## Artikel Penelitian

## THE EFFECT OF TRANEXAMIC ACID INJECTION ON HEMOGLOBIN LEVEL, ALBUMIN LEVEL, AND PAIN ON PATIENT RECEIVING TOTAL KNEE REPLACEMENT
Dwikora Novembri Utomo 1* , Teddy Heri Wardhana 1 , Ahmad Hannan Amrullah 2 , Hamzah 3
1 Staff of Orthopaedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
2 Resident of Orthopaedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
3 Staff of Anesthesiology and Reanimation Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
*Corresponding  Author:  Dwikora  Novembri  Utomo,  Staff  of  Orthopaedic  and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8, Surabaya.
E-mail: dwikora_utomo@yahoo.com

## ABSTRAK
Latar  belakang: Tingginya  jumlah  penderita  osteoarthritis  lutut  menyebabkan arthroplasty semakin  sering  dilakukan.  Prosedur  operasi Total  Knee  Replacement (TKR)  berisiko  terjadi perdarahan yang masif. Perdarahan dapat mempengaruhi kadar albumin dan terjadinya tekanan intra kompartemen pada saraf. Penggunaan asam traneksamat merupakan salah satu cara yang dapat dilakukan untuk mengurangi perdarahan.
Tujuan: Membuktikan  efek  pemberian  asam  traneksamat  intravena  pada  pasien  yang  akan menjalani prosedur operasi TKR .
Metode  Penelitian: Penelitian  dilakukan  secara  eksperimental  menggunakan  data  primer pemeriksaan laboratorium yang diperoleh sebelum dan sesudah operasi pada pasien yang akan dilakukan operasi TKR sejak April 2017.
Hasil: Terdapat 64 pasien yang menjalani operasi TKR. Rerata hemoglobin sebelum operasi pada kelompok asam traneksamat dan tanpa asam traneksamat sejumlah 13,06  1,46 g/dl dan 12,44  0,87 g/dl. Rerata hemoglobin setelah operasi menjadi 10,29  1,14 g/dl dan 9,16  0,97 g/dl. Pada kelompok yang mendapat asam traneksamat, 32 orang (100%) melaporkan skor VAS pascaoperasi  yang  rendah,  tidak  membutuhkan  transfusi  darah,  dan  tidak  membutuhkan transfusi albumin. Kelompok yang tidak mendapatkan asam traneksamat, 32 orang (100%) skor VAS pascaoperasi yang sedang, 4 orang (12,5%) membutuhkan transfusi darah, dan 3 orang (9,4%) membutuhkan transfusi albumin.
Kesimpulan: Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  kelompok  yang  diberikan  asam traneksamat memiliki kadar hemoglobin setelah operasi yang lebih tinggi dibanding kelompok yang tidak diberi asam traneksamat, tidak ada perbedaan kadar albumin setelah operasi pada kedua  kelompok,  pemberian  asam  traneksamat  akan  menurunkan  jumlah  kehilangan  darah, menurunkan derajat nyeri, dan berkurangnya kebutuhan transfusi darah setelah operasi TKR. Kata kunci: Total Knee Replacement, asam traneksamat, hemoglobin, albumin, VAS score

## ABSTRACT
Background: The  high  number  of  knee  osteoarthritis  cases  could  lead  arthroplasty  more frequent.  Total  Knee  Replacement  (TKR)  surgery  procedure  is  at  risk  of  massive  bleeding. Bleeding can affect albumin levels and the onset of intra-compartment pressure on the nerves. The use of tranexamic acid could be done to reduce bleeding.
Objective: Proving the effect of intravenous tranexamic acid administration on patients who will undergo TKR surgery.
Methods: The  experiment  was  conducted  experimentally  using  primary  laboratory  data obtained before and after surgery in patient which will be performed  TKR operation starting from April 2017.
Result: There are 64 patients who had undergone total knee replacement surgery. The mean preoperative  hemoglobin  in  the  tranexamic  acid  group  and  without  tranexamic  acid  was 13.06±1.46g/dl and 12.44±0.87g/dl. The mean hemoglobin after surgery was 10.29 ±1.14 g/dl and  9.16±0.97  g/dl.  In  the  group  receiving  tranexamic  acid,  32  (100%)  reported  low postoperative  VAS  scores,  did  not  require  blood  transfusions  and  did  not  require  albumin transfusion.  Groups  not  receiving  tranexamic  acid,  32  (100%)  moderate  postoperative  VAS scores, 4 people (12.5%) required the blood transfusion, and 3 (9.4%) required transfusion of albumin.
