## HUBUNGAN MEAN ARTERIAL BLOOD PRESSURE DENGAN KELUARAN PASIEN STROKE TROMBOTIK YANG DINILAI DENGAN SKOR NIHSS
Masruroh Rahayu*, Alidha Nur Rakhmani**, Neila Raisa**, Kurnia Auliyana Ar Rahmah** 

## Abstrak
Hipertensi  merupakan  salah  satu  faktor  risiko  stroke.  Beberapa  penelitian  menyatakan  peningkatan tekanan darah sistol dan diastol pada stroke iskemik menyebabkan keluaran yang buruk pada pasien stroke. Namun  berdasarkan  penelitian  lain,  peningkatan  tekanan  darah  sistemik  memiliki  efek  proteksi  sehingga menurunkan  tingkat  keparahan  stroke.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui  hubungan mean  arterial blood  pressure (MABP)  dengan  keluaran  pasien  stroke  trombotik  yang  diukur  dengan  skor  Delta National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) . Penelitian ini menggunakan subjek pasien stroke yang dirawat di Stroke Unit RS. Dr. Saiful Anwar Malang selama periode April - Juni 2016 dengan jumlah sample 30 pasien. Kriteria inklusi usia pasien >18 tahun, onset stroke <24 jam, dan diagnosis stroke dengan CT scan kepala sebagai gold  standard .  NIHSS  dan  tekanan  darah  diukur  24  jam  pertama  sejak  terdiagnosis  stroke  dan NIHSS kembali diukur pada hari 14. Delta NIHSS didapatkan dari NIHSS hari ke 14 dikurangi NIHSS masuk. Penelitian ini menggunakan desain peneltian cross sectional. Berdasarkan hasil analisis didapatkan korelasi yang  signifikan  antara  MABP  dengan  Delta  NIHSS  (p  =  0,025,  r  =  -0,408)  dengan  arah  korelasi  negatif. Semakin  tinggi  nilai  MABP  maka  akan  semakin  negatif  delta  NIHSS.  Semakin  negatif  nilai  Delta  NIHSS menunjukkan semakin baik klinis dari pasien stroke.
Kata kunci: delta NIHSS, MABP, sistol, diastol, stroke.

## THE CORRELATION BETWEEN MEAN ARTERIAL BLOOD PRESSURE AND STROKE THROMBOTIC PATIENT OUTCOME SCORED BY NIHSS

## Abstract
Hipertension  is  one  of  the  risk  factor  of  stroke.  Some  research state  that  the  elevation  of  sistol  and diastol in ischemic stroke have bad prognosis in stroke patient.  But based on another research, state that elevation in sistemic blood pressure have protection efect that low stroke severity. This study aimed was to know the correlation between mean arterial blood pressure (MABP) and stroke thrombotic patient outcome scored by Delta NIHSS ( National Institutes of Health Stroke Scale). This research used stroke patient in Dr. Saiful Anwar Hospital stroke unit as subject from April to June 2016 with number of sample 30 patients. The inclusion criteria was age >18 years old, stroke onset <24 hour, and stroke diagnosed by head CT scan as gold standard.  NIHSS and blood pressure measured in the first 24 hour after diagnosis of stroke and NIHSS measured again in the 14 th day. Delta NIHSS obtained from NIHSS in the 14 th day minus NIHSS admission. In  this  study  used  cross  sectional  design.  Based  on  the  analysis  results  obtained  a  significant  correlation between MABP with Delta NIHSS (p = 0.025, r = -0.408) with negative correlation direction. Higher MABP associate  with  more  negative  Delta  NIHSS  score.  The  more  negative  delta  NIHSS  score  show  clinical improvement of stroke patient.
Keywords : delta NIHSS, diastol, MABP, sistol, stroke.
* Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya ** Jurusan Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya
 E-mail: kurniaaar@gmail.com
Rahayu M, et al. Hubungan Mean Arterial Blood Pressure Dengan …..

