## HUBUNGAN ANTARA EKSPRESI BAX, BCL-2, DAN RASIO BAX/BCL-2 DENGAN RESPONS KEMOTERAPI FASE INDUKSI PADA LEUKEMIA MIELOID AKUT ANAK
Eka Sari Supraptiningsih*  , Susanto Nugroho**, Endang Sri Wahyuni***
CORRELATION OF BAX, BCL-2, AND BAX/BCL-2 RATIO TO THE RESPONSE OF INDUCTION CHEMOTHERAPY IN CHILDREN WITH ACUTE MYELOID LEUKEMIA

## Abstrak
Leukemia  mieloid  akut  merupakan  keganasan  terbanyak  pada  anak.  Pengobatan  utama  leukemia anak adalah kemoterapi. Target obat kemoterapi adalah kematian sel terprogram atau apoptosis. Apoptosis pada kemoterapi merupakan apoptosis jalur intrinsik yang dikendalikan oleh famili b cell lymphoma-2 pada membran  mitokondria  yang  terdiri  dari  agen  proapoptosis  dan  antiapoptosis.  Sebagai  agen  proapotosis adalah  protein  Bax  dan  agen  antiapoptosis  adalah  protein  Bcl-2.  Adanya  ketidakseimbangan  pro  dan antiapoptosis mempengaruhi prognosis terapi. Penelitian ini ingin mengetahui hubungan ekspresi Bax dan Bcl-2 maupun rasio Bax/Bcl 2 terhadap respons kemoterapi yaitu hasil bone marrow puncture (BMP) yang dijadikan  marker  prognosis  setelah  subjek  mendapat  kemoterapi  fase  induksi  dalam  12  minggu pengobatan.  Desain  penelitian  adalah  experimental  pre-post    test,  subjek  merupakan  pasien  leukemia mieloid  akut  yang  mendapat  pengobatan  kemoterapi  fase  induksi  di  RS.Dr.Saiful  Anwar  Malang menggunakan protokol kemoterapi revisi 2015 dengan rentang usia 1-14 tahun selama periode bulan Mei- September  2018.  Hasil    menunjukkan  hubungan  terbalik  yang  tidak  signifikan  antara  peningkatan  Bax dengan hasil BMP, semakin tinggi Bax menunnjukkan hasil BMP tidak remisi (p = 0,893). Ekspresi Bcl-2 dengan  hasil  BMP  menunjukkan  hubungan  tidak  signifikan  dengan  korelasi  negatif,  semakin  tinggi  Bcl-2 pasca  kemoterapi  menunjukkan  hasil  BMP  tidak  remisi  (p  =  0,586),  sedangkan  rasio  Bax/Bcl-2  setelah kemoterapi berbeda tidak signifikan (p= 0,594), dan hubungan rasio Bax/Bcl-2 dengan hasil BMP adalah tidak  signifikan  dengan  korelasi  positif  semakin  tinggi  rasio  semakin  tidak  remisi  (p  =  0,104). Kesimpulannya,  peningkatan  Bax  tidak  berhubungan  signifikan  dengan  hasil  respons    kemoterapi  fase induksi, penurunan Bcl-2 berhubungan tidak signifikan dengan respons kemoterapi fase induksi, hubungan tidak signifikan antara rasio Bax/Bcl2 dengan hasil BMP
Kata kunci : Bax, Bcl-2, kemoterapi, BMP, leukimia anak.

