Evaluasi Rasionalitas Penggunaan Antidiabetes Oral pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Rawat Inap Rumah Sakit Nasional di Dili

## Medication Evaluation of Oral Antidiabetic Agents in Hospitalized Patients with Type-2 Diabetes at National Hospital in Dili
Putu Dian Marani Kurnianta*, Gracia Isabel Baptista Soares, Anak Agung Ngurah Putra Riana Prasetya, Agustina Nila Yuliawati
Sekolah Tinggi Farmasi Mahaganesha email: putudian.mk@farmasimahaganesha.ac.id
(tanggal diterima: 26-08-2021 , tanggal disetujui: 07-04-2022)

## INTISARI
Di antara beberapa tipe penyakit diabetes melitus (DM), angka kejadian tertinggi terlihat pada  DM  tipe  2.  Pengelolaan  DM  tipe  2  yang  tepat  sebaiknya  mengikuti  intervensi  farmakologi antidiabetes secara rasional untuk menghindari dampak buruk. Dalam keterbatasan pedoman dan resource pengobatan, evaluasi rasionalitas pengobatan pasien DM tipe 2 belum pernah  dilakukan secara luas di Timor-Leste, khususnya pada salah satu RS Nasional di Dili. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi penggunaan antidiabetes oral (ADO) pada pasien DM tipe 2 rawat inap di salah satu RS Nasional di Dili periode 2020.
Penelitian  dilakukan  dengan  desain cross-sectional retrospektif.  Rasionalitas  dinilai berdasarkan indikator tepat pasien, tepat dosis, tepat indikasi, tepat obat, dan waspada efek samping yang mengacu pada American Diabetes Association (ADA) tahun 2020. Pasien yang diikutsertakan memenuhi  kriteria:  terdiagnosis  DM  tipe  2,  menjalani  rawat  inap  periode  tahun  2020,  dan memperoleh  ADO.  Hasil  dari  proses  evaluasi  dipersentasekan  pada  masing-masing  indikator rasionalitas yang diteliti dan dianalisis secara deskriptif.
Hasil evaluasi menunjukan bahwa jenis-jenis ADO yang digunakan oleh sebanyak 83 pasien DM tipe  2 yang menjalani rawat inap di  salah  satu  RS  Nasional  di Dili,  yaitu metformin (62.5%), gliklazid (14.15%), dan kombinasi metformin dengan gliklazid (22.89%). Rasionalitas penggunaan ADO  berdasarkan guideline ADA  (2020)  secara  berturut-turut,  yaitu  tepat  indikasi  100%,  tepat pasien 100%, tepat obat 72.28%, tepat dosis 100%, dan waspada efek samping 93.97%. Walaupun pencapaian  rasionalitas  saat  ini  sudah  cukup  baik,  namun  perbaikan  terhadap  keterbatasan penggunaan obat di salah satu RS Nasional di Dili, Timor-Leste perlu ditingkatkan.
Kata kunci : Diabetes melitus; evaluasi; rasionalitas; antidiabetes oral

## ABSTRACT
Among  several  types  of  diabetes  mellitus  (DM),  type-2  DM  seemed  to  demonstrate  the highest prevalence. Appropriate management in type-2 DM should follow rational use of antidiabetic agents  to  prevent  any  unfavorable  impacts.  In  fact,  due  to  the  limited  guidelines  and  medication resources, medication process for patients with type-2 DM has not been evaluated in Timor-Leste, especially at a national hospital in Dili. This was the first study which aimed to evaluate the use of oral antidiabetic agents (OAD) in hospitalized patients with type-2 DM at a national hospital, Dili Timor-Leste.
This  study  was  conducted  retrospectively  under  cross-sectional  design  to  describe  the rational drug use evaluation based on indicators: right patient, right dose, right indication, right drug, and cautious to adverse events according to guideline from American Diabetes Association (2020). The included patients were diagnosed as type-2 DM, hospitalized during year 2020, and received OAD. Data were calculated (%) for each indicator of rational drug use.
A total number of 83 hospitalized patients with type-2 DM at a national hospital in Dili had taken metformin (62.65%), gliclazide (12.15%), and combination of both metformin and gliclazide
(22.89%), respectively. The evaluation results of OAD use according to ADA guideline comprised of right  indication  100%,  right  patient  100%,  right  drug  72.28%,  right  dose  100%,  and  cautious  to adverse events 93.7%. Despite favorable results in rational medication, enhancement for limitation of OAD use at a national hospital in Dili, Timor-Leste is compulsory.
Keyword : Diabetes mellitus; evaluation; rational drug use; oral antidiabetics

## 1. PENDAHULUAN
Diabetes  melitus  (DM)  merupakan  salah  satu  penyakit  metabolik  kronik yang terdiri dari beberapa macam tipe dengan karakteristik hiperglikemia akibat kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya [1]. Beberapa macam tipe tersebut, yaitu DM tipe 1, DM tipe 2, diabetes gestasional, dan diabetes tipe lain. DM tipe 1 terkait dengan kerusakan insulin, sehingga tidak dapat memproduksi insulin. DM  tipe  2  terkait  dengan  resistensi  insulin,  sehingga  menyebabkan  insulin  tidak dapat bekerja dengan baik. Diabetes gestasional merupakan diabetes yang terjadi selama  masa  kehamilan  yang  dipicu  oleh perubahan  metabolisme  glukosa  ketika hamil.  DM  tipe  lain  adalah  diabetes  sebagai  akibat  dari  penyakit  lain  yang menggangu produksi insulin atau mempengaruhi kerja insulin. Di antara beberapa macam  tipe  DM  tersebut,  angka  kejadian  tertinggi  terlihat  pada  DM  tipe  2,  yaitu sebesar 90% [2].