## Pendahuluan
Stroke  adalah  suatu  gejala  klinis  yang berkembang  cepat  akibat  gangguan  fokal (atau  global)  dengan  gejala-gejala  yang berlangsung  selama  24  jam  atau  lebih sehingga  dapat  menyebabkan  kematian tanpa  adanya  penyebab  selain  vaskuler. 1
Stroke  diklasifikasikan  menjadi  dua  jenis yaitu stroke akibat pendarahan dan iskemik.
2 Stroke iskemik disebabkan karena penyumbatan  yang  dapat  terjadi  pada pembuluh  darah arteri pada  otak.  Secara epidemiologi,  stroke  iskemik  merupakan kasus  stroke  tersering  sekitar  87%  dari keseluruhan  tipe  stroke. 1,3 Stroke  iskemik terbagi menjadi dua yaitu stroke embolik dan stroke  trombotik.  Stroke  trombotik  terjadi akibat bekuan darah atau plak aterosklerosis yang menyumbat pembuluh darah di otak. 1,3
Hipertensi merupakan salah satu faktor risiko  yang  signifikan  penyebab  kejadian stroke,  baik  berdasarkan  tekanan  darah sistolik  maupun  diastolik. 4
Hipertensi didefinisikan  sebagai  tekanan  darah  sistolik lebih  dari  atau  sama  dengan  140  mmHg atau  tekanan  darah  diastol  lebih  dari  atau sama dengan 90 mmHg pada usia 20 tahun, dan  160/95  mmHg  pada  usia  50  tahun  ke atas. 5 Tekanan  darah  tinggi  (BP  140/90 mm/Hg,  definisi  oleh  WHO)  terjadi  pada stroke  akut  hingga  75%  kasus. 6 Data  dari
International Stroke Trial (IST) menunjukkan bahwa  risiko  kematian  pada  saat  awal serangan stroke dan sesudahnya berhubungan  dengan  peningkatan  tekanan darah  sistolik  (SBP)  pada  17.398  pasien stroke. 7 MABP  ( mean  arterial  blood  pressure ) digunakan  sebagai  standar  parameter peningkatan  perfusi  serebri  ( cerebral perfusion ).  MABP  memiliki  kolerasi  dengan perfusi  serebri  dikarenakan  autoregulasi vaskular  oleh  otak  dan  tekanan  perfusi. MABP memiliki nilai akurasi diagnostik lebih baik daripada PP pada stroke iskemik. 8 Pada
acute  neurologic  event terjadi  peningkatan tekanan  darah  sebagai  reflex  dari  MABP untuk  mempertahankan  aliran  darah  otak terhadap neuron. 9
Status  neurologis  penderita  stroke dapat  diukur  dengan National  Institutes  of Health  Stroke  Scale (NIHSS).  Pemeriksaan meliputi  aspek  neurologis,  yaitu  motorik, sensorik,  kesadaran,  dan  fungsi  luhur. Pemeriksaan  ini  memprediksi  keluaran pasien baik untuk jangka panjang dan jangka pendek pasien stroke. 2 Berdasarkan uraian di atas,
peningkatan  tekanan  darah  sistolik  pada pasien  stroke  akut  menunjukkan  keluaran yang  buruk. 7 Peningkatan  tekanan  darah diastol berhubungan dengan risiko terjadinya stroke  berulang. 10,11 Namun  pada  penelitian lain  kenaikan  tekanan  darah  (sistolik  ≥140 mmHg  dan/atau  diastolik  ≥90  mmHg)  pada fase akut stroke iskemik menurunkan tingkat keparahan stroke. 12 Oleh karena peningkatan  tekanan  darah  sistol  maupun diastol  masih  kontroversial  terhadap prognosis stroke, maka dibutuhkan penelitian  yang  melibatkan  tekanan  darah sistol  dan  diastol,    yaitu  MABP  yang dihubungkan  dengan  Skor  NIHSS  untuk mengetahui keluaran pasien stroke thrombotik.

## Bahan dan Metode
Desain  peneltian  yang  digunakan adalah studi cross sectional , yang bertujuan untuk  mengetahui  hubungan  MABP  dengan keluaran pasien stroke trombotik yang diukur menggunakan  skor National  Institute  of Stroke  Scale (NIHSS).  Pada  penelitian  ini tidak  terdapat  kelompok  kontrol.  Sampel yang  digunakan  adalah  pasien  stroke  yang dirawat  di  Unit  Stroke  RS.  Dr.  Saiful  Anwar
Malang. Pengambilan sampel ini menggunakan  teknik  konsekutif  sampling dan  didapatkan  30  sampel  yang  memenuhi kriteria inklusi yaitu:  usia pasien >18 tahun,
onset  stroke  <24  jam,  dan  diagnosis  stroke dengan  CT  scan  kepala  sebagai gold standard. Kriteria eksklusi sebagai  berikut:  penderita  dengan  riwayat stroke  sebelumnya,  penderita  dengan riwayat  keganasan,  penderita  dengan riwayat  trauma,  dan  penderita  dengan riwayat penyakit infeksi.
Sampel  diambil  dari  rekam  medik pasien  stroke  yang  merupakan  bagian  dari penelitian  yang  berjudul  “Uji  Akurasi
Kombinasi  Kadar Glial  Fibrillary  Acidic Protein (GFAP)  dan  S100B  Serum  dengan
Skor  Siriraj  sebagai  Pembeda  Tipe  Stroke
Akut”. Pengambilan data untuk rekam medik dilaksanakan selama  bulan April - Juni 2016 di RS. Dr. Saiful Anwar Malang.
Variabel  bebas  dalam  penelitian  ini adalah  nilai  MABP  pasien  stroke  trombotik. Variabel  tergantung  pada  penelitian  ini adalah  skor  Delta  NIHSS  pasien.  Hasil pengukuran  tekanan  darah  pasien  stroke trombotik  dan  hasil  penilaian  defisit neurologis  menggunakan  NIHSS  dianalisis secara statistik melalui uji korelasi Pearson.

