How to cite: Aila, S. L., Dieny, F. F., Candra, A.,  & Wijayanti, H. S. (2023) Added Sugars Consumption Decreased Iron and Zinc Intake among Children Aged 24- 59 Months in Central Java: Konsumsi Gula Tambahan Menurunkan Asupan Zat Besi dan Seng pada Anak Usia 24-59 Bulan di Jawa Tengah. Amerta Nutrition, 7(2SP), 47 – 57.
Aila dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 2SP (Desember 2023). 47-57

## ccccccccccc

## PENDAHULUAN
Masalah gizi pada balita masih menjadi masalah signifikan  di  Indonesia.  Prevalensi  masalah  gizi  pada balita  di  Indonesia  dilaporkan  sebagai  berikut: stunting (30,8%) 1 , wasting (10,2%) 1 ,  gemuk  (8%) 1 ,  anemia (38,5%) 1 ,  dan  defisiensi  seng  (60%) 2 .  Salah  satu  faktor penyebab langsung masalah gizi berasal dari ketidakcukupan asupan baik dari segi kuantitas maupun kualitas zat gizi makro dan mikro 3 . Kerentanan timbulnya masalah  gizi  pada  balita  juga  didukung  dengan  adanya peningkatan  kebutuhan  yang  pesat,  masa  pasca penyapihan, dan kualitas praktik pemberian makan pada anak  di  Indonesia  yang  terbukti  belum  seluruhnya memadai 4 – 7 .
Zat besi dan seng merupakan mikronutrien yang esensial  bagi  pertumbuhan  dan  perkembangan  balita, dan  berperan  dalam  metabolisme  dan  proliferasi  sel, mempengaruhi  perkembangan  fungsi  kognitif,  motorik, serta  neurofisiologis  anak-anak 8,9 .  Namun pada
kenyataannya, zat besi dan seng termasuk mikronutrien yang  sulit  terpenuhi  sesuai  rekomendasi  kecukupan balita,  utamanya  di  negara  berkembang  seperti Indonesia 10 .  Mayoritas  makanan  pokok  masyarakat Indonesia mengandung zat besi dan seng yang rendah 11 . Selain itu, konsumsi makanan sumber hewani yang kaya akan  zat  gizi  juga  dilaporkan  masih  rendah  terutama  di lingkungan pedesaan dan status ekonomi bawah, dengan rata-rata  konsumsi  daging  dan  ikan  masing-masing sebanyak 9,4 dan 2,2 kg per kapita per tahun 12 . Di  sisi  lain,  anak-anak  Indonesia  termasuk populasi dengan proporsi konsumsi gula yang tinggi. Jawa Tengah merupakan provinsi urutan ketiga konsumsi gula tertinggi  di  Indonesia.  Riset  Kesehatan  Dasar  2018 menunjukkan  bahwa  anak  usia  3-4  tahun  merupakan kelompok  dengan  persentase  tertinggi  konsumsi makanan  dan  minuman  manis 1 .  Penelitian  lain  juga menunjukkan bahwa 81,6% dan 40% anak usia 6-35 bulan mengonsumsi  makanan  ringan  komersial  dan  minuman

## Konsumsi Gula Tambahan Menurunkan Asupan Zat Besi dan Seng pada Anak Usia 24-59 Bulan di Jawa Tengah

## Added Sugars Consumption Decreased Iron and Zinc Intake among Children
Aged 24-59 Months in Central Java
Safrina Luthfia Aila 1 , Fillah Fithra Dieny 1 , Aryu Candra 1 , Hartanti Sandi Wijayanti 1 *
1 Department of Nutrition Science, Faculty of Medicine, Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia
RESEARCH STUDY Versi Bahasa
OPEN ACCESS
INFO ARTIKEL
Received: 15-09-2023
Accepted: 18-12-2023 Published online: 31-12-2023
*Koresponden: Hartanti Sandi Wijayanti hartantisandi@fk.undip.ac.id

## DOI:
10.20473/amnt.v7i2SP.2023.47- 57
Tersedia secara online: https://e- journal.unair.ac.id/AMNT
Kata Kunci: Gula Tambahan, Asupan Besi, Asupan Seng, Dilusi Mikronutrien, Balita

## ABSTRAK
Latar Belakang: Konsumsi makanan dan minuman tinggi gula pada anak-anak terjadi di Indonesia.  Konsumsi  gula  tambahan  berlebih  diperkirakan  menyebabkan  dilusi mikronutrien, yaitu efek negatif berupa penurunan asupan mikronutrien seperti zat besi dan seng.
Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan konsumsi gula tambahan dengan asupan zat besi dan seng pada anak usia 24-59 bulan.
Metode: Penelitian ini merupakan analisis data sekunder dari Survei Diet Total Provinsi Jawa Tengah tahun 2014. Subjek berjumlah 394 anak usia 24-59 bulan. Pengumpulan data  asupan  dan  sosiodemografi  diperoleh  melalui recall makanan  1x24  jam  dan kuesioner rumah tangga. Konsumsi gula tambahan dikelompokkan menjadi enam cut off (C) berdasarkan persen kontribusinya terhadap energi harian (%E) yaitu: C1 (<5%E), C2 (5%E - <10%E), C3 (10%E - <15%E), C4 (15%E - <20%E), C5 (20%E - 25%E), serta C6 (>25%E).
Hasil: 48%  subjek  memiliki  konsumsi  gula  tambahan  melebihi  rekomendasi  WHO. Subjek  yang  mempunyai  asupan  zat  besi  dan  seng  kurang  dari Estimated  Average Requirement (EAR)  masing-masing  sebanyak  15,2%  dan  24,1%. Seiring  meningkatnya konsumsi  gula  tambahan  menunjukkan  penurunan  asupan  zat  besi  dan  seng  secara signifikan  (p<0,05).  Penurunan  asupan  zat  besi  signifikan  terjadi  pada  kelompok konsumsi  gula  tambahan  ≥20%E  (C 5  ke  atas),  sedangkan  untuk  seng  terjadi  pada kelompok konsumsi gula tambahan ≥15%E (C4 ke atas) (p <0,05). Kesimpulan: Konsumsi gula tambahan memiliki hubungan berkebalikan dengan asupan zat  besi  dan  seng  pada  anak  usia  24-59  bulan  yang  menunjukkan  terjadinya  dilusi mikronutrien.
How to cite: Aila, S. L., Dieny, F. F., Candra, A.,  & Wijayanti, H. S. (2023) Added Sugars Consumption Decreased Iron and Zinc Intake among Children Aged 24- 59 Months in Central Java: Konsumsi Gula Tambahan Menurunkan Asupan Zat Besi dan Seng pada Anak Usia 24-59 Bulan di Jawa Tengah. Amerta Nutrition, 7(2SP), 47 – 57.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Aila dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 2SP (Desember 2023). 47-57
berpemanis.  Sebanyak  29,3%  anak-anak  di  perkotaan Indonesia usia 3-5 tahun mengonsumsi susu kental manis secara rutin sebagai sebuah pola makan 13 .
Hal  ini  dapat  memicu  suatu  fenomena  yang disebut  dilusi  mikronutrien , yaitu  penurunan  densitas mikronutrien  pada  tingkat  asupan  seiring  dengan meningkatnya  konsumsi  makanan  padat  energi  seperti makanan  tinggi  gula  tambahan 14 .  WHO  mendefinisikan gula  tambahan  sebagai  monosakarida  dan  disakarida yang ditambahkan pada makanan maupun minuman oleh pabrik,  pemasak,  maupun  konsumen,  kecuali  gula intrinsik  pada  sayur,  buah,  dan  susu 15 .  Densitas  zat  gizi pada  tingkat  asupan  menggambarkan  profil  zat  gizi secara kuantitatif yaitu seberapa banyak zat gizi esensial seperti  vitamin  dan  mineral  yang  tersedia  pada  total asupan  energi  tertentu 16 .  Semakin  tinggi  kontribusi energi  yang  berasal  dari  asupan  gula  tambahan menunjukkan  semakin  rendahnya  densitas  beberapa mikronutrien pada asupan 17 – 20 .
Penurunan  asupan  zat  besi  dan  seng  yang berhubungan dengan peningkatan asupan gula tambahan telah dilaporkan pada penelitian sebelumnya. Penelitian  menunjukkan  bahwa  zat  besi  dan  seng termasuk mikronutrien yang secara konsisten mengalami penurunan signifikan seiring dengan peningkatan asupan gula  tambahan 17,21 – 23 .  Penurunan  tersebut  juga berhubungan  dengan  kelompok  makanan  yang  terbukti paling  signifikan  menurun  seiring  dengan  peningkatan asupan  gula  tambahan  yaitu  kelompok  daging  dan  ikan sebagai makanan sumber utama zat besi dan seng 17,19,23 – 25 .
Penelitian  sebelumnya  menunjukkan  bahwa penurunan asupan mikronutrien pada populasi Australia baru terjadi ketika asupan gula tambahan mencapai 25% total  asupan  energi 14 .  Sementara  itu,  di  Inggris  dan Jepang,  penurunan  asupan  mikronutrien  terjadi  ketika asupan gula tambahan mencapai lebih dari 13% dan 10% total  asupan  energi 17,26,27 .  Persentase  asupan  gula tambahan yang berhubungan dengan penurunan asupan mikronutrien sangat memungkinkan untuk berbeda pada setiap populasi dan negara.
Meskipun beberapa penelitian telah menunjukkan  hubungan  negatif  yang  signifikan  antara asupan  gula  tambahan dengan  asupan  mikronutrien, terdapat  pula  hasil  penelitian  yang  menunjukkan hubungan  non  linier  maupun  hubungan  positif  pada beberapa  mikronutrien  sehingga  hipotesis  dilusi mikronutrien dianggap  belum  konsisten 28 .  Studi  yang memfokuskan hubungan asupan gula tambahan dengan penurunan asupan mikronutrien pada populasi Indonesia belum  pernah  dilakukan.  Namun,  fenomena  konsumsi makanan  dan  minuman  tinggi  gula  sudah  terjadi  pada anak-anak  di  Indonesia.  Oleh  karena  itu,  penelitian  ini bertujuan  untuk  mengetahui  hubungan  asupan  gula tambahan  dengan  penurunan asupan zat  besi dan seng pada anak usia 24-59 bulan di Provinsi Jawa Tengah.