Conclusion: The results of this study showed that the group given tranexamic acid had higher hemoglobin  levels  after  surgery  than  the  untreated  group  of  tranexamic  acid;  there  was  no difference in albumin levels after surgery in both groups; the administration of tranexamic acid will decrease the amount of blood loss, decrease the degree of pain, and decrease the need for blood transfusions after total knee replacement surgery.
Keywords: total knee replacement, tranexamic acid, hemoglobin, albumin, VAS score

## PENDAHULUAN
Prosedur arthroplasty atau joint replacement telah  berhasil  mengurangi keluhan, meningkatkan kualitas hidup, serta meningkatkan  produktivitas  dari  pasien dengan arthritis. Tatalaksana ini hemat biaya dan aman terhadap keluhan nyeri lutut akibat osteoarthritis, juga memiliki efek pemulihan fungsi  fisik  yang  sederhana  dan cepat  pada pasien yang tidak respon terhadap pengobatan konservatif. Salah satu tindakan joint  replacement yang  paling  sering dilakukan  adalah Total  Hip  Replacement (THR) dan Total Knee Replacement (TKR).
World  Health  Organization (WHO) memperkirakan  bahwa  37,4%  penduduk
dunia  yang  berusia  lebih  dari  70  tahun menderita  osteoarthritis  lutut  dan  12,1%  di antaranya adalah osteoarthritis lutut simtomatik  dengan  derajat  2  atau  lebih berdasarkan klasifikasi Kellgren-Lawrence. 1
WHO  memasukkan  osteoarthritis  lutut  ke dalam daftar Global Burden of Disease . 2 Di Indonesia didapatkan angka kejadian osteoartritis  lutut  pada  pria  adalah  sebesar 15,5%  dan  12,7%  pada  wanita,  yang  mana sekitar  98%  osteoarthritis  derajat  4  akan menjalani  operasi  TKR. 3 Sejalan  dengan peningkatan  jumlah  kasus  osteoarthritis, maka  jumlah  prosedur  TKR  menyumbang 35%  dari  seluruh  penyakit  artritis  yang

## Artikel Penelitian
membutuhkan rawat inap. Sejak tahun 1992 hingga  2011,  jumlah  prosedur  TKR meningkat hingga 2,7%. 4
Operasi  TKR  adalah  operasi  besar dalam  bidang  orthopedi  dengan  potensi kehilangan darah yang signifikan dikarenakan  adanya release  soft  tissue secara extensive dan  pemotongan  tulang.
Total  kehilangan  darah  pada  operasi  TKR dapat mencapai 800–1800 ml. 5 Diperkirakan sekitar  15  juta  transfusi  dilakukan  tiap tahunnya  dan  sekitar  20%  mengakibatkan efek samping. Berbagai cara dapat dilakukan untuk  mengurangi  perdarahan,  antara  lain pemakaian torniquet dan agen-agen antifibrinolitik  seperti  aprotinin,  asam traneksamat, dan asam aminokaproat (EACA). 6,7
Asam  traneksamat  semakin  banyak digunakan  dalam  bedah  orthopedi  karena efikasi, keamanan, dan biaya yang terjangkau. Beberapa studi telah menunjukkan  manfaat  asam  traneksamat dalam  prosedur  TKR  yaitu  mengurangi hilangnya darah perioperatif dan kebutuhan transfusi tanpa meningkatkan risiko komplikasi  tromboembolik. 8-8 Beberapa penelitian meta analisis melaporkan
penggunaan asam traneksamat pada operasi TKR efektif menurunkan kebutuhan transfusi darah, menurunkan total blood loss dan tidak ada perbedaan kejadian deep vein thrombosis dan pulmonary embolism . 9-10
Terdapat  beberapa  efek  yang  dapat terjadi  akibat  perdarahan.  Salah  satu  akibat lain dari terjadinya perdarahan pascaoperasi TKR  adalah  peningkatan  tekanan  intra kompartemen  yang  dapat  mengkompresi saraf dan mengakibatkan nyeri. Kompartemen sindrom terjadi ketika tekanan  dalam  kompartemen  anatomis meningkat terus hingga perfusi aliran darah pada  lapisan  jaringan  menurun,  dimana  ini mengakibatkan  penekanan  pada  saraf  dan iskemia  jaringan,  yang  terlihat  dari  nyeri. Intensitas  nyeri  yang  ditimbulkan  dapat diukur  secara  klinis  dengan  menggunakan Visual Analog Scale (VAS). 9 Sejumlah besar albumin juga dapat hilang akibat perdarahan. Perdarahan menyebabkan hilangnya  konstituen  dari whole  blood termasuk eritrosit, albumin, dan globulin. 11
Berdasarkan  hal  tersebut  di  atas, maka  penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui apakah ada hubungan pemberian  asam  traneksamat  pada  pasien yang  menjalani  prosedur  TKR terhadap kadar  hemoglobin,  kadar  albumin, total blood loss,  derajat  nyeri,  dan  kebutuhan transfusi pascaoperasi.

