## KORELASI KLINIS PASIEN TENDINITIS KALSIFIK BAHU DENGAN HASIL X-RAY DAN ULTRASONOGRAFI DI RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
Achmad Bayhaqi Nasir Aslam *  , Yuyun Yueniwati PW*

## Abstrak
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menilai  efektivitas  penggunaan  modalitas  ultrasonografi  dan  X-ray  dalam mengevaluasi  ukuran  dan  fase  kalsium  pada  tendinitis  kalsifik  bahu  dan  mengkorelasikan  dengan  hasil pemeriksaan  klinis  berupa  skor  Constant  dan  Visual  Analog  Scale  (VAS).  Sebanyak  14  pasien  (usia 58,6±9,74  tahun,  73%   perempuan)  mengalami  kalsifikasi  tendon  bahu.  Tingkat  nyeri  pasien  diklasifikasikan sebagai  tidak  nyeri  (0),  ringan  (1-3),  sedang  (4-7),  dan  berat  (8-10).  Kemampuan  aktivitas  sehari-hari diklasifikasikan  bertingkat  sebagai  buruk  (<  60),  adekuat  (61-70),  memuaskan  (71-80),  baik  (81-90),  dan sangat  baik  (91-100).  X-ray  bahu  AP  eksorotasi  dan  endorotasi  dilakukan  pada  bahu  yang  simptomatis. Ultrasonografi  bahu  difokuskan  pada rotator  cuff .  Kalsifikasi  yang  ditemukan  diklasifikasikan  menjadi  fase formatif  dan  resorptif,  ukurannya  dibagi  menjadi  kecil,  sedang,  dan  besar.  Fase  dan  ukuran  kalsium dikorelasikan  dengan  VAS  dan  skor  Constant.  semua  kalsium  tampak  pada  ultrasonografi,  3  (19,7% ) diantaranya  tidak  tampak  pada  X-Ray.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  tidak  terdapat  perbedaan  rerata yang  bermakna  secara  statistik  antara  ukuran,  fase  kalsium  pada  ultrasonografi  dan  X-ray  dengan  skor Constant  (p  >  0,231).  Dapat  disimpulkan  bahwa  tidak  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  temuan radiologis  dengan derajat  penurunan kemampuan  aktivitas  sehari-hari.
Kata  kunci: bahu, kalsifikasi,  ultrasonografi,  X-ray.

## CLINICAL CORRELATION OF SHOULDER CALCIFIC TENDINITIS WITH X-RAY AND ULTRASONOGRAPHY IN Dr. SAIFUL ANWAR PUBLIC HOSPITAL MALANG

## Abstract
This  research  was  aimed  to  evaluate  the  phase  and  size  of  shoulder  calcific  tendonitis  by  using ultrasonography and X-ray and to correlate with constant and visual analog scale (VAS). There were fourteen patients  (58,6±9,74  years  old,  73%   female)  with  clinical  suspicion  of  shoulder  calcific  tendinitis    enrolled  in this  study.  Visual  analog  scale  (VAS)  was  classified  as  painless  (0),  mild  (1-3),  moderate  (4-7),  and  severe (8-10).  Patient’s  daily  activity  impairment  (Constant)  were  classified  as  poor  (<  60),  adequate  (61-70), satisfactory  (71-80),  good  (81-90),  dan  excellent  (91-100).  Shoulder  AP  exorotation  and  endorotation radiograph  were  performed  in  symptomatic  side.  Ultrasonography  of  the  shoulder  was focused on the rotator cuff.  Calcification  plaque  was  classified  as  small,  medium,  large  based  on  its  size,  and  as  formative, resorptive  based  on  its  phase. Then, the phase and size were correlated with VAS and Constant. The results showed  that  all  of  the  calcific  deposits  were  visualized  on  sonography,  but  3  (19,7% )  of  them  were  non- visualized  on  X-ray.  Statistical  analysis  showed  no  significant  difference  between  detected  calcium  on ultrasound  and  X-ray  with  Constant  score.  It  is  concluded  that  there  were  no  statistical  significancy  between sonographic  and radiographic findings  with clinical  state.
