Analisis Efektivitas Biaya Antinyeri Pasien Diabetik Neuropati di Puskesmas Kaliwungu Kudus dan RSI Sultan Agung Semarang pada Tahun 2020
Cost Effectiveness Analysis of Analgetics Diabetic Neuropathy Patients at Puskesmas Kaliwungu Kudus and RSI Sultan Agung Semarang in 2020
Tri Purma Sari, Woro Supadmi, Dyah Aryani Perwitasari, Nur Anna Chalimah Sa’dyah, Isna Rahmawati* Program Studi Magister Farmasi Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta Indonesia Rumah Sakit Islam Sultan Agung email: purmasaritri@gmail.com, isnarahmawati95@gmail.com
(tanggal diterima: 19-02-2021 , tanggal disetujui: 07-02-2022)

## INTISARI
Diabetik  neuropati  adalah  tanda-tanda  klinis  yang  mempengaruhi  sistem  saraf  perifer sebagai komplikasi dari Diabetes Melitus (DM). Sebanyak 1.785 penderita DM di Indonesia 63,5% mengalami neuropati. Pemilihan terapi antinyeri yang tepat pada pasien diabetik neuropati akan meningkatkan  keberhasilan  terapi,  sehingga  biaya  penggunaan  obat  yang  dikeluarkan  lebih terjangkau.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  antinyeri  yang cost-effective pada  pasien diabetik  neuropati  di  Puskesmas  Kaliwungu  Kudus  dan  Rumah  Sakit  Islam  (RSI)  Sultan  Agung Semarang pada tahun 2020 .
Metode  penelitian  dilakukan  secara  retrospektif.  Pengambilan  sampel  dilakukan  secara purposive sampling melibatkan semua populasi yang memiliki rekam medik lengkap dan termasuk dalam kriteria inklusi. Penelitian dilaksanakan pada September – November 2020. Instrumen yang dibutuhkan  yaitu  lembar  pengumpulan  data  rekam  medik  dan  rincian  pembayaran  pasien.  Data biaya yang digunakan berdasarkan perspektif payer dari biaya medis langsung terkait harga obat saja  berdasarkan  perspektif  rumah  sakit  dan e-catalogue pada  tahun  2020  atau  BPJS.  Analisis efektivitas biaya dilakukan untuk mengetahui terapi yang paling cost-effective dari penggunaan obat antinyeri di Puskesmas Kaliwungu Kudus dan RSI Sultan Agung Semarang dengan mengetahui nilai ACER ( Average Cost Effectiveness Ratio ) dan ICER ( Incremental Cost Effectiveness Ratio ). Nilai  ACER  terendah  ditunjukkan  pada  penggunaan  antinyeri  tunggal  natrium  diklofenak yaitu  1.080,06,  sehingga  natrium  diklofenak  merupakan  antinyeri  yang  paling cost-effective dibandingkan  dengan  antinyeri  tunggal  atau  kombinasi  lainnya  di  Puskesmas  Kaliwungu  Kudus . Hasil penelitian di RSI Sultan Agung Semarang menunjukkan antinyeri yang paling cost-effective yaitu parasetamol dengan nilai ACER yaitu 73.770.
Kata Kunci : analisis efektivitas biaya; antinyeri; diabetik neuropati

## ABSTRACT
Diabetic  neuropathy  is  a  clinical  signs  that  affects  the  peripheral  nervous  system  as  a complication  of  Diabetes  Mellitus  (DM).  A  total  of  1,785  DM  patients  in  Indonesia,  63.5%  had neuropathy.  The  selection  of  the  right  analgetics  therapy  in  diabetic  neuropathic  patients  will increase effectiveness,  so that the cost of using the drug is more affordable. This study aims to know which  therapy  was  more  cost-effective  in  diabetic  neuropathic  patients  at  the  Kaliwungu  Kudus Public Health Center and Sultan Agung Islamic Hospital (RSI) Semarang in 2020.
The research method was a retrospective with purposive sampling technique involving all populations who had complete medical records and include the inclusion criteria. This research was
conducted  in  September  –  November  2020.  The  instruments  used  were  data  collection  sheets, medical records and details of patient payments. The cost data used is based on a payer perspective from direct medical costs related to drug prices only based on the perspective of hospitals and e- catalogue  in  2020  or  BPJS.  Then  a  cost  effectiveness  analysis  was  carried  out  to  find  out  which therapy was most cost-effective at at the Kaliwungu Kudus Public Health Center and Sultan Agung Islamic Hospital (RSI) Semarang by calculating the ACER (Average Cost Effectiveness Ratio) and ICER (Incremental Cost Effectiveness Ratio) values.
The lowest ACER value was shown in the use of diclofenac sodium, which was 1,080.06, so that diclofenac  sodium  was  a  most  cost-effective  analgetics  compared  to  other  combinations  at  Kaliwungu Kudus Public Health . The results of the research at the Sultan Agung Hospital Semarang showed that the most cost-effective analgetics was paracetamol with the ACER value was Rp. 73,770.00.
Keywords: cost effectiveness analysis; analgetics; diabetic neuropathy 1.

## 1. PENDAHULUAN
Pilihan terapi nyeri neuropatik semakin meluas dengan menggunakan obat antinyeri  di  pasaran  [1].  Terapi  nyeri  neuropatik  pada  umumnya  mempunyai efektivitas terapi yang kurang baik terhadap standar penggunaan anti nyeri oleh World Health Organization (WHO), seperti obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) dan opioid. Penelitian dilakukan dengan pembaruan mengambil subjek penelitian di tingkat fasilitas kesehatan yang berbeda yaitu puskesmas dan rumah sakit. Hal ini dilakukan karena ketersediaan obat di kedua fasilitas kesehatan tersebut berbeda, sehingga perlu diketahui antinyeri yang paling cost-effective pada masing-masing fasilitas  kesehatan  tersebut.  Ketersediaan  obat  di  puskesmas  dan  rumah  sakit berpedoman  pada  Formularium  Nasional  (FORNAS)  berdasarkan  tingkat  fasilitas kesehatan. Obat lini pertama diabetik neuropati seperti golongan antidepresan dan antikonvulsan di rumah sakit sudah tersedia, namun belum tersedia di puskesmas karena obat-obat tersebut tidak termasuk dalam FORNAS pada Fasilitas Kesehatan Tingkat  Pertama  (FKTP)  [2].  Analisis  biaya  yang  digunakan  di  rumah  sakit berdasarkan perspektif rumah sakit dan di puskesmas berdasarkan perspektif BPJS atau  harga  obat  yang  tertera  di e-catalogue pada  tahun  2020.  Hal  ini  dilakukan karena puskesmas merupakan FKTP dan pasien yang terdaftar sebagai peserta BPJS mendapatkan fasilitas pengobatan gratis [3].
