## DETERMINAN PEMANFAATAN PUSKESMAS PADA ANAK PENYANDANG DISABILITAS

## DIFABLE CHILDREN UTILIZATION DETERMINANTS OF PUBLIC HEALTH CENTER
Orin Annahriyah Syukria, Stefanus Supriyanto Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga E-mail: orina.abas@gmail.com

## ABSTRACT
People with disability are the largest minority group. WHO informs that the group mostly stay in developing country and one third of them are children. People with disability reported to have less access to health care than common  society.  The objective  of  this  study  was  to  describe  the  factors  possibly  influencing  the  primary  health care access of children with disability in Gubeng and Mulyorejo subdistrict, Surabaya, as the one of region in East Java that reported to have not been accomodate the needs of disabled people. It was cross sectional study with observasional  approach.  Participants  of this  study  were  160  children  with disability  along with  their  parents  that choosen  by  purposive  sampling.  Half  of  population  were  visited  and  among  them  obtained  44  samples.  The results  showed  that  the  variables  significantly  related  to  the  access  of  primary  health  care  were  the  kind  of disabilty,  activity  of  daily  living  value,  distance  between  the  house  and  health  care,  transportation,  parents income,  health  cost  and  transportation  cost.  Either  individual  or  environtmental  factor  could  be  known  as  the factor that related to the access of health care in children with disability.
Keywords: Activity of daily living, disability, environtmental factors, health care access

## PENDAHULUAN
Anak  merupakan  kelompok  umur  yang  rentan terhadap  berbagai  masalah.  Hal  ini  antara  lain disebabkan  oleh  kemampuan  anakyang  masih rendah dalam mengelola tindakan dan emosi dari diri sendiri.  Anak  belum  dapat  sepenuhnya  memahami hal  yang  terjadi  di  sekitarnya  dan  kurang  memiliki pengalaman  sebagai  salah  satu  acuan  untuk menentukan  sikap  dan  perilaku.  Populasi  anak  di tiap  negara  kurang  lebih  50%,  sehingga  masalah yang  mungkin  terjadi  pada  kelompok  tersebut membutuhkan  perhatian  besar.  Anak  membutuhkan dukungan  dari  orang  dewasa  di  sekitar  agar  setiap hak yang dimiliki dapat terpenuhi (Blair, et al. 2010).
Anak  memiliki  beberapa  hak  dalam  kehidupan, salah  satunya  berkaitan  dengan  kesehatan.  Hal  ini tercantum  pada  Pasal  8  Undang-undang  Nomor  23 Tahun  2002  tentang  Perlindungan  Anak  yang menyatakan  bahwa  anak  memiliki  hak  untuk memperoleh  pelayanan  kesehatan  sesuai  dengan kebutuhan. Masalah kesehatan yang saat ini sedang
menjadi fokus secara global salah satunya berkaitan dengan disabilitas. Penyandang disabilitas sebanyak 80%  berada  di  negara  berkembang.  Sepertiga populasi tersebut adalah anak (Kementerian
Kesehatan  RI,  2014).  Majelis  Kesehatan  Dunia (World  Health  Assembly)  menanggapi  hal  tersebut dengan  mencanangkan  program  untuk  tahun  2014- 2021  dengan  tema  ‘Kesehatan  yang  lebih  baik  bagi penyandang  disabilitas’.  Program  ini  memiliki  tiga tujuan  utama.  Pertama,  meniadakan  penghalang sekaligus  meningkatkan  akses  terhadap  pelayanan dan  program  kesehatan.  Tujuan  kedua  adalah memperkuat serta memperluas pemberian rehabilitasi, teknologi alat bantu, dukungan pelayanan  dan  rehabilitasi  berbasis  masyarakat. Tujuan  ketiga  yaitu  menyediakan  data  terkait disabilitas  serta  hasil  penelitian  terkait  yang  lebih relevan dan dapat dibandingkan secara internasional (WHO, 2015).
Peningkatan  akses  pelayanan  menjadi  salah satu  tujuan  pokok  dari  program  peningkatan  derajat
kesehatan penyandang disabilitas. Blair, et al. (2010) menyebutkan  bahwa  anak  penyandang  disabilitas mengalami  kesulitan  dalam  melakukan  akses terhadap  pelayanan  kesehatan.  Disabilitas  dapat meningkatkan kerentanan individu terhadap masalah kesehatan  lain  sehingga  lebih  berisiko  mengalami beban  ganda.  Oleh  karena  itu  sangat  penting  untuk memastikan  penyandang  disabilitas  memperoleh pelayanan  yang  sesuai  agar  dapat  mencapai  status kesehatan optimal.
Jumlah  penyandang  disabilitas  di  Indonesia tertinggi  pada  tahun  2010  ditemukan  di  Provinsi Jawa  Barat,  Jawa  Timur,  Jawa  Tengah,  Sulawesi Selatan  dan  Sumatera  Utara.  Jawa  Timur  ditempati oleh 2.689.055 penyandang disabilitas (Kementerian Kesehatan  RI,  2014).  Data  BPS  tahun  2012 menyebutkan  bahwa  jumlah  anak  penyandang disabilitas  di  Jawa  Timur  sebanyak  33.932.  Jumlah anak penyandang disabilitas di Surabaya tahun 2012 sebanyak 477.
