## PENGARUH STATUS GIZI TERHADAP KESINTASAN DUA TAHUN PASIEN GAGAL GINJAL TAHAP AKHIR YANG MENJALANI CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS
Atma Gunawan 1 , Besut Daryanto 2  , Romanis Bungainda Silalahi 3

## Abstrak
Berbagai penelitian menunjukkan tingginya prevalensi malnutrisi pada pasien dialisis kronik, namun hingga saat ini, penelitian lebih banyak dilakukan pada pasien yang menjalani hemodialisis. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh status gizi terhadap kesintasan pasien gagal ginjal tahap akhir yang menjalani continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. Penelitian ini  adalah  penelitian  observasional  analitik  berupa  retrospective  cohort.  Sampel  penelitian  adalah  pasien gagal ginjal tahap akhir yang menjalani terapi CAPD di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang yang dipilih dengan teknik simple random sampling. Hasil dari analisis data berdasarkan nutritional risk index (NRI) dan instant nutritional assessment (INA) didapatkan asosiasi bermakna terhadap risiko mortalitas pasien  CAPD (p < 0,05). Hal ini berbeda dengan indikator BMI yang tidak memiliki  asosiasi terhadap risiko mortalitas pada pasien CAPD (p > 0,05). Kesimpulan dari penelitian ini adalah status gizi berdasarkan indikator NRI pada kategori  severe  mempunyai  tingkat  mortalitas  lebih  tinggi  dibandingkan  kategori  no  risk,  dan  status  gizi berdasarkan indikator INA kategori severe malnourished memiliki mortalitas lebih tinggi dibandingkan kate- gori lain dan status gizi mempengaruhi kesintasan dua tahun pasien gagal ginjal tahap akhir yang men- jalani CAPD.
Kata kunci: Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD), gagal ginjal tahap akhir, status gizi

## THE EFFECT OF NUTRITIONAL STATUS ON TWO-YEARS SURVIVAL OF END-STAGE RENAL DISEASE PATIENTS UNDERGOING CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS

## Abstract
The high prevalence of malnutrition among chronic dialysis patients has been reported in previous studies.  However,  undergoing  research  is  more  focused  on  hemodialysis  (HD)  patients.  This  research aimed to determine the effect of nutritional status on the two-year survival of end-stage renal failure patients undergoing  continuous  ambulatory  peritoneal  dialysis  (CAPD)  at  Dr.  Saiful  Anwar  Hospital  Malang.  This research was an analytical observational with a retrospective cohort design. The patients with end-stage renal failure that were undergoing CAPD therapy at Dr. Saiful Anwar Hospital Malang were assigned sub- jects by simple random sampling. This study demonstrated Nutrition Risk Index (NRI) and Instant Nutrition Assessment (INA) are associated with mortality risk of CAPD patients (p < 0.05). However, body mass in- dex (BMI) has no significant association with mortality risk (p >  0.05) in CAPD patients. This study con- cludes that nutritional status based on the NRI indicator in the severe category has a higher mortality rate than the no-risk category, and nutritional status based on the INA indicator in the poor nutrition category has mortality higher than other categories and nutritional status affected the two-year survival of end-stage failure patients undergoing CAPD.
Keywords: continuous ambulatory peritoneal dialysis, end-stage renal disease, nutritional status
1 Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya-RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang
2 Departemen Urologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya-RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang 3 Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya
 E-mail: urobes.fk@ub.ac.id
Gunawan A et al.                                                                  Pengaruh Status Gizi terhadap Kesintasan …….

