## JURNAL RESPIRASI

## JR
Vol. 4 No. 2 Mei 2018

## Ekstraksi Benda Asing pada Kavum Nasi Melalui Bronkoskopi

## Isnu Pradjoko*, Chandra Jaya
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo

## ABSTRACT
Background: Aspiration of a tracheobronchial foreign body is a serious and fatal event. Progress in terms of prevention, first aid, and endoscopic technology, caused a decline of almost 20% of deaths from foreign body aspiration that occurred in  the United States. Statistically, the percentage of foreign body aspirations based on their respective location is: 5% hypopharynx, 12% larynx-trachea,  and  83%  bronchus.  Most  cases  of  foreign  body  aspiration  occur  in  children  aged  <15  years  old;  about  75%  of foreign body aspirations occur in children aged 1-3 years. The female-to-male ratio is 1.4:1. Case: A 11-year-old boy swallowed needles  while  playing  flashlight about  2  hours before  coming  to Pulmonary  Emergency  Room  of Dr.  Soetomo  General  Hospital. Discussion: Chest X-ray examination found a shadow of metal density projected in the right lung. Fiber optic bronchoscopy (FOB) was performed for diagnostic and therapeutic indication to see the presence of a foreign body in the airway and remove the foreign body, but failed. When the needle was extracted, the patient coughed that the needle bounces to the supramaxilla area. FOB with nasal cavity approach successfully extracted the corpus alienum. Conclusion: Corpus alienum of airway sometimes is difficult to extract. FOB with nasal cavity approach can be done to manage corpus alienum in the upper airway that moved from lower airway when FOB was performed.
Keywords: tracheobronchial foreign body, swallowing needle, nasal cavity approach, fiber optic bronchoscopy
Correspondence: Isnu  Pradjoko,  Departemen  Pulmonologi  dan  Ilmu  Kedokteran  Respirasi,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo. Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya 60286. E-mail: isnupradjoko@klikpdpi.com

## PENDAHULUAN
Aspirasi  benda  asing  trakeobronkial  adalah kejadian  yang  serius  dan  fatal.  Pada  tahun  1997, National  Safety  Council melaporkan  rata-rata  terjadi delapan kematian per hari akibat aspirasi benda asing di Amerika  Serikat.  Kemajuan  dalam  hal  pencegahan, pertolongan pertama, dan teknologi endoskopi, menyebabkan  penurunan  hampir  20%  kematian  akibat aspirasi  benda  asing  yang  terjadi  di  Amerika  Serikat. Secara  statistik,  persentase  aspirasi  benda  asing berdasarkan  letaknya  masing-masing  adalah:  hipofaring 5%,  laring-trakea  12%,  dan  bronkus  sebanyak  83%. Kebanyakan  kasus  aspirasi  benda  asing  terjadi  pada anak  usia  <15  tahun;  sekitar  75%  aspirasi  benda  asing terjadi pada anak usia 1-3 tahun. Rasio laki-laki banding wanita adalah 1,4:1. 1
Benda  asing  jalan  napas  merupakan  masalah klinis  yang  memiliki  tantangan  tersendiri,  meskipun belakangan ini telah terjadi kemajuan besar dalam teknik anestesi  dan  instrumentasi.  Ekstraksi  benda  asing  jalan napas bukanlah merupakan suatu prosedur yang mudah
dan  tetap  memerlukan  keterampilan  serta  pengalaman dari dokter yang melakukannya. 2
Berikut  dilaporkan  sebuah  kasus  pada  seorang anak  laki-laki  berusia  11  tahun  yang  tertelan  jarum pentul saat bermain sentulup.

## KASUS
Seorang pria, anak D berusia 11 tahun, datang ke IRD Dr. Soetomo tanggal 27 Juni 2012 dengan keluhan tertelan  jarum  saat  bermain  sentulup  sekitar  2  jam sebelum datang ke IRD. Pasien  menghirup nafas dalam dengan  posisi  batang  sentulup  yang  sudah  terisi  jarum menempel  pada  bibir,  sehingga  jarum  di  dalam  batang sentulup  tersedot  dan  tertelan  oleh  pasien.  Tidak didapatkan  batuk,  nyeri  dada,  maupun  sesak  nafas. Riwayat  diabetes  melitus,  hipertensi,  OAT,  dan  asma disangkal.
