## Analisis Proses Pengelolaan Obat Dengan Pendekatan Lean Hospital
di RSUD X Kabupaten Jombang
Analysis Of Medicine Management Process With Lean Hospital Approach At RSUD X Jombang District
Muhamad Aulia Putra Tawakal*, Jason Merari Peranginangin, Gunawan Pamudji Widodo Program Studi Pasca Sarjana, Fakultas Farmasi, Universitas Setia Budi Surakarta Email : muhamadaputra88@gmail.com
(tanggal diterima : 2-10-2020, tanggal disetujui :22-11-2022)

## INTISARI
Pendekatan lean dapat  membuat  rumah  sakit  menjadi  lebih  terorganisir  dan  teratur sehingga dapat meningkatkan kualitas pelayanan kepada pasien dengan mengurangi adanya waste, antara lain adalah terjadinya kesalahan, pergerakan, transportasi dan alur layanan yang kurang baik yang  berujung  waktu  tunggu  layanan  yang  panjang  yang  tentunya  tidak  diharapkan  oleh  pasien. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengidentifikasi waste dan  akar  penyebab waste yang  terjadi  di Instalasi Farmasi RSUD X Kabupaten Jombang.
Metode penelitian yang digunakan adalah deskriptif kualitatif, dengan tahapan penelitian observasi alur proses pengelolaan obat dan dibuat dalam bentuk focus group dicussion, value stream mapping , dan diagram fishbone yang digunakan untuk mengetahui akar dari penyebab masalah. Penelitian menunjukan hasil waste pada proses pengadaan sebesar 96,07% masuk k dalam kategori necessary b but-non  value a added ,  pada  proses  penerimaan  sebesar  62,59%  kegiatan dikategorikan  dalam necessary  but-non  value  added ,  pada  proses  penyimpanan  terdapat waste sebesar 53,39% dikategorian dalam non value added , dan pada proses penggunaan waste sebesar 36,22%  dikategorikan  dalam non  value  added .  Akar r penyebab  masalah  dalam  pengadaan  adalah lamanya  waktu  yang  dibutuhkan  untuk  meminta  persetujuan  PPK  dan  PPTK,  pada  penerimaan belum terdapat tempat khusus untuk penerimaan barang, pada penyimpanan semua pencatatan dan pelaporan masih secara manual dan pada penggunaan hanya terdapat satu loket penerimaan resep dan penyerahan obat. Pada future state mapping diketahui dapat menghemat waktu sebesar 45,60% pada pengadaan, 58% pada penerimaan, 53,39% pada penyimpanan, dan 69% pada penggunaan.
Kata kunci: Lean hospital ; Instalasi Farmasi RSUD X Jombang; Waste kritis; Perbaikan pengelolaan

## ABSTRACT
The  lean  approach  can  make  hospitals  become  more  organized  so  they  can  improve  the quality of services to patients by  reducing waste, including the occurrence of errors, movements, transportation and poor service flow that leads to long service waits which certainly is not expected by patient. The purpose of this study was to identify the waste and the root causes of waste that occurred in the Pharmacy Installation at RSUD X Jombang.
This research method is a qualitative descriptive study. The stages of the research are the observation  of  the  drug  management  process  flow  which  is  made  in  the  form  of  value  stream mapping, focus group dicussion, and fishbone diagrams to determine the root cause of the problem. The results showed that the waste in the procurement process of 96.07%  included in the category of necessary but non-value added, the acceptance process amounted to 62,59% of activities included in the category of necessary but non-value added, in the storage process there was a waste of 53, 39% included in the category of non value added, and in the process of using waste by 36.22% included in the category of non value added. The root cause of the problem of procurement is the length of time it takes to request the approval of PPK and PPTK, at the reception there is no specific
place for receipt of goods, in storing all records and reporting is still manual and in use there is only one prescription receipt and delivery of drugs. In the future state mapping it is known to save time by 45.60% on procurement, 58% on revenue, 53.39% on storage, and 69% on usage.
Keywords: Lean hospital; Pharmacy Installation X Hospital Jombang; Critical Waste; Management improvement

## 1. PENDAHULUAN
Berbagai  teori  metodologi  digunakan  dalam  proses  perbaikan  dalam organisasi.  Metode  yang  digunakan  disesuaikan  dengan  situasi  dan  kondisi organisasi. Six  Sigma,  Lean  thinking, dan Theory  of  Constraints adalah  tiga metodologi peningkatan kualitas mendasar yang terkenal dan digunakan. Budaya masing-masing  organisasi  memengaruhi  pilihan  metodologi  untuk  meningkatkan proses. Sebagian besar proses yang masuk ke pelayanan kesehatan adalah w waste . Lean n thinking adalah  pendekatan  terbaik  untuk  perbaikan  proses  untuk mengurangi waste e di layanan kesehatan [1].
