## PENINGKATAN EKSPRESI LAMININ NAMUN TIDAK VE-CADHERIN PADA SAWAR DARAH
OTAK SETELAH INFEKSI Mycobacterium tuberculosis INTRAPULMONALIS
Aris Widayati *  , Laksmi Wulandari ** , Wibi Riawan ***

## Abstrak
Tuberkulosis  merupakan    masalah  kesehatan  utama  di  dunia.  Pada  tahun  2016,  WHO  menemukan angka kejadian TB kurang lebih 10,4 juta, dan untuk Indonesia dilaporkan sebesar 156.723 kasus. Meskipun penyebaran Mycobacterium tuberculosis di susunan saraf pusat tercatat hanya 1%, namun memiliki tingkat kecacatan  dan  kematian  yang  tinggi,  sehingga  menuntut  adanya  tatalaksana  yang  efektif  untuk mengatasinya.  VE-chaderin  dan  laminin  merupakan  protein  adhesin  yang  berfungsi  mengendalikan permeabilitas pembuluh darah dan mempertahankan integritas blood brain barrier , sehingga kedua protein adhesin  tersebut  dapat  menjadi  salah  satu  target  terapi  tuberkulosis  otak.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui efek paparan M. tuberculosis secara inhalasi terhadap ekspresi laminin dan VE-chaderin pada sel  endotel blood  brain  barrier. Penelitian  ini  menggunakan  mencit Balb/c ( Mus  musculus )  yang  diinfeksi oleh M.tuberculosis strain  H37Rv  secara  inhalasi.  Jaringan  otak  diperiksa  menggunakan  metode imunohistokimia  dengan    antibodi  mt-38,  antibodi  VE-chaderin  dan  laminin.  Hasil  penelitian  menunjukkan adanya  invasi M.  tuberculosis pada    mikroglia  jaringan  otak  mencit,  diiketahui  juga  adanya  peningkatan ekspresi  laminin,  sedangkan  VE-chaderin  tidak  menunjukkan  adanya  perubahan.  Proses  masuknya M. tuberculosis ke  otak  diduga  terjadi  melalui  proses  diapedesis  atau  melalui  peningkatan  ekspresi  laminin tanpa  perubahan  pada  VE-chaderin  dan  reseptor  laminin  diduga  sebagai  tempat  berikatan yang memungkinkan bakteri tersebut masuk ke jaringan otak.
Kata kunci: Infeksi Mycobacterium tuberculosis, Laminin, VE-chaderin.

## INCREASE IN LAMININ EXPRESSION BUT NO VE-CADHERIN IN BRAIN BLOOD BARRIER
AFTER INTRAPULMONAL Mycobacterium tuberculosis INFECTION

## Abstract
Tuberculosis is a major health problem in the world. In 2016, WHO found the incidence of TB around the  world  is  approximately  10.4  million,  and  in  Indonesia  was  recorded  about  156,723  cases.  Although Mycobacterium tuberculosis spread to central nerves system  only 1%, but it has high morbidity and mortality rate. The high mortality of tuberculosis infection in brain requires an effective management to overcome. VE- chaderin  and  laminin  are  adhesin  protein  which  control  permeability  of  blood  vessels  and    maintain  the integrity of blood brain barrier, that so VE-chaderin and laminin can be one of therapeutic targets for brain tuberculosis case. This study aimed to determine the effect of M. tuberculosis exposure on the expression of laminin  and  VE-chaderin  on  endothelial  blood  brain  barrier  cells.  This  study  used Balb/c mouse  ( Mus musculus) infected  by  strain  H37Rv  of M.  tuberculosis by  inhalation.  Brain  tissue  was  examined  using immunochemistry staining with mt-38 antibody, VE-chaderin and laminin antibody. The results indicated the invasion  of M.  tuberculosis into  mouse  brain  tissue  microglia.  It  was  also  showed  an  increase  in  laminin expression, while VE-chaderin did not show any changes.The process of M. tuberculosis entering the brain may occur through the process of diapedesis or through increasing expression of laminin without  changes in VE-chaderin, and the laminin receptor is assumed to be a binding site which allows the bacteria to enter the brain tissue.
