This is an open-access article distributed under the term of the Creative Commons Attribution License ( https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0 ), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work id properly credited
JOURNAL OF AGROMEDICINE AND MEDICAL SCIENCES (AMS) ISSN : 2460-9048 (Print), ISSN : 2714-5654 (Electronic)
Available online at http://jurnal.unej.ac.id/index.php/JAMS
Laporan Kasus: Penatalaksanaan Otitis Media Supuratif Kronis Tipe Kolesteatoma dengan Komplikasi Abses Otak Berulang
Management of Chronic Supurative Otitis Media Cholesteatoma Type with Recurrent Brain Abscess Complication: A Case Report
Khairani Ayunanda Ikhlas 1*) , Yan Edward 1
1 Department of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery, Faculty of Medicine Andalas University / Dr. M. Djamil General Hospital
Article Info
Article History:
Received: July 15, 2021 Accepted: January 10, 2022 Published: February 28, 2022
*)Corresponding author: E-mail: khairaniayunandaikhlas88@gmail.com

## How to cite this article:
Ikhlas,  K.A.  dan  Edward,  Y.,  (2022). Management of Chronic Supurative Otitis Media Cholesteatoma Type with
Recurrent Brain Abscess Complication: A
Case  Report. Journal  of  Agromedicine and Medical Sciences , 8(1), 1-5. https://doi.org/10.19184/ams.v8i1.2436 2

## Abstrak
Otitis  media  supuratif  kronik  didefinisikan  sebagai  suatu  inflamasi  kronis  yang melibatkan  suatu  mukosa  telinga  tengah  dan  sel-sel  mastoid.  Abses  otak  merupakan komplikasi  intrakranial  kedua  terbanyak  akibat  otitis  media  setelah  meningitis. Pemberian antibiotik hanya  efektif pada fase awal terbentuknya  abses otak, sehingga diperlukan tatalaksana bedah jika kapsul abses sudah terbentuk. Dilaporkan satu kasus seorang pasien laki-laki usia 22 tahun dengan diagnosis otitis media supuratif kronis auris dekstra tipe kolesteatom dengan komplikasi abses serebri berukuran 7x5x5 cm. Terapi antibiotik empiris diberikan pada pasien dilanjutkan dengan tatalaksana drainase abses serebri,  namun  terjadi  pembentukan  abses  serebri  berulang.  Kemudian,  dilakukan tindakan drainase abses serebri kedua diikuti dengan tindakan timpanomastoidektomi dinding runtuh auris dekstra. Sebagai kesimpulan, otitis media supuratif kronis dengan komplikasi abses serebri ditatalaksana dengan drainase abses jika ukuran abses >2 cm dan  diikuti  dengan  timpanomastoidektomi  dinding  runtuh.  Abses  otak  otogenik  dapat terjadi  berulang  apabila  terapi  antibiotik  yang  diberikan  tidak  adekuat  terkait  kapsul abses yang sudah terbentuk.
Kata  kunci  : abses  otak  otogenik,  timpanomastoidektomi,  OMSKotitis  media  supuratif kronis, drainase

## Abstract
Chronic suppurative otitis media is defined as a chronic inflammation involving a middle ear  mucosa  and  mastoid  cells.  Brain  abscess  is  the  second  most  common  intracranial complication of otitis media after meningitis. Antibiotics are only effective in the early stages of brain abscess formation, so surgical treatment is needed if the abscess capsule has formed. We report a case of a male patient aged 22 years with a diagnosis of chronic suppurative otitis media auris dextra cholesteatoma type with complications of cerebral abscess  measuring  7x5x5  cm.  Empirical  antibiotic  therapy  was  given  to  the  patient followed by management of cerebral abscess drainage, but  recurrent  cerebral abscess formation  occurred.  Then,  drainage  of  the  second  cerebral  abscess  was  performed followed  by  tympanomastoidectomy  canal  wall  down  for  right  auricle.  In  conclusion, chronic  suppurative  otitis  media  complicated  by  cerebral  abscess  was  managed  by drainage  of  the  abscess  if  the  abscess  size  was  >2  cm  and  followed  by tympanomastoidectomy  canal  wall  down.  Otogenic  brain  abscess  can  recur  if  the antibiotic therapy given is inadequate due to abscess capsule that has formed.
