## Original Research
HUBUNGAN FAKTOR RISIKO MENCUCI TANGAN SEBELUM MAKAN, SARANA AIR BERSIH, RIWAYAT TIFOID  KELUARGA, KEBIASAAN JAJAN DILUAR RUMAH DENGAN KEJADIAN TIFOID DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PALARAN SAMARINDA
Rahmat Bakhtiar a , Aris Novianto b , Muhammad Gazali Hafid b , Jafar Sidiq b , Effi Setyoadi b , Evi Fitriany a
a Laboratorium Ilmu Kedokteran Komunitas, Fakultas Kedokteran, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia
b Program Studi Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia
Korespondensi: r.bakhtiar@fk.unmul.ac.id

## Abstrak
Tifoid  merupakan  penyebab  utama  penyakit  pencernaan    di    negara  Afrika,  Amerika  Latin  dan  Asia. Indonesia  merupakan  daerah  endemik,  dengan  angka  kejadian  800  kasus  per  100.000  penduduk. Makanan yang bersih dan kebersihan pribadi memainkan peran penting dalam proses penularan S. typhi dan menurunkan kejadian tifoid. Tujuan penelitian untuk menganalisis faktor risiko kebiasaan mencuci tangan  sebelum  makan,  fasilitas  air  bersih,  riwayat  keluarga  yang  menderita  tifoid  dan  kebiasaan membeli  makanan  di  jalan.  Penelitian  ini  menggunakan  pendekatan  case-control.  Populasi  kasus penelitian ini adalah semua pasien tifoid yang berkunjung ke Puskesmas Palaran pada Januari-Desember 2018,  sedangkan  untuk  kontrol  adalah  pasien  yang  bukan  tifoid  berdasarkan  catatan  medis  di Puskesmas. Sampel penelitian sebanyak 113 kasus dan 113 kontrol (1: 1). Instrumen penelitian adalah kuesioner.  Data  dianalisis  dengan  menggunakan  Chi-square  dan  Odd  Ratio  (  OR).  Faktor    risiko  yang berhubungan dengan kejadian tifoid adalah perilaku mencuci tangan sebelum makan OR=6,69 (3,74 <OR <11,97),  kebiasaan  membeli  dan  mengkonsumsi  makanan  di  jalan  dengan    OR=3,92  (2,25  <OR  <6,83). Meningkatkan  promosi  kesehatan  terkait  dengan  pentingnya  mencuci  tangan  sebelum  makan  dan menghentikan kebiasaan  membeli  makanan  diluar  rumah dapat  mengurangi  kejadian  tifoid  di Puskesmas Palaran Samarinda.
Kata kunci: Cuci tangan, air bersih, riwayat tifoid, jajan - Tifoid

## Abstract
Typhoid fever remains an important cause of enteric disease in Africa, Latin America and particularly in developing areas of Asia. Indonesia is endemic, with 800 cases per 100,000 populations . Food hygiene and personal hygiene play an important role in the process of transmitting  S. typhi and increasing the incidence of typhoid. The objective research to analysis risk  factor of typhoid fever according to habit hand washing before eating, clean water facilities , family history of typhoid and habit bought snack at food street. This study used a case-control approach. The population case of this study are all typhoid patients  on  January-December  2018,  whereas  for  control  are non-typhoid  patients based  on  medical record  of  Puskesmas  Palaran . The  sampels  of  this  study  are  113  cases  and  113  controls  (1:1).  The
research  instruments  are  questionaires.  Data  were  analyzed  by  using  chi-square  and  Odd  ratio.  This result was the risk of typhoid which has habit of hand washing before eating had OR 6,69 (3,74 < OR < 11,97), buy snack at food street OR 3.92 (2,25 < OR < 6,83). Strengthening health promotion related to hand washing before eating and buy and eat snack at food street can reduce the incidence of typhoid in Puskesmas Palaran Samarinda.
