## EFEKTIVITAS SELF-HEALING TECHNIQUE SEBAGAI STRATEGI PENURUNAN STRES PADA PENDERITA AUTOIMMUNE DISEASE
Rosyida 1 , Chairun Nisa 2 , Nadhila Azzahra 3, Raihanatu Binqalbi Ruzain 4 1,2,3,4 Program Studi Ilmu Psikologi, Fakultas Psikologi Universitas Islam Riau, Pekanbaru, Indonesia e-mail : raihanatu.binqolbi@psy.uir.ac.id

## ABSTRACT
Autoimmunity is a chronic disease that attacks healthy body tissues; there are more than 80 types of disease. Patients will experience physical function and psychological disorders such as stress. Psychological stress has been  implicated  in  the  development  and  severity  of  autoimmune  diseases  with  a  value  of  50%.  This  study focused  on  treatment,  including  stress  management  and  behavioral  interventions  to  prevent  stress-related immune imbalances. This study aims to determine the effectiveness of the self-healing technique in expressing writing and self-talk in reducing the stress level of autoimmune sufferers and in determining the level of social support received. The study was conducted 6-27 July 2021, week 1 expressing writing, week two self-talk, week three social support. The methods used a quantitative type of quasi-experimental design, matching pretest- posttest group design. The subjects were 30 patients, 15 patients in the control group and 15 patients in the experimental group. Data analysis used the paired-sample t-test and Wilcoxon test. The results showed that the experimental group experienced a decrease in stress levels than the control group (p-value = 0.001 < = 0.05).  Social  support  affects  patient  stress.  The  conclusion  is  that  giving  expressing  writing  and  self-talk therapy can reduce stress levels in autoimmune patients.
Keywords: Autoimmune Disease And Stress, Self-Healing Technique, Expressing Writing, Self-Talk

## ABSTRAK
Autoimun  merupakan  penyakit  kronis  yang  menyerang  jaringan  tubuh  sehat,  terdapat  lebih  dari  80  jenis penyakit. Penderita akan mengalami fungsi fisik dan gangguan psikologis seperti stres. Stres psikologis telah terlibat  dalam  perkembangan  dan  keparahan  penyakit  autoimun  dengan  nilai  50%. Penelitian  ini difokuskan  pengobatan  mencakup  manajemen  stres  dan  intervensi  perilaku  untuk  mencegah ketidakseimbangan kekebalan terkait stres. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektivitas pemberian terapi  self-healing  technique  berupa  expressing  writing  dan  self-talk  mampu  menurunkan  tingkat  stres penderita autoimun dan mengetahui tingkat dukungan sosial yang didapat. Penelitian dilakukan 6-27 Juli 2021, minggu 1 expressing writing, minggu 2 self-talk, minggu 3 social support Metode penelitian menggunakan jenis  kuantitatif desain  quasi  eksperimen  matching  pretest  dan  posttest  group  design.  Subjek  30 penderita autoimun dari berbagai jenis, 15 penderita kelompok kontrol dan 15 penderita kelompok eksperimen.  Analisis  data  menggunakan  paired  sample  t  test  dan  uji  wilcoxon.  Hasil  penelitian menunjukkan kelompok eksperimen mengalami penurunan tingkat stres daripada kelompok kontrol (nilai p = 0,001 < ɑ = 0,05). Dukungan sosial berpengaruh pada stres penderita. Dapat disimpulkan bahwa  pemberian  terapi  expressing  writing  dan  self-talk  dapat  menurunkan  tingkat  stres  pada penderita autoimun.
Kata Kunci: Autoimun Dan Stres, Self-Healing Technique, Expressing Writing, Self-Talk
FIRST RECEIVED:
21 August 2021 REVISED: 25 October 2021 ACCEPTED: 25 October 2021 PUBLISHED: 31 October 2021

## PENDAHULUAN
Autoimun  merupakan  penyakit  yang terjadi  ketika  sistem  kekebalan  tubuh menyerang jaringan tubuh yang sehat. Ketika sel, jaringan atau organ tubuh manusia justru dianggap  sebagai  benda  asing  sehingga dirusak  oleh  antibody  atau  imunitas  sendiri. Penyakit autoimun bukan disebabkan imunitas yang  melemah  melainkankan  kelainan antibodi yakni adanya peningkatan dan terlalu aktif  tidak  terkendali  sehingga  terjadi kerusakan  tubuh  akibat  kekebalan  yang terbentuk. Penyakit autoimun dapat menyerang  bagian  tubuh  manapun  dengan tanda klasik autoimun berupa inflamasi seperti nyeri,  pembengkakan,  dan  kemerahan. (Purwaningsih, 2013).
Autoimun  memiliki  80  jenis  penyakit diantaranya Rheumatoid  Arthritis  (RA),
(WHO) 2016 mengungkap penderita sebanyak sebanyak  335  juta  penduduk  di  dunia .  Lupus Sistemik Eritematosus ( SLE), berdasarkan data WHO penderita Lupus mencapai 5 juta orang, setiap tahunnya bertambah 100 ribu penderita baru. Data  info  datin  2017  mengungkap, rumah  sakit  penderita  lupus  terus  bertambah setiap  tahunnya.  Pada  tahun  2014-2016  di Indonesia  1.169  kasus  dan  jumlah  kematian akibat  penyakit  ini  juga  meningkat  drastis mencapai  550  jiwa. Vitiligo atau  dikenal dengan belang putih yang bisa tersebar luas ke seluruh  tubuh  yang  mengandung  melanosit, misalnya:  rambut  dan  mata  hingga  kulit (Taïeb,  2007).    Penyakit  ini  ditemukan  pada 0,1-2,9%  populasi  dunia (Howitz,  1997). Myasthenia  Gravis dengan  kelemahan  otot yang berfluktuasi memburuk dengan aktivitas dan  membaik  dengan  istirahat  sehingga penderita MG sulit untuk melakukan aktivitas
sehari-hari dan membuat tekanan psikis yang semakin  berat  (Conti-Fine  et  al., 2006). Autoimun  berbeda  dengan  penyakit  kronis lainnya seperti kanker, AID, maupun Jantung, penyakit ini merupakan penyakit yang kurang mendapat perhatian. Padahal data menunjukkan autoimun menyerang sekitar 8% dari  7,8  milyar  populasi  manusia  di  seluruh dunia (624 juta jiwa), 78% diantaranya adalah wanita  (Fairweather  et  al.,  2008).  Sedangkan Indonesia
berdasarkan Kementerian Kesehatan  RI,  2017 mencapai  0,5%  atau sekitar  1.250.000  jiwa  pada  tahun  2017.  Hal ini  menjadikan  autoimun  masalah  kesehatan yang utama.
