## Laporan Kasus
INTENSE PULSED LIGHT (IPL) SEBAGAI TERAPI MELASMA TIPE EPIDERMAL:

## SUATU LAPORAN KASUS
Vidya Hana Dwi Ayuningtyas*  , Sinta Murlistyarini *

## Abstrak
Melasma  adalah  salah  satu  masalah  kosmetik  yang  banyak  ditemukan  terutama  pada  wanita  usia produktif.  Faktor  utama  yang  mencetuskan  melasma  adalah  faktor  genetik,  paparan  sinar  UV  kronis  dan penggunaan  kontrasepsi  hormonal.  Meski  terapi  topikal  merupakan  modalitas  utama  untuk  mengatasi melasma, namun dengan lambatnya tingkat penyembuhan dan munculnya beberapa efek samping seperti eritema dan reaksi alergi, memicu para klinisi untuk menggunakan alternatif lain seperti laser dan intense pulsed light . Intense pulsed light adalah suatu modalitas yang memanfaatkan flashlamp untuk menyalurkan energi ke kulit dan dapat membidik berbagai macam chromophore dengan memanfaatkan rentang panjang gelombang yang lebar yakni antara 420 nm sampai 1400 nm. Pada kasus ini dilaporkan seorang wanita usia 41 tahun dengan keluhan bercak kecoklatan di area pipi kanan dan kiri sejak sekitar dua tahun yang lalu.  Pasien  terdiagnosa  mengalami  melasma  tipe  epidermal.  Penggunaan  terapi  topikal  sebelumnya didapatkan  hanya  memberikan  kepuasan  minimal.  Pasien  memiliki  tipe  kulit  Fitzpatrick  V.  Pasien mendapatkan terapi intense pulsed light sebanyak satu kali dengan fluence 16.0 J/cm 2 dan filter 590 nm. Fluence yang  rendah  diperlukan  untuk  menghindari  risiko  hiperpigmentasi  yang  lebih  tinggi  pada  pasien dengan  tipe  kulit  gelap.  Penggunaan  filter  590  nm  dipilih  untuk  menghindari epidermal  burn akibat terlepasnya gelombang cahaya yang tidak diperlukan. Hasil evaluasi tiga hari pasca tindakan menunjukkan penurunan skor modified Melasma Area and Severity Index ( mMASI) dari 40,5 menjadi 36.
Kata kunci: epidermal , intense pulsed light , melasma.

## INTENSE PULSED LIGHT AS A TREATMENT FOR EPIDERMAL TYPE MELASMA: A CASE REPORT

## Abstract
Melasma is one of the most common cosmetic problems found especially in women of childbearing age. The main factors that trigger melasma are genetic factors, chronic UV light exposure and use of hor- monal contraception. Although topical therapy is the first-line modality for melasma, the slow healing rate and the emergence of some side effects such as erythema and allergic reactions triggers clinicians to use alternatives such as lasers and intense pulsed light. Intense pulsed light is a modality that uses flashlamps to deliver energy to the skin that targets a variety of chromophore by utilizing a wide range of wavelength between 420 nm to 1400 nm. Here, we reported a 41 years old woman with condition of brown spots on the right and left cheek area since two years ago. Patient was diagnosed with epidermal type melasma. The previous treatment with topical therapy only gives minimal satisfaction. The patient skin type is Fitzpatrick V. The patient received intense pulsed light therapy with fluence of 16.0  J/cm 2 and filter of 590 nm. The low level fluence was needed to avoid the occurance of hyperpigmentation which eventually higher in patient with  dark  skin  type.  Filter  590  nm  was  choosen  to  avoid  epidermal  burn  which  may  be  caused  by  the release of unnecessary light beam. Three days after the action, the results of the evaluation showed a de- crease in the modified Melasma Area and Severity Index ( mMASI) score from 40.5 to 36
Keywords: epidermal, intense pulsed light, melasma.
