## Case Report
RETINAL DETACHMENT EKSUDATIF SEBAGAI EFEK SAMPING PEMBERIAN KEMOTERAPI PADA KANKER PAYUDARA
Dessy Vinoricka Andriyana a , Nur Khoma Fatmawati b,c
a Rumah Sakit Amalia Bontang, Bontang, Indonesia b Klinik Mata SMEC Samarinda, Samarinda, Indonesia c Laboratorium Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia
Korespondensi : dessyvino@gmail.com

## Abstrak
Penggunaan  agen-agen  kemoterapi  sebagai  terapi  pada  kanker  memiliki  banyak  efek  samping.  Efek samping kemoterapi timbul karena obat kemoterapi tidak hanya menghancurkan sel kanker melainkan menyerang sel-sel yang sehat. Berdasarkan data dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia tahun 2019, kejadian penyakit kanker pada perempuan tertinggi adalah kanker payudara. Toksisitas kemoterapi yang  dapat  timbul  salah  satunya  pada  mata.  Efek  samping  pada  mata  yang  ditimbulkan  oleh  agen kemoterapi  meskipun  relatif  jarang  dapat  bergejala  ringan  sampai  berat,  hingga  dapat  menyebabkan hilangnya penglihatan. Laporan kasus ini bertujuan untuk menampilkan kasus jarang yaitu efek samping penggunaan kemoterapi kanker payudara yang menimbulkan terjadinya retinal detachment eksudatif.
Kata Kunci : kanker payudara, kemoterapi, retinal detachment eksudatif

## Abstract
The use of chemotherapeutic agents as a treatment for cancer has side effects. Chemotherapeutic agents can induce adverse effects because they destroy both cancerous and healthy cells. Based on data from the Indonesian Ministry of Health in 2019, the highest cancer incidence in a woman was breast cancer. Chemotherapy ocular toxicity is one of the side effects that might occur. Although ocular adverse effects from chemotherapy treatments are uncommon, they can range from mild to severe, resulting in vision loss. The purpose of this case report  was to discuss exudative retinal detachment, a rare side effect of chemotherapy in breast cancer.
Key words : breast cancer, chemotherapy, exudative retinal detachment

## PENDAHULUAN
Kemoterapi  adalah  salah  satu  cara  untuk mengobati  kanker  dengan  menggunakan  obat- obatan  antikanker  yang  disebut  sitostatika. Kemoterapi  termasuk  terapi  sistemik  yang digunakan  untuk  menghambat  pertumbuhan  dan membunuh  sel-sel  kanker.  Kemoterapi  dapat menjadi  pengobatan  utama  atau  tambahan  dari terapi  radiasi  atau  pembedahan. 1 Efek  samping kemoterapi  timbul  karena  obat  kemoterapi  tidak hanya membunuh sel kanker tetapi juga menyerang sel-sel  yang  sehat  terutama  sel  yang  membelah dengan cepat. 2
Berdasarkan data dari Kementerian Kesehatan Republik  Indonesia  tahun  2019,  angka  kejadian kanker di Indonesia menempati urutan kedelapan di Asia Tenggara. Angka kejadian kanker tertinggi pada perempuan  adalah  kanker  payudara  yaitu  sebesar 42,1  per  100.000  penduduk  dengan  rata-rata  17 kematian per 100.000 penduduk. 3
Meningkatnya  penggunaan  agen  kemoterapi menjadikan kelangsungan hidup pasien kanker lebih lama. Namun telah dilaporkan juga bahwa memiliki toksisitas  okular  yang  mencakup  spektrum gangguan  yang  luas. 4 Hubungan  antara  gangguan retina  dan  agen  kemoterapi  telah  diidentifikasi. Dilaporkan  bahwa  agen  tamoxifen  dan  cisplatin merupakan  agen  kemoterapi  yang  paling  sering digunakan  dan  berhubungan  dengan  terjadinya komplikasi  pada  uveoretinal. 5 Sedangkan  efek samping  okular  dari  Epirubicin  pernah  dilaporkan namun jarang. 6
Melihat  adanya  kasus  gangguan  penglihatan yang  jarang  karena  terjadinya  perubahan  retina pada  pasien  kanker  payudara  dengan  kemoterapi Epirubicin maka penulis tertarik untuk mendiskusikan  efek  samping  kemoterapi  terhadap terjadinya exudative retinal detachment (ERD).

