## ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR
INFORMED CONSENT RUMKITAL DR. RAMELAN SURABAYA
Aditya Dwi Arimbi 1* , Indah Muflihatin 2 , Niyalatul Muna 3 Jurusan Kesehatan, Politeknik Negeri Jember, Indonesia 1,2,3 *e-mail: adityadwiarimbi@gmail.com

## Abstrak
Kelengkapan formulir  informed  consent RUMKITAL  Dr.  Ramelan  Surabaya  masih  kurang  dari  Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit yaitu 100%, hal tersebut berdasarkan studi pendahuluan peneliti bahwa ketidaklengkapan formulir  informed  consent pada  komponen  identitas  sebesar  60%,  pelaporan  penting sebesar  80%,  autentikasi  sebesar  40%,  dan  pendokumentasian  yang  benar  sebesar  0%.  Tujuan penelitian  ini  untuk  melakukan  analisis  kuantitatif  kelengkapan  pengisian formulir  informed  consent RUMKITAL  Dr.  Ramelan  Surabaya.  Penelitian  ini menggunakan  penelitian  deskriptif  dengan  pendekatan crossectional  untuk  mengindentifikasi  kelengkapan  pengisian formulir  informed  consent .  Pengumpulan data  yang  digunakan  yaitu  observasi  dan  dokumentasi  pada formulir  informed  consent .  Hasil  penelitian menunjukkan  komponen  identifikasi  dengan  kelengkapan  tertinggi  sebesar  90%  dan  ketidaklengkapan tertinggi  sebesar  55%;  komponen  pelaporan  penting  dengan  kelengkapan  tertinggi  sebesar  80%  dan ketidaklengkapan  tertinggi  sebesar  80%;  komponen  autentikasi  dengan  kelengkapan  tertinggi  sebesar 90%  dan  ketidaklengkapan  tertinggi  sebesar  50%;  komponen  pendokumentasian  yang  benar  dengan kelengkapan  tertinggi  sebesar  85%  dan  ketidaklengkapan  tertinggi  sebesar  50%.  Upaya  yang  dapat dilakukan  untuk  menyelesaikan  masalah  tersebut  antara  lain  pembuatan  Surat  Pernyataan  Komitmen, pembuatan SPO pelaksanaan evaluasi dan monitoring pengisian dokumen rekam medis, serta perbaikan SPO Informed  Consent dan  SPO  Kelengkapan  Rekam  Medis  dengan  menambahkan  standar  terkait kelengkapan pengisian formulir informed consent yang harus dicapai RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya. .

## Kata Kunci: kelengkapan, informed consent, analisis kuantitatif

## Abstract
Completeness informed consent form of RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya is still less than the Minimum Hospital Service Standard of 100%, it is based on a preliminary study of researchers that the incomplete informed  consent  form  on  the  identity  component  is  60%,  important  reporting  is  80%,  authentication  is 40%,  and  the  correct  documentation  is  0%.  The  purpose  of  this  study  was  to  conduct  a  quantitative analysis  of  the  completeness  of  the  informed  consent  form  of  RUMKITAL  Dr.  Ramelan  Surabaya.  This study uses descriptive research with a cross-sectional approach to identify the completeness of filling out informed consent. Data  collection  used  is  observation  and  documentation  on the  informed consent  form. The  results  show  the  identification  component  with  the  highest  completeness  by  90%  and  the  highest incompleteness  by  55%;  The  important  reporting  component  with  the  highest  completeness  is  80%  and the highest incompleteness is 80%; The authentication component with the highest completeness is 90% and  the  highest  incompleteness  is  50%;  The  correct  documentation  component  with  the  highest completeness  is  85%  and  the  highest  incompleteness  is  50.  Some  suggestion  to  fix  the  problem  is  by making  the  Statement  of  Commitment,  the  SOP  of  evaluating  and  monitoring  the  medical  record documents  completion,  improving  the  Informed  Consent  SOP  and  Medical  Records  Completion  SOP  by adding  completeness  standard  of  informed  consent  filling  which  is  must  be  achieved  by  RUMKITAL  Dr. Ramelan Surabaya.
Keywords: completeness, informed consent, quantitative analysis

## 1.  Pendahuluan
Rumah  sakit  adalah  institusi  pelayanan  kesehatan  yang  menyelenggarakan  pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (Presiden RI, 2009). Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di rumah sakit tidak lepas dari peran serta rekam medis.  Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Kemenkes RI, 2008).
Mutu pelayanan kesehatan pada fasilitas pelayanan kesehatan dapat digambarkan salah satunya berdasarkan mutu penyelenggaraan rekam medis (Nurhaidah, Harijanto and Djauhari, 2016).  Mutu  penyelenggaraan  rekam  medis  dapat  dinilai  dan  dapat  dikoreksi  salah  satunya dengan  cara  melihat  tanggung  jawab  pengisian  dokumen  rekam medis  pasien  yang  diberikan
kepada  dokter  dan  perawat.  Salah  satu    mutu  penyelenggaraan  rekam  medis  yaitu, kelengkapan  pengisian  formulir informed  consent setelah  mendapatkan  informasi  yang  jelas menjadi  salah  satu  jenis  pelayanan  rekam  medis  sebagai  indikator  dalam  standar  pelayanan minimal rumah sakit (Kemenkes RI, 2008).
