## LAPORAN KASUS

## EVALUASI TEKNIK CROSS TCA 70% TERHADAP SKAR AKNE ATROFI PADA KULIT FITZPATRICK TIPE IV
Sinta Murlistyarini*, Nurul Laili Nahlia* 

## Abstrak
Skar akne atrofi banyak terjadi pasca inflamasi akne dengan derajat lebih berat, durasi lebih lama, adanya  riwayat  keluarga  skar  akne,  serta  kebiasaan  memencet  akne.  Teknik chemical  reconstruction  of skin scars (CROSS) menggunakan asam trikloroasetat (TCA) menunjukkan perbaikan sempurna  dengan efek samping minimal.  Tujuan penulisan kasus ini adalah untuk  mengevaluasi perkembangan skar akne atrofi  berbagai  tipe  yang  diterapi  dengan  teknik  CROSS  TCA  70%.  Seorang  laki-laki  berusia  22  tahun dengan keluhan utama bekas jerawat di wajah yang cukup terlihat sehingga mengganggu penampilan dan menurunkan  kepercayaan  dirinya.  Pemeriksaan  dermatologis  pada  pipi  kanan  dan  kiri  didapatkan  skar atrofi derajat sedang tipe ice pick , rolling dan boxcar , tanpa akne aktif. Persiapan sebelum prosedur diberi- kan krim hidrokuinon 2%, gel niasinamid, serta tabir surya selama 2 minggu. Teknik CROSS TCA konsen- trasi 70% dilakukan sebanyak dua kali dengan interval empat minggu. Penilaian perkembangan skar akne dilakukan menggunakan Goodman’s global scarring grading system, 4 -point scale system, self-assessment of clinical acne-related scars (SCARS) dan facial acne scar quality of life (FASQoL). Pada minggu ke-10 terdapat  perbaikan  pada  semua  instrumen  penilaian,  yaitu  penurunan  kurva  keparahan  skar,  perbaikan >50%, serta peningkatan kepercayaan diri pasien. Efek samping sementara yaitu berupa rasa terbakar saat prosedur serta hipopigmentasi pasca inflamasi. Dapat disimpulkan bahwa teknik CROSS TCA 70% meru- pakan terapi yang dapat memperbaiki kondisi skar akne atrofi berbagai tipe secara kosmetik, selain juga mudah dilakukan, aman, serta minimal efek samping.
Kata kunci: CROSS TCA, skar akne, skar atrofi, TCA 70%

## EVALUATION OF CROSS TCA 70% TECHNIQUE ON ATROPHIC ACNE SCARS ON FITZPATRICK SKIN TYPE IV

## Abstract
Atrophic acne scar tends to occur in greater degrees and longer duration of acne, which the habit of squeezing acne and family history of acne scars contribute as well. Chemical reconstruction of skin scars (CROSS)  techniques  with  trichloroacetic  acid  (TCA)  showed  significant  improvement  with  minimal  side effects. This case study was aimed to evaluate the development of various types of atrophic acne scars that were treated with the 70% TCA CROSS technique. A 22 years old man with chief complaints of acne scars on his face that interfere with his appearance and reduce his confidence. Dermatological examination on the right and left cheek showed a moderate degree of atrophic scar which were ice pick, rolling, and boxcar type, without active acne. He was given the 2% hydroquinone cream, niacinamide gel, and broadspectrum sunscreen  for  two  weeks  before  the  procedure.  The  CROSS  with  70%  TCA  was  carried  out  twice  at  4 weeks intervals. The evaluation was using Goodman’s global scarring grading system, 4 -point scale sys- tem, self-assessment of clinical acne-related scars (SCARS), and facial acne scar quality of life (FASQoL). In the 10th week, there were improvements, such as decreasing in the severity curve, a 50% improvement of scars, and increasing in patient confidence. Temporary side effects included burning sensation during the procedure  and  post-inflammatory  hypopigmentation.  The  conclusion  is  CROSS  TCA  70%  technique  not only can improve the various type of atrophic acne scar cosmetically, but also simple to do, safe, and mini- mal of side effects.
