## JURNAL RESPIRASI

## JR
Vol. 1 No. 1 Januari 2015
Seorang Laki-laki Usia 16 Tahun yang Mengalami Drowning dan Pneumotoraks Paska Pemasangan Ventilator Mekanik
Ira Nurrasyidah, Winariani Koesoemoprodjo

## ABSTRACT
Background; Drowning is defined as respiratory impairment due to submersion/immersion in liquid. The liquid/air interface at the entrance of the airway prevents the victim from breathing air. According to the World Health Organization (WHO), 0.7% of  all deaths worldwide - or more than 500,000 deaths each year - are due to unintentional drowning. Drowning is the second leading cause of unnatural death after road traffic injuries. Most of these deaths occur in countries with low or middle per capita income. Case; A16-years-old man rescued after drowning in the mud puddle for 15 minutes. He was unconscious, cyanosis, dyspnea and cough with blood and mud. After receiving oxygen in the nearest hospital he got conscious but still dyspnea. He came to our hospital and  after undergone several examination we concluded that he had lung edema, ARDS and pneumonia aspiration. Patient immediately intubated and got mechanical ventilation. Five days later patient encounter pneumothorax on the right hemithorax, maybe due to barotrau ma and we perfomed a chet tube insertion for three days. Patient had a  good progression, there was no deficit neurologic and injury in the other organ. On follow up five months after patient hospitalized revealed normal condition on chest x ray.
Key words: Drowning, Pneumothorax, Pneumonia

## PENDAHULUAN
Definisi  drowning  terbaru  berdasarkan  WHO  tahun 2002  yaitu  proses  terganggunya  pernapasan  dikarenakan perendaman  atau  pencelupan  di  air.  Proses  drowning dimulai  dengan  adanya  gangguan  pernapasan  karena saluran  napas  terendam  di  permukaan  air  (submersion) atau  adanya  percikan  air  pada  muka  (immersion).  Jika orang tersebut berhasil diselamatkan maka proses drowning akan terhenti maka disebut non fatal drowning. Sedangkan jika  kematian  terjadi  akibat  drowning  maka  disebut  fatal drowning. 1
Beberapa  modifikasi definisi  berdasarkan  Model, tahun 1981 yaitu drowning didefinisikan sebagai kematian akibat asfiksia yang disebabkan proses tenggelam dalam waktu 24  jam setelah kejadian,  jika korban tetap bertahan  hidup setelah  24  jam  dari  kejadian  dinamakan  near  drowning. Dibedakan  lagi  drowning  dengan  aspirasi  atau  tanpa aspirasi,  begitu pula  dengan  near  drowning,  berdasarkan ada  atau  tidaknya  proses  aspirasi.  Secondary  drowning syndrome terjadi jika korban dapat bertahan hidup lebih dari 24 jam setelah kejadian kemudian pasien meninggal karena komplikasi  Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) atau pneumonia berat. 2,3 Istilah near drowning, secondary
drowning  mulai  ditinggalkan  agar  adanya  keseragaman data dan pelaporan. 1,2,3
Menurut  WHO  tahun  2000  drowning  merupakan penyebab kedua terbanyak dari kematian tidak disengaja di seluruh  dunia,  setelah  kecelakaan  kendaraan  bermotor. Angka  ini  lebih  besar  jika kematian drowning akibat  banjir, kecelakaan  transportasi  air  dan  usaha  pembunuhan  atau bunuh diri dimasukkan. 4
Berdasarkan  WHO  terjadi  lebih  dari  500.000  kematian pertahun karena drowning di  seluruh dunia,  sekitar 10 orang meninggal  karena  drowning  setiap  hari,  anak  laki-laki  usia 5-14  tahun  paling  banyak  terkena.  Di  Amerika  drowning merupakan  penyebab  kematian  terbanyak  pada  kecelakaan di usia 1-4 tahun, di Thailand rata-rata kematian anak usia 2 tahun karena drowning adalah 107/100.000. Di negara Afrika  dan  Amerika  Tengah  insidensi  drowning  meningkat 10-20 kali  lipat.  Dilaporkan  195 kematian  di  Inggris  akibat drowning pada tahun 2008,  sedangkan 43% kematian  akibat drowning  di  dunia  disebutkan  terjadi  di  India  dan  China. Sayangnya  angka  kejadian  drowning  di  Indonesia  belum diketahui. 1,4,5
Berikut ini akan dilaporkan kasus anak laki-laki, usia 16  tahun  yang  mengalami  drowning,  dan  mengalami pneumotoraks paska pemasangan ventilator mekanik.
Pasien pulang dalam kondisi stabil dan lima bulan setelah rawat inap terjadi resolusi pada foto toraks.

## KASUS
Seorang  laki-laki,  An.  A  berusia  16 tahun, pekerjaan sebagai  pelajar,  suku  Jawa,  beragama  Islam,  berdomisili di Gresik, dirujuk ke IRD dr. Soetomo dari Rumah Sakit BDH  dengan  diagnosis  near  drowning  dan  mengeluh sesak napas.
