## ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN PENGISIAN RESUME MEDIS DI RUMKITAL DR. RAMELAN SURABAYA
Nofitalia Sawondari 1* , Gamasiano Alfiansyah 2 , Indah Muflihatin 3 Jurusan Kesehatan, Politeknik Negeri Jember, Indonesia 1,2,3 *e-mail:nofitalia.sawondari@gmail.com

## Abstrak
Formulir resume medis adalah ringkasan seluruh perawatan dan pengobatan pasien yang telah dilakukan oleh  tenaga  kesehatan  yang  ditandatangani  oleh  dokter  yang  merawat.  Kelengkapan  pengisian  resume medis  di  RUMKITAL  Dr.  Ramelan  Surabaya  hanya  mencapai  82.5%.  Tujuan  penelitian  ini  untuk menganalisis  kelengkapan  pengisian  resume  medis  di  RUMKITAL  Dr.  Ramelan  Surabaya.  Penelitian  ini bersifat  deskriptif  kualitatif.  Teknik  pengumpulan  data  menggunakan  obsevasi.  Sampel  sebanyak  20 lembar  resume  medis  bulan  februari  tahun  2020.  Hasil  penelitian  menunjukan  persentase ketidaklengkapan  tertinggi  review  identifikasi  pasien  sebesar  45%  yaitu  item  pangkat  atau  golongan. Pada  review  laporan  penting  ketidaklengkapan  tertinggi  sebesar  55%  yaitu  pada  item  lama  dirawat. Persentase ketidaklengkapan tertinggi autentifikasi yaitu pada item tanggal pasien, waktu pengisian, nama terang  pasien  atau  keluarga  serta  tanda  tangan  pasien  atau  keluarga.  Persentase  ketidaklengkapan tertinggi  pada  review  pendokumentasian  yang  benar  terdapat  di  item  pencatatan  jelas  dan  terbaca sebanyak  20%.  Simpulan  bahwa  ketidaklengkapan  tertinggi  pada  review  identifikasi  dan pendokumentasian  yang  benar.  Saran  dari  peneliti  yaitu  membuat  SPO  resume  medis,  sosialisasi  SPO dan penandatanganan komitmen terkait konsistensi pengisian resume medis.

## Kata Kunci: ketidaklengkapan, resume medis, rumah sakit

## Abstract
The  medical  resume  form  is  a  summarize  of  all  the  patient's  treatment  that  is  conducted  by  healthcare workers  and  signed  by  a  doctor.  The  filling  completeness  of  the  medical  resume  at  RUMKITAL  Dr. Ramelan Surabaya only reached 82.5%. The purpose of this research was to analyze e the completeness of medical resumes in RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya. This research was qualitative descriptive. The data  collection  used  observation.  The  sample  of  this  research  as  many  as  20  medical  resume  forms  in February  of  2020.  The  research  results  indicated  the  highest  percentage  of  patient  identification  review incompleteness  is  45%  which  is  the inpatient’s  rank  or  class  item.  The  highest  percentage  of incompleteness  on  important  report's  review  is  55%  which  is  the  in patient’s  duration  item.  The  highest percentages  of  incompleteness  on  authentication are  the  patient's  date  item, the  filling  time, the  patient ’s or  family ’s  name,  also  the  patient’s  or  family’s  signature.  The  highest  percentage  of  incompleteness  on correct documentation review is 20% which is the plain and legible registration. In conclusion, the highest incompleteness is in the identification review and the correct documentation. The research suggestion is to create  the  SOP  of  medical  resume,  the  SPO  socialization,  and  to  sign  a  commitment  about  the consistency of filling medical resumes.