Keywords: acne scar, atrophic scar, CROSS TCA, TCA 70%
* Departemen./SMF Dermatologi dan Venereologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya-RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Murlistyarini S dan Nahlia NL                                              Evaluasi Teknik CROSS TCA 70% terhadap.......

## Pendahuluan
Skar  akne  timbul  akibat  respons penyembuhan  luka  yang  terganggu.  Pasca inflamasi  akne,  degradasi  kolagen  yang  ber- lebihan  menyebabkan  terjadinya  skar  akne atrofi. 1 Faktor  predisposisi  utama  terbentuk- nya  skar  antara  lain  faktor  genetik,  derajat keparahan akne, lamanya lesi inflamasi akne, terapi  yang  ditunda  dan  tidak  tepat,  serta ekskoriasi. 2,3 Kondisi  ini  bersifat  permanen, timbul pada 26,7% pasca akne ringan, 51,3% pasca  akne  sedang  dan  76,7%  pasca  akne berat. 2,4
Skar  pada  area  yang  terlihat  seperti wajah  dapat  menurunkan  kualitas  hidup  dan menyebabkan  efek  psikologis  yang  negatif. Hal  ini  menjadi  alasan  untuk  pengobatan skar. 2,4 Berbagai  modalitas  terapi  digunakan untuk merekonstruksi dan memperbaiki tampi- lan klinis skar akne. Teknik chemical recons- truction of skin scars (CROSS) dengan asam trikloroasetat  (TCA)  konsentrasi  50%-100% merupakan  metode  yang  aman,  perbaikan baik  hingga  sempurna,  relatif  terjangkau  dan minimal  invasif  untuk  manajemen  skar  akne yang sulit. 5 – 7 Tujuan penulisan kasus ini ada- lah  untuk  mengetahui  efek  teknik  CROSS TCA konsentrasi 70% terhadap berbagai tipe skar akne atrofi.

## Kasus
Seorang  laki-laki  berusia  22  tahun  da- tang  dengan  keluhan  utama  banyak  bopeng pada kulit wajah terutama di bagian pipi kanan dan  kiri.  Bopeng  tersebut  dikeluhkan  sejak  6 tahun  pada  area  bekas  jerawat,  dan  masih tampak  walau  dari  jarak  50  cm.  Pasien  ber- jerawat sejak 8 tahun yang lalu. Jerawat ser- ing  hilang  timbul,  muncul  terutama  saat banyak  aktivitas  dan  banyak  pikiran.  Saat timbul  jerawat,  jumlah  tidak  banyak,  ukuran bervariasi,  terkadang  muncul  jerawat  besar dan  bernanah.  Pasien  sering  memencet komedo  atau  jerawat  yang  besar  hingga
pecah.  Pasien  tidak  pernah  menggunakan perawatan  atau  pengobatan  kulit  khusus  je- rawat,  mencuci  muka  menggunakan  sabun mandi cair namun tidak rutin, dan tidak pernah menggunakan  tabir  surya.  Pasien  tidak  me- miliki riwayat herpes labialis. Ayah pasien juga menderita jerawat saat muda.
Pemeriksaan  dermatologis  pasien dengan  jenis  kulit  Fitzpatrick  tipe  IV.  Pada area  pipi  sesuai  yang  dikeluhkan  pasien didapatkan:  1)  skar  atrofi  dalam  dan  sempit, bentuk punctiform seperti  huruf  V,  diameter <2 mm (skar ice pick ); 2) skar atrofi berundu- lasi  bentuk seperti  huruf  M, diameter  >4 mm (skar rolling );  dan  3)  skar  atrofi  seperti  huruf U, diameter 2-4 mm (skar boxcar ). Pada jarak >50  cm  sebagian  skar  masih  terlihat  namun menjadi datar saat dilakukan regangan manu- al.  Penilaian  kualitatif  derajat  skar  menurut Goodman  dan  Baron  sesuai  dengan  derajat tiga atau sedang (Gambar 1A).
