## EVALUASI KETIDAKTEPATAN PEMBERIAN KODE REKAM MEDIS RAWAT JALAN DI RS PHC SURABAYA
Mahardika Nugraha 1 *, Dony Setiawan Hendyca Putra 1 , Efri Tri Ardianto 1
Jurusan Kesehatan, Politeknik Negeri Jember, Indonesia 1 *e-mail:dikakazaharu@gmail.com

## Abstrak
Kodefikasi  merupakan  kegiatan  merubah  diagnosis  menjadi  kode  yang  terdiri  dari  huruf  dan  angka. Ketidaktepatan pemberian kode dapat menghambat proses klaim asuransi dan menurunkan kualitas mutu rekam  medis.Hasil  studi  pendahuluan  menunjukan  persentase  jumlah  ketidaktepatan  pemberian  kode diagnosis  yaitu  4  dokumen  dari  total  10  dokumen  rekam  medis  rawat  jalan  di  RS  PHC  Surabaya. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi ketepatan pemberian kode berkas rekam medis rawat jalan di RS  PHC  Surabaya.  Jenis  penelitian  ini  menggunakan  kulitatif.  Sample  penelitian  sebanyak  44  berkas rekam  medis  rawat  jalan  bulan  januari  tahun  2020.  Teknik  pengumpulan  data  menggunakan  observasi dan  dokumentasi.  Hasil  penelitian  diperoleh  bahwa  ketidaktepan  kode  pada  berkas  rekam  medis  rawat jalan  sebesar  13  (29,5%)  kode  yang  tidak  tepat  dan  21  (70,5%)  kode  yang  tepat.  Ketidaktepatan pemberian kode meliputi kesalahan dalam pemberian kode suspect sebesar 15,4%, kesalahan pemberian kode kontrol dan terapi sebesar 61,5% dan kesalahan dalam pemberian karakter ke empat dalam kasus diabetes mellitus sebesar 23,1%. Faktor yang menyebabkan ketidaktepatan dalam pemberian kode pada rekam medis rawat jalan yaitu petugas kurang teliti dalam melakukan review rekam medis serta kesalahan dalam menentukan kasus lama dan kasus baru. Saran yang diberikan oleh peneliti yaitu melakukan audit koding rutin, perbaikan SOP, sosialisasi tata  cara pengkodean yang benar, serta membuat catatan kode yang sering digunakan.
Kata Kunci: Kode Diagnosis, Rekam Medis, Rumah Sakit

## Abstract
Codification  is  an  activity  to  transform  a  diagnosis  into  a  code  consisting  of  letters  and  numbers. Inaccuracies  of  coding  can  slow  the  process  of  insurance  claims  and  decrease  the  quality  of  medical records.  Preliminary  study  results  showed  a  percentage  of  inaccuracy  in  the  diagnostic  code  of  4 documents of a total of 10 outpatient medical record documents at PHC Surabaya Hospital. This research aims to evaluate the correctness of an outpatient medical record file in Surabaya's PHC Hospital. This type of research used qualitative research. The samples were 44 documents of the outpatient medical record in January 2020. Data collection techniques using observation and documentation. The results of the study show that the code  inaccuracies in an outpatient medical record document of 13 (29.5%) improper code and 21 (70.5%) of the right code. The cause of its absence was an error in the code-granting suspect of 15.4%, a mistake in giving control code and therapy of 61.5%, and an error in giving the fourth character in the  case  of  diabetes  mellitus  by  23.1%.  Factors  that  lead  to  inaccuracy  in  the  coding  of  an  outpatient medical record were the less thorough officers in conducting medical record reviews as well as mistakes in determining the old case and new cases. The suggestions provided by researchers are to conduct routine coding audits, repair SOP, socialization about the correct encoding procedures, and make  a note for the code which is often to be used.
Keywords: Diagnosis code, medical record, hospital

