INNOVATIVE:  Journal  Of  Social  Science  Research Volume 4 Nomor 4 Tahun 2024 Page 12973-12980 E-ISSN 2807-4238 and P-ISSN 2807-4246
Website: https://j-innovative.org/index.php/Innovative

## Akibat Keterlambatan Pembayaran Klaim BPJS Kesehatan Terhadap Mutu Pelayanan Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru
Gandi Haryono 1 ✉ , Budiarsih 2
Universitas Lancang Kuning Email: gandi_haryono@yahoo.com 1 ✉

## Abstrak
Masalah keterlambatan pembayaran klaim BPJS tidak bisa dihindari oleh rumah sakit di seluruh Indonesia, termasuk  Rumah  Sakit  Awal  Bros  Pekanbaru,  yang  disebabkan  oleh  berbagai  faktor  dan  berdampak langsung  pada  manajemen,  petugas  medis,  petugas  paramedis,  penunjang  medis,  dan  petugas kesehatan  lainnya.  Peningkatan  beban  biaya  operasional  akibat  keterlambatan  pembayaran  ini berdampak pada mutu pelayanan kesehatan yang diberikan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui dampak  keterlambatan pembayaran klaim BPJS Kesehatan terhadap mutu pelayanan di Rumah  Sakit Awal Bros Pekanbaru. Dengan menggunakan metode studi kualitatif, informasi digali dari tim manajemen dan  berbagai  petugas  terkait  melalui  pedoman  wawancara  yang  dikembangkan.  Hasil  penelitian menunjukkan bahwa pengajuan klaim dipengaruhi oleh pengumpulan berkas kelengkapan administrasi di bagian administrasi pasien, keterlambatan pengkodingan berkas di unit casemix, dan pengumpulan serta pengiriman berkas klaim oleh unit penagihan, dengan keterlambatan berkisar antara 7 hingga 45 hari setelah jatuh tempo. Hal ini mempengaruhi arus kas rumah sakit, sehingga pembayaran tagihan krusial  harus  diprioritaskan,  yang  pada  akhirnya  memengaruhi  kualitas  layanan.  Kesimpulannya, keterlambatan pembayaran  klaim  BPJS  berdampak  pada  efektivitas,  efisiensi,  keamanan,  optimalisasi, kenyamanan pelayanan kesehatan, dan kesejahteraan petugas. Untuk mengatasi hal ini, disarankan untuk mengubah alur pengiriman berkas klaim BPJS Kesehatan, meningkatkan koordinasi dan komunikasi antar unit terkait, serta mengoptimalkan manajemen mutu pelayanan dan manajemen piutang rumah sakit. Kata Kunci: Keterlambatan Klaim, Petugas Medis, Biaya Operasional, Mutu Pelayanan, BPJS Kesehatan.

## Abstract
The  problem  of  late  payment  of  BPJS  claims  cannot  be  avoided  by  hospitals  throughout  Indonesia, including Awal Bros Hospital Pekanbaru, which is caused by various factors and has a direct impact on management, medical officers, paramedics, medical support and other health workers. The increase in operational costs due to late payments has an impact on the quality of health services provided. This research aims to determine the impact of delays in payment of BPJS Health claims on the quality of service at Awal Bros Hospital Pekanbaru. Using qualitative study methods, information was extracted from  the  management  team  and  various  related  officers  through  developed  interview  guides.  The research  results  showed  that  claim  submission  was  influenced  by  the  collection  of  administrative documents in the patient administration department, delays in coding files in the casemix unit, and the collection and delivery of claim files by the billing unit, with delays ranging from 7 to 45 days after the due date. This affects hospital cash flow, so that paying crucial bills must be prioritized, which ultimately affects  the  quality  of  service.  In  conclusion,  delays  in  payment  of  BPJS  claims  have  an  impact  on effectiveness,  efficiency,  security,  optimization,  comfort  of  health  services  and  welfare  of  officers.  To overcome  this,  it  is  recommended  to  change  the  flow  of  sending  BPJS  Health  claim  files,  improve coordination and communication between related units, and optimize service quality management and hospital receivables management.
