## KORELASI ANTARA STATUS METASTATIK KELENJAR GETAH BENING AKSILA DENGAN EKSPRESI CD44 DAN CXCR4 PADA KARSINOMA PAYUDARA
Heru Fajar Trianto*  , Endang Joewarini*, Alphania Rahniayu*

## Abstrak
Karsinoma  payudara  merupakan  salah  satu  keganasan  terbanyak  yang  menyerang  wanita  di  dunia. Salah satu faktor prognosis karsinoma payudara adalah metastasis pada  kelenjar getah bening aksila. CD44 merupakan  protein  transmembran  dan  penanda  sel  punca  kanker  yang  memiliki  pengaruh  pada pertumbuhan tumor, metastasis, dan rekurensi. CXCR4 merupakan reseptor kemokin yang terekspresi pada beberapa  sel  tumor  salah  satunya  karsinoma  payudara.  Penelitian  ini  bertujuan  membuktikan  adanya korelasi  antara  status  metastatik  kelenjar  getah  bening  aksila  dengan  ekspresi  CD44  dan  CXCR4  pada karsinoma payudara. Sebanyak 46 sampel  blok parafin pasien karsinoma payudara diperoleh dari Instalasi Patologi Anatomik RSUD Dr.Soetomo Surabaya periode Januari- Desember 2017. Blok parafin dipotong dan dilakukan  pulasan  immunohistokimia  dengan  antibodi  monoklonal  CD44  dan  CXCR4.  Ekspresi  CD44  dan CXCR4 dinilai menggunakan skor imunoreaktif (Immunoreactive score (IRS)). Hasil menunjukkan ekspresi CD44  dan  CXCR  lebih  kuat  pada  karsinoma  payudara  dengan  metastasis  kelenjar  getah  bening  aksila dibandingkan tanpa metastasis kelenjar getah bening aksila (p = 0,001 dan  p = 0,005). Terdapat korelasi positif  yang  signifikan  antara  status  metastatik  kelenjar  getah  bening  aksila  dengan  ekspresi  CD44  dan CXCR4 (p = 0,001 dan p = 0,004). Kesimpulannya adalah terdapat korelasi yang signifikan antara ekspresi CD44  dan  CXCR4  dengan  kejadian  metastasis  kelenjar  getah  bening  pada  karsinoma  payudara.  Hal  ini menunjukkan bahwa CD44 dan CXCR4  memiliki peran penting dalam kejadian metastasis kelenjar getah bening pada karsinoma payudara.
Kata kunci: CD44, CXCR4, karsinoma payudara, status metastatik kelenjar getah bening aksila

## CORRELATION BETWEEN AXILLARY LYMPH NODES METASTATIC STATUS WITH CD44 AND CXCR4 EXPRESSIONS IN BREAST CARCINOMA

## Abstract
Breast  carcinoma  is  one  of  the  most  prevalent  malignancies  in  women  worldwide.  The  presence  of axillary  lymph  node  metastases  is  an  important  prognostic  indicator  in  breast  carcinoma.  CD44  is  a transmembrane protein and a cancer stem cell biomarker that plays a role in tumor proliferation, metastasis, and recurrence. CXCR4 is a chemokine receptor, highly expressed in tumor cells including breast carcinoma cell, and is associated with tumor proliferation, angiogenesis, and metastasis. The aim of this study was to evaluate  the  correlation  of  axillary  lymph  nodes  metastatic  status  with  CD44  and  CXCR4  expressions  in breast carcinoma. This study included 46 paraffin blocks of patients diagnosed as breast carcinoma during January-December 2017 in Anatomical Pathology Laboratory of  Dr. Soetomo Hospital. The paraffin blocks were  sectioned  and  stained  with  immunohistochemistry  for  CD44  and  CXCR4.  Expressions  of  CD44  and CXCR4 were examined with Immunoreactive score (IRS). Expression of  CD44 and CXCR4 more intense in breast carcinoma with lymph nodes metastasis than in breast carcinoma without lymph nodes metastasis  (p =  0.001  and  p  =  0.005,  respectively).  There  was  a  significant  positive  correlation  between  axillary  lymph nodes metastatic status with CD44 and CXCR4 expressions (p = 0.001 and p = 0.004, respectively). This study showed expression of CD44 and CXCR4 were significantly correlated with lymph nodes metastasis in breast  carcinoma.  Our  data  suggest  that  CD44  and  CXCR4  might  be  particularly  important  in  facilitating lymph nodes metastasis in breast carcinoma.
Keywords: CD44, CXCR4, breast carcinoma, axillary lymph nodes metastatic status *Departemen Patologi Anatomik, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga Surabaya
 E-mail: dr.fajr13@gmail.com