## Pendahuluan
Pasien  dengan  penyakit  ginjal  kronis (PGK) yang menjalani continuous ambulatory peritoneal  dialysis  (CAPD)  akan  mengalami perubahan yang diakibatkan oleh kondisi pe- nyakitnya  yang  meliputi  penurunan  aktivitas fisik  dan  pola  diet  yang  dapat  menimbulkan kelebihan  berat  badan  dan  obesitas  ditandai dengan  penumpukan  lemak  yang  abnormal atau  berlebihan  yang  dapat  mengganggu kesehatan  dan  diukur  dengan  body  mass index  (BMI). 1 Hal  tersebut menyebabkan  pe- rubahan  status  gizi  yang  dikaitkan  dengan morbiditas dan mortalitas serta pengaruh pa- da kualitas hidup pasien PGK yang menjalani CAPD. 2 Tanda  atau  petunjuk  yang  dapat memberikan  indikasi  tentang  keadaan  kese- imbangan  antara  asupan  zat  gizi  dan  kebu- tuhan zat gizi dapat diukur dengan beberapa indikator. Salah satu cara untuk menentukan status  gizi  dengan  mengukur  BMI.  Indikator lain  yaitu  dengan  cara  mengukur  Nutritional Risk  Index  (NRI)  dan  Instant  Nutritional Assessment (INA). 3
Berdasarkan  penelitian  Hwang  et  al. (2019),  BMI  dasar  >25,71  kg/m 2 tampaknya menjadi  faktor  risiko  penting  untuk  semua penyebab  kematian  pada  pasien  peritoneal dialysis di Korea Selatan. 4 Menurut penelitian Stack et al. (2004), BMI yang tinggi dikaitkan dengan  peningkatan  kelangsungan  hidup pada  pasien  yang  menjalani  CAPD,  se- dangkan  BMI  rendah  dikaitkan  dengan  pen- ingkatan  risiko  kematian. 5 Massa  otot  yang berkurang  diketahui  berhubungan  dengan proses inflamasi yang berperan dalam malnu- trisi  dan  peningkatan  mortalitas  pada  pasien yang menjalani dialisis. 6
Perkembangan  progresif  malnutrisi secara  signifikan  mempengaruhi  efikasi  dan hasil  pengobatan  pada  pasien  dengan  PGK yang  menjalani  CAPD.  Malnutrisi  juga  me- mainkan peran penting dalam mortalitas pada pasien  yang  menjalani  CAPD  terlepas  dari efektivitas  dialisis  dan  pencegahan  atau  pe-
ngobatan  malnutrisi  pada  pasien  yang  men- jalani CAPD. 7
Defisiensi  mikronutrien  pada  pasien yang  menjalani  peritoneal  dialisis  dapat disebabkan  oleh  asupan  makanan  yang  bu- ruk, disfungsi usus, dialisat, pembuangan urin dan  metabolisme  abnormal.  Mikronutrien penting  untuk  beberapa  reaksi  metabolisme, produksi energi, maturasi organ, dan sebagai proteksi  pada  penyakit  kronis. 8 Penelitian yang  dilakukan  Lu  Dai  et  al.  (2017)  menya- takan  bahwa  31%  pasien  PGK  mengalami malnutrisi  energi-protein  (MEP),  dan  pada kondisi MEP yang berat dapat meningkatkan risiko  kematian  hingga  5  kali  lipat. 9 Pada  ta- hun  2006  penelitian  yang  dilakukan  Hakemi et al. di Tehran menemukan bahwa malnutrisi merupakan  salah  satu  prediktor  mortalitas pasien CAPD. 10
Berbagai  penelitian  menunjukkan  ting- ginya  prevalensi  malnutrisi  pada  pasien  dial- isis kronik,  namun  hingga saat  ini,  penelitian lebih  banyak  dilakukan  pada  pasien  yang menjalani  HD. 8 Kurangnya  penelitian mengenai  pengaruh  status  gizi  terhadap kesintasan  pasien  gagal  ginjal  tahap  akhir yang  menjalani  CAPD  melatarbelakangi penelitian  ini  terkait  pengaruh  status  gizi  ter- hadap  kesintasan  dua  tahun  pasien  gagal ginjal  tahap  akhir  yang  menjalani  CAPD  di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang.

## Bahan dan Metode
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  ob- servasional  analitik  berupa  retrospective  co- hort.  Populasi  penelitian  ini  adalah  pasien gagal ginjal tahap akhir yang menjalani terapi CAPD di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang pa- da  Agustus  tahun  2019  sampai  Juli  tahun 2021  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  yang telah  ditetapkan.  Sampel  penelitian  dipilih menggunakan teknik simple random sampling dengan  jumlah  minimal  sampel  pada penelitian ini adalah 24 orang. Variabel bebas dalam penelitian ini yaitu status gizi.
