## Tinjauan Literatur

## PERAN ASPEK KLINIKOPATOLOGI, IMUNOFENOTIP, DAN ANALISIS KLONALITAS UNTUK MENEGAKKAN  DIAGNOSIS  MYCOSIS  FUNGOIDES
Diah Prabawati Retnani* 

## Abstrak
Mycosis  fungoides  (MF)  adalah  prototipe  dari cutaneous  T-cell  lymphoma (CTCL)  yang  bersifat indolen, dengan evolusi klinis yang lambat berupa bercak, plak dan tumor. Diagnosis  MF pada stadium dini merupakan tantangan yang cukup berat bagi ahli patologi karena spesimen kulit yang diperiksa sering tidak adekuat, tidak khas dan dapat menyerupai dermatitis kronis yang resisten terhadap terapi. Diagnosis MF yang akurat memerlukan korelasi klinikopatologi yang seksama karena setiap stadium MF memiliki diagno- sis banding yang berbeda baik secara klinis maupun histopatologi. Pengambilan spesimen jaringan pada lesi  awal  melalui    biopsi  terbuka  (biopsi  plong  maupun  insisional)  harus  mempertimbangkan  waktu  dan lokasi  yang  tepat.  Aspek  karakteristik  klinikopatologi,  imunofenotip  dan  pemeriksaan  analisis  klonalitas diharapkan dapat membantu diagnosis dengan mengurangi kemungkinan terjadinya overdiagnosis maupun underdiagnosis .
Kata kunci : dermatitis kronis , mycosis fungoides stadium dini.

## THE ROLE OF CLINICOPATHOLOGICAL, IMMUNOPHENOTYPING, AND CLONALITY ANALYSIS TO ESTABLISHING THE DIAGNOSIS OF MYCOSIS  FUNGOIDES

## Abstract
Mycosis fungoides (MF) is a prototype of cutaneous T-cell lymphoma (CTCL) with indolent behavior and slowly clinical evolution such patch, plaque, and tumor. Diagnosis of MF in early stage is an extremely difficult  challenge  for  pathological  experts  because  skin  specimen  from  a  punch  or  incisional  biopsy  is almost  always  inadequate  to  diagnose  and  has  nonspecific  features  like  therapy-resistant  chronic dermatitis. An accurate MF diagnosis needs careful clinicopathological correlation because every stage has a clinical and histopathological differential diagnosis. Taking a tissue sampling in early MF from open biopsy (punch  or  incisional  biopsy)  should  consider  the  best  site  and  timing.  Clinicopathological  characteristics, immunophenotyping  and  clonality  analysis  examination  can  help  to  make  an  accurate  diagnosis  and eliminate the possibility of overdiagnosis or underdiagnosis.
Keywords:  chronic dermatitis, early stage mycosis fungoides.
*Departemen Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya
 E-mail: prabawatijatmiko@yahoo.com
Retnani DP                                         Peran Aspek Klinikopatologi, Imunofenotip, dan Analisi Klonalitas …..

## Pendahuluan
Cutaneous  T-cell  lymphoma (CTCL) adalah  limfoma  sel  T  yang  terjadi  pada  kulit dan dapat bersifat indolen maupun agresif. 1-3
Mycosis fungoides (MF) adalah prototipe dari CTCL  yang  bersifat  indolen,  dengan  evolusi klinis  yang  lambat  berupa  berupa  bercak, plak,  dan  tumor. 3 Stadium  dini  MF  dapat berjalan  bertahun-tahun,  dengan  gambaran klasik  berupa  bercak  kemerahan  dan  plak tipis,  dapat  menyerupai  dermatosis  kronik akibat  radang,  psoriasis  maupun  infeksi jamur. Mycosis fungoides secara histopatologi memiliki  kemiripan  dengan  sejumlah  lesi likenoid maupun  limfoproliferatif  yang  lain. Pada  stadium  lanjut,  terjadi  perubahan gambaran  klinis  berupa  plak  yang  tebal  dan tumor,  serta  dapat  berdiseminasi  ke  dalam kelenjar getah bening maupun organ internal. Sekitar 15-20% dari kasus MF yang berjalan indolen  akan  berkembang  menjadi  stadium yang lanjut. 4
Diagnosis  MF  yang  akurat  memerlukan korelasi klinikopatologi yang seksama karena setiap stadium MF memiliki diagnosis banding yang  berbeda  baik  secara  klinis  maupun histopatologi.  Pengambilan  sampel  jaringan pada  lesi  awal  melalui  biopsi  plong atau insisional  dengan  mempertimbangkan  waktu dan lokasi yang tepat Fine needle aspiration biopsy (FNAB)  hanya  dapat  dilakukan  pada lesi  yang  berupa  massa  seperti  MF  pada stadium  tumor.  Selain  memiliki  teknik  yang mudah,  cepat  dengan  komplikasi  yang  mini- mal,  FNAB  memiliki  akurasi  cukup  tinggi untuk  beberapa  jenis  tumor  seperti  pada tumor  musculoskeletal  dan  juga  pada  tumor kulit. 5,6 Pemeriksaan imunofenotip dan biologi molekuler  yang  memperlihatkan  klonalitas limfosit  T  dibutuhkan  ketika  gambaran  klinis sesuai dengan  MF, namun fitur histopatologi klasik dari  MF tidak ditemukan. 4 Studi  epidemiologik  yang  diambil  dari data Surveillance,  Epidemiology  and  End
Result (SEER)  menyatakan  bahwa  kasus CTCL  di  sejumlah  negara  di  dunia  termasuk Amerika  mengalami  peningkatan. 4,7 Hal  ini menunjukkan  bahwa  deteksi  dan  diagnosis MF  stadium  dini  kian  akurat.    Insiden  CTCL
10 tahun terakhir adalah 10 kasus per seribu individu setiap tahunnya. Data di
Laboratorium  Patologi  Anatomi  RSUD  Dr. Saiful  Anwar  Malang  pada  tahun  2014-2018 menunjukkan  jumlah  kasus  keganasan hematolimfoid pada kulit sekitar 10 kasus, tiga di  antaranya  adalah  kasus  MF.  Meskipun angka  kejadian  MF  masih  tergolong  rendah dibandingkan  dengan  keganasan  epitelial kulit,  namun  penegakan  diagnosisnya  cukup rumit  karena  membutuhkan  kajian  yang seksama  dari  berbagai  aspek  pemeriksaan. Diagnosis  yang  akurat  berpengaruh  pada terapi dan prognosis dari penderita.
Artikel  ini  disusun  dengan  tujuan  untuk mengetahui kriteria diagnosis MF berdasarkan  karakteristik  klinikopatologi, imunofenotip  dan  pemeriksaan  analisis klonalitas,  sehingga  dapat  mengurangi kemungkinan terjadinya
overdiagnosis maupun underdiagnosis .

