## Laporan Kasus
STEVENS-JOHNSON SYNDROME-TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS OVERLAP PADA ANAK KARENA OBAT CACING ORAL
Galuh Dyah Puspitasari 1 , Dhany Prafita Ekasari 1  , Santosa Basuki 1

## Abstrak
Stevens-Johnson  Syndrome  (SJS)  dan  Toxic  Epidermal  Necrolysis  (TEN)  merupakan  reaksi hipersensitivitas tipe lambat yang dapat mengancam jiwa. Kejadian SJS/TEN jarang terjadi pada anak-anak dan  salah  satu  etiologi  terbanyak  adalah  obat-obatan  seperti  antibiotik,  antiepilepsi,  dan  antipiretik.  Kasus SJS/TEN  karena  obat  cacing  sangat  jarang  dilaporkan.  Laporan  kasus  ini  bertujuan  untuk  memberikan wawasan  bahwa  SJS/TEN  dapat  terjadi  pada  anak-anak,  dengan  etiologi  yang  sangat  beragam  salah satunya  adalah  obat  cacing,  sehingga  dapat  meningkatkan  kewaspadaan,  menegakkan  diagnosis  serta memberikan  penanganan  yang  tepat.  Seorang  anak  perempuan  berusia  5  tahun  dibawa  ke  IGD  dengan keluhan ruam merah keunguan dengan lepuh menyebar di seluruh tubuh dan erosi ditutupi keropeng merah kehitaman  di  bibir,  kemaluan  dan  dubur  sejak  lima  hari  terakhir.  Tidak  ada  riwayat  konsumsi  obat sebelumnya selain albendazole  yang diminum pasien tiga minggu sebelumnya. Pemeriksaan dermatologis menunjukkan  makula  dan  patch  dusky  red,  multipel,  disertai  bula  dinding  kendur,  berisi  cairan  bening, beberapa  bula  ruptur  meninggalkan  erosi  dengan  dasar  eritematosa  dan  epidermal  detachment  dengan Nikolsky sign dan Asboe Hansen sign yang positif. Hasil pemeriksaan serologis infeksi virus herpes simpleks menunjukkan  hasil  negatif.  Pasien  didiagnosis  dengan  Stevens-Johnson  Syndrome-Toxic  Epidermal Necrolysis overlap diduga karena albendazole dengan luas lesi mencapai 22%. Lesi kulit dan perbaikan klinis pasien tampak signifikan setelah menjalani perawatan di Burn Care Unit selama 13 hari, metilprednisolon 10 mg  per  8  jam,  dan  terapi  suportif  lainnya.  Kesimpulannya,  diagnosis  dan  pengobatan  cutaneous  ADRs (cADRs)  pada  anak-anak  menantang  karena  beberapa  alasan,  terutama  karena  anak-anak  lebih  sering terinfeksi virus dibandingkan dengan orang dewasa.
Kata kunci: albendazole, anak, obat cacing, Stevens-Johnson Syndrome-Toxic Epidermal Necrolysis overlap

## STEVEN JOHNSON SYNDROME-TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS OVERLAP IN PEDIATRIC DUE TO ORAL ANTIHELMINTHIC

## Abstract
Stevens-Johnson  Syndrome  (SJS)  and  Toxic  Epidermal  Necrolysis  (TEN)  are  severe  delayed-type hypersensitivity reactions that can be life-threatening. While these conditions are rare in children, they are most commonly caused by antibiotics, antiepileptic drugs, and antipyretic drugs. However, there have been sporadic case reports of SJS/TEN due to deworming medication. This case report aims to shed light on the diverse  etiologies  of  SJS/TEN  in  children,  one  of  which  is  deworming  medication,  to  raise  awareness, facilitate diagnosis, and provide  appropriate treatment. A 5-year-old girl presented to the emergency room with a dusky red rash, blisters spread across her body, and erosions covered with reddish-black crusts on her lips and genitals, which had been present for the last five days. The only medication she had taken before these symptoms was albendazole, an oral anti-helminthic, three weeks earlier. Dermatological examination revealed multiple macules and dusky-red patches, along with loose-walled bullae filled with clear fluid, and several  ruptured  bullae  leading  to  erosions  with  an  erythematous  base,  and  epidermal  detachment  with positive  Nikolsky  and  Asboe-Hansen  signs.  Serological  examination  for  viral  infections  returned  negative results.  The  patient  was  diagnosed  with  Stevens-Johnson  Syndrome-Toxic  Epidermal  Necrolysis  overlap, with  the  affected  area  reaching  22%.  The  patient  showed  lesion  and  clinical  improvement  after  receiving treatment in the burn care unit for 13 days, including methylprednisolone 10 mg every 8 hours,  and other supportive  therapies.  In  conclusion,  the  diagnosis  and  treatment  of  cutaneous  Adverse  Drug  Reactions (cADRs) in children pose several challenges, particularly due to the higher prevalence of viral infections in children compared to adults.
