Volume 2, Nomor 12, December 2022 p-ISSN 2774-7018 ; e-ISSN 2774-700X

## JURNAL

## SOSAINS

## JURNAL SOSIAL DAN SAINS
VOLUME 2 NOMOR 12 2022 P-ISSN 2774-7018, E-ISSN  2774-700X
TINJAUAN KELENGKAPAN LAPORAN OPERASI SECTIO CAESAREA DI RSUD KEMBANGAN 2022
Adil Hidayat 1 , Lily Widjaja 2 , Deasy Rosmala Dewi 3 ,  Puteri Fannya 4
Universitas Esa Unggul Email : adilhidayat442@student.esaunggul.ac.id , lily.widjaja@esaunggul.ac.id , deasyidris@gmail.com , puteri.fannya@esaunggul.ac.id
Kata kunci: Laporan Operasi, Sctio Caesarea, Rekam Medis.
Keywords: Operation Report, Sctio Caesarea, Medical Records.

## ABSTRAK
Latar Belakang : Laporan Operasi merupakan catatan dokter terkait langkah langkah yang  dilakukan saat pembedahan  pasien.  Laporan  operasi harus segera dibuat setelah pembedahan dan dimasukkan dalam rekam kesehatan.
Tujuan : Tujuan dari penelitian ini adalah mengetahui kelengkapan pengisian laporan operasi pasien operasi caesar di RSUD Kembangan.
Metode :  Metode penelitian yang  dilakukan adalah  metode  deskriptif  dengan analisis kuantitatif,  untuk  menggambarkan  kelengkapan  pengisian  laporan  operasi  di  RSUD Kembangan.
Hasil :  Berdasarkan    hasil  penelitian  mengenai  Standar  Prosedur  Operasional pengisian  lembar  laporan  operasi  caesar  di  RSUD  Kembangan  Jakarta  sudah  ada, dimana  sudah  terdapat  Standar  Prosedur  Operasional  (SPO)  yang  mengatur  tentang pengisian  laporan  operasi  di  RSUD  Kembangan  tetapi  belum  semua  prosedur terlaksana, 2 point prosedur yang belum terlaksana dimana belum adanya buku catatan yang  mencatat laporan operasi yang  belum  diisi  dan  pengisian laporan  operasi  masih dilaksanakan  di  ruang  rawat  inap,  belum  tersedianya  buku  catatan  yang  mencatat laporan  operasi  yang  belum  diisi.  Hasil  analisis  kuantitatif  dari  79  laporan  operasi didapatkan kelengkapannya dengan persentase 96,3%.
Kesimpulan: Dampak  dari  ketidaklengkapan  laporan  operasi  yaitu  ada  beberapa berkas yang tidak lengkap yang tidak dapat dipakai sebagai barang bukti yang sah bila dibutuhkan  dipengadilan,  menggangu  proses  keberlanjutan  proses  pengobatan,  bagi pasien  bpjs  klaim  menjadi  terhambat,  membuat  proses  kelanjutan  pengobatan terganggu  karna  riwayat  pengobatan  pasien  tidak  lengkap,  tidak  lengkapnya  laporan operasi juga berpengeraruh terhadap akreditasi rumah sakit.

## ABSTRACT
Background : The Operation Report is a doctor's note regarding the steps taken during the  patient's  surgery.  An  operative  report  should  be  made  immediately  after  surgery and included in the medical record.
Purpose: The purpose of this study was to determine the completeness of filling out the operating report for caesarean section patients at the Kembangan Hospital.
Method: The research method used is descriptive method with quantitative analysis, to
describe  the  completeness  of  filling  in  the  operation  report  at  the  Kembangan Hospital.
Results: Based  on  the  results  of  the  study  regarding  the  Standard  Operating Procedure  for  filling  out  the  caesarean  section  report  sheet  at  the  Kembangan Hospital  Jakarta,  there  is  already  a  Standard  Operating  Procedure  (SPO)  which regulates  filling  in  the  operating  report  at  the  Kembangan  Hospital  but  not  all procedures have been carried out, 2 point procedures that have not been implemented where there is no record book that records the operation report that has not been filled out  and  the  filling  of  the  operation  report  is  still  carried  out  in  the  inpatient  room, there is no notebook that records the operation report that has not been filled out. The results of  quantitative  analysis of  79  operating  reports obtained  completeness  with  a percentage of 96.3%.
Conclusion: The  impact  of  the  incomplete  operation  report  is  that  there  are  several incomplete  files  that  interfere  with  the  continuity  of  the  treatment  process,  for  BPJS patients claims to be hampered, making the treatment continuation process disrupted because the patient's medical history is incomplete, incomplete operation reports also affect hospital accreditation.