## Pendahuluan
Karsinoma  payudara  merupakan  salah satu  keganasan  terbanyak  pada  wanita. Jumlah  kasus  baru  karsinoma  payudara  di seluruh  dunia  berkisar  1,7  juta  kasus  dan jumlah  kematian  yang  diakibatkan  oleh karsinoma  payudara  adalah  560.000  jiwa pada setiap tahunnya. 1,2 Pusdatin Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia menunjukkan  angka  prevalensi  kanker payudara  di  Indonesia  adalah  sebesar  0,5% dan menduduki peringkat kedua keganasaan terbanyak  pada  wanita  setelah  kanker serviks.  Estimasi  jumlah  penderita  kanker payudara  di  Indonesia  pada  tahun  2013 sebesar 61.682 jiwa. 3
Angka harapan hidup pasien karsinoma payudara  tergantung  pada  beberapa  faktor prognosis  antara  lain  ukuran  tumor,  derajat keganasan,  invasi  pembuluh  darah,  status estrogen receptor (ER) dan human epidermal growth factor receptor 2 (HER2), serta status metastasis  pada  kelenjar  getah  bening. Angka  harapan  hidup  penderita  akan  turun dari  90%  menjadi  20%  apabila  ditemukan metastasis  sel  tumor  pada  kelenjar  getah bening.  Status  metastasis  sel  tumor  pada kelenjar getah bening juga berkaitan dengan angka  kematian  penderita  karsinoma payudara. 4-6
Berbagai  faktor  ikut  terlibat  pada kemampuan metastasis sel  tumor  karsinoma payudara,  salah  satunya  adalah  peran  sel punca  kanker  dan  lingkungan  sekitar  tumor. Salah satu penanda sel punca kanker adalah cluster  of  differentiation  44  (CD44)  yang merupakan protein transmembran dan bagian dari  molekul  adesi  sel  yang  ikut  berperan pada  komunikasi  antar  sel  serta  interaksi dengan  matriks  ekstraseluler. 7 Berbagai penelitian  menunjukkan  sel  tumor  karsinoma payudara  mengekspresikan  CD44  dan memiliki  kaitan  erat  dengan  kemampuan proliferasi,  self  renewal  dan  metastasis  dari sel tumor tersebut. 1,8,9
Kemampuan sel tumor yang mengekspresikan CD 44 untuk bermetastasis dipengaruhi  oleh  lingkungan  mikro  di  sekitar tumor  antara  lain  sel  stromal,  matriks ekstraseluler, sel penyusun pembuluh darah, sel  imun,  dan  salah  satunya  adalah  molekul kemokin. 10 Kemokin  yang  berperan  pada kemampuan migrasi sel tumor adalah  C-X-C motif chemokine 12 (CXCL12) yang memiliki reseptor  spesifik  yaitu  C-X-C  chemokine receptor  4  (CXCR4)  yang  terekspresi  pada membran  sel  tumor.  Ikatan  antara  CXCR4 dan  CXCL12  akan  mengaktifkan    mitogen activated  protein  kinase  (MAPK)  yang  akan meningkatkan kemampuan migrasi sel tumor dan menginduksi angiogenesis. 5,11
Pada  saat  ini  belum  banyak  penelitian yang  meneliti  mengenai  hubungan  antara ekspresi  CD44  dan  CXCR4  dengan  status metastatik kelenjar getah bening aksila pada karsinoma  payudara  menggunakan  metode imunohistokimia  yang  merupakan  salah  satu metode yang mudah diterapkan.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui  ekspresi  CD44  dan  CXCR4 sebagai  penanda  prognosis  pada  penderita karsinoma  payudara  yang  dikaitkan  dengan kejadian metastasis sel tumor pada  kelenjar getah bening aksila.

## Bahan dan Metode

## Rancangan dan Sampel Penelitian
Rancangan  penelitian  yang  digunakan adalah  analitik  observasional  dengan pendekatan potong lintang. Sampel penelitian terdiri  dari  46  blok  parafin  penderita karsinoma  payudara  yang  telah  dilakukan modified  radical  mastectomy  dengan diagnosis  histopatologi  sebagai  invasive carcinoma  of  no  special  type  pada  Januari hingga  Desember  2017  di  Instalasi  Patologi Anatomi  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya. Sampel dibagi  ke dalam dua kelompok yang terdiri  dari  23  blok  parafin  karsinoma payudara  dengan  metastasis  kelenjar  getah
bening  aksila  dan  23  blok  parafin  karsinoma payudara  tanpa  metastasis  kelenjar  getah bening aksila. Penelitian ini telah mendapatkan  persetujuan  dari  Komite  Etik Penelitian  Kesehatan  RSUD  Dr.  Soetomo
Surabaya (0608/KEPK/IX/2018).
Prosedur Pembuatan Blok Parafin
Jaringan  tumor  payudara  yang  telah difiksasi  dengan  neutral  buffered  formalin (NBF)  10%  kemudian  dipotong  dengan ketebalan 4 mm dan diletakkan dalam kaset. Jaringan kemudian dimasukkan dalam mesin processing  jaringan  yang  secara  berurutan terdiri  dari  larutan  NBF  10%,  alkohol  70%, 80%, 90%, dan 96%, xylene, dan parafin cair. Jaringan  kemudian  dicetak  (embedding) menggunakan  larutan  parafin  cair  pada  blok parafin.

## Prosedur Imunohistokimia
Ekspresi  CD44  dan  CXCR4  pada sampel  diamati  menggunakan  pulasan imunohistokimia. Blok parafin dipotong 4 µm, dilakukan  deparafinisasi,  dan  rehidrasi dengan  alkohol  96%,  90%,  dan  80%. Dihangatkan  dengan  buffer  citrate  pH  6 selama  20  menit  dalam  microwave.  Sampel kemudian  diteteskan  antibodi  primer  yaitu CD44  (sc-7297,  Santa  Cruz  Biotechnology, Inc.) dengan dilusi 1:200 dan antibodi CXCR4 (sc-53534,  Santa  Cruz  Biotechnology,  Inc.) dengan  dilusi  1:200  pada  suhu  4 0 C overnight.  Sampel  selanjutnya  diteteskan antibodi  sekunder  dan  diinkubasi  selama  20 menit,  selanjutnya  diberikan  diaminbenzidine (DAB)  dan  dilakukan  counterstain  dengan meyer hematoksilin.

