## JURNAL RESPIRASI

## JR Vol. 4 No. 3 September 2018
Gambaran Radiografi Tuberkulosis Paru Multidrug-Resistant: Studi Retrospektif di Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo Surabaya
Stephanie Christina Sulaiman 1 , Lulus Handayani 1 , M. Yamin S.S. 1 , Soedarsono 2
1 Departemen Radiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo
2 Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo

## ABSTRACT
Background:  Multidrug-resistant  pulmonary  tuberculosis  (MDR-TB)  is  a  major  health  problem  worldwide.  Prompt diagnosis  is  necessary  for  insuring  appropriate  therapy  to  lower  morbidity  and  mortality,  as  well  as  to  prevent  disease transmission. Determination of drug-resistance patterns through microbiological examination is sometimes challenging, especially when the sputum acid-fast bacilli smear is negative. Therefore, it is worthwhile to investigate whether there may be radiographic patterns suggesting MDR-TB infection. The objective of this study was to evaluate the radiographic features of MDR-TB. Methods: From  September  2015  to  March  2018,  167  patients  with  microbiologically  proven  MDR-TB  were  enrolled  in  the  study.  All radiographs were obtained before the patients received MDR-TB chemotherapy regimen. Posterior-anterior chest radiography was performed  using  digital  radiography  system  (Hitachi  Radnext50  500mAs)  and  retrospectively  reviewed  as  digital  raw  data. Results:  Based  on  severity  category,  60%  had  severe  lesion,  31%  had  moderate  lesion,  and  only  9%  had  mild  lesion.  The  most frequently observed findings were ground glass opacity or consolidation, noted in 96% patients, with bilateral lung involvement in 81%  patients;  fibrosis  (95%),  cavity  (78%;  87%  of  which  were  multiple),  interstitial  opacities  (53%),  pleural  thickening  and mediastinal  shift  (59%).  Other  radiological  findings  were  calcification  (16%),  emphysema  (13%),  lung  destruction  (12%), atelectasis  (10%),  nodule  (8%),  bullae  (8%),  bronchiectasis  (5%),  miliary  pattern  (1%),  pleural  effusion  (25%),  pneumothorax (1%), and hilar lymphadenopathy  (14%) which predominantly unilateral.  Conclusion: The presence of severe pulmonary lesion, ground  glass  opacity  or  consolidation  with  bilateral  lung  involvement,  fibrosis,  multiple  cavities,  interstitial  opacities,  pleural thickening, and mediastinal shift are the main features of MDR-TB.
Keywords: tuberculosis, multidrug-resistant, radiograph, X-ray
Correspondence : Stephanie Christina Sulaiman, Departemen Radiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo. Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya 60286. E-mail: christinasulaiman7@gmail.com

## PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) merupakan penyebab kematian  ketiga tertinggi  akibat  infeksi  di  dunia . Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), TB telah menginfeksi  sekitar  sepertiga  populasi  dunia  dengan perkiraan 1,5 juta kematian setiap tahun . 1,2
TB  paru  resisten  obat  (TB  paru  MDR) didefinisikan sebagai infeksi Mycobacterium tuberculosis (MTB)  yang  resisten  terhadap  setidaknya isoniazid  dan  rifampisin,  dengan  atau  tanpa  resistensi tambahan  terhadap  satu  atau  lebih  obat  anti- tuberkulosis  lini  pertama.  WHO  memperkirakan  ada 6.800  kasus  TB  MDR  baru  di  Indonesia  setiap  tahun, yang  menempatkan  Indonesia  sebagai  negara  ke-8 dengan kasus TB MDR terbanyak di dunia. 2,3
Penegakan  diagnosis  yang  cepat  diperlukan untuk  inisiasi  terapi,  sehingga  dapat  menurunkan morbiditas    dan mortalitas serta    mencegah transmisi penyakit lebih lanjut. Namun, penentuan pola resistensi obat melalui pemeriksaan mikrobiologi terkadang tidak mudah  dilakukan,  terutama  ketika  pemeriksaan  apus sputum Batang Tahan Asam (BTA) menunjukkan hasil yang  negatif. 4 Oleh  karena  itu  penting  untuk mengevaluasi  spektrum  dan  pola  gambaran  radiologis pada  TB  paru  MDR  sebagai  penunjang  dalam penegakan  diagnosis.  Radiografi  toraks  lebih  banyak digunakan di negara berkembang karena ketersediaannya  yang  luas  dan  biayanya  yang  relatif terjangkau. Tujuan  dari  penelitian  ini adalah  untuk mendeskripsikan  profil  radiografi  toraks  pada  TB  paru MDR.

