## HUBUNGAN ANTARA USIA, BODY MASS INDEX DAN JENIS KELAMIN DENGAN OSTEOPOROSIS
Sri Andarini*  , Bagus Putu Putra Suryana**, Dewangga Wahyu Praja***

## Abstrak
Osteoporosis adalah penyakit tulang sistemik yang ditandai dengan massa tulang yang rendah dan kerusakan  mikroarsitektur  jaringan  tulang  yang  mengakibatkan  peningkatan  kerapuhan  tulang. Osteoporosis paling sering terjadi pada bagian femoral neck dan lumbar spine (L1-L4). Terdapat beberapa faktor risiko penyebab osteoporosis seperti usia, body mass index (BMI) dan jenis kelamin. Penelitian ini bertujuan  untuk  membuktikan  kontribusi  usia,  BMI  dan  jenis  kelamin  berhubungan  dengan  terjadinya osteoporosis  pada femoral  neck dan lumbar  spine (L1-L4).  Penelitian  ini  menggunakan  desain  potong lintang.  Populasi  penelitian  adalah  seluruh  pasien  yang  datang  dan  diperiksa  di  Poliklinik  Osteoporosis RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang berdasarkan rekam medis pada tahun 2012. Sampel diambil secara total sampling yaitu sebanyak 154 pasien. Peneltian ini menunjukkan bahwa faktor usia berhubungan dengan terjadinya  osteoporosis  pada lumbar  spine (L1-L4)  (p  =  0,018),  sedangkan  BMI  berhubungan  dengan osteoporosis pada femoral neck (p = 0,000). Hasil analisis multiple logistic regression menunjukkan bahwa usia, BMI, dan jenis kelamin dapat memprediksi  terhadap terjadinya osteoporosis pada femoral neck ( R 2 = 0,155),  dan  osteoporosis  pada lumbar  spine (L1-L4)  (R 2 =  0,112).  Dapat  disimpulkan  bahwa  faktor  usia berpengaruh  terhadap  osteoporosis  pada lumbar  spine (L1-L4)  dan  BMI  berpengaruh  terhadap osteoporosis femoral  neck .  Usia,  BMI  dan  jenis  kelamin  secara  bersama-sama  berpengaruh  terhadap osteoporosis femoral neck dan lumbar spine (L1-L4).
Kata kunci: body mass index, jenis kelamin, osteoporosis, usia.

## THE RELATIONSHIP AMONG AGE, BODY MASS INDEX, AND SEX WITH OSTEOPOROSIS

## Abstract
Osteoporosis is a systemic skeletal disease characterized by low bone mass and destruction of bone tissue microarchitecture resulting in increased bone fragility. The most common site of osteoporosis is in the femoral neck and lumbar spine (L1-L4). Some risk factors that can lead to osteoporosis such as age, body mass index, and sex. The purpose of this study is to assess the contribution of age, body mass index, and sex to osteoporosis at the femoral neck and lumbar spine (L1-L4). This study used a cross-sectional study. The sample was secondary data from the medical records of osteoporosis patients at Osteoporosis Clinic of  Public Hospital Dr. Saiful Anwar Malang in 2012 as many as 154 patients. The results showed the relationship of age with osteoporosis at the lumbar spine (L1-L4) (p = 0.018), but BMI had a relationship with osteoporosis at the femoral neck (p = 0.000). Moreover, the multiple logistic regression were revealed that age, BMI, and sex influence the occurrence of osteoporosis at the femoral neck ( R 2 = 0.155), and lum- bar spine (L1-L4) (R 2 = 0.112). In conclusion, age has an effect on osteoporosis at the lumbar spine (L1-L4) and the BMI affects femoral neck osteoporosis. Yet age, BMI, and sex together have an effect on osteopo- rosis at the femoral neck and lumbar spine (L1-L4).
Keywords: age, body mass index, osteoporosis, sex.
* Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat dan Kedokteran Pencegahan, Fakultas Kedokteran, Universitas  Brawijaya
** Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya-RSUD. Dr. Saiful Anwar, Malang
*** Program Studi Pendidikan Dokter (S1), Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya
 E-mail: dr.sriandarini.fk@ub.ac.id
Andarini S, et al .                                           Hubungan antara Usia, Body Mass Index dan Jenis Kelamin…..

