How to cite: Ariza, N. R., Siti Rahayu, & Willmart, A. C. (2023) Mid Upper Arm Circumference (MUAC) Accuracy in Detecting Acute Malnutrition in Children under 5 Years: A Literature Review: Akurasi Mid Upper Arm Circumference (MUAC) dalam Mendeteksi Malnutrisi Akut pada Anak di bawah 5 Tahun: A Literature Review. Amerta Nutrition, 7(2SP), 328 – 335.
Ariza dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 2SP (Desember 2023). 328-335

## ccccccccccc

## PENDAHULUAN
Malnutrisi  akut  adalah  bentuk  kekurangan  gizi yang  disebabkan  oleh  penurunan  konsumsi  makan, penyakit  yang  mengakibatkan  penurunan  berat  badan atau edema secara tiba-tiba. Anak dengan malnutrisi akut memiliki berat badan yang rendah dibandingkan dengan tinggi  badannya 1 .  Malnutrisi  akut  atau  wasting berkontribusi  atas  >50%  kematian  pada  anak  usia dibawah 5 tahun 2 .
United  Nation  International  Children  Emergency Fund (UNICEF)  2020  memperkirakan  45,4  juta  anak  di bawah  lima  tahun  secara  global  mengalami  kekurangan gizi  akut  ( wasting ).  Sebagian  besar  anak  ditemukan  di wilayah konflik kemanusiaan, miskin dan memiliki layanan
kesehatan gizi terbatas. Persentase balita kekurangan gizi akut  paling  tinggi  di  dunia  terdapat  pada  kawasan  Asia Selatan, yaitu 14,7%. Sedangkan di Indonesia sekitar 6,2 juta (10,2%) anak balita dinyatakan mengalami malnutrisi akut,  jumlah  ini  ialah  ketiga  tertinggi  di  Kawasan  Asia Pasifik 3 .
Malnutrisi  akut  dapat  dibagi  menjadi  malnutrisi akut berat yang didefinisikan sebagai z-score berat badan terhadap  tinggi  badan  <-3  atau  MUAC  <11,5  cm  dan malnutrisi  akut  sedang  dengan z-score antara  -2  dan  -3 atau MUAC antara 11,5 dan 12,5 cm 4 . Deteksi awal, cepat dan akurat terhadap kasus malnutrisi akut sangat penting untuk  mencegah  kematian  pada  anak  usia  dibawah  5 tahun 5 . Deteksi awal kasus malnutrisi akut sebagian besar

## Akurasi Mid Upper Arm Circumference (MUAC) dalam Mendeteksi Malnutrisi Akut pada Anak di bawah 5 Tahun: A Literature Review
Mid Upper Arm Circumference (MUAC) Accuracy in Detecting Acute Malnutrition in Children under 5 Years: A Literature Review
Nahya Rahmatul Ariza 1 *, Siti Rahayu Nadhiroh 1 , Auresa Caesarputriaulya Willmart 2
1 Departemen Gizi, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia
2 Rumah Inovasi Natura, Surabaya, Indonesia
LITERATURE REVIEW Versi Bahasa
OPEN ACCESS
INFO ARTIKEL
Received: 31-08-2023
Accepted: 13-12-2023 Published online: 31-12-2023
*Koresponden: Nahya Rahmatul Ariza nahyarahmatula@gmail.com

## DOI:
10.20473/amnt.v7i2SP.2023.32 8-335
Tersedia secara online: https://e- journal.unair.ac.id/AMNT
Kata Kunci: Antropometri, Cut-off, Malnutrisi akut, Sensitivitas, Spesifisitas

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Deteksi  awal  kasus  malnutrisi  akut  secara  akurat,  penting  untuk mencegah  kematian.  Penggunaan Mid  Upper  Arm  Circumference (MUAC)  dapat menjadi alternatif, namun keakuratannya masih terus digali sebab ditemukan banyak perbedaan hasil penelitian.
Tujuan: Penulisan literature  review ini  bertujuan  untuk  mengidentifikasi  akurasi (sensitivitas dan spesifisitas) serta cut-off optimal MUAC dalam mendeteksi malnutrisi akut pada anak di bawah 5 tahun.
Metode: Pencarian artikel menggunakan dua pangkalan data  elektronik yaitu Google Scholar  dan  Pubmed  dengan  kata  kunci  “MUAC”  “ children ”  “ acute  malnutrition ”. Penyeleksian  dilakukan  berbasis  pertanyaan  “Bagaimana  sensitivitas  dan  spesifisitas MUAC dalam mendeteksi malnutrisi akut pada anak dibawah 5 tahun” dengan kriteria inklusi  yaitu  artikel  10  tahun  terakhir  (2013-2023),  dapat  diakses  penuh  serta  tidak berbayar,  lalu  mengecualikan  artikel  tidak  Bahasa  Inggris  dan  jenis review  article . Berdasarkan hasil pencarian didapatkan 6 artikel yang layak untuk dilakukan tinjauan lebih lanjut
Ulasan: Nilai  sensitivitas  indikator  MUAC  yang  telah  ditetapkan  oleh  organisasi kesehatan  dunia  untuk  mendeteksi  malnutrisi  akut  lebih  kecil  dibanding  nilai spesifisitasnya.  Sensitivitas  MUAC  terendah  dalam  mendeteksi  malnutrisi  akut  berat (<11,5cm)  maupun  sedang (11,5-12,5  cm)  ialah  di  Nepal,  yaitu  masing-masing  13,6% dan  21%.  Berdasarkan  hasil  analisis  menggunakan ROC  curve pada  masing-masing artikel,  ditemukan cut-off optimal  MUAC  yang  bervariasi  dalam  mendeteksi  kasus malnutrisi akut.
Kesimpulan: Akurasi cut-off MUAC yang direkomendasikan oleh organisasi kesehatan dunia  belum  optimal  untuk  mengidentifikasi  malnutrisi  akut  pada  anak  dibawah  5 tahun.  Oleh  karena  itu,  diperlukan  studi  lebih  lanjut  pada  setiap  negara  untuk menetapkan cut-off optimal  di  wilayahnya  sesuai  kelompok  umur  maupun  klasifikasi masalah.
