## JURNAL RESPIRASI

## JR Vol. 5 No. 2 Mei 2019
Perbandingan Pola Kuman dan Kadar Biomarker Inflamasi Penderita Severe Pneumonia dengan Penderita Non-severe Pneumonia
Daniel Maranatha 1 *, Mawardi 1,2 1 Departemen  Pulmonologi  dan  Ilmu  Kedokteran  Respirasi,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Airlangga/RSUD  Dr.  Soetomo, Surabaya, Indonesia
2 RSUD H. Abdul Aziz, Barito Kuala, Kaimantan Selatan, Indonesia

## ABSTRACT
Background:  Severe  pneumonia  is  still  a  serious  problem  with  high  mortality  rate.  The  cause  of  severe  pneumonia  due  to  high inflammation  or  different  microbial  pattern  compared  to  non-severe  pneumonia  is  still  unknown.  Methods:  An  analytic observational  study  with  cross-sectional  design  was  performed  in  patients  with  severe  pneumonia  and  non-severe  pneumonia treated in intensive care unit (ICU), intensive observation room (ROI), and all inpatient wards of Dr. Soetomo General Hospital Surabaya  for  a  period  of  1  year  from  September  2017  to  September  2018.  Patients  with  pneumonia  accompanied  by  active pulmonary  tuberculosis  (TB), lung  tumors,  and acute  infections other  than  pulmonary organs  were  excluded  from  this  study.  All study  subjects  were  taken  for  sputum  samples  for  aerobic  sputum  culture  and  blood  samples  for  biomarker  examination  of  C- reactive protein (CRP) and procalcitonin (PCT).  Results: The total subjects were 64. Mean value of CRP and PCT levels severe pneumonia  was  143.8  mg/L  and PCT  levels  23.1  ng/ml,  respectively.  Mean  value of  CRP and  PCT  levels  non-severe  pneumonia was  75.0  mg/L  and  PCT  level  8.08  ng/ml,  respectively.  There  was  a  significant  difference  in  CRP  and  PCT  levels  of  severe pneumonia and non-severe pneumonia patients (p < 0.05), whereas no meaningful difference in microbial patterns in both groups. Conclusion: Since inflammation responses of severe pneumonia were more massive than nonsevere patients, it will produce higher CRP and PCT levels.

## Keywords: Severe pneumonia, Microbial pattern, CRP, Procalcitonin
Correspondence: Daniel  Maranatha,  Departemen  Pulmonologi  dan  Ilmu  Kedokteran  Respirasi,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo. Jl. Mayjen. Prof Dr. Moestopo 6–8 Surabaya 60286. E-mail: dmaranatha@hotmail.com

## PENDAHULUAN
Pneumonia  adalah  keradangan  parenkim  paru yang  ditandai  oleh  asinus  terisi  dengan  cairan  radang, dengan atau tanpa disertai infiltrasi sel radang ke dalam interstitium. 1,2 Di  Indonesia,  pneumonia  termasuk  10 besar  penyakit  rawat  inap  rumah  sakit  dengan  proporsi kasus  53,95%  laki-laki  dan  46,05%  perempuan,  serta crude fatality rate (CFR) 7,6%. Jumlah penderita rawat inap  akibat  pneumonia  komunitas  di  Rumah  Sakit Umum  Daerah  (RSUD)  Dr.  Soetomo  pada  tahun  2012 sebanyak 477 penderita (25,5%  total penderita paru). 3
Severe pneumonia  terjadi  sekitar  18-36%  dari semua  pneumonia.  Tingkat  kematian severe pneumonia sangat  tinggi  terutama  pada  hari  pertama  dan  kedua perawatan. Tan, dkk dan Hirani, dkk melaporkan tingkat kematian pasien dengan severe pneumonia sebesar 67%
dan  58%. 4,5 Tingkat  kematian severe pneumonia  tetap tinggi,  meskipun  tersedia  pedoman  pengobatan  empiris severe pneumonia. 6,7 Tingkat  kematian  yang  tinggi mungkin karena respons inflamasi yang berlebihan pada severe pneumonia. 8
Severe  pneumonia biasanya  disebabkan  oleh kuman gram negatif yang virulensinya tinggi, sedangkan non-severe pneumonia  kebanyakan  disebabkan  oleh kuman  gram  positif  yang  virulensinya  lebih  rendah. Namun, penelitian Khawaja, dkk tahun 2013 menemukan  dua  penyebab  terbanyak severe c ommunity acquired  pneumonia (CAP)  adalah  gram  positif  yaitu Staphylococcus  aureus dan Streptococcus  pneumonia, sedangkan kuman gram negatif, Pseudomonas aeruginosa berada di urutan ketiga. 9 Penelitian Rello J,
dkk  tahun  2003  menemukan  penyebab severe CAP adalah Streptococcus pneumoniae , Legionella pneumophila , dan Haemophilus influenza. 10 Penelitian tersebut  menunjukkan  bahwa  tidak  semua severe pneumonia disebabkan oleh kuman gram negatif.