## Hasil
Jumlah pasien stroke pada Unit Stroke RS.  Dr.  Saiful  Anwar  Malang  pada  April hingga  Juni  2016  yang  memenuhi  kriteria inklusi  adalah  sebanyak  30  orang  dengan frekuensi  terbanyak  subjek  penelitian menurut  jenis  kelamin  adalah  laki-laki sebanyak  16  orang  (53,3%)  (Tabel  1). Sementara  itu,  distribusi  nilai  MABP  pasien stroke  trombotik  terbanyak  pada  kategori MABP  di  atas  ≥132,34  mmHg  (Tabel  2). Tingkat  keparahan  stroke  diklasifikasikan berdasarkan skor NIHSS, dan hingga saat ini klasifikasi  ini  masih  digunakan  untuk menggolongkan  berbagai  kategori  NIHSS. 12
Delta  NIHSS  merupakan  data  yang  didapat dari  hasil  pengurangan  NIHSS  pulang  (hari ke-14)  dengan  NIHSS  Masuk  (hari  ke-0). Peningkatan  atau  penurunan  skor  NIHSS sebesar  4  atau  lebih  merupakan  petanda
klinis  yang  penting. 13 “ major  clinical improvement ”  merupakan  penurunan  skor stroke  sebesar  4  atau  lebih. “major  clinical detoriation” merupakan  kematian  atau kenaikan  skor  stroke  sebesar  4  atau  lebih. Pada  penelitian  ini  didapatkan  distibusi  nilai
NIHSS  Masuk  dan  NIHSS  Pulang  pasien stroke  trombotik  terbanyak  adalah  pada kategori ringan–sedang. Sementara, distribusi  nilai  delta  NIHSS  pasien  stroke terbanyak  adalah  pada  kategori “major clinical improvement” (Tabel 3) .
Tabel 1. Karakteristik jenis kelamin dan usia pasien stroke
Tabel 2. Data frekuensi nilai MABP
Karakteristik Frekuensi Persentase (%) Jenis kelamin Laki-laki 16 53,33 Wanita 14 46,67 Usia (tahun) ≤44 1 3,33 45 – 54 5 16,67 55 – 64 16 53,33 65 – 74 5 16,67 75 – 84 3 10 ≥85 0 0 Mean ± SD Minimum Maksimum 61,17 ± 9,36 44 81 Nilai MABP (mmHg) Frekuensi  Persentase (%) <93,33 3 10 93,33 – 99 4 13,33 99,01 – 105,67 2 6,67 105,68 – 119,00 6 20 119,01 – 132,33 7 23,33 ≥132,34 8 26,67 Mean ± SD Minimum Maximum 118,23 ± 19,83 83,33 153,67

## Tabel 3. Data frekuensi nilai NIHSS
NIHSS Frekuensi Persentase (%) NIHSS Masuk Ringan (1 – 5 ) Ringan – Sedang ( 6 – 14 ) Berat (15 – 24) Sangat Berat ( ≥ 25 ) 7 15 8 0 23,33 50 26,67 0 Mean ± SD Minimum Maximum 10,13 ± 5,70 2 22 NIHSS Pulang Ringan (1 – 5 ) Ringan – Sedang ( 6 – 14 ) Berat (15 – 24) Sangat Berat ( ≥ 25 ) 11 13 2 4 36,67 43,33 6,67 13,33 Mean ± SD Minimum Maximum 9,53 ± 7,88 0 25 Delta NIHSS Major Clinical Improvement ( ≤ - 4) Minor Clinical Improvement Major Clinical Detoriation ( ≥ 4) Minor Clinical Detoriation No clinical Improvement (0) 9 7 3 6 5 30 23,33 10 20 16,67 Mean ± SD Minimum Maximum -0,60 ± 4,61 -7 10

## Tabel 4. Data frekuensi nilai sistol dan diatol
Tekanan Darah Frekuensi  Persentase (%) Tekanan Darah Sistole (mmHg) <120 120 – 139 140 – 159 ≥160 0 6 2 22 0 20 6,67 73,33 Mean ± SD Minimum Maximum 172,967 mmHg 120 mmHg 241 mmHg Tekanan Darah Diastole (mmHg) <80 80 – 89 90 – 99 ≥100 6 5 7 12 0 20 6,67 73,33 Mean ± SD Minimum Maximum 90,867 mmHg 60 mmHg 120 mmHg
Berdasarkan  Tabel  4  diketahui distribusi  nilai  tekanan  darah  sistol  dan diastol  pasien  stroke  trombotik  terbanyak adalah  pada  kategori  nilai  tekanan  darah ≥160 mmHg dan ≥100 mmHg.
Penilaian  korelasi  antara  nilai  MABP dengan  delta  NIHSS  dilakukan  dengan  uji korelasi  Pearson.  Hasil  uji  korelasi menunjukkan  ada  korelasi  yang  signifikan antara  nilai  MABP  dengan  variabel  delta NIHSS  (p  =  0,025,  p  <  0,05).  Koefiesien korelasi Pearson  (r) = -0,408 menunjukkan kedua variabel berkolerasi sedang dan arah hubungan  negatif  (-),  sehingga  disimpulkan nilai MABP berbanding terbalik dengan nilai delta  NIHSS.  Jika  MABP  naik  maka  delta NIHSS akan turun.
Penilaian  korelasi  antara  nilai  TDS dengan  delta  NIHSS  dilakukan  dengan  uji korelasi  Pearson.  Hasil  uji  korelasi menunjukkan  tidak  ada  korelasi  yang signifikan  antara  nilai  TDS  dengan  variabel delta NIHSS (p = 0,108; p < 0,05). Penilaian korelasi  antara  nilai  TDD  dengan  delta NIHSS  dilakukan  dengan  uji  korelasi Pearson. Hasil uji korelasi menunjukkan ada korelasi  yang  signifikan  antara  nilai  TDD dengan variabel delta NIHSS (p = 0,018; p < 0,05).  Penilaian  korelasi  antara  nilai  MABP dengan  NIHSS  Masuk  dilakukan  dengan  uji korelasi  Pearson.  Hasil  uji  korelasi menunjukkan  tidak  ada  korelasi  yang signifikan antara nilai MABP dengan variabel NIHSS Masuk (p = 0,374; p < 0,05).

