## Original Research

## HUBUNGAN GEJALA KLINIS DENGAN NILAI CT PADA PEMERIKSAAN REAL- TIME PCR SARS-CoV-2
Olivia Siappa Tonglolangi a , Moriko Pratiningrum b , Yadi c
a Program Studi Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia
b Laboratorium Ilmu Kesehatan THT, Fakultas Kedokteran, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia c Laboratorium Mikrobiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia
Korespondensi: oliveesiappa@gmail.com

## Abstrak
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) pertama kali muncul di Wuhan, Cina pada akhir Desember 2019 dan  menyebar  ke  hampir  seluruh  dunia,  termasuk  Indonesia. Real-time PCR  merupakan  pemeriksaan yang  direkomendasikan  oleh  WHO  untuk  mendeteksi  virus  penyebab  COVID-19. Real-time PCR memberikan gambaran nilai Ct atau Cycle Treshold yang diduga berhubungan dengan manifestasi klinis. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  hubungan  gejala  klinis  dengan  nilai  Ct  pada  pemeriksaan Real-time PCR  SARS-CoV-2.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional  analitik  dengan  desain cross sectional . Sampel penelitian ini adalah semua pasien yang terkonfirmasi positif COVID-19 melalui pemeriksaan Real-Time PCR  SARS-CoV-2.  Data  diperoleh  dari  rekam  medik  pasien  di  Klinik  Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman dan RSUD  Abdul Wahab Sjahranie Samarinda pada  bulan  Maret- April 2021. Responden berjumlah 442 pasien yang berusia 8-87 tahun. Jumlah responden pria 60.9% dan wanita  39.1%.  Dari  hasil  uji Kruskal  Wallis didapatkan  terdapat  perbedaan  nilai  Ct  pada  pemeriksaan Real-Time PCR  dengan  gejala  ringan,  sedang  dan  berat-kritis  dengan  nilai  p=0.000.  Berdasarkan  hasil penelitian  ini  dapat  disimpulkan  bahwa  terdapat  hubungan  gejala  klinis  dengan  nilai  Ct  pada pemeriksaan Real-Time PCR SARS-CoV-2.
Kata kunci: COVID-19, nilai Ct, Real-Time PCR, gejala klinis

## Abstract
Coronavirus  Disease  2019  (COVID-19)  first  appeared  in  Wuhan,  China  in  the  late  December  2019  and spread to almost all over the world, including Indonesia. A real-time PCR test is recommended by WHO to detect the virus causing COVID-19.  It also describes the Ct value or Cycle Threshold, which is assumed to correlate with clinical manifestations. This study is aimed at finding the correlation between clinical manifestations  and  Real-time  PCR  SARS-CoV-2  Ct  value.  This  was  an  analytical  observational  study applying  a  cross-sectional  design.  Through  Real-Time  PCR  SARS-CoV-2,  all  patients  confirmed  with positive  COVID-19  were  selected  as  the  research  samples.  Data  were  obtained  from  patient  medical records  at  the  Medicine  Faculty  Clinic  of  Mulawarman  University  and  RSUD  Abdul  Wahab  Sjahranie Samarinda  from  March  to  April  2021.  Four  hundred  forty-two  patients  consisted  of  60.9%  male respondents  and  39.1%  female  respondents.  Their  clinical  symptoms  were  divided  into  asymptomatic (43.9%),  mild  (33.9%),  moderate  (10.6%)  and  severe-critical  (11.5%).  The Kruskal  Wallis test  revealed
that  there  was  a  difference  between  Real-Time  PCR  Ct  value  and  clinical  symptoms  such  as  mild, moderate, and severe-critical with p value 0.000. Based on the findings, it can be concluded that there is a correlation between Real-Time PCR SARS-CoV-2 Ct value and clinical symptoms.