## PENDAHULUAN
Menurut Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2016 fasilitas pelayanan  kesehatan  merupakan  suatu  alat  atau  tempat  yang  digunakan  untuk meyelenggarakan  upaya  pelayanan  kesehatan,  baik  promotif,  preventif,  kuratif  maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah atau masyarakat (Imam, Anugrahanti,  &  Rahayu,  2022). Fasilitas  pelayanan  kesehatan  menyelenggarakan pelayanan kesehatan berupa pelayanan kesehatan perorangan atau pelayananan kesehatan seperti Puskesmas, Klinik dan rumah sakit (Pemerintah RI, 2016).
Rumah  Sakit  adalah  institusi  pelayanan  kesehatan  yang  menyelenggarakan pelayanan  kesehatan  perorangan  secara  paripurna  yang  menyediakan  pelayanan  rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Rumah Sakit dapat didirikan oleh Pemerintah Pusat, Pemerintah  Daerah,  atau  swasta.    Dalam  proses  penyelenggaran  pelayanan  kesehtan  di rumah sakit harus memiliki unit rekam medis (Kemenkes, 2019).
Rekam  medis  merupakan  berkas  yang  berisikan  catatan  dan  dokumen  tentang identitas  pasien,  pemeriksaan,  pengobatan,  tindakan  dan  pelayanan  lain  yang  telah  di berikan  pada  pasien.  Catatan  adalah  tulisan  yang  di  buat  oleh  dokter  atau  dokter  gigi tentang  segala  tindakan  yang  di  lakukan  kepada  pasien  dalam  rangka  pemberian pelayanan  kesehatan (Kholili,  2011). Dokumen  adalah  catatan  dokter,  dokter  gigi,  dan atau  tenaga  Kesehatan  tertentu,  laporan  hasil  pemeriksaan  penunjang,  catatan  observasi dan  pengobatan  harian  dan  semua  rekaman,  baik  berupa  foto  radiologi,  gambar pencitraan,  dan  rekaman  elektro  diagnostik.  Rekam  medis  harus  di  buat  secara  tertulis, lengkap  dan  jelas  atau  secara  elektronik.  Penyelengaraan  rekam  medis  dengan menggunakan  teknologi  informasi  elektronik  diatur  lebih  lanjut  dengan  peraturan tersendiri.  Salah  satu  bagian  dari  rekam  medis  yang  penting  adalah  laporan  operasi (Depkes, 2008).
Menurut  keputusan  Menteri  Kesehatan  tentang  standar  isi  rumah  sakit, menjelaskan  bahwa  kelengkapan  pada  suatu  rekam  medis  ialah  hal  yang  sangat  penting dilakukan  setelah  pelayanan  atau  tindakan  medis  terhadap  pasien  dan  harus  dilengkapi kurang  dari  1x24  jam.  Kelengkapan  rekam  medis  akan  memudahkan  tenaga  kesehatan dalam  memberikan  pelayanan  kesehatan  atau  tindakan  medis (Nuraini,  2018). Kelengkapan  rekam  medis  bila  tidak  dilengkapi  akan  menyulitkan  petugas  pelayanan
Volume 2, Nomor 12, December 2022 p-ISSN 2774-7018 ; e-ISSN 2774-700X
dalam  memberikan  pelayanan  medis  atau  tindakan  medis  karena  tenaga  medis  harus mengetahui  riwayat  pasien,  tindakan  apa  saja  yang  telah  diberikan  sebelumnya  dan pemberian obat terhadap pasien (Depkes RI, 2008).
Laporan  Operasi  merupakan  prosedur  pembedahan  terhadap  pasien (Febrianti  & Sugiarti, 2019). Laporan operasi harus segera dibuat setelah pembedahan dan dimasukkan dalam  rekam  kesehatan.  Bila  terjadi  penundaan  dalam  pembuatannya  maka  informasi tentang  pembedahan  harus  dimasukkan  dalam  catatan perkembangan,  perlu  diperhatikan catatan operasi yang terlalu singkat dapat mengakibatkan  ketidakjelasan urutan prosedur dan  hal  tersebut  dapat  menimbulkan  permasalahan  serius  terutama  bila  sampai  di pengadilan (Erawantini, KM, Suryana, Khoirunnisa’Afandi, & Kom, 2021).
Caesar merupakan  tindakan  yang  dilakukan  bertujuan  untuk  melahirkan  bayi melalui  tindakan  pembedahan  dengan  membuka  perut  dan  dinding  rahim (Rusdiana, 2016). Menurut  sejarah  operasi caesar ,  bayi  terpaksa dilahirkan  melalui  cara  ini  apabila cara alami sudah tidak efektif. Bedah caesar disebut juga dengan c-section adalah proses persalinan  dengan  melalui  pembedahan  dimana  irisan  dilakukan  di  perut  ibu  dan  rahim untuk  mengeluarkan  bayi.  Bedah caesar umumnya  dilakukan  ketika  proses  persalinan normal  melalui  vagina  tidak  memungkinkan  karena  berisiko  kepada  komplikasi  medis lainnya (Ikhlasia  &  Riska,  2017). Sebuah  prosedur  persalinan  dengan  pembedahan umumnya  dilakukan  oleh  tim  dokter  yang  beranggotakan  spesialis  kandungan,  spesialis anak,  spesialis  anastesi  serta  bidan (PANGESTY,  2021). Oleh  sebab  itu  lembar  laporan operasi Caesar perlu  di  periksa  kelengkapannya  agar  tidak  terjadi  kesalahan  dalam pelaporannya.  Isi  lembar  laporan  operasi caesar sekurang-kurangnya  memuat  :  identitas pasien,  diagnosis  masuk  dan  indikasi  pasien  dirawat,  ringkasan  hasil  pemeriksaan  fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut, dan nama dan tanda tangan dokter  yang  memberikan  pelayanan  kesehatan  sesuai  dengan  standar  pelayanan  minimal rumah sakit (Harry Oxorn dan William R. Forte, 2010).