## Definisi
Mycosis fungoides (MF) adalah limfoma primer  dari  sel  T  pada  kulit  (CTCL)  dengan gambaran  epidermotropisme  yang  memiliki karakteristik  infiltrat limfosit T berukuran kecil hingga  sedang  berinti  cerebriform.  Termino- logi  MF  hanya  digunakan  pada  CTCL  klasik dengan evolusi klinis berupa bercak, plak dan tumor  serta  beberapa  varian  yang menunjukkan evolusi klinis tersebut. 3,7 Myco- sis  fungoides  merupakan  kelainan  klonal limfosit  T- helper memori  dimana  terjadi defisiensi  imun  dari  tubuh  inang. Mycosis fungoides dapat  bertahan  pada  kulit  selama bertahun-tahun  tanpa  penyebaran  meskipun kurang  dari  20%  kasus  dapat  berkembang menjadi  lebih progresif. 2,4

## Epidemiologi
Angka  kejadian  MF  sekitar  5-6 kasus/1000 penduduk/tahun dengan sebaran wilayah  geografis  di  dunia  yang  bervariasi, terutama pada ras kulit hitam. 3 Predileksi MF terbanyak  di  area  kulit  yang  terlindung  sinar matahari. 2,8 Jumlah  kasus  MF  pada  laki-laki 2x lebih tinggi daripada wanita dengan rerata usia  55  tahun. 2 Di  Amerika,  jumlah  kasus yang  terdiagnosis  MF  tercatat  sekitar  0,36- 0,46 kasus/10 5 populasi tiap tahunnya, seribu di antaranya adalah kasus baru. 9 Progresifitas MF tergolong rendah, berevolusi dari stadium bercak, menjadi plak dan tumor. 7 Eritroderma dapat  terjadi  meskipun  jarang.  Angka  hara- pan  hidup  MF  dalam  5  tahun  (5 ysr )  sekitar 90%. 7,10,11

## Etiopatogenesis
Sejumlah  studi  menyatakan  bahwa etiologi  klonalitas  limfosit  T  berasal  dari berbagai  agen  penyebab,  di  antaranya antigen virus (HTLV-1), bakteri, superantigen, autoantigen, sel efektor CLA+, kemokin, profil sitokin  Th1  (IL-7,  IL17,  IL-18,  IL-21,  dan  IL- 22) dan Th2 (IL-4 dan IL-5). 10 Salah satu teori menyatakan bahwa klonalitas limfosit T pada MF  berasal  dari    limfosit  T  memori  CD4+ CD45RO+  yang  berpotensi  migrasi  ke  kulit dan  berhubungan  dengan  infeksi human  T lymphocyte viru s-1  (HTLV1). 7,12 Virus HTLV-
1 memiliki gen tax -yang memproduksi protein
Tax- sehingga dapat mempengaruhi transformasi genom limfosit T normal. Protein Tax  juga  menyebabkan  replikasi  virus  RNA melalui  stimulasi  transkripsi  virus  RNA, peningkatan  survival  dan  pertumbuhan limfosit T yang telah terinfeksi, meningkatkan genomic  instability melalui  gangguan terhadap  fungsi  perbaikan  DNA  serta menghambat checkpoint pada  siklus  sel akibat kerusakan DNA. 13 Meskipun demikian,
limfosit T yang telah mengalami transformasi
neoplastik  tersebut  tidak  memiliki  kapasitas proliferasi secara otonom sehingga progresifitasnya  tergolong  rendah.  Proliferasi klonal    limfosit  T  dapat  pula  dipacu  oleh hilangnya  ketahanan  imun,  perubahan lingkungan  mikro  serta  hadirnya  limfosit  T CD8+  sitotoksik  poliklonal  dan  sel-sel dendritik.
Teori  lain  menyatakan  bahwa  sebelum dan pada awal stadium bercak, dermis berisi limfosit T normal dan epidermis mengandung sel-sel langerhan, pembuluh darah
mengandung  IgE,  monosit  dan  sel  dendritik. Pada  keadaan  inflamasi  kronis  dengan berbagai  sebab,  lingkungan  mikro  yang mendukung  akan  menyebabkan  migrasi limfosit  T  neoplastik  ke  dalam  dermis  yang diatur  oleh    CLA,  kemokin  beserta reseptornya (CCR4, CCR10, CCL17, CCL27) serta  berbagai  sitokin  (IL-15,  IL16,  IL17,  IL- 21,  IL-22).  Limfosit  T  efektor  pada  kutan dapat mengekspresikan CLA untuk
berinteraksi dengan reseptor E-selektin pada venul post kapilar dermis.  CCL17 dan CCL22 akan  terekspresi  kuat  pada  lesi  MF.  Pada stadium  bercak  dan  plak,  CXCR3  dan  CLA akan  terekspresi  kuat  pada  limfosit  T  CD4+ neoplastik, sehingga menyebabkan limfosit T CD4+  neoplastik  tersebut  mudah  masuk  ke dalam  epidermis  ( epidermotropism ).  Pada stadium  tumor  keberadaan  CXCR3  dan  CLA akan menurun sehingga gambaran epidermotropisme maupun Pautriers microabcess tidak dapat ditemukan lagi pada pemeriksaan histopatologi. 10
Lingkungan  mikro  yang  mendukung terjadi  MF  tercermin  pada  faktor  risiko  yang dialami    pasien  dengan body  mass  index (BMI) ≥30kg/m 2 , perokok sigaret  lebih dari 40 tahun,  keadaan  eksim  yang  terus  menerus, riwayat  keluarga  dengan multiple  myeloma , serta beberapa profesi seperti petani, tukang kayu, tukang cat. 10

