## ANALISIS KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP PADA PASIEN TUBERKULOSIS PARU
Novita Nuraini 1 , Demiawan Rachmatta Putro Mudiono 2 , Mitha Audia Rachma 3 Jurusan Kesehatan, Politeknik Negeri Jember, Indonesia 1,2,3 *e-mail: dr.novitanuraini@gmail.com

## Abstrak
Analisis kualitatif adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan isi rekam medis.  Rekam  medis  yang  baik  harus  berisi  catatan  medis  yang  lengkap.  Penelitian  ini  betujuan  untuk menganalisis  kualitatif  Dokumen  Rekam  Medis  (DRM)  rawat  inap  pada  pasien  tuberkulosis  paru  di  RSUD Tongas Probolinggo triwulan I tahun 2017. Jenis penelitian ini adalah deskriptif dengan pendekatan kualitatif dengan  teknik pengumpulan  data  observasi  dan  wawancara. Hasil  dari penelitian  ini  adalah  masih  terdapat dokumen rekam medis tuberkulosis paru di RSUD Tongas Probolinggo masih belum lengkap dan akurat. Salah satunya terdapat pada analisis kualitatif administratif yaitu terdapat penulisan alamat pasien yang tidak lengkap 100%,  dikarenakan  perawat  kurang  memperhatikan  dan  mengingatkan  pasien/wali  dalam  pengisian  lembar informed consent. Selain itu tenaga medis tidak menerapkan 100% penulisan singkatan baku tuberkulosis yang terdapat  pada  SOP  singkatan  baku  RSUD  Tongas,  dikarenakan  masih  kurangnya  sosialisasi  dari  unit  RM kepada  tenaga  medis  terkait  penggunaan  singkatan  baku  tuberkulosis.  Pada  analisis  kualitatif  medis,  tidak terdapat  hasil  pemeriksaan  rontgen  terhadap  pasien  yang  dilakukan  pemeriksaan  rontgen  sebanyak  19 dokumen, dikarenakan di RSUD Tongas tidak memiliki lembar hasil pemeriksaan, sehingga hasil pemeriksaan tidak dituliskan dalam DRM. Maka  kualitas  DRM pasien tuberkulosis paru  baik  secara administratif maupun medis  masih  dikatakan  belum  baik.  Sebaiknya  diperlukan  ketelitian  dan  kedisiplinan  petugas  medis  dalam pengisian DRM
Kata Kunci : analisis kualititatif, dokumen rekam medis, tuberkulosis paru

## Abstract
Qualitative analysis is a review of filling medical records relating to the consistency of the contents of the medical record. A good medical record must contain complete medical records. This study aims to analyze qualitative inpatient Medical Record Documents (DRM) in pulmonary tuberculosis patients in Tongas Probolinggo Regional Hospital  in  the  first  quarter  of  2017.  This  research  type  is  descriptive  with  a  qualitative  approach  with  data collection techniques of observation and interviews. The results of this study are that there are still documents on pulmonary tuberculosis medical records at Tongas Probolinggo Regional Hospital which are still incomplete and inaccurate. One of them is in the administrative qualitative analysis, which is the incomplete patient address writing100%, because nurses pay less attention and remind patients / guardians in filling out informed consent sheets. In addition, medical staff did not apply 100% of the writing of the tuberculosis standard abbreviation contained in the SOP of the Tongas Hospital Standard Standard, because there was still a lack of socialization from  the  RM  unit  to  medical  personnel  related  to  the  use  of  the  tuberculosis  standard  abbreviation.  In  a qualitative medical analysis, there were no X-ray examination results on patients who had X-ray examinations as many as 19 documents, because in Tongas Regional Hospital did not have an examination result sheet, so the results of the examination were not written in the DRM. So the quality of DRM in patients with pulmonary tuberculosis both administratively and medically is still not good. It is better if the accuracy and discipline of medical staff are needed in filling DRM
Keywords : qualitative analysis, medical record documents, pulmonary tuberculosis

