## Original Research

## GAMBARAN PROFIL LIPID DAN RASIO LIPID PADA PASIEN STROKE ISKEMIK BERULANG DI RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA
a Muhammad Fadlan Adam, b Yetty Octavia Hutahaean, c Loly Rotua Dharmanita Siagian
a Program Studi Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia
b Laboratorium Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia c Laboratorium Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia
Korespondensi: fadlanadam14@gmail.com

## Abstrak
Stroke  iskemik  merupakan  tipe  stroke  yang  paling  sering  terjadi  pada  serangan  berulang.  Subtipe  yang paling  sering  terjadi  adalah  aterosklerosis  arteri  besar  yang  menyebabkan  oklusi  arteri  pada  otak. Abnormalitas  lipid  plasma  merupakan  penyebab  utama  terjadinya  aterosklerosis.  Rasio  lipid  dapat menginformasikan risiko  aterosklerosis yang sulit diukur dengan pemeriksaan rutin dan peningkatan rasio lipid  menggambarkan  ketidakseimbangan  antara  fraksi  lipid  aterogenik  dan  antiaterogenik.  Penelitian  ini bertujuan  untuk mengetahui  gambaran profil lipid  dan  rasio lipid  pada  pasien  stroke  iskemik berulang  di RSUD  Abdul  Wahab  Sjahranie  Samarinda.  Penelitian  ini  bersifat  deskriptif  dengan  desain  studi cross sectional .  Pengambilan  sampel  secara purposive  sampling pada  pasien  stroke  iskemik  yang  mempunyai riwayat stroke iskemik sebelumnya sebanyak 71 sampel. Pengambilan data profil lipid menggunakan data sekunder  dari  rekam  medik  dan  rasio  lipid  didasarkan  pada  perbandingan  kolesterol  total  (K- Total)/kolesterol high  density  lipoprotein (K-HDL),  kolesterol low  density  lipoprotein (K-LDL)/K-HDL,  dan trigliserida (TG)/K-HDL.  Pada  penelitian  ini  didapatkan hasil  pasien stroke iskemik  berulang  paling  banyak dengan  K-Total  yang  optimal  sebesar  49,3%,  K-LDL  mendekati  optimal  42,2%,  K-HDL  rendah  71,8%,  TG optimal 62,0%, rasio K-Total/K-HDL di atas nilai risiko 76,1%, rasio K-LDL/K-HDL di atas nilai risiko 63,4%, dan rasio TG/K-HDL di atas nilai risiko 52,1%. Berdasarkan hasil ini dapat disimpulkan bahwa profil lipid pasien stroke iskemik berulang di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda paling banyak ditemukan dengan kadar K-Total dan TG yang optimal, K-LDL yang mendekati optimal, dan kadar K-HDL yang rendah. Rasio lipid yang terdiri  dari  rasio  K-Total/K-HDL,  rasio  K-LDL/K-HDL  dan  rasio  TG/K-HDL  masing-masing  ditemukan  paling banyak dengan rasio di atas nilai risiko.
Kata kunci: stroke iskemik berulang, profil lipid, rasio lipid, kolesterol, trigliserida

## Abstract
Ischemic stroke is a type of stroke that occurs most often in recurrent attacks. The most common subtype is large artery atherosclerosis which causes occlusion of the arteries in the brain. Plasma lipid abnormalities are the main cause of atherosclerosis. Lipid ratios can inform the risks of atherosclerosis which is difficult to measure  by  routine  examination  and  an  increase  in  the  lipid  ratio  reflects  an  imbalance  between  the atherogenic and antiatherogenic lipid fractions. This study aimed to describe lipid profile and lipid ratio in recurrent ischemic stroke patients at Abdul Wahab Sjahranie Hospital, Samarinda. This research design was descriptive with cross sectional study design. Seventy one recurrent ischemic stroke patients were assigned by purposive sampling. Retrieval of lipid profile data using secondary data from medical records and lipid ratios is based on the ratio of total cholesterol (Total-C) / high density lipoprotein cholesterol (HDL-C), low density  lipoprotein  cholesterol  (LDL-C)  /  HDL-C,  and  triglycerides  (TG)  /  HDL-C.  The  results  of  this  study showed that 49.3% of recurrent ischemic stroke patients had optimal Total-C, 42.2% had near-optimal LDL- C, 71.8% had low HDL-C, 62.0% had optimal TG, 76.1% had Total-C / HDL-C ratio above the risk value, 63.4%
had LDL-C / HDL-C ratio above the risk value, and 52.1% had TG / HDL-C ratio above the risk value. Based on these results, it could be concluded that the lipid profil of recurrent ischemic stroke patients at the Abdul Wahab Sjahranie Hospital Samarinda were mostly had optimal Total-C and TG levels, had near-optimal LDL- C, and had low HDL-C levels. Recurrent ischemic stroke patients had lipid ratio above the risk value, namely the Total-C / HDL-C ratio, LDL-C / HDL-C ratio and TG / HDL-C ratio, respectively.
