## Tinjauan Literatur

## BOTULINUM TOKSIN A DAN PERANNYA DALAM MANAJEMEN FOKAL HIPERHIDROSIS
Suci Prawitasari 1 , Nooryuliana Sariasmarina 1 

## Abstrak
Fokal hiperhidrosis merupakan kondisi keringat berlebih, yang mengenai satu atau lebih area tubuh tertentu seperti telapak tangan, telapak kaki, ketiak, atau wajah. Kondisi ini dapat terjadi pada individu yang mengalami  stres  emosional,  aktivitas  fisik  berlebihan,  tanpa  disertai  dengan  penyebab  patogenik  lain. Prevalensi fokal hiperhidrosis paling tinggi pada usia 25–64 tahun dengan onset paling dini pada usia 13– 19 tahun serta lokasi tersering pada telapak tangan dan ketiak. Angka kejadian pada laki-laki sama dengan perempuan dan dapat mempengaruhi kualitas hidup penderitanya. Injeksi botulinum toksin A saat ini telah dikembangkan  sebagai  modalitas  terapi  alternatif  yang  baik  pada  kasus  hiperhidrosis  primer.  Terapi  ini diketahui  cukup  aman,  cepat,  tahan  lama,  serta  efektif  dengan  efek  samping  yang  minimal  untuk  kasus fokal hiperhidrosis. Tinjauan  literatur  ini  bertujuan  untuk  membahas lebih lanjut peran injeksi botulinum toksin  A  pada  fokal  hiperhidrosis.  Beberapa  penelitian  menyebutkan  adanya  peningkatan  kualitas  hidup serta  kesejahteraan  emosional  dan  fisik  pada  pasien  fokal  hiperhidrosis  yang  telah  mendapatkan  terapi injeksi botulinum toksin A.
Kata kunci: botulinum toksin A, efektif, fokal hiperhidrosis

## BOTULINUM TOXIN A AND ITS ROLE IN THE MANAGEMENT OF FOCAL HYPERHIDROSIS

## Abstract
Focal hyperhidrosis is a condition of excessive sweating, which affects one or more specific areas of the  body  such  as  palms,  soles,  armpits,  or  face.  This  condition  can  occur  in  individuals  experiencing emotional stress, and excessive physical activity, without being accompanied by other pathogenic causes. The prevalence of focal hyperhidrosis is highest at the age of 25-64 years with the earliest onset at the age of 13-19 years and the most frequent locations in the palms and armpits. The incidence rate in men is the same  as  in  women  and  can  affect  the  quality  of  life  of  sufferers.  Botulinum  toxin  A  injection  has  been developed  as  a  good  alternative  therapeutic  modality  in  cases  of  primary  hyperhidrosis.  This  therapy  is known  to  be  quite  safe,  fast,  long-lasting,  and  effective  with  minimal  side  effects  for  cases  of  focal hyperhidrosis. This literature review aims to discuss further the role of botulinum toxin A injection in focal hyperhidrosis. Several studies mention an improvement in quality of life as well as emotional and physical well-being in focal hyperhidrosis patients who received botulinum toxin A injection.
Keywords: botulinum toxin A, effective, focal hyperhidrosis,
1 Departemen Dermatologi dan Venereologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya
 E-mail: nooryulianasadvub@gmail.com

