## FAKTOR RISIKO TERJADINYA KASUS TUBERKULOSIS BERULANG DI KABUPATEN MUARA ENIM PROVINSI SUMATERA SELATAN
Marini 1 , Nungki Hapsari Suryaningtyas 2 , Santoso 1 

## Abstrak
Kasus  Tuberkulosis  (TBC)  berulang  menjadi  tantangan  dalam  target  eliminasi  TBC  2030  sehingga menjadi prioritas program, karena berpotensi menjadi TBC resisten obat (RO). Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi faktor risiko terjadinya kasus TBC berulang. Penelitian dilaksanakan di Kabupaten Muara Enim  Provinsi  Sumatera  Selatan  selama  6  bulan  menggunakan  disain  case-control  study  secara retrospektif.  Sampel  kasus  penelitian  adalah  semua  pasien  TBC  di  12  Puskesmas  di  Kabupaten  Muara Enim  Provinsi  Sumatera  Selatan  pada  saat  dilakukan  penelitian  yaitu  sebanyak  46  orang,  sedangkan kontrol adalah pasien TBC yang telah dinyatakan sembuh sesuai dengan jadwal pengobatan pada 2 tahun terakhir  (2017-2019)  sebanyak  92  orang  (perbandingan  1:2).  Variabel  terikat  pada  penelitian  ini  adalah pasien TBC berulang/TBC RO dan variabel bebas yaitu karakteristik responden (jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan), perilaku etika batuk, tingkat pengetahuan, kepatuhan minum obat, sikap, lingkungan dan peran PMO.  Data  diperoleh  dengan  menyebarkan  kuesioner  terstruktur  kepada  responden  dengan  bantuan petugas Puskesmas. Analisis faktor risiko dengan nilai p < 0,05 dipertimbangkan sebagai hasil yang ber- makna. Hasil penelitian menunjukkan bahwa secara statistik sikap pasien dalam menghadapi penyakit TBC yang dideritanya memiliki hubungan yang signifikan dengan terjadinya kasus TBC berulang.  Penyuluhan perlu  menjadi  perhatian  khusus  untuk  meningkatkan  pengetahuan  penderita  dan  harapannya  mampu mengubah sikap responden terhadap penyakit TBC, pada materi penyuluhan sebaiknya ditambahkan juga pengetahuan  bahwa  setelah  dinyatakan  sembuh  tidak  membuat  pasien  menjadi  kebal  terhadap  kuman TBC, tetapi kemungkinan untuk terinfeksi baru ataupun kambuh masih mungkin bisa terjadi. Penyuluhan diharapkan  mampu  mengubah  sikap  dan  pandangan  responden  terhadap  penyakit  TBC,  sehingga responden dapat menerapkan di kehidupan sehari-hari.
Kata kunci: faktor risiko, kasus kontrol, retrospektif, TBC berulang

## RISK FACTORS OF RECURRENT TUBERCULOSIS IN MUARA ENIM REGENCY, SOUTH SUMATRA PROVINCE

## Abstract
Recurrent  Tuberculosis  (TB)  cases  are  a  challenge  in  the  2030  TB  elimination  target  so  that  it becomes a program priority, because it has the potential to become drug-resistant TB (RO). The research objective was to identify risk factors for recurrent TB cases. The research was conducted in Muara Enim Regency, South Sumatra Province for 6 months using a retrospective case-control study design. The study case  samples  were  all  TB  patients  at  12  Community  Health  Centers  in  Muara  Enim  Regency,  South Sumatra Province at the time of the study, namely 46 people, while the controls were TB patients who had been  declared  cured  according  to  the  treatment  schedule  in  the  last  2  years  (2017-2019)  of  92  people (comparison  1:2).  The  dependent  variable  in  this  study  was  recurrent  TB/RO  TB  patients  and  the independent variables were the characteristics of the respondents (gender, education, occupation), cough etiquette behavior, level of knowledge, medication adherence, attitude, environment and role of PMO. Data were obtained by distributing structured questionnaires to respondents with the help of health center staff. Risk factor analysis with p < 0.05 was considered a significant result. The results showed that statistically the  patient's  attitude  in  dealing  with  TB  disease  had  a  significant  relationship  with  the  occurrence  of recurrent TB cases. Counseling needs to be given special attention to increase the patient's knowledge and the hope is to be able to change the attitude of respondents towards TB disease. In the counseling material it should also be added the knowledge that after being declared cured does not make the patient immune to TB germs, but the possibility of a new infection or relapse is still possible. Counseling is expected to be able to change the attitudes and views of respondents towards TB disease, so that respondents can apply it in their daily lives.
Keywords: risk factor, recurrent TBC, case control, retrospectif
1 Balai Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Baturaja, Sumetera Selatan 2 Badan Riset dan Inovasi Nasional
 E-mail: santosmetro@yahoo.co.id

## Pendahuluan
Berdasarkan Global Tuberculosis Report yang  dirilis  oleh  World  Health  Organization (WHO) pada tahun 2019 terdapat 10 juta total kasus  insiden  tuberkulosis  (TBC)  didunia dengan  rate  8,9–11  juta,  dimana  7,1  juta merupakan  kasus  baru  dan  kambuh. 1
Indonesia  menduduki  peringkat  kedua  dunia dengan  menyumbang  8,5%  kasus  dari  total global  dengan  jumlah  kasus  sebanyak 845.000  kasus  insiden. 1 Provinsi  Sumatera Selatan  termasuk  provinsi  dengan  TBC  paru yang  cukup  tinggi  yaitu  sebesar  0,5%. 2,3
Berdasarkan data BPS tahun 2019, diketahui bahwa  Kabupaten  Muara  Enim  mengalami peningkatan  kasus  TBC  pada  tahun  2018 dibandingkan pada tahun sebelumnya (2017) yaitu  dari  1194  kasus  menjadi  1404  kasus. 4
Melalui  surat  permohonan  penelitian  dari  Di- nas Kesehatan Muara Enim nomor 440/3637/ Dinkes  III/XII/2019  diketahui  bahwa  di  Kabu- paten Muara Enim masih terdapat kasus TBC berulang  dan  putus  berobat.  Tercatat  tahun 2017 terdapat 5,1% kasus TBC berulang dan putus  berobat.  Tahun  2018  terdapat  1,8% kasus  TBC  berulang.  per  Oktober  2019 diketahui mengalami peningkatan yaitu sudah tercatat 3,4% kasus TBC berulang dan 7 ka- sus diantaranya terdeteksi sebagai TBC resis- ten obat (RO). 5
Pasien TBC yang sudah menyelesaikan pengobatan  lengkap  memiliki  peningkatan risiko  menderita  kasus  TBC  berulang,  baik karena  kekambuhan  atau  karena  adanya  in- feksi ulang. 6 Kasus TBC berulang terjadi keti- ka pasien yang sebelumnya telah melakukan pengobatan  TBC  dan  telah  dinyatakan  sem- buh,  kemudian  mengalami  sakit  TBC  lagi. Terjadinya kasus TBC berulang/TBC kambuh ini  dapat  menimbulkan  bakteri  penyebab  tu- berkulosis  menjadi  resisten  terhadap  obat atau  disebut  juga  dengan  TBC  RO.  Adanya resistensi  obat  mengakibatkan  penderita  di- haruskan  untuk  menerima  pengobatan  lini
kedua yang membutuhkan jangka waktu lebih lama  dan  risiko  efek  samping  pengobatan lebih berat dibandingkan standar pengobatan sebelumnya,  lamanya  waktu  pengobatan  ini meningkatkan  risiko  putus  berobat.  Pasien yang putus berobat, artinya tidak sembuh dan pasien  tersebut  akan  menjadi  sumber  penu- laran  kasus  TBC  baru  pada  orang-orang disekitarnya 7,8
Kasus  TBC  berulang  ini  membutuhkan analisis lanjut untuk mengidentifikasi kemung- kinan  penyebab  terjadinya  kasus  tersebut sehingga dapat dibuat rekomendasi intervensi untuk  memperbaiki  situasi.  Menggunakan data  retrospektif,  penelitian  ini  bertujuan  un- tuk  mengidentifikasi  faktor  risiko  terjadinya kasus  TBC  berulang  berdasarkan  penge- tahuan, perilaku dan sikap pasien TBC.