Variabel  terikat  dalam  penelitian  ini  yaitu kesintasan  dua  tahun  pasien  penyakit  ginjal kronik  tahap  akhir  yang  menjalani  CAPD. Penelitian ini telah mendapatkan ijin etik oleh Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan,  Fakultas Kedokteran,  Universitas  Brawijaya  dengan surat nomor: 73/EC/KEPK-S1-PD/03/2021.
Analisis  data  dilakukan  dengan menggunakan  aplikasi  statistik  dengan  uji multiple  logistic  regression.  Data  yang  di- peroleh  kemudian  dianalisis  dalam  bentuk kurva menggunakan analisis Kaplan-Meier.

## Hasil
Data  karakteristik  pasien  gagal  ginjal yang  menjalani  terapi  CAPD  di  RSUD  Dr. Saiful  Anwar  Malang  pada  periode  Agustus 2019 – Juli 2021 secara lengkap dapat dilihat pada  Tabel  1.  Selain  itu,  juga  didapatkan karakteristik  lain  yang  menunjukkan  asosiasi terhadap risiko mortalitas pasien berupa usia, diabetes mellitus, batu ginjal, penyakit jantung iskemik, dan stroke (p < 0,05).
Tabel 1. Karakteristik pasien gagal ginjal yang menjalani terapi CAPD Kriteria Non-Penyintas (n = 19) Penyintas (n = 104) P Usia (Tahun) (Mean±SD) 50.0±13.0 42± 15 0,0290* Berjenis Kelamin Laki-Laki (N[%]) 10 (52,6) 74(71,2) 0,1160 Berat Badan(Kg) 56,3 ± 11,0 59,6 ± 13,4 0,3120 Tinggi Badan (cm) (Mean±SD) 158,0 ± 9,3 160,0 ± 11,2 0,4640 Mid-Upper Arm Circumference (MUAC) (cm) ( Mean±SD) 26,2 ± 2,7 27,2 ± 2,9 0,1630 BMI (Kg/M2) (Mean±SD) 22,7±3,6 23,1±4,7 0,7250 Status Nutrisi (BMI) Malnutrisi Buruk (N[%]) 1(5,3) 5 (4,8) 0,9320 Malnutrisi (N[%]) 3(15,8) 9 (8,7) 0,3430 Normal (N[%]) 9(47,4) 60(57,7) 0,4060 Overweight (N[%]) 4(21,1) 14(13,5) 0,3940 Obesitas (N[%]) 2(10,5) 16(15,4) 0,5840 Tingkat Pendidikan Tidak Sekolah (N[%]) 0(0,0) 4 (3,8) 0,7120 SD (N[%]) 4(21,1) 18(17,3) 0,6960 SMP (N[%]) 5(26,3) 16(15,4) 0,2510 SMA (N[%]) 6(31,6) 45(43,3) 0,3450 Perguruan Tinggi (N[%]) 4(21,1) 21(20,2) 0,9320 Pendapatan < Rp. 1.000.001.- (N[%]) 6(31,6) 35(33,7) 0,8600 Rp1.000.001-Rp1.913.322 (N[%]) 3(15,8) 24(23,1) 0,4840 > Rp1.913.322 (N[%]) 10(52,6) 44(42,3) 0,4060 Merokok (N[%]) 4(21,1) 25(24,0) 0,7780 Komorbiditas Diabetes Mellitus (N[%]) 11(57,9) 21(20,2) 0,0010* Hipertensi (N[%]) 19(100,0) 104(100,0) 1,0000 Batu Ginjal (N[%]) 7(36,8) 15(14,4) 0,0240* Kista Ginjal (N[%]) 0(0,0) 7(6,7) 0,4580 Penyakit Paru Kronis (N[%]) 3(15,8) 7(6,7) 0,1980 Penyakit Jantung Iskemik (N[%]) Stroke (N[%]) 5(26,3) 6(5,8) 0,0080* Stroke (N[%]) 3(15,8) 1(0,9) 0,0130* Keterangan: *signifikan p < 0,05
Gunawan A et al.                                                                  Pengaruh Status Gizi terhadap Kesintasan …….