Key Words: Hand washing, water facilities, typoid History, snack - Typhoid

## PENDAHULUAN
Penyakit  demam  tifoid  masih  merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia  terutama  pada  penduduk  miskin  di negara-negara  berkembang. 1,2 Demam  tifoid
adalah penyakit infeksi sistemik yang disebabkan oleh organisme Salmonella enterica
subspesies Salmonella typhi ( S. typhi) . Manusia adalah  reservoir  untuk S.  typhi dengan penularan  penyakit  yang  terjadi  melalui  rute fecal-oral melalui  konsumsi  makanan  atau  air yang  terkontaminasi  oleh  kotoran  manusia. 3
Risiko infeksi tinggi ditemukan di negara-negara berpenghasilan rendah dan sedang. 1,4 Endemik di  daerah  yang  memiliki  sanitasi  buruk  dan rendahnya  akses  mendapatkan  makanan  dan air  yang  sehat. World  Health  Organization (WHO)  pada  tahun  2018,  memperkirakan insidensi di  seluruh dunia  terdapat sekitar  11 - 21  juta  per  tahun  dengan 128.000–161.000 kematian  setiap  tahunnya,  sebagian  besar kasus terjadi di Asia Selatan dan Tenggara serta Afrika. 4,5,6
Di  Indonesia,  penyakit  demam  tifoid bersifat  endemik  dan  tersebar  di  seluruh wilayah  dengan  jumlah  yang  bervariasi. Penderita Demam tifoid di Indonesia
cenderung  meningkat  setiap  tahun  dengan rata-rata  800  per  100.000  penduduk    dengan tingkat prevalensi 358-810/100.000 penduduk. 7
Meskipun  demam  tifoid  tidak  termasuk  dalam 10  besar  penyakit  provinsi  Kalimantan  Timur, insidensi  demam    tifoid  sebesar  1,8%  dan termasuk  12  propinsi  dengan  angka  diatas nasional. 8 Berdasarkan  Data  Profil  Kesehatan
Provinsi  Kalimantan  Timur  tahun  2013,  kinerja kesehatan  lingkungan  dan  promosi  kesehatan masih  rendah.  Meskipun  rumah  tangga  ber Perilaku  Hidup  Bersih  dan  Sehat  (PHBS)  sudah melampaui target sebesar 137,6%,  tetapi akses terhadap  air  minum  yang  layak  dan  sanitasi masih  rendah. 8 Data  Riskesdas  tentang pengelolaan  sampah  di  Pedesaaan  hanya 21,62%  dan  kualitas  pengelolaan  sampah (65,9%) dan sebagian besar dibuang disembarang  tempat.  Sekitar  80%  penduduk telah  buang  air  besar  secara  benar  yaitu sebesar  80,4%,  sedangkan    perilaku  benar dalam cuci tangan sebesar  56,3%, dan Sanitasi Total  Berbasis  Masyarakat  (STBM)  hanya sebesar  2,1%  dan  tempat  tempat  umum  yang memenuhi  syarat  sebesar  60%.  Capaian kegiatan membuang air besar di jamban cukup baik  yaitu  sebesar  90%  sedangkan    kebiasaan mencuci  tangan  dengan  benar  sebesar  60%. 8
Berdasarkan  laporan  penyakit  di  Puskesmas Palaran,  kasus  baru  demam  tifoid  tahun  2016 sebanyak 299 orang meningkat jika dibandingkan  dengan  tahun  2015  berjumlah 221  orang. 9 Meskipun  tifoid  bukan  menjadi masalah  penyakit  yang  prioritas  di  Kalimantan Timur  tetapi  cenderung  menjadi  endemis  di Puskesmas Palaran.
Demam tifoid berkaitan dengan
lingkungan dan perilaku penderita. 1,2,3,4,5
Penelitian di India menyatakan mencuci tangan tidak  menggunakan  sabun,  kebersihan  diri, buta  huruf  merupakan  faktor  resiko  kejadian demam  tifoid. 1 Faktor-faktor  seperti  hunian yang  padat,  sanitasi  yang  buruk,  air  minum
yang  tidak  sehat,  dan  proses  produksi  dan penyajian makanan yang tidak sehat berkontribusi terhadap penyebaran S.
