## PENGARUH KARAKTERISTIK LESI TERHADAP ADEKUASI AMBILAN SAMPEL SITOLOGI PADA TINDAKAN BIOPSI JARUM HALUS TRANSTORAKAL-TUNTUNAN USG
Dini Rachma Erawati* 

## Abstrak
Biopsi  transtorakal  untuk  lesi  perifer  memerlukan  tuntunan  modalitas  radiologi  dalam  pengambilan sampel  sitologi.  Ultrasonografi (USG)  menjadi  modalitas pilihan dalam  menuntun prosedur biopsi  tersebut. Penelitian ini bertujuan  menentukan pengaruh  karakteristik  lesi  terhadap adekuasi ambilan  sampel  sitologi pada  tindakan biopsi jarum halus  transtorakal dengan  tuntunan ultrasonografi.  Sebanyak26  pasien dengan lesi paru perifer ditentukan karakteristik lesi berdasarkan posisi, ukuran  lesi yang  menempel dinding dada, bentuk,  ekhogenitas,  komponen  dominan    dan  vaskularisasi  lesi,  lalu  dilakukan  biopsi  jarum  halus transtorakal  dengan  tuntunan  USG.  Ambilan  sampel  sitologi  yang  adekuat  ditentukan  dengan  laporan analisis sitopatologi oleh ahli patologi. Uji bivariat dilakukan antara karakteristik lesi dengan adekuasi ambilan sampel  sitologi  yang  dituntun  USG.  Didapatkan  12  (46% )  pasien  posisinya  di  anterior,  13  (50% )  pasien memiliki  ukuran  2  -  5  cm,  22  (84,6% )  pasien  memiliki  bentuk  tepi  membulat  reguler,  20  (76,9% )  pasien memiliki  ekhogenitas  hipoekhoik  tanpa  bintik  hiperekhoik  dan  20  (76,9% )  pasien  terdeteksi  adanya vaskularisasi  intralesi  dengan  2  pembuluh  darah.  Sampel  sitologi  yang  adekuat  didapatkan  pada  22 (84,6%) dari 26 pasien,  termasuk satu pasien dengan  lesi berukuran kecil (<  2 cm). Tidak ada  komplikasi pasca prosedur pada seluruh pasien. Dapat disimpulkan  bahwa karakteristik  lesi dengan adekuasi ambilan sampel  sitologi  dengan  tuntunan  USG  tidak  memiliki  hubungan  yang  signifikan.  Namun,  USG  tetap merupakan  modalitas  radiologi  pilihan  sebagai  penuntun  tindakan  biopsi  transtorakal   untuk  lesi  perifer dengan keberhasilan  yang cukup  baik, bahkan untuk  lesi berukuran kecil  (< 2 cm).
Kata  kunci: adekuasi  sampel,  biopsi,  karakteristik  lesi,  ultrasonografi.

## THE EFFECT OF LESION CHARACTERISTICS ON THE ADEQUACY OF CYTOLOGY SAMPLING BY ULTRASOUND GUIDED TRANSTHORACIC FINE-NEEDLE BIOPSY