## METODE
Penelitian  ini  dilakukan  secara  retrospektif  di Departemen Radiologi, RSUD Dr. Soetomo Surabaya, Indonesia, menggunakan data sekunder yang diperoleh dari  rekam  medis  pasien  dari  bulan  September  2015 hingga Maret 2018. Protokol penelitian telah disetujui oleh  Komite  Etik  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya, Indonesia.
Sejumlah 167 pasien TB paru MDR dimasukkan  dalam  penelitian.  TB  paru  MDR didefinisikan  sebagai  TB  paru  yang  disebabkan  oleh kuman yang resisten terhadap setidaknya isoniazid dan rifampisin,  dengan  atau  tanpa  resistensi  tambahan terhadap  satu  atau  lebih  obat  anti-tuberkulosis  lini pertama.  Diagnosis  TB  MDR  dikonfirmasi  dengan hasil tes apus sputum BTA dan kultur dari data rekam medis.
Semua  radiografi  diperoleh  sebelum  pasien menerima  rejimen  kemoterapi  TB  paru  MDR. Radiografi toraks proyeksi posterior-anterior dilakukan  menggunakan  sistem  radiografi  digital (Hitachi  Radnext50  500mAs) dan  dievaluasi  dalam bentuk raw data digital, oleh  seorang dokter  spesialis radiologi  konsultan  divisi  kardiotoraks  dan  seorang residen radiologi senior.
Radiografi toraks dievaluasi untuk beberapa parameter  yang  mencakup  lesi  pada  parenkim  paru, lesi pleura, dan lesi mediastinum. Data demografi dan adanya faktor risiko pada semua pasien TB paru MDR juga  dievaluasi.  Data  yang  diperoleh  ditabulasikan dan  diolah  menggunakan IBM  SPSS  Statistics  for Windows, Versi 21.0 .

## HASIL

## Data demografi pasien
Selama  bulan  September  2015  hingga  Maret 2018, 167 pasien TB paru MDR dimasukkan ke dalam penelitian ini. Dari 167 pasien, 93 (56%) pasien adalah laki-laki dan 74 (44%) pasien adalah perempuan. Usia rata-rata semua pasien adalah 45,62 ± 12,24 tahun dan rentang  usia  15-75  tahun.  Distribusi  usia  yang  paling banyak  didapatkan  adalah  kelompok  usia  46  -  55 tahun (36,5% pasien). Berdasarkan pengukuran indeks massa  tubuh,  91  (54,5%)  pasien  termasuk  dalam kategori  berat  badan  normal,  73  (43,7%)  pasien  berat badan  kurang (underweight) ,  dan  3  (1,8%)  pasien berat badan lebih (overweight). Data demografi pasien dirangkum dalam Tabel 1.

## Faktor risiko
Dari 167 pasien, 49 (29,3%) pasien mempunyai faktor risiko untuk menderita penyakit tuberkulosis
paru.  Faktor  risiko  yang  paling  banyak  didapatkan adalah  merokok,  ditemukan  pada  41  (25%)  pasien; faktor  risiko  lain  yang  teridentifikasi  adalah  diabetes mellitus  pada  8  pasien  (4,8%);  dan  HIV/  AIDS  pada  1 pasien (0,6%).

