HUBUNGAN KADAR HBA1C DENGAN REACTIVE OXYGEN SPECIES DALAM SERUM DARAH DAN GRADASI KATARAK PADA PASIEN KATARAK DENGAN DIABETES MELITUS
Nina Handayani*  , Pasenggo Trifena**, Wino Vrieda Vierlia*

## Abstrak
Katarak merupakan suatu kelainan yang ditandai dengan adanya kekeruhan pada lensa mata. Selain karena  penuaan,  faktor  lain  yang  terlibat  dalam  pembentukan  katarak  adalah  diabetes  melitus.  Kondisi hiperglikemia  berasosiasi  dengan  stres  oksidatif  yang  berperan  dalam  proses  pembentukan  katarak. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara kadar HbA1C dengan reactive oxygen species (ROS) dalam serum darah dan gradasi katarak pada pasien katarak dengan diabetes melitus.  Penelitian ini bersifat observasional dengan rancangan cross-sectional dan teknik consecutive sampling dengan subjek sebanyak 44 orang yang terbagi menjadi 4 kelompok berdasarkan kadar HbA1C: (1) . HbA1C normal, (2) . HbA1C  terkontrol  baik  (<6 , 5%),  (3) . HbA1C  terkontrol  sedang  (6 , 5-7.9%),  dan  (4) . HbA1C  terkontrol buruk (≥8%); dan 3 kelompok berdasarkan gradasi katarak. Hasil uji Kruskal-Wallis menunjukkan perbedaan signifikan (p < 0 , 05) rerata ROS pada masing-masing kelompok HbA1C. Kemudian dari hasil uji lanjut Mann -Whitney , tidak didapatkan perbedaan signifikan antara kelompok 1 dengan kelompok 2, 3, dan 4; terdapat perbedaan signifikan antara kelompok 2 dengan 3 dan 4; dan tidak didapatkan perbedaan signifikan antara kelompok 3 dan 4. Hasil uji korelasi Spearman menunjukkan terdapat hubungan negatif yang tidak signifikan antara kadar HbA1C dengan ROS pada kelompok 1 (p = 0 , 958, r = -0 , 016) dan pada kelompok 4 (p = 0 , 163,  r  =  -0 , 477);  hubungan  negatif  yang  signifikan  pada  kelompok  2  (p  =  0 , 04,  r  =  -0 , 817);  dan hubungan  positif  yang  tidak  signifikan  pada  kelompok  3  (p  =  0 , 518,  r  =  0 , 232).  Hasil  uji Kruskal-Wallis menunjukkan perbedaan yang tidak signifikan (p > 0 , 05) rerata kadar ROS pada kelompok gradasi katarak II, III, dan IV. HbA1C dapat digunakan sebagai salah satu penanda peningkatan ROS pada pasien katarak diabetika, dimana tingginya kadar ROS diperkirakan akan menyebabkan peningkatan progresifitas katarak.
Kata kunci: diabetes melitus, gradasi katarak, HbA1C, katarak, ROS .

## CORRELATION BETWEEN HBA1C LEVEL WITH REACTIVE OXYGEN SPECIES IN THE BLOOD SERUM  AND CATARACT GRADING  IN CATARACT PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS

## Abstract
Cataract is a disorder characterized by opacification of the lens of eyes. Cataract can cause by the aging process or diabetes mellitus. Hyperglycemia is associated with oxidative stress which plays roles in cataract formation. This study aims to determine the relationship between HbA1C levels and reactive oxygen species (ROS) in cataract patients with type 2 diabetes mellitus. This is an observational study with a cross- sectional design. It involved 44 subjects selected with consecutive sampling technique and divided into four groups based on HbA1C levels: (1). normal HbA1C, (2). well-controlled HbA1C (<6.5%), (3).  moderately controlled HbA1C (6.5- 7.9%), and (4). poorly controlled HbA1C (≥8%); and three groups based on cataract grade. The Kruskal-Wallis test results showed a significant difference (p < 0.05) of ROS mean levels in each HbA1C group. Then, based on the Mann-Whitney test, it revealed significant differences between group 1 with groups 2, 3, and 4; and group 2 with 3 and 4; and no significant differences between groups 3 and 4. The Spearman correlation test results showed that there was a non-significant negative relationship between HbA1C levels and ROS in group 1 (p = 0.958, r = -0.016) and in group 4 (p = 0.163, r = -0.477); a significant negative relationship in group 2 (p = 0.04, r =-0.817); and a non-significant positive relationship in group 3 (p = 0.518, r = 0.232). The Kruskal-Wallis test results showed no significant differences (p > 0.05) of the ROS mean  levels  in  the  cataract  groups  grade  II,  III,  and IV.  HbA1C  levels  can  be  used  as  a  marker  of  ROS increment in cataract patients with diabetes mellitus type 2, where high rates of ROS are predicted to cause the cataract progression.
Keywords: cataract, cataract grading , HbA1C, ROS, type-2 diabetes mellitus .