Informed  consent yaitu  persetujuan  tindakan  kedokteran  yang  diberikan  kepada  pasien atau  keluarga  pasien  setelah  mendapatkan  penjelasan  secara  lengkap  mengenai  tindakan kedokteran  dan  kedokteran  gigi  yang  akan  dilakukan  terhadap  pasien  (Kemenkes  RI,  2008). Namun penjelasan informasi pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter (petugas) sering sekali  kurang  jelas  dan  tidak  dapat  dimengerti  oleh  pasien.    sehingga  keputusan  pasien  atau keluarganya  untuk memperoleh  pelayanan  kesehatan  juga  kurang  tepat,  sehingga  berdampak buruk  pada  pelayanan  kesehatan  yang  diperolehnya  seperti  dapat  terjadinya  malpraktek ataupun kesalahan pengobatan (Simanjuntak dan Wismona, 2018).
RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya  merupakan salah satu rumah sakit yang melakukan tindakan  kedokteran  /  tindakan  medis  baik  besar,  sedang,  maupun  kecil,  serta  harus menginformasikan  segala  tindakan  kedokteran  yang  akan  dilakukan  kepada  pasien/pihak keluarga  pasien  serta  memerlukan  persetujuan  atau  penolakan  terhadap  tindakan  kedokteran tersebut.  Bukti  informasi  dan  persetujuan  atau  penolakan  tindakan  medis  tersebut  dituangkan dalam  formulir informed  consent persetujuan  operasi  /  tindakan  medis  (DRM  11)  dan  formulir informed consent penolakan operasi / tindakan medis (DRM 12). Pada  saat  di  lapangan,  peneliti  menemukan  beberapa  berkas  rekam  medis  dengan kelengkapan  pengisian formulir informed  consent kurang  dari  standar  SPM  Rumah  Sakit yaitu 100%.  Tanggal  12  Maret  2020,  peneliti  melakukan  pengamatan  terhadap  beberapa  berkas rekam medis rawat inap yang dikembalikan ke bagian assembling Minmed. Pengamatan yang dilakukan menggunakan teknik analisis. Analisis yang dapat dilakukan pada rekam medis salah satunya  melalui  analisis  kuantitatif.  Analisis  kuantitatif  adalah  review  bagian  tertentu  dari  isi rekam  medis  dengan  maksud  menemukan  kekurangan  khusus  yang  berkaitan  dengan pendokumentasian  (pencatatan)  pada  berkas  rekam  medis  (Nurliani  dan  Masturoh,  2017). Peneliti melakukan analisis kuantitatif pada formulir informed consent terhadap 5 sampel berkas rekam  medis  rawat  inap. Analisis informed  consent merupakan  analisis  pada  formulir persetujuan  tindakan  kedokteran  yang  ditandatangani  oleh  dokter  yang  berwenang  dan wali/keluarga  pasien  setelah  mendapat  penjelasan  dari  tenaga  kesehatan  yang  berwenang (Hikmah,  Wijayanti  and  Hidayah,  2018). Berikut  ini  adalah    data  analisis  kuantitatif  formulir informed consent:
Tabel 1: Data Analisis Kuantitatif Formulir Informed Consent Komponen  Analisis Kuantitatif Kelengkapan Formulir Informed Consent L % TL % Identifikasi 2 40% 3 60% Pelaporan Penting 1 20% 4 80% Autentikasi 3 60% 2 40% Pendokumentasian yang Benar 5 100% 0 0%
Sumber : Data Analisis Kuantitatif Formulir informed Consent (2020).
Berdasarkan Tabel 1 menyebutkan bahwa hasil analisis kuantitatif pada formulir informed consent menunjukkan  masih  belum  baik,  dimana  kelengkapan  pengisian  formulir informed consent masih  belum  sesuai  dengan  standar  pelayanan  minimal  rumah  sakit  yang  harus lengkap  100%.  Hasil  analisis  kuantitatif  menemukan  masih  banyak  persetujuan/penolakan tindakan  kedokteran  ( informed  consent) yang  tidak  diisi  dengan  lengkap  seperti  identitas pasien,  tanda  tangan  pasien  /  pihak  keluarga,  keterangan  pemberi  informasi,  sehingga  dapat menimbulkan  berbagai  dampak  dan  dapat  merugikan  berbagai  pihak  terutama  pasien. Penyebab  ketidaklengkapan  dikarenakan  berbagai  faktor  seperti  karena  kurang  disiplinnya petugas  yang  bersangkutan,  keterbatasan  waktu  serta  kurangnya  kesadaran  tenaga  medis untuk  menulis  nama  dan  tanda  tangan,  serta  kurangnya  petugas assembling analisanya yaitu hanya  1  orang  dan  kurangnya  sosialisasi  kepada  petugas  (Alif,  2018).  Penyebab ketidaklengkapan  karena  pengetahuan  petugas  yang  masih  kurang,  kedispilinan  petugas, motivasi yang rendah, beban kerja yang cukup tinggi, dan komunikasi yang berjalan tidak baik, ketiadaan  checklist  ketidaklengkapan  dokumen  rekam  medis  dan  masih  adanya  rumah  sakit yang  belum  memiliki  ruangan  yang  cukup  terutama  ruangan  assembling,  tidak  adanya panduan, kebijakan dan SOP pada bagian rekam medis, kurangnya sosialisasi mengenai SOP
rekam  medis,  tidak  adanya  monitoring  dan  evaluasi  di  bagian  rekam  medis,  alur rekam medis yang  tidak  sesuai  standar  serta  tidak  adanya  reward  dan  punishment,  susunan  form  rekam medis  yang  tidak  sistematis,banyaknya  jenis  form  rekam  medis  yang  harus  diisi,  serta  tidak adanya pembedaan warna dokumen rekam medis yang harus diisi di  tiap bagian, terbatasnya ketersediaan dana untuk mendukung kelengkapan dokumen rekam medis (Wirajaya, 2019).