## METODE

## Desain Penelitian
Penelitian  menggunakan  data  sekunder  Survei Diet Total (SDT) Provinsi Jawa Tengah tahun 2014 29 . SDT adalah studi berbasis komunitas dengan sampel individu yang  dapat  mewakili  provinsi  dan  nasional.  Jenis
penelitian yang digunakan adalah penelitian observasional  menggunakan  metode  deskriptif  analitik dengan  desain  potong  lintang/ cross  sectional .  Pada penelitian  ini,  peneliti  melakukan  analisis  lanjutan  pada bulan  Januari  hingga  Februari  2022  di  Semarang. Penelitian  ini  telah  mendapatkan  surat  izin  etik No.75/III/2022/Komisi Bioetik.
Subjek  penelitian  merupakan  anak  usia  24-59 bulan  yang  menjadi  sampel  dalam  SDT  Provinsi  Jawa Tengah tahun 2014 dan telah memenuhi kriteria inklusi serta eksklusi. Sampel SDT 2014 merupakan sub sampel dari Riskesdas 2013. Metode sampling estimasi provinsi Riskesdas  2013  menggunakan  penarikan  sampel  dua tahap berstrata dan merupakan sub sampel dari estimasi kabupaten/kota. Sampel Rumah Tangga (RT) SDT dipilih secara acak dari sejumlah Blok Sensus (BS) keterwakilan provinsi.  Pemilihan  sampel  individu  SDT  diambil  secara acak dari rumah tangga di BS Provinsi Jawa Tengah yang telah dikunjungi Riskesdas 2013.
Besar  sampel  minimal  penelitian  lanjutan  ini dihitung  menggunakan  Rumus  Slovin  dengan  jumlah populasi  sebanyak  16.683  balita  dan  batas  toleransi kesalahan  0,05.  Berdasarkan  perhitungan  tersebut diperoleh sampel minimal sebanyak 391 subjek. Kriteria inklusi  pada  penelitian  ini  adalah  subjek  dalam  kondisi sehat  saat  pengambilan  data  asupan  dan  sudah  tidak mendapatkan  ASI.  Sementara  itu,  subjek  penelitian dengan  data  keterangan  individu,  keterangan  rumah tangga,  dan  konsumsi  makanan  individu  yang  tidak lengkap atau termasuk data missing karena nilai ekstrem dieksklusi  dari  penelitian  ini.  Subjek  penelitian  yang memenuhi  kriteria  inklusi  sebanyak  417  anak.  Terdapat 23  subjek drop  out dengan  rincian  10  subjek  memiliki data tidak lengkap dan 13 subjek memiliki data ekstrem sehingga subjek penelitian yang dianalisis sebanyak 394 anak.

## Pengukuran Asupan Gula Tambahan, Zat Besi, dan Seng
Variabel bebas pada penelitian ini adalah energi dari  asupan  gula  tambahan.  Variabel  terikat  meliputi asupan zat besi dan seng baik dalam nilai absolut maupun densitas.  Asupan  makanan  subjek  diperoleh  dari  data mentah  dari  SDT.  Pada  SDT,  data  asupan  makan  subjek diperoleh  melalui  wawancara  langsung  menggunakan metode Food  Recall 1x24  jam.  Teknik  recall  yang digunakan  adalah  5- Step  Multiple-Pass  Method 29 . Pada penelitian  lanjutan  ini,  asupan  makanan  dianalisis menggunakan software Nutrisurvey  2007  untuk memperoleh nilai asupan total energi, gula tambahan, zat besi,  dan  seng.  Database  komposisi  makanan  yang digunakan pada penelitian ini adalah database makanan Indonesia tahun 2005, the United States Department of Agriculture  National  Nutrient  Database  for  Standard Reference,  Release  25 (USDA  SR25)  tahun  2012,  Tabel Komposisi Pangan Indonesia (TKPI) 2017), dan informasi nilai gizi pada kemasan produk. Kandungan mikronutrien dalam  miligram  (mg)  pada  makanan  kemasan  dihitung sesuai  panduan  dari  Peraturan  Kepala  Badan Pengawasan  Obat  dan  Makanan  RI  No.  9  tahun  2016 tentang  acuan  label  gizi.  Kontribusi  mikronutrien  dari suplemen  makanan  tidak  termasuk  dalam  analisis Nutrisurvey  karena  tujuan  utama  penelitian  adalah menilai asupan yang berasal dari makanan dan minuman.
How to cite: Aila, S. L., Dieny, F. F., Candra, A.,  & Wijayanti, H. S. (2023) Added Sugars Consumption Decreased Iron and Zinc Intake among Children Aged 24- 59 Months in Central Java: Konsumsi Gula Tambahan Menurunkan Asupan Zat Besi dan Seng pada Anak Usia 24-59 Bulan di Jawa Tengah. Amerta Nutrition, 7(2SP), 47 – 57.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Aila dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 2SP (Desember 2023). 47-57
Energi  dari  asupan  gula  tambahan adalah persentase jumlah energi yang berasal dari asupan gula tambahan dengan perhitungan berikut:
Asupan gula tambahan x 4 kkal Total asupan energi
x  100%.  Gula  tambahan merupakan monosakarida dan disakarida yang ditambahkan pada makanan atau minuman oleh pabrik, pemasak, maupun konsumen sebagai pemanis. Selain itu, juga  termasuk  gula  yang  secara  alami  terdapat  pada madu, sirup, dan konsentrat buah. Namun, tidak meliputi gula  intrinsik  pada  sayur,  buah  (fruktosa),  dan  susu (laktosa). 15 Data gula tambahan diperoleh menggunakan metode  estimasi  gula  tambahan 30 disertai  modifikasi karena  adanya  keterbatasan  pada  kesediaan  basis  data bahan  makanan  dan  zat  gizi  di  Indonesia.  Pertama, mengeliminasi  kelompok  makanan  dengan  kandungan gula tambahan 0 gram seperti jus buah atau sayur murni 100%, semua bumbu rempah, minyak dan lemak, biji dan serealia, buah dan sayur segar, kacang-kacangan, polong- polongan,  ikan,  unggas,  daging,  susu  sapi  murni,  dan makanan minuman tanpa pemanis atau dengan pemanis buatan.  Kedua,  mempertahankan  makanan  dengan
kandungan gula tambahan baik 100% maupun sebagian seperti semua konfeksioneri, produk kue dan roti-rotian, sereal,  minuman  berpemanis,  produk  kemasan  dengan pemanis gula, madu, sirup, dan lain-lain. Kandungan gula tambahan dilihat berdasarkan total sukrosa yang tertera pada Nutrisurvey dari kelompok makanan tersebut. Jika data  sukrosa  tidak  tersedia,  gula  tambahan  ditetapkan sebanyak  50%  dari  total  gula.  Produk  yang  mempunyai komposisi  100%  gula  tambahan  seperti,  permen,  sirup, dan  produk  bergula,  kandungan  sukrosanya  ditetapkan sebanyak  100%  total  gula.  Selanjutnya,  energi  dari asupan gula tambahan setiap subjek akan dikelompokkan berdasarkan cut  off (C)  rekomendasi  dari World  Health Organization (WHO) dan Institute of Medicines (IOM) 15,31 . Terdapat  enam  kelompok  C  berdasarkan  persentase energi  (%E)  dari  asupan  gula  tambahan dengan  rincian sebagai berikut: C1 (<5%E), C2 (5%E - <10%E), C3 (10%E - <15%E),  C4  (15%E  -  <20%E),  C5  (20%E  -  25%E),  dan  C6 (>25%E) 14 . Subjek yang termasuk kelompok C1 memiliki asupan  gula  tambahan di  bawah  5%  dari  total  asupan energi,  sementara  pada  kelompok  C6  memiliki  asupan gula tambahan di atas 25%.
Gambar 1. Bagan Cara Memperoleh Variabel Gula Tambahan
Variabel zat besi dan seng ditampilkan dalam nilai absolut dan densitas zat gizi. Nilai absolut adalah jumlah mikronutrien  yang  ditampilkan  dalam  satuan  mg/hari. Densitas  zat  gizi  adalah  rasio  zat  gizi  setiap  1000  kkal. Densitas  zat  gizi  diperoleh  dengan  perhitungan menggunakan rumus: Asupan zat gizi Total asupan energi x 1000 32 . Asupan zat  besi  dan  seng  dibandingkan  dengan  nilai Estimated Average  Requirement (EAR)  untuk  mengestimasi kecukupan asupan 33 . EAR zat besi untuk anak usia 1-3 dan 4-6 tahun adalah 3 dan 4,1 mg/hari, sedangkan EAR seng untuk  anak  usia  1-3  dan  4-6  tahun  adalah  2,5  dan  4 mg/hari 34 .