Berdasarkan permasalahan tersebut, analisis efektivitas biaya obat anti nyeri dilakukan  untuk  mengetahui  obat  yang  paling cost-effective pada  pasien  dengan diagnosis  diabetes  neuropati.  Analisis  efektivitas  biaya  yaitu  metode farmakoekonomi  untuk  memilih  obat  atau  terapi  yang  terbaik  pada  beberapa pilihan  dengan  tujuan  yang  sama.  Analisis  efektivitas  biaya  dilakukan  dengan menghitung nilai ACER dan ICER. Biaya pengobatan yang dikeluarkan harus optimal dan  efektif  [4].  Oleh  karena  itu,  penelitian  ini  perlu  dilakukan  untuk  mengetahui pengobatan yang paling cost-effective ditunjukkan dengan nilai ACER terendah pada anti nyeri pada pasien diabetik neuropati di Puskesmas Kaliwungu Kudus dan RSI Sultan Agung Semarang. Penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat bagi Peneliti untuk menambah pengetahuan, bagi Institusi untuk meningkatkan kualitas publikasi,  bagi  Puskesmas  dan  Rumah  Sakit  sebagai  bahan  pertimbangan  dalam penggunaan  anti  nyeri  tersebut,  serta  bagi  Pemerintah  menjadi  dasar  dalam
pembuatan kebijakan dan evaluasi biaya penggunaan anti nyeri. Penelitian ini telah mendapatkan Surat Persetujuan Etik dari Komite Etik Penelitian Universitas Ahmad Dahlan dengan nomor 012009041.
Diabetes Melitus (DM) adalah kelompok penyakit metabolik yang ditandai adanya  hiperglikemia  akibat  kelainan  sekresi  insulin,  kerja  insulin  atau  kedua- duanya  [5].  Salah  atu  komplikasi  dari  DM  yaitu  diabetik  neuropati.  Diabetik neuropati adalah tanda-tanda klinis yang mempengaruhi sistem saraf perifer [6]. Komplikasi tertinggi pasien DM di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta pada tahun  2011  yaitu  neuropati  sebanyak  54%  pasien  [7].  Beberapa  faktor  risiko terjadinya  diabetik  neuropati  yaitu  usia  lanjut,  jenis  kelamin,  kulit  hitam  non- hispanik,  durasi  DM,  hemoglobin  glikosilasi  (HbA1c)  lebih  tinggi  dari  7%,  terapi insulin,  riwayat  hipertensi  sistemik  (SH),  serta  albuminuria  [6].  Mekanisme terjadinya diabetik neuropati dimulai karena tidak adanya produksi insulin di sel beta  pankreas  dimana  insulin  berfungsi  untuk  menurunkan  kadar  gula  darah. Faktor  yang  terkait  dislipidemia  seperti  kadar  trigliserida,  LDL  yang  tinggi,  dan kadar HDL rendah akan menyebabkan kerusakan DNA, stres retikulum endoplasma, mitokondria disfungsi, cedera sel, dan kerusakan permanen [8].
Obat  lini  pertama  untuk  mengatasi  nyeri  neuropatik  adalah  antidepresan dan  anti  epilepsi.  Antidepresan  seperti Tricyclic  Antidepressant (TCA) terbukti bermanfaat dan memberikan efek terbaik dalam terapi diabetik neuropati [9].  Tenaga  kesehatan  membutuhkan  adanya  bukti  keefektifan  suatu  obat  untuk terapi nyeri neuropatik dalam mengurangi skala nyeri [10]. Obat anti nyeri lain yang dapat  digunakan  yaitu  antidepresan  trisiklik,  antiinflamasi  nonsteroid,  atau gabapentin dalam dosis yang lebih rendah [11]. Parasetamol mempunyai indikasi menghilangkan  atau  mengurangi  nyeri  ringan  sampai  sedang,  nyeri  akut, perioperatif,  fibromyalgia,  dan  neuropati  perifer  [12].  Pengeluaran  biaya pengobatan  rutin  dapat  memberikan  estimasi  biaya  yang  besar  setiap  tahunnya. Biaya akan meningkat dengan adanya penyakit penyerta lain dan lama pengobatan, sehingga biaya yang dikeluarkan akan semakin besar.
Hasil penelitian berjudul "Analisis Efektivitas Biaya Penggunaan Amitriptilin dibandingkan  Carbamazepine  pada  Pasien  Nyeri  Neuropatik  di  Klinik  Saraf Rumkital  Dr.  Ramelan  Surabaya"  oleh  Nurul  Qiyam,  dkk  menunjukkan  adanya perbedaan  intensitas  nyeri  sebelum  dan  sesudah  penggunaan  amitriptilin  dan carbamazepine, namun tidak ada perbedaan efektifitas terapi dan nilai ACER antara kedua  obat  tersebut.  Biaya  amitriptilin  Rp.  41.695  lebih  murah  dibandingkan carbamazepine yaitu Rp. 47.380, sehingga amitriptilin mempunyai efektifitas yang setara dengan carbamazepine dan lebih hemat. Penelitian tersebut sesuai dengan metode Cost  Minimization  Analysis (CMA)  karena  perbedaan  biaya  terapi  hanya pada  harga  obat  saja.  Penelitian  selanjutnya  dapat  dilakukan  tentang cost- effectiveness dengan sampel yang lebih spesifik terkait penyebab nyeri neuropatik [13].

## 2. METODE PENELITIAN

## 2. 2.1 RANCANGAN PENELITIAN
Pengambilan data dilakukan dengan cara retrospektif kemudian dianalisis secara  deskriptif.  Teknik  pengambilan  sampel  secara purposive  sampling melibatkan semua populasi yang memiliki rekam medik lengkap yang memenuhi kriteria inklusi.

## 2.2 LOKASI DAN WAKTU PENELITIAN
Lokasi  penelitian  dilaksanakan  di  Puskesmas  Kaliwungu  Kudus  dan  RSI Sultan Agung Semarang pada September – November 2020.