Fasilitas pelayanan kesehatan, terutama Puskesmas,  terus  diupayakan  pemerataan  kualitas maupun  kuantitasnya  di  Indonesia,  termasuk  pada daerah  terpencil,  tertinggal  dan  kepulauan.  Hal  ini bertujuan  untuk  mempermudah  akses  masyarakat terhadap pelayanan kesehatan. Namun, pemanfaatan  Puskesmas  dinilai  masih  rendah. Berdasarkan  data  Survei  sosial  ekonomi  nasional (Susenas) tahun 2007, masyarakat yang mengakses Puskesmas hanyasebanyak 33%, selebihnya menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan lain(Bappenas, 2008).
Keberadaan  Puskesmas  sangat  membantu masyarakat untuk memperoleh pelayanan kesehatan
karena  berada  di  lokasi  yang  mudah  dijangkau  dan pada  beberapa  wilayah  juga  ditambahkan  dengan Pustu (Puskesmas pembantu). Namun, keterjangkauan  ini  tidak  langsung  membuat  semua pihak  mengakses  Puskesmas.  Beberapa  pihak kurang mempercayai kualitas pelayanan Puskesmas,  baik  karena  pengalaman  sendiri maupun  dari  orang  lain.  Puskesmas  merupakan penyedia  layanan  kesehatan  dasar  yang  akan menentukan derajat kesehatan masayarakat utamanya  melalui  kegiatan  promotif  dan  preventif. Apabila  pelaksanaan  kegiatan  tersebut  berjalan dengan  baik  maka  angka  morbiditas  masyarakat akan  menurun  dan  kualitas  kesehatan  dapat meningkat. Hal ini dapat terwujud apabila masyarakat bekerja sama dan memberikan kepercayaan kepada Puskesmas.
Masalah  yang  diangkat  melalui  studi  ini  yaitu tentang  penggunaan  Puskesmas  dan  faktor  yang berhubungan  dengan  hal  tersebut  pada  anak penyandang  disabilitas  di  wilayah  Kecamatan Gubeng  dan  Mulyorejo,  Surabaya.  Kecamatan Gubeng  dan  Mulyorejo  berada  di  daerah  yang memiliki persentase penduduk penyandang disabilitas  tertinggi,  yaitu  28,41%  dari  seluruh wilayah  di  Surabaya  (Dinas  Sosial  Kota  Surabaya, 2012). Tujuan studi ini adalah untuk mendeskripsikan  faktor  determinan  pemanfaatan Puskesmas  pada  anak  penyandang  disabilitas. Manfaat  studi  ini  yaitu  memberikan  gambaran  faktor yang  dapat  diintervensi  untuk  meningkatkan  akses anak penyandang disabilitas terhadap Puskesmas. PUSTAKA
Disabilitas  merupakan  istilah  yang  mencakup kondisi  pelemahan  organ  tubuh  (impairment)  serta keterbatasan  dalam  beraktivitas  dan  berpartisipasi (WHO,  2015).  Definisi  tersebut  menggambarkan bahwa  disabilitas  tidak  hanya  dilihat  dari  kondisi tubuh,  namun  juga  merupakan  hasil  dari  interaksi dengan  lingkungan.  Disabilitas  secara  sempit  dapat diartikan  dengan  kondisi  ketidaksempurnaan  fungsi maupun  struktur  anatomi  dan  digunakan  sebagai istilah untuk menggantikan kecacatan.
Jenis  disabilitas  dalam  pedoman  pelaksanaan Susenas tahun 2009 dibagi menjadi tujuh kelompok. Pertama,  tuna  netra  atau  gangguan  penglihatan, yaitu  berupa  buta  total  atau  kurang  awas  dalam melihat meski menggunakan alat bantu dan terdapat penerangan  yang  cukup.  Kedua,  tuna  wicara  atau gangguan  bicara,  dapat  berupa  ketidakmampuan berbicara  atau  pembicaraannya  tidak  dimengerti (artikulasi  tidak  jelas).  Jenis  disabilitas  berikutnya yaitu  tuna  rungu  atau  gangguan  pendengaran,cacat tubuh  (kelainan  pada  tulang,  kelumpuhan  maupun ketidaklengkapan  anggota  gerak),  serta  tuna  grahita (gangguan perkembangan kepandaian). Jenis disabilitas  yang  lain  dapat  berupa  cacat  fisik  dan mental,  yaitu  gabungan  cacat  tubuh  dengan  tuna grahita. Jenis disabilitas terakhir yaitutuna laras atau gangguan kejiwaan (BPS, 2009).
Individu  dapat  mengalami  satu  jenis  disabilitas atau  lebih.  Hal  ini  berhubungan  dengan  tingkat kesulitan  dalam  beraktivitas  yang  akan  dialami individu. Tingkat kesulitan ini dapat dinilai berdasarkan  Activity  of  Daily  Living  (ADL)  atau aktivitas  keseharian.  ADL  pada  anak  meliputi kegiatan  mandi,  berpakaian,  makan,  menggunakan
toilet,  dan  mobilitas  (Tean,  2012).  Penilaian  ADL dapat  menggunakan  berbagai  cara.  Hasil  penilaian menunjukkan tingkat kesulitan sekaligus kemandirian anak dalam melakukan ADL.
