Copyright ©2023 Faculty of Public Health Universitas Airlangga Open access under a CC BY – SA license | Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
How to cite: Furqonia, A. W., Farapti, F., & Notobroto, H. B. (2023) Is Excess Sodium Intake a Risk Factor for Overweight?: A Systematic Review: Apakah Asupan Natrium Berlebih Merupakan Faktor Risiko Overweight?: Tinjauan Sistematis. Amerta Nutrition, 7(3), 459 – 467.

## ccccccccccc

## PENDAHULUAN
Peningkatan berat badan merupakan fenomena yang  saat  ini  menjadi  masalah  penting  yang  berkaitan dengan meningkatnya penyakit tidak menular. Berdasarkan  standar  world  health  organization  (WHO) Asia Pasifik, obesitas didefinisikan sebagai indeks massa tubuh  (IMT)  ≥  25 kg/m 1,2 .  Penilaian  status  gizi berdasarkan IMT kurang mencerminkan distribusi massa lemak  dan  komposisi  tubuh  seseorang.  Pengukuran distibusi  massa  lemak  serta  komposisi  tubuh  dapat menggunakan  pengukuran  antropometrik  lain  seperti lingkar  pinggang,  lingkar  perut  dan bioimpedance analysis 2 – 4 .
Obesitas  menjadi  tiga  besar  penyebab permasalahan  kesehatan  di  dunia.  Berbagai  faktor  yang melatarbelakangi  terjadinya  obesitas,  antara  lain  faktor genetik,  asupan  berlebih,  aktivitas  fisik,  lingkungan  dan emosional 5 .  Sementara  itu,  permasalahan  kesehatan yang  disebabkan  oleh  obesitas  antara  lain  penyakit kardiovaskular,  penyakit  ginjal  kronis,  diabetes  mellitus tipe  2,  hipertensi,  dan  hiperlipidemia 6 .  Dalam  rentang
tahun 1975-2016, prevalensi obesitas meningkat hampir tiga  kali  lipat 7 .  Lebih  dari  1,9  miliar  orang  dewasa kelebihan  berat  badan,  dengan  650  juta  di  antaranya mengalami obesitas 8 .
Asupan  makanan  yang  tidak  tepat  merupakan faktor  utama  penyebab  terjadinya  peningkatan  berat badan 9 . Tidak hanya selalu berkaitan erat dengan zat gizi makro, dalam beberapa tahun terakhir, obesitas dikaitkan dengan  ketidakseimbangan  zat  gizi  mikro  seperti natrium 10 .  Rekomendasi  WHO  untuk  konsumsi  garam pada dewasa adalah kurang dari 2.000 mg/hari natrium atau  setara  dengan  5  g  garam 11 .  The  American  Heart Association  merekomendasikan  asupan  natrium  pada dewasa maksimum 2.300 mg/hari yang setara dengan 6 gram garam per hari 12 . Kenyataanya, konsumsi garam di dunia berkisar 9 hingga 12 g/hari 13 . Garam meja merupakan penyumbang natrium terbanyak  karena  komponen  utama  dari  garam  meja adalah natrium (NaCl). Natrium  dapat ditemukan dalam bahan  makanan  yang  dikonsumsi  sehari-hari  seperti ayam,  ikan,  susu,  kedelai.  Penggunaanya  bumbu  harian

## Apakah Asupan Natrium Berlebih Merupakan Faktor Risiko Overweight?: Tinjauan Sistematis

## Is Excess Sodium Intake a Risk Factor for Overweight?: A Systematic Review
Annisaa Wulida Furqonia 1 , Farapti Farapti 1 *, Hari Basuki Notobroto 2
1 Departemen Gizi Kesehatan, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia
2 Departemen Epidemiologi, Biostatistika, Kependudukan, dan Promosi Kesehatan, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia
RESEARCH STUDY Versi Bahasa OPEN ACCESS
INFO ARTIKEL
Received: 30-09-2022
Accepted: 01-12-2022 Published online: 05-09-2023
*Koresponden:
Farapti Farapti farapti@fkm.unair.ac.id

## DOI:
10.20473/amnt.v7i3.2023.459- 467
Tersedia secara online: https://e- journal.unair.ac.id/AMNT
Kata Kunci: Natrium, Diet, Overweight, Dewasa

## ABSTRAK
Latar Belakang: Konsumsi garam dunia melebihi hingga 200% dari rekomendasi harian. Obesitas  merupakan  masalah  kesehatan  terbesar  ketiga  didunia.  Berbagai  penelitian mulai  menggali  mekanisme  potensial  hubungan  antara  asupan  natrium  dengan peningkatan berat badan, risiko kelebihan berat badan dan obesitas.
Tujuan: Menganalisis hubungan antara asupan natrium dengan risiko kelebihan berat badan  ditinjau  dari  status  gizi,  obesitas  sentral  dan  komposisi  tubuh  pada  populasi dewasa.
Metode  : Penelitian  ini  merupakan  tinjauan  sistematis.  Proses  pengumpulan  data menggunakan  database  Pubmed  dan  Science    Direct  dengan  kata  kunci “obese”  OR “overweight” OR “adiposity” AND “sodium” OR “salt intake” AND “adult” . Artikel dipilih melalui seleksi judul dan abstrak yang kemudian diseleksi kembali sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi.
Ulasan: Terdapat 11 literatur terkait status gizi, 10 literatur terkait obesitas sentral, 3 literatur terkait komposisi tubuh. Asupan natrium  berhubungan dengan peningkatan berat badan dan risiko kelebihan berat badan peningkatan berat badan hingga 2,75 kg, peningkatan lingkar pinggang hingga 2,15 cm dan peningkatan massa lemak hingga 0,91 kg.  Mekanisme  potensial  yang  mendasari  hubungan  ini  antara  lain  dimediasi  dengan asupan  energi,  peningkatan  volume  ekstraseluler,  peningkatan  adipositas,  dan perubahan leptin plasma.
Kesimpulan: Terdapat hubungan konsumsi garam berlebih dengan peningkatan berat badan dan faktor risiko kelebihan berat badan dilihat dari status gizi, obesitas sentral dan  komposisi  tubuh  pada  populasi  orang  dewasa.  Namun,  mekanisme  terjadinya hubungan tersebut masih perlu dipelajari lebih lanjut.
Copyright ©2023 Faculty of Public Health Universitas Airlangga Open access under a CC BY – SA license | Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
How to cite: Furqonia, A. W., Farapti, F., & Notobroto, H. B. (2023) Is Excess Sodium Intake a Risk Factor for Overweight?: A Systematic Review: Apakah Asupan Natrium Berlebih Merupakan Faktor Risiko Overweight?: Tinjauan Sistematis. Amerta Nutrition, 7(3), 459 – 467.
seperti  kecap  manis,  kecap  asin,  dan  tauco  juga menambah asupan natrium. Selain itu, makanan olahan seperti  roti,  biskuit,  keripik  juga  mengandung  natrium yang  cukup  tinggi  yang  apabila  tidak  diimbangi  dengan konsumsi  sayur  dan  buah  yang  mencukupi  dapat mengganggu keseimbangan natrium dalam tubuh.
Hubungan  natrium  dengan  obesitas  banyak diselidiki beberapa tahun terakhir. Obesitas dan natrium dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit kronis salah satunya kardiovaskular 9 . Berbagai penelitian menunjukkan  bahwa  peningkatan  konsumsi  natrium berkaitan  terhadap  peningkatan  prevalensi  obesitas 9 . Hubungan antara asupan natrium dan obesitas dikaitkan dengan  peningkatan  asupan  kalori  melalui  konsumsi karbohidrat dan lemak sehingga terjadi peningkatan pula asupan  natrium 14 .  Baru-baru  ini,  berbagai  penelitian menyebutkan  bahwa  asupan  natrium  berkontribusi terhadap kejadian obesitas terlepas dari asupan energi 15 .
Asupan  garam  yang  tinggi  juga  dikaitkan  dengan peningkatan asupan cairan akibat rasa haus yang berlebih sehingga  dapat  meningkatkan  asupan  minuman  manis. Pada  orang  dewasa,  pengurangan  asupan  natrium berkaitan  dengan  pengurangan  asupan  cairan 14 . Mekanisme  yang  mungkin  terjadi  adalah  peningkatan volume  ekstraseluler,  gangguan  keseimbangan  leptin 3 , predisposisi genetik dan sensitivitas garam 9 . Penggunaan natrium pada bahan makanan olahan dan komersil yang berkontribusi  terhadap  asupan  natrium    harian  serta berbagai  temuan  hubungan  antara  asupan  natrium  dan obesitas  membuat  peneliti  tertarik  melakukan  tinjauan sistematis  terkait  mekanisme  hubungan  antara  asupan natrium dengan hipertensi.

