## Artikel Penelitian

## CONSTANT MURLEY SCORE ON PATIENTS POST SUPRASPINATUS RECONSTRUCTION WITH MEMBRANE AMNION COMPOSITE AND FAT TISSUE ALLOGENIC MESENCHYMAL STEM CELL AUGMENTATION
Heri Suroto 1 , Bayu Antara Hadi 2* , Goklas Ridwan Ricardo Gultom 2
1 Staff of Orthopaedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
2 Resident of Orthopaedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
*Corresponding  Author:  Bayu  Antara  Hadi,  Resident  of  Orthopaedic  and  Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8, Surabaya E-mail: bayuantarahadi@gmail.com

## ABSTRAK
Latar Belakang: Robekan rotator cuff merupakan hal tersering terjadi pada kasus non trauma ekstremitas  atas  kelompok  usia  lebih  dari  50  tahun.  Angka  kejadian  saat  ini  belum  dapat menggambarkan.  Pendekatan  terbaru  untuk  penyembuhan rotator  cuff  syndrome melalui regenerasi  tendon  seperti  injeksi  lokal mesenkimal  stem  cell dan  faktor  pertumbuhan  atau rekayasa jaringan telah dikembangkan.
Metode  Penelitian: Studi  komparasi  retrospektif  dari  15  pasien  postreparasi  supraspinatus selama  lebih  4  bulan  di  RSUD  Dr  Soetomo.  Pasien  dibagi  menjadi  kelompok  reparasi supraspinatus  dan  kelompok  reparasi  dengan  diaugmentasi  komposit amnion  membrane dan sel punca mesenkimal alogenik. Hasilnya dievaluasi menggunakan constant murley score . Hasil: Rerata  nilai  nyeri  pasien  reparasi supraspinatus  yang  diaugmentasi  membran  amnion dan sel punca mesenkimal dan yang tanpa augmentasi adalah 15 dan 13,7 (p=0,036). Rerata nilai  aktivitas  harian  yang  diaugmentasi  dan  yang  tanpa  augmentasi  adalah  20  dan  17 (p=0,037). Rerata nilai gerakan fleksi yang diaugmentasi dan yang tanpa augmentasi adalah 10 dan 8,6 (p=0,114). Rerata nilai lateral elevasi yang diaugmentasi dan yang tanpa augmentasi adalah 10 dan 8,6 (p=0,114). Rerata nilai eksternal rotasi yang diaugmentasi dan yang tanpa augmentasi adalah 9,6 dan 7,2 (p=0,004). Rerata nilai internal rotasi yang diaugmentasi dan tanpa augmentasi adalah 9,2 dan 7,2 (p=0,012).
Kesimpulan: Pain score, ADL score, external rotation score, dan internal rotation score pada constant  murley  score dalam  pada  kelompok  dengan  penambahan amniotic  membrane dan mesenchymal stem cell secara signifikan lebih baik daripada kelompok dengan supraspinatus repair saja, namun tidak signifikan pada flexion score dan lateral elevation score . Kata Kunci: reparasi supraspinatus, sel punca mesenkimal, membran amnion

## ABSTRACT
Background: Rotator cuff tears are the most common cases in nontrauma upper extremities in group patient more than 50 years old. Incidence on rotator cuff can’t show the real population. New Approaches healing rotator cuff syndrome is tendon regeneration like mesenchymal stem cell injection and growth factor or tissue engineering that has been developed.
Methods : Retrospective comparation study of 15 postsupraspinatus reparation patients who has been treated for more than 4 months at the Dr. Soetomo general hospital. Patients is divided into  group  undergone  supraspinatus  reparation  and  patient  supraspinatus  reparation  with augmented by membrane amnion composite and mesenchymal stem cell. Its’ functional results were evaluated using constant murley score.

## Artikel Penelitian
Results: Pain  score  average  on  supraspinatus  reparation  patients  which  augmented  by membrane amnion and mesenchymal stem cell and those without augmentation is 15 and 13.7 (p=0.036). Daily activity score average on patients with and without augmentation are 20 and 17 (p=0.037). Flexion score average on patients with and without augmentation are 10 and 8.6 (p=0.114). External rotation score average on patients with and without augmentation are 9.6 and 7.2 (p=0.004). Internal rotation score average on patients with and without augmentation are 9.2 and 7.2 (p=0.012).
Conclusion: The  constant  murley  score  pain  score,  ADL  score,  external  rotation score,  and internal rotation score in the group with the addition of amniotic membrane and mesenchymal stem  cells  were  significantly  better  than  the  group  with  supraspinatus  repair  only,  but  not significantly on the flexion score and lateral elevation score components.
Keywords: supraspinatus reparation, mesenchymal stem cell, membrane amnion

