Analisis Biaya Riil dan Kesesuaian Dengan Tarif INA-CBG’S Pada Pasien Kanker Kolorektal Di Rumah Sakit Kota Surakarta Tahun 2018

## Real Cost Analysis and Compatibility With INA-CBG’s Rates In Colorectal Cancer Patients In Hospital of Surakarta In 2018
Annora Rizky Amalia 1 , Rina Herowati 1 , dan Tri Murti Andayani 2 1 Fakultas Farmasi, Universitas Setia Budi Surkarta
2 Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada Email: annorarizky@gmail.com
(tanggal diterima: 30-04-2020 , tanggal disetujui: 30-11-2020)

## INTISARI
Kanker  kolorektal  adalah  kanker  yang  dimulai  dari  bagian  kolon  atau  rectum.  Kanker kolorektal  terjadi  ketika  tumor  terbentuk  pada  lapisan  usus  besar.  Masalah  utama  dalam penanganan  kanker  kolorektal  adalah  besarnya  biaya  perawatan  dan  juga  waktu  terapi  yang panjang . Tingginya  biaya  riil  kemoterapi  kanker  kolorektal  merupakan  faktor  utama  dibuatnya program jaminan kesehatan nasional melalui paket INA-CBG’s. Tujuan penelitian untuk mengetahui kesesuaian biaya riil dengan tarif paket INA-CBG’s dan faktor-faktor yang mempengaruhi biaya riil pada pasien kanker kolorektal rawat inap di rumah sakit kota Surakarta.
Penelitian ini menggunakan metode observational crosssectional menurut perspektif rumah sakit . Data  diambil  secara  retrospektif.  Subyek  dan  obyek  penelitian  ini  adalah  pasien  kanker kolorektal yang menjalani rawat inap dan data rekam medik serta berkas klaim pelayanan rawat inap di  rumah  sakit kota  Surakarta  periode  Januari-Desember  2018. Lokasi penelitian  dilakukan  pada salah satu rumah sakit di kota Surakarta. Analisis yang digunakan adalah one sample t-test untuk mengetahui kesesuaian antara biaya riil dan tarif INA-CBG’s serta analisis korelasi bivariat untuk mengetahui hubungan biaya riil dengan faktor-faktor yang mempengaruhi biaya riil.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa pada prosedur intestinal kompleks (K-1-20-I/II/III) memiliki  rata-rata  biaya  yang  lebih  tinggi  daripada  prosedur  yang  lain  yaitu  sebesar  Rp 20.889.414,64.  Hal  ini  dikarenakan  tingginya  biaya  pada  tindakan  medis  dan  juga  biaya  farmasi. Berdasarkan  besarnya  perbedaan  antara  tarif  riil  dengan  paket  INA-CBG’s  pada  pasien  kanker kolorektal di rumah sakit kota Surakarta tahun 2018 prosedur yang memiliki selisih biaya paling tinggi  adalah  pada  prosedur  kemoterapi  pada  tingkat  keparahan  C-4-13-I  dengan  total  selisih sebesar Rp -671.021.073,14 (selisih negatif) yang artinya biaya riil lebih besar daripada tarif INA- CBGs.  Faktor yang paling berpengaruh adalah Length Of Stay (LOS) pada prosedur anal dengan kode INA-CBG’s K-1-50 dengan nilai p <0,05 (0,000) dan pada prosedur tumor pencernaan dengan kode INA-CBG’s K-4-10 dengan nilai p<0,05 (0,001).
Kata kunci : Kanker kolorektal; tarif INA-CBG’s; biaya riil; rawat inap

## ABSTRACT
Colorectal cancer is cancer that starts from the colon or rectum. Colorectal cancer occurs when tumors form in the lining of the large intestine. The main problem in handling colorectal cancer is the high cost of treatment and also the long therapy time. The high real cost of colorectal cancer chemotherapy is a major factor in creating a national health insurance program through the INA-CBG package.  The  purpose  of  this  study  was  to  determine  the  suitability  of  real  costs  with  INA-CBG package rates and factors that affect real costs in colorectal cancer patients at one of the Surakarta hospital.
This  study  uses  observational  cross-sectional  methods  according  to  the  hospitals prespective.  Data  were  taken  retrospectively.  Subjects  and  objects  of  this  study  were  colorectal
cancer  chemotherapy  patients  who  hospitalization  and  medical  record  data  and  inpatient  claim service files at the Surakarta hospital for the period of January - December 2017. The analysis used is one-sample t-test to determine the suitability between real costs and INA-CBG rates and bivariate correlation analysis to determine the relationship of real costs with factors that affect real costs.
The results showed the complex intestinal procedure (K-1-20-I / II / III) had an average cost that was higher than the other procedures which was Rp. 20,889,414.64. This relates to the increase in  costs  for  medical  treatment  and  also  pharmaceutical  costs.  Based  on  the  magnitude  of  the difference  between  the  real  rates  with  the  INA-CBG  package  in  colorectal  cancer  patients  at  the Surakarta  hospital  in  2018  the  procedure  that  has  the  highest  cost  difference  in  chemotherapy procedures  at  the  severity  of  C-4-13-I  with  a  total  difference  of  Rp  -  671,021,073,14  (negative difference). The most influential factor is Length of Stay (LOS) in anal procedures with INA-CBG's K- 1-50 code with a value of p <0.05 (0,000) and in digestive tumor procedures with INA-CBG's K-4-10 code with p-value <0.05 (0.001).
Keyword : Colorectal cancer; INA-CBG’s cost; the real cost; hospitalization