Salah  satu  cara  mengetahui  proses  inflamasi yang  berlebihan  pada severe pneumonia  adalah dengan  mengukur  kadar  biomarker  inflamasi.  CRP dan  prokalsitonin  adalah  biomarker  yang  mudah diperiksa  dan  banyak  dipakai  untuk  menilai  proses inflamasi. Semakin tinggi kadar CRP dan prokalsitonin,  maka  semakin  tinggi  tingkat  keparahan pneumonia.  Penelitian  Self  HW,  dkk  tahun  2016 menyebutkan  bahwa  peningkatan  kadar  prokalsitonin berbanding lurus dengan risiko penggunaan ventilator atau vasopressor penderita CAP. Setiap peningkatan 1 ng/ml  kadar  prokalsitonin  meningkatkan  risiko penggunaan  ventilator  atau  vasopressor  sebesar  1-2% dan relatif konstan pada kadar prokalsitonin di atas 10 ng/ml. 11 Kadar  biomarker  inflamasi  pada  penderita severe CAP  yang  di  rawat  di  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya masih belum diketahui pasti.
Penelitian  ini  dilakukan  untuk  mengetahui pola  kuman  dan  respons  inflamasi  pada  penderita severe pneumonia dan penderita non-severe pneumonia  di  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya. Penelitian  ini  diharapkan  memberi  manfaat  dalam perawatan penderita pneumonia.
Penelitian  ini  bersifat  observasional  analitik dengan  rancangan cross  sectional yang  dilakukan  di ICU,  ROI,  dan  semua  ruang  rawat  inap  RSUD  Dr.
Soetomo  Surabaya  selama  periode  1  tahun  dari September  2017  sampai  September  2018.  Sampel penelitian adalah semua penderita severe pneumonia dan non - severe pneumonia  yang  di  rawat  ICU,  ROI,  dan semua  ruang  rawat  inap  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dalam masa waktu  penelitian.  Kriteria  inklusi  penelitian  adalah  usia  18  tahun,  memenuhi  kriteria  diagnosis  CAP  dan hospital acquired pneumonia (HAP), memenuhi kriteria diagnosis severe CAP  menurut Infectious  Disease Society  of  America (IDSA)/ American  Thoracic  Society (ATS)  2007  dan guideline  severe HAP  2016,  penderita severe pneumonia  dan non-severe pneumonia  yang belum  mendapatkan  terapi  antibiotik  ataupun  yang sudah  mendapat  terapi  antibiotik.  Kriteria  eksklusi adalah  penderita severe pneumonia  dan non-severe pneumonia  disertai  TB  paru  aktif,  hasil  kultur  dahak flora normal atau tidak ditemukan bentukan kuman pada pengecatan  dahak gram,  penderita  dengan keganasan  di organ paru, dan terdiagnosis infeksi akut organ lain.