Pasien  diterapi  dengan  teknik  CROSS menggunakan  TCA  konsentrasi  70%  pada skar atrofi di pipi kanan dan kiri. Pasien diberi pemahaman  mengenai  prosedur,  dipastikan memiliki  ekspektasi  yang  realistis,  serta  me- nandatangani informed  consent .  Kulit  pasien dipersiapkan dengan pemberian krim hidrokui- non 2% (malam hari), gel niasinamid (malam hari), serta tabir surya spektrum luas dengan SPF  33  (pagi  hingga  sore  hari)  selama  2 minggu sebelum prosedur.
Teknik  CROSS  TCA  dilakukan  setelah pasien  mencuci  wajah  dan  dibersihkan dengan  alkohol  swab.  Pasien  diposisikan duduk,  skar  dihitung  dan  ditandai,  kemudian skar  diregangkan  dan  TCA  70%  ditutulkan menggunakan  tusuk  gigi  ujung  lancip,  di- lakukan  secara  hati-hati  agar  tidak  terjadi lelehan ke kulit sekitarnya. end-point tindakan adalah  terjadinya frosting pada  lokasi  yang ditutul TCA. Setelah prosedur selesai, pasien disarankan mencuci wajah dan menggunakan tabir  surya.  Pasien  disarankan  untuk menghentikan  sementara  penggunaan  krim hidrokuinon 2%, namun gel niasinamid dan
Majalah Kesehatan                                                                                Volume 8, Nomor 3, September 2021
tabir  surya  tetap  digunakan  secara  rutin. Teknik  CROSS  TCA  ini  diberikan  dua  kali dengan interval 4 minggu.
Segera setelah prosedur tindakan, tam- pak  eritema  pada  kulit  di  sekitarnya.  Empat hari  setelah  tindakan,  timbul  krusta  pada  lo- kasi  penutulan  (Gambar  1B).  Tidak  didapat- kan keluhan panas, nyeri maupun gatal pada krusta.  Terdapat  hipopigmentasi  pasca  in- flamasi,  yang  memudar  pada  akhir  minggu kedua.
Penilaian  secara  kualitatif  dilakukan dengan menggunakan instrumen berorientasi dari  pasien  yaitu self-assessment  of  clinical acne-related  scars (SCARS)  dan facial  acne scar  quality  of  life (FASQoL). 4 Instrumen penilaian  SCARS  membantu  pasien  untuk menjelaskan keparahan skar akne. Instrumen SCARS  terdiri  dari  dua  bagian,  yaitu  bagian satu  yang  berisi  pertanyaan  seputar  akne aktif  serta  skar  akne  dengan  skala  1-10
(paling ringan hingga paling berat) dan bagian
dua berisi lima pertanyaan seputar skar akne dengan skala 1-5 (paling ringan hingga paling berat).  Instrumen  FASQoL  menilai  dampak skar  akne  terhadap  kualitas  hidup  pasien. Instrumen  FASQoL  terdiri  dari  sepuluh  per- tanyaan seputar skar akne atrofi dengan ska- la  1-5  (tidak  berpengaruh  hingga  sangat mempengaruhi QoL).
Hasil  penilaian  SCARS  dan  FASQoL yang  diisi  sebelum  terapi  dan  6  minggu setelah  terapi,  menunjukkan  adanya  pening- katan  kepuasan  terapi  yang  ditunjukkan dengan  penurunan  indeks  keparahan  serta perbaikan kualitas hidup pasien secara umum (Gambar 2 dan Gambar 3).
Penilaian  secara  kuantitatif  dilakukan oleh 3 orang penilai independen berdasarkan foto klinis. Penilaian kuantitatif berdasar pada Goodman’s  global  scarring  grading  system. Hasil  penilaian  oleh  penilai  independen menunjukkan kurva yang cenderung menurun (Gambar 4).
