## JURNAL
SOSAINS

## JURNAL SOSIAL DAN SAINS
VOLUME 2 NOMOR 5 2022 P-ISSN 2774-7018, E-ISSN  2774-700X
NASAL SWAB MULTIPLEX PCR (MPCR) SEBAGAI METODE DIAGNOSIS

## DINI PADA NARAKONTAK SERUMAH PENYANDANG LEPRA

## Asep Wirayasa
1 Fakultas Kedokteran, Universitas Padjadjaran, Bandung, Indonesia
Corresponding Author : Asep Wirayasa Email : asep19001@mail.unpad.ac.id Info Artikel : Diterima : 20 April 2022 Disetujui : 12 Mei 2022 Dipublikasikan : 15 Mei 2022 Kata Kunci: mPCR, MNP, Chemilumonesce nce, Household,
Leprosy
Keywords: mPCR, MNP,
Chemilumonesce nce, Household, Leprosy

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Lepra adalah  penyakit  purba  yang  disebabkan  oleh Mycobacterium leprae ( M.leprae ). Indonesia masih menjadi penyumbang kasus lepra tertinggi kedua di dunia.  Kasus  lepra  yang  ada  di  Indonesia  kerap  kali  terdiagnosis  ketika  pasien  sudah memiliki  gejala klinis  yang  parah. Tujuan: Penelitian ini  bertujuan untuk mengetahui Potensi Nasal  Swab  mPCR yang  diperkuat  dengan MNP dan CL dengan  target  gen RLEP,  16SrRNA dan sodA sebagai  metode  diagnosis  dini  pada  narakontak  serumah penyandang  lepra  untuk  strategi  eradikasi  lepra  di  Indonesia. Metode: Metode penelitian ini  adalah studi literatur ini  disusun  dengan metode  kajian  pustaka. Penulis mengumpulkan berbagai jurnal yang dianalisis dan disintesis untuk menyusun penelitian ini. Hasil: Nasal Swab mPCR yang diperkuat dengan MNP dan CL dapat mengeradikasi bakteri M.  leprae dengan  cara  diagnosis  dini  narakontak  serumah  penyandang lepra . Kesimpulan: Nasal Swab mPCR dapat menjadi terobosan baru alat diagnosis dini lepra pada narakontak serumah penyandang lepra.

## ABSTRACT
Background: Leprosy  is  an  ancient  disease  caused  by  Mycobacterium  leprae  (M. leprae). Indonesia is still the second highest contributor to leprosy cases in the world. Leprosy  cases  in  Indonesia  are  often  diagnosed  when  the  patient  already  has  severe clinical symptoms. Purpose: This study aims to determine the potential of Nasal Swab mPCR amplified with MNP and CL with the target gene RLEP, 16SrRNA, and SodA as an early diagnosis method in household contacts with leprosy for leprosy eradication strategies in Indonesia. Method: The method of this research is a literature study that was  compiled  with  a  literature  review  method.  The  author  collects  various  journals which  were  analyzed  and  synthesized  to  compile  this  research. Results: Nasal  Swab mPCR amplified with MNP and CL can eradicate M. leprae bacteria by means of early diagnosis of household contacts with leprosy. Conclusion: Nasal Swab PCR can be a new breakthrough tool for early diagnosis of leprosy in household contacts with leprosy.

## PENDAHULUAN
Lepra adalah penyakit bakteri purba yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium leprae (Purba  et  al.,  2021) .  Bakteri  ini  menyebabkan  infeksi  kronis  yang  tidak  hanya memengaruhi  saraf perifer dan  kulit,  tetapi juga  dapat  memengaruhi  bagian lain seperti
Nasal  Swab  Multiplex  PCR (mPCR)  Sebagai  Metode Diagnosis Dini Pada Narakontak Serumah Penyandang Lepra 2022
mata, selaput lendir, saluran pernapasan bagian atas, tulang dan testis (Amiruddin, 2019) . Hal ini mengakibatkan adanya spektrum manifestasi klinis yang beragam.
Penyakit ini masih menjadi masalah besar di Indonesia karena dapat mengakibatkan cacat berat, stigma sosial dan kerugian ekonomi (Fajrin, 2019) . Cacat berat dapat berupa gangguan  saraf  sensorik,  motorik  dan  otonom.  Hal  ini  menyebabkan  pasien  mengalami mati  rasa,  kebutaan  dan  keretakan  kulit  yang  akan  berdampak  pada  kondisi  sosial  dan ekonomi.  Menurut  sebuah  penelitian  di  Brazil,  93.6%  penyandang lepra mendapatkan stigma  sosial  dengan  40.4%  penyandang  mengalami  depresi.  Penyandang  lepra  dijauhi karena adanya stigma di masyarakat bahwa penyakit lepra disebabkan oleh kutukan dan dapat  menular  hanya dengan  berdekatan dengan  penderita (Amrina  Yulita,  2021) .  Cacat dan  stigma  tersebut  membuat  pasien  kesulitan  melakukan  aktivitas  sehari-hari  dan mendapatkan  pekerjaan  sehingga  menurunkan  kesejahteraan  ekonomi  penyandang  lepra (Muthmainnah, Mardhiyah, & Fikri, 2019) . Bahkan, suatu penelitian menyebutkan bahwa kerugian satu kabupaten sampai 2016 mencapai 1,9 miliar rupiah.
