PERAN EKSPRESI p53 DAN SURVIVIN TERHADAP HEMOGLOBIN, LEUKOSIT, DAN TROMBOSIT PADA LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT ANAK YANG MENDAPATKAN KEMOTERAPI
Candy Maharani Wairo*  , Susanto Nugroho**, Hidayat Suyuti***

## Abstrak
Leukemia  limfoblastik  akut  (LLA)  merupakan  jenis  leukemia  paling  sering  ditemukan  (97%)  dan menjadi  penyebab  kematian  anak.  Terapi  sitostatika  dapat  mengakibatkan  kerusakan  DNA  yang  memicu apoptosis dengan cara menstimulasi p53 sebagai proapoptosis, menghambat survivin sebagai antiapoptosis yang  berperan  dalam  perbaikan  kadar  hemoglobin,  jumlah  leukosit  dan  trombosit.  Penelitian  ini  ingin mengungkap  peran    ekspresi  p53  dan  survivin  terhadap  kadar  hemoglobin,  leukosit,  trombosit  pada  LLA anak yang mendapat kemoterapi. Studi kohort prospektif dilakukan di ruang rawat inap anak RS. Dr. Saiful Anwar  Malang,  pada  bulan  April-Juni  2018.  Populasi  penderita  LLA  berdasarkan  analisis  morfologi  darah perifer dan aspirasi bone marrow . Deteksi  ekspresi p53 dan survivinn menggunakan metode flow cytometry . Analisis statistik menunjukkan  ekspresi p53 meningkat (p = 0,003), ekspresi survivin menurun (p = 0,000), hemoglobin (p = 0,039), leukosit (p = 0,000), trombosit (p = 0,023) meningkat. Setelah dilakukan kemoterapi, didapatkan hubungan ekspresi p53 dengan hemoglobin (p = 0,873), leukosit (p = 0,212), dan trombosit (p = 0,670)  tidak  signifikan.  Hubungan  ekspresi  survivin  dengan  hemoglobin  (p  =  0,682),  leukosit  (p  =  0,907), trombosit (p = 0,936) setelah dilakukan kemoterapi tidak signifikan. Hubungan p53 dan survivin pada pasien LLA  anak  sebelum  kemoterapi  (p  =  0,005)      signifikan,  namun  sesudah  kemoterapi  (p  =  0,467)  tidak signifikan. Dapat disimpulkan bahwa kemoterapi meningkatkan ekspresi p53, menurunkan ekspresi survivin, dan meningkatkan kadar hemoglobin, leukosit, trombosit. Ada hubungan yang tidak signifikan antara p53 dan survivin  terhadap  kadar  hemoglobin,  leukosit,  trombosit,  sebelum  dan  sesudah  kemoterapi.  Didapatkan hubungan  signifikan  antara  p53  dan  survivin  sebelum  kemoterapi,  namun  tidak  signifikan  sesudah kemoterapi.
Kata kunci : leukemia limfoblastik akut, p53, survivin.

## ROLE OF p53 AND SURVIVIN EXPRESSIONS ON HEMOGLOBIN, LEUKOCYTES,  AND THROMBOCYTES IN ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA CHILDREN WHO GET CHEMOTHERAPY

## Abstract
Acute lymphoblastic leukemia (ALL) is the most common type of leukemia (97%) and the cause of child mortality.  Cytostatic  therapy  can  cause  DNA  damage  that  can  trigger  apoptosis  by  stimulating  p53  as proapoptosis, inhibiting survivin as antiapoptosis which plays a role in improving hemoglobin, leukocyte, and thrombocytes.  The  research  aim  is  to  reveal  the  role  of  p53  and  survivin  expression  on  hemoglobin, leukocyte, thrombocytes in ALL children after chemotherapy. This prospective cohort  study was conducted in a pediatric patient room of Dr. Saiful Anwar Hospital Malang on April-June 2018. Population with ALL was based  on  peripheral  blood  morphology  analysis  and  bone  marrow  aspiration.  The  expression  of  p53  and surviving were detected by using flow cytometry. Statistical analysis showed that p53 expression (p = 0.003) was  increased,  survivin  expression  (p  =  0.000)  was  decreased,  hemoglobin  (p  =  0.039),  leukocytes  (p  = 0.000),  thrombocytes  (p  =  0.023)  were  increased.  This  conclude,  the  relation  of  p53  expression  with hemoglobin (p = 0.873), leukocyte (p = 0.212), and thrombocytes  (p = 0.670) after chemotherapy was not significant. The relationship between survivin expression with hemoglobin (p = 0.682), leukocyte (p =  0.907), and  thrombocytes  (p  =  0.936)  after  chemotherapy  was  not  significant.  The  relationship  between  p53  and survivin in children of ALL patients before chemotherapy (p = 0.005) was significant, but it was not significant after chemotherapy (p = 0.467). To conclude, the expression of p53 was increasing after chemotherapy and the  expression  of  survivin  was  decreased,  and  the  concentration  of  hemoglobin,  leukocytes,  and
 E-mail: candymaharani97@gmail.com
thrombocytes was increased. There was no significant relationship between p53 and survivin on hemoglobin, leukocytes,  and  thrombocytes.  There  was  a    significant  relationship  between  p53  and  survivin  before chemotherapy, but not significant after chemotherapy.
Keywords: acute lymphoblastic leukemia, p53, survivin.
