## JURNAL RESPIRASI

## JR
Vol. 1 No. 2 Mei 2015
Seorang  Perempuan  Perokok  Tembakau  dan  Mariyuana  dengan Pneumotoraks  Spontan  Primer  Akibat  Blep  Multipel  yang Pecah

## Yenny Kusmatuti, Isnin Anang Marhana
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr Soetomo

## ABSTRACT
Background. Primary spontaneous pneumothorax (PSP) can be caused by a ruptured blep emfisematus subpleural. People who smoke tobacco and marijuana simultaneously arise PSP will be more risky than just smoking tobacco. Pneumothorax in cannabis smokers may occur due to coughing at the time was holding their breath, when they were smoking marijuana. Case. We report the case of 33-year-old woman with recurrent shortness of breath as a result of primary spontaneous pneumothorax in the right hemithorax. The patient’s tobacco and marijuana smokers. Patients had undergone previous pleurodesis. Chest X -ray picture of the lines conveniently indicates lung collapse and air-fluid level in the right hemithorax. Thoracoscopic showed a large bronchopleural fistula. During thoracotomy found one bronkopeural fistula, three large blep, and more than 15 small blep. Then do the suturing of fistula and blep. Patients recover in a short time and in good condition during treatment. Conclusion. Tobacco and marijuana smoking is a risk factor that is synergistic to the occurrence of primary spontaneous pneumothorax. These patients consume both are irregular but have resulted in multiple blep that can rupture and cause a pneumothorax.
Key words: Marijuana, Tobacco, Pneumotraks

## PENDAHULUAN
Pneumotoraks adalah suatu kondisi di mana terdapat  udara  di  dalam  rongga  pleura.  Pneumotoraks dapat  diklasifikasikan  berdasarkan  proses  terjadinya, lokasi, dan derajat kolaps paru. Penumotoraks lebih sering terjadi pada penderita dewasa muda. Laki- laki  lebih  sering  daripada  perempuan.  Penumotoraks sering dijumpai pada musim penyakit batuk. 1
Insiden  pneumotoraks  spontan  primer  di  Amerika Serikat adalah 7,4/100.000 per tahun pada laki- laki dan 1,2/100.000 per tahun pada perempuan, sedangkan kasus pneumotoraks spontan sekunder adalah 6,3/100.000 per tahun pada laki-laki dan 2,0/100.000  per  tahun  pada  perempuan.  Di  RSUD  Dr. Soetomo  didapatkan  55%  kasus  pneumotoraks  yang terjadi akibat penyakit dasarnya seperti tuberkulosis paru aktif, tuberkulosis paru yang disertai fibrosis atau
emfisema  lokal,  bronkitis  kronik,  dan  PPOK.  Kematian akibat pneumotoraks lebih kurang 12%. 1,2
Blep pleura adalah terdapatnya sejumlah kecil udara  di  subpleura  pada  lapisan  pleura  viseral.  Lesi tersebut  akan  memberikan  gejala  bila  telah  terjadi komplikasi  pneumotoraks  spontan.  Blep  terjadi akibat  ruptur  kecil  pada  alveoli  yang  robek  sampai ke  interstisial  dan  akan  membentuk  kumpulan  udara dalam  jumlah  sedikit  di  daerah  subpleura.  Lesi yang  menimbulkan  pneumotoraks  spontan  terutama berlokasi  di  daerah  apeks  lobus  superior  paru  atau apeks  segmen  superior.  Sebagian  besar  pasien  dengan blep  tidak  memiliki  penyakit  tertentu  yang  mendasari timbulnya blep. 3
Berikut  ini  akan  dilaporkan  sebuah  kasus  yaitu  seorang perempuan perokok tembakau dan  mariyuana dengan pneumotoraks  spontan  primer  akibat  blep  multipel  yang pecah

## KASUS
Seorang  perempuan,  Ny  I,  berusia  33  tahun,  berdomisili di  jalan  Lebak  Jaya  Utara  dan  bekerja  pada  Hotel  sebagai Supervisor  Resepsionis.  Masuk  rumah  sakit  (MRS)  dengan keluhan  sesak  napas.  Penderita  merasakan  sesak  napas  sejak delapan  hari  yang  lalu.  Sesak  napas  mendadak  dan  sesak terasa  semakin  berat.  Sesak  napas  tidak  berkurang  dengan istirahat  atau  perubahan  posisi.  Batuk  jarang  dan  tidak  ada dahak. Keringat malam dan penurunan berat badan tidak didapatkan. Nyeri dada didapatkan. Buang air besar dan buang air kecil tidak terdapat kelainan. Penderita dirujuk dari  rumah  sakit  swasta  setelah  dirawat  selama  delapan  hari. Penderita  telah  dilakukan  pemasangan  drainase  torakal  yang disambungkan ke WSD. Setelah beberapa kali dilakukan foto evaluasi dan paru tetap mengembang, satu hari sebelum  masuk  rumah  sakit  (SMRS)  dilakukan  pleurodesis dengan povidon iodine, setelah dilakukan pleurodesis, keesokan harinya dilakukan foto toraks evaluasi dan paru terlihat kolaps kembali, dan penderita dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo dalam kondisi masih terpasang drainase torakal.