How to cite: Ariza, N. R., Siti Rahayu, & Willmart, A. C. (2023) Mid Upper Arm Circumference (MUAC) Accuracy in Detecting Acute Malnutrition in Children under 5 Years: A Literature Review: Akurasi Mid Upper Arm Circumference (MUAC) dalam Mendeteksi Malnutrisi Akut pada Anak di bawah 5 Tahun: A Literature Review. Amerta Nutrition, 7(2SP), 328 – 335.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Ariza dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 2SP (Desember 2023). 328-335
dilakukan  dengan  pengukuran  antropometri,  sebab menggunakan tindakan non invasif serta lebih ekonomis untuk mengetahui status gizi individu maupun populasi 6 . Mid Upper Arm Circumference (MUAC) dan z-score berat badan  menurut  tinggi  badan  merupakan  indikator penetapan malnutrisi akut yang direkomendasikan 7 . Standar  emas  untuk  mengidentifikasi  malnutrisi akut  adalah z-score berat  badan  terhadap  tinggi  badan. Namun  pengukuran  berat  dan  tinggi  badan  serta memplotnya  pada  grafik  pertumbuhan  memakan  waktu yang  lama  dan  menyulitkan  jika  pemeriksaan  dilakukan pada  tingkat  masyarakat 8 .  Oleh  karena  itu,  penggunaan MUAC dengan pita bewarna sederhana menjadi alternatif deteksi awal untuk diagnosa kasus malnutrisi akut. MUAC dapat  diakses  secara  lebih  luas  pada  lingkungan  rumah tangga  dan  komunitas,  sehingga  dapat  meningkatkan cakupan  diagnosis  serta  pengobatan  kasus  malnutrisi akut 9 .
Akurasi  dari  suatu  tes  diagnostik  menggunakan indikator  pengukuran  seperti  MUAC,  penting  untuk diidentifikasi  agar  tidak  terdapat  bias  dalam  sistem pengukurannya. Suatu pengukuran lebih akurat dibanding yang  lain  jika  nilai  pengukuran  tersebut  memiliki kesalahan  yang  relatif  lebih  kecil 10 .  Keakuratan  tes diagnostik  dapat  diketahui  melalui  dua  ukuran  yaitu sensitifitas  dan  spesifisitas.  Tes  diagnostik  yang  ideal mampu  mengidentifikasi  semua  orang  yang  diuji  benar dengan  atau  tanpa  penyakit 11 .  Indikator  MUAC  dengan cut-off yang  telah  ditetapkan,  pada  beberapa  studi ditemukan  nilai  akurasi  yang  berbeda 12,13,14,15 ,  yang
digambarkan  melalui  persentase  sensitivitas  dan spesifisitas 16 .  Selain  itu  perbedaan  juga  bervariasi berdasarkan usia, jenis kelamin dan lokasi geografis 17 . Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengidentifikasi akurasi Mid  Upper  Arm  Circumference (MUAC)  dalam mendeteksi malnutrisi akut  pada anak di bawah usia lima tahun  yang  ditinjau  dari  berbagai  literatur.  Penentuan akurasi/ketepatan/validitas MUAC untuk mengidentifikasi malnutrisi  akut  dilihat  berdasarkan  sensitivitas  dan spesifisitas  dimana z-score berat  badan  menurut  tinggi badan  digunakan  sebagai  standar  emas.  Dengan mengidentifikasi  akurasi  pengukuran  MUAC,  didapatkan cut-off optimal  MUAC  untuk  mendeteksi  malnutrisi akut pada anak dibawah usia 5 tahun.

## METODE

## Desain Penelitian dan Strategi Pencarian Artikel
Artikel  ini  merupakan  tinjauan  literatur  yang bertujuan untuk mengidentifikasi akurasi Mid Upper Arm Circumference (MUAC) dalam mendeteksi malnutrisi akut pada anak usia di bawah lima tahun. Strategi pencarian artikel  menggunakan  metode  PRISMA  ( Preferred Reporting  Items  for  Systematic  Review  and  Meta- Analysis )  pada  dua  pangkalan  data  elektronik  yaitu Google Scholar dan Pubmed. Kata kunci yang digunakan ialah  “MUAC”  “ children ”  “ acute  malnutrition ”  dengan hasil pencarian 427 artikel pada Google Scholar dan 224 artikel  pada  Pubmed.  Diagram  alur  pencarian  artikel menggunakan PRISMA dapat dilihat pada gambar 1.
Id en tif ic a tio n Sc ree n in g
Elig ib ilit y In clu d ed
Artikel teridentifikasi dua database elektronik (Pubmed: 224 artikel; Google scholar: 427 artikel) Artikel yang tidak diikutsertakan sebelum screening : tidak dapat diakses full text, tidak dalam periode 10 tahun terakhir (2013-2023)
(n = 93 artikel)
n=558 (artikel teridentifikasi) Artikel duplikasi (n=7 artikel) n=551 (artikel di screening ) Screening artikel jenis review artikel tidak berbahasa Inggris (n=35 artikel) n=516 (artikel dilakukan studi kelayakan) Studi kelayakan berbasis pertanyaan
“ Bagaimana sensitivitas dan
spesifisitas MUAC dalam mendeteksi malnutrisi akut pada anak di bawah 5 tahun?” (n=474 artikel)
n=42 (artikel yang layak)
n=6 (artikel yang masuk dalam tinjauan literatur)
Artikel tidak menila validasi dan tidak mengeluarkan cut- off optimal (n=36 artikel)
How to cite: Ariza, N. R., Siti Rahayu, & Willmart, A. C. (2023) Mid Upper Arm Circumference (MUAC) Accuracy in Detecting Acute Malnutrition in Children under 5 Years: A Literature Review: Akurasi Mid Upper Arm Circumference (MUAC) dalam Mendeteksi Malnutrisi Akut pada Anak di bawah 5 Tahun: A Literature Review. Amerta Nutrition, 7(2SP), 328 – 335.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Ariza dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 2SP (Desember 2023). 328-335
Seleksi Artikel
Kriteria inklusi yang ditetapkan dalam penyeleksian  artikel  ialah  penelitian  10  tahun  terakhir (2013-2023)  dan  artikel  yang  dapat  diakses  dengan penuh  serta  tidak  berbayar.  Studi  ini  menghapuskan artikel  yang  duplikasi  dari  dua  pangkalan  data,  yaitu sebanyak  6  artikel.  Kriteria  ekslusi  pada  studi  ini  dalam proses  penyeleksian  atau screening artikel  yaitu penelitian  yang  tidak  berbahasa  Inggris  serta  jenis penelitian review atau tinjauan.

