## JURNAL RESPIRASI

## JR
Vol. 4 No. 3 September 2018

## Problem Terapeutik pada Empiema Terlokulasi karena Tuberkulosis
Isnin Anang Marhana *, Amelia Tantri Anggraeni Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo

## ABSTRACT
Background:  Pleural  effusion  is  the  most  common  complication  of  pulmonary  tuberculosis  (TB).  Some  coexist  with secondary  infection  could  worsen  clinical  presentation  as  empyema.  The  incidence  of  pleural  effusion  in  the  early  stage  of empyema due to TB infection is about 31%. Somehow, untreated empyema increased in-hospital mortality. Case: A woman with unregulated diabetes mellitus was referred with organized empyema. The etiology of empyema  is based on a specific process of TB infection with the ADA value of empyema fluid was 128 mg/dl. We decided to perform decortication with the result loculated empyema and bronchopleural fistula 2 cm in the inferior lobe of the right lung. The patient did not recover well. Unfortunately, fluidopneumothorax was found on a chest CT scan with contrast. Thoracotomy was performed and another bronchopleural fistula was found which length was about 1 cm in superior lobe of the right lung. Discussion: The worsening condition of the patient was caused by the occurrence of postoperative bronchopleural fistula. It was visualized as pulmonary TB with perforation of cavity nessessity. On the other hand, the condition could be worsened by the hyperglycemic state in an immunocompromised i ndividual. Summary:  Loculated  empyema  is  a  condition  caused  by  bronchopleural  fistula,  the  presence  of  a  connecting  cavity  between pleural  and  bronchus  which  occurred  less  than  48  hours.  Local  and  systemic  factors  might  explain  the  development  of bronchopleural fistula. Well management of the loculated empyema by knowing the etiology could improve the life survival of the patient.

## Keywords: fluidopneumothorax, bronchopleural fistula, loculated empyema, decortication, thoracotomy
Correspondence: Isnin  Anang  Marhana ,  Departemen  Pulmonologi  dan  Ilmu  Kedokteran  Respirasi,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo. Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya 60286. E-mail: marhanadr@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Tuberkulosis  (TB)  merupakan  penyakit  kronis yang  diakibatkan  oleh Mycobacterium  tuberculosis (MTb).  TB  masih  merupakan  permasalahan  kesehatan dunia  hingga  saat  ini. World  Health  Organization (WHO)  tahun  2016  menyatakan  bahwa  TB  merupakan salah satu  dari 10 penyakit  menular  terbanyak di  dunia. Sepertiga  penduduk  dunia  telah  terinfeksi  kuman  TB. 1 WHO  dalam Global  TB  Report 2018  melaporkan Indonesia  berada  pada  peringkat  ke-3  setelah  India  dan China. 2
TB  paru  memiliki  beberapa  komplikasi,  baik sebelum pengobatan, selama pengobatan, maupun paska pengobatan.  Komplikasi  yang  timbul  antara  lain  batuk darah,  pneumotoraks, destroyed  lung ,  dan  efusi  pleura. Gambaran  klinis  efusi  pleura  TB  ini  dapat  bersifat ringan, sedang, atau berat. Efusi pleura yang mengalami infeksi  sekunder  dapat  menjadi  empyema.  Sebuah  studi menyebutkan  bahwa  angka  kejadian  efusi  pleura
merupakan  fase  awal  empiema  karena  infeksi  TB  yaitu sekitar 31%. 3
Di  India,  pencatatan  angka incidence  rate empiema  karena  TB  adalah  sebesar  38,7%,  sedangkan empiema  bukan karena TB sebesar 61,3%.  Berdasarkan etiologi,  untuk  empiema  karena  proses  infeksi  spesifik sebesar  68,9%  terjadi  piopneumotoraks,  sedangkan karena  infeksi  non  spesifik  hanya  sebesar  19,6%. Empiema  dapat  terbentuk  fistula  yang  menghubungkan rongga  pleura  dan  bronkus  yang  disebut  sebagai  fistula bronkopleura. 4
Penelitian  Ahmed  Hasan  menyatakan  bahwa  empiema torasis  bermanifestasi  menjadi  empiema  terlokulasi sebanyak  4%.  Keadaan  empiema  menjadi  perburukan sebanyak 86,7% dari seluruh kasus empiema dengan tata laksana  pembedahan  yaitu  10%  membaik  dengan tindakan dekortikasi dan 3,3% membik dengan tindakan pembedahan penutupan fistula. 5
Empiema  dapat  terjadi  pada  segala  usia  yang mayoritas  terjadi  pada  orang  tua.  Mortalitas  empiema berkisar antara 1% hingga 19%. Tingkat kematian lebih tinggi  pada  orang  tua  disertai  penyakit  lain  seperti penyakit  jantung,  penyakit  ginjal,  dan  bronkitis  kronis. Tingkat  kematian  empiema  pada  pasien  dengan imunokompromais dapat mencapai 40%. 6

## KASUS
Seorang  pasien  perempuan  umur  54  tahun  pada tanggal 4 Juni 2018 datang ke rumah sakit (RS) dengan keluhan  sesak  napas  sejak  1  minggu  dan  memberat  2 hari  sebelum  masuk RS. Sesak dirasakan terus  menerus dan  bertambah  sesak  ketika  batuk.  Batuk  sejak  1  bulan sebelum masuk RS dengan dahak berwarna kuning tidak disertai batuk darah. Nyeri dada sebelah kanan dan tidak menjalar  sejak  1  minggu  sebelum  masuk  RS.  Nyeri bersifat  hilang  timbul  dan  memberat  saat  batuk  atau menarik  napas. Demam naik turun sejak 3 hari sebelum masuk  RS.  Keringat  malam  mulai  dirasakan  2  minggu sebelum masuk RS. Penurunan nafsu makan, penurunan berat  badan  dan  mudah  lelah  sejak  1  bulan  sebelum masuk RS.