## Abstract
Acute myeloid leukemia is the most malignancy in children. The main treatment for childhood leukemia is chemotherapy. The target of chemotherapy drugs is programmed cell death or apoptosis. Apoptosis can occur through intrinsic pathway controlled by the family of b cell lymphoma 2 in the mitochondrial membrane comprised  of  proapoptosis  and  antiapoptotic  agents.  The  proapoptotic  agent  is  Bax  protein  and  the antiapoptotic agent is Bcl-2. The imbalance of proapoptotic and antiapoptotic agents will affect the progno- sis. This study aimed was to determine the correlation of Bax, Bcl-2, and Bax/Bcl 2 ratio to chemotherapy response in bone marrow puncture (BMP) which was used as a prognosis marker after the subjects received the induction phase of chemotherapy in 12 weeks. This was an experimental research with pretest and post- test design. The subject was acute myeloid leukemia patients who received the induction phase chemother- apy  at  Dr.  Saiful  Anwar  Hospital  in  Malang  using  the  2015  revised  chemotherapy  protocol  during  May- September 2018 and aged1-14 years. The result showed a non-significant inverse relationship between Bax expression increase and BMP outcome, the higher Bax expression the BMP outcome does not remission (p = 0.893). The Bcl-2 expression and BMP showed no significant relationship with a negative correlation, the higher Bcl-2 after chemotherapy the BMP outcome does not remission (p = 0.586), however the Bax/Bcl2 ratio after chemotherapy was not significant (p = 0.594), and its correlation with BMP outcome was not sig- nificant with a positive correlation, the higher the the BMP outcome does not remission (p = 0.104). In con- clusion, the increase in Bax was not significantly related to the results of the induction phase of chemothera- py  response,  the  decrease  in  Bcl-2  was  not  significantly  related  to  the  induction  phase  of  chemotherapy response, the relationship was not significant between the Bax/Bcl2 ratio with the BMP results.
Keywords: Bax, Bcl-2, BMP, chemotherapy, childhood leukemia.
* Program Magister (S2) Ilmu Biomedik, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya ** Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya-RS. Dr. Saiful Anwar,
Malang
***  Departemen Ilmu Faal, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya
 E-mail: ekasari_pary@yahoo.co.id
Supraptiningsih ES, et al.                         Hubungan antara Ekspresi BAX, BCL-2, dan Rasio BAX/BCL-2…..

## Pendahuluan
Leukemia  mieloid  akut  adalah  penyakit heterogen  yang  menyumbang  sekitar  20% dari  keganasan pada anak  dan remaja. Pe- ngobatan  utama  leukemia  anak  adalah dengan  kemoterapi.  Meskipun  target  terapi masih terbatas untuk sebagian besar subtipe. Sebelum  penemuan    kemoterapi,  rata-rata usia harapan hidup leukemia hanya 3 bulan. 1 Target obat kemoterapi adalah kematian sel atau disebut apoptosis. Apoptosis merupa- kan  proses  kematian  sel  terprogram,  dengan tujuan untuk menjaga keseimbangan perkem- bangan  sel-sel  tubuh.  Pada  sel  kanker  yang ganas  pertumbuhan  sel  lebih  cepat  dari  ke- matian  sel  yang    dipengaruhi  oleh  agen proapoptosis  dan  agen  antiapoptosis  melalui jalur  intrinsik  apoptosis.  Famili  Bcl-2  merupa- kan  regulator  pusat  jalur  intrinsik  mitokondria yang  mempunyai  efek  sitoprotektif    terhadap apoptosis  dan  merupakan  target  dari  obat kemoterapi. Molekul Bax terdapat pada mem- bran luar mitokondria berfungsi sebagai mole- kul  apoptosis  yang  akan  menginduksi sitokrom  c,  kemudian  sitokrom  c  berikatan dengan  Apaf-1,  ATP,  dan  caspase-9  yang akan  mengaktifkan  procaspase-3  menjadi caspase-3  yang  akan  memotong  sitoskele- ton. 2
Hasil penelitian menunjukkan rasio Bcl-2/ Bax  berkorelasi  negatif  terhadap  luaran pasien  leukemia  leukoblastik  kronik  pasca pemberian  kemoterapi  (p  =  0,04)  dan  dapat dijadikan  sebagai  marker  prognosis  terapi. Pada berbagai penelitian ekspresi protein Bcl- 2  dapat  digunakan  sebagai  faktor  prognosis untuk  menilai  respons  kemoterapi.  Mayoritas agen  kemoterapi  bekerja  melalui  inisiasi kerusakan  DNA  pada  sel  kanker,  sehingga memicu  protein  p  53  yang  nantinya  akan menginduksi  apoptosis  sel  kanker  itu  sendiri melalui  kaskade  yang  melibatkan  Bax  dan inhibitor  protein  Bcl-2. 3,4,5,6 Sampai  saat  ini belum pernah dilaporkan penelitian rasio Bax/ Bcl-2  sebagai  salah  satu  marker  prognosis terhadap    luaran  klinis  leukemia  mieloid  akut
pada  anak  yang  telah  mendapatkan kemoterapi fase induksi. 7

## Bahan dan Metode

## Desain Penelitian
Penelitian  ini  menggunakan  rancangan desain  experimental  pre-post  test.  Penelitian dilakukan  di  bangsal  anak  RS.  Dr.  Saiful Anwar  Malang  dan  Laboratorium  Biomedik, Fakultas  Kedokteran  Universitas  Brawijaya Malang. Penelitian ini telah disetujui oleh Tim Etik  Rumah  Sakit  Dr.  Saiful  Anwar  Malang dengan nomor surat 400/186/K.3/302/2017.

## Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi  penelitian  yaitu  pasien  anak yang terdiagnosis leukemia mieloid akut yang menjalani  kemoterapi  fase  induksi  dengan protokol LMA revisi 2015 dengan rentang usia 1-14  tahun  dan  telah  menyetujui  informed consent.  Periode  penelitian  pada  bulan  Mei- September  2018.  Kriteria  eksklusi  yaitu penderita  putus  obat  selama  fase  induksi kemoterapi,  didapatkan  penyakit  autoimun seperti  SLE,  myasthenia  gravis.  Jumlah sampel penelitian adalah 9 anak.

## Pemeriksaan  Ekspresi  Bax,  Bcl-2  dan  Rasio Bax/Bcl-2 dengan Flow Cytometry
Bahan  pemeriksaan  berupa  sampel darah  sebanyak  3  cc  sebelum  dan  sesudah dilakukan kemoterapi fase induksi. Kemudian, dilakukan  isolasi  PBMC  menggunakan  ficoll hypaque density gradient centrifugation. Sam- pel  pellet  digunakan  untuk  pemeriksaan flowcytometry  guna      mengetahui  ekspresi Bax, Bcl-2 dan rasio Bax/Bcl-2. Pada sampel pellet  ditambahkan  cell  staining  buffer, disentrifus,  ditambahkan  fixation  buffer  dan dicuci  dengan  permeabilization  wash  buffer. Selanjutnya  dilakukan  staining  dengan antibodi  Bax  berlabel  FITC  (katalog  number sc7272  FITC,  Santacruz) dan  PE  anti-human Bcl-2 antibody (katalog number IC6472P, RnD systems).
Prosedur  flowcytometry  dilakukan  sesuai dengan  protokol  pabrik.    Data  ekspresi  Bax dan  Bcl-2  diperoleh  menggunakaan  BD FACSCalibur  analyzer.  Data  dianalisis menggunakan software BD Cell Quest Pro.
Pada sampel juga diambil bone marrow puncture  (BMP)  setelah  kemoterapi  fase induksi sesuai protokol kemoterapi LMA anak revisi 2015. Parameter BMP yang digunakan adalah remisi komplit (jumlah sel blas < 5%), remisi  parsial  (jumlah  sel  blas  5-20%),  dan tidak remisi (jumlah sel blas > 20%).

## Analisis statistik
Data dikumpulkan dari hasil pengukuran flow  cytometry  berupa  persentasi kadar  Bax, Bcl-2  dan  rasio  Bax/Bcl-2,  dilakukan  uji normalitas data, uji beda antara rasio Bax/Bcl- 2  sebelum  dan  sesudah  kemoterapi. Kemudian  dilakukan  analisis  hubungan antara Bax, Bcl-2 dan rasio Bax/Bcl-2 dengan hasil BMP pasca kemoterapi.

## Hasil
Pada  penelitian  ini  terdapat  3  variabel karasteristik  subjek  yaitu  jenis  kelamin,  usia, dan jenis leukemia sesuai dengan gambaran apusan  darah.  Jumlah  laki-  laki  sebanyak 55,5%, sedangkan perempuan sebanyak 44,5 %  dengan  dominansi  usia  1-5  tahun. Karakteristik subjek ditampilkan pada Tabel 1.