## 2.3 BAHAN PENELITIAN
Bahan  penelitian  yang  dibutuhkan  yaitu  lembar  pengumpulan  data  yang dibuat  oleh  peneliti,  rekam  medik  pasien,  dan  rincian  pembayaran  pasien.  Data biaya  yang  digunakan  yaitu  harga  obat  berdasarkan  perspektif  BPJS  atau e– catalogue pada  tahun  2020  di  Puskesmas  Kaliwungu  Kudus  dan  berdasarkan perspektif rumah sakit di RSI Sultan Agung Semarang.

## 2.4 SUBJEK PENELITIAN
Kriteria inklusi pada penelitian ini yaitu pasien berusia ≥ 18 tahun dengan diagnosis  DM  dengan  atau  tanpa  penyakit  penyerta,  pasien  yang  menerima  obat antinyeri  baik  yang  menggunakan  monoterapi  maupun  kombinasi  terapi,  pasien yang  mempunyai  rekam  medik  yang  lengkap  diantaranya  yaitu  identitas  pasien, diagnosis,  pengobatan  yang  diberikan,  dan  durasi  atau  waktu  penggunaan  obat (tanggal terapi diberikan). Kriteria eksklusi dalam penelitian ini yaitu pasien dengan komplikasi  penyakit  lain  seperti  gangguan  fungsi  jantung,  ginjal,  dan  hati,  serta pasien dengan keluhan nyeri yang tidak terkait dengan diabetik neuropati.

## 2.5. ANALISIS DATA
Analisis  data  meliputi  analisis  univariat  dengan  menggunakan  analisis deskriptif untuk masing-masing usia dan jenis kelamin dari subjek penelitian dalam bentuk  frekuensi  dan  persentase.  Analisis  biaya  di  Puskesmas  Kaliwungu  Kudus dilihat dari harga obat berdasarkan e-catalogue atau BPJS pada tahun 2020. Harga obat  tersebut  dikalikan  dengan  jumlah  tablet  yang  diperoleh  pasien  pada  setiap pemeriksaan untuk terapi selama 3-5 hari, kemudian dihitung rata-rata harga obat pada  masing-masing  penggunaan  antinyeri  selama  periode  penelitian  dengan membandingkan antara total harga obat masing-masing antinyeri yang dikeluarkan oleh pasien dibagi dengan jumlah peresepan yang terdapat obat antinyeri tersebut. Analisis biaya di RSI Sultan Agung Semarang dilihat dari total biaya medik langsung dari rincian pembayaran rumah sakit. Total biaya medik langsung adalah jumlah total biaya terapi rata-rata per bulan yang dikeluarkan oleh pasien dari hari pertama pemeriksaan  hingga  pemeriksaan  berikutnya  (selama  30-40  hari)  atau  sekitar  1 bulan.  Analisis  biaya  pada  penelitian  ini  tidak  dilakukan  penyesuaian  biaya, discounting dan analisis sensitivitas.
Efektivitas terapi pada pasien diabetik neuropati di Puskesmas Kaliwungu Kudus dianalisis dengan melihat keberhasilan terapi yang diasumsikan pasien tidak menerima  obat  antinyeri  selama  1  bulan  atau  lebih  setelah  menerima  terapi antinyeri.  Efektivitas  terapi  menggunakan  asumsi  tersebut  karena  data  di  rekam
medik tidak menyebutkan skala nyeri atau perbaikan keluhan nyeri yang spesifik pada setiap kali pemeriksaan ke puskesmas. Penelitian ini hanya melihat dari data penggunan  antinyeri  pasien  yang  obatnya  diperoleh  dari  resep  dokter  dan  obat ditebus di Instalasi Farmasi Puskesmas Kaliwungu Kudus. Efektivitas terapi diukur dari  jumlah  persentase  pasien  yang  efektif  menggunakan  antinyeri  pada  pasien diabetik  neuropati.  Efektivitas  terapi  antinyeri  di  RSI  Sultan  Agung  Semarang dikatakan  efektif  apabila  antinyeri  tersebut  mampu  mengurangi  keluhan  nyeri pasien  dan/atau  mampu  menurunkan  skala  nyeri  atau  nilai  VAS  pasien  setelah penggunaan obat antinyeri selama 1 bulan. Analisis efektivitas biaya obat antinyeri dilakukan  untuk  mengetahui  gambaran  obat  yang  paling  efektif  untuk  terapi diabetik neuropati di Puskesmas Kaliwungu Kudus dan RSI Sultan Agung Semarang. Data yang terkumpul digunakan untuk menghitung nilai ACER masing-masing obat antinyeri dengan menggunakan rumus:
𝑨𝑪𝑬𝑹 = 𝒃𝒊𝒂𝒚𝒂 𝒐𝒃𝒂𝒕 (𝑹𝒑) 𝒆𝒇𝒆𝒌𝒕𝒊𝒗𝒊𝒕𝒂𝒔 𝒑𝒆𝒏𝒈𝒐𝒃𝒂𝒕𝒂𝒏(%) ……………….………….………………………. persamaan 1
Keterangan : Biaya obat : rata-rata harga penggunaan obat antinyeri baik yang efektif maupun yang tidak efektif Efektivitas : persentase jumlah pasien yang efektif pada penggunaan obat antinyeri
Perhitungan nilai ICER dari hasil analisis kuadran efektivitas biaya dihitung menggunakan rumus:
𝑰𝑪𝑬𝑹 = 𝒃𝒊𝒂𝒚𝒂 𝒐𝒃𝒂𝒕 (𝑨)(𝑹𝒑)−𝒃𝒊𝒂𝒚𝒂 𝒐𝒃𝒂𝒕 (𝑩)(𝑹𝒑) 𝒆𝒇𝒆𝒌𝒕𝒊𝒗𝒊𝒕𝒂𝒔 𝒑𝒆𝒏𝒈𝒐𝒃𝒂𝒕𝒂𝒏(𝑨)(%)−𝒆𝒇𝒆𝒌𝒕𝒊𝒗𝒊𝒕𝒂𝒔 𝒑𝒆𝒏𝒈𝒐𝒃𝒂𝒕𝒂𝒏(𝑩)(%) ……...………persamaan 2

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN
Cost Effectiveness Analysis (CEA) adalah analisis untuk membandingkan dua alternatif  atau  lebih  antara  sumber  daya  yang  digunakan  ( input )  dengan konsekuensi  dari  pelayanan  ( output ). Input dihitung  dalam  unit  fisik  dan  dinilai dalam  unit  moneter,  sedangkan  biaya  ditetapkan  menurut  perspektif  penelitian. Pengukuran outcome dinilai dalam bentuk non moneter seperti nilai pencegahan penyakit dan pengaruh klinik terapi seperti hari bebas gejala [14].