Keywords: Delay in Claims, Medical Officers, Operational Costs, Service Quality, BPJS Health.

## PENDAHULUAN
Rumah  sakit  adalah  institusi  pelayanan  kesehatan  yang  menyediakan  layanan kesehatan individu  secara lengkap, termasuk layanan rawat inap,  rawat jalan, dan  gawat darurat, sesuai dengan Undang-Undang Pasal 1 tentang Rumah Sakit. Pelayanan rumah sakit sangat dipengaruhi oleh biaya yang diperlukan untuk memenuhi ketersediaan obat-obatan, alat kesehatan, jasa pelayanan, dan kebutuhan lainnya (Peter Rusli, 2019).
Rumah Sakit Awal Bros (RSAB) Pekanbaru adalah rumah sakit swasta  Kelas  B yang berlokasi di Kotamadya Pekanbaru, Riau. Didirikan pada tahun 1998, RSAB Pekanbaru telah menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan sejak tahun 2014  sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat  Lanjutan  (FKRTL).  Sebagai  rumah  sakit  swasta,  biaya  operasional  dan  sumber pendanaannya  diperoleh  dari  biaya  yang  dibayarkan  oleh  pasien  untuk  layanan  yang mereka terima. Pasien dapat membayar layanan melalui berbagai cara, termasuk asuransi, perusahaan/institusi,  dan  pribadi.  BPJS  Kesehatan  merupakan  salah  satu  perusahaan asuransi yang bekerja sama dengan RSAB Pekanbaru (Andi Lala & Tulus Rahayu, 2020).
Dalam  menjalankan  mekanisme  pengajuan,  pengklaiman,  dan  pembayaran  klaim manfaat layanan BPJS Kesehatan, RSAB Pekanbaru mengikuti prosedur yang diatur dalam Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2017 tentang Pengelolaan Administrasi (J.Guwandi, 2017).
Fasilitas  kesehatan  harus  mengajukan  klaim  secara  kolektif  dan  lengkap  kepada  BPJS Kesehatan paling lambat tanggal sepuluh bulan berikutnya. Jika terdapat kekurangan dalam kelengkapan berkas klaim, BPJS Kesehatan akan mengembalikan klaim tersebut ke fasilitas kesehatan dengan melampirkan Berita Acara Pengembalian klaim, yang kemudian dapat diajukan kembali pada bulan berikutnya. BPJS Kesehatan wajib membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat lima belas hari kerja setelah dokumen klaim diterima lengkap di Kantor Cabang/Kantor Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan (Rizki Imam Hidayat et al., 2016).
Namun,  dalam  praktiknya,  pembayaran  klaim  sering  mengalami  keterlambatan. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi penyebab keterlambatan pembayaran klaim pelayanan BPJS Kesehatan dan mengevaluasi dampaknya terhadap mutu pelayanan di RSAB Pekanbaru.  Beberapa  faktor  yang  mungkin  menyebabkan  keterlambatan  ini  termasuk pengumpulan  berkas  kelengkapan  administrasi  yang  tidak  tepat  waktu,  keterlambatan dalam  pengkodean  berkas  di  unit  casemix,  serta  proses  pengumpulan  dan  pengiriman berkas klaim oleh unit penagihan yang tidak efisien. Keterlambatan pembayaran ini dapat mempengaruhi arus kas rumah sakit, sehingga mereka harus memprioritaskan pembayaran tagihan yang bersifat krusial terlebih dahulu, yang pada akhirnya berdampak negatif pada kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan.