## Keywords: completeness, medical resume, hospital

## 1.  Pendahuluan
Rumah  sakit  merupakan  institusi  pelayanan  kesehatan  yang  menyelenggarakan pelayanan  kesehatan  perorangan  secara  paripurna  yang  menyediakan  pelayanan  rawat  inap, rawat  jalan  dan  gawat  darurat  (Kemenkes  RI,  2018).  Rumah  sakit  sebagai  penyelenggara pelayanan  kesehatan  tingkat  lanjutan  tugas  utamanya  yaitu  upaya  kuratif  dan  rehabilitatif (Erawantini  dan  Chairina,  2016).  Kewajiban  rumah  sakit  dan  kewajiban  pasien  menyebutkan bahwa  setiap  rumah  sakit  mempunyai  kewajiban  salah  satunya  menyelenggarakan  rekam medis  (Kemenkes  RI,  2018).  Rekam  medis  merupakan  berkas  yang  berisikan  catatan  dan dokumen  tentang  identitias  pasien,  pemeriksaan,  pengobatan,  tindakan  dan  pelayanan  lain yang telah diberikan kepada pasien (Kemenkes RI, 2008).
Pelayanan rekam medis yang baik merupakan salah satu pelayanan penunjang medis di rumah  sakit  yang menjadi  dasar  penilaian mutu  pelayanan  medik  rumah  sakit  (Nuraini,  2015). Berkas  rekam  medis  merupakan  sumber  data  utama bagi pelayanan  kesehatan.  Sumber data tersebut  dapat  dievaluasi  dan  dianalisis  bagi  kepentingan  perencanaan  dan  perbaikan  mutu
informasi kesehatan (Hatta, 2013). Analisa yang dapat dilakukan pada rekam medis rawat inap salah satunya melalui analisis kuantitaif.
Analisa  kuantitatif  adalah  review  bagian  tertentu  dari  isi  rekam  medis  dengan  maksud menemukan  kekurangan  khusus  yang  berkaitan  dengan  pendokumentasian  ata  pencatatan pada berkas rekam medis. Rekam medis dapat dikatakan lengkap apabila memuat 4 komponen utama  yaitu  identifikasi,  pelaporan  penting,  autentifikasi  serta  pendokumentasian  yang  benar. Rekam medis yang tidak diisi lengkap akan berdampak pada keakuratan isi rekam medis serta aspek kelegalan rekam medis tersebut menjadi tidak sah(Nurliani dan Masturoh, 2017).
Rumah Sakit TNI AL Dr. Ramelan Surabaya atau biasa disebut RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya  merupakan  rumah  sakit  tipe  A  yang  melaksanakan  dukungan  kesehatan  dan pelayanan  kesehatan  spesialistik  dan  sub  spesialistik  yang  melayani  pasien  TNI  AL,  TNI  AD, TNI AU, JKN / KIS serta masyarakat umum. Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan oleh peneliti didapatkan bahwa masih ditemukan adanya ketidaklengkapan pengisian resume medis terutama pada bagian tanggal keluar rumah sakit, lama dirawat serta tanda tangan pasien atau keluarga pasien. Berikut adalah data ketidaklengkapan pengisian resume medis.
Tabel 1. Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis di RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya Bulan Februari
Tahun 2020 No Kategori Persentase Pengisian Resume Medis Kelengkapan Ketidaklengkapan N % N % 1 Identifikasi 16 80 4 20 2 Laporan Penting 17 85 3 15 3 Autentifikasi 17 85 3 15 4 Pendokumentasian Yang Benar 16 80 4 20 Rata – rata 16.5 82.5 3.5 17.5
Sumber: Data Primer RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya, 2020
Tabel  1.1  diatas  menunjukan  bahwa  kelengkapan  pengisian  resume  medis  hanya mencapai  82.5%  dan  persentase  ketidaklengkapan  pengisian  rekam  medis  sebesar  17.5%. Pengisian  formulir  resume  medis  belum  mencapai  100%  sedangkan  menurut  Kepmenkes 129/Menkes/SK/II/2008  tentang  standar  pelayanan  minimal  (SPM)  rumah  sakit  yang menyatakan standar kelengkapan pengisian rekam medis setelah pelayanan termasuk resume medis  yaitu  harus  100%.  Hal  tersebut  menyebatkan  kelengkapan  pengisian  resume  medis  di RUMKITAL Dr. Ramelan dikategori belum lengkap.
Hatta  (2011) dalam Mangentang  (2015)  riwayat  pulang  atau  resume  medis  adalah ringkasan  seluruh  perawatan  dan  pengobatan  pasien  yang  telah  dilakukan  oleh  tenaga kesehatan  dan  harus  ditandatangani  oleh  dokter  yang  merawat.  Menurut  Permenkes  No. 269/MENKES/PER/III/2008  pasal  4  ayat  2  isi  ringkasan  pulang  atau  resume  sekurang – kurangnya  memuat  identitas  pasien,  diagnosis  masuk  dan  indikasi,  pasien  dirawat,  ringkasan hasil  pemeriksaan  fisik  dan penjang,  diagnosa  akhir,  pengobatan  dan tindak  lanjut,  nama dan tanda tangan dokter. Pasal 8 ayat 3 menyebutkan bahwa ringkasan pulang atau resume medis harus  disimpan  dalam  jangka  waktu  10  tahun  sehingga  resume  medis  harus  disimpan  dalam kondisi lengkap agar kualitas informasi tetap terjaga.
Hasil  penelitian  Mangentang  (2015)  yang  berjudul  kelengkapan  resume  medis  dan kesesuaian  penulisan  diagnosis  berdasarkan  ICD –  10  sebelum  dan  sesudah  JKN  di  RSU Bahteramas  menyebutkan  bahwa  angka  kelengkapan  resume  medis  yaitu  pada  triwulan  I sebesar 36,8%, triwulan II sebesar 38,3%, triwulan III sebesar 42,67% dan triwulan IV sebesar 37,92% dan angka tersebut masih jauh dari target kelengkapan rekam medis 100%, sehingga kelengkapan  dokumen  rekam  medis  pada  formulir  resume  medis  di  RSU  Bahtermas dikateogorikan  belum  lengkap.  Ketidaklengkapan  pengisian  resume  medis  menjadi  suatu masalah  karena  memiliki  dampak  yang  menyebabkan  data  yang  tidak  berkualitas  sehingga resume  tidak  dapat  digunakan  sebagai  bahan  referensi  bagi  dokter  ketika  menerima  pasien apabila dirawat kembali di rumah sakit, rumah sakit tidak mampu memenuhi permintaan badan resmi  tentang  perawatan  seorang  pasien  misalnya  perusahaan  asuransi  sera  resume  yang tidak lengkap tidak bisa digunakan sebagai bahan penilaian bagi staf medis rumah sakit. Tujuan penelitian  ini  yaitu  untuk  menganalisis  kuantitatif  kelengkapan  pengisian  resume  medis  di
RUMKITAL  Dr.  Ramelan  Surabaya    pada  bulan  februari  tahun  2020  dan  menyusun  upaya perbaikan  masalah  dalam  bentuk  rekomendasi  untuk  RUMKITAL  Dr.  Ramelan  Suarabaya. Peneliti  menganalisis  lembar    resume  medis  berdasarkan  analisa  kuantitatif  menurut  Huffman (1999)  yang  mana  bermaksud  untuk  menemukan  kekurangan  khusus  yang  berkaitan  dengan pendokumentasian  (pencatatan)  pada  berkas  rekam  medis  berdasarkan  aspek  identifikasi pasien, pelaporan penting, autentifikasi serta pendokumentasian yang baik.

## 2.  Metode Penelitian
Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan pendekatan crossectional. . Obyek penelitian  yaitu  20  lembar  resume  medis  pada  bulan  februari.  Metode  pengumpulan  data menggunakan  observasi.  Analisis  data  menggunakan  analisis  kuantitatif  menurut  Huffman (1999).