Penderita  datang  dengan  keadaan  umum  baik, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 110/60mmHg, frekuensi  nafas  16x/menit,  nadi  88x/menit,  dan  suhu aksiler 36,7°C. Kepala dan leher tidak didapatkan tanda- tanda
anemis,  ikterus,  sianosis,  maupun  dispneu.  Tidak didapatkan  pembesaran  kelenjar  getah  bening  maupun peningkatan  tekanan  vena  jugularis.  Pada  regio  toraks, inspeksi tidak tampak adanya kolateral, pergerakan dada simetris.  Pada  palpasi  tidak  didapatkan  penurunan fremitus raba. Perkusi  sonor  pada kedua lapangan paru. Auskultasi  didapatkan  suara  vesikuler  pada  kedua lapangan  paru.  Tidak  didapatkan  ronki  maupun wheezing .  Pada  pemeriksaan  jantung,  suara  jantung  S1 dan S2 tunggal, tidak didapatkan bising jantung maupun irama galop. Pada pemeriksaan abdomen, hepar dan lien tidak teraba, tidak didapatkan  massa intra abdomen dan nyeri  tekan,  serta  bising  usus  dalam  batas  normal. Pemeriksaan  anggota  gerak  tidak  didapatkan  edema, tidak  didapatkan  jari  tabuh,  serta  tidak  didapatkan pembesaran  kelenjar  getah  bening  di  ketiak  maupun lipatan paha.
Kesan foto Toraks 27 Juni 2012 (Gambar 1), cor dan  pulmo  tidak  tampak  kelainan.  Korpus  alienum berdensitas  logam,  berbentuk  line,  yang  terproyeksi setinggi  intercostal  space  7-8  kanan,  pada  foto  lateral terproyeksi setinggi corpus VTh 7-8.
Pada  tanggal  27  Juni  2012,  pada  pasien  ini dilakukan fiber  optic  bronchoscopy (FOB)  di  OK  Paru dengan tujuan diagnostik dan terapeutik ekstraksi benda asing  pada  bronkus  kanan.  Karena  benda  asing  berupa jarum  yang  kecil  dan  berdasarkan  foto  toraks,  maka diperkirakan  posisi  jarum  berada  pada  bronkus  kanan bawah.
Gambar 1. Foto Toraks 27 Juni 2012
Gambar 2. Foto Toraks 28 Juni 2012
Pelaksanaan  FOB  dilakukan  dengan  bronkoskopi fleksibel.  Benda  asing  berupa  jarum  pentul  ditemukan pada  lobus  inferior  dekstra  segmen  posterobasal.  Pada saat  akan  dilakukan  ekstraksi,  penderita  tiba-tiba  batuk dan  jarum  hilang  dari  lapang  pandang  FOB.  Kemudian untuk mencari benda asing tersebut dilakukan eksplorasi pada  tiap  cabang  bronkus  kanan  dan  kiri  beserta segmen-segmennya,  akan  tetapi  jarum  tetap  tidak ditemukan.
Karena  pada  eksplorasi  bronkoskopi  benda asing tidak ditemukan, maka pada tanggal 28 Juni  2012 dilakukan  pemeriksaan  foto  toraks  untuk  memperkiran letak jarum tersebut.