Keywords: albendazole, antihelminthic, children, Stevens-Johnson Syndrome-Toxic Epidermal Necrolysis
1 Departmen Dermatologi dan Venereologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya-RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
 E-mail: dhanyprafita@yahoo.com

## Pendahuluan
Stevens-Johnson  Syndrome  (SJS)  dan Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) merupakan reaksi  mukokutaneus  akut  yang  ditandai dengan  pelepasan  epidermis  dan  epitel mukosa,  serta  nekrosis  luas  yang  dapat mengancam  nyawa  penderita.  Keduanya masuk  dalam  kategori  yang  sama  yaitu Epidermal  Necrolysis  (EN)  karena  memiliki pola  klinis,  gambaran  histopatologi,  etiologi, faktor  risiko,  dan  mekanisme  yang  sama, namun  berbeda  luas  permukaan  tubuh  yang terlibat. 1 Disebut  sebagai  SJS  jika  area  lesi <10%, SJS-TEN overlap jika area lesi adalah 10-30%  dan  TEN  jika  luas  lesi  >30%. Semakin  luas  area  kulit  yang  terlibat  maka semakin tinggi mortalitasnya. 2,3
Kasus SJS/TEN pada anak lebih jarang dijumpai. 3,4 Berdasarkan  laporan,  dahulu diperkirakan  angka  insiden  SJS  pada  anak sebesar  1-7  per  sejuta  anak  setiap  tahun, dengan  tingkat  mortalitas  yang  lebih  rendah dibandingkan  dewasa. 5 Namun  demikian, insiden yang lebih tinggi pada usia anak-anak baru-baru  ini  dilaporkan  oleh  Antoon  et  al. (2018)  dalam  sebuah  penelitian  di  AS. Insiden SJS sebesar 6,3 kasus/100.000 anak, SJS-TEN overlap sebesar 0,7 kasus/100.000 anak,  dan  TEN  sebesar  0,5  kasus/100.000 anak. Insiden tertinggi terjadi pada anak usia 11-15  tahun  (p  <  0,001).  Kematian  paling tinggi  terjadi  pada  anak-anak  berusia  0-5 tahun  dan  pada  anak-anak  yang  mengalami TEN.  Insiden  SJS/TEN  meningkat  seiring dengan  bertambahnya  usia  karena  semakin bertambah  usia  semakin  banyak  resep  obat yang didapat. 4
Etiologi  dari  SJS  dan  TEN  juga  masih belum  dapat  dijelaskan  dengan  pasti  karena SJS/TEN  dapat  disebabkan  oleh  berbagai faktor,  seperti  obat-obatan,  berbagai pathogen  baik  virus  maupun  bakteri,  serta vaksin. 2,3,5 Namun  sebagian  kasus  SJS/TEN dilaporkan  terjadi  secara  idiopatik  pada  5%- 18%  anak-anak  dan  pada  25-50%  orang
dewasa. 3 Berikut  dilaporkan  kasus  SJS-TEN overlap  pada  anak  yang  diduga  karena albendazole.  Laporan  kasus  ini  diharapkan dapat  meningkatkan  pemahaman  mengenai penyakit  SJS-TEN  overlap  pada    anak  baik dalam  penegakkan  diagnosis  maupun penatalaksanaannya.

## Kasus
Seorang  anak  perempuan,  berumur  5 tahun,  dibawa  ke  Instalasi  Gawat  Darurat (IGD)  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Dr.  Saiful Anwar Malang dengan keluhan utama bercak merah keunguan dan lepuhan berisi air pada hampir  seluruh  tubuh  yang  disertai  demam sejak 5 hari sebelumnya. Awal muncul bercak merah  keunguan  di  perut  dan  dada, kemudian  menyebar  ke  wajah,  lengan, punggung  dan  bertambah  banyak,  hingga mengenai  seluruh  tubuh.  Bercak  merah muncul  disertai  timbulnya  lentingan  berisi cairan  jernih,  dan  tampak  beberapa  lepuhan telah  pecah  menjadi  luka  pada  beberapa lokasi  tubuh.  Pasien  juga  mengelami pembengkakan  pada  mata  dan  mulut,  yang disertai  keluarnya  sekret  dan  kemerahan pada  kedua  mata  sehingga  pasien  sulit membuka  mata.  Terdapat  luka  pada  bibir, kelamin  serta  dubur  pasien.  Riwayat  batuk, pilek,  sakit  kepala,  nyeri  tenggorokan sebelum  munculnya  keluhan  disangkal. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya mual, muntah,  diare,  nyeri  saat  kencing,  dan  sakit telinga, namun pasien tidak mau makan dan minum.
Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Berdasarkan riwayat pengobatan,  pasien  pernah  mengkonsumsi obat  cacing  albendazol  dari  sekolahnya  tiga minggu  sebelumnya,  dengan  dosis  ½  tablet yang diminum sekali. Riwayat konsumsi obat lain  dan  maupun  obat-obat  herbal  (jamu) lainnya  dalam  dua  bulan  terakhir  disangkal. Setelah  muncul  keluhan  demam,  pasien minum  sirup  paracetamol.  Satu  hari  setelah
Majalah Kesehatan                                                                                      Volume 11, Nomor 2, Juni 2024
muncul  keluhan,  pasien  diperiksakan  ke bidan  dan  mendapatkan  puyer  yang  berisi paracetamol,  diminum  tiga  kali  sehari  dan sirup  cefadroxil  diminum  dua  kali  sehari selama  dua  hari.  Riwayat  alergi  obat sebelumnya  disangkal.  Pasien  tidak  memiliki riwayat alergi terhadap vaksinasi sebelumnya. Riwayat  keluarga  tidak  ada  yang  mengalami keluhan serupa.
Pemeriksaan  fisik  didapatkan  keadaan umum  lemah,  Glasgow  coma  scale  (GCS) pasien  adalah  X56.  Denyut  nadi  115  kali/ menit,  frekuensi  pernafasan  20  kali/menit, suhu  aksila  37,8 o C,  saturasi  oksigen  97%, berat  badan  16  kg,  tinggi  badan  114  cm. Pada status generalis didapatkan sekret pada kedua  mata.  Pada  pemeriksaan  telinga, hidung  dan  tenggorokan  didapatkan  erosi pada  hidung  dan  aurikula,  faring  tampak hiperemis dan didapatkan erosi pada mukosa bibir  yang  ditutupi  krusta  merah  kehitaman.
Pemeriksaan  jantung,  paru  dan  abdomen dalam  batas  normal.  Kedua  ekstremitas teraba  hangat,  tidak  ditemukan  edema. Pembesaran  kelenjar  limfe  regional  tidak ditemukan.  Status  dermatologis,  pada  lokasi fasialis,  trunkus,  ekstremitas  superior  dan inferior  dekstra  dan  sinistra,  didapatkan adanya makula dan patch dusky red, purpura, multipel,  batas  tegas,  bentuk  dan  ukuran bervariasi,  pada  beberapa  lokasi  didapatkan bula  multipel,  dinding  kendur,  bentuk  bulat, batas  tegas,  berisi  cairan  serous  ukuran bervariasi dengan diameter 0,5-1 cm, dengan Nikolsky sign dan Asboe Hansen sign positif.
Tampak  juga  erosi  dengan  dasar eritematosa  dari  bula  yang  sudah  pecah, bentuk  geografika,  batas  tegas,  ukuran bervariasi  antara  0,5x1  cm  –  1x2  cm.  Tes diaskopi  tidak  memucat  pada  penekanan. Mata  tampak  sulit  membuka  disertai  sekret berwarna kekuningan (Gambar 1-3).
