PENDEKATAN PDSA UNTUK PERBAIKAN PROSES PADA INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

## PDSA Method for Process Improvement on Indicators of Patient Safety Goals at the Hospital
Elly Nu’ma Zahroti 1 , Djazully Chalidyanto 2
1 IAKMI Jawa Timur, Indonesia
2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga, Indonesia E-mail: elly.numa.zahroti-2015@fkm.unair.ac.id

## ABSTRACT
Background: Patient  safety  is  an  indicator  of  hospital  service  quality.  A  hospital  in  Surabaya  identified  six indicators of patient safety goals. There are two indicators  which can not achieve the standard, namely effective communication and infection risk reduction.
Aim: This study aims to identify the process improvement that can be done to increase indicator performance by using PDSA cycle.
Method: A descriptive observational design was used in this study with a case study and participatory approach. There were 5 subjects selected by purposive sampling. Interview and observation were used to collect data that then  were analyzed  descriptively.  The validity  of  data  was done  by  triangulation  of  method,  source,  and  theory. Results: The  PDSA  results  indicated  that  the  cause  of  the  poor  indicators  performance  of  both  patient  safety goals is the poor compliance of the health staffs in carrying out read-back procedure and hand hygiene as written in  SOP.  It  was  caused  by  the  lack  of  knowledge  and  motivation  of  the  health  staffs  in  implementing  the  SOP. Conclusion: In conclusion, process improvement can be done  by socializing read-back SOP and hand hygiene as  well  as  supervision  conducted  periodically  by  managers.  Plan  stage  is  one  step  which  should  be  improved. Commitment in implementing the improvement planning is necessary. In addition, further research on factors that influence compliance should be conducted.
Keywords: patient safety, PDSA method, process improvement, quality of hospital

## ABSTRAK
Latar Belakang: Keselamatan  pasien merupakan  salah satu  indikator mutu  pelayanan di  Rumah  Sakit.  Rumah Sakit  X  Surabaya  menetapkan  enam  indikator  sasaran  keselamatan  pasien.  Terdapat  dua  indikator  yang  tidak mampu mencapai ketetapan standar, yaitu indikator komunikasi efektif dan indikator pengurangan risiko infeksi. Tujuan: Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk  mengidentifikasi  perbaikan  proses  yang  dapat  dilakukan  untuk meningkatkan hasil capaian indikator bermasalah dengan menggunakan siklus PDSA.
Metode: Rancang  bangun  observasional  deskriptif  digunakan  dalam  penelitian  ini  dengan  pendekatan  studi kasus  dan  partisipatif.  Subjek  penelitian  dipilih  secara purposive .  Teknik  pengumpulan  data  dilakukan  dengan wawancara  dan  observasi.  Analisis  data  dilakukan  secara  deskriptif.  Keabsahan  data  dilakukan  dengan triangulasi metode, sumber, dan teori.
Hasil: Hasil PDSA menunjukkan bahwa penyebab tidak tercapainya kedua indikator sasaran keselamatan pasien adalah rendahnya kepatuhan petugas dalam melaksanakan prosedur read back dan cuci tangan sesuai dengan SPO.  Masalah  kepatuhan  petugas  disebabkan  oleh  kurangnya  pengetahuan  dan  motivasi  petugas  dalam melaksanakan SPO.
Kesimpulan: Dapat  disimpulkan  bahwa  upaya  perbaikan  proses  yang  dapat  dillakukan  adalah  dengan melakukan sosialisasi SPO read back dan cuci tangan  serta supervisi secara periodik oleh manajer.  Diperlukan penekanan perbaikan pada tahap Plan . Komitmen dalam implementasi rencana perbaikan dibutuhkan. Selain itu, penelitian lebih lanjut tentang faktor yang mempengaruhi kepatuhan juga diperlukan.
Kata Kunci: keselamatan pasien, mutu rumah sakit, pendekatan PDSA, perbaikan proses
Received: 9 January 2018                           Accepted: 17 May 2018                Published: 1 December 2018

## PENDAHULUAN
Keselamatan  pasien  merupakan  salah  satu indikator  mutu  pelayanan  di  Rumah  Sakit  (RS).
Keselamatan  pasien  merupakan  sistem  yang membuat  asuhan  pasien  lebih  aman,  dapat meminimalkan  risiko,  serta  dapat  mencegah  cidera yang  disebabkan  oleh  kesalahan  akibat  tindakan
yang  tidak  seharusnya  (Rahayu,  2017).  Upaya pelayanan  kesehatan  yang  aman  bagi  pasien  di rumah  sakit  didorong  dengan  adanya  Peraturan Menteri  Kesehatan  (Permenkes)  nomor  11  tahun 2017 tentang keselamatan pasien.
Terdapat enam sasaran keselamatan pasien (SKP)  yang  menjadi  panduan  untuk  meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit. SKP terdiri dari: 1)  Ketepatan  identifikasi  pasien,  2)  Peningkatan komunikasi  yangefektif,  3)  Peningkatan  keamanan obat  yangperlu  diwaspadai,  4)  Kepastian  tepat lokasi,  tepat-prosedur,  tepat-pasien  operasi,  5) Pengurangan  risiko  infeksi  terkait  pelayanan kesehatan, dan 6) Pengurangan risiko pasien jatuh. Keenam SKP tersebut merupakan indikator standar dasaryang utama dalam penilaian Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 (Setiyani, et al., 2016).
Insiden  keselamatan  pasien  di  Indonesia pada tahun 2009 hingga 2011adalah sebanyak 114, 103,  dan  34  laporan  secara  berturutan.  Insiden keselamatan  pasien  terdiri  dari  Kejadian  Tidak Diharapkan  (KTD),  Kejadian  Nyaris  Cedera  (KNC), Kejadian  Tidak  Cedera  (KTC),  dan  Kejadian Potensial  Cedera(Syurandhari,  2016).  Kejadian yang  tidak  diharapkan  dan  kesalahan  pengobatan dapat mengakibatkan 3-17% pasien yang dirawat di rumah  sakitmengalami  komplikasi.  Terdapat  30- 70%  kejadian  tersebut  yang  dapat  dicegah  dan diperkirakan (Babamohamadi, et al., 2016).
Rumah  Sakit  X  Surabaya  selalu  berupaya memantau dan meningkatkan mutu pelayanan serta keselamatan  pasien  di  rumah  sakit.  Indikator sasaran  keselamatan  pasien  di  Rumah  Sakit  X Surabaya mengacu pada standar Quality Improvement  dan  Patient  Safety (QPS)  dalam akreditasi Joint  Commission  International (JCI). Indikator  tersebut  terdiri  dari:  1)  Ketepatan identifikasi  pasien  melalui  kepatuhan  pemasangan gelang  identitas  pasien  sesuai  dengan  standar,  2) Komunikasi  efektif  padapelaksanaan  konfirmasi komunikasi  antara  perawat  dan  dokter  per  telepon ( read  back ),  3)  Peningkatan  keamanan  obat yangperlu diwaspadai melalui kepatuhan melaksanakan  penempatan  obat high  alert ,  4)
Kepastian tepat lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi  dengan  pelaksanaan surgical  safety  check list ., 5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan  dengan  kepatuhan  cuci  tangan,  dan,  6) Pengurangan  risiko  pasien  jatuh  dengan  tidak adanya kejadian pasien jatuh.
