## Multidrug Resisten Pada Pneumonia

## Hapsah
Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara
hapsah@umsu.ac.id

## ABSTRAK
Merokok diakui sebagai penyebab utama penyakit yang dapat dicegah di seluruh dunia dan dikaitkan dengan 6  juta  kematian  setiap  tahun,  30%  setiap  tahun  dan  lebih  dari  8  juta  orang  diperkirakan  meninggal  setiap tahun pada tahun 2030. Bahan kimia yang terkandung dalam asap tembakau adalah asam stearat, butane, cat, metanol,  asam  asetat,  hexamine,  metana,  nikotin,    kadmium,  arsenik,  toluene,    amonia  dan  karbon monoksida.    Nikotin adalah  amino  tersier  yang  terdiri  dari  piridin  dan  cincin  pirolidin.  (S)  -nicotine, ditemukan  dalam  tembakau,  berikatan  secara  stereoselektif  dengan  reseptor  kolinergik  nikotinat  (nAChRs). (R)  -nicotine,  ditemukan  dalam  jumlah  kecil  dalam  asap  rokok  akibat  rasemisasi  selama  proses  pirolisis, merupakan agonis lemah pada  nAChRs. Ketika seseorang menghirup asap rokok, nikotin tembakau dibawa melalui partikel asap ke paru, di mana ia akan diserap dengan cepat ke dalam sirkulasi vena paru. Kemudian memasuki  sirkulasi  arteri  dan  bergerak  cepat  ke  otak.  Nikotin  akan  berdifusi  dengan  mudah  ke  dalam jaringan  otak,  di  mana  ia  mengikat  nAChR.  Model  pendekatan  yang  dapat  dilakukan  untuk  membantu individu  dalam  berhenti  merokok  yaitu Ask,  Advice,  Assess,  Assist,  Arrange,  Relevance,  Risk,  Rewards, Roadblock dan Repetition. NRT yang bioavailabilitas jauh lebih sedikit daripada asap rokok, bupropion yang kerjanya  memblok  noreepineprin  dan  mengembalikan  kembali  dopamin  kedalam  sistem  mesolimbik  dan nukleus accumbens dan  juga  merupakan antagonis reseptor nikotik dan  varenicline adalah obat non-nikotin yang  dirancang  khusus  untuk  pengobatan  gangguan  penggunaan  tembakau,  dan  yang  paling  agen  tunggal yang manjur
Kata Kunci : Multidrug, Resisten, Pneumonia

## ABSTRACT
Smoking is recognized as the leading cause of preventable disease worldwide and is associated with 6 million deaths  each  year,  30%  annually  and  more  than  8  million  people  are  expected  to  die  each  year  by  2030. Chemicals  contained  in  tobacco  smoke  are  stearic  acid,  butane,  paint,  methanol,  acetic  acid,  hexamine, methane,  nicotine,  cadmium,  arsenic,  toluene,  ammonia  and  carbon  monoxide.  Nicotine  is  a  tertiary  amino acid consisting of a pyridine and a pyrrolidine ring. (S)-nicotine, found in tobacco, stereoselectively binds to nicotinic  cholinergic  receptors  (nAChRs).  (R)-nicotine,  found  in  small  amounts  in  cigarette  smoke  due  to racemization during pyrolysis, is a weak agonist at nAChRs. When a person inhales cigarette smoke, tobacco nicotine  is  carried  via  the  smoke  particles  to  the  lungs,  where  it  is  rapidly  absorbed  into  the  pulmonary venous circulation. It then enters the arterial circulation and travels rapidly to the brain. Nicotine will diffuse easily  into  the  brain  tissue,  where  it  binds  to  nAChRs.  The  approach  model  that  can  be  done  to  help individuals quit smoking is Ask, Advice, Assess, Assist, Arrange, Relevance, Risk, Rewards, Roadblock and Repetition. NRT which is much less bioavailable than cigarette smoke, bupropion which works by blocking norepinephrine and returning dopamine back into the mesolimbic system and nucleus accumbens and is also a nicotinic receptor antagonist and varenicline is a non-nicotine drug specifically designed for the treatment of tobacco use disorders, and the most potent single agent.
