Jurnal Teknologi Kesehatan Borneo, Vol. 1, No. 2 (2020) 62- 69
http://jtk.poltekkes-pontianak.ac.id/index.php/JTKB/

## Overcrowding Factors in an Emergency Department: A Literature Review
Muhammad Nur Hidayah 1)* , Yanny Trisyani W 2 , Aan Nuraeni 2
1 RSUD dr. Soedarso, Pontianak, Indonesia
2 Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran , Bandung, Indonesia * Correspondence: keky0128@gmail.com
Abstract. The Emergency Department (ED) is an important department or unit and the core clinical unit of a hospital, which functions to receive, stabilize, and manage patients who need immediate emergency treatment, both in daily conditions and in disasters. Overcrowding in ED is a problem in many countries and is one cause of  increased  mortality  and  decreased  quality  of  optimal  health  and  nursing  services  in  the  world  today, including  in  Indonesia. There  has  been  little  research  on  overcrowding  factors  in the  ED.  Many  factors  are thought to cause overcrowding. This literature review identifies factors that can influence overcrowding in the ED. The literature search was carried out on the electronic databases of Medline, PubMed, CINAHL, PsycInfo and the Cochrane Library with the keywords factors overcrowding, AND, ED crowding. The inclusion criteria consisted  of  overcrowding  factors  in  the  ED,  Fulltext,  and  publishing  from  2013  to  2019  in  English.  The assessment of the quality of the articles was carried out using instruments from CONSORT. The first search results found 5,026 articles, and after screening and evaluation, 3 articles met the inclusion criteria. The results of the literature review show that the many factors that influence the occurrence of overcrowding in the ED are categorized  into  three  factors,  namely  input  factors  (increased  number  of  patient  visits),  throughput  factors (patient disposition and delay in diagnostic examination results), and output factors (access block, inability to transfer  patients  out  of  the  emergency  room  to  inpatient,  lack  of  inpatient  beds,  entry  rooms,  and  other resources).
Keywords: Factors, ED, Overcrowding

## 1. Latar Belakang
American College of Emergency Physicians/ACEP (2019) mendefinisikan overcrowding IGD adalah ketika  kebutuhan  yang  diidentifikasi  bagi  layanan darurat  melebihi  sumber  daya yang  tersedia  untuk  perawatan  pasien  di  IGD,  rumah  sakit,  atau  keduanya.  Selain  itu Australasian College for Emergency Medicine/ACEM (2019) juga mendefinisikan Overcrowding IGD  adalah  sebagai  situasi  dimana  fungsi  dari  IGD  menjadi  terhambat  karena  jumlah pasien  melebihi  baik  kapasitas  fisik  dan/atau  staf  dari  IGD,  apakah  mereka  menunggu untuk  periksa,  menjalani  penilaian  dan  perawatan,  atau  menunggu  keberangkatan  atau pindah ke ruangan.
Tanda-tanda  terjadinya overcrowding IGD,  yakni  ;  1)  Ketidakmampuan  untuk menurunkan  pasien  dari  ambulan  dan  tanggap  darurat  lokal  di  masyarakat,  serta menempatkan  pasien  yang  sakit  parah  di  ruang  perawatan  yang  tepat,  2)  Pasien  yang menjalani manajemen klinis di area non-perawatan, dimana privasi dan akses ke sumber daya  klinis  dasar  berkurang  atau  tertunda,  3)  Pasien  yang  datang  mendapatkan  standar
Jurnal Teknologi Kesehatan Borneo 2020 . Vol. 1 ,No. 1, pp. 62- 69
perawatan yang lebih rendah dari pada yang akan mereka terima di unit tujuan mereka, 4) Terjadinya  hambatan  untuk  mengakses  dan  keluar  rute  dari  IGD,  bertentangan  dengan persyaratan  kesehatan  dan  keselamatan  kerja  ( Australian  College  for  Emergency  Medicine , 2011).
