Journal of Borneo Holistic Health, Volume 1 No. 2  Desember 2018 hal 170-179 P ISSN 2621-9530 e ISSN 2621-9514

## EFEKTIFITAS ELEKTRONIK EARLY WARNING SYSTEM DALAM IDENTIFIKASI PERBURUKAN NEONATUS DI UNIT PERAWATAN INTENSIF: STUDI LITERATUR REVIEW
Kurniaty Ika Sari Tobing 1 (NPM. 1806170536)
Program Studi Magister Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia *Email: brave4kiki@gmail.com

## Abstrak
Penggunaan early  warning  system pada  neonatal  di  unit  perawatan  intensif  secara  elektronik  dapat membantu memberikan informasi yang adekuat dan berkelanjutan terhadap pengambilan keputusan klinis sehingga  penatalaksanaan  yang  diberikan  pada  neonatal  secara  tepat  dan  cepat.  Hal  ini  penting  untuk dikembangkan karena neonatal merupakan kelompok usia yang sangat rentan terjadinya perburukan klinis dan  sangat  cepat  untuk terjadinya  kegagalan  fungsi  organ  hingga  kematian.  Informasi  terkait  dilakukan pencarian jurnal dari researchgate , ebsco, sage hingga google scholar dengan kata kunci early , electronics , deterioration , neonatal, warning , dan ditemukan sepuluh jurnal terkait dengan rentang waktu publikasi dari tahun 2008 hingga 2018. Penggunaan elektronik neonatal early warning system dan aplikasi skor ‘HeRo’ ( Heart Rate Observation ) dalam mengidentifikasi dini kondisi perburukan klinis neonatal di unit perawatan intensif  menunjukkan  penurunan  signifikan  terhadap  angka  kesakitan,  kematian  dan  lama  perawatan intensif.
Kata kunci: early , electronics , deterioration , neonatal, warning

## Abstract
The use of electronic early warning system in neonatal intensive care unit can help provide adequate and sustainable  information  on  clinical  decision  making  the  intervention  delivered  to  neonatal  with appropriately  and  quickly.  This  is  important  to  develop  because  neonatal  is  an  age  group  that  is  very susceptible  to  clinical  deterioration,  organ  failure  and  mortality.  Related  information  is  carried  out  by searching  journals  from  researchgate,  ebsco,  sage  to  google  scholar  with  keyword  ‘at-risk,  early, electronics, deterioration, neonatal, NICU, system, trigger, warning’, within publication period from 2008 to 2018. Only 10 journals related to this subject. The use of electronic neonatal early warning systems and the application of 'Heart Rate Observation' (HeRo) scores in identifying early neonatal clinical deterioration conditions  in  the  intensive  care  unit  shows  a  significant  reduction  in  morbidity,  mortality  and  length of intensive care.
Keyword : early , electronics , deterioration , neonatal, warning

## Pendahuluan
Neonatus  merupakan  kelompok usia  rentan  yang  seringkali  mengalami dekompensasi akut dari beragam penyebab,  dimana  neonatus  memiliki rentang  respon  yang  terbatas  terhadap gangguan  fisiologis  sehingga  tanda- tanda  yang  muncul  dapat  menjadi tidak
spesifik.  (Kim,  Brousseau,  &  Konduri, 2008). Neonatus  akan  dihadapkan  pada resiko  perburukan  klinis  sebagai  hasil dari  beragam  faktor  seperti  proses adaptasi  pada  lingkungan  kehidupan ekstrauterin, immaturity fisiologis (terkait dengan usia gestasi) atau paparan dari  resiko  intrapartum  seperti  infeksi.
Kurniaty. I.S.T,  Efektifitas Elektronik Early Warning System Dalam Identifikasi Perburukan Neonatus Di Unit Perawatan Intensif: Studi Literatur Review
(Paliwoda  &  New,  2015).  Menghadapi fluktuasi kondisi klinis neonatal
terutama di unit perawatan intensif dapat terjadi kegagalan
dalam mengidentifikasi perburukan klinis yang sedang  terjadi  karena  tidak  spesifiknya tanda  dan  gejala  yang  ditunjukkan neonatus sehingga sulit dikenali.