typhi . 3,4,10,11 Strategi pencegahan komprehensif
dilakukan dengan meningkatkan sanitasi
lingkungan,  air  minum,  dan  produksi  makanan disamping  itu    deteksi  dini  dan  pengobatan adequat ( early detection and prompt
treatment )  dan  manajemen  klinis  yang efektif. 1,11 Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui  hubungan faktor risiko kebiasaaan mencuci  tangan  sebelum  makan,  sumber  air bersih,  riwayat  tifoid  anggota  keluarga  dan kebiasaan  makan/  jajan  diluar  rumah  dengan kejadian  demam  tifoid  di  wilayah  kerja Puskesmas Palaran Samarinda.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  yang  digunakan  adalah jenis  penelitian  observasional  analitik  dengan rancangan  penelitian  kasus  kontrol  ( case control  study ).  Dalam  penelitian  ini  ingin diketahui  apakah  faktor  resiko  tertentu  benar berpengaruh  terhadap  terjadinya  efek  yang diteliti  dengan  membandingkan  kekerapan pajanan  faktor  risiko  tersebut  pada  kelompok kasus  dengan  kelompok  kontrol.  Kasus dinyatakan  sebagai  pasien  yang  menderita penyakit  demam  tifoid  yang  berobat  ke Puskesmas  dalam  Januari  –  Desember  2018 dibuktikan dengan tes Widal sedangkan kontrol adalah  pasien  yang bukan  menderita  tifoid yang berkunjung ke Puskesmas. Sampel berjumlah 113 kasus dan kontrol sebanyak 113 (kasus  dan  Kontrol  1  :  1).  Variabel  Penelitian
adalah  Kebiasaan  mencuci  tangan  sebelum makan,  sumber  sarana  air  bersih,  kebiasaan makan  di  luar  rumah,  riwayat  tifoid  anggota keluarga.  Data  didapatkan  melalui  kuesioner, wawancara  langsung  kepada  responden  yang terpilih  dan  ibunya  jika  respondennya  anak anak.  Analisis  data  dilakukan  secara  bertahap meliputi  analisis  univariat  dan  bivariat  diuji secara  statistik Chi  Square dengan  derajad ketepatan 95% (α = 0,05) dan menghitung nilai odds ratio (OR).

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Hasil Penelitian
Proporsi  kasus    laki-laki  penderita  demam tifoid  di  Puskesmas  Palaran  sebanyak  51,8% sedangkan perempuan adalah 48,2%. Rasio laki laki  :  perempuan  adalah  1,17:1.  Distribusi  usia pada  kelompok  kasus  didapatkan  bahwa  usia paling  muda  pada  kelompok  kasus  adalah  2 tahun  dan  yang  paling  tua  adalah  68  tahun dengan  rata-rata  usia  sampel  pada  kelompok kasus  adalah  21,00  ±  16,41  tahun.  Distribusi frekuensi  usia  pada  kelompok  kasus  paling banyak terjadi pada kelompok usia 1  - 9 tahun yaitu  sebanyak  42  orang  (37,2%).  Sedangkan distribusi usia pada kelompok kontrol didapatkan  bahwa  usia  paling  muda  pada kelompok  kontrol  adalah  4  tahun  dan  yang paling  tua  adalah  56  tahun  dengan  rata-rata usia  sampel  pada  kelompok  kontrol  adalah 24,47  ±  14,53  tahun.  Distribusi  frekuensi  pada kelompok  kontrol  paling  banyak  terjadi  pada kelompok  usia  20  -29  tahun  dan  30-39  tahun yaitu  sebanyak  25  orang  (22,1%).  Variabel
kebiasaan  mencuci  tangan  sebelum  makan  ( p value =  0,000)  dan  variabel  kebiasaan makan/jajan  di  luar  rumah  ( p  value =  0,000).
Kedua  varibel  ini  secara  statistik  bermakna dengan  (p>0,05).  Kebiasaan  tidak  mencuci tangan  sebelum  makan  berisiko  terkena demam  tifoid  sebesar  6,69  kali    lebih  besar dibandingkan dengan orang yang mempunyai
kebiasaan  mencuci  tangan.  Demikian  pula kebiasaan  makan/jajan  di  luar  rumah  berisiko terkena  demam  tifoid  sebesar  3.92  kali dibandingkan  dengan  orang  yang  jarang makan/jajan di luar rumah. Sedangkan variabel sarana  air  bersih  dan  riwayat  keluarga  tidak terdapat  hubungan  dengan  kejadian  demam tifoid.

