Vol. 18, No. 2, Desember 2023, e ISSN 2654-3427 DOI: https://doi.org/10.36086/jpp.v18i2.1815

## PENGARUH INDEKS HEMOLISIS SERUM TERHADAP AKTIVITAS ENZIM ALKALINE PHOSPHATASE (ALP)

## THE EFFECT OF SERUM HEMOLYSIS INDEX ON ALKALINE PHOSPHATASE (ALP) ENZYME ACTIVITY
Info artikel Diterima:17 September 2023 Direvisi:29 September 2023 Disetujui: 20 Desember 2023
Aryha Reveza Malik 1 , Dewi Nurhayati 2 , Ani riyani 3 , Nani Kurnaeni 4 1,2,3,4 Poltekkes Kemenkes Bandung, Jawa Barat, Indonesia (E-mail penulis korespondensi: aryha.veza@gmail.com)

## ABSTRAK
Latar Belakang: Hemolisis adalah salah satu kesalahan terbesar dalam tahap pra-analitik. Hemolisis adalah suatu kondisi di mana membran sel darah merah pecah dan hemoglobin dilepaskan. Spesimen hemolisis sering ditolak untuk pengujian aktivitas ALP karena dapat mengganggu hasil tes. Tujuan dari penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  pengaruh  variasi  indeks  hemolisis  serum  terhadap  hasil  uji aktivitas alkaline phosphatase (ALP).
Metode: Jenis penelitian yang digunakan  adalah eksperimen. Desain penelitian menggunakan post test only control grup design. Sampel yang digunakan merupakan pooled sera. Penelitian ini dilaksanakan pada 15 Mei – 5 Juni 2023. Pemeriksaan kadar aktivitas enzim ALP dilakukan di Laboratorium  Kimia Klinik Poltekkes Kemenkes Bandung.
Hasil: Didapatkan data sebanyak 60 data dan didapatkan nilai rata-rata pada hasil pemeriksaan pada serum pada variasi indeks hemolisis dengan kadar Hb 0, 20, 40, 60, 80, dan 100 mg/dL berturut-turut ialah  179, 169,  148,  135,  123,  dan  117  IU/L.  Analisis  deskriptif  menunjukkan  bahwa  hasil  aktivitas ALP  menurun  ketika  variasi  indeks  hemolisis  serum  ditambahkan.  Analisis  statistik  menunjukkan p(0,000)  dan  <;  0,05  dapat  diartikan  sebagai  pengaruh  indeks  hemolisis  serum  terhadap  hasil  studi aktivitas enzim ALP..
Kesimpulan: Pengartuh variasi indeks hemolisis dengan kadar Hb 0, 20, 40, 60, 80, dan 100 mg/dL dapat menurunkan aktivitas enzim ALP dalam serum..
Kata kunci : Hemolisis, Indeks Hemolisis, Alkaline Phosphatase (ALP)

## ABSTRACT
Background: Hemolysis  is  one  of  the  biggest  mistakes  in  the  pre-analytical  stage.  Hemolysis  is  a condition in which the membranes of red blood cells rupture and hemoglobin is released. Hemolysis specimens are often rejected for ALP activity testing because they may interfere with test results. The purpose  of  this  study  was  to  determine  the  effect  of  variations  in  serum hemolysis  index  on alkaline phosphatase (ALP) activity test results.
Methods: The type of research used is experimental. The research design used post test only control group design. The sample used is pooled sera. This research will be  conducted on May 15 – June 5, 2023. Examination of ALP enzyme activity levels was carried out at the Clinical Chemistry Laboratory of Poltekkes Kemenkes Bandung.
Results: 60 data were obtained and the average value was obtained on the results of examination on serum  on  variations  in  the  hemolysis  index  with  Hb  levels  of  0,  20,  40,  60,  80,  and  100  mg  /  dL respectively were 179, 169, 148, 135, 123, and 117 IU / L. Descriptive analysis showed that the results of ALP activity decreased when variations in serum  hemolysis index were added. Statistical analysis shows p(0.000) and <; 0.05 can be interpreted as the effect of serum hemolysis index on the results of ALP enzyme activity studies
Conclusion: Variations in hemolysis index  with Hb levels of 0, 20, 40, 60, 80, and 100 mg / dL can reduce the activity of ALP enzymes in serum.