## METODE
Penelitian ini menggunakan metode systematic review pada  studi  observasional  (cross  sectional,  case control,  cohort).  Hasil    pencarian    penelitian    primer diuraikan menggunakan metode The Preferred Reporting Items  for  Systematic    Review    and    Meta-Analysis (PRISMA)  tahun 2020. Database yang digunakan meliputi Pubmed  dan  Science    Direct.  Pencarian  dilakukan  pada Mei-September  2022.  Identifikasi      penelitian      dengan menggunakan Boolean Operator meliputi OR/AND/NOT. Kata kunci ( key words )  yang  digunakan  adalah “ obese ” OR “ overweight ” OR “ adiposity ” AND “ sodium ” OR “ salt intake ”  AND  “ adult ”.  Kriteria  pencarian  hanya  dibatasi pada artikel dengan desain penelitian observasional, lain fulltext ,  artikel  berbahasa  inggris,  dan  penelitian diterbitkan 10 tahun terakhir (2013-2022). Kriteria inklusi artikel  yang  dilibatkan  dalam  review  antara,  populasi dewasa  usia  >19  tahun,  memiliki  pengukuran  asupan natrium  dan  penanda  obesitas.  Kriteria  eksklusi  artikel adalah  memiliki  konten  yang  sama  dengan  artikel  yang lain.
Berdasarkan  hasil  pencarian  dari  database elektronik  didapatkan  sebanyak  7.926  artikel  yang relevan dengan kata kunci. Setelah menghilangkan artikel duplikasi,  rentang  lebih  dari  10  tahun,  tidak  fulltext, bukan  research  article  didapatkan  309  artikel  yang selanjutnya disaring dengan melihat kesesuaian judul dan abstrak.  Tahap  seleksi  judul  dan  abstrak  diperoleh  22 artikel  yang  relevan.  Artikel  yang  relevan  kemudian memasuki  tahap Critical  Appraisal dilakuan  oleh  dua
orang peneliti secara independen dengan menggunakan JBI critical appraisal tools untuk penelitian cross sectional dan  cohort.  Penilaian  dilakukan  dengan  memberi    nilai “YA”,  “TIDAK”,  “TIDAK  JELAS”,  atau  “TIDAK  TERJAWAB". Setiap  kriteria  yang  dinilai  "YA"  mendapatkan  1  poin sementar  poin  jawaban  lain  adalah  0.  Kemudian,  skor dihitung  jumlahnya  dan  dibagi  dengan  jumlah  total pertanyaan.  Artikel  yang  memiliki  skor  akhir  <50% dieksklusi dalam review untuk menghindari bias. Setelah disesuaikan dengan kriteria inklusi didapat 11 artikel yang memenuhi Critical Appraisal .
Tahap selanjutnya adalah proses ekstraksi data dengan  mengumpulkan  infomasi  penting  dalam  artikel. Pengumpulan  informasi  kemudian  disajikan  dalam bentuk tabel dalam hasil systematic review . Penyusunan tabel berisikan sebagai berikut: 1) nama peneliti, 2) judul, 3) subjek, 4) metode, 5) hasil dan kesimpulan, 6) JBI skor.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Pedoman
diet
Amerika
Serikat merekomendasikan  untuk  membatasi  konsumsi  garam dibawah 6 g atau setara dengan 2.300 miligram natrium per  hari 1 .  Sementara,  menurut American  Heart Association , target ideal untuk orang dewasa tidak lebih dari 1.500 miligram setiap hari 12 . Namun, sebagian besar dewasa  mengkonsumsi  natrium  berlebih. Central  of Disease  Control and  Prevention (CDC)  memperkirakan bahwa  rata-rata  orang  dewasa  Amerika  makan  3.400 gram setiap hari. Bahan makanan utama sumber natrium adalah  garam 1 .  Sejak  lama,  garam  menjadi  faktor  risiko hipertensi melalui retensi garam dan cairan. Baru-baru ini berbagai  penelitian  mengaitkan  asupan  garam  dengan faktor  risiko  kelebihan  berat  badan/obesitas 16 .  Dalam sebuah meta-analysis menunjukkan  bahwa  asupan natrium  yang  tinggi  berkontribusi  pada  peningkatan trigliserida,  hipokolesterolemia,  HDL,  risiko  kelebihan berat  badan,  lingkar  pinggang,  indeks  massa  tubuh, obesitas  perut,  tekanan  darah,  dan  persentase  lemak tubuh 17 . Asupan  natrium dapat meningkatkan kelezatan pada makanan sehingga menambah asupan energi yang masuk dari lemak dan karbohidrat 18 . Beberapa makanan yang tinggi natrium dan berdensitas energi tinggi antara lain, keripik, kerupuk, gorengan dan fast food.
Penilaian  konsumsi  garam  pada  masa  lampau adalah  dengan  menggunakan  semi  quantitative  food frequences questionaire (SQ-FFQ). Namun, gold standard pengukuran  asupan  natrium  adalah  menggunakan ekskresi natrium urine 24 jam 3 . Sementara itu, penentuan status  gizi  khususnya  dalam  penentuan  kelebihan  berat badan  dan  obesitas  secara  umum  digunakan  adalah dengan indeks massa tubuh (BMI). Obesitas sentral dapat ditentukan melalui lingkar pinggang (WC) atau indikator lebih  baik  menggunakan  rasio  pinggang-tinggi  (WHtR) 4 . Indikator  penilaian  adiposit  lain  mulai  dikembangkan untuk mendukung BMI dan WC yaitu dengan mengukur komposisi  tubuh  sehingga  dapat  mengetahui  distribusi lemak dalam tubuh.
Terdapat  11  artikel  yang  membahas  terkait hubungan  antara  asupan  natrium  dan  kelebihan  berat badan  melalui  indikator  penentuan  indikator  obesitas secara  umum  (BMI),  obesitas  sentral  (WHtR/WC)  dan penilaian distribusi lemak dengan komposisi tubuh dapat dilihat dalam Tabel 1.
Copyright ©2023 Faculty of Public Health Universitas Airlangga Open access under a CC BY – SA license | Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
How to cite: Furqonia, A. W., Farapti, F., & Notobroto, H. B. (2023) Is Excess Sodium Intake a Risk Factor for Overweight?: A Systematic Review: Apakah Asupan Natrium Berlebih Merupakan Faktor Risiko Overweight?: Tinjauan Sistematis. Amerta Nutrition, 7(3), 459 – 467.
Gambar 1. Diagram alur PRISMA flow chart tahun 2020 untuk mengidentifikasi literatur faktor risiko overweight dari asupan garam berlebih

