How to cite: Akifah, A., Dieny, F. F., Nuryanto, N., Noer, E. R., Tsani A. F. A. (2023) The Effect of Flexitarian Diet on Waist Circumference and Sagittal Abdominal Diameter in Obese Female Students: Pengaruh Diet Flexitarian terhadap Lingkar Pinggang dan Diameter Sagital Abdominal pada Mahasiswi Obesitas. Amerta Nutrition, 7(4), 39 – 46.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print)
Akifah dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 2SP (Desember 2023). 39-46
e
D
D D D

## PENDAHULUAN
Obesitas  merupakan  kondisi  abnormal  dimana terjadi  kelebihan  berat  badan  karena  akumulasi  lemak berlebih 1 .  Terjadinya  obesitas  berperan  terhadap perubahan metabolik yang dapat menyebabkan penyakit dan berkontribusi terhadap kematian pada 2,8 juta orang dewasa setiap tahunnya 2 . Obesitas sentral menjadi tren dan  memicu  epidemi  obesitas  secara  global  selama beberapa  dekade  mendatang.  Berdasarkan  Riset Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  tahun  2007  hingga  2018 prevalensi  obesitas  sentral  setiap  tahunnya  mengalami peningkatan,  yakni  dari  18,8%  menjadi  31%.  Wanita memiliki  prevalensi  lebih  tinggi  (46,7%)  dibanding  pria (15,7%) 3 . Penelitian yang menilai obesitas sentral dengan diameter  perut  pada  subjek  mahasiswi  Undip  yang obesitas  menunjukkan  sebanyak  42,5%  mahasiswi memiliki Sagittal Abdominal Diameter (SAD) berisiko 4 .
Penentuan  obesitas  sentral  berdasarkan  pada pengukuran  yang  tersedia  secara  luas.  Pengukuran menggunakan  Computed  Tomography  (CT),  magnetic resonance,  dan  dual  energy  x-ray  absorptiometry dianggap sebagai gold standard untuk menilai adipositas perut.  Namun,  pengukuran  ini  lebih  mahal,  kurang praktis,  dan  adanya  paparan  radiasi 5 .  Pengukuran antropometri  adalah  pengukuran  yang  lebih  mudah, murah, cepat, dan sederhana. Lingkar pinggang dan SAD merupakan  indikator  yang  lebih  baik  dari  lemak  perut daripada pengukuran antropometri lainnya 6 . Pengukuran lingkar  pinggang  mencakup  tinggi  dan  lebar  perut, sehingga  menggambarkan  lemak  viseral  dan  subkutan 7 , sedangkan  SAD  berfokus  pada  tinggi  perut  yang menggambarkan ukuran lemak viseral 4 .
Obesitas sentral dapat terjadi karena keseimbangan energi positif. Penelitian mengidentifikasi

## Pengaruh Diet Flexitarian terhadap Lingkar Pinggang dan Diameter Sagital Abdominal pada Mahasiswi Obesitas

## The Effect of Flexitarian Diet on Waist Circumference and Sagittal Abdominal Diameter in Obese Female Students
Adzro’ul Akifah 1 , Fillah Fithra Dieny 1,2 *, Nuryanto Nuryanto 1,2 , Etika Ratna Noer 1,2 , A. Fahmy Arif Tsani 1,2
1 Departemen Ilmu Gizi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia
2 Center of Nutrition Research (CENURE), Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia
RESEARCH STUDY Versi Bahasa
OPEN ACCESS
INFO ARTIKEL
Received: 31-08-2023
Accepted: 19-12-2023 Published online: 31-12-2023 *Koresponden: Fillah Fithra Dieny fillahdieny@gmail.com

## DOI:
10.20473/amnt.v7i2SP.2023.39 -46
Tersedia secara online: https://e- journal.unair.ac.id/AMNT
Keywords: Diet Flexitarian, Kegemukan, Sagittal Abdominal Diameter, Lingkar Pinggang

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Obesitas  sentral  menyebabkan  berbagai  penyakit.  Lemak  perut dikaitkan  dengan  gangguan  metabolisme.  Intervensi  diet  yang  menargetkan  lemak perut dilaporkan memiliki manfaat kesehatan. Pola makan nabati diketahui bermanfaat dalam mengurangi lemak perut.
Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk melihat pengaruh diet flexitarian terhadap lemak perut melalui lingkar pinggang dan Sagital Abdominal Diameter (SAD).
Metode: Penelitian  ini  menggunakan  quasi  eksperimen  dengan  desain  pre-post  test control group design. Besar sampel penelitian adalah 21 mahasiswi obesitas berusia 19- 25  tahun  di  Semarang.  Subyek  dipilih  dengan  menggunakan  metode  consecutive sampling dan dibagi menjadi kelompok perlakuan (11 subjek) dan kelompok kontrol (10 subjek).  Kelompok  perlakuan  dengan  diet  flexitarian  selama  4  minggu  meliputi  3  kali makan  utama  2  kali  selingan,  sedangkan  kelompok  kontrol  tidak  diberikan  intervensi diet. Namun, kedua kelompok diberikan edukasi gizi dan obesitas melalui ceramah dan leaflet. Data antropometri yaitu berat badan, lingkar pinggang, dan SAD diambil sebelum dan  sesudah  intervensi.  Analisis  statistik  dilakukan  dengan  uji-t  berpasangan,  uji-T independen, Mann Whitney, dan ANCOVA.
Hasil: Asupan antar kelompok selama intervensi yang menunjukkan perbedaan statistik adalah  energi,  lemak,  dan  serat.  SAD  antara  kelompok  perlakuan  (-1,2±0,6cm)  dan kelompok  kontrol  (0,2±1,5cm)  menunjukkan  perbedaan  yang  bermakna  (p=0,010). Tidak  ada  perbedaan  bermakna  lingkar  pinggang  antar  kelompok,  namun  penurunan pada kelompok perlakuan lebih besar (-6,6±5,5cm). Aktivitas fisik tidak mempengaruhi perubahan  SAD  (p=0,210),  sedangkan  perlakuan  diet  mempengaruhi  perubahan  SAD (p=0,010).
Kesimpulan: Perubahan SAD menunjukkan perbedaan yang signifikan antara kelompok setelah intervensi. Perubahan lingkar pinggang tidak signifikan antar kelompok, namun penurunan lebih besar pada kelompok perlakuan.