Keywords: calcification,  shoulder, ultrasonography, X-ray
*Departemen  Radiologi  Fakulutas  Kedokteran  UB - RSUD Dr. Saiful  Anwar Malang
 E-mail:  bayhaqi84dr.fk@ub.ac.id

## Pendahuluan
Tendinitis  kalsifik  merupakan  suatu deposisi kalsium, terutama garam hidroksiapatit,  pada  suatu  tendon  yang paling  sering  terdapat pada tendon rotator
cuff .  Di  antara  semua  tendon rotator  cuff , kejadian  tendinitis  kalsifik  paling  banyak mengenai  sepertiga  bawah  dari  tendon infraspinatus,  zona  kritis  dari  tendon supraspinatus,  dan  serabut  preinsersional dari  tendon  subscapularis,  karena  banyak mengalami  hipoksia  dan  stres  mekanik sehingga  memicu  terjadinya  transformasi fibrokartilago yang diikuti dengan kalsifikasi. Tendinitis kalsifik bahu terjadi pada sekitar 2,5-7,5% dewasa dengan bahu sehat, lebih sering  terjadi  pada  wanita,  dan  paling banyak pada usia dekade ke-5. 1–3 Tendinitis  kalsifik merupakan penyakit yang dapat sembuh sendiri, sehingga terapi yang  dipilih  sebaiknya  efektif,  bebas  dari komplikasi,  dan  minimal  invasif.  Apabila penyakit  ini  muncul  tanpa  disertai  gejala, maka  tidak  memerlukan  terapi.  Pasien dengan gejala ringan dapat ditangani secara konservatif  melalui  terapi  fisik  dan  NSAID oral  jangka pendek. Litotripsi telah terbukti tidak  efektif.  Metode  minimal  invasif  yang sedang  berkembang  saat  ini  antara  lain ekstraksi bahan kalsifikasi dengan menggunakan  artroskopi,  atau  aspirasi bahan  kalsifikasi  dengan  jarum  yang dituntun  ultrasonografi.  Penelitian  non- random, terkontrol tentang efektivitas pungsi jarum  perkutan  menunjukkan  pemulihan fungsi  bahu  dan  bebas  nyeri  yang  lebih cepat,  pasien  yang  diterapi  memiliki  hasil yang lebih baik daripada yang tidak diterapi dalam kurun waktu 1 tahun.
1,4 Sebelum mengadakan ekstraksi kalsifikasi,  perlu  diketahui  dengan  akurat tendon  mana  yang  mengalami  kelainan.
Pada  bahu,  tendinitis  kalsifik  sering mengenai  tendon rotator  cuff dan  caput longum  m.  biceps  brachii  pada  margo
superior  glenoid.  X-ray  bahu  merupakan modalitas  yang  cukup  sensitif  untuk mengevaluasi  adanya  kalsifikasi  dan osifikasi pada jaringan lunak sehingga dapat menjadi petunjuk penting kearah diagnosis yang  sesuai.  X-ray  yang  diperlukan  untuk evaluasi kalsifikasi tendon pada bahu adalah proyeksi  AP  (eksorotasi  dan  endorotasi), axillary,  dan  outlet,  akan  tetapi  kenyataan sehari-hari  menunjukkan  proyeksi  di  atas masih belum rutin digunakan. 1 Ultrasonografi dapat membantu mengkonfirmasi dengan akurat tendon yang mengalami kelainan dan dapat memperkirakan fasenya. Gejala klinis yang dialami  pasien  bergantung  pada  fase penyakit,  pasien  dapat  mengalami  nyeri ringan bila masih dalam fase formatif atau nyeri yang sangat hebat bila berada dalam fase  resorptif.  Ketika  dalam  fase  resorptif, kalsium  yang  terbentuk  mulai  diserap sehingga opasitasnya pada X-ray berkurang. Hal ini menyebabkan deteksinya lebih sulit, namun ultrasonografi dapat mempermudah deteksi  timbunan  kalsium  hidroksiapatit meskipun saat berada dalam fase resorptif. Chiou et  al .  mengamati  bahwa  terdapat peningkatan  sinyal Doppler yang berkaitan dengan tendinitis kalsifik fase resorptif. 5,6
Penelitian ini dilakukan  untuk mengetahui  korelasi  klinis  pasien  dengan tendinitis  kalsifik  bahu  dengan  hasil  X-ray dan ultrasonografinya.