## Pendahuluan
Berkeringat  merupakan  suatu  meka- nisme penting dalam pengaturan suhu tubuh. Hiperhidrosis  didefinisikan  sebagai  produksi keringat  berlebihan,  melebihi  jumlah  yang dibutuhkan untuk mengembalikan suhu tubuh yang  meningkat  menjadi  suhu  normal. Hiperhidrosis  terbagi  menjadi  primer  dan sekunder.  Hiperhidrosis  primer  dapat  terjadi pada  individu  yang  mengalami  stres emosional,  aktivitas  fisik  yang  berlebihan, tanpa  disertai  dengan  penyebab  patogenik lain.  Hiperhidrosis  yang  terjadi  pada  area tubuh  tertentu  seperti  pada  aksila,  telapak tangan, telapak kaki, dan dahi disebut dengan fokal  hiperhidrosis. 1,2 Prevalensinya  berkisar 0,6-1% pada populasi umum di Amerika dan lebih tinggi pada individu berusia 18-39 tahun dibandingkan  lansia  (>65  tahun)  dan  anak <18  tahun.  Data  prevalensi  sangat  terbatas dikarenakan  kurangnya  kesadaran  pasien bahwa ini merupakan kondisi medis, sehingga pasien  tidak  melaporkan  atau  memeriksakan kondisinya. 1
Banyak  modalitas  terapi  yang  dapat digunakan  sebagai  terapi  fokal  hiperhidrosis, mulai  dari  terapi  topikal,  antikolinergik, iontophoresis,  dan  pembedahan.  Injeksi botulinum  toksin    dikembangkan  sebagai salah  satu  modalitas  terapi  alternatif  yang baik  dari  terapi  yang  sudah  ada  pada hiperhidrosis.  Terapi  ini  biasa  digunakan sebagai pilihan apabila tidak didapatkan efek yang  diinginkan  setelah  pemberian  terapi utama.  Botulinum  toksin  sebelumnya  telah banyak digunakan dalam bidang dermatologi untuk keperluan kosmetik dan terbukti efektif serta memberikan manfaat, namun harganya tergolong  mahal  sehingga  belum  banyak digunakan secara umum di Indonesia. 3,4
Tujuan  penulisan  makalah  ini  adalah untuk  membahas  lebih  lanjut  mengenai manajemen fokal hiperhidrosis dengan injeksi botulinum  toksin  A.  Diharapkan  makalah  ini dapat  memberikan  pengetahuan  tambahan
mengenai mekanisme botulinum toksin A dan perannya  pada  fokal  hiperhidrosis  sehingga dapat  digunakan  secara  luas  sebagai  terapi, terutama di Indonesia.

## Metode Penelusuran
Penelusuran    literatur    dalam    tinjauan ini  dilakukan  melalui  publikasi  jurnal berbahasa  Inggris  yang  terindeks  di  Google Scholar  serta  buku  pedoman  pada  rentang periode  2005-2022.  Kata  pencarian  meliputi botulinum  toxin  A  dan  focal  hyperhidrosis. Publikasi  yang  mendukung  struktur  bahasan rencana  tinjauan  selanjutnya  digunakan sebagai referensi dalam tinjauan ini.

## Hiperhidrosis
Hiperhidrosis  merupakan  kondisi  yang ditandai dengan produksi keringat berlebihan. Prevalensi hiperhidrosis sulit ditentukan kare- na  kurangnya  kesadaran  penderita  bahwa kondisi  ini  merupakan  kondisi  medis,  pen- derita  sering  tidak  melaporkan  kondisinya karena  merasa  malu,  serta  metodologi penelitian epidemiologi yang digunakan tidak konsisten  untuk  hiperhidrosis.  Survei  secara daring  yang  dilakukan  pada  tahun  2016 dengan  angka  respons  4,5%  menunjukkan sekitar  4,8%  populasi  Amerika  atau  sekitar 15,3 juta individu memiliki hiperhidrosis. Pre- valensi  ini  jauh  di  bawah  prevalensi  yang pernah dilaporkan di negara lain. 1,2
Hiperhidrosis  dapat  diklasifikasikan menjadi  hiperhidrosis  primer  dan  sekunder. Menurut distribusi anatomi, dapat dibagi men- jadi  fokal,  regional,  simetris,  asimetris,  atau umum.  Hiperhidrosis  primer  merupakan perspirasi  berlebih  idiopatik  fokal,  bilateral, dan  simetris  yang  tidak  disebabkan  oleh  pe- nyakit medis lain yang mendasari, serta dapat diinduksi  oleh  provokasi  termal,  pencetus emosional,  atau  aktivitas  fisik. 5 Sebuah literatur  mengemukakan  bahwa  sekitar  93% penderita  hiperhidrosis  merupakan
hiperhidrosis  primer  dan  lebih  dari  90% mengalami  gejala  dengan  lokasi  tersering pada  aksila,  telapak  tangan  dan  kaki,  serta area  kraniofasial. 1 Kelenjar  ekrin  merupakan satu-satunya jenis kelenjar keringat di telapak tangan  dan  dipercaya  bertanggungjawab terhadap hiperhidrosis primer. 2
Hiperhidrosis  dapat  ditemukan  pada usia  berapapun.  Rerata  onset  usia hiperhidrosis primer berkisar dari 14-25 tahun. Prevalensi  hiperhidrosis  lebih  tinggi  pada individu  berusia  18-39  tahun  dibandingkan lansia  (>65  tahun)  dan  anak  <18  tahun. Prevalensi  yang  lebih  sedikit  pada  lansia menunjukkan  bahwa  dapat  terjadi  regresi spontan  pada  hiperhidrosis  seiring bertambahnya  usia. 2 Hiperhidrosis  sekunder lebih  jarang  dijumpai  dan  seringkali berhubungan  dengan  sebab  dasar  lain. Penyebab  patologis  terdiri  dari  keganasan, infeksi,  kelainan  endokrin  atau  metabolik, hipertiroid,  kelainan  kardiovaskular,  respirasi, neurologis,  atau  psikiatri.  Beberapa  obat- obatan juga dapat menjadi penyebab, seperti obat  antidepresan,  antibiotik,  antivirus,  obat hipoglikemik,  antipiretik  triptan,  NSAID, antiemetik,  adrenergik,  alkohol,  kokain,  dan sebagainya. 5