## HASIL
Pada periode September 2017 hingga September  2018,  ada  142  penderita  pneumonia  tanpa diagnosis TB paru aktif, tanpa tumor paru, tanpa infeksi tempat  lain.  Dari  142  penderita  pneumonia  tersebut,  50 penderita  tidak  lengkap  pemeriksaan  CRP,  PCT,  dan kultur  dahak,  1  penderita  pulang  paksa,  dan  11  orang meninggal sebelum pengambilan sampel dahak. Dari 80 penderita memenuhi kriteria inklusi, 39 penderita severe pneumonia  dan  41  penderita non-severe pneumonia. Pada  kelompok severe pneumonia,  7  penderita  hasil kultur  dahak    tidak   terdapat    pertumbuhan     kuman,
Tabel 1. Karakteristik subyek penelitian
Variabel Total N ( N = 64) Nilai p Severe pneumonia Non severe pneumonia N % N % Usia ≤20 tahun 0 0% 1 3,2% 0,184 21-40 tahun 8 24,3% 12 38,7% 41-60 tahun 14 42,4% 9 29% 61-80 tahun 9 27,3% 9 29% ≥80 tahun 2 6,1% 0 0% Jenis kelamin Laki - laki 19 57,6% 16 51,6% 0,802 Perempuan 14 42,4% 15 48,4% Pneumonia CAP 20 60,6% 18 58,1% 1,000 HAP 13 39,4% 13 41,9% Ruang rawat inap ICU 16 48,5% 3 9,7% 0,000 ROI 10 30,3% 4 12,9% Palem 5 15,2% 4 12,9% ICU A 1 3 % 2 6,5% Bedah 1 3 % 13 41,9% Interna 0 0 % 3 9,7% Saraf 0 0% 2 6,5% Komorbid Diabetes mellitus 11 33,3% 7 22,6% 0,498 Kardiovaskular 10 30,3% 4 12,9% 0,102 Asma 0 0% 1 3,2% 0,484 PPOK 3 9,1% 1 3,2% 0,614 Penyakit ginjal 3 9,1% 4 12,9% 0,704 Penyakit hati 0 0% 0 0,% - Serebrovaskular 5 15,2% 13 41,9% 0,035 Kanker* 2 6,1% 0 0% 0,493 *Kanker selain di rongga dada
1  kultur  dahak  flora  normal  sehingga  terdapat  33 penderita  yang  dianalisis.  Pada  penderita non-severe pneumonia, 1 penderita hasil kultur dahak tidak terdapat pertumbuhan  kuman,  7  dahak  flora  normal  sehingga terdapat 31 penderita yang dianalisis. Total 64 penderita pneumonia  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  ekslusi  dapat dianalisis.  Karakteristik  subyek  penelitian  dapat  dilihat pada Tabel 1.
Komorbid  terbanyak severe pneumonia  adalah diabetes mellitus, sedangkan pada non-severe pneumonia  adalah  kelainan  serebrovaskular.  Terdapat perbedaan  bermakna  dalam  perbandingan  komorbid antar  kedua  kelompok  penelitian.  Namun,  pada komorbid serebrovaskular, terdapat perbedaan bermakna antara  penderita severe pneumonia  dan non-severe pneumonia.
Kuman gram positif penderita severe pneumonia lebih  banyak  dibanding  gram  negatif  dengan komposisi Acinetobacter  baumanii (40,5%), Klebsiella  pneumonia (16,2%), Pseudomonas  aeruginosa (10,8%),  dan Enterobacter cloa cae (10,8%).
Urutan  sensititivitas  antibiotika  untuk  kuman severe pneumonia  adalah  Astreonam  (25/80,7%),
Amikasin (25/75,7%), Cefoperazone sulbactam (8/56,2%), Kotrimoxazol (19/55,8%), dan Levofloxacin
Tabel  2.  Pola  kuman  pada  penderita severe pneumonia  dan non-severe pneumonia Jenis kuman Distribusi N (%) Severe Pneumonia Gram positif 3 8,1 - Streptococcus pyogenes - Staphylococcus aureus 1 2 2,7 5,4 Gram negatif 34 91,9 - Acinetobacter baumannii
- Klebsiella pneumoniae
- Pseudomonas aeruginosa
- Enterobacter cloacae
- Eschericia coli ESBL +
- Enterobacter aerogenes
- Acinetobacter lwoffii
- Aeromonas caviae
- Proteus mirabilis
15 6 4 4 1 1 1 1 1 40,5 16,2
10,8 10,8 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 Non-severe Pneumonia Gram positif
- Staphylococcus hemolyticus
- Staphylococcus aureus
-  Corynebacterium sp
Gram negatif
- Klebsiella pneumonia
- Pseudomonas aeruginosa
- Acinetobacter baumannii
- Escherrichia coli ESBL +
- Enterobacter cloacae
- Enterococcus faecalis
- Stenotrophomonas maltophilia
4 1 2 1 31 11 9 5 3 1 1 1 11,4 2,8 5,7 2,8 88,6 31,4 25,7 14,3 8,6 2,8 2,8 2,8
(16/44,4%).  Sebaliknya,  data  resistensi  menunjukkan hasil  bahwa  Ampicilin  (31/94,0%)  merupakan  yang antibiotika  yang  paling  lemah,  disusul  Amoxicillin- clavulanic  acid  (28/90,3%),  Cephazolin  (27/90,0%) Cefotaxim (24/77,4%) dan Ceftriaxon (25/75,7%).
