## Case Report

## MANAJEMEN NYERI PASCA-BIOPSI KANKER NASOFARING PADA REMAJA
Intan Widya Astuti a , Astrid Pratidina Susilo b,c
a Program Studi Profesi Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia b SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif, RSUD Abdoel Wahab Sjahranie, Samarinda, Indonesia
c Fakultas Kedokteran, Universitas Surabaya, Surabaya, Indonesia
Korespondensi: intanwidya10@gmail.com

## Abstrak
Karsinoma  nasofaring  (KNF)  adalah  tumor  ganas  yang  tumbuh  di  daerah  nasofaring  dengan  predileksi pada  fossa  Rossenmuller  dan  atap  nasofaring.  Histopatologi  dari  biopsi  nasofaring  merupakan  baku emas untuk diagnosis KNF. Biopsi dapat menyebabkan nyeri, risiko perdarahan, dan efek traumatis. Oleh karena  itu  tindakan  biopsi  pada  anak  dan  remaja  membutuhkan  fasilitasi  anestesi.  Laporan  kasus  ini bertujuan  mendiskusikan  remaja  14  tahun  dengan  KNF  yang  menjalani  biopsi  untuk  evaluasi  hasil radioterapi dan kemoterapi. Manajemen nyeri pasca-biopsi membutuhkan pengkajian dan pengukuran yang  benar.  Komunikasi  yang  baik  antara  klinisi,  orangtua,  dan  remaja  penting  dalam  membangun kesepakatan bersama untuk keberhasilan pengobatan yang optimal dan pemulihan pasien.
Kata kunci: Karsinoma nasofaring, manajemen nyeri, komunikasi, remaja

## Abstract
Nasopharyngeal  carcinoma  (NPC)  is  a  malignant  tumor  that  grows  in  the  nasopharynx  with  a predilection  for  the  Rossenmuller  fossa  and  the  roof  of  the  nasopharynx.  The  histopathology  of nasopharyngeal biopsy is the gold standard for the diagnosis of NPC. Biopsy often causes pain, risk of bleeding, and traumatic effects. Therefore, biopsy in children and adolescents requires anesthesia. This case  report  aims  to  discuss  a  14-year-old  adolescent  with  NPC  who  underwent  a  biopsy  to  evaluate radiotherapy and chemotherapy results. Post-biopsy pain management requires proper assessment and measurement. Good communication between clinicians, parents, and adolescents is essential in building a mutual agreement for optimal treatment success and patient recovery.
Key words: Nasopharyngeal carcinoma, pain management, communication, adolescent

## PENDAHULUAN
Pengambilan  jaringan  melalui  biopsi  dapat menyebabkan  nyeri  dan  perdarahan. 1 Manajemen nyeri  pasca-biopsi  pada  remaja  membutuhkan pengkajian  dan  pengukuran  yang  sesuai  dengan usianya. 2 Remaja  memiliki  cara  mengekspresikan nyeri  yang  berbeda  dari  kelompok  usia  anak lainnya. Remaja dapat melokalisasi, mengungkapkan  atau  menyangkal  rasa  nyeri. Remaja  dapat  mengalami  perubahan  pola  tidur atau nafsu makan, menunjukkan ketegangan, atau menunjukkan  perilaku  regresif  pada  keluarganya karena  nyeri  yang  dialaminya.  Pengukuran  nyeri pada  remaja  dapat  menggunakan Visual  Analog Scale (VAS), Numerating  Rate  Scale (NRS),  Skala Wajah Wong Baker dan Kuesioner Nyeri McGill. 3,4
Bagian  integral  dari  persiapan  pra  bedah adalah  komunikasi  dengan  orang  tua  dan  remaja yang  disesuaikan  dengan  usianya.  Pengetahuan tentang  sejauh  mana  prosedur  pembedahan  dan tingkat  nyeri  yang  diantisipasi  penting  untuk manajemen nyeri perioperatif yang baik. 2 Komunikasi dengan remaja perlu mempertimbangkan
perasaan mereka, membangun suasana komunikasi yang ramah, dan menghindari  kemungkinan  mereka  menutup  diri. Pemberian  ruang  untuk  remaja  berpendapat  dan bertanya diperlukan agar remaja mau mengekspresikan perasaannya seperti rasa cemas, khawatir  dan  takut  terhadap  tindakan  yang  akan dilakukan. 5,6 Rasa  cemas  yang  berlebihan  dapat mempengaruhi bagaimana pasien mengalami nyeri dan  memperburuk  atau  memperpanjang  nyeri akut. 6
Laporan  ini  melaporkan  sebuah  kasus manajemen  nyeri  pasca-biopsi  pada  remaja  laki- laki usia 14 tahun dengan diagnosis KNF.