*Departemen Ilmu Kesehatan Mata, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya-RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang **Program l Studi l Sarjana (S1) l Kedokteran, l Fakultas l Kedokteran, l Universitas l Brawijaya
 E-mail: ninahdyn@gmail.com

## Pendahuluan
Diabetes  melitus  merupakan  suatu penyakit  metabolik  kronis  yang  menjadi  satu dari empat prioritas penyakit tidak menular di dunia.  Prevalensi  dan  mortalitas  diabetes melitus  yang  tinggi  masih  menjadi  masalah kesehatan  serius  baik  di  negara  maju maupun negara berkembang. Menurut WHO, pada  tahun  2014  dilaporkan  422  juta penderita  diabetes  melitus,  dan  pada  tahun 2016  dilaporkan  1,6  juta  kematian  akibat penyakit ini. 1
Secara  epidemiologi,  pada  tahun  2017 prevalensi  diabetes  melitus  di  Indonesia menduduki peringkat keenam dunia
menyusuli  Cina,  India,  Amerika  Serikat, Brazil,  dan  Meksiko  dengan  jumlah  estimasi 10,3 juta orang. 2 Di Indonesia, sebanyak dua per  tiga  penderita  diabetes  melitus  tidak menyadari  akan  penyakitnya,  sehingga berpeluang  terlambat  untuk  mengakses layanan  kesehatan,  yakni  sudah  dengan komplikasi. Diabetes melitus disertai komplikasi merupakan penyumbang kematian tertinggi nomor tiga di Indonesia.
3
Katarak merupakan suatu kelainan yang ditandai  dengan  adanya  kekeruhan  pada lensa  mata,    sehingga  mengurangi  jumlah cahaya  yang  masuk  dan  mengakibatkan berkurangnya penglihatan. Mekanisme pembentukan  katarak  sangat  multifaktorial. Selain  karena  proses  penuaan,  faktor  lain yang dapat terlibat dalam proses
pembentukan  katarak  antara  lain  herediter, trauma,  toksik,  radiasi,  elektrik,  dan metabolik,  termasuk  diabetes  melitus. 4 Pada studi  yang  dilakukan  oleh Wisconsin Epidemiologic  Study risiko  terjadinya  katarak meningkat  2-5  kali  pada  pasien  diabetes dibandingkan  dengan  pasien  nondiabetes. 5
Studi  dari Framingham  Eye  Study juga mengungkapkan  bahwa  pasien  diabetes melitus  di  bawah  65  tahun  berisiko  3-4  kali menderita  katarak  dan  2  kali  lebih  berisiko pada  usia  di  atas  65  tahun  dibandingkan
dengan pasien nondiabetes. 6
Menurut  Depkes  (2010),  dari  total prevalensi  kebutaan  sebesar  1,5%,  katarak merupakan  penyumbang  utama  kebutaan  di Indonesia  dengan  prevalensi  0,78%.  Data dari  Biro  Pusat  Statistik  (BPS)  menunjukkan 16-20%  buta  katarak  dialami  oleh  penduduk Indonesia usia produktif 40-54 tahun. 7 Selain faktor  usia,  faktor  risiko  utama  kejadian katarak  di  atas  usia  30  tahun  di  Indonesia antara lain diabetes melitus. [8]
Kondisi  hiperglikemia  pada  pasien diabetes melitus berhubungan dengan proses stres osmotik, glikasi nonenzimatik, dan stres oksidatif  yang  berperan  dalam  pembentukan katarak. 4 Stres osmotik pada pasien diabetes melitus terjadi  sebagai  akibat  dari peningkatan  jalur  polyol.  Peningkatan  jalur polyol  menyebabkan  akumulasi  sorbitol  yang dapat memicu terjadinya stres pada retikulum endoplasma yang berdampak pada pembentukan ROS ( reactive oxygen species ) dan  menyebabkan  kerusakan  stres  oksidatif pada  serat  lensa.  Selain  itu,  proses  glikasi nonenzimatik  berakibat  pada  pembentukan AGE  ( advanced  glycation  endproducts )  yang juga  dapat  menyebabkan  kerusakan  pada serat lensa. 9 Hemoglobin terglikasi (HbA1C) merupakan salah satu parameter yang dapat menilai  fluktuasi  glukosa  dalam  darah, sehingga  dapat  digunakan  sebagai  kontrol dan  monitoring  jangka  panjang  pada  pasien diabetes.  HbA1C  menggambarkan  glukosa darah  2-3  bulan  sebelumnya  dan  dapat digunakan  sebagai  pertimbangan  dan penilaian  pasien  diabetes  terhadap  risiko komplikasi yang akan terjadi. 10 Salah satu spektrum penyakit mata yang terjadi sebagai komplikasi kondisi hiperglikemia kronis adalah katarak. Berdasarkan  tingkat  kekeruhannya,  katarak dibedakan menjadi 5 gradasi dengan semakin tinggi  gradasi  akan  menunjukkan  bahwa kekeruhan pada lensa semakin tebal.