Keywords: COVID-19, Ct value, Real-Time PCR, clinical symptoms

## PENDAHULUAN
Coronavirus  Disease  2019 (COVID-19) adalah penyakit yang disebabkan oleh
Coronavirus jenis baru, Severe Acute Respiratory
Syndrome  Coronavirus 2  (SARS-CoV-2).  Penyakit ini  muncul  pertama  kali  di  Wuhan,  Cina  pada Desember  2019. 1 Gejala  yang  umumnya  timbul antara  lain    gangguan  pernapasan  akut  seperti demam,  batuk  dan  sesak  napas.  Pada  kasus COVID-19  yang  berat  dapat  menyebabkan pneumonia,  sindrom  pernapasan  akut,  gagal ginjal,  dan  kematian.  Meskipun  berasal  dari famili  yang  sama  dengan  virus  penyebab  SARS dan  MERS,  SARS-CoV-2  lebih  menular. 2 Oleh karena  itu,  pada  tanggal  30  Januari  2020  WHO menetapkan  COVID-19  sebagai  Kedaruratan Kesehatan  Masyarakat  yang  Meresahkan  Dunia (KKMMD)  atau Public  Health  Emergency  of
International  Concern (PHEIC)  dan  pada  tanggal
11  Maret  2020,  WHO  menetapkan  COVID-19
sebagai pandemi. 3
Peningkatan  jumlah  kasus  dan  penyebaran
COVID-19  ke  berbagai  negara  terjadi  dalam waktu  singkat.  Tercatat  total  kasus  dari  seluruh dunia per tanggal 7 Juli 2021 mencapai lebih dari 180 juta kasus dengan kematian sebanyak 4 juta kasus.  Negara  dengan  kasus  tertinggi  COVID-19 yaitu  Amerika  Serikat  memiliki  sekitar  34,6  juta kasus dengan kematian sebanyak 621 ribu kasus.
Di benua Asia total kasus terkonfirmasi sebanyak 56  juta  kasus  dengan  kematian  800  ribu  kasus.
Indonesia merupakan negara peringkat 4 dengan kasus COVID-19 terbanyak di Asia. 4 Per tanggal 7
Juli  2021  tercatat  2,3  juta  kasus  terkonfirmasi
COVID-19 dan kematian sebanyak 62 ribu kasus.
Provinsi  di  Indonesia  dengan  sebaran  kasus
tertinggi  dipegang  oleh  DKI  Jakarta,  sedangkan Kalimantan Timur berada di posisi kelima. 5
Diagnosis  SARS-CoV-2  dapat  dilakukan
dengan berbagai pemeriksaan. WHO
merekomendasikan pemeriksaan molekuler
untuk  semua  pasien  yang  terduga  terinfeksi COVID-19.  Metode  yang  menjadi  standar  baku emas  dan  dianjurkan  untuk  mendeteksi  virus adalah  amplifikasi  asam  nukleat  dengan real- time  polymerase  chain  reaction ( Real-Time PCR) dan  dengan sequencing .  Sampel  dinyatakan positif  (terkonfirmasi)  apabila Real-Time PCR positif  pada  minimal  dua  target  genom  (N,E,S atau  RdRP)  yang  spesifik  SARS-CoV-2  ditunjang dengan  hasil sequencing sebagian  atau  seluruh genom virus yang sesuai dengan SARS-CoV-2. 6
Metode Real-Time PCR  yang  digunakan untuk  mendiagnosis  COVID-19  memberikan gambaran  nilai  Ct  atau Cycle  Treshold yaitu ukuran viral  load pada  sampel.  Nilai  Ct  yang rendah mengunjukkan viral load yang tinggi dan sebaliknya. 7,8 Penelitian  yang  dilakukan  Zhou  et al. 9 melaporkan  rata-rata  nilai  Ct  dari  pasien asimtomatik  (APs)  adalah  39,  secara  signifikan jauh  lebih  tinggi  dibandingkan  rata-rata  nilai  Ct pasien  asimtomatik  dalam  masa inkubasi  (APIs). Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Liu  et  al. 10 melaporkan bahwa nilai Ct kasus COVID-19 yang parah secara signifikan lebih rendah dibandingkan  kasus  ringan.  Rata-rata viral  load pada  kasus  yang  parah  adalah  sekitar  60  kali lebih tinggi dibandingkan kasus ringan, memberi kesan bahwa viral load yang lebih tinggi mungkin terkait dengan gejala klinis yang parah.
Hasil yang berbeda dilaporkan oleh Long et al. 11 Mereka  membandingkan  nilai  Ct Real-Time
PCR  dari  swab  nasofaring  positif  pertama  untuk semua  37  individu  asimtomatik  dan  37  pasien
simtomatik. Mereka menyimpulkan nilai Ct awal untuk  37  individu  tanpa  gejala  dan  37  pasien bergejala  tidak  jauh  berbeda.  Shah  et  al. 12 juga melaporkan  tidak  ada  hubungan  antara  nilai  Ct dan  tingkat  keparahan  penyakit  atau  kematian pada pasien dengan penyakit COVID-19. Para ahli menyatakan  bahwa  beberapa  hal  dapat mempengaruhi nilai Ct, yaitu spesimen bervariasi antara  kit  dan  teknik  yang  berbeda  (termasuk gen  target,  primer  dan  nilai  ambang  batas fluoresensi)  dan  nilai  Ct  dapat  bervariasi  di antara  proses  yang  berbeda  dari  kit  yang  sama.
