## ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS PASIEN RJ POLI UMUM  GUNA MENUNJANG MUTU REKAM MEDIS
Halsa Imas Halimatusaadah 1* , Meira Hidayati 2
Jurusan Kesehatan, Politeknik PIKSI Ganesha, Indonesia 1,2 *e-mail: halsaimas23@gmail.com

## Abstrak
Rekam medis adalah dokumen yang berisi data atau riwayat pasien. Kelengkapan pengisian rekam medis di UPTD (Unit  Pelaksana  Teknis  Daerah)  Puskesmas  Haurwangi  hanya  sebesar  70%.  Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah untuk  menganalisis  kelengkapan  pengisian  rekam  medis  rawat  jalan  di  UPTD  Puskesmas    Haurwangi  guna menunjang mutu rekam medis. Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian  deskriptif dengan menggunakan analisis  kuantitatif  dan  teknik  pengumpulan  data  menggunakan  observasi,  wawancara,  dan  tinjauan  pustaka. Sampel  yang  digunakan  sebanyak  71  dokumen    rekam  medis  pada  bulan  mei  Tahun  2021.  Hasil  penelitian ketidaklengkapan pada identifikasi pasien sebesar 10% atau 7 dokumen rekam medis rawat jalan, pada laporan penting  sebesar  8% atau  6 dokumen rekam medis rawat jalan, pada review autentifikasi sebesar 11% atau 8 dokumen  rekam  medis  rawat  jalan.  Kesimpulan  berdasarkan  perhitungan  mutu  kelengkapan  pengisian  rekam medis  menggunakan  rumus  KLPCM  (Keitdaklengkapan  Pengisian  Catatan  Medis)  terdapat  30%  rekam  medis yang tidak lengkap dan rekam medis belum bisa dikatakan bermutu. Saran dari peneliti adalah melakukan evaluasi, sosialisasi,  dan monitoring tentang SOP (Standar Operasional Prosedur) kelengkapan rekam medis rawat jalan UPTD Puskesmas Haurwangi.
Kata Kunci : kelengkapan, rawat jalan, mutu

## Abstract
Medical records are documents that contain data or patient history. The completeness of filling out medical records at the UPTD (Regional Technical Implementation Unit) of the Haurwangi Health Center is only 70%. The purpose of this study was to analyze the completeness of filling out outpatient medical records at the UPTD of the Haurwangi Health Center in order to support the quality of medical records. The type of research used is descriptive research using quantitative analysis and data collection techniques using observation, interviews, and literature review. The sample used was 71 medical record documents in May 2021. The study of incomplete found in patient identification is  10%  or  7  outpatient  medical  record  documents,  in  important  reports  8%  or  6  outpatient  medical  record documents, in authentication reviews 11 % or 8 outpatient medical record documents. The conclusion  based on the  quality  calcutation  of the completeness  of  filling  out  medical  records  using  the  KLPCM  formula  (Incomplete Filling of Medical Records) there are 30% incomplete medical records and medical records cannot be said to be of good quality. Suggestions from researchers are to evaluate, socialize, and monitor the SOP (Standard Operasional Procedures)  for the completeness of outpatient medical records at the Haurwangi Health Center UPTD.