Penelitian  tentang  katarak  diabetika yang  mengkaji  patomekanisme  katarak  pada pasien  diabetes  masih  sangat  terbatas, sehingga  perlu  dilakukan  penelitian  lebih lanjut  tentang  patogenesis  katarak  pada pasien  diabetes.  Penelitian  ini  berusaha mempelajari peranan variabel biokimia dalam perkembangan  katarak  diabetika,  yaitu bertujuan untuk mengetahui hubungan antara tinggi  kadar  HbA1C  dengan  ROS  dalam serum darah pasien katarak diabetika.

## Bahan dan Metode
Penelitian  ini  bersifat  observasional analitik  dengan  rancangan cross-sectional . Sampel  diperoleh  secara  konsekutif  yakni pasien dengan rentang usia 50-79 tahun yang berobat  atau  kontrol  ke  Poli  Mata  RSUD  dr. Saiful  Anwar  Malang  Subdivisi  Katarak  dan Bedah  Refraktif  dengan  diagnosis  katarak disertai diagnosis diabetes melitus tipe 2 oleh Poli Endokrin Ilmu Penyakit Dalam RSUD dr. Saiful  Anwar  Malang  yang  telah  memenuhi kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Kriteria  inklusi pada  penelitian  ini  meliputi  pasien  dengan diagnosis  katarak,  berusia  50-79  tahun, terdiagnosis  DM  tipe-2  oleh  Poli  Endokrin Ilmu Penyakit Dalam RSUD dr. Saiful Anwar Malang,  setuju  mengikuti  penelitian  dan menandatangani  lembar  persetujuan. Sementara kriteria eksklusi pada penelitian ini meliputi  pasien  dengan  diagnosis  katarak traumatika,  terdapat  kekeruhan  pada  kornea mata,  adanya  infeksi  akut,  inflamasi  kronis ( inflammatory  bowel  disease ,  osteoarthritis, rheumatoid  arthritis,  hepatitis  kronis,  gout, dan asma brochiale), penyakit kardiovaskular (angina  pectoris,  infark  miokard  akut,  infark cerebri),  dan  riwayat  keganasan.  Anamnesa, pemeriksaan  fisik,  dan  pemeriksaan  status oftalmologi  dilakukan  pada  44  subjek penelitian yang sesuai dengan kriteria inklusi. Penelitian  ini  telah  dinyatakan  laik  etik  oleh Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan  RSUD  Dr. Saiful  Anwar  dengan  nomor:  400/128/
K.3/302/2017.
Pemeriksaan  gradasi  katarak  dilakukan dengan  pemeriksaan slit  lamp biomikroskopi berdasarkan  klasifikasi  Burratto.  Subjek penelitian  kemudian  dibagi  menjadi  3 kelompok  berdasarkan  gradasi  kataraknya: gradasi  II,  gradasi  III,  dan  gradasi  IV. Kemudian  diambil  sebanyak  2 , 5  ml  sampel darah puasa vena dari subjek untuk diperiksa kadar  HbA1C  dan  ROS.  Berdasarkan  kadar HbA1C,  subjek  kemudian  dibagi  menjadi  4 kelompok: (1) . HbA1C normal, (2) . HbA1C terkontrol  baik  (<6 , 5%),  (3) . HbA1C terkontrol  sedang  (6 , 5-7 , 9%),  dan  (4) .
HbA1C terkontrol buruk ( ≥ 8%).
Pengukuran  kadar  ROS  dalam  serum menggunakan Human  ROS  ELISA  Kit  dan dilakukan  dengan  metode Sandwich-ELISA . Prosedurnya, sampel sebanyak 40 µL dan 10 µL biotinylated  human  anti-ROS  antibody ditambahkan  pada  setiap micro  ELISA  plate well sampel . Kemudian  pada micro  ELISA plate  well sampel  dan  standar,  ditambahkan 50 µL streptavidin-HRP conjugate , dicampur, dan ditutup dengan sealer, dan diinkubasikan pada suhu 37 o C selama 1 jam. Setelah itu , dilakukan  pencucian  dengan wash  buffer sebanyak  5  kali.  Prosedur  berikutnya  adalah menambahkan  50  µL substrate  solution A dan 50 µL substrate solution B pada masing- masing  sumur,  ditutup  dengan sealer ,  dan diinkubasikan  kembali  pada  suhu  37 o C selama  10  menit  pada  ruang  gelap. Selanjutnya, ditambahkan 50 µL stop solution dan  dilakukan  pengukuran optical  density dengan  panjang  gelombang  450  nm microplate  reader .  Hasil  absorbansi  yang diperoleh  selanjutnya  dibuat  kurva  standar dengan  menggunakan  aplikasi  Ms.  Excel, sehingga  diperoleh  suatu  persamaan matematis.  Penentuan  kadar  ROS  (x) dilakukan dengan memasukkan y = OD pada persamaan  yang  telah  diperoleh  dari  kurva standar.