Penelitian  lain  melakukan  analisis  kelengkapan informed  consent pasien  pra  operasi katarak  di  RS.  Khusus  Mata  SMEC  Medan  tahun  2018  dengan  hasil  penelitian  presentase kelengkapan dan ketidaklengkapan pengisian pada kolom formulir informed consent pasien pra operasi  katarak  (Simanjuntak  dan  Wismona,  2018).  Analisis  pada kelengkapan  pengisian informed  consent tindakan  bedah  di  Rumah  Sakit  Pertamina  Bintang  Amin  di  tahun  2018, dengan  hasil  penelitian  berupa  presentase  kelengkapan  dari  kelengkapan  identifikasi  pasien, kelengkapan  laporan  yang  penting,  kelengkapan  autentikasi,  dan  review  kelengkapan pencatatan (Wulandari et al. , 2019). Dampak yang ditimbulkan dari ketidaklengkapan pengisian formulir informed  consent yaitu menurunnya  kualitas  mutu  rekam  medis  sehingga  bisa berpengaruh  pada  proses  penilaian  akreditasi  rumah  sakit,  akan  berpengaruh  terhadap informasi  pasien  dalam  mendapatkan  pelayanan  medis  dan  tindakan  medis  yang  diberikan, mempengaruhi  proses  hukum  ketika  terjadi  gugatan  atau  tuntutan  hukum  karena  formulir informed  consent dapat  dijadikan  sebagai  salah  satu  alat  bukti  terhadap  tindakan  dan pelayanan yang diberikan kepada pasien, serta berkas rekam medis yang tidak lengkap seperti tidak adanya tanda tangan dan nama terang dokter, diagnosis dan kode diagnosis belum diisi atau  belum  tertulis,  dan  riwayat  perjalanan  penyakit  belum  terisi  dengan  lengkap  sehingga menyebabkan  terhambatnya  proses  pengajuan  klaim  kepada  BPJS  (Oktavia,  Hardisman  and Erkadius,  2020).  Berdasarkan  uraian  diatas ,  peneliti  tertarik  untuk  meneliti  tentang  “Analisis Kuantitatif  Kelengkapan  Pengisian  Formulir Informed  Consent RUMKITAL  Dr.  Ramelan Surabaya ”, dengan tujuan untuk melakukan analisis kuantitatif kelengkapan pengisian formulir informed  consent RUMKITAL  Dr.  Ramelan  Surabaya  pada  komponen  identifikasi,  pelaporan penting,  autentikasi,  dan  pendokumentasian  yang  benar,  serta  dilakukan  upaya  perbaikan dalam pengisian informed consent RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya.

## 2.  MetodePenelitian
2.1  Jenis / Desain Penelitian
Jenis  penelitian  ini  menggunakan  penelitian  deskriptif  dengan  pendekatan crossectional untuk  mengindentifikasi  kelengkapan  pengisian  formulir informed  consent RUMKITAL  Dr. Ramelan Surabaya dan menyusun upaya perbaikan masalah dalam bentuk rekomendasi untuk RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya .

## 2.2  Subjek Penelitian
Subjek  penelitian  ini  menggunakan  berkas  rekam  medis  yaitu  formulir informed  consent RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya.

## 2.3  Metode Pengumpulan Data
Pengumpulan  data  dilakukan  dengan  menggunakan  observasi  dan  dokumentasi  pada formulir informed consent .

## 2.4  Metode Analisis Data
Metode  analisis  yang  digunakan  yaitu  menggunakan  analisis  deskriptif  dengan memaparkan  hasil  observasi  dan  dokumentasi,  selanjutnya  menyusun  upaya  perbaikan masalah dalam bentuk rekomendasi untuk RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya.
3. Hasil dan Pembahasan
3.1  Identifikasi  Kelengkapan  Pengisian  Formulir  Informed  Consent  Terkait  Komponen Identifikasi  di RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya
Kelengkapan  pengisian  identitas  pada  lembar  rekam  medis  sangat  penting  untuk menentukan  milik  siapa  lembaran  tersebut.  Lembar  identitas  pasien  dapat  menjadi  alat  untuk identifikasi  pasien  secara  spesifik  (Swari et  al. ,  2019).  Komponen  identifikasi  dalam  formulir informed  consent di  RUMKITAL  Dr.  Ramelan  Surabaya yaitu  identitas  pasien  (nomor  rekam medis,  nama,  jenis  kelamin,  tanggal  lahir,  umur,  serta  alamat)  dan  identitas  pemberi persetujuan  (nama  pemberi  persetujuan,  jenis  kelamin,  tanggal  lahir,  umur,  alamat,  hubungan dengan pasien, serta tanggal persetujuan.
