JBP Vol. 18, No. 1, April 2016— Heru Setiawan

## Analisis Kadar  IFN-γ dan IL-10 pada PBMC Penderita Tuberkulosis Aktif,  Laten dan Orang Sehat, Setelah di Stimulasi dengan Antigen ESAT-6
Heru Setiawan, Jusak Nugraha Program Studi S2 Imunologi, Sekolah Pascasarjana Universitas Airlangga Jl. Airlangga No. 4-6 Surabaya, Jawa Timur, Telp. (031)5914042 hr_setya@yahoo.co.id , jusak.nugraha@yahoo.com
Abstrak
Latar Belakang : Tuberkulosis paru disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis , yakni baksil tahan  asam  yang  hidup  secara  intraseluler  dan  merupakan  penyebab  utama  kematian  penyakit  menular. Oleh karenanya, perlu diagnosis dini untuk pencegahan. Sel Th1 sangat berperan pada sistem pertahanan tubuh  dalam  menghadapi  infeksi  bakteri  intraseluler.  Pada  tuberkulosis  paru,  terjadi  ketidakseimbangan sistem  imun host .  Tujuan  penelitian  ini  adalah  menganalisis  kadar  IFN-γ  dan  IL-10  pada  PBMC ( peripheral blood mononuclear cell ) penderita tuberkulosis aktif, laten dan orang sehat, setelah stimulasi dengan  antigen  ESAT-6. Metode  Penelitian :  Subjek  penelitian  adalah  10  TB  aktif,  10  LTBI  dan  10 orang  sehat,  yang  diambil  dari  RS  Paru  Karang  Tembok  Surabaya.  Dilakukan  pengambilan  darah  vena kemudian  diisolasi  PBMCnya  dan  dikultur  dengan  ESAT-6.  Kemudian  supernatan  diambil  untuk dilakukan  pemeriksaan  kadar  IFN-γ  dan  IL-10  dengan  metode  pemeriksaan Enzyme  Linked Immunosorbent  Assay (ELISA). Hasil :  Kadar  IFN-γ  setelah  di  stimulasi  antigen  ESAT-6,  pada  orang sehat  berkisar  antara  95,84  –  135,47  pg/mL,  pada  TB  laten  74,6  –  142,2  pg/mL  dan  TB  aktif  72,67  – 154,21 pg/mL. Kadar  IL-10 setelah di stimulasi antigen ESAT-6, pada orang sehat berkisar antara 161,89 –  282,57  pg/mL,  pada  TB  laten  145,28  –  218,64  pg/mL  dan  TB  akti  232,05  –  294,07  pg/mL.  Hasil analisis  menunjukkan  terdapat  perbedaan  bermakna  (p=0,000)  kadar  IL-10  pada  ketiga kelompok. Simpulan : Terdapat perbedaan pola sekresi/ kadar IFN-γ dan IL-10 pada PBMC penderita TB aktif, TB laten dan orang sehat.
Kata kunci : IFN-γ, IL-10 , TB aktif.

## Abstract
Background  : Pulmonary  tuberculosis  is  caused  by  Mycobacterium  tuberculosis  which  are  acid  fast bacilli intracellularly and is a major cause of death from infectious disease in the world. Therefore, early diagnosis is needed in order to prevention. Th1 cells play an important role in the body’s defense system against intracellular bacterial infections. Patients with TB have immune system disorders. The purpose of this  study  was  to  analyze  the  levels  of  IFN-γ  and  IL-10  patients  with  active  TB,  latent  TB  and  healthy persons. Methods : The subjects were 10 active TB, 10 LTBI and 10 healthy persons from the Pulmonary Hospital  Surabaya.  Venous  blood  was  taken,  then  PBMC  was  isolated  and  cultured  with  ESAT-6.  The supernatant  was  taken  for  examination  of  IFN-γ  and  IL-10  levels  by  Enzyme  Linked  Immunosorbent Assay  (ELISA). Result :  Levels  of  IFN-γ  after  stimulation  with  ESAT-6  antigen,  in  healthy  individuals ranged from 95,84 to 135,47 pg/mL, Latent TB 74,6 to 142,2 pg/mL and active TB from 72,67 to 154,21 pg/mL.  While,  levels  of  IL-10  in  healthy  individuals  ranged  from  161,89  to  282,57  pg/mL,  Latent  TB 145,28  to  218,64  pg/mL  and  active  TB  232,05  to294,07  pg/mL.  The  analysis  showed  a  significant
differences  (p=0,000)  in  levels  of  IL-10  in  alla  three  groups. Conclusions :  Differences  in  the  levels  of IFN-γ and IL-10 in PBMC of patients with active TB, latent TB and healthy persons were shown.
Keywords : IFN-γ, IL-10, active TB.