Keywords : otogenic brain abscess, tympanomastoidectomy, CSOM,drainage

## Pendahuluan
Otitis  media  (OM)  adalah  kondisi  otologi  yang  umum  pada populasi  anak  dan  dewasa  (Duarte et  al .,  2018).  Otitis  media supuratif  kronik  (OMSK)  didefinisikan  sebagai  suatu  inflamasi kronis yang melibatkan  suatu mukosa telinga tengah dan sel-sel mastoid  yang  ditandai  dengan  adanya  otore  persisten  atau intermiten  dengan  membran  timpani  yang  perforasi  dalam waktu lebih dari dua bulan (Arts & Adams, 2014). Otitis media supuratif kronik diperkirakan menginfeksi 65 – 330 juta orang di seluruh dunia, terutama di negara berkembang dan diperkirakan terdapat 31 juta kasus baru OMSK setiap tahunnya, dengan 22,6 % pada anak umur kurang dari 5 tahun (Monasta et al ., 2012).
Kolesteatoma  pada  telinga  tengah  adalah  akumulasi  abnormal sel  epitel  skuamosa  yang  terletak  di  kavum  timpani  dan/atau sinus timpani, kavum mastoid, atau jaringan ikat di bawah epitel dan  akumulasi  fragmen  terkeratinisasi  dengan/  tanpa  reaksi inflamasi  di  sekitarnya  (Xu et  al .,  2020).  Pada  pasien  dengan kolesteatom  yang  luas  maka  pilihan  utama  adalah  tindakan timpanomastoidektomi canal wall down (Kventon, 2010).
Infeksi akibat otitis media dapat meluas dengan berbagai cara, antara lain meluas secara langsung, melalui struktur pembuluh darah  vena  atau  secara  hematogen.  Komplikasi  akibat  otitis media dibagi menjadi komplikasi intratemporal dan intrakranial. Komplikasi  intratemporal  meliputi  mastoiditis  yang  dapat berhubungan dengan abses subperiosteal dan abses leher dalam inferior  (Bezold),  petrositis,  labirinitis,  dan  kelumpuhan  nervus fasialis  (Arts  &  Adams,  2014).  Komplikasi  intrakranial  meliputi meningitis, abses otak, abses subdura/epidural dan tromboflebitis  sinus  sigmoid/lateral.  Penyebaran  infeksi  OMSK ke  intrakranial  dapat  terjadi  melalui  tulang  yang  sudah  erosi, tromboflebitis vena-vena kecil melalui sinus petrosus superior, melalui  oval  window  atau  round  window,  dan  melalui  defek tulang akibat trauma (Levine et al ., 2010; Melkundi, 2017).
Insiden abses otak sekitar 8% dari massa intrakranial di negara- negara berkembang (Muzumdar et al ., 2011). insiden komplikasi intrakranial  sekarang  hanya  0,02 – 1,97%  (Song et  al .,  2020). Abses  otak  otogenik  adalah  abses  otak  yang  terjadi  sekunder akibat infeksi telinga atau mastoiditis (Burton et al ., 2019). Abses otak merupakan komplikasi intrakranial kedua terbanyak akibat otitis media setelah meningitis (Sateesh & Renuka, 2017). Abses otak otogenik dapat mengenai semua kelompok umur. Bayi dan anak  mempunyai  kekerapan  tertinggi.  Laki-laki  lebih  banyak dibandingkan  wanita  dengan  perbandingan  5:1  (Choi  &  Kim, 2014; Nawaz et al .,  2013) dan  paling sering terjadi pada lobus temporal  inferior  dan  serebelum  (Brook,  2017).  Proses pembentukan  abses  terjadi  melalui  empat  tahap,  yaitu  tahap invasi, lokalisasi abses (tahap laten),  tahap pembesaran abses, dan tahap terminasi (ruptur abses) (Arts & Adams, 2014). Abses otak  membutuhkan  waktu  berminggu-minggu  untuk  dapat menimbulkan gejala sehingga dapat dideteksi melalui klinis dan pemeriksaan penunjang pencitraan. Pemeriksaan kemungkinan terjadinya  abses  otak  penting  dilakukan  pada  awal  terjadinya mastoiditis  dan  3-4  minggu  kemudian  (Neely,  2016).  Adanya abses  ditandai  dengan  trias  gejala  sakit  kepala,  demam,  dan fokal defisit neurologis (Levine et al ., 2010).
