## Journal of Vocational Health Studies
www.e-journal.unair.ac.id/index.php/JVHS

## IMAGE COMPARISON ON T2 QTSE LUMBAL EXAMINATION USING GRAPPA TECHNIQUE WITH AND WITHOUT MAGNETIZATION TRANSFER CONTRAST IN DEGENERATIVE DISC DISEASE CASE

## KOMPARASI HASIL CITRA TEKNIK GRAPPA DENGAN DAN TANPA PENGAKTIFAN MAGNETIZATION TRANSFER CONTRAST PADA MRI LUMBAL SEKUEN T2 QTSE SAGITAL KASUS DEGENERATIVE DISC DISEASE
Karina Sandra Arief Apriliani 1 ,Sri Andreani Utomo 3 ,Muhaimin 1 , Lailatul Muqmiroh 2*
1 Department of Health, Faculty of Vocational Studies, Universitas Airlangga, Indonesia
2 Department of Radiology, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Indonesia
3 Department of Radiology, Dr. Soetomo Hospital, Indonesia
A B S T R A C T Background: The description of Degenerative Disc Disease in MRI lumbar FSE sequence T2WI is seen as a decrease in signal intensity. Patients with cases of Degenerative Disc Disease experience severe low back pain and cannot lie supine for a long time, while MRI is very sensitive to movement. GRAPPA is a parallel imaging technique that can produce images with a fast scan time but is followed by a decreased Signal to Noise Ratio SNR value. This technique needs to be followed by setting other parameters to produce an optimal image, namely by applying Magnetization Transfer Contrast (MTC). Purpose: To compare the quality of image results on lumbar MRI examination of the sagittal T2 qTSE sequence in the case of Degenerative Disc Disease with and without MTC activation. Method: This research was conducted at the dr. Soedono Madiun from August to September 2020. A sample of 16 patients who met the inclusion criteria was taken during the study. The GRAPPA and GRAPPA+MTC technique imagery results on each sample were assessed for the image quality quantitatively based on the SNR and CNR values. Result: Based on the SNR value, the GRAPPA technique and MTC activation have a higher mean than the GRAPPA technique alone. Likewise, with the CNR value, the GRAPPA technique and MTC activation have a higher average than the GRAPPA technique alone. Conclusion: The GRAPPA technique and MTC activation can be applied in Lumbar MRI examination with cases of Degenerative Disc Disease, especially in uncooperative patients.

## A B S T R A K
Latar belakang: Gambaran Degenerative Disc Disease pada MRI lumbal sekuen T2WI FSE terlihat sebagai penurunan intensitas sinyal. Pasien dengan kasus Degenerative Disc Disease mengalami nyeri pinggang yang hebat dan tidak dapat terlentang dalam waktu lama, sedangkan MRI sangat sensitif terhadap pergerakan. GRAPPA merupakan salah satu teknik parallel imaging yang dapat menghasilkan gambar dengan scan-time yang cepat namun diikuti dengan nilai Signal to Noise Ratio SNR yang menurun. Penggunaan teknik ini perlu diikuti pengaturan parameter lain untuk menghasilkan gambaran yang optimal, yaitu penerapan Magnetization Transfer Contrast (MTC) Tujuan: Untuk mengetahui komparasi kualitas hasil citra pada pemeriksaan MRI lumbal sekuen T2 qTSE sagital kasus Degenerative Disc Disease teknik GRAPPA dengan dan tanpa pengaktifan MTC. Metode: Penelitian ini dilakukan di RSUD dr. Soedono Madiun bulan Agustus-September 2020. Diambil sampel sebanyak 16 pasien yang memenuhi kriteria inklusi. Hasil citra teknik GRAPPA dan GRAPPA+MTC pada masing-masing sampel dinilai kualitas citranya secara kuantitatif berdasar nilai SNR dan CNR. Hasil: Berdasarkan nilai SNR, teknik GRAPPA dan pengaktifan MTC memiliki rerata lebih tinggi dibandingkan dengan teknik GRAPPA saja, hal ini juga terjadi pada nilai CNR, teknik GRAPPA dan pengaktifan MTC memiliki rerata lebih tingi dibandingkan teknik GRAPPA saja. Kesimpulan: Teknik GRAPPA dan pengaktifan MTC dapat diaplikasikan dalam pemeriksaan MRI lumbal dengan kasus Degenerative Disc Disease terutama pada pasien tidak kooperatif.