## Pendahuluan
Osteoporosis  adalah  penyakit  tulang sistemik  yang  ditandai  dengan  massa  tulang yang  rendah  dan  kerusakan  mikroarsitektur jaringan  tulang  yang  mengakibatkan peningkatan kerapuhan tulang. 1 Osteoporosis dapat  disebabkan  karena  kegagalan membangun tulang dan kegagalan mencapai puncak  massa  tulang  pada  masa  dewasa muda serta pengeroposan tulang di kemudian hari. 2
Prevalensi  osteoporosis  di  Amerika Serikat  baik  di  leher  femur  dan  tulang belakang lumbar adalah 9%, yang terdiri dari 4%  dengan  osteoporosis  pada  tulang belakang  lumbar  saja,  3%  dengan osteoporosis  pada  leher  femur  saja,  dan  2% dengan osteoporosis baik pada lumbar tulang belakang  dan  leher  femur.  Prevalensi  massa tulang  yang  rendah  di  kedua  situs  rangka adalah  49%,  yang  terdiri  dari  10%  dengan massa tulang yang rendah di tulang belakang lumbal,  22%  dengan  massa  tulang  yang rendah  pada  leher  femur,  dan  17%  dengan massa  tulang  yang  rendah  pada  kedua lumbar  tulang  belakang  dan  leher  femur. 3
Puncak massa tulang dapat dicapai pada usia 30-34  tahun  dan  rata-rata  kehilangan  massa tulang pasca menopause adalah 1,4%/tahun. 4
Terdapat  beberapa  faktor  risiko  yang dapat  menyebabkan  osteoporosis  seperti usia,  BMI  dan  jenis  kelamin.  Fraktur osteoporotik  akan  meningkat  seiring  dengan bertambahnya  usia. 4 Bertambahnya  usia merupakan  faktor  yang  dapat  menyebabkan osteoporosis  karena  pada  individu  yang berusia  lebih  dari  50  tahun,  setiap  tahunnya kehilangan  sekitar  5%  dari  massa  tulang. 5 Berdasarkan  data  Sistem  Informasi  Rumah Sakit (SIRS) tahun 2010, angka insiden patah tulang paha atas tercatat sekitar 200/100.000 kasus  pada  wanita  dan  pria  di  atas  usia  40 tahun  diakibatkan  osteoporosis. 6 Sembilan persen  orang  dewasa  di  atas  usia  50  tahun menderita osteoporosis baik pada leher femur
atau  tulang  belakang  lumbar,  dan  kira-kira satu  setengah  memiliki  massa  tulang  yang rendah pada salah satu dari dua lokasi skelet ini.  Osteoporosis  dapat  menyebabkan  risiko terjadinya patah tulang. 3
Pengaruh jenis kelamin terhadap kejadi- an osteoporosis dapat diamati pada perempu- an  yang  memiliki  risiko  fraktur  dua  kali  lebih besar  dibandingkan  laki-laki  pada  usia  yang sama. 4 Wanita  lebih  rentan  terkena osteoporosis  karena  terjadi  penurunan hormon  esterogen  terutama  saat menopause. 5 Penurunan  hormon  seks  pada pria  juga  dapat  menyebabkan  osteoporosis. 7 Proses remodeling tulang  ini  sebagian  besar dimonitor  oleh  faktor-faktor  endokrin  yang berasal  dari  luar  tulang  seperti  vitamin  D, hormon  paratiroid,  calcitonin,  hormon pertumbuhan  (HGH),  testosterone  dan estrogen. 7 Pada  pria  dengan hypogonadism akan  terjadi  penurunan  esterogen  yang menyebabkan kehilangan massa tulang. 8
Namun,  terdapat  kontroversi  kasus osteoporosis yang berhubungan dengan body mass  index .  Sebuah  hasil  penelitian  menun- jukkan  bahwa  BMI  lebih  rendah  merupakan faktor  risiko  terjadinya  BMD  rendah  yang dapat  menyebabkan  osteoporosis. 9 Namun, penelitian  lain  menjelaskan  bahwa  obesitas berkaitan  dengan  penurunan  massa  tulang yang dapat meningkatkan risiko osteoporosis terutama pada bagian lumbar spine. 10
Data  epidemiologi  tentang  osteoporosis di  Indonesia  masih  sangat  langka. 11
Indonesia  memiliki  jumlah  penduduk  sekitar 237  juta  jiwa  dan  diperkirakan  71  juta  orang akan  berusia  lebih  dari  60  tahun  pada  tahun 2050. 12 Hal  ini  berkontribusi  pada  tingginya angka osteoporosis. 11 Oleh karena itu, penye- diaan  informasi  tentang  faktor  risiko osteoporosis sangat penting untuk mencegah dari  kejadian  osteoporosis.  Penelitian  ini dilakukan  untuk  membuktikan  hubungan antara  usia, body  mass  index d  an  jenis kelamin  dengan  kejadian  osteoporosis  pada femoral neck dan lumbar spine (L1-L4).