Menurut Mataloni  et  al.,  (2019) overcrowding IGD dianggap  sebagai  salah  satu  faktor kunci  yang  menghambat  dalam  pemberian  pelayanan  kesehatan  dan  perawatan  pasien darurat  berkualitas  tinggi.  Disamping  itu  kinerja  IGD  sering  dievaluasi  dengan menggunakan  ukuran overcrowding (misalnya,  waktu  tunggu,  lama  kunjungan,  atau proporsi pasien yang terlihat dalam jangka waktu target triase mereka). Overcrowding juga merupakan  masalah  yang  sangat  kompleks  mengenai  keseimbangan  antara  permintaan dan ketersedian untuk layanan darurat.
Di Amerika Serikat, sebanyak 131 juta kunjungan pasien ke IGD mengakibatkan 14,5 juta pasien (11%) dirawat pada tahun 2012, dimana 13% dirawat di unit perawatan kritis. Selain  itu  di  Korea  Selatan,  sebanyak  4.970.000  kunjungan  ke  IGD  tercatat  dalam  Sistem Informasi  Departemen  Darurat  Nasional  2012,  mengakibatkan  sebanyak    995.326  pasien (20%) dirawat di IGD, dimana sebanyak 14% pasienmya dirawat di unit perawatan intensif (McKenna et.al., 2018).
Overcrowding membuat  permintaan  untuk  layanan  perawatan  di  luar  kemampuan dokter dan perawat dalam memberikan perawatan yang berkualitas. Permintaan pelayanan kesehatan  yang  sangat  tinggi  di IGD  membuat  pelayanan yang  diberikan  menjadi  turun sehingga  pasien  tingkat  kepuasan  pasien  menjadi  menurun,  serta  meningkatnya  angka kematian di IGD (Lo, et al., 2014). Overcrowding juga dapat meningkatkan resiko mortalitas lebih  dari  500.000  pasien  per  tahun  di  IGD  Rumah  Sakit  Inggris,  serta  mengurangi kemampuan  staf  IGD  untuk  mengantisipasi  tekanan  lonjakan  dari  fasilitas  darurat  yang berdekatan (Geelhoed dan de Klerk, 2012).
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Morley,  Unwim,  Peterson, Stankovich,  dan  Kinsman,  (2018) overcrowding IGD  menimbulkan  dampak  negatif  bagi pasien,  staf,  dan  sistem  rumah  sakit.  Dampak  bagi  pasien  seperti;  keterlambatan  dalam penilaian  dan  menerima  perawatan  yang  diperlukan,  peningkatan  frekuensi  paparan kesalahan,  termasuk  kesalahan  pengobatan,  mengurangi  kepuasan  pasien,  peningkatan lama  rawat  inap  dan  hasil  yang  lebih  buruk,  serta  peningkatan  mortalitas  rawat  inap. Dampak  bagi  staf  IGD  seperti;  peningkatan  stres  dan  kelelahan,  peningkatan  paparan kekerasan,  dan  ketidakpatuhan  terhadap  standar  operasional  prosedur  selama  masa overcrowding . Terakhir dampak bagi sistem rumah sakit adalah peningkatan lama tinggal / Length of Stay (LOS), baik di dalam IGD itu sendiri / Emergency  Department Length of Stay (EDLOS)  dan  juga  bagi  pasien  yang  dirawat  di  rumah  sakit  / In  Patient  Length  of  Stay (IPLOS).
Kriteria overcrowding IGD meliputi: ketidakmampuan untuk menurunkan pasien dari ambulan  dan  hilangnya  kapasitas  dalam  tanggap  darurat  lokal  di  masyarakat; ketidakmampuan untuk menempatkan pasien yang sakit parah di ruang perawatan yang tepat bila diperlukan; pasien yang menjalani manajemen klinis di area non-perawatan, di mana privasi dan akses ke sumber daya klinis dasar berkurang atau ditunda; pasien yang datang  ke  IGD  memiliki  kriteria  yang  tidak  sesuai  dari  pada  yang  seharusnya  diterima
Jurnal Teknologi Kesehatan Borneo 2020 . Vol. 1 ,No. 1, pp. 62- 69
untuk dilayani; hambatan untuk mengakses dan keluar rute dari IGD, bertentangan dengan persyaratan kesehatan dan keselamatan kerja (Australian College for Emergency Medicine, 2019).