Keywords: Mycobacterium tuberculosis infection, Laminin, VE-chaderin.
* Departemen Ilmu Faal, Fakultas Kedokteran, Universitas  Brawijaya, Malang ** Departemen Ilmu Penyakit Paru, Rumah Sakit Dr.Soetomo, Surabaya *** Laboratorium Biokimia-Biomolekuler, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya, Malang
 E-mail: aris_widayati@yahoo.co.id

## Pendahuluan
Tuberkulosis    merupakan    masalah kesehatan  utama  di  dunia.    WHO melaporkan  bahwa  pada  tahun  2016 ditemukan  insiden  TB  di  dunia  adalah  10,4 juta  kasus . 1 Pada  tahun  2016,  berdasarkan laporan  dari  Kementerian  Kesehatan Republik  Indonesia  diketahui  jumlah  kasus baru  TB  paru  adalah  156.723  kasus. 2. Tuberkulosis  seringkali  dijumpai  di  negara- negara  berkembang    seperti  di  Asia  (59%) dan  Afrika  (26%).  Indonesia  menduduki urutan  ketiga  kasus  tuberkulosis  yaitu sekitar  0,68  juta  jiwa. 3 Indonesia  juga tercatat    sebagai  negara  kedua  terbesar yang memiliki perbedaan antara kejadian TB dengan kasus yang dilaporkan. 1
Tuberkulosis    pada    sistem  saraf  pusat (SSP) tercatat  hanya 1% dari seluruh kasus tuberkulosis,  namun  memiliki  tingkat morbiditas  dan  mortalitas  yang    tinggi.    Di Amerika Serikat angka kejadian tuberkulosis pada  sistem  saraf  pusat    tercatat  5  –  10% dari  keseluruhan  kasus  tuberkulosis ekstrapulmonal. 3 Tuberkulosis  pada  sistem saraf pusat merupakan penyakit yang serius dan  sering  berakibat  fatal  khususnya  pada remaja.  Terapi  tuberkulosis  pada  sistem saraf  pusat  sulit  mencapai  hasil  yang diharapkan.  Terapi  dengan  4  macam  obat HRZE  (isoniazid,  rifampicin,  pyrazinamide, ethambutol)  selama  2  bulan  dan  diikuti dengan  pengobatan  dengan  HR  (isoniazid, rifampicin),  telah  dilakukan  sejak  30  tahun yang  lalu  dan  hanya  dapat  mencegah kematian  serta  kecacatan  pada  separuh kasus TB . 4,5
Bakteri  penyebab  tuberkulosis  pada manusia adalah Mycobacterium tuberculosis (M.  tuberculosis), yang  merupakan  bakteri aerob ,  non  motile , non-spore-forming ,  dan bersifat  tahan  asam.  Penyebaran M. tuberculosis diketahui  per  inhalasi  dari droplet  nuclei yang  banyak  mengandung basil  tersebut  dan  menyebabkan  bakteri
tersebut hidup di alveoli paru . Masuknya M. tuberculosis sampai  ke  alveoli  paru  akan menimbulkan  interaksi  dengan    makrofag . Infeksi  ini    menimbulkan  rangsangan  pada innate immunity cells menghasilkan sejumlah sitokin serta chemokine . Penyebaran secara hematogen  akan  menyebabkan  penyebaran ke  organ  tubuh  lain    yang  kaya  oksigen seperti  otak.  Karakteristik  khusus M. tuberculosis adalah  kemampuannya  untuk masuk  dan  melakukan  replikasi  di  dalam makrofag  (disebut  sel  mikroglia  pada  SSP), yang merupakan proses utama invasi bakteri ini pada SSP. 3,6
Blood  brain  barier (BBB)    merupakan barier  yang  menghubungkan  antara  darah tepi  dengan  otak  dan  berfungsi  mengatur keluar  masuknya  substrat  dan  bahan metabolit  yang  diperlukan    neuron. Blood brain barier terdiri dari sel endotel, astrocytic end-feet processes dan perisite.  Sel endotel otak  secara  normal    saling  berhubungan pada junctional  complex melalui tight junctions (TJ)  dan adherens  junctions (AJ). Adherens junction ditemukan saling bercampur  dengan tight  junction. 7 Pada kondisi  adanya  kerusakan  pada adheren jucntion maka akan menyebabkan rusaknya BBB. 3