## Bahan dan Metode

## Desain Penelitian
Untuk  mencapai  tujuan  penelitian  yakni menjelaskan  hubungan  antara  usia, body mass  index dan  jenis  kelamin  dengan terjadinya  osteoporosis  pada femoral  neck dan lumbar  spine (L1-L4),  maka  digunakan desain potong lintang .

## Lokasi Penelitian
Penelitian  ini  dilakukan  di  Poliklinik Osteoporosis Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Saiful Anwar Malang.

## Populasi dan Sampel Penelitian
Seluruh  sampel  yang  diperiksa  dengan parameter  osteoporosis  di  Rumah  Sakit Umum  Daerah  Saiful  Anwar  Malang  pada tahun 2012 yaitu 154 pasien yang berusia 61- 70 tahun.

## Prosedur Pengambilan Data
Data  subjek  diambil  dari  rekam  medis pasien dengan cara memilihnya berdasarkan kriteria  inklusi  yaitu  jenis  kelamin  pasien (perempuan dan laki-laki) dan usia dewasa (≥ 40  tahun).  Pasien  pengidap  penyakit  kronik seperti  tuberkulosis,  sirosis  hati,  kanker  dan diabetes  mellitus dikeluarkan  dari  penelitian ini  (kriteria  eksklusi).  Kemudian,  mencatat usia, body  mass  index (BMI)  dan  jenis kelamin  pasien.  Selain  itu,  dilakukan  juga pencatatan  T-score  pada femoral  neck dan lumbar  spine (L1-L4)  dengan  diagnosis osteoporosis adalah t-score <-2,5.

## Analisis Data
Analisis  data  menggunakan  uji chi- square (x 2 )  dan multiple  logistic  regression dengan  menggunakan software SPSS for Windows versi 16.0.