## Bahan dan Metode
Penelitian ini menggunakan rancangan deskriptif analitik dengan metode pengambilan  data  secara cross  sectional study untuk mengetahui korelasi antara hasil pemeriksaan  X-ray,  ultrasonografi  dengan kondisi klinis pasien dengan tendinitis kalsifik pada  bahu  di  RSUD  dr.  Saiful  Anwar Malang.
Kriteria inklusi pada penelitian ini bila pasien  mengalami  nyeri  bahu  subakut-
kronis,  terutama  pada  malam  hari,  nyeri tekan di atas tuberculum majus humeri, dan mengalami  gejala  yang  menyerupai sindroma Impingement. Kriteria  eksklusi penelitian ini adalah bila pasien yang hasil X- ray  bahunya  menunjukkan kelainan tulang maupun  tumor  jaringan  lunak  dengan kalsifikasi.
Data yang diambil berupa X-ray bahu posisi  AP  ekso  dan  endorotasi  dengan mesin  X-Ray  Hitachi  Sinus  80  N, ultrasonografi bahu dengan mesin GE, Logiq S6,  skor  Constant  dan  VAS.  Kemudian dilakukan  pemeriksaan  klinis  berupa  skor Constant dan Visual analog skor untuk nyeri.
Kalsium yang tampak pada  X-ray dan ultrasonografi  diklasifikasikan  berdasarkan ukuran menjadi kecil (< 5 mm), sedang (5-10 mm), dan besar (> 10 mm). Fase kalsium dibedakan  menjadi  formatif  bila  padat, berdensitas tinggi, berbatas tegas, terdapat acoustic  shadow yang  tegas  pada ultrasonografi,  dan  disebut  resorptif  bila lunak, berbatas tidak tegas, dengan acoustic shadow tidak jelas. Tingkat nyeri pasien (VAS) diklasifikasikan sebagai tidak nyeri (0), nyeri ringan (1-3), sedang (4-7), dan berat (8-10).
Kemampuan  aktivitas  sehari-hari  diukur dengan skor Constant yang diklasifikasikan bertingkat  sebagai  buruk  (<  60),  adekuat (61-70), memuaskan (71-80), baik (81-90), dan sangat baik (91-100).
Data yang terkumpul akan ditampilkan dalam  bentuk  tabel  frekuensi  distribusi, kemudian dilakukan análisis statistik uji beda dan uji hubungan.

## Hasil
Penelitian ini telah  mendapat persetujuan dari komite etik RSUD Dr. Saiful Anwar  No.  239/KEPK/VI/2011.  Dari  hasil penelitian  didapatkan  14  pasien  yang
bersedia  mengikuti  penelitian.  Seluruh pasien  tersebut menjalani pemeriksaan X- ray dan ultrasonografi bahu, serta menjalani pemeriksaan  fisik  berupa  scoring visual analog scale (VAS) dan Constant. Data  dasar  tentang  demografik,  sisi bahu  yang  terlibat,  tendon  yang  terlibat, ukuran  dan  fase  kalsifikasi  pada ultrasonografi  dan  X-ray  disajikan  pada Tabel  1.  Hasil  menunjukkan  bahwa tendonitis kalsifik paling banyak dialami oleh wanita (73%) berusia di atas 50 tahun (80). Bahu  sisi  kanan  (67%)  lebih  banyak mengalami  kelainan  ini,  dengan  posisi kalsium terbanyak pada tendon supraspinatus (87,5%). Ultrasonografi  menunjukkan  73,3%
kalsium berukuran kecil dan 26,7% sedang dengan  33,3%  diantaranya  berada  pada fase formatif dan 66,7% pada fase resorptif. X-ray  menunjukkan  bahwa  66,7% kalsium berukuran kecil, 6,7% sedang, 6,7% besar, dengan  40%  masing-masing  diantaranya berada  pada  fase  formatif  dan  resorptif. Terdapat  3  (20%)  bahu  yang  secara ultrasonografi terlihat mengalami kalsifikasi, namun  hasil  X-ray  nya tidak menunjukkan demikian.