Key words: recurrent stroke ischemic, lipid profile, lipid ratio, cholesterol, triglyceride

## PENDAHULUAN
Stroke  merupakan  penyebab  kematian terbanyak  kedua  dan  penyebab  kecacatan terbanyak  ketiga di dunia. 1 Di Amerika  Serikat, kasus  baru  stroke  setiap  tahunnya  sebanyak 795.000  orang,  sekitar  610.000  di  antaranya adalah  serangan  pertama  dan  185.000  adalah serangan  berulang. 2 Berdasarkan  hasil  Riset Kesehatan  Dasar  pada  tahun  2018,  prevalensi pasien  stroke  di  Indonesia  sebanyak  10,9  dari 1000  penduduk,  sedangkan  di  Kalimantan Timur  memiliki  prevalensi  pasien  stroke terbanyak di Indonesia sebanyak 14,7 dari 1000 penduduk. 3
Secara  umum,  individu  dengan  riwayat stroke  memiliki  risiko  yang  lebih  besar  untuk terjadinya  stroke  serangan  berulang. 4 Stroke
serangan berulang akan memperparah keadaan yakni lama rawat inap menjadi berkepanjangan, hasil fungsional yang memburuk,  dan  peningkatan  mortalitas. 5
Stroke  iskemik  merupakan  tipe  stroke  yang paling  sering  mengalami  serangan  berulang, dan  subtipe  yang  paling  sering  terjadi  yakni aterosklerosis  arteri  besar  yang  menyebabkan >50%  oklusi  atau  stenosis  pada  arteri  otak utama atau cabang arteri kortikal. 2,6
Dislipidemia  atau  abnormalitas  lipid plasma  berperan  utama  dalam  patogenesis terjadinya aterosklerosis pada dinding pembuluh  darah  yang  merupakan  penyebab terjadinya  stroke. 7 Profil  lipid  yang  rutin diperiksa adalah K-Total, K-LDL, K-HDL, dan TG. 8
K-LDL  merupakan  lipoprotein  aterogenik utama. 7 Namun,  walaupun  sudah  dilakukan penurunan  kadar  K-LDL  pada  pasien  stroke iskemik,  masih  ada  risiko  yang  lain  untuk terjadinya  stroke  iskemik  berulang. 9 Pada
penelitian Prasetyo dan Garini tahun 2018 di RS Pusat  Otak  Nasional  Jakarta,  sebanyak  53,3  % pasien  stroke  iskemik  berulang  memiliki  kadar HDL yang rendah. 10
Rasio  lipid  misalnya  rasio  K-Total/K-HDL, rasio  K-LDL/K-HDL,  dan  rasio  TG/K-HDL  dapat memberikan informasi tentang risiko aterosklerosis  yang  sulit  diukur  dengan pemeriksaan  rutin  dan  menjadi  gambaran interaksi  metabolik  dan  klinis  yang  lebih  baik antara fraksi lipid. Peningkatan pada rasio lipid menggambarkan  ketidakseimbangan  antara fraksi lipid aterogenik dan antiaterogenik. 8,11
Beberapa  penelitian  telah  membuktikan peran rasio lipid sebagai prediktor pada stroke iskemik pertama, namun perannya pada stroke iskemik  berulang  masih  sedikit  data  yang diketahui.  Pada  penelitian  Park  dkk.  (2014), menunjukkan  hanya  peningkatan  rasio  TG/K- HDL  yang  berisiko  terjadi  stroke  iskemik berulang  dengan  risiko  1,56  kali 12 ,  sedangkan penelitian  Riva  dkk.  (2017),  peningkatan  rasio K-Total/K-HDL  meningkatkan  risiko  iskemik otak  berulang  1,38  kali  dan  peningkatan  rasio K-LDL/K-HDL  meningkatkan  risiko  iskemik  otak berulang 1,48 kali. 13
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui  gambaran  profil  lipid  dan  rasio lipid  pada  pasien  stroke  iskemik  berulang  di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.