Nilai  Ct  juga  bergantung  pada  metode pengumpulan  sampel  dan  karenanya  mungkin ada  variasi  nilai  Ct  antara  dua  sampel  berbeda yang  diperoleh  dari  orang  yang  sama  pada  hari yang  sama  dan  dijalankan  pada  kit  yang  sama.
Nilai Ct juga bergantung pada waktu pengambilan  sampel  dalam  kaitannya  dengan timbulnya  gejala  seperti  yang  dijelaskan  diatas; dimana  sampel  yang  dikumpulkan  lebih  awal saat  sakit  akan  memiliki  nilai  Ct  yang  lebih rendah daripada yang dikumpulkan ketika sudah timbul gejala. 12,13
Hal ini melatarbelakangi peneliti melakukan penelitian  mengenai  hubungan  gejala  klinis dengan nilai Ct pada pemeriksaan Real-Time PCR
SARS-CoV-2  karena  jumlah  pasien  terkonfirmasi COVID-19  yang  terus  bertambah  di  Indonesia khususnya  di  Kota  Samarinda  serta  adanya perbedaan  hasil  dari  penelitian-penelitian  yang telah dilakukan sebelumnya.

## METODE PENELITIAN
Desain  penelitian  ini  adalah  analitik observasional dengan pendekatan cross
sectional. Penelitian  ini  bertujuan  untuk
mengetahui  hubungan  gejala  klinis  dengan  nilai
Ct pemeriksaan Real-Time PCR SARS-CoV-2. Data yang digunakan dalam penelitian ini adalah data sekunder  yang  diambil  dari  data  rekam  medis Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman  dan  RSUD  Abdul  Wahab  Sjahranie
Samarinda. Populasi penelitian ini adalah pasien yang  terkonfirmasi  positif  COVID-19  melalui pemeriksaan Real-Time PCR SARS-CoV-2 di Klinik
Fakultas  Kedokteran  Universitas  Mulawarman dan  RSUD  Abdul  Wahab  Sjahranie  Samarinda. Sampel penelitian ini adalah semua pasien yang
terkonfirmasi positif COVID-19 melalui
pemeriksaan Real-Time PCR SARS-CoV-2 di Klinik
Fakultas  Kedokteran  Universitas  Mulawarman dan  RSUD  Abdul  Wahab  Sjahranie  Samarinda pada  bulan  Maret-April  2021  yang  memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Kriteria  Inklusi  dalam  penelitian  ini  adalah semua  pasien  yang  terkonfirmasi  positif  COVID- 19  pada  swab  pertama Rea-Time PCR  di  Klinik
Fakultas  Kedokteran  Universitas  Mulawarman dan  RSUD  Abdul  Wahab  Sjahranie  Samarinda pada  bulan  Maret-April  2021.  Bila  pemeriksaan pertama negatif, nilai Ct dilihat pada pemeriksaan  kedua  yang  terkonfirmasi  positif. Catatan  rekam  medis  yang  tidak  terbaca,  hasil pemeriksaan Real-Time PCR yang tidak mencantumkan  nilai  Ct,  gejala  klinis,  dan diagnosis secara lengkap, dan hasil pemeriksaan Real-Time PCR  pasien follow-up dimasukkan dalam kriteria eksklusi.
Data  yang  diperoleh  diolah  dan  dianalisis menggunakan  menggunakan software  Microsoft Excel 2010 dan IBM Statistical Package for Social
Science (SPSS)  22.  Pada  penelitian  ini  digunakan uji  statistik Mann  Whitney untuk  mengetahui hubungan  gejala  asimtomatik  dan  simtomatik dengan  nilai  Ct  dan  uji  statistik Kruskal  Wallis
untuk  mengetahui  hubungan  gejala  ringan, sedang,  dan  berat-kritis  dengan  nilai  Ct.
