## J-REMI : Jurnal Rekam Medik dan Informasi Kesehatan
Vol. 4, No. 3, Juni 2023, hlm. 132-141 EISSN: 2721-866X URL : https://publikasi.polije.ac.id/index.php/j-remi

## Analisis Kelancaran Pengajuan Klaim BPJS Kasus Melahirkan di RS. X Kota Bengkulu
Nofri Heltiani 1* , Lolli Nababan 2
1 Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, STIKes Sapta Bakti nofrihelti11@gmail.com
2 Program Studi Kebidanan, STIKes Sapta Bakti
lollynbb@gmail.com Keywords:

## ABSTRACT
BPJS, Claims, Smoothness, Give birth to The smoothness of submitting BPJS claims for childbirth cases is influenced by the accuracy of the code based on ICD-10 and ICD-9CM which refers to 3  categories  namely  complications  of  delivery,  method  of  delivery  and outcome  of  delivery,  completeness  of  claim  file  requirements  and completeness of documentation. Based on observations of 10 claim files for maternity  cases  submitted  to  BPJS,  it  was  found  that  6  (60%)  files  were pending  due  to  diagnoses  and  codes  entered  on  medical  resumes  not  in accordance  with  BPJS,  1  (10%)  did  not  have  a  doctor's  signature,  which resulted  in  delays  the  process  of  paying  claims  to  hospitals  that  can  cause material  losses.  The  aim  of  the  study  was  to  find  out  the  smoothness  of submitting  BPJS  claims  for  childbirth  cases  at  Hospital  X  Bengkulu  City. This type of research is observational with a quantitative descriptive design. The  population  of  this  study  is  137  files  with  a  sample  of  58  files  taken  by simple  random  sampling.  The  data  used  are  primary  and  secondary  data which  were  analyzed  univariately  using  the  frequency  distribution.  The results  of  the  research  are  the  accuracy  of  the  case  code  giving  birth  to 36(62.1%)  files,  the  completeness  of  the  claim  file  requirements  is 55(94.8%)  files  and  the  completeness  of  the  documentation  is  56(96.6%) files,  but  the  claim  files  that  fail  to  purify  must  be  returned  to  hospital  for repair.  It  is  recommended  that  the  hospital  has  an  internal  verifier  as  an evaluator before the file is sent to BPJS. Kata Kunci ABSTRAK BPJS, Klaim, Kelancaran, Melahirkan, Kelancaran  pengajuan  klaim  BPJS  kasus  melahirkan  dipengaruhi  oleh ketepatan  kode  berdasarkan  ICD-10  dan  ICD-9CM  yang  mengacu  pada  3 kategori  yaitu complication  of  delivery , method  of  delivery dan outcome  of delivery ,  kelangkapan  persyaratan  berkas  klaim  dan  kelengakapan pendokumentasian.  Berdasarkan  hasil  observasi  dari  10  berkas  klaim  kasus melahirkan  yang  diajuhkan  ke  BPJS  diketahui  6(60%)  berkas  mengalami pending  yang  disebabkan  diagnosa  dan  kode  yang  diinputkan  pada  resume medis  tidak  sesuai  dengan  BPJS,  1(10%)  tidak  ada  tanda  tangan  dokter sehingga berdampak terlambatnya proses pembayaran klaim ke rumah sakit yang  dapat  menyebabkan  kerugian  material.  Tujuan  penelitian  untuk mengetahui  kelancaran  pengajuan  klaim  BPJS  kasus  melahirkan  di  RS  X Kota  Bengkulu.  Jenis  penelitian  ini  observasional  dengan  rancangan deskriptif  kuantitatif.  Populasi  penelitian  ini  137  berkas  dengan  sampel  58 berkas  yang diambil  secara simple random sampling. Data  yang digunakan adalah  data  primer  dan  sekunder  yang  dianalisis  secara  univariat  dengan menggunakan  distribusi  frekuensi.  Hasil  penelitian  adalah  ketepatan  kode kasus melahirkan sebesar 36(62,1%) berkas, kelengkapan persyaratan berkas klaim  55(94,8%)  berkas  dan  kelengkapan  pendokumentasian  56(96,6%) berkas,  namun  berkas  klaim  yang  gagal  purif  harus  dikembalikan  ke  pihak rumah  sakit  untuk diperbaiki. Disarankan pada pihak  rumah  sakit  memiliki verifikator internal sebagai evaluator sebelum berkas dikirim ke BPJS.
Korespondensi Penulis: Nofri Heltiani, STIKes Sapta Bakti, Jl. Mahakam Raya No.16 Lingkar Barat Bengkulu Telepon : +6285267395290 Email: nofrihelti11@gmail.com
Submitted : 02-05-2023; Accepted : 06-06-2023; Published : 18-06-2023
Copyright (c) 2023 The Author (s)
This  article  is  distributed  under  a  Creative  Commons Attribution-ShareAlike  4.0  International  License  (CC  BY-SA 4.0)

## 1. PENDAHULUAN
Menurut  Peraturan  Menteri  Kesehatan  No.  27  Tahun  2014  Tentang  Petunjuk  Teknis  Sistem Indonesian Case Base Groups (INA CBG’s), BPJS kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan  program  jaminan  kesehatan berkaitan  dengan  pembiyaan  kesehatan  yang  merupakan implementasi  penting  dalam  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN).  Metode  pembayaran prospective diterapkan JKN yang merupakan pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan dimana besarannya sudah  diketahui  sebelum  pelayanan  kesehatan  diberikan.  Pola  pembayaran  prospektif  dikenal  dengan casemix yaitu pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri klinis yang mirip/sama dan  penggunaan  biaya  perawatan  yang  mirip/sama,  pengelompokan  dilakukan  dengan  menggunakan software grouper yang kenal INA-CBG’s [1]
Sistem  pembayaran  INA  CBG’s  menggunakan  klaim  sebagai  pengajuan  biaya  perawatan  pasien BPJS oleh pihak rumah sakit yang dilakukan secara kolektif dan ditagihkan setiap bulannya [2]. Dalam proses klaim, berkas yang diajukan harus lengkap dan sesuai prosedur yang berlaku sehingga rumah sakit wajib melengkapi dokumen klaim sebelum diajukan kepada pihak BPJS untuk mendapatkan penggantian biaya perawatan sesuai dengan tarif yang telah ditetapkan INA-CBG’s [3].