Research Report Penelitian

## A R T I C L E   I N F O
Received 30 December 2020 Revised 19 December 2021 Accepted 11 July 2022 Online 3 0 July 2022
Correspondence : Lailatul Muqmiroh
E-mail : lailatul.muqmiroh@vokasi.unair. ac.id
Keywords:
GRAPPA, Magnetization Transfer Contrast, Lumbar MRI, Degenerative disc disease
Kata kunci: GRAPPA, Magnetization Transfer Contrast , MRI lumbal, Degenerative disc disease
Journal of Vocational Health Studies p-ISSN: 2580–7161; e-ISSN: 2580–717x DOI: 10.20473/jvhs.V6.I1.2022.9-16 Copyright © Journal of Vocational Health Studies. Open access under Creative Commons Attribution-Non Commercial-Share A like 4.0 International Licence (CC-BY-NC-SA)
Karina Sandra Arief Apriliani, et al .  |  Journal of Vocational Health Studies 06 (2022): 9-16 10

## PENDAHULUAN
Rasad (2005) mencatat bahwa pemeriksaan MRI yang paling umum dilakukan adalah MRI pinggang dan kepala yaitu, sebesar 90% dan sisanya 10%. Nyeri punggung bawah sering disebabkan oleh degenerasi diskus ditulang belakang lumbar . Nukleus pulposus terdiri dari matriks kolagen tipe 2 yang longgar, 70 - 90% air dan proteoglikan. Diskus-diskus ini menghubungkan antar endplate vertebral yang terdiri dari tulang rawan hialin pada sisi tubuh vertebral fibrocartilage disepanjang diskus (Buller, 2018). Gangguan  arsitektur normal diskus dapat  menyebabkan herniasi diskus atau tonjolan inti nukleus pulposus yang kemungkinan dapat memberi tekanan pada sumsum tulang belakang atau  akar  saraf  dan  mengakibatkan  nyeri  yang  menjalar (Donnally et al ., 2022). Menurut Suthar et al . (2015), penyakit degeneratif diskus dapat menyebabkan 11 jenis penyakit degeneratif diskus. Penelitian ini menggunakan modalitas MRI karena memiliki kelebihan yaitu dapat menghasilkan citra yang lebih  baik  dibandingkan  modalitas  lainnya (Westbrook, 2014). Gambar yang dihasilkan oleh MRI lebih sensitif dalam mendiagnosis penyakit degeneratif diskus (Taher et al ., 2012).
Definisi penyakit degeneratif diskus pada MRI lumbal sekuen T2WI FSE telah terbukti berhubungan  dengan  penurunan  intensitas  sinyal (Weyreuther et al ., 2007). Penggunaan sekuen T2WI FSE sering digunakan untuk pencitraan pada muskuloskeletal, karena memungkinkan pengambilan gambar yang lebih cepat (Morgan and Morgan, 2013). Sekuen qTSE menghasilkan acoustic noise yang lebih rendah dibandingkan TSE. Acoustic noise merupakan suara yang ditimbulkan oleh MRI ketika pemeriksaan berlangsung (Pierre et al ., 2014). Pemeriksaan MRI membutuhkan waktu lama dan sensitif terhadap pergerakan. Saat ini, pasien dengan penyakit degeneratif diskus seperti hernia nukleus pulposus (HNP) tidak dapat mentoleransi rasa sakit dalam jangka waktu yang lama, yang  membuat  pasien  lebih  cenderung  bergerak (Sayah et al ., 2016).
Pada kasus penyakit degeneratif diskus, waktu pemeriksaan MRI lumbal harus dipertimbangkan. Salah satunya dengan penggunaan teknik parallel imaging yang memberikan proses pencitraan lebih cepat (Aja-Fernandez et al ., 2014). Salah satu metode pencitraan teknik parallel imaging adalah General Automatic Calibration Partial Acquisition (GRAPPA) yang prinsip kerjanya berdasarkan rekonstruksi k-space (Ryan et al .,  2005).  Menurut Elster (2018) , rekontruksi teknik parallel imaging (pMRI) dibagi menjadi empat langkah, yaitu akuisisi data, estimation of missing lines , generate individual coil image , and combine . Pencitraan paralel MRI memiliki waktu pemeriksaan yang lebih cepat dalam menghasilkan gambar, tetapi dapat mengurangi nilai rasio signal-to- noise (SNR) (Ruel et al ., 2004).
Penerapan teknologi ini harus dilanjutkan dengan menerapkan teknik lain, yaitu Magnetization Transfer Contrast (MTC), untuk menghasilkan citra terbaik. Penggunaan MTC berdasarkan pada fakta bahwa jaringan hidup yang berbeda menunjukkan perubahan magnetisasi yang berbeda (Boer, 1995). Penggunaan MTC dapat meningkatkan variabilitas hasil pencitraan antara jaringan patologis dan jaringan normal, termasuk angiografi dan pencitraan sendi (Westbrook et al ., 2011). Pada tahun 2000, sebuah penelitian menggunakan MTC pada pemeriksaan MRI mata manusia yang dipimpin oleh Lizak et al . (2020), menemukan bahwa MTC menghasilkan gambar yang lebih detail karena dirancang untuk meningkatkan efek visual yang berbeda antara jaringan yang berbeda. Selanjutnya, studi (Perez-Torres et al ., 2014) tentang penggunaan MTC untuk mendiagnosis berat molekul awal penyakit Alzheimer dimungkinkan ketika MTC digunakan untuk mendeteksi perubahan makromolekul awal pada hewan coba tikus Tg2576 dari penyakit Alzheimer. Pada tahun 2019, studi terbaru penggunaan MTC pada pemeriksaan MRI brain sekuen T2 FLAIR pada kasus stroke iskemik yang dipimpin oleh Dwi Ratna menyimpulkan bahwa MTC memberikan pengaruh signifikan terhadap kualitas citra pada setiap area yang dievaluasi.

