## Tinjauan Literatur
PERBANDINGAN qSOFA DAN SIRS DALAM MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN SEPSIS DAN MEMPREDIKSI MORTALITASNYA: REVIEW ARTIKEL
Efris Kartika Sari* 

## Abstrak
Sepsis  merupakan  penyebab  utama  kondisi  sakit  kritis  dan  mortalitas  di  dunia.  Kondisi  sepsis membutuhkan  identifikasi  segera  karena  penundaan  identifikasi  sepsis  dapat  berakibat  pada  peningkatan angka  mortalitas  pasien.  Review  artikel  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  perbandingan  qSOFA  dan  SIRS dalam  mengidentifikasi  pasien  dengan  sepsis  dan  memprediksi  mortalitasnya.  Artikel  didapatkan  melalui pencarian  menggunakan  online  database  yaitu  PubMed  dengan  menggunakan  kata  kunci  qSOFA,  SIRS, sepsis. Hasil pencarian mengidentifikasi hasil yang relevan dengan kata kunci sejumlah 35 artikel, kemudian dipilih 9 artikel untuk dikaji. Hasilnya terdapat satu studi pada 886 pasien yang menyatakan bahwa qSOFA dan SIRS belum optimal dalam mengidentifikasi sepsis. T erdapat dua studi dengan jumlah total 3.542 pasien yang menyatakan bahwa kriteria SIRS lebih baik dalam mengidentifikasi sepsis dan memprediksi mortalitas pasien. Selanjutnya, terdapat enam studi dengan jumlah total 167.172 pasien yang menyatakan keunggulan qSOFA dibandingkan dengan SIRS dalam mengidentifikasi sepsis dan memprediksi mortalitas pasien . Skor qSOFA lebih unggul dari kriteria SIRS dalam mengidentifikasi pasien sepsis dengan disfungsi organ yang berisiko tinggi mengalami kematian, sedangkan kriteria SIRS lebih unggul dari skor qSOFA dalam mengiden- tifikasi pasien sepsis yang belum mengalami disfungsi organ dan berisiko rendah mengalami kematian.
Kata kunci: qSOFA, SIRS, sepsis, mortalitas.

## COMPARISON OF qSOFA AND SIRS FOR IDENTIFYING PATIENT WITH SEPSIS AND PREDICTING ITS MORTALITY: ARTICLE REVIEW

## Abstract
Sepsis is a leading cause of critical illness and mortality in the world. Sepsis condition requires early identification because late identification of sepsis may lead to an increase in patient mortality. The purpose of this article review was to compare the ability of qSOFA and SIRS for identifying patients with sepsis and predicting  its  mortalities.  Studies  reporting  on  qSOFA  and  SIRS  were  searched  using  PubMed  by  using keywords qSOFA, SIRS, sepsis. The search results identified 35 relevant articles, then 9 articles were se- lected for review. The results showed one study with 886 patients reported that both of qSOFA and SIRS were not optimal in identifying sepsis. Two studies with a total of 3.542 patients reported that SIRS criteria were better in identifying sepsis and predicting mortality. Six studies with a total of 167.172 patients report- ed the superiority of qSOFA compared to SIRS in identifying sepsis and predicting mortality. The qSOFA score is superior compared to SIRS criteria in identifying sepsis patients with organ dysfunction who were at high risk of mortality, while the SIRS criteria are superior compared to qSOFA score in identifying sepsis patients without organ dysfunction who were at low risk of mortality.
Keywords: qSOFA, SIRS, sepsis, mortality.
