Identifikasi Staphylococcus aureus dan Uji Sensitivitas terhadap Antibiotik dari Sampel Darah Pasien Sepsis di RSUD Dr. Moewardi
ABSTRAK

## ABSTRACT

## BIOMEDIKA
ISSN : 1979 - 035X (printed edition) ISSN : 2302 - 1306 (electronic/Portal e-Journal)
Staphylococcus aureus Identification and Sensitivity Test Toward Antibiotic from Sepsis Blood
Patient's in Dr. Moewardi General Hospital
Elvira, Nony Puspawati, dan Dionysius Andang Arif Wibawa * Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Setia Budi *Corresponding author: andangface@yahoo.com
Volume 10, No. 1, Maret 2017
Sepsis adalah sindroma klinis yang disebabkan oleh infeksi dan ditandai dengan beberapa gejala klinis meliputi hipotermia, leukositosis atau lekopenia, takikardi dan takipnea. Sepsis dapat disebabkan oleh bakteri Gram negatif, bakteri Gram positif, jamur, virus dan parasit. Staphylococcus aureus merupakan salah satu bakteri penyebab sepsis. Terapi utama penderita sepsis yaitu dengan antibiotik. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui adanya Staphylo- coccus  aureus  pada  sampel  darah  pasien  sepsis  di  RSUD  Dr.  Moewardi  dan  uji  sensitivitas  terhadap  antibiotik.
Kata kunci : sepsis, identifikasi, Staphylococcus aureus, sensitifitas, antibiotic
Penelitian  ini  menggunakan  metode  analitik  observasional  dengan  pendekatan  Cross-Sectional  yaitu  pengujian sensitivitas bakteri terhadap antibiotik dengan metode difusi. Penelitian ini dilakukan dengan cara mengisolasi bakteri Staphylococcus aureus dalam sampel darah pasien sepsis di RSUD Dr. Moewardi yang kemudian diuji sensitivitasnya terhadap antibiotik.
Hasil penelitian menunjukkan dari 30 sampel darah pasien sepsis di RSUD Dr. Moewardi didapatkan 16 sampel teridentifikasi positif Staphylococcus aureus (53%). Hasil uji sensitivitas menunjukkan bahwa Staphylococcus aureus 100% sensitif terhadap antibiotik vankomisin dan kloramfenikol; 50% sensitif, 31% intermediate dan 19% resisten terhadap antibiotik tetrasiklin; 6% sensitif, 44% intermediate dan 50% resisten terhadap antibiotik eritromisin; 100% resisten terhadap antibiotik amoksisilin dan linezolid.
Sepsis is clinical syndrome which is caused by infection and is marked with several clinical symptoms including hypothermia, leukocytosis or leucopenia, tachycardia and tachypnea. Sepsis can be caused by Gram negative bacteria, Gram  positive  bacteria,  fungus,  virus  and  parasite.  One  of  the  bacteria  is  Staphylococcus  aureus.  Main  therapy  for Sepsis patient is by using antibiotic. The aims of this research are to know if there is Staphylococcus aureus bacteria in the Sepsis blood patient's in Dr. Moewardi General Hospital and sensitivity test toward antibiotic.
Keywords : Sepsis, identification, Staphylococcus aureus, sensitivity, antibiotic.
This research uses observational analytic using Cross-Sectional approach that is testing the bacteria's sensitivity toward antibiotic using diffusion method. This research was conducted by isolating the Staphylococcus aureus bacteria in the sepsis blood patient's in Dr. Moewardi General Hospital. Then, its sensitivity was tested toward antibiotic. The result of this research shows that from 30 sepsis blood patient samples at Dr. Moewardi General Hospital, 16 of the samples identified positive to Staphylococcus aureus (53%). The result of the sensitivity test shows that Staphylococcus aureus is 100% sensitive to vancomycin and chloramphenicol, 50% sensitive and 31% intermediate and 19% resist toward tetracycline, 6% sensitive, 44% intermediate and 50% resist toward eritromisin, 100% resist toward amoxicillin and linezolid.

