## JURNAL

## JURNAL SOSIAL DAN SAINS
VOLUME 3 NOMOR 7 2023 P-ISSN 2774-7018, E-ISSN  2774-700X
TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT MARINIR CILANDAK
Nurrachma Yulianti, Siswati, Nanda Aula Rumana, Lily Widjaya Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Esa Unggul, Indonesia Email: nurrachmayuliantidarsono@gmail.com, siswatiaries@yahoo.com nanda.rumana@esaunggul.ac.id, lily.widjaja@esaunggul.ac.id
Kata kunci: kelengkapan pengisian; rekam medis; rawat inap
Keywords: filling
completeness; medical record; inpatient

## ABSTRAK
Latar Belakang : Rekam medis merupakan   berkas yang berisikan catatan dan dokumen yang berisi identitas pasien, serta salah satu bukti tertulis tentang proses pelayanan yang berisi  data  klinis  pasien  selama  proses  diagnosis  serta  pengobatan.  Di  Rumah  Sakit Angkatan  Laut  Marinir  Cilandak  dalam  analisis  kuantitatif  dilakukan  pada  pengisian rekam medis rawat inap masih belum lengkap.
Tujuan :  Tujuan  dilakukan  penelitian  adalah  untuk  mengidentifikasi  SPO  pengisian rekam medis rawat inap, melakukan analisis kuantitatif terhadap kelengkapan pengisian rekam  medis  rawat  inap,  mengidentifikasi  faktor-faktor  yang  mempengaruhi ketidaklengkapan pengisian rekam medis rawat inap.
Metode :  Data  yang  dianalisis  adalah  rekam  medis  rawat  inap  periode  Juni  2022. Penelitian  dilakukan  dengan  menggunakan  metode  penelitian  deskriptif  kuantitatif Analisa  data  yang  digunakan  adalah  analisis  kuantitatif  terhadap  kelengkapan  rekam medis.
Hasil : Berdasarkan hasil penelitian terhadap 96 rekam medis rawat inap didapat rata-rata prosentase  kelengkapan  sebesar  87%.  SPO  pengisian  rekam  medis  rawat  inap  sudah berjalan dengan baik dan semestinya tetapi, Sebaiknya dilakukan sosialisasi tentang SPO pengisian Rekam Medis Rawat Inap.
Kesimpulan : Faktor-faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan rekam medis rawat inap  adalah  kurangnya  Pengetahuan      kelengkapan  rekam  medis  sangat  penting  bagi petugas kesehatan baik untuk dokter, perawat terutama petugas rekam medis, kebiasaan seperti mengulang kesalahan yang telah dilakukan pemberi pelayanan medis, kurangnya sosialisasi  terhadap  tenaga  kesehatan  lain  yang  terkait  dalam  pengisian  rekam  medis rawat inap yang lengkap.

## ABSTRACT
Background: Medical record is a file that contains records and documents containing the patient's identity, as well as one of the written evidence of the  service process that contains  clinical  data  of  patients  during  the  diagnosis  and  treatment  process.  At  the Cilandak  Marine  Naval  Hospital,  the  quantitative  analysis  carried  out  on  filling inpatient medical records was still incomplete.
Purpose:  The  purpose  of  this  study  was  to  identify  the  SOP  for  filling  out  inpatient medical  records,  conduct  a  quantitative  analysis  of  the  completeness  of  filling  in
inpatient  medical  records,  identify  factors  that  influence  the  incomplete  filling  of inpatient medical records.
Methods: The data analyzed were inpatient medical records for the period June 2022. The  study  was  conducted  using  a  quantitative  descriptive  research  method.  The  data analysis used was a quantitative analysis of the completeness of medical records.
Results: Based on the results of research on 96 inpatient medical records, the average percentage of completeness was 87%. The SOP for filling out inpatient medical records has been going well and properly, however, it is advisable to do socialization about the SOP for filling out inpatient medical records.