## Bahan dan Metode
Penelitian  ini  telah  mendapatkan persetujuan  etik  dari  Komisi  Etik  Badan Litbangkes  nomor:  LB.02.01/2/KE.434/2020 tanggal  29  Juni  2020.  Disain  penelitian  ini adalah  case  control  study.  Penelitian  ini menggunakan  data  retrospektif  dari  pasien TBC yang berobat pada rentang waktu 2017- 2020. Sampel kasus adalah pasien TBC beru- lang/TBC RO yang masih dalam pengobatan pada  tahun  2020, sedangkan  sampel kontrol dipilih  terhadap  pasien  TBC  yang  telah  ber- obat  dan  dinyatakan  sembuh  pada  rentang waktu  2017-2019  dan  selama  tahun  2020 tidak  mengalami    gejala  sakit  TBC.  Kriteria eksklusi  dalam  penelitian  ini  adalah  pasien tidak  berada  ditempat  atau  pasien  menolak untuk  berpartispasi.  Lokasi  penelitian ditetapkan  berdasarkan  sebaran  kelompok kasus,  yaitu  12  puskesmas  di  Kabupaten Muara  Enim,  yaitu  Puskesmas  Beringin,  Te- bat  Agung,  Gelumbang,  Sukajadi,  Muara Enim,  Ujan  Mas,  Gunung  Megang,  Tanjung Agung,  Tanjung  Enim,  Teluk  Lubuk,  Sumaja Makmur, Sugih Waras.
Berdasarkan laporan pengelola TBC per
Juni  2020  di  Dinas  Kesehatan  Muara  Enim yaitu  terdapat  46  pasien  TBC  berulang/TBC resisten yang sedang melakukan pengobatan di  beberapa  puskesmas  di  lingkungan Kabupaten  Muara  Enim,  sehingga  sampel kasus  ditetapkan  total  populasi,  yaitu sebanyak  46  responden.  Sampel  kontrol ditetapkan  sebanyak  92  responden,  yaitu perbandingan satu berbanding dua (1:2) dari sampel  kasus,  Penetapan  sampel  kontrol dipilih secara purposive sampling. Hal ini juga berlaku  untuk  penilaian  Pengawas  Minum Obat pasien. 9
Pengumpulan  data  menggunakan kuesioner  terstruktur  dengan  jenis  kuesioner campuran.  Menyesuaikan  dengan  kondisi pandemi  Covid-19  maka  kuesioner  diisi langsung  oleh  responden  di  depan  petugas puskesmas  pendamping  penelitian,  yang sebelumnya  telah  diberi  panduan  bahwa pertanyaan  diisi  sesuai  dengan  kondisi  saat pasien melakukan pengobatan TBC.
Variabel  terikat  pada  penelitian  ini adalah  kejadian  TBC  berulang/TBC  RO. Variabel bebas pada penelitian ini yaitu jenis kelamin,  tingkat  pendidikan,  pekerjaan,  ting- kat  pengetahuan,  perilaku  etika  batuk, kepatuhan  minum  obat,  peran  Pengawas Menelan Obat (PMO), lingkungan dan sikap. Penilaian tingkat pengetahuan diberikan dalam  bentuk  pertanyaan  tertutup  berjumlah enam pertanyaan tentang pengetahuan dasar penyakit  TBC,  seperti  penyebab,  gejala  dan cara  penularan.  Penilaian  sikap  diberikan dalam  bentuk  pertanyaan  tertutup  berjumlah 20  pernyataan  dengan  pilihan  setuju/tidak setuju  terhadap  pernyataan  terkait  penyakit TBC.  Penilaian  lingkungan  diberikan  dalam bentuk  pertanyaan  campuran  berjumlah  lima pertanyaan  mengenai,  kepadatan  hunian, luas  bangunan,  luas  ventilasi,  dan  pencaha- yaan.  Standar  penilaian  berdasarkan  Kepu- tusan  Menteri  Permukiman  dan  Prasarana Wilayah  Nomor  403/KPTS/M/2022  tentang Pedoman  Teknis  Pembangunan  Rumah  Se-
derhana  Sehat  (RsSEHAT). 10 Penilaian  pe- rilaku  etika  batuk  diberikan  dalam  bentuk delapan pertanyaan tertutup seperti apa yang dilakukan saat batuk/bersin, cara membuang dahak,  apakah  menggunakan  masker  atau tidak.  Penilaian  peran  PMO  diberikan  dalam bentuk  delapan  pertanyaan  tertutup  seperti apakah  selalu  mengingatkan  responden  da- lam  minum  obat.  Jawaban  diberikan  dalam bentuk  tiga  pilihan,  yaitu  selalu  me- ngingatkan,  kadang  mengingatkan  kadang tidak,  tidak  pernah  mengingatkan.  Penilaian kepatuhan minum obat diberikan dalam ben- tuk  delapan  pertanyaan  tertutup  seperti apakah  pernah  lupa  minum  obat,  apakah membawa obat saat beraktifitas menginap di luar  rumah  seperti  ke  ladang  atau  apakah pernah tidak tepat waktu minum obat.