Ekspresi Bax dan Bcl-2 pada Sampel Darah Hasil  penelitian  mendapatkan  6  subjek menunjukkan  peningkatan  ekspresi  Bax, sedangkan  3  subjek  mengalami  penurunan ekspresi  Bax.  Ekspresi  Bcl-2  juga  terlihat menurun  pada  3  subjek    setelah  dilakukan kemoterapi  fase  induksi,  namun  meningkat pada  6  subjek  (Gambar  1).  Korelasi  antara Bax  dan  Bcl-2  kemudian  dianalisis  dengan hasil BMP. Pengukuran rasio Bax/ Bcl2 pada pasien dengan uji beda wilcoxon menunjukkan  adanya  perbedaan  tetapi  tidak signifikan (p = 0,594). Pada Gambar 2 terlihat adanya  kenaikan  ekspresi  Bax/Bcl-2  yang tidak signifikan.

## Hubungan  Bax,  Bcl-2  dengan  Hasil  BMP Pasca Kemoterapi Fase Induksi
Perbedaan  ekspresi  Bax,  Bcl-2  dan rasio  Bax/Bcl-2  sebelum  dan  sesudah kemoterapi  dianalisis  hubungannya  dengan hasil  bone  marrow  puncture  (BMP) menggunakan  uji  korelasi  Spearman.  Hasil menunjukkan hubungan yang tidak signifikan antara Bax, Bcl-2 terhadap hasil BMP dengan hubungan  yang  terbalik,  sehingga  semakin tinggi  Bax  menghasilkan  hasil  BMP  tidak remisi  (p=  0,  893)  dan  semakin  tinggi  Bcl-2 menghasilkan  hasil  BMP  tidak  remisi  (p= 0,586). Sementara rasio Bax/Bcl-2 menunjukkan  hubungan  tidak  signifikan antara  rasio  Bax/Bcl2  dengan  hasil  BMP (Tabel  2).  Semakin  tinggi  rasio  Bax/Bcl-2 Tabel 1. Karasteristik subjek penelitian. Kriteria Total Subjek (n= 9) Jenis kelamin Laki- laki Perempuan 5 4 Usia (tahun) 1-5 5-10 10-14 5 2 2 Tipe  LMA LMA M3 LMA M4 LMA M5 1 5 3
Supraptiningsih ES, et al.                         Hubungan antara Ekspresi BAX, BCL-2, dan Rasio BAX/BCL-2…..
Gambar 1. Ekspresi Bax dan Bcl-2 sebelum dan sesudah kemoterapi fase induksi.
Gambar 2. Rasio bax/bcl-2 sebelum dan sesudah kemoterapi fase induksi
Tabel 2. Rasio Bax/Bcl-2 dan hasil BMP pasien setelah kemoterapi fase induksi.
Variabel Hasil BMP Total r p Tidak Remisi Remisi Parsial Remisi Komplet Rasio Bax/Bcl-2 rendah 2 1 0 3 0,577 0,104 Rasio Bax/Bcl-2 tinggi 1 2 3 6 Total 3 3 3 9

## Pembahasan
Usia rerata pasien leukemia mieloid akut di  RS.  Dr.  Saiful  Anwar  selama  bulan  Juni hingga  September  2018  adalah  6  tahun dengan usia termuda 2 tahun dan usia tertua 14  tahun.  Data  ini  sesuai  dengan  hasil penelitian di Amerika yang menunjukkan ang- ka  LMA  di  bawah  15  tahun  dengan  insiden 7/1.000.000  anak. 8 Pada  penelitian  ini
didapatkan jenis kelamin laki- laki sebanyak 5 orang  dan  perempuan  sebanyak  4  orang. Prognosis  jenis  kelamin  laki- laki  lebih  buruk dibandingkan jenis kelamin perempuan. 9 Pa- da penelitian ini didapatkan 3 jenis LMA yaitu LMA  M3,  LMA  M4,  LMA  M5.  Setelah  di- lakukan  kemoterapi  fase  induksi  yang  me- ngalami remisi komplet sebanyak 3 subjek, 2 subjek  merupakan  pasien  dengan  LMA  M4 dan satu pasien dengan LMA M5.