Foto  toraks  (Gambar  2)  tidak  lagi  didapatkan benda  asing  pada  rongga  dada.  Proses  batuk  saat  FOB dapat menyebabkan benda asing terpental sampai daerah servikal  maupun  kavum  nasi.  Maka  dari  itu  dilakukan pemeriksaan  foto  Waters  dan  Servikal  AP/Lateral. Kesan foto  Servikal  AP/Lateral  29  Juni  2012  (Gambar 3)  opasitas  berdensitas  logam  bentuk  linear  di  regio supramaksila mengesankan korpus alienum. Paraservikal muscle spasm. Kesan foto Waters dan skull AP 29 Juni 2012 (Gambar 4) opasitas berdensitas logam bentuk linear di regio supramaksila tengah mengesankan korpus  alienum.  Penebalan  mukosa  kavum  nasi  kanan. Dari  hasil  foto  Servikal  AP/Lateral,  skull  AP  dan Waters,  diperkirakan  lokasi  jarum  pada  regio  supra maksila, sehingga direncakan untuk dilakukan bronkoskopi eksplorasi yang kedua kalinya.
Gambar 3. Foto Servikal AP/Lateral 29 Juni 2012
Gambar 4. Foto Waters dan skull AP 29 Juni 2012
Gambar 5. Hasil FOB
Gambar 6. Foto Waters dan Servikal Lateral (Post Ekstraksi Korpus Alienum)
Hasil  FOB  menunjukkan  bahwa  bronkoskopi oral  approach :  laringopharyng/oropharing  tak  tampak jarum. Nasal  approach  dextra :  jarum  tampak  di  medial kavum  nasi,  posisi  miring.  Dilakukan  ekstraksi  dengan forsep biopsy,  tetapi sulit,  sehingga  dilakukan bronkoskopi  dengan nasal  approach sinistra,  tampak jarum  dengan  sisi  tumpul  di  oral  dan  ekstraksi  mudah dilakukan.
Diagnosis  menunjukan  adanya  korpus  alienum nasal  kiri.  Sehingga  perlu  dilakukan  foto  Waters  pro evaluasi  untuk  membuktikan  bahwa  benda  asing  yang berupa  jarum  telah  diekstraksi  dan  sesuai  saran  post bronkoskopi.  Foto  Waters  post  ekstraksi  (Gambar  6), tidak  didapatkan  benda  asing.  Pada  perawatan  di ruangan  post  bronkoskopi,  keadaan  umum  penderita baik, tidak didapatkan sesak nafas, batuk darah, nyeri
dada, maupun kesukaran menelan. Pada tanggal 30 Juni 2012, penderita diperbolehkan rawat jalan.

## DISKUSI
Balita  dan  anak  yang  lebih  tua  merupakan mayoritas  pasien  aspirasi  benda  asing.  Darrow  dan Holinger meninjau beberapa seri kasus dan  menemukan bahwa  anak  usia  <5  tahun  meliputi  kurang  lebih  84% kasus  dan  anak  <3  tahun  meliputi  73%  kasus. 1 Insiden yang  tinggi  pada  kelompok  umur  ini  mencerminkan kecenderungan  anak-anak  mempelajari  dunia  luar dengan  mulut  mereka  (fase  oral).  Selain  itu,  faktor  lain yang berperan adalah belum  berkembangnya gigi-geligi bagian  posterior  dan  mekanisme  neuromuskular  yang imatur  dalam  hal  proses  menelan  dan  proteksi  jalan nafas. Selain itu, kebanyakan anak-anak dibiarkan untuk berbicara,  berjalan,  dan  berlari  dengan  makanan  atau benda  lain  dalam  mulut  mereka.  Karena  alasan  yang belum  jelas,  anak  laki-laki  lebih  sering  mengalami aspirasi benda asing dibanding anak perempuan, dengan rasio  kurang  lebih  2:1.  Pada  orang  dewasa,  faktor  yang berperan adalah disfungsi neurologis, trauma dental, dan aspirasi makanan berukuran lebih dari normal, biasanya berhubungan dengan konsumsi alkohol. 3, 4
Aspirasi  benda  asing  secara  garis  besar  dapat diklasifikasikan  dalam  2  kategori,  yaitu  organik (kacang-kacangan,  biji-bijian,  tulang  ikan,  dll)  dan inorganic   (jarum,  sekrup,  gotri,  mainan  plastik,   dll).
