HUBUNGAN TUMOR INFILTRATING LYMPHOCYTE CD8 + DENGAN USIA, GRADING, EKSPRESI HER2 DAN Ki67 PADA INVASIVE BREAST CARCINOMA OF NO SPECIAL TYPE DI RSUD dr. SAIFUL ANWAR MALANG
Rita Ervina 1  , Eviana Norahmawati 1 , Arif Satria Hardika 1 , Harun Al Rasyid 2

## Abstrak
Invasive breast carcinoma of no special type (IBC of NST) merupakan kelompok neoplasma epitelial ganas kelenjar payudara dengan angka kejadian kanker tertinggi pada wanita.  Tumor infiltrating lympho- cytes (TIL) CD8 + dianggap sebagai kelompok sel T yang berperan dalam reaktifitas imun spesifik melawan sel kanker. Kelompok TIL CD8 + merupakan komponen yang berperan dalam imunitas adaptif spesifik. Infil- trasi TIL CD8 + pada stroma tumor berkaitan dengan prognosis yang menguntungkan dan dapat mempred- iksi hasil terapi pada pasien. Infiltrasi limfosit sangat berkaitan dengan prognosis ekspresi human epidermal growth factor receptor 2 (HER2) serta terkait dengan jumlah total TIL CD8 + . Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan hubungan antara TIL CD8 + dengan usia penderita, grading histopatologi, ekspresi HER2, dan ekspresi Ki67 pada IBC of NST. Desain penelitian adalah observasional analitik menggunakan 44 sampel blok  parafin  pada  penderita  IBC  of  NST  di  Instalasi  Patologi  Anatomi  RSUD  Dr.  Saiful  Anwar  Malang dengan  mengukur  ekspresi  TIL  CD8 + pada stromal  dan  intumoral, dihubungkan  dengan  usia,  grading  his- topatologi, ekspresi  HER2  dan  ekspresi  Ki67.  Hasil  penelitian  menunjukkan  tidak  didapatkan  hubungan yang bermakna antara usia dengan ekspresi TIL CD8+ (TIL CD8 + stromal p = 0,052, TIL CD8 + intratumoral p = 0,371), grading histopatologi (TIL CD8 + stromal p = 0,264,  TIL CD8 + intratumoral p = 0,820), ekspresi HER2 (TIL CD8 + stromal p = 0,228, TIL CD8 + intratumoral p = 0,526), dan ekspresi Ki67 (TIL CD8 + stromal p = 0,490, TIL CD8 + intratumoral p = 0,829).  Kesimpulannya, tidak didapatkan hubungan antara TIL CD8 + dengan  usia  penderita,  grading  histopatologi,  ekspresi  HER2  dan  ekspresi  Ki67  pada  penderita  IBC  of NST.
Kata kunci: grading histopatologi, HER2, invasive breast carcinoma of no special type (IBC of NST), Ki67, tumor infiltrating lymphocytes (TIL) CD8 +
CORRELATION TUMOR INFILTRATING LYMPHOCYTE CD8 + WITH AGE, GRADING, HER2, AND Ki67 EXPRESSIONS IN INVASIVE BREAST CARCINOMA OF NO SPECIAL TYPE

## AT Dr. SAIFUL ANWAR GENERAL HOSPITAL MALANG

## Abstract
Invasive breast carcinoma of no special type (IBC of NST) is a carcinoma of the breast, the highest incidence of cancer in women. Tumor-infiltrating lymphocytes (TIL) CD8+ is considered a selected popula- tion of T-cells with higher specific immunological reactivity against tumor cells. The cluster of differentiation TIL CD8+ is a component of tumor-specific cellular adaptive immunity. Their infiltration in tumor cell nests is usually associated with a favorable prognosis and may predict the outcome of therapies. The infiltration by lymphocytes has significantly been associated with a good prognosis with human epidermal growth factor receptor 2 (HER2) expressions and the total number of T cells CD8+. This research was to determine the correlation between TIL CD8+ with age, histopathological grading, HER2, and Ki67 expressions in invasive breast carcinoma (IBC) of no special type (NST). This was analytic observational research, performed on 44 paraffin blocks of invasive breast carcinoma (IBC) of  NST at  The Anatomic Pathology Department of Saiful Anwar General Hospital Malang. This study aimed to evaluate TIL CD8+ expression (in stromal and intratumoral)  related  to  age,  histopathological  grading,  HER2,  and  Ki67  expression.  This  study  found  no significant correlations between age (TIL CD8+ stromal p = 0.052, TIL CD8+ intratumoral p = 0.371), histo- pathological  grading  (TIL  CD8+  stromal  p  =  0.264,  TIL  CD8+  intratumoral  p  =  0.820),  HER2  (TIL  CD8+ stromal p = 0.228, TIL CD8+ intratumoral p = 0.526), and Ki67 (TIL CD8+ stromal p = 0.490, TIL CD8+ intratumoral p = 0.829). To be concluded, there were no correlations between TIL CD8+ with age, histo- pathological grading, HER2, and Ki67 expressions in IBC of NST patients.
Keywords:  HER2,  histopathological  grading,  invasive  breast  carcinoma  of  no  special  type  (IBC  of  NST), Ki67, tumor infiltrating lymphocytes (TIL) CD8 +
1 Departemen Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya- –RSUD Dr. Saiful Anwar Malang 2 Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat-Kedokteran Pencegahan, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya E-mail: rita.ervina31@gmail.com

