## Pengaruh Pemberian Ekstrak Meniran Terhadap Ekspresi MMP 9 Dan Luas Lesi Endometriosis Pada Mencit Model Endometriosis
Stefani Angel Kumalasari 1 , Hendy Hendarto 2 , Widjiati 3
1 Mahasiswa Magister Ilmu Kesehatan Reproduksi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga Surabaya
2 Departemen Obstetri Dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga, RSUD Dr. Soetomo
3 Departemen Embriologi Veteriner, Fakultas Kedokteran Hewan, Universitas Airlangga e-mail : stefaniangel11@gmail.com

## Abstrak
Pada  endometriosis,  ekspresi  MMP  9  ditemukan  dalam  konsentrasi  yang  lebih  tinggi.Sekresi MMP  9  disebabkan  oleh  aktivasi  ROS  di  rongga  peritoneum  dan  menyebabkan peningkatan stres oksidatif. Peningkatan aktivitas MMP 9 pada  endometriosis dapat memfasilitasi invasi yang mengakibatkan  pembentukan  lesi  endometriosis.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui pengaruh  ekstrak  meniran  (Phyllanthus  niruri  L.)  pada  dosis  14,28  dan  56  mg  /  20  gBB terhadap  ekspresi  MMP  9  dan  luas  lesi  endometriosis  pada  mencit  model  endometriosis. Penelitian  ini  merupakan  penelitian  eksperimental  laboratorium.  Dua puluh  empat  tikus  betina digunakan    sebagai    sampel    dan    dibagi    menjadi    4    kelompok:    1  kelompok  kontrol  dan  3 kelompok  perlakuan.  Keduanya,  kelompok  kontrol  dan  kelompok  perlakuan  diinduksi  dan dijadikan  model  endometriosis  selama  14  hari.  14  hari  berikutnya,  Na-CMC  0,5%  diberikan kepada kelompok kontrol, sedangkan ekstrak Phyllanthus niruri L. pada  dosis  14,  28  dan  56  mg  / 20  gBB  diberikan  kepada  kelompok  perlakuan  secara  oral. Luas lesi endometriosis pada rongga peritoneum  diperiksa.  Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  ada  perbedaan  yang  signifikan pada  ekspresi  MMP  9  dengan  rata-rata  (±  SD)  K1,  K2,  K3,  K4  sebesar  2.19±1.77,  0.19±0.13, 0.14±0.13,  0.08±0.14  dan  luas  lesi  endometriosis  pada  K1,  K2,  K3,  K4  adalah  120.04±100.09, 73.86±36.72,  69.08±15.73,  25.53±3.51.  Kesimpulannya,  ekspresi  MMP  9  dan  lesi  endometriosis secara  signifikan  lebih  rendah  pada  kelompok yang diobati  dengan  ekstrak Phyllanthus  niruri  L. herbal.
Kata kunci : ekstrak meniran, endometriosis, ekspresi MMP 9, luas lesi endometriosis
© (2018) Sekolah Pascasarjana Universitas Airlangga, Indonesia

## Abstract
On  endometriosis,  expression  of  MMP  9  found  in  higher  concentration.  MMP  9 secretion is caused by the activation of Reactive Oxygen Species (ROS) release in the peritoneal cavity and causes  increased  oxidative  stress.  Increased  MMP  9  activity  in  endometriosis  can  facilitates invasion  resulting  in  the  formation  of  endometriosis  lesions.  The  objective  of  this  study  was  to know the effect of Phyllanthus niruri L. extract at dose 14, 28 and 56 mg/20 g weight on expression of MMP 9 and endometriosis lesion vast on mice Mus musculus with endometriosis. This study was a laboratory experimental research. Twenty four mice  were  used  as  samples  and  divided  into  4 groups  :  1  control  group  and  3  treatment groups. Both of control group and treatment groups were induced as model of endometriosis for  14 days. The  next 14  days, Na-CMC 0.5%  was  given to  control  group,  while  Phyllanthus niruri  L. extract at  dose 14, 28 and 56 mg/20 g weight were given  to  treatment  groups  orally.  Endometriosis  lesion  vast  on  peritoneal  cavity  were  examined. Result showed that there was significantly  differences  on  MMP  9  expression  with  mean  (±  SD) in  K1,  K2,  K3,  K4  are 2.19±1.77, 0.19±0.13, 0.14±0.13, 0.08±0.14 and endometriosis lesion vast in K1, K2, K3,  K4 120.04±100.09,  73.86±36.72,  69.08±15.73,  25.53±3.51.  in  conclusion,  the expression  of MMP 9 and endometriosis lesion vast are significantly lower in groups treated with Phyllanthus niruri L. herbs etanol extract.
Keywords  : Phyllanthus  niruri  L.  extract,  endometriosis,  MMP  9  expression,  endometriosis lesion vast

## 1.    PENDAHULUAN
Endometriosis  adalah  kelainan  reproduksi multifaktorial      yang      kompleks  yang ditemukan 10-15% pada wanita dewasa dengan rentang  usia  antara  25-35  tahun.  Kelainan  ini terjadi ketika kelenjar endometrium dan stroma tumbuh  secara  ektopik    pada    permukaan ovarium,  peritoneum  pelvis,  saluran  tuba,  dan rahim (Cureton, 2013).
Endometriosis  merupakan  penyebab  umum morbiditas     pada     wanita     usia reproduktif (Giudice, 2010). Endometriosis telah ditemukan  pada  6-10%  dari  wanita  usia prodeuktif,  sekitar  50-60%  dari  wanita  dan remaja  perempuan  ditemukan  dengan  nyeri panggul, dan terdapat sekitar 50% wanita yang ditemukan  dengan  infertilitas  (Ozawa et  al ,. 2006). Angka kejadian endometriosis ditemukan  meningkat  setiap  tahunnya,  akan tetapi  data  pastinya  masih  belum  diketahui. Pada  penilitiannya,  Jacob  (2007)  menuliskan bahwa  angka  kejadian  endometriosis  di Indonesia  belum  bisa  diperkirakan  karena masih  belum  ada  studi  epidemiologik  yang dilakukan.  Berdasarkan  dari  data  di  rumah sakit,  diketahui  angka  kejadian endometriosis sekitar  13,6  –  69,5%  pada  kelompok endometriosis dengan infertilitas. Bila persentase    tersebut    dihubungkan  dengan jumlah  penduduk  yang  ada,  maka  dapat diperkirakan sekitar 13 juta penderita
endometriosis terjadi pada wanita usia produktif (Widhi, 2007).
