Majalah Kesehatan                                                                                           Volume 7, Nomor 2, Juni 2020
PERBEDAAN KADAR CALPROTECTIN DAN HUMAN BETA DEFENSIN 2 TINJA PADA NEONATUS PREMATUR YANG MENDAPAT ASI, SUSU FORMULA, DAN KOMBINASINYA
Rusdian Niati Ningsih *  , Putri Primawardani*, Eko Sulistijono**, Harjoedi Adji Tjahjono**
 E=mail: rusdian_dr@yahoo.com

## Abstrak
Insiden enterokolitis nekrotikan (EKN) berkisar 1-5% dari setiap 1000 kelahiran hidup dengan angka kematian  mencapai  20-30%.  Pemberian  nutrisi  yang  optimal  dapat  mengurangi  masalah  saluran  cerna. Penelitian ini bertujuan mengetahui kadar calprotectin sebagai protein inflamasi dan human ß-defensin 2 (hBD-2) tinja sebgai peptida antimikroba pada neonatus prematur yang mengonsumsi ASI, susu formula, maupun ASI dan susu formula. Penelitian ini terdiri dari 39 sampel yang memenuhi kriteria inklusi terbagi ke dalam tiga kelompok yaitu neonatus prematur yang mengonsumsi ASI saja, susu formula saja, serta kom- binasi ASI dan susu formula. Kadar calprotectin dan hBD-2 tinja diukur menggunakan metode ELISA. Hasil menunjukkan rerata kadar calprotectin tinja secara signifikan lebih rendah pada kelompok neonatus prematur yang mendapat ASI saja dibandingkan kelompok susu formula saja maupun kombinasi ASI dan susu formula ( . Rerata kadar hBD-2 tinja secara signifikan lebih rendah pada kelompok neonatus prematur yang mendapat ASI saja dibandingkan kelompok susu formula saja maupun kombinasi ASI dan susu formula ( Kesimpulannya, kadar calprotectin dan hBD-2 tinja neonatus prematur yang mengonsumsi ASI lebih rendah dibandingkan kelompok susu formula maupun kombinasi ASI dan susu formula.
Kata kunci: calprotectin, human beta defensin 2 , neonatus prematur, tinja.

## THE DIFFERENCES OF FECAL CALPROTECTIN AND HUMAN ß-DEFENSIN 2 LEVEL IN PRETERM NEONATES WHICH GETS BREAST MILK, FORMULA MILK,

## AND ITS COMBINATIONS

## Abstract
The incidence of necrotizing enterocolitis is ranged 1-5% among 1000 birth rates with a mortality rate reaching 20-30%. roviding optmal nutrition can reduce gastrointestinal problems. This study was aimed to investigate the  differences  of fecal  calprotectin  and  hBD-2 level  in  breast milk  vs  formula  vs  breast milk- formula feeding infants in preterm neonates. There are 39 preterm neonates according to the inclusion criteria were divided into three groups (breast milk, formula milk, and combination of breast milk-formula feeding group). Fecal calprotectin and hBD-2 level were measured using ELISA method. This study showed that fecal calprotectin level in the breast milk feeding group was significantly lower as compared to formula feeding group and combination of breast milk-formula feeding group (p = 0.00). Fecal hBD-2 level in the breast milk feeding group was significantly lower as compared to the formula feeding group and combination of the breast milk-formula feeding group (p = 0.00). In conclusion, fecal calprotectin and hBD-2 level in breast milk feeding group were significantly lower as compared to formula or breast milk-formula feeding group.
Keywords: calprotectin, fecal, human beta defensin 2, preterm neonates,.
* Program Magister (S2) Ilmu Biomedik, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya
** Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya-RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang
Ningsih RN, et al. Perbedaan Kadar Calprotectin dan Human Beta Defensin 2 Tinja pada…….