Penentuan  kadar  ROS  (x)  dilakukan dengan  memasukkan  y  =  OD  pada persamaan  yang  telah  diperoleh  dari  kurva standar.  Pengukuran  HbA1C  dilakukan dengan  metode  kromatografi  afinitas  (HPLC) dengan  alat  Bio  Rad  D10 TM di  Laboratorium Sentral Patologi Klinik RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. Analisis data menggunakan program SPSS  15 for  Windows. Untuk  mengetahui perbedaan  rerata  kadar  ROS  serum  antar kelompok  digunakan  uji One  Way  ANOVA , dilanjutkan  dengan  uji  pembandingan berganda uji Tukey , atau dengan uji Kruskal- Wallis dan  dilanjutkan  dengan  uji Mann
Whitney jika  asumsi  data  tidak  terpenuhi. Sedangkan  untuk  mengetahui  hubungan antara  variabel  HbA1C  dan  ROS  digunakan uji  korelasi Pearson atau  uji Spearman jika asumsi data tidak terpenuhi.

## Hasil

## Karakteristik Subjek Penelitian
Selama  penelitian  didapatkan  subjek sebanyak  44  pasien  yang  memenuhi  kriteria inklusi  dan  eksklusi.  Berdasarkan  jenis kelamin,  didapatkan  24  pasien  berjenis kelamin  laki-laki  (54,54%)  dan  20  pasien berjenis  kelamin  perempuan  (45,46%)
( Tabel  1).  Berdasarkan  kadar  HbA1C, didapatkan  14  pasien  kelompok  HbA1C kontrol  normal,  10  pasien  kelompok  HbA1C terkontrol baik (<6 , 5%), 10 pasien kelompok HbA1C terkontrol sedang (6 , 5-7 , 9%), dan 10 pasien  kelompok  HbA1C  terkontrol  buruk (≥8%) ( Tabel  2).  Sementara  itu, berdasarkan  gradasi  kataraknya,  didapatkan 14  pasien  kelompok  gradasi  II,  17  pasien kelompok gradasi III, dan 13 pasien kelompok
gradasi IV ( Tabel 3).
Tabel 1. Karakteristik subjek berdasarkan jenis kelamin
Karakteristik Jumlah Persentase Jenis  Kelamin Laki-laki 24 54,54% Perempuan 20 45,46% Total 44 100%

## Tabel 2. Karakteristik subjek berdasarkan kadar HbA1C
Kadar HbA1C Frekuensi Persentase HbA1C normal     (Kelompok 1) 14 31,81% HbA1C terkontrol baik (<6,5%) (kelompok 2) 10 22,73% HbA1C terkontrol sedang (6,5 – 7,9%) (kelompok 3) 10 22,73% HbA1C terkontrol buruk (≥8%) (kelompok 4) 10 22,73%

## Tabel 3. Karakteristik subjek berdasarkan gradasi katarak
Gradasi Katarak Frekuensi Persentase II 14 31,81% III 17 38,63% IV 13 29,54%
Rerata Kadar ROS  pada Kelompok HbA1C
Rerata  kadar  ROS  serum  pada  seluruh kelompok  HbA1C  sebesar  1454,07±1210,69 U/L. Rerata kadar ROS tertinggi adalah pada kelompok 2 HbA1C sebesar 2046,38±1545,99  U/L,  sedangkan  rerata kadar ROS terendah adalah pada kelompok 3 HbA1C sebesar 1117,25 ± 940,53 U/L (Tabel
4).  Hasil  uji  normalitas  dengan Kolmogorov-
Smirnov menunjukkan  distribusi  rerata  kadar ROS  tidak  normal.  Hasil  uji  homogenitas ragam data dengan Levene juga menunjukkan  ragam  data  tidak  homogen.
Hasil analisis uji beda dengan Kruskal Wallis menunjukkan  adanya  perbedaan  signifikan rerata  kadar  ROS  pada  masing-masing kelompok  HbA1C  (p  = 0 , 011).  Hasil  analisis
lanjutan  perbedaan  antar  kelompok  dengan uji Mann  Whitney tidak  didapatkan  adanya
perbedaan yang signifikan antara kelompok 1 dengan  kelompok  2,  3,  dan  4;  terdapat perbedaan  signifikan  antara  kelompok  2 dengan 3 dan 4; dan tidak didapatkan adanya perbedaan yang signifikan antara kelompok 3 dan 4.

## Hubungan  antara  Seluruh  Kelompok  HbA1C
Dibandingkan dengan Kadar ROS Hasil uji korelasi Spearman menunjukkan  adanya  hubungan  negatif  yaitu semakin tinggi kadar HbA1C semakin rendah kadar  ROS  yang  didapatkan.  Hubungan  ini menunjukkan  hasil  tidak  signifikan  (p  = 0 , 052)  antara  kadar  HbA1C  dengan  ROS, dengan  koefisien  korelasi  sebesar  0 , 294. Hubungan antara kadar HbA1C dengan ROS ditunjukkan pada Gambar 2.
