DOI: 10.2473/amnt.v4i1.2020. 36-42
Received: 09-10-2019, Accepted: 26-12-2019, Published online: 15-03-2020. doi: 10.20473/amnt. v4i1.2020. 36-42 Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga

## Perbedaan Gejala pada Anak Autis yang Diet Bebas Gluten dan Kasein dengan yang Tidak Diet di Surabaya

## Differences of Symptom in Autistic Children with Gluten and Casein Free Diet with Non-Diet in Surabaya
Alifah Fajriyyatul Izzah*, Widati Fatmaningrum, Roedi Irawan

## ABSTRAK
Latar Belakang: Gangguan autisme dapat mengganggu kualitas hidup anak autis. Salah satu terapi diet populer bagi anak autis adalah diet bebas gluten dan kasein. Diet bebas gluten dan kasein yang didasari oleh teori opioid masih menjadi pro kontra.
Tujuan: Mengetahui perbedaan gejala pada anak autis yang diet bebas gluten dan kasein dengan yang tidak diet. Metode: Penelitian analitik observasional rancangan cross sectional dilakukan di beberapa pusat terapi autis di Surabaya. Penelitian dilakukan pada anak autis berusia 3 – 12 tahun dan telah didiagnosis oleh dokter ahli. Subyek penelitian dipilih dengan  metode purposive  sampling .  Data  yang  dikumpulkan,  meliputi  data  identitas  anak,  data  identitas  orang  tua,  data pelaksanaan diet bebas gluten dan kasein diperoleh melalui kuesioner FFQ serta data gejala pada anak autis diperoleh dari kuesioner ATEC.
Hasil: Gambaran  gejala  pada  anak  autis  yang  diet  bebas  gluten  dan  kasein  lebih  ringan  daripada  yang  tidak  diet  berupa gangguan kemampuan komunikasi, interaksi sosial, respon kognitif dan gangguan perilaku. Hasil uji bivariat menunjukkan ada perbedaan yang signifikan pada variabel gangguan perilaku (p=0,021) dan skor ATEC total (p=0,018).
Kesimpulan: Ada  perbedaan  gejala  pada  anak  autis  yang  diet  bebas  gluten  dan  kasein  dengan  yang  tidak  diet  terutama pada gangguan perilaku.
Keywords: autisme, diet, gluten, casein, perilaku autis

## ABSTRACT
Background: Autism disorders can disrupt the quality of life of autism children. One popular diet therapy for children with autism is a gluten and casein free diet. Gluten and casein free diet based on opioid theory are still pros and cons. Objective: To determine the difference of symptoms in autistic children who are free from gluten and casein and those who are not.
Method: An observational analytic cross-sectional study was conducted at several autistic therapy centers in Surabaya. The study was carried out in children with autism aged 3-12 years and was diagnosed by a specialist. The research subjects were selected  by  purposive  sampling  method.  Data  collected,  including  data  on  the  child's  identity,  data  on  the  identity  of parents, data on gluten and casein implementation were obtained through the FFQ questionnaire and data on symptoms of autistic children were obtained from the ATEC questionnaire.
Results: Autistic  symptom  scores  were  good  for  communication  skills,  social  interactions,  cognitive  responses,  and behavioral  disorders  in  autistic  children  on  diets  rather  than  those  who  did  not.  Bivariate  test  results  showed  that  there were significant differences in the variable behavior disorder (p=0.021) and the total score (p=0.018).
Conclusion: There are differences in symptoms in autistic children who are free from gluten and casein and those who are not especially on behavioral disorders.
Keywords: autism, diet, gluten, casein, autistic behavior *Koresponden: Alifah Fajriyyatul Izzah alifah.izzah@gmail.com Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga

## RESEARCH STUDY

## Open Access
DOI: 10.2473/amnt.v4i1.2020. 36-42
Received: 09-10-2019, Accepted: 26-12-2019, Published online: 15-03-2020. doi: 10.20473/amnt. v4i1.2020. 36-42 Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga

## PENDAHULUAN
Autisme adalah salah satu gangguan perkembangan mental yang memiliki ciri gangguan pada interaksi  sosial  dan  kemampuan  komunikasi  nonverbal, juga  masalah  pada  kemampuan  menanggapi  dan menjaga  hubungan  sosial 1 .    Gangguan  tersebut  dapat mengganggu  kualitas  dan  kesejahteraan  hidup  anak autis, keluarga dan masyarakat 2 . Oleh karena itu, perlu dilakukan  terapi  –  terapi  pada  anak  autis  sehingga mereka dapat lebih diterima di masyarakat 3 . Salah satu terapi  diet  yang  populer  bagi  penderita  autistik  berupa diet  bebas  gluten  dan  kasein 4 .  Diet  bebas  gluten  dan kasein  sampai  saat  ini  masih  menjadi  pro  dan  kontra sehingga ada tidaknya pengaruh dari diet ini perlu diteliti lebih lanjut.