## KASUS
Pasien wanita 40 tahun, suku Bugis, datang ke Klinik  Spesialis  Mata  SMEC  Samarinda  tanggal  15 Januari  2021  dengan  keluhan  kedua  penglihatan mata  kabur  dialami  secara  perlahan  sejak  6  bulan sebelumnya. Pasien mengeluhkan penglihatan mata kiri semakin kabur dan gelap sedangkan pada mata kanan  hanya  dapat  melihat  cahaya.  Keluhan  awal pasien  melihat  jaring-jaring  hitam  serta  kilatan cahaya.  Pasien  menderita  kanker  payudara  kanan sejak  tahun  2015  dan  telah  dilakukan  kemoterapi sejak  2017  hingga  2021  dan  mastektomi  radikal pada tahun 2021.
Pasien  mengaku  penglihatan  cukup  baik sebelum  dilakukan  terapi  kemoterapi.  Setelah menjalani  kemoterapi,  pasien  merasakan  kabur penglihatan  secara  perlahan,  hingga  saat  ini  pada mata  kanan sudah tidak bisa melihat. Berdasarkan dari  data  rekam  medis  pasien,  pengobatan kemoterapi  yang  telah  diberikan  yaitu  Epirubicin dan Halaven (eribulin mesylate).
Pada  pemeriksaan  oftalmologi  didapatkan tajam penglihatan pada mata kanan 1/300 dan mata kiri adalah 2/60. Tekanan intraocular kedua mata 12 mmHg  menggunakan non-contact  tonometer . Kedua  pupil  bulat  isokor  dengan  reflek  cahaya positif.  Kornea,  bilik  mata  depan,  iris,  dan  lensa kedua  mata  normal.  Gerakan  kedua  bola  mata normal.  Hasil  pemeriksaan  foto  fundus  15  Januari 2021 didapatkan gambaran ERD parsial pada mata kanan  (Gambar  1),  20  Mei  2021  didapatkan gambaran foto fundus mata kanan : refleks fundus negatif,  corpus  vitreus  keruh,  papil  tidak  dapat dievaluasi;  foto  fundus  mata  kiri  :  refleks  fundus negatif, retinal detachment positif (Gambar 2). Pada follow up tanggal 18 Maret  2021 ultrasonografi B- scan menunjukkan gambaran ERD pada kedua mata (Gambar  3).  Pada  pemeriksaan  CT-scan  kepala
kontras  (Gambar  4)  dan  MRI  kepala  tidak didapatkan gambaran metastasis (Gambar 5).
Gambar 1. : Foto fundus mata kanan menunjukkan ERD partial (15 Januari 2021)
Gambar 2 . : Foto fundus mata kanan dan kiri pada follow up bulan ke-5 (20 Mei 2021)
Gambar 3. : Gambaran B-scan pada mata kanan dan kiri menunjukkan adanya garis hiperekoik yang terlepas terlihat pada badan vitreus
Gambar 4 . : Pada CT-scan kepala dengan kontras tampak hiperdensity vitreus humor pada bulbus okuli kanan dan kiri disertai fluid level pada bulbus
okuli kiri
Gambar 5. : Pada MRI kepala menunjukkan gambaran retinal detachment pada kedua mata dan tidak didapatkan gambaran metastasis tumor

## PEMBAHASAN
Pada  kasus  pasien  ini,  berdasarkan  dari  hasil pemeriksaan  sampai  saat  ini  tidak  didapatkan metastasis ke okular yang mengakibatkan gangguan dari penglihatan.
The  Common  Terminology  Criteria  Adverse Events  of  National  Cancer  Institute  (NCI-CTCAE) melaporkan  efek  samping  kemoterapi  dapat
OS OD OS OD
menyebabkan  beberapa  kelainan  pada  mata  salah satunya adalah exudative retinal detachment. 7
Exudative  Retinal  Detachment (ERD)  terjadi karena  adanya  akumulasi  cairan  di antara  lapisan retina neurosensori dan retinal pigment epithelium (RPE)  yang  diakibatkan  oleh  lemahnya  dinding pembuluh darah retina atau kerusakan pada RPE. 8
Beberapa  agen  kemoterapi  telah  dilaporkan bersifat  toksik  pada  okular  yang  menyebabkan oklusi arteri dan vena retina, neovaskularisasi pada koroid, cotton wool spots , dan akumulasi cairan di bawah  lapisan  RPE,  serta  kerusakan  terjadi  pada subretinal ( serous retinal detachment ). 9
Epirubicin adalah antibiotik antrasiklin pilihan untuk  kanker  payudara  yang  merupakan  turunan Doxorubicin,  memiliki  efektifitas  farmakodinamik yang  setara  dengan  Doxorubicin. 10 Efek  samping okular  dari  Doxorubicin  pernah  dilaporkan  namun jarang.  Reaksi  negatif  yang  jarang  menunjukkan toksisitas  okular  telah  diamati  pada  pasien menjalani kemoterapi yang mengandung Doxorubicin. 6 Doxorubicin  dan  Epirubicin  telah dilaporkan berhubungan erat dengan konjungtivitis, dengan  tingkat  insidensi  sekitar  39%  jika dikombinasikan dengan golongan siklofosfamid . 9
Halaven  (eribulin  mesylate)  adalah  golongan inhibitor mitotik, yang digunakan untuk menghambat mitosis atau pembelahan sel. Halaven sebagai agen tunggal untuk pasien kanker payudara yang  mengalami  metastasis  dan  telah  diterapi sebelumnya. 11 Toksisitas  okular  dari  eribulin mesylate  ini  meskipun  jarang  namun  pernah dilaporkan dengan gejala ringan seperti penglihatan kabur, gatal dan terasa kering. 12
Sampai  saat  ini,  insiden  ERD  dikarenakan toksisitas dari agen kemoterapi golongan antibiotik antrasiklin  dan  inhibitor  mitotik  belum  pernah dilaporkan.
Beberapa  agen  kemoterapi  yang  telah dilaporkan  berhubungan  dengan  terjadinya  ERD yaitu trastuzumab dan inhibitor of fibroblast growth factor  receptor (FGFR).  Terjadinya  ERD  diawali dengan edema makula cystoid yang terlihat adanya cairan  di  beberapa  area  seperti  kista  pada  makula dan  menyebabkan  retina  menjadi swelling atau edema. Keluhan yang dirasakan seperti penglihatan kabur tanpa disertai rasa nyeri atau metamorpopsia.  Resolusi  dari  ERD  dapat  terjadi dengan penghentian pengobatan. 9