## 2.1 Jenis / Desain Penelitian
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian  deskriptif  kualitatif  yang  bertujuan  untuk menganalisis  review  lembar  resume  medis  berdasarkan  analisa  kuantitatif  menurut  Huffman (1999).

## 2.2 Subjek Penelitian
Subyek penelitian in yaitu menggunakan berkas rekam medis di RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya.

## 2.3 Metode Pengumpulan Data
Metode pengumpulan data  yang digunakan dalam penelitian ini yaitu observasi.

## 2.4 Metode Analisis Data
Tahap  analisis  data  yaitu  menganalisis  kuantitatif  menurut  Huffman  (1999)  yaitu mereview bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pendokumentasian (pencatatan) pada berkas rekam medis berdasarkan aspek identifikasi pasien, pelaporan penting, autentifikasi serta pendokumentasian yang baik.

## 3.  Hasil dan Pembahasan
3.1  Analisis  Kuantitatif  Komponen  Identifikasi  Pada  Resume  Medis  di  RUMKITAL  Dr. Ramelan Surabaya
Hasil  observasi  tentang  komponen  identifikasi  pada  resume  medis  dapat  dilihat  pada tabel dibawah ini :
Tabel 2. Kelengkapan Pengisian Komponen Identifikasi Resume Medis No Komponen Kelengkapan Identifikasi Persentase Pengisian Lembar Resume Medis Jumlah % Ada TT Ada TT L TL L TL 1. Nomor RM 19 0 1 95 0 5 2. Nama Pasien 19 0 1 95 0 5 3. Jenis Kelamin 18 0 2 90 0 10 4. Tanggal Lahir 16 0 4 80 0 20 5. Umur 17 0 3 85 0 15 6. Pangkat / Golongan 11 2 7 55 10 35 7. Pekerjaan 14 0 6 70 0 30 8. Alamat 15 3 2 75 15 10 Rata – rata 81 3 16 Keterangan : L : Lengkap
TL : Tidak Lengkap
TT : Tidak Terisi
Sumber : Data Primer RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya, 2020
Berdasarkan  tabel  2  dapat  diketahui  bahwa  persentase  tertinggi  kelengkapan  pengisian resume  medis  pada  komponen  identifikasi  yaitu  nomor  RM  dan  nama  pasien  dengan
persentase  95%  sedangkan  persentase  terendah  terdapat  pada  pengisian  pangkat  atau golongan  sebesar  55%.  Keterangan  pangkat  atau  golongan  sangat  penting  bagi  Rumkital  Dr. Ramelan  Surabaya  hal  ini  dikarenakan  sebagian  besar  pasien  yang  berobat  adalah  kalangan TNI maupun keluarga TNI sehingga isian pangkat merupakan hal yang wajib diisi. Hal ini sesuai dengan  SPO  unit  rekam  medis  nomor  SPO/160/IX/2019  tentang  pemberian  identitas  pasien yang  mana  salah  satu  identitas  pasien  yang  wajib  ada  yaitu  NRP  atau  NIP  dan  Pangkat atau golongan.
Hasil  rekapitulasi  komponen  identifikasi  menunjukan  bahwa  rata –  rata  komponen identifikasi terisi lengkap sebesar 81%, tidak lengkap 3% dan tidak terisi sebesar 16% sehingga kelengkapan  komponen  identifikasi  dikategorikan  belum  lengkap.  Hal  ini  bertentangan dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Meigian (2014)  yang  menyatakan  bahwa  identifikasi  harus  diisi lengkap karena komponen identifikasi memuai infomasi demografi pasien.  Informasi demografi yang tidak lengkap berakibat pada tidak dapat menginformasikan identitas pasien sebagai basis data statistik, riset dan sumber perencanaan rumah sakit atau organisasi pelayanan kesehatan (Hatta dalam Meigian, 2014). Data Identifikasi pasien bertujuan untuk memastikan pemilik dari dokumen rekam medis tersebut sehingga wajib untuk diisi lengkap agar lembar resume medis tidak  tertukar  antar  pasien.  Menurut  Depkes  RI  (2006)  dampak  identifikasi  yang  tidak  diisi lengkap  yaitu  tidak  dapat  memberikan  informasi  penting  pada  aspek  hukum  sebagai  jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan pada kegunaan rekam medis.
3.2 Analisis Kuantitatif Komponen Laporan Penting Pada Resume Medis di RUMKITAL Dr.