Lean juga didefinisikan sebagai budaya organisasi dan metode manajemen yang berfokus pada perbaikan proses untuk menciptakan proses yang paling efektif, efisien, dan bebas dari kesalahan [2]. Lawal [3] mengatakan bahwa lean adalah cara berbisnis  yang  membantu  memaksimalkan  nilai  bagi  pasien  dengan  mengurangi pemborosan dan waktu tunggu. Sebaliknya, Toussaint et al. [4] mendefinisikan lean dalam  industri  perawatan  kesehatan  sebagai  komitmen  budaya  organisasi  untuk dapat menerapkan metode ilmiah saat merancang desain kinerja dan peningkatan kerja tim berkelanjutan yang pada akhirnya meningkatkan nilai pasien dan stake holder . Banyak bisnis terkait otomotif lainnya yang pada awalnya mengikuti langkah Toyota dalam menerapkan metodologi lean dengan sukses. Namun metode lean dan filosofinya banyak digunakan di industri lain seperti bank, maskapai penerbangan, pemerintah,  dan  layanan  kesehatan,  khususnya  rumah  sakit,  karena  setiap  jenis bisnis juga memprioritaskan aliran, kepuasan pasien, dan kualitas [5].
Berbagai permasalahan yang terjadi dalam hal pengelolaan obat di Instalasi Farmasi RSUD X harus diatasi. Untuk mengatasi semua masalah yang terjadi tentu tidaklah mudah sehingga perlu ada prioritas masalah yang akan dipecahkan terlebih dahulu.  Salah satu pendekatan  yang  dapat  digunakan  untuk  memperbaiki  sistem pengelolaan obat dan alat kesehatan adalah dengan pendekatan Lean . Pendekatan Lean merupakan  suatu  upaya  terus-menerus  untuk  menghilangkan waste (pemborosan)  dan  meningkatkan value  added (nilai  tambah)  produk  barang maupun jasa agar memberikan customer value [6].

## 2. METODE PENELITIAN 2.1. ALAT DAN BAHAN
Alat yang digunakan dalam penelitian ini adalah kamera, perekam suara, alat tulis,  kalkulator,  dan stopwatch .  Bahan  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini
adalah h dokumen operasional alur pelayanan n di RSUD X Kabupaten Jombang, serta jurnal, buku, acuan, dan sumber lain yang terkait dengan penelitian ini.

## 2.2. CARA KERJA
Penelitian dilakukan dengan beberapa tahapan. Tahap yang pertama tahap persiapan  yang  dimulai  dengan  studi  pustaka  dan  perizinan  terkait t penelitian. Tahapan  kedua  yaitu  tahap  pelaksanaan  penelitian,  dilakukan  observasi  pada proses  pengelolaan  obat  yaitu  pengadaan,  penerimaan,  penyimpanan  dan penggunaan,  dan  dilakukan Focus  Group  Discussion (FGD).  Tahap  ketiga  adalah tahap  penulisan  laporan  dimana  data  hasil  observasi  pengelolaan  obat  dari pengadaan,  penerimaan,  penyimpanan,  dan  penggunaan  disajikan  dalam  bentuk current  state  mapping dan  data  yang  diperoleh  dari  FGD  disajikan  dalam  bentuk narasi.  Hasil  data  tersebut  dianalisis  dengan  menggunakan Root  Cause  Analysis (RCA)  untuk  mencari  penyebab  dari waste kritis  agar  sampai  ke  akar r penyebab masalah yang g disajikan  dalam  bentuk  diagram fish  bone .  Kemudian  diberikan usulan perbaikan yang disajikan dalam bentuk future state mapping.

## 3. HASIL PENELITIAN
Identifikasi i Aktivitas s dalam Proses s Pengelolaan n Obat Aktivitas dalam m pengelolaan obat diidentifikasi menjadi tiga kategori i yaitu necessary but non value added , value added, dan non value added . Pengidentifikasian dilakukan pada saat FGD bersama dengan para narasumber. Hasil identifikasi dari aktivitas tersebut digambarkan dengan value stream mapping sehingga akan terlihat cycle  time dari  setiap  proses.  Menurut  Jackson  [7] cycle e time e adalah waktu  yang dibutuhkan  petugas  dalam  menyelesaikan  satu  pekerjaan  atau  urutan  kegiatan dalam  proses s pelayanan  kesehatan  yang  meliputi  kegiatan  yang  memberi  nilai tambah maupun  yang  tidak.  Kegiatan  yang  dikategorikan  dalam non  value  added akan  dikelompokkan  menjadi  delapan  kategori w waste . Lean n thinking menurut Dart [8] bertujuan untuk membuat nilai yang g didefinisikan n oleh h pelanggan.