*Program Studi Magister Ilmu Biomedik, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya **Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya *** Departemen Biokimia-Biomolekuler, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya

## Pendahuluan
Salah satu  jenis leukemia yang paling sering  ditemukan  (97%)  dengan  insiden sebesar  4-4,5  kasus/100.000  anak/tahun adalah  leukemia  limfoblastik  akut  (LLA). Sebelum  kemoterapi  ditemukan,  rata-rata usia harapan hidup leukemia hanya 3 bulan. Meskipun  telah  mencapai  kemajuan  pada dua dekade terakhir, sebanyak 20-25% anak dengan LLA yang diterapi masih mengalami relaps dan  resisten  terhadap  obat kemoterapi,  dengan  prognosis  yang  buruk dan menjadi penyebab kematian pada anak usia 1 hingga 15 tahun. 1,2
Pemeriksaan  laboratorium  awal  yang harus  dikerjakan  untuk  mendeteksi  LLA adalah  anamnesa,  data  klinis,  pemeriksaan darah  lengkap  dan  hapusan  darah  tepi. Perubahan  parameter  hematologi  pada pemeriksaan darah lengkap dapat beragam, mempengaruhi  satu,  dua,  atau  ketiga  garis keturunan  sel,  yang  tampak  sebagai leukopenia  atau  leukocytosis  dengan neutropenia, anemia, dan trombositopenia. 3 Sebuah penelitian menjelaskan mekanisme  yang  berperan  pada  leukemia telah diidentifikasi sebagai proses apoptosis sel  yang  tidak  adekuat.  Apoptosis  yang berlebihan  terkait  dengan  suatu  kondisi degeneratif,  sebaliknya  defisiensi  apoptosis memicu  autoimunitas  dan  kanker  termasuk leukemia pada anak. 4
Gangguan  apoptosis  tidak  hanya memberikan  kontribusi  untuk  terbentuknya tumor,  tetapi  dapat  dikaitkan  dengan perkembangan  resistensi  kemoterapi.  Oleh karena  itu,  pemahaman  yang  baik  dan
penelitian  tentang  mekanisme  apoptosis pada  pasien  leukemia  dapat  memberikan kesempatan  untuk  memodulasi  jalur  ini dengan meningkatkan efektivitas kemoterapi. 2
Salah  satu  penelitian  hematologi menunjukkan  p53  sebagai  supresor  tumor yang  akan  memantau  stres  selular  dengan menginduksi  apoptosis  yang  diperlukan dalam  jaringan,  sedangkan  stressor menghasilkan  kerusakan  parah  dan  tidak dapat  diperbaiki,  dan  p53  dapat  memulai apoptosis,  sehingga  dapat  menghilangkan sel  yang  rusak. 5 Protein  antiapoptosis  yang dapat  menghambat  apoptosis  adalah survivin. 6 Overekspresi  survivin  ditemukan berkorelasi  dengan  prognosis  buruk  dalam berbagai  kanker  termasuk  keganasan hematologi. 7 Children  Oncology  Group melaporkan bahwa terdapat perbedaan profil ekspresi  pada  pasien  leukemia relaps dengan  diagnosis  awal.  Hal  tersebut berdasarkan pada ekspresi protein penanda yang meningkat yaitu survivin yang menjadi target  terapi  karena  ekspresinya  terdeteksi saat perkembangan keganasan. Peningkatan    ekspresi  survivin  pada berbagai  malignansi  berkorelasi  dengan kejadian  relaps  dan  kegagalan  terapi,  serta rendahnya harapan hidup pasien leukemia. 8 Berdasarkan teori patofisiologisnya, terdapat hubungan  antara  ekspresi  p53  protein proapoptosis yang berperan penting sebagai supresor  tumor,    dan  survivin  sebagai inhibitor apoptosis terhadap kadar
hemoglobin,  leukosit,  dan    trombosit  pada pasien  leukemia  limfoblastik  akut  anak sesudah kemoterapi fase induksi. 9
Berdasarkan penjelasan di atas peneliti ingin membuktikan peran  ekspresi p53 dan survivin  terhadap  kadar  hemoglobin,  jumlah leukosit  dan  jumlah  trombosit  pada  pasien Leukemia  limfoblastik  akut  anak  yang mendapatkan kemoterapi. Hasil penelitian ini diharapkan  dapat  dijadikan  bahan  acuan menilai  parameter  respons  kemoterapi terhadap  luaran  klinis  dengan  melihat parameter  laboratorium  pasien  LLA  anak yang mendapatkan kemoterapi fase induksi.

## Bahan dan Metode
Desain dan Subjek Penelitian Penelitian kohort prospektif ini dilakukan  di  ruang  anak  RSUD.  Dr.  Saiful Anwar  dan  Laboratorium  Biomedik  Fakultas
Kedokteran  Universitas  Brawijaya  Malang, pada  bulan  April-Juni  2018.  Populasi penelitian  adalah  penderita  LLA  dengan kriteria  diagnosis  berdasarkan  analisis morfologi darah perifer dan aspirasi sumsum tulang.  Total  sampel  sebanyak  11.  Kriteria inklusi  yaitu  pasien  terdiagnosis  leukemia limfoblastik  akut,  mendapatkan  kemoterapi fase  induksi,  usia  1-10  tahun,  keluarga penderita mengizinkan anaknya diikutsertakan  dalam  penelitian.  Kriteria eksklusi  yaitu  penderita drop  Out selama fase  induksi  kemoterapi.  Penelitian  ini  telah mendapat  persetujuan  etik  dari  Komisi  Etik Penelitian  Kesehatan  RSUD.  Dr.  Saiful Anwar dengan nomor surat: 400/137/K.3/302/2018.