Data penelitian non-severe pneumonia menunjukkan  bahwa  gram  negatif  mendominasi  peta kuman  dengan  gambaran Klebsiella  pneumonia (11/31,4%), Pseudomonas  aeroginosa (9/25,7%), Acinetobacter  baumanii (5/14,3%)  dan Escherrichia coli ESBL + (3/8,6%). Tidak ada perbedaan penyebab pneumonia  oleh  kuman  gram  positif  pada  kedua kelompok.
Tes  kepekaan  menggambarkan  Amikasin  yang paling  sensititif  (28/90,3%),  diikuti  Levofloxacin (16/80%), Cefoperazone sulbactam (21/67,7%), Piperacillin – tazobactam (13/43,3%), dan Gentamycin (12/35,3%).  Ampicillin  (29/87,9%)  tetap  menjadi antibiotika dengan tingkat resistensi tertinggi dibanding Cefotaxim (26/86,7%), Amoxicillin- clavulanic  acid  (25/86,2%),  Cephazolin  (23/79,3%), dan Ampicilin-sulbactam 25(57,8%).
Hasil  penelitian  kadar  CRP  dan  PCT  kedua kelompok  beragam.  Kadar  rerata  CRP severe pneumonia  sebesar  143,8  mg/L  (4,7-316,7  mg/dl, terbanyak  pada  rentang  >100  mg/L)  berbanding  75,0 mg/L  (2,8-398,47  mg/L  2,8  mg/L,  terbanyak  pada rentang  20  -  50  mg/L).  Sementara  itu,  hasil  masing- masing  rerata  konsentrasi  PCT  pada  grup severe dan non-severe pneumonia  adalah  23,1  ng/ml  (terbanyak berada  pada  rentang di  atas 10  ng/ml) dan  8,08 ng/ml (0.11-71,2 ng/ml, terbanyak berada pada rentang 0,5  - 2 ng/ml).
Tabel  3.  Perbandingan  pola  kuman  dan  biomarker severe pneumonia dan non-severe pneumonia Severe pneumonia Non-severe pneumonia Nilai p N(%) N(%) Jenis kuman Acinetobacter baumanii 15(51,7%) 6(20,7%) 0,337 Klebsiella- pneumonia 6(20,7%) 11(37,9%) Pseudomonas uarigenosa 4(13,8%) 9(31%) Escherrichia coli 0(0%) 3(10,3%) Enterobacter cloache 4(13,8%) 0(0%) Biomarker Rerata Rerata Kadar CRP Kadar PCT 143,8 mg/l 23,1 ng/ml 75,0 mg/l 8,08 ng/ml 0,006 0,002
Tidak  terdapat  perbedaan  pola  kuman  antara severe pneumonia  dan non-severe pneumonia  (p  > 0,05).  Namun,  terdapat  perbedaan  bermakna  dalam perbandingan kadar CRP dan PCT kedua kelompok (p < 0,05).

## PEMBAHASAN

## Karakteristik subjek penelitian
Penderita usia tua mendominasi kelompok severe pneumonia  dengan  komposisi  laki–laki:perempuan (52,6%:42,4%).  Sebaliknya  distribusi  usia  lebih  merata di non-severe pneumonia, laki-laki (54,7%) lebih banyak dibanding perempuan (45,3%).
Diabetes  mellitus  pada severe pneumonia  dan kelainan  serebrovaskular  yang  menyertai non-severe pneumonia merupakan komorbid terbanyak.
Dibandingkan  dengan  komorbid  lainnya,  kelainan serebrovaskular menunjukkan perbedaan bermakna (p < 0,05).  Tidak  adanya  perbedaan  komorbid  disebabkan karena subyek penelitian merupakan pasien rumah sakit rujukan  tertinggi  di  Jawa  Timur  yang  datang  dengan berbagai  komplikasi  dan  komorbid.  Selain  itu,  subyek penelitian  dirawat  di  ICU,  ROI,  dan  ruang  perawatan intensif  (RPI)  menjalani  perawatan  bersama  dengan departemen  lain  akibat  penyakit  dasarnya  yang  menjadi komorbid dari diagnosis pneumonia.