Pemeriksaan  laboratorium  darah  pasien  abses  otak  otogenik umumnya  ditemukan  jumlah  leukosit  normal  atau  sedikit meningkat.  Pada  pemeriksaan computerized  tomography
scanning (CT-scan) akan tampak daerah hipodens dikelilingi oleh lingkaran yang disebut tanda cincin atau ring sign (Levine et al ., 2010).  Bakteri  patogen  aerobik  yang  paling  umum  ditemukan adalah  Klebsiella  pneumoniae,  Escherichia  coli,  Pseudomonas sp. dan Proteus sp (Brook, 2017).
Pemberian antibiotik efektif pada fase awal terbentuknya abses otak  (tahap  awal  serebritis  dan  tahap  lanjut  serebritis)  dan efektifitas akan berkurang pada fase telah terbentuknya kapsul abses  (tahap  awal  pembentukan  kapsul  dan  tahap  lanjut pembentukan  kapsul).  Terapi  antibiotik  dini  dapat  mencegah perkembangan  dari  serebritis  menjadi  abses.  Pasien  yang memiliki gejala selama  <1 minggu  memiliki respons yang lebih baik  terhadap  terapi  medikamentosa  daripada  pasien  dengan gejala > 1 minggu (Brook, 2017). Kombinasi tiga antibiotik dosis tinggi secara intravena selama 2 minggu diikuti 4 minggu terapi peroral  merupakan  terapi  yang  direkomendasikan  pada tatalaksana  abses  otak  (Muzumdar et  al .,  2011).  Terapi medikamentosa awal yang dapat diberikan adalah sefalosporin generasi  ketiga  dan  metronidazol  (Brook,  2017).  Metronidazol dapat  menembus  abses  otak  dan  efektif  terhadap  bakteri anaerob (Muzumdar et al ., 2011).
Infeksi  pada  abses  otak  biasanya  bersifat  polimikroba,  dengan prevalensi  bakteri  anaerob  relatif  lebih  tinggi  (Arts  &  Adams, 2014).  Penisilin  antistapilokokus,  seperti  flucloxacillin,  nafcillin atau  oxacillin,  dapat  ditambahkan  jika  ditemukan  stafilokokus. Vankomisin dapat digunakan jika dicurigai adanya keterlibatan S. aureus yang resisten terhadap metisilin, atau jika pasien alergi terhadap  betalaktam.  Cefepime  atau  ceftazidime  digunakan untuk mengobati Pseudomonas aeruginosa. Pada pasien dengan komorbid  HIV  mungkin  memerlukan  tambahan  terapi  untuk toksoplasmosis  (Brook,  2017).  Pemberian  antiinflamasi  dapat meminimalisasi kerusakan jaringan parenkim otak akibat abses sehingga  kognisi  dan  fungsi  neurologi  menjadi  lebih  baik (Muzumdar et  al .,  2011).  Jika  digunakan  untuk  mengurangi edema serebral, terapi kortikosteroid harus berlangsung singkat (Brook, 2017).
Abses dengan ukuran >2,5 cm dieksisi atau diaspirasi, sedangkan yang berukuran <2,5 cm atau berada pada tahap serebritis dapat diaspirasi hanya untuk tujuan diagnostik (Brook, 2017). Reseksi biasanya tidak diperlukan, namun dapat dipertimbangkan oleh Bagian Bedah Saraf (Neely, 2016). Kraniotomi, debridemen dan lavage  intraventrikular  direkomedasikan  jika  terjadi  pecahnya abses otak ke intraventrikular (Brook, 2017).
