## JURNAL RESPIRASI

## JR
Vol. 1 No. 2 Mei 2015

## Hubungan  Kadar  Interleukin-10  dan  Tuberkulosis  Multi-Drug Resistant

## Nurjanah Lihawa, Resti Yudhawati
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr Soetomo

## ABSTRACT
Background: Prevalence of multi-drug resistant tuberculosis (MDR-TB) is increased by the time. In Indonesia, there were an estimated 1.9% of new cases and 12% of previously treated cases. Protection against Mycobacterium tuberculosis is dependent on Th1 cell CD4 + that produced pro-inflammatory cytokines such as IFN- γ and TNF- α . T cell regulators (Tregs) produced IL-10 as anti- inflammatory cytokine is against the function of those pro-inflammatory cytokines. It is believed that immune suppression is responsible for MDR-TB. The previous study showed impaired Th1 responses and enhanced regulatory T-cell levels in circulatory blood of MDR- TB patients. The study of IL-10 represented anti-inflammation cytokine as immune suppression never been conducted in Indonesia. Objective: To analyze relationship between level of interleukin-10 and Multi-drug resistant tuberculosis. Methods: The study was conducted at the outpatient department of MDR-TB and DOTS of Dr. Soetomo hospital in Surabaya. Total sample was 38 of TB patients that consist of 19 MDR-TB patients (secondary resistant) and 19 non-MDR TB patients as control. Results: In this study we found that the median level of IL-10 as 5.7±3.3 pg/mL in the group of MDR-TB patients with minimum level was 1.3 pg/mL and maximum level was 14.0 pg/mL while median level of IL-10 in non-MDR TB patients was 7.0±3.4 pg/mL with 3.2 pg/mL and 16.5 pg/mL, respectively. To analyze correlation between time to first of having TB until became MDR-TB and level of IL- 10 by using Pearson’s correlation, we showed that no statistical correlation (p>0.05). According to statistical classification, we found that no statistical correlation between level of IL-10 and the history of treatment in MDR-TB patients (p>0.05). Data showed that all the history of treatment classification dominated by MDR-TB patients with the low level of IL-10. We also found that no statistical difference with the level of IL-10 in MDR- TB and non-MDR TB patients (p>0.05) although in descriptive state we found the level of IL-10 was higher in non-MDR TB patients. And also there was no relationship between level of IL-10 and MDR-TB (p>0.05). It could be explained that the host factor was not involved and in the other side we still not known the factor of agents, yet. The low level of IL-10 that was observed in this study could be interfering by the strain of M.tb which not assessed in this study. Conclusion: In this study we found that level of IL-10 is not increase in MDR-TB patients and there was no relationship between level of IL-10 and MDR-TB (p>0.05).
Key words: MDR-TB, anti-inflammation cytokines, IL-10

## PENDAHULUAN
Tuberkulosis  (TB)  adalah  penyakit  menular  yang disebabkan  oleh  infeksi Mycobacterium  tuberculosis (M.tb). Diperkirakan  sekitar  sepertiga  penduduk  dunia saat ini telah terinfeksi oleh M.tb tersebut. Tuberkulosis paru  masih  merupakan  masalah  kesehatan  yang  penting  di dunia  oleh  karena  penyakit  ini  menyerang  berjuta  penduduk dan  menjadi  peringkat  kedua  penyebab  kematian  di  antara penyakit infeksi, setelah Human Immunodeficiency Virus (HIV). Secara global terdapat 9 juta kasus baru pada tahun 2011 dan 1.4 juta kematian oleh karena TB. WHO menyebutkan dari 22 negara dengan beban tinggi akan masalah TB ( high burden country), Indonesia menduduki
peringkat  keempat  (setelah  India,  China,  dan  Afrika Selatan)  dengan  prevalensi  TB  sebesar  289  per  100.000 penduduk,  insidensi  TB  sebesar  189  per  100.000  penduduk, dan angka kematian sebesar 27 per 100.000 penduduk. 1 Multi-drug  resistant  tuberculosis (TB-MDR) didefinisikan sebagai resistensi in vitro terhadap isoniazid (H)  dan  rifampisin  (R). 2 Di  Indonesia  didefinisikan  sebagai resistensi  terhadap,  sekurang-kurangnya  H  dan  R  secara bersamaan,  dengan  atau  tanpa  resistensi  terhadap  obat anti  tuberkulosis  (OAT)  lini  pertama  yang  lain. 3 Data  dari WHO  menunjukkan  prevalensinya  semakin  meningkat  dari tahun  ke  tahun.  Di  seluruh  dunia  diperkirakan  terdapat  3.7% TB-MDR  kasus  baru  dan  20%  TB-MDR  dengan  riwayat pengobatan OAT sebelumnya, di Indonesia angka-angka
tersebut adalah 1.9% dan 12%. Keadaan tersebut pada akhirnya akan menyebabkan terjadinya epidemi TB yang sulit ditangani dan dengan mortalitas yang tinggi. Oleh karena  itu  maka  perhatian  penuh  diarahkan  untuk  penemuan cara diagnostik terbaru, obat-obatan terbaru, dan juga vaksin terbaru yang dapat menangkal TB sebelum infeksi ini menjadi tidak terkendali. 1,4
Secara  statistik,  dari  populasi  yang  terinfeksi tuberkulosis,  hanya  sekitar  5-10%  yang  kemudian berkembang  menjadi tuberkulosis aktif dengan berbagai manifestasinya.  Hal  ini  disebabkan  karena  adanya keseimbangan  mekanisme  pertahanan  tubuh  pejamu  dan bakteri. 5 Seperti yang telah diketahui bahwa lesi TB utamanya  terdiri  dari  sel-sel  imun,  maka  derajat  kerusakan jaringan  ataupun  perjalanan  penyakitnya  merupakan refleksi  dari  kemampuan  pejamu  untuk  membangun pertahanan  respons  imun terhadap  antigen  TB,  di  mana  hal ini dapat dilihat dengan mendeteksi sitokin-sitokin seperti interferon- γ (IFN- γ ), tumor necrosis factor- α (TNF- α ), dan interleukin-10 (IL-10).  IFN- γ diproduksi  oleh  sel Cluster of Differentiation 4 (CD4 + ) Th1 berperan sebagai sitokin utama yang melawan infeksi M.tb. Sedangkan peranan TNF- α dan IL-10 saling bertentangan selama infeksi M.tb , di mana TNF- α berperan mempertahankan fungsi  tuberkulostatik  makrofag  sedangkan  IL-10  berperan menekan  fungsi  makrofag  sehingga  efek  mikobakterisidal tertekan  dan M.tb dapat  memperbanyak  diri  dan  bila  terjadi overload dari bakteri memungkinkan terjadinya mutasi spontan  di  mana M.tb membentuk  kekebalan  terhadap  obat antituberkulosis. 4,6
Teori tentang timbulnya TB-MDR resistensi sekunder (resistensi yang timbul setelah pasien meminum obat), terutama  disebabkan  oleh  fenomena  buatan  manusia  ( man- made  phenomenon )  telah  banyak  dibahas  pada  berbagai kepustakaan  dan  pada  umumnya  disebabkan  oleh  pemberian regimen  pengobatan  yang  tidak  akurat  seperti  pengobatan TB  yang  tidak  adekuat  dan  rendahnya  kepatuhan  berobat pasien, secara selektif akan menyebabkan  multiplikasi mutan M.tb kebal obat di antara basil yang masih sensitif di dalam lesi TB. Selama masa pengobatan terdapat tiga mekanisme yang memungkinkan terjadinya seleksi strain mutan kebal-obat yaitu: terapi obat efektif dengan jumlah yang tidak adekuat, dosis sub-terapeutik atau adanya malabsorbsi,  ataupun  penghentian  terapi  (secara  sepihak oleh pasien/ default ). 7,8 Di lain pihak penyebab timbulnya TB-MDR oleh karena faktor pejamu ( host ) dan faktor kuman ( agent ) masih belum banyak dibahas.