Laporan  peningkatan  mutu  tribulan  I  dan  II Tahun 2017 Rumah Sakit X Surabaya menunjukkan adanya masalah capaian indikator sasaran keselamatan  pasien  (Tabel  1).  Terdapat  2  dari  6 indikator  yang  tidak  dapat  memenuhi standar,  yaitu indikator  komunikasi  efektif  dan  pengurangan  risiko infeksi.  Capaian  angka  dilaksanakannya  konfirmasi komunikasi  antara  perawat  dan  dokter  pada  saat komunikasi  per  telepon  ( read  back )  selama  bulan Januari  hingga  Juni  2017  adalah  32,86%;  85,50%; 87,31%;  88,50%;  68,70%;  dan  50,90%.Sedangkan capaian  angka  kepatuhan  cuci  tangan  yang  diukur setiap tribulan adalah 61% pada tribulan I dan 78% pada tribulan II 2017.
Capaian  indikator  sasaran  keselamatan pasien yang tidak sesuai dengan standar merupakan  ketidakmampuan  proses  pelayanan
rumah  sakit  dalam  memberikan  pelayanan  yang bermutu dan berorientasi pada keselamatan pasien. Oleh  karena  itu,  penelitian  ini  dilakukan  untuk mengidentifikasi perbaikan prosesdalam meningkatkan  capaian  indikator  mutu  sasaran keselamatan  pasien  di  Rumah  Sakit  X  Surabaya dengan  menggunakan  pendekatan  PDSA  ( plan-do- study-act ).  Penelitian  ini  bermanfaatbagi  rumah sakit  dalam  mengidentifikasi  penyebab  masalah capaian indikator mutu dan menganalisis perencanaan, evaluasi, serta implementasi perencanaan  yang  diperlukan  untuk  mengatasi masalah tersebut.

## METODE
Penelitian ini menggunakan desain penelitian  observasional  deskriptif  dengan  metode studi  kasus  dan  partisipatif.  Penelitian  dilakukan selama  sebulan  pada  September  hingga  Oktober 2017. Pengumpulan data dilakukan dengan wawancara,  observasi,  dan  telusur  dokumen. Instrumen  penelitian  berupa  panduan  wawancara, lembar  observasi  dan  laporan  peningkatan  mutu setiap unit pelayanan di Rumah Sakit X Surabaya.
Terdapat 5 informan pada penelitian ini yaitu anggota  Komite  Mutu  dan  Keselamatan  Pasien (KMKP) RS, penanggung jawab (PJ) tim Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  (PPI)  RS, penanggung  jawab  Keselamatan  Pasien  RS (KPRS),  perawat,  dan  penanggung  jawab  Komite Medik.  Pemilihan  informan  dilakukan  secara purposive berdasarkan prinsip kesesuaian ( appropriatness )  dan  kecukupan  ( adequency ). Triangulasi metode melalui telusur dokumen, telusur petugas, serta teori yang berkaitan dengan sasaran keselamatan  pasien  dilakukan  untuk  uji  validitas dan  reliabilitas  pada  penelitian  ini.  Hasil  tersebut menunjukkan  bahwa  tidak  ada  perbedaan  antara yang dilaporkan peneliti  dengan apa yang sesungguhnya terjadi pada obyek yang diteliti.
Jalannya penelitian diawali dengan pengumpulan  data  capaian  6  indikator  mutu sasaran  keselamatan  pasien  di  RS  yang  didapat dari  sistem  Peningkatan  Mutu  dan  Keselamatan Pasien  (PMKP)  RS.  Hasil  kemudian  divalidasi dengan  telusur  dokumen  yang  berada  pada penanggung jawab pengumpul data KPRS dan Tim PPI.  Observasi  dilakukan  pada  ketersediaan fasilitas cuci tangan, Standar Prosedur Operasional (SPO)  dan  daftar  tilik  komunikasi  efektif  dan  cuci tangan  di  sekitar  area  kerja.  Kemudian  untuk mengetahui  penyebab  dan  tindak  lanjut  hasil capaian  indikator  sasaran  keselamatan  pasien, peneliti  melakukan  wawancara  kepada  informan yang telah ditentukan.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Peningkatan  mutu  dan  keselamatan  pasien merupakan  suatu  proses  pengukuran  derajat kesempurnaan pelayanan kesehatan. Derajat kesempurnaan pelayanan kesehatan dapat dibandingkan  dengan  standar.  Peningkatan  mutu meliputi berbagai tindakan perbaikan sistematik dan berkesinambungan untuk mencapai mutu
pelayanan  yang  optimum,  sesuai  dengan  standar dan  sumber  daya  yang  ada.  Peningkatan  mutu layanan  kesehatan  difokuskan  pada  efektivitas  dan proses  perbaikan  yang  berkelanjutan  (Dewi,  et  al., 2013).
Rumah Sakit X Surabaya adalah rumah sakit khusus  kelas  B  yang  mengedepankan  pelayanan bermutu  dan  keselamatan  pasien.  Monitoring  dan evaluasi  terhadap  indikator  mutu  kunci  yang ditetapkan  oleh  rumah  sakit  menjadi  salah  satu upaya  peningkatan  mutu  dan  keselamatan  pasien rumah  sakit.  Salah  satu  indikator  mutu  kunci pelayan  Rumah  Sakit  X  Surabaya  adalah  indikator sasaran  keselamatan  pasien.  Indikator  sasaran keselamatan  pasien  merupakan  variabel  yang diukur  untuk  bisa  melihat  perubahan  dari  kegiatan dalam  mencapai  sasaran  keselamatan  pasien (Tabel  1).  Pengukuran  indikator  mutu  sasaran keselamatan pasien di rumah sakit dilakukan setiap bulan  terkecuali  pada  indikator  angka  kepatuhan cuci  tangan  yang diukur setiap  tribulan.Pengukuran dilakukan  oleh  unit  kerja  PPI  dan  tim  KPRS.Data laporan kemudian dianalisis dan dievaluasi oleh unit kerja tersebut.
Penanggung  jawab  tim  PPI  dan  KPRS memasukkan  data  capaian  ke  dalam  sistem  PMKP RS untuk kemudian dilaporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan  Pasien  (KMKP).  Pelaporan  dilakukan setiap  tiga  bulan  ke  KMKP.  Selanjutnya,  KMKP akan melakukan analisis dan evaluasi capaian serta validasi  terhadap  data  yang  dilaporkan  dilaporkan untuk diteruskan kepada Direktur. Validasi dilakukan  dengan  melakukan  pengecekan  data yang dilaporkan ke sistem dengan data dasar yang dimiliki oleh unit kerja.
Hasil  capaian  indikator  mutu  sasaran keselamatan  pasien  di  Rumah  Sakit  X  Surabaya pada  tribulan  I  dan  II  tahun  2017  ditunjukkan  pada Tabel  1.  Tabel  1  memperlihatkan  bahwa  dari keenam  indikator  sasaran  keselamatan  pasien, terdapat dua indikator yang tidak mencapai standar. Kedua indikator tersebut adalah angka dilaksanakannya  konfirmasi  komunikasi  antara
perawat  dan  dokter  pada  saat  komunikasi  per telepon  ( read  back )  dan  angka  kepatuhan  cuci tangan.