Gambar 1.  Regio facialis tampak multipel macula dan patch dusky red (    ), vesikel dan bula dinding kendur (    ), dan erosi dengan dasar eritematosa, tampak sekret pada kedua mata (    ), dan krusta merah kehitaman pada cavum oris (     )
Gambar 2.  Regio trunkus tampak multipel macula dan patch dusky red (   ), vesikel dan bula dinding kendur (    ), serta erosi dengan dasar eritematosa (    ). Asboe Hansen sign (+),
Nikolsky sign (+) (    )
Pada  mukosa  bibir,  genitalia  dan perianal didapatkan makula dan  patch dusky red,  erosi  multipel,  batas  tegas,  bentuk  dan ukuran  bervariasi  pada  beberapa  area tampak  ditutupi  krusta  merah  kehitaman. Luas  pengelupasan  kulit  atau  epidermal detachment  pada  pasien  ini  diperkirakan sebesar 22%.
Pemeriksaan  penunjang  Tzanck  smear pada dasar bula dan vesikel tidak ditemukan multinucleated  giant  cell  (MGC)  maupun  sel akantolisis.  Pemeriksaan  Gram  pada  dasar erosi  didapatkan  polymorphonuclear  (PMN), tidak  ditemukan  bakteri.  Dilakukan pengambilan kultur dari swab dasar luka dan uji kepekaan antibiotika.
Pemeriksaan  laboratorium  darah lengkap  didapatkan  hasil:  neutrofilia  71,3  K/ μL (51-67 K/μL), monositosis ringan 6,5 K/μL (2-5  K/μL),  sedangkan  pemeriksaan  darah lainnya  dalam  batas  normal.  Pemeriksaan fungsi  hepar,  fungsi  ginjal,  serum  elektrolit, analisis  gas  darah,  albumin,  dan  gula  darah sewaktu dalam batas normal, namun terdapat peningkatan  asam  laktat  6,8  mmol  (0,55- 2,2/0,5-1.6mmol).  Sezary  cell  menunjukkan hasil  negatif.  Pemeriksaan  IgM  anti-HSV  1 13,6 U/mL, IGG anti-HSV1 0,5 U/mL, IgM anti -HSV2  15,8  U/mL,  IgG  anti-HSV2  2,7  U/mL. Pemeriksaan  radiologis  jantung  dan  paru dalam  batas  normal.  Skor  ALDEN albendazole  adalah  3.  Diagnosis  pada penderita  adalah  Steven  Johnson  Syndrom-
Toxic  Epidermal  Necrolysis  overlap  due  to drug induced suspek albendazole. SCORTEN pasien  adalah  1  dengan  tingkat  mortalitas 3,2%,  sedangkan  skor  SOFA  pasien  adalah 1.
Terapi  yang  diberikan  adalah penghentian  obat-obatan  yang  dicurigai, metilprednisolon 10 mg setiap 8 jam intravena (setara  prednison  2  mg/kgbb/hari),    kompres NaCl  0,9%  2-3x/hari  selama  15  menit  pada lesi  erosi,  bula  dan  krusta.  Pasien  juga mendapatkan  krim  natrium  fusidat  yang dioleskan  pada  area  erosi  setelah pengompresan.  Pasien    dirawat  bersama dengan  berbagai  bidang  lainnya  yaitu departemen  Pediatri,  Mata,  THT,  dan  Bedah Plastik. Pasien juga dimonitoring tanda-tanda vital,  keseimbangan  cairan  dan  elektrolit, perluasan  lesi  kulit,  diberikan  konseling informasi  dan  edukasi  (KIE).  Diagnosis Departemen Pediatri adalah SJS-TEN overlap dengan  gizi  buruk.  Penatalaksanaan  pada pasien  berupa  IVFD  C1:2  700  cc/24  jam, pemasangan  selang  sonde  dengan  diet  cair, gentamisin  75  mg  per  hari  (5  mg/kgbb/hari) intravena  dilanjutkan  selama  7  hari. Pemberian  diet  cair  5x200  cc,  ditambah dengan bubur tim 3x1/2 porsi  yang dinaikkan secara bertahap. Diagnosis Departemen Mata adalah  blefarokonjungtivitis  dekstra  dan sinistra.  Penatalaksanaan  pada  pasien berupa  eye  toilet  per  hari,  lyters  6x1  tetes pada kedua mata, xytrol 6x1 tetes, tetes mata
Gambar 3.  Regio ekstremitas superior dan inferior dekstra et sinistra tampak multipel makula dan patch dusky red (    ), vesikel dan bula dinding kendur (    )
Majalah Kesehatan                                                                                      Volume 11, Nomor 2, Juni 2024
moxifloxasin hidroklorida 6x1 tetes, tetes mata natrium  hialuronat  1  tetes/jam,  salep  mata kloramfenikol  dioleskan  4x  sehari,  dan  swab konjungtiva  tiap  2  hari  pada  kedua  mata. Diagnosis Departemen THT adalah mucositis cavum  oris  dan  nasal  due  to  SJS-TEN overlap.  Penatalaksanaan  pada  pasien diberikan  tambahan  terapi  berupa  semprot nasal  menggunakan  Sterimar®  3x  sehari sebanyak dua kali semprot. Diagnosis bagian Bedah Plastik adalah SJS/TEN overlap due to drug  induced  suspek  albendazole. Penatalaksanaan  yang  diberikan  berupa rawat  luka  terbuka  berkala  dengan chlorhexidin  kemudian  dilanjutkan  dengan ®Mebo,  injeksi  metamizole  3x250  mg  jika demam  (suhu  >37,5  ºC),  mandi  dengan chlorhexidin  1x1  selama  7  hari,  dan  krim mupirosin  2x  sehari  (untuk  erosi  di  area nasal),  pemasangan  selang  kencing  dan perawatan di Burn Care Unit.
