KADAR INSULIN-LIKE GROWTH FACTOR-1 (IGF-1) AIR SUSU IBU DAN HUMAN BETA DEFENSIN-2 (HBD-2) FESES TERHADAP LUARAN KLINIS NEONATUS
Bayu Kurniawan*  , Anik Puryatni**, Hidayat Sujuti***

## Abstrak
Prevalensi  sepsis  neonatal  meningkat  40%  pada  prematuritas. American  Academy  of  Pediatrics merekomendasikan  pemberian  ASI  pada  neonatus  prematur.  ASI  berperan  pada  pertahanan  pencernaan melalui growth factors , antimicrobial protein and peptides , dan sitokin. Growth factors ASI yang signifikan pada maturitas usus  neonatus adalah IGF-1 yang memberikan efek protektif selama peradangan. HBD-2 adalah biomarker tinja non-invasif yang teridentifikasi pada feses neonates dan berkaitan dengan inflamasi. Penelitian ini untuk mengetahui kadar IGF-1 ASI transisi dan HBD-2 feses neonatus terhadap luaran klinis neonatus.  Sampel  penelitian  adalah  24  pasangan  ibu  dan  neonatus  yang  dikumpulkan  pada  Bulan  Juni- Agustus  2019  di  ruang  neonatologi  RS.  Dr.  Saiful  Anwar    Malang.  Sampel  dikelompokkan  menjadi  4 kelompok  berdasarkan  usia  kehamilan.  Karakteristik  pasangan  ibu-neonatus  dan  luaran  klinis  neonatus dicatat.  Kadar  IGF-1  ASI  transisi  dan  HBD-2  feses  diukur  dengan  metode  ELISA,  dan  dianalisis  secara statistik. Hasil menunjukkan perbedaan bermakna rata-rata kadar IGF-1 ASI transisi dan HBD-2 feses dari tiap kelompok (p < 0,05); kadar IGF-1 ASI transisi berbanding lurus dengan usia kehamilan (r = 0,611) dan sebaliknya dengan kadar HBD-2 feses (r = -0,725) (p < 0,05). Terdapat perbedaan kadar HBD-2 feses yang bermakna  pada  luaran  klinis  patologis  neonatus  ( feeding  intolerance ,  enterokolitis  nekrotikan,  dan penggunaan ventilasi mekanik) (p < 0,05). Disimpulkan bahwa prematuritas menunjukkan kadar IGF-1 ASI transisi  yang  rendah  dan  peningkatan  kadar  HBD-2  feses,  sehingga  meningkatkan  risiko  infeksi  saluran pencernaan. HBD-2 feses juga terbukti berperan sebagai biomarker inflamasi saluran pencernaan neonatus.
Kata kunci: ASI, HBD-2, IGF-1, neonatus.

## LEVELS OF HUMAN MILK’S INSULIN-LIKE GROWTH FACTOR-1 (IGF-1) AND FECAL HUMAN BETA DEFENSIN-2 (HBD-2) AGAINST NEONATAL CLINICAL OUTCOME

## Abstract
The prevalence of neonatal sepsis increases to 40% in prematurity. American Academy of Pediatrics recommends  breastfeeding  in  preterm  neonates.  Human  milk  contributes  to  the  defense  function  of  the digestive  tract,  through  the  role  of  growth  factors,  antimicrobial  protein-peptides,  and  cytokines.  Human milk’s  growth  factor  that  has  a  significant  role  in  neonatal  intestinal  maturity  is  IGF-1  which  gives  a protective effect during inflammation. HBD-2 is a non-invasive stool biomarker identified in neonatal fecal associated with inflammation. This study was to determine the levels of transitional human milk’s IGF-1 and fecal HBD-2 against neonatal clinical outcomes. The sample was 24 pairs of mothers and neonates who were collected from June to August 2019 in the neonatology ward Dr. Saiful Anwar Public Hospital Malang. Samples were grouped according to gestational age. Characteristics pairs of mother-neonates and clinical outcomes  were  recorded.  Levels  of  transitional  human milk’s  IGF-1  and  fecal  HBD-2  were  measured  by ELISA,  then  statistical  analysis  was  performed.  The  results  showed  that  there  were  significant  mean differences of human milk’s IGF-1 and fecal HBD-2 from each group (p < 0.05); human milk’s IGF-1 levels was directly proportional to gestational age (r = 0.611) and vice versa of fecal HBD-2 levels (r = -0.725) (p < 0.05).  There  were  significant  differences  in  fecal  HBD-2  levels  in  neonatal  clinical  outcomes  by  feeding intolerance,  necrotizing  enterocolitis,  and  mechanical  ventilation  (p  <  0.05).  It  was  concluded  that prematurity  showed  low  levels  of  transitional  human  milk’s  IGF-1  and  increased  levels  of  fecal  HBD-2, thereby  increasing  the  risk  of  gastrointestinal  infections.  Fecal  HBD-2  has  a  potential  role  as  an inflammatory biomarker of the neonatal digestive tract.
Keywords: human milk, HBD-2, IGF-1, neonates.
*  Program Magister (S2) Ilmu Biomedik, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya
** Departmen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya-RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang
*** Departemen Biokimia-Biomolekuler, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya
 E-mail: bayukurniawanmdpaed@gmail.com
Kurniawan B, et al . Kadar Insulin-Like Growth Factor-1 (IGF-1) Air Susu Ibu …..