## 1. PENDAHULUAN
Kanker kolorektal merupakan penyakit dengan tingkat keganasan terbanyak di dunia. Di Indonesia, kanker kolorektal menempati urutan nomor 3 (1). Tingkat kejadian  kanker  kolorektal  di  Indonesia  adalah  12,8  per  100.000  penduduk  usia dewasa  dengan  mortalitas  9,5%  dari  seluruh  kejadian  kanker.  Berdasarkan  data dari Rumah Sakit Kanker Dharmais, pada tahun 2010 kanker kolorektal merupakan jenis kanker ketiga terbanyak dengan jumlah kasus 1,8 per 100.000 penduduk dan hingga saat ini termasuk dalam 10 besar kanker yang sering terjadi (2).
Terdapat  beberapa  prosedur  yang  dapat  digunakan  untuk  terapi  kanker, yaitu  pembedahan,  radioterapi,  dan  kemoterapi.  Prosedur  penanganan  kanker kolorektal  dengan  pembedahan  yakni  reseksi  kolon  dengan reanastomosis , colostomy baik  sementara  maupun  tetap. Colostomy dilakukan  apabila  pada  usus mengalami  kondisi  obstruksi  yang  disebabkan  karena  adanya  tumor,  kondisi tersebut dapat bersifat sementara untuk mempercepat penyembuhan anastomosis , atau tetap dapat bersifat permanen untuk pengeluaran fases jika kolon dan rektum diangkat  (3).  Radioterapi  atau  terapi  radiasi  merupakan  terapi  non-bedah terpenting untuk pengobatan kuratif kanker. Dari 10,9 juta orang yang didiagnosis menderita  kanker  di  seluruh  dunia  setiap  tahun,  sekitar  50%  memerlukan radioterapi  dan  60%  di  antaranya  diobati  dengan  kuratif  (4).  Kemoterapi  adalah pilihan  pertama  pada  kanker  stadium  lanjut  dengan  tujuan  paliatif.  Pemberian kemoterapi, siklus kemoterapi dan obat sitostatika pada setiap pasien berbeda-beda tergantung pada tingkat stadium kanker kolorektal yang dideritanya (5).
Masalah utama dalam penanganan kanker kolorektal adalah besarnya biaya perawatan dan juga waktu terapi yang panjang. Solusi pemerintah untuk mengatasi masalah mengenai biaya kesehatan yaitu dengan sistem jaminan kesehatan. Khusus untuk pasien jaminan kesehatan masyarakat (JAMKESMAS), rumah sakit di seluruh Indonesia  telah  menggunakan  sistem  tarif  prospektif  secara  paket.  Sistem  ini disebut sebagai INA-CBG’s ( Indonesian Case Base Group ). Dengan adanya sistem ini,
rumah  sakit  akan  mendapatkan  pembayaran  berdasarkan  rata-rata  biaya  yang dihabiskan oleh suatu diagnosis (6).
Faktor- faktor yang  mempengaruhi tingginya biaya riil kemoterapi kanker kolorektal  yang  pertama  adalah Lenght  of  stay (LOS).  LOS  yang  panjang, kemungkinan disebabkan karena pasien masih merasakan atau tidak bisa menahan rasa efek samping kemoterapi yang hebat, sampai harus melakukan perawatan di rumah sakit lebih lama, sehingga menyebabkan pengaruh terhadap biaya riil pasien. Hal  ini  didukung  oleh  penelitian  dari  Astuti  (7).  Hasil  penelitian  tersebut menyatakan bahwa LOS (Length of Stay) berpengaruh terhadap besarnya biaya riil. Karena  semakin  lama  LOS (Length  of  Stay) maka  akan  semakin  banyak  tindakan medis  yang  dilakukan,  semakin  banyak  obat-obatan  yang  dibutuhkan  untuk menanggulangi  penyakit  sehingga  meningkatkan  biaya  pemeriksaan  penunjang, biaya  obat,  dan  biaya  lain-lain  sehingga  secara  keseluruhan  akan  mempengaruhi total biaya riil.
Faktor yang mempengaruhi biaya rill lainnya adalah umur. Hasil penelitian Izzaty (8) menyatakan bahwa usia merupakan faktor risiko kanker kolorektal. Hasil dari penelitian tersebut rentang umur 20-49 tahun pasien yang terdiagnosis kanker kolorektal sebanyak 19 orang (36,5%) dan pada rentang umur 50-79 tahun pasien yang terdiagnosis kanker kolorektal sebanyak 33 orang (63,5%).