* Jurusan Ilmu Keperawatan, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya
 E-mail: efriskartika@ub.ac.id

## Pendahuluan
Beberapa  studi  melaporkan  kontroversi tentang  penggunaan  kriteria  SIRS  dalam mengidentifikasi  sepsis.  Kondisi  noninfeksi seperti  trauma,  luka  bakar,  pankreatitis  dan ischaemia-reperfusion injury  merupakan  kon- disi yang juga menyebabkan SIRS. Selain itu, pada tingkat molekuler, kondisi inflamasi oleh sebab  infeksi  maupun  noninfeksi  memiliki kemiripan  yaitu  sama-sama  mengaktifkan koagulasi,  sitokin  inflamasi,  dan  mekanisme perbaikan  jaringan  (tissue  repair  pathways) sehingga  sulit  membedakan  keduanya  pada tahap  awal  penyakit.  Pasien  dengan gangguan  sistem  imun  juga  menunjukkan variasi  respons  tubuh  terhadap  infeksi,  ter- gantung pada proses kronis penyakit. Sebagi- an besar pasien yang mengalami infeksi lokal juga menunjukkan gejala SIRS, maka kondisi infeksi lokal juga dapat salah didiagnosis se- bagai sepsis. 8,9
Sepsis-3  Task  Force  mendefinisikan ulang  sepsis  sebagai  disfungsi  organ  yang mengancam  jiwa  yang  disebabkan  oleh disregulasi  respons  tubuh  terhadap  infeksi. Disfungsi  organ  ditandai  oleh  peningkatan minimal  dua  poin  pada  skor  the  Sequential (Sepsis-related)  Organ  Failure  Assessment (SOFA).  Pada  praktiknya,  penilaian  sepsis dengan  skor  SOFA  membutuhkan  pemerik- saan laboratorium, dan kriteria tersebut jarang digunakan di luar ruang rawat intensif. Mem- pertimbangkan  hal  tersebut,  the  Sepsis-3 Task  Force  memperkenalkan  alat  identifikasi yang lebih sederhana yaitu the quick Sequen- tial Organ Failure Assessment (qSOFA). 5,10 Skor qSOFA dikembangkan untuk iden- tifikasi  kondisi  disfungsi  organ  pada  pasien dengan sepsis. Pedoman sepsis yang terbaru menekankan  kebutuhan  akan  diagnosis  dini dan  penatalaksanaan  cepat  selama  proses sepsis berlangsung. 9 Namun, beberapa studi menunjukkan  hasil  yang  beragam  terhadap akurasi  qSOFA  dan  SIRS  dalam  mendeteksi sepsis  dan  mortalitasnya.  Review  artikel  ini
bertujuan  untuk  menganalisis  perbandingan qSOFA  dan  SIRS  dalam  mengidentifikasi pasien dengan sepsis dan memprediksi mor- talitasnya,  pada  setting  unit  gawat  darurat, ruang rawat intensif (ICU), dan ruang perawa- tan non-ICU.

## Metode Penelurusan
Artikel didapatkan melalui pencarian menggunakan online database yaitu Pub- Med  dengan  menggunakan  kata  kunci qSOFA, SIRS, sepsis. Kriteria inklusi yaitu artikel  berupa  hasil  penelitian  (original research), artikel penelitian tentang SOFA dan  qSOFA  dalam  memprediksi  mortali- tas  pasien  dengan  infeksi.  Kriteria  eks- klusi  yaitu  artikel  berupa  systematic  re- view  atau  meta  analisis.  Artikel  dibatasi mulai tahun terbit tanggal 01 Januari 2015 sampai dengan 08 September 2018 untuk memastikan  bahwa  artikel  tersebut  rele- van dengan kondisi terkini.