## PENDAHULUAN
Bakteremia  adalah  adanya  bakteri  di  dalam darah. Kondisi bakteremia termasuk kondisi yang tidak  berbahaya,  akan  tetapi  jika  tidak  diobati maka  akan  menjadi  infeksi  lokal  atau  sistemik
seperti  sepsis  (Bennet,  2008).  Sepsis  adalah  sin- droma  klinis  yang  dicetuskan  oleh  infeksi  dan ditandai  dengan  beberapa  gejala  klinis  meliputi demam  atau  hipotermia,  leukositosis  atau  leko- penia, takikardi dan takipnea (Nasronuddin, 2011).
Terapi  utama  penderita  sepsis  yaitu  dengan antibiotik.  Pemberian  antibiotik  dalam  satu  jenis saja  tidak  dibenarkan  pada  keadaan  sepsis  se- hingga  dianjurkan  untuk  melakukan  kombinasi antibiotik  yang  rasional  yang  sesuai  dengan  hasil kultur  (Irawan,  2010).  Galur Staphylococcus aureus yang  diisolasi  dari  rumah  sakit  umumnya telah  resisten  terhadap  berbagai  antibiotik  yang beredar, kecuali terhadap vankomisin (Radji, 2009).
Sepsis merupakan salah satu penyebab kema- tian (Hoyert et al ., 2001). Kejadian severe sepsis dan septic  shock mempunyai  hubungan  dengan usia  lanjut  terutama  pada  orang  tua.  Kejadian sepsis  terjadi  di Malaysian  Public  Hospital de- ngan angka kematian yang terjadi pada laki-laki 21,58%  dan  perempuan  12,16%  (Gillani et  al ., 2009). Pasien dengan usia >65 tahun mempunyai risiko  terjadinya  sepsis  yang  meningkat  13  kali lipat.  Kasus  sepsis  di  rumah  sakit  Universitario Dr.  Peset,  Spanyol  mempunyai  angka  kejadian sepsis  paling  tinggi  terjadi  pada  pasien  dengan umur >70 tahun (Artero et al ., 2012).
Sepsis dapat disebabkan oleh bakteri Gram negatif,  bakteri  Gram  positif,  jamur,  virus,  dan parasit (James et al., 2005). Salah satu bakteri pe- nyebab  sepsis  adalah Staphylococcus  aureus (SWAB,  2010). Staphylococcus  aureus merupa- kan bakteri patogen pada manusia karena bakteri ini mampu menginfeksi hampir di semua jaring- an  dan  sistem  organ  manusia  (Wickner  dan Schekman, 2005). Bakteri ini secara umum dike- nal  sebagai  bakteri  flora  normal  pada  kulit,  mu- lut  dan  mukosa  hidung  manusia  (Pristianingrum et  al .,  2012).  Penyakit  yang  ditimbulkan  oleh Staphylococcus  aureus mulai  dari  gangguan  sa- luran  cerna  dan  keracunan  makanan  akibat  tok- sin yang dihasilkannya, infeksi kulit yang ringan, hingga  infeksi  berat  seperti  bakteremia,  osteo- mielitis,  endokarditis  dan  infeksi  paru  yang mengancam jiwa (Brooks et al., 2010).

## METODE PENELITIAN
Alat
Tabung reaksi steril, spuit 3 cc, cawan petri
sedang, inkas, incubator, autoclave , mikroskop, penggaris.

## Bahan
Darah  pasien  sepsis,  media  VJA  ( Vogel Johnson  Agar ),  Media  BHIB  ( Brain  Heart Infusion  Broth )  larutan  H O   3%  (digunakan 2 2 untuk  uji  katalase),  larutan  NaCl  fisiologis (NaCl 0,9 %), larutan plasma citrat (digunakan untuk  uji  koagulase),  larutan  kalium  tellurit, larutan  Kristal violet (Gram A),  larutan  lugol iodine (Gram  B),  larutan  etanol  95%  -  aseton (Gram C), larutan Safranin (Gram D).

## Cara Kerja

## Isolasi Bakteri
Sampel darah diambil 1-2 ose lalu digores- kan pada media VJA ( Vogel Johnson Agar ) ke- 0 mudian diinkubasi pada suhu 37 C selama 24-48 jam. Hasil positif terdapat bakteri ini maka akan ditandai dengan adanya koloni berwarna hitam dan di sekitar koloni berwarna kuning.

## Identifikasi Bakteri

## Mikroskopis
Prosedur  pewarnaan  Gram:  (1)  Koloni  bak- teri yang telah buat preparat ditetesi dengan kris- tal violet, dibiarkan 60 detik dan dibilas dengan air  mengalir,  kemudian  ditiriskan;  (2)  ditetesi dengan  iodium,  dibiarkan  60  detik  dan  dibilas dengan  air  mengalir,  kemudian  ditiriskan; (3) preparat dicuci dengan larutan alkohol-aseton selama 15 sampai 30 detik; (4) ditetesi safranin selama 60 detik kemudian dibilas dan dikering- kan; (5) dilihat dibawah  mikroskop dengan per- besaran 100x.