## Analisis Pewarnaan Imunohistokimia
Ekspresi  CD44  dan  CXCR4  dinilai menggunakan  immunoreactive  score  (IRS) secara  semikuantitatif  yang  merupakan perkalian  dari  persentase  sel  tumor  yang terpulas  (A)  dan  intensitas  pewarnaan  (B). Persentase  dikelompokkan  sebagai  berikut:
skor  0  =  tidak  ada  sel  tumor  yang  terpulas, skor 1 = <10% sel tumor yang terpulas, skor 2 =  10-50%  sel  tumor  yang  terpulas,  skor  3  = 51-80% sel tumor yang terpulas, dan skor 4 = >80%  sel  tumor  yang  terpulas.  Intensitas dibagi menjadi: skor 0 = tidak terwarna, skor 1  =  intensitas  ringan,  skor  2  =  intensitas sedang,  dan  skor  3  =  intensitas  kuat.  IRS (AXB)  dibagi  menjadi  4  kelompok  yaitu negatif  (skor  0-1),  lemah  (skor  2-3),  sedang (skor  4-8),  dan  kuat  (skor  9-12).  Ekspresi CD44  diamati  pada  membran  dan  atau sitoplasma  sel  tumor.  Ekspresi  CXCR4 diamati pada membran, sitoplasma, dan atau inti  sel  tumor.  Pengamatan  ekspresi  CD44 dan  CXCR4  dilakukan  menggunakan mikroskop  cahaya  binokular  pada  seluruh lapang pandang.

## Analisis Statistik
Perbedaan  ekspresi  CD44  dan  CXCR4 pada kedua kelompok dianalisis dengan uji T tidak  berpasangan  atau  uji  Mann  Whitney. Hasil  uji  dikatakan  berbeda  bermakna  bila didapatkan  nilai  p  <  0,05.  Korelasi  antara status metastatik kelenjar getah bening aksila dengan ekspresi CD44 dan CXCR4 dilakukan uji  korelasi  Spearman.  Korelasi  antara ekspresi  CD44  dengan  ekspresi  CXCR4 dilakukan  uji  korelasi  Spearman.  Hasil  uji dikatakan  memiliki  korelasi  yang  signifikan bila didapatkan nilai p < 0,05.

## Hasil

## Ekspresi CD44
Ekspresi  CD44  pada  penelitian  ini terpulas pada membran dan atau sitoplasma sel  tumor  (Gambar  1).  Hasil  penelitian  ini menunjukkan  bahwa  ekspresi  CD44  dengan skor  IRS  kuat  lebih  banyak  terdapat  pada karsinoma  payudara  dengan  metastasis kelenjar  getah  bening  aksila  yaitu  sebesar 78,3%.  Hasil  uji  T  tidak  berpasangan menunjukkan  bahwa  terdapat  perbedaan yang  signifikan  ekspresi  CD44  yang  dinilai
menggunakan  skor  IRS  pada  karsinoma payudara  dengan  dan  tanpa  metastasis kelenjar  getah  bening  aksila  (p  =  0,001) (Tabel 1). Hasil uji korelasi Spearman menunjukkan  hubungan  yang  bermakna antara  status  metastatik  kelenjar  getah bening  aksila  dengan  ekspresi  CD44  (p  =
0,001)  dengan  nilai  koefisien  korelasi  yang positif  sebesar  0,630.  Hasil  tersebut menunjukkan bahwa semakin tinggi ekspresi CD44  maka  sejalan  dengan  peningkatan status  metastasis  kelenjar  getah  bening aksila (Tabel 2).
Ekspresi CXCR4 Ekspresi protein CXCR4 pada penelitian  ini  terpulas  pada  membran, sitoplasma,  dan  atau  inti  sel  tumor.  Pada tumor dengan ekspresi CXCR4 kuat terdapat variasi lokasi ekspresi protein, yaitu terdapat sel  tumor  dengan  ekspresi  CXCR4  pada sitoplasma  dan  inti  dan  terdapat  ekspresi CXCR4  yang  terpulas  hanya  pada sitoplasma (Gambar 2).
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa karsinoma  payudara  dengan  metastasis kelenjar  getah  bening  aksila  memiliki
ekspresi CXCR4 dengan skor IRS kuat yang lebih  banyak  yaitu  sebesar  60,9%.  Hasil  uji beda  Mann  Whitney  menunjukkan  bahwa terdapat  perbedaan  yang  signifikan  antara ekspresi  CXCR4  pada  karsinoma  payudara dengan dan tanpa metastasis kelenjar getah bening aksila (p = 0,005) (Tabel 3).
Terdapat  hubungan  yang  bermakna antara  status  metastatik  kelenjar  getah bening  aksila  dengan  ekspresi  CXCR4  (p  = 0,004) dengan nilai koefisisen korelasi yang positif sebesar 0,421 (Tabel 4).
Hubungan  antara  Espresi  CD44  dengan Ekspresi CXCR4 Hasil uji korelasi Spearman menunjukkan  hubungan  yang  bermakna antara  ekspresi  CD44  dengan  ekspresi CXCR4  (p  =  0,002)  dengan  nilai  koefisien korelasi  yang  positif  sebesar  0,448.  Hasil tersebut menunjukkan bahwa semakin tinggi ekspresi  CD44  maka  sejalan  dengan peningkatan ekspresi CXCR4.
Tabel 1. Ekspresi CD44 pada status metastatik kelenjar getah bening aksila karsinoma payudara.
Ekspresi CD44 Kategori Tanpa Metastasis Dengan Metastasis p Persentase Tidak ada sel yang positif <10% 10-50% 51-80% >80% 0 (0%) 0 (0%) 6 (26,1%) 15 (65,2%) 2 (8,7%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 15 (65,2%) 8 (34,8%) Intensitas Tidak terwarna Intensitas ringan Intensitas sedang Intensitas kuat 0 (0%) 6 (26,1%) 13 (56,5%) 4 (17,4%) 0 (0%) 0 (0%) 5 (21,7%) 18(78,3%) Skor IRS Negatif Lemah Sedang Kuat 0 (0%) 6 (26,1%) 13 (56,5%) 4 (17,4%) 0 (0%) 0 (0%) 5 (21,7%) 18 (78,3%) 0,001
Tabel 2. Hasil uji korelasi Spearman ekspresi CD44 dengan status metastatik kelenjar getah bening aksila.
Ekspresi CD44 Status metastatik kelenjar  getah  bening aksila r p n 0,630
0,001
46
Tabel 3. Ekspresi CXCR4 pada status metastatik kelenjar getah bening aksila karsinoma payudara.
Tabel 4. Hasil uji korelasi Spearman ekspresi CXCR4 dengan status metastatik kelenjar getah bening aksila.
Ekspresi CD44 Kategori Tanpa Metastasis Dengan Metastasis p Persentase Tidak ada sel yang positif <10% 10-50% 51-80% >80% 0 (0%) 0 (0%) 2 (8,7%) 17 (73,9%) 4 (17,4%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (4,3%) 10 (43,5%) 12 (52,2%) Intensitas Tidak terwarna Intensitas ringan Intensitas sedang Intensitas kuat 0 (0%) 7 (30,4%) 9 (39,1%) 7 (32,4%) 0 (0%) 2 (8,7%) 7 (30,4%) 14 (60,9%) Skor IRS Negatif Lemah Sedang Kuat 0 (0%) 6 (26,1%) 13 (56,5%) 4 (17,4%) 0 (0%) 2 (8,7%) 7 (30,4%) 14 (60,9%) 0,005 Ekspresi CXCR4 Status metastatik kelenjar  getah  bening aksila r p n 0,421 0,004 46

