## HUBUNGAN SKOR SOFA DENGAN MORTALITAS PADA PASIEN SAKIT KRITIS
Efris Kartika Sari*  , Yati Sri Hayati*, Nila Lestari Rokhmawati*

## Abstrak
Sepsis merupakan suatu kondisi yang berisiko meningkatkan morbiditas dan mortalitas pasien sakit kritis.  Gugus  Tugas  Sepsis-3  merekomendasikan  Skor Sequential  (Sepsis-related)  Organ  Failure Assessment (SOFA) untuk mengidentifikasi kondisi sepsis pada pasien sakit kritis. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan skor SOFA dengan mortalitas pasien sakit kritis di ruang rawat intensif Rumah Sakit dr. Saiful Anwar Malang. Penelitian ini merupakan penelitian kohort retrospektif yang menggunakan data sekunder berupa rekam medik pasien. Skor SOFA dihitung pada saat pasien masuk ke ruang rawat intensif.  Sejumlah  115  rekam  medik  yang  lengkap  yaitu  memenuhi  kebutuhan  perhitungan  skor  SOFA dianalisis.  Hasil  penelitian  menunjukkan  nilai  rata-rata  skor  SOFA  pasien  adalah  7,25±3,85,  dengan mortalitas  pasien  di  ruang  rawat  intensif  sebesar  55,6%.  Uji  statistik  menunjukkan  perbedaan  yang bermakna antara skor SOFA pasien yang hidup dan yang meninggal (p < 0,05), dan ada hubungan antara skor SOFA dengan mortalitas (p < 0,05). Disimpulkan bahwa skor SOFA saat pasien masuk berhubungan dengan mortalitas pasien sakit kritis di ruang rawat intensif.
Kata kunci: mortalitas, pasien sakit kritis, skor SOFA

## THE CORRELATION BETWEEN SOFA SCORE AND MORTALITY OF CRITICALLY ILL PATIENTS

## Abstract
Sepsis is a condition that can increase the risk of morbidity and mortality of critically ill patients. The Sepsis-3 Task Force recommends the use of the Sequential (Sepsis-related) Organ Failure  Assessment (SOFA)  score  for  the  identification  of  sepsis  in  critically  ill  patients .  This  study  aimed  to  determine  a correlation between SOFA score and mortality of critically ill patients in the intensive care unit (ICU) of dr Saiful Anwar Hospital Malang. This study was a retrospective cohort using secondary data in the form of medical records. The SOFA score was calculated when the patient was recently admitted into ICU. A total of  115  medical  records  that  met  the  criteria  were  analyzed.  The  results  showed  the  mean  SOFA  was 7.25±3.85 points, and ICU mortality was 55.6%. Statistical analysis demonstrated a significant difference in SOFA scores of patients who lived and died (p < 0.05), and any relationship between SOFA score and ICU mortality (p < 0.05). It is concluded that admission SOFA score was correlated with ICU mortality of critically ill patients.
Keywords: critically ill patients, mortality, SOFA score
*Jurusan Keperawatan, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya

## Pendahuluan
Sepsis  merupakan  kondisi  disfungsi organ  yang  mengancam  nyawa  akibat disregulasi  respons  tubuh  terhadap  infeksi. 1
Diperkirakan lebih dari 30 juta orang di dunia mengalami sepsis, dengan potensi mortalitas sebesar  6  juta  orang  per  tahun. Surviving Sepsis  Campaign 2012  menyebutkan  tingkat mortalitas pasien sepsis sekitar 41% di Eropa dan  28,3%  di  Amerika  Serikat. 2 Selanjutnya, berdasarkan  data  yang  diperoleh  dari  ruang rawat  intensif  Rumah  Sakit  (RS)  dr.  Saiful Anwar  Malang  mulai  bulan  Januari  tahun 2018 sampai dengan bulan April tahun 2019, diketahui sebagian besar pasien yang dirawat di  ruang  rawat  intensif  (>50%)  mengalami infeksi,  dengan  kasus  terbesar  adalah pneumonia,  yang  kemudian  berkembang menjadi  sepsis.  Tingkat  kematian  pasien dengan  sepsis  tersebut  50%  lebih  tinggi daripada  pasien  yang  tidak  mengalami sepsis.
Tingginya  angka  mortalitas  pasien sepsis  menjadi  alasan  perlunya  identifikasi segera  untuk  menentukan  metode  pe- ngobatan  yang  tepat  dan  efektif  sehingga meningkatkan  kesembuhan  pasien. 3 Konsensus tentang sepsis yaitu Sepsis-3 me- rekomendasikan The  Sequential  (sepsis- related)  Organ  Failure  Assessment (SOFA) untuk  mengidentifikasi  disfungsi  organ  pada pasien  sakit  kritis  yang  diduga  mengalami infeksi. 4, 5 Komponen penilaian SOFA meliputi enam sistem organ utama, yaitu pernapasan, renal,  hepar,  hematologi,  sistem  saraf  pusat, dan  kardiovaskular  (Tabel  1).  Kondisi disfungsi  ogan  direpresentasikan  oleh  pe- ningkatan nilai total skor SOFA ≥ 2. 1 Skor  SOFA  total  yang  tinggi  (SOFA maksimum) dan perubahan/perbedaan SOFA yang tinggi (SOFA maksimum total dikurangi SOFA  total  saat  masuk)  diketahui berhubungan  dengan outcome yang  lebih buruk pada pasien. 7
Tabel 1. Skor Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) 6 Sistem Organ Skor SOFA 0 1 2 3 4 Pernapasan, PaO 2 /F i O 2 , mmHg (kPa) ≥400 (53,3) <400 (53,3) <300 (40) <200 (26,7) dengan bantuan pernapasan <100 (13,3) dengan bantuan pernapasan
Koagulasi, Platelet,
x10 3 /mm 3 ≥150 <150 <100 <50 <20 Hepar, Bilirubin, mg/dL <1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 >12,0 Kardiovaskular MAP≥70 mmHg MAP<70 mmHg Dopamin <5 atau dobutamin (dalam dosis berapapun) Dopamin 5,1-15 atau epinephrine ≤0,1 atau norepine- phrine ≤0,1 Dopamin >15 atau epinephrine >0,1 atau norepine- phrine >0,1 Sistem Saraf Pusat, Skor Glasgow Coma Scale (GCS) 15 13-14 10-12 6-9 <6 Renal, Kreatinin, mg/dL, urine output, mL/hari <1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9, <500 >5,0, <200
Keterangan: Dosis katekolamin µg/kg/menit selama paling tidak 1 jam. F i O 2: : fraksi oksigen inspirasi; MAP: mean arterial pressure ; PaO 2 : tekanan parsial oksigen; Skor total berkisar antara 0-24
Studi  terdahulu  menunjukkan  skor  SOFA yang  dihitung  saat  pasien  baru  masuk  ke ruang  rawat  intensif,  dan  perubahan  skor SOFA  yang  dihitung  pada  hari  ke  1-7 berhubungan  dengan  mortalitas  pasien  baik di ruang rawat intensif maupun di rumah sakit ( in-hospital  mortality ). 8,9 Studi  lain menyatakan pasien dengan skor SOFA awal <7  memiliki  angka  mortalitas  56%,  dan meningkat menjadi 70% pada pasien dengan skor  8-15.  Skor  tersebut  dikaji  ulang  setelah 48  jam,  hasilnya  pasien  dengan  skor  SOFA <7  memiliki  angka  mortalitas  52%  dan meningkat menjadi 88% pada skor 8-15. 10
Meskipun  skor  SOFA  digunakan  untuk menggambarkan dan mengukur fungsi organ tubuh,  dan  tidak  dimaksudkan  untuk  mem- prediksi outcome ,  namun  studi  terdahulu menunjukkan  hubungan  antara  terjadinya disfungsi  organ  dengan  mortalitas  pasien. Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk mengetahui  hubungan  skor  SOFA  awal dengan  mortalitas  pasien  sakit  kritis  yang dirawat  di  ruang  rawat  intensif  RS  dr.  Saiful Anwar Malang.