## Temuan pada radiografi toraks
Berdasarkan  derajat  keparahan  lesi,  100  (60%) pasien  menunjukkan  lesi  yang  berat,  52  (31%)  pasien menunjukkan  lesi  sedang,  dan  hanya  15  (9%)  pasien yang  menunjukkan  lesi ringan. Radiografi toraks dinilai untuk  11  parameter  lesi  parenkim  paru  yang  meliputi ground-glass opacity dan konsolidasi, kavitas, interstitial  opacities ,  nodul, miliary  pattern ,  fibrosis, kalsifikasi,  bula,  emfisema,  bronkiektasis,  atelektasis;  5 parameter  lesi  pleura  yaitu  efusi  pleura,  penebalan pleura, kalsifikasi pleura, pneumotoraks, fluidopneumothorax;  dan  3  parameter  lesi  mediastinum antara lain limfadenopati hilus, limfadenopati mediastinum,  dan  pergeseran  mediastinum.  Temuan paling umum pada radiografi toraks adalah ground-glass opacity ,  didapatkan  pada  161  (96%)  pasien,  dengan keterlibatan  paru  bilateral  pada  131  (81%)  pasien; terletak  di  zona  atas  paru  pada  150  (93%)  pasien,  zona tengah  paru  pada  143  (89%)  pasien,  dan  zona  bawah paru  pada  127  (79%)  pasien.  Temuan  lain  yang  paling sering diamati adalah fibrosis, yang didapatkan pada 158 (95%)  pasien,  kavitas  pada  131  (78%)  pasien  (87%  di antaranya multipel), interstitial opacities pada 88 (53%) pasien, penebalan pleura pada 98 (59%). %) pasien, dan pergeseran mediastinum pada 98 (59%) pasien. Temuan radiologis  lainnya  adalah  kalsifikasi  (16%),  emfisema (13%),  atelektasis  (10%),  nodul  (8%),  bula  (8%), bronkiektasis  (5%), miliary  pattern (1%),  efusi  pleura (25%), fluidopneumotoraks (2%), pneumotoraks (0,6%),
Tabel 1. Karakteristik  demografi   pada   167   pasien dengan TB paru MDR Data Demografi Jumlah Pasien (%) Jenis kelamin Laki - laki Perempuan 93 (56) 74 (44) Usia 15 – 25 tahun 26 – 35 tahun 36 – 45 tahun 46 – 55 tahun 56 – 65 tahun 66 – 75 tahun Rerata ± SD 10 (5,9) 26 (15,6) 38 (22,8) 61 (36,5) 26 (15,6) 6 (3,6) 45,62 ± 12,24
Indeks massa tubuh Berat badan kurang (underweight)
Berat badan normal
Berat badan lebih
(overweight)
Obesitas
73 (43,7) 91 (54,5) 3 (1,8) - (0)
dan  limfadenopati  hilus  (14%)  yang  sebagian  besar unilateral.  Ringkasan  temuan  radiologi  disajikan  pada Tabel 2.
Tabel  2. Distribusi  temuan  radiografi  toraks  pada  167 pasien dengan TB paru MDR

## PEMBAHASAN
Distribusi jenis  kelamin  menunjukkan bahwa TB paru MDR lebih banyak didapatkan pada laki-laki (56%) dibandingkan  perempuan  (46%).  Hal  ini  konsisten dengan hasil penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Kim W.  dkk, di  mana ditemukan bahwa TB paru MDR lebih  sering  diamati  pada  laki-laki  (61%)  dibandingkan perempuan  (39%).  Dalam  penelitian  ini,  proporsi  laki- laki  lebih  banyak,  hal  ini  dikaitkan  dengan  salah  satu faktor risiko yang paling umum yaitu merokok, di mana semua  pasien  yang  memiliki  kebiasaan  merokok  dalam penelitian  ini  adalah  laki-laki. 5 Rentang  usia  pasien adalah  15-75  tahun,  dengan  usia  rata-rata  45,62  tahun, dan  distribusi  tertinggi  dalam  kelompok  usia  46-55 tahun.  WHO  pada  tahun  2013  menyatakan  bahwa sebagian  besar  pasien  TB  berusia  produktif.  Tingkat mobilitas  dan  interaksi  sosial  yang  tinggi  di  usia produktif menyebabkan prevalensi TB yang lebih tinggi karena  meningkatnya  risiko  paparan. 6 Hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  rentang  nilai  untuk  indeks  massa tubuh  pasien  TB  paru  MDR  adalah  11,7  -  26  kg/m 2 dengan  nilai  rata-rata  19,12  kg/m 2 .  