Menurut Global  Leprosy  Strategy 2016-2020,  eliminasi  lepra  difokuskan  pada deteksi  dini  sebelum  kecacatan  terjadi.  Fokus  khusus  akan  diberikan  pada  anak-anak sebagai  cara  untuk  mengurangi  kecacatan dan  mengurangi  penularan. Pada tahun  2020, target  global  penderita  baru lepra anak  adalah  nihil  kecacatan (Puspa  Satriani,  2021) . Hingga awal tahun 2000, secara umum prevalensi lepra di Indonesia menurun sesuai target WHO, yaitu kurang dari 1 per 10.000 penduduk. Namun, jumlah penderita lepra baru tidak menurun bahkan pada beberapa daerah endemis, penderita lepra mengelompok sehingga sering disebut dengan daerah kantong. Indonesia masih menjadi negara dengan penderita lepra  tertinggi  ke-2  di  dunia (Marsanti  &  Ardiani,  2020) .  Indonesia  masih  melaporkan adanya  lepra  baru  dengan  84,5%  kasus  adalah  tipe multibacillary (MB) (Hetty,  2019) . Kasus  lepra  paling  banyak  terjadi  pada  usia  produktif  yaitu  sebanyak  91,1%  yang mengakibatkan  kecacatan  sebanyak  6,81  tiap  1  juta  penduduk.  Hal  ini  disebabkan mobilitasnya  yang  tinggi (Prakoeswa  et  al.,  2021) .  Kelompok  berikutnya  yang  paling banyak  terserang  lepra  adalah  anak-anak  dengan  6,7%  kasus  menyebabkan  kecacatan (Catrina, Warjiman, & Rusmegawati, 2016) . Lingkungan memiliki potensi reservoir dalam penularan  lepra,  terutama  faktor  nonmanusia.  Studi  epidemiologi lepra memberikan gambaran  tentang  pentingnya  aspek  lingkungan  dalam  pola  penularan  lepra  di  daerah endemis (Fadilah, 2013) . Seperti kepadatan penduduk, kepadatan hunian, kelembaban dan adanya daerah dengan sanitasi buruk juga berpengaruh terhadap penularan lepra . Baru-baru  ini,  WHO  merevisi  definisi  kasus-kasus  lepra.  Pertama, paucibacillary (PB), yaitu kasus lepra dengan 1-5 lesi kulit tanpa menunjukkan adanya basil pada apusan kulit. Kedua, kasus MB yaitu kasus lepra dengan lebih dari 5 lesi kulit, keterlibatan saraf ( neuritis murni atau sejumlah lesi kulit dan neuritis ) atau adanya basil pada Slit-Skin Smear (SSS) terlepas dari jumlah lesi kulit.
Diagnosis lepra secara  rutin dilakukan  berdasarkan tanda-tanda  kardinal  penyakit lepra ,  yaitu  adanya patch  anestesi  hipopigmentasi ,  penebalan  saraf,  dan  adanya  Basil Tahan  Asam  (BTA)  pada  SSS.  Meskipun  adanya  BTA  pada  apusan  kulit  merupakan diagnostik  untuk lepra ,  sensitivitasnya  sangat  rendah  untuk  diagnosis  dini lepra .
Selanjutnya,  uji  serologis  berdasarkan  deteksi  spesifik  antigen  pada M.leprae seperti Phenolic Natural Disaccharide Octyl Bovine Serum Albumin (NDO-BSA) atau Glycolipid- 1 (PGL-1) dan Natural Disaccharide Octyl Leprosy IDRI Diagnostic antigen (NDO-LID) yang  digunakan  sebelumnya  gagal  mendeteksi  sekitar  60%  kasus  PB  lepra.  Hal  ini disebabkan tingkat antibodi dikaitkan dengan intensitas pajanan pejamu terhadap patogen , uji serologis ini  tidak  terbukti  efisien  dalam  mendeteksi  kasus  PB  yang  belum mengembangkan  tingkat  antibodi  signifikan.  Hal  ini  menunjukkan  kegagalannya  untuk mendiagnosis infeksi subklinis.
Volume 2, Nomor 5, Mei 2022 p-ISSN 2774-7018 ; e-ISSN 2774-700X
Metode imunologi lain seperti respon imun sel T yang diukur dengan produksi IFNγ digunakan di seluruh spektrum pasien lepra dan mendapatkan hasil yang sama. Kasus PB memicu respons Cell Mediated Immunity (CMI) untuk menyekresikan IFNγ tingkat tinggi setelah stimulasi in  vitro dengan antigen  spesifik M.  leprae .  Namun,  karena  narakontak serumah juga menunjukkan pola sekresi IFNγ yang serupa dengan kasus PB, uji berbasis IFN  ternyata  tidak  signifikan.  Oleh karena itu, tes  berbasis serologis dan  CMI  yang  ada sejauh  ini  gagal  dikembangkan  sebagai  tes  diagnostik  dini lepra sehingga  dibutuhkan metode lain, seperti Polymerase Chain Reaction (PCR). PCR  adalah  metode molekuler yang  sangat  sensitif dan  spesifik  untuk  amplifikasi dan  identifikasi  asam nukleat  organisme tertentu.  Sebelumnya,  berbagai  upaya  telah dilakukan untuk mendeteksi DNA M. leprae pada sampel klinis penderita lepra. Sampel klinis  yang  digunakan  tidak  hanya  biopsi  kulit,  juga  termasuk  berbagai  jenis  spesimen seperti SSS, nerve twigs, urine, nasal swab, saliva , darah dan jaringan mata. Kegunaan PCR dalam identifikasi lepra neuritik murni telah terbukti memiliki sensitivitas hingga 50-70%. Target  sensitif  dan  spesifik  merupakan  elemen  penting  untuk  mengembangkan  alat diagnostik  dengan  menggunakan  metode  berbasis  PCR.  Dalam  suatu  penelitian  terbukti sebanyak 73% pasien positif menggunakan PCR berbasis RLEP pada pasien dengan indeks basiler nol. PCR berbasis RLEP telah digunakan oleh banyak peneliti untuk mendiagnosis lepra.  Pada  penelitian  sebelumnya,  target  gen  lain  seperti  16SrRNA  dan  sodA  telah digunakan  untuk  uji  viabilitas  dan  deteksi  spesifik  untuk  M.  lepra.  Ditemukan  pada  uji viabilitas  16SrRNA/RLEP RT-PCR M. leprae berguna  baik  untuk tujuan eksperimental jangka pendek dan untuk memprediksi viabilitas M. leprae dalam spesimen biopsi untuk memantau efektivitas pengobatan, sedangkan uji viabilitas sodA/RLEP RT-PCR M. leprae masih terbatas pada tujuan penelitian eksperimental jangka pendek.