## 1. PENDAHULUAN
Tuberkulosis  (TB)  merupakan  penyakit infeksi  bakteri  menahun  yang  disebabkan  oleh Mycobakterium  tuberculosis ,  suatu  basil  tahan asam yang ditularkan melalui udara. Tuberkulosis  paru  bila  tidak  ditangani  dengan benar  akan  menimbulkan  komplikasi  seperti: pleuritis,  efusi  pleura,  laringitis  dan  TB  usus. Tuberkulosis  merupakan  penyebab  kematian utama  di  dunia  (Day,  2011).  Kematian  karena tuberkulosis sekitar 1,5 juta hingga 2 juta orang setiap  tahun  di  negara  berkembang  termasuk Indonesia.
Infeksi  TB  masih  menjadi  masalah kesehatan  di  Indonesia.  Berdasarkan  laporan WHO 2013 Indonesia berada di rangking kelima insiden TB, setelah India (2 – 2,3 juta), Cina (0,9 –  1,1  juta),  Nigeria  (340  –  880  ribu),  Pakistan (370 – 650 ribu ). Insiden TB di Indonesia (410 –  520  ribu).  Menurut  hasil  Riskesdas  2013 prevalensi  TB  berdasarkan  diagnosis  sebesar 0,4%  dari  jumlah  penduduk.  Setiap  100  ribu penduduk  Indonesia  terdapat  400  orang  yang didiagnosis  kasus  TB  oleh  tenaga  kesehatan. Hasil  Riskesdas  2013  tersebut  tidak  berbeda dengan  Riskesdas  2007,  mendapatkan  angka prevalensi  TB  paru  0,4%  (Kemenkes  Republik Indonesia, 2014).
Gambar 1.1   Peta distribusi tuberkulosis.
Tuberkulosis sebagai global emergency , telah  menginfeksi  sepertiga  penduduk  dunia. Penderita  tuberkulosis  di  kawasan  Asia  terus bertambah.  Sejauh  ini,  Asia  termasuk  kawasan dengan  penyebaran  tuberkulosis  tertinggi  di dunia.  Setiap  30  detik,  ada  satu  pasien  di  Asia meninggal  dunia  akibat  penyakit  ini  (Kaihena, 2013). Setiap tahun, terdapat lebih dari 500.000 kasus baru tuberkulosis, dan 75 persen penderita termasuk  kelompok  usia  produktif.  Sekitar 75% penderita  tuberkulosis  adalah  kelompok  usia produktif  secara  ekonomis  (15-50  tahun). Diperkirakan seorang pasien tuberkulosis dewasa,  akan  kehilangan  rata-rata  waktu kerjanya 3 sampai 4 bulan (Harari, 2011).
Seseorang yang terinfeksi Mycobactrium tuberculosis akan timbul respons imun,  ditandai  dengan  pembentukan  granuloma (Sutherland,  2011).  Individu  yang  terinfeksi kuman  TB,  sekitar  10%  berkembang  menjadi TB  aktif  dan  sisanya  90%  infeksi  TB  laten, ditandai  dengan  respons  imun  melawan  bakteri (tes  tuberkulin  positif),  tanpa  disertai  infeksi klinis  aktif  baik  secara  mikrobiologis  maupun radiologis. Tuberkulosis laten mempunyai potensi  teraktifasi  kembali  menjadi  tuberculosis aktif  eksaserbasi  akut  dan  menjadi  sumber infeksi baru. Orang dengan TB laten dapat sehat selama  bertahun-tahun  karena  sembuh  spontan tetapi  mempunyai  resiko  yang  tinggi  untuk menjadi  TB  aktif  selama  hidupnya  (Gyoung, 2013).
Diagnosis  TB  laten  selama  ini  dengan uji  kulit  tuberkulin (tuberculin  skin  test/ TST) yang  menggunakan purified  protein  derivative (PPD).  Uji  ini  kurang  spesifik  karena  terdapat reaksi silang dengan antigen mycobacterium lain dan  vaksinasi Bacillus  Calmette-Guerin (BCG) sehingga  memberikan  hasil  positif  palsu (Pratomo, 2013).
Para  ahli  saat  ini  menduga  adanya gangguan sistim imun pada penderita TB. Sel T helper -1  (Th1)  sangat  berperan  dalam  sistim
pertahanan  tubuh  terutama  dalam  menghadapi infeksi  bakteri  intraseluler  (Teguh,  2010). Pergeseran keseimbangan antara produksi sitokin  dari  sel  Th1  dan  Th2  dapat  menentukan perkembangan  penyakit.  Respon  imun  terhadap Mycobacterium  tuberculosis selain  respon  imun sel  Th1  yang  protektif  juga  dapat  merangsang respon imun sel Th2 yang diduga tidak protektif (Handojo, 2004).