## Fokal Hiperhidrosis
Fokal  hiperhidrosis  merupakan  kondisi idiopatik  keringat  berlebih  yang  dapat  terjadi pada  individu  sehat  di  satu  atau  lebih  area tubuh.  Kondisi  ini  paling  sering  terjadi  pada area  telapak  tangan,  ketiak,  telapak  kaki, serta  wajah. 6 Prevalensi  paling  tinggi  pada usia 25–64 tahun dan dapat terjadi pada pria maupun wanita. Onset usia dini dapat terjadi pada  hiperhidrosis  palmaris  (13  tahun)  dan aksilaris  (19  tahun).  Ketika  hiperhidrosis terjadi  sebelum  pubertas,  kelainan  ini  paling sering  ditemukan  pada  area  telapak  tangan (88.9%)  dan  lebih  jarang  pada  area  seperti aksila (15,5%), wajah (6,6%), dan abdominal (4,4%).  Setelah  pubertas,  akan  lebih  sering
ditemukan  pada  aksila  (51%),  telapak  kaki (30%),  telapak  tangan  (24%),  dan  wajah (10%).  Area  yang  jarang  terlibat  adalah batang  tubuh  (3%),  lipatan  inguinal  (1,3%), diikuti  pantat,  leher,  pergelangan  tangan, tungkai, dan area submammae (<1%). 6,7
Kelenjar  ekrin  merupakan  sumber sekresi  berlebih  pada  hiperhidrosis.  Ukuran atau  jumlah  kelenjar  ekrin  pada  pasien dengan hiperhidrosis primer tidak bertambah. Pada  pemeriksaan  histopatologi,  baik  dari pemeriksaan  mikroskopik  maupun makroskopik  juga  tidak  menunjukkan abnormalitas,  sehingga  terdapat  hipotesis yang  menyatakan  bahwa  etiologi hiperhidrosis  dapat  berasal  dari  gangguan sistem  saraf  otonom yang  melibatkan sistem simpatik  dan  parasimpatik.  Hal  ini  me- nyebabkan  hipereksitabilitas  sirkuit  refleks yang  menimbulkan  hiperstimulasi  kelenjar ekrin  sehingga  terjadi  sekresi  keringat  yang berlebihan. 2 Teori  lain  menyebutkan  bahwa ditemukan  adanya  peningkatan  respons sudomotor  simpatik  kulit  pada  pasien  hiper- hidrosis yang menunjukkan adanya disfungsi regulasi.  Predisposisi  genetik  juga  turut berperan, mengingat 30-50% pasien memiliki riwayat keluarga dengan hiperhidrosis. 8
Fokal  hiperhidrosis  biasanya  terjadi bilateral  pada  satu  atau  beberapa  area tubuh.  Keringat  berlebih  tidak  muncul  saat tidur,  tetapi  bisa  terjadi  segera  setelah bangun.  Pasien  sering  mengeluhkan keluarnya  keringat  dengan  jumlah  yang melebihi batas normal tanpa adanya pemicu, sehingga  aktivitas  sering  terganggu  dan sering mengalami infeksi kulit di bagian tubuh yang mengeluarkan keringat terlalu banyak. 7,9 Langkah  pertama  dalam  evaluasi hiperhidrosis  adalah  anamnesis  dan pemeriksaan  klinis  terperinci  untuk  dapat membedakan  antara  fokal  hiperhidrosis dengan  hiperhidrosis  sekunder.  Kriteria diagnosis  hiperhidrosis  idiopatik  fokal  primer adalah  keringat  berlebih  fokal  dan  visibel selama  minimal  6  bulan  tanpa  sebab  yang
jelas dengan minimal 2  dari beberapa gejala berikut:  1)  Keringat  bilateral  dan  relatif simetris,  2) Frekuensi  minimal  1  episode  per minggu, 3) Gangguan aktivitas sehari-hari, 4) Onset  usia  <25  tahun,  5)  Riwayat  keluarga positif, dan 6) Keringat berhenti saat tidur. 3
Diagnosis fokal hiperhidrosis tidak mem- butuhkan  uji  laboratorium.  Uji  iodin  starch dapat  digunakan  untuk  melihat  area  mana yang  mengalami  keringat  berlebih.  Larutan iodin (1-5%) dioleskan pada permukaan yang
kering,  setelah  beberapa  detik,  pati  (starch) ditaburkan  di  area  tersebut.  Pati  dan  iodin akan  berinteraksi  dengan  adanya  keringat, meninggalkan  sedimen  berwarna  keunguan. Area  ungu  ini  menunjukkan  duktus  kelenjar keringat  (Gambar  1).  Uji  iodin  starch  tidak wajib  dilakukan  untuk  diagnosis,  namun pemeriksaan  ini  dapat  membantu  identifikasi kualitatif area dengan keringat berlebih, yang dapat  dicatat  dengan  foto  sebelum  dan sesudah terapi. 3,7
Gambar 1. Uji iodin starch. Area ungu (panah kuning) pada gambar menunjukkan duktus kelenjar keringat setelah diberikan larutan iodin dan pati 7
Terapi  pasien  dengan  hiperhidrosis disesuaikan per individu dan bergantung dari lokalisasinya.  Tujuan  utama  dalam  mana- jemen  fokal  hiperhidrosis  adalah  untuk  me- ngurangi  volume  keringat  yang  disekresikan hingga  derajat  yang  dapat  diterima  oleh pasien. 4 Banyak  modalitas  terapi  yang  dapat digunakan,  mulai  dari  terapi  topikal,  antikoli- nergik,  iontophoresis,  hingga  pembedahan. Tindakan bedah dapat dilakukan pada kondisi hiperhidrosis  berat  yang  gagal  terapi  dengan terapi  konservatif  menggunakan  obat  topikal. Intervensi bedah meliputi eksisi kelenjar, lipo- suction,  atau  simpatektomi,  yang  memiliki kemungkinan  komplikasi  lebih  tinggi.  Toksin botulinum  kini  tengah  dikembangkan  sebagai salah  satu  modalitas  terapi  alternatif  hiperhi- drosis  primer,  yang  dapat  memberikan  hasil yang baik dari terapi yang sudah ada. 3,9

