## PENGARUH COGNITIVE BEHAVIOUR THERAPY PADA KLIEN DENGAN MASALAH KEPERAWATAN PERILAKU KEKERASAN  DAN HALUSINASI DI RSJD DR. RM SOEDJARWADI KLATEN

## Retno Yuli Hastuti, Setianingsih
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Klaten

## ABSTRAK
Latar belakang : RSJD Dr.RM.Soedjarwadi Klaten mempunyai klien skizofrenia yang dirawat dengan risiko perilaku kekerasan dan halusinasi: 43,48%. Hasil penelitian sebelumnya CBT cukup efektif dalam menurunkan tanda gejala perilaku kekerasan dan halusinasi pada klien skizofrenia.  Penelitian ini bertujuan mendapatkan gambaran pengaruh CBT  terhadap perubahan gejala dan kemampuan kognitif, afektif dan psikomotor klien dengan perilaku kekerasan dan halusinasi yang dirawat di ruang rawat inap RSJD Dr.RM.Soedjarwadi Klaten.  Desain yang digunakan dalam penelitian  ini adalah Quasi Experimental Pre - Post Test  with Control Group dengan jumlah sample 56 responden yang terbagi 28 kelompok intervensi dan 28 kelompok kontrol. Analisa data menggunakan dependen dan independent t test. Hasil penelitian ini menemukan penurunan gejala perilaku kekerasan dan halusinasi yang lebih besar untuk klien yang  mendapatkan  daripada yang tidak  mendapatkan  CBT  (pvalue  <0,05).  Kemampuan kognitif, afektif dan perilaku klien yang menerima CBT meningkat secara signifikan (p nilai <0,05) Hasil penelitian ini klien penurunan gejala PK 48% pengurangan gejala halusinasi 47% dari penelitian ini juga meningkatkan kemampuan kognitif, klien perilaku kekerasan afektif dan perilaku dan halusinasi dengan hasil tertinggi hingga 57%. CBT direkomendasikan sebagai klien keperawatan perilaku kekerasan terapi dan halusinasi di RSJD Dr RM.Soedjarwadi Klaten.
Kata kunci:  perilaku kekerasan,  halusinasi,  kemampuan  kognitif,,  terapi perilaku kognitif  afektif  dan perilaku
LATAR BELAKANG Skizofrenia merupakan salah satu jenis gangguan jiwa berat yang paling banyak ditemukan  dengan perilaku kekerasan dan halusinasi.  Departemen Kesehatan RI
(2003) mencatat bahwa 70% gangguan jiwa terbesar di Indonesia adalah Skizofrenia. RSJD Dr.RM.Soedjarwadi Klaten mempunyai klien yang dirawat dengan risiko perilaku kekerasan disertai halusinasi dan harga diri rendah : 27,98%, klien risiko perilaku kekerasan dan harga diri rendah : 28,54%, klien dengan risiko perilaku kekerasan dan halusinasi: 43,48% (Laporan dari masing-masing ruangan, 2013).
Tindakan keperawatan spesialis pada klien halusinasi  dan perilaku kekerasan adalah cognitive  behavior  therapy (Varcarolis, Carson & Shoemaker, 2006).Penelitian yang dilakukan oleh Fauziah (2009) terhadap 13 orang klien skizofrenia yang mengalami perilaku kekerasan menunjukkan bahwa CBT dapat meningkatkan kemampuan kognitif 60% dan perilaku klien  66%.  Wahyuni (2010) dalam penelitiannya terhadap 28 klien skizofrenia yang mengalami halusinasi mendapatkan bahwa cognitive  behavior therapy (CBT) dapat menurunkan gejala halusinasi sebesar 34.5%, sedangkan kemampuan mengontrol halusinasi meningkat hingga 18%.  Hal ini menunjukan bahwa CBT cukup efektif dalam menurunkan tanda gejala perilaku kekerasan dan halusinasi pada klien skizofrenia.