Produksi  sitokin  anti  inflamasi  seperti IL-10  (diproduksi  oleh  sel  Th2)  dalam menanggapi kuman tuberculosis dapat menurunkan  respon  imun  dan  membatasi kerusakan  jaringan  dengan  menghambat  respon inflamasi  yang  berlebihan.  Sitokin  ini  jika diproduksi  berlebihan  dapat  menyebabkan kegagalan  untuk  mengendalikan  infeksi  yang menyebabkan  perluasan  penyakit  tuberculosis. (Sharma, 2001)
Interleukin-10 (IL-10) merupakan sitokin  yang  telah  diidentifikasikan  sebagai faktor penghambat sitokin-sitokin. IL-10 diproduksi  oleh  sel-sel  Th2,  subset  sel  T  CD4+ termasuk  Th1  dan  Th17,  sel  B,  neutrofil, makrofag dan beberapa subset sel dendritik. IL- 10  dapat  menghambat  kemampuan  sel  myeloid seperti  makrofag  dan  sel  dendritik  untuk mengaktifkan  sel-sel  Th1,  sehingga  produksi sitokin  dari  Th1  dapat  terhalang.  IL-10  juga dapat  menghambat  proses  fagositosis  dan eliminasi  mikroba  seperti M.  tuberkulosis dengan  cara  membatasi  produksi  intermediate oksigen dan nitrogen reaktif yang dimediasi oleh aktifasi  INF-γ.  IL-10  juga  dapat  menghambat pematangan  fagosom  sehingga  memfasilitasi kelangsungan hidup dan perkembangan basil M. tuberculosis (Redford,2011).  Kenaikan  kadar IL-10  pada  serum  penderita  tuberculosis menghambat produksi IFN-γ dan sitokin-sitokin tipe  1  dalam  merespon  antigen Mycobacterium tuberculosis (Vankayalapati, 2002). Berdasarkan penjelasan  dari  berbagai  literatur,  produksi  IL- 10 di dalam tubuh, khususnya pada penderita TB menunjukkan  peranan  yang  sangat  penting dalam progresivitas penyakit TB.
Mycobacterium  tuberculosis yang  aktif secara  metabolik,  memproduksi  protein  sekresi berupa Early  secreted  antigenic  target kDa  6 (ESAT-6) dan Culture Filtrate Protein 10 (CFP-
10).  ESAT-6  dan  CFP-10  berpotensi  untuk digunakan  sebagai  antigen  dalam  diagnosis tuberkulosis.  Kedua  antigen  sekresi  faktor virulensi  tersebut  menstimulus  aktivasi  limfosit T  sehingga  memproduksi  interferon  gamma (IFN-γ),  TNF-α  dan  menginduksi  makrofag untuk  memproduksi  interleukin  10  (IL-10) (Masniari, 2013).
Adanya kuman TB pada makrofag akan memberi sinyal, sehingga retikulum endoplasmik  memproduksi  molekul  MHC  kelas II.  Molekul  ini  akan  membawa  fragmen  kuman TB  yang  diproses  oleh  makrofag  ke  permukaan makrofag dan dipaparkan, sehingga dikenali dan diikat  oleh  reseptor  limfosit  T-CD4 + .  Sel limfosit T-CD4 + yang teraktivasi akan memproduksi  sitokin  yang  penting  dalam menghancurkan  atau  mengontrol  pertumbuhan kuman  TB.  Sitokin  utama  adalah  Interferon Gamma,  TNF  alfa  dan  interleukin  2.  Salah  satu sitokin yang diproduksi oleh sel T-CD4 + adalah IFN-γ yang berperan penting dalam mengeliminasi Mycobacterium tuberculosis . Interferon  Gamma  memperkuat  potensi  fagosit makrofag  yang  terinfeksi  M.Tb,  yaitu  dengan cara  menstimulasi  pembentukan  fagolisosom. Interferon Gamma juga menstimulasi pembentukan radikal bebas yang dapat menghancurkan  komponen  M.Tb.  Interferon Gamma  akan  merangsang  makrofag  yang mengandung  kuman  TB  untuk  meningkatkan reactive  nitrogen  intermediate (RNI)  yang diperlukan  untuk  menghancurkan  kuman  TB (Abbas et al ., 2014).
Penelitian  tuberkulosis  terus  dilakukan berkelanjutan  dalam  mencari  solusi  yang  tepat mematahkan  rantai  patofisiologi  biomolekuler tuberkulosis (Corbiere, 2012). Penelitian penemuan  vaksin  untuk  tuberkulosis,  parameter antigenik  baik  secara  protein,  gen,  sitokin  dan teori imunologi lainnya dalam rangka mendeteksi mekanisme imun untuk mengeliminasi  patogenitas.  Kemampuan  kuman untuk  tetap  hidup  dalam  suasana  respons  imun yang  kuat,  menunjukkan  adanya  mekanisme penghindaran  dari  kuman  tuberculosis  (Pollock, 2013).
Mengetahui  kadar  IFN-γ  dan  IL-10 terhadap  stimulus  antigen  ESAT-6,  dapat
diketahui  spesifisitas  potensial  antibodi  pada imunodiagnostik tuberkulosis, memprediksi aktivitas virulensi antigen dalam inang (Kenyorini,  2012).  Pemeriksaan  serologi  untuk mendiagnosis  tuberkulosis  aktif  dan  laten diperlukan  pada  kasus  saat  pemeriksaan  rutin sederhana  dan  radiologi  tidak  membantu (Corbiere, 2012). Penelitian pemeriksaan imunologi  terus  berkembang  untuk  mendeteksi antibodi/  respons  imun  terhadap  antigen tuberkulosis.  Diperlukan  kombinasi  beberapa pemeriksaan  untuk  meningkatkan  sensitivitas dan spesifisitasnya (Hermayanti, 2014).