Pada  AJ  terdapat  protein  vascular endothelial  (VE)  chaderin  yang  terbentang masuk  ke  celah  interselluler  dan  terhubung ke  sitoplasma  sel  oleh  protein  chatenin alpha, gamma dan beta. 8 Fungsi AJ ini untuk menjaga integritas  struktur sel endotel yang diperlukan  untuk  mengontrol  permiabilitas pembuluh  darah  dan  proses  perpindahan leukosit ke SSP. 7,8
Vascular  endothelial  (VE-cadherin) diperlukan  untuk  mempertahankan  kontak antara sel endotel ,sehingga memungkinkan neutrofil  dapat  keluar  dari  pembuluh  darah secara  paraseluler  antara  sel-sel  endotel. 9 Neutrofil  dan  monosit  yang  berada  di sirkulasi perifer dapat mengadakan penetrasi ke  otak  melalui  BBB  yang  rusak  terutama
karena  inflamasi.  Kemungkinan  leukosit dapat  melewati  BBB  setelah  terjadi downregulation dari VE-chaderin. 8
Laminin  merupakan  komponen  utama basal  lamina  dari  BBB.  Ekspresi  laminin pada  pembuluh  darah  saraf  pusat    diduga mempunyai peran penting dalam pembentukan  BBB  dan  integritas  pembuluh darah  di  saraf  pusat.
10 Reseptor  laminin pada  endotel  vaskuler  banyak  berinteraksi dengan  virus. 11,12 Hal  ini  menunjukkan bahwa  reseptor  laminin  berperan  dalam interaksi  antara  sel  –  sel    yang  berbeda maupun dengan sel patogen. 13
Fungsi  lain  dari  laminin  diduga berperan  dalam  migrasi  sel,  proliferasi  dan diferensiasi  berbagai  tipe  sel. 14 Vasculer endotelial    chaderin  dan  laminin  keduanya berfungsi mengontrol permiabilitas pembuluh darah  dan  ekstravasasi  leukosit  serta mempertahankan integritas BBB. 10 Penelitian  ini  untuk  mengetahui  pengaruh paparan M.  tuberculosis secara  inhalasi menggunakan  modifikasi Nose  Only Inhalation  System atau Middle  Brook Inhalation  Exposure  System (Glas-Col)
terhadap  ekspresi  laminin  dan  VE-chaderin pada  sel  endotel  dari  BBB.  Hasil  penelitian ini  diharapkan  dapat  memberikan    wacana baru khususnya dalam memahami patomekanisme  terjadinya  meningitis  atau meningoensepalitis  tuberkulosis,  dan  dapat dikembangkan  sebagai  salah  satu  terapi pada  kasus  infeksi  jaringan  otak  akibat tuberkulosis paru.

## Bahan dan Metode

## Rancangan penelitian
Penelitian  ini  merupakan  penelitian eksperimental  dengan  desain  rancangan acak lengkap, post control study menggunakan  mencit  ( Mus  musculus )  jenis
Balb/c .
Hewan Coba Mus  musculus Balb/c  berumur  8-12 minggu,  berat  badan  antara  17-20  gram diperoleh  dari  PN  Biofarma  (Persero) Bandung.  Selama  proses  penelitian  mencit diperlakukan dalam lingkungan khusus yang bebas  patogen  sesuai  anjuran  the Federation  of  European  Laboratoy  Animal Science Associations (FELASA). 15 Penelitian ini  telah  disetujui  dan  mendapat  sertifikat kelaikan  etik  dari  Komisi  Etik  ( Animal  Care and  Use  Committee )  Fakultas  Kedokteran Hewan Universitas Airlangga, dengan nomer kelaikan etik 151-KE.
