda input dan outputnya. Kurangnya waktu untuk mengisi Ringkasan Keluar. Belum ada laporan keluhan oleh user ke bagian Instalasi SIMRS terkait Interface pengisian Ringkasan Keluar. Belum pernah adanya revisi Interface pengisian Ringkasan Keluar. Instalasi Rekam Medis dalam proses merencanakan merevisi Interface pengisian Ringkasan Keluar. Money Reward dan Punishment belum diterapkan Belum pernah adanya laporan ketidakleng kapan pengisian
Ringkasan
Keluar MOI kepada DPJP
Ketiga  faktor  yang  menyebabkan  ketidaklengkapan  pengisian  Ringkasan  Keluar  dilakukan penilaian dengan metode USG untuk menentukan prioritas masalah. Hasil dari metode USG faktor yang menjadi  prioritas  utama  dalam  mempengaruhi  ketidaklengkapan  pengisian  Ringkasan  Keluar  di  RSUP Prof. Dr. dr. I.G.N.G Ngoerah adalah kebijakan tentang pengisian MOI perlu dikaji kembali ditunjukkan pada tabel 6.
Tabel 6. Mapping dan hasil scoring faktor-faktor penyebab ketidak lengkapan pengisian ringkasan keluar
Faktor-faktor Akar Masalah Rencana Tindak Lanjut Skoring Faktor Predisposing Tingkat kedisiplinan DPJP dalam pengisian Ringkasan Keluar masih kurang Monev kepatuhan 2
Faktor-faktor Akar Masalah Rencana Tindak Lanjut Skoring Faktor Enabling Interface pengisian Ringkasan Keluar perlu direvisi Menyusun rancangan interface input dan output 3 Faktor Reinforcing Kebijakan tentang pengisian MOI perlu dikaji kembali Menyusun draf kebijakan pengisian MOI pada berkas rekam medis 1
Ketidaklengkapan  pengisian  ringkasan  keluar  menyebabkan  terhambatnya  pelayanan  penyediaan rekam medis di poli, karena dokumen rekam medis yang seharusnya sudah berada di ruang penyimpanan tapi masih digunakan oleh dokter penangungjawab untuk melengkapi ringkasan keluar. Tanggung jawab utama terhadap kelengkapan pengisian ringkasan keluar adalah dokter penanggung jawab pasien. Dokter dalam  menjalankan  praktik  kedokteran  wajib  membuat  rekam  medis  serta  bertanggung  jawab  terhadap kelengkapan  dan  kebenaran  isi  ringkasan  keluar  [14].  Hal  ini  selaras  dengan  penelitian  sebelumnya bahwa  kurangnya  tanggungjawab  dokter  dalam  pengisian  ringkasan  keluar  yaitu  waktu  dokter  yang terbatas  dengan  jumlah  pasien  yang  banyak  dan  kurangnya  komunikasi  [15].  Sehingga  perlu  adanya umpan  balik  kepada  DPJP  dan  adanya  SOP  yang  menjadikan  acuan  dokter  dalam  mengisi  MOI  pada ringkasan keluar .
Berdasarkan  hasil  diskusi  tindaklanjut  penelitian  yang  dihadiri  oleh  Ketua  Tim  Rekam  Medis, Manajemen,  Ketua  KSM  Bedah  Trauma,  dan  Kepala  Instalasi  Rekam  Medis  atau  yang  mewakilkan, diperoleh  masukan  terkait  temuan  penelitian  ini.  Masukan  terkait  tindaklanjut  tersebut  meliputi disusunnya  draf  kebijakan  terkait  pengisian  MOI,  disusunnya  draf user  interface variabel  MOI  pada ringkasan keluar dan disusunnya laporan umpan balik kepada para dokter tentang kelengkapan pengisian ringkasan keluar kepada Tim Rekam Medis dan Manajemen. Selain itu, disusunnya draf kebijakan terkait pengisian  MOI  sesuai  dengan  aturan  yang  berlaku.  Dalam  hal  ini,  draf  ringkasan  keluar  sudah  dalam proses oleh TIM RME RSUP Prof Dr. I.G.N.G Ngoerah.