Hasil  kultur  dan  sensitivitas  pada perawatan  hari  ke-4  yang  diambil  dari  dasar luka  dan  swab  tenggorok  didapatkan Staphylococcus  aureus  strain  MRSA  dengan pemberian  antibiotik  yang  disarankan  adalah v a n c o m i s i n   a t a u   t r i m e t h o p r i m / sulfamethoxazole.  Terapi  yang  diberikan m a s i h   d i l a n j u t k a n .   P e m b e r i a n metilprednisolon  intravena  3x10  mg  dan antibiotik  gentamisin  intravena  dilanjutkan
hingga  hari  ke-7,  kemudian  obat  dihentikan. Departemen  Bedah  Plastik  menambahkan terapi untuk eradikasi kuman Staphylococcus aureus  strain  MRSA  dengan  perawatan  luka terbuka  secara  berkala  dengan  chlorhexidin kemudian  dilanjutkan  dengan  mengoleskan Mebo®.  Antibiotik  cotrimoxazole  2x480  mg tidak  dapat  diberikan  kepada  pasien. Pemantauan  pada  hari  ke-13,  menunjukkan perbaikan  kondisi  klinis  yang  signifikan. Status  dermatologis  menujukkan  makula  dan patch  dusky  red  sebagian  telah  menjadi hiperpigmentasi,  meskipun  masih  tampak beberapa  area  erosi  dengan  dasar eritematosa  (Gambar  4).  Pemeriksaan  hasil laboratorium  darah  pada  hari  ke-12 menunjukkan  leukositosis  ringan    (11,55x10 3 mg/dL), sedangkan  faal  hati dan  ginjal,  serta elektrolit serum dalam batas normal.  Selang sonde  lambung  dan  kencing  telah  dilepas pada  hari  ke-12.  Pasien  dipulangkan  pada hari  ke-13  dan  dilanjutkan  pengobatan  rawat jalan  dengan  perawatan  luka  di  rumah dengan kompres NaCl 0,9% 2-3x/hari selama 15  menit  pada  lesi  erosi  dan  krusta.  Krim natrium fusidat 2x sehari yang dioleskan pada area  erosi  setelah  pengompresan,  cetirizine sirup 5 mg per hari. Pasien disarankan untuk kontrol  di  Poliklinik  Kulit  dan  Kelamin  RSSA divisi Dermatologi Anak.
Gambar 4. Evaluasi pada hari ke-13 tampak lesi mengalami perbaikan. Makula dan patch hipopigmentasi dan hiperpigmentasi pasca inflamasi, sebagian erosi masih tampak eritematosa dan tertutup krusta kehitaman

## Pembahasan
Insiden  SJS/TEN  pada  populasi  anak diketahui rendah sehingga literatur penelitian tentang  SJS/TEN  yang  melibatkan  kelompok usia  tersebut  jumlahnya  terbatas. 6 Etiologi dari  SJS/TEN  juga  masih  belum  dapat dijelaskan  dengan  pasti  karena  SJS/TEN dapat  disebabkan  oleh  berbagai  faktor, namun  pada  umumnya  SJS/TEN  ini  timbul karena reaksi alergi tubuh terhadap obat yang dikonsumsi.  Sekitar  60-90%  kasus  SJS/TEN pada  anak  diinduksi  oleh  obat-obatan. antikonvulsan,  antibiotik  dan  non-steroidal anti-inflammatory  drugs  (NSAID)  adalah p e mi cu   p al i ng     u m u m.   Un t uk mempertimbangkan  obat  sebagai  penyebab SJS/TEN, harus ada riwayat pasien terpapar obat  yang  dicurigai  dalam  waktu  8  minggu sebelum terjadinya ruam. 3 Techasatian et al. (2017) melaporkan bahwa antiepilepsi adalah penyebab  paling  umum  (60%),  diikuti  oleh antibiotik  (26,6%)  dan  obat-obatan  lainnya seperti  NSAID  dan  obat  kemoterapi. 6 Pada anak-anak,  berbagai  patogen,  terutama Mycoplasma  pneumoniae  dan  virus  Herpes telah  banyak  ditemukan  dapat  menginduksi SJS  pada  5-31%  kasus.  Infeksi  yang disebabkan  oleh  virus  (influenza,  Epstein- Barr,  cytomegalovirus,  coxsakie,  human herpes  virus  6  dan  7,  parvovirus),  bakteri (Streptococcus-haemolyticum  group  A), mikobakterium,  dan  riketsia  juga  terkait dengan  SJS/TEN  pada  anak.  Infeksi  dapat juga  bertindak  sebagai  kofaktor  potensial. Namun  sebagian  kasus  SJS/TEN  dilaporkan terjadi  secara  idiopatik  pada  5-18%    anak- anak  dan  pada  25-50%  orang  dewasa. 3
Beberapa laporan juga  menyebutkan bahwa vaksin  dapat  menginduksi  terjadinya  SJS/ TEN. 2
Laporan  kasus  atau  penelitian mengenai  SJS/TEN  terkait  dengan penggunaan  obat  albendazole  masih  sangat terbatas.  Oleh  karena  itu  kasus  SJS/TEN yang  diinduksi  albendazole  merupakan
kasus  yang  jarang.  Beberapa  laporan  kasus seperti  oleh  Gupta  (2020)  yang  melaporkan kasus  SJS-TEN  overlap  diduga    karena albendazole  pada  pasien  perempuan setengah  baya, 7 sedangkan  Arora  et  al. (2021)  melaporkan  seorang  remaja perempuan berusia 16 tahun mengalami TEN setelah  mengkonsumsi  albendazole. 2 Sebuah  studi  di  Taiwan  oleh  Chen  et  al. (2003)  melaporkan  tentang  kejadian  luar biasa  (KLB)  atau  outbreak    6  orang  pasien pekerja  asing  dari  Filipina  mengalami    SJS/ TEN  setelah  mengkonsumsi  mebendazole bersamaan  dengan    metronidazole.  Satu orang  di  antaranya  meninggal,  sedangkan  5 pasien  lainnya  dapat  sembuh  setelah menjalani  perawatan  di  rumah  sakit. 8 Albendazole  dan  mebendazole  merupakan obat  cacing  dengan  spektrum  yang  sama, oleh  karena  itu  probabilitas  albendazole sebagai  obat  penyebab  SJS/TEN  perlu dipertimbangkan.  Selain  obat-obatan, berbagai  infeksi  juga  dilaporkan  sering menyebabkan  SJS/TEN  seperti  Mycoplasma pneumonia  pada  orang  dewasa  dan  infeksi virus  herpes  simpleks  pada  anak-anak, 2 sehingga  perlu  dilakukan  pemeriksaan serologis terkait infeksi tersebut. Pada kasus ini  pemeriksaan  IgG  dan  IgM  anti-HSV1  dan anti-HSV2  menunjukkan  hasil  negatif, sehingga  dapat  menyingkirkan  kemungkinan SJS/TEN terkait infeksi virus herpes simpleks.