## Ekstraksi dan Penyajian Data
Pada  studi  ini author pertama  bertugas  secara mandiri menyaring artikel yang layak untuk dimasukkan pada  tinjauan  literatur.  Seleksi  kelayakan  dilakukan dengan  menyaring  judul/abstak  lalu  diikuti  dengan  isi artikel.  Penyaringan  dilakukan  berbasis  pertanyaan “bagaimana  sensitiv itas  dan  spesifisitas  MUAC  dalam mendeteksi malnutrisi akut pada anak dibawah 5 tahun”. Lalu,  seleksi  kelayakan  juga  dilakukan  dengan mengecualikan  artikel  yang  tidak  mengeluarkan cut-off optimal MUAC dalam penelitiannnya. Artikel yang telah melewati tahap ekstraksi data dengan seleksi kelayakan, disajikan  pada  sebuah  tabel.  Karakteristik  artikel  yang meliputi penulis, tahun, tujuan, desain studi, sampel dan temuan dapat dilihat pada tabel 1.

## DISKUSI
Berdasarkan  hasil  analisis,  seluruh  artikel  yang ditinjau  pada  studi  ini  (100%)  menggunakan  desain penelitian cross-sectional yang  bersumber  data  primer n=4 (66,7%) dan data sekunder n=2 (33,3%). Negara lokus penelitian  sebagian  besar  pada  kawasan  Asia  Selatan dengan  total  5  artikel  (75%)  yaitu  India,  Pakistan, Bangladesh  dan  Nepal.  Satu  artikel  (12,5%)  ditemukan pada  negara  Vietnam  yang  termasuk  kawasan  Asia Tenggara.
Pada  studi  ini  ditemukan  sebagian  besar  nilai sensitivitas indikator MUAC dalam mendeteksi malnutrisi akut lebih kecil dibanding nilai spesifisitasnya. Sensitivitas MUAC terendah dalam mendeteksi malnutrisi akut berat (<11,5 cm) maupun sedang (11,5-12,5 cm) ialah di Nepal, yaitu  masing-masing  13,6%  dan  21%.  Hal  ini  sejalan dengan hasil studi meta-analysis , ditemukan sensitifitas MUAC lebih rendah dibanding spesifisitasnya dan nilainya bervariasi pada setiap lokasi geografis 16 . Nilai sensitivitas menggambarkan proporsi orang sakit  yang  telah  diidentifikasi  mengalami  kondisi tersebut,  sedangkan  spesifisitas  ialah  sebaliknya  yaitu menggambarkan  proporsi  orang  sehat 18 .  Pada  studi  ini, nilai sensitivitas yang rendah menggambarkan indikator
MUAC  dengan cut-off yang  telah  ditetapkan  untuk mendeteksi malnutrisi akut gagal mengidentifikasi kasus tersebut,  sebab  persentase  sensitivitas  yang  rendah menunjukan  banyaknya  kasus  negatif  palsu  yaitu  balita yang  teridentifikasi  malnutrisi  akut  oleh z-score BB/TB (berat  badan  menurut  tinggi  badan)  tetapi  tidak teridentifikasi  masalah  yang  sama  menggunakan indikator MUAC. Ketidakakuratan tes diagnostik tersebut dapat  disebabkan  oleh  alat  ukur  yang  tidak  terstandar, sehingga  menghasilkan  pengukuran  yang  berbeda  pada setiap wilayah 19 . Analisis sekunder menunjukkan bahwa menggunakan  batas  WHO  saat  ini  yaitu  115  mm  untuk skrining  penyakit  malnutrisi  akut  berat,  23  anak  yang telah  dinyatakan  malnutrisi  akut  berat  berdasarkan  z- skor BB/TB akan terlewatkan 20 . Jika cut-off MUAC <11,5 cm  dan  11,5 – 12,5  cm  tetap  digunakan  dalam mendeteksi  malnutrisi  akut  pada  balita,  mengakibatkan tidak  terdeteksinya  kasus  tersebut  lebih  awal,  sehingga dampak  di  kemudian  hari  ditemukan  banyak  balita dengan  komplikasi  malnutrisi  akut  karena  tidak mendapatkan perawatan yang optimal 21 . Sebagian besar balita  dengan  malnutrsi  akut  sedang  dapat  dirawat  di rumah  dengan  intervensi  gizi  khusus  seperti  konseling orang  tua  dan  memastikan  ketahanan  pangan  rumah tangga.  Namun,  untuk  kasus  malnutrisi  akut  berat perawatan  optimal  oleh  tenaga  kesehatan  lebih dianjurkan  agar  terhindar  dari  komplikasi  yang  lebih parah yang menyebabkan kematian 22 .
Hal  ini  sejalan  dengan  hasil meta-analysis yang menyatakan  bahwa  indikator  BB/TB  tidak  dapat diabaikan dalam mendeteksi kasus malnutrisi akut berat. Kelalaian dalam mendeteksi kasus tersebut mengakibatkan penderita tidak mendapatkan pengobatan dan perawatan optimal, sehingga kombinasi MUAC  dan  BB/TB  lebih  baik  untuk  dilakukan 23 .  Kedua indikator ini dianggap independen satu sama lain, MUAC digunakan pada penyaringan di tingkat komunitas, diikuti dengan  MUAC  dan  BB/TB  yang  diukur  di  unit  layanan kesehatan primer 20 . Berbeda  dengan  hasil  studi  sebelumnya,  dalam sebuah tinjauan sistematis ditemukan pengukuran MUAC dianggap  lebih  baik  untuk  mengidentifikasi  risiko kematian  pada  balita  gizi  buruk  dibanding  BB/TB 24 . Sedangkan studi lainnya mengevaluasi metode alternatif untuk  mendiagnosa  kasus  malnutrisi  akut  berat  pada anak usia 6-59 bulan yaitu kombinasi pengukuran Upper Arm  Length (UAL)  dan Mid  Upper  Arm  Circumference (MUAC), hasilnya ditemukan sensitivitas indikator MUAC- UAL  (39,43%)  lebih  tinggi  dibanding  indikator  MUAC (17,98%) 25 .