## Keywords : completeness, outpatient care, quality

## 1. Pendahuluan
Puskesmas (Pusat Kesehatan Masyarakat) adalah pusat kesehatan tingkat pertama yang menyelenggarakan  upaya  kesehatan  masyarakat  dan  kesehatan  perseorangan  yang  bersifat menyeluruh,  dengan  mengutamakan  promotif  dan  preventif  di  wilayah  kerjanya.  Tentunya disetiap  penyelenggaraan  pelayanan  kesehatan  tidak  lepas  dari  peran  serta  rekam  medis termasuk  di  puskesmas  itu  sendiri.  Rekam  Medis  adalah  berkas  yang  berisikan  catatan  dan dokumen tentang identitas pasien, pengobatan, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan  kepada  pasien  (Permenkes  No.  269/MENKES/PER/III/2OO8).  Proses  kegiatan penyelenggaraan rekam medis dimulai pada saat diterimanya pasien di puskesmas, dilanjutkan dengan kegiatan pencatatan data medis pasien oleh dokter, perawat atau tenaga medis lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien.
UPTD  (Unit  Pelaksana  Teknis  Daerah)  Puskesmas  (Pusat  Kesehatan  Masyarakat) Haurwangi adalah fasilitas kesehatan tingkat Madya yang selalu memberikan pelayanan terbaik untuk masyarakat sekitar.  Berdasarkan hasil observasi peneliti pada bulan Mei yang dilakukan
dengan  teknik  sampling  random  dimana  populasi  nya  250  rekam  medis  kemudian  dihitung menggunakan  Rumus  Slovin  hasilnya  menjadi  71  sampel  yang  diteliti  oleh  peneliti  dan didapatkan  bahwa  masih  terdapat pengisian  formulir  rekam  medis  yang  tidak  lengkap.  Berikut adalah data ketidaklengkapan formulir rekam medis rawat jalan.
Tabel 1. Ketidaklengkapan Pengisian Formulir Rekam Medis Rawat Jalan di UPTD Puskesmas
Haurwangi Tahun 2021 No Keterangan Jumlah Rekam Medis Lengkap % Jumlah Rekam Medis Tidak Lengkap % Jumlah Sampel 1.   Identifikasi Pasien 64 90% 7 10% 71 Rekam Medis 2.   Laporan Penting 65 92% 6 8% 71 Rekam Medis 3.   Review Autentifikasi 63 89% 8 11% 71 Rekam Medis 4.   Review Pencatatan 71 100%  0 0% 71 Rekam Medis
Sumber: Data Kelengkapan Pengisian Rekam Medis bulan Mei Tahun (2021).
Berdasarkan  tabel  1  hasil  observasi  peneliti  pada  bulan  mei  tahun  2021  terdapat  hasil kelengkapan berkas rekam yang tidak 100% lengkap, diantaranya Identifikasi 90% yang lengkap dan 10% tidak lengkap, Laporan Penting 92% lengkap dan 8% tidak lengkap, Review Autentifikasi 90%  lengkap  dan  10%  tidak  lengkap,  dan  Review  Pencatatan  100%  lengkap  dan  0%  tidak lengkap.  Kelengkapan  adalah  perihal  lengkap,  kegenapan,  kekompetenan  (KBBI  Edisi ketiga(2005:660)) Standar pelayanan Minimal menyatakan bahwa pada jenis pelayanan rekam medis,  indikator  kelengkapan  pengisian  rekam  medis  1x24  jam  setelah  pelayanan,  dengan standar  kelengkapan  pengisian  rekam  medis  100%  (Keputusan  Menkes  RI  Nomor 129/Menkes/SK/II/2OO8).
Penelitian terdahulu (Maulana, 2017) Analisis Kelengkapan Berkas Rekam Medis Rawat Jalan di Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta menyebutkan bahwa kelengkapan identifikasi pada pengisian lembar kartu Rawat Jalan didapatkan hasil tertinggi yaitu pada item da3 (Nomor Askes)  sebanyak  380  lembar  (99,95%)  pengisian  lembar  Kartu  Rawat Jalan  di  dapatkan  hasil untuk  komponen  data  laporan  penting  yang  paling  lengkap  yaitu  dk1  (Pemeriksaan  dan Diagnosa)  399 lembar lengkap (99,75%), kelengkapan laporan penting item yang paling banyak tidak lengkap terdapat pada dk3 yaitu (99,81%) tidak lengkap. Pengisian lembar kartu rawat jalan didapatkan  hasil  untuk  komponen  data  Autentifikasi  yang  tidak  lengkap  8%  dan  yang  lengkap 92%.
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.129/Menkes/SK/II/2OO8 tentang Standar Kelengkapan pengisian Rekam Medis harus 100%. Rekam Medis dikatakan bermutu atau berkualitas apabila lengkap terisi 100%. Mutu merupakan gambaran  total  sifat  suatu  produk  atau  jasa  pelayanan  yang  berhubungan  dengan kemampuannya  untuk  memberikan  kepuasan  terhadap  pelanggan.  Terdapat  Indikator  mutu menurut Huffman (1990) dan Soejaga (1996) sebagai berikut : kelengkapan isi, keakuratan, tepat waktu, dan memenuhi aspek hukum. Hasil penelitian yang dilakukan peneliti untuk keseluruhan indikator  mutu  rekam  masih  bisa  dikatakan  baik,  kelengkapan  isi  mencapai  70%,  keakuratan 70%,  ketepatan  waktu  masih  kurang  baik  karena  masih  terdapat  ketidaklengkapan  pengisian rekam medis sehingga menyebabkan keterlambatan pengembalian rekam medis namun, untuk aspek  hukum  bisa  dikatakan  baik  karena  sudah  memenuhi  persyaratan  sesuai    (Permenkes NO.269/2008). Untuk itu tujuan dari penelitian ini yaitu untuk mengetahui kelengkapan pengisian rekam medis rawat jalan poli  umum guna  menunjang mutu rekam medis di UPTD Puskesmas Haurwangi.