Tabel 2: Analisis kuantitatif kelengkapan pengisian formulir informed consent terkait  komponen identifikasi di RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya
No Komponen Analisa Lengkap Tidak Lengkap Jumlah (n) Presentase (%) Jumlah (n) Presentase (%) Identitas Pasien 1 Nomor Rekam Medis 14 70% 6 30% 2 Nama 17 85% 3 15% 3 Jenis Kelamin 9 45% 11 55% 4 Tanggal Lahir 12 60% 8 40% 5 Umur 12 60% 8 40% 6 Alamat 16 80% 4 20% Identitas Wali/Pemberi Persetujuan 1 Nama Pemberi Persetujuan 17 85% 3 15% 2 Jenis Kelamin 14 70% 6 30% 3 Tanggal Lahir 10 50% 10 50% 4 Umur 12 60% 8 40% 5 Alamat 18 90% 2 10% 6 Hubungan dengan Pasien 17 85% 3 15% 7 Tanggal Persetujuan (Jam, Tanggal, Bulan, Tahun) 13 65% 7 35%
Sumber : Data analisis kuantitatif formulir informed consent (2020).
Berdasarkan  Tabel  2  kelengkapan  tertinggi  terletak  pada  kolom  alamat  pemberi persetujuan  sebesar  90%  formulir informed  consent dilengkapi  dengan  alamat  pemberi persetujuan.  Ketidaklengkapan  tertinggi  pada  kolom  jenis  kelamin  di  identitas  pasien  sebesar 55%  formulir informed  consent yang  tidak  mencantumkan  jenis  kelamin  pasien. Ketidaklengkapan  juga  ada  pada  kolom  tanggal  lahir  identitas  pemberi  persetujuan  sebesar 50%  formulir informed  consent yang  tidak  mencantumkan  tanggal  lahir  wali/pemberi persetujuan.  Kelengkapan  pengisian  pada  komponen  identifikasi formulir  informed  consent di RUMKITAL  Dr.  Ramelan  Surabaya  belum  lengkap  100%  dikarenakan  banyaknya  formulir rekam  medis  yang  harus  dilengkapi  dimana  setiap  formulir  harus  diisi  dengan  identitas sehingga  masih  ada  yang  terlewatkan.  Setiap  formulir  rekam  medis  minimal  harus  memiliki identitas pasien seperti nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir, dan jenis kelamin. Bila ada  lembaran  yang  tanpa  identitas  harus  di  review  untuk  menentukan  milik  siapa  lembaran tersebut (Giyatno dan Rizkika, 2020).
Ketidaklengkapan  pengisian  identitas  dikarenakan  kurangnya  sumber  daya  manusia karena  tenaga  kerjanya  terbatas  serta  kurangnya  ketelitian  petugas  instalasi  rekam  medis sehingga  menyebabkan  kualitas  informasi  yang  dihasilkan  menjadi  rendah.  identitas  pasien tersebut sangat penting guna melengkapi identitas pasien dan kesinambungan pelayanan, jika formulir  ada  yang  tercecer,  petugas  akan  kesulitan  menemukan  dokumen  yang  akan  dicari (Nugraheni dan Ruslinawati, 2013).

## 3.2  Identifikasi  Kelengkapan  Pengisian  Formulir  Informed  Consent  Terkait  Komponen Pelaporan  Penting  di RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya
Kelengkapan  pengisian  yang  laporan  penting  pada  berkas  rekam  medis  rawat  inap meliputi  data  yang  sifatnya  sangat  penting  dalam  memantau  perkembangan  penyakit  pasien. Data  laporan  yang  penting  dalam  berkas  rekam  medis  antara  lain  diagnosis  utama,  keadaan keluar,  tanggal  masuk  Rumah  Sakit,  jenis  operasi,  laporan  operasi,  dan informed  consent (Swari et  al. ,  2019).  Komponen  pelaporan  penting  dalam  formulir informed  consent di RUMKITAL  Dr.  Ramelan  Surabaya yaitu  dokter  pelaksana  tindakan,  pemberi  informasi, penerima  informasi/persetujuan,  diagnosis  kerja  dan  diagnosis  banding,  tindakan  kedokteran, indikasi tindakan, tata cara tindakan, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis, alternative dan risiko, dokter yang operasi,  serta lain-lain.
Tabel 3: Analisis kuantitatif kelengkapan pengisian formulir informed consent terkait  komponen pelaporan penting di RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya No Komponen Analisa Lengkap Tidak Lengkap Jumlah (n) Presentase (%) Jumlah (n) Presentase (%) 1 Dokter Pelaksana Tindakan 13 65% 7 35% 2 Pemberi Informasi 11 55% 9 45% 3 Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan 4 20% 16 80% 4 Diagnosis Kerja & Diagnosis Banding 15 75% 5 25% 5 Tindakan Kedokteran 14 70% 6 30% 6 Indikasi Tindakan 13 65% 7 35% 7 Tata Cara Tindakan 12 60% 6 30% 8 Tujuan 16 80% 4 20% 9 Risiko 15 75% 5 25% 10 Komplikasi 15 75% 5 25% 11 Prognosis 16 80% 4 20% 12 Alternatif dan Risiko 11 55% 9 45% 13 Dokter yang Operasi 14 70% 6 30% 14 Lain-Lain 6 30% 14 70%
Sumber : Data analisis kuantitatif formulir informed consent (2020).