Fasilitas  pelayanan  kesehatan  yang  digunakan penyandang disabilitas salah satunya yaitu Puskesmas. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun  2014  tentang  Pusat  Kesehatan  Masyarakat menjelaskan bahwa Puskesmas merupakan penyedia layanan
kesehatan yang menyelenggarakan  Upaya  Kesehatan  Masyarakat (UKM)  dan  Perseorangan  (UKP)  dengan  lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif. Tujuan Puskesmas  yaitu  mewujudkan  kecamatan  sehat. Puskemas memiliki syarat lokasi yang terdapat pada pasal 10 antara lain yaitu jalur transportasi aksesibel, dilengkapi  fasilitas  keamanan,  serta  memperhatikan pengelolaan kesehatan lingkungan. Tenaga kesehatan  yang  wajib  ada  di  Puskesmas  sesuai pasal  16  antara  lain  yaitu  dokter,  dokter  gigi, perawat,  tenaga  kesehatan  masyarakat  dan  tenaga laboratorium.
Faktor  yang  berhubungan  dengan  akses penyandang disabilitas terhadap pelayanan kesehatan  antara  lain  biaya  pelayanan  dan transportasi.  Ketidakpuasan  antara  biaya  pelayanan dan  manfaat  kesehatan  yang  diperoleh  dirasakan oleh 32-33% penduduk secara umum. Ketidakpuasan pada penyandang disabilitas sebesar 51-53%.  Biaya  transportasi  dirasakan  terutama  di daerah  dengan  jumlah  penyedia  layanan  kesehatan tidak memadai(WHO, 2014).
Faktor  lain  yang  juga  berhubungan  dengan akses  penyandang  disabilitas  terhadap  pelayanan
kesehatan  yaitu  hambatan  fisik,  berkaitan  dengan desain fasilitas kesehatan yang tidak mengakomodasi  penyandang  disabilitas.  Selain  itu terdapat pula  faktor  kemampuan  petugas kesehatan yang  kurang  memadai  dalam  melayani  pasien penyandang disabilitas. Faktor terakhir berhubungan dengan  peran  pemerintah  yang  belum  maksimal dalam  menjamin  pelaksanaan  peraturan  berkaitan dengan hak penyandang disabilitas (WHO, 2014).
Eryando  (2007)  mengemukakan  pendapat tentang  akses  terhadap  pelayanan  kesehatan  yang dikelompokkan menjadi tiga, yaitu fisik, ekonomi dan sosial.  Akses  fisik,  berkaitan  dengan  lokasi  dan kondisi fasilitas kesehatan. Akses ekonomi, berkaitan  dengan  kemampuan  untuk  membayar biaya  yang  diperlukan  dalam  pengobatan.  Akses sosial,  berkaitan  dengan  hal  nonfisik  maupun ekonomi  yang  mempengaruhi  pemilihan  pelayanan kesehatan, contohnya pengetahuan dan rasa aman.

## METODE
Studi  menggunakan  pendekatan  observasional dengan  rancang  bangun  cross  sectional.  Sampel tidak  memperoleh  perlakuan  dan  studi  dilakukan pada satu waktu. Lokasi studi di wilayah Kecamatan Gubeng  dan  Mulyorejo  pada  bulan  Mei-Juni  2015. Populasi  yaitu  160  anak  penyandang  disabilitas  di wilayah  Kecamatan  Gubeng  dan  Mulyorejo.  Sampel dipilih  dengan  cara  mengunjungi  50%  populasi  dan diperoleh  sebanyak  44  anak  dengan  penentuan berdasarkan  purposive  sampling.  Studi  dilakukan berdasarkan  kesepakatan  dengan  orang  tua  karena umur  sampel  masih  kurang  dari  18  tahun.  Tahap awal  studi  dilakukan  identifikasi  karakteristik  anak
kemudian  menentukan  jenis  disabilitas  dan  nilai ADL.  Tahap  berikutnya  mengidentifikasi  akses  anak terhadap  pelayanan  kesehatan  beserta  faktor individu dan lingkungan yang kemungkinan berkaitan dengan  hal  tersebut.  Hasil  penilaian  variabel kemudian  diuji  menggunakan  Pearson  Chi-Square. Selanjutnya dilakukan deskripsi hasil dan penambahan  fakta  yang  diperoleh  selama  studi. Hasil  studi  hanya  menggambarkan  kondisi  pihak yang  terkait,  bukan  populasi  penyandang  disabilitas secara  umum  karena  tidak  memenuhi  syarat generalisasi.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Anak  penyandang  disabilitas  yang  ditemui  di Kecamatan  Gubeng  dan  Mulyorejo  sebanyak 50,00%  berusia  diatas  10  tahun  dengan  distribusi jenis kelamin hampir sama yaitu 59,09% laki-laki dan 40,91%  perempuan.  Anak  sudah  memiliki  akses yang  baik  terhadap  pelayanan  kesehatan,  namun untuk pemanfaatan Puskesmas dinilsi masih rendah.
Sebanyak 31,82% menggunakan
Puskesmas atau Pustu sedangkan 68,18%
mengakses klinik atau rumah sakit.