## METODE PENELITIAN
Metode  dalam  penelitian  ini  adalah deskriptif  dengan  desain  studi cross  sectional . Penelitian  ini  dilakukan  di  RSUD  Abdul  Wahab Sjahranie Samarinda. Kriteria sampel penelitian adalah  pasien  yang  terdiagnosa  stroke iskemik
yang  memiliki  riwayat  stroke  iskemik sebelumnya  yang  dirawat  di  RSUD  Abdul Wahab  Sjahranie  Samarinda  selama  tahun 2017-2018.  Pengambilan  sampel  secara purposive  sampling yaitu  pasien  dengan diagnosa stroke iskemik yang dirawat lebih dari satu  kali  (dirawat  berulang)  pada  data  studi pendahuluan yang telah dilakukan sebelumnya. Dari  135  pasien  yang  diteliti,  sebanyak  64 pasien dieksklusi karena tidak memiliki riwayat stroke iskemik sebelumnya (rekam medik yang diambil  merupakan  rekam  medik  saat  pasien dirawat pertama  kali) atau yang tidak memuat data  laboratorium  variabel  yang  diteliti, sehingga  terdapat  71  sampel  dalam  penelitian ini. Pengumpulan data profil lipid menggunakan  data  sekunder  yang  diperoleh melalui  catatan  rekam  medik  pasien  dan  data rasio  lipid  yang  diperoleh  dari  perhitungan peneliti  dengan  membandingkan  K-Total/K- HDL,  K-LDL/K-HDL,  dan  TG/K-HDL.  Pengolahan data menggunakan program  SPSS 25.0 dengan analisis  univariat  berupa  frekuensi  dan persentase  dengan  penyajian  data  dalam bentuk  tabel.  Variabel  penelitian  adalah  K- Total,  K-LDL,  K-HDL,  TG,  rasio  K-Total/K-HDL, rasio K-LDL/K-HDL, dan rasio TG/K-HDL.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik  sampel  pada  pasien  stroke iskemik  berulang  di  RSUD  Abdul  Wahab Sjahranie  Samarinda  (tabel  1)  pada  penelitian ini  menunjukkan  usia  rata-rata  adalah  60,77 tahun.  Hal  ini  karena  stroke  merupakan penyakit  penuaan  dan  insiden  stroke  akan meningkat dengan bertambahnya usia, dengan kejadian  dua  kali  lipat  untuk  setiap  dekade setelah  usia  55  tahun. 14 Karakteristik  sampel
berdasarkan  distribusi  jenis  kelamin  pada penelitian  ini  lebih  banyak  ditemukan  jenis kelamin  laki-laki  sebanyak  37  orang  (52,1%). Hasil  ini  juga  sejalan  dengan  penelitian Buenaflor, dkk. (2017) bahwa jenis kelamin laki- laki lebih banyak ditemukan pada pasien stroke iskemik  berulang  sebesar  55%. 15 Hal  ini dikarenakan  jenis  kelamin  laki-laki  berkaitan dengan  faktor  risiko  merokok,  konsumsi alkohol  berlebih,  dan  penyakit  vaskular perifer. 16
Tabel 1. Karakteristik Sampel Penelitian Karakteristik N (%) Mean  Min.  Max. Usia (tahun) 60,77 30 85 Jenis Kelamin Laki-laki (L) Perempuan (P) 37 (52,1) 34 (47,9)
Total  71 (100)
Pada  penelitian  ini  paling  banyak ditemukan  pasien  dengan  K-Total  optimal (<200  mg/dl)  sebanyak  35  pasien  (49,3%) (Tabel  2).    Hasil  ini  sejalan  dengan  penelitian Prasetyo dan Garini (2018) bahwa pasien stroke iskemik  berulang  paling  banyak  dengan  kadar K-Total yang optimal (<200 mg/dl) sebanyak 66 pasien (61,7%). 10
Hasil  ini  diduga  karena  beberapa  pasien setelah stroke iskemik telah mengonsumsi obat penurun  kolesterol.  Pada  penelitian  Saposnik dkk.  (2014)  yang  meneliti  target  terapi  pada pasien  stroke  iskemik  dari  tahun  2003  hingga tahun  2012,  mendapatkan  hasil  sebanyak 47,6%  pasien  yang  memiliki  riwayat  stroke iskemik  sebelumnya  telah  menerima  obat penurun  kolesterol.  Peningkatan  bertahap dalam  penggunaan  obat  penurun  kolesterol juga terjadi dalam beberapa tahun. Pada tahun 2003  hingga  2006,  sebanyak  39,5%  pasien
2020
dengan riwayat stroke menerima obat penurun kolesterol  dan  meningkat  menjadi  53,1%  pada tahun 2012. 17