Gambar 1.  Evaluasi klinis pada pipi kanan dan kiri
Keterangan:  (A)  Minggu  ke-0,  sebelum  persiapan  prosedur.  (B)  Segera  setelah  penutulan  dengan  TCA 70%, tampak frosting pada lokasi penutulan (putih) dan eritema di sekitar lokasi. (C) Satu hari setelah penutulan, tampak krusta kecoklatan pada lokasi penutulan. (D) Minggu ke-10 tampak adanya perbaikan dari scar akne
Murlistyarini S dan Nahlia NL                                              Evaluasi Teknik CROSS TCA 70% terhadap.......
Penilaian  perbaikan  klinis  secara  kuali- tatif dievaluasi secara langsung oleh pemerik- sa menggunakan sistem 4- grading : perbaikan sempurna  (>70%),  perbaikan  baik  (51-70%),
perbaikan  cukup  (30-50%),  dan  perbaikan buruk  (<30%). Pada evaluasi minggu ke-10, secara  umum  perbaikan  pada  pasien  adalah baik (51-70%).
Gambar 2. Grafik skor SCARS ( self-assessment of clinical acne-related scars) . Penurunan skor menunjukkan adanya perbaikan. Sistem skoring disadur berdasarkan Layton et al. (2016) 4
Gambar 3. Grafik skor FASQoL ( facial acne scar quality of life) . Penurunan skor menunjukkan adanya perbaikan. Sistem skoring disadur berdasarkan Layton et al. (2016) 4
Gambar 4.  Grafik evaluasi penilaian kuantitatif Goodman’s global scarring grading system Keterangan: (A) Penilai independen 1. (B) Penilai independen 2. (C) Penilai independen 3

## Pembahasan
Akne  merupakan  penyakit  peradangan kronis  pada  folikel  pilosebasea,  ditandai dengan  adanya  lesi  polimorfik  berupa  kome- do,  papul,  pustul,  nodul  dan  kista  di  tempat predileksi. 8 Inflamasi  pada  akne  menyebab- kan stimulasi  proses inflamasi  infrainfundibu- lar,  ruptur  folikel,  dan  pembentukan  abses perifolikular,  yang  selanjutnya  menginduksi proses penyembuhan luka. 9
Pada kulit yang rentan skar akne, reaksi inflamasi  pada  kelenjar  pilosebasea  lebih banyak  dan  lebih  lama. 10 Saat  terjadi  reaksi inflamasi pada kulit tersebut, terdapat pening- katan  infiltrasi  sel  T-CD4+,  CD45RO+  (sel  T memori/efektor), serta  sel mononuklear hing- ga  48  jam  pertama  dan  jumlahnya  relatif konstan  (tidak  kembali  ke  jumlah  normal). 11
Selain  itu,  pada  proses  yang  sama  juga  ter- jadi  peningkatan  sitokin  proinflamasi  antara lain tumor  necrosis  factor  alpha  ( TNF- α), in- terleukin-1 alpha ( IL-1 α), VCAM 1, IL-1 β, IL-2, IL-6, interferon- γ dan vascular  endothelial growth factor ( VEGF) serta penurunan kadar sitokin  antiinflamasi  IL-10.  Skar  akne  atrofi akhirnya  terbentuk  setelah  proses  inflamasi yang abnormal tersebut. 12
Skar  akne  atrofi  dibagi  menjadi  4 macam  yaitu  makular  superfisial, icepick , boxcar ( depressed )  dan rolling .  Faktor  risiko yang  paling  sering  didapatkan  pada  seorang dengan skar akne antara lain: derajat kepara- han akne, riwayat keluarga memiliki skar ak- ne,  durasi  akne,  serta  kebiasaan  memencet akne. 13 Pada kasus ini, didapatkan skar atrofi tipe icepick , rolling serta boxcar pada  pipi kanan  dan  kiri.  Faktor  risiko  yang  ada  yaitu kebiasaan memencet akne dan riwayat bekas jerawat  pada  ayah  pasien.  Tidak  diketahui durasi  rata-rata  timbulnya  akne,  hanya diketahui  hilang-timbul  sejak  pasien  remaja sekitar 6-8 tahun sebelumnya.