## Latar Belakang
Kelahiran  prematur  terjadi  pada  ±10% kelahiran   hidup   di   seluruh   dunia.   Insiden sepsis  neonatal  terjadi  pada   10-40%   bayi prematur  (usia  kehamilan  ibu  <37  minggu), dan  bukti  klinis  menunjukkan  bahwa  etiologi patogen sepsis neonatal dapat terjadi karena translokasi  bakteri  dari  saluran  pencernaan. 1
Salah satu komponen kunci untuk meningkat- kan  angka  harapan  hidup  pada  neonatus prematur adalah pemberian nutrisi yang opti- mal.   Namun,   banyak   neonatus   prematur memiliki   masalah   intoleransi   diet   yang menyebabkan masalah saluran cerna. Strategi yang   telah   terbukti   mengurangi   intoleransi makanan   pada   neonatus   prematur   adalah penggunaan air susu ibu (ASI). 2
Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk  menurunkan  angka  morbiditas  bahkan mortalitas  akibat  infeksi  saluran  cerna  yakni deteksi dini bahkan sebelum munculnya gejala klinis.   Protein   inflamasi   dan   peptida   anti- mikroba teridentifikasi selama minggu pertama kehidupan,  di  antaranya  adalah calprotectin dan  defensin. Calprotectin yang   terdeteksi dalam  tinja  merupakan  bagian  dari  protein inflamasi   yang  berperan  protektif  terhadap infeksi. 3,4 Defensin yang disekresi oleh epitel (terutama  saluran  cerna)  dan  berhubungan dengan  reaksi  inflamasi  adalah human  ß- defensin   2.   Human   ß-defensin   2 (hBD-2) terbukti  memiliki  efek  protektif  selama  pera- dangan  dan  apoptosis,  serta  mampu  men- stimulasi perbaikan epitel pada saluran cerna. 5 Penelitian  yang  membandingkan  pem- berian   nutrisi   enteral   dengan   kejadian inflamasi   saluran   cerna   masih   terbatas. Penelitian   ini   bertujuan   untuk   mengetahui kadar calprotectin dan hBD-2 tinja pada neo- natus prematur yang mendapat ASI saja, susu formula saja, maupun kombinasi ASI dan susu formula pada usia empat belas hari.

## Bahan dan Metode

## Desain Penelitian
Penelitian  ini  menggunakan  rancangan studi cross-sectional ,   dilakukan   di   ruang neonatologi  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Dr. Saiful Anwar Malang dan Laboratorium Fisio- logi, Fakultas Kedokteran Universitas Brawija- ya  Malang.  Penelitian  ini  telah  disetujui  oleh Komisi Etik Penelitian Kesehatan Rumah Sakit Umum   Daerah   Dr.   Saiful   Anwar   Malang dengan  nomor  surat:  400/244/K.3/302/2019. Dalam   penelitian   ini   menggunakan   susu formula dengan nilai kalori 82 kkal/100 mL dan protein 2,1 gram/100 mL.

## Populasi dan Subjek
Penelitian ini terdiri dari 39 sampel yang terbagi  dalam  tiga  kelompok  yakni  neonatus prematur  yang  mengonsumsi  ASI  saja,  susu formula  saja,  serta  kombinasi  ASI  dan  susu formula.   Sampel   diambil   pada   neonatus prematur  usia  14  hari.  Pengambilan  sampel menggunakan spatula.
Kriteria inklusi dari subjek adalah neona- tus prematur dengan  usia kehamilan kurang atau  sama  dengan  32  minggu;  skor  APGAR >5   pada   menit   kelima;   tanpa   kelainan kongenital,  dan  riwayat  ibu  tidak  mengalami chorioam-nionitis yang   ditandai   dengan leukosit lebih dari 20.000/nL dan suhu tubuh lebih dari 38 ºC. Kriteria eksklusi dari subjek adalah  neonatus  prematur  dengan  kelainan kongenital  maupun  kelainan  bedah  saluran cerna;  neonatus  pre-matur   dengan  kondisi infeksi.

