## Original Research

## EVALUASI PELAKSANAAN TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS LOA KULU KABUPATEN  KUTAI KARTANEGARA
Noer Octaviani a , Hilda b , Lukman Nulhakim b
a Puskesmas Loa Kulu, Kutai Kertanegara, Indonesia b Keperawatan, Politeknik Kesehatan Kalimantan Timur, Samarinda, Indonesia
Korespondensi: hilda_rahmat@ymail.com

## Abstrak
Keselamatan pasien di Puskesmas merupakan salah satu prioritas utama dalam memberikan pelayanan kepada  pasien  salah  satunya  melalui  penerapan  tujuh  langkah  menuju  keselamatan  pasien.  Tujuan penelitian  untuk  mengevaluasi  pelaksanaan  tujuh  langkah  menuju  keselamatan  pasien.  Penelitian  ini menggunakan metode kualitatif dilaksanakan di Puskesmas Loa Kulu Kabupaten Kutai Kartanegara pada bulan  Januari-Maret  2020.  Informan  yang  terlibat  sebanyak  lima  orang  terdiri  dari  dua  orang  unsur manajemen yaitu pimpinan Puskesmas dan ketua tim keselamatan pasien dan tiga orang representasi dari koordinator unit pelayanan yaitu poli umum, poli Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan farmasi. Hasil penelitian  menggambarkan  langkah  pertama,  budaya  keselamatan;  dan    kedua,  manajemen kepemimpinan  telah  dilaksanakan  secara  optimal;  sedangkan  ketiga,  pengelolaan  risiko;    keempat, sistem pelaporan;  kelima, berkomunikasi dengan pasien dan masyarakat;  keenam, belajar dan berbagi tentang pembelajaran keselamatan; dan  ketujuh, implementasi solusi dalam mencegah cedera belum dilaksanakan secara optimal. Puskesmas dapat meningkatkan staf yang memahami keselamatan pasien dan  melakukan  kaji  banding  dengan  Puskesmas  yang  telah  menerapkan  program  keselamatan  pasien dengan baik.
Kata kunci: evaluasi, tujuh langkah, keselamatan pasien

## Abstract
In  Puskesmas  Patient  safety  was  one  of  the  priorities  in  health  services  to  patients  through  the implementation  the  seven  -  step  of  patient  safety.  The  purpose  of  the  study  was  to  evaluate  the implementation of the seven-step patient safety activities. This study used a qualitative method carried out at the Loa Kulu Health Center in the Kutai Kartanegara district in Januari – March 2020. Informants involved five people consisting of two people from management Puskesmas i.e. Puskesmas leader and the  patient  safety  team  and  three  representatives  from  the  health  service  unit  i.e.  coordinator polyclinic,  Maternal  Child  H ealth  (MCH) and  pharmacy. The  results  of  the  study  illustrate  first  step, safety  culture  and  second  step, leadership  management  have  been  implemented  optimally. But  third step, risk management; fourth step, reporting system; fifth step,  communicating with patients and the communities; sixth step, learning and  sharing safety patient  process; and  seventh step, implementing solutions to prevent injury  has not been implemented optimally. Puskesmas  are expected  to  increase staff  who  understands  the  patient  safety  program  and  conduct  benchmark  to  Puskesmas  that  have implemented best patient safety programs.
Keywords: Evaluation, Seven Steps, Patient Safety

## PENDAHULUAN
Penerapan  keselamatan  pasien  di Puskesmas  merupakan  salah  satu  prioritas utama  dalam  memberikan  pelayanan  kepada pasien.  Berdasarkan  Permenkes  No.  46  Tahun 2015  tentang  akreditasi,  Puskesmas  selain menjalankan  fungsinya  sebagai  pelayanan kesehatan masyarakat juga harus memperhatikan keselamatan pasien. 1 Meningkatkan  keselamatan  Pasien  di  layanan primer  sangat  penting  dalam  mencapai cakupan kesehatan universal dan
berkelanjutan. 2 Permenkes 11 tahun 2017 pasal 5 ayat 1 menegaskan setiap fasilitas kesehatan wajib  mengupayakan  keselamatan  pasien dengan  tujuan  menyediakan  sistem  asuhan yang  lebih  aman  yang  bercirikan  asesmen resiko,  identifikasi  dan  pengelolaan  resiko pasien,  pelaporan  dan  analisis  insiden, kemampuan  belajar  dari  insidens  dan  dampak tindak  lanjutnya,  implementasi  solusi  untuk meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah terjadinya  cedera. Pada  ayat  2,  untuk menyelenggarakan  keselamatan  pasien  perlu dibentuk  sistem  pelayanan  yang  menerapkan standar keselamatan
pasien, sasaran keselamatan pasien dan tujuh langkah menuju keselamatan pasien. 3
Dalam  menerapkan  keselamatan  pasien Puskesmas membentuk     Komite     Mutu   dan Keselamatan    Pasien    (KMKP)    yang  bertugas
untuk
menyusun, menggerakkan, mengimplementasikan,  dan  mengevaluasi program  keselamatan pasien. Tim keselamatan pasien  yang  terdiri  dari  unsur  manajemen  dan
unsur  praktisi  klinis  yang  akan  melakukan analisis  bila  terjadi  insiden    yang  masuk kategori ekstrim dan tinggi. 1,3
Setiap      fasilitas      layanan      kesehatan harus  selalu  menjaga  keamanan  proses pelayanan  kesehatannya  guna  menghindari terjadinya kesalahan medis ( medical error ) yang bisa  berpengaruh  terhadap  kualitas  pelayanan kesehatan. 4 Keselamatan  pasien  memberikan pengaruh besar terhadap citra, tanggung jawab sosial,  moral  serta  kinerja  petugas  kesehatan sehingga keselamatan pasien memiliki
keterkaitan     dengan     isu     mutu    dan      citra sebuah  pelayanan kesehatan termasuk puskesmas. 5 Puskesmas  harus  merancang  dan
memperbaiki proses, memonitor dan mengevaluasi  kinerja,  menganalisis  insiden secara  intensif  dan  melakukan  perubahan untuk  meningkatkan kinerja  serta  keselamatan pasien.  Proses  perancangan    tersebut    harus mengacu  pada  ”Tujuh  Langkah  Menuju Keselamatan  Pasien”  yaitu  membangun kesadaran  akan  nilai  keselamatan  pasien, memimpin dan mendukung staf, mengintegrasikan  aktivitas  pengelolaan  risiko, mengembangkan sistem pelaporan, melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien, belajar  dan berbagi  pengalaman  tentang  keselamatan pasien, mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. 3,6
Mutu dan keselamatan pasien merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan. Keselamatan  pasien  merupakan  salah  satu dimensi mutu pelayanan kesehatan.
