## JURNAL RESPIRASI

## JR Vol. 4 No. 3 September 2018

## Pneumotoraks Bilateral dan Transaminitis Non Spesifik pada Silikosis

## Sahrun*, Winariani Koesoemoprodjo, Ariani Permatasari
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo

## ABSTRACT
Background:  Silicosis  is  a  fibrosis  in  the  lung  caused  by  inhalation,  retention,  and  reaction  to  crystalline  silica.  The prevalence rate is potentially increasing throughout the world. Cases of bilateral spontaneous pneumothorax and transaminitis due to  complications  of  silicosis  are  very  rare.  In  this  case,  the  patient  was  presented  with  bilateral  secondary  spontaneous pneumothorax as well as in the development of the diagnosis of silicosis, liver dysfunction, and pneumonia. Case: A 36-year-old male was admited to hospital with shortness of breath, the patient was once stone artisans for 7 years, rarely using PPE. Bilateral pneumothorax  was  established  based  on  the  results  of  clinical  and  radiological  examinations.  HRCT  showed  that  it  supported silicosis, left fluidopneumothorax, and right pneumothorax. Bronchoscopy was not possible due to the incompatible conditions and subsequently the patient was examined for silica levels from both plueral fluid with significant pleural silica. Summary: Diagnosis of  pulmonary  silicosis  was  done by  clinical,  radiological, and  silica  analysis  of  bronchial  rinses,  but  certain  conditions  of  silica could be found from pleural fluid. Silicosis therapy with complications until recently is only symptomatic, definitive therapy has not been  found.  Silicosis  complications  can  be  from  pneumothorax  bilateral  (rarely),  tuberculosis,  transaminitis,  and  pneumonia. Conclusion:  Pulmonary  silicosis  can  be  found  from  pleural  fluid  when  the  amount  is  large  enough,  fibrosis  and  extensive  lung damage  occurred.  Silicosis  can  have  an  impact  on  pneumothorax,  liver  disorders,  pneumonia,  tuberculosis,  and  respiratory problems.

## Keywords: silicosis, pneumothorax, transaminitis, bronchoscopy
Correspondence: Sahrun,  Departemen  Pulmonologi  dan  Ilmu  Kedokteran  Respirasi,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Airlangga/RSUD Dr. Soetomo. Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya 60286. E-mail: cahrun.carter@gmail.com

## PENDAHULUAN
Penyakit  paru  kerja  adalah  penyakit  yang  paling banyak  dijumpai  di  antara  semua  penyakit  akibat  kerja. Hal  ini  disebabkan  rata-rata  waktu  yang  dihabiskan  di tempat  kerja  ±  8jam/hari,  di  mana  terhirup  ±  3500L udara  termasuk  partikel  debu  atau  bahan  pencemar  lain yang  terdapat  di  dalamnya.  Partikel  debu  lingkungan kerja  dibagi  menjadi  debu  organik  (nabati,  hewani), debu inorganic (pertambangan, industri logam, keramik), dan gas iritan (industri petrokimia, farmasi). 1 Silika  dan  silikon  dioksid  merupakan  komponen yang  berasal  dari  lapisan  kulit  bumi.  Ketika  banyak digunakan  di  bidang  industri,  bahan  tersebut  menjadi bahan yang potensial menyebabkan penyakit paru kerja. Tempat kerja dengan risiko terkena silikosis antara lain: pertambangan emas, besi, timah, granit, pasir, batu tulis, pengecoran logam, pabrik semen, keramik dan gelas. 2, 3
Silikosis  merupakan  penyakit  fibrosis  pada  paru yang  disebabkan  oleh  inhalasi,  retensi,  dan  reaksi terhadap silika kristalin.  Angka prevalensinya potensial meningkat di seluruh dunia. Karena silika sangat  murah dan  merupakan  komponen  yang  serba  guna,  maka banyak  digunakan  di  sektor  industri  dunia  dan  jutaan pekerja berkecimpung di dalamnya. 4
Berdasarkan  data  NIOSH  ( National  Institute  of Occupational  Safety  and  Health )  di  Amerika  Serikat, sekitar  1,7  juta  pekerja  terpajan  silika  dengan  rata-rata 1.500  sampai  2.360  orang  yang  menderita  silikosis setiap  tahunnya. 2 Studi  surveilans  yang  dilakukan  di Michigan,  Amerika  Serikat,  antara  tahun  1987  hingga 1995  menunjukkan  bahwa  sebanyak  lebih  dari  60% pekerja  pabrik/pertambangan  yang  telah  bekerja  selama minimal  20  tahun,  sebanyak  577  pekerja,  menderita silikosis.  Tahun  1996  silikosis  dilaporkan  terjadi  pada 60 orang dari 1.072 pekerja pabrik mobil. 2
Studi  epidemiologi  abad  ke-20  menunjukkan adanya  hubungan  antara  silikosis  dengan  tuberkulosis (TB)  paru.  Risiko  silikosis  berkembang  menjadi  TB paru  adalah  sebesar  2,8  sampai  39  kali  lebih  tinggi daripada  pasien  tanpa  silikosis,  karena  peningkatan kerentanan penderita silikosis terhadap TB. 3
Silikosis  akut  dan  silikosis  terakselerasi  adalah bentuk  silikosis  yang  memiliki  insidens  tertinggi  dalam hubungannya  dengan  TB.  Diagnosis  silikotuberkulosis rata-rata  7,6  tahun  setelah  pajanan  silikosis  berakhir. Dalam  tiga  dari  empat  penelitian,  terjadinya  TB berhubungan  langsung  dengan  jumlah  kumulatif pajanan, serta lamanya waktu bekerja di pertambangan. 4 Transport  partikel  silika  yang  terhirup  atau  termakan dapat  menyebar  secara  sistemik.  Efek  sistemik  silika adalah silikosis hepatik dan/atau hepatosplenik silikosis, granuloma  hepatosplenik  silikosis,  porfiria  hepatik, granuloma cutaneous silika, dan abrasi gusi. Komplikasi lain  dari  silikosis  adalah  pneumotoraks  spontan sekunder.  Pneumotoraks  spontan  sekunder  sering berhubungan  dengan  silikosis  kronis  dan  silikosis terakselerasi  dengan  fibrosis  masif  progresif.  Kasus pneumotoraks spontan sekunder sering terjadi unilateral, sangat  jarang  terjadi  bilateral. 5 Gejala  klinis  silikosis pada  stadium  awal  biasanya  tidak  memberikan  gejala yang  spesifik,  sehingga  biasanya  pasien  baru  datang dengan  komplikasi  berupa  sesak  napas.  Pada  kasus  ini pasien  datang  dengan  keluhan  sesak  napas  disertai pneumotoraks  spontan  sekunder  bilateral  serta  dalam perkembangan  evaluasi  juga  mengalami  gangguan fungsi  hati  yang  mana  komplikasi  seperti  ini  sangat jarang terjadi.

## KASUS
Seorang  pasien  masuk  rumah  sakit  (RS)  dengan keluhan sesak napas sejak 2 bulan dan memberat sejak 5 hari.  Batuk  sejak  3  tahun  yang  semakin  memberat  2 minggu  terakhir,  batuk  disertai  dahak  warna  kuning, nyeri  dada  kanan  dan  kiri  yang  memberat  saat  aktifitas berat,  panas  naik  turun  sejak  5  hari,  nafsu  makan
menurun,  keringat  malam  disangkal,  berat  badan menurun.
Pasien  pernah  memeriksakan  diri  ke  spesialis penyakit  dalam  dan  dikatakan  paru-parunya  terdapat flek dan kempes, disarankan untuk rawat inap di RS dan dilakukan  pemasangan  selang  dada,  namun  pasien menolak  karena  trauma  banyak  rekannya  dengan  sakit yang sama meninggal. Pasien akhirnya hanya mendapat obat batuk dan antibiotik selama 4 bulan. Pasien dirawat di RS Nganjuk selama 3 hari sebelum dirujuk ke RS Dr. Soetomo dan mendapatkan pengobatan injeksi ranitidin, santagesik,  diphendhidramin,  ciprofloxacin, combivent nebulizer,  ambroxol  tablet.  Riwayat  asma,  TB,  batuk dan  sesak  berulang,  hipertensi,  dan  penyakit  jantung disangkal.