Timbulnya  imunsupresi  berdasarkan  beberapa kepustakaan  dapat  merupakan  faktor  terjadinya  TB-MDR. Beberapa  peneliti  menemukan  terganggunya  produksi sitokin Th1 termasuk TNF- α , IL-1 dan IL-12 pada darah tepi pasien-pasien TB-MDR ini. 9 Penelitian oleh Geffner dkk memperlihatkan peranan sel Th1, yang merupakan pola respons imun utama melawan M.tb, terganggu dan terdapat  peningkatan respons Tregulator (Treg)  yang bersifat kontra terhadap sel Th1, ditemukan pada pasien TB-MDR dibandingkan dengan TB non-MDR. Dan pada
Jurnal Respirasi (JR), Vol. 1. No. 2 Mei 2015: 41 − 47
penelitian  Skolimowska  dkk  menyimpulkan  keadaan  ini dapat  disebabkan  oleh  besarnya bacterial  load pada  pasien TB-MDR. 10,11 Diketahui  bahwa  sel  Treg  memproduksi IL-10,  penelitian  mengenai  peranan  IL-10  seperti  yang dilakukan oleh O’Leary dkk dilakukan secara in vitro ditemukan  bahwa  IL-10  dapat  menghambat  pematangan fagosom  dalam  makrofag  sehingga  dengan  menghalangi produksi  IL-10  dapat  merupakan  imunoterapi  tambahan pada  terapi  TB-MDR  konvensional.  Juga  pada  penelitian oleh  Lee  dkk  memperlihatkan  dengan  menetralkan  IL-10 akan  meningkatkan  produksi  TNF- α dan  bersama-sama dengan  IFN- γ akan  meningkatkan  kemampuan  makrofag untuk mengeradikasi M.tb . 12,13
Dengan  adanya  fakta  bahwa  faktor  imunitas  pejamu berperan  terhadap  terjadinya  TB-MDR  (resistensi  sekunder) maka  kami  mencoba  untuk  melihat  pada  penelitian  ini apakah  ada  hubungan  pengaruh  imunsupresi  dalam  hal ini diwakili oleh IL-10 pada pasien TB-MDR, dan juga oleh  karena  penelitian  yang  ada  sebelumnya  kebanyakan dilakukan  pada  hewan  coba  ataupun  secara in  vitro , serta  penelitian  ini  belum  pernah  dilakukan  di  Indonesia sebelumnya.

## METODE
Penelitian  ini  bersifat  analitik  observasional  dengan menggunakan  pendekatan  cross  sectional.  Pengambilan sampel  yang  dilakukan  dengan  cara  consecutive  sampling. Sampel  dalam  penelitian  ini  adalah  Pasien  TB-MDR (resistensi  sekunder)  yang  berobat  di  poli  TB-MDR  dan pasien  TB  non-MDR  yang  berobat  di  poli  DOTS  RSUD Dr.  Soetomo  Surabaya  yang  memenuhi  kriteria  inklusi dan  ekslusi.  Berdasarkan  perhitungan  rumus  diperoleh  38 pasien  sebagai  sampel.  Kriteria  inklusi  dalam  penelitian ini  adalah  pasien  berumur  15-65  tahun,  berjenis  kelamin laki  dan  perempuan,  pasien  TB-MDR  (resistensi  sekunder), pasien  TB  non-MDR  serta  bersedia  menandatangani  inform consent,  sedangkan  kriteria  eksklusi  dalam  penelitian ini  adalah  pasien  yang  menderita  HIV-AIDS,  penyakit keganasan  dan  penyakit  paru  kronis  lainnya  seperti asma  dan  PPOK  serta  pasien  yang  mendapat  pengobatan imunosupresan.
Instrumen  penelitian  yang  digunakan  dalam  penelitian ini  adalah  kuisioner  berisi  data  dasar  identitas  pasien  dan daftar pertanyaan, spoit 5 cc, venoject 5 cc, dan kapas alcohol dan prosedur penelitian yang dilakukan meliputi: (1)  wawancara  dengan  mengisi  formulir  data  dasar  subjek penelitian  seperti  identitas  pasien,  anamnesis  tentang riwayat  penyakit  sekarang  meliputi  gejala  TB  paru  seperti batuk,  berdahak  selama  2-3  minggu  atau  lebih,  dahak bercampur  darah,  sesak  napas,  nyeri  dada,  badan  lemas, nafsu  makan  menurun,  berat  badan  menurun,  berkeringat malam  hari  tanpa  kegiatan  fisik,  dan  demam.  uga  anamnesis mengenai  gejala  dari  Asma,  Penyakit  Paru  Obstruktif Kronis  (PPOK),  penyakit  keganasan  dan  faktor  risiko HIV/AIDS. Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan
umum,  pengukuran  berat  badan,  tinggi  badan,  tensi,  nadi, dan frekuensi napas. (2) Pemeriksaan fisik juga ditujukan untuk mencari adanya tanda-tanda keganasan dan HIV/ AIDS yang lebih khusus,juga dicatat hasil Gene-Xpert dan hasil uji kepekaan OAT lini pertama (pada pasien TB-MDR resistensi sekunder) serta hasil pemeriksaan sputum BTA (pada pasien TB non-MDR) sebelum terapi. (3) Pemeriksaan kadar IL-10; darah vena diambil dengan jarum  suntik  sebanyak  5  cc,  kemudian  dilakukan  sentrifus selama beberapa menit. Serum yang dihasilkan diambil, kemudian  dimasukan  kedalam  tabung  dan  simpan  dalam lemari pendingin dengan suhu -70 o C. Pengukuran kadar IL-10 dilakukan dengan cara ELISA, yaitu menambahkan 200 μg reagen IL-10 ke dalam 50 μg serum penderita.