* Departemen/SMF Dermatologi dan Venereologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya-RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

## Pendahuluan
Melasma  adalah  suatu  kelainan  hiper- melanosis  yang  banyak  menyerang  wanita pada rentang usia produktif. 1 Melasma dapat memberikan  efek  yang  signifikan  terhadap aspek  penampilan,  menyebabkan distress psikologis dan emosional hingga menurunkan kualitas  hidup  pasien. Distress yang  muncul pada  pasien  melasma  timbul  akibat  fakta bahwa  melasma  muncul  terutama  di  bagian wajah sehingga sangat mudah terlihat. 2 Sejumlah modalitas terapi telah tersedia untuk mengatasi melasma meliputi pemberian agen  depigmentasi,  retinoid  topikal,  steroid topikal,  agen peeling terapi  laser  dan light , terapi kombinasi dan masih banyak modalitas lainnya. 1 Kendati merupakan modalitas pilhan pertama,  namun  terapi  topikal  cenderung dianggap  lambat  dalam  memberikan  hasil yang  signifikan  dan  terkadang  menimbulkan efek  samping.  Pada  kasus  didapatkan seorang  pasien  refrakter  terhadap  terapi topikal, maka laser dan light menjadi alternatif yang  memuaskan.  Pertama  kali  diperkenal- kan  sebagai  modalitas  terapi  untuk  lesi vaskuler pada tahun 1992 oleh Goldman dkk., intense  pulsed  light (IPL)  semakin  ber- kembang  dan  terus  dipergunakan  untuk bermacam-macam  lesi  pigmentasi. Intense pulsed  light adalah  suatu  modalitas  yang memanfaatkan flashlamp untuk  menciptakan cahaya dengan panjang gelombang 500 nm – 1200  nm  yang  nonkoheren,  berenergi  tinggi dan  berspektrum  luas.  Energi  IPL  akan diabsorbsi  oleh  melanin  di  keratinosit  dan melanosit  sehingga  akan  menimbulkan koagulasi dan pembentukan microcrust . 3 Pada  ulasan  terdahulu  oleh  Wat et  al ., pada  tahun  2014,  dinyatakan  bahwa penggunaan  IPL  sebagai  terapi  melasma masuk  dalam level  of  evidence tingkat  1, setara dengan acne vulgaris dan
telangiectasia. 4 Ketika  dibandingkan  dengan penggunaan  krim  kombinasi  (fluocinolone acetonide  0,01%,  hydroquinone  4%  dan
tretinoin  0,05%)  didapatkan  bahwa  IPL secara  signifikan  memberikan  penurunan Melasma  Area  and  Severity  Index (MASI) yang lebih besar dibanding terapi topikal. 5 Dalam  makalah  ini  dilaporkan  suatu kasus  melasma  pada  pasien  wanita  usia  41 tahun yang mendapat single treatment IPL.

## Kasus
Seorang  pasien  wanita  usia  41  tahun datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Daerah dr. Saiful Anwar (RSSA) Malang  dengan  keluhan  tampak  bercak kehitaman  di  area  pipi  kanan  dan  kiri  yang diketahui  sejak  sekitar  2  tahun  yang  lalu. Awalnya  bercak  hanya  berupa  bintik-bintik hitam  sedikit  kemudian  makin  lama  makin banyak  dan  makin  luas  secara  perlahan. Tidak  ada  rasa  gatal,  nyeri,  perih  maupun panas di area bercak kehitaman.
Pasien  memiliki  riwayat  menggunakan kontrasepsi  spiral  sekitar  8  tahun  yang  lalu. Pasien  tidak  pernah  menggunakan  kontra- sepsi  suntik  maupun  kontrasepsi  oral.  Tidak didapatkan  riwayat  muncul  bercak  hitam  di wajah selama riwayat pasien hamil. Sekitar 5 tahun yang lalu, pasien berkuliah selama tiga tahun di sebuah universitas di Surabaya dan setiap  hari  pulang  pergi  menggunakan  bus dan sepeda motor. Selama perjalanan pulang dan pergi wajah pasien sering terpapar sinar matahari  tanpa  menggunakan  tabir  surya meski  sesekali  menggunakan  masker. Aktivitas  pasien  dalam  2  tahun  terakhir mayoritas berada di dalam ruangan meskipun ketika  pergi  dan  pulang  kerja  menggunakan sepeda  motor  dengan  area  wajah  tertutup masker tanpa menggunakan tabir surya.
Pada  ibu  dan  saudara  pasien  tidak didapatkan keluhan serupa. Pasien mengaku beberapa kali muncul jerawat dengan jumlah sedikit di area wajah yang hilang timbul sejak usia  remaja  dan  hanya  muncul  ketika  akan menstruasi.  Keluhan  kelainan  kulit  lain disangkal.
Sekitar  dua  tahun  yang  lalu  pasien berobat ke dokter spesialis kulit dan kelamin atas  keluhan  wajah  terasa  kusam.  Pasien mendapatkan tabir surya serta krim pagi dan malam  yang  tidak  diketahui  kandungannya, tidak  didapatkan  perubahan  setelah  enam bulan  pengobatan.  Kemudian  pasien berpindah  ke  dokter  spesialis  kulit  dan kelamin  lain  dan  mendapatkan  kembali  krim pagi  dan  malam  serta  tabir  surya.  Pasien tidak  mengetahui  kandungan  dalam  krim yang  digunakan,  namun  pasien  merasa  ada perbaikan  setelah  1-2  bulan.  Selanjutnya pasien  berhenti  berobat  ke  dokter,  namun tetap melanjutkan penggunaan krim pagi dan malamnya  selama  sekitar  1  tahun.  Dalam  1 tahun  terakhir  pasien  hanya  menggunakan
tabir  surya  dan  pelembab.  Kosmetik  yang digunakan sehari-hari adalah bedak tabur.