Keselamatan  pasien  diterapkan  di  Puskesmas
melalui  kebijakan  internal,  pedoman  mutu keselamatan  pasien  diturunkan  dalam  bentuk
Standar Operasional Prosedur (SOP). Pada penelitian
sebelumnya menyebutkan  bahwa  belum  semua  langkah dalam  ‘Tujuh  Langkah  Menuju  Keselamatan Pasien’  dilakukan  oleh  RSISA  terutama    untuk langkah    ke      lima,  yaitu  komunikasi  terbuka kepada pasien dan keluarga tentang insiden. Di
Surabaya  menyatakan  bahwa  pelaksanaan upaya keselamatan pasien di Puskesmas masih terdapat  hambatan  dan  kekurangan  sehingga
perlu optimalisasi penerapan
upaya
keselamatan  pasien  dari  seluruh  pihak  yang terlibat. 8,9 Survei pendahuluan dengan
mewawancarai  Ibu  D  staf  pengelola  program keselamatan  pasien  diperoleh  informasi Puskesmas  Loa  Kulu  telah  membentuk  Tim Keselamatan  Pasien  dengan  kegiatan  rapat koordinasi  antar  unit,  mengidentifikasi  faktor- faktor risiko terjadinya insiden tidak diinginkan, dan  melakukan  tindakan  pencegahan  dengan perbaikan  dan  penambahan  fasilitas.  Namun, evaluasi tentang pelaksanaan program tersebut belum  pernah  dilakukan  dan  pihak  Puskesmas wajib melakukan evaluasi secara berkala.
Penelitian ini
bertujuan untuk mengevaluasi penerapan tujuh langkah menuju keselamatan pasien   di Puskesmas Loa Kulu.

## METODE PENELITIAN
Metode  kualitatif  digunakan  untuk mengevaluasi  pelaksanaan  tujuh  langkah
menuju  keselamatan  pasien  di  Puskesmas  Loa Kulu  Kabupaten  Kutai  Kartanegara.  Informan dalam  penelitian  ini  terdiri  dari  informan Manajemen Puskesmas Loa Kulu sebanyak dua orang meliputi Pimpinan Puskesmas dan Ketua Tim  Keselamatan  Pasien  dan  informan koordinator  Unit  di  Puskesmas  Loa  Kulu sebanyak 3 orang yaitu koordinator poli umum, koordinator poli KIA, koordinator farmasi.
Penelitian  ini  dilaksanakan  pada  bulan Januari-Maret  2020  di  Puskesmas  Loa  Kulu Kabupaten
Kutai Kartanegara. Variabel penelitian  adalah  penerapan  tujuh  langkah menuju keselamatan pasien. Untuk mendapatkan  data  yang  reliabel,  teknik penggalian data digunakan dalam penelitian ini adalah melakukan
in-depth interview (wawancara  mendalam).  Metode  wawancara ini  dipilih  oleh  peneliti  untuk  mendapatkan jawaban  yang  lebih  mendalam  dari  sumber data.  Dalam  melakukan  wawancara  peneliti menggunakan  alat  perekam  suara  yang berfungsi  untuk  merekam  semua  percakapan dengan  spesifikasi  perekam  suara  digital, kapasitas  8 gigabyte ,  pemutar  MP3  dan eksternal
microphon e. Peneliti juga
menggunakan  catatan  lapangan (field  note) sebagai  alat  perantara  dengan  catatan  yang sebenarnya.  Proses  pembuatan  catatan lapangan  peneliti  lakukan  setiap  kali  peneliti selesai melakukan wawancara. Hasil
wawancara  dicatat  dengan  teknik  pencatatan naratif khususnya teknik  pencatatan anecdotal record ,  yaitu  sebuah  pencatatan  yang  tidak memerlukan kerangka waktu, pengkodean dan
pengkategorian  tertentu  serta  mencakup apapun yang relevan bagi peneliti. Hal-hal yang diamati  peneliti  merupakan  hal  yang  dapat merepresentasikan ketujuh variabel.