## METODOLOGI PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  suatu penelitian  eksperimental  pada  pasien  yang akan  menjalani  operasi  TKR  mulai  bulan April  2017  dengan  pemberian  injeksi  asam

## Artikel Penelitian
traneksamat.  Penelitian  ini  menggunakan data  primer  berupa  evaluasi  laboratorium. Penelitian ini telah dinyatakan laik etik oleh Komite Etik RSUD Dr. Soetomo Surabaya, dan  telah  mendapatkan  sertifikat  Kelaikan Etik dengan nomor 0876/KEPK/XII/2018.
Kriteria  inklusi  pada  penelitian  ini mencakup semua pasien yang direncanakan untuk  menjalani  operasi  TKR  dengan  dan tanpa  asam  traneksamat  sejak  bulan  April 2017,  pasien  yang  bersedia  dilakukan pemeriksaan dan wawancara, pasien dengan hasil  laboratorium  preoperatif  normal (hemoglobin,  hemostasis,  fungsi  liver, fungsi  ginjal,  dan  albumin),  Pasien  yang tidak mendapat pengobatan NSAID, aspirin atau  obat  mempengaruhi  pembekuan  darah dalam 2 minggu sebelum operasi, serta pada pasien  dengan  diagnosis  osteoarthritis stadium 4.
Kriteria  eksklusi  pada  penelitian  ini mencakup  pasien  yang  memiliki  gangguan kognitif yang tidak memungkinkan dilakukan  pemeriksaan  dan  wawancara, mengalami  penyakit  gangguan  pembekuan darah,  mengalami  serangan  infark  miokard dalam  6  bulan  terakhir,  angina  tidak  stabil, stenosis  katup  aorta  atau  mitral,  riwayat stroke, hipertensi yang tidak diobati, riwayat penyakit thromboemboli, kelainan perdarahan atau dalam pengobatan warfarin.
Teknik pengambilan sampel dilakukan dengan metode systematic
random  sampling .  Pasien  yang  memenuhi kriteria  penelitian  dibagi  menjadi  grup pasien  yang  mendapatkan  injeksi  asam traneksamat  dan  tidak  mendapatkan  injeksi asam  traneksamat.  Pasien  diperiksa  kadar hemoglobin,  hemostasis,  albumin,  fungsi hati,  dan  fungsi  ginjal  sebelum  dilakukan operasi.
Pasien  dioperasi  oleh  operator  yang sama, dengan teknik operasi yang sama dan jenis implan yang sama. Asam traneksamat diberikan sebanyak 15mg/kgBB pada waktu 15 menit sebelum torniquette dipompa (150 mmHg  +  tekanan  sistolik  pasien).  Pasien dibius dengan Combine Spinal and Epidural Anastesia (CSEA). Durante operasi, dilakukan  pengukuran  kehilangan  darah menggunakan suction dan  kasa  yang  sudah dipakai.  Regulasi  cairan  diusahakan  tidak menggunakan transfusi darah. Pasien diberikan kembali injeksi asam traneksamat 3  jam  setelah  operasi  dan  6  jam  setelah operasi  dengan  dosis  15mg/kgBB.  Pasien mendapat  obat  analgetik  yang  sama  pada pascaoperasinya.
