## Case Report : Mr. I 56 years old with Stroke Non Hemoragic
Akhlish Dzikrullah Ahmad 1)* , Agung Ikhssani 1) , Muhammad Fitra Wardhana 1)
1 Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Lampung-Indonesia * Correspondence: akhlish1103@gmail.com
Abstract. Stroke is one of the most common diseases that cause functional impairment and disability. Stroke is the second leading cause of death and the leading cause of disability worldwide. Its incidence is increasing as the population ages. In addition, more young people have strokes in low- and middle-income countries. Data in Indonesia shows that stroke is the third leading cause of death, followed by diabetes mellitus and hypertension with a mortality rate of 138,268 people or 9.7% of the total deaths. Indonesia has a double burden in dealing with health problems. Adequate history taking to inquire about the history of the patient's disease course, the patient's previous history, especially those related to risk factors, must be considered. Personal history such as consumption of alcohol and cigarettes, as well as consumption of certain foods that can exacerbate the onset of the  disease  should  be  assessed.  Adequate  management  such  as  the  administration  of  tissue  plasminogen activator which can be given within 3 to 4.5 hours of stroke onset if the patient is not contraindicated. High- dose aspirin can be given within 48 hours and other regimens used to treat risk factors should also be considered. The method used is a case study. This case study discusses Mr. I aged 56 years with hemorrhagic stroke with risk  factors  for  an  unhealthy  lifestyle  and  hypertension  by  taking  a  history,  physical  examination,  and supporting as well as conducting management and education that may be applied by looking at the suitability of the patient's profile in the future..
Keywords: Hemorrhagic, Ischemic, Lakunar, Stroke
Abstrak .  Stroke  merupakan  salah  satu  penyakit  yang  paling  sering  menyebabkan  gangguan fungsional  dan  kecacatan.  Stroke  merupakan  penyebab  kematian  kedua  dan  penyebab  utama kecacatan di seluruh dunia. Insidennya meningkat karena populasi menua. Selain itu, lebih banyak orang muda yang terkena stroke di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. Data di Indonesia  memperlihatkan  stroke  sebagai  penyebab  kematian  terbanyak  ketiga  disusul  diabetes mellitus dan hipertensi dengan angka kematian sebanyak 138.268 jiwa atau 9,7% dari total kematian. Indonesia  mempunyai  beban  ganda  dalam  penanggulangan  masalah  kesehatan.  Anamnesis  yang adekuat untuk menanyakan riwayat perjalanan penyakit pasien, riwayat terdahulu pasien terutama yang  beruhubungan  dengan  faktor  risiko  harus  diperhatikan.  Riwayat  pribadi  seperti  konsumsi alkohol  dan  rokok,  maupun  konusumsi  makanan  tertentu  yang  dapat  memperparah  timbulnya penyakit  harus  dikaji.  Penatalaksanaan  yang  adekuat  seperti  diberikannya  aktivator  plasminogen jaringan  yang  dapat  diberikan  dalam  waktu  3  sampai  4,5  jam  dari  onset  stroke  jika  pasien  tanpa kontraindikasi.  Aspirin  dosis  tinggi  dapat  diberikan  dalam  waktu  48  jam  dan  rejimen  lain  yang digunakan  untuk  mengatasi  faktor  risiko  juga  harus  dipertimbangkan.  Metode  yang  digunakan adalah  menggunakan  studi  kasus.  Studi  kasus  ini  membahas  Tn.I  umur  56  tahun  dengan  stroke hemmoragik dengan faktor risiko gaya hidup yang tidak sehat serta hipertensi dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang serta melakukan penatalaksanaan dan edukasi yang mungkin dapat diterapkan dengan melihat kesesuaian profil pasien dimasa mendatang.