Mortalitas  dan  morbiditas  sepsis  intracranial  telah  menurun dengan  munculnya  tomografi  komputer,  magnet  pencitraan resonansi,  teknik  bedah  yang  lebih  baik,  dan  perkembangan antibiotic,  dari  30-60%  sebelumnya  tahun  1970-an  menjadi <10% (Yakobi et al ., 2019). Angka kematian pasien OBA adalah 8 – 26,3%  (Song et  al .,  2020).  Kegagalan  tatalaksana  OMSK dengan  komplikasi  abses  otak  biasanya  berhubungan  dengan aspirasi  abses  yang  tidak  adekuat,  kurangnya  drainase  melalui kateter, kondisi imunosupresi kronik, dan terapi antibiotik yang kurang  memadai  (Muzumdar et  al .,  2011).  Faktor  prognostik yang buruk seperti diagnosis yang tertunda/salah diagnosis, lesi multipel, letak lesi yang dalam, terjadinya ruptur intraventrikular, kerusakan parah status mental atau neurologis (termasuk  koma),  etiologi  dari  jamur,  dan  usia  yang  ekstrem (Brook, 2017). Angka kekambuhan abses otak diperkirakan 10- 50%.  Bila  pasien  tidak  menunjukkan  gejala  defisit  neurologis
maka  monitoring dengan CT-scan dapat dilakukan tiap minggu pada 6 minggu pertama kejadian abses otak. Pasien di-follow up setidaknya  selama  satu  tahun  untuk  memastikan  tidak  adanya rekurensi (Muzumdar et al ., 2011).

## Laporan Kasus
Seorang  pasien  laki-laki  usia  22  tahun  datang  berobat  dengan keluhan utama  keluar cairan  terus menerus dari telinga kanan disertai sakit kepala memberat sejak 1 minggu yang lalu VAS 7- 8.  Sebelumnya  pasien  sudah  mengeluhkan  keluar  cairan  dari telinga sejak 3 bulan yang lalu, terus-menerus, berwarna kuning dan  berbau,  kadang  bercampur  dengan  darah.  Riwayat  keluar cairan dari telinga sejak umur 5 tahun, hilang timbul, terutama saat pasien demam, batuk, dan pilek. Pasien mengalami muntah- muntah proyektil dengan kesadaran somnolen saat perawatan satu  minggu.  Terdapat  jaringan  granulasi  pada  telinga  kanan,
membran  timpani  sulit  dinilai,  sekret  mukopurulen.  Plika nasolabialis kiri lebih datar dan kerutan dahi simetris. Diagnosis
otitis  media  supuratif  kronik  auris  dekstra  (AD)  tipe kolesteatoma dengan komplikasi abses otak.
Hasil  pemeriksaan  Laboratorium  didapatkan  hasil  leukositosis 13.120/mm3.  Tampak  lesi  isodens  di  temporoparietal  kanan dengan ukuran terbesar 7x5 cm, terlihat pada 10 slice CT-scan brain  cito,  bentuk  bulat,  batas  tegas  tepi  regular  dengan bayangan hipodens di dalamnya (Gambar 1).
Pasien diberikan terapi seftriakson 2x2 gram (IV), metronidazole 3x500  mg  (IV),  gentamisin  1x80  mg  (IV).  Saat  tindakan kraniotomi drainase abses via burrhole, dikeluarkan pus ±50 cc dan  dipasang drain yang  dipertahankan  sampai  10  hari  oleh Bagian Bedah Saraf di rumah sakit.
Gambar 1 . Brain CT-scan sebelum kraniotomi pertama, potongan aksial slice 5 mm. Tampak lesi isodens bentuk bulat, batas tegas tepi regular dengan bayangan hipodens, A) pada temporalis kanan, B) pada parietalis kanan.
Kultur  pus  ditemukan  kuman  Proteus  mirabillis  yang  sensitif terhadap  seftriakson  dan  CT-scan  mastoid  kesan  mastoiditis kanan  disertai  destruksi  tulang  pendengaran,  skutum,  dan tegmen timpani (Gambar 2).