Selanjutnya pasien diperiksa laboratorium  darah  kadar  hemoglobin  dan kadar  albumin  24  jam  pascaoperasi. Kebutuhan transfusi darah dipenuhi berdasarkan hasil pengukuran kadar hemoglobin  24  jam  pascaoperasi  dan  jenis darah  yang  diberikan  adalah Packed  Red Blood  Cell. Selanjutnya,  diukur total  blood

## Artikel Penelitian
loss pasien  dengan  menjumlahkan  volume kehilangan  darah  durante  operasi  dengan menghitung  volume  darah  dalam drainage
(mL)  dan  jumlah  kasa  yang  digunakan  dan volume kehilangan darah pada pascaoperasi diukur  dari drainage (mL)  setelah  24  jam pascaoperasi.  Selanjutnya  diukur  derajat nyeri 24 jam pascaoperasi. 12 Ada tidaknya komplikasi post operasi dievaluasi pada hari 1-3 post operasi. 12
Data yang diperoleh pada penelitian ini  selanjutnya  dianalisis  dan  ditampilkan dalam  bentuk  tabel  dan  grafik.  Selanjutnya data diolah dan dilakukan analisa menggunakan  uji independent  t-test untuk mengetahui  perbedaan  terhadap  kadar hemoglobin, total blood loss , kadar albumin Analisa Man Whitney juga dilakukan untuk mengetahui  perbedaan  derajat  nyeri  antara grup  yang  mendapatkan  injeksi  asam traneksamat intravena preoperatif dan tidak mendapatkan  injeksi  asam  traneksamat intravena preoperatif. Data diolah menggunakan program SPSS versi 16.0.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Pada  penelitian  ini  didapatkan  data sejumlah  64  pasien  yang  menjalani  operasi TKR  sejak  April  2017  di  salah  satu  rumah sakit  di  Surabaya.  Pasien  dibagi  menjadi  2 kelompok  yang  terdiri  dari  32  pasien  yang
mendapatkan  terapi  asam  traneksamat  dan 32  pasien  yang  tidak  mendapatkan  terapi asam traneksamat.
Subyek  penelitian  yang  mendapat terapi asam traneksamat sejumlah  10 orang (31,2%)  laki-laki  dan  wanita  22  orang (68,8%)  dengan  rerata  umur  65,37  9,82 tahun.  Subyek  penelitian  yang  tidak mendapat terapi asam traneksamat sejumlah 11  orang  (34,4%)  laki-laki  dan  wanita  21 orang  (65,6%)  dengan  rerata  umur  63,84  7,35.
Hasil pemeriksaan hemoglobin sebelum  operasi  pada  kelompok  asam traneksamat sejumlah 13,06  1,46 dan pada kelompok  yang  tidak  mendapatkan  asam traneksamat  sejumlah  12,44  0,87.  Hasil pemeriksaan albumin sebelum operasi pada kelompok  asam  traneksamat  sejumlah  3,91  0,26  dan  pada  kelompok  yang  tidak mendapatkan  asam  traneksamat  sejumlah 3,87  0,30.
Hasil pemeriksaan rerata hemoglobin  setelah  operasi  pada  kelompok asam  traneksamat  sejumlah  10,29  1,14 mg/dl  dan  pada  kelompok  yang  tidak mendapatkan  asam  traneksamat  sejumlah 9,16  0,97 mg/dl.
Rerata albumin pada kelompok asam traneksamat menjadi 3,20  0,28 mg/dl dan pada  kelompok  yang  tidak  mendapatkan asam traneksamat menjadi 3,10  0,40 mg/dl.
Rerata  jumlah  kehilangan  darah  pada

## Artikel Penelitian
kelompok  asam  traneksamat  sebanyak 219,38  25,89 mL dan pada kelompok yang tidak mendapatkan  asam traneksamat sebanyak 377,50  46,14 mL.
Pengukuran  skor  VAS  pascaoperasi pada kelompok asam traneksamat, didapatkan  skor  rendah  sejumlah  32  orang (100%).  Pada  kelompok  yang  tidak mendapatkan asam traneksamat, didapatkan skor sedang sejumlah 32 orang (100%).
Pada penghitungan kebutuhan transfusi  darah  pada  kelompok  asam traneksamat, didapatkan yang tidak membutuhkan  transfusi  darah  sejumlah  32
orang  (100%).  Pada  kelompok  yang  tidak mendapatkan  asam  traneksamat,  yang membutuhkan  transfusi  darah  sejumlah  4 orang (12,5%) dan yang tidak membutuhkan transfusi darah sejumlah 28 orang (87,5%).