Pasien  merupakan  rujukan  dari  salah  satu  RS  di Jawa  Timur  yang  telah  terpasang  selang  dada  hari ketiga,  berisi  cairan  nanah  dengan  permasalahan  paru belum  mengembang.  Pasien  telah  mendapat  antibiotik seftriakson.  Pasien  memiliki  penyakit  diabetes  mellitus (DM)  sejak  7  tahun  yang  lalu  dan  tidak  minum  obat rutin sehingga gula darah tidak terkontrol. Pasien belum pernah mendapat obat anti-tuberkulosis (OAT) sebelumnya
Pada  pemeriksaan  kepala  leher:  Pencembungan pada fosa supraklavikula dan fosa infraklavikula.
Pada pemeriksaan regio toraks, inspeksi ditemukan  pergerakan  dada  asimetris  kanan  tertinggal. Sela  iga  mengalami  pelebaran  di  hemitoraks  kanan. Palpasi  gerakan  napas  tertinggal  di  hemitoraks  kanan Perkusi  redup  di  1/3  tengah  hemitoraks  kanan.  Perkusi redup  di  1/3  atas  dan  1/3  bawah  hemitoraks  kanan. Kronik  ismus  tidak  terdapat  kelainan.  Auskutasi didapatkan suara napas vesikuler menurun di 1/3 tengah hemitoraks kanan.
Gambar 1. Foto toraks pasien tanggal 3 Juni 2018 (A) dan 4 Juni 2018 (B) dengan posisi AP dan lateral
Foto  toraks  tanggal  3  Juni  2018  (Gambar  1A) menunjukkan  opasitas homogen  di  1/3  tengah hemitoraks  kanan,  sudut costophrenicocostalis kanan tampak tumpul. Tampak adanya emfisema subkutis pada jaringan lunak. Foto toraks tanggal 4 Juni 2018 (Gambar 1.B)  menunjukkan  opasitas  homogen  di  1/3  tengah hemitoraks  kanan,  sudut costophrenicocostalis kanan tampak tumpul. Tampak adanya emfisema subkutis pada jaringan  lunak.  Perubahan  foto  sebelumnya  sudut costophrenicocostalis kanan bertambah tumpul.
Pemeriksaan  USG  toraks  tanggal  30  Mei  2018 (Gambar  2)  kesan  tampak  efusi  pleura  kanan  minimal (sebagian  mengalami  organisasi)  pada  lokasi:  1) Anterior  axillary kanan  setinggi  ICS  3-4  dengan punctum  optimum ±  4  cm  dan punctum  maximum ±  9 cm,  2) Mid  axillary kanan  setinggi  ICS  3-4  dengan punctum  optimum ± 2.5 cm dan punctum maximum ± 3 cm, 3) Posterior axillary kanan setinggi ICS 3-4 dengan punctum  optimum ±  2  cm  dan punctum  maximum ±  4 cm.
Smear gram cairan empiema kanan tidak tampak bentukan kuman dan tampak  bentukan PMN  3+. Kultur aerob  cairan  empiema  kanan  tidak  ada  pertumbuhan kuman aerob. Tes molekular cepat cairan empiema tidak terdeteksi adanya  MTb. Hasil tes ADA cairan empiema D  tanggal  8  Juni  2018:  128  U/L.  Evaluasi  tindakan operasi  dekortikasi  (tanggal  9  Juni  2018  tidak menunjukkan perbaikan klinis,  maka dilakukan evaluasi CT scan toraks dan kontras.
Gambar 2 . USG toraks
Gambar 4. CT scan toraks dan kontras tanggal 9 Juni 2018
Pemeriksaan  MSCT  toraks  tanggal  9  Juni  2018 (Gambar 4) irisan axial reformatted coronal dan sagital tanpa  dan  dengan  kontras:  1)  Tampak  fibrosis  di posterior  basal  paru  kanan  kiri  disertai groundglass opacity di lapang paru kanan, 2) Tampak multiloculated airfluid level  dengan  densitas  cairan  (12-33  HU)  yang terproyeksi  di  hemitoraks  kanan  atas  dan  tengah menyebabkan  kompresif  atelektasi  pada adjacent parenkim paru, 3) Kesan terdesak ke sisi kiri, 4) Tampak terpasang  selang  dada  dengan  tip  proximal  yang terproyeksi  setinggi  Vth  6  sisi  kanan.  Kesan Multiloculated fluidopneumotoraks kanan dengan densitas cairan yang kental dan menyebabkan kompresif atelektasi pada parenkim paru serta keradangan paru.