Berdasarkan  riwayat,  penderita  merokok  (rokok tembakau)  sejak  15  tahun  yang  lalu  sekitar  2-3  pak  perhari dan mulai berkurang sejak 1 tahun sebelum MRS menjadi
Gambar 1. Foto toraks.

## SEQUENCE OF EVENT
Jurnal Respirasi (JR), Vol. 1. No. 2 Mei 2015: 53 − 59
kurang  dari  setengah  pak  perbulan.  Sekitar  3  tahun  yang  lalu penderita  juga  merokok  (digunakan  secara  bersama)  dengan mariyuana,  tetapi  tidak  rutin  dan  berlangsung  selama  enam bulan.  Riwayat  memakai  shabu-shabu  selama  2  tahun,  tetapi tidak  pernah  memakai  narkotika  jenis  lain.  Penderita  juga alkoholik. Riwayat seks bebas disangkal.
Berdasarkan  Pemeriksaan  fisik;  Penderita  datang  dengan keadaan  umum  cukup,  kesadaran  kompos  mentis  dengan GCS  456,  tensi  110/80  mmHg,  nadi  88x/menit,  frekuensi napas 28 x/menit, dan suhu aksiler 36,4 C. Kepala dan leher  tidak  didapatkan  tanda-tanda  anemis,  ikterus,  sianosis, serta  tidak  ada  pembesaran  kelenjar  getah  bening  maupun peningkatan  vena  jugularis.  Pada  regio  toraks,  inspeksi tampak  pergerakan  dada  asimetris  dengan  hemitoraks  kanan tertinggal.  Pada  palpasi  didapatkan  fremitus  raba  hemitoraks kanan  menurun.  Pada  perkusi  didapatkan  hipersonor  pada hemitoraks  kanan.  Pada  auskultasi  tidak  didapatkan  suara vesikuler  pada  hemitoraks  kanan.  Tidak  didapatkan  suara wheezing  dan  ronki  pada  kedua  hemitorak.  Didapatkan egofoni  pada  hemitoraks  kanan  bawah.  Pada  pemeriksaan jantung,  suara  jantung  (S1  dan  S2)  tunggal,  tidak  didapatkan murmur maupun gallop.
Berdasarkan  pemeriksaan  abdomen,  hepar  dan  lien tidak  teraba,  tidak  didapatkan  massa  intra  abdomen maupun nyeri tekan. Bising usus dalam batas normal.
Merokok Inflamasi  kronik parenkim paru Influks sel inflamasi ke paru
Protease  akan mendegradasi elastin
Udara bocor ke subpleura blep
Ruptur alveoli yang Robekan blep berisiko
pneumotoraks Hilang kemampuan menahan tekanan alveoli
Sesak napas Bronkiolus  dan  alveolus kehilangan elastisitas
Pemeriksaan anggota gerak tidak ada edema, jari tabuh, serta  tidak  didapatkan  pembesaran  kelenjar  getah  bening di  ketiak  maupun  lipatan  paha.  Berdasarkan  pemeriksaan darah;Hb15,1  gr/dl,  Leukosit  12.500  /  ul,  Granulosit  77,1%, Trombosit245.000 /ul, HCT 46,7 %, Glukosa102mg/dl, SGOT23 u/l, SGPT20 u/l, Albumin 3,48mg/dl, BUN5mg/ dl,  kreatinin  serum  0,67  mg/dl,  Natrium  137,4mmol, Kalium4,04  mmol,  klorida  102,1  mmolBGA;pH7,37; PCO 2 38 mmHg; PO 2 115 mmHg; HCO 3- 22,0 mmol/l; BE -3,3; SO 2 98 %
Berdasarkan pemeriksaan foto toraks (Gambar 1); didapatkan trakea teresan terdorong ke kiri Jantung: batas jantung kanan tertutup perselubungan, kesan terdorong ke kiri, Pulmo; lapang paru kanan tampak garis kolaps, air fluid level, dan bayangan chest tube . Lapangan paru kiri tak tampak infiltrat atau nodul, Sudut frenikokostalis kanan tertutup perselubungan, kiri anterior posterior tajam, Retrosternal space normal, retrocardial space tertutup perselubungan. Penderita didiagnosa sementara yaitu; sesak napas dan pneumotoraks spontan primer dekstra. Perkembangan penderita dibagi menjadi 3 tahap yaitu; 1. Tahap penegakan diagnosis pneumotoraks spontan primer;
Pasien MRS di rumah sakit swasta dengan keluhan sesak  napas  tiba-tiba  kemudian  di  foto  rontgen toraks dan dinyatakan pneumotoraks paru kanan, dilakukan  pemasangan  drainase  torakal  yang  kemudian disambungkan  dengan  WSD.  Pasien  dilakukan evaluasi foto toraks sebanyak 4 kali dan didapatkan paru mengembang dengan baik, kemudian dilakukan pleurodesis dengan povidon iodine dan dilakukan foto toraks evaluasi dan didapatkan paru kembali kolaps dan  timbul  gambaran  air  fuid  level  pada  gambaran foto toraks  yang  diduga  merupakan  cairan  pleurodesis  yang digunakan  satu  hari  sebelumnya.  Satu  minggu  MRS  di rumah  sakit  swasta  kemudian  pasien  dirujuk  ke  RSUD Dr.  Soetomo  untuk penegakan  diagnosis  penyebab rekurensi pneumotoraks.