Faktor  penyebab  penyakit  autoimun yaitu faktor genetik, lingkungan (seperti stres, makanan, antibiotik, ultraviolet, dan penggunaan  obat-obatan)  serta  hormonal (esterogen). Penderita autoimun juga memiliki kerentanan  bagi  fungsi  tubuh  lainnya  seperti ginjal,  jantung,  osteoporosis,  otak,  sistem pencernaan dikarenakan autoimun merupakan penyakit sistem evolutif (Lahita, 2004). Selain variabel  masalah  fisik,  autoimun  juga  akan mempengaruhi kesehatan mental bagi penderia  autoimun  seperti  stres,  depresi, kecemasan.  Hal  ini  karena  penderita  harus menghadapi keterbatasan fisik yang menghambat  aktivitas  sehari-hari  dan  bisa menjadi  stresor  khusus  untuk  orang  dengan autoimun (Dewi dkk, 2016). Hale, Radvanski, dan  Hassett  (2015)  mengemukakan  bahwa perubahan  fisik  yang  dialami  (pertambahan atau  penurunan  berat  badan, moonface , munculnya  jerawat,  rambut  rontok,  dan adanya rambut halus pada wajah) mengakibatkan  stres  pada  penderita  penyakit
lupus,  dan  dapat  memengaruhi flare  up atau kambuhnya penyakit.

## Stres Autoimun
Ada  dua  kondisi  stresor  yang  akan dialami oleh penderita autoimun, stresor fisik yang  dialami  rentan  terhadap  kelelahan, mudah stres, tidak dapat terkena lebih banyak sinar matahari, dan kondisi fisik yang naik dan turun, penurunan dan penambahan berat badan yang drastis. Pada stresor psikologis penderita akan  mengalami  proses  diagnosis  yang panjang,  fakta  yang  harus  diterima,  sehingga muncul  perasaan  khawatir  akan  masa  depan, tidak mampu mengendalikan hidup (Plantinga et al., 2017). Kondisi psikis yang buruk akan mempercepat  aktivitas  penyakit  karena dipengaruhi  oleh  fungsi  sistem  imun, endokrin, dan sistem saraf pusat. Keadaan ini akan meningkatkan reaksi inflamasi sehingga intensitas  nyeri  semakin  tinggi menyebabkan ketegangan atau stres yang berlangsung terus menerus dan berkepanjangan dapat membahayakan  kondisi  penderita. Hingga menyebabkan
kekambuhan
sampai
memperburuk kondisi penyakit (Triana, 2015).
Studi mengungkapkan mengenai kondisi psikis yang dialami penderita autoimun yakni sebesar  50%  memiliki  tekanan  psikologis karena keterlibatan langsung oleh sistem saraf pusat,  komplikasi  sistemik  yang  rumit,  efek pengobatan,  atau  penyesuaian  yang  terkait dengan  penyakit  kronis  (Giffords,  2003). Penelitian  yang  dilakukan  menggunakan Wawancara Diagnostik
Internasional
Komposit  dan  Kuesioner  Aktivitas  Lupus Sistemik  menganalisis  326  wanita  penderita lupus dan menemukan bahwa 65% dari pasien ini  mengalami  suasana  hati  atau  kecemasan seumur  hidup.  Gangguan  lain  seperti gangguan  depresi  mayor  (MDD)  ditemukan 47%, fobia spesifik ditemukan 24%, gangguan panik  16%,  gangguan  obsesif-kompulsif  9%,
dan  gangguan  bipolar  I  6%  (Bachen  et  al., 2009).
Pengobatan  autoimun  saat  ini  sudah dikembangkan namun sampai sekarang belum mampu  ditemukan  obat  penyembuhannya (Dewi,  2013).  Tidak  banyak  dokter  yang mampu  mendeteksi  penyakit  autoimun  dan menjadi  salah  satu  faktor  pendorong  sulit didiagnosanya auotimun. Pada penderita yang mengalami  depresi  lebih  tidak  patuh  pada aturan pengobatan dan akan membuat kondisi tubuh semakin buruk (Thomas, 2014).  Meski sudah ada obat yang berkembang namun harga yang  sulit  dijangkau  penderita.  Seharusnya pengobatan penyakit autoimun harus mencakup  manajemen  stres  dan  intervensi perilaku  untuk  mencegah  ketidakseimbangan kekebalan terkait stres (Persson et al., 1999). Terlebih  bagi  mereka  yang  tidak  memiliki lingkungan yang mampu memberikan dukungan  secara  emosional  atau  dukungan sosial.  Stres  merupakan  ketidakmampuan mengatasi  ancaman  yang  dihadapi  oleh mental, fisik, emosional, dan spiritual manusia serta  mempengaruhi  keadaan  fisik  manusia (Priyoto, 2014).
Penelitian yang dilakukan Andi Hadratul Ainiyu,  dkk  (2020)  menggunakan expressing writing pada  dua  wanita  penderita  lupus mampu menurunkan stres. Beberapa penelitian  menemukan  bahwa  CBT  mampu mengurangi perceived stres penyandang SLE (Goodman  dan  Gilman  2007),  serta  terdapat perubahan yang signifikan pada perception of stres  dan  tingkat  kerentanan  terhadap  stres pada  pasien di  therapy  group dibandingkan pasien-pasien  di control  group yang  tidak menerima treatment CBT (Martin et al., 2010). Jika  diperhatikan  lebih  dekat,  penelitian sebelumnya  hanya  berfokus  pada  terapi kognitif  (CBT),  yakni  terapi  yang  berfokus pada  penerapan  perilaku  dan  kognitif  pada
proses berpikir. Studi yang dilakukan peneliti Amerika terdapat 40% memiliki efek samping berupa  meninjau  kembali  apa  yang  terjadi  di masa  lalu,  pengalaman  buruk  dan  tidak menyenangkan  (Utami  dan  Vessy,  2018). Kelemahan  lainnya  penderita  tidak  jujur dengan  apa  yang  mereka  tulis,  serta  tidak semua mampu menulis dengan baik dan runtut.