## METODE PENELITIAN
Metode  penelitian  yang  dilakukan  adalah  metode  deskriptif  dengan  menggunakan analisis  kuantitatif,  yaitu  untuk  menggambarkan  bagaimana  kelengkapan  pengisian laporan  operasi  di  RSUD  Kembangan.  Populasi  yaitu  keseluruhan  objek  yang  akan diteliti.  Populasi  pada  penelitian  ini  adalah  seluruh  formulir  laporan  operasi  RSUD Kembangan  pada  bulan  Januari-Desember  tahun  2021  sebanyak  252  berkas  laporan operasi SC, dan sampel pada penelitian ini yaitu 74 laporan operasi.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Dari  hasil  penelitian  Standar  Prosedur  Operasional  (SPO)  Pengisian  Laporan
Operasi di RSUD Kembangan dengan nomor dokumen SPO yaitu KMB/SPO/YANMED-08/14, sudah ada, SPO diterbitkan pada tanggal 16 Februari 2018. Berdasarkan  hasil  observasi  formulir  laporan  operasi  di  RSUD  Kembangan  sudah  ada standar prosedur oprasional  (SPO) sebagai alat yang  di  gunakan  menjadi pedoman  kerja dalam pencapaian tujuan kegiatan (ELYSA NURWIDAYANTI, 2019). Standar prosedur oprasional  sudah  mengikuti  acuan  departemen  kesehatan  seperti  dalam  hal  pengisian formulir laporan operasi yaitu yang harus ada nama, nomor registrasi, nama pasien, nama ahli  bedah,  asisten,  nama  ahli  anestesi,  diagnosa  pra  operasi,  diagnosa  post  operasi, tindakan  operasi,  jenis  operasi  dan  dikirim  untuk  pemeriksaan  patologi,  tanggal  operasi, jam operasi di mulai, jam operasi selesai, laporan operasi : ( jika perlu dapat di lakukan di halaman  sebelah),  tanda  tanga  dokter  ahli  bedah.  Dari  79  sampel  laporan  operasi diperoleh :