## Hubungan Antar Variabel
Hubungan antara variabel klinis berupa skor Constant dan VAS terhadap ukuran dan fase kalsium pada  ultrasonografi dan X-ray dapat  dilihat  pada  T abel  2.  Berdasarkan Tabel 2 dapat dilihat bahwa tidak terdapat perbedaan  rerata  yang  bermakna  secara statistik  antara  ukuran,  fase  kalsium  pada ultrasonografi  dan  X-ray  dengan  skor Constant.    Selain  itu,  diketahui    tidak terdapat hubungan signifikan antara tingkat nyeri  (VAS),  gangguan  aktivitas  sehari-hari (skor Constant) dengan ukuran maupun fase kalsifikasi tendon.
Tabel 2. Hubungan antara variabel klinis dan radiologis Variabel Klinis Constant VAS Pemeriksaan Rerata (SD) p Mild (n) Moderate (n) p Ultrasonografi (ukuran) Negatif 0 0 0 Kecil 73,59(17,16) 0,76 6 5 0,231 Sedang 70,25(21,76) 4 0 Besar 0 0 0 Ultrasonografi  (fase) Negatif 0 0 0 Formatif 68,3(18,47) 0,517 4 1 0,6 Resorptif 74,9(17,88) 6 4 X-ray (ukuran) Tidak ada 63,3(11,9) 0,324 2 1 1,0 ada 75,04(18,5) 8 4 X-ray (fase) Formatif 79,17(16,7) 0,76 4 2 1,0 Resorptif 70,9(20,9) 4 2
Tabel 1. Data dasar pasien tendinitis kalsifik bahu Variabel Jumlah (% ) Rerata (SD) Usia 72,7(1,77) > 50 th 12 (80) < 50 th 3 (20) Jenis  kelamin L 4 (27) P 11 (73) sisi  bahu Dex 10 (67) Sin 5 (33) Tendon Supraspinatus 14 (87,5) Infraspinatus 1 (6,25) Subscapularis 1 (6,25) Ultrasonografi  (ukuran) Negatif 0 Kecil 11 (73,3) Sedang 4 (26,7) Besar 0 Ultrasonografi  (fase) Negatif 0 Formatif 5 (33,3) Resorptif 10 (66,7) X-ray (ukuran) Negatif 3 (20) kecil 10 (66,7) Sedang 1 (6,7) Besar 1 (6,7) X-ray (fase) Negatif 3 (20) Formatif 6 (40) Resorptif 6 (40)
Gambar 1. Ultrasonografi bahu menunjukkan tendon supraspinatus normal.

## Pembahasan
Pada penelitian ini didapatkan 14 pasien rawat jalan yang datang ke instalasi Radiologi RSUD  Dr.  Saiful  Anwar  yang  dikirim  oleh dokter  dari  poli  Neurologi, Penyakit Dalam, Orthopaedi  serta  Rehabilitasi  Medis  yang kebanyakan dikirim dengan keterangan klinis frozen shoulder syndrome . Hasil pemeriksaan radiologis menunjukkan keberadaan kalsium pada  tendon  yang  dicurigai sebagai causa nyeri bahu yang dialami pasien.