Tingginya  angka  kejadian  DM  dapat  diamati  secara  luas  di  lingkungan internasional hingga pada negara yang lebih kecil. International Diabetes Federation (IDF)  pada  tahun  2019  memperkirakan  angka  prevalensi  DM  secara  global meningkat seiring pertambahan umur dari  9,3% (kelompok 20-79 tahun) hingga 19,9% (kelompok 65-79 tahun). Sementara itu, prevalensi nasional DM di negara Timor-Leste  mencapai  5,3%  yang  menduduki  peringkat  ke-5  penyakit  kronik tertinggi [3]. Pada dokumentasi salah satu rumah sakit (RS) nasional di Dili (2021) telah diumumkan bahwa angka kejadian DM tipe 2 di RS tersebut sebesar 291 kasus pada usia 20-79 tahun selama dua tahun terakhir.
Pengelolaan  DM  tipe  2  yang  tepat  sebaiknya  mengikuti  pengobatan  yang rasional,  sehingga  tidak  terjadi  dampak  yang  tidak  diinginkan.  Pada  dasarnya, pengelolaan DM tipe 2 dimulai dengan pengaturan makan disertai dengan latihan jasmani  yang  cukup  selama  beberapa  waktu (2-4  minggu).  Bila  setelah  itu kadar glukosa  darah  masih  belum  dapat  terkontrol,  perlu  dilakukan  intervensi farmakologi dengan antidiabetes secara rasional [4]. Penggunaan obat yang rasional adalah penggunaan obat ketika pasien menerima obat sesuai indikasi dengan dosis yang tepat, serta harga terjangkau. Di sisi lain, penggunaan obat yang tidak rasional dapat  memicu  dampak  buruk  meliputi:  dampak  pada  mutu  pengobatan  dan pelayanan,  dampak  terhadap  biaya  pengobatan,  dampak  terhadap  kemungkinan efek  samping  obat  yang  tidak  diharapkan,  serta  dampak  terhadap  mutu ketersediaan obat [5].
Penggunaan  obat  yang  tidak  rasional  selama  manajemen  DM  tipe  2  telah dilaporkan oleh beberapa penelitian sebelumnya. Penelitian Keban dan Ramdhani (2016)  melaporkan  bahwa  tingkat  rasionalitas  pengobatan  dengan  antidiabetes
oral (ADO) pada pasien DM tipe 2 sebesar 61,47%. Sementara itu, sebesar 38,53% menunjukkan  penggunaan  yang  tidak  rasional  [6].  Penelitian  Selly  (2019) melaporkan minimnya penggunaan obat yang rasional dengan bukti bahwa tingkat ketepatan  obat  hanya  sebesar  21,12%  [7].  Penelitian  Hongdiyanto, et  al (2014) memperkuat bukti bahwa penggunaan obat yang tidak rasional pada pasien DM tipe 2 berkaitan dengan rendahnya ketepatan indikasi dan dosis, yaitu masing-masing sebesar  13,04%  dan  2,68%  [8].  Suminar, et  al (2011)  juga  melakukan  penelitian terkait penggunaan antidiabetes pada pasien DM geriatri yang menunjukkan hasil tidak rasional mencapai 75% [9].
Dari berbagai laporan penggunaan obat yang tidak rasional pada pengobatan DM tipe 2, evaluasi serupa belum pernah dilakukan di negara Timor-Leste. Kondisi di  lapangan  memperlihatkan  keterbatasan  sediaan  antidiabetes  yang  hanya mencakup  insulin  maupun  variasi  ADO.  Sementara  itu,  pedoman  terkait pengendalian  DM  tipe  2  juga  masih  bersifat  minim  atau  tidak  lengkap  [10]. Keterbatasan  tersebut  mengakibatkan  pengendalian  DM  tipe  2  di  Timor-Leste hanya  dapat  mengandalkan  ADO.  Namun  demikian,  pengobatan  yang  hanya bertumpu  pada  penggunaan  ADO  belum  tentu  rasional  apabila  dievaluasi berdasarkan pedoman pengendalian DM tipe 2 yang lebih komprehensif [11]. Oleh karena  itu,  penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengevaluasi  rasionalitas  penggunaan ADO pada pasien DM tipe 2 rawat inap di salah satu RS Nasional selama tahun 2020 di  Dili.  Hasil  penelitian  ini  diharapkan  dapat  berkontribusi  terhadap  pemangku kebijakan  setempat  dalam upaya  mengatasi  peningkatan  kejadian  DM  tipe  2  dan mempertimbangkan dampak merugikan dari pengobatan yang tidak rasional.

## 2. METODE PENELITIAN 2. 1. DESAIN DAN PROSEDUR PENELITIAN
Penelitian  ini  dilakukan  selama  bulan  Januari-Agustus  2021  dan  telah memperoleh  izin  dengan  No.  Ref  21  Dept-RHPE/DSAFL-HNGV/I/2021  serta memenuhi kaji etik dari Institut Kesehatan Nasional Timor-Leste No. Ref: 2029/MS- INS/DE/XII/2020.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif  dengan pendekatan cross-sectional retrospektif. Data berasal dari rekam medis pasien DM tipe 2 di sebuah RS Nasional yang berlokasi di ibu kota Dili, Timor Leste,  selama periode  Januari-Desember  2020.  Pengambilan  data  dilakukan  dengan  teknik purposive sampling berdasarkan kriteria inklusi. Kriteria inklusi sampel meliputi: pasien yang terdiagnosis DM tipe 2, menjalani rawat inap selama tahun 2020, dan memperoleh  ADO.  Pasien  dengan  data  rekam  medis  yang  tidak  lengkap,  sedang menyusui,  atau  tercatat  meninggal  selama  periode  observasi  dieksklusikan.  Titik waktu pengambilan  data  dipilih pada  catatan rawat  inap  terbaru selama  batasan periode penelitian.