Pemanfaatan Puskesmas lebih rendah dibandingkan  dengan  fasilitas  pelayanan  kesehatan lain  disebabkan  oleh  beberapa  alasan.  Sebanyak 38,89%  responden  menyatakan  tidak  mengakses Puskesmas  karena  lebih  percaya  pada  pelayanan serta  obat  yang  disediakan  oleh  rumah  sakit. Hermawan,  et  al.  (2011)  menyatakan  bahwa  salah satu  faktor  yang  berhubungan  dengan  kesediaan berobat  di  Puskesmas  Buayan  adalah  pengalaman kesembuhan. Pengalaman kesembuhan yang
diperoleh  masyarakat  di  wilayah  kerja  Puskesmas Buayan  dinilai  tinggi  sehingga  kesediaan  untuk kembali menggunakan pelayanan kesehatan tersebut  cukup  besar.  Hal  ini  kemungkinan  tidak dialami oleh responden anak penyandang disabilitas sehingga  mengakibatkan  kepercayaan  terhadap pelayanan Puskesmas menjadi rendah.
Faktor lain yang menyebabkan responden tidak mengakses  Puskesmas  adalah  waktu  tunggu  relatif lama  untuk  memperoleh  pelayanan  (22,22%).  Long, et al. (2004) menyatakan bahwa salah satu masalah yang  dihadapi  anak  penyandang  disabilitas  di pelayanan  kesehatan  adalah  waktu  tunggu  yang lama.  Kondisi  ini  ditemukan  pada  penyandang disabilitas  fisik  (berhubungan  dengan  penglihatan, pendengaran, kelengkapan dan kemampuan
anggota  tubuh  untuk  berfungsi  dengan  normal) maupun non fisik (berhubungan dengan perkembangan  kecerdasan  anak).  Hasil  tersebut sesuai  dengantemuan  penelitian  bahwa  waktu tunggu  untuk  memperoleh  pelayanan  menjadisalah satu  faktor  yang  berhubungan  dengan  keputusan pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  pada  anak penyandang  disabilitas.Anak  akan  merasa  kurang nyaman  sehingga  mudah  rewel  apabila  menunggu terlalu  lama.  Kristiani,  et  al.  (2015)  menyatakan bahwa  waktu  tunggu  berhubungan  secara  signifikan dengan kepuasan pasien. Kepuasan pasien selanjutnya  juga  dapat  mempengaruhi  keputusan untuk  kembali  menggunakan  pelayanan  kesehatan tersebut atau tidak.
Tabel 1. Jenis  Disabilitas  Anak  di  Kecamatan  Gubeng  dan  Mulyorejo  Berdasarkan  Pelayanan  Kesehatan  yang Diakses Tahun 2015.
Jenis Puskesmas Non Puskesmas n % n % Tuna netra 2 66,67 1 33,33 Tuna wicara 1 25,00 3 75,00 Cacat tubuh 2 100,00 0 0,00 Tuna grahita 2 18,18 9 81,82 Cacat fisik >1 jenis 6 66,67 3 33,33 Cacat fisik dan non fisik 1 6,67 14 93,33 Total 14 31,82 30 68,18
Mayoritas  anak  di  Kecamatan  Gubeng  dan Mulyorejo  mengalami  disabilitas  yang  berhubungan dengan kondisi nonfisik. Hasil uji statistik antara jenis disabilitas  dengan  akses  Puskesmas  menunjukkan signifikansi  sebesar  0,006,  artinya  dua  variabel tersebut berhubungan. Anak dengan jenis disabilitas fisik lebih banyak mengakses Puskesmas sedangkan  pada  nonfisik  cenderung  menggunakan rumah  sakit.  Hal  ini  dapat  disebabkan  kebutuhan kesehatan  penyandang  disabilitas  nonfisik  lebih
tinggi dan membutuhkan penanganan lebih kompleks sehingga kurang dapat diakomodasi  oleh  Puskesmas.  Namun,  secara umum masalah kesehatan yang dialami penyandang disabilitas  tidak  jauh  berbeda  sehingga  sebetulnya masih dapat ditangani oleh Puskesmas.
Kebutuhan  kesehatan  yang  berkaitan  secara spesifik  dengan  disabilitas  pada  anak  memang cenderung  ke  arah  kuratif  dan  rehabilitatif.  Anak membutuhkan  pertolongan  tenaga  kesehatan  yang memang terlatih untuk memberikan pengobatan atau
terapi  berkaitan  dengan  kondisi  disabilitas  yang dialami.  Tenaga  kesehatan  di  Puskesmas  masih terbatas  dalam  memberikan  pelayanan  tersebut. Sebanyak 22,22% responden yang tidak mengakses
Puskesmas menyampaikan bahwa kebutuhan fasilitas  atau  pelayanan  kurang  dapat  dipenuhi  di tempat tersebut. Hal ini kemudian menjadi penghambat akses anak terhadap Puskesmas.
Tabel 2. Nilai  ADL  Anak  Penyandang  Disabilitas  di  Kecamatan  Gubeng  dan  Mulyorejo  Berdasarkan  Pelayanan Kesehatan yang Diakses Tahun 2015.
