## HUBUNGAN ANTARA KADAR HORMON DEHYDROEPIANDROSTERONE SULFATE (DHEAS) SERUM DENGAN AKTIVITAS PENYAKIT URTIKARIA KRONIS PADA PEREMPUAN
Herwinda Brahmanti*  , Aunur Rofiq*, Mochammad Cholis*

## Abstrak
Urtikaria  merupakan  lesi  kulit  yang  terdiri  dari  reaksi wheal dan flare .  Sebanyak  15-20%  penduduk pernah mengalami urtikaria dalam kehidupannya, dan 25% diantaranya mengalami urtikaria kronik. Kejadian urtikaria lebih banyak dijumpai pada perempuan. Adanya hubungan antara proses imunologis  dan aktivitas neuroendokrin  menjadi  salah  satu  hipotesis  yang  mendasari  patogenesis  urtikaria.  Ditemukannya  peran DHEAS  dalam  fungsi  imunomodulator  dan  antiinflamasi  dapat  menjadi  dasar  adanya  peran  dari terganggunya fungsi DHEAS akibat defisiensi dengan proses inflamasi pada urtikaria. Rancangan penelitian observasional  potong  lintang  dilakukan  untuk  mengetahui  adanya  hubungan  antara  kadar  hormon dehidroepiandrosteron  sulfat  (DHEAS)  serum  dengan  aktivitas  penyakit  urtikaria  kronis  pada  perempuan. Hasil  uji  Kruskall  Wallis  dengan post  hoc Man  Whittney  menunjukkan  adanya  perbedaan  yang  bermakna antara  aktivitas  penyakit  urtikaria  dengan  kadar  DHEAS  serum  (p  =  0,000).  Analisis  uji  Spearman menunjukkan  adanya  korelasi  negatif  yang  kuat  antara  aktivitas  penyakit  urtikaria  dengan  kadar  DHEAS serum  (r  =  -0,933;  p  =  0,000).  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  pada  kadar  yang  lebih  tinggi  maka    hormon DHEAS  dapat  bersifat  protektif  terhadap  perburukan  klinis  urtikaria,  dan  sebaliknya  pada  kondisi  urtikaria yang  kronis  terjadi  penurunan  kadar  hormon  DHEAS  serum.  Dapat  disimpulkan  bahwa  pada  wanita,  ada hubungan  antara  kadar  DHEAS  serum  dengan  aktivitas  penyakit  urtikaria  kronis.  Hasil  ini  memperkuat kemungkinan terjadinya penurunan kadar DHEAS serum yang berperan dalam patogenesis urtikaria kronis.
Kata kunci: aktivitas penyakit, dehidroepiandrosteron sulfat serum, urtikaria kronis

## SERUM LEVEL OF DEHYDROEPIANDROSTERONE SULFATE (DHEAS) AND THE RELATIONSHIP WITH CHRONIC URTICARIAL IN WOMEN

## Abstract
Urticaria is a skin lesion consisting of wheal and flare reaction. As many as 15-20 % of the population had experienced urticaria in their lives, and 25% had chronic urticaria. Urticaria is more common in women. The relationship between immunological and neuroendocrine activity became one hypothesis underlying the pathogenesis  of  urticaria.  The  role  of  DHEAS  in  the  immunomodulatory  and  antiinflammatory  effects underline the role of DHEAS deficiency in the pathogenesis of urticaria. A cross-sectional observational study design was conducted to determine the relationship between serum levels of dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) with disease activity in women with chronic urticaria. The statistical analysis using Kruskall Wallis test with posthoc Man Whittney showed significant difference between urticaria disease activity with serum DHEAS  levels  (p  =  0.000).  The  correlation  analysis  using  Spearman  test  showed  a  strong  negative correlation between disease activity of urticaria with serum DHEAS level (r = -0,933; p = 0,000). This results suggest  that  higher  level  of  DHEAS  may  be  protective  against  clinical  worsening  of  urticaria.  In  the  other hand,  in  chronic  urticaria  condition,  the  level  of  DHEAS  will  be  decline.  It  can  be  concluded,  there  is  a relationship between DHEAS and the disease activity of chronic urticaria. These results raise the possibility that the decreasing level of DHEAS serum may play a role in the pathogenesis of chronic urticaria.