Berdasarkan hasil diskusi tersebut, peneliti melakukan triangulasi sumber terkait ketidaklengkapan pengisian MOI pada ringkasan keluar sebagai berikut :
“. . . belum pernah ada surat terkait revisi ringkasan keluar.. saya tidak tau kalau ringkasan keluar bisa kosong dan tidak diisi ” (Triangulasi Sumber 1)
“. . . kita di rekam medis sudah tahap menyusun dan akan mensosialisasikan resume yang baru. . .” (Triangulasi Sumber 2)

## 4. KESIMPULAN
Faktor  penyebab  ketidaklengkapan  pengisian  MOI  ( Mechanism  Of  Injury )  pada  ringkasan  keluar pasien  rawat  inap  kasus  bedah  trauma  di  RSUP  Prof.  Dr.  I.G.N.G  Ngoerah  tahun  2022  adalah  faktor reinforcing yaitu tidak adanya pedoman yang dapat digunakan sebagai acuan dokter dalam mengisi MOI pada ringkasan keluar sehingga perlu  dilakukan penyusunan draf kebijakan pengisian MOI pada berkas rekam  medis.  Upaya  optimalisasi  perlu  dilakukan  untuk  kelengkapan  MOI  yaitu  penyusunan  draf kebijakan pengisian MOI dan optimalisasi monitoring evaluasi.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis mengucapkan terima kasih kepada RSUP Prof Dr. I.G.N.G Ngoerah atas Hibah Penelitian Pegawai  2021.  Kepada  para  responden  yang  telah  meluangkan  waktu  untuk  bersedia  dilakukan wawancara dan melaksanakan Focus Grup Discussion.

## REFERENSI
[1] Hatta.G.R, Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan , Edisi Revi. Jakarta: UI-Press, 2011.
[2] S. Budi, Manajemen Unit Kerja Rekam Medis . Yogyakarta: Quantum Sinergis Medis, 2011.
[3] E. Huffman, Health Information Management . Berwyn, Illinois: Physician’s Record Company, 1994.
[4] Murdani,  “Pengembangan  Sistem  Informasi  Rekam  Medis  Rawat  Jalan  untuk  Mendukung  Evaluasi Pelayanan di RSU Bina Kasih Ambarawa,” 2007.
[5] Departemen  Kesehatan  Republik  Indonesia, Standar  Pelayanan  Minimal  Rumah  Sakit .  Jakarta:  Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik, 2007.
[6] A.  E.  N.  Utomo,  “Faktor-Faktor  yang  Mempengaruhi  Kelengkapan  Resume  Medis  Pasien  Rawat  Inap  di Rumah Sakit Umum dr. Soegiri Lamongan Tahun 2016,” Indones. Heal. Inf. Manag. J. , vol. 4, p. 2, 2016.
[7] L.  Ulfa,  S.  N.,  &  Widjaya,  “Faktor-Faktor  Yang  Mempengaruhi  Kelengkapan  Rekam  Medis  Rawat  Inap Dengan Menggunakan Diagram Fishbone di Rumah Sakit Pertamina Jaya Tahun 2017,” Indones. Heal. Inf. Manag. J. , vol. 5(1), pp. 39–44, 2017.
[8] L. W. Green, A. C. Gielen, Kreuter, D. V. Peterson, and J. M. Ottoson, Health Planning, Implementation, and Evaluation . Baltimore: John Hopkins University Press, 2022. [Online]. Available: https://www.google.co.id/books/edition/Health_Program_Planning_Implementation_a/OfZSEAAAQBAJ?h l=id&gbpv=1&dq=Health+Program+Planning:+An+Educational+and+Ecological+Approach&pg=PA35&p rintsec=frontcover
[9] World Health Organization, International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems Tenth Revision Volume 1 . Geneva, 2010.
[10] S. Notoatmojo, Ilmu Perilaku Kesehatan . Jakarta: Rineka Cipta, 2014.
[11] G.  P.  Bench  SD.,  Heelas  K.,  White  C.,  “Providing  Critical  Care  Patients  With  A  Personalised  Discharge Summary: A Questionnaire Survey And Retrospective  Analysis Exploring Feasibility And Effectiveness,” vol. 30(2), pp. 69–76, 2014, doi: 10.1016/j.iccn.2013.08.007.
[12] P.  F.  Yemm  R,  Bhattacharya  D,  Wright  D,  “What  constitutes  a  high  quality  discharge  summary?  A comparison between the views of secondary and primary care doctors,” vol. 5, p. 125, 2014.
[13] M.  K.  R.  Indonesia, Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  003A/MENKES/SK/I/2003 Tentang Unit Desentralisasi . Jakarta, 2003.
[14] Presiden  Republik  Indonesia, Undang-Undang  Republik  Indonesia  Nomor  29  Tahun 2004  tentang Praktik Kedokteran . 2004.
[15] A. N. Nasution, “Analisis Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Tahun 2019,” Universitas Sumatera Utara, 2020.