## MATERIAL DAN METODE
Jenis penelitian ini adalah penelitian kuantitatif dengan pendekatan eksperimental.  Pendekatan eksperimental  dipilih  karena  adanya  perlakuan atau intervensi yang bertujuan untuk mengetahui akibat yang ditimbulkan setelah dilakukan intervesi kepada satu atau lebih kelompok. Kemudian, hasil intervensi tersebut dibandingkan dengan kelompok  yang  tidak  diberikan  intervensi (Masturoh and T., 2018). Penelitian ini dilakukan di RSUD dr. Soedono Madiun dalam kurun waktu satu bulan yaitu, bulan Agustus hingga September 2020. Modalitas MRI yang digunakan dalam penelitian ini yaitu Pesawat MRI 3 Tesla Siemens Series MAGNETOM Skyra. Sampel diambil dari pasien MRI lumbal kasus Degenerative Disc Disease yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi di RSUD Dr.Soedono Madiun sebanyak 16 pasien. Kriteria inklusi meliputi pasien pemeriksaan MRI lumbal dengan klinis Degenerative Disc Disease dengan usia 40-80 tahun dan pasien bersedia berpartisipasi dalam penelitian, sedangkan kriteria eksklusi yaitu pasien yang menderita Claustrophobia (ketakutan pada ruang/lubang sempit), pasien tidak kooperatif, dan pasien yang telah melakukan pembedahan ( post-op ) pada kasus Degenerative Disc Disease . Pasien  tersebut melakukan pemeriksaan MRI lumbal pada sekuen T2 qTSE sagital yang diberikan teknik GRAPPA dengan dan tanpa pengaktifan MTC. Hasil citra yang diperoleh dari kedua scanning tersebut kemudian dilakukan penilaian kualitas hasil citra secara kuantitatif.
Kemudian data SNR dan CNR yang didapat dilakukan uji Normalitas menggunakan uji Saphiro Wil k. Data yang berdistribusi normal dilanjutkan dengan uji Paired T-Test .

## HASIL
Pada Tabel 1 disajikan data distribusi hasil penelitian berupa nilai min, nilai max dan rerata ± sd berdasar SNR tiap organ dari 16 sampel. Berdasarkan Tabel 1, pada body vertebrae , intervertebralis disc normal, intervertebralis disc abnormal, dan CSF memiliki nilai rerata SNR GRAPPA+MTC lebih tinggi dibanding GRAPPA saja. Namun sebaliknya pada conus medullaris, dimana nilai rerata SNR GRAPPA lebih tinggi dibanding GRAPPA+MTC.
Pada Tabel 2, disajikan data distribusi hasil penelitian berupa nilai rerata CNR tiap organ-organ yang berdekatan dari 16 sampel. Berdasarkan Tabel 2, tampak bahwa selisih antara intervertebralis disc normal dan intervertebralis disc abnormal, CSF dan conus medullaris, i ntervertebralis disc normal dan body vertebrae , body vertebrae dan intervertebralis disc abnormal, CSF dan body vertebrae, CSF dan intervertebralis disc normal, CSF dan intervertebralis disc abnormal memiliki nilai rata-rata CNR teknik GRAPPA+MTC lebih tinggi dibandingkan teknik GRAPPA saja. Tabel 3 merupakan output SPSS mengenai uji Normalitas.
Karina Sandra Arief Apriliani, et al .  |  Journal of Vocational Health Studies 06 (2022): 9-16
11
Penilaian dilakukan dengan  cara  menilai  SNR dari masing-masing  hasil  scanning. Penempatan ROI (Gambar 1) dilakukan pada area body vertebrae L3, intervertebralis disc normal, intervertebralis disc abnormal, conus medullaris , CSF, dan background . Setiap organ dilakukan pengulangan ROI sebanyak lima kali yang kemudian dirata-rata untuk mendapat nilai mean keseluruhan. Begitu juga dengan ROI backgound dilakukan pengulangan sebanyak lima kali pula. Kemudian dirata-rata untuk mendapat nilai standard deviasi background keseluruhan. Nilai SNR didapatkan dari hasil bagi antara nilai mean pada area terukur dan nilai rata-rata standard deviasi noise pada area background . Berdasarkan nilai SNR masing- masing objek, dilakukan penilaian kembali untuk mendapatkan nilai Contrast To Noise Ratio (CNR). Penilaian CNR dilakukan antara intervertebralis disc normal (DN) dan intervertebralis disc abnormal (DA), CSF, dan c onus medullaris (CM), intervertebralis disc normal (DN) dan body vertebrae (BV), body vertebrae (BV) dan intervertebralis disc abnormal (DA), CSF dan body vertebrae (BV), CSF dan intervertebralis disc normal (DN), CSF dan intervertebralis disc abnormal (DA).