## 1. Pendahuluan
Pelayanan  kesehatan  rumah  sakit  meliputi pelayanan  medis dan  pelayanan  non medis. Salah  satu  pelayanan  non  medis  pada  rumah  sakit  adalah  pelayanan  administrative  salah satunya rekam medis (Boyolali, 2017). Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen  tentang  identitas  pasien,  pemeriksaan,  pengobatan,  tindakan  dan  pelayanan  lain yang  telah  diberikan  kepada  pasien  (Jinan  &  Permatasari,  2019).  Salah  satu  kompetensi seorang  perekam  medis  adalah  klasifikasi  dan  kodefikasi  penyakit,  masalah  –  masalah  yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis atau disebut juga kodefikasi diagnosa. Rekam medis adalah catatan medis pasien yang dikelola oleh penyedia layanan kesehatan dari waktu
ke waktu dan  mencakup  data klinis yang  relevan dengan  perawatan  seorang  pasien  dibawah instasi  pelayanan  kesehatan  tertentu,  termasuk  demografi,  catatan  kemajuan,  permasalahan, pengobatan,  tanda  vital,  riwayat  pengobatan  sebelumnya,  imunisasi,  hasil  laboratorium  dan laporan radiologi (Pertiwi, 2019).
Koding merupakan  kegiatan  menetapkan  kode  penyakit  dan  tindakan  dengan  tepat sesuai klasifikasi yang diberlakukan di Indonesia (ICD-10) tentang penyakit dan tindakan medis dalam pelayanan dan manajemen kesehatan (Manajemen & Kesehatan, 2014). Kegiatan yang dilakukan  dalam  koding  salah  satunya  adalah  pengkodean  diagnosis  penyakit.  Penerapan pengkodean  digunakan  untuk  mengindeks  pencatatan  penyakit,  masukan  bagi  sistem pelaporan  diagnosis  medis,  memudahkan  proses  penyimpanan  dan  pengambilan  data  terkait diagnosis  karakteristik  pasien  dan  penyedia  layanan,  bahan  dasar  dalam  pengelompokan DRG’s  (diagnostic  related  groups)  untuk  sistem  penagihan  pembayaran  biaya  pelayanan, pelaporan  nasional  dan  internasional  morbiditas  dan  mortalitas,  tabulasi  data  pelayanan kesehatan bagi proses evaluasi perencanaan pelayanan medis, menentukan bentuk pelayanan yang  harus  direncanakan  dan  dikembangkan  sesuai  kebutuhan  zaman,  analisis  pembiayaan pelayanan kesehatan, serta untuk penelitian epidemiologi dan klinis (Karimah, dkk., 2016).
Keakurasian  kode  diagnosis  dan  prosedur  medis  dipengaruhi  oleh  koder  yang menentukan kode diagnosis dan prosedur berdasarkan data  yang ada dalam dokumen rekam medis  (Windari  &  Kristijono,  2016).  Penentuan  kode  diagnosis  yang  tepat  dipengaruhi  oleh tenaga  medis  dalam  menetapkan  diagnosa  dan  tenaga  rekam  medis  sebagai  pemberi  kode penyakit  maupun  tindakan.  Kualitas  berkas  rekam  medis  yang  dikode  merupakan  hal  yang penting  bagi  kalangan  tenaga  personil  manajemen  informasi  kesehatan.Kelengkapan  dan kualitas  data  yang  dikode  merupakan  hal  yang  penting  untuk  keputusan  oleh  tenaga professional  manahemen  informasi  kesehatan  dan  para  professional  manajemen  informasi kesehatan.  Ketepatan  data  diagnosis  sangat  krusial  dibidang  manajemen  data  klinis  dalam upaya  meningkatkan  keakuratan  dan  konsistensi  data  yang  terkode  (Hatta,  2010).  Seorang perekam medis  harus  mampu  menetapkan  kode  penyakit dan tinddakan  dengan  tepat  sesuai klasifikasi yang diperlakukan di Indonesia (ICD-10) tentang penyakit dan tindakan medis dalam pelayanan  dan  manajemen  kesehatan  (Pramono  &  Nuryati,  2013).  Ketepatan  pengkodean dokumen  rekam  medis  penting  dalam  bidang  manajemen  data  klinis,  klaim  biaya  asuransi, serta  hal-hal  yang  berkaitan  dengan  asuhan  dan  pelayanan  kesehatan.  Ketepatan  pemberian kode diagnosis berpengaruh terhadap statistik morbiditas dan pengambilan keputusan terhadap tindakan  yang  akan  dilakukan  kepada  pasien  berikutnya.  Pentingnya  dilakukan  analisis ketepatan  pengisian  kode  diagnosis  pada  dokumen  rekam  medis  karena  apabila  kode diagnosis  tidak  tepat/  tidak  sesuai  dengan  ICD-10  maka  dapat  menyebabkan  turunnya  mutu pelayanan di rumah sakit serta mempengaruhi data, informasi laporan, dan ketepatan tarif INA CBG’s  yang  pada  saat  ini  digunakan  sebagai  metode  pembayaran  untuk  pelayanan  pasien. Dampak  yang  terjadi  bila  penulisan  kode  diagnosis  tidak    epat  adalah  pasien  mengorbankan biaya  yang  sangat  besar,  pasien  yang  seharusnya  tidak  minum  obat  antibiotika  tetapi  harus diberi antibiotika dan dampak yang lebih fatal berisiko mengancam jiwa pasien (Karimah et al., 2016).  Tarif  pelayanan  kesehatan  yang  rendah  tentunya  akan  merugikan  pihak  rumah  sakit, sebaliknya  tarif  pelayanan  kesehatan  yang  tinggi  terkesan  rumah  sakit  diuntungkan  dari perbedaan tarif tersebut sehingga merugikan pihak (Karimah dkk., 2016)
Pemberian  kode  diagnosa  pada  Rumah  Sakit  PHC  Surabaya  menggunakan  ICD ( International  Statistical  Classification  of  Disease  and  Related  Health  Problem )  10  untuk diagnosis penyakit dan menggunakan ICD 9 untuk memberikan kode pada diagnosis tindakan. Pemberian  kode  tersebut  menggunakan  rekam  medis  elektronik,  dimana  setelah  petugas rekam  medis  memberikan  kode  penyakit  maupun  tindakan  akan  langsung  tersimpan  pada server.  Studi  pendahuluan  yang  dilakukan  pada  10  dokumen  rekam  medis  rawat  jalan  di Rumah Sakit PHC Surabaya menunjukkan bahwa tingkat ketepatan pemberian kode diagnosis sebanyak  6  dokumen  rekam  medis  dengan  presentase  60%  dan  tingkat  ketidaktepatan pemberian  kode  diagnosis  sebanyak  4  dokumen  rekam  medis  dengan  presentase  40%.
Ketidaktepatan  pemberian  kode  diagnosis  dikarenakan  oleh  penentuan  jenis  kasus  pada diagnosis penyakit pasien.
Penelitian  ini  dilaksanakan  dengan  tujuan  untuk  mengevaluasi  ketepatan  pemberian kode  diagnosis  di  Rumah  Sakit  PHC  Surabaya.  Dengan  dilaksanakannya  penelitian  ini diharapkan kualitas pengkodean pada dokumen rekam medis rawat jalan dapat ditingkatkan.