## Status Gizi
Indeks  Massa  Tubuh  (IMT)  merupakan penilaian  standar  dalam  penentuan  status  gizi.  Indeks massa  tubuh  merupakan  hasil  dari  pembagian  antara berat badan dalam satuan kilogram (kg) dan tinggi badan dalam  satuan  meter  (m)  dengan  kuadrat  (kg/m²) 19 . Berbagai  penelitian  menyebutkan  bahwa  IMT  >25 meningkatkan  risiko  terkena  penyakit  kardiovaskular 20 . Menurut  Siburian  (2007)  risiko  terendah  seseorang mengalami  penyakit  kardiovaskular  adalah    dengan  IMT 21-25, risiko meningkat ketika seseorang memiliki IMT 25 hingga  27  kg/m²,  risiko  tinggi  apabila  IMT  seseorang  27 hingga  30  kg/m²  dan  risiko  sangat  tinggi  apabila  IMT seseorang  mencapai  >30  kg/m² (20) .  IMT  merupakan ukuran untuk menentukan status gizi seseorang  namun tidak  dapat  menggambarkan  komposisi  tubuh  serta distribusi lemak tubuh secara spesifik.
Temuan dari tinjauan literatur terdapat 10 studi memiliki  hubungan  positif  antara  asupan/ekskresi natrium  urine  dengan  kelebihan  berat  badan 2 – 4,6,21 – 25 . Analisis menggunakan data NHANES menunjukkan bahwa perbedaan 1 gram natrium perhari dikaitkan dengan BMI lebih tinggi 1,03 kg/m² terlepas dari asupan energi 2 . Studi di  antara  populasi  Hispanik/Latino  AS  yang  beragam menemukan  bahwa  setiap  peningkatan  500  mg  (sekitar 21,75 mmol) asupan natrium secara signifikan dikaitkan dengan 0,07 kg/m² BMI lebih tinggi (95% CI: 0,00, 0,15) 26 . Sejalan  dengan  studi  menggunakan  data  INTERMAP diantara  populasi  penduduk  China,  Jepang,  Inggris  dan Amerika  Serikat  setelah  disesuaikan  dengan  faktor pembaur  menyebutkan  terdapat  perbedaan  kenaikan BMI subjek pada masing-masing negara 22 . Asupan garam 1  g/hari  yang  lebih  tinggi  dikaitkan  dengan  peningkatan
BMI lebih tinggi 0,10 kg/m² di china, 0,28 kg/m² di jepang, 0,42 kg/m² di inggris dan 0,52 kg/m² di amerika serikat ( p- value 0,001) 22 .  Risiko  kelebihan  berat  badan/obesitas juga meningkat 21% di Jepang, 4% di China, 29% di Inggris dan 24% di Amerika Serikat  seiring dengan peningkatan 1g/hari asupan natrium 22 .