Pasien  tendinitis  kalsifik  bahu  pada penelitian  ini  berusia  mulai  dekade  ke-4 sampai ke-7 dengan terbanyak pada dekade ke-5  (40%).  Hal  ini  sesuai  dengan literatur yang  menyatakan  bahwa  penyakit  ini kebanyakan  dialami  pada  dekade  ke-4 sampai  ke-6  kehidupan. 5 Pendapat  lain menerangkan bahwa puncak dari penyakit ini dialami  pada  usia dekade ke-5. 1,7 Kejadian tendinitis  lebih  sering  terjadi  pada  wanita, dengan alasan yang belum diketahui secara jelas. Namun diduga berkaitan dengan otot wanita  yang  relatif  lebih lemah dan kurang terlatih  bila  dibandingkan  dengan  laki-laki, sehingga kurang mampu mengkompensasi instabilitas sendi akibat degenerasi ligamen. 4
Sisi kanan tubuh terlihat paling banyak mengalami kelainan ini (67%), hal ini belum diketahui secara jelas penyebabnya, namun diduga berkaitan dengan kondisi di Indonesia
yang  mayoritas  penduduknya  lebih  banyak menggunakan  tangan kanan  untuk aktivitas sehari-hari (dominan sisi kanan). Peneliti lain menemukan  kecenderungan  yang  sama, yaitu sisi tangan yang dominan lebih rentan mengalami gerak yang berlebihan sehingga tendon rotator  cuff cenderung  mengalami hipoksia. 1,8,9
Dari  penelitian  ini  didapatkan  bahwa tendon  supraspinatus  paling  banyak mengalami  kelainan  ini  (87,5%),  dengan posisi kalsium terletak disekitar insersi. Hal ini sesuai  dengan  sumber  yang  menyatakan bahwa  pada  bahu,  tendon  yang  paling banyak  terlibat  adalah  supraspinatus,  yaitu pada  daerah  sekitar  1,5 cm proksimal dari insersinya pada tuberculum majus humeri. 3,10,11 Dari hasil pemeriksaan klinis, didapatkan  nilai  skor  Constant  secara berurutan adalah yang tergolong satisfactory (33,3%), poor (26,7%), excellent (20%), adequate (13,3%),  dan good (6,7%).  Serta nilai VAS secara berurutan mild (66,7%), dan moderate (33,3%),  tidak  ada  pasien  yang mengalami  intensitas  nyeri  yang  hebat. Kebanyakan pasien datang setelah mendapat pengobatan  dari  poliklinik  dan menyatakan bahwa nyerinya sudah mereda dibandingkan dengan hari sebelum mereka berkunjung ke poliklinik.  Hal  ini  menuntun  kepada penanganan  pasien  secara  konservatif. Namun apabila pasien tidak membaik dengan pengobatan  konservatif,  maka  diperlukan penanganan  yang  lebih  agresif  seperti aspirasi  dan  lavase dengan jarum maupun eksisi dengan artroskopi. 1,12,13
Hasil  penelitian  ini  juga  menunjukkan bahwa masing-masing modalitas pencitraan, yaitu  ultrasonografi  dan  X-ray  memiliki keunggulan  dan  kekurangan.  X-ray  bagus dalam  menilai  ukuran  dan  fase  kalsifikasi, namun  kurang  baik  untuk  mendeteksi timbunan  kalsium  yang  tipis (fase resorptif) dan  bisa  mengalami  kesulitan  dalam mengatasi  superposisi  dengan  tulang,
meskipun  sudah  difoto  dengan  berbagai proyeksi.  Teknik  fotonya  juga  dipengaruhi oleh  perawakan  pasien  yang  harus disesuaikan dengan kondisi foto, di samping itu  X-ray  juga  menggunakan  radiasi  sinar pengion. Pada penelitian ini, posisi eksorotasi pada  foto  X-ray  lebih  banyak menunjukkan kalsifikasi karena kebanyakan kelainan terjadi pada  tendon  supraspinatus  (87,5%). Tendinitis kalsifik dari tendon supraspinatus terlihat paling baik dengan posisi eksorotasi dari bahu. Hal inilah yang menyebabkan pada penelitian  ini,  X-ray  bahu  eksorotasi  lebih banyak memperlihatkan kalsifikasi daripada proyeksi lain. 5,10