Manifestasi klinis SJS/TEN secara klinis paling  sering  dimulai  dengan  gejala prodromal  yang  tidak  spesifik  seperti  nyeri tenggorokan,  pilek,  batuk,  sakit  kepala, demam, dan malaise yang dapat muncul 1-3 hari sebelum lesi mukokutan. Kemudian juga akan  muncul  rasa  terbakar  dan  menyengat pada mata, nyeri saat menelan dan buang air kecil  yang  dapat  berkembang  dengan  cepat. Hal  ini  menandakan  adanya  keterlibatan membran  mukosa.  Sekitar  1/3  kasus  tidak diawali  dengan  gejala  spesifik,  1/3  kasus disertai  keterlibatan  membran  mukosa  dan 1/3 kasus disertai eksantema. 1
Erupsi kulit awalnya terdistribusi secara simetris  pada  wajah,  badan,  dan  bagian proksimal  anggota  gerak  namun  dapat meluas secara cepat ke seluruh tubuh dalam beberapa hari atau  bahkan dalam beberapa jam.  Lesi  awal  kulit  ditandai  dengan  makula eritema, dusky red, purpurik, bentuk iregular, yang  secara  progresif  berkonfluen.  Dapat disertai  juga  dengan  papul,  vesikel  maupun bula.  Lesi  target  atipikal  dengan  pusat  yang berwarna  gelap  sering  diamati.  Pertemuan lesi nekrotik menyebabkan eritema yang luas dan  difus.  Seiring  perjalanan  penyakit,  lesi menjadi  bula  berdinding  kendur  yang menyebar dengan tekanan dan mudah pecah karena  terjadi  pengelupasan  epidermis (Nikolsky  sign  positif).  Keterlibatan  membran mukosa  (minimal  pada  2 lokasi)  terjadi  pada sekitar 90% kasus dan dapat terjadi sebelum atau  sesudah  terjadi  erupsi  kulit. 1 Namun dapat juga ditemukan lesi spesifik berupa lesi target timbul akibat adanya perdarahan pada lesi yang menimbulkan gejala fokal berbentuk target,  iris,  atau  mata  sapi.  Lesi  target  atau disebut typical lesion berdiameter kurang dari 3 cm, berbentuk bulat, dan memiliki tiga zona konsentris;  area  tengah  eritema  kehitaman, bagian  tengah  lebih  pucat  zona  edema,  dan cincin  luar  eritema  dengan  tepi  yang  jelas. Adanya    kelainan  pada  kulit,  kelainan  mata, dan  kelainan  pada  selaput  lendir  di  orifisium merupakan trias SJS. 1 Pada pasien kasus ini juga  didapatkan  lesi  khas  SJS/TEN  dengan luas  pengelupasan  kulit  atau  detachment diperkirakan mencapai 22%.
Mekanisme  patofisiologi  SJS/TEN secara  molekular  dan  seluler  yang  tepat masih  belum  dipahami  secara  jelas. Epidermal  detachment  pada  SJS/TEN disebabkan oleh nekrosis dari sel – sel kerati- nosit  yang  mengalami  peningkatan apoptosis. 1 Hal ini terjadi karena reaksi imun masif  yang  diperantarai  limfosit  T menyebabkan  destruksi  keratinosit  yang mengekspresikan  antigen  asing,  kemudian terjadi  peningkatan  sitokin  inflamasi  seperti
tumor  necrosis  factor-α  (TNF-α)  dan interleukin-6  (IL-6)  yang  dapat  ditemukan  di cairan  blister.  Sitokin  tersebut  kemudian merekrut  sel  T  sitotoksik  ke  epidermis  dan menyebabkan  kematian  sel  dengan menginduksi  apoptosis.  Sebuah  kaskade enzim  intraseluler  yang  disebut  caspases diaktifkan ketika limfosit T sitotoksik berikatan dengan sel target. 2
Terdapat  beberapa  teori  yang mendukung  mekanisme  ini,  yang  pertama adalah  obat  yang  masuk  menginduksi peningkatan  dari  sitokin  Fas  ligand  (FasL), yang memiliki kemampuan untuk menginduksi apoptosis  dengan  cara  berikatan  dengan reseptor pada permukaan sel spesifik. 9 Teori yang  kedua  adalah  obat  yang  masuk kemudian  berinteraksi  dengan  Major Histocompatibility Class-I (MHC Class I) yang kemudian  menyebabkan  akumulasi  dari limfosit  T  sitotoksik  CD8+  pada  bula  dan menghasilkan perforin serta granzyme B yang kemudian menyebabkan kematian keratinosit. Teori  yang  ketiga  adalah  obat  yang  masuk memicu  aktivasi  dari  limfosit  T  sitotoksik CD8+  ,  natural  killer  cell  (NK)  dan  natural killer  T  cell  (NKT)  untuk  menghasilkan granulisin yang dapat menyebabkan kematian keratinosit. 9,10 Faktor  genetik  juga  diduga berperan  setelah  berhasilnya  teridentifikasi gen  HLA  spesifik  terkait  obat  pada perkembangan SJS dan TEN. 1
Pemeriksaan  penunjang  diagnosis seperti  pemeriksaan  histopatologi  kulit  dan pemeriksaan  imunoflouresensi,  tidak  rutin dikerjakan. 11 Pada pemeriksaan histopatologi tahap  awal  keterlibatan  epidermis  ditandai oleh  keratinosit  apoptotik  yang  jarang  pada lapisan  suprabasal,  yang  cepat  berubah menjadi  nekrosis  dan  pelepasan subepidermal.  Tampak  infiltrat  sel mononuklear yang padat pada papila dermis, terutama  diwakili  oleh  limfosit,  umumnya CD8+  dan  makrofag. 1 Pemeriksaan penunjang  yang  penting  dilakukan  adalah pemeriksaan  laboratorium  untuk  monitor
keadaan  pasien  dan  untuk  menentukan prognosis  dari  SJS/TEN  dengan  perhitungan SCORTEN. 1 Pada  kasus  tidak  dilakukan pemeriksaan  histopatologi  kulit.  Nilai SCORTEN  pasien  adalah  1  dengan  mortality rate  3%.  Pada  kasus,  dilakukan  juga pemeriksaan  Gram  pada  dasar  erosi  dan kultur dari swab dasar luka serta uji kepekaan antibiotika.  Hasil  kultur  dan  sensitivitas didapatkan  biakan  bakteri  Stapylococcus aureus  strain  MRSA  dengan  rekomendasi pemberian  antibiotik  vancomysin  dan trimethoprim/sulfamethoksazol,  namun  tidak diberikan  mengingat  sulfa  merupakan antibiotik  yang  dilaporkan sering  menginduksi SJS/TEN.