## 2. METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  dilakukan  dengan  pendekatan  observasional  dengan menggunakan rancangan penelitian cross sectional menurut perspektif rumah sakit. Metode pengambilan data yang dilakukan dalam penelitian ini secara retrospektif, yaitu  data  diambil  dari  penelusuran  dokumen  rekam  medik  pasien  dan  biaya pengobatan pasien dan berkas klaim kanker kolorektal yang menjalani rawat inap. Analisis  kesesuaian  biaya  riil  pasien  kanker  kolorektal  dengan  tarif  INA  CBG’s dilakukan dengan one sample t-test, membandingkan antara biaya riil pengobatan pasien rawat inap kemoterapi kanker kolorektal di rumah sakit dengan tarif INA CBG’s.

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN
Pada penelitian ini dilakukan analisis biaya riil dan kesesuaian dengan tarif INA-CBG’s.  Dari  keseluruhan  pasien  rawat  inap,  kasus  pasien  penderita  kanker kolorektal yang dirawat inap di rumah sakit kota Surakarta selama  periode Januari- Desember 2018 berjumlah 213 episode perawatan dari 101 pasien. Terdapat 101 pasien  yang  masuk  kriteria  inklusi  penderita  kanker  kolorektal,  kriteria  inklusi meliputi berkas klaim yang lengkap dan pasien yang dinyatakan boleh pulang oleh dokter.  Sedangkan  kriteria  eksklusi  melputi  pasien  meninggal  dan  pasien  pulang paksa.

## Karakteristik Pasien a. Distribusi Pasien Berdasarkan Umur
Tabel 1. Distribusi Berdasarkan Umur Pada Pasien Kanker Kolorektal Di Rumah Sakit Kota
Surakarta Tahun 2018 Kelompok Jumlah Pasien Persentase (%) Total Pasien 30-40 7 6,93 101 41-50 12 11,88 51-60 37 36,63 ≥60 45 45,55

## b. Distribusi Tingkat Keparahan Dan Diagnosis Sekunder
Tabel  2.  Karakteristik  tingkat  keparahan  dan  diagnosis  sekunder  pasien  kemoterapi dengan kode INA-CBG’s C-4-13-I/II/III yang menjalani rawat inap di Rumah Sakit Kota Surakarta Tahun 2018 Karakteristik Episode Variasi Kelompok Jumlah Episode Persentase (%) Total C-4-13-I 96 60,38 Tingkat Keparahan C-4-13-II 63 39,62 159 C-4-13-III 0 0 1 diagnosis sekunder 11 84,62 Jumlah diagnosis sekunder 2 diagnosis sekunder 1 7,69 13 3 diagosis sekunder 0 0 > 3 diagnosis sekunder 1 7,69
Tabel 3. Karakteristik tingkat keparahan dan diagnosis sekunder pasien dengan prosedur intestinal kompleks dengan kode INA-CBG's K-1-20-I/II/III yang menjalani rawat inap di Rumah Sakit Kota Surakarta Tahun 2018
Tabel 4. Karakteristik tingkat keparahan dan diagnosis sekunder pasien dengan prosedur anal dengan kode INA-CBG's K-1-50-I/II/III yang menjalani rawat inap di Rumah Sakit Kota Surakarta Tahun 2018
Karakteristik Episode Variasi Kelompok Jumlah Episode Persentase (%) Total K-1-50-I 5 71,43 Tingkat Keparahan K-1-50-II 2 28,57 7 K-1-50-III 0 0 1 diagnosis sekunder 2 100 Jumlah diagnosis sekunder 2 diagnosis sekunder 0 0 2 3 diagosis sekunder 0 0 > 3 diagnosis sekunder 0 0 Karakteristik Episode Variasi Kelompok Jumlah Episode Persentase (%) Total K-1-20-I 6 22,22 Tingkat Keparahan K-1-20-II 21 77,78 27 K-1-20-III 0 0 1 diagnosis sekunder 4 50 Jumlah diagnosis sekunder 2 diagnosis sekunder 2 25 8 3 diagosis sekunder 0 0 > 3 diagnosis sekunder 2 25
Tabel 5. Karakteristik tingkat keparahan dan diagnosis sekunder pasien tumor pencernaan dengan kode INA-CBG's K-4-10-I/II/III yang menjalani rawat inap di Rumah Sakit Kota Surakarta Tahun 2018
Tabel 6. Jenis Diagnosis Sekunder yang Banyak dialami Pasien
Diagnosis Sekunder Jumlah Episode (n=33) Persentase (%) D63.0 ( Anemia in neoplastic disease ) 16 48,48 E11 ( Type 2 diabetes melitus ) 2 6,06 E16.1 ( Hypoglycemia ) 1 3,03 E44 ( Protein-calorie malnutrition of moderate ad degree ) 1 3,03 E78.5 ( Hyperlipidemia ) 1 3,03 E87.6 ( Hypocalemia ) 4 12,12 E88.09 ( Hypoalbuminemia ) 5 15,15 I10 ( Essential primary hypertention ) 2 6,06 I11.9 ( Hypersensitive heart disease without heart failure ) 1 3,03
Berdasarkan hasil pada tabel 6 diagnosis yang sering dialami pasien adalah D63.0  (Anemia  in  neoplastic  disease)  sebanyak  16  episode  perawatan  (48,48%). Anemia  didefinisikan  berkurangnya  satu  atau  lebih  sel  darah merah,  konsentrasi hemoglobin,  hematoktit  dan  sel  darah  merah.  Menurut  Wijaya  et  al.  (9),  anemia dapat  terjadi  karena  jumlah  sel  normal  dalam  tubuh  berkurang,  hal  tersebut dikarenakan  dampak  dari  kemoterapi  yang  tidak  hanya  mematikan  sel  kanker, melainkan dapat mematikan sel normal dalam tubuh juga, sehingga mengakibatkan jumlah sel-sel darah berkurang. Pada beberapa pasien yang menjalani kemoterapi dan  disertai    dengan  anemia  membutuhkan  transfusi  darah.  Menurut  Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) Kanker Kolorektal (10), penggunaan obat kemoterapi 5-fluorouracil, leucovorin, irinotecan dan oxaliplatin menimbulkan efek samping  salah  satunya  yaitu  anemia,  leukositosis  dan  trombositopenia.  Anemia merupakan efek langsung yang terjadi pada keganasan menyebabkan perdarahan akut atau kronik yang disebabkan oleh reaksi antara sel kanker dengan sistem imun dan inflamasi (11).
Kemudian  terbesar  kedua  adalah  E88.09  ( Hypoalbuminemia )  sebanyak  5 episode perawatan (15,15%). Timbulnya hipoalbumin dapat terjadi pada penderita keganasan atau kanker hal ini berkaitan dengan kondisi pasien pasca operasi dan adanya  sindrom  paraneoplastik  yang  terkait  dengan  penggunaan  regimen kemoterapi.  Diagnosis  sekunder  terbesar  ketiga  adalahn  E87.6  ( Hypocalemia )
Karakteristik Episode Variasi Kelompok Jumlah Episode Persentase (%) Total K-4-10-I 3 15 Tingkat Keparahan K-4-10-II 17 85 20 K-4-10-III 0 0 1 diagnosis sekunder 6 75 Jumlah diagnosis sekunder 2 diagnosis sekunder 1 12,5 8 3 diagosis sekunder 1 12,5 > 3 diagnosis sekunder 0 0
sebanyak  4  episode  perawatan  (12,12%).  Hipokalemia  yang  terjadi  pada  pasien kanker kolorektal dikarenakan adanya perdarahan pada area rectum. Perdarahan terjadi karena adanya gejala polip yang berukuran besar dengan tonjolan kecil yang menyerupai jari dan dapat menghasilkan air dan garam yang menyebabkan diare encer sehingga mengakibatkan turunnya kadar kalium dalam darah (12).