Data  yang  diperoleh  dicatat  dan  dikumpulkan  kemudian diolah dengan komputer memakai software SPSS 13. Analisa data dilakukan dengan independent sample t test untuk  melihat  perbandingan  kadar  IL-10  pada  TB-MDR  dan TB  non-MDR  apabila  sebaran  data  normal  dan  digunakan uji Mann-Whitney apabila sebaran data tidak normal. Uji regresi logistik digunakan untuk melihat hubungan antara IL-10 dan TB-MDR.

## HASIL
Penelitian ini adalah dilakukan terhadap 38 pasien TB di RSUD Dr. Soetomo Surabaya dan terbagi menjadi 2 kelompok yaitu pasien TB-MDR dan pasien TB non- MDR. Subjek pasien didominasi oleh pria yaitu TB-MDR sebanyak  12  (63,2%)  pasien  dan  TB  non-MDR  sebanyak13 (68,4%)  pasien.  Rerata  umur  subjek  pasien  TB-MDR  adalah 43,2 tahun  ± 9,0, dengan umur minimum  31 tahun  dan  umur maksimum  57  tahun,  sedangkan  rerata  umur  subjek  pasien TB non-MDR adalah 39,5 tahun ± 12,2, dengan umur minimum 21 tahun dan umur maksimum 65 tahun. Dari karakteristik subjek pasien TB berdasarkan pengukuran IL-10  didapatkan  rerata  IL-10  pada  subjek  pasien  TB-MDR adalah 5,7 pg/mL, dengan nilai minimum 1,3 pg/mL dan
pasien  menderita  TB  sampai  menjadi  TB-MDR  dengan IL-10  didapatkan  koefisien  korelasi  sebesar  -0,142  dengan tingkat  signifikansi  0,574.  Ini  berarti  tidak  ada  hubungan yang  bermakna  antara  waktu  sejak  pertama  subjek  pasien menderita  TB  sampai  menjadi  TB-MDR  dengan  kadar IL-10.
Hasil  tabulasi  silang  ( crosstab )  antara  riwayat pengobatan  subjek  pasien  TB-MDR  dengan  kategori  IL-10 dapat  dilihat  pada  tabel  1  yaitu  tabulasi  silang  antara  riwayat pengobatan  subjek  pasien  TB-MDR  dengan  kategori IL-10  menghasilkan Chi-Square sebesar  2,243  dengan tingkat  signifikansi  0,691.  Ini  berarti  tidak  ada  hubungan yang  bermakna  antara  riwayat  pengobatan  subjek  pasien TB-MDR dengan kategori IL-10. Dapat dilihat bahwa 7 (58,3%)  pasien  yang  memiliki  riwayat  pengobatan  gagal mempunyai  IL-10  tergolong  rendah,  2  (50%)  pasien  yang memiliki  riwayat  pengobatan  relaps  mempunyai  IL-10 tergolong rendah, dan  3 (100%) pasien yang  memiliki riwayat  pengobatan  lainnya  mempunyai  IL-10  tergolong rendah.  Semua  klasifikasi  pasien  TB-MDR  berdasarkan riwayat  pengobatan  didominasi  dengan  pasien  yang memiliki kadar IL-10 rendah.
Hasil uji normalitas data IL-10 dapat dilihat pada tabel 2 yaitu bahwa data IL-10 pada subjek pasien TB-MDR maupun  TB  non-MDR  berdistribusi  normal,  dengan  tingkat signifikansi > 0,05.
Hasil independent  sample  t-test antara  IL-10  subjek pasien TB-MDR dan TB  non-MDR  dapat  dilihat  pada tabel  3  diketahui independent  sample  t-test dengan equal variances  assumed (tingkat  signifikansi levene  test > 0,05)  menghasilkan  nilai  t  sebesar  -1,180  dengan  tingkat signifikansi sebesar 0,246. Ini berarti tidak terdapat perbedaan  bermakna  antara  IL-10  subjek  pasien  TB-MDR dan TB non-MDR.
Tabel  1. Tabulasi  Silang  Antara  Riwayat  Pengobatan  Subjek Pasien TB-MDR dengan Kategori IL-10
Kategori IL-10 nilai maksimum 14,0 pg/mL. Sedangkan rerata IL-10 pada subjek pasien TB non-MDR adalah 7,0 pg/mL, dengan Riwayat
Gagal
nilai minimum 3,2 pg/mL dan nilai maksimum 16,5 pg/ Pengobatan
mL. Kisaran interkuartil pada subjek pasien TB-MDR Relaps
adalah 3,8 pg/mL, sedangkan kisaran interkuartil pada subjek pasien TB non-MDR adalah 4,8 pg/mL. Angka ini
Riwayat
menunjukkan kadar IL-10 lebih menyebar pada subjek
pengobatan
pasien TB non-MDR dengan selisih 1,0 pg/mL.Kisaran
lainnya Rendah  Sedang  Tinggi  Total F 7 3 2 12 % 58,3 25,0 16,7 100,0 F 2 1 1 4 % 50,0 25,0 25,0 100,0 F 3 0 0 3 % 100,0 0,0 0,0 100,0
interkuartil pada subjek pasien TB-MDR adalah 3,8 pg/ mL, sedangkan kisaran interkuartil pada subjek pasien TB Total F 12 4 3 19 % 63,2 21,1 15,8 100,0
non-MDR  adalah  4,8  pg/mL.  Angka  ini  menunjukkan  kadar IL-10 lebih menyebar pada subjek pasien TB non-MDR dengan selisih 1,0 pg/mL.