Pasien tiba di IRD RSUD Dr. Soetomo dalam kondisi cukup baik dan masih terpasang drainase torakal . Pasien sesak napas dengan pernapasan 28 kali/menit. Tidak dilakukan foto ulang pada pasien karena foto dari rumah sakit yang merujuk dilakukan pada hari yang sama. Pada foto rontgen terlihat adanya gambaran garis kolaps paru dan air fluid level pada paru kanan dengan posisi trakea, jantung dan mediastinum agak terdorong ke sebelah kiri. Pasien direcanakan untuk dilakukan torkoskopi di ruang tindakan  paru  pada jam kerja.  Terapi  yang  diberikan  pada pasien adalah pemberian oksigen 3 liter/menit, fisioterapi dada, dan pemasangan continuos suction .
Satu hari MRS pasien di konsultasikan ke kardiologi untuk  penilaian Cardiac  Risk  Index (CRI)  dengan  jawaban: saat  ini  di  bidang  kardiologi  kami  dapatkan  pasien  dengan Cardiac Risk Index class I ( risk of Major Adverse Cardiac Event 0,3%). Pasien juga dikonsultasikan ke rehabilitasi medik dengan jawaban: kami temukan pasien dengan abnormalitas pernapasan karena pneumotoraks rekuren
dekstra  post  pleurodesis.  Dilakukan  rawat  bersama  dan tindakan  latihan  pernapasan  berupa deep  breathing dan pursed-lip  breatin g, breathing  control dan  relaksasi; AROM excersise ,  dan  latihan  mobilisasi  duduk-berdiri. Pemeriksaan  faal  paru  di  dapatkan  hasil:  FVC  1160  mL (42% predicted ),  FEV 1 1160  mL  (48% predicted ),  FEV 1 / FVC  100%.  Kesimpulan:  restriksi  berat  tanpa  obstruksi. Dilakukan  pemeriksaan  analisa  cairan  pleura  dengan hasil:  jumlah  sel  pleura  4100  sel/uL,  mononuklear  75%, polinuklear,  25%,  glukosa  cairan  pleura  94  mg/dL,  protein cairan pleura 4,10 g/dL, LDH cairan pleura 912 U/L.
Dua  hari  MRS  di  RSUD  Dr  Soetomo  dilakukan tindakan torakoskopi pada kavum pleura dengan hasil: pleura  viseralis  dan  parietalis  tidak  tampak  penebalan.  Di rongga  pleura  tidak  tampak fibrotic  band .  Tampak  fistula bronkopleural  pada  pleura  viseralis  kanan.  Kemudian dilakukan pemasangan chest tube no. 28
Pada  pemeriksaan  torakoskopi  hanya  terlihat  satu fistula  dengan  ukuran  yang  cukup  besar.  Pasien  kemudian direncanakan  untuk  dilakukan  konsultasi  dengan  divisi bedah  torak  dan  kardiovaksuler  untuk  penutupan  fistula tersebut.
Tiga  hari  MRS  dilakukan  pemeriksaan  evaluasi laboratorium darah rutin dan kimia klinik. Hb 14.3 g/dL, Leukosit  10.100  /uL,  granulosit  8  4.9%,  trombosit  26.000 /  uL,  CRP  1,0  mg/dL,  prokalsitonin  <  0,05  ng/ml,  analisa gas  darah  tanpa  oksigen  dengan  pH  7.46,  pCO 2 32  mmHg, pO2  106  mmHg,  HCO3 - 22,8  mmol/l,  BE  -1,0  mml/l,  SaO 2 98%.  Konsultasi  ke  divisi  bedah  toraks  dan  kardiovaskuler dengan  jawaban: Kami dapatkan pasien dengan fluido pneumotoraks  dekstra  rekuren  post  pleurodesis  dan  post torakoskopi  dengan  fistula  bronkopleura  paru  dekstra. Pasien  kami  rencanakan  torakotomi  dekortikasi  dan  repair fistula. Jadwal kami acarakan.