Analisis efektivitas biaya dilakukan dengan menghitung nilai ACER ( Average Cost Effectiveness Ratio ) dan ICER ( Incremental Cost Effectiveness Ratio ). ACER yaitu biaya  yang  dibutuhkan  untuk  menaikkan  efektivitas  tiap  satu  pengobatan.  ICER adalah  jumlah  pengeluaran  biaya  untuk  menaikkan  efektivitas  terapi  dari  satu pengobatan  apabila  disubsitusi  ke  pengobatan  lain  [15].  CEA  dilakukan  untuk mengetahui  pengobatan  mana  yang  lebih cost-effective dari  beberapa  pilihan pengobatan  [16].  Penggunaan  metode  ICER  dapat  mengetahui  pengobatan  yang memiliki efektivitas biaya lebih baik [4].
Diabetik  neuropati  dapat  terjadi  karena  dipengaruhi  beberapa  faktor. Penelitian di Spanyol menunjukkan hasil bahwa faktor risiko neuropati perifer pada diabetes melitus yaitu usia ≥ 50 tahun, lama menderita DM ≥ 10 tahun, nilai HbA1c tinggi, kadar glukosa darah puasa > 200, retinopati, dan nefropati. Peningkatan 1% HbA1c meningkatkan kejadian neuropati sebesar 10-15%. Penelitian di Shanghai
juga  menunjukkan  bahwa  faktor  risiko  neuropati  perifer  diabetik  yaitu  kadar glukosa darah puasa yang tinggi, laju filtrasi glomerolus yang rendah, dan durasi diabetes  melitus  [17].  Suatu  penelitian  di  Arab  Saudi  menunjukkan  bahwa  hasil prevalensi  diabetik  neuropati  pada  perempuan  (70%)  lebih  tinggi  dibandingkan dengan laki-laki (62,9%) [18].
Subjek  penelitian  di  Puskesmas  Kaliwungu  Kudus  berjumlah  82  pasien dengan persentase jenis kelamin seperti pada Tabel 1 yaitu laki-laki sebesar 24% dan perempuan sebesar 76%. Jumlah sampel yang akan diteliti di RSI Sultan Agung Semarang dihitung menggunakan rumus Slovin, kemudian diperoleh jumlah sampel yaitu 89 pasien dari populasi 646 pasien. Pasien diabetik neuropati di RSI Sultan Agung Semarang sebagian besar dijumpai pada perempuan 62,92% dibandingkan laki-laki  37,08%.  Penelitian  analitik  di  RSU  Sanglah  Denpasar  menyatakan  tidak terdapat  korelasi  bermakna  antara  jenis  kelamin  dan  angka  kejadian  diabetik neuropati [19].

## Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian
Karakteristik Puskesmas Kaliwungu Kudus RSI Sultan Agung Semarang Frekuensi (pasien) Persentase (%) Frekuensi (pasien) Persentase (%) Jenis Kelamin Laki-laki 20 24 33 37,08 Perempuan 62 76 56 62,92 Usia 18-40 tahun 3 4 1 1,12 41-60 tahun 51 62 55 61,78 >60 tahun 28 34 33 37,08
Karakteristik  usia  pasien  dikelompokkan  dalam  3  kelompok  rentang  usia untuk mengetahui prevalensi kejadian diabetik neuropati berdasarkan rentang usia. Berdasarkan Tabel 1, rentang usia yang paling rendah yaitu pada rentang usia 18- 40 tahun di Puskesmas Kaliwungu Kudus sebanyak 3 pasien (4%) dan di RSI Sultan Agung Semarang 55 pasien (1,22%). Rentang usia lebih dari 60 tahun tidak lebih banyak  dari  rentang  usia  41-60  tahun.  Kelompok  rentang  usia  yang  paling  besar yaitu usia 41-60 tahun di Puskesmas Kaliwungu Kudus sebanyak 51 pasien (62%) dan  di  RSI  Sultan  Agung  Semarang  sebanyak  55  pasien  (61,78%).    Hal  ini dikarenakan  faktor  usia  lanjut  berhubungan  dengan  akumulasi  kerusakan  akibat radikal bebas seperti peningkatan kadar lipid peroksida dan perubahan aktivitas enzim yang diakhiri dengan kerusakan jaringan pada usia lanjut. Penelitian lainnya menunjukkan bahwa komplikasi mikrovaskuler seperti neuropati, retinopati, dan nefropati  lebih  tinggi  dialami  oleh  pasien  berusia  kurang  dari  70  tahun  [20]. Menurut penelitian Abdelsadek, Saghier, dan Raheem menunjukkan bahwa faktor perkembangan  neuropati  perifer  paling  signifikan  dipengaruhi  oleh  faktor  risiko usia pada pasien diabetes melitus tipe 2 dengan p value 0,001 dan odds ratio sebesar 1,975 [21].
Analisis  efektivitas  biaya  obat  antinyeri  pada  pasien  diabetik  neuropati dilakukan  dengan  perhitungan  ACER  terlebih  dahulu.  Nilai  ACER  dari  masing- masing  obat  dapat  dihitung  apabila  diketahui  efektivitas  terapi  dan  biaya  obat tersebut. Efektivitas terapi pada pasien diabetik neuropati di Puskesmas Kaliwungu Kudus dianalisis dengan melihat keberhasilan terapi yang diasumsikan pasien tidak menerima  obat  antinyeri  selama  1  bulan  atau  lebih  setelah  menerima  terapi antinyeri.  Nilai  efektivitas  terapi  diperoleh  dari  asumsi  tersebut  karena keterbatasan data parameter nyeri Visual Analog Scale yang tidak tercatat di rekam medik  pasien.  Efektivitas  tersebut  diperoleh  dari  data  peresepan  pasien  diabetik neuropati  selama  periode  Mei  2019  sampai  November  2020.  Pasien  yang mendapatkan  antinyeri  dan  setelah  1  bulan  atau  lebih  dari  tanggal  peresepan tersebut pasien tidak mendapatkan obat antinyeri kembali, maka penggunaan obat antinyeri tersebut dikatakan efektif. Efektivitas analgetik akan dicapai dalam waktu seminggu,  sedangkan  efek  anti-inflamasinya  tidak  akan  terdeteksi  secara  klinis sebelum 3 minggu atau NSAID memperlukan waktu 4-12 minggu untuk mencapai efeknya.  Penelitian  ini  hanya  melihat  dari  data  penggunan  antinyeri  pasien  yang obatnya  diperoleh  dari  Puskesmas  Kaliwungu  Kudus. Peresepan  obat  antinyeri pada pasien diabetik neuropati terdapat pengobatan yang efektif dan tidak efektif. Persentase efektivitas yaitu dihitung jumlah resep yang efektif dibagi dengan total resep kemudian dikalikan 100%.