Perusahaan  dianggap lean jika  perbandingan waste dengan  total  ativitas  tidak lebih  dari  30%,  apabila  suatu  perusahaan  memiliki  nilai waste melebihi  30%  maka perusahaan  tersebut  termasuk  dalam  kategori un-lean  enterprise atau  perusahaan tradisional  [9].  Untuk  dapat  mengetahui  apakah  RSUD  X  telah  menerapkan lean atau belum maka perlu dihitung waste dan total aktivitas minimum dalam pengelolaan obat RSUD X.
Analisis waste pada proses pengadaan
Waktu  yang  dibutuhkan  untuk  proses  pengadaan  obat  di  RSUD  X  adalah 2.932,83  menit.  Aktivitas  yang  dikategorikan  ke  dalam non n value  added sebesar 0,15%.  Prosentase  waktu  untuk  aktivitas  yang  dikategorikan  dalam value e added yaitu sebesar 3,78% sedangkan aktivitas yang dikategorikan dalam necessary y but non value e added cukup tinggi yaitu sebesar 96,07% sehingga diperlukan perbaikan agar  dapat  menjadi  efektif  dan e efisien  terutama  dalam  penggunaan waktu u dan n tenaga.  Satu-satunya  unit  yang  melakukan  pengadaan,  pengelolaan, dan pendistribusian perbekalan farmasi kepada pasien adalah Instalasi Farmasi di
Rumah Sakit (IFRS). Bagian ini juga bertanggung jawab atas semua barang farmasi yang beredar di rumah sakit dan bertanggung jawab atas pengadaan dan penyajian informasi obat siap pakai kepada semua pihak di rumah sakit, termasuk staf dan pasien  [10].  Jenis,  jumlah,  dan  keefektifan  obat  harus  diperhitungkan  saat membelinya.  Jumlah  resep  yang  diterima  atau  penggunaan  sebelumnya  dapat digunakan untuk memperkirakan jumlah obat yang dibutuhkan [11]. Tidak banyak studi yang identik dengan penelitian ini, maka tidak dapat untuk membandingkan data individu. Jika dibandingkan dengan studi lain, diketahui bahwa nilai tambah proses pengadaan adalah 7,68% dari keseluruhan proses [12]. Proses pengadaan antara rumah sakit pemerintah dan rumah sakit swasta berbeda dalam hal tahapan birokrasi yang diperlukan. Hasil identifikasi proses pengadaan ditunjukkan dalam tabel 1.
Tabel 1. Identifikasi waste pada proses pengadaan
N o Deskripsi Kegiatan Time (menit) VA NNVA NVA Tipe Waste 1 Melihat harga-harga obat yang akan diadakan 147,5 Waste of overprocessing Waste of waiting 2 Tim pengadaan membuat anggaran dana obat yang akan diadakan 19,1 Waste of overprocessing Waste of waiting 3 Menanyakan kepada PPTK apakah anggaran dana tersedia untuk melakukan pengadaan 4,38 Waste of waiting Waste of motion 4 Melakukan pemesanan dengan e-catalog 102,5 5 Menunggu balasan dari distributor 1.243 Waste of waiting 6 Tim pengadaan mengecek balasan dari distributor 75 Waste of overprocessing 7 PPK menyetujui dan menyiapkan surat pesanan 1.333 Waste of motion Waste of waiting Waste of human potential 8 Menyerahkan surat pesanan kepada perwakilan distributor 8,35 TOTAL WAKTU PENGADAAN 2.932,8 3 110,8 5 2817,6 4,3 Persentase (%) 3,78 96,07 0,15 Analisis waste proses penerimaan Presentase aktivitas pada kategori value added pada tahapan penerimaan ini sebesar  37,41%.  Mayoritas  aktivitas  masuk k dalam  kategori necessary y but  non value e added yaitu 62,59% dikarenakan banyak aktivitas yang perlu dilakukan tetapi tidak  menambah  nilai  sehingga  pada  tahapan  ini  perlu  dilakukan  pengurangan
kegiatan  yang g masuk  ke  dalam m kategori necessary y but  non n value  added agar dapat  mempersingkat  waktu  yang  dibutuhkan  untuk  mengerjakan  tahap penerimaan ini. Tidak ada kegiatan yang dikategorikan ke dalam non value added dalam proses penerimaan. Penelitian Daniyati [13] menunjukkan hal serupa dengan mayoritas  kegiatan  dalam  penerimaan  masuk  kategori necessary y but  non value e added sebesar 70% dan aktivitas yang masuk kategori value e added s sebesar 4%. Dari hasil yang didapatkan perlu dilakukan evaluasi kembali untuk mengukur manfaat  dari  tahapan  tersebut  dan  berujung  pada  usulan  untuk  menghilangkan aktivitas tersebut. Hasil identifikasi proses penerimaan dapat dilihat pada tabel 2. Tabel 2. Identifikasi waste pada proses penerimaan