## Ramelan Surabaya
Hasil  observasi  tentang  komponen  laporan  penting  pada  resume  medis  dapat  dilihat  pada tabel dibawah ini :
Tabel 3. Kelengkapan Pengisian Komponen Laporan Penting Resume Medis
No Komponen Kelengkapan Laporan Penting Persentase Pengisian Lembar Resume Medis Jumlah % Ada TT Ada TT L TL L TL 1. Tanggal Masuk RS 18 0 2 90 0 10 2. Tanggal Keluar RS 13 0 7 65 0 35 3. Lama Dirawat 9 0 11 45 0 55 4. Ruang 19 0 1 95 0 5 5. Diagnosa Masuk 20 0 0 100 0 0 6. Diagnosa Utama 19 0 1 95 0 5 7. Diagnosa Tambahan 15 0 5 75 0 25 8. Jenis Tindakan 18 0 2 90 0 10 9. Alasan Dirawat 17 0 3 85 0 15 10. Riwayat Penyakit Sekarang 19 0 1 95 0 5 11. Pemeriksaan Fisik 19 0 1 95 0 5 12. Lab/Ro/Ct Scan dll 15 0 5 75 0 25 13. Terapi Pasien 18 0 2 90 0 10 14. Hasil Konsul 14 1 5 70 5 25 15. Perkembangan selama dirawat / komplikasi / prognosa 17 0 3 85 0 15 16. Keadaan Waktu Pulang 19 0 1 95 0 5 17. Waktu Kontrol Ulang 15 0 5 75 0 25 18. Instruksi / saran tindak lanjut 18 0 2 90 0 10 Rata - rata 84 0.2 15.8 Keterangan : L : Lengkap
TL : Tidak Lengkap TT : Tidak Terisi Sumber : Data Primer RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya, 2020
Berdasarkan  tabel  3  diatas  dapat  diketahui  bahwa  persentase  tertinggi  kelengkapan pengisian  resume  medis  pada  komponen  laporan  penting  yaitu  diagnosa  masuk  dengan persentase  100%  sedangkan  persentase  terendah  terdapat  pada  pengisian  lama  dirawat sebesar  45%.  Hasil  review  keseluruhan  rata –  rata  komponen  laporan  penting  terisi  lengkap sebanyak 84%, tidak lengkap 0.2% dan tidak terisi 15.8%.
Lama dirawat pasien merupakan selisih dari tanggal terakhir pasien dirawat dan tanggal pasien masuk ruang perawatan. Lama dirawat pada resume medis dapat diketahui dari tanggal pasien  masuk  rumah  sakit  dan  tanggal  keluar  rumah  sakit,  akan  tetapi  hasil  observasi menunjukan  bahwa  komponen  tangga;  pasien  keluar  rumah  sakit  tidak  diisikan  oleh  dokter sebanyak  35%  sehingga  lama  dirawat  pasien  tidak  diketahui.  Pengisian  lama  dirawat  serta tanggal  keluar  rumah  sakit  di  RUMKITAL  Dr.  Ramelan  Surabaya  termasuk  kategori  terendah pengisiannya.  Hal  tersebut  bertentangan  dengan  penelitian  Sudra  (2017) dalam Mahmudi (2018)yang menyatakan kelengkapan laporan penting terdiri dari anamnesis, hasil pemeriksaan fisik,  pemeriksaan  penunjang,  diagnosis  serta  tanggal  pasien  masuk  rumah  sakit  sampai dengan selesai mendapatkan pelayanan.
Hasil  review  laporan  penting  menunjukan  rata –  rata  pengisian  sebesar  84%  yang termasuk  dalam  kategori  tidak  lengkap.  Hal  ini  tidak  sesuai  dengan  Depkes  RI  (2006)  yang menyatakan kelengkapan review laporan penting berperan dalam pemberian seluruh informasi penting  tentang  isian  pada  resume  medis  sehingga  dalam  memberikan  pelayanan  medis  dan pengobatan  kepada  pasien  dapat  berkesinambungan  apabila  pasien  tersebut  dirawat  kembali di  rumah  sakit.  Seluruh  komponen  yang  termasuk  dalam  laporan  penting  seharusnya  diisi dengan  lengkap  karena  pelaporan  penting  meliputi  riwayat  penyakit  pasien  dari  awal  masuk sampai  keluar  rumah  sakit.  Laporan  penting  juga  memuat  mengenai  diagnosis.  Menurut  hasil penelitian  Wariyanti dalam Nurliani  dan  Masturoh  (2017)  menyebutkan  bahwa  terdapat hubungan  mengenai  kelengkapan  informasi  medis  dengan  keakuratan  kode  diagnosis, kelengkapan  penulisan  informasi  medis  pada  setiap  formulir  rekam  medis  memiliki  peranan yang  penting  dalam  menentukan  kode  yang  akurat  melalui  diagnosis  yang  ditetapkan  oleh dokter.  Kode  yang  akurat  didapatkan  salah  satunya  dengan  memperhatikan  informasi  yang mendukung atau penyebab lain yang mempengaruhi kode diagnosis.
3.3  Analisis  Kuantitatif  Komponen  Autentifikasi  Pada  Resume  Medis  di  RUMKITAL  Dr.