## Obesitas Sentral
Salah  satu  penentu  dalam  obesitas  sentral adalah  lingkar  pinggang.  Batasan  untuk  menentukan obesitas  sentral  untuk  laki  laki  adalah  lingkar  pinggang >90  cm  sementara  untuk  perempuan  adalah  >80cm (WHO,  2014).  Obesitas  sentral  salah    satu    penyebab terjadinya    penyakit-penyakit    degeneratif,  antara  lain diabetes mellitus tipe 2, dislipidemia, penyakit   jantung koroner,   hipertensi,   kanker dan  sindrom  metabolik 27 . Temuan  dari  tinjauan  literatur  yang  terdiri  dari  10  studi pengukuran  obesitas  sentral  menggunakan  lingkar pinggang  (WC),  rasio  pinggang-tinggi  (WHtR),  dan  rasio pinggang  pinggul  (WHR) 2 – 4,6,21,23 – 25,28,29 .  Antropometri tersebut  dapat  memprediksi  persebaran  lemak  tubuh terutama  pada  bagian  perut.  Hasil  review  dari  sepuluh jurnal, delapan diantaranya menunjukkan bahwa asupan natrium yang tinggi berkaitan dengan peningkatan risiko obesitas sentral 2 – 4,6,21,24,25,29 .
Sebuah studi di antara populasi Hispanik/Latino AS yang beragam menemukan bahwa setiap peningkatan 500 mg (sekitar 21,75 mmol) natrium diet harian secara signifikan dikaitkan dengan peningkatan lingkar pinggang 0,18  cm  lebih  besar  (95%  CI:  0,00,  0,36) 29 .  Berbeda dengan hasil penelitian di Denmark dengan menggunakan studi  MONICA  yang  diikuti  oleh  215  subjek  didapatkan hasil  bahwa  tidak  terdapat  hubungan  antara  ekskresi
Identifikasi Artikel melalui database Pubmed, Google
Scholar , dan ScienceDirect (n = 7.926) Artikel Duplikasi, rentang lebih dari 10 tahun, tidak fulltext ,
bukan research article
(n = 7.617) Hasil skrining berdasarkan judul dan abstrak (n = 309) Artikel tidak sesuai dengan tema (n = 287) Seleksi melalui kriteria inklusi (n = 22) Tidak sesuai dengan kriteria inklusi (n = 11) Artikel yang masuk dalam sistematik review (n = 11)
Id e n ti fi cat io n
Sc re e n in g In cl u d e d
Copyright ©2023 Faculty of Public Health Universitas Airlangga Open access under a CC BY – SA license | Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
How to cite: Furqonia, A. W., Farapti, F., & Notobroto, H. B. (2023) Is Excess Sodium Intake a Risk Factor for Overweight?: A Systematic Review: Apakah Asupan Natrium Berlebih Merupakan Faktor Risiko Overweight?: Tinjauan Sistematis. Amerta Nutrition, 7(3), 459 – 467.
natrium  dengan  lingkar  pinggang  meskipun  sudah disesuaikan  dengan  faktor  pembaur.  Namun,  sampel dalam penelitian tersebut cukup kecil dibanding dengan penelitian  yang  lain  meskipun  dilakukan  dengan  desain cohort 28 . Penelitian pada populasi Bangladesh menjelaskan  bahwa  peningkatan  100  mmol/24  jam asupan  natrium  yang  tidak  disesuaikan  dengan  asupan kalori  berkaitan  dengan  peningkatan  0,20  cm  lingkar pinggang  (95%  Cl:  0,10,  0,30).  Namun,  studi  ini  tidak menemukan  korelasi  antara  ekskresi  natrium  dengan rasio  pinggang-pinggul  dan  pinggang-tinggi 23 .  Dari  data survey  pemeriksaan  kesehatan  dan  gizi  nasional (NHANES)  di  korea  selatan  menunjukkan  bahwa  pada orang dewasa yang memiliki asupan natrium tinggi (3.200 mg) memiliki risiko lebih besar 2,5 kali lipat  mengalami obesitas sentral dibandingkan dengan orang dewasa yang memiliki asupan natrium dibawah 2.200 mg (ditentukan melalui lingkar pinggang) 30 .

## Komposisi tubuh
Persentase  berat  tubuh  yang  terdiri  dari jaringan  non  lemak  dan  jaringan  lemak  disebut  sebagai komposisi tubuh 31 . Komposisi tubuh meliputi lemak, otot dan  cairan  merupakan  bagian  yang  sering  berubah. Peningkatan  dan  penurunan  berat  badan  dikaitkan dengan perubahan distribusi massa lemak, massa bebas
lemak  dan  cairan  dalam  tubuh.  Pengukuran  komposisi tubuh  dapat  dilakukan  dengan  in  vivo  method  dengan menggunakan  DXA,  BIA,  MRI,  dan  Dilution  Techniques serta  pengukuran  dengan  metode  antropometrik menggunakan skinfold caliper 32 .
Berdasarkan  hasil  studi  literatur  didapatkan  3 artikel  menggunakan  komposisi  tubuh  sebagai  indikator berat badan lebih/obesitas bersamaan dengan indikator BMI  dan  WC 3,4,28 .  Ketiga  artikel  tersebut  menunjukkan adanya  perbedaan  komposisi  tubuh  meliputi  massa lemak  dan  massa  bebas  lemak  pada  subjek  yang mengkonsumsi  natrium  berlebih  apabila  ditinjau  dari asupan  dan  ekskresi  natrium 3,4,28 .  Berdasarkan  studi NHANES menunjukkan bahwa perbedaan 1 gram natrium perhari  dikaitkan  dengan  peningkatan  0,91  kg  massa lemak  tubuh  dan  0,32  massa  tanpa  lemak 4 .  Hasil hubungan yang signifikan antara asupan garam dan lemak tubuh  pada  model  yang  belum  disesuaikan  dan  telah disesuaikan  dengan  asupan  energi.  Namun,  dalam komposisi  tubuh  yang  lain  tidak  ada  hubungan  antara asupan  natrium  dengan  massa  bebas  lemak 3 .  Didukung oleh  studi  yang  dilakukan  di  denmark  dengan menggunakan database MONICA didapatkan hasil bahwa tiap  peningkatan  100  mmol  ekskresi  natrium  berkaitan dengan  peningkatan  massa  lemak  sebesar  0,24  kg  dan penurunan massa bebas lemak sebesar 0,21 kg 28 .