Teknik  analisis  data  yang  digunakan berdasarkan  model  interaktif  dari  Miles  & Huberman, 10 terdiri dari reduksi data, penyajian data,  penarikan  kesimpulan  dan  verifikasi, yaitu:
1. Peneliti mengorganisasikan data menyeluruh tentang fenomena
2. Melakukan  pengkodean  data  hingga menemukan  dan  mengelompokkan  makna pernyataan  dengan  horizontalitating  serta menghapus data repetitif
3. Peneliti  mengumpulkan  pernyataan  dalam satu unit
4. Menguraikan  bagaimana  proses  menjadi textural description.
5. Peneliti menjelaskan secara naratif mengenai esensi dari fenomena yang diteliti sehingga  mendapatkan  makna  mengenai fenomena.
6. Tahap  akhir, temuan ditinjau menggunakan teori pendukung.
Adapun  proses  analisis  data  dalam penelitian ini diawali dengan pengolahan data. Data  yang telah  disusun  berupa  transkrip  data verbatim,  dibuat  kode  dan  catatan.  Selain  itu data  non  verbal  dari  partisipan  yang  telah peneliti catat, disusun sesuai situasi dan kondisi saat  proses  wawancara  berlangsung.  Setelah seluruh data tercatat dalam transkrip verbatim baik pernyataan partisipan, catatan non verbal partisipan,  serta  keterangan-keterangan  dari
pernyataan  partisipan  telah  tertulis,  kemudian peneliti mengadakan analisa.
Peneliti  melakukan  triangulasi  sumber yang  merupakan  pengumpulan  data  dari beberapa  sumber.  Triangulasi  juga  dilakukan peneliti  dengan  melakukan  beberapa  metode pengumpulan  data  yang  berbeda,  yaitu, in- depth  interview dan  teknik  observasi.
Triangulasi  waktu  dilakukan  peneliti  dengan melakukan  proses  wawancara  serta  observasi dalam  waktu  serta  situasi  yang  berbeda. 11
Penelitian ini menggunakan rekaman wawancara sebagai pendukung yang menyatakan  bahwa  data  hasil  wawancara dalam  bentuk  verbatim  adalah  benar  adanya dan berdasarkan dari responden

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Langkah  1:  Upaya  membangun  budaya keselamatan pasien
“Jika  insiden  terjadi  terkait  pasien/ keluarga, maka saya selaku pimpinan akan siap memberikan dukungan atau support baik moril maupun  materiil  sesuai  hasil  investigasi nantinya.  Sama  saja,  terkait  staf  saya  maka saya  selaku  pimpinan  akan  siap  memberikan dukungan  atau  support  baik  moril  maupun materiel  sesuai  hasil  investigasi  juga. Prinsipnya,  saya  tidak  akan  menyalahkan  staf atas insiden yang terjadi, namun mengingatkan agar  kedepannya  insiden  dapat  dihindari.”
(IM1)
“Ya,  ada  Bu,  berupa  kebijakan,  pedoman dan  beberapa  SPO  keselamatan  pasien  yang dibuat  oleh  tim  keselamatan  pasien  dalam
rangka akreditasi Puskesmas Loa Kulu sekitar 2 tahun  lalu.  Melakukan  investigasi  berdasarkan SPO  yang  kami  punya,  namun  biasanya tergantung  tingkat  ringan  atau  beratnya insiden,  biasanya  pada  beberapa  kejadian insiden,  Alhamdulillah,  hanya  bersifat  ringan jadi  tim  keselamatan  pasien  menganjurkan koordinator unit membuat laporan sesuai isian formulirnya dan memberikan ke kami. Kami tim keselamatan  pasien  memberikan  dukungan berupa  pengarahan  tentang  pembuatan laporan insiden dan diskusi kepada koordinator unit  terkait  solusi  yang  harus  dijalankan  agar insiden tidak terjadi lagi” (IM2, IK3)
“Menurut  saya  sudah  ada  walaupun belum  maksimal,  karena  belum  semua  staf yang  memahami  tentang  keselamatan  pasien. Mengerti  tapi  tidak  secara  lengkap,  hanya membuat laporan insiden saja” (IK1)
“Budaya  kerja  ada  tertulis  dijelaskan, namun  belum ada evaluasi  pelaksanaannya.Ya lumayan,  ketika  ada  insiden,  buat  laporan” (IK2)
Hasil observasi peneliti didapatkan bahwa tim  keselamatan  pasien  sudah  memiliki kebijakan,  pedoman  dan  beberapa  Standar Prosedur  Operasional  tentang  keselamatan pasien  dengan  salinannya  terdapat  di  tiap-tiap unit kerja. Pernah  dilakukan  sosialisasi, namun tidak  ada  laporan  sosialisasinya.  Laporan insiden  tidak  banyak,  namun  ada  terjadi  dan disimpulkan  oleh  tim  keselamatan  pasien sifatnya  ringan.  Pada  langkah  pertama  ini, peneliti  mendapatkan  beberapa  kendala  yang ada  terkait  membangun  budaya  keselamatan
pasien, yaitu belum ada jadwal rutin sosialisasi, pengawasan dan evaluasi pelaksanaan keselamatan  pasien  oleh  tim  keselamatan pasien.  Belum  ada  jadwal  rutin  sosialisasi budaya kerja.