## Hasil
Berdasarkan  data  yang  dikumpulkan
dari  Poliklinik  Osteoporosis  Rumah  Sakit Umum Daerah Dr. Saiful Anwar Malang tahun 2012,  terdapat  154  penderita  osteoporosis berusia  dalam  rentang  61-70  tahun.  Sampel diambil dari 154 rekam medis pasien dengan osteoporosis  pada femoral  neck dan lumbar spine (L1-L4). Pada saat penelitian, dilakukan pengambilan  data  dengan  mencatat  usia, body mass index (kg/m 2 ) dan jenis kelamin. Pada  distribusi  frekuensi  dan karakteristik  pada  Tabel  1  diketahui  bahwa 154 penderita osteoporosis terdapat 19 orang atau  sekitar  12%  berusia  40-50  tahun,  40 orang  atau  sekitar  26%  berusia  dalam rentang  51-60  tahun,  49  orang  atau  sekitar 32%  berusia  61-70  tahun,  37  orang  atau sekitar 24% berusia 71-80 tahun, dan 9 orang atau sekitar 6% berusia 81-90 tahun Ada  5  kategori body  mass  index menurut Depkes RI, yaitu kurus sekali, kurus, normal,  gemuk  dan  gemuk  sekali. 6 Dari  5 kategori  tersebut    didapatkan  bahwa mayoritas  pasien  osteoporosis  berdasarkan data yang diperoleh dari rekam medis pasien osteoporosis  di  Poliklinik  Osteoporosis Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Saiful  Anwar Malang  pada  tahun  2012  masuk  ke  dalam kategori normal (18,5-27,0 kg/m 2 ).
Dari  154  penderita  osteoporosis  yang ada  di  rekam  medis,  136  penderita osteoporosis  atau  sekitar  88%  pasien osteoporosis  pada  tahun  2012  adalah perempuan.  Pasien berjenis kelamin  laki  laki sebanyak 18 orang atau sekitar 12% dari 154 penderita osteoporosis.
Berdasarkan  data  diketahui  pasien osteoporosis  di  daerah femoral  neck adalah 14  orang  (9%)  dari  154  penderita osteoporosis.  Sedangkan  140  orang  (91%) sisanya  tidak  terkena  osteoporosis  pada femoral  neck .  Jumlah  pasien osteoporosis  di daerah lumbar spine ( L1-L4) adalah 45 orang (29%)  dari  154  penderita  osteoporosis. Sedangkan  109  orang  (71%)  sisanya  tidak terkena osteoporosis pada lumbar spine (L1- L4).
Andarini S, et al .                                           Hubungan antara Usia, Body Mass Index dan Jenis Kelamin…..
Pada Tabel 2 diketahui bahwa usia tidak memiliki hubungan dengan osteoporosis pada femoral  neck ,  akan  tetapi  usia  memiliki hubungan  dengan  osteoporosis  pada lumbar spine (L1-L4).  Selain  itu,  BMI  memiliki hubungan dengan osteoporosis pada femoral neck, akan  tetapi  BMI  tidak  memiliki hubungan dengan ostepororosis pada lumbar
spine (L1-L4). Faktor jenis kelamin juga tidak
menunjukkan hubungan dengan osteoporosis pada femoral  neck maupun  pada lumbar spine (L1-L4)
Sementara  itu,  pada  Tabel  3  diketahui bahwa  usia,  BMI  dan  jenis  kelamin mempunyai  pengaruh  yang  signifikan terhadap  terjadinya  osteoporosis  pada femoral  neck dan  osteoporosis  pada lumbar spine (L1-L4).
Tabel 1. Distribusi frekuensi dan karakteristik penderita osteoporosis.
Karakteristik Jumlah (n = 154) (%) Usia 40 – 50 tahun 51 – 60 tahun 61 – 70 tahun 71 – 80 tahun 81 – 90 tahun 19 (12%) 40 (26%) 49 (32%) 37 (24%) 9 (6%) BMI Gemuk            (BMI 25,1 – 27,0 kg/m 2 )
Gemuk sekali  (BMI > 27 kg/m 2 )
Kurus               (BMI 17,0 – 18,4 kg/m 2 )
Kurus sekali     (BMI < 17 kg/m 2 )
Normal             (BMI 18,5 – 25,0 kg/m 2 ) 25 (16%) 28 (18%) 10 (7%) 5 (3%) 86 (56%) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 18 (12%) 136 (88%) Osteoporosis pada femoral neck Ya     (T- score ≤ -2,5) Tidak (T-score > 2,5) 14 (9%) 140 (91%) Osteoporosis pada lumbar spine L1-L4 : Ya     (T- score ≤ -2,5) Tidak (T-score >-2,5) 45 (29%) 109 (71)
Tabel  2.    Analisis chi  square dari  usia,  BMI,  dan  jenis  kelamin  terhadap  osteoporosis  pada femoral neck dan lumbar spine (L1-L4).
Variabel Nilai p Usia terhadap osteoporosis femoral neck 0,061 Usia terhadap osteoporosis L1-L4 0,018* BMI terhadap osteoporosis femoral neck 0,000* BMI terhadap osteoporosis L1-L4 0,053 Jenis kelamin terhadap osteoporosis femoral neck 0,234 Jenis kelamin terhadap osteoporosis L1-L4 0,487
Keterangan: * Nilai p (sig) < 0,050 berarti ada perbedaan yang bermakna.
Tabel 3. Hasil multiple logistic regression dari usia, BMI, dan jenis kelamin terhadap osteoporosis pada femoral neck dan lumbar spine (L1-L4). Osteoporosis Variabel Wald Nilai p Nilai R 2 Femoral neck usia, BMI, dan jenis kelamin 66,550 0,000* 0,155 Lumbar spine (L1-L4) usia, BMI, dan jenis kelamin 25,207 0,000* 0,112
Keterangan: * Nilai p (sig) < 0,050 berarti ada perbedaan yang bermakna .