## METODOLOGI
Desain yang digunakan dalam penelitian ini adalah “ Quasi  Experimental  Pre - Post  Test with  Control  Group ” dengan intervensi Cognitive  Behaviour  Therapy (CBT). Teknik pengambilan sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah Purposive Sampling. Responden berjumlah
56 orang yang terdiri atas  28 orang menjadi kelompok kontrol dan 28 orang sebagai kelompok intervensi. Analisis statistik yang digunakan adalah univariat, bivariat dengan analisis dependen  dan  independent  sample t - Test,  Chi - square dengan tampilan dalam bentuk tabel dan distribusi frekuensi.

## HASIL PENELITIAN
1. Karakteristik klien dengan perilaku kekerasan  dan halusinasi dalam penelitian ini adalah pada kelompok intervensi jenis kelamin lebih banyak laki-laki  24  orang  (85.7 %), jenjang pendidikan paling banyak SMA 11 orang (39,4%), responden banyak yang tidak bekerja yaitu 16 orang (57,1%), berstatus tidak kawin 15 orang (53,6%). Sedangkan untuk kelompok kontrol terbanyak berjenis kelamin laki-laki 19 orang (67,9%), pendidikan terbanyak SMA berjumlah 12 orang  (42,9%), status bekerja 16 orang (57,1%) dan status perkawinan adalah 50% kawin dan 50% tidak kawin. 2. Usia klien skizofrenia  dengan perilaku kekerasan  dan halusinasi   pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol adalah untuk usia rata-rata 32,35 tahun  atau berada pada usia produktif dimana berada pada rentang usia 18 tahun sebagai usia dewasa awal sampai dengan 55 tahun sebagai usia dewasa akhir. Frekuensi dirawat klien perilaku kekerasan dan halusinasi rata-rata kurang dari 3 kali.
3. Perubahan gejala perilaku  kekerasan pada kelompok yang mendapatkan CBT terdapat  perubahan  yang  bermakna.
Respon kognitif klien  menurun secara bermakna  dari 15,25 menjadi  10.29 dengan p value ≤  α  0 .05, respon emosi klien menurun secara bermakna dari 18,68 menjadi 11.25  dengan p value ≤ α  0 .05, respon perilaku klien menurun secara bermakna dari 16,00 menjadi 10.36  dengan p value ≤  α  0 .05, respon sosial klien menurun secara bermakna dari 19,48 menjadi 12.68 dengan p value ≤  α  0 .05  dan respon fisiologis klien
menurun secara bermakna   dari 8,46 menjadi 5.21  dengan p value ≤  α  0 .05
serta komposit Perilaku  Kekerasan klien menurun secara bermakna dari 77,86 menjadi 49.79 dengan p value ≤ α 0.05.  Berdasarkan hasil uji statistik diatas  maka  dapat  disimpulkan  pada  α 5%  ada  penurunan gejala yang bermakna (kategori  rendah) baik  dari respon kognitif, emosi, perilaku, sosial, fisiologis dan komposit perilaku kekerasan  klien  dengan perilaku kekerasan setelah diberikan terapi CBT.
4. Perubahan gejala halusinasi  pada kelompok yang mendapatkan CBT terdapat  perubahan  yang  bermakna. Respon kognitif klien  menurun secara bermakna  dari 8,25 menjadi  10.295,07 dengan p value ≤  α  0 .05, respon emosi klien menurun secara bermakna dari 8,29  menjadi 4,18   dengan p value ≤ α 0.05, respon perilaku klien menurun secara bermakna dari 7,79  menjadi 4,79 dengan p value ≤  α  0 .05, respon sosial klien menurun secara bermakna dari 7,93  menjadi 4,00  dengan p value ≤ α 0.05  dan respon fisiologis klien menurun secara bermakna   dari 8,39 menjadi 5.71  dengan p value ≤  α  0 .05
serta komposit Perilaku  Kekerasan klien menurun secara bermakna dari 40,64 menjadi 23,75 dengan p value ≤ α 0.05.  Berdasarkan hasil uji statistik diatas  maka  dapat  disimpulkan  pada  α
5%  ada  penurunan gejala yang bermakna (kategori  rendah) baik  dari respon kognitif, emosi, perilaku, sosial, fisiologis dan komposit perilaku kekerasan  klien  dengan perilaku kekerasan setelah diberikan terapi CBT.