## 1. Pendahuluan
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat yang dipengaruhi oleh perkembangan  ilmu  pengetahuan  kesehatan,  kemajuan  teknologi,  dan  kehidupan  sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya (Undang-Undang Republik Indonesia No 40 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit). Peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang baik ditunjang dengan penyelenggaraan rekam medis yang baik pada setiap pelayanan kesehatan di rumah sakit dan dapat menyajikan sebuah informasi yang akurat pada rekam medis (Mudiono dan Roziqin, 2019).
Rekam medis adalah salah satu unit yang harus dimiliki di setiap rumah sakit yang berperan penting dalam menyediakan data-data dan informasi penting mengenai pasien. Rekam medis yang
baik adalah rekam medis yang memenuhi indikator-indikator mutu rekam medis seperti kelengkapan isian rekam medis, keakuratan, tepat waktu, dan pemenuhan persyaratan hukum (Huffman, 1999). Sistem pelayanan rekam medis bertujuan menyediakan informasi guna memudahkan pengelolaan dalam  pelayanan  kepada  pasien  dan  memudahkan  pengambilan  keputusan  manajerial  (Nuraini, 2015). Indonesia merupakan negara tropis yang memiliki banyak sekali penyakit infeksi bakteri dan parasit mulai dari hepatitis, tipes, diare serta tuberculosis (TB) (Wicaksono dan Mudiono, 2019).
Tuberkulosis merupakan penyakit yang menjadi perhatian global. Dengan berbagai upaya pengendalian  yang  dilakukan,  insidens  dan  kematian  akibat  TB  telah  menurun,  namun  TB diperkirakan masih menyerang 9,6 juta orang dan menyebabkan 1,2 juta kematian pada tahun 2014. Pada tahun 2015 ditemukan jumlah kasus TB sebanyak 330.910 kasus, meningkat bila dibandingkan semua  kasus  TB  yang  ditemukan  pada  tahun  2014  yang  sebesar  324.539  kasus.  Jumlah  kasus tertinggi yang dilaporkan terdapat di provinsi dengan jumlah penduduk yang besar yaitu Jawa Barat, Jawa Timur dan Jawa Tengah (Kemenkes RI, 2016). Angka penemuan kasus baru BTA positif (Case Detection  Rate  /CDR),  Provinsi  Jawa  Timur  menempati  urutan  kedelapan  dari  33  provinsi  di Indonesia. Angka penemuan kasus (CDR) TB di Provinsi Jawa Timur mengalami sedikit peningkatan di tahun 2015 yaitu mencapai 56% dengan jumlah kasus TB BTA positif sebanyak 23.456 penderita Berbeda halnya dengan angka atau jumlah.  kasus TB di Kabupaten   Probolinggo, Jawa Timur yang menunjukkan pada tahun 2015, jumlah kasus TB sebanyak 1.068 kasus dan 693 diantaranya adalah TB paru terkonfirmai bakteriologis (BTA Positif) (Kemenkes RI, 2016).
Kondisi  tersebut  mengharuskan  dokumen  rekam  medis  yang  bermutu  untuk  menjadi pedoman  pelaksanaan  terapi  dan  pengobatan.  Dalam  peningkatan  mutu    rekam  medis  dapat dilakukan dengan menganalisis dokumen rekam medis tersebut. Analisis mutu rekam medis dapat digunakan  dua  cara  yaitu  analisis  kuantitatif  (jumlah    atau  kelengkapannya)  (mutu)  (Yadi,  2018). Rumah Sakit Tongas Probolinggo merupakan rumah sakit umum daerah yang menyelenggarakan sistem  rekam  medis.  Berbagai  kegiatan  yang  dilakukan  di  unit  rekam  medis  yang  salah  satunya adalah  bagian  assembling.  Tugas  dari  bagian  assembling  salah  satunya  adalah  merakit  kembali formulir- formulir dalam DRM pasien rawat inap agar menjadi urut atau runtut sesuai dengan urutan assembling, meneliti kelengkapan data yang telah tercatat dalam formulir rekam medis pasien sesuai dengan kasus penyakitnya.
Pada studi pendahuluan di RSUD Tongas maupun belum Probolinggo, analisis kuantitatif kualitatif  dokumen  rekam  medis  pernah  dilakukan  penelitian  sebelumnya  oleh  peneliti  manapun. Berdasarkan pengamatan pada survei awal di RSUD Tongas Probolinggo dokumen rekam medis pasien dengan penyakit tuberkulosis paru (TB Paru) termasuk dalam daftar 10 besar penyakit dan terdapat  ketidaklengkapan  dalam  pengisian  dokumen  rekam  medis.  Selain  itu  pada  penyakit  ini dalam  setiap  tahunnya  terdapat  pasien  yang  meninggal  atau  pasien  keluar  mati.  Dari  survei pendahuluan peneliti mengambil 5 sampel dokumen rekam medis tahun 2017 triwulan I (Januari- Maret)  di  RSUD  Tongas  Probolinggo,  untuk  analisis  kualitatif  administratif  (AKLA)  dari  5  DRM tersebut  didapatkan  keseluruhan  dokumen  untuk  kejelasan  masalah  pada  lembar  catatan pelayanan/perkembangan  terintegerasi  sesuai  antara  anamnesa  dengan  pemberian  obat  yang dilakukan. Masukan konsisten terdapat 1  dokumen yang  tidak konsisten  antara data dalam DRM dengan kondisi/anamnesa pasien.
Alasan  pelayanan  terdapat 4  dokumen  yang  tidak  sesuai antara  informasi kondisi  pasien dengan tindakan yang dilakukan yaitu tidak dilakukan pemeriksaan sputum padahal pasien batuk > 1  bulan.  5  dokumen  pada  lembar  informed  consent  di  dalam  DRM  tidak  terisi  informasi  identitas pasien secara lengkap pada nomor telepon dan alamat yang dituliskan secara singkat tanpa rt/rw, kelurahan, kecamatan, dan kode pos serta 3 dokumen tidak terdapat nama terang pasien/wali saat membubuhi tandatangan. Telaah rekaman menunjukkan 5 dokumen bersifat mutakhir dengan tidak menunda penulisan dalam DRM, 1 dokumen masih ada beberapa penulisan yang sulit dibaca pada lembar  resume  medis  dan  catatan  pelayanan  dan  perkembangan  terintegerasi,  5  dokumen  yang tidak menggunakan singkatan baku dalam penulisan diagnosa tuberkulosis dalam DRM, 5 dokumen tidak saling menjatuhkan sesama rekan dalam penulisan medis, 5 dokumen terdapat pengisian yang senjang  pada  lembar  resume  medis  yaitu  tidak  dituliskan  tanggal  lahir,  umur,  dan  jenis  kelamin pasien. 5 dokumen tepat dan sesuai dalam penggunaan tinta. 5 dokumen lengkap dan jelas dengan
informasi kronologis yang sesuai tahapan kunjungan dan pemberian pelayanan Kesehatan Untuk analisis kualitatif medis (AKMED) dari 5 DRM didapatkan keseluruhan dokumen yang sesuai dan konsisten dengan ketentuan penatalaksanaan TB dalam penulisan anamnesa. Pada pemeriksaan fisik menunjukkan 5 dokumen dituliskan keterangan hasil pemeriksaan ronchi dan wheezing, data RR, dan data suhu tubuh pada lembar asesmen medis.
Pada  pemeriksaan  penunjang  4  dokumen  yang  tidak  dilakukan  pemeriksaan  penunjang namun  penegakkan  diagnosanya  TB  paru  sedangkan  1  dokumen  lainnya  yaitu  dilakukan pemeriksaan  sputum  namun  tidak  dituliskan  hasil  pemeriksaan.  3  dokumen  yang  tidak  dilakukan pemeriksaan rontgen dilihat pada lembar resume medis sedangkan 2 dokumen lainnya dilakukan pemeriksaan rontgen namun tidak ada hasil pemeriksaannya. Pada terapi pengobatan terdapat 1 dokumen  tidak  diberikan  obat  utama  atau  tambahan  (OAT).  Kondisi  pasien  saat  pulang menunjukkan  5  dokumen  dituliskan  bahwa  pasien  pulang  dengan  kondisi  sembuh  dan  keadaan umum  membaik  namun  1  dokumen  menunjukkan  tanda-tanda  vital  yang  belum  normal  yaitu  RR yang masih > 20 x/menit. Dampak dari masalah yang terjadi apabila DRM tidak lengkap adalah DRM menumpuk di bagian assembling dalam kurun waktu hingga satu bulan. Selain itu kualitas data yang dihasilkan tidak baik dan tidak akurat, dan terjadi kendala untuk bagian koding, filling hingga statistik pelaporan dikarenakan akan mengalami keterlambatan sesuai fungsi dan tugasnya masing-masing, sehingga akan merugikan manajemen RS Berdasarkan uraian permasalahan tersebut, mengambil maka penulis tertarik untuk judul “Analisis Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap pada Pasien Tuberkulosis  Paru".  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  kualitatif  dokumen  rekam keseluruhan dokumen yang sesuai dan  medis rawat  inap pada pasien tuberculosis sendiri dalam pengambilan  keputusan.  Dengan  adanya  data  yang  lengkap  dan  akurat,  maka  akan  membantu pihak rumah sakit dalam kegiatan akreditasi rumah sakit, karena salah satu syarat akreditasi rumah sakit adalah kelengkapan dan keakuratan dalam pengisian dokumen rekam medis. Selain itu juga dapat melindungi pihak rumah sakit dari aspek hukum.

## 2. Metode Penelitian
Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah deskriptif dengan pendekatan kualitatif.

## 2.1  Subjek Penelitian
Subjek penelitian ini yaitu pada 4 responden petugas assembling di RSUD Tonggas Probolinggo dan 30 dokumen rekam medis

## 2.2  Metode Pengumpulan Data
Metode pengumpulan data dalam penelitian ini menggunakan observasi secara  langsung dokumen  rekam  medis rawat  inap  pada  pasien TB  Paru di RSUD Tongas  Probolinggo triwulan  I tahun 2017, wawancara  dengan membuat daftar pertanyaan yang akan diberikan ke-4 responden.

## 2.3  Metode Analisis Data
Analisis  data  menggunakan  jenis  analisis  data  kualitatif  yang  digunakan  untuk  menggali fenomena yang ada dilapang berdasarkan DRM dan hasil dari wawancara terhadap petugas.