## Definisi Operasional
Definisi  operasional  untuk  diagnosis LLA  ditegakkan  dengan  anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan aspirasi sumsum  tulang  didapatkan  sedikitnya  30% sel  muda  ( blast )  dan  positif  dengan immunophenotyping LLA.  Kemoterapi  fase induksi  yang  dilaksanakan  berdasarkan protokol ALL  Indonesian  2011  High  Risk yang  direvisi  2013.  Ekspresi  p53  adalah Jumlah  p53  pada  sel  mononuclear  dalam
satuan  persen  (%)  yang  dianalisis menggunakan flow  cytometry .  Ekspresi survivin  adalah  jumlah  survivin  pada  sel mononuklear dalam satuan persen (%) yang dianalisis  menggunakan flow  cytometry dengan  antibodi  monoklonal  survivin.  Hb adalah  besaran  yang  menunjukkan banyaknya  hemoglobin  yang  terkandung dalam  setiap  satuan  volume  darah,  satuan angka hemoglobin darah adalah gram/deciliter  (g/dL). Leukosit  adalah  sel darah  putih  yang  membentuk  komponen darah,  berfungsi  sebagai  bagian  sistem kekebalan  tubuh,  satuan  angka  leukosit adalah sel/microliter  (sel/µL).  Trombosit adalah  jumlah  trombosit  darah  tiap  satuan volume  darah,  angka  trombosit  darah dinyatakan dalam ribu platelet per microliter (ribu platelet/µL).

## Isolasi  Peripheral  Blood  Mononuclear  Cell
( PBMC)
Isolasi  PBMC  terdiri  dari:  Darah  segar dengan  EDTA  , phosphate  buffer  saline (PBS), Ficoll-Hypaque solution (densitas1.077 g/mL), 15- atau 50-ml conical centrifuge  tubes. Isolasi peripheral  blood mononuclear  cells (PBMC)  menggunakan ficoll hypaquedensity gradient centrifugation , metode  yang  mudah  dan  cepat  untuk memperoleh  PBMC  murni  dengan  cara didapatkan  perbedaan  densitas  antara PBMC  dengan  komponen  darah  lainnya. Darah  tepi  merupakan  sumber  sel  limfosit untuk penelitian sistem imun pada manusia.
Sel mononuclear dan  trombosit  akan terkumpul  di  lapisan  atas  pada Ficoll- Hypaque karena  densitasnya  yang  rendah, sedangkan  eritrosit  dan  granulosit  dengan densitasnya  yang  tinggi  akan  terkumpul  di lapisan  bawah.  Lapisan  atas  (berisi  plasma dan  sebagian  besar  trombosit)  dipindahkan dengan  menggunakan  pipet  steril.  Dengan menggunakan  pipet  yang  lain  lapisan  yang terdapat sel mononuclear ( cincin buffy coat ) dipindahkan  secara  hati-hati  ke  tabung sentrifuse yang lain. Sel yang akan diperiksa
dicuci  dengan  menambahkan  PBS  (3x  dari volume  lapisan  sel  mononuclear)  dan disentrifuse  selama  10  menit  dengan kecepatan  400g.  Supernatan  dibuang  dan pellet dicuci sekali lagi. Terhadap pellet yang terbentuk, dilakukan pemeriksaan flowcytometry untuk mengukur ekspresi p53 dan ekspresi survivin .
Deteksi  Ekspresi  p53  dan  Survivin  dengan Metode Flow Cytometry
Sampel  darah-EDTA  sebanyak  3  cc diambil  dari  pasien  untuk  diisolasi  PBMC dan  dideteksi    ekspresi    p53  dan  survivin dengan flow  cytometry. Pemeriksaan flow cytometry terdiri dari: homogenat, FITC anti- human  p53  antibody  for  flow  cytometry (katalog  number  sc7272  FITC,  Santacruz), PE  anti-human  survivin  antibody  for  flow cytometry (katalog  number  IC6472P, RnD systems ), cell  staining  buffer (katalog number  420201,  BioLegend), fixation  buffer (katalog  number  420801,  BioLegend), permeabilitazion  wash  buffer (katalog number 421002, BioLegend), flow cytometry dan  deplesi  sel  pengkontaminasi  fraksi mononuclear.  Semua  sampel  penelitian sebelum dan sesudah menjalani kemoterapi fase  induksi,    diambil  sampel  darahnya sebanyak 3,5 ml, pengambilan 0,5 ml untuk pemeriksaan darah lengkap sesuai protap/syarat  sebelum  dan  sesudah kemoterapi  fase  induksi  di  RS.  Dr.  Saiful Anwar  dan  3  ml  disimpan  dalam  tabung
EDTA  dan  dipertahankan  suhunya  4 o C dalam cool  box dikirim  segera  ke laboratorium  Biomedik  Fakultas  Kedokteran Universitas  Brawijaya  untuk  pemeriksaan
flow  cytometry. Preparasi  sampel  dilakukan sesuai prosedur . Program mesin flowcytometry diatur  sesuai  parameter  yang ingin  dianalisis,  meliputi  banyaknya  jumlah sel,  label  antibodi  yang  digunakan,  dan nama sampel. Selanjutnya sampel dianalisis menggunakan software BD Cell Quest Pro.