Prevalensi autisme terus mengalami peningkatan yang  signifikan  dalam  satu  dekade  terakhir.  Setiap  59 kelahiran  anak  terdapat  1  orang  anak  terdiagnosa autisme.  Studi  di  Asia,  Eropa  dan  Amerika  Utara  telah menyimpulkan bahwa rata – rata prevalensi antara 1% - 2% 5 .  Belum  ada  data  yang  pasti  mengenai  prevalensi autisme  di  Indonesia.  Hasil  penelitian  terbaru menyatakan  bahwa  satu  dari  150  balita  di  Indonesia merupakan penderita autis 6 . Fenomena dari meningkatnya  prevalensi  autisme  ini  memerlukan penelitian lebih lanjut terutama dalam hal terap. Beberapa  penelitian  membuktikan  adanya hubungan  antara  diet  bebas  gluten  dan  kasein  dengan perubahan  perilaku  anak  autis.  Perubahan  perilaku setelah melakukan diet adalah peningkatan kemampuan bahasa,  respon  emosional  dan  fungsi  kognitif 7 .  Pada penelitian di Indonesia, dinyatakan bahwa ada hubungan dari skor frekuensi diet bebas gluten dan kasein dengan skor  gejala  autis 8 .  Sebagian  besar  orang  tua  anak  autis menyatakan  bahwa  diet  ini  memang  berpengaruh  pada gejala  autisme  anak 9 .  Namun  pada  penelitian  lain, dilakukan intervensi diet pada 15 anak selama 6 minggu. Didapatkan  hasil  tidak  ada  perubahan  gejala  autisme yang signifikan pada perilaku subyek penelitian tersebut 10 . Hal  ini  menunjukkan  adanya  perbedaan pendapat  antara  peneliti  mengenai  ada  tidaknya pengaruh  dari  diet  bebas  gluten  dan  kasein  dengan gejala  pada  anak  autis.  Pada  penelitian  –  penelitian sebelumnya,  kebanyakan  para  peneliti  kesulitan  untuk mencari anak autis yang melaksanakan diet secara ketat. Analisis  tetap  dilakukan  pada  anak  autis  yang  masih mengonsumsi  gluten  dan  kasein  walau  kadarnya  kecil. Sehingga ada kemungkinan gejala pada anak autis masih dipengaruhi  oleh  konsumsi  gluten  dan  kasein.  Oleh karena itu, diperlukan penelitian yang lebih memfokuskan  pada  perbedaan  gejala  pada  anak  autis yang  melakukan  diet  bebas  gluten  dan  kasein  secara ketat dengan yang tidak diet.
Berdasarkan latar belakang di atas, maka penulis ingin  meneliti  lebih  lanjut  mengenai  perbedaan  gejala pada  anak  autis  yang  diet  bebas  gluten  dan  kasein dengan  yang  tidak  diet  di  Surabaya.  Penelitian  ini bertujuan  untuk  mengetahui  perbedaan  gejala  pada anak  autis  yang  diet  bebas  gluten  dan  kasein  dengan yang tidak diet di Surabaya.

## METODE
Penelitian ini merupakan studi analitik observasional  dan  rancangan  cross  sectional  dengan menggunakan  metode  kuantitatif.  Penelitian  dilakukan di  6  pusat  terapi  di  Surabaya  yaitu  AGCA  Center Surabaya,  CAKRA  Autism  Center,  SLB  Harapan  Bunda, SLB  Mutiara  Hati,  Anak  Terang  dan  Sekolah  Inklusif Galuh  Handayani.  Data  dikumpulkan  pada  bulan November – Desember 2018.
Subjek penelitian yang diperoleh pada penelitian ini  sebanyak  100  anak  autis  yang  telah  memenuhi kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Kriteria  inklusi  dari penelitian  ini  adalah  adalah  anak  autis  dalam  rentang usia 3 – 12 tahun, anak tinggal satu rumah dengan orang tua,  dan  diagnosis  autis  anak  oleh  dokter  ahli  sesuai kriteria  diagnosis  DSM-IV,  DSM-V  dan  ICD  –  10  F84. Kriteria  eksklusi  adalah  orang  tua  anak  yang  tidak bersedia anaknya dijadikan sampel penelitian. Pengambilan  sampel  pada  penelitian  ini  menggunakan teknik purposive sampling. Data  diperoleh  dari  kuesioner  yang  terdiri  dari karakteristik  anak,  karakteristik  orang  tua,  pelaksanaan diet  bebas  gluten  dan  kasein  serta  gambaran  gejala autis.  Penilaian  pelaksanaan  diet  bebas  gluten  dan kasein  dilakukan  dengan  menggunakan  instrumen kuesioner FFQ yang telah dimodifikasi oleh Pratiwi, 2014 8 selama  1  bulan  terakhir.  Kuesioner  telah  dilakukan  uji validitas  dan  reliabilitas  oleh  Pratiwi,  2014  dengan  hasil semua  bagian  kuesioner  dikatakan  reliabel  dan  valid. Kuisioner  FFQ  yang  telah  dimodifikasi  ini  terdiri  dari  32 pernyataan yang terbagi dalam 4 kategori yaitu gluten (5 pertanyaan),  kasein  (6  pertanyaan),  gluten  terselubung (13  pernyataan)  dan  kasein  terselubung  (8  pernyataan). Frekuensi  konsumsi  dinilai  dengan  menggunakan  teknik skoring tidak pernah mengonsumsi (skor 0), mengonsumsi 1 – 2 kali/ minggu (skor 10), mengonsumsi 3 kali /minggu (skor 15), mengonsumsi 1 kali /hari (skor 25)  dan  mengonsumsi  lebih  dari  1  kali  /hari  (skor  50) 8 . Kemudian  dilakukan  total  skoring.  Penentuan  kelompok diet  dilakukan  berdasarkan  skor  FFQ.  Anak  autis dikategorikan ke dalam kelompok diet apabila total skor FFQ  berjumlah  0  dan  tidak  diet  apabila  skor  ≥  1.  