Pertama, angka dilaksanakannya komunikasi  antara  perawat  dan  dokter  pada  saat komunikasi  per  telepon  ( read  back )  menunjukkan jumlah  komunikasi  per  telepon  yang  dilakukan konfirmasi  oleh  dokter.  Konfirmasi  dilakukan denganmemberi  paraf  pada  stempel read  back dalam  waktu  1x24  jam.  Perawat  yang  lupa  untuk memintakan  paraf  dokter  dan  dokter  yang  sibuk sehingga  terlambat  visite  merupakan  penyebab rendahnya capaian indikator tersebut.
“ Capaian read  back ini  rendah  karena perawat  suka  lupa  memintakan  paraf dokter.  Hanya  terdapat  satu  dokter yang  selalu  berinisiatif  untuk  segera menandatangani  hasil  komunikasi  per telepon.  Selain  itu  ada  dokter  yang terlalu  sibuk.  Visite  bentar,  atau terlambat  visite,  jadi  melewati  batas 1x24 jam, ” papar informan 1.
Rendahnya capaian read back menunjukkan bahwa  terdapat  masalah  komunikasi  efektif  di Rumah Sakit X Surabaya. Masalah komunikasi dan pemahamam dalam tim pelayanan kesehatan dapat menyebabkan 70-80% kesalahan ( error ) pemberian pelayanan kesehatan yang berisiko pada keselamatan pasien. Peningkatan kualitas perawatan dan keselamatan pasien dapat dilakukan dengan  memperbaiki  unsur  komunikasi  antar petugas  di  rumah  sakit  (Rokhmah  &  Anggorowati, 2017).
Pertama, angka dilaksanakannya komunikasi  antara  perawat  dan  dokter  pada  saat komunikasi  per  telepon  ( read  back )  menunjukkan jumlah  komunikasi  per  telepon  yang  dilakukan konfirmasi oleh dokter. Konfirmasi dilakukan dengan memberi  paraf  pada  stempel read  back dalam waktu 1x24 jam.
Tabel 1. Rekapitulasi Capaian Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien Tribulan I dan II tahun 2017
No Indikator Standar Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni 1 Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas pasien sesuai dengan standar =100 98,80 100 100 100 100 100 2 Angka dilaksanakannya konfirmasi komunikasi antara perawat dan dokter pada saat komunikasi per telepon ( read back ) =100 32,86 85,50 87,31 88,50 68,70 50,90 3 Angka kepatuhan melaksanakan penempatan obat high alert =100 100 100 100 100 100 100 4 Angka dilaksanakannya surgical safety check list =100 100 100 100 100 100 100 5 Angka kepatuhan cuci tangan =100 61 78 6 Angka tidak adanya kejadian pasien jatuh =100 100 100 100 100 100 100
* Satuan angka adalah prosentase Sumber: Laporan Peningkatan Mutu Tribulan I dan II tahun 2017 Rumah Sakit X Surabaya
Perawat  yang  lupa  untuk  memintakan  paraf dokter  dan  dokter  yang  sibuk  sehingga  terlambat visite  merupakan  penyebab  rendahnya  capaian indikator tersebut.
“ Capaian  read  back  ini  rendah  karena perawat  suka  lupa  memintakan  paraf dokter.  Hanya  terdapat  satu  dokter yang  selalu  berinisiatif  untuk  segera menandatangani  hasil  komunikasi  per telepon.  Selain  itu  ada  dokter  yang terlalu  sibuk.  Visite  bentar,  atau terlambat  visite,  jadi  melewati  batas 1x24 jam, ” papar Informan 1.
Rendahnya capaian read back menunjukkan bahwa  terdapat  masalah  komunikasi  efektif  di Rumah Sakit X Surabaya. Masalah komunikasi dan pemahamam dalam tim pelayanan kesehatan dapat menyebabkan 70-80% kesalahan ( error ) pemberian pelayanan kesehatan yang berisiko pada keselamatan pasien. Peningkatan kualitas perawatan dan keselamatan pasien dapat dilakukan dengan  memperbaiki  unsur  komunikasi  antar petugas  di  rumah  sakit  (Rokhmah  &  Anggorowati, 2017).

## Gambar 1. Alur Pencatatan dan Pelaporan Mutu Rumah Sakit X Surabaya
Kedua,  capaian  angka  kepatuhan  cuci tangan  di  Rumah  Sakit  X  Surabaya  juga  belum memenuhi  standar.  Kepatuhan  cuci  tangan  adalah ketaatan  petugas  dalam  melakukan  prosedur  cuci tangan  dengan  menggunakan  metode  6  langkah dan  lima  momen.  Hal  tersebut  disebabkan  oleh kurangnya  pengetahuan  petugas  tentang  cuci tangan.  Petugas  biasanya  lupa  mencuci  tangan sebelum  kontak  dengan  pasien  sesuai  dengan pernyataan Informan 2.
“ Petugas  itu  karena terbiasa menangani pasien dengan segera justru malah lupa momen  cuci  tangan  sebelum  dan setelah  kontak  dengan  pasien, ”  papar Informan 2.
Rendahnya  capaian  kepatuhan  cuci  tangan di  Rumah  Sakit  X  Surabaya  menunjukkan  bahwa upaya  pencegahan  dan  pengendalian  infeksi  di rumah  sakit  belum  optimal.  Sementara  itu, kepatuhan  cuci  tangan  yang  baik  adalah  metode yang paling sederhana dan berarti dalam
pengendalian  dan  pencegahan  infeksi  di  rumah sakit (Abdella, et al., 2014)

## Perbaikan Proses
Perbaikan  proses  merupakan  suatu  upaya yang dilakukan untuk memperbaiki dan meningkatan mutu (Pinney, et al., 2016).
Ketidakmampuan proses pelayanan dalam mencapai standar mutu yang ditetapkan merupakan masalah  yang  perlu  diperbaiki.  Perbaikan  proses dapat dilakukan dengan pendekatan “ plan-do-study- act ”  atau  PDSA.  PDSA  merupakan  sebuah  siklus yang  dikembangkan  untuk  menerapkan  perbaikan secara  terus-menerus  dan  meningkatkan  kerja sama  tim  dalam  implementasi  proses  perubahan (Laverentz & Kumm, 2017).
Sasaran keselamatan pasien Rumah Sakit X Surabaya memiliki 6 indikator yang dimonitoring dan dievaluasi  secara  periodik.  Prioritas  perbaikan proses  dapat  ditentukan  dengan  membuat  matriks tren  dan  capaian  Indikator  Sasaran  Keselamatan Pasien  (ISKP).  Gambar  2  menunjukkan  bahwa terdapat empat kuadran pada matriks tersebut. Kuadran  I  merupakan  area  bagi  indikator yang memiliki tren positif (meningkat) serta memiliki hasil  capaian  yang  memenuhi  standar.  Indikator yang terdapat pada kuadran I akan dievaluasi untuk dipertahankan  atau  diganti  dengan  indikator  lain yang dapat dinilai sebagai ukutan mutu keselamatan  pasien  di  Rumah  Sakit  X  Surabaya. Berdasarkan  hasil  pengukuran  pada  Tabel  1, beberapa  indikator  yang  terdapat  pada  kuadran  I adalah  angka  kepatuhan  pemasangan  gelang identitas  pasien,  angka  kepatuhan  melaksanakan penempatan obat high alert , angka dilaksanakannya surgical  safety  checklist ,  dan  angka  tidak  adanya kejadian pasien cedera akibat jatuh.