Tabel 2. Profil Lipid pada Pasien Stroke Iskemik Berulang Profil Lipid Kadar (mg/dl) Stroke Iskemik Berulang N % Kadar K-Total Optimal Batas tinggi Tinggi < 200 200-239 >240 35 17 19 49,3 23,9 26,8 Kadar K-LDL Optimal <70 7 9,9 Mendekati 70-129 30 42,2 optimal Batas tinggi 130-159  12 16,9 Tinggi 160-189  12 16,9 Sangat tinggi >190 10 14,1 Kadar K-HDL Rendah L: <40 51 71,8 P: <50 Sedang L: 40-59 13 18,3 P:50-59 Tinggi >60 7 9,9 Kadar TG Optimal Batas tinggi Tinggi Sangat tinggi Total <150 150-199 200-499 >500 44 14 13 0 71 62,0 19,7 18,3 0 100
Selain  itu  juga  peran  K-Total  sebagai risiko  stroke  masih  tidak  konsisten.  Hal  ini disebabkan  kadar  K-Total  dipengaruhi  oleh komponen  yang  masing-masing  memiliki  efek berbeda yang terdiri dari kolesterol very density lipoprotein (VLDL), intermediate  density lipoprotein (IDL),  LDL  dan  HDL. 9,11 VLDL merupakan  lipoprotein  yang  memiliki  fungsi utama  mengangkut  TG  dari  hati  menuju jaringan ekstrahepatik. IDL merupakan lipoprotein hasil hidrolisis  dari VLDL yang  akan berubah  menjadi  LDL.  LDL  merupakan lipoprotein  yang  berfungsi  mentranspor
kolesterol  dari  hepar  menuju  jaringan  perifer. Sedangkan  HDL  berfungsi  mengembalikan kolesterol yang berlebihan dari jaringan perifer menuju  ke  hati  untuk  diekskresikan  sehingga menghambat
proses
pembentukan aterosklerosis. 18
Pada  penelitian  ini  paling  banyak ditemukan  pasien  dengan  kadar  K-LDL mendekati optimal (70-129 mg/dl) sebanyak 30 pasien (42,2%) (Tabel 2). Hasil ini didukung oleh penelitian  Prasetyo  dan  Garini  (2018),  yang menemukan  bahwa  pasien  stroke  iskemik berulang  paling  banyak  ditemukan  dengan kadar  K-LDL  60-129  mg/dl  dengan  jumlah  62 pasien  (57,9%). 10 Namun  hasil  ini  kurang sejalan  dengan  penelitian  Kumral  dkk.  (2014) bahwa  pasien  stroke  iskemik  berulang  pada subtipe  aterosklerosis  arteri  besar  paling banyak  memiliki  kadar  K-LDL  tinggi  (>160 mg/dl) sebesar 53%. 19
Perbedaan  hasil  ini  karena  pada penelitian Kumral dkk. (2014)
mengelompokkan  pasien  menurut  subtipe stroke  iskemiknya.  Pada  subtipe  aterosklerosis arteri besar terjadi penyumbatan arteri karotis internal  dan  eksternal  atau  arteri  kortikal cabang yang disebabkan karena aterosklerosis. 6
Proses aterosklerosis dapat diinisiasi oleh K-LDL tinggi  yang  dapat  mengalami  penumpukan dalam  tunika  intima  arteri.  Selanjutnya  LDL akan  mengalami  oksidasi  dan  difagosit  oleh makrofag membentuk foam cell sehingga akan terbentuk lapisan lemak atau fatty streak . 16,18
Selain  itu  beberapa  pasien  dengan riwayat  stroke  iskemik  kemungkinan  telah melakukan pengontrolan terhadap kadar K-LDL. K-LDL  merupakan  target  utama  dalam tatalaksana  dislipidemia.  Statin  merupakan
obat  penurun  lipid  pertama  yang  harus digunakan untuk menurunkan kadar K-LDL dan merupakan  obat  penurun  lemak  yang  paling banyak  digunakan  sejauh  ini. 18,20 Terapi  statin pada  pasien  dengan  riwayat  stroke  iskemik ditujukan  sebagai  prevensi  sekunder  untuk menurunkan risiko stroke berulang. 20
Pada  penelitian  ini  pasien  stroke  iskemik berulang  paling  banyak  ditemukan  dengan kadar K-HDL rendah (<40 mg/dl untuk laki-laki, <50  mg/dl  untuk  perempuan)  sebanyak  51 orang (71,8%) (Tabel 2). Hal ini sejalan dengan penelitian  Prasetyo  dan  Garini  (2018)  bahwa pasien  stroke  iskemik  berulang  paling  banyak ditemukan  dengan  kadar  K-HDL  rendah sebanyak  57  orang  (53,3%). 10 Hasil  ini  juga didukung  dengan  penelitian  Kumral  dkk. (2014),  prevalensi  pasien  stroke  iskemik berulang  subtipe  aterosklerosis  arteri  besar dengan K-HDL rendah sebesar 65,3%. 19