## 2. 2. EVALUASI DAN ANALISA DATA
Evaluasi  rasionalitas  pengobatan  mengacu  pada  indikator  tepat  indikasi, tepat obat, tepat dosis, tepat pasien, dan waspada efek samping. Acuan evaluasi dan penetapan definisi operasional menggunakan guideline oleh ADA (2020) [11]. Tepat indikasi  ditentukan  ketika  penggunaan  ADO  sesuai  diagnosis  dokter  dan
terkonfirmasi  oleh  parameter  gula  darah  puasa  (GDP)  >126  mg/dL.  Tepat  obat dikonfirmasi melalui kesesuaian jenis dan kelas terapi ADO untuk indikasi DM tipe 2 berdasarkan algoritma terapi DM tipe 2 pada guideline dengan memperhatikan keberadaan  penyakit  penyerta.  Evaluasi  tepat  pasien  berdasarkan  pertimbangan kondisi pasien dan tanpa adanya kontraindikasi dengan penggunaan ADO. Apabila pemberian  dosis  ADO  masih  dalam range dosis  dan  frekuensi  penggunaan  ADO selama  terapi  DM  tipe  2  menurut  ADA  (2020),  maka  hasil  evaluasi  adalah  tepat dosis.  Waspada  efek  samping  didefinisikan  ketika  tidak  terdapat  kejadian  efek samping  berupa  hipoglikemia  selama  menjalani  rawat  inap  yang  diamati  melalui nilai GDP <70 mg/dL.
Hasil  evaluasi  ketepatan  pada  tiap  kategori  rasionalitas  pengobatan direkapitulasi untuk kemudian dikuantifikasi sebagai jumlah kejadian yang tepat. Tingkat rasionalitas pengobatan diperoleh melalui pembagian jumlah kejadian yang tepat  terhadap  jumlah  total  pasien  dikalikan  dengan  100%.  Data  yang  diperoleh dalam  penelitian  ini  disajikan  dalam  bentuk  tabel  atau  grafik.  Analisis  data dilakukan  secara  deskriptif,  baik  pada  masing-masing  indikator  rasionalitas, maupun secara keseluruhan.

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil pengumpulan data, diperoleh sejumlah total 83 pasien DM tipe 2 rawat inap di salah satu RS Nasional, Dili Timor-Leste yang memenuhi kriteria inklusi penelitian ini. Selama tahun 2020, pasien tersebut dirawat inap dengan lama perawatan  sekitar  5  hari.  Sebagai  gambaran  karakteristik  pasien,  berikut  jenis kelamin, umur, serta status penyakit penyerta dapat dilihat pada Tabel 1.

## Tabel 1. Karakteristik Pasien Rawat Inap
Kategori Jumlah Pasien Persentase (%) Jenis Kelamin Laki-laki 31 37,34 Perempuan 52 62,65 Umur ≥45 tahun 67 80,72 <45 tahun 16 19,27 Keberadaan penyakit penyerta Tanpa penyakit penyerta 59 71,08 Dengan penyakit penyerta 24 28,91 Total (N) 83 100,00
Berdasarkan Tabel 1 dapat diketahui bahwa jenis kelamin perempuan lebih banyak (62,65%) daripada laki-laki (37,34%). Perempuan cenderung lebih rentan mengalami DM tipe 2, karena peluang peningkatan indeks massa tubuh lebih besar daripada  laki-laki  dan  pengaruh  regulasi  hormonal  terkait  sindrom  siklus  haid. Selain itu, proses hormonal juga mengakibatkan distribusi lemak tubuh perempuan menjadi mudah terakumulasi saat menopause [12,13].
Kelompok usia terbanyak diwakili oleh umur 45 tahun ke atas, yaitu sebesar 80,72%. Menurut Emma & Idris (2014), kejadian DM tipe 2 yang lebih tinggi pada
usia  diatas  45  tahun  dikarenakan  oleh  kecenderungan  dimilikinya  obesitas  pada perkiraan  usia  tersebut  yang  juga  didukung  oleh  perubahan  pola  hidup  menjadi tidak  sehat  [14].  Terlebih  lagi,  risiko  DM  tipe  2  meningkat  pada  ras  kulit  gelap dimana penduduk Timor-Leste tergolong ras melanesoid (Papua) yang kebanyakan berkulit gelap [15]. Pada perkiraan usia menginjak 45 tahun ke atas, individu akan mengalami  penyusutan  sel  ß  pankreas  secara  progresif,  sehingga  mengalami penurunan fisiologis yang dramatis [14]. Dalam hal ini, baik secara teoritis maupun statistik, terlihat kesesuaian bahwa terdapat hubungan antara umur dengan kadar glikemik penderita DM tipe 2 [16].
Kemudian  sebagian  besar  responden  memiliki  riwayat  DM  tipe  2  tanpa penyakit  penyerta  sebesar  71,08%.  Namun  terdapat  28,91%  responden  yang memiliki  DM  tipe  2  disertai  penyakit  penyerta,  yaitu  hipertensi.  Menurut Mutmainah (2013), memang terdapat hubungan antara hipertensi dengan DM tipe 2  [17].  Kadar  glukosa  darah  memiliki  keterkaitan  dengan  tekanan  darah.  Kadar insulin  yang  rendah  pada  patofisiologi  DM  tipe  2  merupakan  predisposisi  dari hiperinsulinemia  untuk  mencapai  homeostasis  kembali  menghadapi  resistensi insulin.  Selain  itu,  peningkatan  kadar  insulin  menyebabkan  peningkatan  retensi natrium oleh tubulus ginjal yang dapat menyebabkan hipertensi [18,19].