Pengolahan  data  dilakukan  dengan tahapan  editing,  coding,  entry  data  dan cleaning, selanjutnya dilakukan skoring. Data variabel  tingkat  pengetahuan,  sikap, lingkungan  perilaku  etika  batuk,  kepatuhan minum  obat  dan  peran  PMO  dilakukan dengan  sistem  skoring.  Skoring  adalah penentuan skor atas jawaban yang diberikan oleh responden, jawaban benar diberi nilai 10 dan  jawaban  salah  mendapatkan  nilai  0. Setelah dilakukan skoring langkah selajutnya adalah  pengkategorian.  Pengkategorian  data dengan  tiga  kategori,  yaitu  untuk  variabel tingkat pengetahuan dan perilaku etika batuk, dibuat  berdasarkan  rumus  Saifuddin  Azwar dalam Syafruddin & Junaid (2016) 11 , sebagai berikut :
Kategori 1: X ≥ M + SD Kategori 2: M – SD ≤ X < M + SD Kategori 3: X < M – SD Keterangan: X = skor responden, M = mean, SD =  standar deviasi
Pengkategorian  data  dengan  dua  kate- gori  yaitu  untuk  variabel  sikap,  lingkungan, peran  PMO  dan  kepatuhan  minum  obat, didasarkan  pada  rumus  dua  kategori 12 ,  se- bagai berikut :
Kategori 1: X ≥ Median
Kategori 2: X < Median Keterangan: X = skor nilai responden, Median = nilai tengah
Analisis  faktor  risiko  dilakukan  dengan analisis  cross  tab  menggunakan  program SPSS, nilai p < 0,05 dipertimbangkan sebagai hasil yang bermakna.

## Hasil
Karakteristik  responden  disajikan  dalam Tabel  1.  Responden  pasien/mantan  pasien TBC  pada penelitian  ini sebagian besar  ada- lah  laki-laki  (74,6%).  Tingkat pendidikan paling  banyak  adalah  tamat  SD/MI  yaitu 39,1% pada kelompok kasus dan 35,9% pada kelompok kontrol. Pekerjaan respon-den baik kelompok  kasus  maupun  kelompok  kontrol hampir sebagian merupakan petani/buruh tani (55,8%),  baik  itu  mengelola  lahan  sendiri ataupun  mengelola  lahan  milik  peru-sahaan. Sebanyak  13,8%  berprofesi  sebagai  wiras- wasta seperti membuka toko atau berjualan di pasar.  Lebih  dari  30%  responden  baik  ke- lompok  kasus  maupun  kelompok  kontrol
mengaku memiliki anggota keluarga lain yang juga  menderita  TBC.  Anggota  keluarga  lain yang  menderita  TBC  sebagian  besar  men- galami  sakit  di  waktu  yang  sama  dengan  re- sponden. Perilaku etika batuk sebagian besar berisiko  sedang  seperti  responden  telah  me- nutup  mulut  saat  batuk  tetapi  tisu  yang digunakan  untuk  menutup  mulut  masih  dibu- ang di sembarang tempat dan responden tid- ak  mencuci  tangan  setelah  bersin  ataupun batuk.  Kategori  tidak  berisiko  berarti  respon- den  telah  melakukan  etika  batuk  sesuai  de- ngan  anjuran  dari  petugas  kesehatan.  Kate- gori  sangat  berisiko  artinya  di  setiap  perta- nyaan  yang  diajukan,  responden  tidak  me- nerapkan etika batuk sehingga memperbesar kemungkinan  terjadinya  penularan  di  ling- kungan sekitarnya.
Berdasarkan  hasil  penelitian  diketahui bahwa  tingkat  pengetahuan  kelompok  kasus lebih  baik  dibandingkan  dengan  kelompok kontrol.  Secara  statistik  tidak  ada  hubungan yang  bermakna  antara  tingkat  pengetahuan responden dengan kejadian kasus TBC beru- lang, yang ditandai dengan nilai p > 0,05.
Tabel 1. Karakteristik responden pasien/mantan pasien TBC
Karakteristik Responden Total (%) Kasus (%) Kontrol (%) Jenis Kelamin Laki-Laki 34 (73,9) 69 (75) 103 (74,6) Perempuan 12 (26,1) 23 (25) 35 (25,4) Tingkat Pendidikan Tidak Sekolah/Tidak Tamat SD/MI 10 (21,7) 19 (20,6) 29 (21,0) Tamat SD/MI 18 (39,1) 33 (35,9) 51 (37,0) Tamat SLTP/MTS 8 (17,3) 17 (18,5) 25 (18,1) Tamat SLTA/SMA 10 (21,7) 21 (22,8) 31 (22,5) >D1/Sarjana 0 (0,0) 2 (2,2) 2 (1,4) Status Pekerjaan Tidak Bekerja 3 (6,5) 10 (10,9) 13 (9,4) PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD 1 (2,2) 4 (4,3) 5 (3,6) Pegawai Swasta 1 (2,2) 3 (3,3) 4 (2,9) Wiraswasta 7 (15,2) 12 (13) 19 (13,8) Petani/Buruh Tani 31 (67,4) 46 (50) 77 (55,8) Nelayan 0 (0) 1 (1,1) 1 (0,7) Buruh/Sopir/Asisten Rumah Tangga 3 (6,5) 8 (8,7) 11 (8) Ibu Rumah Tangga 0 (0) 5 (5,4) 5 (3,6) Lainnya 0 (0) 3 (3,3) 3 (2,2)
Tabel 1. Karakteristik responden pasien/mantan pasien TBC (lanjutan) Karakteristik Responden Total (%) Kasus (%) Kontrol (%) Apakah ada anggota rumah tangga lain yang menderita TBC 15 (32.6) 28 (30.4) 43 (31.2) Perilaku etika batuk Tidak berisiko 11 (23,9) 24 (26,1) 35 (25,4) Berisiko sedang 34 (73,9) 65 (70,6) 99 (71,7) Sangat berisiko 1 (2,2) 3 (3,2) 4 (2,9)
Keterangan: SD/MI = Sekolah Dasar/ Madrasah Ibtidaiyah, SLTP/MTs = Sekolah Lanjutan Ting- kat  Pertama/Madrasah  Tsanawiyah,  SLTA/SMA  =  Sekolah  Lanjutan  Tingkat  Atas/Sekolah Menengah  Atas,  D1/Sarjana  =  Diploma,  PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD:  Pegawai  Negeri  Sipil/ Tentara  Nasional  Indonesia/Kepolisian  Negara  Republik  Indonesia/Badan  Usaha  Milik  Negara/ Badan Usaha Milik Daerah
Nilai  p  yang  signifikan  yaitu  p  =  0,024 didapatkan  pada  variabel  sikap.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  sikap  responden  me- miliki  hubungan  yang  bermakna  dengan  ke- jadian TBC berulang/TBC RO. Penilaian sikap dalam penelitian ini diberikan dalam bentuk 20 pernyataan  yang  harus  dijawab  secara  spon- tan  dengan  jawaban  setuju/tidak  setuju, sesuai  dengan  apa  yang  dirasakan  oleh  re- sponden.  Responden  yang  menjawab  tidak setuju  terhadap  pernyataan  pada  kuesioner lebih  banyak  maka  otomatis  akan  masuk  ke keriteria negatif pada skoring datanya.
