## JURNAL RESPIRASI

## JR
Vol. 1 No. 1 Januari 2015

## Terapi ARV pada Penderita Ko-Infeksi TB-HIV
Indana Eva Ajmala, Laksmi Wulandari

## ABSTRACT
TB and HIV have a very close relationship since the development of AIDS. Through a significant reduction in cellular immunity , HIV affects the pathogenesis of tuberculosis, thereby increasing the risk of TB in HIV co-infected individuals. In 2006, there were an estimated 9.2 million new TB cases worldwide, there were 710.00 in patients with HIV and 500,000 cases with MDR-TB. Sensitivity to TB associated with cytokine production by T lymphocytes (IFN gamma and TNF are like alpha). During HIV infection, IFN gamma production declined dramatically in line with the decrease in CD4 T lymphocytes This leads to an increased risk of developing reactivation or  reinfection  Mycobacterium  tuberculosis.  Clinical symptoms  of  pulmonary  TB  in  people  living  with  HIV  are  often  non-specific. Clinical symptoms often found are fever and significant weight loss. The other symptoms usually associated with extrapulmonary TB. Antiretrovirals are drugs that inhibit HIV replication. The main priority in patients co-infected with TB-HIV is a start of TB therapy, followed by cotrimoxazole and ARV. ARV treatment recommendation on co-infection tuberculosis is starting ARV therapy to all people living with HIV with active TB, regardless of CD4 cell count. Antiretroviral therapy start as soon as possible after TB treatment can be tolerated, as soon as 2 weeks and no more than 8 weeks. Regimen set by WHO for first-line regimen containing two nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) plus one non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs). In the co-infection of TB-HIV nucleoside was elected WHO recommended Zidovudine (AZT) or tenofovir disoproxil fumarate (TDF), in combination with lamivudine (3TC) or emricitabine (FTC). For NNRTI, WHO recommends efavirenz (EFV) or nevirapine (NVP).
Key words: ARV Treatment, TB HIV

## PENDAHULUAN
TB  dan  HIV  mempunyai  hubungan  yang  sangat erat  sejak  semakin  berkembangnya  penyakit  AIDS.  Di seluruh  dunia,  TB  merupakan  infeksi  oportunistik  yang paling umum pada individu dengan HIV positif, dan tetap menjadi  penyebab  kematian  terbanyak  pada  penderita dengan  AIDS. Infeksi  HIV  memberikan  kontribusi  yang signifikan  terhadap  peningkatan  insidens  TB  di  seluruh dunia. Melalui penurunan  imunitas seluler  yang signifikan, HIV memengaruhi patogenesis TB, sehingga meningkatkan risiko  TB  pada  individu  dengan  koinfeksi  HIV  dan meningkatkan  kejadian  TB  ekstrapulmoner  dan  manifestasi radiologi  yang atipikal,  yang dapat memperlambat waktu diagnosis.  Walaupun  TB  pada  individu  dengan  HIV positif  dapat ditangani dan  dicegah,  insidensnya  semakin meningkat pada negara  berkembang  yang  menjadi daerah endemik  infeksi  HIV  dan TB. Interaksi  antara obat HIV dan TB, toksisitas obat yang tumpang tindih serta immune reconstitution  inflammatory  syndrome  (IRIS)  menambah kompleks penanganan ko-infeksi TB dan HIV. 1
WHO  memperkirakan  terdapat  lebih  dari  14  juta  orang yang  terinfeksi  TB. Pada tahun  2006,  diperkirakan  terdapat 9,2 juta TB kasus baru di seluruh dunia, 710.00 terdapat pada  penderita  dengan  HIV  dan  500.000  kasus  dengan MDR-TB.  Pada tahun  2006,  diperkirakan  1,7  juta orang meninggal  karena  TB,  dan  200.000  kasus  terdapat  pada penderita  dengan  koinfeksi  HIV.  Kasus  TB  terbanyak terdapat di Asia dan Afrika. Sepertiga TB kasus baru terjadi di  Asia  Selatan,  tetapi  perkiraan  insidens  per  kapita  tertinggi di  Afrika.  Total  40%  penderita  HIV  di  Asia  meninggal karena koinfeksi TB. 2
Di Indonesia,  sejak tahun 1999 telah terjadi  peningkatan jumlah  penderita  HIV  pada  kelompok orang  berperilaku risiko tinggi  tertular  HIV  yaitu  para  penjaja  seks  komersial dan  penyalahguna  NAPZA  suntikan  di  beberapa  provinsi seperti  DKI  Jakarta,  Riau,  Bali,  Jawa  Barat  dan  Jawa Timur  sehingga  provinsi  tersebut  tergolong  sebagai  daerah dengan  tingkat  epidemi  terkonsentrasi  (concentrated  level of epidemic). Tanah Papua sudah  memasuki tingkat epidemi meluas  (generalized  epidemic). 3 Di  Indonesia  menurut data Kementerian Kesehatan RI hingga akhir Desember
2010 secara kumulatif jumlah kasus AIDS yang dilaporkan berjumlah  24.131 kasus dengan  infeksi  penyerta terbanyak adalah TB yaitu sebesar 11.835 kasus (49%). 4

