## Laporan Kasus

## GAMBARAN HISTOPATOLOGI HODGKIN LIMFOMA KLASIK MENYERUPAI KARSINOMA PARU
Hendy Setyo Yudanto 1 , Diah Prabawati Retnani 1 , Rita Ervina 1  , Shinta Oktya Wardhani 2 , Djoko Heri Hermanto 2

## Abstrak
Limfoma  Hodgkin  merupakan  neoplasma  limfoid  yang  berasal  dari  sel  B.  Karakteristik  khas  pada Limfoma  Hodgkin  adalah  sel  Reed-Sternberg  dengan  latar  belakang  sel-sel  radang.  Persentase  kasus Limfoma Hodgkin yang melibatkan organ paru masih cukup tinggi. Laporan kasus ini melaporkan seorang pasien wanita usia 31 tahun yang datang dengan keluhan batuk lama dan  sakit tenggorokan selama satu tahun. Pengobatan telah rutin dilakukan. Pasien mengalami penurunan berat badan disertai benjolan pada ketiak  kanan  berukuran  5  cm.  Pemeriksaan  penunjang  radiologi  toraks  dan  computed  tomography  (CT) mengesankan  terdapat  massa  pada  paru  kanan.  Pemeriksaan  biopsi  dan  pulasan  imunohistokimia diperoleh gambaran kesimpulan sebagai Limfoma Hodgkin. Pasien kemudian menjalani kemoterapi. Biopsi jarum  halus  pada  aksila  mendapatkan  gambaran  adanya  metastasis  karsinoma,  sarkoma  atau  Limfoma. Pemeriksaan  histopatologi  pada  sediaan  biopsi  paru  dan  dilanjutkan  dengan  pulasan  imunohistokimia diperoleh  ekpresi  negatif  untuk  cytokeratin,  CD45,  CD20,  dan  CD3  pada  sel  tumor.  Ekspresi  positif diperoleh  pada  CD30  dan  PAX5.  Marker  Ki67  menunjukkan  low  proliferation  index  sehingga  didapatkan gambaran limfoma Hodgkin. Limfoma Hodgkin sering terjadi padai nodul limfoid, mengandung sel mono- nuklear displastik besar dan sel-sel multinucleated Reed-Sternberg cells yang dikelilingi oleh sel-sel radang campuran non-neoplastik, seperti limfosit kecil, eosinophil, neutrofil, histiosit dan sel plasma. Dari kasus ini disimpulkan bahwa limfoma Hodgkin ekstranodal yang melibatkan organ paru merupakan kasus yang ja- rang  terjadi.  Pemeriksaan  open  biopsy  dan  imunohistokimia  perlu  dipertimbangkan  sebagai  cara  definitif untuk menegakkan diagnosis limfoma Hodgkin.

## Kata kunci: limfoma Hodgkin, histopatologi, imunohistokimia

## HISTOPATHOLOGY OF HODGKIN LYMPHOMA MIMICKING  LUNG CARCINOMA

## Abstract
Hodgkin's lymphoma is a B-cell-derived lymphoid neoplasm, which is characterized by Reed-Stenberg cells with inflammatory cell background. The high percentage of pulmonary involvement in    Hodgkin's lym- phoma case remains highlighted. This case report described a 31-year-old female patient  with chief com- plaints  of  prolonged  cough  and  sore  throat  for  one  year  under  routine  treatment.  Patient    suffered  from weight loss accompanied by a 5 cm diameter of right armpit lump. Thorax X-ray and com-puted tomography (CT) scan showed an impressive right lung mass.  Biopsy and immunohistochemical assay concluded as Hodgkin's lymphoma. Then, this patient underwent chemotherapy. A Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) of  the  axilla  revealed  metastatic  carcinoma,  sarcoma  or  lymphoma.  Histopathology  examination  on  lung biopsy  preparations  demonstrated  negative  expression  of  cytokeratin ,  CD45,  CD20,  and  CD3.  Positive expression  was  shown  for  CD30  and  PAX5.  The  Ki67  marker  demonstrated  low  proliferation  index,  thus confirming Hodgkin's  lymphoma.  Hodgkin's  lymphoma  is  a  B  cell-derived  lymphoid  neoplasm  that  often affects lymphoid nodules, containing large dysplastic mononuclear cells and multinucleated Reed-Sternberg cells surrounded by non-neoplastic mixed inflammatory cells, such as small lymphocytes, eosinophils, neu- trophils, histiocytes and plasma cells. This case concluded a rare case of  extranodal Hodgkin lymphoma which involves lung organ. Open biopsy followed by immunohistochemistry examination is necessary as a definitive approach to diagnose Hodgkin lymphoma.