## PENDAHULUAN
Cedera rotator  cuff adalah  kelainan patologis  yang  ditandai  dengan  robekan sebagian dan/atau total pada kelompok otot dan  tendon  di  sendi  bahu,  tepatnya  sendi glenohumeral.  Prevalensi  Cedera rotator cuff meningkat  dengan  bertambahnya  usia.
Sebanyak  4%  pasien  merupakan  kelompok berusia <40 tahun dan bersifat  asimtomatik dan 54% pasien berusia ≥ 60 tahun. Cedera
otot rotator cuff dapat terjadi karena cedera traumatis.  Cedera  ini  bersifat  kronik  dan progresif. Gejala klinisnya berupa nyeri dan berkurangnya  gerakan  sendi  bahu  serta gejala awal osteoartritis. Prosedur pembedahan  memungkinkan  adanya  lesi ulangan sekitar 50%. Hal tersebut disebabkan kerusakan tendon supraspinatus (SP)  di  tempat  insersinya  yang  sulit  untuk dikembalikan. 1-4
Oleh karena itu, diperlukan pendekatan  baru  yang  dapat  meningkatkan proses penyembuhan. Percepatan penyembuhan dapat dicapai dengan pemberian  injeksi  lokal mesenchymal  stem
cells (MSCs). Kemudian dilakukan evaluasi menggunakan skor Constant Murley , sebagai  skor  penilaian  fungsional  untuk mengetahui efektivitas penambahan mesenchymal  stem  cell .  Kami  berpendapat bahwa  pemberian stem  cell ini  dapat memberikan  hasil  fungsional  yang  lebih baik. 5-7

## METODOLOGI PENELITIAN
Penelitian ini merupakan studi kohort retrospektif. Sampel penelitian adalah pasien ruptur  supraspinatus yang  telah  dilakukan operasi  di  RSUD  Dr.  Soetomo.  Sampel dibagi menjadi 2 kelompok yaitu dengan dan tanpa  pemberian amnion  membrane (AM) dan Allogenic  MSC  of  fat  tissue .  Penilaian skor Constant  Murley dilakukan  setelah  4 bulan  terapi  di  RSUD  Dr.  Soetomo  pada pasien  kontrol  poli  maupun  kunjungan rumah  pasien  ( home  visite ) . Penilaian  skor Constant  Murley meliputi  nyeri,  aktivitas harian,  dan  gerakan  bahu:  fleksi,  lateral elevasi,  eksternal  rotasi,  internal  rotasi. 8-10

## Artikel Penelitian
Pada penelitian ini didapatkan distribusi data tidak  normal  pada  masing-masing  variabel (p<0,005) sehingga uji non parametrik yang digunakan adalah Mann-Whitney .

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Terdapat  15  sampel,  5  sampel diberikan amnion membrane dan
mesenchymal stem cell of fat dan 10 sampel yang  hanya  dilakukan  operasi supraspintus reparation saja.  Pasien  berjenis  kelamin laki-laki  4  orang  (26,7%)  dan  berjenis kelamin  perempuan  11  orang  (73,3%) dengan  rerata  umur  51,13  7,17  tahun seperti yang tertera pada Tabel 1.
Hasil  analisis  pada  rata-rata  nilai
flexion  score,  ADL  score,  internal  rotation score, dan external  rotation  score pada pasien yang menjalani supraspinatus reparation dengan  penambahan amniotic membrane dan mesenchymal  stem  cell mempunyai  nilai  rata-rata  yang  lebih  baik secara signifikan dibandingkan pasien yang tanpa diberikan penambahan stem cell . (p pain
=  0,037;  p adl =0,034;  p internal  rotation =  0,002;
p external rotation = 0,011)
Pada penelitian ini didapatkan
distribusi  data  tidak  normal  pada  masing- masing variabel (p<0,005), sehingga peneliti menggunakan  uji  non  parametrik, Mann-
Whitney .
Tabel 1. Karakteristik pasien yang menjalani operasi Karakteristik Jumlah (%) Jenis Kelamin Laki-laki 4 (26,7%) Perempuan 75 (73,3%) Usia (tahun) 51,13  7,17 Usia maksimum (tahun) 61 Usia minimum (tahun) 36 Follow up (bulan) 58,87  37,61 Follow up maksimum (bulan) 140 Follow  up minimum (bulan) 140 Pada kelompok supraspinatus
reparation yang  ditambahkan amnion membrane dan mesenchymal  stem  cell mempunyai  hasil Pain  score dengan  rata- rata 15,00; ADL score dengan rata-rata 20,00 tampak pada Tabel 4; Flexion score dengan rata-rata 10,00 tampak pada Tabel 5; Lateral elevation  score dengan  rata-rata  10,00 tampak  pada  Tabel  6; External  rotation score dengan  rata-rata  9,60  tampak  pada
Tabel 7; Internal rotation score dengan rata- rata  9,20  tampak  pada  Tabel  8.  Pada kelompok Supraspinatus  reparation saja mempunyai  hasil Pain  score dengan  rata rata-rata  13,80  tampak  pada  Tabel  3; ADL score dengan  rata-rata  17,40  sepeti  tampak pada Tabel 4; Flexion score dengan rata-rata