Keywords: chronic urticaria, disease activity, serum dehydroepiandrosterone sulfate
* Lab./SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK UB-RSSA
 E- mail: brahmanti_ub@yahoo.com

## Pendahuluan
Urtikaria  merupakan  lesi  kulit  yang terdiri  dari  reaksi wheal dan flare .  Reaksi wheal merupakan  bentuk  manifestasi  kulit dari  reaksi  edema  lokal  intrakutan  yang dikelilingi  oleh  area  eritem  yang  biasanya disertai  dengan  keluhan  gatal.  Klinis  urtika ini  dapat  bertahan  selama  30  menit  hingga 36  jam  dengan  ukuran  lesi  bervariasi  dari beberapa  milimeter  hingga  8  inci.  Secara klinis, lesi urtika memucat jika ditekan akibat tertekannya pembuluh darah yang mengalami dilatasi. 1
Angka  kejadian  urtikaria  cukup  tinggi. Sebanyak  15-20%  penduduk  pernah mengalami  urtikaria  dalam  kehidupannya, dan  25%  diantaranya  mengalami  urtikaria kronik. 2 Bulsenmeyer et  al .  (2008) melaporkan  0,1%  sampai  3%  penduduk USA  dan  Eropa  menderita  urtikaria  kronik. 3 Urtikaria  merupakan  salah  satu  dari  10 penyakit terbanyak di di Instalasi Rawat jalan (IRJA)  Kulit  dan  Kelamin  Rumah  Sakit Umum  Daerah  (RSUD)  dr.  Saiful  Anwar Malang  berdasarkan  laporan tahunan  tahun 2011,  dengan  kunjungan  sebanyak  244 kasus.  Kejadian  urtikaria  lebih  banyak dijumpai  pada  perempuan  dibanding  laki- laki.  Kelainan  kulit  urtikaria  ini  tidak mengancam  jiwa,  tetapi  secara  nyata penyakit  ini  dapat  mempengaruhi  kualitas hidup  penderita  di  segala  aspek,  meliputi pekerjaan,  aktivitas  belajar,  fungsi  sosial, dan hubungan dalam keluarga. 4 Urtikaria  bisa  disebabkan  oleh  alergen tertentu  seperti  makanan,  obat-obatan, bahan  terapeutik, aeroallergen ,  racun hymenoptera ,  cacing,  dan  serpihan  kulit hewan. 1 Pada urtikaria kronik, lebih dari 70% kasus  tidak  diketahui  penyebabnya. 5
Banyak  literatur  yang  berpendapat  bahwa kemungkinan  penyebab  urtikaria  kronik adalah reaksi psikofisiologik, alergi makanan,  efek  samping  bahan  tambahan makanan ( food additive ), infeksi jamur  kulit ( id  reaction ),  dan helicobacterpylori ,  namun pendapat  tersebut  secara  perlahan-lahan
ditinggalkan  karena  dianggap  keliru.  Kaplan (2004)  berpendapat  bahwa  bahan-bahan tersebut  bukan  sebagai  penyebab  urtikaria kronik. 6 Vonakis  dan  Saini  (2008) menyatakan  bahwa  faktor  eksogen  sangat kecil  kemungkinannya  sebagai  penyebab urtikaria kronik. 7 Patogenesis  urtikaria  berhubungan dengan  peningkatan  aktivasi  sel  mast  dan berbagai  reaksi  inflamasi  dan  imunologis. Adanya hubungan antara proses imunologis dan  aktivitas  neuroendokrin  menjadi  salah satu  hipotesis  yang  mendasari  patogenesis urtikaria.  Gangguan  sistem  neuroendokrin– imunologis  ini  salah  satunya  dipicu  oleh stres. 8 Adanya  perubahan  keseimbangan hormonal  dapat  juga  mempengaruhi  proses imunologis  dan  fungsi  kulit  yang  berperan dalam  terjadinya  urtikaria.  Disamping  stres, urtikaria  juga  dipengaruhi  oleh  faktor-faktor lain  yang  berhubungan  dengan  perubahan hormon seks misalnya menstruasi, kehamilan, menopause, penggunaan kontrasepsi  hormonal,  dan  terapi  sulih hormon.  Tetapi,  peran  hormon  seks endogen  dan  eksogen  pada  patogenesis urtikaria  ini  masih  belum  sepenuhnya diketahui. 9,10