## Bahan dan Metode

## Desain Penelitian
Desain  penelitian  ini  adalah observasional  analitik  yaitu  kohort  retro- spektif.  Penelitian  ini  menggunakan  sampel berupa  rekam  medik  pasien  yang  dirawat  di ruang  rawat  intensif    RS  dr.  Saiful  Anwar Malang selama periode bulan Juni – Agustus tahun 2019. Variabel bebas dalam penelitian ini  adalah  skor  SOFA,  sedangkan  variabel terikatnya adalah mortalitas pasien sakit kritis. Kriteria inklusi penelitian ini adalah: 1) pasien berusia  >18  tahun,  2)  pasien  diduga  atau terkonfirmasi  mengalami  infeksi.  Kriteria eksklusi penelitian ini adalah: 1) rekam medik tidak  lengkap/tidak  memenuhi  kebutuhan perhitungan  skor  SOFA.  Penelitian  ini  telah mendapatkan keterangan laik etik dari Komisi
Etik  Penelitian  Kesehatan  RSUD  dr.  Saiful Anwar (No. 400/185/K.3/302/2019).

## Prosedur Penelitian
Rekam  medik  yang  memenuhi  kriteria penelitian  akan  diidentifikasi  skor  SOFA pasien yang dihitung pada saat pasien masuk ke  ruang  rawat  intensif,  yaitu  dalam  rentang waktu 24 jam setelah masuk. Skor SOFA total berkisar  antara  0-24.  Penilaian  s kor  SOFA meliputi enam sistem organ utama, yaitu yaitu pernapasan  (PaO2/FiO2),  renal  (kreatinin), hepar  (bilirubin),  hematologi  (platelet), neurologi  (GCS),  dan  kardio-vaskular  (MAP). Penilaian  setiap  organ  tersebut  berkisar  dari nilai  nol  (0)  yang  berarti  fungsinya  normal sampai  nilai  empat  (4)  yang  dinilai  sangat abnormal,  sehingga  total  penilaian  akan berkisar  antara  0-4.  Selanjutnya,  m ortalitas diidentifikasi sebagai kematian pasien selama dirawat di ruang rawat intensif.

## Analisis Statistik
Data  penelitian  yaitu  skor  SOFA disajikan  sebagai  nilai  rata-rata  ±  standar deviasi  (SD),  sedangkan  mortalitas  pasien dalam bentuk persentase. Perbandingan skor SOFA pasien yang hidup dan yang meninggal diuji dengan Mann-Whitney U test . Hubungan skor  SOFA  dengan  mortalitas  diuji  dengan Chi-Square  test .  Hasil  uji  statistik  dianggap bermakna apabila didapatkan nilai p < 0,05.