## Gambar 1. Ekspresi CD44 dengan pewarnaan imunohistokimia.
Keterangan: CD44 terpulas coklat pada membran dan atau sitoplasma sel tumor.  (A) intensitas ringan, (B) intensitas sedang, (C) intensitas kuat (400x).
Gambar 2. Ekspresi CXCR4 dengan pewarnaan imunohistokimia. Keterangan: CXCR4 terpulas coklat pada membran, sitoplasma, dan atau inti sel tumor (panah merah) , (A) intensitas  ringan,  (B)  intensitas  sedang,  (C)  intensitas  kuat  terpulas  pada  membran  dan sitoplasma,  (D)  intensitas  kuat  terpulas  pada  membran,  sitoplasma,  dan  inti  (panah  kuning ) (400x ).

## Pembahasan
Ekspresi  CD44  dan  Status  Metastatik Kelenjar Getah Bening Aksila Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa ekspresi  CD44  terpulas  lebih  kuat  pada karsinoma  payudara  dengan  metastasis
kelenjar  getah  bening  aksila  dan  terdapat korelasi  yang  positif  yang  menunjukkan bahwa semakin tinggi ekspresi CD44 sejalan dengan  terjadinya  metastasis  kelenjar  getah bening aksila pada karsinoma payudara.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian yang dilakukan oleh Ma dan Jiang
A B C A B C D
(2013)  yang  menunjukkan  korelasi  yang bermakna antara ko-ekspresi CD44 dan Ezrin dengan  status  metastasis  kelenjar  getah bening pada karsinoma payudara. 12
Penelitian  pada  kultur  sel  tumor  payudara menunjukkan bahwa sel tumor dengan CD44 yang positif memiliki kemampuan invasi yang lebih  tinggi.  Kemampuan  invasi  tersebut memiliki hubungan erat dengan metastasis. 13
Penelitian  lain  pada  karsinoma  nasofaring menunjukkan  bahwa  ekspresi  mRNA  CD44 lebih  tinggi  pada  karsinoma  nasofaring dengan  metastasis  kelenjar  getah  bening dibandingkan tanpa metastasis kelenjar getah bening. 14
Protein  CD44  merupakan  protein transmembran  yang  dapat  terekspresi  pada berbagai  kanker  salah  satunya  adalah  sel tumor payudara. CD44 memiliki ligan spesifik berupa asam hyaluronan (HA). Ikatan antara CD44  dengan  HA  akan  memicu  berbagai sinyal intraseluler yang dapat mempengaruhi pertumbuhan,  kemampuan  migrasi,  dan kemampuan  bertahan  dari  sel  tumor.  Ikatan tersebut  akan  mengaktivasi  reseptor  tirosin kinase  (ErbB2  dan  EGFR)  dan  reseptor transforming  growth  factor-  β  (TGF-  β)  dan non  reseptor  kinase  (Src  family)  atau  Ras family  GTPase.  Aktivasi  reseptor-reseptor tersebut  dapat  mengaktivasi beberapa  sinyal intraseluler  antara  lain  MAPK  dan  PI3 kinase/akt. CD44 juga mampu mempengaruhi  faktor  pro  dan    antiapoptosis seperti  inaktivasi  protein  proapoptosis  Bcl-2- associated  death  promoter  (BAD),  Bax, caspase  3,caspase  8,  dan  caspase  9  serta meningkatkan  aktivasi  protein  antiapoptosis seperti  Bcl-2  dan  Bcl-xL.  Beberapa mekanisme  di  atas  dapat  menyebabkan  sel tumor  mampu  berproliferasi,  migrasi,  dan kemoresisten. 15,16
Protein CD44 juga mampu mengaktifkan mekanisme  epithelial-mesenchymal-transition (EMT) yang menyebabkan sel tumor mampu bermetastasis.  Penanda  mekanisme  EMT pada  kanker  adalah  penurunan  ekspresi  E-
cadherin  yang  merupakan  protein  pengikat antar  sel  dan  translokasi  β  catenin. Mekanisme  EMT  tersebut  mengakibatkan peningkatkan  kemampuan  motilitas  dari  sel tumor. Interaksi antara CD44 dengan HA juga dapat  mengakibatkan  degradasi  kolagen yang merupakan komponen matriks ekstraseluler.  CD44  juga  terkait  dengan protein  matrix  metalloprotease  (MMP)  yang merupakan protein yang dapat mendegradasi membran basal sehingga dapat menyebabkan migrasi dari sel tumor. 7,11,16 Peran CD44 pada progesifitas sel tumor dipengaruhi  oleh  lingkungan  mikro  di  sekitar tumor  antara  lain  sel  imun,  fibroblas,  sel endotel vaskular, komponen matriks ekstraseluler, serta berbagai sitokin. Berbagai sitokin  yang  mempengaruhi  kinerja  CD44 antara lain IL-8, G-CSF, yang berperan pada proliferasi  sel  tumor,  angiogenesis,  dan metastasis,  TGF-β  yang  ikut  dalam mekanisme  EMT  yang  berpengaruh  pada invasi  dan  metastasis  sel  tumor,  serta molekul  kemokin  yang  berperan  sebagai kemoatraktan.  Salah  satu  molekul  kemokin yang  mempengaruhi  kinerja  CD44  adalah CXCL12 yang memiliki reseptor spesifik yaitu CXCR4. 10,17,18
Ekspresi  CXCR4  dan  Status  Metastatik Kelenjar Getah Bening Aksila
