## Laporan Kasus

## PSEUDOHYPERKALEMIA DAN PSEUDOHYPOKALEMIA AKIBAT HIPERLEUKOSITOSIS YANG EKSTRIM PADA KEGANASAN HEMATOLOGI
Dian Sukma Hanggara*  , Yeti Indrawati**

## Abstrak
Pseudohyperkalemia dan pseudohypokalemia mengacu pada peningkatan ataupun penurunan kadar kalium serum yang tidak sesuai dengan kondisi sistemik pasien yang sebenarnya. Ketika klinisi dihadapkan pada  kasus-kasus  hiperkalemia  atau  hipokalemia,  pertanyaan  pertama  yang  seharusnya  muncul  adalah apakah hasil tersebut sesuai dengan kondisi klinis pasien. Beberapa faktor dapat menyebabkan timbulnya pseudohyperkalemia ataupun pseudohypokalemia, di antaranya adalah hiperleukositosis yang sering mun- cul pada kasus-kasus keganasan hematologi.  Hiperleukositosis  sangat berpengaruh pada hasil  pemerik- saan laboratorium seperti kalium, fosfat, dan tekanan oksigen arterial. Kami menyajikan dua kasus dengan hasil kalium serum yang palsu pada pasien leukemia myeloid dengan jumlah leukosit yang sangat tinggi. Satu  sampel  pemeriksaan  darah  awal  dari  satu  pasien  menunjukkan  hipokalemia  dan  pasien  lainnya menunjukkan hiperkalemia tanpa keluhan yang sesuai. Sampel darah berikutnya yang diambil dari pasien pertama segera diperiksa setelah dilakukan sentrifugasi, yang memperlihatkan hasil elektrolit yang normal. Ketidaksesuaian  dari  hasil  laboratorium  ini  kemungkinan  disebabkan  oleh  aktivitas  metabolisme  leukosit secara  in  vitro  pada  kasus-kasus  hiperleukositosis.  Hasil  laboratorium  yang  tidak  sesuai  ini  dapat  me- nyebabkan pengambilan keputusan yang salah baik dalam hal penegakan diagnosis dan pemberian terapi. Penemuan mengenai ketidaksesuaian hasil elektrolit dengan kondisi klinis pasien pada keganasan hema- tologi yang disertai dengan hiperleukositosis  dapat mencegah intervensi terapeutik  yang tidak tepat. Ke- simpulannya,  hiperleukositosis  dapat  menyebabkan  pseudohyperkalemia  dan  pseudohypokalemia  yang dapat dicegah dengan pengambilan sampel yang benar dan analisis serum atau plasma dengan  segera setelah proses sentrifugasi.
Kata kunci: hiperleukositosis, leukemia, pseudohyperkalemia, pseudohypokalemia.

## SPURIOUS HYPERKALEMIA AND HYPOKALEMIA DUE TO EXTREME HYPERLEUKOCYTO- SIS IN HEMATOLOGICAL MALIGNANCY

## Abstract
Spurious hyperkalemia and hypokalemia refer to an artifactual elevated or decreased serum potassi- um levels that do not correspond to their actual systemic levels. When the clinician is confronted with a case of hyperkalemia or hypokalemia, the first question should be whether it is an artifact. Several factors can cause pseudohyperkalemia or pseudohypokalemia, one of them is hyperleukositosis which often ap- pears in cases of hematological malignancy. Hyperleukocytosis can strongly affect laboratory results, such as potassium, phosphate, and arterial oxygen tension. We presented two cases of spurious serum potassi- um levels in myeloid leukemia patients with a strongly elevated leucocyte count.  One initial blood test sam- ple  from  one  patient  showed  hypokalemia  and  the  other  patient  showed  hyperkalemia  without  any  co- rresponding complaints. The next blood sample taken from the first patient was examined after centrifuga- tion, returning normal electrolyte results. The observed discrepancy in laboratory results is probably due to the metabolic activity of the leukocytes in vitro in cases of hyperleukocytosis. These inappropriate laborato- ry results can lead to wrong decision making in terms of establishing diagnosis and therapy. The recogni- tion that an electrolyte disturbance may be an artifact in hematological malignancies accompanied by hy- perleukocytosis  may  prevent  inappropriate  therapeutic  intervention.  In  conclusion,  hyperleukocytosis  can cause pseudohyperkalemia and pseudohypokalemia which can be prevented by correct sampling and ana- lyze serum or plasma immediately after centrifugation.
