Received: 30-07-2020, Accepted: 26-11-2020, Published online:19-03-2021 doi: 10.20473/amnt.v5i1.2021.8-14. Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga

## Perbedaan Profil Lipid Berdasarkan Hemoglobin Terglikolisasi
(HbA1C) Pada Pasien Rumah Sakit Islam Surabaya

## Comparation Lipid Profiles on Glycated Hemoglobin (HbA1C) Surabaya Islamic Hospital Patients
Dwi Kuswanto* 1 , Hari Basuki Notobroto 1 , Rachmah Indawati 1

## ABSTRAK
Latar Belakang : Diabetes melitus merupakan penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia akibat kelainan sekresi insulin maupun kerja insulin. Diabetes sebagai salah satu penyebab dislipidemia sekunder manifestasi dari resistensi insulin, pengelolaan  glukosa  darah  pada  penderita  diabetes  merupakan  pencegahan  primer  komplikasi  penyakit  kardiovaskular. Prevalensi penderita diabetes melitus yang dilaporkan dalam Riskesdas 2018 berdasarkan pemeriksaan darah pada penduduk usia > 15 tahun mencapai 6,9% tanun 2013 dan seiring pertumbuhan penduduk meningkat menjadi 8,2 % tahun 2018, pada laporan yang sama , prevalensi diabetes melitus yang didiagnosis dokter pada penduduk di semua umur di Kota Surabaya sebesar 3,4%.
Tujuan  : Penelitian  ini  untuk  menganalisis  perbedaan  profil  lipid  berdasarkan  HbA1C  kategori  normal,  prediabetes  dan diabetes Metode : Penelitian cross sectional, teknik pengambilan sampel dengan simple random sampling dari data rekam medis pasien rawat jalan di Rumah Sakit Islam Surabaya dari 1 Januari tahun 2018 sampai dengan 31 Desember 2019 berusia 35- 80 tahun dan mendapat pemeriksaan HbA1c, kolesterol, trigliserida dan LDL-kolesterol pada kunjungan pertama kali, Data pasien yang digunakan adalah penderita diabetes (HbA1C ≥6,5%), prediabetes (5,7%-6,4%) dan normal (<5,7%)diperoleh besar sampel 73 data pasien. Data dianalisis Uji Anova one way digunakan untuk menganalisis perbedaan rata-rata kolesterol, trigliserida dan LDL-kolesterol berdasarkan HbA1C, dan profil lipid yang menunjukkan perbedaan dilanjutkan dengan analisis two way anova dengan menginteraksikan jenis kelamin dan kategori HbA1C, dan analisis Anacova menginteraksikan kategori HbA1C dengan usia.
Hasil  : Hasil  penelitian  menunjukkan  tidak  ada  perbedaan  signifikan  rata-rata  kolesterol,  dan  LDL-kolesterol  berdasarkan HbA1C  (p>0,05),  sedangkan  trigliserid  menunjukkan  perbedaan  signifikan  berdasarkan  HbA1C  normal,  prediabetes,  dan diabetes (p=0,01). Hasil multiple comparison dengan metode Tukey HSD menunjukkan perbedaan signifikan trigliserid antara HbA1C normal dengan diabetes (p=0,039) dan prediabetes dengan diabetes (p=0,044).
Kesimpulan : Kadar trigliserid berbeda signifikan berdasarkan kadar HbA1C. Pasien diabetes melitus sebaiknya mengontrol rutin  kadar  trigliserid  dalam  darahnya  sejalan  dengan  pemeriksaan  rutin  tehadap  kadar  HbA1C.  Penelitian  lebih  lanjut diperlukan dengan memperhatikan faktor-faktor yang mempengaruhi kedua variabel
Kata Kunci : Diabetes, Hba1c, Kolesterol, Trigliserid, LDL- Kolesterol.

## ABSTRACT
Background :Diabetes melitus is a metabolic disease characterized by hyperglicemia as a result of abnormal insulin  secretion and insulin action. Diabetes is a cause of secondary dislipidemia, so that diabetes melitus monitoring is a primary deterrent to cardiovascular complication. The prevalence of diabetes mellitus sufferers reported in Riskesdas 2018based on blood test on people age >15 years reached 6.9% in 2013 and as population growth increased to 8.2% in 2018, in the same report, the prevalence of diabetes mellitus bay doctors at population of all ages in the city of Surabaya is 3.4%.
Objective : This study was to analyze differences in lipid profiles based on normal HbA1C, prediabetes and diabetes categories. Method : Cross-sectional study, the sampling technique with simple random sampling from medical record data of out patiens at  Surabaya  Islamic  hospital's  from  1 st of  January  2018  to  31 st December  2019  aged  35-80    years    andreceived  HbA1C, cholesterol, triglyceride and LDL-cholesterol test at the fiirt visit, pasient data used were diabetics (HbA1C ≥6.5%), prediabetes (5.7%-6.4%) and normal (<5.7%). Obtained a sample size of 73 patient data. and a diagnosis of at the same and first time documented. Sample sizes of 73 data. The data were analized with One Way Anova test was used to identify differences in mean cholesterol, triglyceride and LDL-cholesterol based Hba1C, and lipid profile which showed  differences

## RESEARCH STUDY
Open Access
followed by Two Way Anova analysis by interacting gender and HbA1C categories, and Anacova analysis interacting HbA1C categories with age.
Results : The results showed no significant difference mean cholesterol and mean LDL-cholesterol based on HbA1C levels (p> 0.05),while triglyceride showed significant mean difference based on normal HbA1C , pr-diabetes, and diabetes (p= 0.01). The resulth Multiple comparason with the Tukey HSD methods showed, the significant differences in the mean triglyceries between normal HbA1C and diabetes (p= 0.039) and prediabetes with diabetes (p= 0.044).