Sesak  napas  dirasa  sejak  3  jam  SMRS.  Sesak  napas setelah  pasien  tenggelam  di  kolam  air  tawar.  Pasien tenggelam  kira-kira  15  menit.  Ketika  dikeluarkan  dari kolam  pasien  batuk  disertai  sedikit  darah  dan  lumpur. Pasien  pingsan  dan  kebiruan.  Pasien  segera  dibawa  ke rumah sakit terdekat, setelah diberi oksigen pasien sadar. Kolam tempat pasien tenggelam tidak terlalu dalam namun mengandung lapisan lumpur yang tebal. Sebelum tenggelam pasien  loncat  dari  pinggir  kolam,  ketika  tidak  timbul  ke permukaan, pasien  segera dicari dan  saat ditemukan  dan ditolong, posisi kepala pasien ada dalam lapisan lumpur.
Berdasarkan Pemeriksaan Fisis, keadaan umum lemah, kesadaran  kompos  mentis,  tekanan  darah  100/60  mmHg, frekuensi  nafas  44×/menit,  nadi  130×/menit,  dan  suhu aksiler  36,0°  C.  Kepala  dan  leher  didapatkan  dispnea, tidak ada tanda-tanda anemis,  ikterus, dan sianosis. Tidak didapatkan  pembesaran  kelenjar  getah  bening  maupun peningkatan tekanan vena jugularis.
Pada  regio  toraks,  inspeksi  pergerakan  dada  simetris. Pada palpasi didapatkan fremitus raba menurun pada kedua lapang  paru.  Perkusi  didapatkan  keredupan  pada  kedua lapang paru. Auskultasi didapatkan suara bronkovesikuler pada kedua lapang paru. Didapatkan ronki basah halus pada kedua lapang paru.
Pada  pemeriksaan  jantung,  suara  jantung  S1  dan  S2 tunggal,  tidak  didapatkan  bising  jantung  maupun  irama galop. Pada pemeriksaan abdomen, hepar dan lien tidak teraba, tidak didapatkan massa  intra abdomen dan nyeri tekan, serta bising usus dalam  batas normal. Pemeriksaan anggota gerak tidak  didapatkan edema, tidak  didapatkan jari tabuh, serta tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening di ketiak maupun lipatan paha.
Berdasarkan  Pemeriksaan  Laboratorium  darah didapatkan Hb 16,6 g/dL, SGOT 38/μL, Leukosit 3.300/ μL, SGPT 15/μL, PLT 409.000/μL,  Albumin  3,73 g/dL. Granulosit 76,6%, BUN 7,3 mg/dL, Hct 48,1%, SK 0,86%, PTT 12,3 detik, Natrium 133 mmol/L, APTT 27,9 detik, Kalium 3,3 mmol/L, GDA 286 mg/dL, Klorida 98 mmol/L. Pemeriksaan Analisa gas darah (Oksigen Jackson Rees 10 lpm):  pH  7,17,  pCO 2 :  51  mmHg,  pO 2 80  mmHg,  HCO 3 16,6 mmol/L, BE - 9,9 dan SO 2 92,2%.
Berdasarkan  pemeriksaan  foto  toraks  didapatkan perselubungan pada kedua  lapang paru, dan berkonsultasi pada SMF Ilmu Penyakit Jantung, didapatkan edema paru non  cardiogenic  yang  bisa  disebabkan  penyakit  dasarnya (drowning), Pasien didiagnosis sementara Sesak napas,
Gambar 1. Foto Toraks
Drowning,  Perselubungan  pada  kedua  lapang  paru  dan Hiperglikemia.

