## Original Research

## PERBEDAAN NILAI GAP SCORE TERHADAP MORTALITAS PASIEN CEDERA KEPALA
Ulul Albab a , Rahmat Bakhtiar b , Arie Ibrahim c
a Program Studi Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia
b Laboratorium Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia c Laboratorium Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia
Korespondensi: ulul.albab0@gmail.com

## Abstrak
Cedera  kepala  merupakan  masalah  kesehatan  yang  menyumbang  kematian  dan  kecacatan  terbesar secara global di antara semua cedera terkait trauma. Penilaian kondisi klinis di awal untuk menentukan keparahan  dan  memperkirakan  prognosis  merupakan  tantangan  yang  dihadapi. GAP score merupakan sistem penilaian trauma yang sederhana dan mudah digunakan serta memiliki akurasi yang baik dalam memprediksi kematian pasien trauma. Penelitian ini bertujuan  untuk mengetahui perbedaan nilai GAP score terhadap mortalitas pasien cedera kepala. Desain penelitian ini adalah analitik observasional dengan metode cross  sectional. Penelitian  ini  menggunakan  data  rekam  medis  pasien  cedera  kepala  Januari- Desember  2020  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Abdoel  Wahab  Sjahranie  Samarinda. Sampel  yang digunakan sebanyak 69 sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang diambil dengan teknik purposive sampling . Data dianalisis dengan menggunakan uji Independent t-test dan diperoleh nilai p<0,01 (p<0,05). Berdasarkan hasil penelitian ini dapat disimpulkan terdapat perbedaan bermakna nilai GAP score terhadap mortalitas pasien cedera kepala.
Kata kunci: Cedera Kepala, GAP Score, Mortalitas, RSUD Abdoel Wahab Sjahranie

## Abstract
Head injury is a health problem that accounts for the largest number of deaths and disabilities globally among  all  trauma-related  injuries.  Early  assessment  of  clinical  conditions  to  determine  severity  and predict prognosis is a challenge. GAP score is a trauma scoring system that is simple and easy to use and has good accuracy in predicting mortality in trauma patients. This study aims to determine the difference in the value of the GAP score on the mortality of head injury patients. The design of this research was analytic observational with cross sectional method. This study  was using medical record data for head injury patients from January to December 2020 at the Abdoel Wahab Sjahranie Regional General Hospital, Samarinda. The sample used was  69 samples that met the inclusion and exclusion criteria which  were taken by purposive sampling technique. Data were analyzed using the independent t-test and obtained p value of <0.01 (p <0.05). Based on the results of this study, it can be concluded that there is a significant difference in the value of the GAP score on the mortality of head injury patients.
Keywords: Head Injury, GAP Score, Mortality Rate, Abdoel Wahab Sjahranie Hospital

## PENDAHULUAN
Cedera kepala merupakan masalah kesehatan  yang  menyumbang  kematian  dan kecacatan terbesar secara global di antara semua cedera terkait trauma. Cedera kepala merupakan salah satu pembunuh pada usia dewasa muda di seluruh dunia dan mempunyai dampak terhadap sosio-ekonomi pasien dan keluarga. 1,2 Sejak tahun 2006-2014 di Amerika Serikat, jumlah kunjungan pasien  cedera  kepala  ke  unit  gawat  darurat  dan rawat  inap  serta  jumlah  kematian  mengalami peningkatan sebesar 53%. 3
Pada tahun 2016, terdapat 27,08 juta kasus baru  cedera  kepala  dengan  prevalensi  jumlah kasus  cedera  kepala  sebanyak  55,50  juta  di dunia. 4 Jatuh dan cedera di jalan adalah penyebab utama  di  sebagian  besar  wilayah  di  dunia. 4 Di masa  yang  akan  datang  diperkirakan  69  juta orang  di  seluruh  dunia  akan  mengalami  cedera kepala setiap tahunnya dengan jumlah penderita sebanyak  939  kasus  per  100.000  orang. 1 Di