## 2. Metode Penelitian

## 2.1 Jenis / desain Penelitian
Jenis  penelitian  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  penelitian  kualitatif.  Penelitian  ini bertujuan  untuk  mengevaluasi  terkait  ketidaktepatan  pemberian  kode  diagnosis  pada  berkas rekam medis rawat jalan di Rumah Sakit PHC Surabaya.

## 2.2 Subjek Penelitian
Subjek  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  yaitu  petugas coding rekam  medis  di RumahSakit PHC Surabaya.

## 2.3 Metode Pengumpulan Data
Pengumpulan  data  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  observasi  oleh  peneliti yang dilakukan pada 44 sampel dokumen rekam medis rawat jalan bulan Januari tahun 2020. Pengambilan  sampel  menggunakan  teknik Quota  Sampling, dimana  teknik  pengambilan sampel  ini  mengambil  jumlah  sampel  secara  keseluruhan  yang  ditentukan  oleh  peneliti  pada bulan  pengamatan.  Perhitungan  jumlah  sampel  dengan  rumus  slovin  dimana  populasi penelitian pada bulan Januari 2020 sebesar 24.222 dan menggunakan margin of error sebesar 15% sehingga menghasilkan 44 sampel berkas rekam medis rawat jalan.

## 2.4 Metode Analisis Data
Penelitian  ini  menggunakan  teknik  analisis  kualitatif  dengan  memaparkan  hasil  dari observasi  yang  telah  dilakukan  oleh  peneliti  terkait  ketidaktepatan  kode  diagnosis  pada dokumen rekam medis rawat jalan.