5. Perubahan kemampuan kognitif,afektif dan perilaku pada klien skizofrenia dengan masalah keperawatan perilaku kekerasan setelah diberikan CBT a. Perubahan kognitif Pada penelitian ini mampu meningkatkan dari 23,32 menjadi 41,07
b. Perubahan afektif Pada penelitian ini mampu meningkatkan dari 17,14 menjadi 29,93 c. Perubahan perilaku Pada penelitian ini mampu meningkatkan dari 22,32 menjadi 37,32 6. Berdasarkan dari korelasi regresi linier berganda diketahui bahwa   usia dan status perkawinan klien berpengaruh terhadap peningkatan kemampuan perilaku klien dengan perilaku kekerasan dan halusinasi (p value < 0.05), dengan nilai r  0.447 (hubungan sedang). Faktor   usia dan status perkawinan berpengaruh terhadap peningkatan kemampuan perilaku klien sebesar 19.9 % (R 2 = 0.199).  Hasil ini menunjukan  perbedaan kemampuan perilaku klien antara yang kawin dengan yang tidak kawin sebesar 6.903 setelah dikontrol oleh faktor usia. Klien yang menikah kemampuannya lebih besar daripada yang tidak menikah setelah dikontrol usia.

## PEMBAHASAN
Rieckert (2000) menyatakan bahwa terapi CBT secara signifikan dapat mengurangi kemarahan, perasaan bersalah dan harga diri yang rendah.  Beck menyatakan bahwa kesulitan emosional dan perilaku yang dialami seseorang dalam hidupnya disebabkan oleh cara mereka menginterpretasikan berbagai peristiwa yang dialami. Penerapan CBT dalam penelitian ini klien dilatih mengenali berbagai peristiwa yang tejadi dalam hidupnya termasuk peristiwa yang tidak menyenangkan. Klien juga diajarkan mengenali perasaan yang muncul dari cara klien menginterpretasikan peristiwa yang dialaminya dan tindakan yang dilakukan setelah mengalami perasaan tersebut.
Melalui terapi CBT klien dilatih untuk dapat mengevaluasi diri sendiri dengan mengidentifikasi kejadian yang pernah dialami, pikiran-pikiran irrasional yang mengganggu yang timbul terkait dengan
kejadian dan mempengaruhi perasaan klien sehingga berperilaku tidak baik yang sebenarnya tidak diinginkan. Klien dilatih untuk mengubah pikiran yang tidak rasional tersebut menjadi pikiran yang rasional sehingga perasaan menjadi lebih baik dan menunjukkan perilaku yang adaptif. Klien akhirnya akan menyadari bahwa menginterpretasi kejadian yang tidak menyenangkan secara negatif  dapat mengganggu perasaan sehingga akan mendorong  untuk melakukan perilaku kekerasan baik ditujukan pada diri sendiri, orang lain maupun lingkungan.   Kejadian ini disebabkan kelompok klien tersebut tidak dilatih cara  mencegah kemarahan dengan berpikir yang positif dan rasional dalam menghadapi kejadian yang mengganggu serta bagaimana latihan merubah perilaku negatif dengan perilaku positif yang lebih diterima oleh orang lain dan lingkungan.
Pengaruh  CBT terhadap penurunan gejala halusinasi pada penelitian ini sama dengan respon yang dinilai pada gejala perilaku kekerasan yaitu dari gejala kognitif, emosi, perilaku, sosial, dan fisiologis. Penurunan gejala halusinasi klien pada penelitian ini cukup tinggi dan mencapai tingkat yang rendah. Penelitian ini membuktikan bahwa dengan CBT untuk gejala halusinasi  dapat menurun secara signifikan walaupun klien tersebut memiliki masalah lain yaitu perilaku kekerasan. Rogers dkk. (1990 dalam Birchwood, 2009) mengatakan bahwa perilaku kekerasan sering terjadi akibat isi halusinasi yang berupa perintah untuk melukai dirinya sendiri atau orang lain. Ancaman berupa tindakan kekerasan yang dapat dilakukan klien bisa dicegah apabila mendapatkan terapi CBT secara optimal. Stuart (2009) menyatakan terapi CBT bertujuan mengubah keyakinan yang tidak rasional, kesalahan penalaran dan pernyataan negatif tentang keberadaan individu. CBT lebih memfokuskan pada perubahan interpretasi klien terhadap kejadian atau peristiwa. Interpretasi yang tidak sesuai dengan kenyataan akan menyebabkan perubahan emosi dan
perilaku seseorang ke arah maladaptif. Frogatt (2005) juga menegaskan bahwa CBT berdasar pada konsep bahwa emosi dan perilaku merupakan hasil dari proses pikir.