Keywords: Hodgkin's lymphoma, histopathology, immunohistochemistry
1 Departemen Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya 2 Departemen Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya
 E-mail: rita.ervina31@gmail.com

## Pendahuluan
Limfoma  Hodgkin  merupakan  neoplas- ma  limfoid  derivat  sel  B,  yang  memiliki  ciri khas  adanya sel datia  tumor yaitu  sel  Reed- Sternberg.  Limfoma  Hodgkin  dapat  terjadi pada satu kelenjar getah bening tunggal mau- pun  rantai  kelenjar  getah  bening  dengan perkembangan  bertahap  ke  kelenjar  getah bening  yang  secara  anatomik  berhubungan. Limfoma Hodgkin sangat jarang terjadi di eks- tra  nodul  atau  di  jaringan 1,2 .  Patogenesis limfoma  Hodgkin  belum  sepenuhnya  di- mengerti, tetapi berhubungan dengan mutasi nuclear factor-κB (NF-κB) dan jalur persinya- lan JAK/STAT. 2 Usia  puncak  limfoma  Hodgkin  terbagi menjadi dua yaitu dekade ketiga dan dekade kelima. 3 Limfoma  Hodgkin  merupkan  salah satu jenis limfoma yang banyak dan umum di negara  barat  dengan  3  kasus  per  100.000 orang. 2 Salah  satu  penelitian  di  Iran  menun- jukkan limfoma Hodgkin mencapai sekitar 8% dari  keganasan  limfoid,  dan  subtipe  mixed cellularity  (50%)  dengan  rata-rata  usia  34 tahun,  dan  10  tahun  lebih  tua  pada  limfoma Hodgkin sklerosis nodular. 4,5
Limfoma  Hodgkin  primer  pada  paru merupakan  kasus  yang  jarang  terjadi.  Di- perkirakan  kasusnya  sekitar  15%  hingga 40%.  Hal  ini  terjadi  karena  proliferasi  sel-sel neoplastik limfoid yang masuk dalam jaringan paru.  Limfoma  ini  lebih  banyak  terjadi  pada wanita  daripada  laki-laki  dan  sering  terletak
pada area superior paru. Gambaran radiologi menunjukkan suatu massa soliter atau multi- nodular, inhomogen atau kavitasi pada lesi. 3 Berdasarkan  gambaran  histologi,  lim- foma  Hodgkin  dibagi  menjadi  subklasifikasi klasik  dan  non-klasik.  Subklasifikasi  klasik terbagi  menjadi  limfoma  Hodgkin  sklerosis nodular,  mixed  cellularity,  lymphocyte-rich, lymphocyte-depleted,  dan  non-klasik  yaitu nodular  lymphocyte-predominant  Hodgkin limphoma (NLPHL). 2,4
Laporan  ini  merupakan  sebuah  kasus limfoma Hodgkin pada parenkim paru. Kasus ini  menyampaikan  penegakan  diagnosis  dari gambaran  klinis,  radiologis,  dan  diagnostik patologi  anatomi  yang  menunjukkan  gam- baran  menyerupai  kanker  paru  pada  pasien yang  dilaporkan  dari  Rumah  Sakit  Umum Daerah (RSUD) dr. Saiful Anwar Malang.

