## PENGARUH AFIRMASI POSITIF TERHADAP KUALITAS TIDUR PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK YANG MENJALANI HEMODIALISA DI RS MARDI RAHAYU KUDUS
Devi Setya Putri 1 , Anita Dyah Listyarini 2 , Tri Dwi Mulyani 3 1,2,3 Program Studi Ilmu Keperawatan Institut Teknologi Kesehatan Cendekia Utama Kudus Email : sahilatrade@gmail.com

## ABSTRAK
Penderita gagal ginjal kronik harus melakukan terapi hemodialisa untuk memperpanjang usia harapan hidup.  Penderita gagal ginjal  mengalami gangguan secara  fisik psikis dan sosial. Masalah fisik yang sering dialami penderita akibat penyakit adalah menurunnya kualitas tidur. Kualitas tidur yang buruk berdampak pada penurunan kualitas hidup, risiko kecelakaan, malaise, fatigue, peningkatan risiko jatuh dan penurunan kognitif. Tindakan untuk  meningkatkan  kualitas  tidur  dengan  menggunakan  tindakan  afirmasi  positif. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  pengaruh  afirmasi  positif  terhadap  kualitas tidur pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa di RS Mardi Rahayu Kudus. Jenis  penelitian Quasy  Experimen dengan  desain One  Group  Pre  test dan post  test . Populasi  penderita  Gagal  Ginjal  Kronis  yang  menjalani  hemodialisa.  Teknik  sampling dengan purposive sampling sehingga besar sampel sebanyak 38 responden. Analisa data dengan uji Wilcoxon . Hasil penelitian tentang kualitas tidur sebelum tindakan semuanya buruk  (100%)  dan  setelah  tindakan  kategori  baik  21,1%  dan  buruk  78,9%.  Analisa Wilcoxon didapatkan nilai p 0,000. Terdapat pengaruh signifikan afirmasi positif terhadap kualitas tidur pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa di RS Mardi Rahayu Kudus.  Disarankan  perawat  dapat  menerapkan  tindakan  afirmasi  positif  dalam meningkatkan kualitas tidur pasien gagal ginjal yang menjalani hemodialisa.
Kata Kunci : Afirmasi Positif, Kualitas Tidur, Hemodialisa.

## CENDEKIA UTAMA
Jurnal Keperawatan dan Kesehatan Masyarakat
ITEKES Cendekia Utama Kudus P-ISSN  2252-8865 E-ISSN  2598-4217 Vol 13, No 2 Juli, 2024
Tersedia Online: htpp://jurnal.stikescendekiautamakudus.ac.id

## ABSTRACT
Patients  with  chronic  kidney  failure  must  undergo  hemodialysis  therapy  to  extend  life expectancy.  Kidney  failure  sufferers  experience  physical,  psychological  and  social disorders. The physical problem that sufferers often experience as a result of the disease is decreased sleep quality. Poor sleep quality results in decreased quality of life, risk of accidents,  malaise,  fatigue,  increased  risk  of  falls  and  cognitive  decline.    Actions  to improve  sleep  quality  by  using  positive  affirmations.  This  study  aims  to  determine  the effect  of  positive  affirmations  on  the  sleep  quality  of  chronic  kidney  failure  patients undergoing hemodialysis at Mardi Rahayu Kudus Hospital. Quasy Experiment research type with One Group Pre test and post test design. Population of Chronic Kidney Failure sufferers undergoing hemodialysis. The sampling technique was purposive sampling so the sample size was 38 respondents. Data analysis using the Wilcoxon test. The result got of sleep quality before the procedure was all poor (100%) and after the procedure was 21.1% good and 78.9% poor. Wilcoxon analysis obtained a p value of 0.000. There is a significant  effect  of  positive  affirmations  on  the  sleep  quality  of  chronic  kidney failure patients undergoing hemodialysis at Mardi Rahayu Kudus Hospital. It is recommended that nurses apply positive affirmative actions to improve the sleep quality of kidney failure patients undergoing hemodialysis.
Keywords : Positive Affirmations, Sleep Quality, Hemodialysis.

## LATAR BELAKANG
Pola penyakit telah mengalami perubahan, yaitu munculnya penyakit degeneratif seperti  jantung,  hipertensi  dan  ginjal.  Gagal  ginjal  terjadi  ketika  ginjal  mengalami penurunan fungsinya untuk proses metabolisme (Bustan 2021). Ginjal merupakan organ tubuh  yang  mengatur  keseimbangan  cairan  dan  elektrolit  serta  asam  basa.  Ginjal mempertahankan homeostatis tubuh serta mengatur lingkungan kimia internal tubuh dan diperlukan  untuk  mempertahankan  kehidupan  (Smeltzer  dan  Bare  2018).  Kegagalan ginjal dalam melakukan fungsi vital ini menimbulkan keadaan yang disebut uremia atau penyakit  ginjal  stadium  akhir  (Price  dan  Wilson  2018).  Gagal  ginjal  kronik  (GGK) berkembang  secara  progresif  hingga  mencapai  tahap  akhir  ( End-Stage  Renal  Disease ; ESRD).  Penurunan  fungsi  ginjal  diukur  dari  nilai Glomerular  Filtration  Rate (GFR) kurang dari 15mL/min/1,73m2 (PERNEFRI 2018).
World  Health  Organisation (WHO)  menyatakan  secara  global  penderita  Gagal Ginjal Kronis (GGK) mengalami peningkatan, lebih dari 500 juta orang mengalami gagal ginjal kronik (GGK), sekitar 1,5 juta orang harus menjalani hemodialisa  (WHO, 2021). Data  tersebut  juga  dicatat  oleh National  Kidney  Foundation (NKF) dan  terjadi  pada negara  di  Dunia.  GGK  menempati  urutan  ke-11  kasus  penyakit  paling  mematikan  di dunia,  mencapai  lebih  dari  1,42  juta  jiwa.  Prevalensi  beberapa  negara  juga  semakin meningkat yaitu Taiwan 2.990/1.000.000 penduduk, Jepang 2.590/1.000.000 penduduk dan  Amerika  Serikat  2.020/1.000.000  penduduk.  Data  penderita  GGK  di  Amerika sebanyak 26 juta orang dewasa menderita gagal ginjal kronik (NKF 2022).
Di  Indonesia  angka  kejadian  GGK  sebesar  0,38%  (713.783  jiwa)  dan  yang menjalani  hemodialisa  19,33%  (2.850  jiwa)  (PERNEFRI  2022).  Penderita  gagal  ginjal sebanyak  96%  menjalani  hemodialisa  (Kemenkes  RI  2023).  Sebanyak  12  provinsi  di Indonesia menempati posisi tertinggi angka kasus Penyakit Gagal Ginjal Kronis (GGK). Prevalensi  penderita  GGK  di  Provinsi  Daerah  Istimewa  Yogyakarta  (DIY)  dan  Jawa
Tengah  0,3%,  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  prevalensi  rata-rata  seluruh  Indonesia yaitu 0,2%. Penderita GGK di Jawa Tengah mencapai  13.886 penderita (Dinkes Jateng 2023). Data GGK di Kabupaten Kudus tercatat sebesar  3.185 (Dinas Kesehatan Kudus 2023). Sedangkan data di RS Mardi Rahayu Kudus penderita GGK tahun 2022 sebanyak 524  orang  dan  yang  dilakukan  tindakan  Hemodialisa  (HD)  sebanyak  154  orang  (RS Mardi Rahayu 2023).