Pada  pasien  dilakukan  pemeriksaan fisik  dan  didapatkan  keadaan  umum  baik dengan  tanda-tanda  vital  normal.  Peme- riksaan  dermatologis  pada  area  wajah dengan  persebaran  simetris  di  kedua  pipi berupa  patch  dan  makula  hiperpigmentasi batas  tegas,  tepi  ireguler,  bentuk  bervariasi. Pemeriksaan tambahan menggunakan lampu Wood  menunjukkan gambaran  lesi  berwarna coklat  dengan  tepi  kontras  dibandingkan dengan  sekitarnya  terlokalisir  di  area  pipi kanan  dan  kiri    (Gambar  1).  Skor  mMASI dilakukan  oleh  empat  orang  yang  berbeda dan didapatkan nilai rerata 4,05 (Tabel 1).
Gambar 1 . Pemeriksaan menggunakan lampu Wood.
Keterangan: Tampak pada gambar, pada regio malar dekstra (A) dan malar sinistra (B) bercak berwarna coklat muda dengan tepi kontras dibanding kulit sekitar.

## Tabel 1. Penghitungan skor mMASI sebelum dan sesudah terapi
Investigator Skor mMASI sebelum setelah I 3,9 2,4 II 3,6 3,6 III 3,3 4,8 IV 5,4 3,6 Rerata mMASI 4,05 3,6

## Gambar 2. Perkembangan lesi melasma sebelum dan sesudah terapi.
Keterangan: Keadaan kulit pasien sebelum terapi (A) didapatkan patch dan makula hiperpigmentasi batas tegas multipel tersebar di regio malar dekstra dan sinistra. Tiga hari setelah terapi (B) patch dan  macula  hiperpigmentasi  masih  tetap  didapatkan  dengan  intensitas  warna  kecoklatan yang sedikit lebih ringan dibanding sebelum terapi.
Sebelum  menjalani  tindakan,  pasien diberi peringatan untuk tidak mengaplikasikan krim  pagi-malam  di  area  wajah  serta  meng- hindari  aktivitas  yang  terlalu  lama  di  bawah sinar matahari dalam waktu tiga hari sebelum tindakan.  Pasien  dijelaskan  bahwa  terapi intense  pulse  light (IPL)  ini  relatif  aman, namun  tetap  memiliki  risiko  berupa  kemung- kinan  iritasi,  kemerahan  hingga  perubahan warna  menjadi  kehitaman.  Kesediaan  pasien dinyatakan  dalam informed  consent yang telah ditandatangani.
Terlebih  dahulu  area  yang  akan dilakukan  tindakan  dioles  dengan  anestesi topikal  berupa  lidocaine  2,5%  dan  prilocaine 2,5%.  Pasien  diposisikan  dalam  posisi berbaring. Bagian mata pasien ditutup dengan goggles serta  operator  menggunakan  kaca mata  khusus  untuk  tindakan  laser.  Area tindakan  harus  aman  dengan  sirkulasi  udara yang  baik  dan  bebas  dari  bahan  atau  alat yang dapat memercikkan api.
Tindakan  dilakukan  dengan  meng- gunakan intense  pulse  light M22  Lumenis. Pengaturan  indikasi  klinis  yang  dilakukan meliputi  tipe  kulit  Fitzpatrick  V,  tipe  lesi melasma,  kedalaman  medium.  Dengan demikian  didapatkan  pengaturan  berupa fluence sebesar  16.0  J/cm 2 dan  filter  yang dibutuhkan  adalah  590  nm. Lightguide yang digunakan yang berbentuk rectangle . Evaluasi dilakukan pada tiga hari setelah tindakan dan didapatkan pada area pipi kanan dan kiri tampak perbaikan samar pada bercak kehitaman.  Skor  mMASI  kembali  dilakukan oleh tiga orang yang berbeda dan didapatkan rerata skor mMASI sebesar 3,6 (Tabel 1).
Pasca  tindakan  pasien  diedukasi  untuk mengamati  kemungkinan  munculnya  efek samping  seperti  nyeri,  edema,  lebam,  peru- bahan  warna,  lepuh  dan  pengelupasan.  Jika didapatkan efek samping maka pasien diminta untuk  segera  kontrol  kembali.  Selain  itu pasien  juga  diedukasi  untuk  menghindari paparan sinar matahari langsung serta meng- hindari menggaruk area laser. Pasien diresep-
kan  asam  retinoat  0,025%  krim  untuk digunakan  pada  malam  hari  sebagai  terapi maintenance serta tabir surya dengan SPF 33 untuk  digunakan  minimal  tiap  4  jam  setiap hari. Pasien dapat melanjutkan mencuci muka menggunakan  sabun  noniritatif  dan make  up yang biasa digunakan kecuali jika didapatkan lepuh.  Pasien  diedukasi  untuk  dapat  mela- kukan  pengulangan  tindakan  4-6  minggu setelah tindakan pertama.