## KASUS
Seorang  remaja  laki-laki  berusia  14  tahun masuk  rawat  inap  di  RSUD  A.  W.  Sjahranie Samarinda untuk dilakukan biopsi sebagai evaluasi pengobatan KNF. Pasien telah melakukan pengobatan  radioterapi  dan  kemoterapi.  Pasien sering  mengeluh  telinga  berdenging  dan  mimisan tanpa  disertai  nyeri.  Pasien  sebelumnya  pernah menjalani  pembedahan,  yaitu  biopsi  dengan  hasil undifferentiated  carcinom a.  Pasien  tidak  pernah menderita penyakit lain, tidak memiliki alergi, tidak merokok,  serta  tidak  mengkonsumsi  alkohol  dan obat rutin.
Pada  pemeriksaan  fisik  ditemukan  pasien dengan  BB  36  kg  dan  TB  146  cm.  Kesadaran komposmentis.  Tekanan  darah  pasien  100/70 mmHg, nadi 90 kali/menit, laju nafas 20 kali/menit, dan suhu 36 ⁰ C. Mallampati grade 1, buka mulut >3 jari,  gigi  komplit,  tidak  ada  gigi  goyang  dan  gigi palsu,  serta  leher  bebas  digerakkan.  Pada pemeriksaan  paru,  jantung,  abdomen,  dan ekstremitas tidak didapatkan kelainan.
Pasien  diklasifikasi  sebagai  ASA physical status 2  atau  pasien  dengan  penyakit  sistemik ringan.  Pemeriksaan  laboratorium  darah  lengkap menunjukkan  jumlah  leukosit  menurun  yaitu 3.540/ μ L.
Pasien  dan  keluarganya  sudah  diberikan kunjungan  pra  anestesi  dan  mendapatkan penjelasan  mengenai  diagnosis,  dasar  diagnosis, tindakan,  indikasi,  tata  cara,  tujuan,  risiko, komplikasi,  prognosis  serta  alternatif  tindakan. Penjelasan risiko mencakup kemungkinan munculnya nyeri pasca-tindakan dan pengelolaannya.  Pasien  menjalani  puasa  selama enam jam sebelum pembiusan.
Pasien diberikan anestesi umum menggunakan  midazolam,  fentanyl,  propofol,  dan rocuronium.  Setelah  itu,  dilakukan  pemasangan intubasi  endotrakeal  melalui  mulut  pasien.  Biopsi berlangsung selama 1 jam 15 menit dengan tanda vital  selama  biopsi  tetap  stabil.  Pada  akhir  biopsi, pasien  diberikan  neostigmin  methylsulphate sebagai  antagonis  dari  rocuronium  dan  sulfas atropin sebagai anti-muskarinik. Pasien mendapatkan  antiemetik  ondancetron  4  mg  dan dexametason  10  mg,  serta  antinyeri  paracetamol 750  mg  dan  ketorolac  20  mg  dengan  injeksi intravena.
Pasien  bangun  dan  langsung  menangis. Pengukuran skala nyeri dengan menggunakan VAS dan NRS tidak dapat dilakukan karena pasien tidak mau menjawab dan terus menangis ketika ditanya. Penilaian  menggunakan  skala  Face,  Legs,  Activity, Cry  and  Consolability  (FLACC)  pada  pasien menunjukkan  skor  5,  di  mana  wajah  pasien berkerut (1), tungkai gelisah (1), aktivitas bergerak pelan, tangisannya berupa merengek dan kadangkala menangis (1), serta rewel (1). Tekanan darah  pasien  115/60  mmHg,  nadi  70  kali/menit, laju  nafas  18  kali/menit,  dan  suhu  36 ⁰ C.  Petugas kesehatan  mencoba  menenangkan  pasien  dengan mengajak  berkomunikasi.  Di  ruang  pemulihan, dilakukan  pemeriksaan  dan  pemantauan  tanda vital  berkala.  Setelah  skor  Aldrete  10  dan  pasien tenang, pasien pindah ke bangsal.