Salah  satu  dari  jenis  PCR  adalah  Multiplex  PCR  (mPCR)  yang  memiliki  potensi dapat mendiagnosis lepra pada fase subklinis termasuk pada narakontak serumah dengan sampel nasal swab. Namun, selain dari penggunaannya yang masih terbatas pada uji coba, mPCR juga masih memiliki kekurangan dari segi spesifisitasnya. Oleh karena itu, mPCR perlu  ditingkatkan  kembali  sensitifitas  dan  spesifisitasnya  agar  memaksimalkan  metode diagnosis dini lepra .
Magnetic  Nanoparticle (MNP)  dan Chemiluminescence (CL)  terbukti  dapat meningkatkan sensitifitas dan spesifisitas dari PCR konvensional. Oleh sebab itu, mPCR yang diperkaya dengan MNP dan CL dapat berpotensi untuk menjadi alat diagnosis dini pada narakontak serumah penyandang lepra sebagai strategi eradikasi lepra di Indonesia.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Potensi Nasal Swab mPCR yang diperkuat dengan  MNP  dan  CL  dengan  target  gen  RLEP,  16SrRNA,  dan  sodA  sebagai  metode diagnosis dini pada narakontak serumah penyandang lepra untuk strategi eradikasi lepra di Indonesia.

## METODE PENELITIAN
Studi tinjauan pustaka ini berasal dari analisis dan sintesis dari berbagai referensi. Penulis  memasukkan  berbagai  kata  kunci  kedalam  mesin  pencari  yaitu mPCR,  MNP , Chemilumonescence , Household,  Leprosy .  Berdasarkan  jurnal  yang  didapat  dari  hasil pencarian, dipilihlah jurnal yang berupa full-text, dan berkaitan dengan topik. Jurnal yang dipilih  dipastikan  memiliki  waktu  paling  lama  10  tahun  dengan  menggunakan  sistem pencarian. Referensi diambil dari publikasi global yang dapat diakses secara gratis melalui Pubmed, google scholar, PlosOne dan clinical key . Setelah sumber didapatka lalu sumber dirangkum dan ditulis sesuai dengan materi yang dibahas.
Nasal  Swab  Multiplex  PCR (mPCR)  Sebagai  Metode Diagnosis Dini Pada Narakontak Serumah Penyandang Lepra

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## A. Patogenesis Lepra
Mycobacterium  leprae  complex ,  yang  terdiri  atas Mycobacterum  leprae dan Mycobacterium  lepromatosis ,  merupakan  bakteri  gram  positif  dan  acid  fast  bacilli penyebab infeksi granuloma kronis . Meskipun telah terpisah secara evolusi selama 13 juta tahun  yang  lalu,  kedua  spesies  ini  menunjukkan  kondisi  patologis  yang  mirip.  Dengan genom yang mengandung sedikit protein-coding genes dibandingkan  dengan  n on-coding genes dan pseudogenes , M.leprae menjadi organisme  intraseluler  obligat yang kesintasannya sangat bergantung pada host .
M.  leprae memiliki  generation  time  yang  panjang,  yaitu  sekitar  12-14  hari  dan tumbuh  optimal  pada  suhu  27-33o  C.  Hal  ini  menyebabkan M.leprae menyebar  lebih efisien  pada regio tubuh  yang  lebih dingin,  seperti  kulit,  saraf  yang dekat kepermukaan kulit, dan membran saluran pernapasan atas. Selain menginfeksi manusia, bakteri ini juga menginfeksi armadillo, tupai merah dan tiga spesies primata karena memiliki bagian tubuh yang  sesuai dengan  suhu  optimal  pertumbuhannya.  Pada  manusia, M.leprae menginvasi sel  schwann pada  sistem  saraf  perifer  dan  makrofag.  Masuknya M.leprae kedalam sel schwann dimediasi oleh domain G laminin α2 chain yang terdapat pada basal lamina . Hal ini  disebabkan oleh domain G laminin α2 chain memiliki sisi yang berikatan dengan M.
leprae sekaligus α- dystroglycan pada membran sel schwann . Pada sel schwann , M. leprae bisa menyebabkan demielinasi dini. Hal ini dapat terjadi karena M.leprae berikatan  secara  langsung  dengan ErbB2 (suatu reseptor tirosin  kinase kompleks pada  membran sel  schwann )  sehingga heterodimerisasi  ErbB2 dengan ErbB3 tidak terjadi. Terlewatnya proses heterodimerisasi ini menghambat intracellular signaling pathway yang menginisiasi diferensiasi dan proliferasi sel schwann .