## PERKEMBANGAN PENDERITA
Berdasarkan perkembangan pasien didapatkan: 1. Lima hari Pasca MRS di RSUD Dr. Soetomo didapatkan hasil:
S : Sesak (+)
O : Ku: Lemah, Kesadaran: Sadar, baik
TD:  100/60  N:  100×/m  RR  24(ventilator)
Temp: 37.0 C
K/L : a (-) I (-) c(-) d (+)
Toraks: Cor S1 S2 tunggal murmur (-) gallop (-)
Pulmo : Inspeksi : asimetris, kanan tertinggal Perkusi : Hipersonor/Redup Palpasi : Fremitus raba menurun di lapang paru kanan
Auskultasi  :ronki  basah  halus  dan
bronkovesikuler pada 1/3 bawah paru  kiri,  vesikuler  menurun pada paru kanan
Abdomen  : BU (+) normal, Hepar/lien tidak teraba
Ekstremitas  :  Hangat,  kering  dan  merah.  CRT < 2 detik
A:  Pneumotoraks  dekstra  paska  pemasangan ventilator
Drowning Edema  paru  (membaik) ARDS (membaik)
Aspirasi Pneumonia PDx : Konsul BTKV
Pemeriksaan  sputum  smear  gram  dan  kultur aerob  dan  kultur  darah  ulang  Foto  Toraks, AGD
PTx  :  O 2 (ventilator) Posisi Slight Head up

## SEQUENCE OF EVENT
Diet sonde Inf RD5 1500 cc/24 jam Drip Metronidazole 3 × 500  mg  iv Drip Levofloxacin 1 × 750 mg iv Pemasangan  chest-tube+continues  suction  -30  cmH 2 O oleh sejawat BTKV
PMx:  Tanda  vital,  Kesadaran,  balance  cairan  dan produksi urin, pertahankan toraks drain
2.  Enam hari Pasca MRS di RSUD Dr. Soetomo: Ekstubasi
Hasil Kultur:
-  Sampel Pertama Dahak:  Smear  gram:  Tidak  ditemukan  bentukan kuman Kultur  aerob:  Tidak  ada  pertumbuhan bakteri
-  Sampel Kedua
Kultur    darah:    Staphylococcus Haemolyticus
Sensitif: Chloramphenicol
Dahak:  Smear  gram:  ditemukan  batang  gram negatif
Kultur aerob: Klebsiella Pneumoniae
Sensitif:  Amikacin,  Piperacillin tazobactam, Cotrimoxazol, Tetracyclin,
Chloramphenicol,  Imipenem,  Meropenem,
Ertapenem
3.   Sepuluh hari Pasca-MRS di RSUD Dr. Soetomo: Ekstubasi
S:  Sesak  (-)  Batuk  (-)  demam  (-)
KU baik, GCS 456 TD: 110/70 N: 84×/m RR 18×/m Temp:  36.3
K/L: a (-) I (-) c(-) d (-) Toraks: Cor S1 S2 tunggal murmur (-) gallop (-) Pulmo: Inspeksi : Simetris Perkusi : sonor/sonor Palpasi : Fremitus raba sama Auskultasi : vesikuler +/+ ronki -/-
Abdomen : BU (+) normal, Hepar/lien tidak
teraba
Ekstremitas:  Hangat,  kering  dan  merah.  CRT
< 2 detik
A:Drowning  (perbaikan)  +  Pneumotoraks  dekstra paska pemasangan ventilator (perbaikan)
VAP PTx:  Injeksi  antibiotik  (Drip  Metronidazole  dan Levofloxacin) stop Chloramphenicol 3 × 1 PMx: Tanda vital, klinis
4.   Pasien di rawat inap selama 12 hari di RSUD Dr. Soetomo dan kontrol 6 bulan kemudian didapatkan
hasil:
S:  keluhan  (-)  beraktivitas  seperti  biasa
O: KU baik, GCS 456 TD: 100/70 mmHg N: 82×/menit RR: 18×/menit T:  36,4  C K/L: a (-) i (-) c (-) d (-)
Toraks:  Cor S1 S2 tunggal  murmur (-) gallop Pulmo: I/P simetris Perkusi: sonor/sonor Auskultasi: vesikuler/vesikuler Abdomen:  BU (+) normal,  Hepar/Lien tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, kering, merah A: Post Drowning

## PEMBAHASAN
Drowning  adalah  proses  terganggunya  pernapasan dikarenakan  perendaman  paru  di  air.  Faktor  risiko  yang utama  dari  drowning  adalah  jenis  kelamin  laki-laki (perbandingan  2:1),  usia  1-4  tahun,  risiko  berkurang pada usia 5-14 tahun dan meningkat lagi di atas 14 tahun sampai usia dewasa muda. Pengguna alkohol, penghasilan rendah, pendidikan  rendah, pedesaan, daerah  yang dekat dengan akses air (dekat danau,  laut atau sungai), perilaku yang  berbahaya,  dan  kurangnya  pengawasan,  pekerjaan nelayan, atau adanya percobaan bunuh diri juga merupakan faktor risiko drowning. Untuk pasien epilepsi kemungkinan drowning meningkat 15-19 kali dibanding orang yang tidak memiliki riwayat epilepsi. 1,5,6 Di Guangdong Cina, faktor risiko  yang  paling  bermakna  adalah  berenang  di  sumber air alami tanpa pengawasan. 7
Lokasi tenggelam berbeda berdasarkan usia, untuk anak usia 6 bulan - 1 tahun bisa terjadi di bak mandi, toilet, ember besar, mesin cuci dan bathtubs. Kebanyakan drowning pada usia dewasa muda 90% terjadi di air tawar (sungai, danau, kolam) dan 10% di air laut. 5 Pada kasus ini, sesuai dengan
Jurnal Respirasi (JR), Vol. 1. No. 1 Januari 2015: 15 - 21
literatur,  pasien  laki-laki, usia 16 tahun  dan tenggelam  di kolam  air  tawar.  Tenggelam  saat  berenang  bersama  teman- teman tanpa pengawasan orang tua.