Penelitian – penelitian  sebelumnya  menggambarkan  bahwa  tidak  adanya  faktor tunggal  yang  dominan  terhadap  kejadian overcrowding IGD, overcrowding dapat dipengaruhi  oleh  beberapa  faktor  internal  dan  eksternal  yang  kompleks,  sebagian  besar berada  diluar  kendali  IGD,  hal  ini  merupakan  masalah  yang  mempengaruhi  sistem perawatan  kesehatan  dibanyak  negara,  tetapi  penyebab  fenomena  ini  masih  menjadi kontroversial    (Pascasiea dan Mtshali, 2014).
Menurut Asplin, et al. dalam Below dan Gillespie (2014) membuat konsep overcrowding IGD    menjadi tiga komponen yang saling tergantung,  yaitu faktor input; throughput; dan output. Faktor input meliputi  peningkatan  jumlah  kunjungan  pasien  dengan  kebutuhan perawatan  yang  mendesak  dan  kompleks.  Meningkatnya  kompleksitas  pasien  dianggap menjadi  penyebab crowding IGD  oleh  54%  responden  dalam  satu  studi  survei  Amerika (Morley, Unwim, Peterson, Stankovich, dan Kinsman,, 2018).
Faktor input lainnya  yang  ditemukan  oleh  penelitian  sebelumnya  yaitu,  banyaknya jumlah lansia. Pada penelitian di Jepang yang melakukan analisis cross-sectional dari semua presentasi IGD dewasa disatu IGD menyimpulkan bahwa lansia di IGD memiliki dampak negatif yang signifikan pada overcrowding (Kawano, Nishiyama, Anan, dan Tujimura, 2014). Faktor  kedua  adalah throughput ,  dikaitkan  dengan  kekurangan  staf    IGD  Penelitian yang dilakukan dengan melibatkan 158 direktur IGD di Kanada, dan penelitian di Amerika yang melibatkan 210 direktur IGD menyebutkan, menambahkan satu dokter ke dalam shift jaga dapat menurunkan ED Length of Stay untuk pasien yang keluar sebanyak satu menit (Morley, Unwim, Peterson, Stankovich, dan Kinsman,, 2018).
Faktor  terakhir  adalah output ,  dimana  faktor output dipengaruhi  adanya  blok  akses, ketidakmampuan  untuk  mentransfer  pasien  keluar  dari  IGD  ke  rawat  inap,  kurangnya tempat tidur rawat inap, ruang masuk, dan sumber daya lainnya, serta ketersediaan ruang operasi  di  fasilitas  penerimaan    (Njogu,  2018),  (Van  Der  Linden  et.al,  2017).  Selain  itu menurut Asplin et al. dalam Below dan Gillespie (2014) dimana mereka menyoroti faktor- faktor yang berkontribusi terhadap kejadian overcrowding dari    sisi eksternal IGD, dengan demikian  hal  ini  menunjukkan  kebutuhan  untuk  melihat overcrowding dari  perspektif sistem.

## 2. Metode
Metode yang digunakan; literatur review , database yang digunakan adalah Medline, PubMed,
CINAHL, PsycInfo, dan Cochrane Library serta terbatas pada artikel yang diterbitkan dalam Bahasa Inggris  dengan  rentang  waktu  2013-2019.  Kombinasi  kata  kunci  utama  yang  digunakan  adalah factors overcrowding AND ED crowding . Kemudian hasil pencarian terbatas pada faktor-faktor yang mempengaruhi overcrowding IGD.  Semua  judul,  abstrak  dan  teks  lengkap  yang  diidentifikasi dianalisis sesuai dengan kriteria inklusi dan ekslusi. Kriteria inklusi: faktor-faktor overcrowding IGD, fulltext , dan publish artikel 6 tahun terakhir. Kriteria ekslusi: overcrowding di rawat jalan, sitematik review, dan literatur review tentang overcrowding . Penilaian kualitas artikel menggunakan checklist
Jurnal Teknologi Kesehatan Borneo 2020 . Vol. 1 ,No. 1, pp. 62- 69
yang  terstandar  dari  CONSORT  sebanyak  25  item  (Schulz  et  al.  2010).  Sintesis  artikel  dilakukan secara naratif yang direkomendasikan oleh pernyataan PRISMA (Moher et al. 2009). Ringkasan hasil penelitian  dan  karakteristik  dari  faktor-faktor overcrowding di  IGD  yang  telah  diidentifikasi  dari setiap penelitian dilaporkan pada Tabel 1.