## Copyright ©2023 Faculty of Public Health Universitas Airlangga
Open access under a CC BY – SA license | Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
How to cite: Furqonia, A. W., Farapti, F., & Notobroto, H. B. (2023) Is Excess Sodium Intake a Risk Factor for Overweight?: A Systematic Review: Apakah Asupan Natrium Berlebih Merupakan Faktor Risiko Overweight?: Tinjauan Sistematis. Amerta Nutrition, 7(3), 459 – 467.
Tabel 1. Literatur terkait hubungan asupan natrium dengan kelebihan berat badan/obesitas
Nama Peneliti Judul Subjek Metode Hasil dan Kesimpulan JBI Skor Ma et al ., 2015 High Salt Intake Independent Risk Factor for Obesity? 2.174 orang dewasa  (19- 64 Tahun) Cross sectional Peningkatan  asupan  garam  1  g/hari  dikaitkan  dengan  peningkatan  risiko obesitas  sebesar  28%  (p=0,0002),  Peningkatan  massa  lemak  tubuh  0,91  kg (p=0,001), dan peningkatan risiko obesitas sentral sebesar 20% 87,5% Larsen et  al ., 2013 24h Urinary Sodium Excretion and Subsequent Change in Weight, Waist Circumference and Body Composition 215  Dewasa (25 – 64 Tahun) Studi longitudinal Tidak  terdapat  hubungan  yang  signifikan    antara  ekskresi  natrium  dan perubahan  berat  badan  atau  lingkar  pinggang,  namun  terdapat  hubungan antara  ekskresi  natrium  yang  signifikan  massa  lemak  (p = -0,015)  dan  massa bebas  lemak  (p= 0, 041).  Setiap  peningkatan  100  mmol  terdapat  perubahan peningkatan  lingkar  pinggang  0,35  cm,  peningkatan  massa  lemak  0,24  kg, penurunan massa bebas lemak 0,21 kg. 81,8% Yi et al ., 2014 Independent Associations of Sodium Intake with Measures of Body Size and Predictive Body Fatness 4.613  Dewasa (>20 Tahun) Cross sectional Setelah dilakukan penyesuaian, perbedaan 1 g/hari natrium dikaitkan dengan antropometri  yang  lebih  tinggi  pada  IMT  1,03  kg/m2;  berat  badan  2,75  kg; lingkar pinggang 2,15 cm; prediksi kegemukan tubuh 1,18%. Perbedaan ukuran antropometrik  lebih  besar  terjadi  pada  wanita  setiap  peningkatan  1g/hari natrium. 75,0% Lee et  al ., 2018 Associations of urinary sodium levels with overweight and central obesity in a population with a sodium intake 16.250 Dewasa  (>19 Tahun) Cohort Tingkat  ekskresi  natrium  yang  tinggi  (≥  3200  mg)  menunjukkan  peningkatan risiko kelebihan berat badan 2,17 kali dan obesitas sentral 2,5 kali dibandingkan dengan  mereka  dengan  tingkat  ekskresi  natrium  urine  yang  lebih  rendah (< 2200 mg). 75,0% Crouch et  al ., 2018 Dietary sodium intake and its relationship to adiposity in young black and white adults: The African‐PREDICT study 761  Dewasa (20-30 Tahun) Cross sectional Terdapat  hubungan  antara  berat  badan,  IMT,  luas  permukaan  tubuh,  lingkar pinggang,  rasio  pinggang-panggul,  dan  rasio  pinggang-tinggi  dengan  asupan natrium  (p=0,008)  dengan  analisis  regresi  tunggal.  Sementara,  dengan penyesuaian  multivariat  hanya  luas  permukaan  tubuh  yg  memiliki  hubungan dengan asupan natrium (p=0,039) 87,5% Zhou et  al ., 2018 Salt intake and prevalence of overweight/obesity in Japan, China, the United Kingdom, and the United States: the INTERMAP Study 4.680  Dewasa (40-59 Tahun) Cross sectional Setelah  disesuaikan  untuk  faktor  perancu  potensial,  asupan  garam  1  g/hari lebih  tinggi  dikaitkan  dengan  IMT  lebih  tinggi  di  Jepang,  Cina,  Inggris,  dan Amerika  Serikat  sebesar  0,28  kg/m 2, 0,10  kg/m 2 ,  0,42  kg/m 2 ,  dan  0,52  kg/m 2 (p<0,001).  Apabila  dikaitan  dengan  risiko  kelebihan  berat  badan/obesitas  di Jepang, Cina, Inggris, dan Amerika Serikat adalah 21%, 4%, 29%, dan 24% (p< 0,05). Sementara, prevalensi kegemukan/obesitas di Jepang, Cina, Inggris, dan Amerika Serikat adalah 26,7%, 25,5%, 69,7%, dan 71,8%. 100% Rahman et al ., 2022 Urinary Sodium Excretion and Obesity Markers among Bangladeshi Adult Population: Pooled Data from Three Cohort Studies 10.034 Dewasa  (>19 Tahun) Cohort Setiap peningkatan 100 mmol/24 jam subjek mengalami peningkatan rata-rata IMT  0,10  kg/m 2 ;  peningkatan  0,39  kg/m 2 pada  subjek  dengan  berat  badan kurang;  dan  peningkatan  0,59  kg/m 2 pada  subjek  dengan  berat  badan  lebih. Variabel lingkar pinggang terdapat perubahan 0,20 cm; dengan perubahan 0,18 cm  pada  subjek  dengan  berat  badan  kurus;  dan  peningkatan  0,23  cm  pada subjek dengan berat badan lebih. 81,8% Elfassy et  al ., Associations of Sodium and 16.415 Cross sectional Asupan  natrium  500 mg/hari  lebih  tinggi  terkait  dengan  peningkatan  IMT 100%