Keywords: hyperleukocytosis, leukemia, pseudohyperkalemia, pseudohypokalemia. *Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya-RSUD Dr. Saiful Anwar Malang **Program Pendidikan Spesialis Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran-RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
 E-mail: ds.hanggara@gmail.com

## Pendahuluan
Hiperleukositosis  yang  ekstrim  dapat ditemukan  pada  pasien-pasien  dengan  ke- lainan  hematologi  seperti  leukemia  akut  dan leukemia  kronik. 1,2 Hiperleukositosis  adalah abnormalitas  dari  hasil  laboratorium,  yaitu hitung  sel  darah  putih lebih  dari  100.000/µL. Beberapa  faktor  dapat  menyebabkan  ter- jadinya  hiperleukositosis,  di  antaranya  diaki- batkan  oleh  proliferasi  sel  leukemia. 2 Hiper- leukositosis  ini  dapat  menyebabkan  hasil  la- boratorium yang keliru jika pengambilan sam- pel  darah  tidak  dilakukan  dengan  preanalitik yang benar dan tidak dianalisis dengan sege- ra.  Hasil  laboratorium  yang  tidak  sesuai dengan  kondisi  klinis  pasien  seperti  pseudo- hyperkalemia,  pseudohypokalemia,  pseudo- hypoxemia,  pseudohypophosphatemia  dapat terjadi  pada  kasus-kasus  pasien  dengan hiperleukositosis. 3,4,5 Di  sini,  kami  men- guraikan dua kasus pasien dengan leukemia akut  dan kronik  yang  disertai  dengan    hiper- leukositosis  dan  hasil  kalium  serum  yang  ti- dak  sesuai  dengan  kondisi  klinis  pasien Pemeriksaan darah awal dari pasien pertama menunjukkan  hasil  hipokalemia  dan  pasien kedua menunjukkan hiperkalemia tanpa kelu- han  yang  sesuai.  Sampel  darah  berikutnya yang  diambil  dari  pasien  pertama  segera  di- periksa  setelah  dilakukan  sentrifugasi  untuk memperoleh  sampel  serum.  Hasil  pemerik- saan  elektrolit  serum  memperlihatkan  hasil kalium  yang  normal.  Ketidaksesuaian  dari hasil  laboratorium  ini  kemungkinan  disebab- kan  oleh  aktivitas  metabolisme  leukosit secara  in  vitro  pada  kasus-kasus  hiperleu- kositosis.  Kedua  kasus  ini  menggambarkan pengaruh  kuat  dari  hiperleukositosis  pada hasil kalium serum dalam evaluasi laboratori- um  rutin.  Penemuan  mengenai  ketidak- sesuaian hasil elektrolit dengan kondisi klinis pasien  pada  keganasan  hematologi  yang disertai  dengan  hiperleukositosis  dapat mencegah  intervensi  terapeutik  yang  tidak
tepat.  Data  yang  terlampir  dalam  kasus  ini sudah  melalui  persetujuan/informed  consent publikasi dari kedua pasien.

## Kasus
Kasus  pertama  tentang  seorang  wanita 57 tahun yang dirawat di Unit Gawat Darurat Rumah  Sakit  Dr.  Saiful  Anwar  Malang.  Ia mengeluhkan  pendarahan  gusi  dan  hipertrofi gingiva sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengalami demam naik turun disertai dengan batuk sejak 2 minggu sebelumnya. Selama 1 bulan  terakhir  pasien  juga  mengalami  mual dan penurunan berat badan.
Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan konjungtiva  yang  anemis,  disertai  dengan hipertrofi  ginggiva  dan  stomatitis  apthosa. Pada  leher  ditemukan  limfadenopathy  colli sinistra.  Tidak  ditemukan  perbesaran  pada hepar  dan  lien.  Body  mass  index  pasien menunjukkan  underweight.  Pemeriksaan  la- boratorium pada hari pertama pasien dirawat menunjukkan  gambaran  hiperleukositosis (91,26 x 10 3 /μl) dan trombositopenia (8 x 10 3 / μl)  serta  hasil  kalium  serum  yang  rendah (2,37 mmol/L) (Tabel 1 dan 3). Pemeriksaan EKG dilakukan pada awal pasien dirawat inap dan menunjukkan hasil yang normal (Gambar 2).  Klinisi  memberikan  terapi  transfusi  trom- bosit  konsentrat  berdasarkan  hasil  trombosi- topenia dan perdarahan gusi yang terjadi pa- da pasien, disertai dengan terapi simptomatis lainnya.  Klinisi  juga  menjadwalkan  tindakan aspirasi  sumsum  tulang  pada  pasien  di  hari keempat  perawatan.  Hasil  dari  tindakan  as- pirasi sumsum tulang menunjukkan gambaran leukemia myeloid akut tanpa maturasi (AML- M1) dengan sel muda sebanyak 85%. (Tabel 2). Pasien tidak menunjukkan gejala neurolo- gis  seperti  kelemahan  otot,  kejang  otot  atau parestesia meskipun kadar kalium serum ren- dah.
Pada  hari  kedua  perawatan,  sampel darah pasien diambil kembali untuk dilakukan pemeriksaan  darah  rutin  dan  kimia  darah. Rentang  waktu  antara  pengambilan  sampel darah dan pemisahan serum sekitar 30 menit. Pemisahan  serum  dari  sel  dilakukan  dengan teknik  sentrifugasi  pada  alat  KUBOTA  8420 chemistry  autoanalyzer  selama  10  menit dengan kecepatan 2500 rpm.  Hasil laborato- rium  menunjukkan  hiperleukositosis  dan hipokalemia  ringan  tanpa  intervensi  pem- berian kalium drip. Namun, hipokalemia kem- bali  terulang  pada  hari  ketujuh  perawatan
ketika  rentang  waktu  pengambilan  sampel darah dan pemisahan serum lebih dari 1 jam. Pada  hari  keempat  belas  perawatan,  pasien menjalani  kemoterapi.  Hasil  laboratorium setelah  kemoterapi  menunjukkan  anemia, leukopenia  dan  trombositopenia.  Pemerik- saan  elektrolit  juga  dilakukan  pada  waktu yang  sama,  dengan  durasi    waktu  antara pengambilan  sampel  darah  dan  pemisahan serum dilakukan dalam 2 jam. Hasil pemerik- saan  kalium  serum  menunjukkan  hasil  yang normal. (Tabel 3).
Gambar 1. Hasil aspirasi sumsum tulang pada hari keempat perawatan dengan pengecatan Wright, pengamatan menggunakan mikroskop cahaya Olympus CX41.
Keterangan: A. Aspirat sumsum tulang memperlihatkan gambaran hiperseluler (tanda panah), B. Mieloblas (sel muda) di sumsum tulang (tanda panah).
Gambar 2. Gambaran elektrokardiografi hari ke-1 pasien dirawat. Ritme normal, tidak ditemukan gambaran gelombang U yang biasa ditemukan pada pasien dengan hypokalemia.
Hanggara DS, et al.                    Pseudohyperkalemia dan Pseudohypokalemia Akibat Hiperleukositosis…..