Kuadran  II  adalah  area  bagi  indikator  yang memiliki  tren  positif  (meningkat)  namun  nilai capaian  tidak  memenuhi  standar  atau  fluktuatif. Sedangkan  indikator  yang  berada  pada  kuadran  III adalah  indikator  yang  memiliki  tren  negatif (menurun)  atau  fluktuatif,  namun  memiliki  hasil capaian  yang  memenuhi  standar.  Indikator  yang terdapat  pada  kuadran  II  dan  III  perlu  dievaluai sehingga  dapat  memenuhi  tujuan  yang  diinginkan. Hasil  pengukuran  ISKP  Rumah  Sakit  X  Surabaya tribulan  I  dan  II  tahun  2017  tidak  menunjukkan adanya indikator yang terdapat pada kuadran II dan III.  Indikator  yang  terdapat  pada  kuadran  IV merupakan  indikator  yang  memerlukan  tindakan segera  karena  memiliki  tren  yang  menurun  atau fluktuatif dan capaian tidak sesuai standar. Indikator pada  kuadran  IV  merupakan  prioritas  area  untuk dilakukan perbaikan. Angka dilaksanakannya konfirmasi  antar  perawat  dan  dokter  pada  saat komunikasi  per  telepon  ( read  back )  dan  angka kepatuhan cuci tangan di Rumah Sakit X Surabaya berada  pada  kuadran  IV.  Tren  capaian  kedua indikator tersebut terlihat pada Gambar 2 dan 3.
PDSA Capaian Indikator Angka Dilaksanakannya Konfirmasi  antar  Perawat  dan  Dokter  pada  saat Komunikasi per Telepon ( read back ) Gambar  3  menunjukkan  bahwa  capaian setiap  bulan  dari  indikatorAngka Read  Back di
Unit Kerja Data Laporan
Komite mutu dan keselamatan pasien
Direktur Analisis dan
Evaluasi Analisis dan Evaluasi Validasi
Rumah Sakit X Surabaya adalah fluktuatif dan tidak memenuhi  standar,  sehingga  perlu  dilakukan analisis  PDSA.  Analisis  PDSA  pada  pelayanan kesehatan  dilakukan  dengan  paradigma  struktur ( input ), proses, dan output (Varkey, 2010).
Dengan  demikian,  identifikasi  variasi  atau kesenjangan proses yang sedang berlangsung saat
ini  perlu  dimulai  dengan  melakukan  identifikasi terhadap input terlebih  dahulu,  dilanjutkan  dengan identifikasi  proses  dan output sehingga  kemudian dapat  diketahui  secara  spesifik  perbaikan  proses yang diperlukan pada setiap unsur.
I II CAPAIAN + -
T R
E N +
1. Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas pasien
2. Angka kepatuhan melaksanakan penempatan obat high alert
3. Angka dilaksanakannya surgical
safety checklist 4. Angka tidak adanya kejadian pasien cedera akibat jatuh - 1.  Angka dilaksanakannya konfirmasi antar perawat dan dokter pada saat komunikasi per telepon ( read back )
2.  Angka kepatuhan cuci tangan
III IV
Gambar 2. Matriks Tren dan Capaian ISKP Rumah Sakit X Surabaya
Tabel  2  menunjukkan  hasil  analisis  PDSA pada  indikator  angka  dilaksanakannya  konfirmasi antar perawat dan dokter pada saat komunikasi per telepon ( read back ). Plan merupakan tahap pertama siklus  dimana  identifikasi  dan  pengukuran  proses pelayanan  dilakukan,  sehingga  didapat  pernyataan masalah, penyebab masalah, prioritas masalah dan rencana  perbaikan,  begitupun  dengan  rencana monitoring  dan  evaluasi  dari  tahap plan (Morelli,
2016).
Gambar 3. Tren Capaian Angka Read Back di Rumah Sakit X Surabaya
Berdasarkan  hasil  wawancara,  rendahnya capaian  angka  dilaksanakannya  konfirmasi  antar perawat  dan  dokter  pada  saat  komunikasi  per telepon  ( read  back )  disebabkan  oleh  beberapa  hal berikut:  1)  Perawat  yang  lupa  memintakan  tanda tangan saat dokter visite, 2) Dokter tidak melakukan visite atau terlambat visite dalam waktu 1x24 jam, 3) Kepatuhan petugas  melaksanakan  SPO read  back . Selain  wawancara,  observasi  yang  dilakukan terhadap  ketersediaan  SPO read  back ,  daftar  tilik read  back ,  serta  lembar  konfirmasi  menghasilkan bahwa tidak terdapat SPO dan daftar tilik read back di  sekitar  area  telepon  di  unit  rawat  inap.  Analisis akar  penyebab  masalah  dan  solusi  kemudian dilakukan  dengan  menggunakan  teknik why-why analysis .
Perawat  yang  lupa  memintakan  tanda tangan  saat  dokter  visite  dan  dokter  yang  tidak melakukan  atau  terlambat  visite  dalam  1x24  jam disebabkan  oleh  petugas  tersebut  tidak  mematuhi SPO read  back .  Penyebab  masalah  kepatuhan tersebut  adalah  petugas  tidak  mengingat  prosedur read  back secara  sistematis.  Perawat  mengaku bahwa  komunikasi  efektif  sesuai  SPO  sulit diterapkan  karena  membutuhkan  proses,  tidak ringkas,  dimulai  dari  memberikan  salam  di  telepon hingga memintakan paraf saat dokter visite.
Dokter  yang  tidak  melaksanakan  visite  atau terlambat  visite  dalam  waktu  1x24  jam  biasa dikarenakan  adanya  operasi  atau  jadwal  praktik  di tempat lain. Hal tersebut tidak akan menjadi alasan jika  dokter  mematuhi  SPO read  back dengan mempertimbangkan
keselamatan
pasien.
100%100%100%100%100%100%100%100% 32,86% 85,5%87,31% 88,5% 68,7% 50,9% 27,5% 54,3%

## JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU
STANDAR CAPAIAN
Kepatuhan  dokter  dalam  menerapkan  SPO read back akan memunculkan inisiatif dokter untuk visite tepat waktu dan dapat memberikan paraf.
Berdasarkan informasi yang diberikan oleh informan, belum terdapat kebijakan yang menyatakan  bahwa  proses  konfirmasi  oleh  dokter dapat didelegasikan kepada petugas lain.
Hasil  tersebut  menunjukkan  bahwa  petugas tidak  memahami  dan  menggunakan  SPO read back sebagai panduan komunikasi efektif. Sedangkan  pemberian  setiap  pelayanan  harus mengacu  pada  SPO.  Implementasi  SPO  dapat menghindari  kesalahan  proses  pelaksanaan  suatu
kegiatan dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan  dan  keselamatan  pasien  sesuai  standar (Wulandari, 2017).
Selain  itu,  perawat  kurang  termotivasi  untuk melaksanakan  prosedur read  back sesuai  SPO karena  belum  ada  insiden  keselamatan  pasien. Motivasi menjadi salah satu faktor yang mempengaruhi kepatuhan petugas dalam pelaksanaan  SPO  (Natasia,  et  al.,  2014).  Semakin tinggi  motivasi  yang  ada  di  dalam  diri,  maka semakin  tinggi  tingkat  kepatuhannya.  Terdapat hubungan  antara  motivasi  dan  kepatuhan  perawat dalam  melakukan  pelayanan  sesuai  dengan  SPO. Maka kepatuhan dapat ditingkatkan dengan meningkatkan  motivasi  melalui  pemberian  insentif atau  penghargaan  dan  pendalaman  pengetahuan seperti  sosialisasi,  pendidikan  serta  pelatihan (Putriana, et al., 2015).