## Pembahasan
Pada  usia  lebih  dari  60  tahun  terjadi peningkatan  angka  kejadian  osteoporosis pada lumbar  spine (L1-L4).  Hal  ini menunjukkan  bahwa  usia  merupakan  faktor risiko  terjadinya  osteoporosis.  Seiring bertambahnya  usia,  maka  seseorang  akan semakin  rentan  terkena  osteoporosis terutama  pada  usia  di  atas  40  tahun  seperti yang  disampaikan  oleh  Depkes  Republik Indonesia pada tahun 2012. 6 Lebih lanjut lagi, Hirsch  dan  Walsh  pada  tahun  2012 mengemukakan  bahwa  bertambahnya  usia merupakan  faktor  yang  dapat  menyebabkan osteoporosis  karena  pada  individu  yang berusia  lebih  dari  50  tahun,  setiap  tahunnya kehilangan sekitar 5% dari massa tulang yang dapat menyebabkan osteoporosis. 5
Berdasarkan  hal  di  atas,  maka  pada penelitian  ini  didapatkan  batas  terendah  usia menggunakan usia 40 tahun dan selanjutnya akan  dikategorikan  menjadi  5  kategori  (lihat Tabel 1) untuk memudahkan pengelompokan data.  Dari  data  pada  Tabel  1  dapat disimpulkan  bahwa  usia  dapat  menyebabkan terjadinya  osteoporosis.  Pada  penelitian  ini, usia  berhubungan  dengan  kejadian osteoporosis  pada lumbar  spine (L1-L4). Namun,  usia  tidak  berhubungan  terhadap kejadian  osteoporosis  pada femoral  neck . Usia  adalah  faktor  risiko  yang  tinggi  pada kejadian  osteoporosis.  Hal  ini  disebkan  oleh ketidakcukupan  vitamin  D  dan  menurunnya penyerapan kalsium pada lansia. 13
Hasil  penelitian  ini  juga  menunjukkan bahwa  mayoritas  BMI  pada  rekam  medis pasien  osteoporosis  pada  tahun  2012
berkategori  normal  (18,5-25  kg/m 2 ).  Akan tetapi,  yang  berpotensi  untuk  terkena osteoporosis  terutama  pada femoral  neck adalah BMI dengan kategori kurus sekali (<17 kg/m 2 ).  Sejalan  dengan  Fawzy  dkk  pada tahun  2011  yang  menyatakan  bahwa  BMI rendah merupakan faktor risiko penting untuk terjadinya  BMD  rendah  yang  dapat menyebabkan  osteoporosis. 9 Hal  ini  bertolak belakang dengan pendapat Greco pada tahun 2010  yang  menyebutkan  bahwa  obesitas memiliki  asosiasi  dengan  penurunan  massa tulang  yang  dapat  berakibat  terhadap terjadinya osteoporosis. 10
BMI  memiliki  hubungan  terhadap kejadian osteoporosis pada femoral neck . Hal ini sejalan dengan hasil penelitian Wu dan Du (2016)  yang  menunjukkan  bahwa  berat badan, tinggi badan, dan BMI secara spesifik berkorelasi positif dengan kejadian BMD pada lumbar  vertebra  (L1-L4), femoral  neck, proximal femur, dan Ward’s triangle region ( P < 0,05). 14 Beberapa  penelitian  sebelumnya juga  menyimpulkan  bahwa  peningkatan  BMI juga  berhubungan  dengan  peningkatan  level BMD. 15,16,17 Adanya hubungan tersebut dapat disebabkan  oleh  berat  badan  tinggi  akan berakibat  pada remodelling tulang  untuk mengimbangi  beban  mekanis  yang  berat. 17,18