## 3. Hasil dan Pembahasan

## 3.1  Mengidentifikasi ketidaktepatan pemberian kode diagnosis rekam medis rawat jalan di Rumah Sakit PHC Surabaya
Penelitian ini menggunakan 44 sampel dokumen rekam medis bulan Januari tahun 2020 di  Rumah  Sakit  PHC  Surabaya.  Ketidaktepatan  pemberian  kode  diagnosa  diperoleh  dari memeriksa laporan pemberian kode pada aplikasi sensus rawat jalan dengan data yang sudah diambil  sampelnya  dan  telah  dibandingkan  dengan  kode  yang  terdapat  pada  ICD-10 menggunakan table check list .Berikut merupakan hasil check list ketidaktepatan kode diagnosis pada berkas rekam medis rawat jalan.
Tabel 1. Identifikasi ketidaktepatan pengisian kode diagnosis pada berkas rekam medis rawat jalan
Berkas RM Kode Diagnosa Utama Kode Diagnosa Sekunder Kode Benar Kode Salah Kasus Lama Kasus Baru Berkas RM 1 Z09.8 E11.9 √ √ Berkas RM 2 D24 √ √ Berkas RM 3 Z09.8 K01.1 √ √ Berkas RM 4 Z09.8 N40 √ √ Berkas RM 5 N40 R33 √ √ Berkas RM 6 Z09.8 S52.1 √ √ Berkas RM 7 Z09.8 E78.5 √ √ Berkas RM 8 Z50.1 I63.9 v √ Berkas RM 9 N20 N23 v √
Berkas RM Kode Diagnosa Utama Kode Diagnosa Sekunder Kode Benar Kode Salah Kasus Lama Kasus Baru Berkas RM 10 Z09.8 E11.6 √ √ Berkas RM 11 K60.3 √ √ Berkas RM 12 Z09.8 I25.1 √ √ Berkas RM 13 Z09.8 H25.8 √ √ Berkas RM 14 B90.9 √ √ Berkas RM 15 Z09.4 S42.0 √ √ Berkas RM 16 Z09.8 D10.9 √ √ Berkas RM 17 Z50.1 S98.4 √ √ Berkas RM 18 J18.9 √ √ Berkas RM 19 R11 A16.0 √ √ Berkas RM 20 M21.1 √ √ Berkas RM 21 Z39.2 √ √ Berkas RM 22 Z09.8 E11.6 √ √ Berkas RM 23 Z09.8 G54.4 √ √ Berkas RM 24 Z09.8 I84.2 √ √ Berkas RM 25 Z09.8 E11.9 √ √ Berkas RM 26 A09 √ √ Berkas RM 27 K30 J45.9 √ √ Berkas RM 28 Z09.8 K30 √ √ Berkas RM 29 Z09.8 E11.9 √ √ Berkas RM 30 Z09.8 E11.6 √ √ Berkas RM 31 Z09.8 E11.5 √ √ Berkas RM 32 H25.0 √ √ Berkas RM 33 G54.4 G62.9 √ √ Berkas RM 34 Z09.8 N18.0 √ √ Berkas RM 35 Z09.8 E11.6 v √ Berkas RM 36 Z08.8 C50.9 √ √ Berkas RM 37 K01.1 √ √ Berkas RM 38 Z09.8 E11.9 √ √ Berkas RM 39 Z50.5 R62.0 √ √ Berkas RM 40 Z09.8 E04.9 √ √ Berkas RM 41 Z50.1 M17.9 √ √ Berkas RM 42 N40 √ √ Berkas RM 43 K60.3 √ √ Berkas RM 44 S53.1 √ √
Sumber: Data Primer, 2020
Berdasarkan  tabel  diatas  dapat  diketahui  bahwa  sebanyak  13  berkas  rekam  medis memiliki  kode  yang  salah  dengan  persentase  29.5%  dan  sebanyak  31  berkas  rekam  medis memiliki  kode  yang  benar  dengan  persentase  70.5%.  Berkas  rekam  medis  yang  tidak  tepat dalam  pemberian  kodenya  memiliki  kecenderungan  merupakan  kasus  lama  yang  berjumlah sebanyak  11  berkas  rekam  medis  dengan  persentase  84.6%  dan  sebanyak  2  berkas  rekam medis untuk kasus baru dengan persentase 15.4%.