## Hasil
Jumlah  rekam  medik  yang  memenuhi kriteria  untuk  dianalisis  dalam  penelitian  ini adalah  115.  Karakteristik  demografi  subjek penelitian  disajikan  dalam  Tabel  2.  Jumlah skor  SOFA  pasien  pada  saat  masuk  ruang rawat  intensif  yang  berkisar  0-24  disajikan dalam  Gambar  1. Sebagian  besar  pasien tersebut  mengalami  kondisi  disfungsi multiorgan  pernapasan  dan  sistem  saraf pusat (Tabel 3).
Nilai  rata-rata  skor  SOFA  pasien  adalah 7,25±3,85, dengan  nilai  rata-rata  skor  SOFA pasien  yang  meninggal  (8,63±3,55)  lebih
tinggi secara signifikan daripada pasien yang hidup (5,47±3,11) ( Mann-Whitney U test, p < 0,05).
Tabel 2. Karakteristik demografi
Karakteristik n Persentase (%) Usia (Tahun) <25 17 14,8 26 - 45 38 33,0 45 – 65 60 40,0 >67 14 12,2 Jenis kelamin Laki-Laki 50 43,5 Perempuan 65 56,5 Kasus penyakit Medikal 50 43,5 Bedah 65 56,5 Riwayat penyakit kronis Ada 75 65,2 Tidak 40 34,8
Gambar 1. Jumlah skor SOFA pasien pada saat masuk ruang rawat intensif Tabel 3. Kondisi disfungsi multi organ yang dialami pasien
Disfungsi Organ Persentase (%) Pernapasan + sistem saraf pusat 26,2 Pernapasan + sistem saraf pusat + kardiovaskular 19 Pernapasan + sistem saraf pusat + kardiovaskular + renal 12 Pernapasan + sistem saraf pusat + kardiovaskular + renal + koagulasi 12 Pernapasan + sistem saraf pusat + renal 9,5 Pernapasan + koagulasi + kardiovaskular 7,1 Sistem saraf pusat + koagulasi + renal 7,1 Pernapasan + sistem saraf pusat + kardiovaskular + renal + koagulasi + hepar 7,1
Jumlah mortalitas pasien di ruang rawat intensif  adalah  64  pasien  (55,6%).  Beberapa kelompok  pasien  dengan  skor  SOFA  8,  12, 13,  14,  18,  dan  20  memiliki  persentase mortalitas 100% (Gambar 2). Kemudian, skor SOFA  pasien  dikategorikan  <7,  dan  ≥7  dan dihubungkan dengan mortalitas (Tabel 4). Uji statistik  menunjukkan  hubungan  antara  skor SOFA tersebut dengan mortalitas pasien ( Chi -Square test , p < 0,05).
Gambar 2. Skor SOFA pasien yang mengalami mortalitas
Tabel 4. Hubungan skor SOFA dengan mortalitas
Skor SOFA Mortalitas Total Nilai p Ya Tidak n                      % n                     % n                     % < 7 19                   35,8 34                   64,2 53                    100 0,000* ≥ 7 45                   72,6 17                   27,4 62                    100 Total 64                   55,7 51                   44,3 115                  100 Keterangan: CI 95%, (*) = 0,05.

## Pembahasan
Data  penelitian  menunjukkan  hampir seluruh  pasien  (97%)  yang  menjadi  subjek penelitian mengalami infeksi dengan disfungsi organ (sepsis), yaitu memiliki skor SOFA ≥2, dengan  nilai  rata-rata  7,25±3,85.  Sebagian besar  pasien  tersebut  (40%)  berada  pada rentang usia 45-65 tahun, dan 65,2% pasien memiliki  riwayat  penyakit  kronis  sebagai kondisi  komorbid.  Pada  pasien  usia  lanjut yang  disertai  kondisi  komorbid  terjadi penurunan  fungsi  fisiologis  sehingga meningkatkan  risiko  terjadinya  disfungsi organ dan prognosis yang buruk. 11