Pada penghitungan kebutuhan transfusi albumin , kelompok asam traneksamat  yang  tidak  membutuhkan transfusi  albumin  sejumlah  32  orang (100%).  Pada  kelompok  yang  tidak mendapatkan asam traneksamat, didapatkan 3  orang  (9,4%)  membutuhkan  transfusi albumin  dan  29  orang  (90,6%)  tidak membutuhkan transfusi albumin.
Tabel 1. Distribusi frekuensi karakteristik pasien Total Knee Replacement
Karakteristik Pasien Total (%) Injeksi Asam Traneksamat Tanpa Injeksi Asam Traneksamat Jenis Kelamin Laki-laki 10 (31,2%) 11 (34,4%) Perempuan 22 (68,8%) 21 (65,6%) Usia 65,37 ± 9,82 63,84 ± 7,35 Rerata Hasil Laboratorium Sebelum Operasi Hemoglobin 13,06 ± 1,46 12,44 ± 0,87 Albumin 3,91 ± 0,26 3,87 ± 0,30 Rerata Hasil Laboratorium Setelah Operasi Hemoglobin 10,29 ± 1,14 9,16 ± 0,97 Albumin 3,20 ± 0,28 3,10 ± 0,40 Jumlah Kehilangan Darah 219,38 ± 25,89 377,50 ± 46,14 Skor VAS Setelah Operasi Rendah 32 (100%) 0 (0%) Sedang 0 (0%) 32 (100%) Kebutuhan Transfusi Darah Ya 0 (0%) 4 (12,5%) Tidak 32 (100%) 28 (87,5%) Kebutuhan Transfusi Albumin Ya 0 (0%) 3 (9,4%) Tidak 32 (100%) 29 (90,6%)

## Artikel Penelitian
TKR merupakan  salah  satu  jenis operasi yang paling baik untuk menghilangkan  nyeri  dan  mengembalikan fungsi  dari  lutut  pada  kondisi  osteoarthritis terminal,  tumor,  trauma  atau  infeksi  di sekitar  sendi  lutut. 16-19 Risiko  perdarahaan pada  prosedur  operasi  sangat  sulit  untuk dihindari.  Operasi  ini  berhubungan  dengan kehilangan  darah  intra  operasi  dan  setelah operasi, dengan jumlah yang dapat mencapai 1000-1500ml. 20 Tindakan transfusi  juga  berisiko  tinggi  terjadi komplikasi.  Oleh  karena  itu,  pemberian terapi asam traneksamat dapat dipertimbangkan untuk menurunkan perdarahan. 21
Yang et  al. melaporkan  bahwa injeksi  intravena  asam  traneksamat  dapat menurunkan  jumlah  kehilangan  darah perioperative melalui penghitungan hemoglobin  dan  kebutuhan  transfusi  yang mana  pada  kelompok  yang  diberikan  asam traneksamat  hanya  terdapat  40%  yang membutuhkan  transfusi  darah. 10 Trauma operasi setelah arthroplasty dapat menyebabkan  keadaan hyperfibrinolytic . Benoni et  al. juga  melaporkan  jumlah perdarahan  dapat  berkurang  sebanyak  30- 50%. 22 Penurunan pemberian transfusi darah ini  sesuai  pada  penelitian  ini  yang  mana pada  kelompok  pasien  dengan  asam traneksamat  tidak  membutuhkan  transfusi
darah  pascaoperasi  (p=0,113).  Hasil  ini sesuai  karena  perdarahaan  setelah  operasi merupakan  mekanisme hemostatic dari fibrinolysis ,  maka  obat  anti  fibrinolisis seperti  asam  traneksamat  sangat  efektif untuk mengatasi perdarahan. 23,24
Pada  kelompok  asam  traneksamat dan  kelompok  tanpa  asam  traneksamat terdapat perbedaan rata-rata kadar hemoglobin setelah operasi yang signifikan secara statistik. Rata-rata kadar hemoglobin pada  kelompok  pasien  dengan  asam traneksamat lebih tinggi dibandingkan rata- rata kadar hemoglobin tanpa asam traneksamat  (p=0,000).  Hasil  ini  sejalan dengan  penelitian  Yang et  al. yang melaporkan  pemeriksaan  klinis  dilakukan pada  hari  1  hingga  hari  3  setelah  operatif sedangkan pemeriksaan lab seperti hemoglobin diperiksa 24 jam setelah operasi pada  kelompok  yang  diberikan  asam traneksamat memiliki rata-rata kadar hemoglobin yang lebih tinggi dari kelompok kontrol. 10 Hal ini membuktikan bahwa asam traneksamat dapat memberikan efek menurunkan  perdaharan  secara  efektif karena perdarahan setelah operasi arthroplasty sering  terjadi  pada  24  jam pertama. 16-19
Kadar  albumin  yang  rendah  dapat meningkatkan  risiko  komplikasi  pada operasi total knee replacement . 25 Pada hasil

## Artikel Penelitian
penelitian ini, tidak terdapat perbedaan rata- rata  kadar  albumin  setelah  operasi  yang signifikan  secara  statistik  antara  kelompok dengan  asam  traneksamat  dan  kelompok tanpa asam traneksamat (p=0,257; 95% CI - 0,27  -  0,07).  Pada  kedua  kelompok  tidak terdapat  perbedaan  yang  signifikan  untuk kadar  albumin  dan  kebutuhan  tranfusi albumin.  Hal  ini  menunjukkan  tidak  ada risiko terjadinya komplikasi setelah dilakukan operasi TKR.