## Pendahuluan
Invasive  breast  carcinoma  of no  special type (IBC of NST) merupakan kelompok neo- plasma  epithelial  ganas  dari  kelenjar  payu- dara,  yang  menjadi  salah  satu  penyebab  ke- matian  pada  wanita.  Pada  tahun  2018 sebanyak  2,1  juta  kasus  baru  kanker payudara  terdiagnosis,  dengan  angka  ke- matian  sebanyak  627.000  di  seluruh  dunia. Pada kasus IBC of NST didapatkan proliferasi abnormal sel  ganas yang  menginfiltrasi  basal membran dan stroma. 1,2
Infiltrasi  limfosit  karsinoma  payudara merupakan  hal  penting  dalam  menentukan apakah  tumor  bersifat  agresif  atau  tidak.  Tu- mor  infiltrating  lymphocyte  (TIL)  yang  tinggi menunjukkan prognosis tumor lebih baik. 3 Sel limfosit  T  CD8 + (TIL  CD8 + )  sitotoksik  adalah komponen penting dari imunitas adaptif seluler spesifik  tumor  yang  menyerang  sel  tumor dengan  menghadirkan  peptida  antigen  terkait tumor  terhadap  kompleks  histokompatibilitas utama  kelas  I  pada  permukaannya.  Selanjut- nya,  TIL  CD8 + menghasilkan  interferon  gam- ma  setelah  berinteraksi  dengan  target  tumor. Mekanisme  terbentuknya  interferon  gamma secara  berurutan  terjadi  melalui  peng- hambatan  siklus  sel,  apoptosis,  angiostasis, dan induksi aktivitas tumoricidal makrofag. 4,5
Proliferasi  sel  kanker  adalah  parameter penting  untuk  mengetahui  tingkat  agresifitas penyakit dan keputusan terapi. Hal ini karena tingkat  proliferasi  yang  tinggi  dihubungkan dengan  progresifitas  penyakit. 6 Tingkat  pro- liferasi sel kanker dapat diukur melalui protein marker human epidermal growth factor recep- tor 2 (HER2) dan Ki67. Protein HER2 menga- tur  regulasi,  proliferasi,  perkembangan,  dan pertumbuhan sel normal. Overekspresi protein ini  merupakan  penanda  sifat  agresivitas  pro- liferasi sel kanker, motilitas, dan proses angio- genesis. 7 Ki67  adalah  protein  inti  sel  nonhis- tone yang berperan penting pada proses pem- belahan  sel  serta  dijumpai  pada  semua  sel yang  berproliferasi. 8 Ki67  juga  telah  dipertim-
bangkan  sebagai  biomarker  proliferasi  pada prognosis kanker payudara. 9
Pada  penelitian  ini  ingin  ditentukan  hu- bungan  antara  TIL  CD8 + dengan  usia  pen- derita,  grading  histopatologi,  ekspresi  HER2, dan ekspresi Ki67 pada pasien IBC of NST .

## Bahan dan Metode

## Desain Penelitian
Desain  penelitian  ini  adalah  observa- sional  analitik  yang  dilakukan  di  Instalasi Patologi  Anatomi,  RSUD  Dr.  Saiful  Anwar Malang menggunakan blok parafin IBC of NST periode  Januari  2018  hingga  maret  2020. Penelitian  ini  menggunakan  data  primer  dan sekunder. Data primer diperoleh dari pemerik- saan  ekspresi  CD8+  dengan  metode  imuno- histokimia,  sedangkan  data  sekunder  berasal dari preparat jaringan milik pasien yang telah dianalisis grading histopatologi. Pada preparat kemudian  dipulas  secara  imunohistokimia untuk  mengetahui  ekspresi  Ki67  dengan menggunakan  antibodi  Ki67  (concentrated and  prediluted  Rabbit  Monoclonal  Antibody) dan Her2 menggunakan antibodi HER2 (cerbB -2/HER-2  protein).  Pemilihan  sampel  dilaku- kan  secara  random  sampling  pada  kelompok usia,  grading  histopatologi,  ekspresi  HER2, dan  ekspresi  Ki67  dengan  total  sampel sebanyak  44  kasus.  Variabel  bebas  yaitu grading  histopatologi,  faktor  usia  penderita dan  TIL  CD8 + pada  kelompok  kasus,  se- dangkan  variabel  tergantung  yaitu  ekspresi HER2  dan  ekspresi  Ki67.  Kriteria  inklusi penelitian  adalah  sediaan  dengan  diagnosis histopatologi  IBC  of  NST  yang  telah  dipulas HER2  dan  Ki67  dengan  metode  imuno- histokimia,  sediaan  berasal  dari  spesimen biopsi  dan  atau  operasi  IBC  of  NST  atau mastektomi, blok parafin masih tersimpan dan/ atau  tersedia  di  instalasi  Patologi  Anatomi RSUD  Dr  Saiful  Anwar  Malang  dengan  data rekam medis yang lengkap.
Apabila didapatkan  kerusakan  pada blok  pa- rafin  dan  sediaan  dari  post  neoadjuvant kemoterapi, maka dikeluarkan dari penelitian. Penelitian  ini  telah  dinyatakan  lolos  kaji  etik oleh Komite Etik Penelitian Kesehatan RSUD Dr  Saiful  Anwar  Malang  (Nomor:  400/053/ K.3/302/2021).