Dehydroepiandosterone  (DHEA)  dan, derivat  sulfatnya,  dehydroepiandrosteron sulfate  (DHEAS),  merupakan  prekusor androgen utama yang selanjutnya disintesis menjadi testosteron (T) dan dehydrotestoteron  (DHT).  Hormon  DHEA(S) merupakan hormon androgen yang terbanyak  ditemukan  pada  sirkulasi. 11
Konsentrasi  hormon  ini  lebih  banyak ditemukan pada laki-laki dibanding perempuan.  Konsentrasi  DHEAS  pada sirkulasi  lebih  besar  250  kali  lipat dibandingkan  DHEA.  Selain  itu,  DHEAS memiliki  kadar  yang  tetap  sama  sepanjang hari,  sehingga  merupakan  alat  diagnostik yang  baik  untuk  penelitian  ilmiah  dan diagnosis  klinis. 12 Selain  fungsi  utamanya sebagai  prekursor  hormon  androgen, beberapa  fungsi  fisiologis  DHEAS(S)  yang
lain  telah  diteliti  walaupun  mekanisme secara pasti masih belum ditemukan. 13
Data  dan  publikasi  tentang  hubungan antara perubahan hormon seks dan urtikaria masih sulit didapatkan. Ditemukannya peran DHEAS  dalam  fungsi  imunomodulator  dan antiinflamasi  dapat  menjadi  dasar  adanya peran  dari  terganggunya  fungsi  DHEA-S akibat  defisiensi  dengan  proses  inflamasi pada  urtikaria. 13,14 Berdasarkan  fakta-fakta tersebut  di  atas,  maka  dilakukan  penelitian untuk  mengetahui  hubungan  antara  kadar hormon  dehidroepiandrosteron  (DHEAS) dengan  aktivitas  penyakit  urtikaria  kronis pada perempuan.

## Bahan dan Metode
Rancangan  penelitian  yang  digunakan pada  penelitian  ini  adalah  observasional potong  lintang  yang  bertujuan  untuk mengetahui  adanya  hubungan  antara  kadar hormon dehydroepiandrosteron sulfate (DHEAS)  serum  dengan  aktivitas  penyakit urtikaria kronis pada perempuan.
Populasi penelitian adalah pasien yang berkunjung ke IRJA Kulit dan Kelamin RSUD dr.  Saiful  Anwar  Malang.  Subjek  penelitian adalah  pasien  yang  diambil  dari  populasi penelitian  yang  memenuhi  kriteria  eksklusi dan  inklusi.  Kriteria  inklusi  yaitu  pasien perempuan  yang  terdiagnosis  urtikaria kronis,  berusia  antara  20-30  tahun.  Kriteria eksklusi  yaitu  sedang  hamil,  menyusui, menstruasi, sedang dalam terapi antihistamin, terapi kortikosteroid dosis tinggi
(lebih dari 10 mg/hari), kortikosteroid topikal, obat  antidepresan  (imipramin,  fenotiazin), dopamin, clonidin selama 4 minggu terakhir, sedang  dalam  pengobatan  yang  dapat mempengaruhi  aktivitas  androgen,  seperti estrogen, spironolakton, kontrasepsi
hormonal,  antiandrogen,  kortikosteroid  dan
finasterid.  Variabel  penelitian  ini  adalah aktivitas penyakit urtikaria dan kadar hormon DHEAS serum.
Setiap  pasien  yang  telah  menjadi sampel penelitian dibuatkan status penderita urtikaria  secara  lengkap  dan  lembar pengumpul  data.  Setelah  anamnesis  dan pemeriksaan fisik, maka dilakukan pengukuran  aktvitas  penyakit  dengan menggunakan metode UAS serta melakukan dokumentasi.  Penegakan  diagnosis  dan penentuan aktivitas penyakit ditentukan oleh 2 orang pemeriksa pada hari yang sama.
Sampel  penelitian  selanjutnya  diambil darahnya  untuk  diperiksa  kadar  hormon DHEAS  serum  dengan  metode  ELISA  di Laboratorium Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas  Brawijaya  Malang.  Hasil    data yang  didapat  dimasukkan  dalam  lembar pengumpulan data dan ditentukan hubungan antara kadar DHEAS serum dengan aktivitas penyakit urtikaria kronis.