Data  persentase  efektivitas  obat  antinyeri  yang  telah  diperoleh  dapat digunakan untuk melakukan analisis efektivitas biaya obat antinyeri pada pasien diabetik  neuropati  di  Puskesmas  Kaliwungu  Kudus.  Harga  obat  per  tablet  dari masing-masing  obat  antinyeri  tersebut  juga  digunakan  dalam  perhitungan  ACER. Pasien  diabetik  neuropati  termasuk  dalam  pasien  BPJS  (Badan  Penyelenggara Jaminan Sosial), sehingga pengobatan yang dilakukan di puskesmas gratis karena sudah  ditanggung  oleh  BPJS.  Data  biaya  obat  antinyeri  yang  digunakan  pada penelitian ini berdasarkan perspektif payer BPJS. Biaya tersebut yaitu harga obat yang tertera di e-catalogue pada tahun 2020 . Hal ini dilakukan karena puskesmas adalah  Fasilitas  Kesehatan  Tingkat  Pertama  (FKTP)  dan  pasien  yang  terdaftar sebagai  peserta  BPJS  mendapatkan  fasilitas  pengobatan  gratis  [3].  Puskesmas memperoleh  dana  kapitasi  dari  Jaminan  Kesehatan  Nasional.  Dana  Kapitasi diberikan berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar dan dibayar dimuka per-bulan kepada FKTP [22]. E-catalogue adalah pengadaan obat melalui aplikasi e-purchasing dan obat yang tersedia sesuai dengan obat-obat yang termasuk dalam Formularium Nasional  (FORNAS).  Jenis  obat  yang  dapat  digunakan  di setiap  tingkatan  fasilitas kesehatan (TK1, TK2, TK3) tercantum dalam FORNAS seperti  dosis dan peresepan maksimal yang dapat diberikan agar terwujud pengobatan yang rasional [3].
Analisis biaya menggunakan harga obat berdasarkan e-catalogue atau BPJS. Harga dari masing-masing obat per tablet yaitu parasetamol tablet 500 mg Rp.120, ibuprofen  tablet  200  mg  Rp.112,  natrium  diklofenak  tablet  50  mg  Rp.123,  asam mefenamat tablet 500 mg Rp.110, dan antalgin tablet 500 mg Rp 146. Jumlah tablet obat  antinyeri  yang  diresepkan  untuk  3-5  hari  pada  penggunaan  obat  antinyeri dikalikan dengan harga obat per tablet, setelah itu diperoleh rata-rata biaya obat
antinyeri  tersebut.  Rata-rata  biaya  obat  tersebut  kemudian  dibagi  dengan persentase efektivitas, sehingga akan diperoleh nilai ACER dari masing-masing obat antinyeri tunggal dan kombinasi seperti pada Tabel 2.
Analisis efektivitas biaya pada pasien diabetik neuropati di RSI Sultan Agung Semarang dapat dilakukan apabila diketahui terlebih dahulu biaya dan efektivitas terapi obat antinyeri. Efektivitas terapi antinyeri pasien diabetik neuropati di RSI Sultan  Agung  Semarang  diperoleh  dengan  melihat  penurunan  skala  nyeri  dan keluhan  rasa  nyeri  yang  dirasakan  oleh  pasien.  Suatu  terapi  antinyeri  dikatakan efektif  apabila  mampu  mengurangi  keluhan  nyeri  pasien  dan/atau  mampu menurunkan skala nyeri atau nilai VAS pasien setelah penggunaan obat antinyeri selama 1 bulan. Berdasarkan dari data efektivitas antinyeri secara keselurahan yang diperoleh  yaitu  pasien  yang  mengalami  penurunan  keluhan  nyeri  dan/atau penurunan  skala  nyeri  yaitu  sebanyak  74  pasien  (83,15 %) dan  yang  masih mengalami nyeri dan/atau tidak terjadi penurunan skala nyeri sebanyak 15 pasien (16,85 %) .
Analisis  biaya  terapi  yang  dihitung  meliputi  biaya  medik  langsung  yang mencakup biaya seluruh obat antinyeri yang diresepkan untuk pasien berdasarkan harga  obat  di  RSI  Sultan  Agung  Semarang  dikalikan  dengan  jumlah  obat  yang digunakan pasien selama 4 minggu terapi ditambah dengan biaya pelayanan seperti biaya administrasi dan biaya pemeriksaan dokter sesuai standar RSI Sultan Agung Semarang. Perhitungan data biaya di Puskesmas Kaliwungu Kudus dan RSI Sultan Agung  Semarang  tergantung  jumlah  obat  yang  diperoleh  pasien  pada  setiap pemeriksaan sesuai dengan ketentuan tiap tingkat fasilitas kesehatan berdasarkan FORNAS.
Analisis  efektivitas  biaya  dilakukan  dengan menghitung  nilai Average  Cost Effectiveness  Ratio (ACER)  dan Incremental  Cost  Effectiveness  Ratio (ICER).  Nilai ACER  yaitu  perbandingan  antara  biaya  total  terapi  rata-rata  per  bulan  dengan efektivitas terapi. ACER merupakan jumlah biaya yang diperlukan untuk menaikkan suatu efektivitas tiap satu pengobatan.  Nilai ICER yaitu perbandingan antara selisih biaya  total  terapi  rata-rata  per  bulan  dengan  persentase outcome klinis  pada kelompok  terapi.  ICER  merupakan  tambahan  biaya  apabila  adanya  perubahan intervensi  ke  pengobatan  lain,  dengan  ICER  dapat  diketahui  besarnya  biaya tambahan untuk setiap perubahan satu unit efektivitas biaya [17].