Salah satu upaya yang dikembangkan adalah dengan
meningkatkan reabilitas tekhnologi sistem informasi yang sudah ada dengan penambahan  aplikasi  skoring  ‘ at-risk ’ yang  sesuai  dengan  fisiologis  neonatal. Analisa  monitoring  perubahan  terhadap kondisi  fisiologis  dapat  mengantisipasi kondisi  klinis  menjadi  lebih  buruk (Schwartz, 2016). Sistem informasi pada rekam medis elektronik di unit perawatan intensif neonatal memerlukan tampilan  data  perkembangan  klinis secara  menyeluruh  (Davison  &  Birch, 2008),  sehingga  dapat  memberikan kepadatan  informasi  yang  dibutuhkan dalam  pembuatan  keputusan  klinis pasien  (Ellsworth,  Lang,  Pickering,  & Herasevich, 2014).
Pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh Jones et al pada tahun 2011
menunjukkan bahwa keakuratan penghitungan  secara  elektronik  skor early  warning meningkat  dari  81%
menjadi  100%,  dan  berkurangnya  hari rawat pasien dengan rata-rata 7 hari dari semula  10  hari.  Penambahan  aplikasi notifikasi pada elektronik early warning system
(EWS)
menunjukkan peningkatan  kehadiran  respon  tanggap dari petugas medis untuk skor EWS 3, 4, 5  sebesar  78%  dari  sebelumnya  29%, sedangkan  pada  skor  lebih  dari  5 meningkat hingga 96% dari 67% (Jones et al., 2011).
Penelitian  lain  yang  bertujuan dalam mengidentifikasi kondisi perburukan  klinis  neonatal  adalah dengan skoring Heart Rate Observation (HeRo)  dalam  melakukan  monitoring tanda  vital  di  unit  perawatan  intensif adalah yang dilakukan oleh K. Fairchild &  Aschner  (2012)  didapatkan  hasil bahwa  pasien  yang  dilakukan  metode skor ‘HeRo’ memiliki rata-rata 2,3 hari hidup  lebih  lama  dan  tidak  terpasang ventilasi mekanik dibanding pasien yang tidak dilakukan pemasangan skor ‘HeRo’ pada monitornya, angka mortalitas  lebih  rendah  22%  pada kelompok  yang  memiliki  tampilan ‘HeRo’ dibandingkan dengan kelompok yang  tidak  memiliki  tampilan  ‘HeRo’, kemudian  menurunnya  mortalitas  pada neonatal  yang  terdiagnosa  sepsis  (pada neonatal yang menunjukkan hasil kultur
Kurniaty. I.S.T,  Efektifitas Elektronik Early Warning System Dalam Identifikasi Perburukan Neonatus Di Unit Perawatan Intensif: Studi Literatur Review
darah  yang positif) sebanyak 4% ketika diterapkan metode skor ‘HeRo’.
Penulisan  artikel  ini  memberikan referensi  terhadap  penggunaan  sistem skoring  resiko  sebagai  identifikasi  dini dari  kondisi  perburukan  klinis  secara elektronik yang dilakukan pada neonatus di  unit  perawatan  intensif  terhadap penurunan  angka  morbiditas,  mortalitas dan  lama  perawatan  intensif,  sehingga mendukung  peningkatan  mutu  layanan kesehatan anak terutama neonatal.

## Metode
Dilakukan  pencarian  jurnal  tahun 2012  hingga  2018,  namun  dikarenakan masih  minimnya  jurnal  terkait,  maka pencarian  dilakukan  dari  tahun  2008 hingga  2018,  dengan  kata  kunci: early , electronics , deterioration , neonatal, warning, pada  database  researchgate, sage,  hingga  google  scholar,  kemudian didapatkan  10  jurnal  yang  terkait. Kriteria inklusi dari pencarian ini adalah
artikel original, dan studi literatur review tentang manfaat identifikasi dini kondisi perburukan  klinis  neonatal  dengan menggunakan elektronik sistem skoring ‘ at-risk ’  di  unit  perawatan  intensif.
Tujuan  dari  penulisan  artikel  ini  adalah melihat  pemanfaatan early  warning system terhadap  penurunan  morbiditas, mortalitas serta lama perawatan intensif.