Penelitian  ini  telah  memenuhi  persetujuan  etik penelitian oleh Komisi Etik Penelitian Kesehatan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dengan nomor etik 345/KEPK-AWS/VIII/2021.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Total  jumlah  data  yang  didapatkan  dari penelitian  ini  adalah  442  pasien.  Nilai  Ct  yang diambil  merupakan  hasil  dari  tes  pertama Real-
Time PCR dan berasal dari target gen ORF, N, E, S dan  RdRp  yang  terdeteksi.  Jika  terdapat  lebih dari satu target gen positif, maka dicari nilai rata- rata  untuk  menggambarkan  nilai  Ct  secara keseluruhan. 14 Sebaliknya, jika hanya satu target gen yang tersedia, maka digunakan nilai tersebut untuk mewakili pengamatan. 14
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa kelompok  usia  terbanyak  adalah  30-39  tahun yaitu  sebanyak  101  pasien  (22.9%).  Hasil  ini sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  di Indonesia  dan  Kalimantan  Timur.  Persentase tertinggi pasien COVID-19 yaitu pada  usia 31-45 tahun  yang  merupakan  usia  produktif.  Hal  ini diduga terjadi karena pasien usia produktif lebih banyak  berada  di  luar  rumah  untuk  bekerja sehingga  lebih  mudah  terpapar  virus  SARS-CoV- 2. 15,16
Pasien  jenis  kelamin  laki-laki  (60.9%) ditemukan  lebih  banyak  terkonfirmasi  positif COVID-19  dibanding  perempuan  (39.1%).  Hasil ini  sejalan  dengan  profil  penduduk  di  tingkat nasional (Indonesia) dan provinsi (DKI Jakarta). 15
Studi  yang  dilakukan  menggunakan sequencing sel tunggal, dimana pajanan reseptor ACE2 lebih dominan  pada  laki-laki  ras  Asia,  menjadi  alasan
prevalensi  COVID-19  lebih  tinggi  pada  laki-laki dibanding  pasien  perempuan  dan  pasien  ras lainnya. 17 Faktor  gaya  hidup  yang  berkaitan dengan prevalensi perokok aktif yang lebih tinggi diduga  berhubungan  dengan  pajanan  terhadap reseptor  ACE2  menjadi  faktor  predisposisi tingginya  kasus  COVID-19  pada  jenis  kelamin laki-laki. 6,18 Penelitian  menyebutkan  bahwa wanita  pada  usia  subur  dapat  meningkatkan risiko  terjadinya  penyakit  autoimun,  tetapi mereka cenderung lebih kebal terhadap penyakit infeksi  dibandingkan  pria.  Hal  ini  kemungkinan disebabkan  oleh  beberapa  faktor  termasuk faktor  hormon  seks.  Pernyataan  ini  didukung oleh  penelitian  pada  tikus  betina  yang menunjukkan bahwa kromosom X dan pensinyalan reseptor estrogen diduga menimbulkan  beberapa  efek  protektif  terhadap tikus betina tersebut. 19,20
Sebanyak 194 pasien masuk dalam kategori asimtomatik  dan  248  pasien  masuk  dalam kategori simtomatik berdasarkan hasil penelitian ini.  Nishiura  et  al. 21 menemukan  jumlah  orang yang  asimtomatik  lebih  sedikit  dibanding  orang yang  memiliki  gejala  atau  simtomatik  dan diperoleh  rasio  asimtomatik  di  antara  para pengungsi  diperkirakan  sebesar  30.8%.  Hasil  ini mengindikasikan  bahwa  kurang  dari  setengah kasus  terinfeksi  COVID-19  tidak  menunjukkan gejala  atau  asimtomatik.  Penelitian  ini  juga menyebutkan  bahwa  secara  umum,  kasus asimtomatik  tidak  bisa  terdeteksi  bila  tidak dikonfirmasi  melalui  pemeriksaan  RT-PCR  atau tes laboratorium lain, dan kasus simtomatik tidak akan  terdeteksi  bila  pasien  tidak  mencari pertolongan medis. Pernyataan ini didukung oleh Guan et al. 22 dan Y.Li et al. 23 yang menyebutkan salah  satu  faktor  yang  menyebabkan  jumlah
pasien  simtomatik  lebih  banyak  adalah  karena pasien  yang  menderita  gejala  berat  dan  kritis yang  datang  memeriksakan  diri  jumlahnya  lebih banyak dibandingkan jumlah pasien asimtomatik atau  pasien  dengan  gejala  ringan  dan  pasien yang  dirawat  dirumah  yang  datang  melakukan pemeriksaan.  Pasien  asimtomatik  dan  gejala ringan  juga  sering  tidak  terdeteksi  melalui pemeriksaan skrining, seperti pemeriksaan suhu, sehingga  jumlahnya  lebih  sedikit  dibanding pasien gejala sedang sampai kritis.
Manifestasi klinis COVID-19 dibagi menjadi  asimtomatik  hingga  gejala  kritis. 2
Berdasarkan  penelitian  ini,  pasien  asimtomatik ditemukan  paling  banyak,  yaitu  43,9%,  diikuti gejala ringan 33,9%, gejala sedang 10,6%, gejala berat-kritis  11,5%.  Hasil  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  dilakukan  Shakiba  et  al. 24
Penelitian  ini  melaporkan  pasien  asimtomatik sebanyak 65 orang (57.2%), pasien dengan gejala tipikal  sebanyak  10  orang  (8.5%)  dan  44  orang (38%)  dilaporkan  mengalami  gejala  atipikal.