Hasil uji normalitas menunjukkan bahwa data waktu yang diketahui sejak pertama subjek pasien menderita TB sampai menjadi TB MDR dan IL-10 berdistribusi normal, dengan tingkat signifikansi > 0,05 sedangkan hasil korelasi pearson antara waktu sejak pertama subjek
Chi-Square = 2,243; Sig.= 0,691
Tabel 2. Uji Normalitas Data IL-10
Kolmogorov IL-10 Smirnov Sig.    Keterangan TB-MDR 1,065 0,206 Normal TB non-MDR 0,914 0,374 Normal
Tabel 3. Independent Sample T-Test IL-10 Subjek Pasien TB- MDR dan TB non-MDR
Levene Test T Test F     Sig. t df Sig. IL-10  Equal variances  0,024 0,877   -1,180   36 0,246 assumed Equal variances -1,180   35,985   0,246 not assumed
Tabel 4 . Logistic Regression KadarIL-10 Terhadap Kelompok Subjek Pasien TB
Hosmer and
Jurnal Respirasi (JR), Vol. 1. No. 2 Mei 2015: 41 − 47
Karakteristik  pasien  berdasarkan  umur  terlihat  rerata umur  subjek  pasien  TB-MDR  adalah  43,2  tahun,  dengan umur  minimum  31  tahun  dan  umur  maksimum  57  tahun, sedangkan  rerata  umur  subjek  pasien  TB  non-MDR  adalah 39,5 tahun, dengan umur minimum 21 tahun dan umur maksimum  65  tahun.Data  ini  sesuai  dengan  laporan  WHO yang  menyebutkan  bahwa  penyakit  TB  terutama  menyerang kelompok  usia  produktif  dengan  tiga  perempat  dari  kasus berusia antara 15-49 tahun. 1
Oleh  karena  kedatangan  pasien  mencari  pengobatan berbeda-beda  setelah  onset  penyakit,  sehingga  Eum  dkk mengasumsikan  bahwa  pasien  akan  berada  pada  status immunokompetens  yang  berbeda-beda  pula  pada  saat pemeriksaan oleh klinisi, tanpa menghubungkan dengan
Lemeshow Test
Chi-Square    Sig. Wald Test
B    Wald    Sig.    Exp (B)
luasnya  penyakit  secara  radiologis  dan  mikrobiologis. 4 Chiacchio dkk melihat bahwa respons Th2 terlihat muncul IL-10 10,436 0,165  0,122   1,351  0,245 1,130
Hasil logistic  regression kadar  IL-10  terhadap kelompok subjek pasien TB akan dijelaskan pada tabel 4 diketahui hosmer and lemeshow test menghasilkan nilai chi-square sebesar 10,436 dengan tingkat signifikansi 0,165  yang  menunjukkan  bahwa  model logistic  regression yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  layak  untuk  dianalisis lebih lanjut. Wald test menghasilkan nilai statistik sebesar 1,351  dengan  tingkat  signifikansi  sebesar  0,245.  Ini  berarti tidak ada pengaruh yang bermakna kadar IL-10 terhadap kelompok subjek pasien TB. Pasien dengan kadar IL-10 yang lebih tinggi, tidak mempunyai peluang yang lebih tinggi  menjadi  kelompok  pasien  TB  non-MDR.  Dengan  kata lain,  pasien  dengan  kadar  IL-10  tinggi  bisa  digolongkan  ke dalam kelompok TB-MDR. Hasil ini juga menyimpulkan bahwa tidak ada hubungan antara kadar IL-10 dengan kelompok pasien TB-MDR dan TB non-MDR.

## PEMBAHASAN
Penelitian ini melibatkan subjek sebanyak 38 orang pasien  TB  yang  terbagi  dalam  dua  kelompok  yaitu  masing- masing  sebanyak  19  pasien  TB-MDR  dan  19  pasien  TB  non- MDR yang berobat di RSUD Dr. Soetomo. Karakteristik pasien berdasarkan jenis kelamin pada kelompok pasien TB-MDR dan TB non-MDR didominasi oleh pria masing- masing 12 (63,2%) pasien dan 13 (68,4%) pasien. Hal ini sesuai dengan data epidemiologi WHO tahun 2011 di Indonesia di mana perbandingan antara pria dan wanita yaitu 1,5:1. 1 Angka kejadian TB lebih tinggi pada laki-laki dibanding  perempuan  diduga  akibat  perbedaan  pajanan  dan risiko  infeksi.  Perbedaan  tersebut  kemungkinan  disebabkan karena laki-laki dewasa lebih sering melakukan aktivitas sosial  di  luar  rumah.  Dan  juga  terdapat  perbedaan  perilaku dalam mencari perawatan kesehatan antara laki-laki dan perempuan  sehingga  lebih  banyak  kasus  TB  pada  laki-laki yang dilaporkan. 51
pada  saat  stadium  lanjut  penyakit  TB  yang  ditandai  dengan peningkatan produksi IL-4 dan IL-10 dan ekspansi dari Treg. 52 Sementara  Sahiratmadja  menyimpulkan  pula bahwa  lamanya  perjalanan  penyakit  dapat  mempengaruhi keadaan  imunitas  pasien. 53 Sehingga  pada  penelitian  ini kami  mencoba  mencari  hubungan  antara  waktu  sejak pertama  subjek  menderita  TB  hingga  menjadi  TB-MDR dan  kadar  IL-10  dengan  hasil  tidak  ada  hubungan  yang bermakna.  Kemungkinan  hal  ini  dapat  terjadi  oleh  karena keterbatasan  dalam  jumlah  sampel  pada  penelitian  ini,  di mana  pada  penelitian-penelitian  tersebut  diatas  melibatkan subjek dalam jumlah besar.
Kami  mengklasifikasikan  pasien  TB-MDR  ini berdasarkan  riwayat  pengobatan  sebelumnya  dan  melihat apakah  ada  hubungan  antara  riwayat  pengobatan  sebelumnya dengan  kategori  IL-10  (yang  dibuat  berdasarkan  statistik). Dari  19  subjek  penelitian  kelompok  TB-MDR,  pasien terklasifikasi  ke  dalam  kasus  pengobatan  setelah  gagal yaitu  pasien  yang  sebelumnya  telah  mendapatkan  OAT  dan dinyatakan  gagal  pada  akhir  pengobatan,  kasus  kambuh yaitu  pasien  yang  sebelumnya  telah  mendapatkan  OAT  dan dinyatakan  sembuh  atau  pengobatan  lengkap  pada  akhir pengobatan  dan  saat  ini  ditegakkan  diagnosis  TB  episode rekuren  (baik  untuk  kasus  yang  benar-benar  kambuh  atau episode  baru  yang  disebabkan  reinfeksi)  dan  kasus  dengan riwayat  pengobatan  lainnya  yaitu  pasien  sebelumnya  pernah mendapatkan  OAT  dan  hasil  akhir  pengobatannya  tidak diketahui  atau  tidak  didokumentasikan. 3 Terlihat  bahwa subjek  penelitian  terbanyak  diklasifikasikan  ke  dalam  gagal pengobatan (baik kategori 1 ataupun 2) yaitu sebanyak 12  orang  (63%).  Sisanya  diklasifikasikan  ke  dalam  relaps dan riwayat pengobatan lainnya. Hal ini sesuai dengan data  epidemiologi  di  mana  klasifikasi  pasien  TB-MDR berdasarkan  riwayat  pengobatan  sebelumnya  didominasi oleh  kasus  gagal  terapi  ataupun  relaps  yang  mengambil porsi terbesar. 4
Apabila  dihubungkan  antara  riwayat  pengobatan sebelumnya  dengan  kategori  IL-10  (secara  statistik) diperoleh  hasil  tidak  ada  hubungan  yang  bermakna  antara riwayat  pengobatan  pasien  TB-MDR  dengan  kategori IL-10. Terlihat bahwa 7 pasien (58,3%) dengan riwayat
pengobatan  gagal  mempunyai  IL-10  yang  tergolong rendah,  2  pasien  (50%)  dengan  riwayat  pengobatan  relaps mempunyai IL-10 tergolong rendah, dan 3 pasien (100%) dengan riwayat pengobatan lainnya  mempunyai IL-10 yang  tergolong  rendah.  Semua  klasifikasi  pasien  TB-MDR berdasarkan riwayat pengobatan didominasi oleh pasien yang memiliki kadar IL-10 rendah.