## Pola  Kuman  dan  Kepekaan  Antibiotik  Severe Pneumonia
Kuman gram negatif mendominasi sebesar 91,9% dengan  distribusi Acinetobacter  baumanii (40,5%),
Klebsiella
pneumonia (16,2%), Pseudomonas aeroginosa (10,8%), Enterobacter cloacae (10,8%). Hal ini  sesuai  dengan  penelitian  Widyaningsih  tahun  2016 yang menunjukkan peta kuman yang persis sama. 12
Kadar Biomarker Inflamasi (CRP
dan Prokalsitonin) Severe Pneumonia
Hasil rerata CRP 143,8 yang tinggi sesuai dengan studi  Almirall  J,  dkk 12 bahwa  kadar  CRP  >  100  mg  /  L menunjukkan infeksi bakteri yang parah. 13
Keparahan  pneumonia  juga  berbanding  lurus dengan  kadar  PCT.  Pada  penelitian  ini,  rerata  PCT adalah  23,1  ng/ml  (0,13-200  ng/ml,  terbanyak  berada pada  rentang  >10  ng/mL).  Hal  ini  sesuai  dengan  studi Self  WH,  dkk  pada  pneumonia  yang  berisiko menggunakan  ventitalor  atau  vasopressor. 11 Penelitian Suprin,  dkk  dan  Buchori  dan  Prihatini  menyatakan bahwa  nilai  PCT  pada  penderita  pneumonia  dengan sepsis dan syok sepsis yang disertai kegagalan beberapa organ  masing-masing  adalah  16.8  ng/ml  dan  10-100 ng/ml. 11
Pola  Kuman  dan  Kepekaan  Antibiotik  Non-severe Pneumonia
Hasil peta kuman kelompok non-severe pneumonia  berbeda  dengan  penelitian  menunjukkan dominasi  kuman  gram  positif  dengan  kompisisi
Acinetobacter baumannii (21,8%), Streptococcus viridans (20,0%) dan Klebsiella pneumoniae (12%,7). 12 Tes  kepekaan  kuman  menunjukkan  bahwa Amikasin  masih  menjadi  pilihan  terbaik  karena antibiotik ini masih jarang digunakan masyarakat umum. Penggunaannya  di  RSUD  Dr.  Soetomo  pun  masih dibatasi,  sehingga  menurunkan  risiko  resistensi  obat. Penelitian  Ihsan,  dkk  tentang  penggunaan  antibiotik  di masyarakat  kota  Kendari  menemukan  bahwa  antibiotik yang  paling  banyak  digunakan  adalah  Amoksisilin 54,34%,  Ampisilin  21,64%,  dan  Ciprofloksasin  8,36%. Jenis  antibiotik  lain  yang  juga  cukup  banyak  dicari adalah Tetrasiklin 4,5% dan Cefadroksil 4,87%. 14 Hal serupa ditemukan pada penelitian Kurniawan,  dkk  yang  meneliti  pola  kepekaan  antibiotik terhadap kuman pneumonia. Penelitian tersebut menyebutkan  antibiotik  Meropenem  dan  Cefoperazone sulbactam yang masih jarang penggunaannya mempunyai tingkat sensitivitas paling tinggi. 15
Ampicilin  dan  Amoxicillin-asam  clavulanat merupakan antibiotik yang mempunyai tingkat resistensi paling  tinggi  pada  penelitian  ini.  Hal  ini  karena antibiotik  tersebut  merupakan  antibiotik  yang  sering digunakan  sebagai  lini  pertama  pengobatan  infeksi. Penelitian  Kurniawan,  dkk  tahun  2015  menemukan bahwa  antibiotik  yang  sering  digunakan  di  masyarakat mempunyai  tingkat  resistensi  paling  tinggi.  Antibiotik tersebut adalah Erithromycin, Ampicillin, Sulfamethroxazole  +  trimethroprime,  Tetracyclin,  dan Choramphenicol. 15 Kadar Biomarker Inflamasi
(CRP dan Prokalsitonin) Non-severe Pneumonia
Penanda  Inflamasi  CRP  dan  PCT  dalam penelitian  ini  menunjukkan  hasil  yang  bersesuaian dengan  penelitian  tentang  kadar  PCT  penderita non- severe CAP  di  ruang  rawat  inap  paru  RSUD  Dr. Soetomo tahun 2016, yaitu berkisar 0,5 – 2 ng/ml. 14 (15)