## Abstract
Transthoracic biopsy for peripheral lesion needs imaging tool as guidance in order to get representative cytology sample.  Ultrasonography (US) has become modality of choice  for peripheral lung  lesions. The aim of  this study was  to know  the influence oflesion characteristics on adequacy of  cytology sampling by FNAB- US guided procedure. There were twentysix patientswith peripheral lung lesion underwent FNAB-US guided. The lesion  characteristics determined by  initial imaging, which were  the  position,  lesions size,  contact with thoracic  wall,  shape,  echogenity,  dominant  component  and  vascularization.  Adequate  cy tology  sampling determined  by  pathologist  report.    Bivariate  analysis  was  applied  between  two  variable.  Results  showed mostly of  the  lesion were on the anterior side in 12 (46% ) patients,  size of lesion contacts with  thoracic wall mostly  2-5cm  in  13  (50% )  patients,    regular  rounded  shape  were  visualized  in  22  (84,6% )  patients, hypoechoic  lesion  without  hyperechoic  dots  were  seen  in  20  (76,9% )  patient  and  vascularization  with  2 vessels  was  detected  in  20  (76,9% )  patients.  There  were  22  (84,6% )  adequate  sample  from  26  patient, including  one  patient  with  small  size  lesion  (<2cm).  There  was  no  complication  in  all    patients  after procedure.There  was  no  significant  correlation  between  lesion  characteristics  with  adequacy  cytology sampling in FNAB-US guided procedure.  Nevertheless, US is  still  the  modality of choice as guiding  tool  for transthoracal  biopsy for peripheral lung lesions  even for small  lesion  (<2 cm).
Keywords: adequacy sampling,  biopsy,lesion  characteristic,  ultrasonography.
*Departemen  Radiologi,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Brawijaya - RSUD Dr. Saiful  Anwar Malang
 E-mail:  dr.erawati@ub.ac.id

## Pendahuluan
Ultrasonografi sebagai modalitas diagnostik  mampu  memvisualisasikan  lesi- lesi  intratorakal  subpleura  dengan  baik.
USG bisa membedakan lesi-lesi ganas dan jinak  dengan  memperhatikan  batas  paru, batas lesi, perubahan struktur bronkhus dan pembuluh  darah,  serta  ada  atau  tidaknya invasi lesi ke struktur sekitar.    Massa paru perifer tampil sebagai massa berbatas tegas dengan  ekhogenitas  yang  bervariasi, tersering  hipoekhogenik,  yang  dikelilingi jaringan  paru  teraerasi  dengan  refleksifitas yang  tinggi. 1 Lesi  jinak  seperti  pneumonia memiliki  karakteristik  lesi  yang  berbeda seperti  bentuk  dan  ekhogenitas  serupa organ  liver,  adanya  alveologram  dan  air- bronkhogram,  batas  yang  tidak  tegas  dan ireguler,  dan  sirkulasi  yang  meningkat seragam. 2
Biopsi  perkutan  transtorakal  dengan penuntun  pencitraan  merupakan  teknik biopsi  pada  organ  toraks  yang  sudah  luas penggunaannya.  Teknik  biopsi  ini  bersifat efektif  dan  invasif  minimal  dalam  rangka penegakan diagnosis beragam lesi intratorakal,  yang  tidak  bisa  dijangkau dengan prosedur bronkhoskopi. 3
Untuk  lesi  yang  menempel  dinding dada,  bila  tidak  ada  bagian  aerasi  paru  di antara  tranduser  dan  lesi,  USG  torakal menjadi modalitas yang membantu menuntun  tindakan  biopsi.  Modalitas  ini memberikan  kombinasi  tampilan  anatomi
cross  sectional (termasuk  menggambarkan anatomi vascular dengan USG color Doppler dan  evaluasi  internal  echostruktur)  dan visualisas i real-time . 4,5
Penggunaan  USG  dalam  mengambil contoh  jaringan  di  regio  toraks  memiliki tantangan  tersendiri.    Hasil  tampilan  USG tidak  dapat  memberikan  gambaran  toraks yang  utuh.    Hanya  lesi  yang  menempel dinding  dada,  atau  bila  lesi  disertai  media yang  mengkonduksikan  gelombang  suara,
seperti cairan efusi pleura atau jaringan paru yang  mengalami  konsolidasi,  yang  bisa dievaluasi  oleh  modalitas  USG.    Absorpsi gelombang  suara  oleh  tulang,  seperti sternum,  skapula  dan  vertebra  juga membuat  area  dibelakang  tulang-tulang  ini sulit  ditampilkan.    Namun  lesi-lesi  di belakang  tulang  iga  bisa  disiasati  dengan teknik respirasi yang baik. 6
Rekomendasi  dari British  Thoracic Society menyebutkan sebisa mungkin biopsi paru  transtorakal  perkutan  menggunakan tuntunan  USG  sebagai  modalitas  yang paling aman, cepat dan lebih murah. 4 Belum  banyak  penelitian  yang dilakukan  atas  tindakan  biopsi  perkutan transtorakal  dengan  tuntunan  USG  yang terkait karakteristik lesi paru perifer.  Tujuan dari  penelitian  ini  adalah  menentukan pengaruh  karakteristik  lesi  terhadap adekuasi  ambilan  sampel  sitologi  pada tindakan  biopsi  jarum  halus  transtorakal- tuntunan  USG  di  RSUDDr.  Saiful  Anwar Malang.