## a. Karakteristik Responden
Tabel  1 .  Persentase  Distribusi  Responden  Berdasarkan  Jenis  Kelamin  dan  Kelompok    Usia  di Puskesmas Palaran Samarinda tahun 2018
Variabel Tifoid (N=113) Non-Tifoid (N=113) N % N % Jenis Kelamin Laki Laki 61 54 56 49.6 Perempuan 52 46 57 50.4 Usia 1 - 9 42 37.2 12 10.6 10 - 19 24 21.2 22 19.5 20 - 29 11 9.7 25 22.1 30 - 39 15 13.3 25 22.1 40 – 49 14 12.4 20 17.7 50 – 59 5 4.4 9 8.0 >60 2 1.8 0 0 Mean Umur Responden 21,00 ± 16,41 tahun Min – Max (2- 68 tahun) 24,47 ± 14,53 tahun Min – Max (4- 56 tahun) Puskesmas  Palaran  merupakan  salah  satu
Puskesmas sub  urban di  Kota  Samarinda  yang berbatasan  langsung  dengan  Kabupaten  Kutai Kartanegara. Sebagian besar penduduk bekerja sebagai  petani,  pekerja  buruh  di  perusahaan kayu  dan  tambang  serta  umumnya  tinggal  di rumah  kontrakan  dengan  kondisi  bangunan semi  permanen,  sekitar  20%  penduduk berstatus  penduduk    yang  tidak  menetap. Mogasale yang menyatakan di daerah endemis,
penderita  tifoid  didominasi  oleh    anak-anak usia sekolah atau dewasa muda berusia antara 5 dan 25 tahun dengan rasio jenis kelamin yang hampir  sama. 1 Studi  di  daerah  kumuh perkotaan di India dan Bangladesh melaporkan tingkat  kejadian  demam  tifoid  yang  sangat tinggi  pada  anak  anak. 3,10,12 Sedangkan p enelitian di Hongkong menunjukkan rasio laki laki:perempuan  adalah  0.6:1  dengan  median usia 25 tahun dan sepertiga kasus pada usia 20 – 29 tahun. 5
Tabel 2 . Analisis Bivariat Kebiasaan Mencuci Tangan Sebelum Makan, Sumber Air Bersih, Riwayat Tifoid Keluarga  dan  Kebiasaan  Makan/Jajan  di  Luar  Rumah  Dengan  Kejadian  Demam  Tifoid  di  Puskesmas Palaran tahun 2018
Demam Tifoid Total p value OR 95%CI Kasus Kontrol Kebiasaan Mencuci Tangan Sebelum Makan Tidak Mencuci Tangan 82 32 114 0.000 6.696 3.743- 11.977 Mencuci Tangan 31 81 112 Total 113 113 226 Sumber Air Bersih Non-PDAM 24 21 45 0.617 PDAM 89 92 181 Total 113 113 226 Riwayat Tifoid Keluarga Ya 36 28 67 0.109 Tidak 74 85 159 Total 113 113 226 Kebiasaan Makan/Jajan di Luar Rumah Ya 79 42 121 0.000 3.928 2.257-6.837 Tidak 34 71 105 Total 113 113 226
Penelitian  ini  menggambarkan  perilaku kebiasaan  mencuci  tangan  sebelum  makan beresiko  terinfeksi  Tipoid.  Hal  ini  sejalan dengan  penelitian  Prehamukti  di  Puskesmas Ngaliyan  Semarang  (OR=  3,36    95%CI=1,24  – 9,09) , Nuruzzaman di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo    Jawa  Timur  (OR=4,33  95%CI=1,54  -
12,44) dan Nurvina di Puskesmas
Kedungmundu  Kota  Semarang  (OR=11,11 95%CI=1,792-  68,89)  dimana    kebiasaan mencuci  tangan  sebelum  makan  merupakan faktor resiko terjadinya tifoid. 13,14,15
Bakteri S.  typhi hidup  di  usus  manusia, hewan  dan  burung.  Kebanyakan  orang terinfeksi S.  typhi setelah  tanpa  sengaja memakan  makanan  yang  telah  terkontaminasi
dengan tinja. Kontaminasi S. typhi pada sayur- sayuran  atau  buah-buahan  dikarenakan  petani menggunakan pupuk kotoran manusia, menggunakan  air  yang  terkontaminasi  ketika membersihkan buah pada waktu panen bahkan ketika buah dijajakan outdoor dan terkontaminasi  setelah  dihinggapi  lalat  atau  di pegang  oleh  penderita carrier. 16 Rakhman menggambarkan  mencuci  tangan  dengan  air dan sabun dapat melarutkan lemak dan minyak pada  permukaan  kulit  serta  menggosoknya akan  menurunkan  jumlah  kuman  yang  ada  di tangan  serta  mampu  menghilangkan  kotoran dan bakteri. 17