Keywords: Hemoragik, Iskemik, Lakunar, Stroke

## 1. Latar Belakang
Stroke  merupakan  penyebab  kematian  kedua  dan  penyebab  utama  kecacatan  di seluruh  dunia.  Insidennya  meningkat  karena  populasi  menua.  Selain  itu,  lebih  banyak
http://jtk.poltekkes-pontianak.ac.id/index.php/JTKB/
Jurnal Teknologi Kesehatan Borneo, Vo. 2, No. 2 (2021) 84-90
http://jtk.poltekkes-pontianak.ac.id/index.php/JTKB/
orang muda yang terkena stroke di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. Data  di  Indonesia  memperlihatkan  stroke  sebagai  penyebab  kematian  terbanyak  ketiga disusul diabetes mellitus dan hipertensi dengan angka kematian sebanyak 138.268 jiwa atau 9,7%  dari  total  kematian.  Indonesia  mempunyai  beban  ganda  dalam  penanggulangan masalah kesehatan (Khariri & Saraswati, 2021).
Stroke adalah kondisi medis di mana aliran darah yang buruk ke otak menyebabkan kematian sel (Jayaraj et al., 2019). Ada dua jenis utama stroke: iskemik, karena kurangnya aliran  darah,  dan  hemoragik,  karena  pendarahan.  Keduanya  menyebabkan  bagian  otak berhenti berfungsi dengan baik (Wu et al., 2019). Tanda dan gejala stroke mungkin termasuk ketidakmampuan  untuk  bergerak  atau  merasakan  pada  satu  sisi  tubuh,  kesulitan memahami atau berbicara, pusing, atau kehilangan penglihatan pada satu sisi.Tanda dan gejala sering muncul segera setelah stroke terjadi. Jika gejala berlangsung kurang dari satu atau  dua  jam,  stroke  adalah  serangan  iskemik  transien  (TIA),  juga  disebut  mini-stroke (Sadeghi-Hokmabadi et al., 2019).
Pada  stroke  iskemik,  suplai  darah  ke  bagian  otak  berkurang,  menyebabkan disfungsi jaringan otak di daerah tersebut. Ada empat alasan mengapa ini bisa terjadi yaitu terjadinya Trombosis (penyumbatan pembuluh darah oleh bekuan darah yang terbentuk secara  lokal),  Emboli  (obstruksi  karena  embolus  dari  tempat  lain  di  tubuh),  Hipoperfusi sistemik (penurunan umum suplai darah, misalnya syok), Trombosis sinus vena serebral. Stroke tanpa penjelasan yang jelas disebut kriptogenik (asal tidak diketahui); ini merupakan 30-40% dari semua stroke iskemik (Chugh, 2019).
Hipertensi  adalah  faktor  risiko  paling  penting  yang  dapat  dimodifikasi  untuk stroke.  Lebih  dari  60%  pasien  dengan  stroke  iskemik  akut  datang  dengan  peningkatan tekanan darah. Karena banyak pasien stroke memiliki hipertensi ringan atau prahipertensi. Menurunkan  tekanan  darah  mengurangi  risiko  stroke  (Bowry  et  al.,  2014).  Secara keseluruhan,  dua  pertiga  dari  stroke  terjadi  pada  mereka  yang  berusia  di  atas  65  tahun, namun  tidak  menutup  kemngkinan  terjadi  pada  umur  yang  lebih  muda  karena ketidakseimbanag gaya hidup dan kurangnya aktivitas fisik. Laporan kasus ini membahas Tn.I umur 56 tahun dengan stroke hemmoragik dengan faktor risiko gaya hidup yang tidak sehat serta hipertensi.