Insiden  TB  yang  tinggi    dan  adanya keterbatasan  klinik,  bakteriologi  dan  radiologi dalam  menilai  keberhasilan  pengobatan  TB, penelitian  ini  membandingkan  respons  imun seluler  inang  terhadap  penderita  TB  laten,  TB aktif  dan  orang  sehat,  terutama  ekspresi Interferon  Gamma  dan  Interleukin  10  setelah stimulasi dengan antigen  ESAT-6.

## 2. TINJAUAN PUSTAKA

## 2.1   Batasan Tuberkulosis (TB).
Tuberkulosis yaitu penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis , terutama pada paru paru. Penyebaran  TB  dari  orang  ke  orang  lewat droplet di udara. Penderita TB paru batuk, bersin atau meludah, mereka menularkan bakteri TB di udara  (WHO,  2014b).  Orang  yang  terinfeksi bakteri  TB  mempunyai  resiko  menderita  sakit TB sebesar 10% dan pada pasien immunocompromised seperti  pada  penderita HIV,  malnutrisi,  diabetes  dan  pengobatan immunosupresan  mempunyai  resiko  lebih  besar untuk menderita penyakit TB. Tanpa pengobatan yang  adekuat,  2/3  pasien  TB  akan  meninggal. Tahun  2000  lebih  dari  37  juta  nyawa  dapat diselamatkan  dengan  diagnosis  dan  terapi  yang efektif (WHO, 2014d).
2.2  Patogenesis
Kuman  tuberkulosis  ditularkan  dari orang ke orang melalui inhalasi dari tetesan kecil ( droplet  infection )  yang  berisi Mycobacterium tuberculosis .  Kemudian  kuman  tuberkulosis masuk  ke  bronkus  dan  alveoli  paru,  terjadilah
infeksi  primer.  Selanjutnya  menyebar  ke kelenjar  getah  bening  setempat  (limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran  kelenjar  getah  bening  di  hilus (limfangitis  regional).  Infeksi  primer  dan limfangitis regional dinamakan TB primer, yang dalam  perjalanan  lebih  lanjut  akan  mengalami salah satu sebagai berikut :
1.  Sembuh  dengan  tidak  meninggalkan  cacat sama sekali (lebih dari 90%).
2.  Sembuh  dengan  meninggalkan  sedikit  bekas (garis fibrotik atau perkapuran di hilus).
3.  Menyebar  dengan  cara  per continuitatem (melalui jaringan sekitarnya), bronkogen, hematogen  dan  limfogen.  Penyebaran  ini berkaitan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman (PDPI, 2002).
Tuberkulosis postprimer dimulai dengan sarang  dini,  yang  umumnya  terletak  di  segmen apikal  lobus  superior  maupun  lobus  inferior. Sarang  dini  ini  awalnya  berbentuk  suatu  sarang pneumonik  kecil  yang  dapat  sembuh  dengan jalan resorbsi fibrosis atau perkapuran, dan dapat menjadi  progresif  yaitu  proses  bertambah  luas dengan  pengejuan  dan  timbul  kavitas.  Bila  ada kavitas  dapat  sembuh  di  satu  bagian  namun menimbulkan sarang pneumonik baru yang tetap aktif dan meluas. (PDPI, 2002).

## 2.3   Gejala klinis
Gejala  utama  pasien  TB  paru  adalah batuk  berdahak  selama  2-3  minggu  atau  lebih. Batuk dapat diikuti gejala respiratorik lain, yaitu batuk  berdahak  bercampur  darah  atau  batuk darah,  sesak  napas,  nyeri  dada.  Gejala respiratorik  ini  sangat  bervariasi,  dari  mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi (Depker RI, 2011).
Gejala  sistemik  juga  dapat  terjadi  pada penderita TB yaitu demam lebih dari satu bulan, malaise,  berkeringat  malam  hari  tanpa  kegiatan fisik,  nafsu  makan  menurun,  berat  badan menurun (PDPI, 2002).
Gejala  tersebut  diatas  dapat  dijumpai pula  pada  penyakit  paru  selain  TB,  seperti bronkiektasis,  bronchitis  kronis,  asma,  kanker paru  dll.  Namun  karena  prevalensi  TB  di
Indonesia masih tinggi,  maka  setiap orang yang dating  ke  sarana  pelayanan  kesehatan  dengan gejala tersebut diatas, dianggap sebagai tersangka pasien TB (Depkes RI, 2011).
Gejala  TB  ekstra  paru,  tergantung  dari organ  yang  terinfeksi,  misalnya  limfadenitis TB yaitu  terjadi  pembesaran  yang  lambat  dan  tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis TB akan terlihat gejala meningitis, pada pleuritis TB akan terdapat gejala sesak napas, nyeri dada pada  sisi  rongga  pleura  yang  terkena  infeksi (PDPI, 2002).