## Pengambilan Spesimen Biopsi
Biopsi  plong  maupun  insisi  tidak menjamin  diagnosis  MF  dapat  ditegakkan secara  mutlak,  baik  dengan  serangkaian pemeriksaan  imunofenotip  maupun  analisis klonalitas menggunakan TCR- gene rearrangement .  Banyak  faktor  yang  dapat mempengaruhi  hasil  pemeriksaan  histo- patologi, di antaranya  pengambilan spesimen biopsi  pada  lesi  dengan  bentuk  yang    tidak khas  meskipun  secara  teknis  mudah dilakukan.  Terapi  topikal  yang  beragam  dan berganti-ganti,  radiasi  sinar  UV  jangka panjang,  pengambilan  spesimen  pada  area yang  sering  digaruk  maupun  area  yang terekspos sinar matahari juga mempengaruhi hasil pemeriksaan histopatologi. Penghentian terapi selama 2-3 minggu sebelum dilakukan biopsi  ulang  dapat  memperjelas  gambaran histopatologi. 14

## Gambaran  Klasik  Gejala  Klinis  dan Histopatologik  Mycosis  Fungoides
Mycosis  fungoides  memiliki  onset  yang lambat  dan  menahun  sehingga  sulit dibedakan  dengan  lesi  kulit  nonneoplastik pada  stadium  dini.  Durasi  rata-rata  dari penampakan  awal  gejala  kulit  sampai  tegak diagnosis  MF  sekitar  6  tahun.  Stadium  klinis pada MF terdiri dari stadium bercak, plak, dan tumor. 7 Mycosis  fungoides  memiliki  varian klinis  yang  lebih  jarang  berupa  eritrodermi, bula,  hipopigmentasi,  verukosa,  pustular, palmoplantar  dan acanthosis  nigrican-like namun  tetap  memiliki  perjalanan  penyakit seperti MF klasik. 9

## A. Mycosis Fungoides  Stadium  Bercak
Gejala  Klinis  Mycosis  Fungoides  Stadium Bercak
Pada  awal  onset  terjadi  bentuk  bercak (lesi  datar  bersisik),  irreguler,  asimetris, berwarna pink ,  ungu  tua  hingga  kemerahan,
dengan  batas  jelas,  ukuran  bervariasi, tunggal  maupun  multipel  bersisik    dengan ukuran  dan  jumlah    bervariasi  dari  2  sampai 15  cm,  bentuk  oval  kadang digitate/  finger shape (menjari) (Gambar 1A). Lesi ini terjadi umumnya  pada  daerah  yang  tertutup  sinar matahari,  area  intertriginosa  dengan  gam- baran  ‘ bathing  trunk ’  seperti  gluteus,  abdo- men,  lipat  paha    serta  di  bawah  lipatan payudara pada wanita. 7, 9,15
Pruritus  merupakan  gejala  yang  umum dan  seringkali  parah.  Pada  stadium  ini  diag- nosis  akan  sulit  ditegakkan.  Keadaan  sema- cam  ini  hilang  timbul,  dapat  berlangsung hingga  10-20  tahun  dan  sering  dianggap sebagai  dermatitis  kronis  -seperti  dermatitis kontak,  atopia,  psoriasis  maupun  eksim- namun resisten terhadap terapi. 11,15
Sebagian  dari  pasien  dapat  mence- ritakan pola dan perjalanan lesi sebelumnya, namun  sebagian  lainnya  hanya  merasakan kulitnya  berubah  menjadi  tipis  dan  keriput, ditandai  dengan  hipo  dan  hiperpigmentasi. Keadaan  ini  dikenal  sebagai poikiloderma atrophicans vasculare. 7,9

## Gambaran Histopatologik Mycosis Fungoides Stadium Bercak
Istilah  stadium  dini  MF  dikenal  pula dengan istilah clonal dermatitis, parapsoriasis, generalized  idiopathic  follicular  mucinosis,  T cell  dyscrasia. 14 Stadium  bercak  memiliki gambaran  histopatologi  yang  bervariasi  dari epidermis  yang  terlihat  normal  hingga  fitur yang  patognomonis  untuk  MF.  Cerroni  dkk (2005)  melakukan  penelitian  tentang  gam- baran histopatologi dari 745 spesimen biopsi yang  diperoleh  dari  427  pasien  dengan  MF stadium  dini  di  Austria.  Gambaran  histo- patologi yang dapat ditemukan pada MF sta- dium dini dapat dilihat pada Tabel 1.
Mycosis fungoides stadium dini memiliki gambaran  terbanyak  berupa  fibrosis  papilla dermis  (97%)  diikuti  adanya  infiltrat  limfosit fokal pada dermis (66%).
Gambar 1. Mycosis fungoides stadium bercak.
Keterangan: A. Lesi berupa bercak kemerahan, batas jelas, ukuran bervariasi pada punggung. B. Jajaran limfosit pada stratum basalis menyerupai string of pearl s ( tagging ) (panah biru) (Pewarnaan HE, 100x). 14 A B
Tabel 1. Gambaran histopatologi mycosis fungoides stadium bercak. 14 Gambaran Histopatologi Persentase Kejadian (%) Epidermis normal 48 Hiperplasia psoriasiform Hiperplasia ireguler 35 4 Epidermis flat dan atrofi 13 Spongiosis yang nyata 4 Keratinosit nekrosis 23 Perubahan pada dermoepidermal junction (interface dermatitis) 61 Epidermotropisme Tidak ditemukan epidermotropisme 40 4 Limfosit atipik 9 Infiltrat limfosit pada dermis (patchy lichenoid) 66 Perubahan pada dermis (fibrosis/edema pada papilla dermis) Purpura Melanofag 97 8 4 Reaksi likenoid berupa  infiltrat  limfosit padat  di  perbatasan  dermis-epidermis ( interface dermatitis ) , terjadi pada 61% kasus. Gambaran  epidermotropisme yaitu  infiltrasi limfosit atipik dengan inti bulat ireguler, dikeli- lingi  halo  pada  epidermis  tanpa  disertai spongiosis  di  sekitarnya  juga  sering ditemukan. 1,7 14,16
Diagnosis  MF stadium  dini memerlukan korelasi  biopsi  multipel  dari  beberapa  lokasi dan  pengulangan  pengambilan  biopsi  di  lain waktu. Mycosis fungoides stadium dini sering disertai  sel  eosinofil  pada  dermis  dan
epidermis  dalam  jumlah  lebih  banyak dibandingkan  dermatitis  kontak  alergi  atau atopi. 7
Keberadaan  sel  limfosit  T  sering tersusun  linier  (pola  lentiginosa)  pada  zona membran basal yang dikenal sebagai tagging atau string  of  pearls (Gambar  1B). 2,9
Epidermotropisme  biasanya  tidak  disertai spongiosis  pada  epidermis/folikel  rambut, namun  sekitar  30%  kasus  MF  menunjukkan spongiosis fokal yang berada cukup jauh dari infiltrat sel limfosit T neoplastik.
Retnani DP                                         Peran Aspek Klinikopatologi, Imunofenotip, dan Analisi Klonalitas …..
Beberapa  kasus  menunjukkan  gambaran epidermal  atropi  maupun  hiperplasia  psori- asiform  dengan  parakeratosis  fokal  dan  hy- perkeratosis. 9 Papila dermis dapat mengalami fibrotik berat dengan atelektasis dan sebaran melanofag.  Berkas  kolagen  pada  papila dermis  tersusun  vertikal  dan  tidak  teratur, biasanya terjadi  akibat garukan. 9 Pada Tabel 2  ditampilkan  gambaran  histopatologik  yang dapat  dijumpai  pada  lesi  awal  MF,  sehingga mengaburkan  fitur  yang  patognomonis  jika tidak diamati dengan seksama.