Pasien bekerja sebagai pengrajin  marmer, bagian pengasah  dan  pembuat  marmer  dari  bahan  batu  kali. Pasien bekerja selama 7 tahun, setiap Senin-Jumat pukul 08.00-15.30,  kadang  disertai  lembur.  Pada  saat  bekerja pasien  tidak  rutin  memakai  alat  pelindung  seperti masker, masker mulai disadari untuk dipakai rutin sejak 3  tahun  terakhir.  Masker  yang  dipakai  adalah  masker kain  yang  bisa  dipakai  hingga  3  hari  diganti/dicuci, masker  tersebut khusus  dipakai  saat  kerja.  Debu batu kali  biasanya  terhirup  terutama  saat  pasien  mengasah atau gerinda batu kali untuk dibentuk menjadi kerajinan seperti  wastafel,  suvenir,  perlengkapan  rumah  tangga, dsb.  Pasien  bekerja  di  dalam  ruangan  berbatas  tembok dan  beratap  dengan  ventilasi  cukup.  Pasien  tergolong pekerja  keras,  punya skill tinggi  dan  sering  diberikan porsi kerja lebih dibanding lainnya. Selain pasien, rekan kerja  pasien  di  tempat  yang  sama  juga  menderita  sakit yang  sama  dengan  pasien  dan  telah  dinyatakan meninggal  sebanyak  7  orang  setelah  sebelumnya menjalani perawatan pemasangan selang dada. Selain di tempat  kerja  pasien,  kelompok  kerja  batu  asah  di kawasan tempat tersebut dikabarkan sudah banyak yang menderita  penyakit  saluran  napas  dan  dikabarkan  tiap tahun selalu ada yang  meninggal. Pasien sudah menikah dan  memiliki  1  orang  anak.  Pasien  tinggal  serumah dengan  anak   dan   istrinya.     Pasien    tidak     memiliki
Gambar 1 A. Foto toraks pasien saat pertama kali  melakukan pemeriksaan ke dokter spesialis penyakit dalam.  Tampak adanya garis kolaps di kedua lapang paru dan mendesak jaringan paru ke sentral hingga 50%.
B. Foto toraks pasien saat masuk IGD RS Dr. Soetomo, tampak adanya garis kolaps di kedua hemitoraks dan kedua paru terdesak ke sentral.
C .   Foto toraks pasien setelah pemasangan chest tube sinistra, dibandingkan foto toraks sebelum pemasangan paru kiri sedikit mulai mengembang, namun belum sempurna.
06/11/2017 10/03/18 10/03/2018
A B
C
riwayat konsumsi alkohol, maupun obat terlarang.
Keadaan  umum  pasien  lemah,  BMI  terkategori underweight dengan  nilai  17,63  kg/m 3 .  Kesadaran kompos  mentis,  tekanan  darah  130/80  mmHg,  nadi 110x/menit,  frekuensi  napas  36  x/menit,  suhu  aksiler 36,6 0 C,  saturasi  oksigen  (O 2 )  96%  dengan  O 2 simple mask 6 L/menit.
Pada  regio  toraks  inspeksi  tampak  asimetris  kiri tertinggal,  fremitus  raba  menurun  pada  2/3  atas hemitoraks  kanan  dan  kiri,  hipersonor  2/3  atas  lapang paru kanan dan kiri, suara napas vesikuler menurun pada 2/3  atas  hemitoraks  kanan  dan  kiri.  Analisa  gas  darah (AGD) dengan oksigen simple mask (pH 7,39, pCO 2 51 mmHg,  pO 2 79  mmHg,  HCO 3 30,9  mmol/l,  TCO 2 32,5 mmol/l,  BE  5,9  mmol/l,  SO 2 95%,  AaDO 2 7  mmHg) didapatkan  alkalosis  respiratorik  dengan  hipoksemia sedang.
Evaluasi  pada  tanggal  14  Maret  2018  pasien merasakan  sesak  semakin  berat,  nyeri  dada  kanan  dan kiri  menetap,  serta  batuk  tanpa  dahak.  Pemeriksaan laboratorium  didapatkan  peningkatan Serum  Glutamic Oxaloacetic  Transaminase (SGOT), Serum  Glutamic Pyruvic Transaminase (SGPT) 73/160 U/L, leukositosis 14.200/mm 3 ,  analisa  gas  darah  didapatkan  (pH  7,4, pCO 2 51mmHg,  pO 2 56mmHg,  TCO 2 33mmol/l,2,  BE 6,8mmol/l,  SO 2 89%,  AaDO 2 116mmHg,  %FIO 2 33%, HCO 3 31,6mmol/l)  asidosis  respiratorik  kompensasi sebagian  alkalosis  metabolik  dengan  hipoksemia  berat. Terkait  kondisi  pasien  yang  semakin  berat  maka diputuskan  untuk  dipasang chest  tube kedua  pada  sisi kanan.  Hasil foto toraks (Gambar 2a) tampak sama saat masuk  IGD  dengan  kedua  paru  masih  kolaps,  dan tampak  adanya  penambahan  efusi  sisi  kiri,  serta chest tube baru pada sisi kanan.
Pasien  diberikan  tambahan  terapi  antibiotik ceftriakson 1 gram tiap 12 jam intravena, curcuma tablet tiap  8  jam,  pemasangan chest  tube dengan  WSD  sisi kanan dan kiri disertai suction aktif -40 mmH 2 O. Pasien selanjutnya  direncanakan  pemeriksaan  FOB, High Resolution  Computed  Tomography (HRCT)  toraks,  dan evaluasi serum elektrolit.
Evaluasi  pada  tanggal  20  Maret  2018  kondisi pasien  semakin  memburuk  dengan  sesak  semakin memberat, batuk dengan dahak kering, panas, serta nyeri dada. Pemeriksaan  fisik didapatkan  fremitus raba turun, hipersonor, suara napas turun pada 2/3 atas lapang paru kanan  dan  kiri,  namun  suara  napas  mulai  terdengar  di 1/3  bawah  paru  kanan  dan  kiri.  Hasil  laboratorium didapatkan  leukosit  masih  tinggi  10,98/mm 3 ,  neutrophil 81,9%,  SGOT/SGPT  (367/703)  U/L,  kalium  membaik menjadi  3,9  mmol/L.  Hasil  pemeriksaan  smear  sputum gram  ditemukan  bentukan  kuman  normal  respiratory flora +2 batang gram  negatif, dengan background PMN 1+.  Kultur  dan  sensitifitas  sputum  aerob  didapatkan Streptococcus viridans , bakteri yang terisolasi
merupakan  normal  flora  saluran  pernapasan  sehingga tidak  dilakukan  uji  sensitifitas.  Hasil  AGD  didapatkan (pH  7,30,  pCO 2 64  mmHg,  pO 2 74  mmHg,  HCO 3 33 mmol/l,  AaDO 2 16  mmHg,  BE  6,9  mmol/l)  asidosis respiratorik  kombinasi  asidosis  metabolik  dengan hipoksemia  berat.  Hasil  foto  toraks  evaluasi  didapatkan pengembangan  1/3  bawah  paru  kanan  dan  kiri,  nampak infiltrat  kanan  bawah,  serta  efusi  pleura  minimal  kiri bawah.  Hasil  HRCT  toraks  tanpa  kontras: reticullar pattern dengan konsolidasi di kedua lapang paru disertai kalsifikasi minimal di daerah hilar kanan dan kalsifikasi limfonodi masih mungkin gambaran silikosis, fluidopneumotoraks  kiri  dan  pneumotoraks  kanan, limfonodi subcentimeter di upper paratrakea kiri.