Dari  semua  pasien, 43,7% memiliki berat badan kurang, 54,5% pasien berat badan normal, 1,8% pasien berat badan lebih, dan tidak ada pasien dalam kategori obesitas. Hasil serupa diamati dalam  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Cegielski  dkk pada tahun 2012, yang menemukan bahwa nilai rata-rata indeks  massa  tubuh  untuk  pasien  TB  paru  adalah  21,6 kg/m 2 ,  dengan  proporsi  pasien  berat  badan  kurang 31,7%,  berat  badan  normal  51,6%,  berat  badan  lebih 13,3%,  dan  obesitas  3,4%.  Selain  itu,  dalam  penelitian itu  ditemukan  bahwa  individu  dengan  indeks  massa tubuh  <18,5%  memiliki hazard  ratio (risiko  menderita TB)  12,4  kali  lebih  tinggi  daripada  individu  dengan indeks  massa  tubuh  normal.  Status  gizi  mempengaruhi faktor pejamu dalam hal pembentukan respon imun yang adekuat untuk mencegah infeksi TB. 7
Faktor risiko yang paling umum dievaluasi adalah merokok,  ditemukan  pada  25%  pasien.  Merokok  telah lama  dikaitkan  dengan  peningkatan  risiko  penyakit  TB paru, hasil pengobatan yang buruk, dan risiko reaktivasi TB.  Sebuah  studi  meta-analisis  yang  dilakukan  oleh Michael  N.  Bates  dkk  mengungkapkan  bahwa  risiko relatif  untuk  terjadinya  TB  paru  pada  perokok  berkisar antara  1,3  hingga  3,8,  dengan  peningkatan  risiko  yang bergantung pada dosis (jumlah rokok per hari dan durasi merokok).  Merokok  memiliki  efek  penghambatan ireversibel pada sintase nitrit oksida, enzim yang dibutuh
Temuan Radiografi Toraks Jumlah Pasien (%) Lesi parenkim paru Ground-glass opacit / konsolidasi Lokasi zona atas zona tengah zona bawah Lateralitas unilateral bilateral Kavitas Jumlah 1 (tunggal) >1 (multipel) Diameter terbesar < 2 cm 2-4 cm > 4 cm Derajat keparahan lesi Ringan Sedang Berat Interstitial opacities (reticular/ nodular/ reticulonodular pattern) Nodul Jumlah 1 (tunggal) >1 (multipel) Miliary pattern Fibrosis Kalsifikasi Bula Emfisema Bronkiektasis Atelektasis 161 (96) 150 (93) 143 (89) 127 (79) 30 (19) 131 (81) 131 (78) 17 (13) 114 (87) 70 (53) 44 (34) 17 (13) 15 (9) 52 (31) 100 (60) 88 (53) 14 (8) 10 (71) 4 (29) 2 (1) 158 (95) 27 (16) 13 (8) 21 (13) 9 (5) 16 (10) Lesi pleura Efusi pleura Penebalan pleura Kalsifikasi pleura Pneumotoraks Fluidopneumotoraks 42 (25) 98 (59) - (0) 1 (0,6) 3 (2) Lesi mediastinum Limfadenopati hilus Lateralitas unilateral (kanan) unilateral (kiri) bilateral Limfadenopati mediastinum Pergeseran mediastinum Trakea Hilus Jantung Diafragma 24 (14) 14 (58) 6 (25) 4 (17) - (0) 98 (59) 73 (44) 69 (41) 28 (17) 4 (2)
kan  oleh  makrofag  alveolar  untuk  membentuk  nitrit oksida  untuk  menghambat  multiplikasi M.  tuberculosis . Merokok juga dapat meningkatkan ketersediaan zat besi di saluran napas distal yang dapat mengikat nitrit oksida untuk  menghasilkan  radikal  toksik  yang  dapat mengganggu  fungsi  makrofag  alveolar.  Selain  itu, merokok  dapat  mengurangi  kemampuan  makrofag alveolar  untuk  mengaktifkan  respons  imun  yang  efektif dengan  mengubah  ekspresi  sitokin  pro-inflamasi, menyebabkan  limfopenia  CD4,  dan  menyebabkan gangguan  mekanis  fungsi  silia  di  saluran  napas. 8,9 Pada evaluasi  radiografi  toraks, ground-glass  opacity (GGO) dan  konsolidasi  adalah  temuan  yang  paling  sering diamati, ditemukan pada 96% pasien. Temuan  ini  mirip dengan  hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  SH  Kim dkk  yang  menyatakan  bahwa  konsolidasi  ditemukan pada 90% pasien TB paru MDR resistensi primer, serta penelitian  yang  dilakukan  oleh  Wooil  Kim  dkk  yang menunjukkan  bahwa  konsolidasi  parenkim  adalah ditemukan  pada  60-93%  kasus  TB  paru  MDR  dengan resistensi  sekunder.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  GGO atau  konsolidasi  adalah  salah  satu  fitur  utama  pada  TB paru MDR primer dan sekunder, yang  merupakan salah satu tanda utama infeksi TB aktif. 5,6