Hasil  tindakan  operasi  pada  pasien  ditemukan adanya  Empiema  bersepta  pada  sisi  superior  kavum toraks  dekstra  +/-  300cc,  diambiI  sampel  untuk  kultur, Fistula  pada  lobus  superior  paru  dekstra  +/-  2cm  serta didapatkan  jaringan  otot  inferior,  slought  (+),  pus  (+). Foto  toraks  pasien  tanggal  10  Juni  2018  (Gambar  5) dengan  posisi  AP  dengan  didapatkan  fibroinfiltrat  di parakardial kanan.
Pasien telah dilakukan thoracotomy repair fistula dan  pemasangan  drain  pada  hemitoraks  kanan.  Pasien mengalami  sesak,  demam  dan  terpasang  selang  dada kanan  dengan  produksi  75  ml/24  jam  dengan  hasil serous  hemoraghis .  Pemeriksaan  fisik  didapatkan tekanan  darah  130/65  mmHg,  nadi  122  x/menit, respirasi  24x/menit  menggunakan  ventilator,  suhu:  38,9 C. Pemeriksaan  fisik toraks: asimetris kanan tertinggal, fremitus  raba  kanan  menurun  di  1/3  bawah  hemitoraks kanan,  perkusi redup  di  1/3  bawah  hemitoraks  kanan
Gambar 5 . Foto toraks tanggal 10 Juni 2018 post op thoracotomy repair fistula
dengan laboratorium: anemia (9,1), leukositosis (16,81), hipokalemia  (2,3),  procalcitonin  (0,43),  GDA  (167), albumin  (2,7),  BGA  alkalosis  metabolik  terkompensasi sebagian dengan asidosis respiratorik dengan hipoksemia  berat.  Pasien  mendapat  terapi  oksigenasi menggunakan ventilator dan terapi sepsis, yaitu rehidrasi cairan NaCl 0,9% 30 cc/kg/BB dalam 3 jam dilanjutkan NaCl 20 mg/kg/BB dalam 24 jam, injeksi seftazidime  1 gram setiap 8 jam, infus albumin 20 % dalam 4 jam drip intravena, VIP albumin 1 tablet 8 jam, novorapid 4 unit setiap  8  jam  subkutan,  levemir  10  u  setiap  24  jam subkutan serta transfusi PRC 1 kolf setiap 24 jam.
Pemeriksaan  mikrobiologi  cairan  empiema  yang diambil  saat durante  op dengan  karakteristik  cairan empiema  berwarna  kuning  keruh  dan  berbau.  Smear KOH  cairan  empiema  tampak  bentukan yeast  cell 1+, tampak  bentukan  PMN  4+  dan  epitel  1+,  serta biakan/kultur ditemukan Candida albicans .
Gambar 6 A. Foto toraks tanggal 13 Juni 2018 B. Foto toraks tanggal 18 Juni 2018
Pada  tanggal  12  Juni  2018  pasien  mengalami sesak,  demam,  dan  terpasang  selang  dada  dengan produksi  65  ml/24  jam serous  hemoraghis .  Pasien mengalami  penurunan  tensi,  takikardi,  dan  peningkatan suhu  dengan  laboratorium  Hb:  10,1;  GDA  170, procalcitonin  0,63.  Pasien  diterapi  dengan  rehidrasi cairan NaCl 0,9% 30 cc/kg/BB dalam 3 jam dilanjutkan pemberian  NaCl  20  mg/kg/BB  dalam  24  jam.  Injeksi seftazidime  1  gram/8  jam,  injeksi  metronidazole  500 mg/8 jam drip IV, VIP albumin 1 tablet 8 jam, novorapir 4  unit/8  jam  subkutan,  levemir  10  u/24  jam  subkutan, OAT kategori 1 3 tablet 4 FDC, injeksi fluconazole 400 mg / IV, fisioterapi dada.
Kultur  urine  tanggal  12  Juni  2018  ditemukan gram  bentukan yeast  cell ,  KOH  positif,  2  hitung  koloni >  10  5  CFU  /  ml  serta  biakan  kultur Candida  famata . Pemeriksaan  urine  lengkap  blood  +4,  leukosit  (+2), yeast (+),  hifa  (+).  Berdasar  pemeriksaan  mikrobiologi pasien  mengalami Urinary  Track  Infection setelah tindakan pembedahan.  Pemeriksaan  fisik pasien tanggal 13  Juni  2018  mendapatkan  hasil  asimetris  paru  kanan, gerak  napas  kanan  tertinggal,  perkusi  hipersonor  di hemitoraks  kanan,  suara  napas  vesikuler  menurun  di hemitoraks kanan. Foto toraks posisi AP tanggal 13 Juni 2018  (Gambar  6A)  didapatkan  adanya  area  kolaps  line pada hemitoraks kanan.