Kelancaran pengajuan klaim BPJS dipengaruhi di antaranya ketepatan kode diagnosis dan tindakan antar  lembar  klaim  (BPJS)  dan  resume  medis  (rumah  sakit)  sesuai  dengan  ICD-10  dan  ICD-9-CM, kelengkapan persyaratan berkas klaim dan kelengkapan informasi medis yang harus ditandatangai Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP). Dalam pendokumentasian rekam medis, kode diagnosa dan tindakan pada  ICD-10  dan  ICD-9-CM  merupakan  salah  satu  data  penting  yang  digunakan  sebagai  acuan  dalam penentuan  besar  biaya  pelayanan  kesehatan.  Rekam  medis  harus  dikode  dengan  hasil  dapat  dipercaya, benar  dan  lengkap  serta  dilakukan  dengan  tepat  waktu  sehingga  dapat  digunakan  untuk  pengambilan keputusan rekam medis [4].
Kualitas hasil pengkodean bergantung pada kelengkapan diagnosis, keterbacaan tulisan dokter serta profesionalisme  koder.  Penetapan  dan  penulisan  diagnosis  harus  sesuai  dengan  ICD-10  merupakan tanggung  jawab  dokter,  sedangkan  petugas coding harus  saling  berkomunikasi  dengan  baik  agar menghasilkan kodefikasi penyakit yang tepat dan akurat. Apabila diagnosis dan penulisan diagnosis yang dicantumkan  pada  berkas  rekam  medis  tidak  tepat  maka  dapat  mempengaruhi  ketepatan  dalam pengkodean  dan  dapat  berdampak  terhadap  biaya  pelayanan  kesehatan.  Hal  ini  dapat  menunjukkan ketidakefektifan  atau  ketidaktepatan  pengelolaan  data  pelayanan  kesehatan  pada  sarana  pelayanan kesehatan.  Selain  itu  ketidakakuratan  pengkodean  juga  berpengaruh  terhadap  kelancaran  proses  klaim yang  menyebabkan  berkas  klaim  yang  diajukan  mengalami pending sehingga  berkas  yang  diajukan dikembalikan lagi oleh verifikator BPJS ke rumah sakit untuk diperbaiki [5]
Berdasarkan  survey  pendahuluan  di  RS.X  Kota  Bengkulu  diketahui  jumlah  kunjungan  pasien berdasarkan  Data  Laporan  Tahunan  Seksi  Pelayanan  dan  Keperawatan  (2021)  mengalami  peningkatan setiap tahunnya, akan tetapi pada tahun 2020 Indonesia menghadapi pademi covid-19 yang menyebabkan kunjungan pasien mengalami penurunan secara signifikan. Kasus melahirkan merupakan salah satu kasus yang ditangani dari 15 kasus terbesar. Hal ini terlihat dari data tiga tahun terakhir yaitu tahun 2019 jumlah kunjungan  272  pasien  dengan  berkas  klaim  yang  mengalami  gagal  purif  64(24%)  berkas,  tahun  2020 jumlah  kunjungan  mengalami  penurunan  sebanyak  87(68%)  pasien  dengan  berkas  klaim  gagal  purif 27(31%) berkas, dan pada tahun 2021 masyarakat mulai beradaptasi dengan pandemi Covid-19 sehingga kunjungan pasien mengalami peningkatan sebanyak 137(64%) pasien.
Dari  hasil  observasi  awal  yang  dilakukan  terhadap  10  sampel  berkas  rekam  medis  kasus  obstetri yang  diajukan  ke  BPJS  Kesehatan  Cabang  Bengkulu  diketahui  4(40%)  berkas  yang  diajukan  ke  BPJS lolos verifikasi dan 6(60%) berkas mengalami pending atau gagal purif yang disebabkan karena informasi koding  (berkaitan  dengan  diagnosa  dan  kode  yang  diinputkan  pada  resume  medis  tidak  sesuai  dengan
BPJS  Kesehatan)  dengan  rincian  3  berkas  harus  ditambahkan  kode  tindakan  persalinan,  1  berkas  salah kode pada karakter ke-4 dan 2 berkas salah kode karena berbeda antara kode dari BPJS dengan kode pada resume  medis  yang  dilihat  berdasarkan  hasil  pemeriksaan  penunjang,  dari  6  berkas  rekam  medis  yang mengalami  gagal  purif,  salah  satu  kasusnya  adalah  pada  pasien sectio  cesarea terjadi  pendarahan post- partum placenta dikode (O72.1) tetapi pada hasil laporan operasi jumlah hemoglobin < 500 cc sehingga hanya bisa dikode sebagai persalinan dengan anemia biasa. Kode dapat diakui sebagai pendarahan post- partum apabila jumlah hemoglobin > 500 cc. Serta 1(10%) tidak ada laporan penunjang dan 1(10%) tidak ada tandatangan dokter.