How to cite: Akifah, A., Dieny, F. F., Nuryanto, N., Noer, E. R., Tsani A. F. A. (2023) The Effect of Flexitarian Diet on Waist Circumference and Sagittal Abdominal Diameter in Obese Female Students: Pengaruh Diet Flexitarian terhadap Lingkar Pinggang dan Diameter Sagital Abdominal pada Mahasiswi Obesitas. Amerta Nutrition, 7(4), 39 – 46.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Akifah dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 2SP (Desember 2023). 39-46
transisi  masa  remaja  dan  dewasa  sebagai  periode  yang berisiko  mengalami  kelebihan  berat  badan,  penurunan kualitas  diet  dan  aktivitas  fisik 8 .  Mahasiswa  seringkali terjadi perubahan lifestyle. Kesibukan kuliah dan jadwal yang  padat  membuat  mereka  cenderung  membeli makanan. Lingkungan kampus banyak tersedia makanan cepat saji dan pedagang jalanan yang memicu mahasiswa untuk  membeli,  terutama  mahasiswi  yang  lebih  sering jajan.  Jajanan  yang  dibeli  juga  biasanya  tinggi  energi 9 . Penelitian  menunjukkan  mahasiswi  Undip  memiliki kualitas  diet  yang  rendah.  Asupan  serat,  sayur,  buah belum  mencukupi  kebutuhan,  sedangkan  asupan  lemak total, lemak jenuh, dan kolesterol tergolong tinggi 10 . Pelajar  perempuan  termasuk  dalam  kelompok perempuan  usia  subur  salah  satu  kelompok  rentan, karena  perannya  sebagai  calon  ibu  bagi  anak-anaknya. Status  gizi  ibu  prakonsepsi  berdampak  pada  proses kesuburan.  Wanita  usia  subur  yang  kelebihan  berat badan  atau  obesitas  berisiko  mengalami  gangguan ovulasi  sehingga  mengganggu  proses  kehamilan  dan persalinan. Oleh karena itu, wanita usia subur hendaknya mencapai  dan  mempertahankan  status  gizi  yang  baik sejak masa prakonsepsi, mempersiapkan kehamilan, dan melahirkan anak yang sehat 11 .
Pengaturan pola makan menghasilkan beberapa manfaat kesehatan. Rekomendasi terbaru menunjukkan bahwa  pola  makan  tinggi  sayur-sayuran,  buah-buahan, biji-bijian,  polong-polongan,  rendah  daging  merah  dan daging  olahan  mempunyai  hasil  kesehatan  yang diinginkan 12 . Penelitian terhadap mahasiswa Universitas Sumatera Utara menunjukkan bahwa mereka mengetahui dan memilih pola makan vegetarian namun belum  menerapkannya  Beberapa  orang  ingin  menjadi vegetarian, tetapi terkadang masih ingin makan  daging. Oleh karena itu, diet flexitarian menawarkan pilihan yang lebih fleksibel. Diet flexitarian adalah pola makan nabati yang  mengurangi  konsumsi  daging  pada  beberapa  kali makan  sehingga  konsumsi  produk  hewani  tidak sepenuhnya dihilangkan.  Diet  Flexitarian  dinilai berkelanjutan karena tidak memerlukan usaha ekstra 13 . Pola makan nabati kaya akan serat, antioksidan, protein  nabati,  dan  rendah  asam  lemak  jenuh. Pembatasan  produk  hewani  pada  pola  makan  fleksibel dapat mengurangi asupan lemak, terutama lemak jenuh. Oleh  karena  itu  Diet  Flexitarian  mungkin  dapat membantu mengurangi kadar lemak tubuh 12 . Penelitian observasional terhadap 773 subjek dari Adventist Health Study  menunjukkan  bahwa  penerapan  diet  flexitarian menghasilkan  lingkar  pinggang  yang  lebih  rendah dibanding non-vegetarian 14 . Najjar et al dan Macknin et al,  juga  mengungkapkan  bahwa  plant-based  diet  yang dilakukan  selama  empat  minggu  berpengaruh  terhadap lingkar  pinggang  yang  lebih  rendah 15,16 .  Namun, sayangnya  beberapa  penelitian  yang  ada  hanya  sedikit yang  merujuk  khusus  pada  diet  flexitarian.  Selain  itu, penelitian  terkait  plant-based  diet,  khususnya  diet flexitarian  yang  dihubungkan  dengan  lingkar  pinggang dan  SAD  3  belum  pernah  dilakukan  di  Indonesia. Berdasarkan  latar  belakang  tersebut,  peneliti  tertarik untuk menganalisis pengaruh pemberian diet flexitarian selama  4  minggu  terhadap  lemak  abdominal  melalui pengukuran  lingkar  pinggang  dan  SAD  pada  mahasisiwi obesitas.

## METODE Desain dan Subjek
Penelitian  ini  menggunakan  desain  quasi- experimental with pre-post test control group design dan dilakukan di Semarang pada bulan Juli sampai September tahun  2021.  Penelitian  telah  menapat  persetujuan  dari Komite  Etik  Penelitian  Kesehatan  (KEPK)  Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / Rumah Sakit Umum Pusat  dr.  Kariadi  dengan  No.  308/EC/KEPK/FK- UNDIP/VIII/2021.  Populasi  target  penelitian  ini  ialah mahasiswi obesitas usia 19-25 tahun, sedangkan populasi terjangkau ialah mahasiswi obesitas usia 19-25 tahun di Kota Semarang.
Besar sampel dihitung dengan rumus uji hipotesis terhadap  rerata  dua  populasi  independent  test menggunakan  data  simpang  baku  dan  perbedaan  klinis yang diinginkan yang diperoleh dari penelitian terdahulu. Pengambilan  sampel  pada  penelitian  ini  menggunakan metode  consecutive  sampling.  Kriteria  inklusi  meliputi: mahasiswi  berusia  19-25  tahun  di  Kota  Semarang; berstatus gizi obesitas (IMT ≥25 kg/m²) dan/atau lingkar pinggang  ≥80  cm;  tidak  sedang  hamil  atau  menyusui; tidak  merokok;  tidak  memiliki  penyakit  infeksi  atau kronis;  tidak  sedang  menjalani  program  diet  atau penurunan  berat  badan;  bersedia  menjadi  subjek  dan mengisi  informed  consent.  Kriteria  eksklusi  meliputi: mengundurkan  diri,  sakit,  atau  meninggal  selama penelitian;  tidak  patuh  terhadap  intervensi  yang diberikan (tingkat kepatuhan <80% dari hari intervensi). Berdasarkan kriteria inklusi diperoleh 24 subjek. Namun, saat periode intervensi berlangsung sebanyak tiga orang (1  orang  kelompok  perlakuan  dan  2  orang  kelompok kontrol) dropout karena tidak patuh terhadap intervensi yang diberikan. Sebanyak 21 orang berpartisipasi dalam penelitian ini (11 subjek dari kelompok perlakuan dan 10 subjek  dari  kelompok  kontrol).  Pemilihan  subjek  pada kelompok  kasus  dan  kontrol  dilakukan  secara  acak dengan menggunakan tabel angka acak.
Peserta  penelitian  dibagi  menjadi  kelompok perlakuan  (P)  dan  kelompok  kontrol  (K).  Kelompok perlakuan diet fleksibel selama 4 minggu meliputi 3 kali makan  utama  dan  2  kali  snack,  sedangkan  kelompok kontrol  tidak  diberikan  intervensi  diet  apapun.  Namun kedua  kelompok  tersebut  diberikan  edukasi  gizi  dan obesitas  melalui  metode  ceramah  dan  media  leaflet. Materi edukasi yang berisi tentang obesitas, faktor risiko dan  dampak  obesitas,  penanganan  obesitas  melalui pengaturan  pola  makan,  peningkatan  aktivitas  fisik  dan modifikasi  perilaku.  Edukasi  diberikan  satu  kali  kepada kedua  kelompok  dengan  durasi  2  jam,  dan  dilakukan sebelum  kegiatan  intervensi  diberikan.  Luaran  utama meliputi  hasil  lingkar  pinggang  dan  SAD.  Pendidikan obesitas dilakukan sebelum masa intervensi pada semua kelompok. Pada awalnya, semua peserta studi menerima arahan tentang teknis dan prosedur dalam menjalankan penelitian.