## HUBUNGAN ANTARA HIV DAN TB
Kepekaan  terhadap  TB  berhubungan  dengan  produksi sitokin oleh limfosit T (seperti IFN gamma dan TNF alfa). IFN  gamma  memegang  peranan  penting  pada  pertahanan imunologis  terhadap  mikroba.  TB  berkembang  menjadi kasus  laten  ketika  respons  imun  tidak  cukup  untuk membasmi  total  kuman  Micobacterium  tuberculosis. Karena HIV menghancurkan CD4 limfosit T dan makrofag, sel  yang  memegang  peranan  penting  pada  pertahanan antimikroba,  penderita  yang  terinfeksi  HIV  lebih  peka dari  populasi  umum  terhadap  reaktifasi  infeksi  laten Mycobacterium tuberculosis. 2
Selama  infeksi  HIV,  produksi  IFN  gamma  menurun secara dramatis sejalan dengan penurunan CD4 limfosit T. Hal  ini  mengarah  terhadap  peningkatan  risiko  yang  nyata berkembangnya  reaktivasi  atau  reinfeksi  Mycobacterium tuberculosis.  Risiko  berkembangnya  TB  setelah  infeksi asimtomatik  diperkirakan  lebih  dari 10% per tahun pada penderita  yang  terinfeksi  HIV,  dibandingkan  5-10% seumur hidup pada penderita dengan HIV negatif. Jumlah CD4 T limfosit  memengaruhi frekuensi dan ekspresi klinis TB aktif. 2
Dan  sebaliknya,  TB  aktif  juga  bisa  memengaruhi replikasi  HIV.  Sitokin  proinflamasi  yang  diproduksi  oleh tuberculosis granuloma (khususnya TNF alfa)  dihubungkan dengan peningkatan HIV-RNA dan perjalanan  infeksi HIV yang  lebih cepat. 2 Dari penelitian  eksperimental  didapatkan bahwa  Mycobacterium  tuberculosis  meningkatkan  replikasi HIV dan meningkatkan kepekaan terhadap infeksi viral pada level  selular.  Sejumlah  penelitian  restropektif  menunjukkan perburukan survival pada penderita HIV dengan TB. 5

## MANIFESTASI KLINIS
Gejala utama penderita TB paru adalah batuk berdahak selama  2  minggu  atau  lebih.  Di  samping  itu  dapat  juga diikuti  dengan  gejala  tambahan  yaitu  dahak  bercampur darah,  berkeringat  pada  malam  hari  tanpa  aktivitas,  nafsu makan  menurun,  berat  badan  menurun,  malaise  dan badan  terasa  lemas.  Gejala  sesak  napas  dan  nyeri  dada dapat  ditemukan  bila  terdapat  komplikasi  (efusi  pleura, pneumotoraks dan pneumonia). 4
Gejala  klinis  TB  paru  pada  ODHA  seringkali  tidak spesifik. Gejala klinis yang sering ditemukan adalah demam dan  penurunan  berat  badan  yang  signifikan  (lebih  dari 10%). Di samping  itu, dapat ditemukan gejala  lain terkait TB  ekstraparu  (TB  pleura,  TB  perikard,  TB  milier,  TB susunan saraf pusat dan TB abdomen) seperti diare terus
menerus  selama  lebih  dari  satu  bulan,  pembesaran  kelenjar limfe di leher, sesak napas dan lain-lain. 4