## Pengukuran Data Demografi dan Sosioekonomi
Variabel perancu meliputi tempat tinggal, tingkat pendidikan  orang  tua,  dan  status  ekonomi.  Data demografi  dan  sosioekonomi  subjek  diperoleh  dengan
metode  wawancara  secara  langsung  menggunakan kuesioner  keterangan  rumah  tangga.  Berdasarkan  SDT, variabel tempat tinggal dikategorikan menjadi perkotaan dan  pedesaan.  Status  pekerjaan  orang  tua  merupakan status  pekerjaan  kepala  keluarga  yang  dibagi  menjadi tidak  bekerja,  bekerja,  dan  sekolah.  Tingkat  pendidikan orang tua merupakan pendidikan terakhir yang ditempuh oleh  kepala  keluarga  dari  anak  tersebut  meliputi tidak/belum  pernah  sekolah,  tidak  tamat  SD/MI,  tamat SLTP/MTS, tamat SLTA/MA, tamat D1/D2/D3, tamat PT. Variabel  status  ekonomi  digambarkan  berdasarkan indeks  kuintil  kepemilikan  yang  dilihat  dari  data kepemilikan  barang  tahan  lama  dan  dikelompokkan menjadi  lima  yaitu  kuintil  kepemilikan  terbawah, menengah ke bawah, menengah, menengah ke atas, dan teratas.  Penelitian  ini  melakukan  pengkategorian  lebih lanjut untuk keperluan analisis data. Tingkat pendidikan
How to cite: Aila, S. L., Dieny, F. F., Candra, A.,  & Wijayanti, H. S. (2023) Added Sugars Consumption Decreased Iron and Zinc Intake among Children Aged 24- 59 Months in Central Java: Konsumsi Gula Tambahan Menurunkan Asupan Zat Besi dan Seng pada Anak Usia 24-59 Bulan di Jawa Tengah. Amerta Nutrition, 7(2SP), 47 – 57.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Aila dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 2SP (Desember 2023). 47-57
dikategorikan  kembali  menjadi  rendah  jika  tidak menyelesaikan  pendidikan  SMA  dan  tinggi  jika menyelesaikan  jenjang  pendidikan  SMA  ke  atas.  Status ekonomi  dikategorikan  menjadi  tiga  yaitu  bawah, menengah,  dan  atas.  Kategori  bawah  mencakup  subjek dengan kuintil kepemilikan terbawah dan menengah ke bawah,  kategori  menengah  mencakup  subjek  dengan kuintil kepemilikan menengah dan menengah atas, serta kategori  atas  mencakup  subjek  dengan  kuintil kepemilikan teratas 35 .

## Analisis Statistik
Analisis  data  menggunakan software SPSS  versi 25 dengan  derajat kepercayaan  95% (α = 0,05). Analisis univariat  disajikan  dengan  median  dan  nilai  minimal maksimal  untuk  data  numerik,  dan  disajikan  dalam frekuensi  dan  persentase  untuk  data  kategorik.  Uji normalitas menggunakan uji Kolmogorov-Smirnov karena jumlah  sampel  lebih  dari  30  subjek.  Data  penelitian berdistribusi  tidak  normal  sehingga  untuk  mengetahui perbedaan  asupan  gula  tambahan,  zat  besi,  dan  seng berdasarkan tempat tinggal dan tingkat pendidikan diuji
dengan uji Mann Whitney. Uji Kruskall Wallis digunakan untuk  mengetahui  perbedaan  berdasarkan  status ekonomi . Hubungan  asupan  gula  tambahan  dengan asupan  zat  besi  dan  seng  juga  diuji  dengan Kruskall Wallis. Hasil  menunjukkan  perbedaan  yang  signifikan sehingga  dilanjutkan  dengan  uji Dunn  Bonferroni  post- hoc untuk  mengetahui  perbedaan  antar  kelompok.
Analisis  multivariat  menggunakan  uji  regresi  logistik ganda untuk mengetahui hubungan kelompok energi dari asupan gula tambahan dengan kejadian ketidakcukupan asupan mikronutrien setelah dikontrol variabel  perancu yaitu tingkat pendidikan orang tua dan status ekonomi.

## HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik Subjek
Jumlah subjek adalah 394 anak usia 24-59 bulan di Provinsi Jawa Tengah. Berdasarkan Tabel 1, Sebagian dari  subjek  (48,9%)  memiliki  asupan  gula  tambahan melebihi  rekomendasi  WHO  (≥10%E)  dan  24  subjek (6,1%) memiliki asupan gula tambahan >25%E yang mana melebihi  batas  atas  dari  rekomendasi  IOM.  Subjek dengan asupan zat besi dan seng di bawah.

## Tabel 1. Karakteristik Subjek Berdasarkan Kelompok Energi dari Asupan Gula Tambahan
Variabel Persen Energi dari Asupan Gula Tambahan # Total C1 n=83 C2 n=118 C3 n=88 C4 n=56 C5 n=25 C6 n=24 Usia 24-36 bulan 32 (24,2%) 42 (31,8%) 23 (17,4%) 16 (12,1%) 10 (7,6%) 9 (6,8%) 132 (33,5%) 37-59 bulan 51 (19,5%) 76 (29,0%) 65 (24,8%) 40 (15,3%) 15 (5,7%) 15 (5,7%) 262 (66,5%) Jenis Kelamin Laki-Laki 41 (21,5%) 58 (30,4%) 48 (25,1%) 21 (11,0%) 13 (6,8%) 10 (5,2%) 191 (48,5%) Perempuan 42 (20,7%) 60 (29,6%) 40 (19,7%) 35 (17,2%) 12 (5,9%) 14 (6,9%) 203 (51,5%) Tempat Tinggal Perkotaan 35 (17,9%) 63 (32,1%) 43 (21,9%) 29 (14,8%) 12 (6,1%) 14 (7,1%) 196 (49,7%) Pedesaan 48 (24,2%) 55 (27,8%) 45 (22,7%) 27 (13,6%) 13 (6,6%) 10 (5,1%) 198 (50,3%) Status Pekerjaan Orang Tua Tidak Bekerja 7 (21,9%) 10 (31,3%) 10 (31,3%) 2 (6,3%) 2 (6,3%) 1 (3,1%) 32 (8,1%) Bekerja 76 (21,1%) 108 (29,9%) 77 (21,3%) 54 (15,0%) 23 (6,4%) 23 (6,4%) 361 (91,6%) Sekolah 0 0 1 (100%) 0 0 0 1 (0,3%) Pendidikan Orang Tua Rendah 57 (19,9%) 87 (30,4%) 70 (24,5%) 38 (13,3%) 16 (5,6%) 18 (6,3%) 286 (72,6%) Tinggi 26 (24,1%) 31 (28,7%) 18 (16,7%) 18 (16,7%) 9 (8,3%) 6 (5,6%) 108 (27,4%) Status Ekonomi Bawah 24 (17,1%) 41 (29,3%) 37 (26,4%) 20 (14,3%) 11 (7,9%) 7 (5,0%) 140 (35,5%) Menengah 34 (20,5%) 51 (30,7%) 34 (20,5%) 27 (16,3%) 8 (4,8%) 12 (7,2%) 166 (42,1%) Atas 25 (28,4%) 26 (29,5%) 17 (19,3%) 9 (10,2%) 6 (6,8%) 5 (5,7%) 88 (22,3%) Asupan Zat Besi Di bawah EAR 5 (8,3%) 10 (16,7%) 12 (20,0%) 10 (16,7%) 10 (16,7%) 13 (21,7%) 60 (15,2%) Cukup 78 (23,4%) 108 (32,3%) 76 (22,8%) 46 (13,8%) 15 (4,5%) 11 (3,3%) 334 (84,8%) Asupan Seng Di bawah EAR 9 (9,5%) 26 (27,4%) 22 (23,2%) 20 (21,1%) 11 (11,6%) 7 (7,4%) 95 (24,1%) Cukup 74 (24,7%) 92 (30,8%) 66 (22,1%) 36 (12,0%) 14 (4,7%) 17 (5,7%) 299 (75,9%)
# C1 (<5%E), C2 (5%E hingga <10%E), C3 (10%E hingga <15%E), C4 (15%E hingga <20%E), C5 (20%E hingga 25%E), dan (C6 >25%E). nilai EAR sebanyak 15,2% dan 24,1%. Sebanyak 75% subjek dengan ketidakcukupan asupan zat besi dan 63,2% subjek  dengan  ketidakcukupan  asupan  seng  merupakan  subjek  dengan  asupan  gula  tambahan yang  melebihi  batas rekomendasi.
How to cite: Aila, S. L., Dieny, F. F., Candra, A.,  & Wijayanti, H. S. (2023) Added Sugars Consumption Decreased Iron and Zinc Intake among Children Aged 24- 59 Months in Central Java: Konsumsi Gula Tambahan Menurunkan Asupan Zat Besi dan Seng pada Anak Usia 24-59 Bulan di Jawa Tengah. Amerta Nutrition, 7(2SP), 47 – 57.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Aila dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 2SP (Desember 2023). 47-57
Lebih dari separuh subjek yang berusia tiga tahun ke atas mempunyai asupan gula tambahan yang melebihi rekomendasi.  Sejalan  dengan  karakterisktik  anak  usia tersebut,  anak  sedang  mengalami  perkembangan otonomi  dan  belajar  menjalin  hubungan  sosial  di  luar keluarga 10 .  Karakteristik  tersebut  memungkinkan  anak untuk dapat menolak dan lebih memilih makanan sesuai kemauan, salah satunya makanan atau minuman manis. Selain  itu,  analisis  asupan  pada  penelitian  ini  juga menemukan  faktor  eksternal  yang  dapat  berpengaruh yaitu mayoritas produk susu di pasaran untuk anak usia di  atas  dua  tahun  mengandung  jumlah  gula  tambahan yang  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  produk  untuk anak usia di bawah dua tahun.