## Pembahasan
Melasma  merupakan  suatu  kondisi disfungsi  melanogenesis  pada  manusia  yang mengakibatkan  munculnya  suatu  lesi hipermelanosis dapatan kronik pada kulit. Lesi melasma muncul secara simetris di area yang terpapar  sinar  matahari  dan  lebih  banyak mengenai  wanita    pada  masa menacme . Istilah  melasma  berasal  dari  Bahasa  Yunani “ melas ”  yang  berarti  hitam,  merujuk  pada gambaran  klinis  lesinya  yang  berwarna kecoklatan gelap. 2
Secara  klinis  melasma  didiagnosa dengan  adanya  makula  atau patch hiper- pigmentasi yang berlokasi di area malar, dahi, bibir  atas  dan  mandibular.  Secara  region, melasma  dibagi  menjadi  tiga  yakni  sentro- fasial,  malar  dan  mandibular.  Selain  itu, berdasar  derajat  deposisi  melaninnya, melasma  diklasifikasikan  menjadi  tipe epidermal,  dermal  dan mixed . 1 Pada  pasien didapatkan  lesi  berupa  makula  dan patch hiperpigmentasi terlokalisir di area pipi kanan dan  kiri.  Berdasarkan  hasil  pemeriksaan menggunakan  lampu  Wood  didapatkan bercak berwarna coklat tua dengan batas tepi lesi  yang  kontras  dengan  sekitar.  Maka, pasien  didiagnosis  dengan  melasma  tipe epidermal dan berdasar regionya diidentifikasi sebagai melasma tipe malar.
Proses  terbentuknya  melanin  di  kulit meliputi  sejumlah  proses.  Melanosit  adalah sel  yang  penting,  memberi  warna  kulit  dan rambut.
Melanosit  sesungguhnya  adalah  sel dendritik  yang  secara  embriologik  berasal dari melanoblast yang berada di neural crest sebelum kemudian berpindah ke kulit segera setelah  neural  tube  menutup.  Di  kulit,  sel ini berlokasi  di  lapisan  basal  epidermis  dan kadang  di  dermis.  Sel  ini  memproyeksikan lengan dendritnya melewati stratum Malpighii untuk  mentransferkan  melanosome,  suatu organel  elips  tempat  sintesis  dan  deposisi melanin,  ke  keratinosit.  Biosintesis  melanin membutuhkan  enzim  tirosinase  yang  akan mengoksidasi  tirosin  menjadi  dopa ( dihydroxyphenylalanine )  yang  kemudian diubah  lagi  menjadi dopaquinone .  Ketika tidak  ada cysteine ( glutatione ),  dopaquinone diubah  menjadi cyclodopa ( leukodopachrom ) dan  kemudian  menjadi  dopachrome. Dopachrome didegradasi  menjadi  DHICA (5,6 dihydroxyindoles- 2 -carboxylic acid ) yang de-ngan  bantuan  enzim  tirosinase  menjadi eumelanin.  Pada  kondisi  terdapat cysteine , dopa  dapat  diubah  menjadi cysteinyldopa yang  kemudian  teroksidasi  menjadi pheomelanin . 6
Sejumlah  faktor  yang  dikatakan  terlibat dalam  patogenesis  melasma  meliputi  faktor genetik, paparan radiasi sinar ultraviolet (UV) dan  hormon  pada  wanita. 7 Bagaimana patogenesis terjadinya melasma masih belum dapat  diketahui  secara  pasti,  namun  telah terdapat  sejumlah  hipotesis  terkait  faktor- faktor  yang  telah  disebutkan  tersebut. Berdasar  studi  histopatologi  yang  dilakukan oleh  Kang et  al .  didapatkan  bahwa  lesi melasma  dibandingkan  dengan  kulit  normal memiliki gambaran solar elastosis yang lebih nyata,  lebih  banyak  jumlah  melanosit epidermal,  lebih  banyak  melanin  dan melanophage di dermis, fragmentasi serabut elastin  dan  peningkatan  epidermal  melanin yang  signifikan. 8 Terkait  faktor  genetik, sejumlah  survei  berskala  besar  telah dilakukan dan didapatkan bahwa hampir 50% dari  pasien  melasma  memiliki  riwayat
keluarga dengan melasma. Kondisi melasma dida-patkan paling sering pada pasien di usia dekade  ketiga  dan  keempat  dan  onset melasma didapatkan lebih awal muncul pada pasien berkulit terang dan akan muncul lebih lambat pada pasien berkulit gelap (Fitzpatrick V  dan  VI). 9 Pada  pasien  kasus  didapatkan bahwa onset melasma muncul pada rentang usia  antara  30  dan  40  tahun  dan  tidak didapatkan riwayat keluarga dengan keluhan serupa  sehingga  faktor  genetik  pada  pasien ini tidak dapat ditegakkan. Paparan sinar UV dianggap  sebagai  faktor  kausatif  utama terjadinya melasma. 9 Hal ini didasarkan pada temuan  bahwa  hasil  biopsi  kulit  melasma yang  hampir  serupa  dengan  kulit  yang terkenan sinar UV kronis. Radiasi UV memicu melanogenesis  dengan  secara  langsung mengenai  melanosit  atau  secara  tidak langsung  yakni  dengan  memicu  keratinosit untuk melepaskan faktor melanogenik ( basic fibroblast growth factor (bFGF), nerve growth factor (NGF) ,  endothelin-1 (ET-1)  dan proopiomelanocortin (POMC) -derived peptide ( melanocyte stimulating hormone (MSH) dan adrenocorticotrophic  hormone (ACTH)).
