How to cite: Dwipajati, D., & Kaswari, S. R. T. (2024) Restriction of Rice Portion and Consumption Pre-Meal Fruit with HbA1c Levels and Abdominal Fat for Type 2 Diabetes Mellitus Patient in Malang City: Pembatasan Porsi Nasi dan Konsumsi Buah Sebelum Makan dengan Kadar HbA1c dan Lemak Perut Penderita Diabetes Mellitus Tipe-2 di Kota Malang. Amerta Nutrition, 8(1), 58 – 66.
Dwipajati dan Kaswari | Amerta Nutrition Vol. 8 Issue 1 (Maret 2024). 58-66

## ccccccccccc

## PENDAHULUAN
Gangguan  metabolisme  karbohidrat  merupakan permasalahan  utama  bagi  penderita  diabetes  mellitus (DM) atau pasien DMT2. Kondisi hiperglikemia yang tidak terkontrol  memicu  kerusakan  organ  lain  seperti  mata, ginjal, saraf, jantung, dan sistem pembuluh darah perifer. Akhir-akhir ini variasi glikemik kadar gula darah yaitu pola naik-turunnya  kadar  gula  darah  lebih  erat  kaitannya dengan kejadian komplikasi diabetes mellitus 1,2 . Kontrol glikemik  + 3 bulan  yang  tergambar  dari  kadar  HbA1c masih  digunakan  sebagai  standar  pengendalian  kadar gula  darah  pasien  DMT2.  Selain  itu  hasil  pemeriksaan kadar HbA1c menjadi standar baku emas dalam menilai respon terapi medis dan non medis pada pasien DMT2 1,2 . Pasien DMT2 dengan kontrol glikemik yang buruk (kadar HbA1c > 6 %) lebih mudah mengalami komplikasi diabetes bahkan  kematian 3 – 5 .  Pengaturan  makan  menjadi  salah satu  bagian  penting  dalam  pilar  pengendalian  diabetes
mellitus. Asupan sumber karbohidrat sangat berpengaruh  pada  perubahan  kadar  gula  darah, meskipun  asupan  sumber  protein  dan  lemak  juga berkontribusi pada perubahan gula darah setelah makan jika  dikonsumsi  dalam  jumlah  berlebih 6,7 .  Pengaturan makan bagi pasien DMT2 di Indonesia telah diatur oleh Persatuan  Endokrinologi  Indonesia  (PERKENI)  dimana proporsi  zat  gizi  makro  dalam  sehari  bagi  penderita diabetes  sebagai  berikut  kabohidrat  45-65%  dari  total energi,  lemak  20-25%  dari  total  energi  dan  protein 0,8 g/ kgBB atau 10% dari kebutuhan energi total 8 . Kondisi  di  Kota  Malang  berdasarkan  data  Profil Kesehatan Kota Malang menunjukkan prevalensi pasien DMT2 terus meningkat (2020-2022) dimana secara rata- rata jumlah pasien DMT2 meningkat sebanyak 1,2% per tahun 9 – 11 .  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  penerapan rekomendasi proporsi makan belum mudah dipraktikkan secara  mandiri  untuk  mencapai  target  glikemik.  Para

## Pembatasan Porsi Nasi dan Konsumsi Buah Sebelum Makan dengan Kadar HbA1c dan Lemak Perut Penderita Diabetes Mellitus Tipe-2 di Kota Malang
Restriction of Rice Portion and Consumption Pre-Meal Fruit with HbA1c Levels and Abdominal Fat for Type 2 Diabetes Mellitus Patient in Malang City
Dwipajati Dwipajati 1 *, Sutomo Rum Teguh Kaswari 2 1 Prodi D3 Gizi, Jurusan Gizi, Kementerian Kesehatan Poltekkes Malang, Malang, Indonesia
2 Prodi Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika, Jurusan Gizi, Kementerian Kesehatan Poltekkes Malang, Malang, Indonesia
RESEARCH STUDY Versi Bahasa
OPEN ACCESS
INFO ARTIKEL
Received: 15-09-2023
Accepted: 12-12-2023 Published online: 08-03-2024
*Koresponden: Dwipajati Dwipajati dwipajati@poltekkes- malang.ac.id
DOI: 10.20473/amnt.v8i1.2024.58-66
Tersedia secara online: https://e- journal.unair.ac.id/AMNT
Kata Kunci: Buah Sebelum Makan, Kadar Hba1c, Pembatasan Porsi Nasi

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Kontrol  glikemik  merupakan  dasar  pengelolaan  diabetes  untuk mencegah terjadinya komplikasi kronik pada pasien diabetes tipe 2 (DMT2). Salah satu indikator  tercapainya  kontrol  glikemik  yang  baik  yaitu  kadar  HbA1c  dapat  mencapai ≤ 7%. Prinsip 3J (tepat jenis, jumlah, dan jadwal) dalam pilar pengaturan makan tidak mudah untuk diterapkan sehingga target glikemik belum tercapai.
Tujuan: Menganalisis  perbedaan  sebelum  dan  sesudah  pembatasan  porsi  nasi  dan konsumsi buah sebelum makan dengan kadar HbA1c dan lemak perut pasien DMT2 di Kota Malang.
Metode: Studi  eksperimen  berjenis ‘randomized  controlled trial’ dengan  desain pre- post  test  control  group yang  melibatkan  16  pasien  DMT2  yang  aktif  dalam  kegiatan prolanis di puskesmas Kota Malang. Responden secara acak dibagi ke dalam kelompok A (8 orang) menggunakan piring model T dan kelompok B (8 orang) kombinasi konsumsi buah sebelum makan dan piring model T. Pengambilan kadar HbA1c dilakukan sebanyak 2 kali, sebelum dan sesudah dilakukan intervensi. Uji t test dan paired t test dengan p- v alue<0,05  digunakan  untuk  menguji  pengaruh  intervensi  pada  kadar  HbA1c,  lemak perut dan lingkar perut pasien DMT2 selama 3 bulan.
Hasil: Kedua  bentuk  intervensi  dapat  menurunkan  kadar  HbA1c  pasien  DMT2. Pembatasan porsi nasi secara bermakna menurunkan kadar HbA1c (p=0,003) dan kadar lemak viseral. Namun pembatasan porsi nasi ditambah dengan buah sebelum makan tidak secara bermakna menurunkan lemak viseral dan lingkar perut (p>0,05).
Kesimpulan: Pembatasan  porsi  nasi  sendiri  maupun  ditambahkan  dengan  konsumsi buah sebelum makan berpotensi menurunkan kadar HbA1c pasien DMT2.