Pasien  mengalami  muntah-muntah  proyektil  dan  sakit  kepala meningkat  seminggu  setelah  operasi.  Brain  CT-scan  ulang tampak  lesi  di  temporoparietal  kanan  dengan  ukuran  sama dengan brain CT-scan pertama (Gambar 3).
Gambar 2. CT-scan mastoid potongan koronal, A) tampak destruksi tegmen (tanda panah), B) tampak lesi hipodens batas tegas di daerah temporalis kanan (tanda panah).
Kraniotomi  drainase  abses  ulang  dilakukan  10  hari  setelah operasi  pertama,  pus  ±50  cc  dan  dipasang drain . Timpanomastoidektomi dinding runtuh AD dilakukan 1 minggu setelah  operasi  kraniotomi  kedua.  Tampak  matriks  jaringan kolesteatoma memenuhi antrum dan kavum mastoid, dinding
posterior liang telinga destruksi dan diisi oleh jaringan granulasi. Sinus  sigmoid  intak,  tegmen  mastoid  destruksi,  dura  terpapar ±5x2 mm, kanalis semisirkularis lateral erosi.
A
B A
B
Pasien  dipulangkan  hari  ke-4  setelah  timpanomastoidektomi. Tidak  ada  keluhan  sakit  kepala  saat follow-up hari  pertama,  2 minggu,  dan  1  bulan  setelah  operasi  timpanomastoidektomi. Pasien  juga  tidak  ada  keluhan  pusing  berputar  dan  sakit  pada telinga.

## Diskusi
Angka kekambuhan abses otak diperkirakan 10-50%. Angka ini memiliki  prevalensi  kekambuhan  yang  cukup  tinggi,  namun pada institusi kami masih sangat jarang ditemukan kasus OMSK tipe  kolesteatom  dengan  komplikasi  abses  serebri  berulang.
Kegagalan  tatalaksana  abses  otak  biasanya  berhubungan dengan aspirasi abses yang tidak adekuat, kurangnya drainase melalui  kateter,  kondisi  imunosupresi  kronik,  dan  terapi antibiotik yang kurang memadai (Muzumdar et al ., 2011).
Aspirasi dan drainase abses serebri via burr hole dilakukan dua kali dengan volume pus yang sama, yaitu sebanyak 50 cc. Tidak terdapat  perbedaan  ukuran  abses  serebri  dari  pemeriksaan brain  CT-scan  sebelum  kraniotomi  pertama  dibandingkan dengan  sebelum  kraniotomi  kedua.  Perbaikan  klinis  pasien signifikan setelah tindakan kraniotomi. Diduga sudah terdapat aspirasi abses serebri yang adekuat.
Gambar 3. Brain CT-Scan sebelum kraniotomi kedua, potongan aksial slice 5 mm.
Hasil pemeriksaan anti HIV pada pasien non reaktif, anti HCV (- ), dan HbSAg (-). Pasien tidak memiliki  riwayat penyakit alergi maupun  penyakit  lainnya  yang  mengakibatkan  pasien mengkonsumsi  obat  rutin  sehingga  dapat  disingkirkan kemungkinan abses serebri berulang akibat kondisi imunosupresi.
Terapi  medikamentosa  awal  yang  dapat  diberikan  adalah sefalosporin  generasi  ketiga  dan  metronidazol  (Brook,  2017). Terapi konservatif direkomendasikan pada kasus-kasus selektif seperti  stadium  awal  serebritis  dan  abses  kurang  dari  2  cm (Kwak, 2014; Mei et al .,  2013; Zhang et al .,  2014).
Antibiotik  diberikan  kepada  pasien  sejak  pertama  kali  dirawat dan sesuai hasil tes sensitivitas spesimen aspirasi abses. Namun, tidak  tampak  gambaran  remisi  dari  abses  pada  CT-scan  otak. Kondisi ini dapat dikaitkan dengan sudah terbentuknya kapsul abses dan ukuran abses yang sudah >2 cm. Dengan demikian, dapat  disimpulkan  bahwakomplikasi  abses  serebri  berulang diduga  disebabkan  oleh  pemberian  antibiotik  yang  tidak adekuat terkait dengan ketidakmampuan antibiotik menembus kapsul abses yang sudah terbentuk.