## 2. Metode
Metode  yang  digunakan  adalah  menggunakan  studi  kasus.  Studi  kasus  ini membahas Tn.I umur 56 tahun dengan stroke hemmoragik dengan faktor risiko gaya hidup yang  tidak  sehat  serta  hipertensi  dengan  melakukan  anamnesis,  pemeriksaan  fisik,  dan penunjang serta melakukan penatalaksanaan dan edukasi yang mungkin dapat diterapkan dengan melihat kesesuaian profil pasien dimasa mendatang

## 3. Hasil
Tn. I 56 tahun datang ke IGD Rumah Sakit Umum Daerah Abdoel Moeloek (RSAM) merupakan rujukan RS tipe C dengan keluhan kebas di tubuh sebelah kiri sejak 5 hari SMRS. Pada  5  hari  sebelum  masuk  rumah  sakit  setelah mengalami  kebas  pasien  berobat  dan  di dapatkan tensi 220/100, dan pada sore harinya pasien langsung dirujuk ke IGD RSAM. Di IGD pasien mendapatkan tatalaksana berupa citicolin 250 mg/12 jam, ranitidin injeksi/  12 jam
Keluhan  kebas  dibagian  tubuh  kiri  terjadi  secara  mendadak,  keluhan  timbul  pada perut  sebelah  kiri,  kemudian ke  tangan kiri  lalu  ke  kaki kiri keluhan  timbul  saat  pasien
beristirahat.  Pasien  masih  dapat  menggerakkan  tangan  dan  kaki  dengan  baik,  dapat memegang benda dan masih bisa berjalan. Pasien juga mengatakan bicaranya menjadi pelo dan bibirnya tampak perot. 2 Hari setelah keluhan tersebut timbul keluhan sulit menelan sehingga  pasien  selalu  memuntahkan  makanannya.  Pasien  memilki  riwayat  menderita darah tinggi dan diabetes, terakhir dilakukan pengecekan gula darah kurang lebih 6 bulan lalu di dan pasien hanya mengkonsumsi saat keluhan terasa menggangu dan saat keluhan membaik pasien berhenti meminum obat. Riwayat trauma kepala (-), kejang (-) batuk lama (-) demam (-) muntah menyemprot (-) nyeri kepala (-) penurunan kesadaran (-). Bak dan BAB normal. Pasien menyangkal pernah menderita stroke sebelumnya.
Riwayat  Penyakit  Keluarga  Tidak  terdapat  keluhan  Hipertensi,  TB,  DM,  ataupun penyakit jantung pada keluarga. Riwayat pribadi pasien mengaku senang memakan jeroan, makanan yang berminyak dan tidak rajin berolahraga, riwayat konsumsi alkohol disangkal.
Status Present :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis GCS : E4 V5 M6 TD : 160/100 mmHg Suhu : 36,5 O C Nadi : 70x/menit, reguler, teraba kuat RR : 16x/menit SpO 2 : 98%
Pemeriksaan  fisik  pada  status  generalis  tidak  terdapat  kelainan  pada  pemeriksaan  fisik kepala, leher, thoraks anterior paru dan jantung, abdomen dan ekstremitas atas dan bawah pasien dalam batas normal.
Pada  pemeriksaan  12  saraf  kranial  pasien,  pada  pemeriksaan  N.  fasialis,  lipatan nasolabialis  pasien  berkurang  di  sebelah  kiri  dan  sudut  bibir  jatuh  ke  sebelah  kiri.  Pada pemeriksaan  N.  Glosofaringeus  dan  N.  Vagus  terdapat  kesulitan  menelan.  Pada pemeriksaan  rangsang  meningeal,  refleks  fisiologis  dan  refleks  patologis  pasien  tidak ditemukan adanya kelainan. Pemeriksaan fungsi sensosris rasa raba, rasa nyeri, rasa getar, rasa  panas  dan  suhu  dingin  dalam  batas  normal.  Pemeriksaan  fungsi  autonom  miksi, defekasi tidak ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan sistem motorik baik superior dan inferior kanan dan kiri yaitu Gerak didapatkan pasif pada inferior kiri, dan terdapat tofus pada metatarsal 1, Kekuatan otot inferior kiri didapatkan penurunan, tidak terdapat adanya tonus, klonus maupun atrofi.
