## Laporan Kasus

## KASUS JARANG: HERPES ZOSTER OFTALMIKUS PADA PRIA 40 TAHUN DENGAN RIWAYAT HIV STADIUM 4 PUTUS OBAT
Didi Candradikusuma 1  , Alfan Fathoni 2

## Abstrak
Human Immunodeficiency Virus (HIV) merupakan satu dari dua human T-cell lymphotropic retrovirus yang utama. Virus tersebut akan menginfeksi dan menghancurkan limfosit T-helper (Cluster Differentiation 4-CD4),  sehingga  menyebabkan  inang  kehilangan  imunitas  seluler.  Hal  ini  menyebabkan  pasien  mudah terkena infeksi oportunistik. Kondisi imunodefisiensi pada orang dengan HIV-AIDS (ODHA) menyebabkan prevalensi terinfeksi herpes zoster 15-25 kali lebih besar dibandingkan dengan populasi umum. Semakin rendah kadar CD4 pada tubuh, maka keparahan manifestasi kulit akan semakin meningkat. Tujuan laporan kasus ini adalah untuk membahas suatu kasus pria yang datang ke IGD RSUD. dr. Saiful Anwar Malang dengan  HIV  stadium  4  disertai  manifestasi  pada  mata  dan  kulit.  Seorang  pria  berusia  40  tahun,  datang dengan keluhan muncul luka bernanah di area wajah sejak sekitar 2 minggu lalu. Keluhan dirasakan nyeri seperti  terbakar  dan  perih.  Awalnya  luka  berbentuk  bintik  berisi  air  berukuran  kecil  pada  area  pelipis, kemudian makin membesar dan menyebar di seluruh wajah. Pasien juga mengeluh kedua matanya tampak merah. Satu tahun yang lalu pasien didiagnosis HIV dan hanya mengkonsumsi ARV sekitar 3 minggu. Hasil tes laboratorium menunjukkan hasil positif HIV menggunakan 3 metode dan nilai anti-HSV-1 IgG 135,4 U/ ml.  Pemeriksaan  Gram  menunjukkan  adanya  polymorphonuclear  (PMN)  multiple.  Pemeriksaan  Tzank menunjukkaan multinucleated giant cell dan sel akantalosis. Tes fluorescence juga menunjukkan hasil posi- tif (+), menandakan adanya cacat pada epitel kornea. Pasien didiagnosa  herpes zoster ophtalmicus dan diberi  terapi  Acyclovir  5x800  mg  selama  7  hari.  Pasien  menunjukkan  perbaikan  selama  diberikan pengobatan. Herpes zoster ophtalmicus dapat terjadi pada pasien HIV. Diagnosis dapat ditegakkan melalui penemuan klinis dan hasil tes fluorescence dan Tzank. Melalui diagnose yang memadai, pengobatan yang tepat dapat dilakukan sehingga dapat dicapai angka kesembuhan yang tinggi.

## Kata kunci: herpes zoster ophtalmicus, HIV, Tzank

## A RARE CASE: DISSEMINATED HERPES ZOSTER OPHTALMICUS IN 40 YEARS OLD MALE WITH HISTORY OF HIV STAGE 4 DROP OUT TREATMENT

## Abstract
Human Immunodeficiency Virus (HIV) is one of the two major human T-cell lymphotropic retroviruses. The virus will infect and destroy T-helper (CD4), causing the host to lose cellular immunity, thus making the patient more susceptible to opportunistic infections. Immunodeficiency conditions such as people living with HIV have a prevalence of herpes zoster infection 15-25 times greater than the general population. The low- er the CD4+ levels in the body, the more severe manifestations. This report aims to discuss a case of a man who came to the emergency room at a hospital. dr. Saiful Anwar with stage 4 HIV accompanied by manifestations in the eyes and skin. A 40-year-old male with the main complaint of pustules on his face for two  weeks.  That  also  came  with  a  burning  and  stinging  sensation.  The  wound  was  formed  of  vesicles, which got bigger and spread all over the face. He was also complaining of watery red eyes. He was diag- nosed with HIV 1 year earlier and taking ARV for about three weeks. The laboratory test showed HIV posi- tive in 3 methods, anti-HSV-1 IgG value was 135.4 U/ml. The Gram's examination found multiple PMNs. Tzank's  test  showed  multinucleated  giant  and  acantalosis  cells.  The  fluorescence  test  was  positive  (+), signifying that a corneal epithelial defect was obtained. The patient was eventually diagnosed with dissemi- nated herpes zoster ophtalmicus then he has treated with Acyclovir 5x800 mg for seven days. The patient experienced clinical improvement during the treatment. Herpes zoster ophthalmicus can occur in patients with HIV. The diagnosis can be made through clinical findings as well as through the results of the fluores- cence and Tzank’s test. With proper diagnosis, adequate treatment can be carried out so that a high cure rate can be achieved.
Keywords: herpes zoster ophtalmicus, HIV, Tzank’s
1 Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran,
Universitas Brawijaya-RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
2 Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya-RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
 E-mail: didi_candradikusuma.fk@ub.ac.id