Copyright ©2023 Faculty of Public Health Universitas Airlangga Open access under a CC BY – SA license | Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
How to cite: Ariza, N. R., Siti Rahayu, & Willmart, A. C. (2023) Mid Upper Arm Circumference (MUAC) Accuracy in Detecting Acute Malnutrition in Children under 5 Years: A Literature Review: Akurasi Mid Upper Arm Circumference (MUAC) dalam Mendeteksi Malnutrisi Akut pada Anak di bawah 5 Tahun: A Literature Review. Amerta Nutrition, 7(2SP), 328 – 335.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Ariza dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 2SP (Desember 2023). 328-335
Tabel 1. Ringkasan studi Penulis, Tahun Negara Tujuan Penelitian Desain Penelitian Karakteristik Sampel Temuan Lamsal et al ., (2021) 12 Nepal Membandingkan cut-off z-score BB/TB dan MUAC untuk mengidentifikasi  malnutrisi  akut pada anak usia 6-59 bulan. Cross- sectional , data sekunder 3.169 anak berusia 6-59 bulan Sensitivitas  malnutrisi  akut  berat  (MUAC  <  115  mm)  13,6%  dengan  spesifisitas 99,7%. Sedangakan sensitivitas malnutrisi akut sedang (MUAC ≥ 115 hingga <125 mm) yaitu 21% dengan spesifisitas 91,2%. Area Under Curve (AUC) sebesar 0,53 untuk cut-off MUAC dalam mengidentifikasi malnutrisi akut berat dan 0,56 untuk malnutrisi akut sedang. Cut-off MUAC yang optimal untuk malnutrisi akut berat dan sedang masing-masing 125 mm dan 132 mm Sougaijam et al ., (2019) 26 India Meninjau cut-off MUAC  yang digunakan  untuk  mengidentifikasi malnutrisi akut berat. Cross- sectional , data primer 2.650 anak berusia 6-59 bulan Sensitivitas dan spesifisitas MUAC < 11,5 cm masing-masing sebesar 23,5% dan 99,7%. Cut-off optimal  untuk  mengidentifikasi  malnutrisi  akut  berat  <13  cm dengan sensitivitas 74,5% dan spesifisitas 92,7% dengan AUC 0,88.
Thi Hai et al ., (2020) 27 Vietnam Penentuan cut-off MUAC  yang optimal untuk meningkatkan akurasi  indikator  MUAC  dalam skrining SAM anak usia 6-59 bulan. Cross- sectional , data sekunder 4.764 anak berusia 6-59 bulan tanpa komplikasi medis Cut-off MUAC  yang  optimal  adalah  13,5  cm  dengan  sensitivitas  65%  dan spesifisitas  72%  serta  AUC  0,72  digunakan  untuk  mengidentifikasi  status malnutrisi akut berat pada anak-anak dibawah 5 tahun.
Zehra et al ., (2021) 14 Pakistan Menilai  frekuensi  malnutrisi  akut berat  dan  menentukan  validitas MUAC  dibanding  dengan z-score BB/TB Cross- sectional , data primer 540 bayi berusia ≤ 6 bulan Malnutrisi akut berat ditemukan pada 13,6% bayi. Batas MUAC ≤ 11,5 cm dengan sensitivitas  59,5%  dan  spesifisitas  71,4%  dengan Area  Under  Curve (AUC)  0,70 untuk  mengidentifikasi  malnutrisi  akut  berat  pada  bayi  di  negara  berkembang berpenghasilan rendah seperti Pakistan. Chand & Shah (2015) 28 India Mengetahui cut-off lingkar  lengan tengah atas yang paling cocok untuk diagnosis malnutrisi akut berat pada bayi berusia antara 1 dan 6 bulan Cross- sectional , data primer 302 bayi berusia 1- 6 bulan Batas MUAC ≤11,0 cm menghasilkan indeks Youden tertinggi sebesar 0,63 dan mempunyai sensitivitas tinggi (82,5%) dan spesifisitas (80,3%). Khan et al., (2022) 29 Bangladesh  Mengevaluasi akurasi MUAC dalam mendeteksi acute  malnutrition dibandingkan dengan z-score BB/TB pada anak usia 6-59 bulan Cross- sectional , data primer 239 anak berusia 6-59 bulan Sensitivitas MUAC dengan cut-off yang direkomendasikan WHO < 125 mm yaitu 61% dan spesifisitas 85,4%. Cut-off MUAC yang terbaik untuk mendeteksi lebih banyak  malnutrisi  akut  sedang  adalah  <128mm  dengan  sensitifitas  75,6%  dan spesifisitas 74,4% serta Area Under Curve 0,816.
How to cite: Ariza, N. R., Siti Rahayu, & Willmart, A. C. (2023) Mid Upper Arm Circumference (MUAC) Accuracy in Detecting Acute Malnutrition in Children under 5 Years: A Literature Review: Akurasi Mid Upper Arm Circumference (MUAC) dalam Mendeteksi Malnutrisi Akut pada Anak di bawah 5 Tahun: A Literature Review. Amerta Nutrition, 7(2SP), 328 – 335.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Ariza dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 2SP (Desember 2023). 328-335
Cut-off  Optimal  dalam  Mendeteksi  Malnutrisi  Akut Berat
Berdasarkan  hasil  analisis,  ditemukan  5  artikel yang membahas terkait akurasi MUAC dalam mendeteksi kasus malnutrisi akut berat pada balita. Pada studi cross- sectional di Nepal yang melibatkan 3.169 anak usia 6-59 bulan,  ditemukan  sensitivitas  malnutrisi  akut  berat dengan  batas  MUAC  <  115  mm  adalah  13,6%  dengan spesifisitas 99,7%. Cut-off optimal yang ditemukan untuk mendeteksi  malnutrisi  akut  berat  di  Nepal  yaitu  <  125 mm dengan Area Under Curve (AUC) 0,53 12 . Hal ini sejalan dengan studi yang dilakukan di India, dimana spesifisitas MUAC  adalah  99,7%  dengan  sensitivitas  23,5%,  namun ditemukan cut-off optimal  untuk  mendeteksi  malnutrisi akut  berat  di  India  yaitu  <  130  mm 26 .  Sedangkan  di
Vietnam,  dari  4764  anak  berusia  6-59  bulan  tanpa komplikasi medis ditemukan cut-off MUAC yang optimal adalah < 135 mm dengan sensitivitas 65% dan spesifisitas 72% serta AUC 0,72 27 .