Conclusion: The factors that affect the incompleteness of inpatient medical records are the lack of knowledge of the completeness of medical records, which is very important for health workers, both  for doctors, nurses, especially medical record officers, habits such as repeating mistakes that have been made by medical service providers, lack of socialization to other related health workers. in filling out a complete inpatient medical record.

## PENDAHULUAN
Rumah  Sakit  adalah  institusi  pelayanan  kesehatan  yang  menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat  jalan,  dan  gawat  darurat  (Simanjuntak  &  Napitupulu,  2019).  Dalam  rangka meningkatan  mutu  dan  jangkauan  pelayanan  Rumah  Sakit  serta  pengaturan  hak  dan kewajiban  masyarakat  dalam  memperoleh  pelayanan  kesehatan,  perlu  mengatur  Rumah Sakit  dengan  Undang-Undang.  Di  pasal  48  berisi  “setiap  rumah  sakit  harus  memiliki peraturan  internal  dan  organisasi  yang  efektif,  efisiensi  dan  akutanbel  sesuai  dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku  (Kemenkes RI, 2009).
Analisis kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan  maksud  menemukan  kekurangan  khusus  dari  isi  rekam  medis  yang  berkaitan dengan pendokumentasian rekam medis (Rizkika, 2020). Analisis kuantitatif terdiri dari 4 (empat)  komponen  yaitu  1.)  Review  identifikasi,  2.)  Review  laporan  yang  penting.  3.) Review autentikasi  4.) Review pendokumentasian yang benar.
Petugas rekam medis harus melakukan kegiatan analisis kuantitatif guna membantu dokter  dalam  kegiatan  pencatatan  dan  pengisian  rekam  medis  yang  lengkap  dan  akurat. Dari hasil analisis ini akan diketahui jumlah berkas rekam medis yang terisi lengkap, terisi tidak lengkap dan tidak terisi. Hal ini dapat dijadikan tolak ukur mutu berkas rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan (Nisa’ et al., 2021).
Berdasarkan observasi yang dilakukan pada Agustus 2022 di Rumah Sakit Angkatan Laut  Marinir  Cilandak  peneliti  mengambil  sampel  sebanyak  30  rekam  medis rawat  inap dan dilihat dari 4 aspek analisis kuantitatif didapatkan pengisian identitas pasien ditemukan 83,3% lengkap, kelengkapan pengisian laporan penting dengan 70% lengkap, kelengkapan pengisian  autentifikasi  penulisan  dengan  60%  lengkap  dan  kelengkapan  pengisian pencatatan yang baik ditemukan 90%  lengkap, maka didapat keseluruhan 30  rekam medis rawat inap yang lengkap sebesar 76,67%. dan 23,33% tidak lengkap.
Dilihat  dari  observasi  yang  dilakukan  kelengkapan  analisis  terendah  terletak  di pengisian  autentifikasi  penulisan  terutama  dibagian  nama  perawat  dan  tanda  tangan perawat yakni 56,67% lengkap.
Adapun  dampak  dari  analisis kuantitatif  yang  rekam    medis yang  tidak  dilakukan maka  akan  mempengaruhi  kualitas  mutu  rumah  sakit,informasi  yang  disajikan  kurang lengkap,pengobatan  menjadi  tidak  kesinambungan  serta  dapat  mempengaruhi  pelaporan mortalitas dan morbiditas (Kepmenkes, 2003).
Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spiritual maupun Sosial yang  memungkinkan  setiap  orang  untuk  hidup  produktif  secara  sosial  dan  ekonomis. Menurut  PERMENKES  269/Menkes/Per/III/2008  Rumah  sakit  adalah  suatu  layanan
masyarakat  yang  memberikan  pelayanan  medis  baik  rawat  jalan,  rawat  inap  ,  maupun gawat  darurat  (Wardhina  &  Rahmadiliyani,  2022).  Fungsi  rumah  sakit  adalah menyelenggarakan  pelayanan  medis  dan  pelayanan  penunjang.  Demi  terselenggaranya pelayanan rumah sakit yang terbaik dalam mutu dan pelayanannya (Kemenkes RI, 2008b).