Yang artinya jika anak tersebut masih mengonsumsi makanan yang  mengandung  gluten  dan  kasein  dalam  waktu  1 bulan  terakhir,  maka  anak  tersebut  termasuk  dalam kelompok  tidak  diet.  Pada  penelitian  ini,  kami  mencari anak autis yang benar – benar tidak mengonsumsi gluten dan  kasein  selama  1  bulan  terakhir  sebagai  kelompok diet.  Karena  menurut  teori  opioid,  sedikit  saja kandungan  gluten  dan  kasein  dalam  tubuh  anak  autis dapat mempengaruhi perilaku anak autis tersebut 11 . Penilaian skor perilaku autistik diperoleh melalui kuesioner ATEC (Autism Treatment Evaluation Checklist) yang  telah  diterjemahkan  dalam  Bahasa  Indonesia 12 , serta  telah  dilakukan  uji  validitas  dan  reliabilitas  oleh Rusianto,  2016 12 dengan  hasil  semua  bagian  kuesioner dikatakan reliabel  dengan  nilai α > 0,6. Berturut  – turut nilai  koefisien  reliabilitas  Alpha  Cronbach  untuk  domain kemampuan komunikasi, interaksi sosial, respon kognitif dan  gangguan  perilaku  adalah  0,770  ;  0,930;  0,898  dan 0,690. Kuisioner ATEC ini terdiri dari 75 pernyataan yang
DOI: 10.2473/amnt.v4i1.2020. 36-42
Received: 09-10-2019, Accepted: 26-12-2019, Published online: 15-03-2020. doi: 10.20473/amnt. v4i1.2020. 36-42 Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
terbagi  dalam  4  domain  yaitu  kemampuan  komunikasi (13 pernyataan), interaksi sosial (19 pernyataan), respon kognitif  (18  pernyataan)  dan  gangguan  perilaku  (25 pernyataan).  Keempat  domain  ini  dapat  dihitung menjadi skor total ATEC dengan rentang 0 – 175. Domain kemampuan  komunikasi  dan  interaksi  sosial  dinilai dengan teknik skoring tidak jelas/ T (skor 0), sedikit jelas/ C  (skor  1)  dan  sangat  jelas/  S  (skor  2).  Domain  respon kognitif dinilai dengan teknik skoring reverse code yaitu tidak jelas/ T (skor 2), sedikit jelas/ C (skor 1) dan sangat jelas/  S  (skor  0).  Domain  gangguan  perilaku  dinilai dengan teknik skoring tidak masalah/ T (skor 0), masalah ringan/R  (skor  1),  masalah  sedang/S  (skor  2)  dan masalah  berat/  B  (skor  3).  Hasil  skoring  kemudian disajikan  dengan  data  rasio  berupa  nilai  rata  –  rata  ± standar deviasi. Intrepretasi hasil skoring adalah semakin tinggi  skor  total  ATEC  maka  semakin  berat  tingkat keparahan  gejala  dari  anak  autis.  Sebaliknya,  semakin kecil  skornya  maka  semakin  ringan  tingkat  keparahan gejala dari anak autis.
Etik  didapatkan  dari  Komisi  Etik  Penelitian Kesehatan  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Airlangga dengan  nomor:  285/EC/KEPK/FKUA/2018  tanggal  26 November  2018.  Pengumpulan  data  dilakukan  dengan metode wawancara singkat selama 10 menit. Responden dari  penelitian  ini  adalah  orang  tua  dari  anak  autis karena  anak  autis  belum  dapat  menjawab  pertanyaan secara  langsung.    Dilakukan  uji  normalitas  data  gejala pada  anak  autis  berupa  kemampuan  komunikasi, interaksi  sosial,  respon  kognitif,  dan  gangguan  perilaku dengan  uji  Kolmogorov-Smirnov.  Teknik  statistik  yang digunakan  adalah  uji  T  sampel  bebas  bila  distribusi normal  dan  uji  Mann–Whitney  bila  distribusi  tidak normal dengan SPSS 19.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  ini  dilakukan  pada  100  anak  autis  di Surabaya.  Berdasarkan  tabel  1,  menunjukkan  bahwa  42 anak autis (42%) berumur 6 – 8 tahun dengan mean age atau rata-rata umur adalah 7 tahun. Didapatkan 79 anak autis (79%) memiliki jenis kelamin laki – laki. Hal ini juga bisa  kita  dapatkan  pada  penelitian  sebelumnya  yang menyatakan  bahwa  prevalensi  autisme  lebih  banyak ditemukan  pada  anak  laki  –  laki  dibandingkan  dengan anak perempuan dengan perbandingan 4 : 1 8 . Terdapat  beberapa  teori  yang  menjelaskan tentang fenomena ini. Salah satu teorinya adalah karena adanya  beberapa  gen  pada  kromosom  X  yang  diyakini terlibat  dengan  kejadian  autis.  Perempuan  memiliki kromosom  seks  XX  sementara  laki  –  laki  memiliki kromosom  seks  XY.  Kerusakan  pada  salah  satu kromosom  X  pada  anak  perempuan  dapat  digantikan oleh  gen  pada  kromosom  X  lainnya.  Namun  pada  anak laki  –  laki  yang  hanya  memiliki  satu  kromosom  X  tidak dapat  menggantikan  gen  yang  rusak  tersebut.  Teori lainnya  menyebutkan  bahwa  fenomena  ini  berkaitan dengan  produksi  hormon  testosteron  dan  estrogen. Kedua  hormon  tersebut  memengaruhi  kerja  gen pengatur  fungsi  otak  yang  disebut  RORA  ( retinoic  acid related orphan ). Hormon testosteron dapat menghambat  RORA  sementara  hormon  estrogen sebaliknya.  Apabila  kerja  RORA  dihambat  maka  terjadi masalah  di  otak.  RORA  memiliki  peran  dalam neuroproteksi dari stress oksidatif. Salah satu teori yang dipercaya  dapat  menyebabkan  autis  adalah  karena stress oksidatif. 13 .