## Perbandingan  Pola  Kuman  Severe  Pneumonia  dan Non-severe Pneumonia
Peta kuman dalam penelitian ini menggambarkan bahwa  kuman  gram  negatif  merupakan  penyebab terbanyak severe dan non-severe pneumonia.  Analisa statistik  menunjukkan  tidak  ada  perbedaan  bermakna pola kuman di antara kedua kelompok penelitian. Hal ini kemungkinan  dipengaruhi  pola  kuman  secara  umum  di RSUD  Dr.  Soetomo  pada  pasien  pneumonia  memang didominasi  gram  negatif  dan  juga  kemungkinan dipengaruhi  oleh  komorbid  yang  hampir  sama  pada kedua  kelompok  penelitian,  sehingga  pola  kuman  juga tidak berbeda. Terdapat komorbid penyakit serebrovaskular   yang  lebih  banyak  dan  berbeda  ber makna  secara  statistik  pada  penderita non-severe pneumonia.  Data  penelitian  ini  menunjukan  sebagian besar penderita non-severe pneumonia dengan komorbid serebrovaskular  menderita  HAP  dan  hasil  kultur dahaknya  adalah  gram  negatif,  hal  ini  memberi kontribusi mengapa pada penderita non-severe pneumonia didominasi oleh kuman gram negatif.
Penelitian ini serupa dengan penelitian Ruiz, dkk yang  membandingkan  pola  kuman  pasien severe pneumonia  yang  dirawat  di  ICU  dan  pasien non-severe pneumonia  yang  dirawat  di  ruang non- ICU.  Kedua kelompok subyek penelitian tersebut memiliki komorbid yang  hampir  sama,  kecuali  berbeda  bermakna  pada komorbid  penyakit  saraf.  Hasil  penelitian  tersebut menujukan tidak ada perbedaan pola kuman pada kedua kelompok  penelitian.  Kuman  yang  mendominasi  kedua kelompok  penelitian  tersebut  adalah Streptococcus pneumonia . 16

## Perbandingan Kadar Biomarker Inflamasi (CRP dan PCT) Severe Pneumonia dan Non-severe Pneumonia
Penelitian  ini  menunjukkan  perbedaan  bermakna kadar  CRP  dan  PCT  antara  subyek  penelitian severe pneumonia dan non-severe pneumonia. Proses inflamasi yang  terjadi  pada  penderita severe pneumonia  lebih tinggi  dibandingkan  penderita non-severe pneumonia.
Proses inflamasi yang tinggi pada severe pneumonia ini dapat  terjadi  karena  berbagai  hal,  salah  satunya  adalah respon host yang  berlebihan  terhadap  agen  infeksi. Faktor  lain  yang  dapat  mempengaruhi  keparahan pneumonia adalah komorbid. 15  (16) Tetapi pada penelitian ini  tidak  ditemukan  perbedaan  bermakna  komorbid penderita severe pneumonia dan non-severe pneumonia.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian Ramirez, dkk yang membandingkan biomarker inflamasi  antara  pasien  pneumonia  yang  di  rawat  di ruang  ICU non- ICU.  Terdapat  perbedaan  bermakna antara  rerata  kadar  CRP  dan  prokalsitonin  antara penderita pneumonia yang dirawat di ICU dan penderita pneumonia  yang  dirawat  di  ruang non- ICU.  Rerata kadar CRP dan prokalsitonin penderita pneumonia yang dirawat  di  ICU  lebih  tinggi  dibandingkan  penderita pneumonia yang dirawat di ruang non- ICU. 17

## KESIMPULAN
Tidak  terdapat  perbedaan  bermakna  pola  kuman penderita severe pneumonia  dan  penderita non-severe pneumonia.  Terdapat  perbedaan  bermakna  kadar  CRP dan  PCT  penderita severe pneumonia  dan non-severe pneumonia.  Kadar  CRP  dan  PCT  penderita severe pneumonia  lebih  tinggi  dibadingkan  penderita non- severe pneumonia.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Welte  T.  Diagnosis  and  Treatment  of  Community Acquired  Pneumonia  -  The  German  Perspective.  In: Community-Acquired Pneumonia . Basel: Birkhäuser
Basel, pp. 1–14.