## Gambar 1. Peletakan ROI pada MRI lumbal T2WI FSE sagital

## Tabel 1. Distribusi hasil berdasarkan nilai SNR
Organ Teknik Nilai min Nilai max Rata-rata ± SD Body vertebrae GRAPPA 226,22 461,94 358,45 ± 60,41 GRAPPA+MTC 247,64 501,56 393,09 ± 66,23 Intervertebralis disc normal GRAPPA 370,78 696,35 479,48 ± 81,73 GRAPPA+MTC 432,97 758,56 528,42 ± 86,75 Intervertebralis disc abnormal GRAPPA 61,33 202,60 122,88 ± 46,30 GRAPPA+MTC 82,37 233,01 135,87 ± 49,12 Cerebrospinal fluid GRAPPA 1623,74 2834,70 2288,96 ± 351,85 GRAPPA+MTC 1838,52 3158,89 2457,18 ± 381,72 Conus medullaris GRAPPA 354,74 643,28 521,23 ± 72,87 GRAPPA+MTC 356,08 593,58 490,65 ± 62,41
Karina Sandra Arief Apriliani, et al .  |  Journal of Vocational Health Studies 06 (2022): 9-16 12
Berdasarkan Tabel 3 mengenai perhitungan uji Normalitas SNR, dapat diketahui bahwa body vertebrae , intervertebralis disc normal, intervertebralis disc abnormal, conus medullaris , dan CSF datanya dapat dikatakan normal karena memiliki nilai signifikansi p-value > 0,05. Tabel 4, merupakan hasil uji Normalitas CNR pada setiap organ dengan teknik GRAPPA dan GRAPPA+MTC.
Berdasarkan Tabel 4 dapat diketahui bahwa nilai signifikansi CNR tiap organ-organ yang berdekatan seperti intervertebralis disc normal (DN) dan intervertebralis disc abnormal (DA), CSF dan conus medullaris (CM), intervertebralis disc normal (DN) dan body vertebrae (BV), body vertebrae (BV) dan intervertebralis disc abnormal (DA), CSF dan body vertebrae (BV), CSF dan intervertebralis disc normal (DN),
CSF dan intervertebralis disc abnormal (DA) memiliki nilai signifikansi p-value > 0,05. Hal ini menunjukkan bahwa keseluruhan data tersebut berdistribusi normal. Setelah dilakukan uji Normalitas dan telah didapatkan bahwa semua data berdistribusi normal, kemudian data tersebut dilakukan uji Paired T-Test.
Berdasarkan data nilai SNR yang telah dilakukan uji Paired T-Test dan disajikan pada Tabel 5, dapat diketahui bahwa nilai signifikasi dari SNR body vertebrae, intervertebralis disc normal, intervertebralis disc abnormal, conus medullari s, dan CSF menunjukan p-value < 0,05. Hal ini berarti dapat dikatakan bahwa hipotesis (H1) dapat diterima yaitu, terdapat perbedaan SNR pada pemeriksaan MRI lumbal sekuen T2 qTSE sagital kasus Degenerative Disc Disease teknik GRAPPA dengan dan tanpa pengaktifan MTC.