Langkah 2: Memimpin dan mendukung staf
“Sudah  bu,  kebetulan  saya  ditunjuk sebagai  ketua  tim  keselamatan  pasien  dan beberapa staf.  Ada pertemuan khusus, namun belum  terjadwal  dan  dilakukan  sesuai kebutuhan  saja  saat  menjelang  akreditasi  dan jika terjadi insiden. Puskesmas belum membuat program  pelatihan,  karena  hanya  perlu sosialisasi” (IM1, IM2)
“Belum  ada  penunjukkan,  setahu  saya, koordinator  unit  merupakan  tim  keselamatan pasien,  kalau  menunjuk  staf  lagi  saya  belum tahu itu. Untuk staf saya, pernah saya jelaskan pentingnya  keselamatan  pasien  selama bekerja” (IK1, IK2, IK3)
Hasil observasi peneliti didapatkan pimpinan  puskesmas,  ketua  Tim  Keselamatan pasien  dan  koordinator  unit  memiliki pengetahuan  tentang  keselamatan  pasien  dan mampu  menjelaskan  kepada  staf  tentang keselamatan  pasien.  Pimpinan  puskesmas tampak  melakukan  kunjungan  ke  setiap  unit untuk melakukan monitoring terkait pengecekan  sarana  prasarana  dan  prosedur pelayanan.  Namun  kunjungan  ke  setiap  unit untuk waktunya tidak sama.
Monitoring  dilakukan  untuk  melihat layanan namun belum ada agenda yang dibuat khusus kunjungan terkait keselamatan pasien.
Dukungan  yang  baik  kepada  staf  juga  sudah dilakukan  walaupun  hanya  sebatas  sosialisasi saja,  belum  ada  dukungan  berupa  membuat program  pelatihan  keselamatan  pasien  bagi staf. Pada langkah 2 ini,  peneliti  mendapatkan kendala  yang  ada  terkait  memimpin  dan mendukung  staf,  yaitu  belum  ada  program pelatihan keselamatan pasien bagi staf. Langkah  3:  Mengintegrasikan  aktivitas pengelolaan risiko
“ Strukturnya  belum  ada,  tapi  prosesnya seharusnya  sudah  ada,  lebih  jelasnya  ke  tim keselamatan  pasien  ya  bu. Proses  pengelolaan risiko  seharusnya  terintegrasi  dengan  program keselamatan pasien , tapi saya belum tanyakan ke  tim  KP.  Belum  ada  indikator  kinerja  untuk sistem manajemen risiko” (IM1)
“Puskesmas  belum  memiliki  struktur pengelolaan risiko klinis  dan  non  klinis,  namun bisa  menggunakan  kewenangan  dari  tim  KP, sehingga proses pengelolaan risiko klinis dan non  klinis  sudah  berjalan  menggunakan form-form  identifikasi  risiko yang  telah  dibuat. Proses  pengelolaan  risiko  sudah  mulai dilakukan  integrasi  dengan  program  KP, walaupun  baru  fokus  ke  yang  risiko  klinis terkait  pelayanan  pada  pasien.  Belum  ada indikator  kinerja  untuk  sistem  manajemen risiko  karena  belum  dibuat  dan  belum  dilatih manajemen risiko” (IM2)
“Belum  ada  forum  diskusi  yang  rutin. Pernah  dilakukan asesmen  risiko pasien  di  poli umum  berupa  asesmen  risiko  jatuh  dan  alergi obat,  tapi  tidak  rutin,  hanya  pernah  dilakukan beberapa kali saja” (IK1)
“Belum  ada  forum  diskusi.  Ya,  pernah dilakukan asesmen risiko jatuh dan alergi obat pada pasien di poli kebidanan, tapi tidak rutin, hanya  pernah  dilakukan  beberapa  kali  saja”
(IK2)
“Saya  belum  tahu  ada  forum  diskusi. Ya, pernah dilakukan asesmen risiko alergi obat pada pasien di farmasi, tapi tidak rutin, hanya pernah dilakukan beberapa kali saja” (IK3)
Hasil  observasi  peneliti  didapatkan
belum ada struktur
pengelolaan risiko.Pengisian  form  asesmen  risiko  pasien jatuh  dan  alergi  obat  bisa  dilakukan  oleh  staf unit  tetapi  tidak  rutin,  hanya  dilakukan beberapa kali saja. Belum ada indikator kinerja untuk  sistem  manajemen  risiko  di  Puskesmas. Pada  langkah  3  ini,  peneliti  mendapatkan kendala  yang  ada  terkait  mengintegrasikan aktivitas  pengelolaan  risiko,  yaitu  belum  ada program  pelatihan  manajemen  risiko  bagi  Tim Keselamatan Pasien.