Penderita  gagal  ginjal  kronik  harus  melakukan  terapi  hemodialisa  untuk memperpanjang  usia  harapan  hidup.  Kegiatan  ini  akan  berlangsung  terus  menerus sepanjang  hidupnya  (PERNEFRI  2022).  Hemodialisa  tidak  dapat  menyembuhkan penyakit ginjal karena tidak mampu mengimbangi hilangnya aktifitas metabolik penyakit ginjal yang dilaksanakan ginjal dan dampak dari gagal ginjal serta terapi terhadap kualitas hidup pasien (Alex, Safitri, dan Layun 2021). Kebutuhan pasien pada stadium lanjut suatu penyakit  tidak  hanya  pemenuhan  atau  pengobatan  gejala  fisik,  namun  juga  pentingnya dukungan  terhadap  kebutuhan  psikologis,  sosial  dan  spiritual  yang  dilakukan  dengan pendekatan  interdisiplin  yang  dikenal  perawatan  paliatif  (Muttaqin  dan  Sari  2018). Penderita gagal ginjal secara fisik mengalami gangguan sistem metabolik, demikian juga secara  psikis  dan  sosial  terdapat  beban  tersendiri.  Masalah  fisik  yang  sering  dialami penderita akibat penyakit adalah menurunnya kualitas tidur (Sudoyo 2020).
Kualitas  tidur  merupakan  fenomena  kompleks  pada  aspek  kuantitatif  dan kualitatif  tidur  yang  mencakup  jumlah  waktu  tidur,  hambatan  memulai  tidur,  waktu terbangun, efisiensi tidur dan keadaan  mengganggu saat tidur  (Potter dan Perry 2020). Kualitas  tidur  yang  baik  ditunjukkan  dengan  jumlah  jam  tidur  cukup  (7-8  jam/hari), mudah memulai tidur, mempertahankan tidur, menginisiasi untuk tidur kembali setelah terbangun di malam hari, dan peralihan dari tidur ke bangun di pagi hari dengan mudah (Kozier dkk. 2018). Penilaian kualitas tidur dengan kuesioner Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI),  terdiri  dari  aspek  kualitas  tidur  subyektif,  latensi  tidur,  durasi  tidur, efisiensi tidur, gangguan tidur, penggunaan obat dan disfungsi aktivitas (Nursalam 2019). Berdasarkan penelitian Davydov dkk. (2023) disebutkan masalah kualitas tidur penderita Chronic Kidney Disease (CKD) paling umum adalah sleep apnea , sindrom kegelisahan kaki, kantuk berlebihan dan insomnia.
Penderita GGK sering mengalami gangguan kualitas tidur baik sebelum maupun sesudah tindakan HD. Sebelum tindakan HD pasien mengalami penurunan kualitas tidur akibat  penyakit  yang  menyebabkan  perubahan  fungsi  tubuh  dan  proses  metabolisme tubuh  yang  buruk  serta  adanya  penyakit  penyerta  sehingga  penderita  mengalami kelelahan  dan  mudah  stres,  sedangkan  setelah  tindakan  HD  penderita  juga  sering mengalami gangguan kualitas tidur akibat dari efek samping seperti nyeri, kram, mual, gangguan  keseimbangan  dan  matabolisme  sehingga  penderita  kelelahan  dan  terjadi kecemasan (Nurhayati dkk. 2022). Berdasarkan penelitian Pius dan Herlina (2019) pada pasien  Gagal  Ginjal  Kronis  (GGK)  yang  menjalani  hemodialisa  didapatkan  sebanyak 65%  memiliki  kualitas  tidur  buruk  yang  disebabkan  penyakit  penyerta,  tingkat  stress, lingkungan  dan  kelelahan.  Penelitian  yang  dilakukan  Nurhayati  et  al.  (2022) mendapatkan masalah kualitas tidur dialami 53,8-97,5% penderita GGK yang menjalani Hemodialisa.
Penelitian  sebelumnya  oleh  Mustofa  dkk.  (2023)  didapatkan  bahwa  penderita Gagal  Ginjal  Kronis  mempunyai  kualitas  tidur  buruk (86,66%).  Hal  ini  juga  didukung dengan penelitian yang mendapatkan kualitas tidur penderita GGK dalam kategori kurang (60%) yang dipengaruhi terapi dialysis (Saraswati, Lestari, dan Putri 2022). Kualitas tidur yang  buruk  pada  pasien  Gagal  Ginjal  Kronis  yang  menjalani  hemodialisa  juga
dipengaruhi  aktivitas  fisik  yang  memperburuk  kondisi  pasien  (Achwan,  Noverio,  dan Agustina  2022).  Kualitas  tidur  buruk  menyebabkan  penurunan  kualitas  hidup,  risiko kecelakaan, malaise , fatigue , peningkatan risiko jatuh, penurunan kognitif, dan kematian (Muz  dkk.  2021).  Intervensi  peningkatan  kualitas  tidur  dengan  obat  memberikan  efek samping  yang  mempengaruhi  kondisi  penderita.  Diperlukan  intervensi  keperawatan mandiri,  yaitu sleep  hygiene  training ,  terapi progressive  muscle  relaxan , religious relaxation terapi, terapi pijat kaki, aromaterapi dan acupressure (Esmayanti dkk. 2022). Pemberian edukasi sleep hygiene efektif meningkatkan kualitas tidur (Marchella 2023), terapi Spiritual emotional freedom technique (SEFT) juga meningkatkan kualitas tidur  (Siregar  dkk.  2023).  Intervensi  sebelumnya  mempunyai  kelemahan  yaitu  faktor psikologis seperti kecemasan dan stress akibat penyakit dan terapi yang dijalani. Untuk itu  upaya  meningkatkan  kualitas  tidur  harus  disesuaikan  dengan  kondisi  pasien  serta mengidentifikasi  faktor  penyebab  (Ningrum,  Imardiani,  dan  Rahma  2020).  Intervensi untuk  menurunkan distorsi pemikiran  yang  menyebabkan  tekanan  psikologis  (seperti cemas  dan  stress)  serta  pola  perilaku  salah  yang  berdampak  masalah  tidur  melalui Cognitive  Behavioral  Therapy (CBT),  salah  satu teknik  kognitif  terapi  tersebut  adalah Afirmasi (Mikocka-Walus dkk. 2021). Penelitian sebelumnya dengan judul Manajemen Insomnia pada Pasien Hemodialisa: Kajian Literatur mendapatkan hasil bahwa intervensi kognitif  dan  tingkah  laku  (CBT)  dapat  membantu  meningkatkan  kualitas  tidur  pasien yang menjalani hemodialisa (Aini dan Maliya 2020). Penelitian yang dilakukan Wijaya dan Rahayu (2019) berjudul Positive Affirmation on Coping Mechanism of Chronic Renal Failure Patients mendapatkan bahwa afirmasi positif meningkatkan kemampuan koping yang mampu meningkatkan kualitas tidur.
