## KADAR TUMOR NECROSIS FACTOR-  PLASMA PADA BERBAGAI DERAJAT KEPARAHAN
AKNE VULGARIS DI RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
Dhany Prafita Ekasari*, Tantari Sugiman*, Arif Widiatmoko* 

## Abstrak
Akne  vulgaris  (AV)  merupakan  penyakit  peradangan  kronis  pada  unit  pilosebaseus. Tumor  necrosis factor -α  (TNF-α)  merupakan  sitokin  proinflamasi  yang  terlibat  dalam  patogenesis  inflamasi  AV . Berbagai penelitian  telah  dilakukan  untuk  mengetahui  hubungan  TNF-α  dengan  derajat  keparahan  AV  dan menunjukkan  hasil  yang bervariasi. Hingga saat ini, belum ada data perbandingan kadar TNF-α plasma pada individu  dengan  berbagai  derajat  keparahan  AV.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengukur  kadar  TNF-α plasma  pada  berbagai  derajat  keparahan  AV  dan  menentukan  perbedaan  kadar  TNF -α  plasma  pada berbagai  derajat  keparahan  AV. Desain  penelitian  yang  digunakan  yaitu analitik observasional potong lintang dengan  jumlah  subjek  72  penderita  AV  yang  datang  ke  Instalasi  Rawat  Jalan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  dr. Saiful  Anwar  Malang  dan  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Subjek  dikelompokkan  menjadi  3  kelompok derajat  keparahan  AV,  yaitu  ringan,  sedang  dan berat berdasarkan klasifikasi Combined Acne Severity Scale (CASC)  menurut  Lehmann.  Variabel  yang  diukur  adalah  kadar  TNF-α  plasma  dengan  metode  ELISA. Hasil rerata  kadar  TNF-α  plasma  pada  AV  derajat  ringan  14,72  7,97    pg/ml, AV sedang 15,39  12,13 pg/ml, dan AV  berat  13,92  7,11  pg/ml.  Analisis  statistik  rerata  kadar  TNF-α  dengan  menggunakan  uji  statistik nonparametrik  Kruskall-Wallis  menunjukkan  tidak  terdapat  perbedaan  yang  bermakna  (p  >  0,05)  pada ketiga derajat  keparahan  AV,  namun  kadarnya  masih  di  atas  rentang  kadar  normal.  Penelitian  ini  menyimpulkan bahwa  kadar  TNF-α  plasma  meningkat  pada  AV  walaupun  peningkatannya  tidak  sesuai  dengan  derajat keparahan.
Kata  kunci: akne vulgaris, inflamasi,  TNF-α.
LEVELS OF TUMOR NECROSIS FACTOR-  PLASMA IN VARIOUS SEVERITY DEGREES OF ACNE VULGARIS IN GENERAL HOSPITAL DR. SAIFUL ANWAR MALANG

## Abstract
Acne  vulgaris  (AV)  is  a  chronic  inflammatory  disease  in  the  pilosebaseus  unit.  Tumor  necrosis  factor-α (TNF-α)  is  a  proinflammatory  cytokine  which  involved  in  inflammatory  pathogenesis  of  acne  vulgaris  (AV). Various  studies  have  been  conducted  to  determine  the  relationship  of  TNF-α  with  the  severity  of  AV  and showed  varying  results.  Study  comparing  TNF-α  plasma  levels  in  individuals  with  varying  degrees  of  AV severity  still  not  established.  The  aim of this study was to measure TNF-α plasma levels in various degrees of AV  severity  and  determine  the  difference  of  TNF-α  plasma  levels  in  various  degrees  of  severity  of  AV. The study  design  was  observational  analytic  cross-sectional  with  72  AV  patients.  Subjects  were  grouped  into  3 groups  of  AV  severity,  mild,  moderate  and  severe  based  on  the classification Combined Acne Severity Scale (CASC)  by  Lehmann.  The variables measured were TNF-α plasma levels by ELISA. Results showed TNF-α plasma  levels  in  mild  degree  AV  was  14.72  7.97  pg/ml,  moderate  AV  was  15.39  12.13  pg/ml,  and  severe AV  was  13.92  7.11  pg/ml.  Statistical  analysis  of  TNF-α  average  levels  by  using  Kruskal-Wallis  test  showed no  significant  difference  (p  >  0.05)  in  all  degrees  of  AV  severity,  but the values are still above normal levels. This  study  concluded  that  TNF-α  plasma  levels  increased  in  AV  even  though  the  increase  is  not  in accordance  with the degree of  severity.
Keywords: acne vulgaris, inflammation,  TNF-α.
*Departemen  Ilmu  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin,  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Brawijaya-RSUD  dr.  Saiful Anwar Malang
 Email:  dhanyprafita@yahoo.com,  kulit_fkub@yahoo.co.id
Ekasari  DP, et al. Kadar Tumor Necrosis  Factor-  Plasma …..