## B. Mycosis Fungoides Stadium Plak
Gejala  Klinis  Mycosis  Fungoides  Stadium Plak
Bercak  dan  plak  dapat  terlihat  sebagai kondisi  kulit  dengan  telangiektasis,  atropi, hipopigmentasi  dan/atau  hiperpigmentasi yang  disebut  poikiloderma.  Progresifitas  dari bercak  menjadi  plak  hingga  tumor  adalah variasi  yang  sulit  diprediksi.  Lesi  plak  ber- batas jelas dan bersisik dengan indurasi yang bervariasi, berwarna merah kehitaman hingga keunguan gelap dan dapat mengalami remisi spontan  atau  bergabung  membentuk  konfig- urasi  tertentu  ( annular,  semiannular,  serpigi-
nosa ).  Lesi  dapat  menyerupai  dermatofitosis karena bagian sentral lesi dapat menyembuh dengan tepi yang aktif.
Mycosis  fungoides  yang  meliputi  80% area  permukaan  tubuh  dengan  batas  tidak jelas  dan  terdapat  riwayat  hilang  timbulnya stadium  bercak  dan  plak  dikategorikan sebagai  MF  eritrodermi.  Lesi  plak  maupun eritrodermi  dapat  berasal  dari  lesi  bercak maupun de novo (15 Kulit pada MF eritrodermi terlihat lebih merah, terang dan difus, bersisik membentuk  pulau-pulau  terutama  di  daerah lipatan abdomen, antecubiti dan aksila ( folded luggage sign ).
Mycosis  fungoides  eritrodermi  sering disertai  gejala  sistemik  berupa  demam, penurunan  berat  badan,  malaise,  insomia karena  pruritus  hebat  hingga  kehilangan keseimbangan suhu tubuh. Gejala yang lebih jarang berupa fisura, nyeri, sisik pada telapak tangan  dan  kaki,  alopesia,  distrofi  kuku, edema  pergelangan  kaki  dan  kulit  menjadi mengkilat.  Diagnosis  banding  MF  stadium eritrodermi  secara  klinis  adalah Sezary syndrome , psoriasis  vulgaris fase  eritrodermi dan chronic  spongiotic  dermatitis .  Pasien dengan  MF  eritrodermi  dapat  berkembang menjadi stadium tumor. 15
Tabel 2. Diagnosis banding histopatologi Mycosis fungoides stadium bercak. 1,7,11,17 Pola Reaksi Histopatologi Penyakit yang Memberikan Gambaran Pola Histopatologi Serupa dengan Mycosis Fungoides Pola Psoriasiform dan Likenoid Sifilis sekunder Purpura likenoid Liken striatus Liken sklerosus et atropikus Morfea Pitiriasis likenoides Reaksi obat Pola Spongiotik, Psoriasform dan Likenoid Bulous pemfigoid fase urtikaria Reaksi obat Dermatitis kontak alergik/ Dermatitis kontak likenoid Dermatitis kronik fotoalergik Pola Atropik Likenoid Mycosis fungoides stadium bercak atropik Liken planus atropik Purpura likenoid Melanoma regresi, penyakit Bowen, superficial basal cell carcinoma
Lesi poikilodermatous dari dermatomiositis

## Gambaran Histopatologik  Mycosis Fungoides
Stadium Plak Lesi  MF  stadium  plak  dan  eritrodermi dapat memiliki kesamaan gambaran histopatologik  yaitu  infiltrat  limfosit    T  padat, berbentuk band-like pada  dermis  superfisial. Pada stadium plak lebih terlihat epidermotropisme yang nyata pada epidermis. Bentuk limfosit  T neoplastik berinti bulat, serebriform dan hiperkonvolusi kadang berkelompok  membentuk  formasi intra- epidermal  Pautrier’s  microabcess tanpa pelebaran  jarak  antar  keratinosit  atau spongiosis. 9,15 Pautrier’s  microabcess yang terdapat  pada  MF  berbentuk  bulat,  berbeda dengan langerhans cells pustule pada chronic spongiotic  dermatitis yang  berbentuk  vas dengan  bagian  atas  terbuka  pada  lapisan spinosum. Langerhans  cells  pustule berisi komponen yang heterogen, yang terdapat sel Langerhans  berinti  pucat,  vesikuler, reniform dan  mengekspresikan  CD1a  atau  Langerin. 7
Mycosis fungoides maupun psoriasis vulgaris menunjukkan  pola  hiperplasia psoriasiform, namun  fitur  histopatologi  dari psoriasis vulgaris tidak  mengandung  eosinofil  seperti pada MF.
Menurut  sistem  klasifikasi World  Health Organization - European  Organization  for Research  and  Treatment  of  Cancer (WHO/ EORTC), Sezary  syndrome (SS)  merupakan entitas  tersendiri  yang  dapat  bersifat  agresif dengan  prognosis  yang  buruk.  Triad  dari  SS
adalah  eritrodermi,    limfadenopati  masif  dan peningkatan  kadar  sel  Sezary  pada  darah lebih  dari  1000  sel/  L. 2 Diagnosis  banding MF  stadium  plak  adalah lymphomatoid papulosis (LyP)  tipe  B  dan  D,  serta primary cutaneus  CD8+  aggresive  epidermotropic cytotoxic  T  cell  lymphoma disebabkan gambaran epidermotropisme yang dominan. 3