How to cite: Dwipajati, D., & Kaswari, S. R. T. (2024) Restriction of Rice Portion and Consumption Pre-Meal Fruit with HbA1c Levels and Abdominal Fat for Type 2 Diabetes Mellitus Patient in Malang City: Pembatasan Porsi Nasi dan Konsumsi Buah Sebelum Makan dengan Kadar HbA1c dan Lemak Perut Penderita Diabetes Mellitus Tipe-2 di Kota Malang. Amerta Nutrition, 8(1), 58 – 66.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Dwipajati dan Kaswari | Amerta Nutrition Vol. 8 Issue 1 (Maret 2024). 58-66
peneliti  di  dunia  saat  ini  masih  terus  mengembangkan model pengaturan makan yang efektif, efisien dan tepat bagi  pasien  DMT2  untuk  mengendalikan  gula  darah setelah  makan.  Modifikasi  urutan  makan  seperti konsumsi sayuran atau protein sebelum makan nasi yang dikembangkan  peneliti  dari  Jepang  menunjukkan perlambatan  pada  lonjakan  kadar  gula  darah  setelah makan 12 – 14 . Tipe zat gizi yang dikonsumsi sebelum makan berpengaruh  pada  proses  pengosongan  lambung,  rasa kenyang,  sekresi  insulin  dan  hormone  pencernaan lainnya 15,16 .  Selain  itu  upaya  penghambatan  kinerja hormon pencernaan seperti Gastric Inhibitory Polypeptide (GIP)  dan Glucagon-like  Peptide-1 (GLP-1) yang  berkaitan  dengan  sekresi  insulin  olen  enzim Dipeptidyl  Peptidase  4 (DPP4)  juga  sedang  dikaji. Pemberian  buah  sebelum  makan  dan  atau  dengan kombinasi latihan fisik setelah makan dapat menurunkan sekresi enzim DPP4 pada pasien DMT2 17,18 . Buah merupakan selingan yang direkomendasikan  bagi  pasien  diabetes.  Kandungan serat,  vitamin  dan  antioksidandi  dalam  buah  dapat mempengaruhi  rasa  kenyang  dan  kadar  gula  darah seseorang 19 – 21 .  Efek  memanipulasi  urutan  konsumsi makan  (sayur,  buah  dan  protein  sebelum  makanan pokok)  dikaitkan  dengan  rasa  kenyang  dan  perubahan kadar gula setelah makan sedang dikaji. Suatu studi pada orang dewasa muda di Malaysia yang mengonsumsi buah sebelum makan menunjukkan respon kenyang dibandingkan ketika buah dikonusumsi setelah makan 19 .
Hasil  serupa  juga  ditemukan  pada  percobaan  konsumsi buah  kiwi  sebelum  mengkonumsi  sereal  pada  orang dewasa di New Zealand dimana terjadi peningkatan rasa kenyang  dan  penurunan  respon  glikemik  mendekati 50% 22 .  Serat  dapat  mempengaruhi  viskositas  makanan yang telah dimakan atau telah berbentuk chyme. Chyme yang  kental  akan  memperlambat  pencernaan  dan penyerapan  sehingga  menimbulkan  efek  kenyang  dan kenaikan  gula  darah  secara  perlahan 21 .  Serat  memiliki kemampuan  untuk  mengurangi  tingkat  penyerapan glukosa  setelah  makan  sehingga  kurva  respons  glukosa darah  menjadi  rendah  dan  berpengaruh  pada permintaan insulin 23 .
Beberapa  penelitian  terkait  pembatasan  asupan karbohidrat  khususnya  dalam  diet  rendah  karbohidrat juga  memberikan  efek  positif  pada  perbaikan  respon kadar  gula  darah  pasien  DMT2 24 – 26 .  Namun , PERKENI (2021) merekomendaskan pembatasan karbohidrat tidak boleh  < 1 30  g/hari  untuk  menjaga  kestabilan  kadar  gula darah  pasien  DMT2.  Konsep  piring  model  T  yang direkomendasikan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia  bagi  penderita  obesitas  untuk  menurunkan berat  badan  dapat  diadopsi  sebagai  alat  bantu pembatasan  asupan  karbohidrat  pada  makanan  utama (nasi) 27 .  Piring  model  T  merupakan  suatu  konsep
pembagian  jenis  makanan  di  dalam  piring  atau  kotak makan  yang  mengikuti  kaidah  ½  porsi  berupa  sayuran dan  buah,  ¼  porsi  berupa  nasi  atau  sereal  dan  ¼  porsi berupa daging atau penukarnya (sumber protein). Studi penerapan konsep makan model T setidaknya selama 3 bulan menunjukkan perbaikan kadar HbA1c pada pasien DMT2 28,29 .  Di  Indonesia  pengaturan  makan  dengan menggunakan  konsep  piring  model  T  masih  ditujukan pada penderita obesitas baik remaja atau dewasa. Perlu dikaji  lebih  lanjut  bagaimana  perbedaaan  model pengaturan makan sederhana dengan mengkombinasikan  konsumsi  buah  sebelum  makan dengan pembatasan porsi nasi terhadap kadar HbA1c dan lemak perut pasien DMT2.

## METODE
Studi eksperimen berjenis ‘randomized controlled trial’ dengan desain pre-post test control group ini telah disetujui oleh Komisi Etik Penelitian Poltekkes Kemenkes Malang dengan No: 488/KEPK-POLKESMA/2019. Sejumlah  16  orang  yang  menjadi  partisipan  dalam penelitian  ini  berasal  dari  3  Puskesmas  di  Kota  Malang dengan jumlah capaian pelayanan kesehatan bagi pasien DMT2  yang  masih  dibawah  80%.  Selama  penelitian berlangsung  seluruh  partisipan  tetap  mengkonsumsi obat  antidibetes  golongan  Sulfonilurea  dan  metformin. Partisipan  dalam  peneltian  ini  harus  memenuhi  kriteria inklusi  antar  lain  berusia  50-70  tahun,  peserta  Program Lansia  (Prolanis),  memiliki  IMT  > 2 3,5  kg/m 2 ,  dan  rutin berolahraga  30-45  menit/minggu.  Sedangkan  kriteri eksklusi  yang  meliputi  penyakit  penyerta  seperti hiperkolesterolemia  dan  jantung,  tidak  merokok,  tidak sedang  mengikuti  program  diet  atau  intervensi  bentuk lain yang dapat mempengaruhi kadar gula darah.
Penelitian  ini  berlangsung  selama  3  bulan  yaitu pada  bulan  September-November  tahun  2019.  Durasi penelitian ini merujuk pada beberapa penelitian serupa terkait pemberian terapi diet dalam bentuk pembatasan karbohidrat  selama  8-24  minggu  dapat  merubah  kadar HbA1c  pasien  DMT2 30 – 32 .  Partisipan  secara  acak  dibagi menjadi  2  kelompok.  Pengambilan  kadar  HbA1c dilakukan  sebanyak  2  kali,  sebelum  dan  sesudah dilakukan  intervensi.  Pembatasan  porsi  nasi  dalam penelitian  ini  menggunakan  pembatas  piring  model  T. Kelompok  A  (8  orang)  akan  menerapkan  konsep  piring model  T  dengan  membawa  alat  bantu  pembatas  piring berbentuk  T.  Kelompok  B  (8  orang)  akan  menerapkan pola  konsumsi  buah  sebelum  makan  ditambah  konsep piring  model  T  dengan  membawa  alat  bantu  pembatas piring berbentuk T. Pada hari pertama intervensi dan hari terakhir intervensi seluruh partisipan akan mendapatkan menu makan pagi dengan kandungan energi dan zat gizi merujuk Tabel 1.