Ketepatan dalam pengkodean suatu penyakit dan tindakan sangat penting karena berkaitan dengan kelancaran  pengajuan  klaim  BPJS  dan  pembiayaan  pelayanan  kesehatan  baik  pembiayaan  yang ditanggung sendiri maupun BPJS. Berdasarkan hasil hasil wawancara dengan petugas casemix, diketahui berkas  yang  dikembalikan  oleh  verifikator  BPJS  disebabkan  karena  kode  yang  dibuat  koder  di  lembar resume medis pada saat verifikasi klaim oleh petugas Penjamin Manfaat Rujukan (PMR) ternyata terdapat perbedaan dengan kode dari verifikator BPJS. Koder telah membuat kode sesuai dengan diagnosis yang dituliskan  oleh  dokter.  Namun,  pada  hasil  verifikasi  klaim  BPJS  pada  saat  analisis  koding  yang menggunakan  aplikasi  venika  ditemukan  beberapa  kode  yang  tidak  akurat  dan  tidak  sesuai  dengan peraturan  serta  berita  acara  BPJS  sehingga  berkas  mengalami  gagal  purif  dan  dikembalikan  ke  fasilitas kesehatan  untuk  diperbaiki.  Serta  ada  juga  berkas  klaim  yang  dikembalikan  karena  tidak  adanya  hasil pemeriksaan penunjang yang  mendukung diagnosis.  Hal ini sejalan dengan penelitian yang  mengatakan bahwa penyebab berkas klaim yang beberapa kali dikembalikan dikarenakan informasi koding yang tidak tepat. Kelengkapan berkas klaim dan ketepatan kode menjadi persyaratan utama agar lolos verifikasi [6] . Pengembalian  berkas  klaim  memiliki  dampak  bagi  rumah  sakit  karena  memperlambat  proses pembayaran  klaim  sehingga  dapat  menyebabkan  kerugian  material  [7].  Selain  itu,  kerugian  dari  pihak rumah sakit akibat dari klaim yang diajukan gagal purif karena ketidakakuratan kode diagnosis juga akan berpengaruh terhadap  mutu  unit rekam  medis  dan  beban  kerja petugas  akan  bertambah.  Oleh  sebab  itu, sebelum klaim diajukan ke BPJS sangat penting untuk dilakukan evaluasi ulang  oleh verifikator internal rumah  sakit  terhadap  keakuratan  kode,  kelengkapan  persyaratan  berkas  klaim  dan  kelengkapan pendokumentasian  sebelum  diajuhkan  ke  BPJS  sehingga  klaim  tidak  dikembalikan  dan  langsung terverifikasi oleh BPJS.
Mengingat setiap kali pengajuan klaim BPJS kasus melahirkan pihak rumah sakit selalu mengalami gagal  purif  yang  disebabkan  mayoritas  kode  diagnosa  yang  tidak  tepat  dikarenakan  diganosa  kasus melahirkan memiliki perbedaan dengan kode diagnosa penyakit lainnya dan bersifat lebih rinci sehingga sering terjadi kesalahan dalam penegakkan kode selain kelangkapan administrasi, serta rumah sakit juga belum memiliki evaluator internal untuk mengaudit sebelum berkas klaim dikirim ke BPJS, maka dari itu diperlukan suatu upaya untuk menganalisis kelancaran pengajuan klaim BPJS kasus melahirkan di RS.X Kota Bengkulu.

## 2. METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  ini  observasional  dengan  rancangan  deskriptif  kuantitatif.  Populasi  penelitian  ini 137  berkas    dengan  sampel  58  berkas  yang    diambil  secara simple  random  sampling. Intrument  yang digunakan dalam penelitian ini adalah lembar observasi yang berfungsi untuk mengobservasi kelancaran pengajuan klaim BPJS yang ditinjau dari ketepatan kode diagnosis, kelengkapan persyaratan berkas klaim dan kelengkapan pendokumentasian, serta pedoman wawancara. Data yang digunakan adalah data primer dan sekunder yang dianalisis secara univariat dengan menggunakan distribusi frekuensi.

## 3. HASIL DAN ANALISIS
Ketepatan Kode Diagnosa Kasus Melahirkan di RS.X Kota Bengkulu Tahun 2021
Tabel 1. Ketepatan kode diagnosa kasus melahirkan Kode Diagnosa Jumlah (n) Persentase (%) Tepat 36 62,1 Tidak Tepat 22 37,9 Jumlah 58 100
Ketepatan  kode  diagnosa  merupakan  penulisan  kode  diagnosis  penyakit  yang  sesuai  dengan klasifikasi  yang  ada  di  dalam  ICD-10.  Kode  dianggap  tepat  dan  akurat  apabila  sesuai  dengan  kondisi pasien dengan segala tindakan yang terjadi dan lengkap sesuai aturan klasifikasi yang digunakan.
Petugas koding sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas ketepatan kode diagnosa yang sudah ditetapkan  oleh  petugas  medis.  Oleh  karena  itu,  untuk  hal  yang  kurang  jelas  atau  tidak  tepat  dan  tidak lengkap sebelum menetapkan kode diagnosa harus dikomunikasikan terlebih dahulu dengan dokter yang membuat  diagnosis  tersebut  untuk  lebih  meningkatkan  informasi  dalam  rekam  medis,  petugas  koding harus membuat kode sesuai dengan aturan yang ada pada ICD-10 [8].
Berdasarkan tabel 1 tentang ketepatan kode diagnosa melahirkan di RS.X Kota Bengkulu diketahui sebanyak  36(62,1%)  berkas  klaim  tepat  kode  diagnosa  melahirkan  dan  22(37,9%)  berkas  klaim  tidak tepat  kode  diagnosa  melahirkan.  Ketidaktepatan  kode  melahirkan  dibagi  menjadi  empat  katagori,  yaitu salah  jumlah  karakter,  salah Complication  Of  Delivery (O00-O99)/kode  Ibu,  salah Method  Of  Delivery (O80.0-084.9)/kode tindakan dan salah Outcome Of Delivery (Z37.0-Z37.9)/kode Anak yang terurai pada tabel berikut:
a. Salah Kode Jumlah Karakter
Tabel 2. Kesalahan kode jumlah karakter No.RM Kode Pengajuan Klaim Hasil Verikasi Kode Persetujuan Klaim 09-20-xx O42 Kode  Diagnosis  tidak  lengkap  pada  karakter  ke-4  yaitu  (.9)  untuk kategori unspecified. O42.9 07-85-xx O14 Diganosis  preeklampsia  tidak  dijelaskan  tetapi  hanya  dikode preeklampsia sehingga tidak lengkap untuk karakter ke-4. O14.9 09-29-xx O06 Diagnosis  aborsi  lengkap  tanpa  komplikasi  tetapi  hanya  dikode aborsi. O06.9
Berdasarkan tabel 2 diketahui dari 22 berkas klaim yang tidak tepat  kode diagnosa melahirkan berdasarkan tabel 1 menginformasikan bahwa terdapat 3(13,6%) salah jumlah karakter.