Untuk mengatasi masalah ini, penelitian ini juga menyarankan adanya perbaikan alur pengiriman berkas klaim, peningkatan koordinasi dan komunikasi antar unit yang terlibat dalam  proses  klaim  BPJS  Kesehatan,  serta  optimalisasi  manajemen  mutu  pelayanan  dan manajemen  piutang  rumah  sakit.  Dengan  demikian,  diharapkan  dapat  meminimalkan keterlambatan pembayaran klaim dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSAB Pekanbaru.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan metode  triangulasi yang bersifat kualitatif,  retrospektif, dan purposive sampling (Jonny Ibrahim, 2008; Muhaimin, 2020). Sampel yang dipilih adalah petugas  yang  terlibat  dalam  proses  klaim  pembayaran  BPJS  Kesehatan,  dengan  seleksi berdasarkan  kriteria  yang  berkaitan  dengan  pembayaran  klaim  BPJS.  Pendekatan  yang dilakukan meliputi analisis pengiriman dan pengajuan berkas klaim, pembayaran klaim BPJS Kesehatan,  serta  dampaknya  terhadap  mutu  pelayanan  rumah  sakit.  Pengumpulan  data dilakukan melalui dokumentasi, rekaman arsip, wawancara mendalam, dan Focused Group Discussion (FGD). Pengolahan  dan analisis data mencakup  beberapa langkah: transkripsi data, pengkodean, analisis, dan pembentukan matriks (Derita Prapti Rahayu & Sulaiman,

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## 1. Proses pengajuan klaim BPJS Kesehatan di RSAB Pekanbaru
Pengajuan  klaim  BPJS  Kesehatan  di  RSAB  Pekanbaru  dipengaruhi  oleh  berbagai faktor  yang  terjadi  di  unit-unit  yang  berhubungan  dengan  klaim  BPJS,  yang  dapat menyebabkan keterlambatan dalam prosesnya. Pertama, di bagian Administrasi Pasien, pengumpulan berkas administrasi klaim seringkali belum lengkap saat dikirim dari unit terkait.  Penambahan  berkas  tambahan  yang  diperlukan  kadang-kadang  masih  belum jelas apakah harus dilengkapi oleh unit administrasi pasien atau Unit Casemix, sehingga sering terjadi penundaan. Selain itu, sering ada berkas susulan dari unit kerja terkait yang mengakibatkan ketidaksesuaian dalam pengiriman berkas (A. Budiharjo, 2008).
Kedua,  proses  pengkodean  berkas  klaim  BPJS  Kesehatan  yang  dilakukan  di  Unit Casemix  juga  mengalami  hambatan.  Salah  satu  penyebab  utama  adalah  kurangnya jumlah  tenaga  kerja  yang  melakukan  koding,  sehingga  beban  kerja  menjadi  berlebih. Selain  itu,  ada  beberapa  kasus  yang  perlu  diteliti  secara  mendalam,  terutama  untuk berkas klaim rawat inap, yang menambah waktu proses. Kelengkapan berkas juga harus diperhatikan, terutama untuk berkas yang memerlukan penelitian lebih lanjut, dan waktu proses pengkodingan di unit ini cukup panjang karena harus sesuai dengan daftar yang telah ditentukan (Layli Rahmawati & Wahyu Sulistiadi, 2022).
Ketiga, pengumpulan dan pengiriman berkas klaim yang sudah dikoding oleh Unit Penagihan  juga  menghadapi  tantangan.  Waktu  pengiriman  berkas  dari  Unit  Casemix seringkali tidak konsisten, dan berkas yang diterima Casemix kadang-kadang tidak sesuai dengan catatan rekapitulasi berkas dari Unit Penagihan. Ketentuan bahwa persyaratan pengiriman berkas klaim penagihan BPJS selama satu bulan harus mencapai 75% juga menjadi faktor yang mempengaruhi.
Keempat,  proses  pengolahan  berkas  di  Unit  Penagihan  sendiri  memakan  waktu yang relatif lama. Setiap berkas klaim harus melalui proses verifikasi yang ketat, dan jika ada  ketidaksesuaian,  berkas  tersebut  harus  dikembalikan  untuk  diperbaiki,  yang memakan  waktu  tambahan.  Semua  faktor  ini  secara  kumulatif  berkontribusi  pada keterlambatan pengajuan klaim BPJS Kesehatan di RSAB Pekanbaru, yang pada akhirnya dapat  mempengaruhi  arus  kas  rumah  sakit  dan  mutu  pelayanan  kesehatan  yang diberikan kepada pasien. Dengan demikian, perlu adanya peningkatan koordinasi dan efisiensi di setiap unit yang terlibat dalam proses pengajuan klaim BPJS Kesehatan untuk mengurangi keterlambatan dan memastikan kelancaran operasional rumah sakit (Dalmy
Iskandar, 2014).