## Pendahuluan
Akne vulgaris (AV) merupakan penyakit peradangan kronis pada unit pilosebaseus. 1,2
Berdasarkan  Kelompok  Studi  Dermatologi Kosmetik  Indonesia  (KSDKI), di Indonesia, pada  tahun  2002,  prevalensi  kasus  AV sebesar  23,6%  dan  pada  tahun  2003 sebesar  23,8%. 3 Sedangkan  data  yang didapatkan dari rekam medik Instalasi Rawat Jalan  (IRJ)  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  dr. Saiful Anwar (RSSA) Malang, jumlah pasien akne  vulgaris  pada  tahun  2012  dan  2013 berturut-turut  yaitu  16%  dan  11.8%  dari seluruh pasien yang datang, dan menenpati urutan  pertama  dari  10  besar  penyakit terbanyak  yang  dijumpai  di  IRJ  Kulit  dan Kelamin di RSSA (Tidak dipublikasi). Akne bukan merupakan kondisi yang mengancam nyawa, tetapi dapat menyebabkan masalah secara  fisik,  psikososial  dan  emosional. Akne menimbulkan ketidaknyamanan secara fisik  pada  sebagian  besar  kasus  yang disebabkan karena rasa nyeri, terbentuknya skar,  kemerahan,  munculnya  erupsi  baru setiap  hari  serta  dapat  menimbulkan  efek psikososial seperti perasaan malu, depresi, cemas, kurang percaya diri. 4,5,6 Lesi kulit AV dapat  berupa  lesi  noninflamasi  dan inflamasi. Termasuk dalam lesi noninflamasi yaitu  komedo,  yang  terdiri  dari  2  jenis komedo yaitu komedo terbuka ( blackhead ) dan  komedo  tertutup  ( whitehead ).  Lesi inflamasi AV dapat berupa papul dan pustul, pustul dalam, nodul dan kista. 1,2,7
Pada  lesi  inflamasi  AV,  keberadaan Propionibacterium  acnes  (P.  acnes) memberikan kontribusi terhadap inisiasi dan pemeliharaan dari proses inflamasi dengan menginduksi sitokin proinflamasi dan enzim yang merusak jaringan seperti protease dan hyaluronidase. 8,9 Banyaknya  populasi P. acnes akan  mengaktifkan  respons  imun tubuh, salah satunya dengan menstimulasi keratinosit  untuk  memproduksi  sitokin proinflamasi seperti tumor necrosis factor -α
(TNF-α). 8,10,11,12 Berbagai  penelitian  telah dilakukan untuk mengetahui hubungan TNF- α  dengan  keparahan  AV,  namun memberikan hasil yang beragam. Sejauh ini, telah  dibuktikan  pada  beberapa penelitian yang  mengemukakan  hubungan  antara polimorfisme  gen TNF-α dengan risiko AV serta  mengetahui  kadar  sitokin-sitokin proinflamasi termasuk TNF-α dibandingkan dengan individu sehat. Namun, di Indonesia penelitian  yang  membandingkan  antara kadar TNF-α plasma pada individu dengan berbagai derajat keparahan AV masih belum didapatkan.

## Bahan dan Metode

## Rancangan  Penelitian  dan  Sampel Penelitian
Rancangan penelitian yang digunakan pada  penelitian  ini  adalah  analitik observasional potong lintang yang bertujuan untuk mengetahui adanya perbedaan kadar TNF-α  plasma  pada  berbagai  derajat keparahan  AV.  Kriteria  inklusi  dari sampel penelitian adalah perempuan/laki-laki sehat berusia 15-30 tahunyang bersedia menjadi subjek  penelitian  serta  menandatangani informed  consent . 13 Perempuan  hamil, menyusui, menstruasi,  menggunakan kontrasepsi  hormonal,  pernah/sedang mendapatkan  terapi  topikal  akne  dalam kurun waktu 2 minggu sebelum penelitian, menerima terapi antibiotik oral, retinoid oral, antiandrogen,  antiinflamasi  dalam  kurun waktu 1 bulan sebelum penelitian, memiliki penyakit sistemik atau penyakit kulit lainnya serta  memiliki  persentase Fat  Mass (FM) >30%  merupakan  kriteria  eksklusi  pada penelitian ini. 14-22

## Prosedur Pengukuran Derajat Keparahan
Diagnosis  AV  dan  penentuan  derajat menurut Combined Acne Severity Classification (CASC)  (Tabel  1)  dilakukan oleh 2 orang pemeriksa.
Tabel  1.  Klasifikasi  derajat  keparahan  akne  vulgaris  berdasarkan combined acne  severity classification 23
Prosedur  Pengumpulan  dan  Penanganan Spesimen  serta  Pengukuran  Kadar  TNF-α Plasma Sampel  darah  sebanyak  3  ml dimasukkan  ke  dalam  tabung  yang mengandung  sitrat,  heparin  atau  EDTA kemudian disentrifus selama 10 menit pada 1.000  g  dalam  waktu  30  menit  setelah sampel  diambil.  Spesimen  plasma  harus jernih dan tidak hemolisis. Kemudian segera diukur  kadarnya  dengan  menggunakan ELISA  kit  atau  disimpan  dalam  suhu  di bawah -20 °C. Siklus pembekuan berulang harus dihindari.

## Teknik Pengolahan dan Analisis Data
Data  diolah  dengan  menggunakan program Statistical  Package  for  Social Sciences (SPSS)  versi  21.  Uji  komparasi dengan one way ANOVA jika distribusi data normal dan homogen atau uji Kruskall-Wallis jika distribusi data tidak normal. 24

## Hasil

## Data Dasar Subjek
Untuk  mengetahui  ada  atau  tidaknya perbedaan  data dasar subjek berdasarkan derajat keparahan AV, maka dibuat tabulasi silang ( crosstab ) yang dilanjutkan dengan uji chi-square. Hasil uji chi-square pada Tabel 2 menunjukkan  bahwa  terdapat  perbedaan derajat AV yang bermakna berdasarkan usia pasien,  riwayat  jerawat  pada  keluarga, pengaruh menstruasi, serta pengaruh stres. Dengan  kata  lain,  derajat  AV  pada subjek yang  diamati  berkaitan  dengan  empat hal tersebut.