## PENGOBATAN  TB  PADA  KO-INFEKSI  TB- HIV
Pada  penderita  TB  yang  mendapat  pengobatan,  angka kematian  pada  penderita  HIV  positif  lebih  tinggi  daripada penderita  dengan  HIV  negatif.  Kasus  kematian  lebih tinggi  pada  penderita  HIV  dengan  TB  paru  dan  ekstraparu BTA  negatif,  karena  pada  penderita  ini  sistem  imunnya lebih  tertekan  daripada  penderita  degan  BTA  positif. Kasus  kematian  menurun  pada  penderita  yang  mendapat terapi  ARV.  Prioritas  utama  pada  penderita  dengan  ko- infeksi  TB-HIV  adalah  memulai  terapi  TB,  diikuti  dengan kotrimoksazol dan ARV. 6
a.   Pengobatan TB pada ODHA yang belum dalam pengobatan ARV
Bila  penderita  belum  dalam  pengobatan  ARV, pengobatan  TB  dapat  segera  dimulai.  Jika  penderita dalam  pengobatan  TB  maka  teruskan  pengobatan  TB- nya sampai dapat ditoleransi (2-4 minggu) dan setelah itu diberi  pengobatan  ARV.  Keputusan  untuk  memulai pengobatan  ARV  pada  penderita  dengan  pengobatan  TB sebaiknya  dilakukan  oleh  dokter  yang  telah  mendapat pelatihan tata laksana penderita TB-HIV. 4 b.   Pengobatan pada ODHA sedang dalam pengobatan ARV Bila  penderita  sedang  dalam  pengobatan  ARV, sebaiknya  pengobatan  TB  dimulai  minimal  di  RS  yang petugasnya  telah  dilatih  TB-HIV,  untuk  diatur  rencana pengobatan  TB  bersama  dengan  pengobatan  ARV.  Hal ini  penting karena ada kemungkinan  masalah  yang  harus dipertimbangkan,  antara  lain  interaksi  obat  (rifampisin dengan  beberapa  jenis  obat  ARV),  gagal  pengobatan ARV, IRIS atau perlu substitusi obat ARV. 4

## PENGOBATAN      PENCEGAHAN KOTRIMOKSAZOL
Beberapa  infeksi  oportunistik  pada  ODHA  dapat dicegah  dengan  pemberian  pengobatan  profilaksis.  Terdapat dua  macam  pengobatan  pencegahan  yaitu  profilaksis  primer dan profilaksis sekunder.
•    Profilaksis  primer  adalah  pemberian  pengobatan pencegahan untuk mencegah suatu infeksi yang belum pernah diderita.
•    Profilaksis  sekunder  adalah  pemberian  pengobatan pencegahan yang ditujukan untuk mencegah berulangnya suatu infeksi yang pernah diderita sebelumnya.
Berbagai  penelitian  telah  membuktikan  efektivitas  PPK dalam  menurunkan  angka  kematian  dan  kesakitan  pada orang  yang  terinfeksi  HIV.  Hal  tersebut  dikaitkan  dengan penurunan insidens infeksi PCP. 4,6

## ANTIRETROVIRAL TERAPI
Antiretroviral  adalah  obat  yang  menghambat  replikasi HIV. 7 Antiretroviral terapi tersedia sejak tahun 1996 dan menghasilkan  penurunan  progresif  angka  infeksi  HIV menjadi AIDS dan angka mortalitas penderita AIDS pada negara  berkembang. 8 Tujuan  terapi  dengan  ARV  adalah menekan  replikasi  HIV  secara  maksimum,  meningkatkan limfosit  CD4  dan  memperbaiki  kualitas  hidup penderita yang  pada  gilirannya  akan  dapat  menurunkan  morbiditas dan mortalitas. 7