## Botulinum Toksin
Toksin botulinum diproduksi oleh bakteri Clostridium  botulinum,  yaitu  bakteri  anaerob
berbentuk  batang,  gram  positif,  dan membentuk  spora.  Pada  tahun  1989  melalui serangkaian  percobaan  klinis  dan laboratorium,  Food  and  Drug  Administration (FDA)  Amerika  menyetujui  penggunaan botulinum  toksin  untuk  pengobatan strabismus,  blefarospasme,  dan  spasme hemifasial  pada  pasien  berusia  di  atas  12 tahun.  Penggunaan  toksin  botulinum kemudian  berkembang  sebagai  pengobatan dalam  bidang  dermatologi  dan  neurologi. Terdapat  7  serotipe  toksin  yang  ada,  antara lain  tipe  A,  B,  C1,  D,  E,  F,  dan  G,  dimana toksin  tipe  A  merupakan  toksin  paling  poten. Botulinum toksin A (BTX-A) merupakan terapi yang  paling  banyak  diteliti  untuk  fokal hiperhidrosis. 10,11
Injeksi  botulinum  toksin  dalam  bidang dermatologi sering digunakan untuk keperluan kosmetik,  seperti  menghilangkan  kerutan  di wajah,  peremajaan  kulit  di  bagian  leher  dan dada  bagian  atas,  serta  memperbaiki  kontur otot.  Botulinum  toksin  tidak  dapat  mencegah tanda-tanda  penuaan  lain  misalnya  kulit
kering,  kelainan  pigmentasi  dan  kelainan pembuluh  darah. 10,11 Beberapa  penelitian menyebutkan  injeksi  BTX  juga  dapat  diguna- kan  untuk  terapi  nyeri  seperti  pada  post- herpetic  neuralgia,  bekas  luka  kronis  yang menyakitkan  (misal  bypass),  serta  untuk meningkatkan  tampilan  dan  presentasi  payu- dara pada wanita. 12
Kontraindikasi  terapi  BTX  adalah kelainan  neuromuskular  seperti  myasthenia gravis,  sindrom  Eaton  Lamberton  atau sklerosis  lateral  amyotrofik,  kehamilan, menyusui,  mengalami  kelainan  pembekuan darah, dan sedang mengonsumsi obat-obatan yang  mengganggu  transmisi  neuro-muskular. Injeksi BTX tidak diberikan pada pasien yang menderita  hiperhidrosis  sekunder  atau  akibat penyakit  organik  yang  mendasari  dan  orang yang telah menjalani debulking bedah kelenjar keringat  serta  pada  pasien  yang  sedang mengalami infeksi pada lokasi injeksi maupun infeksi sistemik. 4,13 Efek samping paling sering yang dilaporkan adalah rasa kering pada kulit,
dan  sedikit  kelemahan  otot.  Efek  samping umumnya  bersifat  lokal,  sementara,  dan ringan. 14