Gambaran  klinis  dari  korban  drowning  tergantung banyak  faktor  antara  lain:  volume,  jenis  cairan  yang teraspirasi,  lamanya  proses  tenggelam  dan  ketepatan tindakan  di  tempat  kejadian.  Pada  umumnya  didapatkan gambaran kelainan paru dan neurologi yang menonjol. 2,12
Pada  paru  keluhan  berupa  batuk  ringan,  takipneu  atau edema  paru  yang  fulminant,  sesak  dengan  frekuensi  napas kemungkinan  30-40/mnt  pada  24  jam  pertama  dan  sangat berat,  ronki  basah  halus  dan  kadang  juga  didapatkan wheezing.  Beberapa  terjadi  ARDS  yang  berhubungan dengan  gagal  napas  dan  penurunan  compliance  paru. Komplikasi  lain  pada  paru  meliputi  atelektasis  oleh karena  aspirasi,  pneumonia  bakterial  sekunder  dan  cedera misalnya  pneumotoraks  atau  pneumomediastinum  akibat resusitasi  atau  pemasangan  ventilator. 2,12 Pada  kasus  ini pasien  mengeluh  sesak  napas,  batuk  disertai  darah,  terjadi edema  paru  masif  dengan  gejala  haemoptisis,  frekuensi napas  44×/menit,  ronki  basah  halus  di  kedua  lapang  paru. Hasil  analisis  gas  darah  mengungkapkan  adanya  gangguan ventilasi  perfusi  dengan  gambaran  foto toraks  infiltrat  luas bilateral mendukung diagnosis ARDS.
Gambaran  klinis  pada  kardiovaskuler  sering  terjadi cardiac  arrest  yang  sering  memberikan  respons  terhadap tindakan  resusitasi.  Pada  korban  yang  respons  terhadap resusitasi  atau korban tanpa cardiac arrest  sering  didapatkan takikardi  supraventrikuler  (SVT)  karena  hipoksemia dan  asidosis  dan  umumnya  mengalami  perbaikan  jika hipoksemia dan  asidosis dapat  teratasi. 10,  12 Pada kasus  ini pasien datang dengan tanda vital  yang stabil, tekanan darah normal, dan nadi teratur.
Gambaran  neurologi  awal  meliputi  kejang dan gangguan status  mental  seperti  agitasi  dan koma. Pada koban  mungkin didapatkan  gangguan  bicara,  motorik,  visual  atau  sindroma otak organik yang difus. Beberapa dari defisit neurologik ini
Kesimpulan Gambar 2: Didapatkan dalam batas normal
akan  bertambah  secara  gradual  dan  mengalami  perbaikan setelah beberapa bulan. 10 Pada kasus ini, saat pasien datang ke IRD dalam kondisi sadar dan tidak didapatkan defisit neurologik.  Keadaan  kardiovaskuler  dan  neurologi  yang stabil  dapat  dikarenakan  proses  tenggelam  tidak  terlalu lama dan pertolongan segera.
Febris (suhu lebih dari 38° C) sering didapatkan pada korban  dengan  aspirasi  yang  terjadi  secara  signifikan, biasanya  menunjukkan  adanya  suatu  infeksi.  Muntah umumnya  didapatkan  selama  atau  setelah resusitasi  oleh karena distensi  lambung akibat tertelannya sejumlah cairan dan  udara  selama  drowning  dan  mungkin  menyebabkan aspirasi  cairan  lambung.  Manifestasi  yang  jarang  namun dapat terjadi yaitu gagal ginjal akut. 12 Pada kasus ini tidak ada febris, tidak ada muntah dan laboratorium hasil fungsi ginjal dalam batas normal.
Kelainan  yang  sering  didapatkan  pada  gambaran radiologis  adalah  edema  paru.  Pada  kasus  yang  berat didapatkan  gambaran  opasitas  yang  menyeluruh  pada kedua lapang paru. Pada beberapa korban gambaran edema paru mungkin belum nampak, kadang-kadang baru tampak 24-48 jam setelah kejadian. Pada beberapa pasien gambaran radiologis  yang  persisten  atau  memburuk  kemungkinan menunjukkan adanya aspirasi benda asing atau pneumonia bakterial sekunder dengan atau tanpa ARDS. Pada korban yang selamat pada gambaran radiologis didapatkan fibrosis yang  persisten  dan  opasitas  linier  setelah  perbaikan. 13 Pada  kasus  ini  gambaran  radiologis  memperlihatkan perselubungan  menyeluruh  di  kedua  lapang  paru  yang mengesankan edema paru.
Hasil  analisa  gas  darah  menunjukkan  hasil  yang bervariasi  tingkat  hipoksia  dan  asidosisnya.  Gangguan natrium dan kalium umumnya ringan dan tidak memerlukan koreksi  yang  berarti.  Leukositosis  juga  didapatkan  pada 24-48  jam  pertama  dan  perubahan  yang  signifikan  dari hematokrit dan hemoglobin jarang terjadi. 12 Hasil analisis gas darah pada pasien ini menunjukkan hipoksemia berat dengan  perbandingan  PaO 2 dan  FiO 2 kurang  dari  200 mendukung diagnosis ARDS.