## Pendahuluan
American Academy of Pediatrics (AAP) merekomendasikan  ASI  lebih  superior dibandingkan  susu  formula  untuk  pemberian asupan  enteral  pada  neonatus  prematur. 1 Keuntungan pemberian ASI adalah berkurangnya  angka  kejadian  enterokolitis nekrotikan (EKN), sepsis, mortalitas, meningkatkan  toleransi  pemberian  makan, pencapaian awal pemberian makanan enteral secara penuh, pertumbuhan dan perkembangan  susunan  saraf  dalam  jangka panjang yang lebih baik. 1,2 Kelahiran prematur adalah isu global yang signifikan, mempengaruhi  10%  kelahiran  hidup  di seluruh  dunia. 3 Sepsis  neonatal  banyak terjadi  pada  neonatus  prematur,  prevalensi sepsis neonatal meningkat sampai 40% pada neonatus dengan usia kehamilan <28 minggu (extremely  preterm  infants) . 4 Bukti  klinis menunjukkan  bahwa  etiologi  patogen  sepsis neonatal terjadi karena translokasi bakteri dari saluran pencernaan neonatus prematur. 5 Kelangsungan  hidup  patogen  yang menyebabkan  sepsis  dipengaruhi  secara berbeda oleh kadar protein antimikroba pada ASI,  dan  korelasi  antara  usia  kehamilan dengan  kadar antimicrobial  protein  and peptides (AMP). 6-7 Hal  ini  menimbulkan pertanyaan  apakah  ASI  dari  ibu  dengan neonatus  prematur  memiliki  kadar growth factors ,  AMP,  dan  sitokin  yang  lebih  rendah dibandingkan  dengan  ASI  dari  ibu  dengan neonatus  aterm,  sehingga  berkontribusi terhadap  peningkatan  risiko  sepsis  pada populasi  neonatus  prematur.  Komposisi protein, faktor imunitas, growth factors , AMP, dan  sitokin  pada  ASI  bervariasi  dan dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti usia ibu, cara persalinan, fase laktasi, volume susu yang  dihasilkan,  merokok,  indeks  massa tubuh,  paritas,  dan  infeksi  ibu.  Banyak  dari parameter maternal ini juga merupakan faktor risiko yang terkait dengan kelahiran prematur, dan hubungan antara kelahiran prematur dan
komposisi  ASI  membutuhkan  penelitian  lebih lanjut. 8-12
ASI mengandung sejumlah peptida biol- ogis  aktif  termasuk growth  factors dalam jumlah bermakna , yang memilki efek biologis terhadap  saluran  pencernaan,  pembuluh darah,  susunan  saraf,  dan  sistem  endokrin. Growth  factors dalam  ASI  yang  diketahui memilki peran signifikan pada maturitas usus neonatus  adalah insulin-like  growth  factor-1 (IGF-1). 13
Enterokolitis  nekrotikan  merupakan salah  satu  morbiditas  utama  pada  neonatus prematur, namun diagnosis definitif sulit dite- gakkan. 14 Salah  satu  upaya  yang  dilakukan untuk  menurunkan  angka  morbiditas  dan mortalitas  akibat  infeksi  saluran  pencernaan yakni  adanya  biomarker  non-invasif,  bi- omarker  feses  menjadi  salah  satu  pilihan pemeriksaan non-invasif.
15,16 Beberapa
peptida  teridentifikasi  pada  mekonium  dan feses  neonatus  pada  minggu  pertama kehidupan,  salah  satunya human  beta defensin . Human beta defensin yang disekresi pada  epitel  saluran  pencernaan  dan berhubungan  dengan  reaksi  inflamasi  yakni human beta defensin-2 (HBD-2). 15
Penelitian  kadar  HBD-2  feses  pada neonatus  prematur  dihubungkan  dengan riwayat  pemberian  nutrisi  enteral  masih terdapat hasil yang bertentangan. Avula et al. ,
2017  menunjukkan  bahwa  HBD-2  feses terekspresi rendah pada inflamasi gastrointestinal berat, penelitian lain
menunjukkan  peningkatan  HBD-2  pada mukosa  kolon  yang  mengalami  inflamasi. 14-16 Corebima,  2017  membuktikan  HBD-2  feses mampu  merefleksikan  kejadian  inflamasi intestinal  pada  neonatus  prematur  yang mengonsumsi  ASI  maupun  susu  formula  di usia  empat  belas  hari. 17 Penelitian  yang mengkaji kadar IGF-1 sebagai growth factors pada  ASI  neonatus  prematur  pada  tahapan laktasi  dan  kadar  HBD-2  feses  sebagai biomarker  inflamasi  non-invasif  masih terbatas.
Oleh  karena  itu,  perlu  dilakukan    penelitian tentang  kadar  IGF-1  ASI  transisi  dan  HBD-2 feses terhadap luaran klinis neonatus.

## Bahan dan Metode
Penelitian  ini  merupakan  penelitian analitik  menggunakan  rancangan  studi cross sectional .  Dilakukan  di  Rumah  Sakit  Umum Daerah Dr. Saiful Anwar (RSSA) dan Labora- torium Fisiologi Fakultas Kedokteran Universi- tas  Brawijaya  Malang  pada  Bulan  Juni- Agustus 2019.
Sampel  penelitian  yaitu  pasangan  ibu dengan  neonatus  aterm  (usia  kehamilan  37 sampai <42 minggu) atau neonatus prematur (usia  kehamilan  <37  minggu)  dengan  berat badan lahir normal ³2.500 gram (BBLN) atau berat  badan  lahir  rendah  <2.500  gram (BBLR), yang memenuhi kriteria inklusi. Krite- ria  inklusi  sampel  penelitian  adalah;  (1) pasangan  ibu  dan  neonatus  aterm/prematur yang  dirawat  di  RSSA  dan  mendapatkan nutrisi  ASI;  (2)  Neonatus  aterm/prematur dengan  skor  APGAR  >5  pada  menit  kelima, tanpa  kelainan  kongenital  atau  kelainan  be- dah  pada  saluran  pencernaan;  dan  (3)  Ibu mengijinkan  bayinya  diikutsertakan  dalam penelitian  setelah  diberikan  penjelasan ( informed  consent ).  Bahan  penelitian  yang digunakan adalah ASI transisi dan feses neo- natus  dari  ibu  dengan  neonatus  aterm/ prematur, yang dikumpulkan pada hari ke-10 pasca  persalinan.  ASI  transisi/peralihan  ada- lah ASI post-kolostrum yang disekresikan oleh payudara ibu mulai hari ke-4 sampai dengan 10-14  hari post-natal dengan  komposisi  ASI menyerupai  ASI  matur  yang  disekresikan payudara ibu setelah periode ASI transisi.
Data  karakteristik  sampel  penelitian (pasangan  ibu  dengan  neonatus  aterm/ prematur)  direkam  dalam  bentuk  tabel    dan dilakukan  analisis  statistik.  Kadar  IGF-1  ASI transisi  dan  kadar  HBD-2  feses  neonatus diukur dengan teknik enzyme-linked immunosorbent  assay (ELISA),  hasil  yang
diperoleh  adalah  skala  data  numerik  untuk dilakukan  analisis  statistik.  Data  numerik kadar  IGF-1  ASI  transisi  dan  HBD-2  feses neonatus  dilakukan  uji  normalitas Shapiro- Wilk sebagai  syarat  uji  statistik  parametrik. Bila  data  sampel  penelitian  terdistribusi  nor- mal,  dilakukan  uji one-way  ANOVA  (analysis of variance) dan bila data sampel tidak terdis- tribusi  normal,  dilakukan  uji Kruskal  Wallis , untuk  melihat  perbedaan  kadar  IGF-1  ASI transisi dan kadar HBD-2 feses neonatus dari tiap-tiap kelompok penelitian. Untuk membuk- tikan korelasi antar variabel, dilakukan uji ko- relasi Pearson (data  terdistribusi  normal).
Penelitian  ini  telah  disetujui  oleh  tim  ke- layakan etik RSSA (no. 400/21/K.3/302/2018).