Pasien  didiagnosis  sesak  napas,  gagal  napas  tipe II,  fluidopneumotoraks  sinistra,  pneumotoraks  spontan sekunder  dekstra,  suspek  silikosis,  suspek  TB, Hospitalized
Acquired
Pnemumonia (HAP),
hipokalemia  membaik,  transaminitis  non  spesifik.
Pasien diberikan perubahan antibiotik menjadi sefoperazon-sulbactam 2 gram tiap 12 jam intravena dan direncanakan FOB jika kondisi stabil, GeneXpert dahak, LFT serial tiap 3 hari, trial klem WSD 24 jam sisi kanan untuk  mengetahui  adanya  risiko  bronkopleural  fistel, namun  pasien  merasa  sesak  dan  nyeri  dada  hebat, sehingga klem kembali dibuka.
Evaluasi  pasien  tanggal  26  Maret  2018  kondisi pasien  masih  sesak,  panas,  dan  nafsu  makan  menurun. Saat  ini  pasien  dengan  penambahan  edema  pada  kedua tungkai dan redup pada 1/3 bawah  paru kiri bertambah. Hasil  pemeriksaan  LFT  serial  terdapat  peningkatan SGOT/SGPT  (322/589)  U/L,  penurunan  albumin  2,7 gr/dl,  leukosit  9,82/mm 3 .  Hasil  pemeriksaan  smear sputum  BTA  tidak  ditemukan  bentukan  kuman  batang tahan  asam,  GeneXpert  sputum  hasilnya  MTB not detected ,  Kultur  dan sensitifitas sputum  aerob didapatkan Escheria  coli (ESBL+)  sensitif  terhadap amikasin, gentamisin, sefoperazone-sulbactam , chloramphenicol,  cotrimoxa-zole ,  meropenem.  Hasil evaluasi  foto  toraks  nampak  paru  kanan  semakin mengembang, terdapat penambahan efusi pleura sisi kiri serta opasitas paru kanan dan kiri nampak jelas.
Pasien  didiagnosis  dengan  sesak  napas,  gagal napas  tipe  II,  pneumotoraks  spontan  sekunder  dekstra, fluidopneumotoraks  sinistra,  suspek  silikosis,  TB terkonfirmasi  klinis, HAP,  hipokalemia  membaik, hipoalbumin, transaminitis non spesifik. Pasien diberikan adjuvant OAT  karena  kecurigaan  TB  secara klinis  dengan  regimen  SLE  (streptomisin  750  mg intramuskular, levofloxacin 750 mg intravena, etambutol 750  mg  per  oral),  sistenol  1  tablet  tiap  8  jam,  albumin 20% 100 ml dalam 4 jam.
Pada  tanggal  4  April  2018  kondisi  pasien membaik,  meskipun  sesak  masih  tetap  sama.  Hasil pemeriksaan fisik edema kedua tungkai membaik. Hasil
laboratorium  didapatkan  leukosit  masih  tinggi  11.680, SGOT/SGPT  terdapat penurunan  menjadi 137/312 U/L. Evaluasi foto toraks didapatkan hasil pengurangan efusi pleura yang cukup signifikan sisi kiri, serta efusi pleura minimal  sisi  kanan,  parenkim  paru  kanan  dan  kiri semakin  jelas  dan  fibrosis  pada  1/3  tengah  paru  kanan dan kiri  semakin jelas, garis  kolaps semakin berkurang. Pasien  direncanakan  untuk  desentisasi  isoniazid  dan rifampisin  jika  LFT  kembali  normal,  fisioterapi  dada, antibiotik sefoperazon-sulbactam dihentikan  terkait pemberian  lebih  dari  10  hari  dan  pasien  hanya melanjutkan antibiotik adjuvant TB.
Pada  tanggal  11  April  2018  kondisi  pasien kembali  memburuk,  sesak  semakin  berat,  nyeri  dada kanan  dan  kiri  memberat,  edema  tungkai  kembali muncul, cairan pleura nampak semakin keruh dan kental serta didapatkan pus tepat pada ujung kedua sambungan WSD.  Hasil  evaluasi  leukosit  meningkat  menjadi 14.200,  SGOT/SGPT  turun  menjadi  73/160  U/L, procalcitonin 0,51 ng/ml, Anti Hepatitis C Virus (HCV) non  reaktif,  albumin  turun  2,6  gr/dl.  Hasil  AGD  (pH 7,34,  pCO 2 56  mmHg,  pO 2 34  mmHg,  HCO 3 30,2 mmol/l,  AaDO 2 131  mmHg,  BE  4,4  mmol/l,  SO 2 61%, FiO 2 33%)  didapatkan  alkalosis  respiratorik  dengan hipoksemia  sedang.  Hasil  USG  abdomen  didapatkan penurunan  intensitas echo parenkim  hepar  dengan echo texture yang  heterogen,  dapat  merupakan  gambaran hepatitis akut serta efusi pleura kiri. Evaluasi foto toraks didapatkan  paru  kiri  semakin  mengembang  dan  garis kolaps berkurang banyak, corakan fibrosis yang semakin jelas di 1/3 tengah paru kanan dan kiri serta penambahan infiltrat  di  kedua  lapang  paru.  Pasien  dilakukan pemeriksaan kultur dan uji sensitifitas cairan pleura dan dilanjutkan  instilasi  cairan  pleura  dengan  tujuan diagnostik  untuk  pengambilan  sampel  oleh  karena spesimen  BAL  dari  bronkoskopi  tidak  dapat  dilakukan, selain  itu  instilasi  juga  untuk  mengencerkan  cairan empiema  sehingga  mudah  terjadi  drainase.  Instilasi menggunakan  ciprofloxacin  menunjukkan  cairan  pleura
nampak  keruh  kental  bercampur  nanah.  Pemeriksaan spectrofotometri silika cairan pleura didapatkan kandungan  silika  pleura  kanan  11,15  ppmSiO 2 , kandungan  silika  pleura  kiri  11,04  ppmSiO 2 .  Pasien didiagnosis  sesak  napas,  gagal  napas  tipe  II, pyopneumotoraks  spontan  sekunder  bilateral,  silikosis, HAP, hipokalemia membaik, transaminitis non spesifik. Pasien kembali diberikan antibiotik spektrum luas sesuai uji sensitifitas awal yakni meropenem 1 gram tiap 8 jam intravena.
Pada tanggal 15 April 2018 selang WSD sisi kiri terlepas  secara  tiba-tiba,  pasien  merasakan  sesak memberat.  Sementara  dilakukan  observasi  24  jam  dan foto  toraks  ulang,  jika  pneumotoraks  bertambah  maka selang  WSD  akan  dipasang  kembali,  sementara  luka WSD  kiri  ditutup.  Foto  toraks  pasien  hari  ke-34 perawatan,  tampak  adanya  penambahan  infiltrat  yang luas di seluruh  paru kiri.  Antibiotik  meropenem  1  gram tiap 8 jam intravena tetap dilanjutkan sambil menunggu hasil kultur dan uji sensitifitas dari cairan pleura. Pasien diberikan  oksigenasi  maksimal  dengan  NRM  10  lpm, injeksi  dexamethasone  0,5  mg  tiap  8  jam  intravena untuk  kecurigaan  sepsis  dengan  gagal  napas  yang memberat.  Kondisi  pasien  beberapa  jam  semakin memburuk, sesak semakin hebat, tekanan darah semakin menurun  di  bawah  80  mmHg.  Hasil  evaluasi  AGD didapatkan  (pH  7,26,  pCO 2 79  mmHg,  pO 2 88  mmHg, HCO 3 35,5 mmol/l, TCO 2 37,9 mmol/l, BE 8,4 mmol/l, SO 2 95%)  asidosis  respiratorik  kompensasi  alkalosis metabolik  dengan  hipoksemia  berat.  Kesadaran  dan tekanan  darah  pasien  semakin  turun,  kemudian  pasien mengalami  apnu  dan  nadi  tidak  teraba,  pasien dinyatakan  meninggal  pada  pukul  14.30  setelah Resusitasi  Jantung  Paru  (RJP)  6  siklus  dengan  sebab kematian gagal napas tipe II yang diperberat oleh HAP.