## C. Mycosis Fungoides Stadium Tumor
Gejala  Klinis  Mycosis  Fungoides  Stadium Tumor
Tumor merupakan stadium yang muncul pada sekitar 10% kasus MF, berupa indurasi kemerahan,  permukaan  halus  namun  sering ulseratif    disertai  infeksi  sekunder  dan  dapat menjadi  penyebab  morbiditas.  Pada  stadium ini,  MF  perlu  dibedakan  dengan  diagnosis bandingnya yaitu pseudolimfoma dan limfoma jenis lain. 1,7,11

## Gambaran Histopatologik Mycosis Fungoides Stadium Tumor
Keadaan  epidermotropisme  pada  stadi- um tumor biasanya telah menghilang.  Hal ini diduga  akibat  hilangnya  ekspresi  beberapa integrin,  khususnya α E β7. Pada  dermis terlihat  pertumbuhan  vertikal    populasi  sel dengan  bentuk  inti  serebriformis,  campuran dari  imunoblas, limfoblas, dan sel pleoimorfik ukuran  kecil  hingga  besar  dengan  inti hiperkromatik.
A

## B

## Gambar 2. Mycosis fungoides stadium plak.
Keterangan:  A.  Lesi  berupa  plak  di  punggung  dengan  variasi  ukuran,  berskuama  tipis,  menyatu  dan membentuk kepulauan. B. Epidermotropisme limfosit T atipik (panah kuning) dan Pautrier’s microabcess (panah biru) (Pewarnaan HE, 100x). 14
Retnani DP                                         Peran Aspek Klinikopatologi, Imunofenotip, dan Analisi Klonalitas …..
Sekitar  25%  kasus  MF  stadium  tumor  dapat bertransformasi  menjadi  sel  besar  ( large  cell transformation ). 2,7 Mycosis  fungoides  dengan transformasi  sel  besar  memiliki    jumlah  sel besar  sebanyak  >25%  dari  seluruh  populasi sel    neoplastik    yang    mirip  dengan  sel  lim- foblas,  dengan  anak  inti  prominen  dan    ban- yak  mitosis  atipik. 2 Transformasi  sel  besar pada  MF  memiliki  gambaran  histopatologi yang  mirip  dengan lymphomatoid  papulosis (LyP) tipe A dan E, anaplastic large cell lym- phoma (ALCL), Hodgkin  lymphoma (HL)  dan cutaneus  adult  T-cell  leukemia/lymphoma (ATLL). 3

## Varian Klinikopatologik Mycosis Fungoides
Mycosis  fungoides  terdiri  dari  berbagai varian  klinis  dan  histopatologik.  Varian  MF yang  menurut  WHO  2018  dan  EORTC dianggap  memiliki  gambaran  klinikopatologi dan prognosis  berbeda diklasifikasikan dalam entitas varian MF, yaitu folliculotropic mycosis fungoides (FMF), pagetoid  reticulosis (Woringer-Kolopp disease) (PR) dan granulomatous slack skin (GSS). 3,9

## 1. Folliculotropic Mycosis Fungoides (FMF)
Folliculotropic  mycosis  fungoides (FMF) adalah varian dari MF dengan morfologi beru- pa  infiltrat  limfosit  di  sekitar  folikel  rambut (folikulotropik),  pada  epidermis  di  daerah kepala leher dengan patogenesis yang serupa dengan  MF  tipe  klasik  dan  cenderung membentuk Pautrier’s  microabcess .  Varian FMF  memiliki  prognosis  yang  lebih  buruk dibanding MF klasik.

## Gejala Klinis FMF
Folliculotropik  mycosis  fungoides lebih sering  terjadi  pada  laki-laki  dewasa  dengan gejala klinis  berupa kelompok  papul  folikuler, lesi akneiformis, plak indurasi dan tumor. Lesi berada di sekitar folikel rambut dengan tanda khas  berupa  plak  pada  alis  yang  bersamaan
dengan alopesia.  Lesi ini memberikan gejala pruritus  yang  sangat  hebat,  kadang  dengan sekret  musin  dan    sering  didapatkan  infeksi bakteri sekunder akibat garukan.

## Gambaran Histopatologik FMF
Folikel  rambut  pada  FMF  terlihat  intak dengan  infiltrat  limfosit  perifolikuler  dan intrafolikuler  dengan  atau  tanpa  musinosis folikuler. Pada beberapa potongan spesimen, dapat terlihat sekumpulan dari limfosit atipikal intrafolikular  yang  juga  dikenal  sebagai Pautrier’s microabcsess .  Diagnosis  banding varian FMF adalah folikulitis karena seringkali tidak terlihat epidermotropisme yang prominen pada epidermis. 2 Penanda FMF berupa debris keratin  pada  folikel  rambut  disertai  sebukan eosinofil dan sel plasma yang cukup banyak.

## 2. Pagetoid Reticulosis (PR)
Pagetoid  reticulosis (PR)  dulu  dianggap sebagai entitas yang berbeda namun kemudi- an  di  reklasifikasikan  kembali  sebagai  varian MF karena kriteria fenotip yang sesuai dengan MF.

## Gejala klinis PR
Pagetoid  reticulosis dapat  dijumpai dalam  bentuk  lesi  akral  soliter  dengan predileksi  pada  ekstrimitas  bawah,  terutama pada  laki-laki.  Lesi  berupa bercak /plak berskuama  atau  verukosa,  eritematosa, ukuran besar, soliter, mirip neoplama sel epi- tel  skuamosa  dengan  pertumbuhan  yang lambat.