HDL  berperan  dalam reverse  cholesterol transport (RCT), yakni mengembalikan kelebihan  kolesterol  yang  berada  di  jaringan perifer  menuju  hati  untuk  diekskresikan. Penyaluran  kolesterol  dari  sel  di  jaringan perifer  menuju  HDL  diperantarai  melalui reseptor scavenger kelas B1  (SR-B1)  dan  oleh molekul  pengangkut  ATP- binding  cassette (ABC).  K-HDL  diangkut  ke  hepatosit  melalui jalur langsung ataupun jalur tak langsung. Pada jalur  langsung,  K-HDL  diambil  langsung  oleh hepatosit  melalui  SR-B1  yang  ada  di  hepar. Sedangkan  pada  jalur  tak  langsung,  kolesterol ester  HDL  dipindahkan  ke  lipoprotein  yang mengandung  apoB,  ditukar  dengan  TG  oleh cholesteryl  ester  transfer  protein (CETP). Kemudian,  kolesterol  ester  dikeluarkan  dari
sirkulasi  melalui  endositosis  yang  diperantarai reseptor LDL. 18
Kadar  K-HDL  yang  rendah  pada  pasien dengan  riwayat  stroke  iskemik  dapat disebabkan  karena  kondisi  resistensi  insulin pada  pasien  stroke  yang  disertai  penyakit  lain yakni  diabetes  mellitus  (DM)  dan  sindrom metabolik.  Berdasarkan  epidemiologi,  pasien stroke  iskemik  yang  disertai  DM  sebesar  25%- 45%,  sedangkan  30%-50%  disertai  sindrom metabolik 21 .  Pada  keadaan  resistensi  insulin, hormone  sensitive  lipase menjadi  aktif  dan meningkatkkan  lipolisis  TG  di  jaringan  lemak. Free  fatty  acid (FFA)  yang  berlebihan  akan memasuki  aliran  darah,  sebagian  dibawa  ke hati  sebagai  bahan  baku  pembentukan  TG. VLDL  yang  dihasilkan  pada  sindrom  metabolik sangat kaya akan TG disebut  VLDL besar. VLDL besar  akan  menukarkan  TG  dengan  kolesterol ester  dari  HDL  dan  menghasilkan  HDL  yang miskin kolesterol ester tapi kaya TG. HDL dalam bentuk  tersebut  akan  menjadi  lebih  mudah dikatabolisme  oleh  ginjal  sehingga  jumlah  HDL serum menurun. 18,22
Pada pasien stroke iskemik dengan kadar K-HDL yang rendah dianjurkan untuk diberikan niasin.  Niasin  merupakan  obat  yang  paling efektif untuk meningkatkan kadar K-HDL hingga 30%.  Selain  itu,  peningkatan  kadar  K-HDL  juga dapat  dilakukan  dengan  mengurangi  berat badan  berlebih  pada  pasien  obesitas,  berhenti merokok,  berolahraga,  pengontrolan  DM dengan  optimal,  mengurangi  diet  lemak  trans, mengurangi  diet  karbohidrat  dan  mengganti dengan asam lemak tak jenuh. 18,20
Pada  penelitian  ini  pasien  stroke  iskemik berulang  paling  banyak  ditemukan  dengan kadar  TG  optimal  (<150  mg/dl)  sebanyak  44
pasien (62,0%) (Tabel 2). Hal ini sesuai dengan penelitian  Prasetyo  dan  Garini  (2018),  pasien stroke  iskemik  berulang  paling  banyak ditemukan  dengan  kadar  TG  optimal  (<150 mg/dl)  sebanyak  79  orang  (73,8%). 10 Hasil  ini juga  didukung  oleh  penelitian  Kumral  dkk. (2014)  bahwa  hanya  28,6%  pasien  stroke iskemik  berulang  tipe  aterosklerosis  arteri besar  yang  memiliki  kadar  hipertrigliseridemia (>160 mg/dl). 19
Hasil  ini  diduga  karena  beberapa  pasien stroke  iskemik  yang  telah  meminum  obat penurun  lipid,  khususnya  statin,  juga  dapat menurunkan  kadar  TG  7%  hingga  30%.  Statin memiliki  efek  terhadap  regulasi  CETP  yang menyebabkan  penurunan  kadar  kolesterol VLDL. 20 Selain itu, peran independen dari kadar TG  sebagai  faktor  risiko  kardiovaskular  juga masih belum pasti. 18 Tingginya kadar TG sering bersamaan  dengan  kadar  K-HDL  yang  rendah dan  kadar  LDL  padat-kecil  yang  tinggi.  Oleh karena  itu,  diperkirakan  hipertrigliseridemia sebagai  risiko  penyakit  kardiovaskular  secara tidak  langsung  disebabkan  oleh  kadar  K-HDL yang rendah dan LDL padat-kecil yang tinggi. 23
Pada  penelitian  ini  pasien  stroke  iskemik berulang  paling  banyak  ditemukan  dengan rasio  K-Total/K-HDL  di  atas  nilai  risiko  (>4,0 untuk  laki-laki  dan  >3,5  untuk  perempuan) sebanyak  54  orang  (76,1%)  (Tabel  3).  Hasil  ini didukung  oleh  penelitian  Riva  dkk.    (2017) bahwa  peningkatan  rasio  K-Total/K-HDL  dapat menjadi  prediktor  kuat  terhadap  kejadian iskemik  otak  berulang  dengan  risiko  1,38  kali pada pasien dengan riwayat stroke emboli. 13