Kebanyakan  aspirasi  benda  asing  adalah  bahan organik.  Obyek  yang  paling  sering  teraspirasi  pada orang  dewasa  adalah  tulang  makanan,  seperti  ikan, ayam,  atau  mamalia  kecil.  Darrow  dan  Holinger menemukan  bahwa  kacang-kacangan,  terutama  kacang tanah,  merupakan  34%  benda  asing  yang  ditemukan dalam kasus pediatri. 1
Spektrum benda asing di jalan nafas bervariasi di berbagai  negara,  tergantung  pada  faktor  diet  dan kebiasaan  dari  populasinya.  Contohnya,  Mu  dkk melaporkan bahwa di Cina daratan hampir 95% aspirasi benda  asing  pada  anak-anak  adalah  benda  organik. Sebaliknya,  di  negara-negara  industri  terdapat  insiden yang  lebih  besar  untuk  aspirasi  benda  dari  plastik, karena sering digunakan pada industri mainan. 4
Pada  kasus  ini  penderita  adalah  anak  laki-laki berusia  11  tahun  yang  teraspirasi  jarum  pentul  saat bermain-main  dengan  sentulup  yang  didalamnya  terisi jarum.
Lokasi  tersering  aspirasi  benda  asing  adalah bronkus  kanan.  Pada  orang  dewasa  bronkus  utama kanan  lebih  pendek  dari  bronkus  utama  kiri.  Bronkus utama  kanan  membentuk  sudut  25  derajat  dari  garis median,  sedangkan  bronkus  utama  kiri  membentuk sudut  45  derajat.  Bronkus  utama  kanan  hampir membentuk  garis  lurus  dengan  trakea,  sehingga  benda asing dari luar yang masuk ke dalam bronkus akan lebih mudah  masuk  ke  dalam  bronkus  kanan,  bila dibandingkan dengan bronkus kiri. 5-8
Menurut  Al-Sarraf  dkk,  pada  aspirasi  jarum pentul,  lokasi  anatomis  tersering  adalah  bronkus  utama kanan  (32%),  bronkus  utama  kiri  (23%),  trakea  (17%), lobus  inferior  kanan  (17%),  dan  lobus  inferior  kiri (11%). 5
Pada  pasien  ini  lokasi  jarum  pentul  adalah  pada lobus inferior kanan.
Gejala  dan  Tanda  Aspirasi  Benda  Asing  pada Saluran Nafas
Terdapat 3 tahapan gejala yang timbul akibat aspirasi benda asing pada saluran nafas: 3 a. Kejadian  awal  ( initial  event ).  Episode  batuk  keras, tersedak,  rasa  tercekik,  dan  kemungkinan  obstruksi jalan  nafas  terjadi  segera  setelah  benda  asing teraspirasi.  Benda  asing  pada  esofagus  yang  cukup besar  untuk  menyebabkan  kompresi  trakea  posterior dapat  menyebabkan gejala serupa. Pada kebanyakan kasus  dapat  ditemukan  riwayat  kejadian  awal  ini, tetapi  sayangnya  pada  anak-anak,  banyak  orang  tua yang  tidak  ingat  atau  menyepelekan  kejadian tersebut  sampai  benda  asing  diekstraksi.  Anak  yang lebih  tua  biasanya  menyembunyikan  kejadian teraspirasi karena takut dimarahi dan dihukum.
b. Interval  asimtomatis.  Pada  tahap  kedua  ini,  benda asing  menetap,  refleks  berkurang  dan  menghilang, dan  gejala  iritasi  awal  mereda.  Tahap  ini  berperan dalam  keterlambatan  diagnosis.  Pada  tahap  ini  juga kebanyakan dokter cenderung meminimalisasi kecenderungan  kemungkinan  kejadian  benda  asing karena tidak adanya tanda dan gejala.
c. Komplikasi.  Pada  tahap  ketiga,  terjadi  obstruksi, erosi,  atau  infeksi,  dan  sekali  lagi  mengarahkan perhatian  kita  kepada  adanya  benda  asing.  Tanda- tandanya  antara  lain:  demam,  batuk,  dan  batuk darah.  Komplikasi  termasuk  terbentuknya  jaringan granulasi,  atelektasis,  pneumonia,  abses  paru,  dan fistula  bronkokutaneus.  Komplikasi  tersebut  terjadi lebih  cepat  pada  aspirasi  bahan  berupa  sayuran  dan benda tajam, daripada bahan dari plastik.