Pengisian  data  dilakukan  pada  lembar pengumpulan  data.  Pengolahan  data menggunakan  program Statistical  Package for  Social  Sciences (SPSS)  versi  16.  Uji komparatif  dilakukan  untuk  mengetahui hubungan  antara  aktivitas  penyakit  urtikaria kronis  dengan  rerata  kadar  DHEAS  serum menggunakan  ANOVA  jika  sebaran  data normal  dengan  alternatif  uji  Kruskal  Wallis jika sebaran data tidak normal.

## Hasil
Subjek  yang  bersedia  ikut  dalam penelitian ini adalah 32 orang dan memenuhi kriteria inklusi penelitian sebanyak 28 orang, sedangkan  4  orang  subjek  tidak  dapat mengikuti penelitian karena 2 orang hamil, 1 orang  menggunakan  kontrasepsi  hormonal dan  1  orang  sedang  dalam  pengobatan kortikosteroid.

## Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian
Karakteristik Jumlah n (%) p Usia (tahun) Rerata SD (rentang nilai) 24,54 3,045 0,125 Lama sakit (bulan) Rerata SD (rentang nilai) 13,79 10,117 0,101 Keluhan penyerta Tidak ada Ada Angioedema Sesak nafas 17 (60,71) 9 (32,14) 2 (7,14) 0,156 Pencetus Tidak diketahui Dingin Panas Makanan Psikologis Infeksi 13 (46,43) 9 (32,14) 1 (3,57) 5 (17,86) 4 (14,29) 2 (7,14) 0,23 Penyakit atopik lain Tidak ada Ada Asma Rinitis alergika (RA) Asma & RA 15 (53,57)
3 (10,71)
9 (32,14) 1 (3,57) 0,09 Atopik keluarga Tidak ada Ada 17 (60,71) 11 (39,29) 0,121 Tabel  di  atas  menunjukkan  bahwa rerata usia subjek adalah 24,54±3,045 tahun (20–30 tahun). Lama sakit subjek penelitian bervariasi  mulai  2–36  bulan  dengan  rerata 13,79±10,117  bulan.  Manifestasi  klinis penyerta  urtikaria  ada  kasus  ini  terbanyak adalah  angioedema    (32,14%),  faktor pencetus  terbanyak  yang  ditemukan  adalah tidak diketahui (46,43%).
Distribusi  penyakit  atopik  lain  yang menyertai  didapatkan  pada  13  (46,43%) subjek, sedangkan 15 (53,57%) subjek tidak didapatkan  penyakit  atopik  lain.  Asma didapatkan  pada  3  (10,71%)  subjek,  9
(32,14%)  subjek  dengan  rhinitis  alergika, dan  sebanyak  1  (3,57%)  subjek  dengan asma  dan  rhinitis  alergika.  Riwayat  atopi pada keluarga didapatkan pada 11 (39,29%) subjek.  Uji  homogenitas  usia,  lama  sakit, keluhan  penyerta,  pencetus,  penyakit  atopi lain  dan  penyakit  atopik  pada  keluarga terhadap  kadar  DHEAS  serum  dan  UAS tidak  menunjukkan  perbedaan  yang bermakna  (nilai p dapat  dilihat  pada  Tabel 1).
Distribusi  rerata  DHEAS  serum  pada 28  subjek  penelitian  dengan  menggunakan metode ELISA dapat dilihat pada Gambar 1.
Gambar 1. Distribusi kadar DHEAS serum Rerata kadar hormon dehydroepiandrosterone  sulfate  (DHEAS) serum  adalah  1.263±632,48  pg/ml.  Kadar DHEAS  serum  tertinggi  adalah  2.411,07 pg/ml  dan  terendah  adalah  428,71  pg/ml.
Hasil  analisis  normalitas  data  menunjukkan
sebaran  data  yang  tidak  normal  ( Shapiro- Wilk test of normality ; p = 0,020).
Distribusi  aktivitas  penyakit  urtikaria yang  dinilai  dengan  menggunaan  metode penghitungan  UAS  pada  28  subjek penelitian yang dinilai oleh dua penilai dapat dilihat pada Gambar 2.
