## PENGARUH FAKTOR RISIKO GANGGUAN GINJAL AKUT (GnGA) NEONATAL TERHADAP STADIUM PENYAKIT DAN MORTALITAS
Muchamad Masroer*  , Eko Sulistijono**

## Abstrak
Gangguan  ginjal  akut  (GnGA)/acute  kidney  injury  (AKI)  merupakan  patologi  kompleks  yang  ditandai oleh  berbagai  kondisi  abnormal  yang  melibatkan  ginjal  baik  primer  atau  sekunder.  Insiden  GnGA  pada neonatus  berkisar  2,6%  sampai  25%  dengan  angka  mortalitas  14%  sampai  73%.  Penelitian  ini  berjenis analitik  observasional  retrospektif  dengan  desain  cross  sectional,  menggunakan  data  sekunder  dari  rekam medis  pasien  GnGA  neonatal  yang  dirawat  di  ruang  perinatologi  RSUD.  Dr.  saiful  Anwar  Malang  periode Januari 2014 sampai dengan Desember 2016. Pada 25 pasien yang terdiagnosis GnGA neonatal dilakukan penelusuran  data  berbagai  karakteristik,  faktor  risiko  GnGA,  stadium  GnGA,  dan  hasil  akhir  perawatan. Hubungan antara berbagai karakteristik maupun faktor risiko GnGA terhadap stadium GnGA sesuai kriteria nRIFLE  dan  mortalitas  dianalisis  secara  statistik  dengan  uji  korelasi  dilanjutkan  dengan  uji  regresi  logistik berganda.  Uji  korelasi  menunjukkan  beberapa  karakteristik  dan  faktor  risiko  yang  berhubungan  bermakna dengan stadium GnGA sesuai nRIFLE yaitu: 1). Tempat kelahiran, 2). Syok septik, 3). Lama perawatan,  4). Kadar  kreatinin  serum,  5).  Kadar  ureum  serum,  6).  Laju  filtrasi  glomerulus  (LFG),  dan  7).  Produksi  urin terendah. Sementara  karakteristik dan faktor risiko yang berhubungan bermakna dengan mortalitas yaitu: 1). Stadium GnGA nRIFLE, 2). Syok septik, 3). Gagal nafas, 4). Kadar kreatinin serum, 5). Kadar ureum serum, dan  6).  LFG.  Hasil  uji  regresi  logistik  berganda  menunjukkan  bahwa  syok  septik  berpengaruh  terhadap stadium  GnGA  sesuai  kriteria  nRIFLE  (estimate  =  2,364;  Wald  =  5,854;  p  =  0,016)  dan  LFG  berpengaruh terhadap  mortalitas  (koefisien  B  =  -0,473;  p  =  0,04;  OR  0,623  (IK95%  0,397–0,978)).    Disimpulkan  bahwa faktor risiko GnGA neonatal yang berpengaruh terhadap stadium GnGA sesuai dengan kriteria nRIFLE adalah syok  septik  dan  faktor  yang  berpengaruh  terhadap  mortalitas  pasien  GnGA  neonatal  adalah  laju  filtrasi glomerulus.
Kata kunci: faktor risiko, gangguan ginjal akut neonatal, mortalitas, nRIFLE.

## IMPACT OF NEONATAL ACUTE KIDNEY INJURY (AKI) RISK FACTORS ON DISEASE STAGE AND MORTALITY

## Abstract
Acute Kidney Injury (AKI) is a complex pathology characterized by a various abnormal condition related to  kidney,  primarily  as  well  as  secondary.  AKI  incidence  in  neonates  ranges  from  2.6%  to  25%  with  the mortality  rate  of    14-73%.  This  was  an  analytic  retrospective  observational  research  with  cross-sectional design,  used  secondary  data  from  medical  records  of  neonates  with  AKI  that  hospitalized  in  Perinatology Department  of  Dr.  Saiful  Anwar  Public  Hospital  Malang  from  January  2014  to  December  2016.  From  the results,  there  are  25  patient  diagnosed  as  neonatal  AKI,  then  we  explore  the  patient  data  include  various characteristics as well as AKI risk factors for developing AKI by nRIFLE criteria and mortality, we analyzed with correlative test continued with multiple logistic regression test. The  correlation test showed there were characteristics and risk factors associated with AKI stadium according to nRIFLE are: 1). Place of birth,  2). Septic shock, 3). Length of stay, 4). Serum creatinine level, 5). Serum ureum level, 6). Glomerular filtration rate (GFR), 7). Lowest urine production. However, some characteristics and risk factors related to mortality are: 1). nRIFLE stage of AKI, 2). Septic shock, 3). Respiratory failure, 4). Serum creatinine level, 5). Serum ureum level, 6). GFR, 7). Lowest urine production. The multiple logistic regression test showed septic shock influence to nRIFLE criteria of AKI staging (estimate = 2.364; Wald = 5.854; p = 0.016) and GFR influence to mortality (B = 0.45; p = 0.04; OR 0.623 (CI 95% 0.397–0.978)). So, it can be concluded that septic shock influence to nRIFLE criteria of AKI staging and GFR is the most influential factor for the neonatal AKI patients mortality.
Keywords: nRIFLE, neonatal acute kidney injury, mortality, risk factors.
 E-mail: mmasroer@gmail.com
* Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya- RSUD Dr. Saiful Anwar Malang.
**Divisi Neonatologi-Dep. Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Universitas Brawijaya- RSUD Dr. Saiful Anwar Malang.