Pemeriksaan Hamatologi yairu Hemoglobin 15,2 g/dL,Leukosit 8.600 /μL, Eritrosit 4,9 juta/μL, Hematokrit 46 %, Trombosit  263.000 /mm3, Segmen 63%, Limfosit 28%, Monosit 8%.  Pada  pemeriksaan  kimia  darah  didapatkan peningkatan  Glukosa sewaktu  305  mg%. Pada pemeriksaan elektorit Natrium 143 Mmol/L, Kalium 4,1 Mmol/L, Kalsium 7,6 Mg/dl tidak ditemukan adanya kelainan
Pada  Pemeriksaan  CT  scan  tanpa  kontras  Gambar  1.  didapatkan  Tampak  lesi  hipodense kecil di temporal kanan dan kiri dan kesan Infark lakunar di temporal bilateral.
Gambar 1. CT scan tanpa kontras
Diagnosis Klinis yaitu Hemi hipoestesi sinistra, Diagnosis Topis yaitu Hemisfer dextra et sinistra dan Diagnosis etiologi Suspect stroke non hemoragic dd stroke hemoragic
Medikamentosa diberikan IVFD NACL 0,9% 20tpm, Paracetamol tab 3 x 500 mg, Vitamin B12 tab 2 x 1, Asam folat 1x1, Ranitidin ampul 2x1 ampul.
Prognosis Quo ad Vitam Dubia ad bonam, Quo ad Functionam Dubia ad bonam, Quo ad Sanationam Dubia ad bonam

## 4. Pembahasan
Dari  anamnesis  data  yang  menunjang  adalah  adanya  defisit  neurologis  berupa hemiplegi dekstra, bibirnya tampak perot bicara pelo, dan bibir miring ke kanan yang tiba- tiba  tanpa  didahului  trauma,  nyeri  kepala  hebat,  muntah-muntah,  dan  penurunan kesadaran. Dari anamnesis juga ditemukan faktor risiko stroke seperti gender (laki-laki) dan hipertensi  yang  tidak  terkontrol.  Walaupun  umur  pasien  belum  termasuk  dalam  faktor risiko dalam stroke, namun tetap harus dalam pertimbangan mengingat gaya hidup pasien yang tidak sehat  (Singh et al., 2017).
Faktor risiko stroke diklasifikasikan sebagai “dapat dimodifikasi” atau “tidak dapat dimodifikasi”  (lihat  Tabel  1).  Faktor  risiko  umum  yang  dapat  dimodifikasi  yang  kurang spesifik  dan  lebih  umum  termasuk  hipertensi,  diabetes  dan  merokok,  yang  semuanya mempengaruhi kesehatan dalam beberapa mekansime. Faktor risiko spesifik lainnya yang jarang terjadi termasuk fibrilasi atrium dan TIA. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi termasuk usia (risiko stroke berlipat ganda dengan setiap dekade kehidupan setelah usia 55 tahun), jenis kelamin (lebih banyak pria yang mengalami stroke daripada wanita; namun, lebih banyak wanita yang meninggal karena stroke) dan faktor genetik (misalnya penyakit Fabry) (Boehme et al., 2017).
Penghitungan Siriraj Stroke Score (SSS) merupakan sistem skoring penilaian jenis stroke, hemoragik  dan  iskemik  yang  dirancang  oleh  Poungvarin  dan  Viriyavejakul  tahun  1991 dengan menggunakan variabel berupa Kesadaran, Muntah, Sakit kepala ( selama 2 jam), Tekanan darah diastolik dan Penanda atheroma (Diabetes, Angina) (Pujiastuti, 2018)
Page | 88
didapatkan hasil (2,5x0)+ (2x0) + (2x0)+ (0,1x100)- (3x1) – 12= -5 yang menandakan terdapat infark serebri.