Skar akne merupakan kondisi yang me- nantang  dan  belum  ada  penatalaksanaan definitif. Berbagai modalitas dapat digunakan
untuk  merekonstruksi  tampilan  skar  akne dengan berbagai efikasi yang berbeda-beda. 5 Asam  trikloroasetat  merupakan  senyawa kimia  yang  sudah  lama  digunakan  untuk pengelupasan  kimiawi  dengan  kedalaman bervariasi sesuai konsentrasinya. Konsentrasi tinggi  TCA  aman  digunakan  karena  merupa- kan  agen  yang  dapat  ternetralisasi  dengan sendirinya. 6
Aplikasi  TCA  konsentrasi  tinggi  hanya pada lokasi skar atrofi disebut teknik chemical reconstruction of skin scars (CROSS). Teknik ini  dapat  memaksimalkan  efektifitas  dan meminimalisir  efek  samping  seperti skar  dan perubahan  pigmen.  Pada  teknik  ini,  TCA diaplikasikan  pada  dasar  skar  atrofi menggunakan  tusuk  gigi  yang  diruncingkan, dan  setelahnya  akan  timbul frost .  Penyem- buhan pasca prosedur CROSS TCA ini relatif lebih  cepat  dan  komplikasi  minimal. 6 Kelebi- han TCA adalah harga relatif murah, aplikasi mudah,  dan  evaluasi  penetrasi  cukup  seder- hana  melalui  tingkatan frost .  Kelemahannya adalah  menimbulkan  rasa  seperti  terbakar dan  panas  saat  penggunaan. 14 Efek  terapi didapatkan  dengan  remodeling  dermis  yang akan  berlangsung  selama  beberapa  bu- lan. 15,16
Pada  kasus  ini,  terhadap  pasien  di- lakukan prosedur CROSS menggunakan TCA konsentrasi  70%,  yang  juga  digunakan  oleh Agarwal et  al. (2015). 16 Pada  pasien  skar akne  atrofi  dengan  tipe  kulit Fitzpatrick  IV-V, perbaikan  sempurna  tampak  pada  66%- 73,3%  pasien  setelah  2-6  bulan.  Efek samping  yang  didapatkan  antara  lain  hiper- pigmentasi  pasca  inflamasi  sementara  (6%- 15%) serta skar yang menjadi satu sehingga tampak  lebih  luas. 15,16 Walaupun  tidak  ada korelasi signifikan antara fototipe kulit dengan kejadian PIH, namun kejadiannya lebih sering pada  fototipe  kulit  Fitzpatrick  V  dibanding IV. 16 Maka  dari  itu,  konsentrasi  TCA  tinggi tidak disarankan pada fototipe kulit Fitzpatrick V dan VI 14 .
Murlistyarini S dan Nahlia NL                                              Evaluasi Teknik CROSS TCA 70% terhadap.......