## Tabel 1. Karakteristik Studi dan Hasil
Penulis Judul Tujuan Sampel Desain penelitian Hasil Kesimpulan (Ayed  Awadh AL-Reshidi, 2013) Contributing Factors to Patients Overcrowding in  Emergency Department  at King Saud Hospital Unaizah, KSA Untuk mengeksplorasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap kepadatan pasien  di  unit gawat  darurat Rumah Sakit King Saud, Arab Saudi Stratified random sample /sampel acak bertingkat n  =  168  orang (terdiri dari perawat,
dokter,  teknisi dan administrator)
Descriptive- analyetical Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap overcrowding IGD:  1)  Kurangnya sumber daya manusia; 2) Kepadatan penduduk; 3) Kurangnya tempat tidur;  4)  Kesadaran kesehatan; dan 5) Desain IGD. Faktor yang memiliki pengaruh paling tinggi terhadap
overcrowding di  IGD adalah kesadaran kesehatan, dan faktor yang  paling  rendah berpengaruh terhadap overcrowding di  IGD adalah kurangnya tempat tidur. (Mary W. Njogu, 2018) Factors contributing  to overcrowding at the  emergency department  of the  St.  Francis Community Hospital in Nairobi Kenya Untuk mengidetifikasi dan menilai faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
overcrowding di IGD  St.  Francis Community Hospital in
Nairobi Kenya
Pasien dan perawat  IGD.
Terdiri dari pasien  n  =  138 orang, dan perawat  n  =  29 orang. Quantitative cross-sectional Faktor-faktor yang berpengaruh yakni faktor  pasien  (usia, cara  kedatangan,)dan faktor kelembagaan (kurangnya staf, waktu yang dihabiskan di laboratorium, koordinasi  antar  staf buruk, kurangnya tempat  tidur  rawat inap secara keseluruhan, ruang penerimaan, dan sumber  daya  yang tersedia) Faktor  yang  paling berpengaruh terhadap
overcrowding adalah faktor manusia/pasien, kekurangan  tempat tidur, dan desain IGD.
(Wibulpolpras ert, Sittichanbunc ha, Sricharoen, et al., 2014) Factors Associated  with Overcrowded Emergency Rooms in Thailand: A Medical  School Setting Untuk mengidentifikas i  faktor length  of
stay pasien yang
lama terkait overcrowding di IGD Pasien  n  =  300 orang  (selama bulan Juli 2011) Retrospectivel y- collected Terdapat  53  pasien (19,85%) memiliki waktu  kunjungan  di
IGD  lebih  dari  atau sama  dengan  8  jam, pasien lansia. Banyaknya pemeriksaan darah dan jenis asuransi dikaitkan dengan terjadinya overcrowding di IGD. Dokter  IGD  perlu mempertimbangkan pemeriksaan penunjang yang sesuai untuk memperpendek length of stay pasien di IGD

## 3. Hasil
Total dari pencarian dari semua database didapatkan 5.026 artikel. Di antaranya, 808 artikel diambil dari Medline, 2.604 dari PubMed, 832 dari CINAHL, 176 dari PsycInfo, 606
Jurnal Teknologi Kesehatan Borneo 2020 . Vol. 1 ,No. 1, pp. 62- 69
dari Cochrane Library. Sebanyak 1.067 duplikat telah dihapus. Dengan demikian, judul dan abstrak dari 254 penelitian disaring oleh penulis sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi, yang dikembangkan secara apriori dari pencarian sesuai dengan format PICO. Sebanyak 200  artikel  dikeluarkan  sesuai  dengan  kriteria  ekslusi,  dan  54  artikel  yang  diskrining eligibilitasnya  serta  dianalisis  untuk  dimasukan  kedalam  tinjauan  berdasarkan  kriteri inklusi.  Jumlah  akhir,  didapatkan  3  artikel  yang  sesuai  dengan  syarat  kriteria  inklusi. Alasan dikeluarkannya artikel tersebut adalah sebagian besar tidak sesuai dengan kriteria inklusi publish artikel 6 tahun terakhir (82,2%); overcrowding di rawat jalan (3,8%); desain penelitian (5,4%, literatur review dan sistematik review); dan lainnya (8,6 % yakni: 3 teks lengkap  tidak  tersedia,  1  abstrak  konferensi,1  panduan/protokol overcrowding dan  1 duplikat) dapat dilihat pada Gambar 1.