Data-data  yang  didapatkan kemudian dilakukan pengujian normalitas data dengan menggunakan  uji  Kolmogorov-Smirnov. Hasil  uji tersebut menunjukkan  data kadar TNF-α  tidak  berdistribusi  normal,  dengan nilai  signifikansi  0,000  (p  <  0,05).  Oleh karena itu, uji banding yang dilakukan pada kadar TNF-α di setiap derajat keparahan AV adalah dengan uji Kruskal-Wallis (Tabel 3). Hasil  yang  diperoleh  menunjukkan  nilai signifikansi  kadar  TNF-α  pada  3  derajat keparahan  AV  (ringan,  sedang  dan  berat) sebesar  0,607  (p  >  0,05,  Ho  diterima), sehingga disimpulkan bahwa tidak terdapat perbedaan  kadar  TNF-α  yang  bermakna pada ketiga derajat keparahan AV.

## Pembahasan
Distribusi  usia  subjek  penelitian  ini antara 15-30 tahun yang merupakan rentang usia  terbanyak  pasien  AV.  Pada  T abel  2 menunjukkan  perbedaan  yang  bermakna antara usia dengan derajat keparahan AV (p < 0,05), dimana pada remaja (15-19 tahun) cenderung  mempunyai  risiko  yang  lebih tinggi mengalami AV pada derajat yang lebih berat daripada usia dewasa. Hasil penelitian serupa  didapatkan  pada  penelitian  oleh Semyonov  (2010)  yang  menyebutkan insiden AV tertinggi antara usia 17-18 pada perempuan dan antara 19-21 pada laki-laki. Prevalensi  AV  meningkat  pada  usia 10-18 tahun  dan  secara  bertahap  semakin menurun  pada  usia  di  atas  20  tahun. 25,26 Untuk  wilayah  Asia,  Yeung et  al (2002) menyebutkan usia terbanyak penderita AV di
Hong Kong yaitu antara 15-25 tahun. 27
Derajat Keparahan Kriteria Akne Ringan <20 komedo,  atau <15 lesi inflamasi,  atau  jumlah  lesi total  <30 Akne Sedang 20-100 komedo,  atau 15-50 lesi  inflamasi,  atau jumlah  lesi total  30-125 Akne Berat >5  kista,  atau  jumlah  komedo  total  >100,  atau  jumlah  lesi  inflmasi  total  >50, atau jumlah  lesi total  >125
Ekasari  DP, et al. Kadar Tumor Necrosis  Factor-  Plasma …..

## Tabel 2. Data dasar subjek berdasarkan derajat keparahan AV
Karakteristik Kategori Derajat Keparahan AV Nilai P Ringan (n=24)  Sedang (n=24) Berat (n=24) Frek % Frek % Frek % Usia 13-19 tahun (remaja) 0 0 3 4,1 10 13,8 0,001 20-34 tahun (dewasa) 24 33,3 21 29,1 14 19,4 Jenis  Kelamin Perempuan 16 22,2 10 13,8 13 18,0 0,221 Laki-laki 8 11,1 14 19,4 11 15,2 Riwayat jerawat di keluarga Ya 9 12,5 16 22,2 17 23,6 0,038 Tidak 15 20,8 8 11,1 7 9,7 Jerawat muncul/bertambah banyak menjelang menstruasi Ya 8 20,5 10 25,6 13 33,3 0,001 Tidak 8 20,5 0 0 0 0 Jerawat muncul/bertambah banyak saat  stres Ya 7 9,7 8 11,1 17 23,6 0,006 Tidak 17 23,6 16 22,2 7 9,7
Tabel 3. Rata-rata kadar TNF-α pada ketiga derajat keparahan AV
Variabel Derajat keparahan AV (mean  SD) Nilai p Ringan Sedang Berat Kadar TNF-α 14,72  7,97 15,39  12,13 13,92  7,11 0,607 Keterangan:  jika p > 0,05 maka  tidak  ada perbedaan bermakna Pada beberapa penelitian menyebutan bahwa,  usia  remaja  terjadi  peningkatan produksi  sebum,  sehingga  menginduksi pertumbuhan P.  acnes dan  menyebabkan timbulnya  manifestasi  klinis  AV. 2,28 Data mengenai  riwayat  jerawat  pada  keluarga subjek  menunjukkan  adanya  peningkatan derajat  keparahan  AV  pada  subjek  yang memiliki  riwayat  serupa  di  keluarganya, dengan nilai signifikansi 0,038 (p < 0,05). Hal tersebut  menunjukkan  bahwa  subjek  yang memiliki  riwayat  AV  di  keluarga  memiliki kecenderungan untuk mengalami AV dengan derajat yang lebih berat dibandingkan dengan yang  tidak  memiliki  riwayat  AV di keluarga. Pasien  AV  seringkali  memiliki  riwayat  yang serupa  pada  keluarganya.  Hal  tersebut menunjukkan  adanya  keterlibatan  genetik pada  AV,  walaupun  masih belum diketahui pola  pewarisannya. 26 Penelitian  lain menunjukkan bahwa sebagian besar pasien AV memiliki riwayat serupa  di keluarga dan
memiliki  prevalensi  lebih  tinggi  untuk mengalami AV dengan derajat sedang/berat. 29-30 Faktor genetik berpengaruh terhadap  modifikasi  reseptor androgen dan diperkirakan  terdapat  beberapa  gen  yang terlibat  dalam  predisposisi  AV.  Gen  yang diketahui  terlibat  dalam  pewarisan AV yaitu gen  sitokrom  p-450-1A1  dan  steroid  21- hydroxylase  yang  mempengaruhi  produksi androgen di kelenjar adrenal. 30
Riwayat jerawat yang muncul/bertambah banyak  menjelang  menstruasi  atau disebut dengan premenstrual acne flare menunjukkan nilai signifikansi sebesar 0,004 (p < 0,05). Hal tersebut  menunjukkan  bahwa  pasien  yang mempunyai pengaruh menstruasi cenderung mempunyai  risiko  yang  lebih  tinggi mengalami AV pada derajat yang lebih berat daripada  pasien  yang  tidak  mempunyai pengaruh  menstruasi. Hasil tersebut sesuai dengan  hasil  penelitian  oleh  Ghodsi et  al (2009)  yang  menyebutkan  bahwa  fase
[Type a quote from the
document or the summary of an interesting point. You can position the text box anywhere in the document. Use the Drawing Tools tab to change
the formatting of the pull quote text box.]
