Kasih Widhi Astuti*  , Irene Ratridewi*, Dewi Santosaningsih**, Maria Inge Lusida***

## Abstrak
Human  cytomegalovirus merupakan  penyebab  utama  infeksi  kongenital  di  seluruh  dunia.  Infeksi kongenital cytomegalovirus (CMV)  berkontribusi  terhadap  morbiditas,  mortalitas,  dan  kualitas  hidup  bayi. Diagnosis  tidak  dapat  ditegakkan  berdasarkan  klinis  saja,  namun  diperlukan  juga  deteksi  laboratoris. Penelitian  ini  untuk  mengetahui  hubungan  manifestasi  klinis  infeksi  CMV  kongenital  pada  bayi  dengan pemeriksaan serologi (IgM) dan pemeriksaan DNA CMV pada spesimen urin dan saliva. Penelitian cross- sectional ini  melibatkan bayi  dengan  gejala  mengarah  pada  infeksi  CMV.  Pemeriksaan  IgM  anti-CMV dilakukan pada sampel darah dengan teknik µ capture dan  DNA CMV pada sampel urin dan saliva diperiksa dengan metode PCR. Data dianalisis secara statistik menggunakan SPSS versi 22. Terdapat 32 pasien yang memenuhi kriteria inklusi. Didapatkan ikterus tidak behubungan dengan IgM anti-CMV (p = 0,228). Pneumonia dan necrotizing enterocolitis (NEC) berhubungan dengan IgM anti-CMV dengan nilai p berturut-turut 0,002 dan 0,034. Manifestasi klinis CMV kongenital tidak berhubungan dengan DNA CMV urin maupun saliva. IgM anti-CMV  berhubungan  signifikan  dengan  DNA  CMV  urin  (p  =  0,002)  dan  DNA  CMV  saliva  (p  =  0,000). Sensitivitas pemeriksaan IgM anti-CMV terhadap DNA saliva dan urin berturut-turut sebesar 80% dan 75%, sedangkan spesifitas 92,6% dan 89,3% pada bayi dengan manifestasi klinis infeksi kongenital. Dapat disim- pulkan bahwa ikterus  tidak  berhubungan  dengan  IgM  anti-CMV, sedangkan  pneumonia  dan  NEC  berhu- bungan dengan IgM anti-CMV. Manifestasi klinis CMV kongenital tidak berhubungan dengan DNA CMV pada bayi.  Didapatkan  IgM  anti-CMV  memiliki  hubungan  dengan DNA CMV.  Dan  didapatkan  nilai  sesnsitivitas, spesifisitas, nilai prediktif positif dan nilai prediktif negatif yang lebih rendah pada pemeriksaan IgM .
Kata kunci: DNA, IgM, manifestasi klinis CMV kongenital.

## Abstract
Human  cytomegalovirus  is  a  leading  causes  of  congenital  infections  worldwide.  Congenital  cyto- megalovirus (CMV) infection contributes to the infants’ morbidity, mortality, and quality of life. The diagnosis cannot be based on clinical only, but laboratory detection is also required. This research is to determine the relationship between clinical manifestations of congenital CMV infection with a serological examination (IgM) and CMV DNA in urine and saliva specimens. This was a cross-sectional study that  involved infants with CMV infection symptoms. Anti-CMV IgM examination was performed by µ capture method, while CMV DNA on urine and saliva was detected by PCR. Data were analyzed using SPSS version 22. There were thirty-two patients participated in this study. Jaundice was not related to Anti-CMV IgM (p = 0.228). Pneumonia and necrotizing enterocolitis (NEC) were related to anti-CMV IgM with p-value = 0.002 and 0.034, respectively. There were no relationships between clinical manifestations with CMV DNA. Anti-CMV IgM was related to urinary CMV DNA (p = 0.002) and also salivary CMV DNA (p = 0,000). The sensitivity of anti-CMV IgM com- pared to CMV DNA saliva and urine was 80% and 75%, while the specificity was 92.6% and 89.3% in infants suspected with congenital infection. To conclude, icterus does not  correlate  with anti-CMV IgM, while pneu- monia and NEC were correlated to anti-CMV IgM. Congenital CMV infection manifestations have no correla- tion with CMV DNA in infants. Anti-CMV IgM was correlated to CMV DNA. The values of sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value were lower in the CMV IgM examination.
Keywords: DNA, IgM, clinical manifestations of congenital CMV.

## HUBUNGAN ANTARA IgM ANTI-CYTOMEGALOVIRUS (CMV), DNA CMV SALIVA DAN URIN PADA BAYI DENGAN MANIFESTASI KLINIS INFEKSI CMV KONGENITAL

## THE RELATIONSHIP BETWEEN ANTI-CYTOMEGALOVIRUS (CMV) IgM, SALIVARY AND URINARY CMV DNA IN INFANTS WITH CLINICAL MANIFESTATIONS OF CONGENITAL CMV INFECTION
* Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya
** Departemen Mikrobiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya
*** Institute Tropical Disease, Universitas Airlangga