Perawatan  post  operasi  pasien  mengalami perbaikan  hemodinamik  dengan  laboratorium  leukosit menurun,  procalcitonin  0,43  sehingga  pemberian antibiotik  dihentikan  pada  hari  kesepuluh.  Pemeriksaan fisik  sudah  tidak  didapatkan  tanda  pneumotoraks  pada hemitoraks kanan.
Foto  toraks  AP  tanggal  18  Juni  2018  (Gambar 6B)  tidak  didapatkan  area  kolaps  line.  Diagnosis perkembangan pasien empiema terlokulasi post torakotomi  repair  fistula  hari  ke  8 on  WSD hari  ke  13, pneumotoraks  kanan  membaik,  sepsis  membaik,  TB paru  kasus  baru,  hipoalbumin  membaik  serta  DM  II teregulasi.
Evaluasi  produksi  cairan  empiema  sekitar  25 cc/24 jam. Foto toraks evaluasi post tindakan dekortikasi dan thoracotomy   repair   fistula hari  keempat  belas. Pasien dilakukan pengikatan selang WSD selama 24 jam
Gambar 7. Foto toraks tanggal 24 Juni 2018
dan  dilakukan  foto  toraks  sebelum  dan  sesudah pengikatan.  Evaluasi  foto  toraks  antara  sebelum  dan sesudah  pengikatan  selang  menunjukkan  hasil  yang sama,  maka  dilakukan  pelepasan  selang  dada.  Pasien mengalami  perbaikan  klinis  dan  laboratorium  sehingga pasien  dipulangkan  tanggal  26  Juni  2018  dengan pemberian OAT 3 tablet 4 FDC di Puskesmas terdekat.
Pasien  melakukan  kontrol  rutin  di  Puskesmas dengan  pemberian  OAT  3  tablet  4  FDC.  Pasien melakukan  pemeriksaan  foto  toraks  di  RS  daerah  dan hasilnya membaik.

## PEMBAHASAN
Empiema  torasis  adalah  suatu  keadaan  adanya cairan pada kavum pleura yang berbentuk nanah, kental, dan  purulen. 6 Secara  makroskopis  cairan  empiema memiliki  karakteristik  eksudat.  Ada  beberapa  faktor yang dapat menyebabkan terkumpulnya cairan di dalam pleura.  Faktor  yang  menyebabkan  cairan  pada  kavum pleura  antara  lain  peningkatan  tekanan  hidrostatik, penurunan  tekanan intrapleura,  dan  peningkatan permeabilitas  membran  pleura.  Cairan  pada  kavum pleura  memiliki  dua  sifat,  yaitu  transudat  dan  eksudat. Kedua  karakteristik  ini  memiliki  proses  patogenesis yang  berbeda,  yaitu  cairan  pleura  bersifat  transudat dikarenakan  oleh  proses  perbedaan  tekanan  intrapleura, sedangkan  cairan  pleura  bersifat  eksudat  dikarenakan peningkatan permeabilitas membran pleura. 7
Etiologi  empiema  terjadi  karena  proses  infeksi spesifik  dan  infeksi  non  spesifik.  Empiema  TB  adalah salah  satu  bentuk  dari  komplikasi  TB.  Diagnostik  TB berdasarkan  klinis  adalah  adanya  gejala  khas  TB  yaitu batuk  lebih  dari  2  minggu,  keringat  malam,  penurunan nafsu makan, dan penurunan berat badan. Diagnostik TB selain  berdasarkan  klinis  juga  pemeriksaan  penunjang mikrobiologi dan radiologi.
Pada  kasus  ini  pasien  mengalami  sesak  napas sejak 1 minggu, batuk sejak 1 bulan sebelum masuk RS dengan  dahak  berwarna  kuning.  Demam  naik  turun sejak 3 hari. Keringat malam mulai dirasakan 2 minggu sebelum masuk RS. Penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, dan mudah lelah sejak 1 bulan sebelum

## A B
masuk  RS.  Pasien  memiliki  gejala  klinis  TB,  kami analisa sebagai  infeksi  spesifik TB paru dengan kriteria diagnosa TB paru kasus baru terkonfirmasi klinis.