Indonesia cedera kepala menempati posisi ketiga setelah  cedera  pada  anggota  gerak  bawah  dan anggota  gerak  atas  dengan  prevalensi  sebesar 11,9%.  Prevalensi  cedera  kepala  di  Kalimantan
Timur  berdasarkan  bagian  tubuh  yang  cedera menempati  posisi  ketiga  sebesar  10,17%  dan prevalensi  cedera  kepala  di  Samarinda  berada pada  posisi  keempat  Kabupaten/Kota  di Kalimantan Timur. 5
Penilaian kondisi klinis awal untuk menentukan  keparahan  cedera  kepala  dan memperkirakan prognosis merupakan tantangan yang  dihadapi. 6 Cedera  kepala  memiliki  tingkat mortalitas  yang  tinggi  sehingga  membutuhkan penanganan  segera  yang  bergantung  pada penilaian  awal  keadaan  pasien. 7 Glasgow  Coma
Scale (GCS)  digunakan  secara  luas  untuk
membedakan tingkat keparahan
dan memperkirakan prognosis cedera kepala. Namun adanya  penambahan  fitur  fisiologis  lain  dinilai akan  lebih  berguna.  Metode  paling  baik  untuk
menilai prognosis
adalah dengan menggabungkan  informasi  tentang  berbagai aspek kondisi pasien. 8
Sistem  penilaian  trauma  merupakan  faktor terpenting dalam menentukan tingkat keparahan pasien yang cedera. 9 Memprediksi prognosis dini dan  akurat  sangat  penting  karena  dapat memperbaiki  kondisi  pasien,  menjadi  dasar
edukasi kepada keluarga pasien, memprioritaskan rehabilitasi serta dapat mengalokasikan  sumber  daya  tenaga  kesehatan yang rasional. 10
Sistem penilaian yang ideal untuk digunakan di Instalasi Gawat Darurat (IGD) harus mencakup variabel  fisiologis  yang  dapat  dinilai  dengan mudah dan dapat memprediksi hasil klinis dengan baik.  Saat  ini  banyak  sistem  penilaian  trauma telah dikembangkan. Revised Trauma Score (RTS),
Triage RTS (T-RTS) dan Trauma and Injury Severity
Score (TRISS)  sering  digunakan  dalam  penilaian awal  pasien  trauma,  namun  terlalu  rumit  dan sangat kompleks untuk digunakan di IGD. 11
Kondo et  al .  mengembangkan  sistem penilaian  trauma  baru  yang  sederhana  dan mudah  digunakan  di  IGD  yaitu Glasgow  Coma
Scale,  Age,  Systolic  Blood  Pressure ( GAP  score ).
Komponen GAP score adalah skor GCS, usia, dan tekanan darah sistolik. GAP score memiliki akurasi yang  baik  dalam  memprediksi  kematian  pasien trauma pada jangka pendek dan jangka panjang. 11
Penelitian  mengenai GAP  score untuk  menilai mortalitas  pasien  cedera  kepala  belum  pernah dilakukan  di  RSUD  Abdoel  Wahab  Sjahranie Samarinda.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk
mengetahui  perbedaan nilai GAP score terhadap mortalitas pasien cedera kepala.

## METODE PENELITIAN
Desain  penelitian  ini  adalah  analitik observasional dengan pendekatan
cross
sectional. Penelitian ini menggunakan data rekam medis pasien cedera kepala yang dilaksanakan di RSUD  Abdoel  Wahab  Sjahranie  Samarinda  pada tanggal 22 Februari-5 Maret 2021. Populasi dalam penelitian  ini  adalah  pasien  cedera  kepala  di RSUD  Abdoel  Wahab  Sjahranie  Samarinda
periode Januari-Desember
2020. Sampel
penelitian ini berjumlah 69 pasien dengan teknik pengambilan  sampel  menggunakan purposive sampling .
Kriteria  inklusi  penelitian  ini  adalah  pasien dengan  diagnosis  cedera  kepala  ringan  (CKR), cedera kepala sedang (CKS), cedera kepala berat (CKB) dan  usia  ≥  15  tahun.  Kriteria  eks klusi penelitian ini adalah data rekam medis yang tidak lengkap,  pasien  yang  meninggalkan  rumah  sakit atas kemauannya sendiri, pasien yang dipindahkan  ke  rumah  sakit  lain,  pasien  dengan multipel  trauma  dan  pasien  dengan  komorbid (epilepsi, stroke, gagal jantung, infark miokardial, penyakit jantung koroner, sirosis hati, gagal ginjal, hipertensi, hipotensi, diabetes melitus,
penggunaan alkohol).