Adapun golongan ADO yang digunakan pasien dalam menjalani rawat inap di  salah  satu  RS  Nasional  di  Dili  meliputi  biguanid  dan  sulfonilurea.  Data penggunaan ADO berdasarkan pattern terapi dapat dilihat pada Tabel 2.
Tabel 2. Profil Penggunaan Antidiabetes Oral di RS Nasional di Dili
Antidiabetes Oral Dosis (mg) Dosis, Frekuensi Sehari (mg x kali) Jumlah Pengguna Persentase (%) Tunggal Metformin 500 500 x 1 52 62,65 1000 1000 x 1 1000 500 x 2 Gliklazid 80 80 x 1 12 14,45 80 40 x 2 Kombinasi Metformin + Gliklazid Dosis bersifat individual Terbagi dalam 1 atau 2 kali 19 22,89 Total 83 100,00
Berdasarkan  Tabel  2,  penggunaan  ADO  yang  paling  mendominasi  adalah metformin  (62,65%)  dibandingkan  dengan  gliklazid  (14,45%).  Berdasarkan guideline ADA (2020), metformin merupakan first line terapi pada DM tipe 2 [11]. Metformin  termasuk  dalam  golongan  biguanid  dengan  mekanisme  kerja  memicu uptake glukosa  jaringan  perifer  yang  meningkatkan  sensitivitas  terhadap  insulin, kemudian  menekan  produksi  glukosa  di  hati,  menurunkan  oksidasi  asam  lemak bebas,  serta  meningkatkan  pemakaian  glukosa  dalam  usus  melalui  proses  non oksidatif  [20].  Disamping  itu,  efektivitas  metformin  untuk  menurunkan  kadar glikemik cukup baik (penurunan HbA1c 1,0-2,0%), risiko hipoglikemia yang rendah, dan  biaya  yang  lebih  murah  [21].  Sementara  itu,  penggunaan  gliklazid  di  lokasi
penelitian  lebih  sedikit  dibandingkan  dengan  metformin,  karena  menyesuaikan ketersediaan  ADO  dan  aplikasi  keterbatasan  pedoman Package  of  Essential  Non- communicable  Disease (PEN)  (2017)  di  Timor-Leste.  Berdasarkan  PEN,  gliklazid hanya digunakan pada saat intoleransi terhadap metformin atau pada saat nilai GDP >325 mg/dl [10].
Terapi  kombinasi  ADO  yang  terdiri  dari  metformin  dan  gliklazid  juga digunakan pada sebesar 22,89% kasus rawat inap di salah satu RS Nasional di Dili, Timor-Leste.  Kombinasi  tersebut  diberikan  apabila  tidak terjadi  perbaikan  kadar glukosa  darah  dalam  waktu  6  bulan  setelah  mengunakan  metformin  [10].  Akan tetapi,  pada guideline yang  lebih  komprehensif  seperti  ADA  (2020),  sebetulnya terapi kombinasi dua macam obat dapat dimulai lebih cepat setelah 3 bulan terapi ADO tunggal yang tidak efektif [11]. Kombinasi dua obat ini berdasarkan mekanisme kerja  dapat  menurunkan  glukosa  darah  lebih  cepat  daripada  penggunaan  ADO tunggal.  Hal ini didukung oleh penelitian The United Kingdom Prospective Diabetes Study tahun  2017  yang  melaporkan  bahwa  mekanisme  kerja  kombinasi  obat tersebut  lebih  cepat  menurunkan  glukosa  darah,  sehingga  kombinasi  metformin dengan sulfonilurea sudah dapat dianjurkan sejak awal pengelolaan diabetes [22].
Penggunaan obat secara rasional merupakan penilaian yang sesuai dengan beberapa indikator rasionalitas, yaitu tepat indikasi, tepat obat, tepat pasien, tepat dosis, dan waspada efek samping. Jika terdapat salah satu diantaranya yang tidak tepat, maka penggunaan obat dikatakan belum seutuhnya rasional [23]. Pemberian terapi ADO secara rasional pada pasien DM tipe 2 menjadi hal yang penting untuk menghindari  dampak  buruk,  sehingga  meningkatkan  efektivitas  terapi  dan menurunkan  angka  kejadian  pada  pasien  DM  tipe  2  [24].  Melanjutkan  evaluasi terhadap pasien DM tipe 2 yang telah didiskusikan berdasarkan profil sebelumnya, berikut merupakan data hasil evaluasi rasionalitas penggunaan ADO berdasarkan indikator tepat indikasi (Tabel 3).
Tabel 3. Hasil Evaluasi Rasionalitas Berdasarkan Indikator Tepat Indikasi
Kategori Jumlah Kasus Persentase (%) Tepat 83 100,00 Tidak tepat 0 0,00 Total 83 100,00
Berdasarkan Tabel 3, dapat dilihat bahwa hasil evaluasi dari 83 pasien DM tipe 2 yang menjalani rawat inap pada periode 2020 di salah satu RS Nasional di Dili, Timor-Leste  menurut guideline ADA  (2020)  [11]  pada  indikator  tepat  indikasi dinyatakan rasional, yaitu sebesar 100%. Tepat indikasi dalam penelitian ini sudah semestinya  mencapai  100%,  karena  keluhan  utama  pasien  masuk  rawat  inap  di rumah sakit mengarah pada kondisi yang didiagnosis sebagai DM tipe 2 oleh dokter dan didukung oleh data lainnya, seperti GDP. Akan tetapi, ketepatan indikasi yang berkaitan dengan ketepatan diagnosis masih bersifat terbatas mengikuti pedoman PEN [10], sehingga pedoman ADA (2020) [11] juga ikut digunakan dengan toleransi terhadap  minimnya  ketersediaan  pemeriksaan  parameter  laboratorium.  Tepat indikasi  membantu  suatu  pengobatan  mencapai  target  terapi.  Jika  tidak  sesuai,
maka  obat  yang  digunakan  juga  tidak  menimbulkan  efek  yang  diharapkan  [25]. Tepat  indikasi  juga  dapat  meminimalkan  kesalahan  pengobatan  dalam  siklus pelayanan, dalam hal ini untuk mencegah kejadian medication error [26].