Penatalaksaan pada penderita endometriosis digolongkan menjadi dua  yaitu penatalaksaan                medis                dan penatalaksanaan  bedah.  Penatalaksaan  medis pada      penderita      endometriosis      dilakukan dengan    pemberian    terapi    hormonal    dan analgesik  seperti nonsteroid  anti-inflamatory drugs (NSAIDs).  Pemberian  terapi  hormonal pada penderita endometriosis dapat meminimalisir nyeri dan progresivitas penyakit,  akan  tetapi  pemberian  terapi  ini masih  memiliki  efek  samping  jika  diberikan dalam  jangka  panjang.  Efek  samping  yang dapat  terjadi  diantaranya  adalah hipoestrogen yang  dapat  menghambat  folikulogenesis    dan ovulasi  (Guyton and Hall, 2012).
Berdasarkan  hal  tersebut  telah  banyak penelitian    dilakukan    untuk    mencari    obat- obat                alternative  dalam  menekan progresivitas  penyakit  endometriosis  dengan efek  samping  minimal.  Berbagai  penelitian dilakukan  untuk  mencari  sel,  sitokin,  gen ataupun enzim yang berperan pada endometriosis  dan  dianggap  berpengaruh terhadap pathogenesis dan progresivitas endometriosis. Salah satu enzim yang ditemukan  berpengaruh  pada  endometriosis adalah matrix  metalloproteinase  9 (MMP  9) (Weigel, 2012). Endometrium pada endometriosis mengalami peningkatan ekspresi atas  grup  spesifik  enzim  proteolitik  yaitu Matrix  Metalloproteinase (MMPs)  dan Tissue
Inhibitor  Matrix  Metalloproteinase (TIMPs), akibatnya  terjadi  implantasi  sel  endometrium ektopik.  Misregulasi  dari  sintesis  MMP  dan sekresi  dari  lesi  endometriosis  bergabung dengan sejumlah TIMP-1 pada cairan peritoneum,  kemudian  mengubah  komponen matriks  fungsional  disekitar  cairan  peritoneum dan  menginduksi  perilaku  agresif  serta memfasilitasi  invasi  sel  ektopik  (Liu et  al. , 2002).
Matrix            metaloproteinase (MMPs) merupakan  enzim  proteolitik  yang  memiliki peran      penting      dalam      pemodelan      ulang matriks  ekstraselular  pada  jaringan  normal, namun juga berkontribusi pada patologi seperti invasi  tumor      (Matrisian,  1992). Matrix Metaloproteinase (MMP)  adalah  enzim  entero peptidase  kalsium  yang  teraktifasi  oleh  seng, berfungsi untuk mendegradasi atau menghancurkan  matrik  ekstra    seluler    seperti kolagen,  elastin, gelatin,  matrik  glikoprotein dan  proteoglikan.  Peningkatan  ekspresi  MMP 9  dapat  menyebabkan  kelainan  patologis sehingga fungsi homeostatis terganggu. Matrix metalloproteinase 9 (MMP 9) adalah salah satu dari keluarga MMP  yang mengandung gelatinase.  Ekspresi  dari  MMP  ini  pada endometrium  dengan  endometriosis  adalah miss-regulate dan  dapat  berkontribusi  pada pembentukan    lesi    endometriosis  ektopik  di rongga  peritoneum  (Osteen,  1996;  Cox,  2000; Bruner, 1997).
Pada    penelitian    sebelumnya  menyatakan bahwa  ekspresi  MMP  9  ditemukan  meningkat pada  sel  endometriosis  ektopik.  Sama  hal  nya dengan sel tumor atau kanker, sel endometrium ektopik  juga  dapat  berdifusi,    metastasis    dan menginvasi  jaringan  dan  organ  target  dengan bantuan MMP   9   (Hu,   2012;   Weigel,   2012; Chen,2010).  Penelitian  serupa  yang  dilakukan oleh  Liu et  al. (2002)  juga  menemukan peningkatan  ekspresi  dari  MMP  9  pada  lesi endometriosis. Peningkatan MMP 9
dihubungkan  dengan  peningkatan  luas  lesi endometriosis, utamanya pada rongga peritoneum  (Kaylon,  1997).  Penelitian  lain yang dilakukan oleh Annas (2014) membuktikan  adanya  peningkatan  ekspresi Prostaglandin-E2 (PGE2),  MMP  9  dan  luas lesi endomteriosis pada mencit model endometriosis.  Sitokin  dan  hormon  steroid meregulasi produksi MMP dan penghambatnya TIMP  yang  juga  berperan  dalam  invasi  sel endometrium ke mesotel. Hormon progesterone  dapat  menghambat  sekresi  dari MMP.  Oleh  karena  itu  pada  jaringan  yang
kurang  sensitif  akan  hormon  progesterone  dan adanya  aktivitas  sitokin  yang  meningkat  akan menstimulasi  peningkatan  aktivitas  MMP  di endometriosis dan memudahkan invasi sehingga  mengakibatkan  terbentuknya  lesi endometriosis  (Kyama et  al., 2003;  Rizk and Abdalla,  2003).  Sekresi  MMP  9  diakibatkan oleh teraktivasinya pelepasan Reactive Oxygen Species (ROS)  di  rongga  peritoneum  dan menyebabkan oksidatif stres meningkat (Snehasikta, 2008).