## 2.4   Diagnosis
Diagnosis  TB  paru  pada  orang  dewasa ditegakkan  dengan  ditemukannya  kuman  TB (baksil tahan asam) pada sediaan hapusan dahak pasien  dengan  suspek  TB,  yang  diambil  dalam waktu  dua  hari,  yaitu  sewaktu-pagi-sewaktu (SPS) (Depkes RI, 2011).
Foto  thoraks  tidak  selalu  memberikan gambaran  yang  khas  pada  TB  paru,  sehingga tidak  dibenarkan  mendiagnosis  TB  hanya berdasarkan  foto  thoraks  saja.  Gambaran radiologis  yang  dicurigai  sebagai  lesi  TB  aktif antara lain (PDPI, 2002):
a. Bayangan berawan/ nodular di segmen apikal dan  posterior  lobus  atas  paru  dan  segmen posterior lobus bawah.
b. Kavitas yang dikelilingi oleh bayangan buram berawan atau nodular.
c. Bercak milier. d. Efusi pleura unilateral (pada umumnya).
Pemeriksaan  foto  toraks,  biakan  dan  uji kepekaan  dapat  digunakan  sebagai  penunjang diagnosis dan jika sesuai dengan indikasinya.
Diagnosis TB laten berdasarkan riwayat penyakit,  hasil  TST  atau  IGRA  ( Interferon Gamma
Release
Assay ), foto toraks, pemeriksaan  fisik  dan  pemeriksaan  sputum. Perbedaan  antara  TB  laten  dan  TB  aktif ditunjukkan pada tabel dibawah ini:
Tabel  1.  Perbedaan  TB  laten  dengan  TB  aktif (CDC, 2010)
TB Laten TB Aktif  Tidak  ada  gejala dan TB aktif  Terdapat  gejala TB aktif  Hasil  TST  dan  Hasil  TST  atau
IGRA positif IGRA  biasanya positif  Foto toraks normal  Foto  toraks  tidak normal  Hapusan atau kultur dahak paru negative  Hapusan atau kultur dahak paru positif  Tidak menular  Sering  menular sebelum diobati 2.5    Tuberkulosis Aktif Infeksi tuberkulosis aktif adalah tuberkulosis  yang  dapat  menularkan,  penyakit tuberkulosis  pada  umumnya  mengenai  paru paru,  yang  menyebar  melalui  udara  ketika penderita  tubekculosis  tersebut  bersin,  batuk yang tidak ditutup dan berbicara (Jordao, 2011). Basil  tuberkulosis  dapat  tetap  diudara  selama beberapa  jam,  terutama  di  daerah  padat,  kurang ventilasi  udara,  kurang  cahaya  dan  lembab. Tuberkulosis  aktif    semakin  berkembang  pada penderita dengan stress fisik,  malnutrisi, kurang higienis,  manula,  HIV/AIDS  serta  penyakit dengan  defisiensi  imun  lainnya  (Devi,  2012). Kuman  tuberkulosis  dapat  menyebar  melalui pembuluh darah, kelenjar getah bening, sehingga dapat  menginfeksi  hampir  seluruh  organ  tubuh seperti paru-paru, otak, ginjal, saluran pencernaan,  tulang,  kelenjar  getah  bening (Zhang, 2011).
Gambar  2.1      Invasi  dan  migrasi  tuberkulosis (Afif , 2013).
Morfologi bakteri Mycobacterium tuberculosis berbentuk  batang  lurus  atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri  berukuran  lebar  0,3  –  0,6  mm  dan panjang  1  –  4  mm.  Dinding M.  tuberculosis
sangat  kompleks,  terdiri  dari  lapisan  lemak cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding sel M.  tuberculosis adalah  asam  mikolat,  lilin kompleks, trehalosa dimikolat dan mycobacterial  sulfolipids yang  berperan  dalam virulensi  (Fitriani,  2011).  Unsur  lain  di  dinding sel bakteri adalah polisakarida. Struktur dinding sel  yang  kompleks  tersebut  menyebabkan bakteri Mycobacterium  tuberculosis bersifat tahan  asam.  Komponen  antigen  di  dinding  sel dan sitoplasma, yakni komponen lipid, polisakarida dan protein (ESAT-6, CFP-10).
Gambar  2.3   Bakteri Mycobacterum tuberculosis (Gustiani, 2014).
2.6      Tuberkulosis  Laten/ Laten  M.
Tuberculosis Infection .
Tuberkulosis  laten  adalah  sindroma tuberkulosis klasik yang terjadi setelah seseorang  terpapar  dengan Mycobacterium tuberculosis ,  kemudian  terjadi  keseimbangan antara  respons  imun host dengan agent Mycobacterium  tuberculosis (Widjaja,  2011). Individu  tersebut  tidak  menunjukkan  gejala klinis, tidak menular, tidak menunjukkan kuman secara  mikroskopik,  juga  tidak  ada  tanda tuberkulosis  pada  radiologis,  namun  tetap beresiko berkembang menjadi tuberkulosis aktif. Lima  hingga  sepuluh  persen  kasus  tuberkulosis laten  akan  berkembang  menjadi  tuberkulosis aktif dan resiko menjadi tuberkulosis aktif tetap ada  seumur  hidup  (Siswanto,  2009).  Diagnosis serta  penanganan  kasus  tuberkulosis  laten menjadi  sangat  penting  untuk  menekan  angka kejadian tuberkulosis aktif.