Pada  hasil  penelitian  ini  didapatkan perbedaan rata-rata jumlah kehilangan darah setelah  operasi  yang  signifikan  secara statistik antara kelompok asam traneksamat dengan  kelompok  tanpa  asam  traneksamat. Rata-rata  jumlah  kehilangan  darah  setelah operasi  pada  kelompok  asam  traneksamat lebih rendah dibandingkan rata-rata kelompok tanpa asam traneksamat (p=0,000). Hasil ini sejalan dengan Yang et al. yang melaporkan total volume kehilangan darah pada pasien yang diberikan  injeksi  asam  traneksamat  lebih rendah  dibandingkan  yang  tidak  diberikan asam  traneksamat. 10 Pada  studi  meta- analisis  menunjukkan  bahwa  penggunaan asam traneksamat pada total knee replacement secara  signifikan  menurunkan jumlah kehilangan darah. Asam traneksamat menghambat aktivasi molekul plasminogen yang  mencegah  plasmin  berikatan  dengan
fibrinogen  dan  struktur  fibrin  setelah terbentuk clot . 26
Hasil penelitian menunjukkan bahwa VAS score dengan  kategori  rendah  paling banyak terdapat pada kelompok pasien yang diberikan terapi asam traneksamat (p=0,000).  Jumlah  perdarahan  yang  sedikit pada kelompok yang diberikan injeksi asam traneksamat dapat menjadi faktor berkurangnya  rasa  nyeri  pada  pasien.  Hasil penelitian kami sejalan dari Grosso et al. 27 serta  pada  penelitian  Pauzenberger, et  al 28 dan  Guerreiro  , et  al 29 yang  melaporkan adanya  penurunan  rasa  nyeri  pada  pasien yang dilakukan operasi TKR yang sebelumnya diberikan injeksi asam traneksamat  yang  penyebab  yang  paling memungkinkan  adalah  adanya  penurunan post  operatif  hematoma  pada  fase  awal  di grup asam tranexamat 28 . Hematoma setelah operasi  dapat  menyebabkan  peningkatan tekanan  intrakompartemen.  Hal  ini  dapat meningkatkan  rasa  nyeri  pada  pasien, sehingga  VAS score pada  pasien  pun meningkat.Akan  tetapi  signifikansi  lebih lanjut  mengenai  penurunan  VAS  ini  harus lebih  dianalisis  lebih  lanjut  pada  penelitian selanjutnya.
Setiap kelompok pada penelitian ini dioperasi oleh dokter orthopaedi yang sama sehingga teknik operasi yang dilakukan akan sama.  Hal  ini  memberikan  kekuatan  pada penelitian  ini  sebab  tidak  ada  faktor
eksternal  teknik  operasi  yang  mengganggu pengamatan penelitian. Beberapa kekurangan  dari  penelitian  ini  antara  lain jumlah  sampel  yang  masih  belum  cukup, belum  ada double  blind dan  randomisasi, jumlah jenis kelamin perempuan yang lebih tinggi pada penelitian ini, dan tidak ada data tentang penggunaan teknik anestesi intraoperatif.  Jenis  kelamin  perempuan dapat  memberikan  tingkat  hemoglobin sebelum  operasi  yang  lebih  rendah  dan kebutuhan  transfusi  yang  lebih  tinggi. Penggunaan teknik anesthesia dapat mempengaruhi juga dalam total kehilangan darah.
