## Original Research
FREKUENSI DAN KARAKTERISTIK KANKER PAYUDARA PADA WANITA USIA MUDA
DI RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA TAHUN 2018 – 2020
Mifta Huljannah a , Hadi Irawiraman b , Nurul Hasanah c
a Program Studi Kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
b Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia.
c Laboratorium Histopatologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia
Korespondensi: jannahm12344@gmail.com

## Abstract
Breast cancer is the most common type of malignancy in women and is the leading cause of cancer death worldwide.  Breast  cancer  in  young  women  is  associated  with  late  diagnosis,  highly  aggressive  biologic characteristics,  and  poor  prognosis.  This  study  aimed  to  determine  the  frequency  and  characteristics  of breast cancer in young women at the Abdul Wahab Sjahranie Hospital from 2018 to 2020. This study was a descriptive  observational  study  using  a  purposive  sampling  technique.  The  research  sample  was  medical records  of  young  women  treated  at  the  Abdul  Wahab  Sjahranie  Hospital.  The  result  on  the  frequency  of breast cancer in young women at Abdul Wahab Sjahranie Hospital from 2018 to 2020 was 16%. Meanwhile, the  frequency  of  breast  cancer  in  older  women  was  84%.  In  this  study,  samples  that  met  the  inclusion criteria  were  44  patients  who  mainly  experienced  breast  cancer  at  the  age  of  35-39  years  (61.4%).  The samples  were  classified  as  stage  III  (65.9%),  and  the  type  of  histopathology  was invasive  ductal (97.7%). Regarding  grade,  the  samples  were  categorized  in  grade  III  amounted  to  65.9%,  and  the  subtype  was Luminal  B  amounted  to  50%.  The  study's  results  concluded  that  the  frequency  of  breast  cancer  in  young women is lower than in older women with aggressive biological characteristics.
Keywords: Breast Cancer in Young Women, Stage, Grade, Histopathological Type, Clinical Subtype

## PENDAHULUAN
Kanker  payudara  adalah  tumor  ganas yang  dimulai  pada  sel  payudara.  Kanker payudara  dapat  berasal  dari  sel  kelenjar, saluran  kelenjar  dan  jaringan  penunjang payudara,  tidak  termasuk  kulit  payudara (Kemenkes RI, 2010).
Kanker payudara merupakan jenis keganasan yang paling sering terjadi pada wanita  di  seluruh  dunia  dengan  jumlah kejadian  2,1  juta  kasus  baru  yang  di diagnosis setiap tahunnya dan mempresentasikan  sebanyak  11,6%  dari seluruh  kasus  kanker  payudara  dan jumlah  kematian  sebesar  626.  679  atau sebanyak  6,6%  dari  jumlah  kasus  kanker payudara  (GLOBACAN,  2018).  Saat  ini kanker payudara menempati posisi kedua setelah  kanker  paru-paru  di  seluruh dunia.  Di  Indonesia  sendiri  berdasarkan data Global Cancer Observatory 2018 dari World Health Organization (WHO), kanker payudara  menempati  urutan  pertama kasus kanker yakni sebanyak 58.256 kasus atau  16,7%  dari  total  348.809  kasus kanker.  Angka  kanker  payudara  di Indonesia  mencapai  42,1  orang  per  100
ribu penduduk dengan rata-rata kematian akibat  kanker  ini  mencapai  17  orang  per 100 ribu penduduk(WHO, 2018).
European  Society  of  Breast  Cancer Specialist mendefinisikan kanker payudara  pada  wanita  usia  muda  yaitu keganasan  payudara  pada  wanita  yang berumur  dibawah  usia  40  tahun.  Dengan jumlah  insiden  sebanyak  243.096  kasus baru  dengan  44.698  kasus  kematian  dan menempati  7%  dari  seluruh  diagnosis kanker  payudara  pada  seluruh  umur (Hartaningsih  &  Sudarsa,  2014).  Puncak insiden kanker payudara pada wanita usia muda terdapat  pada  rentang  umur  15-39 tahun  dan  terdapat  peningkatan  resiko relatif  terkena  kanker  payudara  seiring bertambahnya  usia  (Sjamsuhidajat  &  De Jong, 2017).