## 2. Metode Penelitian
2.1  Jenis / desain penelitian
Metode penelitian yang digunakan adalah penelitian kuantitatif dengan menggunakan analisis deskriptif, dan wawancara kepada petugas rekam medis.

## 2.2  Subjek Penelitian
Subjek  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  yaitu  berkas  rekam  medis.  Populasi rekam medis yang diambil pada bulan Mei adalah sebanyak 250 dokumen rekam medis dan menggunakan  rumus  Slovin.  Dengan  teknik  simple  random  sampling,  operasional  simple random  yang  dilakukan  peneliti  yaitu  dengan  cara  undian.  Setiap  hari  selama  bulan  Mei peneliti  melakukan  undian  terhadap  8  sampai  9  dokumen  rekam  medis,  undian  yang dilakukan  dengan  mengambil  1  angka  terakhir  dari  nomor  rekam  medis  pasien  seseuai tanggal pada bulan Mei (ganjil genap) sampai terkumpul 250 dokumen rekam medis selama bulan Mei.

## 2.3  Metode Pengumpulan Data
Pengumpulan  data  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  dengan  cara  observasi, wawancara, dan tinjauan pustaka.

## 2.4  Metode Analisis Data
Penelitian  ini  menggunakan  analisis  kuantitatif  dengan  memaparkan  hasil  dari observasi,  wawancara,  dan  tinjauan  pustaka  yang  sudah  dilakukan  oleh  peneliti  terkait kelengkapan  pengisian  rekam  medis  rawat  jalan  poli  umum.  Bertujuan  untuk  melihat gambaran  kelengkapan  pengisian  rekam  medis  guna  menunjang  mutu  rekam  medis  di UPTD Puskesmas Haurwangi yang digambarkan atau dideskripsikan dalam bentuk angka- angka, dan persentase.

## 3. Hasil dan Pembahasan
3.1  Analisis Kelengkapan Identifikasi pada Formulir Rekam Medis
Hasil observasi tentang komponen identifikasi pada formulir rekam medis rawat jalan dapat dilihat pada diagram lingkaran dibawah ini:
Gambar  1. Diagram Pengisian Identifikasi Pasien pada Rekam Medis Rawat Jalan Poli Umum Mei Tahun 2021 UPTD Puskesmas Haurwangi (Sumber: Data Kelengkapan Pengisian Rekam Medis bulan Mei Tahun 2021)
Berdasarkan diagram diatas masih terdapat data yang tidak lengkap, dari sampel 71 rekam  medis  pada  identifikasi  pasien    yang  telah  terisi  lengkap  yaitu  64  dokumen  rekam medis  atau  90%  dan  yang  tidak  terisi  lengkap  yaitu  7  dokumen  rekam  medis  atau  10%. Meskipun ketidaklengkapan identifikasi pasien hanya 10% tetap saja akan mempengaruhi suatu  kelengkapan  data  pasien  yang  seharusnya  terisi  lengkap.  Seperti  penelitian  yang dilakukan sebelumnya (Hamzah, 2008). Identifikasi adalah penerapan atau penentu ciri-ciri
90% 10% Identifikasi Pasien Lengkap Tidak Lengkap
atau  keterangan  lengkap  seseorang.  Penelitian  serupa  tentang  identifikasi  kelengkapan pengisian metadata rekam medis rawat jalan RSIA Bunda Aliyah Depok menyatakan bahwa rata-rata  kelengkapan  pengisian  rekam  medis  rawat  jalan  identitas  pasien  yang  terisi lengkap sebanyak 95% berkas rekam medis dan tidak terisi lengkap sebanyak 5% berkas rekam medis (Dewi,2020).
Identifikasi pasien wajib diisi untuk mengantisipasi jika ada lembaran formulir rekam medis yang hilang atau tidak ada dan untuk menentukan milik siapa lembaran rekam medis tersebut. Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis pada komponen identifikasi pasien sebagai  informasi  demografi  yang  harus  terisi  lengkap,  jika  tidak  terisi  lengkap  akan mengakibatkan  tidak  dapat  menginformasikannya  identitas  pasien  sebagai  riset,  data statistik dan sumber perencanaan pelayanan kesehatan (Rizkika, 2020).