## PEMBAHASAN
Manajemen  nyeri  merupakan  salah  satu manajemen  perioperatif  dan  pasca-anestesi  dari pasien pasca-bedah. American Society of Anesthesiologists  ( ASA)  menyebutkan  bahwa penilaian  rutin  dan  pemantauan  nyeri  dapat
mendeteksi  komplikasi,  mengurangi  hasil  yang merugikan, dan harus dilakukan selama munculnya nyeri dan pemulihan nyeri pasca-bedah. 7
Manajemen  nyeri  pasca-bedah  meliputi penilaian  dan  pengukuran  nyeri.  Remaja  sudah mampu  untuk  melokalisasi,  mengungkapkan  atau menyangkal  rasa  nyeri.  Berdasarkan  hal  tersebut, penilaian  intensitas  nyeri  pada  remaja  dapat menggunakan  skala  VAS  dan  NRS.  Namun,  dapat terjadi kesulitan dalam penggunaannya saat pasca- bedah. 3 Pada  kasus  ini,  dijumpai  kesulitan  dalam penggunaan  skala  VAS  dan  NRS  karena  pasien cenderung  menangis  dan  tidak  menjawab  bila ditanya.  Berdasarkan  kondisi  pasien,  maka  Skala Wajah  Wong  Baker  dan  Kuesioner  Nyeri  McGill tidak  dapat  digunakan  untuk  menilai  intensitas nyeri pada kasus ini.
Face,  Legs,  Activity,  Cry  and  Consolability ( FLACC) adalah metode lain untuk mengukur nyeri dan dapat digunakan untuk anak yang tidak dapat dinilai dengan skala lain. 8 Berdasarkan hal tersebut maka  FLACC  dapat  digunakan  dalam  kasus  ini. Penilaian  intensitas  nyeri  menggunakan  skala FLACC  menunjukkan  skor  5  yang  berarti  nyeri sedang.  Manajemen  nyeri  pada  remaja  meliputi intervensi  farmakologis  dan  non-farmakologis. Edukasi  nyeri  adalah  salah  satu  intervensi  non- farmakologis.  Menurut American  Pain  Society , edukasi  nyeri,  seperti  intervensi  dan  manajemen nyeri  pasca-bedah  selama  kunjungan  prabedah untuk  pasien  dan  keluarganya  penting  untuk pemahaman  mereka  terhadap  manajemen  nyeri. 9
Pada  kasus  ini  telah  dilakukan  kunjungan  pra anestesi. Pada kunjungan pra-anestesi, remaja dan keluarga  mendapatkan  penjelasan  mencakup kemungkinan munculnya nyeri pasca-tindakan dan pengelolaannya.  Komunikasi  antara  dokter  dan remaja  yang  dilakukan  secara  hati-hati  dan
hadirnya  keluarga  saat  memberikan  penjelasan diharapkan  dapat  membentuk  komunikasi  yang baik  antara  dokter,  orang  tua  dan  remaja  untuk keberhasilan pengobatan yang optimal. 5
Gambar 1. Modifikasi Tangga Nyeri WHO untuk Manajemen Nyeri Akut 5
WHO  merekomendasikan  tangga  nyeri untuk  manajemen  nyeri.  Tangga  nyeri  ini  pada awalnya  digunakan  untuk  penanganan  nyeri kanker. Karena nyeri pasca-biopsi adalah nyeri akut yang  diharapkan  menurun  seiring  waktu,  maka penurunan  rejimen  pada  kasus  ini  dapat menggunakan  tangga  nyeri  WHO  dimodifikasi untuk  manajemen  nyeri  akut  (Gambar  1).  Pasien dalam  kasus  ini  menderita  nyeri  sedang,  maka pemberian  anti-nyeri  yang  sesuai  yaitu  kombinasi opioid  dan  non-opioid  dan  dilanjutkan  pemberian anti-nyeri non-opioid bila nyeri berkurang. 10
Pemberian  anti-nyeri  non-opioid  saja  tidak cukup  untuk mengatasi nyeri pada pasien. Namun demikian,  ketidaksesuaian  ini  dapat  disebabkan oleh  bias  dari  penilaian  intensitas  nyeri  secara subjektif  oleh  pemeriksa  sehingga  hasil  penilaian nyeri  tidak  sesuai  dengan  terapi  yang  diberikan. 11
Respon  fisiologis  nyeri  seperti  takikardi,  takipnu, dan  hipertensi,  dapat  menjadi  indikator  nyeri. 12
Pada  kasus  tidak  didapatkan  temuan  klinis tersebut. Tidak adanya temuan klinis tersebut tidak
berarti  bahwa  pasien  tidak  merasakan  nyeri. 12
Faktor  lain  yang  mungkin  mempengaruhi  yaitu kurang  kuatnya  terapi  non  farmakologis  lain  yang dapat  diberikan  untuk  menenangkan  remaja seperti  menghadirkan  keluarga  dan  memberikan pengalihan. Pengalihan yang dapat dilakukan yaitu dengan  mengajak  remaja  untuk  mengobrol  atau latihan nafas dalam. 4