## 3. Hasil dan Pembahasan
3.1 Analisis Kualitatif Administratif
a)  Kejelasan Masalah dan Kondisi / Diagnosis
Tabel 1 : Kejelasan Masalah dan Kondisi / Diagnosis
Aspek Jumlah DRM Presentase Kejelasan masalah dan kondisi/ diagnosis Tidak 1 3,33 Ya 29 96,67 Total 30 100
Sumber: Data terolah tahun 2017
Dari hasil observasi, didapatkan 1 DRM dari 30 DRM pasien TB paru rawat inap, yang belum sesuai  dengan  kejelasan  masalah  dan    kondisi/diagnosis  pasien.  Berdasarkan  Tabel  1  diatas, ketidaksesuaian  kejelasan  masalah  dan  kondisi/diagnosis,  dimana  pasien  mengeluhkan  batuk, sesak napas, dan demam. Namun, pada lembar catatan obat, lembar asesmen medis, dan lembar resume  medis,  pereda  tidak  dituliskannya  pemberian  obat  batuk,  obat  sesak  napas,  dan  obat penurun  demam,  padahal  obat  tersebut  sudah  diberikan  oleh  dokter.  Dari  hasil  wawancara didapatkan  bahwa,  hal  itu  dikarenakan  dokter  yang  alpha  menuliskannya  di  lembar tersebut.Sebaiknya  diperlukan  adanya  evaluasi  dari  unit  rekam  medis  yang  melibatkan  dokter, perawat,  dan  tenaga  medis  lainnya  mengenai  kelengkapan  dokumen  rekam  medis  dilihat  dari adanya  kesesuaian  antara  informasi  dari  pasien/  anamnesa  dengan  tindakan  yang  dilakukan (pemberian obat).
b)  Masukan konsisten
Tabel 2: Masukan konsisten Aspek Banyaknya DRM Presentase (%) Masukan Konsisten Tidak 3 10 Ya 27 90 Total 30 100
Sumber: Data terolah tahun 2017
Dari hasil observasi didapatkan 3 DRM dari 30 DRM TB paru rawat inap yang belum sesuai untuk aspek masukan konsisten. Berdasarkan Tabel 2 diatas, ketidaksesuaian masukan konsisten pada  3  DRM,  dimana  pasien  mengeluhkan  BB  menurun,  namun  tidak  dituliskan  data  ukuran  BB pasien.  Dari  hasil  wawancara  didapatkan  bahwa,  pasien  yang  mengeluhkan  BB  menurun,  tidak dilakukan pemeriksaan BB, yang mengakibatkan tidak dituliskannya data BB dalam DRM. Sebaiknya dokter menuliskan  keterangan  mengenai kondisi klinis  pasien  saat  datang  ke  RS  di  dalam DRM, agar dapat mengetahui penyebab tidak dilakukannya pemeriksaan berat badan. Sehingga, informasi tentang kondisi pasien dalam DRM lebih akurat.
c)  Alasan Pelayanan
Tabel 3: Alasan pelayanan Aspek Banyaknya DRM Presentase (%) Alasan Pelayanan Tidak 19 63,33 Ya 11 36,67 Total 30 100 Sumber: Data terolah tahun 2017
Dari hasil observasi didapatkan 19 DRM dari 30 DRM pasien TB paru rawat inap yang tidak sesuai dan tidak jelas alasan pelayanannya. Berdasarkan Tabel 3 diatas, ketidaksesuaian alasan pelayanan  yaitu  pada  pasien  yang  mengeluhkan  batuk  1  tahun  disertai  dahak  dan  sesak  napas, namun tidak dilakukan tindakan pemeriksaan sputum dan rontgen. Selain itu pada pasien lainnya, tidak mengeluhkan batuk ≥ 2 minggu dan tidak sesak napas, namun dilakukan tindakan pemeriksaan sputum dan rontgen.
Dari hasil wawancara didapatkan bahwa, kedua pemeriksaan (sputum dan rontgen) selalu dilakukan jika ada pasien datang dengan keluhan nyeri dada, batuk, dan sesak. Namun dari hasil observasi  menunjukkan  masih  terdapat  19  DRM  yang  masih  tidak  sesuai.  Sebaiknya  dilakukan evaluasi  antara  dokter  dengan  perawat  terkait  kesesuaian  antara  informasi  kondisi  pasien (anamnesa)  dengan  tindakan  atau  pemeriksaan  yang  dilakukan  agar  pasien/keluarga  pasien mengetahui  alasan  yang  jelas  dan  tepat  dengan  dilakukannya  tindakan  pemeriksaan  yang  akan dilakukan dengan kondisi yang dirasakan pasien dan selalu melengkapi penulisan keterangan terkait tindakan  apa  saja  yang  telah  dilakukan  kepada  pasien  dalam  DRM  agar  tidak  terjadi  miss komunikasi.