Kanker payudara  pada wanita  usia  muda memiliki  beberapa  perbedaan  dengan wanita  usia  tua  dalam  faktor  resiko seperti  :  derajat  klinis,  prognosis  dan karakteristik  seperti  jenis  histopatologi, stadium, grade, subtype klinis dibandingkan dengan wanita yang berusia 50 tahun ke atas. Kanker payudara wanita
usia  muda  memiliki  karakteristik  yang lebih agresif mencakup reseptor esterogen  (-)  yang  lebih  tinggi  (Farisyi  & Khambri  2018).  Pada  kasus  kanker payudara pada wanita usia muda memiliki gambaran  Histopatologi  dominan  yaitu karsinoma duktal invasif tipe tidak spesifik dengan batas tumor tidak tegas,
menginvasi ke pembuluh darah, pembuluh  limfe.  Dengan  stadium  lanjut yaitu  stadium  III  dan  stadium  IV.  Pasien kanker  payudara  pada  populasi  ini  juga cenderung  didiagnosis  dengan grade II yang  menandakan  tingginya  tingkat anaplasia pada sel sel kanker (Hartaningsih & Sudarsa, 2014).
Berdasarkan uraian di atas, penting untuk mengetahui  jumlah  angka  kejadian, karakteristik usia, diagnosis  histopatologi, stadium, grade dan  subtipe  klinis  dari kanker  payudara  pada  wanita  usia  muda di  suatu  populasi  tertentu  menilik tingginya  kasus  kanker  payudara  secara global, tingkat mortalitas dan morbiditasnya yang cukup tinggi.
Sehingga  dalam  kesempatan  ini  peneliti ingin  meneliti  angka  kejadian  dan
karakteristik kanker payudara yang meliputi usia, stadium, tipe histopatologi, grade  dan  subtipe  klinis  kanker  payudara pada  wanita  usia  muda  di  RSUD  Abdul Wahab  Sjahranie  Samarinda  tahun  2018- 2020.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  metode penelitian deskriptif yang bertujuan untuk mengetahui    frekuensi  dan  karakteristik kanker  payudara  pada  wanita  usia  muda di  RSUD  Abdul  Wahab  Sjahranie  Tahun 2018-2020.  Dalam  penelitian  ini,  cara pengambilan  sampel  di  lakukan  dengan menggunakan  teknik purposive  sampling menggunakan  data  rekam  medis  pasien kanker  payudara  tahun  2018 – 2020  di RSUD  Abdul  Wahab  Sjahranie  yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi yang telah ditetapkan peneliti. Variable penelitian  ini  adalah  frekuensi,  usia, stadium,  grade,  tipe  histopatologi  dan subtipe klinis kanker payudara Cara pengambilan sampel dalam penelitian  ini  diawali  dengan  mengambil
rekam  medik  pasien,  kemudian  sampel diambil dengan teknik purposive sampling .  Sehingga  seluruh  rekam  medik pasien kanker payudara priode 2018-2020 yang  sesuai  dengan  kriteria  inklusi  dan ekslusi  yang  telah  ditetapkan  akan menjadi sampel penelitian.