## Pengumpulan dan Pengukuran Data
Diet flexitarian diberikan secara bertahap selama 4 minggu oleh peneliti. Dietnya mencakup tiga kali makan utama dan dua kali camilan. Frekuensi konsumsi sumber hewani  diatur  untuk  daging  dan  unggas  sesuai  tahapan pola  makan,  sedangkan  ikan  dan  telur  (tanpa  kuning
How to cite: Akifah, A., Dieny, F. F., Nuryanto, N., Noer, E. R., Tsani A. F. A. (2023) The Effect of Flexitarian Diet on Waist Circumference and Sagittal Abdominal Diameter in Obese Female Students: Pengaruh Diet Flexitarian terhadap Lingkar Pinggang dan Diameter Sagital Abdominal pada Mahasiswi Obesitas. Amerta Nutrition, 7(4), 39 – 46.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Akifah dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 2SP (Desember 2023). 39-46
telur) tetap diperbolehkan dalam pola makan. Minggu ke- 1  tahap  beginner  (konsumsi  daging/unggas  5  hari  per minggu dengan jumlah maksimal 147,4 gram per harinya atau  diberikan  sebanyak  1,5 – 2  penukar  per  hari), minggu  ke-2  dan  3  tahap  advanced  (konsumsi daging/unggas  4  hari  dengan  jumlah  maksimal  127,5 gram  per  hari  atau  diberikan  sebanyak  1 – 1,5  penukar per  hari),  dan  minggu  ke-4  tahap  expert  (konsumsi daging/unggas  2  hari  per  minggu  dengan  jumlah maksimal 127,5 gram per hari atau diberikan sebanyak 1 – 1,5 penukar per hari) 17 .
Diet ini dilakukan selama lima hari berturut-turut, dari Senin hingga Jumat. Sedangkan pada hari Sabtu dan Minggu  peserta  diperbolehkan  mengonsumsi  makanan secara  mandiri  sesuai  arahan  peneliti.  Peneliti  terlatih melakukan proses pemantauan. Asupan makanan sehari- hari  dihitung  berdasarkan  berat  badan,  tinggi  badan, umur,  dan  tingkat  aktivitas,  yang  kemudian  dikurangi sebesar  500  kkal  sehingga  diperoleh  1500  kkal. Karbohidrat, protein, dan lemak diberikan masing-masing 50-60%, 13-16%, dan 25-30% kebutuhan energi per hari dengan serat pangan 25-35 gram. Dalam sehari, peserta penelitian mengonsumsi tiga kali makan utama dan dua kali  camilan — sarapan  300  kkal,  makan  siang  400  kkal, makan malam 500 kkal, dan camilan masing-masing 150 kkal.  Pencacah  akan  mengantarkan  makanan  tiga  kali sebelum  waktu  makan,  serta  mengevaluasi  asupan makanan  selama  intervensi.  Kepatuhan  peserta penelitian  dipantau  setiap  hari  pada  lembar  evaluasi melalui  google  form  yang  dilengkapi  lampiran  gambar makanan  yang  dikonsumsi.  Selain  itu,  dibuat  pula  grup WhatsApp  pada  setiap  kelompok  perlakuan  untuk menyampaikan  informasi  dan  motivasi  kepada  peserta penelitian.  Data  asupan  makanan  sebelum  masa intervensi  diperoleh  melalui  Kuesioner  Frekuensi Makanan  Semi  Kuantitatif  (SQ-FFQ).  Asupan  makanan selama periode intervensi dinilai melalui food recall 3x24 jam per minggu.
Data antropometri diambil  sebelum dan setelah periode intervensi. Pengukuran berat badan dan persen lemak tubuh dilakukan menggunakan Tanita BC-730 Body Compact Composition Monitor dengan ketelitian 0,1 kg. Tinggi  badan  diukur  menggunakan  microtoise  dengan ketelitian  0,1  cm.  Pengukuran  lingkar  pinggang menggunakan  medline  dengan  ketelitian  1  mm,  yang dilakukan  dengan  melingkarkan  pita  pada  titik  tengah
antara  margin  bawah  dari  tulang  rusuk  terakhir  yang teraba  dan  bagian  atas  puncak  iliac.  Lingkar  pinggang sebagai  kriteria  obesitas  sentral  jika  >80  cm 18 . Pengukuran  SAD menggunakan  kaliper  tinggi lutut yang telah  dikalibrasi  dengan  ketelitian  0,1  cm.  SAD  diukur dalam posisi berbaring dan lutut kaki ditekuk membentuk sudut 90˚. Pembacaan dilakukan saat ekspirasi di tengah - tengah  puncak  iliaka  yang  telah  ditandai  sebelumnya 19 . SAD  berisiko  jika  nilainya  ≥19,3  cm 6 .  Keseluruhan pengukuran antropometri dilakukan dua kali dan diambil reratanya. Data aktivitas fisik diperoleh melalui kuesioner International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) yang diambil setiap minggunya.
Pengambilan  data  yang  bertemu  langsung dengan  subjek  dilakukan  dengan  tetap  memperhatikan protokol  kesehatan.  Contohnya,  subjek  penelitian disediakan  ruangan  yang  terpisah,  pengaturan  jadwal kedatangan,  menyediakan  hand  sanitizer  atau  tempat cuci  tangan.  Selain  itu,  peneliti  sudah  divaksin  dan menggunakan  alat  pelindung  diri  (masker,  face  shield, sarung tangan, dan jas lab).

## Analisis Data
Analisis  univariat  untuk  melihat  gambaran karakteristik subjek pada setiap variabel. Analisis bivariat dilakukan  untuk  menilai  perbedaan  lingkar  pinggang. Selain itu, SAD pada masing-masing kelompok perlakuan dianalisis  menggunakan  uji paired  t-test .  Analisis pengaruh  pemberian  diet  flexitarian  terhadap  asupan, lingkar  pinggang,  dan  SAD  antara  kedua  kelompok dilakukan  dengan  uji  independent  t-test  dan  uji  mann whitney-u.  Uji  ancova  dilakukan  untuk  mengetahui presisi perlakuan yang diberikan karena adanya variabel lain yang tidak terkontrol.

## HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik Subjek
Tidak  terdapat  perbedaan  yang  signifikan (p>0,05) pada data karakteristik peserta penelitian (usia, BMI, persen lemak, lingkar pinggang, SAD, aktivitas fisik, dan  asupan  gizi)  antara  kelompok  perlakuan  dan kelompok  kontrol.  Hasil  ini  menunjukkan  bahwa karakteristik dasar peserta penelitian adalah sama pada kedua  kelompok.  Data  karakteristik  peserta  penelitian ditunjukkan pada Tabel 1.