Dalam  penelitian  ini,  terdapat  responden yang  berperilaku  mencuci  tangan  sebelum
makan juga terinfeksi Tipoid. Hal ini kemungkinan  disebabkan  proses  mencuci tangan  yang  mereka  lakukan  tidak  sesuai standar  misalnya  dengan    tidak  menggunakan sabun  pada  air  mengalir  dan  menggosok  sela- sela  jari  dan  kuku  sehingga  bakteri S.  typhi kemungkinan masih  ada  dibagian  tersebut. S. typhi dapat  bertahan  hidup  pada  ujung  jari tangan minimal  selama  sepuluh menit. Budaya mencuci tangan tidak hanya dilakukan sebelum makan  tetapi  setelah  selesai  menggunakan toilet, mengganti popok, mengolah daging atau unggas mentah, membersihkan kotoran hewan peliharaan  dan  menyentuh  reptil  atau  burung peliharaan. 18 Beberapa
penelitian
menggambarkan  sabun  tetap  lebih  baik daripada cairan antiseptik karena air dan sabun tetap  dipercaya  lebih  mampu  menghilangkan bakteri dan mikroorganisme lainnya. 19
Kombinasi  antara  aktivitas  sabun  sebagai pembersih,  penggosokan  dan  aliran  air  akan menghanyutkan  partikel  kotoran  yang  banyak mengandung mikroba. 18,19
Sumber air minum bukan merupakan faktor resiko  kejadian  tipoid  dalam  penelitian  ini.  Hal ini  sesuai  dengan  penelitian  Magrifoh  di Semarang, Jawa Tengah yang menyatakan tidak ada  hubungan  antara  sumber  air  yang digunakan  dengan  kejadian  demam  tifoid. 20
Hasil ini juga didukung temuan bahwa tidak ada hubungan  antara  sarana  sumber  air  bersih  di rumah dengan kejadian demam tifoid dikarenakan  adanya  pengenceran  kuman S. typhi dalam  air  akan  menyebabkan  terlalu rendahnya  dosis  untuk  menginfeksi  penduduk
yang  mengkonsumsi  sumber  air  tersebut. 17
Berdasarkan  survei  pemanfaatan  air  minum, sebagian besar masyarakat di wilayah kecamatan Palaran menggunakan air PDAM, air tadah  hujan  dan  air  minum  isi  ulang  untuk keperluan  minum  dan  memasak,  hanya  4  % masyarakat  yang  masih  menggunakan  sumur gali/bor  untuk  keperluan  sehari  hari.    Air berfungsi  sebagai  media  penularan  penyakit dan  beberapa  penyakit  yang  ditimbulkan  oleh air ( water born disease ). 6 Bakteri S. typhi sering ditemukan pada sumur - sumur penduduk yang telah  terkontaminasi  dengan  tinja  manusia karena tinja manusia yang dibuang secara tidak layak  tanpa  memenuhi  syarat  sanitasi  dapat menyebabkan  terjadinya  suatu  pencemaran tanah dan sumber air. 7
Riwayat  sakit  demam  tipoid  pada  keluarga berdasarkan hasil penelitian ini bukan merupakan  faktor  resiko  kejadian  Tipoid.  Hasil ini tidak sesuai dengan penelitian Rahman yang menyatakan adanya riwayat sakit demam tifoid orang  dewasa  yang  tinggal  di  rumah  berisiko terkena  demam  tifoid  sebesar  2,24  kali dibandingkan  dengan  orang  yang  anggota keluarganya  tidak  mempunyai  riwayat  demam tifoid. 17 Vollard  di  Jakarta  menemukan  adanya hubungan  yang  signifikan  antara  infeksi Helicobacter  pylori di  lambung  dan    usia    <  33 tahun  dengan  kejadian tifoid. 21 Penderita  yang baru  sembuh  dari  demam  tifoid  masih  terus mengekskresi S. typhi dalam tinja dan air kemih sampai tiga bulan (fase konvalesen) dan hanya 3% penderita yang mengekskresi lebih dari satu tahun.  Kekambuhan  dapat  terjadi  bila  kuman