Keywods : Multidrug, Resistant, Pneumonia

## I. PENDAHULUAN

## 1. Latar Belakang
Diagnosis  pneumonia  dapat  menjadi  tantangan,  terutama  pada  kasus  hospital-acquired pneumonia  (HAP)  dan  ventilator-associated  pneumonia  (VAP).  Memang,  infiltrat  paru pada  pencitraan  pada  pasien  sakit  kritis  adalah  umum  dan  dapat  disebabkan  oleh etiologi non-infeksi,  termasuk  atelektasis,  sindrom  gangguan  pernapasan  akut  (ARDS),  gagal jantung kongestif (CHF), perdarahan paru, dan infark paru. Selain itu, saluran udara bagian atas  dan  pipa  endotrakeal  pasien  rawat  inap  sering  mengalami multidrug-resistant Gram- negative bacteria (MDR-GNB) dan kehadirannya tidak selalu berarti bahwa mereka adalah penyebab kelainan paru yang terlihat pada  gambaran radiologi. Oleh karena itu, penilaian klinis  yang  cermat  sangat  penting  ketika  mengevaluasi  pneumonia,  terutama  pada  pasien yang  telah  menjalani  rawat  inap  yang  lama  .  Pendekatan  awal  untuk  pneumonia  paling sering empiris karena hasil pengujian kerentanan antimikroba biasanya memakan waktu 48 sampai  72  jam.  Tes  diagnostik  cepat  (RDT),  termasuk  metode  molekuler  yang mengidentifikasi gen resistensi spesifik atau mikroskop otomatis yang dapat dengan cepat menentukan kerentanan antibiotik, memiliki potensi besar untuk memandu terapi antibiotik empiris.  Tetapi  RDT  saat  ini  memiliki  keterbatasan  dan  sebagian  besar  belum  divalidasi untuk  sekresi  pernapasan.  Memutuskan  rejimen  empiris  yang  tepat  bisa  jadi  sulit  karena dokter  harus  mempertimbangkan  manfaat  memulai  terapi  lebih  awal  versus  bahaya cakupan  yang  tidak  perlu.  Memang,  pengobatan  antimikroba  yang  tidak  tepat  atau keterlambatan  dalam  memulai  pengobatan  yang  tepat  di  VAP  dikaitkan  dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas. Setelah hasil pengujian kerentanan tersedia, terapi antibiotik  empiris  harus  dikurangi.  Sebagian  besar  kasus  pneumonia  MDR-GNB  dapat berhasil diobati dengan terapi 7 hari. Beberapa faktor risiko pneumonia MDR-GNB telah diidentifikasi. Ini termasuk infeksi atau kolonisasi sebelumnya dengan MDR-GNB, terapi antibiotik dalam 90 hari terakhir, kinerja status fungsional yang buruk, rawat inap selama lebih dari 2 hari dalam 90 hari terakhir, kejadian 5 hari atau lebih setelah masuk ke rumah sakit akut, menerima hemodialisis , dan imunosupresi. Selain itu, penerimaan sebelumnya dari carbapenem, sefalosporin spektrum luas, dan fluoroquinolones telah dikaitkan secara khusus  dengan  MDR  Pseudomonas  aeruginosa.  Baru-baru  ini,  mortalitas  dan  mortalitas yang  tinggi  terkait  dengan  pneumonia  MDR-GNB  bersama  dengan  pilihan  pengobatan yang terbatas telah menyebabkan kebangkitan dalam penggunaan obat nefrotoksik colistin. Untungnya, beberapa agen antibiotik baru dengan aktivitas melawan MDR-GNB, termasuk plazomicin,  ceftazidime  /  avibactam,  dan  meropenem    atau  vaborbactam,  telah  tersedia. Ulasan  ini  membahas  pilihan  antibiotik  baru  untuk  MDR-GNB  dan  mereka  yang  berada dalam  tahap  akhir  perkembangan  klinis  dan  memberikan  panduan  untuk  penggunaannya dalam mengobati pneumonia MDR-GNB".