## Artikel Penelitian
9,00  tampak  pada  tabel  tabel  5; Lateral elevation score dengan rata-rata 8,60 tampak pada  Tabel  6; External  rotation  score
dengan  rata-rata  7,60  tampak  pada  tabel  7;
Internal rotation score dengan rata-rata 7,60
tampak  pada  Tabel  8.  Hasil score rata-rata dapat dilihat pada Tabel 2 berikut.
Tabel 2. Rata-rata Hasil pemeriksaan Evaluasi Constant Murley Score pada dua
kelompok Constant Murley Score SR + AM + MSC SR Pain Score 15,00 13,80 ADL Score 20,00 17,40 Flexion Score 10,00 9,00 Lateral Elevation Score 10,00 8,60 External Rotation Score 9,60 7,60 Internal Rotation Score 9,20 7,60
Setiap  hasil  evaluasi  menggunakan uji Mann-Whitney. Pada Pain score , terdapat perbedaan  nilai Pain  score yang  signifikan
secara statistik antara kelompok
supraspinatus  reparation yang  diberikan amnion  membrane dan mesenchymal  stem cell dibandingkan kelompok yang dilakukan
Supraspinatus reparation saja (p=0,037).
Tabel 3. Uji Hipotesis Pain score
Median Nilai p Kelompok SR+AM+MSC (n=5) 15,00 (15,00– 15,00) 0,037 Kelompok SR (n=10) 14,00 (11,00- 15,00) *Uji Mann-Whitney ; Ranking rerata SR+AM+MSC  11,00;  Ranking  rerata  SR 6,50
Pada ADL  score ,  terdapat  perbedaan nilai ADL  score yang  signifikan  secara statistik  antara  kelompok Supraspinatus reparation yang diberikan membran amnion dan mesenchymal  stem  cell dibandingkan kelompok  yang  dilakukan Supraspinatus reparation saja  (p=0,034)  seperti  yang terlihat pada Tabel 4.
Tabel 4. Uji Hipotesis ADL score
Median (Minimum- Maksimum) Nilai p Kelompok SR+AM+MSC (n=5) 20,00 (20,00– 20,00) 0,034 Kelompok SR (n=10) 17,00 (9,00- 20,00) *Uji Mann-Whitney ; Ranking rerata
SR+AM+MSC  11,00;  Ranking  rerata  SR 6,50
Flexion score tidak terdapat perbedaan yang  signifikan  secara  statistik  antara kelompok Supraspinatus  reparation yang diberikan Amnion Membrane dan Mesenchymal  Stem  Cell dibandingkan