## c. Distribusi LOS ( Length Of Stay )
Tabel  7.  Karakteristik  distribusi  LOS  pasien  dengan  kode  C-4-13-I/II/III  dengan  kelas perawatan I/II/III rawat inap di Rumah Sakit Kota Surakarta tahun 2018
Tingkat Keparahan Kelas Jumlah Pasien Rata-rata (hari) Min (hari) Max (hari) C-4-13-I 1 1 1 0 1 2 4 3,25 2 7 3 65 1,2 1 6 C-4-13-II 1 3 2 0 2 2 2 1 0 1 3 58 1,3 1 9 Tabel  8.  Karakteristik  distribusi  LOS  pasien  dengan  kode  K-1-20-I/II/III  dengan  kelas perawatan I/II/III rawat inap di Rumah Sakit Kota Surakarta tahun 2018 Tingkat Keparahan Kelas Jumlah Pasien Rata-rata (hari) Min (hari) Max (hari) K-1-20-I 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 3 6 11,17 5 18 K-1-20-II 1 8 10,75 5 23 2 3 6,67 5 9 3 10 11,4 6 17
Tabel  9.  Karakteristik  distribusi  LOS.  pasien  dengan  kode  K-1-50-I/II/III  dengan  kelas perawatan I/II/III rawat inap di Rumah Sakit Kota Surakarta tahun 2018 Tingkat Keparahan Kelas Jumlah Pasien Rata-rata (hari) Min (hari) Max (hari) K-1-50-I 1 0 0 0 0 2 2 3 0 3 3 4 5,75 3 13 K-1-50-II 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 3 2 2,5 2 3
Tabel  10.  Karakteristik  distribusi  LOS  pasien  dengan  kode  K-4-10-I/II/III  dengan  kelas perawatan I/II/III rawat inap di Rumah Sakit Kota Surakarta tahun 2018 Tingkat Keparahan Kelas Jumlah Pasien Rata-rata (hari) Min (hari) Max (hari) K-4-10-I 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 3 3 2,67 1 5 K-4-10-II 1 4 6 4 9 2 2 5 4 6 3 11 4,72 1 9
Pada  tabel  7  menunjukkan  bahwa  terdapat  perbedaan  terhadap  rata-rata lama  perawatan  pasien  pada  masing-masing  tingkat  keparahan  dan  kelas perawatan.  Berdasarkan  tabel  tersebut  terdapat  pasien  yang  memiliki  LOS maksimum 9 hari disebabkan karena pasien memiliki 4 diagnosis sekunder yaitu anemia,  malnutrisi,  hypokalemia,  dan  hipoglisemi  sehingga  menyebabkan  pasien harus  menjalani  serangkaian  prosedur  perawatan  sehingga  akan  memperlama waktu perawatan pasien di rumah sakit. Hasil ini sejalan dengan penelitian Sari et al (13)  yang  menyatakan  bahwa  lama  tinggal  pasien  kanker  rawat  inap  yang panjang akan mengalami kenaikan biaya rawat inap sebesar 48%.
Hasil pada tabel 8 menujukkan LOS paling maksimal adalah selama 23 hari. Lama  rawat  inap    dapat  dipengaruhi  oleh  beberapa  faktor  seperti  diagnosis sekunder, pasien tersebut memiliki 4 diagnosis sekunder yaitu hipertensi stage 1, hipoalbumin,  anemia,  dan  diabetes  mellitus  tipe  2.  Faktor  lainnya  yang mempengaruhi  lamanya  rawat  inap  adalah  teknik  operasi.  Teknik  operasi  yang dimaksud  dalam  penelitian  ini  yaitu  suatu  tindakan  yang  melibatkan  satu  kasus bedah saja atau menjalani pembedahan lebih dari satu prosedur tindakan. Pasien tersebut  menjalani  tindakan colostomy tanpa  explorasi  laparotomy  dan  juga menjalani  tindakan  laparotomy  biopsi.  Pasien  yang  menjalani  prosedur  operasi lebih  dari  satu  prosedur  dapat  diprediksi  akan  memerlukan  perawatan  pasca operasi yang lebih lama dibandingkan dengan mereka yang hanya menjalani satu prosedur operasi saja. Lama waktu perawatan pasca operasi tidak selalu berkaitan dengan  satu  atau  lebihnya  nya  kasus  bedah  yang  ditangani,  namun  dapat  pula dipengaruhi  berdasarkan  proses  yang  terjadi  selama  berlangsungnya  tindakan operasi  tersebut.  Jenis  pembiusan,  lamanya  operasi  dan  manipulasi  pembedahan akan memberi dampak juga terhadap waktu rawat pasca operasi (14).