Prosedur Infeksi Mycobacterium tuberculosis Larutan  stok  bakteri M.  tuberculosis strain H37Rv diperoleh dari Kelompok Studi Infeksi  Tuberkulosis  Lembaga  Penyakit Tropis Universitas Airlangga Surabaya.  Stok M.  tuberculosis H37Rv  dilarutkan  dalam medium  PBS  yang  mengandung  0,01% Tween 80. Enam ekor mencit Balb/c dipapar dengan M.  tuberculosis secara  inhalasi menggunakan  modifikasi Nose  Only Inhalation  System atau Middlebrook Inhalation Exposure System (Glas- Col). 16,17,18 Mencit  diberi  10mL  larutan  PBS- Tween  80  yang  mengandung  10 6 bacilli secara  nebulisasi  aerosol  selama  30  menit dalam inhalation chamber yang ditempatkan dalam  kotak  besar  berfilter  HEPA.  Masing- masing mencit dimasukkan ke dalam tabung konikal yang ujung moncongnya menghadap ke  dalam  ruangan  inhalasi  yang  terhubung dengan  pipa  nebulizer  ultrasonik  (Omron  tipe  NE-C28,  Japan).  Semua  prosedur tersebut dilakukan pada fasilitas laboratorium  yang  setara  dengan Biosafety Level 3. 19

## Prosedur Pengorbanan Hewan Penelitian
Pada  hari  ke-57  dan  hari  ke-113 (setelah  8  dan  16  minggu  perlakuan) dilakukan  pengorbanan  masing-masing  tiga mencit dengan cara pembiusan
menggunakan injeksi intramuskuler campuran  ketamine  (100  mg/kg  BB)  dan xylazine  (10  mg/kg  BB)  pada  otot  paha. Setelah  mencit  terbius  sempurna,  mencit dibaringkan  dalam  posisi  telentang  di  atas papan deseksi dan keempat ekstremitasnya difiksasi  dengan  jarum.  Pembedahan dilakukan  dan  setelah  rongga  dada  dibuka, dilakukan drainase darah dari jantung kanan mencit  menggunakan  spuit  dengan  jarum 25G.  Selanjutnya  pembuluh  darah  paru diperfusi  dengan  saline-EDTA  untuk menyingkirkan  semua  sel-sel  darah  yang ada di intravaskuler paru. 20

## Sampel Penelitian
Pembedahan  dilakukan  pada  regio kepala  untuk  mengambil  jaringan  otak. Jaringan difiksasi dengan buffer formalin 4%, kemudian diproses untuk dijadikan preparat. Jaringan  didehidrasi  menggunakan  alkohol bertingkat  (30%,  50%, 70%, 80%,  96%  dan absolut) masing-masing 60 menit. Dilakukan c learing menggunakan  xilol  2  kali  masing- masing  60  menit.  Kemudian  dilakukan infiltrasi  dengan  parafin  lunak  selama  60 menit pada suhu 48 o C. Kemudian dilakukan block dalam parafin keras pada cetakan dan didiamkan selama sehari. Keesokan harinya ditempelkan  pada holder dan  dipotong setebal  4-6  m  dengan  rotary  microtome. Kemuldian  dilekatkan  pada  gelas  objek berpolylisin  (PDL).  Dari  tiap  blok  paraffin yang  dipotong,  satu  sediaan  diwarnai dengan  hematoksilin-eosin,  sementara  satu sediaan lainnya digunakan untuk pewarnaan immunohistokimia.