2. Faktor yang mempengaruhi pengajuan klaim BPJS Kesehatan di RSAB Pekanbaru Standar pengajuan klaim BPJS Kesehatan adalah N+1 pada tanggal 10 setiap bulannya.
Namun,  di  RSAB  Pekanbaru,  pengajuan  klaim  sering  terlambat  antara  2-3  bulan. Keterlambatan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor di beberapa unit yang terkait dengan klaim  BPJS,  seperti  Unit  Administrasi  Pasien,  Unit  Casemix,  dan  Unit  Penagihan.  Di  Unit Administrasi Pasien, keterlambatan disebabkan oleh ketidaklengkapan pengiriman berkas dari unit terkait, kebutuhan penambahan berkas tambahan yang belum jelas, serta berkas susulan yang menyebabkan perbedaan dalam pengiriman ke Unit Casemix, seperti berkas yang terselip atau terlambat diantar (Amran et al., 2021).
Di Unit Casemix, proses pengkodean berkas klaim sering terlambat antara 1-2 bulan, meskipun sekarang sudah lebih cepat. Keterlambatan ini disebabkan oleh kurangnya tenaga kerja, kebutuhan penelitian kasus rawat inap tertentu, jumlah berkas yang belum sesuai, dan proses  yang  panjang.  Sedangkan  di  Unit  Penagihan,  pengiriman  berkas  klaim  BPJS Kesehatan saat ini relatif  lebih cepat, yakni pada akhir bulan, meskipun sebelumnya bisa terlambat 1-2 bulan. Keterlambatan di Unit Penagihan disebabkan oleh pengiriman berkas dari Unit Casemix yang terlambat, jumlah berkas yang diterima tidak sama, berkas klaim satu bulan  kurang  dari  75%,  dan  lamanya  proses  pengolahan  berkas  klaim  di  unit  ini  yang memakan waktu sekitar satu minggu. Hal ini terjadi karena adanya pengurutan berkas sesuai dengan  urutan  SEP  terkecil  dan  verifikasi  oleh  BPJS  yang  tidak  sesuai,  sehingga  Unit Penagihan harus mencabut berkas satu per satu untuk melengkapinya.
Proses  pembayaran  klaim  BPJS  Kesehatan  di  RSAB  Pekanbaru  juga  mengalami keterlambatan. Rumah sakit menerima pembayaran dari BPJS antara 7-45 hari setelah jatuh tempo. Pada tahun 2021, proses pembayaran klaim BPJS di RSAB Pekanbaru menunjukkan bahwa tahap pertama pembayaran, yang mencakup 75% berkas klaim, membutuhkan waktu antara  3-6  bulan  (Juhari,  2016).  Tahap  kedua  yang  mencakup  sisa  klaim  dan  revisi memerlukan waktu 5-6 bulan, tahap ketiga memakan waktu 7-8 bulan, tahap keempat 8-9 bulan, dan tahap kelima 9-10 bulan. Keterlambatan ini disebabkan oleh beberapa faktor, termasuk  keterlambatan  pengiriman  berkas  tahap  pertama  yang  mencapai  2-3  bulan, pengembalian berkas verifikasi dan sisa klaim, serta dana BPJS dari pemerintah yang belum cair. Hal ini menunjukkan bahwa masalah administrasi dan keuangan yang kompleks di RSAB Pekanbaru  membutuhkan  perhatian  serius  untuk  memastikan  kelancaran  dan  efisiensi pelayanan kesehatan bagi masyarakat.
3. Dampak  keterlambatan  pembayaran  klaim  BPJS  Kesehatan  terhadap  mutu  pelayanan RSAB Pekanbaru
Keterlambatan pembayaran klaim dari BPJS Kesehatan berdampak signifikan pada arus kas keuangan RSAB Pekanbaru, yang mengalami penurunan drastis. Gangguan arus kas ini ditandai  dengan  kegagalan  rumah  sakit  dalam  memenuhi  kewajiban  membayar  tagihan rekanan,  mengakibatkan  ketidakstabilan  keuangan.  Tingkat  pembayaran  hutang  rekanan setiap bulan pada tahun 2018 serta tingkat pemulihan biaya di RSIJ Sukapura tahun 2018 terlihat pada gambar 1 berikut.