Tumbuhan      telah      diketahui      memiliki banyak    manfaat    dalam    menjaga    kesehatan masyarakat,            khususnya            dinegara berkembang.  Menurut  WHO,  di  Negara berkembang mayoritas penduduknya menggunakan    pengobatan    tradisional    ( ±80%  ).  Obat  tradisional  lebih  banyak  dipilih dibandingkan    dengan    obat    modern    karena efek  samping  yang  mungkin  ditimbulkan. Sedangkan  obat  tradisional  yang  terbuat  dari herbal    diketahui    memiliki    efek    samping yang lebih kecil. Obat tradisional telah banyak digunakan        di        masyarakat        dan  terbukti lebih  menguntungkan  dibandingkan  dengan obat    modern. Tanaman    yang berkhasiat sebagai  obat  herbal  salah  satunya  adalah ekstrak phyllanthus  niruri (meniran). Meniran  adalah  tanaman  obat  yang mengandung  senyawa  lignin,  alkaloid, flavonoid  dan  triterpenoid.  Kandungan dari  senyawa  flavonoid dalam meniran ini memiliki aktivitas  sebagai      antioksidan dimana      mekanisme  kerja  antioksidan  ini dapat  menstimulasi  enzim  glutathione stimulase  dan  SOD  sehingga    dapat menghambat    produksi radikal  hidroksil. Secara  tidak  langsung,  pemberian  ekstrak meniran ini akan
menghambat pembentukan
ROS, mengurangi terbentuknya    oksidatif  stress,  peningkatan MMP  9  dan  peningkatan  luas  lesi endometriosis (Triarsari,
2009).
Penelitian    Shokunbi  dan  Odetola  (2008) tentang efek perlindungan  ekstrak  meniran pada  kerusakan  histologis  lambung  tikus melalui  aktivitas  antioksidannya  berhasil membuktikan  bahwa  pemberian  ekstrak meniran  dosis  500  mg  dan  1000  mg  pada tikus  sangat  efektif.  Pada  penelitian  ini menggunakan dosis ekstrak meniran 14,28 dan 56 mg/20 gBB mencit dari hasil
konversi  pada  penelitian  yang  telah dilakukan  oleh  Shokunbi  dan  Odetola (2008) di atas.
Penelitian  tentang  tanaman  herba  yang dapat  digunakan  sebagai  obat  tradisional perlu      dikembangkan      agar  dapat dipertanggungjawabkan  secara  ilmiah  dan dapat bermanfaat bagi masyarakat. Berdasarkan  hal  itu,  penulis  tertarik  untuk melakukan  penelitian  tentang  pengaruh pemberian ekstrak meniran terhadap ekspresi  MMP  9  dan  luas      lesi endometriosis      pada      mencit  model endometriosis.

## 2.    TINJAUAN TEORI 2.1 Endometriosis
Endometriosis    merupakan    suatu  keadaan terdapatnya  jaringan  endometrium  (kelenjar dan  stroma)  di  luar  kavum  uteri.  Jaringan endomerium dapat ditemukan pada permukaan ovarium, peritoneum, dan rahim (Wiknjosastro,  1999).Patofisiologi  terjadinya endometriosis  masih    belum    pasti,    akan tetapi    terdapat  banyak    teori    yang dinyatakan merupakan penyebab dari endometriosis.  Etiologi  dari  endometriosis yang    telah    diketahui    antara  lain  adalah sebagai  berikut  :  regurgitasi  haid,gangguan imunitas, luteinized unruptured follicle (LUF) dan  disfungsi  ovarium (Sourial et al ., 2014).
Darah  haid  yang  berbalik  ke  rongga peritoneum        mampu        berimplantasi padapermukaan  peritoneum  dan  merangsang metaplasia peritoneum, kemudian merangsang  angiogenesis.    Lesi  endometriosis terbentuk  jika  endometrium  menempel  pada selaput  peritoneum.  Hal  ini  terjadi      karena pada      lesi      endometriosis  terdapat  protein intergin  dan  kadherin  yang  berpotensi  terlibat dalam  perkembangan  endometriosis.  Molekul perekat  haid  seperti cell  adhesion  molecules (CAMs),  hanya  ada  di    endometrium    dan tidak    berfungsi    pada  lesi  endometriosis (Bulun, 2009).
Aktivitas morfologis endometrium terlaksana  di  dalam  lapisan  superfisial  oleh pradesidualisasi dan perdarahan haid. Peritoneum  bereaksi  terhadap  serpihan  darah haid,  berupa  berhentinya  perekatan  sel-sel endometrium yang  viabel ke peritoneum, yang kemudian  dapat  berubah  bentuk menjadi  lesi endometriosis.    Dalam    hal    ini  ikut  berperan
faktor  imunologi.  Sistem  imunitas    yang terdapat    dalam  aliran    darah  peritoneal berupa   sel   limfosit   B,T   dan Natural Killer (NK). Kemudian terjadi pengaktifan makrofag, namun  tidak  dapat  membersihkan  rongga pelvik dari serpih darah haid. Aktifitas sel NK menurun pada penderita endometriosis sehingga  menyebabkan  penurunan  imunitas seluler (Bulun, 2009).
System  imun  berperan  penting,  pengaturan respon imun dilakukan oleh sel T yang  dikenal sebagai  sel  T  regulator.  Sel  T  regulator  ini berperan  dalam  menjaga  keseimbangan    dari sel    Th1    dan    sel    Th2.Respon    imunitas selular  berfungsi  sebagai pertahanan terhadap mikrooeganisme yang hidup intaseluler. Limfosit T atau sel T ini juga memiliki peranan yang  sangat  dalam  respon    imunitas    selular. Sel    T    memiliki  fungsi  sebagai  berikut  : membantu  sel  B  memproduksi  antibody, mengenali  sel  yang  terinfeksi  virus  dan menghancurkanya  serta  untuk    mengaktifkan fagositosis    makrofag.  Sel  T  ini  terbentuk  di dalam sumsum tulang tetapi dan berproliferasi      dalam      kelenjar  timus  dan dipengaruhi  oleh  banyak  factor  yang  ada  di kelenjar  timus.  Kebanyakan  dari  sel  timus tersebut  mati  (90-95%)  dan  hanya  sebagian kecil  saja  yang  berkembang  dan  menjadi matang kemudian meninggalkan timus bergerak  memasuki  sirkulasi  dan  kelenjar getah  bening.    Sel  T    mendapatkan  penanda CD  (cluster  of  differentiation)  dan  antigen spesifik  dan  menjadi  toleran terhadap dirinya di dalam timus.
Endometriosis    merupakan    penyakit  yang bergantung      dengan      kadar      estrogen  akibat P450    aromatase    dan    defisiensi    17  beta- hidrohidroksisteroid dehidrogenase. Aromatase mengkatalisis  sintesis  estron  dan estradiol dari androstenedion  dan  testosteron  dan  berada pada  sel  retikulum  endoplasma.Pada  sel granulosa 17 beta hidroksisteroid
dehidrogenase mengubah estrogen kuat
(estradiol) menjadi estrogen lemah
(estron)(Sourial et al. , 2014).