b. Salah Complication Of Deliver/Kode Ibu
Tabel 3.Kesalahan kode complication of delivery /kode ibu
No.RM Kode Pengajuan Klaim Hasil Verikasi Kode Persetujuan Klaim 07-77-xx O14.0 Kode  dari  rumah  sakit  yaitu  kode  untuk    eclampsia  tapi  dari verifikator BPJS bukan termasuk eclampsia. O11 07-04-xx O72.1 Dikode  sebagai  postpartum  haemorrhage  tetapi  pada  hasil  laporan penunjang  jumlah  pendarahan  <500cc  sehingga  hanya  bisa  dikode sebagai anemia biasa. O99.0 D64.9 09-11-xx O14.0 Diagnosis  di  resume  medis  preeklampsia  berat  tetapi  dikode preeklampsia sedang. O14.1 05-21-xx O64.1 Tidak tepat reseleksi diagnosis utama yaitu presbo sedangkan yang seharusnya menjadi diagnosis utama adalah kala II. O63.1 07-71-xx O99.5 Ibu  hamil  dengan  sesak  nafas  tetapi  berdasarkan  hasil  laporan penunjang  dari  verifikator  BPJS  tidak  termasuk  kategori  hamil dengan  sesak  nafas.  Sehingga  kode  untuk  kompikasi  sesak  nafas harus  dihapus,  dank  ode  harus  diganti  menjadi  kode  kehamilan normal tanpa komplikasi. O80 09-41-xx O48 Kode  dari  rumah  sakit  yaitu  kode  untuk  kehamilan  lewat  bulan tetapi dari verifikator BPJS kehamilan normal. O80.9 09-36-xx O14.1 Kode  dari  rumah  sakit  yaitu  kode  untuk  preeklampsia  berat  tetapi pada  laporan  penunjang  ternyata  terjadi  peningkatan  proteinuria selama kehamilan sehingga dikode O11. O11 08-95-xx O99.0 Tidak ditulis kode komplikasi untuk pneumonia O99.0 J12.9 08-96-xx O32.1 Kode  dari  rumah  sakit  yaitu  kode  kehamilan  dengan  letak  bayi sungsang tetapi karena kondisi ibu pada saat akan persalinan dapat diketahui sehingga dilakukan tindakan. O64.1 08-64-xx O14.0 Diagnosis  preeklampsia  sedang  tetapi  sudah  terdiagnosa  hipertensi O11
No.RM Kode Pengajuan Klaim Hasil Verikasi Kode Persetujuan Klaim sebelum dan semasa kehamilan. 08-39-xx O42.0 Ketuban  Pecah  Dini  kurang  dari  24  jam  tetapi  dikode  Ketuban Pecah Dini lebi dai 24 jam. O42.1
Berdasarkan tabel 3 diketahui dari 22 berkas klaim yang tidak tepat kode diagnosa melahirkan berdasarkan tabel 1 menginformasikan bahwa terdapat 11(50%) salah Complication Of Delivery (O00- O99)/kode Ibu.
c. Salah Method Of Delivery/Kode Tindakan Persalinan
Tabel 4. Kesalahan kode complication of delivery /kode tindakan No.RM Kode Pengajuan Klaim Hasil Verifikasi Kode Persetujuan Klaim 09-21-xx O82.9 Berdasarkan  laporan  penunjang  yaitu  sectio caesarean  emergency tetapi dikode sectio caesarean unspecified. O82.1 09-15-xx O83.1 Metode persalinan other breech delivery tetapi dikode pada resume medis breech delivery spontaneus. O80.1 09-24-xx O82.9 Persalinan sectio caesarean dengan emergency  tetapi dikode sectio caesarean tidak dijelaskan. O82.1 07-44-xx O84 Persalinan  bayi  kembar,  satu  dilakukan  sectio  caesarean  dan  satu normal tetapi dikode multiple delivery tanpa penjelasan. O84.8 09-31-xx O82 Persalinan  dengan  sectio  caesarean  tidak  dijelaskan  tetapi  dikode persalinan dengan sectio caesarean saja, tidak dikode karakter ke-4 sehingga kurang spesifik. O82.9 09-19-xx O82.9 Persalinan  dengan  keadaan  darurat  yaitu  terdapat  komplikasi  pada masa  kehamilan  tetapi  dikode  persalinan sectio  caesarea unspecified. O82.1 09-20-xy O82.9 Persalinan  dengan sectio  caesarean yang  mana  pada  persalinan sebelumnya  juga  dilakukan  secara  sc  sehingga  kode  yang digunakan adalah delivery by elective caesarean section. O82.0 06-33-xx O82.9 Berdasarkan  diagnosis  seharusnya  persalinan  dilakukan  secara emergency karena  kondisi  ibu  terjadi  komplikasi  tetapi  dikode persalinan unspecified. O82.1
Berdasarkan tabel 4 diketahui dari 22 berkas klaim yang tidak tepat kode diagnosa melahirkan berdasarkan  tabel  1  menginformasikan  bahwa  terdapat  8(36,4%)  salah Method  Of  Delivery (O00- O99)/kode tindakan.
d. Salah Outcome Of Delivery/Kode Anak
Dari 22 berkas klaim kasus melahirkan tidak terdapat (0%) kesalahan dalam mengkode outcome of delivery /kode anak .