## Hasil

## Karakteristik Sampel Penelitian
Didapatkan  24  sampel  penelitian pasangan  ibu  dan  neonatus  yang  terbagi dalam  empat  kelompok  penelitian;  kelompok pertama  adalah  pasangan  ibu  dengan neonatus  usia  kehamilan  37-<42  minggu, kelompok  kedua  adalah  kelompok  pasangan ibu  dengan  neonatus  usia  kehamilan  32-<37 minggu,  kelompok  ketiga  adalah  kelompok pasangan  ibu  dengan  neonatus  usia kehamilan  28-<32  minggu,  dan  kelompok keempat  adalah  kelompok  pasangan  ibu dengan neonatus usia kehamilan <28 minggu. Masing-masing  kelompok  penelitian  terdiri dari  6  pasangan  ibu-neonatus,  pada penelitian  ini  18  sampel  penelitian  adalah neonatus  prematur  (usia  kehamilan  <37 minggu)  dan  6  sampel  penelitian  adalah neonatus  aterm  (usia  kehamilan  37-<42 minggu).
Karakteristik  sampel  penelitian  yang diamati adalah karakteristik ibu dan neonatus. Karakteristik  ibu  yaitu  usia,  indeks  massa tubuh, pendidikan, pekerjaan, paritas, perokok aktif, riwayat pre-eklampsia/eklampsia,
riwayat preterm  premature  rupture  of membrane/premature  rupture  of  membrane , riwayat korioamnionitis.
Kurniawan B, et al . Kadar Insulin-Like Growth Factor-1 (IGF-1) Air Susu Ibu …..
Karakteristik  neonatus  (jenis  kelamin,  cara lahir,  usia  kehamilan,  berat  badan  lahir,  skor Apgar ,  dan  keluaran  klinis  insiden feeding intolerance ,  enterokolitis  nekrotikan/EKN, neonatal sepsis/ late onset sepsis ,
penggunaan  ventilasi  mekanik).  Data  karak- teristik sampel penelitian secara rinci ditampil- kan pada Tabel 1.
Hasil  analisis  statistik  menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada empat  kelompok  penelitian  berdasarkan karakteristik  ibu  (usia,  indeks  massa  tubuh, status  pekerjaan,  paritas,  riwayat  kehamilan dengan korioamnionitis dan preterm
premature  rupture  of  membrane/premature rupture of membrane >18 jam). Namun, pada ibu  perokok  aktif  dan  riwayat  kehamilan  ibu dengan pre-ekalmpsia/eklampsia memberikan perbedaan  yang  signifikan  secara  statistik  di antara  empat  kelompok  penelitian  (nilai  p  < 0,05).
Data  karakteristik  neonatus  yang menjadi  sampel  penelitian  menunjukkan perbedaan  yang  signifikan  pada  empat kelompok  penelitian  berdasarkan  cara  lahir, berat  badan  lahir,  skor Apgar ,  luaran  klinis neonatus dengan feeding intolerance , entero- kolitis  nekrotikan  (EKN),  dan  penggunaan ventilasi mekanik (nilai p < 0,05).
Kadar  IGF-1  ASI  Transisi  dan  HBD-2  Feses Neonatus
Untuk  menjawab  tujuan  penelitian apakah  terdapat  perbedaan  kadar  IGF-1  ASI ASI transisi dan HBD-2 feses antara neonatus aterm  dan prematur,  dilakukan  uji  komparatif independent  t-test (Tabel  2).  Hasil  analisis statistik  pada  Tabel  2  menunjukkan
perbedaan yang signifikan rata-rata kadar IGF -1  ASI  transisi  dan  HBD-2  feses  neonatus aterm dan prematur, dengan perbedaan rata- rata masing-masing sebesar 0,726 ng/ml dan 2130,67  ng/ml  (p  <  0,05).  Dilakukan  analisis statistik  untuk  mengetahui  perbedaan  rata- rata  kadar  IGF-1  ASI  transisi  dan  HBD-2 feses  dari  tiap-tiap  kelompok  sampel penelitian  (kelompok  37-<42  minggu, kelompok  32-<37  minggu,  kelompok  28-<32 minggu,  dan  kelompok  <28  minggu). Perbedaan  rata-rata  adar  IGF-1  ASI  transisi dan  HBD-2  feses  dari  4  kelompok  sampel penelitian dapat dilihat dari Gambar 1 dan 2.