## J-REMI : Jurnal Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan
d) Informed consent
1) Informed Consent pada Informasi Indentitas Pasien
Tabel 4: Informed Consent pada Informasi Indentitas Pasien Aspek Banyaknya DRM Presentase (%) Informasi Identitas Pasien Tidak 30 100 Ya 0 0 Total 30 100
Sumber: Data terolah tahun 2017
Dari  hasil  observasi  didapatkan  keseluruhan  DRM  pasien  TB  paru  rawat  inap  yang  tidak terisi dengan lengkap mengenai identitas pasien di lembar informed consent. Berdasarkan Tabel 4 diatas, ketidaksesuaian informasi identitas pasien, yaitu tidak dituliskannya alamat pasien/ keluarga pasien  yang  lengkap  dan  tidak  dituliskannya  no.  telepon  di  lembar  informed  consent.  Dari  hasil wawancara  didapatkan  bahwa  informasi  identitas  pasien  sangat  penting  untuk  dicantumkan khususnya  untuk alamat  lengkap  pasien  agar  lebih  mudah  untuk mengindetifikasi pasien,  namun dari  hasil  observasi  didapatkan  30  DRM  pada  lembar  informed  consent  tidak  dituliskan  alamat lengkap  dan nomor telepon pasien.   Sebaiknya perawat  lebih  memperhatikan atau  mengarahkan pasien/keluarga  pasien  dalam  mengisi  lembar  informed  consent  dan  memberikan  penjelasan mengenai  item  apa  saja  yang  harus  diisi  untuk  meminimalisir  tidak  terisinya  informasi  identitas pasien.
2)  Informasi Tindakan  Medis yang  akan  Dilakukan  dan  Informasi Risiko  Terhadap  Tindakan Medis yang Dilakukan
Tabel 5: Informasi Tindakan Medis yang akan Dilakukan dan Informasi Risiko Terhadap Tindakan
Medis yang Dilakukan No Aspek Jumlah DRM Total % Ya % Tidak  % 1 Informasi Tindakan medis yang akan dilakukan 30 100 0 0 100 2 Informasi risiko Tindakan medis yang dilakukan 30 100 0 0 100
Sumber: Data terolah tahun 2017
Dari  hasil  observasi  didapatkan  keseluruhan  30  dokumen  rekam  medis  pasien  TB  paru rawat inap diisi secara lengkap baik pada aspek informasi tindakan medis yang akan dilakukan dan aspek informasi risiko tindakan medis pada lembar informed consent. Berdasarkan Tabel 5 diatas, kesesuaian  pada  keseluruhan  DRM pasien  terkait  informasi  tindakan  medis  yang  akan  dilakukan dan informasi risiko tindakan medis yang akan dilakukan di lembar informed consent, dikarenakan kedua aspek informasi tersebut sudah tercantum jadi satu di lembar informed consent. Maka setiap adanya tindakan persetujuan medis, otomatis kedua informasi tersebut selalu ada di lembar informed consent  atau  dengan  kata  lain  kedua  aspek  informasi  tersebut  sudah  berupa  ketikan  dan  bukan tulisan dari tenaga medis.
3)  Informasi Nama Terang  dan Tandatangan Pasien  / Keluarga pasien dan Informasi Nama Terang dan Tandatangan Dokter yang Merawat
Tabel 6: Informasi Nama Terang dan Tandatangan Pasien / Keluarga pasien dan Informasi Nama
Terang dan Tandatangan Dokter yang Merawat No Aspek Jumlah DRM Total % Ya % Tidak  % 1 Nama terang dan tandatangan pasien/ keluarga pasien 22 73,33  8 26,66  100 2 Nama terang dan tandatangan dokter 30 100 0 0 100
Sumber: Data terolah tahun 2017
Berdasarkan hasil observasi pada Tabel 6 sebanyak 8 DRM dari 30 DRM pasien TB paru rawat  inap,  beberapa  pasien  yang  tidak  dituliskan  nama  terang  pasien/keluarga  pasien  saat membubuhi  tandatangan  di  lembar  informed  consent.  Sebanyak  DRM  pasien  TB  paru,  lengkap dengan  nama  terang  dan  tandatangan  dokter  di  lembar  informed  consent.  Dari  hasil  wawancara didapatkan bahwa, tidak terisinya nama terang dari pasien/keluarga pasien saat menandatangani informed  consent  karena  ketersediaan  SDM  yang  minim,  sehingga  kurang  terpantau  nya pasien/keluarga  pasien  saat  membubuhi  tanda  tangan  dan  nama  terang  di  lembar  informed consentSebaiknya perawat memberitahu dan mengarahkan kepada pasien/ keluarga pasien untuk mengisi  nama  terang  dalam  lembar  informed  consent  guna  menunjang  kelengkapan  pengisian dokumen rekam medis yang dapat dipertanggungjawabkan.
e)  Telaah rekaman
1)  Mutakhir Tabel 7: mutakhir Aspek Banyaknya DRM Presentase (%) Mutakhir Tidak 0 0 Ya 30 100 Total 30 100 Sumber: Data terolah tahun 2017
Dari hasil observasi didapatkan seluruh dokumen rekam medis pasien TB paru rawat inap bersifat mutakhir yang artinya dalam dokumen rekam medis dicatat segera dan tidak ditunda hingga hari  berikutnya.  Berdasarkan  Tabel  7,  seluruh  DRM  dilakukan  pencatatan  segera,  tidak  ditunda hingga  hari  berikutnya.  Dari  hasil  wawancara  didapatkan  bahwa  petugas  medis  selalu  mencatat tanggal dan jam mulai pasien MRS hingga pasien KRS. Pada hasil observasi, seluruh DRM pasien TB paru bersifat mutakhir yaitu dokumen rekam medis  di catat segera, tidak ditunda hingga hari berikutnya.
2)  Tulisan terbaca
Tabel 8: Tulisan terbaca Aspek Banyaknya DRM Presentase (%) Tulisan Terbaca Tidak 5 16,67 Ya 25 83,33 Total 30 100
Sumber: Data terolah tahun 2017
Dari  hasil  observasi  didapatkan  5  DRM  dari  30  DRM  pasien  TB  paru  rawat  inap  yang tulisannya tidak dapat terbaca dengan jelas. Berdasarkan Tabel 8 diatas, tulisan yang tidak dapat terbaca  yaitu terletak  pada penulisan  dokter  untuk item anamnesa  di  lembar resume  medis.  Dari
hasil wawancara didapatkan bahwa yang menyebabkan tulisan dokter, tidak terbaca dikarenakan dokter menulis dengan terburu-buru. Hal ini dapat ditunjukkan dengan hasil observasi yang terdapat 5 dokumen rekam medis yang tulisannya tidak terbaca dengan jelas pada lembar resume medis. Oleh karena itu perlu adanya sosialisasi dari petugas rekam medis kepada tenaga medis baik dokter maupun  perawat,  mengenai  pentingnya  tulisan  yang  jelas  dan  dapat  dibaca  serta  selalu memperhatikan  pencatatan  dokumen  rekam  medis  dalam  penulisan  abjad  dan  angka  sehingga mudah dibaca dan dipahami.