## Tabel 2. Distribusi hasil berdasarkan nilai CNR
Tabel 3. Hasil uji Normalitas SNR pada setiap organ dengan teknik GRAPPA dan GRAPPA+MTC
Organ Teknik Nilai min Nilai max Rata-rata ± SD DN-DA GRAPPA 237,32 554,12 356,55 ± 76,85 GRAPPA+MTC 244,41 643,19 392,55 ± 91,76 CSF-CM GRAPPA 1187,87 2317,47 1767,74 ± 330,38 GRAPPA+MTC 1418,59 2568,89 1966,52 ± 344,72 DN-BV GRAPPA 30,39 221,16 121,03 ± 71,84 GRAPPA+MTC 30,42 256,32 135,33 ± 81,22 BD-DA GRAPPA 146,62 318,74 235,56 ± 60,89 GRAPPA+MTC 159,03 358,89 257,22 ± 72,17 CSF-BV GRAPPA 1335,67 2489,28 1930,52 ± 338,10 GRAPPA+MTC 1510,58 2792,97 1895,87 ± 367,07 CSF-DN GRAPPA 1252,96 2405,97 1809,48 ± 330,21 GRAPPA+MTC 1405,55 2471,04 1928,76 ± 362,20 CSF-DA GRAPPA 1490,28 2766,80 2166,08 ± 357,82 GRAPPA+MT 1682,72 2863,93 2321,31± 382,40
Shapiro-Wilk Statistic Df Sig. GRAPPA SNR body vertebrae ,967 16 ,790 GRAPPA SNR intervertebralis disc normal ,910 16 ,117 GRAPPA SNR intervertebralis disc abnormal ,929 16 ,239 GRAPPA SNR conus medullaris ,961 16 ,677 GRAPPA SNR CSF ,968 16 ,803 GRAPPA+MTC body vertebrae ,973 16 ,883 GRAPPA+MTC intervertebralis disc normal ,892 16 ,059 GRAPPA+MTC intervertebralis disc abnormal ,926 16 ,214 GRAPPA+MTC conus medullaris ,971 16 ,861 GRAPPA+MTC CSF ,977 16 ,940
Karina Sandra Arief Apriliani, et al .  |  Journal of Vocational Health Studies 06 (2022): 9-16
Tabel 4. Hasil uji Normalitas CNR pada setiap organ dengan teknik GRAPPA dan GRAPPA+MTC
Tabel 5. Hasil uji Paired T-Test SNR Teknik GRAPPA dan GRAPPA+MTC
Tabel 6 Hasil uji Paired T-Test CNR Teknik GRAPPA dan GRAPPA+MTC
Shapiro-Wilk Statistic Df Sig. GRAPPA DN-DA ,926 16 ,208 GRAPPA CSF-CM ,968 16 ,808 GRAPPA DN-BV ,910 16 ,116 GRAPPA BD-DA ,910 16 ,116 GRAPPA CSF-BV ,973 16 ,892 GRAPPA CSF-DN ,975 16 ,907 GRAPPA CSF-DA ,984 16 ,989 GRAPPA+MTC DN-DA ,917 16 ,151 GRAPPA+MTC CSF-CM ,965 16 ,758 GRAPPA+MTC DN-BV ,901 16 ,083 GRAPPA+MTC BD-DA ,894 16 ,064 GRAPPA+MTC CSF-BV ,972 16 ,870 GRAPPA+MTC CSF-DN ,961 16 ,683 GRAPPA+MTC CSF-DA ,978 16 ,947
Paired differences t df Sig. (2-tailed) Mean Std. deviation Std. error mean 95% Confidence interval of the difference Lower Upper Body vertebrae -34,64375 16,60230 4,15057 -43,49049 -25,79701 -8,347 15 ,000 Intervertebralis disc normal -48,94312 23,55542 5,88886 -61,49492 -36,39133 -8,311 15 ,000 Intervertebralis disc abnormal -12,98875 21,73937 5,43484 -24,57284 -1,40466 -2,390 15 ,030 Conus medullaris 30,57125 46,11511 11,52878 5,99824 55,14426 2,652 15 ,018 CSF -168,21500 101,51714 25,37929 -222,30967 -114,12033 -6,628 15 ,000
Paired differences
t df Sig. (2-tailed) Mean Std. deviation Std. error mean 95% Confidence interval of the difference Lower Upper DN-DA -35,95500 33,49527 8,37382 -53,80337 -18,10663 -4,294 15 ,001 CSF-CM -198,78875 87,98908 21,99727 -245,67482 -151,90268 -9,037 15 ,000 DN-BV -14,29938 23,58727 5,89682 -26,86815 -1,73060 -2,425 15 ,028 BD-DA -21,65625 32,47941 8,11985 -38,96330 -4,34920 -2,667 15 ,018 CSF-BV -133,56938 95,25160 23,81290 -184,32537 -82,81338 -5,609 15 ,000 CSF-DN -119,27188 101,55789 25,38947 -173,38826 -65,15549 -4,698 15 ,000 CSF-DA -155,22563 99,38224 24,84556 -208,18268 -102,26857 -6,248 15 ,000
Karina Sandra Arief Apriliani, et al .  |  Journal of Vocational Health Studies 06 (2022): 9-16 14
Berdasarkan data CNR yang telah dilakukan uji Paired T-Test dan disajikan pada Tabel 6, dapat diketahui bahwa nilai signifikasi CNR dari tiap organ yang berdekatan seperti intervertebralis disc normal (DN) dan intervertebralis disc abnormal (DA), CSF dan conus medullaris (CM), intervertebralis disc normal (DN)dan body vertebrae (BV), body vertebrae (BV) dan intervertebralis disc abnormal (DA), CSF dan body vertebrae (BV), CSF dan intervertebralis disc normal (DN), CSF dan intervertebralis disc abnormal (DA) menunjukkan p-value < 0,05. Hal ini dapat dikatakan bahwa hipotesis (H1) dapat diterima yaitu, terdapat perbedaan CNR pada pemeriksaan MRI lumbal sekuen T2 qTSE sagital kasus Degenerative Disc Disease teknik GRAPPA dengan dan tanpa pengaktifan MTC.