## Luaran Klinis Neonatus
Uji  komparatif  numerik  dilakukan  untuk mengetahui  apakah  perbedaan  kadar  IGF-1 ASI  transisi  dan  HBD-2  feses  dari  tiap-tiap luaran  klinis  neonatus  yang  menjadi  sampel penelitian  menunjukkan  kemaknaan  secara statistik.  Dilakukan  uji  komparatif  numerik dengan  uji independent  t-test atau one-way ANOVA .  Hasil  yang  diperoleh  dari  uji komparatif dapat dilihat pada Tabel  3.  Pada Tabel 3 menunjukkan perbedaan kadar IGF-1 ASI  transisi  yang  bermakna  secara  statistik pada  luaran  klinis  neonatus  dengan feeding intolerance dengan mean difference -0,78 ng/ ml (p = 0,00). Hasil uji komparatif kadar HBD- 2  feses  neonatus  menunjukkan  perbedaan kadar  HBD-2  feses  yang  bermakna  secara statistik  pada  luaran  klinis  neonatus  dengan feeding  intolerance ,  enterokolitis  nekrotikan, dan penggunaan ventilasi mekanik (p < 0,05), dan didapatkan kadar HBD-2 feses yang lebih besar  dan  signifikan  pada  neonatus  dengan luaran klinis patologis.
Tabel 1. Karakteristik sampel penelitian. Karakteristik Sampel Kelompok Sampel Jumlah Nilai p 37 - <42 32 - <37 28 - <32 <28 A. Karakteristik Ibu Usia ibu 0,242 a 17-35 tahun >35 tahun 5 1 6 0 4 2 6 0 21 3 Indeks massa tubuh ibu 0,828 a 18,5-24,9 25-29,9 >30 1 3 2 3 1 2 3 2 1 4 1 1 11 7 6 Pendidikan ibu 0,101 a Sekolah Dasar Sekolah Menengah Pertama Sekolah Menengah Atas Diploma/ Sarjana 3 0 0 3 0 1 1 4 1 0 3 2 0 4 2 0 4 5 6 9 Pekerjaan ibu 0,721 b Tidak bekerja/ Ibu rumah tangga Bekerja 3 3 4 2 3 3 2 4 12 12 Paritas ibu 0,144 b Primipara Multipara 1 5 1 5 2 4 0 6 4 20 Perokok Aktif 0,016* b Ya Tidak 0 6 0 6 0 6 3 3 3 21 Pre-eklampsia/Eklampsia 0,000* b Ya Tidak 0 6 5 1 0 6 0 6 5 19 Preterm premature rupture of membrane/ Premature rupture of membrane >18 jam 0,065 b Ya Tidak 3 3 6 0 2 4 2 4 13 11 Korioamnionitis 0,860 b Ya Tidak 1 5 1 5 1 5 2 4 5 19
Kurniawan B, et al . Kadar Insulin-Like Growth Factor-1 (IGF-1) Air Susu Ibu …..
Karakteristik Sampel Kelompok Sampel Jumlah Nilai p 37 - <42 32 - <37 28 - <32 <28 Karakteristik Neonatus Jenis kelamin bayi 0,212 b Laki-laki Perempuan 4 2 1 5 1 5 2 4 8 16 Cara lahir 0,015* b Spontan SCTP 1 5 0 6 3 3 5 1 9 15 Berat badan lahir (gram), rata-rata (SD) 3296,00 (454,35) 2179,63 (181,70) 1264,57 (135,99) 899,33 (86,03) n/a 0,000* c AS-1, median (min-maks) 6 (6-7) 5 (3-7) 5 (3-6) 3 (1-5) n/a 0,007* c AS-5, median (min-maks) 7,5 (7- 9) 7 (5-9) 7 (5-8) 5 (3-7) n/a 0,021* c Feeding intolerence 0 1 4 6 11 0,002* a Enterokolitis nekrotikan (EKN) 0 0 1 5 6 0,002* a Neonatal sepsis (late onset sepsis) 0 1 0 1 2 0,536 a Ventilasi mekanik 0 0 0 3 3 0,042* a
Lanjutan Tabel 1. Karakteristik sampel penelitian.
Keterangan: nilai p < 0,05 = signifikan (*). a nilai p dihitung dengan uji Chi-square ; b nilai p dihitung dengan uji Kruskal-Wallis ; dan c nilai p dihitung dengan uji one-way ANOVA .
Tabel 2. Hasil uji independent t-test kadar IGF-1 ASI transisi dan HBD-2 feses pada neonatus aterm dan prematur.
Karakteristik Sampel IGF-1 ASI Transisi HBD-2 Feses Mean (SD) (ng/ml) Mean Difference (ng/ml) Nilai p Mean (SD) (ng/ml) Mean Difference (ng/ml) Nilai p Aterm 2,32 (0,49) 0,726 0,010* 1246,33 (633,27) 2130,67 0,017* Prematur 1,59 (0,56) 3377,00 (1953,67)
Keterangan: signifikan (*) apabila nilai p < 0,05
Tabel  3.  Hasil  uji  komparatif kadar  IGF-1  ASI  transisi  dan  HBD-2  feses  terhadap  luaran  klinis Neonatus.
Luaran Klinis Neonatus IGF-1 ASI Transisi HBD-2 Feses Mean Difference (ng/ml) Nilai p Mean Difference (ng/ml) Nilai p Feeding intolerence -0,78 0,00* a 2655,66 0,00* a Enterokolitis nekrotikan -0,54 0,067 a 3267,78 0,00* a Late onset sepsis -0,17 0,72 a 493,82 0,74 a Ventilasi mekanik n/a 0,08 b n/a 0,03* b
Keterangan: nilai p < 0,05 = signifikan (*). a nilai p dihitung dengan uji independent t-test ; b nilai p dihitung dengan uji one-way ANOVA ; n/a: not applicable.
Gambar 1. Rata-rata kadar IGF-1 ASI transisi.
Keterangan: kelompok 1 (37-42 minggu), kelompok 2 (32-<37 minggu), kelompok 3 (28-<32 minggu), dan kelompok  4  (<28  minggu).  Rata-rata  kadar  IGF-1  ASI  transisi  pada  kelompok  1  (37- <42minggu) lebih tinggi dibandingkan tiga kelompok lain.
Gambar 2. Rata-rata kadar HBD-2 feses.
Keterangan: kelompok 1 (37-42 minggu), kelompok 2 (32-<37 minggu), kelompok 3 (28-<32 minggu), dan kelompok 4 (<28 minggu). Rata-rata kadar HBD-2 feses pada kelompok 4 (<28 minggu) lebih