No  Deskripsi Kegiatan Time (menit) VA NNVA  NVA Tipe Waste Min Max  Rata- rata 1 Kurir datang ke IFRS mengantarkan obat 0,50 0,72 0,61 Waste of motion Waste of waiting 2 Petugas menerima obat yang dibawa kurir 1,22 2,32 1,77 3 Petugas memeriksa barang yang diterima 0,97 1,18 1,08 Waste of waiting 4 Petugas mencocokkan barang yang datang dengan faktur 0,38 0,87 0,63 Waste of waiting Waste of overprocessing 5 Petugas menandatangani faktur 0,25 0,26 0,25 6 Petugas memberi stempel dan cap 0,38 1,16 0,89 Waste of motion 7 Petugas memberikan faktur pada kurir dan kurir memilah faktur yang dikembalikan kepada petugas penerimaan 0,15 0,19 0,17
Waste of waiting TOTAL WAKTU PENERIMAAN 3,85 6,7
5,4 2,02 3,38 - Persentase (%) 37,41 62,59
Keterangan : VA = value added , NNVA = necessary but non value added , NVA = non value added
Analisis waste pada proses penyimpanan Proses penyimpanan satu jenis obat membutuhkan waktu 10,62 menit. Dari waktu  yang  dibutuhkan  tersebut  aktivitas  yang  dikategorikan  ke  dalam value added a adalah  sebesar  38,98%,  kegiatan  yang  dikategorikan  ke  dalam necessary
but n non  value e added sebesar  7,63%  sedangkan  kegiatan  yang  dikategorikan  ke dalam value e added adalah sebesar 53,39%. Kegiatan yang dikategorikan ke dalam non value e added pada proses penyimpanan sangat besar yaitu 53,39% sehingga alur pada  proses  penyimpanan  ini  sangat  perlu untuk  ditinjau  kembali  dan  diberikan usulan  perbaikan  agar  proses  penyimpanan  lebih  baik.  Menurut  Septarianil et  al [14] Kerusakan obat, gangguan distribusi, dan adanya obat kadaluarsa merupakan kemungkinan akibat penyimpanan perbekalan farmasi yang tidak tepat. Stabilitas obat  yang  didukung  oleh  kondisi  penyimpanan  diperlukan  untuk  tercapainya efektivitas terapi dan tujuan kesehatan. Berdasarkan data dari catatan stok rawat inap tahun 2016, pantauan di Instalasi Farmasi RSUD Banjarbaru diketahui hanya 0,005%  dari  1297  item  obat  di  gudang  yang  kadaluwarsa  atau  rusak,  dan  stok kematian 0,016%.  Hasil identifikasi pada proses penyimpanan ditunjukkan dalam tabel 3.
Tabel 3. Identifikasi waste pada proses penyimpanan N o
Deskripsi Kegiatan Time (menit) VA NNV A NVA Tipe Waste Min  Max  Rata- rata 1 Petugas memastikan lokasi penyimpanan obat 0,4 1,22 0,81 Waste of motion Waste of deffect 2 Petugas memastikan obat yang masih tersedia belum memasuki 3 bulan menjelang tanggal kadaluarsa 1,22  2,72 1,97 Waste of overprocessing Waste of deffect Waste of inventory 3 Petugas menghitung kembali sisa stok obat yang masih ada di tempat penyimpanan 1,37  4,28 2,83 Waste of overprocessing Waste of deffect Waste of inventory 4 Petugas memastikan kesesuaian jumlah fisik dengan kartu stok 0,72  1,03 0,87 Waste of oerprocessing Waste of waiting Waste of inventory 5 Petugas memasukkan obat ke tempat penyimpanan 1,70  5,45 3,57 6 Petugas mencatat pada kartu stok 0,43  0,71 0,57 TOTAL WAKTU PENYIMPANAN 5,84  15,41  10,62  4,14 0,81 5,67 Persentase (%) 38,98 7,63 53,39
Keterangan : VA = value added , NNVA = necessary but non value added , NVA = non value added

## Analisis waste pada proses penggunaan
Sediaan farmasi harus aman, mujarab, atau bermanfaat, bermutu tinggi, dan harga terjangkau, maka diperlukan pengawasan obat yang menyeluruh, termasuk dalam jaringan  peredaran  obat,  untuk  menjamin  konsumen  menerima  obat  yang bermutu,  aman,  dan  sahih  [15].  Tahap  distribusi  dari  siklus  pengelolaan  obat merupakan tahap yang sangat penting dan rumit. Bahkan proses penyimpanan dan pendistribusiannya  dapat  memakan  biaya  yang  tidak  sedikit  dalam  anggaran kesehatan [16]. Oleh karena itu, agar pelayanan obat dapat terselenggara dengan efisien  dan  efektif,  maka  harus  dipilih  sistem  pendistribusian  yang  disesuaikan dengan kondisi yang ada [ 17].