## Grading Histopatologi
Grading  histopatologi  adalah  sistem penetapan  derajat  histopatologi  meng- gunakan  Nottingham  Prognostic  Index  meli- puti penilaian terhadap pembentukan tubulus, derajat pleomorfisme inti dan  jumlah  mitosis. Penilaian  ekspresi  HER2  positif  jika  meme- nuhi kriteria skor positif (3+) jika terpulas pada >10%  membran  sel  tumor,  sedangkan  eks- presi  HER2  negatif  jika  memenuhi  kriteria negatif (1+) terpulas membran sel tumor tidak lengkap, atau 0 tidak terpulas pada membran sel  tumor,  atau  terpulas  tidak  lengkap  pada membran sel tumor atau terpulas lemah pada pewarnaan  dan  ≤10%  sel  tumor. 7 Penilaian ekspresi  Ki67  yaitu  indeks  proliferasi  rendah apabila inti sel tumor terpulas <15% dari se- luruh sel tumor, sedangkan indeks proliferasi tinggi  apabila  inti  sel  terpulas  ≥15%  dari se- luruh sel tumor. 7,10
Pemulasan  CD8 + dengan  Metode  Immuno- histokimia
Penelitian  ini  dilakukan  pada  blok  pa- rafin  IBC  of  NST  yang  telah  dipulas  HER2 serta  Ki67  dengan  metode  imunohistokimia dan  diperiksa  grading  histopatologi.  Blok  pa- rafin yag telah dipotong dan ditempelkan pa- da poly-L-lysine coated slide dilakukan depa- rafinisasi  dalam  xylol  dan  alkohol  bertingkat dengan konsentrasi  menurun,  dibilas  air  me- ngalir, lalu direndam dalam  Biocare peroxide block  selama  5  menit.  Preparat  dimasukkan ke dalam staining jar yang berisi larutan Diva, kemudian  staining  jar  berisi  preparat  ini  di- masukkan  dalam  decloacking  chamber  hing- ga  mencapai  95 o C  selama  40  menit. Preparat  dikeluarkan  dari  decloacking  cham-
ber ditunggu hingga dingin ,selama 20 menit, lalu  dibilas  dengan  aquabides  dan  direndam dengan  PBS  selama  5  menit.  Preparat  di- keringkan lalu ditetesi dengan antibodi primer hingga menutupi seluruh permukaan sediaan dan  diinkubasi  selama  30  menit  pada  suhu ruangan.  Preparat  kemudian  dibilas  dengan PBS lalu ditetesi dengan polymer dan diinku- basi  selama  30  menit  pada  suhu  ruangan. Preparat  kemudian  dibilas  dengan  PBS  lalu ditetesi dengan chromogen Biocare DAB dan diinkubasi  selama  5  menit  pada  suhu  ru- angan. Preparat kemudian dibilas air mengalir dan  dilakukan  pulasan  counter  staining menggunakan  hematoksilin  selama  2  menit kemudian dilanjutkan lithium karbonat selama 30  detik  dan  dibilas  air  mengalir.  Preparat kemudian  direndam  dalam  alkohol  dengan konsentrasi  bertingkat  selama  3  menit. Preparat  kemudian  direndam  dalam  larutan xylol  untuk  clearing,  setelah  itu  dikeringkan serta ditutup dengan enthelan dan cover slip.
Evaluasi Ekspresi CD8 + Penilaian  ekspresi  limfosit  T  CD8 + pada membran  dan  sitoplasma  sel  dilakukan secara  semikuantitatif  dengan  mikroskop  ca- haya binokuler pada perbesaran lemah (40x) untuk  memilih  area  dengan  densitas  yang tinggi.  Penghitungan  TIL  CD8 + berdasarkan kriteria yaitu pada stromal tumor (didefinisikan sebagai  sel  limfosit  T  di  sekitar  stroma  sel tumor )  dan  intratumoral  (didefinisikan  se- bagai sel limfosit T yang berada di dalam ke- lompok  sel  tumor).  Selanjutnya,  masing- masing area tersebut dihitung jumlah total TIL CD8 + dari rata-rata lima lapang pandang pada perbesaran  400x  (HPF),  pada  area  stroma tumor (area di luar dari pulau sel tumor) dan intratumoral,  tanpa  memperhatikan intensitas pulasan dengan menggunakan aplikasi hitung sel  dan  dibagi  lima  untuk  menentukan  nilai rata-rata. 4 Selanjutnya kedua kategori stromal dan  intratumoral  dikategorikan  menjadi  tiga kelompok yaitu kelompok A (low TIL) = 0% - ≤10% stroma/intratumoral TIL;
kelompok  B  (intermediate  TIL)  =  >10%  - ≤40% stroma/intratumoral TIL; dan kelompok C  (high  TIL)  =  >40%  -  ≥90%  stroma/ intertumoral TIL.