## Gambaran Histopatologik PR
Secara  histopatologik,    PR  terdiri  dari proliferasi  limfosit  T  neoplastik  berukuran sedang-besar  bersitoplasma  luas  dan  pucat,
disertai penebalan  stratum spinosum (akantosis)  dan  penebalan  stratum  korneum (hiperkeratosis)  pada    epidemis.    Pola pertumbuhan  pagetoid  dari  sel  T  neoplastik dapat dikaitkan dengan ekspresi kuat molekul adesi, cutaneous  lymphocyte  antigen (CLA) dan α E β7, yang  memfasilitasi  interaksi dengan sel endotel dan keratinosit.
Limfosit  T  neoplastik  dengan  epidermo- tropisme  yang  prominen  membuat  PR  dapat menyerupai superficial  spreading  melanoma , karsinoma in  situ maupun  penyakit  Paget. Prognosis  PR  lebih  baik  dibandingkan dengan tipe MF lainnya.

## 3. Granulomatous Slack Skin (GSS)

## Gejala klinis GSS
Pada  fase  awal,  GSS  mirip  dengan gambaran klinis MF klasik yang berjalan men- jadi lipatan kulit yang tebal dan menggantung diliputi kulit yang kemerahan atau atropi. 3
Gambaran Histopatologik GSS Granulomatous  slack  skin memiliki persamaan  gambaran  histopatologi  dengan granulomatous  MF,  namun  gambaran  klinis keduanya  sangat  berbeda. Granulomatous mycosis  fungoides  (GMF) dan  GSS  memiliki gambaran umum berupa  radang granuloma- tosa interstisial , tuberculoid,  sarkoidal ,  atau palisading .  Radang  granulomatosa  tersebut dapat  mengaburkan  gambaran  khas  MF  dan lebih    menyerupai  penyakit  lain  seperti granuloma  annulare dan  atau nekrobiosis lipoidica .  Sel  raksasa  benda  asing  maupun jenis Touton dengan atau tanpa elastofagositosis  fokal  juga  dapat  ditemukan granulomatous  slack  skin menunjukkan elastolisis/elastofagositosis  yang  ekstensif dengan keterlibatan subkutan. 2,3
Gambaran  klinis  varian  MF  klasik  yang lebih  jarang  berupa bulous MF, dyshidrotic MF, edematous MF, erythema multiforme-like MF, syringotropic MF, palmoplantar MF, hypo/ hyperpigmentation MF, vesicobulous MF, dan unifocal MF. Untuk diagnosis MF dengan vari- an  klinis sangat  diperlukan  korelasi  pemerik- saan histopatologi, imunofenotip dan analisis klonalitas limfosit T. 2,9,12,14

## Imunofenotip Mycosis Fungoides
Pemeriksaan  proliferasi  limfosit  T dengan teknik IHK saat ini mulai beralih pada subtipe  limfosit  T-regulator  (T-regs)  dan  lim- fosit T-follicular helper (T-FH). 16 T-regs  pada MF  mengekspresikan  CD4,  CD25  dan FoxP3. 16 Patogenesis  MF  dipengaruhi  oleh lingkungan  mikro  serta  keadaan  imun  yang dipengaruhi  oleh  sel  dendritik  dan  limfosit  T sitotoksik, sedangkan progresifitasnya dipengaruhi  oleh  kemampuan  limfosit  T neoplastik untuk berkembang pada kulit ( skin homing  ability ),  yang  merupakan  hasil  dari reaksi  kemokin,  sitokin,  molekul  adesi  serta apoptosis. 2,16 Proliferasi  limfosit  T  distimulasi oleh CD28, sedangkan pertumbuhan sel neo- plastik, relaps dan remisinya dipengaruhi oleh keberadaan  CD30  dengan  ligannya  CD30L. Transformasi  sel  besar  dengan  CD30  yang negatif  pada  MF  memiliki  prognosis  yang lebih baik untuk reduksi lesi. 2,9,10
Mycosis  fungoides  konvensional  dapat mengekspresikan    CD3,  CD4,  CD45RO  dan β F1,  namun  kehilangan  ekspresi  marker limfosit pada umumnya seperti CD2, CD5 dan CD7. 7,20 Limfosit  T  neoplastik  dapat mengekspresikan  CD4/CD8  dengan  rasio lebih dari  10:1 (Gambar 3).

## Varian imunofenotip Mycosis Fungoides
Mycosis  fungoides  memiliki  varian imunofenotip  yang  tidak  khas    seperti  CD4-/ CD8-  ( dual  negative ),  CD4-/CD8+  dan CD56+. 1,19,20 Pada  literatur  lain  disebutkan pula  imunofenotip  CD4+/CD8+  ( dual  posi- tive ). 21 Varian MF dengan imunofenotip CD8+ dapat  terjadi  pada  anak-anak  dengan hipopigmentasi  karena  CD8+  sitotoksik  akan mempengaruhi  pigmentasi  kulit. 2 Gambaran histopatologik  varian  CD8+  MF  berupa degenerasi  vakuolar  yang  menonjol,  melanin inkontinen dan dapat mengalami underdiagnosis sebagai vitiligo.
Retnani DP                                         Peran Aspek Klinikopatologi, Imunofenotip, dan Analisi Klonalitas …..