## Tabel 1. Karakteristik Subjek Sebelum Intervensi Diet Flexitarian pada Mahasiswi Obesitas
Variabel Perlakuan Kontrol p Rerata±SD Rerata±SD Usia (tahun) 22,2±1,4 21,9±1,4 0,656 a Berat Badan (kg) 80,6±16,8 78,0±14,4 0,944 b Tinggi Badan (cm) 155,7±3,4 154,2±6,9 0,525 a IMT (kg/m²) 33,3±7,5 32,6±3,9 0,776 a Lemak tubuh (%) 44,3±6,9 43,3±4,6 0,719 a Lingkar pinggang (cm) 95,6±10,9 93,9±11,7 0,744 a SAD (cm) 21,6±3,8 20,8±1,9 0,562 a Energi (kcal) 2559±460,6 2727±606 0,479 a Karbohidrat (g) 313,1±69,6 329,6±125,6 0,888 b Protein (g) 89,3±24,9 77,4±27,8 0,316 a Lemak (g) 111,9±34,5 122±40,9 0,550 a Serat (g) 12,5±5,9 14,7±7,8 0,622 b
How to cite: Akifah, A., Dieny, F. F., Nuryanto, N., Noer, E. R., Tsani A. F. A. (2023) The Effect of Flexitarian Diet on Waist Circumference and Sagittal Abdominal Diameter in Obese Female Students: Pengaruh Diet Flexitarian terhadap Lingkar Pinggang dan Diameter Sagital Abdominal pada Mahasiswi Obesitas. Amerta Nutrition, 7(4), 39 – 46.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Akifah dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 2SP (Desember 2023). 39-46 Variabel Perlakuan Kontrol p Rerata±SD Rerata±SD Aktivitas Fisik (MET-menit/minggu) 1670±1599,8 2197±1496,9 0,291 b *Signifikansi statistik p<0,05; a Uji Independent T-Test ; b Uji Mann Whitney Test
Obesitas  sentral  mempunyai  risiko  terkena penyakit  karena  lebih  bersifat  metabolik  dibandingkan obesitas  pada  umumnya 20. Intervensi  diet  yang menargetkan  lemak  perut  dilaporkan  memiliki  manfaat kesehatan. Lemak visceral yang rendah dikaitkan dengan risiko sindrom metabolik yang lebih rendah 21 . Pola makan nabati memiliki manfaat dalam mengurangi lemak perut. Penelitian  sebelumnya  menunjukkan  bahwa  kepatuhan terhadap  pola  makan  nabati  dikaitkan  dengan  lingkar pinggang bawah 14,16,22,23 .
Asupan Zat Gizi dan Aktivitas Fisik Selama Intervensi Pemberian  diet flexitarian selama  4  minggu mempengaruhi  asupan  makan  subjek.  Hal  ini  dapat dilihat  pada  Tabel  2  yang  menunjukkan  perbedaan signifikan (p<0.05) pada asupan energi, lemak, dan serat pada kedua kelompok. Asupan karbohidrat dan  protein tidak  menunjukkan  adanya  perbedaan  yang  signifikan (p>0,05).  Namun,  asupan  karbohidrat  dan  protein  lebih rendah  pada  kelompok  perlakuan  dibanding  dengan kelompok  kontrol.  Aktivitas  fisik  menunjukkan  adanya perbedaan yang signifikan (p<0,05).
Tabel 2. Asupan Zat Gizi dan Aktivitas Fisik Selama Intervensi Diet Flexitarian pada Mahasiswi Obesitas
Variabel Perlakuan Kontrol p Rerata±SD Rerata±SD Energi (kkal) 1271±88,7 1780±706,8 0,049 a * Karbohidrat (gram) 190,7±12,2 221,9±82,7 0,266 a Protein (gram) 53,3±4,3 60,9±22,5 0,398 b Lemak (gram) 40,6±5,6 73,7±42,2 0,035 a * Serat (gram) 13,5±1,6 9,5±5,9 0,024 b * Aktifitas fisik (MET-menit/minggu) 789±406,1 1362±443,8 0,006 a *
*Signifikansi statistik p<0,05; a Uji Independent T-Test ; b Uji Mann Whitney Test
Pola  makan  fleksibel  selama  empat  minggu mempengaruhi  perbedaan  asupan  energi,  lemak,  dan serat pada kedua kelompok. Perbedaan asupan energi ini disebabkan adanya pengurangan 500 kkal dari kebutuhan harian pada kelompok perlakuan dan makanan yang tidak dikonsumsi  (biasanya  dari  karbohidrat  15%,  sayur  46%, lauk pauk 5%, dan buah yang bisa mencapai 100%). Pola makan  fleksibel  adalah  pola  makan  nabati  yang mengurangi  konsumsi  produk  hewani.  Membatasi konsumsi  produk  hewani  dengan  pola  makan  fleksibel dapat  mengurangi  asupan  lemak 13 ,  yang  selanjutnya mempengaruhi  asupan  lemak  pada  kedua  kelompok. Selain itu, pengolahan makanan pada kelompok kontrol sering  dilakukan  dengan  cara  digoreng.  Penelitian  ini menunjukkan  asupan  serat  pada  kelompok  perlakuan lebih tinggi. Meski terdapat perbedaan asupan serat yang signifikan,  namun  tidak  mengikuti  anjuran  25-35  gram setiap  hari.  Selama  pelaksanaan  intervensi,  motivasi terus  diberikan  kepada  peserta  penelitian.  Namun kesadaran konsumsi sayur dan buah masih cukup rendah. Hasil tersebut terlihat dari pemantauan dan evaluasi sisa makanan  yang  menunjukkan  peserta  penelitian  tidak
menghabiskan sayur atau buah yang diberikan. Konsumsi sayurnya sekitar 54% dari porsi yang disajikan. Selain itu, hasil  yang  bervariasi  diamati  pada  konsumsi  buah; Terkadang, peserta menghabiskan porsi yang diberikan, sedangkan  peserta  lainnya  belum  dimakan.  Konsumsi sayur  dan  buah  menjadi  tantangan  bagi  para  peserta karena  mereka  belum  terbiasa  mengonsumsi  sayur dalam  porsi  besar,  sedangkan  sebagian  lainnya  tidak menyukai jenis buah tertentu. Pada saat diberikan makan mandiri, konsumsi buah dan sayur kurang dari porsi yang diberikan (25% dari porsi).

## Profil  Antropometri  Perbedaan  Kelompok  Perlakuan dan Kontrol Sebelum dan Sesudah Intervensi
Berdasarkan  Tabel  3,  pola  makan  fleksibel mempengaruhi  profil  antropometri.  Misalnya,  lingkar pinggang  dan  SAD  menunjukkan  perbedaan  yang signifikan  (p<0,05)  pada  kelompok  perlakuan  setelah intervensi. Di sisi lain, SAD tidak menunjukkan perbedaan yang  signifikan  setelah  intervensi  (p=0,643)  pada kelompok  kontrol,  namun  perbedaan  yang  signifikan (p=0,042) diamati pada lingkar pinggang.
Tabel 3. Profil Antropometri Subjek Sebelum dan Setelah Intervensi Diet Flexitarian pada Mahasiswi Obesitas
Variabel Perlakuan Rerata±SD p Kontrol Rerata±SD p Pre Post Pre Post Lingkar Pinggang (cm) 95,6±10,9 88,9±11,4 0,003 b * 93,9±11,7 91,4±10,8 0,042 a * SAD (cm) 21,6±3,8 20,4±3,9 <0,001 b * 20,8±1,9 21,0±2,7 0,643 a
*Signifikansi statistik p<0,05; a Paired T-Test
Profil  antropometri  pada  kelompok  perlakuan mengalami  penurunan  yang  lebih  besar  dibanding
kelompok kontrol. Perubahan SAD menunjukkan adanya perbedaan  yang  signifikan  (p=0,010)  antara  kelompok
How to cite: Akifah, A., Dieny, F. F., Nuryanto, N., Noer, E. R., Tsani A. F. A. (2023) The Effect of Flexitarian Diet on Waist Circumference and Sagittal Abdominal Diameter in Obese Female Students: Pengaruh Diet Flexitarian terhadap Lingkar Pinggang dan Diameter Sagital Abdominal pada Mahasiswi Obesitas. Amerta Nutrition, 7(4), 39 – 46.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print)
Akifah dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 2SP (Desember 2023). 39-46
perlakuan  dan  kelompok  kontrol.  Perubahan  lingkar pinggang  tidak  menunjukkan  adanya  perbedaan  yang signifikan (p=0,078) (Tabel 4).