## HASIL PENELITIAN
Penelitian  ini  dilakukan  pada  pasien kanker  payudara  di  RSUD  Abdul  Wahab Sjahranie  Samarinda  priode  tahun  2018- 2020..  Angka  kejadian  kanker  payudara pada wanita usia tua >40 tahun sebanyak 757  pasien  (84%)  dan  pasien  kanker  usia muda  <40  tahun  di  RSUD  Abdul  Wahab Sjahranie  pada  tahun  2018-2020,  yaitu 144  pasien  atau  sebesar  (16%)  dari seluruh  kasus  kanker  payudara.  Jumlah kasus  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan ekslusi  penelitian  adalah  44  pasien  Hasil penelitian  meliputi  sampel  dengan  usia <25  tahun  sebanyak  1  orang  (2,3%),  usia 25 – 29 tahun  sebanyak  5  orang  (11,4%), usia  30 – 34  tahun  sebanyak  11  orang (25%) dan usia 35 – 39 tahun sebanyak 27
(61,4%). Tipe histopatologi pada penelitian ini mayoritas tipe invasif duktal sebanyak  43  orang  (97,7%)  dan  tipe invasif  lobular  sebanyak  1  orang  (2,3%). Distribusi stadium dibagi ke dalam empat kelompok  berbeda,dengan  hasil  stadium IIA  sebanyak  1  orang  (2,3%),  stadium  IIB sebanyak  5  orang  (11,4%),  stadium  IIIA sebanyak  29  orang  (65,9%),  stadium  IIIB sebanyak  8  orang  (18,2%)  dan  IIIC sebanyak 1 orang (2,3%). Distribusi grade dibagi  menjadi  3  kelompok. Grade I (low grade) sebanyak  1  orang  (2,3%), grade  II
(intermediate  grade) sebanyak  14  orang (31,8%), grade  III  (High  Grade) sebanyak
29 orang (65,9%). Distribusi tipe histopatologi pada penelitian ini ditemukan tipe invasif duktal sebanyak 43 orang  (97,7%)  dan  tipe  invasif  lobular sebanyak  1  orang  (2,3%).  Gambaran distribusi  subtipe  klinis  kanker  payudara dibagi  menjadi  empat  kelompok.  Tipe luminal A sebanyak 10 orang (22,7%), tipe luminal  B  sebanyak  22  orang  (50%),  tipe triple  negative  sebanyak  1  orang  (2,3%) dan tipe HER2 sebanyak 11 orang (25%).
Tabel 5.1 Distribusi Frekuensi Kejadian Kanker Payudara Tahun <40 tahun >40 tahun Jumlah penderita kanker payudara Frekuensi (n) persentase (%)  Frekuensi (n) persentase (%) 2018 44 14% 270 86% 314 2019 41 13.9% 255 86,1% 296 2020 59 20.3% 232 79.7% 291 Total 144 16% 757 84% 901 Tabel 5.2 Distribusi Usia Usia Jumlah (n) Persentase <25 tahun 1 2,3% 25 – 29 tahun 5 11,4% 30 – 34 tahun 11 25% 35 – 39 tahun 27 61,4% Total 44 100% Tabel 5.3 Distribusi Stadium Stadium Jumlah (n)  Persentase I IIA 0 1 0% 2,3% IIB 5 11,4% IIIA 29 65,9% IIIB 8 18,2% IIIC IV 1 0 2,3% 0% Total 44 100% Tabel 5.4 Distribusi Grade Grade Jumlah (n) Persentase I 1 2,3% II 14 31,8% III 29 65,9% Total 44 100% Tabel 5.5 Distribusi Tipe Histopatologi Tipe Histopatologi Jumlah (n) Persentase Invasif Duktal 43 97,7% Invasif Lobular 1 2,3% Total 44 100%

## PEMBAHASAN
Penelitian  ini  dilakukan  degan  cara mengambil  data  sekunder  dari  rekam medis  pasien  kanker  payudara  di  RSUD Abdul  Wahab  Sjahranie  tahun  2018 – 2020.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui  frekuensi  dan  karakteristik kanker  payudara  pada  wanita  usia  muda yang  meliputi  usia,  stadium,  grade,  tipe histopatologi dan subtipe klinis.