Akan  tetapi,  pada  penelitian  ini  didapatkan bahwa  kejadian  osteoporosis  pada lumbar spine (L1-L4)  tidak  memiliki  hubungan  yang bermakna dengan BMI. Hal ini terjadi karena pada data penderita osteoporosis pada tahun 2012  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Saiful Anwar  Malang  didapatkan  sedikitnya  angka kejadian dari osteoporosis pada lumbar spine (L1-L4).
Andarini S, et al .                                           Hubungan antara Usia, Body Mass Index dan Jenis Kelamin…..
Dari  data  rekam  medis  yang  didapat pada  tahun  2012,  sekitar  88%  pasien osteoporosis di Rumah Sakit Dr. Saiful Anwar Malang berjenis kelamin perempuan. Sejalan dengan penelitian Hirsch & Walsh pada tahun 2012  bahwa  wanita  lebih  rentan  terkena osteoporosis  karena  pada  fase  menopause akan  terjadi  penurunan  hormon  esterogen pada  perempuan. 5 Pada  fase  menopause, proses pembentukan tulang terganggu karena menurunnya estrogen. Hal ini karena adanya reseptor  estrogen  di  sel-sel  progenitor osteoklas  dan multi-nucleated  osteoclasts sehingga  meningkatkan  aktifitas  penyerapan osteoklas dan menurunkan aktifias osteoblas yang  berakibat  pada  penurunan  massa tulang. 19
Akan  tetapi,  menurut  hasil  penelitian  di atas,  jenis  kelamin  tidak  memiliki  hubungan yang  signifikan  terhadap  kejadian osteoporosis  pada femoral  neck maupun dengan  kejadian  osteoporosis  pada lumbar
spine (L1-L4). Hal ini karena data perempuan yang terkena osteoporosis pada femoral neck dan lumbar  spine (L1-L4)  lebih  sedikit dibandingkan  dengan  yang  terkena osteoporosis  pada femoral  neck dan lumbar spine (L1-L4).
Dari  total  136  perempuan,  hanya  11
orang  yang  terkena  osteoporosis  pada femoral  neck dan  125  orang  tidak  terkena osteoporosis  pada femoral  neck. Sedangkan pada osteoporosis lumbar spine (L1-L4), dari 136  perempuan  terdapat  41  orang  yang terkena osteoporosis pada lumbar spine (L1- L4)  dan  95  orang  tidak  terkena  osteoporosis pada lumbar spine ( L1-L4).
Pada  penelitian  ini  terdapat keterbatasan  karena  menggunakan  data sekunder  yaitu  rekam  medis  pasien osteoporosis  pada  tahun  2012.  Selain  itu, variabel  pengganggu  seperti  genetik,  faktor lingkungan,  hormon  endogen,  aktifitas individu  dan  penyakit  kronik  tidak  dilakukan karena  tidak  tercantum  pada  rekam  medis pasien