premenstruasi pada pelajar wanita memiliki hubungan positif dengan derajat keparahan AV. 31 Sejauh  ini  diketahui  bahwa  di  antara hari  ke-15  dan  hari  ke-21  dari  siklus menstruasi didapatkan duktus pilosebaseus yang mengecil/menyempit sehingga menyebabkan penyumbatan dan munculnya premenstrual  acne .  Namun  mekanisme penyumbatan  masih  belum  diketahui. 32,33
Pendapat  lain  mengungkapkan  adanya keterlibatan  progesteron pada premenstrual acne , pada wanita dengan AV derajat berat, ditemukan  kadar  progesteron  yang  tinggi. Mekanisme  yang  mungkin berperan dalam menimbulkan lesi AV oleh progesteron adalah dengan  peningkatan  sekresi  sebum  dan stimulasi proliferasi keratinosit. 34
Pengaruh  stres  sebagai  pencetus munculnya/bertambah  banyaknya  jerawat telah  banyak  diamati  pada  berbagai penelitian. Hasil uji chi-square pada penelitian ini menunjukkan nilai signifikansi 0,009 (p <
0,05),  yang  menunjukkan  bahwa  individu dengan pengaruh stres cenderung mempunyai risiko lebih tinggi mengalami AV dengan derajat lebih berat daripada individu yang  tidak  mempunyai  pengaruh  stres. Yosopovitch et  al. (2007)  mengungkapkan bahwa stres psikologis mempengaruhi derajat keparahan  AV  karena  adanya  perubahan sekresi  neuropeptida  dan  komposisi  lipid sebum. 35 Stres juga mempengaruhi produksi mediator inflamasi melalui kelenjar sebasea. Beberapa  peneliti  mengungkapkan  bahwa peningkatan  glukokortikoid  dan  androgen adrenal  dapat  menginduksi  hiperplasia kelenjar  sebaseus.  Kedua  hormon tersebut dihasilkan pada saat kondisi stres emosional. Selain  itu, corticotropin-releasing  hormone , yang  merupakan  pengatur  respons  tubuh terhadap  stres,  juga  berperan  dalam peningkatan lipogenesis di kelenjar sebaseus dan  peningkatan  regulasi  konversi  sebosit dari prekursor andogen menjadi testosteron. Penelitian lain menyebutkan bahwa substansi P,  yang  merupakan  neuropeptida  yang
dihasilkan  saraf  perifer  karena  pengaruh stres, dapat menstimulasi proliferasi kelenjar sebaseus dan meningkatkan regulasi sintesis lipid di sel-sel sebaseus. 36
Perbedaan  jenis  kelamin  dalam mempengaruhi  derajat  keparahan  AV  juga disebutkan pada berbagai hasil penelitian dan menunjukkan  hasil  yang  beragam.  Pada penelitian ini, berdasarkan hasil uji chi-square menunjukkan bahwa tidak terdapat
perbedaan  derajat  AV  yang  bermakna berdasarkan jenis kelamin pasien. Sehingga, laki-laki  ataupun  perempuan  mempunyai risiko yang sama untuk mengalami AV pada derajat  ringan,  sedang  dan  berat.  Hasil tersebut  sesuai  dengan  penelitian  oleh Ghodsi et  al. (2009)  yang  mengemukakan bahwa jenis kelamin tidak memiliki hubungan terhadap derajat keparahan AV. 31
Penentuan  derajat  keparahan  dinilai berdasarkan  jumlah  komedo,  atau  lesi inflamasi,  atau  total  lesi  dengan  metode CASC. Metode ini merupakan metode yang bersifat objektif serta cukup praktis dan cepat karena  prosedur  pelaksanaannya  tidak memerlukan  alat  bantu  yang  sulit,  hanya dengan menggunakan kaca pembesar pada saat perhitungan jumlah lesi dan merupakan klasifikasi  yang  dijadikan  acuan  untuk pelayanan dokter spesialis Dermatologi dan Venereologi  di  Indonesia. 37 Perhitungan jumlah lesi pada metode CASC
menggabungkan antara lesi inflamasi dan lesi non  inflamasi,  sehingga  sulit  untuk menentukan  derajat  keparahan  AV  hanya berdasarkan  lesi  inflamasi  saja.  Pada patogenesis AV, peran TNF-α terutama pada pembentukan lesi inflamasi AV (papul, pustul, nodul), sehingga penentuan derajat AV yang berdasarkan perhitungan lesi inflamasi atau yang  memisahkan  antara  lesi  inflamasi dengan lesi noninflamasi dapat lebih sesuai digunakan  untuk  menentukan derajat akne. Hal ini jika peran lesi inflamasi lebih menjadi perhatian  untuk  dianalisis  seperti  pada penelitian ini.