## 2. Rumusan Masalah
Dalam penelitian ini mengajukan beberapa rumusan masalah, yaitu: bagaimana penelitian mengenai multidrug resisten pada pneumonia.

## 3. Tujuan Penelitian
Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mendapatkan  hasil  penelitian  mengenai  multidrug resisten pada pneumonia.

## 4. Manfaat Penelitian
Penelitian  ini  diharapkan  mampu  memberikan  informasi  bagi  dunia  medis  dan  penelitian selanjut nya mengenai Pneumonia dan resistern terhadap multidrug.

## II. METODE
MDR  Enterobacteriaceae  biasanya  ditemukan  sebagai  penyebab  pneumonia  terkait perawatan kesehatan dan lebih jarang terlihat pada community-acquired pneumonia (CAP). Dalam  studi  unit  perawatan  intensif  (ICU)  besar  baru-baru  ini  di  75  pusat  AS, Enterobacteriaceae  yang  paling  umum  diisolasi  dari  pasien  dengan  pneumonia  adalah Klebsiella  pneumoniae, Enterobacter  spp. dan Escherichia coli , yang menyumbang 12%, 8%,  dan  7%  dari  semua  isolat  bakteri  yang  termasuk  dalam  penelitian,  masing-masing. MDR  Enterobacteriaceae  penting  yang  menyebabkan  pneumonia  termasuk  bakteri  yang menghasilkan  enzim  AmpC,  ESBL,  atau  carbapenemases  atau  kombinasinya.  Produsen AmpC  dan  ESBL  biasanya  resisten  terhadap  sebagian  besar  sefalosporin.  ESBL  tetapi bukan produsen AmpC dihambat secara bervariasi oleh inhibitor  –laktamase. Juga, enzim AmpC  sering  ditemukan  di Enterobacter  spp .  dan  dapat  diinduksi  oleh  pengobatan antibiotik,  yang  menyebabkan  munculnya  resistensi  pengobatan.  Karena  enzim  AmpC tidak  secara  efektif  menghidrolisis  cefepime,  Enterobacteriaceae  yang  memproduksi AmpC  sering  mempertahankan  kerentanan  in  vitro  terhadap  cefepime  .  Penatalaksanaan pneumonia  yang  disebabkan  oleh  Enterobacteriaceae  yang  resistan  terhadap  carbapenem (CRE  )  adalah  yang  paling  menantang.  Dalam  studi  kohort  longitudinal  pasien  dengan CRE, pneumonia dan infeksi aliran darah (BSI) ditemukan terkait dengan tingkat kematian tertinggi.  Bila  dibandingkan  dengan  pasien  sebanding  yang  dikolonisasi  dengan  CRE, pneumonia  CRE  memiliki  mortalitas  rumah  sakit  berlebih  sebesar  27%  dan  disesuaikan rasio  hazard  3,44  (95%  confidence  interval  [CI]  1,80-6,48,  p<0,001)  untuk  waktu kematian.  Faktor  risiko  MDR  Enterobacteriaceae  sebagai  penyebab  pneumonia  tumpang tindih dengan organisme MDR lain dan termasuk paparan antibiotik sebelumnya, paparan perawatan kesehatan, dan penggunaan perangkat medis seperti kateter urin Sebuah tinjauan komprehensif  yang  sangat  baik  pada  terapi  MDR  Enterobacteriaceae  baru-baru  ini diterbitkan oleh Rodríguez-Baño et al.. Penting untuk dicatat bahwa percobaan MERINO (Meropenem versus piperacillin-tazobactam untuk pengobatan definitif infeksi aliran darah karena  Escherichia  coli  dan  Klebsiella  spp.)  yang  tidak  peka  terhadap  ceftriaxone  belum diterbitkan.  Dalam  percobaan  MERINO,  pasien  dengan  BSI  yang  disebabkan  oleh Enterobacteriaceae  yang  resisten  terhadap  ceftriaxone  secara  acak  ditugaskan  untuk menerima  piperacillin/tazobactam  atau  meropenem  dalam  desain  label  terbuka  non- inferioritas.  Mekanisme  resistensi  pada  isolat  ini  adalah  ESBL  pada  sekitar  85%  dan AmpC di sekitar 10%. Berbeda dengan beberapa penelitian observasional, kematian pada pasien  yang  diobati  dengan  piperasilin/tazobactam  secara  signifikan  lebih  tinggi dibandingkan dengan mereka yang diobati dengan meropenem (12% berbanding 4%).