## Teknik Analisis Statistik
Analisis  data  pada  penelitian  ini dilakukan  dalam  beberapa  tahap:  1.  Uji normalitas  data  sampel  untuk  menentukan jenis  analisis  yang  tepat  digunakan selanjutnya, 2. Uji komparasi, 3. Uji korelasi dan  diolah  menggunakan  SPSS  for wimdows. 10

## Hasil
Terdapat 5 variabel karakteristik subjek penelitian  yang  diamati  yaitu jenis  kelamin, usia, tipe LLA, hasil kemoterapi fase induksi, dan  parameter  laboratorium  (Tabel  1). Berdasarkan  data  karakteristik  subjek didapatkan jenis kelamin laki-laki 4 (36,4% ) dan  perempuan  7  (63,6%).  Usia  median  6 tahun (1-10 tahun), tipe LLA L1 sebanyak 2 (18,2%)  dan  LLA  L2  9  (81,8%),  hasil kemoterapi  didapatkan  remisi  komplet  6 (54,5%),  remisi  parsial  4  (36,4%)  dan  tidak remisi  1  (9,1%).  Parameter  laboratorium sebelum  kemoterapi  dengan  nilai  rerata hemoglobin  11,0,  nilai  leukosit  2908  dan trombosit 102.181.
Ekspresi  P53  dan  Survivin,  Kadar Hemoglobin,  Leukosit  dan  Trombosit  pada LLA Anak Sebelum dan Sesudah Kemoterapi Fase Induksi Pada Tabel 2  didapatkan peningkatan rata-rata  persentase  ekspresi  p53  sesudah kemoterapi fase induksi (p = 0,003). Namun, terjadi  penurunan  rata-rata  persentase survivin yang tinggi sesudah kemoterapi fase induksi  (p  =  0,000).  Selain  itu,  didapatkan juga peningkatan rata-rata kadar hemoglobin (p = 0,039), leukosit (p = 0,000), trombosit (p =  0,023)  yang  tinggi  sesudah  kemoterapi fase  induksi.  Hasil  analisis flow  cytometry untuk menentukan ekspresi p53 menggunakan FITC  anti-human  p53 antibody (Gambar  1)  dan  survivin menggunakan PE  anti-human  survivin
antibody (Gambar 2).
Hubungan  Ekspresi  p53  dengan  Kadar Hemoglobin pada  Pasien  LLA  Anak Sebelum  dan Sesudah  Kemoterapi  Fase Induksi Berdasarkan  Tabel  3  didapatkan hubungan  yang  tidak  signifikan  antara ekspresi  p53  dengan  kadar  hemoglobin sebelum kemoterapi (p = 0,968) dan  setelah kemoterapi  (p  =  -0,055)  fase  induksi  pada pasien LLA anak. Hubungan  Ekspresi  Survivin  dengan  Kadar Hemoglobin pada  Pasien  LLA  Anak Sebelum  dan Sesudah  Kemoterapi  Fase Induksi Berdasarkan Tabel 3 terdapat hubungan  yang  tidak  signifikan  antara ekspresi  survivin  dengan  kadar  hemoglobin sebelum (p = 0,802) dan setelah kemoterapi
(p  =  0,682)  fase  induksi  pada  pasien  LLA anak.
Gambar 1. Analisis flow cytometry untuk penentuan ekspresi p53 menggunakan FITC anti-human p53 antibody.
Keterangan : A. Sebelum kemoterapi fase induksi didapatkan ekspresi p53 % gated = 91,50%,  B. Setelah kemoterapi fase induksi didapatkan ekspresi p53 % gated = 96,71%.
A B
91,50% 96,71% 8,5% 3,29% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Gambar 1. Analisis flow cytometry untuk penentuan ekspresi survivin menggunakan PE anti- human survivin antibody.
Keterangan  :  A.  Sebelum  kemoterapi  fase  induksi  didapatkan  ekspresi  surviving  %  gated  =  99,98%,  B.
Setelah kemoterapi fase induksi didapatkan ekspresi survivin % gated = 94,98%. 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 99,98% A B 94,98% 0,02% 5,02%
Hubungan  Ekspresi  p53  dengan  Kadar Leukosit Sebelum dan Sesudah Kemoterapi

## Fase Induksi
Pada  Tabel  4  didapatkan  hubungan yang  tidak  signifikan  antara  ekspresi  p53 dengan kadar  leukosit sebelum (p = 0,631) dan  setelah  kemoterapi  (p  =  0,212)  fase induksi pada pasien LLA anak.

## Hubungan  Ekspresi  Survivin  dengan  Kadar Leukosit Sebelum dan Sesudah Kemoterapi Fase Induksi
Pada  Tabel  4  didapatkan  hubungan yang tidak signifikan antara ekspresi survivin dengan  jumlah  leukosit  sebelum  (p  =
0,894)  dan  setelah  kemoterapi  (p  =  0,907)
fase induksi pada pasien LLA anak.
Hubungan  Ekspresi  p53  dengan  Kadar Trombosit Sebelum dan Sesudah Kemoterapi Fase Induksi Berdasarkan  Tabel  5  didapatkan hubungan  yang  tidak  signifikan  antara ekspresi p53 dengan trombosit sebelum (p = 0,545)  dan  setelah  kemoterapi  (p  =  0,670) fase induksi pada pasien LLA anak. Hubungan  Ekspresi  Survivin  dengan  Kadar Trombosit Sebelum dan Sesudah Kemoterapi Fase Induksi Pada  Tabel  5  diketahui  adanya hubungan  yang  tidak  signifikan  antara ekspresi survivin dengan  kadar  trombosit sebelum (p = 0,088) dan setelah kemoterapi (p  =  0,936)  fase  induksi  pada  pasien  LLA anak.