## Perbedaan Kriteria SIRS dan Skor qSOFA
Pada tahun 2016, The Task Force mem- perkenalkan  quick  SOFA  (qSOFA)  untuk memudahkan identifikasi pasien yang berisiko mengalami kematian akibat sepsis. 17 Namun, fakta  di  lapangan  menunjukkan  satu  tahun setelah  pengenalan  definisi  baru  sepsis,
masih banyak rumah sakit yang menggunakan kriteria SIRS untuk mengidenti- fikasi  sepsis  dan  sepsis  berat.  Hal  tersebut didasarkan pada fakta bahwa sebanyak 88% pasien yang sebelumnya berdasarkan kriteria SIRS didiagnosis mengalami sepsis, tidak lagi dianggap  mengalami  sepsis.  Terdapat  ke- khawatiran  bahwa  qSOFA  yang  ketat  dalam mengidentifikasi  pasien  sepsis  dapat  beraki- bat  tidak  ditanganinya  pasien  yang  sebenar- nya  mengalami  sepsis  namun  tidak  meme- nuhi skor qSOFA. 14
Kriteria  SIRS  mendefinisikan  sepsis sebagai  kombinasi  infeksi  dan  SIRS  (≥2). Empat  kriteria  SIRS  yaitu:  takikardia  (denyut jantung  >90  kali/  menit),  takipnea  (frekuensi pernafasan  >20  /menit),  demam  atau  hipo- termia  (suhu  tubuh  ≥38,3  °C  atau  <36  °C), dan leukositosis atau leukopenia (jumlah leu- kosit >12,000 sel/μL atau < 4000/μL). Selan- jutnya, kriteria klinis sepsis berat yaitu kriteria SIRS  ditambah  satu  tanda  disfungsi  organ atau  hipoperfusi  yaitu  Glasgow  Coma  Scale (GCS)  <15  atau  menurun  dari  baseline, saturasi  oksigen  <  90%  atau  tekanan  darah sistolik <90 mmHg (Tabel 1). 6,10 Skor  qSOFA  diusulkan  Sepsis  3  Task Force sebagai alat stratifikasi yang lebih spe- sifik daripada kriteria SIRS untuk kepentingan penilaian  disfungsi  organ,  mengidentifikasi kondisi  infeksi  yang  mengancam  nyawa, memulai  atau  meningkatkan  terapi  sepsis secara  tepat,  dan  merujuk  pasien  ke  ruang rawat  intensif. 3 Skor  qSOFA  berkisar  dari  0 hingga  3,  dengan  satu  poin  diberikan  untuk masing-masing  tanda-tanda  klinis  berikut: tekanan darah sistolik ≤100 mmHg, frekuensi
pernafasan    ≥22  kali/mnt,  dan  perubahan status mental. Perubahan status mental tidak terbatas  pada  nilai  GCS  ≤13,  tetapi  men- cakup  perubahan  status  mental  seperti  dis- orientasi  dan  somnolen.  Skor  ≥2  menan- dakan  risiko  lebih  tinggi  untuk  peningkatan lama  rawat  inap  atau  peningkatan  mortalitas (Tabel 1). 4,15,16
Perbandingan  qSOFA  dan  SIRS  dalam Mengidentifikasi  Sepsis  dan  Memprediksi Mortalitas pada Pasien dengan Infeksi
Hasil  pencarian  mengidentifikasi  hasil yang relevan dengan kata kunci sejumlah 35 artikel. Dari 35 artikel tersebut dipilih 9 artikel untuk  dikaji  (Tabel  2).  Studi  yang  dikaji menggunakan  partisipan  pasien  yang dicurigai  atau  telah  didiagnosis  mengalami infeksi,  yang  menjalani  perawatan  di  rumah sakit.  Studi  tersebut  membandingkan penggunaan  qSOFA  dan  SIRS  sebagai  alat identifikasi sepsis, serta penggunaan qSOFA dan  SIRS  dalam  memprediksi  outcome pasien yang diidentifikasi mengalami sepsis.
Tabel 1. Kriteria SIRS dan Skor qSOFA. 14 Kriteria SIRS (≥2) Skor qSOFA (≥2) 1. Suhu tubuh >38 o C atau <36 o C
2. Denyut jantung >90 kali/menit
3. Frekuensi pernafasan >20 kali/menit atau
PaCO 2 <4,3 kPa
4. Hasil hitung sel darah putih <4.000 sel/mm 3
atau >12.000 sel/mm 3 atau >10% berbentuk imatur 1. Frekuensi pernafasan ≥22 kali/menit 2.Tekanan darah sistolik ≤100 mmHg 3. Perubahan status mental
Keterangan:  SIRS=  systemic  inflammatory  response  syndrome;  qSOFA=  quick  sequential  organ failure assessment.