## Copyright ©2023 Faculty of Public Health Universitas Airlangga
Open access under a CC BY – SA license | Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
How to cite: Furqonia, A. W., Farapti, F., & Notobroto, H. B. (2023) Is Excess Sodium Intake a Risk Factor for Overweight?: A Systematic Review: Apakah Asupan Natrium Berlebih Merupakan Faktor Risiko Overweight?: Tinjauan Sistematis. Amerta Nutrition, 7(3), 459 – 467.
Nama Peneliti Judul Subjek Metode Hasil dan Kesimpulan JBI Skor 2022 Potassium with ObesityMeasures Among Diverse US Hispanic/Latino Adults: Resultsfrom the Hispanic Community Health Study/Study of Latinos Dewasa  (18- 74 Tahun) 0,07kg/m 2 (p < 0,05) dan lingkar pinggang 0,18 cm  (p=0,04). Pada responden yang  lahir  di  AS  peningkatan  natrium  urin  500  mg/hari  dikaitkan  dengan peningkatan IMT 0,27 kg/m 2 (p< 0,01) dan penambahan lemak tubuh 0,54 kg (p< 0,01). Mukarami et al ., 2015 Ability of self-reported estimates of dietary sodium, potassium and protein to detect an association with general and abdominal obesity: comparison with the estimates derived from 24 h urinary excretion 1.043  Wanita Dewasa  (18- 22 Tahun) Cross sectional Setelah  penyesuaian  dengan  faktor  pembaur,  Asupan  natrium  dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi obesitas (IMT) (OR=2,49; p=0,04) dan obesitas sentral (lingkar pinggang) (OR=1·77; p=0,04). 75,0% Zeng et  al ., 2015 Are 24 h urinary sodium excretion and sodium:potassium independently associated with obesity in Chinese adults? 1.906  Dewasa (18-69 Tahun) Cross sectional Kemungkinan  kelebihan berat badan, obesitas dan obesitas perut meningkat secara  signifikan  di  seluruh  kuartil    peningkatan  natrium  (p<0,001).  Setiap peningkatan  100  mmol  natrium,  risiko  kelebihan  berat  badan,  obesitas, obesitas  perut  menurut  lingkar  pinggang  dan  obesitas  perut  menuru  rasio pinggang-panggul meningkat 46%, 39%, 55% dan 33%. 75,0% Mohammadif ard et al ., 2020 Is urinary sodium excretion related to anthropometric indicators of adiposity in adults? 508  Dewasa (>19 Tahun) Cross sectional Setelah  mengendalikan  faktor  perancu,  subjek  asupan  natrium  lebih  tinggi memiliki  peningkatan  risiko  kelebihan  berat  1,004  (p=0,015),  obesitas  perut 1,004 (p=0,031), dan peningkatan lemak tubuh 1,007 (p=0,001). 87,5%
Copyright ©2023 Faculty of Public Health Universitas Airlangga Open access under a CC BY – SA license | Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
How to cite: Furqonia, A. W., Farapti, F., & Notobroto, H. B. (2023) Is Excess Sodium Intake a Risk Factor for Overweight?: A Systematic Review: Apakah Asupan Natrium Berlebih Merupakan Faktor Risiko Overweight?: Tinjauan Sistematis. Amerta Nutrition, 7(3), 459 – 467.
Efek  diet  tinggi  garam  dalam  jangka  pendek dikaitkan  dengan  peningkatan  tekanan  darah.  Namun, diet tinggi garam pada jangka panjang dikaitkan dengan obesitas  melalui  beberapa  jalur 33 .  Berdasarkan  tinjauan literatur, asupan natrium berkontribusi pada peningkatan  berat  badan,  obesitas  sentral,  perubahan komposisi  tubuh  dan  status  gizi.  Berbagai  mekanisme mendasari  hal  ini  dengan  didasari  oleh  asupan  energi serta terlepas dari asupan energi.
Mekanisme yang dapat menjelaskan hubungan antara asupan dan eksresi natrium terhadap peningkatan massa lemak adalah asupan tinggi garam berperan serta meningkatkan  asupan  makanan  berenergi  tinggi. Makanan yang  memiliki densitas energi tinggi cenderung memiliki kandungan garam yang tinggi pula seperti keju, kerupuk,  keripik,  dan  gorengan  sehingga  meningkatkan asupan  energi  total 28 .  Asupan  garam  yang  tinggi  juga berkaitan  dengan  peningkatan  asupan  minuman  tinggi kalori  karena  garam  memiliki  sifat  menarik  air  hingga menimbulkan perasaan haus 14 . Asupan dengan densitas energi  tinggi  seperti  lemak  berkontribusi  terhadap peningkatan  massa  lemak  tubuh  yang  bermanifestasi pada peningkatan berat badan.
Mekanisme  selanjutnya  yang  mungkin  terjadi adalah  peningkatan  volume  ekstraseluler  Pemberian asupan  garam  lebih  tinggi  mengakibatkan  peningkatan hiperosmolalitas transien di vena portal dan hati. Dalam jangka  panjang  pemberian  asupan  tinggi  natrium mengakibatkan perubahan osmolalitas serum 3,34 .
Peningkatan tekanan osmosis menyebabkan peningkatan zat  terlarut  sehingga  menarik  pelarut  (air)  yang  ada dalam  ekstraseluler  sehingga  menyebabkan  retensi  air. Dalam  penelitian,  menyebutkan  bahwa  jika  asupan garam dikurangi dari asupan rata-rata saat ini sekitar 10 g (160 mmol) menjadi kurang dari 5g (80 mmol), terdapat pengurangan berat lebih dari 1 kg dan akibatnya volume ekstraseluler  berkurang.  Oleh  karena  itu,  tidak mengherankan  bahwa  asupan  garam  yang  tinggi memperburuk kondisi  di mana ada retensi natrium dan air  sehingga  dapat  menimbulkan  peningkatan  berat badan 3,35 .
Mekanisme  peningkatan  berat  badan  yang berasal  dari  peningkatan  asupan  natrium  yang  tidak dimediasi oleh asupan energi pada uji hewan coba adalah diet tinggi garam menginduksi white adipose tissue (WAT) dan  konsentrasi  leptin  plasma.  Peningkatan  WAT  dapat disebabkan oleh konsumsi makanan, pengeluaran energi serta  hipertrofi  dan  hiperplasia  sel.  Namun,  pada penelitian  hewan  coba  tersebut,  hewan  coba mengkonsumsi jumlah makanan yang sama selama masa coba. Peningkatan adipositas pada hewan coba diinduksi oleh  metabolisme  glukosa  yang  berkontribusi  pada peningkatan  massa  lemak.  Peningkatan  kapasitas  untuk memasukkan  glukosa  ke  dalam  lipid  dan  aktivitas enzimatik  lipogenik  yang  lebih  tinggi  mungkin  telah mendorong hipertrofi adiposit dan akumulasi lemak yang berlebihan.  Mekanisme  lain  dalam  peningkatan adipositas  adalah  kelebihan  garam  meningkatkan respons  lipolitik  basal  adiposit  visceral  dan  respons lipolitik yang distimulasi isoproterenol, tanpa menyebabkan  penurunan  berat  badan  dan  adipositas yang  signifikan.  Namun,  dalam  penelitian  ini  tidak terdapat  peningkatan  berat  badan  yang  signifikan  pada
tikus tanpa garam, rendah garam maupun tinggi garam 36 . Perubahan  osmolalitas  serum  ekstraseluler mempengaruhi peningkatan tonisitas sehingga mengaktifkan  faktor  transkripsi  tonEBP  (NFAT5)  yang menginduksi  protein  aldose  reductase  (AR)  sehingga mengaktifkan  jalur  poliol 34 .  Jalur  poliol  merupakan hiperglikemi intrasel dimana glukosa dimetabolisme oleh aldose reduktase menjadi sorbitol. Peningkatan  sorbitol akan  mengakibatkan  berkurangnya  kadar  inositol  yang menyebabkan  gangguan  osmolaritas  membran  basal. Peningkatan  sorbitol  juga  mempengaruhi  peningkatan fruktosa  endogen  melalui  mekanisme  sorbitol  yang diubah  menjadi  fruktosa  oleh  sorbitol-6-fosfat  2- dehidrogenase 37 .  Diet  tinggi  garam  pada  tikus menyebabkan  peningkatan  independen  fruktokinase (peningkatan  metabolisme  fruktosa)  di  mana  garam meningkatkan  akumulasi  lemak 34 .  Hipermetabolisme fruktosa secara jangka panjang menyebabkan terjadinya penurunan  sensitifitas  insulin  sehingga  menyebabkan hiperfagia 34 .  Dalam  jangka  pendek,  tikus  dengan  diet tinggi  garam  tidak  mengalami  peningkatan  berat  badan yang  signifikan,  namun  memasuki  minggu  ke  13  terjadi perbedaan berat badan yang signifikan antara tikus yang diberi diet rendah garam dan tikus yang diberi diet tinggi garam. Tikus yang diberi diet tinggi garam memiliki berat badan yang berlebih 34 .
Tinjauan  sistematis  ini  memiliki  beberapa kekuatan.  Pertama,  tinjauan  sistematis  ini  menganalisis berbagai kelompok dalam negara yang berbeda sehingga subjek lebih heterogen sehingga dapat menggambarkan hubungan  diberbagai  negara.  Kedua,  asupan  natrium dinilai  melalui  pengukuran gold  standard yaitu  dengan ekskresi  natrium  urine  serta  beberapa  artikel  didukung dengan  pelaporan  catatan  dan  recall  diet.  Ketiga, penentu  obesitas  ditinjau  dari  indikator  yang  cukup beragam  yaitu  dari  perubahan  berat  badan,  IMT, pengukuran obesitas sentral dan distribusi lemak tubuh. Tidak  hanya  kekuatan,  tinjauan  sistematis  ini  tentunya juga memiliki berbagai kelemahan. Pertama, kekurangannya  indikator  penentu  obesitas  pada  setiap artikel yang dipilih memiliki cut off yang berbeda. Kedua, database yang digunakan dalam pencarian artikel masih terbatas  hanya  pada  dua  sumber.  Ketiga,  beberapa artikel yang diambil masih menggunakan data sekunder sehingga faktor pembaur sulit untuk dikontrol. Keempat, sebagian  besar  artikel  yang  diambil  merupakan  studi cross  sectional sehingga  tidak  dapat  digunakan  untuk menyimpulkan hubungan sebab-akibat.