Selain  itu,  untuk  mencegah  efek  samping hiperpigmentasi,  maka  diberikan  persiapan sebelum  tindakan  menggunakan  hidrokuinon 4%  pada  pagi  hari,  tretinoin  krim  0,025% malam hari, dan tabir surya rutin. 15,16
Pasien  diberikan  hidrokuinon  4%  serta gel  niacinamid  yang  diaplikasikan  satu  kali setiap hari. Kedua agen ini merupakan agen pencerah, dimana niacinamid bekerja setelah sintesis melanin (dengan mengeblok transfer melanosom  ke  keratinosit),  sedangkan  hi- drokuinon  bekerja  saat  terjadi  sintesis  mela- nin  (dengan  menghambat  tirosinase). 17,18
Iritasi  menjadi  efek  samping  utama penggunaan  hidrokuinon 18 ,  sehingga penggunaan agen antiinflamasi topikal seperti gel  aloe  vera  dapat  mengurangi  efek  kurang menguntungkan  dari  hidrokuinon. 19 Se- dangkan  sediaan  niacinamid  dalam  bentuk gel  dapat  memberikan  efek  melembabkan serta  dapat  mengurangi  penanda  anti- inflamasi  melalui  aktifitas  antioksidan. 18 Wa- laupun  efek  pencerah  tidak  lebih  poten  dari hidrokuinon  maupun  tretinoin,  agen  ini  me- miliki efek samping yang sangat minimal dan dapat  ditoleransi  dengan  baik. 20 Hidrokuinon 4%-5%  aman  digunakan  1-2  kali  setiap  hari selama  2-6  bulan,  sedangkan  niacinamid dapat  terus  digunakan  sebagai  perawatan rutin. 17 Tretinoin tidak digunakan pada kasus ini  karena  mempertimbangkan  seringnya  ter- jadi  retinoid  dermatitis. 20 Tabir  surya  terus digunakan  pada  penggunaan  hidrokuinon maupun pasca prosedur CROSS TCA, untuk mengurangi efek radiasi ultraviolet.
Skar akne merupakan kondisi kulit yang pleomorfik dan sulit dihitung maupun didoku- mentasikan  dengan  foto.  Keparahan  skar akne  dapat  dinilai  secara  kualitatif  maupun kuantitatif menggunakan  berbagai  instrumen. Goodman  dan  Baron  mengembangkan penilaian kualitatif dan kuantitatif yang sering digunakan  untuk  mengevaluasi  derajat keparahan  skar  akne.  Instrumen  ini  juga dapat  digunakan  sebagai  alat  untuk  meng- evaluasi  perkembangan  kondisi  skar  (Tabel
1). 21 – 23 Pada  pasien,  keparahan  skar  akne dinilai menggunakan kriteria kuantitatif Good- man dan Baron berdasarkan foto klinis, yang dinilai oleh tiga orang klinisi independen yang tidak  melakukan  tindakan  ( Independent Masked  Photographic  Review ,  IPR).  Tujuan dari  IPR  adalah  untuk  mengevaluasi  dan membandingkan  keberhasilan  terapi  dengan penilaian  secara  langsung.  Instrumen  yang mengarahkan pada perspektif pasien penting karena  membantu  pasien  menilai  keparahan skar  akne  serta  bagaimana  efek  skar  akne terhadap  kualitas  hidup. 24 Layton et  al . (2016) mengembangkan instrumen The Self- Assessment  of  Clinical  Acne-Related  Scars (SCARS) dan Facial Acne Scar Quality of Life (FASQoL) untuk melihat perspektif pasien. 4
Prosedur  CROSS  TCA  masih  terus berkembang dan belum ada pedoman khusus mengenai  aplikasinya untuk  skar  akne  atrofi. Walaupun  telah digunakan lebih  dari  100  ta- hun,  namun  masih  banyak  keterbatasan mengenai  keamanan  dan  efikasinya. Prosedur  ini  telah  digunakan  dengan  TCA konsentrasi  50%-100%,  dengan  adanya  per- baikan  pada  sebagian  besar  pasien. 16 Pem- berian  persiapan  dengan  agen  pencerah, antioksidan/antiinflamasi,  serta  tabir  surya beberapa  saat    sebelum  prosedur  dapat meminimalisir efek samping TCA konsentrasi tinggi  serta  membuat  pasien  lebih  nyaman saat  prosedur  dilakukan.  Penelitian  lebih lanjut  mengenai  teknik  CROSS  TCA, kemungkinan  kombinasi  dengan  mekanis misalnya microneedling ,  serta  panduan perawatan  kulit  rutin  sebelum-saat-setelah prosedur, diperlukan untuk memberikan pan- duan yang lebih baik.