## Gambar 3. Imunofenotip MF klasik.
Keterangan  :  A.  Ekspresi  CD3  (warna  coklat)  pada  sitoplasma  sel  T  neoplastik  di  stratum  basalis  dan dermis  superfisial  memperjelas  gambaran string  of  pearls dan  epidermotropisme  (panah hitam);  B.  Ekspresi  CD4  (warna  coklat)  pada  sel  T  neoplastik  di  dermis  (panah  hitam)
(100x). 9 A
B
Virmani  dkk.  (2016)  menyebutkan  bahwa sejumlah  varian  lain  dari  MF  yaitu  CD30+ terutama pada 40% MF dengan transformasi sel  besar,  CD20+  MF,  T- follicular  helper cell predominant (T-fh) MF, CD8+ MF, CD4/CD8 double negative MF, TCR gamma+ MF, TIA- 1+ MF, CD56+ MF dan CD45RA+ MF. 22
Reaksi granulomatosa pada G MF terjadi akibat dari sekresi faktor kemotaktik oleh sel neoplastik maupun polarisasi untuk memproduksi sitokin Th1, seperti interleukin - 2 (IL-2), interferon-gamma (IFN- γ) dan tumor necroting  factor (TNF- α ).  Granuloma  dapat memacu  proliferasi  limfosit  melalui  makrofag yang memproduksi IL-6. 8

## Analisis Klonalitas Mycosis Fungoides
Neoplasma  merupakan  populasi  yang berasal  dari  suatu  sel  prekursor  yang dominan  (klonal).  Berbagai  teknik  terbaru untuk  mendeteksi  klonalitas  sel  neoplasma beberapa  tahun  terakhir  cukup  pesat. Pemeriksaan  keganasan  sel  limfoid  terdiri dari  identifikasi  (klonal) rearragement imunoglobulin  (IG)  dan/atau  gen  dari T-cell receptor (TCR)  serta  aberasi  sejumlah kromosom  sebagai  marker  untuk  memeriksa klonalitas. 23
Pemeriksaan  klonalitas  dilakukan  bila pemeriksaan  klinis,  histopatologi  dan imunofenotip  belum  cukup  kuat  untuk
menegakkan  diagnosis  MF.  Pengambilan spesimen  pada  pemeriksaan  klonalitas dilakukan  pada  area  yang  dicurigai mengandung  populasi  sel  yang  mono- morfik. 23 Pencarian rearrangement reseptor antigen  untuk  analisis  klonalitas  dan monitoring  keberhasilan  terapi  dapat dilakukan pada semua pasien.
Saat  ini  telah  dikenal  teknik  biologi molekuler  yang  dapat  mengidentifikasi translokasi kromosom dan rearragement gen reseptor  antigen  pada  lesi  limfoproliferasi, yaitu Southern  blotting  analysis , polymerase reaction  chain (PCR)  dan next  generation sequencing (NGS). Gold  standard untuk pemeriksaan  klonalitas  adalah Southern blotting analysis .
Analisis  klonalitas  yang  menggunakan teknik Southern  blotting spesimen  harus berupa  jaringan  segar.  Teknik  ini  berguna untuk mendeteksi rearragement gen berdasarkan  perubahan  jarak  lokasi  enzim yang mengalami restriksi pada DNA genomik. Biasanya Southern  blotting menggunakan anti-IGH, IGK dan rantai  TCR B (TRB) gene rearrangement seperti pada aberasi kromosom lainnya. Teknik  PCR  secara  bertahap  meng-
gantikan  prosedur Southern  blotting karena lebih  cepat  dan  akurat.  PCR  dapat mendeteksi fragmen DNA dalam jumlah yang lebih sedikit dan dari sediaan blok parafin.
Deteksi  perbedaan  monoklonalitas  dan poliklonalitas  PCR  didasarkan  pada  amplifi- kasi  selektif  dari  IG  dan  TCR  pada  regio perbatasan yang tergantung pada ukuran dan komposisi dari amplikon.
Kesulitan  evaluasi  analisis  klonalitas dapat  disebabkan:  (1).  Sensitivitas  yang berlebih akibat latar belakang yang poliklonal; (2). Negatif palsu akibat hipermutasi somatik; (3). Positif palsu karena material genetik yang terlalu  sedikit;  (4). Oligoclonality ;  (5).
Pseudoclonality akibat  spesimen  terlalu sedikit. 22
Sekitar  10-15%  dari  kasus  yang diperiksa  analisis  klonalitas  tersebut  tetap meragukan.  Dalam  hal  ini  korelasi  kliniko- patologik  sangat  penting. 20 Beberapa dermatosis  seperti  liken  planus,  pitiriasis likenoides,  liken  sklerosis  dan  purpura pigmentasi  maupun  infeksi  virus  tertentu dapat  menunjukkan  gambaran  monoklonal pada pemeriksaan klonalitas. 2,9,23 Data klinis, histopatologi dan imunofenotip  diperlukan  untuk  menjaga objektifitas  pemeriksaan  analisis klonalitas. Di  bawah  ini  terdapat  tabel scoring untuk
memudahkan    diagnosis  MF  terutama  pada fase dini (Tabel 3). 15

## Kesimpulan
Dari  berbagai  literatur    tersebut,  dapat disimpulkan bahwa aspek klinikopatologi dan imunofenotip merupakan pertimbangan terbaik untuk menegakkan diagnosis MF fase dini. 22