Penelitian  lain  yang  dilakukan  oleh  Jaya  dan  Akbar  (2023) Berjudul  Pengaruh Teknik  Afirmasi  Terhadap  Tingkat  Cemas  Pada  Pasien  Gagal  Ginjal  Kronik  Yang Menjalani  Hemodialisis didapatkan  bahwa  afirmasi  positif  efektif  menurunkan kecemasan penderita GGK. Demikian  juga penelitian  Kusumastuti dkk. (2020)  dengan judul Efektivitas Afirmasi  Positif Dan Stabilisasi  Dzikir Vibrasi  Sebagai  Media  Terapi Psikologis  Untuk  Mengatasi  Kecemasan  Pasien  Hemodialisa mendapatkan  bahwa afirmasi positif efektif  meningkatkan kualitas tidur dan menurunkan kecemasan pasien GGK. Harisa dkk. (2023) dalam penelitianya berjudul Meningkatkan Self-Efficacy Pasien Hemodialisis  Melalui  Program  Afirmasi  Positif menyatakan  bahwa  afirmasi  positif merupakan bagian terapi kognitif perilaku, yang terdiri dari susunan kata positif sebatas pikiran maupun dituangkan dalam tulisan, kemudian diucapkan kepada diri sendiri ( self talk ) secara berulang.
Intervensi untuk meningkatkan kualitas tidur  yang selama  ini dilakukan dengan memberikan aromaterapi, terapi musik dan masase, akan tetapi tindakan tersebut kurang efektif yang disebabkan penderita mengalami masalah psikososial, yaitu kecemasan dan koping  yang  tidak  efektif.  Diperlukan  intervensi  mandiri  keperawatan  untuk meningkatkan  kualitas  tidur  yaitu  afirmasi  positif  untuk  meningkatkan  mekanisme koping dan menurunkan kecemasan sehingga akan mampu memperbaiki kualitas tidur.

## METODE
Jenis penelitian Quasy Experimen dengan desain One Group Pre test dan post test . Populasi  penderita  Gagal  Ginjal  Kronis  yang  menjalani  hemodialisa.  Teknik  sampling dengan purposive sampling sehingga besar sampel sebanyak 38 responden. Analisa data dengan uji Wilcoxon . HASIL DAN PEMBAHASAN Hasil Penelitian 1. Karakteristik Responden
Tabel 1 Distribusi Karakteristik Responden Karakteristik Responden f % Usia < 45 Tahun 3 7.9 45-59 Tahun 18 47.4 60-65 Tahun 17 44.7 Jenis Kelamin Laki-laki 14 36.8 Perempuan 24 63.2 Pendidikan f % Dasar (SD-SLTP) 23 60,5 Menengah (SLTA) 12 31.6 Perguruan Tinggi 3 7.9
Karakteristik  responden  pada  pembagian  usia  berdasarkan  kemenkes didapatkan tingkat usia paling banyak adalah 45-59 tahun (pralansia) sebanyak 18 responden  (47,4%).  Jenis  kelamin  responden  paling  banyak  adalah  perempuan sebanyak  24  responden  (63.2%).  Pendidikan  responden  paling  banyak  adalah lulusan pendidikan dasar (SD-SLTP) sebanyak 23 responden (60,5%).
2. Analisa Univariat
a. Kualitas Tidur Sebelum Tindakan
Tabel 2
Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan  Kualitas Tidur Sebelum Tindakan Afirmasi Positif pada Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisa Kualitas Tidur Pre f % Baik 0 0.0 Buruk 38 100.0 Total 38 100
Kualitas  tidur  responden  sebelum  intervensi  semuanya  kategori  buruk sebanyak 38 responden (100%).
b. Kualitas Tidur Sesudah Tindakan
Tabel 3
Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Kualitas Tidur Sesudah Tindakan Afirmasi Positif pada Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisa Kualitas Tidur Post f % Baik 8 21.1 Buruk 30 78.9 Total 38 100
Kualitas tidur responden setelah intervensi paling banyak kategori buruk sebanyak 30 responden (78,9%).
3. Analisa Bivariat
Tabel 4 Analisa Pengaruh Afirmasi Positif Terhadap Kualitas Tidur Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisa Kualitas Tidur Mean Median SD P Value Pre 8,37 8,00 2,123 0,000 Post 6,71 7,00 1,609
Kualitas  tidur  sebelum  intervensi  mendapatkan  nilai  rata-rata  8,37  dan setelah  tindakan  mendapatkan  nilai  rata-rata  6,71.  Hasil  analisa Wilcoxon mendapatkan nilai p 0,000 yang berarti ada pengaruh signifikan afirmasi positif terhadap kualitas tidur pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa di RS Mardi Rahayu Kudus karena nilai p 0,000 < 0,05 pada taraf signifikansi 5%.

## Pembahasan
1. Karakteristik Responden
a. Usia
Berdasarkan hasil penelitian dari 38 responden pasien GGK yang menjalani hemodialisa di RS Mardi Rahayu didapatkan tingkat usia paling banyak adalah 45- 59 tahun (pra lansia) sebanyak 18 responden (47,4%) dan paling sedikit usia <45 tahun (7,9%). Hasil ini menunjukkan bahwa penderita gagal ginjal didominasi oleh pasien  dengan middle  age (pra  lansia).  Awal  lansia  (pra  lansia)  mulai  terjadi perubahan secara sistemik pada organ tubuh, salah satunya penurunan fungsi ginjal serta perubahan lain yang menyebabkan penurunan fungsi ginjal (Suwitra 2020). Penelitian oleh Arifa dkk (2020) mendapatkan adanya hubungan tingkat usia dengan kejadian gagal ginjal kronis (p 0,037) dengan prevalensi paling banyak 45- 54 tahun (26,3%).  Penelitian Rahmah dkk. (2021) mendapatkan tingkat usia paling banyak >45 tahun (53,8%). Pasien dengan usia  lebih dari 45 tahun,  lebih  banyak memiliki komplikasi pada fungsi ginjalnya dan pasien usia di atas 60 tahun sering merasakan  kelelahan  akibat  penyakit  penyerta  seperti  diabetes  dan  hipertensi (Smeltzer dan Bare 2018). Faktor usia juga mempengaruhi persepsi individu serta kemampuan  dalam  mengambil  keputusan.  Usia  juga  menentukan  kemampuan mengikuti prosedur terapi pada gagal ginjal.