Selain  kelompok  usia  6-59  bulan,  pada  studi  ini juga ditemukan 2 artikel yang mengidentifikasi malnutrisi akut  berat pada anak  usia  1-6  bulan,  ditemukan cut-off MUAC  ≤  11,5  cm  optimal  untuk  mengidentifikasi  kasus tersebut  di  Pakistan  dengan  sensitivitas  59,5%  dan spesifisitas 71,4% AUC 0,70 14 . Namun, di India ditemukan cut-off MUAC optimal untuk mengidentifikasi malnutrisi akut  berat  pada  kelompok  yang  sama  ialah  ≤  11,0  cm dengan  sensitivitas  82,5%  dan  spesifisitas  80,3%  AUC 0,63 28 . Seluruh hasil penelitian tersebut dirangkum pada tabel 2.
Tabel 2. Rangkuman hasil penelitian cut-off optimal MUAC dalam mendeteksi malnutrisi akut berat
Studi  yang  sama  dilakukan  di  Bangladesh menggunakan data sekunder dengan total sampel 27.767 anak,  ditemukan  batas  MUAC  optimal  untuk  malnutrisi akut berat pada usia 6-24 bulan adalah 120 mm dengan sensitivitas 72,9% dan spesifisitas 84,7%. Pada usia 25-36 bulan  batas  optimal  ialah  125  mm  dengan  sensitivitas 55% dan spesifisitas 92,8%. Sedangkan untuk usia 37-60 bulan cut-off MUAC optimal untuk malnutrisi akut berat ialah 135 mm dengan sensitivitas 71,4% dan spesifisitas 84,6% 30 .  Sensitivitas  MUAC  <11,5  cm  paling  tinggi  pada kelompok  usia  12-24  bulan  dan  menurun  pada  24-48 bulan  sementara  spesifisitas  tertinggi  pada  usia  6-12 bulan 31 .  Nilai cut-off yang  optimal  meningkat  seiring bertambahnya  usia,  anak  laki-laki  memiliki cut-off lebih tinggi di banding anak perempuan kecuali pada rentang usia 8-11 tahun, sensitivitas MUAC untuk mengidentifikasi  malnutrisi  akut  meningkat  ketika dipisahkan menjadi kelompok usia lebih kecil 4 .
Dua  faktor  yang  berkaitan  dengan  kejadian malnutrisi adalah ASI eksklusif dan status pendidikan ibu, Ibu dengan butu huruf ditemukan banyak kejadian SAM (53,3%) 15 .  Berdasarkan  klasifikasi  masalah  malnutrisi akut,  ditemukan  spesifisitas  MUAC  lebih  besar  dalam mengidentifikasi  malnutrisi  akut  sedang  (12,5  cm)  yaitu 79%,  dibanding  malnutrisi  akut  berat  (11,5  cm)  yaitu 57% 32 .  Di  Etiopia,  penerapan  program  skrining  khusus MUAC  untuk  identifikasi  malnutrisi  akut  berat  dengan batas aktual 115 mm akan menjadi tidak etis karena akan menyebabkan banyak anak-anak yang tidak terdiagnosis dan  tidak  diobati, cut-off sekitar  125  mm  untuk menyaring  malnutrisi  akut  berat  bisa  menjadi  yang optimal 8 .
Angka  kematian  akibat  malnutrisi  akut  berat dapat diturunkan dengan cara menyaring anak-anak yang
kekurangan  gizi  yang  paling  rentan  terhadap  kematian. Pada  sebuah  studi  retrospektif  yang  dilakukan  di Kamerun  bertujuan  membandingkan  z-skor  BB/TB  dan lingkar  lengan  tengah  atas  (MUAC)  sebagai  prediktor kematian  pada anak-anak  dengan  malnutrisi  akut  berat ditemukan  MUAC  memprediksi  kematian  dengan  lebih baik (sensitivitas: 95,5%, spesifisitas: 25,0%), dibandingkan  BB/TB  (sensitivitas:  86,4%,  spesifisitas: 21,4%) 2 .  MUAC  merupakan  prediktor  mortalitas  yang jauh lebih baik dibandingkan dengan BB/TB, MUAC < 11,5 cm  memiliki trade-off sensitivitas  dan  spesifisitas  untuk memprediksi  kematian  rawat  inap.  Kombinasi  z-skor BB/TB <−3 dan/atau MUAC < 11,5 cm tidak meningkatkan nilai  prediksi  secara  signifikan  dibandingkan  MUAC/z  - skor  BB/TB  dinilai  secara  individual 33 . Namun,  sebuah studi meta-analisis menunjukkan bahwa risiko kematian pada  anak-anak  malnutrisi  akut  berat  yang  didiagnosa dengan  MUAC  <115  mm  saja  dan  mereka  yang didiagnosa  oleh  z-skor BB/TB −3 saja  tidak  menunjukan perbedaan,  sehingga  studi  ini  tidak  mendukung pengabaian  z-skor  BB/TB  sebagai  kriteria  diagnostik independen yang penting untuk diagnosis malnutrisi akut berat.  Kegagalan  untuk  mengidentifikasi  anak-anak dengan  kasus  tersebut  akan  berakibat  buruk  tidak menerima pengobatan dan berisiko kematian 34 .
Cut-off Optimal  dalam  Mendeteksi  Malnutrisi  Akut Sedang
Malnutrisi  akut  sedang  didefinisikan  dengan pengukuran MUAC > 115 mm dan < 125 mm. Pada studi ini  ditemukan  2  artikel  yang  mengidentifikasi  akurasi MUAC  dalam  mendeteksi  kasus  malnutrisi akut  sedang.
Studi  yang  dilakukan  di  Bangladesh,  berdasarkan  hasil analisis didapatkan Area Under Curve (AUC) MUAC untuk
Penulis/Tahun/Negara Kelompok Usia Cut-off Optimal Sensitivitas/Spesifisitas Area Under Curve Lamsal et al., (2021), Nepal 6-59 bulan < 125 mm - 0,53 Sougaijam et al., (2019), India 6-59 bulan < 130 mm 74,5%/92,7% 0,88 Thi Hai et al., (2020), Vietnam 6-59 bulan < 135 mm 65%/72% 0,72 Zehra et al., (2021), Pakistan 1-6 bulan ≤ 115 mm 59,5%/71,4% 0,70 Chand & Shah (2015), India 1-6 bulan ≤ 110 mm 82,5%/80,3% 0,63
How to cite: Ariza, N. R., Siti Rahayu, & Willmart, A. C. (2023) Mid Upper Arm Circumference (MUAC) Accuracy in Detecting Acute Malnutrition in Children under 5 Years: A Literature Review: Akurasi Mid Upper Arm Circumference (MUAC) dalam Mendeteksi Malnutrisi Akut pada Anak di bawah 5 Tahun: A Literature Review. Amerta Nutrition, 7(2SP), 328 – 335.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Ariza dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 2SP (Desember 2023). 328-335
mengidentifikasi  malnutrisi  akut  sedang  yaitu  0,816, dengan  sensitivitas  61%  dan  spesifisitas  85,4%. Cut-off MUAC yang terbaik untuk mendeteksi lebih banyak kasus tersebut adalah < 128 mm dengan sensitifitas 75,6% dan spesifisitas  74,4% 29 .  Sedangkan  di  Nepal,  sensitivitas
malnutrisi akut sedang dengan cut-off >115 mm hingga < 125 mm adalah 21%. Nilai ambang batas optimal untuk mengidentifikasi  kasus  yang  sama  adalah  <  132mm 12 .