Ikatan  antar  faktor-faktor  tersebut  dengan reseptor-nya  akan  memicu  jalur  transduksi
3’,5’ -cyclic adenosine monophosphate
(cAMP)  yang  kemudian  akan  mengaktifkan protein kinae A (PKA) sehingga menginduksi melanocyte  inducing  transcription  factor (MITF) dan akhirnya meningkatkan tirosinase, enzim utama biogenesis melanin. 7 Faktor  hormonal  juga  merupakan  salah  satu faktor  yang  diduga  kuat  terkait  dengan melasma.
Ikatan estrogen dengan reseptornya  menginduksi  melano-genesis melalui  peningkatan  level  cAMP  dan upregulasi  ekspresi  MITF  dan  tirosinase. 7 Penggunaan  IUD  yang  didapatkan  pada pasien  kasus  tidak  menginduksi  terlepasnya hormone  estrogen  sehingga  dianggap  tidak menjadi  faktor  risiko  timbulnya  lesi  melasma pada pasien.
Penelitian  sebelumnya  menunjukkan  bahwa kondisi  melasma  justru  membaik  secara spontan ketika pasien mengganti kontrasepsi dari oral menjadi IUD. 10
Pada  kasus  ini,  setiap  hari  selama  3 tahun  sebelum  mulai  tampak  bercak kecoklatan  di  wajah,  pasien  mengaku  selalu bepergian pulang pergi menggunakan sepeda motor  dari  Malang  ke  Surabaya  tanpa menggunakan  tabir  surya  untuk  melindungi wajah selama terpapar sinar matahari. Hal ini diduga  memberikan  paparan  sinar  matahari kronik  pada  area  wajah  pasien  yang  dapat menginduksi  proses melanogenesis  sebagai- mana dijelaskan di atas.
Strategi  terapi  untuk  pasien  dengan melasma  diawali  dengan  manajemen  atau eliminasi  faktor  risiko  seperti  memberikan perlindungan  terhadap  sinar  matahari  dan pemberian  formulasi  bahan  topikal  yang dapat mencerahkan kulit. Terapi topikal dapat secara  temporer  memperbaiki  kondisi  kulit, namun  umumnya  kondisi  tersebut  akan muncul kembali. Prinsip terapi topikal meliputi inhibisi  jalur  sintesis  melanin,  menurunkan transfer  melanosome  dari  melanosit  ke keratinosit  dan  mempercepat  jalur  pem- buangan  melanin. 11 Terapi first-line untuk melasma adalah bahan topikal dengan prinsip menghambat  tirosinase  ( hydroquinone, arbutin,  asam  azeleat  dan  asam  kojik), menghambat  transfer  melanosome  ke keratinosit  ( niacinamide )  dan  meningkatkan skin turnover ( glycolic acid, linoleic acid, lactic acid, liquiritin, retinoic acid ). Meski merupakan pilihan  pertama,  namun  terapi  topikal  untuk melasma  seringkali  kurang  memuaskan karena minimnya respons, lambatnya proses perbaikan  dan  efek  samping seperti pseudo- ochronosis ,  iritasi,  eritema  dan  hiper- pigmentasi pascainflamasi. 11 Pada beberapa tahun terakhir, penggunaan teknologi berbasis laser maupun light untuk  terapi  dermatologi  meningkat dengan pesat. Laser dan intense pulsed light telah banyak terbukti aman dan secara efektif
mengatasi  masalah  kulit  mulai  dari  kelainan vaskuler maupun lesi pigmentasi, tattoo, skar, rambut,  rejuvenasi  dan  masih  banyak masalah  kulit  lainnya. Intense  pulsed  light (IPL)  adalah  suatu  alat  nonlaser  yang memanfaatkan flashlamp untuk  memancar- kan  cahaya  polikromatik,  nonkoheren  dan noncollimated dengan  panjang  gelombang antara  420-1400  nm  dengan  durasi  pulsasi yang  bervariasi.  Besarnya  rentang  cahaya yang  dapat  diserap  oleh chromophore ini menjadikan  IPL  lebih  tidak  selektif  dibanding laser. 12 Pulsasi  cahaya  yang  dihasilkan berasal  dari  cetusan  aliran  listrik  yang melintasi  ruangan  berisi  gas  xenon.  Lampu output diarahkan  ke  ujung  distal handpiece yang  kemudian  akan  melepaskan  pulsasi energi  ke  permukaan  kulit  via  balok  kristal berbahan safir atau quartz. Mekanisme kerja IPL  didasarkan  pada  prinsip  fototermolisis selektif  dimana  radiasi  termal  menyebabkan kerusakan  terlokalisir  pada  target  pigmen epidermal/dermal.