Tabel 1. Demografi anak autis
Variabel Diet Tidak Diet n % n % Umur 3 – 5 tahun 19 51,4 11 17,5 6 – 8 tahun 14 37,8 28 44,4 9 – 11 tahun 4 10,8 24 38,1 Total 37 100,0 63 100,0 Jenis kelamin Laki – laki 30 81,1 49 77,8 Perempuan 7 18,9 14 22,2 Total 37 100,0 63 100 Lama terapi <6 bulan 8 21,6 3 4,8 6 – 12 bulan 9 24,3 5 7,9 13 – 24 bulan 10 27,0 9 14,3 >24 bulan 10 27,0 46 73,0 Total 37 100 100,0 Distribusi sekolah AGCA Center Surabaya 8 21,7 21 33,3 CAKRA Autism Center 26 70,2 3 4,8 SLB Harapan Bunda 0 0 4 6,4 SLB Mutiara Hati 0 0 17 26,9 Anak Terang 2 5,4 6 9,6 Sekolah Inklusi Galuh Handayani 1 2,7 12 19,0 Total 37 100,0 63 100,0
DOI: 10.2473/amnt.v4i1.2020. 36-42
Received: 09-10-2019, Accepted: 26-12-2019, Published online: 15-03-2020. doi: 10.20473/amnt. v4i1.2020. 36-42 Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
Pada  penelitian  ini  sebagian  besar  anak  autis telah  menjalani  terapi  di  beberapa  pusat  terapi  selama lebih dari 2 tahun. Beberapa jenis terapi yang diterapkan di  beberapa  pusat  terapi  di  Surabaya  antara  lain  terapi perilaku,  terapi  okupasi,  terapi  wicara,  terapi  biomedis, terapi  bermain  dan  lain  –  lain.  Para  ahli  berpendapat bahwa  terapi  autisme  sebaiknya  dilakukan  secara terpadu atau komprehensif dengan melibatkan kerjasama  berbagai  pihak.  Selain  itu,  intervensi  sedini mungkin  setelah  diagnosis  pada  anak  autis  sangat penting. Bila terapi dimulai pada usia kurang dari 5 tahun maka  prognosis  untuk  perbaikan  bicara  dan  perilaku baik. Terapi dikatakan efektif bila dilakukan selama 6 jam per hari 11 .
Dari  Tabel  2  dapat  kita  amati  sebagian  besar responden  baik  ayah  atau  ibu  termasuk  dalam  rentang umur  31  –  40  tahun  (59%  dan  55%).  Hampir  seluruh responden  pada  penelitian  ini  memiliki  riwayat
pendidikan  terakhir  perguruan  tinggi  baik.  Semakin tinggi  tingkat  pendidikan  orang  tua  anak  autis  maka semakin  tinggi  pula  kemampuan  untuk  mencari informasi  dan  memahami  hal  –  hal  yang  berkaitan dengan autisme. Sehingga diharapkan penanganan pada autisme  menjadi  lebih  baik 9,14 .  Kebanyakan  ayah  dari anak autis pada penlitian ini bekerja sebagai wiraswasta, PNS  atau  lainnya.  Keluarga  yang  berpenghasilan  baik akan  memudahkan  proses  pemilihan  bahan  makanan pada  keluarga  tersebut.  Sehingga  keluarga  mampu mencukupi  kebutuhan  makan  keluarga  terutama  bila melakukan  diet  khusus.  Sementara  sebagian  besar  ibu dari  anak  autis  tidak  bekerja  atau  menjadi  ibu  rumah tangga. Anak autis memerlukan perhatian ekstra dari ibu sebagai pengasuh utama dibanding dengan anak normal pada umumnya. Sehingga anak  autis yang  sering  diasuh ibu  diarapkan  akan  mendapatkan  pengasuhan  yang terbaik 15 .