Tabel 4. Perbedaan Profil Antropometri Perubahan Pola Makan Fleksibel pada Pelajar Perempuan Obesitas
Value Change (Δ) Perlakuan Kontrol p Rerata±SD Rerata±SD Δ Lingkar Pinggang (cm) -6,6±5,5 -2,5±3,4 0,078 a Δ SAD (cm) -1,2±0,6 0,2±1,5 0,010 b *
*Signifikansi statistik p<0,05; a Mann Whitney Test ; b Independent T-Test
Terdapat  perbedaan  yang  signifikan  (p=0,006) antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol pada variabel  aktivitas  fisik.  Oleh  karena  itu,  perbedaan perubahan  SAD  mungkin  disebabkan  oleh  pengobatan atau perbedaan tingkat aktivitas fisik. Berdasarkan hasil uji ANCOVA pada Tabel 5, aktivitas fisik mempunyai nilai signifikansi  sebesar  0,210  (p>0,05),  sehingga  tidak terdapat  pengaruh  aktivitas  fisik  terhadap  perubahan SAD.  Sedangkan  nilai  signifikansi  intervensi  pola  makan sebesar  0,006  (p<0,05)  yang  berarti  terdapat  pengaruh intervensi  pola  makan  terhadap  perubahan  SAD.  Nilai Adjusted  R  Square  sebesar  0,288  menunjukkan  bahwa pola  makan  dan  aktivitas  fisik  memberikan  kontribusi sebesar  28,8%  terhadap  perubahan  SAD,  sedangkan
71,2%  lainnya  berasal  dari  variabel  lain  yang  tidak diketahui.
Profil  antropometri  lingkar  pinggang  dan  SAD mengalami  perubahan.  Pola  makan  nabati  dengan pembatasan kalori memberikan manfaat  untuk mengurangi  lingkar  pinggang  dan  SAD.  Setelah  empat minggu  pemberian,  nilai  SAD  mengalami  penurunan sebesar 1,2 cm dan lingkar pinggang 6,6 cm. Sebuah studi kohort tahun 2019 oleh Chen et al. pada populasi paruh baya  dan  lanjut  usia  menunjukkan  kepatuhan  terhadap pola  makan  nabati  dikaitkan  dengan  lingkar  pinggang yang  lebih  rendah  (-2,0  cm) 22 .  Penelitian  serupa  terkait pola  makan  nabati  selama  empat  minggu  pada  pasien pusat  kardiovaskular  menunjukkan  penurunan  lingkar pinggang dibandingkan dengan baseline (-6,6 cm) 15 .
Tabel 5. Variabel yang Mempengaruhi Perubahan SAD Diet Flexitarian pada Mahasiswi Obesitas
Variabel p Adjusted R 2 Corrected model 0,018 0,288 Intercept 0,605 Aktivitas fisik (MET-menit/minggu) 0,210 Perlakuan (diet dan tidak) 0,006*
*Signifikansi statistik p<0,05; Dependent Variable : Δ SAD; ANCOVA test
Restriksi kalori dalam diet dapat berperan dalam penurunan lemak abdominal. Sebuah systematic review tentang  pengurangan  jaringan  adiposa  viseral  dan subkutan mengungkapkan pembatasan kalori menghasilkan  pengurangan  lemak  viseral  dan  subkutan yang lebih tinggi dibanding kelompok pembatasan kalori dengan  olahraga  dan  kelompok  olahraga 24 .  Percobaan penurunan  lemak  abdominal  lainnya  dengan  intervensi diet  pembatasan  kalori  juga  menemukan  penurunan lemak  viseral  dan  subkutan  abdominal 25,26 .  Restriksi kalori  menginduksi  lipolisis  lemak  subkutan  yang dirangsang  oleh  peningkatan  adrenalin.  Selam a keseimbanagn energi negatif, respon terhadap stimulasi β-adrenergik lipolisis dipertahankan dan efek antilipolitik yang  dimediasi  ꭤ2-ARs  berkurang,  sehingga  respon lipolitik  terhadap  stimulasi  adrenergik  meningkat. Lipolisis  melalui  adrenalin  katekolamin  ditingkatkan karena  penurunan  respon  ꭤ2-adrenergik 27 .  Selain  itu, lemak  viseral  juga  sensitif  terhadap  sinyal  stres katekolamin.  Katekolamin  berperan  melalui  reseptor  β - adrenergik  di  adiposit,  menginduksi  peningkatan  kadar cAMP  yang  mengaktifkan  protein  kinase  A  dan  pada akhirnya akan meningkatkan lipolisis 28 . Kehilangan lemak viseral  dapat  terjadi  karena  kebutuhan  energi  yang mendesak saat terjadi keseimbangan energi negatif akut dari simpanan lemak yang aktif secara metabolik 29 .
Penelitian  saat  ini  menunjukkan  adanya hubungan  asupan  zat  gizi  dengan  terjadinya  akumulasi lemak  abdominal 30 .  Penerapan plant-based  diet mengandung  lebih  banyak  serat,  antioksidan,  protein nabati  dan  asam  lemak  tak  jenuh.  Penelitian  dengan penerapan  pola  makan  nabati  yang  menghasilkan adipositas  paling  baik,  tidak  memerlukan  penghapusan total  konsumsi  daging  atau  produk  hewani.  Namun, dapat  dicapai  dengan  pengurangan  moderat  produk hewani 22 . Pengurangan konsumsi pangan hewani dalam diet flexitarian dapat  mengurangi  asupan  lemak jenuh 31,32 .  Asupan  lemak  jenuh  yang  berlebih menyebabkan  akumulasi  lemak  viseral,  sedangkan asupan  lemak  tak  jenuh  mencegah  penambahan  lemak viseral 33,34 .  Konsumsi  asam  lemak  tak  jenuh  tunggal, omega-3,  dan  omega-6  berhubungan  terbalik  dengan lemak subkutan. Asam lemak tak jenuh memiliki tingkat oksidasi yang lebih besar dibanding dengan lemak jenuh, sehingga  mencegah  akumulasi  lemak 35 .  Asupan  lemak lebih rendah pada kelompok perlakuan dan menunjukkan adanya  perbedaan  yang  signifikan  dibanding  kelompok kontrol.  Kelompok  kontrol  bebas  mengonsumsi  produk hewani  dan  pengolahan  makanan  sering  digoreng, sehingga memicu asupan lemak yang lebih tinggi. Lemak akan  diserap  dalam  bentuk  kilomikron  yang  dialirkan menuju  hati  dan  diubah  menjadi  fraksi  lemak  di  darah sesuai dengan fungsinya. Apabila asupan lemak berlebih,
How to cite: Akifah, A., Dieny, F. F., Nuryanto, N., Noer, E. R., Tsani A. F. A. (2023) The Effect of Flexitarian Diet on Waist Circumference and Sagittal Abdominal Diameter in Obese Female Students: Pengaruh Diet Flexitarian terhadap Lingkar Pinggang dan Diameter Sagital Abdominal pada Mahasiswi Obesitas. Amerta Nutrition, 7(4), 39 – 46.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print)
Akifah dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 2SP (Desember 2023). 39-46