3)  Singkatan baku
Tabel 9: singkatan baku Aspek Banyaknya DRM Presentase (%) Singkatan Baku Tidak 30 100 Ya 0 0 Total 30 100 Sumber: Data terolah tahun 2017
Dari hasil observasi didapatkan seluruh dokumen rekam medis pasien TB paru rawat inap tidak menggunakan singkatan baku yang telah disepakati di RSUD Tongas. Berdasarkan Tabel 9 diatas,  30  DRM  rawat  inap  pasien  TB  paru  tidak  menggunakan  singkatan  baku  pada  penulisan diagnosis  tuberkulosis.  Dokter  menggunakan  singkatan  TB  untuk  penyakit  tuberkulosis.  Padahal singkatan untuk penyakit tuberkulosis yang sudah disepakati oleh RSUD Tongas dan terdapat dalam SPO RSUD Tongas adalah KP yaitu Koch Pulmonary. Dari hasil wawancara dengan DPJP TB paru menyatakan bahwa selama ini tenaga medis tidak pernah diberitahu oleh unit rekam medis terkait penulisan singkatan  baku  untuk penyakit tuberkulosis yang  menggunakan  KP.  Selama ini tenaga medis  di  RSUD  Tongas  menuliskan  tuberkulosis  dengan  singkatan  TB  atau  TBC,  maka diperlukannya  sosialisasi  dari  petugas  rekam  medis  ke  tenaga  medis  terkait  penulisan  singkatan baku yang telah disepakati oleh RSUD Tongas dalam SPO.
4)  Hindari sindiran
Table 10: hindari sindiran Aspek Banyaknya DRM Presentase (%) Hindari Sindiran Tidak 0 0 Ya 30 100 Total 30 100 Sumber: Data terolah tahun 2017
Pada Tabel 10, hasil observasi didapatkan seluruh dokumen rekam medis pasien TB paru rawat  inap  sebanyak  30    DRM  tidak  terdapat  tulisan  sindiran  yang  saling  menjatuhkan  sesama tenaga medis. Dari hasil wawancara dengan petugas assembling menyatakan bahwa tidak ada kata sindiran  dalam  dokumen  rekam  medis  yang  saling  menjatuhkan  sesama  tenaga  medis  lainnya dikarenakan tidak sepantasnya dalam dokumen rekam medis terdapat kata sindiran.
5)  Pengisian tidak senjang
Tabel 11: pengisian tidak senjang Aspek Banyaknya DRM Presentase (%) Pengisian Tidak Senjang Tidak 29 96,67 Ya 1 3,33 Total 30 100 Sumber: Data terolah tahun 2017
Hasil  observasi  didapatkan  29  DRM  dari  30  DRM  pasien  TB  paru  rawat  inap  terdapat kekosongan dalam pencatatan dokumen rekam medis. Berdasarkan Tabel 11, terdapat DRM yang tidak diisi informasi tanggal lahir dan jenis kelamin, dan DRM yang tidak diisi informasi tanggal lahir, umur,  dan  jenis  kelamin  pasien  pada  lembar  resume  medis.  Dari  hasil  wawancara,  dikarenakan kebanyakan pasien  tidak  membawa kartu  identitas dan  hanya  mengira-ngira  umur dengan  tahun lahirnya. Faktor penyebab lainnya dikarenakan kelalaian dokter yang lupa dalam menuliskan tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin di lembar resume medis. Informasi mengenai identitas sosial pasien harus diisi dengan lengkap, guna mempermudah pengidentifikasian pasien
6)  Tinta
Tabel 12: tinta Aspek Banyaknya DRM Presentase (%) Tinta Tidak 0 0 Ya 30 100 Total 30 100 Sumber: Data terolah tahun 2017
Berdasarkan hasil observasi pada Tabel 12 didapatkan seluruh dokumen rekam medis rawat inap pada pasien TB paru menggunakan tinta yang sesuai dengan teori namun tidak sesuai dengan standar yang ditetapkan di RSUD Tongas. Dokter menggunakan tinta hitam dan untuk grafik suhu menggunakan warna  biru,  serta  grafik  nadi  warna merah.  Dari  hasil wawancara  dengan petugas assembling menyatakan bahwa adanya perbedaan penggunaan tinta antara dokter menggunakan tinta  warna  biru  dan  perawat  menggunakan  tinta  warna  hitam  serta  untuk  tensi,  suhu,  dan  nadi menggunakan blue red. Namun, dari hasil observasi yang didapatkan adalah seluruh penggunaan tinta dalam DRM TB paru baik dokter maupun perawat menggunakan tinta warna hitam dan untuk penulisan pada  lembar grafik menggunakan warna merah dan biru.
7)  Catatan jelas
Tabel 13: catatan jelas Aspek Banyaknya DRM Presentase (%) Catatan Jelas Tidak 0 0 Ya 30 100 Total 30 100 Sumber: Data terolah tahun 2017
Berdasarkan hasil observasi pada Tabel 13 didapatkan seluruh dokumen rekam medis rawat inap pada pasien TB paru memiliki catatan yang jelas, dimana DRM dicatat runtut sesuai kronologis pasien,  dari  mulai  pasien  MRS  hingga  pasien  KRS,  dari  anamnesa  pasien  hingga  penegakkan diagnosa  pasien  beserta    dengan  pemeriksaan  fisik,  pemeriksaan  penunjang,  pemberian  obat, hingga pasien tersebut diperbolehkan pulang. Selain itu juga tersusunnya secara runtut pada setiap lembar formulir DRM dari mulai ringkasan pasien masuk hingga ringkasan pasien keluar termasuk juga dengan resume  pasien  pulang  dan  resume medis.
f) Biaya perawatan Tabel 14: Biaya perawatan Aspek Banyaknya DRM Presentase (%) Biaya Perawatan Tidak 9 30 Ya 21 70 Total 30 100 Sumber: Data terolah tahun 2017
Hasil observasi didapatkan 9 DRM dari 30 DRM pasien TB paru rawat inap yang tidak terisi secara  lengkap  mengenai  informasi  penaggungjawab  pasien.  Berdasarkan  Tabel  14, ketidaksesuaian dalam pengisian informasi penanggungjawab pasien terdapat pada DRM yang tidak diisi no. telepon dari penanggungjawab pasien. Dari hasil wawancara menyatakan bahwa  pasien di RSUD Tongas kebanyakan dari desa yang masih awam dengan nomor telepon sehingga banyak yang  mengosongkan  kolom  nomor  telepon  penaggungjawab  pasien  di  lembar  ringkasan  masuk. Informasi  penanggungjawab  biaya  pasien  sangatlah  dibutuhkan  oleh  rumah  sakit  guna meminimalisir  kejadian  yang  dapat  menimbulkan  kerugian  bagi  rumah  sakit  seperti  pasien  yang kabur  dari  rumah  sakit  sebelum  menyelesaikan  administrasi  rumah  sakit  dan  merupakan  pasien umum. Sebaiknya petugas meneliti kembali bagian mana saja yang masih belum diisi di tiap lembar DRM oleh pasien/keluarga pasien, khsusnya untuk informasi penanggungjawab pasien.