Tabel  2.  Ringkasan  studi  perbandingan  qSOFA  dan  SIRS  dalam  mengidentifikasi  sepsis  dan memprediksi mortalitas pada pasien dengan infeksi. Studi Metode Partisipan Hasil Kesimpulan Tusgul 6 Studi retrospektif 886 pasien yang dicurigai, dan telah didiagno- sis infeksi di unit gawat darurat Sensitivitas qSOFA dan SIRS untuk mor- talitas dalam waktu 48 jam masing-masing yaitu 68% dan 64% (pre hospital), serta 60% dan 80% (saat triase). qSOFA dan SIRS belum optimal da- lam identifikasi awal pasien dengan infeksi yang berisiko me- ngalami komplikasi pada setting pre hospital dan pada saat triase di unit gawat darurat. Finkelsztein 10 Studi kohort 152 pasien yang dicurigai mengalami in- feksi di unit gawat darurat. qSOFA menunjukkan nilai area under the receiver operating characteristic curve (AUC), 0.74; 95% con- fidence intervals (CI),
0.66–0.81], dan SIRS yaitu AUC, 0.59; 95% CI, 0.51–0.67; p = 0.03).  dalam mem- prediksi in hospital mortality qSOFA memiliki akurasi yang lebih baik daripada SIRS dalam memprediksi mortalitas pasien yang dicurigai me- ngalami infeksi dan perlu dirawat di ruang rawat inten- sif. Giamarellos- Bourboulis 11 Studi kohort 1058 pasien dengan infeksi yang dirawat di ICU dan 3346 pasien dengan infeksi yang dirawat di ruang non ICU Pada ruang non-ICU, sensitivitas qSOFA untuk mendiagnosis disfungsi organ yaitu 48,7%, sedangkan SIRS (≥3) yaitu 72,5% (p < 0,0001) Skor qSOFA me- miliki sensitivitas yang kurang apabi- la dibandingkan dengan SIRS untuk penilaian risiko dini
(early risk assess- ment). Donnelly 1 Studi retrospektif 2,593 pasien dengan infeksi Angka in-hospital mor- tality pasien yang di- identifikasi sepsis dengan qSOFA adalah
67/295; 22.7%, se- dangkan SIRS adalah 128/1,392; 9.2%. Mor- talitas pasien satu tahun setelah keluar rumah sakit (mortality post-discharge) pasien yang diidentifikasi sep- sis dengan qSOFA adalah 29,4 per 100 orang/ tahun; CI 22.3–38.7 sedangkan SIRS 14,7;
CI 12.5–17.2.
Mendukung penggunaan qSOFA untuk iden- tifikasi pasien in- feksi yang berisiko tinggi mengalami perburukan.
Studi Metode Partisipan Hasil Kesimpulan Muller 12 Studi retrospektif 527 pasien pneumonia di unit gawat da- rurat Sensitivitas dan spe- sifisitas qSOFA (≥2) dalam memprediksi in hospital mortality ada- lah 88,9% dan 24,4%. Sedangkan sensitivitas dan spesifisitas SIRS (≥2) adalah 97% dan 15,7%. qSOFA mungkin lebih unggul dari kriteria SIRS dalam memprediksi in hospital mortality pada pasien dengan pneumonia di unit gawat da- rurat. Churpek 13 Studi kohort 30,677 pasien dengan infeksi di ruang non- ICU qSOFA (≥2) dan SIRS (≥2)  masing-masing memiliki sensitivitas 68,7% dan 93,8%, serta spesifisitas 63,5% dan 12,3% dalam memprediksi in hospital mortality. qSOFA lebih akurat dalam memprediksi in hospital mortality dan transfer pasien ke ICU. Van der Woude 14 Studi retrospektif 198  pasien yang dicurigai mengalami in- feksi di unit gawat darurat. Skor qSOFA dan SIRS ≥ 2 menunjukkan sen- sitivitas 33,3% dan 61,9%, serta spesifisi- tas 93.7% dan 56.9% dalam memprediksi in-hospital mortality. qSOFA memiliki kemampuan lebih rendah dalam mengklasifikasikan pasien dengan risiko kematian tinggi  apabila dibandingkan dengan SIRS. Gupta 15 Studi retrospektif 132,704 pasien dengan diagno- sis primer sep- sis, sepsis be- rat, syok septik, dan unspecified sepsis, di unit gawat darurat. Skor qSOFA ≥2 mem- iliki hubungan yang lebih besar dengan mortalitas (OR = 3,06;
95% confidence inter- val [CI], 2,96–3,17) apabila dibandingkan dengan SIRS ≥2 (OR = 1,22; 95% CI, 1,18– 1,26). Sensitivitas dan spesifisitas qSOFA adalah DT = 0,39, LR