## Pendahuluan
Human  Immunodeficiency  Virus  (HIV) adalah  RNA  retrovirus  yang  menyebabkan Acquired  Immunodeficiency  Syndrome (AIDS).  Sindrom  ini  terjadi  akibat  kegagalan sistem  imun  yang  progresif.  Penyebab terbanyak kasus HIV adalah tipe HIV-1. 1 AIDS dapat diartikan sebagai kumpulan gejala atau penyakit  yang  disebabkan  oleh  menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi oleh virus HIV. 2
Populasi  terinfeksi  HIV  terbesar  di  dunia adalah  di  Benua  Afrika  (25,7  juta  orang), kemudian di Asia Tenggara (3,8 juta), dan di Amerika  (3,5  juta).  Data  kasus  HIV/AIDS  di Indonesia  terus  meningkat  setiap  tahunnya. Selama 11 tahun terakhir jumlah kasus HIV di Indonesia  mencapai  puncaknya  pada  tahun 2019,  yaitu  sebanyak  50.282  kasus.  Kasus AIDS tertinggi selama 11 tahun terakhir terjadi pada  tahun  2013,  yaitu  12.214  kasus. 3 HIV merupakan  satu  dari  dua  human  T-cell lymphotropic retrovirus yang utama. human T- cell leukemia virus (HTCLV) adalah retrovirus utama  lainnya.  Virus  tersebut  akan menginfeksi  dan  menghancurkan  limfosit  T- helper  (CD4),  sehingga  menyebabkan  inang kehilangan  imunitas  seluler.  Hal  ini menyebabkan  pasien  mudah  mengalami infeksi oportunistik. 4
Belum  banyak  studi  yang  membahas tentang korelasi antara kejadian herpes zoster oftalmikus  pada  ODHA.  Herpes  zoster oftalmikus  adalah  infeksi  virus  yang bermanifestasi  pada  mata  yang  disebabkan oleh varicella-zoster, dan virus herpes simplex 1. Herpes zoster oftalmikus terjadi ketika virus varicella  zoster  laten  di  kelenjar  trigeminal yang  mengalami  reaktifasi.  Kondisi imunodefisiensi  seperti  pada  ODHA  memiliki prevalensi  terinfeksi  herpes  zoster  15-25  kali
lebih  besar  dibandingkan  dengan  populasi umum. 5 Kelainan  kulit  adalah  gejala  umum pada  penyakit  HIV,  sebagai  akibat  dari penurunan sistem imun atau akibat dari terapi antiretroviral.  Penurunan  fungsi  sel Langerhans  yang  terinfeksi  HIV  menjadi penyebab  kelainan  pada  kulit.  Penyebab kelainan  ini  kemungkinan  karena  infeksi maupun  non  infeksi. 6 Semakin  berkurangnya kadar  CD4+  pada  tubuh,  maka  keparahan manifestasi  kulit  akan  semakin  meningkat. 7 Data  prevalensi  ODHA  dengan  manifestasi herpes  zoster  dilaporkan  sekitar  3,33  dalam 10.000 orang. 8 Oleh karena itu, dalam laporan kasus  ini  akan  dibahas  lebih  lanjut  suatu kasus  pria  40  tahun  yang  datang  ke  IGD RSUD.  dr.  Saiful  Anwar  Malang  dengan  HIV stadium 4 disertai manifestasi pada mata dan kulit.

## Ethical Statement
Foto  dan  kasus  yang  disajikan  dalam naskah  sudah  mendapatkan persetujuan  dari pasien untuk dipublikasikan.