## 3.2  Mengevaluasi ketidaktepatan pemberian kode diagnosis rekam medis rawat jalan di Rumah Sakit PHC Surabaya
Berdasarkan  pada  tabel  dapat  diketahui  bahwa  persentase  ketidaktepatan  pemberian kode  pada  berkas  rekam  medis  rawat  jalan  sebesar  29.5%  sedangkan  pemberian  kode  yang tepat  pada  berkas  rekam  medis  rawat  jalan  sebesar  70.5%.  Dikaji  kembali  dari  jumlah
ketidaktepan  pemberian  kode  pada  berkas  rekam  medis  rawat  jalan,  dapat  diketahui  bahwa sebesar  84,6%  dari  keseluruhan  berkas  rekam  medis  yang  salah  dalam  pemberian  kodenya merupakan berkas dengan kasus lama sedangkan untuk kasus baru hanya terdapat 15,4%. Menurut Hatta (2008), proses ketepatan pengodean harus memonitor beberapa elemen, yaitu:
a.  Konsisten bila dikode petugas berbeda kode tetap sama (reliability)
b.  Kode tepat sesuai diagnosis dan tindakan (validity)
c.  Mencakup semua diagnosis dan tindakan yang ada di rekam medis (completeness)
d.  Tepat waktu (timeless)
Berkas  rekam  medis  yang  salah  dalam  pemberian  kodenya  tersebut  dapat dikelompokkan menjadi 4 masalah yaitu sebagai berikut.
a.  Kesalahan dalam pemberian kode suspect
Dalam  ICD-10  volume  1,  kode  diagnosis  Z03  merupakan  kode  untuk  menjelaskan observasi  medis  dan  evaluasi  untuk  penyakit  dan  kondisi  suspect  yang  meliputi  munculnya gejala  atau  kondisi  abnormal  yang  memerlukan  pengawasan  namun  tidak  memerlukan pelayanan atau tindakan medis setelah dilaksanakannya pemeriksaan.
Berdasarkan  tabel  tersebut  terdapat  2  berkas  rekam  medis  dengan  kode  salah  yang diakibatkan  karena  tidak  adanya  kode  suspect  untuk  kolom  5  dan  42.  Suspect  disini  memiliki arti  bahwa  diagnosa  yang  diberikan  dokter  kepada  pasien  masih  berupa  dugaan  yang  perlu dilakukannya observasi terlebih dahulu untuk menetapkan diagnosanya. Pada kolom 5 dan 42 dalam  tabel  4.1  memiliki  kesalahan  yang  sama,  yaitu  pemberian  kode  N40  ( Hyperplasia Prostate )  pada  diagnosa  suspect  hyperplasia  prostate  yang  seharusnya  menggunakan  kode Z03.8  ( Observation  for  other  suspected  diseases  and  condition )  pada  kode  utama  dan menggunakan  N40  sebagai diagnosa sekunder untuk  menjelaskan kondisi yang  dimaksudkan pada kode Z03.8.
b.  Kesalahan dalam pemberian kode kontrol dan terapi Pemberian kode diagnosis untuk rekam medis rawat jalan sudah dibakukan berdasarkan SOP  No.3/1/RM/3/1/RS.PHC-2015  tentang  Koding  &  Indeksing  Rekam  Medis  Rawat  Jalan  & Gawat Darurat, pada SOP ini sudah dijelaskan bahwa untuk pasien dengan kasus lama harus dikode  dengan  menggunakan  kode  “Z”  namun  masih  ditemukan  banyak  kesalahan  pada pemberian kode pada kasus lama yang meliputikontrol dan terapi ini.
Kesalahan dalam pemberian kode kontrol dan terapi ini memiliki tingkat kesalahan yang paling tinggi dengan jumlah 7 berkas rekam medis. Berdasarkan tabel 4.1 berkas rekam medis yang salah adalah pada kolom nomor 6, 18, 21, 27, 33, 36, 39, dan 40. Kontrol dan Terapi yang dimaksudkan  disini  adalah  pasien  yang  harus  melakukan  kunjungan  kembali  setelah dilakukannya tindakan atau operasi pada kunjungan sebelumnya. Kesalahan yang paling sering ditemui disini adalah petugas lupa untuk memberikan kode kontrol Z09.- (Follow-up examination after  treatment  for  other  condition  other  than  malignant  neoplasm)  untuk  menjelaskan  bahwa pasien  sudah  pernah  berkunjung  untuk  melakukan  pemeriksaan  dan  tindakan  sebelumnya. Kesalahan lain yang sering terjadi pada pengisian kode pada rekam medis elektronik di rumah sakit  PHC  Surabaya  adalah  ditemukannya  kesalahan  dalam  pemilihan  jenis  kasus  lama  dan kasus  baru.  Kesalahan  pengisian  jenis  kasus  ini  dapat  mempengaruhi  petugas  dalam melakukan  pemilihan  kode  kontrol  atau  terapi.  Pada  sampel  yang  diambil  oleh  peneliti  dapat ditemukan4 berkas rekam medis elektronik yang terjadi kesalahan dalam pengisian jenis kasus yaitu  kolom  18,  27,  33,  dan  39.  Berdasarkan  wawancara  pada  petugas  sensus  unit  rekam medis rumah sakit PHC Surabaya untuk permasalahan menetapkan kasus sebagai kasus lama atau  kasus  baru  belum  memiliki  ketetapan,  sehingga  menimbulkan  perbedaan  persepsi  dari satu  petugas  dengan  petugas  lainnya.  Hal  ini  menyebabkan  terjadinya  kesalahan  dalam pemberian  jenis  kasus  dan  mengakibatkan  kesalahan  dalam  pemilihan  kode  untuk  diagnosa utama pasien.
c.  Kesalahan dalam pemberian karakter ke-4 dalam kasus diabetes mellitus