Walaupun terdapat beberapa kekurangan,  hasil  dari  penelitian  ini menunjukkan  bahwa  penggunaan  injeksi asam  traneksamat  pada  operasi  TKR dapat menurunkan  jumlah  kehilangan  darah, sehingga  kadar  hemoglobin  setelah  operasi tidak  turun  banyak,  kebutuhan  transfusi darah  berkurang,  dan  nyeri  setelah  operasi berkurang.  Kadar  albumin  pada  kelompok pasien  yang  diberikan  asam  traneksamat yang  terevaluasi  pada  penelitian ini menurunkan risiko komplikasi pada operasi TKR.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Hasil pemberian injeksi asam traneksamat  pada  pasien  yang  menjalani
operasi  TKR di  salah  satu  rumah  sakit  di Surabaya  sejak  April  2017  menunjukkan bahwa  kelompok  yang  diberikan  asam traneksamat  memiliki  kadar  hemoglobin setelah  operasi  yang  lebih  tinggi  dibanding kelompok yang tidak diberi asam traneksamat,  tidak  ada  perbedaan  yang signifikan dari kadar albumin setelah operasi pada  kedua  kelompok,  pemberian  asam traneksamat  akan  menurunkan  jumlah kehilangan darah, menurunkan derajat nyeri yang terlihat dari skor VAS, dan berkurangnya  kebutuhan  transfusi  darah setelah operasi TKR.
Saran  untuk  penilitian  selanjutnya sebaiknya  dilakukan  dengan  menggunakan jumlah sampel yang lebih besar. Studi yang dilakukan  dapat  berupa  studi randomized double blind controlled trial sehingga dapat menurunkan bias dan error dalam penelitian.

## REFERENSI
1. Ganvir SD, Zambare BR. Prevalence and identification  of  risk  factors  for  knee osteoarthritis  among  elderly  men  and women. Sch  J  Applied  Med  Sci . 2013;1(6):700-703.
2. Yoo JJ, Kim DH, Kim HA. Risk factors for  progression  of  radiographic  knee osteoarthritis  in  elderly  community residents in Korea. 2018:1-7.
3. Dang  PP,  Schwarzkopf  R.  Tranexamic acid  and  total  knee  arthroplasty. Ann Orthop Rheumatol . 2013;1(1):1001.
4. Cundy WJ, Theodoulou MA, Ling CM, et  al.  Blood  Loss  in  Total  Knee Arthroplasty. 2016;1(212).

## Artikel Penelitian
5. Da H, Pa C, Aj M, et al. Anti-fibrinolytic use for minimising perioperative allogeneic  blood  transfusion  (Review). 2011;(1).
6. Roberts  I,  Shakur  H,  Afolabi  A,  et  al. The  importance  of  early  treatment  with tranexamic  acid  in  bleeding  trauma patients:  an  exploratory  analysis  of  the CRASH-2  randomized  controlled  trial.
Lancet (London, England) . 2011; 377(9771):1096-1101, 1101-2.
7. Li  ZJ,  Zhao  MW,  Zeng  L.  Additional Dose  of  Intravenous  Tranexamic  Acid after  Primary  Total  Knee  Arthroplasty Further  Reduces  Hidden  Blood  Loss. 2018;131(6):638-643.
8. Dahuja A, Bhowmik S, Kaur R, Shayam R. Antifibrinolytic in reducing postoperative  blood  loss  in  total  hip replacement and its effect on coagulation profile :  A  prospective  randomized study. 2018:3-8.
9. Graven-Nielsen T, McArdle A, Phoenix J, Arendt-Nielsen L, Jensen TS, Jackson
MJ,  Edwards  RH.  In  vivo  model  of muscle pain: quantification of intramuscular  chemical,  electrical,  and pressure changes associated with saline- induced  muscle  pain  in  humans.  Pain.
1997 Jan 1;69(1-2):137-43.
10. Fu DJ, Chen C, Guo L, Yang L. Use of intravenous tranexamic acid in total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized  controlled  trials. Chin  J Traumatol . 2013;16(2):67-76.