## Golongan obat antiretroviral
Terdapat  empat  golongan  utama  obat  antiretroviral, yaitu:
1.    Penghambat  masuknya  virus  ke  dalam  sel  (Fusion inhibitor)
Obat ini mengganggu pengikatan fusi masuknya HIV-1 ke sel inang dengan menghalangi salah satu dari beberapa target.  Bekerja  dengan  cara  berikatan  dengan  subunit GP41  selubung  glikoprotein  virus  sehingga  fusi  virus ke target sel dihambat. Contoh obat penghambat fusi ini adalah enfuvirtid (T-20) dan maraviroc (MVC). 7
2.  Reverse Transcriptase Inhibitor (RTI) a.  Analog nukleosida (NRTI) NRTI  diubah  secara  intraseluler  dalam  3  tahap penambahan  3  gugus  fosfat  dan  selanjutnya berkompetisi dengan  natural  nukleotida  menghambat RT  sehingga  perubahan  RNA  menjadi  DNA terhambat.  Selain  itu  NRTI  juga  menghentikan pemanjangan DNA. 7,8 Contohnya:
Jurnal Respirasi (JR), Vol. 1. No. 1 Januari 2015: 22 - 28
•    analog  thymin:zidovudin  (ZDV/AZT)  dan stavudin (d4T)
•  analog cytosin:  lamivudin (3TC) dan zalcitabin (ddC)
•  analog adenin: didanosine (ddI)
•  analog guanin: abacavir (ABC)
b.  Analog nukleotida (NtRTI)
Mekanisme  kerja  NtRTI  pada  penghambatan replikasi  HIV  sama  dengan  NRTI  tetapi  hanya memerlukan  2  tahapan  proses  fosforilasi.  Contohnya: analog adenosin monofosfat: tenofovir. 7
c.  Non nukleosida (NNRTI)
Bekerjanya  tidak  melalui  tahapan  fosforilasi intraseluler  tetapi  berikatan  langsung  dengan reseptor  pada  RT  dan  tidak  berkompetisi  dengan nukleotida  natural.  Aktivitas  antiviral  terhadap HIV-2  tidak  kuat.  Contohnya  nevirapin  (NVP)  dan efavirenz (EFV). 7,8

## 3.  Protease inhibitor (PI)
Protease  inhibitor  berikatan  secara  reversibel  dengan enzim  protease  yang  mengkatalisa  pembentukan protein  yang  dibutuhkan  untuk  proses  akhir  pematangan virus. Akibatnya virus yang terbentuk tidak masuk dan tidak mampu menginfeksi sel lain. PI adalah ARV yang paling  potensial.  Contohnya:  saquinavir  (SQV), indinavir (IDV) dan nelfinavir (NFV). 7,8
4.  Integrase inhibitor Mekanisme  kerjanya  menghambat  enzim  integrase, yang bertanggung jawab untuk integrase DNA virus ke dalam  DNA  sel  yang  terinfeksi.  Contohnya  raltegra (RGV) dan elvitegravir (EGV) 9

## Saat memulai ARV
Terapi  ARV  diberikan  untuk  semua  ODHA  yang menderita  TB  tanpa  memandang  jumlah  CD4.  Namun pengobatan  TB  tetap  merupakan  prioritas  utama  untuk penderita  dan  harus  diberikan  awal  sebelum  penderita mendapat  ARV. Pengobatan  ARV  perlu dimulai  meskipun penderita  sedang  dalam  pengobatan  TB.  Perlu  diingat, pengobatan TB di Indonesia selalu mengandung rifampisin sehingga  penderita  dalam  pengobatan  TB  dan  mendapat pengobatan  ARV  bisa  mengalami  masalah  interaksi  obat dan efek samping obat yang serupa sehingga memperberat efek samping obat. 3,4
Rekomendasi  terapi  ARV  pada  Ko-Infeksi Tuberkulosis:
•  Mulai terapi ARV pada semua ODHA dengan TB aktif, berapa pun jumlah CD4.
•  Mulai terapi ARV sesegera mungkin setelah terapi TB dapat ditoleransi, secepatnya 2 minggu dan tidak lebih dari 8 minggu. 3
Rekomendasi  tersebut  diharapkan  dapat  menurunkan angka  kematian  ko-infeksi  TB-HIV,  potensi  menurunkan transmisi bila semua penderita HIV memulai terapi ARV lebih cepat, dan meningkatkan kualitas hidup, menurunkan kekambuhan  TB  dan  meningkatkan  manajemen  TB  pada penderita ko-infeksi TB-HIV. 3
Penelitian  CIPRA  HT001  menunjukkan  bahwa  terapi ARV  yang  dimulai  pada  CD4  200-350  menurunkan risiko  TB  aktif  sekitar  50%  dibandingkan  dengan  terapi yang  menunggu  sampai  CD4  <  200.  Hasil  yang  sama didapatkan pada penelitian HTPN 052, inisiasi ARV pada CD4 ≥ 350 vs menunggu CD4 menurun < 250, berhubungan dengan  penurunan  risiko  aktif  TB  sebesar  47%.  Sebuah metaanalisis  efek  protektif  ARV  pada perkembangan TB menunjukkan penurunan risiko  insidens  TB  sebesar 65% pada  semua  jumlah  CD4.  Penurunan  yang  substansial terbesar  57%  terlihat  pada  individu  dengan  jumlah  CD4 >  350  dan  efek  yang  paling  besar  pada  individu  dengan jumlah CD4 < 200. 1