Subjek  penelitian  di  Puskesmas  Kaliwungu  sejumlah  82  pasien  dan  di  RSI Sultan Agung Semarang sebanyak 89 pasien. Subjek penelitian yang berjumlah 82 pasien di Puskesmas Kaliwungu kemudian dilihat data rekam medik masing-masing pasien  tersebut.  Satu  pasien  dapat  berkunjung  atau  melakukan  pemeriksaan  ke puskesmas  lebih  dari  1  kali  selama  periode  penelitian,  sehingga  pasien  tersebut menerima  resep  sesuai  dengan  jumlah  kedatangannya  ke  puskesmas.  Tabel  2 menunjukkan bahwa total resep dari 82 subjek penelitian di Puskesmas Kaliwungu Kudus sebanyak 238 resep yang terdiri dari 201 resep obat antinyeri tunggal dan 37 resep obat antinyeri kombinasi. Subjek penelitian di RSI Sultan Agung sebanyak 89 pasien yang sebanding dengan jumlah resep yang ada yaitu 89 resep yang terdiri dari  47  resep  antinyeri  tunggal  dan  42  resep  antinyeri  kombinasi.  Peresepan
antinyeri di dua fasilitas kesehatan tersebut menunjukkan bahwa jumlah kunjungan pada  1  pasien  selama  periode  penelitian  terdapat  perbedaan.  Pasien  yang melakukan pemeriksaan di Puskesmas Kaliwungu Kudus lebih sering berkunjung karena jumlah obat yang diperoleh hanya untuk 3-5 hari, selanjutnya pasien akan kembali kontrol ke puskesmas untuk memperoleh obat kembali sesuai kebijakan BPJS  yang  berlaku.  Pasien  yang  melakukan  pemeriksaan  di  RSI  Sultan  Agung Semarang memperoleh jumlah obat yang mencukupi untuk 30 hari atau 1 bulan, sehingga kunjungan pasien ke rumah sakit tidak lebih sering dan jumlah peresepan penggunaan antinyeri lebih sedikit selama periode penelitian dibandingkan pasien yang melakukan pemeriksaan di puskesmas.
Suatu intervensi yang mempunyai nilai ACER paling rendah menunjukkan bahwa intervensi tersebut cost-effectiveness .  ACER merupakan berapa rupiah per outcome klinis  spesifik  yang  dihasilkan  tidak  tergantung  dari  pembandingnya. Alternatif yang dapat dipilih yaitu alternatif dengan biaya yang lebih rendah untuk setiap outcome yang  diperoleh  [5].  Hasil  dari  perhitungan  nilai  ACER  seperti tercantum pada Tabel 2.
Rata-rata biaya paling rendah di Puskesmas Kaliwungu Kudus berdasarkan Tabel 2 yaitu antinyeri natrium diklofenak sebesar Rp. 712,84 dan yang paling tinggi yaitu  pada  kombinasi  parasetamol,  ibuprofen  dan  natrium  diklofenak  Rp.  2.130. Total biaya medik langsung yang paling rendah di RSI Sultan Agung Semarang yaitu parasetamol sebesar Rp. 73.770 dan yang paling tinggi yaitu kombinasi gabapentin dengan meloxicam sebesar Rp. 246.930. Biaya pengobatan setiap pasien berbeda dipengaruhi oleh beberapa faktor. Hasil dari penelitian analisis kesesuaian biaya riil terhadap tarif INA-CBGS pada pengobatan stroke non hemoragik pasien JKN rawat inap RSUD Dr. Soehadi Prijonegoro Sragen tahun 2015 menunjukkan bahwa faktor yang  mempengaruhi  biaya  rill  antara  lain  yaitu Length  of  Stay ( LOS ) ,  diagnosis sekunder, tingkat  keparahan dan kelas perawatan [23]. Nilai persentase efektivitas yang  paling  tinggi  di  Puskesmas  Kaliwungu  Kudus  yaitu  kombinasi  parasetamol dengan  ibuprofen  sebesar  75%  dan  yang  terendah  yaitu  kombinasi  parasetamol, ibuprofen,  dan  natrium  diklofenak  dengan  persentase  efektivitas  0%.  Hal  ini dikarenakan  jumlah  jenis  kombinasi  tersebut  hanya  pernah  diresepkan  satu  kali selama periode penelitian dan tidak efektif karena pasien tersebut tidak mengalami keberhasilan  terapi  setelah  mendapatkan  pengobatan  tersebut.  Nilai  efektivitas terapi  di  RSI  Sultan  Agung  Semarang  dipereh  100%  pada  antinyeri  amitriptilin, meloxicam,  tramadol,  parasetamol,  gabapentin  dengan  asam  mefenamat, carbamazepine  dengan  ketoprofen,  tramadol  dengan  natrium  diklofenak, gabapentin  dengan  ketoprofen,  amitriptilin  dengan  parasetamol,  dan  asam mefenamat dengan ketoprofen. Kombinasi gabapentin dengan meloxicam diperoleh nilai efektivitas 0%. Suatu pengobatan yang mempunyai nilai ACER paling rendah dibandingkan  pengobatan  lain  dapat    dikatakan  pengobatan  yang  paling cost- effective [18].

## Tabel 2. Nilai ACER Penggunaan Obat Antinyeri
Jenis Antinyeri Puskesmas Kaliwungu Kudus RSI Sultan Agung Semarang Jumlah Resep C (Rp) E (%) ACER Jumlah Resep C (Rp) E (%) ACER Parasetamol 109 1.072,29 53 2.023,19 3 73.770 100 73.770 Ibuprofen 12 1.017,33 67 1.518,40 - - - - Natrium diklofenak 44 712, 84 66 1.080,06 - - - - Asam mefenamat 27 990 48 2.062,50 3 77.150 33,33 231.473,14 Antalgin 9 1.314 44 2.986,36 - - - - Gabapentin - - - - 31 198.460,97 83,87 236.629,27 Amitriptilin - - - - 3 74.420 100 74.420 Meloxicam - - - - 1 82.740 100 82.740 Tramadol - - - - 6 78.420 100 78.420 Parasetamol – ibuprofen 4 1.566 75 2.088,00 - - - - Parasetamol – natrium diklofenak 32 1.704,94 38 4.486,68 - - - - Parasetamol - ibuprofen - natrium diklofenak 1 2.130 0 - - - - - Gabapentin – amitriptilin - - - - 6 182.690,50 50,00 365.381 Gabapentin – asam mefenamat - - - - 2 180.597,50 100 180.597,50 Gabapentin – tramadol - - - - 15 223.604,75 91,67 243.923,58 Carbamazepine – ketoprofen - - - - 1 145.192 100 145.192 Amitriptilin – tramadol - - - - 5 85.050 50,00 170.100 Tramadol – natrium dikofenak - - - - 1 87.168, 10 100 87.168, 10 Gabapentin – ketoprofen - - - - 2 118.698 100 118.698 Gabapentin – meloxicam - - - - 2 246.930 0 - Gabapentin – parasetamol - - - - 4 245.305 50,00 490.610 Amitriptilin – parasetamol - - - - 3 80.530 100 80.530 Asam mefenamat – ketoprofen - - - - 1 89.045 100 89.045
Tabel 2 memperlihatkan bahwa pengobatan natrium diklofenak tablet 50 mg di Puskesmas Kaliwungu Kudus mempunyai nilai ACER terendah yaitu 1.080,06. Hal ini  menunjukkan  bahwa  penggunaan  antinyeri  natrium  diklofenak  tablet  50  mg adalah  pilihan  pengobatan  antinyeri  yang  paling cost-effective dibandingkan pengobatan lainnya pada pasien diabetik neuropati di Puskesmas Kaliwungu Kudus. Natrium  diklofenak  apabila  dibandingkan  dengan  ibuprofen,  natrium  diklofenak mempunyai  biaya  dan  efektivitas  yang  lebih  rendah,  sehingga  diperlukan perhitungan  nilai  ICER  untuk  menentukan  pengobatan  yang  paling cost-effective . Nilai  ACER  terendah  di  RSI  Sultan  Agung  Semarang  yaitu  pada  antinyeri parasetamol  sebesar  73.770.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  penggunaan  antinyeri parasetamol  merupakan  pilihan  terapi  antinyeri  yang  paling cost-effective untuk terapi pasien diabetik neuropati di RSI Sultan Agung Semarang.