Keywords : Hemolysis, Hemolysis Index, Alkaline Phosphatase (ALP)
DOI: https://doi.org/10.36086/jpp.v18i2.1815

## PENDAHULUAN
Laboratorium  klinik  harus  menjaga kualitas  pelayanan  dan  pemeriksaan.  Perlu dipastikan hasil pemeriksaan adalah hasil yang tepat  dan  akurat  yang  meminimalkan  tingkat kesalahan dalam menentukan diagnosis penyakit dari hasil pemeriksaan 1
Di laboratorium, kesalahan pemeriksaan  dapat  diklasifikasikan  menjadi tiga  kategori.  Kesalahan  proses  pra  analitik dengan persentase kesalahan 60-70%, kesalahan analitik dengan persentase kesalahan 10-15%,  dan  kesalahan  pasca  analitik  dengan persentase  kesalahan.  10-15% 15-18%.  Faktor pra-analitik  adalah  sumber  kesalahan  terbesar di laboratorium diagnostik 2 .
Elemen  pra  analitik  yang  harus diperhatikan di laboratorium adalah pengambilan  sampel  darah,  penyiapan  reagen, alat  yang  akan  digunakan,  dll.  Kemungkinan hemolisis  harus  diminimalisir  saat  mengambil sampel. Hemolisis harus dihindari karena dapat mempengaruhi  hasil  pemeriksaan 2 .  Hemolisis termasuk  faktor  kesalahan  terbesar  dalam  pra analitik.  Hemolisis  adalah  suatu  kondisi  di mana  membran  sel  darah  merah  pecah  dan hemoglobin  dilepaskan.  Hemolisis  terjadi ketika konsentrasi hemoglobin serum melebihi 20 mg/dl. 3 Indeks  hemolisis  adalah  ukuran  atau skala  Secara  visual  ditentukan  berdasarkan intensitas  warna  dan  pengukuran kadar
hemoglobin  yang  terdapat  pada  sampel 4 . Hemolisis  dapat  menyebabkan  gangguan terhadap pemeriksaan laboratorium
5 .
Pemeriksaan aktivitas enzim Alkaline
Phosphatase (ALP) ialah salah satu pemeriksaan yang terpengaruh oleh hemolisis. ALP  adalah  keluarga  metaloenzim seng  yang  berpusat  pada  serin.  Enzim  ini membebaskan  fosfat  anorganik  dari  berbagai ortofosfat organik dan terdapat di hampir semua jaringan 6 . Aktivitas enzim ALP meningkat hal ini disebabkan oleh peningkatan sintesis enzim ini oleh sel-sel yang melapisi saluran  empedu, biasanya sebagai respons terhadap kolestasis 7 . Hemolisis  menyebabkan  keluarnya  ion  Mg 2+ dan Zn 2+ dalam  sel menuju serum sehingga ion- ion  tersebut  meningkat  kadarnya  pada  serum hemolisis 8 .
Penelitian  oleh  Mehmet  dkk  (2011) menyimpulkan bahwa hemolisis mempengaruhi  aktivitas  enzim  ALP    pada indeks  hemolisis  ringan  (1+)  tepatnya  pada kadar  hemoglobin  0,75  g/dL.  Sedangkan Perović dan Dolčić (2019) menyatakan bahwa aktivitas enzim ALP sudah terpengaruh dengan indeks  hemolisis  ringan  (1+)  yaitu  antara  0,5- 0,99  g/L.  Selain  itu  pada  penelitian  oleh Dwijayanti  pada  tahun  2020    menyimpulkan adanya  pengaruh  hemolisis  terhadap  aktivitas enzim  ALP  dimulai  dengan  kada  Hb  dalam serum sebesar 50 mg/dL.