Rekam  medis  memiliki  jaungkauan  pengertian  yang  sangat  luas,  proses  kegiatan penyelenggaran rekam medis dimulai saat pasien datang mendaftar dan diterimanya pasien di rumah sakit, dengan dilanjutkan kegiatan pencatatan data medis pasien oleh dokter atau tenaga  kesehatan  lain  yang  memberikan  pelayanan  langsung  kepada  pasien  (Hapsari, 2014). Menurut PERMENKES No.269/III/2008 Pasal 1 Menyatakan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dokumen tentang identitas pasien baik, pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien  (Kemenkes RI, 2008b).
Pengertian Standard  Procedure  Operating (SPO)  dapat  mempunyai  makna  yang berbeda  bagi  setiap  orang,  tergantung  dari  kriteria  dan  konteksnya.  Berikut  adalah pengertian  Standar  Prosedur  Operasional  (SPO)  menurut  sumber,  (SPO)  Standard Operasional Prosedur atau yang diterjemahkan menjadi (PSO) Prosedur Standar Operasi adalah sistem yang di susun untuk memudahkan, merapikan, dan menertibkan pekerjaan kita dan SPO memiliki tiga uraian yaitu Standard, Procedure, dan Operating (Ekotama, 2015) .
Rawat  Inap  adalah  pelayanan  kesehatan  perorangan  yang  meliputi  observasi, diagnosa,  pengobatan,  keperawatan,  rehabilitasi  medis  dengan  menginap  di  ruang  rawat inap pada sarana kesehatan rumah sakit pemerintah atau swasta, serta puskesmas perawatan dan  rumah  bersalin,  yang  oleh  karena  penyakitnya  penderita  harus  menginap  (Risma, 2021).  Pelayanan  Rawat  Inap  adalah  pelayanan  pasien  untuk  observasi,  diagnosis, pengobatan,  rehabilitasi  medik  dan  atau  upaya  pelayanan  kesehatan  lainnya  dengan menginap di rumah sakit (Kepmenkes, 2003).
Dari hasil analisis ini akan diketahui jumlah berkas rekam medis yang terisi lengkap, terisi tidak lengkap dan tidak terisi. Hal ini dapat dijadikan tolak ukur mutu berkas rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan.
Rekam  Medis  harus  di  buat  dan  dilengkapi  setelah  pasien  menerima  pelayanaan kesehatan (PERMENKES No269/MEN/PER/II/2008). Hal ininjuga sesuai dengan standar pelayanan  rumah  sakit  yang  mengharuskan  kelengkapan  pengisian  rekam  medis  <24 jamsetelah  selesai  pelayanan  harus  mencapai  100%  (PERMENKES  RI  No 129/MENKES/SK/II/2008).  Ketentuan  dalam  pengisian  dokumen  Rekam  Medis  milik pasien, antara lain :
1) Pengisian RM harus lengkap selesai 1x24 jam, dalam setiap tindakan /konsultasi
2) Diisi oleh tenaga medis (dokter sebagai penaggung jawab).
3) Setiap memberi pelayanan harus di tulis/dicatat dan ditandatangi
4) Jika Rekam Medis belum lengkap, harus dilengkapi 2x24 jam,
5) Penulisan yang dibuat oleh residen harus di ketahui oleh dokter yang membimbingnya,
6) Dokter yang merawat dapat memberikan kesalahan penuis dan melakukan pada saat itu juga serta dibubuhi paraf
7) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak di per bolehkan (Kemenkes RI, 2008a) Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan rekam medis yang dilihat  dari  faktor  SDM  (man),  Mesin  (Machine),  Uang  (Money),  Metode  (Methode), Materi (Material).