## 3.2 Analisis Kualitatif Medis
a)  Anamnesa 1)  Batuk ≥ 2 minggu
Tabel 15: batuk ≥ 2 minggu Aspek Keterangan Ya Tidak 18 12 Batuk ≥ 2 minggu Keterangan Ekstra Ada Tidak Ada 16 2 Jumlah DRM 30
Sumber: Data terolah tahun 2017
Berdasarkan Tabel 15 dari 30 DRM, pasien yang mengeluhkan batuk ≥ 2 minggu sebanyak 18 pasien dengan 16 diantaranya terdapat keterangan ekstra pada lembar asesmen medis dan resume medis.  Kekonsitenan  dan  kesesuaian  dapat  ditunjukkan  pada  beberapa  DRM,  yaitu  pasien mengeluhkan batuk  dengan keterangan ekstra batuk 1 tahun disertai dahak dan pasien dilakukan pemeriksaan  sputum  serta  diberikan  obat  pereda  batuk  Acetylcysteine.  Selain  itu  juga  terdapat pasien mengeluhkan batuk dengan keterangan ekstra batuk 1 bulan disertai dahak dan dilakukan pemeriksaan sputum serta diberikan obat pereda batuk Codein dan Acetylcysteine.
2)  Batuk Darah
Tabel 16: batuk darah Aspek Keterangan Ya Tidak 8 22 Batuk Darah Keterangan Ekstra Ada Tidak Ada 2 6 Jumlah DRM 30
Sumber: Data terolah tahun 2017
Berdasarkan Tabel 16 dari 30 DRM, pasien yang mengeluhkan batuk darah sebanyak 8 pasien dengan 2 diantaranya terdapat keterangan ekstra pada lembar asesmen medis dan resume medis. Kekonsitenan dan kesesuaian dapat ditunjukkan dari DRM pasien, yaitu pasien mengeluhkan batuk darah dengan keterangan ekstra batuk darah 2 kali per hari dan pasien diberikan obat batuk darah yaitu Adona drip dan Asam Tranexamat. Selain itu juga terdapat pasien yang mengeluhkan batuk darah  dengan keterangan  ekstra  batuk  darah sejak 10  hari dan  diberikan  obat  batuk darah  yaitu Codein.
3)  Sesak Napas
Tabel 17: sesak napas Aspek Keterangan Ya Tidak
19 11 Sesak Napas Keterangan Ekstra Ada Tidak Ada 19 0 Jumlah DRM 30
Sumber: Data terolah tahun 2017
Berdasarkan  Tabel  17,  dari  30  DRM,  pasien  yang  mengeluhkan  sesak  napas  sebanyak  19 pasien  dan  terdapat  keterangan  ekstra  pada  lembar  asesmen  medis  dan  resume  medis. Kekonsitenan  dan  kesesuaian  dapat  ditunjukkan  pada  DRM  pasien,  yaitu  pasien  mengeluhkan sesak napas dengan keterangan ekstra sesak napas 2 minggu dengan RR = 24 x/menit dan pasien dilakukan  pemeriksaan  rontgen  serta  pasien diberikan  obat  sesak napas ventolin. Selain  itu  juga terdapat DRM dengan No. RM xxxx60 , yaitu pasien mengeluhkan sesak napas dengan keterangan ekstra  sesak  napas  sejak  5  hari  sebelum  MRS  dengan  RR  =  36  x/menit  dan  pasien  dilakukan pemeriksaan rontgen serta pasien diberikan obat sesak napas nebul ventolin dan flexotide.
4)  Nyeri Dada
Tabel 18: nyeri dada Aspek Keterangan Ya Tidak 2 28 Nyeri dada Keterangan Ekstra Ada Tidak Ada 2 0 Jumlah DRM 30
Sumber: Data terolah tahun 2017
Berdasarkan  Tabel  18,  dari  30  DRM,  pasien  yang  mengeluhkan  sesak  napas  sebanyak  2 pasien  dan  terdapat  keterangan  ekstra  pada  lembar  asesmen  medis  dan  resume  medis. Kekonsitenan dan kesesuaian dapat ditunjukkan pada DRM pasien, dimana pasien mengeluhkan nyeri dada dengan keterangan ekstra nyeri dada sebelah kanan dan pasien dilakukan pemeriksaan rontgen serta pasien diberikan obat peringan rasa nyeri yaitu santagesik. Selain itu juga terdapat pasien yang mengeluhkan nyeri dada dengan keterangan ekstra nyeri dada jika batuk dan pasien dilakukan pemeriksaan rontgen serta pasien diberikan obat peringan rasa nyeri yaitu santagesik.
5)  Demam
Tabel: 19 demam Aspek Keterangan Ya Tidak 16 14 Demam Keterangan Ekstra Ada Tidak Ada 16 0 Jumlah DRM 30
Sumber: Data terolah tahun 2017
Berdasarkan  Tabel  19,  dari  30  DRM,  pasien  yang  mengeluhkan  sesak  napas  sebanyak  16 pasien  dan  terdapat  keterangan  ekstra  pada  lembar  asesmen  medis  dan  resume  medis. Kekonsitenan  dan  kesesuaian  dapat  ditunjukkan  pada  DRM  pasien,  yaitu  pasien  mengeluhkan demam dengan  keterangan  ekstra  demam  > 1  bulan dengan  suhu  tubuh  mencapai  39,2  oC  dan pasien diberikan obat penurun demam yaitu santagesik. Selain itu juga terdapat DRM dengan No. RM  033726,  yaitu  pasien  mengeluhkan  demam  dengan  keterangan  ekstra  demam  sejak  20  hari dengan suhu tubuh mencapai 39,4 oC dan pasien diberikan obat penurun demam yaitu pamol.
6)  Keringat Malam
Tabel 20: keringat malam Keterangan
Aspek Ya Tidak 5 25 Keringat Malam Keterangan Ekstra Ada Tidak Ada 0 5 Jumlah DRM 30
Sumber: Data terolah tahun 2017
Berdasarkan Tabel 20 dari 30 DRM, pasien yang mengeluhkan sesak napas sebanyak 5 pasien dan  tidak  terdapat  keterangan  ekstra  pada  lembar  asesmen  medis  dan  resume  medis. Ketidakkonsitenan dan ketidaksesuaian dapat ditunjukkan pada beberapa DRM pasien, yaitu pasien mengeluhkan  keringat  malam  namun  tidak  dituliskannya  oleh  dokter  terkait  keterangan  ekstra lamanya  pasien  mengeluhkan  keringat  malam  hari.  Hal  ini  dikarenakan  dokter  yang  lalai/lupa menuliskannya pada lembar asesmen medis dan resume medis terkait keterangan ekstra dari pasien yang mengeluhkan keringat malam. Padahal dokter telah menanyakan informasi yang lebih untuk keluhan yang dirasakan pasien.
7)  Anoreksia
Tabel 21: anoreksia Aspek Keterangan Ya Tidak 14 16 Anoreksia Keterangan Ekstra Ada Tidak Ada 1 13 Jumlah DRM 30 Sumber: Data terolah tahun 2017
Berdasarkan Tabel 21 dari 30 DRM, pasien yang mengeluhkan  sesak  napas  sebanyak 14 pasien dan dengan 1 diantaranya terdapat keterangan ekstra pada lembar asesmen medis dan resume medis. Kekonsitenan dan kesesuaian dapat ditunjukkan pada DRM pasien, dimana pasien mengeluhkan tidak nafsu makan (anoreksia) dengan keterangan anoreksia sejak 1 bulan dan pasien diberikan obat penambah nafsu makan yaitu curcuma.
8)  Berat Badan Menurun
Table 22: berat badan menurun Aspek Keterangan Ya Tidak 12 18 Berat Badan Menurun Keterangan Ekstra Ada Tidak Ada 0 12 Jumlah DRM 30
Sumber: Data terolah tahun 2017
Berdasarkan  Tabel  22  dari  30  DRM,  pasien  yang  mengeluhkan  sesak  napas  sebanyak  12 pasien  dan  tidak  terdapat  keterangan  ekstra  pada  lembar  asesmen  medis  dan  resume  medis. Ketidakkonsitenan  dan  ketidaksesuaian  dapat  ditunjukkan  pada  DRM  pasien,  yaitu  pasien mengeluhkan berat badan menurun namun tidak dituliskannya oleh dokter terkait keterangan ekstra ukuran BB pasien. Hal ini dikarenakan tidak dilakukannya penimbangan BB kepada pasien dengan kondisi  yang  memburuk,  sehingga  untuk  keterangan  ekstra  BB  menurun  tidak  pernah  dituliskan dalam lembar tersebut. Penimbangan ukuran BB pasien bukanlah pemeriksaan yang rutin dilakukan di RSUD Tongas.
b)  Pemeriksaan fisik 1)  Suara Napas
Tabel 23: suara napas
Aspek Keterangan dilakukan Tidak dilakukan 30 0 Suara Napas Keterangan Ekstra Ronchi Wheezing +/+   -/- +/+     -/- 20    10 1       29 Jumlah DRM 30
Sumber: Data terolah tahun 2017
Berdasarkan  Tabel  23,  keseluruhan  DRM  dilakukan  pemeriksaan  fisik  suara  napas  yang disertai dengan keterangan ekstra berupa suara napas ronchi dan suara napas wheezing.  Dari  30 DRM  terdapat 20 DRM dengan hasil pemeriksaan fisik ronchi positif. Hal ini dapat ditunjukkan pada pasien  yang  dalam  pemeriksaan  fisik  suara  napas  ditemukan  untuk  ronchi  positif,  yang  artinya ditemukan bunyi gaduh yang dalam saat ekspirasi pada pasien. Sehingga, kedua pasien tersebut dilakukan pemeriksaan penunjang sputum dikarenakan ronchi positif akibat  adanya  penumpukan dahak  di tubuh pasien. Kemudian, dari 30 DRM terdapat 1 DRM hasil dengan hasil pemeriksaan fisik  wheezing  positif. Hal  ini dapat  ditunjukkan  pada  pasien  yang  dalam  pemeriksaan  fisik suara napas ditemukan wheezing yang  positif, yang artinya ditemukan suara  mengi seperti bersiul saat inspirasi dan  ekspirasi pada pasien. Sehingga, pasien tersebut diberikan pengobatan salbutamol, nebul combivent, dan nebul Ventolin.
2)  Frekuensi Napas
Tabel 24: frekuensi napas Keterangan Aspek Dilakukan Tidak Dilakukan 30 0 Frekuensi Napas Keterangan Ekstra > 20 x/menit ≤ 20 x/menit 26 4 Jumlah DRM 30
Sumber: Data terolah tahun 2017
Berdasarkan Tabe 24, keseluruhan DRM dilakukan pemeriksaan fisik frekuensi napas yang disertai dengan keterangan ekstra berupa pengukuran Respiratory Rate (RR) > 20 x/menit. Dari 30 DRM terdapat 26 DRM dengan hasil pemeriksaan fisik frekuensi napas > 20 x/menit. Hal ini dapat ditunjukkan  pada  pasien  No.  RM  xxxx48,  dimana    terdapat  keterangan  ekstra  ukuran  RR  =  40 x/menit dan No. RM xxxx74, dimana terdapat keterangan ekstra ukuran RR = 48 x/menit. Dari kedua pasien  tersebut  dengan  keterangan  ekstra  ukuran  RR  >  20  x/menit  dilakukan  pemeriksaan penunjang rontgen.
3)  Suhu Tubuh
Tabel 25: suhu tubuh Keterangan Aspek Dilakukan Tidak Dilakukan 30 0 Suhu Tubuh Keterangan Ekstra > 37,8 oC ≤ 37,8 oC 6 24