## III. HASIL PENELITIAN
Resistensi  karbapenem  pada  Enterobacteriaceae  dapat  dimediasi  melalui  karbapenemase, yang  biasanya  dibawa  pada  elemen  genetik  bergerak  seperti  plasmid  (Enterobacteriaceae penghasil karbapenemase, atau CPE), atau melalui berbagai mekanisme lain seperti mutasi porin  (CRE  penghasil  non-karbapenemase).  Sebelum  ketersediaan  antibiotik  yang  lebih baru,  pengobatan  infeksi  CRE  invasif  termasuk  penggunaan  polimiksin,  tigesiklin,  dan aminoglikosida, sering diberikan dalam rejimen kombinasi. Baru-baru ini, meropenem/vaborbactam,  ceftazidime/avibactam,  eravacycline,  dan  plazomicin  telah tersedia.  Agen-agen  ini  memiliki  aktivitas  anti-CRE  in  vitro  yang  spesifik.  Plazomicin memiliki  aktivitas  luas  terlepas  dari  carbapenemase  tetapi  diinaktivasi  oleh  16S  rRNA ribosomal  methyltransferases  yang  ada  di  beberapa  CPE  penghasil  NDM  28. Meropenem/vaborbactam  aktif  melawan  CPE  yang  memproduksi  KPC,  dan  avibactam menghambat KPC dan karbapenemas mirip OXA-48 25, 29. Eravacycline adalah antibiotik fluorocycline  yang  strukturnya  mirip  dengan  tigecycline  dengan  aktivitas  melawan  CRE
30. Selain itu, ada beberapa agen anti-CRE lainnya yang sedang dikembangkan, termasuk cefiderocol,  imipenem/relebactam,  dan  meropenem/nacubactam.  Dengan  ketersediaan agen baru ini, ada beberapa (tetapi tidak ada data klinis yang pasti)  yang tersedia tentang pengobatan  terbaik  infeksi  CRE,  termasuk  pneumonia  CRE.  Dalam  studi  observasional, pasien  dengan  infeksi  CRE—terutama  yang  disebabkan  oleh  produsen  KPC—yang dimulai  dengan  colistin  (n  =  99)  dibandingkan  dengan  pasien  yang  dimulai  dengan ceftazidime/avibactam (n = 38) 31.