## Pembahasan

## Karakteristik Sampel Penelitian
Proporsi  empat  kelompok  sampel penelitian  berdasarkan  karakteristik  ibu  yang dianalisis,  tidak  terdapat  perbedaan  bermak- na  secara  statitistik  (p  >  0,05),  kecuali  pada karakteristik ibu dengan riwayat perokok aktif dan pre-eklampsia/eklampsia. Tiga orang ibu yang  menjadi  sampel    perokok  aktif  kese- luruhannya  melahirkan  bayi  pada  kelompok
neonatus extremely  preterm (<28  minggu). Perbedaan proporsi sampel ibu yang merokok pada  penelitian  ini  bermakna  secara  statistik (p = 0,016).  Hasil penelitian ini tidak berbeda dengan  penelitian  sebelumnya  yang menyimpulkan  bahwa  kebiasaan  merokok pada ibu hamil meningkatkan risiko kelahiran prematur, preterm  premature  rupture  of membrane ,  dan  perdarahan  pasca persalinan. 18,19
Kurniawan B, et al . Kadar Insulin-Like Growth Factor-1 (IGF-1) Air Susu Ibu …..
Karakteristik sampel ibu yang ikut serta dalam penelitian,  sebagian  besar  (19/24)  tidak didapatkan  riwayat  pre-eklampsia/eklampsia, hanya  5  sampel  yang  memiliki  riwayat  pre- eklampsia/eklampsia  yang  secara keseluruhan  melahirkan  neonatus  prematur. Perbedaan  riwayat  pre-eklampsia/eklampsia pada    sampel  penelitian  bermakana  secara statistik  (p  =  0,00),  hasil  penelitian  ini  tidak berbeda  dengan  beberapa  penelitian  lain, yang  menyimpulkan  bahwa  pre-eklampsia/ eklampsia  memilki  hubungan  kausatif  dan merupakan  faktor  risiko  kelahiran prematur. 20,21,22
Tujuh dari sembilan karakteristik neona- tus  yang  dianalisis  dalam  penelitian  ini menunjukkan  perbedaan  proporsi  sampel yang  bermakna  secara  statistik  (p  <  0,05). Kelahiran  secara sectio  cesarean didapatkan pada  sebagian  besar  (15/24)  sampel penelitian. Hasil penelitian MacDorman et al. , 2014  menunjukkan  adanya  peningkatan sebesar 47% kelahiran bayi prematur dengan sectio  cesarean dibandingkan  kelahiran  bayi aterm. 23 Penelitian kohort oleh Delnord et al. , 2014  juga  memberikan  kesimpulan  yang sama  yaitu  adanya  peningkatan  prevalensi tindakan sectio  cesarean pada  kelahiran prematur. 24 Berat  badan  lahir  neonatus  yang menjadi  sampel  penelitian  ini  ditampilkan dalam  rata-rata±SD,  rata-rata±SD  berat badan  lahir  kelompok  37-<42  minggu  adalah 3296,00±454,35  gram,  kelompok  32-<37 minggu  adalah  2179,63±181,70  gram, kelompok  28-<32  minggu  adalah 1264,57±135,99  gram,  dan  kelompok  <28 minggu  adalah  899 , 33±86,03  gram.  Sesuai grafik  pertumbuhan  janin,  hasil  tersebut menunjukkan  rata-rata±SD  berat  badan  lahir sampel  penelitian  ini  sesuai  dengan  usia kehamilannya (sesuai masa kehamilan/SMK). Penelitian  di  Taiwan  menununjukkan prevalensi  terjadinya  prematur  dengan  SMK sekitar 70% dibandingkan dengan KMK (kecil masa  kehamilan)  sebesar  30%,  dengan angka kejadian KMK bervariasi antara 10-40%
di  berbagai  negara. 25 Hasil  penelitian  ini menunjukkan  perbedaan  median  skor  Apgar menit  ke-1  dan  menit  ke-5  pada  kelompok neonatus  aterm  dan  neonatus  preterm  yang menjadi  sampel  penelitian  signifikan  secara statistik  (p  <  0,05).  Hasil  penelitian  ini  tidak berbeda  dengan  beberapa  penelitian  lain yang  menyimpulkan  skor  APGAR  yang rendah  berhubungan  dengan  kelahiran prematur,  kehamilan  multipel,  riwayat persalinan sectio  cesarean sebelumnya, o b e s i t a s   p a d a   i b u ,   d a n f e t a l compromissed . 26,27 Analisis  statistik  menun- jukkan  perbedaan  proporsi  kelompok  sampel neonatus  yang  signifikan  berdasarkan  luaran klinis  neonatus  ( feeding  intolerance ,  entero- kolitis  nekrotikan,  dan  penggunaan  ventilasi mekanik);  keseluruhan  sampel  neonatus dengan  luaran  klinis  patologis  berada  pada kelompok neonatus prematur (<37 minggu) (p <  0,05).  Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan kesimpulan penelitian lain bahwa prematuritas dan BBLR meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas  seperti  terjadinya  hipoglikemia, feeding intolerence , jaundice , hipotermia, dan risiko  sepsis  dibandingkan  dengan  neonatus lahir cukup bulan. 4,28