Gambar 1. Rerata kadar ROS pada masing-masing kelompok HbA1C.
Gambar 2. Hubungan kadar HbA1C dengan ROS pada seluruh kelompok HbA1C.
Hubungan  antara  Kelompok  1  HbA1C Dibandingkan dengan Kadar ROS Hasil uji korelasi Spearman menunjukkan  adanya  hubungan  negatif  atau berbalik arah yang tidak signifikan (p = 0,958) antara  kadar  HbA1C  dengan  ROS  pada kelompok  1  HbA1C,  dengan  koefisien korelasi  sebesar  0,016.  Hubungan  antara kadar HbA1C dengan ROS pada kelompok 1 HbA1C ditunjukkan pada Gambar 3.
Hubungan  antara  Kelompok  2  HbA1C
Dibandingkan dengan Kadar ROS Hasil uji korelasi Spearman menunjukkan  adanya  hubungan  negatif  atau berbalik  arah  yang  signifikan  (p  =  0,004) antara  kadar  HbA1C  dengan  ROS  pada kelompok  2  HbA1C,  dengan  koefisien korelasi sebesar 0,817, angka ini menunjukkan  adanya  korelasi  tinggi  karena termasuk dalam rentang 0,80 – 1,00.
Hubungan antara kadar HbA1C dengan ROS pada  kelompok  2  HbA1C  ditunjukkan  pada Gambar 4.
Hubungan  antara  Kelompok  3  HbA1C Dibandingkan dengan Kadar ROS Hasil uji korelasi Spearman
menunjukkan  adanya  hubungan  positif  atau searah,  yaitu  semakin  tinggi  kadar  HbA1C maka semakin tinggi juga kada ROS, namun hasilnya  tidak  signifikan  (p  =  0,518),  dengan koefisien  korelasi  sebesar  0,232.  Hubungan antara  kadar  HbA1C  dengan  ROS  pada kelompok 3 HbA1C ditunjukkan pada Gambar 5.
Gambar 3. Hubungan kadar HbA1C dengan ROS pada kelompok 1 HbA1C.
Gambar 4. Hubungan kadar HbA1C dengan ROS pada kelompok 2 HbA1C .
Gambar 5. Hubungan kadar HbA1C dengan ROS pada kelompok 3 HbA1C.
Hubungan  antara  Kelompok  4  HbA1C Dibandingkan dengan Kadar ROS Hasil uji korelasi Spearman menunjukkan  adanya  hubungan  negatif  atau berbalik arah yang tidak signifikan (p = 0,163) antara  kadar  HbA1C  dengan  ROS  pada kelompok 4 HbA1C, dengan koefisien korelasi sebesar  0,477.  Hubungan  antara  kadar HbA1C dengan ROS pada kelompok 4 HbA1C ditunjukkan pada Gambar 6.
Perbedaan  Rerata  ROS  antar Kelompok Gradasi Katarak Rerata  kadar  ROS  pada  kelompok gradasi  katarak  II,  III,  dan  IV  masing-masing
sebesar  1294,75  ±  907,12  U/L,  1468,42  ± 1279,26  U/L,  dan  1606,87  ±  1457,29  U/L. Dengan demikian, rerata kadar ROS terendah pada kelompok gradasi katarak II, sedangkan tertinggi  pada  kelompok  gradasi  katarak  IV (Gambar  7).  Hasil  uji  normalitas  dengan Shapiro Wilk menunjukkan distribusi data tidak normal.  Hasil  uji  homogenitas  ragam  data dengan Levene menunjukkan  ragam  data homogen.  Hasil  analisis  uji  beda  dengan Kruskal Wallis menunjukkan adanya perbedaan  yang  tidak  signifikan  rerata  kadar ROS pada ketiga kelompok gradasi katarak (p
= 0 , 938).
Gambar 6. Hubungan kadar HbA1C dengan ROS pada kelompok 4 HbA1C.
Gambar 7. Rerata kadar ROS pada masing-masing kelompok gradasi katarak.