Conclusions: Triglyseride  levels  differed  signifnificanly  based  on  the  HbA1C  levels.  Patients  with  diabetes  mellitus  should routinely control their blood triglyceride levels in line with routine checks of HbA1C levels. Further research is needed by paying attention to the factors that influence both variables.
Keywords : Diabetes, Hba1c, Cholesterol, Trigliseride, LDL-Cholesterol.
*Korespondensi: dwi.kuswanto-2018@fkm.unair.ac.id * Dwi Kuswanto* 1 Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga Surabaya, Indonesia

## PENDAHULUAN
Diabetes  melitus  merupakan  penyakit  metabolik dengan karakteristik hiperglikemia akibat kelainan sekresi insulin maupun kerja insulin 1 . Data International Diabetes Federation  (IDF)  pada  tahun  2015,  penderita  diabetes melitus (DM) berusia 20 sampai 79 tahun di dunia berkisar 415  juta  (8,8%)  dari  6,72  milyar  penduduk  menjadi  463 juta  (9,3%)  dari  5  milyar  penduduk  di  tahun  2019. Penderita  diabetes  melitus  (DM)  di  dunia  diperkirakan meningkat  menjadi  578  juta  (10,2%)    dari  5,7  milyar penduduk  tahun  2030  dan  menjadi    sekitar  700  juta (10,9%) dari 6,4 milyar penduduk pada  tahun 2045,  dimana  akan  terjadi  peningkatan  237  juta  (51%) yang  semula  463  juta  tahun  2019.  Penderita  diabetes melitus  di  Asia  meningkat  dari  78,3  juta  tahun  2015 menjadi  88  juta  tahun  2019,  sekitar  10  juta tahun  2015 dan  10,7  juta  tahun  2019  penderita  diabetes  di  Asia merupakan  penduduk  Indonesia.  Penderita  diabetes  di Indonesia tahun 2015 dan 2019 menempati urutan  ke-7 dari 10 negara dengan jumlah penderita diabetes  melitus terbanyak  di  dunia 2 , 3 .Prevalensi  penderita  diabetes melitus berdasarkan pemeriksaan darah pada penduduk usia ≥15 tahun di Indonesia 6,9% tahun 2013 menjadi 8,5% pada  tahun  2018 4 .  Berdasarkan  diagnosis  dokter, prevalensi  penyandang  diabetes  melitus  penduduk  usia ≥15  tahun  juga  mengalami  peningkatan,  tahun  2013 sebesar  1,5%  menjadi  2%  tahun  2018,  sebagian  besar penderita diabetes melitus berada di daerah perkotaan 4 , 5 . Provinsi  Jawa  Timur menempati  urutan  empat  besar berturut-turut  prevalensi  penderita  diabetes  melitus berdasarkan  diagnosa  dokter  pada  penduduk  semua umur di Indonesia yaitu sebesar 1,2% tahun 2013 menjadi 2,6% tahun 2018. Kota Surabaya merupakan penyumbang penderita  diabetes  melitus  di  Jawa  Timur  setelah  Kota Madiun, Kota Mojokerto, Sidoarjo, Kota Probolinggo dan Gresik  dengan  prevalensi  diabetes  melitus  yang didiagnosis  dokter  pada  penduduk  di  semua  kelompok umur sebesar 3,4% 6 . Diabetes memicu hiperkolesterolemia menyebabkan  insiden  infark  miokardium  dua  kali  lebih besar pada penderita diabetes dibandingkan bukan
penderita diabetes melitus 7 . Diabetes melitus
menyebabkan komplikasi makrovaskular dan mikrovaskular,  komplikasi  makrovaskular  terutama didasari  adanya  resistensi  insulin,  sedangkan  komplikasi mikrovaskular  lebih  disebabkan  hiperglikemia  kronik. Kerusakan vaskular ini diawali dengan terjadinya disfungsi endotel akibat proses glikosilasi dan stres oksidatif pada sel endotel 8 . Negara-negara di Asia tenggara mendominasi jumlah penderita diabetes disertai penyakit kardiovaskuler.  Data  International  Diabetes  Federation (IDF)  tahun  2019  dari  10.681.400  penderita  diabetes  di Indonesia  5,4%  diantaranya  mengalami  komplikasi jantung  koroner  seperti  infark  miokardium 3 .  Kematian akibat penyakit kardiovaskuler dan diabetes melitus lebih banyak  terjadi  di  negara  berkembang  daripada  dengan negara maju 9 . Diabetes  dapat  sebagai  salah  satu  penyebab dislipidemia  sekunder,  pengelolaan  penyakit  primer  ini dapat  memperbaiki  dislipidemia  yang  ada.  Pengelolaan dislipidemia meliputi  pencegahan primer yang ditujukan untuk mencegah timbulnya komplikasi penyakit-penyakit kardiovaskular.  Pengelolaan  pasien  dislipidemia  dapat dengan terapi non farmakologis dan farmakologis. Terapi non  farmakologis  meliputi  perubahan  gaya  hidup, termasuk  aktivitas  fisik,  terapi  nutrisi  medis,  penurunan berat badan dan penghentian merokok, sedangkan terapi farmakologis dengan memberikan obat anti  lipid 10 . Hasil  analisis  lanjutan  dari  data  Riskesdas  tahun 2013  pada  penderita  diabetes  di  Indonesia  mengalami abnormalitas  kolesterol  total  35,59%,  HDL  22,9%,  LDL 15,9%  dan  trigliserid  11,9% 11 Dislipidemia  atau abnormalitas lipid plasma berperan terhadap patogenesis terjadinya  aterosklerosis  pada  dinding  pembuluh  darah menyebabkan  terjadinya  penyakit  jantung  koroner  dan stroke 10 . Glikosilasi nonenzimatik merupakan proses pelekatan glukosa  secara kimiawi ke gugus amino bebas pada  protein  tanpa  bantuan  enzim.  Derajat  glikolisasi nonenzimatik ini secara langsung berkaitan  dengan kadar glukosa  darah.  Pengukuran  hemoglobin  terglikosilasi (HbA1C) penting dalam penatalaksanaan
Received: 30-07-2020, Accepted: 26-11-2020, Published online:19-03-2021 doi: 10.20473/amnt.v5i1.2021.8-14. Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
diabetes  melitus,  karena  pemeriksaan  ini  menghasilkan indeks rerata kadar glukosa darah selama 120 hari sesuai usia eritrosit. Produk  glikolisasi kolagen dan  protein lain yang  berumur  panjang  dalam  jaringan  interstisium  dan dinding pembuluh darah mengalami rangkaian  tata ulang kimiawi  untuk  membentuk irreversible  advanced glycosylationend  products ( AGE ),  yang  terus  menumpuk di  dinding  pembuluh.  Pembentukan AGE pada  protein, seperti  kolagen,  menyebabkan  pembentukan  ikatan silang  di  antara  berbagai  polipeptida  menyebabkan terperangkapnya  protein  interstisium  dan  plasma  yang tidak terglikosilasi.