Penatalaksanaan  bedah  syaraf  sendiri  masih  banyak  terdapat perdebatan apakah dilakukan eksisi abses atau hanya drainase saja  (Levine et  al .,  2010).  World  health  organization  (WHO) merekomendasikan    aspirasi  ditambah  dengan  penggunaan antibiotik  dosis  tinggi  mengurangi  angka  kejadian  defisit neurologi dibandingkan eksisi abses (Minks et al .,  2013). Sama halnya  dengan  pasien  ini  dilakukan  tindakan  kraniotomi burrhole dengan drain yang dipertahankan dan diberikan
antibiotik  yang  sesuai  dengan  hasil  kultur,  sequele  defisit neurologis pasien ini hampir tidak ada. Saat terakhir kali kontak 6 bulan setelah operasi diketahui pasien sudah kembali bekerja dan sudah beraktifitas normal.
Monitoring  serial  dengan  CT-scan  dapat  dilakukan  setidaknya sampai  1  tahun  untuk  memastikan  tidak  adanya  rekurensi (Muzumdar et al ., 2011). Namun modalitas pada institusi kami belum memadai untuk dilakukannya monitoring brain CT-scan serial.  Pada  pasien  ini  dilakukan  monitoring  rekurensi  secara klinis. Sampai saat  laporan kasus ini dibuat, pada  pasien tidak ada  keluhan  yang  berhubungan  dengan  peningkatan  tekanan intrakranial.

## Kesimpulan
Penatalaksanaan otitis media supuratif kronis dengan komplikasi abses otak berulang ukuran >2cm dapat dilakukan dengan cara drainase  abses  diikuti  timpanomastoidektomi  dinding  runtuh. Komplikasi  abses  otak  akibat  otitis  media  supuratif  kronis  tipe kolesteatoma  ini  dapat  terjadi  berulang  jika  pemberian antibiotik  yang  tidak  adekuat  diduga  terkait  dengan ketidakmampuan antibiotik menembus kapsul abses yang sudah terbentuk.

## Daftar Pustaka
Arts,  A.,  &  Adams,  M.  (2014).  Intratemporal  and  intracranial complication of otitis media. In J. T. Johnson & C. A. Rosen
(Eds.), Bailey’s Head and Neck Surgery Otolaryngology (5th ed., p. 2399). Lippincott Williams&. WJ.lkins.
Brook, I. (2017).  Microbiology and treatment  of brain abscess.
Journal of Clinical Neuroscience, 38, 8 – 12. https://doi.org/10.1016/j.jocn.2016.12.035
Burton, B. N., Saliba, J., Gabriel, R. A., & Harris, J. P. (2019). Risk Factors Associated with Mortality in Patients with Otogenic Brain  Abscess.  Otology  and  Neurotology,  40(4),  471 – 477. https://doi.org/10.1097/MAO.0000000000002138
Levine,  S.,  Souza,  C.,  &  Shinners,  M.  (2010).  Intracranial Complication of Otitis Media. In F. Aina Julianna Gulya, MD, F.  Llyod  B.  Minor,  MD,  &  F.  Dennis  S.  Poe,  MD  (Eds.), Glasscock-Shambaugh Surgery of the Ear (6th ed., p. 451). Shelton, Connecticut.
Choi, J., Choi, J. Il, & Kim, S. D. (2014). Management of otogenic brain abscess using the transmastoid approach. Journal of Korean Neurosurgical Society, 55(3), 178 – 180. https://doi.org/10.3340/jkns.2014.55.3.178
Duarte, M. J., Kozin, E. D., Barshak, M. B., Reinshagen, K., Knoll, R. M., Abdullah, K. G., … Jung, D. H. (2018). Otogenic brain abscesses: A systematic review. Laryngoscope Investigative Otolaryngology, 3(3), 198 – 208. https://doi.org/10.1002/lio2.150
Gail  Neely,  J.  (2016).  Surgery  of  Acute  Infections  and  Their Complications.  In  M.  Derald  E.  Brackmann,  M.  Clough Shelton,  &  M.  Moisés  A.  Arriaga,  MD  (Eds.),  Otologic Surgery (4th ed., pp. 154 – 163). Philadelphia: Elsevier, Inc.