Gambar 1. PRISMA 2009 Flow Diagram
Pada  penelitian  faktor-faktor yang  berkontribusi  terhadap  terjadinya overcrowding di IGD  melaporkan  bahwa  terdapat  beberapa  faktor  yang  sering  mengakibatkan  terjadinya overcrowding diantaranya;  faktor  pasien,  kekurangan  sumber  daya  manusia,  prosedur administrasi,  kurangnya  koordinasi  antara  staf  dan  stres  kerja,  komunikasi  yang  buruk antara  petugas,  menegakkan  diagnosa  dan  pengambilan  keputusan  terhadap  pasien. Penyebab lain yang diduga mengakibatkan terjadinya overcrowding di IGD adalah: peran pusat  perawatan  primer  yang  tidak  efektif,  beberapa  pasien  datang  ke  IGD  berkali-kali dalam sehari karena berpikir bahwa pengobatan tidak berguna, namun pengobatan perlu waktu  agar  efektif,  kurangnya  kesadaran  masyarakat  tentang  kesehatan  dan  pentingnya
Id en ti fi cat io n S cr een in g E li gi b il it y Records identified throught database searching (n = 5026)

## Records after duplicates removed
(n = 1067) Records excluded
(n= 200) Full-text articles assassed for eligibility (n = 54) Full-text articles excluded, with reasons (n = 51 ). • Not in accordance with the inclusion criteria for publishing articles in the last 6 years (82,2%).
• Overcrowding on an outpatient basis (3,8%).
Studies included in quantitative synthesis (n = 3) Inc lu d ed
Jurnal Teknologi Kesehatan Borneo 2020 . Vol. 1 ,No. 1, pp. 62- 69
fungsi IGD yang lebih spesifik, yakni untuk menangani kasus kecelakaan, cedera, dan kasus darurat lainnya (Al-Reshidi, 2013 ).
Selain itu penelitian lainnya mengungkapkan bahwa faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya overcrowding di IGD adalah faktor pasien (usia, cara kedatangan,) dan faktor kelembagaan (kekurangan staf, waktu yang dihabiskan di laboratorium, koordinasi antar  staf  yang  buruk,  kurangnya  tempat  tidur  rawat  inap  secara  keseluruhan,  ruang penerimaan,  dan  sumber  daya  yang  tersedia)(Njogu,  2018).  Selain  itu  Penelitian  yang dilakukan oleh Wibulpolprasert, et.al (2014) juga menunjukkan bahwa waktu kunjungan di IGD lebih dari atau sama dengan 8 jam, pasien lansia, serta banyaknya pemeriksaan darah dan jenis asuransi dikaitkan dengan terjadinya overcrowding di IGD.