Tabel 1. Komposisi Menu Makan Pagi yang Diberikan pada Pasien Diabetes Mellitus sebagai Intervensi
Menu Porsi (gram) Nasi Putih 100 Sayur Asem 100 Telur Bumbu Bali 50 Tahu Goreng 50 Pisang Ambon 50
How to cite: Dwipajati, D., & Kaswari, S. R. T. (2024) Restriction of Rice Portion and Consumption Pre-Meal Fruit with HbA1c Levels and Abdominal Fat for Type 2 Diabetes Mellitus Patient in Malang City: Pembatasan Porsi Nasi dan Konsumsi Buah Sebelum Makan dengan Kadar HbA1c dan Lemak Perut Penderita Diabetes Mellitus Tipe-2 di Kota Malang. Amerta Nutrition, 8(1), 58 – 66.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Dwipajati dan Kaswari | Amerta Nutrition Vol. 8 Issue 1 (Maret 2024). 58-66
Menu Porsi (gram)
Energi 391, 7 kkal Protein 14,8 gram Lemak 16,8 gram Karbohidrat 48 gram Serat 4,4 gram
Dalam  penelitian  ini  kami  menghitung  jumlah sampel  yang  diperlukan  untuk  uji  coba  desain  paralel yang membandingkan penerapan pembatas piring model t dengan kombinasi konsumsi buah sebelum makan dan penerapan  pembatas  piring  model  T  untuk  mengetahui perubahan  HbA1c.  Perbedaan  yang  signifikan  secara statistik  ditetapkan  pada  95%,  dan  kekuatan  uji  pada 80%.  Kami  memperkirakan  ukuran  efek  perubahan uruatan  makan  buah  dengan  kontrol  porsi  nasi  adalah penurunan  HbA1c  sebesar  1  ±  1,2%  berdasarkan penelitian Goldstein 33 . Formula untuk perhitungan besar sampel  (membandingkan  2  kelompok  dengan  data kuantitatif) 34 adalah sebagai berikut di mana Zα/2 = 1,96 (α  =  0,05),  Zβ  =  0,842  (β  =  0,80),  standar  deviasi  (SD)  = 0,97% dan d=ukuran efek (selisih antara nilai rata-rata) = 1,8%.
n = 2𝑆𝐷 2 ( Zα 2 +Zβ ) 2 𝑑 2 n = 2(1,2) 2 ( 1,96 + 0,84 ) 2 (1,8) 2
n = 6,9
 7 orang per kelompok
Dengan  pertimbangan drop  out 10%,  maka  jumlah anggota menjadi 8 orang per kelompok.
Pengambilan data karakteristik partisipan dilakukan pada awal minggu pertama intervensi. Seluruh partisipan  akan  diukur  tinggi  badan  (TB),  berat  badan (BB),  indeks  massa  tubuh  (IMT),  tingkat  lemak  visceral (VF)  dengan Body  Composition Monitor Model  HBF-375
Karada  Scan  (China),  dan  lingkar  perut  dengan  metline Onemed  (China).  Selain  itu  dilakukan  pengukuran tekanan  darah  dengan  tensimeter  digital  merk  Omron HEM 8712 (China). Asupan makan selama 24 jam terakhir dikumpulkan dengan mewawancarai partisipan menggunakan  form  f ood  recall 24  jam.  Asupan  makan partisipan  dipantau  oleh  enumerator  2  kali  dalam seminggu melalui media komunikasi (telepon, video atau pesan  bergambar)  atau  kunjungan  ke  rumah  selama  3 bulan.  Riwayat  makan  dimonitoring  pada  1  hari  kerja (Senin-Jumat)  dan  1  hari  libur  (Sabtu-Minggu)  dengan ketentuan bukan di hari yang berdekatan. Partisipan juga juga  diberikan  buku  monitoring  asupan  makan  untuk mencatat  asupan  makan  harian.  Pada  hari  ke-2  sampai dengan hari ke-89 tersebut, partisipan akan menerapkan model  konsumsi  sesuai  dengan  bentuk  intervensi  pada masing-masing  kelompok.  Pasien  dibekali  dengan  buku panduan  makan  yang  berisi  prinsip  makan  3J  (tepat jadwal,  tepat  jumlah  dan  tepat  jenis),  klasifikasi  bahan makanan  berdasarkan  indeks  glikemik  bahan  makanan,
spesifikasi  buah  dan  sayuran  yang  dapat  dikonsumsi secara  bebas  maupun  terbatas,  penggunaan  pembatas piring model t dan daftar penukar bahan makanan. Jenis sayuran  A  (kandungan  kalori  sangat  kecil)  dapat dikonsumsi secara bebas yaitu gambas (oyong), ketimun, jamur kuping segar, labu air, selada air, lobak, dan tomat. Sedangkan  buah  dengan  IG  rendah  <55  antara  lain  pir, apel, buah naga dan jeruk serta buah dengan IG sedang: 56-65 antara lain pisang dan pepaya. Kadar HbA1c diukur sebanyak 2 kali selama 3 bulan (hari ke-1 dan hari ke-60), petugas  laboratorium  Kimia  Farma  akan  datang  ke Puskesmas untuk mengumpulkan spesimen darah.
Keseluruhan data yang terkumpul akan dimasukan  ke Microsoft  Office  Excel 2019  dan  analisis statistik  dilakukan  oleh  IBM  SPSS Statistics versi  25.0. Data  yang  tersaji  dalam  bentuk mean ±  standar  deviasi (SD).  Uji Saphiro  Wilk digunakan  untuk  mengetahui apakah  data  berdistribusi  normal  atau  tidak.  Variasi parameter yang dipantau antar kelompok (A dan B) pada kadar  HbA1c,  lingkar  perut dan  lemak  viseral  akan  diuji dengan  uji Independent  T-Test jika  data  berdistribusi normal. Namun jika data tidak berdistribusi normal maka pengujian  statistik  akan  dilakukan  dengn  menggunakan Mann-Whitney  U  Test Kemudian  perbedaan  antar perlakuan pada masing-masing kelompok akan dianalisis dengan  uji Paired  Sample  T  Test jika  data  berdistribusi normal.  Namun  sebaliknya  jika  data  tidak  berdistribusi normal  maka  akan  digunakan  uji Wilcoxon .  Tingkat kepercayaan  yang  diambil  95%  dengan  nilai  p<5% dianggap signifikan secara statistik.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Pada  pengkajian  data  awal  didapatkan  bahwa seluruh partisipan memiliki aktivitas fisik yang masuk ke dalam  kategori  ringan.  Direktorat  Pencegahan  dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular (P2PTM) KEMENKES RI menyebutkan  bahwa aktivitas fisik ringan merupakan aktivitas sehari-hari yang hanya memerlukan energi  sedikit  yaitu  sebesar  <3,5Kcal/  menit  seperti berjalan santai, menyapu, membersihkan lantai, mencuci piring,  menjahit,  mensetrika  baju,  membaca,  menulis atau mengetik, menyetir kendaraan, latihan peregangan atau pemanasan, memancing, dan berkuda. Sejumlah 16 orang  sesuai  kriteria  inklusi  dan  telah  bersedia menyelesaikan  model  intervensi  selama  3  bulan  ikut dalam  penelitian  ini.  Seluruh  partisipan  berdomisili  di sekitar Kelurahan Mulyorejo, Kota Malang.
Tabel  2  menunjukkan  karakteristik  partisipan berdasarkan  beberapa  parameter.  Dari  segi  usia didapatkan  rentang  usia  partisipan  antara  50-60  tahun dan sudah menderita diabetes mellitus selama 6-8 tahun serta  memiliki  status  gizi  gemuk (overweight ) 35 .  Kadar gula  darah  puasa  baik  kelompok  A  dan  B  masih  diatas target pengendalian kadar gula darah puasa berdasarkan PERKENI  (2021)  sebesar  80-130  mg.  Pada  nilai  tekanan darah seluruh partisipan masuk ke dalam kategori normal
How to cite: Dwipajati, D., & Kaswari, S. R. T. (2024) Restriction of Rice Portion and Consumption Pre-Meal Fruit with HbA1c Levels and Abdominal Fat for Type 2 Diabetes Mellitus Patient in Malang City: Pembatasan Porsi Nasi dan Konsumsi Buah Sebelum Makan dengan Kadar HbA1c dan Lemak Perut Penderita Diabetes Mellitus Tipe-2 di Kota Malang. Amerta Nutrition, 8(1), 58 – 66.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Dwipajati dan Kaswari | Amerta Nutrition Vol. 8 Issue 1 (Maret 2024). 58-66
tinggi (130-139/85-89 mmHg) 36 . Kondisi kegemukan yang seringkali  dialami  oleh  pasien  DMT2  tidak  hanya berpengaruh  pada  resistensi  insulin  tetapi  juga  pada elastisitas arteri. Diabetes dan hipertensi saling berkaitan erat karena sama-sama memiliki faktor risiko yang serupa diantaranya  gangguan  fungsi  endotel,  inflamasi  pada pembuluh  darah, remodeling arteri,  aterosklerosis, hiperlipidemia dan obesitas 37,38 . El Meouchy et al (2022) menambahkan  bahwa  keeratan  hubungan  antara obesitas dnegan hipertensi berhubungan dengan adanya lemak  perut  yang  mempengaruhi  sistem  endokrin  dan imun tubuh sehingga peluang terkena gangguan sekresi insulin,  diabetes,  hipertensi  dan  penyakit  jantung  lebih besar 39 .  Kondisi  serupa  juga  ditemukan  pada  pasien rumah  sakit  di  Bangladesh  dimana  kejadian  hipertensi lebih  banyak  ditemukan  pada  pasien  diabetes  yang berusia 60 tahun yang memiliki status gizi gemuk- obese , sudah  lama  menderita  diabetes,  dan  kurang  aktivitas fisik 40 .