## Persiapan Sampel Tinja
Sampel diambil dari tinja yang memenuhi persyaratan   pengambilan   pada   neonatus prematur   usia  14  hari,  antara  lain  tabung tempat sampel tinja bersih, pengiriman dalam waktu  kurang  dari  30  menit  dan  dikirimkan dengan  menggunakan  wadah  khusus  yang dapat menjaga suhu stabil. 6
Sejumlah   10   cc   buffer ditambahkan   untuk setiap 1 mg sampel, kemudian dihomogenkan menggunakan  vorteks  selama  10  menit  dan disentrifus pada suhu 4 0 C dengan kecepatan 3000  rpm  selama  20  menit  Supernatan  yang diperoleh   diperiksa   menggunakan   metode ELISA  untuk  menentukan  kadar calprotectin (E4010Hu, Bioassay  Technology Laboratory ) dan  hBD-2  (E1936Hu, Bioassay  Technology Laboratory ), pada panjang gelombang 450 nm untuk menentukan optical density (OD value ). Kadar calprotectin dan  hBD-2  dikonversi  dari nilai  absorbansi  (OD value )  menjadi  konsen- trasi menggunakan standard curve calprotectin dan hBD-2.

## Analisis statistik
Distribusi   data   kadar calprotectin dan hBD-2  dianalisis  menggunakan  uji Shapiro-
Wilk . Uji komparatif untuk mencari perbedaan
kadar calprotectin dan   hBD-2   pada   tiap kelompok  menggunakan  metode  parametrik one-way ANOVA. Semua   data   dianalisis menggunakan software SPSS versi 21 dengan derajat kepercaayan  = 0,05.

## Hasil

## Karakteristik Sampel
Penelitian ini terdiri dari 39 sampel yang terbagi  dalam  tiga  kelompok  yakni  neonatus prematur  yang  mengonsumsi  ASI  saja,  susu formula  saja,  serta  kombinasi  ASI  dan  susu formula.  Karakteristik  sampel  penelitian  yang diamati  adalah  karakteristik  dasar  neonatus (jenis kelamin, cara persalinan, usia kehamilan, berat  badan  lahir,  panjang  badan  lahir,  dan lingkar   kepala),   serta   ibu   (preeklampsia, eklampsia,  riwayat  ketuban  pecah  dini,  dan kehamilan gemeli) (Tabel 1).
Tabel 1. Karakteristik sampel penelitian Karakteristik ASI ASI dan Susu Formula Susu Formula Jenis kelamin (n) Laki-laki Perempuan 6/13 7/13 4/13 9/13 4/13 9/13 Usia kehamilan (minggu), median (min — maks) 30 (25 — 32) <28 28 — 30
30 — 32 2/13 4/13 7/13 1/13 6/13 6/39 - 5/13 8/13 Berat lahir (gram), rerata (SD) 1553,8 (+430,7) 1459,7 (+406,5) 1010 (+506,4) Panjang  lahir, rerata (SD) (cm) 39,2 (+4,6) 39,5 (+2,9) 40,9 (+4,0) Lingkar kepala lahir, rerata (SD) (cm 28,2 (+2,1) 27,8 (+1,7) 28,4 (+1,8) Terapi oksigen (n) 6/13 7/13 5/13 Riwayat persalinan (n) Normal Sectio caesarian 7/13 6/13 3/13 10/13 3/13 10/13 Riwayat kehamilan ibu (n) Preeklampsia Eklampsia Ketuban pecah dini Kehamilan gemeli 3/13 - 3/13 2/13 4/13 - 6/13 - 6/13 1/13 6/13 - Klinis (n) Distres napas Muntah Perut membesar 6/13 10/13 9/13 6/13 9/13 9/13 6/13 9/13 5/13 Penggunaan antibiotika (n) 7/13 9/13 11/13
Ningsih RN, et al. Perbedaan Kadar Calprotectin dan Human Beta Defensin 2 Tinja pada…….
Setiap  karakteristik  dilakukan  analisis  meng- gunakan Chi square didapatkan nilai p = 0,84 yang  berarti  tidak  didapatkan  perbedaan  sig- nifikan antara masing-masing kelompok.
Median  usia  kehamilan  neonatus  yang menjadi  sampel  penelitian  adalah  30  minggu dengan rentang usia kehamilan 25 sampai 32 minggu. Rerata berat badan lahir pada kelom- pok neonatus yang mengonsumsi ASI adalah 1553,8±430,7 gram, kelompok bayi yang me- ngonsumsi   ASI   dan   susu   formula   adalah 1459,7±406,5 gram, serta kelompok bayi yang mengonsumsi susu formula  yakni 1010±506,4 gram (p = 0,84).