Variabel  bebas  dalam  penelitian  ini  adalah
GAP  score. Variabel  terikat  dalam  penelitian  ini adalah  mortalitas  pasien  cedera  kepala.  Tabel  1 menunjukkan  poin  yang  digunakan  untuk menghitung GAP score yaitu  nilai GCS,  usia, dan tekanan darah sistolik yang kemudian
dijumlahkan, sehingga didapatkan poin yang akan membagi  mortalitas  menjadi  tiga  kategori  risiko kematian. Data yang diperoleh dianalisis dengan menggunakan uji Independent t-test.
Tabel 1. Penilaian GAP score
Penilaian GAP score Poin Glasgow coma scale (GCS) 3-15 Usia (Tahun) <60 ≥60 3 0 Tekanan  Darah  Sistolik  (TDS) (mmHg) >120 60-120 <60 6 4 0 Kategori Risiko Kematian Tinggi Sedang Rendah 3-10 11-18 19-24 Sumber: Kondo et al , 2011

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Pada  penelitian  ini  didapat  kan  bahwa  58 pasien (84,1%) berjenis kelamin laki-laki, dengan penyebab  trauma  terbanyak  adalah  kecelakaan lalu  lintas  79,7%.  Cedera  kepala  sedang merupakan  diagnosis  yang  paling  banyak dijumpai  yaitu  28  pasien  (40,6%).  Berdasarkan tingkat  mortalitas  cedera  kepala,  terdapat  59 pasien  (85,5%)  hidup  dan  10  pasien  (14,5%) meninggal (tabel 2).
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa pasien cedera kepala sedang dengan nilai GCS 9- 13 lebih banyak dijumpai pada penelitian ini yaitu 28  pasien  (40,6%)  (tabel  3).  Hasil  ini  sejalan dengan penelitian yang dilakukan di RSUD dr. M. Haulussy  Ambon  bahwa  kasus  cedera  kepala sedang  merupakan  diagnosis  yang  banyak dijumpai  yaitu  52  pasien  (46,84%). 12 Penelitian lain  di  RSUD  dr.  Iskak  Tulungagung  juga
menunjukkan bahwa jumlah cedera otak sedang sebanyak  26  pasien  lebih  banyak  dijumpai dibandingkan cedera otak berat. 13
Hasil ini tidak sejalan dengan penelitian yang dilakukan di  RS Dr. H. Abdul Moeloek  dan RSUP Sanglah  Denpasar  yang  menunjukkan  bahwa cedera  kepala  dengan  nilai  GCS  14-15  lebih banyak  dijumpai. 14,15 Perbedaan  data  yang didapatkan  bisa  disebabkan  karena  jumlah sampel yang digunakan pada penelitian tersebut lebih  besar  yaitu  182  pasien  di    RS  Dr.  H.  Abdul Moeloek    dan  sebanyak  525  pasien  di  RSUP Sanglah Denpasar.
Variasi  derajat  keparahan  cedera  kepala berhubungan dengan fungsi kesadaran otak yang mempengaruhi Ascending  Reticular  Activating System (ARAS) dari formasio reticularis . Semakin besar  kerusakan  yang  terjadi  menyebabkan semakin  berat  penurunan  kesadaran  dan berpengaruh  pada  derajat  keparahan  cedera kepala. 16 Pasien  cedera  otak  berat  kebanyakan mengalami kematian Di tempat kejadian sebelum dilakukan  resusitasi  dan  dipindahkan  ke  rumah sakit sehingga lebih sedikit dijumpai dibandingkan cedera otak ringan dan sedang. 17
Pada  penelitian  ini  sebagian  besar  pasien cedera  kepala  berada  pada  rentang  usia  15-24 tahun sebanyak 18 pasien (26,1%). Hasil ini sesuai dengan  penelitian  yang  dilakukan  di  RS  Dr.  H.