## Karakteristik Informan
Tabel 1 . Karakteristik informan pada penelitian di Puskesmas Loa Kulu tahun 2020 No. Kode Informan Umur (tahun) Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Masa Kerja Jabatan 1. IM 1 45 Laki-Laki S2 Pegawai Negeri 6 bulan 2. IM 2 48 Perempuan  Diploma IV  Pegawai Negeri 1 tahun 3. IK 1 43 Perempuan S1 Pegawai Negeri 10 tahun 4. IK 2 43 Perempuan  Diploma IV  Pegawai Negeri 10 tahun 5. IK 3 39 Laki-Laki S1+Apt. Honorer 9 tahun Hasil  observasi  peneliti  didapatkan  belum ada kebijakan investigasi insiden dengan Root Cause  Analysis  (RCA) .  Ada  bukti  laporan
investigasi insiden dengan Root Cause Analysis
(RCA) oleh  tim  keselamatan  pasien.  Pada langkah  6  ini,  peneliti  mendapatkan  kendala yang  ada  terkait  belajar  dan  berbagi pengalaman  tentang  keselamatan  pasien, yaitu  tim  Keselamatan  pasien  belum mempunyai  bahan  atau  contoh  kebijakan maupun  SPO  tentang  investigasi  insiden dengan Root Cause Analysis (RCA) . Langkah  7:  Mencegah  cedera  melalui implementasi sistem keselamatan pasien “Masih  belum  diperlukan  bu,  jadi  belum kami  lakukan  asesmen  risiko  perubahan..” (IM1, IM2)
“Belum  ke  arah  sana  Bu,  kami  masih menggunakan  cara-cara  asuhan  yang  sudah ada  karena  masih  sesuai  dan  tidak  berisiko cedera.  Beberapa  kali  ada  feedback  dari manajemen  namun  sifatnya  peningkatan kewaspadaan  dan  kehati-hatian  risiko  insiden dan pengawasan koordinator unit” (IK1)
“Tidak  ada  bu,  soalnya  pola  pelayanan masih  belum  disarankan  diubah  oleh manajemen.  Seingat  saya  ada  feedback  dari manajemen
namun  berupa  pengawasan  lebih  ketat terhadap  pelayanan  oleh  koordinator  unit”
(IK2)
“Tidak  bu,  hal  itu  tidak  kami  dilakukan kecuali  nanti  ada  arahan  dari  pimpinan. Beberapa kali ada feedback agar disuruh lebih waspada, hati-hati dan lebih diawasi kegiatan pelayanan staf …” (IK3)
Hasil  observasi  peneliti  didapatkan  belum ada bukti pelaksanaan asesmen tentang risiko- risiko  untuk  setiap  perubahan-perubahan kondisi  dan  kebijakan.  Ada  bukti  tertulis proses feedback pada  setiap follow  up dalam pelaporan  insiden  dari  tim  keselamatan pasien.  Pada  langkah  7  ini,  peneliti mendapatkan  kendala  yang  ada  terkait mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan  pasien,  yaitu  tim  keselamatan pasien  belum  membuat  agenda  yang membahas  keselamatan  pasien  dengan melibatkan seluruh staf di semua unit kerja.
Penyelenggaraan  keselamatan  pasien dilakukan  melalui  pembentukan  sistem pelayanan yang menerapkan standar keselamatan  pasien;  sasaran  Keselamatan Pasien; dan tujuh langkah menuju keselamatan  pasien.  Sistem  pelayanan  harus menjamin  pelaksanaan  berupa  asuhan  pasien lebih  aman,  melalui  upaya  yang  meliputi asesmen  risiko,  identifikasi  dan  pengelolaan risiko  pasien;  pelaporan  dan  analisis  insiden, kemampuan  belajar  dari  insiden,  dan  tindak lanjutnya;  dan  implementasi  solusi  untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau  tidak  mengambil  tindakan  yang seharusnya diambil. 3
Dalam  penelitian  ini  budaya  keselamatan pasien  cukup  baik  dilakukan  oleh  manajemen Puskesmas  dengan  telah  adanya  kebijakan. Koordinator  unit  dan  staf  dapat  melakukan investigasi  dan  membuat  laporan  jika  terjadi insiden. Dukungan dari manajemen Puskesmas baik  kepada  pasien  dan  keluarga  maupun kepada staf.
Hasil  penelitian  ini  tidak  sejalan  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Islami 12 yang mendapatkan  pada  langkah  1  ini,  masih banyak staf Puskesmas  yang belum mengetahui tentang pelaksanaan keselamatan pasien  utamanya  Tujuh  Langkah  Menuju Keselamatan  Pasien  karena  belum  terdapat panduan  dan    pedoman  khusus  terkait  hal tersebut.  Sosialisasi  mengenai  keselamatan
pasien  hanya  dilakukan  sekali  menjelang akreditasi Puskesmas.
Pengaturan  keselamatan  pasien  bertujuan untuk  meningkatkan  mutu  pelayanan  fasilitas pelayanan  kesehatan  melalui  penerapan manajemen  risiko  dalam  seluruh  aspek pelayanan  yang  disediakan  oleh  fasilitas pelayanan  kesehatan. 3 Peneliti  berasumsi terkait budaya keselamatan pasien yang sudah cukup  baik  dilakukan  oleh  pihak  Puskesmas, disebabkan  oleh faktor kemampuan pimpinan Puskesmas dan tim keselamatan pasien dalam memberikan  dukungan  kepada  staf  di  unit kerja  sehingga  mereka  mampu  melakukan investigasi  dan  membuat  laporan  jika  terjadi insiden.