## Gambaran Asupan Gula Tambahan, Zat Besi, dan  Seng pada Subjek
Tabel  2  menunjukkan  nilai  median  asupan  gula tambahan pada  anak  usia  24-59  bulan  di  Provinsi  Jawa Tengah  yaitu  32,85  gram/hari  yang  tergolong  tinggi apabila  dibandingkan  dengan  anjuran  asupan  gula tambahan pada  anak  berdasarkan American  Heart Association /AHA  yang  seharusnya  ≤25  gram/hari. Median  energi  dari  asupan  gula  tambahan pada  subjek adalah  9,72%E  dan  termasuk  di  bawah  batas  anjuran maksimal yaitu <10%E. Median asupan zat besi dan seng subjek  secara  absolut  adalah  5,95  dan  4,2  mg/hari. Median  densitas  zat  besi  dan  seng  subjek  secara berturut-turut yaitu 4,66 dan 3,25 mg untuk setiap 1000 kkal.
Tabel 2. Gambaran Asupan Gula Tambahan, Zat Besi, dan Seng pada Subjek
Variabel Median (Min-Maks) Gula Tambahan (gram/hari) 32,85 (0,00 – 139,5) Energi dari Asupan Gula Tambahan (%) 9,72 (0,00 – 55,84) Persentase Energi dari Asupan Gula Tambahan (%) C1 2,89 (0,00 – 4,92) C2 7,56 (5,04 – 9,86) C3 12,62 (10,05 – 14,97) C4 17,06 (15,07 – 19,86) C5 22,12 (20,03 – 24,67) C6 29,02 (25,12 – 55,84) Zat Besi Absolut (mg/hari) 5,95 (0,80 – 22,40) Densitas (per 1000 kkal) 4,66 (0,55 – 15,72) Seng Absolut (mg/hari) 4,20 (0,60 – 14,40) Densitas (per 1000 kkal) 3,25 (0,48 – 9,66)

## Perbedaan Asupan Gula Tambahan, Zat Besi, dan Seng Berdasarkan Status Demografi dan Ekonomi
Tabel 3 menunjukkan bahwa terdapat perbedaan yang  signifikan  pada  asupan  zat  besi  dan  seng,  baik absolut  maupun  densitas  zat  gizi,  berdasarkan  tingkat pendidikan  orang  tua  dan  status  ekonomi  (p<0,05).
Subjek  dengan  tingkat  pendidikan  orang  tua  dan  status ekonomi yang lebih tinggi menunjukkan asupan zat besi dan  seng  yang  lebih  tinggi.  Tidak  terdapat  perbedaan yang  signifikan  pada  asupan  gula  tambahan subjek berdasarkan  tempat  tinggal,  tingkat  pendidikan  orang tua, maupun status ekonomi (p>0,05).
Tabel 3. Perbedaan Asupan Gula Tambahan, Zat Besi, dan Seng Berdasarkan Status Demografi dan Ekonomi
Variabel Gula Tambahan median (min-max) Asupan Zat Besi median (min-max) Asupan Seng median (min-max) Gula Tambahan (g/hari) Gula Tambahan (%E) Absolut (mg/hari) Densitas (per 1000 kkal) Absolut (mg/hari) Densitas (per 1000 kkal) Tempat Tinggal Perkotaan 33,7 (0,0-139,5) 9,9 (0,0-40,1) 6,3 (0,8 – 23,0) 4,7 (0,8-13,6) 4,3 (0,7-14,4) 3,3 (0,6-9,7) Pedesaan 30,6 (0,0-123,0) 8,0 (0,0-55,8) 5,7 (0,8 – 24,0) 4,6 (0,6-16,1) 4,0 (0,6-3,0) 3,2 (0,5-8,3) p-value a 0,092 0,259 0,585 0,878 0,099 0,294 Pendidikan Orang Tua Rendah 33,3 (0,0-137,9) 9,8 (0,0-55,8) 5,5 (0,8-24,0) 4,4 (0,6-16,1) 4,0 (0,6-13,2) 3,1 (0,5-9,7) Tinggi 31,5 (0,0-139,5) 7,5 (0,0-35,2) 7,8 (0,8-23,5) 5,5 (1,2-15,7) 4,9 (1,0-14,4) 3,7 (0,7-9,0) p-value a 0,758 0,876 <0,001* 0,001* <0,001* <0,001* Status Ekonomi Bawah 33,8 (0,0-136,0) 10,7 (0,0-40,7) 5,0 (0,8-20,1) 4,1 (0,8-16,1) 3,8 (0,6-13,2) 3,1 (0,5-7,5) Menengah  31,7 (0,0-139,5) 9,7 (0,0-55,8) 6,0 (0,8-23,5) 4,7 (0,6-14,9) 4,5 (0,7-13,0) 3,3 (0,6-9,7) Atas 31,3 (0,0-110,9) 9,0 (0,0- 40,1) 7,7 (1,6-24,0) 5,2 (1,5-15,7) 4,8 (1,7-14,4) 3,4 (1,3-9,0) p-value b 0,701 0,266 <0,001* 0,003* <0,001* 0,003*
*Signifikan pada p-value <0,05; Uji Mann Whitney a dan Uji Kruskal Wallis b .
How to cite: Aila, S. L., Dieny, F. F., Candra, A.,  & Wijayanti, H. S. (2023) Added Sugars Consumption Decreased Iron and Zinc Intake among Children Aged 24- 59 Months in Central Java: Konsumsi Gula Tambahan Menurunkan Asupan Zat Besi dan Seng pada Anak Usia 24-59 Bulan di Jawa Tengah. Amerta Nutrition, 7(2SP), 47 – 57.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Aila dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 2SP (Desember 2023). 47-57
Faktor demografi meliputi tempat tinggal, tingkat pendidikan,  dan  status  ekonomi  tidak  menunjukkan perbedaan  signfikan  untuk  asupan  gula  tambahan  yang dikonsumsi.  Hasil  tersebut  sama  dengan  Survei  Sosial Ekonomi Nasional atau SUSENAS yang dilaksanakan oleh Badan  Pusat  Statistik  (BPS)  tahun  2014 36 .  Hasil mengartikan bahwa baik anak-anak yang tinggal di desa maupun  di  kota,  tingkat  pendidikan  orang  tua  rendah maupun tinggi, dan status ekonomi bawah maupun atas memiliki asupan gula tambahan yang kurang lebih sama. Terdapat beberapa kemungkinan alasan untuk menjelaskan hasil ini yaitu cakupan penelitian yang hanya satu  provinsi  dan  masih  berada  dalam  satu  Pulau  Jawa sehingga akses fisik maupun ketersediaan pada makanan tidak terlalu berbeda. Kedua, makanan bergula terdapat dalam rentang harga yang  sangat bervariasi  dari murah hingga  mahal  sehingga  aksesnya  dapat  diperoleh  oleh kalangan mana saja.
Berbeda  dengan  hasil  pada  asupan  gula tambahan,  tingkat  pendidikan  orang  tua  dan  status ekonomi mempengaruhi asupan zat besi dan seng anak- anak secara bermakna. Individu  dengan status ekonomi tinggi cenderung memiliki pola makan dengan konsumsi karbohidrat yang lebih sedikit, dan menggantinya dengan konsumsi  sumber  protein  dan  lemak  seperti  daging- dagingan lebih  banyak 37 . Sumber makanan zat  besi dan seng  mayoritas  berasal  dari  sumber  protein  seperti daging, ikan, seafood, unggas yang memiliki harga relatif lebih tinggi. Individu dengan status ekonomi lebih tinggi memiliki  akses  yang  lebih  besar  untuk  membeli  jenis makanan  tersebut.  Pendidikan  yang  lebih  tinggi  juga dapat berhubungan dengan pendapatan yang lebih tinggi
sehingga terdapat kemudahan pada akses ekonomi yang lebih besar 38 .

