## EFIKASI TERAPI BISFOSFONAT PADA PASIEN OSTEOPOROSIS PRIMER DAN OSTEOPENIA MELALUI PEMANTAUAN SKOR DMT
(PENELITIAN DILAKUKAN DI POLIKLINIK RHEUMATOLOGI RSUD SAIFUL ANWAR)
Ema Pristi Yunita*  , Fadhila Putri Imananta*, Bagus Putra Suryana**

## Abstrak
Densitas  Mineral  Tulang  (DMT)  yang  rendah  seringkali  terjadi  pada  penyakit  osteoporosis  dan osteopenia.  Pengobatan  lini  pertama  dari  kedua  penyakit  tersebut  adalah  bisfosfonat.  Terapi  bisfosfonat memerlukan waktu lama, harus didukung dengan konsumsi kalsium dan vitamin D, efikasinya tidak dapat dirasakan  secara  langsung,  serta  ada  aturan  khusus  pada  pemakain  rute  oral.  Tujuan  dari  penelitian  ini adalah untuk mengetahui perubahan DMT pasien osteoporosis primer dan osteopenia dalam rentang waktu 6-18 bulan yang menggunakan terapi bisfosfonat tanpa memperhatikan kepatuhan terapi, cara minum yang rute oral, serta konsumsi kalsium maupun vitamin D. Penelitian ini menggunakan desain penelitian  potong melintang. Sampel berjumlah 26 pasien yang diambil secara retrospektif sejak 2013 sampai Januari 2017 dari rekam medis. Data diambil dari pasien osteoporosis primer dan osteopenia berusia 50-80 tahun yang menggunakan bisfosfonat dan memiliki dua skor DMT. Hasil uji t berpasangan menunjukkan perbaikan skor DMT yang signifikan pada tulang femoral neck sebesar 4,44% (p = 0,048), ward’s triangle 14,4% (p = 0,000), dan g. trochanter 5,37% (p = 0,000). Hasil uji t berpasangan untuk skor T menunjukkan peningkatan yang signifikan pada tulang ward’s triangle 14,52% (p = 0,000) dan g. trochanter 11,65% (p = 0,000). Kesimpulan pada  penelitian  ini  yaitu  selama  rentang  waktu  6-18  bulan  telah  terjadi  peningkatan  DMT  yang  signifikan pada tulang femoral neck , ward’s triangle , dan g.  trochanter.
Kata kunci: bisfosfonat, densitas mineral tulang (DMT), osteopenia, osteoporosis

## THE EFFICACY OF BISPHOSPHONATE THERAPY IN PATIENTS WITH PRIMARY OSTEOPOROSIS AND OSTEOPENIA BY MONITORING BMD SCORE (THE STUDY IN RHEUMATOLOGY POLYCLINIC OF SAIFUL ANWAR PUBLIC HOSPITAL)

## Abstract
Low Bone Mineral Density (BMD) often occurs in osteoporosis and osteopenia. The first-line treatment for both diseases is a bisphosphonate. Bisphosphonate therapy takes a long time, should be supported by the consumption of calcium and vitamin D, its efficacy cannot be perceived directly, and there are special rules on the usage of oral. The purpose of this study was to assess changes in BMD patients with primary osteoporosis and osteopenia in the period of 6-18 months who used bisphosphonate therapy without regard to compliance, how to consume the oral route, as well as the consumption of calcium and vitamin D. This research  used  a  cross-sectional  design.  Total  samples  of  26  patients  were  obtained  retrospectively  from 2013 to January 2017 from patient’s medical records. The data were taken from primary osteoporosis and osteopenia patients aged  of 50-80 years who used bisphosphonate and had two BMD scores.  Results of paired t-test showed significant improvement in spine BMD of the femoral neck by 4.44% (p = 0.048), Ward's triangle 14.4% (p = 0.000), and g. trochanter 5.37% (p = 0.000). Results of paired t-test for T scores showed a significant increase in bone ward's triangle 14.52% (p = 0.000) and g. trochanter 11.65% (p = 0.000). The conclusion  of  this  research  that over  the  period  of  6-18  months there  have  been  a  significant  increase  in BMD at the femoral neck bone, Ward's triangle, and g. trochanter.