Hubungan  Ekspresi  p53  dengan  Ekspresi Survivin  pada  Pasien  LLA  Anak  Sebelum dan Sesudah Kemoterapi Fase Induksi Berdasarkan  Tabel  6  didapatkan hubungan  yang  signifikan  antara  ekspresi survivin  dengan  ekspresi  p53  sebelum kemoterapi  (p  =  0,005),  namun  hubungan antara  ekspresi  survivin  dengan  ekspresi p53 sesudah kemoterapi tidak signifikan (p = 0,467).
Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian. Karakteristik Subjek Nilai Jenis Kelamin n (%) Laki-laki Perempuan 4 (36,4) 7 (63,6) Usia (tahun) median (min-max) 6 (1-10) Tipe LLA n (%) LLA L1 LLA L2 2 (18,2) 9 (81,8) Hasil kemoterapi fase induksi n(%) Remisi komplet Remisi parsial Tidak remisi 6 (54,5) 4 (36,4) 1 (9,1) Parameter laboratorium (rerata) Hemoglobin Leukosit Trombosit 11,0 (g/dL) 2.908 (sel/µL) 102.181 (ribu platelet/µL)
Tabel 2. Ekspresi p53, ekspresi survivin, kadar h emoglobin, leukosit, dan trombosit sebelum dan sesudah kemoterapi fase induksi.
Tabel 3. Hubungan ekspresi p53, ekspresi survivin dengan kadar hemoglobin sebelum dan sesudah kemoterapi fase induksi.
Tabel 4. Hubungan ekspresi p53 dan ekspresi survivin dengan kadar leukosit sebelum dan sesudah kemoterapi fase induksi.
Tabel 5 . Hubungan ekspresi p53 dan ekspresi survivin dengan kadar trombosit sebelum dan sesudah kemoterapi fase induksi.
Tabel 6. Hubungan ekspresi p53 dengan ekspresi survivin sebelum dan sesudah kemoterapi fase induksi.
Variabel Sebelum kemoterapi sesudah kemoterapi p-value Ekspresi p53 71,5 ±33,2 (%) 76,7±32,2 (%) 0,003 Ekspresi survivin  98,2±1,6 (%) 92,5±1,6 (%) 0,000 Hemoglobin 11,0±1,4 (g/dL) 11,9±1,0 (g/dL) 0,039 Leukosit 2.908 ± 994 (sel/µL) 8.938±2.486 (sel/µL) 0,000 Trombosit 102.181 ± 91.509 (ribu platelet/µL) 224.272 ±113.731 (ribu platelet/µL) 0,023 Kelompok ekspresi p53 dengan kadar Hb  ekspresi survivin dengan kadar Hb koefisien korelasi (r) p value koefisien korelasi(r) p value Sebelum kemoterapi 0,014 0,968 -0,086 0,802 Sesudah kemoterapi -0,055 0,873 -0,140 0,682 Ekspresi p53 dengan leukosit Ekspresi survivin dengan leukosit koefisien korelasi (r) p value koefisien korelasi (r) p value Sebelum  kemoterapi 0,164 0,631 0,046 0,894 Setelah  kemoterapi -0,409 0,212 0,040 0,907 Kelompok Ekspresi p53 dengan trombosit Ekspresi survivin dan trombosit koefisien korelasi (r) p value koefisien korelasi (r) p value Sebelum kemoterapi 0,205 0,545 0,538 0,088 Setelah kemoterapi -0,145 0,670 -0,027 0,936 Kelompok Ekspresi p53 dan survivin koefisien korelasi (r) p value Sebelum kemoterapi 0,773 0,005 Setelah kemoterapi 0,245 0,467
Pembahasan Pada penelitian ini didapatkan responden  berjenis  kelamin  laki-laki sebanyak 4 (36,3%) pasien  dan perempuan
9  (63,7%)  pasien  dengan  median  usia  6 tahun.  Data  ini  bertolak  belakang  dengan penelitian  yang  menunjukkan  rasio  1,4:1 menyatakan bahwa jenis kelamin didominasi laki-laki dari 196 anak  didapatkan 79% anak berusia  1-10  tahun,  terbanyak  usia  3,05 tahun. 11 Deteksi  ekspresi  p53  dengan flow cytometry menunjukkan bahwa ekspresi p53 lebih  tinggi  pada  penderita  LLA  sesudah kemoterapi  fase  induksi  dibandingkan sebelum kemoterapi (p = 0,003) .  Pasien LLA anak  mempunyai  gejala  klasik  leukemia dengan gejala dan tanda yang berhubungan dengan  infiltrasi  sumsum  tulang  oleh  sel leukemia  yang  menimbukan  demam,  pucat, lemah,  perdarahan  bawah  kulit  dan perdarahan mukosa, nyeri tulang, anoreksia dan  kehilangan  berat  badan.  Nilai  leukosit merupakan  salah  satu  prediktor  untuk melihat  prognosis  pasien  LLA.  Jumlah leukosit  awal  saat  diagnosis  ditegakkan merupakan faktor prognosis yang bermakna tinggi.  Ada      hubungan  linear  antara  kadar leukosit  50.000/  l  yang  mempunyai prognosis buruk. 12
Protein p53 merupakan supresor tumor yang bertindak dalam menanggapi berbagai bentuk  stres  selular  untuk  memediasi berbagai proses antiproliferatif. Oleh karena itu,  p53  dapat  diaktifkan  oleh  kerusakan DNA,  hipoksia,  atau  ekspresi  onkogen menyimpang  yang  mendorong  perubahan siklus sel, perbaikan DNA, penuaan selular,
dan apoptosis. Sebagai akibatnya,
gangguan fungsi p53 mendorong perubahan fungsi  sel,  ketidakstabilan  genomik,  dan pertumbuhan  sel  yang  tidak  tepat,  yang memungkinkan  proliferasi  dan  evolusi  sel yang rusak. Aktivitas p53 harus diatur secara ketat,  dengan  produksi  p53  terlalu  banyak, atau  terlalu  sedikit  akan  memberikan
kontribusi  terhadap  suatu  penyakit.  Selain perannya  dalam  menekan  perkembangan tumor  (tumorigenesis),  apoptosis  p53- dependent memberikan  kontribusi  terhadap kematian  sel  yang  diinduksi  kemoterapi. Sesuai  dengan  peran  potensial  p53  pada modulasi  kemoterapi  kanker,  hilangnya fungsi  p53  dikaitkan  dengan  resistensi kemoterapi  dalam  jenis  tumor  tertentu.  p53 berfungsi sebagai pengatur proses apoptosis yang  dapat  memodulasi  titik  kontrol  pada jalur ekstrinsik dan intrinsik. Dua jalur dalam aktivasi  p53  adalah  jalur  ARF-Mdm2-p53 akibat respons terhadap stres onkogenik dan jalur ATM-ATR-p53 akibat respons terhadap kerusakan DNA. 13
Survivin  merupakan  molekul  inhibitor apoptosis yang meningkat ekspresinya pada kejadian kelainan darah, salah satunya pada kasus  LLA.  Dengan  adanya  peningkatan survivin,  apoptosis  yang  seharusnya  terjadi pada  sel-sel  dengan  kelainan  genetik  tidak terjadi  sehingga  menimbulkan  pertumbuhan sel yang tidak terkontrol, yaitu perkembangan sel kanker tersebut.