M.leprae juga  menyebabkan sel  schwann tetap  berada  dalam  bentuk  tidak terdiferensiasi.  Hal  tersebut  terjadi  karena  adanya  peningkatan  pembentukan cyclin  D1 yang  meningkatkan  pembelahan sel  schwann sekaligus  menginaktivasi myelination- associated genes .
Sebenarnya M.leprae bisa  dibunuh  oleh  pelepasan nitrogen  oksida (NO)  dan upregulasi  Th1 .  Namun,  studi  menunjukkan  bahwa M.leprae mengubah  status  aktivasi makrofag menjadi tipe M2 ( antiinflamasi ) yang ditandai dengan penurunan ekspresi IL- 6, IL-1 beta, MHC kelas II, dan TNF serta peningkatan ekspresi IL-10 dan CD163. Selain itu, M.  leprae  juga  terbukti  meningkatkan  resistensi  makrofag  terhadap  CD8+.  Hal  ini mengindikasikan  bahwa  invasi    M.  leprae  terhadap  makrofag  memiliki  pengaruh  yang besar terhadap kesintasannya. Manifestasi klinis lepra bermacam-macam tergantung dari respons imun tubuh terhadap M. leprae. Terdapat beberapa jenis lepra yang teridentifikasi berdasarkan manifestasinya , diantaranya indeterminate leprosy , tuberculoid leprosy (TT), borderline tuberculoid leprosy (BT), mid-borderline leprosy (BB), borderline lepromatous leprosy (BL) dan lepromatous leprosy (LL) (57).
Reaksi antigen M.leprae terhadap tubuh terbagi menjadi tiga jenis, yaitu tipe 1, 2, dan  3.  Reaksi  tipe  1,  disebut  juga reverse  reaction ,  merupakan  reaksi hipersensitivitas terhadap antigen M.leprae yang ditandai dengan lesi kulit urtikaria, pembengkakan, demam tinggi dan inflamasi saraf dengan abses yang menyebabkan hilangnya sensasi motoris dan
Volume 2, Nomor 5, Mei 2022 p-ISSN 2774-7018 ; e-ISSN 2774-700X
sensoris .  Reaksi  ini  terjadi  pada  30%  pasien  BT,  BB,  dan  BL  dengan  pemicu  berupa kehamilan, komorbiditas dan terapi .
Reaksi  tipe  2,  biasa  juga  disebut  dengan  eritema  nodosum  leprosum,  merupakan reaksi episodik yang terjadi pada 50% lepra jenis BL dan LL. Reaksi ini biasanya muncul sebagai nodul yang nyeri, pembentukan pustul berisi pus dan acid fast bacilli pada eksudat . Lesi pada reaksi ini utamanya terletak pada permukaan ekstremitas dan wajah. Myalgia , demam, arthralgia, malaise , nyeri tulang dan anoreksia menjadi gejala pada reaksi tipe ini. Kerusakan saraf menyebabkan kelemahan dan insensitivitas, bahkan sampai menimbulkan katarak, glaukoma dan kebutaan .
Reaksi tipe 3 (disebut juga Lucio’s phenomenon ) ditandai dengan lepromatosis yang menyebar, patches dan bulosa yang  bisa  menimbulkan ulserasi dan nekrotik .  Gejala sistemik  yang  muncul  dari  reaksi  tipe  3  ini  meliputi  demam, limfadenitis , hepatosplenomegali , anemia , epistaksis dan kerusakan tulang nasal.
Mekanisme  transmisi M.leprae belum  dapat  dijelaskan  sepenuhnya.  Namun, beberapa studi menunjukkan bahwa kontak dalam jangka waktu yang lama dan kepadatan penduduk  menjadi  faktor  risiko  dari  penularan  bakteri ini.  Saluran  respirasi diduga  kuat memegang peranan penting dalam transmisi M.leprae karena studi menunjukkan adanya bakteri  dalam  jumlah  yang  besar  (100  juta  sel/hari)  teridentifikasi  pada mukosa hidung (47,50). Selain transmisi melalui aerosol , transmisi intrauterin, via tattooing , hewan dan kontak kulit juga dilaporkan pada beberapa studi.
M.leprae memiliki masa inkubasi yang panjang, berkisar antara 5 hingga 20 tahun bahkan  lebih.  Hal  ini  menjadi  keunikan  sekaligus  tantangan  terutama  dalam  diagnosis suspek lepra yang berada pada fase subklinis . Diagnosis dini pada kontak erat, misalnya anggota rumah, sebelum muncul gejala memungkinkan pemutusan perjalanan penyakit dan pencegahan transmisi. Administrasi single-dose rifampicin sebagai leprosy- post exposure prophylaxis (LPEP) terbukti efektif mencegah lepra tanpa efek samping serius.

## B. Diagnosis Lepra
Diagnosis lepra pada  pasien  dalam  fase  klinis  dilakukan  dengan  mengamati manifestasi  klinis  pada  kulit  dan  saraf.  Pemeriksaan  penunjang bakterioskopik ,  seperti pengamatan  sediaan  slit-skin  smear  dengan  pewarnaan Ziehl  Neelsen ,  juga  kerap dilakukan. Apabila diagnosis meragukan, biasanya dilanjutkan dengan pemeriksaan biopsi , histopatologi, pemeriksaan serologi (PGL-1), atau PCR.