## 3.2  Analisis Kelengkapan Laporan Penting Rekam Medis
Hasil observasi tentang komponen laporan penting pada formulir rekam medis rawat jalan dapat dilihat pada diagram lingkaran dibawah ini:
Gambar  2. Diagram Pengisian Laporan Penting pada Rekam Medis Rawat Jalan Poli Umum pada bulan Mei Tahun 2021 UPTD Puskesmas Haurwangi (Sumber: Data Kelengkapan Pengisian Rekam Medis bulan Mei Tahun 2021)
Berdasarkan diagram diatas masih terdapat data yang tidak lengkap, dari sampel 71 rekam medis pada laporan penting yang telah terisi lengkap yaitu 65 dokumen rekam medis atau 92% dan yang tidak terisi lengkap yaitu 6 dokumen rekam medis atau 8%. Meskipun persentase  ketidaklengkapan  laporan  penting  hanya  8%  tetap  saja  harus  terisi  lengkap karena  jika  masih  saja  ada  yang  tidak  lengkap  akan  mempengaruhi  data  pasien.  Dalam pengisian  komponen  pelaporan  penting  haruslah  diperhatikan  kelengkapannya,  karena suatu bukti tertulis dalam mendukung aspek hukum rekam medis, hal ini untuk melindungi pasien atas setiap tindakan yang dilakukan tidak dikategorikan sebagai malpraktek. Apabila tidak  terisi  lengkap  dapat  mengakibatkan  kerugian  bagi  pasien,  baik  itu  material  maupun nonmaterial maka akan dikenai sanksi administrasi (Permenkes, 2008).
Pengisian  kelengkapan  rekam  medis  pada  komponen  laporan  penting  merupakan data  yang  sangat  penting  untuk  memantau  perkembangan  pada  penyakit  pasien  (Arimbi, 2021). Rekam medis sangat bernilai penting karena jika terdapat diagnosa yang tidak benar ataupun tidak lengkap maka secara otomatis kode penyakitnya pun tidak tepat, hal tersebut dapat mempengaruhi terhadap pengisian indeks penyakit dan laporan rumah sakit (Depkes RI, 2006).

## 3.3  Analisis Kelengkapan Review Autentifikasi Rekam Medis
Hasil  observasi  tentang  komponen  review  autentifikasi  pada  formulir  rekam  medis rawat jalan dapat dilihat pada diagram lingkaran dibawah ini:
92% 8%

## Laporan Penting
Lengkap Tidak Lengkap
Gambar  3. Diagram Pengisian Review Autentifikasi  pada Rekam Medis Rawat Jalan Poli Umum pada bulan Mei Tahun 2021 UPTD Puskesmas Haurwang (Sumber: Data Kelengkapan Pengisian Rekam Medis  bulan Mei Tahun 2021)
Autentifikasi  merupakan  suatu  proses  tindakan  pembuktian/  validasi  terhadap identitas pasien, yang mempunyai kewenangan untuk mengisi berkas rekam medis pasien dalam hal ini adalah dokter atau perawat. Autentifikasi bisa berupa nama jelas, tanda tangan, cap atau stempel yang dapat diidentifikasi dalam rekam medis (Swari, 2019). Kelengkapan pengisian rekam medis pada komponen autentifikasi sangatlah penting bagi pihak fasilitas kesehatan,  adanya  kerjasama  antara  dokter  dan  petugas  kesehatan  lainnya  supaya autentifikasi pada dokumen rekam medis bisa terisi lengkap (Rizkika, 2020).
Berdasarkan diagram diatas masih terdapat data yang tidak lengkap, dari sampel 71 rekam  medis  pada  review  autentifikasi  yang  telah  terisi  lengkap  yaitu  63  dokumen  rekam medis atau 89% dan yang tidak terisi lengkap yaitu 8 dokumen rekam medis atau 11%. Hal ini  tidak  sesuai  dengan  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor  269/MENKES/PER/III/2008 pada  pasal  5  ayat  4  bahwa  setiap  pencatatan  dalam  rekam  medis  harus  dibubuhi  nama, waktu  dan  tanda  tangan  dokter,  dokter  gigi  atau  tenaga  kesehatan  tertentu  yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.