Sebagian  besar  lingkungan  rumah  res- ponden  pada  penelitian  ini  sudah  memenuhi standar, seperti kepadatan hunian sudah me- menuhi luas ruang sehat (9 m 2 /orang), rumah sudah memiliki ventilasi dan jendela rutin dibu- ka untuk pertukaran udara serta pencahayaan ruangan yang sudah memadai.
Pengawas  Menelan  Obat  (PMO)  pada penelitian ini sebagian besar telah melakukan tugasnya  dengan  baik  seperti  selalu  me- ngingatkan  responden  untuk  minum  obat,
memberikan  semangat  dan  dorongan  positif saat responden sedang mengalami kejenuhan minum obat dan selalu menemani pasien saat melakukan kontrol/kunjungan ke fasilitas pela- yanan kesehatan (fasyankes).
Sebagian  besar  responden  pada penelitian  ini  mengaku  sudah  patuh  menelan obat  sesuai  dengan  anjuran  petugas kesehatan,  seperti  menelan  obat  di  waktu yang sama setiap harinya, tepat waktu dalam melakukan  kunjungan  atau  kontrol  rutin  ke fasyankes.  Tidak  pernah  lupa  mengkonsumsi obat kapan dan dimanapun berada.
Data  hasil  perhitungan  skor  masing- masing variabel (Tabel 2), menunjukkan bah- wa  baik  kelompok  kasus  maupun  kelompok kontrol memiliki perilaku etika batuk yang sa- ma dengan hasil skor minimal di angka 0 poin dan  hasil  skor  maksimal  di  angka  10  poin. Hasil  skoring  tingkat  pengetahuan  responden mengenai  pengetahuan  dasar  tentang  TBC juga  mendapatkan  skor  yang  sama  antara kelompok kasus dan kontrol.
Tabel 2. Hasil skor variabel bebas Variabel Minimal Maksimal Mean Median SD (±) Kasus Kontrol Kasus Kontrol Perilaku Etika Batuk 0 0 10 10 5,3 2,5 3,4 Pengetahuan 0,8 0,8 10 10 7,5 8,3 2,3 Sikap 4 7,5 7,5 9 7,5 8,0 1,0 Lingkungan 0 2 10 10 6,8 6,0 2,1
Hasil  yang  berbeda  ditunjukkan  pada hasil  skoring  sikap,  yaitu  pada  kelompok kontrol  menunjukkan  hasil  yang  cukup  tinggi dengan  skor  minimal  di  angka  7,5  poin  se- dangkan kelompok kasus nilai minimal hanya 4  poin  dan  nilai  maksimal  di angka  7,5  poin. Hasil  yang  berbeda  juga  ditunjukkan  pada skor  variabel  lingkungan  yaitu  nilai  minimal untuk  kelompok  kasus  di  angka  0  poin  se- dangkan kelompok kontrol di angka 2 poin.
Dilihat  dari  jawaban  responden  pada variabel  perilaku  etika  batuk,  tingkat  penge- tahuan,  lingkungan,  peran  PMO  dan  kepatu- han  minum  obat,  jika  dibandingkan  antara kelompok  kasus  dan  kelompok  kontrol  tidak jauh  berbeda,  data  ini  sesuai  dengan  hasil pengolahan  data  analisis  univariat  meng- gunakan SPSS yang menunjukkan hasil yang tidak  berhubungan  (Tabel  3).  Hasil  berbeda ditunjukkan  pada  variabel  sikap,  kelompok kasus  cenderung  abai  dengan  sikap-sikap pencegahan  dini  untuk  meminimalisir  penu- laran,  seperti  pada  pernyataan  bahwa  ang- gota  keluarga  yang  tinggal  serumah  rentan tertular  TBC,  sebagian  besar  responden  ke- lompok kasus menjawab tidak setuju.
Sebagian  besar  responden  mengaku telah  mendapatkan  penyuluhan  dari  petugas kesehatan  maupun  kader  kesehatan  terkait dengan  pengetahuan  dasar  TBC  seperti penyebab  TBC,  cara  penularan  TBC, pencegahan  dan  pengobatan.  Bagaimana etika  batuk  yang  baik,  bagaimana  menjaga lingkungan  sekitar  agar  meminimalisir  penu- laran, peran PMO hingga pentingnya kepatu- han  minum  obat.    Hasil  pengolahan  data menunjukkan  bahwa  hampir  sebagian  res- ponden  baik  kelompok  kasus  maupun  ke-
lompok kontrol tidak menerapkan penyuluhan- penyuluhan  dari  petugas  kesehatan  di  ke- hidupan  sehari-hari  mereka,  hal  ini  tercermin dari  hasil  penilaian  sikap  responden  yang sebagian  besar  menunjukkan  hasil  sikap negatif.

## Pembahasan
Hasil  analisis  univariat  untuk mengidentifikasi  karakteristik  responden disajikan  dalam  Tabel  1.  Responden  pasien/ mantan  pasien  TBC  pada  penelitian  ini sebagian  besar  adalah  laki-laki  (74,6%).  Hal ini  sesuai  dengan  laporan  estimasi  kejadian TBC  pada  tahun  2019  oleh  WHO  dalam Global  Tuberculosis  Report  2020  yang melaporkan  bahwa  setiap  orang  di  semua kelompok  usia  dapat  terkena  TBC,  tetapi beban  TBC  tertinggi  adalah  laki-laki  dewasa. Pasien TBC laki-laki menyumbang 56% kasus dari semua total kasus pada tahun 2019. Hasil survei  prevalensi  diketahui  bahwa  penyakit TBC  lebih  banyak  menyerang  laki-laki,  hal tersebut  diperparah  dengan  adanya kesenjangan  dalam  deteksi  dan  pelaporan kasus  diantara  pasien  laki-laki. 1,13 Hal  ini  se- jalan  dengan  laporan  Dinas  Kesehatan Kabupaten  Muara  Enim  dalam  Profil  Dinkes tahun  2018-2019  yang  melaporkan  bahwa pasien  TBC  BTA + banyak  didominasi  oleh penderita laki-laki.