Abdul  Moeloek  dan  di  Rumah  Sakit  Paru Manguharjo  Madiun  yang  menunjukkan  bahwa pasien  cedera  kepala  banyak  terjadi  pada kelompok  usia  16-25  tahun. 15,18 Penelitian  di
RSUD dr. M. Haulussy Ambon juga menunjukkan usia 15-24 tahun merupakan kelompok usia yang paling banyak mengalami cedera kepala yaitu 37 pasien (33,33%). 12
Kasus  cedera  kepala  banyak  terjadi  pada usia  produktif. 19 Pada  rentang  usia  tersebut seseorang memiliki kemampuan maksimal untuk beraktivitas  terutama  dalam  penggunaan  alat transportasi darat yang mengakibatkan tingginya tingkat  mobilitas  dalam  pekerjaan  atau  aktivitas lain  yang  sangat  rentan  terhadap  terjadinya cedera  kepala  serta  perkembangan  psikologis yang belum stabil. 18-20
Tekanan darah sistolik pasien cedera kepala sebagian besar adalah 90-139 mmHg sebanyak 48 pasien  (69,9%).  Peningkatan  tekanan  darah setelah  cedera  kepala  untuk  mempertahankan tekanan  darah  sistolik,  kemungkinan  terkait dengan  peningkatan  katekolamin. 21,22 Hipertensi
neurogenik
terjadi akibat peningkatan
katekolamin  endogen  yang  mengakibatkan vasokonstriksi  pembuluh  darah  perifer  sehingga meningkatkan tekanan arteri sistemik. 22
Hipotensi jarang terjadi kecuali pada tahap akhir, pada  bayi,  dan  hipovolemia  akibat  kehilangan darah yang banyak. 23
Pada  penelitian  ini,  sebagian  besar  pasien cedera  kepala  memiliki  nilai GAP  score 19-24 sebanyak  36  pasien  (52,2%).  Hasil  ini  sejalan dengan penelitian  yang dilakukan di IGD RS Ulin Banjarmasin  yang  menunjukkan  pasien  cedera kepala sebagian besar memiliki nilai GAP score 19- 24 sebanyak 79 pasien. 9 Hasil penelitian di RS Dr.
Slamet Martodirdjo Pamekasan juga menunjukkan  nilai GAP  score >19  ( low  risk ) merupakan  kelompok  terbanyak  dengan  jumlah 141  pasien  (57,6%). 7 Nilai GAP  score 19-24 menunjukkan  tingkat  mortalitas  yang  rendah yaitu  <5%. 11 Semakin  tinggi  nilai GAP  score
mengindikasikan prognosis yang semakin baik. 24
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa pasien  cedera  kepala  berat  memiliki  angka
kematian  yang  lebih  tinggi  dibandingkan  cedera kepala  ringan  dan  sedang  yaitu  9  pasien  (90%) dari  total  10  kematian  yang  dijumpai  pada penelitian  ini.  Keparahan  klinis  cedera  pada intrakranial biasanya dinilai berdasarkan penurunan tingkat kesadaran menggunakan nilai
GCS. 25
Nilai GCS dapat mengindikasikan kesempatan hidup dan kesembuhan pada pasien cedera  kepala. 7 Penurunan  nilai  GCS  berkaitan dengan  peningkatan  tingkat  mortalitas  pasien cedera kepala. 8
Hasil  penelitian  di  RSUD  dr.  M.  Haulussy
Ambon  juga  menunjukkan  bahwa  cedera  kepala berat memiliki kasus kematian sebanyak 9 pasien sedangkan jumlah kematian pasien cedera kepala sedang  adalah  3  pasien. 12 Cedera  kepala  berat memiliki  gejala  sisa  yang  berat  dan  peluang perbaikan yang sangat kecil. Cedera kepala berat memiliki  prognosis  lebih  buruk  dibandingkan dengan  cedera  kepala  ringan  dan  cedera  kepala sedang. 12 Penelitian di Department of Surgery Pt.
B.D.  Sharma  Post  Graduate  Institute  of  Medical
Sciences di India juga menyebutkan bahwa pasien cedera  kepala  dengan  nilai  GCS  3-8  memiliki tingkat mortalitas tertinggi 92,31% dibandingkan pasien  dengan  nilai  GCS  9-12  yaitu  11,11%. 26
Outcome pasien  cedera  kepala  akan  menurun secara progresif jika nilai GCS rendah. 18
Tabel 2. Karakteristik Subjek Penelitian Karakteristik N (%) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 58 (84,1) 11 (15,9) Penyebab Trauma Kecelakaan lalu lintas Jatuh Kekerasan Tertimpa benda 55 (79,7) 9 (13) 2 (2,9) 3 (4,3) Diagnosis CKR CKS CKB 21 (30,4) 28 (40,6) 20 (29) Mortalitas Hidup Meninggal 59 (85,5) 10 (14,5) Tabel 3. Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan  GCS,  Usia,  TDS, GAP  score dan Mortalitas Cedera Kepala Karakteristik N (%) Rentang GCS 14-15 9-13 ≤8 21 (30,4) 28 (40,6) 20 (29) 4-15 Nilai Tengah GCS Jangkauan GCS 10 11 Usia (Tahun) 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 ≥65 18 (26,1) 13 (18,8) 14 (20,3) 11(15,9) 7 (10,1) 6 (8,7) 15-82 Rerata±SD Usia 39,14±18,21 TDS (mmHg) <90 90-139 ≥140 0 (0) 48 (69,6) 21 (30,4) 90-242 Rerata±SD TDS 131,74± 26,52 GAP score 19-24 11-18 3-10 36 (52,2) 33 (47,8) 0 (0) 12-24 Nilai Tengah GAP score 19 Hidup CKR CKS CKB 21 (35) 27 (46) 11 (19) Meninggal CKR CKS CKB 0 (0) 1 (10) 9 (90)
Uji  normalitas Kolmogorov  Smirnov dan
Shapiro Wilk nilai GAP score pada kelompok hidup dan  meninggal,  menunjukkan  nilai  p>0,05  yang bermakna  data  berdistribusi  normal,  sehingga analisis  data  dilakukan  menggunakan  uji
Independent t-test.