Di  masa  lalu  sangat  sering  terjadi  reaksi pertama  terhadap  insiden  di  Fasilitas pelayanan Kesehatan adalah menyalahkan staf yang terlibat, dan dilakukan tindakan-tindakan hukuman.  Hal  ini,  mengakibatkan staf  enggan melapor  bila  terjadi  insiden.  Penelitian menunjukkan kadang-kadang staf yang terbaik melakukan  kesalahan  yang  fatal,  dan kesalahan  ini  terulang  dalam  lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan. 3
Oleh  karena  itu,  diperlukan  lingkungan dengan budaya adil dan terbuka sehingga staf berani  melapor  dan  penanganan  insiden dilakukan  secara  sistematik.  Dengan  budaya adil  dan  terbuka  ini  pasien,  staf  dan  Fasilitas Kesehatan akan memperoleh banyak manfaat. Diharapkan pimpinan Puskesmas Loa Kulu dan tim keselamatan pasien membuat jadwal rutin sosialisasi, pengawasan dan evaluasi
pelaksanaan keselamatan pasien, serta jadwal sosialisasi budaya kerja.
Dalam  penelitian  ini  terlihat  manajemen kepemimpinan  yang  cukup  kuat  dalam membangun keselamatan pasien di Puskesmas baik  pimpinan  Puskesmas  maupun  ketua  tim keselamatan  pasien.  Dukungan  yang  baik kepada  staf  sudah  dilakukan  walaupun  hanya sebatas  sosialisasi  saja.  Hasil  penelitian  ini sesuai  dengan  penelitian  Rivai  di  Makassar dimana  kepemimpinan,  komunikasi  dan supervisi  berperan  dalam  implementasi keselamatan  pasien. 13 Dalam  penerapan keselamatan  pasien,  Islami 12 ,  menemukan kepala  Puskesmas  sudah  melakukan  sedikit upaya  untuk  memberikan  dukungan  terkait keselamatan  pasien  dengan  mengingatkan keselamatan  pasien  pada  saat  rapat  seluruh staf  dan  melakukan  pengecekan  kinerja  staf walaupun  kinerja  yang  dicek  tidak  hanya terkait keselamatan pasien.
Peneliti  berpendapat  gaya  kepemimpinan yang  partisipatif  yang  diterapkan  pimpinan Puskesmas yang menyebabkan langkah ke 2 ini dapat  terlaksana.  Unsur  pimpinan  memiliki pengaruh dalam menciptakan budaya keselamatan  pasien.  Untuk  itu  dukungan kepala  Puskesmas  sangat  dibutuhkan  untuk meningkatkan keselamatan pasien. 9 Membangun  budaya  keselamatan  sangat tergantung  kepada  kepemimpinan  yang  kuat dan kemampuan organisasi dalam
mendengarkan pendapat seluruh anggota. 3
Hasil  penelitian  menunjukkan  Puskesmas baru  melaksanakan  proses  pengelolaan  risiko
saja.    Struktur  pengelolaan  risiko  belum dimiliki  oleh  Puskesmas.  Proses  untuk pengelolaan  risiko  hanya  pada  risiko  klinis berupa form  asesmen risiko  pasien  jatuh  dan alergi  obat  dan  ini  mulai  terintegrasi  dengan program  keselamatan  pasien  di  Puskesmas. Puskesmas  belum  membuat  indikator- indikator  kinerja  untuk  sistem  manajemen risiko. Hal ini dinyatakan oleh kelima informan. Islami 12 ,  yang  mendapatkan  pada  langkah 3  ini,  Puskesmas  belum  melaksanakan manajemen risiko dibuktikan dengan pernyataan  seluruh  informan  utama  yang kurang mengetahui apa itu manajemen risiko. Puskesmas  belum  melaksanakan  proses manajemen  risiko  sesuai  dengan  standar akreditasi  Puskesmas.  Puskesmas  juga  belum memiliki  SK  terkait  penerapan  manajemen risiko. Peneliti berasumsi terkait langkah ketiga ini  baru  sebagian  kecil  dilakukan,  hal  ini disebabkan  karena  tim  keselamatan  pasien belum pernah mengikuti pelatihan manajemen risiko  sehingga  sebagian  besar  kegiatan mengintegrasikan  aktivitas  pengelolaan  risiko masih  belum  dapat  terlaksana  akibat kurangnya pemahaman tentang hal tersebut. 13-15
Keselamatan pasien merupakan komponen kunci  dari  manajemen  risiko,  dan  harus diintegrasikan  dengan  keselamatan  staf, manajemen komplain, penanganan litigasi dan klaim  serta  risiko  keuangan  dan  lingkungan. Sistem  manajemen  risiko  ini  harus  didukung oleh  strategi  kesehatan,  yang  mencakup
program-program  asesmen  risiko  secara proaktif. 3
Hasil  penelitian  menunjukkan  sistem pelaporan  insiden  keselamatan  pasien  masih belum  optimal.  Sistem  pelaporan  insiden keselamatan  pasien  masih  bersifat  internal dari  staf  atau  koordinator  unit  ke  tim keselamatan pasien. Hal ini terjadi karena jenis insiden  yang  sifatnya  ringan  (tidak  fatal).  Tim keselamatan  pasien  belum  pernah  membuat pelaporan  insiden  keselamatan  pasien eksternal  ke  Komite  Nasional  Keselamatan Pasien  (KNKP).  Temuan  ini  sejalan  dengan Islami 12 , yang  mendapatkan  pada  langkah  4 ini,  sistem  pelaporan  yang  dikembangkan  di Puskesmas  belum  optimal.  Pelaporan  insiden keselamatan  di  Puskesmas  masih  diabaikan oleh  staf  karena  insiden  yang  terjadi  tidaklah fatal.  Puskesmas  perlu  melakukan  sosialisasi mengenai  manfaat  dan  pentingnya  pelaporan insiden.