Hasil penelitian terkait cut-off optimal dalam mendeteksi malnutrisi akut sedang dirangkum pada tabel 3.
Tabel 3. Rangkuman Hasil penelitian cut-off optimal MUAC dalam mendeteksi malnutrisi akut sedang
Studi  di  Ethiopia  dilakukan  dengan  melibatkan 915  anak  balita  untuk  menentukan  performa  MUAC dalam  mendiagnosa  malnutrisi  akut  sedang  pada  3 wilayah  yang  berbeda,  hasilnya  ditemukan  sensivitas MUAC <125 mm adalah 20,6% 35 . Analisis ROC nilai cut-off MUAC yang optimal untuk mendiagnosa malnutrisi akut sedang  pada  dua  daerah  Gambella  dan  Amhara  adalah 138,5  mm  dengan  sensitivitas  masing-masing  99%  dan 100%.  Namun  untuk  wilayah  Somalia cut-off optimal adalah  137,5  mm  dengan sensitivitas  98%. Cut-off yang ada  kurang  sensitif  untuk  mendiagnosa  malnutrisi  akut sedang,  sebab  Ethiopia  terdiri  dari  kelompok  etnis beragam dengan kerangka tubuh dan kondisi lingkungan yang  berbeda 35 .  Selain  berdasarkan  variasi  lokasi geografis  penentuan cut-off optimal  MUAC  dalam mendeteksi  malnutrisi  akut  sedang  juga  dilakukan berdasarkan variasi kelompok umur. Pada usia 6-24 bulan batas MUAC optimal adalah 125 mm dengan sensitivitas 63,2% dan spesifisitas 85%. Pada usia 25-36 bulan batas optimal  ialah  135  mm  dengan  sensitivitas  71,7%  dan spesifisitas  78,8%.  Selanjutnya  usia  37-60  bulan cut-off MUAC  optimal  ialah  140  mm  dengan  sensitivitas  70,4% dan spesifisitas 80,3% 30 .
Perhitungan  beban  kasus  malnutrisi  akut sedang  masing-masing  oleh  z-skor  BB/TB  dan  MUAC dengan  mempertimbangkan  edema  menghasilkan jumlah anak yang lebih sedikit dibandingkan perhitungan beban  kasus  yang  menggunakan  gabungan  kedua indikator tersebut 36 . Studi di India menyatakan bahwa z- skor  BB/TB  mendiagnosa  96%  kasus  malnutrisi  akut sedang,  dibanding  MUAC  hanya  mendiagnosa  28,4% kasus yang sama 37 . Pada indikator z-skor BB/TB anak < 24 bulan (AOR = 2.4, p < 0,0001) dan anak stunting (AOR = 1,7,  p  <  0,0001)  mempengaruhi  klasifikasi  masalah malnutrisi akut (berat/sedang), sedangkan jenis kelamin tidak berpengaruh 36 . Hal ini berbanding terbalik dengan studi yang dilakukan di Kamboja, ditemukan jenis kelamin berhubungan dengan nilai ambang batas klasifikasi kasus malnutrisi  akut,  selain  itu  sensitivitas  MUAC  untuk mengidentifikasi  malnutrisi  akut  meningkat  ketika dipisahkan  menjadi  kelompok  usia  lebih  kecil,  pada malnutrisi akut sedang dari 49% menjadi 76% 4 . Sebuah  studi randomized  controlled  trials di Nigeria  yang  bertujuan  untuk  menilai  akurasi penggunaan pita MUAC oleh ibu dalam mendeteksi kasus malnutrisi  akut  pada  anak,  hasilnya  ditemukan  akurasi penggunaan  pita  MUAC  oleh  ibu  lebih  baik  dalam mendeteksi  kasus  malnutrisi  akut  sedang  dengan
sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 90% dan 80%, Sedangkan  dalam  mendeteksi  malnutrisi  akut  berat memiliki sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 73% dan 98% 38 . Hasil tinjauan literatur ini terbatas pada Kawasan Asia Selatan dan Asia Tenggara, meskipun studi berkaitan dengan  topik  ini  banyak  ditemukan  pada  kawasan tersebut,  namun  hasilnya  dicurigai  tidak  dapat digeneralisir  pada  semua  kawasan  termasuk  Indonesia. Metode  pada  tinjauan  literatur  ini  menetapkan  kriteria inklusi  yang  terbatas,  seperti  tidak  memasukan  inklusi desain  studi,  lokasi  dan  lain-lain  sehingga  kesulitan menetapkan penelitian yang layak. Tinjauan literatur ini hanya  mengklasifikasikan  hasil  studi  berdasarkan klasifikasi  masalah  malnutrisi  akut  (berat  dan  sedang). Sedangkan  keunggulan  dari  tinjauan  literatur  ini  ialah tidak  hanya  mengidentifikasi  akurasi  (sensitivitas  dan spesifisitas)  MUAC  dalam  mendeteksi  malnutrisi  akut, namun juga mengidentifikasi cut-off optimal MUAC pada berbagai literatur yang ditinjau.

## KESIMPULAN
Ketepatan cut-off MUAC yang direkomendasikan oleh  organisasi  kesehatan  dunia  (WHO)  untuk mengidentifikasi malnutrisi akut berat dan sedang dapat dikatakan belum optimal. Secara keseluruhan ditemukan lebih tinggi nilai spesifisitas dibanding sensitifitas, dimana artinya indikator MUAC dapat dengan baik menunjukkan anak yang tidak malnutrisi akut diantara anak yang benar- benar  tidak  malnutrisi  akut  berdasarkan  pengukuran z- score berat  badan  menurut  tinggi  badan  sebagai gold standart . Cut-off yang  optimal  untuk  mengidentifikasi malnutrisi akut ditemukan berbeda pada setiap wilayah maupun  kelompok  umur.  Oleh  karena  itu  diperlukan studi  lebih  lanjut  pada  masing-masing  negara  untuk menetapkan cut-off optimal yang tepat pada wilayahnya sesuai  kelompok  umur  maupun  klasifikasi  masalah malnutrisi akut.