## Pendahuluan
Gangguan  ginjal  akut  (GnGA)/acute kidney  injury  (AKI)  merupakan  patologi kompleks  yang  ditandai  oleh  berbagai  kondisi abnormal  yang  melibatkan  ginjal  baik  primer atau  sekunder.  GnGA  ditandai  dengan penurunan  fungsi  ginjal  yang  "mendadak  dan cepat",  dengan  dampak  pada  homeostasis hidroelektrolit,  keseimbangan  asam-basa  dan ekskresi katabolisme nitrogen. 1,2
Penelitian  epidemiologi  GnGA  neonatal hanya  sedikit  dan  data  dalam  literatur  sangat bervariasi  karena  berbagai  kriteria  diagnostik yang  digunakan  dalam  menentukan  penyakit. 1
Di lain pihak pada pasien neonatus, gangguan ginjal  akut  penting dan menjadi  dilema  karena ginjal  neonatus  lebih  rentan  terhadap
hipoperfusi  dan  rendahnya  tingkat  filtrasi glomerulus,  tingginya  resistensi  pembuluh darah  ginjal,  aktivitas  renin  plasma  tinggi, penurunan perfusi intracortical, dan penurunan reabsorpsi  natrium  dalam  tubulus  proksimal. Semua  fitur  ini  membuat  bayi  lebih  rentan terhadap  gangguan  pada  hari-hari  pertama kehidupan. 3,4 Jika tidak dikenali secara dini dan ditangani  dengan  tepat,  dapat  menyebabkan gangguan  ginjal  yang  permanen,  dan  menjadi lebih  berat  lagi  dengan  morbiditas  dan mortalitas  yang  tinggi. 1,5 Oleh  karena  itu, sangat  penting  sekali  untuk  mengenali  faktor- faktor  risiko  terjadinya  GnGA  pada  neonatus dan mortalitasnya.
Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk mengetahui pengaruh faktor-faktor risiko GnGA neonatal  terhadap  stadium  GnGA  sesuai kriteria nRIFLE dan mortalitasnya.

## Bahan dan Metode

## Desain Penelitian
Penelitian  ini  menggunakan  rancangan analitik  observasional  retrospektif  cross- sectional  untuk  mengidentifikasi  faktor-faktor risiko  GnGA  pada  neonatus  terhadap  stadium GnGA  dan  mortalitas  neonatus  yang mengalami  GnGA.

## Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi  terjangkau  yaitu  seluruh  pasien neonatus yang didiagnosis sebagai GnGA oleh dokter  penanggung  jawab  pasien  neonatus  di Rumah  Sakit  Dr.  Saiful  Anwar  Malang  mulai
Januari  2014  hingga  Desember  2016 berdasarkan catatan rekam medis.

## Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Kriteria Inklusi sampel yaitu usia neonatus (≤28  hari),  didiagnosis  sebagai  GnGA, dilakukan  perawatan  di  Ruang  Perinatologi Rumah  Sakit  Dr.  Saiful  Anwar,  data  rekam medis  lengkap  sesuai  dengan  kebutuhan penelitian.    Kriteria  eksklusi  sampel  yaitu pasien  neonatus  yang  memenuhi  kriteria inklusi,  namun  mengalami  drop  out  (pulang atas  permintaan  keluarga)  sebelum  GnGA teratasi,  dan  data  rekam  medis  tidak  lengkap. Sampel  diperoleh  dari  pengolahan  data sekunder  yang  didapat  dari  rekam  medis pasien  neonatus  yang  terdiagnosis  sebagai GnGA  di  Rumah  Sakit  Dr.  Saiful  Anwar  mulai Januari 2014 hingga Desember 2016. Definisi Operasional Variabel  independen  pada  penelitian  ini adalah  faktor  risiko  dan  stadium  GnGA  pada neonatus (Tabel 1). Faktor risiko GgGA dibagi
menjadi  prerenal,  renal,  dan  postrenal.  Pada penelitian  ini  diidentifikasi  faktor-faktor  risiko yang  dimiliki  oleh  pasien  neonatus  yang mengalami GnGA sesuai dengan literatur yang ada.  Stadium  GnGA  sesuai  dengan  kriteria nRIFLE  yaitu  berdasarkan  penurunan  Laju
Filtrasi  Glomerulus  (LFG)  dan    penurunan produksi  urine.  Variabel  dependen  pada penelitian  ini  adalah  mortalitas  neonatus  yang terdiagnosis sebagai GnGA (Tabel 1).
Tabel 1. Variabel penelitian. Variabel Jenis Variabel Skala Pengukuran Faktor risiko Stadium GnGA Mortalitas Independen Independen Dependen Nominal dan numerik Ordinal Nominal Analisis Data Pencatatan dilakukan terhadap seluruh rekam  medis  pasien  sesuai  kritena  inklusi, beserta kadar kreatinin serum, ureum serum, menghitung  LFG,  dan  produksi  urine  serta hasil  akhir  dari  perawatan  yaitu  meninggal atau  bertahan  hidup.  Untuk  menilai hubungan  antar  variabel  independen  dan dependen dilakukan analisis bivariat dengan uji korelasi yang dilanjutkan dengan analisis regresi  logistik  berganda  untuk  menentukan pengaruh  variabel  bebas  terhadap  variabel terikat. 6 Analisis  statistik  menggunakan SPSS 17 for windows.
Persetujuan Penelitian Penelitian ini telah disetujui oleh Komisi Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran  Universitas  Brawijaya  Malang Nomor: 400/132/K.3/302/2017.