## Pewarnaan Imunohistokimia
Metode  Immunohistokimia  dilakukan dengan  menggunakan  metode streptavidin- biotin-peroksidase yang  dilabel  dengan streptavidin biotin (Novocastra,USA). Sediaan  preparat  dilakukan  deparafinisasi
dengan  xylene  selama  15  menit  dan direhidrasi  dengan  alkohol  100%  dan  70% selama  masing-masing  10  menit.  Sediaan kemudian  dicuci  dengan  dH 2 0  sebanyak  2 kali  selama  5  menit  dan  diinkubasi  dengan larutan  PBS  selama  5  menit.  Preparat diletakkan  ke  dalam glass  box yang  berisi citrate  buffer  kemudian  dimasukkan  ke dalam  inkubator  selama  15  menit  untuk mengoptimalkan  antigenisitasnya.  Sediaan didinginkan  pada  suhu  ruangan  selama  1 jam,  dan  setelah  dikeringkan  sebentar, jaringan  diberi  batas  dengan  menggunakan pap  pen .  Sediaan  dicuci  dengan  dH 2 0 selama  5  menit  dan  PBS  selama  5  menit sebelum  diinkubasi  dengan  0,3%  H 2 O 2 selama 15 menit, dibilas dengan PBS pH 7,2 3x  masing-masing  selama  5  menit.  Lalu, ditambahkan blocking solution dan
diinkubasi  selama  30  menit.  Lakukan inkubasi  overnight  pada  suhu  4 0 C  dengan antibodi  mt-38#sc-52104,  antibodi  Laminin- γ 2 #sc-28330, dan antibodi VE-Cadherin#sc- 9989.  Dibilas  dengan  PBS  pH  7,2  3x masing-masing  selama  5  menit,  inkubasi dengan  antibodi  sekunder  selama  1  jam pada  suhu  ruang,  dan  dibilas  dengan  PBS pH  7,2  3x  masing-masing  selama  5  menit. Inkubasi  dengan  streptavidin-HRP  selama 30  menit.  Dibilas  dengan  PBS  pH  7,2  3x masing-masing  selama  5  menit.  Lalu,
diteteskan 3,3 diamino benzidine tetrahydrocloride (DAB) dan inkubasi selama 10  menit  sampai  didapatkan  reaksi pewarnaan  yang  dapat  dideteksi  dengan pemeriksaan mikroskopis. Lakukan counterstain dengan  hematoksilin  untuk memperjelas  inti  sel  selama  30  detik  dan dicuci  dengan  air  mengalir  selama  5  menit. Sediaan  diberi  malinol  sebelum  ditutup dengan deck  glass .  Hasil  imunohistokimia, dilakukan  penilaian  terhadap  sitoplasma  sel yang  berwarna  coklat  (positif)  pada  dinding jaringan vaskuler (sel-sel endotel).

## Hasil
Distribusi Mt-38 Mycobacterium tuberculosis Pada Jaringan Otak
Penelitian  ini  membuktikan  adanya infeksi M.  tuberculosis pada  jaringan  otak dengan menggunakan antibody spesifik yaitu mt-38.  Hasil  pewarnaan  dengan  teknik imunoperoksidase,  menunjukkan  bahwa pada  inhalasi M.  tuberculosis selama  8 minggu  menunjukkan  terdapat  reaksi  positif dengan antibodi mt-38, yang ditandai adanya warna  coklat  gelap  pada  sel-sel  microglia jaringan  otak.  Reaksi  positif  ini  tampak meningkat  pada  kelompok  inhalasi  selama 16 minggu (Gambar 1).
Hal ini mengindikasikan bahwa induksi intrapulmonal M.  tuberculosis selama  8 minggu dapat menyebabkan aktivasi receptor microglia  jaringan  otak.  Induksi  patogen M.
tuberculosis selama 16 minggu mengaktivasi microglia jaringan otak yang ditandai dengan peningkatan ukuran sel-sel mikroglia.
Distribusi  Laminin  dan  VE-Chaderin  pada Blood Brain Barier
Hasil  pemeriksaan  menggunakan antibodi  mt-38  pada  mencit  yang  diinhalasi
bakteri M. tuberculosis menunjukan keberadaan M.  tuberculosis pada  jaringan otak.  Penelitian  ini  juga  menguji  peran laminin- γ 2 blood  brain  barrier dalam meregulasi  masuknya M.  tuberculosis pada jaringan otak. Pada Gambar 2, menunjukkan distribusi  laminin  (tanda  panah)  meningkat seiring  dengan  lama  waktu  inkubasi  hewan coba  yang  ditandai  dengan  peningkatan intensitas  warna  coklat  pada  area  vaskuler (sel endotel). Namun demikian, distribusi VE- cadherin  (tanda  panah)  area  pembuluh darah  otak,  yang  diamati  pada  area  yang sama, menunjukkan tidak terdapat peningkatan  intensitas  warna  coklat.  Hal  ini menunjukkan bahwa tidak terjadi peningkatan  ekspresi  VE-cadherin blood brain  barrier  s etelah  masa  inkubasi  hewan model yang diinhalasi M. tuberculosis .  Jadi, bisa dinyatakan bahwa laminin kemungkinan terlibat  dalam  mekanisme  masuknya M. tuberculosis .  Tidak  adanya  penurunan ekspresi  VE-cadherin,  menunjukkan  tidak adanya kerusakan pada sistem vaskuler otak
.