## Panduan Obat yang Digunakan
Pemerintah  menetapkan  paduan  yang  digunakan dalam pengobatan ARV berdasarkan pada 5 aspek yaitu: 3
•  Efektivitas
•  Efek samping atau toksisitas
•  Interaksi obat
•  Kepatuhan
•  Harga obat
Prinsip dalam pemberian ARV adalah: 3
•  Paduan obat ARV harus menggunakan 3 jenis obat yang terserap dan berada dalam dosis terapeutik.
Prinsip tersebut untuk menjamin efektivitas penggunaan obat.
•  Membantu penderita agar patuh minum obat antara lain dengan mendekatkan akses pelayanan ARV.
•  Menjaga kesinambungan ketersediaan obat ARV dengan menerapkan manajemen logistik yang baik
Paduan  obat  yang  ditetapkan  oleh  WHO  untuk  lini pertama adalah regimen yang mengandung dua Nucleoside  reverse  transcriptase  inhibitors  (NRTI) ditambah  dengan  satu  Non  Nucleoside  reverse transcriptase inhibitors (NNRTI). 3,6

## 2 NRTI + 1 NNRTI
Terapi ARV diketahui dapat menurunkan laju TB sampai sebesar  90%  pada  tingkat  individu  dan  sampai  sekitar 60%  pada  tingkat  populasi  dan  menurunkan  rekurensi TB  sebesar  50%.  Pada  ko-infeksi  TB-HIV  NRTI  terpilih yang  direkomendasikan  WHO  adalah  Zidovudine  (AZT) atau  tenofovir  disoproxil  fumarate  (TDF),  dikombinasi dengan  lamivudine  (3TC)  atau  emricitabine  (FTC).  Untuk NNRTI,  WHO  merekomendasikan  efavirenz  (EFV)  atau nevirapine (NVP). 3,6

## Pilihan NRTI
Tidak  ada  interaksi  mayor  antara  rifampisin  atau rifabutin  dengan  lamivudine,  emricitabine,  tenofovir, abcavir,  zidovudine  atau  didanosine.  Stavudine  tidak  bisa diberikan  karena  peningkatan  risiko  neuropati  perifer bersamaan  dengan  terapi  TB.6,11  Paduan  tripel  NRTI hanya  diberikan  bila  ada  kontraindikasi  atau tidak  dapat mentoleransi  NNRTI  atau  terjadi  toksisitas.  Paduan  triple NRTI  yang dapat diberikan  adalah:  AZT+ 3TC +TDF  akan tetapi  paduan  triple  NRTI  tersebut  kurang  poten  dibanding dengan paduan berbasis NNRTI. 3
Tabel 1. Paduan lini pertama yang direkomendasikan pada orang  dewasa  yang  belum  pernah  mendapat  terapi ARV
Tabel 2. Terapi ARV untuk penderita koinfeksi TB-HIV