Secara teori diketahui umumnya bahwa infeksi M.tb diasumsikan hanya disebabkan oleh satu strain saja, dan kekambuhan  dipercaya  sebagai  akibat  dari  reaktivasi  oleh strain  yang  menyebabkan  infeksi  pertama  tadi. 54 Sementara sangat jarang kita memperkirakan terjadi infeksi oleh strain kuman M.tb secara multipel pada satu pasien baik sebelum, selama ataupun bahkan setelah terapi berhasil dilaksanakan.  Penelitian  oleh  van  Rie  dkk  memperlihatkan dengan  menggunakan  analisis DNA-fingerprinting terdapat beberapa pasien TB-MDR yang memperlihatkan terjadi infeksi gabungan dari beberapa strain M.tb . 55
Hasil  penelitian  ini  memperlihatkan  proporsi  terbanyak dari kelompok pasien TB-MDR adalah dengan riwayat pengobatan gagal terapi. Teori tentang kemungkinan terjadinya infeksi gabungan menjelaskan bahwa terdapat strain kuman kebal-obat yang tidak terdeteksi yang pada akhirnya terlihat setelah diberikan pengobatan OAT lini pertama.  Pengobatan  tersebut  mampu  mengeradikasi  strain yang  masih  rentan  sehingga  akan  menyisakan  strain  yang kebal-obat  dan  akhirnya  pasien  akan  jatuh  ke  dalam  keadaan gagal  terapi.  Tetapi  keterbatasan  dalam  penelitian  ini  adalah tidak diketahuinya strain apa saja yang menyebabkan TB-MDR dan apakah terjadi pula infeksi gabungan pada subjek  penelitian  ini.  Hal  ini  penting  karena  diketahui  strain M.tb tertentu  berperan  menginduksi  IL-10,  sehingga  pada penelitian ini tidak didapatkan hubungan antara riwayat pengobatan dengan kategori IL-10 kemungkinan terkait dengan strain tersebut.
Dengan  adanya  kecenderungan  peningkatan  insiden  TB- MDR  menyebabkan  permasalahan  kesehatan  masyarakat dan juga masalah dalam pengobatan. Saat ini adanya deviasi imun dipertimbangkan sebagai penyebab utama resistensi  pada  TB-MDR.  Walaupun  demikian,  mekanisme sesungguhnya  tentang  terjadinya  TB-MDR  masih membutuhkan penelitian lebih lanjut. Telah diketahui bahwa imunitas protektif terhadap mikroba intraseluler secara  predominan  sangat  tergantung  pada  pelepasan  sel T sitokin seperti IL-12 dan IFN- γ yang mengaktifkan makrofag  dan  mengeradikasi  mikobakterium  intraseluler. 56 Beberapa penelitian memperlihatkan secara keseluruhan respons imun menurun pada pasien TB-MDR. 9,10,57,58
Sitokin IL-10 digolongkan ke dalam kelompok sitokin Th2  dengan  efek  anti-inflamasi  dan  berperan  dalam menghambat fungsi makrofag dengan cara menghalangi produksi IL-12 dan akibatnya menurunkan produksi IFN- γ oleh  limfosit  T. 59 Beberapa  penelitian  menyebutkan  bahwa pada  pasien  TB  non-MDR  sebelum  pengobatan  didapatkan kadar IL-10 yang tinggi dan kadarnya menurun pada saat dan  setelah  pengobatan. 38,47,60,61 Tetapi  penelitian  mengenai IL-10 pada pasien TB-MDR masih bersifat kontradiktif satu
dengan  yang  lainnya,  pada  penelitian  oleh  Pinheiro  dkk didapatkan  peningkatan  jumlah  sel  Treg  dan  IL-10  pada TB-MDR  dibandingkan  dengan  kelompok  TB  non-MDR dan  non  tuberkulosis  mikobakterium. 62 Penelitian  lainnya menyebutkan  IL-10  meningkat  secara  signifikan  pada pasien  TB-MDR  dan  pada  TB  non-MDR  bila  dibandingkan dengan  kontak. 63 Pada  penelitian  ini  nilai  IL-10  didapatkan tinggi  pada  pasien  TB  non-MDR  dibandingkan  pada pasien TB-MDR walaupun nilai ini secara statistik tidak bermakna.  Hasil  yang  berbeda  didapatkan  pada  penelitian yang  dilakukan  oleh  Shekar-Abi  yang  menemukan  bahwa produksi  IL-10  secara  signifikan  menurun  pada  TB-MDR bila  dibandingkan  dengan  kontrol  pada  orang  sehat. 64 Eum dkk  menemukan  produksi  IL-10  yang  sedikit  lebih  tinggi pada  TB-MDR  dibanding  TB  non-MDR  walaupun  juga secara statistik juga tidak bermakna. 4
Dari  hasil  penelitian  ini  tampaknya  respons  imun supresif  Treg  yang diwakili  oleh  pemeriksaan  IL-10 tidak terbukti  meningkat pada pasien TB-MDR dan hal ini  bertolak  belakang  dengan  penelitian  sebelumnya. Kemungkinannya  adalah  bahwa  strain  yang  berbeda  pada penelitian ini dibandingkan penelitian yang dilakukan di luar  negeri.  Seperti  yang  diketahui  bahwa  walaupun  strain di  wilayah  Asia  didominasi  oleh  strain  Beijing  tetapi  strain EAI  ( East-African-Indian )  ditemukan  dominan  di  wilayah Asia  Tenggara. 65 Dari  penelitian  oleh  Rocha-Ramirez  dkk menyimpulkan  strain  Beijing  akan  meningkatkan  produksi IL-10, bila dibandingkan strain lain yang kurang virulen. Penelitian  ini  memperlihatkan  bahwa  strain M.tb dapat memegang  peranan  dalam  menentukan  produksi  dan keterlibatan  biologis  dari  IL-10. 66 Sehingga  yang  menjadi kekurangan  dalam  penelitian  ini  adalah  tidak  diketahuinya strain M.tb yang  menginfeksi  subjek  penelitian,  diharapkan penelitian  selanjutnya  dapat  dikembangkan  dengan mengidentifikasi strain kuman.