Gejala halusinasi klien dapat menurun karena pada prinsipnya terapi CBT berfungsi merubah fungsi berpikir klien ke arah yang positif dan akhirnya menimbulkan perasaan yang menyenangkan. Perasaan yang timbul dari cara berpikir positif akan membuat klien berperilaku konstruktif sehingga meskipun klien mengalami halusinasi namun kejadian itu tidak sampai membuat klien berpikir negatif tentang dirinya. Tindakan kekerasan yang sering dilakukan oleh klien skizofrenia tidak hanya karena perintah halusinasinya namun dapat diakibatkan oleh interpretasi negatif tentang dirinya akibat mengalami halusinasi. Penilaian negatif klien tentang dirinya terutama sering terjadi pada klien yang mengalami halusinasi kronis.
Peningkatan kemampuan kognitif, afektif dan perilaku klien   Hasil penelitian menunjukkan bahwa ada peningkatan yang bermakna pada kemampuan kognitif, afektif, dan perilaku klien pada kelompok yang diberikan CBT setelah intervensi. Kemampuan klien secara kognitif, afektif dan perilaku setelah mendapatkan CBT lebih tinggi berada pada tingkatan yang tinggi sedangkan sebelum diintervensi rata-rata kemampuan klien berada pada tingkatan yang rendah. Bloom (1956 dalam Kasan, 2005) mengklasifikasikan tujuan pemberian pendidikan kedalam tiga domain, yaitu kognitif, afektif dan psikomotor. Teori bloom melandasi penilain terhadap kemampuan klien dalam penelitian ini. Kemampuan kognitif mencakup aspek intelektual seperti pengetahuan dan ketrampilan berpikir, kemampuan afektif menekankan pada aspek perasaan dan emosi. Kemampuan yang terakhir  yaitu perilaku menekankan pada aspek motorik yang dilihat dari kemampuan klien melaksanakan CBT
seperti menuliskannya di buku kerja dan jadwal kegiatan sehari-hari.
Peningkatan kemampuan yang signifikan pada kelompok klien yang diberikan terapi CBT  karena selama proses pelaksanaan terapi klien selalu dimotivasi untuk melakukan latihan secara mandiri yang menjadi tugas rumah ( home  work ) yang dievaluasi secara terus menerus dengan menggunakan jadwal kegiatan harian, buku kerja, dan raport perkembangan  klien. Latihan merupakan hal yang sangat penting dalam proses pembelajaran. Pernyataan ini sesuai dengan yang dikemukakan oleh Notoatmojo (2007) yang menyatakan latihan adalah penyempurnaan potensi tenaga-tenaga yang ada dengan mengulang- ulang aktivitas tertentu. Latihan merupakan kegiatan yang nantinya diharapkan menjadi suatu pembiasaan atau pembudayaan. Pembudayaan akan membuat klien menjadi mandiri ketika menghadapi kejadian atau peristiwa yang tidak menyenangkan termasuk kejadian halusinasi yang dapat mencetuskan perilaku kekerasan.
Peningkatan kemampuan klien terhadap terapi CBT juga dapat dipengaruhi oleh proses pembentukan perilaku baru melalui modifikasi perilaku. Peneliti menerapkan prinsip-prinsip teori perilaku dengan memberikan penguatan ( reinforcement ) positif terhadap perilaku positif yang dilakukan klien dan memberikan umpan balik negatif terhadap perilaku yang tidak diinginkan. Videbeck (2008) menyatakan modifikasi perilaku merupakan suatu metode yang dapat digunakan untuk menguatkan perilaku atau respon yang diinginkan melalui pemberian umpan balik baik positif maupun negatif. Peneliti juga menerapkan prinsip tocen  economy berupa memberikan hadiah berupa alat-alat kebersihan diri jika perilaku yang diinginkan dilakukan oleh klien setelah mengumpulkan minimal 50% poin bintang selama satu minggu.