## Kasus
Seorang  pria  berusia  40  tahun  datang dengan  luka  nanah  di  wajah  sejak  2  minggu sebelumnya  disertai  rasa  perih  dan  nyeri seperti  terbakar.  Luka  nanah  berawal  dari bintik  kecil  berisi  air  di  area  pelipis  yang kemudian  membesar  dan  menyebar  di seluruh wajah. Satu bulan sebelumnya pasien mengaku terdapat lenting berisi air pada area badan  dan  punggung.  Kondisi  ini menyebabkan  pasien  mengalami  gatal  dan sedikit nyeri. Kemudian lenting tersebut pecah dan mengering dengan sendirinya.
Keluhan  lain  yang  diutarakan  pasien  adalah mata yang memerah dan berair sejak sekitar 5  hari  sebelumnya  yang  disertai  nyeri terutama  pada  kelopak  mata.  Pasien  juga mengeluh  badan  lemas  dan  terdapat  penu- runan  berat  badan  sekitar  15  kg  dalam  2 bulan yang  disertai penurunan  nafsu  makan. Keluhan tersebut bersamaan dengan muncul- nya  bercak  putih  pada  lidah  dan  rasa  nyeri saat menelan.
Satu tahun yang lalu pasien didiagnosis HIV dan TB di rumah sakit swasta dan hanya mengkonsumsi  ARV  dan  OAT  sekitar  3 minggu.  Tidak  ada  riwayat  keluhan  yang sama  dan  riwayat  penyakit  kronik  pada keluarga  pasien.  Sedangkan  dalam  ke- hidupan  sosialnya,  pasien  merupakan  duda dengan  riwayat  seks  bebas  sebelum menikah.
Pemeriksaan  fisik  pasien  didapatkan indeks  massa  tubuh  17,6  kg/m 2 ,  suhu  tubuh 36,6 o C,  tekanan darah 110/80 mmHg, heart rate  82  x/menit,  respiratory  rate  18  x/menit, SpO 2 98%,  dan  VAS  2/10.  Pemeriksaan
dermatologis  regio  fasialis  didapatkan dermatomal  setinggi  nervus  V,  patch eritematosa,  multiple,  sebagian  menyatu (confluence),  berbatas  tegas,  ukuran bervariasi, sebagian terdapat erosi dan ulkus multiple tertutup dengan krusta kecoklatan, di antaranya  terdapat  kulit  normal.  Serta ditemukan  oral  trush  minimal  pada  pasien. Selain  itu,  ditemukan  juga  vesikel  ber- gerombol  sesuai  yang  ditunjukkan  pada  foto klinis  regio  facialis  maupun  juga  pada  regio thorakalis  sinistra  (tanda  panah  kuning).  Di atas patch eritema multiple ditambah dengan erosi  multiple  tertutup  krusta  kecoklatan setinggi  dermatome  T6  dextra  thoracalis anterior.  Pemeriksaan  oftalmologis  didapat- kan adanya edema dan crust pada palpebra, injeksi  konjungtiva  dan  injeksi  perikornea, purulent, chemosis, dan SCH inferior. Kondisi klinis pasien dapat dilihat pada Gambar 1. Di samping  itu,  pada  kornea  pasien  didapatkan epithelial  defect  dan  tes  fluorosence menunjukkan  hasil  positif  pada  orbita  dextra dan sinistra (Gambar 2).
Gambar 1. Foto klinis pasien
Gambar 2. Pemeriksaan fluorescene test orbita dextra dan sinistra
Pemeriksaan  laboratorium  didapatkan nilai Hb 9,9 g/dl, PCV 27,50%, IgG anti-CMV 30,23  U/mL,  NLR  7,38%,  albumin  7,38%, SGOT  149,  SGPT  124,  natrium  120 mmol/L, kalium  2,86  mmol/L,  IgG  anti-Toxoplasma 53,52  U/mL,  CD4  7  sel/mm 3 ,  dan  IgG  anti- HSV-1  135,4  U/mL,  serta  rapid  test  anti-HIV menunjukkan  hasil  reaktif.  Diagnosis  HSV  1 atau  2  tidak  dapat  ditegakkan,  karena  lokasi predileksi  lesi  pada  HSV  1  adalah  di  mulut (oral)  sedangkan  HSV  2  pada  genital. Berdasarkan  hasil  laboratorium  menunjukkan jika  IgG  tinggi,  maka  menunjukkan  infeksi yang  sudah  lama,  namun  apabila  IgM menunjukkan hasil positif, maka dapat disebut sebagai  herpes  simpleks.  Hasil  pemeriksaan Gram  pada  regio  facialis  menunjukkan  ada- nya  Polymorphonuclear  (PMN)  multiple (Gambar  3a).  Hasil  pemeriksaan  Tzank  dari lokasi  pada  regio  facialis,  menunjukkan multinucleated  giant  cell  dan  sel  akantalosis (Gambar 3b).