Definisi ARDS menurut American European Consensus Conference  (AECC)  adalah  sindrom  akut,  infiltrat difus pada  kedua  paru  konsisten  dengan  edema  paru,  dan oksigenasi  sistemik  yang  buruk,  tanpa  disertai  adanya hipertensi  arterial kiri. Sindrom  ini disebur ALI jika rasio PaO 2 dan  FiO 2 kurang  dari  300,  sedangkan  jika  kurang dari 200 disebut ARDS. Insidens ARDS diperkirakan 58,7 per 100.000 orang per tahun, kira-kira ada 141.500 kasus ARDS di Amerika Serikat setiap tahun. Mortalitas ARDS pada suatu studi disebutkan 41,1%. 14
Inflamasi paru yang berat pada ARDS  merupakan hasil dari  cedera paru  langsung dan tidak  langsung. Penyebab langsung  misalnya aspirasi cairan  lambung, pneumonia dan drowning.  Sedangkan  penyebab  tidak  langsung  misalnya keracunan obat, pankreatitis akut atau setelah transfusi. 14 ARDS  terjadi  pada  40%  pasien  drowning  dan  terutama disebabkan efek toksik langsung air tawar pada epitel paru. 8 Diagnosis klinis dengan adanya foto toraks yang khas,
infiltrat  pada  kedua  paru  dengan  edema  paru,  analisis  gas darah  memperlihatkan  perbandingan  PaO 2 dan  FiO 2 kurang dari  200  dan  juga  dengan  menggali  faktor  pencetus  ARDS. Terapi  pada  ARDS  terutama  mengidentifikasi  faktor pencetus  dan  mengobati  faktor  pencetus,  dan  keadaan  yang mengancam jiwa. 1
Pada  kasus  ini  pasien  datang  dengan  sesak  napas  akut, gambaran infiltrat luas di kedua paru, PaO 2 /FiO 2 kurang dari 200,  didiagnosis  ARDS.  Pada  penilaian  derajat  drowning pasien  masuk  ke  derajat  3,  segera  dilakukan  intubasi  dan pemberian  ventilasi  mekanik.  Setelah  stabilisasi  di  IRD pasien dirawat di ICU.
Pada  kedokteran  klinis,  barotrauma  merupakan manifestasi  dari  udara  di  luar  alveoli  selama  pemakaian ventilator  mekanik.  Definisi  lain  barotrauma  juga  dikenal sebagai  rupturnya  paru  akibat  ekshalasi  paksa,  contoh  pada cedera paru setelah deep sea dive.
Walaupun  sering  terjadi  pada  pasien  tanpa  penggunaan ventilasi  mekanik,  kasus  yang  paling  banyak  pada barotrauma  terjadi  pada  pasien  dengan  ventilasi  mekanik. Barotrauma  hanya  mewakili  dari  satu  mekanisme  yang mendasari terjadinya ventilator induced lung injury. 17
Cedera paru pada barotrauma terkait dengan peningkatan tekanan  alveolar.  Insiden  barotrauma  pada  pasien  ARDS sangat  tinggi,  sekitar  87%.  Walaupun  dilaporkan  angka ini  menurun  pada  dekade  terakhir  dikarenakan  perubahan pendekatan  pada  pemakaian  ventilasi  mekanik.  Sangat penting  untuk  memahami  keterlibatan  paru  pada  pasien ARDS  beragam  dan  beberapa  bagian  paru  lebih  berat terkena  dibanding  bagian  lain.  Hal  ini  bisa  mengakibatkan maldistribusi  dari  volume  tidal  mekanik,  sehingga  ada alveoli  yang  menerima  distensi  lebih  dari  alveoli  lain. Distensi  berlebih  pada  alveoli  dapat  menyebabkan rupture  alveoli  dan  mengakibatkan  pulmonary  interstitial emphysema,  pneumotoraks  ataupun  pneumomediastinum. Oleh  karena  itu  seperti  telah  dijelaskan  di  atas  penting untuk  mengatur  ventilasi  mekanik  dengan  menyesuaikan tidal  volume dan  juga plateu pressure. Tidal  volume 6-8 kg/IBW  akan  mengurangi  kejadian  pneumotorak setelah pemasangan ventilator. 14, 17
Pada kasus  ini terjadi pneumotoraks pada  hari ke  lima setelah  pemasangan  ventilasi  mekanik,  selain  terkait  dengan kondisi  dasar  ARDS,  hal  ini  dapat  juga dikarenakan tidal volume  yang  terlalu  tinggi.  Pasien  segera  ditangani  dengan pemasangan  chest  tube+continuous  suction,  keadaan  pasien membaik,  3  hari  kemudian  chest  tube  dilepas,  paru  sudah mengembang sempurna.