Tingginya  angka  kasus  TBC  berulang yang terjadi pada laki-laki kemungkinan kare- na  sebagian  besar  laki-laki  cenderung  me- miliki  aktifitas  berisiko  seperti  kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, hingga mengkonsumsi obat-obatan yang berbahaya,
Tabel 2. Hasil skor variabel bebas (lanjutan)
Variabel Minimal Maksimal Mean Median SD (±) Kasus Kontrol Kasus Kontrol Peran PMO 2,5 2,5 8,8 8,8 7,2 7,5 1,0 Kepatuhan Minum Obat 2 2 10 10 9,0 10,0 1,8
Keterangan: PMO: Pengawas Menelan Obat
beban  pekerjaan  yang  berat  juga  dapat  me- nyebabkan  laki-laki menjadi lebih  rentan me- ngalami TBC berulang. 14 Tingginya prevalensi TBC  pada  laki-laki  kemungkinan  disebabkan oleh  aktivitas  laki-laki  yang  lebih  banyak  di luar ruangan karena bekerja di sektor informal seperti  petani,  buruh  bangunan,  sopir  se- hingga berisiko terpapar kuman TBC, kotoran, debu  dan  asap  serta  adanya  kebiasaan merokok. 15,16 Hal  ini  sejalan  dengan  hasil penelitian  yang  menyebutkan  bahwa  pen- derita  TBC  berulang  bekerja  dengan  jenis pekerjaan di luar ruangan.
Tabel 1 memperlihatkan bahwa karakte- ristik responden berdasarkan tingkat pendidi- kan  merata  dimulai  dari  tidak  sekolah/tidak tamat  SD/MI  hingga  tamat  SLTA/SMA.  Ting- kat  pendidikan  paling  banyak  adalah  tamat SD/MI yaitu 39,1% untuk kelompok kasus dan 35,9% untuk kelompok kontrol. Sementara itu, untuk jenjang pendidikan di atas SLTA untuk kelompok  kasus  tidak  ada  dan  kelompok kontrol  hanya  2  orang  (2,2%).  Berdasarkan hasil  uji  chi  square  terhadap  variabel  tingkat pendidikan  didapatkan  nilai  p  yang  lebih  be- sar  daripada  α  =  0,05  yang  artinya  bahwa tidak ada hubungan antara tingkat pendidikan dengan  angka  kejadian  TBC  berulang.  Ting- kat  pendidikan  tidak  selamanya  akan  mem- pengaruhi  tingkat  pengetahuan  seseorang, hal ini dikarenakan di jaman sekarang ini ba- nyak  terdapat  media  sumber  informasi  yang bisa  didapatkan  oleh  seseorang,  tidak selamanya  sumber  pengetahuan  tersebut berasal  dari  jenjang  pendidikan.  Era  digital seperti  saat  ini,  tingkat  pengetahuan seseorang  tidak  hanya  didapatkan  melalui sumber  pendidikan  resmi,  tetapi  bisa  di- peroleh  melalui  pengalaman  dan  keaktifan seseorang  dalam  memanfaatkan  fasilitas yang tersedia, seperti smartphone. 14,17,18
Penelitian  yang  dilakukan  di  Banyumas melaporkan  bahwa  pendidikan  kesehatan dengan  memberikan  informasi  melalui penyuluhan  dengan  media  promosi  seperti video, leaflet dapat meningkatkan
pengetahuan  sebesar  5,45%  dan  kesadaran masyarakat sebesar 3,59% tentang TB RO. 19 Hasil penelitian  yang  berbeda  ditemukan  pa- da  beberapa  penelitian,  yang  menyebutkan bahwa  faktor  pendidikan  dapat  mem- pengaruhi  kejadian  tuberkulosis,  karena  ting- kat  pendidikan  yang  tinggi  dapat  membuat seseorang  menjadi  lebih  mudah  untuk mengerti tata laksana pengobatan TBC. 14,20 Berdasarkan  hasil  penelitian  diketahui bahwa  tingkat  pengetahuan  kelompok  kasus lebih  baik  dibandingkan  dengan  kelompok kontrol.  Secara  statistik  tidak  ada  hubungan yang  bermakna  antara  tingkat  pengetahuan responden dengan kejadian kasus TBC beru- lang, yang ditandai dengan nilai p > 0,05. Hal ini  berarti  bahwa  semua  penderita  TBC  baik yang mempunyai pengetahuan kurang hingga pengetahuan  yang  baik  sama-sama  memiliki peluang  untuk  mengalami  TBC  berulang. Menurut  Siburian,  hal  tersebut  bertentangan dengan teori perilaku kesehatan yang menya- takan  bahwa  pengetahuan  seseorang  akan mempengaruhi  seseorang  untuk  bertindak, termasuk  bertindak  sesuai  dengan  petunjuk dalam menjalani suatu proses pengobatan. 8 Pada  kasus  TB,  pengetahuan  yang  bu- ruk  dan  persepsi  yang  salah  bertanggung jawab atas keterlambatan mencari perawatan kesehatan  di  fasilitas  kesehatan,  kegagalan pengobatan  dan  stigmatisasi  pasien.  Hal  ini merupakan  faktor  penyebab  meningkatnya prevalesi TB RO sehingga menimbulkan tan- tangan besar bagi program pengendalian TB Nasional.  Penyediaan  pendidikan  kesehatan tentang  TB  RO  juga  penting  bagi  tenaga kesehatan.  Kurangnya  pengetahuan  tenaga kesehatan  tentang  TB  RO  dapat  menyebab- kan  rendahnya  pengetahuan  pasien  tentang penyakit  ini  karena  mereka  dapat  menyam- paikan  informasi  yang  tidak  memadai  dan tidak  lengkap  tentang  penyakit  dan  rejimen pengobatan. 21
Penelitian ini menunjukkan bahwa sikap pasien  dalam  menghadapi  penyakit  TBC memiliki hubungan yang signifikan dengan
terjadinya kasus TBC berulang yang ditandai dengan  nilai  p  sebesar  0,024  (p  <  0,05). Sikap  negatif  yang  ditunjukkan  dalam  pene- litian  ini  seperti  pasien  tidak  setuju  dengan pernyataan  bahwa  mereka  bisa  menularkan penyakit TBC ke anggota keluarga yang lain, tidak  setuju  dengan  pernyataan  bahwa begadang  dan  kurang  tidur  memudahkan terinfeksi bakteri Tuberculosis, dan responden sebagian  besar  tidak  setuju  dengan  per- nyataan bahwa penyakit TBC menular melalui udara. Penilaian  sikap  ini  diberikan  dalam bentuk  20  pernyataan  Sikap  pasien  dapat mempengaruhi  keberhasilan  pengobatan. 22
Pengobatan  yang  berhasil  diharapkan  dapat mengurangi  risiko  terjadinya  TBC  berulang. Sebaliknya  pengobatan  yang  tidak  lengkap atau  tidak  berhasil  dapat  memberikan peluang untuk kambuh atau berulang bahkan hingga  berkembang  menjadi  TBC  resisten. Jika sudah menjadi TBC resisten maka beban pengobatan  TBC  akan  semakin  besar,  yang artinya  dapat  menghambat  target  eliminasi TBC.