Pada  akhirnya  pasien  didiagnosis  dengan  gagal napas  tipe  II,  pyopneumotoraks  spontan  sekunder bilateral,  silikosis,  HAP,  hipokalemia membaik, transaminitis non spesifik.
Gambar  2.    A .  Foto  toraks  pasien  setelah  3  hari  perawatan  dan  post  pemasangan  WSD  di  kedua  sisi  paru.  Kedua  paru  masih tampak kolaps.
B. Foto  toraks  pasien  setelah  hari  ke-15  perawatan,  nampak  paru  kanan  dan  kiri  mulai  mengembang,  terdapat penambahan efusi pleura sisi kanan serta opasitas paru kanan-kiri semakin jelas.
C . Foto toraks pasien hari ke-24 perawatan, paru tampak semakin jelas mengembang, opasitas jaringan fibrosis lobus medius paru kanan dan kiri semakin jelas seiring dengan penambahan pengembangan paru.
14/03/2018
26/03/18
05/04/18
A B C
Gambar  3 .  Foto  toraks  pasien  hari  ke-34  perawatan,  paru nampak  semakin  memburuk,  terdapat  penambahan  infiltrat hingga  seluruh  paru  kiri.  Fibrosis  paru  kanan dan  kiri  tampak semakin jelas.

## PEMBAHASAN
Faktor  yang  mempengaruhi  terjadinya  silikosis bergantung  pada  interaksi  3  komponen,  yakni host , agent ,  dan  lingkungan.  Faktor  agen  yang  berpengaruh adalah  sifat  fisika  dan  kimia  partikel  yang  dalam  kasus ini  adalah  silika.  Faktor host adalah  pertahanan  paru, kondisi  yang  didapat,  anatomi  dan  fisiologi  paru,  status imun, umur, ras, gender, status gizi, kebiasaan merokok, kebiasaan  penggunaan  APD  (alat  pelindung  diri). Sementara  faktor  lingkungan  yang  mendukung  adalah arah angin, suhu, sistem ventilasi, kelembaban.
Silika    dapat    ditemukan    pada    pasir,  batu,  dan biji    besi  mineral  silika  memiliki  ukuran  <1  µm  yang tergolong  dalam  debu respirable yang  dapat  mencapai alveoli. 1 Permukaan  partikel  silika  memicu  reaksi radikal  yang  mampu  merusak  membran  sel  dan inaktifasi  protein  sel. 1 Adapun  jenis  pekerjaan  yang berisiko terpajan silika adalah: tambang logam dan batu bara,  industri  keramik,  pemotongan  batu,  penggalian terowongan,  penuangan  besi,  baja,  pembuatan  gigi enamel, pabrik semen, pekerja sandblasting , pengeboran, tunneling ,  penggilingan  tepung  silika,  dan pembuatan  keramik. 1 Pada  pasien  ini  faktor host yang mendukung  adalah  gender  laki-laki,  usia  produktif,  dan termasuk  pekerja  keras  serta  kebiasaan  menggunakan APD  yang  kurang. 2 Pasien  selama  4  tahun  sebelumnya sangat jarang menggunakan masker selama bekerja, dan baru  menyadari  untuk  menggunakan  rutin  selama  3 tahun  terakhir.  Pasien  tergolong  dengan  gizi  kurang dengan  BMI  16  kg/m 2 .  Faktor  lingkungan  yang mendukung  pada  pasien  adalah  tempat  kerja  pasien berada dalam kawasan yang mayoritas adalah pengrajin batu  kali,  bekerja  dalam  ruangan  dengan  ventilasi kurang, serta kelembaban cukup.
Patogenesis  silikosis  terutama  terjadi  pada interaksi  antara  sel-sel  paru  dengan  partikel  silika  yang terinhalasi  serta  respons  sekunder  yang  dicetuskan  oleh interaksi  tersebut.  Bagian  permukaan  partikel  silika berinteraksi  dengan  makrofag  alveoli,  limfosit,  dan
neutrofil  yang  menimbulkan  inflamasi,  proliferasi fibroblast, dan deposit bahan-bahan matriks jaringan ikat dalam  jumlah  yang  besar. 6 Partikel  yang  ditimbun  di alveoli semula terletak pada fagosom, tetapi karena efek toksik  silika  maka  fagosom  hancur  dan  partikel  silika terletak  bebas  dalam  sitoplasma.  Enzim  lisosom dilepaskan  dari  fagosom  yang  hancur  sehingga menyebabkan makrofag cepat mati dan isinya, termasuk partikel  silika,  terlepas  ke  jaringan  ekstraseluler. Makrofag  akan  berkumpul  lebih  banyak  setelah memakan  debu  silika  yang  kemudian  akan  terbunuh pula.  Efek  sitotoksik  silika  adalah  faktor  penting  dalam pembentukan jaringan fibrosis. Kematian makrofag akan merangsang  pembentukan  kolagen  oleh  fibroblast  di jaringan  sekitarnya  sehingga  terbentuk  nodul  yang mengandung  silika  bebas  di  jaringan  interstisial  dekat bronkiolus. 7 Hasil  pemeriksaan  foto  toraks  pada  pasien ini  didapatkan  fibrosis  luas  yang  tampak  setelah parenkim  paru  mulai  mengembang.  Fibrosis  ini  diduga dari  proses  inflamasi  yang  kronis  sebagai  respon interaksi antara sel-sel paru dan partikel silika.
Pneumotoraks  spontan  sekunder  adalah  salah satu  komplikasi  silikosis  pada  pleura.  Pneumotoraks spontan  sering  berhubungan  dengan  silikosis  kronis dengan  fibrosis  masif  progresif.  Kasus  pneumotoraks spontan  sekunder  sering  terjadi  unilateral,  dan  jarang terjadi  bilateral.  Beberapa  kasus  pneumotoraks  bilateral dilaporkan  pada  silikosis  terakselerasi.  Pneumotoraks spontan  sekunder  dapat  juga  terjadi  pada  silikosis  akut yang  disertai  bula. 8 Pajanan  silika  terhadap  paru menghasilkan  produk  inflamasi  yang  menyebabkan jaringan  fiber  yang  elastik  pada  dinding  alveoli  yang kemudian membentuk bleb. Fibrosis masif pada jaringan paru  menghasilkan astiff  non  distensible dengan peningkatan elastic  recoil .  Pneumotoraks  spontan sekunder dapat terjadi disebabkan oleh ruptur pada bula dan  dapat  disertai  peningkatan elastic  recoil pada jaringan  paru.  Pneumotoraks  merupakan  komplikasi fibrosis  paru  difus  dan  penyakit  bulosa. 8 Hal  ini  sering terjadi  pada  silikosis  terakselerasi  dan  silikosis  akut,  di mana hal tersebut dapat menyebabkan komplikasi fatal. 7 Pasien  ini  mengalami  pneumotoraks  spontan  sekunder bilateral  yang  diduga  diakibatkan  oleh  silikosis terakselerasi.