maka  akan  memicu  terjadinya  akumulasi  di  jaringan adiposa, teruma di daerah abdominal 23 . Penerapan diet flexitarian meningkatkan konsumsi protein nabati dan mengurangi protein hewani. Sesuai dengan penelitian pada wanita pasca- menopause di Korea yang menerapkan diet flexitarian menunjukkan asupan  protein  nabati  lebih  tinggi  dibanding  protein hewani 36 .  Peningkatan  protein  nabati  dan  pengurangan protein  hewani  berkontribusi  terhadap  adipositas 37 . Protein  hewani  seperti  daging  merah  dan  produk olahannya merupakan makanan padat energi, berhubungan  dengan  kolesterol  dan  lemak  jenuh, sehingga  berkontribusi  dalam  akumulasi  lemak.  Protein hewani  dikaitkan  dengan  peningkatan  stimulasi  insulin dan insulin-like  growth  factor (IGF-1).  IGF-1  dikaitkan dengan  proliferasi  dan  diferensiasi  adipositas.  Pola makan  nabati  menunjukkan  tingkat  sirkulasi  IGF-1  yang lebih  rendah.  Selain  itu,  protein  nabati  berhubungan dengan energi, total lemak, kolesterol, lemak jenuh yang lebih rendah dan lebih tinggi rasio PUFA:SFA 38,39 . Subjek dengan  WHTr  yang  normal  memiliki  asupan  protein nabati yang lebih tinggi dan asupan protein hewani yang lebih  rendah  dibanding  subjek  dengan  obesitas  sentral berdasarkan WHTr. Protein hewani berhubungan positif dengan  WHTr,  sedangkan  protein  nabati  memiliki hubungan  terbalik  dengan  WHTr 38 .  Penelitian  pada populasi  Belgia  usia  lebih  dari  15  tahun  menunjukkan protein  hewani  menghasilkan  peningkatan  lingkar pinggang  pada  subjek  pria,  sedangkan  protein  nabati menurunkan lingkar pinggang pada pria dan wanita 39 . Asupan  karbohidrat  antara  kedua  kelompok selama intervensi tidak menunjukkan adanya perbedaan yang  signifikan,  meskipun  pada  kelompok  perlakuan menunjukkan  jumlah  yang  lebih  rendah.  Studi menyatakan  asupan  karbohidrat  tidak  berhubungan dengan  perubahan  lemak  viseral 40 .  Namun,  penelitian oleh  Tayyem  et  al  2019  menunjukkan  subjek  dengan lemak viseral tertinggi memiliki asupan karbohidrat lebih tinggi dibanding sujek dengan lemak viseral terendah 30 .
Hasil  serupa  juga  ditunjukkan  pada  penelitian  lain  yang dengan  intervensi  diet  rendah  karbohidrat  pada  subjek wanita  obesitas  menghasilkan  penurunan  lingkar pinggang  yang  lebih  besar  dibanding  dengan  kelompok kontrol 41 .
Pemberian  diet  flexitarian  dapat  meningkatkan asupan  serat  harian  secara  signifikan  pada  kelompok perlakuan dibandingkan pada kelompok kontrol sebelum intervensi. Namun, jumlah serat yang dikonsumsi peserta penelitian  masih  kurang  dari  asupan  serat  harian  yang direkomendasikan.  Peningkatan  asupan  serat  dikaitkan dengan  penurunan  adipositas.  Asupan  serat  total  dan serat  tidak  larut  berhubungan  dengan  derajat penumpukan  lemak  visceral.  Penurunan  asupan  serat sebesar 3 g/1000 kkal/hari secara signifikan meningkatkan adipositas visceral, sedangkan peningkatan  asupan  serat  menurunkan  adipositas viseral 42 .  Penelitian  Hairston  dkk.  menyatakan  bahwa asupan  serat  larut  juga  berbanding  terbalik  dengan penumpukan  lemak  visceral.  Untuk  setiap  peningkatan 10 g serat larut, terjadi penurunan lemak visceral sebesar 3,37%  selama  lima  tahun,  sedangkan  penurunan  serat dikaitkan  dengan  peningkatan  lemak  viseral 43 . Serat memiliki  kandungan  energi  yang  lebih  rendah,
memperlambat  laju  pengosongan  lambung,  dan menyebabkan rasa kenyang lebih lama. Serat tidak larut akan mempersingkat waktu transit, sehingga pencernaan dan  penyerapan  nutrisi  lebih  efisien.  Serat  ini difermentasi di usus besar dan menghasilkan asam lemak rantai  pendek  (SCFA).  SCFA  bertindak  sebagai  ligan reseptor asam lemak bebas (FFAR). Aktivasi FFAR memicu peningkatan ekspresi dan sekresi hormon enteroendokrin,  seperti glucagon-like  peptide -1  atau peptide YY yang mempengaruhi rasa kenyang. Selain itu, makanan  berserat  tinggi  biasanya  mengandung fitoestrogen  yaitu  isoflavon,  yang  memiliki    hubungan terbalik  dengan  adipositas  viseral 35,42,43 .  Selama menjalani diet flexitarian, subjek tidak merasakan adanya dampak  negatif  pada  tubuhnya,  bahkan  subjek  merasa mudah  buang  air  besar,  tidak  mudah  lelah  dan  tidak mudah lapar.
Aktivitas fisik selama intervensi antara kelompok perlakuan  dan  kelompok  kontrol  menunjukkan  adanya perbedaan  yang  signifikan.  Kelompok  kontrol  memiliki aktivitas  fisik  yang  lebih  tinggi.  Berdasarkan  data  dari kuesioner  IPAQ  ditemukan  bahwa  kelompok  perlakuan memiliki tingkat aktivitas fisik rendah dan sedang, seperti jalan kaki, menyapu, bersepeda dengan durasi sekitar 25 menit.  Kelompok  kontrol  memiliki  tingkat  aktivitas  fisik yang  beragam  dari  rendah,  sedang,  dan  tinggi,  seperti jalan kaki, workout , menyapu, lari, senam dengan durasi sekitar 45 menit. Aktivitas fisik yang lebih tinggi ini dapat berperan  dalam  penurunan  lingkar  pinggang  pada kelompok  kontrol.  Olahraga  dilaporkan  menginduksi pengaktifan  sistem  saraf  simpatik  yang  mengaktifkan jaringan  adiposa  coklat  untuk  melepaskan  energi  yang tersimpan.  Olahraga  menyebabkan  hormon  lipolitik disekresikan,  memfasilitasi  pengeluaran  energi  yang lebih besar dan oksidasi lemak 25 . Penelitian pada wanita obesitas  menunjukkan  bahwa  pemberian  olahraga dengan  intensitas  sedang  dan  berat  berperan  dalam penurunan  lingkar pinggang 44 . Penelitian Friedenreich et al  peningkatan  volume  latihan  aerobik  menghasilkan perbedaan  yang  signifikan  terhadap  penurunan  lemak subkutan,  sedangkan  pada  lemak  viseral  tidak menunjukkan  adanya  perbedaan  yang  signifikan 45 .  SAD pada  kelompok  kontrol  tidak  menunjukkan  adanya perubahan. Sesuai dengan penelitian Gemert et al yang menilai  lemak  perut,  menunjukkan  penambahan olahraga  tidak  memberikan  efek  terhadap  kehilangan lemak  viseral  yang  spesifik  dibandingkan  dengan kelompok diet 25,26 . Akumulasi lemak viseral lebih resisten terhadap insulin daripada lemak subkutan. Insulin dapat menginduksi penonaktifan lipogenesis de novo, sehingga lemak  viseral  akan  lebih  sulit  untuk  menonaktifkan lipogensis  de  novo  yang  diinduksi  insulin 30 .  Selain  itu, tingkat  ekspresi  adiponektin  lebih  besar  pada  lemak subkutan daripada lemak viseral. Sinyal adiponektin yang dimediasi peroxisome  proliferator-activated  receptor  ꭤ (PPAR-ꭤ)  meningkatkan  metabolisme  yang  menga rah pada  peningkatan  oksidasi  asam  lemak 46 .  Penelitian dengan  intervensi  latihan  aerobik  atau  ketahanan membutuhkan waktu 8 minggu untuk menurunkan lemak viseral  pada  subjek  dewasa overweight atau  obesitas 47 . Studi  meta-analisis  pada  subjek  dewasa  obesitas  juga menunjukkan bahwa intervensi olahraga yang dilakukan minimal delapan minggu menghasilkan penurunan lemak
How to cite: Akifah, A., Dieny, F. F., Nuryanto, N., Noer, E. R., Tsani A. F. A. (2023) The Effect of Flexitarian Diet on Waist Circumference and Sagittal Abdominal Diameter in Obese Female Students: Pengaruh Diet Flexitarian terhadap Lingkar Pinggang dan Diameter Sagital Abdominal pada Mahasiswi Obesitas. Amerta Nutrition, 7(4), 39 – 46.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print)
Akifah dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 2SP (Desember 2023). 39-46
viseral 48 .  Sejauh  ini  belum  ada  bukti  intervensi  yang secara  khusus  menargetkan  penurunan  terhadap  depot lemak tertentu.