## Pembahasan

## Karakteristik Responden
Pada  penelitan  ini  diketahui  bahwa pasien  laki-laki  lebih  banyak  dari  pada
pasien  wanita.  Pada  penelitian  lain disebutkan  bahwa  prevalensi  stroke  pada usia 60-79 tahun adalah 6,2% untuk pria dan 6,9% untuk wanita, dengan risiko meningkat
2x  lipat  pada  usia  di  atas  80  tahun,  yaitu insiden  13,9%  untuk  pria  dan  13,8%  untuk wanita. 14 Perbedaan ini dapat terjadi karena perbedaan  ras,  prevalensi  faktor  risiko penyakit,  usia  onset  terjadinya  stroke  serta estimasi  populasi  yang  berbeda  antara Indonesia  dengan  Amerika  Serikat.  Selain itu, menurut Coulter (2015) laki-laki memiliki faktor  risiko  terkena  stroke  lebih  besar daripada  wanita. 15 Namun  wanita  seiring dengan  bertambahnya  usia  lebih  mudah terkena stroke daripada pria.
Pada  penelitian  ini  subjek  penelitian adalah  pasien  stroke  trombotik.  Dari  hasil penelitian didapatkan  usia terbanyak  pasien stroke  pada  kisaran usia  55–64  tahun  dan usia  rata-rata  pasien  adalah  61  tahun. Insiden  stroke  meningkat  secara  tajam seiring  dengan  peningkatan  usia  dan  risiko stroke  menjadi  2x  lipat  semenjak  usia  55 tahun. 16 Pada  usia  35–44  tahun,  insiden stroke 30 hingga 120 per 100.000 jiwa setiap tahun.  Sedangkan  pada  usia  65  –  74, insiden  stroke  670  hingga  970  per  100.000 jiwa  setiap  tahun. 17 Hal  ini  menunjukkan stroke  banyak  terjadi  pada  usia  di  atas  60 tahun.

## Distribusi Frekuensi MABP, NIHSS, TDS dan TDD
Pada  penelitian  ini  distribusi  frekuensi MABP  pada  pasien  stroke  didapatkan  hasil terbanyak  kategori  MABP  di  atas  ≥132,34 mmHg.  Pada  penelitian  ini  juga  didapatkan hasil  nilai  rata  rata  MABP  118,23  mmHg, nilai minimum MABP 83,33 mmHg dan nilai maksimum  153,67  mmHg.  Pada  penelitian yang  dilakukan  oleh  Liqiang et  al .  (2008)  di China  menunjukkan  hasil  yang  hampir serupa,  frekuensi  terbanyak  kategori  MABP pasien  stroke  adalah  di  atas  >127  mmHg dengan nilai rata-rata MABP 118.41 mmHg. 7
Rahayu M, et al. Hubungan Mean Arterial Blood Pressure Dengan …..
Rodriguez  (2001)  menyatakan  bahwa  pada pasien  stroke  iskemik,  target  MABP  adalah 120  mmHg–140  mmHg. 18 Chamorro et  al . (1998)  juga  menyatakan  bahwa  turunnya nilai MABP sebanyak >30% dari level basal menunjukkan  penurunan  tekanan  darah yang  signifikan. 19 Penurunan  MABP  lebih dari  >15%  menyebabkan  penurunan  aliran darah pada area iskemik penumbra . 9
Pada  penelitian  ini  distribusi  frekuensi NIHSS  Masuk  pada  pasien  stroke didapatkan  hasil  terbanyak  pada  kategori ringan–sedang    (skor  5–14).  Nilai  rata-rata NIHSS  Pulang  adalah  10  (kategori  ringan sedang),  nilai  minimum  2,    dan  nilai maksimum  22.  Berdasarkan penelitian yang dilakukan  oleh  Dowodu,  dkk.  (2008)  pasien dengan  NIHSS  kategori  ringan-sedang memiliki  tingkat  mortalitas  24,9%,  13,3% mengalami disabilitas berat, 36,6% mengalami  disabilitas  sedang,  dan  50% sembuh total. 20 Pada penelitian ini distribusi frekuensi del ta  NIHSS  pada  pasien  stroke didapatkan  hasil  terbanyak  pada  kategori “Major  Clinical  Improvement”.  Nilai  rata  rata delta  NIHSS  adalah  -0.6,  nilai  minimum  -7 dan  nilai  maksimum  10.  Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Young dae, et al .  (2014),  delta  NIHSS  menjadi  prediktor yang  signifikan  untuk  melihat  mortalitas jangka panjang. 21
Pada  penelitian  ini,  distribusi  frekuensi TDS  dan  TDD  pada  pasien  stroke didapatkan  hasil  terbanyak  pada  kategori ≥160 mmHg dan ≥100mmHg. Nilai rata-rata TDS  adalah  173  mmHg,  maksimum  TDS adalah  241  mmHg,  dan  minimum  TDS adalah 120 mmHg.  Sementara nilai rata-rata TDD  adalah  90  mmHg,  maksimum  TDD adalah  120  mmHg,  dan  minimum  TDD adalah  60  mmHg.  Peningkatan  tekanan darah  biasanya  terjadi  pada  saat  awal stroke,  namun  menurun  dengan  spontan
dalam  jangka  waktu  24  –    48  jam. 6,13,22 Menurut  Yatsu et  al. (1985),  peningkatan tekanan darah pasca stroke diperlukan untuk menyuplai  aliran  darah  otak  pada  area iskemik. 23 Berdasarkan uraian di atas dapat disimpulkan  bahwa  peningkatan  tekanan darah  sistol  dan  diastol  terjadi  pada  stroke iskemik akut.