= 0,64, NB = 0,62 dan DT =
0,89, LR = 0,63, NB =
0.66. Sensitivitas dan spesifisitas SIRS ada- lah DT = 0,46, LR = 0,62, NB = 0,62 dan DT = 0,70, LR = 0,59, NB = 0,58.
qSOFA merupakan kriteria diagnostik yang lebih baik daripada SIRS, dan qSOFA mampu memprediksi mor- talitas lebih baik daripada SIRS.
Lanjutan Tabel 2. Ringkasan studi perbandingan qSOFA dan SIRS dalam mengidentifikasi sepsis dan    memprediksi mortalitas pada pasien dengan infeksi.
Studi Metode Partisipan Hasil Kesimpulan Blanco 16 Studi kohort 519 pasien dengan infeksi Akurasi prognostik qSOFA (AUROC 0,80, 95% CI 0,73–0,87) dalam memprediksi mortalitas (28-day mortality) sama dengan SOFA (AUROC 0,79, 0,71– 0,87; p = 0,1), dan lebih baik daripada SIRS (AUROC 0,61, 0,52–0,71; p < 0,001). Mendukung penggunaan qSOFA sebagai alat triase untuk mengidentifikasi pasien dengan sepsis dan berisiko tinggi mengalami perburukan.
Lanjutan Tabel 2. Ringkasan studi perbandingan qSOFA dan SIRS dalam mengidentifikasi sepsis dan    memprediksi mortalitas pada pasien dengan infeksi.
Metode  klasifikasi  yang  berbeda  ten- tunya  akan  memberikan  hasil  yang  berbeda dalam  menilai  sepsis.  Sejumlah  penelitian telah mengevaluasi metode untuk mengiden- tifikasi  pasien  dengan  risiko  tinggi  infeksi  di berbagai setting ruang perawatan. Studi Tus- gul  et  al  (2017)  pada 886  pasien  yang dicurigai  dan  telah  didiagnosis  mengalami infeksi  di  unit  gawat  darurat  menunjukkan penggunaan  qSOFA  di  unit  gawat  darurat menunjukkan  hasil  kriteria  SIRS  lebih  baik daripada skor qSOFA dalam mengidentifikasi sepsis,  namun  qSOFA  lebih  baik  daripada SIRS  dalam  mengidentifikasi  pasien  infeksi yang  berisiko  mengalami  kematian  dalam waktu 48 jam. Kriteria SIRS memiliki sensitivi- tas yang lebih baik sehingga penggunaannya efektif  sebagai  screening  tool  infeksi.  Di  sisi lain, qSOFA lebih baik dalam mengidentifikasi pasien  infeksi  yang  berisiko  mengalami  ke- matian sebab qSOFA memasukkan disfungsi organ  dalam  penilaiannya,  sedangkan  SIRS tidak  memasukkan  disfungsi  organ  yang  di- alami oleh pasien dengan infeksi berat. 6,18,19
Skor qSOFA dengan nilai spesifisitas yang  tinggi  menunjukkan  bahwa  qSOFA bermanfaat untuk mengidentifikasi pasien terinfeksi  yang  berisiko  mengalami  per- burukan kondisi. Oleh karena itu, qSOFA dapat  digunakan  sebagai  pertimbangan untuk  dilakukannya  pemeriksaan  lebih lanjut  terhadap  kondisi  disfungsi  organ
pada  pasien  yang  terinfeksi,  memulai meningkatkan  terapi  yang  sesuai,  dan sebagai  pertimbangan  untuk  merujuk pasien  ke  ruang  rawat  intensif.  Namun, nilai  sensitivitas  qSOFA  yang  rendah dapat  berarti  pasien  yang  sebenarnya berisiko  tinggi  untuk  mengalami  per- burukan  atau  kematian  dapat  tidak  teri- dentifikasi dengan tepat. 20
Studi oleh Giamarellos-Bourboulis et al (2017) dan Van der Woude et al (2018), dengan jumlah total 3.542 pasien menun- jukkan qSOFA memiliki kemampuan lebih rendah  dalam  penilaian  risiko  dini  (early risk  assessment),  dan  mengidentifikasi pasien dengan risiko kematian tinggi apa- bila  dibandingkan  dengan  SIRS.  Bebera- pa  hal  yang  menjadikan  penggunaan qSOFA  masih  menjadi  kontroversi  yaitu pertama, qSOFA didesain dan diuji untuk diterapkan  pada  pasien  yang  dicurigai mengalami  infeksi,  bukan  untuk  mem- bedakan  pasien  yang  mengalami  infeksi dan  tidak. Kedua,  penilaian  status  mental dapat bervariasi, dipengaruhi oleh situasi se- hingga  dapat  berpengaruh  terhadap  validitas qSOFA.  SOFA  hanya  menilai  apakah  status mental  pasien  abnormal,  tidak  mengevaluasi perubahan  status  mental  pasien  dari  kondisi awal.