13 Rentang panjang gelombang  IPL  yang  lebar  dapat  mentarget semua chromophore kulit (melanin,
hemoglobin,  air),    dengan  demikian  dapat digunakan  untuk  mengatasi  lesi  pigmentasi maupun lesi vaskuler. 14
Penggunaan  filter  diperlukan  untuk mengatur  energi  yang  dihasilkan  secara selektif  mengenai  target  seluler  atau struktural. Filter IPL yang tersedia adalah 515, 550,  560,  570,  590,  615,  645,  690,  dan  755 nm  dan  berfungsi  mengeblok  emisi  cahaya dengan  panjang  gelombang  yang  lebih rendah dari filter tersebut. Untuk pasien kasus ini  dipilih  filter  590  nm.  Filter  ini  digunakan sebagai cut  off agar  tidak  terlepas  cahaya dengan  panjang  gelombang  yang  lebih rendah  dari  590  nm  yang  dapat  berisiko menyebabkan epidermal  burn . 13 Beberapa penelitian  terdahulu  menggunakan  filter  560 nm untuk semua tipe melasma 15 , 560/590 nm untuk tipe epidermal 16 dan 590 nm untuk tipe epidermal. 17
Ayuningtyas VHD dan Murlistyarini S Intense Pulsed L ight (IPL) sebagai Terapi Melasma .......
Intense  pulsed  light dapat  diindikasikan untuk  pasien  yang  refrakter  terhadap  terapi topikal  dan peeling atau  jika  pasien  ingin mendapatkan  penyembuhan  dalam  waktu singkat.  Pada  penelitian  sebelumnya didapatkan  hasil  yang  kontroversial    yaitu pada penelitian Saeed et al . (2016) hanya 4% pasien  yang memberikan  respons baik, 60% respons  sedang  dan  36%  respons    buruk, sedangkan  pada  penelitian  Zoccali et  al. (2010)  dan  Hassan et  al. (2018)  didapatkan bahwa  50-60%  subjek  memberikan  respons baik hingga sangat baik. Perlu dipertimbang- kan  pula  bahwa  pada  studi  yang  dilakukan oleh  Saeed et  al. (2016)  subjek  yang digunakan  memiliki  tipe  kulit  Fitzpatrick  IV dan  V,  sedangkan  pada  studi  Hassan et  al.
(2018)  tipe  kulit  subjek  berkisar  pada Fitzpatrick III dan IV. 14,15,18 Tingkat efikasi IPL didapatkan  lebih  tinggi  pada  melasma  tipe epidermal  dibanding  tipe mixed .  Hal  ini didasarkan  pada  posisi  melanin,  dimana  IPL memiliki mekanisme kerja mendenaturasi sel yang  mengandung  kapsul  melanin  yang kemudian  akan  memicu  diferensiasi  secara cepat  keratinosit  diikuti  dengan  transfer melanosome  ke  permukaan  atas  dan akhirnya  terjadi shedding melano-some sebagai microcrust . 14
Pada kasus ini, pasien memiliki tipe kulit Fitzpatrick  V  yang  memiliki  kecenderungan
untuk  mengalami  hiperpigmentasi  pasca- inflamasi  lebih  tinggi  dibanding  pasien dengan  tipe  kulit  di  bawahnya.  Hal  ini  dapat menjadikan  tingkat  respons  pasien  menjadi lebih  rendah.  Meski  demikian,  dari  hasil pemeriksaan  menggunakan  lampu  Wood menunjukkan  bahwa  pasien  masuk  dalam kategori  melasma  tipe  epidermal,  sehingga menjadi  kandidat  yang  sesuai  dengan mekanisme  aksi  optimal  IPL.  Pengukuran tingkat  keparahan  melasma  dilakukan menggunakan modified  Melasma  Area  and Severity Score (mMASI) dengan menghitung derjat pigmentasi dan luas area yang terkena berdasar  pembagian  regio  dahi,  pipi  dan dagu.  Rumus  penghitungan  mMASI  dapat dilihat  pada  Gambar  3.  Rumus  mMASI didapatkan  dengan  menghilangkan  peng- hitungan  tingkat  homogenitas  lesi  pada rumus  MASI.  Tingkat  signifikansi  dari  sistem skoring mMASI dan MASI sebanding dengan p  <  0.001,  mengindikasikan  bahwa  nilai mMASI  maupun  MASI  secara  signifikan berbeda  lebih  tinggi  pada  melasma  yang berat  dan  lebih  rendah  pada  melasma ringan. 19 Pada  pasien  kasus  dilakukan penghitungan  skor  keparahan  melasma menggunakan mMASI dengan alasan tingkat kemudahan yang lebih besar.