Berdasarkan  observasi  dan  wawancara  dengan  penanggung  jawab casemix rawat  inap  diketahui pada  saat  menentukan  kode,  petugas  koding  menemukan  kesulitan  membaca  tulisan  dokter  berupa ketidakjelasan  penulisan  diagnosa  yang  ditegakkan  oleh  dokter  sehingga  harus  melakukan  klarifikasi dengan DPJP, akan tetapi dalam melakukan klarifikasi seringkali membutuhkan waktu yang cukup lama dikarenakan jadwal DPJP yang tidak selalu ada di rumah sakit. Petugas koding menghubungi DPJP ketika DPJP tersebut ada jadwal di rumah sakit sehingga untuk melakukan pengkodingan petugas koding harus melihat  riwayat  perawatan,  pengobatan,  gejala  pada  lembar  anamnesa  dan  pemeriksaan  fisik . Sejalan dengan  penelitian  Susanti  (2018)  yang  mengatakan  bahwa  pada  saat  menentukan  untuk  klaim  BPJS petugas  koding menemukan  kesulitan  terkait  diagnosa  yang  ditegakkan  oleh  dokter  dan  singkatan  yang sulit  dipahami,  sehingga  petugas  koding harus  melakukan  klarifikasi  dengan  dokter,  dan  ketika  proses klarifikasi  tidak  berhasil,  petugas  koding menggunakan Rule MB1-MB5  untuk  memilih  kembali  atau reseleksi kode diagnosa utama [9].
Selain  itu  dalam  proses  menentukan  kode  diagnosa  petugas  koding  hanya  mengkode  dengan melihat  diagnosa  nya  saja tanpa  membaca  hasil laporan  penunjang  dan resume  medis  yang  mendukung penegakan  diagnosis  tersebut.  Ningtyas,  dkk  (2019)  dalam  penelitiannya  mengatakan  bahwa  informasi yang diperlukan untuk menunjang ketepatan kode diagnosis kasus persalinan di antaranya lembar resume ( discharge  summary )  yang  berfungsi  untuk  mengetahui  diagnosa  yang  ditegakkan  dokter,  lembar  hasil pemeriksaan  laboratorium  berfungsi  untuk  mengetahui  kondisi  tertentu  pada  pasien,  lembar  Hasil Pemeriksaan Radiografi (USG) berfungsi untuk mengetahui kondisi janin, informed consent dan laporan operasi [10].
Hal  tersebut  sejalan  dengan  hasil  penelitian  Alik  (2016)  yang  menyatakan  bahwa  ketidaktepatan pengkodean diagnosa obstetri disebabkan antara lain terdapat penulisan diagnosa kurang jelas dan kurang spesifik,  tulisan  dokter  sulit  dibaca  dan  menggunakan  singkatan  sehingga  menyulitkan  petugas  koding dalam menetapkan kode dan petugas koding sering tidak membaca rekam medis seutuhnya seperti (tidak membaca  laporan  penunjang,  hasil  patologi  anatomi,  lembar  operasi)  tetapi  hanya  melihat  diagnosanya pada ringkasan keluar (resume medis) [11].
Menurut  Meilany  (2018)  faktor  ketepatan  pemberian  kode  diagnosa  adalah  hasil  pemeriksaan penunjang medis. Kelengkapan hasil pemeriksaan penunjang medis mempengaruhi ketepatan pemberian kode  diagnosis  karena  dapat  dijadikan  sebagai  informasi  pendukung  apabila  diagnosis  yang  ditetapkan oleh tenaga medis kurang jelas atau tidak lengkap [12]. Kode dapat dinyatakan tepat apabila sudah sesuai dengan  ICD-10  dan  ICD-9-CM  berdasarkan  dari  diagnosa  yang  didukung  dengan  adanya  informasi penunjang seperti hasil laboratorium dan hasil patologi anatomi [13].
Selain  itu,  faktor  yang  yang  berpengaruh  terhadap  ketepatan  pemberian  kode  diagnosa  adalah kelengkapan pengisian informasi medis. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27  Tahun  2014  Tentang  Petunjuk  Teknis  Sistem Indonesian  Case  Base  Group’s (INA-CBG’s)  Bab  IV bagian H dijelaskan bahwa kelengkapan isi rekam medis yang ditulis oleh dokter akan sangat membantu petugas koding dalam memberikan kode diagnosis dan tindakan atau prosedur yang tepat. Hal ini sejalan dengan  penelitian  Wariyanti  (2014)  yang  menyatakan  bahwa  kelengkapan  informasi  medis  dan keakuratan dokumen rekam  medis sangatlah penting, jika informasi  medis dalam suatu dokumen rekam medis tidak lengkap maka kode diagnosis yang dihasilkan menjadi tidak tepat [7].
Pelaksanaan kodefikasi diagnosis harus lengkap dan tepat sesuai dengan arahan ICD-10. Ketepatan kode diagnosis dan tindakan sangat mempengaruhi kualitas data statistik dan pembayaran biaya kesehatan dengan  sistem casemix .  Pada  kasus  melahirkan  di  RS.X  Kota  Bengkulu  terlihat  pada  tabel  1 ketidaktepatan  kode  melahirkan  sebanyak  22  berkas  sehingga  menyebabkan  gagal  purif  yang  berakibat pada terlambatnya pembayaran klaim BPJS ke pihak rumah sakit.
Sejalan dengan penelitian Gifari&Ariyanti (2019) penentuan kode diagnosa yang tidak tepat dapat menjadi  masalah  sehingga  klaim  BPJS  tidak  dapat  dibayarkan  karena  melanggar  ketentuan  yang  telah ditetapkan  oleh  BPJS.  Jika  hal  ini  terus-menerus  terjadi  dampak  lebih  lanjut  yang  akan  terlihat  adalah penurunan pendapatan rumah sakit menjadi berkurang dan akan berdampak pada operasional rumah sakit yang terhambat [14].