Gambar 2. Distribusi aktivitas penyakit urtikaria berdasarkan Urticaria Activity Score (UAS)
Rerata  nilai Urticaria  Activity  Score (UAS)  subjek  adalah  3,61±1,38.  Nilai  UAS tertinggi  adalah  6  dan  terendah  adalah  1.
Hasil analisis normalitas data menunjukkan sebaran  data  yang  tidak  normal  ( Shapiro- Wilk test of normality ; p=0,004).
Hubungan  antara  aktivitas  penyakit urtikaria  yang  ditentukan  melalui  penilaian UAS  dengan  kadar  DHEAS  serum  dapat dilihat pada Gambar 3.
Gambar 3.  Hubungan aktivitas penyakit urtikaria dengan kadar DHEAS serum
Hasil  analisis  uji  beda  dengan menggunakan  Kruskall  Wallis  dengan  uji post hoc Man Whittney menunjukkan adanya perbedaan  yang  bermakna  antara  aktivitas penyakit  urtikaria  dengan  kadar  DHEAS serum  (p  =  0,000)  pada  subjek  penelitian. Analisis  uji  beda  ini  diperkuat  dengan analisis  korelasi  dengan  menggunakan  uji korelasi  non-parametrik  Spearman  (r  =  - 0,933, p = 0,000).

## Pembahasan
Pemilihan  populasi  subjek  berjenis kelamin  perempuan  ini  berdasarkan  pada beberapa  penelitian,  di  antaranya  yang dilakukan  oleh  Zuberbier  dkk.  tahun  2010 yang  menyatakan  bahwa  angka  kejadian urtikaria  kronis  lebih  sering  pada perempuan,  terutama  usia  muda  dengan jumlah sebesar 70,3%. 14 Rerata usia subjek penelitian  ini  adalah  20–30  tahun,  hal  ini berhubungan  dengan  parameter  pengaruh hormon DHEAS terhadap urtikaria. Puncak kadar tertinggi hormon DHEAS
yaitu pada usia 20 hingga 30 tahun dan akan menurun  hingga  20-30%  dari  kadar  puncak pada  usia  70  hingga  80  tahun. 10,11 Oleh karena  itu,  dengan  pemilihan  populasi  di rentang  usia  ini  diharapkan  efek  hormon DHEAS  terhadap  penyakit  urtikaria  akan lebih  terlihat.  Angioedema  dijumpai  sekitar 30%  menyertai  gejala  klinis  urtikaria  pada kasus urtikaria kronis. 15,16
Faktor  pencetus  urtikaria  umumnya sering  dihubungkan  dengan  riwayat  atopi pada  diri  dan  keluarga  (asma,  rhinitis, eksim).  Pada  penelitian  ini,  faktor  pencetus terbanyak  yang  ditemukan  adalah  tidak diketahui  (46,43%),  hal  ini  sesuai  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Carr  dkk. (2012)  dan  Grattan  dkk.  (2012)  serta beberapa  penlitian  lain  yang  menunjukkan bahwa  sebagian  besar  urtikaria  kronis biasanya  pencetusnya  masih  belum diketahui  (idiopatik). 17,18 Beberapa  jenis makanan  juga  dapat  menjadi  faktor pencetus,  seperti  makanan  dengan  protein dan  bahan  lain  yang  dicampurkan  ke dalamnya  (zat  warna,  penyedap  rasa,  dan pengawet).  Pencetus  lainnya  adalah  obat- obat golongan tertentu, bahan fotosensitizer, bahan  inhalan  (serbuk  bunga,  spora  jamur,
debu, bulu binatang), bahan kontaktan (kutu binatang,  serbuk  tekstil,  tumbuh-tumbuhan, bahan kimia, air liur binatang).
Selain  itu,  adanya  faktor-faktor  dari lingkungan  juga  dapat  mencetuskan munculnya  urtikaria,  seperti  trauma  fisik (tekanan,  goresan,  getaran,  suhu  dingin, sinar  matahari, exercise atau  demam. Adanya  infeksi,  kelainan  hormonal  dan metabolik, keganasan juga dapat mencetuskan  timbulnya  urtikaria.  Selain faktor-faktor  di  atas,  faktor  psikis  seperti tekanan  jiwa  dapat  memacu  sel  mast  atau langsung menyebabkan peningkatan permeabilitas dan vasodilatasi kapiler. Pada penelitian  ini,  dari  28  subjek  terdapat  4 subjek  dengan  pencetus  psikologis  dan terdapat  6  subjek  penelitian  lain  yang bersedia  untuk  dikonsultasi  ke  bagian psikiatri,  untuk  menganalisis  kemungkinan faktor  psikis  sebagai  pencetus  urtikaria kronis.  Hasil  pemeriksaan  status  psikiatri menunjukkan  bahwa  4  dari  10  subjek  yang diperiksa menderita neurosa (kecemasan).