Dalam  ICD-10  volume  2  mengenai  petunjuk  penggunaan  ICD-10,  subkategori  ke-4 digunakan  untuk  identifikasi,  misalnya  variasi  tempat  yang  berbeda  pada  kategori  3  karakter untuk  group  kondisi.  Karakter  ke  4  seperti  .8  biasa  digunakan  untuk  kondisi  “ others ”  pada kategori 3 karakter dan .9 digunakan untuk menyampaikan kondisi yang belum jelas atau untuk menyampaikan kondisi pada karakter ke 3 tanpa adanya informasi tambahan. Ketidakakuratan pengkodean  pada  masalah  ini  dapat  mempengaruhi  indeks  pencatatan  penyakit,  pelaporan morbiditas dan mortalitas, pembiayaan klinis.
Kesalahan  dalam  pemberian  karakter  ke-4  dalam  kasus  diabetes  mellitus  disini
berdasarkan  tabel  4.1  terdapat  3  kode  yang  salah  dalam  pemberian  karakter  ke-4nya. Kesalahan  pemberian  karakter  ke-4  disini  maksudnya  adalah  kesalahan  petugas  dalam menentukan karakter ke-4 yang digunakan untuk menjelaskan komplikasi yang dialami pasien penderita diabetes mellitus. Pada berkas kolom nomor 10 pasien dengan diagnosa DM dengan PNP  diberikan  kode  E11.-  dengan  karakter  ke  4  (.6)  yaitu with  other  specified  complication . Seharusnya pada kasus ini petugas rekam medis menggunakan kode E11.4+ G63* yang pada aplikasi  ERM  rekam  medis  PHC  menggunakan  E11.4  sebagai  diagnosa  utama  dan  G63.2 sebagai diagnosa sekunder. Kesalahan lain adalah dalam berkas rekam medis kolom nomor 30 pasien  dengan  diagnosa DM dengan  ulcus  diberikan  kode  E11.6. Seharusnya pada kasus ini petugas rekam medis menggunakan kode E11.5 dengan karakter ke-4 (.5) yaitu with peripheral circulatory ,  pada  karakter  ke-4  tersebut  terdapat include berupa  ulcer  yang  bias  menjelaskan komplikasi  pasien  dengan  lebih  lengkap.  Kesalahan  lain  yang  ditemukan  adalah  pada  berkas rekam  medis  kolom  nomor  38  pasien  dengan  diagnosa  DM  +  gangrene  yang  diberikan  kode E11.9.  Kode dengan  karakter  ke-4  (.9) merupakan  kode yang  tidak  spesifik  dan  memiliki nilai yang  lebih  kecil  saat  di  klaimkan  pada  asuransi.  Dalam  kasus  ini  seharusnya  menggunakan kode E11.5 karena pada karakter ke-4 (.5) terdapat include gangrene yang dapat menjelaskan komplikasi secara lebih lengkap.
Petugas  rekam  medis  dalam  memberikan  kode  seharusnya  lebih  teliti  dalam  membaca diagnosa  penyakit  yang  dituliskan  oleh  dokter,  pada  masalah  ini  lebih  memperhatikan  pilihan karakter  ke-4  pada  diagnosa  diabetes  mellitus  serta  memperhatikan  diagnosa  sekunder  yang dialami  pasien  apakah  berhubungan  untuk  menentukan  karakter  ke-4  yang  akan  digunakan. Pada  dasarnya  ICD-10  merupakan  suatu  daftar  kode  tunggal  kategori  3  karakter,  dimana karakter ke-4 merupakan subkategori yang digunakan untuk mengidentifikasi diagnosa penyakit pasien secara lebih spesifik. Puspitasari dan Kusumawati (2017) menyebutkan  bahwa apabila ditemukan  diagnosis dengan  keterangan  lebih spesifik  sebaiknya menggunakan  karakter  ke  4 yang sesuai dengan keadaan tersebut.
Menurut  Karimah  dkk.,  (2016)  pada  proses  coding  ada  beberapa  kemungkinan  yang dapat  mempengaruhi  hasil  pengkodean  dari  coder  yaitu  bahwa  penetapan  diagnosis  pasien merupakan  hak,  kewajiban,  dan  tanggung  jawab  dokter  yang  memberikan  perawatan  pada pasien,  dan  coder  di  bagian  unit  rekam  medis  tidak  boleh  mengubah  (menambah  atau mengurangi) diagnosis yang ada.Perekam medis bertanggung jawab atas ketepatan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh dokter. Apabila ada hal yang kurang jelas, perekam medis  mempunyai  hak  dan  kewajiban  menanyakan  atau  berkomunikasi  dengan  dokter  yang bersangkutan.  Hal  ini  penting  untuk  petugas  rekam  medis  selaku  petugas  koding  untuk memperoleh  gambaran  secara  jelas  dan  menyeluruh  dari  dokumen  rekam  medis  tentang masalah dan asuhan yang diberikan kepada pasien. Selain itu petugas perlu untuk memahami isi  dari  ICD-10  volume  2  dan  SOP  yang  ada  pada  unit  rekam  medis  Rumah  Sakit  PHC Surabaya untuk mengetahui langkah-langkah yang dilakukan untuk melaksanakan pengkodean dengan  benar  sesuai  aturan  yang  ada.  Hamid  (2013)  menyebutkan  bahwa  petugas  coding harus membuat kode sesuai dengan aturan yang ada pada ICD-10.
Hal  ini  penting  untuk  menjaga  keakuratan  kode  diagnosis  yang  dituliskan  pada  berkas rekam  medis  serta  menjaga  kualitas  berkas  rekam  medis  yang  menjadi  tanggung  jawab petugas coding rekam  medis.Jika  terjadi  ketidakakuratan  pengodean,  maka  akan mempengaruhi  indeks  pencatatan  penyakit,  pelaporan  morbiditas  dan  mortalitas,  pembiayaan klinis (Puspitasari & Kusumawati, 2017).