Dampak yang akan terjadi dari ketidaktepatan kode obstetri ini akan mempengaruhi terhadap biaya perawatan dan  obat-obatan  yang  digunakan/dikonsumsi  serta  mempengaruhi  proses  pengajuan  klaim  ke BPJS.  Sejalan  dengan  penelitian  Ayu  (2012),  dampak  dari  ketidaksesuaian  dalam  pengkodean  suatu diagnosis  akan  berpengaruh  terhadap  klaim  biaya  perawatan,  administrasi  rumah  sakit  serta  kualitas pelayanan yang ada di rumah sakit tersebut [15]. Menurut Alik (2016) dalam penelitiannya mengatakan bahwa  ketepatan  penegakan  kode  diagnosis  berpengaruh  pada  biaya  pelayanan  kesehatan  yang  akan diberikan, hal ini dapat menimbulkan kerugian bagi rumah sakit karena pembayaran klaim yang berbasis INA-CBG’s ditentukan dari hasil pengkodean yang ditetapkan petugas koding [11].
Kelengkapan Persyaratan Berkas Klaim Kasus Melahirkan di RS.X Kota Bengkulu Tahun 2021
Tabel 5. Kelengkapan persyaratan berkas klaim kasus melahirkan Persyaratan Berkas Klaim BPJS Frekuensi (n) Persentase (%) Lengkap 55 94,8 Tidak Lengkap 3 6,2 Jumlah 58 100
Berdasarkan tabel 5 diketahui sebanyak 55(94,8%) berkas klaim lengkap persyaratan dan 3(6,2%) tidak lengkap persyaratan seperti yang terurai pada tabel 6.
Tabel 6. Ketidaklengkapan persyaratan  berkas klaim kasus melahirkan
Katagori Jumlah (n) Persentase (%) SEP 0 0 Laporan Individual Pasien 0 0 Laporan Penunjang pasien 2 66,7 Resume Medis 1 33,3 Formulir verifikasi JKN (INA-CBG’s) 0 0 Surat keterangan (surat perintah rawat inap, surat emergency surat rujukan) 0 0 Identitas pasien (KTP dan kartu BPJS) 0 0 Jumlah 3 100
Berdasarkan  tabel  6  diketahui  dari  3  berkas  klaim  yang  tidak  lengkap  persyaratan  berkas  klaim berdasarkan  tabel  5  menginformasikan  bahwa  2(66,7%)  berkas  klaim  tidak  ada  laporan  penunjang  dan 1(33,3%) berkas klaimm tidak ada resume medis.
Hasil  penelitian  ini didapatkan  dari  observasi  dan  wawancara  dengan  penanggung  jawab casemix rawat  inap  diketahui  bahwa  berkas  yang  diperlukan  untuk  pengajuan  klaim  BPJS  meliputi  SEP  (Surat Eligibitas Peserta), laporan individual pasien, laporan penunjang pasien, resume medis, formulir verfikasi JKN  (INA-CBG’s),  surat  keterangan  (surat  perintah  rawat  inap,  surat emergency ,  surat  rujukan)  dan identitas pasien (KTP dan kartu BPJS).
Dari  hasil  observasi  diketahui  berkas  pengajuan  klaim  yang  tidak  lengkap  disebabkan  oleh beberapa  hal  seperti  tidak  lengkapnya  laporan  pemeriksaan  penunjang.  Berdasarkan  hasil  wawancara dengan  penanggung  jawab casemix rawat  inap,  ketidaklengkapan  laporan  penunjang  dan  resume  medis disebabkan  karena  tidak  dilakukannya  pengecekan  kelengkapan  berkas  klaim  oleh  petugas  bagian assembling dan kurangnya pengecekan kembali oleh petugas koding dan penginput data INA-CBG’s di bagian casemix .
Sejalan  dengan  Moranda,  dkk  (2015)  dalam  penelitiannya  mengatakan  bahwa  ketidaklengkapan dokumen klain terutama pada berkas pendukung atau berkas penunjang pasien yang merupakan bagi dari kelengkapan  dokumen  dan  prosedur  klaim  dikarenakan  kurangnya  perhatian  dan  pemahaman  petugas terhadap  kelengkapan  dokumen  rekam  medis  [16],  sehingga  hal  ini  menjadi  salah  satu  penyebab pengembalian berkas klaim karena berdasarkan Petunjuk Teknik Verifikasi Klaim BPJS Kesehatan Tahun 2004  dijelaskan  bahwa  verifikator  BPJS  berhak  melakukan  konfirmasi  kepada  pertugas  apabila  tidak adanya bukti-bukti, maka klaim dikembalikan ke rumah sakit untuk dilengkapi atau diperbaiki [17].
Kekurangan lembar penunjang dan resume medis akan berdampak pada ketepatan kode yang akan ditegakkan,  keabsahan  penagihan  dan  perhitungan  biaya  perawatan  pasien  karena  lembar  penunjang merupakan  bukti  pasien  telah  melakukan  pelayanan  tambahan  serta  akan  menyebabkan  berkas  tersebut tidak terklaim dan harus dikembalikan untuk dilengkapi.
Menurut  Purwanti  (2016)  kelengkapan  berkas  klaim  menjadi  pertimbangan  untuk  kelancaran proses klaim BPJS seperti tidak dilampirkannya lembar laporan penunjang pada berkas syarat pengajuan klaim  BPJS  pasien  rawat  inap,  sementara  kasus  diagnosis  pada  tindakan  atau  prosedur  yang  dilakukan tersebut  memerlukan  laporan  penunjang  sehingga  pihak  verifikator  BPJS  meminta  kelengkapan  dengan pengembalian klaim BPJS [5].
Sejalan  dengan  Rahmatika,  dkk  (2020)  yang  menyatakan  bahwa  berkas  rekam  medis  pasien merupakan  faktor  yang  sangat  penting  dalam  pengklaiman  BPJS.  Kelengkapan  berkas  pasien  ini menunjukkan  kepada  akurasi  pemberian  jaminan  oleh  BPJS.  Petugas  klaim  BPJS  harus  melakukan pemeriksaan kelengkapan rekam medis untuk memastikan bahwa BPJS memberikan pembiayaan dengan tepat dan sesuai dengan spesifikasi jenis-jenis perawatan [18].