Mutu  pelayanan  di  RSAB  Pekanbaru,  khususnya  di  unit-unit  yang  berhubungan langsung dengan pasien, dipengaruhi oleh beberapa faktor. Pertama, dimensi kompetensi teknis di unit pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan penunjang sudah sesuai standar, namun petugas  membutuhkan  lebih  banyak  pelatihan  untuk  meningkatkan  pengetahuan  dan keterampilan. Kedua, dimensi efektivitas layanan kesehatan belum optimal, ditandai dengan komposisi petugas dan jumlah tempat tidur yang kurang dari 1:1, komunikasi petugas yang kurang baik, perawat yang melakukan pekerjaan di luar profesi mereka, serta penempatan perawat  senior  di  bidang  non-medis.  Ketiga,  dimensi  efisiensi  layanan  kesehatan  sudah berjalan  efisien,  dengan  pelayanan  mengacu  pada  Clinical  Pathway,  dan  petugas  saling mengingatkan serta DPJP yang kurang disiplin dalam penggunaan CP. Keempat, dimensi keamanan belum optimal, di mana masih ada pasien yang tidak mendapatkan obat yang diresepkan  dokter  karena  tidak  termasuk  dalam  Formularium  Nasional,  peralatan  medis belum  optimal,  dan  ada  kejadian  HNP  pada  pegawai  yang  diduga  akibat  memberikan pelayanan kepada pasien. Kelima, dimensi kenyamanan belum optimal, karena kurangnya petugas  di  unit  pelayanan,  perawat  yang  melakukan  pekerjaan  profesional  lain,  dan kekosongan stok obat serta reagen akibat terganggunya arus kas rumah sakit.
Alur administrasi pengelolaan BPJS di RSAB Pekanbaru dimulai ketika pasien datang ke rumah sakit sesuai jenis layanan yang diinginkan. Pasien mengambil nomor antrian di rekam  medis  dan  melakukan  pengecekan  administrasi  untuk  jaminan  kesehatan  BPJS, umum, atau  lainnya. Pengecekan surat rujukan dari klinik atau rumah  sakit  rujukan juga dilakukan, dan  jika berkas tidak lengkap,  petugas  rekam medis  akan memberikan waktu untuk  melengkapinya.  Jika  administrasi  berkas  lengkap,  data  pasien  diinput  oleh  rekam medis  yang  kemudian  menerbitkan  Surat  Eligibilitas  Pasien  (SEP)  secara  online.  Pasien mendapatkan nomor antrian untuk poliklinik atau layanan lainnya, dan wajib hadir maksimal 60  menit  setelah  terdaftar  di  rekam  medis.  Pasien  menerima  pelayanan  kesehatan  dari tenaga medis dan paramedis sesuai kebutuhan. Jika perlu rawat inap atau tindakan lain, pasien akan mendapatkan surat untuk dibawa kembali ke rekam medis guna mendapatkan surat  rujukan.  Dokter  mengisi  dokumen  klaim  dengan  diagnosa  dan  tindakan  yang dilakukan, kemudian petugas klaim menghitung nilai klaim berdasarkan INA-CBGs. Berkas
klaim dilengkapi dengan dokumen penunjang jika ada pelayanan tambahan seperti lab, foto thoraks,  USG,  endoskopi,  B20,  atau  Covid.  Terakhir,  validasi  dilakukan  di  kasir  rawat inap/rawat jalan dan oleh pengelola.