## Kesimpulan
Telah  dilaporkan  sebuah  kasus  skar atrofi  pasca  akne  dengan  tipe  skar icepick , rolling dan boxcar ,  pada  pasien  laki-laki  22 tahun yang diterapi dengan prosedur CROSS menggunakan TCA 70% sebanyak 2 kali
dengan  interval  4  minggu.  Keparahan  skar akne  termasuk  dalam  kategori  sedang.  Kulit pasien dipersiapkan dengan krim hidrokuinon 2%,  niasinamid  gel,  serta  tabir  surya  secara rutin sejak 2 minggu sebelum prosedur. Pada minggu ke-10, didapatkan perbaikan dari kon- disi  skar  (51%-70%)  dan  penurunan  kurva skoring kualitatif oleh penilai independen.

## Saran
Pada  kasus  ini  terdapat  perbaikan  skar akne atrofi yang dievaluasi secara klinis ber- dasarkan  instrumen  kualitatif  dan  kuantitatif. Diperlukan  jumlah  kasus  yang  lebih  banyak, serta evaluasi lebih lama untuk mendapatkan hasil  yang  signifikan.  Selain  itu,  juga  diper- lukan sistem dokumentasi dan fotografi yang terstandar  untuk  mendapatkan  gambar dengan kualitas baik.

## Daftar Pustaka
1.  Connoly D, Vu HL, Mariwalla K, & Saedi N.  Acne  Scarring  -  Pathogenesis, Evaluation,  and  Treatment  Options. J. Clin. Aesthet. Dermatol. 2017; 10:12 – 23 2.  Kravvas  G  &  Al-Niaimi  F.  A  Systematic Review of Treatments for Acne Scarring. Part  1:  Non-Energy-Based  Techniques. Scars, Burn. Heal. 2017; 3: 205951311769531. 3.  Dreno B. Khammari A, Orain N,  Noray C,
Mérial-Kieny C, Méry S, Nocera T. ECCA Grading  Scale:  An  Original  Validated
Acne  Scar  Grading  Scale  for  Clinical Practice  in  Dermatology. Dermatology .
2006; 214:46 – 51.
4.  Layton  A, Dréno  B , Finlay  AY, Thiboutot D, Kang S, Lozada VT, Bourdès V, Bettoli V, Petit  L ,  Tan  J.  New  Patient-Oriented
Tools  for  Assessing  Atrophic  Acne Scarring. Dermatol. Ther. (Heidelb). 2016; 6:219 – 233.
5.  Puri  N.  A  Study  on  the  Efficacy  of  TCA
CROSS  for  the  Management  of  Acne Scars. J. Pakistan Assoc. Dermatologists . 2013; 23:184 – 189.
6.  Bhardwaj  D  &  Khunger  N.  An Assessment of the Efficacy and Safety of CROSS Technique with 100% TCA in the Management  of  Ice  Pick  Acne  Scars. J. Cutan. Aesthet. Surg. 2010; 3: 93 – 6. 7.  Bourelly  PE  &  Lotsikas-Baggili  AJ. Chemexfoliation  and  Superficial  Skin Resurfacing.  in Cosmetic  Dermatology . Burgess CM (Editor). Berlin Heidelberg:Springer-Verlag.  2005.  P.53 – 82. doi:10.1007/b138930.
8.  PERDOSKI.  Panduan  Praktik  Klinis  bagi Dokter  Spesialis  Kulit  dan  Kelamin  di Indonesia. 2017.
9.  Yadav CK. et al. A Comparative Study of
Efficacy  of  Micro-Needling  Alone  Versus
Micro-Needling  with  Autologous  Platelet Rich  Plasma  in  Facial  Atrophic  Acne
Scars. Int  Multispecialty  J  Heal. 2017;
3:268 – 274.
10.  Murlistyarini  S.  Skar  Akne.  Dalam: Akne
Vulgaris .  Malang:  UB  Press.  2019.  Hlm.