## Ramelan Surabaya
Hasil penelitian tentang pengisian komponen autentifikasi pada lembar resume medis dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 4. Kelengkapan Pengisian Komponen Autentifikasi Resume Medis
No Komponen Kelengkapan Autentifikasi Persentase Pengisian Lembar Resume Medis Jumlah % Ada TT Ada TT L TL L TL 1. Tanggal pengisian resume 15 0 5 75 0 25 2. Waktu pengisian resume 15 0 5 75 0 25 3. Nama terang dokter 20 0 0 100 0 0 4. Tanda tangan dokter 20 0 0 100 0 0 5. Nama terang pasien / keluarga 15 0 5 75 0 25 6. Tanda tangan pasien/ keluarga 15 0 5 75 0 25 Rata – rata 83 0 17 Keterangan : L : Lengkap TL
: Tidak Lengkap
TT : Tidak Terisi Sumber : Data Primer RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya, 2020
Berdasarkan  tabel  4  diatas  dapat  diketahui  bahwa  persentase  tertinggi  kelengkapan pengisian  resume  medis  pada  komponen  autentifikasi  yaitu  nama  terang  dan  tanda  tangan dokter sebesar 100% sedangkan persentase terendah terdapat pada tanggal pengisian, waktu pengisian,  nama  terang  pasien  atau  keluarga  serta  tanda  tangan  pasien  atau  keluarga.  Hasil review  keseluruhan  rata –  rata  komponen  autentifikasi  terisi  lengkap  sebanyak  83%,  tidak lengkap 0% dan tidak terisi sebesar 17%.
Komponen nama terang dan tanda tangan dokter di resume medis RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya sudah mencapai 100%. Hal tersebut sesuai dengan Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008  pasal  4  ayat  2  yang  menyatakan  minimal  isi  ringkasan  pulang terdapat nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan (Kemenkes RI,
2008).  Depkes  RI  (2006)  menyatakan  apabila  tidak  terdapat  dokter  dan  nama  dokter  akan mengakibatkan  petugas  rekam  medis  sulit  menentukan  dokter  yang  bertanggung  jawab terhadap perawatan yang diberikan kepada pasien oleh karena itu dokter harus membubuhkan tanda tangan dan nama dokter di resume medis tersebut. Hal diatas sejalan dengan penelitian Sudra (2017) dalam Mahmudi (2018) yang menyatakan pengisian rekam medis berlaku prinsip setiap  isian  harus  jelas  penanggung  jawabnya.  Kejelasan  penanggung  jawab  ini  dibuktikan dengan  pencantuman  nama  terang  (lengkap)  dan  tanda  tangan.  Menurut  Huffman  (1999) d alam Nurliani  dan  Masturoh  (2017)  autentifikasi  dapat  berupa  tanda  tangan,  stempel  milik pribadi, initial (singkatan nama) atau kode akses komputer.
Menurut  Huffman  (1999)  dalam  Nurliani  dan  Masturoh  (2017)  autentifikasi  dapat  berupa tanda  tangan,  stempel  milik  pribadi,  initial  (singkatan  nama)  atau  kode  akses  komputer. Autentifikasi dapat memudahkan identifikasi dalam rekam medis. tidak boleh ditandangani oleh orang  lain  selain  dokter  penanggung  jawabnya  kecuali  bila  ditulis  oleh  dokter  jaga.  Maka  dari itu,  apabila  ada  dokumen  rekam  medis  yang  belum  ditandangani  khususnya  lembar  resume medis,  petugas  rekam  medis  sebaiknya  segera  menemui  dokter  untuk  melengkapi  lembar tersebut.
Komponen pengisian yang belum mencapai 100% yaitu komponen tanggal pengisian, waktu pengisian,  nama  terang  pasien  atau  keluarga  serta  tanda  tangan  pasien  atau  keluarga. Komponen  tanggal  dan  waktu  pengisian  yang  tidak  diisi  akan  mengakibatkan  petugas  rekam medis  sulit  mencocokkan  dengan  lembar  lainnya  pada  DRM  jika  pasien  dirawat  kembali  di rumah sakit dengan diagnosis yang berbeda (Meigian, 2014). Nama serta tanda tangan pasien atau keluarga juga merupakan komponen terendah pengisiannya, tidak adanya dua komponen tersebut  membuktikan  bahwa  kemungkinan  dokter  yang  merawat  tidak  menjelaskan  hasil pegobatan yang telah dilakukan serta edukasi yang diberikan kepada pasien ketika pasien telah diperbolehkan untuk pulang. Hal tersebut bertentangan dengan Permenkes No. 269/MENKES/ PER/III/2008  pasal  12 ayat  4  menyatakan  bahwa  “Ringkasan  medis  (Resume  medis)  dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis  pasien atau  keluarga pasien  yang  berhak ” maksudnya  resume  medis  dapat diberikan kepada  pasien  atau  keluarga  pasien  setelah pasien  dinyatakan  boleh  pulang oleh  dokter oleh karena  itu  dibutuhkan  nama  serta  tanda  tangan  pasien  atau  keluarga  pasien  sebagai  bukti bahwa pasien tersebut telah menerima informasi serangkaian pengobatan yang telah diberikan.