Tidak optimalnya sistem pelaporan insiden keselamatan  pasien  disebabkan  masih rendahnya  motivasi  pimpinan  Puskesmas kepada  Tim  Keselamatan  tentang  pentingnya pelaporan.  Dalam  meningkatkan  budaya keselamatan  pasien  di  Puskesmas  perlu memiliki  cukup  staf  yang  memahami  konsep keselamatan  pasien,  membangun  lingkungan yang  terbuka  dan  adil  terhadap  staf  yang membantu  melaporkan  kesalahan  secara spontan tanpa rasa takut (15) . Sistem pelaporan sangat  vital  di  dalam  pengumpulan  informasi sebagai  dasar  analisa  dan  menyampaikan rekomendasi. 1,3,9
Hasil  penelitian  menunjukkan  proses kegiatan  belajar  dan  berbagi  tentang pembelajaran  keselamatan  masih  belum optimal.  Belum  ada  kebijakan  investigasi insiden  dengan Root  Cause  Analysis  (RCA) . Sudah  ada  staf  terlatih  untuk  investigasi insiden  dengan Root  Cause  Analysis  (RCA) . Belajar  dan  berbagi  pengalaman  dilakukan dengan  menggunakan  analisis  akar  masalah, puskesmas  belum  secara  rutin  melaksanakan analisis akar masalah. 16 Pelaksana analisis akar masalah  di  Puskesmas  pun  adalah  tim Keselamatan  Pasien  bukanlah  staf  atau koordinator  unit.  Hasil  dari  analisis  akar masalah  pun  belum  pernah  di  informasikan kepada  unit-unit  terkait.  Hal  ini  dinyatakan oleh kelima informan.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Islami, 12 yang mendapatkan  pada  langkah  6  ini,  Puskesmas belum secara rutin melaksanakan analisis akar masalah.  Pelaksana  analisis  akar  masalah  di Puskesmas pun adalah tim mutu bukanlah staf dari  setiap  unit.  Hasil  dari  analisis  akar masalah  pun  tidak  pernah  disebarluaskan kepada unit lain.
Peneliti berasumsi terkait langkah keenam yaitu belajar dan berbagi tentang pembelajaran  keselamatan  masih  belum optimal  karena  Tim  Keselamatan  pasien mencari  contoh  kebijakan  maupun  SPO tentang investigasi insiden dengan Root Cause
Analysis (RCA) . Jika terjadi insiden
keselamatan  pasien,  isu  yang  penting  bukan
siapa yang harus disalahkan tetapi bagaimana dan mengapa insiden itu terjadi. Implementasikan  solusi  untuk  mencegah cedera  masih  belum  dilaksanakan  secara optimal  disebabkan  tim  merasa  belum diperlukan  dan  belum  ada  perubahan  besar atas  kondisi  setelah  insiden.  Meskipun  belum dilakukan  monitor  atas  dampak  dari perubahan  sudah  ada feedback pada  setiap follow  up dalam  pelaporan  insiden  dari  Tim Keselamatan  Pasien.  Pelaporan  ini  dilakukan dalam  pembahasan  insiden  pada  saat  rapat
seluruh  staf  namun  belum  terdapat pertemuan khusus yang membahas
keselamatan  pasien.  Pelaksanaan  pekerjaan secara tim dapat meningkatkan kinerja secara efektif. 17
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Islami, 12 yang mendapatkan pada langkah 7 ini, pembelajaran dari insiden keselamatan pasien harus dilakukan secara aktif dan
berkelanjutan.  Pembelajaran  terkait  insiden yang  pernah  terjadi  di  Puskesmas  dilakukan dengan cara adanya pembahasan insiden pada saat rapat seluruh staf namun belum terdapat pertemuan atau agenda khusus. Peneliti berasumsi implementasikan solusi- solusi  untuk  mencegah  cedera  masih  belum optimal  dikarenakan  tim  keselamatan  pasien belum  mempunyai  agenda  pertemuan  khusus yang  membahas  keselamatan  pasien  dengan melibatkan  seluruh  staf    di  semua  unit  kerja secara  berkala.  Penelitian  Brahmana  di Puskesmas
PONED
di
Bandung
menggambarkan  perlu  dibuat  alat  ukur  untuk menilai  budaya  keselamatan  pasien  di
Puskesmas. 14
Memastikan pemberian pelayanan  kesehatan  yang  aman,  efektif  dan fokus  pada  pasien  harus  menjadi  prioritas utama  bagi  pembuat  kebijakan  dan  praktisi. Pengembangan  pelayanan  kesehatan  primer dan  rawat  jalan  yang  berbasis  keselamatan pasien  akan  meningkatkan  kesehatan  dan kesejahteraan individu, keluarga dan masyarakat. 2,18

## SIMPULAN
Puskesmas  Loa  Kulu  sudah  menerapkan tujuh  langkah  menuju  keselamatan  pasien. Langkah  pertama  telah  terlaksana  dengan adanya kebijakan tentang keselamatan pasien.