Dari  hasil  analisa  yang  mencari  hubungan  antara nilai  IL-10  dan  TB-MDR  pada  penelitian  ini  ditemukan bahwa  tidak  ada  hubungan  yang  bermakna  antara  kadar IL-10 dan kelompok pasien TB-MDR  maupun TB non- MDR.  Pasien  dengan  kadar  IL-10  yang  lebih  tinggi,  tidak mempunyai  peluang  yang  lebih  tinggi  menjadi  kelompok pasien TB non-MDR. Dengan kata lain, pasien dengan kadar  IL-10  tinggi  bisa  digolongkan  ke  dalam  kelompok TB-MDR.  Penemuan  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang telah dilakukan oleh Lee dkk di mana kadar IL-10 yang tinggi  ditemukan  pada  pasien-pasien  TB-MDR  dan  TB non-MDR. 63
Kemungkinan  hal  ini  dapat  disebabkan  oleh  sel-sel  imun lokal  repiratori  dapat  bereaksi  berbeda  terhadap  mikroba interseluler. 64 Redford  dkk  menyimpulkan  penjelasan  hal ini  kemungkinan  bahwa  induksi  IL-10  dapat  berbeda  antara masing-masing  isolat M.tb ,  juga  tampaknya  bahwa  sumber seluler  IL-10  selama  fase  infeksi  cenderung  dinamis  dan mungkin  bergantung  pada  stadium  infeksi,  dan  adanya patogen  spesifik.  Contohnya  pada  awal  infeksi,  sumber utama  IL-10  adalah  sel-sel  myeloid  seperti  makrofag, kemudian sejalan dengan mulai tampaknya respons imun
adaptif,  maka  kemudian  sel  T  yang  menjadi  sumber  utama produksi  IL-10.  Tetapi  hingga  saat  ini  masih  sangat  sedikit yang  diketahui  mengenai  sumber  seluler  yang  spesifik  dari IL-10 selama infeksi M.tb sehingga area ini merupakan lahan penelitian yang masih sangat luas terbuka untuk dikerjakan. 67
Hasil penelitian ini yang tidak menemukan adanya hubungan yang bermakna antara IL-10 dan TB-MDR berbeda dengan temuan peneliti lainnya, sehingga kami mencari sebab kemungkinan teoritis yang melandasi hal ini. Pada  penelitian ini, faktor  agen  penyebab yaitu kuman M.tb yang  mengalami  mutasi  dan  menyebabkan  TB-MDR tidak kami selidiki berasal dari strain mana. Sedangkan menurut teori bahwa strain kuman terbanyak di wilayah Asia Tenggara selain didominasi oleh strain Beijing juga oleh  strain East-African-Indian (EAI).  Strain  Beijing telah diketahui memiliki virulensi yang tinggi dan akan meningkatkan produksi IL-10. 66 Sementara sepanjang penelusuran  kepustakaan  yang  kami  lakukan  bahwa penelitian  mengenai  imunogenisitas  strain  EAI  belum pernah dilaporkan.

## KESIMPULAN
1.    Kadar  IL-10  pada  pasien  TB-MDR  tidak  meningkat.
2. Tidak terdapat hubungan antara waktu sejak pertama menderita TB sampai menjadi TB-MDR dan kadar IL- 10 (nilai signifikansi > 0,05)
3.  Tidak terdapat hubungan antara riwayat pengobatan pasien TB-MDR dan kategori IL-10 (nilai signifikansi > 0,05)
4.  Meskipun secara deskriptif terlihat kadar IL-10 pada TB non-MDR lebih tinggi dibandingkan kadar IL-10 pada TB-MDR namun secara statistik tidak terdapat perbedaan  yang  bermakna  (tingkat  signifikansi  > 0,05)
5.  Tidak terdapat hubungan antara kadar IL-10 dan TB- MDR maupun kadar IL-10 dengan TB non-MDR (tingkat signifikansi > 0,05)

## DAFTAR PUSTAKA
1.  WHO. Global Tuberculosis Report . ; 2012.
2.  Yew WW, Chau CH. Drug-resistant tuberculosis in 1990s. Eur Respir J . 1995; 8: p. 1184-92.
3.  Depkes R. Pedoman nasional pengendalian tuberkulosis Jakarta:
Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia; 2011. 4.  Eum S, Jeon B, Min J, Kim S, Cho S, Park S, et al . Tumor Necrosis Factor-Alpha and Interleukin-10 in whole blood is associated with disease progression in pulmonary multidrug-resistant tuberculosis. Respiration . 2008; 76: p. 331-7.
5.  Crevel RV, Ottenhoff T, Meer JVd. Innate immunity to Mycobacterium tuberculosis. Clin Microbiol Rev . 2002; 15: p. 294-309.
6.  Nachega J, Chaisson R. Tuberculosis drug resistance: a global threat. Clin Infect Dis. 2003; 36(Suppl 1): p. S24-30.
7.  Thakker H, Shah J. Multi-drug resistant pulmonary tuberculosis. Ind J Tub. 1998; 45: p. 131-9.
8.    Pinto  L,  Menzies  D.  Treatment  of  drug-resistant  tuberkulosis.
Infection and Drug Resistance. 2011; 4: p. 129-35.
9.  Catagay T, Kiran B, Yurt S, Gulbaran Z, Kosar F, Catagay  P. Level of tumor necrosis factor-alpha and IL-1alpha in newly diagnosed and multidrug resistant tuberculosis. Respirology. 2005; 10: p. 290-4. 10. Geffner L, Yokobori N, Basille J, Schierloh P, Balboa L. Patients with multi-drug resistant tuberculosis display impaired Th1 responses and enhanced  regulatory  T-cell  levels  in  response  to  an  outbreak  of multi-drug  resistant  tuberculosis  M  and  Ra  strains.  Infect  immun. 2009; 77 (11): p. 5025-34.
11.  Skolimowska  K,  Rangaka  M,  Meintjes  G,  Pepper  D,  Seldon  R, Matthews K, et al. Altered ratio of IFN-gamma/IL-10 in patients with  drug  resistant  Mycobacterium  tuberculosis  and  HIV-tuberculosis Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome. PLoS ONE. 2012; 7 (10): p. 1-7.