## Pembahasan
Human  Immunodeficiency  Virus/AIDS mampu  mempengaruhi  beberapa  sistem  da- lam  tubuh,  namun  manifestasi  ophthalmicus dapat  terjadi  pada  70-80%  pada  pasien.
Keterlibatan  mata  ini  baik  secara  langsung oleh virus HIV maupun tidak langsung karena infeksi  oportunistik,  salah  satunya  ialah herpes  zooster  ophthalmicus  (HZO). 9 Pada pasien ini, diagnosis HZO dikonfirmasi meng- gunakan tes Tzank. Pada kasus ini tes fluore- scence  menunjukkan  hasil  positif  (+), menggambarkan  adanya  corneal  epithelial defect.  Manifestasinya  digeneralisasikan sebagai  kondisi  immunocompromised.  Tes Gram  regio  fasialis  menunjukkan  adanya PMN  yang  mengarah  pada  infeksi  sekunder. Pada  pasien  immunocompromised  dengan HZO,  komplikasi  okular  yang  serius  dapat muncul,  termasuk  outcome  yang  buruk  pada pasien yang terinfeksi HIV. Namun, prognosis baik untuk penglihatan pasien dapat diperoleh apabila  terapi  diberikan  dengan  sangat  baik dan  segera  menggunakan  acyclovir  topical. Studi  retrospektif  sebelumnya  menyebutkan bahwa  pemberian  acyclovir  oral  400  mg  dua kali  sehari  atau  valacyclovir  500  mg  setidak- nya  dalam  satu  tahun  menurunkan kekambuhan  HZO  sebesar  35%. 10 Pada kasus ini, pasien diberikan terapi PO Acyclovir 5x800  mg  selama  10  hari,  Natrium  Fusidat Cream  bd,  Levofloxacin  Eye  Drop  setiap  4 jam,  Acyclovir  salep  mata  5  kali  per  hari, Saline compress 3 kali per hari.
Gambar 3. a) Hasil pemeriksaan Gram menunjukkan adanya PMN multiple (panah hitam), b) Hasil pemeriksaan Tzank menunjukkaan multinucleated giant cell dan sel akantalosis (panah hitam)
a b
Selama  terapi,  pasien  menunjukkan perbaikan yang signifikan. Pada hari pertama dan  kedua,  pasien  mengeluhkan  nyeri  pada kulit,  pada  area  yang  mengalami  luka  dan area  wajah.  Hingga  pada  hari  ketiga,  pasien belum bisa membuka matanya. Namun pada hari  keempat,  pasien  sudah  mulai  membuka mata dan sekret di kedua mata menurun.
Pada  pasien  HZO,  pertimbangan  ada- nya  infeksi  HIV  perlu  diperhatikan  selain menggarisbawahi  aktivasi  HZV  pada  ODHA. Kondisi  ini  salah  satunya  ditandai  dengan adanya  multiple  dermatomes. 11 Spektrum kondisi  kulit  mencakup  temuan  kulit  yang terkait  dengan  infeksi  HIV  primer  dan berbagai  masalah  kulit  yang  terkait  dengan defisiensi  imun  pada  AIDS  tingkat  lanjut. Penyakit  inflamasi  seperti  eksim  papular dapat  muncul  dengan  papula  yang  ter- lokalisasi  dan  tersebar  luas  yang  bergabung menjadi  plak  yang  sering  dikaitkan  dengan scarring dan pruritus. 12
Pada  pemeriksaan  hari  kelima  kondisi klinis  pasien  mulai  membaik.  Krusta  pada regio  facialis  bilateral  berkurang  dan  sekret pada  ODS  sudah  negatif.  Pemeriksaan  silt lamp mata juga menunjukkan hasil negatif (-) akan  tetapi  tes  fluorosence masih  positif  (+). Pasien  pulang  dengan  terapi  PO Cotrimoxazole  1x960mg,  IV  Fluconazole 1x400 mg pada hari pertama dan diturunkan menjadi  1x200mg  pada  hari  kedua  sampai hari ke-14, PO Acyclovir 5x800 mg selama 10 hari, Natrium Fusidat Cream untuk luka erosi, dan kompres neutral saline (NS) 3 kali selama 10  menit  pada  luka.  Untuk  perawatan  pada mata,  pasien  diberi  Levofloxacin  Eye  Drop tiap 4 jam ODS, Cendo Lyteers Eye Drops 1 gtt  per  1  jam  ODS,  serta  Acyclovir  Eye Ointment  5  dd  1  ODS.  Pasien  disarankan rutin  kontrol  ke  Poliklinik  dan  rutin  meng- konsumsi Cotrimoxazole serta makanan yang bergizi.