Tabel 1. Hasil pemeriksaan darah lengkap. Hasil Laboratorium Hari Ke-1 Dirawat Hari Ke-2 Dirawat Saat Aspirasi Sumsum Tulang Hari ke-4 Dirawat Setelah Kemot- erapi Hari Ke-14 Dirawat Nilai Rujukan Hemoglobin 12,20 10,30 10,10 6,40 11, 4 – 15,1 g/dl Eritrosit 4,61 3,85 3,77 2,43 4,0-5,0. 10 6 /µL Leukosit 91,26 95,49 104,17 1,46 4.7 – 11,3.10 3 /μl Hematokrit 37,90 32,00 31,10 20,30 38– 42 % MCV 82,20 83,10 82,50 83,50 80-93 fL MCH 26,50 26,80 26,80 26,30 27-31 pg RDW 18,80 18,60 18,50 17,70 11,5-14,5% Trombosit 8 41 18 5 142-424.10 3 /µL Hitung jenis leukosit Eosinofil/Basofil/ Stab/Segmen/ Limfosit/ Monosit -/1/-/4/41/3 -/-/- /6/39/55 -/-/-/2/5/- -/1/-/66/31/2 0-4/0-1/-/51- 67/25-33/2-5 Lainnya -mielosit 2%, metamielosit 1%, sel muda 48% mieloblas 93% Evaluasi apusan darah tepi - Eritrosit: normokrom anisopoiki- lositosis,
terdapat tear drop, eliptosit
-Leukosit: kesan jumlah sangat meningkat -Trombosit: Kesan jumlah sa- ngat menurun -Eritrosit: Normokrom anisositosis
-Leukosit: Kesan jumlah sangat mening- kat
-Trombosit : Kesan jumlah menurun
Keterangan:  Hasil  pemeriksaan  darah  lengkap  secara  berkala  sebelum  kemoterapi  menunjukkan  pasien mengalami  anemia,  hiperleukositosis  dan  trombositopenia.  Gambaran  apusan  darah  tepi memperlihatkan dominasi sel mieloblas.

## Tabel 2. Pemeriksaan aspirasi sumsum tulang
Sumsum Tulang Keterangan Selularitas Hiperseluler Rasio M:E 50:1 Sistem eritropoiesis Aktivitas turun Sistem granulopoiesis Aktivitas sangat meningkat, mieloblas 85% Sistem megakariopoieosis Aktivitas turun Kesimpulan Leukemia myeloid akut tanpa maturasi (AML-M1)
Keterangan: Hasil pemeriksaan aspirasi sumsum tulang mengesankan AML-M1.
Tabel 3. Pemeriksaan kimia darah Hasil Labor- atorium Hari Ke-1 Dirawat Hari Ke-2 Dirawat Hari Ke-7 Dirawat Setelah Kemoterapi Nilai Rujukan Natrium 143 141 140 134 136-145 mmol/L Kalium 2,37 3,04 2,48 3,85 3,5-5,0 mmol/L Klorida 111 110 108 104 98-106 mmol/L SGOT 28 0-32 U/L SGPT 21 0-33 U/L Ureum 6,90 16,6-48,4 mg/dL Kreatinin 0,46 <1,2 mg/dL
Keterangan:  Hasil  pemeriksaan  kimia  darah  memperlihatkan  gambaran  hipokalemia  yang  tidak  sesuai
Kasus kedua tentang seorang pria beru-
sia 29 tahun yang dirawat di Unit Gawat Da- rurat  Rumah  Sakit  Dr.  Saiful  Anwar  Malang. Ia mengeluhkan pendarahan gusi sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Perdarahan gusi disertai  dengan  perdarahan  dari  bibir  sekitar 400 cc. Sebelumnya pasien mengalami kece- lakaan  lalu  lintas  dan  terdapat  luka  di  bibir yang  kemudian  dijahit  sekitar  10  hari  yang lalu. Pasien juga mempunyai riwayat benjolan di tungkai kiri, yang kemudian dioperasi seki- tar  seminggu  yang  lalu.  Saat  ini  luka  bekas operasi  benjolan  tersebut  sering  mengeluar- kan  darah.  Pasien  juga  mengeluhkan  perut bagian  kiri  atas  membesar,  namun  pasien tidak menyadari sejak kapan keluhan ini mun- cul.
Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan pasien  mengalami  underweight.  Konjuntiva anemis,  dengan  adanya  edema  di  bibir  atas dan  gusi  yang  berdarah.  Ditemukan  hepato- splenomegali,  serta  luka  bekas  operasi  di tungkai  kiri  yang  ditutup  dengan  verban.