Hasil  analisis  menunjukkan  adanya korelasi negatif yang bermakna (r = -0,933; p =  0,000)  antara  aktivitas  penyakit  urtikaria dengan  kadar  DHEAS  serum.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  pada kadar  yang  lebih tinggi,  hormon  DHEAS  dapat  bersifat protektif terhadap perburukan klinis urtikaria atau  kondisi  urtikaria  yang  kronis menyebabkan  turunnya  kadar  hormon DHEAS  serum.  Hasil  penelitian  ini  sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Fathy dkk. (2009) yang memperkuat kemungkinan bahwa  terjadinya  penurunan  kadar  DHEAS serum berperan dalam patogenesis urtikaria kronis.
Sifat protektif dari hormon DHEAS telah dibuktikan  pada  beberapa  peneltian sebelumnya.  Pertama,  Kaperska  (2011) menunjukkan  bahwa  DHEAS  mempunyai beberapa  fungsi  imunomodulator,  yaitu dengan mensupresi peningkatan IgE dan IL- 6  pada  beberapa  penyakit  alergi  dan kelainan  imunologis. 12 Selain  itu,  DHEAS juga mempunyai efek hambatan pada sitokin
Th2. 19 Kedua,  rendahnya  kadar  DHEAS serum juga ditunjukkan pada penelitian yang dilakukan  oleh  Kaperska. 8,9 Pada  masa remisi  urtikaria  kronis, kadar DHEAS  serum meningkat  pada  pasien  yang  sama  hingga kadar  yang  mendekati  kadar  DHEAS  pada populasi  normal.  Hal  yang  belum  terjawab dari  penelitian  Kaperska  (2008)  adalah apakah peningkatan kadar DHEAS disebabkan  oleh  perbaikan  klinis  urtikaria atau  sebaliknya. 8,9 Hal  ketiga,  penurunan kadar  DHEAS  sering  kali  dijumpai  pada kondisi  inflamasi  kronis. 7-9,19 Secara  umum, DHEAS  mempunyai  kemampuan  untuk secara  langsung  menghambat  proses inflamasi  di  sekitar  pembuluh  darah  dan hambatan aktivasi komplemen jalur klasikal. Pada  urtikaria  kronis,  terjadi  aktivasi  sel endotelial  yang  disebabkan  oleh  mediator inflamasi  dan  sitokin,  serta  peningkatan pelepasan  histamin  yang  diperantarai  salah satunya oleh C5a. 7,20

## Kesimpulan
Semakin tinggi kadar hormon dehydroepiandrosterone  sulfate  (DHEAS) serum,  semakin  rendah  aktivitas  penyakit urtikaria kronis pada perempuan.

## Saran
Perlu  dilakukan  penelitian  pada populasi yang sama dengan membandingkan kadar DHEAS pada pasien urtikaria  kronis  dan  pada  populasi  normal untuk  mengetahui  batas  normal  kadar DHEAS  serum  pada  populasi  penelitian yang  sama.  Perlu  dilakukan  penelitian lanjutan yang menganalisis pengaruh faktor- faktor  hormonal  lain  seperti  kortisol  dan prolactin,  yang  diketahui  berhubungan dengan  DHEAS,  terhadap  urtikaria  kronis. Perlu  dilakukan  penelitian  lebih  lanjut tentang  efek  pemberian  DHEAS  secara in vitro pada aktivitas sel mast, sehingga dapat dikembangkan  terapi  DHEAS  pada  urtikaria kronis.

## Daftar Pustaka
1. Kaplan AP.  Urticaria and Angioedema.
Di  dalam:  Wolff  L, Goldsmith  LA,  Katz SI,  Gilchrest  BA,  Paller  AS,  Leffel  DJ. Fitzpatrick’s  Dermatology  in  General Medicine .  7 th Edition.  New  York: McGraw Hill. 2008. 37: P 330-343.