## Kesimpulan
Infeksi  HZO  pada  pasien  HIV  me- rupakan kasus  yang  jarang  terjadi.  Pada  ka- sus  ini,  terapi  menggunakan  Acyclovir memberikan  prognosis  yang  baik.  Selain  itu, penggunaan  kortikosteroid  oral  juga direkomendasikan  untuk  mengurangi  nyeri selama  fase  akut  penyakit.  Topical  steroid juga  dapat  membantu  apabila  terjadi komplikasi mata akibat infeksi HZO.

## Daftar Pustaka
1.  Simon  V,  Ho  DD,  Abdool  Karim  Q.  HIV/ AIDS  Epidemiology,  Pathogenesis, Prevention,  and  Treatment.  The  Lancet. 2006;  368(9534):489-504.  doi:10.1016/
S0140-6736(06)69157-5.
2.  Lane  H.  Harrison’s  Principles  of  Internal Medicine.  Longo  D  (Editor).  18 th ed.  New York: McGraw-Hill; 2011. P. 1560–1587. 3.  Kementerian  kesehatan  RI.  Infodatin  HIV AIDS.  (Online).  2020.  Jakarta:  Kemenkes RI.  https://www.kemkes.go.id/article/ view/20120100004/infodatin-hiv-dan-aids- 2020.html.
4.  Levinson  W.  Review  of  Medical Microbiology  and  Immunology.  Weitz  M and  Naglieri  C    (Editors).  11 th ed.
Philadelphia:  McGraw-Hill;  2010.  P.  322– 330.
5.  Ubani  U.  Herpes-Zoster  Virus Ophthalmicus  As  Presenting  Sign  of  HIV Disease. J Optom. 2011; 4(4):117–21. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S1888-4296(11)
70052-8
6.  Jordaan  HF.  Common  Skin  and  Mucosal Disorders in HIV/AIDS. South African Fam
Pract.  2008;  50(6):14–23.  doi:  https:// doi.org/10.1080/20786204.2008.10873772 7.  Karadag  AS,  Elmas  ÖF,  Altunay  İK. Cutaneous Manifestations Associated with HIV  Infections:  A  Great  Imitator.  Clin Dermatol.  2020;  38(2):160–75.  doi: 10.1016/j.clindermatol.2019.10.001.
8.  Lai  SW,  Lin  CL,  Liao  KF,  Chen  WC. Herpes  Zoster  Could  Be  An  Early Manifestation  of  Undiagnosed  Human Immunodeficiency  Virus  Infection.  J
Formos Med Assoc.  2016; 115(5):372–6. doi:  10.1016/j.jfma.2015.08.012.  Epub 2015 Sep 26.
9.  Saini  N,  Hasija  S,  Kaur  P,  Kaur  M, Pathania V, Singh A. Study of Prevalence of  Ocular  Manifestations  in  HIV  Positive Patients.  Nepal  J  Ophthalmol.  2019;  11 ( 1 ) : 1 1 – 8 .   d o i :   1 0 . 3 1 2 6 / nepjoph.v11i1.25411.
10.  Osman SA. Successful Oral Treatment of Third  Cranial  Nerve  Palsy  and  Optic Neuritis from Neglected Herpes Zoster in
an  Immunocompetent  Patient.  Am  J Ophthalmol  Case  Reports.  2020;  20 ( M a y ) : 1 0 0 9 5 3 .   d o i :   h t t p s : / / doi.org/10.1016/j.ajoc.2020.100953. 11.  Saxena P. Cardiac Manifestations in HIV
Patients  and  Their  Correlation  with  CD4 Count.  J  Med  Sci  Clin  Res.  2020;  08
( 0 2 ) : 7 8 3 – 7 .   D O I :   h t t p s : / / d o i . o r g / 1 0 . 1 8 2 0 3 / 2 3 4 9 - 3933.ijam20172272.
12.  Altman  K,  Vanness  E,  Westergaard  RP. Cutaneous  Manifestations  of  Human Immunodeficiency  Virus:  a  Clinical
Update. Curr Infect Dis Rep. 2015 Mar;17 (3):464. doi: 10.1007/s11908-015-0464-y.