## Korelasi Nilai MABP dengan Delta NIHSS
Hasil  penelitian  menunjukkan  adanya korelasi  signifikan  antara  MABP  dengan delta  NIHSS  dengan  arah  hubungan  yang negatif.  Hal  ini  berarti  semakin  tinggi  nilai MABP  maka  akan  semakin  negatif  delta
NIHSS yang menunjukkan “clinical improvement” dari  pasien  stroke.  Sejalan dengan  pernyataan    Brott et  al. (1992) bahwa  penurunan  skor  NIHSS  pulang  pada pasien  stroke  sebesar  4  atau  lebih merupakan “major  clinical  improvement”, sedangkan  peningkatan  skor  NIHSS  pulang pada  pasien  stroke  sebesar  4  atau  lebih merupakan “major clinical detoriation” . 24 Berdasarkan  uraian  di  atas  maka  nilai
MABP pada pasien stroke perlu dipertahankan  dalam  kondisi  optimum  dan tidak boleh rendah karena berkaitan dengan keluaran pasien stroke trombotik. Qureshi et al. (2008) juga mengungkapkan bahwa pada pasien  stroke  iskemik  nilai  MABP  harus ditingkatkan, karena nilai MABP normal >60 mmHg  tidak cukup untuk mempertahankan aliran  darah  otak  pada  jaringan  kapiler. Namun  peningkatan  MABP  yang  berlebihan perlu  diwaspadai  karena  terdapat  kurva hubungan  U  antara  MABP  dengan  tingkat morbiditas  dan  mortalitas  pasien. 2 Kurva  U merupakan  gambaran  statistik  dari  tingkat keluaran  pasien  yang  buruk  yang dihubungkan dengan nilai MABP yang terlalu rendah maupun terlalu tinggi.