Berdasarkan  Tabel  3  kelengkapan  tertinggi  pada    kolom  tujuan  dan  prognosis  yaitu masing-masing  sebesar  80%    formulir informed  consent dicantumkan  kolom  tersebut. Ketidaklengkapan  tertinggi  terletak  pada  kolom  penerima  informasi/persetujuan  sebesar  80% formulir informed consent pada kolom penerima informasi/persetujuan tidak diisi dan dibiarkan kosong.  Kelengkapan  pengisian  pada  komponen  pelaporan  penting formulir  informed  consent di RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya belum lengkap 100%  karena formulir pada rekam medis yang  banyak,  sehingga  sering  terlewatkan  beberapa  lembar  dan  item  yang  tidak  terisi  oleh dokter  yang  bertanggung  jawab.  Selain  itu  terjadi  karena  keterbatasan  waktu  dokter,  dimana dokter  sudah  mengisi  diagnosa  pada  formulir  yang  lain  seperti  pada  formulir  terintegrasi  dan pada  formulir  ringkasan  masuk  dan  keluar,  sehingga  pada  formulir  resume  medis  sering terlewatkan  dan  tidak  lengkap.  Pengisian  komponen  pelaporan  penting  haruslah  diperhatikan kelengkapannya, karena suatu bukti tertulis dalam mendukung aspek hukum rekam medis, hal ini  untuk  melindungi  pasien  atas  setiap  tindakan  yang  dilakukan  tidak  dikategorikan  sebagai malpraktek (Giyatno dan Rizkika, 2020).
Penyebab  ketidaklengkapan  komponen  pelaporan  penting  dikarenakan  masih  kurang diperhatikannya dalam pengisian pada kelompok laporan penting oleh dokter ataupun perawat (Wulandari et  al. ,  2019). Laporan  penting menunjukan  informasi  yang  vital  mengenai  tindakan apa  yang  dilakukan  sehingga  dalam  pengisiannya  haruslah  lengkap  karena  informasi  yang  di dalamnya mempunyai nilai legal dalam aspek hukum (Marsum et al. , 2018).
3.3  Identifikasi  Kelengkapan  Pengisian  Formulir  Informed  Consent  Terkait  Komponen Autentikasi  di RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya
Autentifikasi  yaitu  suatu  proses  yang merupakan  sebuah  tindakan  pembuktian  (validasi) terhadap  identitas  seseorang,  dalam  hal  ini  yaitu  dokter  atau  perawat  yang  memiliki kewenangan  untuk  mengisi  berkas  rekam  medis  pasien.  Autentifikasi  dapat  berupa  nama terang, tanda tangan, cap/stempel dan inisial yang dapat diidentifikasi dalam rekam medis atau kode seseorang untuk komputerisasi (Swari et al. , 2019). Komponen autentikasi dalam formulir informed  consent di  RUMKITAL  Dr.  Ramelan  Surabaya yaitu  tanda  tangan  dan  nama  terang dokter,  tanda  tangan  dan  nama  terang  pasien/wali,  tanda  tangan  dan  nama  terang  pemberi persetujuan,  tanda  tangan  dan  nama  terang,  tanda  tangan  dan  nama  terang  saksi  1,  tanda tangan dan nama terang saksi 2.
Tabel 4: Analisis kuantitatif kelengkapan pengisian formulir informed consent terkait  komponen autentikasi di RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya No Komponen Analisis Lengkap Tidak Lengkap Jumlah (n) Presentase (%) Jumlah (n) Presentase (%) 1 Tanda Tangan & Nama Terang Dokter 16 80% 4 20% 2 Tanda Tangan & Nama Terang Pasien/Wali 10 50% 10 50% 3 Tanda Tangan & Nama Terang Pemberi Persetujuan 18 90% 2 10% 4 Tanda Tangan & Nama Terang Saksi 1 (Pihak Keluarga/Wali) 12 60% 8 40% 5 Tanda Tangan & Nama Terang Saksi 2 (Perawat/Bidan) 14 70% 6 30%
Sumber : Data analisis kuantitatif formulir informed consent (2020).
Berdasarkan  Tabel  4  kelengkapan  tertinggi  pada  kolom  tanda  tangan  dan  nama  terang pemberi  persetujuan  sebesar  90%  formulir informed  consent diisi  tanda  tangan  dan  nama terang  pemberi  persetujuan.  Ketidaklengkapan  tertinggi  pada  kolom    tanda  tangan  dan  nama terang pasien/wali yaitu sebesar 50%  formulir informed consent tidak dilengkapi dengan tanda tangan  dan  nama  terang  pasien/wali.  Kelengkapan  pengisian  pada  komponen  autentikasi formulir  informed  consent di  RUMKITAL  Dr.  Ramelan  Surabaya  belum  lengkap  100% dikarenakan  kesibukan  dokter/perawat    untuk  menulis  autentikasi,  sehingga  lupa  untuk memintakan  tanda  tangan.  Hal  ini  dapat  mengakibatkan  pemeriksaan,  perawatan  maupun pengobatan  yang  telah  dilakukan  tidak  bisa  dipertanggung  jawabkan.  Kelengkapan  pengisian komponen autentifikasi sangat penting bagi pihak rumah sakit, seharusnya dokter dan petugas kesehatan  lainnya  bekerja  sama  agar  autentifikasi  pada  dokumen  rekam  medis  terisi  lengkap (Giyatno dan Rizkika, 2020).