## Laporan kasus
Seorang  pasien  wanita  usia  31  tahun datang  ke  poli  Rumah  Sakit  Umum  Daerah (RSUD) dr. Saiful Anwar Malang dengan kelu- han batuk lama dan  sakit tenggorokan sela- ma  satu  tahun,  dan  telah  mendapatkan  pe- ngobatan  rutin.  Pasien  mengeluh  mengalami penurunan  berat  badan  disertai  benjolan  pa- da  ketiak  kanan  berukuran  5  cm.  Peme- riksaan  fisik  lain  menunjukkan  dalam  batas normal.  Lalu  dilakukan  beberapa  peme- riksaan penunjang, seperti foto thorax dan CT scan thorax (Gambar 1 dan Gambar 2).
Gambar 1. Foto thorax menunjukkan terdapat konsolidasi soliter paru dekstra
Gambar 2. CT scan thorax menunjukkan massa  paru kanan dengan nodul pada paru bilateral dengan limfadenopati subcarina,  infraklavikula, dan axilla.
Kemudian  benjolan  pada  ketiak  kanan dilakukan  pemeriksaan  aspirasi  jarum  halus (Fine  Needle  Aspiration  Biopsy/FNAB),  dan biopsi  jaringan  paru  (Gambar  3A  dan  3B). Berdasarkan  hasil  pemeriksaan  aspirasi jarum halus  (FNAB) dan biopsi paru disimpul- kan  sebagai  lymphoproliferative  disorder dengan  diagnosa  banding  Hodgkin  lympho- ma,  anaplastic  non-Hodgkin  lymphoma  dan
poorly  differentiated  Hodgkin  lymphoma. Kemudian  dilanjutkan  dengan  pemeriksaan imunohistokimia  menggunakan  antibodi  CK, CD45, CD20, Ki67, CD30 dan PAX5 (Gambar 4  dan  5).  Pada  pasien  dilakukan  kemoterapi dengan regimen ABVD (Adriamycin, Bleomy- cin,  Vinblastine,  Dacarbazine)  sebanyak  6 siklus dan berhasil mencapai remisi komplit.

## Gambar 3. Hasil pemeriksaan FNAB dan biopsi paru
Keterangan : A. Pemeriksaan FNAB: Hapusan terdiri dari kelompok sel berbentuk  spindle oval, giant cell multinucleated (panah merah) terletak di antara matriks eosinofilik, dengan latar belakang hapusan  polimorfik  sel  limfosit,  netrofil  dan  histiosit  (400x).  B.  Pemeriksaan  biopsy  paru: Menunjukkan jaringan dilapisi epitel pseudostratified columnar bersilia (panah merah), ter- dapat sebaran sel-sel atipik sebagian berukuran besar, inti pleomorfik, hiperkromatik infil- tratif  di  antara  stroma  dengan  sebukan  sel  radang  polimorfonuklear  dan  mononuklear (400x)
Gambar 4. Analisis imunohistokimia untuk mendeteksi ekspresi cytokeratin dan CD45 Keterangan : A.  Ekspresi cytokeratin (CK) negatif pada sel tumor (40x), B. Ekspresi CD45 negatif pada sel tumor (400x)
Gambar 5. Analisis imunohistokimia untuk mendeteksi ekspresi CD3, CD20, Ki67, CD30, PAX5 Keterangan:  A.  Ekspresi  CD3  negatif  pada  sel  tumor  (400x),  B.  Ekspresi  CD20  negatif  pada  sel  tumor (400x), C. Ekspresi Ki67 positif pada 30% sel tumor (400x), D. Ekspresi CD30 positif pada sel membran tumor (400x), E. Ekspresi PAX5 positif kuat pada 30% inti sel tumor (400x)