## Hasil

## Insidens dan Mortalitas GnGA
Hasil penelusuran buku register pasien di  ruang  bayi  sejak  Januari  2014  hingga
Desember  2016  didapatkan  jumlah  seluruh pasien  yang  dirawat  adalah  4965  pasien
yang  terdiri  dari  2855  (57,5%)  pasien  lahir dalam  dan  2110  (42,5%)  pasien  lahir  luar. Dari  total  4965  pasien  sejumlah  28  pasien diantaranya  tercatat  dengan  diagnosis GnGA.  Setelah  dilakukan  penelusuran lanjutan di Instalasi Rekam Medis, 2 pasien dikeluarkan  dari  sampel  penelitian  karena data pencatatan rekam medis tidak lengkap dan  1  pasien  berkas  rekam  medis  tidak diketemukan.  Setelah  diekslusi  3  pasien, maka  hanya  25  pasien  yang  dapat dimasukkan  ke  dalam  sampel  penelitian yang  terdiri  dari  21  pasien  lahir  di  luar  RS. Dr. Saiful Anwar dan 4 pasien lahir di dalam RS.  Dr.  Saiful  Anwar.  Insidens  GnGA  pada populasi bayi dapat ditentukan yaitu sebesar 0,5%.
Sejumlah  16  pasien  mengalami kematian,  sedangkan  yang  bertahan  hidup lebih  sedikit  yaitu  hanya  9  pasien.  Dapat dikatakan  bahwa  angka  kematian  untuk GnGA  pada  neonatus  cukup  tinggi  karena dari  25  pasien  yang  dirawat  dengan diagnosis  GnGA  sebagian  besar  meninggal (16/25 pasien).
Tabel 2. Karakteristik subjek penelitian berdasarkan stadium GNGA dan mortalitas.
Karakteristik Populasi GnGA neonatal (n = 25) Stadium GnGA Meninggal Median (min-maks) Tidak meninggal Median (min-maks) Risk Median (min-maks) Injury Median (min-maks) Failure Median (min-maks) 1. Umur (hari) 3 (1-23) 2,5 (1-17) 4 (1-28) 4 (1-28) 2 (1-23) 2. Usia kehamilan (minggu)  38 (30-42) 38 (28-41) 38 (30-41) 38 (28-41) 38 (30-42) 3. Panjang badan (cm) 49 (36-50) 48 (40-54) 47,5 (33-50) 47,5 (33-54) 49 (36-50) 4. APGAR menit ke-1 7 (3-7) 4 (1-6) 4,5 (1-7) 4 (1-7) 7 (3-7) 5. APGAR menit ke-5 8 (3-9) 5 (3-8) 6,5 (4-9) 6 (3-9) 8 (3-9) 6. Lama perawatan (hari) 16 (1-27) 6,5 (2-19) 3,5 (2-12) 4,5 (2-19) 16 (1-27) 7. Kadar kreatinin serum (mg/dl) 1,41 (0,65- 2,44) 1,58 (1,16- 1,82) 2,71 (1,86- 5,96) 2,35 (1,16- 5,96) 1,41 (0,65- 2,44) 8. Kadar ureum serum (mg/dl) 56,9 (12,2- 146,1) 57 (33,4-97,3)  127,6 (26,7- 303,04) 100,2 (28,7- 303,4) 53,3 (12,2- 146,1) 9. Nilai GFR (ml/mnt/1,72 m) 15,64 (8,3- 32,9) 12,77 (11,72- 14,37) 7,67 (2,44- 11,58) 8,5 (2,44- 14,37) 15,6 (8,3- 32,4) 10. Produksi urine terendah (ml/kg/jam) 1,6 (0,4-5,2) 1,0 (0,8-1,10) 0,16 (0,0-3,8)  0,5 (0,00-3,8)  1,6 (0,4-5,2) 11. Berat lahir (gram)* 2.712 (8,55) 2.458 (7,34) 2.650 (8,59) 2.559 (8,18) 2.790 (8,24) Keterangan: *Data numerik sebaran normal disajikan dalam rerata (SD)

## Karakteristik Subjek Penelitian
Sejumlah 25 pasien GnGA yang diteliti memiliki  berbagai  karakteristik  yang  terdiri dari  karakteristik  yang  bersifat  kategorik, numerik  dengan  sebaran  data  tidak  normal dan  numerik  dengan  sebaran  data  normal. Untuk  karakteristik  yang  bersifat  kategorik disajikan  pada  Tabel  3.  Karakteristik  subjek penelitian  yang  berupa  data  numerik disajikan  pada  Tabel  2.    Data  numerik sebagian  besar  memiliki sebaran  data yang tidak  normal.  Oleh  karena  itu,  penyajiannya dalam bentuk nilai median dan nilai minimum maksimum.  Terdapat  satu  karakteristik subjek  yang  bersifat  numerik  yaitu  berat lahir,  memiliki  sebaran  yang  normal sehingga disajikan dalam bentuk rerata dan standar deviasi dengan interval kepercayaan 95%.