## 4. Simpulan dan Saran

## 4.1 Simpulan
Berdasarkan  hasil  dan  pembahasan  dari  peneliti  dapat  diambil  kesimpulan  sebagai berikut.
a.  Ketidaktepatan pemberian kode pada berkas rekam medis di RS PHC Surabaya sebesar 13 berkas dari 44 sampel berkas yang diambil dengan persentase 29,5% ketidaktepatan kode diagnosa dan 70,5% ketepatan pemberian kode.
b.  Kasus  kesalahan  dalam  pemberian  kode  suspect  sebesar  15,4  %  dari  total  berkas  rekam medis  rawat  jalan  yang  tidak  tepat  dalam  pemberian  kodenya  dengan  jumlah  2  berkas rekam medis rawat jalan.
c.  Kasus  kesalahan  dalam  pemberian  kode  kontrol  dan  terapi  merupakan  61,5%  dari  total berkas rekam medis rawat jalan yang tidak tepat dalam pemberian kodenya dengan jumlah 8 berkas rekam medis rawat jalan
d.  Kasus kesalahan dalam pemberian karakter ke-4 dalam kasus diabetes mellitus merupakan 23,1% dari total berkas rekam medis rawat jalan yang tidak tepat dalam pemberian kodenya dengan jumlah 3 berkas rekam medis rawat jalan
e.  Faktor  yang  mempengaruhi  ketidaktepatan  dalam  pemberian  kode  pada  berkas  rekam medis rawat jalan adalah petugas kurang teliti dalam melakukan review pada berkas rekam medis dan kesalahan untuk menentukan kasus lama atau baru.