## METODE
Jenis  penelitian  yang  digunakan  dalam penelitian ini adalah eksperimen. Penelitian ini dilakukan  untuk  mengetahui  pengaruh    suatu perlakuan  dengan  cara  membandingkan  satu atau  lebih  kelompok  pembanding  yang menerima  perlakuan  lain.  Penelitian  ini menggunakan desain penelitian  post test only control group design yaitu pengukuran  setelah sampel  diberi  perlakuan  dengan    kontrol.  Unit penelitian  dalam  penelitian  adalah  seluruh Mahasiswa  di  kampus  teknologi  laboratorium medis  Poltekkes  Kemenkes  Bandung.  Sampel terdiri  dari  6  kelompok  perlakuan    dengan variasi indeks hemolisis pada serum 0 (kontrol)
20,  40,  60,  80,  100. Penelitian  dilakukan  pada bulan  April  -  Mei  2023.  Variabel  dalam penelitian ini yaitu indeks hemolisis serum dan kadar aktivitas enzim ALP.
Penelitian ini menggunakan data primer, yang  didapat  dengan  melakukan  pemeriksaan bahan  uji  di  laboratorium  kimia  klinik Poltekkes Kemenkes Bandung. Bahan uji yang digunakan  ialah pooled  sera .  Data  yang terkumpul  dianalisis  dengan  aplikasi  SPSS. Pertama, uji normalitas menggunakan Shapiro- wilk, Diperoleh data berdistribusi normal, maka dilanjutkan uji One way anova dan uji lanjutan dengan Posy Hoc Test.
DOI: https://doi.org/10.36086/jpp.v18i2.1815

## HASIL
Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap aktivitas enzim ALP pada serum dengan variasi
indeks  hemolisis,  didapatkan  hasil  sebagai berikut :
Tabel 1. Hasil Pemeriksaan ALP
Berdasarkan hasil pemeriksaan aktivitas enzim ALP pada Tabel 1. didapatkan 60 data. Seluruh pengulangan dilakukan duplo dan  didapatkan  rata-rata  pemeriksaan  pada variasi penambahan kadar Hb 0, 20, 40, 60, 80, dan  100  mg/dL  berturut-turut  adalah  179,0 IU/L,  169,2  IU/L,  148,0  IU/L,  135,0  IU/L,
123,2 IU/L, dan 116,8 IU/L. Nilai rata-rata hasil pemeriksaan aktivitas enzim ALP dari masing- masing  kelompok  mengalami  penurunan seiring dengan meningkatnya kadar Hb mg/dL dalam pooled sera.
Tabel 2. Hasil Uji Deskriptif
Berdasarkan Tabel 2. bahwa jumlah data valid pada setiap perlakuan berjumlah 10 data. Nilai  rata  rata  yang  didapat  pada  kadar  Hb  0 mg/dL  sebesar  179,2  IU/L  dengan  nilai minimal  sebesar  175  IU/L  dan  nilai  maksimal sebesar  185  IU/L,  kadar  20  mg/dL  sebesar 169,2  IU/L  dengan  nilai  minimal  sebesar  164 IU/L  dan  nilai  maksimal  sebesar  178  IU/L, kadar  40  mg/dL  sebesar  148,1  IU/L  dengan
nilai  minimal  sebesar    144  IU/L  dan  nilai maksimal  sebesar  152  IU/L,  kadar  60  mg/dL sebesar  135,2  IU/L  dengan  nilai  minimal sebesar    128  IU/L  dan  nilai  maksimal  sebesar 141 IU/L, kadar 80 mg/dL sebesar 123,0 IU/L dengan  nilai  minimal  sebesar  115  IU/L    dan nilai maksimal sebesar 129 IU/L, dan kadar 100 mg/dL  sebesar  116,8  IU/L  dengan  nilai
Pengulangan Variasi Penambahan Kadar Hb dalam Pooled Sera (mg/dL) 0 20 40 60 80 100 Aktivitas Enzim ALP (IU/L) 1 183 178 149 140 125 115 178 165 148 141 115 120 2 178 166 144 137 129 114 181 176 148 133 121 118 3 185 171 145 130 124 121 175 166 152 139 120 116 4 179 170 148 128 124 118 175 166 146 134 128 113 5 180 164 149 133 124 113 178 170 152 137 120 120 Rata – Rata 179 169 148 135 123 117
N
Mean SD Std. Error Min Max 0 mg/dL 10 179.20 3.190 1.009 175 185 20 mg/dL 10 169.20 4.756 1.504 164 178 40 mg/dL 10 148.10 2.644 .836 144 152 60 mg/dL 10 135.20 4.315 1.365 128 141 80 mg/dL 10 123.00 4.137 1.308 115 129 100 mg/dL 10 116.80 3.011 .952 113 121 Total 60 145.25 23.347 3.014 113 185
DOI: https://doi.org/10.36086/jpp.v18i2.1815
minimal  sebesar  113  IU/L  dan  nilai  maksimal sebesar 121 IU/L.