Satu  minggu  MRS  dilakukan  pemeriksaan  klinik pasien  denagn  keadaan  umum  cukup,  kesadaran  kompos mentis,  dan  pasien  tidak  sesak.  Foto  toraks  evaluasi  pre pembedahan  terlihat  paru  terlihat  sudah  mulai  mengembang bila  dibandingkan  dengan  foto  toraks  sebelumnya.  Pada lapangan  paru  kanan  bawah  masih  terlihat  gambaran  paru sebelah  kanan  bawah  masih  tertutup  oleh  perselubungan homogen  dengan  gambaran  efusi  pleura,  keesokan  harinya keadaan  umum  pasien  cukup  baik,  kesadaran  kompos mentis  dengan  GCS  456.  Pasien  tidak  merasa  sesak  dan tidak  memakai  bantuan  oksigen  tambahan.  Analisa  gas darah  evaluasi  tanpa  oksigen:  pH  7.44,  pCO 2 38  mmHg, pO2  102  mmHg,  HCO3 - 25.8  mmol/l,  BE  1.6  mml/l,  SaO 2 98%, AaDO2 87.
2.  Tahap operasi;
Operasi  dilakukan  pada  hari  sembilan  MRS  yaitu  operasi torakotomi  dengan  teknik  torakotomi  kanan  klasik  oleh divisi  bedah  toraks  dan  kardiovaskuler.  Pasien  dibaringkan dengan  posisi left lateral decubitus .  Sisi kiri  berada  di bawah,  tangan  kanan  ekstensi.  Pembiusan  dilakukan dengan  anestesi  umum.  Lapangan  operasi  didisinfeksi dengan savlon, povidon iodine 10%, dan alkohol 70%, kemudian lapangan oprasi dibatasi dengan doek kain steril
Gambar 2 .   Torakoskopi
pada  bagian  tepi  dan  doek  transparan  pada  lokasi  insisi. Dilakukan  insisi,  dinding  dada  dibuka  lapis  demi  lapis melalui  celah  interkostal  V.  Tampak  paru  mengembang sebagian.  Dilakukan  eksplorasi  lebih  luas.  Didapatkan fibrin-fibrin  di  permukaan  paru  dan  terdapat  beberapa tempat  perlengketan  ke  dinding  dada  di  bagian  lobus superior dan lebih  banyak pada lobus inferior. Didapaktan blep multiple sebanyak tiga buah dengan diameter ± 2 cm di  lobus  inferior dan  blep-blep  kecil dan  sebagian  bocor. Terdapat cairan pleura. (Lihat Gambar 3)
Parenkim paru  lain tampak baik. Dilakukan dekortikasi, fibrin-fibrin  dibebaskan.  Dilakukan  repair  fistula  pada blep  dan  salah  satunya  di  segmentektomi.  Dilakukan tes buble,  kemudian  dilakukan  repair  sampai  tidak  ditemukan buble  lagi. Rawat perdarahan dan dilakukan  pemasangan drain  ukuran  28  Fr.  Rongga  dada  ditutup  dengan benang  absorbable.  Soft  tissue  ditutup  lapis  demi  lapis. Tidak  ditemukan  komplikasi  selama  operasi  dan  pasca operasi.
Jurnal Respirasi (JR), Vol. 1. No. 2 Mei 2015: 53 - 59
Terapi  pasca  pembedahan:  IVFD  PZ  1500  cc/24  jam, Cefazolin 3 × 1 gr, Ketorolac 3 × 30 mg, Ranitidine 2 × 1 amp,  Posisi  slight  head  up,  Sambung  WSD  +  continuous suction  -20  cmH 2 O,  Nebulisasi  salbutamol/6  jam. Dilakukan  monitoring:  Cek  darah  rutin  dan  analisa  gas darah,  foto  toraks  evaluasi,  produksi  drain,  buble  ekspirasi. Hasil  pemeriksaan  hapusan  cairan  pleura:  tidak  ditemukan kuman  batang  tahan  asam,  tidak  ditemukan  kuman  gram negatif  atau  gram  positif.  Laboratoriun  darah  pasca  operasi: Hb  9.7  gr/dL,  leukosit  9.800/mm 3 ,  trombosit  283.000/mm 3 , glukosa 132 mg/dl, SGOT 16 IU/L, SGPT 15 IU/L, albumin 3.4  g/dL,  BUN  5.2  mg/dl,  kreatinin  0.6  mg/dl.Foto  toraks pasca  operasi:  paru  tampak  mengembang  dengan  gambaran garis kolaps  sangat  minimal di  bagian apeks paru kanan dan gambaran cairan di lapangan paru kanan bawah.
3.   Tahap  pasca  operasi; Setelah  operasi  pembedahan, pasien dirawat di ruang palem II. Pasien tidak merasa sesak  dan  tidak  memakai  oksigen  tambahan  serta dilakukan pemasangan suction -20 cmH 2 O. Pasien
menjalani  terapi  pernapasan  dan  mobilisasi  bertahap dari  rehabilitasi  medik.  Pasien  dilakukan  klem  pada chest tube dan dipertahankan selama 48 jam.  Dua minggu  MRS  dilakukan  foto  toraks  (Gambar  4)  evaluasi pasca  klem chest  tube .  Tidak  ditemukan  lagi  gambaran kolaps paru efusi minimal.