## Pembahasan
Pada penelitian ini didapatkan 44 subjek penelitian  yang  memenuhi  kriteria  inklusi dengan  distribusi  jenis  kelamin  sebesar  20 orang  (45,46%)  berjenis  kelamin  perempuan dan 24 orang (54,54%) berjenis kelamin laki- laki.  Secara  statistik,  tidak  didapatkan perbedaan  jenis  kelamin  dalam  prevalensi katarak  dan  diabetes  melitus  tipe-2.  Hal  ini sesuai  dengan  teori  dari  Lathika  dan  Ajith (2016),  dalam  sebuah  penelitian  yang diterbitkan di India ditemukan kejadian katarak pada  kedua  jenis  kelamin  pasien  diabetes melitus  tipe-2  tidak  mempunyai  perbedaan yang besar antara laki-laki dan perempuan. 13
Pada  penelitian  ini,  didapatkan  hasil pengukuran rerata kadar ROS pada kelompok kontrol (kelompok 1 HbA1C) sebesar 1422,96 U/L.  Nilai  rerata  kadar  ROS  pada  kelompok diabetes sebesar 1468,58 U/L dengan rincian antara  lain  sebesar:  2046,38±1545,99    U/L pada kelompok 2 HbA1C, 1117,25±940,53 U/ L pada kelompok 3 HbA1C, dan 1242,13 U/L pada  kelompok  4  HbA1C.  Didapatkan  juga rerata  kadar  ROS  seluruh  kelompok  HbA1C sebesar  1454,068±1226,02  U/L,  dengan rerata tertinggi pada kelompok 2 dan terendah pada  kelompok  3.  Hasil  uji Kruskal  Wallis menunjukkan  adanya  perbedaan  signifikan kadar  ROS  antar  kelompok  HbA1C  (p  = 0,011)  dan  hasil  uji Mann  Whitney menunjukkan  adanya  perbedaan  signifikan antara kelompok 2 dengan kelompok 3 dan 4, perbedaan  yang  tidak  signifikan  antara
kelompok 3 dan 4, dan perbedaan yang tidak signifikan  antara  kelompok  kontrol  dengan ketiga  kelompok  diabetes  lainnya.  Meskipun demikian,  dengan  melihat  data  yang didapatkan, rerata kadar ROS pada kelompok diabetes  lebih  tinggi  daripada  kelompok kontrol.  Hal  ini  dikarenakan  pada  kondisi hiperglikemia kronis terjadi peningkatan reaksi stres  oksidatif.  Kondisi  stres  oksidatif menyebabkan terjadinya peningkatan
produksi  ROS  mitokondria  pada  sel  endotel pembuluh  darah  besar  maupun  kecil.
Kelebihan  ROS  akan  mengaktifkan  5  jalur yang  berperan  dalam  patogenesis  komplikasi diabetes  yakni polyol  pathway  flux , peningkatan pembentukan AGEs, peningkatan ekspresi reseptor AGEs, aktivasi PKC,  dan  aktivitas  berlebihan  pada  jalur hexoxamine. 14,15
Tidak  adanya  perbedaan  kadar  ROS yang  signifikan  antara  kelompok  kontrol  dan kelompok  diabetes  mellitus    diduga  karena adanya  suatu  mekanisme  adaptasi  alami  sel tubuh dalam merespons kondisi stres oksidatif kronis.
Hal  ini  didukung  dengan  penelitian  oleh Chandrasena et  al .  (2006)  yang  menyatakan bahwa  terdapat  respons  peningkatan antioksidan  yang  melindungi  tubuh  dari kerusakan akibat kondisi stres oksidatif kronis, yaitu terdapat peningkatan aktivitas enzim anti oksidan  antara  lain:  katalase, glutathione peroxidase (GPX), dan superoxide dismutase (SOD)  pada  pasien  katarak  dengan  diabetes dibandingkan pasien katarak tanpa diabetes. 16
Majalah Kesehatan                                                                                           Volume 7, Nomor 2, Juni 2020
Ketiga enzim tersebut disebut juga scavenger enzyme ,  yakni  enzim  yang  bertugas menangkap  ROS.  Penelitian  oleh  Yildirim et
al .  (2009)  menunjukkan  bahwa  kadar malondialdehyde (MDA), glutathion (GSH), advanced oxidation protein products (AOPP), dan  aktivitas  SOD  meningkat  pada  katarak senilis dengan diabetes dibandingkan katarak senilis tanpa diabetes. [17
Hasil  uji  korelasi  kadar  HbA1C  dengan ROS  pada  setiap  kelompok  HbA1C menunjukkan bahwa hanya pada kelompok 3 didapatkan adanya kecenderungan peningkatan kadar ROS terhadap peningkatan  kadar  HbA1C,  walaupun  belum bermakna  secara  statistik.  Adanya  kondisi hiperglikemia  kronis  mengakibatkan  aktivasi jalur  polyol,  glikasi  nonenzimatik,  dan autooksidasi  glukosa  yang  berperan  dalam pembentukan  senyawa  oksigen reaktif.  Pada kondisi hiperglikemia, jalur glikolisis anaerobik menjadi  cepat  jenuh,  sehingga  glukosa  akan masuk  ke  jalur  polyol  yang    akan  diubah menjadi sorbitol oleh enzim aldosa reduktase, berakhir  pada  penumpukan  sorbitol  intrasel, sehingga  terjadi  stres  osmotik  yang  akan menginduksi  stres  di  RE  yang  merupakan tempat  utama  sintesis  protein  dan menyebabkan  terbentuknya  radikal  bebas. 18 Stres RE juga dapat disebabkan oleh adanya kadar  glukosa  yang  berfluktuasi  dan menginisasi unfolded protein response (UPR) yang akan membentuk ROS dan menyebabkan kerusakan  pada  serabut  lensa karena  stres    oksidatif.