## Hubungan  antara  Asupan  Gula  Tambahan  dengan Asupan Zat Besi dan Seng
Hasil  uji  bivariat  pada  Tabel  4  menunjukkan bahwa  kelompok  asupan  gula  tambahan  memiliki hubungan  yang  signifikan  dengan  nilai  absolut  dan densitas zat besi serta seng (p<0,05). Terdapat hubungan berkebalikan  antara  asupan  gula  tambahan  dan mikronutrien  yaitu  seiring  meningkatnya  kelompok asupan gula tambahan menunjukkan penurunan asupan zat  besi  dan  seng  baik  secara  absolut  maupun  densitas secara signifikan (Gambar 2).
Berdasarkan  uji  lanjut  yang  ditampilkan  pada Tabel 4 , tidak terdapat perbedaan signifikan dari asupan zat  besi  secara  absolut  maupun  densitas  pada  subjek dengan asupan gula tambahan <5%E (C1) hingga 15-20%E (C4).  Perbedaan  yang  signifikan  baru  ditunjukkan  pada subjek dengan asupan gula tambahan ≥20%E (C5 ke a tas). Selanjutnya  untuk  seng,  tidak  terdapat  perbedaan signifikan  dari  asupan  seng  secara  absolut  maupun densitas  pada  subjek  dengan  asupan  gula  tambahan <5%E (C1) hingga 10-15%E (C3). Perbedaan densitas seng yang signifikan hanya ditunjukkan antara subjek dengan asupan gula tambahan <10%E (C1 dan C2) dan 15-20%E (C4)  saja.  Secara  keseluruhan  dapat  diketahui  bahwa subjek  dengan  asupan  zat  besi  dan  seng  yang  paling optimal,  baik  dalam  nilai  absolut  maupun  densitas, ditemukan  pada  tiga  kelompok  pertama  (C1-C3)  yaitu subjek dengan asupan gula tambahan <15%E.