Nilai ADL Puskesmas Non Puskesmas n % n % 1-6 7 20,59 27 79,41 7-14 0 0,00 0 0,00 >14 7 0,70 3 0,30 Total 14 31,82 30 68,18
Kategori  nilai  ADL  dibagi  menjadi  tiga,  yaitu kesulitan  rendah  (1-6),  sedang  (7-14),  dan  tinggi (>14).  Mayoritas  anak  penyandang  disabilitas  di Kecamatan  Gubeng  dan  Mulyorejo  termasuk  dalam kategori  kesulitan  rendah.  Hasil  uji  statistik  antara nilai  ADL  dengan  akses  Puskesmas  menunjukkan signifikansi  sebesar  0,003,  artinya  dua  variabel tersebut berhubungan. Anak dengan nilai ADL tinggi banyak  mengakses  Puskesmas  sedangkan  pada hasil  lebih  rendah  cenderung  menggunakan  rumah sakit.  Anak  yang  memiliki  nilai  ADL  tinggi  berarti mengalami  kesulitan  besar  dalam  beraktivitas. Puskesmas  secara  geografis  lebih  mudah  diakses oleh  masyarakat  sehingga  dapat  mengurangi kesulitan  untuk  mencapai  pelayanan  kesehatan tersebut.  Oleh  karena  itu,  anak  dengan  kesulitan mobilitas  yang  tinggi  pada  studi  ini  cenderung  lebih banyak mengakses Puskesmas.
Anak  penyandang  disabilitas  dengan  nilai  ADL tinggi  pada  penelitian  ini  memiliki  akses  yang  lebih sulit terhadap alat transportasi. Anak yang menggunakan  alat  transportasi  berupa  mobil  untuk menuju pelayanan kesehatan diketahui sebanyak 16
anak.  Sebesar  12,50%  atau  2  anak  dari  kelompok tersebut memiliki nilai  ADL  tinggi.  Anak dengan  nilai ADL tinggi memiliki tingkat kesulitan yang lebih besar dalam  beraktivitas  sehingga  ruang  gerak  pun menjadi  terbatas.  Akses  anak  terhadap  pelayanan kesehatan  akan  lebih  mudah  jika  didukung  dengan alat  transportasi  yang  memadai.  Namun,  anak penyandang  disabiitas  dengan nilai ADL  tinggi pada penelitian  ini  memiliki  akses  yang  terbatas  terhadap alat  transportasi,  terutama  berupa  mobil.  Hal tersebut  kemungkinan  dapat  menjadi  salah  satu penyebab anak dengan nilai ADL tinggi lebih banyak mengakses Puskesmas.
Faktor lingkungan yang dikaitkan dengan akses anak  penyandang  disabilitas  terhadap  Puskesmas pada studi ini dikelompokkan menjadi dua, yaitu fisik dan  ekonomi.  Lingkungan  fisik  terdiri  dari  jarak  dan alat  transportasi.  Lingkungan  ekonomi  terdiri  dari pendapatan  orang  tua,  status  kepemilikan  asuransi, biaya kesehatan dan transportasi.
Tabel 3. Jarak Menuju Lokasi Pelayanan Kesehatan yang Ditempuh Anak Penyandang Disabilitas di Kecamatan Gubeng dan Mulyorejo Tahun 2015.
Jarak Puskesmas Non Puskesmas n % n % <1 km 3 100,00 0 0,00 1-3 km 6 54,55 5 45,45 4-6 km 3 25,00 9 75,00 >6 km 2 11,11 16 88,89 Total 14 31,82 30 68,18 Mayoritas anak penyandang disabilitas menempuh jarak yang relatif jauh menuju pelayanan kesehatan. Kelompok yang paling sedikit menempuh jarak terdekat untuk mencapai pelayanan kesehatan. Hasil  uji  statistik  antara  jarak  dengan  akses Puskesmas menunjukkan signifikansi sebesar 0,005, artinya  dua  variabel  tersebut  berhubungan.  Anak yang mengakses Puskesmas cenderung menempuh jarak  lebih  dekat  dibandingkan  dengan  menuju rumah  sakit.  Meski  demikian  tetap  terdapat  anak yang  menempuh  jarak  relatif  jauh  untuk  sampai  ke Puskesmas. Pada jarak 1 km atau lebih, jumlah anak penyandang disabilitas yang mengakses Puskesmas lebih  rendah  dibandingkan  dengan  rumah  sakit.
Berdasarkan  data  ini  dapat  diketahui  bahwa  untuk mencapai  Puskesmas  sebenarnya  diperlukan  upaya yang  lebih  ringan.  Jarak  menentukan  waktu  tempuh yangdiperlukan  untuk  memperoleh  pelayanan.  Oleh karena  itu  dapat  dikatakan  bahwa  akses  menuju Puskesmas  lebih  mudah.  Namun,  jarak  dapat dipengaruhi  oleh  faktor  lain  sehingga  dapat memperpendek waktu tempuh. Jadi dapat disimpulkan  bahwa  jarak  berhubungan  dengan akses Puskesmas namun bukan faktor utama.
Faktor  lingkungan  fisik  berikutnya  yaitu  alat transportasi.  Hasil  studi  menunjukkan  bahwa  anak
penyandang  disabilitas  memiliki  akses  yang  baik terhadap  alat  transportasi.  Mayoritas  anak,  yaitu 81,82%,    menggunakan  kendaraan  pribadi  untuk mencapai  lokasi  pelayanan  kesehatan.  Hasil  uji statistik  antara  alat  transportasi  dengan  akses Puskesmas menunjukkan signifikansi sebesar 0,002, artinya  dua  variabel  tersebut  berhubungan.  Alat transportasi  dapat  memperpendek  waktu  tempuh yang diperlukan untuk mencapai pelayanan kesehatan.  Hal  ini  dapat  mengatasi  kesulitan  untuk mencapai  lokasi  yang  jauh.  Jadi,  meskipun menempuh jarak relatif jauh, apabila akses terhadap alat transportasi lebih mudah maka hal tersebut tidak menjadi masalah.