## PEMBAHASAN
Analisa kualitas citra berdasarkan SNR, didapatkan dengan membandingkan nilai SNR pada masing-masing teknik. SNR merupakan perbandingan antara besarnya amplitudo sinyal dengan amplitudo background noise (Westbrook et al ., 2011). Nilai SNR didapat dengan cara membagi nilai rata-rata mean dari organ terukur dengan nilai rata-rata standar deviasi pada backgraound .
Dari hasil pengukuran nilai SNR terlihat bahwa CSF memiliki nilai SNR tertinggi untuk teknologi GRAPPA dan GRAPPA + MTC. Namun, diskus intervertebralis yang abnormal memiliki nilai SNR yang paling rendah. Hal ini dikarenakan kontribusi proton hidrogen (H 2 O) dalam air di jaringan yang mengandung banyak air karena jumlah atom H di dalam sel lebih banyak daripada atom O, dengan perbandingan 2:1, sehingga CSF memiliki nilai SNR yang lebih tinggi.
Pada saat yang sama, di daerah diskus pada tingkat HNP dengan keadaan cairan keluar dan menekan ke sumsum tulang belakang, tampak sedikit lebih  gelap  karena  komposisi  atom  H  berkurang (Baruqi, 2016). Menurut Cukke et al . (2010) pada HNP, nukleus pulposus mengering secara perlahan dan kadar proteoglikan menurun, nilai pada kartilago berserat meningkat, sehingga mengakibatkan diskus menjadi kaku, sehingga cairan menjadi berkurang dan proton hidrogen menjadi lebih rendah, akibatnya sinyal decay pada proses magnetisasi T2 hanya sedikit energi yang dilepaskan proton dimana energi tersebut ditangkap oleh coil receptor . Hal ini terbukti dengan nilai SNR diskus intervertebralis abnormal yang terendah dibandingkan dengan SNR pada jaringan yang lain.
CNR merupakan faktor paling penting yang mempengaruhi kualitas gambar karena secara langsung menentukan kemampuan mata untuk membedakan  area  sinyal  tinggi  dan  area  sinyal  rendah (Westbrook et al ., 2011). Analisa kualitas citra berdasarkan CNR, didapati dengan menghitung selisih nilai SNR dari dua organ ROI yang berdekatan. Berdasarkan hasil pengukuran nilai CNR, tampak nilai
rata-rata CNR antara CSF-diskus intervertebralis abnormal merupakan yang paling tinggi. Hal ini sesuai dengan hasil nilai SNR yang didapat. CNR didefinisikan sebagai perbedaan SNR antar dua area yang berdekatan. CSF memiliki nilai SNR yang paling tinggi, sedangkan diskus intervetebralis abnormal memiliki nilai SNR yang paling rendah, sehingga CSF-diskus intervertebralis abnormal memiliki nilai rata-rata CNR paling tinggi karena selisih SNR antara dua organ ini merupakan yang paling besar.
Perbedaan nilai SNR dan CNR dari teknik GRAPPA dan GRAPPA+MTC terjadi karena adanya penambahan pengaktifan parameter MTC. Pada teknik parallel imaging GRAPPA, rekonstruksi terjadi di k-space sebelum transformasi fourier .  Rekonstruksi  teknik  GRAPPA menggunakan sinyal MR yang diperoleh untuk mengisi matriks k-space , karena proses multiple phase encoding telah dilewati, beberapa baris yang ada pada k-space akan hilang. Akan tetapi garis-garis yang melewati pusat k-space tetap disampling secara menyeluruh dan membentuk sebuah bagian yang bernama ACS ( Autocalibration signal ). ACS ini memberikan bobot yang kemudian dapat digunakan untuk menghasilkan baris yang hilang dari koil. Setelah semua baris direkonstruksi pada masing-masing koil, transformasi fourier dapat digunakan untuk menghasilkan beberapa gambar  yang  belum  digabungkan  pada  koil  tersebut (Griswold et al. , 2002). Pada GRAPPA dikenal istilah acceleration factor (R-factor)  yang  berhubungan  dengan  pengisian k-space . Apabila R-factor meningkat maka kualitas citra akan menurun karena langkah phase encoding akan dipercepat sesuai R-factor yang digunakan. Ketika k-space tidak  penuh  diisi  maka  akan mengumpulkan sedikit phase encoding spin echo (Saifudin et al ., 2017). Berdasarkan hal tersebut, nilai SNR dan CNR dari teknik GRAPPA didapat lebih kecil dibanding dengan teknik GRAPPA+MTC. Hal ini sesuai dengan penelitian Apriyani (2019) yang menghasilkan bahwa tanpa penggunaan GRAPPA menghasilkan nilai SNR yang lebih baik dari pada penggunaan GRAPPA.