## Uji Katalase
Larutan  H O   3%  diteteskan  1  tetes  di  atas 2 2 object glass kemudian ambil 1 ose koloni bakteri dari media VJA ( Vogel Johnson Agar ), lalu amati adanya gelembung gas yang menunjukkan hasil positif.
Hasil isolasi pada media VJA ( Vogel Johnson Agar ) menunjukkan bahwa dari 30 sampel darah pasien sepsis terdapat 16 sampel yang memben- tuk koloni berwarna hitam dan di sekitar koloni berwarna  kuning.  Koloni  yang  berwarna  hitam

## Uji Koagulase
Larutan plasma citrate diteteskan 1 tetes ke- mudian tambahkan 1 tetes suspensi bakteri lalu diamati  secara  mikroskop  dengan  melihat  ada atau tidaknya penggumpalan yang menunjukkan hasil positif.

## Pembuatan suspensi bakteri
Isolat bakteri dari media VJA ( Vogel Johnson Agar ) diinokulasikan pada media cair BHI ( Brain Heart Infuction ) kemudian diinkubasi selama 24 jam. Kekeruhan yang terjadi pada media BHI di- 8 bandingkan  dengan  standart Mc  Farlan 1,5x10 cfu/ml.

## Uji Sensitivitas
Pengujian  dilakukan  secara  difusi  dengan cakram Kirby-Bauer .  (1)    medium Mueller Agar (MHA)  yang  telah  dicairkan  dituang  ke dalam cawan petri steril dan ditunggu memadat. (2)   kapas lidi steril dimasukkan dalam medium Braint  Heart  Infusion (BHI)  yang  mengandung biakan Staphylococcus  aureus kemudian  gores- kan  ke  medium Mueller  Hinton  Agar (MHA) dengan  metode  perataan  ( Spread  Plate  Method ) dan didiamkan selama 10 menit pada suhu kamar agar  suspensi  biakan  terdifusi  ke  dalam  media. (3)  cakram  antibiotik  diletakkan  pada  medium Mueller Hinton Agar (MHA) dengan jarak yang sama. (4) medium Mueller Hinton Agar (MHA) 0 diinkubasi  pada  suhu  37  C  selama  24  jam  dan
Hasil dan Pembahasan
Isolasi bakteri
ini  disebabkan  oleh  kemampuan  dari Staphylo- coccus  aureus dalam  mereduksi  kalium  tellurit menjadi metallic  tellurium sedangkan  pemben- tukkan  warna  kuning  di  sekitar  koloni  disebab- kan karena Staphylococcus aureus mampu mem- fermentasikan  manitol  menjadi  asam,  dimana phenol  red sebagai  indikator  dalam  suasana asam  akan  merubah  warna  media  dari  merah menjadi kuning (Gambar 1).
Pewarnaan  Gram  dari  16  sampel  yang  didu- ga  positif  menunjukkan  bakteri Staphylococcus aureus Hal ini disebabkan karena bakteri Staphylo- coccus aureus tergolong bakteri Gram positif, di- mana  pada  pengecatan  Gram  akan  menghasilkan warna ungu (Gambar 2) .

## Identifikasi bakteri
Mikroskopis
Gambar 1. Medium VJA ( Vogel Johnson Agar ) yang menunjukkan hasil positif Staphylococcus aureus.
diukur diameter zona bening yang terbentuk se- kitar cakram. Hasil pengukuran kemudian diban- dingkan  dengan  tabel Clinical  and  Laboratory Standards  Institute (CLSI)  dan  digolongkan menjadi susceptible, intermediate dan resistance .
Pengujian selanjutnya yaitu uji katalase. Uji katalase  merupakan  uji  yang  digunakan  untuk membedakan  spesies Staphylococcus  sp. dan Streptococcus sp. Uji katalase juga berguna da- lam  mengidentifikasi  kelompok  bakteri  yang dapat menghasilkan katalase sehingga dapat di- bedakan antara bakteri aerob dan anaerob (Na- zhifah dan Darwin 2013). Hasil positif ditunjuk- kan pada 16 isolat yang diduga Staphylococcus aureus dengan  terbentuknya  gelembung  gas (buih) di sekitar koloni bakteri (Gambar 3).