## Gambar 1. Kurva U MABP
Mekanisme  peningkatan  MABP  pada stroke  iskemik  dapat  dijelaskan  sebagai berikut,  yaitu  tekanan  darah  sistemik meningkat  sebagai  akibat  dari  respons alamiah  mempertahankan  perfusi  dan sirkulasi  kolateral  untuk  mensuplai  aliran darah  penumbra  sehingga  mencegah kerusakan  iskemik  lebih  lanjut. 12 Pada penelitian  Astrup et  al. (1977)  menunjukkan bahwa  iskemia  akan  bertambah  parah  jika tekanan  darah  iskemik  diturunkan  sebab sirkulasi  kolateral  tidak  mampu  menyuplai area penumbra. 26
Pada  stroke  iskemik  terjadi  injuri  pada otak sehingga mekanisme autoregulasi otak terganggu. Autoregulasi otak yang terganggu menyebabkan  tekanan  perfusi  serebri  juga terganggu.  Padahal,  tekanan perfusi  serebri berperan  penting  untuk  mengatur  gradien aliran  darah  dari  kapiler  ke  jaringan  otak. Oleh  karena  itu,  tubuh  melakukan  adaptasi untuk  mempertahankan  tekanan  perfusi dengan  menaikkan  MABP  agar  tekanan intrakranial  dapat  diturunkan.    Sehingga pengaturan  aliran  darah  otak  bergantung pada  MABP. 13 Peningkatan  MABP  terjadi akibat  vasokontriksi  yang  menyebabkan peningkatkan tekanan darah. Jika  terjadi  penurunan  tekanan  darah pada stroke iskemik maka akan menyebabkan  vasodilatasi  pembuluh  darah otak. Vasodilatasi menyebabkan peningkatan volume darah otak. Peningkatan volume darah otak menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial. 23 Peningkatan intrakranial menyebabkan  turunnya  tekanan  perfusi serebri  sehingga  terjadilah  iskemia  otak sekunder.  Maka,  untuk  menghindari kerusakan  otak  sekunder  setelah  stroke, penurunan  tekanan  perfusi  serebri  harus dicegah.
Namun  yang  perlu  diwaspadai  adalah seiring dengan meningkatnya tekanan darah akibat  vasokontriksi  arteriol  yang  progresif sehingga  melebihi  batas  atas  toleransi autoregulasi otak. Hal ini dapat menyebabkan  vasodilatasi  secara  tiba-tiba sehingga  peningkatan  berlebih  aliran  darah otak,  disfungsi  sawar  darah  otak,  hingga terjadinya  edema  otak. 24 Disfungsi  sawar darah  meningkatkan  permeabilitas  vaskular dan menyebabkan edema. Edema
menghambat  perfusi  pada  jaringan  yang iskemik. 25 Selain  itu,  perlu  diwaspadai  pula adanya “reperfusion injury” yang merupakan
Rahayu M, et al. Hubungan Mean Arterial Blood Pressure Dengan …..
efek  paradoksi  dari  pengembalian  perfusi pada  organ  yang  mengalami  penurunan aliran darah. Walaupun mampu menyediakan  suplai  oksigen,  namun  hal  ini memicu  timbulnya  respons  imun  innate, adaptif,  sistem  komplemen,  platelet  dan faktor  koagulasi.  Sehingga  terjadilah kematian  sel  melalui  berbagi  mekanisme, yaitu nekrosis dengan ciri khas pembengkakan  sel  dan  apoptosis  yang melibatkan “signaling  cell” yang  rumit  untuk kematian  sel. 26 Reperfusion  injury juga diperparah  oleh  adanya  radikal reactive oxide  spesices yang  ada  pada  otak  dan jaringan  lain. 16,27 Kerusakan  parenkim  otak pada  kondisi  iskemia  kemudian  diikuti dengan  “ reperfusion  injury ”  menyebabkan serangkaian tahap yang kompleks. Reperfusion  injury dimulai  dari  interupsi aliran  darah  pada  jaringan  yang  terkena, kemudian  terjadi  penurunan  sumber  energi sel  dan  glikolisis  anaerob  pada  level substrat,  lalu  terjadilah  asisodis  laktat  dan kegagalan  pompa  ion  natrium-kalium, dikeluarkannya  senyawa  glutamat  dan terjadilah  edema  sitotoksik,  kemudian terbentuklah  radikal  bebas  yang  kemudian mengaktifkan  respons  imun  innate  dan adaptif. 27,28 Reactive  oxygen  species juga memiliki  efek  terhadap  unit  neurovaskuler dan  perubahan  sel  endotel  sawar  darah otak.  ROS  juga  mempengaruhi  fungsi astrosit yaitu dengan menghambat kemampuan repair astrosit dan „detachment‟ sel  dari  membran  basalis  yang  secara bersamaan  merusak  sawar  darah  otak. 20 “ Reperfusion  injury” juga  menyebabkan disfungsi  dari  mekanisme  autoregulasi  otak
dan  hilangnya  kontrol  terhadap  aliran  darah otak sehingga memperparah kerusakan. 29,30
Berdasarkan  uraian  di  atas,  dapat disimpulkan  bahwa  peningkatan  MABP diperlukan  untuk  mempertahankan  tekanan perfusi  serebri.  Namun,  peningkatan  MABP yang  melebih  batas  atas  toleransi autoregulasi  otak  dapat  menyebabkan edema,  disfungsi  sawar  darah  dan reperfusion injury.
Korelasi  Nilai  TDS  dan  TDD  dengan  Delta NIHSS
Penelitian  ini  bertujuan  membuktikan kolerasi  TDS  dan  TDD  dengan  keluaran pasien stroke trombotik yang diukur dengan Delta  NIHSS.  Hasil  penelitian  didapatkan korelasi  yang  tidak  signifikan  antara  TDS dengan delta NIHSS dengan arah hubungan yang negatif. Sedangkan, pada penelitian ini didapatkan  korelasi  yang  signifikan  antara TDD  dengan  delta  NIHSS  dengan  arah hubungan  yang  negatif.  Jadi,  dapat dinyatakan  semakin  tinggi  nilai  TDD  maka semakin rendah nilai delta NIHSS. TDD yang rendah  menyebabkan  insufisiensi  gradien tekanan darah diastol sehingga perfusi organ vital berkurang. Maka dari itu, seiring dengan meningkatnya  usia,  TDD  semakin  rendah dan  TDS  semakin  tinggi  akibat  adanya kakuan  pembuluh  darah  arteri. 31 Namun, perlu  diwaspadai  pula,  karena  menurut penelitian  Castillo et  al .  (2004),  terdapat hubungan  kurva  U  pada  TDS  dan  TDD. Kurva  U  menggambarkan  statistik  dari  nilai TDS  dan  TDD  yang  terlalu  rendah  atau terlalu  tinggi  memiliki  hubungan  dengan keluaran pasien stroke yang buruk. 31