Endometrioma  dan  invasi  endometriosis ekstraovarium  mengandung  aromatase  kadar tinggi,    faktor    pertumbuhan,    sitokin    dan beberapa    faktor    lain    berperan    sebagai pemacu  aktivitas  aromatase  melalui  jalur cAMP.  Hal ini  menunjukkan  adanya resistensi selektif  gen  sasaran  tertentu  terhadap  kerja progesteron. Resistensi juga terjadi dilihat dari gagalnya endometriosis untuk beregresi dengan pemberian progestin (Bulun, 2009).
Penatalaksanaan endometriosis masih memiliki banyak kekurangan. Saat ini penatalaksanaan  dari  endometriosis diberikan sesuai  dengan  gejala  yang  dikeluhkan  pasien, keparahan  gejala,  letak  endometriosis,  tujuan pengobatan  dan  keinginan  pasien  dalam mempertahankan fertilitas (Mohamed, 2010).
Anamnesis  yang  dapat  membantu  diagnosa endometriosis    antara    lain    adanya  riwayat nyeri  yang  berhubungan  dengan  siklus  haid, nyeri  pelvik  kronik,  dispareunia,  dischezia, infertilitas  atau  perdarahan  yang  tidak  teratur. Salah satu  keluhan  yang paling sering  dialami wanita  dengan  endometriosisadalah  nyeri pelvik  kronik  mencakup  dismenorea    yang paling  sering  dilaporkan. Meskipun demikian dismenorea tidak dapat secara pasti memprediksi endometriosis.

## 2.2 MMP 9
Matrix      metalloproteinase adalah      enzim yang mampu mendegradasi makromolekul matriks  ekstrasel,  termasuk  kolagen. Matriks metalloproteinase (MMP)  ini  juga  disebut sebagai  matriksin  yang  berperan  penting  dalam breakdown  dan  remodeling  matriks  ekstrasel (ECM). Matrix  metaloproteinase  9 (MMP  9) adalah  salah  satu  anggota  keluarga  MMP. MMP  adalah  keluarga  besar  endopeptidase bergantung  seng  yang  mencakup  kolagenase, gelatinase,  stromelysin,  metalloelastase  dan MMPs  tipe    membran.    MMP    9  terdiri    dari satu N-terminal    signal    sequence (pre domain)    yang    mengeluarkan    protein langsung ke reticulum endoplasma. Pre domain di  ikuti  oleh  propeptide  domain  yang merupakan enzyme  maintains-latency sebelum pecah,  dan  domain  katalitik  yang terdiri  dari conserved  zinc  binding  region . Juga dijumpai hemopexin/vitronectin-like domain, yang berhubungan  dengan  domain  katalitik    dengan linker  region (Collette et al., 2006).
MMP  9  dapat  mendegragasi  kolagen tipe IV  dan  juga  dapat  mengaktivasi  factor pertumbuhan seperti proTGF-β dan proTNF- α . MMP  9      juga  mempunyai  peranan  yang kompleks, termasuk degradasi matriks ekstraseluler, pelepasan substansi proangiogenik,    sekresi growth    factor, integrin dan molekul adesi, serta menimbulkan efek  keseimbangan  antara  proangiogenik  dan antiangiogenik.  MMP  9  dapat  meningkatkan kemampuan angiogenesis VEGF dan mempunyai  efek  langsung  terhadap  sel
endothelial  yang  diperlukan  untuk  migrasi  sel dan pembentukan saluran (Liu et al ., 2015).
Aktivitas  MMP  9  di  atur  pada  tiga  tahap, yaitu    :    transkripsi,    aktivasi    zimogen precursor,    dan    inhibisi    oleh    inhibitor terutama  TIMP  dan  proteinase  inhibitor nonspesifik.  Aktivasi  ekspresi  MMP  9  dapat dikontrol  pada  tingkat  transkripsi  gen  oleh aktivasi  proenzim  dan  inhibitor  spesifik  dan non spesifik.
Selain     perannya      di     dalam      rahim      di bawah    keadaan    fisiologis    normal,    ekspresi MMP  9  yang  telah  berubah  juga  dikaitkan dengan  patologi  uterus  yang  biasa  ditemukan seperti    :    perdarahan    uterus    disfungsional atau perdarahan, endometriosis, infertilitas,leiomioma dan
kanker endometrium. Penelitian yang dilakukan Liu et al. (2015)  membuktikan  bahwa  ekspresi MMP 9 pada penderita endometriosis ditemukan  lebih  tinggi  dibandingkan  pada kelompok  kontrol.Tingginya  ekspresi  MMP  9 dipengaruhi  oleh  lokasi  lesi  dan  stadium  dari endometriosis. Pasien dengan lesi endometrium   ektopik memiliki ekspresi MMP 9 yang tinggi.

## 2.3 Luas Lesi Endometriosis
Sel  endometrium yang  normal  dapat keluar dari  uterus  dan  berimplantasi  pada  jaringan diluar  uterus  kemudian  berkembang  menjadi lesi endometriosis. Keluarnya sel endometrium dari  uterus  dapat  terjadi  secara  refluks    atau retrogate  melalui  tuba  fallopi saat menstruasi. Selain  itu,  keluarnya  sel  endometrium  dari uterus  dapat  juga  disebabkan  oleh  proses persalinan  seperti  seksio  saesaria  dengan adanya luka (insisi) dan    pada saat persalinan normal dengan adanya robekan pada jalan lahir atau  dilakukannya  episiotomy.  Keluarnya  sel endometrium  ini  juga    dapat    melalui    aliran darah  dan  limfe  menuju  organ  target,  organ target  tersebut  seperti  paru-paru.  Akan  tetapi tidak  semua  sel  endometrium  yang  berada diluar  uterus  dapat  tumbuh  dan  berkembang menjadi lesi endometriosis (Hendarto,2015).
Retrogate  menstruasi  diperkirakan  dialami oleh  ±  76-90%  wanita,  akan  tetapihanya 10-15%  dari  wanita  dengan  menstruasi retrogate yang menderita endometriosis. Menempel dan berkembangnya sel endometrium    ini    tidak  terjadi  pada  semua jaringan  tanpa  adanya  keadaan  tertentu  yang mendukungnya. Pada
prosenya telah
diterangkan  bahwa  banyak  factor yang mendukung terjadinya endometriosis ini (Hendarto, 2015).