## SIMPULAN
Manajemen  nyeri  pada  remaja  perlu pengkajian  dan  pengukuran  yang  disesuaikan dengan  usianya.  Dengan  demikian  intervensi  yang diberikan  dapat  optimal  dalam  mengatasi  nyeri yang dirasakan oleh remaja.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kristyono  I,  Yusuf  M.  Comparisons  of Cytological  Results  from  Brushing  Method Under  Nasopharyngoscopy  Guidance  and Histopathological Results from Blind Biopsy of Nasopharynx  in  Nasopharyngeal  Carcinoma
Patients. International Journal of Nasopharyngeal Carcinoma (IJNPC).
2019;1(02):69-72.
2. Málek  J,  Ševčík  P,  Bejšovec  D,  Gabrhelík  T, Hnilicová  M,  Křikava I,  Mixa  V.  Postope rative pain  management.  Prague,  Czech  Republic: Mladá fronta, 2017.
3. Mazur A, Radziewicz Winnicki I, Szcze pański T. Pain  management  in  children.  Annals  of
Agricultural
Environmental Medicine. 2013;1(1):28-34.
4. Srouji R, Ratnapalan S, Schneeweiss S. Pain in children: assessment and nonpharmacological management. International journal of pediatrics. 2010;2010:47838.
5. Soenarto Y, Hapsara S. Membangun
Hubungan  Baik  dengan  Orang  Tua  dan  Anak dalam  Konteks  Budaya  Hirarkis  Indonesia.  In Claramita  M,  Susilo  AP,  Rosenbaum  M,  van Dalen  J,  editors.  Komunikasi  Petugas
Kesehatan dan Pasien dalam Konteks Budaya Asia Tenggara. Jakarta: EGC; 2016. p. 67-82.
6. Gai N, Naser B, Hanley J, Peliowski A, Hayes J, Aoyama  K.  A  practical  guide  to  acute  pain management in children. Journal of anesthesia.  2020;34(3):421-433.  Gambar  1,
The  World  Health  Organization  (WHO)  pain ladder modified
for Acute Pain Management. Adjuncts  include  non-opioid analgesics  such  as  ketamine,  lidocaine,  and gabapentinoids; h. 422.
7. Committee  on  Standards  and  Practice Parameters. Practice
guidelines for
postanesthetic care: an updated report by the American  Society  of  Anesthesiologists  Task Force on Postanesthetic Care. Anesthesiology. 2013;118(2):291-307.
8. Voepel-Lewis T, Malviya S, Merkel S, Tait AR. Behavioral  pain  assessment  and  the  Face, Legs, Activity, Cry and Consolability instrument. Expert review of
pharmacoeconomics  &  outcomes  research.
2003;3(3):317-325.
9. Kahsay  H.  Assessment  and  treatment  of  pain in  pediatric  patients.  Current  Pediatric Research. 2017;21(1):148-157 .
10. Republic of Rwanda Ministry of Health. Health sector  policy.  Kigali,  Rwanda:  Republic  of Rwanda Ministry of Health; 2012 .
11. von Baeyer CL. Children’s self -reports of pain intensity:  scale  selection,  limitations  and interpretation.
Pain Research
and
Management. 2006;11(3):157-162. 12. Erden S, Demir N, Ugras GA, Arslan U, Arslan S. Vital signs: Valid indicators to assess pain in intensive care unit patients?
An
observational,  descriptive  study.  Nursing  & health sciences. 2018;20(4):502-508.