Persentase  mortalitas  pasien  di  ruang rawat  intensif  adalah  55,6%.  Nilai  rata-rata skor  SOFA  pasien  yang  meninggal  lebih
tinggi  daripada  pasien  yang  hidup,  dan  hasil uji  statistik  memperlihatkan  perbedaan  nilai rata-rata  skor  SOFA  tersebut  signifikan. Semakin  tinggi  skor  SOFA  mengindikasikan meningkatnya  jumlah  dan  keparahan disfungsi  organ  pada  pasien.  Hasil  tersebut sesuai  dengan  studi  terdahulu  yang menunjukkan  bahwa  pasien  dengan  skor SOFA  tinggi  memiliki  risiko  lebih  tinggi mengalami mortalitas. 10, 12
Hasil  identifikasi  skor  SOFA memperlihatkan sebagian besar pasien yang meninggal  mengalami  disfungsi  multiorgan, yaitu  pernapasan,  sistem  saraf  pusat, kardiovaskular,  dan  renal.  Kondisi  inflamasi yang  meluas  akibat  infeksi  telah menyebabkan  abnormalitas  pada  berbagai sistem organ. 13
Penilaian  sistem  pernapasan  melalui  PaO2/ FiO2 merupakan indikator pasien mengalami acute  respiratory  distress  syndrome (ARDS).
Pasien dengan ARDS mengalami penurunan compliance paru  dan  hipoksemia  refrakter yang  menyebabkan  tidak  terpenuhinya kebutuhan  oksigenasi  jaringan  tubuh  secara adekuat. 14 Selain  itu,  pada  sistem  neurologi penurunan skor Glasgow Coma Scale (GCS) berbanding  lurus  dengan  penurunan  tingkat kesadaran  pasien  dan  keparahan  cedera pada  otak.  Penurunan  skor  GCS  tersebut berhubungan  dengan  peningkatan  risiko perburukan  dan  mortalitas  pada  pasien. 15
Kemudian,  penilaian  organ  kardiovaskular adalah mean arterial pressure (MAP) pasien, yang  merupakan  variabel  penting  pada pengelolaan  pasien  dengan  sepsis. The Surviving  Sepsis  Guidelines me- rekomendasikan  target  MAP  awal  pada pasien  yang  mendapat  terapi  vasopresor adalah  65  mmHg  untuk  meraih  perfusi jaringan  yang  optimal.  Hipotensi  yang berkepanjangan  (nilai  MAP  <65  mmHg) berhubungan  dengan  peningkatan  mortalitas pada  pasien. 16 Selanjutnya,  peningkatan kreatinin  serum  merupakan  penanda terjadinya  cedera  ginjal  akut  ( acute  kidney injury /AKI)  pada  pasien  sepsis.  Akibatnya terjadi  penurunan  kemampuan  filtrasi  dan eliminasi  hasil  metabolisme  nitrogen  yang terjadi  secara  progresif,  biasanya  terjadi selama  beberapa  jam  sampai  beberapa  hari setelah  onset  sepsis.  Kenaikan  kadar kreatinin serum dikaitkan dengan hasil luaran pasien yang lebih buruk. 17, 18
Berdasarkan  hasil  penelitian  diketahui pasien  dengan  skor  SOFA  ≥7  angka mortalitasnya sebesar 72,6% yaitu lebih tinggi dibandingan  dengan  pasien  yang  memiliki skor  SOFA  <7  yaitu  35,8%.  Kemudian,  uji statistik  menunjukkan  ada  hubungan  antara skor  SOFA  dengan  mortalitas  pasien.  Hal tersebut  sesuai  dengan  hasil  penelitian Iskandar dan Siska (2020), yang menyatakan pasien  dengan  skor  SOFA  ≥7  memiliki
kemungkinan 3,8 kali lipat lebih besar pasien untuk meninggal dibandingkan dengan pasien yang  memiliki  skor  SOFA  <7. 12 Hasil  pe- nelitian  lain  yaitu  oleh  Bale et  al .  juga menyatakan  bahwa  skor  SOFA  dapat  di- gunakan sebagai prediktor outcome pasien. 10