Langkah kedua ditunjukkan dengan manajemen  kepemimpinan  yang  cukup  kuat Langkah  ketiga  hanya  dalam  aspek  proses pengelolaan risiko. Langkah keempat Puskesmas  belum  optimal  dalam  sistem pelaporan  insiden  keselamatan  pasien. Langkah  kelima  puskesmas  belum  melibatkan dan berkomunikasi secara aktif dengan pasien dan  masyarakat  jika  terjadi  insiden.  Langkah keenam  upaya  menjadikan  kasus near  miss sebagai  pembelajaran  belum  optimal  dan langkah  ketujuh  upaya  mengimplementasikan solusi-solusi  untuk  mencegah  cedera  masih belum  dilaksanakan  secara  baik.  Puskesmas diharapkan  dapat  melakukan  kaji  banding dengan  Puskesmas  yang  telah  melakukan program keselamatan pasien.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Direktur  Poltekkes  Kemenkes  Kalimantan Timur  dan  Kepala  Puskesmas  Loa  Kulu kabupaten  Kutai  Kartanegara  yang  telah memberikan  izin    penelitian  dan    informan yang  telah  memberikan  masukan  atas penelitian yang telah dilakukan.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Kementerian  Kesehatan  RI  b.  Peraturan Menteri Kesehatan nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas. 2015.
2.   Rene  Kuriakose,  Aggarwal  A,  Sohi  RK, Goel  R,  Rashmi  N,  Gambhir  RS.  Patient safety  in  primary  and  outpatient  health care. J Fam Med Prim Care . 2020; 9(1) 7– 11. 2020;9(1):7–11.
3.   Kementerian  Kesehatan  RI  c.  Peraturan Menteri  Kesehatan  Nomor  11  Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien. 2017.
4.   Maghfiroh  L,  Rochmah  TN.  Analisis kesiapan  puskesmas  demangan  kota madiun  dalam  menghadapi  akreditasi Readiness  Analysis  of  Demangan  Health Care Centre Madiun in Facing Accreditation. J  MKMI .  2017;13(4):329– 36.
5.   Pulungan  HR.  Pentingnya  Penerapan Keselamatan Pasien Dalam Meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan.
6.   National  Patient  Safety  Agency. Seven steps  to  patient  safety  for  primary  care The full reference guide . 2006.
7.   Suzette  Woodward.  Seven  steps  to patient  safety. Rev  Calid  Asist .  2005; 20(2):66–70.
8.   Rachmawati  AR,  Wigati  PA,  Sriatmi  A, Masyarakat  FK,  Diponegoro  U.  analisis pelaksanaan  tujuh  langkah  menuju keselamatan  pasien  di  rumah  sakit ISLAM. J  Kesehat  Masy  FKM  Undip,  e- Journal . 2017;5.
9.   Ulumiyah. Meningkatkan Mutu Pelayanan  Kesehatan  Dengan  Penerapan Upaya Keselamatan Pasien Di Puskesmas.
J Adm Kesehat Indones . 2018;6(2).
10.   Sugiyono.  Metode  Penelitian  Kuantitatif dan  Kualitatif.  Bandung:  Alfabeta. Bandung: Alfabeta; 2012.
11.   Yusuf.  Metode  penelitian:  Kuantitatif, Kualitatif  dan  Penelitian  Gabungan. Jakarta: Kencana; 2017.
12.   Islami  K,  Arso  S,  Lestyanto  D.  analisis pelaksanaan program keselamatan pasien  puskesmas  mangkang,  kota semarang. J Kesehat Masy. 2018;6(4):27–
41.
13.   Rivai  F,  Sidin  I,  Kartika  I.  Faktor  yang Berhubungan dengan Implementasi Keselamatan Pasien Di RSUD Ajjappannge Soppeng  Tahun  2015.  J  Kebijak  Kesehat Indones. 2016;5(4).
14.   Brahmana  RP,  Wahyudi  K,  Hilfi  L. Perspektif  Tenaga  Kesehatan:  Budaya Keselamatan  Pasien  pada  Puskesmas
PONED di Kota Bandung. JSK . 2018;3(3):116–21.
15.   Tabrizchi  N,  Sedaghat  M.  The  first  study of  patient  safety  culture  in  Iranian primary  health  centers. Acta  Med  Iran . 2012;50(7):505–10.
16.   Muhaimin. Model Evaluasi CIPP. 2015.
17.   Rahmi  Astuti  Rohaini,  Hidayat  N,  Sutisna E. Evaluasi Pelatihan Dasar Calon Pegawai
Negeri Sipil Dalam Mendukung Terwujudnya  Sumber  Daya  Manusia Profesional Berkarakter. J Manaj
Pendidik . 2019;7(1).
18.   Simone  Grativol  Marchon,  Walter  Vieira Mendes Junior. Patient safety in  primary health  care:  a  systematic  review. Cad Saúde Pública, Rio Janeiro . 2014;30(9):1815–35.