Pada  hari  keenam  belas  MRS  dilakukan  pelepasan chest tube .  Setelah  keadaan  cukup  optimal  dan  tidak  didapatkan komplikasi,  keesokan  harinya  pasien  dipulangkan  dengan terapi cefixime 2 × 200 mg, codein 3 × 10 mg dan dianjurkan oleh  rehabilitasi  medik  untuk  melakukan  latihan  napas  dan latihan gerak di rumah.

## PEMBAHASAN
Pneumotoraks  adalah  suatu  kondisi  di  mana  terdapat udara  di  dalam  rongga  pleura. 1 Pneumotoraks  dapat terjadi  bila  terdapat  hubungan  antara  alveolus  atau  ruang udara  intrapulmonar  lainnya  dengan  rongga  pleura.  Udara akan  mengalir  masuk  ke  rongga  pleura  sampai  tidak  ada lagi  perbedaan  tekanan  antara  intrapulmonal  dengan rongga  pleura,  atau  bila  penghubung  ruang  intrapulmonal dan  rongga  pleura  tertutup. 2 Berdasarkan  penyebabnya, pneumotoraks  dapat  dibagi  menjadi  pneumotoraks  artifisial, pneumotoraks  traumatik,  dan  pneumotoraks  spontan. Pneumotoraks  spontan  adalah  pneumotoraks  yang  terjadi secara  spontan  tanpa  didahului  oleh  kecelakaan  atau trauma.  Pneumotoraks  spontan  dibagi  menjadi  primer  dan sekunder berdasarkan ada tidaknya penyakit penyebab yang mendasari. 1,2,3
Insiden  pneumotoraks  diperkirakan  sebanyak  8-12 kasus  per  100.000  orang  per  tahun.  Penumotoraks  lebih sering  terjadi  pada  penderita  dewasa  muda.  Laki-laki lebih  sering  daripada  perempuan. 1 Insiden  pneumotoraks spontan  primer  di  Amerika  Serikat adalah  7.4/100.000 per tahun pada laki-laki dan 1.2/100.000 per tahun pada perempuan. 2
Keluhan  utama  pneumotoraks  spontan  adalah  sesak napas, bernapas terasa berat, nyeri dada, dan batuk. Sesak
Gambar 4. Foto Toraks
sering  mendadak  dan  makin  lama  makin  berat.  Nyeri  dada dapat  dirasakan  pada  sisi  yang  sakit,  rasa  berat,  tertekan, dan  terasa  lebih  nyeri  pada  gerakan  pernapasan.  Diagnosis dapat  ditegakkan  dengan  anamesis,  pemeriksaan  fisik,  dan pemeriksaan  penunjang.  Meskipun  dengan  pemeriksaan foto  toraks  standar  dapat  terlihat  adanya  pneumotoraks, untuk  melihat  adanya  blep  subpleura,  bulla,  dan  atau perubahan  lokal  dari  paru  emfisematus  hanya  dapat terlihat  jelas  pada  pemeriksaan computed  tomography (CT scan),  inspeksi  langsung  pada  pembedahan,  pemeriksaan patologi  dari  spesimen,  dan  otopsi.  Seringkali  penyebab kebocoran  ditemukan  pada  saat  tindakan  pembedahan. Gambaran patologik paru perokok dapat terlihat adanya proses inflamasi, perubahan vaskular, granulomatos, dan 1,3 degeneratif.
Pneumotoraks  spontan  primer  (PSP)  terjadi  akibat ruptur  blep  emfisematus  subpleura,  yang  biasanya  berlokasi di  daerah  apeks  paru  lobus  superor  atau  inferior  Blep  dapat ditemukan  pada  75%  pasien  pneumotoraks  spontan  primer yang  menjalani  torakoskopi.  Patogenesis  blep  subpleura  dan pencetus  terjadinya  ruptur  alveoli  masih  belum  diketahui secara  pasti. 2 Blep  dapat  timbul  akibat  abnormalitas kongenital,  inflamasi  bronkeoli,  dan  perubahan  ventilasi kolateral.  Terdapat  hubungan  yang  kuat  antara  merokok dengan  terjadinya  (PSP).  Pada  penelitian  yang  dilakukan pada  pasien  PSP  yang  perokok  dan  mantan  perokok, didapatkan  angka  kejadian  PSP  berhubungan  dengan tingkat  keparahan  merokok. 2,4 Pada  laki-laki,  risiko  relatif terhadap  pneumotoraks  adalah  tujuh  kali  lebih  tinggi  pada perokok  ringan  (1-2  batang  rokok  per  hari),  21  kali  lebih tinggi  pada  perokok  sedang  (13-22  batang  rokok  per  hari), dan  102  kali  lebh  tinggi  pada  perokok  berat  (>  22  batang rokok  per  hari),  bila  dibandingkan  dengan  bukan  perokok. Kelainan saluran napas kecil yang diinduksi oleh rokok dapat menyebabkan timbulnya blep subpleura. 2