## Pendahuluan
Human cytomegalovirus (HCMV) meru- pakan  penyebab  utama  infeksi  kongenital  di seluruh dunia yang mempunyai latensi seumur hidup.   Infeksi   kongenital cytomegalovirus (CMV) dapat berkontribusi terhadap morbiditas, mortalitas,   dan   kualitas   hidup   bayi   berupa kecacatan   neurologi   nongenetik   terutama gangguan   pendengaran. 1 Prevalensi   infeksi CMV pada bayi secara umum sekitar 0,2-2%. 2
Distribusi CMV terjadi di seluruh dunia teruta- ma di negara berkembang dengan prevalensi sekitar   6-14%. 3 Transmisi  virus   pada  CMV kongenital  terjadi  melalui  transplasenta  dan dapat  terjadi  pada  tiap  trimester  kehamilan. 1
Gejala  klinis  infeksi  CMV  pada  wanita  hamil tidak  spesifik,  dapat  menyerupai flu-like  syn- drome dan 25-50% tidak bergejala. 4,5 Manifestasi klinis infeksi CMV pada bayi meliputi   berat   badan   lahir   rendah   (BBLR), prematuritas,  kecil  masa  kehamilan  (KMK), purpura atau ptekia, mikrosefali, ikterus, hepato -splenomegali,   korioretinitis,   kalsifikasi   peri- ventrikuler, dan gangguan pendengaran. Diag- nosis infeksi CMV tidak dapat ditegakkan ber- dasarkan klinis saja, deteksi secara laboratoris diperlukan untuk menunjang diagnosis. 6
Diagnosis pasti CMV pada bayi baru lahir dapat dilakukan bergantung pada ada tidaknya virus dari pemeriksaan isolasi virus melalui urin, identifikasi  DNA  CMV  dengan  pemeriksaan PCR ( polymerase chain reaction ) melalui urin, darah   (termasuk   darah   kering),   saliva   dan cairan serebrospinal yang diambil dalam usia 3 minggu  pertama  pasca  lahir,  serta  deteksi antigen   atau   IgM   anti-CMV   dalam   darah. Spesimen saliva dan urin lebih direkomendasi- kan pada bayi karena didapatkan jumlah virus paling  tinggi. 7,8 Pemeriksaan  serologi  mudah tersedia dan murah, meski tidak dapat diandal- kan untuk diagnosis CMV, 9 tetapi sangat mem- bantu  untuk  menunjang  diagnosis  dini  infeksi CMV   kongenital   di   negara-negara   dengan keterbatasan sarana. 10 Adanya IgM yang positif saat  lahir  terduga  kuat  adanya  infeksi  CMV kongenital tetapi bila tidak ada, tidak menying-
kirkan adanya infeksi CMV kongenital. Hal ini disebabkan oleh adanya imaturitas sistem imun pada neonatus. 11
Pemeriksaan untuk menegakkan diagno- sis  pasti  infeksi  CMV  tergolong  mahal  dan belum lazim dikerjakan di Indonesia. Selain itu, skrining   terhadap   bayi   baru   lahir   terhadap infeksi CMV tidak dilakukan karena keterbata- san  sarana  dan  biaya,  sehingga  mengakibat- kan bayi dengan infeksi CMV tidak terdiagnosis. Meskipun gejala sisanya akan mempengaruhi kualitas hidup bayi di kemudian hari.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan  antara  manifestasi  klinis  dengan pemeriksaan   serologi   IgM   anti-CMV   dan pemeriksaan  DNA  CMV  pada  saliva  dan  urin dengan  menggunakan  teknik  PCR  pada  bayi baru lahir dengan berat lahir rendah dan atau kecil  masa  kehamilan  yang  merupakan  salah satu  manifesasi  klinis  infeksi  CMV  kongenital sehingga diagnosis pasti bisa ditegakkan.

## Bahan dan Metode
Penelitian ini merupakan penelitian cross- sectional dengan   menggunakan   rancangan studi observational analytic . Penelitian ini telah dinyatakan laik etik oleh Komisi Etik Penelitian Kesehatan  RSUD.  Dr.  Saiful  Anwar  dengan nomor surat: 400/52/K.3/303/2018.

## Populasi dan Sampel
Populasi penelitian ini adalah semua bayi yang  dirawat  di  ruang  perinatologi  Laborato- rium/SMF  Ilmu  Kesehatan  Anak  RSUD  Dr. Saiful   Anwar   Malang.   Subjek   penelitian   ini adalah  pasien  bayi  dengan  gejala  mengarah pada   infeksi   CMV.   Pengambilan   sampel dilakukan secara consecutive sampling dengan kriteria  inklusi:  1).  Usia  ≤3  minggu,  2).  Berat badan lahir rendah dan atau KMK, tanpa faktor risiko pada ibu, 3). Didapatkan salah satu dari manifestasi  klinis  dari  infeksi  CMV  kongenital antara  lain:  mikrosefali,  ikterus,  trombositope- nia, ptekiae atau purpura dan atau hepatosple- nomegali.
Adapun kriteria eksklusi yaitu: 1). Berat badan lahir  rendah  oleh  karena  gemelli,  atau  ke- lainan  plasenta,  2).  Trombositopenia  oleh karena sepsis, kelainan trombosit pada ibu, 3). Ptekia atau purpura oleh karena kelainan faal hemostasis  atau  pembuluh  darah,  4).  Bayi telah  mendapat  transfusi  darah,  5).  Keluarga penderita  tidak  mengijinkan  anaknya  diiku- tsertakan  dalam  penelitian  setelah  diberikan penjelasan ( informed consent ).

## Preparasi Sampel Darah
Sampel darah sebanyak 2 ml dari setiap subjek  diambil  dengan  pungsi  vena  perifer lalu dikirim ke laboratorium sentral RSUD Dr. Saiful Anwar Malang untuk pemeriksaan  IgM anti-CMV.

## Pemeriksaan Serologi CMV
Sampel darah sebanyak 2 cc disentrifus pada 4000 rpm selama 15-20 menit kemudian digunakan  untuk  pemeriksaan  serologi  CMV dengan  menggunakan  mesin  COBAS  411. Pemeriksaan IgM anti-CMV dilakukan dengan teknik µ capture .

## Preparasi Sampel Saliva
Sampel  saliva  diambil  dengan  swab steril  di  mukosa  pipi  sisi  dalam  pada  semua subjek  penelitian,  disimpan  dalam  tabung pada  suhu  -20  ºC  kemudian  dikirimkan  ke laboratorium Institute  Tropical  Disease Uni- versitas  Airlangga  untuk  pemeriksaan  DNA CMV dengan metode PCR.

## Preparasi Sampel Urin
Pengambilan  sampel  urin  sebanyak  5- 10 cc dilakukan menggunakan urine collector , urine  disimpan  dengan  suhu  4  °C.  Sampel kemudian  dikirim  ke  laboratorium Institute Tropical  Disease Universitas  Airlangga  untuk pemeriksaan DNA CMV dengan metode PCR.
Pemeriksaan DNA CMV dengan Metode PCR Pemeriksaan  DNA  CMV  dengan  PCR merupakan gold  standard diagnosis  CMV.
Pada saliva kering ditambahkan 300 µl phos- phat  buffer  saline (PBS).  Selanjutnya, dimasukkan  ke  dalam  tabung,  divortex  dan diinkubasi  selama  20  menit  dalam  suhu kamar. Kemudian, 5 uL cairan yang mengan- dung  saliva  dilakukan  isolasi  DNA  dengan menggunakan isolation  DNA  kit dengan  merk Intron.  Sedangkan  sampel  urin  disentrifus pada 1500 rpm selama 20 menit. Supernatan dibuang,  pellet  dicuci  dengan  cairan  PBS sebanyak 3x, kemudian dilakukan isolasi DNA dengan  menggunakan isolation  DNA  kit dengan  merk  Intron.  Amplifikasi  DNA  CMV menggunakan  metode  PCR  kualitatif  dengan primer  oligonukleotida  A1  ( forward )  5´- TATACCCAGACGGAAGAGAAA-TTCA-3´  dan p r i m e r A 2 ( r e v e r e s e ) : 5´ATAAGCCATAATCTCATCAGGGGAG -3´