Pemeriksaan laboratorium pada hari pertama pasien dirawat menunjukkan hiperleukositosis ekstrem  (423,19x  10 3 /μl),  anemia  (Hb  7,0  g/ dL),  trombositosis  (1055  x  10 3 /μl)  dan hiperkalemia (5,38 mmol/L) dengan EKG seri- al  normal  (Gambar  4).  Hasil  apusan  darah tepi  menunjukkan  leukositosis  dengan  gam- baran  sel  pada  semua  tahap  granulosit, dengan 10% mieloblas/sel muda (Gambar 3). Pasien didiagnosis dengan kecurigaan leuke- mia myeloid kronis. Selama perawatan pasien diberikan  terapi  hidroxyurea  untuk  menurun- kan  jumlah  leukosit  dan  trombosit  pasien. Klinisi  juga  merencanakan  pemeriksaan  as- pirasi sumsum tulang. Namun pasien tersebut menolak  tindakan  aspirasi  sumsum  tulang dan meminta untuk rawat jalan. Ia juga tidak menunjukkan gejala apapun terhadap neuro- muskuler,  saluran  pencernaan,  dan  kardio- vaskular,  meskipun  nilai  kalium  serum  terus meningkat (Tabel 5).
Hanggara DS, et al.                    Pseudohyperkalemia dan Pseudohypokalemia Akibat Hiperleukositosis…..
Gambar 3. Hasil apusan darah tepi dengan pengecatan Wright menunjukkan leukositosis dengan gambaran sel pada semua tahap granulosit (promielosit, mielosit, metamielosit, neutrophil batang dan neutrophil segmen) dengan 10% mieloblas (sel muda), disertai dengan trombositosis (100x). Keterangan: A. Mieloblas (sel muda, tanda panah hitam), normoblas (tanda panah merah), B. Promielosit (tanda  panah  hitam),  metamielosit  (tanda  panah  merah),  C.  Neutrofil  batang  (tanda  panah hitam),  basophil  (tanda  panah  merah),  D.  Mielosit  (tanda  panah  hitam),  neutrophil  segmen (tanda panah merah).
Gambar 4. Hasil ektrokardiografi pada hari pertama pasien dirawat. Ritme normal, tidak ditemukan gambaran khas EKG pada hiperkalemia seperti gelombang “Tall T”, hilangnya gelom- bang P dan melebarnya kompleks QRS. Pemeriksaan EKG dilakukan berkala terhadap pasien dan ditemukan hasil yang sama.

## Tabel 4. Pemeriksaan darah lengkap.
Hasil Laboratorium Hari Ke-1 Dirawat Hari Ke-4 Dirawat Nilai Rujukan Hemoglobin 7,00 5,50 13, 4 – 17,7 g/dl Eritrosit 2,27 1,73 4,0-5,5. 10 6 /μl Leukosit 423,19 364,52 4.3 – 10,3. 10 3 /μl Hematokrit 20,30 16,60 40 – 47 % MCV 89,40 96,00 80-93 fL MCH 30,80 31,80 27-31 pg RDW 23,20 20,50 11,5-14,5 % Trombosit 1055 1463 142- 424.10 3 /μl Hitung jenis leukosit Eosinofil - 0-4 Basofil 3 0-1 Stab/batang 9 Segmen 42 51-67 Limfosit 10 25-33 Monosit - 2-5 Lainnya Promielosit 14%, mielosit 12%, sel muda 10%, normoblas (+) Evaluasi apusan Eritrosit: normokrom anisopoikilosito- sis, terdapat makroovalosit dan nor- moblas Leukosit: kesan jumlah sangat
meningkat Trombosit: Kesan jumlah sangat meningkat, terdapat giant thrombocyte
Keterangan: Hasil pemeriksaan darah lengkap memperlihatkan gambaran anemia disertai dengan hiperleu- kositosis dan trombositosis, hasil evaluasi hapusan darah tepi memperlihatkan gambaran sel pada semua tahap granulosit (promielosit, mielosit, metamielosit, neutrophil batang dan neu- trophil segmen) dengan sel muda sebanyak 10%.