Tabel 2. Demografi orang tua
Variabel Diet Tidak Diet Ayah Ibu Ayah Ibu n % n % n % n % Usia <25 1 2,7 1 2,7 1 1,6 1 1,6 25 – 30 tahun 8 21,6 17 45,9 9 14,3 19 30,2 31 – 40 tahun 25 67,6 19 51,4 34 54,0 36 57,1 >40 tahun 3 8,1 0 0,0 19 30,2 7 11,1 Total 37 100,0 37 100,0 63 100,0 63 100,0 Pendidikan SMP 0 0,0 0 0,0 1 1,6 1 1,6 SMA 3 8,1 5 13,5 10 15,9 11 17,5 Perguruan Tinggi 34 91,9 32 86,5 52 82,5 51 81,0 Total 37 100,0 37 100,0 63 100,0 63 100,0 Pekerjaan Tidak Bekerja 0 0,0 12 32,4 1 1,6 29 46,0 Pedagang/wiraswasta 11 29,7 4 10,8 27 42,9 14 22,2 PNS/TNI/POLRI 11 29,7 8 21,6 9 14,3 4 6,3 Pelaut 0 0,0 0 0,0 1 1,6 0 0,0 Lainnya 15 40,5 13 35,1 25 39,7 16 25,4 Total 37 100,0 37 100,0 63 100,0 63 100,0
Pada  penelitian  ini  terdapat  37  anak  autis  pada kelompok  diet  bebas  gluten  dan  kasein  sedangkan  63 anak  autis  pada  kelompok  tidak  diet.  Pada  tabel  3, didapatkan  hasil  makanan  yang  terkandung  gluten  di dalamnya yang paling sering dikonsumsi oleh anak autis yang  tidak  diet  bebas  gluten  dan  kasein  adalah  donat, kue  basah  dan  wafer.  Sementara  makanan  yang terkandung  kasein  di  dalamnya  yang  paling  sering dikonsumsi  oleh  anak  autis  yang  tidak  diet  adalah  susu, es  krim  dan  yoghurt.  Makanan  –  makanan  tersebut merupakan  tipe  makanan  yang  digemari  oleh  anak  – anak dan sulit dihindari bagi anak autis yang melakukan diet 4 .
Tabel  4  menunjukkan  bahwa  skor  komunikasi, interaksi  sosial,  respon  kognitif,  gangguan  perilaku  dan total  ATEC  pada  anak  autis  yang  diet  bebas  gluten  dan kasein  lebih  rendah  daripada  kelompok  yang  tidak  diet. Sebanyak  37%  responden  menyatakan  bahwa  ada pengaruh  dari  diet  ini  terhadap  gejala  pada  anak  autis.
Gejala  yang  berkurang  kebanyakan  adalah  perilaku hiperaktif anak. Hal ini juga dinyatakan dalam penelitian lain  yang  menyatakan  bahwa  sebagian  besar  orang  tua anak  autis  menyatakan  bahwa  diet  bebas  gluten  dan kasein memang berpengaruh pada perilaku anak autis 9 . Hasil  dari  uji  statistik  menunjukkan  nilai  p<0,05  pada aspek  gangguan  perilaku  dan  secara  total  skor  ATEC. Sehingga  dapat  ditarik  kesimpulan  bahwa  terdapat perbedaan  yang  bermakna  antara  anak  autis  yang  diet bebas  gluten  dan  kasein  dengan  yang  tidak  diet terutama  pada  gangguan  perilaku.  Hasil  penelitian  ini mendukung teori opioid.
Gluten  dan  kasein  tidak  dapat  dicerna  dengan baik  oleh  sistem  pencernaan  anak  autis.  Yang  mana menyebabkan  gluten  dan  kasein  masih  tercerna  dalam bentuk  molekul  besar  peptida.  Peptida  –  peptida  ini terutama peptida opioid lolos ke pembuluh darah akibat kebocoran  usus.  Peptida  opioid  dari  gluten  dan  kasein disebut gluteomorphin dan casomorphin.
DOI: 10.2473/amnt.v4i1.2020. 36-42
Received: 09-10-2019, Accepted: 26-12-2019, Published online: 15-03-2020. doi: 10.20473/amnt. v4i1.2020. 36-42 Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
Gluteomorphin  dan  casomorphin  yang  berada  di pembuluh  darah  dapat  menembus  sawar  darah  otak. Semakin  tinggi  kadar  peptida  opioid  di  pembuluh  darah maka  semakin  tinggi  pula  kadar  peptida  opioid  yang menembus  sawar  darah  otak.  Setelah  menembus  otak, peptida opioid akan mencapai otak dan menempel pada
neurosereptor  opioid.  Menempelnya  peptida  opioid eksogen  akan  menyebabkan  gangguan  pada  transmisi neurotransmitter.  Gangguan  pada  neurotransmitter akan  menyebabkan  gejala  pada  anak  autis  seperti gangguan  kemampuan  komunikasi,  interaksi  sosial, respon kognitif dan gangguan perilaku. 16,17,18 .