## Kadar Calprotectin dan Human ß-Defensin 2
Rerata   kadar calprotectin tinja   secara signifikan lebih rendah pada kelompok neona- tus   prematur   yang   mendapat   ASI   saja
( ng/mL  dibandingkan kelompok susu   formula   saja   ( ng/mL maupun   kombinasi   ASI   dan   susu   formula ( ng/mL
. Rerata  ka- dar hBD-2 tinja secara signifikan lebih rendah pada   kelompok   neonatus   prematur   yang mendapat   ASI   saja   (204,47 40,63   ng/mL dibandingkan   kelompok   susu   formula   saja (375,73 69,13 ng/mL maupun kombinasi ASI dan  susu  formula  (351,66 38,19  ng/mL (Tabel 2).

## Pembahasan
Neonatus prematur adalah bayi yang lahir pada  usia  kehamilan  kurang  dari  37  minggu.
Dari 184 negara di dunia, prevalensi kelahiran prematur berkisar dari 5-18% dari seluruh bayi yang   lahir. 7 Indonesia   merupakan   negara kelima  tertinggi  di  dunia  dengan  jumlah  ke- lahiran neonatus prematur sekitar 675.700 per tahun. 8 Neonatus  prematur  mempunyai  risiko yang   lebih   tinggi   mengalami   gangguan perkembangan otak, gangguan pada  jantung, sistem   pernapasan,   gastrointestinal,   serta kekebalan tubuh. Apabila tidak diatasi dengan baik, hal ini dapat berakibat pada kematian. 9,10 Maka, dibutuhkan strategi untuk meningkatkan angka harapan hidup dan memperbaiki luaran jangka panjang pada neonatus prematur, salah satunya   yakni   pemberian   nutrisi   optimal. 11 Penelitian ini bertujuan mengetahui kadar cal- protectin dan   hBD-2   tinja   pada   neonatus prematur yang mengonsumsi ASI, susu formu- la, maupun ASI dan susu formula.
Hasil menunjukkan tidak didapatkan per- bedaan antara masing-masing kelompok pada seluruh  karakteristik  dasar  sampel  penelitian yang diamati baik karak-teristik neonatus (jenis kelamin, cara persalinan, usia kehamilan, berat badan  lahir,  panjang  badan  lahir,  dan  lingkar kepala), maupun ibu (preeklampsia, eklampsia, riwayat  ketuban  pecah  dini,  dan  kehamilan gemeli).
Pemberian  ASI  telah  dikaitkan  dengan penurunan insidensi infeksi pada bayi, terma- suk kejadian EKN yang merupakan salah satu kasus darurat pada neonatus prematur. 9,10,12,13
Beberapa  penelitian  menunjukkan  bahwa  pe- ningkatan calprotectin tinja dapat memprediksi terjadinya EKN. 14,15,16
Tabel 2. Hasil uji komparatif kadar calprotectin dan hBD-2 tinja neonatus prematur Variabel Penelitian Mean (SD) p-value Calprotectin (ng/mL) ASI saja 0,00* ASI dan susu formula Susu formula saja Human ß-defensin 2 (HBD-2) (ng/mL) ASI saja 204,47   40,63 0,00* ASI dan susu formula 351,66   38,19 Susu formula saja 375,73   69,13
Calprotectin merupakan   heterodimer
36,5  kDa  yang  terdiri  dari  satu  rantai  ringan
(MRP8) dan dua rantai berat (MRP14) (8 dan 14  kDa)  dan  termasuk S-100 family protein pengikat  kalsium. 17,18 Calprotectin ditemukan dalam  sitoplasma  granulosit  neutrofil,  mem- bentuk   sekitar   60%   protein   sitosol, 19 diekspresikan pada membran sel monosit dan beberapa  sel  epitel  mukosa, 20,21 serta  dapat berpotensi   sebagai   tes   skrining   diagnostik noninvasif  untuk  peradangan  usus. 3 C alpro- tectin dapat dengan mudah diukur dalam tinja. Konsentrasinya   dalam   tinja   adalah   sekitar enam kali lipat dari plasma. 21 Calprotectin tinja telah   dikaitkan   dengan   tingkat   aktivitas penyakit  pada  penyakit  radang  usus  pada orang dewasa dan anak-anak. 22,23,24,25
Pada   penelitian   ini   didapatkan   kadar calprotectin tinja  pada   kelompok   neonatus prematur   yang   mendapat   ASI   saja   lebih rendah dibandingkan kelompok susu formula saja maupun kombinasi ASI dan susu formula. Hasil   ini   sesuai   dengan   penelitian   yang dilakukan  oleh  Rugtveit  dan  Fagerhol  (2002) yang   menyatakan   kadar calprotectin tinja ditemukan secara signifikan lebih rendah pada bayi yang diberi ASI dibandingkan bayi yang diberi   susu   formula. 26 Asgarshirazi et   al .