## Tabel 5. Pemeriksaan kimia darah.
Hasil Laboratorium Hari Ke-1 Hari Ke-4 Hari Ke-5 Nilai Rujukan Natrium 136 131 129 136-145 mmol/L Kalium 5,38 6,13 6,94 3,5-5,0 mmol/L Klorida 105 100 100 98-106 mmol/L SGOT 49 71 0-32 U/L SGPT 121 59 0-33 U/L Ureum 33,70 16,6-48,5 mg/dL Kreatinin 0,54 <1,2 mg/dL
Keterangan:  Hasil  pemeriksaan  kimia  darah  memperlihatkan  gambaran  hiperkalemia  yang  tidak  sesuai dengan kondisi klinis pasien.
Hanggara DS, et al.                    Pseudohyperkalemia dan Pseudohypokalemia Akibat Hiperleukositosis…..
Kedua  kasus  di  atas  memperlihatkan kondisi  hiperleukositosis  pada  keganasan hematologi  yang  dapat  menyebabkan  pseu- dohyperkalemia  dan  pseudohypokalemia. Prosedur  pemeriksaan  sampel  yang  tepat sangat  direkomendasikan  pada  kasus-kasus seperti di atas. Untuk menghindari terjadinya pseudohypokalemia,  sampel  darah  yang  su- dah  diambil  dari  pasien  harus  segera  disen- trifugasi  untuk  memisahkan  serum  dari  sel. Pemisahan  serum  dari  sel  dilakukan  dengan teknik sentrifugasi menggunakan alat chemis- try  autoanalyzer  selama  10  menit  dengan kecepatan  2500  rpm.    Jika  belum  dapat  di- kerjakan,  maka  sebaiknya  sampel  darah segera  disimpan  pada  suhu  4 o C.  Namun, pada  masalah  pseudohyperkalemia  dapat dihindari  dengan  memantau  kalium  serum menggunakan  sampel  kalium  plasma (digunakan antikoagulan heparin) atau kalium POCT (jika tersedia). Kemudian sampel sege- ra  disentrifugasi  dan  dianalisis  pada  suhu antara 25-37 °C.

## Pembahasan
Pseudohypokalemia  adalah  penurunan palsu  dari  nilai  kalium  dalam  darah.  Kasus seperti  ini  dapat  terjadi  pada  pasien  dengan keganasan  hematologi  yang  disertai  dengan hiperleukositosis.  Ada  beberapa  mekanisme terjadinya  pseudohypokalemia  pada  pasien dengan  hiperleukositosis.  Sel  leukosit  dari leukemia  telah  meningkatkan  permeabilitas natrium  dibandingkan  dengan  sel  leukosit normal.  Hal  ini  menyebabkan  peningkatan aktivitas  Na+-K+-ATPase,  yang  mengakibat- kan  peningkatan kalium seluler dan hipokale- mia  yang  diamati  secara  in  vitro.  Kemung- kinan lain yang dapat merangsang pengambi- lan  kalium  oleh  leukosit  adalah  penipisan oksigen, pembekuan, penurunan suhu, terpa- par dengan kaca atau permukaan lainnya dari tabung darah dan pelepasan faktor jaringan. 5
Hiperkalemia  didefinisikan  sebagai  ka- dar kalium serum melebihi 5,5 mmol/L. 6 Gam-
baran klinis tergantung pada tingkat dan laju peningkatan  kalium.  Perubahan  EKG  yang khas yang  terlihat pada hiperkalemia adalah terdapatnya  gelombang  “Tall  T”,  hilangnya gelombang  P  dan  melebarnya  kompleks QRS. 7 Pseudohyperkalemia  adalah  pening- katan  palsu  kadar  kalium  dalam  darah.  Ada beberapa  penyebab  pseudohyperkalemia, termasuk  kondisi  dan  teknik  pengambilan sampel,  dan  transportasi  serta  proses  sebe- lum analisis. Kerusakan sel adalah salah satu mekanisme  yang  mendasarinya.  Aspirasi darah yang kuat sewaktu pengambilan darah, penggunaan  vacutainer,  goncangan  yang keras dan pecahnya trombosit selama koagu- lasi (jika jumlah trombosit lebih dari 500 x 10 9 /