## d. Perbandingan Biaya Antar Kelompok Terapi
Tabel 11. Komparasi biaya antar kelompok terapi pasien kanker kolorektal di Rumah Sakit
Kota Surakarta tahun 2018 Prosedur Kemoterapi (C-4-13- I/II/III) Intestinal Kompleks (K-1-20-I/II/III) Anal (K-1-50-I/II/III) Tumor Pencernaan (K-4-10- I/II/III) Rata-rata Biaya 11.314.301,64 20.889.414,64 7.946.377,71 5.630.712,10
Berdasarkan  tabel  11,  biaya  pada  prosedur  kanker  kolorektal  yang  paling tinggi adalah pada prosedur intestinal kompleks dengan biaya rata-rata sebesar Rp 20.889.414,64.  Besarnya  rata-rata  biaya  pada  prosedur  intestinal  kompleks dipengaruhi oleh besarnya biaya tindakan medis dan biaya farmasi. Biaya tindakan medis  akan  semakin  tinggi  bila  prosedur  yang  dijalani  pasien  kanker  kolorektal memiliki  tingkat  kesulitan  yang  tinggi  dan  dapat  juga  karena  pasien  kanker kolorektal mendapatkan  lebih dari satu tindakan pembedahan.

## e. Analisis Kesesuaian Biaya Riil dengan Biaya INA-CBG’s
Tabel 12. Selisih antara total biaya riil dengan total tarif INA-CBG’s pasien kanker kolorektal di Rumah Sakit Kota Surakarta dengan total tarif INA-CBG’s tahun 2018
Tingkat Keparahan Kelas Perawatan Biaya Riil Biaya INA-CBG's Selisih C-4-13-I Kelas 1 9.997.346,00 4.304.900,00 -5.692.446,00 Kelas 2 35.291.634,00 14.760.000,00 -20.531.634,00 Kelas 3 921.546.993,14 276.750.000,00 -644.796.993,14 C-4-13-II Kelas 1 24.825.642,00 24.305.700,00 -519.942,00 Kelas 2 27.123.822,00 13.889.000,00 -13.234.882,00 Kelas 3 746.741.834,94 312.503.400,00 -434.238.434,94 K-1-20-I Kelas 3 96.298.139,50 98.302.200,00 2.004.060,50 K-1-20-II Kelas 1 180.500.698,75 256.304.000,00 75.803.301,25 Kelas 2 47.092.165,00 82.383.600,00 35.291.435,00 Kelas 3 240.123.192,00 228.843.000,00 -11.280.192,00 K-1-50-I Kelas 1 4.751.131,00 9.912.700,00 5.161.569,00 Kelas 2 37.449.277,00 33.042.400,00 -4.406.877,00 K-1-50-II Kelas 3 13.424.236,00 21.454.800,00 8.030.564,00 K-4-10-I Kelas 3 11.508.780,00 20.458.800,00 8.946.020,00 K-4-10-II Kelas 1 27.419.700,00 54.872.800,00 27.453.100,00 Kelas 2 11.753.738,00 23.516.800,00 11.763.062,00 Kelas 3 61.932.024,00 107.785.700,00 45.853.676,00 Tabel 13. Perbandingan antara rata-rata biaya riil dengan biaya INA-CBG’s di Rumah Sakit Kota Surakarta tahun 2018 Tingkat Keparahan Kelas Perawatan Rata-rata biaya Riil (Rp) Biaya INA-CBG's (Rp) Min (Rp) Max(Rp) P C-4-13-I 1 9.997.346,00 4.304.900,00 0 0 0 2 6.389.993,00 3.690.000,00 762.558,00 13.539.950,00  0,199 3 10.159.950,01 3.075.000,00 1.667.939,00 25.440.400,00  0,009 C-4-13-II 1 8.275.214,00 8.101.900,00 6.342.885,00 12.131.263,00  0,050 2 13.561.911,00 6.944.500,00 13.454.548,00 13.668.274,00 0 3 13.859.938,60 5.787.100,00 2.327.915,00 25.867.661,00  0,024 K-1-20-I 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 3 16.049.689,92 16.383.700,00 7.461.910,00 20.543.714,00  0,000 K-1-20-II 1 22.562.587,34 32.038.000,00 9.187.556,00 40.228.588,00  