## Bahan dan Metode

## Protokol
Penelitian ini dilakukan di Departemen Radiologi  RSUD  Dr.  Saiful  Anwar  Malang, menggunakan metode analitik observasional dengan  rancangan  studi cross  sectional. Keterangan laik etik No: 400/148/K.3/302/2016  diperoleh  dari  komisi etik  penelitian  kesehatan  RSUDDr.Saiful
Anwar, dan informed consent tertulis didapat dari seluruh pasien.

## Subjek
Subjek  penelitian  adalah  pasien dengan lesi intratorakal yang membutuhkan dukungan  diagnosis  menggunakan  biopsi tuntunan USG yang dilakukan selama bulan November-Desember  2016  di  Departemen Radiologi  RSUD  Dr.  Saiful  Anwar  Malang. Terdapat  26  pasien  dilibatkan  dalam
penelitian  ini.  Rerata  usia  pasien  adalah 57,2±12,4  tahun,  usia  termuda  sampel adalah 18 tahun dan yang usia yang tertua adalah 74 tahun.  Dari 26 pasien terdapat 15 orang  laki-laki  (57,7%)  dan  11  orang perempuan (42,3%).

## Evaluasi Imaging
Pasien  dipastikan  memiliki  radiografi toraks AP-lateral dan atau hasil pemeriksaan CT scan toraks paling lama satu bulan dari tanggal  tindakan  biopsi,  yang  bisa memberikan petunjuk apakah lesi berada di perifer  atau  sentral,  dan  berapa  ukuran bagian  lesi  yang  menempel  dinding  dada sebelum dilakukan biopsi. Lesi bisa berasal dari  paru,  pleura  maupun  mediastinum. Posisi  lesi  dikategorikan  dengan  kombinasi sela iga dan kedudukannya, area sela iga 1- 4,  sela  iga  5-9  dan  sela  iga  10-12,  dan masing  masing  level  dibagi  juga  sesuai anterior,  lateral  dan  posterior.    Dilakukan pula  pengukuran  pada  bagian  lesi  yang menempel  dinding  dada,  dikategorikan ukuran  <  2  cm,  2-5  cm  dan  >  5  cm. Kemudian  dilakukan  pemeriksaan  dengan USG  oleh  ahli  radiologi  untuk  menentukan karakteristik  lesi.  Bentuk  lesi  dikategorikan menjadi  reguler  dan  irreguler  berdasarkan bentuk  batas  lesi  yang  bisa  tervisualisasi. Ekhogenitas  ditentukan  dari  visualisasi  lesi dalam  skala  abu-abu  dan  dikategorikan menjadi  hipoekhoik  tanpa  bintik-bintik hiperekhoik, hipoekhoik dengan bintik- bintik hiperekhoik  ≤  25%  area,  serta  hipoekhoik dengan  bintik-bintik  hiperekhoik  >  25% area. 7 Komponen lesi ditentukan dari bagian terbanyak  (>  60%)  area  lesi  dan dikategorikan  menjadi  solid  atau  kistik. Vaskularisasi  ditentukan  dengan  aliran pembuluh  darah  intra  lesi  yang  dinilai dengan  USG colour  Doppler ,  dan dikategorikan menjadi ≤ 2 pembuluh darah tervisualisasi dalam lesi > 2 pembuluh darah tervisualisasi dalam lesi. 7
Prosedur biopsi dengan penuntun USG diawali  dengan melokalisir  titik  pungsi  dan menentukan  kedalaman  titik  pungsi, selanjutnya  diberi  titik  marker  permukaan kulit pada sela iga.  Pasien saat  dilakukan biopsi  harus  tidak  dalam  keadaan  umum yang  buruk  yang  memerlukan  penanganan khusus.    Posisi  pasien  bisa  dalam  kondisi berbaring  telentang  atau  telungkup  atau dengan posisi duduk, tergantung lokasi dari lesi  intratorakal berdasarkan hasil  CT  scan dan  atau  radiografi  toraks,  manuver pemeriksa  dan  kenyamanan  pasien.Alat USG yang digunakan adalah Epiq 5G Philips tranduser kurvilinier 3-5 MHz dan tranduser linier 7-13 MHz.