Seseorang  yang  memiliki  penyakit  gagal  ginjal  kronis  pada  usia  produktif cenderung  termotivasi  untuk  sembuh  karena  merasa  sebagai  tulang  punggung
keluarga  dan  masih  memiliki  harapan  hidup  tinggi,  sedangkan  kelompok  lansia akan  menyerahkan  keputusan  pada  keluarga  (Astuti  2022).  Usia  dapat meningkatkan  dan  menurunkan  kerentanan  terhadap  penyakit  tertentu,  usia merupakan  salah  satu  faktor  resiko  terjadinya  gagal  ginjal  kronik  seiring  dengan berjalannya  waktu,  fungsi  ginjal  akan  menurun  sehingga  ginjal  tidak  mampu melakukan tugasnya  (Aspiani 2021). Perubahan dan stress pada usia  lanjut dapat disebabkan  karena  kecemasan,  depresi  atau  penyakit  fisik  yang  dapat mempengaruhi kualitas tidur pasien (Ningrum dkk. 2020).
b. Jenis Kelamin Berdasarkan hasil penelitian dari 38 responden pasien GGK yang menjalani hemodialisa  di  RS  Mardi  Rahayu  didapatkan  jenis  kelamin  responden  paling banyak adalah perempuan sebanyak 24 responden (63.2%). Penelitian sebelumnya oleh  Baroleh  dkk.  (2019)  mendapatkan  bahwa  jenis  kelamin  paling  banyak perempuan (61,5%).
Perempuan secara fisik mempunyai kondisi yang cenderung lemah, kemudian mudah mengalami stress ketika mendapatkan stressor yang cukup tinggi. Pria lebih bisa  mengedepankan  rasional  dari  pada  perasaannya  sedangkan  wanita  lebih menggunakan  perasaannya  dalam  menghadapi  suatu  masalah  (Astuti  2022). Terdapat  beberapa  perbedaan  antara  laki-laki  dan  perempuan  dalam  menghadapi suatu masalah. Perbedaan dapat dilihat pada emosi seseorang dan perempuan lebih mudah mengalami kecemasan dan stres, yang mana jika kecemasan dan stress bila tidak diatasi akan mempengaruhi pikiran dan menyebabkan kesulitan tidur (Kozier dkk. 2018).
c. Pendidikan
Berdasarkan hasil penelitian dari 38 responden  pasien GGK yang menjalani hemodialisa di RS Mardi Rahayu didapatkan pendidikan responden paling banyak adalah lulusan pendidikan dasar (SD-SLTP) sebanyak 22 responden (60,5%), hasil ini menunjukkan bahwa responden mempunyai pendidikan dasar. Pendidikan yang kurang  akan  mempengaruhi  proses  berpikir  dan  penerimaan  informasi  tentang pencegahan dan perawatan gagal ginjal.
Hasil  penelitian  mendapatkan  karakteristik  pendidikan  dengan  lulusan pendidikan SLTA sebanyak 12 responden (31,6%) dan  pendidikan paling sedikit lulusan  perguruan  tinggi  sebanyak  3  responden  (7,9%).  Hasil  penelitian  ini menunjukkan responden telah menyelesaikan pendidikan dasar, yang mempengaruhi  kemampuan  memperoleh  informasi.  Seseorang  dengan  tingkat pendidikan  tinggi  akan  memiliki  tingkat  pengetahuan  yang  lebih  luas,  mudah menerima informasi dan terbiasa dengan pengetahuan yang rumit, seperti tentang penyakit gagal ginjal. Sedangkan seseorang berpendidikan rendah akan kesulitan memahami  informasi  mengenai  kesehatan  dan  kurang  memperhatikan  masalah kesehatan sehingga muncul penyakit kronis seperti gagal ginjal kronik (Komariyah dkk. 2024).
Penelitian  sebelumnya  oleh  Hasanah  dkk.  2023  mendapatkan  pendidikan responden  paling  banyak  adalah  SLTA  (33,8%)  dan  perguruan  tinggi  (32,5%). Pendidikan  mempengaruhi  pola  pikir  seseorang,  sehingga  akan  mempengaruhi kebiasaan hidup terkait pencegahan penyakit dan perawatan jika sudah mengalami sakit,  seperti  gagal  ginjal.  Hal  ini  disebabkan  pendidikan  tinggi  mempengaruhi kemampuan  menerima  informasi  sehingga  memotivasi  untuk  mencegah  terjadi GGK  (Hasanah  dkk.  2023).  Pendidikan  mempengaruhi  kemampuan  dalam
memperoleh  informasi  yang  berdampak  pada  kebiasaan  yang  beresiko  terhadap masalah  ginjal.  Responden  dengan  tingkat  pendidikan  rendah  dalam  mengelola penyakit  kronis  juga  mempunyai  keterbatasan  untuk  memperoleh  akses  terhadap pelayanan kesehatan (Komariyah dkk. 2024).

## 2. Kualitas Tidur Sebelum Tindakan
Berdasarkan hasil penelitian dari 38 responden pada pasien GGK yang menjalani hemodialisa di RS Mardi Rahayu didapatkan, Hasil kualitas tidur sebelum intervensi semuanya kategori buruk sebanyak (100%). Kualitas tidur buruk ini berkaitan dengan beberapa dimensi, yaitu kualitas tidur subjektif ditunjukkan dari jawaban pertanyaan kuesioner nomor 9, yaitu kualitas tidur subjektif kurang dengan hasil (52,6%), latensi tidur/ sulit mulai tidur ditunjukan dari jawaban pertanyaan kuesioner nomor 2 dan 5a yaitu  antara  30-60  menit  dengan  hasil  (60,5%),  lama  tidur  malam  ditunjukan  dari jawaban pertanyaan kuesioner nomor 3 dengan hasil 5-6 jam (23,7%), efisiensi tidur ditunjukan  dari  jawaban  pertanyaan  kuesioner  nomor  1,3,4  kurang  65-74%  dengan hasil  (15,8%),  sering  mengalami  gangguan  tidur  malam  ditunjukan  dari  jawaban pertanyaan kuesioner nomor 5b dan 5j dengan hasil (7,9%), mengkonsumsi obat tidur ditunjukan dari jawaban pertanyaan kuesioner nomor 6, yaitu 1x/minggu dengan hasil (13,2%),  sering  mengalami  gangguan  aktivitas  siang  hari  ditunjukan  dari  jawaban pertanyaan nomor 7 dan 8 dengan hasil (36,8%).
Hasil  penelitian  ini  didukung  dari  penelitian  sebelumnya  oleh  Damayanti  dan Anita (2021) menyebutkan sebagian besar pasien gagal ginjal kronik yang menjalani terapi  hemodialisa  rutin  memiliki  kualitas  tidur  yang  buruk  yang  ditunjukkan  dari jumlah jam tidur <7 jam, sulit memulai tidur dan munculnya gangguan selama tidur. Penelitian sebelumnya oleh Pius dan Herlina (2019) menyebutkan pasien GGK yang menjalani  hemodialisa  mengalami  kualitas  tidur  buruk  (65%),  yang  disebabkan penyakit penyerta, tingkat stress, lingkungan dan kelelahan. Penelitian yang dilakukan Nurhayati dkk. (2022) mendapatkan kualitas tidur kategori buruk dialami 53,8-97,5% penderita GGK yang menjalani Hemodialisa. Penelitian lain didapatkan adanya 75,5% pasien  hemodalisis  mengalami  kualitas  tidur  yang  buruk  (Mirghaed  dkk.  2019). Kualitas tidur merupakan kemampuan individu untuk mempertahankan tidurnya dan mendapatkan tidur yang cukup untuk tidur (Kozier dkk. 2018).