## Analisis Statistik
Data   pada   penelitian   ini   dianalisis menggunakan Statistical Package for the So- cial Sciences (SPSS) dari IBM untuk Windows, seri ke-22. Data disajikan dalam bentuk tabel distribusi  frekuensi.  Uji  yang  digunakan  ada- lah: 1). Uji asumsi data, dengan normalitas dan homogenitas  data  pada  data  sampel  untuk menentukan   jenis   analisis   yang   tepat digunakan selanjutnya, dengan menggunakan uji  normalitas  Saphiro  Wilk,  karena  jumlah sampel kurang dari 50, serta uji homogenitas Levene,  2).  Uji  korelasi,  digunakan  uji Chi Square , 3). Sensitivitas, spesifitas, positif pre- dictive  value dan negative  predictive  value pemeriksaan IgM anti-CMV terhadap pemerik- saan  CMV  dilakukan  dengan  uji  Mc  Nemar. Penelitian ini bermakna jika nilai p < 0,05.

## Hasil

## Karakteristik Sampel Penelitian
Didapatkan 32 pasien yang masuk dalam kriteria inklusi dan kriteria eksklusi. Karakteris- tik dasar sampel penelitian yang diamati meli- puti jenis kelamin, berat badan lahir, usia ke- hamilan, dan cara persalinan (Tabel 1).
Hasil  pemeriksaan  IgM  anti-CMV ditemukan 6 pasien (19%) terdeteksi IgM anti- CMV  positif,  sedangkan  hasil  pemeriksaan DNA  CMV  menunjukkan  5  (16%)  pasien terdeteksi  DNA  CMV  pada  spesimen  saliva dan  4  (13%)  pasien  terdeteksi  DNA  CMV pada  spesimen  urin.  Sejumlah  4  (13%) pasien terdeteksi DNA CMV baik pada spesi- men saliva maupun spesimen urin.
Hubungan Manifestasi Klinis dengan IgM Anti - CMV pada Bayi Baru Lahir dengan Dugaan Infeksi CMV Kongenital
Ikterus  tidak  memiliki  hubungan  yang signifikan  dengan  IgM  anti-CMV  positif  pada pasien  (p  =  0,228).  Namun,  pneumonia  dan necrotizing  enterocolitis (NEC)  diketahui memiliki  hubungan  yang  signifikan  dengan IgM  anti-CMV  pada  pasien  dengan  nilai  p berturut-turut 0,002 dan 0,034 (Tabel 2). Manifestasi    klinis    pneumonia  menun- jukkan odds ratio sebesar 0,538, artinya bah- wa  bayi  baru  lahir  dengan  pneumonia  me- miliki  peluang  50%  lebih  rendah  untuk menunjukkan  hasil  IgM  anti-CMV  positif dibandingkan  dengan  bayi  baru  lahir  tanpa pneumonia. Sementara itu, manifestasi klinis NEC,  didapatkan odds  ratio sebesar  12,0, sehingga dapat disimpulkan bahwa bayi baru lahir dengan NEC 12 kali lipat lebih mungkin menunjukkan hasil IgM anti-CMV positif.
Hubungan  Manifestasi  Klinis  dengan  DNA CMV  pada  Saliva  dan  Urin  Bayi  Baru  Lahir dengan Dugaan Infeksi CMV Kongenital
Tidak terdapat hubungan yang signifikan antara  manifestasi  klinis  ikterus,  pneumonia, dan  NEC  dengan  DNA  CMV  pada  saliva pasien (Tabel 3) maupun dengan DNA CMV pada urin pasien (Tabel 4).
Hubungan antara IgM A nti- CMV dengan DNA CMV  pada  Saliva  dan  Urin  Bayi  Baru  Lahir dengan Dugaan Infeksi CMV Kongenital
Didapatkan hubungan yang signifikan (p =  0,001)  antara  IgM  anti-CMV  dengan  DNA CMV  yang  terdeteksi  pada  saliva  bayi  baru lahir dengan dugaan infeksi CMV kongenital, dengan odds ratio 50,0 yang berarti bayi baru lahir  dengan  dugaan  infeksi  CMV  kongenital ditunjang  dengan  IgM  anti-CMV  yang  positif, 50 kali lipat lebih mungkin memiliki nilai positif pada pemeriksaan DNA CMV pada spesimen saliva (Tabel 5).
Didapatkan hubungan yang signifikan (p =  0,002)  antara  IgM  anti-CMV  dengan  DNA CMV  yang  terdeteksi  pada  sampel  urin  bayi baru  lahir  dengan  dugaan  infeksi  CMV  kon- genital, dengan odds ratio sebesar 25,0, yang berarti bayi baru lahir dengan dugaan infeksi CMV  ditunjang  dengan  nilai  IgM  CMV  yang positif, 25 kali lipat lebih mungkin memiliki nilai positif pada pemeriksaan DNA CMV pada urin (Tabel 6).
Perbandingan Nilai Sensitivitas dan Spesifitas Pemeriksaan   IgM   Anti-CMV   terhadap Pemeriksaan DNA CMV pada Saliva dan Urin Sensitivitas  dan  spesifitas  pemeriksaan menggunakan  uji  Mc  Nemar, mendapatkan angka sensitivitas pemeriksaan IgM anti-CMV pada  bayi  baru  lahir  dengan  dugaan  infeksi CMV  kongenital  terhadap  pemeriksaan  DNA CMV  pada  saliva  adalah  80,0%,  sedangkan spesifitasnya adalah 92,6% (Tabel 7). Angka sensitivitas  pemeriksaan  IgM  anti-CMV  pada bayi  baru  lahir  dengan  dugaan  infeksi  CMV kongenital  terhadap  pemeriksaan  DNA  CMV pada urin adalah 75%, dan spesifitasnya ada- lah 89,3%.
Nilai positive predictive value dan nega- tive predictive value dari pemeriksan IgM anti- CMV terhadap pemeriksaan DNA CMV pada sampel saliva adalah berturut-turut 66,7% dan 96,2%;   sedangkan   nilai positive   predictive value dan negative   predictive   value dari pemeriksan IgM CMV  terhadap pemeriksaan DNA CMV pada sampel urin adalah berturut- turut 50,0% dan 96,2%.
Tabel 1. Karakteristik bayi baru lahir dengan dugaan infeksi CMV kongenital
Karakteristik Sampel IgM   anti- CMV positif n (%) p-value DNA CMV positif n (%) p-value IgM anti-CMV dan DNA CMV positif n (%) p-value Jenis kelamin Laki-laki Perempuan 5 (83,3) 1 (16,7) 0,446 4 (80,0) 1 (20,0) 0,563 4 (100) 0 (0) 0,246 Berat badan lahir BBLR BBLSR 3 (50,0) 3 (50,0) 0,148 2 (40,0) 3 (60,0) 0,085 2 (50,0) 2 (50,0) 0,254 Usia kehamilan Amat sangat prematur Sangat prematur Late Preterm Aterm 2 (33,3) 0 (0) 4 (66,7) 0 (0) 0,004 1 (20,0) 1 (20,0) 3 (60,0) 0 (0) 0,281 1 (25,0) 0 (0) 3 (75,0) 0 (0) 0,118 Cara persalinan Sectio caesaria Normal 3 (50,0) 3 (50,0) 0,371 3 (60,0) 2 (40,0) 0,572 2 (50,0) 2 (50,0) 0,427 Masa kehamilan SMK KMK 5 (83,3) 1 (16,7) 0,673 4 (80,0) 1 (20,0) 0,599 3 (75,0) 1 (25,0) 0,512
Keterangan:  CMV  =  Cytomegalovirus;  BBLR  =  Berat  Badan  Lahir  Rendah;  BBLSR  = Berat Badan  Lahir Sangat Rendah; SMK = Sesuai Masa Kehamilan; KMK = Kecil Masa Kehamilan; *DNA CMV positif baik pada sampel saliva saja atau sampel urin saja atau pada sampel saliva dan sampel urin.
Tabel 2. Hubungan antara manifestasi klinis dengan IgM anti-CMV pada bayi baru lahir dengan dugaan infeksi CMV kongenital
Variabel Manifestasi Klinis IgM anti-CMV Total p-value Odds Ratio Positif n (%) Negatif n (%) Ikterus Positif Negatif 4 (66,7) 2 (33,7) 23 (88,5) 3 (11,5) 27 5 0,228 - Pneumonia Positif Negatif 0 (0) 6 (100) 19 (73,1) 7 (26,9) 19 13 0,002 0,538 NEC Positif Negatif 3 (50,0) 3 (50,0) 2 (7,7) 24 (92,3) 5 27 0,034 12,0 Keterangan: NEC = Necrotizing enterocolitis. Jika p-value < 0,05 berarti ada perbedaan yang bermakna dan jika p-value > 0,05 berarti tidak ada perbedaan yang bermakna.
Variabel Manifestasi Klinis DNA CMV Saliva Total p-value Positif Negatif Ikterus Positif Negatif 3 (60,0) 2 (40,0) 24 (88,9) 3 (11,1) 27 5 0,163 Pneumonia Positif Negatif 1 (20,0) 4 (80,0) 18 (66,7) 9 (33,3) 19 13 0,132 NEC Positif Negatif 2 (40,0) 3 (60,0) 3 (11,1) 24 (88,9) 5 27 0,163
Tabel 3. Hubungan antara manifestasi klinis dengan DNA CMV pada saliva bayi baru lahir dengan dugaan infeksi CMV kongenital
Keterangan: NEC = Necrotizing enterocolitis. Jika p-value < 0,05 berarti ada perbedaan yang bermakna dan jika p-value > 0,05 berarti tidak ada perbedaan yang bermakna.