## Hubungan Faktor Risiko GnGA Neonatal dengan Stadium GnGA sesuai nRIFLE
Hubungan  faktor-faktor  risiko  GnGA neonatal  dengan  stadium  GnGA  sesuai
kriteria  nRIFLE  disebutkan  pada  Tabel  4. Setelah  dilakukan  analisis  bivariat  korelatif uji  Eta  dari  tiap-tiap  karakteristik  tersebut dengan  stadium  GnGA  sesuai  kriteria nRIFLE didapatkan hubungan yang
bermakna  (p  <  0,05)  yaitu  pada  tempat kelahiran  (p  =  0,006)  dan  syok  septik  (p  = 0,003).
Hubungan  faktor-faktor  risiko  GnGA neonatal  dengan  stadium  GnGA  sesuai dengan  kriteria  nRIFLE  yang  merupakan variabel  numerik  ditunjukkan  pada  Tabel  4. Setelah  dilakukan  analisis  bivariat  korelatif dengan  uji  Spearman  dari  berbagai  faktor risiko  GnGA  neonatal  didapatkan  hubungan yang  bermakna  (p  <  0,05)  yaitu  pada karakteristik  lama  perawatan  (p  =  0,02), kadar  kreatinin  serum  (p  =  0,00),  kadar ureum serum (p = 0,01), nilai LFG (p = 0,00), dan produksi urine terendah (p = 0,00).
Tabel 3.  Karakteristik subjek penelitian berdasarkan stadium GnGA dan mortalitas.
Karakteristik Populasi GnGA (n=25) Tidak Meninggal Meninggal Jumlah Frekuensi 1. Jenis Kelamin: Perempuan 9 9/25 2 7 Laki-laki 16 16/25 7 9 2. Cara Kelahiran: Spontan 13 13/25 3 10 Sectio 12 12/25 6 6 3. Tempat kelahiran: RS. Dr. Saiful Anwar 4 4/25 3 1 Luar RS. Dr. Saiful Anwar 21 21/25 6 15 4. Stadium GnGA (RIFLE): Risk 9 9/25 8 1 Injury 4 4/25 1 3 Failure 12 12/25 0 12 5. Transfusi: Ya 13 13/25 3 10 Tidak 12 13/25 6 6 6. Sepsis: Ya 17 17/25 4 13 Tidak 8 8/25 5 3 7. Syok Septik: Ya 13 13/25 0 13 Tidak 12 12/25 9 3 8. Asfiksia: Ya 8 8/25 1 7 Tidak 17 17/25 8 9 9. Neonatal Pneumonia: Ya 12 12/25 3 9 Tidak 13 13/25 6 7 10. Gagal nafas: Ya 13 13/25 2 11 Tidak 12 12/25 7 5 11. NEC: Ya 6 6/25 2 4 Tidak 19 19/25 7 12 12. Anomali kongenital: Ya 11 11/25 4 7 Tidak 14 14/25 5 9 13. Dehidrasi: Ya 2 2/25 1 1 Tidak 23 23/25 8 15 14. Perdarahan saluran cerna: ya 2 2/25 0 2 tidak 23 23/25 9 14 15. Obat nefrotoksik: nefrotoksik 1 1/25 6 13 non nefrotoksik 6 6/25 3 3 16. Tindakan bedah: bedah 10 10/25 3 7 non bedah 15 15/25 6 9
Tabel 4. Hubungan faktor risiko GnGA neonatal dengan stadium GnGA sesuai nRIFLE.
Keterangan: * Uji korelasi Eta, signifikansi p<0,05, ** Uji korelasi Spearman's, signifikansi p<0,05

## Hubungan Faktor-Faktor Risiko GNGA
Neonatal dengan Mortalitas
Hubungan  faktor-faktor  risiko  GnGA neonatal  dengan  mortalitas  ditunjukkan  pada Tabel 5. Setelah dilakukan analisis bivariat tiap- tiap  karakteristik  tersebut  dengan  mortalitas didapatkan  hubungan  yang  bermakna  (p  < 0,05) yaitu pada karakteristik stadium GnGA (p = 0,00) sesuai kriteria nRFFLE, syok septik (p = 0,00),  gagal  nafas  (p  =  0,02),  kadar  kreatinin serum  (p  =  0,02),  kadar  ureum  serum  (p  = 0,03), nilai LFG (p = 0,03), dan produksi urine terendah (p = 0,03).
Tabel 5. Hubungan faktor risiko GNGA neonatal dengan mortalitas.
Keterangan: * Uji korelasi Eta, signifikansi p < 0,05, ** Uji koefisien kontingensi, signifikansi p<0,05
Karakteristik Populasi GnGA Neonatal (n=25) Korelasi Stadium GnGA Risk Injury Failure Koefisien korelasi (r) Nilai p 1. Tempat kelahiran: RS. Dr. Saiful Anwar 4 0 0 0,54 0,006* Luar  RS. Dr. Saiful Anwar 5 4 12 2. Syok Septik: Ya 1 3 9 0,57 0,003* Tidak 8 1 3 3. Lama perawatan (hari) 16 (1-27) 6,5 (2-19) 3,5 (2-12) -0,46 0,02** 4. Kadar kreatinin serum (mg/dl) 1,41 (0,65-2,44) 1,58 (1,16- 1,82) 2,71 (1,86- 5,96) 0,67 0,00** 5. Kadar ureum serum (mg/dl) 56,9 (12,2- 146,1) 57 (33,4-97,3)  127,6 (26,7- 303,04) 0,51 0,01** 6. Nilai GFR (ml/mnt/1,72 m) 15,64 (8,3-32,9)  12,77 (11,72- 14,37) 7,67 (2,44- 11,58) -0,66 0,00** 7. Produksi urine terendah (ml/kg/jam) 1,6 (0,4-5,2) 1,0 (0,8-1,10)  0,16 (0,0-3,8) -0,66 0,00** Karakteristik Populasi GnGA Neonatal (n=25) Korelasi Tidak Meninggal Meninggal koefisien korelasi (r)  nilai p 1. Stadium GnGA (RIFLE): Risk 8 1 0,85 0,00* Injury 1 3 Failure 0 12 2. Syok septik Ya 0 13 0,61 0,00** Tidak 9 3 3. Gagal nafas: Ya 2 11 0,41 0,02** Tidak 7 5 4. Kadar kreatinin serum (mg/dl) 2,35 (1,16-5,96) 1,41 (0,65-2,44) 0,47 0,02* 5. Kadar ureum serum (mg/dl) 100,2 (28,7-303,4) 53,3 (12,2-146,1) 0,43 0,03* 6. Nilai LFG (ml/mnt/1,72 m) 8,5 (2,44-14,37) 15,6 (8,3-32,4) 0,58 0,03* 7. Produksi urine terendah (ml/kg/jam) 0,5 (0,00-3,8) 1,6 (0,4-5,2) 0,44 0,03*
Pengaruh Syok Septik Terhadap Stadium