Irreversible
Advanced Glycosylationend  Pproducts ( AGE )  berikatan  dengan reseptor  pada  banyak  tipe  sel  endotel,  monosit, makrofag,  limfosit  dan  sel  magnesium.  Peningkatan  ini menimbulkan  beragam  aktivitas  biologis,  termasuk emigrasi  monosit,  pengeluaran  sitokin  dan  faktor pertumbuhan  dari  makrofag,  peningkatan  permeabilitas endotel  dan  peningkatan  proliferasi  fibroblas  serta  sell otot polos serta sintesis matriks ekstrasel, semua efek ini berpotensi menyebabkan komplikasi diabetes 7 . Pengendalian  glukosa  darah  yang  baik  terbukti dapat  menurunkan  risiko  komplikasi  pada  penderita diabetes,  untuk  mencapai  pengendalian  glukosa  darah yang  baik  diperlukan  penatalaksanaan  holistik  meliputi edukasi, terapi gizi medik, aktivitas fisik, pemberian obat- obatan,  dan  pemantauan  glukosa  darah.  Tingkat pengendalian glukosa darah dapat dinilai melalui proporsi kadar  hemoglobin  A1C  yang  mengalami  glikosilasi (HbA1c).  Kadar  HbA1C  >7,0%  berhubungan  dengan peningkatan  risiko  yang  signifikan  terjadinya  komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular, terlepas dari pengobatan  yang  mendasarinya 12 Glukosa  darah  yang terkontrol menguntungkan untuk menurunkan kadar lipid plasma,  terutama  pada  pasien  dengan  trigliserid  yang sangat  tinggi.  Kontrol  glukosa  darah  yang  baik  dapat membantu  mencegah  penyakit  kardiovaskuler  dan perkembangannya 10 .
Amerika Diabetes Association (ADA)
merekomendasikan  HbA1C  untuk  digunakan  sebagai kriteria  diagnostik  diabetes  dan  prediabetes,  Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mendukung penggunaan HbA1C ≥  6,5%  untuk  mendiagnosa  diabetes,  dengan  alasan bahwa HbA1C terjamin kualitas dalam mengukur glukosa darah.  Pemeriksaan  HbA1C  mencerminkan  gula  darah rata-rata  dalam  waktu  tiga  bulan  untuk  menilai  kontrol glikemik  yang  dapat  digunakan  sebagai  prediksi komplikasi,  sebagai  bagian  dari  proses  perawatan berkelanjutan,  sehingga  penderita  diabetes  melitus  bisa mendapatkan  perawatan  yang  lebih  tepat.  Pemantauan glukosa  juga  menjadi  rujukan  untuk  memberikan pelayanan  terapi  nutrisi  medis,  tingkat  aktivitas  fisik dalam  mencegah  hipoglikemia  dan  menyesuaikan  obat yang dibutuhkan 13 .
Resistensi  insulin  mengakibatkan  hati  resisten terhadap hambatan insulin dalam sekresi (VLDL) sebagai pengangkut  kolesterol  dan  trigliserid  melalui  jalur endogen.  Trigliserid  dan  ester-ester  kolesterol  yang dihasilkan  hati  dalam  bentuk  partikel  VLDL  dilepaskan dalam sirkulasi darah selanjutnya enzim lipoprotein
lipase memproses VLDL menjadi asam lemak dan gliserol, VLDL  yang tidak  menjadi  asam  lemak    dan  gliserol  akan terdegradasi sebagian menjadi LDL melalui hati. Endotel sebagai  pembatas  elemen  darah  dengan  dinding pembuluh  darah  yang    menutupi    seluruh  jaringan pembuluh  darah  berfungsi  memodifikasi  lipoprotein dalam  proses  aterogenesis.  Resistensi  hati  akibat  dari resistensi  insulin  meningkatkan  timbunan  lipoprotein dalam  lapisan  intima  membentuk  LDL  yang  teroksidasi sehingga menimbulkan  disfungsi endotel yang berakibat penumpukan lipid pada pembuluh darah 14 . Pemeriksaan  kolesterol  total,  kolesterol  LDL, kolesterol  HDL  dan  trigliserida  direkomendasikan  untuk dilakukan  secara  rutin  pada  penderita  diabetes  melitus, pemeriksaan  ini  dapat  digunakan  untuk  mengestimasi risiko  kardiovaskuler  dimana  peningkatan  trigliserid ditemukan pada 50% penderita diabetes melitus Tipe 2 14 Hasil  penelitian  Xianfeng  et  al.  di  Shanghai,  Cina  pada 7909 sampel menunjukkan ada perbedaan  yang signifikan kolesterol, trigliserid dan LDL pada glukosa toleran normal dan  glukosa  toleran  diabetes 15 .  Dabetes  melitus  tetap merupakan masalah kesehatan, meskipun bukan penyakit menular  tetapi  penderita  diabetes  melitus  harus melakukan  upaya  pencegahan  terhadap  komplikasi, terutama  komplikasi  kardiovaskuler  yang  merupakan penyebab  terbesar  kasus  kematian  di  Indonesia. Komplikasi  kardiovaskuler  pada  diabetes  melitus  dapat terjadi akibat gangguan metabolisme lipid terutama pada diabetes  yang  tidak  terkendali,  baik  terjadi  secara langsung  ataupun  tidak  langsung.  Dislipidemia  atau abnormalitas lipid plasma berperan terhadap patogenesis terjadinya  arterosklerosis  pada  dinding  pembuluh  darah sebagai awal terjadinya penyakit kardiovaskuler.
Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  menganalisis perbedaan  profil  lipid  yang  terdiri  dari  kolesterol, trigliserid dan LDL pada pasien dengan hasil pemeriksaan HbA1C normal, prediabetes dan diabetes melitus. Tujuan ini  penting  diketahui  untuk  menentukan  terapi farmakologis,  perubahan  gaya  hidup,  termasuk  aktivitas fisik,  terapi  nutrisi  medis  dan  diet  yang  dibutuhkan sehingga komplikasi dapat diminimalisasi.

## METODE
Dislipidemia  sekunder  disebabkan  penyakit  lain seperti  hipotiroidisme,  sindrom  nefrotik  dan  diabetes melitus,  sedangkan  jenis  kelamin,  usia,  obesitas  dan asupan  lemak  dapat  menjadi  faktor  counfoundig abnormalitas  lipid  pada  saat  dilakukan  pemeriksaan laboratorium. Penelitian ini hanya dapat mengontrol jenis kelamin  dan  usia  dengan  melakukan  analisis  interaksi dengan  HbA1C  melalui  analisis  Two  Way  Anova  dan Anacova,  sedangkan  asupan  lemak  dalam  prosedur pemeriksaan lipid, pasien akan diintruksikan untuk puasa 10-14  jam,  obesitas  tidak  dapat  dikontrol  karena keterbatasan data rekam medis yang tidak terdokumentasi lengkap. Penelitian merupakan penelitian cross sectional, teknik pengambilan  sampel
©2021. Kuswanto , et al. Open access under CC BY – SA license. Received: 30-07-2020, Accepted: 26-11-2020, Published online:19-03-2021 doi: 10.20473/amnt.v5i1.2021.8-14. Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
dengan simple  random  sampling, dengan  besar  sampel 73 data pasien dari data rekam medis pasien rawat jalan di  Rumah  Sakit  Islam  Ahmad  Yani  Kota  Surabaya  dari  1 Januari  tahun  2018  sampai  dengan  31  Desember  2019 berusia  35-80  tahun  yang  mendapatkan  pemeriksaan HbA1C,  kolesterol,  trigliserid  dan  LDL-kolesterol  pada kunjungan pertama kali dan terdokumentasi. Data pasien yang  digunakan  adalah  penderita  diabetes  (HbA1C ≥6,5%),  prediabetes  (5,7%-6,4%)  dan  normal  (<5,7%), untuk  mengontrol  adanya  penyakit  lain  sebagai penyebab utama dislipidemia, sedangkan hasil pemeriksaan kolesterol, trigliserida dan LDL dalam skala rasio.  Data  dianalisis  dengan  uji Anova  One  Way digunakan  untuk  menganalisis  perbedaan  kolesterol, trigliserida  dan  LDL-kolesterol  berdasarkan  kategori HbA1C  pada  interval  kepercayaan  95%  dan  nilai signifikansi  (p<0,05).  Untuk  mengetahui  perbedaan kolesterol,  trigliserid  dan  LDL-kolesterol  antar  kategori HbA1C  dianalisis  Multiple  Comparisons  Metode  Tukey
HSD.  Hasil  analisis  yang  menunjukkan  signifikansi dilanjutkan dengan uji Anova Two Way pada jenis kelamin dan  Anacova  pada  usia.  Uji  Kolmogorov  Smirnov  untuk normalitas  dan  uji  Levene  untuk  kehomogenan  varian. Penelitian  ini  telah  memperoleh  status  layak  etik  dari Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan  Universitas  Airlangga Fakultas Kedokteran Gigi (Nomor :
250/.HRECC.FODM/V/2020).

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Karakteristik Berdasarkan Jenis Kelamin
Data 73 pasien rawat jalan, 53,42% diantaranya berjenis  kelamin  laki-laki,  31,50%  penderita  diabetes, 12,33%  prediabetes  dan  9,59  pasien  dengan  HbA1C kategori  normal,  sedangkan  46,58%  pasien  berjenis kelamin perempuan, 24,66% penderita diabetes, 10,96% prediabetess dan pasien dengan HbA1C kategori normal dengan rata-rata pasien berusia 71,61 tahun (tabel 1).