Prognosis  LMA  juga  ditentukan  oleh  klasifi- kasi LMA. Penelitian di Jepang menunjukkan jenis LMA M4 (mielomonositik akut) dan LMA M5  (monositik  akut)  menunjukkan  angka prognosis yang buruk  karena  terdapat  FLT3/ ITD positif pada jenis LMA tersebut. 10 Terdapat  lima  subjek  mempunyai  rasio Bax/Bcl-2 lebih dari 1 yang berarti kadar Bax lebih  tinggi  dari  kadar  Bcl-2.  Namun,  ada  4 subjek  mempunyai  rasio  Bax  lebih  rendah dari Bcl-2. Pada penelitian ini kadar ekspresi Bax  mewakili  agen  proapotosis,  sedangkan Bcl-2 merupakan agen antiapoptosis. Fisiologi apoptosis  tidak  hanya  memberi  pengaruh terhadap  sensitivitas  kemoterapi  tetapi  juga aktifitas  keganasan  sel  (malignancy). 11 Pada penelitian  sebelumnya  Bax  dapat  dijadikan faktor  prognosis  pada  pasien  LMA  dewasa, disebabkan  kenaikan  Bax  berkorelasi  positif terhadap  remisi  komplet  menggunakan  25 subjek  penelitian,  dengan  hasil  15  pasien (71,4  %)  memiliki  ekspresi  Bax  tinggi  dan remisi komplet, 6 pasien dengan Bax rendah, dan  4  pasien  dengan  Bax  rendah  remisi parsial  dan  tidak  mengalami  remisi  memiliki luaran  prognosis  yang  buruk.  Namun,    hasil penelitian  lain  menyebutkan  kadar  Bax  tidak berkorelasi  dengan  remisi  komplet  pada penelitian  dengan  subjek  112  pasien  LMA berusia  1-  59  tahun  dengan  rerata  usia  16 tahun di New Delhi 12 Nilai rerata variabel Bax mengalami peningkatan namun nilainya tidak signifikan setelah dilakukan analisis data. Hal ini  sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan oleh  Sharawat,  kadar  Bax  yang  tidak  tinggi pada  subjek  LMA  dipengaruhi  usia  sampel. Penelitian  tersebut  didominansi  oleh  usia  di bawah  15  tahun,  penelitian  lain  mengatakan hasil  yang  berbeda  karena  subjek  penelitian didominansi  subjek yang berumur  di  atas  60 tahun. 12 Aktifitas  Bax  yang  rendah  dapat disebabkan  oleh penghambatan keluarga Bcl -2  yang    bersifat  antiapoptosis  seperti  Bcl-2, Bcl-xl, dan Bcl-w. Obat 6 thioguanin sebagai salah  satu  regimen  dalam  kemoterapi  fase induksi mempunyai cara kerja mempengaruhi
kadar  Bax  dan  Bcl-2. 13 Peningkatan  kadar Bax  setelah kemoterapi  yang  tidak  signifikan dapat  terjadi  jika  subjek  yang  terdiagnosis LMA menjalani kemoterapi fase induksi yang kedua  yang  sesuai  dengan  teori  bahwa rendahnya  Bax  mempengaruhi  remisi  pasca kemoterapi fase induksi.