Selanjutnya  data  hasil  evaluasi  rasionalitas  penggunaan  ADO  berdasarkan indikator tepat obat, tepat dosis, dan tepat pasien secara berturut-turut disajikan pada Tabel 4, 5, dan 6.
Tabel 4. Hasil Evaluasi Rasionalitas Berdasarkan Indikator Tepat Obat Kategori Jumlah Kasus Persentase (%) Tepat 60 72,28 Tidak tepat 23 27,71 Total 83 100,00
Hasil evaluasi tingkat rasionalitas yang hanya mencapai 72,28% pada Tabel 4 menunjukkan bahwa terapi ADO pasien DM tipe 2 berdasarkan indikator tepat obat  masih  belum  rasional  di  salah  satu  RS  Nasional  di  Dili.  Ketidaktepatan  obat pada  subjek  penelitian  ini  adalah  ketidaksesuaian  golongan  ADO  dengan  tingkat keparahan penyakit mengikuti algoritma pengobatan DM tipe 2, seperti contohnya pemberian ADO tunggal pada yang membutuhkan terapi kombinasi atau sebaliknya. Pemilihan  obat  yang  tidak  tepat  perlu  diperhatikan,  karena  berpotensi mengakibatkan  tujuan  terapi  tidak  tercapai,  sehingga  penderita  dirugikan  [5]. Adapun hal yang menyebabkan terjadinya tidak tepat obat pada penelitian ini dapat dikaitkan dengan keterbatasan penyediaan obat di Timor-Leste. Antidiabetes yang tersedia  di  Timor-Leste  hingga  saat  ini  hanyalah  ADO,  khususnya  golongan biaguanid dan sulfonilurea. Menurut Lista Medikamentus Esensial Timor-Leste tahun 2015, obat golongan sulfonilurea yang tersedia di Timor-Leste adalah glibenklamid dan  gliklazid,  sedangkan  obat  golongan  biguanid  adalah  metformin  [27]. Ketersediaan obat nampaknya berkaitan pula dengan konten pedoman PEN yang masih  kurang  fokus  dalam  memandu  pengobatan  DM  tipe  2  secara  spesifik  dan mendetail. Pedoman PEN sejauh ini ikut membahas berbagai penyakit kronis selain DM tipe 2 [10]. Menyikapi hal tersebut, hasil penelitian ini dapat menjadi masukan untuk pengembangan pedoman DM tipe 2 di Timor-Leste yang lebih spesifik dan komprehensif di masa mendatang.

## Tabel 5. Hasil Evaluasi Rasionalitas Berdasarkan Indikator Tepat Dosis
Kategori Jumlah Kasus Persentase (%) Tepat 83 100,00 Tidak tepat 0 0,00 Total 83 100,00
Tepat dosis adalah masing-masing pemberian dosis ADO kepada pasien yang tidak melebihi dosis range terapi atau sebaliknya [7,11]. Berdasarkan Tabel 5, dapat dilihat  bahwa  hasil  evaluasi  rasionalitas  penggunaan  ADO  berdasarkan  indikator tepat dosis dinyatakan rasional, yaitu sebesar 100%. Evaluasi ketepatan dosis telah memperhatikan range dosis  penggunaan  maupun  frekuensi  minum  obat  yang tercantum  dalam  pedoman  ADA  (2020)  [11],  mulai  dari  sekali  hingga  dua  kali
sehari.  Dosis  obat  sangat  menentukan  keberhasilan  terapi  dan  sekaligus menentukan  batas  keamanan  obat.  Dosis  yang  terlalu  kecil  atau  di  bawah  dosis efektif tidak akan memberikan efek. Sebaliknya, dosis yang relatif terlalu besar di atas  dosis  maksimal  berisiko  menyebabkan  toksisitas  atau  efek  yang  tidak dikehendaki [28].
Tabel 6. Hasil Evaluasi Rasionalitas Berdasarkan Indikator Tepat Pasien
Kategori Jumlah Kasus Persentase (%) Tepat 83 100,00 Tidak tepat 0 0,00 Total 83 100,00
Tepat  pasien  adalah  pemberian  obat  dengan  mempertimbangkan  kondisi pasien  dan  tidak  adanya  kontraindikasi  dengan  ADO  yang  digunakan  [11,29]. Kontraindikasi  menerangkan  mengenai  kondisi-kondisi  yang  tidak  cocok  atau berisiko  menimbulkan  keparahan  suatu  penyakit.  Hal  ini  berarti  bahwa kontraindikasi penting diperhatikan sebelum memberikan obat kepada pasien [30]. Berdasarkan  Tabel  6,  dapat  dilihat  bahwa  hasil  evaluasi  rasionalitas penggunaan ADO berdasarkan indikator tepat pasien dinyatakan rasional, yaitu sebesar 100%. Secara  umum  metformin  dikontraindikasikan  terhadap  pasien  dengan  gangguan fungsi ginjal (kecepatan filtrasi glomerulus <30 ml/menit/1.73 m 2 ), ketoasidosis, infark  miokard,  gangguan  hati  berat,  serta  kecenderungan  hipoksemia,  wanita hamil,  dan  menyusui  [30].  Disisi  lain,  gliklazid  memiliki  kontraindikasi  terhadap pasien  yang  mengalami  gangguan  fungsi  hati,  gagal  ginjal,  porfiria,  ketoasidosis, serta kehamilan dan menyusui [31]. Kondisi pasien yang tergambarkan dari profil demografis  pada  bagian  sebelumnya  telah  mendukung  ketercapaian  rasionalitas pada indikator tepat pasien pada penelitian ini, walaupun status komplikasi perlu dieksplorasi lebih lanjut.