Kristal  silika  yang  berukuran  kurang  dari  1  μm diyakini  paling  patogen.  Kristal  silika  yang  masuk  ke dalam  paru  kemudian  menyebabkan  retensi  partikel silika  pada  lobus  atas  paru.  Kontak  langsung  jaringan dengan  partikel  silika  menyebabkan  ketidakseimbangan antara  produk  respons  inflamasi  yang  kemudian mempengaruhi elastisitas dinding alveolar serta pembentukan  bleb  pada  alveoli  di  lobus  atas,  sehingga terjadi  kerusakan  pada  alveoli  dan  disfungsi  tipe  II  sel, sehingga  paru  tidak  dapat  mengembang. 8 kemungkinan disebabkan  oleh  ruptur  bleb  akibat  inflamasi  silika
15/04/2018 15/04/2018
yang dipicu oleh batuk, dalam hal ini terjadi peningkatan tekanan alveolar yang melebihi tekanan  interstisial paru dan  menyebabkan  udara  dari  alveoli  berpindah  ke rongga  interstisial  kemudian  menuju  hilus  dan menyebabkan pneumomediastinum, dan kemudian udara akan berpindah melalui pleura parietalis pars mediastinal  ke  rongga  pleura  sehingga  menimbulkan pneumotoraks. 9
Hubungan antara silikosis dan TB telah dipelajari sejak awal abad  ke-20. Risiko berkembang  menjadi TB paru  dilaporkan  2,8–39  kali  lebih  tinggi  pada  pasien dengan silikosis daripada pasien tanpa silikosis. 10 Brasil memiliki prevalensi 52% TB paru dalam bentuk fibrosis masif  progresif,  baru-baru  ini  dilaporkan  pada  pasien dengan  silikosis. 11 Studi  literatur  internasional  telah menunjukkan  bahwa  silikosis  akut  dan  silikosis terakselerasi memiliki insiden tertinggi. 12 Mekanisme yang mungkin menyebabkan peningkatan  kerentanan  penderita  silikosis  terhadap  TB adalah  partikel  silika  yang  tertimbun  di  alveoli  akan dimakan oleh  makrofag, tetapi karena efek toksik silika maka  makrofag  cepat  mati  dan  partikel  silika  akan terlepas  ke  jaringan  ekstraseluler. 12 Partikel  silika  akan dimakan  oleh  makrofag.  Partikel  silika  akan  dimakan oleh makrofag lain yang kemudian terbunuh pula. Silika dengan  dosis  subletal  juga  mengganggu  kesanggupan makrofag  untuk  menghambat  pertumbuhan  kuman  TB karena  makrofag  adalah  faktor  utama  dalam  membuat daya  tahan  terhadap TB,  sehingga  alasan  meningkatnya kerentanan  penderita  silikosis  terhadap  TB  menjadi jelas. 13 Pasien  dicurigai  TB  paru,  meskipun  GeneXpert sputum  dan  smear  sputum  BTA  negatif,  namun  secara klinis dan radiologis mendukung adanya TB paru, yakni adanya  klinis  batuk  lama  dan  gambaran  fibroinfiltrat kedua  lapang  paru.  Pasien  akhirnya  diberikan adjuvant OAT  sambil  menilai  responnya  hingga  2  minggu berikutnya.  Namun,  kondisi  pasien  memburuk  hingga meninggal sebelum 2 minggu pengobatan.
Berdasarkan  dosis  dan  jangka  waktu  sejak terjadinya  pajanan,  lesi  silikosis  diklasifikasikan menjadi  3,  yaitu: 8 (1)  Silikosis  Kronis:  Silikosis  kronik adalah  bentuk  yang  paling  sering  ditemukan,  yang terjadi  bertahun-tahun,  selama  lebih  dari  15  tahun setelah  terpajan  debu  silika  dengan  tingkat  pajanan relatif  rendah.  Biasanya  tidak  ditemukan  gejala  atau kelainan pada pemeriksaan fisik; (2) Silikosis Terakselerasi:  Silikosis  terakselerasi  terjadi  karena pajanan  debu  silika  dalam  jumlah  besar  namun  dalam jangka  waktu  antara  5–10  tahun.  Pajanan  silika  dengan konsentrasi  tinggi  selama  waktu  yang  relatif  singkat dalam  beberapa  tahun  menghasilkan  bentuk  yang  lebih progresif;  (3)  Silikosis  Akut:  Silikosis  akut  adalah bentuk silikosis yang paling jarang ditemukan. Silikosis akut  terjadi  karena  pajanan  debu  silika  berat  dalam jumlah yang sangat besar dalam waktu pajanan mungkin
bervariasi dari beberapa minggu  sampai 4 atau 5 tahun. Pada  kasus  ini,  pasien  menderita  silikosis  terakselerasi karena  pajanan  debu  silika  antara  5–10  tahun,  dengan tingkat pajanan yang tinggi disertai dengan gejala klinis keluhan batuk berdahak sejak 4 bulan  sebelum dirawat, dan  terjadi  komplikasi  berupa  TB  yang  disebut  sebagai silikotuberkulosis dengan penyulit pneumotoraks spontan  sekunder,  di  mana  komplikasi  inilah  yang membuat  penderita  datang  berobat  ke  RS.  Pasien  ini tergolong  dalam  silikosis  terakselerasi,  di  mana diketahui pajanannya selama 7 tahun namun dampaknya cukup  difus  dengan  gambaran Progressive  Massive Fibrosis (PMF)  yang  jelas  dan  mengenai  kedua  lapang paru  serta  kadar  silika  sudah  mencapai  ke  jaringan pleura, dengan nilai yang cukup tinggi.
Transport  partikel  silika  yang  terhirup  atau termakan  dapat  menyebar  secara  sistemik  melalui  jalur hemato-limfogen  setelah  terhirup.  Efek  sistemik  silika adalah silikosis hepatik dan/atau hepatosplenik silikosis, granuloma  hepatosplenik  silikosis,  porfiria  hepatik, granuloma cutaneous silika, dan abrasi gusi. Remodeling Ekstra  Celular  Matriks (ECM)  bergantung pada  keseimbangan  sintesis  dan  degradasi.  Matriks ekstraseluler  yang  terdegradasi  adalah  proses  bertahap yang  kompleks,  termasuk  di  dalamnya  adalah Matrix Metalloproteinases (MMPs). Matriks metalloproteinase- 9  berdampak  pada  proses  skarisasi  dan  fibrosis  pada miokard, hepar, dan ginjal. Studi sebelumnya mendapatkan  bahwa  delesi  gen  MMP-9  menghasilkan pengurangan  lesi  fibrotik  interstitial  pada  tikus  dan menghambat  allergen  atau  cedera  paru  dan  hati  yang diinduksi  oleh  fibrosis. 10-15 Gambaran  morfologis kelainan ini bergantung pada luasnya agregasi makrofag, kejadian  fibrogenesis,  dan  perkembangan  dari  nekrosis atau  kerusakan  matriks  ekstraseluler,  yang  diduga disebabkan  oleh  pelepasan  enzim  lisosom  dari makrofag. 4
Studi  Zawila N. dkk  menemukan bahwa terdapat gangguan  fungsi  hati  yang  signifikan  pada  pasien  yang terpajan  debu  silika  jika  dibandingkan  dengan  kontrol. Lebih  dari  setengah  subjek  yang  terpajan  silika  terjadi abnormalitas SGOT dan gamma glutamyl transpeptidase (GGT)  dan  hampir  20%  mengalami abnormalitas  SGPT  dan alkaline  phosphatase (ALP). Selain  itu  terdapat  penurunan  albumin  serum  secara signifikan pada pasien dengan pajanan silika. 16
Studi  eksperimental  terhadap  tikus  yang  terpajan  silika berhubungan  dengan  perkembangan  awal  dan  lanjut proses destruksi fibrosis parenkim hepar dan penekanan regenerasi  perbaikan  seluler  dan  intra-seluler. 17 Studi sebelumnya mengungkapkan beberapa mekanisme yang memungkinkan  dampak  pajanan  silika  terhadap  hepar, yakni:  gangguan  imun,  remodeling  ECM,  jalur oksidatif/inflamasi, dan teori transisi epitel mesenkim. 18-
Perubahan  aktifitas  MMPs  dengan  adanya ekspresi  berlebih  dari  enzim  atau  inhibitornya  dapat berdampak terhadap remodeling matriks paru. Gelatinase A (MMP-2) dan B (MMP-9) diregulasi aktif saat awal terjadi silikosis pada parenkim paru tikus coba, kondisi  ini  menyebabkan  kerusakan  membran  basalis dan  berperan  penting  terhadap  kejadian  lesi  paru  yang meningkatkan  kejadian  fibrosis.  Penurunan  matriks hepar  yang  normal  berperan  terhadap  patogenesis kelainan  hepar,  khususnya  pada  tahap  awal  respons cedera  hepar. 21 Sebagai  contoh,  MMPs  dan tissue inhibitors (TIMPS) berhubungan dengan perkembangan sirosis hati, kerusakan toksik hati, dan aktifitas inflamasi kronis  hepatitis  kronis.  MMP-9  berperan  penting terhadap  perkembangan  cedera  organ  karena  materi  ini mampu  merusak  kolagen  tipe  IV  (membran  basal)  dan karena  keterlibatannya  di  tahap  awal  remodeling jaringan  yang  merupakan  karakteristik  penyakit  hati kronis.  Pasien  silikosis  didapatkan  peningkatan  MMP-9 yang  berdampak  pada  aktifitas  inflamasi  hati  dan kerusakan  hati. 22 Pada  pasien  ini  dijumpai  gangguan fungsi  hati  ditandai  dengan  peningkatan  SGOT,  SGPT, hingga  ratusan  serta  adanya  penurunan  kadar  albumin yang tidak membaik meski dengan pemberian albumin.