## Kadar IGF-1 ASI Transisi dan HBD-2 Feses
Dari  hasil  penelitian  didapatkan perbedaan  rata-rata  kadar  IGF-1  ASI  transisi dan  HBD-2  feses  yang  bermakna  secara statistik  pada  kelompok  neonatus  aterm  dan prematur;  rata-rata  kadar  IGF-1  ASI  transisi kelompok  neonatus  aterm  lebih  tinggi  0,726 ng/ml dibandingkan kelompok neonatus prem- atur  (p  =  0,010).    Hasil  penelitian  ini  juga membuktikan  rata-rata  kadar  HBD-2  feses neonatus prematur lebih tinggi 2130,67 ng/ml dibandingkan  kelompok  neonatus  aterm  (p  = 0,017). Analisis statistik lebih lanjut menunjuk- kan bahwa kadar IGF-1 ASI transisi dan HBD- 2  feses  dari  tiap-tiap  kelompok  sampel neonatus  memilki  perbedaan  rata-rata  kadar IGF-1  dan  HBD-2  yang  bermakna  secara statistik (p = 0,003 dan p = 0,000).
Rata-rata  kadar  IGF-1  ASI  transisi  tertinggi pada kelompok sampel aterm 37-<42 minggu (2,32±0,49 ng/ml) dan rata-rata kadar HBD-2 feses  tertinggi  pada  kelompok extremely pre- term <28 minggu (5425,17±587,30 ng/ml). Hasil  analisis  statistik  menunjukkan korelasi  yang  signifikan  antara  kadar  IGF-1
ASI transisi dengan usia kehamilan (r = 0,611; p  =  0,002).  Kadar  IGF-1  ASI  transisi berbanding  lurus  dengan  usia  kehamilan  ibu, temuan  penelitian  yang  sama  diuraikan  oleh Lassarre et al. (1991) bahwa kadar serum IGF -1 dan IGF-2 maternal lebih tinggi dua sampai tiga  kali  pada  kehamilan  aterm  dibandingkan dengan  usia  kehamilan  ≤33  minggu. 29 Hasil penelitian  lain  memberikan  kesimpulan  se- rupa,  bahwa  neonatus  prematur  memiliki kadar  IGF-1  serum  rendah  dan  memiliki hubungan    dengan  peningkatan  risiko retinopati  prematuritas  dan  EKN.  IGF-1 menunjukkan efek protektif selama peradangan dan apoptosis yang didorong oleh sitokin. 13 Hasil  penelitian  ini  berbeda  dengan yang dipublikasikan Cooley et al. (2010), me- nyimpulkan  tidak  terdapat  hubungan  yang signifikan antara kadar serum IGF-1 dan IGF- 2  maternal  dengan  kelahiran  prematur. 30
Masih  terbatas  penelitian  kohort  dengan sampel  penelitian  pasangan  ibu  dengan neonatus  prematur  dan  aterm  yang mengevaluasi  kadar  IGF-1  ASI  secara  serial pada tahapan laktasi mulai dari ASI kolostrum, ASI  transisi,  dan  ASI  matur;  sebagai  data pembanding penelitian kami.
Analisis  statistik  pada  penelitian  ini menunjukkan  korelasi  yang  signifikan  antara kadar HBD-2 feses dengan usia kehamilan (r =  -0,725;  p  =  0,000).  Kadar  HBD-2  feses neonatus  berbanding  terbalik  dengan  usia kehamilan  ibu.  Penelitian Campeotto  et  al. (2010),  memberikan  kesimpulan  serupa bahwa neonatus prematur menunjukkan kadar HBD-2  feses  yang  tinggi  pada  15  sampai  60 hari post-natal (82 ng/g; 30–154 & 85 ng/g; 26 –390). 15 HBD-2  merupakan  pertahanan  lini pertama  dalam  melawan  infeksi  dengan
menginduksi  interaksi  antara  imunitas  alami dan  adaptif  pada  bayi  baru  lahir.  Penelitian terdahulu  menunjukkan  adanya  peningkatan HBD- 2 pada  mukosa  kolon  neonatus  yang mengalami  inflamasi. 16 Temuan  penelitian kontradiktif  diuraikan  oleh Richter  et  al. (2010),  terdapat  perbedaan  kadar  HBD-2 yang  signifikan  terhadap  usia  kehamilan,  ka- dar  HBD-2  feses  yang  rendah  merupakan faktor  risiko  luaran  klinis  enterokolitis  ne- krotikan pada neonatus prematur. 31
Kadar  IGF-1  ASI  Transisi  dan  HBD-2  Feses terhadap Luaran Klinis Neonatus
Penelitian  ini  membuktikan  terdapat perbedaan kadar IGF-1 ASI transisi yang ber- makna secara statistik pada luaran kinis neo- natus  dengan feeding  intolerance (p  =  0,00). Temuan  penelitian  lain  menyimpulkan  bahwa salah  satu  faktor  pertumbuhan (growth  fac- tors) dari  ASI  yang  memilki  peran  penting dalam  patofisiologi  enterokolitis  nekrotikan adalah  IGF-1. 32 Hasil  uji  komparatif  kadar HBD-2  feses  neonatus  menunjukkan  perbe- daan  kadar  HBD-2  feses  yang  bermakna secara  statistik  terhadap  luaran  klinis  patolo- gis neonatus dengan feeding intolerance , en- terokolitis  nekrotikan,  dan  penggunaan  venti- lasi  mekanik  (p  <  0,05). Campeotto (2010), Pang (2014),  dan  Corebima  (2017)  mem- berikan  kesimpulan  serupa,  didapatkan  pen- ingkatan  kadar  HBD-2  feses  dihubungkan dengan infeksi saluran pencernaan pada neo- natus,  yang  membuktikan  peran  potensial HBD-2 feses sebagai biomarker EKN. 15,16,17

## Keterbatasan Penelitian
Terdapat  beberapa  keterbatasan  dalam penelitian  ini,  jumlah  sampel  yang  kecil diperoleh  secara consecutive  sampling dapat mempengaruhi representasi sampel penelitian terhadap populasi umum. Pengukuran param- eter  IGF-1  ASI  dan  HBD-2  feses  dilakukan satu  kali  pengukuran,  sehingga  tidak  dapat diketahui  pola  perubahan  kadar  IGF-1  ASI dan HBD-2 feses pada periode neonatal.
Kurniawan B, et al . Kadar Insulin-Like Growth Factor-1 (IGF-1) Air Susu Ibu …..
Penelitian  ini  tidak  mengukur  kadar  serum variabel  IGF-1  dan  HBD-2,  sehingga  tidak diketahui variabilitas biologis kadar IGF-1 dan HBD-2 yang menjadi keterbatasan penelitian.