## Tabel 4. Hubungan antara manifestasi klinis dengan DNA CMV pada urin bayi baru lahir dengan dugaan infeksi CMV kongenital
Variabel Manifestasi Klinis DNA CMV Urin Total p-value Positif Negatif Ikterus Positif Negatif 2 (50,0) 2 (50,0) 25 (89,3) 3 (10,7) 27 5 0,105 Pneumonia Positif Negatif 1 (25,0) 3 (75,0) 18 (64,3) 10 (35,7) 19 13 0,279 NEC Positif Negatif 2 (50,0) 2 (50,0) 3 (10,7) 25 (89,3) 5 27 0,105 Keterangan: NEC = Necrotizing enterocolitis. Jika p-value < 0,05 berarti ada perbedaan yang bermakna dan jika p-value > 0,05 berarti tidak ada perbedaan yang bermakna.
Tabel 5. Hubungan antara IgM anti-CMV dengan DNA CMV pada saliva bayi baru lahir dengan dugaan infeksi CMV kongenital
Variabel DNA CMV Saliva Total p-value Odds Positif Negatif IgM anti-CMV Positif Negatif 4 (80,0) 1 (20,0) 2 (7,4) 25 (92,6) 6 26 0,001 50,0 Total 5 27 32
Keterangan: Jika p-value < 0,05 berarti ada perbedaan yang bermakna dan jika p-value > 0,05 berarti tidak ada perbedaan yang bermakna.
Tabel  6.  Hubungan  antara  IgM  anti-CMV  dengan  DNA  CMV  pada  urin  bayi  baru  lahir  dengan dugaan infeksi CMV kongenital Variabel DNA CMV Urin Total p-value Odds ratio Positif Negatif IgM anti-CMV Positif Negatif 3 (75,0) 1 (25,0) 3 (10,7) 25 (89,3) 6 26 0,002 25,0 Total 4 28 32
Keterangan: Jika p-value < 0,05 berarti ada perbedaan yang bermakna dan jika p-value > 0,05 berarti tidak ada perbedaan yang bermakna.

## Tabel 7. Analisis sensitivitas dan spesifitas antara pemeriksaan IgM anti-CMV dengan pemerik- saan DNA CMV pada saliva dengan uji Mc Nemar
Variabel DNA CMV Saliva Positif Negatif IgM anti-CMV Positif Negatif 4 1 2 25 Total 5 27
Tabel 8. Analisis sensitivitas dan spesifitas antara pemeriksaan IgM anti-CMV dengan pemerik- saan DNA CMV pada urin dengan uji Mc Nemar
Variabel DNA CMV Urin Positif Negatif IgM anti-CMV Positif Negatif 3 1 3 25 Total 4 28