## ACKNOWLEDGEMENT
Penelitian  ini  mendapat  dukungan  penuh  dari dosen  penanggung  jawab  mata  kuliah  Antropometri sebagai  Indikator  Taraf  Gizi  minat  Gizi  Kesehatan Masyarakat Magister Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga  yaitu  Ibu  Siti  Rahayu  Nadhiroh  yang  telah membimbing,  memberikan  kritik,  masukan  dan  saran dalam penulisan manuskrip ini.
Penulis/Tahun/Negara Kelompok Usia Cut-off Optimal Sensitivitas/Spesifisitas Area Under Curve Khan et al., (2022), Bangladesh 6-59 bulan < 128 mm 75,6%/74,4% 0,816 Lamsal et al., (2021), Nepal 6-59 bulan < 132 mm - 0,56
How to cite: Ariza, N. R., Siti Rahayu, & Willmart, A. C. (2023) Mid Upper Arm Circumference (MUAC) Accuracy in Detecting Acute Malnutrition in Children under 5 Years: A Literature Review: Akurasi Mid Upper Arm Circumference (MUAC) dalam Mendeteksi Malnutrisi Akut pada Anak di bawah 5 Tahun: A Literature Review. Amerta Nutrition, 7(2SP), 328 – 335.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Ariza dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 2SP (Desember 2023). 328-335

## Konflik Kepentingan dan Sumber Pendanaan
Tinjauan  literatur  ini  merupakan  bagian  dari penugasan  perkuliahan  pada  prodi  S2  Ilmu  Kesehatan Masyarakat  Universitas  Airlangga,  dimana  pendanaan menggunakan biaya pribadi mahasiswa.

## DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization 2023. 2023 https://www.who.int/news/item/12-01-2023- urgent-action-needed-as-acute-malnutrition- threatens-the-lives-of-millions-of-vulnerable- children.
2. Chiabi,  A. et  al. Weight-for-height  Z  score  and mid-upper  arm  circumference  as  predictors  of mortality  in  children  with  severe  acute malnutrition. J Trop Pediatr 63 , 260 – 266 (2017).
3. UNICEF. Nutrition  Capacity  Assessment  in INDONESIA . (2018).
4. Fiorentino,  M. et  al. Current  MUAC  cut-offs  to screen for acute malnutrition need to be adapted to  gender  and  age:  The  example  of  Cambodia. PLoS One 11 , (2016).
5. Talapalliwar, M. & Garg, B. Diagnostic accuracy of mid-upper  arm  circumference  (MUAC)  for detection  of  severe  and  moderate  acute malnutrition  among  tribal  children  in  central India. Int J Med Sci Public Health 5 , 1317 (2016).
6. Sandler, A. The legacy of a standard of normality in child nutrition research. SSM Popul Health 15 , (2021).
7. WHO. Guideline. Updates on the management of severe acute malnutrition in infants and children . (2013).
8. Tessema, M. et al. Routinely MUAC screening for severe  acute  malnutrition  should  consider  the gender  and  age  group  bias  in  the  Ethiopian nonemergency context. PLoS One 15 , (2020).
9. Bliss,  J. et  al. Use  of  Mid-Upper  Arm Circumference by Novel Community Platforms to Detect,  Diagnose,  and  Treat  Severe  Acute Malnutrition  in  Children:  A  Systematic  Review. Glob Health Sci Pract 6 , 552 – 564 (2018).
10. Prabowo,  A.,  Ratna,  W.  O.  &  Savitri,  Y. Sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi pengukuran panoramic  mandibular  index  pada  penderita osteoporosis. Dentomaxillofacial Radiology Dental Journal 5 , 19 – 24 (2014).
11. Stojanoviü,  M. et  al. Understanding  sensitivity, specificity and predictive values. Vojnosanit Pregl 71 , 1167 (2014).
12. Lamsal, K. P. et al. Accuracy of Using Mid-Upper Arm  Circumference  to  Detect  Wasting  Among Children Aged 6-59 Months in Nepal. Glob Health Sci Pract 9 , 881 – 889 (2021).
13. Khan, J. R., Awan, N. & Misu, F. Determinants of anemia  among  6-59  months  aged  children  in Bangladesh: Evidence from nationally representative data. BMC Pediatr 16 , (2016).
14. Zehra,  M.,  Saleem,  A.,  Kazi,  Z.  &  Parkar,  S.  Mid- Upper  Arm  Circumference  Assessment  and Comparison  With  Weight  for  Length  Z-Score  in Infants ≤6 Months as an Indicator of Severe Acute
Malnutrition. Cureus (2021)
doi:10.7759/cureus.18167.
15. Bari,  A.,  Nazar,  M.,  Iftikhar,  A.  &  Mehreen,  S. Comparison  of  weight-for-height  Z-score  and mid-upper  arm  circumference  to  diagnose moderate  and  severe  acute  malnutrition  in children  aged  6-59  months. Pak  J  Med  Sci 35 ,
337 – 341 (2019).
16. Lambebo,  A.,  Mezemir,  Y.,  Tamiru,  D.  & Belachew,  T.  Sensitivity  and  specificity  of  mid- upper  arm  circumference  for  assessment  of severe acute malnutrition among children ages 6 to  59  months:  Systematic  review  and  meta- analysis. Nutrition vol.  107  Preprint  at https://doi.org/10.1016/j.nut.2022.111918 (2023).
17. Abitew,  D.  B.,  Yalew,  A.  W.,  Bezabih,  A.  M.  & Bazzano,  A.  N.  Comparison  of  Mid-Upper-Arm Circumference and Weight-For-Height Z-Score in Identifying  Severe  Acute  Malnutrition  among Children  Aged  6-59  Months  in  South  Gondar Zone, Ethiopia. J Nutr Metab 2021 , (2021).
18. Habib Hanga, A. et al. Brief review on Sensitivity, Specificity  and  Predictivities  Brief  review  on Sensitivity, Specificity and Predictivities 1. Article in IOSR Journal of Dental and Medical Sciences 14 ,
64 – 68 (2015).