## Tabel 3. Hasil uji One Way ANOVA
Hasil_ALP Sum of Squares df Mean Square F Sig. Between Groups 31397.950 5 6279.590 445.419 .000 Within Groups 761.300 54 14.098 Total 32159.250 59
Berdasarkan  Tabel  3.  diketahui    hasil uji one  way  anova memiliki  nilai  Sig.  sebesar 0,000.  Hasil  tersebut  dapat  diartikan  p value / nilai  p  kurang  dari  0,05  sehingga  dapat dinyatakan terdapat perbedaan  signifikan pada hasil pemeriksaan aktivitas enzim ALP dengan
penambahan  hemolisat  pada  serum  dengan indeks hemolisis dari berbagai variasi kadar Hb dalam serum. Dapat diartikan terdapat pengaruh  yang  signifikan  antara  indeks hemolisis serum terhadap aktivitas enzim ALP.

## PEMBAHASAN
Hasil penelitian yang dilakukan menunjukkan  bahwa  aktivitas  enzim  ALP dalam  serum  dengan  variasi  indeks  hemolisis menurun  dengan  penambahan  kadar  Hb  pada kisaran 20 mg/dl sampai 100 mg/dl. Hemolisis adalah  kerusakan  pada  membran  sel  darah merah (eritrosit) yang menyebabkan hemoglobin serta komponen intraseluler lainnya terlepas ke dalam cairan di sekelilingnya 9 . ALP adalah metaloenzim yang diaktifkan oleh ion Mg 2+ dan Zn 2+ (8). Ion Mg 2+ dan  Zn 2+ merupakan  kofaktor  yang  membantu mengaktifkan  enzim  ALP.  Ketika  terjadi hemolisis,  ion  Mg 2+ dan  Zn 2+ keluar  dari  sel eritrosit  ke  dalam  serum.  Ion  Mg 2+ dan  Zn 2+ memiliki  konsentrasi  yang  optimal  untuk mengaktifkan  enzim  ALP,  tetapi  dengan konsentrasi yang lebih tinggi menjadi inhibitor. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya ion Mg 2+ akan  menggeser  ion  Zn 2+ dari  situs  katalitik karena ion logam dapat mengikat ke situs yang sama,  sehingga  terjadi  penurunan  aktivitas enzim ALP dalam serum 10 .
ALP  adalah  enzim  yang  diproduksi terutama oleh epitel hati dan osteoblas (sel yang membentuk  tulang  baru).  Enzim  ini  juga berasal  dari  usus,  tubulus  proksimal  ginjal, plasenta, dan kelenjar susu. 11 . Kehadiran enzim ALP dalam sel hati ditemukan di sinusoid dan membran  saluran  empedu,  dan  pelepasannya distimulasi oleh garam empedu. ALP diekskresikan melalui saluran  empedu 12 . ALP
adalah  sekelompok  isoenzim,  yang  terletak  di lapisan luar membran sel; mereka mengkatalisasi  hidrolisis  ester  fosfat  organik yang  ada  di  ruang  ekstraseluler. Seng  dan magnesium  adalah  faktor  pendamping  penting dari enzim ini 13 .