1) Man (Manusia),  merujuk  pada  mamia  sebagai  tenga  kerja  seperti  kurangnya komunikasi, kesibukan dokter dan banyaknya pekerjaan petugas rekam medis, tidak adanya alat mencetak form rekam medis
2) Machines (Mesin),  merujuk  pada  mesin  sebagai  sebagai  fasilitas/alat  penunjang kegiatan  perusahaan  baik  operasional  maupun  non  operasional.  elum  memiliki ruangan  assembling  dan  tidak  ada  checklist  penilaian  kelengkapan  rekam  medis,
kurangnya  sosialisasi  dan  kebijakan  terkait  rekam  medis  serta  tidak  adanya  sistem reward dan punishment
3) Money (Uang/Modal), merujuk pada uang sebagai modal untuk pembiayaan seluruh kegiatan  perusahaan.  dana  untuk  menyediakan  dokumen  rekam  medis  yang  masih sangat kurang dan dana yang terbatas untuk mendukung kelengkapan rekam medis
4) Method (Metode/Prosedur),  merujuk  pada  metode/prosedur  sebagai  panduan pelaksanaan kegiatan penesahaan. Dilihat dari banyaknya Rumah Sakit yang belum memiliki panduan SPO terutama dibagian kelengkapan rekam medis
5) Materials (Bahan Baku), merujuk pada bahan baku sebagai unsur utama untuk diolah sampai menjadi produk akhir. Susunan form rekam medis yang tidak sistematis dan jenis dokumen rekam medis yang terlalu banyak. (Anggraini, 2017).
Tujuan  dilakukan  penelitian  adalah  untuk  mengidentifikasi  SPO  pengisian  rekam medis  rawat  inap,  melakukan  analisis  kuantitatif  terhadap  kelengkapan  pengisian  rekam medis  rawat  inap,  mengidentifikasi  faktor-faktor  yang  mempengaruhi  ketidaklengkapan pengisian rekam medis rawat inap.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini dilaksanakan di Unit Rekam Medis Rumkital Marinir Cilandak yang terletak  di  Jalan  Raya  Cilandak  KKO  No.3,RW.5  Cilandak  Timur,  Kecamatan  Pasar Minggu Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta dan waktu pelaksanaan penelitian ini  pada  bulan  Agustus  –  September  2022.  Metode  penelitian  ini  digunakan  bersifat deskriptif  Kuantitatif,  yaitu  metode  yang  menggambarkan  tentang  suatu  keadaan  objek penelitian yang diamati secara langsung kegiatan yang terjadi sesuai dengan pengamatan di tempat penelitian lalu data yang telah didapatkan kemudian akan dianalisa dan disajikan dalam bentuk laporan.
Populasi dalam penelitian yang diambil adalah rekam medis pasien rawat dirumah sakit Angkatan Laut Marinir Cilandak dengan rata-rata      rekam medis rawat inap    per bulan.  Teknik  pengambilan  sampel  menggunakan  Teknik  Random  Sampling,  dengan menentukan besar sampel dengan rumus Estimasi Proporsi.

## Instrumen Pengumpulan Data
1) Pedoman  wawancara  yakni  berisi  daftar-daftar  pertanyaan  yang  diberikan  peneliti kepada objek yaitu kepada kepala unit rekam medis terkair kinerja petugas rekam medis.