Analisis mortalitas 30 hari pada pasien yang menggunakan colistin adalah 32% berbanding 9%  (perbedaan  mutlak  23%,  95%  CI  9%  -35%;  p  =  0,001)  pada  mereka  yang menggunakan  ceftazidime/avibactam.  Pneumonia terjadi  pada  24%  dan  32%  pasien  yang menggunakan  colistin  dan  ceftazidime/avibactam.  Dalam  uji coba  terkontrol  secara  acak, plazomicin  dibandingkan  dengan  colistin,  keduanya  diberikan  dalam  kombinasi  dengan tigecycline  atau  meropenem  di  CRE  BSI  (n  =  29  )  atau  pneumonia  (n  =  8)  32.  Terapi Plazomicin  versus  colistin  dikaitkan  dengan  2/17  (12%)  versus  8/20  (40%)  semua penyebab  kematian  pada  hari  ke  28.  Demikian  pula,  meropenem/vaborbactam  (n  =  28  ) dibandingkan  dengan  terapi  terbaik  yang  tersedia  (n  =  15)  untuk  infeksi  CRE,  5  di antaranya  adalah  pneumonia  26.  Tingkat  kesembuhan  klinis  pada  kunjungan  uji kesembuhan  masing-masing  adalah  57%  dan  27%  pada  kelompok  meropenem- vaborbactam  dan  terapi  terbaik  yang  tersedia.  Berdasarkan  data  ini,  jelas  bahwa  terapi berbasis  polimiksin  lebih  rendah  daripada  pengobatan  dengan  salah  satu  agen  baru  ini. Meskipun  hanya  sejumlah  pasien  dengan  pneumonia  CRE  yang  dipelajari,  penggunaan meropenem-vaborbactam  atau  ceftazidime-avibactam  pada  pneumonia  CRE  adalah pendekatan yang masuk akal sambil menunggu lebih banyak data. Ceftazidime/avibactam terbukti non-inferior untuk meropenem dalam uji coba terkontrol acak besar baru-baru ini non-CRE  pneumonia.  Meropenem  sendiri  telah  digunakan  sebagai  agen  pembanding dalam  banyak  studi  pneumonia,  dan  vaborbactam  mencapai  konsentrasi  cairan  lapisan epitel  yang  tinggi.  Sebaliknya,  dengan  tidak  adanya  data  konfirmasi,  plazomicin  tidak boleh dianggap sebagai pilihan lini pertama untuk monoterapi pneumonia CRE.

## Pseudomonas Aeruginosa
Akuisisi  MDR  P.  aeruginosa,  penyebab  HAP/VAP  yang  signifikan  dan  meningkat  di Amerika  Utara  dan  Eropa,  terkait  dengan  kedua  faktor  pasien  (misalnya,  usia  yang  lebih tua, kolonisasi sebelumnya, penggunaan antibiotik spektrum luas baru-baru ini, keganasan, dan keberadaan syok) dan faktor nosokomial (misalnya, masuk ke bangsal dengan insiden tinggi strain MDR). Memang, penerimaan baru-baru ini dari antibiotik anti-pseudomonal, terutama  kuinolon  dan  karbapenem,  tampaknya  menjadi  pendorong  penting  MDR  P. aeruginosa akuisisi. Dibandingkan dengan strain  yang kurang resisten, pneumonia karena MDR  P.  aeruginosa  dikaitkan  dengan  tinggal  lebih  lama  di  ICU,  ventilasi  mekanik berkepanjangan,  dan  kematian  yang  lebih  besar.  Dengan  demikian,  meningkatkan pengelolaan  MDR  P.  aeruginosa  pneumonia  harus  menjadi  prioritas  untuk  meningkatkan hasil  dari  kedua  sudut  pandang  klinis  dan  keuangan.  Saat  ini,  tidak  ada  bukti  bermutu tinggi  untuk  memandu  keputusan  manajemen  untuk  pneumonia  MDR  P.  aeruginosa. Pedoman  saat  ini  merekomendasikan  terapi  kombinasi  empiris  ketika  AMR  menjadi perhatian dan menyarankan agar aminoglikosida dan colistin dihindari jika agen alternatif tersedia  (bukti  berkualitas  rendah).  Sefalosporin  anti-pseudomonal,  karbapenem, fluorokuinolon,  atau  -laktam/β-laktamase  inhibitor  adalah  pilihan  potensial  untuk  terapi awal.  Setelah  hasil  kerentanan  tersedia,  terapi  kombinasi  dapat  diturunkan  menjadi monoterapi dalam banyak kasus. Namun, terapi kombinasi harus dilanjutkan untuk pasien dengan syok septik atau dengan risiko tinggi kematian. Pasien dengan VAP karena MDR
P. aeruginosa yang hanya rentan terhadap aminoglikosida atau polimiksin harus menerima antibiotik inhalasi dan sistemik daripada antibiotik sistemik saja. Selain cakupan antibiotik yang memadai, faktor lain seperti dosis obat yang memadai, interval  pemberian obat yang tepat, dan durasi terapi (biasanya 7 hari) penting untuk mencapai hasil klinis yang optimal. Sebagai  contoh,  penelitian  retrospektif  pusat  tunggal  menemukan  bahwa  kematian  secara signifikan  lebih  rendah  pada  pasien  dengan  pneumonia  P.  aeruginosa  yang  menerima cefepime  infus  yang  diperpanjang  dibandingkan  dosis  standar  (masing-masing  20% berbanding  3%;  p  =  0,03),  bersama  dengan  panjang  yang  secara  signifikan  lebih  rendah tinggal di ICU (18,5 versus 8 hari, masing-masing; p = 0,04).