## Pembahasan
Limfoma  Hodgkin  merupakan  neoplas- ma  limfoid  derivat  sel  B  yang  berasal  dari germinal center  organ limfoid perifer dan bisa berhubungan atau tidak berhubungan dengan infeksi Epstein–Barr  virus  (EBV). 6 Selain  itu, sering  kali  mengenai  nodul  limfoid,  me- ngandung  sel  mononuklear  displastik  besar dan inti irregular, nukleoli prominen dan sito- plasma  luas,  banyak  mengandung  inti  besar (sel  Hodgkin)  atau  sel-sel  multinucleated Reed-Sternberg cells yang dikelilingi oleh sel- sel  radang  campuran  non  neoplastik,  seperti limfosit  kecil,  eosinofil,  neutrofil,  histiosit  dan sel  plasma. 7 Berdasarkan  imunofenotipe  dan morfologi  sel  neoplastik  dan  latar  belakang selnya dibagi menjadi dua kategori besar yai- tu: nodular lymphocyte predominant (NLPHL) dan classic Hodgkin lymphoma (CHL). 8,9
Berdasarkan  karakteristik  infiltrat  reaktif dan morfologi dari sel Hodgkin/multinucleated Reed-Sternberg cells dikelompokkan menjadi empat subtipe histologi yaitu:  nodular sclero- sis CHL, lymphocyte-rich CHL, mixed cellula- rity  CHL,  dan  lymphocyte-depleted  CHL. Pasien  dengan  CHL  umumnya  dengan  lim- fadenopati perifer yang melibatkan  satu atau dua kelenjar getah bening. 8,9
Limfoma primer paru memberikan gam- baran  klinis  yang  tidak  spesifik,  sehingga sering misdiagnosis, dengan memahami ten- tang penyakit ini dan terdiagnosa lebih awal, dapat mengurangi misdiagnosis penyakit ini. 10 Limfoma primer pada paru merupakan kasus yang tidak umum, terjadi kurang dari 1% lim- foma  maligna  dan  terhitung hanya  3,6% lim- foma  ekstranodal.  Kriteria  diagnosis  limfoma Hodgkin  paru  primer  adalah:  1)  secara  his- topatologi memberikan gambaran limfoma
Hodgkin, 2) restriksi paru dengan atau tanpa keterlibatan  kelenjar  getah  bening  hilus,  3) secara  klinis  atau  patologis  menyingkirkan penyakit paru yang mendasarinya. 8
Pada  sebagian  besar  kasus  yang pernah dilaporkan,  lebih banyak terjadi pada wanita  (1,4:1  F:M)  dengan  distribusi  usia (<35 tahun dan > 60 tahun). 8 Pada kasus ini, penderita  wanita  berusia  31  tahun,  hal  ini sesuai  berdasarkan  distribusi  usia  terbanyak terjadi pada usia <35 tahun.  Gejala penderita limfoma,  tidak  khas,  disertai  gejala  B  symp- toms  yaitu  adanya  gejala  kehilangan  berat badan, demam, berkeringat malam dan batuk kering  didapatkan  pada  penderita  dengan keluhan  utama  batuk  lama  dan  sakit tenggorokan  yang  tidak  kunjung  sembuh, disertai dengan penurunan berat badan. 8
Berdasarkan  data  epidemiologi,  agen infeksi berpotensi sebagai penyebab limfoma Hodgkin  dan  terdapat  hubungan  antara  ke- lahiran  awal,  pendidikan  maternal,  saudara kandung, dan usia muda, terutama di negara- negara  berkembang.  Limfoma  Hodgkin  yang disebabkan  oleh  infeksi,  dipercaya  mem- berikan  gejala  klinis  seperti  demam, penurunan  berat  badan,  keringat  malam, peningkatan laju endap darah atau interleukin -6 serum. 3