Pada  asupan  makan  didapatkan  bahwa  rerata asupan  energi  dan  zat  gizi  makro  yang  meliputi
karbohidrat,  protein,  lemak  seluruh  partisipan  masuk pada  kategori  defisit  tingkat  ringan.  Selain  itu  terlihat bahwa  terdapat  perbedaan  yang  bermakna  secara statistik  pada  asupan  energi,  protein,  lemak  dan  serat pada kedua kelompok. Asupan serat mayoritas partisipan masih dibawah rekomendasi PERKENI yaitu 25-30 g/ hari. Seluruh  partisipan  memiliki  asupan  serat  yang  rendah dengan  kadar  gula  darah  puasa  yang  tinggi.  Kondisi  ini serupa  dengan  pasien  diabetes  mellitus  di  Kalimantan dan  Surakarta  yang  memiliki  asupan  serat  yang  rendah atau  dibawah  <20  g/hari  juga  memiliki  pada  kontrol glikemik  yang  buruk  (HbA1c  >6%) 41,42 .  Suatu  studi  pada penderita diabetes yang bekerja di PT. Telkom Indonesia menunjukkan  bahwa  peningkatan  asupan  sayuran selama  12  minggu  sebanyak  700  gram/  hari  dapat memperbaiki  kadar  HbA1c,  berat  badan,  dan  kadar kolesterol 43 .  Selain  itu  studi  terkait  penambahan konsumsi  buah  kurma  atau  kismis  sebanyak  60  g/hari selama 12 minggu pada penderita diabetes menunjukkan tidak ada perbedaan pada kadar HbA1c 44 .

## Tabel 2. Karakteristik Partisipan Berdasarkan Kelompok Intervensi
Parameter Kelompok p-value A (n=8) B (n=8) Usia (tahun) 53,88  9,22 60,25  6,54 0,13 IMT (kg/m 2 ) 26,79  3,14 27,42  4,36 Gula darah puasa 174,63  28,24 172,38  37,60 0,89 Lama menderita diabetes 8,50  1,41 6,38  4,17 0,14 Tekanan darah sistol (mmHg) 138,88  20,22 135  11,95 0,65 Tekanan darah 61etaboli (mmHg) 83  1004 83,13  12,23 0,65 Asupan makan 24 jam: Energi (Kkal) 1038,56  183,48 721,63  156,90 <0,05 * Karbohidrat (g) 122,01  3976 103,61  22,07 0,45 Protein (g) 40,79  14,85 27,59  8,32 <0,05 * Lemak (g) 44,69  12,65 22,48  7,89 <0,05 * Serat (g) 6,25  2,86 3,98  5,4 0,02 *
Data dinyatakan sebagai mean  SD; Uji independent T test dan Mann Whitney U digunakan untuk membandingkan variabel diantara kelompok. Independent T test digunakan untuk usia, gula darah puasa, lama menderita diabetes, tekanan darah sistol, tekanan darah diastol, dan asupan energi, asupan protein, asupan lemak dan asupan serat selama 24 jam terakhir. Mann Whitney U digunakan untuk IMT dan asupan karbohidrat. * nilai p<0.05 dianggap signifikan
Perubahan  kadar  HbA1c  pada  kedua  kelompok disajikan  pada  Gambar  1.  Setelah  3  bulan  menerapkan model  intervensi  terlihat  pola  penurunan  kadar  HbA1c pada  kedua  kelompok.  Rerata  kadar  HbA1c  pada kelompok A sebelum menerapkan model makan dengan piring model T sebesar 8.7  1.3 % sedangkan kelompok B yang menerapkan kombinasi model makan buah sebelum makan  nasi  ditambah  dengan  makan  dengan  piring model  T  sebesar  8.3  0.8%.  Pada  pemeriksaan  kadar HbA1c  hari  ke-60  didapatkan  hasil  penurunan  yang signifikan pada kelompok A (7.8  1.1%, p=0.003). Kondisi serupa  juga  terjadi  pada  kelompok  B  meskipun  tidak signifikan  secara  statistik  (7.8  1.2%).  Hal  ini  sejalan dengan penelitian Maneesing et al (2023) dan Bowen et
al  (2016)  dimana  penerapan  konsumsi  sumber karbohidrat  sebesar  ¼  porsi  dari  piring  makan  dapat menurunkan  kadar  HbA1c  penderita  diabetes 1,2 . Penanaman  konsep  pembatasan  konsumsi  sumber karbohidrat  pada  saat  makan  pagi,  siang  dan  malam berpeluang mengurangi total asupan karbohidrat dalam sehari. Perubahan kebiasaan asupan karbohidrat utama dalam hal ini nasi pada setiap kali makan menjadi ¼ porsi atau ¼ piring makan dan meningkatkan asupan sayur dan buah menjadi ½ porsi atau ½ piring makan memberikan efek kenyang pada penderita diabetes. Hasil wawancara asupan  makan  harian  baik  makan  utama  dan  selingan menunjukkan  bahwa  mayoritas  responden  jarang mengkonumsi makanan selingan. Mereka terbiasa makan 3 kali sehari dengan 1 atau 2 kali selingan jika ada.
How to cite: Dwipajati, D., & Kaswari, S. R. T. (2024) Restriction of Rice Portion and Consumption Pre-Meal Fruit with HbA1c Levels and Abdominal Fat for Type 2 Diabetes Mellitus Patient in Malang City: Pembatasan Porsi Nasi dan Konsumsi Buah Sebelum Makan dengan Kadar HbA1c dan Lemak Perut Penderita Diabetes Mellitus Tipe-2 di Kota Malang. Amerta Nutrition, 8(1), 58 – 66.