0,295 2 15.697.388,33 27.461.200,00 10.265.382,00 20.349.538,00  0,033 3 24.012.319,20 22.884.300,00 12.982.043,00 39.219.993,00  0,000 K-1-50-I 1 0 0 0 0 0 2 4.751.131,00 9.912.700,00 0 0 0 3 9.362.318,25 8.260.600,00 3.073.893,00 22.400.166,00  0,126 K-1-50-II 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 3 6.712.118,00 10.727.400,00 4.099.668,00 9.324.568,00 0 K-4-10-I 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 3 3.836.260,00 6.819.600,00 1.817.604,00 6.316.001,00 0,101 K-4-10-II 1 6.854.925,00 13.718.200,00 4.453.066,00 11.025.698,00  0,018 2 5.876.869,00 11.758.400,00 4.582.391,00 7.171.347,00 0 3 5.630.184,00 9.798.700,00 1.194.525,00 12.728.981,00  0,000
Berdasarkan  hasil  yang  diperoleh  pada  tabel  12  menunjukkan  bahwa terdapat selisih biaya yang bervariasi yaitu positif dan negatif. Selisih biaya yang positif  berarti  bahwa  biaya  riil  lebih  kecil  dibandingkan  dengan  tarif  INA-CBG’s, sedangkan penyebab terjadinya selisih negatif karena klaim INA-CBG’s lebih kecil dibanding  biaya  riil,  sehingga  biaya  klaim  INA-CBG’s  tidak  mencukupi  untuk memenuhi  tarif  riil  yang  berlaku  di  rumah  sakit  kota  Surakarta.  Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan Wintariani (15) di RSUP Sanglah Denpasar bahwa terdapat  selisih  antara  tarif  riil  dengan  klaim  INA-CBG’s,  dimana  selisih  tersebut positif pada semua tingkat keparahan dan kelas perawatan. Tabel 12 menunjukkan hasil pengujian one sample test untuk melihat apakah terdapat perbedaan antara rata-rata biaya rill di rumah sakit kota Surakarta dengan biaya INA-CBG‟s periode Januari-Desember 2018.
Dari hasil penelitian pada tabel 13 dapat dilihat bahwa nilai rata-rata biaya rumah sakit lebih besar dibandingkan dengan tarif paket INA-CBS’s. Berdasarkan analisis one  sample  test pada  tingkat  keparahan  I,  II  dan  III  dari  masing-masing prosedur yang dijalankan pada kanker kolorektal didapatkan rata-rata hasil p <0,05, hal  ini  menunjukkan  bahwa  rata-rata  biaya  rill  pengobatan  kanker  kolorektal dengan  semua  tindakan  dan  tingkat  keparahan  berbeda  secara  bermakna berdasarkan biaya INA-CBG’s. Pada Tindakan C-4-13-I kelas perawatan 2, K-1-20-II kelas perawatan 2, dan K-1-50-I kelas perawatan , serta K-4-10-I kelas perawatan 3 memiliki  nilai p >0.05  yang  artinya  tidak  terdapat  perbedaan  secara  bermakna antara biaya riil dan biaya INA-CBG’s.
Biaya minimum dan maksimum pada setiap tindakan kanker kolorektal dan pada masing-masing tingkat keparahan memiliki nilai dengan rentang biaya yang cukup tinggi, hal ini dikarenakan besarnya biaya tertentu seperti biaya akomodasi, biaya  tindakan  medis,  penunjang  medis,  biaya  obat  dan  juga  biaya  bahan  medis serta  biaya  kemoterapi  yang  cukup  tinggi  sehingga  rentang  biaya  minimum  dan biaya maksimun pada masing-masing tindakan dan pada semua tingkat keparahan sangat jauh berbeda.