Kandi,  venkataramana. (2014). Otogenic Brain Abscess: A Mini
Review. Cureus, 6(9), 1 – 8. https://doi.org/10.7759/cureus.212
Kventon.  (2010).  Open  cavity  mastoid  operations.  In  F.  Aina Julianna G, MD & F. Lloyd B. Minor, MD (Eds.), Surgery of the ear (6th ed., p. 515). USA: P eople’s Medical Publishing House.
Kwak, Min Kyu,  et all. A Case of Otogenic Brain Abscess Causing
Loss of Consciousness (2014). https://doi.org/10.7874/kja.2014.18.2.76
Mei  Lim,  R.  S.,  Baxter,  M.,  Harney,  M.,  Tan,  K.  F.,  &  Suen,  K.
(2013).  Otogenic  Intracranial  Abscesses:  A  Case  Series. Journal of Case Reports, 3(2), 413 – 418. https://doi.org/10.17659/01.2013.0095
Minks, D. P., Porte, M., & Jenkins, N. (2013). Acute mastoiditis -
The  role  of  radiology.  Clinical  Radiology,  68(4),  397 – 405. https://doi.org/10.1016/j.crad.2012.07.019
Monasta, L., Ronfani, L., Marchetti, F., Montico, M., Brumatti, L., Bavcar, A., & Grasso, D. (2012). Burden of disease caused by  otitis  media:  Systematic  review  and  global  estimates.
PLoS ONE, 7(4), 1 – 12. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0036226
Muzumdar, D., Jhawar, S., & Goel, A. (2011). Brain abscess: An overview. International Journal of Surgery, 9(2), 136 – 144. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2010.11.005
Nawaz,  G.,  Khan,  A.  R.,  Rehman,  A.,  Shahabi,  I.,  &  Ahmed,  I. (2013).  Emergency  management  of  otogenic  intracranial abscesses  in  ENT  setup.  Journal  of  Medical  Sciences (Peshawar), 21(4), 217 – 221.
Sateesh, M., & Renuka S, M. (2017). Otogenic brain abscess and its  management  with  review  of  literature.  International Journal  of  Otorhinolaryngology  and  Head  and  Neck Surgery,  3(2),  180.  https://doi.org/10.18203/issn.2454- 5929.ijohns20170361
Song, Y., Cheng, D., Qiu, K.,  Yan, X., Ren, J., Qiu, J., … Zhao, Y. (2020). Clinical outcomes of different treatments and risk factors in patients with otogenic brain abscess, a real-world evidence-based retrospective study. Acta Oto- Laryngologica, 140(11), 919 – 924.
https://doi.org/10.1080/00016489.2020.1800088
Xu, F., Kong, W., Peng, J., Gu, H., & Zheng, H. (2020). Analysis of main  pathogenic  bacteria  and  drug  sensitivity  in  patients with  chronic  suppurative  otitis  media  and  middle  ear cholesteatoma  in  China.  Biotechnology  Letters,  42(8), 1559 – 1566. https://doi.org/10.1007/s10529-020-02880-7
Yakobi,  A.,  Porterfield,  J.  Z.,  Toman,  J.,  Spock,  T.,  Kapil,  N.,  De Meyer,  J.,  …  Saman,  Y.  (2019).  HIV,  Tuberculosis,  and Otogenic Intracranial Sepsis: A Devastating Disease with a Subtle  Presentation.  Otology  and  Neurotology,  40(7), E704 – E712. https://doi.org/10.1097/MAO.0000000000002290
Zhang, C. M., Hu, Liuhua, M., Ding, Xuehua. MD, P., Huang, J. M., & Hu, Guohan. MD, P. (2014). A retrospective study on the aetiology, management, and outcome of brain abscess in an 11-year, single-centre study from China. BMC Infectious Diseases, 14(1), 1 – 14.