## Tabel 4. Hubungan antara Asupan Gula Tambahan dan Asupan Mikronutrien
Mikronutrien Persen Energi dari Asupan Gula Tambahan # (median (min-max)) p-value C1 C2 C3 C4 C5 C6 Zat Besi Absolut (mg/hari) 7,1 (2,5-24,0) a 7 (1,2-22,3) a 5,2 (1,5-23,5) a.b 5,5 (1,0-17,1) a.c 3,7 (0,8-11,5) b.c 3,2 (1,2-19,8) c <0,001* Densitas (per 1000 kkal) 5,2 (2,0-16,1) a 5,1 (0,8-13,6) a 4,4 (1,4-15,7) a.b 4,6 (0,6-9,1) a.c 3,5 (0,9-10,8) b.c 2,7 (1,1-0,5) c <0,001* Seng Absolut (mg/hari) 4,8 (0,6-13,1) a 4,6 (0,7-14,4) a 4,1 (0,7-10,8) a.b 3,5 (0,7-13,2) b 2,9 (0,8-9,0) b 3,5 (1,2-7,8) a.b <0,001* Densitas (per 1000 kkal) 3,5 (0,5-9,0) a 3,3 (0,7-9,7) a 3,1 (0,6-8,2) a.b 2,7 (0,6-5,9) b 2,8 (0,9-8,4) a.b 2,8 (1,1-7,6) a.b 0,001*
# C1 (<5%E), C2 (5%E - <10%E), C3 (10%E - <15%E), C4 (15%E - <20%E), C5 (20%E - 25%E), C6 (>25%E) *Signifikan pada p-value <0,05; uji Kruskall Wallis . Analisis Post hoc dengan Dunn Bonferroni. Superscripts a, b, c yang berbeda menunjukkan kelompok yang berbeda signifikan.
Penelitian  ini  menunjukkan  adanya  penurunan asupan  zat  besi  dan  seng  dalam  nilai  absolut  maupun densitas  zat  gizi  pada  anak  usia  24-59  bulan  secara signifikan  seiring  dengan  peningkatan  asupan  gula tambahan,  yang  mana  sejalan  dengan  hipotesis micronutrient  dilution pada  studi  sebelumnya 17,23 . Mekanisme  penurunan  asupan  mikronutrien yang berhubungan  dengan  asupan  gula  tambahan  dapat dijelaskan  dengan  dua  alasan.  Pertama,  asupan  gula tambahan  meningkatkan  total  asupan  energi  secara signifikan, namun tidak berkontribusi pada penambahan zat  gizi  esensial  sehingga  densitas  mikronutrien  pada asupan  menjadi  lebih  rendah 32 .  Kedua,  tinjauan
sistematis  menyimpulkan  bahwa  pada  level  tertentu asupan  gula  tambahan  akan  berdampak  terhadap turunnya  asupan  gizi  lain  dan  kualitas  diet 19 .  Beberapa penelitian  telah  menunjukkan  bahwa  peningkatan asupan gula tambahan terutama pada anak berhubungan dengan penurunan asupan kelompok makanan padat gizi seperti  daging,  ikan,  telur,  biji-bijian,  buah,  sayur,  dan susu 17,19,23 – 25 .  Daging,  ikan,  biji-bijian,  dan  sayur merupakan sumber utama zat besi dan seng. Penelitian sebelumnya juga telah menyebutkan bahwa penurunan mikronutrien  yang  berhubungan  dengan  peningkatan asupan gula tambahan berpotensi untuk lebih rentan dan signifikan terlihat pada populasi anak dibandingkan orang
How to cite: Aila, S. L., Dieny, F. F., Candra, A.,  & Wijayanti, H. S. (2023) Added Sugars Consumption Decreased Iron and Zinc Intake among Children Aged 24- 59 Months in Central Java: Konsumsi Gula Tambahan Menurunkan Asupan Zat Besi dan Seng pada Anak Usia 24-59 Bulan di Jawa Tengah. Amerta Nutrition, 7(2SP), 47 – 57.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Aila dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 2SP (Desember 2023). 47-57
dewasa  karena  jumlah  kalori  dan  keberagaman  pangan yang mampu dikonsumsi orang dewasa lebih tinggi dari
anak-anak 20 .
(a) Zat Besi Absolut
(b) Densitas Zat Besi (c) Seng Absolut (d) Densitas Seng
Gambar 2. Grafik Penurunan Mikronutrien Berdasarkan Asupan Gula Tambahan
Subsitusi  makanan  padat  gizi  dengan  makanan tinggi  gula  dapat  dijelaskan  secara  fisiologis  melalui bagaimana jenis makanan tersebut  dapat  menimbulkan keinginan  untuk  dikonsumsi  secara  terus  menerus. Sistem  otak,  rongga  mulut,  dan  saluran  pencernaan memiliki mekanisme potensial terhadap rasa manis yang mempengaruhi preferensi dan tingkat penerimaan jenis makanan  ini 39 .  Peningkatan  asupan  gula  dapat mempengaruhi  perubahan  pada  sistem  saraf  otak. Makanan  dan  minuman  berpemanis  memiliki  tingkat palatabilitas  tinggi  yang  dapat  mempengaruhi  reseptor dopamin,  opioid,  dan  serotogenik  melalui  jalur mesolimbic dan mesocortical yang berhubungan dengan aktivasi  sistem  penghargaan  ( reward  system )  di  otak 40 . Reseptor-reseptor  tersebut  memiliki  mekanisme  yang mirip  seperti  kecanduan  atau  adiksi  obat-obatan  yang dapat  memicu  adanya  peningkatan  konsumsi  hingga dapat menggantikan atau mengurangi asupan makanan lain 39 .  Selanjutnya,  sebuah review menunjukkan  bahwa sinyal  rasa  manis  pada  rongga  mulut  dan  usus berhubungan  dengan  perbedaan  respon  hormonal  dan metabolisme dalam saraf yang mengatur siklus kenyang- lapar  sehingga  dapat  mempengaruhi  asupan  dan  nafsu makan 41 .  Makanan  dengan  palatabilitas  tinggi  juga cenderung mampu menumpulkan respon terhadap sinyal kenyang  dengan  meningkatkan  waktu  yang  dibutuhkan untuk mencapai rasa kenyang 40 .
Asupan  gula  tambahan yang  tinggi  terutama dalam bentuk minuman terbukti menunjukkan penurunan  pada  jenis  makanan  utuh  secara  lebih
signifikan. Minuman berpemanis memberikan kontribusi kalori  dalam  bentuk  cairan  atau  biasa  disebut  dengan liquid  calories. Kalori  dalam  bentuk  cairan  memiliki respon  yang  berbeda  yaitu  lebih  cepat  dicerna dibandingkan  dengan  kalori  dalam  bentuk  padat.  Hal tersebut  berhubungan  dengan  tingkat  kenyang  yang lebih  rendah  ketika  mengonsumsinya.  Karakteristik minuman  berpemanis  yang  menghasilkan  tingkat kenyang  rendah  disertai  adanya  kecenderungan  untuk kecanduan  menimbulkan  adanya  risiko  konsumsi minuman  berpemanis  secara  berlebih 39,42 .  Hasil penelitian  tersebut  terbukti  pada  penelitian  ini  yaitu subjek  pada  kelompok  asupan  gula  tambahan tertinggi hampir  seluruhnya  mengonsumsi  minuman  berpemanis seperti teh manis, minuman kemasan (teh dan susu cair berperasa),  serta  susu  kental  manis  dengan  frekuensi lebih  dari  tiga  kali  dalam  sehari  yang  mana  terbilang sering  dibandingkan  subjek  lainnya.  Penelitian  yang dilakukan  di  beberapa  negara  lain  juga  menunjukkan bahwa  minuman  berpemanis  merupakan  kontributor terbesar asupan gula tambahan 43 . Penurunan asupan zat besi signifikan terjadi pada kelompok dengan asupan gula tambahan  ≥20%E (C5 ke atas),  sedangkan  untuk  seng  terjadi  pada  kelompok dengan  asupan  gula  tambahan  ≥15%E  (C4  ke  atas). Apabila dibandingkan dengan studi sebelumnya, ambang batas asupan gula tambahan yang berhubungan dengan penurunan  asupan  mikronutrien  pada  subjek  di penelitian ini (≥15 -20%E) lebih tinggi dibandingkan pada anak- anak di Jepang (≥5%E) 17 . Namun, hasil penelitian ini
How to cite: Aila, S. L., Dieny, F. F., Candra, A.,  & Wijayanti, H. S. (2023) Added Sugars Consumption Decreased Iron and Zinc Intake among Children Aged 24- 59 Months in Central Java: Konsumsi Gula Tambahan Menurunkan Asupan Zat Besi dan Seng pada Anak Usia 24-59 Bulan di Jawa Tengah. Amerta Nutrition, 7(2SP), 47 – 57.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Aila dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 2SP (Desember 2023). 47-57