Ketiga,  qSOFA  tidak memasukkan kadar  se- rum  laktat  yang  telah  diusulkan  sebagai  alat skrining untuk sepsis. 20,21
Selanjutnya,  terdapat  enam  studi dengan  jumlah  total  167.172  pasien  yang menyatakan  keunggulan  qSOFA  dibanding- kan  dengan  SIRS.  Pengamatan  terhadap kriteria  SIRS  menunjukkan  bahwa  semua variabel,  kecuali  frekuensi  pernafasan,  me- miliki hubungan yang lemah dengan in hospi- tal  mortality.  Namun  pada  kriteria  qSOFA, semua variabel memiliki hubungan yang kuat dengan in hospital mortality, dengan variabel Glasgow  Coma  Scale  yang  memiliki  hu- bungan  terkuat.  Angka  mortalitas  menunjuk- kan  tren  kenaikan  seiring  dengan  pening- katan  skor  qSOFA,  namun  cenderung stagnan  dengan  skor  SIRS.  Peningkatan setiap  unit  skor  qSOFA  memberikan  lebih banyak informasi tentang risiko kematian da- ripada perubahan skor SIRS.
Studi  lebih  lanjut  menemukan  bahwa walaupun skor qSOFA ≥2 memiliki hubungan yang lebih kuat dengan in hospital mortality di unit gawat darurat daripada kriteria SIRS ≥2, namun qSOFA memiliki sensitivitas yang ren- dah. Sensitivitas yang rendah tersebut dapat menyebabkan  tidak  terdiagnosisnya  pasien yang  mengalami  sepsis.  Tidak  terdiagno- sisnya  pasien sepsis  pada  tahap  awal  dapat menyebabkan  outcome  yang  buruk,  karena penatalaksanaan  yang  cepat  dan  tepat  sa- ngat penting pada pasien sepsis. Di sisi lain, sensitivitas SIRS yang tinggi dapat mengaki- batkan  diagnosis  berlebihan  (over  diagnosis) pasien  sepsis  sehingga  pasien  mendapat tindakan  penatalaksanaan  yang  sebenarnya tidak dibutuhkan. Hal tersebut tentunya men- jadi beban di ruang rawat intensif. 17 Spesifisitas  tinggi  qSOFA  mem- berikan  manfaat  besar  untuk  skrining pasien  yang  diduga  mengalami  infeksi dan memiliki potensi berkembang menjadi kondisi  disfungsi  organ.  Terpenuhinya dua  atau  lebih  skor  qSOFA  dapat
digunakan  sebagai  pertimbangan  untuk memulai terapi atau memindahkan pasien ke  ruang  rawat  intensif.  Namun,  karena qSOFA memiliki sensitivitas rendah, maka perlu menilai kembali risiko terjadinya bias atau  tidak  terdiagnosisnya  pasien  yang mengalami fase awal sepsis. Solusi yang dimunculkan  yaitu  melengkapi  penilaian pasien  dengan  menggunakan  biomarker seperti  laktat  atau  biomarker  penanda sepsis  lainnya.  Oleh  karena  itu, penggunaan  kriteria  qSOFA  disarankan sebagai  identifikasi  sepsis  di  luar  setting ruang  rawat  intensif,  dan  mendorong  tin- dakan  lebih  lanjut  pada  pasien  yang dicurigai mengalami sepsis. 20

## Kesimpulan
Skor  qSOFA  memiliki  spesifisitas  tinggi sehingga  lebih  unggul  dari  kriteria  SIRS  da- lam  mengidentifikasi  pasien  sepsis  dengan disfungsi organ yang berisiko tinggi mengala- mi kematian. Kriteria SIRS memiliki sensitivi- tas  tinggi  sehingga  lebih  unggul  dari  skor qSOFA dalam mengidentifikasi pasien sepsis yang  belum  mengalami  disfungsi  organ  dan berisiko  rendah  mengalami  kematian. Studi lebih  lanjut  diperlukan  untuk  mengetahui  ke- mampuan  kriteria  qSOFA  dan  SIRS  dalam mengidentifikasi  sepsis  pada  setting  unit gawat darurat, ruang rawat intensif, dan ruang rawat nonintensif.