Ketidaklengkapan  item  tanda  tangan  dan  nama  terang  yang  sering  tidak  terisi,  sesuai hasil pengamatan hal ini menyebabkan dokumen rekam medis pasien rawat inap menjadi tidak lengkap,  karena  kurangnya  ketelitian  petugas  instalasi  rekam  medis,  tingginya  beban  kerja dokter,  perawat  atau  tenaga  medis  yang  lainnya,  banyaknya  pasien  berobat  setiap  harinya, serta  kurangnya  pemahaman  tentang  pentingnya  keabsahan  rekaman  sebagai  bukti  otentik telah  diberikannya  pelayanan  kepada  pasien,  sehingga  kualitas  pelayanan  yang  dihasilkan tidak akurat (Nugraheni dan Ruslinawati, 2013).

## 3.4  Identifikasi Kelengkapan  Pengisian  Formulir  Informed  Consent  Terkait  Komponen Pendokumentasian yang Benar  di RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya
Pencatatan dalam berkas  rekam  medis  harus  selalu  dilakukan  dengan  cara  yang benar karena berkas rekam medis merupakan catatan penting yang harus diperhatikan penelitiannya (Swari et al. , 2019). Komponen pendokumentasian yang benar dalam formulir informed consent di RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya yaitu pencatatan yang jelas dan pembetulan kesalahan. Tabel 5: Analisis kuantitatif kelengkapan pengisian formulir informed consent terkait  komponen pendokumentasian yang benar di RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya
No Komponen Analisa Benar Tidak Benar Jumlah (n) Presentase (%) Jumlah (n) Presentase (%) 1  Pencatatan yang Jelas 10 50% 10 50% 2  Pembetulan Kesalahan 17 85% 3 15%
Sumber : Data analisis kuantitatif formulir informed consent (2020).
Berdasarkan  Tabel  5  kelengkapan  tertinggi  pada  kolom  pembetulan  kesalahan  sebesar 85%  formulir informed  consent telah  dilakukan  pembetulan  kesalahan  dengan  benar. Ketidaklengkapan komponen pendokumentasian yang benar pada kolom pencatatan yang jelas yaitu sebesar 50%  formulir informed consent masih belum dilakukan pencatatan dengan jelas. Kelengkapan  pengisian  pada  komponen  pendokumentasian  yang  benar formulir  informed
consent di  RUMKITAL  Dr.  Ramelan  Surabaya  belum  lengkap  100%    karena  petugas  yang kadang  terburu-buru  sehingga  menyebabkan  catatan  tidak  terbaca  dengan  jelas. Ketidakjelasan  tulisan  dapat  membuat  data  yang  ditulis  menjadi  tidak  sah  atau  tidak  benar untuk  dijadikan  bukti  tindakan  yang  telah  dokter  lakukan  kepada  pasien.  Tulisan  harus  bisa dibaca  kembali dengan  selayaknya  dan  tidak  menimbulkan  kesulitan  atau  bias  persepsi,  serta tinta yang digunakan harus berwarna gelap dan kontras dengan warna kertas agar jelas. Serta sisa area kosong pada baris, kolom, atau halaman rekam medis dianjurkan untuk diisi dengan tanda coretan garis tegak, horizontal, diagonal, atau zig-zag (Daryanti dan Sugiarsi, 2016).
3.5  Penyusunan  Upaya  Perbaikan  Terkait  Kelengkapan  Pengisian  Formulir  Informed Consent RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya
Beberapa  upaya  perbaikan  berupa  rekomendasi  yang  dapat  dilakukan  dalam memperbaiki  kelengkapan  pengisian  formulir informed  consent RUMKITAL  Dr.  Ramelan Surabaya yaitu :
a.  Penggalangan komitmen dengan penandatanganan deklarasi terkait kelengkapan pengisian dokumen rekam medis terutama formulir informed consent kepada pihak yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan formulir informed consent.
Salah  satu  rekomendasi  yang  diusulkan  dalam  meningkatkan  komitmen  petugas kesehatan  RUMKITAL  Dr.  Ramelan  Surabaya  dalam  kelengkapan  pengisian  formulir informed consent yaitu dengan penggalangan komitmen dengan dibuatnya Surat Pernyataan Komitmen yang harus diisi dan  ditandatangani oleh petugas kesehatan yang bertanggung jawab terhadap pengisian  formulir informed  consent .  Surat  pernyataan  komitmen  tersebut  memuat  tentang komitmen  dalam  melakukan  pengisian  formulir informed  consent dan  ketersediaan  menerima segala konsekuensi apabila tidak melakukan pengisian formulir informed consent dengan baik dan lengkap.
b.  Pembuatan  SPO  terkait  pelaksanaan  evaluasi  dan  monitoring  pengisian  dokumen  rekam medis oleh bagian Administrasi Medis.