Tabel 1 . Karakteristik Berdasarkan Jenis Kelamin dan Usia Berdasarkan Jenis Kelamin Kategori HbA1C Karakteristik HbA1C < 5,7% (Normal) n = 15 (20,55%) HbA1C 5,7-6,5% (Prediabetes) n = 17 (23,29) HbA1C ≥ 6,5% Diabetes n = 41(56,16%) Total Subyek n=73 Jenis Kelamin Laki-laki 7 (9,59%) 9 (12,33%) 23 (31,50%) 39 (53,42%) Perempuan 8 (10,96%) 8 (10,96%) 18 (24,66%) 34(46,58%) Usia (Tahun) 62,93 ± 9,09 65,06 ± 7,32 59,88±9,03 61,71 ± 8,84 Tabel 2 . Perbedaan Profil Lipid Pada Hemoglobin Terglikolisasi (HbA1C Rata-rata (Mean±SD) F-Test Profil Lipid HbA1C < 5,7% (Normal) n = 15 HbA1C 5,7-6,5% (Prediabetes) n = 17 HbA1C ≥ 6,5% Diabetes n = 41 Kolesterol (mg/dl) 174,87 ± 54,25 169,12± 55,72 197,41 ± 46,74 0,10 Triglserid (mg/dl) *120,00 ± 63,65 *123,59 ± 63,63 **176,51 ± 82,43 0,01 LDL (mg/dl) 102,73 ± 37,65 104,18 ± 35,78 113,68 ± 35,40 0,49
Catatan : *Signifikan Analisis Multiple Comparisons Metode Tukey HSD dengan satu kelompok (0,035, 0,049)
** signifikan Analisis Multiple Comparisons Metode Tukey HSD dengan dua kelompok
Tabel 3 . Hasil Analisis Two Way Anova Trigliserida Pada HbA1C Interaksi Dengan Jenis Kelami Source Type III Sum of Squares df Mean Square F Sig. Corrected Model 63882.321 a 5 12776.464 2,235 0,061 Intercept 1184825.016 1 1184825.016 207,220 0,000 Kategori HbA1C 51655.351 2 25827.675 4,517 0,014 Jenis Kelamin 8.795 1 8.795 0,02 0,969 Kategori HbA1C*Jeni Kelamin 10008.537 2 5004,268 0,875 0,421 Error 383087.515 67 5717,724 Total 2146354.000 73 Corrected Total 446969.836 72
Received: 30-07-2020, Accepted: 26-11-2020, Published online:19-03-2021 doi: 10.20473/amnt.v5i1.2021.8-14. Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
Tabel 4 . Hasil Analisis Anacova Trigliserida Pada HbA1C Interaksi Dengan Usia
Source Type III Sum of Squares df Mean Square F Sig. Corrected Model 92505.262 a 5 18501.052 3,497 0,007 Intercept 72749.309 1 72749.309 13,751 0,000 Kategori HbA1C 11115,546 2 5557,773 1,051 0,355 Usia 18824,736 1 18824,736 3,558 0,064 Kategori HbA1C*Usia 7722,632 2 3861,316 0,730 0,486 Error 354464.573 67 5290,516 Total 2146354.000 73 Corrected Total 446969,836 72

## Kolesterol  berdasarkan  Hemoglobin  Terglikolisasi (HbA1C)
Tabel 2. Menunjukkan rata-rata kolesterol tertinggi pada pasien diabetes, meskipun dari uji Anova One Way tidak  menunjukkan  perbedaan  rata-rata  kolesterol signifikan antara pasien dengan HbA1C normal (< 5,7%), prediabetes (5,7%-6,4%) dan diabetes (>6,5%) (ρ=0,10), analisis tidak dilanjutkan dengan uji interaksi Anova Two Way dan Anacova . Rata-rata kolesterol baik pada pasien prediabetes  (5,7%-6,4%)  dan  diabetes  melitus(≥6,5%) dapat  dikendalikan,  rata-rata  kolesterol  masih  dalam batas  normal,  sedangkan  pada  diabetes  melitus mendekati  ambang  batang  normal  kolesterolemia  (200 mg/dl) 10 . Penelitian ini sesuai dengan penelitian Debora, et  al,  dengan  analisis  yang  sama  menggunakan  besar sampel  196  pada  petugas  laboratorium  di  Institut  de Cardiologia do Rio Grande Sul dan Departemen Patologi Klinik  Rumah  Sakit  De  Clinicas  de  Porto  Alegre,  Brazil dengan  hasil  penelitian  menunjukkan  tidak  ada perbedaan  signifikan  rata-rata  kolesterol  antara  HbA1C normal, prediabetes dan diabetes (P=0,158) 16 . Penelitian lain yang sesuai dengan penelitian Mohammmad, Z. et al, dengan  besar  sampel  192  di  Pusat  Diabetes  dan Endriokrinologi  Rumah  Sakit  Jawaharlal  Nehru  Medical College, Aligarh Muslim University, Aligarh, India dengan hasil  penelitian  menunjukkan  tidak  ada  kaitan  antara HbA1C  dengan  kolesterol  (P  =  0,430) 17 .  Penelitian  ini sejalan dengan penelitian Davis, P. J., et al, hasil analisis data  12.812  veteran  yang  terdaftar  pada  perawatan Primer  Pelayanan  Kesehatan  Veteran  New  York  Harbor dengan  hasil  penelitian  tidak  ada  pengaruh  yang signifikan kolesterol pada pesien diabetes (p=0,4046) 18 .
Sistesis  trigliserid  dan  kolesterol  di  hati disekresikan sebagai lipoprotein B100 yang merupakan alat trasportasi lemak di dalam aliran darah. Trigliserid di fraksi VLDL akan dihidrolisis enzim lipoprotein  lipase (LPL) untuk mengubah VLDL menjadi IDL (intermediate density  lipoprotein).  IDL  (intermediate  density lipoprotein)  melalui  proses  hidrolisis  menjadi  LDL, sebagian  VLDL,  IDL  dan  LDL  akan  mengangkut  ester kolesterol  kembali  kehati.  LDL  merupakan  lipoprotein yang  paling  banyak  mengandung  kolesterol,  sebagian kolesterol  –LDL  dibawa  ke  hati  dan  jaringan steroidogenik  lainnya,  sedangkan  sebagian  kolesterol- LDL  akan  teroksidasi  dan  ditangkap  oleh  reseptor scavenger di makrofag dan akan menjadi sel busa 14 .