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa karsinoma  payudara  dengan  metastasis kelenjar getah bening aksila memiliki ekpresi CXCR4 yang lebih kuat dibandingkan dengan karsinoma  payudara  tanpa  metastasis kelenjar  getah  bening  aksila  (p  <  0,05).  Uji korelasi  Spearman  menunjukkan  bahwa terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara ekspresi CXCR4 dengan kejadian metastasis kelenjar getah bening aksila pada karsinoma payudara (p < 0,05).
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan beberapa  penelitian  yang  telah  dilakukan sebelumnya.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh Dayer  et  al.  (2018),  yang  meneliti  ekspresi
CXCR4  menggunakan  metode  quantitative real-time  polymerase  chain  reaction  (Q-RT- PCR)  pada  jaringan  tumor  dari  penderita karsinoma  payudara  invasif,  menunjukkan hasil  bahwa  ekspresi  CXCR4  lebih  tinggi pada karsinoma payudara dengan metastasis kelenjar  getah  bening. 19 Penelitian  lain  yang dilakukan  oleh  Cabioglu  et  al.  (2005),  pada jaringan  kanker  payudara  menggunakan metode imunohistokimia, menunjukkan bahwa  sel  tumor  kanker  payudara  dengan metastasis kelenjar getah bening mengekspresikan CXCR4 lebih kuat dibandingkan tanpa metastasis kelenjar getah bening.  Penelitian  tersebut  juga  meneliti sensitivitas  dan  spesifitas  CXCR4  dalam memprediksi  metastasis  kelenjar  getah bening  yang  didapatkan  hasil  sensitivitas CXCR4 sebesar 11% dan spesifitas sebesar 95%. 20 Reseptor  kemokin  CXCR4  merupakan protein  transmembran  yang  termasuk  dalam kelompok  reseptor  protein  G  berpasangan. CXCR4  dapat  terekpresi  pada  jaringan normal  antara  lain  sel  imun  yaitu  limfosit, netrofil,  makrofag,  dan  sel  endotel  serta membran  sel  tumor,  dan  akan  berikatan dengan  ligan  yang  spesifik  yaitu  CXCL12. Ikatan  antara  CXCR4  dengan  CXCL12  akan mengaktifkan  berbagai  sinyal  transduksi intraseluler  yang  dapat  mempengaruhi kemampuan  invasi  dan  metastasis  dari  sel tumor 2, 21-23 Aktivasi protein CXCR4 akan mengaktifkan berbagai jalur sinyal intraseluler.  CXCR4  yang  teraktivasi  akan terpecah menjadi sub unit α dan sub unit βγ. Sub unit βγ akan memicu aktivasi sinyal jalur phosphoinositide-3  kinase  (PI3K)/AKT  yang akan  memicu  NF-κβ  sehingga  meningkatkan proliferasi sel tumor. Aktivasi CXCR4 melalui sub  unit  βγ  juga  menginduksi  protein  Ras yang  akan  mengaktivasi  RAF.  Selanjutnya mengaktivasi  extracellular  signal-regulated kinase  (ERK  1/2  )  yang  akan  meningkatkan proliferasi dan kemampuan migrasi sel tumor.
Sub unit α akan menginduksi phospholipase- c (PLC) yang akan membuat phosphatydilinositol  4,5-biphosphate  (PIP2) menghasilkan  second  messenger  yaitu diacylglycerol (DAG) dan inositol triphosphate (IP3).  IP3  akan  meningkatkan  pengeluaran kalsium intraseluler dari retikulum endoplasma,  yang  bersama  dengan  DAG akan  mengaktifkan  protein  kinase  C  (PKC). Aktivasi PKC akan meningkatkan kemampuan migrasi sel tumor. 18,24
Protein  CXCR4  dapat  meningkatkan kejadian metastasis sel tumor melalui proses angiogenesis.  Ikatan  antara  CXCR4  dan CXCL12  akan  meningkatkan  aktivasi  sel progenitor  endotelial  untuk  datang  ke lingkungan sekitar sel tumor dan membentuk pembuluh  darah  baru.  CXCR4  dikaitkan dengan  ekspresi  VEGF  dan  platelet  derived growth factor D (PDGF-D) yang dihubungkan dengan  pembentukan  dan  stabilisasi pembuluh  darah  baru  di  sekitar  tumor. Pembentukan pembuluh darah baru di sekitar tumor akan meningkatkan kejadian metastasis  dari  sel  tumor. 21,23,24 CXCR4  juga dapat  mempengaruhi  sistem  imun  di  sekitar sel  tumor.  Protein  CXCR4  akan  menarik  sel dendritik  untuk  datang  di  lingkungan  sekitar tumor.  Sel  dendritik  memiliki  kemampuan untuk mensupresi imunitas antitumor dengan cara inaktivasi dari sel limfosit T sitotoksik. 18 Pengamatan  pada  penelitian  ini didapatkan  ekspresi  CXCR4  terpulas  positif pada membran dan atau sitoplasma dan atau inti  sel  tumor.  Pada  sel  tumor  dengan ekspresi  CXCR4  kuat  terdapat  variasi  lokasi dari ekspresi CXCR4, yaitu terdapat sel tumor dengan  ekspresi  CXCR4  pada  sitoplasma dan  inti  dan  terdapat  ekspresi  CXCR4  yang terpulas hanya pada sitoplasma.
Beberapa penelitian melakukan penelitian  mengenai  lokasi  ekepresi  CXCR4 pada  sel  tumor  dan  dikaitkan  dengan parameter klinikopatologi dan angka
kesembuhan  pada  berbagai  macam  kanker.
Hasil  penelitian  Cabioglu  et  al.  (2005)  dan