Gambaran  klinis  limfoma  primer  pada paru  sering  memberikan  gejala  klinis  yang buruk,  sehingga  sering  misdiagnosis  dengan pneumonia,  tuberkulosis  paru,    atau  kanker paru. Beberapa penelitian retrospektif di Asia menunjukkan  limfoma  primer  paru  sering menunjukkan  misdiagnosis  dengan  pneumo- nia,  abses  paru,  dan  karsinoma. 10,11,12 Pada gambaran  radiologi  kurang  spesifik,  dan hanya  sedikit  memberi  petunjuk  yaitu: 1)  ter- dapat bayangan kabur pada tepi massa paru dengan gambaran air bronchogram, 2) massa paru  dengan  gambaran  stabil  pada  jangka waktu  lama,  dan  3)  gambaran  menyerupai pneumonia tanpa didukung bukti secara klinis atau  manifestasi  laboratorium. 10,12,13 Secara radiologi limfoma Hodgkin primer paru terjadi
pada  lobus  superior,  dimana    keterlibatan paru secara sekunder memberikan gambaran distribusi miliari dengan tanpa zona predileksi. Tampak  sebagai  massa  soliter,  konsolidasi alveolar atau nodul multipel,  terdapatnya lesi paru  dengan  gambaran  kavitas  memberikan diagnosis  banding  yang  luas.  Gambaran secara  radiologis  dapat  memberikan  diagno- sis banding dengan Pseudolimfoma, Pneumo- nia Iimfositik interstisial, Limfoid Granulomato- sis,  Karsinoma  Bronkho-Alveolar,  Metastasis dan  Pneumonia  Cryptogenic. 13,15 Dalam  ka- sus  ini,  pasien  didiagnosa  awal  sebagai kanker  paru,  karena  pada  pemeriksaan radiologi  thoraks  terdapat  konsolidasi  soliter pada  paru  sebelah  kanan,  disertai  dengan adanya  benjolan  di daerah  ketiak.  Kemudian setelah  dilakukan  aspirasi  jarum  halus/FNAB dan  biopsi  didapatkan  gambaran  sel-sel  be- sar  dengan  disertai  sebukan  sel  radang  lim- fosit, netrofil dan histiosit, disimpulkan dengan kecurigaan  limfoma  Hodgkin  dengan  diagno- sis banding Anaplastic Non-Hodgkin Lympho- ma, dan Poorly Differentiated Carcinoma.
Berdasarkan  literatur  kriteria  hapusan limfoma  Hodgkin  adalah  sel  mononuklear atipik  (sel  Hodgkin),  inti  berukuran  3-4  kali ukuran  sel  limfosit  kecil,  terdapat  sel  Reed- Sternberg,  variasi  sel  radang  eosinofil,  sel plasma, histiosit, dengan latar limfosit. Trans- bronchial needle aspiration (TBNA) dilakukan dengan hasil jaringan berlapis epitel pseudo- stratifikatum  kolumnar  bersilia,  didaptkan  sel atipik dengan ukuran besar berinti pleomorfik, hiperkromatik,  dengan  disertai  sel  radang eosinophil,  limfosit  dan  histiosit.  Limfoma Hodgkin pada sediaan mikroskopis menunjuk- kan gambaran sejumlah sel Hodgkin bercam- pur  dengan  sel  radang  dominan  eosinophil dengan  diagnosa  CHL  terdapat  sel  Reed- Sternberg  memiliki  sitoplasma  banyak  yang basofilik dengan nukleus berlobus dua berinti besar  dengan  bentuk  bulat,  membran  inti irregular,  kromatin  pucat,  dengan  anak  inti prominen, dengan perinuclear clearing (halo). Pemeriksaan  dengan  immunohistokimia