## GnGA (RIFLE)
Berdasarkan  hasil  analisis  pada  variabel syok  septik  didapatkan  nilai  statistik  wald sebesar  5,854  dengan  nilai  p  (Sig.)  sebesar 0,016 (Tabel 6). Nilai wald tersebut lebih besar dari nilai chi-square tabel (5,854 > 3,841) atau nilai p kurang dari α (0,05) menunjukkan bahwa terdapat pengaruh yang signifikan variabel syok septik terhadap variabel (stadium RIFLE).

## Pengaruh  LFG  dan  Produksi  Urine  Terhadap Mortalitas
Berdasarkan  hasil  analisis  statistik  wald didapatkan  nilai  sebesar  4,222  dengan  nilai  p (Sig.)  sebesar  0,040  (Tabel  7).  Nilai  wald tersebut  lebih  besar  dari  nilai  chi-square  tabel (4,222 > 3,841) atau nilai p kurang dari α (0,05) menunjukkan  bahwa  terdapat  pengaruh  yang signifikan  laju  filtrasi  glomerulus  terhadap mortalitas.  Koefisien  yang  didapatkan  bernilai
negatif  (B  =  -0,473)  dan  dari  nilai  eksponen beta  sebesar  0,623  menunjukkan  jika  laju filtrasi glomerulus meningkat maka kecenderungan  tidak  meninggal  lebih  besar dibandingkan meninggal dengan hasil pengaruh menunjukkan signifikan. Kemudian,  hasil  analisis  statistik  wald sebesar  3,125  dengan  nilai  p  (Sig.)  sebesar 0,077 (Tabel 7). Nilai wald tersebut kurang dari nilai chi-square tabel (3,125 < 3,841) atau nilai p lebih besar dari α (0,05) menunjukkan bahwa terdapat  pengaruh  yang  tidak  signifikan produksi  urine  terhadap  mortalitas.  Koefisien yang  didapatkan  bernilai  negatif  (B  =  -1,134), dan  dari  nilai  eksponen  beta  sebesar  0,322 menunjukkan  jika  produksi  urine  meningkat maka  kecenderungan  tidak  meninggal  lebih besar  dibandingkan  meninggal  tetapi  belum secara  pasti karena  hasil  pengaruh menunjukkan tidak signifikan. Tabel 6. Odds ratio syok septik. Variabel Estimate Wald Sig. Keterangan Syok septik 2,364 5,854 0,016 Signifikan
Tabel 7. Odds ratio laju filtrasi glomerulus dan produksi urine.