Deteksi mikroskopik M.leprae dari jaringan, histopatologi, dan evaluasi klinik dapat digunakan  untuk  mendiagnosis lepra .  Namun,  dibutuhkan  minimum  10.000  bakteri  per gram jaringan untuk mendapatkan hasil yang reliable. Metode ini juga tidak efektif untuk kasus pure neural leprosy yang tidak mengandung acid fast bacilli pada smears . Tes serologi terhadap M.leprae dilakukan dengan mendeteksi antibodi terhadap M. leprae phenolic glycolipid-1 (PGL-1), Natural Disaccharide Octyl Bovine Serum Albumin (NDO-BSA)  atau Natural  Disaccharide  Octyl  Leprosy  IDRI  Diagnostic antigen (NDO- LID). Namun, molekul tersebut tidak selalu ditemukan pada berbagai jenis lepra . Misalnya pada TT, PGL-1 tidak selalu dihasilkan sehingga tes serologis ini sering menimbulkan hasil false positive . Seropositivity juga sangat bergantung pada indeks bakteri dan pajanan.
Nasal  Swab  Multiplex  PCR (mPCR)  Sebagai  Metode Diagnosis Dini Pada Narakontak Serumah Penyandang Lepra 2022
Fluorescencein-situ  hybridization (FISH)  dilakukan dengan  menggunakan  sampel kulit  yang  difiksasi  dengan  4% paraformaldehyde yang diberi  10  mg/ml lisozim dan 10 μg/ml proteinase K .  Sampel diinkubasi  semalaman dengan  probes  yang  spesifik, dicuci, dan diamati dengan fluorescent microscope . Metode ini memakan waktu yang cukup lama. Selain itu, subjek dan sampel penelitian mengenai penggunaan FISH dalam diagnosis lepra masih sedikit.
Metode lain yang bisa digunakan untuk mendeteksi lepra adalah polymerase chain reaction (PCR). Deteksi berbasis PCR telah digunakan selama dua dekade, terutama untuk kasus  dengan negative  index  bacillary dan  pasien  yang  tidak  menunjukan  tanda-tanda kardinal  lepra. Genom yang  memiliki  salinan  dalam  jumlah  besar  diperkirakan  bisa menjadi  target  gen  yang  efisien.  Hal  ini  terbukti  pada  studi  yang  menunjukkan  bahwa RLEP  yang  diulang  sebanyak  28  kali  pada  genom M.leprae lebih  efisien  dan  sensitif dibandingkan dengan 16SrRNA, sodA dan rpoT.
Meskipun  RLEP  terbukti  lebih  efisien  sebagai  individual  gene  target  PCR, penggunaan multiplex target (RLEP, 16SrRNA, dan SodA) terbukti dapat meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas serta meningkatkan positivity pada kasus low-bacillary index . Sampel nasal swab juga dilaporkan dapat mendeteksi M.leprae pada narakontak serumah saat sampel yang lain (SSS dan sampel darah) gagal menunjukkan hasil positif. Selain itu, pengambilan sampel untuk nasal swab juga relatif mudah dan telah dikenal masyarakat.
Kemampuan yang baik dari nasal swab M-PCR dalam mendeteksi M. leprae pada narakontak  serumah  masih  bisa  ditingkatkan  lagi.  Sebuah  metode  yang  cukup  banyak diteliti  adalah  chemiluminescence  (CL)  dengan  memanfaatkan  magnetic  nanoparticle (MNP). CL dan MNP sangat berpotensi memperkuat sensitivitas dan spesifisitas dari M- PCR.

## C. M-PCR yang Diperkuat MN P dan CL
Sejak ditemukan pada tahun 1983, PCR telah mengalami perkembangan pesat dan memiliki kontribusi besar pada dunia ilmu pengetahuan. Dengan berkembangnya metode PCR, studi-studi mengenai aplikasinya dalam mendeteksi M. leprae semakin berkembang. Bahkan, sampel yang diambil tidak hanya didapatkan melalui biopsi kulit saja, tetapi juga dari SSS, cabang saraf, urine, nasal swab, saliva, darah dan jaringan okuler dengan rata- rata sensitivitas 50-70%.
Gen  target  yang  paling  berperan  adalah  RLEP,  16SrRNA,  dan  sodA.  Hal  ini disebabkan  sekuens  berulang  RLEP  pada  genom M.leprae bisa  mencapai  19-37 salinan sehingga  dapat  menjadi  target  yang  lebih  sensitif  daripada  salinan  tunggal  gen  target lainnya. Selain itu, penargetan RLEP juga diketahui dapat mendeteksi DNA M.leprae pada 73%  pasien  dengan  indeks  bakteri  (BI)  0.  Sementara  itu,  16SrRNA  dan  sodA  berperan dalam viabilitas dan uji deteksi yang spesifik untuk M. Leprae. Bahkan, spesifisitas dari salinan tunggal 16SrRNA lebih besar daripada multi- salinan RLEP. Hasilnya, pengujian dengan menargetkan ketiga gen tersebut dapat mendeteksi bakteri M.leprae secara sensitif dan  spesifik.  Akan  tetapi,  teknik  PCR  konvensional  hanya  dapat  menargetkan  satu  gen dalam sekali waktu sehingga kurang efisien. Oleh karena itu, diperlukan metode yang dapat
Volume 2, Nomor 5, Mei 2022 p-ISSN 2774-7018 ; e-ISSN 2774-700X
menargetkan ketiga gen tersebut secara bersamaan, sebagaimana ditunjukkan oleh teknik M-PCR .