Hasil  penelitian  Sartika  (2010) mengenai faktor yang berhubungan dengan kesediaan ibu membawa balita  ke  tempat  pelayanan  kesehatan  diantaranya yaitu  jarak  dan  ketersediaan  alat  transportasi.  Jarak relatif  jauh  dan  alat  transportasi  yang  sulit  diperoleh menjadi  salah  satu  alasan  para  ibu  tidak  membawa balita  untuk  mengakses  pelayanan  kesehatan.  Hasil ini  sesuai  dengan  temuan  bahwa  faktor  jarak  dan alat  transportasi  juga  berhubungan  dengan  akses anak  penyandang  disabilitas  terhadap  Puskesmas.
Tabel 4. Faktor  Lingkungan  Ekonomi  Anak  Penyandang  Disabilitas  di  Kecamatan  Gubeng  dan  Mulyorejo Berdasarkan Pelayanan Kesehatan yang Diakses Tahun 2015.
Faktor Puskesmas Non Puskesmas n % n % Pendapatan orang tua (juta rupiah) <1,5 8 0,80 2 0,20 1,5-3 6 0,25 18 0,75 >3 0 0,00 10 100,00 Total 14 31,82 30 68,18 Kepemilikan asuransi kesehatan Ya 9 32,14 19 67,86 Tidak 5 31,25 11 68,75 Total 14 31,82 30 68,18 Biaya kesehatan per bulan (ribu rupiah) 0 * 9 32,14 19 67,86 <50 5 100,00 0 0,00 50-100 0 0,00 1 100,00 >100 0 0,00 10 100,00 Total 14 31,82 30 68,18 Biaya transportasi per bulan (ribu rupiah) <10 12 70,59 5 29,41 10-50 2 11,76 15 88,24 >50 0 0,00 10 100,00 Total 14 31,82 30 68,18
Keterangan: * = Menggunakan asuransi kesehatan
Anak penyandang disabilitas mayoritas memiliki orang  tua  dengan  pendapatan  Rp  1.500.000,00- 3.000.000,00. Anak dengan orang tua berpenghasilan  lebih  atau  kurang  dari  rentang tersebut  berjumlah  sama.  Hasil  uji  statistik  antara pendapatan  orang  tua  dengan  akses  Puskesmas menunjukkan signifikansi sebesar 0,000, artinya dua variabel tersebut berhubungan. Kelompok anakdengan orang tua berpenghasilan Rp 1.500.000,00  atau  lebih  cenderung  mengakses rumah  sakit.  Puskesmas  lebih  banyak  diakses  oleh anak  dengan  orang  tua  yang  berpenghasilan  relatif rendah.Bahkan,  anak  dengan  orang  tua  yang berpenghasilan  lebih  dari  Rp  3.000.000,00  sama sekali  tidak  mengakses  Puskesmas.  Penghasilan orang  tua  yang  lebih  besar  membuat  pilihan pelayanan  kesehatan  yang  akan  diakses  menjadi lebih  banyak.  Pada  tahap  ini  masalah  jumlah  uang yang harus  dikeluarkan  bukan  lagi  menjadi
pertimbangan  utama, terlebih jika  hal  tersebut  untuk kesehatan anak. Semakin meningkatnya pendapatan maka  alokasi biaya kesehatan  akan  lebih besar  dan anak akan lebih cenderung mengakses rumah sakit.
Mayoritas  anak  penyandang  disabilitas  pada studi  ini  sudah  memiliki  asuransi  kesehatan.  Anak yang  memiliki  asuransi  kesehatan  dan  tidak menunjukkan  persentase  sama  pada  pemanfaatan Puskesmas  maupun  rumah  sakit.  Hasil  uji  statistik antara  kepemilikan  asuransi  kesehatan  dengan akses Puskesmas menunjukkan signifikansi sebesar 0,951, artinya dua variabel tersebut tidak berhubungan.  Newacheck,  et  al.  (1996)  melakukan penelitian mengenai akses anak terhadap pelayanan kesehatan  berdasarkan  pendapatan  orang  tua,  ras dan status asuransi. Penelitian Newacheck membandingkan  antara  anak  dari  keluarga  kurang mampu,  minoritas,  dan  tidak  memiliki  asuransi kesehatan dengan kelompok kontrol.