Keywords: bisphosphonate, bone mineral density (BMD), osteopenia, osteoporosis
* Departemen Farmasi Klinis, Jurusan Farmasi, FK UB
** Lab Ilmu Penyakit Dalam, RSSA-FK UB
 E-mail: emapristi@ub.ac.id

## Pendahuluan
Osteoporosis  atau  tulang  keropos adalah  penyakit  penurunan  densitas  dan kualitas tulang sehingga tulang menjadi lebih keropos,  rapuh,  dan  terjadi  peningkatan risiko patah tulang. 1 Osteoporosis
merupakan penyakit yang asimptomatik atau silent  disease karena  tidak  memberikan gejala  klinis  yang  spesifik.  Penyebab terjadinya  osteoporosis  yaitu  gangguan metabolisme  osteoblas  dan  osteoklas. Osteoklas  yang  berfungsi  dalam  resorpsi tulang  bekerja  lebih  dominan  dibandingkan dengan  osteoblas  yang  berfungsi  dalam pembentukan tulang. 2
Osteopenia merupakan kondisi dengan densitas  mineral  tulang  yang  lebih  rendah dibandingkan  normal  tapi  tidak  serendah untuk  dikategorikan  sebagai  osteoporosis. Perbedaan  keduanya  terletak  pada  kriteria skor  Densitas  Mineral  Tulang  (DMT)  yang ditetapkan  oleh  WHO. 3,4 Berdasarkan penelitian tahun 2006, prevalensi osteoporosis  di  Indonesia  untuk  usia  50-80 tahun  yaitu  22,5%  untuk  wanita  dan  6,3%
untuk pria pada segala bagian baik spine L1- L4,  femur  neck ,  dan  total femur . 2
Pencegahan  osteoporosis  dan  terapi  untuk pasien  yang  sudah  didiagnosis  menderita osteoporosis perlu dilakukan untuk menekan prevalensi osteoporosis.
Pengobatan  lini  pertama  untuk osteoporosis  yaitu  golongan  bisfosfonat. 5,6
Pada  pengobatannya,  bisfosfonat  perlu didukung dengan konsumsi kalsium maupun vitamin D untuk mengoptimalkan mineralisasi osteoid setelah proses pembentukan  tulang  oleh  sel  osteoblas. 7,8
Selain  itu,  kombinasi  keduanya  dengan bisfosfonat dapat memperbaiki efikasi. 7 Cara penggunaan  bisfosfonat  oral  memerlukan aturan  khusus  karena  absorpsinya  yang buruk  jika  penggunaannya  salah  yaitu  saat pemakaian  oleh  pasien  di  rumah  tanpa pengawasan  tenaga  kesehatan  tentu  dapat
meningkatkan  risiko  kesalahan  penggunaan obat golongan ini. 5,9 Pengobatan osteoporosis dan osteopenia berlangsung lama yaitu membutuhkkan  waktu  tahunan.  Efikasi  dari pengobatan  bisfosfonat  tidak  dapat  dilihat secara  langsung,  melainkan  melalui pemeriksaan  dengan Dual-Energy  X-Ray
Absorptiometry (DXA) sehingga dapat dilihat perubahan skor DMT. 6,10 National Osteoporosis Foundation merekomendasikan pengukuran DMT dilakukan berulang pada pasien osteoporosis. Pengukuran DMT pada pasien yang menerima pengobatan dilakukan setiap satu sampai dua tahun. 9
Ada  beberapa  hal  yang  dapat meningkatkan  risiko  ketidakpatuhan  pasien dalam  pengobatan  bisfosfonat  meliputi pengobatan yang membutuhkan waktu lama, efikasinya  yang  tidak  dapat  dilihat  dan dirasakan  secara  langsung,  absorbsinya yang  buruk  pada  pemakaian  oral,  serta penggunaannya  yang  harus  didukung dengan  konsumsi  kalsium  dan  vitamin  D. Oleh  karena  itu,  penelitian  ini  bertujuan untuk  menganalisis  perubahan  DMT  pada pasien  osteoporosis  dan  osteopenia  yang memperoleh terapi bisfosfonat dengan jarak pengukuran  6-18  bulan  tanpa  dilakukan kontrol terkait kepatuhan terapi serta asupan nutrisi kalsium dan vitamin D.

## Bahan dan Metode
Penelitian ini menggunakan pendekatan  potong  melintang.  Pengambilan sampel dilakukan secara retrospektif dengan metode  kuota  waktu.  Sampel  merupakan semua  pasien  osteoporosis  dan  osteopenia di  Poliklinik  Rheumatologi  RSUD  Dr.  Saiful Anwar  Malang  periode  tahun  2013  sampai Januari 2017 yang memenuhi kriteria inklusi. Besar  sampel  yang  diperoleh  selama periode tersebut adalah 26 pasien. Variabel terikat  pada  penelitian  ini  yaitu  skor  DMT
pasien  dengan  satuan  g/cm 2 dan  skor  T pada 8 bagian tulang yang berbeda ( femoral neck, ward’s triangle, g. trochanter, spine L1, spine  L2,  spine  L3,  spine  L4 ,  dan  total  L1- L4)  pada  masing-masing  pasien.  Variabel bebas  pada  penelitian ini  yaitu  penggunaan terapi bisfosfonat.