Penelitian  ini  lebih  menawarkan pendekatan yang lebih menyeluruh pada aspek kognitif,  afektif, behaviour  ( perilaku)  dan sosioemosi. Upaya untuk mengatasi stres pada penderita  dengan  menerapkan self-healing technique yang merupakan metode penyembuhan  penyakit  bukan  dengan  obat, melainkan  dengan  menyembuhkan  dan mengeluarkan  perasaan  dan  emosi  yang terpendam  di  dalam  tubuh  yang  dapat dilakukan  secara  mandiri  serta  berulang. Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Ishaq  (2007) menunjukkan  bahwa  67%  pasien  yang mengalami  kecemasan  berhasil  mereduksi tingkat  kecemasan  dengan self-healing menggunakan  energi  reiki .  Self-healing technique diterapkan dengan kombinasi CBT dan  REBT (Rational  Emotive  Behavior Therapy). CBT  yang  digunakan  berupa expressing
writing
merupakan terapi perefleksian  pikiran  dan perasaan  terdalam  terhadap  peristiwa  yang tidak menyenangkan yang dilanjutkan dengan REBT  berupa self-talk teknik  perubahan irasional menjadi pemikiran yang rasional dan juga mengubah emosi negatif dari expressing writing menjadi  emosi  yang  positif.  Dalam studi yang membandingkan REBT, Cognitive Therapy (Beck), dan Farmakoterapi,
ditemukan  hasil  bahwa  meskipun Cognitive Therapy dan REBT sama-sama efisien dalam menangani  klien  yang  mengalami  depresi, namun dalam perhitungan follow-up setelah 6 bulan  ternyata  REBT  memiliki  hasil  yang
lebih signifikan dibandingkan dengan Cognitive  Therapy  dalam  menangani  klien yang mengalami depresi (David et al., 2008). Hal  tersebut  menunjukkan  bahwa  REBT merupakan  treatment  yang  efektif  untuk menangani kondisi depresi sehingga penggabungan keduanya menjadi lebih efesien untuk  hasil  yang  optimal  dalam  menurunkan stres.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui  efektivitas  pemberian  terapi self- healing  technique berupa expressing  writing dan self-talk mampu menurunkan tingkat stres penderita  autoimun  dan  untuk  mengetahui social  support menjadi  fackor  tingkat  stres pada  penderita  autoimun. Berdasarkan penjelasan  di  atas  hipotesis  penelitian  ini adalah ada perbedaan penurunan tingkat stres pada  penderita  autoimmune disease sebelum serta  sesudah  diberikannya  pelatihan self- healing technique berupa ( expressing writing, self-talk) , dan scale social support.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  dilakukan  pada  penderita autoimun,  belum  menikah  ataupun  sudah menikah  yang  tersebar  di  seluruh  Indonesia serta  bersedia  mengikuti  sesi  pelatihan.
Pengambilan
sampel dengan
teknik probability  sampling yaitu  purposive sampling  atau  t eknik  pengambilan sampel dengan  petimbangan  tertentu dan  dilakukan pada  komunitas  gravis  dan  komunitas ketafasfosi autoimun Indonesia.
Penelitian dilakukan secara online sesuai dengan prosedur standar penelitian mengingat saat  ini  sedang  mengalami  pandemi  dimana peserta  akan  direkrut  secara  online  melalui media  sosial.  Mereka  akan  diminta  untuk mengirim  email  kepada  peneliti  jika  mereka tertarik untuk berpartisipasi. Mereka kemudian  akan  diminta  untuk  membaca  dan mempertimbangkan  seluruh  proses  penelitian
dan, jika masih tertarik, untuk menandatangani formulir persetujuan ( Informed Consent )  dan memperhatikan  kerahasiaan (confidentiality) dan kembali ke peneliti melalui email. Jumlah subjek  yang  ikut  serta  sebagai  peserta penelitian  sebanyak  30  orang  dengan  jenis penyakit  yang  dimiliki rheumatoid  arthritis, lupus  eritematosus  sistemik,  skleroderma, tiroiditis,  dan  multiple  sclerosis,  vitiligo, sindrom grave . Wawancara dilakukan dengan menggunakan  bantuan  kuesioner  melalui google form untuk memperoleh data mengenai informasi  pribadi  seperti  jenis  kelamin,  jenis penyakit  autoimun  yang  diderita  serta  lama waktu terserang autoimun yang diidap.
Gambar 1. (a) pengelompokan sampel jenis kelamin,
(b) jenis autoimun .
Gambar 1 (a) menunjukkan jumlah jenis kelamin pada penelitian dengan jumlah wanita merupakan  peserta  yang  lebih  dominan dibanding pria, yaitu sebanyak 79% dari total keseluruhan yakni 24 orang dan jumlah laki- laki sebanyak 6 orang atau 21%. Gambar 1 (b) menunjukkan penderita dengan jenis Mysathenia  Gravis  merupakan  penyakit autoimun  yang  paling  banyak  diderita
sebanyak  15  orang,  hal  ini  dikarenakan pengambilam  sampel  yang  dilakukan  pada komunitas gravis sehingga menghasilkan data terbanyak. Terdapat penderita yang mengalami lupus atau SLE sebanyak 5 orang, penderita  dengan  psioriasis  dan  rematik masing-masing  berjumlah  2  orang,  vitiligo sebanyak 3 orang, serta berbagai jenis penyakit lainnya  yang  dikategorikan  jenis  autoimun paling  jarang  ditemui  sebanyak  3  orang. Pengambilan  sampel  pada  data  rentang  usia juga  dilakukan,  sesuai  pada  gambar  2  (a) rentang usia, (b) lamanya waktu mengidap.
Gambar 2. (a) rentang usia, (b) lamanya waktu mengidap
Dari gambar 2 (a) data rentang usia dari subjek  penderita  auotimun,  sebanyak  10 penderita  yang  memiliki  rentang  usia  33-39 tahun  dan  merupakan  usia  yang  paling dominan,  ada  sebanyak  7  penderita  dari rentang  19-25  tahun,  2  penderita  memiliki rentang usia 26-32 tahun, sebanyak 4 penderita dari usia 40-46 tahun dan berasal dari usia 47- 53 tahun dengan jumlah 7 orang. Peneliti juga memperoleh  data  lamanya  penyakit  yang diderita  dari  para  penderita  autoimun, berdasarkan  gambar  diagram  di  bawah. Lamanya penyakit diderita pada gambar 2 (b) didapatkan  data  terkait  lamanya  waktu  dari penyakit yang diidap oleh subjek. Sebanyak 15
0 20 19-25 26-32 33-39 40-46 47-53 Rentang usia (tahun) Re ntang usia (tahun) a 0 20 Lamanya  waktu mengidap <5 tahun <10 tahun
<15 tahun >20 tahun
b
A B
orang sudah menderita autoimun kurang lebih 5 tahun, 3 orang selama kurang lebih 10 tahun, 2  orang  lainnya  <15  tahun,  dan  sebanyak  10 orang  yang  menderita  selama  lebih  dari  20 tahun.