## Acinobacter Baumannii
Sebagian besar kasus pneumonia Acinetobacter baumannii terjadi pada pasien rawat inap, meskipun  kadang-kadang  terlihat  pada  CAP.  Oleh  karena  itu,  laporan  terbaru  bahwa, setelah  meningkat  selama  bertahun-tahun,  tingkat  AMR  pada  infeksi  yang  didapat  di rumah sakit A. baumannii mungkin menurun. alasan untuk optimisme yang hati-hati. AMR pada  A.  baumannii  adalah  alasan  utama  mengapa  dokter  meresepkan  terapi  antibiotik empiris  yang  tidak  efektif,  sering  menyebabkan  hasil  yang  buruk.  Misalnya,  VAP  karena MDR  A.  baumannii  menghasilkan  tingkat  keberhasilan  penyapihan  ventilator  yang  jauh lebih rendah dibandingkan dengan strain yang renta. Sebuah studi kohort retrospektif yang melibatkan  175  rumah  sakit  menemukan  bahwa  pneumonia  atau  sepsis  dari  MDR  A. baumannii secara signifikan terkait dengan menerima terapi antibiotik yang tidak tepat dan kematian rumah sakit yang lebih tinggi. Jadi, sangat penting bahwa faktor risiko MDR A. baumannii  dikenali  sejak  dini  sehingga  terapi  empiris  yang  tepat  dapat  dimulai  dengan cepat  .  Ketika  pneumonia  karena  MDR  A.  baumannii  dicurigai  (yaitu,  selama  wabah  A. baumannii, dalam pengaturan endemik, atau pada pasien  yang sebelumnya terkolonisasi), terapi kombinasi termasuk polimiksin harus diresepkan secara empiris sampai kerentanan diketahui.  Jika  kecurigaan  klinis  untuk  resistensi  rendah,  maka  carbapenem  (kecuali ertapenem, yang tidak memiliki aktivitas melawan A. baumannii) harus menjadi terapi lini pertama. Banyak terapi kombinasi untuk MDR A. baumannii telah diselidiki dan baru-baru ini dibahas oleh Vazquez Guillamet dan Kollef. Polimiksin tetap menjadi tulang punggung rejimen  kombinasi.  Sebuah  studi  kohort  retrospektif  yang  melibatkan  pasien  dengan pneumonia yang disebabkan oleh strain A. baumannii yang hanya rentan terhadap colistin dan  tigecycline  membandingkan  tiga  rejimen  kombinasi:  colistin  dan  sulbaktam  dosis tinggi  (n  =  93),  colistin  dan  tigecycline  (n  =  43),  dan  colistin  dan  infus  berkepanjangan karbapenem dosis tinggi (n = 30). Tingkat kelangsungan hidup 28 hari dan rata-rata lama rawat  inap  tidak  berbeda  secara  statistik  antar  rejimen,  sedangkan  peningkatan  skor Penilaian  Fisiologis  Akut  dan  Evaluasi  Kesehatan  Kronis  (APACHE),  keterlambatan dalam  menerima  rejimen  aktif,  keganasan  yang  mendasari,  dan  penyakit  ginjal  kronis semuanya  secara  signifikan  terkait  dengan  peningkatan  mortalitas.  Menggunakan  dosis muatan  IV  colistin  untuk  MDR  A.  baumannii  VAP  tampaknya  tidak  memiliki  efek signifikan  pada  angka  kesembuhan  klinis  atau  pembersihan  bakteriologis  tetapi meningkatkan  risiko  nefrotoksisitas.  