## Keterbatasan Penelitian
Pada  penelitian  tidak  dilakukan  per- hitungan  skor  SOFA  secara  serial  sehingga belum  diketahui  peningkatan  skor  SOFA pasien  dibadingkan  saat  awal  masuk  ruang rawat intensif.

## Kesimpulan
Hasil  penelitian  ini  menyatakan  bahwa terdapat hubungan antara skor SOFA pasien saat  masuk  dengan  mortalitas  pasien  di ruang  rawat  intensif.  Saran  untuk  penelitian selanjutnya  yaitu  hendaknya  melakukan perhitungan  skor  SOFA  secara  serial sehingga  dapat  memberikan  gambaran  lebih rinci  tentang  perubahan  skor  SOFA  pasien, dan hubungannya dengan mortalitas.

## Daftar Pustaka
1.  Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et  al.  The  Third  International  Consensus Definitions  for  Sepsis  and  Septic  Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8):801-810.
2.  Levy  MM,  Artigas  A,  Phillips  GS,  et  al. Outcomes  of  the  Surviving  Sepsis Campaign  in  Intensive  Care  Units  in  the USA  and  Europe:  A  Prospective  Cohort Study. Lancet Infect Dis. 2012; 12(12):919 -924.
3.  Giamarellos-Bourboulis  EJ,  Tsaganos  T, Tsangaris  I,  et  al.  Validation  of  the  New Sepsis-3  Definitions:  Proposal  for Improvement  in  Early  Risk  Identification.
Clinical  Microbiology  and  Infection. 2017; 23:104-109.
4.  Finkelsztein EJ, Jones DS, Ma KC, et al. Comparison of qSOFA and SIRS for
Majalah Kesehatan                                                                               Volume 8, Nomor 3, September 2021
Predicting Adverse Outcomes of Patients with  Suspicion  of  Sepsis  Outside  the Intensive  Care  Unit. Critical  Care 2017;
21(73):1-10.
5.  Camm  CF,  Hayward G,  Elias  TCN,  et  al. Sepsis  Recognition  Tools  in  Acute Ambulatory  Care:  Associations  with
Process of Care and Clinical Outcomes in a  Service  Evaluation  of  an  Emergency Multidisciplinary  Unit  in  Oxfordshire. BMJ Open. 2018; 8:e020497.
6.  Li  Y,  Yan  C,  Gan  Z,  et  al.  Prognostic Values  of  SOFA  Score,  qSOFA  Score, and LODS Score for Patients with Sepsis. Ann Palliat Med 2020; 9(3):1037-1044. 7.  Woude  SWvd,  Doormaal  FFv,  B.A.
Hutten3  FJN,  Holleman  F.  Classifying Sepsis  Patients  in  the  Emergency
Department  using  SIRS,  qSOFA  or
MEWS. The  Netherlands  Journal  of Medicine. 2018; 76(4):158-166.
8.  Karakike E, Kyriazopoulou E, Tsangaris I, Routsi  C,  Vincent  J-L,  Giamarellos- Bourboulis  EJ.  The  Early  Change  of SOFA Score as a Prognostic Marker of 28
-Day Sepsis Mortality: Analysis Through a Derivation  and  a  Validation  Cohort. Crit
Care. 2019; 23(387).
9.  Soo  A,  Zuege  DJ,  Fick  GH,  et  al. Describing  Organ  Dysfunction  in  the Intensive  Care  Unit:  a  Cohort  Study  of 20,000 Patients. Crit Care 2019; 23(186).
10. Bale  C,  Kakrani  AL,  Dabadghao  VS, Sharma  ZD.  Sequential  Organ  Failure Assessment  Score  as  Prognostic  Marker in  Critically  Ill  Patients  in  a  Tertiary  Care
Intensive  Care  Unit. Int  J  Med  Public
Health 2013; 3:155-158.
11. Esper  AM,  Moss  M,  Lewis  CA,  Rachel Nisbet M, David, M. Mannino M, and Greg S. Martin, MD, MSc. The Role of Infection and  Comorbidity:  Factors  that  Influence Disparities in Sepsis. Crit Care Med. 2006; 34(10):2576-2582.
12. Iskandar  A,  Siska  F.  Analisis  Hubungan Sequential  Organ  Failure  Assessment (SOFA)  Score  dengan  Mortalitas  Pasien Sepsis. Jurnal  Kesehatan  Andalas. 2020;
9(2):168-173. 13. Sari  EK,  Wihastuti  TA,  Ardiansyah  W. Probiotik Meningkatkan Konsentrasi Hemoglobin  pada  Tikus  Putih  yang Diinduksi  Lipopolisakarida Escherichia coli . Majalah Kesehatan. 2018;5(1):18-25.
14. Bakhtiar  A,  Maranatha  RA.  Acute Respiratory  Distress  Syndrome. Jurnal
Respirasi 2018; 4(2):51-60.
15. Mahdian  M,  Fazel  MR,  Fakharian  E,
Akbari  H,  Mahdian  S.  Cerebral  State Index  Versus  Glasgow  Coma  Scale  as  a Predictor for In-Hospital Mortality in Brain- Injured  Patients. Chin  J  Traumatol 2014; 17(4):220-224.
16. Leone  M,  Asfar  P,  Radermacher  P, Vincent  J-L,  Martin  C.  Optimizing  Mean Arterial  Pressure  in  Septic  Shock:  a Critical  Reappraisal  of  the  Literature. Critical Care. 2015; 19(101).
17. Dellinger  RP,  Levy  MM,  Rhodes  A,  et  al.
Surviving  Sepsis  Campaign:  International Guidelines  for  Management  of  Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med. 2013;41:580-637.
18. Setiawan D, Harun H, Azmi S, Priyono D. Biomarker Acute Kidney Injury (AKI) pada Sepsis. Jurnal Kesehatan Andalas. 2018;7 (Supplement 2).