11. Yang  ZG,  Chen  WP,  Wu  LD. Effectiveness  and  safety  of  tranexamic acid in reducing blood loss in total knee arthroplasty:  a  meta-analysis. J  Bone Joint Surg Am . 2012;94(13):1-7.
12. Triyudanto AN, Lubis AMT. The effects of  intra-articular  tranexamic  acid  given intraoperatively and intravenous tranexamic acid given preoperatively on post  surgical  bleeding  and  transfusion rate  post  total  knee  arthroplasty. Med  J Indones . 2016;25(4):234-239.
13. Breugem  SJM,  Haverkamp  D.  Anterior knee pain after a total knee arthroplasty:
What  can  cause  this  pain? World  J Orthop . 2014;5(3):163-170.
14. Kamath AF, Nelson CL, Elkassabany N, Guo  Z,  Liu  J.  Low  albumin  is  a  risk factor  for  complications  after  revision total  knee  arthroplasty. J  Knee  Surg . 2017;30(3):269-275.
15. Levitt  DG,  Levitt  MD.  Human  serum albumin homeostasis: a new look at the roles of synthesis, catabolism, renal and gastrointestinal  excretion,  and  the clinical  value  of  serum  albumin measurements. 2016.
16. Hawker G, Mian S, Kendzerska T, et al. Measures  of  adult  pain. Arthritis  Care Res . 2011;63(11):240-252.
17. Moghtadaei  M,  Shahoseini  GR.  Risk Factors for Blood Loss Following Total Knee Arthroplasty. 2014; 1(4):1-5
18. Banerjee  S,  Issa  K,  Kapadia  BH,  et  al. Intraoperative  non  pharmacotherapeutic blood  management  strategies  in  total knee arthroplasty. J Knee Surg . 2013;26:387-93.
19. José  Wanderley  Vasconcelos  Gdava. Blood  Loss  in  Total  Knee  Arthroplasty with  and  Without  Tourniquet  Release. 2011; 19(1):32-36.
20. Sahu  S,  Hemiata,  Verma  A.  Adverse events  related  to  blood  transfusion. 2014; 58(5).
21. Schlenke P. Patient Blood Management: It is Time to Streamline. 2015:72-73.
22. Bower WF, Jin L, Underwood MJ, et al. Perioperative blood transfusion increases  length  of  hospital  stay  and number  of  postoperative  complications in  non-cardiac  surgical  patients. Hong Kong Med J . 2010;16:116 20.
23. Kerakkanavar S, Venkatesh R, Gopinath KM, Pramodkumar M, Kerakkanavar S. Effect of intravenous tranexamic acid on blood loss and blood transfusion in total knee replacement: a prospective, randomized  study  in  Indian  population. Orthop JR . 2017; 3(5):916-921.
24. Xu  J,  Wang  L,  Ma  X.  Comparison  of efficacy and safety of fibrin glue versus tranexamic acid for reducing blood loss in  primary  total  knee  arthroplasty:  a

## Artikel Penelitian
systematic  review  and  meta-analysis. 2016; 9(2):1236-1244.
25. Aslam KS, Niazi AK, Nabi O. Efficacy of tranexamic acid in reducing blood loss in  total  knee  replacements  S-211. 2015:210-214.
26. Kamath AF, Nelson CL, Elkassabany N, et  al.  Low  albumin  is  a  risk  factor  for complications  after  revision  total  knee arthroplasty. J Knee Surg 2017; 30(03):
269-275.
27. Grosso MJ, Trofa DP, Danoff JR, et al. Tranexamic acid increases early perioperative  functional  outcomes  after total  knee  arthroplasty. Arthroplasty
Today xxx (2017) 1e4.
28. Pauzenberger  L,  Domej  MA,  Heuberer PR, Hexel M, Grieb A, Laky B, Blasl J,
Anderl  W.  The  effect  of  intravenous tranexamic acid on blood loss and early post-operative  pain  in  total  shoulder arthroplasty.  The  bone  &  joint  journal.
2017 Aug;99(8):1073-9.
29. Guerreiro  JP,  Badaro  BS,  Balbino  JR, Danieli MV, Queiroz AO, Cataneo DC.
Application of Tranexamic Acid in Total Knee Arthroplasty–Prospective Randomized Trial. The open
orthopaedics journal. 2017;11:1049.