Kadar  kolesterol-LDL  dalam  plasma  yang    tinggi akan semakin banyak yang teroksidasi dan ditangkap sel
makrofag. Jumlah kolesterol yang teroksidasi tergantung pada kadar kolesterol yang terkadung di LDL. Diabetes melitus memicu peningkatan produksi apo B, protein  utama  LDL  dengan  konsekuensi  akan meningkatkan  sintesis  dan  sekresi  trigliserid  yang mengandung partikel VLDL merupakan alat trasportasi lemak  dalam  aliran  darah  yang  banyak  mengandung kolesterol.  Retensi  insulin  mengakibatkan  hati  tidak mampu  menekan  VLDL  dimana adipose  visceral lebih sensitif  terhadap  dampak  hormon  lipolitik  sehingga ukuran molekul VLDL yang tersekresi besar menjadi sulit terpenetrasi di dalam arteri sehingga akan berada dalam waktu  yang  lama  dalam  sirkulasi,  keaadan  ini sebenarnya dapat diminimalisasi HDL plasma yang tinggi, HDL akan menangkap kelebihan kolesterol dari jaringan dan  membawanya  kembali  ke  hati  secara  langsung maupun melalui lipoprotein 14
Rata-rata kolesterol pada HbA1C ≥ 6,5% (diabetes) masih terkendali tetapi sudah mendekati ambang batas normal,  peningkatan  kolesterol  lebih  dari  200  mg/dl merupakan  salah  satu  tanda  dislipidemia,  dislipidemia sekunder  dapat  terjadi  akibat  manifestasi  diabetes melitus.  kolesterol  akan  mengalami  peningkatan  saat diabetes  tidak  dapat  dikontrol  dengan  baik  sebagai akibat sintesis dan sekresi VLDL yang tidak dapat ditekan oleh  hati  .Pengendalian  kolesterol  pada  penderita diabetes  melitus  penting  dilakukan,  karena  diabetes memicu hiperkolesterolemia yang dapat berakibat pada insiden  infark  miokardium.  Insiden  infark  miokardium pada  penderita  diabetes  melitus  berpeluang  dua  kali lebih besar dibandingkan dengan yang tidak menderita diabetes 7 .

## Trigliserid  berdasarkan  Hemoglobin  Terglikolisasi (HbA1C)
Rata-rata trigliserid tertinggi pada pasien diabetes, pasien dengan diabetes melitus mengalami abnormalitas trigliserida  <  150  mg/dl 10 .  Hasil  uji Anova  One  Way menunjukkan  adanya  perbedaan  rata-rata  trigliserid yang  signifikan  (ρ=0,01),  hasil  analisis Multiple Comparisons dengan  metode Tukey  HSD ,  menunjukkan ada  perbedaan  trigliserid  pada  pasien  dengan  hasil pemeriksaan  HbA1C  normal  dengan  diabetes  dan prediabetes  dengan  diabetes,  sedangkan  analisis Two Way Anova yang menginteraksikan HbA1C dengan jenis kelamin  tidak  menunjukkan  ada  perbedaan  rata-rata trigliserid yang signifikan (ρ=0,421), hasil analisis Anacova dengan  menggunakan  usia  sebagai    covariat  juga  tidak
Received: 30-07-2020, Accepted: 26-11-2020, Published online:19-03-2021 doi: 10.20473/amnt.v5i1.2021.8-14. Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
menunjukkan  perbedaan  rata-rata  trigliserid  yang signifikan (ρ=4,86) Hasil ini sesuai  dengan  penelitian  S, Calanna et al, dengan menganalisis pada 208  pasien  klinik  rawat  jalan  untuk  evaluasi  risiko kardiovaskuler di Catania Italy, menunjukkan bahwa ada kaitanya  antara  HbA1C  dengan  trigliserid  (p=0,0005) 19 . Sejalan dengan hasil penelitian di Thailand yang dilakukan oleh  Patcharaporn,  S  et  al  pada  714    pasien  dari  data rekam  medis  dengan  hasil  penelitian  menunjukkan  ada perbedaan  signifikan  rata-rata  trigliserid  antara  pasien dengan HbA1C normal, prediabetes dan diabetes 20 .
Peningkatan  trigliserid  pada  umumnya  tidak menunjukkan  gejala  klinis  dan  keluhan  dislipidemia, manifestasi yang timbul biasanya merupakan komplikasi dari  dislipidemia  seperti  penyakit  jantung  koroner  dan strok 10 . Ketidak mampuan asam-asam lemak bergabung dengan trigliserida di jaringan adiposa  (terjadi esterifikasi yang  tidak  tepat),  hal  ini  bermuara  pada  berkurangnya asam  lemak  yang  terperangkap  ataupun  tersimpan  di dalam  jaringan  adiposa.  Peningkatan  fluks  asam-asam lemak  dari  perifer  menuju  hati  pada  keadaan  resistensi insulin memicu sintesis trigliserid. Peningkatan resistensi insulin  (peningkatan  glukosa)  memicu adipose  visceral lebih sensitif sebagai dampak dari hormon lipolitik seperti glukokortikoid  dan  ketolanin.  Aktivitas  hormon  ini mengakibatkan  peningkatan  pelepasan  asam-asam lemak bebas ke darah dan berperan sebagai subtrat hati untuk  membentuk  trigliserid,  kadar  trigliserida  yang tinggi berhubungan dengan penyakit kardiovaskuler 14 . Pemeriksaan profil lipid perlu dilakukan pada saat mendiagnosis  diabetes,  pemeriksaan  ini  sebaiknya minimal dilakukan setahun sekali dan bila dianggap perlu dapat  dilakukan  lebih  sering.  Hasil  pemeriksaan  profil lipid pada  pasien  diabetes  dengan hasil  yang  baik (LDL <100mg/dl,  HDL  >50  mg/dl  dan  trigliserid  <150mg/dl), dapat dilakukan 2 tahun sekali. Dislipidemia yang terjadi pada  penderita  diabetes  adalah  pada  umumnya  terjadi peningkatan kadar trigliserid, sedangkan kadar kolestrol LDL  normal  atau  sedikit  meningkat 1 .  Pengelolaan dislipidemia  pada  diabetes  yang  ditandai  dengan peningkatan  trigliserid,  diperlukan  strategi  yang komprehensif untuk mengendalikan diabetes. Pengolaan pada  penderita  diabetes  dapat  dengan  terapi  non farmakologis dan farmakologis. Terapi non farmakologis meliputi  perubahan  gaya  hidup  termasuk  aktivitas  fisik, terapi  nutrisi  medis,  penurunan  berat  badan  pada obesitas dan penghentian merokok 10 .