## J-REMI : Jurnal Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan
Jumlah DRM 30
Sumber: Data terolah tahun 2017
Berdasarkan  Tabel  25,  keseluruhan  DRM  dilakukan  pemeriksaan  fisik  suhu  tubuh  yang disertai dengan keterangan ekstra berupa ukuran suhu tubuh untuk aspek demam > 37,8 oC. Dari 30  DRM  terdapat  6  DRM  dengan  hasil  pemeriksaan  fisik  suhu  tubuh  >  37,8  oC.  Hal  ini  dapat ditunjukkan pada contoh pasien dengan No. RM xxxx26, dimana untuk keterangan ekstra ukuran suhu tubuh pasien = 39,4 oC dan pasien diberikan obat penurun demam yaitu pamol. Selain itu juga terdapat pasien dengan No. RM xxxx54, dimana untuk keterangan ekstra ukuran suhu tubuh pasien = 39,2 oC dan pasien diberikan obat penurun demam yaitu santagesik.
c)  Pemeriksaan Penunjang
1)  Pemeriksaan Sputum Tabel 26: pemeriksaan sputum Keterangan Aspek Dilakukan Tidak Dilakukan 12 18 Keterangan Ekstra Pemeriksaan Sputum Ada Hasil Tidak Ada Hasil 4 BTA + BTA − 8 4 0 Jumlah DRM 30
Sumber: Data terolah tahun 2017
Berdasarkan  Tabel  26,  terdapat    12  pasien  yang  dilakukan  pemeriksaan  sputum,  4 diantaranya disertai dengan keterangan ekstra berupa hasil dari pemeriksaan sputum yang dimana hasilnya  yaitu  BTA  positif.  Hal  ini  dapat  ditunjukkan  dalam  DRM  pasien,  dimana  pasien  tersebut dilakukan  pemeriksaan  sputum  dengan  hasil  2  spesimen  positif  yang  berarti  pasien  tersebut merupakan pasien TB paru dengan BTA positif dan diberikan OAT FDC di RSUD Tongas. Selain itu juga terdapat dalam DRM pasien, dimana pasien tersebut dilakukan pemeriksaan sputum dengan hasil 3 spesimen positif yang berarti pasien tersebut merupakan pasien TB paru dengan BTA positif namun tidak diberikan OAT di RSUD Tongas, dikarenakan pasien lebih memilih mengambil OAT di puskesmas dekat rumah. Kemudian untuk pasien yang dilakukan pemeriksaan sputum namun tidak terdapat keterangan ekstra yaitu tidak ada hasil pemeriksaan sputum, dikarenakan dokter yang lupa menuliskannya dan mencantumkannya pada hasil pemeriksaan dalam DRM.
Hasil wawancara didapatkan bahwa pasien yang dicurigai dengan diagnosa TB paru telah dilakukan pemeriksaan sputum dengan cara mengumpulkan 3 spesimen dahak. Hal ini sudah sesuai dengan prosedur tetap dan penatalaksanaan TB paru yaitu pemeriksaan dahak dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan pada SPS.
2)  Pemeriksaan Rontgen
Tabel 27: pemeriksaan rontgen Keterangan Aspek Dilakukan Tidak Dilakukan 19 11 Pemeriksaan Rontgen Keterangan Ekstra Ada Hasil Tidak Ada Hasil 0 19
Jumlah DRM 30
Sumber: Data terolah tahun 2017
Berdasarkan Tabel 27, terdapat  19 pasien yang dilakukan pemeriksaan rontgen dan tidak disertai dengan keterangan ekstra berupa hasil dari pemeriksaan rontgen. Hal ini dapat ditunjukkan dalam DRM pasien, dimana pasien tersebut dilakukan pemeriksaan rontgen namun tidak disertai dengan keterangan ekstra berupa hasil gambaran atau bacaan dari pemeriksaan rontgen tersebut. Hal ini dikarenakan  tidak  disediakannya  lembar  bacaan  hasil  pemeriksaan  rontgen  di  RSUD  Tongas, sehingga tidak terekam dalam DRM pasien. Namun untuk hasil pemeriksaan rontgen dibawa pulang oleh pasien. Hasil wawancara didapatkan bahwa pasien TB paru yang telah dilakukan pemeriksaan rontgen ditunjukkan dengan adanya fibro infiltrat di daerah apeks atau atas. Hal ini sudah sesuai dengan prosedur tetap penatalaksanaan TB paru yaitu gambaran rontgen yang dicurigai TB paru dengan adanya  bayangan  berawan  di  segmen apikal  dan  posterior lobus atas  paru  dan segmen superior  lobus  bawah.  Namun  dalam  DRM  TB  paru  RSUD  Tongas tidak tiduliskannya gambaran hasil pemeriksaan rontgen.
d)  Terapi dan pengobatan
1)  Obat Utama
Tabel 28: obat utama Keterangan Aspek Diberikan Tidak Diberikan 3 27 Obat Utama Keterangan Ekstra Ada Tidak Ada 3 0 Jumlah DRM 30
Sumber: Data terolah tahun 2017
Berdasarkan Tabel 28, terdapat 3 pasien yang diberikan terapi/pengobatan dengan jenis obat utama dan disertai dengan keterangan ekstra berupa jenis obat yang diberikan kepada pasien TB paru. Obat utama merupakan OAT yang meliputi Isoniazid, Rifampisin, Pirazinamid, Streptomisin, dan Etambutol. Kekonsistenan dan kesesuaian dari 3 DRM tersebut dapat  ditunjukkan dalam DRM pasien, dimana pasien diberikan OAT FDC yaitu kombinasi obat tetap yang terdiri dari 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet yang terdiri dari Isoniazid, Rifampisin, Pirazinamid, dan Etambutol. Pasien dengan lainnya, hanya diberikan obat utama yaitu Rifampisin. Dan terdapat yang sedang menjalani pengobatan  OAT  sejak  10  hari.  Dari  ke  tiga  keterangan  ekstra  berupa  jenis  obat  yang  diberikan kepada pasien, sehingga pasien tersebut ditegakkan dengan diagnosa akhir TB paru. Pada pasien yang  tidak  diberikan  obat  utama  di  RSUD  Tongas,  namun  ditegakkan  diagnosa  TB  paru, dikarenakan pasien tersebut mengambil OAT di puskesmas terdekat dengan rumah pasien.
2)  Obat Tambahan
Tabel 29: obat tambahan Keterangan Aspek Diberikan Tidak Diberikan 12 18 Obat Tambahan Keterangan Ekstra Ada Tidak Ada 12 0 Jumlah DRM 30
Sumber: Data terolah tahun 2017
Berdasarkan Tabel 29, terdapat  12 pasien yang diberikan terapi/ pengobatan dengan jenis obat  tambahan  dan  disertai  dengan  keterangan  ekstra  berupa  jenis  obat  yang  diberikan  kepada pasien TB paru. Obat tambahan meliputi Kanamisin, Amikasin, dan Kuinolon. Kekonsistenan dan kesesuaian  dari 12  DRM  tersebut  dapat  ditunjukkan  pada DRM  pasien,  dimana  pasien  diberikan obat tambahan hanya pada obat golongan kuinolon saja, yaitu obat Levofloxacin.
e)  Kondisi Pasien saat pulang
1)  Tanda-Tanda Vital Normal
Tabel 30: tanda-tanda vital normal Aspek Keterangan Ya Tidak 21 9 Tanda – Tanda Vital Normal Keterangan Ekstra Ada Tidak Ada 27 3 Jumlah DRM 30
Sumber: Data terolah tahun 2017
Berdasarkan  Tabel  30,  dari  30  DRM,  27  DRM  diantaranya  terdapat  keterangan  ekstra berupa  keterangan  TTV  pasien  dan  21  DRM  menunjukkan  bahwa  TTV  pasien  normal  saat dipulangkan.  Hal  ini  dapat  ditunjukkan  dari  DRM  pasien,  dimana  suhu  tubuh  pasien  saat  MRS mencapai 38,9 oC dan pada saat diperbolehkan pulang, suhu tubuh pasien menjadi normal yaitu 36 oC, lalu ukuran RR pasien saat MRS yaitu 26 x/menit dan pada saat diperbolehkan pulang, ukuran RR pasien menjadi normal yaitu 20 x/menit. Selain itu juga terdapat pada DRM pasien, dimana suhu tubuh pasien saat MRS mencapai 38,6 oC dan pada saat diperbolehkan pulang, suhu tubuh pasien menjadi  normal  yaitu  36  oC,  lalu  ukuran  RR  pasien  saat  MRS  yaitu  36  x/menit  dan  pada  saat diperbolehkan pulang, ukuran RR pasien menjadi normal yaitu 20 x/menit.
Terdapat  9  DRM  pasien  menunjukkan  TTV  yang  belum  normal  namun  pasien  sudah diperbolehkan pulang. 8 DRM diantaranya menunjukkan ukuran RR yang masih > 20 x/menit. Selain itu juga tidak terdapat keterangan ekstra untuk suhu tubuh pasien saat diperbolehkan sebanyak 2 DRM dan 1 DRM lainnya,  tidak diisi keterangan ekstra TTV oleh dokter dikarenakan dokter yang lalai  menuliskan  keterangan  TTV  dalam  lembar  resume  medis  dan  resume  pasien  pulang.  Hasil wawancara didapatkan bahwa jika kondisi KU pasien sudah bagus dan tidak ada tanda-tanda infeksi walaupun TTV masih belum normal, pasien sudah bisa diperbolehkan pulang.
2)  Kondisi Klinis Membaik
Tabel 31: kondisi klinis membaik Aspek Keterangan Ya Tidak 29 1 Kondisi Klinis Membaik Keterangan Ekstra Ada Tidak Ada 29 1 Jumlah DRM 30
Sumber: Data terolah tahun 2017
Berdasarkan  Tabel  31,  dari  30  DRM,  29  DRM  diantaranya  terdapat  keterangan  ekstra berupa keterangan kondisi klinis pasien membaik saat diperbolehkan pulang. Dimana saat pasien dipulangkan  untuk  keluhan  awal  batuk,  sesak  napas,  demam,  dan  anoreksia  seluruhnya  sudah membaik, artinya pasien tidak merasakan keluhan tersebut saat pasien diperbolehkan pulang. Selain itu juga  terdapat pada DRM  pasien,  dimana  saat  pasien  dipulangkan, untuk keluhan  awal  batuk, sesak napas, nyeri dada, demam, dan keringat malam seluruhnya sudah membaik, artinya pasien tidak merasakan keluhan tersebut saat pasien diperbolehkan pulang. Terdapat 1 pasien yang tidak dituliskan  keterangan  ekstra  kondisi  klinis  pada  saat  pasien  diperbolehkan  pulang,  dikarenakan dokter  yang  lalai  menuliskan  keterangan  kondisi  klinis  pasien  saat  diperbolehkan  pulang  pada lembar resume medis dan resume pasien pulang.
3)  Pasien Pulang Sembuh Tabel 32: pasien pulang sembuh
Aspek Keterangan Ya Tidak 26 4 Pasien Pulang Sembuh Keterangan Ekstra Ada Tidak Ada 29 1 Jumlah DRM 30
Sumber: Data terolah tahun 2017
Berdasarkan  Tabel  32,  dari  30  DRM,  29  DRM  diantaranya  terdapat  keterangan  ekstra berupa keterangan cara pasien KRS dan 26 DRM menunjukkan bahwa pasien pulang sembuh serta 3 diantaranya menunjukkan bahwa pasien pulang paksa. Terdapat 1 pasien yang tidak dituliskan keterangan  ekstra  cara  pasien  KRS,  dikarenakan  dokter  yang  lalai  menuliskan  keterangan  cara pasien KRS saat diperbolehkan pulang pada lembar resume medis dan resume pasien pulang. Hasil wawancara  didapatkan  bahwa  banyaknya  pasien  TB  paru  di  RSUD  Tongas  yang  pulang  paksa disebabkan karena  masalah  biaya  untuk pasien  yang  tidak  memiliki  BPJS  atau  asuransi  lainnya. Selain  biaya  yang  menjadi  masalah  pasien  untuk  pulang  paksa,  dikarenakan  pasien  tidak  ingin terlalu  lama  dirumah  sakit  ataupun  pasien  ingin  dirawat  yang  lebih  dekat dengan  rumahnya,  dan tidak ada perbaikan pasien atau pasien yang tidak kunjung sembuh.