Sikap  responden  dalam  menghadapi kasus TBC sangat menentukan keberhasilan pengobatan,  terutama  dalam  mencegah  ter- jadinya  penularan  dan  TBC  berulang  di  ling- kungan keluarganya. Pada penelitian ini, 63% responden  kelompok kasus dan  42,4% pada kelompok kontrol memiliki sikap negatif dalam menyikapi  penyakit  TBC  yang  dideritanya, yang  artinya  mereka  cenderung  tidak  peduli dengan sebab akibat penyakit TBC. Sebagai contoh mereka cenderung acuh dengan cara penularan  dan  pencegahan  TBC  walaupun petugas  ataupun  PMO  telah  mengingatkan untuk  lebih  berhati-hati  dan  waspada.  Aki- batnya  penularan  ke  anggota  keluarga  yang lain  juga  tinggi  (31,2%  terdapat  anggota keluarga  lain  yang  menderita  TBC).  Menurut Kenre  dkk  (2020),  bahwa  sikap  pasien/ keluarga  terhadap  suatu  penyakit  sangat mempengaruhi keberhasilan pengobatan dan mencegah penularan, karena jika sikap yang terdiagnosa suatu penyakit tersebut mengerti
apa  yang  sebenarnya  dia  lakukan  maka secara  otomatis  dia  akan  berusaha melindungi  diri  dan  keluarganya  agar  tidak tertular. 23
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan bahwa  sebagian  besar  responden  baik kelompok  kasus  maupun  kelompok  kontrol mempunyai perilaku etika batuk yang berisiko sedang (70,7%). Hal ini berarti bahwa dalam perilaku  sehari-hari  semua  responden  tidak sepenuhnya  mematuhi  protokol  etika  batuk yang  dianjurkan,  seperti  memakai  masker, membuang dahak atau air ludah pada tempat khusus, dan mencuci tangan. Hasil ini masih lebih baik jika dibandingkan dengan penelitian yang dilakukan oleh Ramdan dkk (2020) yang mendapatkan  hasil  bahwa  63,3%  responden tidak  mempunyai  etika  dalam  perilaku  batuk yang  sesuai  dengan  penyuluhan  dari petugas. 24 Untuk  tempat  khusus  membuang dahak,  baik  itu  dibuang  di  dalam  toilet  atau- pun  kantong  khusus  dahak,  hanya  50%  res- ponden yang membuang dahak pada tempat khusus, selebihnya membuang dahak di sem- barang  tempat.  Jika  pertanyaan  ini dikorelasikan dengan pertanyaan apakah ada anggota  lain  yang  menderita  TBC,  maka dapat disimpulkan sejalan. Pada penelitian ini ditemukan hampir 30% responden baik pada kelompok  kasus  maupun  kelompok  kontrol menjawab  bahwa  ada  anggota  keluarga  lain yang  serumah  dengan  mereka  pernah/ sedang menderita TBC. Berdasarkan temuan ini,  maka  perlu  dilakukan  pengkajian  lebih lanjut  mengenai  risiko  penularan  di  keluarga karena  angka  anggota  keluarga  lain  yang menderita  TBC  cukup  tinggi  (di  atas  30%). kebiasaan  membuang  dahak  sembarangan menjadi  faktor  risiko  terjadinya  kejadian  tu- berkulosis. 25 Secara  statistik  perilaku  etika batuk tidak memiliki hubungan dengan angka kejadian TBC berulang yang ditandai dengan nilai  p  sebesar  0.901,  tetapi  kemungkinan besar  perilaku  etika  batuk  menjadi  faktor risiko penularan TBC di klaster keluarga.
Variabel  lingkungan  pada  penelitian  ini seharusnya  diukur  langsung  oleh  peneliti, tetapi dikarenakan adanya pandemi Covid-19 dan  dilakukan  pembatasan  sosial  di  wilayah penelitian  sehingga  penilaian  dilakukan  oleh responden sendiri.
Berdasarkan  hasil  pengolahan  data didapatkan  bahwa  tidak  ada  hubungan  yang bermakna antara lingkungan dengan kejadian kasus TBC berulang. Jika variabel pertanyaan pada  lingkungan  dianalisis  secara  terpisah, maka  didapatkan  bahwa  pencahayaan  dan kelembaban  ruang  keluarga  dapat  menjadi faktor  risiko  terjadinya  kasus  TBC  berulang, tetapi  ini  perlu  dilakukan  pengkajian  lebih lanjut untuk membuktikannya. Hal ini disebab- kan karena  pada ruangan yang lembab dan gelap,  kuman  penyebab  TBC  dapat  lebih  la- ma  bertahan  sehingga  peluang  untuk  menu- larkan TBC menjadi lebih besar. 26 Hasil ana- lisis  kuesioner  didapatkan  bahwa  31,12% responden  memiliki  anggota  keluarga  lain yang menderita  TBC,  berdasarkan  hal  terse- but sangat penting dilakukan pengkajian lebih lanjut  mengenai  faktor  lingkungan  yang  ber- potensi  meningkatkan  penularan  di  ling- kungan keluarga.