19 Selain  itu,  juga terjadi reaksi glikasi nonenzimatik yang pada akhirnya  menghasilkan  AGEs,  yang  jika menumpuk  dapat  menjadi  sumber  utama radikal  bebas  sehingga  mampu  berperan dalam peningkatan stres oksidatif. 20
Adanya  korelasi  negatif  tinggi  pada kelompok 2 dan korelasi negatif yang kembali didapatkan  pada  kelompok  4  HbA1C  diduga karena adanya suatu mekanisme kompensasi tubuh  dari  kerusakan  akibat  stres  oksidatif. Kondisi ini didukung oleh Tavares et al ., yang
melakukan  studi  observasi  mengenai  marker stres  oksidatif  terhadap  pasien    DM  tipe  2 (T2DM)  yang  terbagi  menjadi  kelompok kontrol,  prediabetes,  T2DM  subgrup  A (HbA1C <7%), subgrup B (HbA1C 7-9%), dan subgrup  C  (HbA1C  >9%).  Pada  penelitian tersebut,  didapatkan  korelasi  positif  antara aktivitas  SOD  dengan  level  HbA1C,  dengan aktivitas  SOD  plasma  tertinggi  berada  pada kelompok pasien T2DM dibandingkan dengan kontrol.  Lebih  lanjut  lagi,  dijelaskan  bahwa kecenderungan  peningkatan  aktivitas  SOD tertinggi  pada  grup  A  (2 , 18  [1 , 97 – 3 , 34]), menurun  pada  grup  B  (2 , 18  [1 , 97 – 3 , 34]), dan  kembali  meningkat  pada  grup  C ( 2 , 38 [1 , 97 – 3 , 74]).  Hasil  serupa  juga  dijumpai pada  parameter  aktivitas  GPx,  sejalan dengan  penelitian  ini  yang  menunjukkan adanya  peningkatan  aktivitas  GPx  tertinggi pada  grup  A,  menurun  pada  grup  B,  dan kembali meningkat pada grup C. 21
Hasil  uji  beda  rerata  ROS  antar gradasi  katarak  menunjukkan  adanya kecendrungan  kadar  ROS  yang  semakin tinggi  terhadap  penambahan  gradasi katarak,  namun  belum  bermakna  secara statistik  dalam  mendukung  teori  peranan stres oksidatif dalam progresifitas katarak melalui  pengukuran  biomarker  ROS. Beberapa  publikasi  terakhir  melaporkan peranan  antioksidan  dan  produk  akhir aktivitas  ROS  dalam  memprediksi  stres oksidatif  pada  pasien  katarak.  Studi  oleh Putra (2014) menemukan adanya korelasi negatif  kuat  antara  kadar  SOD  dengan derajat kekeruhan lensa (p = 0,001, r =  - 0,9). 22 Penelitian  oleh  Sulistya et  al . (2006), menemukan perbedaan signifikan (p  =  0,00)  kadar  glutation  reduktase berdasarkan derajat kekeruhan inti lensa, yaitu didapatkan kadar glutation reduktase yang  rendah  pada  derajat  katarak  yang paling tinggi, dan sebaliknya. 23
Kedua  penelitian  ini  menunjang  teori peranan  stres  oksidatif  dalam  progresifitas katarak,  yakni  melalui  pengukuran  biomarker SOD dan glutation reduktase. Hasil yang tidak signifikan  pada  penelitian  ini  diduga  akibat pengaruh  faktor  jumlah  sampel  yang  masih sangat  terbatas . Walaupun  tidak  terdapat perbedaan  yang  signifikan  rerata  kadar  ROS antar  kelompok  gradasi  katarak,  namun kemungkinan  gangguan  pada  metabolisme oksidatif  dan  peranannya  dalam  progresifitas katarak belum dapat dieliminasi.

## Kesimpulan
Terdapat  hubungan  yang  signifikan  dan searah  antara  kadar  HbA1C  dengan  ROS pada  kelompok  HbA1C  yang  terkontrol sedang . Terdapat perbedaan yang signifikan kadar ROS dalam serum darah pasien antara kelompok  HbA1C  yang  terkontrol  baik dibandingkan  kelompok  HbA1C  yang terkontrol  sedang  dan  buruk.  Terdapat perbedaan  tidak  signifikan  antara kadar  ROS dengan semua kelompok gradasi katarak.

## Daftar Pustaka
1. World  Health  Organization. Global  Report on  Diabetes .  France:  World  Health Organization. 2016. Hlm. 22-25.
2. International  Diabetes  Federation. IDF Diabetes  Atlas  Eighth  Edition  2017. International  Diabetes  Federation.  2017. Hlm. 46.
3.  World Health Organization. Diabetes Fakta dan  Angka. ( Online). 2015.  http:// www.searo.who.int/indonesia/topics/8- whd2016diabetes- factsandnumbersindonesian.pdf. Diakses 8
Desember 2018.
4.  Gupta  V,  Rajagopala  M,  Ravishankar  B. Etiopathogenesis of Cataract: An Appraisal. Indian Journal of Ophthalmology . 2014; 62(2):103-10. 5.  Klein BEK, Klein R, Moss SE. Incidence of Cataract  Surgery  in  the  Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. Am J Ophthalmol . 1995; 119
(3):295 – 300.