## Pembahasan
Penelitian  ini  mengungkapkan  bahwa insidens  penyakit  GnGA  pada  neonatus sebesar 0,5% yang lebih rendah dibandingkan dengan insidens yang diperoleh dari penelitian- penelitian  sebelumnya  yaitu  berkisar  antara 2,6%  sampai  dengan  25%. 7 Penelitian  yang dilakukan oleh Momtaz et al (2014) didapatkan insidens  AKI  1.54%  (49  dari  3166  neonatus yang dirawat di NICU). 8
Rendahnya insiden GnGA neonatus yang diperoleh  dari  penelitian  ini  dapat  disebabkan oleh  beberapa  faktor.  Jika  penelitian
sebelumnya  menghitung  insiden  GnGA berdasarkan jumlah bayi yang dirawat di NICU, maka  penelitian  ini  menghitung  insiden  GnGA berdasarkan  jumlah  keseluruhan  pasien  bayi yang dirawat di ruang bayi yang meliputi ruang NICU  maupun  di  luar  NICU.  Ruang  NICU  di RSSA  masih  menjadi  satu  kesatuan  dengan ruangan  bayi,  demikian  juga  dengan pencatatan serta administrasinya. Pasien yang terdiagnosis  sebagai  GnGA  juga  tidak  selalu dirawat di ruang NICU.
Sistem  pencatatan,  pelaporan  dan penyimpanan  rekam  medis  juga  dapat berpengaruh  terhadap  rendahnya  insidens
Variabel B Wald Sig. Exp(B) Keterangan LFG -0,473 4,222 0,040 0,623 Signifikan urine -1,134 3,125 0,077 0,322 Tidak signifikan
GnGA  pada  penelitian  ini.  Hal  ini  terbukti dengan ditemukannya dua status rekam medis pasien  yang  tidak  lengkap,  dan  bahkan  satu status  rekam  medis  tidak  diketemukan  di instalasi  rekam  medis  RS.  Dr.  Saiful  Anwar. Selain  itu,  masih  dimungkinkan  ada  pasien yang  terdiagnosis  sebagai  GnGA  tetapi  lolos dari pencatatan karena seringkali GnGA bukan merupakan  diagnosis  utama  tetapi  sebagai diagnosis  tambahan  dari  diagnosis  yang  lain, sehingga yang tercatat hanya diagnosis utama.
Angka  mortalitas  GnGA  neonatus  yang didapatkan  dari  penelitian  ini  yaitu  sebesar  16 per 25 bayi yang didiagnosis GnGA (64%) (dari 25 bayi yang didiagnosis GnGA 16 diantaranya mengalami  kematian).  Momtaz  et  al  (2014) melaporkan  angka  kematian  sebesar  36.7% (18  dari  49  pasien  GnGA  yang  dirawat  di NICU). 8 Angka mortalitas GnGA pada neonatus secara  umum  berkisar  antara  14%  sampai dengan  73%. 9 Angka  mortalitas  GnGA  pada neonatus ini hampir sama dengan angka pada populasi  tertentu  yang  diteliti  (bayi  dengan berat  lahir  sangat  rendah,  gangguan  jantung kongenital yang kompleks, oksigenasi membran  ekstrakorporeum  (ECMO),  asfiksia neonatal) seperti disebutkan  Mian, et al (2016)
yaitu antara 16 sampai 72%. 10 Menurut Pandey et  al.  (2017)  neonatus  dengan  GnGA  oligurik tingkat  mortalitasnya  lebih  tinggi  hampir  dua kali dibanding dengan neonatus dengan GnGA non-oligurik.
11 Karakteristik subjek penelitian menunjukkan  bayi  berjenis  kelamin  laki-laki lebih  banyak  menderita  GnGA  daripada perempuan dengan perbandingan 16:9 (n = 25) yang berarti bayi laki-laki 1,78 kali lebih banyak dari  bayi  perempuan.  Hasil  ini  sesuai  dengan hasil penelitian yang dilakukan Vachvanichsanong  et  al  .(2012)  melaporkan hasil  penelitian  GnGA  neonatus  di  Thailand dengan  perbandingan  laki  laki:perempuan 88:51 (n=139). 12 Pada tahun 2013 Kapoor et al. melaporkan  hasil  penelitian  GnGA  neonatus pada  suatu  rumah  sakit  di  Iran  dengan perbandingan  laki-laki  lebih  banyak  dari  pada
perempuan yaitu 32:11 (n = 76). 7 Viswanathan (2012) juga  melaporkan  hasil  penelitian GnGA neonatus  dengan  prosentase  laki-laki  sebesar 59% dan perempuan 41%. 13 Penyebab jumlah bayi  laki-laki  lebih  banyak  yang  menderita GnGA  daripada  bayi  perempuan  karena  bayi laki-laki lebih rentan terhadap kelainan-kelainan selama periode perinatal dan bayi laki-laki lebih banyak  yang  mencari  pengobatan  ketika menderita  sakit  daripada  bayi  perempuan karena  permasalahan  gender. 7 Penelitian  lain melaporkan hasil yang berbeda, dari 49 pasien yang  didiagnosis  GnGA  neonatus  didapatkan wanita lebih banyak dari pada laki-laki dengan perbandingan 7:1. 8
Berat  badan  lahir  rerata  pasien  GnGA neonatus  pada  penelitian  adalah  2.640±  8,11 gram.  Pada  penelitian  sebelumnya  didapatkan rerata  berat  badan  3510  ±  680  g. 8 Ada berbagai  karakteristik  subjek  maupun  faktor risiko  yang  dipelajari  dalam  penelitian  ini, namun  hanya  beberapa  yang  memiliki hubungan  yang  bermakna  secara  statistik dengan  stadium  GnGA  sesuai  dengan  kriteria nRIFLE yaitu: 1). Tempat kelahiran (r = 0,54, p = 0,006), 2). Syok septik (r = 0,57,  p = 0,003), 3).  Lama  perawatan  (r  =  -0,46,  p  =  0,02),  4). Kadar kreatinin serum (r = 0,67, p = 0,00),  5). Kadar  ureum  serum  (r  =  0,51,  p  =  0,01),  6). Laju filtrasi glomerulus (r = -0,66, p = 0,00), 7). Produksi  urin  terendah  (r  =  -0,66,  p  =  0,00). Faktor  risiko  terjadinya  GnGA  pada  neonatus meliputi berat lahir sangat rendah (kurang dari 1.500  g),  skor  APGAR  5  menit  rendah, pemberian  obat  ibu  (obat  antiinflamasi nonsteroid  dan  antibiotik),  intubasi  saat kelahiran,  sindrom  gangguan  pernapasan, duktus  arteriosus  persisten,  sepsis,  fototerapi dan pemberian  obat  neonatal (obat antiinflamasi  nonsteroid,  antibiotik,  diuretik). 1 Faktor  risiko  GnGA  neonatal  yaitu  sepsis (77,5%),  hipovolemia  (46,9%),  hipoksia (34,6%),  duktus  arteriosus  persisten  (8,1%), katub uretra posterior (6,1%), asfiksia 4%), dan trombosis vena renalis (2%). 8