Pneumonia  sering  sulit  dan  salah  didiagnosis  karena gambaran  awal  foto  toraks  memperlihatkan  gambar cairan  pada  paru  dan  tumpang  tindih  dengan  gambaran ARDS.  Pada  beberapa  kasus,  pneumonia  terjadi  pada  12% kasus  drowning  dan  memerlukan  antibiotik.  Antibiotik profilaksis  tidak  dianjurkan  karena  meningkatkan  resistensi dan  agresivitas  kuman.  Sebaiknya  pasien  dimonitoring setiap hari, dilihat apakah ada demam,  leukositosis  yang menetap,  penambahan  infiltrat  dan  pengambilan  sampel kultur dahak. 6,8
Onset  dini  pneumonia  dapat  dikarenakan  aspirasi  air yang  kotor,  flora endogen  atau  isi  lambung.  Aspirasi  air kolam  renang  jarang  mengakibatkan  pneumonia.  Risiko pneumonia  meningkat selama pemasangan ventilator, dan bisa dideteksi pada hari ke 3 - 4 perawatan, saat edema paru sudah hampir pulih. Pneumonia sering dikarenakan patogen nosokomial. Saat diagnosis ditegakkan, antibiotik empiris spektrum  luas  harus segera diberikan, sampai  hasil kultur dan sensitivitas obat  didapatkan. Infeksi  jamur dan kuman anaerob juga harus dipertimbangkan. 1,10
Organisme penyebab pneumonia pada pasien drowning dapat berasal endogen, seperti Streptococcus pneumonia dan Haemophilus  influenzae dan eksogen,  misalnya Aeromonas. Burkholderia  pseudomallei  dilaporkan  ditemukan  di Filipina  dan  kadang  ditemukan  jamur,  Pseudoallescheria boydii. 8 Organisme lain penyebab pneumonia pada pasien drowning dapat dilihat pada tabel 1.
Pemberian  terapi  antibiotik  pada  pneumonia  terkait drowning  bisa  diberikan  penisilin  spektrum  luas  dengan kombinasi anti beta laktamase atau cefalosporin, pada kasus yang sedang bisa ditambahkan aminoglikosida. Pemberian fluorokuinolon  dan  klindamisin  juga  rasional  pada  pasien alergi  penisilin.  Pemilihan  antibiotik  sangat  tergantung dengan pengalaman lokal. 8,11
Pada kasus  ini pasien diberikan antibiotik sejak awal, dikarenakan kemungkinan terjadi aspirasi pneumonia. Terapi yang  diberikan  adalah  levofloxacin  dan  metronidazole. Pertimbangan  pemberian  metronidazole  berdasarkan kemungkinan  penyebab  kuman  anaerob  yang  sering menjadi penyebab pada pneumonia aspirasi, namun kuman anaerob ini sulit dilakukan dan didapatkan hasil kulturnya. Sedangkan  pertimbangan  pemberian  levofloxacin dikarenakan lokasi drowning adalah di kolam ikan air tawar yang  mungkin  banyak  kontaminasi.  Walaupun  pada  hasil kultur pertama tidak didapatkan kuman patogen, pada kultur kedua  didapatkan  kuman  Klebisiella  pneumonia,  kuman ini  bisa  merupakan  patogen  nosokomial  dari  pemasangan ventilator. Namun karena secara klinis dan radiologis tidak menunjukkan pneumonia yang berat  maka pasien diberikan terapi antibiotik oral sesuai hasil kultur.
Gangguan  hemodinamik  pada  korban drowning  mudah dikembalikan  pada  kondisi  stabil  dengan  pemberian oksigen  yang  adekuat,  infus  kristaloid,  dan  tercapainya suhu  tubuh  normal. 1,10 Jika  penggantian  volume  dengan cairan kristaloid gagal maka dapat dilakukan ekokardiografi sebagai  pertimbangan  pemberian  obat  inotropik  atau vasopresor atau keduanya. 1
Hasil studi pada kelompok  ARDS,  Fluid  and catheter treatment  trial  merekomendasikan  pemasangan  CVC pada pasien ARDS. 12 Pasien ini juga dipasang CVC untuk monitoring  keadaan  hemodinamik.  Pada  hari  ke  dua perawatan  terdapat  tekanan  darah  yang  cenderung  turun, kemudian  diberikan  dopamin  selama  tiga  hari.  Selama perawatan  tidak  didapatkan  gangguan  hemodinamik  yang berat.
Pada korban drowning dapat terjadi hipotermia dan dapat ditangani dengan rewarming yang meliputi penghangatan,
Jurnal Respirasi (JR), Vol. 1. No. 1 Januari 2015: 15 - 21
menghindari  obat-obat  yang  dapat  mencetuskan  fibrilasi ventrikel,  humidified  oksigen  dengan  tabung  endotrakeal dan  cairan  yang  dihangatkan  melalui  intra  vena  sentral. Kelainan  neurologi  yang  permanen  paling  ditakutkan  dari pasien  yang  selamat  dari  drowning. 1 Kejang  pada  korban drowning  paling  baik  dengan  terapi  suportif.  Pemberian diazepam  intra  vena  atau  lorazepam  efektif  untuk  kejang tetapi  menekan  level  kesadaran  dan  respiratory  drive. Kebanyakan  korban  mengalami  perbaikan  status  neurologis dengan  resusitasi.  Namun  jika  status  mental  memburuk meskipun  telah  dilakukan  resusistasi  harus  dicurigai  adanya cedera kepala. 16 Pada kasus ini tidak ada kejang dan tidak didapatkan defisit neurologik.