Pada  sebagian  besar  pasien  dalam  penelitian  ini, konsolidasi  dikelilingi  oleh  beberapa  opasitas  nodular kecil.  Hal  ini  konsisten  dengan  teori  sebelumnya,  di mana lesi kecil di sekitar konsolidasi adalah ciri khas TB paru  yang  membedakannya  dari  pneumonia  karena penyebab  lain. 10 Lokasi  GGO  yang  paling  umum  dan konsolidasi  dalam  penelitian  ini  adalah  di  zona  atas, diikuti  oleh  zona  tengah  dan  zona  bawah.  Namun, proporsi  ketiga  lokasi  ini  tidak  berbeda  jauh,  karena sebagian besar pasien  menunjukkan lesi  yang luas pada radiografi toraks yang melibatkan kombinasi dari ketiga zona tersebut. Dalam penelitian ini, sebagian besar GGO dan  konsolidasi  ditemukan  di  kedua  paru  (81%). Temuan  ini  mirip  dengan  hasil  pengamatan  oleh  Jeong A.  Yeom  dkk  pada  tahun  2009  yang  mengungkapkan bahwa konsolidasi bilateral ditemukan pada 82% pasien TB  paru  MDR.  Adanya  kavitas  mungkin  berkontribusi pada  pola  infeksi.  Bagian  dari  kavitas  yang  telah mengalami  likuifaksi  bisa  masuk  ke  percabangan bronkus,  dan  menyebar  luas  ke  bagian  paru  yang sebelumnya  tidak  terinfeksi,  sebagian  karena  gravitasi dan  mekanisme  batuk,  dan  menyebabkan  konsolidasi baru. Oleh karena itu, keterlibatan paru bilateral dengan atau  tanpa  konsolidasi  segmental  atau  lobar  pada  TB paru MDR sering terjadi. 5,11
Kavitas  dalam  penelitian  ini  ditemukan  pada sebagian  besar  sampel,  sebanyak  78%,  dan  87%  di antaranya memiliki kavitas multipel. Kebanyakan pasien menunjukkan gambaran kavitas klasik dengan dinding
bagian dalam yang halus dan dikelilingi oleh konsolidasi atau nodul. Hal ini sesuai dengan berbagai literatur yang menyatakan  bahwa  ada  hubungan  positif  antara  adanya kavitas  dan  TB  paru  MDR.  adanya  kavitas  merupakan prediktor utama resistensi di samping riwayat pengobatan  sebelumnya.  Menurut  hasil  penelitian  oleh SH  Kim  dkk,  kavitas  ditemukan  pada  85%  pasien  TB paru  MDR.  Sementara  Hyo-Cheol  Kim  dkk pada  tahun 2004  menyatakan  bahwa  kavitas  multipel  ditemukan pada  66%  pasien  dengan  TB  paru  MDR.  Kavitas terbentuk  ketika  bagian  sentral  dari  sel  epiteloid granuloma  mengalami  nekrosis  kaseosa  dan  diekstrusi melalui  bronkus  regional  yang  terkait.  Kesulitan menembus  kavitas  yang  avaskular  yang  mengandung mikobakteria  dalam  jumlah  besar  diyakini  sebagai penyebab resistensi. 4,6,11,12,13
Derajat keparahan lesi dinilai berdasarkan sistem penilaian  menurut  Liping  Yan  dkk,  dengan  mayoritas pasien  (60%)  memiliki  lesi  yang  parah,  31%  memiliki lesi  sedang,  dan  9%  memiliki  lesi  ringan.  Hal  ini diyakini terkait dengan durasi penyakit yang lama, serta jumlah  kavitas  yang  lebih  banyak  dan  ekstensi  kavitas yang lebih luas pada TB paru MDR. Bagian sentral dari kavitas yang memiliki likuifaksi mengandung mikobakteria  dalam  jumlah  besar  dan  dapat  menyebar ke  parenkim  paru  di  sekitarnya  melalui  bronkus, sehingga lesi parenkim lebih luas. 14,15,16,17