menunjukkan  ambang  batas  yang  kurang  lebih  sama dengan penelitian pada anak-anak di Australia dan Inggris (>13-20%E). 18,26 Hal  tersebut  dapat  dipengaruhi  oleh perbedaan  rerata  asupan  gula  tambahan pada  setiap populasi. Anak-anak Jepang memiliki rerata asupan gula tambahan yang  lebih  rendah  (6%E) 17 ,  sedangkan  anak- anak  Australia  dan  Inggris  memiliki  rerata  asupan  gula tambahan  >11,5%E  yang  hampir  sama  dengan  hasil penelitian ini yaitu 9,72%E 18,26 . Variasi pola dan kebiasaan makan setiap populasi yang berbeda menjadikan adanya perbedaan  asupan  berdasarkan  ketersediaan,  budaya serta  preferensi  atau  pilihan  makanan  antar  populasi 44 . Perbedaan  definisi  gula  yang  digunakan  pada  setiap penelitian  juga  dapat  berkontribusi  pada  perbedaan setiap hasilnya 45 . Nilai absolut dan densitas seng tidak menunjukkan  perbedaan  yang  bermakna  antara kelompok C6 dengan C1. Hasil tersebut berbeda dengan hasil  yang  diperoleh  pada  zat  besi  dan  mayoritas penelitian lain yang umumnya menunjukkan  perbedaan signifikan  antara  kelompok  asupan  terkecil  dengan kelompok asupan terbesar. Temuan memperoleh bahwa subjek pada kelompok asupan gula tambahan >25%E (C6) di penelitian ini ternyata hampir seluruhnya mengonsumsi  susu  kental  manis.  Label  pangan  pada produk susu kental manis yang  banyak dikonsumsi oleh subjek di penelitian ini menggunakan penambahan/fortifikasi vitamin dan mineral di dalamnya termasuk  seng,  namun  tidak  untuk  zat  besi.  Produk makanan bergula yang difortifikasi dengan mikronutrien terbukti  mampu  menutupi  efek  dilusi  yang  dihasilkan oleh asupan gula tambahan yang tinggi 10,46 .Produk susu formula yang banyak dikonsumsi subjek pada penelitian ini  juga  merupakan  produk  dengan  fortifikasi mikronutrien. Akan tetapi, konsumsi susu formula tidak menutupi  efek  dilusi  karena  kandungan  gula  tambahan yang  tidak  terlalu  tinggi  apabila  dibandingkan  dengan susu kental manis.
Hubungan Asupan Gula Tambahan dengan Ketidakcukupan  Asupan  Zat  Besi  dan  Seng  Setelah Dikontrol Tingkat Pendidikan dan Status Ekonomi Orang Tua
Tabel  5  menunjukkan  risiko  ketidakcukupan asupan  besi  dan  seng  berdasarkan  tingkat  asupan  gula tambahan setelah dikontrol oleh tingkat pendidikan dan status ekonomi orang tua. Semakin tinggi tingkat asupan gula  tambahan,  maka  risiko  ketidakcukupan  asupan  zat besi  semakin  tinggi.  Kelompok  asupan  gula  tambahan yang  secara  signifikan  berhubungan  dengan  risiko ketidakcukupan  asupan  zat  besi  adalah  tiga  kelompok terakhir  (C4-C6)  atau  subjek  dengan  asupan  gula tambahan  ≥15%E.  Kelompok  dengan  asupan  gula tambahan  >25%E  (C6)  memiliki  OR  yang  paling  besar pada ketidakcukupan asupan zat besi anak. Peningkatan risiko  ketidakcukupan  asupan  seng  juga  terjadi  seiring peningkatan  asupan  gula  tambahan.  Kelompok  asupan gula  tambahan  yang  secara  signifikan  berhubungan dengan  risiko  ketidakcukupan  asupan  seng  adalah  tiga kelompok  terakhir  (C3-C5)  atau  subjek  dengan  asupan gula  tambahan  ≥10%E.  Kelompok  dengan  asupan  gula tambahan  >20%-25%E  (C5)  memiliki  OR  paling  besar pada ketidakcukupan asupan seng anak.
Peningkatan  risiko  ketidakcukupan  zat  besi  dan seng ditunjukkan seiring dengan peningkatan kelompok asupan  gula  tambahan  secara  signifikan.  Penelitian  di Australia  dan  Jepang  juga  menunjukkan  prevalensi terbesar ketidakcukupan mayoritas zat gizi mikro terjadi pada  kelompok  dengan  asupan  gula  tambahan tertinggi 17,18 .  Rata-rata  subjek  pada  kelompok  asupan gula  tambahan  yang  tinggi  di  penelitian  ini  memiliki asupan  makan  yang  tidak  seimbang.  Bahkan,  terdapat beberapa subjek yang hanya mengasup produk susu dan camilan  saja  dalam  sehari.  Konsumsi  sumber  protein hewani,  nabati,  sayur,  dan  buah-buahan  pada  subjek masih  sangat  minim  dan  kurang  bervariasi.  Makanan selingan  mayoritas  dikontribusikan  oleh  makanan kemasan  seperti  wafer,  biskuit, jelly, dan  roti  atau  kue manis  yang  mengandung  gula  tambahan  cukup  tinggi namun  rendah  zat  gizi  mikro.  Pemilihan  jenis  makanan yang  tidak  seimbang  dapat  mempengaruhi  pemenuhan zat gizi mikro.
Tabel  5. Hubungan  Asupan  Gula  Tambahan  dengan  Ketidakcukupan  Asupan  Zat  Besi  dan  Seng  Setelah  Dikontrol  Tingkat Pendidikan dan Status Ekonomi Orang Tua
Asupan Zat Gizi Persen Energi dari Asupan Gula Tambahan # p-value C1 C2 C3 C4 C5 C6 Ref OR (95%CI) OR (95%CI) OR (95%CI) OR (95%CI) OR (95%CI) Di bawah EAR Zat Besi 1 1,36 (0,44 – 4,18) 2,19 (0,73 – 6,58) 3,33 (1,06 – 10,49) 10,46 (3,04 – 35,92) 19,54 (5,70 – 66,96) <0,001 * Seng 1 2,24 (0,98 – 5,10) 2,54 (1,08 – 5,93) 4,49 (1,84 – 10,95) 6,48 (2,23 – 18,78) 3,3 (1,07 – 10,21) 0,006 *
# C1 (<5%E), C2 (5%E - <10%E), C3 (10%E - <15%E), C4 (15%E - <20%E), C5 (20%E - 25%E), C6 (>25%E) *Signifikan pada p-value <0.05: Uji regresi logistik setelah dikontrol dengan variabel perancu: tingkat pendidikan dan status ekonomi orang tua.
Berdasarkan  penelitian  ini,  anak-anak  dengan asupan  gula  tambahan  ≥15%E  berisiko  lebih  tinggi mengalami  ketidakcukupan  asupan  zat  besi  dan  seng. Penelitian sebelumnya yang mengkaji hubungan asupan gula  tambahan  dengan  obesitas  menyebutkan  bahwa
anak- anak dengan asupan gula tambahan ≥10%E berisiko 2,57  kali  untuk  memiliki  berat  badan  berlebih dibandingkan  anak  dengan  asupan  gula  tambahan <10%E 47 .  Meskipun  variabel  status  gizi  tidak  dianalisis dalam  penelitian  ini,  hasil  dari  penelitian  meningkatkan
How to cite: Aila, S. L., Dieny, F. F., Candra, A.,  & Wijayanti, H. S. (2023) Added Sugars Consumption Decreased Iron and Zinc Intake among Children Aged 24- 59 Months in Central Java: Konsumsi Gula Tambahan Menurunkan Asupan Zat Besi dan Seng pada Anak Usia 24-59 Bulan di Jawa Tengah. Amerta Nutrition, 7(2SP), 47 – 57.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Aila dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 2SP (Desember 2023). 47-57
kekhawatiran peneliti terkait adanya kemungkinan yang besar  bahwa  asupan  gula  tambahan  yang  tinggi  dapat berhubungan  dengan  obesitas  yang  disertai  dengan ketidakcukupan  mikronutrien.  Dampak  jangka  panjang ketidakcukupan  mikronutrien  utamanya  zat  besi  dan seng  pada  anak  diantaranya  meningkatkan  risiko stunting,  penurunan  produktivitas,  rentan  terkena infeksi, pertumbuhan yang terganggu serta peningkatan laju mortalitas 4,48 . Selain itu, defisiensi gizi mikro bersifat progresif sehingga tidak dapat diidentifikasi secara klinis apabila belum mencapai tahap akhir 49 .
Penelitian  ini  memiliki  beberapa  keterbatasan. S oftware Nutrisurvey  Indonesia  maupun  TKPI  2017 sebagai  alat  analisis  data  asupan  belum  mencakup informasi terkait jenis-jenis gula secara detail seperti gula total , gula tambahan , laktosa, dan fruktosa. Keterbatasan tersebut  tentunya  mempengaruhi  keakuratan  dalam mengestimasi  asupan  gula  tambahan yang  dimaksud peneliti dalam penelitian ini.
Hasil penelitian menunjukkan adanya kesesuaian dengan pembatasan asupan gula tambahan rekomendasi WHO yaitu <10%E untuk mencegah dampak negatif yang mungkin  ditimbulkan  dari  asupan  gula  tambahan yang berlebih.  Penelitian  ini  menjadi  pandangan  dan  fokus baru bagi masyarakat terkait dampak negatif dari asupan gula  tambahan  yang  berlebihan  pada  anak-anak  yang ternyata  juga  terbukti  berhubungan  dengan  penurunan asupan zat besi serta seng. Meskipun hubungan asupan gula tambahan dengan penurunan asupan mikronutrien terbukti  pada  penelitian  ini,  perlu  ditekankan  bahwa konsumsi  makanan  gizi  seimbang  diperlukan  untuk memastikan kualitas diet dan mikronutrien yang optimal bagi  anak.  Hal  ini  dapat  dipenuhi  melalui  konsumsi makanan yang padat gizi, termasuk tiga kali makan utama dan  dua  kali  makan  selingan  dalam  sehari,  yang  terdiri dari makanan utuh sebagai sumber karbohidrat, protein hewani, lemak, dan vitamin serta mineral.
Penelitian  ini  menemukan  susu  kental  manis dapat berkontribusi dalam pemenuhan asupan mikronutrien  melalui  fortifikasi.  Walaupun  demikian, penelitian ini tidak menganjurkan pemenuhan mikronutrien  yang  mengutamakan  dari  produk  bergula yang  difortifikasi  seperti  susu  kental  manis.  Konsumsi susu  kental  manis  sebaiknya  dibatasi  maksimal  1  sajian per  hari,  sedangkan  susu  formula  1-2  sajian  per  hari. Pemenuhan kebutuhan energi harian lainnya diutamakan berasal dari makanan utama dan selingan dengan prinsip gizi seimbang bagi anak usia 24-59 bulan.