## Pembahasan

## Karakteristik Penelitian
Karakteristik   dasar   sampel   pada penelitian   ini   yaitu   jenis   kelamin   laki-laki sebanyak  23  sampel  sedangkan  perempuan sebanyak   9   sampel.   Sebanyak   4   sampel dengan  hasil  DNA  CMV  positif  berjenis  ke- lamin  laki-laki,  sedangkan  1  sampel  dengan jenis   kelamin   perempuan.   Jenis   kelamin mempunyai andil yang besar terhadap derajat dari berbagai macam penyakit infeksi, dimulai saat  awal  kehidupan.  Secara    keseluruhan morbiditas  dan  mortalitas  lebih  tinggi  pada jenis kelamin laki-laki.
Pada penelitian ini tidak terdapat perbe- daan   bermakna   berat   badan   lahir   pada kelompok  dengan  DNA  CMV  negatif  dengan DNA   CMV   positif.   Hal   ini   sesuai   dengan penelitian sebelumnya yang menyatakan bah- wa berat badan lahir tidak berbeda bermakna secara statistik (p = 0,11) pada bayi baru lahir yang  terinfeksi  maupun  bayi  baru  lahir  yang tidak terinfeksi CMV. 12 Namun,  penelitian lain menyatakan  rerata  berat  badan  bayi  yang terinfeksi   CMV   lebih   rendah   dibandingkan dengan  rerata  berat  badan  bayi  yang  tidak terinfeksi  CMV.  Hal  ini  disebabkan  oleh  ada- nya imaturitas sistem imun pada bayi dengan BBLR  sehingga  menjadi  faktor   predisposisi terjadinya infeksi CMV. 13
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa usia   kehamilan   rata-rata   pasien   pada   ke- lompok  anak  dengan  IgM  anti-CMV  negatif dengan IgM anti-CMV positif berbeda bermak- na.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang menunjukkan  bahwa  jumlah  bayi  prematur lebih   tinggi   secara   signifikan   dibandingkan dengan  bayi  aterm  yang  terinfeksi  CMV  dan infeksi CMV kongenital merupakan faktor risiko persalinan  prematur. 14 Penelitian  lain  menya- takan  bahwa  bayi  yang  terinfeksi  CMV,  91% merupakan   bayi   dengan   BBLR   dan   83% merupakan   bayi   prematur,   29%   dengan KMK. 15
Hubungan Manifestasi Klinis dengan IgM Anti- CMV
Dari   penelitian   ini   dilakukan   analisis berbagai  manifestasi  klinis  meliputi  ikterus, pneumonia,  dan  NEC  terkait  status  serologi IgM anti-CMV saja. Ikterus tidak berhubungan dengan status serologi IgM anti-CMV,  meski- pun   ikterus   merupakan   manifestasi   klinis tersering dari infeksi CMV kongenital hepatik. 16
Ikterus juga ditemukan pada 67% dari pasien dengan infeksi CMV kongenital, 17 mirip dengan hasil penelitian ini dengan angka kejadian 40- 60%  berdasarkan  status  DNA  CMV  pasien. Namun,  tidak  adanya  peningkatan  dan  hu- bungan serologi IgM anti-CMV dan manifestasi ikterus  dapat  disebabkan  oleh  penyebab  lain yang tidak diperiksa secara menyeluruh pada penelitian ini.
Pneumonia  juga  merupakan  salah  satu manifestasi  klinis  pada  infeksi  CMV.  Pada beberapa kasus yang dilaporkan, infeksi CMV bermanifestasi   pada   paru-paru,   terutama menimbulkan pneumonia. 18 Berdasarkan nilai odds ratio, pada pneumonia justru 50% lebih tidak  berisiko  untuk  terdeteksi  IgM  anti-CMV pada  bayi  baru  lahir  dengan  dugaan  CMV kongenital. Hal ini mungkin disebabkan karena pneumonia  yang  terjadi  disebabkan  oleh  eti- ologi lain. Pneumonia pada neonatus berusia kurang dari 3 minggu lebih sering disebabkan karena infeksi kuman dari ibu saat persalinan.
Streptococcus grup B dan bakteri enterik gram negatif  adalah  patogen  yang  paling  sering ditemukan   pada   neonatus   dan   didapatkan melalui transmisi vertikal dari ibu saat proses persalinan. 19
Pada penelitian ini, NEC juga ditemukan berhubungan signifikan dengan status serologi IgM anti-CMV NEC dilaporkan memiliki preva- lensi  tinggi  dengan  infeksi  CMV. 20 Selain  itu, pada artikel lain ditemukan kasus bahwa en- terocolitis   akibat   infeksi   CMV   dapat   me- nyerupai NEC. 21

## Hubungan   Manifestasi   Klinis   dengan   DNA CMV Saliva
Manifestasi klinis pada penelitian ini tidak menunjukkan  adanya  hubungan  yang  signi- fikan dengan DNA CMV. Hal ini juga selaras dengan  temuan   yang  menunjukkan  bahwa tidak terdapat  perbedaan yang signifikan an- tara  temuan  gejala  ikterus  baik  pada  bayi dengan DNA CMV positif maupun negatif (p = 0,931). 22 Hal   ini   dapat   dijelaskan   melalui temuan  klinis  dan  laboratorium  pada  infeksi kongenital  yang  bervariasi.  Selain  itu,  telah dijelaskan  sebelumnya  bahwa  ikterus,  pneu- monia,  dan  NEC  dapat  disebabkan  oleh  eti- ologi lain.