dilakukan  untuk  menentukan  fenotipe  jenis tumor.  Karakteristik  imunofenotipe  sel  HRS memberikan ekspresi kuat CD30 dan TRF40, sebaliknya  sel  tumor  tidak  mengekspresikan sel  B  superfisial  marker  seperti  CD20  dan CD79a. 4 Adapun evaluasi penentuan diagno- sa  CHL  dapat  dilakukan  pemeriksaan  panel imunohistokimia  dengan  antibodi  spesifik seperti  CD3,  CD20,  CD15,  CD30,  dan PAX5. 10 Pada  kasus  ini,  dilakukan  beberapa pemeriksaan  panel  imunohistokimia  untuk menyingkirkan  karsinoma  yaitu  dengan
pulasan  antibodi  cytokeratin/CK.  Selain  itu, untuk  menentukan  limfoma  maka  digunakan pulasan  antibodi  CD45  dan  CD20.  Hasil pemeriksaan  menggunakan  ketiga  antibodi tersebut menunjukkan hasil negatif. Beberapa imunofenotipe  memberikan  hasil  positif  pada diagnosis CHL seperti antibodi CD30, CD15, MUM1, PAX5, CD3. Sedangkan pada NLPHL memberikan hasil positif pada antibodi CD20, CD79a, BCL6, OCT-2, BOB1, CD45, EMA. 8,15 Hal  ini  dapat  dilihat  pada  (Gambar  6  dan Tabel  1)  tentang  kombinasi  morfologi  dan imunofenotipe limfoma Hodgkin. 3,4,6,7
Gambar 6.  Classic Hodgkin lymphoma (HL). Algoritma diagnosis banding HL dengan Anaplastic Large Cell Lymphoma (ALCL), Carcinoma (CA), Peripheral T-cell Lymphoma (PTCL) 8
Tabel 1. Diagnosa banding limfoma Hodgkin: perbandingan imunofenotipe limfoma Hodgkin 8 Marker NLPHL THRLBCL CHL DLBCL ALCL, ALK+ ALCL, ALK- CD30 - a - a + -/+ b + + CD15 - - +/- - - c - c CD45 + + - + +/- +/- CD20 + + -/+ d + - - CD79a + + -/+ + - - CD75 + + - + - - PAX5 + + + + - - J chain +/- +/- - -/+ - -
Marker NLPHL THRLBCL CHL DLBCL ALCL, ALK+ ALCL, ALK- Ig +/- +/- - f -/+ - - OCT2 S+ S+ -/+ g + n/a n/a BOB1 + + - h + n/a n/a CD3 - - - a - -/+ -/+ CD2 - - - a - -/+ +/- Perforin/ Granzyme B - - - a - + + i CD43 - - - -/+ +/- +/- EMA +/- +/- - i +/- k +/- +/- ALK - - - - + - LMP1 - - +/- -/+ - -
Tabel 1. Diagnosa banding limfoma Hodgkin: perbandingan imunofenotipe limfoma Hodgkin 8 (lanjutan)
Keterangan: Nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma (NLPHL), T-cell/histiocyte-rich  large B- cell lymphoma (THRLBCL), Classic Hodgkin lymphoma (CHL), Diffuse large B cell lymphoma (DLBCL), Anaplastic large cell lymphoma (ALCL), anaplastic lymphoma kinase (ALK)
Pemeriksaan  imunohistokimia  menggunakan antibodi  cytokeratin/CK  dilakukan  untuk menentukan  atau  menyingkirkan  diagnosa karsinoma  paru,  dan  antibodi  CD  20 digunakan  untuk  menjelaskan  turunan  sel  B, yang  terekspresi  pada  sitoplasma  dan  mem- bran sel dan berfungsi dalam pemilihan terapi kemoterapi dengan rituximab. CD45 atau leu- kocyte  common  antigen/LCA  merupakan marker  sel  hematopoetik  kecuali  eritrosit  dan trombosit, yang digunakan untuk peran sistem imun,  salah  satunya  digunakan  untuk  mem- bantu  klasifikasi  limfoma  dan  leuke- mia. 20,21,22,23
CD3  merupakan  antibodi  untuk  identifi- kasi sel T  dan  reaktif  pada  limfoma  Hodgkin. CD3  tidak  memberikan  ekspresi  positif  pada sel  Reed-Stenberg    pada  limfoma  Hodgkin, dengan kelainan jinak ataupun berat. Evaluasi CD30  merupakan  biomarker untuk konfirmasi diagnosis  limfoma  Hodgkin,  ALCL  dan karsinoma  embryonal.  Evaluasi  CD30  pada sel  Reed-Stenberg  menunjukkan  diagnosa limfoma  Hodgkin  klasik  akan  memberikan ekspresi  kuat  pada membran  sel   dan golgi. 4