## Tabel 1.
Hasil rekapitulasi analisis kuantitatif
Berdasarkan Tabel  diatas  menunjukan  bahwa  hasil  rekapitulasi  analisis  kuantitatif formulir  laporan  operasi  dari    79  laporan  operasi  yang  dianalisis  rata-rata  kelengkapan 96,3%,    Persentase  terendah  pada  komponen  Catatan  Yang  Baik  88,9%  dan  persentase tertinggi pada komponen  Autentikasi Penulis 97,3%
Pada prosedur rekam medis pasien rawat inap di cek untuk mengetahui sudah diisi atau  belum,  sudah  dijalankan  pengecekan  oleh  petugas  rekam  medis  berkas  laporan operasi yang sudah diisi atau belum.  Menurut Permenkes RI No. 269 Tahun 2008 dalam Pasal  4  laporan  operasi  harus  dibuat  oleh  dokter  atau  dokter  gigi  yang  melakukan perawatan pasien  yang sekurang-  kurangnya  memuat : identitas pasien, diagnosis  masuk dan  indikasi  pasien  dirawat, ringkasan  hasil  pemeriksaan  fisik  dan  penunjang,  diagnosis akhir,  pengobatan  dan  tindak  lanjut,  dan  nama  dan  tanda  tangan  dokter  atau  dokter  gigi yang memberikan pelayanan kesehatan (Depkes, 2008).
Berdasarkan elemen penilaian yaitu ringkasan lembar laporan operasi memberikan gambaran  tentang  pasien  yang  tinggal  dirumah  sakit.  Ringkasan  dapat  digunakan  oleh praktisi  yang  bertanggungjawab  memberikan  tindak  lanjut  asuhan (Hidayat  &  Xandra, 2020). Laporan  operasi  memuat: Indikasi  pasien  masuk  dirawat,  diagnosis,  dan komorbiditas lainnya, temuan fisik penting dan temuan temuan  lain, tindakan diagnostik dan  prosedur  terapi  yang  telah  dikerjakan,  obat  yang  diberikan  selama  dirawat  inap dengan  potensi  akibat  efek  residual  setelah  obat  tidak  diteruskan  dan  semua  obat  yang harus  digunakan  di  rumah,  kondisi  pasien status  present ,  ringkasan  memuat  instruksi tindak lanjut, laporan operasi dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien/keluarga.

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  peneliti  di  RSUD  Kembangan Jakarta,  maka  dapat  disimpulkan  bahwa  sudah  terdapat  Standar  Prosedur  Operasional (SPO)  yang  mengatur  tentang  pengisian  laporan  operasi  di  RSUD  Kembangan  Jakarta tetapi belum semua prosedur terlaksana, terdapat 3 point prosedur yang belum terlaksana yang dimana belum adanya buku catatan yang mencatat laporan operasi yang belum diisi dan pengisian laporan operasi yang masih dilaksanakan di ruang rawat inap.
Hasil  analisis  kuantitatif  dari  79  laporan  operasi  didapatkan  kelengkapannya dengan  persentase  96,3%,  pada  komponen  Identifikasi  Pasien  dengan  persentase  97,7%,
NO
KRITERIA ANALISIS KELENGKAPAN JUMLAH  PERSENTASE 1. IDENTIFIKASI PASIEN Average 77,25 97,7% 2. KELENGKAPAN CATATAN YANG PENTING Average 76,42 96,7% 3. AUTENTIKASI PENULIS Average 77 97,3% 4. CATATAN YANG BAIK Average 70,33 88,9% AVERAGE 1- 4 75,25 95,15%
Volume 2, Nomor 12, December 2022 p-ISSN 2774-7018 ; e-ISSN 2774-700X
Catatan  yang  Penting  dengan  persentase  96,7%,  Autentikasi  Penulis  dengan  persentase 97,3%, dan Catatan yang Baik dengan persentase 88,9%.
Dampak dari ketidaklengkapan dari laporan operasi yaitu membuat angka review rekam  medis  menjadi  tidak  bagus,  bagi  pasien  bpjs  klaim  menjadi  terhambat,  membuat proses  kelanjutan  pengobatan  terganggu  karna  riwayat  pengobatan  pasien  tidak  lengkap, tidak lengkapnya laporan operasi juga berpengeraruh terhadap akreditasi rumah sakit.