## Hasil
Elektronik Neonatal  Early  Warning System (NEWS)
Penilaian  dengan early  warning system mendasarkan  pada  pengamatan fisiologis  (salah  satunya  adalah  denyut jantung dan laju nafas) sebagai salah satu cara  dalam  identifikasi  perburukan kondisi klinis neonatal untuk menunjang penatalaksanaan  asuhan  yang  tepat  dan cepat sehingga dapat menurunkan angka morbiditas  dan  mortalitas  neonatal. (Roland, Madar, & Connolly, 2010).
Kurniaty. I.S.T,  Efektifitas Elektronik Early Warning System Dalam Identifikasi Perburukan Neonatus Di Unit Perawatan Intensif: Studi Literatur Review
Gambar 1. Chart Newborn Early Warning (Roland et al., 2010)
Neonatal  Early  Warning  Score (NEWS)  merupakan  sistem  pelacakan dan  identifikasi  dari  pencatatan  tanda vital  dan  terdapat  rentang  angka penilaian  terhadap  hasil  yang  berada diluar  batas  normal,  kemudian  total penjumlahan dari masing-masing penilaian  akan  memberikan  identifikasi sejauh  mana  kondisi  perburukan  klinis yang  terjadi  pada  neonatal.  Parameter yang digunakan dalam perangkat observasi  ini  adalah  laju  nafas,  denyut jantung,  saturasi  oksigen,  suhu  tubuh,
dan usaha nafas (Assessment, 2015) atau tingkat  kesadaran  (Roland et al.,  2010). Selain  memberikan  penilaian  kondisi klinis,  perangkat  ini  juga  memuat panduan prosedur yang harus dilakukan oleh  petugas  medis  dan  memberikan informasi  objektif  yang  berkelanjutan pada pemberi asuhan pelayanan neonatal.  Memadukan  penilaian  NEWS pada monitoring rekam medis elektronik di  unit  perawatan  intensif  neonatal memberikan manfaat nilai tambah dalam mengidentifikasi neonatal terhadap
Kurniaty. I.S.T,  Efektifitas Elektronik Early Warning System Dalam Identifikasi Perburukan Neonatus Di Unit Perawatan Intensif: Studi Literatur Review
resiko  terjadinya  perburukan  klinis untuk  penatalaksanaan  yang  tepat,  serta memberikan evaluasi terhadap keefektifan  NEWS  dalam  melakukan skrining  masuk  ke  unit  perawatan intensif neonatal. (Yi, 2017). Kemampuan untuk melihat perkembangan  nilai  kondisi  klinis neonatal  secara  menyeluruh  tidak  dapat
bergantung pada bedside observasi tanda vital saja, melainkan memerlukan sistem perangkat lunak lainnya untuk meningkatkan efektifitas dalam
memonitoring  kondisi  neonatal  yang akurat sehingga dapat menunjang pengambilan keputusan klinis yang tepat terhadap neonatal beresiko tinggi (Roland et al., 2010).
Monitoring Heart  Rate  Characteristics/
Heart Rate Observation (HeRo)
Denyut  jantung  dan  variabilitas denyut  jantung  (HRV)  memiliki  kaitan dengan beberapa tanda vital seperti laju nafas,  suhu  tubuh  dan  tekanan  darah melalui refleks dari sistem saraf pusat ke pacemaker jantung. Karakterisik denyut jantung (HRC, Heart Rate Characteristics ) dalam mendeteksi sepsis  pada  neonatal  terdiri  dari  dua komponen  yaitu  variabilitas  penurunan denyut jantung dan transient penurunan denyut  jantung  (K.  D.  Fairchild  & O’Shea, 2010). Denyut jantung dikontrol oleh  sistem  saraf  otonom.  Pacemaker nodus  sinoatrial  pada  atrium  kanan berespon terhadap neurotransmitter yang dilepaskan  oleh  saraf  simpatis  atau parasimpatis.  Pelepasan  norepinefrin dari saraf simpatis menyebabkan peningkatan  denyut  jantung,  sedangkan asetilkolin sebagai respon