## Analisis Data
Analisis data menggunakan SPSS untuk mengetahui  hubungan  antara  TIL  CD8 + dengan  usia  dan  grading  histopatologi menggunakan  uji  korelasi  Spearman’s.  Se- dangkan  untuk  mengetahui  hubungan  TIL CD8 + dengan  ekspresi  HER2  dan  ekspresi Ki67  dapat  menggunakan  uji  Mann  Whitney. Uji statistik bermakna jika p < 0,05.

## Hasil
Hubungan Ekspresi TIL CD8 + dengan Usia Pada  Tabel  1  dapat  diketahui  tidak  ter-
dapat  hubungan  ekspresi  TIL  CD8 + stromal dengan  usia  (r  =  0,052;  p  =  0,  735  >  0,05). Demikian  pula  tidak  ada  hubungan  ekspresi TIL CD8 + intratumoral dengan usia (r = 0,138; p = 0,371 > 0,05).
Hubungan  Ekspresi  TIL  CD8 + dengan Grading Histopatologi
Hasil  penelitian  menunjukkan  tidak  ada hubungan antara ekspresi TIL CD8 + stromal (r =  0,172;  p  =  0,264  >  0,05)  maupun  intra- tumoral (r = 0,035; p = 0,820 > 0,05) dengan grading histopatologi (Tabel 2). Pada Gambar 1 dapat dilihat ekspresi TIL CD8+ stromal dan TIL  CD8+  intratumoral  pada  Invasive  Breast Carcinoma  of  No  Special  Type  berdasarkan grading histopatologi.
Tabel 1. Hubungan antara usia dengan ekspresi TIL CD8 + stromal dan TIL CD8 + intratumoral
Ekspresi TIL CD8 + Stromal Ekspresi TIL CD8 + Intratromal Usia r = 0,052 p = 0,735 N = 44 r = 0,138
p = 0,371
N = 44
Tabel 2. Hubungan antara grading histopatologi dengan ekspresi TIL CD8 + stromal dan ekspresi TIL CD8 + intratumoral
Ekspresi TIL CD8 + Stromal Ekspresi TIL CD8 + Intratumoral Grading r = 0,172 p = 0,264 N = 44 r = 0,035
p = 0,820
N = 44
Tabel 3. Hubungan ekspresi TIL CD8 + stromal dan ekspresi TIL CD8 + intratumoral berdasarkan ekspresi HER2
Ekspresi HER2 Nilai p HER2 (-) HER2 (+) Ekspresi TIL CD8 + stromal n = 24 % n = 20 % 0,228 Low 3 12,5 2 10,0 Intermediate 18 75,0 12 60,0 High 3 12,5 6 30,0 Ekspresi TIL CD8 + intratumoral Low 20 83,3 18 90,0 0,526 Intermediate 4 16,7 2 10,0 High 0 0,0 0 0,0
Gambar 1. Gambaran histopatologi Invasive Breast Carcinoma of No Special Type berdasarkan grading histopatologi dengan ekspresi TIL CD8+ stromal dan TIL CD8+ intratumoral Keterangan : (A). IBC of NST grade 1 (panah hitam) (HE, 400x), (B). Distribusi ekspresi TIL CD8 + stromal pada IBC of NST grade 1 (panah hitam) (IHK, 400x) (C). Distribusi ekspresi TIL CD8 + intra- tumoral pada  IBC  of  NST  grade  2  (panah  hitam)  (IHK,  400x),  (D).  IBC  of  NST  grade  2 (panah hitam) (HE, 400x), (E). Distribusi ekspresi TIL CD8 + stromal pada IBC of NST grade 2 (panah hitam) (IHK, 400x), (F). Distribusi ekspresi TIL CD8 + intratumoral pada IBC of NST grade 2 (panah hitam) (IHK, 400x), (G). IBC of NST grade 3 (panah hitam) (HE, 400x), (H). Distribusi ekspresi TIL CD8 + stromal pada IBC of NST grade 3 (panah hitam) (IHK, 400x), (I). Distribusi  ekspresi  TIL  CD8 + intratumoral  pada  IBC  of  NST  grade  3  (panah  hitam)  (IHK, 400x)
Gambar 2. Gambaran histopatologi ekspresi HER2, ekspresi TIL CD8+ stromal dan ekspresi TIL CD8+ intratumoral
Keterangan: (A). Ekspresi HER2 negatif pada IBC of NST (panah hitam) (HE, 400x), (B). Distribusi ekspresi TIL  CD8 + stromal  pada  IBC  of  NST  dengan  HER2  negatif  (panah  hitam)  (IHK,  400x),  (C). Distribusi  ekspresi  TIL  CD8 + intratumoral  pada  IBC  of  NST  dengan  HER2  negatif  (panah hitam)  (IHK, 400x), (D). Ekspresi HER2 positif pada IBC of NST (panah hitam) (HE, 400x), (E). Distribusi ekspresi TIL CD8 + stromal pada IBC of NST dengan HER2 positif (panah hitam) (IHK,  400x),  (F).  Distribusi  ekspresi  TIL  CD8 + intratumoral  pada  IBC  of  NST  dengan  HER2 positif (panah hitam) (IHK, 400x),
A F E D C B
Hubungan  Ekspresi  TIL  CD8 + dengan Ekspresi HER2
Hasil  uji  korelasi  menunjukkan  tidak terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara ekspresi  TIL  CD8 + stromal  (low,  intermediate, high)  dengan  ekspresi  HER2  (p  =  0,228  > 0,05), demikian juga ekspresi TIL CD8 + intra- tumoral (low, intermediate, high)  tidak berhu- bungan dengan  ekspresi HER2 (p = 0,526;> 0,05) (Tabel 3). Pada Gambar 2 dapat dilihat ekspresi  TIL  CD8+  stromal  dan  ekspresi  TIL CD8+ intratumoral pada Invasive Breast Car- cinoma  of  No  Special  Type  dengan  ekspresi HER2  positif dan negatif.
Hubungan  Ekspresi  TIL  CD8 + dengan Ekspresi Ki67
Hasil  menunjukkan  tidak  ada  hubungan antara ekspresi TIL CD8 + stromal (low, inter- mediate,  high)  dengan  ekspresi  Ki67  (p  = 0,490 > 0,05), demikian pula dengan ekspresi TIL  CD8 + intratumoral  (low,  intermediate, high)  tidak  berhubungan  dengan  ekspresi Ki67 (p = 0,829 > 0,05) (Tabel 4). Pada Gam- bar 3 ditunjukkan ekspresi TIL CD8+ stromal dan  ekspresi  TIL  CD8+  intratumoral  pada Invasive  Breast  Carcinoma  of  No  Special Type dengan ekspresi Ki67.
Tabel  4.  Hubungan  ekspresi  TIL  CD8 + stromal  dan  ekspresi  TIL  CD8 + intratumoral  dengan ekspresi  Ki67
Ekspresi Ki67 Nilai P low proliferation index ( n = 13) high proliferation index ( n = 31) CD8 stromal 0,490 Low 2 15,4% 3 9,7% Intermediate 9 69,2% 21 67,7% High 2 15,4% 7 22,6% CD8 intratumoral 0,829 Low 11 84,6% 27 87,1% Intermediate 2 15,4% 4 12,9% High 0 0,0% 0 0,0%
Gambar 3. Gambaran histopatologi ekspresi Ki67, ekspresi TIL CD8+ stromal dan ekspresi