## Biopsi Jarum Halus- tuntunan USG
Setelah  disinfeksi  dengan  betadine atau  alkohol,  jarum  halus  diinsersi  melalu titik  marker  sedalam  ukuran  yang  telah diperoleh  sebelumnya.    Jarum  yang digunakan  adalah  jarum  halus  23  atau  25 Gauge untuk lesi dengan kedalaman < 3 cm dan  jarum  kanul  pungsi  lumbal  dengan mandrin  untuk  lesi  dengan  kedalaman  >  3 cm.    Selanjutnya  tranduser  USG  kembali ditempelkan dekat dengan jarum yang telah diinsersi untuk melihat ketepatan arah insersi jarum dengan visualisasi real time, bila ujung jarum  tepat  di  lesi  target  bisa  dilakukan teknik  aspirasi  atau  non  aspirasi.    Hasil biopsi dihapuskan di kaca objek, kemudian dilakukan  fiksasi  kering  sebelum  dilakukan pewarnaan Diff  Quik® atau  fiksasi menggunakan  alkohol  95%  sebelum dilakukan  pewarnaan hematoxyllin-eosin . Hasil  ambilan  yang  adekuat  adalah  bila dalam  hapusan  tersebut didapat  sel-sel dengan  jumlah  yang  cukup  disertai gambaran sitomorfologi yang konsisten atau menyokong diagnosis klinis atau radiologis.

## Analisis Data
Untuk  mengetahui  pengaruh  antara karakteristik  lesi  terhadap  efektifitas  biopsi
jarum  halus  transtorakal  dengan  penuntun USG, dilakukan uji bivariat, bermakna bila p < 0,05. Bila terdapat beberapa variabel yang memiliki nilai kemaknaan, maka dilakukan uji multivariat regresi logistik untuk menentukan variabel  yang  paling  berpengaruh  terhadap keberhasilan ambilan sampel.