2) Daftar tilik yakni untuk melihat kelengkapan rekam medis rawat inap Teknik  analisis  data  pada  penelitian  ini  menggunakan  metode  deskriptif  dengan kuantitatif,  yaitu  dengan  melihat  Hasil  rekapitulasi  yang  diperoleh  dari  daftar  tilik kemudian  dihitung  kelengkapan  per  komponen  analisis  kuantitatif  yang  meliputi identifikasi  pasien,  kelengkapan  laporan/form  yang  penting,  autentikasi  penulis,  catatan yang baik.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Standar Prosedur Operasional (SPO) dalam pengisian Rekam medis
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  dilakukan  di  unit  rekam  medis  terhadap ketersediaan dan pelaksanaan Standar Operasional Prosedur (SPO) mengenai kelengkapan bahwa unit Rekam medis di Rumah Sakit Angkatan Laut Marinir Cilandak sudah memiliki SOP tentang pengisian Rekam Medis Rawat Inap dengan tanggal terbit 5 Desember 2018 No Dokumen SOP/9/XII/2018/MIRM yang memiliki 5 prosedur yaitu:
1) Setiap tindakan, konsultasi yang dilakukan terhadap pasien harus ditulis dalam lembaran rekam media selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam.
2) Semua pencatatan harus ditandatangani olch dokter tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi waktu (tanggal dan jam)
3) Catatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya atau dokter penanggung jawab pelayanan
4) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
5) Setiap lembar atau pergantian berkas rekam medis baru harus dituliskan nama, nomor rekam medis dan ruangan perawatan, hal ini untuk memudahkan pengecekan bila lembar tersebut terpisah.

## Presentase Kelengkapan Analisis Kuantitatif rekam medis rawat inap
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan pada 96 Rekam Medis Rawat Inap pada bulan  Mei  –  Agustus  2022  dengan  Analisis  Kuantitatif  dengan  melihat  kelengkapan  4 komponen  yaitu  Identifikasi  Pasien,  Kelengkapan  Laporan  yang  Penting,  Autetifikasi penulis dan catatan yang baik.
Tabel 1.  Rekapitulasi Perhitungan Analisis Kuantitatif Pengisian Rrekam Medis
Rawat Inap Kriteria Analisis Kelengkapan Jumlah Prosentase IDENTITAS PASIEN Nama pasien 93 96,87% Nomor Rekam Medis 86 89,50% Tanggal Lahir/ Umur 84 87,50% Jenis Kelamin 81 87,09% Average 86 89,58% KELENGKAPAN LAPORAN PENTING Pengkajian Awal Dokter 87 90,62 % Pengkajian Awal Perawat 89 92,70 % Ringkasan Masuk dan Keluar 83 86,45 % Informed Consent 88 91,66 % CPPT 79 82,29 % Hasil Laboraturium 84 87,50 % Resume Medis 85 88,54 % Average 85 88,54 % AUNTETIFIKASI PENULIS Nama Dokter 73 76,04% Tanda Tangan Dokter 73 76,04% Nama Perawat 71 73,95% Tanda Tangan Perawat 71 73,95% Average 72 75 % CATATAN YANG BAIK Tidak Ada Coretan 84 87,50 % Tidak Ada Tipe-X 96 100 % Tidak Ada Bagian Kosong 96 100 % Average 92 95,83 % AVERAGE 84 87,23 %

## Identifikasi pasien
Kesalahan karena kekeliruan identifikasi pasien sering terjadi di hampir semua aspek atau tahapan diagnosis dan pengobatan sehingga diperlukan adanya ketepatan identifikasi pasien (Yudhawati & Listiowati, 2015).  Kepedulian untuk identifikasi pasien secara benar telah  dibuktikan  dalam  National  Patient  Safety  Goals,  identifikasi  pasien  merupakan sasaran keselamatan pasien yang pertama (Safety World, 2012).
Berdasarkan  hasil  penelitian  diketahui  bahwa  persentase  tertinggi  kelengkapan pengisian  komponen  identifikasi  pasien  pada  pasien  rawat  inap  yaitu  terdapat  pada  item
nama pasien sebesar (96,87%) yang terisi lengkap. Persentase terendah terdapat pada item jenis  kelamin  sebesar  (87,09%)  yang  terisi  lengkap.  Hal  ini  disebabkan  karena  petugas belum  tahu  arti  penting  dari  kelengkapan  pengisian  dokumen  rekam  medis  pasien. Kelengkapan pengisian komponen identifikasi pasien bertujuan untuk memastikan pemilik dari dokumen rekam medis tersebut. Kelengkapan identifikasi pasien pada dokumen rekam medis  merupakan  data  administratif  sebagai  informasi  demografi  harus  terisi  lengkap karena  jika  tidak  terisi  lengkap  berakibat  tidak  dapat  menginformasikan  identitas pasien sebagai  basis  data  statistik,  riset  dan  sumber  perencanaan  rumah  sakit  atau  pelayanan kesehatan.