2. Leznoff  A.  Chronic  Urticaria. Canadian Family Physician . 2008; 44:2170-2176.
3. Bunselmeyer  B,  Laubach  HJ,  Schiller M,  Stanke  M, et  al .  Incremental  Build-
Up  Food  Challenge-A  New  Diagnostic Approach  to  Evaluate  Pseudoallergic Reactions  in  Chronic  Urticaria:  A  Pilot
Study. Clinical  and  Experimental Allergy . 2008; 39(1):116-126. https://doi.org/10.1111/j.1365- 2222.2008.03110.x
4. Weldon  DR.  Quality  of  Life  in  Patient with  Urticaria. Allergy  Asthma  Proc . 2006; 27(2):96-99.
5. Buss  YA,  Garrelfs  VC,  Sticherlig  M. Chronic  Urticaria  –  Which  Parameters are  Pathogenetically  Relevant?  A Retrospective  Investigation  of  339 Patients. JDDG . 2007; 5(1):22-27. 6. Kaplan AP. Chronic Urticaria: Pathogenesis  and  Treatment. Journal Allergy  Clinical  Immunology .  2004;
114(3): 465-474.
7. Vonakis  BM,  Saini  SS.  New  Concepts in Chronic Urticaria. Curr opin immunol. 2008; 20(6):709-716. 8. Kasperska-Zajac A. Does Dehydroepiandrosterone  Influence  the Expression  of  Urticaria?—a  Mini Review. Inflammation .  2011.34(5):362- 6. doi: 10.1007/s10753-010-9242-z 9. Kasperska-Zajac  A,  Brzoza  Z,  Rogala B. Dehydroepiandrosterone and Dehydroepiandrosterone  Sulphate  in Atopic  Allergy  and  Chronic  Urticaria. Inflammation . 2008; 31(3):141-5.
10. Kasperska-Zajac  A.,  Z  Brzoza,  and  B Rogala.  Sex  Hormones  and  Urticaria. Journal  of  Dermatological  Science .
2008; 52(2):79–86.
11. Kroboth  PD,  Salek  FS,  Pittenger  AL,
Fabian TJ, Frye RF. DHEA and DHEA-
S: A Review. J Clin Pharmacol .  1999;
39:327-348.
12. Leowattana  W.  DHEAS  as  a  New Diagnostic  Tool. Clinica  Chimica  Acta .
2004; 341:1-15.
13. Dillon  JS.  Dehydroepiandrosterone, Dehydroepiandrosterone  Sulfate  and Related  Steroids:  Their  Role  in Inflammatory, Allergic and Immunological  Disorders. Curr  Drug Targets  Inflamm  Allergy .  2005;  4:377-
85.
14. Traish AM, Kang P, Saad F, Guay AT. Dehydroepiandrosterone  (DHEA)—A
Precursor  Steroid  or  an  Active Hormone  in  Human  Physiology. J  Sex Med . 2011; 8:2960–82.
15. Zuberbier  T,  Balke  M,  Worm  M, Edenharter  G,  and  Maurer  M. Epidemiology of Urticaria: a Representative Cross-Sectional Population Survey. Clin and Exp Derm .
2010; 35:869–873.
16. Ozdemir  O.  Idiopathic  (Autoimmune) Chronic Urticaria. Allergy Asthma Proc .
2006; 27:431-4.
17. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C,  Canonica  GW,  Church  MK, Giménez-Arnau A, et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO Guideline:
Definition, Classification  and Diagnosis of Urticaria. Allergy . 2009; 64:1417–26. 18. Carr  TF,  Saltoun  CA.  Urticaria  and Angioedema. Allergy  Asthma  Proc . 2012; 33(3):S70-2. 19. Grattan C. The Urticarias: Pathophysiology  and  Management. Clin Med . 2012; 12(2):164-7. 20. Sudo  N,  Xin  Y,  and  Kubo  C.
Dehydroepiandrosterone Attenuates the  Spontaneous  Elevation  Serum  IgE
Level  in  NC/Nga  Mice. Immunol  Lett . 2001;79(3):177-179. DOI: 10.1016/S0165-2478(01)00285-1