Skor DMT dan skor T pasien diperoleh dari  data  rekam  medis.  Pada  penelitian  ini juga  dilakukan  pencatatan  pola  terapi bisfosfonat  berupa  jenis,  dosis,  frekuensi, dan lama terapi yang digunakan oleh pasien.
Analisis  perubahan  skor  DMT  dan  skor  T dilakukan dengan bantuan aplikasi SPSS for Windows 16.0  menggunakan  uji  T berpasangan (perubahan dinyatakan signifikan jika nilai p < 0,05).

## Hasil
Berdasarkan  penelitian  yang  sudah dilaksanakan,  diperoleh  26  pasien  yang
dapat  memenuhi  kriteria  inklusi.  Pada penelitian ini mayoritas pasien berusia 65-69 tahun  dan  75-79  tahun  yaitu  sama-sama sebanyak  7  pasien  (26,9%).  Semua  pasien dalam  penelitian  ini  berjenis  kelamin perempuan  dan  semuanya  merupakan wanita post -menopause. Pasien yang terlibat dalam  penelitian  ini  memiliki  kategori  IMT yang  beragam,  namun  mayoritas  memiliki IMT  normal  sebanyak  13  pasien  (50,0%). Jika  dilihat  berdasarkan  diagnosisnya,  baik pada  pemeriksaan  DMT  yang  pertama maupun  kedua,  mayoritas  pasien  dalam penelitian  ini  mengalami  osteoporosis. Namun,  jumlah  diagnosis  osteoporosis menurun  pada  pemeriksaan  DMT  kedua dikarenakan terdapat beberapa pasien yang mengalami  perubahan  diagnosis  pada pemeriksaan DMT yang kedua (osteoporosis menjadi osteopenia) (Tabel 1). Tabel 1. Demografi pasien berdasarkan usia, jenis kelamin, IMT, dan diagnosis Kategori Jumlah Pasien (N) Persentase (%) Usia (tahun) 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 1 3 4 7 4 7 3,8 11,5 15,4 26,9 15,4 26,9 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 0 26 0 100 Klasifikasi IMT Underweight Normal Overweight 4 13 9 15,4 50,0 34,6 Diagnosis Pertama Osteoporosis Osteopenia 21 5 80,7 18,3 Diagnosis Kedua Osteoporosis Osteopenia 19 7 73,1 26,9 Pasien yang terlibat dalam penelitian ini memiliki  pola  terapi  bisfosfonat  yang berbeda-beda.  Terdapat  empat  jenis bisfosfonat yang digunakan pasien diantaranya  Asam  Zolendronat,  Ibandronat (dua  jenis  sediaan),  Risedronat  (dua  jenis
dosis),  dan  Alendronat.  Mayoritas  pasien menggunakan  Asam  Zolendronat  5  mg/mL untuk  bisfosfonat  jenis  intravena  yaitu sebanyak 10 pasien (38,6%) dan Risedronat
35  mg  untuk  bisfosfonat  jenis  oral  yaitu sebanyak  7  pasien  (27,0%).  Beberapa
pasien  juga  memiliki  riwayat  penggunaan bisfosfonat  yang  lebih  dari  satu  jenis,  akan tetapi  tidak  digunakan  dalam  masa  terapi yang  bersamaan  (Tabel  2).  Berdasarkan lama  terapi  bisfosfonat,  mayoritas  pasien menggunakan  bisfosfonat  selama  12  bulan yaitu  sebanyak  8  pasien  (30,8%)  dengan rata-rata  lama  pemakaian  bisfosfonat  yaitu 21 bulan (Tabel 3).
Hasil perubahan skor DMT dan skor T didapatkan  perubahan  yang  tertinggi  terjadi pada  tulang  bagian ward’s  triangle yaitu 14,40%  untuk  DMT  dan  14,52%  untuk  skor
T.  Namun,  terdapat  perubahan  yang menurun yaitu pada tulang bagian spine L1
dan spine L2. Adapun beberapa tulang yang menunjukkan perbaikan yang signifikan yaitu tulang  bagian femoral  neck (p  =  0,048), ward’s triangle (p = 0,000), dan g. trochanter
(p  =  0,000) untuk  DMT  serta  tulang  bagian ward’s triangle (p = 0,000) dan g. trochanter (p = 0,000) untuk skor T (Tabel 4).