## Uji katalase

## Uji koagulase
Uji  penegasan  setelah  uji  mikroskopis  dan uji katalase adalah uji koagulase. Uji koagulase bertujuan untuk mengetahui kemampuan bakteri menghasilkan  enzim  koagulase.  Uji  koagulase juga  digunakan  untuk  menunjukkan  sifat  viru- lensi bakteri Staphyloccoccus aureus yaitu dapat
Hasil  identifikasi  menunjukkan  bahwa  16 sampel  darah  pasien  sepsis  positif Staphylo- coccus  aureus (53%).  Hasil  identifikasi  dari  16 sampel  darah  pasien  sepsis  yang  diduga  positif Staphylococcus aureus ditunjukkan pada Tabel 1 .
Hasil  uji  sensitivitas Staphylococcus  aureus terhadap antibiotik kloramfenikol (30µg), amok- sisilin  (25µg),  vankomisin  (30µg),  tetrasiklin (30µg), eritromisin (15µg) dan linezolid (30µg) yang  telah  dibandingkan  dengan  tabel Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) .
Gambar 3. Hasil uji katalase positif Staphyloccoccus aureus
Gambar 4. Hasil uji koagulase positif Staphyloccoccus aureus secara mikroskopis

## Uji sensitivitas
Gambar 5. Hasil persentase tingkat sensitivitas isolat Staphylococcus aureus terhadap antibiotik kloramfenikol, amoksisilin, vankomisin, tetrasiklin, eritromisin dan linezolid.
melindungi dirinya dari fagositosis dan mengha- langi  kerja  sistem  imunitas  inang  (Radji  2010). Hasil positif ditunjukkan pada 16 isolat yang di- duga Staphyloccoccus aureus dengan terbentuk- nya koagulasi (gumpalan) yang diamati dibawah mikroskop (Gambar 4) .
5 236 D Bentuk bulat bergerombol warna ungu Terbentuk gelembung udara Terdapat gumpalan Positif Staphyloccoccus aureus 6 276 D Bentuk bulat bergerombol warna ungu Terbentuk gelembung udara Terdapat gumpalan Positif Staphyloccoccus aureus 7 333 D Bentuk bulat bergerombol warna ungu Terbentuk gelembung udara Terdapat gumpalan Positif Staphyloccoccus aureus 8 425 D Bentuk bulat bergerombol warna ungu Terbentuk gelembung udara Terdapat gumpalan Positif Staphyloccoccus aureus 9 359 D Bentuk bulat bergerombol warna ungu Terbentuk gelembung udara Terdapat gumpalan Positif Staphyloccoccus aureus 10 292 D Bentuk bulat bergerombol warna ungu Terbentuk gelembung udara Terdapat gumpalan Positif Staphyloccoccus aureus 11 455 D Bentuk bulat bergerombol warna ungu Terbentuk gelembung udara Terdapat gumpalan Positif Staphyloccoccus aureus 12 405 D Bentuk bulat bergerombol warna ungu Terbentuk gelembung udara Terdapat gumpalan Positif Staphyloccoccus aureus 13 295 D Bentuk bulat bergerombol warna ungu Terbentuk gelembung udara Terdapat gumpalan Positif Staphyloccoccus aureus 14 457 D Bentuk bulat bergerombol warna ungu Terbentuk gelembung udara Terdapat gumpalan Positif Staphyloccoccus aureus 15 485 D Bentuk bulat bergerombol warna ungu Terbentuk gelembung udara Terdapat gumpalan Positif Staphyloccoccus aureus 16 404 D Bentuk bulat bergerombol warna ungu Terbentuk gelembung udara Terdapat gumpalan Positif Staphyloccoccus aureus No. No. Sampel Identifikasi Kesimpulan Mikroskopis Uji Katalase Uji Koagulase 1 764 D Bentuk bulat bergerombol warna ungu Terbentuk gelembung udara Terdapat gumpalan Positif Staphyloccoccus aureus 2 748 D Bentuk bulat bergerombol warna ungu Terbentuk gelembung udara Terdapat gumpalan Positif Staphyloccoccus aureus 3 277 D Bentuk bulat bergerombol warna ungu Terbentuk gelembung udara Terdapat gumpalan Positif Staphyloccoccus aureus 4 228 D Bentuk bulat bergerombol warna ungu Terbentuk gelembung udara Terdapat gumpalan Positif Staphyloccoccus aureus
Tabel 1. Hasil identifikasi 16 sampel darah pasien sepsis diduga positif Staphylococcus aureus