## DAFTAR PUSTAKA
Depkes, 2008. (2008) . Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 129/SK/II/2008 . (May). ELYSA NURWIDAYANTI, SUKAMTO. (2019). FAKTOR PENGHAMBAT ELEKTRONIK KLAIM BPJS DI RAWAT INAP RSUD IBNU SINA GRESIK . Universitas Wijaya Putra.
Erawantini, Feby, KM, S., Suryana, Arinda Lironika, Khoirunnisa’Afandi, S., & Kom, M. (2021). Rekam Kesehatan Elektronik Dengan Clinical Decision Support System (CDSS) . UPT Penerbitan & Percetakan Universitas Jember. Febrianti, Listia Nur, & Sugiarti, Ida. (2019) . Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Operasi Kasus Bedah Obgyn Sebagai Alat Bukti Hukum. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia (JMIKI) , 7 (1), 9.
Harry Oxorn dan William R. Forte. (2010) . Ilmu Kebidanan, Patologi, dan Fisiologi Persalinan (Edisi 1). Yogyakarta: Yayasan Esentia Medika. Hidayat, Anas Rahmad, & Xandra, Alexia. (2020). RESUME MEDIS DI TINJAU DARI STANDAR MIRM 15 DI RUMAH SAKIT QUEEN LATIFA. Jurnal Permata Indonesia .
Ikhlasia, Marthia, & Riska, Siti. (2017). HUBUNGAN ANTARA KOMPLIKASI KEHAMILAN DAN RIWAYAT PERSALINAN DENGAN TINDAKAN SECTIO CAESAREA. Jurnal JKFT , 2 (2), 1–7.
Imam, Cecilia Widijati, Anugrahanti, Wisodhanie Widi, & Rahayu, Raswati Prapti. (2022). Pendampingan Masyarakat Tentang Alur Pelayanan Rawat Jalan Pada Rumah Sakit. SELAPARANG Jurnal Pengabdian Masyarakat Berkemajuan , 6 (1), 298–302. Kemenkes 2019. (2019). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 30 Tahun 2019 Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit (Vol. 8, p. 55). Vol. 8, p. 55.
Kemenkes RI. (2008). permenkes ri 269/MENKES/PER/III/2008. Permenkes Ri No 269/Menkes/Per/Iii/2008 , 2008 , 7.
Kholili, Ulil. (2011). Pengenalan ilmu rekam medis pada masyarakat serta kewajiban tenaga kesehatan di rumah sakit. Jurnal Kesehatan Komunitas ,
1 (2), 60–72. Nuraini, Novita. (2018). Analisis Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis di Instalasi Rekam Medis RS “X” Tangerang Periode April-Mei 2015. Jurnal Administrasi Rumah Sakit Indonesia , 1 (3). PANGESTY, LINA RAGIEL R. I. A. (2021). STUDI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PASIEN SECTIO CAESAREA . Akademi Farmasi Surabaya.
Pemerintah RI, 2016. (2016) . Peraturan Pemerintah No. 47 Tahun 2016 Tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan (pp. 1–16). pp. 1–16.
Rusdiana, Nita. (2016). EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA
PROFILAKSIS PADA PASIEN BEDAH SESAR TERENCANA DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “X” DI TANGERANG TAHUN 2014.
Social Clinical Pharmacy Indonesia Journal , 1 (1), 67–75.
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.