Protein  Bcl-2  dan  famili  Bcl-2 merupakan  regulator  kunci  dalam  proses apoptosis.  Hasil  penelitian  di  Rumah  Sakit Kyungpook,  Korea  pada  99  pasien  LMA didapatkan ekspresi Bcl-2 yang tinggi sebesar 84%  pada  saat  awal  diagnosis,  dan  95% ditemukan  pada  kasus  LMA  dengan  kasus relaps.  Subjek  penelitian  menggunakan  usia rentang  15-48  tahun  penderita  LMA. Tingginya  persentasi  ekspresi  Bcl-2  pada LMA berhubungan dengan adanya kemoresistensi  pada  saat  fase  induksi kemoterapi,  serta  adanya  penurunan  sel/ mielosupresi  saat  kemoterapi.  Protein  Bcl-2 dianggap  sebagai  marker  untuk  prognosis, semakin  tinggi  Bcl-2  maka  semakin  buruk prognosis  pada  subjek  pasien  dengan LMA. 14 . Hasil penelitian in vitro menunjukkan protein  Bcl-2  yang  stabil  menurunkan apoptosis sel T dan mempertahankan survival sel  darah  perifer  dan  sel  yang  mengalami malignansi. 15
Pada  penelitian  ini  digunakan  regimen terapi doxorubicin dan sitarabin yang bekerja menurunkan  ekspresi  Bcl-2.  Tingginya  level Bcl-2  memungkinkan  adanya  resistensi. Selain  itu,  pada  pasien  LMA  jangka  waktu terapi  mempengaruhi  kadar  Bcl-2,  karena umumnya  pasien  memerlukan  transfusi komponen darah sebelum dilakukan kemoterapi.  Pada  penelitian  ini  didapatkan  4 subjek mengalami peningkatan rasio Bax/Bcl- 2,  menunjukkan  jumlah  ekspresi  protein proapoptosis  (Bax)  lebih  tinggi  dibandingkan dengan protein antiapoptosis (Bcl-2).
Berdasarkan hasil penelitian, didapatkan rata-rata  kadar  rasio  Bax/Bcl-2  mengalami peningkatan.
Supraptiningsih ES, et al.                         Hubungan antara Ekspresi BAX, BCL-2, dan Rasio BAX/BCL-2…..
Peningkatan  rasio  menunjukkan  jumlah Bax  sebagai  agen  proapoptosis  lebih dominan  daripada    Bcl-2  yang  merupakan agen  anti  apopotosis.  Adanya  peningkatan rasio  Bax/Bcl-2  merupakan  faktor  prognosis yang  baik. 16 Dalam  suatu  penelitian  yang dilakukan  oleh  Poeta  et  al  disebutkan  kadar rasio  Bax/Bcl-2  yang  rendah  berkorelasi dengan  risiko  sitogenetik  yang  buruk,  hasil lain remisi komplet didapatkan pada tingginya rasio  Bax/Bcl-2  (p  =  0,001),  namun  korelasi Bax/Bcl-2  terhadap  prediksi  prognosis  hanya dapat terjadi jika subjek penelitian mempunyai sitogenetik  yang  normal. 16 Penelitian  oleh Narayan  et  al  tahun  2006  menunjukkan ketidakmaturan  sel  dalam  imunotyping  juga mempengaruhi  tingginya  kadar  Bax/Bcl-2, rasio  Bax/Bcl-2  tidak  dipengaruhi  oleh  onset usia,  klasifikasi  FAB,  klinis  dan  jumlah  sel blas pada sumsum tulang. 17 Pada  penelitian  ini  diperoleh  hubungan yang tidak signifikan antara peningkatan Bcl-2 dengan  hasil  BMP  dengan  hubungan  yang negatif  yaitu  semakin  tinggi  Bcl-2  akan menghasilkan  BMP  tidak  remisi.  Penelitian sebelumnya, ekspresi Bcl- 2 tidak berkorelasi terhadap  luaran  pasien  LMA  anak  pada  22 subjek penelitian setelah diberikan kemoterapi  fase  induksi,  sehingga  ekspresi Bcl-2  yang  berdiri  sendiri  tidak  dapat digunakan untuk meramalkan faktor prognosis  pada  pasien  LMA.  