## f. Faktor Yang Mempengaruhi Biaya Riil
Tabel 14. Hasil analisis korelasi bivariat faktor yang mempengaruhi biaya riil pada pasien rawat inap di Rumah Sakit Kota Surakarta tahun 2018
C-4-13 Kemoterapi K-1-20 Prosedur Intestinal Kompleks K-1-50 Prosedur Anal K-4-10 Tumor Pencernaan Faktor Biaya Riil Biaya Riil Biaya Riil Biaya Riil r p r p r p r p Umur 0,076 0,346 -0,051 0,802 0,087 0,853 0,192 0,418 LOS -0,072 0,378 -0,137 0,495 0,965 0 0,663 0,001
Analisis korelasi bivariat dilakukan dengan membandingkan umur, dan LOS terhadap biaya riil pasien kanker kolorektal. Analisis korelasi (r) bertujuan untuk menentukan tinggi atau rendahnya hubungan antar variabel yang diteliti. Koefisien korelasi yang mendekati angka +1 yang artinya terjadi hubungan positif yang erat,
bila  mendekati  angka  -1  berarti  terjadi  hubungan  negatif  yang  erat.  Sedangkan koefisien korelasi mendekati angka 0 (nol) yang artinya hubungan kedua variabel adalah  lemah  atau  tidak  erat.  Pada  penelitian  ini  faktor  umur  dan  LOS  dianalisis apakah variabel tersebut memiliki pengaruh terhadap biaya terapi. Pada tabel 14 merupakan hasil korelasi bivariat untuk mengetahui faktor yang secara signifikan mempengaruhi  biaya  riil  pasien  kanker  kolorektal.  Dari  hasil  uji  korelasi  pasien kanker  kolorektal  dengan  kode  INA-CBG’s  C-4-13  dimana  faktor-faktor  umur (p:0,346) dan LOS (p:0,378) p >0,05 yang berarti bahwa hasil analisis faktor umur dan  LOS  tidak  berpengaruh  yang  signifikan  terhadap  biaya  riil  terapi  kanker kolorektal selama periode Januari-Desember 2018 di rumah sakit kota Surakarta.
Hasil uji korelasi pada prosedur intestinal kompleks dengan kode INA-CBG’s K-1-20 menunjukkan faktor umur (p:0,802) dan faktor LOS (p:0,495) p >0,05. Hasil uji korelasi prosedur anal dengan kode INA-CBG’s K-1-50 dan tumor pencernaan dengan  kode  INA-CBG’s  K-4-10  memiliki  hasil  masing-masing  pada  faktor  umur (p:0,853 dan p:0,418) p >0,05 yang berarti bahwa hasil analisis faktor umur tidak berpengaruh yang signifikan terhadap biaya riil terapi kanker kolorektal, dan pada faktor  LOS  (p:0,000  dan  p:0,001)  p  <0,05  yang  berarti  bahwa  faktor  LOS berpengaruh  yang  signifikan  terhadap  biaya  riil  terapi  kanker  kolorektal. Komponen biaya obat dan tindakan pada pasien kanker kolorektal cukup besar dari total  biaya  riil  yang  digunakan  pada  pasien  kanker  kolorektal.  Hal  inilah  yang menyebabkan  bahwa  faktor-faktor  eksternal  seperti  umur  tidak  memberikan kontribusi yang cukup berarti pada tingginya biaya riil pasien kanker kolorektal.

## g. Analisis Keteraturan Siklus
Tabel 15. Pola siklus kemoterapi pasien kemoterapi kanker kolorektal rawat inap di Rumah
Sakit Kota Surakarta tahun 2018 Jumlah Pasien (n=47) Keteraturan Siklus Total Biaya Riil Kemoterapi (Rp) Rata-rata (Rp) 34 Teratur 1.185.193.005,82 34.858.617,82 13 Tidak Teratur 147.826.793,94 11.371.291,94
Berdasarkan  tabel  15,  diketahui  sebanyak  13  siklus  kemoterapi  dari  47 pasien kemoterapi kanker kolorektal di rumah sakit kota Surakarta mengalami pola siklus tidak teratur dan 34 pasien memiliki siklus yang teratur. Perbandingan rata- rata pasien dengan interval siklus kemoterapi tidak teratur memiliki rata-rata biaya lebih  kecil  yaitu  Rp  11.371.291,94.  Dibandingkan  dengan  pasien  interval  siklus kemoterapinya teratur yaitu Rp 34.858.617,82. Perbedaan biaya riil pada masing- masing  siklus  kemoterapi  dipengaruhi  oleh  biaya  akomodasi,  obat/  farmasi  dan tindakan  medik  seperti  biaya  penunjang  medis,  maupun  biaya  konsultasi/visite dokter yang berbeda yang diterima pasien sekama menjalani perawatan.
Ketidakteraturan  pasien  dalam  menjalani  kemoterapi  sesuai  jadwal kemoterapi  tidak  terlepas  dari  kondisi  pasien  ataupun  efek  samping  yang  dirasa sangat  mengganggu  bagi  pasien  seperti  efek  mual,  muntah,  dan  nyeri  yang disebabkan oleh kemoterapi yang diterima pasien sehingga pada saat pasien datang ke  rumah  sakit  lagi  tidak  langsung  diberikan  kemoterapi  melainkan  diberikan serangkaian  prosedur  perawatan  agar  kondisi  pasien  stabil  dan  membaik.
Kemoterapi diberikan secara berkala untuk meminimalkan jumlah sel kanker yang dapat  menimbulkan  kerusakan  pada  sel  sehat  sehingga  menimbulkan  beberapa gejala atau efek samping yang dirasakan pasien.