## Kelengkapan Laporan Penting
Menurut Widjaja (2021) dari Modul Audit Pendokumentasian kelengkapan laporan penting yaitu bukti rekaman pengobatan yang telah diberikan kepada pasien (Fadilah et al., 2022).
Dari  hasil  penelitian  lain  dari  (Sulistyo,  2020)  menunjukkan  bahwa    kelengkapan pelaporan  penting  berdasarkan    jenis  formulir  pada  dokumen  rekam  medis  rawat  inap pasien chronic kidney disease di  RSUD dr.Soehadi Prijonegoro Sragen dengan persentase lengkap 59 rekam medis rawat inap pasien chronic kidney disease (86,76%) Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan diperoleh hasil bahwa pengisian pada komponen  laporan/catatan  yang  penting  dengan  persentase  kelengkapan  (88,54%) Persentase  kelengkapan  paling  tinggi  yaitu  pada  komponen  persetujuan  pengkajian  awal perawat dengan (92,70%), sedangkan kelengkapan terendah yaitu pada komponen Catatan Perkembangan  Pasien  Terintegrasi  yakni  dengan  (82,29%).  Hal  ini  disebabkan  karena petugas belum tahu arti penting dari kelengkapan pengisian dokumen rekam medis pasien.

## Autentifikasi penulis
Mengacu  pada  Peraturan  Menteri Kesehatan  Nomor  269/  MENKES/PER/III/2008 pada pasal 5 ayat 4, setiap pencatatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan  secara  langsung.  Dalam  pengisian  rekam  medis  setiap  isian  harus  jelas penanggung jawabnya. Review autentifikasi dapat berupa nama atau cap (stempel), tanda tangan, gelar professional (Kemenkes RI, 2008a).
Dari hasil penelitian lain dari Ulfa dan Widjaya (2017)  menunjukkan bahwa dari 56 rekam  medis  rawat  inap  kelengkapan  autentikasi  penulis  dirumah  sakit  Pertamina  jaya tahun  2017  didapat  presentase  kelengkapan  pengisian  yakni  43  rekam  medis  lengkap dengan persentase 77% (Mahendra, 2022).
Berdasarkan  hasil  penelitian  diketahui  bahwa  persentase  tertinggi  kelengkapan pengisian komponen autentifikasi penulis pada pasien rawat inap yaitu terdapat pada item nama dokter (76,04%), tanda tangan dokter (76,04%). Persentase terendah terdapat pada item nama perawat sebesar (73,95%) yang terisi lengkap. Hasil tersebut menunjukan bahwa masih banyak nama perawat yang belum terisi lengkap pada dokumen rekam medis. Hal tersebut  dikarenakan  kesibukan  perawat  untuk  menulis  autentifikasi,  sehingga  perawat lebih sering untuk tanda tangan saja.

## Catatan yang baik
Menurut Ratna (2020) Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah:
1) Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung
2) Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis dianggap tidak dilakukan
3) Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis
4) Setiap yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf
5) Tulisan harus jelas dan dapat dibaca
6) Jangan melakukan penghapusan, menutup dengan tipex atau mencoret-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang
7) Bila melakukan koreksi di komputer, diberi space  untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah
8) Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa  dikenai pasal penipuan.