parasimpatisnya adalah dengan menurunkan  denyut  jantung.  Perubahan denyut  jantung  yang  diatur  oleh  sistem saraf  otonom  sebagai  respon  terhadap kebutuhan fisiologis tubuh yang seimbang  (K.  Fairchild  &  Aschner, 2012).  Karakteristik  denyut  jantung sendiri  dipengaruhi  oleh  tekanan  darah, laju  nafas  dan  suhu  tubuh.  Laju  nafas mempengaruhi  denyut  jantung  melalui fenomena  seperti  ‘ respiratory  sinus arrhytmia ’ (merupakan respon fisiologis normaldimana  inspirasi  dihubungkan dengan  peningkatan  denyut  jantung, sedangkan  ekspirasi  dengan  penurunan denyut  jantung  melalui  rangsangan aktifitas  sistem  saraf  simpatis  dan parasimpatis)    dan  ‘ cardiorespiratory coupling ’  (siklus  denyut  jantung  secara konsisten  terjadi  pada  fase  yang  sama dengan  siklus  pernapasan).  Suhu  tubuh
Kurniaty. I.S.T,  Efektifitas Elektronik Early Warning System Dalam Identifikasi Perburukan Neonatus Di Unit Perawatan Intensif: Studi Literatur Review
juga  mempengaruhi  denyut  jantung (hipotermia dapat menimbulkan bradikardia dan hipertermia menyebabkan takikardia), namun hanya memiliki dampak minimal pada variabilitas denyut jantung (K. Fairchild &  Aschner,  2012). Bedside monitor  di unit  perawatan  intensif  memberikan rekaman  data  tanda  vital  pasien  secara real time , namun masih belum terdapatnya  analisis  pola  perubahan tanda  vital,  terkait  dengan impending perburukan  klinis  serta  analisis  dari integrasi  dari  beragam  tanda  vital  (K. Fairchild  &  Aschner,  2012).  Sehingga, dengan  penambahan  analisa  varian fisiologis pada neonatal dapat memberikan  informasi  tambahan  dalam
identifikasi  dini  kondisi  perburukan klinis  yang  mungkin  terjadi  pada neonatal.  Monitoring  ‘HeRo’  pada awalnya  dikembangkan  sebagai early warning  system pada  bayi  prematur dengan sepsis di unit perawatan intensif neonatal. Metode ini melakukan ekstraksi  data  elektrokardiografi  dari beberapa  data  monitor  yang  digunakan di  NICU,  serta  tidak  menambahkan sensor maupun alat lain yang ditempelkan  pada  tubuh  bayi.  Penilaian dengan  menggunakan  metode  ‘HeRo’ ini  dilakukan  secara real-time dan ditampilkan  tiap  jam,  serta  dapat menampilkan  data  12  jam  sebelumnya (K. Fairchild & Aschner, 2012).
Gambar 2. Tampilan HeRo (K. Fairchild & Aschner, 2012)
Kurniaty. I.S.T,  Efektifitas Elektronik Early Warning System Dalam Identifikasi Perburukan Neonatus Di Unit Perawatan Intensif: Studi Literatur Review
Telah dilakukan penelitian oleh K.
Fairchild & Aschner pada tahun 2012 di 9 NICU yang tersebar di United Stated, dengan  pengambilan  sampel  secara random  sebanyak  3003  bayi  dengan berat  lahir  sangat  rendah  pada  rentang kurang  dari  1500  gram,  yang  diikuti selama  120  hari  atau  hingga  kematian maupun alih rawat dari NICU, kemudian dilakukan  randomisasi  pasien  yang mendapatkan  pengukuran  nilai  dan tampilan  ‘HeRo’  pada  monitornya dengan pasien yang dilakukan
pengukuran  skor  ‘HeRo’  namun  tidak ditampilkan pada
monitornya.
Didapatkan  hasil  bahwa  pasien  yang dilakukan metode skor ‘HeRo’ memiliki rata-rata  2,3  hari  hidup  lebih  lama  dan tidak terpasang ventilasi mekanik dibanding  pasien  yang  tidak  dilakukan pemasangan skor ‘HeRo’ pada monitornya.  Angka  mortalitas  lebih
rendah  22%  pada  kelompok  yang memiliki tampilan ‘HeRo’ dibandingkan dengan  kelompok  yang  tidak  memiliki tampilan ‘HeRo’.