Tuberkulosis menahun terutama menjadi masalah  kesehatan  masyarakat.  Dimulai  dari sarang dini in aktif yang bisa diresorbsi kembali oleh  tubuh  dan  penderita  sembuh  dengan terbentuk  jaringan  fibrosis.  Sarang  tersebut dapat  menjadi  aktif  kembali  membentuk jaringan keju dan menimbulkan kavitas. Kavitas
awalnya  berdinding  tipis,  kemudian  dindingnya menebal/ sklerotik. Kavitas bisa meluas kembali dan  menimbulkan  sarang  pneumonik  baru (WHO, 2011). Sarang pneumonik dapat memadat  dan  membungkus  diri  (tuberkuloma). Tuberkuloma  bisa  mengapur  dan  menyembuh, atau  bisa  aktif  kembali,  mencair  lagi  dan menjadi  kavitas  lagi.  Kavitas  dapat  menjadi bersih  dan  menyembuh  ( open  healed  cavity ). Kavitas dapat menyembuh dengan membungkus diri,  akhirnya  mengecil  seperti  bintang  ( stellate shaped ) (Indah, 2013).

## 2.7    Respons Imun pada Tuberkulosis Paru.
Tuberkulosis  merupakan  penyakit  yang pada  umumnya  menyerang  paru  paru..  Inhalasi droplet di  fagosit  oleh  makrofag  alveolar. Makrofag berusaha menghancurkan patogen dan mengangkutnya  ke  saluran  kelenjar  limfe.  Lesi granulomatous  yang  berisi  bakteri  terbentuk kemudian.  Granula  tidak  secara  langsung menyebabkan  penyakit.  Resiko  berkembangnya penyakit  tetap  ada,  karena  bakteri  tidak  di eradikasi.  Pada  individu  dengan  sistem  imun kompromis,  penyakit  akan  berkembang  setelah infeksi primer. Pada individu dengan imunodefisiensi,  berkembangan  tuberkulosis akan lebih cepat. (Kaufmann, 2002)
Saat  awal  infeksi,  makrofag  merupakan sel  target  utama,  setelah  teraktifasi  akan membunuh  bakteri  dan  berpartisipasi  dalam respons  protektif  sel  tipe-1  T  helper  (imunitas seluler) dan respons Th2 untuk target ekstraseluler (imunitas humoral) (Marino, 2004). Tipe  sitokin  Th-1  paling  utama  dalam  imunitas protektif.  Sel  dendritik  melepas  sitokin  yang diinduksi  oleh  Th-1  yaitu  IL-12  dan  IFN—a. Makrofag  yang  terinfeksi  memproduksi  sitokin proinflamasi IL-10, IL-4 (Indah, 2013).
Gambar  2.4     Respons imun pada tuberkulosis aktif Sumber : Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC.  Robbins  and  Cotran  Pathologic  Basis  of Disease. Ed 8. Philadelphia : Saunders Elseviers; 2010.
Tahun  2001,  tes  tuberkulin  sebagai pemeriksaan  imunologi  untuk  mendiagnosis infeksi Mycobacterium  tuberculosis di  Amerika Serikat, baik tuberkulosis aktif maupun tuberkulosis  laten  (Laurens,  2000).  Seiring perkembangan  penelitian  penyakit  tuberkulosis di  tingkat  genom, biomarker  interferon  gamma (IFN-γ),  TNF-α  dan  IL-10  dihasilkan  tubuh sebagai reaksi imun terhadap bakteri Micobacterium tuberculosis (Palomino, 2007).
2.8 Early Secreted Antigen Target (ESAT-6)
Early  secreted  antigen  target (ESAT-6)
adalah antigen yang disekresi oleh Mycobacterium  tuberculosis dan wild  type Mycobacterium  bovis ,  namun  tidak  dijumpai pada  vaksin Bacille  Calmette  Guerin (BCG) (Ganguly,  2008).  Pengukuran  terhadap  respons antigen  ini  melalui  deteksi  produksi interferon gamma . Pengeluaran IFN-γ dapat diukur dengan penilaian  supernatan  dari  sel  yang  distimulasi ESAT-6 spesifik sel CD-4 (Lume, 2010).