Peran  Pengawas  Minum  Obat  (PMO) dengan kejadian TBC berulang tidak ada hu- bungan yang signifikan, ditandai dengan nilai p yang lebih besar dari 0,05 (p = 0,566). Be- rarti terjadinya kasus TBC berulang pada res- ponden  tidak  dipengaruhi  oleh  peran  PMO yang  selalu  menjalankan  tugasnya  dengan baik  atau  tidak.  Peran  PMO  yang  baik  ini dapat  diartikan  bahwa  ada  dukungan  keluar- ga  kepada  responden  seperti  mengingatkan jadwal minum obat dan memberikan motivasi untuk berobat. 14 Hasil ini tidak sejalan dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Maulidya (2017) yang menyebutkan bahwa peran PMO sangat  mempengaruhi  keberhasilan  dalam pengobatan  TBC.  Keberhasilan  pengobatan dapat mengurangi risiko terjadinya kasus TBC berulang bahkan TBC resisten. 22
Berdasarkan  hasil  penelitian  diketahui
bahwa tidak ada hubungan antara kepatuhan minum obat responden dengan angka kejadi- an  kasus  TBC  berulang,  hal  ini  ditunjukkan dengan nilai p sebesar 0,433 (p > 0,05). Hal ini  berarti  bahwa  responden  yang  patuh  mi- num  obatpun  memiliki  peluang  yang  sama untuk  mengalami  TBC  berulang.  Hasil  ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Siburian (2019) yang juga mendapatkan hasil tidak  ada  hubungan  antara  riwayat  minum obat yang teratur dengan kekambuhan TBC. 8 Hasil ini tidak sejalan dengan penelitian yang  dilakukan  oleh  Nurwanti  dan  Wahyono (2016)  yang  menyebutkan  bahwa  ada  hu- bungan antara kejadian tuberkulosis kambuh dengan  ketaatan  pengobatan  sebelumnya, dikarenakan  ketaatan  pengobatan  dapat mempengaruhi  terjadinya  kegagalan  pe- ngobatan,  kekambuhan  dan  TBC  resisten. 26 Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Karminiasih dkk  (2016)  juga  menunjukkan  nilai  p  yang lebih kecil dari 0,05 (p = 0,000) dan nilai OR sebesar 7,060 yang artinya bahwa kepatuhan minum  obat  berhubungan  dengan  kejadian kekambuhan  pada  penderita  TBC  dengan besar risiko pasien yang tidak patuh tujuh kali lebih  berisiko  mengalami  kekambuhan dibandingkan  dengan  penderita  yang  patuh minum obat. 18
Penelitian ini dilakukan di masa pandemi Covid  19,  yang  menyebabkan  beberapa kegiatan  penelitian  tidak  bisa  dilakukan,  se- perti  pengumpulan  data  langsung  ke  lapa- ngan tidak bisa dilakukan oleh peneliti dikare- nakan  adanya  aturan  pembatasan  sosial  di wilayah  penelitian.  Sehingga  untuk mendapatkan  data  yang  diinginkan  dan  bisa dipertanggungjawabkan, maka peneliti diban- tu  oleh  petugas  penanggung  jawab  TBC  di puskesmas  untuk  menyebarkan  kuesioner penelitian ke responden saat mereka sedang melakukan  kunjungan  rumah  pasien.  Hal  ini menyebabkan beberapa penilaian khususnya untuk penilaian lingkungan tidak bisa optimal karena  keterbatasan  alat  ukur  dari  petugas seperti alat ukur pencahayaan dan meteran.
Penelitian  ini  dilakukan  secara  retro- spektif  yaitu  menilai  kegiatan  yang  telah dilakukan  di  masa  lampau,  untuk  mendapat- kan  data  yang  bisa  menggambarkan  suatu kejadian  secara  terukur  membutuhkan  res- ponden yang banyak, untuk kasus yang lang- ka  metode  ini  tidak  terlalu  efisien.  Jawaban yang  diberikan  oleh  responden  juga  rawan bias, sehingga penilaian tidak optimal. Selain itu  metode  ini  membutuhkan  data  sekunder yang  lengkap  dan  baik,  sehingga  kerjasama dengan pihak pengelola sangat dibutuhkan.

## Kesimpulan
Berdasarkan  analisis  hasil  penelitian dapat  disimpulkan  sikap  pasien  dalam menghadapi  penyakit  TB  memiliki  hubungan yang  signifikan  dengan  kejadian  kasus  TB berulang.  Kepatuhan  minum  obat  pasien  TB di Kabupaten Muara Enim harus ditingkatkan lagi  dengan  mengoptimalkan  peran  PMO karena  berdasarkan  hasil  penelitian kepatuhan  minum  obat  pasien  TB  masih dibawah target nasional yaitu hanya 69,6%.

## Saran
Perlu  dilakukan  kajian  lebih  mendalam terhadap  pasien  TBC  berulang  untuk mengetahui  perilaku,  sumber  penularan, pemicu  kekambuhan  yang  dapat menyebabkan  terjadinya  TBC  berulang  pada pasien  TBC  dan  penularan  pada  klaster keluarga karena berdasarkan temuan, hampir 30%  responden  memiliki  anggota  keluarga lain yang menderita TBC.
Perlu dilakukan kajian lebih lanjut untuk menemukan  metode  penyuluhan  yang  bisa mempengaruhi  sikap  dan  pandangan  res- ponden terhadap materi penyuluhan, sehing- ga bisa diterapkan di kehidupan sehari-hari.
Penelitian  untuk  mengidentifikasi  TBC berulang  perlu  dilakukan  dalam  jangka  pan- jang  seperti  menggunakan  metode  kohort terhadap  pasien  yang  berpotensi  mengalami
TBC  berulang  berdasarkan  data  handal  dari pengelola TBC.

## Daftar Pustaka
1. World Health Organization. Global Tuber- culosis  Report  2020.;  (Online).  2021. https://www.who.int/publications/i/ item/9789240037021
2. Prihanti  GS,  .  S,  Rahmawati  I.  Analisis Faktor  Risiko  Kejadian  Tuberkulosis Paru.  J  Saintika  Med.  2017;11(2):127- 132.    doi:  https://doi.org/10.22219/ sm.v11i2.42073.
3. Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan. Riset Kesehatan Dasar 2018. ( O n l i n e ) .   2 0 1 8 .   h t t p s : / / kesmas.kemkes.go.id/assets/upload/ dir_519d41d8cd98f00/files/Hasil - riskesdas-2018_1274.pdf.
4. Badan Pusat Statistik. Provinsi Sumatera Selatan  dalam  Angka  2019.  (Online).
h t t p s : / / s u m s e l . b p s . g o . i d / p u b l i c a - tion/2019/08/16/2538e50f10441c67e0860 a73/provinsi-sumatera-selatan-dalam- angka-2019.html
5. Dillah F, Misna M, Syakurah RA, Amalia
E. Determinan Keberhasilan Pengobatan pada  Pasien  Tuberkulosis  di  Wilayah Kabupaten  Muara  Enim.  PREPOTIF  J Kesehat  Masy.  2021;  5(1):36-45.  https:// doi.org/10.31004/prepotif.v5i1.1245.
6. Cudahy  PGT,  Wilson  D,  Cohen  T.  Risk Factors  for  Recurrent  Tuberculosis  After Successful  Treatment  in  a  High  Burden Setting: a Cohort Study. BMC Infect Dis. 2020; 20(1):1-8. doi: 10.1186/s12879-020 -05515-4.