## 3.4  Analisis Kelengkapan Review Pencatatan Rekam Medis
Hasil  observasi  tentang  komponen  review  pencatatan  pada  formulir  rekam  medis rawat jalan dapat dilihat pada diagram lingkaran dibawah ini:
Gambar  4. Diagram Pengisian Review Pencatatan pada Rekam Medis Rawat Jalan Poli Umum pada bulan Mei Tahun 2021 UPTD Puskesmas Haurwangi (Sumber: Data Kelengkapan Pengisian Rekam Medis bulan Mei Tahun 2021)
89% 11% Review Autentifikasi Lengkap Tidak Lengkap
Lengkap 100% Tidak Lengkap 0%

## Review Pencatatan
Lengkap Tidak Lengkap
Berdasarkan  diagram  diatas  menunjukan  bahwa  dari  71  dokumen  rekam  medis pengisian pada review pencatatan berdasarkan data yang telah didapat sudah terisi lengkap, sehingga pengisian rekam medis pada review pencatatan tahun 2021 untuk data bulan Mei sudah dilakukan dengan baik sesuai dengan ketentuan yang berlaku di UPTD Puskesmas Haurwangi oleh petugas terkait.
Perlu diingat bahwa dalam rekam medis pencatatan harus dilakukan dengan benar, karena  catatan  penting  yang  harus  diperhatikan  penelitiannya  adalah  dokumen  rekam medis. Tidak dibenarkan untuk melakukan penghapusan dengan cara apapun apabila ada kesalahan  dalam  pencatatan  rekam  medis,  adapun  cara  untuk  mengoreksi  catatan  yang salah dengan cara dicoret sekali dan dikasih keterangan bahwa catatan salah namun harus tetap bisa terbaca (Swari, 2019).
Berdasarkan  hasil  dari  keempat  komponen  diatas,  didapat  ketidaklengkapan pengisian rekam medis rawat jalan pada komponen identifikasi sebanyak 7 dokumen rekam medis,  pada  komponen  laporan  penting  sebanyak  6  dokumen  rekam  medis,  dan  pada komponen  review  autentifikasi  sebanyak  8  dokumen  rekam  medis.  Total  keseluruhan dokumen  rekam  medis  pasien  rawat  jalan  poli  umum  terdapat  21  dokumen  rekam  medis yang  tidak  lengkap  dan  50  dokumen  rekam  medis  yang  lengkap  dari  71  dokumen  rekam medis yang dijadikan sampel.

## 3.5  Mutu Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Poli Umum di UPTD Puskesmas Haurwangi
Berdasarkan hasil penelitian kelengkapan pengisian rekam medis yang sudah peneliti uraikan  diatas,  terdapat  21  dokumen  rekam  medis  yang  tidak  lengkap  dan  50  dokumen rekam medis lengkap dari 71 sampel rekam medis. Untuk menghitung berapa persentase mutu  pada  pengisian  rekam  medis  pasien  rawat  jalan  poli  umum  di  UPTD  Puskesmas Haurwangi  maka  peneliti  melakukan  perhitungan  dengan  menggunakan  rumus  KLPCM (Ketidaklengkapan  Pengisian  Catatan  Medis)  dari  Depkes.  Adapun  Mutu  kelengkapan pengisian  rekam  medis  pasien  rawat  jalan  poli  umum  di  UPTD  Puskesmas  Haurwangi sebagai berikut:
KLPCM = 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑅𝑀 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑙𝑢𝑚 𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝 𝑑𝑎𝑛 𝑏𝑒𝑛𝑎𝑟 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 14 ℎ𝑎𝑟𝑖/𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑚𝑎𝑠𝑢𝑘 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡 x 100%
KLPCM = 21 𝑙𝑒𝑚𝑏𝑎𝑟 𝑟𝑒𝑘𝑎𝑚 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝 71 𝑙𝑒𝑚𝑏𝑎𝑟 𝑟𝑒𝑘𝑎𝑚 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑠 x 100%
= 29,58% = 30%
Berdasarkan perhitungan diatas, didapat hasil 30% rekam medis pasien rawat jalan poli umum yang tidak lengkap dan 70% rekam medis lengkap. Untuk melihat indikator mutu rekam  medis  dari  hasil  perhitungan  diatas,  maka  peneliti  menguraikannya  menggunakan tabel dibawah ini.
Tabel 2. Mutu Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Poli Umu di UPTD Puskesmas Haurwangi Tahun 2021
No Rawat Jalan Jumlah Sampel Lengkap Tidak Lengkap Akurat Jumlah % Jumlah % Jumlah % 1. Poli Umum 71 50 70% 21 30% 50 70%
Sumber: Data Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Jalan bulan Mei 2021