Penelitian ini menggunakan desain quasi eksperimen matching pretest dan posttest group  design dengan  membagi  kelompok sebanyak 15 orang kelompok eksperimen dan 15  lainnya  sebagai  kelompok  kontrol. Diberikan pelaksanaan pretest secara menyeluruh  kemudian  mendapat  perlakukan yang  berbeda  antara  KE  dan  KC.  Desain penelitian  ini  digunakan  karena  adanya keterbatasan  subjek  penelitian  yang  jumlah subjek sedikit atau ukuran sampel kecil.

## Gambar 1. Desain Matching Pretest-Posttest Control Group Design
Gambar  di  atas  merupakan  desain eksperimen  penelitian  dimana  pada  desain pertama, KE dan KC diberikan pretest (Q 1, Q 2 ) secara bersamaan dan diberikan perlakuan (X 1, X 3 ) berupa expressing writing dengan bentuk perlakuan  yang  berbeda  kemudian,  dan diberikan perlakuan berupa self-talk (X 3 ) pada KE, KC tidak diberi perlakuan (). Setelahnya kedua kelompok diberi posttest (Q 2, Q 4 ).
Penelitian  dimulai  pada  tanggal  6  Juli 2021  selama  satu  bulan. Prosedur  pada penelitian  ini  sesuai  dengan  prosedur  dari Pannebaker (2010). Pada hari pertama subjek baik  kelompok  kontrol  maupun  eksperimen diminta  untuk  mengisi  skala  pretest  untuk mengetahui  tingkat  stres  pada  subjek  yang dirasakan pada saat itu setelah melakukan sesi perkenalan terlebih dahulu melalui group yang sudah  disiapkan.  Pada  hari  ke  dua  sampai  ke lima  di  minggu  pertama,  kedua  kelompok
subjek diminta untuk menulis selama 20 menit, dengan  pembagian  kelompok  eksperimen menulis  pengalaman  paling  traumatis  dan kelompok kontrol menulis aktivitas sehari-hari di atas kertas maupun elektronik.

## Instruksi: kelompok eksperimen
“Selama  4  hari  ke  depan,  kami  ingin  Anda menuliskan  apa  yang  ada  dalam  pikiran  dan perasaan  terdalam  Anda  tentang  pengalaman paling  traumatis,  menjengkelkan,  menyedihkan sepanjang  hidup  atau  masalah  emosional  yang sangat penting yang telah memengaruhi Anda dan hidup Anda misal cinta, keluarga, kehilangan atau kegagalan.  Tulislah  di  pada  buku  diary  Anda. Dalam tulisan Anda, saya ingin Anda benar-benar melepaskan dan mengeksplorasi emosi dan pikiran terdalam Anda. Anda bisa mengaitkan topik cerita Anda  dengan  hubungan  Anda  dan  orang  lain, termasuk orang tua, kekasih, teman atau kerabat; ke  masa  lalu  Anda,  masa  kini  atau  masa  depan Anda;  atau  siapa  Anda  sebelumnya,  siapa  Anda ingin  menjadi  atau  siapa  Anda  sekarang.  Anda dapat menulis tentang masalah atau pengalaman umum yang sama pada semua hari penulisan atau tentang  topik  yang  berbeda  setiap  hari.  Semua tulisan  Anda  akan  sepenuhnya  dirahasiakan. Jangan khawatir tentang ejaan, tata bahasa, atau struktur  kalimat.  Satu-satunya  aturan  adalah begitu  Anda  mulai  menulis,  Anda  terus  menulis sampai waktunya habis”.
Instruksi: kelompok kontrol “ Selama 4 hari ke depan, saya ingin Anda menulis tentang  bagaimana  Anda  menggunakan  waktu Anda.  Dalam  tulisan  Anda,  kami  ingin  Anda seobjektif  mungkin,  dengan  berkonsentrasi  pada fakta dan detail tentang cara Anda menghabiskan waktu.  Kami  tidak  tertarik  pada  emosi  atau pendapat  Anda,  melainkan  kami  ingin  Anda mencoba untuk benar-benar objektif. Jangan ragu untuk menulis sedetail mungkin.
Dalam  tulisan  hari  ini,  tugas  Anda  adalah menggambarkan apa yang Anda lakukan kemarin sejak  bangun  tidur  hingga  tidur.  Misalnya,  Anda mungkin  mulai  ketika  alarm  berbunyi  dan  Anda bangun  dari  tempat  tidur.  Anda  bisa  menuliskan
makanan  apa  yang  sudah  Anda  makan ,  ke mana Anda pergi, bangunan atau objek apa yang Anda lewati.  Tugas  menulis  pada  hari  2-4  instruksi diubah  sebagai  berikut: tugas  pada  sesi  ke  2 difokuskan  pada  apa  yang  Anda  telah  dilakukan hari ini  sejak Anda bangun  tidur. Pada  sesi  ke  3 Anda  diminta  menuliskan  apa  yang  akan  Anda akan  lakukan  segera  setelah  sesi  menulis  ini selesai  sampai Anda pergi  tidur  malam  ini  dan tugas  pada  sesi  4  anda  diminta  menuliskan  apa yang  akan Anda lakukan  minggu  depan.  Tulislah sampai waktu yang disediakan benar-benar habis”
Sesi 2 dilakukan pada minggu ke dua di hari ke 1-5 yaitu self-talk dimulai 13 Juli 2021 dengan  rentang  durasi  5-30  menit/  hari, diberikan pada kelompok eksperimen mengubah negative self-talk menjadi positive self-talk .  Pemberian  skala social  support dan posttest pada kedua kelompok dilakukan sejak tanggal  20  Juli  2021  melalui google  form.