(2017)   juga  melaporkan  kadar calprotectin tinja  yang  lebih  tinggi  secara  signifikan  pada bayi  bulan  pertama  dan  keenam  yang  diberi ASI  eksklusif  dibandingkan  dengan  mereka yang diberi susu formula atau campuran. 27 Hal ini   menunjukkan   proses   inflamasi   di   usus secara   signifikan   lebih   tinggi   terjadi   pada kelompok  bayi  yang  mengonsumsi  susu  for- mula saja maupun kombinasi. 28 Namun, hasil yang   bertentangan   telah   dilaporkan   oleh beberapa  penelitian  yaitu  kadar calprotectin tinja lebih tinggi pada bayi yang mendapat ASI secara eksklusif, dan beberapa menunjukkan tidak ada perbedaan antara neonatus prema- tur yang mendapatkan ASI maupun susu for- mula. 29,30,31 Hal ini disebabkan oleh beberapa faktor  yang  memengaruhi  kadar calprotectin tinja  pada  neonatus,  seperti  usia  kehamilan,
usia bayi, cara persalinan, pemberian antibio- tik, mikrobiota usus, dan diet/nutrisi. 32 Defensin   merupakan   pertahanan   lini pertama   dalam   melawan   infeksi.   Defensin yang  disekresi  pada  epitel  terutama  saluran cerna  dan  berhubungan  dengan  reaksi  in- flamasi  yakni human β - defensin  2  (hBD-2). 5 Pada  penelitian  ini  didapatkan  kadar  hBD-2 tinja pada kelompok neonatus prematur yang mendapat ASI saja lebih rendah dibandingkan kelompok  susu  formula  saja  maupun  kom- binasi ASI dan susu formula. Hal ini didukung oleh penelitian yang dilakukan Corebima et al.
(2019),   dimana   kadar   hBD-2   tinja   secara signifikan  lebih  rendah  pada  bayi  yang  me- ngonsumsi ASI dibandingkan kelompok yang mengonsumsi   kombinasi   ASI-susu   formula maupun  susu  formula  saja. 28 hBD-2  terbukti memiliki efek protektif selama peradangan dan apoptosis,  serta  mampu  menstimulasi  per- baikan epitel pada saluran pencernaan. 5 Pang et  al. (2014)  melaporkan  peningkatan  hBD-2 pada   mukosa   kolon   yang   mengalami   in- flamasi. 33 Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian oleh Campeotto et al. (2010) yaitu terjadi pe- ningkatan   hBD-2   mencerminkan   kuatnya respons imun intestinal sehingga bila terdapat inflamasi   saluran   cerna   yang   berat   akan meningkatkan kadar hBD-2 dalam tinja. 34 hBD -2 pada ASI dapat membantu mempertahan- kan imunitas usus bayi. 35,36
Beberapa keterbatasan dalam penelitian ini  yaitu:  (1).  Sampel  yang  diperoleh  secara conse-cutive  sampling dengan  keterbatasan waktu penelitian, hal ini dapat mempengaruhi representasi sampel penelitian terhadap pop- ulasi umum yang terbatas, (2). Masih didapat- kan   beberapa   faktor   perancu   yang   sulit dihindari dan dapat memengaruhi hasil dalam penelitian  ini  yakni  cara  penyimpanan  dan transport ASI dari ibu ke petugas perinatologi, penggunaan  orogastrik,  pemberian  antibiotik, dan  ruang  perawatan  di  perinatologi  (infeksi atau noninfeksi) selama pengamatan dimana memberikan  risiko  penularan  bakteri  noso- komial yang berbeda.
Ningsih RN, et al. Perbedaan Kadar Calprotectin dan Human Beta Defensin 2 Tinja pada…….
(3).  Pengukuran  parameter calprotectin dan hBD-2  tinja  hanya  dilakukan  satu  kali  pe- ngukuran  (usia  empat  belas  hari),  sehingga tidak  dapat  diketahui  pola  perubahan  kadar calprotectin dan  hBD-2  tinja  bayi  serta  hu- bungan   antara   kedua   komponen,   (4). Penelitian ini tidak mengukur kadar calprotec- tin dan   hBD-2   pada   ibu   dan   mekoneum, sehingga  tidak  diketahui  apakah  variabilitas karakteristik   selama   kehamilan   ibu mempengaruhi  proses  inflamasi  ketika  hari pertama   kelahiran,   (5).   Mekanisme   anti- inflamasi  juga  diperankan  oleh  sitokin  anti- inflamasi  lainnya  yang  terinduksi,  sehingga dapat  memengaruhi  kadar calprotectin dan human ß- defensin 2 yang dinilai, (6). Didapat- kan  perbedaan  rata-rata  berat  badan  antara setiap  kelompok  (>1500   gram  dan   <1500 gram)   dimana   berat   badan   lebih   rendah memiliki risiko tinggi terjadinya inflamasi.