Selanjutnya  data  hasil  evaluasi  rasionalitas  penggunaan  ADO  berdasarkan indikator waspada efek samping dapat dilihat pada Tabel 7. Tingkat kewaspadaan terhadap  efek  samping  cukup  baik  walaupun  belum  seutuhnya  rasional,  yaitu sebesar 93,97%. Efek samping obat merupakan setiap respon obat yang merugikan. Walaupun  tidak  semua  efek  samping  obat  merugikan,  diperlukan  upaya  untuk mencegah hal-hal yang berbahaya akibat penggunaan obat [5].

## Tabel 7. Hasil Evaluasi Rasionalitas Berdasarkan Waspada Efek Samping
Kategori Jumlah Kasus Persentase (%) Waspada efek samping 78 93,97 Tidak waspada efek samping 5 6,02 Total 83 100,00
Evaluasi waspada efek samping pada penelitian ini dilakukan dengan melihat kondisi pasien yang muncul diluar efek yang diharapkan setelah penggunaan ADO. Efek  samping  tersebut  adalah  hipoglikemia  yang  dinilai  berdasarkan  data  GDP pasien.  Seluruh pasien DM tipe 2 yang mengalami hipoglikemia pada penelitian ini menggunakan  gliklazid.  Gliklazid  yang  tergolong  dalam  sulfonilurea  cenderung
lebih  potensial  menyebabkan  hipoglikemia  dibandingkan  metformin,  karena mekanisme kerja sulfonilurea yang merupakan insulin secretagogue [31]. Kejadian hipoglikemia  akibat  penggunaam  sulfonilurea  berkaitan  dengan adverse  drug reaction tipe A, karena dapat diperkirakan berdasarkan aksi farmakologisnya [32]. Selain hipoglikemia, sulfonilurea memiliki efek samping seperti peningkatan berat badan,  mual,  muntah,  diare,  konstipasi,  gangguan  fungsi  hati,  reaksi hipersensitivitas, serta gangguan darah [33].
Walaupun  dalam  penelitian  ini  pengguna  metformin  tidak  dilaporkan mengalami  kejadian  efek  samping,  metformin  sebetulnya  juga  berpotensi menyebabkan efek samping. Potensi efek samping tersebut antara lain, anoreksia, mual,  muntah,  diare  (umumnya  sementara),  nyeri  perut,  asidosis  laktat  (jarang terjadi),  penurunan  penyerapan  B12,  eritema,  pruritus,  urtikaria  serta  hepatitis [33]. Namun demikian, penelitian saat ini masih terbatas pada evaluasi indikator efek samping berdasarkan kejadian hipoglikemia saja. Oleh karena itu, perluasan evaluasi indikator efek samping pada jenis adverse effects lainnya dapat dilakukan pada penelitian lanjutan di Timor-Leste.

## Gambar 1. Gambaran rasionalitas keseluruhan indicator
Secara keseluruhan pencapaian rasionalitas di salah satu RS Nasional di Dili saat ini sudah cukup baik, walaupun belum seutuhnya rasional. Rekapitulasi tingkat rasionalitas masing-masing indikator dapat dilihat pada Gambar 1. Hasil presentase rasionalitas  berdasar  indikator  tepat  indikasi,  tepat  pasien,  dan  tepat  dosis  telah mencapai 100%. Akan tetapi, rasionalitas terkait indikator tepat obat masih pada angka  72,28%  dan  indikator  waspada  efek  samping  pada  angka  93,97%.  Apabila dibandingkan dengan penelitian-penelitian serupa terkait rasionalitas pengobatan pada pasien DM tipe 2, penelitian di Timor-Leste saat ini cenderung menampilkan hasil  yang  lebih  baik.  Tingkat  rasionalitas  pengobatan  pada  beberapa  penelitian sebelumnya tidak lebih dari 70% [6,7,9,34,35], bahkan angka rasionalitas terendah pada  2,68%  [8].  Walaupun  demikian,  perbandingan  ketercapaian  tingkat rasionalitas sebaiknya tidak diputuskan secara mutlak, karena perbedaan kondisi
100% 100% 100% 72,28% 93,97% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% P er sen tase Indikator rasionalitas Hasil persentase rasionalitas Tepat Indikasi Tepat Pasien Tepat Dosis
Tepat Obat
Waspada Efek Samping
pendukung  masing-masing  penelitian  tersebut  dengan  penelitian  di  Timor-Leste perlu  diperhatikan.  Apalagi,  keterbatasan  pengelolaan  pelayanan  kesehatan  di Timor-Leste  sejauh  ini  tentunya  perlu  dipahami  sebagai  salah  satu  alasan pendukung.
Sebagaimana keunggulan penelitian ini merupakan penelitian pertama kali terkait rasionalitas pengobatan DM, maka hasil dari penelitian ini telah memberikan gambaran profil penggunaan ADO pada pasien DM tipe 2 di Timor-Leste. Informasi dan masukan dari penelitian ini akan bermanfaat terhadap tenaga kesehatan. Hasil tepat obat dan waspada efek samping pada penelitian ini saling berkaitan, karena pemilihan  obat  harus  sesuai  dengan  jenis  terapi  berdasarkan  kondisi  pasien. Apabila  tidak  tepat  obat,  maka  mempengaruhi  target  terapi  yang  diinginkan, sehingga  dapat  terjadi  efek  samping.  Selain  itu,  hasil  evaluasi  pada  penelitian  ini menandakan bahwa diperlukan perbaikan pada keterbatasan obat di Timor-Leste. Saran yang dapat diberikan kepada penyusun kebijakan, yaitu Menteri Kesehatan, adalah  peningkatan  ketersediaan  obat  yang  didampingi  dengan  pengembangan pedoman pengobatan spesifik untuk DM tipe 2.