Lights  membagi  karakteristik  cairan  pleura  tipe eksudat  atau  transudat  berdasarkan:  protein  cairan pleura/serum  protein  >0,5,    LDH  cairan  pleura/LDH serum  >0,6,    LDH  cairan  pleura  lebih  dari  200  IU  atau 2/3  batas  atas  nilai  normal  di  dalam  serum. 7 Beberapa parameter analisa cairan pleura yang merupakan kriteria eksudat menurut Heffner dkk di antaranya: kadar protein > 3g/L; pH > 7,30; glukosa < 60  mg/dL. 8
Pada kasus ini analisa cairan pleura menunjukkan protein lebih dari 3, pH lebih dari 7.30, sel lebih banyak sel  PMN,  glukosa  rendah  yaitu  kurang  dari  60mg/dL. Beberapa  nilai  dari  parameter  analisa  cairan  pleura tersebut  kami  masukkan  ke  dalam  kelompok  eksudat menurut  literatur  Heffner  dkk. 8 Pada  kondisi  pleura normal,  glukosa  berdifusi  bebas  melintasi  membran pleura.  Nilai  glukosa  cairan  pleura  setara  dengan glukosa pada cairan serum. Pada kondisi infeksi di mana terjadi  peningkatan  aktivitas  metabolisme,  maka konsumsi  glukosa  pada  cairan  empiema  meningkat. 8
Pada  kasus  ini,  nilai  glukosa  cairan  pleura  rendah (32mg/dL) adalah salah satu karakteristik cairan eksudat karena proses infeksi.
Parameter  analisa  cairan  pleura  hitung  sel leukosit  PMN  dominan  menunjukkan  adanya  proses akut. 7 Infeksi proses non spesifik memiliki nilai leukosit, granulosit,  dan  CRP  yang  tinggi. 9 Pada  kasus  ini, empiema  selain  proses  kronis  TB  dapat  juga  terjadi karena  infeksi  sekunder  proses  non  spesifik.  Proses infeksi  non  spesifik  pada  kasus  ini  ditandai  dengan peningkatan  leukosit  (11,310),  granulositosis  (83,8%), dan peningkatan CRP (220,13).
Mikrobiologi  cairan  empiema  non  spesifik  dapat disebabkan  kuman aerob  dan anaerob,  sedangkan untuk kultur  anaerob  cairan  empiema  tidak  dilakukan, dikarenakan  sulitnya  pengambilan  sampel  untuk memenuhi  syarat  dilakukan  pemeriksaan  anaerob. Pemeriksaan kultur darah tidak ditemukan kuman aerob dan  anaerob.  Pemeriksaan  mikrobiologi  adanya  jamur pada   cairan    empiema   diduga   kontaminasi    setelah
Gambar 8. Grafik nilai kuantitatif ADA dengan etiologi penyakit dasar
tindakan  pembedahan.  Berdasarkan  hasil  pemeriksaan mikrobiologi  diberikan  antibiotik  secara  empiris,  yaitu ceftazidime  yang  merupakan  golongan  cephalosporin. Golongan cephalosporin dapat membunuh kuman untuk respiratory track infection dan urinary track infection . 10 Pada  kasus  ini,  kami  memberikan  tambahan terapi  antibiotik  metronidazole  500  mg  diberikan  setiap 8  jam  intravena  berdasarkan  kemungkinan  proses anaerob  cairan  empiema  yang  tidak  terbukti  secara mikrobiologi. Kami tidak melakukan pemeriksaan kultur anaerob cairan empiema dikarenakan teknik pengambilan  yang  sulit  akibat  kondisi  pasien  telah terpasang selang dada.
Adenosine  deaminase (ADA)  merupakan  salah satu  biomarker  untuk  mengetahui  penyebab  etiologi cairan  pleura.  ADA  adalah  enzim  yang  terlibat  pada proses katabolisme purin  yang  mengkatalisis perubahan adenosine menjadi inosine dan deoksiadenosine menjadi deoksiinosine.  Enzim  ini  memegang  peranan  penting pada  diferensiasi  sel  limfoid.  Beberapa  etiologi  untuk nilai ADA pada cairan pleura (Gambar 8).
Pada  kasus  ini  nilai  ADA  cairan  pleura  128 U/mL.  Berdasarkan  grafik  ADA,  hal  tersebut  dapat diakibatkan  dari  empiema  dan  proses  infeksi  spesifik TB. Sumber lain mengatakan nilai kuantitatif nilai ADA untuk TB adalah > 43 U/mL. 11 Etiologi penyebab cairan pleura yaitu limfoma, kanker paru, dan kanker payudara, disingkirkan  berdasarkan  anamnesa,  pemeriksaan  fisik, dan  pemeriksaan  penunjang  lain.  Anamnesa  dan pemeriksaan  fisik  tidak  ada  ke  arah  keganasan. Pemeriksaan  penunjang  radiologi  tidak  ditemukan adanya  keganasan  pada  gambaran  foto  toraks  dan  CT scan toraks dengan kontras.
Kriteria  klasifikasi  efusi  parapneumoni  menurut Richard  W  Light  dibagi  menjadi  7  kelas,  yaitu non significant  pleural  effusion,  typical  parapneumonic pleural  effusion,  borderline  complicated  pleural effusion,  simple  complicated  pleural  effusion,  complex complicated  pleural  effusion,  simple  empyema, dan complex  empyema . 7,  12 Kasus  ini  masuk  ke  dalam  kelas 7,  yaitu  kompleks  empiema,  didapatkan  multilokulasi pada  cairan  empiema  yang  membutuhkan  tindakan dekortikasi.