Pada  kejadian  stres  akut  atau  trauma  akut  bisa  terjadi peningkatan  hormon-hormon  counterregulatory,  seperti glukagon,  kortisol,  katekolamin  dan  hormon  pertumbuhan. Peningkatan  hormon-hormon  tersebut  dapat  mengakibatkan peningkatan  lipolisis  dan  pemecahan  protein,  dan  gangguan pemakaian  glukosa  oleh  organ  perifer.  Maka  terjadilah hiperglikemia.  Stres  hiperglikemia  ditandai  peningkatan glukosa  darah  sewaktu  >  140  mg/dl  tanpa  riwayat  diabetes melitus.  Stres  hiperglikemia  akan  teratasi  ketika  keadaan akut  pada  pasien  teratasi.  Pada  kasus  ini  saat  dilakukan pemeriksaan  laboratorium  didapatkan  glukosa  darah  286 mg/dl.  Saat  dilakukan  pemeriksaan  ulang  ketika  keadaan akut  sudah  ditangani  hasil  glukosa  darah  kembali  normal (94 mg/dl). 18
Prognosis  secara  langsung  berkaitan  dengan  durasi dan  besarnya  hipoksia.  Dampak  paling  signifikan  pada morbiditas  dan  mortalitas  terjadi  sebelum  korban  tiba  di rumah sakit. Berdasarkan derajat, pasien dengan derajat 6  hanya  memiliki  kemungkinan  kecil  untuk  selamat, sedangkan  derajat  5  56-69%  bisa  selamat  dan  derajat  4 ke  bawah  mempunyai  kemungkinan  selamat  yang  makin besar. 1 Lebih  dari  80%  pasien  dengan  non  fatal  drowning sembuh  sempurna  dan  pulang  ke  rumah.  Kurang  lebih 10%  menderita  kelainan  neurologi  yang  permanen  dan 10%  meninggal  setelah  rawat  inap. 2 Pada  umumnya korban  dengan  foto  toraks  normal  atau  status  mental normal  mempunyai  harapan  untuk  tetap  bertahan  hidup tanpa  sequelae.  Pasien  ARDS  mempunyai  hasil  keluaran yang  baik  pada  tahun-tahun  terakhir.  Median  penggunaan ventilator  sekitar  9  hari,  dan  pasien  dapat  pulih.  Derajat hipoksemia  pada  24-48  jam  pertama  dari  terjadinya  ARDS memengaruhi  keluaran.  Morbiditas  dan  mortalitas  pada barotrauma  tergantung  beratnya  penyakit  yang  mendasari. Pneumotoraks  memang  dapat  mengancam  jiwa  terutama jika  tidak  terdiagnosis  dan  tidak  ditangani.  Namun pneumotoraks  tidak  teridentifikasi  sebagai  penyebab menigkatnya  angka  mortalitas  pada  pasien  ARDS. Prognosis  dari  pemulihan  setelah  barotrauma  mempunyai hasil yang baik. 8, 17
Pada kasus  ini pasien selamat dari drowning, dengan derajat  3,  secara  klinis  dan  radiologis  didiagnosis ARDS,  pemberian  segera  oksigen  yang  adekuat  dengan pemasangan  ventilator  memberi  efek  yang  baik.  Dari serial foto toraks tampak perbaikan. Walaupun pasien
mengalami pneumotoraks setelah pemasangan ventilator,

## DAFTAR  PUSTAKA
namun dengan penanganan yang tepat dan cepat, efek yang  merugikan  dapat  dihindari.  Pasien  menggunakan ventilator  selama  7  hari,  kemudian  menggunakan  chest tube+continues  suction  3  hari,  pasien  dirawat  di  rumah sakit selama 12 hari. Saat keluar rumah sakit kondisi pasien stabil tidak didapatkan defisit neurologik.
Pneumonia  nosokomial  khususnya  ventilator-associated pneumonia  (VAP)  merupakan penyebab utama  infeksi  dan kematian di tempat perawatan. Pengobatan yang terlambat akan  memberikan  prognosis  yang  buruk.  VAP  sering disebabkan oleh kuman-kuman  berikut,  yaitu Pseudomonas aeruginosa,  Haemophilus  spp,  Klebsiella  spp  atau Staphylococcus  aureus.  Pemberian  terapi  antibiotik  harus sesuai dengan hasil kultur, sebelum hasil kultur didapatkan terapi berdasarkan terapi empirik. Pada VAP onset  lambat, yaitu  VAP  terjadi  lebih  dari  5  hari  setelah  pemasangan endotracheal  tube  harus  dipertimbangkan  pemberian antibiotik  untuk  kuman  multidrug resistance. 19 Pada  kasus ini, ditemukan kuman Klebsiella spp dari kultur sputum dan terapi diberikan sesuai hasil tes kepekaan obat.