Pada  penelitian  ini  juga  dilakukan analisis  berdasarkan  pola  terapi  bisfosfonat untuk  masing-masing  pasien.  Perubahan DMT  yang  tertinggi  untuk  setiap  tulang didapatkan  pada  pola  terapi  yang  berbeda- beda. Perubahan DMT pada bagian femoral neck (4,13%) didapatkan  pada  pola  terapi asam  zolendronat, ward’s  triangle (38,49%) didapatkan  pada  pola  terapi  alendronat, g. trochanter (9,74%) dan  spine L2  (5,97%) didapatkan  pada  pola  terapi  ibandronat  3 mg/mL,  serta spine L1  (5,37%), spine L3 (8,13%), spine L4 (17,97%), dan total L1-L4 (5,36%)  didapatkan  pada  pola  terapi Ibandronat 150 mg (Tabel 5). Tabel 2. Pola penggunaan bisfosfonat berdasarkan jenis bisfosfonat yang diterima pasien Jenis Bisfosfonat Jumlah Pasien (N) Persentase (%) Injeksi Asam Zolendronat 5 mg/mL Asam Ibandronat 3 mg/mL 10 2 38,6 7,8 Oral Asam Ibandronat 150 mg Natrium Risedronat 35 mg Natrium Risedronat 150 mg Natrium Alendronat 70 mg 1 7 1 1 3,8 27,0 3,8 3,8 Dua Jenis Asam Zolendronat 5 mg dan Natrium Risedronat 35 mg Natrium Risedronat 35 mg dan
Asam Ibandronat 3 mg/mL
Natrium Risedronat 150 mg dan Asam Ibandronat 3 mg/L Natrium Risedronat 150 mg dan Asam Ibandronat 150 mg 1 1 1 1 3,8 3,8 3,8 3,8
Tabel 3. Pola penggunaan bisfosfonat berdasarkan lama pemakaian bisfosfonat Lama Terapi (Bulan) Rerata (Bulan) Jumlah Pasien (N) Persentase (%) 10 21 1 3,8 11 5 19,2 12 8 30,8 13 3 11,5 14 1 3,8 15 3 11,5 24 2 7,7 36 1 3,8 48 1 3,8 144 1 3,8 Tabel 4. Data rata-rata skor DMT dan skor T pasien
Bagian Tulang Rerata Δ Rerata Δ% p Ke-1 Ke-2 DMT Femoral Neck 0,586 0,612 0,026 4,44 0,048* Ward’s Triangle 0,389 0,445 0,056 14,40 0,000* G. Trochanter 0,503 0,530 0,027 5,37 0,000* Spine L1 0,573 0,549 -0,024 -4,19 0,090 Spine L2 0,656 0,642 -0,014 -2,13 0,325 Spine L3 0,711 0,716 0,005 0,70 0,712 Spine L4 0,694 0,715 0,021 3,03 0,224 Total L1-L4 0,664 0,665 0,001 0,15 0,851 Skor T Femoral Neck -2,04 -1,82 0,22 -10,78 0,065 Ward’s Triangle -2,48 -2,12 0,36 -14,52 0,000* G. Trochanter -2,06 -1,82 0,24 -11,65 0,000* Spine L1 -2,69 -3,02 -0,33 12,27 0,049* Spine L2 -2,35 -2,45 -0,10 4,26 0,333 Spine L3 -1,81 -1,78 0,03 -1,66 0,820 Spine L4 -2,57 -2,41 0,16 -6,23 0,210 Total L1-L4 -2,35 -2,34 0,01 -0,43 0,907 Keterangan: *= Data menunjukkan hasil perubahan yang signifikan secara statistik; Nilai negatif pada Δ rerata dan Δ% DMT menunjukkan adanya penurunan; Nilai minus pada Δ rerata dan Δ% skor T menunjukkan adanya peningkatan.
Tabel 5. Rata-rata perubahan skor DMT berdasarkan pola terapi bisfosfonat
Nama Bisfosfonat Perubahan Skor DMT (%) FN WT GT L1 L2 L3 L4 L1-L4 Injeksi Asam Zolendronat 5 mg/mL 4,13 17,86 5,43 -4,35 -4,13 -0,72 2,13 -1,42 Asam Ibandronat 3 mg/mL 2,17 -1,53 9,74 -9,62 5,97 4,43 -5,99 -0,75 Oral Asam Ibandronat 150 mg 3,77 21,10 8,51 5,37 -13,45 8,13 17,97 5,36 Natrium Risedronat 35 mg 0,31 11,92 5,17 -2,78 2,17 6,79 3,23 2,63 Natrium Risedronat 150 mg -6,55 15,58 -1,70 -19,45 -21,09 -19,64 9,91 -11,76 Natrium Alendronat 70 mg 1,83 38,49 6,28 -10,60 -10,77 -13,70 2,94 1,19 Dua Jenis Asam Zolendronat 5 mg dan Natrium Risedronat 35 mg 6,06 0,75 -7,19 -4,14 -1,76 -1,31 7,25 1,54 Natrium Risedronat 35 mg dan Asam Ibandronat 3 mg/mL 7,69 22,58 3,30 1,85 19,27 6,95 17,34 11,11 Natrium Risedronat 150 mg dan Asam Ibandronat 3 mg/mL 49,56 8,05 17,33 -1,84 -9,99 -9,92 -10,39 -7,81 Natrium Risedronat 150 mg dan Asam Ibandronat 150 mg 5,57 21,24 2,93 10,34 2,71 3,75 6,14 6,56
Keterangan: FN= Femoral Neck ; WT= Ward Triangle; GT= G. Trochanter ; L1= spine L1; L2= spine L2; L3= spine L3; L4= spine L4; L1-L4= Total spine L1-L4; Data yang bernilai minus menunjukkan terjadi penurunan DMT.