Pelaksanaan  evaluasi  dan  monitoring  terkait  pengisian  dokumen  rekam  medis  di RUMKITAL  Dr.  Ramelan  Surabaya  belum  diatur  dalam  SPO  Administrasi  Medis  sehingga kegiatan evaluasi dan monitoring belum dilaksanakan secara maksimal dan secara rutin. Salah satu  rekomendasi  yang  diusulkan  terhadap  pelaksanaan  evaluasi  dan  monitoring  pengisian dokumen rekam medis yaitu pembuatan SPO Pelaksaanaan Evaluasi dan Monitoring Pengisian Dokumen  Rekam  Medis.  SPO  tersebut  memuat  prosedur  evaluasi  yang  harus  dilakukan  oleh bagian  Administrasi  Medis  RUMKITAL  Dr.  Ramelan  Surabaya,  dan  harus  disosialisasikan kepada departemen terkait. SPO Pelaksanaan Evaluasi dibuat dengan tujuan agar evaluasi dan monitoring kelengkapan pengisian dokumen rekam medis dapat dilaksanakan secara maksimal dan  secara  rutin  sehingga  kelengkapan  pengisian  dokumen  rekam  medis  dapat  mencapai standar yang ditetapkan.
c.  Perbaikan  SPO Informed  Consent dan  SPO  Kelengkapan  Rekam  Medis  dengan menambahkan standar terkait kelengkapan pengisian  formulir informed consent yang harus dicapai RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya.
Kebijakan  terkait  kelengkapan  pengisian  formulir informed  consent di  RUMKITAL  Dr. Ramelan  Surabaya  belum  diatur  dalam  SPO  Persetujuan  Tindakan  Medis  ( Informed  Consent ) dengan  No.  Dokumen  SPO/186/IX/2019.  Pada  SPO  Persetujuan  Tindakan  Medis  ( Informed Consent ) belum memuat standar kelengkapan pengisian  formulir informed consent yang harus dicapai . Kebijakan  lain  terkait  standar  kelengkapan  pengisian  juga  belum  diatur  dalam  SPO Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis dengan No. Dokumen SPO/198/IX/2019.
Berdasarkan  kebijakan  yang  ada  di  RUMKITAL  Dr.  Ramelan  Surabaya  membuktikan bahwa  belum  adanya  kebijakan  mengenai  kelengkapan  pengisian  formulir informed  consent yang  harus  dicapai,  hal  tersebut  juga  membuat  kelengkapan  pengisian  formulir informed consent belum  dapat  dilakukan  dengan  baik  sehingga  masih  banyak  ketidaklengkapan  pada pengisian  formulir informed  consent di  RUMKITAL  Dr.  Rumelan  Surabaya.  Salah  satu rekomendasi  yang  diusulkan  dalam  memperbaiki  pengisian  formulir informed  consent yaitu perbaikan  SPO Informed  Consent dan  SPO  Kelengkapan  Pengisian  Berkas  Rekam  Medis dengan menambahkan standar kelengkapan pengisian yang harus dicapai yaitu 100 %, standar tersebut  disesuaikan  dengan  Peraturan  Menteri  Kesehatan  RI  No.  129  Tahun  2008  Tentang Standar  Pelayanan  Minimal  Rumah  Sakit,  yang  didalamnya  menyebutkan  bahwa  standar
kelengkapan  pengisian  formulir informed  consent setelah  mendapatkan  informasi  yang  jelas yaitu harus lengkap 100%.

## 4.  Simpulan dan Saran
4.1  Simpulan
a.  Hasil  analisis  komponen  identifikasi  dengan  kelengkapan  tertinggi  pada  kolom  alamat pemberi persetujuan sebesar 90%, dan ketidaklengkapan tertinggi pada kolom jenis kelamin di identitas pasien sebesar 55%.
b.  Hasil  analisis  komponen  pelaporan  penting  dengan  kelengkapan  tertinggi  pada    kolom tujuan  dan  prognosis  yaitu  masing-masing  sebesar  80%,  dan  ketidaklengkapan  tertinggi pada kolom penerima informasi/persetujuan sebesar 80%.
c.  Hasil analisis komponen autentikasi dengan kelengkapan tertinggi pada kolom tanda tangan dan  nama  terang  pemberi  persetujuan  sebesar  90%,  dan  ketidaklengkapan  tertinggi  pada kolom tanda tangan dan nama terang pasien/wali yaitu sebesar 50%.
d.  Hasil analisis komponen pendokumentasian yang benar dengan kelengkapan tertinggi pada kolom  pembetulan  kesalahan  sebesar  85%,  dan  ketidaklengkapan  tertinggi    pada  kolom pencatatan yang jelas yaitu sebesar 50%.
e.  Penyusunan  upaya  perbaikan  berupa  rekomendasi  yaitu  penggalangan  komitmen  dengan pembuatan  Surat  Pernyataan  Komitmen  yang  harus  diisi  dan  ditandatangani  petugas kesehatan , pembuatan  SPO  pelaksanaan  evaluasi  dan  monitoring  pengisian  dokumen rekam medis, serta perbaikan SPO Informed Consent dan SPO Kelengkapan Rekam Medis dengan  menambahkan  standar  terkait  kelengkapan  pengisian  formulir informed  consent yang harus dicapai RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya.

## 4.2  Saran
a.  Diharapkan  bagi  Institusi  Pendidikan  yaitu  Politeknik  Negeri  Jember  sebagai  bahan  ajaran dan  salah  satu  bahan  pustaka  untuk  mengembangkan  ilmu  pengetahuan  di  bidang  rekam medik terutama tentang kelengkapan pengisian berkas rekam medis.
b.  Diharapkan  bagi  Instalasi  Rumah  Sakit  yaitu  RUMKITAL  Dr.  Ramelan  Surabaya  agar meningkatkan  komitmen,  kesadaran,  pengetahuan,  dan  memberikan  pelatihan  di  bidang rekam  medis  terutama  tentang  pentingnya  kelengkapan  dalam  pengisian  berkas  rekam medis  dan  memberikan  pemahaman  secara  lebih  lengkap  tentang  rekam  medis.  Agar petugas yang memberikan pelayanan kesehatan lebih bertanggung jawab dalam pengisian berkas karena unit rekam medis memiliki tanggung jawab administrasi untuk membuat dan memelihara berkas rekam medis.
c.  Diharapkan  karya  tulis  ini  dapat  menjadi  masukan  bagi  peneliti  selanjutnya  sehingga penelitian  selanjutnya  dapat  melakukan  penelitian  lebih  lanjut  tentang  pengisian  berkas rekam medis terutama mengenai kelengkapan formulir informed consent.