Konsep  lama  menyebutkan  bahwa  pada  PSP  terjadi akibat  kebocoran  udara  tunggal  ( one  single  aisway )  yang berasal dari satu blep yang pecah. Data terbaru menunjukkan hal yang  berbeda  dari konsep tersebut. Sebuah studi baru  yang dilakukan pada pasien PSP dengan menggunakan fluoresen inhalasi,  ditemukan  aliran  udara  ke  pleura  berasal  dari  lebih dari  satu  kebocoran,  sehingga  menimbulkan “pleural porosity”,  di  mana  kebocoran  udara  berasal  dari  lubang multiple pada pleura viseralis. 2
Di  Inggris,  mariyuana  merupakan  obat  terlarang  yang paling  banyak  digunakan  penduduk  usia  16-59  tahun  dari tahun 2010 sampai 2011. Angka tersebut menunjukkan 1,1 juta penduduk  Inggris  menggunakan  mariyuana  pada  tahun tersebut.  Merokok  mariyuana  lebih  banyak  ditemukan usia  kurang  dari  35  tahun.  Kesadaran  publik  tentang  efek bahaya  dari  mariyuana  terhadap  paru  masih  sangat  rendah. 5 Pada  perokok  berat,  mereka  sering  menggabungkan merokok  dengan  tembakau  dan  mariyuana.  Hal  ini  sering menyulitkan  untuk  membedakan  pengaruh  buruk  merokok akibat mariyuana dengan akibat tembakau. 6
Terdapat  perbedaan  bahan  aktif  yang  terdapat  pada mariyuana dan tembakau. Hanya mariyuana yang
mengandung  tetrahydrocanabinol  (THC)  dan  hanya tembakau yang  mengandung nikotin. Pada  sisi lain, mariyuana  dan  tembakau  juga  mengandung  substansi  yang sama  dalam  jumlah  besar,  seperti  karbon  monoksida,  tar, dan karsinogen. Jumlah perokok mariyuana lebih sedikit dibandingkan dengan perokok tembakau. Saat merokok mariyuana,  orang  akan  mengambil  napas  penuh  ke  dalam mulutnya sekitar dua pertiga lebih banyak dibandingkan dengan  saat  merokok  tembakau.  Volume  inhalasi  juga  lebih besar  saat  merokok  mariyuana.  Mekanisme  batuk  pada  saat sedang  inspirasi  diduga  menjadi  sebab  timbulnya  robekan alveokus  dan  menimbulkan  blep.  Bila  terjadi  robekan  pada blep oleh sebab apapun, akan terjadi pneumotoraks. 5,7,8 Merokok  merupakan  faktor  risiko  terjadinya pneumotoraks. Dari penelitian didapatkan bahwa risiko terjadinya pneumotoraks akibat merokok mariyuana dan tembakau sekaligus adalah lebih berisiko dibandingkan dengan hanya merokok tembakau saja. Merokok dengan keduanya akan memberikan efek sinergis yang dalam menimbulkan pneumotoraks. 5,7,8
Pada  paru  pasien  dengan  PSP,  hampir  81%  ditemukan emphysematous-like effect (ELC). ELC yang ditemukan berupa blep atau bulla. Dari CT scan didapatkan ELC sering ditemukan bilateral dengan lokasi predominan di segmen apikal dari lobus superior dan inferior. ELC bilateral ditemukan sebanyak 79% sampai 93% pada pasien yang menjalani operasi sternotomi. Mekanisme pasti  terbentuknya  ELC  masih  dalam  spekulasi.  Mekanisme yang sangat mungkin adalah akibat terjadinya degradasi jaringan elastik paru. 9
Kerusakan paru terjadi secara lambat dan progresif. Neutrofil,  makrofag,  dan  sel inflamasi lainnya akan masuk ke paru oleh pengaruh asap rokok. Sel inflamasi dan sel epithelial akan menghasilkan protease yang akan mendegradasi  komponen  jaringan  penunjang  parenkim paru,  termasuk  elastin  yang  merupakan  jaringan  penunjang utama di paru. Hal tersebut akan mengakibatkan bronkiol dan alveoli kehilangan elastisitasnya. Beberapa peneliti mengemukakan  bahwa  terdapat  perbedaan  tekanan  alveolar di bagian apeks paru dibandingkan dengan daerah basal paru.  Pada  daerah  tersebut,  alveoli  yang  telah  kehilangan elastisitasnya tidak mampu lagi menahan tekanan tinggi. Tekanan  yang  tinggi  tersebut  akan  dialirkan  ke  bronkiolus. Karena  bronkiolus  juga  telah  kehilangan  elastisitasnya dan tidak cukup elastik lagi untuk menahan tekanan tersebut, alveoli akan ruptur. Pada daerah alveoli yang ruptur tersebut, udara akan masuk ke subpleura dan mengakibatkan terjadinya kumpulan udara di subpleura (blep).  Pecahnya  blep  akan  menimbulka  aliran  udara  masuk ke rongga pleura dan timbul pneumotoraks. 10 Pneumotoraks kurang dari 15% tidak membutuhkan intervensi. Pada observasi dilakukan pada pneumotorak yang lebih dari 15% dengan sesak napas ringan. Pada kondisi udara minimal daam rongga toraks, udara akan cepar direabsorbsi. Kecepatan reabsorbsi diperkirakan sebesar 1,22% paru per hari. Oleh karena itu, pasen penumotoraks primer dengan kebocoran udara minimal