## Daftar Pustaka
1.  Kelati  A,  Gallouj  S,  Tahiri  L,  Harmouche T,  Mernissi  FZ.  Defining  the  Mimics  and Clinico-Histological  Diagnosis  Criteria  for Mycosis  Fungoides  to  Minimize  Misdiag- nosis. Int  J  W  Dermatol .  2017;  3(2):100- 106.
2.  Song  SX,  Willemze  R,  Swerdlow  SH, Kinney MC, Said JW. Mycosis Fungoides, Report  of  the  2011  Society  for  Hemato- pathology/European  Association  for Haematopathology  Workshop. Am  J  Clin Pathol . 2013; 139(4):466-90.
Tabel 3. Kriteria diagnosis MF stadium bercak dan plak. 15 Kriteria Scoring Gejala Klinis Dasar: Bercak dan plak yang persisten dan progresif Tambahan: 1. Distribusi pada area kulit yang terlindung sinar matahari 2. Bentuk dan ukuran lesi yang bervariasi 3. Poikiloderma Skor 2: jika terdapat 1 kriteria dasar + 2 / lebih tambahan Skor 1: jika terdapat kriteria dasar + 1 tambahan Histopatologik
Dasar :
Infiltrat sel limfoid T pada dermis superfisial Tambahan : 1. Epidermotropisme tanpa spongiosis 2. Sel limfoid berinti atipik Skor 2: jika terdapat 1 kriteria dasar + 2 tambahan Skor 1: jika terdapat 1 kriteria dasar + 1 tambahan Imunofenotip 1. Positif CD2, CD3 dan/atau  CD5 pada  <50% sel T 2. Positif  CD7 pada <10% sel T 3. Kehilangan ekspresi marker sel T pada epidermis Skor 1: jika terdapat 1 atau lebih kriteria imunofenotip Analisis klonalitas Skor 1 jika terdapat monoklonal Keterangan : Diagnosis MF dapat ditegakkan dengan skor minimal 4
Retnani DP                                         Peran Aspek Klinikopatologi, Imunofenotip, dan Analisi Klonalitas …..
3. Cerroni  L,  Sander  CA,  Smoller  BL,
Wilemze  R.  Elder  DE,  Massi  D,  Scolyer RA,  Willemze  R  (Editors).  Mycosis fungoides.  In : WHO Classification of Skin Tumours .  Volume  4.  Lyon:  IARC  Press. 2018. P. 226-33.
4. Litvinov  IV,  Netchiporouk  E,  Cordeiro  B, Mark- Dore A, Moreau L, Pehr K, et al. The Use of Transcriptional Profilling to Improve Personalized  Diagnosis  and  Management of  Cutaneous  T-Cell  Lymphoma  (CTCL).
Clin Cancer Res . 2015; 21(12) : 2820-9.
5. Norahmawati  E.  Fine  Needle  Aspiration Biopsy has Important Role and High Accu- racy  as  Preoperative  Diagnostic  Method for  Bone  Tumors. Jurnal  Kedokteran Brawijaya . 2009; 25(2):77-82.
6. Orel  SR,  Domansky  H.  Orell  SR,  Sterrett GF eds. Skin and Subcutis. In : Fine nee- dle aspiration cytology . 5 th edition. Elsevier
Churchill Livingstone. 2012. P. 370-1.
7. LeBoit PE, Pincus LB. Jaffe ES, Arber DA, Campo  E,  Harris  NL,  Martinez-Quintanilla L (Editors). Mycosis Fungoides and Sezary Syndrome.  In : Hematopathology. Elsevier Philadelphia . 2017.  P. 713-29.
8. Bagherani N, Smoller BR. An Overview of Cutaneous T Cell Lymphomas. F1000 Re- search.  2016.  DOI:10.  12688/ f1000research. 8829.1.
9. Calonje E, Goodlad J. Calonje E, Brenn T, Lazar  A,  McKee  PH  (Editors).  Cutaneous Lymphoproliferative Diseases and Related Disorders.  In  : McKee’s  Pathology  of  the Skin  with  Clinical  Correlations .  5 th edition. China:  Elsevier  Saunders.  2020.  P.  1405- 30.
10.Wojdylo-MS,  Hrab  KO,  Dziurdzinska  KR. Primary  Cutaneus  Lymphomas:  Diagnosis and  Treatment. Postep  Derm  Alergol . 2015; XXXII(5):368-83.
11.Arps DP, Chen S, Fullen DR, Hristov AC. Selected Inflammatory Imitators of Mycosis Fungoides  Histologic  Features  and  Utility of Ancillary Studies. Arch Pathol Lab Med . 2014; 138:1319-27.
12.Wilcox  RA.  Cutaneus  T-cell  Lymphoma: 2017  Update  on  Diagnosis,  Risk- Stratification  and  Management. Am  J  He- matol . 2017; 92:1085-102. 13.Kumar  V,  Abbas  AK,  Aster  JC  (Editors).
Neoplasia.  In  : Robbins  and  Cotran  : Pathologic  Basis  of  Disease .  9 th edition.
Elsevier Saunders. 2015. P. 325-30. 14.Kazakov  DV 1 ,  Burg  G,  Kempf  W.
Clinicopathological  Spectrum  of  Mycosis Fungoides. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2004; 18(4):397-415.
15.Bagot  M,  Stadler  R.  Kang  S,  Amagai  M,
Bruckner AL, Eng AH, Margolis DJ, McMi- chael  AJ,  Orringer  JS  (Editors).  Cutaneus Lymphoma.  In  : Fitzpatrick’s  Dermatology in General Medicine . 9 th edition.  New york: McGraw-Hill education. 2019; 2072-100.
16.Cerroni  L.  Past,  Present  and  Future  of Cutaneous  Lymphomas. Sem  D  Pathol . 2017; 34:3-14.
17.Wobser  M,  Geissinger  E,  Rosenwald  A, Goebeler  M.  Mycosis  Fungoides:  a  Mim- icker of Benign Dermatoses. World J Der- matol . 2015; 4(4):135-44.
18.Jawed SI, Myskowski PL, Horwitz S, Mos- kowitz A, Querfeld C. Primary Cutaneous T -cell  Lymphoma  (Mycosis  Fungoides  and Sezary Syndrome): Part 1. Diagnosis: Clin- ical and Histopathologic Features and New Molecular  and  Biologic  Markers. J  Am Acad Dermatol . 2014; 70(2):205.e1-16. 19.Ogunrinade O, Ahn CS, Gergis U, Yassin AH, Magro C. Cutaneus Lymphocyte Anti- gen Expression Loss and PD1 Positivity in Early  Cutaneus  Lesions  of  Rapidly  Pro- gressive Mycosis Fungoides. Clinical Case Reports . 2014; 2(5):209-18.
20.Dewar R, Andea AA, Guitart J, Arber DA,
Weiss  LM.  Best  Practices  in  Diagnosis Immunohistochemistry, Workup of Cutane- ous Lymphoid Lesions in the Diagnosis of Primary  Cutaneous  Lymphoma. Arch Pathol Lab Med . 2015; 139(3): 338-50.
21. Tournier  E, Laurent C, Thomas M, Meyer
N, Viraben R, Brousset P, Lamant L. Dou- ble  –Positive  CD4/CD8  Mycosis  Fun- goides:  a  Rarely  Reported  Immunohisto- chemical Profile. J Cutan Pathol . 2014; 41 (1):58-62.
22. Virmani P, Myskowski PL, Pulitzer M. Unu- sual Variants of Mycosis Fungoides. Diagn
Histopathol (Oxf). 2016; 22(4):142-51. 23. Gazzola A, Mannu C, Rossi M, Laginestra MA,  Sapienza  MR,  Fuligni  F,  et  al.  The Evolution  of  Clonality  Testing  in  the Diagnosis and Monitoring of Haematological  Malignancies. The  Adv Hematol . 2014; 5(2):35-47.