Langkah-langkah  yang  ditempuh  dalam penelitian ini sesuai dengan bagan berikut :

## Teknik Pengumpulan Data
Adapun  teknik  pengumpulan  data  yang digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah kuesioner,  proses  penelitian  dimulai  dengan skrining  menggunakan  Depresi  Kecemasan Stres  Skala  (DASS)  stres  subtest  untuk menentukan tingkat stres sebelum berpartisipasi  dalam  proses  terapi. DASS merupakan  skala  stres  yang  diadaptasi  oleh Lovibond  dan  Lovibond  (1995)  yang
diterjemahkan  oleh  Damanik  (2011). DASS mengukur tingkat stres berdasarkan pada lima aspek  stres  yang  disusun  dalam  14  item dimana setiap item memiliki skor mulai dari 0 sampai 4. Skala DASS telah terbukti memiliki tinggi  validitas  dan  reliabilitas  untuk mengukur  stres,  dengan  nilai  0,87  dan 0,88. Hal  ini  menunjukkan  bahwa  stres pengukuran  menggunakan  skala  DASS  akan diperoleh  hasil  yang  valid  dan  dapat diandalkan.  Jenis skala yang digunakan dalam penelitian  ini  adalah  skala  likert,  yaitu  skala yang  digunakan  untuk  mengukur  sikap, pendapat  dan  persepsi seseorang  atau sekelompok  orang  tentang  fenomena  sosial. Skala  likert  dalam  penelitian  ini  digunakan untuk  mengukur  tingkat  stres  penderita. Adapun jawaban alternatif dalam skala ini ada 4 yaitu 1: tidak pernah, 2: kadang-kadang, 3: sering, 4: selalu.

## Analisis Data
Pengumpulan  data  dipisah  antara sebelum/sesudah  treatment.  Data  tersebut kemudian  akan  ditransfer  ke  SPSS  untuk dianalisis.  Data  akan  dianonimkan  dengan menambahkan  nama  kode.  File  yang  berisi data  pribadi  atau  yang  dapat  diidentifikasi akan  dienkripsi  atau  dilindungi  kata  sandi. Analisis akan dilakukan atas dasar niat-untuk- mengobati, dan uji signifikansi akan dilakukan dua  sisi  pada  tingkat  5%.  Tidak  ada penyesuaian  untuk  beberapa  pengujian  yang akan  dilakukan  untuk p -nilai,  bagaimanapun, ukuran  efek  untuk  setiap  ukuran  hasil  akan disajikan. Teknik analisis data yang digunakan dalam  penelitian  ini  menggunakan  statistic non  parametrik.  Metode  yang  digunakan adalah  pendekatan  metode  kuantitatif  yang dilakukan untuk menguji hipotesis menggunakan  analisis non  parametrik Mann Whitney dan Wilcoxon Test . Penggunaan uji ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan tingkat
stres pada penderita autoimun baik kelompok kontrol maupun kelompok eksperimen akibat adanya perbedaan hasil perlakuan (prates) dan
setelah perlakuan (pasca
tes) serta dilakukannya tindak lanjut.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil penelitian yang sudah dilakukan menghasilkan  data  yang  telah  disusun berdasarkan tabel,
Tabel 2. Data pretest Indikator berdasarkan skala DASS
Dari  hasil  penelitian  berdasarkan pengisian skala kuesioner DASS, peserta yang mengalami  stres  ringan  hingga  sangat  berat terjadi perubahan setelah diberi terapi selama 3 minggu. Pada pengukuran pretest , tidak ada peserta  pada  kelompok  eksperimen  yang mengalami  stres  ringan,  7  orang  mengalami stres  sedang,  4  orang  dengan  kondisi  stres berat  dan  4  lainnya  mengalami  stres  sangat berat  hingga  tidak  menemukan  kualitas hidupnya. Sedangkan pada kelompok kontrol terdapat  5  orang  mengalami  stres  ringan,  1 orang  dengan  kondisi  stres  sedang,  7  orang mengalami  stres  berat  dan  terdapat  2  orang mengalami stres sangat berat.
Tabel 3. Data postest Indikator berdasarkan skala DASS
Dari  hasil  pengukuran posttest setelah diberikan terapi berupa menulis ekspresif, self- talk kelompok eksperimen yang berjumlah 15 orang mengalami perubahan kondisi, terdapat 2  orang  yang  tidak  mengalami  stres  yakni dengan kondisi normal, 1 orang stres ringan, 10 orang  mengalami  stres  sedang  2  mengalami stres  berat,  dan  tidak  ada  mengalami  stres sangat  berat.  Sedangkan  pada  kelompok kontrol 1 orang sudah tidak mengalami stres, 2 orang stres ringan, 5 orang stres dengan tingkat sedang  dan  3  orang  mengalami  stres  berat,  4 orang  lainnya  mengalami  gejala  stres  sangat berat.
Dari hasil data penelitian tersebut, maka didapatkan  bahwa  jumlah  subjek  yang mengalami  perubahan  tingkat  stres  pada kelompok kontrol dan eksperimen sebelum dan sesudah  perlakuan,  terjadi  penurunan  stres lebih  signifikan  pada  kelompok  eksperimen dibandingkan kelompok kontrol.
Tabel 4 hasil perbandingan mean kelompok kontrol (a) kelompok eksperimen (b)
(a)
Dari  hasil  tabel  (a)  kelompok  kontrol menunjukkan  mean  rank  pretest<posttest, 15.23<15.77 yang artinya terdapat peningkatan stress sebelum dan setelah diberi terapi. (b)
Dari  hasil  tabel  (b)  kelompok eksperimen  mengalami  perubahan  penurunan tingkat  stress  sebelum  dan  sesudah  diberi terapi yang dibuktikan dengan nilai mean rank pretest>posttest, 20.53>10.47.
Tabel 5. Uji Mann Whitney (a) Kelompok Kontrol
(b) Kelompok Eksperimen
Berdasarkan  tabel  4.3  dilakukan  uji mann  whitney  didapatkan  hasil  bahwa  ada tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan  pada kelompok kontrol sebelum dan setelah diberi terapi  dengan  nilai  signifikansi  0,868 (P>0,05).
Sedangkan pada kelompok eksperimen terdapat perbedaan yang signifikan  sebelum  dan  setelah  diberi  terapi yang dibuktikan dengan nilai signifikan 0,002 (P<0,005).

## Tabel 7. Kelompok eksperimen uji Wilcoxon
Berdasarkan  tabel  6.  dilakukan  uji wilcoxon, didapatkan  hasil  bahwa  ada perbedaan  tingkat  stres  melalui  terapi self- healing berupa expressing writing dan self-talk daripada sebelum diberikan terapi dengan skor Z 3,414 dan nilai signifikan 0,001 (Sig<0,05).