6.  Klein BEK, Klein R, Moss SE. Prevalence of  Cataracts  in  a  Population-based  Study of  Persons  with  Diabetes  Mellitus.
Ophthalmology . 1985; 92(9):1191 – 6. 7.  Departemen Kesehatan Republik Indonesia.  Gangguan  Penglihatan  Maasih Menjadi  Masalah  Kesehatan. ( Online). 2010. http://www.depkes.go.id/article/ view/845/gangguan-penlihatan-masih- menjadi-masalah-kesehatan.html.  Diakses
8 Desember 2018.
8.  Tana  L.  Cataract  Surgical  Coverage  Rate among  Adults  Aged  40  Years  and  Above. Univ Med. 2009; 28(3):161-9.
9.  Pollreisz  A.,  Erfurth  U.S.  Diabetic Cataract — Pathogenesis, Epidemiology and Treatment. J Ophthalmol . 2010; 2010:
608751. doi: 10.1155/2010/608751.
10. Lindfield  R,  Vishwanath  K,  Ngounou  F,
Khanna  RC.  The  Challenges  in  Improving Outcome  of  Cataract  Surgery  in  Low  and Middle  Income  Countries. Indian  J Ophthalmol . 2012; 60(5):464 – 9. 11. Kemenkes RI. Situasi Gangguan Penglihatan  dan  Kebutaan : Info  Datin . Jakarta : Pusat Data Informasi Kementerian Kesehatan RI . 2010. Hlm. 3 dan 9 .
12. Javadi  MA,  Ghanavati  SZ.  Cataracts  in Diabetic  Patients:  A  Review  Article. J Ophthalmic Vis Res . 2008; 3(1):52 – 65.
13. Lathika V, Ajith T. Association of Grade of Cataract  with  Duration  of  Diabetes,  Age and  Gender  in  Patients  with  Type  II Diabetes  Mellitus. Int  J  Adv  Med .  2016;  3 (2):304 – 8.
14. Giacco  F,  Brownlee  M.  Oxidative  Stress and  Diabetic  Complications. Circulation Research . 2010; 107:1058-70.
15.  Wu Y, Tang L, Chen B. Oxidative Stress:
Implications  for  The  Development  of Diabetic  Retinopathy  and  Antioxidant
Therapeutic  Perspectives. Oxid  Med  Cell Longev . 2014; 2014(3) .
16.  Chandrasena  LG,  Chackrewarthy  S, Perera  PTMJ,  De  Silva  D.  Brief Communication:  Erythrocyte  Antioxidant
Enzymes  in  Patients  with  Cataract. Ann
Clin Lab Sci . 2006; 36(2):201 – 4. 17.  Yildirim  Z,  Yildirim  F,  Ucgun  NI,  Kilic  N. The  Evaluation  of  The  Oxidative  Stress Parameters  in  Nondiabetic  and  Diabetic Senile Cataract Patients. Biol Trace Elem
Res . 2009; 128(2):135 – 43.
18.  Hulke SM, Dhone PG, Vaidya PV, Gupta SB.  Pathogenesis  of  Diabetic  Cataract.
Acta  Biomedica  Scientia. 2017;  4(1):28- 34 .
19.  Mulhern  ML,  Madson  CJ,  Danford  A,
Ikesugi  K,  Kador  PF,  Shinohara  T.  The Unfolded  Protein  Response  in  Lens Epithelial  Cells  from  Galactosemic  Rat Lenses. Investig  Ophthalmol  Vis  Sci . 2006; 47(9):3951 – 59.
20.  Hong  SB,  Lee  KW,  Handa  JT,  Joo  CK.
Effect  of  Advanced  Glycation  End
Products on Lens Epithelial Cells in Vitro. Biochem  Biophys  Res  Commun. 2000; 275(1):53 – 9.
21.  Tavares  AM,  Silva  JH,  de  Oliveira Bensusan  C,  Ferreira  ACF,  de  Lima Matos  LP,  de  Araujo  e  Souza  KL,  et  al. Altered  Superoxide  Dismutase-1  Activity and  Intercellular  Adhesion  Molecule  1 (ICAM-1)  Levels  in  Patients  with  Type  2 Diabetes  Mellitus. PLoS  One .  2019;  14
(5):1 – 10.
22.  Putra IPR. Penurunan Kadar Superoksida
Dismutase  Lensa  Berhubungan  dengan Peningkatan  Derajat  Kekeruhan  Lensa pada  Katarak  Senilis. Tesis.  Tidak Diterbitkan . Denpasar.  Program Pascasarjana Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. 2014. 23.  Sulistya TB, Dewi DS, Sujuti H, Sumarno. Hubungan  antara  Kadar  Enzim  Glutation Reduktase dengan Derajat Kekeruhan Inti Lensa. Jurnal  Kedokteran  Brawijaya . 2006;  22(1):40-6 .