## KESIMPULAN
Penerapan  diet flexitarian pada  mahasiswi obesitas  menghasilkan  perubahan  SAD  yang  signifikan antara  kedua  kelompok.  Lingkar  pinggang  tidak menunjukkan adanya perbedaan antara kedua kelompok. Kelompok perlakuan memiliki nilai penurunan lebih besar.

## ACKNOWLEDGEMENT
Penelitian  ini  didanai  oleh  hibah  dari  Penelitian Dasar  Unggulan  Perguruan  Tinggi  (PDUPT).  Hibah penelitian  Kementerian  Pendidikan,  Kebudayaan,  Riset, dan  Teknologi  tahun  2021,  dengan  nomor  kontrak penelitian  257-40/UN7.6.1/PP/2021.  Peneliti  juga mengucapkan  terima  kasih  kepada  semua  pihak  yang berperan dalam penelitian ini.

## CONFLICT OF INTEREST AND FUNDING DISCLOSURE
Semua penulis tidak memiliki konflik kepentingan dalam artikel ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. World  Health  Organization.  Obesity  and overweight. WHO (2020).
2. World  Health  Organization.  Overweight  and obesity  (high  body  mass  index).  in Comparative Quantification  of  Health  Risk (eds.  Ezzati,  M., Lopez, A. D., Rodgers, A. & Murray, C. J. L.) 498 – 504 (WHO, 2004).
3. Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia. Laporan  nasional  riset  kesehatan  dasar  2018 . (2018).
4. Dieny,  F.  F. et  al. Abdominal  diameter  profiles have relationship with insulin resistance in obese female adolescents. Electron. J. Gen. Med. 17 , 1 – 5 (2020).
5. de  Oliveira,  E.  P.  &  de  Souza,  N.  C.  Sagittal abdominal  diameter  shows  better  correlation with  cardiovascular  risk  factors  than  waist circumference  and  BMI. J.  Diabetes  Metab. Disord. 12 , (2013).
6. Sampaio, L. R., Simoes, E. J., Assis, A. M. & Ramos, L.  R.  Validity  and  reliability  of  the  sagittal abdominal  diameter  as  a  predictor  of  visceral abdominal  fat. Arq  Bras  Endocrinol  Metab 51 , 980 – 986 (2007).
7. Gurunathan, U. & Myles, P. S. Limitations of body mass  index  as  an  obesity  measure  of perioperative  risk. Br  J  Anaesth 116 ,  319 – 321 (2016).
8. Nelson, M. C., Story, M., Larson, N. I., Neumark- Sztainer, D. & Lytle, L. A. Emerging Adulthood and College-aged  Youth:  An  Overlooked  Age  for Weight-related  Behavior  Change. Obes.  (Silver Spring) 16 , 2205 – 2211 (2008).
9. Pibriyanti,  K.  Studi  obesitas  sentral  pada mahasiswa  prodi  kesehatan  masyarakat  univet bangun nusantara sukoharjo. J. Kesehat. 11 , 16 – 23 (2018).
10. Nurramadhani, S. R. et al. Status besi dan kualitas diet berdasarkan status obesitas pada wanita usia subur  di  semarang. Amerta  Nutr 3 ,  247 – 256 (2019).
11. Anggraini,  S.,  Hasan,  Z.  &  Afrida.  Pengaruh obesitas  terhadap  infertilitas  pada  wanita pasangan  usia  subur  di  rumah  sakit  awal  bros pekanbaru. J. Prot. Kesehat. 4 , 49 – 58 (2015).
12. Forestell,  C.  A.  Flexitarian  diet  and  weight control : healthy or risky eating behavior? Front. Nutr. 5 , 1 – 6 (2018).
13. Derbyshire,  E.  J.  Flexitarian  diets  and  health :  a review  of  the  evidence-based  literature. Front.
Nutr. 3 , 1 – 8 (2017).
14. Rizzo, N. S., Sabate, J., Jaceldo-Siegl, K. & Fraser, G.  E.  Vegetarian  dietary  patterns  are  associated with  a  lower  risk  of  metabolic  syndrome:  the adventist health study 2. Diabetes Care 34 , 1225 – 1227 (2011).
15. Najjar, R. S., Moore, C. E. & Montgomery, B. D. A defined, plant-based diet utilized in an outpatient cardiovascular clinic effectively treats hypercholesterolemia  and  hypertension  and reduces  medications. Clin.  Cardiol. 41 ,  307 – 313
(2018).
16. Macknin,  M. et  al. Plant-based  no  added  fat  or American  Heart  Association  diets:  impact  on cardiovascular
risk
in obese hypercholesterolemic children and their parents. J Pediatr 166 , 953 – 959 (2015).
17. Blatner,  D.  J. The  flexitarian  diet:  the  mostly vegetarian  way  to  lose  weight,  be  healthier, prevent disease,  and  add  years  to  your  life .  (Mc Graw Hill, 2009). doi:10.1036/0071549579.
18. World Health Organization. Waist circumference and  waist-hip  ratio  report  of  a  WHO  expert consultation . (2011).
19. Li,  C. et  al. Sagittal  abdominal  diameter  and  its socioeconomic  correlates:  perspective  of  sex differences. BMC Public Health 21 , 486 (2021).
20. Aras,  S.,  Ustunsoy,  S.  &  Armutcu,  F.  Indices  of central  and  peripheral  obesity;  anthropometric measurements  and  laboratory  parameters  of metabolic  syndrome  and  thyroid  function. Balk. Med J 32 , 414 – 420 (2015).
21. Janssen,  I.,  Fortier,  A.,  Hudson,  R.  &  Ross,  R. Effects  of  an  energy-restrictive  diet  with  or without exercise on abdominal fat, intermuscular fat, and metabolic risk factors in obese women.