Pada pasien ini, segera setelah teraspirasi, pasien mengalami batuk-batuk sebentar dan kemudian  mereda. Sesudahnya pasien tidak merasakan gejala apapun.
Suatu sindrom aspirasi benda asing pada dewasa yang  disebut cafe  coronary  syndrome merupakan asfiksia jalan nafas akibat makanan, dengan akibat yang fatal,  biasanya  karena  daging  yang  tidak  dikunyah dengan  baik.  Pada  kondisi  ini  manuver Heimlich direkomendasikan untuk dilakukan. 9

## Diagnosis Aspirasi Benda Asing pada Saluran Nafas
Anamnesis  mempunyai  peranan  yang  sangat penting  dalam  menegakkan  diagnosis.  Dari  anamnesis kita  dapat  memperkirakan  jenis  benda  asing  yang teraspirasi,  waktu  kejadian,  pertolongan  pertama  yang sudah  pasien  lakukan,  bahkan  mungkin  kita  dapat memperkirakan penyebab aspirasi. 10
Pemeriksaan fisik aspirasi benda asing trakeobronkial,  sering  didapatkan  suara  nafas  yang menurun,  baik  unilateral  maupun  bilateral,  adanya stridor,  ataupun wheezing terlokalisasi  sesuai  bronkus yang  tersumbat.  Akan  tetapi  pemeriksaan  fisik  dapat berbeda-beda  tergantung  jenis  benda  asing,  tingkat sumbatan apakah total atau sebagian, lokasi benda asing, dll. 8, 10
Walaupun  kebanyakan  benda  asing  bersifat radiolusen,  pemeriksaan  radiologis  standar  berupa  foto toraks  posteroanterior  dan  lateral  harus  dilakukan,  juga foto  leher  lateral.  Secara  umum,  bronkoskopi,  terutama yang  fleksibel,  diperlukan  untuk  diagnosis  aspirasi benda asing trakeobronkial. 1
Jika  dibandingkan  dengan  aspirasi  benda  asing yang  lain,  aspirasi  jarum  cenderung  lebih  mudah didiagnosis  karena  sifatnya  yang  radio-opak,  sehingga akan  tampak  pada  pemeriksaan  radiografi.  Selain  itu, jarang  terjadi  kasus  kronis,  karena  pasien  cenderung lebih  cepat  mencari  bantuan  medis  dibandingkan  kasus aspirasi benda asing inorganik. Karena itu bronkoskopi
diagnostik  jarang  diperlukan,  tetapi  yang  diperlukan adalah  intervensi  terapeutik. 1,  11 Pada  penelitian  Gencer dkk  di  Turki,  pasien  datang  ke  rumah  sakit  pada  hari yang sama dengan kejadian aspirasi, dengan interval 1-4 jam setelah kejadian. 1
Pada  kasus  ini,  pasien  datang  2  jam  setelah kejadian  aspirasi.  Pasien  mencari  bantuan  medis  segera setelah  kejadian  dengan  datang  langsung  ke  IRD  Paru RSUD  Dr.  Soetomo.  Pada  pemeriksaan  foto  toraks tampak  jelas  bayangan  radio-opak  jarum  pentul  di hemitoraks kanan.