Gambar 3. Modified melasma area and severity score (mMASI).
Pada  kasus  didapatkan  bahwa  rerata skor  mMASI  setelah  dilakukan  terapi  (3,6) lebih  rendah  dibanding  rerata  skor  mMASI sebelum  terapi  (4,05).  Pengukuran  skor mMASI masih bersifat   subjektif, mengandal- kan  persepsi  investigator  terkait  luas  area yang terkena dan intensitas warna. Mengingat hal  tersebut,  empat  investigator  melakukan evaluasi  klinis  secara  fotografi  tanpa  me- ngetahui  tanggal  pengambilan  foto.  Penulis memahami bahwa klinis secara fotografi tidak dapat sepenuhnya merepresentasikan kondisi klinis  yang  sebenarnya  pada  pasien,  meski demikian  hal  tersebut  tidak  bisa  dihindari karena  aspek  kerahasiaan  waktu  penilaian kondisi klinis.
Efek  samping  reaksi  kulit  yang  dapat muncul  dari  penggunaan  IPL  sangat bervariasi  dimana  prevalensi  dan  kepa- rahannya  meningkat  seiring  dengan  semakin gelapnya  tipe  kulit  dan  makin  tingginya  level fluence yang  digunakan.  Berdasar  studi randomized  controlled  trial (RCT)  yang dilakukan oleh Thaysen-Petersen et al . (2016) diketahui  bahwa  efek  samping  IPL  meliputi munculnya  lepuh, scar ,  perubahan  pigmen dan  perubahan  tekstur  kulit. 20 Pasien  kasus diedukasi  untuk  tidak  banyak  beraktifitas  di bawah  paparan  matahari  terik  dan  meng- gunakan agen-agen eksfoliatif hingga tiga hari pascaterapi  untuk  mengurangi  kemungkinan munculnya  efek  samping.  Efek  samping  ter- besar  yang  mungkin  muncul  pada  pasien adalah  hiperpigmentasi  mengingat  tipe Fitzpatrick pasien yang tinggi. Meski demikian pada  evaluasi  setelah  tiga  hari,  tidak  dida- patkan efek samping pada pasien.

## Kesimpulan
Melasma  adalah  suatu  kelainan  hiper- melanosis  yang  banyak  menyerang  wanita pada  usia  produktif  yang  dapat  memberikan
efek  signifikan  terhadap  aspek  penampilan. Intense  pulse  light merupakan  suatu  alat nonlaser yang memanfaatkan flashlamp untuk memancarkan  cahaya  dengan  panjang  ge- lombang  antara  420-1400  nm.  Rentang  pan- jang  gelombang  IPL  yang  lebar  dapat  me- ngenai  semua  chromophore  kulit  sehingga dapat mengatasi lesi pigmentasi maupun lesi vaskuler.  Efikasi  IPL  dinilai  lebih  tinggi  pada kelompok  tipe  epidermal  dan  pada  pasien dengan  tipe  kulit  Fitzpatrick  rendah.  Pada laporan kasus ini, pasien wanita usia 41 tahun dengan  tipe  kulit  Fitzpatrick  V  dan  lesi melasma tipe epidermal yang mendapat satu kali  terapi  menggunakan  IPL dengan fluence 16.0  J/cm 2 dan  filter  590  nm.  Hasil  evaluasi tiga  hari  setelah  tindakan  didapatkan  penu- runan skor mMASI sebesar 4,5.

## Daftar Pustaka
1.  Rivas  S  &  Pandya  AG.  Treatment  of Melasma  with  Topical  Agents,  Peels  and Lasers:  an  Evidence-Based  Review. American Journal of Clinical Dermatology . 2013; 14(5):359-376.