Ekasari  DP, et al. Kadar Tumor Necrosis  Factor-  Plasma …..
Uji  beda  dengan  menggunakan statistika  nonparametrik  (Kruskall-Wallis) untuk kadar TNF-α plasma pada derajat AV ringan, sedang dan berat, menunjukkan tidak terdapatnya  perbedaan  kadar  TNF-α  yang bermakna,  namun  kadarnya  masih  lebih tinggi dibandingkan rentang nilai normal TNF- α  plasma  yaitu  4,62±3,06  pg/ml.
38 Penggunaan metode CASC dalam menentukan  derajat  AV  mungkin  dapat mempengaruhi hasil perbedaan rerata kadar
TNF-α  plasma  yang  tidak  bermakna  pada ketiga  derajat  AV,  karena  pada  metode tersebut  tidak  memisahkan  perhitungan jumlah lesi inflamasi dan lesi noninflamasi, sehingga  bisa  didapatkan  jumlah  lesi inflamasi  yang  lebih  banyak  pada  derajat sedang dibanding pada derajat berat.
Tumor  necrosis  factor-α termasuk dalam golongan sitokin inflamasi utama yang dihasilkan  di  lokasi  inflamasi  oleh  sel-sel mononuklear.  Sitokin  merupakan  mediator lokal,  yang  secara  sistemik  dapat memberikan  pengaruh  yang  berbeda dibandingkan  dengan  efeknya  secara lokal. 39,40 Kadar  TNF-α  secara  sistemik dipengaruhi  berbagai  faktor,  karena merupakan  sitokin  inflamasi yang berperan pada  berbagai  kondisi.  Pada  beberapa kondisi infeksi, didapatkan kadar TNF-α yang meningkat  dibandingkan  dengan  kontrol normal. Kondisi infeksi tersebut dapat bersifat asimtomatis/ tidak menimbulkan rasa/keluhan nyeri,  sehingga  banyak  orang  tidak menyadari  adanya  kelainan  tersebut. 41-46
Selain infeksi, kondisi genetik juga berperan dalam besarnya kadar TNF-α di dalam tubuh. Tumor  necrosis  factor-α merupakan  sitokin proinflamasi  yang  ekspresinya  diregulasi pada tingkat transkripsi. Haddy et al. (2005) menyebutkan  bahwa  adanya  polimorfisme gen  TNF-α  berhubungan  dengan  adanya perbedaan kadar TNF-α. Pada individu yang memiliki  genotip  TNFa-308GG  memiliki kecenderungan untuk memiliki kadar TNF-α
yang lebih tinggi dibandingkan dengan yang memiliki alel A. 47
Telah  diketahui  bahwa  stres  juga memiliki  pengaruh  terhadap  kadar  sitokin proinflamasi di dalam tubuh, termasuk TNF-α. Terdapat beberapa mekanisme yang mungkin berperan  dalam perubahan akut dari kadar sitokin  inflamasi  di  sirkulasi  dalam responsnya terhadap stres psikologis, salah satunya  yaitu  peningkatan  kadar  sitokin inflamasi  di  sirkulasi yang disebabkan  oleh sintesis de novo . Percobaan pada hewan dan percobaan in vitro menunjukkan adanya bukti keterlibatan  sistem  saraf  otonom  dan  jalur neuroendokrin yang terlibat dalam stimulasi produksi  IL-6  dan  TNF-α.  Dengan teraktivasinya jalur tersebut selama terjadinya stres  psikologis,  maka  akan  menyebabkan peningkatan  sitokin  inflamasi.  Penelitian lainnya menyebutkan bahwa terdapat NF-κB di PBMCS yang terinduksi selama terjadinya stres  akut,  bersamaan  juga  dengan terinduksinya kortisol. 48
Faktor makanan juga disebut memiliki pengaruh terhadap kadar TNF-α. Konsumsi karbohidrat  olahan  dan  gula  akan menghasilkan  radikal  bebas  sehingga mengaktivasi  NF-κB  dan  menyebabkan tercetusnya  respons  inflamasi  melalui pelepasan  sitokin  proinflamasi.
49 Makanan tinggi lemak yang menyebabkan hipertrigliseridemia postpandrial juga memiliki pengaruh  yang  signifikan  terhadap  kadar TNF-α  yang  meningkat. 50 Jaringan adiposa memiliki  fungsi  serupa  dengan  organ endokrin yang memproduksi dan mensekresi berbagai adipokine  seperti leptin dan faktor proinflamasi  seperti  TNF-α,  IL-6  dan  IL-1. Sitokin-sitokin tersebut memiliki efek secara lokal  maupun  sistemik.  De  Lorenzo  (2007) pada hasil penelitiannya menyebutkan bahwa kadar  TNF-α  plasma  pada  kelompok preobese-obese  dan normal  weight  obese (NWO)  lebih  tinggi  secara  signifikan dibandingkan pada kelompok nonobese (p <
0,001),  dan  kondisi  tersebut  terutama
berkaitan dengan persentase fat mass (%FM) yang besar. 21 Berdasarkan hal tersebut maka persentase fat mass yang besar (FM >30%)
disertakan  sebagai  kriteria  eksklusi  subjek penelitian.