Interstitial opacities dalam bentuk pola retikular, pola nodular, atau pola retikulonodular, ditemukan pada sejumlah besar sampel dalam penelitian ini, yaitu sekitar 53%  pasien.  Temuan  serupa  juga  diamati  dalam  studi 2009  oleh  Jihoon  Cha  dkk,  yang  menyatakan  bahwa pola  retikulonodular  ditemukan  pada  75%  pasien  TB paru MDR. 15
Fibrosis  parenkim  paru  didapatkan  pada  hampir semua  pasien  dalam  penelitian  ini  (95%).  Fibrosis terbentuk  pada  tahap  kronis  penyakit,  sebagai  bagian dari  proses  penyembuhan  dan remodeling ,  yang melibatkan  peran  berbagai  sitokin  pro-fibrotik  yang diregulasi  oleh  sel  TH2  seperti  TNFα,  TGFβ,  IL-4,  dan IL-13. Selain itu, derajat fibrosis dipengaruhi oleh faktor genetik  dan  demografi,  sebagaimana  dinyatakan  oleh Dheda dkk (2005) bahwa fibrosis luas terjadi ketika ada respon  IFN-γ  yang  poten  dan  respon  imun  pejamu didominasi oleh TH2. 18,19
Penebalan  pleura  ditemukan  dengan  proporsi yang  lebih  tinggi  daripada  efusi  pleura  (59%  pasien). Temuan  serupa  diperoleh  dari  hasil  studi  studi  yang dilakukan oleh Chung dkk di mana 57% pasien TB paru MDR  menunjukkan  penebalan  pleura  pada  radiografi toraks.  Temuan  ini  adalah  salah  satu  tanda  kronisitas penyakit. 12
Abnormalitas  mediastinum  yang  paling  banyak diamati  dalam  penelitian  ini  adalah  pergeseran mediastinum,  yang  merupakan  perubahan  posisi berbagai struktur mediastinum (trakea, jantung, pembuluh  besar  atau  hilus  paru)  karena  fibrosis  di parenkim  paru  atau  pleura.  Hasil  penelitian  ini menunjukkan bahwa pergeseran mediastinum ditemukan pada  59%  pasien.  Deviasi  trakea  ditemukan  pada  44% pasien,  elevasi  hilus  ditemukan  pada  41%  pasien, pergeseran posisi jantung ditemukan pada 16,8% pasien, dan  penarikan  diafragma  ditemukan  pada  2%  pasien. Temuan  serupa  ditemukan  dalam  studi  Icksan  dkk (2018), yang menyatakan bahwa pergeseran mediastinum  berupa  deviasi  trakea  diperoleh  pada  30% dan elevasi hilus ditemukan pada 35% pasien. 10
Keterbatasan  penelitian  ini  adalah  penggunaan rekam  medis  sebagai  sumber  utama  data  pasien; sehingga  banyak  pasien  yang  tidak  dapat  diambil sebagai  sampel  karena  data  rekam  medis  yang  tidak lengkap.

## KESIMPULAN
Ground-glass  opacity dan  konsolidasi  dengan keterlibatan  paru  bilateral,  fibrosis,  kavitas  multipel, interstitial  opacities ,  penebalan  pleura,  dan  pergeseran mediastinum  adalah  gambaran  radiografi  toraks  yang banyak  ditemukan  pada  TB  paru  MDR.  Berdasarkan derajat  keparahan,  mayoritas  pasien  TB  paru  MDR memiliki lesi paru yang berat.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Hicks  A,  Muthukumarasamy  S,  Maxwell  D, Howlett D. Chronic Inactive
Pulmonary
Tuberculosis  and  Treatment  Sequelae :  Chest Radiographic  Features.  Int  J  Tuberc  Lung  Dis. 2014;18(May 2013):128–33.
2.   WHO.  Global  Tuberculosis  Report  2015,  20th Edition. 2015;1–30.
3.   M  Subuh,  Priohutomo  S.  Pedoman  Nasional Pengendalian  Tuberkulosis.  Jakarta:  Kementrian Kesehatan RI; 2014. 6-140 P.
4.   Hyo-Cheol Kim, Jin Mo Goo, Hyun Ju Lee, Seong Ho  Park,  Chang  Min  Park,  Tae  Jung  Kim  J-GI. Multidrug-Resistant  Tuberculosis  versus  Drug- Sensitive
Tuberculosis in Human
Immunodeficiency.  J  Comput  Assist  Tomogr. 2004;28(3):366–71.
5.   Kim  W,  Lee  KS,  Kim  HS,  Koh  W.  CT  and Microbiologic  Follow-Up  in  Primary  Multidrug- Resistant  Pulmonary  Tuberculosis.  Acta  Radiol. 2015;0(0):1–8.