Untuk evaluasi keadaan sendi bahu, X- ray telah lama menjadi pilihan utama dalam kurun waktu yang lama. Magnetic Resonance Imaging (MRI)  merupakan  suatu  prosedur pemeriksaan alternatif, namun pemakaiannya terkendala  oleh  tingginya  biaya  dan ketersediaan  alat  yang  masih  terbatas, terutama  di  negara  berkembang  seperti  di Indonesia.  Ultrasonografi  merupakan  suatu modalitas  pencitraan  yang  efektif  untuk evaluasi  kelainan rotator  cuff maupun non rotator-cuff ,  karena  biaya  yang  murah  dan ketersediaan yang tinggi. Jadi, ultrasonografi dapat  menjadi  modalitas  alternatif  untuk mendiagnosis  nyeri  bahu.  Beberapa penelitian  telah dilaksanakan untuk menilai kegunaan ultrasonografi dalam mengevaluasi kasus-kasus nyeri bahu dan membandingkannya dengan temuan pada X- ray.  Suatu  penelitian  di  Bangladesh (2011)
pada  32  pasien nyeri bahu yang dievaluasi dengan  X-ray  dan ultrasonografi, kemudian dikorelasikan dengan diagnosis klinis. Untuk mengidentifikasi penyebab nyeri bahu, 100% pasien menunjukkan hasil X-ray normal. Pada ultrasonografi  12,5%  pasien  mengalami dislokasi caput longum biceps brachii, 21,9% mengalami  tendinitis  biceps,  dan  3,1% mengalami  bursitis.  Penelitian  tersebut menunjukkan ultrasonografi memiliki sensitivitas  73,3%,  spesifisitas  88,2%,  nilai
prediksi  positif  84,6%,  nilai  prediksi  negatif 78,9%,  dan  akurasi  81,3%.  Ultrasonografi merupakan  suatu  modalitas  yang  amat berguna  untuk  evaluasi  sendi  bahu  pada kasus  nyeri  bahu meskipun hasil foto X-ray inkonklusif. 2,6,7
Ultrasonografi  muskuloskeletal  telah dikenal sebagai suatu modalitas pencitraan yang aman dan efisien untuk mendiagnosis dan  menangani  kelainan  muskuloskeletal. Tendinitis  kalsifik  dari rotator  cuff adalah suatu penyebab nyeri bahu yang cukup berat. Meskipun  kebanyakan  kasus  adalah  bisa sembuh  sendiri,  namun  beberapa  pasien refrakter  terhadap  terapi  konservatif  dan memerlukan  terapi  intervensi. 6,7 Lavase dengan  tuntunan  ultrasonografi  merupakan suatu  cara  minimal  invasif yang aman dan efektif untuk intervensi pada tendinitis kalsifik bahu.  Namun  pada  penelitian  ini,  dengan jumlah 14 pasien di RSUD Dr. Saiful Anwar, didapatkan  hasil  penurunan  nyeri  setelah pemberian terapi konservatif, maka tidak ada pasien yang menjalani aspirasi kalsium. 6,11 Ultrasonografi adalah modalitas
pencitraan  yang  efektif untuk mengevaluasi tendon, tendon normal dan abnormal dapat dievaluasi dengan resolusi spatial dan akurasi tinggi. Hasil yang didapat sangat bergantung pada kualitas alat, pemeriksa, serta ahli yang menginterpretasikan.  Pemeriksaan  dapat dilakukan dengan interaksi langsung dengan pasien  sehingga  dapat  mempermudah penilaian detail dari lokasi spesifik dari gejala. Ultrasonografi dapat memeriksa secara real- time ,  sehingga  dapat  digunakan  untuk pemeriksaan  dinamik.  Ultrasonografi  juga dapat  digunakan  untuk  tuntunan  tindakan intervensional, termasuk aspirasi kalsium dari fokus  simtomatis  pada  tendon  yang  pada penelitian  sebelumnya  dilakukan  dengan tuntunan fluoroskopi. Pemeriksaan Ultrasonografi secara umum dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien dan dapat dilakukan pada pasien klaustrofobia, menggunakan alat pacu jantung maupun implan elektronik lain. 5,7
Ultrasonografi baik dalam menentukan patologi  tendon  secara  spesifik,  namun karena  sifat  tomografisnya,  ultrasonografi memiliki  beberapa  kelemahan,  antara  lain hanya melihat permukaan kalsium, terutama bila  dalam  fase  formatif  dengan acoustic shadow yang tegas, sulit menentukan ukuran sebenarnya, dan penentuan fase dipengaruhi arah probe dan arah kalsium. Hal-hal tersebut menyebabkan  rendahnya  reliabilitas  dan ketergantungan pada kemampuan operator. 14,15