2. Soedarsono.  Pneumonia.  In: Buku  Ajar  Paru .  Surabaya: Departemen  Ilmu  Penyakit  Paru  Fakultas  Kedokteran Universitas  Airlangga  -  RSUD  Dr.  Soetomo,  2010,  pp. 149–179.
3. Indonesia  PDP. Pneumonia  Komunitas:  Pedoman Diagnosis  dan  Penatalaksanaan  di  Indonesia .  2nd  ed. Jakarta, 2014.
4. Tan  YK,  Khoo  KL,  Chin  SP,  et  al.  Aetiology  and Outcome of Severe Community-Acquired Pneumonia in Singapore. Eur Respir J 1998; 12: 113–115.
5. Hirani  NA,  Macfarlane  JT.  Impact  of  Management Guidelines  on  the  Outcome  of  Severe  Community Acquired  Pneumonia. Thorax 1997; 52: 17–21.
6. Niederman  MS,  Mandell  LA,  Anzueto  A,  et  al. Guidelines  for  the  Management  of  Adults  with Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730–1754.
7. Mandell  LA,  Wunderink  RG,  Anzueto  A,  et  al. Infectious  Diseases  Society  of  America/American Thoracic  Society  Consensus    Guidelines  on  the Management  of  Community-Acquired  Pneumonia  in Adults. Clin  Infect  Dis   an  Off  Publ  Infect  Dis   Soc  Am 2007; 44 Suppl 2: S27-72.
8. Torres  A.  Corticosteroides  na  PAC  Grave:  Pontos  a Favor  . Revista  Brasileira  de  Terapia  Intensiva 2015; 27: 202–204.
9. Khawaja  A,  Zubairi  ABS,  Durrani  FK,  et  al.  Etiology and Outcome of Severe Community Acquired Pneumonia  in  Immunocompetent    Adults. BMC  Infect Dis 2013; 13: 94.
10.   Rello  J,  Bodi  M,  Mariscal  D,  et  al.  Microbiological Testing  and  Outcome  of  Patients  with  Severe Community-Acquired    Pneumonia. Chest 2003;  123: 174–180.
11.   Self WH, Grijalva CG, Williams DJ, et al. Procalcitonin as an Early Marker of the Need for Invasive Respiratory or  Vasopressor  Support  in  Adults  with  Community- Acquired Pneumonia. Chest 2016; 150: 819–828.
12. Retno  Widyaningsih,  Latre  Buntaran.  Pola  Kuman Penyebab Ventilator Associated Pneumonia (VAP) dan  Sensitivitas  Terhadap  Antibiotik  di  RSAB Harapan  Kita.  Sari  Pediatri,  Vol.  13,  No.  6,  April 2012. 384-390
13.   Almirall  J,  Bolíbar  I,  Toran  P,  et  al.  Contribution  of  C- reactive  Protein  to  the  Diagnosis  and  Assessment  of Severity  of    Community-Acquired  Pneumonia. Chest 2004; 125: 1335–1342.
14. Ihsan  S,  Kartina,  Akib  NI.  Studi  Penggunaan Antibiotik  Non  Resep  di  Apotek  Komunitas  Kota Kendari. Media Farmasi 2016;13(2): 272-284
15.   Kurniawan J, Erly E, Semiarty R. Pola Kepekaan Bakteri
Penyebab Pneumonia terhadap Antibiotika di Laboratorium  Mikrobiologi  RSUP  Dr.  M.  Djamil Padang  Periode  Januari  sampai  Desember  2011. J Kesehat Andalas 2015; 4: 562–566.
16.   Ruiz  M,  Ewig  S,  Torres  A,  et  al.  Severe  Community- Acquired  Pneumonia.  Risk  Factors  and  Follow-Up Epidemiology. Am  J  Respir  Crit  Care  Med 1999;  160: 923–929.
17.   Ramírez  P,  Ferrer  M,  Martí  V,  et  al.  Inflammatory Biomarkers  and  Prediction  for  Intensive  Care  Unit Admission in Severe  Community-Acquired Pneumonia. Crit Care Med 2011; 39: 2211–2217.