## Kesimpulan
Terdapat  perbedaan  bermakna  kadar IGF-1 ASI transisi dan HBD-2 feses dari tiap- tiap kelompok sampel penelitian, kadar IGF-1 ASI  transisi  berbanding  lurus  dengan  usia kehamilan dan sebaliknya kadar HBD-2 feses terhadap  usia  kehamilan.  Terdapat  perbe- daan  kadar  IGF-1  ASI  transisi  lebih  rendah bermakna  pada  neonatus  dengan feeding intolerance dan kadar HBD-2 feses lebih ting- gi  bermakna  pada  neonatus  dengan  luaran klinis  patologis  ( feeding  intolerance ,  entero- kolitis  nekrotikan,  dan  penggunaan  ventilasi mekanik).

## Saran
Perlu dilakukan penelitian lanjutan yang melakukan  pengukuran  serial  variabel  kadar IGF-1 ASI dan HBD-2 feses, sehingga dapat diketahui  pola  perubahan  kadar  IGF-1  ASI dan  HBD-2  feses  pada  periode  neonatal. Kadar  serum  IGF-1  dan  HBD-2  perlu  diukur untuk  mengetahui  variabilitas  biologisnya. Perlu dilakukan. penelitian yang lebih kompre- hensif,  mengevaluasi  karakteristik  klinis  ibu yang  dapat  mempengaruhi  produksi  ASI, growth  factors ,  dan  AMP  (asupan  nutrisi, status  imunologis,  penyakit  kronis  pre- konsepsi,  dan  sebagainya),  kadar  hormonal dan  atau  substrat  lain  yang  mempengaruhi kadar  IGF-1  ASI  (IGF-2,  IGFBP,  GH, prolaktin,  estradiol,  dan  sebagainya),  serta kadar HBD-2 feses neonatus (pola mikrobiota saluran pencernaan neonatus).