Tabel 3. Distribusi jenis makanan gluten dan kasein yang dikonsumsi anak autis
Kandungan Jenis Makanan Skor FFQ % terhadap anak autis yang tidak diet (n= 63) % terhadap total anak autis (n = 100) Gluten Biskuit 530 8,41 5,3 Roti 439 6,97 4,39 Mie 173 2,75 1,73 Makaroni 45 0,71 0,45 Lain - lain 51 0,81 0,51 Kasein Susu sapi 454 7,21 4,54 Susu skim 159 2,52 1,59 Keju 134 2,13 1,34 Susu kental manis 108 1,71 1,08 Lain - lain 41 0,65 0,41 Susu kambing 21 0,33 0,21 Gluten terselubung Ayam goreng tepung 438 6,95 4,38 Wafer 380 6,03 3,8 Kue Basah 357 5,67 3,57 Tempe mendoan 349 5,54 3,49 Tahu goreng tepung 272 4,32 2,72 Sosis 216 3,43 2,16 Bakso 212 3,37 2,12 Bolu Kukus 201 3,19 2,01 Donat 196 3,11 1,96 Cake 195 3,10 1,95 Bakwan 161 2,56 1,61 Lain - lain 76 1,21 0,76 Risoles 71 1,13 0,71 Kasein terselubung Es Krim 209 3,32 2,09 Cokelat 181 2,87 1,81 Mentega 142 2,25 1,42 Yoghurt 95 1,51 0,95 Jus tambah susu 95 1,51 0,95 Permen Susu 79 1,25 0,79 Puding Susu 64 1,02 0,64 Lain - lain 63 1,00 0,63 Tabel 4. Perbedaan gejala pada anak autis yang diet bebas gluten dan kasein dengan yang tidak diet Variabel Diet Tidak diet Nilai p Skor Total ATEC 67,21±32,71 81,31±25,25 0,018 a. Kemampuan komunikasi 16,78±9,09 18,14±5,73 0,991 b. Interaksi Sosial 12,08±7,41 14,33±7,79 0,159 c. Respon Kognitif 16,32±9,95 17,11±6,13 0,783 d. Gangguan Perilaku 22,02±15,83 31,73±20,53 0,021
Hasil  penelitian  ini  senada  dengan  penelitian yang  menyatakan  bahwa  terdapat  hubungan  antara kepatuhan orang tua anak autis tentang diet gluten dan kasein dengan perilaku anak autis 19 . Penelitian lain juga menyatakan  hasil  terdapat  hubungan  antara  praktik pengaturan  diet  dengan  perilaku  emosional  dari  anak autis 20 .  Terdapat  perningkatan  yang  signifikan  pada kelompok  diet  setelah  melakukan  diet  selama  12  bulan dan 24 bulan 21 .
Berbeda  dengan  hasil  di  atas  penelitian  lain
menyatakan  bahwa  tidak  ada  hubungan  yang  positif antara  diet  bebas  gluten  dan  kasein  dengan  perilaku hiperaktif anak autis 22 . Penelitian lain juga mendapatkan hasil  yang  serupa  yaitu  tidak  ada  perbedaan  perilaku pada  kelompok  diet  dan  tidak  diet  setelah  melakukan follow  up  diet  selama  12  minggu 23 .  Namun  pada penelitian – penelitian tersebut juga menyatakan bahwa sebagian  besar  orang  tua  anak  autis  merasa  diet  bebas gluten  dan  kasein  memang  berpengaruh  pada  perilaku anak.
DOI: 10.2473/amnt.v4i1.2020. 36-42
Received: 09-10-2019, Accepted: 26-12-2019, Published online: 15-03-2020. doi: 10.20473/amnt. v4i1.2020. 36-42 Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
Gejala  pada  anak  autis  berupa  aspek komunikasi,  interaksi  sosial  dan  fungsi  kognitif  pada penelitian  ini  didapatkan  hasil  tidak  ada  perbedaan signifikan antara kedua kelompok. Perlu dipertimbangkan,  bahwa  anak  autis  pada  penelitian  ini juga  melakukan  terapi  behavioristik  di  pusat  terapi seperti  Applied  Behavior  Analysis  (ABA),  terapi  wicara, terapi okupasi, terapi  bermain dan lain  – lain. Selain  itu anak  autis  juga  mendapat  penanganan  lain  seperti pemberian  obat,  suplemen  dan  diet  lainnya  yang disesuaikan dengan kondisi anak autis tersebut
Berdasarkan gambaran perbedaan perilaku pada tabel  5,  gangguan  perilaku  yang  berbeda  signifikan adalah  pernyataan  mengompol  di  kasur,  mengotori celana/ popok dengan tanah, gangguan tidur dan makan terlalu  banyak/  terlalu  sedikir.  Gangguan  perilaku  yang disebutkan  di  atas  merupakan  gangguan  perilaku  yang berhubungan  dengan  kesehatan  atau  kemandirian dalam kehidupan sehari – hari. Gangguan mengompol di kasur pada anak autis yang diet bebas gluten dan kasein
berkurang  karena  anak  autis  yang  diet  lebih  mampu melakukan  toilet  training 10 .  Toilet  training  adalah pelatihan yang berhubungan dengan buang air besar dan buang  air  kecil  sesuai  dengan  waktu  dan  tempat  yang tepat 24 .  Gangguan  mengotori  celana/  popok  dengan tanah  yang  dimaksud  pada  penelitian  ini  adalah  cepirit atau  BAB  di  celana/  popok.  Sama  seperti  gangguan mengompol  di  kasur,  anak  autis  yang  diet  bebas  gluten dan kasein memiliki kemampuan untuk melakukan toilet training yang  lebih  baik 10 .  Menurut  teori leaky  gut , kebocoran  usus  pada  anak  autis  dapat  menyebabkan gejala  gangguan  pencernaan  yang  dapat  menyebabkan gangguan  tidur.  Pada  anak  autis  yang  diet  bebas  gluten dan  kasein,  terjadinya  kebocoran  usus  menjadi berkurang  sehingga  gangguan  tidur  menjadi  berkurang 25 .  Gangguan  pola  makan  secara  tidak  langsung  dapat diatasi dengan melakukan diet gluten dan kasein karena orang tua anak autis menjadi lebih waspada dan teratur dalam menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan diet anak autis 26 .