Tabel 3. Nilai ICER Penggunaan Obat Antinyeri Nama Obat C (Rp) E (%) ACER ΔC (Rp) ΔE (%) ICER ΔC/ΔE Puskesmas Kaliwungu Kudus Natrium diklofenak 712,84 66 1.080,06 304,49 1 30.449 Ibuprofen 1.017,33 67 1.518,40 RSI Sultan Agung Semarang Gabapentin dan asam mefenamat 180.597,5 100 180.597,50  95.547,5 50 1.910,95 Amitriptilin dan tramadol 85.050 50,00 170.100
Keterangan:
C
: biaya
E : efektivitas
ΔC : selisih biaya
ΔE : selisih efektivitas
Banyaknya  pilihan  untuk  terapi  antinyeri  pada  pasien  diabetik  neuropati, membuat pemilihan obat untuk terapi diabetik neuropati perlu disesuaikan dengan mempertimbangkan keberhasilan terapi dan aspek biaya. Analisis efektivitas biaya adalah  analisis  untuk  memilih  dan  menilai  obat  yang  terbaik  apabila  terdapat beberapa pilihan dengan tujuan yang sama untuk dipilih. Analisis efektivitas biaya dilakukan dengan menghitung nilai ICER. Nilai ICER menunjukkan tambahan biaya yang dibutuhkan untuk memberikan 1% efektivitas terapi. Apabila tambahan biaya yang  diperlukan  sedikit  maka  obat  tersebut  dapat  dipilih,  namun  apabila sebaliknya maka obat tersebut tidak baik untuk dipilih [18]. Hasil dari perhitungan nilai ICER seperti pada Tabel 3.
Nilai ICER yang diperoleh pada Tabel 3 antara natrium diklofenak dengan ibuprofen  di  Puskesmas  Kaliwungu  Kudus  yaitu  30.449.  Apabila  natrium diklofenak  disubsitusi  dengan  ibuprofen,  maka  biaya  yang  harus  dikeluarkan sebesar Rp. 30.449 untuk peningkatan 1 unit efektivitas. Pengobatan yang efektif antara  kombinasi  parasetamol  dengan  ibuprofen  dan  kombinasi  parasetamol,
ibuprofen,  dengan  natrium  diklofenak  di  Puskesmas  Kaliwungu  Kudus  yaitu kombinasi  parasetamol  dengan  ibuprofen.  Hal  ini  disebabkan  karena  kombinasi parasetamol dengan ibuprofen mempunyai nilai efektivitas yang tinggi dan biaya yang  lebih  rendah  dibandingkan  kombinasi  parasetamol,  ibuprofen,  dengan natrium diklofenak.
Berdasarkan  Tabel  2  diperoleh  nilai  ACER  dari  amitriptilin  dengan persentase  efektivitas  terapi  100%  sebesar  74.420,  sedangkan  terapi  tunggal gabapentin  dengan  persentase  efektivitas  terapi  83,87%  diperoleh  nilai  sebesar 236.629,27. A mitriptilin mempunyai nilai ACER lebih rendah dibandingkan dengan gabapentin.  Hasil  tersebut  menunjukkan  bahwa  terapi  amitriptilin  lebih cost- effective atau memiliki biaya paling efektif dibandingkan dengan terapi gabapentin. Hal ini dikarenakan amitriptilin mempunyai biaya yang lebih murah dan efektivitas terapi yang lebih tinggi dibandingkan dengan gabapentin.
ICER  merupakan  rasio  atau  selisih  biaya  antara  dua  alternatif  terhadap perbedaan efektivitas antara dua alternatif yang sama [5]. Tabel 2 diperoleh nilai ACER  dari  kombinasi  amitriptilin  dengan  tramadol  mempunyai  nilai  %  (persen) outcome klinis  50%  sebesar  170.100  sedangkan  kombinasi  gabapentin  dengan asam mefenamat mempunyai % (persen) outcome klinis 100% diperoleh nilai ICER sebesar 180.597,50. Antinyeri kombinasi amitriptilin dengan tramadol mempunyai nilai ACER lebih rendah dibandingkan dengan kombinasi gabapentin dengan asam mefenamat.  Kombinasi  amitriptilin  dengan  tramadol  memiliki  biaya  yang  lebih efektif daripada kombinasi gabapentin dengan asam mefenamat. Tabel 3, kelompok kombinasi gabapentin dengan asam mefenamat dan kombinasi amitriptilin dengan tramadol  memberikan  hasil  nilai  ICER  sebesar  1.910,95.  Suatu  pengobatan  lebih efektif dan hemat apabila ICER memberikan nilai negatif atau mendekati negatif. Hasil  data  perhitungan  menunjukkan  bahwa  dari  kombinasi  amitriptilin  dengan tramadol  untuk  mencapai  1% outcome klinis  atau  efektivitas  terapi  kombinasi gabapentin dengan asam mefenamat diperlukan biaya tambahan sebesar ICER yaitu Rp.1.910,95 (Tabel 3).

## 4. KESIMPULAN
Nilai  ACER  terendah  ditunjukkan  pada  penggunaan  antinyeri  natrium diklofenak yaitu 1.080,06, sehingga natrium diklofenak merupakan antinyeri yang paling cost-effective dibandingkan  dengan  antinyeri  lainnya  di  Puskesmas Kaliwungu  Kudus.  Pilihan  terapi  yang  paling cost-effective di  RSI  Sultan  Agung Semarang yaitu parasetamol dengan nilai ACER sebesar 73.770.