Ada  beberapa  faktor  yang  menyebabkan  lamanya  pasien  harus menunggu pelayanan  kefarmasian.  Beberapa  faktor  tersebut  antara  lain  staf  yang  kurang berpengalaman, kurangnya pengetahuan tentang bagaimana bekerja pada proses pelayanan  dan  dimana  obat  ditempatkan,  kurangnya  personel,  kebutuhan  untuk mengoreksi kesalahan resep, kebutuhan untuk memeriksa obat kemasan lebih dari satu  kali,  dan  besarnya  jumlah  resep  yang  dilayani  dapat  memperlama  waktu pengerjaan dengan menyebabkan keterlambatan [18]. faktor potensial yang dapat meningkatkan waktu tunggu selain faktor antrian [19].
Salah satu faktor yang mempengaruhi kepuasan pasien adalah waktu tunggu. Salah  satu  faktor  yang  berpotensi  membuat  ketidakpuasan  pasien  adalah  waktu tunggu  yang  lama.  Waktu  tunggu  yang  lama  akan  berdampak  negatif  terhadap kemudahan dan kenyamanan pasien dalam jangka panjang [20]. Ketidakpuasan di antara pasien dapat mengakibatkan hilangnya pelanggan yang berkelanjutan, yang dapat menyebabkan berkurangnya jumlah pasien dan merusak citra  rumah sakit [21]. Pada tabel 4 di bawah diketahui terdapat 15 kegiatan pada proses pelayanan atau  penggunaan  obat,  dengan  4  aktivitas  dikategorikan  kedalam value e added sebesar  24,16%,  aktivitas  dikategorikan  kedalam necessary y but-non n value  added berjumlah  10  kegiatan  dengan  nilai  40,43%  dan  aktivitas  dikategorikan  kedalam non n value a added berjumlah  1  kegiatan  adalah  sebesar  36,22%.  Diketahui  total waktu  maksimal  dari  seluruh  kegiatan  berjumlah  111,72  menit  dengan  rata-rata total waktu kegiatan 39,90 menit. Berdasarkan waktu untuk aktivitas dikategorikan kedalam non n value a added cukup  besar  adalah  36,82%  sehingga  perlu  diberikan perbaikan  untuk  mengurangi  kegiatan  yang  tidak  memiliki  nilai  tambah  ( waste ) agar dapat mengurangi waktu pada proses pelayanan dan memberikan nilai ( value ) terhadap  pasien.  Hasil  identifikasi  pada  proses  penggunaan  ditunjukkan  dalam tabel 4.
Tabel 4. Form identifikasi waste pada proses penggunaan
No Deskripsi Kegiatan Time (menit) VA NNVA  NVA Tipe Waste Min Max  Rata- rata 1 Petugas menerima resep dan meminta fotokopi BPJS 0,07 0,61 0,25 Waste of deffect 2 Petugas meletakkan resep ke dalam kotak resep 1,2 28,36  14,14 Waste of waiting 3 Apoteker melakukan skrining resep 0,01 0,96 0,54 Waste of waiting Waste of overprocessing 4 Petugas mengecek stok obat dan menyiapkan obat 0,91 12,41 6,87 5 Petugas meletakkan obat di meja untuk diberi etiket 1,02 18,38 5,35 Waste of motion 6 Petugas menulis etiket dan menempelkan di obat 0,37 15,38 1,38 Waste of overproduction Waste of overprocessing 7 Petugas melakukan pengecekan apakah obat sudah benar 0,24 1,12 0,53 Waste of overproduction Waste of overprocessing 8 Petugas memasukkan obat ke plastik klip 0,17 0,91 0,59 9 Obat diletakkan dimeja penyerahan 0,8 28,38 8,16 Waste of motion Waste of waiting 10 Apoteker melakukan pengecekan ulang apakah obat sudah benar 0,06 1,49 0,57 Waste of overproduction Waste of overprocessing 11 Apoteker memanggil nama pasien 0,02 0,25 0,11 Waste of waiting 12 Menunggu pasien datang ke loket 0,03 0,35 0,14 Waste of waiting 13 Apoteker memastikan identitas pasien 0,04 0,43 0,17 Waste of waiting 14 Apoteker meminta pasien menulis nama dan tanda tangan dibalik resep 0,12 0,71 0,31 Waste of waiting 15 Apoteker menyerahkan obat dan memberikan informasi obat sesuai kebutuhan pasien 0,24 1,98 0,80 TOTAL WAKTU 5,30  111,72  39,90 9,64 16,13  14,45 Persentase (%) 24,16  40,43  36,22 Keterangan : VA = value added , NNVA = necessary but non value added , NVA = non value added