Tabel  4. Perbedaan  Nilai GAP  score terhadap Mortalitas Pasien Cedera Kepala
Mortalitas Nilai Tengah p GAP score Hidup 19 <0,01 Meninggal 14 Uji Independent t-test menunjukkan
terdapat  perbedaan  bermakna  nilai GAP  score
terhadap mortalitas pasien cedera kepala dengan nilai  p<0,01.  Perbedaan  nilai  tengah GAP  score pada  kelompok  hidup  dan  meninggal  adalah  5.
Hasil ini menunjukkan perbedaan bermakna yang bernilai positif. Nilai positif menunjukkan bahwa nilai GAP score pada kelompok yang hidup secara bermakna lebih besar dibandingkan dengan nilai
GAP score pada kelompok yang meninggal.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  di  RS  Saiful  Anwar  Malang yang menyimpulkan  bahwa  terdapat  perbedaan  yang bermakna  antara  nilai GAP  score dengan mortalitas  pasien  cedera  kepala  dalam  7  hari perawatan. 27 Penelitian  yang  dilakukan  di
Alexandria Main University Hospital menunjukkan  bahwa GAP  score berhubungan
bermakna dengan outcome pasien cedera kepala dan dapat memprediksi mortalitas di rumah sakit dengan kuat. 10
Penelitian  di  RS  Saiful  Anwar  Malang menunjukkan GAP score memiliki nilai
probabilitas  100%  sebagai  prediktor  kuat  untuk memprediksi  kematian  pasien  cedera  kepala.
Selain itu, GAP score memiliki akurasi yang sangat
kuat (92,1%) dalam  memprediksi mortalitas hari ke-7 pasien cedera kepala. 27 Penelitian lain di RS Dr. Slamet Martodirdjo Pamekasan menyimpulkan  bahwa GAP  score merupakan prediktor  yang  baik  pada  pasien  cedera  kepala yang  memiliki  72%  sensitivitas  dan  73% spesifisitas. 7 Penelitian di IGD RS Ulin Banjarmasin juga menyebutkan  bahwa GAP  score efektif digunakan  untuk  memprediksi  mortalitas  pasien cedera kepala di UGD dalam waktu 24 jam serta lebih  efektif  dalam  memprediksi  mortalitas pasien  cedera  kepala  dibandingkan  dengan RTS score dengan nilai probabilitas 97,6% berbanding
70,5%. 9
GAP  score lebih  mudah  dinilai,  baik  pada tahap pre-hospital maupun  pada  saat  masuk  ke dalam  IGD. 27 Penjumlahan  tiga  komponen penilaian GAP  score antara  lain  GCS,  usia,  dan tekanan  darah  sistolik,  dapat  memudahkan tenaga  kesehatan  di  rumah  sakit  sebagai penilaian  awal. GAP  score dapat  digunakan dengan  mudah  dan  dapat  memprediksi  dengan akurat  mortalitas  berdasarkan  tingkat  kategori resiko  kematian. 11 GAP  score dapat  digunakan untuk triase dan memprediksi keparahan cedera dan mortalitas. 28

## SIMPULAN
Simpulan  dari  hasil  penelitian  ini  adalah terdapat  perbedaan  bermakna  nilai GAP  score terhadap mortalitas pasien cedera kepala dengan nilai  p<0,01.  Selisih  nilai  tengah GAP  score pada kedua kelompok adalah 5.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Dewan,  M.  C.,  Rattani,  A.,  Gupta,  S., Baticulon,  R.  E.,  Hung,  Y.  C.,  Punchak,  M., …Park KB. Estimating the global incidence of
traumatic  brain  injury.  J  Neurosurg. 2019;130(4):1080 – 97.