## 4. Pembahasan
Overcrowding  di  IGD  tidak  disebabkan  hanya  satu  faktor  saja  tetapi  berbagi macam  faktor.  Penelitian  yang  dilakukan  di  Rumah  Sakit  Saudi  Arabia  oleh  AL- Reshidi,(2013) menunjukkan bahwa overcrowding IGD dapat dipengaruhi oleh stres yang dialami  staf  (94%),  meningkatnya  angka  kecelakaan  lalu  lintas  (74%),  serta  kurangnya tempat tidur rawat inap untuk pasien IGD (81,7%).
Selain itu penelitian tentang faktor-faktor yang berkontribusi terjadinya overcrowding di IGD St. Francis Community Hospital in Nairobi Kenya didapatkan diantaranya; faktor pasien (usia, cara kedatangan) dan faktor kelembagaan (kurangnya staf, waktu yang dihabiskan di laboratorium,  koordinasi  antar  staf  buruk,  kurangnya  tempat  tidur  rawat  inap  secara keseluruhan, ruang penerimaan, dan sumber daya yang tersedia) (Njogu, 2018). Sedangkan pada penelitian yang dilakukan oleh Wibulpolprasert, et al. (2014) faktor yang berpengaruh terhadap overcrowding di IGD yang mengakibatkan panjangnya waktu rawat/ length of stay pasien di IGD adalah kunjungan di IGD lebih dari atau sama dengan 8 jam, memiliki usia yang  lebih  tua,  serta  banyaknya  pemeriksaan  darah  yang  dilakukan  dan  jenis  asuransi kesehatan dikaitkan dengan terjadinya overcrowding di IGD.
Kami hanya memasukkan tiga penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, hasil  dari  faktor-faktor overcrowding di  IGD  sangat  penting  untuk  mengidentifikasi penyebab  terjadinya overcrowding sehingga  pelayanan  kesehatan  yang  diberikan  di  IGD menjadi  optimal.  Keterbatasan  bukti  yang  ditemukan  dalam  tinjauan  literatur  ini  adalah tidak banyak penelitian yang melakukan analisis faktor-faktor yang berpengaruh terhadap kondisi overcrowding di IGD,  dan keberagaman  budaya, kearifan  lokal  suatu  negara  atau daerah,  serta  kemampuan  suatu  institusi  rumah  sakit  dalam  pengembangan  pelayanan kesehatan  khususnya  layanan  gawat  darurat  akan  berpengaruh  terhadap  faktor-faktor yang dapat berkontribusi terjadinya overcrowding di IGD.

## 5. Keseimpulan
Overcrowding di IGD mengakibatkan dampak yang tidak baik bagi sistem pelayanan kesehatan,  baik  bagi  pasien,  staf  di  IGD  maupun  rumah  sakit.  Hal  ini  mengakibatkan pelayanan  kesehatan  menjadi  tidak  optimal.  Beberapa  faktor  diketahui  dapat mengakibatkan terjadinya overcrowding di IGD yakni faktor input , throughtput, dan output . Faktor input seperti; kelompok umur, kunjungan IGD yang tidak sesuai, mode kedatangan,
Jurnal Teknologi Kesehatan Borneo 2020 . Vol. 1 ,No. 1, pp. 62- 69
konsultasi  diagnosis/antar  departemen,  jenis  asuransi  kesehatan/pembayaran,  tingkat keparahan kondisi pasien. Faktor Throughtput seperti ; kekurangan staf, desain IGD yang buruk, LOS IGD, triase, koordinasi antar staf yang buruk, serta waktu tunggu pemeriksaan dokter, laboratorium, dan radiologi. Faktor output, seperti ; kurangnya tempat tidur rawat inap, ruang masuk, dan sumber daya lainnya (Below dan Gillespie, 2014, Wibulpolprasert, et al, 2014, dan Linden Van Der et.al, 2019).
Hasil tinjauan literatur ini memberikan bukti yang dapat diandalkan bahwa terjadinya overcrowding disebabkan oleh banyak faktor dan setiap rumah sakit maupun suatu negara akan berbeda penyebab terjadinya overcrowding di IGD. Rekomendasi dari tinjauan literatur ini diharapkan agar rumah sakit, dan staf IGD dapat mengidentifikasi dengan baik faktor- faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya overcrowding di IGD, sehingga dapat dibuat kebijakan-kebijakan    atau  prosedur  penanganan  pasien  selama  dirawat  di  IGD  untuk mengantisipasi terjadinya overcrwoding .