Dimensi  kualitas  tidur  ditunjukkan  dari  jumlah  jam  tidur,  durasi,  latensi  dan frekuensi, aspek subjektif untuk mendapatkan kesegaran dan kebugaran saat terbangun (Wartonah 2018). Kualitas tidur yang buruk pasien GGK yang menjalani hemodialisa berdampak  pada  aktivitas  keseharian  dan  mempengaruhi  kualitas  hidup  baik  dari dimensi  fisiologis,  psikologis,  sosial,  dan  spiritual  serta  mengarah  pada  penurunan penampilan  seperti  disfungsi  kognitif  dan  memori,  mudah  marah,  penurunan kewaspadaan  serta  memperparah  penyakit  (Damayanti  dan  Anita  2021).  Tidur memegang peranan penting dalam kehidupan seseorang, tidur yang berkualitas dapat membantu  menjaga  kesehatan  fisik  dan  mental  serta  meningkatkan  kualitas  hidup. Banyak  penelitian  menunjukkan  bahwa  pasien  yang  menerima  terapi  hemodialisa (HD) memiliki risiko lebih besar menderita kualitas tidur yang buruk. Seseorang yang terus-menerus menderita kualitas tidur yang buruk mempengaruhi kualitas tidur dan meningkatkan risiko kematian (Pius dan Herlina 2019).
3. Kualitas Tidur Sesudah Tindakan
Berdasarkan hasil penelitian dari 38 responden pada pasien GGK yang menjalani hemodialisa di RS Mardi Rahayu didapatkan kualitas tidur setelah intervensi afirmasi positif  paling  banyak,  kategori  buruk  sebanyak  30  responden  (78,9%)  dan  kategori baik sebanyak 8 responden (21,1%). Persentase  ini  menunjukkan penurunan  jumlah pasien yang mengalami gangguan kualitas tidur, yang disebabkan adanya ketenangan dari  penderita,  yaitu  penderita  mampu  mengontrol  pikiran  melalui  afirmasi  positif sehingga  adanya  kekhawatiran  dan  kecemasan  dapat  diminimalisir.  Penurunan  ini ditunjukkan dari skor sebelum tindakan nilai mean 8,37, sedangkan setelah tindakan nilai  mean  6,71.  Afirmasi  positif  juga  mampu  menumbuhkan  motivasi  instrinsik pasien  dalam  menjalani  hemodialisis  dan  berpikir  positif  terhadap  penyakitnya (Kusumastuti dkk. 2020).
Penelitian  sebelumnya  oleh  (Aini  dan  Maliya  2020),  menyebutkan  bahwa setelah  dilakukan  tindakan  terapi  terjadi  peningkatan  kualitas  tidur.  Upaya  untuk mengatasi insomnia pada pasien hemodialisis dapat diberikan dengan mempertimbangkan  faktor  yang  mempengaruhinya.  Manajemen  untuk  perbaikan kualitas tidur dengan menggunakan pendekatan nonfarmakologis, yaitu edukasi sleep hygiene ,  CBT  ( Cognitive Behaviour  Therapy ), relaksasi,  pijat,  dan  pemberian  obat- obatan  (dengan  perhatian)  terbukti  memperbaiki  kualitas  tidur  pasien  hemodialisa. Tindakan afirmasi positif membantu menenangkan pikiran dan tubuh sehingga dapat merasa lebih baik, berpikiran lebih jernih dan menyelesaikan masalah atau membuat keputusan  yang  lebih  baik.  Keadaan  ini  juga  semakin  meningkatkan  kualitas  tidur pasien (Setyaningsih dkk. 2018).
Perjalanan  insomnia  pada  pasien  gagal  ginjal  kronis  masih  sulit  dipahami, namun  keadaan  ini  digambarkan  sebagai  keadaan hyperarousal yang  disebabkan ketidakseimbangan baik antara proses yang membantu atau menghambat tidur-bangun sesorang  (Chu  dkk.  2018).  Secara  khusus,  gelombang  malam melatonin yang mengontrol siklus tidur-bangun sirkadian berkurang atau bahkan tidak ada pada pasien dialisis. Melatonin adalah  hormon  yang  mengatur  ritme  sirkadian,  yang  merupakan komponen penting dari ritme tidur. Melatonin yang berkurang dapat menunda onset tidur  dan  menyebabkan  insomnia.  Penggunaan  jangka  pendek  melatonin  dikaitkan dengan perbaikan kualitas tidur dan latensi tidur, efeknya pada total waktu tidur kurang konsisten. Melatonin dipilih karena efek samping yang jauh lebih sedikit daripada obat lain,  ketergantungan,  atau  efek  yang  dilaporkan  pada  perubahan mood pada  hari berikutnya lebih sedikit. Pemberian terapi nonfarmakologis direkomendasikan untuk jangka pendek dalam meningkatkan kualitas tidur (Low dkk. 2020).
Penelitian sebelumnya oleh Hapsari dan Kurniawan (2019) menyebutkan bahwa terapi  untuk  meningkatkan  kualitas  tidur  dapat  menurunkan  gejala  gangguan  tidur. Terapi  afirmasi  positif  efektif  dalam  memperbaiki  insomnia  tanpa  perlu  obat. Tindakan  tersebut  selama  dialisis  dapat  memberikan  beberapa  manfaat,  yaitu  dapat mencegah  pasien  dari  tidur  selama  dialisis,  yang  membantu  tercapainya  komponen perilaku  dengan  mengurangi  tidur  siang  hari.  Manfaat  lain  adalah  memungkinkan pasien untuk menggunakan waktu cuci darah  mereka lebih produktif,  meningkatkan kesejahteraan mental mereka, mengingat bahwa jumlah besar waktu yang diperlukan untuk  cuci  darah  membuat  lelah  dan  mengganggu  kualitas  hidup  mereka.  Tindakan afirmasi positif membantu dalam mengelola pikiran sehingga meningkatkan kualitas tidur pasien (Park dkk. 2020).
4. Analisa  Pengaruh  Afirmasi  Positif  Terhadap  Kualitas  Tidur  Pasien  Gagal  Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisa.
Berdasarkan hasil penelitian dari 38 responden pada pasien GGK yang menjalani hemodialisa  di  RS  Mardi  Rahayu  didapatkan  bahwa  adanya  pengaruh  signifikan afirmasi  positif  terhadap  kualitas  tidur  pasien  gagal  ginjal  kronik  yang  menjalani hemodialisa  di  RS  Mardi  Rahayu  Kudus  karena  nilai  p  0,000  <  0,05  pada  taraf signifikansi  5%.  Pengaruh  ini  ditunjukkan  dari  hasil  skor  mean,  yaitu  kualitas  tidur sebelum intervensi mendapatkan nilai rata-rata 8,37 dan setelah tindakan mendapatkan nilai rata-rata 6,71. Tindakan afirmasi positif membantu responden untuk mengelola pikiran sehingga dapat membuat pasien menjadi lebih tenang serta termotivasi untuk aktivitas tidur secara positif.