Angka  kejadian  kanker  payudara  usia muda  di  RSUD  Abdul  Wahab  Sjahranie pada  tahun  2018-2020,  yaitu  114  pasien atau  sebesar  (16%)  dari  seluruh  kasus kanker  payudara.  Penelitian  lain  yang dilakukan  di  RSUP  Sanglah  pada  tahun
2002-2012  dan  2014-2016,  proporsi kanker  payudara  pada  usia  muda  adalah 22,7%  dan  14%  (Hartaningsih  &  Sudarsa, 2014;  Partini et  al .,  2018).  Terdapat kesesuaian  antara  penelitian  ini  dengan penelitian  sebelumnya,  di  mana  kanker payudara  pada  usia  muda  memiliki persentase  yang  lebih  rendah  dibanding dengan usia tua. Penelitian yang dilakukan  oleh  Hartaningsih  &  Sudarsah (2014) juga mendapati bahwa persentase kejadian  kanker  payudara  pada  wanita usia muda menduduki persentase minoritas  di  dengan  golongan  usia lainnya.
Hasil penelitian ini menunjukkan mayoritas  kanker  payudara  pada  wanita usia  muda  di  RSUD  Abdul  Wahab Sjahranie  terjadi pada rentang usia 35-39 tahun.  Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan penelitian Hartaningsih & Sudarsah (2014) di RSUP Sanglah yang mengatakan bahwa kejadian  kanker  payudara  pada  wanita usia  muda  paling  banyak  terjadi  pada rentang  usia  35-39  tahun  dengan persentase  sebesar  57,8%.  Penelitian Farisyi & Khambri (2018) juga mengatakan
bahwa  kejadian  kanker  payudara  pada wanita  usia  muda  lebih  banyak  pada rentang  usia  35-40  tahun.  Peningkatan jumlah  kasus  kanker  payudara  meningkat seiring bertambahnya usia. Sejalan dengan penelitian yang dilakukan di RSUP H.  Adam  Malik  Medan  2009,  bahwa  usia merupakan  faktor  resiko  terjadinya kanker  payudara  pada  wanita,  wanita diatas usia 35 tahun memiliki resiko lebih tinggi  terkena  kanker  payudara  (Firasi  & Yudhanto, 2016).
Penelitian ini tidak dijumpai pasien kanker payudara usia <40 tahun dengan stadium I dan IV, dan terlihat bahwa jumlah pasien dengan  stadium  IIIA  memiliki  jumlah terbanyak 29 orang (65,9%). Penelitian ini sesuai dengan penelitian Thangjam et al.,
(2014); Villarreal-Garza et al., (2017); dan Cormedi et  al., (2018)  yang  menunjukan stadium  terbanyak  kanker  payudara wanita  usia  muda  adalah  stadium  III. Penelitian  Indri  Windarti  (2014)  juga sejalan  dengan  penelitian  ini  dimana ditemukan  stadium  III  dengan  jumlah kasus  terbanyak  yaitu  sekitar  93,5%. Diagnosis  kanker  payudara  pada  wanita
usia muda sering kali terlambat, keterlambatan ini diakibatkan oleh pasien yang kurang mencurigai penyakit ini pada wanita  usia  muda  serta kesadaran pasien yang  masih  rendah  untuk  melakukan deteksi  dini  (pemeriksaan  payudara sendiri/  SADARI  dan  pemeriksaan  klinis payudara  ke  fasilitas  kesehatan)  dan mendatangi fasilitas kesehatan jika terjadi gejala  (seperti  benjolan  dan  nyeri)  pada payudaranya, serta kurangnya pengetahuan  tentang  kanker  payudara (Anggraeni et  al., 2015;  Dyanti  & Suariyani, 2016).