Pemberian  kemoterapi  dapat  menurunkan ekspresi  survivin  dari  berbagai  jalur sehingga  menghambat  pertumbuhan  dan perkembangan sel kanker. 14
Penelitian  ini  menunjukkan  penurunan ekspresi  survivin  setelah  pemberian kemoterapi  fase  induksi  dibandingkan dengan  sebelum  pemberian  kemoterapi. Huang et al , 2015 meneliti pengaruh inhibisi ekspresi survivin melalui inhibitor transkripsi survivin  YM155  yang  dibandingkan  dengan kemoterapi  saja  atau  dikombinasikan keduanya. Meskipun meneliti secara in vitro dan  penyakit  yang  berbeda  yaitu  leukemia myeloid  akut,  namun  membuktikan  bahwa kemoterapi  saja  menurunkan  tingkat ketahanan sel kanker. Tingkat ketahanan sel yang  menurun  dapat  diasumsikan  sebagai peningkatan apoptosis yang dapat
berkorelasi  dengan  penurunan  ekspresi survivin. 15
Rendahnya  nilai  hemoglobin  baik disebabkan karena adanya supresi sumsum tulang akibat  proliferasi sel  kanker, maupun karena adanya perdarahan akibat rendahnya trombosit  sangat  berpengaruh  terhadap prognosis  pasien.  Penundaan  pemberian kemoterapi akan berdampak pada overekspresi  dari  sel  ganas,  dan  proliferasi multi organ. Pasien dengan hemoglobin dan trombosit  rendah  memerlukan  koreksi sebelum diberikan obat kemoterapi. 16
Pada  penelitian  Jiang et  al. (2015) disebutkan  bahwa  pemberian  kemoterapi akan menurunkan jumlah sel blas dalam 14 hari,  disertai  dengan  peningkatan  jumlah leukosit  pada  pemeriksaan  darah  perifer. Pemeriksaan leukosit dan peningkatan ANC dapat  memprediksi  remisi  komplet.    Dalam penelitian  ini  leukosit  berbanding  lurus dengan  ekspresi  p53.  Terdapat  dua  subjek penelitian dengan jumlah  leukosit >50000ul, satu pasien mengalami keadaan hiperleukositosis yang merupakan salah satu kegawatan  dalam  bidang  onkologi  anak.