## Gambar 2. Kurva U TDS dan TDD (Bangalore, 2017)

## Korelasi MABP dengan NIHSS Masuk
Hasil  penelitian  menunjukkan  ada korelasi  yang  tidak  siginifikan  antara  MABP dengan  NIHSS  masuk.    Pada  penelitian yang  dilakukan  oleh  Rianawati,  dkk.  (2014) juga menunjukkan bahwa tidak ada korelasi yang signifikan antara MABP dengan NIHSS Masuk. 32

## Keterbatasan Penelitian
Pada  penelitian  ini  tidak  disertai pengukuran  BMI  (Body  Mass  Indeks)  dan Lingkar  Perut  pasien.    Pada  penelitian  ini juga tidak melakukan “follow up” pengukuran tekanan  darah  saat  pasien  dipulangkan untuk  mengetahui  prognosis  dari  pasien. Selain itu, pada penelitian juga tidak menilai korelasi antara penggunaan obat antihipertensi dengan keluaran pasien.

## Kesimpulan
Dari  hasil  penelitian  dapat  ditarik kesimpulan  bahwa  ada  korelasi  yang signifikan  antara  MABP  dengan  delta NIHSS.  Serta  pada  penelitian  ini  dapat ditarik kesimpulan bahwa  tidak ada korelasi
yang  signifikan  antara  TDS  dengan  delta NIHSS,  ada korelasi yang signifikan antara TDD  dengan  delta  NIHSS,  dan  tidak  ada korelasi  yang  signifikan  antara  MABP dengan NIHSS masuk.

## Saran
Berdasarkan hasil kesimpulan penelitian di  atas,  maka  beberapa  saran  yang  dapat disampaikan antara lain yaitu :
1. Perlu  dilakukan  penelitian  lanjutan tentang  hubungan  penggunaan  obat antihipertensi dengan Delta NIHSS.
2. Perlu  dilakukan  penelitian  lanjutan untuk  mencari cut  off  range MABP pada pasien stroke trombotik.
3. Perlu  dilakukan  penelitian  lanjutan terhadap MABP pada masa perawatan pasien  stroke  trombotik  dengan keluaran pasien.