Magnesium  adalah  mineral  terbanyak keempat  dalam tubuh manusia dan merupakan kofaktor  untuk  lebih  dari  325  enzim. 14 . Magnesium  berperan  dalam  ratusan  aktivitas enzim  yang  mencakup  sekitar  80%  fungsi metabolisme.  Magnesium  berperan  dalam metabolisme  karbohidrat,  lipid,  protein  juga sintesis  ATP  mitokondria 15 .  Sekitar  40% magnesium sistemik intraseluler, 60% ditemukan  di  tulang  dan  gigi,  dan  kurang  dari 1%  ditemukan  di  sirkulasi  darah 16 .  Tubuh orang  dewasa  mengandung  sekitar  24  g magnesium,  dimana  99%  disimpan  secara intraseluler,  terutama  di  tulang,  otot,  dan jaringan  lunak,  dengan  hanya  1%  disimpan  di ruang ekstraseluler tubuh. 17 . Kadar magnesium normal  adalah  1,70  hingga  2,43  mg/dl. 15
Konsentrasi  total  magnesium  dalam  plasma adalah  sekitar  1,8-2,5  mEq/L,  lebih  dari setengahnya  terikat  pada  protein  plasma,  dan magnesium terionisasi bebas hanya sekitar 0,8 mEq/L 18 . Ion seng merupakan komponen struktural yang penting, ion seng ditemukan di lebih  dari  1000  protein,  termasuk  enzim antioksidan, metaloenzim, faktor pengikat, dan pengangkut  seng,  yang  diperlukan  untuk
Vol. 18, No. 2, Desember 2023, e ISSN 2654-3427 DOI: https://doi.org/10.36086/jpp.v18i2.1815
berbagai  proses  biologis  seperti  metabolisme karbohidrat  dan  protein,  sintesis  DNA  dan RNA,  dan  pengaturan  hormon 19 .  Seng  dalam serum manusia kira-kira 15 μM atau 100 μg/dL (75–125  μg/dL),  dan  seng  dalam  darah  terikat oleh albumin dan α2-makroglobulin. 20 .
Hasil  analisis  statistik  menunjukkan bahwa  variasi  indeks  hemolisis  yang  berbeda berpengaruh  terhadap  hasil  aktivitas  enzim ALP  dalam  serum.  Uji  one  way  ANOVA menunjukkan  perbedaan  hasil  yang  signifikan ketika pemeriksaan aktivitas enzim ALP dalam serum  dengan  variasi  indeks  hemolisis  0,  20, 40, 60, 80, dan  100.  Data  yang  diperoleh  dari hasil  uji  post  hoc  dengan  Tukey's  HSD menunjukkan  adanya  perbedaan  signifikan. Pada  pengujian  ini  terlihat  bahwa  konsentrasi indeks  hemolisis  terendah  yaitu  20  dapat berpengaruh dalam menurunkan hasil pengujian aktivitas enzim ALP.
Hasil penelitian sesuai dengan pemelitan " Effect of Hemolysis Interference on Routine  Biochemistry  Parameters ",  oleh Koseoglu  et  al  (2011).,  jurnal  yang  berafiliasi dengan  Departemen  Biokimia  dan  Biokimia Klinis, Rumah Sakit Pendidikan dan Penelitian Izmir  Atatürk  Turki  menyimpulkan  bahwa hemolisis  dapat  mempengaruhi  hampir  semua parameter  penelitian,  salah  satunya  adalah enzim  ALP.  Hasil  uji  aktivitas  enzim  ALP menunjukkan  penurunan  yang  signifikan dengan variasi  indeks hemolisis dalam sampel serum dan plasma heparin.
Hasil  penelitian  yang  telah  dilakukan sesuai  dengan  studi    berjudul  “ Explanation  of the  Decrease  in  Alkaline  phosphatase  (ALP) Activity in Hemolysed Blood Samples from the Clinical  Point  of  View:  In  vitro  study ”  oleh Farah  dkk  pada  tahun  2012  dalam Jordan
Journal of Biological Sciences milik Universitas  Kairo,  departemen  biokimia, fakultas
agrikultur,
Kairo Mesir, menyimpulkan hemolisis dapat mempengaruhi hasil  pemeriksaan  enzim  ALP.  Hasil  studi aktivitas  enzim  ALP  menunjukkan  penurunan linier  yang  signifikan  dalam  konsentrasi hemoglobin bebas dalam sampel serum.