## KESIMPULAN
Asupan gula tambahan yang lebih tinggi memiliki hubungan signifikan dengan penurunan zat besi dan seng pada anak-anak usia 24-59 bulan di Provinsi Jawa Tengah yang  menunjukkan  terjadinya  dilusi  mikronutrien. Penelitian selanjutnya dapat mengkaji hubungan asupan gula  tambahan dengan  potensi  timbulnya  masalah obesitas yang disertai kekurangan mikronutrien.

## ACKNOWLEDGEMENT
Terimakasih  kepada  Badan  Penelitian  dan Pengembangan  Kesehatan  Republik  Indonesia  untuk penyediaan data sekunder Survei Diet Total Provinsi Jawa Tengah 2014.

## Konflik Kepentingan dan Sumber Pendanaan
Semua  penulis  menyatakan  tidak  ada  konflik kepentingan  dalam  artikel  ini.  Penelitian  ini  didanai secara mandiri oleh peneliti.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kementerian  Kesehatan  RI. Laporan  Nasional Riset  Kesehatan  Dasar  Tahun  2018 . Laporan Nasional Riskesdas 2018 (2018).
2. Radix  A.,  I.,  Vadivel,  V.,  Nohr,  D.  &  Konrad Biesalski,  H.  Dietary  Formulation  to  Overcome Micronutrient  Deficiency  Status  in  Indonesia. Nutr Food Sci 42 , 362 – 370 (2012). 3. UNICEF. Improving Child Nutrition: The Achievable  Imperative  for  Global  Progress.  in Division  of  Communication,  UNICEF 3 – 4  (2013). doi:978-92-806-4686-3.
4. Bailey,  R.  L.,  West  Jr.,  K.  P.  &  Black,  R.  E.  The
Epidemiology of Global Micronutrient Deficiencies. Ann Nutr Metab 66 , 22 – 33 (2015).
5. Blaney, S., Februhartanty, J. & Sukotjo, S. Feeding Practices  Among  Indonesian  Children  Above  Six Months  of  Age:  A  Literature  Review  on  Their Magnitude  and  Quality  (Part  1). Asia  Pac  J  Clin Nutr 24 , 16 – 27 (2015).
6. Kementerian  PPN/Bappenas. Kajian  Sektor
Kesehatan  Pembangunan  Gizi  di  Indonesia . Kementerian PPN/Bappenas (Kementerian PPN/Bappenas, 2019).
7. Denney,  L. et  al. Nutrient  Intakes  and  Food Sources  of  Filipino  Infants,  Toddlers  and  Young Children  are  Inadequate:  Findings  from  the National  Nutrition  Survey  2013. Nutrients 10 , 1730 (2018).
8. Medise,  B.  E.  The  Role  of  Iron  for  Supporting Children’s  Growth  and  Development. World Nutrition Journal 5 , 16 – 21 (2021).
9. Berawi,  K.  N. et  al. Decreasing  Zinc  Levels  in Stunting  Toddlers  in  Lampung  Province, Indonesia. Biomedical and Pharmacology Journal 12 , 239 – 243 (2019).
10. Brown, J. E. et al. Nutrition through the Life Cycle . (Wadsworth Cengage Learning, 2011).
11. Jati, I. R. A. P., Vadivel, V., Nöhr, D. & Biesalski, H. K.  Nutrient  density  score  of  typical  Indonesian foods  and  dietary  formulation  using  linear programming. Public Health Nutr 15 , (2012).
12. Usfar, A. A. & Fahmida, U. Do Indonesians follow its Dietary Guidelines? - evidence related to food consumption,  healthy  lifestyle,  and  nutritional status  within  the  period  2000-2010. Asia  Pacific Journal  of  Clinical  Nutrition vol.  20  Preprint  at (2011).
13. Prawirohartono, E. P., Lestari, S. K., Nurani, N. & Sitaresmi,  M.  N.  Difference  in  Nutrient Biomarkers  Concentration  by  Habitual  Intake  of Milk among Preschool Children in an Urban Area of Indonesia. J Hum Nutr Food Sci 3 , 1055 (2015).
14. Mok, A., Ahmad, R., Rangan,  A.  & Louie, J. C. Y. Intake of Free Sugars and Micronutrient Dilution in Australian Adults. Am J Clin Nutr 107 , 94 – 104 (2018).
15. World  Health  Organization  (WHO). Guideline:
How to cite: Aila, S. L., Dieny, F. F., Candra, A.,  & Wijayanti, H. S. (2023) Added Sugars Consumption Decreased Iron and Zinc Intake among Children Aged 24- 59 Months in Central Java: Konsumsi Gula Tambahan Menurunkan Asupan Zat Besi dan Seng pada Anak Usia 24-59 Bulan di Jawa Tengah. Amerta Nutrition, 7(2SP), 47 – 57.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Aila dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 2SP (Desember 2023). 47-57
Sugars  Intake  for  Adults  and  Children .  vol.  57 (2018).
16. Drewnowski, A. & Fulgoni, V. L. Nutrient Density: Principles and Evaluation Tools. Am J Clin Nutr 99 , 1223S-1228S (2014).
17. Fujiwara, A., Okada, E., Okada, C., Matsumoto, M. &  Takimoto,  H.  Association  Between  Free  Sugar Intake  and  Nutrient  Dilution  Among  Japanese Children  and  Adolescents:  the  2016  National Health  and  Nutrition  Survey,  Japan. British Journal of Nutrition 125 , 1394 – 1404 (2021).
18. Wong, T. H. T., Mok, A., Ahmad, R., Rangan, A. & Louie,  J.  C.  Y.  Intake  of  Free  Sugar  and Micronutrient Dilution in Australian Children and Adolescents. Eur J Nutr 58 , 2485 – 2495 (2019).
19. Louie, J. C. Y. & Tapsell, L. C. Association Between Intake of Total vs Added Sugar on Diet Quality: A Systematic Review. Nutr Rev 73 , 837 – 857 (2015).
20. Fulgoni III, V. L., Gaine, P. C., Scott, M. O., Ricciuto, L.  &  Difrancesco,  L.  Micronutrient  Dilution  and Added  Sugars  Intake  in  U.S.  Adults:  Examining This  Association  Using  NHANES  2009 – 2014. Nutrients 12 , (2020).
21. Kant,  A.  K.  Reported  Consumption  of  Low- Nutrient-Density Foods by American Children and Adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 157 , 789 (2003).
22. Webb,  K.  L. et  al. Consumption  of  ‘extra’  foods (energy-dense,  nutrient-poor)  among  children aged  16-24  months  from  western  Sydney, Australia. Public  Health  Nutr 9 ,  1035 – 1044 (2006).
23. Maunder, E. M. W., Nel, J. H., Steyn, N. P., Kruger, H. S. & Labadarios, D. Added Sugar, Macro- and Micronutrient  Intakes  and  Anthropometry  of Children in a Developing World Context. PLoS One 10 , e0142059 (2015).
24. Overby,  N.  C.,  Lillegaard,  I.  T.,  Johansson,  L.  & Andersen, L. F. High Intake of Added Sugar Among Norwegian  Children  and  Adolescents. Public Health Nutr 7 , 285 – 293 (2004).
25. Ruottinen,  S. et  al. High  Sucrose  Intake  is Associated with Poor Quality of Diet and Growth Between  13  Months  and  9  Years  of  Age:  The Special  Turku  Coronary  Risk  Factor  Intervention Project. Pediatrics 121 , (2008).
26. Gibson, S., Francis, L., Newens, K. & Livingstone, B. Associations Between Free Sugars and Nutrient Intakes  Among  Children  and  Adolescents  in  the UK. British  Journal  of  Nutrition 116 ,  1265 – 1274 (2016).
27. Fujiwara, A., Okada, E., Okada, C., Matsumoto, M. & Takimoto, H. Association Between Free Sugars Intake  and  Nutrient  Dilution  Among  Japanese Adults:  the  2016  National  Health  and  Nutrition Survey, Japan. Eur J Nutr 59 , 3827 – 3839 (2020).
28. Livingstone, M. B. E. & Rennie, K. L. Added Sugars and  Micronutrient  Dilution. Obesity  Reviews 10 , 34 – 40 (2009).
29. Kementerian  Kesehatan  RI. Studi  Diet  Total: Survei  Konsumsi  Makanan  Individu  Indonesia 2014 .  (Lembaga  Penerbitan  Badang  Litbangkes Kementerian Kesehatan RI, 2014).
30. Louie, J. C. Y. et al. A Systematic Methodology to Estimate Added Sugar Content of Foods. Eur J Clin Nutr 69 , 154 – 161 (2015).
31. Institute  of  Medicine. Dietary  Reference  Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol,  Protein,  and  Amino  Acids . Dietary Reference  Intakes  for  Energy,  Carbohydrate, Fiber,  Fat,  Fatty  Acids,  Cholesterol,  Protein,  and Amino  Acids  (Macronutrients) (The  National Academies Press, 2005). doi:10.17226/10490.
32. Drewnowski,  A.  Concept  of  a  Nutritious  Food: Toward a Nutrient Density Score. Am J Clin Nutr 82 , 721 – 732 (2005).
33. Murphy,  S.  P.  &  Poos,  M.  I.  Dietary  Reference Intakes:  Summary  of  Applications  in  Dietary Assessment. Public  Health  Nutr 5 ,  843 – 849 (2002).
34. Institute  of  Medicine.  Dietary  Reference  Intakes for  Vitamin  A,  Vitamin  K,  Arsenic,  Boron, Chromium,  Copper,  Iodine,  Iron,  Manganese, Molybdenum,  Nickel,  Silicon,  Vanadium,  and Zinc. in Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin  K,  Arsenic,  Boron,  Chromium,  Copper, Iodine,  Iron,  Manganese,  Molybdenum,  Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc (National Academies Press (US), 2001). doi:10.17226/10026.
35. Safitri,  A.,  Jahari,  A.  B.  &  Ernawati,  F.  Konsumsi Makanan  Penduduk  Indonesia  Ditinjau  Dari Norma  Gizi  Seimbang  (Food  Consumption  in Term  of  the  Norm  of  Balanced  Nutrition). Penelitian  Gizi  dan  Makanan  (The  Journal  of Nutrition and Food Research) 39 , 87 – 94 (2017).
36. Atmarita et  al. Consumption  and  Sources  of Added  Sugar  in  Indonesia:  A  Review. Asia  Pac  J Clin Nutr 27 , 47 – 64 (2018).
37. Hawkes,  C.,  Harris,  J.  &  Gillespie,  S.  Changing Diets: Urbanization and the Nutrition Transition. in 2017  Global  Food  Policy  Report 34 – 41 (International  Food  Policy  Research  Institute (IFPRI), 2017). doi:10.2499/9780896292529_04.
38. Nurwanti,  E. et  al. Rural-Urban  Differences  in Dietary  Behavior  and  Obesity:  Results  of  the Riskesdas  Study  in  10-18-Year-Old  Indonesian Children and Adolescents. Nutrients 11 , (2019).
39. Low, Y. Q., Lacy, K. & Keast, R. The Role of Sweet Taste in Satiation and Satiety. Nutrients 6 , 3431 – 3450 (2014).
40. de Macedo, I. C., de Freitas, J. S. & da Silva Torres, I.  L.  The  Influence  of  Palatable  Diets  in  Reward System Activation: A Mini Review. Adv Pharmacol Sci 2016 , (2016).
41. Han,  P.,  Bagenna,  B.  &  Fu,  M.  The  Sweet  Taste Signalling  Pathways  in  The  Oral  Cavity  and  The Gastrointestinal Tract Affect Human Appetite and Food Intake: A Review. Int J Food Sci Nutr 70 , 125 – 135 (2019).
42. Almiron-Roig,  E.,  Chen,  Y.  &  Drewnowski,  A. Liquid  Calories  and  The  Failure  of  Satiety:  How Good  is  The  Evidence? Obesity  Reviews 4 ,  201 – 212 (2003).
43. Popkin, B. M. & Hawkes, C. The Sweetening of The Global  Diet,  Particularly  Beverages:  Patterns, Trends  and  Policy  Responses  for  Diabetes
How to cite: Aila, S. L., Dieny, F. F., Candra, A.,  & Wijayanti, H. S. (2023) Added Sugars Consumption Decreased Iron and Zinc Intake among Children Aged 24- 59 Months in Central Java: Konsumsi Gula Tambahan Menurunkan Asupan Zat Besi dan Seng pada Anak Usia 24-59 Bulan di Jawa Tengah. Amerta Nutrition, 7(2SP), 47 – 57.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Aila dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 2SP (Desember 2023). 47-57
Prevention. Lancet  Diabetes  Endocrinol 4 ,  174 (2016).
44. Rennie, K. L. & Livingstone, M. B. E. Associations Between  Dietary  Added  Sugar  Intake  and Micronutrient  Intake:  A  Systematic  Review. British Journal of Nutrition 97 , 832 – 841 (2007).
45. Gibson,  S.  A.  Dietary  Sugars  Intake  and Micronutrient Adequacy: A Systematic Review of The Evidence. Nutr Res Rev 20 , 121 – 131 (2007).
46. Alexy,  U.,  Sichert-Hellert,  W.  &  Kersting,  M. Fortification  Masks  Nutrient  Dilution  due  to
Added  Sugars  in  the  Diet  of  Children  and
Adolescents. J Nutr 132 , 2785 – 2791 (2002).
47. Magriplis,  E. et  al. Dietary  Sugar  Intake  and  Its Association  with  Obesity  in  Children  and Adolescents †. children 8 , 1 – 14 (2021). 48. Mahan, L. K. & Raymond, J. L. Krause’s Food & The Nutrition  Care  Process . Krause’s  Food  &  The Nutrition Care Process (Elsevier, 2017).
49. Biesalski,  H.  K.  &  Jana,  T.  Micronutrients  in  The Life  Cycle:  Requirements  and  Sufficient  Supply. NFS Journal 11 , 1 – 11 (2018).