## Daftar Pustaka
1. Adams HP, Adam RJ, Brott T, del Zoppo GJ,  Furlan  A,  Goldstein  LB,  Grubb  RL, Higashida R, Kidwell C, Kwiatkowski TG, Marler  JR,  Hademenos  GJ.  Guidelines for  Early  Management  of  Patients  with
Rahayu M, et al. Hubungan Mean Arterial Blood Pressure Dengan …..
Ischemic  Stroke. Stroke .  2007;  34:1056- 1077. 2. National  Institute  of  Health,  National Institute  of  Neurological  Disorders  and Stroke. Stroke Scale. (Online). http://www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Str oke_Scale.pdf.
3. Adams  HP,  Bendixen  BH,  Kappelle  LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE. Classification  of  Subtype  of  Acute Ischemic Stroke. Definitions for Use in A Multicenter Clinical Trial. TOAST. Trial of Org  10172  in  Acute  Stroke  Treatment . Stroke. 1993; 24(1):35–41.
4. Bustan MN.. Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Cetakan ke- 2. Jakarta: Rineka Cipta. 2007.
5. Smeltzer  dan  Bare. Buku  Ajar Keperawatan  Medikal  Bedah .    Yasmin
Asih  (Penerjemah)  .  Jakarta:    Buku Kedokteran EGC. 2002.
6. Britton M, Carlsson A, de Faire U. Blood Pressure  Course  in  Patients  with  Acute Stroke  and  Matched  Controls. Stroke. 1986; 17:861-864.
7. Leonardi-Bee  J,  Bath  PM,  Phillips  SJ, Sandercock  PA,  Blood  Pressure  and Clinical  Outcome  in  International  Stroke Trial. PUB MED . 2002; 33(5):1315-20.
8. Zheng L, Sun Z, Li J, Zhang R, Zhang X, Liu  S,  Li  J,  Xu  C,  Hu  D,  Sun  Y.  Pulse Pressure  and  Mean  Arterial  Pressure  in Relation  to  Ischemic  Stroke  Among Patients  with  Uncontrolled  Hypertension in Rural Areas of China. AHA JOURNAL . 2008; 39:1932-1937.
9. Melanson  P.  Optimal  Management  of Blood  Pressure  in  Acute  Stroke. McGill Critical Care Medicine . 1999;  1:1-2.
10. Willmot  M,  Leonardi-Bee  J,  Bath  PM. High Blood Pressure in Acute Stroke and Subsequent  Outcome:  A  Systematic Review. Hypertension 2004; 43:18-24. 11. Willmot  M,  Leonardi-Bee  J,  Bath  P.M. High Blood Pressure in Acute Stroke and Subsequent  Outcome:  A  Systematic Review. Hypertension . 2004; 43:18–24.
12. Kvistad  CE,  Logallo  N,  Oygarden  H, Thomassen  L,  Waje-Andreassen  U,
Naess  H.  Elevated  Admission  Blood Pressure  and  Stroke  Severity  in  Acute Ischemic Stroke: the Bergen NORSTROKE  Study. Cerebrovasc  Dis.
2013; 36(5-6):351-4.
13. Brott  T,  HP  Adams  Jr,  CP  Olinger,  JR Marler, WG Barsan, J Biller, J  Spilker, R Holleran,  R  Eberle,  V  Hertzberg,  M Rorick,  CJ  Moomaw,  and  M  Walker. Measurements  of  Acute  Cerebral Infarction:  A  Clinical  Examination Scale. Stroke . 1989;  20:964-970. 14. Go  AS,  Mozaffarian  D,  Roger  VL,  et  al. Heart  Disease  and  Stroke  Statistics-- 2013  Update:  A  Report  from  the American  Heart  Association. Circulation .
2013; 127(1):e6–e245. 15. Coulter  S.  More  Strokes  for  Men;  More Deadly for Women. Texas Heart Institute. 2015. (Online). http://www.texasheart.org/HIC/WomenHe art/director2015-06.cfm.  Diakses  pada  7 Desember 2017.
16. Chong    JY,  Sacco  RL.  Epidemiology  of Stroke  in  Young  Adults:  Race/Ethnic
Differences .    J  Thromb  Thrombolysis . 2005;  20:77–83.  doi:  10.1007/s11239- 005-3201-9.
17. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Heart  Disease  and  Stroke  Statistics-- 2011 Update: a report from the American Heart  Association. Circulation .  2011;
123(4):e129–e153.
18. Rodriguez  F,  Bonacasa  B,  Fenoy  FJ, Salom  MG.  Reactive  Oxygen  and Nitrogen  Species  in  the  Renal Ischemia/Reperfusion Injury. Curr Pharm Des . 2013; 19:2776–2794.
19. Chamorro A, N Villa, C Ascaso, E Elices, W Schonewilla, R Blanc. Blood Pressure and  Functional  Recovery  in  Acute Ischemic Stroke. Stroke . 1998; 29:1850– 1853. doi: 10.1161/01.STR.29.9.1850.
20. Dawodu CO, Danesi MA. Relationship of National Institute of Health Stroke Scores [NIHSS]  to  90  Days  Mortality  In  Africa. Niger  Postgrad  Med  J. 2008;  15(4):259- 63.
21. Kim YD, Song D, Kim EH, Lee KJ, Lee
HS,  Nam  CM,  Nam  HS,  and  Heo  JH.
Long-Term  Mortality  According  to  the Characteristics  of  Early  Neurological Deterioration in Ischemic Stroke Patients . Yonsei Med J. 2014; 1: 55(3): 669–675. 22. Potter JF, Robinson TG, Ford GA, Mistri A,  James  M,  Chernova  J,  et  al. Controlling Hypertension and Hypotension  Immediately  Post-Stroke (CHHIPS):  a  Randomised,  Placebo-
Controlled,  Double-Blind  Pilot  Trial. Lancet Neurol. 2009;8:48-56. 23. Yatsu FM, Zivin J. Hypertension in Acute Ischemic  Strokes.  Not  To  Treat. Arch Neurol . 1985; 42:999–1000.
24. Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP, Marler JR,  Barsan  WG,  Biller  J,  Spilker  J, Holleran  R,  Eberle  R,  Hertzberg  V. Measurements  of  Acute  Cerebral Infarction:  A  Clinical  Examination  Scale.
Stroke . 1989;  20(7):864-870. 25. Qureshi AI. Acute Hypertensive Response  in  Patients  with  Stroke:
Pathophysiology  and  Management.
Circulation . 2008; 118:176–187.
26. Astrup J, Symon L, Branston NM, Lassen NA.  Cortical  Evoked  Potential  and Extracellular K_ and H_ at Critical Levels of Brain Ischemia. Stroke . 1977; 8:51–57.
27. Rodriguez  R.  Hypertension  &  Acute Neurologic Patients. 2001.
28. Dirnagl  U,  Ladecola  C,  Moskowitz  MA. Pathobiology  of  Ischaemic  Stroke:  an
Integrated View. Trends Neurosci . 1999;
22:391–397.
29. Cipolla MJ, McCall AL, Lessov N, Porter JM.  Reperfusion  Decreases  Myogenic Reactivity  and  Alters  Middle  Cerebral Artery  Function  After  Focal  Cerebral Ischemia In Rats. Stroke. 1997; 28:176– 180.
30. Nishigaya  K,  Yoshida  Y,  Sasuga  M, Nukui  H,  Ooneda  G.  Effect  of Recirculation  on  Exacerbation  of Ischemic  Vascular  Lesions  in  Rat  Brain. Stroke. 1991; 22:635–642.
31. Castillo J, Leira R, García MM, Serena J, Blanco  M,  Dávalos  A.  Blood  Pressure Decrease  During  The  Acute  Phase  of Ischemic Stroke is Associated with Brain Injury and  Poor  Stroke Outcome. Stroke 2004; 35: 520-526.
32. Rianawati SB, Aurora H, Nugrahanitya Y. Correlation  betwen  Blood  Pressure  at Admitted Emergency Room and Clinically Outcome  in  Acute  Thrombotic  Stroke Patients. Malang  Neurology  Jouranal . 2015;1(2):68-71.