Rencana  perbaikan  yang  dibutuhkan  adalah sosialisasi  SPO read  back .  Hal  tersebut  bertujuan untuk  meningkatkan  kesadaran  dan  memotivasi petugas  betapa  pentingnya  prosedur read  back dilaksanakan  sesuai  dengan  SPO.  Pelaksanaan prosedur read  back dapat  menjamin  kebenaran informasi dan pemahaman petugas dalam melakukan  pelayanan  kesehatan.  Sosialisasi  SPO read  back dapat  dilakukan  oleh  manajer  unit  rawat inap di Rumah Sakit X Surabaya.
Selain  itu,  pengadaan  SPO  dan  daftar  tilik prosedur read  back di  sekitar  telepon  dapat dilakukan.  Tujuan  pengadaan  tersebut  adalah sebagai  pedoman,  pengingat  dan  bahan self- evaluation petugas  di  unit  rawat  inap  dalam melakukan prosedur read bac
Tahap  siklus  PDSA  yang  kedua  adalah Do , implementasi  rencana  perbaikan  mulai  dilakukan  di tahap  ini. Input yang  diperlukan  dalam  tahap  ini adalah  rencana  sosialisasi  SPO read  back . Sosialisasi  SPO read  back dilaksanakan  pada minggu ke dua bulan Oktober 2017 saat pertemuan rutin bulanan oleh Manajer Unit Rawat Inap bekerja sama dengan Komite Medik dan KMKP. Sosialisasi dilakukan  di  Meeting  Hall  lantai  2  Rumah  Sakit  X Surabaya.  Target  sasaran  sosialisasi  adalah petugas  di  unit  rawat  inap  yang  terdiri  dari  perawat dan dokter.
Implementasi  sosialisasi  sebagai  elemen proses perlu dibuat bukti pelaksanaannya, sehingga dapat  menghasilkan output pada  tahap Do ,  yaitu berita  acara  sosialisasi.  Tidak  berhenti  pada  hal tersebut,  monitoring  dan  evaluasi  implementasi rencana  perbaikan  dilakukan  juga  di  tahap Do .  Hal tersebut bertujuan untuk memantau perubahan dan progres capaian indikator.
Rumah  sakit  biasanya  tidak  memperhatikan bahwa  tahap Do bergantung  pada output yang dihasilkan pada tahap Plan , sehingga tidak terdapat detail  rencana  perbaikan  yang  dapat  dilakukan. Sementara  monitoring  dan  evaluasi  membutuhkan perencanaan  yang  baik  meliputi  siapa  yang  harus
bertanggung jawab, kapan, dimana, dan bagaimana hal  tersebut  dapat  dilakukan.  Dengan  demikian, dapat diketahui rencana perbaikan yang sudah dan belum  dilakukan.  Rekomendasi  tahap  Do  adalah pelaksanaan perbaikan sesuai dengan perencanaan.
Progres  yang  dihasilkan  pada  tahap Do , kemudian  dievaluasi.  Evaluasi  progres  tersebut merupakan tahap Study pada PDSA capaian angka konfirmasi read  back .  Jika  sosialisasi  SPO read back berhasil  dilaksanakan  pada  bulan  Oktober 2017, maka penilaian hasil capaian bulan November  dan  Desember  2017  serta  Januari 2018akan  diperlukan  sebagai input pada  tahan Study .  Proses  evaluasi  capaian  indikator  angka konfirmasi read  back dapat  dilakukan  dengan membandingkan hasil dan standar indikator. Output yang  dihasilkan  pada  tahap Study adalah  laporan hasil  evaluasi  capaian read  back dan  rekomendasi tindakan  terhadap  hasil  evaluasi.  Apabila  terjadi peningkatan, proses pelayanan dapat dipertahankan.  Sementara  jika  masih  menjadi masalah,  maka  perlu  dilakukan  tahap Plan dan Do kembali.
Rumah  Sakit  X  Surabaya  telah  melakukan study dengan  pendekatan input -proses- output , namun  hasil study tidak  menunjukkan  kajian terhadap pelaksanaan perencanaan yang telah dan belum  dapat  menyelesaikan  masalah  capaian. Sehingga  sebaiknya  terdapat  informasi  mengenai pelaksanaan plan yang telah disusun.
Tahap terakhir pada siklus PDSA adalah Act . Act merupakan  tahap  dimana  petugas  melakukan rekomendasi  hasil  evaluasi.  Rekomendasi  tindakan yang  perlu  dilakukan  dalam  mengatasi  hasil evaluasi  capaian  indikator  angka  konfirmasi read back merupakan input pada  tahap  ini. Jika  capaian masih  fluktuatif  tidak  mencapai  standar,  maka pelatihan  komunikasi  efektif  mungkin  diperlukan. Unsur  proses  pada  tahap Act adalah  penyusunan pelaksanaan  rekomendasi.  Sementara  itu, output dari tahap Act adalah rencana operasional pelatihan komunikasi.
PDSA  Capaian  Indikator  Angka  Kepatuhan  Cuci Tangan
Rumah  Sakit  X  Surabaya  menetapkan  lima momen  dimana  cuci  tangan  harus  dilakukan  yaitu: 1)  Saat  sebelum  kontak  dengan  pasien,  2)  Saat sebelum  melakukan  tindangan  bersih/aseptik,  3) Saat  setelah  terpapar  dengan  darah/cairan  tubuh pasien,  4)  Saat  setelah  kontak  dengan  pasien,  dan 5) Saat setelah kontak lingkungan sekitar pasien.Cuci  tangan  atau hand  hygiene merupakan suatu  tindakan  membersihkan  tangan,baik  dengan menggunakan  sabun  antiseptik  di  bawah  air mengalir  atau  dengan  menggunakan handrub beralkohol.  Cuci  tangan  dapat  mengurangi  jumlah bakteri  yang  berada  pada  tangan  sehingga  dapat mencegah  terjadinya  infeksi  nosokomial  (Fauzi  & Azzuhri, 2015).
Hasil  analisis  PDSA  pada  capaian  indikator angka kepatuhan cuci tangan ditunjukkan oleh tabel 3.  Rendahnya  angka  kepatuhan  cuci  tangan petugas  kesehatan  di  semua  area  layanan  medis Rumah  Sakit  X  Surabaya  disebabkan  oleh kurangnya  pengetahuan  petugas  terkait  prosedur cuci  tangan.  Petugas  mengaku  sering  melupakan
cuci  tangan  terutama  saat  sebelum  kontak  dengan pasien.  Sementara  berdasarkan  hasil  observasi, ketersediaan fasilitas cuci tangan di Rumah Sakit X Surabaya  sudah  terpenuhi  dengan  baik.  Selain  itu, ketersediaan  SPO  cuci  tangan  di  tempat  cuci tangan juga telah terpenuhi.