Diabetes Care 25 , 431 – 438 (2002).
22. Chen, Z. et al. Plant-based diet and adiposity over time in a middle-aged and elderly population: the rotterdam  study. Epidemiology 30 ,  303 – 310 (2019).
23. Lestrina,  D.,  Siahaan,  G.  &  Nainggolan,  E. Hubungan pola konsumsi ala vegetarian terhadap lemak viseral. J. Indones. Nutr. Assoc. 39 , 59 – 70 (2016).
24. Abe,  T. et  al. Comparisons  of  calorie  restriction and structured exercise on reductions in visceral and  abdominal  subcutaneous  adipose  tissue:  a systematic  review. Eur.  J.  Clin.  Nutr. (2021) doi:10.1038/s41430-021-00942-1.
How to cite: Akifah, A., Dieny, F. F., Nuryanto, N., Noer, E. R., Tsani A. F. A. (2023) The Effect of Flexitarian Diet on Waist Circumference and Sagittal Abdominal Diameter in Obese Female Students: Pengaruh Diet Flexitarian terhadap Lingkar Pinggang dan Diameter Sagital Abdominal pada Mahasiswi Obesitas. Amerta Nutrition, 7(4), 39 – 46.
e-ISSN: 2580-1163 (Online)
p-ISSN: 2580-9776 (Print)
Akifah dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 2SP (Desember 2023). 39-46
25. Gemert,  W. et  al. Effect  of  diet  with  or  without exercise  on  abdominal  fat  in  postmenopausal women-a randomised trial. BMC Public Health 19 ,
1 – 9 (2019).
26. Borges,  J.,  Carter,  S.,  Bryan,  D.  &  Hunter,  G. Exercise  training  and/or  diet  on  reduction  of intra-abdominal  adipose  tissue  and  risk  factors for  cardiovascular  disease. Eur.  J.  Clin.  Nutr. 73 , 1063 – 1068 (2019).
27. Koppo, K. et al. Catecholamine and insulin control of lipolysis in subcutaneous adipose tissue during long-term  diet-induced  weight  loss  in  obese women. Am  J  Physiol  Endocrinol  Metab 302 , E226 – E232 (2011).
28. Kolnes, K., Petersen, M., Lien-Iversen, T., Hojlund, K.  &  Jensen,  J.  Effect  of  exercise  training  on  fat loss-  energetic  perspectives  and  the  role  of improved  adipose  tissue  function  and  body  fat distribution. Front. Physiol. 12 , (2021).
29. Chaston,  T.  &  Dixon,  J.  Factors  associated  with percent  change  in  visceral  versus  subcutaneous abdominal fat during weight loss: Findings from a systematic review. Int. J. Obes. 32 , 619 – 28 (2008).
30. Tayyem, R. F. et al. Subcutaneous and visceral fat volumes measured by MRI and their relationships with nutrient intakes among adults. Asia Pac J Clin Nutr 28 , 300 – 309 (2019).
31. Kahleova,  H.,  Tura,  A.,  Hill,  M.,  Holubkov,  R.  & Barnard, N. D. A plant-based dietary intervention improves beta-cell function and insulin resistance in  overweight  adults:  a  16-week  randomized clinical trial. Nutrients 10 , 189 (2018).
32. Kahleova,  H. et  al. Fat  quantity  and  quality,  as part of a low-fat, vegan diet, are associated with changes in body composition, insulin resistance, and  insulin  secretion.  a  16-week  randomized controlled trial. Nutrients 11 , 615 (2019).
33. Alissa,  E.  M.  &  AlKadi,  H.  Visceral  adiposity  in Saudi  females  and  its  relationship  to  diet  and serum adipocytokine levels. Int. J. Nutr. Metab. 3 , 114 – 122 (2011).
34. Paniagua, J. et al. Monounsaturated fat-rich diet prevents  central  body  fat  distribution  and decreases  postprandial  adiponectin  expression induced  by  a  carbohydrate-rich  diet  in  insulin- resistant  subjects. Diabetes  Care 30 ,  1717 – 23 (2007).
35. Krishnan, S. & Cooper, J. A. Effect of dietary fatty acid  composition  on  substrate  utilization  and body weight maintenance in humans. Eur J Nutr 53 , 691 – 710 (2014).
36. Kim,  M.  H.  &  Bae,  Y.  J.  Comparative  study  of serum  leptin  and  insulin  resistance  levels between Korean postmenopausal vegetarian and
non-vegetarian women. Clin Nutr Res 4 , 175 – 181 (2015).
37. Kahleova,  H.,  Fleeman,  R.,  Hlozkova,  A., Holubkov, R. & Barnard, N. D. A plant-based diet in  overweight  individuals  in  a  16-week randomized  clinical  trial :  metabolic  benefits  of plant protein. Nutr. Diabetes 8 , 1 – 10 (2018).
38. Segovia-Siapco, G. et al. Animal protein intake is associated with general adiposity in adolescents: the teen food and development study. Nutrients 12 , 110 (2020).
39. Lin, Y. et al. Plant and animal protein intake and its  association  with  overweight  and  obesity among  the  Belgian  population. Br.  J.  Nutr. 105 , 1106 – 1116 (2011).
40. Ozato,  N. et  al. Association  between  nutrients and  visceral  fat  in  Japanese  adults:  a  2-year longitudinal  study  brief  title:  micronutrients associated  with  visceral  fat  accumulation. Nutrients 11 , 2698 (2019).
41. Triffoni-Melo, A. T., Santos, R. C. L. & Diez-Garcia, R.  W.  Effect  of  weight  and  body  composition changes on waist measurement of severely obese women  receiving  carbohydrate-restricted  diet. Rev. Nutr 27 , 5 – 13 (2014).
42. Davis,  J.  N.,  Alexander,  K.  E.,  Ventura,  E.  E., Toledo-Corral,  C.  M.  &  Goran,  M.  I.  Inverse relation between dietary fiber intake and visceral adiposity  in  overweight  Latino  youth. Am  J  Clin Nutr 90 , 1160 – 1166 (2009).
43. Hairston,  K. et  al. Lifestyle  factors  and  5-year abdominal fat accumulation in a minority cohort: the  IRAS  family  study. Obes.  (Silver  Spring) 20 , (2012).
44. Mezghanni,  N.,  Chaabouni,  K.,  Chtourou,  H.  & Mejdoub,  H.  Effect of  exercise  training  intensity on  body  composition,  lipid  profile,  and  insulin resistance  in  young  obese  women. J.  Microbiol. Res. 6 , 2481 – 2488 (2012).
45. Friedenreich,  C. et  al. Effects  of  a  high  vs moderate  volume  of  aerobic  exercise  on adiposity outcomes in postmenopausal women a randomized clinical trial. JAMA Oncol. 1 , 766 – 776 (2015).
46. Chait, A. & Hartigh, L. Adipose tissue distribution, inflammation  and  its  metabolic  consequences, including  diabetes  and  cardiovascular  disease.
Front Cardiovasc Med 7 , 1 – 41 (2020).
47. Johnson, N. et al. Exercise and visceral fat loss: is waist  circumference  a  useful  predictor? J.  Sci. Med. Sport 19S , e57 – e87 (2015).
48. Vissers, D. et al. The effect of exercise on visceral adipose tissue in overweight adults: a systematic review  and  meta-analysis. PLoS  One 8 ,  e56415 (2012).