Uji  statistik  menunjukkan  perbedaan antara  fase  dan  ukuran  pada  X-ray  dan ultrasonografi. Namun uji beda dengan Mann- Whitney  menunjukkan  hasil  yang  tidak signifikan (p = 0,343, dan p = 0,206). Hal ini menunjukkan nilai kedua modalitas tersebut hampir sama baiknya dalam menilai fase dan ukuran  kalsium.  Namun  demikian,  kedua modalitas  tersebut  hendaknya  saling melengkapi, karena masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangan. Sensitivitas X-ray yang  kurang  dapat  dipenuhi  oleh ultrasonografi. 2,3,11 Akan  tetapi,  ukuran  dan fase  kalsifikasi  dapat  lebih  tepat  dinilai dengan X-ray. Pada penelitian ini, didapatkan 19,7% kalsium yang tidak tampak pada X-ray bisa  tampak  pada  ultrasonografi.  Hal  ini menunjukkan bahwa ultrasonografi lebih baik untuk  melihat  kalsium,  yang  bila  kecil  dan tipis  akan  sulit  terlihat  pada  X-ray.  Hal  ini mungkin disebabkan oleh karena superposisi tulang  yang  menyebabkan  kalsium  tidak terdeteksi.  Namun,  X-ray  bermanfaat  untuk melihat  kelainan  tulang  yang  mungkin mendasari keluhan pasien. 8
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa tidak  terdapat  perbedaan  yang  bermakna antara rerata nilai Constant dan proporsi VAS terhadap fase dan ukuran pada ultrasonografi dan X-ray, usia, jenis kelamin, serta sisi tubuh yang terkena. Hal ini bisa disebabkan antara lain oleh karena rendahnya jumlah sampel,
yang ditandai dengan tingginya nilai standar deviasi dari masing-masing nilai.
Sindroma nyeri bahu yang ditandai oleh rasa  nyeri  pada  bahu  terutama  saat melakukan  aktivitas  gerakan  dapat  terjadi karena  berbagai  faktor,  antara  lain muskuloskeletal, neurogenik, vaskuler, nyeri alih, dan persendian. Tendinitis kalsifik bahu adalah  kelompok  muskuloskeletal  yang menjadi  salah  satu  penyebab  nyeri  bahu. Pada  bahu,  terutama pada usia tua seperti pada  pasien,  beberapa  faktor  yang  telah disebutkan  kemungkinan  bisa  terjadi bersamaan,  yang  menyebabkan  hubungan antara  klinis  dengan  ukuran  dan  fase kalsifikasi pada penelitian ini tidak signifikan. Ada  kemungkinan  satu  pasien  mengalami beberapa faktor penyebab nyeri sendi bahu secara  bersamaan,  sehingga  adanya kalsifikasi bersifat memperberat faktor-faktor yang  ada,  walaupun  bukan  satu-satunya penyebab.
Tendinitis  kalsifik  dan robekan tendon bisa terjadi secara bersamaan. Oleh karena itu,  sangat  penting  untuk  membedakan apakah  nyeri  bahu  berasal  dari  tendinitis kalsifik  saja atau juga berasal dari robekan tendon rotator  cuff .  Chiou et  al .  (2002) membagi kalsifikasi berdasarkan ultrasonografi menjadi arc-shaped (formatif), fragmented/punctuate , nodular ,  dan cystic (resorptif). 14 Gejala pasien sangat berkorelasi dengan temuan Color Doppler ultrasonografi. 8 Menurut  Chiou,  bentuk  selain arc-shaped adalah  lebih  hipervaskuler  (fase  resorptif) terutama  bentuk  noduler.  Derajat  sinyal CDUS  ( Color  Doppler  Ultrasonography ) dibagi menjadi grade 0 (tidak tampak color flow),  grade  1  (<3  titik  warna  atau  garis pendek), grade 2 (3-6 titik warna atau garis pendek),  dan  grade  3  (>6  titik  warna  atau garis). Chiou merekomendasikan kombinasi High Resolution  Ultrasonography dan Color Doppler Ultrasonography untuk memprediksikan  fase  kalsifikasi  apakah berada pada fase formatif atau resorptif. 13,14

## Kesimpulan
Kalsifikasi tendon disekitar bahu dapat dievaluasi  dengan  modalitas  X-ray  dan ultrasonografi  dengan  baik,  tidak  tampak perbedaan yang signifikan antara keduanya. Ukuran  dan  fase  kalsifikasi  secara ultrasonografi  dan  X-ray tidak berhubungan secara signifikan pada kondisi klinis pasien yang dinilai dengan skor Constant dan VAS.