## Hubungan   Manifestasi   Klinis   dengan   DNA CMV Urin
Pada   penelitian   ini   manifestasi   klinis pneumonia,  ikterus,  dan  NEC  tidak  berhu- bungan  dengan  DNA  CMV  yang  terdeteksi pada  spesimen  urin  bayi  baru  lahir  dengan dugaan infeksi CMV kongenital. Hasil tersebut sama   dengan   penelitian   sebelumnya   yang dilakukan di Jepang dan Iran.
Sebuah  penelitian  observasional  di  Je- pang  melihat  bayi  yang  terlihat  sehat  yang dideteksi   keberadaan   infeksi   CMV   dengan PCR kuantitatif menggunakan urin. Sebanyak 23.368 bayi menjadi subjek penelitian tersebut. Insiden   infeksi   CMV   kongenital   ditemukan pada sampel urin 60 bayi tersebut.
Manifestasi   yang  dihubungkan  adalah gangguan  pendengaran  sensori  neural  yang berbeda  secara    signifikan  dalam  hal  jumlah kopi  DNA  antara  bayi  dengan  gangguan  ter- sebut  dibandingkan  dengan  bayi  yang  tidak memilikinya. 23
Sementara itu, penelitian di Tehran, Iran yang  melibatkan  100  bayi  baru  lahir  dengan berbagai  gejala  yang  mengarah  ke  infeksi CMV  kongenital  menunjukkan  bahwa  tidak terdapat    hubungan  yang  signifikan  antara gejala   klinis   dan   DNA   CMV   urin.   Dalam penelitian   tersebut   didapatkan   55%   bayi dengan  gangguan  pernapasan  tergolong  da- lam  kelompok  DNA  CMV  urin  positif  dan  si- sanya negatif (p = 0,590), sedangkan subjek dengan ikterus hanya 45% yang memiliki DNA CMV urin positif (p = 0,655). 24
Penelitian  ini  menunjukkan  hasil  bahwa manifestasi   klinis   berhubungan   signifikan dengan  IgM    anti-CMV,  namun  tidak  berhu- bungan  dengan  DNA  CMV  yang  terdeteksi baik pada sampel saliva maupun urin. Hal ini dapat  disebabkan  karena  peningkatan  IgM dapat  pula  terjadi  akibat  infeksi  virus  lain, seperti  Epstein-Barr  virus,  yang  memiliki  re- aktivitas  silang  dengan  antigen  CMV.  Oleh karena itu, IgM saja tidak cukup untuk mene- gakkan diagnosis  CMV. 24
Hubungan  IgM  Anti-CMV  dengan  DNA  CMV pada Saliva Bayi Baru Lahir dengan Dugaan Infeksi CMV Kongenital Pada penelitian ini ditemukan hubungan yang bermakna antara IgM anti-CMV dengan DNA CMV yang terdeteksi pada saliva dengan angka sensitivitas pemeriksaan IgM anti-CMV pada  bayi  baru  lahir  dengan  dugaan  infeksi CMV  kongenital  terhadap  pemeriksaan  DNA CMV  pada  saliva  adalah  80,0%,  sedangkan spesifitasnya adalah 92,6%.
Pada  penelitian  sebelumnya,  status  se- rologi IgM anti-CMV  memiliki sensitivitas dan spesifisitas lebih dari 90%. Hal ini lebih rendah dibandingkan  DNA  CMV  yang diambil dari urin maupun saliva. Selain itu,  tidak terdapat
perbedaan  yang  signifikan  antara  pemerik- saan DNA CMV dari urin maupun saliva. 7 Status  serologi  CMV  dan  status  DNA CMV  merupakan  salah  satu  alat  diagnostik dalam  infeksi  CMV.  IgG  anti-CMV  positif  se- umur hidup setelah infeksi primer, sedangkan IgM anti-CMV akan positif setelah infeksi pri- mer  atau  reinfeksi  yang  terdeteksi  untuk  be- berapa bulan. 25
Bayi   dengan   infeksi   CMV   kongenital secara  persisten  memiliki  kadar  CMV  yang tinggi pada saliva dan urin. Pemeriksaan PCR dari kedua sampel ini sama akuratnya dengan pemeriksaan kultur urin. Sensitivitas dan spe- sifisitas  dari  pemeriksaan  PCR  saliva  telah terbukti tinggi yaitu 97 – 100%. 26
Berdasarkan   penelitian   kami,   maka pemeriksaan IgM anti-CMV terhadap bayi baru lahir  dengan  dugaan  infeksi  CMV  kongenital dapat digunakan di rumah sakit dengan sum- ber daya terbatas. Pemeriksaan IgM anti-CMV dapat  dikerjakan  dalam  waktu  yang  singkat dan  biaya  yang  lebih  murah  dibandingkan pemeriksaan DNA CMV dengan PCR, sehing- ga apabila ditemukan hasil IgM anti-CMV yang positif maka pemberian anti virus bisa diberi- kan. Keterlambatan pemberian anti virus dapat memperparah   gejala   dan   sekuel   perkem- bangan dikemudian hari.
Hubungan  IgM  Anti-CMV  dengan  DNA  CMV pada  Urin  Bayi  Baru  Lahir  dengan  Dugaan
Infeksi CMV Kongenital
Pada penelitian ini diperoleh angka spe- sifitas   IgM  anti-CMV   yang  tinggi  terhadap pemeriksaan  DNA  CMV  dengan  PCR  yakni sebesar  89,3%    dan  sensitivitas  yang  lebih rendah sebesar 75%. Hasil tersebut didukung oleh  penelitian  Ohyama  yang  mendapatkan nilai  spesifisitas  IgM  anti-CMV  pada  serum neonatus  yang  tinggi,  sebesar  99,3%,  dan sensitivitas   yang   lebih   rendah,   sebesar 84,4%. 27
Sebuah  penelitian  mengumpulkan  sam- pel  urin  dan  darah  pada  neonatus  dengan kecurigaan infeksi CMV kongenital.
Penelitian   tersebut   menggunakan   pemerik- saan   PCR   dan   deteksi   IgM   dengan menggunakan  ELISA.  Sensitivitas  dan  spe- sifisitas PCR terhadap kultur virus seluruhnya 100%.  Namun,  deteksi  IgM  dengan  ELISA, memiliki  sensitivitas  63,2%   dan  spesifisitas 85%. 28 Penelitian lain menunjukkan IgM anti- CMV  memiliki  tingkat  sensitivitas  yang  lebih rendah (34,5%) dibanding PCR DNA. 25
Pada penelitian lain menunjukkan status serologi  CMV  memiliki  sensitivitas  dan  spe- sifisitas  lebih  dari  90%.  Hal  ini  lebih  rendah dibandingkan DNA CMV yang diambil dari urin maupun   saliva.   Selain   itu,   tidak   terdapat perbedaan yang signifikan antara pemeriksaan DNA CMV dari urin maupun saliva. 7
Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, bayi  dengan  infeksi  CMV  kongenital  secara persisten memiliki kadar CMV yang tinggi pada saliva dan urin. Pemeriksaan PCR dari kedua sampel  ini  sama  akuratnya  dengan  pemerik- saan kultur urin. 26
Nilai   Prediktif   Pemeriksaan   IgM   Anti-CMV terhadap Pemeriksaan DNA CMV
Hasil  penelitian  menunjukkan  nilai  pre- diktif positif dan negatif dari pemeriksaan IgM anti-CMV  terhadap  pemeriksaan  DNA  CMV dengan PCR pada sampel saliva berturut-turut sebesar  66,7%  dan  96,2%,  sedangkan  nilai prediktif  positif  dan  negatif  dari  pemeriksaan IgM   anti-CMV   terhadap   pemeriksaan   DNA CMV dengan PCR pada sampel urin berturut- turut   sebesar   50,0%   dan   86,2%.   Hal   ini menunjukkan  bahwa  IgM  anti-CMV  memiliki nilai  prediktif  positif  yang  rendah  dibanding dengan pemeriksaan DNA CMV dengan PCR. Hal  tersebut  sesuai  dengan  penelitian  sebe- lumnya  yang  mendapati  nilai  prediktif  positif dan  negatif  pemeriksaan  IgM  aniti-CMV  ter- hadap DNA CMV berturut-turut sebesar 28,6% dan 90,91%. 9 Sebuah  penelitian  yang  menggunakan real-time PCR dari saliva cair dan kering, serta kultur cepat yang menunjukkan bahwa spesi- men saliva cair memiliki sensitivitas 100% dan
spesifisitas 99,9%, dengan nilai prediktif positif sebesar 91,4% dan nilai prediktif negatif sebe- sar  100%.  Hal  ini  sedikit  berbeda  dengan pemeriksaan  PCR  dengan  spesimen  saliva kering  yang  memiliki  sensitivitas  97,4%;  spe- sifisitas 99,9%, nilai prediktif positif 90,2%, dan nilai prediktif negatif 99,9%. 29
Nilai  ini  berbeda  dengan  perbandingan nilai   diagnostik   serologi   terkait   CMV.   Nilai prediktif  positif  memiliki  tingkat  yang  rendah jika  dibandingkan  dengan  pemeriksaan  DNA CMV.   Hal   ini  dapat  disebabkan  oleh  sifat pemeriksaan  serologi  yang high  seropreva- lence . Pemeriksaan serologi ini dapat berguna pada diagnosis infeksi dengan onset baru atau reaktivasi.  Pada  suatu  literatur  menunjukkan sensitivitas   sebesar   63,7%   dan   spesifitas 99,5%. 30
Penelitian  lain  menunjukkan  hasil  yang berbeda, yang menunjukkan bahwa IgM anti- CMV memiliki nilai prediksi positif yang tinggi, yakni  96,4%.  Nilai  tersebut  mungkin  cukup untuk digunakan dalam proses klinis terutama pada daerah yang memiliki keterbatasan untuk pemeriksaan  PCR.  Namun  penggunaan  IgM anti-CMV saja tidak cukup karena mempertim- bangkan angka kejadian negatif palsu. 27