## Pilihan NNRTI
EFV  merupakan  pilihan  utama  dibandingkan  NVP, karena  penurunan  kadar  dalam  darah  akibat  interaksi dengan rifampisin adalah  lebih kecil dan efek hepatotoksik yang  lebih  ringan. 3 Dosis  standar  EFV  adalah  600  mg/ hari. 4
Kadar  NVP  juga  menurun  bila  diberikan  bersama rifampisin. Namun dianjurkan pemberian NVP tetap dengan dosis standar. Tetapi karena kemungkinan terdapatnya efek hepatotoksik,  paduan  berisi  NVP  hanya  digunakan  bila tidak  ada  alternatif  lain  terutama  pada  perempuan  yang mendapat  paduan  OAT  yang  mengandung  rifampisin dengan jumlah CD4 > 250/mm. 3,4
Pada keadaan TB terdiagnosis atau muncul dalam 6  bulan  sejak  memulai terapi  ARV  lini  pertama maupun lini kedua, maka perlu mempertimbangkan substitusi obat ARV karena berkaitan dengan interaksi obat TB khususnya Rifampisin dengan NNRTI dan PI. 3
Pada  penderita  HIV  yang  sedang  dalam  pengobatan ARV yang kemudian menderita TB maka pilihan paduan pengobatan ARV adalah sebagai berikut: 3,4
Bila  terapi TB  sudah  lengkap  dapat dipertimbangkan kembali  untuk  mengganti  paduan  ARV  ke  NVP kembali. 3

## Interaksi  obat  pada  penatalaksanaan  koinfeksi TB-HIV
Penatalaksanaan TB dan HIV pada saat yang bersamaan menimbulkan interaksi obat antara rifampisin dengan ARV golongan NNRTI dan PI. Rifampisin menstimulasi aktivitas enzim  hepar  cytochrome  P450,  yang  memetabolisme NNRTI dan PI. Hal ini mengakibatkan menurunnya kadar NNRTI  dan  PI  dalam  darah.  NNRTI  dan  PI  juga  dapat menyebabkan  peningkatan  atau  penghambatan  enzim  pada system yang sama, sehingga memengaruhi kadar rifampisin dalam darah. Interaksi obat-obat ini mengakibatkan
Tabel 3. Paduan ARV bagi ODHA yang kemudian muncul TB aktif
Jurnal Respirasi (JR), Vol. 1. No. 1 Januari 2015: 22 - 28
pengobatan  ARV  dan pengobatan TB  menjadi tidak  efektif, serta meningkatkan toksisitas obat. 11,12
Efavirens  adalah  NNRTI  dengan  masa  paruh  yang lebih  panjang  dari  nevirapine.  Konsentrasi  Efavirens  di antara  1-4  mg/L  dipilih  untuk  meyakinkan  efikasi  dan menurunkan  risiko  toksisitas  obat.  Obat  ini  merupakan obat  yang  biasa  digunakan,  dengan  efek  samping  yang lebih  sedikit  dibandingkan  dengan  nevirapin,  dan  interaksi yang  terbatas  dengan  rifampisin.  Walaupun  interaksi  antara efavirens  dan  rifampisin  tetap  terjadi,  tidak  diperlukan peningkatan dosis efavirens pada individu Asia. 13

## Efek Samping
Pada  penderita  yang  menerima  pengobatan  ko-infeksi TB-HIV,  penanganan  efek  samping  obat  dijelaskan  pada tabel 4: 4