Meskipun  jumlah  pasien  asimtomatik  pada
penelitian ini lebih banyak, jumlah ini tidak dapat dipastikan  kasus  asimtomatik  atau  pasien presimtomatik yang terkonfirmasi positif namun sedang  dalam  masa  inkubasi  dan  akan mengalami gejala. Penelitian di Cina melaporkan bahwa  setelah  periode  pengamatan  yang  lama, pasien  asimtomatik  ini  tidak  mengalami  gejala COVID-19,  tetapi  mereka  menghasilkan  tingkat antibodi  yang  spesifik  terdeteksi  sehingga disebut  pasien  asimtomatik.  Individu  lain  yang
telah diidentifikasi asimtomatik pada
pemeriksaan  skrining,  kemungkinan  berada dalam  masa  inkubasi  virus,  sehingga  belum timbul gejala. Pasien asimtomatik yang diidentifikasi  dari  kontak  erat  cenderung mengalami  sakit  ringan  selama  rawat  inap,  dan bahkan  bisa  mengalami  gejala  berat.  Pasien  ini disebut pasien presimtomatik, yaitu pasien yang belum timbul gejala tetapi akan mengalami salah satu  dari  kriteria  gejala  baik  itu  ringan,  sedang, berat maupun kritis. 25,26
Tabel 1 Karakteristik Pasien dan Hubungannya dengan Nilai Ct
Jumlah Persentase (%) Usia (Tahun) - <20 54 12.2 - 20-29 84 19.0 - 30-39 101 22.9 - 40-49 79 17.9 - 50-59 83 18.8 - ≥60 41 9.3 Jenis Kelamin - Laki-Laki 269 60.9 - Perempuan 173 39.1 Gejala Klinis (Asimtomatik dan Simtomatik) - Asimtomatik 194 43.9 - Simtomatik 248 56.1 Gejala Klinis (Asimtomatik, Ringan, Sedang, dan Berat-Kritis) - Asimtomatik 194 43.9 - Ringan 150 33.9 - Sedang 47 10.6 - Berat-Kritis 51 11.5
Tabel 2 Analisis Hubungan Pasien Asimtomatik dan Simtomatik dengan Nilai Ct pada Pemeriksaan Real-Time PCR SARS-CoV-2 menggunakan Uji Mann Whitney Gejala Klinis Nilai Ct (mean) P value CI 95% Lower Upper Asimtomatik 29.34 0.001 28.42 30.27 Simtomatik 26.95 26.08 27.81
Tabel 3 Analisis Hubungan Pasien Gejala Ringan, Sedang, dan Berat-Kritis dengan Nilai Ct pada Pemeriksaan Real-Time PCR SARS-CoV-2 menggunakan Uji Kruskal Wallis Gejala Klinis Nilai Ct (mean) P value CI 95% Lower Upper Ringan 24.78 0.000 23.68 25.88 Sedang 30.17 28.31 32.03 Berat-Kritis 30.36 28.96 31.75
Hubungan  Gejala  Klinis  dengan  Nilai  Ct  pada
Pemeriksaan Real-Time PCR SARS-CoV-2.
Hasil  penelitian  didapatkan  hubungan gejala  klinis  dengan  nilai  Ct  pada  pemeriksaan
Real-Time PCR SARS-CoV-2 ( p value =0.001) untuk gejala  asimtomatik  dan  simtomatik.  Penelitian yang  dilakukan  Zhou  et  al. 9 melakukan  analisis terhadap  31  pasien,  22  diantaranya  disebut
pasien  asimtomatik  dalam  masa  inkubasi  (APIs) dan 9 pasien lainnya disebut pasien asimtomatik (APs).  Zhou  melaporkan  rata-rata  nilai  Ct  dari pasien  asimtomatik  (APs)  adalah  39,  secara signifikan lebih tinggi dibandingkan rata-rata nilai Ct  pasien  asimtomatik  dalam  masa  inkubasi (APIs), yaitu 34.5.
Hasil  uji  statistik Kruskal  Wallis untuk mengetahui  hubungan  gejala  klinis  dengan  nilai
Ct  pada  pemeriksaan Real-Time PCR  didapatkan p  value =0.000  untuk  gejala  ringan,  sedang,  dan berat-kritis.  Hasil  uji  statistik  nilai  Ct  terhadap gejala  klinis  menunjukkan  perbedaan  paling signifikan  terdapat  pada  nilai  Ct  pasien  gejala ringan  dengan  nilai  mean  24.78,  menyebabkan perbedaan  nilai  Ct  pada  gejala  ringan,  sedang dan  berat-kritis.  Hasil  ini  serupa  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Shah  et  al. 11
Penelitian  ini  menemukan  nilai  Ct  secara signifikan  lebih  rendah  pada  pasien  dengan gejala  ringan  dibanding  dengan  gejala  berat.