12. O’Leary S, O’Sullivan M, Keane J. IL-10 blocks Phagosome maturation in Mycobacterium tuberculosis-infected human macrophages. Am J Respir Cell Mol Biol. 2011; 45: p. 172-180. 13. Lee J, CH Song JL, Kim H, Park J, Paik T, Kim C, et al. The production  of  tumor  necrosis  factor-alpha  is  decreased  in  peripheral blood  mononuclear  cells  from  multidrug-resistant  tuberculosis  patients following  stimulation  with  the  30-kDa  antigen  Mycobacterium tuberculosis. Clin Exp Immunol. 2003; 132: p. 443-9. 14. Hopewell P. Tuberculosis and other Mycobacterial disease. In Mason  RJ,  Broaddus  VC,  Murray  JF, Nadel  JA.  Murray  and  Nadel’s Textbook  of  Respiratory  Medicine,  4th  edition.  Philadelphia:  Elsevier Saunders; 2005. p. 984.
15.  Hasan  H.  Tuberkulosis  paru.  In  Wibisono  MJ,  Winariani  ,  Hariadi  S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. 1 st ed. Surabaya: Departemen Ilmu Penyakit Paru FK Unair-RSUD dr. Soetomo; 2010. p. 9. 16. Loeffler AM, editor. Drug-Resistant tuberculosis: a survival guide for clinicians Los  Angeles:  Francis  J.Curry  National  Tuberculosis Centre, California Department of Public Health; 2008. 17. Pinheiro R, Dalcolmo M. Tuberculosis and multi-drug resistant tuberculosis:  immunologic  mechanisms  and  tools  for  controlling  the disease. J Commun Inf Innov Health. 2008; 2 (1): p. 95-101.
18. PDPI. Tuberkulosis. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia; 2011.
19. Raviglione MC, O’Brien RJ. Tuberculosis. In Fauci AS, Braunwald E,  Kasper  DL,  Hauser  SL,  Longo  DL,  editors.  Harrison’s  Principles of Internal Medicine. 17 th ed. New York: the McGraw-Hill Co; 2008. p. 1006.
20.  Khan  AE,  Kimerling  ME.  Chemotherapy  of  tuberculosis.  In  Schlossberg D, editor. Tuberculosis and Mycobacterium other than tuberculosis. 6 th ed. Philadhelphia: the McGraw-Hill Co; 2006. p. 77.
21.  Dheda  K,  Schwander  S,  Zhu  B,  Zyl-Smit  Rv,  Zhang  Y.  The Immunology of tuberculosis: From bench to bedside. Respirology. 2010; 15: p. 433-50.
22.  Patel  AM,  Abrahams  EW.  Pulmonary  tuberculosis.  In  Ratlegde, Stanford J, Grange JM, editors. The Biology of mycobacteria. London:
Harcout Branch Jovanovick,Academic Press; 1989. p. 179-244. 23. Manabe YC, Dannenberg Jr AM. Pathophysiology: basic aspects.
In  Schlossberg  D,  editor.  Tuberculosis  and  Non  Tuberculosis Mycobacterial infection. 5 th ed.: McGraw Hill; 2006. p. 18-51. 24. Raja A. Immunology of tuberculosis. Indian J Med Res. 2004; 120: p. 213-32.
25.  Bezuidenhout  J,  Scheider  JW.  Pathology  and  pathogenesis  of tuberculosis. In Schaaf HS, Zumla A, editors. Tuberculosis a comprehensive clinical reference.: Elsevier Saunders; 2009. p. 120.
26. Zainullah A. Immunopathogenesis of TB: ”how to apply in im proving  of  TB  treatment?”  In  Maranatha  D,  Soedarsono  ,  Hasan H,  editors.  Simposium  Nasional  TB  Up-date  IV,  Fighting  TB: protect  the  vulnerable  population  from  TB,TB/HIV,and  MDR  TB; 2007;  Surabaya:  Departemen  Ilmu  Penyakit  Paru  FK  Unair-RSU  dr. Soetomo. p. 51-61.
27.  Ahmad  S.  Pathogenesis,  immunology,  and  diagnosis  of  latent Mycobacterium tuberculosis infection. Clin Dev Immun. 2011;: p. 1-17. 28. Schwander S, Ellner J. Human immune response to M. tuberculosis. In  Davies  P,  Barnes  P,  Gordon  S,  editors.  Clinical  tuberculosis.  4 th ed. London: Hodder Arnold an Hachette UK Company; 2008. p. 121.
29.  Mertaniasih N, RJ S, Wahyunitisari M. Patogenesis tuberkulosis.
In Mertaniasih N, Koendhori E, Kusumanigrum D, editors. Buku Ajar Tuberkulosis Diagnostik Mikrobiologis. 1st ed. Surabaya: LP3 UNAIR dan Pusat Penerbitan dan Percetakan UNAIR; 2013. p. 35-60.
30.  van Crevel R, Ottenhoff T, van der Meer J. Innate immunity to Mycobacterium tuberculosis. Clin Microbiol Rev. 2002; 15: p. 294-309.
31.  Abbas A, Lichtman A, Pillai S. Immunity to microbes. In Cellular and Molecular Immunology. 7 th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 350.
32.  Abbas A, Lichtman A, Pillai S. Effector mechanisms of Cell- Mediated Immunity. In Cellular and Molecular Immunology. 7 th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 225. 34.  Dachlan Y. Imunologi Tuberkulosis: sistem imun, pembentukan granuloma, dormansi, reaktivasi infeksi latent, MDR-tuberkulosisi. In The Problems of MDR TB from basic to clinic and community. Surabaya; 2012. p. 4-14.
35.  Mitchison D. Drug resistant tuberculosis. Eur Respir J. 2005; 25: p. 376-9.
36.  Snider DJR. Infection and disease among contacts of tuberculosis cases with drug-resistant and drug-susceptible bacilli. Am Rev Respir Dis. 1985; 132: p. 125-132.
37.  Valway SE. Multidrug-resistant tuberculosis in the New York State prison system, 1990-1991. J Infect Dis. 1994; 170: p. 151-6.
38.  Delves P, Martin S, Burton D, Roitt I. Fundamental of immunology: knowing when to make an immune response. In Roitt’s Essentials Immunology. 12th ed. United Kingdom: Wiley-Blackwell publishing; 2011. p. 4-6.
39.  Cavalcanti Y, Brelaz M, Neves J, Ferras J, Pereira V. Role of TNF- Alpha, IFN-gamma, and IL-10 in the development of pulmonary tuberculosis. Pulmonary Medicine. 2012;: p. 1-10.
40.  Williams A. Cytokines. In Immunology Mucosal and Body Surface Defences. United Kingdom: Wiley-Blackwell; 2012. p. 68-92.
41. Fiorentino D, MW B, Mosmann T. Two types of mouse T helper cell. Th2 clones secrete a factor that inhibits cytokines production by Th1 clones. J Exp Med. 1989; 170: p. 2081-95.