Tabel 2. Analisis PDSA pada indikator angka dilaksanakannya konfirmasi antar perawat dan dokter pada saat komunikasi per telepon ( read back ) di Rumah Sakit X Surabaya Plan
Masalah Penyebab Prioritas Masalah Penyebab Rencana Perbaikan Rencana Monitoring dan Evaluasi Rendahnya capaian angka read back 1. Perawat yang lupa memintakan tanda tangan saat dokter visite 2. Dokter tidak melakukan visite atau terlambat visite dalam waktu 1x24 jam 3. Kepatuhan petugas dalam melaksanakan SPO read back Kepatuha n petugas dalam melaksan akan SPO read back 1. Petugas  tidak mengingat  prosedur read back (pengetahuan) 2. Kurangnya motivasi menerapkan SPO karena belum ada kasus yang tidak diinginkan 1. Sosialisasi SPO read back oleh manajer unit rawat inap
2. Pengadaan SPO dan daftar tilik prosedur read back di sekitar telepon unit rawat inap 1. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan sosialisai sesuai rencana 2. Monitoring capaian angka read back setiap bulan oleh PJ KPRS dan dievaluasi setiap tiga bulan Do Input : rencana sosialisasi read back
Sosialisasi akan dilaksanakan pada minggu ke 2 bulan Oktober saat pertemuan rutin bulanan oleh manajer unit rawat inap bekerja sama dengan komite medik dan KMKP
Target sasaran sosialisasi adalah perawat dan dokter di unit rawat inap Proses: implementasi sosialiasi Output : bukti pelaksanaan berupa berita acara dan rencana tindak lanjut dalam melakukan monitoring dan evaluasi
Monitoring dilakukan setiap bulan sejak bulan Oktober dan dievaluasi pada bulan Januari 2018

## Study
Evaluasi progress terhadap hasil monitoring dan evaluasi sejak bulan Oktober hingga beberapa bulan berikutnya
Input : data capaian angka read back bulan November, Desember 2017, dan Januari 2018 Proses: study dilakukan dengan mengevaluasi hasil capaian hingga bulan Januari 2018 dengan membandingkan hasil dan standar indikator. Apabila terjadi peningkatan, proses pelayanan dapat dipertahankan. Sementara jika masih menjadi masalah, maka perlu dilakukan tahap Plan dan Do kembali
Output : laporan hasil capaian read back dan rekomendasi upaya perbaikan.

## Act
Input : laporan hasil capaian read back dan rekomendasi upaya perbaikan.
Jika capaian masih fluktuatif tidak mencapai standar, maka pelatihan komunikasi efektif mungkin
diperlukan
Proses: penyusunan pelaksanaan rekomendasi perbaikan dari hasil study Output : rencana operasional pelatihan komunikasi efektif
Beberapa  studi  menunjukkan  hasil  yang signifikan  bahwa  mencuci  tangan  sebelum  dan setelah  kontak  dengan  pasien  dapat  menurunkan angka  infeksi  (Pittet,  et  al.,  2017).  Tidak  hanya  di momen  satu,  mencuci  tangan  selama  pelaksanaan tindakan  keperawatan  merupakan  cara  yang  paling
efektif untuk mencegah terjadinya infeksi nosokomial (Fauzia, et al., 2014).
Kurangnya pengetahuan tentang cuci tangan dapat menyebabkan rendahnya kepatuhan petugas dalam  melakukan  cuci  tangan  sesuai  dengan standar.  Pengetahuan  tentang  cuci  tangan  dapat meningkatkan  kesadaran  dan  pemahaman  petugas akan  manfaat  cuci  tangan  serta  konsekuensi  yang
ditimbulkan  bila  prosedur  cuci  tangan  tidak dilakukan  dengan  benar.  Berdasarkan  hal  tersebut, maka pelatihan tentang cuci tangan diperlukan.
Monitoring  pelaksanaan  cuci  tangan  di Rumah  Sakit  X  Surabaya  hanya  dilakukan  setiap tiga bulan oleh tim PPI. Penanggung jawab tim PPI mengatakan  bahwa  tidak  terdapat  supervisi  yang dilakukan  secara  rutin  oleh  kepala  ruangan  atau manajer  unit  pelayanan  di  Rumah  Sakit  X
Surabaya.  Menurut  informan,  sekalipun  terdapat supervisi,  biasanya  dilakukan  secara  tidak  sengaja dan  tidak  terdokumentasi.  Oleh  karena  itu,  tidak terdapat  pelaporan  di  luar  pengukuran  indikator angka  kepatuhan  cuci  tangan  yang  dilakukan  oleh tim  PPI.  Sedangkan  supervisi  secara  periodik terbukti  dapat  meningkatkan  kepatuhan  petugas dalam mencuci tangan (Abdella, et al., 2014).
Tabel 3. Analisis PDSA pada indikator angka kepatuhan cuci tangan di Rumah Sakit X Surabaya

## Plan
Masalah Penyebab Prioritas Masalah Penyebab Rencana Perbaikan Rencana Monitoring dan Evaluasi Rendahnya capaian angka kepatuhan cuci tangan Petugas tidak patuhdalam melaksanakan SPO cuci tangan Kepatuhan petugas dalam melaksanak an SPO 1.  Petugas  tidak mengingat seluruh  momen wajib cuci tangan 2. Tidak terdapat supervisi rutin oleh kepala ruangan dan manajer unit 1. Pelatihan PPI dengan cuci tangan oleh tim PPI 2. Pengadaan supervisi rutin oleh kepala ruangan atau manajer unit 1. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pelatihan dan supervisi sesuai rencana 2. Monitoring capaian angka kepatuhan setiap bulan oleh tim PPI dan dievaluasi setiap tiga bulan Do Input : rencana pelatihandan supervisi
Pelatihan akan dilaksanakan pada tanggal 25-27 September 2017 oleh Tim PPI di Hall RS dengan target sasaran sosialisasi adalah seluruh petugas di RS X
Proses: implementasi pelatihan dan supervisi Pelatihan telah terlaksana, dibuktikan dengan berita acara dan daftar hadir serta hasil
pretest dan posttest Supervisi belum terlaksana
Output : bukti pelaksanaan berupa berita acara, daftar hadir dan hasil test peserta pelatihan serta rencana supervisisebagai upaya monitoring dan evaluasi
Supervisi akan dilakukan setiap bulan oleh kepala ruangan dan manajer unit sejak bulan Oktober dan dievaluasi pada bulan Januari 2018 Study
Evaluasi progress terhadap hasil pelatihan dan hasil monitoring- evaluasi sejak bulan Oktober hingga beberapa bulan berikutnya
Input : data hasil test dan capaian angka kepatuhan bulan November, Desember 2017, dan
Januari 2018
Proses: study dilakukan dengan mengevaluasi hasil test serta capaian angka kepatuhan hingga bulan Januari 2018 dengan membandingkan hasil dan standar indikator. Apabila terjadi peningkatan, proses pelayanan dapat dipertahankan.
Sementara jika masih menjadi masalah, maka perlu dilakukan tahap Plan dan Do kembali
Output : laporan hasil test pelatihan dan capaian angka kepatuhan serta rekomendasi upaya perbaikan.