Pada  Tabel  2  ditampilkan  analisis  data berdasarkan  NRI  dan  INA  didapatkan  aso- siasi  bermakna  status  nutrisi  terhadap  risiko mortalitas  pasien  CAPD.  Hal  ini  berbeda dengan indikator berdasarkan BMI yang tidak menemukan  adanya  asosiasi  (nilai  p  >  0,05) terhadap  risiko  mortalitas  pada  gagal  ginjal yang menjalani terapi CAPD.
Pada  kurva  Kaplan-Meier  diperoleh pasien dengan kategori no risk pada indikator NRI memiliki probabilitas bertahan hidup lebih tinggi  dibandingkan  pasien  dengan  kategori severe  risk  (Gambar  1).  Pada  indikator  INA pasien  dengan  kategori  moderate  malnouri- shed  memiliki  probabilitas  bertahan  hidup lebih tinggi dibandingkan pasien dengan kate- gori severe malnourished  (Gambar 2).
Tabel 2. Asosiasi antara status gizi dengan risiko mortalitas pada pasien gagal ginjal yang menjalani terapi CAPD Parameters Non-Penyintas (n = 19) Penyintas (n = 104) OR 95%CI P Status Nutrisi (NRI) Tidak Berisiko (n[%]) 1(5.3) 37(35.6) Ringan (n[%]) 0(0.0) 10(9.6) 0.23 0.01– 4.11 0.3180 Moderat (n[%]) 13 (68.4) 54(51.9) 2.01 0.71– 5.68 0.1900 Buruk (n[%]) 5(26.3) 3 (2.9) 12.02 2.59– 55.90 0.0020* Status Nutrisi (INA) Normal (n[%]) 2(10.5) 20(19.2) Moderat malnouished 3(15.8) 54(51.9) 0.17 0.05– 0.63 0.0080 Malnutrisi (n[%]) Malnutrisi Buruk 14 (73.7) 30(28.8) 6.91 2.29– 20.87 0.0010* Keterangan: *signifikan p < 0,05
P roba bi lit as P e ny int as Bulan Tidak Berisiko Ringan Moderat Buruk
Gambar 1. Analisis kelangsungan hidup berdasarkan Nutritional Risk Index (NRI)
Normal (p:0,371) Moderate malnourished (p:0,008) Severe  malnourished (p:0,001) P roba bi lit as P e ny int as Bulan
Gambar 2. Analisis kelangsungan hidup berdasarkan Instant Nutritional Assessment (INA)

## Pembahasan
Pada  penelitian  ini  didapatkan  bahwa berdasarkan  NRI  menunjukkan  adanya  aso- siasi  status  nutrisi  dengan  risiko  mortalitas pada  pasien  gagal  ginjal  tahap  akhir  yang menjalani CAPD yaitu pada kategori no risk (p =  0,0280  <  0,05)  dan  kategori  severe  (p  = 0,0020  <  0,05).  Selain  itu,  didapatkan  mean difference  0,10  pada  kategori  no  risk  yang menunjukkan pasien dengan kategori  no risk memiliki  risiko  mortalitas  lebih  rendah dibandingkan kategori lainnya. Berbeda pada kategori  severe  didapatkan  mean  difference 12,02  yang  mengartikan  kategori  severe memiliki  risiko  mortalitas  lebih  tinggi dibandingkan kategori lain. Pada perhitungan NRI  dan  INA,  serum  albumin  adalah  salah satu indikator yang   berperan penting mem- prediksi mortalitas, kadar serum albumin yang rendah  merupakan  prediktor  kuat  pening- katan mortalitas. 11
Selanjutnya,  berdasarkan  indikator  INA menunjukkan  adanya  asosiasi  status  nutrisi terhadap risiko mortalitas yaitu pada kategori moderate  malnourished  (p  =  0,0080  <  0,05) dan  pada  kategori  severe  malnourished  (p 0,0010  <  0,05).  Pada  kategori  severe diketahui memiliki risiko mortalitas lebih tinggi dibandingkan  kategori  lain  (mean  difference 6,91).