## Daftar Pustaka
Al-Reshidi.  (2013).  Contributing  Factors  to  Patients  Overcrowding  in  Emergency Department  at  King  Saud  Hospital  Unaizah ,  KSA. Journal  of  Natural  Sciences Research . ISSN 2224-3186 (Paper) ISSN 2225-0921 (Online) Vol.3, No.13, 2013.
American College of Emergency Physicians. (2019). Policy Statement Crowding. Annals of emergency  medicine.  Copyright  ©  2019  American  College  of  Emergency Physicians.  All  rights  reserved.  PO  Box  619911.  Dallas,  TX  75261-9911.  972-550- 0911. 800-798-1822.
Australasian College for Emergency Medicine. (2019). Australasian College for Emergency Medicine Policy on Standard Termenology. v5.1 June 2019 acem.org.au.
Below  &  Gillespie.  (2014).  The Evolution  of  ED  Crowding.  Copyright  ©  2014  Emergency
Nurses Association. Published
by Elsevier Inc. All rights reserved.http://dx.doi.org/10.1016/j.jen.2013.01.013.
Geelhoed, G., & de Klerk, N. (2012). Emergency department overcrowding, mortality and the 4-hour rule in Western Australia. The Medical Journal of Australia, 196(2) , 122 – 126
Kawano, T., Nishiyama, K., Anan, H., & Tujimura, Y. (2014). Direct relationship between aging  and  overcrowding  in  the  ED,  and  a  calculation  formula  for  demand projection:  a  cross-sectional  study. Emergency  Medicine  Journal,  31(1) ,  19 – 23. https://doi.org/10.1136/emermed-2012-202050.
Mataloni, F., Pinnarelli, L., Perucci, C., Davoli, M., & Fusco, D. (2019). Characteristics of ED crowding in the Lazio Region (Italy) and short-term health outcomes. Internal and Emergency Medicine, 14 , 109 – 117 https://doi.org/10.1007/s11739-018-1881-3.
McKenna  et.al.,  (2019).  Emergency  department  and  hospital  crowding:  causes,
consequences, and cures.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6774012/#
Morley,  C.,  Unwim,  M.,  Peterson,  G.,  Stankovich,  J.,  &  Kinsman,  L.  (2018).  Emergency department crowding: A systematic review of causes, consequences and solutions.
PLoS ONE, 13(8) , 1-42. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0203316.
Jurnal Teknologi Kesehatan Borneo 2020 . Vol. 1 ,No. 1, pp. 62- 69
Moher, D., et. al . (2009). P RISMA 2009 Checklist . Diakses dari www.prisma‐ statement.org. Njogu, M. (2018). Factors contributing to overcrowding at the emergency department of the St.  Francis  Community  Hospital  in  Nairobi  Kenya. Strathmore  University ,  1-98, http://su-plus.strathmore.edu/handle/11071/6034 .
Schulz KF, Altman DG & Moher D (2010) CONSORT 2010 Statement: Updated Guidelines for Reporting Parallel Group Randomized Trials. Annals of Internal Medicine 152, 726-732
Van der Linden, M., Khursheed, M., Hooda, K., Pines, J., & Van Der Linden, N. (2017). Two emergency  departments,  6000  km  apart:  Differences  in  patient  flow  and  staff perceptions about
crowding.
Int Emerg Nurs, 35 ,30 – 6, https://doi.org/10.1016/j.ienj.2017.06.002.
Wibulpolprasert,  A.,  Sittichanbuncha,  Y.,  Sricharoen,  P.,  Borwornsrisuk,  S.,  & Sawanyawisuth,  K.  (2014).  Factors  Associated  with  Overcrowded  Emergency Rooms in Thailand: A Medical School Setting. Emergency Medicine International , 1- 5, http://dx.doi.org/10.1155/2014/57625