103 – 115.
11.  Holland DB , Jeremy AHT, Roberts SG, Seukeran  DC,   Layton  AM, Cunliffe WJ. Inflammation  in  Acne  Scarring:  A
Comparison of the Responses in Lesions from  Patients  Prone  and  Not  Prone  to
Scar. Br J Dermatol. 2004; 150: 72 – 81. 12.  Moon  J,Yoon  JY,  Yang  JH , Kwon HH, Min S , Suh DH. Atrophic Acne Scar: a  Process  from  Altered  Metabolism  of Elastic Fibres and Collagen Fibres Based on  Transforming  Growth  Factor- β1 Signalling. Br J Dermatol. 2019; 181:1226 – 1237.
13.  Tan  J , Thiboutot  D , Gollnick  H, Kang S , Layton A, Leyden JJ, Torres V , Guillemot J , Dréno B . Development of an  Atrophic  Acne  Scar  Risk Assessment Tool. J  Eur  Acad  Dermatology  Venereol. 2017; 31:1547 – 1554.
Murlistyarini S dan Nahlia NL                                              Evaluasi Teknik CROSS TCA 70% terhadap.......
14.  Fabbrocini  G  &  Cacciapuoti  S. E v a l u a t i o n ,   P r e v e n t i o n   a n d
Management  of  Acne  Scars:  Issues,
Strategies  &  Enhanced  Outcomes. J
Drugs Dermatology . 2018; 17:s44 – s48. 15.  Khunger  N,  Bhardwaj  D  &  Khunger  M. Evaluation  of  CROSS  Technique  with 100%  TCA  in  the  Management  of  Ice Pick Acne Scars in Darker Skin Types. J
Cosmet Dermatol. 2011; 10:51 – 57. 16.  Agarwal  N,  Gupta  LK,  Khare  AK, Kuldeep  CM,  &  Mittal  A.  Therapeutic Response  of  70%  Trichloroacetic  Acid CROSS  in  Atrophic  Acne  Scars. Dermatologic Surg. 2015; 41:597 – 604. 17.  Chandra  M,  Levitt  J  &  Pensabene  CA. Hydroquinone  Therapy  for  Post- Inflammatory  Hyperpigmentation Secondary  to  Acne:  Not  Just Prescribable  by  Dermatologists. Acta Derm Venereol. 2012; 92:232 – 235. 18.  Patel  AB.  Post  Inflammatory Hyperpigmentation:  Review  Of Pathogenesis,  Prevention,  and Treatment. Pigment Int. 2014; 1:59 – 69.
19.  Owolabi JO, Fabiyi OS, Adelakin LA, &
Ekwerike MC. Effects of Skin Lightening
Cream Agents - Hydroquinone and Kojic Acid,  on  the  Skin  of  Adult  Female Experimental  Rats. Clin  Cosmet
Investig Dermatol. 2020; 13:283 – 289. 20.  Mohiuddin  AK.  Skin  Lightening  &
Management  of  Hyperpigmentation.
Pharm Sci Anal Res J. 2019; 2:1 – 48.
21.  Clark AK, Saric S, & Sivamani RK. Acne
Scars: How Do We Grade Them? Am J
Clin Dermatol. 2018; 19:139 – 144.
22.  Goodman  GJ  &  Baron  JA.  Postacne
Scarring - a Quantitative Global Scarring
Grading  System. Dermatologic  Surg.
2006; 32:1458 – 1466.
23.  Goodman  GJ  &  Baron  JA.  Postacne Scarring:  A  Qualitative  Global  Scarring
Grading  System. Dermatologic  Surg.
2006; 32:1458 – 1466.
24.  Bhargava  S,  Cunha  PR,  Lee  J,  &
Kroumpouzos  G.  Acne  Scarring Management:  Systematic  Review  and Evaluation  of  the  Evidence. Am  J  Clin Dermatol. 2018; 19:459 – 477.