## Pembahasan
Penelitian ini sudah dinyatakan laik etik oleh Komisi Etik Penelitian Kesehatan RSUD Dr.  Saiful  Anwar  Malang  dengan  nomor surat  keterangan  laik  etik  yaitu  No: 400/137/K.3/302/2016.
Distribusi Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin Pada  penelitian  ini  seluruh  pasien berjenis  kelamin  perempuan.  Tingginya prevalensi  osteoporosis  pada  perempuan dibandingkan  laki-laki  sesuai  dengan  hasil penelitian  tahun  2006  yang  menunjukkan bahwa  prevalensi  osteoporosis  pada  wanita lebih  tinggi  daripada  laki-laki  yaitu  22,5% dibandingkan 6,3%. 2 Prevalensi osteoporosis dan osteopenia pada perempuan  dalam  penelitian  ini  berkaitan dengan  fungsi  hormon  estrogen  yang berperan  secara  langsung  pada  fungsi osteoblas, terlebih lagi seluruh pasien dalam penelitian  ini  sudah  mengalami  menopause ( post- menopause)  karena  pasien  pada penelitian ini merupakan pasien
osteoporosis  primer  saja.  Estrogen  dapat meningkatkan  sekresi  TGF-β  yaitu  faktor pertumbuhan  osteoblas  dengan  mekanisme kerja  sebagai  mediator  yang  menarik osteoblas  ke  dalam  tulang  untuk  menutup lubang  pada  tulang  akibat  proses  resorbsi tulang  oleh  osteoklas.  Selain  itu,  adanya estrogen  juga  mengakibatkan  penurunan sitokin IL-1, IL-6, dan TNF-α yang berfungsi meresorpsi tulang sehingga dengan adanya estrogen  dapat  terjadi  penurunan  akitivitas resorpsi  tulang.  Estrogen  juga  secara  tidak langsung  mempengaruhi  fungsi  osteoklas dengan menginduksi apoptosis osteoklas. 8,11 Masa  menopause  merupakan  masa  terjadi penurunan produksi estrogen yang
mengakibatkan  pengeroposan  tulang  dalam periode  5-8  tahun.  Rendahnya  hormon estrogen  dapat  meningkatkan  kemampuan osteoklas  dalam  mengabsorpsi  tulang sehingga  risiko  terjadinya  osteoporosis makin meningkat. 12

## Pola  Penggunaan  Bisfosfonat  Pasien
Osteoporosis dan Osteopenia Berdasarkan  hasil  yang  didapatkan pada  penelitian  ini,  terdapat  empat  jenis bisfosfonat  yang  digunakan  oleh  pasien. Empat jenis bisfosfonat tersebut yaitu asam zolendronat,  natrium  risedronat  yang  terdiri dari  dua  dosis  berbeda,  asam  ibandronat yang  terdiri  dari  dua  bentuk  sediaan,  dan natrium  alendronat.  Dosis  serta  frekuensi yang  diberikan  sudah  sesuai  dengan  yang direkomendasikan  dalam  pedoman  terapi AACE (2010). 5 Dosis asam zolendronat yaitu 5 mg tiap satu tahun secara intravena infus selama  15  menit,  ibandronat  150  mg  tiap bulan  secara  oral  dan  juga  dapat  diberikan secara  intravena  dengan  dosis  3  mg  tiap  3 bulan  selama  15-30  detik,  risedronat diberikan  dengan  dosis  35  mg  tiap  satu minggu  secara  oral  atau  juga  dapat diberikan  dengan  dosis  150  mg  tiap  bulan secara  oral,  serta  alendronat  diberikan dengan dosis 70 mg tiap minggu.