L)  dapat  menyebabkan  kerusakan  sel. 8,9 Pa- da  pasien  dengan  leukemia  dan  hiperleu- kositosis,  leukosit  memiliki  kerapuhan  abnor- mal  dan  hal  ini  dapat  menyebabkan  pelepa- san  kalium  ketika  terkena  tekanan  mekanik. Peningkatan  kalium  yang  bermakna  terjadi ketika jumlah leukosit melebihi 50 hingga 100 x10 9 /L,  yang  dapat  terjadi  pada  keganasan hematologis dan infeksi berat. Keterlambatan sentrifugasi (kontak sel-serum yang berkepanjangan yang menyebabkan penipisan  glukosa)  dan  perubahan  suhu
(suhu  dingin  menghambat  glikolisis)  me- nyebabkan  penghambatan  glikolisis  dengan menurunnya  ketersediaan  ATP.  Hal  ini  me- nyebabkan  penghambatan  pompa  natrium- kaliumATPase yang menghasilkan kebocoran kalium dari sel. 10
Hiperkalemia  palsu  dalam  kasus  ini, selain  karena  hiperleukositosis,  juga  dapat disebabkan  oleh  trombositosis.  Trombosit memiliki konsentrasi kalium yang tinggi. Oleh karena  itu,  kalium  serum  sedikit  lebih  tinggi daripada  kalium  plasma.  Hal  ini  dikarenakan sebagian  dilepaskan  selama  pembekuan darah.  Pada  pasien  dengan  trombositosis, jumlah  kalium  yang  dilepaskan  menjadi  ba- nyak dan kalium serum dapat meningkat ber- makna secara in vitro (pseudohyperkalemia).
Pseudohyperkalemia telah dilaporkan di berbagai  kondisi  trombositemia  termasuk polisitemia  vera,  leukemia  myeloid  akut  dan kronis, gangguan myeloproliferatif dan throm- bositosis postsplenektomi. 11
Kasus-kasus ini menunjukkan pengaruh hiperleukositosis  terhadap  kadar  kalium  in vitro, yang dapat mengarah pada hasil labora- torium  yang  rendah  atau  tinggi  palsu.  Klinisi harus  waspada  terhadap  kemungkinan  ke- lainan  laboratorium  palsu  ketika  dihadapkan dengan pengukuran atau nilai-nilai laboratori- um  yang  bertentangan  dengan  gambaran klinis.  Ketidaksadaran  akan  fenomena  ini dapat  mengarah  pada  prosedur  diagnostik yang salah atau tidak perlu dan/atau perawa- tan yang salah, sehingga menimbulkan risiko yang  sebenarnya  tidak  perlu  muncul  bagi pasien.  Semua  klinisi  yang  merawat  pasien dengan  leukositosis  perlu  memikirkan kemungkinan  adanya  hipokalemia  dan/atau hiperkalemia  palsu.  Masalah  pseudohypoka- lemia dapat dihindari jika plasma atau serum segera  dipisahkan  dari  sel  melalui  proses sentrifugasi  atau  jika  belum  akan  dikerjakan, darah  sebaiknya  disimpan  pada  suhu  4 o C. Namun,  pada  masalah  pseudohyperkalemia dapat  dihindari  dengan  memantau  kalium serum  menggunakan  sampel  kalium  plasma (menggunakan  antikoagulan  heparin)  atau kalium POCT (jika tersedia). Kemudian sam- pel  ditransportasikan  dengan  segera,  disen- trifugasi dan segera dianalisis pada suhu an- tara  25-37  °C.  Untuk  mencegah  terjadinya lisis  serum,  sampel  diambil  dengan  waktu clenching/tourniquet  minimal,  dan  dimasuk- kan dalam tabung lithium heparin. 12

## Kesimpulan
Hiperleukositosis  yang  sering  terjadi pada keganasan hematologi dapat mempengaruhi  beberapa  hasil  pemeriksaan laboratorium  seperti  kalium,  fosfat  dan tekanan  oksigen  arterial.  Kami  telah
menyajikan  dua  kasus  yang  menunjukkan kejadian  pseudohyperkalemia  dan  pseudo- hypokalemia  yang  diakibatkan  oleh  hiperleu- kositosis  pada  kegananasan  hematologi. Semua  klinisi  yang  merawat  pasien  dengan hiperleukositosis  perlu  memikirkan  kemung- kinan adanya hipokalemia dan/atau hiperkale- mia  palsu.  Penemuan  mengenai  ketidak- sesuaian hasil elektrolit dengan kondisi klinis pasien  pada  keganasan  hematologi  yang disertai  dengan  hiperleukositosis  dapat mencegah  intervensi  terapeutik  yang  tidak tepat.