Dari  hasil  penelitian  yang  dilakukan  menunjukkan  untuk  review  pencatatan  yang baik  pada  pengisian  rekam  medis  rawat  inap  terdapat  persentase  kelengkapan  tertinggi yaitu  pada  komponen  tidak  ada  tipe-x  (100%),  dan  Tidak  ada  bagian  kosong  (100%) sedangkan persentase terendah yaitu pada komponen tidak ada coretan (84%).
Berdasarkan Tabel 1 didapat bahwa analisis kelengkapan rekam medis rawat inap pada  bulan  Juni    2022  di  Rumah  Sakit  Angkatan  Laut  Marinir  Cilandak  dari  96  rekam medis  rawat  inap  mempunyai  rata-rata  kelengkapan  sebesar  84  rekam  medis  (87,50%) dengan rincian dari ke-4 komponen yaitu: identifikasi pasien dengan kelengkapan 86 rekam medis (89,58%), kelengkapan laporan yang penting dengan kelengkapan 85 rekam medis (88,54%),  autentikasi  penulis  dengan  kelengkapan  72  rekam  medis  (75%),  dan  catatan yang baik dengan kelengkapan 92  rekam medis (95,83%). Diantara ke-4 komponen yang paling  tinggi  kelengkapannya  adalah  Catatan  yang  baik  dengan  kelengkapan  92  rekam medis (95,83%) dan yang paling rendah adalah autentifikasi penulis dengan kelengkapan 72  rekam  medis  (75%)  terutama  dibagian  paling  banyak  terdapat  ketidaklengkapan  di catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT).

## KESIMPULAN
Rumah  Sakit  Angkatan  Laut  Marinir  Cilandak    sudah  memiliki  SOP  Rawat  Inap Prosedur pengisian rekam medis rawat inap tetapi masih belum berjalan dengan baik dan semestinya,  karena rekam  medis rawat  inap  yang  harus dilengkapi  dan  dikembalikan  ke instalasi  rekam  medis  lebih  dari  1x24  jam,  Hal  ini  disebabkan  oleh  ketidakseimbangan antara SDM dari perawat dengan jumlah pasien yang semakin meningkat.
Berdasarkan  hasil  analisis  kuantitatif  rekam  medis  rawat  inap,  diperoleh  rata-rata prosentase kelengkapan sebesar 87,50%. Masing- masing prosentase dari ke 4 komponen adalah sebagai berikut: (1) identifikasi pasien dengan prosentase kelengkapan 89,58%, (2) kelengkapan catatan yang penting dengan prosentase kelengkapan 88,54%, (3) autentikasi penulis dengan prosentase kelengkapan 75%, dan (4) catatan yang baik dengan prosentase kelengkapan  95,83%.  Dan  diantara  ke  4  komponen  yang  paling  tinggi  kelengkapannya adalah kelengkapan catatan yang penting dengan prosemase kelengkapan 90,5% dan yang paling rendah kelengkapannya adalah autentikasi penulis dengan prosentase kelengkapan 75%.
Faktor-faktor  yang  mempengaruhi  ketidaklengkapan  rekam  medis  rawat  inap adalah: (1) man (manusia), berdasarkan wawancara yang dilakukan kepada kepala rekam medis  didapatkan  hasil  dimana  masih  adanya  petugas  yang  belum  mengetahui  bahwa rekam medis harus segera dilengkapi 1x24 jam saat pasien dinyatakan pulang dan masih kurangnya tingkat kesadaran dan kedisiplinan dokter dalam melengkapi berkas rawat inap sehingga  dokter  tidak  segera  menandatangani  berkas  rekam  medik  rawat  inap,  (2) oney (uang), berdasarkan wawancara yang dilakukan tidak ditemukannya hambatan dalam aspek money (uang) , (3) m achine (alat), berdasarkan wawancara dan observasi yang dilakukan tidak  ditemukannya  hambatan  dalam  aspek Machine (Alat)  karena  alat  sudah  termasuk lengkap dan baik, (4) m ethod (metode/ prosedur), berdasarkan observasi dan wawancara yang  dilakukan  tidak  ditemukannya  hambatan  dalam  aspek Methode karena  di  Rumah Sakit  Angkatan  Laut  Marinir  Cilandak  telah  memiliki  SPO  Pengisan  rekam  medis yang berisi 5 prosedur pengisian yang jelas, (5) m aterials (bahan baku), berdasarkan observasi dan  wawancara  yang  dilakukan  tidak  ditemukannya  hambatan  dalam  aspek materials karena semua saranan dan prasarana sudah baik.