Beberapa  pasien  memiliki  riwayat penggunaan  bisfosfonat  yang  tidak  hanya menggunakan  satu  jenis  bisfosfonat  saja. Namun  demikian,  penggunaan  jenis bisfosfonat yang berbeda ini tidak digunakan dalam  masa  terapi  yang  sama  atau  dalam waktu  yang  bersamaan.  Penggantian tersebut terdapat pada pasien yang memiliki riwayat  penggunaan  bisfosfonat  lebih  dari satu  jenis  yaitu  salah  satunya  dikarenakan pasien tidak mampu mentolerir efek samping bisfosfonat oral seperti nyeri perut sehingga bisfosfonat  diganti  dengan  jenis  bisfosfonat intravena. Penggantian jenis bisfosfonat dari jenis oral ke intravena juga dapat dilakukan apabila  pasien  dinilai  tidak  patuh  dalam menggunakan  bisfosfonat  oral,  baik  tidak patuh  terkait  cara  minumnya  maupun  tidak patuh  dalam  durasi  pemakaiannya.  Adapun penggantian  jenis  bisfosfonat  dilakukan setelah pemakaian lebih dari dua tahun. Hal tersebut  dilakukan  dengan  pertimbangan terapi dinilai tidak adekuat yaitu terlihat dari
DMT  pasien  yang  perubahannya  justru menurun. Tidak ada dasar yang pasti dalam pemilihan  jenis  bisfosfonat  untuk  terapi pasien  osteoporosis  dan  osteopenia,
biasanya dokter akan menanyakan pemilihan  jenis  bisfosfonat  kepada  pasien. Lain  halnya  jika  pasien  memiliki  riwayat gastritis,  maka  dokter  akan  langsung memilihkan bisfosfonat jenis intravena untuk menghindari  terjadinya  efek  samping masalah gastrointestinal yaitu nyeri lambung. Rata-rata lama terapi pasien yang terlibat dalam penelitian ini adalah 21 bulan.

## Perubahan  Skor  DMT  dan  Skor  T  Setelah Penggunaan Bisfosfonat
Hasil  pada  penelitian  ini  menunjukkan hasil  yang  sama  dengan  penelitian  yang telah  dilakukan  sebelumnya  yaitu  terdapat peningkatan  DMT  pada    bagian femoral neck,  ward’s  triangle,  g.  trochanter, dan spine setelah  terapi  bisfosfonat. 13,14,15 Akan tetapi, pada penelitian ini hanya pada tulang bagian femoral neck, ward’s triangle, dan g. trochanter yang menunjukkan hasil
signifikan.  Penurunan  DMT  pada  bagian spine L1 dan spine L2 di penelitian ini tidak dapat  dibandingkan  dengan  penelitian sebelumnya  karena pada penelitian sebelumnya  hanya  melihat  perubahan  DMT pada  total spine saja  tanpa  melihat perubahan  DMT pada  setiap bagian lumbar spine seperti yang dilakukan pada penelitian ini.
Perubahan  yang  tidak  signifikan  pada DMT bagian spine L3, spine L4, dan total L1- L4  dapat  terjadi  akibat  pola  penggunaan kalsium  dan  vitamin  D  yang  merupakan stimulator pembentukan  tulang  tidak mencukupi  dosis  kebutuhan  sehari-hari, akan tetapi pada penelitian ini memang ingin melihat  perubahan  DMT  bila  tanpa melakukan  pengontrolan  terhadap  pola penggunaan  kalsium  dan  vitamin  D. 8 Perubahan  yang  tidak  signifikan  pada  hasil penelitian  ini  juga  dapat  terjadi  akibat  tidak
memisahkan kelompok penggunaan bisfosfonat  oral  dan  intravena  dalam menganalisis  dengan  uji  T  berpasangan. Berdasarkan sifat farmakokinetikanya, bisfosfonat  oral  memiliki  absorbsi  yang buruk.  Oleh  karena  itu,  pada  penggunaan bisfosfonat oral harus dilakukan dengan cara diminum pada saat pagi hari dalam keadaan perut  kosong  dan  diminum  dengan  segelas air  mineral  kemudian  pasien  harus  tetap dalam  posisi  tegak  selama  ±30  menit. 16
Penggunaan  bisfosfonat  oral  dengan  cara yang benar atau salah dapat mempengaruhi absorbsi  dari  bisfosfonat  tersebut,  lain halnya  dengan  bisfosfonat  intravena  yang tidak  melalui  proses  absorbsi  terlebih dahulu. Berdasarkan hal tersebut, penggunaan  bisfosfonat  oral  dan  intavena dapat  menunjukkan  efikasi  yang  berbeda dalam peningkatan DMT apabila bisfosfonat oral  tidak  digunakan  secara  benar.  Pada saat  dilakukan  uji  hipotesis  dengan  tidak memisahkan kelompok penggunaan bisfosfonat  oral  dan  intravena  tentu  dapat mempengaruhi  hasil  signifikansi  perubahan
DMT.