Intervensi  untuk  menurunkan distorsi pemikiran  yang  menyebabkan  tekanan psikologis (seperti cemas dan stress) serta pola perilaku salah yang berdampak pada masalah tidur melalui Cognitive Behavioral Therapy (CBT), salah satu teknik kognitif terapi tersebut adalah Afirmasi (Mikocka-Walus dkk. 2021). Teknik afirmasi positif membuat  pasien  menjadi  tenang.  Pasien  yang  tenang  akan  merelease  hormone oksitosin  yang  memberikan  perasaan  damai,  sehingga  memudahkan  untuk  memulai tidur dan meningkatkan kualitas tidur (Jaya dan Akbar 2023). Terapi untuk mengelola pikiran merupakan metode terapi yang dikembangkan oleh Aaron Beck yang bertujuan untuk mengubah distorsi kognitif untuk menghasilkan satu perilaku baru  yang  lebih adaptif.  Salah  satu tindakan  ini  dilakukan  afirmasi  untuk  membuat tenang  sehingga meningkatkan kualitas tidur  (Hapsari dan Kurniawan 2019).
Penelitian ini mendapatkan skor yang sama antara sebelum dan sesudah tindakan afirmasi  positif  ( ties 9  responden)  yang  berkaitan  dengan  karakteristik  usia  (53-65 tahun), yaitu dengan penambahan usia >45 tahun terjadi perubahan siklus tidur serta adanya penyakit gagal ginjal kronis sehingga, meskipun diberikan tindakan afirmasi positif  tetap  tidak  terjadi  perubahan.  Hal  ini  juga  berkaitan  dengan  karakteristik pendidikan, yaitu pendidikan dasar (5 orang) berkaitan dengan kurangnya kemampuan menerima  informasi  tentang  tahapan  penerapan  afirmasi  positif  sehingga  tindakan tersebut  tidak  berpengaruh.  Penelitian  sebelumnya  oleh  (Jaya  dan  Akbar  2023) didapatkan karakteristik usia (>45 tahun sebanyak 64%) dan aspek pendidikan dasar penderita gagal ginjal kronik menjadi faktor tidak efektifnya tindakan afirmasi positif. Berkaitan  dengan  karakteristik  usia  >45  tahun  (1  orang)  dan  pendidikan
Menengah  (SLTA  2  orang,  Perguruan  Tinggi  2  orang)  dengan  skor  sama  antara sebelum dan sesudah tindakan afirmasi positif yang disebabkan responden tidak dapat mengontrol kondisi lingkungan sehingga fokus afirmasi positif terganggu (mengalami distorsi).  Selain  itu  kemampuan  untuk  memfokuskan  pikiran  selama  intervensi berbeda  pada  setiap  responden,  sehingga  intervensi  afirmasi  positif  yang  dijalani responden  kurang  optimal.  Kurang  efektifnya  intervensi  afirmasi  positif  juga disebabkan  karena  tingkat  aktivitas  yang  berbeda  pada  setiap  responden  yang mempengaruhi kondisi fisik dan kognitif pasien, sehingga pemberian afirmasi positif kurang berpengaruh terhadap kondisi pasien (Wijaya dan Rahayu 2019).
Teknik afirmasi positif merupakan bagian terapi kognitif perilaku, yang terdiri dari susunan kata positif sebatas pikiran maupun dituangkan dalam tulisan, kemudian diucapkan  kepada  diri  sendiri  ( self  talk )  secara  berulang.  Tindakan  ini  membuat menjadi pasien mampu mengontrol pikiran sehingga meningkatkan ketenangan yang memudahkan  untuk  memulai  tidur  (Harisa  dkk.  2023).  Terapi  mengelola  pikiran memiliki pengaruh penting dan  menentukan pada keadaan fatigue dan kualitas tidur pasien  hemodialisis,  ada  perbedaan  yang  signifikan  antara  kelompok  kontrol  dan intervensi  mengenai  kualitas  tidur  dan  kelelahan  setelah  intervensi  (P  <0,001)
(Borzou,  Khavari,  dan  Tapak  2020).  Tindakan  untuk  mengelola  pikiran  membantu dalam  menepis  pikiran  negative,  sehingga  akan  meningkatkan  kualitas  tidur  pasien (Aini dan  Maliya 2020).
Intervensi keperawatan yang diberikan pada pasien dengan masalah gagal ginjal kronis  adalah  melalui  terapi  individu  dapat  membuat  ketenangan  serta  peningkatan pemikiran  sehingga  meningkatkan  harga  diri  dan  berdampak  pada  peningkatan kualitas tidur (Setyaningsih dkk. 2018). Intervensi dengan pemberian afirmasi positif dapat  membentuk  perilaku  positif  yang  mendukung  pada  peningkatan  kualitas  tidur (Purnama  dan  Silalahi  2020).  Terapi  untuk  meningkatkan  kualitas  tidur  dengan menggunakan perbaikan potensi diri melalui pengelolaan pikiran dapat efektif dalam meningkatkan kualitas tidur. Dengan mengelola pikiran seseorang,  dapat mengubah keadaan  emosional  seseorang  menjadi  relaks.  Pemikiran  ini  juga  membuat  individu mudah  melakukan  adaptasi  psikologis  melalui  afirmasi  positif  (Siregar  dkk.  2023). Intervensi psikologis mampu menciptakan peer group support sesama penderita yang dapat  meningkatkan  motivasi  dalam  beradaptasi  terhadap  penyakitnya  (menerima), sehingga  mampu  membangun  mekanisme  koping  yang  efektif  dan  dapat meningkatkan kualitas tidur (Widayati dan Lestari 2018).

## Keterbatasan Penelitian
1. Peneliti  tidak  mendampingi  secara  langsung  serta  tidak  melakukan  kontrol berkaitan  dengan  intervensi  afirmasi  positif  yang  dilakukan  responden  selama dirumah,  dikarenakan  peneliti  tidak  melibatkan  keluarga/  pendamping  untuk tindakan afirmasi positif yang dilakukan responden selama dirumah.
2. Peneliti tidak melakukan evaluasi enumerator berkaitan dengan pelaksanaan cara melakukan intervensi afirmasi.

## KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan
1. Berdasarkan  hasil  penelitian  didapatkan  hasil  karakteristik  responden,  pada  tingkat usia sesuai klasifikasi Kemenkes paling banyak 45-59 tahun (pra lansia) (47,4%), jenis kelamin paling banyak perempuan (63.2%) dan pendidikan paling banyak pendidikan dasar (SD-SLTP) 23 (60,5%).
2. Berdasarkan hasil penelitian didapatkan karakteristik kualitas tidur responden sebelum intervensi semuanya dalam kategori buruk sebanyak 38 responden (100%).
3. Berdasarkan  hasil  penelitian  didapatkan  kualitas  tidur  responden  sesudah  intervensi paling  banyak  kategori  buruk  sebanyak  30  responden  (78,9%)  dan  kategori  baik sebanyak 8 responden (21,1%).
4. Berdasarkan  hasil  penelitian  terdapat  pengaruh  signifikan  afirmasi  positif  terhadap kualitas  tidur  pasien  gagal  ginjal  kronik  yang  menjalani  hemodialisa  di  RS  Mardi Rahayu Kudus karena nilai p 0,000 < 0,05.

## Saran
1. Peneliti  dapat  melihat  seberapa  efektif    afirmasi  positif    saat  diberikan  pada  pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa di RS Mardi Rahayu dengan gangguan kualitas tidur.