## TIL CD8+ intratumoral
Keterangan  :  (A).  Ekspresi  Ki67  low  proliferation  index  pada  IBC  of  NST  (panah  hitam)  (HE,  400x),  (B). Distribusi ekspresi TIL CD8 + stromal pada IBC of NST dengan ekspresi Ki67 low proliferation index  (panah  hitam)  (IHK,  400x),  (C).  Distribusi  ekspresi  TIL  CD8 + intratumoral  pada  IBC  of NST  dengan  ekspresi  Ki67  low  proliferation  index  (panah  hitam)  (IHK,  400x),  (D).  Ekspresi Ki67 high proliferation index  pada IBC of NST (panah hitam) (HE, 400x), (E). Distribusi eks- presi TIL CD8 + stromal pada IBC of NST dengan ekspresi Ki67 high proliferation index (panah hitam)  (IHK,  400x),  (F).  Distribusi  ekspresi  TIL  CD8 + intratumoral  pada  IBC  of  NST  dengan ekspresi Ki67 high proliferation index (panah hitam) (IHK, 400x)

## Pembahasan

## Karakteristik Sampel Penelitian
Penelitian  ini  terdiri  dari  44  sampel dengan  rata-rata  usia  52,8  tahun,  terbanyak pada  rentang  usia  antara  40-49  tahun.  Ber- dasarkan  grading  histopatologi  terbanyak grade  2  sebanyak  21  kasus  (47,7%)  dan grade 3 sebanyak 21 kasus (47,7%). Sampel HER2  negatif  berjumlah  24  kasus  (54,5%) dan  HER2  positif  sebanyak  20  kasus (45,5%) . Berdasarkan  pengukuran  ekspresi Ki67  diketahui  sebagian  besar  sampel  tergo- long high proliferation index sebanyak 31 ka- sus  (70,5%)  dan  Ki67  low  proliferation  index sebesar 13 kasus (29,5%).
Hubungan Ekspresi TIL CD8 + dengan Usia Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  tidak terdapat hubungan antara ekspresi TIL CD8 + stromal  dengan  usia.  Sejalan  dengan penelitian  sebelumnya  yang  menunjukkan tidak terdapat hubungan signifikan antara usia muda (terdiagnosis <40 tahun) dan usia yang lebih tua (terdiagnosis >40 tahun), hal itu tidak dapat menjelaskan perbedaan tersebut. Teta- pi  pada  pasien  usia  yag  lebih  tua menunjuk- kan  adanya  penurunan  sistem  imun  tubuh yang  dikenal  dengan  nama  fenomena  im- munosenescence.  Proses  immunosene- scence  memiliki  kaitan  yang  erat  terhadap peningkatan  angka  kematian  dan  kejadian penyakit  kekebalan  tubuh  dan  kanker  pada orang  tua.  Proses  immunosenescence  me- miliki  kaitan  yang  erat  terhadap  peningkatan angka  kematian  dan  kejadian  penyakit  keke- balan  tubuh  dan  kanker  pada  orang  tua.  Im- munosenescence  melibatkan  berbagai  jenis sel  di  sumsum  tulang  dan  timus. 11,12 Proses penuaan  dapat  mempengaruhi  kedua  sistem kekebalan  tubuh  yaitu  sistem  imun  bawaan dan sistem imun adaptif, karena memiliki po- tensi limfosit yang lebih rendah akibat involusi timus.  Sel  imun  yang  berperan  besar  dalam fungsi  imun  adaptif  berpotensi  mengalami penuaan  melalui  mekanisme  pemendekan
telomer,  kerusakan  oksidatif,  dan  gangguan proses  perbaikan  DNA. 11 Hal  ini  dapat  men- jelaskan mengapa kanker banyak terjadi pada usia yang lebih tua (>40 tahun).
Hubungan Eksresi TIL CD8 + dengan Grading Histopatologi
Signifikansi  klinis  TIL  pada  kanker payudara masih kontroversial. Hasil penelitian sebelumnya  menunjukkan  bahwa  infiltrasi limfosit CD4 + dan CD8 + yang tinggi dikaitkan dengan  status  kelenjar  getah  bening  positif terinfiltrasi  oleh  sel  tumor  yang  berkaitan dengan  kelangsungan  hidup  yang    lebih  bu- ruk.  Namun  penelitian  lain  menemukan  hal yang sebaliknya, yaitu infiltrasi sel imun yang tinggi  berhubungan  dengan  kelangsungan hidup yang lebih baik. Hal ini bisa disebabkan karena  belum  ada  konsensus  baku  untuk menganalisis  hitung  TIL  karena  TIL  dapat dihitung dari stromal dan intratumoral. 12,13