## KESIMPULAN
Efek  samping  agen  kemoterapi  golongan antibiotik  antrasiklin  (Epirubicin)  dan  inhibitor mitotik  (Halaven)  terhadap  terjadinya Exudative Retinal  Detachment sampai  saat  ini  belum  pernah dilaporkan .
Meskipun  begitu  pemberian  kemoterapi
Epirubicin
dan Halaven tetap harus dipertimbangkan  dalam  mengobati  penyakit neoplastik  pasien,  jika  terapi  tersebut  tetap  ingin dilanjutkan. Evaluasi terapi segera dari dokter mata direkomendasikan  untuk  semua  pasien  yang menjalani  kemoterapi  dengan  perubahan  visual untuk mencegah gangguan mata yang lebih berat.

## DAFTAR PUSTAKA
1. G  S.  Chemotherapy  side  effects  and  their management. Support Care Cancer A Handb
Oncol. 2009;279 – 95.
2. Soetandyo  N.  Kemoterapi,  Manfaat  dan Efek  Samping  di  RS  Dharmais  Cancer Hospital. Jakarta; 2007.
3. Kementrian  Kesehatan  Republik  Indonesia. Hari  kanker  sedunia  2019.  31  Januari
[Internet]. 2019; Tersedia pada: https://www.depkes.go.id/article/view/19 020100003/hari-kanker-sedunia-2019.html
4. Ernest  A,  Edijana  C.  Ocular  toxicity  of systemic  anticancer  chemotherapy.  Pharm Pract (Granada). 2006;4(2):55 – 9.
5. Cho  AR,  Yoon  YH,  Kim  JG,  Kim  YJ,  Lee  JY. Uveoretinal  adverse  effects  presented during  systemic  anticancer  chemotherapy:
A 10-year single center experience. J Korean Med Sci. 2018;33(7):1 – 12. 6. Curran CF, Luce JK. Ocular adverse reactions associated  with  adriamycin  (doxorubicin). Am J Ophthalmol [Internet]. 1989;108(6):709 – 11. Tersedia pada: http://dx.doi.org/10.1016/0002- 9394(89)90866-0
7. Constable  EC,  Daniels  MAM,  Drew  MGB,
Tocher DA, Walker J V., Wood PD. Common
Terminology  Criteria  for  Adverse  Events
(CTCAE)  Version  5.0.  In:  Journal  of  the Chemical  Society,  Dalton  Transactions.
2017.
8. Course  S.  Retinal  Detachment  and Predisposing  Lesions.  In:  2021-2022  Basic and  Clinical  Science  Course,  Section  16:
Retina  and  Vitreous  San  Francisco: American  Academy  of  Ophthalmology;
2021:307-330. 2021. hal. 325.
9.
Liu,  Catherine  Y;  Francis,  Jasmine  H; Abramson  DH.  Ocular  side  effects  of systemically  administered  chemotherapy  - UpToDate  [Internet].  2022  [dikutip  16 Oktober 2022]. Tersedia pada: https://www.uptodate.com/contents/ocul ar-side-effects-of-systemically-
administered- chemotherapy?source=related_link.
10. Ramanda  R.  Epirubicin  -Iindikasi,  Dosis, Interaksi dan Efek Samping [Internet]. 2022 [dikutip  16  Oktober  2022].  Tersedia  pada: https://www.alomedika.com/obat/antineo plastik-imunosupresan-dan-obat-untuk- terapi-paliatif/sitotoksik/epirubicin
11. Menis  J,  Twelves  C.  Eribulin  (Halaven):  A new,  effective  treatment  for  women  with heavily pretreated metastatic breast cancer. Breast Cancer Targets Ther. 2011;3:101 – 11.
12. Pedersini R, di Mauro P, Amoroso V, Parati MC,  Turla  A,  Ghilardi  M,  et  al.  Efficacy  of Eribulin  mesylate  in  older  patients  with breast  cancer:  A  pooled  analysis  of  clinical trial  and  real-world  data.  J  Geriatr  Oncol [Internet].  2020;11(6):976 – 81.  Tersedia pada: https://doi.org/10.1016/j.jgo.2020.03.021