Mayoritas  pasien  menderita  kanker payudara grade III  berjumlah  29  orang (65,9%)  diikuti grade II  berjumlah  14 orang  (31,8%)  dan grade I  berjumlah  1 orang  (2,3%).  Hasil  penelitian  ini  sesuai dengan  penelitian  Eugenio et  al., (2016) dan  Zimmer et  al., (2017)  yang menemukan grade III  adalah grade yang paling  banyak  ditemukan  pada  wanita usia  <40  tahun  yang  menderita  kanker payudara.  Stadium  lanjut  dengan  grade yang  tinggi  pada  pasien  kanker  payudara pada wanita usia muda dikaitakan dengan
biologi tumor yang cenderung agresif dan invasif  serta  kurangnya  deteksi  dini sehingga  sebagian  besar  kasus  datang dengan  stadium  lanjut  dan  grade  tinggi. Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Thapa et al., (2013) menyatakan pada negara maju penyebab  tingginya  angka  kejadian kanker payudara adalah keterbatasan dari akurasi  alat  diagnostik  seperti  mamografi dan  pemeriksaan  fisik  payudara  dalam mendeteksi keganasan sehingga menyebabkan  sulitnya dilakukan  skrining. Pada negara berkembang selain keterbatasan  dalam  jumlah  alat  dari  segi kuantitas,  rendahnya  pengetahuan  dan kesadaran masyarakat, keterbatasan finansial  hingga  jauhnya  jarak  tempuh  ke fasilitas kesehatan yang menjadi penyebab tingginya mortalitas dan morbiditas kanker payudara.
Hasil  penelitian  menunjukkan  mayoritas tipe  kanker  payudara  wanita  usia  muda adalah  tipe  invasif  duktal  sebanyak  43 orang  (97,7%)  dari  total  pasien  dan  tipe invasif    lobular  sebanyak  1  orang  (2,3%). Penelitian ini sesuai dengan data America Cancer  Society (2013)  yang  menyebutkan
kanker  jenis invasive  ductal  carcinoma merupakan kanker terbanyak yaitu sekitar 80%.  Penelitian  ini  juga  sesuai  dengan penelitian  di  Indonesia  yaitu  di  RS.  H Abdul  Moeloek  Bandar  Lampung  oleh Indri  Widarti  pada  tahun  2014,  bahwa gambaran  histopatologi  jenis  invasif duktal    terbanyak  yaitu  sekitar  93,5%. Salah  satu  faktor  yang  mempengaruhi gambaran  histopatologis  pada  kanker payudara  wanita  usia  muda  adalah kecenderungan  mutasi  genetik  brca  1 atau brca 2 yang mana mutasi pada salah satu  gen  tersebut  akan  memberikan penampakan  histopatologi  yang  berbeda. Kanker  payudara  dengan  mutase  gen BRCA  1  memiliki  fenotipe  histopatologi yang  berbeda  dengan  gen  BRCA  2 (Hartaningsih & Sudarsa, 2014).
Hasil  penelitian  menunjukkan  mayoritas subtipe  klinis terbanyak pada wanita  usia muda  <40  tahun  adalah  tipe  luminal  B sebanyak  22  orang  (50%)  disusul  tipe HER2 (25%), Luminal A (20,7%) dan Triple Negative (2,3%). Sesuai dengan penelitian yang  dilakukan  oleh  Subiyanto et  al .,
(2021)  tipe  molekular  pasien  kanker
payudara  mulai  pertengahan  tahun  2017 hingga  2018  dengan  jumlah  pasien  91 orang  dengan  tipe  terbanyak  adalah  tipe luminal  B,  diikuti Triple  Negative serta luminal  A  dan  HER2,  di  mana  didapati pasien  kanker  payudara  usia  <50  tahun lebih banyak tipe luminal B dan >50 tahun lebih banyak menunjukkan tipe Luminal A, HER2dan Triple Negative.

## KESIMPULAN
Dari hasil penelitian yang telah dipaparkan  di  atas  dapat  disimpulkan bahwa kanker payudara pada wanita usia muda  di  RSUD  Abdul  Wahab  Sjahranie Tahun  2018 – 2020  masih  menduduki persentase  minoritas  sebanyak  144 pasien  (16%).  Mayoritas  terjadi  pada rentang  usia  35-39  tahun  sebanyak  27 pasien  (61,4%),  stadium  IIIA  sebanyak  29 orang  (65,9%), grade  III  (High  Grade) sebanyak  29  orang  (65,9%),  tipe  invasif duktal sebanyak 43 orang (97,7%) dan %), subtipe  luminal  B  sebanyak  22  orang (50%)
DAFTAR PUSTAKA
1. American  Cancer  Society  2017, Breast  Cancer Facts  &  Figures  2017-2018 ,  American  Cancer
Society, Inc, Atlanta.