Hasil ini juga sesuai dengan penelitian yang  berjudul  “ Hemolysis indexes for biochemical tests and immunoassays on Roche analyzers ” oleh Monneret dkk pada tahun 2015 dalam jurnal milik Universitas La Piti é Salp ê tri  è  re-Charles  Foix Paris,  departemen biokimia metabolisme, Paris Francis menyimpulkan hemolisis dapat mempengaruhi pemeriksaan  biokimia  termasuk  enzim  ALP. Hasil  pemeriksaan  aktivitas  enzim  ALP menunjukkan penurunan  linier yang signifikan dalam  konsentrasi  hemoglobin  bebas  dalam sampel serum.
Berdasarkan hasil penelitian  diketahui bahwa  serum  hemolisis  memberi  pengaruh pada  pemeriksan  aktivitas  enzim  ALP. Semakin  tinggi  indeks  hemolisis  serum, semakin rendah hasil  uji aktivitas enzim ALP. Berdasarkan  hasil  tersebut,  hemolisis  pada serum  harus  dihindari  dengan  meminimalkan resiko kerusakan sampel berupa  hemolisis dan proses  preparasi  sampel.  Apa  yang  harus dilakukan  jika  anda  menemukan  serum hemolisis, lebih baik mengambil ulang sampel, kecuali  dalam  kondisi  khusus,  seperti    pasien dengan  kondisi  klinis  yang  membuat  serum hemolisis  secara  in  vivo.  Dalam  hal  ini dimungkinkan  untuk  melakukan  pengecekan, namun  hasil  yang  dikeluarkan  harus  disertai dengan catatan.

## KESIMPULAN
Pengaruh  variasi  indeks  hemolisis dengan  kadar  Hb  0,  20,  40,  60,  80,  dan  100 mg/dL dapat menurunkan aktivitas enzim ALP dalam serum. Hasil rata-rata pemeriksaan ALP menurun berbanding lurus dengan peningkatan indeks hemolisis. Didapatkan hasil uji statistik
One  Way  Anova dengan  sig.  0,000  <  0,05 menunjukkan  adanya  pengaruh.  Secara  klinis pada kadar Hb 80 dan 100 mg/dL dengan TE% 35,12  dan  39,27  melebihi  Tea  pemeriksaan ALP  sebesar  30%  menunjukkan  adanya pengaruh secara klinis .

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kahar  H.  Pengaruh  Hemolisis  Terhadap
Kadar Serum Glutamate Pyruvate Transaminase (SGPT) Sebagai Salah Satu Parameter  Fungsi  Hati.  Surabaya :  The Journal of Muhamadiyah Medical
Vol. 18, No. 2, Desember 2023, e ISSN 2654-3427 DOI: https://doi.org/10.36086/jpp.v18i2.1815
Laboratory  Technologist.  2018;1(1):38–
46.
2. Fadhilah  F,  Sari  AB,  Apriliani  A.  The Effect  of  Test  Tube  Sterilization  from Serum  Lipemic  Against  Level  of Triglyceride GPO-PAP Method. Indonesian Journal of Medical Laboratory Science and Technology. 2019;1.
3. Budiyono, Imam, Ria Triwadhani, Indrayani. Pengelolaan Tahapan Pemeriksaan  di  Laboratorium  Klinik. Semarang:  Badan  Penerbit  Universitas Diponegoro; 2011.