Hasil posttest menunjukkan bahwa terdapat peningkatan pengetahuan tentang cuci tangan. Sehingga rencana berikutnya adalah melakukan monev

## Act
Input : laporan hasil capaian angka kepatuhan dan rekomendasi upaya perbaikan. Proses: penyusunan pelaksanaan rekomendasi perbaikan dari hasil study Output : rencana operasional dari rekomendasi perbaikan hasil tahap study
Berdasarkan hal tersebut, rencana perbaikan proses  untuk  meningkatkan  angka  kepatuhan  cuci tangan  di  Rumah  Sakit  X  Surabaya  adalah  dengan meningkatkan  pengetahuan  petugas  tentang  cuci tangan  serta  membuat  rencana  supervisi.  Adanya hubungan  antara  supervisi  dan  kepatuhan  perawat dalam  melaksanakan  asuhan  mendasari  rencana intervensi  tersebut  agar  dapat  meningkatkan
kepatuhan petugas untuk cuci tangan (Kasim, et al., 2017).Pengetahuan  petugas  tentang  cuci  tangan dapat  ditingkatkan  melalui  sosialisasi  cuci  tangan sesuai  dengan  standar  dan  SPO  yang  telah ditetapkan.  Sedangkan  supervisi  dimaksudkan sebagai upaya monitoring dan evaluasi cuci tangan oleh petugas. Supervisi adalah kegiatan mengamati kegiatan  orang  lain  dari  sudut  pandang  seseorang
yang  posisi  atau  kedudukannya  lebih  tinggi. Supervisi  cuci  tangan  pada  petugas  di  setiap pelayanan  kesehatan  dapat  dilaksanakan  oleh setiap  manajer  atau  kepala  unit  pelayanan  di Rumah  Sakit  X  Surabaya.  Rencana  supervisi  akan mulai  diimplementasikan  setelah  sosialisasi  cuci tangan.
Sosialisasi
cuci tangan telah diimplementasikan  oleh  Tim  PPI  pada  pelatihan pengendalian  dan  pencegahan  infeksi  di  RS. Pelatihan  dilakukan  pada tanggal  25-27  September 2017.  Terdapat  peningkatan  pengetahuan  pada petugas  berdasarkan  hasil pretest dan posttest pelatihan.
Tahap Do pada perbaikan proses peningkatan  angka  kepatuhan  cuci  tangan  tidak berakhir  pada  implementasi  sosialisasi  cuci  tangan tersebut.  Tim  PPI  masih  harus  melaksanakan rencana  supervisi  yang  telah  dibuat  di  tahap Plan . Selama  tahap Do ,  monitoring  capaian  indikator angka kepatuhan cuci tangan dilakukan pada bulan Oktober, November, dan Desember 2017.
Capaian indikator angka kepatuhan di ketiga bulan  tersebut  akan  menjadi  bahan  evaluasi  di tahap Study .  Apabila  capaian  masih  belum  sesuai standar, Rumah Sakit X Surabaya dapat
memutuskan untuk mempertahankan atau meningkatkan  kinerja  petugas  berdasarkan  standar tersebut.  Selain  itu,  peninjauan  terhadap  standar indikator dapat dilakukan. Rumah Sakit X Surabaya dapat mempertimbangkan untuk mengubah standar indikator  angka  kepatuhan  cuci  tangan  dari  100% menjadi  80%  atau  tergantung  kesepakatan.  Kajian terkait  faktor  yang  mempengaruhi  kepatuhan petugas  dalam  melaksanakan  SPO  cuci  tangan perlu dilakukan agar dapat menjadi dasar pertimbangan tersebut.

## SIMPULAN
Terdapat  dua  indikator  sasaran  keselamatan pasien  di  Rumah  Sakit  X  Surabaya  yang  tidak sesuai  standar,  yaitu  angka  dilaksanakannya konfirmasi  antar  perawat  dan  dokter  pada  saat komunikasi  per  telepon  ( read  back )  dan  angka kepatuhan  cuci  tangan.  Variasi  proses  tersebut dapat  menyebabkan  masalah  mutu  pelayanan kesehatan  yang  terkait  dengan  upaya  keselamatan pasien. Rendahnya capaian read back akan berisiko pada  kesalahan  tindakan  akibat  komunikasi  tidak efektif.  Sementara  infeksi  nosokomial  dapat  terjadi bila  upaya  pencegahan  melalui  cuci  tangan  tidak dilakukan.  Oleh  karena  itu,  diperlukan  perbaikan dalam  meningkatkan  capaian  kedua  indikator tersebut.
PDSA  merupakan  salah  satu  metode  yang digunakan dalam perbaikan proses. PDSA menekankan  bahwa  upaya  perbaikan  proses harusdilakukan  secara  berkesinambungan  dan terus-menerus.  Analisis menggunakan  PDSA dapat mengendalikan  variasi  proses  sehingga  tujuan pelayanan  kesehatan  bermutu  yang  berorientasi pada keselamatan pasien dapat tercapai.
Analisis  PDSA  pada  indikator  komunikasi efektif menghasilkan bahwa penyebab tidak tercapainya  angka  dilaksanakannya  konfirmasi antar perawat dan dokter pada saat komunikasi per
telepon  ( read  back )  adalah  karena  petugas  tidak patuh  dalam  mengikuti  seluruh  prosedur  dalam SPO read  back .  Sementara  penyebab  dari rendahnya  angka kepatuhan cuci  tangan di  Rumah Sakit  X  Surabaya  adalah  rendahnya  pengetahuan petugas  tentang  cuci  tangan  yang  baik  dan  benar serta  manfaat  cuci  tangan  dan  konsekuensi  yang diakibatkan  apabila  tidak  melakukan  cuci  tangan. Rumah  Sakit  X  Surabaya  memerlukan  penekanan perbaikan  pada  tahap Plan dalam  melakukan PDSA.
Hasil  analisis  menunjukkan  bahwa  upaya perbaikan  proses  yang  dapat  dilakukan  adalah:  1) Melakukan  sosialisasi  kembali  SPO read  back dan SPO cuci tangan untuk meningkatkan pengetahuan, kesadaran, dan motivasi akan pentingnya melakukan tindakan pelayanan sesuai standar pada SPO, 2) Monitoring implementasi pelaksanaan SPO cuci  tangan  dengan  supervisi  secara  periodik,  3) Pengadaan  daftar tilik  prosedur read  back dan cuci tangan di area kerja. Perbaikan tersebut merupakan intervensi  pada  tahap Plan sehingga  akan berdampak  pada  proses  perbaikan  berikutnya. Manajer  ruang  rawat  inap  merupakan  aktor  yang memiliki peran besar dalam implementasi perbaikan tersebut.
Kesuksesan perbaikan proses menggunakan analisis  PDSA  bergantung  pada  komitmen  petugas untuk
bekerja secara tim dalam mengimplementasikan setiap tahapnya. Hal
tersebut mempertimbangkan bahwa PDSA merupakan  sebuah  siklus  yang  perlu  dilakukan secara  berkelanjutan  hingga  hasil  yang  diharapkan dapat  tercapai.  Terakhir,  penelitian  lebih  lanjut terkait  faktor  yang  mempengaruhi  kepatuhan petugas dalam melaksanakan SPO di Rumah Sakit X Surabaya diperlukan.

## DAFTAR PUSTAKA
Abdella,  N.  M. et  al. (2014)  ‘Hand  hygiene compliance  and  associated  factors  among health  care  providers  in  Gondar  University Hospital, Gondar, North West Ethiopia’, BMC Public Health , 14(96), pp. 1 –7.  doi: 10.1186/1471-2458-14-96.
Babamohamadi,  H. et  al. (2016)  ‘Evaluation  of Patient  Safety  Indicators  in  Semnan  City Hospitals  by  Using  the  Patient  Safety Friendly  Hospital  Initiative  (PSFHI)’, Global Journal of Health Science . Canada:
Canadian  Center  of  Science  and  Education, 8(8), pp. 1 –7. doi: 10.5539/gjhs.v8n8p1.