Prinsip ini sesuai dengan yang dikemukakan oleh Stuart dan Laraia (2005) yang menyatakan bahwa tindakan
keperawatan spesialis yang dapat diberikan pada klien dengan perilaku kekerasan salah satunya  adalah dengan token  economy .
Token  economy dalam proses pelaksanaan CBT merupakan salah satu tipe dari contingency  contracting dimana penguatan diberikan sesuai dengan perilaku yang diinginkan (Townsend, 2009). Pemberian token  economy dan reinforcement ini memotivasi klien dalam melaksanakan perilaku positif yang diinginkan sehingga akhirnya kemampuan kognitif, afektif dan perilaku klien setelah diberikan terapi CBT meningkat yang nantinya diharapkan membudaya pada kehidupan klien walaupun token sudah tidak diberikan.
Karakteristik klien yang berkontribusi . Hasil penelitian diperoleh bahwa usia klien berhubungan dengan peningkatan kemampuan perilaku klien. Jean Peaget (1980 dalam Fontaine, 2003) dengan teori kognitifnya menyatakan bahwa individu membangun kemampuan kognitif melalui tindakan yang termotivasi dengan sendirinya terhadap lingkungan. Usia dewasa dalam perkembangannya termasuk periode operasional formal. Karakteristik periode ini adalah diperolehnya kemampuan untuk berpikir secara abstrak, menalar secara logis, dan menarik kesimpulan dari informasi yang tersedia. Kemampuan pada periode perkembangan ini yang membuat klien lebih memahami dan termotivasi dalam melaksanakan terapi CBT. Klien pada tahap perkembangan tersebut mampu menganalisa bahwa terapi CBT yang diberikan jika dilaksanakan dengan baik dalam kehidupan sehari-hari akan membantu dirinya dalam menghadapi setiap stresor yang dialami.
Hasil penelitian didapatkan bahwa status perkawinan berkontribusi dalam peningkatan kemampuan perilaku klien. Klien yang menikah peningkatan kemampuan perilaku terhadap cognitive behaviour  therapy lebih besar daripada yang tidak menikah setelah dikontrol oleh usia. Individu yang sudah menikah memiliki tuntutan untuk bertanggung terhadap keluarganya. Tanggung jawab
tersebut dapat memotivasi mereka untuk meningkatkan hubungan dengan orang lain termasuk mengerjakan sesuatu untuk mencapai kesejahteraan keluarga. Terapi
CBT salah satu cara bagi mereka untuk kembali melaksanakan perannya dalam keluarga sehingga kewajiban tersebut dapat dilaksanakan kembali.

## SIMPULAN
Hasil dari penelitian ini menunjukan Karakterisitikdari  56  orang  klien yang menjadi  responden yang dilakukan dalam penelitian ini rata-rata berusia 33.21  tahun dengan usia termuda 18tahun dan tertua 55 tahun,jenis kelamin lebih banyak laki-laki, status pekerjaan adalah yang tidak bekerja, status pendidikan paling banyak di  jenjang SMA,  status perkawinan sebagian besar tidak kawin, frekuensi dirawat di rumah sakit rata-rata 2 kali .  Berdasarkan hasil uji statistik maka dapat disimpulkan pada α 5% ada  penurunan gejala yang bermakna (kategori  rendah) baik dari respon kognitif, emosi, perilaku, sosial, fisiologis dan komposit klien dengan perilaku kekerasan setelah  diberikan terapi CBT. Sedangkan pada gejala halusinasi  terjadi  penurunan yang bermakna baik  dari respon kognitif, emosi, perilaku, sosial, fisiologis dan komposit  gejala halusinasi pada kelompok yang tidak mendapatkan terapi CBT setelah kelompok yang mendapatkan terapi CBT diintervensi.