Dari  berbagai  faktor  yang  telah disebutkan  di  atas,  menunjukkan  bahwa kadar  TNF-α  secara  sistemik  dipengaruhi oleh  berbagai  kondisi.  Walaupun  berbagai faktor yang dapat mempengaruhi kadar TNF- α  di  sirkulasi  seperti  penyakit sistemik atau penyakit  kulit  lainnya,  serta  konsumsi obat- obatan  yang  dapat  mempengaruhi  proses inflamasi  telah  disertakan  pada  kriteria eksklusi penelitian ini. Namun jika didapatkan kondisi-kondisi yang sulit untuk diketahui/sulit dikontrol  seperti  di  atas  maka  hal  tersebut tentu  saja  akan  mempengaruhi  hasil pemeriksaan  kadar  TNF-α plasma. Adanya faktor-faktor  yang  sulit  untuk  dikontrol tersebut  dapat  menjadi  perancu  terhadap tingginya  kadar  TNF-α,  seperti  hasil  yang didapatkan  pada  penelitian  ini,  yaitu  kadar TNF-α tertinggi didapatkan pada AV derajat sedang, dan perbedaan rerata kadar TNF-α plasma  pada  ketiga  derajat  AV  tidak bermakna.  Faktor stres juga dapat menjadi variabel  perancu  terhadap  kadar  TNF-α, karena  diketahui  bahwa  pada kondisi stres terdapat  peningkatan  sintesis  sitokin inflamasi. 48
Sitokin merupakan mediator lokal yang dihasilkan  oleh  sel-sel  terutama  sel  yang terdapat  pada  tempat  terjadinya  inflamasi, maka pemeriksaan secara lokal pada jaringan yang  terdapat  inflamasi  akan  lebih  relevan dalam  mempresentasikan kadar yang lebih tepat  dibandingkan  dengan  pemeriksaan melalui  darah  perifer.  Namun,  proses pemeriksaan  lebih  rumit  karena  perlu dilakukan  biopsi  jaringan  kemudian diekstraksi  sehingga  didapatkan  sitokin jaringannya,  selanjutnya  dapat  dilakukan pemeriksaan kadar dengan ELISA. 39

## Kesimpulan
Dari  penelitian  ini  dapat  disimpulkan bahwa kadar TNF-α plasma meningkat pada AV  walaupun  peningkatannya  tidak  sesuai dengan derajat keparahan.

## Saran
Diperlukan penelitian lebih lanjut dengan memeriksa  kadar  TNF-α  lokal  pada  lokasi inflamasi  dan  menyingkirkan  faktor-faktor perancu lainnya.

## Daftar Pustaka
1. Zaenglein AL, Graber EM, Thiboutot DM. Acne Vulgaris and Acneiform Eruption. In: Goldsmith  LA,  Katz  SI,  Gilchrest  BA, Paller  AS,  Leffell  DJ,  Wolff  K,  (Editor). Fitzpatrick’s  Dermatology  in  General Medicine. 8 th edition. New York: McGraw-
Hill. 2012. p. 897-917.
2. Layton  AM.  Disorders of the  Sebaceous Gland. Dalam Burns DA, Breathnach SM,
Cox  NH,  Griffiths  (Editor).  In: Rook’s Textbook  of  Dermatology. 8 th edition.
London:  Blackwell  Publishing.  2010.  p 42.1-42.89.
3. Miryana W. Uji Komparasi Kadar Hormon
Dehidroepiandrosteron Sulfat Serum pada
Berbagai  Derajat  Keparahan  Akne
Vulgaris Pada Perempuan.  [Karya Akhir]. Malang: Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. 2013.
4. Kim  G,  Del  Rosso,  JQ. Acne  Scarring:
Status  Report  on  Treatment  and Management . Cosmetic  Dermatology
2010; 22(2):n.p.
5. Akyazi H, Baltaci D, Alpay K., Hocauglu C. Quality of Life in Adult Patients with Acne Vulgaris Before and After Treatment. Dicle Medical Journal . 2011; 38(3):282-288.
6. Pruthi  GK  and  Babu  N.  Physical  and Psychosocial  Impact  of  Acne  in  Adult
Ekasari  DP, et al. Kadar Tumor Necrosis  Factor-  Plasma …..
Females . Indian J Dermatol . 2012; 57(1): 26–29.
7. Jacyk  WK.  Acne  Vulgaris  Grades  and Severity and Treatment Options. SA Farm
Pract : 2003; 45(9):32-36. 8. Vowels BR, Yang S, Leyden JJ. Induction of  Proinflammatory  Cytokines  by  A Soluble  Factor  of Propionibacterium acnes : implications for chronic inflammatory  acne. Infection  and Immunity. 1995; 63(8): 3158-3165.