## SIMPULAN
Proses pengajuan klaim BPJS Kesehatan di RSAB Pekanbaru mengalami keterlambatan sekitar  1-2  bulan.  Hal  ini  disebabkan  oleh  panjangnya  proses  pengajuan  klaim  yang melibatkan  banyak  unit,  dengan  beberapa  tahapan  yang  diulang  atau  dikerjakan  oleh beberapa  unit.  Keterlambatan  pengiriman  klaim  dipengaruhi  oleh  berbagai  faktor  yang terjadi  di  unit-unit  terkait.  Selain  itu,  proses  pembayaran  klaim  BPJS  Kesehatan  di  RSAB Pekanbaru  juga  sangat  lama,  mencapai  hingga  3  bulan  10  hari.  Faktor-faktor  yang mempengaruhi keterlambatan ini dibagi menjadi dua kategori: faktor internal dan faktor eksternal.  Faktor  internal  meliputi  keterlambatan  pengiriman  berkas  klaim  ke  BPJS Kesehatan, kurangnya komunikasi antara unit-unit yang terlibat dalam pengiriman berkas klaim, dan ketidaklengkapan berkas klaim yang dikirim. Sedangkan faktor eksternal meliputi proses verifikasi klaim yang memakan waktu, masalah sistem dan keuangan di tingkat pusat, pemasukan premi ke BPJS Kesehatan yang tidak sebanding dengan pembayaran klaim, serta defisit anggaran. Keterlambatan dalam pengiriman berkas klaim berdampak langsung pada penerimaan pembayaran klaim dari BPJS Kesehatan. Keterlambatan ini mempengaruhi arus kas  RSAB  Pekanbaru,  yang  pada  gilirannya  mempengaruhi  kebijakan  alokasi  dan perencanaan anggaran rumah sakit. Akibatnya, kualitas mutu layanan di RSAB Pekanbaru terpengaruh  dalam  berbagai  dimensi,  termasuk  kompetensi,  efektivitas  pelayanan, keamanan, dan kenyamanan pelayanan.

## DAFTAR PUSTAKA
A.  Budiharjo.  (2008).  Pentingnya  Safety  Culture  Di  Rumah  Sakit,  Upaya MeminimalkanAdversiEvents.
Amran, Rika, Apriyani, Anisah, Dewi, & Nadia Purnama. (2021). Peran Penting Kelengkapan Rekam Medik Di Rumah Sakit. BRMJ: Naiturrahmah Medical Journal, 1(1), 70.
Andi  Lala,  &  Tulus  Rahayu.  (2020).  Rekonstruksi  Undang-Undang  BPJS  Dalam  Perspektif Hukum Positif Pada Pasal 27 dan 35 Undang-Undang dasar 1945. Jurnal Pengkajian Penelitian Ekonomi Dan Hukum Islam, 5(2), 164 – 167.
Dalmy Iskandar. (2014). Hukum Rumah Sakit dan Tenaga Kesehatan. Sinar Grafika.
Derita Prapti Rahayu, & Sulaiman. (2020). Metode Penelitian Hukum. Thafa Media. J.Guwandi. (2017). Dokter dan Rumah Sakit. Kedokteran Universitas Indonesia.
Jonny  Ibrahim.  (2008).  Teori  Dan  Metodelogi  Penelitian  Hukum  Normatif.  Bayumedia Publishing .
Juhari.  (2016).  Status  Hukum  Rumah  Sakit  Dalam  Meningkatkan  Pelayanan  Kesehatan Masyarakat. Jurnal Spektrum Hukum, 13(2), 222 – 223.
Layli Rahmawati, & Wahyu Sulistiadi. (2022). Pentingnya Penerapan Manajemen Strategis Di Rumah  Sakit  Untuk  Menjadi  Rumah  Sakit  Pilihan  Masyarakat.  Jurnal  Pendidikan Tambusai, 6(1).
Muhaimin. (2020). Metode  Penelitian Hukum. Mataram University Press.
Peter  Rusli.  (2019).  Medical  Toursm  Sebagai  Stategi  Pemasaran  Rumah  Sakit:  Narrative Review. Jurnal Administrasi Rumah Sakit Indonesia, 5(3).
Rizki  Imam  Hidayat,  Achmad  Busro,  &  Dewi  Hendrawati.  (2016).  Wanprestasi  dalam Pelaksanaan Jaminan Sosial yang Diselenggarakan oleh BPJS di Rumah Sakit Umum Daerah (Studi Kasus di RSUD Cibonong). 5(3).