2.   Partogi,  A.  S.,  Umar,  N.,  Saleh,  S.  C.  RNM.
Penatalaksanaan Perioperatif Cedera Kepala Traumatik yang Terlambat. JNI. 2016;5(3):180 – 8.
3.   Centers for Disease Control and Prevention
(CDC).  TBI:  Get  the  Facts.  [Internet].  [cited 2021 Des 04] Available from: https://www.cdc.gov/
4.   James, S. L., Theadom, A., Ellenbogen, R. G., Bannick,  M.  S.,  Montjoy-Venning,  W.,
Lucchesi, L. R., … & Karch A. Global, regional, and  national  burden  of  traumatic  brain injury  and  spinal  cord  injury,  1990-2016:  a systematic analysis for the Global Burden of Disease  Study  2016.  Lancet  Neurol. 2019;18(1):56 – 87.
5.   Kemenkes R. Hasil Utama  RISKESDAS 2018. Jakarta:  Kementerian  Kesehatan  Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.
6. Köksal,  Ö.,  Torun,  G.,  Ahun,  E.,  Sığırlı,  D., Güney, S. B., Aydin MO. The comparison of modified  early  warning  score  and  Glasgow coma  scale ‑ age ‑ systolic  blood  pressure scores  in  the  assessment  of  nontraumatic critical  patients  in  Emergency  Department. Niger J Clin Pract. 2016;19(6):761 – 5.
7.   Putri,  T.  I.  Y.  S.,  Ahsan.,  Widasmara  D. Glasgow  Coma  Scale,  Age,  And,  Systolic Blood  Pressure  (GAP)  As  Impairment Predictor Of Head Injury Patients. Malaysian J Nurs. 2019;11(1):57 – 62.
8.   Brennan, P. M. Murray, G. D., Teasdale GM. Simplifying the use of prognostic information in traumatic brain injury. Part 1:
The GCS-Pupils score: an extended index of clinical severity. J Neurosurg. 2018;128(6):1612 – 20.
9.   Rahman,  S.,  Kahfi,  R.  A.,  Santoso,  B.  R., Kustanti D. Effectivity Rts And Gap To Predict
Mortality  Patients  Of  Head  Injury  At Emergency Ward Of Ulin Hospital Banjarmasin. In: 2nd Sari Mulia International Conference  on  Health  and  Sciences  2017 (SMICHS 2017) – One Health to Address the
Problem  of  Tropical  Infectious  Diseases  in Indonesia. 2017. p. 269 – 76.
10.   Salama,  D.,  I.  Maray,  A.  G.,  Hamed  W. Identification  of  clinical  and  radiological predictors  of  outcome  in  head  trauma patients  in  the  emergency  department.
Biolife. 2015;3(3):644 – 52.
11.   Kondo,  Y.,  Abe,  T.,  Kohshi,  K.,  Tokuda,  Y., Cook, E. F., Kukita I. Revised Trauma Scoring System  To  Predict  In-Hospital  Mortality  In
The Emergency Department: Glasgow Coma
Scale,  Age,  and  Systolic  Blood  Pressure score. Crit Care. 2011;15(4):1 – 8.
12.   Siahaya,  N.,  Huwae,  L.  B.  S.,  Angkejaya,  O. W.,  Bension,  J.  B.,  Tuamelly  J.  Prevalensi
Kasus Cedera Kepala Berdasarkan Klasifikasi Derajat  Keparahannya  Pada  Pasien  Rawat Inap di RSUD DR. M. Haulussy Ambon Pada Tahun 2018. Molucca Medica. 2020;12(2):14 – 22.
13.   Indradmojo, C., Zaiyanah, M., Setijowati, N., Eddy MI. Faktor Faktor yang Mempengaruhi Nilai  Glasgow  Outcome  Scale  pada  Pasien Trauma Kepala (Studi di IGD RSUD Dr. Iskak Tulungagung). Maj Kesehat. 2020;7(3):183 – 90.