Berdasarkan  hasil  anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien  didiagnosis  dengan  SJS-TEN  overlap karena  penggunaan  obat.  Salah  satu  cara untuk  menentukan  obat  penyebab  SJS/TEN, The European SCAR Study merancang sistem untuk  menunjukkan  latensi  waktu  dari  awal pemberian  obat  dan  onset  munculnya  gejala melalui penghitungan skor algoritma ALDEN. 7
Algorithm  of  Drug  causality  in  Epidermal Necrolysis  (ALDEN),  telah  dikembangkan untuk membantu menentukan  kausalitas  obat pada kasus SJS/TEN. Algoritma ini digunakan sebagai  ukuran  retrospektif  kausalitas  obat. Beberapa  parameter  yang  digunakan  adalah: (a)  adanya  keterlambatan  reaksi  sejak  onset obat  pertama  kali  dikonsumsi  hingga timbulnya reaksi (disebut hari indeks); (b) obat dikonsumsi saat hari indeks; (c) prechallenge/ rechallenge;  (d)  dechallenge;  (e)  jenis  obat (berdasarkan  angka  kejadian)  dan  penyebab lainnya.  Skor  yang  diberikan  dalam  skor ALDEN  berkisar  dari  12  hingga  +10.  Skor dapat  dikategorikan  <0:  very  unlikely  atau sangat tidak mungkin; 0-1: unlikely atau tidak mungkin;  2-3:  possible  atau  mungkin;  4-5: probable ; dan ≥6: very probable atau sangat mungkin. 7 Berdasarkan  anamnesis,  tidak  ada obat  penyebab  lainnya  selain  albendazole yang  dapat  diduga  sebagai  penyebab
terjadinya SJS/TEN, dikarenakan pasien tidak mengkonsumsi  obat-obatan  lain  selain albendazole  dalam  rentang  waktu  8  minggu (umumnya  4-28  hari)  sesudah  onset  paparan obat.  Sedangkan  albendazole  telah dikonsumsi pasien 3 minggu (21 hari) sebelum munculnya  gejala,  sehingga  memenuhi rentang  waktu  obat  kausal  SJS/TEN. Berdasarkan  penghitungan  skor  ALDEN, didapatkan  nilai  3  pada  kasus  ini.  Hal  ini mendukung  bahwa  albendazole  mungkin merupakan  culprit  drug  pada  kasus  ini. Rechallenge  test  tidak  dilakukan  pada  kasus ini.
Penatalaksanaan  SJS/TEN  berupa identifikasi  dan  penghentian  konsumsi  obat yang dicurigai sebagai penyebab, 1 tindakan ini dapat  menurunkan  angka  kematian. 11 Steven Johnson  Syndrome  (SJS)  dan  TEN merupakan penyakit dengan tingkat mortalitas yang  tinggi,  karena  itu  perawatan  suportif seperti  monitoring  tanda–tanda  vital, pemberian cairan dan elektrolit yang adekuat, pemberian nutrisi dan perawatan luka memiliki peran  yang  sangat  penting  dalam penatalaksanaan  penyakit  ini. 1,2 Pasien  yang umumnya  datang  dengan  keadaan  umum berat membutuhkan cairan dan elektrolit, serta kebutuhan  kalori  dan  protein  yang  sesuai secara  parenteral.  Pemberian  cairan tergantung  dari  luasnya  kelainan  kulit  dan mukosa  yang  terlibat.  Penting  untuk mengupayakan  pemberian  makanan  per  oral untuk menghindari perlengketan pada saluran cerna bagian atas, tetapi pemberian makanan parenteral  mungkin  perlu  dipertimbangkan ketika  kebutuhan  nutrisi  tidak  dapat  dipenuhi dengan asupan oral. Pemberian nutrisi melalui pipa  nasogastrik  dilakukan  sampai  mukosa oral  kembali  normal seperti  juga  pada  kasus ini. 2
Perawatan  yang  baik  terhadap  lesi  kulit akan  mengurangi  kemungkinan  infeksi  dan rasa  nyeri.  Pembersihan  luka  (debridement) nekrosis epidermis yang ekstensif dan agresif tidak direkomendasikan pada kasus SJS/TEN
Majalah Kesehatan                                                                                      Volume 11, Nomor 2, Juni 2024
karena  nekrosis  permukaan  bukan  halangan untuk  reepitelisasi,  dan  justru  dapat mempercepat  proliferasi  sel  untuk penyembuhan  luka.  Blister  pada  kulit  dapat dikompres  dengan  larutan  salin  atau  borowi. Perlu  dihindari  penggunaan  salep  kulit  yang mengandung  sulfa.  Lesi  kulit  yang  terbuka dirawat  seperti  luka  bakar  sehingga koordinasi  dengan  burn  care  unit  sangat diperlukan.  Pengendalian  rasa  nyeri  dengan pemberian  oxicam-NSAIDs  sebaiknya  tidak diberikan  mengingat  merupakan  salah  satu obat yang telah terbukti sering sebagai faktor penyebab SJS/TEN. 12
Pada  kasus  perawatan  luka  dilakukan juga  secara  terbuka  menggunakan  salep Mebo®.  Salep  Moist  exposed  burn  ointment Mebo®merupakan  obat  topikal  tradisional Cina  yang  terdiri  dari  minyak  wijen  atau sesame oil dan tanaman herbal seperti Cortex phellodendri,  Rhizoma  coptidis,  Radix scutellariae  yang  secara  klinis  digunakan untuk  pengobatan  luka  bakar.  Bahan  utama dalam  Mebo®  adalah  beta-sitosterol. Berdasarkan  penelitian,  sterol  yang  berasal dari  tumbuhan  memiliki  sifat  anti-inflamasi dan  antipiretik.  Komponen  minyak  dalam Mebo®  dianggap  meningkatkan  retensi kelembaban  luka  yang  penting  dalam penyembuhan  luka. 13 Salep  ini  telah  sering digunakan  pada  penanganan  pasien  luka bakar  karena  dapat  memicu  regenerasi  kulit serta  mengurangi  nyeri.  Mebo®  memiliki mekanisme  kerja  berupa  liquefaction (membuat menjadi cair) kulit yang mengalami nekrosis  (kematian  akibat  terbakar)  dan kondisi  lembab  ini  mempercepat  regenerasi sel  kulit. 14 Pada  kasus,  perawatan  luka menggunakan  salep  Mebo®menunjukkan perbaikan  lesi  kulit  yang  signifikan  dalam perawatan di rumah sakit selama 13 hari.