## 3.6  Indikator Mutu
Menurut Huffman (1990)  dan  Soejaga (1996),  mutu rekam  medis yang baik adalah rekam  medis  yang  memenuhi  indikator  mutu  rekam  medis  :  kelengkapan  isi,  keakuratan, tepat waktu, memenuhi aspek hukum. Berdasarkan tabel diatas dapat disimpulkan sebagai berikut:

## 3.6.1  Kelengkapan Isi
Berdasarkan  hasil  analisis  kelengkapan  rekam  medis  rawat  jalan  poli  umum  masih kurang bermutu, dengan jumlah  lengkap 50 rekam medis atau 70% dan tidak lengkap 21 rekam medis atau  30%. Meskipun data kelengkapan pengisian pada rekam medis pasien rawat  jalan  tinggi  tetapi  masih  belum  bisa  dikatakan  bermutu  semuanya  karena  masih terdapat data pada rekam medis yang tidak lengkap. Dikarenakan masih ada data yang tidak lengkap  tentunya  akan    berkurangnya  informasi  pada  rekam  medis  yang  akan dilestarikan/tidak dimusnahkan.
Rekam  medis  dikatakan  bermutu  apabila  terisi  lengkap  100%.  Menurut  Permenkes No.269/MENKES/PER/II/2008  rekam  medis  dapat  dikatakan  lengkap  apabila  semua kesalahan pada berkas rekam medis harus dicoret dan dibubuhi tanda tangan serta tanggal oleh dokter.

## 3.6.2  Keakuratan
Berdasarkan  hasil  analisis  kelengkapan  pada  rekam  medis  rawat  jalan  poli  umum, keakuratan  rekam  medis  hanya  sebesar  70%.  Maka  dari  itu  rekam  medis  masih  belum akurat  100%.  Rekam  medis  dikatakan  akurat  apabila  semua  data  pasien  dicatat/ditulis dengan  teliti  dan  tepat  sesuai  dengan  keadaan  sesungguhnya  dalam  rekam  medis (Permenkes RI, 2008)

## 3.6.3  Tepat Waktu
Berdasarkan  hasil  analisis  kelengkapan  pengisian  rekam  medis  masih  ada ketidaklengkapan pengisian pada rekam medis pasien rawat jalan sehingga menyebabkan ketidaktepatan waktu pengisian dan pengembalian. Rekam medis tepat waktu apabila rekam medis telah terisi dengan akurat dan proses pengumpulan tepat waktu. Ketidaklengkapan pengisian rekam medis menyebabkan ketidaktepatan waktu pengembalian rekam medis ke unit penyimpanan