## Ucapan Terima Kasih
Penulis  menyampaikan  penghargaan  dan  ucapan  terima  kasih  yang  sebesar-besarnya kepada pihak RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya  yang telah mengijinkan peneilitian ini.

## Daftar Pustaka
Alif,  A.  M.  2018. Analisis  Kuantitatif  Dan  Kualitatif  Medis  Dokumen  Rekam  Medis  Rawat  Inap Pasien  Asphyxia  Neonatorum  di  Rumah  Sakit  Daerah  Kalisat  Periode  Januari –  Juni Tahun 2018. Prosiding Seminar Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan
Daryanti and Sugiarsi, S. 2016. Analisis Kelengkapan Pengisian Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran Kasus Bedah Mayor di RSUD Ambarawa .
Giyatno  and  Rizkika,  M.  Y.  2020. Analisis  Kuantitatif  Kelengkapan  Dokumen  Rekam  Medis Pasien Rawat Inap Dengan Diagnosa Fracture Femur Di RSUD Dr. RM Djoelham Binjai . Jurnal Ilmiah Perekam dan Informasi Kesehatan Imelda, 5(1), pp. 62 –71.
Hikmah,  F.,  Wijayanti,  R.  A.  and  Hidayah,  N.  2018. Diare  Akut  Balita  Di  Rumah  Sakit  Islam Masyithoh  Bangil  Kabupaten  Pasuruan  Tahun  2016 .  Jurnal  Manajemen  Informasi Kesehatan Indonesia, 6(2), pp. 104 –117.
Kemenkes  RI.  2008. Menteri  Kese hatan  Republik  Indonesia  Nomor :  129/Menkes/Sk/Ii/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit . Indonesia.
Kemenkes RI. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis . Indonesia. Kemenkes RI. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 Tahun 2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran . Indonesia.
Marsum, Garmelia, E., Susanto, E., dan Nugroho, R.F.   2018. Analisis Kuantitatif Kelengkapan Pengisian Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran Kasus Bedah . Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, 1(Oktober), pp. 67 –74.
Nugraheni,  S.  W.  dan  Ruslinawati,  Y.  2013. Tinjauan  Kelengkapan  Dokumen  Rekam  Medis Pasien  Rawat  Inap  Penyakit  Typhoid  Fever  di  RSUD  Banyudono  Boyolali  Tahun  2012 . INFOKES , 3(2), pp. 51 –62.
Nurhaidah,  Harijanto,  T.  and  Djauhari,  T.  2016. Faktor-Faktor  Penyebab  Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Universitas Muhammadiyah Malang . Jurnal Kedokteran Brawijaya, 29(3), pp. 258 –264.
Nurliani,  A.  and  Masturoh,  I.  2017. Analisis  Kuantitatif  Kelengkapan  Dokumen  Rekam  Medis Rawat  Inap  Formulir  Ringkasan  Masuk  dan  Keluar  Periode  Triwulan  IV  Tahun  2015. Jurnal Persada Husada Indonesia, 4(12), pp. 25 –46.
Oktavia,  D.,  Hardisman  and  Erkadius.  2020. Analisis  Ketidaklengkapan  Pengisian  Lembar Informed Consent Pasien Bedah di Rumah Sakit Tk. III dr. Reksodiwiryo Padang . Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, 8(1), p. 24.
Presiden RI. 2009. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit . Indonesia.
Simanjuntak, E. and Wismona, S. A. 2018. Analisis Kelengkapan Informed Consent Pasien Pra Operasi Katarak di RS Khusus Mata SMEC Medan  Tahun 2018 . Jurnal Ilmiah Perekam dan Informasi Kesehatan Imelda, 3(2), pp. 444 –446.
Swari,  S.J.,  Alfiansyah,  G.,  Wijayanti,  R.A.,  Kurniawati,  R.D . 2019. Analisis  Kelengkapan Pengisian  Berkas  Rekam  Medis  Pasien  Rawat  Inap  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang . ARTERI : Jurnal Ilmu Kesehatan , 1(1), pp. 50 –56.
Wirajaya,  M.  K.  M.  2019. Faktor  Faktor  yang  Mempengaruhi  Ketidaklengkapan  Rekam  Medis Pasien  pada  Rumah  Sakit  di  Indonesia .  Jurnal  Manajemen  Informasi  Kesehatan Indonesia, 7(2), p. 165.
Wulandari, M., Wasono, H. A., Lestari, S. M. P.,  dan Maitsya, A. N. 2019. Analisis Kelengkapan Pengisian  Informed  Consent  Tindakan  Bedah  di  Rumah  Sakit  Pertamina  Bintang  Amin Tahun 2018 . Jurnal Ilmu Kedokteran dan Kesehatan, 6(April), pp. 98 –104.