Pemberian  antibiotika  sebagai profilaksis  tidak  direkomendasikan,  hanya boleh  diberikan  apabila  didapatkan  adanya infeksi. 10 Pengobatan  infeksi  sekunder  pada kulit,  sebagai  terapi  awal  dapat  diberikan
antibiotik  spektrum  luas,  dapat  digunakan gentamisin  5mg/kgBB/hari.  Pemberian antibiotika  selanjutnya  berdasarkan  hasil biakan dan uji resistensi kuman dari sediaan lesi  kulit  dan  darah.  Pemilihan  antibiotika sebaiknya tidak menggunakan golongan sulfa dan penisilin yang memiliki risiko tinggi untuk terjadinya  SJS/TEN. 12 Beberapa  terapi imunosupresi  dapat  menjadi  pilihan  untuk menghentikan  progresifitas  SJS/TEN, di  antaranya  adalah  kortikosteroid, imunoglobulin  intravena,  siklosporin  A, plasmaferesis  atau  hemodialisis  dan  agen anti TNFα. 1 Pemberian kortikosteroid sistemik sampai saat ini masih kontroversial.
Beberapa studi menunjukkan pemberian kortikosteroid  dosis  tinggi  pada  awal perjalanan  penyakit  dapat  memberikan  hasil yang  baik  tanpa  adanya  komplikasi,  namun beberapa  penelitian  lain  mengatakan kortikosteroid  dapat  meningkatkan  risiko terjadinya  sepsis  dan  kematian. 10 Beberapa studi  menunjukkan  manfaat  terapi kortikosteroid sistemik dosis tinggi pada fase awal. Penelitian lain melaporkan penggunaan metilprednisolon  injeksi  20-30  mg/kgBB dengan  dosis  maksimal  500  mg/kali  yang diberikan  selama  tiga  hari  memberikan  hasil yang baik. 15
Secara  rutin  pasien  SJS/TEN  juga dikonsulkan  ke  berbagai  departemen  untuk perawatan yang komprehensif. Konsultasi ke departemen  lainnya  sesuai  klinis  dan permasalahan masing-masing kasus. 1,3 Pada kasus,  pasien  dirawat  bersama  dengan Departemen  Anak,  Departemen  Bedah Plastik.  Konsultasi  kepada  Departemen Bedah Plastik dilakukan sehubungan dengan perawatan  lesi  kulit  terbuka  yang  biasanya dirawat  sebagaimana  luka  bakar.  Konsultasi dilakukan  kepada  Departemen  Oftalmologi untuk  kelainan  pada  mata.  Untuk  mencegah sekuele  pada  mata  dapat  diberikan  airmata artifisial,  atau  antibiotik  tetes  mata  bila  ada dugaan  infeksi  sekunder.  Pada  kasus, penatalaksanaan  yang  diberikan  berupa
penghentian  obat  yang  dicurigai, kortikosteroid  intravena,  antibiotik  intravena, perawatan luka yang baik serta terapi suportif lainnya  menunjukkan  perbaikan  yang signifikan.
Komplikasi  yang  paling  sering ditemukan  adalah  sepsis,  hilangnya  epitel merupakan predisposisi terhadap infeksi pada pasien  yang  menjadi  penyebab  utama kematian. 1 Tingkat  mortalitas  SJS/TEN  pada anak lebih rendah dibandingkan dewasa yaitu sekitar  5%  (SJS)  dan  20%  (TEN).  Namun, anak-anak  dilaporkan  memiliki  tingkat rekurensi SJS yang tinggi dalam 5 penelitian Finkelstein et al. (2011), hal ini diduga karena kasus  SJS/TEN  pada  anak  memiliki kerentanan  dan  potensi  predisposisi  genetik kerentanan  dan  potensi  predisposisi  genetik tertentu. 3 Kematian  pada  kasus  SJS/TEN dapat  disebabkan  karena  gangguan keseimbangan  cairan  dan  elektrolit, bronkopneumonia,  serta  septikemia.  Sistem penilaian  SCORTEN  digunakan  untuk memprediksi  tingkat  keparahan  penyakit  dan prognosis  terjadinya  mortalitas  pada penderita  SJS/TEN.  Pada  kasus,  perawatan hari  ke-13  telah  menunjukkan  perbaikan  lesi kulit,  tidak  tampak  adanya  sekuele  seperti gangguan  pernafasan,  gagal  ginjal,  dan kebutaan  yang  dapat  memperburuk prognosis.

## Kesimpulan
Steven  Johnson  syndrome  (SJS/TEN) merupakan  keadaan  gawat  darurat  dengan angka  kematian  yang  cukup  tinggi.  Pada umumnya  disebabkan  oleh  reaksi  terhadap obat, walaupun faktor penyebab infeksi harus juga  dipikirkan.  Diagnosis  ditegakkan berdasarkan adanya trias kelainan pada kulit, mukosa dan mata. Keberhasilan penanganan SJS/TEN sangat ditentukan oleh kemampuan pengenalan  gejala  secara  dini,  penghentian dan mengatasi faktor penyebab segera serta pemberian terapi suportif yang adekuat. Pada
kasus  yang  tidak  berat  prognosisnya  cukup baik,  namun  harus  diwaspadai  adanya komplikasi  yang  dapat  memperburuk prognosis.  Perlu  diwaspadai  oleh  orangtua jika  terdapat  ruam  seluruh  tubuh  yang mendadak  muncul  disertai  demam  terutama setelah  konsumsi  obat  tertentu,  maka  harus segera  diperiksakan  ke  rumah  sakit.  Jika tenaga  kesehatan  di  faskes  pertama mendapatkan  gejala  tersebut,  maka sebaiknya dilakukan stabilisasi kondisi umum kemudian  segera  merujuk  pada  faskes  yang lebih  tinggi.  Telah  dilaporkan  sebuah  kasus SJS/TEN  overlap  pada  seorang  anak  usia  6 tahun  diduga  disebabkan  oleh  albendazole. Penatalaksanaan  berupa  penghentian  obat yang  dicurigai  dan  pemberian  kortikosteroid dosis  tinggi  menunjukkan  perbaikan  klinis yang  signifikan.  Tidak  didapatkan  adanya komplikasi dalam perjalanan penyakit pasien.