## 3.6.4  Memenuhi Aspek Hukum
Rekam  medis  harus  memenuhi  persyaratan  aspek  hukum  (Permenkes NO.269/2008), yaitu : penulisan rekam medis tidak memakai pensil, penghapusan tidak ada, coretan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan,  ada  tanda  tangan  dokter,  dokter  gigi  atau  tenaga  kesehatan  tertentu  yang memberikan  pelayanan  kesehatan  secara  langsung,  ada  tanggal  dan  waktu pemeriksaan dan tindakan, ada lembar persetujuan tindakan. Dari hasil analisis kelengkapan pengisian rekam medis pasien rawat jalan poli  umum  guna  menunjang  mutu rekam medis di UPTD Puskesmas Haurwangi. Review formulir rekam medis pasien rawat jalan poli umum sudah memenuhi aspek hukum, seperti yang sudah dijelaskan diatas namun belum dilaksanakan secara optimal.
3.7  Permasalahan yang Dihadapi dalam Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Poli Umum Guna Menunjang Mutu Rekam Medis di UPTD Puskesmas Haurwangi
Berdasarkan  hasil  dari  melaksanakan  penelitian  dan  hasil  dari  wawancara  dengan petugas  rekam  medis  di  UPTD  Puskesmas  Haurwangi,  permasalahan  yang  sering  timbul mengenai kelengkapan pengisian rekam medis rawat jalan poli umum guna menunjang mutu rekam medis, adapun permasalahan tersebut adalah:
3.7.1 Kurangnya  ketelitian  dari  dokter  dilapangan  dalam  pengisian  rekam  medis  pasien rawat  jalan,  sehingga  masih  ditemukannya  pengisian  yang  tidak  lengkap  seperti edukasi, tanda tangan dokter dan nama dokter yang bertanggungjawab.
3.7.2 Ketidaklengkapan  dalam  pengisian  rekam  medis  pasien  rawat  jalan,  dikarenakan dokter  atau  petugas  kesehatan  terlalu  banyak  menangani  pasien  sehingga  ada beberapa item pada formulir rekam medis yang belum terisi.
3.7.3 Kurangnya  minat  baca  masyarakat  sekitar  terhadap  pengumuman  diluar  gedung seperti wajibnya membawa identitas diri seperti KTP, KK. Sehingga masih ditemukan rekam medis pada komponen identifikasi yang tidak lengkap
3.8  Upaya  yang  dapat  dilakukan  dalam  mengatasi  permasalahan  ketidaklengkapan pengisian rekam medis pasien rawat jalan guna menunjang mutu rekam medis di UPTD Puskesmas Haurwangi
3.8.1 Untuk mengatasi masalah rekam medis rawat jalan yang belum lengkap terisi, unit rekam medis melakukan verifikasi kelengkapan rekam medis.
3.8.2 Mengembalikan/ follow-up rekam  medis  tersebut  ke  ruang  perawatan  untuk dilengkapi kembali.
3.8.3 Memberitahukan kepada masyarakat sekitar tentang pentingnya membaca terhadap pengumuman yang sudah tertera diluar gedung seperti membawa identitas diri  jika datang berobat ke puskesmas
4.  Simpulan dan Saran

## 4.1  Simpulan
Berdasarkan  hasil  dan  pembahasan  peneliti  mengenai  kelengkapan  pengisian  rekam medis rawat jalan poli umum didapatkan kesimpulan sebagai berikut:
1.  Hasil analisis kelengkapan pengisian rekam medis identifikasi pasien pada bulan mei terdapat  64  dokumen  rekam  medis  lengkap  (90%)    dan  7  dokumen  rekam  medis tidak lengkap (10%)
2.  Hasil analisis kelengkapan pengisian rekam medis laporan penting pada bulan mei terdapat 65 dokumen rekam medis lengkap (92%) dan 6 dokumen rekam medis tidak lengkap (8%)
3.  Hasil  analisis  kelengkapan  pengisian  rekam  medis  review  autentifikasi  pada  bulan mei terdapat 63 dokumen rekam medis lengkap (89%) dan 8 dokumen rekam medis tidak lengkap (11%)
4.  Hasil  analisis  kelengkapan  pengisian  rekam  medis  review  pencatatan  pada    71 dokumen rekam medis sudah terisi lengkap (100%)
5.  Mutu rekam medis pada kelengkapan pengisian rekam medis rawat jalan poli umum di  UPTD  Puskesmas  Haurwangi  masih  kurang  bermutu  karena  itu  perlunya sosialisasi tentang pentingnya kelengkapan pengisian rekam medis terhadap seluruh tenaga kesehatan terutama yang menangani pasien secara langsung.
6.  Permasalahan yang sering dihadapi saat pengisian rekam medis adalah kurangnya ketelitian dari dokter atau tenaga kesehatan lain dalam mengisi rekam medis, terlalu banyaknya  menangani  pasien  sehingga  ada  item  yang  belum  terisi,  kurangnya sosialisasi terhadap masyarakat apa yang seharusnya dibawa pada saat datang ke puskesmas
7.  Upaya  yang  dapat  dilakukan  untuk  mengatasi  permasalahan  ketidaklengkapan pengisian  rekam  medis  yaitu  unit  rekam  medis  melakukan  verifikasi  kelengkapan rekam  medis,  mengembalikan  rekam  medis  ke  ruang  perawatan  untuk  dilengkapi, memberitahukan  kepada  masyarakat  untuk  membawa  identitas  diri  jika  datang berobat ke puskesmas
4.2  Saran
a.  Bagi Puskesmas
1.  Untuk meningkatkan mutu rekam medis terhadap kelengkapan pengisian rekam medis pasien rawat jalan harus diadakannya evaluasi, sosialisasi dan
monitoring terhadap dokter, perawat, dan petugas rekam medis terkait pentingnya kelengkapan pengisian rekam medis rawat jalan di UPTD Puskesmas Haurwangi 2.  Giat mengikuti seminar rekam medis agar kinerja perekam medis tetap terjaga
b.  Bagi Peneliti Selanjutnya
Peneliti selanjutnya diharapkan bisa meneliti lebih lanjut tentang faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian rekam medis rawat jalan