Yasuoka et al. (2008),   menunjukkan bahwa ekspresi  CXCR4  pada  sitoplasma  sel  tumor memiliki  hubungan  yang  bermakna  dengan kejadian  metastasis  kelenjar  getah  bening aksila  pada  karsinoma payudara,  sedangkan ekspresi  CXCR4  pada  inti  sel  tumor  tidak memiliki  hubungan  yang  bermakna  dengan kejadian metastasis kelenjar getah bening. 20,25 Penelitian  yang  dilakukan  oleh
Salvucci  et  al  (2006)  pada  jaringan  kanker payudara  menunjukkan  bahwa  sel  tumor dengan  ekspresi  CXCR4  pada  inti  terkait dengan grade yang tinggi, stadium yang lebih lanjut  dan  angka  harapan  hidup  yang  lebih rendah. 26 Penelitian  lain  yang  dilakukan  oleh Speetjens et al (2009) pada penderita kanker kolorektal menunjukkan bahwa tumor dengan ekspresi CXCR4 pada inti memiliki prognosis yang  lebih  buruk  yang  dikaitkan  dengan angka harapan hidup dan stadium tumor. 27 Mekanisme  ekspresi  CXCR4  pada  inti sel  tumor  masih  belum  jelas.  Beberapa peneliti  menyatakan  bahwa  ikatan  antara CXCR4  dengan  CXCL12  dapat  menginduksi terjadinya  translokasi  CXCR4  ke  dalam sitoplasma  dan  inti  sel.  Translokasi  CXCR4 ke  dalam  inti  sel  dapat  mengaktifkan  faktor transkrispsi  yang  terletak  di  inti. 27 Peneliti yang  lain  menyatakan  bahwa  terdapat endosom  yang  memfasilitasi  translokasi CXCR4  melalui  clathrin-coated  pits  dan membutuhkan molekul Hsc73.
28
Hubungan  antara  Ekspresi  CD44  dengan Ekspresi CXCR4
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat  korelasi  antara  ekspresi  CD44 dengan  ekspresi  CXCR4  pada  status metastatik  kelenjar  getah  bening  aksila karsinoma payudara (p < 0,005).
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan beberapa  penelitian  yang  telah  dilakukan sebelumnya.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh Sheridan  et  al.  (2006),  yang  menggunakan kultur sel tumor kanker payudara pada hewan coba,  menunjukkan  bahwa  sel  tumor  yang
mengekspresikan CD44 juga mengekspresikan  CXCR4  yang  terkait dengan  peningkatan  invasi  sel  tumor tersebut,  meskipun  hasilnya  tidak  bermakna secara  statistik. 13 Penelitian  lain  yang dilakukan  oleh  Huang  et  al.  (2010), menunjukkan  bahwa  pemberian  AMD3100 sebagai  antagonis  dari  CXCR4  pada  kultur sel tumor kanker payudara dapat menurunkan  ekspresi  CD44  pada  sel tersebut. 1
Beberapa  penelitian  pada  kanker lainnya  juga  menunjukkan  hubungan  antara CD44  dengan  CXCR4.  Penelitian  yang dilakukan oleh Ma et al. (2012), menunjukkan bahwa  ekspresi  CD44  dan  CXCR4  yang tinggi terkait dengan osteosarkoma yang lebih agresif. 29 Penelitian yang dilakukan oleh Bao et  al.  (2011),  menunjukkan  bahwa  kultur  sel kanker  gaster  yang  telah  dilakukan knockdown CD44 secara signifikan berakibat pada turunnya ekspresi CXCR4. 30 Pada saat ini  belum  banyak  penelitian  terkait  korelasi antara  ekspresi  CD44  dengan  ekspresi CXCR4 menggunakan metode imunohistokimia. Beberapa penelitian menunjukkan
hubungan  antara  CD44  dengan  CXCR4 dengan berbagai mekanisme. Penelitian yang dilakukan oleh Bao et al. (2011) dan Ma et al. (2012),  menunjukkan  bahwa  terdapat  kaitan antara  CD44  dan  CXCR4  yang  diperantai oleh  HER2.  CD44  akan  mengaktivasi  HER2 dan  kemudian  HER2  akan  mengaktivasi CXCR4.  Aktivasi  CXCR4  akan  mengaktifkan berbagai sinyal intraseluler yang berpengaruh pada  pertumbuhan  dan  migrasi  sel  tumor. Interaksi antara HER2 dan CXCR4 juga akan mempengaruhi berbagai faktor apoptosis. 29,30
Penelitian yang dilakukan oleh Fuchs et al.  (2010),  menunjukkan  mekanisme  lain dalam  interaksi  CD44  dan  CXCR4.  Asam hyaluronan  (HA)  yang  merupakan  ligan  dari CD44  akan  mengaktifkan  CXCL12  yang merupakan  ligan  dari  CXCR4.  Ikatan  antara CXCR4  dengan  CXCL12  akan  mengaktifkan
berbagai sinyal intraseluler yang berpengaruh pada  sel  tumor  salah  satunya  adalah fosforilasi  ERK.  CXCL12  dapat  secara langsung  mengaktifkan  sel  endotel  untuk pembentukan  angiogenesis,  namun  ikatan antara CXCR4-CXCL12 dapat mempengaruhi produksi  VEGF  yang  juga  dapat  memicu angiogenesis. 10
Pada penelitian ini menunjukkan bahwa CD44  dan  CXCR4  dapat  digunakan  sebagai penanda  prognosis  yang  terkait  dengan status metastatis sel tumor ke kelenjar getah bening  aksila  pada  penderita  karsinoma payudara,  yang  akan  berguna  bagi  angka harapan  hidup  pasien.  Keterbatasan  dalam penelitian  ini  adalah  tidak  mengamati berbagai faktor klinikopatologi lainnya seperti ukuran  tumor,  derajat  diferensiasi,  status reseptor  hormonal,  dan  berbagai    tipe histopatologi.