2.5
Sintesis ESAT-6 & CFP-10 oleh Mycobacterium tuberculosis 2.9    Sitokin
Sitokin  adalah  protein  yang  di  sintesis oleh  sel  yang  dapat  mempengaruhi  sel  lainnya. Sitokin  dapat  sebagai  mediator,  pengatur imunitas,  inflamasi,  hematopoesis.  Sitokin  bisa bereaksi  secara  sinergis  dengan  dua  atau  lebih sitokin lain, bersama sama atau secara antagonis (Gustiani,  2014).  Sitokin  memicu  pelepasan sitokin  lainnya,  dan  sitokin  juga  dapat  berperan mencegah  reaksi  berlebihan  inflamasi.  Sitokin
merupakan  sinyal  penting  untuk  mengaktifkan kerja  sel  yang  lain,  sehingga  jenis  sitokin  yang dihasilkan  tersebut  memberikan  efek  pada  sel targetnya (Afif,  2013).  Sitokin  imunologi  tipe  1 atau  sel  tipe  Th1  yang  meningkatkan  respons imun seluler (IFN-γ, TNF-α, TGF-β, IL-1, IL-2, IL-11, IL-12, IL-18). Sitokin Th-1 mengaktifkan makrofag, membentuk sitokin pro inflamasi dan menginduksi mekanisme imun efektor sitotoksik dari  makrofag.  Sel  tipe  Th2  yang  mendukung respons antibodi (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13). Sitokin Th-2 menginduksi pembentukan antibodi,  juga  menghambat  fungsi  makrofag, disebut  sebagai  sitokin  anti  inflamasi  (Kusuma, 2007).

## 2.9.1  Interferon gamma (IFN-γ)
Interferon  gamma  di  produksi  oleh limfosit  sel  T  helper  dan  bekerja  pada  sel makrofag, sel endotel, fibroblast, sel T sitotoksik dan  limfosit  B  anti-viral  (Jalius,  2012). Interferon  gamma  di  hasilkan  selama  respons imun  berlangsung  oleh  adanya  antigen  spesifik sel  T  dan natural  killer  cells (sel  NK)  yang  di stimulasi oleh IL-2.(Roostati, 2008).
Pengaruhnya  mengaktifkan  makrofag  untuk meningkatkan  fagositosis  dan  kemampuan membunuh sel tumor, meningkatkan pertumbuhan  sel  T  sitolitik  dan  sel  NK.
Aktivitas  IFN-γ  lainnya  yakni  meningkatkan presentasi  antigen  oleh  makrofag,  mengaktifkan aktivitas lisosom di dalam makrofag,
meningkatkan  aktivitas  Th2,  mempengaruhi  sel normal  untuk  meningkatkan  ekspresi  molekul MHC  kelas  I,  mempromosikan  adesi  dan mengikat leukosit yang bermigrasi, mempromosikan aktivitas sel NK dan mengaktifkan  APCs,  merangsang  diferensiasi Th1  dengan  pengaturan  transkripsi  faktor  T (Widjaja, 2010).
IFN-γ  meregulasi  ekspresi  antigen MHC-1 dan menginduksi MHC kelas II. Dengan diaktifkannya MHC kelas II pada sel endotel, sel tersebut  menjadi  peka  terhadap  aksi  sel  T sitolitik spesifik kelas II (Kusuma, 2007).
Gambar 2.6   Struktur interferon gamma ( Nature reviews Immunology 2011)
2.9.2   Interleukin- 10 (IL-10). Interleukin-10 (IL-10) merupakan sitokin  yang  telah  diidentifikasikan  sebagai faktor  penghambat  sitokin.  IL-10  diproduksi oleh  sel  Th2,  subset  sel  T  CD4+  termasuk  Th1 dan  Th17,  sel  B,  neutrophil,  makrofag  dan beberapa  subset  sel  dendritik.  IL-10  dapat menghambat  kemampuan  sel  mieloid  seperti makrofag  dan  sel  dendritik  untuk  mengaktifkan sel  Th1,  sehingga  produksi  sitokin  dari  Th1 dapat  terhalang.  Il-10  juga  dapat  menghambat proses fagositosis dan eliminasi mikroba seperti M. tuberculosis dengan cara membatasi produksi intermediate  oksigen  dan  nitrogen  reaktif  yang dimediasi  oleh  aktifasi  IFN-γ.  IL-10  dapat menghambat  pematangan  fagosom  sehingga memfasilitasi kelangsungan hidup dan perkembangan
baksil Mycobacterium tuberculosis (Redford  et  al,  2011).  IL-10 terbukti  menyebabkan  penurunan  terhadap sekresi  dan  transkripsi  IL-8  yang  berfungsi mengerahkan leukosit menuju formasi granuloma  pada  penyakit  tuberculosis  (Ameixa and Friedland, 2001).
Berbagai  studi  telah  mengidentifikasi bahwa  IL-10  berkorelasi  dengan  kerentanan terhadap  tuberculosis,  baik  pada  manusia maupun  hewan  percobaan  (mencit).  Pada penderita  tuberkulosis  IL-10  dapat  ditemukan pada  serum  dan  cairan  bronkoalveolar.  IL-10 dianggap memungkinkan untuk menjadi biomarker klinis yang penting terhadap progesivitas penyakit (Beamer, 2008).