## Kesimpulan
Kadar calprotectin dan hBD-2 tinja neo- natus prematur yang mengonsumsi ASI lebih rendah dibandingkan kelompok susu formula maupun  kombinasi  ASI  dan  susu  formula. Hasil   menunjukkan   bahwa   konsumsi   ASI memiliki efek protektif terhadap inflamasi pada neonatus prematur.

## Daftar Pustaka
1.  Soeorg  H,  Huik  K,  Parm  U,  Ilmoja  ML, Metelskaja N, Metsvaht T, Lutsar I. Genetic Relatedness   of   Coagulase-Negative Staphylococci  from  Gastrointestinal  Tract and Blood of Preterm Neonates with Late- Onset  Sepsis. Pediatr  Infect  Dis  J. 2013;
32:389 – 393.
2.  Frost B. Maternal Breast Milk Transforming Growth  Factor  Beta  and  Feeding  Intole- rance  in  Preterm  Infants. Journal  Pediatr
Res. 2014.; 76(4):386 – 393.
3.  Campeotto F, Butel MJ, Kalach N, Derrieux
S, Aubert- Jacquin C, Barbot L. High Fecal
Calprotectin  Concentrations  in  Newborn Infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2004;  89(4):F353 – F355.
4.  Vaos G, Kostakis ID, Zavras N, Chatzemi- chael A. The Role of Calprotectin in Pedia- tric   Disease .   Biomed   Res   Int. 2013; 2013:542363.
5.  Otte JM, Werner I, Brand S, Chromik AM, Schmitz F, Kleine M, Schmidt WE. Human
Beta    Defensin    2    Promotes    Intestinal Wound    Healing. Journal  of  Cellular  Bio- chemistry. 2008; 104: 2286 — 2297.
6.  Arisanti  D,  Wibowo  S.  Fecal  Calprotectin Level  of  Breast  Milk-Formula  vs  Formula Feeding in Preterm and Low Birth Weight Neonates  with   Necrotizing   Enterocolitis. Journal  of  Tropical  Life  Science .  2019;  9 (1):29 — 33.
7.  World Health Organization. Born Too Soon. The Global Action Report on Preterm Birth. 2012.
8.  Blencowe H,  Cousens S, Oestergaard M, Chou  D,  Moller  AB,  Narwal  R.  National, Regional and Worldwide Estimates of Pre- term Birth. Lancet. 2012; 379:2162-72. 9.  Neu  J,  Walker  WA.  Necrotizing  Entero- colitis. The New England Journal of Medi- cine. 2011; 364: 255-264.
10. Ahle M, Drott P, Andersson RE Epidemiol- ogy and Trends of Necrotizing Enterocolitis in  Sweden:  1987-2009. Pediatrics. 2013; 132(2):e443 – e451.
11. Franz AR, Pohlandt F, Bode H, Mihatsch WA, Sander S, Kron M. Intrauterin, Early Neonatal and Post Discharge Growth and Neurodevelopmental   Outcome   at   5.4 Years  in  Extremely  Preterm  Infants  after Intensive   Nutritional   Support. Pediatr. 2009; 123:e101 – 9.