## KESIMPULAN
Sebagian  besar  hasil  penelitian  menunjukkan bahwa  terdapat  hubungan  konsumsi  garam  berlebih dilihat dari asupan natrium dan ekskresi natrium urine 24 jam  dengan  peningkatan  berat  badan  dan  faktor  risiko kelebihan  berat  badan  dilihat  dari  status  gizi,  obesitas sentral  dan  komposisi  tubuh  pada  populasi  orang dewasa.  Namun,  mekanisme  terjadinya  hubungan tersebut masih perlu dipelajari lebih lanjut. Pembatasan konsumsi  natrium  terutama  pada  garam  meja  perlu dilakukan untuk mencegah resiko gangguan kardiovaskular  dan  perkembangan  kelebihan  berat badan.  Studi  masa  depan  diperlukan  untuk  (1)  Menilai faktor  lain  penentu  perubahan  berat  badan  dan
Copyright ©2023 Faculty of Public Health Universitas Airlangga Open access under a CC BY – SA license | Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
How to cite: Furqonia, A. W., Farapti, F., & Notobroto, H. B. (2023) Is Excess Sodium Intake a Risk Factor for Overweight?: A Systematic Review: Apakah Asupan Natrium Berlebih Merupakan Faktor Risiko Overweight?: Tinjauan Sistematis. Amerta Nutrition, 7(3), 459 – 467.
komposisi tubuh, (2) Memperhatikan faktor perancu lain yang  dapat  mempengaruhi  hasil  penelitian,  (3) Melakukan  penelitian  prospektif  untuk  membuktikan hubungan  antara  asupan  natrium  dan  kelebihan  berat badan.

## ACKNOWLEDGEMENT
Terima  kasih  kepada  Fakultas  Kesehatan Masyarakat  Universitas  Airlangga  khususnya  Prodi  Gizi yang  telah  memberikan  saya  ilmu  yang  berkualitas sehingga saya dapat menyelesaikan tinjauan literatur ini. Saya  juga  ingin  mengucapkan  terima  kasih  kepada Universitas Airlangga yang telah memberikan kemudahan dalam akses jurnal.