## Hasil
Posisi lesi terbanyak berada di anterior atas yaitu 8 (30,8%) pasien, dan tidak ada di anterior bawah.  Ukuran lesi yang menempel dinding dada  pada kelompok ukuran < 2 cm didapatkan pada 1 (3,8%) pasien, kelompok ukuran  2-5 cm  sebanyak  13  (50%)  pasien dan  kelompok  >  5  cm  terdapat  pada  12 (46,2%)  pasien.    Bentuk  lesi  yang  reguler didapatkan  pada  22  (84,6%)  pasien, sedangkan  yang  ireguler  sebanyak  4 (15,4%)  pasien.  Contoh  hasil  USG  atas karakteristik lesi terkait bentuk lesi tercantum pada  Gambar  1.    Ekhogenitas  lesi  pada kelompok hipoekhoik tanpa bintik hiperekhoik  diperoleh  pada  20  (76,9%) pasien,  dan  pada  kelompok  hipoekhoik dengan bintik hiperekhoik ≤ 25% dan > 25% masing-masing dengan jumlah pasien yang sama yaitu 3 (11,5%) pasien. Contoh hasil USG  terkait  karakteristik  ekhogenitas  lesi dapat dilihat pada Gambar 2.     Komponen dominan  lesi  yang  didapatkan  pada penelitian  ini  adalah  seluruhnya  (100%) solid,  tidak  ada  komponen  kistik.    Adanya vaskularisasi  lesi  ≤    2  pembuluh  darah tervisualisasi  didapatkan  pada  20  (76,9%) pasien,  sedangkan  vaskularisasi  lesi  >  2 pembuluh  darah  tervisualisasi  ditemukan pada  6  (23,1%)  pasien.  Contoh  hasil pemeriksaan  USG  terkait  vaskularisasi ada
pada Gambar 3.  Seluruh hasil pengambilan data dirangkum dalam T abel 1.
Hasil  akhir  diagnosis  patologi  yang didapat  dari  data  seluruh  pasien  sampel adalah  tumor  paru  sebanyak  14  (53,8%) pasien, tumor mediastinum 3 (11,5%) pasien dan  diagnosis  lain  sebanyak  9  (34,6%) pasien.    Diagnosis  lain  ini  meliputi  hasil ambilan  sampel  yang  jinak  sebanyak  5 pasien  dan  ambilan  sampel  yang  tidak adekuat  untuk  dinilai  sitopatologi  nya sebanyak  4 pasien.
Gambar 1. Hasil USG pada 2 orang pasien. Keterangan: a. Lesi dengan bentuk irreguler (panah kuning) b.  Lesi  dengan  bentuk  reguler  (panah kuning)
Gambar 2. Hasil USG pada 2 orang pasien. Keterangan: a. Lesi dengan bintik hiperechoik > 25% (panah  kuning)
b. Lesi tanpa  bintik  hiperechoik
Analisis  hubungan  seluruh  variabel karakteristik  lesi  dengan  adekuasi  ambilan sampel dapat disusun dalam T abel 2.

## Tabel  1. Karakteristik dasar subjek
Tabel 2. Rekapitulasi hubungan karakteristik lesi dengan adekuasi ambilan sampel sitologi
Variabel Adekuasi  Ambilan  Sampel Nilai p Adekuat Inadekuat Posisi lesi Anterior Non anterior 9 (75% ) 13 (92,9% ) 3 (25% ) 1 (7,1% ) 0,306 Ukuran lesi yang menempel dinding dada < 2 cm 2-5 cm > 5 cm 1 (3,8% ) 11 (84,6% ) 10 (83,3% ) 0 (0,0% ) 2 (15,4% ) 2 (16,7% ) 1,0 Bentuk lesi Irreguler Reguler 3 (75,0% ) 19 (86,4% ) 1 (25,0% ) 3 (13,6% ) 0,511 Ekhogenitas lesi Hipoekhoik  tanpa  bintik  hiperekhoik Hipoekhoik  dengan bintik  hiperekhoik  ≤ 25% Hipoekhoik  dengan bintik  hiperekhoik  > 25% 18 (90,0% ) 1 (33,3% ) 3 (100% ) 2 (10,% ) 2 (66,7% ) 0 (0,0% ) 0,067 n (% ) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 15 (57,7) 11 (42,3) Posisi Lesi A1: Level iga 1- 4 anterior
A2: Level iga 1-4 lateral A3: Level iga 1-4 posterior B1: Level iga 5-9 anterior B2: Level iga 5-9 lateral B3: Level iga 5-9 posterior C1: Level iga 10-12 anterior
C2: Level iga 10-12 lateral C3: Level iga 10-12 posterior 8 (30,8) 2 (7,7) 3 (11,5) 4 (15,4) 4 (15,4) 1 (3,8) 0 (0) 1 (3,8) 3 (11,5)
Ukuran Lesi yang Menempel Dinding Dada
< 2 cm 2-5 cm > 5 cm 1 (3,8) 13 (50,0) 12 (46,2) Bentuk Lesi Reguler Ireguler 22 (84,6) 4 (15,4) Ekhogenitas Lesi Hipoekhoik  tanpa  bintik  hiperekhoik Hipoekhoik  dengan bintik  hiperekhoik  ≤ 25% Hipoekhoik  dengan bintik  hiperekhoik  > 25% 20 (76,9) 3 (11,5) 3 (11,5) Komponen Dominan Lesi Solid Kistik 26 (100) 0 Vaskularisasi Lesi ≤ 2 vaskular tervisualisasi > 2 vaskular tervisualisai 20 (76,9) 6 (23,1) Adekuasi Ambilan Jaringan Adekuat Inadekuat 22 (84,6) 4 (15,4)