M-PCR adalah jenis PCR yang  dapat  menargetkan  beberapa  gen  sekaligus  dalam sekali reaksi. Setiap target dapat memiliki pasangan primer yang berbeda-beda sehingga probe harus dapat dibedakan satu sama lain dengan jelas. Dengan menggunakan M-PCR , informasi  yang  didapatkan  lebih  banyak  daripada PCR konvensional  meskipun  sampel yang digunakan lebih sedikit. Teknik ini juga lebih efektif dan efisien karena membutuhkan waktu dan bahan yang lebih sedikit. Untuk mendapatkan hasil terbaik, ada beberapa hal yang  perlu  diperhatikan  dalam  metode M-PCR .  Pertama,  desain  primer  harus  optimal sehingga semua pasangan  primer berbeda dapat bekerja dalam suhu anil yang sama saat dilakukan PCR .  Kedua,  desain  primer  harus  dapat  memastikan  bahwa  semua  pasangan primer sangat spesifik. Ketiga, ukuran amplicon atau panjang produk tidak boleh berbeda jauh agar produk amplifikasi yang dihasilkan seragam dan optimal.
Sebuah  studi  yang  dilakukan  pada  tahun  2017  melaporkan  deteksi  penyakit  lepra sebesar  75,61%  menggunakan  teknik M-PCR yang  menargetkan  tiga pseudogenes  M. leprae (ML1545,  ML2180,  dan  ML2179).  Hal  ini  membuktikan  adanya  peningkatan efikasi  oleh  teknik M-PCR dari  teknik  sebelumnya,  yaitu PCR konvensional,  dalam mendeteksi gen- gen pada bakteri M.leprae . Tak hanya mendiagnosis lepra pada fase klinis, M-PCR juga dapat dilakukan untuk diagnosis dini narakontak serumah pasien yang masih belum menunjukkan gejala. Studi mengenai transmisi M.leprae pada narakontak serumah menggunakan PCR melaporkan adanya hasil positif sebesar 16% setelah dilakukan deteksi pada  sampel  nasal  swab.  Setelah  di follow-up beberapa  waktu  kemudian,  2  orang menunjukkan tanda-tanda dan gejala. Di samping itu, M-PCR yang menargetkan RLEP dan TTC pada sampel nasal swab dari subjek narakontak serumah menunjukkan hasil positif jauh  lebih  dari  10%.  Hasil  positif  lain  dengan  persentase  cukup  tinggi  (49%)  juga ditunjukkan pada saat dilakukan qPCR terhadap RLEP dari sampel nasal swab narakontak serumah dan pasien MB .
Studi  yang  dilakukan  di  India  pada  tahun  2019  mengenai  penggunaan M-PCR sebagai  alat  diagnosis  dini lepra pada  narakontak  serumah.  Subjek  dari  penelitian  itu sejumlah 60 pasien PB dan 50 narakontak serumah. Sampel berupa SSS, darah, nasal swab , dan saliva dikumpulkan  dari  subjek  dan  diproses  lebih  lanjut  untuk  dilakukan M-PCR dengan  hasil  sebagaimana  tampak  pada  Tabel  2.  Dari  hasil  penelitian  tersebut,  tampak bahwa diagnosis dini menggunakan M-PCR dengan gen target RLEP, 16SrRNA , dan sodA pada narakontak serumah memiliki hasil positif yang cukup signifikan pada sampel nasal swab ,  yaitu  40%.  Penggunaan M-PCR pada  sampel  ini  menghasilkan  sensitivitas  dan spesifitas yang cukup tinggi, yaitu 0,8 dan 0,6.
Meskipun  penggunaan  sampel lain  menunjukkan  sensitivitas  dan  spesifisitas  yang tinggi, sampel nasal swab lebih dapat dijadikan tumpuan untuk mendeteksi M. leprae pada fase  subklinis.  Hal ini disebabkan  transmisi  utama  dari  bakteri M.leprae adalah  melalui penyebaran aerosol lewat saluran pernapasan atas. Oleh karena itu, penggunaan sampel nasal  swab  memiliki  kelebihan  daripada  sampel  lain  dalam  diagnosis  lepra  pada penyandang lepra asimtomatis, seperti narakontak serumah pasien.
Sensitivitas dan spesifisitas sampel nasal swab yang lebih rendah jika dibandingkan dengan sampel lain dapat diperbaiki dengan penguatan M- PCR itu sendiri. Sebuah metode
Nasal  Swab  Multiplex  PCR (mPCR)  Sebagai  Metode Diagnosis Dini Pada Narakontak Serumah Penyandang Lepra 2022
yang dapat dipakai adalah CL dengan memanfaatkan MNP . CL merupakan emisi cahaya yang berasal dari reaksi kimia. Pancaran ini berasal dari radiasi tampak ataupun tak tampak (300-800  nm)    yang  terbentuk  pada  saat  elektron  berpindah  dari  keadaan  tereksitasi  ke keadaan  dasar (Himami,  2021) .  Resultan  energi  potensial  yang  dihasilkan  ini  pun  akan terlepas dalam bentuk cahaya (Suherman, Luwihono, & Rasyid, 2022). Selama bertahun- tahun, CL sudah  dikenal  sebagai  metode  untuk  menganalisis molekul ,  termasuk  asam nukleat organisme , karena sensitivitas dan spesifitasnya yang tinggi. Selain itu, metode ini juga terbilang efisien, baik dari segi kecepatan maupun biaya.