Gambar  1.  Distribusi  mt-38 M.  tuberculosis pada  mikroglia  jaringan  otak  tikus  yang  diinduksi H37Rv intrapulmonal, dengan pengecatan imunohistokimia (perbesaran 400x). Tanda panah  merah  menunjukkan  sel-sel  microglia  dengan  reaksi  positif  terhadap  mt-38 yang  berwarna  coklat  tua.  Tampak  terdapat  peningkatan  distribusi  mt-38  sel-sel mikroglia  jaringan  otak  mencit  yang  mendapatkan  induksi M.  tuberculosis ,  seiring dengan masa inkubasi infeksi. Kontrol 8 minggu 16 minggu
Gambar 2. Photomicrograph blood brain barier (BBB) dengan pewarnaan Hematoxylen-Eosin yang menunjukkan ekspresi laminin-  serta VE-cadherin pada jaringan otak dengan infeksi H37Rv intrapulmonal selama 8 dan 16 minggu ditunjukkan peningkatan intensitas warna coklat pada area vaskuler (sel endotel) (panah merah) (perbesaran 200x).

## Pembahasan
Blood  brain  barier (BBB)  merupakan barier  yang  berfungsi  menjaga  stabilitas lingkungan di otak. BBB ini utamanya terdiri dari  microvascular  endhotelial    yang  sangat kuat.  Bagian  basal  endhotelial  ini    disusun oleh  astrocyte  dan  saling  bertautan  dengan matriks ekstraseluler. Transportasi substansi di  otak  secara  paraseluler  dibatasi  oleh keberadaan endhotelial  tight  junction , sedangkan  transpor    trans-seluler  dibatasi oleh  relatif  sedikitnya  vesikel  endocytosis. Oleh  karena  itu,  BBB    ini  sangat  selektif terhadap  berbagai  substansi,  dan  tidak semua  substansi  dapat  melewatinya. Proteksi central nervous system (CNS) ini
juga  diperankan  oleh cerebrospinal  fluid (CSF),  yaitu  adanya  pemisahan  sirkulasi cairan otak terhadap plexus coroideus. Batas sel antara  darah  dan CSF ini  memiliki efek seperti BBB, yaitu lebih memperketat proses transitosis. 13 Berkaitan dengan pengaturan pergerakan  sel  imun,  diketahui  bahwa leukosit, monosit dan makrofag dapat masuk ke SSP pada kondisi patologis. Penyebaran M.  tuberculosis dari  sistem  darah  perifer diduga  melalui  proses  invasi  dari  mkroglia yang  terinfeksi  oleh M.  tuberculosis .  Bakteri M. tuberculosis diketahui memiliki kemampuan  untuk  mengadakan  replikasi  di dalam  makrofag  ataupun  mikroglia.  Seperti yang telah banyak diketahui bahwa sel imun mampu  mengadakan  penetrasi  ke  jaringan
Kontrol 8 minggu 16 minggu HE
(BBB) Laminin - γ  VE- chaderin 
otak  jika  didapatkan  kondisi  patologis  yang merusak  BBB,  seperti  adanya  proses inflamasi .