## Mekanisme  Botulinum  Toksin  A  pada Fokal Hiperhidrosis
Botulinum  toksin  tipe  A  (BTX-A) merupakan  terapi  yang  paling  banyak  diteliti untuk  hiperhidrosis  fokal.  Mekanisme  kerja toksin  memasuki  ujung  saraf  melalui  3 tahapan  proses  yaitu:  internalisasi, translokasi,  dan  inhibisi  pelepasan  neuro- transmiter  (Gambar  2).  Toksin  botulinum terdiri dari rantai berat dan rantai ringan yang diikat dengan jembatan disulfida. Rantai berat akan  berikatan  dengan  membran  prasinaptik dan toksin botulinum diinterna-lisasi ke dalam vesikel  endositik.  Setelah  internalisasi,  ikatan disulfida  dipecah.  Pada  pH  yang  rendah, toksin  akan  masuk  ke  dalam  lapisan  lipid membran  vesikel  dan  mentranslokasi  rantai ringan ke dalam sitosol.
Gambar 2. Mekanisme aksi dari botulinum toksin. Toksin botulinum A memecah SNAP25,  sua- tu protein yang dibutuhkan untuk pelepasan asetilkolin. Saat asetilkolin dihambat maka  trans- misi impuls saraf akan terhambat, sehingga terjadi penurunan produksi keringat. 15
Di  dalam  sitosol,  rantai  ringan  mengkatalisis proteolisis  salah  satu  dari  3  protein  N- ethylmaleimide-sensitive  fusion  (NSF)  dari protein  SNARE  seperti  Snap-25,  Vamp,  dan Syntaxin. Botulinum toksin A memecah SNAP 25,  protein  ini  dibutuhkan  untuk  pelepasan asetilkolin. Karena asetilkolin dihambat maka akan  menghambat  transmisi  impuls  saraf, sehingga terjadi penurunan produksi keringat. Serotipe  toksin  botulinum  yang  lain  masing- masing  memecah  peptide  yang  spesifik, misalnya  tipe  E  akan  memecah  SNAP  25, sedangkan  tipe  B  D  F  G  akan  memecah Vamp. 10,15,16,17, 18