Dalam  metode  CL,  ada  beberapa  penanda  yang  dapat  dipakai.  Penanda  langsung misalnya berupa penanda luminofor seperti ester dari akridinium dan ruthenium. Sementara itu,  penanda  tidak  langsung  adalah  penanda  enzimatik  berupa  alkalin  fosfat  dengan adamantyl  1,2-dioxetane  aryl  phosphate  (AMPPD).  Pada  saat  menggunakan  AMPPD, maka dibutuhkan bahan tambahan alkaline phosphatase (ALP) sehingga dihasilkan reaksi berupa warna dan nyala. Dalam deteksi molekul biologis, AMPPD lebih sering digunakan karena  kestabilannya.  Berangkat  dari  potensi  tersebut,  aplikasi  MNP  pada  produk amplifikasi  M-PCR  dan  analisis  menggunakan  CL  bisa  meningkatkan  sensitivitas  dan spesifitas yang didapatkan secara efisien.
Setelah dilakukan M-PCR, hasil amplifikasi dapat dihibridisasi dengan MNP yang sudah  dilekatkan  dengan  probe.  MNP  dapat  berupa  Fe3O4.  Pada  proses  itu  juga, ditambahan  streptavidin  alkaline  phosphatase  (SA-ALP).  Setelah  itu,  AMPPD ditambahkan agar larutan dapat dianalisis menggunakan metode CL, sebagaimana terlihat pada Gambar 1.
Gambar 1. Skema M-PCR yang Diperkuat MNP dan CL
Sementara  itu,  MNP  adalah  nanomaterial  yang  banyak  digunakan  dalam  obat- obatan,  MRI,  sampai  purifikasi  asam  nukleat  dan  protein.  Hal  ini  disebabkan  oleh kemampuan  nanopartikel  ini  dalam  pemisahan  dan  adsorpsi  (kemampuan  untuk  adhesi pada permukaan partikel lain, terutama yang padat) (Irianto & Muljanah, 2011) . Kelebihan ini membuat penambahan MNP dalam metode CL dapat memperkuat sensitivitas deteksi. Pada studi-studi yang telah dilakukan, deteksi MNP-CL membuktikan adanya peningkatan sensitivitas dan spesifisitas daripada metode analisis lain. Sebuah studi mengenai analisis variasi  jumlah  salinan  gen  menggunakan  metode  ini  memperlihatkan  lebih  sedikit ketidaksesuaian  daripada  metode  multiplex  ligation-dependent  probe  amplification
Volume 2, Nomor 5, Mei 2022 p-ISSN 2774-7018 ; e-ISSN 2774-700X
(MLPA). Selain itu, aplikasi MNP-CL pada genotypying bakteri Pseudomonas aeruginosa menggunakan M-PCR lebih akurat daripada metode PCR saja.
Dengan  menggunakan  M-PCR  yang  diperkuat  MNP  dan  CL,  deteksi  bakteri  M. leprae dapat dilakukan dengan efektif dan efisien. Hal ini akan mempermudah diagnosis dini  penyakit lepra  pada  narakontak  serumah  pasien.  Hasilnya,  penanganan  yang  sesuai dapat diterapkan sehingga kecacatan besar bisa dicegah (Nafiah, 2015) . Apabila metode ini dapat  diterapkan  secara  luas  di  Indonesia,  maka  penyakit lepra pun  dapat  tereradikasi secara  sempurna.  Meskipun  studi  mengenai  diagnosis  dini  lepra  menggunakan  M-PCR yang diperkuat MNP dan CL masih sangat terbatas, tak menutup kemungkinan metode ini dapat diteliti dan dikembangkan lebih lanjut sehingga efikasinya pun terbukti secara klinis. Selain itu, komposisi MNP dan AMPPD yang tepat pun perlu dielaborasi kembali.

## KESIMPULAN
Indonesia  adalah  negara  dengan  jumlah lepra tertinggi  kedua  didunia.  Penyakit kronis  yang  disebabkan  oleh  bakteri mycobacterium  leprae ini  dapat  menular  melalui kontak dalam jangka waktu lama, seperti pada narakontak serumah pasien. Namun, masa inkubasinya  yang  mencapai  bertahun-tahun  membuat  bakteri ini  sulit  terdeteksi. Hal ini menunjukkan  perlu adanya  suatu  metode diagnosis  dini lepra pada  narakontak  serumah agar penanganan yang dilakukan dapat lebih efektif dan efisien.
Metode yang sudah terbukti secara empiris adalah M-PCR , yaitu teknik PCR yang dapat  menargetkan  beberapa  gen  sekaligus  sehingga  lebih  efisien  daripada  teknik PCR konvensional. Aplikasi M-PCR untuk mendeteksi gen RLEP, 16SrRNA , dan sodA pada M. leprae tak  hanya  berperan  dalam  diagnosis  lepra  pada  fase  klinis,  tetapi  juga  dalam diagnosis dini narakontak serumah pasien. Berdasarkan beberapa studi menggunakan M- PCR ,  hasil  positif  signifikan  bakteri M.leprae pada  narakontak  serumah  pasien  lepra tampak pada saat sampel berupa nasal swab. Sensitivitas dan spesifisitas metode ini pun dapat ditingkatkan pada saat diperkuat oleh MNP dan CL . Hal ini menunjukkan potensi M- PCR yang diperkuat MNP dan CL dengan  sampel  nasal  swab  sebagai  tes diagnosis  dini yang efektif terhadap penyakit lepra pada narakontak serumah pasien.