## Tabel 8. Kelompok kontrol uji Wilcoxon
Berdasarkan  tabel  7  kelompok  kontrol metode  Wilcoxon  antara  pra  test  dan  postest nilai Z adalah 0,313 dengan nilai siginifikansi 0,754 (p>0,05). Sehingga menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara tangkat stres pada pretest dan postestDari seluruh data yang  sudah  didapatkan,  maka  dihasilkan penelitian  bahwa  terdapat  perbedaan  yang signifikan  pada  tingkat  penurunan  stres  dari penderita autoimun terkhusus pada kelompok eksperimen  yang  sudah  diberi  terapi  terlebih dahulu selama tiga minggu berupa expressing writing,  self-talk dan  mengetahui  kondisi dukungan  sosial  penderita  melalui  pengisian kuesioner  skala  MSPSS.  Penelitian  ini bertujuan  untuk  mengetahui  efek  terapi self- healing technique pada tingkat stres penderita autoimun.  Tinggi  rendahnya  penderita autoimun  dapat  dilihat  dari  lima  aspek  yang diperoleh kesulitan menenangkan diri, merasa gelisah,  iritabilitas,  respon  berlebihan,  dan ketidaksabaran (Lovibond & Lovibond,1995).
Berdasarkan  hasil  analisis  yang  telah dilakukan, terdapat perbedaan yang signifikan dalam  tingkat  stres  pada  penderita  autoimun setelah mengikuti keseluruhan terapi p= 0,001 (p<0,05).  Berdasarkan hasil wawancara pada salah  satu  subjek  ES  yang  menderita myasthenia gravis mengaku bahwa gejala awal yang  dirasakan  menjadi  mudah  lelah,  nyeri pada  kerongkongan  hingga  sulit  menelan, bicara  mulai  cadel,  melemahnya  otot-otot ketika  berjalan,  sampai  hilangnya  nafsu makan.  keadaanya  menjadi  lebih  setelah diberikan  terapi,  hal  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Sosinsky  dan Kaufmann (2007) MG memiliki ciri kelelahan dan kelemahan pada otot. Seperti, kelemahan
otot  anggota  gerak  akibat  peningkatan aktivitas. Hale, Radvanski, dan Hasset (2015) mengemukakan  bahwa  penderita  autoimun mengalami  perubahan  pada  fisik  dan penurunan kesehatan secara signifikan, hal ini juga  dirasakan  pada  semua  subjek  setelah bertahun-tahun  menderita  tanpa  mengetahui diagnosa yang dijelas, sampai mengetahuinya kemudian  mengakui  seolah  ingin  marah, hidupnya  semakin  hancur,  merasa  tidak berdaya,  adanya  perasaan  kecewa  tanpa penyebab yang lebih jelas. Sebelum mengetahui  diagnosa  awal  auotimun,  subjek menderita  sakit  tanpa  kejelasan  selama bertahun-tahun,  hal  ini  dikarenakan  dokter sulit  mendiagnosis  gejala  awal  autoimun, menurut  Waluyo  (2010)  bahwa gejala  dari penyakit  autoimun  sangat  luas  akibatnya diagnosis dan pengobatan menjadi sulit.
Subjek  mengaku  bahwa  penyakit autoimun  yang  diderita  dapat  menjadi  lebih parah  dari  sebelumnya  ketika  subjek  terlalu memikirkan penyakit yang dialami, menerima hinaan  dari  lingkungan  sekitar,  dan  belum dapat  menerima  kenyataan  bahwa  dirinya menderita autoimun, sehingga subjek memaksakan  diri  untuk  beraktivitas  yang seharusnya  tidak  dilakukan  pada  penderita autoimun.  Hal  ini  sejalan  dengan  yang dikemukakan Lupien,  et  al (2009)  bahwa stresor dapat  berupa  hinaan  fisik,  trauma, pengerahan  tenaga,  dan  pada  saat  badan dipaksa bekerja di luar kemampuan.
Setelah diberikan terapi, subjek kelompok  eksperimen  menjadi  lebih  terbuka dari sebelum diberi terapi, dapat menceritakan banyak hal yang terjadi padanya. Memberitahu banyak informasi dan merasa lebih tenang, ada tingkat  tekanan  stres  pada  subjek  setelah minggu  pertama  melakukan expressing writing meski ada subjek lainnya yang masih merasa  bingung  akan  apa  yang  harus  ditulis.
Hasil  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Rahmawati  (2013)  bahwa menulis  ekspresif  efektif  dalam  mengurangi stres  pada  individu. Hal  ini  juga  berdasarkan teori dari Qonitatin dkk (2011) bahwa menulis tentang  pengalaman  traumatis  berhubungan erat dengan peningkatan efek psikologis yang positif,  dan  dalam  jangka  panjang  dapat menurunkan  masalah-  masalah  kesehatan. Menulis  dapat  meningkatkan  kinerja lobus frontalis otak, sehingga saat seseorang menulis dapat  membersihkan  pikiran-  pikirannya  dari hal-hal  buruk  yang  ingin  kita  lakukan  akibat stres.
Sesi self-talk diberikan, subjek melakukan self-talk dengan tipe Self- speak, pembicaraan yang  diucapkan  secara  sadar  (dengan  suara) kepada  diri  sendiri  atau  disampaikan  kepada orang  lain  mengenai  diri  sendiri  dan Self- conversation ,  yakni self-talk yang  dilakukan dengan  membuat  suatu  percakapan  (dengan atau tanpa suara) kepada diri sendiri. Menurut Schafer (Erford, 2016) mengemukakan teknik self-talk dapat mengubah keyakinan irasional dan  mengembangkan  pikiran  menjadi  lebih sehat ke arah yang lebih positif. Menurut (Jim, 2011) Self-talk positif  merupakan  adanya pernyataan  positif  yang  dapat  mendorong seseorang  dan  membantu  dalam  mengatasi kesulitan  yang  mereka  hadapi  karena memberikan efek positif berupa emosi-emosi positif  dengan  mengungkap  kata  misalnya, “saya  bisa,  kuat”.  Hal  ini  terbukti  mampu memberikan  energi  positif  bagi  penderita kelompok eksperimen dengan responsif yang ditampilkan  pada  sesi  penutup  menjadi  lebih enerjik  dari  pada  sesi  pembuka  pelatihan pemberian  terapi.  Ini  membuktikan  bahwa penggabungan expressing  writing (CBT)  dan self-talk (REBT) menjadi self-healing technique  mampu  menurunkan  tingkat  stres dalam  waktu  yang  lebih  singkat  daripada
Pada Penderita Autoimmune Disease
dilakukan secara terpisah
dengan membutuhkan  waktu  lebih  lama.  Seperti halnya Niles et al (2014) dalam penelitiannya yang  diikuti  oleh  116  dewasa  muda  dengan KE: 59 dan KC: 57 bahwa terdapat efek positif dari menulis ekspresif pada kecemasan dewasa muda  dengan  metode  empat  sesi  menulis  20 menit,  1  hari/sesi,  rata-rata  25  hari/  30  hari sebanyak 4 kali pengulangan.