19. Rana, R., Barthorp, H., Mcgrath, M., Kerac, M. & Myatt, M. Mid-Upper Arm Circumference Tapes and  Measurement  Discrepancies:  Time  to Standardize Product Specifications and
Reporting. Glob  Health  Sci  Pract 9 ,  1011 – 1014
(2021).
20. Laillou,  A. et  al. Optimal  screening  of  children with  acute  malnutrition  requires  a  change  in current  WHO  guidelines  as  MUAC  and  WHZ identify  different  patient  groups. PLoS  One 9 , (2014).
21. Roberfroid, D. et al. Management of oedematous malnutrition  in  infants  and  children  aged  >6 months:  a  systematic  review  of  the  evidence. World  Health  Organization.  Nutrition  and Development Health (2013).
22. Dipasquale, V., Cucinotta, U. & Romano, C. Acute malnutrition in children: Pathophysiology, clinical effects  and  treatment. Nutrients vol.  12  1 – 9 Preprint at https://doi.org/10.3390/nu12082413 (2020).
23. Grellety,  E.  &  Golden,  M.  H.  Severely malnourished  children  with  a  low  weight-for- height have similar mortality to those with a low mid-upper-arm-circumference:  II.  Systematic literature  review  and  meta-analysis. Nutr  J 17 , (2018).
24. Christijani,  R.  Pengukuran  Weight  for  Height  Z- Score  (WHZ)  dan  Mid  Upper  Arm  Circumstance (MUAC)  di  Berbagai  Tempat  di  Dunia  untuk Menentukan  Status  Gizi  Balita  dan  Risiko Kematian – Sebuah Tinjauan Sistematis. Majalah Kedokteran UKI 35 , 174 – 186 (2019).
25. Barro, M. et al. Upper arm length along with mid- upper  arm  circumference  to  enhance  wasting prevalence  estimation  and  diagnosis:  Sensitivity
How to cite: Ariza, N. R., Siti Rahayu, & Willmart, A. C. (2023) Mid Upper Arm Circumference (MUAC) Accuracy in Detecting Acute Malnutrition in Children under 5 Years: A Literature Review: Akurasi Mid Upper Arm Circumference (MUAC) dalam Mendeteksi Malnutrisi Akut pada Anak di bawah 5 Tahun: A Literature Review. Amerta Nutrition, 7(2SP), 328 – 335.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Ariza dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 2SP (Desember 2023). 328-335
and specificity in 6-59-months-old children. Fam Med Community Health 9 , (2021).
26. Sougaijam, R., Gupta, S. S., Raut, A. V, And, B. & Garg, B. S. Validating the MUAC (Mid-upper arm circumference)  Cut-off  for  Detection  of  Severe Acute Malnutrition in Children Aged 6-59 Months in  Rural  Maharashtra . INDIAN  PEDIATRICS vol. 209 (2019).
27. Thi  Hai,  T. et  al. The  optimal  mid-upper-arm circumference  cutoffs  to  screen  severe  acute malnutrition in Vietnamese children. AIMS Public Health 7 , 188 – 196 (2020).
28. Chand,  S.  &  Shah,  D. Management  of  Acute Malnutrition in Infants (MAMI) project. Emergency  Nutrition  Network,  UCL  Centre  for International  Health  &  Development,  Action Contre  la  Faim . INDIAN  PEDIATRICS vol.  529 (2015).
29. Khan,  A.  M.,  Sharmin,  R.  &  Ahasan,  Md.  F. Accuracy  of  Mid-Upper  Arm  Circumference  for Detecting Acute Malnutrition in Children Aged 6 – 59  Months  in  an  Urban  Slum  in  Bangladesh:  A Cross-Sectional Analysis. Cureus (2022) doi:10.7759/cureus.33137.
30. Hossain,  I. et  al. Comparison  of  midupper  arm circumference  and  weight-for-height  z  score  for assessing  acute  malnutrition  in  Bangladeshi children aged 6-60 mo: an analytical study. Am J Clin Nutr 106 , 1232 – 1239 (2017).
31. Bai,  P.,  Rais,  H.,  Fawad,  B.  &  Kumari,  S. Concordance  Between  Indices  of  Malnutrition: Mid-Upper  Arm  Circumference  V/S  Weight  for the  Height  Z  Score  in  Different  Age  Groups  in Karachi,
Pakistan. Cureus (2022)
doi:10.7759/cureus.27387.
32. Marshall, S. K., Monárrez-Espino, J. & Eriksson, A. Performance of mid-upper arm circumference to diagnose  acute  malnutrition  in  a  cross-sectional
community-based  sample  of  children  aged  6-24 months  in  niger. Nutr  Res  Pract 13 ,  247 – 255 (2019).
33. Sachdeva, S., Dewan, P., Shah, D., Malhotra, R. K. &  Gupta,  P.  Mid-upper  arm  circumference  v. weight-for-height Z-score for predicting mortality in  hospitalized  children  under  5  years  of  age.
Public Health Nutr 19 , 2513 – 2520 (2016).
34. Grellety,  E.  &  Golden,  M.  H.  Severely malnourished  children  with  a  low  weight-for- height have similar mortality to those with a low mid-upper-arm-circumference:  II.  Systematic literature  review  and  meta-analysis. Nutr  J 17 , (2018).
35. Lambebo,  A.,  Mezemir,  Y.,  Tamiru,  D.  & Belachew, T. Validating the diagnostic performance  of  MUAC  in  screening  moderate acute  malnutrition  and  developing  an  optimal cutoff for under five children of different regions in Ethiopia. PLoS One 17 , (2022).
36. Zaba, T., Nyawo, M. & Álvarez Morán, J. L. Does weight-for-height and mid upper-arm circumference  diagnose  the  same  children  as wasted? An analysis using survey data from 2017 to 2019 in Mozambique. Archives of Public Health 78 , (2020).
37. Kumar, P. et al. Comparison between weight-for- height Z-Score and mid upper arm circumference to  diagnose  children  with  acute  malnutrition  in five Districts in India. Indian Journal of Community Medicine 43 , 190 – 194 (2018).
38. Blackwell, N. et al. Mothers Understand and Can do  it  (MUAC):  A  comparison  of  mothers  and community  health  workers  determining  mid- upper  arm  circumference  in  103  children  aged from  6  months  to  5  years. Archives  of  Public Health 73 , (2015).