## Konflik Kepentingan dan Sumber Pendanaan
Semua penulis tidak memiliki konflik kepentingan     dalam     penelitian     ini.  Penulisan dan publikasi artikel ini menggunakan dana pribadi dan tidak ada bantuan pendanaan dari manapun.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Ogden, C. L., Carroll, M. D., Kit, B. K. & Flegal, M. Prevalence of Childhood and Adult Obesity in the United  States,  2011 – 2012. Jama 311 ,  806 – 814 (2016).
2. Yi,  S.  S.,  Firestone,  M.  J.  &  Beasley,  J.  M. Independent Associations of Sodium Intake with Measures  of  Body  Size  and  Predictive  Body Fatness. Obesity 23 , 20 – 23 (2015).
3. Ma,  Y.,  He,  F.  J.  &  Macgregor,  G.  A.  High  Salt Intake:  Independent  Risk  Factor  for  Obesity? Hypertension 66 , 843 – 849 (2015).
4. Mohammadifard,  N.,  Haghighatdoost,  F.,  Nouri, F.,  Khosravi,  A.  &  Sarrafzadegan,  N.  Is  Urinary Sodium  Excretion  Related  to  Anthropometric Indicators of Adiposity in Adults? J. Res. Med. Sci. Off. J. Isfahan  Univ. Med. Sci. 25 , 50 (2020).
5. Kandinasti, S. & Farapti, F. The Different Intake of Energy  and  Macronutrient  on  Weekdays  and Weekend  among  Adolescent  an  Urban  City.
Indian  J.  Public  Heal.  Res.  Dev. 10 ,  401 – 406 (2019).
o6. Lee, J. et al. Associations of Urinary Sodium Levels with  Overweight  and  Central  Obesity  in  a Population With a Sodium Intake. BMC Nutr. 4 , 1 – 14 (2018).
7. Lim,  H.  J.,  Xue,  H.  &  Wang,  Y.  Global  Trends  in Obesity  BT  -  Handbook  of  Eating  and  Drinking: Interdisciplinary Perspectives. in (ed. Meiselman, H.  L.)  1217 – 1235  (Springer  International Publishing, 2020). doi:10.1007/978-3-030-14504- 0_157.
8. The  Lancet  Gastroenterology  &  Hepatology. Obesity:  another  ongoing  pandemic. Lancet Gastroenterol. Hepatol. 6 , 411 (2021).
9. Moosavian, S. P., Haghighatdoost, F., Surkan, P. J.
&  Azadbakht,  L.  Salt  and  Obesity:  A  Systematic Review  and  Meta-Analysis  of  Observational Studies. Int. J. Food Sci. Nutr. 68 , 265 – 277 (2017).
10. Abadi,  A.  D.  R. et  al. Sodium  Status  and  Its Association  with  Overweight  and  Obesity  in Adults Living in Yazd, Iran. J. Nutr. Food Secur. 4 ,
191 – 199 (2019).
11. Organization  World  Health  &  World  Health Organization. Guideline: Sodium Intake for Adults and Children. World Heal. Organ. 1 – 56 (2012).
12. Heart  Association,  A.  How  Does  Too  Much Sodium Affect My Heart Health? (2021).
13. Graudal, N. & Jürgens, G. Conflicting Evidence on Health  Effects  Associated  with  Salt  Reduction Calls for a Redesign of the Salt Dietary Guidelines.
Prog. Cardiovasc. Dis. 61 , 20 – 26 (2018).
14. He, F. J., Marrero, N. M. & MacGregor, G. A. Salt Intake  is  Related  to  Soft  Drink  Consumption  in Children  and  Adolescents:  A  Link  to  Obesity? Hypertension 51 , 629 – 634 (2008). 15. Whelton, P. K.
et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/
ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the
Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults a Report of the American College of Cardiology/American  Heart  Association  Task Force on Clinical pr . Hypertension vol. 71 (2018).
16. Grimes, C. A., Bolhuis, D. P., He, F. J. & Nowson, C. A.  Dietary  Sodium  Intake  and  Overweight  and Obesity in Children and Adults: A Protocol For a Systematic Review and Meta-Analysis. Syst. Rev. 5 , 3 – 8 (2016).
17. Cheon,  S.  Y. et  al. Erratum:  Relationship  of Sodium  Consumption  with  Obesity  in  Korean Adults  Based  on  Korea  National  Health  and Nutrition Examination Survey 2010-2014 (Journal of Nutrition and Health (2017) 50:1 (64-73) DOI: 10.4163/jnh.2017.50.1.64). J. Nutr. Heal. 50 , 202 (2017).
18. Grimes,  C.  A. et  al. The  Association  Between Dietary  Sodium  Intake,  Adiposity  and  Sugar- Sweetened  Beverages  in  Children  and  Adults:  A Systematic  Review  and  Meta-Analysis . British Journal of Nutrition vol. 126 (2021).
19. Christy,  J.  &  Bancin,  L.  J. Status  Gizi  Lansia . (Deepublish, 2020).
p20. Supriati,  L.  Stress,  Indeks  Massa  Tubuh  (Imt) dengan  Kejadian  Hipertensi  pada  Lansia  di Kabupaten Malang. J. Kesehat. Mesencephalon 3 ,
44 – 50 (2017).
21. Crouch, S. H. et al. Dietary Sodium Intake and its Relationship  to  Adiposity  in  Young  Black  and White Adults: The African-PREDICT study. J. Clin. Hypertens. 20 , 1193 – 1202 (2018).
22. Zhou,  L. et  al. Salt  Intake  and  Prevalence  of Overweight/Obesity  in  Japan,  China,  the  United Kingdom,  and  the  United  States:  the  INTERMAP Study. Am. J. Clin. Nutr. 110 , 34 – 40 (2019).
23. Rahman, M. J. et al. Urinary Sodium Excretion and Obesity  Markers  among  Bangladeshi  Adult Population:  Pooled  Data  from  Three  Cohort Studies. Nutrients 14 , (2022).
24. Murakami,  K.  Ability  of  Self-Reported  Estimates of  Dietary  Sodium,  Potassium  and  Protein  to Detect  an  Association  with  General  and Abdominal  Obesity:  Comparison  with  the Estimates Derived From 24’ H Urinary Excretion. Br. J. Nutr. 113 , 1308 – 1318 (2015).
Copyright ©2023 Faculty of Public Health Universitas Airlangga Open access under a CC BY – SA license | Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
How to cite: Furqonia, A. W., Farapti, F., & Notobroto, H. B. (2023) Is Excess Sodium Intake a Risk Factor for Overweight?: A Systematic Review: Apakah Asupan Natrium Berlebih Merupakan Faktor Risiko Overweight?: Tinjauan Sistematis. Amerta Nutrition, 7(3), 459 – 467.
25. Ge,  Z. et  al. Are  24  h  Urinary  Sodium  Excretion and Sodium:Potassium Independently Associated with  Obesity  in  Chinese  Adults? Public  Health Nutr. 19 , 1074 – 1080 (2016).
26. Zhang,  X.,  Wang,  J.,  Li,  J.,  Yu,  Y.  &  Song,  Y.  A Positive  Association  Between  Dietary  Sodium Intake  and  Obesity  and  Central  Obesity:  Results from  the  National  Health  and  Nutrition Examination Survey 1999-2006. Nutr. Res. 55 , 33 – 44 (2018).
27. Tchernof, A. & Després, J.-P. Pathophysiology of Human Visceral Obesity: An Update. Physiol. Rev. 93 , 359 – 404 (2013).
28. Larsen,  S.  C.,  Ängquist,  L.,  Sørensen,  T.  I.  A.  & Heitmann, B. L. 24h Urinary Sodium Excretion and Subsequent Change in Weight, Waist Circumference and Body Composition. PLoS One 8 , (2013).
29. Elfassy,  T. et  al. Associations  of  Sodium  and Potassium with Obesity Measures Among Diverse US  Hispanic/Latino  Adults:  Results  from  the Hispanic  Community  Health  Study/Study  of Latinos. Obesity 26 , 442 – 450 (2018).
30. Chi, J. H. & Lee, B. J. Risk Factors for Hypertension and  Diabetes  Comorbidity  in  a  Korean Population: A Cross-Sectional Study. PLoS One 17 ,
e0262757 (2022).
31. Yuliasih  &  Nurdin,  F.  Analisis  Body  Composition Masyarakat  Desa  Karang  Tengah  Kabupaten Bogor. J. Segar 9 , 14 – 20 (2020).
32. Ayvaz,  G.  &  Çimen,  A.  R.  Methods  for  Body Composition Analysis In Adults. Open Obes. J. 3 ,
62 – 69 (2011).
33. Allison,  S.  J.  Metabolism:  High  Salt  Intake  as  a Driver  of  Obesity. Nat.  Rev.  Nephrol. 14 ,  285 (2018).
34. Lanaspa,  M.  A. et  al. High  Salt  Intake  Causes Leptin  Resistance  and  Obesity  in  Mice  by Stimulating Endogenous Fructose Production and Metabolism. Proc.  Natl.  Acad.  Sci.  U.  S.  A. 115 , 3138 – 3143 (2018).
35. MacGregor, G. A. Salt - More Adverse Effects. Am. J. Hypertens. 10 , 37 – 41 (1997).
36. Fonseca-Alaniz, M. H. et al. High Dietary Sodium Intake Increases White Adipose Tissue Mass and Plasma  Leptin  in  Rats. Obesity 15 ,  2200 – 2208 (2007).
37. Ubaidillah,  Z.  Promotif  dan  Preventif  Bagi  Klien Diabetes  di  Puskesmas  Cipto  Mulyo  Malang terhadap Resiko Kecelakaan Dalam Berkendaraan. El-Mujtama J. Pengabdi. Masy. 2 , 135 – 150 (2021).