Tabel 3 . Rasio Lipid pada Pasien Stroke Iskemik Berulang Rasio Lipid Batas Nilai Risiko Stroke Iskemik Berulang N         % Rasio K- Total/K-HDL Di bawah nilai L: <4,0 17 23,9 risiko P: <3,5 Di atas nilai L: >4,0 54 76,1 risiko P: >3,5 Rasio K-LDL/K- HDL Di bawah nilai L: <3,0 26 36,6 risiko P: <2,5 Di atas nilai L: >3,0 45 63,4 risiko P: >2,5 Rasio TG/K- HDL Di bawah nilai <3,0 34 47,9 risiko Di atas nilai >3,0 37 52,1 risiko Total 71 100
Rasio  K-Total/K-HDL  yang  tinggi  memiliki risiko penyakit  kardiovaskular yang  lebih besar karena  ketidakseimbangan  antara  kolesterol yang  bersifat  aterogenik  dan  lipoprotein pelindung. 11 K-Total  memiliki  kandungan  lipid aterogenik  dikarenakan  dua  pertiga  dari  kadar K-Total  adalah  K-LDL  yang  berperan  dalam proses aterosklerosis. Sedangkan HDL merupakan lipoprotein pelindung karena selain berfungsi  untuk  RCT,  HDL  juga  memiliki  efek ateroprotektif yakni antioksidan, anti-inflamasi, antitrombotik, antiapoptotik dan anti- infeksius. 11,24
Banyaknya  pasien  dengan  rasio  kadar  K- Total/K-HDL  di  atas  nilai  risiko  pada  penelitian ini  dikarenakan  banyak  pula  pasien  yang ditemukan  dengan  kadar  K-HDL  yang  rendah yakni  51  orang  (71,8%).  Hal  ini  sesuai  dengan teori bahwa peningkatan rasio kadar K-Total/K- HDL  dapat  disebabkan  peningkatan  kadar  K- Total, penurunan kadar K-HDL, atau
2020
keduanya 11 . Rasio kadar K-Total/K-HDL memiliki nilai  prediktor  terhadap  kejadian  stroke  yang lebih  baik  daripada  kadar  K-Total  saja.  Hal  ini karena rasio K-Total/K-HDL dapat menilai risiko kardiovaskular  walaupun  telah  dilakukan penurunan kadar K-Total dengan obat penurun lipid. 11
Pada  penelitian  ini  pasien  stroke  iskemik berulang  paling  banyak  ditemukan  dengan rasio K-LDL/K-HDL di atas nilai risiko (>3,0 untuk laki-laki  dan  >2,5  untuk  perempuan)  sebanyak 45  orang  (63,4%)  (Tabel  3).  Hasil  ini  didukung oleh  penelitian  Riva  dkk.  (2017)  bahwa peningkatan  rasio  kadar  K-LDL/K-HDL  dapat menjadi  prediktor  kuat  terhadap  kejadian iskemik  otak  berulang  dengan  risiko  1,48  kali pada pasien dengan riwayat stroke emboli. 13
Hasil  ini  didukung  oleh  teori  bahwa peningkatan  rasio  K-LDL/K-HDL  berhubungan dengan  perluasan  aterosklerosis  di  arteri karotis  walaupun  pada  individu  dengan  kadar K-LDL  yang  normal. 25 Akumulasi  lemak  dan kecenderungan  membentuk  suatu  ateroma terjadi bila jumlah lemak yang diperantarai LDL, masuk  ke  dalam  dinding  arteri  melebihi  yang dikeluarkan  oleh  RCT  yang  diperantarai  HDL dan  peran  fagosit  mononuclear,  sehingga evaluasi terhadap rasio  ini dapat  berkontribusi untuk  mengurangi  kejadian  aterosklerosis kardiovaskular bahkan pada populasi umum. 18,25 Walaupun  pada  penelitian  ini ditemukan  paling  banyak  kadar  kolesterol  LDL dengan  kategori  mendekati  optimal  (42,2  %), namun  pada  penelitian  ini  kolesterol  HDL  juga ditemukan  paling  banyak  dengan  kategori rendah  (71,8  %).  Hal  ini  mendukung  teori bahwa rasio kadar kolesterol LDL/HDL memiliki
nilai  prediktor  yang  lebih  baik  dibandingkan dengan kadar kolesterol LDL saja. 11
Pada  penelitian  ini  pasien  stroke  iskemik berulang  paling  banyak  ditemukan  dengan rasio  TG/K-HDL  di  atas  nilai  risiko  atau  >3,0 sebanyak  37  orang  (52,1%)  (Tabel  3).  Hasil  ini didukung  oleh  penelitian  Park  dkk.  (2014) bahwa  pada  pasien  yang  memiliki  riwayat stroke iskemik dengan peningkatan rasio TG/K- HDL  dapat  meningkatkan  risiko  1,56  kali terjadinya stroke iskemik berulang. 12