PAX 5 terekspresi pada prekursor awal sel B dan  sel  B  matur,  dan  terekspresi  pada  sel Reed-Sternberg  tereskpresi  pada  inti  sel. 8, 9,10,11 PAX5  mengespresikan  sekitar  80-98% kasus  pada  limfima  Hodgkin  klasik  dan terskpresi pada sel Reed-Stenberg. 16

## Berdasarkan  System  The  Ann  Arbor
Pulmonary  Lymphoma  Staging  System,  pada stage  IE:  hanya  paru,  bisa  terjadi  bilateral, stage  II  IE:  kelenjar  getah  bening  hilus  dan paru, stage II 2E: kelenjar getah bening paru dan mediastinum, stage II 2EW: paru, dinding dada,  dan  diafragma,  stage  III:  paru  dan kelenjar  getah  bening  di  bawah  diafragma, stage  IV:  difus. 3 Adapun  manajemen  terapi limfoma  Hodgkin  pada  stage  awal  dapat diberikan  regimen  ABVD  (Doxorubicin,  Bleo- mycin,  Vinblastine,  Dacarbazine). 5 Pada  ka- sus  ini  penderita  mendapatkan  terapi  berupa kemo-terapi yaitu doxorubicin, bleomycin, vin- blastine dan dacorbazine, dan dilakukan follow -up  setelah  kemoterapi  dengan  pemeriksaan akhir rontgen thorak dengan hasil fibrosis paru suspek  et  causa  bekas  radang.  Terapi  lim- foma  paru  primer  tergantung  pada  pemerik- saan  histopatologi,  pembedahan,  kemoterapi, baik secara kombinasi ataupun tunggal. 10

## Kesimpulan
Dari  kasus  ini  disimpulkan  bahwa  lim- foma  Hodgkin  ekstranodal  yang  melibatkan organ  paru  merupakan  kasus  yang  jarang terjadi. Pemeriksaan open biopsy dan imuno- histokimia perlu dipertimbangkan sebagai cara definitif untuk menegakkan diagnosis limfoma Hodgkin.

## Daftar Pustaka
1.  Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins & Cotran  Pathologic  Basic  of  Disease.  9 th
Edition. Elsevier Sounders. 2015. P. 1043
-1070.
2.  Kuppers  R,  Engert  A,  Hansmann  ML. Hodgkin  Lymphoma.  J  Clin  Invest. 2012;122(10):3439-3447.  https:// doi.org/10.1172/JCI61245.
3.  Mozaheb  Z.    Epidemiology  of  Hodgkin's Lymphoma.  Health.  2013.  5. 1722.10.4236/health.55A003
4.  O’malley DP, Dogan A, Fediriw Y, Medei- ros  LJ,  Ok  CY,  Salama  ME.  American Registry  of  Pathology  Expert  Opinions: Immunohistochemical Evaluation of Clas- sic  Hodgkin  Lymphoma.  Ann  Diagn Pathol.  2019  Apr:39:105-110.  doi: 10.1016/j.anndiagpath.2019.02.001 5.  Follows  GA,  Ardeshna  KM,  Barrington SF,  Culligan  DJ,  Hoskin  CP, Linch  D,  et al. Guidelines for the First Line Manage- ment of Classical Hodgkin Lymphoma. Br J  Haematol.  2014  Jul;166(1):34-49.  doi: 10.1111/bjh.1287
6.  Yasuhiro S, Rezano A, Okada S, Ohtsuki T, Kawashima Y, et al. A Novel Cytologi- cal Model of B-Cell/Macrophage Bipheno- typic  Cell  Hodgkin  Lymphoma  in  Ganp- Transgenic Mice. Cancers (Basel).  2020 Jan  14;12(1):204.  doi:  10.3390/ cancers12010204.