## 3.4 Analisis Kuantitatif Komponen Pendokumentasian yang Benar Pada Resume Medis di RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya
Hasil  penelitian  tentang  pengisian  komponen  pendokumentasian  yang  benar  pada  lembar resume medis dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 5. Kelengkapan Pengisian Komponen Pendokumentasian Yang Benar Resume Medis
No Komponen Kelengkapan Pendokumentasian Yang Benar Persentase Pengisian Lembar Resume Medis Jumlah % Ada TT Ada TT L TL L TL 1. Pencatatan jelas dan terbaca 16 4 0 80 20 0 2. Pembetulan Kesalahan 0 0 20 0 0 100 Rata – rata 40 10 50 Keterangan : L : Lengkap
TL : Tidak Lengkap TT : Tidak Terisi Sumber : Data Primer RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya, 2020
Berdasarkan  tabel 4.4  diatas  dapat  diketahui  bahwa  persentase  tertinggi  kelengkapan pengisian resume medis pada komponen pendokumentasian yang benar yaitu pada pencatatan jelas  dan  terbaca  sebesar  80%.  Pembetulan  kesalahan  termasuk  dalam  100%  tidak  terisi karena  berdasarkan  hasil  observasi  yang  dilakukan,  peneliti  tidak  menemukan  pembetulan
kesalahan. Hasil review keseluruhan rata – rata komponen pendokumentasian yang benar terisi lengkap sebanyak 40%, tidak legkap 10% dan tidak terisi 50%.
Berdasarkan  tabel  diatas  dapat  diketahui  bahwa  komponen  pembetulan  kesalahan termasuk dalam 100% tidak terisi karena berdasarkan hasil observasi peneliti tidak menemukan pembetulan  kesalahan.  Persentase  tertinggi  kelengkapan  pengisian  resume  medis  pada komponen  pendokumentasian  yang  benar  yaitu  pada  pencatatan  jelas  dan  terbaca  sebesar 80%.  Pencatatan  yang  jelas  dan  terbaca  jelas  sangat  diperlukan  karena  apabila  tidak deminikian  maka  akan  terjadi  salah  membaca  dalam  diagnosis  pasien  dan  apabila  salah menentukan  diagnosis  akan  mempengaruhi  nilai  klaim  BPJS  (Nurliani  dan  Masturoh,  2017). Menurut Nurliani dan Masturoh (2017) hal tersebut terjadi karena petugas mengisi secepatnya tanpa  memperhatikan  kualitas  tulisan  dikarenakan  banyaknya  pasien  dan  mengutamakan kecepatan dalam pelayanan.
Persentase  kelengkapan  yang  hanya  mencapai  80%  merupakan  gambaran  kualitas rumah  sakit  sehingga  perlu  tindak  lanjut  dari  pihak  manajemen  rekam  medis  agar  resume medis mampu menjadi berkas yang menjelaskan kronologi kejadian terbaca dengan jelas. Hal tersebut  sejalan  dengan  peneltian  Sudra  (2017) dalam Mahmudi  (2018)yang  menyatakan catatan yang terdapat didalam lembar rekam medis harus dapat dibaca dengan jelas. Menurut Permenkes No. 269/Menkes/PER/III/2008 tentang rekam medis yang menyatakan tulisan pada rekam  medis  sebagai  tanggung  jawab  yang  mengisi  yaitu  dokter.  Menurut  (Pamungkas  dkk., 2010)menyebutkan  bahwa  pencatatan  dalam  berkas  rekam  medis  harus  selalu  dilakukan dengan  cara  yang  benar  karena  berkas  rekam  medis  merupakan  cattan  penting  yang  harus diperhatikan pencatatannya.
.
3.5 Analisis  Kuantitatif  Resume  Medis  Pada  Resume  Medis  di  RUMKITAL  Dr.  Ramelan Surabaya
Hasil penelitian tentang pengisian komponen pendokumentasian yang benar pada lembar resume medis dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 6. Rekapitulasi Kelengkapan Pengisian Resume Medis RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya
No Kategori Total Persentase Analisis Jumlah kelengkapan Jumlah ketidaklengkapan n % n % 1. Identifikasi 16 80 4 20 2. Laporan Penting 17 85 3 15 3. Autentifikasi 17 85 3 15 4. Pendokumentasian yang Benar 16 80 4 20 Rata - rata 16.5 82.5 3.5 17.5
Sumber : Data Primer RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya, 2020
Hasil perhitungan tabel 6 diatas dapat diketahui bahwa jumlah kelengkapan pengisian resume  medis  mencapai  82.5%  sedangkan  jumlah  ketidaklengkapan pengisian  resume medis yaitu  17.5%.    Ketidaklengkapan  review  identifikasi  menunjukan  angka  20%,  review  laporan penting menunjukan angka 15%, ketidaklengkapan review autentifikasi menunjukan angka 15% dan ketidaklengkapan review pendokumentasian yang benar menunjukan angka 20%.
Angka kelengkapan sebesar 82.5% masih belum sesuai standart SPM rumah sakit yang menyatakan  kelengkapan  pengisian  rekam  medis  harus  100%.  Angka  kelengkapan  berkaitan dengan  mutu  rekam  medis.  Hal  tersebut  sejalan  dengan  penelitian  Lestari  (2020)  pelayanan yang  bermutu  tidak  hanya  pelayanan  medis  tetapi  penyelenggaraan  rekam  medis  juga  salah satu  indikator  dalam  meningkatkan  mutu  pelayanan  kesehatan  yang  dapat  dilihat  dari kelengkapan pengisan rekam medisnya.
Angka  ketidaklengkapan  yang  tertinggi  terdapat  pada  komponen  identifikasi  dan pendokumentasian  yang  benar  pada  lembar  resume  medis  masing –  masing  sebesar  20%. Persentase  tersebut  menunjukan  kategori  resume  medis  yang  tidak  lengkap.  Hal  ini  sejalan dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Halid  dan  Maryam  (2016)  bahwa  data  administratif  di Rumah  Sakit  Bhayangkara  Mataram  masih  belum  lengkap.  Tidak  lengkapnya  resume  medis keseluruhan  akan  menyebabkan  mutu  rekam  medis  kurang  baik  Rekam  medis  dikatakan lengkap jika item – item terisi dengan lengkap dari data administrative sampai data klinis pasien (Depkes  RI dalam Halid  dan  Maryam,  2016).  Item –  item  ringkasan  atau  resume  harus  diisi
lengkap  karena  mencerminkan  segala  informasi  penting  yang  menyangkut  pasien  (Shofari, 2014).
Pendokumentasian  yang  benar  pada  resume  medis  di  RUMKITAL  Dr.  Ramelan Surabaya    dikategorikan  tidak  lengkap.  Ketidaklengkapan  tertinggi  pada  pencatatan  jelas  dan terbaca.  Pencatatan  yang  jelas  dan  terbaca  sangat  diperlukan  karena  akan  mempengaruhi informasi yang ada didalammya. Hal ini sejalan dengan penelitian Pamungkas dkk (2010) yang menyebutkan  bahwa  pencatatan  dalam  berkas  rekam  medis  harus  selalu  dilakukan  dengan cara  yang  benar  karena  berkas  rekam  medis  merupakan  catatan  penting  yang  harus dipehatikan pencatatannya.
Ketidaklengkapan review laporan penting menunjukan angka 15% hal tersebut termasuk dalam  kategori  tidak  lengkap.  Laporan  penting  berisi  berbagai  informasi  alasan  diperlukan pengobatan medis pasien oleh karena itu laporan penting wajib harus diisi dengan lengkap. Hal ini sejalan dengan Hatta (2010)  dalam Meigian (2014) bahwa isian diagnosa masuk, diagnosa akhir, ringkasan riwayat, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang haruslah diisi karena hal tersebut merupakan gambaran subyektif yang mempertegas alasan diperlukan pengobatan medis  yang  dapat  berakibat  pada  pelayanan  medis  pasien.  Meigian  (2014)  menyatakan  jika diagnosa tidak diisi dapat berpengaruh pada pemberian kode diagnosa yang ada dalam rekam medis untuk diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang perencanaan,  manajemen  dan  riset  kesehatan.  Pemeriksaan  fisik  yang  tidak  diiisi  berakibat pada  tidak  diketahuinya  tindakan  apa  yang  ahrus  dilakukan  selanjutnya  karena  pemeriksaan fisik merupakan awal dari diberikannya suatu tindakan.
Komponen  autentifikasi  resume  medis  di  RUMKITAL  Dr.  Ramelan  Surabaya  termasuk dalam  kategori  tidak  lengkap  karena  persentase  ketidaklengkapan  mencapai  15%.  Hal  ini dibuktikan  dengan  ada  beberapa  review  autentifikasi  yang  tidak  terisi  seperti  pada  tanggal pengisian, waktu pengisian, nama terang pasien atau keluarga serta tanda tangan pasien atau keluarga.  Tanggal  dan  waktu  pengisian  perlu  diisi  dengan  lengkap  untuk  mengetahui  dan mencatat  kapan  pasien  keluar  rumah  sakit  (Meigian,  2014).  Akibat  dari  tidak  terdapatnya tanggal  dan  waktu  pengisian  akan  mengakibatkan  petugas  rekam  medis  sulit  mencocokkan dengan  lembar  lainnya  pada  rekam  medis  jika  pasien  dirawat  kembali  di  rumah  sakit  dengan diagnosis yang berbeda (Meigian, 2014).
Rekam medis yang bermutu data yang tersedia akan selalu terisi lengkap serta mampu diolah menjadi informasi yang bermanfaat sebagai pembuktian dalam perkara hukum sehingga tidak  menyulitkan  dokter  dalam  menghadapi  tuntutan  malpraktek  (Pamungkas  dkk.,  2010). Rekam medis dikatakan lengkap jika item – item terisi dengan lengkap dari data administrative sampai  data  klinis  pasien  (Depkes  RI  dalam Halid  dan  Maryam,  2016).  Item – item ringkasan atau  resume  harus  diisi  lengkap  karena  mencerminkan  segala  informasi  penting  yang menyangkut  pasien  (Shofari,  2014).  Dokumen  rekam  medis  dikatakan  lengkap  apabila memenuhi  indikator  dalam  kelengkapan  pengisian,  keakuratan,  tepat  waktu,  semua  item  diisi lengkap sehingga dapat dipercaya (Shofari dalam Halid dan Maryam, 2016) .