## Kesimpulan
Didapatkan  hubungan  yang  bermakna antara  ekspresi  CD44  dan  ekspresi  CXCR4 dengan  kejadian  metastasis  kelenjar  getah bening  aksila  pada  karsinoma  payudara. Ekspresi  CD44  dan  CXCR4  lebih  kuat  pada karsinoma  payudara  dengan  metastasis kelenjar getah bening aksila.

## Saran
Penelitian  lebih  lanjut  yang  mengamati hubungan  antara  CD44  dan  CXCR4  dengan biomarker  lain  seperti  HER2,  MMP,  dan VEGF yang berperan pada proses metastasis serta  penelitian  yang  mengamati  ekspresi CD44  dan  CXCR4  dengan  parameter klinikopatologi lainnya.

## Daftar Pustaka
1.  Huang  M,  Li  Y,  Zhang  H,  Nan  F.  Breast Cancer  Stromal  Fibroblasts  Promote  the Generation of CD44 + CD24 - Cells Through
SDF-1/CXCR4  Interaction.  Journal  of Experimental  and  Clinical  Cancer Research. 2010; 29(1): 1–10.
2. Kishima MO, de Oliveira CEC, Banin-Hirata BK, Losi-Guembarovski R, de Oliveira KB, Amarante MK, et al. Immunohistochemical Expression  of  CXCR4  on  Breast  Cancer and  its  Clinical  Significance.  Analytical Cellular Pathology. 2015; 2015: 1-6.
3.  Pusat  Data  dan  Informasi  Kesehatan  RI. Infodatin.  Kementerian  Kesehatan  RI.
(Online).
2015. http://www.depkes.go.id/resources/downlo ad/pusdatin/infodatin/infodatin-kanker.pdf. Diunduh tanggal 7 April 2018.
4.  Colditz  G,  Chia  KS.  Invasive  vreast carcinoma:  Introduction  and  general features. In: Lakhani SR, Ellis IO, Schnitt SJ,  Tan  PH,  de  Vijver  MJ  (Ed).  WHO
Classification of Tumours of the Breast. 4 th
edition.  Lyon:  International  Agency  for Research on  Cancer  (IARC).  2012.  p.14-
21.
5.  Mukherjee  D,  Zhao  J.  The  Role  of Chemokine  Receptor  CXCR4  in  Breast Cancer  Metastasis.  American  journal  of cancer research. 2013; 3(1):  46–57.
6. Sun Y, Mao X, Fan C, Liu C, Guo A, et al. CXCL12-CXCR4  axis  promotes  the natural  selection  of  breast  cancer  cell metastasis.  Tumor  Biology.  2014;  35(8): 7765–7773. 7.Louderbough JMV, Schroeder JA. Understanding the Dual Nature of CD44 in Breast  Cancer  Progression.  Molecular
Cancer Research. 2011;9(12): 1573-1586.
8.  Basakran  NS.  CD44  as  a  Potential Diagnostic  Tumor  Marker.  Saudi  Medical Journal. 2015; 36(3): 273–279.
9. Li W, Ma H, Zhang J, Zhu L, Whang C,et al.    Unraveling  the  Roles  of  CD44/CD24 and ALDH1 as Cancer Stem Cell Markers in  Tumorigenesis  and  Metastasis. Scientific Reports. 2017; 7(1): 1–15.
10. Fuchs K, Hippe A, Schmaus A, Homey B., Sleeman  JP,  et  al.  Opposing  Effects  of
High-and Low-molecular Weight Hyaluronan  on  CXCL12-induced  CXCR4 Signaling  Depend  on  CD44.  Cell  Death and Disease. 2013 ;4(10): 1-11.
11.  Orian-Rousseau  V.  CD44  Acts  as  a Signaling  Platform  Controlling  Tumor Progression  and  Metastasis.  Frontiers  in Immunology. 2015; 6(APR): 10–13.
12.  Ma  L,  Jiang  T.  Clinical  implications  of Ezrin  and  CD44  co-expression  on  breast cancer.  Oncology  Reports.  2013;  30: 1899-1905.
13.  Sheridan  C,  Kishimoto  H,  Fuchs  RK, Mehrotra  S,  Bhat-Nakshatri  P,  et  al. CD44 + /CD24 - breast  cancer  cells  exhibit enhanced invase properties: An early step necessary  for  metastasis.  Breast  Cancer Research. 2006; 8(5): 1–13. 14.  Sun  DY,  Yu  H,  Qiu  XB,  Li  G,  Zhang  N. Relationships  between  CD44,  hyaluronic acid expression and lymphatic metastasis and  radiosensitivity  of  nasopharyngeal carcinoma.  Biomedical  Research.  2016; 27(2): 286-291.