## Vaskularisasi lesi
≤ 2 vaskular tervisualisasi > 2 vaskular tervisualisai 17 (85,0% ) 5 (83,3% ) 3 (15,0% ) 1 (16,7% ) 1,0
Keterangan:  Nilai p untuk  variabel komponen  dominan  lesi tidak  dapat  dihitung

## Pembahasan
Variabel karakteristik lesi meliputi posisi lesi,  ukuran  lesi  yang  menempel  dinding dada,  bentuk  lesi,  ekhogenitas  lesi, komponen  dominan  lesi  dan  vaskularisasi lesi.  Tidak ada variabel karakteristik lesi ini yang  memiliki  hubungan  dengan  adekuasi ambilan sampel sitologi.
Keberhasilan  diagnosis  patologi  biopsi jarum  halus  yang  dituntun  USG  pada penelitian  ini  mencapai  84,6%  (22/26), termasuk pada lesi berdiameter kecil <2 cm. Hal  ini  sesuai  dengan  hasil  penelitian  oleh DiBardino  dkk  bahwa  aspirasi  jarum transtorakal dengan penuntun USG memiliki keberhasilan  sampai  88,7%. 8 Penelitian- penelitian  lainnya  menyebutkan  angka keberhasilan  yang  hampir  sama  antara biopsi  tuntunan  USG  dengan  tuntunan  CT scan. 9,10 Penelitian  oleh  Sheth  dkk.  juga menunjukkan  keberhasilan  pengambilan sampel  dengan  ukuran  kecil  <  2cm  pada biopsi  tuntunan  USG. 5 Rekomendasi  dari British Thoracic Society menyebutkan sebisa mungkin  biopsi  paru  transtorakal  perkutan menggunakan  tuntunan  USG  sebagai modalitas yang paling aman, cepat dan lebih murah. 4
Penggunaan  jarum  halus  dalam penelitian ini juga memiliki hasil yang baik, sesuai  dengan  penelitian  oleh  Diacon  dkk. yang  membandingkan  keberhasilan  biopsi jarum  halus   dengan cutting  needle  biopsy (CNB), bahwa jarum halus secara signifikan lebih  baik  keberhasilannya  dibanding  CNB pada kasus karsinoma paru (95% vs. 81%), namun  CNB  lebih  superior  untuk  kasus tumor  non  karsinoma  dan  lesi  jinak. 11
Sensitifitas  biopsy  jarum  halus  untuk mendapatkan  hasil  ambilan  malignansi seharusnya dalam kisaran 85-90% pada lesi > 2 cm. 4
Akurasi  diagnostik  dengan  aspirasi
jarum  halus  tergantung  pada  ukuran  dan lokasi lesi, pengalaman operator, tipe jarum, pilihan  teknik  biopsi,  dan  keberadaan expertise sitopatologi. 4 Sebanyak  75%  lesi adenocarcinoma  berada  di  perifer  paru, karena  berasal  dari  epitel  bronkhioli  dan alveoli. 12 Massa paru perifer tampil sebagai massa  berbatas  tegas dengan  ekhogenitas yang  bervariasi,  tersering  hipoekhogenik, yang  dikelilingi  jaringan  paru  teraerasi dengan refleksifitas yang tinggi. 1
Posisi  lesi  intratorakal  perifer memiliki tantangan  tersendiri  dalam  tindakan  biopsi mengingat  kendala  anatomis,  absorpsi gelombang  suara  oleh  tulang,  seperti sternum,  skapula  dan  vertebra  juga membuat  area  dibelakang  tulang-tulang  ini sulit ditampilkan.  Terkadang teknik aspirasi yang  baik  bisa  mengatasi  kendala  ini. 6 Posisi  lesi  yang  berada  di  dekat  struktur jantung, vaskular besar dan diafragma juga memiliki  tantangan  tersendiri  bagi operator. Namun  demikian,  dari  hasil  penelitian  ini tidak  ditemukan  adanya  hubungan  antara posisi lesi dengan adekuasi ambilan sampel sitologi.