Tabel 1 . Faktor Risiko Stroke Iskemik dan Hemoragik Iskemik Hemoragik Dapat dimodifikasi Penyakit jantung Antikoagulasi Riwayat hipertensi Hipertensi Diabetes Konsumsi alkohol berat Hiperkolesterolemia Penggunaan obat-obatan terlarang (terutama kokain dan crystal meth ) Transient ishaemic attack Terapi trombolitik Merokok Hiperhomosisteinemia Stenosis mitral Obesitas dan aktivitas fisik yang rendah Tidak dapat dimodifikasi Umur Umur Gender Ras / etnik Hereditary/familial factors Amyloid angiopathy Ras / etnik Lokasi geografis
Pemeriksaan fisik yang menunjang ke arah diagnosis kerja adalah bukti hipertensi pada  pemeriksaan  tanda  vital.  Hipertensi  merupakan  salah  satu  faktor  resiko  penyebab tersering serangan stroke iskemik, pasien juga tidak rutin mengkonsumsi obat darah tinggi sehingga hipertensinya menjadi tak terkontrol. Pada pemeriksaan N. Glosofaringeus dan N. Vagus terdapat kesulitan menelan. Pada pemeriksaan rangsang meningeal, refleks fisiologis dan refleks patologis pasien tidak ditemukan adanya kelainan. Pemeriksaan fungsi sensosris rasa raba, rasa nyeri, rasa getar, rasa panas dan suhu dingin dalam batas normal.  Pemeriksaan  fungsi  autonom  miksi,  defekasi  tidak  ditemukan  adanya  kelainan. Pada  pemeriksaan sistem  motorik  baik  superior dan inferior  kanan dan kiri yaitu Gerak didapatkan pasif pada  inferior kiri, dan terdapat tofus pada  metatarsal 1, Kekuatan otot inferior kiri didapatkan penurunan, tidak terdapat adanya tonus, klonus maupun atrofi. Pada  Pemeriksaan  CT  scan  tanpa  kontras.  didapatkan  Tampak  lesi  hipodense  kecil  di temporal kanan dan kiri dan kesan Infark lakunar di temporal bilateral.
Stroke lacunar atau infark serebral lacunar (LACI) adalah jenis stroke iskemik yang paling umum, yang dihasilkan dari oklusi arteri penetrasi kecil yang memberikan darah ke struktur  dalam  otak.  Dua  mekanisme  yang  diusulkan  adalah  mikroatheroma  dan lipohyalinosis. Pada awalnya, lipohyalinosis dianggap sebagai patologi utama pembuluh darah kecil, tetapi mikroatheroma sekarang dianggap sebagai mekanisme oklusi arteri (atau stenosis) yang paling umum. Kadang-kadang, ateroma di arteri induk menghalangi lubang arteri penetrasi (ateroma luminal), atau ateroma melibatkan asal arteri penetrasi (ateroma junctional).  Atau,  hipoperfusi  diyakini  menjadi  mekanisme  ketika  ada  stenosis  arteri penetrasi.  Bila  tidak  ada  bukti  penyakit  pembuluh  darah  kecil  yang  ditemukan  pada
pemeriksaan  histologis,  penyebab  emboli  diasumsikan,  baik  emboli  arteri-ke-arteri  atau kardioemboli (Regenhardt et al., 2018).
Penatalaksanaan stroke lakunar adalah dengan diberikannya aktivator plasminogen jaringan yang dapat diberikan dalam waktu 3 sampai 4,5 jam dari onset stroke jika pasien tanpa  kontraindikasi  (yaitu  diatesis  perdarahan  seperti  operasi  besar  baru-baru  ini  atau kanker dengan metastasis otak). Aspirin dosis tinggi dapat diberikan dalam waktu 48 jam. Untuk pencegahan kekambuhan jangka panjang, rejimen medis biasanya ditujukan untuk mengoreksi faktor risiko yang mendasari infark lakunar seperti hipertensi, diabetes mellitus dan merokok. (Das et al., 2019)
Sesuai pedoman AHA/ASA, direkomendasikan bahwa sebelum terapi trombolitik intravena, tekanan darah harus diturunkan jika sistolik >185 mm Hg atau diastolik >110 mm Hg. Setelah pengobatan trombolitik, SBP harus dijaga <180 mm Hg dan DBP <105 mm Hg. Labetalol  intravena,  nitropaste,  infus  nicardipine,  dan,  jika  tekanan  darah  tetap  tinggi, natrium nitroprusside adalah agen yang direkomendasikan.27 Meskipun tidak ada bukti pendukung, rekomendasi ini sering diterapkan pada pasien yang menerima terapi reperfusi bentuk lain (misalnya, trombolisis intra-arteri) (McManus & Liebeskind, 2016).