Namun  hasil  yang  berbeda  didapatkan pada  indikator  BMI  yang  tidak  ditemukan adanya  asosiasi  status  nutrisi  dengan  risiko mortalitas  pada  pasien  gagal  ginjal  tahap akhir  yang  menjalani  CAPD.  Hal  ini  dapat disebabkan  karena  berat  badan  pasien yang dapat  berubah  karena  pengaruh    faktor perancu. Pada indikator NRI dan INA hingga saat  ini  belum  ditemukan  penelitian  yang berhubungan  dengan  pengaruh  status  gizi terhadap kesintasan pasien gagal ginjal tahap akhir  yang  menjalani  CAPD.  Pada  penelitian yang dilakukan Prasad et al. tahun 2016 me- nyimpulkan  bahwa  NRI  belum  pernah digunakan  pada  pasien  gagal  ginjal  tahap
akhir yang menjalani CAPD. 12 Pada indikator BMI  berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan Obi et al. tahun 2018 didapatkan kurva mor- talitas  berbentuk  U  dengan  risiko  kematian rendah  pada  kelompok  BMI  30–35  kg/m 2 . 13 Berbeda  dengan  penelitian  yang  dilakukan McDonald et al. tahun 2003 didapatkan kurva berbentuk  J  dengan  risiko  mortalitas  rendah dalam  kelompok  pasien  yang  mempunyai sekitar  20  kg/m 2 . 14 Pada  penelitian  lain  juga menyebutkan  bahwa  BMI  yang  masuk  kate- gori  sangat  tinggi    dalam  konteks  peritoneal dialisis memiliki risiko mortalitas lebih tinggi. 15 Pada  penelitian  ini  terdapat  keterbata- san  jumlah  sampel  yang  kurang  karena keterbatasan  data  yang  dicantumkan  dalam data  rekam  medis.  Penelitian  ini  juga  masih memiliki faktor perancu seperti usia, diabetes mellitus, batu ginjal, penyakit jantung iskemik, stroke,  dan  peritonitis  yang  dapat mempengaruhi  survival  rate.  Selain  itu,  pan- demi  COVID-19  menyebabkan  koordinasi waktu  penelitian  untuk  mengumpulkan  data menjadi sulit.

## Kesimpulan
Status  gizi  mempengaruhi  kesintasan dua tahun pasien yang menjalani CAPD. Sta- tus gizi berdasarkan indikator NRI pada kate- gori  severe  mempunyai  tingkat  mortalitas lebih  tinggi  dibandingkan  kategori  no  risk, sedangkan  status  gizi  berdasarkan  indikator INA  kategori  severe  malnourished  memiliki mortalitas  lebih  tinggi  dibandingkan  kategori lain.

## Daftar Pustaka
1.  van  Son  J,  Stam  SP,  Gomes-Neto  AW, Osté MCJ, Blokzijl H., van den Berg AP et al. Post-Transplant Obesity Impacts Long- Term  Survival after  Liver  Transplantation. Metabolism.  2020;  106:154204. doi: 10.1016/j.metabol.2020.154204.
2.  Yulianti  M,  Suhardjono  S,  Kresnawan  T, dan Harimurti K. Faktor-faktor yang Berko- relasi  dengan  Status  Nutrisi  pada  Pasien Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD). Jurnal Penyakit Dalam Indonesia. 2015; 2(1):2-8. doi:10.7454/jpdi.v2i1.59.
3.  Kementerian  Kesehatan  RI.  Tabel  Batas Ambang  indeks  Massa  Tubuh.  [Internet]. 2019.  Available  from:  https:// p2ptm.kemkes.go.id/infographicp2ptm/ obesitas/tabel-batas-ambang-indeks- massa-tubuh-imt.