Sama  seperti  rata-rata  perubahan
DMT,  rata-rata  perubahan  skor  T  tertinggi ditunjukkan  pada  tulang  bagian ward’s triangle yaitu  sebesar  14,52%.  Berbeda dengan  hasil  signifikansi  perubahan  hasil pengukuran  DMT  pertama  dan  pengukuran DMT  yang  kedua,  hasil  analisis  uji  T berpasangan  untuk  skor  T  menunjukkan hasil  yang  signifikan  pada  tulang  bagian ward’s triangle , g. trochanter , dan spine L1 . Perubahan  yang  signifikan  pada  tulang bagian ward’s  triangle , g.  trochanter ,  dan spine  L1 menunjukkan  efikasi  terapi bisfosfonat  pada  bagian  tulang  tersebut. Namun,  apabila  dilihat  dari  selisih  rata-rata perubahan  skor  T,  bagian spine  L1 menunjukkan  penurunan  rata-rata  sehingga dapat  dikatakan  bahwa  pada  tulang  bagian spine  L1 menunjukkan  perubahan  skor  T yang  menurun  secara  signifikan.  Hasil  uji  T
berpasangan  untuk  skor  T  bagian  tulang femoral neck,  spine L2 , spine L3 , spine L4 , dan  total L1-L4 yang  menunjukkan  hasil perubahan  yang  tidak  signifikan  bukan berarti  penggunaan  terapi  bisfosfonat  tidak memberikan  efek  terhadap  tulang  bagian tersebut, namun perubahan yang ditimbulkan tidak signifikan.

## Perubahan  Skor  DMT  Berdasarkan  Pola Penggunaan Bisfosfonat
Hasil persentase perubahan skor DMT berdasarkan  pola  terapi  bisfosfonat  yang didapatkan  pada  penelitian  ini  berbeda dengan  hasil  pada  penelitian  yang  telah dilakukan  sebelumnya. 17 Pada  penelitian sebelumnya  menunjukkan  bahwa  asam zolendronat  adalah  bisfosfonat  yang  paling baik dalam menurunkan risiko segala fraktur yaitu sebesar 94% dibandingkan alendronat, risedronat,  dan  ibandronat. 1 Namun demikian,  pada  penelitian  ini  asam zolendronat  menunjukkan  perubahan  skor DMT  tertinggi  hanya  pada  tulang  bagian femoral neck . Perbedaan hasil penelitian ini sebenarnya tidak dapat dilakukan perbandingan  karena  pada  penelitian  ini sampel  yang  digunakan  untuk  setiap  pola terapinya  berjumlah  sedikit  dan  terdapat beberapa  pola  terapi  yang  hanya  memiliki skor DMT dari satu pasien saja.

## Kesimpulan
Hasil  dari  penelitian  ini  menghasilkan beberapa kesimpulan yaitu:
1) Terdapat  empat  jenis  bisfosfonat  yang digunakan  pasien  osteoporosis  dan osteopenia  di  RSSA  Malang  yaitu  Asam Zolendronat,  Natrium  Risedronat,  Asam Ibandrondat, dan Natrium Alendronat.
2) Perubahan  skor  DMT  menunjukkan peningkatan  yang  signifikan  pada  tulang bagian femoral neck , ward’s triangle, dan g.  trochanter setelah  pengukuran  skor
DMT  yang  kedua  dengan  jarak  6-18 bulan pada terapi bisfosfonat.
3) Perubahan skor T menunjukkan peningkatan  yang  signifikan  pada  tulang bagian ward’s triangle dan g. trochanter , namun  menghasilkan  penurunan  yang signifikan  pada  tulang  bagian spine  L1 setelah  pengukuran  yang  kedua  dengan jarak 6-18 bulan pada terapi bisfosfonat.

## Saran
Apoteker  perlu  memberi  edukasi dengan  jelas  dan  baik  tentang  cara  minum terapi  bisfosfonat  oral  yang  diterima  oleh pasien  karena  keberhasilan  dan  efikasi terapi  sangat  dipengaruhi  oleh  cara  pasien minum obat tersebut.

## Daftar Pustaka
1. International  Osteoporosis  Foundation. What  is  osteoporosis?  (Online).  2017. https://www.iofbonehealth.org/what-is- osteoporosis. Diakses 18 October 2017.
2. Pusat  Data  dan  Informasi  Kementerian Kesehatan RI. Data dan Kondisi Penyakit Osteoporosis di Indonesia. Jakarta. 2015. Hlm 1-3.