Penambahan  colistin  inhalasi  ke  terapi  sistemik umumnya  menunjukkan  hasil  yang  menguntungkan,  termasuk  bett  eh  respon mikrobiologis.  Sebuah  studi  observasional  prospektif  yang  membandingkan  -laktam  IV ditambah  aminoglikosida  IV,  monoterapi  dengan  colistin  inhalasi,  dan  colistin  aerosol ditambah  aminoglikosida  IV  tidak  menemukan  perbedaan  dalam  tingkat  kesembuhan. Studi lain di mana colistin IV dibandingkan dengan colistin IV ditambah colistin inhalasi dan  inhalasi  colistin  saja  juga  tidak  menemukan  perbedaan  dalam  mortalitas  atau penyembuhan  klinis,  dan  penyembuhan  mikrobiologis  lebih  baik  pada  kelompok  aerosol 59.  Setelah  hasil  kerentanan  isolat  A.  baumannii  tersedia,  terapi  kombinasi  dapat
diturunkan menjadi monoterapi. Namun, tigecycline saja harus dihindari, karena resistensi pada A. baumannii dapat berkembang pesat. Meskipun ada beberapa antibiotik baru-baru ini  disetujui  dengan  aktivitas  melawan  patogen  Gram-negatif  (misalnya,  delafloxacin, ceftazidime-avibactam,  ceftolozane-tazobactam,  dan  meropenem-vaborbactam),  jalur terbatas untuk agen yang efektif melawan MDR A. baumannii (Tabel 1). Cefiderocol telah terbukti  memiliki  aktivitas  in  vitro  yang  kuat  terhadap  A.  baumannii  dan  menunjukkan stabilitas  tinggi  terhadap  hidrolisis  karbapenemase.  Koleksi  isolat  klinis  52  negara  yang diperoleh  antara  tahun  2014  dan  2016  menemukan  bahwa  330/368  (89%)  MDR  A. baumannii  strain  memiliki  MIC  cefiderocol  tidak  lebih  dari  4  g/mL.  Studi  lain mengevaluasi  107  isolat  A.  baumannii  yang  resisten  carbapenem  dari  18  rumah  sakit Yunani dan menetapkan bahwa MIC 90 dari cefiderocol adalah 0,5 mg/L, yang lebih aktif daripada  tigecycline  atau  colistin.  Dua  uji  klinis  fase  III  untuk  cefiderocol—APEKS-NP dan CREDIBLE-CR—yang mencakup VAP dan HAP karena GNB sedang berlangsung .
Gambar 1 . Antibiotik baru untuk bakteri Gram-negatif yang resistan terhadap banyak obat

## IV. KESIMPULAN
Pneumonia akibat multi drug resistant merupakan ancaman serius bagi pasien rawat inap. Dokter  harus  memiliki  pengetahuan  tentang  pola  resistensi  lokal  dan  faktor  risiko  pasien untuk multi  drug  resistant untuk  memastikan  terapi  antimikroba  empiris  yang  tepat. Untungnya, beberapa obat baru yang menargetkan multi drug resistant telah disetujui atau sedang  dalam  tahap  pengembangan  akhir.  Studi  pragmatis  lebih  lanjut  diperlukan  untuk menjelaskan  tempat  mereka  dalam  terapi  dan  dampaknya  pada  hasil  dunia  nyata  seperti lama tinggal dan kematian, terutama untuk pasien ICU dengan HAP/VAP.