## Analisis akar masalah penyebab waste
Analisis  akar  masalah  dilakukan  agar  usulan  perbaikan  dapat  lebih  tepat sasaran.  Setiap  proses  dalam  pengelolaan  obat  memiliki  persoalan  yang  berbeda sehingga  perlu  dilakukan  analisis  akar  masalah  dari  tiap-tiap  proses  dalam pengelolaan  obat.  Akan  tetapi,  tidak  semua  proses  perlu  dilakukan  analisis  akar masalah seperti pada proses pengadaan. Dari hasil wawancara dengan narasumber 1  terlihat  bahwa  pekerjaan  pengadaan  dirasa  kurang  efisien  dikarenakan  tidak adanya peran apoteker dalam melakukan pengadaan. Jika obat tidak tersedia atau tidak datang saat dilakukan pemesanan maka apoteker harus membuat ulang daftar obat  kosong  tersebut  dan  mengirimkan  kembali  pada  tim  pengadaan.  Hasil  dari analisis menunjukkan tidak ada aktivitas yang masuk kategori non value added , dan dikarenakan  sebagian  besar  aktivitas  melibatkan  pihak  ketiga  yang  tidak  dapat dilakukan proses observasi maupun campur tangan dalam pelaksanaan prosesnya. Analisis akar masalah penyebab waste ditunjukkan dalam tabel 5.
Tabel 5. Rekapitulasi Waste yang terjadi di RSUD X Jombang
Kategori Masalah Akar Penyebab Masalah Rekomendasi Solusi 1. Pengadaan Sulit meminta persetujuan dalam pengadaan Dibutuhkan waktu yang lama untuk meminta persetujuan PPK dan PPTK. Petugas harus mencari PPTK  dan PPKjika tidak ada di ruangan dan tidak bisa dihubungi Meminta persetujuan PPTK dan PPK di awal saat dilakukan proses perencanaan pengadaan, jika saat proses perencanaan telah disetujui maka proses pengadaan tinggal berjalan saja karena tidak perlu lagi meminta persetujuan saat proses pengadaan sudah berlangsung. 2. Penerimaan Proses penerimaan membutuhkan waktu lama Karena hanya 1 orang saja yang diberi wewenang menerima barang dan tidak memiliki tempat khusus penerimaan barang Diberikan wewenang pada TTK lain yang memiliki SIKTTK untuk menerima barang. Dibuatkan tempat khusus penerimaan barang. 3. Penyimpanan Kekosongan obat Tidak dilakukan pemeriksaan stok obat berkala. Sistem penataan obat secara First Expired Date First Out (FEFO) tidak berjalan. Pekerjaan administratif penyimpanan masih dilakukan secara manual. Melakukan pemeriksaan jumlah stok serta tanggal kadaluarsanya setiap kali kegiatan penyimpanan obat berlangsung.
Penyimpanan secara FEFO dan FIFO akan berjalan saat dilakukan pemeriksaan jumlah stok dan tanggal kadaluarsa. Menggunakan sistem informasi elektronik. 4. Penggunaan Waktu tunggu pelayanan di IFRS lama Kurangnya loket penyerahan obat dan belum menggunakan sistem informasi Menambah loket penyerahan obat untuk mempercepat proses penyerahan obat, sehingga tidak terjadi penumpukkan obat di meja penyerahan. Menggunakan sistem informasi untuk membantu mempercepat proses pelayanan.

## Future State Value Stream Mapping
Usulan future state VSM untuk pengelolaan obat di RSUD X adalah sebagai berikut:
a. Proses pengadaan Proses pengadaan tidak mengalami perubahan pada future state VSM karena berhubungan dengan pihak ketiga yaitu distributor yang tidak dapat dengan mudah dirubah. Akan tetapi perubahan yang diusulkan adalah persetujuan PPK dan PPTK dilakukan  saat  perencanaan,  sehingga  jika  perencanaan  sudah  disetujui  maka langsung dapat dilakukan proses pengadaan ke distributor dengan menggunakan e- catalog . Waktu keseluruhan proses pengadaan adalah 1.595,45 menit yang berarti menghemat waktu 45,60% dibanding waktu sebelumnya.