Upaya  menurunkan  kadar  glukosa  darah  pada penderita diabetes dengan tetap melakukan pengelolaan  profil  lipid  khususnya  trigliserid  perlu mendapat  perhatian  sebagai  pencegahan  terhadap komplikasi,  sesuai  hasil  penelitian  bahwa  adanya peningkatan rata- rata trigliserid pasien dengan HbA1C normal,  prediabetes  dan  diabetes,  dimana  perbedaan rata-rata  trigliserid  signifikan  pada  pasien  dengan HbA1C normal dengan pasien diebetes dan prediabetes dengan diabetes. Peningkatan trigliserid ini merupakan salah satu ciri dislipidemia sekunder akibat peningkatan hemoglobin terglikosilasi (HbA1C). Pentingnya pengendalian glukosa darah untuk mencegah peningkatan  trigliserida  karena  peningkatan  trigliserid dapat bermanifestasi pada peningkatan LDL- kolesterol.

## LDL-Kolesterol Berdasarkan Hemoglobin Terglikolisasi (HBA1C)
Rata-rata  LDL-kolesterol  tertinggi  pada  pasien diabetes,  pada  pasien  normal  dan  prediabetes menunjukkan kadar LDL-kolesterol lebih dari 100 mg/dl, dengan hasil uji Anova One Way menunjukkan tidak ada perbedaan  rata-rata  LDL-kolesterol  yang  signifikan pasien dengan HbA1C normal, prediabetes dan diabetes (ρ=0,49)  sehingga  tidak  dilakukan  uji  interaksi  dengan Two  Way  Anova dan Anacova, meskipun  tidak  ada perbedaan rata-rata LDL-kolesterol, pengendalian LDL- kolesterol  kurang  dari  100  mg/dl  disarankan  Perkeni. Hasil  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan Debora,  S.,  et  al,  hasil  analisis  pada  besar  sampel  196 pada petugas laboratorium di Institut de Cardiologia do Rio Grande Sul dan Departemen Patologi Klinik Rumah Sakit De Clinicas de Porto Alegre,menunjukkan tidak ada perbedaan  yang  signifikan  rata-rata  LDL-kolesterol petugas  dengan  HbA1C  normal,  prediabetes  dan Diabetes (P=0,213) 16 . Hasil penelitian Hirohito, S., et al, sesuai dengan penelitian  ini,  dengan  melakukan  subanalisis  MEGA Study  di  Jepang  pada  kelompok  pencegahan  primer penyakit  kardiovaskuler  pada  2502  pasien  tanpa diabetes dan 668 dengan diabetes, menunjukkan tidak ada  perbedaan  kadar  LDL-kolesterol  pada  kedua kelompok  tersebut  (p=0,62) 21 .  Keadaan  resistensi insulin,  kadar  LDL  biasanya  berada  pada  batas  normal atau  sedikit  meningkat,  tetapi  partikel  LDL-nya komposisinya  menjadi  tidak  normal  yang  dipicu  oleh kejadian  hipertrigliserid.  Partikel  LDL  tidak  teramati sebelum  kadar  trigliserid  plasma  melebihi  1,5  mmol/l. Manifestasi  penyakit  kardiovaskuler  karena  adanya cholesteryl  ester  transfer  protein  yang  ada  digantikan trigliserid  dalam  partikel  LDL  dan  HDL.  Trigliserid  kaya akan LDL merupakan substrat yang cocok untuk enzim- enzim lipase menghasilkan partikel LDL berukuran kecil dan ringan yang merupakan faktor risiko bagi penyakit kardiovaskuler 14 .
American Assosiation Association (ADA) menyebutkan  bahwa  pada  fase  pradiabetes  akan mengalami  obesitas,  dislipidemia  yang  ditandai peningkatan  trigliserid,  kolesterol,  penurunan  HDL- kolesterol  dan  hipertensi 12 .  Kejadian  hiperglikemi dikaitkan  dengan  beberapa  kelainan  tubuh  seperti  sel beta  pankreas  terjadi  kegagalan  untuk  mensekresikan insulin  yang  cukup  dalam  upaya  mengkompensasi peningkatan  resistensi  insulin.  Resistensi  insulin menyebabkan  peningkatan  lipolisis  dan  berkurangnya lipogenesis pada sel lemak 9 .
Penelitian ini terbatas dengan data rekam medis sehingga  penulis  hanya  menganalisis  jenis  kelamin  dan usia sebagai variabel counfounding. Penelitian menggunakan  data  klinis  disadari  juga  mempunyai kekurangan  karena  intervensi  yang  tidak  dapat dipastikan  sama  diantara  sampel  penelitian.  Hasil penelitian ini dapat dipengaruhi faktor lain diluar variabel yang  diteliti  karena  keterbatasan  data  rekam  medis. Penulis  telah  berusaha  meminimisasi  dengan  hanya menggunakan data pasien penderita diabetes, prediabetes,  dan  normal  untuk  menghindari  efek  dari
©2021. Kuswanto , et al. Open access under CC BY – SA license. Received: 30-07-2020, Accepted: 26-11-2020, Published online:19-03-2021 doi: 10.20473/amnt.v5i1.2021.8-14. Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
penyakit  kronis  Nilai  lebih  penelitian  ini  penulis  tidak melakukan  intervensi  sedikitpun,  dan  data  yang diperoleh  dari  rekam  medis  merupakan    hasil pengukuran  petugas  yang  ahli  dibidangnya  dengan standar mutunya.