masih  menetap  dalam  organ-organ  sistem retikulo  endothelial  dan  berkesempatan  untuk berproliferasi  kembali. Anggota  keluarga sebagai  pembawa  kuman  atau carrier sangat berpotensi  menjadi  sumber  penularan  di keluarga dan tempat kerja. 10
Penelitian ini menunjukkan perilaku kebiasaan makan/jajan di luar rumah merupakan  faktor  resiko  terinfeksi  tipoid.    Hal ini  di  dukung  oleh  penelitian  yang  dilakukan Nuruzzaman dimana terdapat hubungan antara kebiasaan jajan di luar  rumah dengan kejadian demam  tifoid  pada  anak  usia  7-12  tahun. 14
Astuti dalam  penelitiannya  mendapatkan  hasil yang  sama  di  mana  ada  hubungan  antara seringnya  makan  di  luar  rumah  dengan kejadian  demam  tifoid. 22 Resiko  terinfeksi semakin  besar  jika  semakin  sering  seseorang jajan  di  luar  rumah. 14,17,23,24 Kebiasaan  jajan makanan  di  luar  rumah  terutama  pada  anak anak  usia  sekolah  menjadi  salah  satu  faktor risiko kejadian demam tifoid. 22 Penularan tifoid dapat terjadi ketika seseorang makan di tempat umum  dimana  makanannya  disajikan  oleh penderita tifoid atau carier. 15
Kebersihan  lingkungan  disekitar  tempat penjualan  makanan  seperti  sampah,  sanitasi warung  atau  kendaraan  tempat  berjualan  dan kebersihan  pribadi  penyaji  makanan  sangat berpengaruh  terhadap  kejadian  tifoid. 16,18,23
Kuman S.  typhi dapat  bertahan  lama  dalam makanan. 16 Makanan  akan  terkontaminasi  jika disajikan oleh carrier yang tidak segera mencuci tangan  dengan  benar  setelah  menggunakan toilet  atau  mengganti  popok. 16,18 Higyene
makanan  dan  higyene  personal  sangat berperan  dalam  proses  transmisi  bakteri  ke dalam tubuh manusia. 12,16,18 WHO menekankan pentingnya memberikan pendidikan dan pelatihan  tentang  praktik  higienis  pengelolaan makanan  dan  minuman  untuk  semua  penyaji makanan  baik      penjaja  makanan  keliling, warung  maupun  restoran. 5,7 Upaya  keluarga memperhatikan  kebersihan  diri  anak  dan mengurangi  kebiasaan  jajan  di  luar  rumah dengan  cara  menyiapkan  makanan  sehat  dan gizi  seimbang  di  rumah  merupakan  tindakan promotif  yang  dapat  dilakukan  di  lingkungan keluarga.  Pemeriksaan  rutin  kebersihan  diri seperti  kondisi  kuku  jari  tangan  anak-anak  di lingkungan sekolah, serta menyediakan fasilitas untuk melakukan cuci tangan serta menyediakan kantin sehat di sekolah merupakan  langkah  efektif  menghindarkan anak terinfeksi tifoid. 25,26
Meningkatkan  akses  mendapatkan  fasilitas air PDAM, meningkatkan desa STBM,
penyehatan lingkungan perumahan dan
sertifikat  laik  sehat  pada  warung  warung penjual  makanan  dan  merupakan  strategi efektif  dalam  menurunkan  kejadian  penyakit tifoid. 7 Oleh  karena  itu  kerjasama  multisektor dengan  Organisasi  Perangkat  Daerah  (OPD) seperti Dinas PU dan Perumahan Rakyat, Dinas Pendidikan dan Kebudayaan, PKK dan Lembaga Swadaya  Masyarakat  (LSM)  serta  Dinas kesehatan  sebagai leading  sector dapat dilakukan  agar  penyebaran S.  typhi dapat dikendalikan. 7 Pengetahuan  tentang  keadaan penyakit  disuatu  wilayah,  faktor  risiko,
karakteristik penyebaran (transmisi) dan langkah-langkah pengendalian yang diterapkan sangat  penting  dalam  pengembangan  strategi untuk pengendalian tifoid secara optimal. 5,7,8