2. Amin, M.B., Greene, F.L., Edge, S.B., Compton, C.C.,  Gershenwald,  J.E.,  Brookland,  R.K., et  al. 2017,  ʻAJCC  Cancer  Staging  Manual,  Eighth Editionʼ, CA:  A  Cancer  Journal  for  Clinicians , vol. 67, no. 2, pp. 589-633.
3. ASCO  2017, American  Society  of  Clinical Oncology  2017  Educational  Book ,  American Society of Clinical Oncology, Inc, Chicago.
4. Barber, M. D., Thomas, J., Dixon, M., 2008, An Atlas of Investigation and Management  Breast Cancer,  35-96,  Atlas  Medical  Publishing, Oxford.
5. Baughman,  D.  C.,  Hackley,  J.  C.,  2000, Keperawatan  Medikal-Bedah  Buku  Saku  Dari Brunner  &  Suddarth  (Terjemahan),  EGC, Jakarta.
6. Cardoso F, Loibl S. 2012. The European Society of  Breast  Cancer  Specialists  Recommendations for  the  Management  of  Young  Women  with
Breast  Cancer.  European  Journal  of  Cancer . 48:3355-3377
7. Cassiato,  D.,  Territo,  M.  C.,  2009,  Manual Clinical of Oncology, 6-8, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
8. Cassidy, J., Bisset, D., Obe, R. A., 2002,  Oxford Handbook  of  Oncology,  302-320,  Oxford University Press, Oxford.
9. Cormedi,  M.,  Lopes,  E.,  Maistro,  S.,  Roela,  R. A.,  &  Folgueira,  M.  (2018).  Clinical  stage  and histological  type  of  the  most  common carcinomas  diagnosed  in  young  adults  in  a reference  cancer  hospital. Clinics  (Sao  Paulo, Brazil) , 73 (suppl 1), e656s.
https://doi.org/10.6061/clinics/2018/e656s
10. David, I. W., 2010, Patogenesis Ca Mammae, 22-34,  Referat,  Fakultas  Kedokteran  Sebelas
Maret,Surakarta. 11. Dipiro J., Wells B., Schwinghammer T., Dipiro C., 2009, Pharmacotherapy: A Patophysiological  Approach,  8th  Ed.,  2332- 2351, McGraw Hill Company, New York. 12. Eveline, K., Purwanto, H., & Lestari, P. (2017). Faktor  Klinis  dan  Histopatologi  serta Hubungannya dengan Kekambuhan Pascaoperasi pada Pasien Kanker Payudara di RSUD Dr. Soetomo, Januari – Juni 2015. Indonesian  Journal  of  Cancer , 11 (2), 55-60.
13. Ferlay,  J.,  Ervik,  M.,  Lam,  F.,  Colombet,  M., Mery,  L.,  Pi ñ eros,  M., et  al .  2018, Global Cancer  Observatory:  Cancer  Today ,  accessed
20 October 2018, Available at:
https://gco.iarc.fr/today
14. Hartaningsih,  N.  M.  D.,  &  IW,  S.  (2014). Kanker  Payudara  Pada  Wanita  Usia  Muda  di Bagian  Bedah  Onkologi  Rumah  Sakit  Umum
Pusat  Sanglah  Denpasar  Tahun  2002 – 2012. E-Jurnal Medika Udayana , 3 (6), 1-13.
15. Kang  HY,  Wang  Y,  Jin  SY,  Li  MY,  Pan  YL,  Liu GX,  Feng  XQ,  Wang  CB.  [Clinical  significance of  bone  marrow  morphological  examination and  tumor  marker  detection  for  lymphoma diagnosis  and  prognosis].  Zhongguo  Shi  Yan Xue  Ye  Xue  Za  Zhi.  2015  Apr;23(2):416-9. Chinese. doi: 10.7534/j.issn.1009- 2137.2015.02.023. PMID: 25948196.