## Artikel Penelitian
kelompok  yang  dilakukan Supraspinatus reparation saja (p=0,301).
Tabel 5. Uji hipotesis flexion score
Median Nilai p Kelompok SR+AM+ MSC (n=5) 10,00 (10,00– 10,00) 0,301 Kelompok SR (n=10) 9,00 (2,00- 10,00) *Uji Mann-Whitney ; Ranking rerata SR+AM+MSC 9,00; Ranking rerata SR 7,50
Data Lateral Elevation Score
menggunakan Shapiro-Wilk menunjukkan data  tidak  terdistribusi  normal  (p<0,05). Kemudian  pengujian  dilanjutkan  dengan menggunakan uji Mann-Whitney.
Pada Lateral  Elevation  score ,  tidak terdapat  perbedaan  nilai Lateral  Elevation
score yang signifikan secara statistik antara kelompok Supraspinatus  reparation yang
diberikan Amnion
Membrane dan
Mesenchymal  Stem  Cell dibandingkan kelompok  yang  dilakukan Supraspinatus reparation saja (p=0,114).
Tabel 6. Uji hipotesis Lateral Elevation score
Median Nilai p Kelompok SR+AM+MS C (n=5) 10,00 (10,00– 10,00) 0,114 Kelompok SR (n=10) 10,00 (2,00- 10,00) *Uji Mann-Whitney ; Ranking rerata SR+AM+MSC  10,00;  Ranking  rerata  SR 7,00
Data External  Rotation  Score yang tersaji kemudian diuji distribusinya menggunakan Shapiro-Wilk. Hasilnya menunjukkan bahwa data tidak terdistribusi normal  (p<0,05).  Kemudian  dievaluasi setiap hasilnya menggunakan Mann-
Whitney.
Pada External Rotation score , terdapat perbedaan  nilai External  Rotation  score yang  signifikan  secara  statistik  antara kelompok Supraspinatus  reparation yang diberikan Amnion
Membrane dan
Mesenchymal  Stem  Cell dibandingkan kelompok  yang  dilakukan Supraspinatus reparation saja (p=0,002).
Tabel 7. Uji hipotesis External Rotation score
Median Nilai p Kelompok SR+AM+MS C (n=5) 10,00 (8,00– 10,00) 0,002 Kelompok SR (n=10) 8,00 (4,00- 8,00) *Uji Mann-Whitney ; Ranking rerata SR+AM+MSC  12,10;  Ranking  rerata  SR 5,95
Data Internal  Rotation  Score yang tersaji diuji distribusi normal menggunakan Shapiro-Wilk menunjukkan  data  tidak terdistribusi normal. (p=<0,05) Uji hipotesis dilakukan  pada  setiap  hasil  evaluasi menggunakan uji Mann-Whitney.

## Artikel Penelitian
Pada Internal Rotation score , terdapat perbedaan nilai Internal Rotation score yang signifikan  secara  statistik  antara  kelompok
Supraspinatus  reparation yang  diberikan
Amnion  Membrane dan Mesenchymal  Stem
Cell dibandingkan kelompok yang dilakukan Supraspinatus  reparation saja.
(p=0,011)
Tabel 8. Uji hipotesis Internal Rotation
score Median (Minimum- Maksimum) Nilai p Kelompok SR+AM+MS C (n=5) 10,00 (8,00– 10,00) 0,011 Kelompok SR (n=10) 8,00 (4,00- 8,00)
*Uji Mann-Whitney ; Ranking rerata SR+AM+MSC  11,20;  Ranking  rerata  SR
6,40
Mesenchymal stem cells (MSC) dapat
berdiferensiasi menjadi jaringan mesodermal  yang  berbeda  dan  memiliki parakrin yang kuat, anti-inflamasi,
imunoregulatori  dan  potensi  angiogenik.
Terapi  sel  induk  merupakan  terapi  yang berpotensi  efektif  untuk  meningkatkan penyembuhan rotator cuff . Hasil penggunaan  MSC  autologus  dari  hewan terbukti  memiliki  sifat  penyembuhan  yang lebih baik, meningkatkan jumlah pembentukan fibrokartilago dan meningkatkan  orientasi  serat  fibrokartilago
dengan respon imunologi yang lebih sedikit dan mengurangi infiltrasi limfosit. 5,11-13
Menurut  Yamamoto et  al ,  masalah utama  kegagalan  dalam  perbaikan rotator cuff disebabkan oleh factor biologis, karena zona transisi fibro-cartilaginous yang rumit dan  sangat  khusus  antara rotator  cuff dan tulang tidak beregenerasi setelah perbaikan. Tendon  standar  untuk  teknik  perbaikan tulang  hanya  mencapai  jaringan  parut fibrovaskuler  yang  memiliki  sifat  mekanik yang  relatif  buruk. 14,15 Fokus  penelitian terbaru  sekarang  telah  berubah  kepada perbaikan lingkungan biologis di sekitar sel tersebut. Stem  cell telah  menunjukkan potensi  besar  dalam  meningkatkan  proses penyembuhan biologis berdasarkan pengaruhnya  dalam  angiogenesis  dan  pola inflamasi. 13,16
Sesuai  dengan  laporan  Ellera  Gomes et  al yang  menerbitkan  karya  mereka  pada 14  pasien  dengan  robekan rotator  cuff lengkap  yang  diperbaiki  dengan  cara transosseous melalui  sayatan  mini  yang menambah  jahitan  dengan  sel-sel  induk mononuklear  dari  aspirasi  sumsum  tulang iliaka. 17-18
Isaac  juga  menambahkan  terapi stem cell lanjutan  dan  terapi  gen  merupakan pilihan yang paling layak untuk meningkatkan  penyembuhan rotator  cuff .
Pengetahuan  yang  lebih  baik  tentang  fase molekuler  embriogenesis  enthesis  serta
cedera  dan  pola  penyembuhan  telah memungkinkan untuk mengidentifikasi faktor  pertumbuhan  dan  protein  yang ditargetkan. 12,19
Hal ini juga didukung pada penelitian
Oh et  al yang  melaporkan  pada  model rotator cuff menggunakan AMSC menghasilkan peningkatan kapasitas regenerasi dan percepatan dari penyembuhan setelah infiltrasi dari jaringan stem cell lemak pada otot. 20
Hasil  rata-rata  menunjukkan  adanya hasil yang lebih baik pada kelompok dengan penambahan amniotic membrane dan mesenchymal  stem  cell dibanding  pada kelompok supraspinatus  reparation saja.
Terdapat  2  evaluasi  tidak  signifikan  pada flexion score dan lateral elevation (p flexion = 0,301;  p lateral  elevation =  0,114)  yang  dapat disebabkan karena kurangnya jumlah sampel  dan  tidak  adanya  kontrol  pada penelitian ini.