## Daftar pustaka
1.  Mockenhaupt  M,  Roujeau  JC.  Epidermal Necrolysis  (Stevens-Johnson  Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis). Dalam: Kang S, Amagai M, Brucker AL, Enk AH, Margolis  DJ,  Mc  Michael  AJ,  et  al.  Fitz- Patrick’s  Dermatology  in  General  Medi- cine.  Edisi  ke-9.  New  York:  McGraw-Hill Companies. 2019. 44:p733-745. 2.  Arora R, Pande RK, Panwar S, Gupta V. Drug-related Stevens-Johnson Syndrome and  Toxic  Epidermal  Necrolysis:  A  Re- view.  Indian  J  Crit  Care  Med.  2021;  25 (5):575-579.  doi:10.5005/jp-journals- 10071-23826
3.  Liotti L, Caimmi S, Bottau P, et al. Clinical Features,  Outcomes  and  Treatment  in Children  with  Drug  Induced  Stevens- Johnson  Syndrome  and  Toxic  Epidermal Necrolysis.  Acta  Biomed.  2019;  90(3- S):52-60.  Published  2019  Jan  29. doi:10.23750/abm.v90i3-S.8165
4.  Antoon  JW,  Goldman  JL,  Lee  B, Schwartz  A.  Incidence,  Outcomes,  and
Resource  Use  in  Children  with  Stevens- Johnson  Syndrome  and  Toxic  Epidermal Necrolysis.  Pediatr  Dermatol.  2018;  35
(2):182-187. doi:10.1111/pde.13383
5.  Antoon  JW,  Goldman  JL,  Lee  B, Schwartz  A.  Incidence,  Outcomes,  and
Resource  Use  in  Children  with  Stevens- Johnson  Syndrome  and  Toxic  Epidermal
Necrolysis.  Pediatr  Dermatol.  2018;  35
(2):182-187. doi:10.1111/pde.13383 6.  Gerull R, Nelle M, Schaible T. Toxic Epi- dermal  Necrolysis  and  Stevens-Johnson Syndrome:  a  Review.  Crit  Care  Med. 2011;  39(6):1521-1532.  doi:10.1097/ CCM.0b013e31821201ed
7.  Techasatian  L,  Panombualert  S,  Uppala R, Jetsrisuparb C. Drug-Induced Stevens- Johnson  Syndrome  and  Toxic  Epidermal
Necrolysis in Children: 20 Years Study in a Tertiary Care Hospital. World J Pediatr. 2017; 13(3):255-260. doi:10.1007/s12519 -016-0057-3 8. Gupta  A,  Ankad  B,  Jaju  P.  Albendazole and  Stevens–Johnson  Syndrome:  A Cause.  Clinical  Dermatology  Review. 2020; 4(53). 10.4103/CDR.CDR_40_18. 9.  Chen  KT,  Twu  SJ,  Chang  HJ,  Lin  RS. Outbreak  of  Stevens-Johnson  Syndrome/ Toxic  Epidermal  Necrolysis  Associated with Mebendazole and Metronidazole Use Among Filipino Laborers in Taiwan. Am J Public  Health.  2003;  93(3):489-492. doi:10.2105/ajph.93.3.489 10.   French  LE,  Prins  C.  Erythema  Multi- forme,  Stevens-Johnson  Syndrome  and Toxic  Epidermal  Necrolysis.  In:  Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV (Editors). Der- matology.  3 rd edition.  Spain:  Elsevier.
2012. P. 323-332
11. Hinc-Kasprzyk  J,  Polak-Krzemińska  A,
Ożóg-Zabolska I. Toxic Epidermal Necrol- ysis.  Anaesthesiol  Intensive  Ther.  2015;
47(3):257-262. doi:10.5603/AIT.2015.0037
12.  Breathmach  SM.  Erythema  Multiforme, Stevens  Johnson  Syndrome  and  Toxic Epidermal  Necrolysis.  In:  Rook’s  Text- book  of  Dermatology.  8 th edition.  United Kingdom:  Willey-Blackwell  Science  ltd. Ch. 2010. P. 76
13. Khalili  B,  Bahna  SL.  Pathogenesis  and Recent  Therapeutic  Trends  in  Stevens- Johnson  Syndrome  and  Toxic  Epidermal Necrolysis.  Ann  Allergy  Asthma  Immunol. 2006;  97(3):272-320.  doi:10.1016/S1081- 1206(10)60789-2
14. Mabvuure NT, Brewer CF, Gervin K, Duffy
S.  The  Use  of  Moist  Exposed  Burn  Oint- ment  (MEBO)  for  the  Treatment  of  Burn Wounds:  a  Systematic  Review.  J  Plast Surg  Hand  Surg.  2020;  54(6):337-343. doi:10.1080/2000656X.2020.1813148 15. Yuliati Y. Perbedaan Penggunaan Terapi Burnazine dengan Terapi Mebo Terhadap Lama Hari Rawat dan Biaya Obat Pasien Luka  Bakar  Grade  II  di  Unit  Luka  Bakar Rumah  Sakit  Swasta  X  Jakarta.  Jurnal Kesehatan  Bakti  Tunas  Husada:  Jurnal Ilmu-ilmu Keperawatan, Analis Kesehatan dan Farmasi, 2015; 12(1):79-87.
16. Michaels  B,  Del  Rosso  JQ.  The  Role  of Corticosteroid Therapy in Erythema Multi- forme  Major  and  Stevens-Johnson  Syn- drome:  A  Review  of  Past  and  Current Opinions.  Clinical  Aesthetic Dermatology. 2009; 2(3):51-55