Sensitifitas  biopsi  jarum  halus  untuk mendapatkan  hasil  ambilan  malignansi seharusnya dalam kisaran 85-90% pada lesi lebih dari 2 cm. 4 Namun hasil dari penelitian ini  tidak  menemukan  hubungan  antara ukuran  lesi  yang  menempel  pada  dinding dada  dengan  adekuasi  ambilan  sampel sitologi.
Dari  seluruh  ambilan  sampel  sitologi yang adekuat, lesi terkecil (diameter 1,5 cm) termasuk  di  dalamnya.    Dari  12  pasien dengan  ukuran  lesi  >  5  cm,  terdapat  10 (83,3%) pasien yang ambilan sampel sitologi nya  adekuat.    Hal  ini  bisa  menunjukkan bahwa  lesi  berukuran  kecil  masih  bisa dilakukan  biopsi  jarum  halus  dengan tuntunan  USG.    Selain  itu,  bisa  dikatakan
pula bahwa lesi berukuran lebih besar tidak selalu ambilan sampel sitologinya adekuat.
Lesi  inflamasi  kronik  kebanyakan menunjukkan  bentuk  kerucut  dengan beberapa fokal hiperechoik di dalam massa hipoekhoik. Titik  hiperekhoik  menunjukkan adanya udara dalam bronkhus kecil.  Secara anatomis,  inflamasi  pulmonal  biasanya mengenai satu atau sebagian segmen paru, yang menyebabkan bentuk mengerucut oleh karena  konstriksi  bronkhial. 7 Pada  literatur lain  disebutkan  pneumonia memiliki bentuk tepi  yang  irreguler,  bergerigi  dan  kadang tidak  tegas.
2 Kebanyakan lesi  maligna menunjukkan  massa  bentuk  membulat disebabkan  pertumbuhan  ekspansi,  tanpa titik  hiperekhoik  didalamnya,  biasanya berbatas  tegas  dengan  jaringan  paru normal. 2,7 Penelitian  ini  tidak  menemukan adanya hubungan antara bentuk lesi dengan adekuasi ambilan sampel sitologi.
Bila jaringan paru mengalami inflamasi, maka  akan  terjadi  hiperemia,  edema, nekrosis  fokal,  atau  hiperplasia.  Bronkhus yang berdilatasi dan berkelok dengan udara di  dalamnya  terjadi  karena  obstruksi  oleh material  inflamasi.    Pada  USG  dilatasi  ini menyerupai  tanda  ‘sama  dengan  (=)’. 7
Penelitian  ini  tidak  menemukan  hubungan antara  ekhogenitas  lesi  dengan  adekuasi ambilan sampel sitologi.
Pada  stadium  awal  penyembuhan inflamasi, banyak pembuluh darah terbentuk di  dalam  lesi.  Kebanyakan  karsinoma paru juga  membentuk  pembuluh  darah  yang banyak,  sehingga  membuat color  Doppler memiliki nilai yang kecil dalam membedakan lesi  paru  benign  atau  maligna.  Namun demikian,  dengan  penggunaan  USG color Doppler ,  pembuluh  darah  besar  dapat tervisualisasi,  sehingga  pendarahan  bisa dihindari, dan ambilan sampel sitologi yang baik  dapat  diperoleh  dari  kebanyakan pasien. 7 Namun  demikian,  penelitian  ini tidak  menemukan  hubungan  antara
vaskularisasi lesi dengan adekuasi ambilan sampel sitologi.