## Keterbatasan Penelitian
Tidak ada data serologi maternal tentang infeksi   CMV   dalam   penelitian   ini.   Dengan adanya data serologi maternal, dapat diketahui faktor risiko untuk terjadinya infeksi CMV intra- uterin  dan  saat  infeksi  primer  terjadi  selama kehamilan atau adanya reaktivasi. 31 Penelitian ini  juga  tidak  melakukan follow-up terhadap bayi yang terinfeksi sehingga tidak didapatkan data tentang gejala sisa dari infeksi CMV an- tara lain gangguan perkembangan, gangguan pendengaran   dan   penglihatan.   Selain   itu, jumlah  sampel  yang  kurang  besar,  diperoleh secara consecutive   sampling dengan keterbatasan waktu penelitian terhadap popu- lasi umum yang terbatas, sehingga diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mendapatkan hasil penelitian yang lebih valid dan lebih baik.

## Kesimpulan
Didapatkan manifestasi klinis pneumonia dan NEC pada CMV kongenital memiliki hub- ungan   dengan   IgM   anti-CMV,   sedangkan ikterus  tidak  memiliki  hubungan  dengan  IgM anti-CMV. Didapatkan manifestasi klinis CMV kongenital  tidak  memiliki  hubungan  dengan DNA CMV dari spesimen saliva ataupun urin. Didapatkan IgM anti-CMV memiliki hubungan dengan   DNA   CMV   yang   terdeteksi   pada spesimen   saliva   dan   urin   bayi   baru   lahir dengan   dugaan   infeksi   CMV   kongenital. Didapatkan nilai sensitivitas, spesifisitas, nilai prediktif positif, dan nilai prediktif negatif yang lebih rendah pada IgM anti-CMV.

## Saran
Perlu  dilakukan  penelitian  lebih  lanjut mengenai   deteksi   dini   CMV   kongenital, penelitian lanjutan dengan menambah jumlah sampel  dan  sekuensing  genom   dari  CMV untuk melihat kekeluargaan dari CMV.