Sesuai  dengan  penelitian  Santosa  dkk (2014)  bahwa  REBT  dan  CBT  dapat  secara efektif menurunkan derajat simptom-simptom depresi  yang  dialami  oleh  4  orang  pasien penyakit jantung ini. Hal tersebut terlihat dari perubahan  derajat  emosi  negatif (affective), pikiran negatif (cognitive), serta kondisi fisik dan perilaku (somatic-behavioral) yang terkait dengan simptom depresi tersebut.
Hasil  penelitian  dalam  skala  dukungan sosial  menunjukkan  bahwa  beberapa  subjek tidak  mendapat  dukungan  sosial  secara maksimal.  Berdasarkan  kuesioner  yang disebar terdapat 5 penderita yang sama sekali tidak  mendapat  dukungan  sosial  secara  utuh, 10  penderita  mendapatkan  dukungan  sosial tidak  penuh  dan  15  lainnya  mendapat dukungan  sosial  lebih  baik.  Hal  ini mempengaruhi  tingkat  stres  pada  penderita. Hal ini sejalan dengan penelitian Nugraha dan Srisayekti (2012)  terhadap  dua  pasien  lupus dengan  metode one  to  one selama  2  minggu dengan  2  jam/sesi mampu  memenuhi kebutuhan  pasien  akan  dukungan  emosional dengan  menghadiri  meyakinkan,  peran sebagai  teman  yang  mendengarkan  pasien. Social  support dapat  membuat  seseorang merasa  nyaman,  didukung,  dicintai  pada  saat individu  tersebut  dalam  kondisi  stres, terbangunya  perasaan  harga  diri,  kompeten dan  bernilai. Social  support dapat  diberikan oleh keluarga, kerabat, rekan kerja, dan teman- teman di lingkungan sosial.

## SIMPULAN
Pada  penelitian  ini  dapat  disimpulkan bahwa kelompok eksperimen terapi expressing writing dan self-talk mampu  memberikan penurunan  tingkat  stres  pada  penderita autoimun  (nilai  p  =  0,001  <  ɑ  =  0,05). Sedangkan untuk kelompok kontrol (p = 0,754 > ɑ = 0,05).  Pada pengisian skala dukungan sosial  dapat  disimpulkan  mempengaruhi tingkat  stres  penderita.  Hingga expressing writing , self-talk dan social  support menjadi efektivitas untuk mengatasi penurunan tingkat stres  pada  penderita autoimmune  disease . Hasil  penelitian  ini  dapat  dijadikan  referensi sebagai  bahan  informasi  di  bidang  ilmu promosi  kesehatan  dengan  memberikan edukasi kesehatan khususnya tentang manajemen  stres  pada  penderita  penyakit kronis  untuk  meningkatkan  pengetahuan tentang  pentingnya  kesehatan  psikologis. Diharapkan  bagi  peneliti  selanjutnya  agar dapat  menambah  jumlah  responden  dan memperluas  cakupan  penelitian  sehingga dapat  terjangkau  sasaran  penelitian  untuk mengetahui sejauh mana perbedaan efektivitas,  serta  diharapkan  juga  dalam pelaksanaan  penelitian  ini  dilakukan  dengan metode lain dan untuk pengukuran kemampuan  anak  bisa  menggunakan  lembar observasi.

## DAFTAR PUSTAKA
Ainiyu, A. H., Murdiana, S. and Ridfah, A. (2020). Pengaruh Menulis Ekspresif dalam Menurunkan Stres pada Wanita Penderita Penyakit Lupus. Humanitas Jurnal Psikologi, 4(2): 131–148. doi:
10.28932/humanitas.v4i2.2402.
https://doi.org/10.1016/j.autrev.2004.09
.002
Bachen, E. A., Chesney, M. A., & Criswell, L. A.  (2009).  Prevalence  of  mood  and
anxiety  disorders  in  women  with systemic  lupus  erythematosus. Arthritis & Rheumatism , 61 (6), 822-829. https://doi.org/10.1002/art.24519
Conti-Fine, B. M., Milani, M., & Kaminski, H. J.  (2006).  Myasthenia  gravis:  Past, present,  and  future. Journal  of  Clinical Investigation , 116 (11),  2843-2854.
https://doi.org/10.1172/jci29894
David,  D.,  Szentagotai,  A.,  Lupu,  V.,  and Cosman,  D.  (2008).  Rational  emotive behavior therapy, cognitive therapy, and medication  in  the  treatment  of  major depressive  disorder:  A  randomized clinical  trial,  posttreatment  outcomes, and  six-month  followup. Journal  of Clinical Psychology. 64: 28-746
Dewi,  E,  S,.  (2013).  Efektivitas  Terapi Kompres  Dingin  dalam  Menurunkan Stres  Orang  dengan  Lupus  (Odapus) Dewasa Muda di Perhimpunan Masyarakat  Peduli  Lupus  Parahita
Malang. Skripsi  Sarjana .  Universitas
Brawijaya Malang Dewi,  Kadek  dan  Yasa.  (2016).  Pengaruh Good Corporate Governance, Profitabilitas, Likuiditas, dan Solvabilitas terhadap Peringkat Obligasi. E-Jurnal Akuntansi Universitas Udayana, 16(2): 1063-1090.
Erford, B.T. (2016). 40 Teknik yang harus di Ketahui  Setiap  Konselor,  Edisi  Kedua.
Yogyakarta: Pustaka Pelajar.