## Daftar Pustaka
1.  Donnelly  JP,  Safford  MM,  Shapiro  NI, Baddley JW, Wang HE. Application of the Third  International  Consensus  Definitions for  Sepsis  (Sepsis-3)  Classifications  in  a Population-Based  Cohort:  The  Reasons for  Geographic  and  Racial  Differences  in Stroke Study. Lancet Infect Dis.  2017; 17 (6):661-70.
2.  Samsudin  MuI,  Liu  N,  Prabhakar  SM, Chong S-L, Lye WK, Koh ZX, et al. A No- vel Heart Rate Variability Based Risk Pre- diction Model for Septic Patients Present- ing  to  the  Emergency  Department.  Medi- cine. 2018; 97(23):e10866.
3.  Askim  Å,  Moser  F,  Gustad  LT,  Stene  H,
Gundersen M, Åsvold BO, et al. Poor Per- formance  of  Quick-SOFA  (qSOFA)  Score in  Predicting  Severe  Sepsis and  Mortality –A Prospective Study of Patients Admitted with  Infection  to  The  Emergency  Depart- ment. Resuscitation and Emergency Medi- cine.  2017; 25(56):1-9.
4.  Jiang J, Yang J, Mei J, Jin Y, Lu Y. Head- to-Head Comparison of qSOFA and SIRS Criteria in Predicting the Mortality of Infect- ed Patients in the Emergency Department: a  Meta-Analysis.  Scandinavian  Journal  of Trauma,  Resuscitation  and  Emergency Medicine. 2018; 26(56):1-11.
5.  Camm CF, Hayward G, Elias TCN, Bowen oST, Hassanzadeh R, Fanshawe T, et al. Sepsis Recognition Tools in Acute Ambu- latory  Care:  Associations  with  Process  of Care  and  Clinical  Outcomes  in  a  Service Evaluation  of  an  Emergency  Multidiscipli- nary Unit in Oxfordshire. BMJ Open. 2018; 8:e020497.
6.  Tusgul S, Carron P-N, Yersin B, Calandra T,  Dami  F.  Low  Sensitivity  of  qSOFA, SIRS  Criteria  and  Sepsis  Definition  to Identify Infected Patients at Risk of Com- plication in the Prehospital Setting and at the Emergency Department Triage. Scan- dinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2017; 25(108):1 -7.
7.  Usman  OA,  Usman  AA,  Ward  MA.  Com- parison  of  SIRS,  qSOFA,  and  NEWS  for the  Early  Identification  of  Sepsis  in  the Emergency Department. American Journal of Emergency Medicine.  2019;37:1490-7.
8.  Song J-U, Sin CK, Park HK, Shim SR, Lee
J.  Performance  of  the  Quick  Sequential (Sepsis-Related)  Organ  Failure  Assess-
ment Score as a Prognostic Tool in Infect- ed  Patients  Outside  the  Intensive  Care Unit:  a  Systematic  Review  and  Meta- Analysis. Critical Care.  2018; 22(28):1-13. 9.  Gül  F,  Arslantaş  MK,  Cinel  İ,  Kumar  A. Changing  Defnitions  of  Sepsis.  Turk  J Anaesthesiol Reanim. 2017; 45:129-38.