Meski demikian, durasi penyakit sejak pemeriksaan secara signifikan lebih rendah pada gejala  ringan  (median  3  hari)  dibanding  pasien dengan gejala berat (median 5 hari). Mereka juga menemukan  meskipun  pasien  dengan  gejala ringan  memiliki  nilai  Ct  yang  lebih  rendah  dan kemungkinan viral load yang lebih tinggi, pasien dengan  gejala  ringan  melakukan  pemeriksaan lebih  awal  (median  3  hari)  dibanding  pasien dengan  gejala  berat  (median  5  hari).  Meskipun sulit  untuk  menarik  kesimpulan  dari  penemuan tersebut,  mereka  menemukan  bahwa  onset gejala memiliki hubungan yang lebih erat dengan nilai Ct dibanding tingkat keparahan penyakit.
Asai  et  al. 27 menemukan  tidak  ada hubungan  nilai  Ct  pemeriksaan  awal  terhadap pasien yang memiliki gejala pneumonia dan non- pneumonia (mean±standar deviasi (SD) 20.3±5.5 dan  21.7±5.9,  dengan  nilai  p=0.733).  Analisis yang dilakukan di Jakarta juga tidak menemukan hubungan  nilai  Ct  dengan  gejala  klinis  ringan- sedang  dan  berat  ( p  value >0.05). 28 Menurut
Ibrahim,  terdapat  beberapa  faktor  yang  tidak dapat dikontrol sehingga mempengaruhi spesimen  dan  hasil  penelitian.  Spesimen  pasien berasal dari berbagai rumah sakit dan puskesmas
yang berbeda. Setiap tempat memiliki persediaan  swab  yang  berasal  dari  produsen yang  berbeda  dan  pekerja  dengan  tingkat pengalaman  yang  berbeda  dalam  melakukan pengambilan  spesimen  pada  pasien.  Beragam jenis  media  pengangkut  virus  ( viral  transport medium atau  VTM)  menyebabkan  peningkatan jumlah  spesimen.  Kit  dan  teknik  yang  berbeda (termasuk  target  gen,  primer  dan  nilai  ambang batas fluoresensi) dan nilai Ct dapat bervariasi di antara  proses  yang  berbeda  dari  kit  yang  sama. Nilai  Ct  juga  bergantung  pada  metode pengumpulan  sampel  dan  karenanya  mungkin ada  variasi  nilai  Ct  antara  dua  sampel  berbeda yang  diperoleh  dari  orang  yang  sama  pada  hari yang  sama  dan  dijalankan  pada  kit  yang  sama. Nilai Ct juga bergantung pada waktu pengambilan  sampel  dalam  kaitannya  dengan timbulnya  gejala.  Sampel  yang  dikumpulkan lebih awal saat sakit akan memiliki nilai Ct yang lebih  rendah  daripada  yang  dikumpulkan  ketika sudah timbul gejala. 12,13
Dalam  penelitian  ini,  data  pasien  gejala ringan diperoleh dari Laboratorium Mikrobiologi Fakultas  Kedokteran  Universitas  Mulawarman, sedangkan  gejala  sedang  dan  berat-kritis didapatkan  dari  Laboratorium  Patologi  Klinik RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda. Hal ini terjadi  karena  lebih  banyak  orang  yang  tanpa gejala  dan  gejala  ringan  datang  memeriksakan diri  ke  laboratorium  dan  orang  yang  bergejala lebih  berat  dirujuk  ke  rumah  sakit. 29 Meskipun kriteria  pasien  dalam  penelitian  ini  merupakan pasien  yang  pertama  kali  datang  melakukan pemeriksaan, tidak diketahui kapan onset gejala pasien  dimulai  karena  tidak  dituliskan  di  rekam medik.  Hal  ini  penting  sebab  onset  gejala menjadi  kriteria  kapan viral  load mencapai
puncaknya  di  awal  onset  gejala  tersebut. 30
Karena  adanya  keterbatasan  informasi  onset gejala  dalam  penelitian  ini,  maka  hal  ini  bisa menjadi alasan nilai Ct pada orang dengan gejala sedang  dan  berat-kritis  lebih  tinggi  dibanding gejala ringan.