3. Mutlu  M,  Argun  M,  Kilic  E,  Saraymen  R, and  Yazar  S.  Magnesium,  Zinc  and Copper Status in Osteoporotic, Osteopenic  and  Normal  Post-menopausal Women. The  Journal  of  International
Medical Research . 2007; 35: 692-695.
4. Karaguzel  G  and  Holick  MF.  Diagnosis and Treatment of Osteopenia. Reviews in
Endocrine and Metabolic Disorders . 2010; 11: 237-251.
5. Watts  NB,  Bilezikian  JP,  Camacho  PM, Greenspan SL, Harris ST, Hodgson SF, et al.  American  Association  of  Clinical Endocrinologists  Medical  Guidelines  for Clinical  Practice  for  The  Diagnosis  and Treatment of Postmenopausal
Osteoporosis. Endocrine  Practice .  2010; 16(3): 1-37.
6. O’connell  MB  and  Vondracek  SF. Osteoporosis  and  Other  Metabolic  Bone Diseases. Di dalam: Dipiro JT, Talbert RL, Yee  GC,  Matzke  GR,  Wells  BG,  and Posey  LM  (ed). Pharmacotherapy  A Pathophysiologic  Approach .  7 th Edition.
New  York:  The  McGraw-Hill  Companies,
Inc. 2008. P 1483-1502. 7. Rizzoli R, Boonen S, Brandi ML, Burlet N, Delmas P, and Reginster JY. The Role of Calcium  and  Vitamin  D  in  The
Management  of  Osteoporosis. Bone . 2008; 42:246-249.
8. Kawiyana IK. Osteoporosis Pathogenesis,
Diagnosis  and  Recent  Treatment. Jurnal Penyakit Dalam . 2009; 10(2):157-170. 9. Cosman F, Lindsay R, LeBoff MS, Jan de Beur S, and Tanner B. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. National  Osteoporosis Foundation . 2014; 1-55.
10. Chen Z, Wang Z, Lohman T, Heymsfield SB, Outwater E, Nicholas JS, et al. Dual- Energy  X-Ray  Absorptiometry  Is  a  Valid Tool for Assessing Skeletal Muscle Mass in Older Woman. The Journal of Nutrition . 2007; 2775-2780.
11. Meeta. Postmenopausal  Osteoporosis Basic and  Clinical  Consepts . New  Delhi:
Jaypee  Brothers  Medical  Publishers  Ltd. 2013; 2:20-22.
12. Norma  J.  Osteoporosis  in  women:  The effects  of  menopause  on  bone  strength, calcium & osteoporosis and the influence of  estrogen  on  osteoporosis.  (Online). 2017.https://www.endocrineweb.com/con ditions/osteoporosis/osteoporosis- osteoporosis-women. Diakses 18 October 2017. 13. Boonen S, Vanderschueren D, Venken K, Milisen  K,  Delforge  M,  Haentjens  P. Recent Developments in The Management of Postmenopausal Osteoporosis  with  Bisphosphonates:
Enhanced  Efficacy  by  Enhanced
Compliance. Journal of Internal Medicine. 2008; 264:315-332.
14. Lewiecki  EM,  Keaveny  TM,  Kopperdahl DL, Genant HK, Engelke K, Fuerst T, et al.  One-Monthly  Oral  Ibandronate Improves  Biomechanical  Determinats  of Bone  Strength  in  Women  with Postmenopausal  Osteoporosis. The Journal  of  Clinical  Endocrinology  & Metabolism . 2009; 94(1):171-180.
15. Orwoll  ES,  Miller  PD,  Adachi  JD,  Brown J,  Adler  RA,  Kendler  D,  et  al.  Efficacy and Safety of a Once-Yearly i.v. Infusion of Zolendronic Acid 5 mg Versus a Once- Weekly  70-mg  Oral  Alendronate  in  the
Treatment  of  Male  Osteoporosis:  A
Randomized,  Multicenter,  Double-Blind, Active-Controlled Study. Journal of Bone and Mineral Research . 2010; 25(10):2239-2250. 16. Carbonare LD, Zanatta M, Gasparetto A, Valenti  MT.  Safety  and  Tolerability  of Zolendronic Acid and Other Bisphosphonates in Osteoporosis Management. Drug,  Health  Care  and Patient Safety . 2010; 2:121-137. 17. Jansen  JP,  Bergman  GJD,  Huels  J, Olson M. The Efficacy of Bisphosphonates  in  the  Prevention  of Vertebral,  Hip,  and  Nonvertebral-Nonhip Fractures  in  Osteoporosis:  A  Network
Meta-Analysis. Seminars  in  Arthritis  and Rheumatism. 2011; 40(4):275-284.