## Penatalaksanaan Benda Asing pada Saluran Nafas
Setelah  terdiagnosis  secara  radiografi,  jarum pentul  harus  dikeluarkan  lewat  bronkoskopi,  baik rigid atau  fleksibel.  Torakotomi  diperlukan  jika  ekstraksi bronkoskopi gagal dilakukan. 8, 11
Baik  bronkoskopi rigid dan  fleksibel  memiliki kelebihan dan kekurangannya masing-masing dalam hal ekstraksi benda asing. 2, 11
Kelebihan bronkoskopi rigid adalah:
1. Ideal untuk anak-anak atau usia muda.
2. Kontrol jalan nafas lebih baik.
3. Ventilasi lebih efektif.
4. Suction lebih baik andaikata terjadi perdarahan. Kekurangan bronkoskopi rigid adalah:
1. Memerlukan anestesi umum.
2. Tidak  dapat  dilakukan  pada  kasus-kasus  tertentu (misalnya,  pasien  dengan  ventilasi  mekanis  atau pasien dengan fraktur kepala atau tulang belakang).
Sedangkan bronkoskopi fleksibel kelebihannya adalah:
1. Hanya butuh anestesi lokal.
2. Mudah dilakukan dan aman.
3. Dapat  digunakan  untuk  mengekstraksi  korpus alienum lokasi distal.
4. Berguna pada pasien usia tua.
Kekurangan bronkoskopi fleksibel adalah:
1. Sulit  dilakukan  pada  pasien  usia  muda  dan  anak- anak.
2. Kontrol jalan nafas lebih terbatas.
3. Suction lebih sulit pada perdarahan masif.
4. Memerlukan  pengalaman  operator  yang  lebih banyak dibanding bronkoskopi rigid .
5. Angka keberhasilannya lebih rendah.
Bronkoskopi rigid biasanya lebih
direkomendasikan untuk ekstraksi benda asing, walaupun  lebih  sulit  untuk  dilakukan.  Tetapi  jika menimbang  kegunaan  diagnostik  dan  terapeutik  untuk benda  asing  dengan  lokasi  distal,  maka  bronkoskopi fleksibel lebih superior dibanding yang rigid . Walaupun bronkoskopi rigid lebih  aman  dan  efektif,  peralatannya tidak tersedia luas jika dibanding bronkoskopi fleksibel. Demikian  juga  dengan  pengalaman,  kebanyakan
pulmonolog  lebih  terlatih  menggunakan  bronkoskopi fleksibel dibanding rigid . 1, 2, 8
Faktor-faktor  yang  mempengaruhi  keberhasilan bronkoskopi  adalah:  lokasi  anatomis  benda  asing, pengalaman  klinis,  dan  intervensi  dini.  Pada  penelitian Al-Sarraf  dkk  di  Kuwait  selama  13  tahun  (1996-2008), didapatkan  35  kasus  aspirasi  jarum  pentul,  semuanya wanita  dengan  usia  rata-rata  14  tahun.  Bronkoskopi rigid dilakukan  pada  29  pasien  (83%)  dan  bronkoskopi fleksibel  pada  6  pasien  (17%).  Bronkoskopi  ulang dilakukan  pada  2  pasien  (6%).  Torakotomi  dilakukan pada  satu  pasien  (3%).  Tidak  terdapat  komplikasi  dan kematian. 11
Pada pasien dalam penelitian  ini, usaha ekstraksi benda asing dilakukan dengan menggunakan bronkoskopi fleksibel. Namun walau sudah tercapit oleh forsep,  jarum  pentul  terlepas  saat  pasien  batuk.  Usaha ekstraksi  selanjutnya  gagal  karena  jarum  pentul  tidak ditemukan.  Dari  foto  toraks  post  FOB  tidak  lagi didapatkan  korpus  alienum  pada  rongga  dada.  Proses batuk  saat  FOB  dapat  menyebabkan  korpus  alienum terpental  sampai  daerah  servikal  maupun  kavum  nasi. Maka  dari  itu  dilakukan  pemeriksaan  foto  Waters  dan Servikal  AP/Lateral,  dan  ternyata  tampak  jarum  pentul pada regio supramaksila.