Keadaan  hiperglikemia  kronik  oleh  karena  DM akan  menyebabkan  gangguan  fungsi  paru  melalui mekanisme  glikosilasi  dan  glikasi  asam  amino  dan lemak.  Kondisi  hiperglikemia  dapat  mengganggu  sel fagositik  untuk  membunuh  mikroorganisme  di  dalam leukosit  (polimorf  dan  monosit).  Gangguan  proses intrasesuler  ini  terjadi  karena  adanya  aktivasi  jalur poliol. Kriteria diabetes melitus insulin dependent terjadi gangguan  sistem  imun,  seperti  defisiensi  komplemen, dan  berkurangnya  limfosit  T  helper  juga  ikut  berperan. Hiperglikemia  dapat  mengganggu  berbagai  fungsi  dari neutrofil dan monosit (makrofag) yang akan menggangu proses fagositosis dan mikroorganisme intraseluler. 13
Gambar 9. Algoritma penatalaksanaan empiema 14
Penderita  ini  mengalami  DM  hiperglikemi.  Hal ini menyebabkan defisiensi imun  sehingga  mengganggu aktivitas cell  mediated  immunity dan  paling  banyak berpengaruh  dalam  abnormalitas  PMN,  monosit,  dan limfosit. 14 Keadaan  hiperglikemi  mengganggu  sistem fagositik  oleh  makrofag  yang  menyebabkan  terjadinya proses  infeksi spesifik dan  non spesifik. Efek  metabolik infeksi  merupakan  faktor  yang  memicu  tingginya  kadar gula darah karena proses glukoneogenesis. 14
Tahap  empiema  memiliki  3  tahap,  yaitu  tahap eksudatif,  tahap  fibropurulen,  dan  tahap  organisasi. Proses pembentukan empiema termasuk proses fibropurulen,  yaitu  aktivitas  fibrinolitik  dalam  rongga pleura. Proses fibrinolitik memiliki komponen plasminogen  activator , inhibitor (PAI)  1  dan  2.  PAI  1 dan  PAI  2  akan  meningkat  pada  keadan  cairan  pleura terinfeksi. Keadaan ini membuat keadaan PAI 1 dan PAI 2  meningkat  sehingga  terjadi  penumpukan  fibrin. 7 Penumpukan  fibrin  akan  menyebabkan  terjadinya pembagian ruang-ruang antara pleura visceral dan pleura parietal.  Ruang-ruang  yang  terbentuk  memiliki  lapisan dinding  yang  mengandung  fibroblas.  Dinding  tersebut akan  menebal  seiring  dengan  bertambahnya  jumlah fibroblas. Seluruh uraian tersebut merupakan proses dari empiema terlokulasi. 7, 12
Pada kasus ini pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang  radiologi  didapatkan  adanya  cairan  di  dalam cavum  pleura.  Pemeriksaan  analisa  cairan  pleura
memiliki  karakteristik  kesan  eksudat.  Cairan  pleura secara  makroskopis  keruh,  kental,  dan  purulent, menunjukkan  adanya  empiema.  Pemeriksaan  USG toraks  menunjukkan  adanya  caira  pleura  sebagian terorganisasi. Tindakan pembedahan dekortikasi mendapatkan
keadaan empiema terlokulasi. Permasalahan untuk tindakan intervensi adalah empiema terlokulasi  dengan  etiologi  proses  infeksi  spesifik berdasarkan penjelasan pada paragraf sebelumnya.
Tata laksana empiema adalah mendrainase cairan empiema  dari  cavum  pleura.  Empiema  yang  telah mengalami  proses  organisasi  memerlukan  tindakan pembedahan dekortikasi dengan VATS atau torakotomi. 14
Fistula  bronkopleura  adalah  adanya  rongga penghubung antara kavum pleura dan  bronkus sehingga pada kavum pleura didapatkan  adanya udara dan  cairan empiema.  Adanya  ruang  yang  menghubungkan  antara kavum  pleura  dan  saluran  napas  ( airway )  memiliki manifestasi  klinis  berupa  purulensi  sputum,  sesak, emfisema subkutan, pergerseran trakea, dan mediastinum.  Terminologi  fistula  bronkopleura  adalah adanya  kebocoran  pada  saluran  udara,  yaitu  saat inspirasi  udara  dari  saluran  napas  menuju  ke  kavum pleura  dalam  waktu  lebih  dari  24  jam.  Etiologi  fistula bronkopleura terjadi karena tindakan reseksi kanker paru 4,5%,  tindakan  pnemonektomi  20%,  dan  0,5%  setelah tindakan lobektomi. 15
Gambar 10. Manajemen fistula bronkopleura unilateral 15
Perkembangan  fistula  bronkopleura  dikarenakan faktor  sistemik  dan  lokal.  Faktor  sistemik  di  antaranya yaitu  status  nutrisi,  sepsis, immunosuppression dan faktor  lokal  berupa  terapi  radiasi,  suplai  darah  yang kurang, infeksi, reseksi tumor, dan severe inflammation . Proses    terjadinya  fistula  bronkopleura  dihasilkan  dari dari infeksi TB yang memburuk. 16