12. Khader  A,  Gallagher  J,  Woods  M,  Yang WL,  Wang  P,  Stylianos  S,  Prince  J.  Ne- crotizing Enterocolitis: An Update on The Benefits of Breast Milk. International Jour- nal  of  Child  Health  and  Nutrition .  2013; 2:79-84.
13.  Good M, Sodhi CP, Hackam DJ. Evidence- Based Feeding Strategies Before and After
The  Development  of  Necrotizing  Entero- colitis. Expert Review of Clinical Immunol-
ogy. 2014; 10(7):875 – 884.
14.  Campeotto  F,  Baldassarre  M,  Butel  MJ. Fecal Calprotectin: Cutoff Values for Iden- tifying Intestinal Distress in Preterm Infants.
Journal of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition. 2009; 48(4):507 – 510.
15.  Aydemir O, Aydemir C, Sarikabadayi YU. Fecal Calprotectin Levels are Increased in Infants   with   Necrotizing   Enterocolitis.
Journal  of  Maternal-Fetal and  Neonatal Medicine. 2012; 25(11):2237 – 2241. 16.  El  Frargy  MS,  Hassan  AM.  The  Effect  of Probiotics Supplementation on Fecal Cal- protectin  as  an  Early  Marker  of  Neonatal
Enteropathy. Journal of American Science.
2014; 10(8):209 – 213.
17.  Kligman  D,  Hilt  DC.  The  S100  Protein Family. Trends  Biochem  Sci .  1988;  13
(11):437 – 443. 18.  Bhardwaj RS, Zotz C, Zwadlo-Klarwasser G l .  The  Calcium-Binding  Proteins  MRP8 and MRP14 form a Membrane-Associated Heterodimer  in  a  Subset  of  Monocytes/ Macrophages Present in Acute but Absent in  Chronic  Inflammatory  Lesions. Eur  J
Immunol . 1992; 22(7):1891 – 1897.
19.  Dale I, Fagerhol MK, Naesgaard I. Purifi- cation  and  Partial  Characterization  of  A Highly   Immunogenic   Human   Leukocyte Protein,  The  L1  Antigen. Eur  J Biochem . 1983; 134(1):1 – 6.
20.  Brandtzaeg P, Dale I, Fagerhol MK. Distri- bution of a Formalin-Resistant Myelomon- ocytic Antigen (L1) in Human Tissues. II. Normal and Aberrant Occurrence in Vari- ous Epithelia. Am J Clin Pathol . 1987; 87 (6):700 – 707. 21.  Striz  I,  Trebichavsky  I.   Calprotectin:  A Pleiotropic Molecule in Acute and Chronic Inflammation. Physiol   Res. 2004;   53 (3):245 – 253.
22.  Vaos G, Kostakis ID, Zavras N, Chatzemi- chael A. The Role of Calprotectin in Pedi-
atric   Disease .   Biomed   Res   Int. 2013; 2013:542363.
23.  Tibble  JA,  Bjarnason  I.  Non-Invasive  In- vestigation of Inflammatory Bowel Disease. World J Gastroenterol. 2001; 7:460-5.
24.  Erbayrak   M,   Turkay   C,   Eraslan   E, Cetinkaya H, Kasapoglu B, Bektas M. The Role of Fecal Calprotectin in Investigating Inflammatory   Bowel   Diseases. Clinics. 2009; 64:421-5.