Hasil  penelitian  Newacheck,  et  al.  (1996) menunjukkan  bahwa  anak  yang  berasal  dari keluarga kurang mampudibandingkan dengan kelompok  kontrol  memiliki  persentase  kunjungan  ke pelayanan  kesehatan  sebesar  44%.  Hal  ini  berarti anak  dari  keluarga  kurang  mampu  lebih  berisiko untuk  tidak  memperoleh  pelayanan  kesehatan dibandingkan dengan kelompok kontrol.Hasil penelitian  juga menunjukkan bahwa terdapat perbedaan penggunaan pelayanan kesehatan primer antarkelompok  berdasarkan  pendapatan  orang  tua dan  kepemilikan  asuransi.  Hubungan  antara  akses pelayanan kesehatan  dengan pendapatan orang tua menunjukkan  kesamaan  dengan  temuan  pada penelitian  ini.  Namun,  hubungan  antara  akses pelayanan  kesehatan  dengan  kepemilikan  asuransi kesehatan menunjukkan hasil yang berbeda.Temuan penelitian  menyatakan  bahwa  status  asuransi  anak penyandang  disabilitas  tidak  berhubungan  dengan akses  Puskesmas.  Anak  penyandang  disabilitas yang  mengakses  Puskesmas  maupun  selainnya menunjukkan persentase sama. Hal ini kemungkinan berhubungan dengan mulai diberlakukannya kebijakan  jaminan  kesehatan  nasional  bagi  semua warga  negara  Indonesia  sehingga  hal  tersebut  tidak lagi sulit untuk diperoleh.
Biaya  kesehatan  anak  penyandang  disabilitas diluar  pengguna  asuransi  mayoritas  diatas  Rp 100.000,00.  Anak  yang  mengakses  Puskesmas membutuhkan  biaya  kesehatan  relatif  rendah  yaitu kurang  dari  Rp  50.000,00.  Anak  yang  mengakses selain  Puskesmas  membutuhkan  biaya  relatif  tinggi yaitu  Rp  50.000,00  atau  lebih.  Hasil  uji  statistik antara  biaya  kesehatan  dengan  akses  Puskesmas
menunjukkan signifikansi sebesar 0,000, artinya dua variabel tersebut berhubungan.
Biaya  transportasi  per  bulan  anak  penyandang disabilitas mayoritas antara Rp 10.000,00-50.000,00. Anak  yang  mengakses  Puskesmas  mayoritas memerlukan  biaya  transportasi  relatif  sedikit,  yaitu kurang  dari  Rp  10.000,00.  Anak  yang  mengakses selain  Puskesmas  memerlukan  biaya  relatif  lebih besar,  yaitu  Rp  10.000,00  atau  lebih.  Hasil  uji statistik  antara  biaya  kesehatan  dengan  akses Puskesmas menunjukkan signifikansi sebesar 0,000, artinya dua variabel tersebut berhubungan.
Hasil Survei Dasar Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2003 menunjukkan bahwa penyebab keterjangkauan  pelayanan  kesehatan  belum  merata salah  satunya  adalah  karena  kendala  biaya.  Biaya kesehatan  berpengaruh  sebesar  34%  terhadap keterjangkauan pelayanan kesehatan. Biaya transportasi  berpengaruh  sebesar  16%  (Bappenas RI,  2008).  Masalah  biaya  secara  global  dipandang sebagai salah satu pembatas antara individu dengan pelayanan kesehatan (WHO, 2014). Meski kesadaran  masyarakat  terhadap  kesehatan  sudah meningkat,  namun  faktor  biaya  tetap  menjadi kendala  yang  nyata  untuk  mengakses  pelayanan kesehatan.  Masyarakat  terutama  yang  berasal  dari kelompok ekonomi menengah ke bawah dihadapkan pada  pilihan  sulit  ketika  sakit.  Pelayanan  kesehatan sudah  tersedia,  akses  menuju  lokasi  tersebut mudah,  namun  biaya  kesehatan  dan  transportasi tidak tersedia, akhirnya masyarakat tetap tidak dapat memanfaatkan  fasilitas  yang  ada.  Namun,  saat  ini masalah  pembiayaan  sudah  menjadi  lebih  ringan dengan  adanya  program  asuransi  kesehatan  dari
pemerintah.  Masyarakat  yang  kurang  mampu menjadi tanggungan negara secara penuh dalam hal pembiayaan kesehatan.
Anak  penyandang  disabilitas  pada  studi  ini tidak  ditemukan  mengalami  masalah  besar  dalam hal  pembiayaan  kesehatan.  Semua  anak  dapat mengakses pelayanan kesehatan. Berdasarkan data pada  tabel  7  dan  8  dapat  diketahui  bahwa  besar biaya  kesehatan  dan  transportasi  antara  anak  yang mengakses  Puskesmas  dan  selainnya  memiliki selisih relatif besar. Semakin besar biaya yang dapat dialokasikan  maka  akses  terhadap  Puskesmas cenderung  semakin  rendah.  Orang  tua  yang  dapat mengalokasikan  biaya  lebih  besar  akan  lebih mengarahkan  anak  untuk  mengakses  rumah  sakit. Terlepas  dari  berbagai  faktor  lain  yang  mungkin mempengaruhi, biaya tetap menjadi salah satu faktor paling  signifikan  yang  berhubungan  dengan  akses terhadap Puskesmas.

## SIMPULAN
Penggunaan Puskesmas pada anak penyandang  disabilitas  di  Kecamatan  Gubeng  dan Mulyorejo  sebesar  31,82%.  Hal  ini  menunjukkan bahwa  akses  anak  penyandang  disabilitas  terhadap Puskesmas  di  Kecamatan  Gubeng  dan  Mulyorejo masih  rendah  dibandingkan  dengan  pelayanan kesehatan  lain.  Anak  yang  cenderung  mengakses Puskesmas  adalah  penyandang  disabilitas  fisik, memiliki  nilai  ADL  tinggi,  menempuh  jarak  relatif dekat  ke  pelayanan  kesehatan,  dan  memiliki  akses cukup mudah terhadap alat transportasi.