Jurnal Respirasi (JR), Vol. 1. No. 2 Mei 2015: 53 − 59
dapat  melakukan  rawat  jalan.  Pasien  dengan  pneumotoraks 20%,  absorbsi  seluruh  udara  dalam  rongga  pleura  secara spontan  membutuhkan  waktu  16  hari.  Apabila  pasien dirawat  inap,  pasen  harus  diberikan  oksigen  untuk  dapat meningkatkan absorbsi udara dalam rongga pleura. 2,3 Pilihan terapi utama pasien PSP dengan kolaps lebih  dari  15  %  adalah  aspirasi  sederhana.  Prosedur  ini berhasil  pada  hampir 60%  pasien  PSP.  Bila  tindakan ini  berhasil,  maka  pasien  tidak  peru  dirawat  inap dan terhindar dari nyeri akibat pemasangan selang torakostomi.  Angka  rekurensi  sama  antara  aspirasi sederhana  dan  pemakaian  selang  torakostomi. 2 Aspirasi sederhana  membutuhkan  latihan  minimal,  jarang membutuhkan  rawat  inap,  dan  dapat  memprediksi  jumlah sisa  udara  yang  masih  ada  di  paru  dan  ukuran  kebocoran. Tindakan  ini  dilakukan  dengan  jarum  yang  relatif kecil  (16 gauge )  dengan  yang  dimasukkan  kedalam celah  interkostal  dua  anterior  pada  garis  midklavikula. Three-way  stopcock dan syringe 60  cc  disambungkan dengan  kateter  tadi.  Udara  dalam  rongga  pleura diaspirasi  sampai  habis.  Bila  udara  masih  terus  dapat dengan  mudah  diaspirasi,  hal  tersebut  menandakan bahwa  terjadi  kebocoran  udara  dalam  jumlah  besar. Paru  seharusnya  mengembang  kembali  setelah  dilakukan aspirasi.  Apabila  beberapa  menit  kemudian  udara kembali  dapat  diaspirasi  dalam  jumlah  kecil,  hal  tersebut menandakan  bahwa  terjadi  kebocoran  udara  yang  kecil. Bila  setelah  batuk,  udara  tetap  tidak  dapat  diaspirasi lagi,  hal  tersebut  menandakan  pneumotoraks  tertutup, dan  setelah  dikonfirmasikan  secara  radiologis  bahwa paru  tetap  mengembang,  pasien  dapat  dipulangkan.  Bila tindakan aspirasi tidak berhasil, dapat dipertimbangkan untuk  melakukan  torakoskopi  atau  pemasangan  selang torakostomi. 2,3
Tindakan  ini  direkomendasikan  bila  tindakan  aspirasi sederhana  tidak  berhasil  dan  tidak  ada  torakoskopi  di tempat  pelayanan  tersebut.  pemakaian  selang  dengan ukuran  kecil  (8-16 French )  lebih  efektif  dibandingkan dengan  selang  ukuran  besar.  Karena  risiko  terjadinya edema  paru  setelah  reekspansi  cepat  paru,  disarankan untuk  menggunakan water-sealed  drainagea (WSD) dan  hindari  melakukan suction dalam  24  jam  pertama pemasangan  selang  tersebut.(muray)  Bila  paru  telah mengalami  reekspansi  dan  kebocoran  udara  tidak terjadi  lagi  dalam  24  jam,  selang  torakostomi  dalat dilepaskan.  Kebocoran  udara  dapat  terlihat  dengan  adanya gelembung udara ke dalam WSD, bila tidak ditemukan gelembung  udara  pada  pernapasan  cukup,  pasien  diminta untuk  batu.  Bila  gelembung  udara  tetap  tidak  ada, merupakan  indikasi  tidak  adanya  kebocoran  udara.  Bila paru  tetap  tidak  mengalami  reekspansi  atau  masih  terjadi kebocoran  udara  ke  dalam  rongga  pleura  setelah  72  jam torakostomi,  pertimbangkan  untuk  melakukan  torakoskopi atau torakotomi. 2
Pada  pasien  ini  telah  dilakukan  pemasangan  selang torakostomi  dari  rumah  sakit  yang  merujuk  atas  indikasi ditemukannya pneumotoraks totalis.