Tindakan  definitif  pembedahan  merupakan  salah satu tata  laksana  yang  direkomendasikan  dan  dilakukan pada  semua  pasien  empiema  dan  sepsis  setelah  terapi antibiotik  dan  drainase  gagal. 17 Pada  kasus  ini  tata laksana pembedahan untuk empiema sebagian terorganisasi  yang  pertama  dilakukan  berdasarkan beberapa alasan, yaitu klinis tidak ada perbaikan setelah pemberian  antibiotik  dan  klinis  tidak  ada  perbaikan setelah  pemasangan  drainase.  Penemuan durante  op yang  pertama  didapatkan  fistula  bronkopleura  lobus inferior  paru  kanan  yang  kami  analisa  sebagai  adanya komplikasi TB paru dengan robekan kavitas nessesitas . Perkembangan  keadaan  pasien  setelah  tindakan dekortikasi  operasi  yang  pertama  tidak  membaik. Monitor  produksi  cairan  pleura  tidak  didapatkan peningkatan  secara  signifikan.  Keadaan  klinis  pasien tidak membaik dinilai dari pemeriksaan fisik, antara lain inspeksi  asimetris  kanan  tertinggal,  fremitus  raba hemitoraks kanan menurun, perkusi redup di hemitoraks kanan,  dan  suara  napas  vesikuler  menurun  pada hemitoraks  kanan.  Pemeriksaan  radiologi  CT  scan dengan kontras menunjukkan adanya
fluidopneumotoraks pada hemitoraks kanan dan keadaan klinis  mengalami  perburukan  sehingga  perlu  segera dilakukan  tindakan  torakotomi.  Proses  torakotomi menunjukkan penemuan fistula bronkopleura pada lobus superior paru kanan. Pada kasus ini fistula bronkopleura lobus superior paru kanan terjadi akibat proses sekunder dengan  dugaan  tindakan  pembedahan  dekortikasi  yang pertama.
Manajemen  tata  laksana  fistula  bronkopleura dapat dilihat pada Gambar 10. Prinsip manajemen fistula bronkopleura  adalah  penutupan  pada  fistula  agar  tidak terjadi  rongga  yang  menghubungkan  antara  cavum pleura  dan  bronkus. 15 Penutupan  fistula  bronkopleural secara  spontan  dapat  terjadi  dengan  terapi  konservatif saja  apabila  fistula  bronkopleura  dalam  jumlah  sedikit dan  ukuran  kurang  dari  0,8  mm.  Penutupan  spontan lebih  sering  terjadi  setelah  lobektomi,  segmentektomi, dan  pneumonektomi. 16 Beberapa  tindakan  pembedahan untuk  mengatasi  fistula  bronkopleura  adalah repair fistula , selain itu juga didapatkan tindakan flap otot atau air  plombage untuk  mengatasi  atau  menutup  fistula bronkopleura. 18, 19
Pada  kasus  ini  fistula  bronkopleura  yang ditemukan  selama durante  op dengan  karakteristik ukuran  lebih  dari  0,8  mm  disertai  keadaan  empiema terlokulasi  dengan  penyulit  sepsis.  Tata  laksana empiema terlokulasi disertai dengan fistula bronkopleura pada  kasus  ini  adalah  tindakan  definitif  pembedahan torakotomi, dekortikasi, dan repair fistula.

## RINGKASAN
Telah  dilaporkan  seorang  perempuan  yang dirujuk  dengan  empiema  dekstra  sebagian  terorganisasi dan  tidak  membaik  sekalipun  telah  terpasang  selang dada.  Pada  kasus  ini  etiologi  empiema  dikarenakan proses  spesifik,  yaitu  infeksi  TB  berdasarkan  klinis  dan nilai  ADA  pada  cairan  empiema.  Pada  kasus  ini empiema  TB  disertai  dengan  penyulit  sepsis  tidak mengalami  perbaikan  dikarenakan  pasien  memiliki  DM dengan gula tidak terkontrol.
Tata  laksana  empiema  pada  kasus  ini  adalah tindakan  pembedahan  dekortikasi.  Tindakan  tersebut berdasarkan  klinis  tidak  membaik  meskipun  telah dilakukan  pemberian  antibiotik  dan  pemasangan drainase.  Tindakan  pembedahan  dekortikasi  pertama ditemukan  adanya  empiema  terlokulasi  dan  fistula bronkopleura,  sehingga  sekaligus  melakukan  tindakan repair fistula.
Evaluasi  tindakan  paska  pembedahan  yang pertama  didapatkan  fluidopneumotoraks,  dilihat  dari pemeriksaan CT scan toraks dengan kontras. Berdasarkan hal tersebut, tata laksana selanjutnya adalah tindakan  pembedahan  kedua  yang  berupa  torakotomi. Tindakan  torakotomi  menemukan  adanya  fistula bronkopleura  kembali.  Fistula  bonkopleura  tersebut diduga  karena  tindakan  pembedahan  dan  tidak ditemukan  saat  tindakan  dekortikasi  yang  pertama. Tindakan  torakotomi  yang  kedua  juga  sekaligus melakukan  tindakan repair  fistula. Pasien  mengalami perbaikan  klinis  dan  radiologis  setelah  tindakan torakotomi dan repair fistula yang kedua.