Karakteristik  lain  dari  anak  penyandang  disabilitas yang  mengakses  Puskesmas  yaitu  berasal  dari
keluarga  dengan  pendapatan  menengah  ke  bawah serta  memiliki  kebutuhan  biaya  kesehatan  dan transportasi  yang  relatif  rendah.  Anak  yang  tidak mengakses Puskesmas adalah penyandang disabilitas  non  fisik,  memiliki  nilai  ADL  rendah, menempuh jarak relatif jauh ke pelayanan kesehatan dan  memiliki  akses  yang  mudah  terhadap  alat transportasi. Karakteristik lain dari anak penyandang disabilitas  yang  tidak  mengakses  Puskesmas  yaitu berasal dari keluarga dengan pendapatan menengah ke  atas  serta  memiliki  kebutuhan  biaya  kesehatan dan transportasi yang relatif tinggi.
Saran bagi penelitian selanjutnya yaitu mempertimbangkan
penggunaan metode pengambilan  sampel  secara  acak  agar  hasil  dapat digeneralisasi.  Selain  itu  peneliti  perlu  menilai  faktor lain  yang  mungkin  berpengaruh  agar  pembahasan penelitian menjadi lebih kaya.

## DAFTAR PUSTAKA
Badan Perencanaan Pembangunan Nasional Republik Indonesia. (2008). Peningkatan Akses Masyarakat Terhadap Kesehatan yang Berkualitas.  Jakarta: Badan Perencanaan Pembangunan Nasional Republik Indonesia.
Badan Pusat Statistik. (2009). Survei Sosial Ekonomi Nasional. Jakarta: Badan Pusat Statistik.
BadanPusat  Statistik  Provinsi  Jawa  Timur.  (2013). Provinsi  Jawa  Timur  dalam  Angka.  Surabaya: Badan Pusat Statistik Provinsi Jawa Timur.
Blair, M., S. S.Brown, T. Waterson, danR. Crowther. (2010).  Child  Public  Health.  New  York:  Oxford UniversityPress.
Dinas  Sosial  Kota  Surabaya.  (2012).  PMKS/PSKS: Penyandang Cacat. Diakses dari: http://dinsossby.surabaya.go.id/pmks/penyanda ng_cacat.php?data=penyandang_cacat.
Eryando, T. (2007). Aksesibilitas Kesehatan Maternal  di  Kabupaten  Tangerang,  2006. Makara, Kesehatan, 11(2), 76-83.
Hermawan,  A.,  C.  Aminoto,  dan  C.  Septiwi.  (2011) Analisis Faktor-Faktor  yang  Berhubungan dengan  Masyarakat  Berobat  di  Puskesmas Kecamatan  Buayan.  Jurnal  Ilmiah  Kesehatan Keperawatan, 7(2), 91-100.
Kementerian  Kesehatan  Republik Indonesia.  (2014). Penyandang  Disabilitas  pada  Anak.  Jakarta:
Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Kristiani,  Y.,  A.  Sutriningsih,  dan  V.  M.  Ardhiyani.
(2015).  Hubungan  Waiting  Time  dengan
Kepuasan Pasien Prioritas 3 di Instalasi Gawat Darurat  RS  Waluya  Sawahan  Malang.  Jurnal Care, 3(1), 33-38.
Long,  S.  K.  dan  T.  A.  Coughlin.  (2004).  Access  to Care  for  Disabled  Children  Under  Medicaid. Health Care Financing Review, 26(2), 89-103. Newacheck,  P.  W.,  D.  C.  Hughes,  dan  J.  J.
Stoddard. (1996). Children's Access to Primary
Care:  Differences  by  Race,  Income,  and
Insurance Status. Pediatrics,97(1), 26-32.
Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia Nomor  75  Tahun  2014.  Pusat  Kesehatan Masyarakat.  17  Oktober  2014.  Berita  Negara Republik Indonesia Tahun 2014. Jakarta. Sartika,  R.  A.  D.  (2010).  Analisis  Pemanfaatan Program  Pelayanan  Kesehatan  Status  Gizi Balita.  Jurnal  Kesehatan  Masyarakat  Nasional, 5(2), 76-83. Syukria,  O.  A.  (2015).  Faktor  yang  Berhubungan dengan  Akses  Anak  Penyandang  Disabilitas Terhadap  Puskesmas.  Skripsi.  Program  S1
Ilmu Kesehatan Masyarakat
Universitas Airlangga. Surabaya.
Tean,  S.  C.  H.  (2012).  Assessment  of  Activities  of
Daily  Living  in  Infants  and  Children  with Developmental  Disabilities.  The  Singapore
Family Physician, 38(2), 16-20.
Undang-Undang  Republik  Indonesia  Nomor  23 Tahun  2002.Perlindungan  Anak.  22  Oktober 2002.  Lembaran  Negara  Republik  Indonesia
Tahun 2002 Nomor 109. Jakarta.
World  Health  Organization.  (2014).  Disability  and
Health. Diakses dari:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs35 2/en/. World  Health  Organization.  (2015).  WHO  Global Disability  Action  Plan  2014-2021.  Diakses  dari: http://www.who.int/disabilities/actionplan/en/.