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  dapat  disimpulkan, bahwa  berdasarkan  kadar  HbA1C,  tidak  ada  perbedaan signifikan  rata-rata  kolesterol  dan  LDL-kolesterol  pada pasien dengan HbA1C normal, prediabetes dan diabetes, tetapi  ada  perbedaan  signifikan  rata-rata  trigliserida pada pasien dengan HbA1C normal dengan diabetes dan prediabetes  dengan  diabetes.  Rata-rata  trigliserida tertinggi  terjadi  pada  pasien  diabetes  dan  rata-rata trigliserida  pasien  prediabetes  lebih  tinggi  dari  pasien dengan  HbA1C  normal.  Rata-rata  trigliserida  pasien diabetes lebih tinggi dari batas normal trigliserida sebagai tanda adanya gangguan lipid yang dapat berakibat pada komplikasi kardiovaskuler.
Hasil penelitian yang menunjukkan bahwa kadar trigliserid berbeda  signifikan berdasarkan kadar HbA1C. Pasien  diabetes  melitus  sebaiknya  mengontrol  rutin kadar  trigliserid  dalam  darahnya  sejalan  dengan pemeriksaan rutin tehadap kadar HbA1C. Penelitian lebih lanjut  diperlukan  dengan  memperhatikan  faktor-  faktor yang mempengaruhi kedua variabel.

## ACKNOWLEDGEMENT
Penulis  mengucapkan  terimakasih    kepada Ketua,  Dosen  beserta  staf  Departemen  Biostatistik, Koordinator  S2  Kesehatan  Masyarakat  beserta  staf Fakultas Kesehatan  Masyarakat,  Direktur,  Kepala Bagian Diklat beserta Staf, Kepala Instalasi laboratorium beserta staf, Kepala Instalasi Rekam Medis beserta staf, Petugas SIMRS  Rumah  Sakit  Islam  Ahmad  Yani  Surabaya,  atas perijinan, bimbingan dan masukan dalam menyelesaikan artikel ini.

## REFERENSI
1.  Rudianto,  A.  D. Konsensus  Pengelolaan  dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2015 . (Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PB PERKENI), 2015).
2.  Internasional  Diabetes  Federation. Diabetes  Atlas . (2015).
3.  Internasional Diabetes Federation. Diabetes Atlas . IDF (2019).
4.  Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia. Hasil Utama Riskesdas 2018 . (2018).
5.  Penelitian,  B.  &  Pengembangan,  D.  A.  N. Riset Kesehatan Dasar 2013 .
https://www.kemkes.go.id/resources/download/gene ral/Hasil Riskesdas 2013.pdf (2013).
6.  Kementerian  Kesehatan  Badan  Penelitian  dan Pengembangan  Kesehatan  1.  Hasil  Utama  Riskesdas
2018  Provinsi  Jawa  Timur. Kementrian  Kesehat.
Republik Indones. 1–100 (2018).
7.  Vinay  Kumar,  R.  S.  C.  &  S.  L.  R. Buku  Ajar  Patologi . (2007).
8.  Decroli,  E. Diabetes  Melitus  Tipe  2 .  (Pusat  Penerbitan Bagian  Ilmu  Penyakit  Dalam  Fakultas  Kedokteran Universitas Andalas, 2019).
9.  Pusat  Data  dan  Informasi  Kementerian  Kesehatan Republik Indonesia. Hari Diabetes Sedunia Tahun 2018. Pus. Data dan Inf. Kementrian Kesehat. RI 1–8 (2018).
10. Indonesia,  P.  E.  Pedoman  Pengelolaan  Dislipidemi  di Indonesia 2019. Pb. Perkeni 9 (2019)
doi:10.1002/bit.22430.
11. Situasi dan Analisis Diabetes. (2014).
12. Indonesia, P. E. Pedoman Pemantauan Glukosa Darah Mandiri. Perkumpulan Endokrinol. Indones. 28 halaman (2019).
13. American  Diabetes  Association.  Standards  Of  Medical Care In Diabetes. Diabetes Care 43 , S1–S212 (2020).
14. Wahjuni,  S. Dislipidemia  Penyebab  Stress  Oksidatif Ditandai  Oleh  Malondialdehid .  (Udayana  University Press, 2015).
15. Zhou, X. et al. Optimal hemoglobin A1C cutoff value for diabetes  mellitus  and  pre-diabetes  in  Pudong  New Area, Shanghai, China. Prim. Care Diabetes 12 , 238–244 (2018).
16. Spessatto,  D.,  Brum,  L.  M.  B.  dos  P.  &  Camargo,  J.  L. Oxidized LDL but not total LDL is associated with HbA1c in  individuals  without  diabetes. Clin.  Chim.  Acta 471 , 171–176 (2017).
17. Zubair, M., Malik, A. & Ahmad, J. Correlation of HbA1c and S. creatinine along with microbiological profiling of infected  ulcers;  cases  of  diabetic  patients. Diabetes Metab. Syndr. Clin. Res. Rev. 13 , 30–34 (2019).
18. Jordan Davis, P. et al. HbA1c, lipid profiles and risk of incident type 2 Diabetes in United States Veterans. PLoS One 13 , 1–12 (2018).
19. Calanna,  S. et  al. Lipid  and  liver  abnormalities  in haemoglobin  A1c-defined  prediabetes  and  type  2 diabetes. Nutr.  Metab.  Cardiovasc.  Dis. 24 ,  670–676 (2014).
20. Sudchada,  P. et  al. Diabetes  and  cardiovascular  risk factor controls in Thai type 2 diabetes with no history of  cardiovascular  complications;  Situation  and compliance  to  diabetes  management  guideline  in Thailand. J. Diabetes Complications 26 , 102–106 (2012).
21. Sone,  H.,  Nakagami,  T.,  Nishimura,  R.  &  Tajima,  N. Comparison of lipid parameters to predict cardiovascular  events  in  Japanese  mild-to-moderate hypercholesterolemic patients with and without type 2 diabetes: Subanalysis of the MEGA study. Diabetes Res. Clin. Pract. 113 , 14–22 (2016).