Rekam medis terkait dengan hasil laboratorium tifoid yang tidak lengkap sehingga beberapa  kasus  didiagnosa  tifoid  tanpa  ada hasil  laboratorium  merupakan  keterbatasan dalam  penelitian  ini.  Disamping  itu  beberapa kasus  kontrol  ternyata  mempunyai  riwayat tifoid  di  masa  lampau.  Meskipun  deskripsi tentang  variabel  perilaku  kebiasaan  mencuci tangan sebelum makan dan membeli makanan di    jalanan  sudah  detail  tetapi  sebagian responden  mengintrepetasikan  berbeda.  Bias memori  pada  beberapa  responden  yang  telah lama sembuh

## SIMPULAN
Perilaku  mencuci  tangan  sebelum  makan dan  kebiasaan  membeli  dan  makan/jajan  di luar  rumah  berhubungan  dengan  kejadian demam  tifoid  di  wilayah  kerja  puskesmas Palaran  Samarinda.  Kampanye  pelaksanaan Perilaku  Hidup  Bersih  dan  Sehat  (PHBS)  di rumah  perlu  ditingkatkan  untuk  melindungi masyarakat  dari  kejadian  tifoid.  Partisipasi keluarga dalam menjaga kebersihan lingkungan rumah  dan  sekitar  rumah  serta  kebersihan pribadi anggota keluarga berperan besar dalam menurunkan kejadian tifoid. Puskesmas sebaiknya  memfalitasi  penyediaan  tempat  cuci tangan  di  tempat  umum  dan  melakukan pengawasan  rutin  terhadap  tempat  penjualan makanan  terutama  di  lingkungan  sekitar sekolah.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan  terimakasih  disampaikan  kepada Dekan  Fakultas  Kedokteran  dan  kepala Laboratorium IKM/KK Universitas Mulawarman yang  telah  memberikan  rekomendasi  dan  izin penelitian,  kepala  Puskesmas  Palaran  dan dokter  poliklinik  serta  tenaga  pelaksana  P2M Puskesmas  Palaran  Samarinda  yang  telah membantu  proses  penelitian  dan  mengakses data penderita di Puskesmas.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Mogasale  V  and  Maskery  B.  Burden  of typhoid  fever  in  low-income  and  middle- income  countries:  a  systematic,  literature- based  update  with  risk-factor  adjustment. Lancet Glob Health.2014. 2: e570–e580.
2. Crump JA and Luby SP. The global burden of typhoid  fever.  Bull  World  Health  Organ. 2004. 82: 346–353
3. Radhakrishnan  A  and  Als  D.  Introductory Article  on  Global  Burden  and  Epidemiology of  Typhoid  Fever.  Am.  J.  Trop.  Med.  Hyg. 2018. 99(Suppl 3), 2018, pp. 4–9
4. Buckle GC and Walker CL. Typhoid fever and paratyphoid  fever:  systematic  review  to estimate global morbidity and mortality for 2010. J Glob Health.2012. 2: 010401
5. Scientific  Committee  on  Enteric  Infections and Food borne Diseases (2018). Epidemiology  and  Prevention  of  Typhoid Fever in Hong Kong https://www.chp.gov.hk/files/pdf/epidemio logy_and_prevention_of_typhoid_fever_in_ hong_kong
6. Lin  FY  and  Vo  AH.  The  epidemiology  of typhoid  fever  in  the  Dong  Thap  Province, Mekong Delta region of Vietnam. Am J Trop Med Hyg. 2010. 62: 644–648.
7. Kementerian  Kesehatan  RI  (2018)  Laporan RISKESDAS (Riset Kesehatan Dasar) 2018
8. Profil  Dinas  Kesehatan  Provinsi  Kalimantan Timur tahun 2013
9. Profil Puskesmas Palaran (2016). Puskesmas Palaran Samarinda
10. Naheed  A  and    Ram  PK.  Burden  of  typhoid and  paratyphoid  fever  in  a  densely populated  urban  community,  Dhaka,.  Int  J Infect Dis.2010. 14 (Suppl 3): e93–e99.