## Kesimpulan
Tidak ada hubungan antara karakteristik  lesi  (posisi,  ukuran, bentuk, ekhogenitas, komponen dominan, vaskularisasi  lesi)  terhadap  adekuasi ambilan sampel sitologi pada tindakan biopsi jarum  halus  transtorakal-tuntunan  USG. Namun  demikian  dari  penelitian  ini didapatkan  bahwa  keberhasilan  diagnosis patologi  dari  tindakan  biopsi  jarum  halus yang dituntun oleh USG pada penelitian ini mencapai 84,6%.

## Ucapan terima kasih
Penulis berterimakasih kepada
Departemen  Patologi  Anatomi  RSUD  Dr.
Saiful  Anwar  Malang,  dr.  Vally  Wulani, SpRad.(K)  dan  Prof.  Dr.  Yuyun  Yueniwati, SpRad.(K)  atas  segala  dukungannya sehingga penelitian ini bisa terlaksana.

## Daftar Pustaka
1.   Rednic N, Orasan O. Subpleural Lung Tumors  Ultrasonography. Medical Ultrasonography . 2010; (12):81–7.
2.   Mathis  G. Chest  Sonography. 3 rd Edition.  Mathis  G  (Editor).  Berlin: Springer. 2011. P.187- 210.
3.   Birchard  KR.  Transthoracic  Needle Biopsy. Semin  Intervent  Radiol (Online).  2011;  28(1):87–97.  Available from:
http://www.thiemeconnect.de/DOI/DOI?
10.1055/s-0031-1273943.
4.   Manhire  A,  Charig  M,  Clelland  C, Gleeson  F,  Miller  R,  Moss  H,  et  al. Guidelines  for  Radiologically  Guided Lung Biopsy. Thorax . 2003; 58:920–36.
5.   Jarmakani  M,  Duguay  S,  Rust  K,
Conner  K,  Wagner  JM.  Ultrasound
Versus Computed Tomographic Guidance  for  Percutaneous  Biopsy  of Chest  Lesions. J  Ultrasound  Med . 2016; 35(9):1865–72. 6.   Beckh  S.  Indications,  Technical Prerequisites and Investigation Procedure.  In: Chest  Sonography. Springer. 2008. P. 1–9.
7.   Yang RJ, Yang YL, Ruan LT, Yuan LJ, Chao LJ, Chen S, et al. Clinical  Value of  Ultrasound-Guided  Percutaneous Biopsy  of  Pulmonary  Lesions. Genet
Mol Res . 2015; 14(2):3784–90. 8.   Di  Bardino  DM,  Yarmus  LB,  Semaan RW.Transthoracic Needle Biopsy of the
Lung. J Thorac Dis . 2015;7:S304–16.
9.   Sconfienza  LM,  Mauri  G,  Grossi  F, Truini M, Serafini G, Sardanelli F, et al. Pleural  and  Peripheral  Lung  Lesions: Comparison  of  US-  and  CT-Guided
Biopsy. (Online). Radiology . 2013; 266 (3):930–5. Available from: http://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol. 12112077. 10.   Khosla  R,  McLean  A,  Smith  J.
Ultrasound-Guided  Versus  Computed Tomography-Scan  Guided  Biopsy  of Pleural-Based  Lung  Lesions.(Online).
Lung India 2016; 33(5):487. Available from:http://www.lungindia.com/text.asp ?2016/33/5/487/188961.
11.   Diacon  AH,  Theron  J,  Schubert  P, Brundyn K, Louw M, Wright CA, et al. Ultrasound-Assisted Transthoracic Biopsy:  Fine-Needle  Aspiration  or Cutting-Needle Biopsy?. Eur Respir J . 2007; 29(2):357–62. 12.   Webb  WR,  Higgins  CB.  Thoracic Imaging, Pulmonary and Cardiovascular. Radiology .  2 nd Edition. Philadelphia:  Lippincott  Williams  & Wilkins. 2011; 69-77.