## Kelengkapan Pendokumentasian Berkas Klaim Kasus Melahirkan di RS.X Kota Bengkulu
Tabel 7. Kelengkapan pendokumentasian berkas klaim kasus melahirkan Pendokumentasian Berkas Klaim BPJS Frekuensi (n) Persentase (%) Lengkap 56 96,6 Tidak Lengkap 2 4,4 Jumlah 58 100
Berdasarkan  tabel  7  diketahui  sebanyak  56(96,6%)  berkas  klaim  lengkap  pedokumentasian  dan 2(4,4%) tidak lengkap pendokumentasian seperti yang terurai pada tabel 8
Tabel 8. Ketidaklengkapan pendokumentasian Katagori Jumlah (n) Persentase (%) Identifikasi Pasien 0 0 Pelaporan 0 0 Autentikasi 2 100 Teknik Pencatatan yang Baik 0 0 Jumlah 2 100
Berdasarkan  tabel  8  diketahui  dari  3  berkas  klaim  yang  tidak  lengkap  pendokumentasian berdasarkan  tabel  7  menginformasikan  bahwa  2(100%)  berkas  tidak  lengkap  pendokumentasian  pada item  autentikasi.  Dari  hasil  observasi  diketahui  bahwa  berkas  pengajuan  klaim  yang  tidak  lengkap pendokumentasian  tersebut  disebabkan tidak  adanya  tanda  tangan  DPJP  pada  lembar  resume  medis dengan alasan keterbatasan waktu DPJP mengingat banyaknya pasien yang harus ditangani.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Pasal 4 ayat (2). tanda tangan DPJP mempunyai peranan penting dalam pembayaran klaim, karena tanda tangan DPJP  adalah  tanda  keaslian  dokumen  dan  syarat  mutlak  pengajuan  klaim  yang  diatur  dalam  perjanjian kontrak kerjasama antar rumah sakit dengan BPJS. Secara hukum tanda tangan pada resume medis adalah keabsahan dari resume medis [19].
Menurut  Novita  (2016)  dalam  penelitiannya  mengatakan  bahwa  kelengkapan  pendokumentasian berkas  pasien  menunjukkan  pada  akurasi  pemberian  jaminan  oleh  BPJS.  Akan  tetapi  pada  pengajuan klaim BPJS Kesehatan masih ditemukan ketidaklengkapan pendokumentasian seperti berkas rekam medis pasien yang belum terisi lengkap beserta dengan diagnosa dan tanda tangan DPJP [20]. Penandatanganan lembar resume medis sangat penting sebagai tanda keabsahan dan persetujuan dokter yang merawat atas isi resume medis tersebut [7].
Tidak  adanya  tanda  tangan  pada  resume  medis  membuat  klaim  BPJS  Kesehatan  tidak  bisa  di grouping sehingga  dapat  terjadi  penundaan  ( pending )  klaim  BPJS  Kesehatan  dan  pengembalian  berkas klaim  ke  rumah  sakit.  Penundaan  dan  pengembalian  berkas  klaim  BPJS  Kesehatan  menyebabkan pembayaran  klaim  menjadi  menurun  dan cash  flow rumah  sakit  menjadi  menurun  sehingga  akan mempengaruhi dana operasional rumah sakit dikarenakan hampir 90% pasien rumah sakit adalah pasien BPJS .
Kelengkapan pendokumentasian dalam pengajuan klaim penting untuk diperhatikan, selain lengkap pengajuan  klaim  juga  harus  tepat  waktu  agar  proses  klaim  berjalan  dengan  lancar.  Apabila  terdapat ketidaklengkapan persyaratan klaim maka dapat menyebabkan penolakan oleh verifikator BPJS sehingga berkas klaim harus dikembalikan kepada Rumah Sakit agar segera dilengkapi [21].

## 4. KESIMPULAN
Kelancaran  pengajuan  klaim  BPJS  kasus  melahirkan  di  RS.X  Kota  Bengkulu  dipengaruhi  oleh ketepatan  kode  berdasarkan  ICD-10  dan  ICD-9CM,  kelangkapan  persyaratan  berkas  klaim  dan kelengakapan pendokumentasian, namun masih terdapat berkas klaim yang gagal purif dikarenakan kode diagnosis kasus melahirkan tidak tepat 3 kategori yaitu complication of delivery , method of delivery dan outcome  of  delivery sebesar  22(37,9%),  ketidaklengkapan  persyaratan  berkas  klaim  pada  item  laporan penujang  dan  resume  medis  sebesar  3(6,2%)  dan  ketidaklengkapan  pendokumentasian  pada  item tandatangan  DPJP  2(4,4%)  sehingga  harus  dikembalikan  ke  pihak  rumah  sakit  untuk  diperbaiki.
Disarankan  pada  pihak  rumah  sakit  memiliki  verifikator  internal  sebagai  evaluator  sebelum  berkas dikirim ke BPJS.

## REFERENSI
[1] Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia,  “Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia Nomor  27  Tahun  2014  tentang  Petunjuk  Teknis  Sistem  Indonesia  Case  Base  Groups  (INA- CBGs),” 2014.
[2] T.  Ardhitya  and  A.  P.  K,  “Faktor-Faktor  Yang  Melatar  Belakangi  Penolakan  Klaim  BPJS  Oleh Verifikator BPJS Di RSJD Dr. Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015,” J. Univ. dian nuswantoro , vol. 2, no. 2, pp. 1–10, 2015.
[3] Evi Alifia Harnanti, “Analisis Keterlambatan Pengajuan Klaim Bpjs Di Rumah Sakit Uns,” Fak. Ilmu Kesehatan, Univ. Muhammadiyah Surakarta , 2018.
[4] N.  Oktavia,  “Gambaran  Faktor-Faktor  Yang  Berpengaruh  Terhadap  Ketepatan  Kode  Diagnosa Pasien  Jiwa  dengan  Skizofrenia  Pada  DRM  Rawat  Inap  Ruang  Murai  B  di  RSKJ  Soeprapto Bengkulu,” J.  Manaj.  Inf.  Kesehat.  (Health  Inf.  Manag. ,  vol.  2,  no.  2,  pp.  10–14,  2017,  doi: 10.51851/jmis.v2i2.34.