Dwipajati dan Kaswari | Amerta Nutrition Vol. 8 Issue 1 (Maret 2024). 58-66
Gambar 1. Rerata Kadar HbA1c Kelompok A dan B Setelah 3 Bulan
Gangguan metabolisme karbohidrat yang dialami pasien  DMT2  sebaiknya  diimbangi  dengan  pengaturan asupan  sumber  karbohidrat.  Suatu  studi  di  Jepang dengan  penerapan  pembatasan  karbohidrat  hingga mencapai 12% dari total kebutuhan energi dalam sehari pada  penderita  diabetes  dapat  merubah  asupan karbohidrat  sehari  (55-123  g/  hari)  dan  kadar  HbA1c  6- 8% 45 .  Namun American  Dietetic  Asociation (ADA)  dan Perkeni lebih menganjurkan pembatasan asupan sumber karbohidrat tidak kurang dari 130 g/hari untuk mencegah terjadinya  hipoglikemia 46 – 48 .  Kepatuhan  diet  menjadi faktor  kunci  keberhasilan  penerapan  diet  diabetes  atau pun  bentuk  modifikasi  model  makan  bagi  pasien  DMT2 dalam  mencapai  target  glikemik.  Beberapa  penelitian menyebutkan bahwa kepatuhan diet para pasien DMT2 berkisar  pada  rentang  rendah  sampai  dengan  sangat rendah.  Hal  ini  berkaitan  dengan  tingginya  paparan informasi  atau  kontrol  serta  dukungan  keluarga  dan praktisi  kesehatan  terhadap  kondisi  mereka 49,50 .  Praktik penggunaan  piring  model  T  yang  berfokus  pada pembatasan  asupan  sumber  karbohidrat  pada  makan utama (pagi, siang, sore) dan diikuti dengan peningkatan asupan  serat  dalam  bentuk  sayur  dan  buah  juga berpengaruh  pada  penurunanan  kadar  gula  darah partisipan. Peningkatan asupan sayuran dan serat harian apat  memperbaiki  kontrol  glikemik  penerita  diabetes mellitus 43,44 . Kandungan serat dalam bahan alami seperti sayur dan buah berpotensi mengontrol kadar gula darah. Serat  tidak  dapat  dicerna  oleh  lambung  dan  hanya  bisa difermentasi  oleh  bakteri  di  usus  besar.  Serat  dapat meningkatkan viskositas dari chyme 21 . Chyme merupakan bentukan  makanan  yang  telah  dicerna  dilambung  dan masuk  ke usus. Peningkatan viskositas dapat berpengaruh  pada  penundaan  pengosongan  lambung sehingga  penyerapan  glukosa  di  usus  kecil  melambat 51 . Selain itu serat yang difermentasi oleh bakteri usu akan menghasilkan senyawa aktif berupa short chain fatty acid (SCFA)  yang  dapat  mengaktifkan  reseptor  berpasangan
G-protein,  yang  dikenal  sebagai  reseptor  asam  lemak bebas (FFAR) 2 dan 3, yang terletak di usus dan di jaringan yang  aktif  secara  metabolik,  seperti  di  hati,  adiposit, miosit, dan pankreas 52 .
Pada  penelitian  ini  kami  juga  menganalisis perubahan  persen  lemak  perut  ( viseral  fat )  dengan lingkar  perut  di  kedua  kelompok.  Pada  Tabel  3  terlihat bahwa  kecenderungan  penurunan  lemak  perut  dan lingkar  perut  selama  3  bulan  terjadi  pada  kelompok  A meskipun  tidak  bermakna  (p>0.05).  Namun  kondisi tersebut berbanding terbalik dengan kelompok B dimana terjadi peningkatan lemak perut dan lingkar perut setelah menerapkan  model  makan  tersebut.  Trend  penurunan (%)  lemak  perut  dan  lingkar  perut  sejalan  dengan penelitian Perna et al (2019) dan Gower dan Goz (2015) pada  pasien  DMT2  yang  menjalan  kan  diet  rendah karbohidrat  selama  6 minggu 47,48 . Adanya pembatasan karbohidrat menyebabkan terjadinya penurunan sekresi insulin  yang  berperan  dalam  perpindahan  atau penyimpanan  lemak  yang  berasal  dari  62 metabolisme karbohidrat  ke  daerah  abdominal 53,54 .  Suatu  studi  pada orang dewasa ras Amerika yang diberikan intervensi diet tinggi  energi  melalui  penambahan  frekuensi  makan menyebabkan peningkatan kadar intrahepatic trigliserida (INTG) dan (%) lemak perut 55 . Karbohidrat tersusun dari rantai  karbon, hydrogen dan  oksigen.  Dalam  proses metabolisme  energi,  karbohidrat  akan  diubah  menjadi glukosa  atau  dioksidasi  menjadi  piruvat 56 .  Dalam pengaturan  diet  diabetes  mellitus  disebutkan  bahwa rekomendasi  proporsi  karbohidrat  yang  diperbolehkan bagi pasien DMT2 antara 45-65% dari kebutuhan energi total. Luasnya rentang proporsi karbohidrat ini sebaiknya diimbangi dengan pemahaman pemilihan jenis karbohidrat  yang  sesuai  dengan  rekomendasi  dimana sebaiknya  mayoritas  sumber  karbohidrat  yang  dipilih merupakan  golongan  karbohidrat  kompleks  yang  kaya akan serat tetapi rendah indeks glikemiknya.
Tabel 3. Perubahan Persen Lemak Perut dan Lingkar Perut Berdasarkan Kelompok A dan B Selama 3 Bulan
Kelompok Parameter Lemak perut awal (%) Lemak perut akhir (%) Lingkar perut awal (cm) Lingkar perut akhir (cm) A 10,1  3,4 b 9,9  4,3 b 97,7  9,9 a 97,3  8,6 a B 12,4  5,2 a 12,8  5,9 a 99,2  10,9 a 99,8  10,8 a
Tiap nilai menunjukkan mean  SD; * p<0.05, a Paired t test, b Wilcoxon
Pada  bagian  terakhir  dalam  penelitian  ini  kami melakukan  analisis  terhadap  delta  perubahan  lingkar
perut  yang  tersaji  pada  Gambar  2.  Selama  3  bulan didapatkan bahwa tidak terjadi perubahan lingkar perut
How to cite: Dwipajati, D., & Kaswari, S. R. T. (2024) Restriction of Rice Portion and Consumption Pre-Meal Fruit with HbA1c Levels and Abdominal Fat for Type 2 Diabetes Mellitus Patient in Malang City: Pembatasan Porsi Nasi dan Konsumsi Buah Sebelum Makan dengan Kadar HbA1c dan Lemak Perut Penderita Diabetes Mellitus Tipe-2 di Kota Malang. Amerta Nutrition, 8(1), 58 – 66.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Dwipajati dan Kaswari | Amerta Nutrition Vol. 8 Issue 1 (Maret 2024). 58-66
pada  kelompok  A.  Namun  berbeda  dengan  kelompok  B dimana  terjadi  peningkatan  lingkar  perut  sebanyak  0,6 cm.  Perbedaan  delta  lingkar  perut  ini  berbeda  secara bermakna  antara  kelompok  A  dan  B  (p=0,023).  Hal  ini sebanding  dengan  data  monitoring  asupan  makan dimana  didapatkan  bahwa  partisipan  di  kelompok cenderung  mengonsumsi  buah-buahan  yang  masuk indeks  glikemik  sedang  sampai  dengan  tinggi  seperti pisang,  semangka,  dan  pepaya.  Hasil  wawancara didapatkan  bahwa  mereka  mengonsumsi  buah-buahan yang  mudah  didapat  dengan  harga  yang  relatif terjangkau.  Buah  merupakan  bahan  makanan  yang mengandung  serta  dan  gula  sederhana  dalam  bentuk sukrosa, fruktosa, dan mungkin glukosa. Kandungan gula sederhana  dan  bentuk  olaha  buah  seperti  jus,  buah kering  dan  manisan  buah  berhubungan  dengan peningkatan  lipogenesis,  pembentukan  trigliserida, peningkatan  massa  lemak  dan  peningkatan  asupan
energi 57 .  Studi  pada  hewan  coba  (tikus)  menunjukkan bahwa pemberian jus buah tidak memberikan efek pada peningkatan  berat  badan  jika  dibandingkan  dengan pemberian gula tambahan 58 . Begitu juga pada hasil meta analisis  penelitian  berjenis  eksperimen  dengan  desain Randomized  Control  Trial (RCT)  menunjukkan  bahwa mengonsumsi buah-buahan segar dan utuh kemungkinan besar  tidak  berkontribusi  terhadap  kelebihan  asupan energi dan jaringan adiposa 59 . Perlu d ilakukan kajian lebih lanjut  terkait  respon  kelompok  buah  dengan  indeks glikemik rendah, sedang dan tinggi terhadap respon gula darah  pada  pasien  DMT2.  Pada  penelitian  ini  tidak melakukan  pengukuran  ataupun  pemantauan  aktivitas fisik  secara  mendalam  sehingga  pada  penelitian selanjutnya  perlu  mempertimbangkan  pengukuran aktivitas  fisik  dan  pendampingan  ketat  pada  setiap asupan  makanan  yang  dikonsumsi  melalui  paket makanan diet selama masa intervensi.