15. Thapa R, Wilson GD. The Importance of CD44  as  a  Stem  Cell  Biomarker  and Therapeutic Target in Cancer. Stem Cells International. 2016; 2016: 1-15.
16.  Chanmee  T,  Ontong  P,  Kimata  K,  Itano N. Key Roles of Hyaluronan and Its CD44 Receptor in the Stemness and Survival of Cancer Stem Cells. Frontiers in Oncology. 2015; 5(180): 1–11.
17. Vira D, Basak SK, Veena MS, Wang MB, Batra  RK,  et  al.  Cancer  Stem  Cells, microRNAs,  and  Therapeutic  Strategies Including  Natural  Products.  Cancer  and Metastasis Reviews. 2012; 31(3–4): 733– 751.
18. Xu C, Zhao H, Chen H, Yao Q. CXCR4 in Breast  Cancer:  Oncogenic  Role  And Therapeutic  Targeting.  Drug  Design, Development  and  Therapy.  2015;  9: 4953–4964.
19.  Dayer  R,  Babashah  S,  Jamshidi  S,
Sadeghizadeh  M.  Upregulation  of  CXC
Chemokine  Receptor  4-CXC  Chemokine Ligand  12  Axis  in  Invasive  Breast Carcinoma: A Potent Biomarker Predicting Lymph Node Metastasis. J Can Res Ther. 2018;14: 345-350.
20.  Cabioglu  N,  Yazici  MS,  Arun  B,  Broglio
KR,  Hortobagyi  GN,  et  al.  CCR7  and
CXCR4  as  Novel  Biomarkers  Predicting Axillary  Lymph  Node  Metastasis  in  T1 Breast  Cancer.  Clin  Cancer  Res.  2005;
11(16): 5686-5693.
21.  Hiller  D,  Chu  QD.  CXCR4  and  Axillary Lymph  Nodes:  Review  of  Potential Biomarker  for  Breast  Cancer  Metastasis. International  Journal  of  Breast  Cancer. 2011; 2011: 1-6.
22. Fischer T, Nagel F, Jacobs S, Stumm R, Schulz  S.  Reassesment  of  CXCR4 Chemokine  Receptor  Expression  in Human  Normal  and  Neoplastic  Tissue Using  Novel  Rabbit  Monoclonal  Antibody UMB-2. PloS ONE. 2008;  3(12): 1-7. 23. Domanska UM, Kruizinga RC, Nagengast WB, Timmer-Bosscha H, Huls G, et al. A Review  on  CXCR4/CXCL12  Axis  in Oncology:  No  Place  to  Hide.  European Journal of Cancer. 2013; 49(1): 219–230.
24.  Cojoc,  M.,  Peitzsch,  C.,  Trautmann,  F., Polishchuk, L., Telegeev, G.D., Dubrovska,  A.  Emerging  Targets  in Cancer  Management:  Role  of  the
CXCL12/CXCR4  Axis.  Onco  Targets  and Therapy. 2013;6: 1347-1361.
25.  Yasuoka  H,  Tsujimoto  M,  Yoshidome  K,
Nakahara  M,  Kodama  R,  et  al. Cytoplasmic CXCR4 Expression in Breast Cancer:  Induction  by  Nitric  Oxide  and Correlation  with  Lymph  Node  Metastasis and  Poor  Prognosis.  BMC  Cancer.  2008; 8(340):1-10.
26.  Salvucci  O,  Bouchard  A,  Baccarelli  A, Deschenes J, Sauter G, et al. The Role of CXCR4  Receptor  Expression  in  Breast Cancer: A Large Tissue Microarray Study.
Breast  Cancer  Research  and  Treatment. 2006; 97(3): 275–283.
27.  Speetjens  FM,  Liefers  GJ,  Korbee  CJ,
Mesker  WE,  van  de  Velde  CJH,  et  al.
Nuclear Localization of CXCR4 Determines  Prognosis  for  Colorectal Cancer Patients. Cancer Microenvironment. 2009; 2: 1-7. 28. Wang L, Wang Z, Yang B, Yang Q., Wang
L,  et  al.  CXCR4  Nuclear  Localization Follows Bindings of its Ligand SDF-1 and Occurs  in  Metastatic  but  Not  Primary Renal Cell Carcinoma. Oncology Reports.
2009; 22: 1333-1339.
29. Ma Q, Zhou Y, Ma B, Chen X, Wen Y, et al.  The  Clinical  Value  of  CXCR4,  HER2 and  CD44  in  Human  Osteosarcoma:  A Pilot Study. Oncology Letters. 2012; 3(4):
797–801.
30. Bao W, Fu H-J, Xie Q-S, Wang L, Zhang R, et al. HER2 Interacts with CD44 to Up- regulate  CXCR4  via  Epigenetic  Silencing of microRNA-139 in Gastric Cancer Cells.
Gastroenterology. 2011; 141: 2076-2087.