11. Marks  F  and  Kalckreuth  V.  Incidence  of invasive  Salmonella  disease  in  sub-Saharan Africa: a  multicentre population-based  surv study Lancet Global H.2017.5:e310–e323.
12. Siddiqui  FJ  and  Haider  SR.  Risk  factors  for typhoid  fever  in  children  in  squatter settlements  of  Karachi:  a  nested  case- control study. J Infect PH.2008. 1: 113–120.
13. Prehamukti  AA.  Faktor  Lingkungan  dan Perilaku  terhadap  Kejadian  Demam  Tifoid HIGEIA.2018. 2 (4)
14. Nuruzzaman,  H.  Analisis  Risiko  Kejadian Demam  Tifoid  berdasarkan  Kebersihan  Diri dan  Kebiasaan  Jajan  di  Rumah. Jurnal
Berkala Epidemiologi 2016, 4(1): 74-86. 15. Nurvina. Hubungan antara Sanitasi Lingkungan,  Hygiene  perorangan  dan Karakteristik  Individu  dengan  Kejadian Demam  Tifoid  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas
Kedungmundu  Kota  Semarang. Skripsi. Universitas Negeri Semarang:2013.34–0.
16. Siddiqui, T. R, and Bibi, S. High Prevalence of Typhoidal  Salmonella  Enterica  Serovars
Excreting  Food  Handlers  in  Karachi- Pakistan:  A  Probable  Factor  for  Regional Typhoid  Endemicity. Journal  of  Health,
Population and Nutrition . 2015. 33(1): 1–9.
17. Rakhman,  A.  Faktor  –  Faktor  Risiko  yang Berpengaruh  Terhadap  Kejadian  Demam Tifoid pada Orang Dewasa. Berita Kedokteran Mas .2009, 25(4): 167–175.
18. Lee,  H.  K.  and  Halim,  H.  A.  Assessment  of
Food  Safety  Knowledge,  Attitude,  Self- Reported  Practices,  and  Microbiological
Hand  Hygiene  of  Food  Handlers. Env Research and Public Health , 2017. 14(1): 55.
19. Carter, D. The Right Balance Between Hand
Sanitizers and Handwashing. AJN. 2013, Vol.
113 - Issue 7 - p 13 20. Magfiroh.  Hubungan  Praktik  Cuci  Tangan, Kondisi  Tempat  Pembuangan  Sampah, Kepemilikan Sarana Pembuangan Air Limbah  Dan  Sanitasi  Makanan  Dengan Kejadian  Demam  Tifoid  Di  Kelurahan Mlatibaru  Kecamatan  Semarang  Timur. Jurnal Kesehatan Masyarakat UNS. 2015. 21. Vollaard AM, and Verspaget HW.
Helicobacter  pylori  infection  and  typhoid fever  in  Jakarta,  Indonesia.  Epidemiol. Infect.2006. 134, 163–170.
22. Astuti.  Faktor  yang  Berpengaruh  Terhadap Kejadian  Demam  Tifoid  Pada  Anak. Skripsi .
Surabaya. 2010: Universitas Airlangga.
23. Susanna,  D  dan  Indrawani,  Y.  Kontaminasi Bakteri Escherichia  coli pada  Makanan Pedagang  Kaki  Lima  di  Sepanjang  Jalan Margonda  Depok,  Jawa  Barat. Jurnal
Kesehatan Mas Nas , 2010. 5(3): 110-115.
24. Febriana,  D  dan  Siswanto,  Y.  Hubungan antara Sanitasi Lingkungan dengan Kejadian Demam  Tifoid  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas Lerep Kabupaten Semarang. Jurnal Gizi dan
Kesehatan ,2015. 7(13): 90-104.
25. Pramitasari,  O.  Faktor  Risiko  Kejadian Penyakit Demam Tifoid pada Penderita yang
Dirawat  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah Ungaran. Jurnal  Kesehatan  Masyarakat , 2013.2(1): 108-117.
26. Kusuma  BF  dan  Saleh  I.  Faktor  risiko kejadian yang berhubungan dengan kejadian demam tifoid pada anak di wilayah kerja  Puskesmas  Sui  Kakap  dan  Puskesmas
Sui  Durian.  Jumantik.  2014.Vol  1,  No  02