## Berdasarkan Gambar 5 menunjukkan bahwa
16  isolat Staphyloccoccus  aureus 100%  sensitif terhadap antibiotik kloramfenikol. Kloramfenikol bekerja dengan menghambat sintesis protein ku- man. Obat ini terikat pada ribosom subunit 50S dan  menghambat  enzim  peptidil  transferase  se- hingga ikatan peptida tidak terbentuk pada proses
sintesis protein kuman (Gunawan 2007).
Staphyloccoccus  aureus 100%  sensitif  terha- dap  antibiotik  vankomisin.  Vankomisin  efektif melawan bakteri Gram positif. Vankomisin mem- bunuh  bakteri  dengan  cara  menghambat  sintesis dinding  sel  bakteri.  Indikasi  dari  antibiotik  van- komisin adalah septikemia dan endokarditis yang
2. Perlu dilakukan penelitian terhadap bakteri patogen lainnya.
disebabkan oleh Staphylococcus , Streptococcus , atau Enterococcus.
Penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Patil  dan  Pratibha  (2016)  yang berjudul Bacterial Profile and Resistance Pattern of Bacterial Isolates from Blood Culture – a five year  study  in  Tertiary  Care  Teaching  Hospital menunjukkan  bahwa  dari  13  sampel  (27,66%) yang positif bakteri Staphylococcus aureus 100% sensitif terhadap antibiotik vankomisin. Staphylococcus  aureus 50%  sensitif,  31% intermediate dan 19% resisten terhadap antibiotik tetrasiklin. Tetrasiklin merupakan antibiotik yang digunakan untuk mengobati infeksi Gram positif maupun  Gram  negatif  serta  beberapa  protozoa. Tetrasiklin masuk ke dalam sel bakteri Gram ne- gatif dan Gram positif untuk menghambat sintesis protein (Radji, 2014).
Staphylococcus  aureus 6%  sensitif,  44% intermediate dan 50% resisten terhadap antibiotik eritromisin.  Eritromisin  adalah  obat  yang  efektif terhadap  beberapa  bakteri  dan  digunakan  pada pasien yang alergi terhadap penisilin. Eritromisin mengikat 50S ribosom pada bakteri Gram positif.
Staphylococcus  aureus 100%  resisten  terha- dap  antibiotik  linezolid.  Linezolid  efektif  untuk mengatasi  bakteri  Gram  positif  yang  resisten terhadap  banyak  obat,  seperti Staphylococcus aureus metisilin-resisten  (MRSA)  dan Staphylo- coccus aureus yang resisten vankomisin (VRSA). Mekanisme  aksi  dari  linezolid  adalah  mampu menghambat sintesis protein bakteri dengan cara menghambat  pembentukkan  kompleks  inisiasi 70S (Radji, 2014).
Staphylococcus  aureus 100%  resisten  ter- hadap antibiotik amoksisilin. Amoksisilin adalah antibiotika golongan β-laktam dengan spektrum yang  luas  (Fitriani,  2010). Amoksisilin  bekerja dengan cara menghambat sintesis peptidoglikan dinding sel bakteri.
Penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian  pola resistensi  bakteri  dari  kultur  darah  yang  dilaku- kan di Laboratorium Mikrobiologi Klinik Fakul- tas Kedokteran Universitas Indonesia pada tahun
2001-2006 terhadap antibiotik golongan penisi- lin  bahwa Staphylococcus  aureus mengalami peningkatan resistensi terhadap antibiotik amok- sisilin (Al Hanif, 2009).

## Kesimpulan
1. Hasil  menunjukkan  bahwa  dari  30  sampel terdapat 16 sampel positif Staphylococcus aureus (53%).
2. Uji sensitivitas Staphyloccoccus aureus 100% sensitif  terhadap  antibiotik  kloramfenikol  dan vankomisin, 50% sensitif, 31% intermediate dan 19%  resisten  terhadap  antibiotik  tetrasiklin,  6% sensitif,  44% intermediate dan 50% resisten ter- hadap  antibiotik  eritromisin  dan  100%  resisten terhadap antibiotik amoksisilin dan linezolid.