Peningkatan  skor  ‘HeRo’  juga dapat  digunakan  untuk  memprediksi efek samping dari gangguan perkembangan syaraf. Dalam perkembangan  deteksi  sepsis  maupun kondisi kritis lainnya dilakukan pemaduan pola laju nafas dengan denyut jantung  untuk  mendukung  ketepatan pembuatan keputusan klinis dan meningkatkan  mutu  pelayanan  NICU.
Dibuktikan dengan
menurunnya mortalitas pada neonatal yang terdiagnosa  sepsis  (pada  neonatal  yang menunjukkan  hasil  kultur  darah  yang positif)  sebanyak  4%  ketika  diterapkan metode  skor  ‘HeRo’  (K.  Fairchild  & Aschner, 2012).
Gambar 3. Tampilan HeRo dengan abnormal karakteristik denyut jantung (K. Fairchild & Aschner, 2012)
Kurniaty. I.S.T,  Efektifitas Elektronik Early Warning System Dalam Identifikasi Perburukan Neonatus Di Unit Perawatan Intensif: Studi Literatur Review

## Pembahasan
Skrining dengan metode komputerisasi  ini  memiliki  kelebihan karena dapat dilakukan secara kesinambungan sehingga dapat memberi tanda  peringatan  pada  petugas  medis secara  tepat  ketika  pasien  beralih  dari kondisi  stabil  ke  perburukan  klinis  di unit  perawatan  intensif  sebelum  onset sepsis muncul (K. Fairchild & Aschner, 2012).
Terdapat kekurangan pada penilaian ‘HeRo’ ini yang dikemukakan oleh  Karen  D.  Fairchild  dan  Judy  L Aschner  (2012)  dalam  penelitiannya, yaitu  penilaian  skor  ‘HeRo’  belum memberikan  diferensiasi  dari  reaksi obat,  penyakit  jantung,  trauma  otak maupun pembedahan. Kekurangan lainnya  adalah  pada  variasi  nilai fisiologis  dan  kesulitan  dalam  referensi penilaian rentang nilai yang akurat pada setiap  perubahan  klinis  (Collins  et  al., 2013).
Dari  pembahasan  singkat  tentang beberapa  metode early  warning  system secara elektronik dan penilaian ‘HeRo’ini  memberikan  pemicu  pada perawat dalam mengenali pola perubahan  tanda  vital  yang  dapat dikenali pada pasien sebelum terjadinya
perburukan kondisi klinis yang membahayakan  nyawa  pasien.  Menurut Collins  et  al  (2013),  sebagai  satu  dari profesi pemberi asuhan, perawat, memiliki waktu kontak yang lebih lama terhadap pasien,
sehingga memungkinkan untuk mendeteksi perubahan kondisi pasien secara intensif. Dokumentasi  perawat  juga  merupakan salah  satu  petunjuk  dalam  memberikan informasi  tentang  kondisi  pasien  dan bermanfaat  untuk  memprediksi  henti jantung  dan  kematian  (Collins  et  al., 2013).

## Kesimpulan
Peningkatan realibilitas penggunaan tekhnologi sistem
informasi  yang  ada  pada  rekam  medis elektronik  dengan  penambahan  skoring resiko,  khususnya  pada  neonatal  di  unit perawatan  intensif  dalam  mendeteksi dini  kondisi  perburukan  klinis  yang mungkin  terjadi  selanjutnya,  sehingga mampu  memberikan  informasi  yang signifikan kepada semua profesi pemberi asuhan neonatal. Penggunaan elektronik Neonatal Early Warning System
(NEWS) dan monitoring skor Heart Rate Observation (HeRo) mendasarkan penilaiannya  pada  varian  perubahan fisiologis neonatal, mampu memberikan
Kurniaty. I.S.T,  Efektifitas Elektronik Early Warning System Dalam Identifikasi Perburukan Neonatus Di Unit Perawatan Intensif: Studi Literatur Review
manfaat  pada  ketepatan  dan  kecepatan
dalam melakukan pengambilan keputusan klinis pasien, serta menurunkan angka mortalitas,
morbiditas,  maupun  lama  rawat  NICU. Perawat  yang  memiliki  waktu  kontak yang lama terhadap pasien memungkinkan  dalam  menemukan  dan melaporkan  gejala  awal  perburukan klinis yang terjadi pada pasien, terutama melalui  catatan  perkembangan  dan monitoring  tanda  vital bedside yang dilakukan  perawat,  diharapkan  menjadi
salah  satu  data  objektif  yang  mampu memberikan gambaran informasi kondisi klinis pasien yang berkelanjutan dan menyeluruh.