## 4. Simpulan dan Saran

## 4.1 Simpulan
a)  Analisis Kualitatif Administratif
Berdasarkan  ke-6  aspek analisis  kualitatif  administratif  dokumen  rekam medis  rawat inap pada pasien tuberkulosis paru triwulan I tahun 2017 yang paling tidak lengkap terdapat pada aspek Informed Consent yaitu Informasi identitas pasien dan pada aspek telaah rekaman yaitu singkatan baku.
1)  Identifikasi  pada  aspek  informed  consent  paling  banyak  terdapat  pada  aspek  informasi identitas terdapat  30  dokumen  rekam medis  (100%)  yang  dikarenakan  tidak lengkap  dan tidak diisinya penulisan alamat dan no telepon.
2)  Identifikasi pada aspek telaah rekaman paling banyak terdapat pada aspek singkatan baku yang terdapat 30 dokumen rekam medis dengan persentase (100% dikarenakan penulisan singkatan diagnosis tuberkulosis yang tidak sesuai dengan SPO RSUD Tongas
b)  Analisis Kualitatif medis
Berdasarkan  ke-5  aspek  analisis  kualitatif  medis  dokumen  rekam  medis  rawat  inap  pada pasien tuberkulosis paru triwulan I tahun 2017 yang paling tidak konsisten dan tidak sesuai terdapat pada aspek pemeriksaan penunjang rontgen dan aspek terapi/pengobatan.
1)  Identifikasi pada aspek pemeriksaan penunjang yaitu sebanyak 19 DRM yang tidak terdapat hasil pemeriksaan rontgen dari 19 pasien yang melakukan pemeriksaan rontgen.
2)  Identifikasi pada aspek terapi/ pengobatan yaitu sebanyak 27 pasien tidak diberikan OAT dilihat  dari  tidak  dituliskannya  keterangan  ekstra  dan  12  pasien  diberikan  obat  tambahan levofloxacin yang merupakan golongan obat kuinolon.
4.2 Saran
a)  Diperlukan sosialisasi SPO singkatan baku yang telah disepakati di RSUD Tongas kepada tenaga medis baik dokter maupun perawat.
b)  Menyediakan  dan  melengkapi  setiap  form  lembar  hasil  pemeriksaan  penunjang,  seperti pemeriksaan rontgen.
c)  Diharapkan  adanya  penelitian  lebih  lanjut  untuk  mendesain  lembar  atau  form  hasil pemeriksaan  penunjang  yang  belum  disediakan  dari  RSUD  Tongas,  seperti  hasil pemeriksaan penunjang rontgen, guna menunjang kelengkapan dokumen rekam medis.

## Ucapan Terima Kasih
Seluruh  petugas  RSUD  Tongas  Probolinggo  khususnya  pada  Unit  Rekam  Medis  yang  telah membantu penulis mulai survei pendahuluan sampai penelitian

## Daftar Pustaka
UU RI. Undang-Undang Republik Indonesia  Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (2009). Jakarta.  Retrieved  April  7,  2017,  from  http://www.  depkes.go.id  /resources/ download/peraturan/UU No. 44 Th 2009 ttg Rumah Sakit.PDF
Huffman, E. K. 1999. Health Information Management. (J. Cofer, Ed.)
Kemenkes RI. 2016a. Profil Kesehatan Indonesia
2015.  (D. Budijanto,  Yudianto,  B.
Hardhana,  &  T.  A.  Soenardi,  Eds.).      Jakarta.  Retrieved  March  2,  2017,  from  http://www. depkes.go.id/resources/download/pusd  atin/profil-kesehatan-indonesia/profil-  kesehatan- Indonesia-2015.pdf
Dinkes Jatim. 2015. Dinas kesehatan provinsi jawa timur tahun 2015, 317 hlm. Retrieved March 3, 2017, from http://www.depkes.go.id/resources/ download  /profil/  PROFIL_KES_ PROVINSI_2015/15_Jatim_2015.pdf
Kemenkes  RI.  2016b.  Profil  Kesehatan  Kabupaten  Probolinggo  Tahun  2015,  161  hlm. https://doi.org/351.077 Ind
Mudiono, D. R. P., & Roziqin, M. C. (2019). Evaluasi Penerapan SIMRS Ditinjau dari Aspek Kualitas Informasi, Penggunaan Sistem dan Organisasi di RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso. Jurnal Kesehatan, 7 (3), 103-110.
Nuraini, N. (2015). Analisis Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis di Instalasi Rekam Medis RS “X” Tangerang Periode April-Mei 2015. Jurnal Administrasi Rumah Sakit, 1 (3), 147-158
Wicaksono, A. P., & Mudiono, D. R. P. (2019). Expert System for Typhoid Fever Disease Diagnosis Using A Web-Based Application. 64–69. Retrieved from https://publikasi.polije.ac.id/index.ph p/ProceedingICOFA/article/view/180 5
Yadi.  2018.  Pedoman  peningkatan  mutu  rekam  medis.  Retrieved  April  4,  2017,  from https://id.scribd.com/doc/310702740/Pedoman-Peningkatan- Mutu- Rekam-Medis