## DAFTAR PUSTAKA
Ekotama,  S.  (2015).  Pedoman  Mudah  Menyusun  SOP  Standard  Operating  Procedure. Jakarta: MedPress .
Fadilah, N., Dewi, D. R., Fannya, P., & Muniroh, M. (2022). Tinjauan Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap Pada Kasus Demam Berdarah Dengue Di Rumah Sakit Angkatan Laut Marinir Cilandak. Jurnal Kesehatan Tambusai , 3 (3), 500–508. Hapsari, C. M. (2014). Kajian Yuridis Pemakaian Rekam Medis Elektronik di Rumah Sakit . Universitas Islam Indonesia.
Kemenkes RI. (2008a). Kemenkes RI. In Permenkes Ri No 269/Menkes/Per/Iii/2008 (Vol. 2008, p. 7).
Kemenkes RI. (2008b). permenkes RI (p. 7). Kemenkes RI. (2009). permenkes. UU No 44 , 2 (5), 255.
Kepmenkes,  R.  (2003).  Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor 560/Menkes/SK/IV/2003. Zitteliana , 19 (8), 159–170. Mahendra, M. R. P. (2022). Analisis Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam  Medis  Rawat  Inap  di  Rumah  Sakit:  Literatur  Review .  Politeknik  Negeri Jember.
Nisa’,  S.  rika  K.,  Wulandari,  I.,  &  Pramono,  A.  (2021).  Analisis  Kuantitatif  Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Di Puskesmas Gondanglegi. Health Care Media , 5 , 88–95. Risma, H. (2021). Analisis Kualitas Pelayanan Terhadap Kepuasan Pasien Bpjs Kesehatan Rawat Inap Di Rumah Sakit: Literature Review .
Rizkika, M. Y. (2020). Analisis Kuantitatif Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Dengan Diagnosa Fracture Femur Di RSUD Dr. RM Djoelham Binjai. Jurnal Ilmiah Perekam Dan Informasi Kesehatan Imelda , 5 (1), 62–71.
Simanjuntak,  E.,  &  Napitupulu,  B.  (2019).  Analisis Ketidaklengkapan  Dokumen  Rekam Medis Menurut Standar Akreditasi Rumah Sakit Mki 19.1 Versi Kars 2012 Di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia (RSU IPI) Medan Tahun 2018. Jurnal Ilmiah Perekam Dan Informasi Kesehatan Imelda , 4 (1), 533–536.
Sulistyo joko dwi, W. A. sri. (2020). Analisis Kelengkapan Pelaporan Penting Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien Chronic Kidney Disease di RSUD Dr.Soehadi Prijonegoro  Sragen  (publikasi  2020). Prosiding  Seminar  Rekam  Medis  Dan Manajemen Informasi , 1–10.
Wardhina, F., & Rahmadiliyani, N. (2022). Sosialisasi Pengembalian Berkas Rekam Medis Rawat Inap di RSU Mawar Banjarbaru. Jurnal Pengabdian Masyarakat Indonesia , 2 (3), 231–235.
Yudhawati,  D.  D.,  &  Listiowati,  E.  (2015).  Evaluasi  Penerapan  Identifikasi  Pasien  di Bangsal Rawat Inap RSI Siti Aisyah Madiun. JMMR (Jurnal Medicoeticolegal Dan Manajemen Rumah Sakit) , 4 (2).
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.