Akan tetapi, masih dibutuhkan studi klinis lebih lanjut mengenai aplikasi CL dengan memanfaatkan MNP pada M-PCR dalam  mendiagnosis  lepra  untuk  membuktikan efikasinya.  Selain  itu,  perlu  ada  kerja  sama  antara  pihak  tenaga  kesehatan  dengan pemerintah sehingga metode ini dapat diterapkan secara meluas dan merata di Indonesia. Dengan  demikian,  diharapkan  penyakit lepra di  negara  ini  dapat  tereradikasi  secara maksimal.

## BIBLIOGRAFI
Amiruddin, Muh Dali. (2019) . Penyakit kusta: sebuah pendekatan klinis . Firstbox Media. Amrina Yulita, A. Y. (2021) . Pengetahuan, Sikap Penderita Penyakit Kusta Serta Peran Masyarakat Di Wilayah Kerja Uptd Puskesmas Batumarta Ii Kabupaten Oku Tahun 2021 . STIK Bina Husada Palembang. Catrina, Putri, Warjiman, Warjiman, & Rusmegawati, Rusmegawati. (2016) . Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Tingkat Kecacatan Klien Kusta. Jurnal Keperawatan
Nasal  Swab  Multiplex  PCR (mPCR)  Sebagai  Metode Diagnosis Dini Pada Narakontak Serumah Penyandang Lepra 2022
Suaka Insan (JKSI) , 1 (1), 1–13. Fadilah,  Superzeki  Zaidatul.  (2013) . Hubungan  dukungan  keluarga  dengan  depresi penderita kusta di dua wilayah tertinggi kusta di Kabupaten Jember .
Fajrin, Yaris Adhial. (2019) . Perempuan dalam Prostitusi: Konstruksi Pelindungan Hukum Terhadap  Perempuan  Indonesia  dari  Perspektif  Yuridis  dan  Viktimologi. Negara Hukum: Membangun Hukum Untuk Keadilan Dan Kesejahteraan , 10 (1), 67–88.
Hetty, Apriliana. (2019) . Faktor–Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Kusta Di Wilayah Kerja Puskesmas Wonoasri Kabupaten Madiun . Stikes Bhakti Husada Mulia Madiun.
Himami,  Muhammad  Rifqi.  (2021) . Pengaruh  paparan  LED  warna  merah  dan  hijau terhadap  pertumbuhan  tanaman  Kailan  (Brassica  oleraceae)  dengan  sistem hidroponik cocopeat . Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim. Irianto,  Hari  Eko,  &  Muljanah,  Ijah.  (2011) .  Proses  dan  aplikasi  nanopartikel  kitosan sebagai penghantar obat. Squalen , 6 (1), 1–8. Marsanti,  Avicena  Sakufa,  &  Ardiani,  Hanifah.  (2020) .  Hubungan  Antara  Personal Hygiene Dengan Kejadian Kusta Di Wilayah Kerja Puskesmas Wonoasri Kabupaten Madiun. Jurnal  Keperawatan  Dan  Kesehatan Masyarakat Cendekia  Utama , 9 (2), 102–108.
Muthmainnah,  Muthmainnah,  Mardhiyah,  Ajeng  Sayang,  &  Fikri,  Muhammad  Zainal.
(2019) . Peran  Self-Stigma  Terhadap  Kesejahteraan  Psikologis  Pada  Mantan Penderita Kusta Di Sumatera Selatan . Sriwijaya University.
Nafiah, Rufin. (2015) . Tingkat Kemandirian Pasien Post Stroke  Iskemik Di Poli Syaraf Rsud Jombang . Universitas Pesantren Tinggi Darul Ulum.
Prakoeswa,  Cita  Rosita  Sigit,  Rantam,  Fedik  Abdul,  Listiawan,  Muhammad  Yulianto, Alinda,  Medhi  Denisa,  Prakoeswa,  Flora  Ramona  Sigit,  &  Astari,  Linda.  (2021) . Ulkus Plantar Kronis Pada Kusta: Tata Laksana Terkini . Airlangga University Press. Purba, Agung Mahardika Venansius, Khairani, Miftahul, Purba, Deasy Handayani, Yesti, Yulia, Manalu, Adelya Irawan, Puspita, Ratna, Unsunnidhal, Lalu, Siagian, Ernawati, Budiono,  Budiono,  &  Erdiandini,  Ira.  (2021) . Mikrobiologi  dan  Parasitologi . Yayasan Kita Menulis.
Puspa  Satriani,  P.  S.  (2021) . Analisis  Penerapan  Aplikasi  Skdr  Program  Surveilans Terhadap  Penggunaan  Aplikasi  Skdr  (Sistem  Kewaspadaan  Dini  Dan  Respons) Berbasis  Puskesmas  Diwilayah  Kerja  Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Lahat  Tahun 2021 . STIK Bina Husada Palembang.
Suherman,  Benny, Luwihono,  Andung,  & Rasyid,  Syahrir.  (2022) . Buku  Ajar  Konversi Energi Listrik . Yayasan Kita Menulis.
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.