7. Yuni  IDAMA.  Hubungan  Fase Pengobatan TB dan Pengetahuan tntang MDR TB dengan Kepatuhan Pengobatan Pasien  TB  (Studi  di  Puskesmas  Perak Timur). J Berk Epidemiol. 2016; 4(3):301- 312. doi:10.20473/jbe.v4i3.
8.  Siburian  YS,  Parhusip  MBE,  Shinta  HE. Faktor  Penyebab  Tuberkulosis  Kasus Kambuh  di  Puskesmas  Kota
Palangkaraya Tahun 2014 sampai Tahun 2017. J Kedokt. 2019;7(1):775-781.  doi: https://doi.org/10.37304/jkupr.v7i1.592. 9.  Marini, Margarethy I,  Suryaningtyas NH.
Hubungan  Pengetahuan,  Sikap  dan
Perilaku  Pegawas  Minum  Obat  (PMO) Terhadap  Kejadian  Tuberkulosis  (TBC) Berulang  di  Kabupaten  Muara  Enim. Spirakel. 2021; 13(2):51-61. 10.  Menteri  Permukiman  dan  Prasarana Wilayah  RI.  Keputusan  Menteri Permukiman dan Prasarana Wilayah No- mor:  403/KPTS/M/2002  Tentang
Pedoman  Teknis  Pembangunan  Rumah
Sederhana  Sehat  (RsSEHAT).Jakarta. 2002.
11.  Syafruddin  M,  Junaid  MR.  Pengaruh Komunitas  Merek  Dan  Ekuitas  Merek Terhadap  Loyalitas  Pelanggan  (Studi Komunitas Suzuki Karimun Di Makassar).
Bongaya  J  Res  Manag.  2019;  2(2):98- 107. 12.  Freyadefunk.  Cara  Mengkategorikan Variabel  Penelitian  dengan  SPSS  (2 Kategori).  (Online).  2021.  https:// freyadefunk.wordpress.com/.  Published 2013. Accessed September 1, 2021. 13.  Kementerian  Kesehatan  RI. Hasil  Utama Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas) 2018.  (Online).    2018:182-183.  https:// kesmas.kemkes.go.id/assets/upload/ dir_519d41d8cd98f00/files/Hasil - riskesdas-2018_1274.pdf.
14.  Sianturi  R.  Analisis  Faktor  yang Berhubungan  dengan  Kekambuhan  TB Paru. 2014; 3(1): 1-10.
15.  Muchtar  NH,  Herman  D,  Yulistini. Gambaran  Faktor  Risiko  Timbulnya Tuberkulosis  Paru  pada  Pasien  yang
Berkunjung  ke  Unit  DOTS  RSUP  Dr.  M. Djamil  Padang  Tahun  2015.  J  Kesehat
Andalas. 2018;7(1):80-87.
16.  Fitri  WS,  Munir  SM,  Suyanto. Karakteristik Penderita Tuberkulosis Paru Relaps  yang  Berobat  di  Poliklinik  Paru Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Arifin Achmad Provinsi Riau Tahun 2012-2013. Jurnal Online Mahasiswa FK. 2014;1(2):1 -14.
17.  Restinia  M,  Khairani  S,  Manninda  R.
Faktor  Risiko  Multidrug  Resistant Tuberculosis:  Sistematik  Review.  Phar- maceutical  and  Biomedical  Sciences Journal.  2021;  3(1):9-16.  https:// doi.org/10.15408/pbsj.v3i1.20049.
18.  Karminiasih  NLP,  Putra  IWGAE,  Duarsa DP, Ngurah IB, Karmaya M. Faktor Risiko Kekambuhan  Pasien  TB  Paru  di  Kota Denpasar:  Studi  Kasus  Kontrol.  Public
Heal Prev Med Arch. 2016;4(1):20-26.
19.  Octaviana D, Pramatama S, Wijayanti M, Nurlaela  S.  Impact  of  Health  Education on  Knowledge  and  Awareness  of Multidrug-Resistant  Tuberculosis  in Banyumas Regency , Indonesia. Kes Mas J  Fak  Kesehat  Masy.  2019;13(1):37-42. h t t p : / / d x . d o i . o r g / 1 0 . 1 2 9 2 8 / kesmas.v13i1.12717.
20.  Prihanti  GS,  Sulistiyawati,  Rahmawati  I. Analisis  Faktor  Risiko  Kejadian Tuberkulosis  Paru.  Saintika  Med.  2017; 11(2):127. doi:10.22219/sm.v11i2.4207.
21.  Kusheno FT, Nguse TM, Gebretekle GB. Assessment of Knowledge and Attitude of Tuberculosis  Patients  in  Direct Observation  Therapy  Program  towards
Multidrug-Resistant Tuberculosis in Addis Ababa,  Ethiopia:  A  Cross-Sectional Study.  Tuberc  Res  Treat.  2020; 2 0 2 0 : 6 4 7 5 2 8 6 . d o i : 10.1155/2020/647528 22.  Maulidya  YN,  Redjeki  ES,  Fanani  E. Faktor yang Mempengaruhi Keberhasilan Pengobatan Tuberkulosis (Tb) Paru pada Pasien Pasca Pengobatan di Puskesmas Dinoyo.  Prev    Indones  J  Public  Heal. 2017; 2(1).
23. Kenre  I,  Ikhwan,  Wati  E.  Faktor  yang Berhubungan  dengan  Motivasi  Keluarga dalam  Pencegahan  Penularan  Penyakit TB.  JIKP    J  Ilm  Kesehat  Pencerah. 2020;16(2):75-82.  https://stikesmu- sidrap.e-journal.id/JIKP/article/view/84. 24. Ramdan  M,  Lukman  M,  Platini  H. Pengetahuan,  Sikap  dan  Etika  Batuk pada  Penderita  Tuberkulosis  Paru. Holistik  J  Kesehat.  2020;14(2):232-239. doi:10.33024/hjk.v14i2.2395. 25.  Wulandari  AA,  Nurjazuli,  Adi  MS.  Faktor
Risiko  dan  Potensi  Penularan Tuberkulosis  Paru  di  Kabupaten  Kendal, Jawa  Tengah.  J  Kesehat  Lingkung Indones.  2015;  14(1):7-13.  doi:10.1299/ kikaic.57.382 26.  Nurwanti, Wahyono B. Hubungan Antara Faktor  Penjamu  (Host)  dan  Faktor Lingkungan  (Environment)  dengan Kejadian  Tuberkulosis  Paru  Kambuh (Relaps)  di  Puskesmas  Se-Kota Semarang. Public Heal Perspect J. 2016; 1(1):77-87.