## Prosedur Injeksi Botulinum Toksin A pada Fokal Hiperhidrosis
Ona-botulinum  toksin  A  (BoNT-ONA; Botox)  merupakan  formulasi  BTX-A  yang disetujui  FDA  Amerika  untuk  terapi hiperhidrosis. 19 Pada  kasus  hiperhidrosis, injeksi  5-10  U  BTX  akan  menghasilkan  area anhidrotik  seluas  1,2-1,9  cm 2 dalam  waktu  6 hari.  Injeksi  dapat  dilakukan  secara  intra- dermal. Setelah 6 bulan, area kulit anhidrotik berkurang,  menunjukkan  pemu-lihan  parsial dari  fungsi  kelenjar  keringat. 13 Umumnya
botulinum toksin didilusi dengan cairan saline NaCl  0,9%.  Sebanyak  1  ml  saline  dicampur untuk setiap 25 U BoNT-ONA. Beberapa juga ada  yang  menambahkan  lidokain  ke  dalam larutan untuk mengurangi nyeri akibat injeksi. Biasanya  50  U  BoNT-ONA  diinjeksi  untuk setiap  aksila,  100  U  untuk  setiap  telapak tangan, dan 150 U untuk setiap telapak kaki. FDA  merekomen-dasikan  dosis  kumulatif tidak  melebihi  360  U  dalam  periode  tiga bulan. 19
Lokasi  kelenjar  keringat  di  aksila  dapat ditentukan dengan uji iodin starch, namun ada yang menentukan area hiperhidrotik di aksila menurut area berambut yang dibatasi dengan pulpen  sebelum  pemberian  betadin. 12 Botuli- num  toksin  diinjeksikan  pada  area  aksila dengan jarum 26- atau 30-gauge dengan sy- ringe TB. Ada empat puluh titik injeksi terse- bar  merata  pada  tiap  aksila,  dengan  lokasi injeksi  diberi  jarak  8  mm  (Gambar  3).  Jarum diinjeksikan  dengan  sudut  45  derajat,  sekitar 2  mm  ke  dalam  dermis,  dengan  bevel menghadap ke atas. Ketika disuntikkan, jarum perlahan  ditekan  untuk  mendeposit  sekitar 0,05  ml  larutan  secara  subdermal.  Injeksi harus dilakukan dalam 1 gerakan halus untuk mengurangi trauma. 12,20

## Gambar 3. Penentuan lokasi kelenjar keringat di aksila dengan uji iodin starch
Keterangan: (A)  Area berambut ditandai dengan pulpen (titik ungu di perifer) dan grid lokasi injeksi (titik hijau) (B) 40 titik terdistribusi merata untuk diinjeksi secara subdermal pada masing-masing aksila dengan jarak 8 mm 13
Area  palmar  dan  plantar  kaya  akan ujung  serabut  saraf.  Hal  ini  menyebabkan injeksi pada area ini akan terasa lebih nyeri. Beberapa  metode  dapat  digunakan  untuk mengurangi  rasa  nyeri  dan  tidak  nyaman,  di antaranya  dengan  sedasi  oral  maupun  in- travena, krim lidokain topikal, blok saraf, blok Bier,  serta  cryoanalgesia.  Blok  saraf  radial dan  ulnaris  sangat  efektif  jika  dilakukan dengan tepat, namun metode ini tidak selalu dapat  dilakukan  serta  terdapat  risiko  kom- plikasi  berupa  kerusakan  saraf  sementara ataupun permanen. Cryoanalgesia umumnya sering dipilih karena nyaman, efektif, berisiko rendah,  dan  biaya  terjangkau.  Hal  ini  dil- akukan  dengan  menempatkan  ice  pack  di area  terkait  selama  15  menit  sebelum  dil- akukan injeksi. 13,21
Protokol  penyuntikan  hampir  sama dengan protokol pada aksila, dimana uji iodin Minor  tidak  rutin  dilakukan.  Lapang  injeksi dibatasi dengan grid atau titik injeksi (Gambar 4). BoNT-ONA dilarutkan dalam 3-4 ml saline dan diinjeksikan ke dalam setiap 1 cm 2 area kulit  dengan  total  injeksi  100  U  per  telapak tangan. Setelah prosedur, ice pack diberikan selama 15 menit dan dilihat apakah terdapat reaksi terhadap toksin. 18