2. Sebagai  rekomendasi  kebijakan  di  Ruang  Hemodialisa  untuk  penderita  gagal  ginjal kronik  yang  menjalani  hemodialisa  di  RS  Mardi  Rahayu,  terkait  pembuatan  poster afirmasi positif guna peningkatan kualitas tidur pada pasien gagal ginjal kronik.
3. Hasil penelitian diintegrasikan dengan Mata Ajar KMB, dalam peningkatan kualitas tidur  pasien  Gagal  Ginjal  Kronik  yang  menjalani  hemodialisa,  serta  dapat meningkatkan  skill  mahasiswa  dengan  memberikan    terapi  nonfarmakologis  seperti afirmasi positif.
4. Peneliti  selanjutnya  diharapkan  melanjutkan  penelitian  ini  dengan  menggunakan variabel lain, yaitu pengaruh wa group dalam kontroling dan monitoring peningkatan kualitas tidur pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa, dengan masalah penurunan kualitas tidur.

## Daftar Pustaka
Achwan,  Muhammad  Daffa  Rizki  Noverio,  and  Dwi  Agustina.  2022.  “Hubungan Aktivitas Fisik Dengan Kualitas Tidur Pasien Gagal Ginjal Kronis Yang Menjalani Hemodialisis.” Jurnal Fisioterapi dan Kesehatan Indonesia 2(3): 313–25.
Aini,  Nisrina  Nur,  and  Arina  Maliya.  2020.  “Manajemen  Insomnia  Pada  Pasien Hemodialisa: Kajian Literatur.” Jurnal Berita Ilmu Keperawatan 13(2): 93–99. Alex, Alex, Kiki Hardiansyah Safitri, and Marina Kristi Layun. 2021. “Korelasi Pruritus Uremik Dengan  Kualitas Hidup Pasien End Stage Renal Disease Yang Menjalani Hemodialisi Di Rumah Sakit Samarinda.” Jurnal Keperawatan Wiyata 2(2): 1.
Aspiani,  R.  Y.  2021. Asuhan  Keperawatan  Pada  Klien  Dengan  Gangguan  Sistem Perkemihan Aplikasi NANDA, NIC Dan NOC . Yogjakarta: CV. Trans Info Media. Astuti,  Wiji.  2022.  “Faktor-Faktor  Yang  Berhubungan  Dengan  Kualitas  Hidup  Pada Pasien  Gagal  Ginjal  Kronik  Yang  Menjalani  Hemodialisa  Rutin  Di  Ruang Hemodialisa Rs Pku Muhammadiyah Gombong Skripsi.” Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Gombong : 1–80. https://repository.unimugo.ac.id/. Baroleh, Joana Maria, Tarmady Budi Ratag, Fredrik Landra Fima G, and Langi. 2019. “Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Penyakit Ginjal Kronis Pada Pasien Di Instalasi  Rawat  Jalan  RSU  Pancaran  Kasih  Manado.” Jurnal  Kesmas 8(7):  1–8. https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/kesmas/article/view/27233.
Borzou, S, F Khavari, and L. Tapak. 2020. “The Effects of Sleep Hygiene Education on Fatigue and Sleep Quality in Hemodialysis Patients: A Quasi Experimental Study.” Avicenna J Nurs Midwifery Care 27(1): 25–34. Bustan,  Nadjib.  2021. Manajemen  Pengendalian  Penyakit  Tidak  Menular .  Jakarta:  PT Rineka Cipta.
Chu, G. et  al. 2018. “Nursing Care Considerations for Dialysis Patients With A Sleep Disorder.” Renal Society of Australasia Journal 14(2): 52–58.
Damayanti,  M.  L.,  and  D.  C.  Anita.  2021.  “Fatigue  Dan  Kualitas  Tidur  Pada  Pasien Hemodialisa:  Literature  Review.” Naskah  Publikasi  Universitas  ’Aisyiyah Yogyakarta : 1–14. http://www.naskahpublikasi.ac.id. Davydov, GG et al. 2023. “Common Sleep Disorders in Patients With Chronic Kidney
Disease:  A  Systematic  Review  on  What  They  Are  and  How  We  Should  Treat Them.” Cureus 15(8).
Dinas  Kesehatan  Kudus.  2023. Laporan  Kesehatan  Kabupaten  Kudus .  Kudus:  Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus.
Dinkes  Jateng.  2023.  “Profil  Kesehatan  Propinsi  Jawa  Tengah.” Dinkes  Jateng . https://dinkes.jatengprov.go.id.
Esmayanti, Ratna, Agung Waluyo, and Lestari Sukmarini. 2022. “Terapi Komplementer Pada Pasien CKD Dengan Sleep Disorder.” Jurnal Keperawatan Silampari Volume 5(2): 28–35. www.aging-us.com.
Hapsari, A., and A. Kurniawan. 2019. “Efektivitas Cognitive Behavior Therapy (CBT) Untuk  Meningkatkan  Kualitas  Tidur  Penderita  Gejala  Insomnia  Usia  Dewasa Awal.” Jurnal Ilmu Keluarga dan Konsumen 12(3): 223–35.
Harisa,  Akbar  et  al.  2023.  “Meningkatkan  Self-Efficacy  Pasien  Hemodialisis  Melalui Program  Afirmasi  Positif.” ADMA:  Jurnal  Pengabdian  dan  Pemberdayaan Masyarakat 4(2): 263–70.
Hasanah, Uswatun et al. 2023. “Analisis Faktor-Faktor Risiko Terjadinya Penyakit Ginjal Kronik Pada Pasien Hemodialisis.” Jurnal Wacana Kesehatan 8(2): 96. Jaya, Indra Frana KK, and M Agung Akbar. 2023. “Pengaruh Teknik Afirmasi Terhadap Tingkat Cemas Pada Pasien Gagal Ginjal  Kronik Yang Menjalani Hemodialisis.” Cendekia Medika: Jurnal Stikes Al-Ma`arif Baturaja 8(2): 257–64. Kemenkes  RI.  2023. Profil  Kesehatan  Indonesia .  Jakarta:  Kemenkes  RI. http://kemenkes.go.id.
Komariyah,  Nur,  Dwi  Nur  Aini,  and  Heny  Prasetyorin.  2024.  “Hubungan  Usia,  Jenis Kelamin  Dan  Tingkat  Pendidikan  Dengan  Kepatuhan  Pembatasan  Cairan  Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Yang Menjalani Hemodialisis.” Jurnal Ilmiah Permas: Jurnal Ilmiah STIKES Kendal 14(3): 1107–16. http://journal2.stikeskendal.ac.id/index.php/PSKM/article/view/2018/1270. Kozier,  B.,  Erb  Glenora,  Berman  Audrey,  and  J  Snyder  Shirlee.  2018. Buku  Ajar Fundamental Keperawatan . Jakarta: EGC.
Kusumastuti, Wanodya, Itsna Iftayani, and Erika Noviyanti. 2020. “Efektivitas Afirmasi Positif  Dan  Stabilisasi  Dzikir  Vibrasi  Sebagai  Media  Terapi  Psikologis  Untuk Mengatasi Kecemasan Pada Komunitas Pasien Hemodialisa.” In The 6th University Research Colloquium 2017 Universitas Muhammadiyah Magelang , , 123–31.