14.   Niryana, I. W., Junior, I. W. J., Darmawan, R., Widyadharma IPE. Characteristics of
Traumatic  Brain  Injury  in  Sanglah  Hospital, Bali,  Indonesia:  A  Retrospective  Study. Biomed Pharmacol J. 2020;13(3):1 – 7.
15.   Yunus,  M.,  Wahyudi,  A.,  Febriyani  H,  A., Romizah  RA.  Karakteristik  Hasil  CT-Scan Penderita Cedera Kepala di RS Dr. H. Abdul Moeloek  2018.  Arter    J  Ilmu  Kesehat. 2020;1(3):177 – 83.
16.   Mustarhfiroh.,  Saragih,  S.  G.  R.,  Natalia  D.
Hubungan  antara  Glasgow  Coma  Scale  dan Tingkat  Mortalitas  pada  Pasien  Cedera Kepala dengan Lesi Perdarahan Subarachnoid.  J  Kesehat  Khatulistiwa. 2018;4(1):588 – 96.
17.   Suharto, G. M. F., Sikumbang, K. M., Pratiwi DIN.  Hubungan  antara  Skor  GCS  dengan Kadar  C-Reactive  Protein  (CRP)  Pasien Cedera  Otak  Traumatik  di  IGD  RSUD  Ulin
Banjarmasin.  J  Neuroanestesi  Indones. 2019;8(3):153 – 9.
18.   Mulyono D. Perbedaan Glasgow Coma Scale dan Rapid Emergency Medicine Score dalam Memprediksi  Outcome  Pasien  Trauma Kepala di Instalasi Gawat Darurat. J Kesehat.
11(2):215 – 22.
19.   Suwaryo,  P.  A.  W.,  Wihastuti,  T.A.,  Fathoni M. Analisis Faktor Faktor yang Berhubungan dengan  Outcome  Pasien  Cedera  Kepala  di IGD  RSUD  Prof.Dr.Margono  Soekardjo Purwokerto.  J  Ilm  Kesehat  Keperawatan.
2016;12(3):154 – 64.
20.   Arifiannoor,  R.T.,  Wahid,  A.,  Hafifah  I. Frekuensi Pernapasan Cepat Sebagai
Prediktor  Outcome  Pasien  Cedera  Kepala.
Din Kesehat. 2018;9(1):681 – 9.
21.   Krishnamoorthy,  V.,  Chaikittisilpa,  N., Kiatchai,  T.,  Vavilala  M.  Hypertension  after Severe  Traumatic  Brain  Injury:  Friend  or Foe? J Neurosurg Anesth. 2017;29(4):382 – 7.
22.   Kinoshita  K.  Traumatic  brain  injury: pathophysiology  for  neurocritical  care. Kinoshita J Intensive Care. 2016;4(29):1 – 10.
23.   Greenberg  MS.  Handbook  of  Neurosurgery 8th edition. 8th ed. New York: Thieme; 2016.
24.   Astawa,  P.,  Aryana,  N.  W.,  Pratama  NA. Relationship  between  the  injury  severity score  and  GAP  score  with  IL-6  cytokine  in fracture patients with multiple trauma. Int J Res Med Sci. 2016;4(11):4999 – 5001.
25.   Winn, H. R., & Youmans JR. Youmans & Winn neurological  surgery.  Philadelphia,  PA:
Elsevier; 2017.
26.   Anand, A., Verma, S., Garg, P., Noori, M. T., Kajal, A., Verma A. Evaluation of pattern and prognostic factors of head injury cases in a tertiary care centre. Int Surg J.
2020;7(5):1535 – 40.
27.   Putra,  D.  S.  E.,  Indra,  M.  R.,  Sargowo,  D., Fathoni  M.  Nilai  Skor  Glasgow  Coma  Scale,
Age, Systolic Blood Pressure (GAP Score) dan
Saturasi Oksigen Sebagai Prediktor Mortalitas  Pasien  Cedera  Kepala  di  Rumah
Sakit Saiful Anwar Malang. J Hesti Wira Sakti.
2016;4(2):13 – 28.
28.   Yadollahi,  M.,  Ghaedsharaf,  Z.,  Jamali., Niakan,  M.  H.,  Pazhuheian,  F.  K.  The
Accuracy of GAP and MGAP Scoring Systems in  Predicting  Mortality  in  Trauma;  a Diagnostic  Accuracy  Study.  Adv  J  Emerg Med. 2020;4(3):1 – 7.