4. Adiga  U, Associate  Professor  U. Hemolytic  index-A  tool  to  measure hemolysis  in  vitro  [Internet].  Vol.  2, IOSR  Journal  of  Biotechnology  and Biochemistry (IOSR-JBB. 2016. Available from: www.iosrjournals.orgwww.iosrjournals.o rg49|Page
5. I, Nurmandari I, Nuryani S, Supriyanta B,
Jurusan  Analis  Kesehatan  Poltekkes Kemenkes Yogyakarta M, Jurusan Analis Kesehatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta D. PENGARUH HEMOLISIS DALAM SERUM TERHADAP AKTIVITAS ENZIM ALANIN AMINOTRANSFERASE (ALT). Jurnal Labora Medika. 2019;3:41–4. 6. Adryan Fristiohady, Ruslin. PENGANTAR  KIMIA  KLINIK  DAN DIAGNOSTIK.  Yogyakarta:  Wahana
Resolusi Pandeyan; 2020.
7. Gaw  A,  Murphy  MJ,  Cowan  RA, O’Reilly  D,  Stewart  MJ,  Shepherd  J.
Biokimia Klinis. Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 2011.
8. Farah  H,  Al-Atoom  A,  Shehab  G.
Explanation  of  the  Decrease  in  Alkaline phosphatase (ALP) Activity in Hemolysed  Blood  Samples  from  the Clinical  Point  of  View:  In  vitro  study. Zagazig Journal of Pharmaceutical Sciences. 2011 Dec 1;20.
9. Lippi  G.  Chapter  Six  -  Systematic Assessment of the Hemolysis Index: Pros and  Cons.  In:  Makowski  GS,  editor. Elsevier;  2015.  p.  157–70.  (Advances  in
Clinical  Chemistry;  vol.  71).  Available from: https://www.sciencedirect.com/science/a rticle/pii/S0065242315000487
10.  Koseoglu  Mehmet,  Hur  Aysel,  Atay Aysenur,  Çuhadar  Serap.  Effects  of hemolysis interference on routine biochemistry  parameters.  Biochem  Med (Zagreb). 2011;79–85.
11.  Jeharu  SA,  Putu  G,  Ferry  A,  Putra  S, Widayanti  NP.  Pengaruh  Pemberian Variasi Dosis Rifampisin Terhadap Kadar Gamma Glutamyl Transferase dan
Alkaline  Phosphatase  Pada  Tikus  Putih Galur Wistar. Bali International Scientific Forum. 2020;1.
12.  Rosida  A.  Pemeriksaan  Laboratorium Penyakit Hati. 2016.
13.  Green  MR,  Sambrook  J.  Alkaline phosphatase.  Cold  Spring  Harb  Protoc. 2020 Aug 1;2020(8):330–2.
14.  Wyparło-Wszelaki M, Wąsik M,
Machoń-Grecka  A,  Kasperczyk  A,
Bellanti  F,  Kasperczyk  S,  et  al.  Blood Magnesium Level and Selected Oxidative Stress Indices in Lead-Exposed Workers. 2021; Available from: https://doi.org/10.1007/s12011-020- 02168-x
15.  Malingkas  C  V,  Paruntu  ME,  Assa  YA. Gambaran Kadar Magnesium Serum Pada Orang  Lanjut  Usia  Dengan  Umur  60-74 Tahun. eBiomedik. 2015;3(1).
16.  Ismail  A,  Ismail  N.  Magnesium:  A Mineral  Essential  for  Health  Yet Generally Underestimated or Even Ignored. J Nutr Food Sci. 2016 Jun;6.
17.  Blaine  J,  Chonchol  M,  Levi  M.  Renal control  of  calcium,  phosphate,  and magnesium homeostasis. Clinical Journal of  the  American  Society  of  Nephrology. 2015 Jul 1;10(7):1257–72.
18.  Guyton,  Hall.  Buku  Ajar  Fisiologi Kedokteran. 12th ed. Elsevier; 2016.
19.  Wilson RL, Grieger JA, Bianco-Miotto T, Roberts CT. Association between maternal  zinc  status,  dietary  zinc  intake and pregnancy complications: A systematic  review.  Vol.  8,  Nutrients. MDPI AG; 2016.
20.  O’Connor JP, Kanjilal D, Teitelbaum M, Lin SS, Cottrell JA. Zinc as a therapeutic agent  in  bone  regeneration.  Vol.  13, Materials. MDPI AG; 2020.