Untuk Kemampuan responden  maka dapat disimpulkan pada α 5% terjadi peningkatan kemampuan kognitif, afektif,  dan  perilaku pada klien perilaku kekerasan  dan halusinasi  hingga mencapai 108.32 setelah mendapat  CBT yang berada pada tingkat kemampuan tinggi.  usia dan status perkawinan klien berpengaruh terhadap peningkatan kemampuan perilaku klien dengan perilaku kekerasan dan halusinasi (p value  <  0.05), dengan nilai r  0.447 (hubungan sedang). Faktor  usia dan status perkawinan berpengaruh terhadap peningkatan kemampuan perilaku klien sebesar 19.9 % (R 2 = 0.199). Hasil ini menunjukan perbedaan kemampuan perilaku klien antara yang kawin dengan
yang tidak kawin sebesar 6.903 setelah dikontrol oleh faktor usia. Klien yang menikah kemampuannya lebih besar daripada yang tidak menikah setelah dikontrol usia.

## SARAN
Dengan hasil penelitian ini tindakan CBT dapat diberikan kepada pasien yang mengalami gangguan jiwa secara terstruktur. Adanya peningkatan kemampuan perawat jiwa dalam menggunakan CBT sebagai salah satu tindakan keperawatan dengan jalan memberikan pelatihan secara langsung kepada seluruh perawat jiwa. Guna mendukung dilaksanakanya terapi CBT maka perlu dibuatnya SOP pelaksanaan yang mudah dipahami oleh seluruh perawat Jiwa di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Klaten.

## DAFTAR PUSTAKA
Boyd, M.A. & Nihart, M.A. (1998). Psychiatric  Nursing  Contemporary Practice . USA. Lippincott Raven Publisher. Erwina, I. (2010) Pengaruh  cognitive behvior  therapy  terhadap  post - traumatic  stress  disorder  pada penduduk pasca gempa di kelurahan  air  tawar  barat kecamatan  padang  utara  propinsi sumatera barat . Tesis. Jakarta. FIK UI. Tidak dipublikasikan. Fauziah (2009). Pengaruhterapiperilakukog nitifpadaklienskizopreniadenganper ilakukekerasan,Tesis. Jakarta. FIK UI. Tidakdipublikasikan. Fontaine, K.L. (2009). Mental  health nursing . new jersey. Pearson Education. Inc.
Herdman, T.H.  (2010). Nursing  Diagnoses : Definition and classification 2009
– 2011 , by Nanda International,
Alihbahasa : Sumarwati Made, WidiartiDwi, TiarEstu, Jakarta : EGC. Keliat, B.A. (2003). Pemberdayaan  klien dan  keluarga  dalam  perawatan klien  skizofrenia  dengan  perilaku kekerasan di RSJP Bogor.Disertasi .
Jakarta. FKM UI. tidak dipublikasikan. Keliat, BA, Akemat (2010). Model PraktikKeperawatanProfesionalJiw a. Jakarta : EGC. Pusat Penelitian dan Perkembangan Depkes RI. (2008). Riset  kesehatan  dasar 2007 . www.litbang.go.id, diperoleh tanggal 10 Februari 2011. Sastroasmoro, S. & Ismael, S. (2010). Dasar - dasar  metodologi  penelitian klinis (3 th ed). Jakarta: CV. Sagung Seto. Stuart,G.W & Laraia, M.T (2005). Principles and practice of psychiatric  nursing . (7th edition). St Louis: Mosby. Stuart,G.WT (2009).  P rinciples  and practice of psychiatric nursing . (9th edition). St Louis: Mosby. Varcarolis, E.M.(2006). Psychiatric  nursing clinical guide; assesment tools and diagnosis . Philadelphia  :W.B Saunders Co. Videbeck, S.L. (2006). Psychiatric  mental health  nursing . (3 rd edition). Philadhelpia: Lippincott Williams & Wilkins. Videbeck, S.L.(2008). Buku ajar keperawatan jiwa. Jakarta. EGC. Wahyuni, S.E. (2010). Pengaruh  cognitive behaviour therapy terhadap halusinasi  pasien  di  Rumah  Sakit Jiwa  Pempropsu  Medan . Tesis. Tidak dipublikasikan. WHO. (2001). The  world  health  report: 2001: mental health: new Understanding, new hope. www.who.int/whr/2001/en/ diperoleh tanggal 20 Februari 2011.