Pada  penelitian  ini  tidak  terdapat  hu- bungan antara grade 1, grade 2, dan grade 3 dengan kategori ekspresi TIL CD8 + (low, inter- mediate,  high).  Hal  ini  didukung  dengan penelitian  lain  yang  menunjukkan  tidak didapatkan hubungan klinikopatologi (grading histopatologi, stadium dan keterlibatan kelen- jar  getah  bening)  pada  kanker  payudara, ovarium, dan pankreas. Hal ini mencerminkan kuantifikasi  TIL  secara  klinis  kurang  relevan terhadap  jenis  kanker  ini. 15 Adanya  perbe- daan  antara  jenis  kanker  dalam  kemampuan antiimun  yang  artinya  secara  efisien melindungi  sel  kanker  dari  sel  T  sitotoksik CD8 + , namun  sebaliknya  terdapat hubungan signifikan  antara  kepadatan  TIL CD8 + dengan kanker  kolorektal  dan  kanker  gaster  yang lebih  menguntungkan  dengan  kelangsungan hidup  lebih  lama  dan  berkurangnya  angka kejadian  metastasis  jauh. 15 Pada  penelitian hubungan ekspresi TIL dengan klinikopatologi pada  triple  negative  breast  cancer  (TNBC) menunjukkan bahwa ekspresi TIL yang tinggi berhubungan  dengan  ukuran  tumor  lebih kecil, namun tidak berhubungan secara signi- fikan dengan grading maupun stadium. 16,17
Hubungan  Ekspresi  TIL  CD8 + dengan Ekspresi HER2
TIL telah dilaporkan tidak hanya sebagai indikator  prognostik  tetapi  juga  sebagai  bio- marker prediktif untuk respons lengkap pato- logis  (pCR)  setelah  kemoterapi  neoadjuvant (NAC),  yang  dianggap  sebagai  pengganti penting untuk memprediksi hasil klinis jangka panjang  pada  pasien  TNBC.  TIL  juga  dikait- kan  dengan penurunan  risiko  kematian pada pasien  TNBC.  J umlah  TIL  yang  lebih  tinggi diketahui  berperan  dalam  mengurangi  risiko kekambuhan  dan  kematian  pada  kemoterapi (anthracyclines  vs  doxorubicin  plus  doce- taxel).  Pada  HER2  positif  karsinoma payudara, TIL juga dikaitkan dengan pening- katan  hasil  sehubungan  dengan  pengobatan berbasis antrasiklin. 4,18
Hasil  uji  korelasi  antara  ekspresi  HER2 positif  dan  HER2  negatif  dengan  TIL  CD8 + stromal  (low,  intermediate,  high)  dan  TIL CD8 + intratumoral  (low,  intermediate,  high) menunjukkan  tidak  terdapat  hubungan  yang bermakna.  Hal  ini  serupa  dengan  penelitian lain  yang  menunjukkan  tidak  terdapat  hu- bungan  dengan  kanker  payudara  yang mengekspresikan  HER2  dan  tidak  terdapat hubungan signifikan antara lokasi hot spot TIL stromal dan intratumoral. Hal ini bisa disebab- kan oleh sel tumor yang tidak imunogenik dan diperlukan sampel yang lebih besar lagi untuk melihat korelasi tersebut. 19
Hubungan  Ekspresi  TIL  CD8 + dengan Ekspresi Ki67
Indeks Ki67 merupakan indikator derajat keganasan dan proliferasi aktivitas dan faktor prognostik  independen  untuk  kekambuhan dan  kelangsungan  hidup  karsinoma  payu- dara. 20 Marker  Ki67  dapat  dideteksi  pada semua siklus sel yaitu fase G1, S, G2 dan M, dan  dapat  tidak  terekspresi  pada  fase  G0 awal  (istirahat),  dan  khususnya  G1  dapat  di- anggap sebagai pusat siklus sel dengan dura- si  yang  sangat  bervariasi.  Pada  saat  fase tersebut bisa jadi Ki67 tidak akan terekspresi
pada  siklus  sel  karena  beberapa  faktor  se- perti: 1) tetap berada di fase G1 pada waktu yang  lama,  2)  berlanjut  cepat  ke  fase  S,  G2 atau M, 3) pindah ke fase G0, dan keluar dari siklus sel, dan waktu paruh Ki67 bisa bervari- asi setiap sel. 21 Pada penelitian ini didapatkan TIL CD8 + stromal  (low,  intermediate,  high)  dan  TIL CD8 + intratumoral  (low,  intermediate,  high) tidak  berhubungan  dengan  ekspresi  Ki67. Peran dari hubungan antara TIL CD8 + dengan Ki67 pada setiap kanker memiliki variasi ber- beda.  Pada  studi  kanker  rektal,  kanker serviks, kanker ginjal, serta melanoma malig- na  menunjukkan  peran  TIL  dengan  Ki67 memiliki  nilai  prognostik  yang  relevan  pada kanker rektal dan ginjal, namun tidak relevan pada kanker serviks dan melanoma maligna. Perbedaan  tersebut  bisa  disebabkan  oleh perbedaan  pada  saat  penelitian.  Untuk melihat peran proliferasi TIL CD8 + dalam ling- kungan mikro, peningkatan proliferasi secara signifikan  terkait  dengan  total  TIL  CD8 + .
Adanya  peningkatan  indeks  Ki67  menunjuk- kan aktivasi dari TIL CD8 + . Hal ini mendukung konsep  bahwa  tingkat  proliferasi  secara  sig- nifikan  terkait  dengan  jumlah total  TIL  CD8 + , karena berperan dalam proliferasi lokal. 22