Diagnosis silikosis ditegakkan berdasarkan riwayat  pekerjaan  dengan  pajanan  silika,  lamanya pajanan  silika,  serta  adanya  temuan  radiografik  pada foto  toraks  menentukan  jenis  silikosis. 3 Temuan radiografik  pada  foto  toraks  silikosis  dibagi  menjadi dua, yaitu simple silikosis dan PMF ( progressive massif fibrosis ).  Gambaran  radiologis  pada simple silikosis adalah adanya opasitas berbentuk nodul, berukuran kecil (diameter  <  10  mm),  kadang  berbentuk irregular pada bagian  atas  paru.  Sedangkan  gambaran  radiologis  pada PMF  yaitu  adanya  opasitas  berbentuk  nodul,  berukuran lebih  besar  (diameter  >  10  mm),  terletak  pada  paru bagian  atas  sampai  tengah. 23 Pada  pasien  ini  terdapat riwayat  pajanan  silika,  yakni  pekerjaan  sebagai pengrajin batu kali sejak 7 tahun dan tanpa penggunaan masker  selama  4  tahun.  Pada  radiologi  nampak gambaran  PMF  di  mana  opasitas  berbentuk  nodul  yang cukup luas dibagian lobus medius paru kanan dan lobus inferior-superior paru kiri yang cukup difus.
Opasitas  berbentuk  cabang,  yang  mewakili fibrosis  peribronkiolar,  merupakan  tanda-tanda  awal silikosis.  Perubahan  pleura  juga  telah  diamati  pada silikosis,  yang  utama  adalah  efusi  pleura  (12%), penebalan pleura (58%), dan invaginasi pleura, termasuk atelektasis yang ditemukan pada beberapa kasus fibrosis masif  progresif  pada  silikosis  kronis. 24 Pada  pasien  ini dijumpai adanya atelektasis paru kanan kiri, efusi pleura kanan kiri, serta adanya fibrosis peribronkial.
Temuan radiologi silikosis kronis tanpa komplikasi  adalah  perselubungan  berbentuk  lingkaran yang  halus  pada  lapangan  paru,  biasanya  menyerupai
tipe  “r”.  Ukuran  perselubungan  kurang  dari  10mm. Perselubungan  simetris  pada  kedua  paru  dan  terletak pada  paru  lobus  atas,  kadang-kadang  terjadi  kalsifikasi seperti  mikrolitiasis.  Diawali  dengan  pembesaran kelenjar  pada  hilus  terlebih  dahulu,  kemudian  diikuti dengan  kelainan  pada  parenkim  paru.  Kalsifikasi  pada kelenjar  getah  bening  pada  hillus  seperti  “ eggshell ” hanya  terjadi  pada  10%  dari  kasus  tersebut.  Walaupun ditemukan  hanya  pada  sebagian  kecil  kasus,  tetapi sangat  menyokong  diagnosis  silikosis.  Pada  silikosis terakselerasi,  gambaran  foto  toraks  mirip  dengan silikosis  kronis,  sedangkan  pada  silikosis  akut,  lebih sering  ditemukan  gambaran  difus  pada  interstisial,  dan jarang  ditemukan  opasitas  berbentuk  nodul,  air bronkogram  dapat  ditemukan. 24 Pada  pasien  ini  hasil foto toraks ditemukan gambaran reticulogranular patern di parahiler-paracardial kanan  dan  kiri  yang  dapat merupakan interstitial pneumonia.
HRCT  dada  lebih  sensitif  dibanding  foto  toraks untuk  melihat  silikosis  sederhana.  Pada  silikosis terkomplikasi,  CT-scan  memberikan  hasil  lebih  jelas (kaviti).  Walaupun  kaviti  pada  silikosis  dapat  terjadi tanpa  infeksi  mikobakterium,  tetapi  kemungkinan penyakit  ini  perlu  diperhatikan. 25 Meskipun  sensitifitas HRCT lebih tinggi, hal ini hanya digunakan dalam kasus di mana ada keraguan secara klinis maupun radiologis. 24 Pada  pasien  ini,  hasil  HRCT  didapatkan: reticullar pattern dengan konsolidasi di kedua lapang paru disertai kalsifikasi minimal di daerah hilar kanan dan kalsifikasi limfonodi masih mungkin gambaran silikosis, fluidopneumotoraks  kiri  dan  pneumotoraks  kanan, limfonodi subcentimeter di upper paratrakea kiri.
Pada  kondisi  tertentu,  diperlukan  diagnosis  pasti pajanan bahan di lingkungan kerja dengan analisis bahan biologi  (sputum,  BAL,  biopsi  transbronkial  atau  biopsi paru  terbuka)  untuk  melihat  debu  mineral  atau  produk metabolismenya. Pemeriksaan BAL membantu menegakkan  diagnosis.  Pada  pemeriksaan  BAL,  dapat terlihat debu di dalam makrofag, dan jenis debu tersebut kemungkinan dapat diidentifikasi menggunakan mikroskop  elektron.  Pada  silikosis,  makrofag  yang ditemukan  dalam  BAL  berisi  partikel  granit  yang semakin  lama  riwayat  pajanan  terhadap  debu  granit maka  akan  semakin  banyak  ditemukan  makrofag tersebut.  Selain  itu,  nodul  silikotik  dapat  ditemukan pada  pemeriksaan  histopatologi  silikosis. 26 Pada  kasus ini  pemeriksaan  spesimen  BAL  melalui  bronkoskopi tidak  memungkinkan  dilakukan  mengingat  kondisi pasien yang tidak stabil.
Keberadaan  silika  tidak  hanya  dijumpai  pada cairan  BAL,  dari  cairan  pleura  juga  dapat  ditemukan, terutama pada silikosis tahap  lanjut. Berbagai penyebab kelainan  yang  melibatkan  pleura  dapat  terjadi, khususnya  fibrosis  paru  lanjut  seperti  yang  telah disebutkan sebelumnya. Meskipun silikosis pleura masih
jarang  terjadi  dan  kurang  jelas  literaturnya  jika dibandingkan  dengan  kejadian  asbestosis,  namun silikosis  pada  pleura  banyak  dihubungkan  dengan adanya  plak  pleura,  efusi  pleura,  dan  penebalan  pleura difus.  Kadar  silika  dalam  pleura  normalnya  adalah  nol, dalam  kondisi  tertentu  di  mana  telah  terjadi  agregasi makrofag  hingga  ke  pleura,  maka  kadar  silika  akan muncul  dan  meningkat  sesuai  dosis  dan  tingkat pajanan. 27 Pada  pasien  dilakukan  pemeriksaan  sampel cairan  pleura  untuk  pemeriksaan spectrophotometer silica,  dan  didapatkan  hasil  kandungan  silika  pleura kanan  11,15  ppmSiO 2 ,  kandungan  silika  pleura  kiri 11,04 ppmSiO 2 .