Dewi,  A.  P. (2013)  ‘Analisis  Pengendalian  Kualitas Dengan  Pendekatan  P.D.C.A  (Plan-Do- Check-Act)  Berdasarkan  Standar  Minimal Pelayanan  Rumah  Sakit  Pada  RSUD  DR. Adhyatma  Semarang  (Studi  Kasus  Pada Instalasi  Pradiologi)’, Diponegoro  Journal  of Social  and  Politic ,  3(1),  pp.  1 –12.  Available at:
http://id.portalgaruda.org/?ref=browse&mod= viewarticle&article=142769.
Fauzi,  N.  and  Azzuhri,  M.  (2015)  ‘Pengaruh  Faktor Individu  ,  Organisasi  dan  Perilaku  terhadap Kepatuhan  Perawat  dalam  Melaksanakan Hand  Hygiene  di  Ruang  Rawat  Inap  Rumah
Sakit  Tk  .  II  Dr  .  Soepraoen Malang’, Jurnal Aplikasi  Manajemen ,  13(4),  pp.  566 –574. Available
at:
http://jurnaljam.ub.ac.id/index.php/jam/article /view/807/756.
Fauzia,  N.,  Ansyori,  A.  and  Hariyanto,  T.  (2014) ‘Kepatuhan  Standar  Prosedur  Operasional Hand  Hygiene  pada  Perawat  di  Ruang Rawat Inap Rumah Sakit’, Jurnal Kedokteran Brawijaya ,  28(1),  pp.  95 –98.  Available  at: http://jkb.ub.ac.id/index.php/jkb/article/view/5 26.
Kasim, Y., Mulyadi and Kallo, V. (2017) ‘Hubungan Motivasi  &  Supervisi  Dengan  Kepatuhan Perawat  Dalam  Penggunan  Alat  Pelindung Diri  (APD)  Pada  Penanganan  Pasien Gangguan  Muskuloskeletal  Di  IGD  RSUP Prof.  DR.  R.  D.  Kandou  Manado’, e-journal Keperawatan ,  5(1),  pp.  1 –10.  Available  at: https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/jkp/arti cle/view/14898.
Laverentz,  D.  and  Kumm,  S.  (2017)  ‘Concept Evaluation  Using  the  PDSA  Cycle  for Continuous  Quality  Improvement’, NCBI ,
38(5), pp. 288 –290. doi: 10.1097/01.NEP.0000000000000161.
Morelli, M. S. (2016) ‘Using the Plan, Do, Study, Act
Model  to  Implement  a  Quality  Improvement Program in Your Practice’, American Journal of Gastroenterology . Nature Publishing
Group, 111, pp. 1220 –1222. doi: 10.1038/ajg.2016.321.
Natasia,  N.,  Loekqijana,  A.  and  Kurniawati,  J. (2014) ‘Faktor yang Mempengaruhi Kepatuhan Pelaksanaan SOP Asuhan Keperawatan  di  ICU-ICCU  RSUD  Gambiran Kota  Kediri’, Jurnal  Kedokteran  Brawijaya ,
28(1), pp. 21 –25. Available at: http://jkb.ub.ac.id/index.php/jkb/article/view/5 13/393.
Nazri,  F.,  Juhariah,  S.  and  Arif,  M.  (2015) ‘Implementasi  Komunikasi  Efektif  Perawat- Dokter  dengan  Telepon  di  Ruang  ICU
Rumah  Sakit  Wava  Husada  Implementation of  Nurse-Physician  Effective  Communication via Telephone in ICU Room of Wava Husada Hospital’, Jurnal  Kedokteran  Brawijaya , 28(2), pp. 174 –180. Available at: http://jkb.ub.ac.id/index.php/jkb/article/view/1 009/483.
Ningsih et  al. (2013) Hubungan  Antara  Tingkat Pengetahuan Dan Motivasi Perawat Dengan Perilaku  Pencegahan  Infeksi  Nosokomial  Di Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Sukoharjo.
Skripsi  thesis,  . Universitas  Muhammadiyah Surakarta. Available
at:
http://eprints.ums.ac.id/27524/.
Pinney,  S. et  al. (2015)  ‘Current  concept  review: quality and process improvement in
orthopedics’, Orthopedic  Research  and Reviews , 8, pp. 1 –11. doi: 10.2147/ORR.S92216. Pittet,  D.,  Boyce,  J.  M.  and  Allegranzi,  B.  (2017) Hand  hygiene :  a  handbook  for  medical professionals .  West  Sussex:  John  Wiley  & Sons, Inc. Putriana,  N.,  Nurchayati,  S.  and  Utami,  S.  (2015)
‘Hubungan Motivasi Perawat dengan Kepatuhan  Pelaksanaan  Pemberian  Obat Oral’, Jurnal  Online  Mahasiswa  Program Studi  Ilmu  Keperawatan  Universitas  Riau  • ,
2(1), pp. 802 –811.
Available at: https://www.neliti.com/id/publications/187282
/none.
Rahayu,  S.  B.  (2017)  ‘Pengaruh  Dimensi  Staffing Terhadap Insiden Keselamatan Pasien Berdasarkan Agency For Healtcare Research  And  Quality  (AHRQ)  Di  RSU  Haji
Surabaya’, Jurnal  Administrasi  Kesehatan
Indonesia Volume , 5(1), pp. 41 –51. Available at: https://e-
journal.unair.ac.id/JAKI/article/view/7049/423 4.
Rokhmah, N. A. and Anggorowati (2017) ‘Komunikasi Efektif Dalam Praktek Kolaborasi Interprofesi Sebagai Upaya
Meningkatkan  Kualitas  Pelayanan’, Journal of Health Studies , 1(1), pp. 65 –71. Available at: https://ejournal.unisayogya.ac.id.
Setiyani,  M.  D.,  Zuhrotunida  and  Syahridal  (2016)
‘Implementasi  Sasaran  Keselamatan  Pasien Di  Ruang  Rawat  Inap  Rsu  Kabupaten Tangerang’,
Jurnal Kesehatan Fikes Tangerang ,  2(2),  pp.  59 –69.  Available  at: https://jurnal.umt.ac.id/index.php/jkft/article/vi ew/63.
Sollecito,  W.  A.  and  Johnson,  J.  K.  (2013) McLaughlin  and  Kaluzny’s  Continuous Quality  Improvement  in  Health  Care .  4th edn. Burlington: Jones & Bartlett Learning.
Syurandhari, D. H. (2016) ‘Hubungan Patient Safety dengan  Mutu  Pelayanan  di  Ruang  Rawat Inap RSUD Dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto’, Hospital Majapahit , 8(2), pp. 87 – 99. Available at: http://ejurnalp2m.poltekkesmajapahit.ac.id/in dex.php/HM/article/view/138/177.
Varkey,  P.  (2010) Medical  Quality  Management Theory  and  Practice .  2nd  edn.  Sudbury: Jones & Bartlett Publisher.
Wulandari,  T.  and  Fidiana  (2017)  ‘Peranan  Audit Internal Terhadap Kepatuhan Standar Operasional  Prosedur  (  Sop  )  Pada  PT  X’, Jurnal Ilmu dan Riset Akuntansi , 6(7), pp. 1 – 15. Available at: https://ejournal.stiesia.ac.id/jira/article/view/3 313.