b. Proses penerimaan
Proses  penerimaan  dapat  dipermudah  dengan  memberikan  wewenang penerimaan  obat  pada  TTK  yang  memiliki  SIKTTK.  Sehingga  proses  penerimaan seluruhnya dapat dilakukan di loket Instalasi Farmasi oleh 1 orang. Seluruh proses administrasi  dilakukan  di  loket  Instalasi  Farmasi  dengan  demikian  dapat menyingkat  waktu  tunggu  kurir  saat  mengantar  barang.  Waktu  yang  dibutuhkan dalam proses penerimaan menjadi 2,6 menit, waktu tersebut menghemat 51,85% dari proses penerimaan yang sebelumnya.
c. Proses penyimpanan
Hasil  laporan  indikator  penyimpanan  obat  mengindikasikan  adanya ketidakpatuhan  dalam  prosedur  penyimpanan  obat.  Sehingga  prosedur penyimpanan  perlu  dilakukan  desain  ulang.  Selain  itu  pembuatan  sistem komputerisasi  untuk  administrasi  penyimpanan  sangat  dibutuhkan  di  antaranya adalah memastikan bahwa jumlah stok sesuai dengan jumlah fisik obat. Selain itu, sistem  juga  diharapkan  dapat  menyimpan  data  stok  obat  seperti  nomor batch , tanggal kadaluarsa dan distributor yang menjual obat tersebut.
Dengan  adanya  sistem  informasi  penyimpanan  obat  maka  dapat menghilangkan  pekerjaan  manual  dalam  pengecekan  kadaluarsa  obat.  Sehingga setelah  proses  memasukkan  obat  ke  tempat  penyimpanan  maka  langkah selanjutnya adalah memasukkan data administrasi barang datang ke sistem. Cara ini dapat menghemat waktu 53,39% dari langkah dalam proses penyimpanan yang ada sebelumnya.
d. Proses penggunaan
Pada proses penggunaan diketahui pelayanan lama karena hanya memiliki 1 loket penyerahan obat sehingga obat yang telah siap diberikan pada pasien menjadi menumpuk pada saat ramai pasien. Hal ini juga disebabkan oleh pekerjaan secara manual  yang  dilakukan  pegawai,  seperti  penulisan  etiket  oleh  1  orang  saja  dan ditulis  secara  manual  terkait  informasi  obat.  Sempitnya  tempat dispensing obat membuat  pegawai  harus  bergantian  menggunakan  ruangan.  Dengan  adanya penambahan  loket  penyerahan  obat  serta  penggunaan  sistem  informasi  dalam pelayanan akan membuat penumpukan resep maupun penumpukan obat saat akan diserahkan tidak akan terjadi. Hal ini menghemat waktu pelayanan menjadi 12,17 menit  yang  berarti  menghemat  waktu  sebanyak  69%  dari  waktu  sebelumnya.
Future state VSM proses pengelolaan obat di RSUD X dapat dilihat pada lampiran gambar.

## 4. KESIMPULAN
Pada proses pengelolaan obat di RSUD X terdapat banyak waste di antaranya adalah proses yang dilakukan berulang, pemborosan waktu dan sumber daya dan transportasi  yang  kurang  efisien.  Dari  hasil  analisis  akar  masalah  menggunakan diagram fishbone menunjukkan  hasil  bahwa  sebagian  besar waste disebabkan karena pekerjaan pengelolaan obat masih dilakukan secara manual. Perbaikan yang perlu dilakukan  di  antaranya  adalah membuat  tempat  khusus untuk  penerimaan obat  sehingga  dapat  mengurangi waste pada  proses  penerimaan  dan  mencegah hilangnya  stempel  penerimaan  barang  karena  dapat  disimpan  di  tempat  khusus penerimaan. Pada penyimpanan obat dapat membagi tanggung jawab per rak obat di  gudang  sehingga  dapat  mencegah  kekosongan  dan  kadaluarsa  obat  dan  dapat mempermudah  dalam  pengecekan  obat.  Pada  penggunaan  dibuat  penambahan loket penyerahan obat agar tidak terjadi penumpukan obat yang akan diserahkan sehingga  mempercepat  proses  pelayanan.  Penggunaan  sistem  elektronik  dapat mempermudah pekerjaan pengelolaan obat menjadi lebih efektif dan efisien.

## 5. DAFTAR PUSTAKA
[1]  McManus, H. (2012). Application of lean to healthcare Processes: A Complex System Perspective
[2]  Swartz, J., Davis, D., D., Graban, M. (2015). Lean Hospital(ist)s. HospMed Clin,4, 581- 593.http://dx.doi.org/10.1016/j.ehmc.2015.06.008.