Pada  penelitian  ini,  karakteristik  maupun faktor  risiko  yang  berhubungan  dengan mortalitas yaitu: 1). Stadium GnGA nRIFLE (r = 0,85,  p  =  0,00),  2).  Syok septik  (r  =  0,61,  p  =
0,00), 3). Gagal nafas (r = 0,41, p = 0,02), 4). Kadar kreatinin serum (r = 0,47, p = 0,02), 5). Kadar  ureum  serum  (r  =  0,43,  p  =  0,03),  6). Laju filtrasi glomerulus (r = 0,58, p = 0,03), 7). Produksi  urin  terendah  (r  =    0,44,  p  =  0,03). Beberapa  karakteristik  yang  berhubungan secara  signifikan  dengan  mortalitas  yaitu  jenis kelamin,  asfiksia,  hipoksia  sekunder  karena RDS dan dialisis. 8
Definisi  konsensus  AKI  diterbitkan  oleh Acute  Dialysis  Quality  Initiative  (ADQI)  pada tahun  2004.  Definisi  konsensus  ini  disebut kriteria RIFLE. Definisi ini  tidak bertujuan untuk memprediksi  angka  kematian  atau  hasil  yang buruk, atau untuk memicu intervensi terapeutik standar.  Namun,  asumsi  bahwa  penyakit  yang lebih  parah  seharusnya  menghasilkan  luaran yang  buruk  tampaknya  logis,  dan  akibatnya disfungsi  ginjal  dinilai  oleh  dua  parameter: perubahan  kadar  kreatinin  darah  atau  laju filtrasi  glomerulus  (LFG)  dari  nilai  awal,  dan output  urin  per  kilogram  berat  badan  selama jangka waktu tertentu. 14 Dr Torres de Melo dan rekan  kerja  pada  tahun  2013  berusaha  untuk pertama  kalinya  mendeskripsikan  RIFLE neonatal (nRIFLE) dalam kohort lebih dari 300 neonatus  yang  dirawat  di  unit  perawatan intensif  neonatal  umum  (NICU).  Mereka menyimpulkan bahwa produksi urine merupakan  prediktor  mortalitas  di  NICU  yang berhubungan  antara  ambang  batas  produksi urine <1,5 ml/kg/jam dan mortalitas yang lebih tinggi dari ambang batas produksi urine dalam pRIFLE. 14, 15, 16
Pada  tahun  2008,  kelompok  penelitian Ricci  et  al  menerbitkan  tinjauan  sistematis terhadap  24  penelitian  yang  menggambarkan epidemiologi  GnGA  dengan  menggunakan kriteria RIFLE, dan berusaha untuk mengasosiasikan  tingkat  keparahan  GnGA dengan hasil klinis. Didapatkan hubungan yang bermakna  antara  stadium  GnGA  dan
mortalitas.  Namun,  populasi  dari  tinjauan sistematik  tersebut  hanya  pada  dewasa  dan anak  tidak  pada  populasi  neonatus,  sehingga tidak  bisa  menjelaskan  hubungan  stadium GnGA dengan mortalitas pada neonatus. 17 Pada  penelitian  ini  didapatkan  kadar ureum  yang  berhubungan  bermakna  dengan mortalitas.  Azotemia  prerenal  adalah  jenis GnGA  yang  paling  sering  pada  neonatus  dan dapat  mencapai  hingga  85%  dari  semua kasus. 9 Pada  tahun  2010  Uchino  et  al., melakukan  penelitian  terhadap  20.126  pasien, didapatkan 3641 (18,1%) dengan GnGA sesuai dengan  kriteria  RIFLE  Setelah  dilakukan koreksi  terhadap  faktor  perancu,  dibandingkan dengan  pasien  tanpa  AKI,  pasien  dengan transien  azotemia  memiliki  rasio  odds mortalitas yang  jauh  lebih  tinggi  (2,26;  interval kepercayaan  95%:  1,85-2,76). 18 Namun penelitian  tersebut  mengekslusikan  pasien yang  berusia  <15  tahun,  sehingga  tidak  dapat menjelaskan  hubungan  antara  azotemia dengan  mortalitas  pada  neonatus.  Jadi, terdapat  kesesuaian  hasil  antara  penelitian  ini dan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Uchino,  et al.  (2010)  meskipun  dengan  populasi  yang berbeda. 18
Ada  beberapa  karakteristik  subjek maupun  faktor-faktor  risiko  yang  memiliki hubungan  yang  bermakna  secara  statistik dengan  stadium  GnGA  sesuai  dengan  kriteria nRIFLE  yang  dipelajari  dalam  penelitian  ini. Namun dari hasil analisis ordinal regresi logistik ternyata  hanya  ada  satu  yang  berpengaruh signifikan  secara  statistik  terhadap  stadium GnGA sesuai kriteria nRIFLE yaitu syok septik.
Pada  penelitian  ini  didapatkan  beberapa karakterstik  maupun  faktor  risiko  yang  secara statistik  berhubungan  dengan  mortalitas, namun  setelah  dilakukan  analisis  regresi logistik  ternyata  hanya    nilai  laju  filtrasi glomerulus  yang  berpengaruh  terhadap mortalitas.
Keterbatasan  pada  penelitian  ini  adalah bahwa  desain  penelitian  adalah  retrospektif berdasarkan  dari  data  rekam  medis  pasien,
sehingga sangat dipengaruhi oleh kelengkapan status rekam medis. Selain itu, kecilnya jumlah sampel dan lokasi hanya pada satu pusat saja sehingga  kurang  bisa  menggambarkan  secara sepenuhnya  hubungan  antar  variabel  yang diteliti.  Faktor–faktor  perancu  yang  meliputi keragaman  penyakit  penyerta,  keragaman berat badan dan usia  kehamilan juga tidak bisa disingkirkan  karena  keterbatasan  sampel penelitian.  Sehingga  sebagai  penelitian  awal diharapkan  dapat  memicu  untuk  dilakukan penelitian  lanjutan  dengan  desain  yang  lebih baik.