## Efek Samping Injeksi Botulinum Toksin A
Efek samping yang mungkin terjadi dari injeksi  botulinum  toksin  A  adalah  rasa  nyeri sesaat  dan setelah  injeksi  serta  adanya  me- mar pada area injeksi. Namun, efek samping ini  bersifat  sementara  dan  jarang  terjadi.  In-
jeksi  pada  area  palmar  dapat  menyebabkan kelemahan  otot  tangan  bila  sering  diberikan dalam  dosis  yang  tinggi,  namun  kelemahan otot  ini  bersifat  sementara. 21 Sejauh  penge- tahuan  penulis  belum  ada  laporan  kasus yang  melaporkan  kegagalan  terapi  injeksi botulinum  toksin  A  pada  kasus  fokal  hiper- hidrosis.

## Kesimpulan
Fokal  hiperhidrosis  merupakan  kondisi keringat  berlebih  yang  mengenai  satu  atau lebih  area  tubuh  dan  sering  pada  area telapak  tangan,  ketiak,  telapak  kaki,  atau wajah.  Kondisi  ini  dapat  berdampak  pada kualitas  hidup  penderitanya.  Terdapat berbagai  modalitas  terapi  yang  dapat digunakan  untuk  mengatasi  fokal  hiperhidro- sis,  salah  satunya  dengan  injeksi  botulinum toksin  A.  Injeksi  botulinum  toksin  A  merupa- kan  pilihan  terapi  lini  kedua  bila  terapi  lini pertama  tidak  memberikan  efek  yang  di- inginkan, serta merupakan terapi yang cukup aman,  cepat,  tahan  lama,  serta  efektif  untuk mengatasi  fokal  hiperhidrosis  dengan  efek samping yang minimal. Terapi ini sudah ban- yak digunakan di luar negeri, namun di Indo- nesia  belum  banyak  digunakan  karena  har- ganya  yang  mahal.  Beberapa  literatur melaporkan  adanya  kepuasan  tingkat  tinggi, peningkatan  kesejahteraan  emosional  dan fisik,  serta  kenyamanan  dalam  bersosialisasi dan  bekerja  pada  pasien  fokal  hiperhidrosis yang  telah  mendapatkan  injeksi  botulinum toksin A.
Gambar 4. Grid lokasi injeksi pada telapak tangan dan telapak kaki 13