Terdapat  2  studi  kasus  dan  1  studi  retrospektif yang mengevaluasi lebih lanjut efusi pleura dalam upaya membuktikan  silikosis  dari  hasil  otopsi.  Al-Kasimi melaporkan  kasus  silikosis  paru  yang  disertai  dengan efusi  pleura. 28 Zeren  dkk  juga  melaporkan  penampakan silika  yang  dihubungkan  dengan  efusi  pleura  dan pleuritis. 29
Studi  Arakawa  dkk  menghubungkan  secara retrospektif  gambaran  110  pasien  yang  telah  diotopsi untuk membuktikan adanya silikosis. Mereka menemukan bahwa efusi pleura terjadi pada 35% pasien studi,  sebanyak  68%  pasien  tersebut  kemungkinan penyebabnya adalah non silikosis, dan hanya 11% yang benar-benar  berhubungan  dengan  silikosis  setelah menemukan  kandungan  silika  pada  cairan  pleura. Arakawa dkk menggambarkan beberapa kelainan pleura pada  silikosis,  seperti  penebalan  pleura  dan  PMF  yang berhubungan dengan invaginasi pleura. 30
Biopsi  pada  jaringan  paru  akan  nampak bentukan  silika,  sehingga  dapat  membedakan  fibrosis massif  progresif  akibat  silikosis  atau  kanker  paru,  TB, dll. 3 Pasien tidak memungkinkan untuk dilakukan biopsi jaringan  paru,  mengingat  kondisi  pasien  yang  tidak operable .
Penatalaksanaan  terpenting  adalah  pencegahan terjadinya  silikosis.  Pencegahan  dilakukan  pada  tempat kerja  yang  mempunyai  risiko silikosis,  seperti penggunaan  air  pada  beberapa  tempat  kerja  untuk mencegah  debu  yang  beterbangan.  Hal  yang  penting adalah  mengontrol  kadar  debu,  sehingga  tidak  melebihi ambang  batas  yang  direkomendasikan.  Ventilasi  yang baik  di  tempat  kerja  harus  ada,  agar  udara  bersih  dapat masuk dan debu tidak menumpuk di tempat kerja. Oleh karena  itu,  penting  untuk  meningkatkan  kewaspadaan terhadap  terjadinya  silikosis  pada  pekerja dengan  risiko tinggi. 17 Belum  ada  obat  yang  terbukti  efektif  untuk silikosis.  Pengobatan  ditujukan  pada  komplikasi penyakit  yang  terjadi.  Terapi  yang  dilakukan  sama seperti  pengobatan  obstruksi  saluran  napas,  infeksi, pneumotoraks,  hipoksemia,  dan  gagal  napas.  Bila penyakit  telah  menimbulkan  gejala,  maka  diberikan
terapi  simtomatis  seperti  pemberian  oksigen  dan antibiotik apabila terdapat infeksi. 17
Penelitian  terbaru  mengungkapkan  peranan  dari cell-based therapy terhadap silikosis. Dengan keterbatasan  terapi  intervensi  yang  efektif  terhadap silikosis ,  terapi  berbasis  sel  memberikan  harapan menjanjikan  bagi  silikosis.  Kunci  efektivitas  terapi  ini adalah  penurunan  kerusakan  jaringan  akibat  proses fibrosis  dan  inflamasi,  mengurangi  apoptosis,  dan meningkatkan perbaikan dari sel yang rusak. Keuntungannya  nampak  pada  sel  poten  yang  bebas namun  memiliki  fungsi  layaknya  endokrin/parakrin (mengekskresikan  antiinflamasi,  mediator  antifibrotik, dan  vesikel  extraseluler).  Lassance  dkk  menggunakan infus  sel mononuclear bone  marrow-derived  cells (BMDC)  pada  populasi  silikosis  dan  dievaluasi pengaruhnya  dalam  dua  kali  pemberian.  Hasilnya menunjukan  pengurangan  proses  inflamasi  setelah  30 hari terapi dan terbukti memperbaiki fungsi paru, namun manfaat  ini  akan  berangsur-angsur  menghilang  selama 60  hari  berikutnya.  Kemudian  lanjutan  studi  ini  pada 2013  menunjukan  bahwa  penggunaan  dosis multiple BMDC  mampu  mencegah  progresifitas  penyakit silikosis.  Dua  kali  infus bone  marrow  cells mampu mengurangi  inflamasi  (fraksi  granuloma  dan  jumlah total  makrofag  M1),  remodeling  paru  (kadar  TGF-B, deposit  kolagen,  dan  serat  elastis),  dan  apoptosis ( caspase level-3 dan jumlah sel apoptosis). 31
Penelititan  tahun  2011  dengan  menggunakan keseluruhan  dari bone  marrow  derived  mononuclear cells (BMMC)  pada  tikus  menunjukan  kemampuan dalam mencegah komponen dari silika yang merangsang kerusakan  paru.  Infus  sistemik  dari  BMMC  mampu mengurangi ekspresi caspase-3, IL-1B, IL-1a dan TGF- B. 32 Lebih  jauh,  terapi  dengan  BMMC  pada  stadium akhir  silikosis  mampu  mengurangi  fibrosis  paru  dan terbukti memperbaiki fungsi paru, namun terapi ini tidak mampu  memperbaiki  proses  inflamasi  yang  sudah terjadi. 33
Prognosis  penyakit  tergantung  luas  lesi,  respons parenkim  terhadap  silika,  banyaknya  lesi  fibrosis, progresifitas penyakit dan kegagalan organ. 1 Pada pasien ini  hanya  dilakukan  terapi  simptomatis  dan  paliatif terkait prognosis pasien yang buruk.

## KESIMPULAN
Telah  dilaporkan  pasien  laki-laki  36  tahun dengan  silikotuberkulosis  dan  penyulit  pneumotoraks bilateral serta gangguan  fungsi hepar (transaminitis  non spesifik). Pasien adalah pengrajin batu kali yang diduga memiliki  kandungan  silika  tinggi,  dan  telah  terpajan lama  lebih  dari  7  tahun  dengan  minimal  APD. Manifestasi klinis yang muncul pada pasien adalah sesak
napas,  batuk,  tanda-tanda  garis  kolaps,  serta  adanya peningkatan  enzim  hati.  Hasil  penunjang  HRCT menunjukkan:  (1)  gambaran reticullar  pattern dengan konsolidasi  di  kedua  lapang  paru  disertai  kalsifikasi minimal di daerah hilar kanan dan  kalsifikasi limfonodi yang masih mungkin merupakan gambaran silikosis, (2) fluidopneumotoraks  kiri  dan  pneumotoraks  kanan,  dan (3)  limfonodi subcentimeter di upper paratrakea  kiri. Respons  awal  terapi  kedua  paru  nampak  mulai mengembang,  namun  kondisi  pasien  masih  tetap  sesak dan semakin lama semakin memberat. Pasien mengalami  perburukan  fungsi  hati  disertai  dengan infeksi  pneumonia  (HAP)  serta  pyopneumotoraks, hingga  akhirnya  pasien  dinyatakan  meninggal  akibat gagal  napas  yang  mungkin  diperberat  oleh  infeksi. Akhirnya pasien didiagnosis dengan gagal napas tipe II, pyopneumotoraks  spontan  sekunder  bilateral,  silikosis, HAP, hipokalemia membaik, transaminitis non spesifik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. M.Jusuf  Wibisono  W,  Slamet  Hariadi. Buku  Ajar  Ilmu Penyakit Paru . IPP FK.Unair RSUD Dr. Soetomo, 2010.
2. Barboza  CEG,  Winter  DH,  Seiscento  M,  Santos  UDP and Terra Filho M. Tuberculose e Silicose: Epidemiologia,  Diagnóstico  e  Quimioprofilaxia. Jornal Brasileiro de Pneumologia . 2008; 34: 959-66.
3. Mason  TH,  Stephens  PA,  Apollonio  M  and  Willis  SG. Predicting  Potential  Responses  to  Future  Climate  in  an Alpine  Ungulate:  Interspecific  Interactions  Exceed Climate Effects. Glob Chang Biol . 2014; 20: 3872-82.