Gambar 2. Delta Lingkar Perut Kelompok A dan B Setelah 3 Bulan

## KESIMPULAN
Adanya  perbedaan  kadar  HbA1c  setelah menerapkan  model  pembatasan  porsi  nasi  sendiri maupun  ditambahkan  dengan  konsumsi  buah  sebelum makan. Model makan ini berpotensi menurunkan kadar HbA1c pasien DMT2. Namun penerapan model konsumsi buah sebelum makan dengan piring model T berpotensi meningkatkan lingkar perut pasien DMT2.

## ACKNOWLEDGEMENT
Peneliti  mengucapkan  terima  kasih  kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang, Kepala Puskesmas Kedung  Kandang,  Kepala  Puskesmas  Mulyorejo  dan Kepala  Puskesmas  Ciptomulyo  serta  perawat  dan nutrisionis puskesma untuk izin dan bantuan =nya dalam mengkoordinir pasien diabetes mellitus tipe-2. Selain itu kami  juga  mengucapkan  terima  kasih  pada  Direktur Kemneterian Kesehatan Poltekkes Malang, Ketua Jurusan Gizi  dan  staf  Jurusan  Gizi  serta  Unit  Penelitian  dan Pengabdian  Masyarakat  Poltekkes  Malang  yang  sudah memfasilitasi pengadminitrasian perizinan.

## Konflik Kepentingan dan Sumber Pendanaan
Semua penulis tidak memiliki conflict of interest terhadap artikel ini. Penelitian ini didanai oleh Poltekkes Kemenkes Malang.

## REFERENSI
1. Martinez, M., Santamarina, J., Pavesi, A., Musso, C.  &  Umpierrez,  G.  E.  Glycemic  variability  and cardiovascular  disease  in  patients  with  type  2 diabetes. BMJ  Open  Diab  Res  Care 9 ,  e002032 (2021).
2. Scott, E. S. et al. Long-Term Glycemic Variability and  Vascular  Complications  in  Type  2  Diabetes: Post Hoc Analysis of the FIELD Study. The Journal of  Clinical  Endocrinology  &  Metabolism 105 , e3638 – e3649 (2020).
3. Raghavan, S. et al. Diabetes Mellitus –Related All‐ Cause and Cardiovascular Mortality in a National Cohort of Adults. JAHA 8 , e011295 (2019).
4. Haghighatpanah, M., Nejad, A. S. M., Haghighatpanah, M., Thunga, G. & Mallayasamy, S.  Factors  that  Correlate  with  Poor  Glycemic Control in Type 2 Diabetes Mellitus Patients with Complications. Osong Public Health Res Perspect 9 , 167 – 174 (2018).
5. Sherwani, S. I., Khan, H. A., Ekhzaimy, A., Masood, A. & Sakharkar, M. K. Significance of HbA1c Test in  Diagnosis  and  Prognosis  of  Diabetic  Patients. Biomark � Insights 11 , BMI.S38440 (2016).
6. Bonsembiante, L., Targher, G. & Maffeis, C. Type 2  Diabetes  and  Dietary  Carbohydrate  Intake  of
How to cite: Dwipajati, D., & Kaswari, S. R. T. (2024) Restriction of Rice Portion and Consumption Pre-Meal Fruit with HbA1c Levels and Abdominal Fat for Type 2 Diabetes Mellitus Patient in Malang City: Pembatasan Porsi Nasi dan Konsumsi Buah Sebelum Makan dengan Kadar HbA1c dan Lemak Perut Penderita Diabetes Mellitus Tipe-2 di Kota Malang. Amerta Nutrition, 8(1), 58 – 66.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Dwipajati dan Kaswari | Amerta Nutrition Vol. 8 Issue 1 (Maret 2024). 58-66
Adolescents  and  Young  Adults:  What  Is  the Impact  of  Different  Choices? Nutrients 13 ,  3344 (2021).
7. Kang,  X. et  al. Effects  of  Different  Proportion  of Carbohydrate  in  Breakfast  on  Postprandial Glucose  Excursion  in  Normal  Glucose  Tolerance and  Impaired  Glucose  Regulation  Subjects.
Diabetes Technology & Therapeutics 15 , 569 – 574 (2013).
8. Soebagijo  Adi  Soelistijo.  Pedoman  pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 dewasa di INDONESIA - 2021. (2021).
9. Dinkes  Kota  Malang.  Profil  Kesehatan  Kota Malang tahun 2022. (2023).
10. Dinkes  Kota  Malang.  Profil  Kesehatan  Kota Malang Tahun 2021. (2022).
11. Dinkes  Kota  Malang.  Profil  Kesehatan  Kota Malang Tahun 2020. (2021).
12. Imai,  S. et  al. A  simple  meal  plan  of  ‘eating vegetables  before  carbohydrate’  was  more effective  for  achieving  glycemic  control  than  an exchange – based  meal  plan  in  Japanese  patients with type 2 diabetes.
13. Kubota, S. et al. A Review of Recent Findings on Meal  Sequence:  An  Attractive  Dietary  Approach to  Prevention  and  Management  of  Type  2 Diabetes. Nutrients 12 , 2502 (2020).
14. Kuwata,  H. et  al. Meal  sequence  and  glucose excursion, gastric emptying and incretin secretion in  type  2  diabetes:  a  randomised,  controlled crossover,  exploratory  trial. Diabetologia 59 , 453 – 461 (2016).
15. Shukla,  A.  P. et  al. The  impact  of  food order  on postprandial glycaemic excursions in prediabetes.
Diabetes  Obesity  Metabolism 21 ,  377 – 381 (2019).
16. Nesti,  L.,  Mengozzi,  A.  &  Tricò,  D.  Impact  of Nutrient  Type  and  Sequence  on  Glucose Tolerance: Physiological Insights and Therapeutic Implications. Front. Endocrinol. 10 , 144 (2019).
17. Indarto, D., Dwipajati, D., Dirgahayu, P., Wibowo, Y. C. & Pratama, Y. M. Acute Effects of Breakfast Fruits  Meal  Sequence  and  Postprandial  Exercise on  the  Blood  Glucose  Level  and  DPP4  Activity among Type 2 Diabetes Mellitus Patients: A Pilot Study. Journal of Obesity 2022 , 1 – 8 (2022).
18. Dwipajati,  D.,  Indarto,  D.  &  Dirgahayu,  P. Reduction  of  Dipeptidyl  Peptidase  4  Activity  in Patients  with  Type  2  Diabetes  Mellitus  Who Consumed Fruits Before Meals. ATMPH 22 , 01 – 09 (2019).
19. Abdul  Hakim,  B.  N.,  Yahya,  H.  M.,  Shahar,  S., Abdul  Manaf,  Z.  &  Damanhuri,  H.  Effect  of Sequence  of  Fruit  Intake  in  a  Meal  on  Satiety. IJERPH 16 , 4464 (2019).