Tabel 5. Gambaran perbedaan perilaku Pernyataan Diet Tidak diet Nilai p Mengompol di kasur 0,8378 1,5397 0,003 Mengompol di celana/ popok 1,0541 1,4286 0,127 Mengotori celana/ popok dengan tanah 0,4865 1,2540 0,001 Diare 1,0000 1,3810 0,152 Sembelit 1,0000 1,3333 0,196 Gangguan tidur 0,9459 1,4603 0,036 Makan terlalu banyak/ terlalu sedikit 0,9189 1,3968 0,041 Makan sangat terbatas/ sangat membatasi pola makan 1,2703 1,0635 0,371 Hiperaktif 1,4324 1,5397 0,652 Lesu 0,8919 0,9048 0,953 Memukul atau melukai diri sendiri 1,2703 1,2222 0,860 Menendang atau melukai orang lain 1,3514 1,2540 0,719 Merusak 1,2703 1,2381 0,905 Peka terhadap bunyi/ suara 1,1622 1,0159 0,507 Cemas/ ketakutan 1,1892 1,2857 0,667 Tidak bahagia/ menangis 1,1351 1,0952 0,847 Merampas/ merebut 1,2432 1,2698 0,913 Pembicaraan yang obsesif 0,9730 1,1905 0,350 Rutinitas yang kaku 1,2703 1,3810 0,602 Berteriak atau menjerit 1,4595 1,5873 0,594 Menuntut kesamaan 0,9459 1,0159 0,749 Sering marah 1,4324 1,4921 0,783 Tidak peka terhadap rasa sakit 1,3784 1,3175 0,804 “Terkunci” atau terjebak pada obyek/ topik tertentu 1,1351 1,3175 0,439 Gerakan berulang-ulang (Bergerak maju-mundur, dll) 1,1081 1,4603 0,126
Penelitian  ini  memiliki  beberapa  kekurangan antara  lain  peneliti  belum  dapat  menjangkau  semua pusat  terapi  autis  yang  ada  di  Surabaya  karena  tidak semua  pusat  terapi  autis  bersedia  bekerjasama  dalam penelitian  ini.  Sampel  penelitian  ini  kurang  homogen karena berasal dari beberapa pusat terapi yang memiliki kualitas  terapi  behavioristik  yang  berbeda  –  beda  serta ada  kemungkinan  setiap  anak  melaksanakan  terapi biomedis  lainnya  seperti  pemberian  diet  lain,  suplemen dan obat. Penelitian ini menggunakan kuesioner FFQ dan ATEC  yang  dijawab  oleh  orang  tua  dengan  hanya mengandalkan  ingatan  sehingga  ada  kemungkinan pelaksanaan  diet  bocor  dan  orang  tua  menilai  anaknya
secara  subyektif.  Penelitian  ini  juga  hanya  dapat mengamati gejala pada anak autis pada satu waktu atau sesaat saja.

## KESIMPULAN
Kesimpulan  penelitian  yaitu  terdapat  perbedaan gejala  terutama  pada  gangguan  perilaku  yang  signifikan pada  anak  autis  yang  diet  bebas  gluten  dan  kasein dengan  yang  tidak  diet  di  Surabaya.  Gambaran  gejala pada anak autis yang diet bebas gluten dan kasein lebih ringan  daripada  yang  tidak  diet  berupa  gangguan kemampuan komunikasi, interaksi sosial, respon kognitif
DOI: 10.2473/amnt.v4i1.2020. 36-42
Received: 09-10-2019, Accepted: 26-12-2019, Published online: 15-03-2020. doi: 10.20473/amnt. v4i1.2020. 36-42 Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
dan  gangguan  perilaku.  Adapun  saran  yang  dianjurkan adalah  perlu  adanya  penelitian  lebih  lanjut  untuk mengetahui  seberapa  besar  pengaruh  terapi  diet  pada gejala autis sehingga orang tua anak autis dapat memiliki pertimbangan  yang  baik  dalam  melakukan  diet  bebas gluten dan kasein.

## ACKNOWLEDGEMENT
Penulis  mengucapkan  terima  kasih  kepada Kantor  BAKESBANGPOL  Kota  Surabaya,  Kepala  Dinas Pendidikan Kota Surabaya, serta pusat  terapi autis yang bersedia  bekerja  sama  pada  penelitian  ini  yaitu  AGCA Center  Surabaya,  Cakra  Autism  Center,  SLB  Harapan Bunda,  SLB  Mutiara  Hati,  Anak  Terang  dan  Sekolah Inklusi  Galuh  Handayani.  Penulis  juga  mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing, semua dosen di FK  UNAIR  dan  semua  pihak  yang  turut  membantu terselesaikannya penelitian ini.