## DAFTAR PUSTAKA
Ahn JH, Choi EY. Expanded A-DROP Score: A New Scoring System for the Prediction of Mortality in Hospitalized Patients with Community-acquired Pneumonia. Sci Rep.
Chua  ML,  Chair  Ma  Lourdes  Villa  PA,  Rapporteur  Marissa  Alejandria  PM,  Member Abundio  Balgos  PA,  Member  Joselito  Chavez  PR,  Member  Vilma  Co  PM,  et  al. TASK  FORCE  ON  COMMUNITY-ACQUIRED  PNEUMONIA  PANEL  OF EXPERTS.
Di Yacovo S, Garcia-Vidal C, Viasus D, Adamuz J, Oriol I, Gili F, et al. Clinical Features, Etiology,  and  Outcomes  of  Community-Acquired  Pneumonia  in  Patients  With Diabetes  Mellitus.  Medicine  (Baltimore)  [Internet].  2013  Jan  [cited  2022  Jan 8];92(1):42–50.
Dunn  L.  Pneumonia:  classification,  diagnosis  and  nursing  management.  Nurs  Stand [Internet]. 2005 [cited 2022 Jan 8];19(42):50–4.
Htun  TP,  Sun  Y,  Chua  HL,  Pang  J.  Clinical  features  for  diagnosis  of  pneumonia  among adults in primary care setting: A systematic and meta-review.
Kalil  AC,  Metersky  ML,  Klompas  M,  Muscedere  J,  Sweeney  DA,  Palmer  LB,  et  al. Management  of  Adults  With  Hospital-acquired  and  Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society.
Mandell  LA,  Wunderink  RG,  Anzueto  A,  Bartlett  JG,  Campbell  GD,  Dean  NC,  et  al. Infectious  Diseases  Society  of  America/American  Thoracic  Society  consensus guidelines  on  the  management  of  community-acquired  pneumonia  in  adults.  Clin Infect Dis [Internet]. 2007 Mar 1 [cited 2022 Jan 8];44 Suppl 2(Suppl 2).
Maruyama T, Fujisawa T, Ishida T, Ito A, Oyamada Y,  Fujimoto K, et al. A Therapeutic Strategy for All Pneumonia Patients: A 3-Year Prospective Multicenter Cohort Study Using  Risk  Factors  for  Multidrug-resistant  Pathogens  to  Select  Initial  Empiric Therapy.
Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment  of  Adults  with  Community-acquired  Pneumonia.  An  Official  Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America.
Montero M, Sala M, Riu M, Belvis F, Salvado M, Grau S, et al. Risk factors for multidrug- resistant  Pseudomonas  aeruginosa  acquisition.  Impact  of  antibiotic  use  in  a  double case-control study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis [Internet]. 2010 Mar [cited 2022 Jan 7];29(3):335–9.
Shebl E, Paul M. Parapneumonic Pleural Effusions And Empyema Thoracis. StatPearls. Sudoyo AW. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi IV. 2006 / FKUI. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006.
Vazquez  Guillamet  C,  Kollef  MH.  Acinetobacter  Pneumonia:  Improving  Outcomes  With Early Identification and Appropriate Therapy. Clin Infect Dis [Internet]. 2018 Oct 15 [cited 2022 Jan 7];67(9):1455–62.
Watkins RR, Van Duin D. Current trends in the treatment of pneumonia due to multidrug- resistant Gram-negative bacteria. F1000Research.
Accepted Date Revised Date Decided Date Accepted to Publish 15 Juli 2024 17 Juli 2024 10 Agustus 2024 Ya