## 4.  Simpulan dan Saran
4.1 Simpulan
Berdasarkan  hasil  dan  pembahasan  peneliti  mengenai  kelengkapan  resume  medismaka didapatkan kesimpulan sebagai berikut :
1.  Hasil  analisis  kuantitatif  identifikasi  di  RUMKITAL  Dr.  Ramelan  Surabaya,  persentase kelengkapan pengisian tertinggi pada item nomor rekam medis dan nama pasien dengan persentase 95% dan ketidaklengkapan tertinggi pada item pangkat atau golongan mencapi 45%.
2.  Hasil analisis kuantitatif laporan penting di RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya, persentase kelengkapan pengisian tertinggi pada item diagnosa masuk dengan persentase 100% dan ketidaklengkapan tertinggi pada item lama dirawat mencapai 55%.
3.  Hasil  analisis  kuantitatif  autentifikasi  di  RUMKITAL  Dr.  Ramelan  Surabaya,  persentase kelengkapan pengisian tertinggi pada item nama terang dan tanda tangan dokter sebesar 100% dan ketidaklengkapan tertinggi pada item tanggal pengisian, waktu pengisian, nama terang pasien / keluarga serta tanda tangan pasien atau keluarga mencapai 25%
4.  Hasil  analisis  kuantitatif  pendokumentasian  yang  benar  di  RUMKITAL  Dr.  Ramelan Surabaya, persentase pencatatan jelas dan terbaca sebesar 80% sedangkan pembetulan
kesalahan  termasuk  dalam  100%  tidak  terisi  karena  berdan      sarkan  hasil  observasi peneliti tidak menemukan pembetulan kesalahan.
5.  Hasil  rekapitulasi  kelengkapan  pengisian  resume  medis  mencapai  82.5%  sedangkan jumlah  ketidaklengkapan  pengisian  resume  medis  yaitu  17.5%.  Ketidaklengkapan  review identifikasi  menunjukan  angka  20%,  review  laporan  penting  menunjukan  angka  15%, ketidaklengkapan  autentifikasi  menunjukan  angka  25%  dan  ketidaklengkapan  review pendokumentasian yang benar menunjukan angka 20%.
4.2 Saran
Berdasarkan hasil penelitian diatas, maka saran dari penelitian ini sebagai berikut :
a.  Bagi Rumah Sakit
1.  Perlu  adanya  SPO  tersendiri  terkait  pengisian  resume  medis  agar  standar  kelengkapan pengisian resume medis dapat tercapai dan seluruh petugas medis dapat bekerja sesuai SPO yang ada.
2.  Kepala  rekam  medis  melakukan  sosialisasi  terkait  penerapan  SPO resume  medis yang baru melalui rapat dengan kepala unit rawat inap.
3.  Perlunya penandatanganan komitmen terkait konsistensi dalam pengisan resume medis agar dokter yang mengisi resume medis secara konsisten dapat mengisi dengan lengkap sesuai SPO.
4.  Pada  penerimaan  tenaga  kesehatan  (dokter  baru)  perlu  disosialisasikan  bahwa  dalam memberikan  pelayanan  pasien  wajib  dilakukan  pencatatan  untuk  menghasilkan  rekam medis yang bermutu (lengkap, akurat dan terpercaya).
5.  Analisa  kelengkapan  pengisian  resume  medis  sebaiknya  dilakukan  setiap  bulan  unuk mengetahui  kualitas  data  pencatatan  resume  medis  dan  kualitas  pelayanan  yang diberikan oleh rumah sakit.
b.  Bagi Peneliti Selanjutnya
Peneliti  selanjutnya  diharapkan  dapat  menganalisis  faktor  penyebab  ketidaklengkapan resume  medis  di  RUMKITAL  Dr.  Ramelan  Surabaya  dengan  wawancara  langsung  kepada dokter yang mengisi resume medis

## Ucapan Terima Kasih
Ucapan  terimakasih  saya  sampaikan  kepada  RUMKITAL  Dr.  Ramelan  Surabaya  yang telah memberikan izin untuk melakukan PKL serta pengambilan data serta seluruh staf  rekam medis  yang  telah  membantu  kelancaran  penelitian  ini.  Ucapan  terimakasih  juga  disampaikan kepada  bapak  Gamasiano  Alfiansyah  S.KM,  M.Kes  selaku  pembimbing  dalam  menyelesaikan penelitian ini.