20. Halvorsen, R. E., Elvestad, M., Molin, M. & Aune, D. Fruit and vegetable consumption and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose – response  meta-analysis  of  prospective  studies. BMJNPH 4 , 519 – 531 (2021).
21. Giuntini, E. B., Sardá, F. A. H. & de Menezes, E. W. The Effects of Soluble Dietary Fibers on Glycemic
Response: An Overview and Futures Perspectives. Foods 11 , 3934 (2022).
22. Mishra, S., McLaughlin, A. & Monro, J. Food Order and  Timing  Effects  on  Glycaemic  and  Satiety Responses to Partial Fruit-for-Cereal Carbohydrate  Exchange:  A  Randomized  Cross- Over  Human  Intervention  Study. Nutrients 15 , 3269 (2023).
23. Goff, H. D., Repin, N., Fabek, H., El Khoury, D. & Gidley, M. J. Dietary fibre for glycaemia control: Towards a mechanistic understanding. Bioactive Carbohydrates  and  Dietary  Fibre 14 ,  39 – 53 (2018).
24. Thomsen,  M.  N. et  al. Dietary  carbohydrate restriction augments weight loss-induced improvements in glycaemic control and  liver fat in individuals with type 2 diabetes: a randomised controlled trial. Diabetologia 65 , 506 – 517 (2022).
25. Lennerz, B. S., Koutnik, A. P., Azova, S., Wolfsdorf, J. I. & Ludwig, D. S. Carbohydrate restriction for diabetes:  rediscovering  centuries-old  wisdom. Journal  of  Clinical  Investigation 131 ,  e142246 (2021).
26. Huntriss,  R.,  Boocock,  R.  &  McArdle,  P.  Dietary carbohydrate  restriction  as  a  management strategy for adults with type 2 diabetes: Exploring the opinions of dietitians. 23 ,.
27. Kemenkes  RI.  Panduan  Pelaksanaan  Gerakan Nusantara  Tekan  Angka  Obesitas  (GENTAS). (2017).
28. Maneesing,  T. et  al. Optimising  blood  glucose control  with  portioned  meal  box  in  type  2 diabetes mellitus patients: a randomised control trial. Front. Nutr. 10 , 1216753 (2023).
29. Bowen,  M.  E. et  al. The  diabetes  nutrition education  study  randomized  controlled  trial:  A comparative effectiveness study of approaches to nutrition in diabetes self-management education. Patient Education and Counseling 99 , 1368 – 1376 (2016).
30. Jeremy  D  Krebs et  al. A  randomised  trial  of  the feasibility of a low carbohydrate diet vs standard carbohydrate  counting  in  adults  with  type  1 diabetes  taking  body  weight  into  account. Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition 25 , (2016).
31. Nicholas,  A.  P.,  Soto-Mota,  A.,  Lambert,  H.  & Collins,  A.  L.  Restricting  carbohydrates  and calories  in  the  treatment  of  type  2  diabetes:  a systematic  review  of  the  effectiveness  of  ‘low - carbohydrate’ interventions with differing energy levels. J Nutr Sci 10 , e76 (2021).
32. Feng,  Y. et  al. A  practical  “low -carbohydrate dietary care” model for elderly patients with type 2 diabetes mellitus. Food Sci. Technol 42 , e77222 (2022).
33. Goldstein,  T. et  al. The  effect  of  a  low carbohydrate energy-unrestricted diet on weight loss  in  obese  type  2  diabetes  patients – A randomized  controlled  trial. e-SPEN,  the European  e-Journal  of  Clinical  Nutrition  and Metabolism 6 , e178 – e186 (2011).
34. Charan, J. & Biswas, T. How to Calculate Sample Size  for  Different  Study  Designs  in  Medical
How to cite: Dwipajati, D., & Kaswari, S. R. T. (2024) Restriction of Rice Portion and Consumption Pre-Meal Fruit with HbA1c Levels and Abdominal Fat for Type 2 Diabetes Mellitus Patient in Malang City: Pembatasan Porsi Nasi dan Konsumsi Buah Sebelum Makan dengan Kadar HbA1c dan Lemak Perut Penderita Diabetes Mellitus Tipe-2 di Kota Malang. Amerta Nutrition, 8(1), 58 – 66.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Dwipajati dan Kaswari | Amerta Nutrition Vol. 8 Issue 1 (Maret 2024). 58-66
Research? Indian  Journal  of  Psychological Medicine 35 , 121 – 126 (2013).
35. Kemenkes  RI.  Peraturan  Menteri  Kesehatan Republik  Indonesia  Nomor  41  Tahun  2014 tentang Pedoman Gizi Seimbang. (2014).
36. Lukito,  A.  A.  &  Harmeiwaty,  E.  Perhimpunan Dokter Hipertensi Indonesia. (2019).
37. Petrie, J. R., Guzik, T. J. & Touyz, R. M. Diabetes, Hypertension,  and  Cardiovascular  Disease: Clinical  Insights  and  Vascular  Mechanisms.
Canadian  Journal  of  Cardiology 34 ,  575 – 584 (2018).
38. Ele  Ferrannini,  V.  T.  Hypertension  and  Diabetes Mellitus:  Coprediction  and  Time  Trajectories. IJPHRD 13 , (2022).
39. El  Meouchy,  P. et  al. Hypertension  Related  to Obesity:  Pathogenesis,  Characteristics  and Factors for Control. IJMS 23 , 12305 (2022).
40. Alsaadon,  H. et  al. Hypertension  and  its  related factors  among  patients  with  type  2  diabetes mellitus – a  multi-hospital  study  in  Bangladesh. BMC Public Health 22 , 198 (2022).
41. Soviana,  E.  &  Maenasari,  D.  ASUPAN  SERAT, BEBAN  GLIKEMIK  DAN  KADAR  GLUKOSA  DARAH PADA  PASIEN  DIABETES  MELITUS  TIPE  2. JK 12 , 19 – 29 (2019).
42. Abdurrachim, R. & Annisa, R. D. Fiber intake and physical  excercise  contributed  to  blood  glucose level in outpatients with type 2 diabetes mellitus. IJND 5 , 66 (2018).
43. Yen,  T.  S. et  al. Increased  vegetable  intake improves glycaemic control in adults with type 2 diabetes mellitus: a clustered randomised clinical trial  among  Indonesian  white-collar  workers. J Nutr Sci 11 , e49 (2022).
44. Butler,  A.  E. et  al. Effect  of  Date  Fruit Consumption on the Glycemic Control of Patients with Type 2 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. Nutrients 14 , 3491 (2022).
45. Ebe, K. Daily carbohydrate intake correlates with HbA1c in low carbohydrate diet (LCD). 1 , (2017).
46. Merrill,  J.  D. et  al. Low-Carbohydrate  and  Very- Low-Carbohydrate  Diets  in  Patients  With Diabetes. Diabetes Spectrum 33 , 133 – 142 (2020).
47. American  Diabetes  Association. Standards  of Medical  Care  in  Diabetes — 2022 Abridged  for Primary Care Providers. Clinical Diabetes 40 , 10 – 38 (2022).
48. Perkeni. Pedoman  pengelolaan  dan  pencegahan diabetes  melitus  tipe  2  dewasa  di  INDONESIA  - 2021. 119 (2021).
49. Mohammed,  A.  S.,  Adem,  F.,  Tadiwos,  Y., Woldekidan, N. A. & Degu, A. Level of Adherence to  the  Dietary  Recommendation  and  Glycemic Control  Among  Patients  with  Type  2  Diabetes Mellitus  in  Eastern  Ethiopia:  A  Cross-Sectional Study. DMSO Volume 13 , 2605 – 2612 (2020).