## 4. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa prosedur intestinal kompleks  (K-1-20-I/II/III)  memiliki  rata-rata  biaya  yang  lebih  tinggi  daripada prosedur yang lain yaitu sebesar Rp 20.889.414,64. Hal ini dikarenakan tingginya biaya  pada  tindakan  medis  dan  juga  biaya  farmasi.  Berdasarkan  besarnya perbedaan antara tarif riil dengan paket INA-CBG’s pada pasien kanker kolorektal di  rumah  sakit  kota  Surakarta  tahun  2018  prosedur  yang  memiliki  selisih  biaya paling  tinggi  adalah  pada  prosedur  kemoterapi  pada  tingkat  keparahan  C-4-13-I dengan  total  selisih  sebesar  Rp  -671.021.073,14  (selisih  negatif).  Faktor  yang mempengaruhi biaya riil pada pasien kanker kolorektal rawat inap di rumah sakit kota Surakarta tahun 2018 adalah LOS yaitu pada prosedur anal dengan kode INA- CBG’s K-1-50 dengan nilai P = 0,00 (<0,05), dan pada prosedur tumor pencernaan dengan kode INA-CBG’s K-4-10 dengan nilai P= 0,001 (<0,05).

## 5. UCAPAN TERIMAKASIH
Terimaksih kepada  segala  pihak yang  terlibat  dalam penelitian  ini,  tenaga kesehatan  di  rumah  sakit  kota  Surakarta  atas  masukkan  dan  bimbingan  yang diberikan kepada saya.

## 6. DAFTAR PUSTAKA
[1]. [IARC] International Agency for Research on Cancer. 2018. The Global Cancer Observatory.
[2].   [MENKES  RI]  Kementrian  Kesehatan  RI  .  2015.  STOP  KANKER  SITUASI PENYAKIT KANKER, infodatin-Kanker.
[3].   Istianah,  Umi.  2008.  Pengalaman  Pasien  dengan  Colostomy  dalam  Konteks Asuhan Keperawatan Kanker Kolorektal di Wilayah DKI Jakarta [Tesis]. Depok : Program Pascasarjana Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia.
[4].   Round CE, Williams MV, Mee T, Kirkby NF, Cooper T, Hoskin P, Jena R. 2013. Radiotherapy demand and activity in England 2006-2020.
[5].   Komite  Penanggulangan  Kanker  Nasional.  2017.  Panduan  Nasional Penatalaksanaan Kanker Kolorektal.
[6].   [MENKES  RI]  Kementrian  Kesehatan  RI.  2013.  Pedoman  Penerapan  Kajian Farmakoekonomi. Jakarta.
[7].   Astuti W. 2018. Analisis Biaya Terapi pada Pasien Infeksi Saluran Kemih Rawat Inap  di  RSUD  Dr.  Moewardi  Surakarta  pada  Tahun  2016.  Jurnal  Farmasi Indonesia Vol. 15 No.1. hlm : 40-49.
[8].   Izzaty  AH.  2015.  Hubungan  Antara  Faktor  Usia  dengan  Kejadian  Kanker Kolorektal  di  RSUD  Moewardi  Surakarta  Tahun  2010-2013  [Skripsi]. Surakarta : Fakultas Kedokteran Univrsitas Muhammadiyah.
[9].   Wijaya N, Andrijono, Suheimi HK. 2013. Cegah dan dekteksi kanker serviks. Elexmedia komputindo. Jakarta. hlm : 113.
[10].  [KEMENKES  RI]  Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia.  2018.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/406/2018  Tentang  Pedoman  Nasional  Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Kanker Kolorektal.
[11].  Kar AS, and Utara US. 2005. Pengaruh Anemia Terhadap Kualitas Hidup Dan Hasil Pengobatan [Skripsi]. Universitas Sumatra Utara. hlm : 1-38.
[12]. Round CE, Williams MV, Mee T, Kirkby NF, Cooper T, Hoskin P, Jena R. 2013. Radiotherapy demand and activity in England 2006-2020.
[13].  Sari et al. 2016. Effects Of Smoking On Cost Of Hospitalization And Length Of Stay Among Patients With Lung Cancer In Iran: A Hospitalbased Study. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, Vol 17 ( APBCP).
[14].  Wartawan,  IW.  2012.  Analisis  Lama  Hari  Rawat  Pasien  Yang  Menjalani Pembedahan  Di  Ruang  Rawat  Inap  Bedah  Kelas  III  RSUP  Sanglah  Denpasar Tahun 2011. Depok : Universitas Indonesia.
[15].  Wintariani NP. 2015. Analisis Kesesuaian Biaya Riil Pasien Kemoterapi Kanker Serviks  Dengan Tarif INA-CBG’s Pada Pasien Jkn Rawat Inap Di RSUP Sanglah Denpasar  Tahun  2014.  Denpasar  :  Institut  Ilmu  Kesehatan  Medika  Persada Bali.