## 5. UCAPAN TERIMAKASIH
Penulis memberikan ucapan banyak terima kasih kepada Kementrian Riset dan  Teknologi  Direktorat  Jendral  Pendidikan  Tinggi  atas  pendanaan  yang  telah diberikan dengan nomor kontrak PTM-007/SKPP.TT/LPPM UAD/VI/2020 tanggal 8 Juni 2020.
6. DAFTAR PUSTAKA
[1].   Nishikawa, N. dan Nomoto, M. Management of neuropathic pain. Rev Med Interne . 2015;36(7):480–6.
[2].   Winda, S. Formularium Nasional (FORNAS) Obat Sebagai Upaya Pencegahan Korupsi  dalam  Tata  Kelola  Obat  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (  JKN  ) . 2018;4:177–206.
[3].   BPJS Kesehatan. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosisal Kesehatan Nomor  2  Tahun  2015  Tentang  Norma  Penetapan  Besaran  Kapitasi  dan Pembayaran  Kapitasi  Berbasis  Pemenuhan  Komitmen  Pelayanan  pada Fasilitas  Kesehatan  Tingkat  Pertama .  Jakarta:  Badan  Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan; 2015. 3 hal.
[4].   Kemenkes  RI. Pedoman  Penerapan  Kajian  Farmakoekonomi .  Jakarta: Direktorat Jendral Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Jakarta; 2013.
[5].   ADA. Standards of Medical Care in Diabetes-2010 . 2010;33.
[6].   Nascimento, O.J.M.D., Pupe, C.C.B., dan Cavalcanti, E.B. Diabetic neuropathy . 2016;17(Suppl 1):46–51.
[7].   Kemenkes  RI. Pusat  Data  dan  Informasi  Situasi  dan  Analisis  Diabetes . Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2014.
[8].   Pop-Busui, R., Boulton, A.J.M., Feldman, E.L.  et al. D iabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association . 2017;40(January):136–54.
[9].   National  Institute  for  Health  Care  and  Exellence.  Neuropathic  pain  in adults :  pharmacological  management  in  non-  specialist  settings. NICE Guidel . 2013;(November 2013):1–36.
[10].   Finnerup,  N.B.,  Attal,  N.,  Haroutounian,  S.,    et  al. Pharmacotherapy  for neuropathic  pain  in  adults:  a  systematic  review  and  meta-analysis.  Lancet Neurol [Internet] . 2015;14(2):162–73. Tersedia pada: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25575710%0Ahttp://www.pubm edcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=PMC4493167
[11].   Majdinasab,  N.,  Kaveyani,  H.,  dan  Azizi  M.  A  comparative  double-blind randomized  study  on  the  effectiveness  of  duloxetine  and  gabapentin  on painful  diabetic  peripheral  polyneuropathy. Drug  Des  Devel  Ther . 2019;13:1985–92.
[12].   Ms,  Z.  dan Carolia,  N. Effectivity  of  Acetaminophen  and  Antidepressants in Pain Management . 2019;8:221–6.
[13].   Qiyaam,  N.,  Rahem,  A.,  dan  Pia,  D.M. Analisis  Efektivitas  Biaya  (Cost Effectiveness Analysis)
Penggunaan Amitryptiline Dibandingkan Carbamazepine pada Pasien Nyeri Neuropatik (Studi Kasus Di Klinik Saraf Rumkital . 2015;2(2):47–55.
[14].   Andayani, T.M. Farmakoekonomi Prinsip dan Metodologi . Yogyakarta: Bursa Ilmu; 2013.
[15].   Dipiro et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 8th ed. United State of America: Mc Graw - Hill; 2011.
[16].   Citraningtyas, G., Ruru, R.I., Nalang, A., dan Ratulangi, U.S. Analisis Efektifitas
Biaya Penggunaan Antibiotik Sefiksim dan Sefotaksim Pasien Diare di Rumah Sakit X Tahun 2017 . 2019;8(4):145–52.
[17].   Putri, R.N. dan Waluyo, A. Faktor Resiko Neuropati Perifer Diabetik pada Pasien  Diabetes  Melitus  Tipe  2 :  Tinjauan  Literatur. J  Keperawatan Abdurrab . 2020;3(2):17–25.
[18].   Halawa,  M.R.,  Karawagh,  A.,  Zeidan,  A.,  Mahmoud,  A.E.D.H.,  Sakr,  M.,  dan Hegazy,  A.  Prevalence  of  painful  diabetic  peripheral  neuropathy  among patients suffering from diabetes mellitus in Saudi Arabia. Curr Med Res Opin . 2010;26(2):337–43.
[19].   Aditya,  R.  Prevalensi  dan  Hubungan  Antara  Kontrol  Glikemik  dengan Diabetik  Neuropati  Perifer  pada  Pasien  Diabetes  Melitus  Tipe  II  di  RSUP Sanglah. J Med Udayana . 2020;9(1):33–8.
[20].   Prasetyo, M.A. Pengaruh Penambahan Alpha Lipoic Acid Terhadap Perbaikan Penderita  Polineuropati  Diabetika  [Tesis] .  Universitas  Diponegoro Semarang; 2011.
[21].   Abdelsadek et al. Serum 25(OH) vitamin D level and its relation to diabetic peripheral neuropathy in Egyptian patients with type 2 diabetes mellitus. Egypt J Neurol psychiatry Neurosurg . 2018;54(1), 36.
[22].   Kemenkes RI. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  21 Tahun 2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk  Jasa  Pelayanan  Kesehatan  dan  Dukungan  Biaya  Operasional  pada Fasilitas  Kesehatan  Tingkat  Pertama  Milik  Pemerintah  Daerah .  Jakarta: Menteri Kesehatan Republik Indonesia; 2016.
[23].   Dwidayati  A.,  Andayani  T.M.,  dan  Wiedyaningsih  C.  Analisis  Kesesuaian Biaya  Riil  Terhadap  Tarif  INA-CBGS  Pada  Pengobatan  Stroke  Non Hemoragik Pasien JKN Rawat Inap RSUD Dr . Soehadi Prijonegoro Sragen Tahun 2015 Comformity Analysis of Real Cost to INA-CBG ’ S Cost in Non Hemorrhagic  Stroke  Treatment  Of  H. J  Farm  Indones  [Internet] . 2016;13(2):139–49. Tersedia pada: http://farmasiindonesia.setiabudi.ac.id