Walaupun memiliki beberapa keunggulan, penelitian ini tentu tidak terlepas dari  kekurangan  yang  mengikuti  keterbatasan  cakupan  kondisi  penelitian. Konfirmasi  nilai  glukosa  darah  terbatas  pada  GDP  tanpa  didukung  oleh  HbA1c maupun  glukosa  darah  setelah  makan.  Evaluasi  rasionalitas  terbatas  pada  lima indikator  saja,  sehingga  penelitian  ini  dapat  dikembangkan  untuk  evaluasi  lebih lanjut  pada  indikator  lain  seperti,  tepat  cara  pemberian,  tepat  lama  pemberian, kejadian  interaksi  obat,  dan  faktor  kepatuhan yang  berkaitan  dengan  aspek drug related problems (DRP) [36]. Keberadaan komplikasi juga perlu dieksplorasi lebih mendetail bersama-sama dengan parameter laboratorium pendukung yang relevan untuk evaluasi rasionalitas pengobatan yang mendalam.

## 4. KESIMPULAN
Dari sejumlah 83 pasien DM tipe 2 rawat inap di salah satu RS Nasional di Dili,  Timor-Leste  selama  tahun  2020,  penggunaan  ADO  terdiri  dari  metformin (62,65%),  gliklazid  (14,45%),  dan  kombinasi  dari  kedua  obat  tersebut  (22,89%). Rasionalitas penggunaan ADO mencapai tingkat 100% pada indikator tepat indikasi, tepat  pasien,  dan  tepat  dosis.  Sementara  itu,  rasionalitas  berdasarkan  indikator tepat obat sebesar 72,28% dan waspada efek samping sebesar 93,97%. Pencapaian tingkat  rasionalitas  pengobatan  sudah  cukup  baik,  namun  perbaikan  terhadap keterbatasan selama pelayanan pengobatan di Timor-Leste perlu ditingkatkan.

## 5. UCAPAN TERIMAKASIH
Peneliti mengucapkan terima kasih kepada RS Nasional lokasi penelitian dan Institut  Kesehatan  Nasional  Timor-Leste  yang  telah  memberikan  kesempatan kepada peneliti untuk melakukan dan menyelesaikan penelitian ini, serta kepada banyak pihak yang turut membantu dalam penelitian ini.

## 6. DAFTAR PUSTAKA
[1]. Skyler  JS,  Bakris  GL,  Bonifacio  E,  Darsow  T,  Eckel  RH,  Groop  L ,  et  al. Differentiation  of  Diabetes  by  Pathophysiology,  Natural  History,  and Prognosis. Diabetes. 2017;66(2):241-55.
[2]. Tjay TH, Rahardja K. Obat-Obat Penting. 7th ed. Jakarta: PT. Elex Media Komputindo; 2015.
[3]. International Diabetes Federation. IDF diabetes atlas, 9th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2019.
[4]. Perkumpulan  Endokrinologi  Indonesia.  Pedoman  Pengelolaan  dan Pencegahan  Diabetes  Melitus  Tipe  2  di  Indonesia.  Jakarta:  Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia; 2019.
[5]. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Modul Penggunaan Obat Rasional. Jakarta: Bina Pelayanan Kefarmasian; 2011.
[6]. Keban SA, Ramdhani UA. Hubungan rasionalitas pengobatan dan self- care dengan  pengendalian  glukosa  darah  pada  pasien  rawat  jalan  di Rumah Sakit Bina Husada Cibinong. JIfI. 2016;14(1):66-72.
[7]. Selly AG. Rasionalitas Penggunaan Obat Antidiabetes pada Pasien DM Tipe  2  Rawat  Inap  di  RSUD  Prof.  Dr.  W.  Z.  Johannes  Kupang  Periode 2018 [Skripsi]. Kupang: Universitas Citra Bangsa; 2019.
[8]. Hongdiyanto  A,  Yamlean  PVY,  Supriati  HS.  Evaluasi  kerasionalan pengobatan  diabetes  melitus  tipe  2  pada  pasien  rawat  inap  di  RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado tahun 2013. Pharmacon. 2014;3(2):77- 86.
[9]. Suminar R, Hasanmihardja M, Kusumawati A. Rasionalitas penggunaan antidiabetika  pada  pasien  geriatri  penderita  diabetes  melitus  di instalasi rawat inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sruweng tahun 2010. Pharmacy: Jurnal Farmasi Indonesia. 2011;8(3):100-8.
[10]. Ministériu  Saúde.  Package  of  Essential  Noncommunicable  Diseases. Timor-Leste: Ministério da Saúde; 2017.
[11]. American  Diabetes  Association.  Standar  of  Medical  Care  in  Diabetes: Diabetes Care—2020. Diabetes Care. 2020;43(Supplement 1):S1-S212.
[12]. Fatimah RN. Diabetes Melitus Tipe 2. Majority. 2015;4(5):93-101.
[13]. Mildawati M, Diani N, Wahid A. Hubungan usia, jenis kelamin dan lama menderita  diabetes  dengan  kejadian  neuropati  perifer  diabetik.  CNJ: Caring Nursing Journal. 2019;3(2):30-7.