Setelah  mendapatkan  kemoterapi  fase induksi  tidak  didapatkan  peningkatan leukosit,  sebanyak  8  subjek  didapatkan dengan  leukopeni.  Salah  satu  marker prognostik  buruk  pada  LLA  adalah meningkatnya  leukosit/  hiperleukositosis. Salah satu penyebab tingginya angka relaps, baik  relaps  disumsum  tulang maupun  diluar sumsum tulang dan rendahnya survival rate penderita leukemia akut. 15
Prediksi  terjadinya  kemoresistensi menjadi  perhatian  yang  penting  dan pemantauan  pada  pasien  LLA.  Terdapat hubungan antara prognosis yang buruk dan adanya  sel  blast  pada  10  hari  setelah kemoterapi  fase  induksi  yang  telah  banyak dipahami  para  klinisi  sebagai  dasar  untuk memulai  reinduksi.  Perbaikan  platelet, trombopoetin,  trombositosis  merupakan parameter  laboratorium  yang  buruk  yang berpengaruh  pada  klinis  LLA.  Penelitian  ini menunjukkan  adanya  peningkatan  rata-rata kadar  trombosit  sebelum  dan  sesudah
kemoterapi.  Didapatkan  delapan  subjek penelitian  mengalami  trombositopeni  saat awal diagnosis, tiga subjek yang mengalami trombositopeni  <50000  dan  dua  pasien memerlukan transfusi darah karena didapatkan  klinis  perdarahan.  Sementara  3 pasien  dengan  kadar  trombosit  normal  saat awal  kemoterapi.  Dengan  hasil  nilai trombosit  mengalami  perbaikan  setelah pemberian kemoterapi fase induksi. 18
Sebagian  besar  manifestasi  klinis  LLA mencerminkan  akumulasi  sel-sel  limfoid yang  ganas  dan  berdiferensiasi  rendah  di dalam  sumsum  tulang,  darah  perifer,  dan, daerah extramedullar .  Presentasi  bisa  tidak spesifik, dengan kombinasi gejala
konstitusional  dan  tanda-tanda  kegagalan sumsum  tulang  (anemia,  trombositopenia, leukopenia).  Gejala  umum  seperti  demam, penurunan  berat  badan,  mudah  perdarahan atau memar, kelelahan, dyspnea dan infeksi. Keterlibatan  daerah extramedullar biasanya terjadi dan dapat menyebabkan limfadenopati, splenomegali atau hepatomegali pada 20% pasien. 19 Peningkatan hemoglobin sejalan dengan adanya perbaikan setelah kemoterapi fase induksi, melalui kemoterapi dapat  menghilangkan  sel  ganas  yang mengivasi  sumsum  tulang  melalui  jalur intrinsik yang berbasis pada apoptosis. Pada penelitian  oleh  Feng  Jiang et  al .,  selama kurun  waktu  2004  hingga  2013  meneliti korelasi  antara  hasil  BMP  dengan pemeriksaan  darah  tepi,  dari  200  subjek penelitian,  56  orang  sesuai  kriteria  inklusi, tidak  didapatkan  perbaikan/korelasi  antara penurunan  sel  blast  di  sumsum  tulang dengan perbaikan sel darah tepi. 17 Berdasarkan the  National  Cancer Institute (NCI)/Ro me, pasien LLA
diklasifikasikan  atas  dasar  kelompok  risiko biasa  pada  anak  berusia  1 – 9,99  tahun dengan  jumlah  leukosit  <50.000/  l  dan kelompok  risiko  tinggi  pada  anak  berusia >10  tahun  dan/atau  jumlah  leukosit >50.000/ul .
Telah  diketahui  bahwa  leukosit  yang meningkat  pada  pasien  LLA  merupakan hasil  dari  keganasan  pada  LLA.  Setelah kemoterapi,  akan  didapatkan  penurunan jumlah  leukosit  dan  peningkatan  kadar  p53. Berbeda  dengan  pasien  kanker  yang  lain, leukosit  tidak  terpengaruh  oleh  sel  kanker, sehingga  pada  penelitian  Ha et  al. (2016) pasien  yang  mengalami  aktivasi  p53 memiliki  hitung  leukosit  lebih  rendah dibandingkan dengan pasien yang mengalami supresi. 20
Pada  penelitian  lain,  Apostolidis et  al pada  tahun  2012  secara  khusus  melihat peran  p53  pada  megakaryopoiesis  dan fungsi  platelet.  Hasil  penelitian  tersebut menunjukkan  bahwa  penurunan  kadar  p53 dapat meningkatkan terjadinya megakaryopoiesis. 19 Namun,  penelitian  ini menunjukkan bahwa waktu perdarahan yang dialami pada hewan coba tanpa protein p53 memanjang,  yang  berarti  kemampuan hemostasis  yang  dimiliki  oleh  hewan  coba tersebut  terganggu.  Apostolidis et  al menunjukkan  bahwa  protein    p53  berperan tidak hanya pada peningkatan megakaryopoiesis,  namun  juga  fungsi hemostasis. 19
Esh et al pada tahun 2011 melakukan penelitian  mengenai  survivin  sebagai  faktor prognostik  pada  30  pasien  LLA  anak  dan melihat  apakah  terdapat  hubungan  antara profil  darah  dengan  survivin,  dan  penelitian oleh  Zhang  et  al  pada  tahun  2015  yang meneliti  56  pasien  LLA  anak  dengan  hasil tidak  ada  hubungan  yang  signifikan  antara kadar  hemoglobin  dan  ekspresi  survivin. Kadar  hemoglobin  dapat  menurun  akibat depresi sumsum tulang pada pasien dengan LLA. 2,20

## Kesimpulan
Kesimpulan  yang  didapatkan  adalah ekspresi  p53  lebih  tinggi  dan  ekspresi survivin  lebih  rendah  pada  LLA  anak sesudah  kemoterapi  fase  induksi.  Terdapat
perbedaan kadar hemoglobin,  leukosit, dan trombosit    pada  LLA  anak  sebelum  dan sesudah  kemoterapi  fase  induksi.  Tidak terdapat hubungan antara ekspresi p53 dan ekspresi survivin dengan kadar hemoglobin, leukosit,  dan trombosit pada LLA anak yang mendapatkan kemoterapi.  Terdapat  korelasi antara  ekspresi  p53  dengan  survivin  pada pasien  LLA  anak  sebelum  kemoterapi  fase induksi,  namun  tidak  terdapat  korelasi antara  ekspresi  p53  dengan  survivin  pada pasien  LLA  anak  setelah  kemoterapi  fase induksi.

## Saran
Diperlukan  penelitian  lanjutan  untuk menilai  rasio  p53/survivin  yang  dapat digunakan  sebagai  parameter  penilaian respons  kemoterapi  LLA  anak.  Diperlukan penelitian  lanjutan  untuk  menganalisis  jalur intrinsik yang lebih berperan pada apoptosis LLA.  Diperlukan  penelitian  lanjutan  untuk menilai ekspresi p53 sebagai supresor tumor dengan  protein  antiapoptosis  lain  seperti Mdm2, caspase-3 dan Bax/Bcl-2.