Penelitian  di Karachi  dengan  menggunakan  90  subjek pasien  LMA  yang  diberikan  sitarabin  dan daunorubicin,  pemeriksaan  Bax  dan  Bcl-2 diambil  dari  darah  perifer  dan  darah  dari sumsum tulang, menunjukkan rasio Bax/Bcl-2 berkorelasi  negatif  terhadap  luaran  pasien. Semakin  tinggi  rasio  Bax/Bcl-2  maka prognosis  buruk  (p  =  0.07),  sehingga pengaruhnya tidak signifikan. 17 Pada penelitian  ini  pengambilan  BMP  pada  subjek penelitian  membutuhkan waktu yang bervariatif,  sehingga  kemoterapi  fase  induksi
tidak berjalan sesuai waktu yakni 12 minggu. Hal  ini  karena    subjek  dengan  LMA membutuhkan koreksi penambahan sel darah merah  dan  trombosit  sebelum  dilakukan kemoterapi,  sehingga  berpengaruh  dengan waktu pemberian kemoterapi. Respons  terapi pertama  menggunakan  sitogenetik  dan molekuler  genetik  merupakan  2  indikator luaran yang terbaik. Penurunan sel blast pada hari  ke-15  dan  ke-28  setelah  fase  induksi memiliki  nilai  prediktif  yang  kuat. 8 Pada penelitian  ini,  morfologi  sumsum  tulang diperiksa pada akhir minggu ke-12 atau lebih, tergantung  kemampuan  subjek  dalam menyelesaikan tahapan kemoterapi induksi.
Agen kemoterapi yang digunakan dalam penelitian  ini  menggunakan  doxorubicin, sitarabin,  kemoterapi  intratekal  (metrotexat, hidrocortison,  ara  c),  dan  etopuside. Doxorubicin mempengaruhi Bax, Bcl-2, Bcl-2- L12. Sitarabin mempengaruhi Bcl-2 dan Mcl-1 dan  etopusid  berpengaruh  pada  rasio  Bax/ Bcl2,  Bax,  Bcl-2,  Bcl-xl  dan  Bcl2L12.  Obat- obatan  tersebut  mempengaruhi  pembelahan sel  dan  sintesis  DNA. 13 Pada  penelitian  ini, durasi kemoterapi tiap pasien berbeda. Hanya satu subjek penelitian yang mengalami remisi komplet mempunyai kadar Bax tinggi sebelum dilakukan kemoterapi.

## Kesimpulan
Adanya peningkatan Bax tidak berhubungan signifikan dengan hasil respons kemoterapi  fase  induksi,    peningkatan  Bax akan  menghasilkan  remisi.  Penurunan  Bcl-2 berhubungan tidak signifikan dengan respons kemoterapi fase induksi, semakin turun Bcl-2 maka semakin menunjukkan remisi. Terdapat hubungan  tidak  signifikan  antara  rasio  Bax/ Bcl-2  dengan  respons  kemoterapi  fase induksi dengan rentang korelasi agak rendah, semakin tinggi rasio Bax/Bcl2 semakin remisi.

## Daftar Pustaka
1.    Rubbitz  JE.  How  to  treat  Pediatric  Acute
Leukemia.  Blood. 2012; 119:5980-8. 2.  Hassan M, Watari H, Almaaty A, Ohba Y,
Sakuragi  N.  Apoptosis  and  Molecular Targeting    Theraphy  in  Cancer.  Biomed res  Int.  2014;  2014:150845.  doi: 10.1155/2014/150845.
3.  Kohler T, Schil C, Deininger MW, Krahl R,
Borchert  S,  Hesenclever  D,  Leiblein  S. High  Bad  and  Bax  mRNA  Espression Correlate with Negative Outcome in Acute Myeloid  Leukemia  (AML).  Leukemia. 2001; 16:22-29.
4.  Shakankiry  N,  El  Sayed  G,  Magrab  S,
Manoer  M.  Bcl-2  Protein  Expresiion  in Egyptian  Acute  Myeloid  Leukemia.  J Egypt Nat Canc Inst. 2009; 21:71-6.