[14]. Wilmot  E,  Idris  I.  Early  onset  type  2  diabetes:  risk  factors,  clinical impact and management. Ther Adv Chronic Dis. 2014;5(6):234-44.
[15]. Morrison MA, Magalhaes TR, Ramke J, Smith SE, Ennis S, Simpson CL , et al. Ancestry  of  the  Timorese:  age-related  macular  degeneration associated genotype and allele sharing among human populations from throughout the world. Front Genet. 2015;6:238.
[16]. Masruroh E. Hubungan umur dan status gizi dengan kadar gula darah penderita  diabetes  melitus  tipe  II.  Jurnal  Ilmu  Kesehatan. 2018;6(2):153-63.
[17]. Mutmainah  I.  Hubungan  Kadar  Gula  Darah  dengan  Hipertensi  pada Pasien  Diabetes  Melitus  Tipe  2  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah Karanganyar  [Skripsi].  Surakarta:  Universitas  Muhammadiyah Surakarta; 2013.
[18]. Baitanu  KY.  Evaluasi  Terapi  Obat  Antidiabetik  pada  Pasien  Geriatri dengan  Diabetes  Melitus  Tipe  2  di  Puskesmas  Sikumana  [Skripsi]. Kupang: Universitas Citra Bangsa; 2019.
[19]. Ferrannini  E,  Cushman  WC.  Diabetes  and  hypertension:  the  bad companions. Lancet. 2012;380(9841):601-10.
[20]. Katzung BG,  Masters SB,  Trevor  AJ.  Basic  and  Clinical  Pharmacology. 12th ed. New York, USA: McGraw-Hill Companies; 2012.
[21]. Ningrum  VDA,  Ikawati  Z,  Sadewa  AH,  Ikhsan  MR,  Yunilistiaingsih  Y. Faktor  pasien  yang  mempengaruhi  respon  glikemik  penggunaan monoterapi  metformin  pada  diabetes  melitus  tipe  2.  JMPF. 2016;6(4):261-9.
[22]. King  P,  Peacock  I,  Donnelly  R.  The  UK  prospective  diabetes  study (UKPDS): clinical and therapeutic implications for type 2 diabetes. Br J Clin Pharmacol. 1999;48(5):643-8.
[23]. Kisrini, Ediningsih E, Suyatmi, Sudarsono J, Maftuhah A, Randita ABT , et al. Buku Pedoman Keterampilan Klinis: Keterampilan Penulisan Resep ( Prescription ). Surakarta: Universitas Sebelas Maret Surakarta; 2018.
[24]. Sultan MT, Sultan NA, Sultan SRA, Sultan RB, Sultan ABK. A study on rational  drug  prescribing  pattern  in  geriatric  patients  in  Hyderabad metropolitan. JDDT. 2012;2(5):109-13.
[25]. Dewi EU. Gambaran faktor-faktor  yang mempengaruhi terkendalinya kadar  gula  darah  pada  pasien  diabetes  melitus  di  Puskesmas  Pakis Surabaya. Jurnal Keperawatan. 2015;4(2).
[26]. Djamaludin M. Pengantar Farmakologi. Jakarta: Rajawali Press; 2017.
[27]. Ministériu  Saúde.  Lista  Medikamentus  Esensial.  Timor-Leste: Ministério da Saúde; 2015.
[28]. Sari EN, Perwitasari DA. Rasionalitas pengobatan diabetes melitus tipe 2  di  RSUP  Dr.  Sardjito  dan  RS  PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta. Farmasains: Jurnal Ilmu Kefarmasian. 2013;2(2):66-70.
[29]. Harjo  EY.  Evaluasi  Rasionalitas  Pengobatan  Diabetes  Mellitus  Tipe  2 pada Pasien Rawat Jalan di Puskesmas Kampung Bali Kota Pontianak Periode  Januari-Desember  2015  [Skripsi].  Pontianak:  Universitas Tanjungpura; 2016.
[30]. Decroli  E.  Diabetes  Melitus  Tipe  2.  1st  ed.  Padang:  Pusat  Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Andalas; 2019.
[31]. Sola  D,  Rossi  L,  Schianca  GP,  Maffioli  P,  Bigliocca  M,  Mella  R ,  et  al. Sulfonylureas  and  their  use  in  clinical  practice.  Arch  Med  Sci. 2015;11(4):840-8.
[32]. Mariyono  HH,  Suryana  K.  Adverse  Drug  Reaction.  J  Peny  Dalam. 2008;9(2):164-72.
[33]. Aberg J, Lacy CF, Amstrong LL, Goldman MP, Lance L. Drug Information Handbook. USA: Lexi-Comp for the American Pharmacists Association; 2008.
[34]. Sebayang  LB,  Marbun  RAT,  Kartika  D.  Efektivitas  kerasionalan pemberian antidiabetik pengobatan oral pasien diabetes mellitus pada usia 30-50 tahun tipe 2 rawat inap penyakit dalam RSUD Deli Serdang Lubuk Pakam tahun 2020. Jurnal Farmasimed (JFM). 2021;3(2):74-80.
[35]. Ramdini DA, Wahidah  LK, Atika D. Evaluasi Rasionalitas Penggunaan Obat Diabetes Melitus Tipe II pada Pasien Rawat Jalan di Puskesmas Pasir Sakti Tahun 2019. Jurnal Farmasi Lampung. 2020;9(1):67-76.
[36]. Nurfauzi Y, Rahmawati F, Yasin NM, Wahyono D. Penilaian Kebutuhan Home  Pharmacy  Care  untuk  Pasien  Diabetes  Mellitus  Tipe  2  yang Disertai  Hipertensi  pada  Usia  Lanjut.  Jurnal  Farmasi  Indonesia. 2020;17(1):63-77.