Lesi  endometriosis  atau  sel  disekitarnya dapat  mensekresikan  agen  biokimia  yang berperan  pada  proses  terjadinya  fibrosis  dan perlengketan  dari  sel  endometrium  ektopik. Ada  banyak  mediator  yang  berperan  dalam pembentukan  perlengketan  lesi endometriosis pada  peritoneum  seperti  TGF  β.  Pada penelitian  sebelumnya  ditemukan  adanya peningkatan  TGF  β  pada  cairan  peritoneum penderita endometriosis. Pada jaringan endometrium  dan  cairan  peritoneum  penderita endometriosis,  growth  factor  berfungsi  dalam proses  proliferasi  jaringan  endometriosis. Penurunan jumlah apoptosis pada endometrium  dan  epitel  endometriosis  telah dilaporkan terjadi pada penderita endometriosis. Penurunan jumlah apoptosis ini yang  disertai  dengan  peningkatan  proliferasi mengakibatkan sel endometrium ektopik bertambah  banyakdan  bertahan  lebih  lama sehingga  mendukung  untuk  terjadinya  lesi endometriosis  (Bedaiwy et  al .,  2002;  Gupta et al .,  2008).  Sitokin  dan  hormone  steroid meregulasi produksi MMP dan penghambatnya TIMP  yang  juga  berperan  dalam  invasi  sel endometrium ke mesotel. Hormone progesterone  dapat  menghambat  sekresi  dari MMP.  Oleh  karena  itu  pada  ajaringan  yang kurang  sensitive  akan  hormone  progesterone dan  adanya  aktivitas  sitokin  yang  meningkat akan menstimulasi peningkatan aktivitas MMP di  endometriosis  dan  memudahkan  invasi sehingga  mengakibatkan  terbentuknya  lesi endometriosis  (Kyama et  al., 2003;  Rizk and Abdalla, 2003).

## 2.4 Ekstrak Meniran
Phyllanthus  niruri atau  yang  lebih  dikenal dengan  meniran  termasuk  dalam  famili Euphorbiaceae. Berbagai    macam  bahan organik  telah  ditemukan  dalam  herba  meniran ( Phyllantus  niruri ).  Beberapa  golongan  zat utama  yang  terkandung  adalah  lignan,  tanin, polifenol,  alkaloid,  flavonoid,  terpenoid  dan steroid.
Ekstrak  meniran    mengandung  senyawa Flavonoid    yang    didalamnya    terdapat    zat aktif Quercetin merupakan  antioksidan  yang lebih  kuat  dibandingkan  dengan  vitamin  E yang  mampu  meningkatkan  imunitas  tubuh. Senyawa  flavonoid  ini  juga  dipercaya  dapat
menghambat progresivitas endometriosis karena  sifat  antioksidan  tersebut.  Melalui enzim glutathion  peroxidase dan  SOD  yang dapat  menghambat  produksi  radikal  hidroxil sehingga mengakibatkan terhambatnya pembentukan ROS (Harikumar, 2004). Ekstrak meniran  ( Phyllantus  niruri L.)  telah  banyak digunakan dalam penelitian- penelitian tentang efek  antioksidan,  antiinflamasi,  antibiotic  dan juga sebagai imunomodulator.

## 3.    METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental  laboratorik,  dengan pendekatan Post  Test  Only  Control  Group  Design yang menggunakan  mencit sebagai objek penelitian. Dalam  penelitian  ini,  besar  sampel  yang digunakan adalah 24 mencit ( Mus musculus )yang  terdiri  dari  1  kelompok kontrol  dan  3  kelompok  perlakuan.  Mencit diaklimatisasi selama 7 hari, kemudian   mencit tersebut   dibuat   menjadi model endometriosis dengan  memberikan  injeksi  Siklosporin  A secara  intramuskular  sebanyak  0,2  ml  pada hari-1,  kemudian  memberikan  injeksi  jaringan endometrium sebanyak 0,1 ml secara intraperitoneal  pada  setiap  mencit  yang dijadikan  sampel.  Pada  hari  ke-5  mencit diinjeksi  estrogen (ethynil  estradiol) sebanyak 20.000  µ  dan  pada  hari  ke-15      diharapkan mencit      telah      menjadi  model  endometriosis. Setelah  itu  mencit  diberikan  perlakuan  selama 14  hari  dengan  memberikan  Na  CMC  0,5% pada  kelompok  kontrol  (K1)  dan  pada kelompok  perlakuan  (K2,  K3  dan  K4)  akan diberikan  ekstrak  meniran  dengan  dosis  14 mg/20 gBB, 28 mg/20 gBB dan 54 mg/20 gBB mencit. Selanjutnya  mencit  dikorbankan  dan diperiksa ekspresi MMP 9 dengan menggunakan  metode  imunohistokimia  dan diperiksa  luas  lesi  endometriosis  dengan metode motic images pada hari ke 29.
Analisa  data  menggunakan software SPSS ( Software    Package    for    Social  Science ). Dilakukan  uji  normalitas  menggunakan  uji Kolmogorof  Smirnov.  Bila  data  berdistribusi normal dilanjutkan dengan uji Anova One Way. Bila  data  tidak  berdistribusi    normal    akan dilanjutkan dengan  uji Mann-Whitney .  Untuk mengetahui  adanya  pengaruh  masing-masing perlakuan dilakukan Uji T. Tingkat kemaknaan yang dipergunakan dalam penelitian ini sebesar 0,05.

## 4.    HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Ekspresi MMP 9
Matrix  metalloproteinase  9 adalah  salah satu  anggota  MMP  yang  berfungsi  untuk mendegradasi kolagen tipe IV. Kolagen tipe IV ini  adalah  komponen  utama  dari  matriks ekstraseluler.  Kolagen  ini  berperan  penting dalam    membantu    proses    invasi    dan metastase  sel-sel  tumor  dan  endometriosis (Nap et  al .,  2004).  Ekspresi  MMP  9  pada endometrium    wanita    dengan    endometriosis ini  berkontribusi  dalam  pembentukan  lesi endometriosis ektopik pada rongga peritoneum (Sharpe, 2008).