## SIMPULAN
Simpulan  dari  hasil  penelitian  ini  adalah terdapat  hubungan  gejala  klinis  nilai  Ct  pada pemeriksaan Real-Time PCR SARS-CoV-2.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Li Q, Guan X, Wu P, Wang X, Zhou L, Tong Y,  et  al.  Early  Transmission  Dynamics  in Wuhan,  China,  of  Novel  Coronavirus – Infected  Pneumonia.  N  Engl  J  Med. 2020;382(13):1199 – 207. 2. Kementerian  Kesehatan  RI.  Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease (COVID- 19). Kementeri Kesehat RI. 2020;
3. World  Health  Organization.  Coronavirus Disease  2019  (COVID-19)  World  Health Situation Report - 1. WHO Indones Situat Rep. 2020;2019(March):1 – 6.
4. Worldometers. COVID-19 CORONAVIRUS PANDEMIC  [Internet].  2021.  Tersedia pada: https://www.worldometers.info/coronav irus/
5. Satuan  Tugas  Penanganan  COVID-19. Peta  Sebaran  [Internet].  2021.  Tersedia pada: https://covid19.go.id/peta-
sebaran
6. Susilo  A,  Rumende  CM,  Pitoyo  CW, Santoso  WD,  Yulianti  M,  Sinto  R,  et  al. Coronavirus  Disease  2019 :  Tinjauan Literatur  Terkini  Coronavirus  Disease 2019 :  Review  of  Current  Literatures.  J Penyakit  Dalam  Indones.  2020;7(1):45 –
67.
7. Magleby  R,  Westblade  LF,  Trzebucki  A,
Simon MS, Rajan M, Park J, et al. Impact
of  Severe  Acute  Respiratory  Syndrome
Coronavirus  2  Viral  Load  on  Risk  of Intubation and Mortality Among Hospitalized  Patients  With  Coronavirus Disease  2019.  Clin  Infect  Dis.  2020;(Xx Xxxx):1 – 9. 8. Tom  MR,  Mina  MJ.  To  Interpret  the SARS-CoV-2  Test,  Consider  the  Cycle Threshold  Value.  Clin  Infect  Dis. 2020;71(16):2252 – 4.
9. Zhou R, Li F, Chen F, Liu H, Zheng J, Lei C, et  al.  Viral  dynamics  in  asymptomatic patients  with  COVID-19.  Int  J  Infect  Dis
[Internet].  Juli  2020;96:288 – 90.  Tersedia pada: https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.05.03 0
10. Liu Y, Yan L-M, Wan L, Xiang T-X, Le A, Liu J-M,  et  al.  Viral  dynamics  in  mild  and severe  cases  of  COVID-19.  Lancet  Infect Dis  [Internet].  Juni  2020;20(6):656 – 7. Tersedia pada: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/ pii/S1473309920302322 11. Long Q-X, Tang X-J, Shi Q-L, Li Q, Deng H- J, Yuan J, et al. Clinical and immunological assessment of asymptomatic  SARS-CoV-2  infections. Nat Med [Internet]. 18 Agustus 2020;26(8):1200 – 4. Tersedia pada: http://www.nature.com/articles/s41591- 020-0965-6 12. Shah S, Singhal T, Davar N, Thakkar P. No correlation  between  Ct  values  and severity  of  disease  or  mortality  in patients with COVID 19 disease. Indian J Med Microbiol [Internet]. Januari 2021;39(1):116 – 7. Tersedia pada: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/ pii/S0255085720300244 13. Wölfel  R,  Corman  VM,  Guggemos  W, Seilmaier  M,  Zange  S,  Müller  MA,  et  al.
Virological  assessment  of  hospitalized patients  with  COVID-2019.  Nature [Internet].  28  Mei  2020;581(7809):465 – 9. Tersedia pada: http://www.nature.com/articles/s41586- 020-2196-x 14. Romero-Alvarez  D,  Garzon-Chavez  D,
Espinosa  F,  Ligña  E,  Teran  E,  Mora  F,  et al.  Cycle  threshold  values in  the  context of  multiple  rt-pcr  testing  for  sars-cov-2.
Risk Manag Healthc Policy. 2021;14:1311 – 7. 15. Hidayati D. Profil Penduduk Terkonfirmasi  Positif  COVID-19  dan Meninggal :  Kasus  Indonesia  dan  DKI Jakarta.  J  Kependud  Indones.  2020;93 –
100.
16. Paramita  S,  Isnuwardana  R,  Marwan  M,
Alfian  DI,  Mashjoer  DH.  Clinical  features of  COVID-19  patients  in  Abdul  Wahab Sjahranie Hospital, Samarinda, Indonesia.