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa proses  penyebaran  bakteri M.  tuberculosis ke  sistem  saraf  pusat  diduga  tidak melibatkan  disfungsi  protein  adhesin  VE- chaderin.  Hasil  pengecatan  imunohistokimia
VE-chaderin  yang  berfungsi  menjaga integritas BBB tidak menunjukkan perubahan ekspresi. Pada umumnya VE-chaderin akan mengalami perubahan berupa downregulation agar  dapat  dilewati  oleh leukosit  yang  menuju  jaringan  otak.  Namun
Joan, et  al, menyebutkan  bahwa  pada
kondisi BBB normal atau intact maka leukosit dapat melewatinya melalui proses diapedesis  yaitu  proses  masuknya  sel secara langsung melalui sitoplasma endothel dan  tidak  melalui  celah  antar  sel  yang memerlukan  pembukaan tight  junction . Mekanisme ini memungkinkan sel mononuklear  melintasi  BBB  tanpa  adanya kerusakan tight  junction . 21 Jadi, diduga ada kemungkinan  bakteri  TB  mengadakan penetrasi ke jaringan otak melalui diapedesis mikroglia, yaitu masuknya sel mikroglia yang terinfeksi  bakteri  secara  transeluler  tanpa perlu perubahan dari VE-chaderin, sehingga terjadi  ekstravasasi  sel  imun  dari  sirkulasi menuju  jaringan.  Tanpa  adanya  perubahan VE-chaderin  pada  BBB,  tidak  dapat disimpulkan  bahwa  BBB  tidak  mengalami perubahan, karena VE-chaderin hanya salah satu  protein  penyusun  BBB.  Protein  lain masih  sangat  mungkin  berperan  dan mungkin  mengalami  perubahan  saat  ada kondisi patologis pada jaringan otak.
Sementara  itu,  laminin    yang merupakan    komponen  utama  basal membran  menunjukkan  hasil  berupa upregulation . Laminin memiliki fungsi hampir sama  dengan  VE-chaderin  yaitu  menjaga integritas  BBB. Upregulation laminin kemungkinan  juga  menjadi  mekanisme masuknya  kuman  TB  ke  dalam  otak  selain
proses diapedesis. Sesuai dengan penelitian yang  dilakukan  oleh  Orihuela  yang menunjukkan  bahwa  reseptor  laminin, khususnya  gugus  carboxyl,  pada  ujung reseptornya  merupakan  tempat  perlekatan dengan  molekul  adhesi  bakteri. 22 Aktifasi pada reseptor laminin ini akan menyebabkan ikatan  LR  (laminin  reseptor)  dengan  bakteri patogen,  sehingga  memungkinkan  bakteri masuk  kejaringan  otak.  Peningkatan ekspresi  laminin  pada  BBB  diduga    dapat meningkatkan  aktivasi  ikatan  reseptor laminin  terhadap  bakteri  patogen,  yang memungkinkan  bakteri  dapat  masuk  ke jaringan otak melalui BBB.

## Kesimpulan
Mekanisme penyebaran bakteri TB dari perifer  ke  jaringan  otak  dapat  melalui beberapa  proses.  Salah  satu  mekanisme masuknya  bakteri M.  tuberculosis diduga melalui  reseptor  laminin  pada  gugus  akhir karboksil, sehingga bakteri dapat masuk dari sistem  darah  tepi  ke  jaringan  otak. Mekanisme  lain  diduga  melalui  proses diapedesis, yaitu mikroglia yang terinfeksi M. tuberculosis masuk ke otak secara langsung melalui  transeluler  dan  kemungkinan    tidak melibatkan  perubahan  VE-chaderin  pada blood brain barrier (BBB) .

## Saran
Perlu  dilakukan  penelitian  lebih  lanjut mengenai patomekanisme masuknya bakteri M. tuberculosis ke SSP.

## Daftar Pustaka
1. World Health Organization (WHO). Global Tuberculosis Report. Geneva. 2017.
2. Kementrian  Kesehatan  RI. Data  dan
Informasi  Profil  Kesehatan  Indonesia
2016 .    Boga  Hardhana  dkk  (Editor).
Jakarta:  Pusat  Data  dan  informasi Kementerian Kesehatan RI. 2017
3. Rock RB, Olin M, Baker CA, Molitor TW, and  Peterson  PK.  Central  Nervous System  Tuberculosis:  Pathogenesis  and Clinical  Aspects. Clinical  Microbiology Reviews. 2008;21:243-361.
4. Jacobs  RF,  Starke  JR.  Mycobacterium tuberculosis.  In:  Long  SS,  Pickering, LK,Prober  CG  (Editors). Principles  and Practice of Pediatric Infectious Diseases .
New York: Churchill Livingstone.2003. 5. Jain  SK,  Kwon  P,  Moss  WJ. Management and Outcomes of Intracranial  Tuberculomas  Developing During  Antituberculous  Therapy:  Case
Report  and  Review. Clin  Pediatr .  2005; 44:443–450.