Magnetization transfer berdasarkan pada transfer magnetisasi longitudinal dari proton yang berada pada markromolekul ( bound pool ) yang kemudian berubah menjadi proton bebas ( free pool ) dalam MRI. Ketika parameter MTC diaktifkan, maka terjadi proses saturasi selektif. Proses ini terjadi karena adanya mekanisme medan  gradien  yang  akan  mensaturasi  area khusus ketika spectrum frekuensi dipilih. Sebelum dimulainya siklus askuisisi pencitraan, pulsa saturasi diaplikasikan pada frekuensi yang berbeda dari frekuensi free pool , oleh karena itu tidak ada efek secara langsung pada proton yang menghasilkan sinyal. Namun akan berefek pada bound pool , pulsa saturasi berada pada resonansi yang lebih luas sehingga menghasilkan saturasi magnetisasi longitudinal pada bound pool. Kemudian efek saturasi dipindahkan ke magnetisasi longitudinal free pool dengan transfer magnetisasi, sehingga proton atom hidrogen yang
berada pada makromolekul berperan serta dalam rekontruksi citra dan meningkatkan sinyal yang didapat de Boer (1995). Didapatkan Nilai SNR dan CNR dari teknik GRAPPA+MTC lebih besar dibanding dengan teknik GRAPPA. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Ratna (2019) yang menyatakan bahwa pengaplikasian MTC memberikan pengaruh signifikan terhadap kualitas citra pada setiap area yang dievaluasi. Hasil ini juga sesuai dengan penelitian Finelli et a l. (1994) yang menyatakan bahwa secara klinis teknik MTC terbukti berguna untuk menggambarkan herniasi diskus lateral dan stenosis foraminal.

## KESIMPULAN
Terdapat perbedaan kualitas hasil citra berdasarkan nilai SNR pada pemeriksaan MRI lumbal sekuen T2 qTSE sagital kasus Degenerative Disc Disease teknik GRAPPA dengan dan tanpa pengaktifan MTC. Pengaktifan Magnetization Transfer Contrast (MTC) memberikan pengaruh yang signifikan terhadap nilai SNR hasil citra pada organ yang dievaluasi. Terdapat perbedaan kualitas hasil citra berdasarkan nilai CNR pada pemeriksaan MRI lumbal sekuen T2 qTSE sagital kasus Degenerative Disc Disease teknik GRAPPA dengan dan tanpa pengaktifan MTC. Pengaktifan Magnetization Transfer Contrast (MTC) memberikan kontras antar jaringan (CNR) lebih baik dibandingan dengan pemeriksaan MRI lumbal tanpa pengaktifan MTC. Pada kasus Degenerative Disc Disease , teknik GRAPPA dengan pengaktifan MTC pada pemeriksaan MRI lumbal sekuen T2 qTSE Sagital perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan mempertimbangkan variabel penelitian kualitatif sehingga dapat menghasilkan penelitian yang lebih baik.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Peneliti mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah  berkontribusi terhadap pelaksanaan penelitian ini. Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan dengan pihak-pihak yang terkait dalam penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Aja-Fernandez, S., Vegas-Sanchez-Ferrero, G., Trist a n- Vega, A., 2014. Noise Estimation In Parallel MRI: GRAPPA and SENSE. Magn. Reson. Imaging Vol.32(3), Pp. 281-290.
Apriyani, I., 2019. Perbedaan Kualitas Citra dan Informasi Citra Anatomi Mri Lumbal Sekuen T2 Tse Potongan Sagital dengan dan Tanpa Teknik Parallel Imaging Grappa pada Kasus Hernia Nukleus Pulposus (HNP). Repos. Ris. Kesehat. Nas. Badan Litbangkes. Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang.
Baruqi, M.S., 2016. Pengaruh Perubahan Time Echo (TE) terhadap Nilai Contrast to Noise Ratio (CNR) Sekuens T2WI TSE Sagital pada Citra MRI Lumbal. Universitas Airlangga.
Boer, R.W., 1995. MR Physics. In: Magnetization Transfer Contrast. Philips Medical Systems, Netherlands, p. Pp. 64-73.
Buller, M., 2018. MRI Degenerative Disease of the Lumbar Spine: A Review. J. Am. Osteopath. Coll. Radiol. Vol.7(4), Pp. 11-19.
Cukke, M.H., Ilyas, M., Murtala, B., Liyadi, F., 2010.
Kesesuaian antara Tanda-Tanda Degenerasi Diskus pada Foto Polos Dengan Magnetic Resonance
Lumbosakral pada Penderita Nyeri Punggung Bawah.
Donnally, C.J., Hanna, A., Varacallo, M., 2022. Lumbar Degenerative Disk Disease. In: National Library of Medicine. StatPearls Publishing.
Elster, A.D., 2018. How does GRAPPA/ARC work?.
MRIquestion.com. URL http://mriquestions.com/ grappaarc.html (accessed 2.13.20).