## Kesimpulan
Pada  penelitian  ini  disimpulkan  bahwa tidak  didapatkan  hubungan  antara  ekspresi TIL CD8 + dengan usia penderita, grading his- topatologi, ekspresi HER2, dan ekspresi Ki67 pada  penderita  karsinoma  payudara  invasif (Invasive  Breast  Carcinoma  of  No  Special Type).

## Saran
Berdasarkan pada penelitian ini disaran- kan  diperlukan  jumlah  sampel  yang  lebih banyak  dan  seimbang  untuk  masing-masing kelompok  grading  histopatologi  serta  keleng- kapan data stadium klinis.
Diperlukan  penelitian  lanjutan  untuk melihat  perbandingan  antara  peran  respons imun inang sebagai regulator terhadap kanker seperti  FOXP3+,  serta  perhitungan  rasio FOXP3+  dan  TIL  CD8 + pada  karsinoma payudara invasif.

## Daftar Pustaka
1.  Makki  J.  Diversity  of  Breast  Carcinoma: Histological  Subtypes  and  Clinical  Rele- vance. Clin Med Insights Pathol. 2015; 8: 23–31.
2.  Kumar,  Abbas,  Aster.    Robbins  and  Co- tran:  Pathologic  Basic  of  Disease.  Ninth Edition. Elsevier Sounders. 2015. P. 1043 -1070.
3.  Koriawan  MACN,  Susraini  AAAN,
Sriwidyani NP. Tidak Terdapat Hubungan
Negatif  Tumor  Infiltrating  Lymphocytes dengan  Derajat  Histopatologi  Karsinoma Invasif  Tipe  Tidak  Spesifik  pada Payudara di RSUP Sanglah Tahun 2016. Jurnal Medika Udayana. 2019; 8(7). 4.  Mahmoud  SMA,  Paish  EC,  Powe  DG, Macmillan  RD,  Grainge  MJ,    Lee  AHS, Ellis IO, and Green AR. Tumor-Infiltrating CD8  Lymphocytes  Predict  Clinical  Out- come  in  Breast  Cancer.  Journal  of  Clini- cal Oncology. 2011; 29(29): 1949-1955 5.  Ravelli A, Roviello G, Cretella D, Cavaz- zoni A, Biondi A, Cappelletti MR, Zanotti L et al.  Tumor-Infiltrating Lymphocite and Breast  Cancer:  Beyond  the  Prognostic and Predictive utility. Review: Tumor Bio- logy.  2017:  1-8.  https://doi.org/10.1177% 2F1010428317695023.
6.  Aleskandarany  MA,  Green  AR,  Ben- hasouna  AA,  Barros  FF,  Neal  K,  Reis- Filho JS, Ellis IO,  Rakha EA. Prognostic Value  of  Proliferation  Assay  in  the  Lu- minal,  HER2-Positive,  and  Triple- Negative Biologic Classes of Breast Can- cer. Breast Cancer Res. 2012; 14(1): R3. doi: 10.1186/bcr3084
7.  Tan  PH,  Ellis  I,  Allison  K,  Brogi  E,  Fox SB,  Lakhani  S  et  al.  The  2019  World Health  Organization  Classification  of  Tu- mours  of  the  Breast.  Histopathology. 2020;  77(2):181-185.  doi:  10.1111/
his.14091.
8.  Nishimura  R,  Osako  T,  Okumura  Y,
Hayashi  M,  Toyozumi  Y,  Arima  N.  Ki-67 as  a  Prognostic  Marker  According  to Breast Cancer Subtype and a Predictor of Recurrence Time in Primary Breast Can- cer.  Exp  Ther  Med.  2010;  1(5):747-754. doi: 10.3892/etm.2010.133.
9.  Yerushalmi  R,  Woods  R,  Ravdin  PM,
Hayes  MM,  Gelmon  KA.  Ki67  in  Breast Cancer: Prognostic and Predictive Poten- tial. Lancet Oncol. 2010; 11:174–83. doi:
10.1016/S1470-2045(09)70262-1.
10.  Nahed  AS,  Shaimaa  MY.  Ki-67  as  a Prognostic  Marker  According  to  Breast Cancer  Molecular  Subtype.  Cancer  Biol Med.  2016;  13(4):  496–504.  doi: 10.20892/j.issn.2095-3941.2016.0066.