## Ucapan Terima Kasih
Terima  kasih  saya  ucapkan  kepada  UPTD  Puskesmas  Haurwangi  yang  sudah memberikan izin untuk melakukan penelitian dan memberikan data yang dibutuhkan serta kepada seluruh staf rekam medis yang sudah membantu dalam penelitian ini. Terima kasih juga  kepada  ibu  Meira  Hidayati,  S.ST.  MIK.,  M.M  yang  telah  banyak  membimbing  dalam penelitian ini.

## Daftar Pustaka
Amaliah, R. and Tamri (2018) ‘Hubungan Kualitas Rekam Medis Dengan Mutu Pelayanan Rawat Jalan Pasien Di Poli Kebidanan Rsia Satya Bhakti Di Depon Tahun 2017’,
Jurnal Kesehatan Masyarakat , 2(1), pp. 65 –77. Available at: http://ejournal.urindo.ac.id/index.php/jukmas/article/view/565/591.
Arimbi, A. D., Muflihatin, I. and Muna, N. (2021) ‘J-REMI : Jurnal Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan  ANALISIS  KUANTITATIF  KELENGKAPAN  PENGISIAN  FORMULIR INFORMED  CONSENT  RUMKITAL  DR  .  RAMELAN  SURABAYA  J- REMI : Jurnal Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan’, 2(2), pp. 221–229.
Maulana, M. S. R. (2017) ‘ANALISIS KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN  DI  PUSKESMAS  GAMPING  I  SLEMAN  YOGYAKARTA’, Ekp ,  13(3),  pp. 1576 –1580.
Nofitalia  Sawondari,  Gamasiano  Alfiansyah,  I.  M.  (2021)  ‘ANALISIS  KUANTITATIF KELENGKAPAN PENGISIAN RESUME MEDIS J- REMI : Jurnal Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan’, J- REMI : Jurnal Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan , 2(2), pp. 211 –220.
Permenkes, N. 26. (2008)  ‘Permenkes No.  269/Menkes/Per/III/2008::Rekam Medis’,  p.  7. Available
at:
https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&cad=rja&ua ct=8&ved=2ahUKEwjbwLn7haDsAhUTXisKHQ7DDg0QFjACegQIAhAC&url=http:// www.apikes.com/files/permenkes-no-269-tahun-2008.pdf&usg=AOvVaw02nHMl7- dwACkYbg4eeHYc.
Rekam , P., Di, M. and Banguntapan, P. (no date) ‘Yuli uswatun khasanah’.
Rizkika,  M.  Y.  (2020)  ‘Analisis  Kuantitatif  Kelengkapan  Dokumen  Rekam  Medis  Pasien Rawat Inap Dengan Diagnosa Fracture Femur Di RSUD Dr. RM Djoelham Binjai’, Jurnal Ilmiah Perekam dan Informasi Kesehatan Imelda , 5(1), pp. 62 –71.
Rohmawati, A. L. et al. (2021) ‘J-REMI : Jurnal Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan J- REMI : Jurnal Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan Pengembalian Berkas Rekam Medis’, 2(2), pp. 264–270.
Swari,  S.  J. et  al. (2019)  ‘Analisis  Kelengkapan  Pengisian  Berkas  Rekam  Medis  Pasien Rawat Inap RSUP Dr. Kariadi Semarang’, ARTERI : Jurnal Ilmu Kesehatan , 1(1), pp. 50 –56. doi: 10.37148/arteri.v1i1.20.
Wariyanti,  A.  S.,  Harjanti,  H.  and  Sugiarsi,  S.  (2019)  ‘Potret  Kelengkapan  Rekam  Medis
Puskesmas  Sebelum  dan  Setelah  Akreditasi’, Jurnal  Manajemen  Informasi Kesehatan Indonesia , 7(2), p. 157. doi: 10.33560/jmiki.v7i2.248.