2020;
17. Zhao  Y,  Zhao  Z,  Wang  Y,  Zhou  Y,  Ma  Y,
Zuo  W.  Single-Cell  RNA  Expression Profiling  of  ACE2,  the  Receptor  of  SARS- CoV-2.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med [Internet]. 1 September 2020;202(5):756 – 9. Tersedia pada: https://www.medrxiv.org/content/10.11 01/2020.06.07.20121939v1 18. Cai  H.  Sex  difference  and  smoking predisposition in patients with COVID-19. Lancet Respir Med [Internet]. 2020;8(4):e20. Tersedia pada: http://dx.doi.org/10.1016/S2213- 2600(20)30117-X
19. Elgendy  IY,  Pepine  CJ.  Why  are  women better  protected  from  COVID-19:  Clues for men? Sex and COVID-19. Int J Cardiol [Internet].  September  2020;315:105 – 6. Tersedia pada: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2020.05. 026 20. Ghazeeri  G,  Abdullah  L,  Abbas  O. Immunological  Differences  in  Women Compared  with  Men:  Overview  and Contributing  Factors.  Am  J  Reprod Immunol [Internet]. September 2011;66(3):163 – 9. Tersedia pada: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1 111/j.1600-0897.2011.01052.x 21. Nishiura  H,  Kobayashi  T,  Miyama  T, Suzuki  A,  Jung  S,  Hayashi  K,  et  al.
Estimation  of  the  asymptomatic  ratio  of novel  coronavirus  infections  (COVID-19). Int  J  Infect  Dis  [Internet].  Mei 2020;94:154 – 5. Tersedia pada:
https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.03.02 0 22. Guan W, Ni Z, Hu Y, Liang W, Ou C, He J, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus  Disease  2019  in  China.  N Engl J Med. 2020;382(18):1708 – 20. 23. Li Y, Shi J, Xia J, Duan J, Chen L, Yu X, et al.  Asymptomatic  and  Symptomatic Patients  With  Non-severe  Coronavirus Disease  (COVID-19)  Have  Similar  Clinical Features  and  Virological  Courses:  A
Retrospective Single Center Study. Front Microbiol  [Internet].  26  Juni  2020;11. Tersedia pada: https://www.frontiersin.org/article/10.3 389/fmicb.2020.01570/full 24. Shakiba  M,  Nazemipour  M,  Heidarzadeh A,  Mansournia  MA.  Prevalence  of asymptomatic  COVID-19  infection  using a  seroepidemiological  survey.  Epidemiol Infect [Internet]. 13 November 2020;148:e300. Tersedia pada: https://www.cambridge.org/core/produ ct/identifier/S0950268820002745/type/j ournal_article 25. Wu Z, McGoogan JM. Asymptomatic and Pre-Symptomatic  COVID-19  in  China. Infect  Dis  Poverty  [Internet]. 22 Desember  2020;9(1):72.  Tersedia  pada: https://idpjournal.biomedcentral.com/ar ticles/10.1186/s40249-020-00679-2 26. Hu Z, Song C, Xu C, Jin G, Chen Y, Xu X, et al. Clinical Characteristics of 24 Asymptomatic  Infections  with  COVID-19 Screened  Among  Close  Contacts  in Nanjing,  China.  2020;  Tersedia  pada: http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3543598 27. Asai  N,  Sakanashi  D,  Ohashi  W, Nakamura A, Yamada A, Kawamoto Y, et al.  Could  threshold  cycle  value  correctly reflect  the  severity  of  novel  coronavirus disease  2019  (COVID-19)?  J  Infect Chemother [Internet]. Januari 2021;27(1):117 – 9. Tersedia pada: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/ pii/S1341321X20303305 28. Ibrahim  F,  Natasha  A,  Saharman  YR, Yasmon A, Fithriyah F, Karuniawati A, et al.  Consideration  of  the  Cycle  Threshold Values  from  Real-Time  RT-PCR  SARS-
CoV-2  Interpretation  for  the  Clinicians: Analysis  of  339  Positive  Cases  from  a Referral Laboratory in Jakarta, Indonesia. Acta Med Indones. 2021;53(1):13 – 7.
29. Louie  JK,  Stoltey  JE,  Scott  HM,  Mph  ST,
Ememu  E,  Drph  MCS,  et  al.  Comparison of  symptomatic  and  asymptomatic infections due to severe acute respiratory  coronavirus  virus  2  (  SARS- CoV-2  )  in  San  Francisco  long-term  care facilities. 2020;2:1 – 3.
30. Zheng S, Fan J, Yu F, Feng B, Lou  B, Zou Q, et al. Viral load dynamics and disease
severity  in  patients  infected  with  SARS- CoV-2  in  Zhejiang  province,  China, January-March 2020: Retrospective cohort  study.  BMJ.  2020;369(March):1 –
8.