25.  Waugh N, Cummins E, Royle P, Kandala N -B, Shyangdan D, Arasaradnam R. Fecal Calprotectin   Testing   for   Differentiating Amongst Inflammatory and Noninflamma- tory  Bowel  Diseases:  Systematic  Review and Economic Evaluation. Health Technol Assess. 2013; 17:1- 211. 26.  Rugtveit J, Fagerhol MK. Age-Dependent Variations  in  Fecal  Calprotectin  Concen- trations in Children. J Pediatr Gastroenter- ol Nutr. 2002; 34(3):323 – 324. 27.  Asgarshirazi M, et al . Comparison of Fecal Calprotectin  in  Exclusively  Breastfed  and Formula or Mixed Fed Infants in the First Six Months of Life. Acta Med Iran . 2017; 55 (1):53-58.
28.  Corebima BIRV, Rohsiswanto R, Gayatri P, Patole S. Fecal Human b-Defensin-2 (hBD -2)  Levels  and  Gut  Microbiota  Patters  in Preterm  Neonates  with  Different  Feeding Patterns. Iranian  Journal  of  Microbiology. 2019; 11(2):151-159.
29.  Dorosco SM, Mackenzie T, Connor I. Fecal Calprotectin Concentrations are Higher in Exclusively Breastfed Infants Compared to Those  who  are  Mixed-Fed. Breastfeed Med. 2008;  3(2):117-119. 30.  Oswari H, Prayitno L, Dwipoerwantoro PG, Firmansyah  A,  Makrides  M,  Lawley  B. Comparison of Stool Microbiota Composi- tions,  Stool  Alpha1-Antitrypsin  and  Cal- protectin  Concentrations,  and  Diarrhoeal Morbidity of Indonesian Infants Fed Breast Milk  or  Probiotic/Prebiotic  Supplemented Formula. J  Paediatr  Child  Health. 2013; 49:1032-9.
Ningsih RN, et al. Perbedaan Kadar Calprotectin dan Human Beta Defensin 2 Tinja pada…….
31.  Li F, Ma J, Geng S, Wang J, Ren F, Sheng X.  Comparison  of  the  Different  Kinds  of Feeding on The Level of Fecal Calprotec- tin. Early Hum Dev. 2014; 90:471-5.
32.  Baldassarre  ME,  Panza  R,  Laforgia  N. Usefulness  of  Faecal  Markers  in  Cow’s Milk Protein  Immunomediated Reactions. Intech Open . 2016; DOI: 10.5772/62544.
33.  Pang T, Leach ST, Katz T, Day AS, Ooi CY.  Fecal  Biomarker  of  Intestinal  Health and  Disease  in  Children. Front  Pediatr. 2014; 2(6):1 — 12.
34.  Campeotto F, Baldassarre M, Laforgia N,
Viallon  V,  Kalach  N,  Amati  L,  Butel  MJ, Dupont  C,  Kapel  N.  Fecal  Expression  of Human  Beta  Defensin  2  Following  Birth. Neonatology. 2010;  98:365 — 369.
35.  He  Y,  Lawlor  NT,  Newburg  DS.  Human Milk  Components  Modulate  Toll  like  Re- ceptor-Mediated  Inflammation. Adv  Nutr.
2016; 7:102 – 11.
36.  Klotman  ME,  Chang  TL.  Defensin  in  In- nate  Antiviral  Immunity. Nature Reviews Immunology. 2016; 6:447 — 456.