7.  Mottok A and Steidl C. Biology of Classi- cal  Hodgkin  Lymphoma:  Implications  for Prognosis  and  Novel  Therapies.  Blood. 2018  Apr  12;131(15):1654-1665.  doi: 10.1182/blood-2017-09-772632. 8.  Tanveer S, Damati AE,  El Baz A, Alsay- yah A, El Sharkawy T, Regal M. Primary Pulmonary  Hodgkin  Lymphoma.  Rare Tumors.  2015  Dec  29;  7(4):  5968. doi: 10.4081/rt.2015.5968
9.  Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES,  Pileri  SA,  Stein  H,  Thiele  J  (Editor). World  Health  Organitation  Classification of  Tumor  Haematopoietic  and  Lymphoid Tissues. WHO Classification of Tumours. Revised  4th  Edition.  Volume  2.  Lyon: IARC publication. 2017. P. 424-442. 10.  Yao  D,  Zhang  L,  Wu  PL,  Gu  XL,  Chen
YF,  Wang  LX,  Huang  XY.  Clinical  and Misdiagnosed Analysis of Primary Pulmo- nary  Lymphoma:  a  Retrospective Study.  BMC  cancer,  2018;  18:  281. doi: 10.1186/s12885-018-4184-1 11.  Ding  X,  Makino  T,  Koezuka S,  Azumi  T, Otsuka H, Hata Y, et al. Primary Extran- odal Marginal Zone Lymphoma of Muco- sa-Associated Lymphoid Tissue with Mul- tiplepure  Ground-Glass  Opacities:  A Case  Report.  J  Cardiothorac  Surg.  2017 Jan 25;12(1):2. doi: 10.1186/s13019-017- 0565-9 12.  Fei W, Xiaohong W, Hong Z, Bei H. Pul- monary  Extranodal  Natural  Killer/T-Cell Lymphoma (Nasal Type): A Case Report and Radiological Image Review. Medicine (Baltimore).  2015;94(38):e152.  doi: 10.1097/MD.0000000000001527.
13.  Lee J, Park H, Kim YW, Yoo CG. Pulmo- nary  Lymphoma  Misdiagnosed  as  Pneu- monia. Indian J Hematol Blood Transfus. 2016;32(4):509–11. doi: 10.1007/s12288-
016-0702-y
14.  Lee S, Shin B, Yoon H, et al. A Case of Primary Pulmonary NK/T Cell Lymphoma Presenting  as  Pneumonia.  Respir  Med Case  Rep.  2015  Nov  25:17:1-4.  doi:
10.1016/j.rmcr.2015.11.003.
15.  Wei  S,  Li  X,  Qiu  X,  zZhao  H,  Chen  G, Chen  J.  Primary  Lung  Lymphoma  In- volving the Superior Vena Cava. World J Surg Oncol. 2012;10: 131.
16.  Orell SR and Sterrett GF. Orell and Ster- rett’s Fine Needle Aspiration Cytology. 5 th Edition.  Churchill  Livingstone  Elsevier.
2012. 108-112.
17.  Zhang XM and Aguilera N. New Immuno- histochemistry  for  B-Cell  Lymphoma  and Hodgkin  Lymphoma.  Arch  Pathol  Lab Med.  2014  Dec;138(12):1666-72.  doi:
10.5858/arpa.2014-0058-RA.
18.  Iwanicka  AD,  Waleski  JA.  Primary  Medi- astinal  Large  B-Cell  Lymphoma.  Curr Hematol Malig Rep 2014; 9: 273-283
19.  Nakayama S, Yokote T, Hiraoka N, Nishi- waki U, Hanfusa T, Nishimura Y, Tsuji M. Role of Mast Cells in Fibrosis of Classical Hodgkin  Lymphoma.  Int  J  Immunopathol Pharmacol.  2016  Dec;  29(4):  603–611.
20.   Luca  DC.  CHL  Nodular  Sclerosis. (Online).  2022.  PathologyOutlines.com w e b s i t e . h t t p s : / / www.pathologyoutlines.com/topic/ lymphomanonbnshl.html.  Accessed  No- vember 2nd, 2023.
21.  Harris  NL.  Shades  of  Gray  Between Large  B-Cell  Lymphomas  and  Hodgkin Lymphomas:  Differential  Diagnosis  and Biological  Implication.  Mod  Pathol.  2013 Jan:26  Suppl  1:S57-70.  doi:  10.1038/ modpathol.2012.182. 22.  Retnani DP, Norahmawati E. Mediastinal
Gray Zone Lymphoms dengan Gambaran Histopatologi  Mirip  Hodgkin  Lymphoma. Majalah Kesehatan. 2018. 5(4): 245-253.
23.  Rekhtman  N,  Baine  MK,  Bishop  JA.
Quick  Reference  Handbook  for  Surgical Pathologists. Springer. 2019. P. 49-51.