[3]  Lawal,  et  al.  (2014).  Lean  management  in  health  care:  definition concepts,methodology  and  effects  reprotedn(systemic  review  protocol). Systemicreviews,3,103.http://www.systematicreviewcjournal.com/content/ 3/1/103.
[4]  Toussaint, J.S., Berry, L.L, (2013) The Promise  of Lean in Health Care. Mayo Clinic Proceedings. Volume 88, Issue 1, Pages 74–82
[5]  Graban,  M.  (2012).  Lean  Hospitals:  Improving  Quality,  Patient  Safety,  and Employee Engagement, 2nded. New York: CRP Press Taylor & Francis Group.
[6]  Anggraini  W.,  Putri  A.N.I.,  (2020).  Perbaikan  Efisiensi  Jalur  Layanan  Pasien Rumah  Sakit  dengan  Menggunakan  Pendekatan Lean  Healthcare .  Jurnal Inovasi Bisnis dan Manajemen Indonesia. UIN Sultan Syarif Kasim Riau.
[7]  Jackson, T.L., (2012). Standard Work for Lean Healthcare . CRC Press, New York.
[8]  Dart RC. Can lean thinking transform American health care? Ann Emerg Med . (2011);57(3):279-281.
[9]  Gaspersz,  Vincent,  (2007).  Lean  Six  Sigma  for  Manufacturing  and  Service Industries, Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama.
[10]  Wijayanti, T. R. I., Danu, S. S., & Inayati. (2011). Analisis Sistem Distribusi Obat di Instalasi Farmasi Rawat Inap Jogja International Hospital. Jurnal Farmasi Indonesia , 8 (1), 20–27.
[11]  Anggraeni, R., & Gultom, R. P. J. (2021). Evaluasi Mutu Pengelolaan Obat di Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia Medan. Jurnal Pharmascience , 8 (1), 125. https://doi.org/10.20527/jps.v8i1.9608
[12]  Prasetya, T.L., Kristin, E., dan Lestari, T., (2015). Waste In Drug Procurement Process In Pharmacy Department Santa Maria Hospital Pemalang, Indonesia. Interntional Journal of Pharmaceutical Sciences Review and Research , 31: 174- 178.
[13]  Daniyati,  P.R.,  (2019).  Analisis  Proses  Pengelolaan  Obat  di  RSKB  An  Nur dengan Pendekatan Lean Hospital . Fakultas Farmasi. Universitas Gadjah Mada. Yogyakarta.
[14]  Septarianil.,  Akabar,  D.O.,  Satrio,  W.R.,  (2017).  Evaluasi  Manajemen Penyimpanan  Obat  Di  Gudang  Farmasi  Rumah  Sakit  Daerah  Umum  Idaman Banjarbaru. Jurnal Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Borneo Lestari Banjarbaru.
[15]  Ade,  A.  et  al.  (2012)  ‘Implementasi  Cara  Distribusi  Obat  Yang  Baik  Pada Pedagang Besar Farmasi Di Yogyakarta’, Jurnal Farmasi Indonesia, 6(1), pp. 48–54.
[16]  Quick JD, Hume ML. Ranking JR. O’Connor RW. (1997). Managing Drug Supply Second edition, revised and expanded. West Harford: Kumarian Press.
[17]  Purwidyaningrum, I. ka (2011) ‘Analisis Distribusi Obat Rawat Inap di Instalasi Farmasi RSUD Tarakan Jakarta Pusat’, Jurnal Farmasi Indonesia, 8(1), pp. 12–19.
[18]  Bahadori,  M.,  Ghavidel,  F.,  Mohammadzadeh,  S.,  Ravangard,  R  (2014).  The effects of an interventional program based on self-care model on healthrelated quality of life outcomes in hemodialysis paients. Journal of education and helath promotion . Vol 5.
[19]  Purwanto, et al. (2015). Faktor Penyebab Waktu Tunggu Lama di Pelayanan Instalasi Farmasi Rawat Jalan RSUD Blambangan. Jurnal Kedokteran Brawijaya 28(2): 159-163.
[20]  Wijaya, Hendi. 2012, Analisis Pelaksanaan Standar Pelayanan Minimal (Spm) Rumah Sakit Bidang Farmasi Di Instalasi Farmasi Rumah Sakit Tugu Ibu Tahun 2012, Tesis, Fakultas Kesehatan Masyarakat,Universitas Indonesia, Depok.
[21]  Slowiak, J.M., Huitema, B.E. & Dickinson, A.M., 2008. Reducing Wait Time in a Hospital Pharmacy to Promote Customer Service. Q Manage Health Care , 17(2), pp.112–127.