Fairweather,  D.,  Frisancho-Kiss,  S.,  &  Rose,
N.  R.  (2008).  Sex  differences  in autoimmune disease from a pathological perspective. The  American  Journal  of
Pathology , 173 (3), 600-609. https://doi.org/10.2353/ajpath.2008.071 008
Giffords,  E.  D.  (2003).  Understanding  and managing systemic lupus Erythematosus
(SLE). Social  Work  in  Health  Care ,
37 (4),
57-72. https://doi.org/10.1300/j010v37n04_04
Goodman  dan  Gilman.  (2007). Dasar Farmakologi  Terapi. Edisi  10.  Buku Kedokteran. ITB: Bandung.
Hale, E. D., Radvanski, D. C., and Hassett, A. L. (2015). The man-in-the-moon face: a qualitative  study  of  body  image,  self- image  and  medication  use  in  systemic lupus  erythematosus. Rheumatology ,
54(7):1220-1225.
Howitz,  J.  (1977).  Prevalence  of  vitiligo.
Archives of Dermatology , 113(1): 47. Hatzigeorgiadis, A., Zourbanos, N., Mpoumpaki,  S.,  &  Theodorakis,  Y.
(2009). Mechanisms underlying the self- talk–performance  relationship:  The effects of motivational self-talk on self- confidence  and  anxiety. Psychology  of Sport  and  Exercise , 10 (1),  186-192. https://doi.org/10.1016/j.psychsport.200 8.07.009 Ishaq, I. (2007). Mengenal Usui Reiki I dan II Intensif. Jakarta: Delaprasta Publishing Jim,  R.  (2011). Dahsyatnya  Terapi  Bicara Positive  Self-talk  Therapy. Yogyakarta:
Arta Pustaka.
Lahita,  R.  G.  (2004). Systemic  lupus Erythematosus . Elsevier.
Lovibond,  P,  F  dan  Lovibond,  S,  H.  (1995).
The  Struktur  Keadaan  Emosi  Negatif: Perbandingan  Depresi  Anxiety  Stres Scales  (DASS)  dengan  Beck  Depresi dan  Inventaris  Kecemasan. Penelitian Perilaku dan Terapi . 33(3) : 335-43.
Lupien, S. J., McEwen, B. S., Gunnar, M. R., and  Heim,  C.  (2009).  Effects  of  stres throughout  the  lifespan  on  the  brain, behaviour and cognition. Nature reviews.  Neuroscience , 10(6):  434–445. https://doi.org/10.1038/nrn2639
Martín,  A.,  Varona,  S.,  Navarrete,  A.,  dan Cocero, M.J. (2010). Encapsulation and Co-Precipitation Processes with Supercritical Fluids : Applications with Essential Oils, Spain, J. The Open Chemical Engineering . 4: 31-41.
Niles, A. N., Haltom, K. E., Mulvenna, C. M., Lieberman,  M.  D.,  &  Stanton,  A.  L. (2013).  Randomized  controlled  trial  of expressive writing for psychological and physical health: The moderating role of emotional expressivity. Anxiety, Stres, & Coping , 27 (1), 1-17. https://doi.org/10.1080/10615806.2013. 802308 Nugraha, S., & Srisayekti, W. (2012). Social Support  and  Stres  Symptoms  of  Lupus Patients. Indonesian Psychological Journal , 28 (1), 1–11.
Persson,  Kåre  Berglund,  Dick  Sahlbe,  L. (1999). undefined. Scandinavian
Journal  of  Rheumatology , 28 (3),  137-
144. https://doi.org/10.1080/0300974995015 4194
Plantinga, L. et al . (2017). Perceived Stres and Reported  Cognitive  Symptoms  among Georgia  Patients  with  Systemic  Lupus Erythematosus. HHS  Public  Access Lupus, 26(10):1064–1071. doi: 10.1177/0961203317693095. Priyoto.  (2014). Teori  Sikap  dan  Perilaku dalam  Kesehatan .  Yogyakarta:  Nuha
Medika.
Purwaningsih,  E.  (2013).  Disfungsi  Telomer Pada  Penyakit  Autoimun  Telomere Dysfunction  in  Autoimmune  Diseases. Jurnal Kedokteran Yarsi , 21(1):41–049.
Qonitatin,  N.,  Widyawati  .S.,&  Asih.  G.Y.
(2011).  Pengaruh  Katarsis  dalam Menulis  Ekspresif  sebagai  Intervensi
Depresi Ringan pada Mahasiswa. Jurnal
Psikologi Undip . 9(1). Rahmawati, Rahmawati, dkk. (2013). Peningkatan  Keterampilan  Menulis Narasi  Siswa  Kelas  IV  Melalui  Model Examples Non-Examples. Joyful Learning Journal. 2(2).
Santosa,  A,  Urip,  P.Asteria,  D,  K.  (2014). Efektivitas  Rational  Emotive  Behavior Therapy  Untuk  Menurunkan  Derajat Simptom  Depresi  Pada  Pasien  Jantung. Science and Technology. (1): 1-15. Sosinsky  MS  dan  Kaufmann  P.  (2007).
Myasthenia  Gravis  &  Other  Disorders of the Neuromuscular Junction. in: Brust JCM (ed.). Neurology: Current
Diagnosis  and  Treatment .  USA:  Lange
Medical Books/McGraw-Hill. Hal. 350-
356
Taïeb,  A.,  &  Picardo,  M.  (2007).  The definition and assessment of vitiligo: A consensus report of the vitiligo European task  force. Pigment  Cell  Research , 20 (1),
27-35. https://doi.org/10.1111/j.1600- 0749.2006.00355.x Thomas, D. E. (2014). Lupus Encyclopedia: A Comprehensive  Guide  for  Patients  and Families. Maryland, MD: Johns
Hopkins University Press
Triana, W. (2015). Hubungan Intensitas Nyeri dengan  Tingkat  Kecemasan  Pada Pasien  Artritis  Reumatoid  di  Rumah Sakit  Daerah  Dr.  Soebandi  Kabupaten Jember.Universitas  Jember .  (online). URL:
http://repository.unej.ac.id/handle/1234 56789/73146,  diakses  11  Desember 2020.
Utami, S, H, dan Vessy,D,F.,(2018). Studi : 40
Persen  Terapi  Kognitif  Berikan  Efek Samping Buruk. https://www.suara.com/health/2018/1 0/16/181025/studi-40-persen-terapi-
kognitif-berikan-efek-samping- buruk?page=all.  Diakses  tanggal  26 Agustus 2021.
Waluyo, L. (2010). Teknik dan Metode Dasar dalam Mikrobiologi . UMM Press