## KESIMPULAN DAN SARAN
1. Pain score, ADL score, external rotation
score, dan internal  rotation  score pada kelompok  dengan  penambahan amniotic
membrane dan mesenchymal  stem  cell
secara  signifikan  lebih  baik  daripada kelompok dengan penambahan tersebut.
2. Flexion score dan lateral elevation score
pada  kelompok  dengan  penambahan
amniotic  membrane dan mesenchymal stem  cell tidak  secara  signifikan  lebih baik daripada kelompok dengan penambahan tersebut.
3. Pendekatan  rekayasa  jaringan  pada reparasi supraspinatus
akan meningkatkan  pemulihan  fungsional. Augmentasi menggunakan membran amnion komposit dan sel induk mesogenymal  allogenic pada  reparasi supraspinatus  telah  menghasilkan  hasil fungsional yang lebih baik.
4. Pada  penelitian  ini  didapatkan  distribusi data  tidak  normal  pada  masing-masing variabel (p<0,005). Peneliti telah mencoba  memperbesar  jumlah  sample dan  mengurangi  nilai  ekstrim  namun terkendala keterbatasan data sehingga uji non  parametrik  yang  digunakan  adalah Mann-Whitney .  Kelemahan  data  non parametrik  adalah  penelitian  ini  tidak mewakili  data  di  populasi  atau  tidak mewakili keadaan di populasi.
Saran  dari  penelitian  ini  sebaiknya menggunakan  sampel  dengan  jumlah yang lebih banyak dan kohort prospektif atau eksperimental dengan randomisasi.

## REFERENSI
1. Bianchi  S,  Martinoli  C. Ultrasound  of The  Musculoskeletal  System : Shoulder.
2007; Springer-Verlag 190e331.
2. M Precerutti, E Garioni,  L Madonia,  F Draghi . US  Anatomy  of  the  Shoulder:

## Artikel Penelitian
Pictorial Essay. Journal of Ultrasound . 2010; 13, 179e187.
3. Oliva  F,  Osti  L,  Padulo  J,  Maffulli  N. Epidemiology  of  The  Rotator  Cuff Tears:  A  New  Incidence  Related  to Thyroid  Disease. Muscles  Ligaments Tendons J. 2014;4(3):309–14. eCollection 2014.
4. Constant CR, Murley AHG.  A Clinical Method of Functional Assessment of the Shoulder . Clin Orthop 1987; 214:160-4.
5. Yin B, Vella J, Levine WN. Arthroscopic Alphabet Soup: Recognition of Normal, Normal
Variants, And Pathology. 2010; Orthop Clin North Am Jul;41(3):297e308.
6. Bishop  J,  Klepps  S,  Lo  IK,  Bird  J, Gladstone JN, Flatow EL. Cuff Integrity After Arthroscopic Versus Open Rotator  Cuff  Repair:  A  Prospective Study. J  Shoulder  Elbow  Surg. 2006; 15:290–9.
7. Galatz  LM,  Griggs  S,  Cameron  BD, Iannotti  JP.  Prospective  Longitudinal Analysis  of  Postoperative  Shoulder Function: A Ten-Year Follow-Up Study of Full-Thickness Rotator Cuff Tears . J Bone Joint Surg Am . 2001; 83:1052–6.
8. Kim SH, Chung SW, Oh JH. Expression of  Insulin-Like  Growth  Factor  Type  1 Receptor  and  Myosin  Heavy  Chain  in Rabbit’s  Rotator  Cuff  Muscle  After Injection  of  Adipose-Derived  Stem Cell .  Knee  Surg  Sports  Traumatol Arthrosc 2014;22(11):2867-73.
9. Plate JF, Brown PJ, Walters J, Clark JA, Smith TL, Freehill MT, et al. Advanced Age Diminishes Tendon-To-Bone Healing in A Rat Model of Rotator Cuff Repair. Am  J  Sports  Med .  2014; 42:859–68.
10. Ilija  Ban,  Anders  Troelsen,  David Høyrup  Christiansen,  Susanne  Wulff Svendsen &  Morten Tange  Kristensen. Standardized  Test  Protocol  (Constant Score)  for  Evaluation  of  Functionality in  Patients  with  Shoulder  Disorders.
Dan Med J . 2013;60(4):A4608.
11. Pilar  Tornero-Esteban,  José  Antonio Hoyas, Esther Villafuertes, Cruz
Rodríguez-Bobada, Yamila López- Gordillo,  Francisco  J.  Rojo,  et  al. Efficacy  of  Supraspinatus  Tendon Repair Using Mesenchymal Stem Cells Along  with  A  Collagen  I  Scaffold. Journal  of  Orthopaedic  Surgery  and Research . 2015;10:124.
12. Nourissat G, Diop A, Maurel N, Salvat C,  Dumont  S,  Pigenet  A,  et  al. Mesenchymal  Stem  Cell  Therapy Regenerates  the  Native  Bone-Tendon Junction  After  Surgical  Repair  in  A Degenerative  Rat  Model .  PLoS  One . 2010;5:e12248.
13. Manning  CN,  Kim  HM,  Sakiyama- Elbert  S,  Galatz  LM,  Havlioglu  N, Thomopoulos S.  Sustained Delivery  of Transforming  Growth  Factor  Beta Three Enhances Tendon-To-Bone Healing in A Rat Model. J Orthop Res . 2011; 29:1099–105.
14. Santoni BG, McGilvray KC, Lyons AS, Bansal M, Turner AS, Macgillivray JD, et  al.  Biomechanical  Analysis  of  an Ovine  Rotator  Cuff  Repair  Via  Porous Patch  Augmentation  in  A  Chronic Rupture Model. Am J Sports Med . 2010; 38:679–86.
15. Yamamoto A, Takagishi K. The Impact of Faulty Posture on Rotator Cuff Tears with and without Symptoms. J Shoulder Elb Surg . 2014; 1-7.
16. Ariyando;  I,  Suroto  H,  Roeshadi  D. Antara  Ekspresi  TGF-β  pada  Proses Penyembuhan Reparasi Ruptur Tendon Achilles  dengan  dan  Tanpa  Pemberian Sel Punca Mesensimal Sumsum Tulang. Journal  Orthopaedi  and  Traumatology Surabaya . 2012;1(1):1-7.
17. Longo  UG,  Lamberti  A,  Petrillo  S, Maffulli  N,  Denaro  V.  Scaffolds  in Tendon Tissue Engineering . Stem Cells Int . 2012; 2012:517165.
18. Ellera  Gomes  JL,  da  Silva  RC,  Silla LM, Abreu MR, Pellanda R. Conventional  Rotator  Cuff  Repair Complemented by The Aid of Mononuclear  Autologous  Stem  Cells . Knee Surg Sports Traumatol Arthroscop 2012;20(2):373-7.

## Artikel Penelitian
19. Isaac  C,  Gharaibeh  B,  Witt  M,  Wright VJ,  Huard  J.  Biologic  Approaches  to Enhance  Rotator  Cuff  Healing  After Injury .  J  Shoulder  Elb  Surg .  2012; 21(2):181-190.
20. Joo Han Oh, Bong Jae Jun, Michelle H McGarry,  Thay  Q  Lee.  Surgery  IS,
Incorporated  IN.  Does  A  Critical Rotator  Cuff  Tear  Stage  Exist? 2011; 93a(22):2100-9.