## Daftar Pustaka
1. Islamiah A, Wardhani SO. A 44 Year Old Man  with  Chronic  Myeloid  Leukemia  and Mass at Right Lower Leg. Jurnal Kedokter- an Brawijaya. 2017; 29(4):383-6.
2. Röllig C, Ehninger G. How I Treat Hyper- leukocytosis  in  Acute  Myeloid  Leukemia. Blood. 2015; 125(21):3246-52.
3. Horr  S,  Roberson  R,  Hollingsworth  JW. Pseudohypoxemia in a Patient with Chro- nic  Lymphocytic  Leukemia.  Respiratory
Care. 2013; 58(3):e31-3.
4. Prasad KN, Manjunath P, Priya L, Sasiku- mar S. Overcoming The Problem of Pseu- dohypoxemia  in  Myeloproliferative  Disor- ders:  Another  Trick  in  The  Bag.  Indian Journal  Of  Critical  Care  Medicine.  2012; 16(4):210.
5.  Polak R, Huisman A, Sikma MA, Kersting S. Spurious Hypokalaemia and Hypophos- phataemia due to Extreme Hyperleukocy- tosis  in  A  Patient  with  A  Haematological Malignancy.  Ann  Clin  Biochem.  2010;
47:179–181.
6. Lehnhardt  A,  Kemper  MJ.  Pathogenesis,
Diagnosis and Management of Hyperkale- mia.  Pediatric  Nephrology.  2011;  26 (3):377-84.
Hanggara DS, et al.                    Pseudohyperkalemia dan Pseudohypokalemia Akibat Hiperleukositosis…..
7. Kotera A, Irie H, Iwashita S, Taniguchi J, Kasaoka S, Sagishima K, et al. Electro- cardiogram  Findings  of  Patients  with Serum  Potassium  Levels  of Nearly  10.0
Mmol/L:  A  Report  of  Two  Cases.  Acute Medicine & Surgery. 2014; 1(4):234-7.
8. Kellerman PS, Thornbery JM. Pseudohy- perkalemia  due  to  Pneumatic  Tube Transport in A Leukemic Patient. Ameri- can  Journal  of  Kidney  Diseases.  2005; 46(4):746-8.
9. Thurlow V, Ozevlat H, Jones SA, Bailey IR. Establishing a Practical Blood Plate- let  Threshold  to  Avoid  Reporting  Spuri- ous Potassium Results due to Thrombo-
cytosis.  Annals  of  Clinical  Biochemistry. 2005; 42(3):196-9.
10.  Jacobsz  M,  Frantzen  L.  Pseudohyper- kalemia in a Patient with Chronic Myeloid Leukaemia.  South  African  Family  Prac- tice. 2007; 49(7):50-50.
11. Sevastos  N,  Theodossiades  G,  Archi- mandritis  AJ.  Pseudohyperkalemia  in Serum:  A  New Insight into  An  Old  Phe- nomenon. Clinical Medicine & Research. 2008; 6(1):30-2.
12.  Liamis  G,  Liberopoulos  E,  Barkas  F,
Elisaf M. Spurious Electrolyte Disorders:
A  Diagnostic  Challenge  for  Clinicians. American  Journal  of  Nephrology.  2013;