Peningkatan  rasio  TG/K-HDL  dapat menjadi  penanda  lipid  LDL  padat-kecil. 26 LDL padat-kecil  merupakan  fraksi  LDL  yang  paling aterogenik  dan  dapat  bersifat  toksik  sehingga dapat  menyebabkan  disfungsi  endotel  yang berperan  dalam  proses  aterosklerosis.  Selain itu, LDL ini mudah masuk ke dinding arteri dan lebih rentan terhadap oksidasi. LDL padat-kecil mempunyai  afinitas  rendah  terhadap  reseptor LDL  yang  akibatnya  lebih  lama  dalam sirkulasi. 18,27 Pembentukan  LDL  padat-kecil terjadi karena gangguan metabolisme lipoprotein  seperti  pada  obesitas,  DM  dan sindroma metabolik. Faktor predisposisi utama adalah  terjadinya  hipertrigliseridemia.  Hati menghasilkan VLDL berukuran besar yang kaya TG.  Melalui  kerja CETP,  sejumlah  TG dari  VLDL akan  ditukar  dengan  ester  kolesterol  dari  LDL sehingga  LDL  yang  dihasilkan  semakin  kaya akan  TG.  TG  akan  dihidrolisis  oleh hepatic lipase dan  menghasilkan  LDL  yang  lebih  kecil dan padat. 27,28
Keterbatasan  pada  penelitian  ini  tidak memasukkan  data  riwayat  konsumsi  obat penurun  kolesterol  setelah  pasien  mengalami stroke  iskemik  sebelumnya  yang  dapat mempengaruhi  hasil  pemeriksaan.  Selain  itu
penelitian  ini  tidak  mengelompokkan  pasien berdasarkan  waktu  onset  dari  serangan  stroke iskemik  sebelumnya  serta  jumlah  serangan stroke  yang  diderita  pasien,  dan  juga  tidak mengelompokkan  pasien  berdasarkan  subtipe dari  penyebab  stroke  iskemiknya,  sehingga penyebab  kejadian  stroke  iskemik  berulang dapat  disebabkan  subtipe  yang  berbeda-beda seperti  oklusi  arteri  kecil,  kardioemboli, hiperkoagulasi,  vaskulopati  nonaterosklerosis, dikarenakan  tidak  semua  rekam  medik mencantumkan data tersebut.

## SIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  dapat disimpulkan  profil  lipid  pada  pasien  stroke iskemik  berulang  di  RSUD  Abdul  Wahab Sjahranie  Samarinda  paling  banyak  ditemukan dengan  kadar  K-Total  dan  kadar  TG  yang optimal,  kadar  K-LDL  mendekati  optimal,  dan kadar K-HDL rendah. Sedangkan rasio lipid pada pasien stroke iskemik berulang yang terdiri dari rasio  K-Total/K-HDL,  rasio  K-LDL/K-HDL,  dan rasio  TG/K-HDL  masing-masing  ditemukan paling  banyak  dengan  rasio  di  atas  nilai  risiko. Disarankan  kepada  praktisi  klinis  agar  dapat mempertimbangkan rasio lipid sebagai penilaian risiko terhadap kejadian stroke iskmik berulang selain dari profil lipid saja.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima  kasih  kepada  RSUD  Abdul  Wahab Sjahranie  Samarinda  atas  kesediaan  tempat penelitian  dan  kepada  pihak  Bidang  Rekam Medik RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda atas  kesediaan  membantu  dalam  pengambilan data penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Johnson  W,  Pnuma  O,  Owolabi  M,  and Sachdev  S.  Stroke:  a  global  response  is needed. Bull  World  Health  Organ .  2016; 94 :634-634A.
2. Benjamin EJ, Virani SS, Callaway CW, et al. Heart  disease  and  stroke  statistic-2018 update. Circulation . 2018; 137 : e67-e492.
3. Kemenkes (Kementerian Kesehatan). Hasil utama riskesdas 2018. 2018.
4. Agoes  A,  Agoes A,  and  Agoes  A.  Penyakit di  usia  tua.  Dany  F  dan  Nirmala  WK, editor. Jakarta: EGC. 2013.
5. Oza  R,  Rundell  K,  and  Garcellano  M. Recurrent  ischemic  stroke:  strategies  for prevention. Am  Fam  Physician .  2017;  96 (7) :436-40.
6. Amarenco  P,  Bogousslavsky  J,  Caplan  LR, Donnan GA and Hennerici  MG. Classification of stroke subtypes. Cerebrovasc Dis . 2009; 27 (5) :493-501. 7. PERKENI  (Perkumpulan  Endokronologi
Indonesia). Pedoman pengelolaan dislipidemia di Indonesia 2019. 2019.