## SARAN
1. Perlu dilakukan penelitian terhadap antibiotik lain  yang  dapat  digunakan  dalam  pengobatan sepsis selain antibiotik amoksisilin dan linezolid.

## DAFTAR PUSTAKA
Al Hanif, M. S. 2009. Pola Resistensi Bakteri Dari Kultur Darah Terhadap Golongan Penisilin Di Laboratorium Mikrobiologi Klinik  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Indonesia  Tahun 2001-2006 . [Skripsi]. Jakarta: Fakultas Kedokteran, Univer- sitas Indonesia.
Artero, A., Zaragoza, R.,  Nogueira, J. M. 2012. Epidemiology of Severe Sepsis and Septic Shock R. Fernandez . Croatia: In Tech.
Bennet, N. J. 2008. Bakteremia. [online]. ( www.emedicine.com,
Brooks, G. F., Carroll, K. C., Butel, J. S., Morse, S. A. 2010. Jawetz, melnick, and adelberg's. Medical Microbiology . 25th edition. USA: McGraw-Hill Companies; 4. Fitriani,  S.  2010.  Penetapan  Kadar  Amoksisilin  dalam  Kaplet Omemox secara Spektrofotometer Ultraviolet di PT. Mutifa Industri Farmasi Medan [Skripsi]. Medan: Fakultas Farmasi, Universitas Sumatra Utara.
Gillani, W. S., Sulaiman, A. S., and Nejad, F. B. 2009. Antibiotic Resistance and Therapeutic Management of Sepsis in a Ma- laysian  public  Hospital,  Australasian. Medical  Journal . 1 (14), 244–245.
Gunawan, S. G. 2007. Farmakologi dan Terapi . Edisi 5. Jakarta: Gaya Baru.
Hoyert, D. L., Arias, E., Smith, B. L., Murphy, S. L., Kochanek, K.  D.  2001 Deaths:  Final  Data  for  1999 .  National  Vital Statistics Report: 49.
Irawan, I. D. 2010. Atasi Sepsis dengan Kombinasi Antibiotik. Artikel.  [online].  30  Juli  2010.  ( http://www.edisicetak. joglosemar.co/berita/atasi-sepsis-dengan-kombinasi-
diakses pada 18 Desember 2015).
James, M. J., Naeem, A. A., and Edward, A. 2005. Year in Review in Critical Care, 2004: Sepsis and Multi-Organ Failure. Crit Care . 9(4): 409–13.
Nasronuddin . 2011. Penyakit Infeksi di Indonesia Solusi Kini dan Mendatang . Edisi 2. Universitas Airlangga.
Nazhifah, R. dan Darwin D. 2013. Uji Sensitivitas Isolate Bakteri dari Pasien Luka Bakar di Bangsal Luka Bakar RSUP DR. M.  Djamil  Padang. Prosiding  Seminar  Nasional  Perkem- bangan Terkini Sains Farmasi dan Klinik III . p 216. ISSN: 2339-2592.
antibiotik-21264.html, diakses 20 Desember 2015).
Wickner W. dan Schekman R. 2005. Protein Translocation Across Biological Membranes . Science 310 : 1456–1452.
Patil, A. A.  dan  Pratibha J.  D.  2016.  Bacterial Profile and  Resis- tance Pattern of Bacterial Isolates from Blood Culture - a Five Year  Study  in  Tertiary  Care  Teaching  Hospital. European Journal Of Pharmaceutical And Medical Research , Vol 3(4); 373-377. ISSN 2394-3211.
Pristianingrum, S.,   Dharmawibawa, I. D.,   Zainiati, B. L. 2012. Daya Hambat  Infusa Kelopak Bunga Rosella secara In Vitro terhadap  Pertumbuhan  Bakteri Staphylococcus  aureus Re- sisten Amoksisilin  (MRSA). Jurnal  Kesehatan  Prima Vol. 6 No. 1 Februari 2012.
Radji, M. 2009. Buku Ajar Mikrobiologi . Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Radji, M. 2010. Buku Ajar Mikrobiologi: Panduan Mahasiswa Farmasi dan Kedokteran. Jakarta: EGC. Radji, M. 2014. Mekanisme Aksi Molekuler Antibiotic dan Kemo- terapi . Jakarta: EGC. SWAB, 2010, SWAB Guidelines for Antibacterial Antibacterial Therapy  of Adult  Patients  with  Sepsis ,  1-86,  Netherland, Stichting Werkgroep Antibioticabeled.