Terapi  okupasi  dan  intervensi  terapi  fisik  digunakan  dalam  rehabilitasi  stroke lakunar.  Program  fisioterapi  akan  meningkatkan  jangkauan  gerak  sendi  anggota  gerak paresis  dengan  menggunakan  latihan  rentang  gerak  pasif.  Ketika  peningkatan  aktivitas ditoleransi,  dan  perbaikan  stabilitas  dibuat,  pasien  akan  berkembang  dari  berguling  ke berbaring miring, ke berdiri (dengan progresi ke tengkurap, bergerak dengan empat kaki, duduk lama dan berlutut misalnya) dan belajar berpindah dengan aman (dari tempat tidur mereka ke kursi atau dari kursi roda ke mobil misalnya). Bantuan dan alat bantu ambulasi digunakan  sesuai  kebutuhan  saat  pasien  mulai  berjalan  dan  berkurang  saat  fungsi meningkat.  Selain  itu,  penyangga  dapat  digunakan  untuk  menopang  tungkai  dan  sendi untuk  mencegah  atau  mengobati  komplikasi  seperti  kontraktur  dan  spastisitas.  Tim kesehatan  rehabilitasi  juga  harus  mendidik  pasien  dan  keluarga  mereka  tentang  gejala umum stroke dan bagaimana mengelola serangan stroke. Melanjutkan tindak lanjut dengan dokter sangat penting sehingga dokter dapat memantau dosis obat dan faktor risiko (Gore et al., 2020).
Pasien yang menderita stroke lakunar memiliki peluang lebih besar untuk bertahan hidup lebih dari tiga puluh hari (96%) dibandingkan dengan jenis stroke lainnya (85%), dan kelangsungan hidup yang lebih baik setelah satu tahun (87% berbanding 65-70%). Antara 70% dan 80% secara fungsional independen pada 1 tahun, dibandingkan dengan kurang dari 50% sebaliknya (Boehme et al., 2017).

## 5. Kesimpulan
Stroke adalah kondisi medis di mana aliran darah yang buruk ke otak menyebabkan kematian  sel.  Ada  dua  jenis  utama  stroke:  iskemik,  karena  kurangnya  aliran  darah,  dan hemoragik,  karena  pendarahan.  Keduanya  menyebabkan  bagian  otak  berhenti  berfungsi dengan baik. Tanda dan gejala stroke mungkin termasuk ketidakmampuan untuk bergerak atau merasakan pada satu sisi tubuh, dimana pada pasien ini terjadi adanya mulut perot dan kesutan bicara. Tanda dan gejala sering muncul segera setelah stroke terjadi.
Anamnesis  yang  adekuat  untuk  menanyakan  riwayat  perjalanan  penyakit  pasien, riwayat  terdahulu  pasien  terutama  yang  beruhubungan  dengan  faktor  risiko  harus diperhatikan.  Riwayat  pribadi  seperti  konsumsi  alkohol  dan  rokok,  maupun  konusumsi makanan tertentu yang dapat memperparah timbulnya penyakit harus dikaji.