6. Banks WA and Erickson MA. The Blood– Brain Barrier and Immune Function  and Dysfunction. Neurobiology  of  Disease .
2010;  (37):13 – 25.
7. Zlokovic  BV.  The  Blood-Brain  Barrier  in Health  and  Chronic  Neurodegenerative Disorders. J Neuron . 2008; (57):178–201.
8. VestweberD et al . Cell Adhesion Dynamics  at  Endothelialjunctions:  VE- Cadherin  as  A  Major  Player. J  cell  biol . 2008; (19):8–15.
9. Gotsch  U,Borge  E,  Bosse  R,  Simon  M, Mossmann H, Vestweber D. VE-Cadherin Antibody Accelerates Neutrophil Recruitment  In  Vivo. Journal  of  Cell Science .1997; 110:583-588. 10. Almutairi  MMA,  Gong  C,  Xu  YG,  Chang Y, Shi H. Factors Controlling Permeability of The Blood–Brain Barrier. Cell Mol Life Sci . 2016; 73:57–77.
11. ThepparitC  and  Smith  D.  Serotype- Specific Entry of Dengue Virus into Liver Cells:  Identification  of  the  37  kDa/67 kDaHigh  Affinity  Laminin  Receptor  as  a Dengue  Virus  Serotype  1  Receptor. JVirol. 2004; 78:12647–12656.
12. Akache,  B,  Grimm  D,  Pandey  K,  Yant S,Zu H, and Kay M. The 37/67 KiloDalton
Laminin  Receptor  is  a  Receptor  for Adeno-Associated Virus Serotypes 8,2,3, and 9. J Virol. 2006;80:9831–9836. 13. Orihuela  CJ,Mahdavi  J,Thornton  J,Mann B,Wooldridge  KG,Abouseada  N,Oldfield
NJ,  Self  T,  Ala’Aldeen  DAA,Tuomanen
EI.LamininReceptor  Initiates  Bacterial Contact  with  The  Blood  Brain  Barrier  in Experimental  Meningitis  Models. The Journal  of  Clinical  Investigation .  2009; 119(6):1638-164.
14. Sixt  M  et  al.Endothelial  Cell  Laminin Isoforms,  Laminins  8  and  10,  Play Decisive  Roles  in  T  Cell  Recruitment Across  The  Blood–Brain  Barrier  in Experimental Autoimmune. Encephalomyelitis. J  Cell  biol .  2001;
153(5):933 – 945.
15. Nicklas  W,  BaneuxP,Boot    R,  Decelle  T ,Deeny AA, Fumanelli M, Ilgen–Wickle B. Recommendations  for  the  Health Monitoring  of  Rodent  and  Rabbit Colonies  in  Breeding  and  Experimental Units. Lab Animal . 2002; 36:20-42. 16. Mac  Farland    HN.  Designs  and Operational  Characteristics  of  Inhalation Exposure  Equipment  –  A  Review. Fund
Appl Toxicol .1983; 3:603-613. 17. Smith D, Wiegeshaus E, Balasubramanian  V.  Animal  Model  for Experimental  Tuberculosis. Clin  Infect .
2000; 31(3):S68- S70.
18. Denker  ND,Scelig  DM,  Telling  GC, Hoover  EA.  Aerosol  and  Nasal Transmission  of  Chronic  Wasting Diseases in Cervidized Mice. J Gen Virol . 2010; 91:1651- 1658.
19. Orme  IM  and  Robert  AD.Animal  Models of Mycobacteria Infection. Curr Protocols Immunol. 1999; 2:499-511.
20. Moerloose  KB  et  al.  Cigaratte  Smoke Exposure  Facilitats  Allergic  Sensitization in Mice . Respir Res . 2006; 7:49.
21. Joan AN et al. Structure and Function of The Blood–Brain Barrier. Neurobiology of Disease. 2010; 37:13–25. 22. Be  NA,  Kim  KS,  Bishai.W,  Jain  SK. Pathogenesis  of  Central  Nervus  System Tuberculosis. Curr  Mol  Med. 2009; 9(2):94-99.