## Kesimpulan
Penelitian ini menyimpulkan bahwa usia berhubungan  signifikan  terhadap  kejadian osteoporosis pada lumbar spine (L1-L4). BMI berhubungan  signifikan  terhadap  kejadian osteoporosis  pada femoral  neck .  Mayoritas BMI  pada  rekam  medis  pasien  osteoporosis pada tahun 2012 berkategori normal (18,5-25 kg/m 2 ).  Jenis  kelamin  tidak  berhubungan signifikan  terhadap  kejadian  osteoporosis pada femoral  neck maupun  dengan  kejadian osteoporosis pada lumbar spine (L1-L4). Usia, BMI, dan jenis kelamin secara bersama sama berpengaruh  signifikan  terhadap  terjadinya osteoporosis  pada femoral  neck dan osteoporosis pada lumbar spine (L1-L4).

## Daftar Pustaka
1.  Ahmed SF and Elmantaser M. Secondary Osteoporosis. Endocr  Dev. 2009;  16:90-
170.
2.  Jacobs-Kosmin  D. Osteoporosis .  H.  S. Diamond (Editor). (Online). 2012. Diakses dari  http://emedicine.medscape.com/ article/330598clinical#a0256.
3.  Looker  AC,  Borrud  LG,  Dawson-Hughes B,  Shepherd  JA,  and  Wright  NC.
Osteoporosis  or  Low  Bone  Mass  at  the Femur  Neck  or  Lumbar  Spine  in  Older Adults:  United  States,  2005 – 2008. NCHS Data Brief . 2012; (93):1-8.
4.  Setiyohadi  B.  Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit Dalam. Di dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, MSK, dan Setiati S (Editor). Buku Ajar  Ilmu  Penyakit  Dalam .  Edisi  Ke-5. Jakarta  Pusat:  Interna  Publishing.  2009. Hlm. 2650-2676.
5.  Hirsch JA and Walsh MC. Osteopenia and Osteoporosis:  Is  There  a  Difference?. (online).    2012.  Diakses  dari:  http:// www.spineuniverse.com/conditions/ osteoporosis/osteopeniaosteoporosisthere -difference. (13 November  2013).
6.  Departemen  Kesehatan  Republik Indonesia. Kemenkes RI Ajak Masyarakat Lakukan  Pencegahan  Osteoporosis.
(Online).  2012.  Diakses  dari:  http://
w w w . d e p k e s . g o . i d / i n d e x . p h p ?
vw=2&id=2083. (21 Juni 2013)
7.  Hoey  NV.  Adding  New  Tools  and
Treatments  to  Disease  Management. Pharm Con Inc. 2011; 1-11.
8.  National  Institutes  of  Health. Osteoporosis  in  Men.  (Online).  2012. Diakses dari:  https://www.bones.nih.gov/. (13 November 2012).
9.  Fawzy T, Muttappallymyalil J, Shreedaran J, Ahmed, A, Alshamsi SO, Ali MS et al .
Association  between  Body  Mass  Index and  Bone  Mineral  Density  in  Patients Referred  for  Dual-Energy  X-Ray Absorptiometry  Scan  in  Ajman,  UAE.
Journal  of  Osteoporosis. 2011;  2011: 876309.
10.  Greco E, Fornari R, Rossi F, Santiemma V,  Prossomariti  G,  Annoscia  C et  al .  Is Obesity  Protective  for  Osteoporosis? Evaluation  of  Bone  Mineral  Density  in Individuals  with  High  Body  Mass  Index.
Int  J  Clin  Pract. 2010;  64(6):817-20.  doi:
10.1111/j.1742-1241.2009.02301.x
11.  Prihartini  S,  Mahirawati  VK,  Jahari  AB, and  Sudiman  H.  Faktor  Determinan Resiko  Osteoporosis  di  Tiga  Provinsi  di Indonesia. Media  Litbang  Kesehatan .
2010; XX(2):1-9.
12.  Mithal A. The Asian Audit: Epidemiology,
Costs and Burden of Osteoporosis in Asia 2009. International  Osteoporosis
Foundation. 2009. P. 1-60. 13.  Jakob F, Seefried L, Schwab M. Age and
Osteoporosis.  Effects  of  Aging  on Osteoporosis,  the  Diagnostics  and Therapy. Internist .  2014;  55(7):755-61. doi: 10.1007/s00108-014-3468-z.
14.  Wu SF and Du XJ. Body Mass Index May Positively  Correlate  with  Bone  Mineral Density of Lumbar Vertebra and Femoral
Neck  in  Postmenopausal  Females. Med Sci  Monit. 2016;  22:  145–151. doi: 10.12659/MSM.895512.
15.  Kirchengast  S,  Peterson  B,  Hauser  G, and  Knogler  W.  Significance  of  Body Weight  Status  for  Bone  Density  in  the Elderly  and  Very  Old. Zeitschrift  fu ̈ r Gerontologie  und  Geriatrie .  2001;  34 (4):313–318.
16. Doğan  A,  Nakipoğlu -Yüzer  GF, Yıldızgören MT, and Özgirgin N. Is Age or the  Body  Mass  Index  (BMI)  More Determinant of the Bone Mineral Density (BMD)  in  Geriatric  Women  and  Men?. Archives  of  Gerontology  and  Geriatrics. 2010; 51(3):338 – 341.
17.  Hariri  AF,  Almatrafi  MN,  Zamka  AB, Babaker  AS,  Fallatah  TM,  Althouwaibi OH,  Hamdi  AS.  Relationship  between Body  Mass  Index  and  T-Scores  of  Bone Mineral  Density  in  the  Hip  and  Spine Regions  among  Older  Adults  with Diabetes:  A  Retrospective  Review. Journal  of  Obesity .    2019.  Article  ID 9 8 2 7 4 0 3 .   6   p a g e s .   h t t p s : / / doi.org/10.1155/2019/9827403.
18.  Wee  J,  Sng  BY,  Shen  L,  Lim  CT,  Singh G, and De SD. The Relationship between Body  Mass  Index  and  Physical  Activity Levels  in  Relation  to  Bone  Mineral Density  in  Premenopausal  and Postmenopausal  Women. Archives  of Osteoporosis. 2013; 8(1-2):162.
19.  Lerner  UH.  Renovasi  Tulang  pada Osteoporosis  Pasca-Menopause. J  Dent Res . 2006; 85:584–595.