Penatalaksanaan yang adekuat seperti diberikannya aktivator plasminogen jaringan yang  dapat  diberikan  dalam  waktu  3  sampai  4,5  jam  dari  onset  stroke  jika  pasien  tanpa kontraindikasi. Aspirin dosis tinggi dapat diberikan dalam waktu 48 jam dan rejimen lain yang digunakan untuk mengatasi faktor risiko juga harus dipertimbangkan.
Kedepannya harus diupayakan dalam pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular  termasuk  stroke  dimana  petugas  kesehatan  fokus  pada  upaya  promotif  dan preventif  dengan  tidak  meninggalkan  upaya  kuratif  dan  rehabilitatif  agar  menurunkan angka kesakitan akibat stroke terutama di Indonesia

## Daftar Pustaka
Boehme,  A.  K.,  Esenwa,  C.,  &  Elkind,  M.  S.  (2017).  Stroke  risk  factors,  genetics,  and prevention. Circulation Research , 120 (3), 472 – 495.
Bowry, R., Navalkele, D. D., & Gonzales, N. R. (2014). Blood pressure management in stroke: Five new things. Neurology: Clinical Practice , 4 (5), 419 – 426.
https://doi.org/10.1212/CPJ.0000000000000085
Chugh,  C.  (2019).  Acute  ischemic  stroke:  Management  approach. Indian Journal of Critical Care  Medicine:  Peer-Reviewed,  Official  Publication  of  Indian  Society  of  Critical  Care Medicine , 23 (Suppl 2), S140.
Das, A. S., Regenhardt, R. W., Feske, S. K., & Gurol, M. E. (2019). Treatment approaches to lacunar stroke. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases , 28 (8), 2055 – 2078.
Gore,  M.,  Bansal,  K.,  &  Asuncion,  R.  M.  D.  (2020).  Lacunar  Stroke. StatPearls  [Internet] . Jayaraj,  R.  L.,  Azimullah,  S.,  Beiram,  R.,  Jalal,  F.  Y.,  &  Rosenberg,  G.  A.  (2019).
Neuroinflammation: Friend and foe for ischemic stroke. Journal of Neuroinflammation , 16 (1), 1 – 24.
Khariri, K., & Saraswati, R. D. (2021). Transisi Epidemiologi Stroke sebagai Penyebab Kematian pada Semua Kelompok Usia di Indonesia . 2 (1).
McManus, M., & Liebeskind, D. S. (2016). Blood Pressure in Acute Ischemic Stroke. Journal of Clinical Neurology , 12 (2), 137. https://doi.org/10.3988/jcn.2016.12.2.137
Pujiastuti, D. (2018). Pentingnya Siriraj Stroke Score Di Area keperawatan Gawat Darurat.
Jurnal Kesehatan , 5 (1), 8 – 14.
Regenhardt, R. W., Das, A. S., Lo, E. H., & Caplan, L. R. (2018). Advances in understanding the pathophysiology of lacunar stroke: A review. JAMA Neurology , 75 (10), 1273 – 1281. Sadeghi-Hokmabadi, E., Vahdati, S. S., Rikhtegar, R., Ghasempour, K., & Rezabakhsh, A. (2019).  Public  knowledge  of people  visiting  Imam  Reza  hospital  regarding  stroke symptoms and risk factors. BMC Emergency Medicine , 19 (1), 1 – 5.
Singh,  S.,  Shankar,  R.,  &  Singh,  G.  P.  (2017).  Prevalence  and  associated  risk  factors  of hypertension:  A  cross-sectional  study  in  urban  Varanasi. International  Journal  of Hypertension , 2017 .
Wu,  S.,  Wu,  B.,  Liu,  M.,  Chen,  Z.,  Wang,  W.,  Anderson,  C.  S.,  Sandercock,  P.,  Wang,  Y., Huang,  Y.,  &  Cui,  L.  (2019).  Stroke  in  China:  Advances  and  challenges  in epidemiology, prevention, and management. The Lancet Neurology , 18 (4), 394 – 405.