2.  Handel  AC,  Miot  LDB,  &  Miot  HA. Melasma:  a  Clinical  and  Epidemiological Review. Anais Brasileiros de Dermatologia . 2014; 89(5): 771-782. 3.  Dunbar  S,  Posnick  D,  Bloom  B,  Elias  C,
Zito  P,  &  Goldberg  DJ.  Energy-Based Device Treatment of Melasma: An Update and  Review  of  the  Literature. Journal  of Cosmetic and Laser Therapy . 2017; 19(1): 2-12.
4.  Wat  H,  Wu  DC,  Rao  J,  &  Goldman  MP. Application  of  Intense  Pulsed  Light  in  the
Treatment  of  Dermatologic  Disease:  a Systematic Review. Dermatologic Surgery . 2014; 40(4):359-377.
5.  Goldman MP, Gold MH, Palm MD, Colon LE, Preston N, Johnson LA, & Gottschalk RW.  Sequential  Treatment  with  Triple Combination  Cream  and  Intense  Pulsed Light is More Efficacious than Sequential Treatment  with  an  Inactive  (Control) Cream  and  Intense  Pulsed  Light  in Patients  with  Moderate  to  Severe Melasma. Dermatologic  Surgery .  2011;
37(2):224-233. 6.  Miot  LDB,  Miot  HA,  Silva  MGD,  & Marques  MEA.  Physiopathology  of Melasma. Anais Brasileiros de Dermatologia . 2009; 84(6):623-635.
7.  Lee  AY.  Recent  Progress  in  Melasma Pathogenesis. Pigment Cell & Melanoma Research . 2015; 28(6):648-660.
8.  Kang WH, Yoon KH, Lee ES, Kim J, Lee KB,  Yim  H,  et  al.  Melasma: Histopathological  Characteristics  in  56 Korean  Patients. British  Journal  of Dermatology . 2002; 146(2):228-237.
9.  Passeron  T.  Melasma  Pathogenesis  and
Influencing  Factors – an  Overview  of  the Latest Research. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology . 2013; 27: 5-6.
10.  Locci-Molina N, Wang A, & Kroumpouzos G.  Melasma  Improving  Spontaneously upon  Switching  from  a  Combined  Oral Contraceptive  to  a  Hormone-Releasing Intrauterine  Device:  a  Report  of  Four Cases. Acta  Dermato-Venereologica .
2015; 95(5):624-627.
11.  Trivedi  MK,  Yang  FC,  &  Cho  BK.  A Review  of  Laser  and  Light  Therapy  in Melasma. International  Journal  of
Women's Dermatology . 2017; 3(1):11-20. 12.  Husain Z, & Alster TS. The Role of Lasers and  Intense  Pulsed  Light  Technology  in Dermatology. Clinical,  Cosmetic  and Investigational Dermatology . 2016; 9:29.
13.  Goldberg  DJ.  Current  Trends  in  Intense Pulsed Light. The Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology . 2012; 5(6):45.
14.  Hassan AM, Elfar NN, Rizk OM, & Eissa NY.  Pulsed  Dye  Laser  Versus  Intense Pulsed  Light  in  Melasma:  A  Split-Face Comparative Study. Journal of Dermatological  Treatment .  2018;  29
(7):725-732.
15.  Saeed  W,  Altaf  F,  Khurshid  K,  et  al. Efficacy  of  Intense  Pulsed  Light  in Melasma. J  Pakist  Ass  Dermatol .  2016;
24(3): 212-6.
16.  LI YH, Chen JZ, Wei HC, Wu Y, Liu M, Xu YY,  et  al.  Efficacy  and  Safety  of  Intense Pulsed Light in Treatment of Melasma in Chinese  Patients. Dermatologic  surgery . 2008; 34(5):693-701.
17.  Wang CC, Hui CY, Sue YM, Wong WR, & Hong  HS.  Intense  Pulsed  Light  for  the Treatment  of  Refractory  Melasma  in Asian  Persons. Dermatologic  surgery . 2004; 30(9):1196-1200.
18.  Zoccali  G,  Piccolo  D,  Allegra  P,  et  al. Melasma  Treated  with  Intense  Pulsed Light. Aesthet Plast Surg . 2010; 34(4):486 -93. 19.  Rodrigues M, Ayala-Cortés AS, Rodríguez-Arámbula  A,  Hynan  LS,  & Pandya  AG.  Interpretability  of  the
Modified  Melasma  Area  and  Severity Index  (mMASI). JAMA  dermatology . 2016; 152(9):1051-1052. 20.  Thaysen ‐ Petersen  D,  Erlendsson  AM, Nash JF, Beerwerth F, Philipsen PA, Wulf HC,  et  al.  Side  Effects  from  Intense Pulsed  Light:  Importance  of  Skin Pigmentation,  Fluence  Level  and Ultraviolet  Radiation — A  Randomized Controlled  Trial. Lasers  in  Surgery  and Medicine . 2017; 49(1):88-96.