## Daftar Pustaka
1. Tubergen DG, Blayer A. The Leukemia. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson
HB,  et  al. Nelson  Textbook  of Pediatrics. Elsevier . 2007. 2116-17
2. Esh  AM,  Atfy  M,  Azizi  NA,  El  Naggar
MM,  Khalil  EE,  et  al.  Prognostic Significance  of  Survivin  in  Pediatric Acute Lymphoblastic Leukemia . India J Hematol  Blood  Transfus .  2011; 27(1):18-25.
3. Ghavami  S , Hashemi  M , Ande  SR, Yeganeh  B,  Xiao  W,  et  al.  Apoptosis and Cancer: Mutations Within Caspase Genes .  J  Med  Genet. 2009; 46:497 – 510.
4. Hastings  CA,  Torkildson  JC,  and Agrawal  AK.  Evaluation  of  the  Child with  a  Suspected  Malignancy . In: Hastings CA, Torkildson JC, & Agrawal,
A.  K .  Handbook  of  Pediatric Hematology  and  Oncology:  Children’s Hospital  &  Research  Center  Oakland. John  Wiley  &  Sons,  Ltd. 2012.
P.122-132.
5. Dohi  T,  et  al.  Mitochondrial  Survivin Inhibits  Apoptosis  and  Promotes Tumorigenesis. J Clinical Investigation. 2004; 114(8):1117 ‐ 1127.
6. Fulda S. Exploiting Apoptosis Pathways for the Treatment of Pediatric Cancers. Pediatr  Blood  Cancer. 2009;  53:533 – 36.
7. Troeger  A, Siepermann  M, Escherich G, Meisel R, Willers R,  et al.  Survivin and  Its  Prognostic  Significance  in Pediatric  Acute  B-Cell  Precursor Lymphoblastic Leukemia. Haematologica. 2007; 92(8):1043-50. 8. Carter BZ, Kornblau SM, Tsao T et al. Caspase-Independent  Cell  Death  in
AML:  Caspase  Inhibition  In  Vitro  with Pan-Caspase  Inhibitors  or  In  Vivo  by XIAP  or  Survivin  Does  Not  Affect  Cell Survival  or  Prognosis. Blood. 2003;
102:4179-4186.
9. Hutter  JJ.  Childhood  Leukemia . Pediatrics in Review . 2010; 31:234-41.
10. Arikunto, Suharsimi. Metode Penelitian Ekonomi . Jakarta: UI Press. 2010.
11. Mulatsih S. Fusi Gen TEL-AML1, BCR- ABL,  E2A-PPBX1,  dan  MLL-AF4 Sebagai  Faktor  Prognosis  Leukemia Limfoblastik Akut. Yogyakarta: Fakultas Kedokteran  Universitas  Gadjah  Mada.
2009. 12. Permono  B,  Ugrasena  I. Buku  Ajar
Hematologi-Onkologi  Anak .  Cetakan
Keempat.  Jakarta:  Badan  Penerbit IDAI. 2005.
13. Maximov  GK  and  Maximov  KG.  The Role  of  p53  Tumor  Suppresor  Protein in  Apoptosis  and  Cancerogenesis. Biotechnol  and  Biotechnol  Eq .  2008;
22:24-37. 14. Chen  X,  Duan  N,  Zhang  C,  Zhang  W. Survivin and Tumorigenesis: Molecular Mechanisms and Therapeutic Strategies. J Cancer . 2016; 7(3): 314 – 323.
15. Huang  J,  Lyu  H,  Wang  J,  Liu  B. Influence of Survivin-Targeted Therapy on Chemosensitivity in the Treatment of Acute  Myeloid  Leukemia. Cancer  Lett . 2015; 366(2):160 – 172.
16. De  Kouchkovsky  and  Abdul-Hay  M.
Acute  Myeloid  Leukemia  :  a Comprehensive  Review  and  2016
Update. Blood  cancel  Journal .  2016;
6:1-10.
17. Jiang F, Fernandez D, Church J, Gulati R,  Taylor  A,  Menon  M,  Kurikose  P. Correlation  between  Peripheral  Blood Counts  and  Day  14  Bone  Marrow Biopsy  in  Acute  Myeloid  Leukemia during Induction Chemotherapy. Blood .
2015; 126:4894-97. 18. Pertiwi  NMI,  Niruri  R,  &  Ariawati  K. Gangguan Hematologi Akibat Kemoterapi  pada  Anak  dengan Leukemia  Limfoblastik  Akut  di  Rumah Sakit  Umum  Pusat  Sanglah,  Bali.
Jurnal Farmasi Udayana . 2013. 19. Alvarnas  JC, et  al .  Acute  Lymphoid Leukemia. Natl  Comprehens  Cancer Netw . 2015; 13:1240 – 1279.
20. Ha  CS,  Michalek  JE,  Elledge  R,  et  al.
p53 ‐ Based  Strategy  to  Reduce Hematological Toxicity of Chemotherapy:  A  Proof  of  Principle Study. Mol  Oncol. 2016;  10(1):148 – 156.
21. Apostolidis PA, Woulfe DS, Chavez M, Miller  WM,  Papoutsakis  ET.  Role  of Tumor Suppressor p53 in Megakaryopoiesis and Platelet Function. Exp Hematol . 2012; 40(2):131 – 142.
22. Zhang Y, Chen H, Zhou S, Wang S, et al.  Sp1  and  c-Myc  Modulate  Drug Resistance of Leukemia Stem Cells by Regulating Survivin Expression through the  ERK-MSK  MAPK  Signaling Pathway. Mol Cancer . 2015; 14:56.