## 4.2 Saran
Berdasarkan hasil analisis pada hasil dan pembahasan yang telah dilakukan, maka saran dari penelitian ini sebagai berikut :
1.  Pelaksanaan  audit  koding  secara  rutin  untuk  memeriksa  ketepatan  pemberian  kode  pada berkas rekam medis rawat jalan.
2.  Perlu dilakukan perbaikan SOP No.3/1/RM/3/1/RS-PHC-2015 tentang koding dan indeksing rekam  medis  rawat  jalan  dan  gawat  darurat  dengan  menambahkan  poin  mengenai standarisasi kasus pada pasien untuk menghindari kesalahan dalam penetapannya.
3.  Perlunya dibuat SOP atau standart untuk menentukan jenis kasus, sehingga dapat terhindar dari kesalahan persepsi mengenai jenis kasus pada berkas rekam medis rawat jalan.
4.  Sosialisasi mengenai tata cara pengkodean berkas rekam medis yang baik dan benar untuk meningkatkan keakurasian pengkodean berkas rekam medis rawat jalan.
5.  Petugas membuat catatan mengenai kode yang sering digunakan seperti kode untuk pasien kontrol dan karakter ke-4 untuk kode diabetes mellitus.

## UcapanTerima Kasih
Ucapan  terimakasih  saya  sampaikan  kepada  Rumah  Sakit  PHC  Kota  Surabaya  yang telah memberikan izin untuk melakukan penelitian.

## Daftar Pustaka
Hamid.  2013.  Hubungan  ketepatan  penulisan  diagnosis  dengan  keakuratan  kode  diagnosis kasus. In Skripsi (Vol. 6, Issue ketepatan penulisan koding).
Hatta, G. R. 2010. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Disarana Pelayanan Kesehatan . Universitas Indonesia (UI – Pers).
Jinan, N., &  Permatasari, V. 2019.  Perancangan dan pembuatan aplikasi alih media dokumen rekam medis berbasis web. Jurnal Kesehatan , 7 (1), 10–19.
Karimah,  R.  N.,  Setiawan,  D.,  &  Nurmalia,  P.  S.  2016.  Analisis  Ketepatan  Kode  Diagnosis Penyakit  Gastroenteritis  Acute  Berdasarkan  Dokumen  Rekam  Medis  di  Rumah  Sakit Balung Jember. Journal of Agromedicine and Medical Sciences , 2 (2).
Manajemen, J., & Kesehatan, I. 2014. Evaluasi Ketepatan Diagnosis Dan Tindakan Di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Pada Penerapan Jaminan Kesehatan Nasional ( Jkn ) . 3 (1). Pertiwi, J. (2019). Systematic review: Faktor Yang Mempengaruhi Akurasi Koding Diagnosis di Rumah Sakit. Smiknas , 41–50.
Pramono, A. E., & Nuryati, -. 2013. Keakuratan Kode Diagnosis Penyakit Berdasarkan Icd- 10 Di  Puskesmas  Gondokusuman  Ii  Kota  Yogyakarta. Jurnal  Manajemen  Informasi Kesehatan Indonesia , 1 (1), 42–61. https://doi.org/10.33560/.v1i1.58 Puspitasari,  N.,  &  Kusumawati,  D. R. 2017.  Evaluasi  Tingkat  Ketidaktepatan  Pemberian  Kode Diagnosis  Dan  Faktor  Penyebab  Di  Rumah  Sakit  X  Jawa  Timur. Jurnal  Manajemen

## J-REMI : Jurnal Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan
Kesehatan Yayasan RS.Dr. Soetomo , 3 (2), 158. https://doi.org/10.29241/jmk.v3i1.77
Windari, A., & Kristijono, A. 2016. Analisis Ketepatan Koding Yang Dihasilkan Koder Di RSUD
Ungaran. Jurnal Riset Kesehatan , 5 (1), 35–39. http://ejournal.poltekkes- smg.ac.id/ojs/index.php/jrk