## Kesimpulan
Faktor  risiko  GnGA  neonatal  yang  paling berpengaruh  terhadap  stadium  GnGA  sesuai dengan  kriteria  nRIFLE  adalah  syok  septik. Faktor  yang  paling  berpengaruh  terhadap mortalitas  pasien  neonatus  yang  mengalami GnGA adalah laju filtrasi glomerulus (LFG).

## Saran
Diperlukan  penelitian  lebih  lanjut  yang bersifat multicenter sehingga dapat
menggambarkan  faktor-faktor  risiko  GnGA neonatal  serta  pengaruhnya  terhadap  stadium GnGA dan mortalitasnya di Indonesia.

## Daftar Pustaka
1.  Ottonello  G,  Dessì  A,  Neroni  P,  Trudu  ME, Manus  D,  Fanos  V.  Acute  Kidney  Injury  in Neonatal  Age.  J  Pediatr  Neonat  Individual Med. 2014; 3(2):e030246.
2. Selewski DT, Charlton JR, Jetton JG, Guillet R. Neonatal Acute Kidney Injury. Pediatrics. 2015; 136:1–13.
3. Abitbol CL, et al. Neonatal Kidney Size and Function in Preterm Infants: What Is a True Estimate  of  Glomerular  Filtration  Rate?.  J Pediatr. 2014; 164:1026–1031.e2.
4. Libório AB, Magalhães K, Castello P, Torres
C,  Bezerra  DM.  Acute  Kidney  Injury  in
Neonates:    from  Urine  Output  to  New Biomarkers. Bio Med Res Int. 2014(4):601568. 5. Mussap M, Noto A, Fanos V, Van Den Anker JN. Emerging Biomarkers and Metabolomics for Assessing Toxic Nephropathy and Acute Kidney Injury (AKI) in  Neonatology.  Bio  Med  Res    Int  .2014; Article ID 602526:16 pages.
6.  Dahlan  MS.  Statistik  untuk  Kedokteran  dan Kesehatan:  Deskriptif,  Bivariat,  dan Multivariat,  Dilangkapi  Aplikasi  dengan Menggunakan  SPSS.  Edisi  ke-6.  Jakarta:
Epidemiologi Indonesia. 2014 7.  Kapoor  K,  Jajoo  M,  Dabas  V.  Predictors  of Mortality  in  Out  Born  Neonates  with  Acute Renal  Failure:  An  Experience  of  A  Single Center. Iran J Pediatr. 2013; 23:321.
8.  Momtaz  HE,  Sabzehei  MK,  Rasuli  B, Torabian  S.  The  Main  Etiologies  of  Acute Kidney Injury in the Newborns Hospitalized in  the  Neonatal  Intensive  Care  Unit.  J  Clin Neonatol. 2014; 3:99–102.
9. Zubarioglu AU, Bulbul A., Uslu HS. Neonatal Acute Kidney Injury. J Acad Res Med. 2013; 3:53–59.
10.  Mian  AN,  Askenazi  DJ,  Mhanna  MJ. Therapeutic  Options  for  Neonatal  Acute Kidney  Injury  (AKI).  Curr  Treat  Options Peds. 2016; 2: 69-81.
11.  Pandey  V,  Kumar  D,  Vijayaraghavan  P,
Chaturvedi  T,  Raina,  R.  Non-Dialytic Management  of  Acute  Kidney  Injury  in
Newborns. J Ren Inj Prev. 2017; 6(1): 1–11. 12.  Vachvanichsanong  P,  Mcneil  E, Dissaneevate S, Dissaneewate P, Chanvitan  P,  Janjindamai  W.  Neonatal Acute Kidney Injury in A Tertiary Center in A Developing  Country.  Nephrol  Dial  Transpl.
2012; 27:973–977.
13. Viswanathan S, Manyam  B.. Risk Factors Associated  With  Acute  Kidney  Injury  in Extremely  Low  Birth  Weight  (  ELBW  ) Infants. Pediatr Nephrol. 2012; 27:303–311.
14. Ricci Z, Ronco C. Neonatal RIFLE. Nephrol Dial Transplant. 2013; 28:2211–2214.
15.  Torres  C,  Bezerra  DM,  Cavalcante  L, Cunha  V,  Libório  AB.  Original  Article Defining Reduced Urine Output in Neonatal
ICU :  Importance  for  Mortality  and  Acute
Kidney  Injury  Classification.  Nephrol  Dial Transpl. 2013; 28:901–909.
16.  Bezerra  CT,  Vaz  Cunha  LC,  Libório  AB. Defining Reduced Urine Output in Neonatal ICU:  Importance  for  Mortality  and  Acute Kidney  Injury  Classification.  Nephrol  Dial
Transplant. 2013; 28:901-909. 17.  Ricci  Z,  Cruz  DN,  Ronco  C.  Classification and Staging of Acute Kidney Injury: Beyond The  RIFLE  and  AKIN  Criteria.  Nature Reviews Nephrology. 2011; 7:201–208.
18.  UchinoS,  Bellomo  R.,  Bagshaw  SM., Goldsmith  D.  Transient  Azotaemia  is Associated  with  A  High  Risk  of  Death  in Hospitalized Patients.Nephrol. Dial Transplant. 2010; 25:1833–1839.