4. Calvert  GM,  Rice  FL,  Boiano  JM,  Sheehy  JW  and Sanderson  WT.  Occupational  Silica  Exposure  and  Risk of  Various  Diseases:  An  Analysis  Using  Death Certificates  from  27  States  of  the  United  States. Occupational  and  Environmental  Medicine .  2003;  60: 122-9.
5. Mishra  P,  Jacob  SE,  Basu  D,  Panigrahi  MK  and Govindaraj  V.  Bilateral  Spontaneous  Pneumothorax  in Chronic  Silicosis:  A  Case  Report. Case  Reports  in Pathology . 2014; 2014: 561861.
6. David G. Silicosis. In: Hendrick D, Beckett W, Burge PS and  Chung  A,  (Eds.). Occupational  Disorders  of  the Lung .  Philadelphia:  W.B.  Saunders  Company,  2002,  P. 105-12.
7. Hinshaw  H  and  Murray  J.  Silikosisin  Disease  of  the Chest. In: Murray  J, Nadel J, Mason R and Boushey H, (Eds.). Textbook  of  Respiratory  Medicine .  3rd  Ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1998, P. 716-22.
8. Seaton  A.  Silicosis.  In:  Morgan  WKC  and  Seaton  A, (Eds.). Occupational Lung Diseases . Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996, P. 250-322.
9. Mohebbi I, Hassani E, Salarilak S and Bahrami AR. Do Bullae  and  Emphysema  Increase  Risk  of  Pneumothorax in  Silicosis? Indian  J  Occup  Environ  Med .  2007;  11: 108-12.
10.  Scabilloni  JF,  Wang  L,  Antonini  JM,  Roberts  JR, Castranova V and Mercer RR. Matrix Metalloproteinase Induction in Fibrosis and Fibrotic Nodule Formation due to  Silica  Inhalation. American  Journal  of  Physiology- Lung  Cellular  and  Molecular  Physiology .  2005;  288:
L709-L17.
11.  Lim  DH,  Cho  JY,  Miller  M,  Mcelwain  K,  Mcelwain  S and  Broide  DH.  Reduced  Peribronchial  Fibrosis  in Allergen-Challenged  MMP-9-Deficient  Mice. American Journal  of  Physiology-Lung  Cellular  and  Molecular Physiology . 2006; 291: L265-L71.
12.  Gieling  RG,  Wallace  K  and  Han  Y-P.  Interleukin-1 Participates  in  the  Progression  from  Liver  Injury  to Fibrosis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol . 2009; 296: G1324-G31.
13.  Mukherjee  R,  Colbath  GP,  Justus  CD,  et  al. Spatiotemporal  Induction  of  Matrix  Metalloproteinase-9 Transcription  after  Discrete  Myocardial  Injury. Faseb Journal  :  Official  Publication  of  the  Federation  of American  Societies  for  Experimental  Biology .  2010; 24: 3819-28.
14.  World  Medical  Association  Declaration  of  Helsinki: Ethical  Principles  for  Medical  Research  Involving Human Subjects. JAMA . 2013; 310: 2191-4.
15.  Office  IL.  Guidelines  for  the  Use  of  the  ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconiosis.  In:  22  Osahsn,  (Ed.).  Geneva: International Labour Office, 2011.
16.  Zawilla  N,  Taha  F  and  Ibrahim  Y.  Liver  Functions  in Silica-Exposed  Workers  in  Egypt:  Possible  Role  of Matrix  Remodeling  and  Immunological  Factors. International Journal of Occupational and Environmental Health . 2014; 20: 146-56.
17.  Skurupiy  VA,  Nadeev  AP  and  Karpov  MA.  Evaluation of  Destructive  and  Reparative  Processes  in  the  Liver  in Experimental  Chronic  Granulomatosis  of  Mixed (Silicotic  and  Tuberculous)  Etiology. Bulletin  of Experimental Biology and Medicine . 2010; 149: 685-8.
18.  Pernis  B.  Silica  and  the  Immune  System. Acta  Bio- Medica : Atenei Parmensis . 2005; 76 Suppl 2: 38-44.
19.  Huang  X.  Iron,  Oxidative  Stress,  and  Cell  Signaling  in the  Pathogeneses  of  Coal  Workers'  Pneumoconiosis, Silicosis, and Asbestosis. Am J Biomed Sci Am J Biomed Sci . 2011; 3: 95-106.
20.  Van  Berlo  D,  Knaapen  AM,  Van  Schooten  FJ,  Schins RP  and  Albrecht  C.  NF-kappaB  Dependent  and Independent Mechanisms of Quartz-Induced
Proinflammatory  Activation  of  Lung  Epithelial  Cells.
Particle and Fibre Toxicology . 2010; 7: 13.
21.  Raghu  G,  Striker  LJ,  Hudson  LD  and  Striker  GE. Extracellular  Matrix  in  Normal  and  Fibrotic  Human Lungs. The  American  Review  of  Respiratory  Disease . 1985; 131: 281-9.
22.  Arthur  MJP.  Fibrogenesis  II.  Metalloproteinases  and Their  Inhibitors  in  Liver  Fibrosis. American  Journal  of Physiology-Gastrointestinal and Liver Physiology . 2000; 279: G245-G9.
23.  Banks  D.  The  Health  Effects  of  Silika  and  Coal  Dust Exposure.  In:  King  S,  (Ed.). Interstisial  Lung  Disease . 5th Ed. Raleigh: pmph USA, 2011, P. 499-541.
24.  Antao  VC,  Pinheiro  GA,  Terra-Filho  M,  Kavakama  J and  Müller  NL.  High-Resolution  CT  in  Silicosis: Correlation  with  Radiographic  Findings  and  Functional Impairment. Journal of Computer Assisted Tomography . 2005; 29: 350-6.
25.  Editor  T. Bunga  Rampai  Penyakit  Paru  Kerja  dan Lingkungan/Tim  Editor,  Mukhtar  Ihsan,  Faisal  Yunus, Agus Dwi Susanto . - - Seri.1 . FKUI, 2009.
26.  Rees D and Murray J. Silica, Silicosis and Tuberculosis. The  International  Journal  of  Tuberculosis  and  Lung Disease : The Official Journal of the International Union against  Tuberculosis  and  Lung  Disease .  2007;  11:  474- 84.
27.  Health  NIFOSA.  Health  Effects  of  Occupational Exposure  to  Respirable  Crystalline  Silica.  In:  Services Dohah,  (Ed.).  Ohio:  National  Institute  for  Occupational Safety and Health, 2002.
28.  Al-Kassimi  FA.  Pleural  Effusion  in  Silicosis  of  the Lung. British  Journal  of  Industrial  Medicine .  1992;  49: 448-50.
29.  Zeren  EH,  Colby  TV  and  Roggli  VL.  Silica-Induced Pleural Disease: An Unusual Case Mimicking Malignant Mesothelioma. Chest . 1997; 112: 1436-8.
30.  Arakawa H, Honma K, Saito Y, et al. Pleural Disease in Silicosis: Pleural Thickening, Effusion, and
Invagination. Radiology . 2005; 236: 685-93.
31.  Lassance  RM,  Prota  LF,  Maron-Gutierrez  T,  et  al. Intratracheal  Instillation  of  Bone  Marrow-Derived  Cell in  an  Experimental  Model  of  Silicosis. Respiratory Physiology & Neurobiology . 2009; 169: 227-33.
32.  Maron-Gutierrez  T,  Castiglione  RC,  Xisto  DG,  et  al. Bone  Marrow-Derived  Mononuclear  Cell  Therapy Attenuates  Silica-Induced  Lung  Fibrosis. The  European Respiratory Journal . 2011; 37: 1217-25.
33.  Lopes-Pacheco M, Ventura TG, De Oliveira HDA, et al. Infusion  of  Bone  Marrow  Mononuclear  Cells  Reduces Lung  Fibrosis  but  Not  Inflammation  in  the  Late  Stages of Murine Silicosis. Plos One . 2014; 9: E109982.