Diameter bronkoskopi berkisar 5-6 mm, sehingga approach FOB  dapat  melalui  kavum  nasi,  kavum  oris, maupun  lubang  trakeostomi.  Bronkoskopi  melalui kavum  nasi  akan  sangat  berguna  untuk  eksplorasi korpus  alienum  pada  daerah  kavum  nasi  dan nasofaring. 11, 12
Pada  kasus ini,  karena jarum  terpental  ke daerah maksila,  maka  dilakukan  bronkoskopi  eksplorasi  yang kedua  kalinya  dengan approach melalui  kavum  nasi. Tampak  jarum  pentul  pada  daerah  supramaksila  dan dilakukan ekstraksi jarum tersebut.

## KESIMPULAN
Telah  dilaporkan  penderita  anak  usia  11  tahun dengan  keluhan  tertelan  jarum  saat  bermain  sentulup sekitar  2  jam  sebelum  datang  ke  IRD  Paru  RSUD  Dr. Soetomo.  Dari  pemeriksaan  foto  toraks  tampak bayangan  berdensitas  logam  yang  terproyeksi  di  paru kanan.
Pada  pasien  ini  dilakukan  FOB  dengan  indikasi diagnostik dan terapi, yaitu untuk melihat adanya benda asing  di  saluran  nafas  sekaligus  mengeluarkan  benda asing  tersebut,  namun  gagal.  Saat  jarum  tersebut diekstraksi,  pasien  batuk  sehingga  jarum  terpental sampai  daerah  supramaksila,  sehingga  dilakukan  FOB untuk  kedua  kalinya  dengan approach melalui  kavum nasi, dan jarum berhasil diekstraksi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Mu  LC,  Sun  DQ  and  He  P.  Radiological  Diagnosis  of Aspirated  Foreign  Bodies  in  Children:  Review  of  343 Cases. The  Journal  of  Laryngology  and  Otology .  1990; 104: 778-82.
2. Marquette C-H and Martinot A. Foreign Body Removal in  Adults  and  Children.  In:  Bolliger  C  and  Mathur  P, (Eds.). Interventional  Bronchoscopy .  Basel:  Karger, 2000, P. 96-107.
3. Wei  L  and  Holinger  D.  Management  of  Foreign  Bodies in the Airway. In: Shields M, Locicero T, Reed J, Feins C and Richard H, (Eds.). General Thoracic Surgery . 7th Ed. New York: Lippincott, 2009.
4. Sehgal A, Singh V, Chandra J  and Mathur NN. Foreign Body Aspiration. Indian Pediatr . 2002; 39: 1006-10.
5. Al-Sarraf  N,  Jamal-Eddine  H,  Khaja  F  and  Ayed  AK. Headscarf  Pin  Tracheobronchial  Aspiration:  A  Distinct Clinical Entity. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery . 2009; 9: 187-90.
6. Gold S. Anaesthesia for Adult Bronchoscopy. The Royal
College of Anaesthetists . 2000; 3: 110-3.
7. Lillington  G.  Clinical  Thoracic  Anatomy. The  New England Journal of Medicine . 2001; 301: 425-33.
8. Vachani  A,  Seijo  L  and  Sterman  D.  In:  Elias  J  And Fishman  J,  (Eds.). Fishman's  Pulmonary  Disease  and Disorders . 4th Ed. New York: McGraw-Hill Companies, 2008, P. 629-43.
9. Michael P. Foreign Bodies of the Respiratory Tract. The Internet Journal of Emergency Medicine . 2004; 2: 1-13.
10.  Darrow  D  and  Holinger  L.  Foreign  Bodies  of  the Larynx,  Trachea,  and  Bronchi.  In:  Bluestone  C,  Stool S and  Kenna  M,  (Eds.). Pediatric  Otolarynology .  3rd  Ed. Philadelphia: Saunders, 2001.
11.  Gencer  M,  Ceylan  E  and  Koksal  N.  Extraction  of  Pins from  the  Airway with  Flexible  Bronchoscopy. Respiration; International Review of Thoracic Diseases . 2007; 74: 674-9.
12.  Rovin  JD  and  Rodgers  BM.  Pediatric  Foreign  Body Aspiration. Pediatrics in Review . 2000; 21: 86-90.