4.  Hwang  SD,  Lee  JH,  Jhee  JH,  Song  JH, Kim  JK,  and  Lee  SW.  Impact  of  Body Mass Index on Survival in Patients Under- going Peritoneal Dialysis: Analysis of Data from the Insan Memorial End-Stage Renal Disease  Registry  of  Korea  (1985-2014). Kidney  Research  and  Clinical  Practice. 2019;  38  (2):239-249.  doi:  https:// doi.org/10.23876/j.krcp.18.0106. 5.  Stack AG, Murthy BV, Molony DA. Survival
Differences  between  Peritoneal  Dialysis and  Hemodialysis  among  "Large"  ESRD Patients in the United States. Kidney Inter- national.  2004;    65:2398-2408.  doi:https:// d o i . o r g / 1 0 . 1 1 1 1 / j . 1 5 2 3 - 1755.2004.00654.x.
6.  Ramkumar N, Pappas LM, Beddhu S. Ef- fect  of  Body  Size  and  Body  Composition on Survival in Peritoneal Dialysis Patients. Peritoneal  Dialysis  International.  2005; 25:461-469.
7.  Ren H, Xie J, Li X, Huang X, Zhang C, and Chen  N.  Nutritional  Assessment  of  CAPD Patients.  Kidney  Research  and  Clinical Practice. 2012; 31(2):A68.
8.  Martín-del-Campo  F,  Batis-Ruvalcaba  C, González-Espinoza  L,  Rojas-Campos  E, Angel JR, Ruiz N, et al. Dietary Micronutri- ent  Intake  in  Peritoneal  Dialysis  Patients: Relationship  with  Nutrition  and  Inflamma- tion Status. Peritoneal Dialysis Internation- al.  Journal  of  the  International  Society  for Peritoneal Dialysis.
2012;  32(2):183- 191.  doi:  https://doi.org/10.37  47/pdi.201
0.00245
9.  Dai  L,  Mukai  H,  Lindholm  B,  Heimburger O,  Barany  P,  Stenvinkel  P,  et  al.  Clinical Global Assessment of Nutritional Status as Predictor  of  Mortality  in  Chronic  Kidney Disease  Patients.  PLoS  One.  2017;  12 ( 1 2 ) : e 0 1 8 6 6 5 9 .   d o i :   1 0 . 1 3 7 1 / journal.pone.0186659. eCollection 2017. 10. Hakemi M, Golbabaei M, Nassiri A, Kayedi M. Predictors of Patient Survival in Contin- uous  Ambulatory  Peritoneal  Dialysis  10- Year  Experience  in  2  Major  Centers  in Tehran. Iranian Journal of Kidney Diseas-
es. 2010; 4(1):44-9.
11. Daugirdas  JT,  Blake  PG,  and  Ing  TS.
Handbook  of  Dialysis.  Philadelphia: Wolters Kluwer. 5 th Edition. 2014. 12. Prasad N, Sinha A, Gupta A, Bhadauria D, Manjunath R, Kaul A, Sharma RK. Validity of  Nutrition  Risk  Index  as  a  Malnutrition Screening Tool Compared with Subjective Global  Assessment  in  End-Stage  Renal Disease  Patients  on  Peritoneal  Dialysis. Indian J Nephrol. 2016 Jan-Feb; 26(1):27-
32.
13. Obi  Y,  Streja  E,  Mehrotra  R,  Rivara  MB, Rhee CM, Soohoo M, Gillen DL, Lau WL, Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Impact of Obesity  on  Modality  Longevity,  Residual Kidney  Function,  Peritonitis,  and  Survival Among  Incident  Peritoneal  Dialysis  Pa- tients.  Am  J  Kidney  Dis.  2018  Jun;71 (6):802-813. 14. McDonald  SP,  Collins  JF,  Johnson  DW. Obesity  is  Associated  with  Worse  Perito- neal  Dialysis  Outcomes  in  the  Australia and  New  Zealand  Patient  Populations.  J Am  Soc  Nephrol.  2003  Nov;14(11):2894- 901
15. Hoogeveen  EK,  Halbesma  N,  Rothman KJ, Stijnen T, van Dijk S, Dekker FW, Boe- schoten  EW,  de  Mutsert  R;  Netherlands Cooperative  Study  on  the  Adequacy  of Dialysis-2 (NECOSAD) Study Group. Obe- sity  and  Mortality  Risk  among  Younger Dialysis  Patients.  Clin J  Am Soc  Nephrol. 2012  Feb;  7(2):280-8.  doi:  10.2215/ CJN.05700611.