6.   Kim SH, Min JH, Lee JY. Radiological Findings of Primary
Multidrug-Resistant Pulmonary
Tuberculosis  in  HIV-Seronegative  Patients.  Hong Kong J Radiol. 2014;17:4–8.
7.   Cegielski  JP,  Arab L,  Cornoni-Huntley  J. Nutritional  Risk  Factors  for  Tuberculosis  among Adults  in  the  United  States,  1971–1992.  Am  J Epidemiol. 2018;176(5):409–22.
8.   Michael  N.  Bates,  Asheena  Khalakdina,  Madhukar Pai,  Lisa  Chang,  Fernanda  Lessa  KRS.  Risk  of Tuberculosis  from  Exposure  to  Tobacco  Smoke. Arch Intern Med. 2015;167:335–42.
9.   Medea  Gegia  A,  Matthew  J  Magee  B,  Russell  R Kempker C, Iagor Kalandadze D, Tsira Chakhaia A JEG E & HMB.  Tobacco Smoking and Tuberculosis  Treatment  Outcomes_  A  Prospective Cohort Study in Georgia. Bull World Health Organ. 2015;93:390–9.
10.  Aziza  Ghanie  Icksan,  Martin  Raja  Sonang Napitupulu,  Mohamad  Arifin  Nawas  FN.  Chest  X- Ray  Findings  Comparison  between  Multi-Drug- Resistant Tuberculosis and Drug-Sensitive Tuberculosis  Icksan  AG,  Sonang  Napitupulu  MR, Nawas  MA,  Nurwidya  F  -  J  Nat  Sc  Biol  Med. Jakarta: CV Sagung Seto; 2008. 2-106 P.
11.  Yeom  JA,  Jeong  YJ,  Jeon  D,  Kim  ÞK,  Kim  CW, Park  HK,  et  al.  Imaging  Findings  of  Primary Multidrug-Resistant  Tuberculosis :  A  Comparison with  Findings  of  Drug-Sensitive  Tuberculosis.  J Comput Assist Tomogr. 2009;33(6):956–60.
12.  Chung  MJ,  Lee  KS.  Drug-Sensitive  Tuberculosis,
Multidrug-Resistant Tuberculosis, and Nontuberculous  Mycobacterial  Pulmonary  Disease in  Nonaids  Adults :  Comparisons  of  Thin-Section CT Findings. Eur Radiol. 2006;16:1934–41.
13.  Song  Y,  Park  CM.  Drug-Resistant  Tuberculosis Including Multidrug Resistant and Extensively Drug Resistant  Tuberculosis :  Their  Clinical  Significance and  Features  ,  Imaging  Characteristics.  Eur  Soc Radiol. 2011;C-0855:1–22.
14.  Navarro  Ballester  A.  Computed  Tomography Features  of  Multi-  Drug-Resistant  Pulmonary Tuberculosis in Non-HIV-Infected Patients. Smgroup, Pamplona. 2016;1–12.
15.  Jihoon  Cha,  Ho  Yun  Lee,  Kyung  Soo  Lee,  Won- Jung Koh, O Jung Kwon, Chin A Yi, Tae Sung Kim MJC.  Radiological  Findings  of  Extensively  Drug- Resistant  Pulmonary  Tuberculosis  in  Non-AIDS Adults :  Comparisons  with  Findings  of  Multidrug- Resistant and. Korean J Radiol. 2009;10(June):207– 16.
16.  Lee  ES,  Park  CM,  Goo  JM,  Yim  J,  Kim  H,  Lee ÞHJ,  et  al.  Computed  Tomography  Features  of Extensively Drug-Resistant Pulmonary Tuberculosis  in  Non  HIV-Infected  Patients.  J Comput Assist Tomogr. 2010;34(4):559–63.
17.  Palmero  D,  Ritacco  V,  Ambroggi  M,  Natiello  M, Barrera  L,  Capone  L,  et  al.  Multidrug-Resistant Tuberculosis  in  HIV-Negative  Patients,  Buenos Aires, Argentina. Emerg Infect Dis. 2003;9(8):965– 9.
18.  Zahirifard  S.  The  Radiological  Spectrum  of. 1999;1999–2004.
19.  Dheda K, Booth H. Lung Remodeling in Pulmonary Tuberculosis. J Infect Dis. 2005;192(7):1201–1210.