5.  Bekhet M, Fouad N, Fathey H, Sayed E, Hendawy L, Khattab D. Prognostic Value of  Bcl-2  Association  X  Protein  (Bax) Expression  in  Adult  Egyptian  Patients with  Acute  Myeloid  Leukemia.  Indian journal  of  medical  research  and Pharmaceutical sciences. 2016; 5:1-6. 6.   Kaparou M, Choumerineau D, Perkidogianni  C,  Martimianaki  G,  Maria K.  Enhanced  Levels  of  the  Apoptosis Bax/Bcl-  2  Ratio  in  Children  with  Acute
Lympoblastic  Leukemia  and  High  Risk Feature.  Genetic  and  Molecular  Biology. 2013; 36:7- 11.
7. Vucicevic K, Jokovjevic V, Colovic N, Tosic
N, Kostic T, Glumac I et al. Association of Bax Expression and Bcl-2/Bax Ratio with Clinical and Molecular Prognosis Markers in Chronic Lymphocitic Leukemia.  J Med Biochem. 2016; 35:150-157.
8.  Creutzig  U,  van  den  Heuvel-Eibrink  MM, Gobson  B,  Dworzak  MN,  Adachi  S,  de Bont  E,  Harbott  J,  et  al.  Diagnosis  and
Management of Acute Myeloid Leukemia in Children and Adolescent: Recomenda- tion  from  an  International  Expert  Panel. Blood. 2012; 120(16):3187-3205.
9.  Hossain  J,  Xie  L.  Sex  Disparity  in  Child- hood  and  Young  Adult  Acute  Myeloid Leukemia (AML) Survival: Evidence from US  Population  Data.  Cancer  Epidemiol. 2015; 39:892-900.
10.  Hara  et  al.  Poor  Prognostic  Assosiated with  FAB  Subtypes  M4  and  M5  in Japanese  Pediatric  Acute  Myeloid Leukemia Patient with FLT3- ITD. Blood. 2014; 124:100-102.
11. Bekhet M, Fouad N, Fathey H, Sayed E,
Hendawy L, Khattab D. Prognostic Value of  Bcl-2  Association  X  protein  (Bax) Expression  in  Adult  Egyptian  patients With  Acute  Myeloid  Leukemia.  Indian Journal  of  Medical  Research  and Pharmaceutical Sciences. 2016; 5:1-6.
12.  Sharawat  S,  Raina  V,  Kumar  L,  Sharma A,  Bakhsi  R,  Vishnubatla  S  et  al. Quantitative Assesment of Bax Transcript and  Flowcytometric  Expression  in  Acute Myeloid  Leukemia:  Prospective  Study.
Hematology. 2014; 19;404-411.
13.  Kontos  C,  Christodoulo  M,  Seorilas  A.
Apoptosis Related Bcl-2 Family Members: Key  Players  in  Chemotherapy.  Anti Cancer  Agent  in  Medical  Chemistry.
2013; 13:1-13.
14.  Moon  J,  Sohn  S,  Lee  M,  Jang  J.  Bcl-2 Gene  Polymorphism  Could  Predict  the Treatment  Outcome  in  Acute  Myeloid Leukemia  Patients.  Leukemia  Research. 2009; 34:166-72.
15.  Tzifi  F,  Economopaulo  C,  Gourgiotis  D,
Ardafanis  A,  Papageorgious  S,  Scorilas A. The Role of BCL-2 Family of Apoptosis Regulator  Proteins  in  Acute  and  Chronic Leukimia. Advances in hematology. 2012; 10:1-10.
16. Hata A, Engelman  J, Anthony F. The Bcl- 2  Family:  Key  Mediators  of  Apoptotic Response  to    Targeted  Anticancer Therapeutics.  American  Association  for
Cancer Research. 2015; 5:475- 87.
Supraptiningsih ES, et al.                         Hubungan antara Ekspresi BAX, BCL-2, dan Rasio BAX/BCL-2…..
17.   Kulsoom  B,  Shamsi  TS,  Afsar  NA, Memon  Z,  Ahmed  N,  Hasnain  SN  et  al. Bax, Bcl-2, and Bax/Bcl-2 as Prognostic Markers in Acute Myeloid Leukemia: Are We  Ready  for  Bcl-2  Directed  Therapy. Cancer Manag Res. 2018; 10:403-416.