Tabel      4.1      Rerata      dan      simpangan baku ekspresi   MMP   9   pada   mencit betina model  endometriosis  yang  diberi  ekstrak meniran  pada  mencit  model  endometriosis memiliki  efektifitas  yang  sama.  Beberapa penelitian              sebelumnya  menunjukkan bahwa    ekspresi    MMP    9 meningkat  pada sel  endometriosis  ektopik
Rerata ekspresi MMP 9 K1 K2 K3 K4 2,19±1 ,77 0,19±0 ,13 0,14±0 ,13 0,08±0 ,14
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa terdapat  perbedaan  ekspresi  MMP  9  antara kelompok kontrol dengan kelompok perlakuan. Pada tabel  4.1 terlihat  bahwa ekspresi  MMP 9 lebih kuat pada kelompok kontrol dibandingkan pada kelompok perlakuan.
Gambar  4.1  Perbedaan  ekspresi  MMP  9 tiap kelompok menggunakan pewarnaan imunohistokimia dengan pembesaran 400x. Dari  hasil  penelitian  ini  juga  kelompok perlakuan  K2,  K3  dan  K4  memiliki  ekspresi
MMP  9  yang  lebih  rendah  dibandingkan dengan    kelompok    control    K1.    Pada kelompok    perlakuan    pemberian    ekstrak etanol  herba  meniran  K2,  K3  dan  K4  secara statistic,  ekspresi  MMP  9  pada  kelompok  ini berbeda  secara  bermakna  dengan  kelompok kontrol K1. Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa pemberian ekstrak meniran  dengan  dosis  14  mg/20  gBB,  28 mg/20 gBB dan 56 mg/20 gBB mencit mampu menurunkan  ekspresi  MMP  9.  Ekspresi  MMP 9  semakin  lemah  seiring  dengan  peningkatan dosis pemberian  ekstrak etanol herba meniran. Berdasarkan tabel 5.2 dapat terlihat bahwa dari ketiga dosis pemberian   ekstrak   etanol   herba meniran  Sama  hal  nya  dengan  sel  tumor  atau kanker, sel  endometrium  ektopik  juga  dapat berdifusi,      metastasis      dan      menginvasi jaringan  dan  organ  target  dengan  bantuan MMP  9    (Hu,    2012;    Weigel,    2012 Chen,2010).Penelitian  serupa  yang  dilakukan oleh  Liu et  al. (2002)  juga  menemukan peningkatan  ekspresi  dari  MMP  9  pada  lesi endometriosis.    Aktivitas    MMP    9    juga dimodulasi  oleh  stress  oksidatif  dengan meningkatkan ROS (Paul, 2008).
Pada  pasien  dengan  endometriosis  telah dilaporkan      adanya      peningkatan      produksi ROS      oleh  sel      mononuclear      di      rongga peritoneum. Stimulasi dari makrofac di rongga peritoneum      ini        menginduksi pelepasan ROS  (Agarwal,  2006).  Penelitian  serupa  juga menyatakan  bahwa  efek  antioksidan    dari antiprogestin pada tikus model endometriosis berhasil menghambat progesifitas endometriosis (Stoeckemann
etal., 1995).  Kandungan  antioksidan  dalam vitamin  C  dan  vitamin  E  telah  terbukti memiliki  efek  dalam menghambat pembentukan        lesi  endometriosis          pada pasien          penderita  endometriosis  (Spitz, 2003).  tersebut      dapat menstimulasi   enzim glutathione    stimulase  dan  SOD  sehingga dapat  menghambat  produksi  radikal  hidroksil. Sehingga  pemberian  ekstrak  meniran  ini  dapat menghambat  peningkatan  ekspresi  MMP  9. Hasil  ini  sesuai  dengan  penelitian  efek antioksidan  ekstrak  meniran  pada  kerusakan lambung  tikus  yang  menyatakan  bahwa senyawa  antioksidan  yang  terkandung  dalam ekstrak  meniran  dapat  meningkatkan  enzim glutathione  stimulase  dan SOD (Shokubin and Odetola, 2008).
Meniran  merupakan  herba  yang  memiliki senyawa flavoid yang terkandung di  dalamnya yang  dapat  berfungsi  sebagai  antioksidan.
© (2018) Sekolah Pascasarjana Universitas Airlangga, Indonesia
Penurunan  ekspresi  MMP  9  pada  kelompok perlakuan      ini      karena      ekstrak  etanol herba        meniran        yang        memiliki kandungan senyawa flavonoid sebagai antioksidan.      Senyawa

## 4.2 Luas Lesi Endometriosis
Luas  lesi  endometriosis  menggambarkan beratnya  lesi  endometriosis.  Luasnya  lesi endometriosis  ini  disertai  dengan  adanya ketersediaan  pembuluh  darah  yang  semakin meningkat.  Luas  lesi  endometriosis  pada penelitian  ini  di  ukur  dengan  menggunakan skala  millimeter  dengan  menghitung  area inflamasi menggunakan program motic images . Pada penelitian ini, peneliti menggunakan luas lesi  endometriosis  pada  peritoneum  mencit model endometriosis.
Tabel  4.2  Rerata  dan  simpangan  baku  luas lesi endometriosis pada mencit model endometriosis yang diberi ekstrak meniran Rerata luas lesi endometriosis K1 K2 K3 K4 120,04 ± 100,09 73,86± 36,72 69,08± 15,73 25,53± 3,51
Pada tabel 4.2 menunjukkan perbedaan dari nilai  rerata  tiap  kelompok,  kelompok  kontrol (K1)  dan  kelompok  perlakuan  (K2,  K3  dan K4).  Penurunan  luas  lesi  endometriosis tersebut    terlihat    seiring  dengan  dosis  ekstrak etanol  herba  meniran  yang  meningkat.  Hasil dari analisis statistik uji t menunjukkan bahwa antara  kelompok  kontrol  dengan  kelompok perlakuan K4 terdapat hubungan yang bermakna  dengan  nilai  p  =  0,043  lebih  kecil dari  0,05.  Sedangkan    pada    kelompok perlakuan  K2 dan K3 tidak terdapat hubungan yang  bermakna.  Selanjutnya  dilakukan  uji anova untuk mengetahui hubungan antar setiap kelompok dan didapatkan hasil yang signifikan dengan  nilai  p  =  0,000  lebih  kecil  dari      0,05. Sehingga      dapat      disimpulkan  bahwa    antara K1    dengan    K2,  K3    dan    K4  terdapat perbedaan yang signifikan.