## KESIMPULAN
Telah  dilaporkan  kasus  laki-laki  usia  16  tahun  yang mengalami  drowning.  Dari  pemeriksaan  fisis,  laboratoris dan  radiologis  didapatkan  edema  paru,  ARDS,  dan pneumonia  aspirasi.  Pasien  segera  diberikan  ventilasi mekanik,  antibiotik  dan  dirawat  di  ICU.  Pada  hari  ke lima  setelah  pemasangan  ventilator  mekanik  pasien mengalami pneumotoraks kiri, dilakukan pemasangan chest tube  selama  tiga  hari  dan  paru  mengembang  sempurna. Tidak ada defisit neurologik dan cedera pada organ lain. Berdasarkan  klasifikasi  drowning  pasien  sesuai  dengan derajat  3  dan  mempunyai  prognosis  yang  baik.  Pasien dirawat  selama  12  hari  dan  pulang  dalam  keadaan  baik. Lima  bulan  setelah  rawat  inap  dilakukan  kembali  foto toraks  dan  didapatkan  hasil  yang  baik,  gambaran  paru mengalami resolusi. Pasien sudah beraktivitas seperti biasa dan tidak mempunyai hambatan.
1.   Szpilman D, Bierens Joost JLM, Handley Anthony J, Orlowski James P. Review article: Current concept Drowning. The New England Journal of Medicine. 2012; 366: 2101-10.
2.   Plantadosi CA. Diving Medicine and Near Drowning. In: Crapo JD, Glassroth J, Karlinsky J, King TE eds, Baum’s Text Book of Pulmonary  Disease  7 th ed.  Philadelphia  Lippincort  William  &  wilkins. 2004; 1025-40.
3.   Beeck EF. Van, Branche CM, Szpilman D, Modell JH, Bierens JJLM. A new definition of drowning: towards documentation and prevention  of  a  global public health problem.  Bulletin  of  the World Health Organization. 2005; 83: 853-856.
4.   WHO fact about injuries. Drowning. Available at: www.who.int/ violence_injury_prevention/accessed on March 2013.
5. Morbidity and Mortality Weekly Report. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2012;61(19): 344-347.
6.   Carter Eleanor, Siclair Ray. Drowning. Continuing education in anaesthesia, critical care &pain. 2011; vol 1;6.
7.  Bierens JJLM. Handbook on Drowning. Springer. Jerman. 2006. 8. Ma We Jun, Nie Shao Ping, Xu Hao Feng, Xu Yan Jun et al. An analysis of risk factors on non fatal drowning among children in rural areas of Guangdong Province Chine: a case control study. BMC Public Health. 2010; 10: 156.
9.   Sogoloff Helen, Ginsberg Robert. Unusual freshwater near drowning syndrome in a hospitalized postlobectomy patient. CHEST. 2001; 120: 3.
10.  Bove AA, Neuman T. Diving Medicine. In: Murray JF, Nadel JA eds. Text Book of Respiratory Medicine, 3 rd ed. WB Saunders Company, Philadelphia. 2000; 1964-67.
11.  Ender PT, Dolan MJ. Pneumonia Associated with Near Drowning. Clin Infect Dis. 1997; 25: 896-907.
12.  Wallace JF. Drowning and Near Drowning. In: Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ et al. Harisons Principle of Internal Medicine. 12 th ed. Newyork, McGraw-Hill. Inc. 1991; 2200-2.
13.  Fraser RS, Pare JAP et al. Synopsis Disease of the Chest. 3 rd ed, WB Saunders Co, Philadelphia. 1988; 739-51.
14.  Christie Jason D, Lanken Paul N. Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome: Clinical features, management, and outcomes.  In:  Fishman  Alfred  P,  Elias Jack  A,  Fishman  Jay  A,  Grippi Michael A, et al. Fishman’s Pulmonary  disease and disorders. 4 th ed. McGraw-Hill. Philadelphia. 2008; 2535-60.
15.  Cohen R. Disorder due to Physical Agent. In: Tiennay LM, Mc Phee SJ, Papadakis MA eds. Current Medical Diagnosis and Treatment. The McGraw-Hill. Newyork. 2001; 1536-54.
16.  Thanel F. Near Drowning. Post Graduate Medicine. 1998; 103: 6. 17.  Hoo Guy W Soo et al. Barotrauma and Mechanical Ventilation.
Available at: www.medscape.com accessed on July 2013. 18.  Farrokhi F, Smiley D, Umpierrez GE. Glycemic control in non- diabetic  critically  ill  patients.  Best  practice  &  research  clinically endocrinology & metabolism. 2011; 813-24.
19.  Aya B.HD, Rello J. Aetiopathogenesis of VAP revisited. Eur Respir Mon 2011; 53, 1-10.