## Rekomendasi
Menjadi  referensi  pada  pelayanan perawatan intensif neonatal di Indonesia dalam mengembangkan tekhnologi sistem  informasi  neonatal  terutama untuk  mengidentifikasi  dini  kondisi perburukan  klinis  yang  mungkin  terjadi pada neonatal.

## Referensi
Assessment, O. (2015). Canberra
Hospital  and  Health  Services Clinical  Procedure  Occupational
Assessment , Screening and Vaccination, 1–47.
Collins,  S.  A.,  Cato,  K.,  Albers,  D., Scott, K., Stetson, P. D., Bakken, S.,
& Vawdrey, D. K. (2013).
Relationship between nursing
documentation and patients’
mortality. American  Journal  of Critical  Care , 22 (4),  306–313. https://doi.org/10.4037/ajcc201342 6
Davison,  K.  K.,  &  Birch,  L.  L.  (2008). NIH  Public  Access, 64 (12),  2391–
2404.
https://doi.org/10.1038/jid.2014.37
1
Ellsworth, M. A., Lang, T. R., Pickering, B.  W.,  &  Herasevich,  V.  (2014). Clinical  data  needs  in  the  neonatal intensive  care  unit  electronic medical  record. BMC  Medical Informatics  and  Decision  Making ,
14 (1).
https://doi.org/10.1186/1472-6947- 14-92
Fairchild, K., & Aschner. (2012). HeRO monitoring  to  reduce  mortality  in NICU  patients. Research  and Reports in Neonatology , 65. https://doi.org/10.2147/RRN.S325
70
Kurniaty. I.S.T,  Efektifitas Elektronik Early Warning System Dalam Identifikasi Perburukan Neonatus Di Unit Perawatan Intensif: Studi Literatur Review
Fairchild,  K.  D.,  &  O’Shea,  T.  M.
(2010).  Heart  Rate  Characteristics: Physiomarkers  for  Detection  of Late-Onset Neonatal
Sepsis.
Clinics  in  Perinatology , 37 (3),
581–598. https://doi.org/10.1016/j.clp.2010.0
6.002
Jones,  S.,  Mullally,  M.,  Ingleby,  S., Buist, M., Bailey, M., & Eddleston, J.  M.  (2011).  Bedside  electronic capture of clinical observations and automated clinical alerts to improve compliance with an Early Warning Score  protocol. Critical  Care  and Resuscitation , 13 (2), 83–88.
Kim,  U.  O.,  Brousseau,  D.  C.,  & Konduri,  G.  G.  (2008).  Evaluation and  Management  of  the  Critically Ill  Neonate  in  the  Emergency Department. Clinical Pediatric
Emergency  Medicine , 9 (3),  140– 148. https://doi.org/10.1016/j.cpem.200 8.06.003
Paliwoda,  M.,  &  New,  K.  (2015).
Neonatal  early  warning  tools:  A
literature review (Vol. 18).
Retrieved from http://remote-
lib.ui.ac.id:2247/ContentServer.asp ?T=P&P=AN&K=109821629&S= R&D=rzh&EbscoContent=dGJyM Mvl7ESep7M4zdnyOLCmr1Cepr RSrq%2B4S7GWxWXS&Content Customer=dGJyMPGnrkqurrJJueP fgeyx44Dt6fKF49oA
Roland,  D.,  Madar,  J.,  &  Connolly,  G.
(2010). The Newborn Early
Warning (NEW) system:
development  of  an  at-risk  infant intervention  system. Infant , 6 (4),
116–120.
Retrieved from https://pdfs.semanticscholar.org/ed bc/06260ef4876c13c172f6610d037 3c8949319.pdf
Schwartz,  S.  M.  (2016).  Can  an automated  early  warning  system derived from continuous physiologic  monitoring  prevent disaster? Journal  of  Thoracic  and Cardiovascular Surgery , 152 (1), 3–
4.
https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2016 .04.014
Yi,  C.  M.  (2017).  Chan  Man  Yi,  NC (Neonatal  Care)  Dept.  of  Paed.  & A.M., PMH 16 May 2017, (May).