Gambar    4.2    Perbedaan    luas    lesi endometriosis  (yang  ditunjuk    tanda    panah) pada mencit model endometriosis
Peningkatan aktivitas MMP 9 di endometriosis  memudahkan  invasi  sehingga mengakibatkan terbentuknya lesi endometriosis (Kyama et  al., 2003).  Pembentukan  lesi endometriosis ini membutuhkan kaskade factor angiogenik, seperti VEGF, sitokin dan metalloproteinase. Keterkaitan   antara   faktor- faktor   tersebut dapat meningkatkan pembuluh kapiler  dari  pembuluh  darah  yang  sudah  ada untuk  pengembangan    lesi    endometriosis (Giudice et al. , 2010).
Penelitian      lain      membuktikan      bahwa ROS berperan dalam meningkatkan pertumbuhan  dan  adhesi  sel  endometrium  di rongga peritoneum pada endometriosis (Arumugam, 1995; Alpay, 2006). Collette et al (2004) dalam penelitiannya menjelaskan bahwa    aktivitas    MMP-9    yang    tinggi berperan dalam peningkatan aktivitas proteolitik  dan  memainkan  peran  penting dalam  remodelling  vaskular  selama  invasi jaringan  dalam  proses  pembentukan  lesi endometriosis.  Dari  hasil  penelitian  ini diketahui  bahwa  penurunan      ekspresi      MMP 9   ini   seiring dengan     adanya     penurunan luas  lesi  endometriosis.  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian sebelumnya bahwa senyawa antioksidan dalam curcumin mampu memodulasi  aktivitas  MMP  9  sehingga  dapat meregresi  lesi  endometriosis    (Snehasikta ,2008). Dalam penelitian tersebut juga dijelaskan  sekresi  MMP  9  diakibatkan  oleh teraktivasinya    pelepasan Reactive  Oxygen Species (ROS)  di  rongga  peritoneum  dan menyebabkan oksidatif stres meningkat (Snehasikta,  2008).  Sekresi  MMP  9  yang berlebihan ini dapat
meningkatkan pertumbuhan  lesi  endometriosis (Arumugam, 1995; Alpay, 2006; Snehasikta,2008).
Pemberian  ekstrak  etanol  herba  meniran pada   mencit model endometriosis dosis 14,28 dan  56  mg/20  gBB  dapat  menurunkan luas lesi  endometriosis  yang  terbukti  secara deskriptif.  Akan  tetapi  dosis  yang  paling efektif untuk menurunkan luas lesi endometriosis  adalah  dosis  56  mg/20  gBB
mencit  dengan  nilai  signifikansi  0.007  lebih kecil  dari  0,05.  Luas  lesi  endometriosis  pada kelompok  perlakuan  K2,  K3  dan  K4  lebih kecil    dari    kelompok    kontrol    K1 membuktikan  bahwa pemberian  ekstrak  etanol herba  meniran  dapat  menurunkan  luas  lesi endometriosis. Hal ini terjadi karena pemberian ekstrak  etanol  herba  meniran  dapat  menekan pembentukan lesi endometriosis.

## 5.  KESIMPULAN DAN SARAN
Pemberian    ekstrak    meniran ( Phyllanthus niruri L. ) dosis 14 mg/20gBB, 28 mg/20gBB,    dan    56      mg/20gBB      pada mencit  (Mus  musculus)  model  endometriosis dapat  menurunkan  ekspresi  MMP  9  dan luaslesi  endometriosis.  Dosis  paling  efektif yang  dapat  digunakan  untuk  menurunkan ekspresi  MMP  9  dan  luas  lesi  endometriosis adalah dosis  paling  tinggi  dalam  penelitian  ini yaitu  dosis  54  mg/20  gBB  mencit. Untuk penyempurnaan  penelitian,  perlu  dilakukan penelitian  lebih  lanjut  mengenai  kemampuan ekstrak meniran dalam mengurangi progresifitas endometriosis dengan menggunakan parameter lain, misalnya dengan memeriksa  kadar  VEGF, TNF  α,  IL  1,  jumlah makrofag dan sebagainya.

## DAFTAR PUSTAKA
Arumugam  K  and  Dip  YC.  1995. Endometriosis  and  infertility:  the  role  of exogenous  lipid  peroxides  in  the  peritoneal ﬂuid. Fertil Steril 63,198–199.
Bedaiwy  Mohamed  A,  Liu  James.  2010. Pathophysiology,  diagnosis,  and  surgical management  of  endometriosis:  A  chronic disease . SRM  e-journal Vol.  8,  No.  3,  Aug 2010, 4-8.
Brack  E.  1999. Encyclopedic  Dictionary of Useful Plants of Peru .Cusxco and Peru : Feed Your Health.
Brittani  Lauren  Cureton.  2013. A  Critical Review  of  Endometriosis  Pathology.  (Master's thesis). University of South Carolina. Bruner,  K.L.,  L.M.  Matrisian,  W.H.
Rodgers, et  al .  1997. Suppression  of  matrix metalloproteinases  inhibits  establishment  of ectopic lesions by human endometrium in nude mice. J. Clin. Invest. Bulun  E.S.  2009. Endometriosis .  N  Engl  J Med  2009;  360:268-279  January  15,  2009 DOI: 10.1056/NEJMra0804690
Chen  Q,  Qiu  N,  Pu  D,  Zhou  Y,  Li  T  and Yang  H.  2010. Change  profiles  in  matrix metalloproteinase-2 and -9 in induced endometriosis  in  mice. J  Huazhong  Univ  Sci Technolog Med Sci 30: 188-192, 2010.
Collette  T,  Maheux  R,  Mailloux  J  et  al. 2006. Increased expression of matrix metalloproteinase-9 in the eutopic endometrial tissue  of  women  with  endometriosis. Hum Reprod 2006; 21:3059–3067.