## Daftar Pustaka
1.  Eidelman AI and Schanler RJ. Breastfeed- ing and the Use of Human Milk. The Ame- rican  Academy  of  Pediatrics .  2012;  129
(3):e827-e841. doi:10.1542/peds.2011- 3552.
2.  Denning  PW  and  Maheshwari  A.  Necro- tizing  Enterocolitis:  Hope  on  the  Hori- zon. Clinics  in  Perinatology. 2013;  40 (1):xvii–xix.
3.  World  Health  Organization. Born  Too
Soon:  The  Global  Action  Report  on  Pre- term Birth . Geneva: WHO. 2012.
4.  Camacho-Gonzalez  A,  Spearman  PW, Stoll  BJ.  Neonatal  Infectious  Diseases:
Evaluation  of  Neonatal  Sepsis. Pediatr Clin North Am . 2013; 60(2):367-89.
5. Soeorg  H,  Huik  K,  Parm  U,  Ilmoja  ML, Metelskaja N, Metsvaht T, Lutsar I. Gene- tic  Relatedness  of  Coagulase-Negative Staphylococci  from  Gastrointestinal  Tract and Blood of Preterm Neonates with Late- Onset  Sepsis. Pediatr  Infect  Dis  J .  2013; 32:389–393. 6.  Trend  S, Strunk  T, Lloyd  ML, Kok CH, Metcalfe J, Geddes DT, Lai CT, Richmond  P, Doherty  DA, Simmer K, and Currie A. Levels of Innate Immune Factors  in  Preterm  and  Term  Mother's
Breast  Milk  During  the  1st  Month Postpartum. British  Journal  of  Nutrition . 2016; 115:1178–1193.
7.  Strunk T, Doherty D, Richmond P, Simmer K, Charles A, Levy O, Liyanage K, Smith T, Currie A, Burgner D. Reduced Levels of
Antimicrobial  Proteins  and  Peptides  in Human  Cord  Blood  Plasma. Arch  Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2009; 94(3):F230 -1. doi: 10.1136/adc.2008.143438.
8.  Goldenberg  RL,  Culhane  JF,  Iams  JD, Romero  R.  Epidemiology  and  Causes  of Preterm Birth. Lancet . 2008; 371:75–84.
9.  Bishara R, Dunn MS, Merko SE, & Darling P. Volume of Foremilk, Hindmilk, and Total Milk Produced by Mothers of Very Preterm Infants  Born  at  Less  Than  28  Weeks  of Gestation. Journal  of  Human  Lactation . 2009; 25(3):272–279.
10.  Bachour  P,  Yafawi  R,  Jaber  F,  Choueiri E,  Abdel-Razzak  Z.  Effects  of  Smoking, Mother's Age, Body Mass Index, and Par- ity Number on Lipid, Protein, and Secreto- ry  Immunoglobulin  A  Concentrations  of Human  Milk. Breastfeed  Med .  2012;  7 (3):179-188.
11. Hassiotou  F,  Hepworth  AR,  Metzger  P, Ching  TL,  Naomi  T,  Hartmann  PE,  Fil- gueira  L.  Maternal  and  Infant  Infections Stimulate a Rapid Leukocyte Response in Breastmilk. Clin Transl Immunol . 2013; 2 (4):e3.  doi:  10.1038/cti.2013.1.  eCollec- tion 2013 Apr.
12.  Dizdar  EA,  Sari  FN,  Degirmencioglu  H, Canpolat  FE,  Oguz  SS,  Uras  N,  Dilmen U. Effect of Mode of Delivery on Macronu- trient  Content  of  Breast  Milk. J  Matern Fetal  Neonatal  Med. 2014;  27:1099–
1102.
13.  Ballard O, Morrow AL. Human Milk Com- position: Nutrients and Bioactive Factors. Pediatr Clin North Am . 2013; 60(1):49-74.
14.  Avula S, Smith LN, Monga R, Lockwood
L,  Kadrofske  M.  Stool  Biomarkers  to Diagnose  Necrotizing  Enterocolitis  in Preterm  Infants:  A  Pilot  Case-Control Study. Pediatrics . 2017;  140(1):1-7.
15.  Campeotto F, Baldassarre M, Laforgia N, Viallon  V,  Kalach  N,  Amati  L,  Butel  MJ, Dupont  C,  Kapel  N.  Fecal  Expression  of Human  Beta  Defensin  2  following  Birth. Neonatology .  2010; 98:365-369. 16.  Pang T, Leach ST, Katz T, Day AS, Ooi
CY.  Fecal  Biomarker  of  Intestinal  Health and  Disease  in  Children. Front  Pediatr . 2014; 2(6):1-12.
17.  Corebima BIRV, Rohsiswatmo R, Gayatri P, Patole S. Fecal Human Beta Defensin- 2 (hBD-2) Levels and Gut Microbiota Pat- terns  in  Preterm  Neonates  with  Different Feeding  Patterns. Iranian  Journal  of  Mi- crobiology . 2019; 11(2):151-159.
18.  Kyrklund-Blomberg NB, Granath F, Cnat- tingius S. Maternal Smoking and Causes of Very Preterm Birth. Acta Obstet Gyne-
col Scand . 2005; 84(6):572-7.
19. Ion RC, Wills AK, and Bernal AL. Environ- mental  Tobacco  Smoke  Exposure  in Pregnancy is Associated with Earlier De- livery and Reduced Birth Weight. Reprod Sci . 2015; 22(12):1603-11. doi: 10.1177/1933719115612135.  Epub  2015 Oct 27. 20.  Davies EL, Bell JS, and Bhattacharya S.
Preeclampsia  and  Preterm  Delivery:  A Population-Based  Case–Control  Study. Hypertens  Pregnancy. 2016;  35(4):510- 519. Epub 2016 Jun 20.
21.  Rasmussen S,  Ebbing C,  Irgens LM.
Predicting Preeclampsia from a History of Preterm  Birth. PLOS  ONE .  2017;  12(7): e0181016.
22.  Samani  RO,  Ranjbaran  M,  Amini  P,  Es- mailzadeh  A,  Sepidarkish  M,  &  Hashiani AA. Adverse Maternal and Neonatal Out- comes  in  Women  with  Preeclampsia  in Iran. The Journal of Maternal-Fetal & Ne- onatal Medicine . 2019; 32(2):212-216. 23.  MacDorman MF, Matthews TJ, Mohangoo  AD,  Zeitlin  J.  International Comparisons  of  Infant  Mortality  and
Related  Factors:  United  States  and Europe, 2010. Natl Vital Stat Rep . 2014; 24:63(5):1-6.
24.  Delnord  M,  Blondel  B,  Drewniak  N, Klungsøyr  K,  Bolumar  F,  Mohangoo  A, Gottvall  K.  Varying  Gestational  Age  Pat- terns  in  Cesarean  Delivery:  an  Interna- tional  Comparison. BMC  Pregnancy  and Childbirth . 2014; 14(1):1–9.
25.  Tsai LY, Chen YL, Tsou KI, Mu SC. The
Impact  of  Small-for-Gestational-Age  on Neonatal Outcome among Very-Low-Birth
-Weight  Infants. Pediatr  Neonatol . 2015;
56(2):101-7.
26.  Hegyi T, Carbone T, Anwar M, Ostfeld B, Hiatt  M,  Koons  A,  Pinto-Martin  J,  and Paneth  N.  The  Apgar  Score  and  Its Components  in  the  Preterm  Infant.
Pediatrics . 1998; 101:77.
Kurniawan B, et al . Kadar Insulin-Like Growth Factor-1 (IGF-1) Air Susu Ibu …..
27. Svenvik  M,  Brudin  L,  and  Blomberg  M. Preterm Birth: A Prominent Risk Factor for
Low  Apgar  Scores. BioMed  Research International. 2015;  Article  ID  978079:8 pages.
28. Natile  M,  Ventura  ML,  Colombo  M,  Ber- nasconi  D,  Locatelli  A,  Plevani  C.  Short- Term  Respiratory  Outcomes  in  Late  Pre- term  Infants. Italian  Journal  of  Pediatrics . 2014; 40:52.
29. Lassarre  C,  Hardouin  S,  Dafos  F.  Serum Insulin-Like  Growth  Factor  Binding Proteins in the Human Fetus. Relationships  with  Growth  in  Normal Subjects and in Subjects with Intrauterine Growth  Retardation. Paediatr.  Res .  1991; 29:219–225.
30. Cooley  SM,  Donnelly  JC,  Geary  MP, Rodeck  CH,  Hindmarsh  PC.  Maternal Insulin-Like Growth Factors 1 and 2 (IGF-
1,  IGF-2)  and  IGF  BP-3  and  the
Hypertensive  Disorders  of  Pregnancy. J Matern  Fetal  Neonatal  Med .  2010;  23 (7):658-61.
31. Richter  M,  Topf  HG,  Gröschl  M,  Fröhlich T,  Tzschoppe  A,  Wenzl  TG,  Köhler  H. Influence  of  Gestational  Age,  Caesarean Section,  and  Type  of  Feeding  on  Fecal Human  Beta-Defensin  2  and  Tumor  Ne- crosis  Factor-Alpha. J  Pediatr  Gastroen- terol Nutr . 2010; 51(1):103-5.
32. Tanner  SM,  Berryhill  TF,  Ellenburg  JL,
Jilling  T,  Cleveland  DS,  Lorenz  RG,  and
Martin  CA.    Pathogenesis  of  Necrotizing Enterocolitis. Modelling the Innate Immune Response. Am J Pathol 2015; 185: 4-16.