## KESIMPULAN
TB  dan  HIV  mempunyai  hubungan  yang  sangat erat sejak  semakin  berkembangnya  penyakit  AIDS.  Di  seluruh dunia,  TB  merupakan  infeksi  oportunistik  yang  paling umum  pada  individu dengan  HIV positif,  dan tetap menjadi penyebab  kematian  terbanyak  pada  penderita  dengan AIDS.  Infeksi  HIV  memberikan  kontribusi  yang  signifikan terhadap peningkatan insidens HIV di seluruh dunia.
Kepekaan  terhadap  TB  berhubungan  dengan  produksi sitokin  oleh  limfosit  T  (seperti  IFN  gamma  dan  TNF alfa).  Selama  infeksi  HIV,  produksi  IFN  gamma  menurun secara  dramatis  sejalan  dengan  penurunan  CD4  limfosit  T. Hal  ini  mengarah  terhadap  peningkatan  risiko  yang  nyata berkembangnya  reaktifasi  atau  reinfeksi  Mycobacterium tuberculosis.
Gejala  klinis  TB  paru  pada  ODHA  seringkali  tidak spesifik.  Gejala  klinis  yang  sering  ditemukan  adalah  demam dan  penurunan  berat  badan  yang  signifikan  (lebih  dari 10%).  Di  samping  itu,  dapat  ditemukan  gejala  lain  terkait TB ekstra-paru.
Antiretroviral  adalah  obat  yang  menghambat replikasi  HIV.  Rekomendasi  terapi  ARV  pada  Ko-Infeksi Tuberkulosis  adalah  mulai  terapi  ARV  pada  semua  ODHA dengan  TB  aktif,  berapa  pun  jumlah  CD4  dan  sesegera mungkin setelah terapi TB dapat ditoleransi, secepatnya 2 minggu dan tidak lebih dari 8 minggu.
Pada  ko-infeksi  TB-HIV  NRTI  terpilih  yang direkomendasikan  WHO  adalah  Zidovudine  (AZT)  atau tenofovir  disoproxil  fumarate  (TDF),  dikombinasi  dengan lamivudine  (3TC)  atau  emricitabine  (FTC).  Untuk  NNRTI, WHO  merekomendasikan  efavirenz  (EFV)  atau  nevirapine (NVP).

## Tabel 4. Penanganan Efek Samping Obat
TANDA/GEJALA TATALAKSANA Anoreksia, mual dan nyeri perut Nyeri sendi Rasa kesemutan pada kaki Kencing  warna  kemerahan/oranye Sakit kepala Diare Kelelahan Tegang, mimpi buruk Kuku kebiruan atau kehitaman Perubahan dalam distribusi lemak Gatal atau ruam kulit Gangguan  pendengaran/keseimbangan Ikterus Ikterus dan nyeri perut Muntah berulang Penglihatan  berkurang Demam Pucat, anemi
Telan  obat  setelah  makan.  Jika  panduan  obat  ARV  mengandung  ZDV,  jelaskan  pada penderita bahwa obat ini akan hilang sendiri. Atasi keluhan secara simtomatis. Tablet INH dapat diberikan malam sebelum tidur.
Makanan yang dianjurkan adalah makanan lunak, porsi kecil dan frekuensianya sering. Beri analgetik, misalnya aspirin atau parasetamol Efek ini jelas dijumpai bilai INH diberi bersama ddI atau d4T, substitusi ddI atau d4T sesuai pedoman. Berikan tambahan tablet vitamin b6 (piridoksin) 100 mg/hari. Jika tidak berhasil, gunakan amitriptilin atau rujuk ke RS spesialistik Jelaskan pada penderita bahwa itu adalah warna obat, jadi tidak berbahaya Beri analgetik (misalnya aspirin atau parasetamol). Periksa tanda-tanda meningitis. Bila dalam pengobatan dengan ZDV atau EFV, jelaskan bahwa ini biasa terjadi dan biasanya hilang sendiri. Berikan EFV pada malam hari. Jika sakit kepala menetap lebih dari 2 minggu atau memburuk, penderita dirujuk
Beri oralit atau cairan pengganti dan ikuti petunjuk penanganan diare. Yakinkan pada penderita bahwa kalau disebabkan oleh obat ARV itu akan membaik setelah beberapa minggu. Pantau dalam 2 minggu, kalau belum membaik, penderita dirujuk Pikirkan  anemi  terutama  bila  paduan  obat  mengandung  ZDV.  Periksa  hemoglobin.
Kelelahan biasanya berlangsung selama 4-6 minggu setelah ZDV dimulai. Jika berat atau berlanjut (lebih dari 4-6 minggu), penderita dirujuk.
Ini  mungkin  disebabkan  oleh  EFV.  Lakukan  konseling  dan  dukungan  (biasanya  efek samping berakhir kurang dari 3 minggu). Rujuk penderita jika depresi berat, usaha buuh diri  atau  psikosis.  Masa  sulit  pertama  biasanya  dapat  diatasi  dengan  amitriptilin  pada malam hari. Yakinkan penderita bahwa hal ini biasa terjadi pada pengobatan dengan AZT
Diskusikan dengan penderita, apakah dia dapat menerima kenyataan ini, karena hal ini tidak bisa disembuhkan. Ini merupakan salah satu efek samping dari d4T. Oleh sebab itu, jika tidak ejadi efek samping setelah 2 tahun pengobatan d4T, lakukan substitusi d4T dengan TDF.
Jika menyeluruh atau mengelupas, stop obat TB dan obat ARV dan penderita dirujuk. Jika dalam pengobatan dengan NVP,  periksa  dengan  teliti:  apakah  lesinya  kering  (kemungkinan  alergi)  atau  basah (kemungkinan Steven Johnson Syndrom). Mintalah pendapat ahli
Hentikan streptomisin, kalau perlu rujuk ke unit DOTS Lakukan pemeriksaan fungsi hati, hentikan OAT dan obat ARV. Mintalah pendapat ahli atau penderita dirujuk Hentikan OAT dan ARV dan periksa fungsi hati (bila tersedia sarana). Mintalah pendapat ahli atau penderita dirujuk. Nyeri perut mungkin karena pancreatitis disebabkan oleh ddl atau D4T
Periksa penyebab  muntah,  lakukan pemeriksaan  fungsi hati.  Kalau  terjdi  hepatotoksik, hentikan OAT dan obat ARV, mintalah pendapat ahli atau penderita dirujuk. Hentikan etambutol, mintalah pendapat ahli atau dirujuk
Periksa penyebab demam, mungkin karena efek samping obat, IO atau infeksi baru atau IRIS/SPI. Beri parasetamol dan mintalah pendapat ahli atau penderita dirujuk.
Ukur kadar hemoglobin atau singkirkan IO. Bila pucat sekali atau kadar Hb sangat rendah (< 8 gr/dL; < 7 gr/dL pada ibu hamil), penderita dirujuk (dan stop ZDV/diganti d4T)