## Daftar Pustaka
Departemen  Kesehatan  Republik  Indonesia.  2006.  Pedoman  Penyelenggaraan  dan  Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia Revisi II Tahun 2006. Depkes RI , pp. 13 –15.
Erawantini,  F.,  &  Chairina,  R.  R.  L.  2016.  Analisis  Faktor  Risiko  Stroke  Berdasarkan  Telaah Berkas  Rekam  Medis  Periode  2015  di  RS  Jember  Klinik. Prosiding  Seminar  Hasil Penelitian Dan Pengabdian Masyarakat Dana BOPTN Tahun 2016 , 11 –16. Retrieved from https://publikasi.polije.ac.id/index.php/prosiding/article/viewFile/210/212
Halid,  M.,  &  Maryam.  2016.  Tinjauan  Analisis  Kuantitatif  Review  Identifikasi  Pada  Ringkasan Masuk  Keluar  Berkas  Rekam  Medis  Operasi  Caesar  Di  Rumah  Sakit  Bhayangkara Mataram. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia , 4 (2), 71 –73. https://doi.org/10.33560/.v4i2.138
Hatta,  G.  2013. Pedoman  Manajemen  Informasi  Kesehatan  di  Sarana  Pelayanan  Kesehatan (Revisi II) . Jakarta: UI-Press.
Kementrian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  2008. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia  Nomor:  269/MENKES/PER/III/2008  tentang  Rekam  Medis .  Retrieved  from http://pelayanan.jakarta.go.id/download/regulasi/peraturan-meneteri-kesehatan-nomor- 269-tentang-rekam-medis.pdf
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2018. Permenkes RI Nomor 4 Tahun 2018 Tentang Kewajiban  Rumah  Sakit  dan  Kewajiban  Pasien (pp.  1 –35).  pp.  1–35.  Retrieved  from http://hukor.kemkes.go.id/uploads/produk_hukum/PMK_No._4_Th_2018_ttg_Kewajiban_ Rumah_Sakit_dan_Kewajiban_Pasien_.pdf
Lestari,  D.  F.  A.  2020. Analisis  Faktor  Penyebab  Ketidaklengkapan  Berkas  Rekam  Medis Pasien  Rawat  Inap  Di  Puskesmas  Kotaanyar  Kabupaten  Probolinggo .  Jember:  UPT Politeknik Negeri Jember.
Mahmudi, R. 2018. Analisis kelengkapan pengisian ringkasan masuk keluar pasien rawat inap kasus  penyakit  dalam  di  RSUD  Prambanan Triwulan I  Tahun 2018. Universitas  Jenderal Ahmad  Yani  Yogyakarta .  Retrieved  from  https://docplayer.info/136662755-Analisis- kelengkapan-pengisian-ringkasan-masuk-keluar-pasien-rawat-inap-kasus-penyakit-dalam- di-rsud-prambanan-triwulan-i-tahun-2018-naskah-publikasi.html
Mangentang,  F.  R.  2015.  Kelengkapan  Resume  Medis  dan  Kesesuaian  Penulisan  Diagnosis Berdasarkan ICD-10 Sebelum dan Sesudah JKN di RSU Bahteramas. Jurnal ARSI , 1 (44), 159 –168. Retrieved from http://journal.fkm.ui.ac.id/arsi/article/view/2181/719
Meigian,  A.  H.  2014.  Analisis  Kelengkapan  Pengisian  Resume  Medis  Pasien  Hyperplasia  of Prostate  Pada  Dokumen  Rekam  Medis  Rawat  Inap  Di  Rumah  Sakit  Mulia  Hati  Wonogiri Tahun 2013. Universitas Muhammadiyah Surakarta , 17. Retrieved from http://eprints.ums.ac.id/32431/23/02. NASKAH PUBLIKASI.pdf diakses pada4/15/2019
Nuraini, N. 2015. Analisis Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis di Instalasi Rekam Medis RS “ X ” Tangerang Periode April-Mei 2015. Jurnal Administrasi Rumah Sakit , 1 (2), 147 –158. Retrieved from http://journal.fkm.ui.ac.id/arsi/article/view/2180/718
Nurliani,  A.,  &  Masturoh,  I.  2017.  Analisis  Kuantitatif  Kelengkapan  Dokumen  Rekam  Medis Rawat  Inap  Formulir  Ringkasan  Masuk  Dan  Keluar  Periode  Triwulan  IV  Tahun  2015.
Jurnal  Persada  Husada  Indonesia , 4 (12).  Retrieved  from  https://stikesphi.ac.id/analisis- kuantitatif-kelengkapan-dokumen-rekam-medis-rawat-inap-formulir-ringkasan-masuk-dan- keluar-periode-triwulan-iv-tahun-2015/
Pamungkas, T. W., Marwati, T., & Sholikah. 2010. Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam  Medis  Di  Rumah  Sakit  Pku  Muhammadiyah  Yogyakarta. Jurnal  Kesehatan Masyarakat (Journal of Public Health) , 4 (1), 17 –28.
https://doi.org/10.12928/kesmas.v4i1.1011
Shofari,  B.  2014. Sistem  Pelayanan  Rekam  Medis  Di  Rumah  Sakit .  Jakarta:  Bapelkes Gombang.