9. Terhorst  D,  and Kalali BN. The Role of Toll-Like Receptors in Host Defensesand
Their  Relevance  to  Dermatologic
Diseases. Am J Clin Dermatol . 2010; 11
(1): 1-10
10. Grange PA, Weill B, Dupin N, Batteux F. Does  Inflammatory  Acne  Result  from
Imbalance  in  The  Keratinocyte  Innate Immune  Response?. Microbes  and Infection . 2010; 12: 1085-1090. 11. Dessinioti  C,  and  Katsambas  AD.  The Role of Propionobacterium acnes in Acne Pathogenesis:  Facts  and  Controversies.
Clinics in Dermatology . 2010; 28: 2-7.
12. Simonart  T.  Immunotherapy  for  Acne Vulgaris:  Current  Status  and  Future Directions. Am  J  Clin  Dermatol .  2013; 14:429-435.
13. Basal  E,  Jain  A,  Kaushal  GP.  Antibody Response  to  Crude  Cell  Lysate  of Propionobacterium acnes and Induction of Pro-Inflammatory  Cytokines  in  Patients with Acne and Normal Healthy Subjects.
The  Journal  of  Microbiology .  2004; 42(2):117-125.
14. Anwar  AI,  Agusni  I,  Massi  MN,  Yusuf  I. The  Immunogenetic  Analysis  of  Acne Vulgaris. Science  Journal  of  Clinical Medicine . 2013; 2(2): 58-63.
15. Mohammed  AIS,  Mohammed  GFAE, Younes S, Elakhras AI. Assessment of IL- 12  Serum  Level  in  Patients  with Inflammatory  Acne  Vulgaris  and  Its
Correlation with Its Severity. J Turk Acad Dermatol . 2014; 8 (2): 1482a1.
16. Cappel  M,  Mauger  D,  Thiboutot  D. Correlation  Between  Serum  Levels  in Insulin-Like Growth Factor-1, Dehydroepiandrosterone  Sulphate  and Dihydrotestosterone  and  Acne  Lesion Counts  in  Adult Women. Arch Dermatol . 2005; 141:333-338.
17. Bakri  S,  Anwar  AA,  Djawad K, Massi N. Perbandingan  Kadar  Interleukin-8  Lokal dan  Sistemik  pada  Akne Vulgaris Berat. Makassar: Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. 2010. 18. Baz K, Erdal ME, Yazier AC, Soylemez F,
Guvenc U, Tasdelen B, et al . Association between  Tumor  Necrosis  Factor-Alpha Gene  Promoter  Polymorphisms  at Position  -308  and  Acne  in  Turkish Patients. Arch  Dermatol  Res .  2008;
300:371-376.
19. Al-Shobaili HA, Salem TA, Alzolibani AA,
Al Robaee A, Settin AA. Tumor Necrosis Factor-α-308 G/A and Interleukin 10-1082
A/G Gene Polymorphisms in Patients with Acne Vulgaris. Journal of Dermatological Science . 2012; 68 : 52-55.
20. Deurenberg P, Weststrate JA, Seidell JC. Body Mass Index as A Measure of Body Fattness: Age- and Sex- Specific Preiction Formula. British Journal of Nutrition . 1991; 65: 105-114.
21. De  Lorenzo  A,  Del  Gobbo  V,  Premrov MG,  Bigioni  M, Galvano F, Di Renzo L.
Normal-weight  Obese  Syndrome:  Early
Inflammation?. Am J Clin Nutr . 2007; 85: 40–5
22. Di  Renzo  L,  Bigioni  M,  Del  Gobbo  V, Premrov MG, Barbini U, Di Lorenzo N., et al . Interleukin-1 (IL-1) Receptor Antagonist Gene  Polymorphism  in  Normal  Weight Obese  Syndrome:  Relationship  to  Body Composition  and  IL-1  α  and  β  plasma Levels. Pharmacological Research . 2007; 55: 131–138.
23. Lehmann HP, Robinson KA, Andrews JS. Acne  therapy : A  Metodologic Review. J
Am Acad Dermatol . 2002; 47:231-40.
24. Dahlan  MS.  Uji  Hipotesis  Komparatif Variabel Numerik Dua Kelompok. Dalam
Statistik untuk Kedokteran dan Kesehatan edisi 5. Jakarta: Salemba Medika. 2013. Hlm. 61-86.
25. Knutsen-Larson  S, Dawson AL, Dunnick CA,  Dellavalle  RP.  Acne  Vulgaris: Pathogenesis,  Treatment  and  Needs Assessment. Dermatol Clin . 2012; 30: 99- 106.
26. Semyonov  L.  Acne  as  a  Public  Health Problem. Italian Journal of Public Health .
2010; 8(7):2 27. Yeung  CK,  Teo  LHY,  Xiang  LH,  Chan HHL. A Community-Based Epidemiological Study of Acne Vulgaris in Hongkong  Adolescence. Acta  Derm Venereol . 2002; 82:104-107. 28. Farrar  MD  and  Ingham  EI.  Acne  : Inflammation. J  ClinDermatol .  2004; 03.006.n.p.
29. Sulaiman M  and Almousuly IM. Different Aspects of Acne in Patients Attending the Department of  Dermatology  and Venereology at Rizgary Teaching Hospital in Erbil. Zanco J Med Sci . 2010; 14(3).