Finelli, D.A., Hurst, G.C., Karaman, B.A., Simon, J.E., Duerk, J.L., Bellon, E.M., 1994. Use of Magnetization Transfer for Improved Contrast on Gradient- Echo MR Images of the Cervical Spine. Radiology Vol.193(1), Pp. 165-171.
Griswold, M.A., Jakob, P.M., Heidemann, R.M., Nittka, M., Jellus, V., Wang, J., Kiefer, B., Haase, A., 2002. Generalized Autocalibrating Partially Parallel Acquisitions (GRAPPA). Magn. Reson. Med. Vol.47(6), Pp. 1202-1210.
Lizak, M.J., Datiles, M.B., Aletras, A.H., Kador, P.F., Balaban, R.S., 2020. MRI of the Human Eye Using Magnetization Transfer Contrast Enhancement. IOVS  Investig.  Ophthalmol.  Vis.  Sci.  Vol.41(12), Pp. 3878-3881.
Masturoh, I., T., N.A., 2018. Metodologi Penelitian
Kesehatan.
Morgan, W.E., Morgan, C.P., 2013. The Lumbar MRI in Clinical Practice: A Survey of Lumbar MRI for Musculoskeletal Clinicians. Independent, Washington DC.
Perez-Torres, C.J., Reynolds, J.O., Pautler, R.G., 2014. Use of Magnetization Transfer Contrast MRI to Detect Early Molecular Pathology in Alzheimer’s Disease.
Magn. Reson. Med. Vol.71(1), Pp. 333-338.
Pierre, E.Y., Grodzki, D., Aandal, G., Heismann, B., Badve,
C., Gulani, V., Sunshine, J.L., Schluchter, M., Liu, K., Griswold, M.A., 2014. Parallel Imaging Based Reduction of Acoustic Noise for Clinical Magnetic Resonance  Imaging.  Invest.  Radiol.  Vol.49(9), Pp. 620-626.
Rasad, S., 2005. VII. Toraks -- 6. Tuberkolosis Paru. In: Ekayuda, H.I. (Ed.), Radiologi Diagnostik. Universitas Indonesia, Jakarta, p. Pp. 625.
Ratna, D., 2019. Analisis Citra MRI Sekuen T2 Fluid Attenuation Invers Recovery (FLAIR) dengan Teknik Magnetization Transfer Contrast (MTC) pada Kasus Stroke Iskemik. Universitas Airlangga.
Karina Sandra Arief Apriliani, et al .  |  Journal of Vocational Health Studies 06 (2022): 9-16
Karina Sandra Arief Apriliani, et al .  |  Journal of Vocational Health Studies 06 (2022): 9-16
Ruel, L., Brugieres, P., Luciani, A., Breil, S., Mathieu, D., Rahmouni, A., 2004. Comparison of In Vitro and In Vivo MRI of the Spine Using Parallel Imaging. Am. J. Roentgenol. Vol.182(3), Pp. 749-755.
Ryan, M., Cunningham, P., Cantwell, C., Brennan, D.,
Eustace, S., 2005. A Comparison of Fast MRI of Hips With and Without Parallel Imaging Using SENSE. Br. J. Radiol. Vol.78(928, Pp. 299-302.
Saifudin, S., Hermina, S., Indrati, R., Santjaka, A., 2017.
Optimization of R-Factor At GRAPPA Parallel Acquisition Technique on The Image Information T2 Axial Brain MRI. ICASH Vol.1, Pp. 197.
Sayah, A., Jay, A.K., Toaff, J.S., Makariou, E. V, Berkowitz, F., 2016. Effectiveness of a Rapid Lumbar Spine MRI Protocol Using 3D T2-Weighted SPACE Imaging Versus a Standard Protocol for Evaluation of Degenerative Changes of the Lumbar Spine. AJR Am. J. Roentgenol. Vol.3(6), Pp. 614-620.
Suthar, P., Patel, R., Mehta, C., Patel, N., 2015. MRI Evaluation of Lumbar Disc Degenerative Disease. J. Clin. Diagnostic Res. Vol.9(4), Pp. 4-9.
Taher, F., Essig, D., Lebl, D.R., Hughes, A.P., Sama, A.A., Cammisa, F.P., Girardi, F.P., 2012. Lumbar Degenerative Disc Disease: Current and Future Concepts of Diagnosis and Management. Hindawi Publ. Corp. Evidence-Based Complement. Altern. Med. Pp. 1-7.
Westbrook, C., 2014. Handbook of MRI Technique Fourth Edition, 4 th. ed. Wiley-Blackwell, United Kingdom.
Westbrook, C., Roth, C.K., Talbot, J., 2011. MRI In Practice, 4 th. ed. Wiley-Blackwell, United Kingdom.
Weyreuther, M., Heyde,  hristoph E., Westphal, M., Zierski, J., Weber, U., Herwig, B., 2007. MRI Atlas Orthopedics and Neurosurgery The Spine, 1 st. ed. Springer, Berlin.