11.  Fajri MS.   Immunosenescence: Penuaan pada Sel Makrofag. Jurnal Ilmu Kedokter- an. 2019; 13(1): 11-19.
12.  Chen Z, Chen X, Zhou E, Chen G, Qian K,Xia W et al. Intratumoral CD8+ Cytotox- ic Lymphocyte Is a Favorable Prognostic Marker in Node-Negative Breast Cancer.
PLoS  ONE.  2014;  17;9(4):e95475.  doi: 10.1371/journal.pone.0095475.  eCollec- tion 2014.
13.  Macchetti AH, Marana HR, Silva JS et al.
Tumor-Infiltrating CD4+ T Lymphocytes in Early Breast Cancer Reflect Lymph Node Involvement.  Clinics  (Sao  Paulo).  2006; 61(3):203-8.  doi:  10.1590/s1807- 59322006000300004.
14.  Gede T, Ida B, I Ketut W. Hubungan Ek- spresi  Tumor  Infiltrating  Lymphocytes dengan  Klinikopatologi  pada  Subtipe  Lu- minal  A  dan  Triple  Negative  Kanker Payudara di Bali . Jurnal Bedah Nasional (JBN). 2020; 4(2): 43-54.
15.  Blessin NC, Li W, Mandelkow T, Jansen HL, Yang C, Raedler JB. Prognostic Role of Proliferating CD8+ Cytotoxic T Cells in Human  Cancers.  Cellular  Oncology. 2 0 2 1 ;   4 4 : 7 9 3 – 8 0 3 .   h t t p s : / / doi.org/10.1007/s13402-021-00601-4 16.  Gunawan  IPA.  Hubungan  Antara  Tumor Infiltrating  Lymphocytes  dengan  Gam- baran Klinikopatologis pada Pasien Triple Negative  Breast  Cancer  di  Bali.  Skripsi. Denpasar: Universitas Udayana. 2015.
17.  Barnes  TA,  Amir  E.    Hype  or  Hope:  the Prognostic  Value  of  Infiltrating  Immune Cells in Cancer. British Journal of Cancer. 2017; 117: 451–460.
18.  Loi  S.  Host  Antitumor  Immunity  Plays  a Role in the Survival of Patients with New- ly Diagnosed Triple-Negative Breast Can- cer.  J  Clin  Oncol.  2014;  32(27):2935-7. doi: 10.1200/JCO.2014.56.7677. 19.  Jing  Z,  Jane  M,  Yi  G,  Rita  N,  Kung  L,
Limin P et al .  Evaluation of PD ‑ L1, Tu- mor ‑ Infltrating  Lymphocytes,  and  CD8+ a n d   F O X P 3 +   I m m u ne   Ce l l s in  HER2 ‑ positive  Breast  Cancer  Treated with Neoadjuvant Therapies. Breast Can-
cer  Research  and  Treatment.  2020. https://doi.org/10.1007/s10549-020- 05819-8
20.  Song Q, Shi F, Adair M, Chang H, Guan X, Zhao Y et al. Cell Counts, Rather Than Proportion,  of  CD8/PD-1  Tumor  Infiltra- ting  Lymphocytes  in  a  Tumor  Microenvi- ronment  Associated  with  Pathological Characteristics  of  Chinese  Invasive  Duc- tal Breast Cancer. Journal of Immunology Research.  2019;  Article  ID  8505021:  8 p a g e s . h t t p s : / / doi.org/10.1155/2019/8505021 21.  Rosa  FD,  Cossarizza  A,  Hayday  AC. 2021.  To  Ki  or  Not  to  Ki:  Re-Evaluating the Use and Potentials of Ki-67 for T Cell Analysis.  Front  Immunol.  2021; 1 2 : 6 5 3 9 7 4 .   d o i :   1 0 . 3 3 8 9 / fimmu.2021.653974. eCollection 2021. 22.  Kim ST, Jeong H, Woo OH, Seo JH, Kim A, Lee ES, et al. Tumour-Infiltrating Lym- phocytes,  Tumour  Characteristics,  and Recurrence  in  Patients  with Early  Breast
Cancer. Am J Clin Oncol. 2013; 36(3):224 - 3 1 . d o i : 1 0 . 1 0 9 7 / COC.0b013e3182467d90.