Cox, K.E., M. Piva & K.L. Sharpe-Timms. 2000. Differential  expression  of  matrix metalloproteinase-3 (MMP-3) gene expression in  endometriotic  lesions  as  compared  to endometrium. Biol. Reprod. In press Cramer  DW,  Missmer  SA.  2002. The epidemiology of endometriosis. Ann NY Acad Sci. 2002;955:11-22.
Donnez  J,  Van  Langendonckt  A,  Casanas- Roux  F,  Van  Gossum  JP,  Pirard  C,  Jadoul  P, Squifﬂet  J  and  Smets  M.  2002. Current thinking on the pathogenesis of endometriosis. Gynecol Obstet Invest 54 (Suppl 1),52–58.
Giudice  Linda  C.  2010. Endometriosis . N Engl J Med 2010;362:2389-98.
Hu X, Li D, Zhang W, Zhou J, Tang B and Li  L.  2012. Matrix  metalloproteinase-9 expression  correlates  with  prognosis  and involved in ovarian cancer cell invasion. Arch Gynecol Obstet 286: 1537-1543, 2012.
Jones  RL,  Findlay  JK,  Farnworth  PG, Robertson  DM,  Wallace  E  &Salamonsen  LA. 2006. Activin  A  and  inhibin  A  differentially regulate human uterine matrix
metalloproteinases: potential interactions during decidualization and trophoblast invasion. Endocrinology 147 724–732. Junieva  P.N.  2006. Pengaruh  Pemberian Ekstrak  Meniran  (Phyllanthus  sp.)  Terhadap Gambaran  Mikroskopis  Paru  Tikus  Wistar Yang  Diinduksi  Karbon  Tetraklorida. Artikel. Semarang : Universitas Diponegoro Kathy L Sharpe-Timms. 2008. Endometrial anomalies in woman with endometriosis . Dept of  obstetrics  and  gynecology.  University  of Missouri-columbia
Liu  XJ,  He  YL  and  Peng  DX.  2002. Expression  of  metalloproteinase-9  in  ectopic endometrium in women with endometriosis. Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao 22,467±469.
Manero  M.G,  Royo  P,  Olartecoechea  B, Alcázar  J.L.  2009. Endometriosis  in  a postmenopausal  woman  without  previous
hormonal  therapy:  a  case  report . Journal  of Medical Case Reports 2009, 3:135.
Matrisian, L.M. 1992. The matrix degrading metalloproteinases .  Bioassays
Mori  K,  Shibanuma  M,  Nose  K.  2004.
Invasive  potential  induced  under  long-term oxidative  stress  in  mammary  epithelial  cells. Cancer Res 2004; 64:7464–7472.
Murphy  AA,  Palinski  W,  Rankin  S, Morales  AJ  and  Parthasarathy  S.  1998. Evidence for oxidatively modiﬁed lipid-protein complexes  in  endometrium  and  endometriosis. Fertil Steril 69,1092–1094.
Nugroho  T.  2003. Pengaruh  Pemaparan
Kombinasi  Ekstrak  Meniran  (Phyllanthus niriri  L.)  dan  Ekstrak  Sirih  (Piper  betle  L.) Terhadap Viabilitas Sel Tumor Adenocarsinoma Mammae Mencit C3H Secara Invitro. Tesis. Semarang : Universitas Diponegoro
Osteen  K.G.,  K.L.  Bruner  &  K.L.  Sharpe-
Timms.  1996. Steroids  and  growth  factor regulation of matrix metalloproteinases expression  and  the  disease  endometriosis . Sem. Reprod. Endocrinol.
Ozawa  Y,  Murakami  T,  Terada  Y, Yaegashi  N,  Okamura  K,  Kuriyama  S,  Tsuji Ichiro.  2006. Management  of  the  Pain Associated  with  Endometriosis:  An  Update  of the  Painful  Problems . Tohoku  J.  Exp.  Med 2006, 210, 175-188.
Pediana  R.  2010. Efek  Perlindungan Ekstrak  Meniran  (Phyllanthus  niruri  L.) Terhadap  Kerusakan  Histologis  Lambung Mencit  (Mus  musculus)  Yang  Diinduksi Aspirin. Skripsi.  Surakarta  :  Universitas Sebelas Maret
Pustovrh MC, Jawerbaum A, Capobianco E et  al.  2005. Oxidative  stress  promotes  the
increase of matrix metalloproteinases-2 and -9 activities  in  the  feto-placental  unit  of  diabetic rats. Free Radic Res 2005; 39:1285–1293.
Rajagopalan  S,  Meng  XP,  Ramasamy  S  et al. 2003. Reactive oxygen species produced by macrophage-derived  foam  cells  regulate  the activity  of  vascular  matrix  metalloproteinases in  vitro.  Implications  for  atherosclerotic plaque  stability. J  Clin  Invest  1996;  98:2572– 2579.
Somerville  RP,  Oblander  SA,  Apte  SS. 2003. Matrix  metalloproteinases:  old  dogs with new tricks. Genome Biol 2003; 4:216. Sourial  S.,  Herbert  V.,  Veith  R..  2014. Theories on the Pathogenesis of
Endometriosis, International Journal of Reproductive  Medicine .  Volume  2014,  Article ID 179515, 9 pages
Sudarsono,  Agus  P,  Didik  G  dkk.  1996. Tumbuhan  obat .  Yogyakarta  :  UGM,  Pusat Penelitian Obat Tradisional.
Sulaksana  J.  dan  Jayusman  D.I.  2004. Meniran,  Budidaya  dan  Pemanfaatan  Untuk Obat . Jakarta : Penebar Swadaya.
Wahyuningsih H.K. 2010. Pengaruh Pemberian Ekstrak Herba Meniran
(Phyllanthus  niruri  L.)  Terhadap  Penurunan Kadar  Asam  Urat  Darah  Tikus  Putih  Jantan Hiperurisemia. Skripsi. Semarang : Universitas Sebelas Maret
Weigel  MT,  Krämer  J,  Schem  C, Yang  S, Fang  Z,  Gurates  B,  Tamura  M, .  2012. Differential expression of MMP-2, MMP 9 and PCNA  in  endometriosis  and  endometrial carcinoma . Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 160: 74-78, 2012.
Widhi. 2007. Endometriosis: Dari biomolekuler  sampai  masalah  klinis. Majalah Obstetri  dan  Ginekologi,  10(1):  43-50.