8. Zheng  J,  Sun  Z, Zhang  X, Li  Z, Guo  X, and Xie  Y.  Non-traditional  lipid  profiles associated  with  ischemic  stroke  not hemorrhagic  stroke  in  hypertensive patients: results from an 8.4 years follow- up study. Lipids Health Dis . 2019; 18 :9.
9. Amarenco  P  and  Labreuche  J.  Lipid management  in the  prevention  of  stroke: review  and  update  meta-analysis  of statins  for  stroke  prevention. Lancet Neurol . 2009; 8 (5) :453-63.
10. Prasetyo  E  and  Garini  AS.  Prevalensi dislipidemia  pada  pasien  stroke  iskemik berulang rawat jalan dana tau rawat inap di rumah sakit pusat otak nasional periode 2015-juni  2017. Pharmamedika .  2018;  10 (1) :31-39.
11. Millan  J,  Pinto  X,  Munoz  A,  et  al.
Lipoprotein ratio: physiological significance  and  clinical  usefulness  in cardiovascular  prevention. Dove  Press.
2009; 5 :757-65.
2020
12. Park  JH,  Lee  J,  and  Ovbiagele  B. Nontraditional  serum  lipid  variables  and recurrent stroke risk. Stroke . 2014; 45 (11) :3269-74.
13. Riva DL, Zubikarai M, Saeasqueta C, et al. Nontraditional  lipid  variables  predict recurrent brain ischemia in embolic stroke of undetermined source. Journal of Stroke and Cerebrovaskular Disease . 2017; 26 (8) :1670-77.
14. Boehme AK, Esenwa C, Elkind MSV. Stroke risk  factors,  genetics  and  prevention. Stroke Circ Res . 2017; 120 (3) :472-495.
15. Buenaflor  FG,  Navarro  JC,  Lara  KJ,  and
Venketasubramanian  N.  Recurrence  rate of  ischemic  stroke:  a  single  center experience. Austin Journal od
Cerebrovascular Disease & Stroke . 2017; 4
(2) :1057.
16. Gofir A. Manajemen stroke. Herdanto DY, Utomo  AB,  dan  Indera,  editor.  Jakarta: EGC. 2011.
17. Saposnik  G,  Fonarow  GC,  Pan  W,  Liang  L, Hernandez  AF  and  Schwamm  LH. Guideline-directed low-density lipoprotein management  in  high  risk  patients  with ischemic  stroke. Stroke .  2014;  45  (11) :3343-51.
18. Loscalzo  J.  Harrison  kardiologi  dan pembuluh darah. Jakarta: EGC. 2014.
19. Kumral  E,  Evyapan  D,  Gokcay  F,  Karaman B  and  Orman  M.  Association  of  baseline dyslipidemia  with  stroke  recurrence within five years after ischemic stroke. Int
J Stroke . 2014; SA100 :119-26.
20. PERKI  (Perhimpunan  Dokter  Spesialis Kardiovaskular  Indonesia).  Panduan  tata laksana dislipidemia. 2017.
21. Kernan  WN,  Ovbiagele  B,  Black  HR,  et  al. Guidelines for the prevention of stroke in patients  with  stroke  and  transient ischemic  attack. Stroke .  2014;  45  (7)
:2160-236.
22. Rampengan  SH.  Meningkatkan  kolesterol HDL. Jurnal Biomedi . 2015; 7 (2) :89-98.
23. Sarwar  N,  Sandhu  MS,  Ricketts  SL,  et  al. Triglyceride-mediated pathways and coronary disease: collaborative analysis of 101  studies. Lancet .  2010;  375  (9726)  : 1634-39.
24. Eren E, Yilmaz N and Aydin O. High density lipoprotein  and  its  dysfunction. Open Biochem J . 2012; 6 :78-93.
25. Tamada M, Makita S, Abiko A, Naganuma Y, Nagai M and Nakamura M. Low-density lipoprotein  cholesterol  to  high-density lipoprotein  cholesterol  ratio  as  a  useful marker for early-stage carotid atherosclerosis. Metabolisml . 2010; 59 (5) :653-7.
26. Marotta  T,  Russo  BF,  and  Ferrara  A. Tryglicerida-to-HDL-cholesterol  ratio  and metabolic  syndrome  as  contributors,  to cardiovascular risk in overweight patients.
Obesity  Silver  Spring .  2010;  18  (8)  :1608-
13. 27. Liana  P.  Peran  small  dense  low  density lipoprotein terhadap penyakit kardiovaskular. Jurnal  Kedokteran  dan Kesehatan . 2014; 1 (1) :67-72.
28. Packard CJ. Triacil-glycerol-rich lipoprotein and  the  generation  of  small,  dense  low density  lipoprotein. Biochemical  Soc Trans . 2003; 31 (5) :1066-9.