[5] E.  Purwanti,  “Ketepatan  Kode  Berdasarkan  Kelengkapan  Diagnosis  Di  Rumah  Sakit  PKU Muhammadiyah Yogyakarta,” Pormiki , pp. 1–5, 2016.
[6] L.  Indawati,  “Analisis  Akurasi  Koding  Pada  Pengembalian  Klaim  BPJS  Rawat  Inap  Di  RSUP Fatmawati  Tahun  2016,” J.  Manaj.  Inf.  Kesehat.  Indones. ,  vol.  7,  no.  2,  p.  113,  2019,  doi: 10.33560/jmiki.v7i2.230.
[7] N. (2020). A. K. B. R. M. P. R. I. K. T. dalam K. B. dengan M. H. J. M. I. …. https://www. jmiki. aptirmik.  or.  id/index.  php/jmiki/article/view/5.  Khotimah,  S.,  &  Nuraini et  al. ,  “Faktor-Faktor Penyebab  Klaim  Tertnda  BPJS  Kesehatan  RSUD  Dr.  Kanujoso  Djatiwibowo  Periode  Januari- Maret 2016. 2016. Vol. 4.,” J. ARSI , vol. 4, no. 2, pp. 122–134, 2018.
[8] Hamid,  “Hubungan  ketepatan  penulisan  diagnosis  dengan  keakuratan  kode  diagnosis  kasus,” Skripsi , vol. 6, no. ketepatan penulisan koding, pp. 1–7, 2013.
[9] M. E. Susanti, “Tinjauan Peran Koder Untuk Klaim BPJS Kesehatan Dalam Pelaksanaan JKN Di RSU Darmayu Ponorogo,” Glob. Heal. Sci. , vol. 3, no. 3, pp. 245–251, 2018.
[10] N.  K.  Ningtyas,  S.  Sugiarsi,  and  A.  S.  Wariyanti,  “Analisis  Ketepatan  Kode  Diagnosis  Utama Kasus  Persalinan  Sebelum  dan  Sesudah  Verifikasi  pada  Pasien  BPJS  di  Rsup  Dr.  Soeradji Tirtonegoro Klaten,” J. Kesehat. Vokasional , vol. 4, no. 1, p. 1, 2019, doi: 10.22146/jkesvo.38794.
[11] A.  T.  Nurrul and  I.  Alik,  “Hubungan  Ketepatan  Kode  Diagnosa  Obstetric Terhadap Kelancaran Klaim Bpjs Di Rsud Sawerigading Kota Palopo Sulawesi Selatan,” J. INOHIM , vol. 4, no. 1, p. 1, 2016.
[12] L. Meilany, A. Sukawan, and Nurfaddilah, “Hubungan Pengetahuan dan Kesesuaian Pemeriksaan Klinis  dengan Ketepatan Kode  Diagnosa  Demam  Berdarah  Dengue  di  RSKD  Ibu  dan  Anak  Siti Fatimah,” J. Manaj. Inf. Kesehat. Indones. , vol. 8, no. 2, pp. 1–5, 2020.
[13] A.  S.  Wariyanti,  “Hubungan  Antara  Kelengkapan  Informasi  Medis  Dengan  Keakuratan  Kode Diagnosis Pada Dokumen  Rekam Medis Rawat Inap  Di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karanganyar Tahun 2013,” Kesehat. Masy. , p. 13, 2014.
[14] F.  Ariyanti  and  M.  T.  Gifari,  “Analisis  Persetujuan  Klaim  BPJS  Kesehatan  pada  Pasien  Rawat Inap,” J. Ilmu Kesehat. Masy. , vol. 8, no. 04, pp. 156–166, 2019, doi: 10.33221/jikm.v8i04.415.
[15] R. D. V. & E. D. Ayu, “Tinjauan Penulisan Diagnosis Utama dan Ketepatan Kode ICD-10 pada Pasien Umum di RSUD Kota Semarang Triwulan I,” UDiNus Repos. , p. 14, 2012.
[16] T. D. Malonda, A. J. M. Rattu, and T. Soleman, “Analisis Pengajuan Klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial ( BPJS ) Kesehatan di RSUD Dr . Sam Ratulangi Tondano,” Jikmu , vol. 5, no. 5, pp. 436–447, 2015.
[17] S.  Pitaloka  and  N.  Ningsih,  “Penyebab  Pengembalian  Berkas  Klaim  Badan  Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Pasien Rawat Inap ditinjau dari Syarat-Syarat Pengajuan Klaim di Rumah Sakit  Tk  02.07.02  Lahat,” Cerdika  J.  Ilm.  Indones. ,  vol.  1,  no.  12,  pp.  1733–1741,  2021,  doi: 10.36418/cerdika.v1i12.275.
[18] C. Rahmatiqa, I. N. Sulrieni, and A. Novita Sary, “Kelengkapan Berkas Rekam Medis Dan Klaim Bpjs  Di  Rsud  M.Zein  Painan,” J.  Kesehat.  Med.  Saintika ,  vol.  11,  no.  1,  p.  11,  2020,  doi: 10.30633/jkms.v11i1.514.
[19] PERMENKES RI No 269/MENKES/PER/III/2008, “permenkes ri 269/MENKES/PER/III/2008,” Permenkes Ri No 269/Menkes/Per/Iii/2008 , vol. 2008. p. 7, 2008.
[20] N.  Mutia,  “Analisis  Pencairan  Klaim  Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial  Di  Rumah  Sakit Umum Daerah Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi Tahun 2014,” vol. 29, pp. 2014–2015, 2015.
[21] K.  Djatiwibowo,  P.  Januari,  and  A.  A.  Ep,  “Faktor-Faktor  Penyebab  Klaim  Tertunda  BPJS Kesehatan RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Periode Januari – Maret 2016,” J. Adm. Rumah Sakit Indones. , vol. 4, no. 2, pp. 122–134, 2018, doi: 10.7454/arsi.v4i2.2564.