42. D’andrea A, Aste-Amezaga M, Valiante N. Interleukin-10 (IL- 10) inhibits human lymphocyte interferon gamma production by supressing Natural Killer Cell stimulatory factor/IL-12 synthesis in acessory cells. J Exp. Med. 1993; 178: p. 1041-8.
43. Couper K, Blount D, Riley E. IL-10: the master regulator of immunity to infection. J Immunol. 2008; 180: p. 5771-7.
44. Jacobs M, Bronw N, Allie N. Increase resistance to Mycobacterial infection in the absence of interleukin-10. Immunology. 2000; 100: p. 494-501.
45. Beamer G, Flaherty D, Assogba B, Stromberg P, Gonzales-Juarrero M, Waal-Malefyt Rd, et al . Interleukin-10 promotes Mycobacterium tuberculosis disease progression in CBA/J mice. J Immunol. 2008; 181: p. 5545-50.
46. Deveci F, Akbulut H, Turgut T. Changes in serum cytokine levels in active tuberculosis with treatment. Mediators of inflammation. 2005; 5: p. 256-62.
47. Zhang M, Gong J, Presky D. Expression of the IL-12 receptor B1 dan B2 subunits in human tuberculosis. J Immunol. 1999; 162: p. 2441-7.
48. Verbon A, Juffermans N, van Deventer S. Serum concentration of cytokines in patients with active tuberculosis and after treatment. Clin Exp Immunol. 1999; 115: p. 110-3.
49. Lago P, Boechat N, Migueis D, Almeida A, Lazzarini L, Zaldanha M, et al. Interleukin-10 and interferon-gamma pattern during tuberculosis treatment: possible association with recurrence. Int J Tuberc Lung Dis. 2012; 16 (5): p. 656-9.
50. biolegend.com. [Online]. [cited 2014 February 15. Available from: www.biolegend.com.
51.  Dahlan  M.  Besar  sampel  dan  cara  pengambilan  sampel  dalam  penelitian kedokteran dan kesehatan Jakarta: Salemba Medika; 2010.
52. Yamasaki N, Ozasa K, Yamada, Otsuga, Shimouchi. Gender difference  in  delays  to  diagnosis  and  health  care  seeking  behavior  in rural area of Nepal. Int J Tuberc Lung Dis. 2001; 54 (1): p. 24-31.
53. Chiacchio T, Cassetti R, Butera O. Characterization of regulatory T cells identified as CD4 (+) CD25 (high) CD39(+) in patients  with active tuberculosis. Clin Exp Immunol. 2009; 156: p. 463-70.
54. Sahiratmadja E, Alisjahbana B, de Boer T. Dynamic changes in pro- and anti-inflammatory cytokine profiles and gamma interferon signaling  integrity  correlate  with  tuberculosis  disease  activity  and responsse to curative treatment.  Infect  Immun.  2007; 75 (2): p. 820-9.
55.  Stead W.  Pathogenesis  of  a  first  episode  of  chronic  pulmonary tuberculosis in man: recrudescence of residual of the primary infection or exogenous reinfection? Am Rev Respir Dis. 1967; 95: p. 729-45.
56. van Rie A, Victor T, Richardson M. Reinfection and mixed infection cause changing Mycobacterium tuberculosis drug-resistant patterns. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 172: p. 636-42.
57. Flynn J, Chan J, Triebold K, Dalton D, Stewart  T, Bloom B. An essential role for interferon gamma in resistance to Mycobacterium tuberculosis infection. J Exp Med. 1993; 178 (6): p. 2249-54.
58. McDyer J, Hackley M, Walsh T, Cook J, Seder R. Patients with multidrug-resistant  tuberculosis  with  low CD4+  T  cell counts  have impaired Th1 responsses. J Immunol. 1997; 158 (1): p. 492-500.
59. Lee J, Song C, Kim C. Profiles of IFN-gamma and its regulatory cytokines (IL-12,IL-18  and  IL-10)  in  peripheral  blood mononuclear cells  from  patients  with  multidrug-resistant  tuberculosis.  Clin  Exp Immunol. 2002; 128: p. 516-24.
60. Flynn J, Chan J. Immunology of tuberculosis. Annu Rev Immunol. 2001; 19: p. 93-129.
61. Torres M, Herrera T, Villareal H, Rich E, Sada E. Cytokine profiles for peripheral blood lymphocytes from patients with active pulmonary tuberculosis  and  healthy  household  contacts  in  responsse  to 30- kilodalton  antigen  of  Mycobacterium  tuberculosis.  Infect  Immun. 1998;: p. 176-80.
62. Eum S, Lee Y, Min J, Kwak H, Hong M, Kong J, et al. Association of antigen-stimulated release of tumor necrosis factor-alpha in whole blood with  responsse to  chemotherapy  in  patients with  pulmonary multi-drug resistant tuberculosis. Respiration. 2010; 80: p. 275-84. 63. Pinheiro R, Oliveira Wd, Santos Gd, Silva Gd, Silva BdA, Teles R, et al. Different  immunosuppressive  mechanisms  in  multi-drug-resistant tuberculosis  and  non-tuberculous  mycobacteria  patients.  Clin  Exp Immunol. 2012; 171: p. 210-9.
64. Lee J, Son H, Song C, Kim H, Park J, Paik T, et al . Dysregulated production of IFN-gamma, IL-12, and IL-10 by peripheral blood mononuclear  cells  from  early  active  pulmonary  and  multi-drug resistant  tuberculosis  patients.  J  Bacteriol  Virol.  2002;  32  (2):  p. 211-9.
65.  Shekar-Abi  M,  Miandehi  N,  Mansoori  S,  Fayri  M,  Alibahar  M, Amirkhani A, et al. The study of Th1/Th2 cytokines profiles (IL- 10,IL-12,IL-4,  and  IFN-gamma)  in  PMBCs  of  patients  with  multidrug resistent  tuberculosis  and  newly  diagnosed  drug  responssive  case. Tanaffos. 2004; 3 (10): p. 25-31.
66.  Brudey  K,  Driscoll  J,  Rigouts  L,  Prodinger  W,  Gori  A,  Hajoj SA. Mycobacterium tuberculosis complex genetic diversity: mining the fourth international spoligotyping database (SpolDB4) for classification,  population  genetics  and  epidemiology.  BMC Microbiology. 2006; 6: p. 23.
67.  Rocha-Ramirez  LM.  Mycobacterium  tuberculosis  lipids  regulate cytokines, TLR-2/4 and MHC class II expression in human macrophage. Tuberculosis. 2008; 88: p. 212-20.
68. Redford P, Murray P, O’Garra A. The role of IL-10 in immune regulation during M.tuberculosis infection. Mucosal Immunol. 2011 May; 4 (3): p. 261-70.