10. Finkelsztein EJ, Jones DS, Ma KC, Pabón MA,  Delgado  T,  Nakahira  K,  et  al.  Com- parison of qSOFA and SIRS for Predicting Adverse Outcomes of Patients with Suspi- cion Of Sepsis Outside the Intensive Care Unit. Critical Care. 2017; 21(73):1-10. 11. Giamarellos-Bourboulis  EJ,  Tsaganos  T,
Tsangaris  I,  Lada  M,  Routsi  C,  Sinapidis D,  et  al.  Validation  of  the  New  Sepsis-3 Definitions:  Proposal  for  Improvement  in Early  Risk  Identification.  Clinical  Micro- biology and Infection. 2017; 23:104-9.
12. Muller M, Guignard V, Schefold JC, Leicht- le  AB,  Exadaktylos  AK,  Pfortmueller  CA. Utility of Quick Sepsis-Related Organ Fail- ure  Assessment  (qSOFA)  to  Predict  Out- come  in  Patients  with  Pneumonia.  PLOS ONE. 2017; 12(2):e0188913.
13. Churpek MM, Snyder A, Han X, Sokol S, Pettit  N,  Howell  MD,  et  al.  Quick  Sepsis- Related  Organ  Failure  Assessment,  Sys- temic  Inflammatory  Response  Syndrome, and  Early  Warning  Scores  for  Detecting Clinical  Deterioration  in  Infected  Patients Outside  the  Intensive  Care  Unit.  Am  J Respir  Crit  Care  Med.  2017;  195(7):906- 11.
14.  Woude  SWvd,  Doormaal  FFv,  B.A.  Hut- ten3 FJN, Holleman F. Classifying Sepsis Patients  in  the  Emergency  Department Using  SIRS,  qSOFA  or  MEWS.  The  Ne- therlands  Journal  of  Medicine.  2018;  76 (4):158-66.
15. Gupta  A,  Liu  T,  Shepherd  S,  Paiva  W.
Using  Statistical  and  Machine  Learning Methods to Evaluate the Prognostic Accu- racy  of  SIRS  and  qSOFA.  Health  Inform Res. 2018; 24(2):139-47.
16.  Boillat-Blanco Nm, Mbarack Z, Samaka J,
Mlaganile  T,  Mamin  A,  Genton  B,  et  al.
Prognostic  Value  of  quickSOFA  as  a  of 28-Day  Mortality  among  Febrile  a  Pa- tients  Presenting  to  Emergency  Depart- ments in Dar es Salaam, Tanzania. PLoS ONE. 2018; 13(6):e0197982.
17.  Marik  PE,  Taeb  AM.  SIRS,  qSOFA  and New  Sepsis  Definition.  J  Thorac  Dis. 2017; 9(4):943-5.
18.  Bastoni D, Ticinesi A, Lauretani F, Cala- mai  S,  Catalano  ML,  Catania  P,  et  al.
Application  of  the  Sepsis-3  Consensus Criteria  in  a Geriatric  Acute Care  Unit: a Prospective  Study.  J  Clin  Med.    2019;  8 (359):1-13. 19.  Mecham ID, Dean NC, Wilson EL, Jeph- son  AR,  Lanspa  MJ.  The  Association  of qSOFA, SOFA, and SIRS with Mortality in Emergency  Department  Pneumonia  Pa- tients. ULJRI. 2018; 2(2):12-8.
20.  Seymour  CW,  Liu  VX,  Iwashyna  TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: for  the  Third  International  Consensus Definitions  for  Sepsis  and  Septic  Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8):762-74. 21.  Lo  RSL,  Leung  LY,  Brabrand  M,  Yeung
CY, Chan SY, Lam CCY, et al. qSOFA is a  Poor  Predictor  of  Short-Term  Mortality in  All  Patients:  a  Systematic  Review  of
410,000  Patients.  J  Clin  Med.    2019;  8
(61):1-51.