16. Kementerian  Kesehatan  RI.(2010).Pedoman Pencegahan  Deteksi  Dini  Kanker  Payudara dan  Kanker  Leher  Rahim.Jakarta:Direktorat jenderal Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan
17. Kementerian  Kesehatan  RI  2015, Situasi Penyakit  Kanker ,  Pusat  Data  dan  Informasi Kementerian Kesehatan RI, Jakarta.
18. Kementerian  Kesehatan  RI  2017, Pedoman
Nasional Pelayanan Kedokteran: Kanker
Payudara ,  Komite  Penanggulangan  Kanker
Nasional, Jakarta.
19. McPherson, K., Steel, C. M., Dixon, J. M., 2000, ABC  of  Breast  Diseases:  BreastCancer- epidemiology,  risk  factors,  and  genetics,  BMJ, 321(7261):624-8.
20. Morrow,  M.,  Burstein,  H.  J., Harris,  J.  R,  2015. Malignant Tumors of the Breast. In: DeVita, V. T.,  Lawrence,  T.  S.,  Rosenberg,  S.  A.,  Devita, Hellman  &  Rosenberg's  Cancer:  Principles  &
Practice  of  Oncology,  10th  Ed.,  1117-1156, Lippincott Williams & Wilkins,Baltimore.
21. Pane, M., 2002. Aspek Klinis dan Epidemiologis Penyakit  Kanker  Payudara,  Jurnal  Kedokteran dan Farmasi Medika, 28 (8):17-22.
22. Partini,  P.D.,  Niryana,  I.W.  &  Adiputra,  P.A. 2018,  ʻKarakteristik  kanker  payudara  usia muda  di  Subbagian  Bedah  Onkologi  Rumah Sakit  Umum  Pusat  Sanglah  tahun  2014- 2016ʼ, Intisari Sains Medis , vol. 9, no. 1, pp. 76-79.
23. Partridge,  A.H.,  Goldhirsch,  A.,  Gelber,  S.  & Gelber,  R.D.  2012,  ʻBreast  Cancer  in  Younger Womenʼ,  in  Disease  of  the  Breast,  eds.  J.R. Harris,  M.E.  Lippman,  M.  Morrow  &  C.K.
Osborne,  4th  edn,  Lippincott  Williams  &
Wilkins, Philadelphia, pp. 1073-1080.
24. Rasjidi  Imam.  2010.  Epidemiologi  Kanker Pada Wanita. jakarta: CV Sagung Seto
25. Sastroasmoro,  S.  &  Ismael,  S.  2014, Dasar- dasar Metodologi Penelitian Klinis. Edisi ke-5, Sagung Seto, Jakarta.
26. Thangjam  S,  Laishram  RS,  Debnath  K.  Breast carcinoma in young females below the age of 40  years:  A  histopathological  perspective.
South  Asian  J  Cancer.  2014  Apr;3(2):97-100. doi: 10.4103/2278-330X.130441. PMID:
24818103; PMCID: PMC4014656.
27. Thapa  B,  Singh  Y,  Sayami  P,  Shrestha  UK, Sapkota R, Sayami G. Breast cancer in young women  from  a  low  risk  population  in  Nepal. Asian  Pac  J  Cancer  Prev.  2013;14(9):5095-9. doi:  10.7314/apjcp.2013.14.9.5095.  PMID:
24175782.
28. Villarreal-Garza  C,  Mohar  A,  Bargallo-Rocha
JE,  Lasa-Gonsebatt  F,  Reynoso-Noverón  N, Matus-Santos  J,  Cabrera  P,  Arce-Salinas  C, Lara-Medina F, Alvarado-Miranda A,
Ramírez-Ugalde  MT,  Soto-Perez-de-Celis  E. Molecular  Subtypes  and  Prognosis  in  Young Mexican  Women  With  Breast  Cancer.  Clin Breast Cancer. 2017 Jun;17(3):e95-e102. doi: 10.1016/j.clbc.2016.11.007.  Epub  2016  Nov 23. PMID: 28065398.