Pasien mendapat terapi OAT kategori 1 fase intensif saat perawatan di ICU setelah pembedahan. Penatalaksanaan selanjutnya  melalui  poliklinis  yaitu  3  tablet  4  FDC  di Puskesmas  Duduk  Gresik  dengan  evaluasi  klinis  yang semakin membaik.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Organization  WH.  Global  Tuberculosis  Control.  Geneva: World Health Organization, 2016.
2.  Organization  WH.  Global  Tuberculosis  Control.  Geneva: World Health Organization, 2018, P. 13-4. 3. Garcia-Rodriguez JF, Alvarez-Diaz H, Lorenzo-Garcia MV, Marino-Callejo  A,  Fernandez-Rial  A  and  Sesma-Sanchez  P. Extrapulmonary Tuberculosis: Epidemiology and Risk Factors. Enfermedades  Infecciosas  y  Microbiologia  Clinica.  2011;  29: 502-9.
4. Valdes L, Alvarez D, Valle Jm, Pose A and San Jose E. The Etiology  of Pleural Effusions in an Area  with High  Incidence of Tuberculosis. Chest. 1996; 109: 158-62.
5. Abo-El-Maged AHA, Elsamadony MF, El-Shamly MM and Hablas WR. Safety and Efficacy of Medical Thoracoscopy  in the  Management  of  Loculated  Thoracic  Empyema.  Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. 2017; 66: 445-51. 6. Brims FJ, Lansley SM, Waterer GW and Lee YC. Empyema Thoracis:  New  Insights  into  An  Old  Disease.  European Respiratory  Review  :  An  Official  Journal  of  the  European Respiratory Society. 2010; 19: 220-8.
7.  Light  RW  and  Lee  YG.  Textbook  of  Pleural  Disease.  3rd Ed. London: Hodder Arnold, 2016.
8. Heffner JE, Brown  LK and Barbieri CA.  Diagnostic Value of  Tests  that  Discriminate  between  Exudative  and Transudative  Pleural  Effusions.  Primary  Study  Investigators. Chest. 1997; 111: 970-80.
9.  Hatherill  M,  Tibby  SM,  Sykes  K,  Turner  C  and  Murdoch IA.  Diagnostic  Markers  of  Infection:  Comparison  of Procalcitonin  with  C  Reactive  Protein  and  Leucocyte  Count. Arch Dis Child. 1999; 81: 417-21.
10.  Sweetman  SM.  The  Complete  Drug  Reference.  London: Pharmaceutical Press, 2011.
11.  Afrasiabian  S,  Mohsenpour  B,  Bagheri  KH,  Sigari  N  and Aftabi  K.  Diagnostic  Value  of  Serum  Adenosine  Deaminase Level  in  Pulmonary  Tuberculosis.  Journal  of  Research  in Medical  Sciences : The Official Journal  of  Isfahan  University of Medical Sciences. 2013; 18: 252-4.
12.  Light  RW.  Pleural  Disease.  4th  Ed.  Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
13.  Harries  AD,  Lin  Y,  Satyanarayana  S,  et  al.  The  Looming Epidemic  of  Diabetes-Associated  Tuberculosis:  Learning Lessons from HIV-Associated Tuberculosis. The International Journal  of  Tuberculosis  and  Lung  Disease  :  The  Official Journal  of  the  International  Union  against  Tuberculosis  and Lung Disease. 2011; 15: 1436-44, I.
14. Sherman MM, Subramanian V and Berger RL. Managment of  Thoracic  Empyema.  American  Journal  of  Surgery.  1977; 133: 474-9.
15. Shekar K, Foot C, Fraser J, Ziegenfuss M, Hopkins P and Windsor  M.  Bronchopleural  Fistula:  An  Update  for Intensivists. Journal of Critical Care. 2010; 25: 47-55. 16.  Zanotti  G  and  Mitchell  JD.  Bronchopleural  Fistula  and Empyema  after  Anatomic  Lung  Resection.  Thoracic  Surgery Clinics. 2015; 25: 421-7.
17. Villena Garrido  V, Ferrer Sancho  J, Hernandez Blasco L, et  al.  [Diagnosis  and  Treatment  of  Pleural  Effusio].  Archivos de Bronconeumologia. 2006; 42: 349-72.
18.  Cooper  WA  and  Miller  JI,  Jr.  Management  of Bronchopleural Fistula after Lobectomy. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2001; 13: 8-12.
19.  Wain  JC.  Management  of  Late  Postpneumonectomy Empyema  and  Bronchopleural  Fistula.  Chest  Surgery  Clinics of North America. 1996; 6: 529-41.