Karena banyak pasien  PSP  mengalami rekurensi, instilasi  pleurodesis  ke  dalam  rongga  pleura  dapat mengurangi  angka  rekurensi.  Pemberian  agen  pleurodesis akan  menurunkan  angka  rekurensi  dari  40%  menjadi  25%. Agen pleurodesis yang paling banyak digunakan adalah talk dan doksisiklin. Dapat juga digunakan tetrasiklin. Bleomisin tidak direkomendasikan untuk digunakan. 2 Video-assisted  thoracoscopy  surgery (VATS)  merupakan prosedur yang dipilih apabila tindakan aspirasi sederhana mengalami  kegagalan  atau  pasien  mengalami  pneumotoraks rekuren.  Selama  VATS,  dapat  dilakukan  penghilangan  blep penyebab  pneumotoraks  dan  dilakukan  pleurodesis.  Pada blep  dapat  dilakukan endo-stapling .  Bila bleb  stapling tanpa dilakukan  pleurodesis,  angka  rekurensi  akan  meningkat  dan tindakan  ini  tidak  dianjurkan.  VATS  merupakan  manajemen efektif  untuk  PSP.  Angka  rekureni  sekitar  5,4%.  Komplikasi VATS yang paling sering adalah terdapatnya kebocoran udara yang persisten (kurang dari 5%). 2,3 Bila tidak memiliiki fasilitas VATS, o pen thoracotomy merupakan  pilihan  alternatif  yang  dapat  diambil.  Sebaiknya dilakukan transaksilaris torakotomi untuk meminimialisasi trauma. Angka rekurensi PSP setelah o pen thoracotomy lebih rendah dari VATS, yaitu 1,1% tetapi membutuhkan masa  rawatan  yang  lebih  lama  dan  morbiditas  postoperative yang lebih tinggi. 2
Pada  pasien  harus  dilakukan  manajemen  postoperatif. C hest  tube harus  disambungkan  dengan suction untuk dapat  menimbulkan simpisis pleura. Chest tube dapat dilepas pada hari kedua apabila tidak terdapat kebocoran udara. Pasien dianjurkan untuk membatasi aktifitas yang dapat meningkatkan tekanan intratorakal selama empat minggu. 11

## KESIMPULAN
Telah  dilaporkan  seorang  perempuan,  33  tahun,  rujukan dari rumah sakit swasta dengan pneumotoraks dekstra totalis dan telah dilakukan pemasangan selang torakal dan
dilakukan  pleurodesis,  tetapi  paru  kemudian  kolaps  kembali berdasarkan  evaluasi  foto  toraks.  Di  RSUD  Dr.  Soetomo dilakuakan  tindakan  torakoskopi  dan  ditemukan  fistula dengan  ukuran  besar.  Pasien  kemudian  dikonsultasikan  ke bagian  bedah  toraks  dan  kardiovaskuler  untuk  penutupan fistula.  Selama  operasi  torakotomi  didapatkan  blep  multiple sebanyak tiga buah dengan diameter ± 2 cm di lobus inferior  dan  blep-blep  kecil  dan  sebagian  bocor.  Dilakukan dekortikasi,  fibrin-fibrin  dibebaskan.  Dilakukan repair fistula pada blep dan salah satunya di segmentektomi. Keadaan  pasien  setelah  operasi  membaik  dengan  gambaran foto toraks tidak terdapat garis kolaps paru. Pasien dipulangkan dalam keadaan baik.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Wibisono, MJ, Winariani, Slamet H. Buku ajar ilmu penyakit paru. Departemen Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR - RSUD Dr. Soetomo. Surabaya. 2010. Hlm: 180-197
2. Mason, RJ, Courtney B, Thomas RM, et al. Murray & Nadel’s textbook of respiratory medicine 5 th ed volume II. Saunders Elsevier. Phiadelphia. 2010. Hlm: 1764-1770 3.   Light RW, Gary L. Textbook of pleural disease. Hodder Arnold and Hachette UK company. London. 2008. Hlm: 516-526
4. Tan C, Hatam, Tom T. Bullous disease of the lung and cannabis smoking:  insufficient  evidence  for  causative  link.  Journal  of  the  royal society of medicine. London. 2006. Hlm: 77-80
5.   British Lung Foundation. The impact of cannabis on your lung.
2012
6.   Tashkin DP, Calvarese BM, Simmons MS. Respiratory status of 74
habitual marituana smoker. Chest. 1980. Hlm: 699-706
7. Goodyear K, Laws D and Turner J. 2004. Bilateral spontaneous pneumothorax  in  a  cannabis  smoker.  In:  J  R  Soc  Med.  ,  Sep,  97(9),
435-436 p
8.   Feldman AL, Sullivan JT, Passero MA at al. 1993. Pneumothorax in polysubstance abusing marijuana and tobacco smokers: three cases. In: J Subst Abuse, 5, 183-186 p
9.   Klingman RR, Vito AA, Tom RD. Cystic and bullous lung disease. Annual thoracic surgery. Los Angeles. 1991. Hlm: 576.
10. Shields TW, Joseph LC, Reed CE. General Thoracic Surgery. William and Wilkins company. USA. 2012. Hlm: 738-741.
11.  Greenberg  GA,  Singhal  S,  Kaiser  LR.  Bullous  lung  disease: evaluation, selection, techniques, and outcome. Chest surgery Clin North Am. 2003. Hlm: 631.