## Daftar Pustaka
1.  Brackenrich  J,  Fagg  C.  Hyperhidrosis. [Updated  2022  Oct  3].  In:  StatPearls [Internet].  Treasure  Island  (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Availa- ble  from:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK459227/
2.  Nawrocki S, Cha J. The Etiology, Diagno- sis,  And  Management  Of  Hyperhidrosis:
A  Comprehensive  Review:  Etiology  And Clinical  Work-Up.  J  Am  Acad  Dermatol. 2019;  81(3):657-666.  doi:10.1016/ j.jaad.2018.12.071 3.  Benson R A, Palin R, Holt P J E, Loftus I M. Diagnosis and Management of Hyper- hidrosis.  BMJ.  2013;  347:f6800. doi:10.1136/bmj.f6800 4.  Hosp C, Naumann MK, Hamm H. Botuli- num  Toxin  Treatment  of  Autonomic Disorders:  Focal  Hyperhidrosis  and Sialorrhea. Semin Neurol. 2016; 36(1):20 -28. doi:10.1055/s-0035-1571214. 5.  Ohshima  Y,  Tamada  Y.  Classification of Systemic  and  Localized  Sweating  Dis- orders.  Curr  Probl  Dermatol.  2016;51:7- 10. doi:10.1159/000446753.
6.  Doolittle J, Walker P, Mills T, Thurston J. Hyperhidrosis: an Update on Prevalence and  Severity  in  the  United  States.  Arch Dermatol  Res.  2016;  308(10):743-749. doi:10.1007/s00403-016-1697-9.
7.  Haider A, Solish N. Focal Hyperhidrosis: Diagnosis  and  Management.  CMAJ. 2005;  172(1):69-75.  doi:10.1503/ cmaj.1040708.
8.  Romero FR, Haddad GR, Miot HA, Cata- neo  DC.  Palmar  Hyperhidrosis:  Clinical, Pathophysiological,  Diagnostic  and  The- rapeutic  Aspects.  An  Bras  Dermatol. 2016;  91(6):716-725.  doi:10.1590/ abd1806-4841.20165358.
9.  Pariser DM, Ballard A. Topical Therapies in  Hyperhidrosis  Care.  Dermatol  Clin. 2014;  32(4):485-490.  doi:10.1016/
j.det.2014.06.008.
10.  França K, Kumar A, Fioranelli M, Lotti T, Tirant M, Roccia MG. The History of Bo- tulinum  Toxin:  from  Poison  to  Beauty. Wien Med Wochenschr. 2017; 167(Suppl 1):46-48.  doi:10.1007/s10354-017-0553- 7.
11.  Wheeler A, Smith HS. Botulinum Toxins: Mechanisms  of  Action,  Antinociception and  Clinical  Applications.  Toxicology. 2013;  306:124-146.  doi:10.1016/
j.tox.2013.02.006.
12.  Benedetto, A.V. Botulinum Toxin in Clini- cal  Dermatology.  1st  ed.  CRC  Press.
2 0 0 6 . h t t p s : / /
doi.org/10.3109/9780203495056
13.  Doft  MA,  Hardy  KL,  Ascherman  JA.
Treatment  of  Hyperhidrosis  with  Botuli- num  Toxin.    Aesthetic  Surgery  Journal. 2012;  32(2):238–244.    https:// doi.org/10.1177/1090820X11434506 14.  Budamakuntla L, Loganathan E, George A,  Revanth  BN,  Sankeerth  V,  Sarvjna- murthy SA. Comparative Study of Effica- cy and Safety of Botulinum Toxin a Injec- tions and Subcutaneous Curettage in the Treatment  of  Axillary  Hyperhidrosis.  J Cutan  Aesthet  Surg.  2017;  10(1):33-39. doi:10.4103/JCAS.JCAS_104_16.
15.  Simpson, L.L. Identification of The Major Steps  in  Botulinum  Toxin  Action.  Annu. Rev.  Pharmacol.  Toxicol.  2004;  44:167–
193.
16.  Al-Ghamdi  AS,  Alghanemy  N,  Joharji  H, Al-Qahtani  D,  Alghamdi  H.  Botulinum Toxin: Non Cosmetic and Off-Label Der- matological  Uses.  Journal  of  Dermatolo- gy  &  Dermatologic  Surgery.  2015;  19 (1):1-8.  https://doi.org/10.1016/ j.jdds.2014.06.002.
17.  Forbat  E,  Ali  FR,  Al-Niaimi  F.  Non- Cosmetic Dermatological Uses of Botuli- num  Neurotoxin.  J  Eur  Acad  Dermatol Venereol.  2016;  30(12):2023-2029.
doi:10.1111/jdv.13772.
18.  Sito G (Editor).  Hyperhidrosis: Clinician’s Guide to Diagnosis and Treatment. 1 st ed. Springer. 2016. 19.  Sammons  JE,  Khachemoune  A.  Axillary Hyperhidrosis: a Focused Review. J Der- matolog  Treat.  2017;  28(7):582-590. doi:10.1080/09546634.2017.1309347. 20.  Scamoni S, Valdatta L, Frigo C, Maggiulli
F,  Cherubino  M.  Treatment  of  Primary Axillary  Hyperhidrosis  with  Botulinum Toxin Type A: Our Experience in 50 Pa- tients from 2007 to 2010. ISRN Dermatol. 2 0 1 2 ; 2 0 1 2 : 7 0 2 7 1 4 . doi:10.5402/2012/702714. 21.  Weinberg  T,  Solish  N,  Murray  C.  Botuli- num Neurotoxin Treatment of Palmar and Plantar  Hyperhidrosis.  Dermatol  Clin. 2014;  32(4):505-515.  doi:10.1016/
j.det.2014.06.012.