## Daftar Pustaka
1.   Serafini  G,  Sconfienza  LM,  Lacelli  F, Silvestri  E,  Aliprandi  A,  Sardanelli  F.
Rotator  Cuff  Calcific  Tendonitis:  Short- term  and  10-year  Outcomes  after Two- Needle US-guided Percutaneous Treatment—  Nonrandomized  Controlled Trial. Radiology [Internet].  2009; 252(1):157–64. Available from: http://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.252 1081816 2.   Aina R, Cardinal E, Bureau NJ, Aubin B,
Brassard P. Calcific Shoulder Tendinitis: Treatment with Modified US-Guided Fine- Needle  Technique. Radiology .  2001; 221(2):455–61.
3.   Beggs I, Bueno A, Cohen M, Court-payen
M,  Grainger  A,  Martinoli  C,  et  al. Musculoskeletal  Ultrasound  Technical Guidelines. Shoulder. Ultrasound [Internet].  2002;  16(1):49–56.  Available from:http://linkinghub.elsevier.com/retrieve /pii/S0268089002902562 4.   Rockwood  CA.  The  Shoulder  [Internet]. Saunders/Elsevier. 2009. [cited 2018 Feb 27]. Available from: https://books.google.co.id/books?hl=en&lr =&id=7ca8iqAPo2UC&oi=fnd&pg=PP1&d q=Rockwood,+CA,+et+al.,+2009.+The+sh oulder+1.+Saunders.+Philadelphia&ots= Wn5Y_FQvx9&sig=7kZRe8fSnkUtqTvLtd pE2HsyZjI&redir_esc=y#v=onepage&q&f= false 5.   Weissman  BN.  Imaging  of  Arthritis  and
Metabolic Bone Disease. Elsevier. 2009.
6.   Chaubal NG. Ultrasonography of Shoulder [rotator  cuff]. Indian  J  Radiol  Imaging . 2007; 17(3):209–14.
7.   Jamadar  DA,  Jacobson  JA,  Caoili  EM,
Boon  TA,  Dong  Q,  Morag  Y,  et  al. Musculoskeletal Sonography Technique: Focused Versus Comprehensive Evaluation. Am  J  Roentgenol .  2008;
190(1):5–9. 8.   Nelson  MC,  Leather  GP,  Nirschl  RP, Pettrone FA, Freedman MT. Evaluation of the  Painful  Shoulder.  A  Prospective Comparison  of  Magnetic  Resonance Imaging,  Computerized  Tomographic Arthrography, Ultrasonography,  and Operative Findings. J Bone Joint Surg Am [Internet].  1991;73(5):707–16.  Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 2045395
9.   Ostlere  S,  Marmery  H.  Imaging  the Shoulder. Imaging . 2007;19(3):191–200.
10.  Kastler  B,  Boulahdour  H.  Interventional Radiology  in  Pain  Treatment.  Springer. 2007. P. 202.
11. Goldman   AB. Calcific  Tendinitis  of the Long Head of the Biceps Brachii Distal to the  Glenohumeral  Joint:  Plain  Film Radiographic  Findings. AJR  Am  J Roentgenol [Internet]. 1989;153(5):1011– 6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2801 418 12.  Papatheodorou  A,  Ellinas  P,  Takis  F,
Tsanis  A,  Maris  I,  Batakis  N.  US of the Shoulder:  Rotator Cuff and Non–Rotator Cuff Disorders. Radio Graphics [Internet].
2006;  26(1):e23–e23.  Available  from: http://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.e23 13.  Cherryman  G.  Clark’s  Positioning  in Radiography.  12 th edition. Br  Dent  J [Internet]. 2005; 199(11):752–752. Available from: http://www.nature.com/doifinder/10.1038/s j.bdj.4813067 14.  Chiou  HJ,  Chou  YH,  Wu  JJ,  Hsu  CC,
Huang  DY,  Chang  CY.  Evaluation  of
Calcific  Tendonitis  of  the  Rotator  Cuff:
Role of Color Doppler ultrasonography. J Ultrasound Med . 2002; 21(3):289–95. 15.  Hayes  CW,  Conway  WF.  Calcium Hydroxyapatite Deposition Disease. Radio Graphics . 1990; 10(6):1031–48.