## DAFTAR PUSTAKA
1.    Luetkemeyer  A.  Comprehensive,  up-to-date  information  on  HIV/ AIDS treatment, prevention, and policy, from the University of California  San  Francicsco.  2013.  Available  from:  http://hivinsite. ucsf.edu/
2.    Avihingsanon  A,  Hemachandra  A,  Lugt  J  van  de.  Antiretroviral therapy for HIV-associated tuberculosis. Asian Biomedicine Vol.3 No.1 2009; 73-87.
3.    Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia  Direktorat  Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Pedoman
nasional  tatalaksana  klinis  infeksi  HIV  dan  terapi  antiretroviral  pada orang dewasa. 2012. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI.
4.  Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pengendalian  Penyakit  dan  Penyehatan  Lingkungan.  Petunjuk  teknis tatalaksana  klinis  ko-infeksi  TB-HIV.  2013.  Jakarta:  Kementerian Kesehatan RI.
5.    Karakousis  P,  Chaisson  R.  Mycobacterial  infections  and  HIV infection. In: Fishman A, Elias J, Fishman J, Grippi M, Senior R, Pack  A.  Fishman’s  pulmonary  diseases  and  disorders.  Fourth  ed. 2008. New York: Mc Graw Hill. p 2487-98.
6.    World  health  Organization.  Treatment  of  tuberculosis  guidelines. Fourth ed. 2010. Geneva: WHO Press.
7.  Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan RI. Pedoman pelayanan  kefarmasian  untuk  ODHA.  2006.  Jakarta:  Departemen Kesehatan RI.
8.  Bourke SJ. Respiratory medicine. Sixth ed. 2003. United Kingdom: Blackwell Publishing.
9.  Hoffmant et al. Antiretroviral therapy in HIV medicine. 2007.
10.  Pozniak AL, Coyne KM, Miller RF, Lipman MCI, Freedman AR, Omerod LP, et al. British HIV association guidelines for the treatment of TB/HIV coinfection 2011.
Jurnal Respirasi (JR), Vol. 1. No. 1 Januari 2015: 22 - 28
11.  TB/HIV Collaboration Disesase Control and Prevention Departemen Ghana Health Service. Guidelines for the clinical management of TB and HIV co-infection in Ghana. 2007.
12.  A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council (OARAC). Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV infected adults and adolescents. 2013. Available from: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines
13.  Lught J, Avihingsanon A. Clinical pharmacology and pharmacokinetics of antiretrovirals in Asia. Asian biomedicine Vol.3 No. 1 2009; 53-62.