## Daftar Pustaka
1.  Society   for   Maternal-Fetal   Medicine, Hughes  BL,  Bannerman  CG.  Diagnosis and Antenatal Management of Congenital Cytomegalovirus  Infection. Am  J  Obstet Gynecol. 2016;   214(6):B5-B11.   doi: 10.1016/j.ajog.2016.02.042.
2.  van Zuylen WJ, Hamilton ST, Naing Z, Hall B,  Shand  A,  Rawlinson  WD.  Congenital Cytomegalovirus   Infection:   Clinical
Presentation, Epidemiology, Diagnosis and Prevention. Obstet  Med .  2014;  7(4):140 –
146.
3.  Lorenzoni F, Lunardi S, Liumbruno A, Feri G, Madrigali V, Fiorentini E, et al. Neonatal Screening for Congenital Cytomegalovirus Infection in Preterm and Small  for Gesta- tional Age Infants. The Journal of Maternal Fetal  Neonatal  Medicine .  2014;  27:1589-
93.
4.  Rawlinson  WD,  Boppana  SB,  Fowler  KB, Kimberlin DW, Lazzarotto T, Alain S, et al. Congenital   Cytomegalovirus  Infection  in Pregnancy  and  the  Neonate:  Consensus Recommendations for Prevention, Diagno- sis, and Therapy. Lancet Infect Dis . 2017; 17(6): e177-e188.
5.  Saldan A, Gabriella F, Carlo M, Nadia G, Giorgio  P,  Davide  A.  Testing  for  Cyto- megalovirus in Pregnancy. J Clin Microbiol .
2017; 55(3): 693-702.
6.  Harrison  G.  Current  Controversies  in  Di- agnosis, Management, and Prevention of Congenital Cytomegalovirus: Updates for the  Pediatric  Practitioner. Pediatrics  An- nals . 2015; 44:115-25.
7.  Ross SA, Novak Z, Pati S, Boppana SB. Overview of the Diagnosis of Cytomegal- ovirus  Infection. Infect  Disord  Drug  Tar- gets . 2011; 11(5):466 – 474.
8.  Pinninti  SG,  Shannon  AR,  Masako  S,
Zdenek N, April LP, Amina A, et al. Com- parison of Saliva PCR Assay versus Rapid
Culture for Detection of Congenital Cyto- megalovirus Infection. Pediatr Infect Dis J. 2015; 34(5): 536 – 7.
9.  Bellomo  MA,  Andrade  PD,  Costa  SCB, Escanhoela CAF, Vassallo GP, Tommaso A,  et  al.  Cytomegalovirus  Frequency  in Neonatal  Intrahepatic  Cholestasis  Deter- mined  by  Serology,  Histology,  Immuno- histochemistry and PCR. World Journal of Gastroenterology . 2009; 15:3411-16 10.  Gandhoke  I,  Aggarwal  R,  Hussain  SA, Pasha ST, Sethi P, Thakur S, et al. Con- genital CMV Infection; Diagnosis in symp- tomatic infants. Indian Journal of Medical Microbiology. 2009; 27:222-5.
11.  Bilavsky  E,  Watad  S,  Levy  I,  Linder  N, Pardo  J,  Ben  ZH,  et  al.  Positive  IgM  in Congenital  CMV  Infection. Clin  Pediatr (Phila). 2017; 56(4): 371 – 375.
12.  Santos  DVV.,  Souza  MMR.,  Gonçalves SHL.,  Cotta  ACS.,  Melo  LA.O.,  Andrade GMQ et  al .  Congenital  Cytomegalovirus Infection in a Neonatal Intensive Care Unit in Brazil Evaluated by PCR and Associa- tion with Perinatal Aspects . Rev Inst Med trop S Paulo . 2000; 42(3): 129-132.
13.  Celini  FPM,  Aparecida  YY,  Debora  MP, Suely DN, Edineia VL, Celia MDG, et al .
Incidence, Risk Factors, and Morbidity of Acquired  Postnatal  Cytomegalovirus  In- fection  Among  Preterm  Infants  Fed  Ma- ternal Milk in a Highly Seropositive Popu- lation. Clin  Infect  Dis .  2016;  63(7):  929- 936.
14.  Orr KI. Congenital Cytomegaloviral Infec- tion  as  a  Risk  Factor  for  Preterm  Birth. Proceedings in Obstetrics and Gynecolo- gy. 2013; 3(2):10.
15.  Diar  HA  dan  Velaphi  S.  Characteristics and Mortality Rate of Neonates with Con- genital  Cytomegalovirus  Infection. South African Journal of Child Health . 2014; 8(4):
133-137.
16.  Min  CY,  Joo  YS,  Su  JJ.  Characteristics and  Prognosis  of  Hepatic  Cytomegalovi- rus Infection in Children: 10 Years of Ex- perience at a University Hospital in Korea.
Korean J Pediatr. 2017; 60(8): 261-265. 17.  Boppana SB, Ross SA, Fowler KB. Con- genital Cytomegalovirus Infection: Clinical Outcome. Clin Infect Dis . 2013; 57 Suppl 4 (Suppl   4):S178 – S181.   doi:10.1093/cid/ cit629 18. Szczawińska - Popłonyk   A,   Jończyk - Potoczna K, Ossowska L, Bręborowicz A, Bartkowska- Śniatkowska A, Wachowiak J.
Cytomegalovirus  Pneumonia  as  the  first Manifestation of Severe Combined Immu- nodeficiency. Cent Eur J Immunol . 2014;
39(3):392 – 395.
19.  Ostapchuk M, Roberts DM, dan Haddy R. Community-Acquired   Pneumonia   in   In- fants  and  Children. Am  Fam  Physician.
2004; 70 (5) : 899-908. 20.  Omarsdottir S, Agnarsdottir M, Casper C, Orrego  A,  Vanpée  M,  Rahbar  A,  Söder- berg-Nauclér C. High Prevalence of Cyto- megalovirus Infection in Surgical Intestinal Specimens  from  Infants  with  Necrotizing Enterocolitis  and  Spontaneous  Intestinal Perforation: A Retrospective Observation- al Study. J Clin Virol. 2017; 93:57-64. 21.  Bar-Meir M, Farrow KN, Melin-Aldana H, Chadwick  EG.  Cytomegalovirus  Entero- colitis Mimicking Necrotizing Enterocolitis: Case Reports and Review of the Literature . J Pediatric Infect Dis Soc. 2013; 2(1):71-5. 22.  Putri ND, Wiyatno A, Dhenni R, Sriyani IY, Dwantari AK,   Handyastuti  S. Birth Pre- valence and Characteristics of Congenital Cytomegalovirus  Infection  in  an  Urban Birth Cohort, Jakarta,  Indonesia. Interna- tional   Journal   of   Infectious   Diseases . 2019; 86: 31-39
23.  Yamaguchi  A,  Oh-ishi  T,  Arai  T,  et  al. Screening  for  Seemingly  Healthy  New- borns  with  Congenital  Cytomegalovirus Infection by Quantitative Real-Time Poly- merase  Chain  Reaction  using  Newborn Urine: an Observational Study. BMJ Open . 2017; 7:e013810.
24.  Rad ME, Talayeh SS, Fariba  S, Kiana S,
Nader S. Prevalence of Congenital Cyto- megalovirus   Infection   in   Symptomatic Newborns under 3 Weeks in Tehran, Iran.
BMC Infectious Diseases. 2017; 17:688. 25.  Wang C, Dollard SC, Amin MM, Bialek SR. Cytomegalovirus   IgM   Seroprevalence among Women of Reproductive Age in the United   States. PLoS   One .   2016;   11 (3):e0151996.
26.  Gantt S, Bitnun A, Renaud C, Kakkar F, Vaudry W. Diagnosis and Management of Infants  with  Congenital  Cytomegalovirus Infection. Paediatr Child Health . 2017; 22 (2):72 – 74.
27. Ohyama   S,   Fazumichi   F,   Sachiyo   F, Shinya A, Mariko A, Toshihiko I. Diagnostic Value of Cytomaegalovirus  IgM Antibodies at  Birth  in  PCR-   Confirmed  Congenital Cytomegalovirus  Infection .  Int  J  Mol  Sci . 2019; 20:3239. 28. Albanna EA, El-Latif RS, Sharaf HA, Gohar MK,  Ibrahim BM. Diagnosis of Congenital Cytomegalovirus  Infection  in  High  Risk Neonates. Mediterr  J  Hematol  Infect  Dis . 2013; 5(1):e2013049.
29. Boppana  SB,  Ross  SA,  Shimamura  M.
Saliva  Polymerase-Chain-Reaction  Assay
for  Cytomegalovirus  Screening  in  New- borns . N  Engl J  Med . 2011; 364: 2111 – 2118.
30. Kalkan IH, Dagli U. What is  the Most Ac- curate  Method  for  the  Diagnosis  of  Cyto- megalovirus  (CMV)  Enteritis  or  Colitis?. Turk J Gastroenterol. 2010; 21 (1): 83-86. 31. Enders G, Daiminger A, Bader  U, Exter  S, Enders  M.  Intrauterine  Transmission  and Clinical Outcome of 248 Pregnancies with Primary  Cytomegalovirus  Infection  in  Re- lation  to  Gestational  Age.  2011;  52.  244- 246.