50. Abdelsalam,  S. et  al. Perceived  Adherence  and Barriers  to  Dietary  Recommendations  among Type  2  Diabetic  Patients  in  a  Family  Practice Clinic,  Suez  Canal  University  Hospitals. The Egyptian  Family  Medicine  Journal 6 ,  95 – 107 (2022).
51. Capuano, E. The behavior of dietary fiber in the gastrointestinal tract determines its physiological effect. Critical  Reviews  in  Food  Science  and Nutrition 57 , 3543 – 3564 (2017).
52. Cherta-Murillo, A. et al. The effects of SCFAs on glycemic control in humans: a systematic review and  meta-analysis. The  American  Journal  of Clinical Nutrition 116 , 335 – 361 (2022).
53. Chait,  A.  &  Den  Hartigh,  L.  J.  Adipose  Tissue Distribution,  Inflammation  and  Its  Metabolic
Consequences, Including Diabetes and Cardiovascular  Disease. Front.  Cardiovasc.  Med.
7 , 22 (2020).
54. Longo,  M. et  al. Adipose  Tissue  Dysfunction  as Determinant  of  Obesity-Associated  Metabolic Complications. IJMS 20 , 2358 (2019).
55. Koopman,  K.  E. et  al. Hypercaloric  diets  with increased  meal  frequency,  but  not  meal  size, increase intrahepatic triglycerides: A randomized controlled trial. Hepatology 60 , 545 – 553 (2014).
56. Mohan,  V. et  al. Are  excess  carbohydrates  the main  link  to  diabetes  &  its  complications  in Asians? Indian J Med Res 148 , 531 (2018).
57. Sharma,  S.,  Chung,  H.,  Kim,  H.  &  Hong,  S. Paradoxical Effects of Fruit on Obesity. Nutrients 8 , 633 (2016).
58. Monteiro-Alfredo,  T. et  al. Distinct  Impact  of Natural  Sugars  from  Fruit  Juices  and  Added Sugars  on  Caloric  Intake,  Body  Weight, Glycaemia,  Oxidative  Stress  and  Glycation  in Diabetic Rats. Nutrients 13 , 2956 (2021).
59. Guyenet,  S.  J.  Impact  of  Whole,  Fresh  Fruit Consumption  on  Energy  Intake  and  Adiposity:  A Systematic Review. Front. Nutr. 6 , 66 (2019).
60. Breyton, A.-E., Lambert-Porcheron, S., Laville, M., Vinoy,  S.  &  Nazare,  J.-A.  CGMS  and  Glycemic Variability,  Relevance  in  Clinical  Research  to Evaluate  Interventions  in  T2D,  a  Literature Review. Front. Endocrinol. 12 , 666008 (2021).
61. Ceriello,  A.  Glucose  Variability  and  Diabetic Complications: Is It Time to Treat? Diabetes Care 43 , 1169 – 1171 (2020).
62. Smith-Palmer,  J. et  al. Assessment  of  the association  between  glycemic  variability  and diabetes-related complications in type 1 and type 2  diabetes. Diabetes  Research  and  Clinical Practice 105 , 273 – 284 (2014).
63. Moon, J., Kim, J. Y., Yoo, S. & Koh, G. Fasting and Postprandial Hyperglycemia: Their Predictors and Contributions to Overall Hyperglycemia in Korean Patients with Type 2 Diabetes. Endocrinol Metab 35 , 290 – 297 (2020).
64. Monnier,  L.,  Colette,  C.  &  Owens,  D.  Glucose variability and diabetes complications: Risk factor or biomarker? Can we disentangle the “Gordian Knot”? Diabetes  &  Metabolism 47 ,  101225 (2021).
65. Ridwanto,  M.,  Indarto,  D.  &  Hanim,  D.  Factors Affecting Fasting Blood Glucose  in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. International Journal of Nutrition Sciences 5 , (2020).
66. Hiyoshi,  T.,  Fujiwara,  M.  &  Yao,  Z.  Postprandial hyperglycemia and postprandial
How to cite: Dwipajati, D., & Kaswari, S. R. T. (2024) Restriction of Rice Portion and Consumption Pre-Meal Fruit with HbA1c Levels and Abdominal Fat for Type 2 Diabetes Mellitus Patient in Malang City: Pembatasan Porsi Nasi dan Konsumsi Buah Sebelum Makan dengan Kadar HbA1c dan Lemak Perut Penderita Diabetes Mellitus Tipe-2 di Kota Malang. Amerta Nutrition, 8(1), 58 – 66.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Dwipajati dan Kaswari | Amerta Nutrition Vol. 8 Issue 1 (Maret 2024). 58-66
hypertriglyceridemia in type 2 diabetes. J Biomed Res 33 , 1 (2019).
67. Galicia-Garcia, U. et al. Pathophysiology of Type 2 Diabetes Mellitus. IJMS 21 , 6275 (2020).
68. Bai,  Q. et  al. Effects  of  consumption  of  a  low glycaemic index formula on glycaemic control in patients  with  type  2  diabetes  managed  by medical  nutrition  therapy. Food  Sci.  Technol 41 , 768 – 774 (2021).
69. Yoshimura,  E. et  al. Relationship  between  intra- individual variability in nutrition-related lifestyle behaviors  and  blood  glucose  outcomes  under free-living  conditions  in  adults  without  type  2 diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice 196 , 110231 (2023).
70. Alonso-Bastida,  A. et  al. Impact  on  Glycemic Variation  Caused  by  a  Change  in  the  Dietary Intake Sequence. Foods 12 , 1055 (2023).
71. Tricò,  D.,  Filice,  E.,  Trifirò,  S.  &  Natali,  A. Manipulating  the  sequence  of  food  ingestion improves  glycemic  control  in  type  2  diabetic patients  under  free-living  conditions. Nutr  & Diabetes 6 , e226 – e226 (2016).
72. Bonsembiante, L., Targher, G. & Maffeis, C. Type 2  Diabetes  and  Dietary  Carbohydrate  Intake  of Adolescents  and  Young  Adults:  What  Is  the
Impact  of  Different  Choices? Nutrients 13 ,  3344 (2021).
73. Imai,  S.,  Fukui,  M.  &  Kajiyama,  S.  on  glucose excursions in patients with type 2 diabetes.
74. Petrie, J. R., Guzik, T. J. & Touyz, R. M. Diabetes, Hypertension,  and  Cardiovascular  Disease: Clinical  Insights  and  Vascular  Mechanisms. Canadian  Journal  of  Cardiology 34 ,  575 – 584 (2018). 75. Hypertension and Diabetes Mellitus: Coprediction  and  Time  Trajectories. IJPHRD 13 , (2022).
76. Abdul  Hakim,  B.  N.,  Yahya,  H.  M.,  Shahar,  S.  & Abdul Manaf, Z. Influence of Fruit and Vegetable Intake  on  Satiety  and  Energy  Intake:  A  Review. JSM 47 , 2381 – 2390 (2018).
77. Giuntini, E. B., Sardá, F. A. H. & De Menezes, E. W. The Effects of Soluble Dietary Fibers on Glycemic Response: An Overview and Futures Perspectives. Foods 11 , 3934 (2022).
78. Abdul  Hakim,  B.  N.,  Yahya,  H.  M.,  Shahar,  S., Abdul  Manaf,  Z.  &  Damanhuri,  H.  Effect  of Sequence  of  Fruit  Intake  in  a  Meal  on  Satiety. IJERPH 16 , 4464 (2019).
79. Cherta-Murillo et al. - 2022 - The effects of SCFAs on glycemic control in humans.pdf.