30. Degit, K, Platzek M, Borelli C, Plewig G. Pathophysiology  of  Acne. JDDG .  2007; 5(4):316-323.
31. Ghodsi  SZ,  Orawa  H,  Zouboulis  CC. Prevalence,  Severity  and  Severity  Risk
Factor of Acne in High School Pupils : A Community-Based  Study. Journal  of Investigative Dermatology . 2009; 129:2136-2141. 32. Adityan  B  and    Thappa  DM.  Profile  of
Acne  Vulgaris-A  Hospital  based  Study from  South  India. Indian  J  Dermatol Venereol Leprol . 2009; 75(3).n.p.
33. Arora  MK,  Seth  S,  Doyal  S.  The Relationship of Lipid Profile and Menstrual Cycle  with  Acne  Vulgaris. Clinical
Biochemistry . 2010; 43:1415-1420. 34. Arora  MK,  Yadav  A,  Saini  V.  Role  of Hormones  in  Acne  Vulgaris. Clinical Biochemistry . 2011; 44:1035-1040.
35. Yosipovitch G, Tang M, Dawn AG, Chen
M,  Goh  CL,  Chan  YH, et  al .  Study  of Psychological Stress, Sebum Production and  Acne  Vulgaris  in  Adolescents. Acta Derm Venereol . 2007; 87:135-139. 36. Chiu  A,  Chon  SY,  Kimball  AB.  The Response  of  Skin  Disease  to  Stress  : Changes in the Severity of Acne Vulgaris as  Affected  by Examination Stress. Arch Dermatol . 2003; 139(7):897-900.
37. Panduan Layanan Klinis Dokter Spesialis Dermatologi dan Venereologi. Suriadiredja
A,  Toruan  TL,  Widaty  S,  Listyawan MY, Siswati  AS,  Danarti  R,  Rosita  C, Nopriyanti  [editor]. Jakarta: Perhimpunan Dokter  Spesialis  Kulit  dan  Kelamin Indonesia (PERDOSKI). 2014. Hlm. 180- 183.
38. Aydin Y, Kaplan I, Bilen Y, Bulut Ç, Genç F,  Türkyilmaz A, et al . Plasma Levels of IL-6  and  TNF-α  in  Patients  with Esophageal  Cancer. Turk  J  Med  Sci . 2012; 42 (5): 762-767.
39. Whiteside TL. Cytokine Measurement and
Interpretations  of  Cytokine  Assays  in Human  Disease. Journal  of  Clinical Immunology . 1994; 14(6): 327-338. 40. Gokul K. Estimation of the Level of Tumor Necrosis Factor-α in Gingival Crevicular Fluid and Serum in Periodontal Health and Disease  :  A  Biochemical  Study. Indian Journal  of  Dental  Research .  2012;
23(2).n.p.
41. Junior DR, dos Santos SA, de Castro I, de Andrade DR. Correlation Between Serum Tumor Necrosis Factor Alpha Levels and Clinical  Severity  of  Tuberculosis. The Brazilian  Journal  of  Infectious  Disease . 2008; 12(3): 226-233.
42. Elhaj  A,  Bolad  A,  Elagib  A.  Levels  of Tumor Necrosis Factor Alpha (TNF-α) and Interferon  Gamma  (IFN-γ)  During Tuberculosis  Treatment. Al  Neelain Medical Journal . 2013; 3(8)185: 43-55. 43. Achkar JM and Jenny-Avital ER. Incipient and  Subclinical  Tuberculosis : Defining
Ekasari  DP, et al. Kadar Tumor Necrosis  Factor-  Plasma …..
Early  Disease  States  in  the  Context  of Host Immune Response. The Journal of
Infectious  Diseases . 2011; 204 : S1179-
86.
44. Nicolle  LE.  Asymptomatic  Bacteriuria  : Review  and  Discussion  of  the  IDSA guidelines. International  Journal  of
Antimicrobial Agents . 2006; 28s:S42-S48. 45. Szalay  J.  Gingivitis  and  Periodontitis  : Symptoms  and  Treatment  of  Gum Disease. (Online). 2014. www.livescience.com/44153-gingivitis- gum-disease.html .  Diunduh  tanggal  19 Agustus 2015.
46. Priør  TK,  Bruunsgaard  H,  Røge  B, Pedersen BK. Asymptomatic Bacteriuria in
Elderly  Humans  is  Associated  with Increased  Levels  of  Circulating  TNF Receptors  and  Elevated  Numbers  of Neutrophils. Experimental  Gerontology . 2002; 37:603-699.
47. Haddy  N,  Sass  C, Maumus S, Marie B, Droesch  S,  Siest  G, et  al .  Biological variations,  Genetic  Polymorphisms  and
Familial Resemblance of TNF-α and IL-6 Concentrations: STAINLAS Cohort. European  Journal  of  Human  Genetics . 2005; 13: 109-117. 48. Steptoe A, Hamer M, Chido Y. The Effects of  Acute  Psychological  Stress  on Circulating  Inflammatory  Factors  in Humans  :  A  Review  and Meta Analysis. Brain, Behaviour and Immunity . 2007; 21: 901-912.
49. Giugliano D, Ceriello A, Esposito K. The Effects of Diet on Inflammation. Journal of the American College of Cardiology . 2006;
48(4): 677-685.
50. Nappo F, Esposito K, Cioffi M, Giugliano G,  Molinari  AM,  Paolisso  G, et  al . Postprandial  Endothelial  Activation  in Healthy  Subjects  and  in Type 2 Dibetic Patients:  Role  of  Fat  and  Carbohydrate Meals. Journal of the American College of Cardiology . 2002; 39(7): 1145-1150.