## REFERENSI
1. American Pediatric Association (APA). DSM-5 Development. (2014). Available at: https://dsm.psychiatryonline.org/doi/book/10.1 176/appi.books.9780890425596. (Accessed: 19th April 2019)
2. Weiss, J. Mental health treatment for people with autism spectrum disorder. (2016). Available at: https://www.apa.org/pi/disability/resources/pu blications/newsletter/2016/09/autism- spectrum-disorder. (Accessed: 17th April 2019)
3. Handojo, Y. Petunjuk Praktis dan Pedoman Materi Untuk Mengajar Anak Normal, Autis dan Perilaku Lain . (Bhuana Ilmu Populer, 2009).
4. Ramadayanti, S. ;Ani M. Perilaku Pemilihan Makanan dan Diet Bebas Gluten Bebas Kasein pada Anak Autis. J. Nutr. Coll. 2 , 35–43 (2013).
5. Center for Diseases Control and Prevention (CDC). Autism Spectrum Disorder (ASD). 2019 Available at: https://www.cdc.gov/ncbddd/autism/data.html
. (Accessed: 19th April 2019)
6. Wahyu Dewanti, H. & Machfudz, S. Pengaruh Diet Bebas Gluten Dan Kasein Terhadap Perkembangan Anak Autis Di Slb Khusus Autistik Fajar Nugraha Sleman, Yogyakarta. J. Kedokt. dan Kesehat. Indones. 6 , 67–74 (2014).
7. Knivsberg, A. M., Reichelt, K. L. & Nødland, M. Reports on dietary intervention in autistic disorders. Nutr. Neurosci. 4 , 25–37 (2001).
8. Pratiwi, R. A. Hubungan skor frekuensi diet bebas gluten bebas casein dengan skor perilaku anak autis. J. Nutr. Coll. 3 , 34–42 (2014).
9. Astuti, A. T. Hubungan antara Pola Konsumsi Makanan yang Mengandung Gluten dan Kasein dengan Perilaku Anak Autis pada Sekolah Khusus Autis di Yogyakarta. XI , 41–54 (2016).
10. Elder, J. H. et al. The gluten-free, casein-free diet in autism: Results of a preliminary double blind clinical trial. J. Autism Dev. Disord. 36 , 413–420 (2006).
11. Irawan, R. Mengungkap rahasia autisme : deteksi dini autisme sangat penting . (Airlangga University Press (AUP), 2015).
12. Rusianto, Y. C. Pengaruh Terapi Murottal Surat
Al-Mulk terhadap Respon Kognitif pada Anak Autis di Sekolah Luar Biasa Negeri 01 Bantul Yogyakarta. Karya Tulis Ilm. (2016). 13. Werling, D. M. & Geschwind, D. H. Sex differences in autism spectrum disorders. 26 , 146–153 (2013).
14. Martiani, M., Herini, E. S. & Purba, M. Pengetahuan dan sikap orang tua hubungannya dengan pola konsumsi dan status gizi anak autis. J. Gizi Klin. Indones. 8 , 135 (2012).
15. Mujiyanti, D. M. Tingkat Pengetahuan Ibu dan Pola Konsumsi Pada Anak Autis Di Kota Bogor. Inst. Pertan. Bogor (2011).
16. Hurwitz, S. The Gluten-Free, Casein-Free Diet and Autism: Limited Return on Family Investment. J. Early Interv. 35 , 3–19 (2013).
17. Mulloy, A. et al. Gluten-free and casein-free diets in the treatment of autism spectrum disorders: A systematic review. Res. Autism Spectr. Disord. 4 , 328–339 (2010).
18. Whiteley, P. et al. Gluten- and casein-free dietary intervention for autism spectrum conditions. Front. Hum. Neurosci. 6 , 1–8 (2013).
19. Rahmah, J., Diani, N. & Rachmawati, K. Kepatuhan Orang Tua Tentang Diet Gluten Free Dan Casein Free Dengan Perilaku Anak Autis. DK Diet Gluten Free dan Casein Free 3 , 16–25 (2015).
20. Kartini, A., Nugraheni, S. & Mukhfi, -. Hubungan Praktek Pengaturan Diet Dengan Perilaku Emosional Pada Penyandang Autism Spectrum Disorder (ASD) Usia 3-7 Tahun Di Kota Depok. J. Kesehat. Masy. 2 , 132–139 (2014).
21. Whiteley, P. et al. The ScanBrit randomised, controlled, single-blind study of a gluten- and casein-free dietary intervention for children with autism spectrum disorders. Nutr. Neurosci.
13 , 87–100 (2010).
22. Fiskasila, D., Hapsari, P. & Kurniawan, A. Hubungan Antara Diet Bebas Gluten Dan Kasein Dengan Perilaku Hiperaktif Anak Autis. J.
Ortopedagogia 1 , 101–105 (2014).
23. Hyman, S. L. et al. The Gluten-Free/Casein-Free Diet: A Double-Blind Challenge Trial in Children with Autism. J. Autism Dev. Disord. 46 , 205–220 (2016).
24. Siti Khuriyati. Kemampuan Bina Diri Toilet Training Siswa Autis di Slb Khusus Autis Bina Anggita Yogyakarta . (2014).
25. Buie, T. The relationship of autism and gluten. Clin. Ther. 35 , 578–583 (2013).
26. Sofia, A. D. Kepatuhan Orang Tua dalam Menerapkan Terapi Diet Gluten Free Casein Free pada Anak Penyandang Autisme di Yayasan Pelita Hafizh dan SLBN Cileunyi Bandung. Univ. Padjadjaran 187–188 (2012).