Low, T. L., F. N. Choo, and S. M. Tan. 2020. “The Efficacy of Melatonin and Melatonin Agonists  in  Insomnia;  An  Umbrella  Review.” Journal  of  Psychiatric  Research 12(1): 10–23.
Marchella, Sherly. 2023. “Pengaruh Edukasi Sleep Hygiene Terhadap Kualitas Tidur.” Jurnal Keperawatan 2(1): 31–41.
Mikocka-Walus, A et al. 2021. “Yoga, Cognitive-Behavioural Therapy versus Education to  Improve  Quality  of  Life  and  Reduce  Healthcare  Costs  in  People  with Endometriosis: A Randomised Controlled Trial.” BMJ Open 9(11). Mirghaed,  M.  T.,  R.  Sepehrian,  A.  Rakhshan,  and  H.  Gorji.  2019.  “Sleep  Quality  in Iranian Hemodialysis Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis.” Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research 24(6): 403–9.
Mustofa, Sidqon, Kartinah Kartinah, and Puji Kristini. 2023. “Gambaran Kualitas Tidur Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik.” Jurnal Perawat Indonesia 6(3): 1196–1200. Muttaqin,  Arief,  and  K  Sari.  2018. Buku  Ajar  Asuhan  Keperawatan  Gangguan  Sistem Perkemihan . Jakarta: Salemba Medika. Muz, G., G. Erdoğan-Yüce, C. Yıldırım, and M. Dağdelen. 2021. “The Effect of Sleep Hygiene Training Applied to Hemodialysis Patients on Sleep Quality and Quality of
Life: Randomized Controlled Trial.” Sleep and Biological Rhythms 19(3): 227–236. Ningrum, Windy Astuti Cahya, Imardiani Imardiani, and Saidatur Rahma. 2020. “Faktor Yang  Berhubungan  Dengan  Kualitas  Tidur  Pasien  Gagal  Ginjal  Kronik  Dengan Terapi Hemodialisa.” Seminar Nasional Keperawatan 1(1): 278–84. NKF.  2022.  “About  Chronic  Kidney  Disease.” National  Kidney  Foundation  (NKF) . http://www.kidney.org/Kidneydisease/Aboutckd.
Nurhayati,  Ismi,  Ali  Hamzah,  Lina  Erlina,  and  Hotma  Rumahorbo.  2022.  “Gambaran Kualitas  Tidur  Pada  Pasien  Gagal  Ginjal  Kronik  Yang  Menjalani  Terapi Hemodialisa:  Literature  Review.” Jurnal  Keperawatan  Indonesia  Florence Nightingale 1(1): 38–51. Nursalam.  2019. Konsep  Dan  Penerapan  Metodologi  Penelitian  Ilmu  Keperawatan; Pedoman Skripsi, Tesis Dan Instrumen Penelitian Keperawatan . Jakarta.: Salemba Medika.
Park,  Hye  Yoon  et  al.  2020.  “Changes  in  Resting-State  Brain  Connectivity  Following Computerized Cognitive Behavioral Therapy  for Insomnia  in Dialysis Patients:  A Pilot Study.” Gen Hosp Psychiatry 12(2): 24–29. PERNEFRI. 2018. Konsensus Dialisis . Jakarta: FKUI. ———. 2022. Indonesia Renal Registry . Jakarta.
Pius,  Enggus  Subarman,  and  Santi  Herlina.  2019.  “Faktor-Faktor  Yang  Berhubungan Dengan  Kualitas  Tidur  Pada  Pasien  Gagal  Ginjal  Kronik  Yang  Menjalani Hemodialisis Di Rumah Sakit Tarakan Jakarta.” Jurnal Keperawatan Widya Gantari Indonesia 3(1). Potter,  and  Perry.  2020. Buku  Ajar  Fundamental  Keperawatan :  Konsep,  Proses  Dan Praktik . ed. Monica Ester. Jakarta: EGC.
Price, P, and Wilson. 2018. Patofisiologi Keperawatan . Jakarta: EGC. Purnama,  Ni  Luh  Agustini,  and  Veronica  Silalahi.  2020.  “Efektifitas  Pendidikan Kesehatan  Terhadap  Perilaku  Sleep  Hygiene  Dan  Kualitas  Tidur  Pada  Remaja Dengan Gangguan Tidur.” Jurnal Keperawatan Muhammadiyah 5(1).
Rahmah,  Sitti,  Maryunis,  and  Ernasari.  2021.  “Faktor  Yang  Berhubungan  Dengan Kualitas  Hidup  Pasien  Penyakit  Ginjal  Kronik  Yang  Menjalani  Hemodialisis.” Window of Nursing Journal 2(2): 165–77.
RS Mardi Rahayu. 2023. Data Penyakit . Kudus: RS Mardi Rahayu.
Saraswati, Ni Luh Gede Intan, Ni Kadek Yuni Lestari, and Kadek Aristiani Putri. 2022.
“Hubungan Tingkat Stres Dengan Kualitas Tidur Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Yang Menjalani Hemodialisis.” Malahayati Nursing Journal 4(5): 1242–49.
Setyaningsih, Tri, Mustikasari Mustikasari, and Tuti Nuraini. 2018. “Pengaruh Cognitive Behavior  Therapy  (CBT)  Terhadap  Pasien  Dengan  Gagal  Ginjal  Kronik  Di  Unit Hemodialisa Rumah Sakit Husada Jakarta.” Jurnal Kesehatan Holistic 2(1): 62–91.
Siregar,  Maya  Ardilla,  Ani  Ramadhani  Kaban,  Yuliatil  Adawiyah  Harahap,  and  Afina Muharani Saftriani. 2023. “Pengaruh Spiritual Emotional Freedom Technique (Seft) Dan Murottal Surah Ar Rahman Terhadap Kualitas Tidur Pasien Hemodialisa.” Jkep 8(2): 237–51.
Smeltzer, and Bare. 2018. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah . 6th ed. Jakarta.: EGC. Sudoyo, Aru. 2020. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam . 3rd ed. Jakarta.: IPD FKUI.
Suwitra, Ketut. 2020. Hidup Berkualitas Dengan Hemodialisis (Cuci Darah) . Denpasar: Udayana University Press.
Wartonah, Tarwoto &. 2018. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses . Jakarta: Salemba Medika.
WHO;  World  Health  Organisation.  2023.  World  Health  Organization Global  Report . WHO. http://who.int.
Widayati, Dhina, and Nove Lestari. 2018. “Peningkatan Kualitas Hidup Pada Penderita Gagal  Ginjal  Kronik  Yang  Menjalani  Terapi  Hemodialisa  Melalui  Psychological Intervention Di Unit Hemodialisa Rsud Gambiran Kediri.” Jurnal Ilmu Kesehatan (JIK) 3(2): 39–46.
Wijaya,  Fazri,  and  Desi  Ariyana  Rahayu.  2019.  “Positive  Affirmation  on  Coping Mechanism of Chronic Renal Failure Patients.” Jurnal Ilmu Keperawatan Jiwa 2(1): 7–12.