Gambar    2.7      Struktur  IL-10  ( Nature  reviews Immunology 2011

## 3. BAHAN DAN METODE
Jenis Penelitian ini menggunakan desain eksperimen  in  vitro  di  dalam  laboratorium dengan randomized  post  test  only  controlled group  design pada  kultur peripheral  blood mononuclear  cell (PBMC)  ketiga  kelompok sampel  yang  sebelumnya  diinduksi  dengan antigen  ESAT-6 Mycobacterium  tuberculosis . Subyek penelitian dibagi menjadi tiga kelompok,  yaitu  kelompok  orang  sehat  dengan mantoux tes negatif, kelompok TB laten dengan mantoux tes positif dan kelompok TB pasien TB aktif  dengan mantoux tes  positif.  PBMC diinduksi dengan protein rekombinan Mycobacterium tuberculosis dan dikultur selama 4-5  hari,  kemudian  di  panen. Limfosit  dalam darah  akan  terpapar  dengan  antigen  ESAT-6 dalam  tabung  selama    inkubasi,  individu  yang terinfeksi  kuman  TB  mempunyai  limfosit  yang mampu  mengenai  antigen  tersebut  dan  akan mensekresikan  INFγ  dan  IL-10.  Supernatan kultur dipisahkan setelah inkubasi dan diperiksa dengan metode sandwich ELISA untuk mengukur INFγ dan IL-10.
Pengumpulan  data  dilakukan  dengan lembar  pengumpulan  data.  Semua  data  yang terkumpul  dalam  penelitian  disusun  dalam bentuk  tabel,  diagram  dan  grafik.  Perbedaan rerata  kadar  IFN-γ  dan  IL-10  dari  masing masing  kelompok  dianalisis  dengan  one  way ANOVA  dengan  tingkat  kebermaknaan  p  < 0,05.

## 4. HASIL PENELITIAN
Penelitian  ini  dilakukan  sejak  bulan Januari  2016  sampai  dengan  Juni  2016.  Subyek penelitian  adalah  penderita  TB  aktif,  perawat kontak  TB  (TB  laten)  dan  orang  sehat  dengan TST  negatif.  Sampel  penderita  TB  aktif  dan perawat  kontak  TB  diambil  dari  RS  Paru Surabaya,  untuk  orang  sehat  diambil  dari relawan  FK-UWKS.  Jumlah  sampel  yang memenuhi kriteria penerimaan sampel adalah 30 orang.  Umur  rearata  sampel  36,5  tahun,  terdiri dari  umur  ≤20  tahun  6,7%  (  1  orang  sehat,  1
JBP Vol. 18, No. 1, April 2016— Heru Setiawan
orang TB aktif), umur 21  – 30 tahun 26,7% ( 3 orang sehat, 3 TB laten, 2 TB aktif), umur 31-40 tahun 33,31% ( 2 orang sehat, 4 TB laten, 4 TB aktif), umur 41-50 tahun 23,3% ( 3 orang sehat, 3 TB laten, 1 TB aktif), umur > 50 tahun 10% ( 1 orang sehat, 2 TB aktif).
Data umur subyek penelitian
Um ur Kelomp ok Sehat Kelomp ok TB laten Kelomp ok TB aktif Total < 20   1 (10%) 0 (0%) 1 (10%) 2 (6,7) 21- 30 3 (30%) 3 (30%) 2 (20%) 8 (26,7% ) 31- 40 2 (20%) 4 (40%) 4 (40%) 10 (33,33 %) 41- 50 3 (30%) 3 (30%) 1 (10%) 7 (23,3% ) >50 1 (10%) 0 (0%) 2 (20%) 3 (10%) Tota l 10 (100%) 10 (100%) 10 (100%) 30 (100%)
Jumlah  sampel  yang  berjenis  kelamin laki-laki  17  orang  (56,6%)  dan  perempuan  13 orang (43,3%).
Data jenis kelamin subyek penelitian Jenis kelami n Kelom pok Sehat Kelom pok TB laten Kelom pok TB aktif Total Laki- laki 5 (50%)  5 (50%)  7 (70%)  17 (56,6 %) Peremp uan 5 (50%)  5 (50%)  3 (30%)  13 (43,3 % Jumlah 10 (100%) 10 (100%) 10 (100%) 30 (100 %)
Orang sehat dan perawat kontak TB (TB laten)  pada  penelitian  ini  diperiksa  foto  ronsen dada, TST dan pemeriksaan sputum BTA (baksil tahan  asam).  Hasil  foto  ronsen  orang  sehat  dan
TB  laten,  semuanya  normal.  Hasil  TST  pada orang  sehat  adalah  negatif,  sedangkan  pada  TB laten  hasilnya  positif  dengan  rincian  ukuran diameter indurasi TST 10 mm sebanyak 3 orang dan  ukuran  diameter  indurasi  TST  >  10mm sebanyak 7 orang.
Hasil  BTA  orang  sehat  dan  TB  laten semuanya  negatif.  Subyek  TB  aktif  didiagnosis berdasarkan  gejala  klinis  dan  pemeriksaan sputum  BTA.  Hasil  sputum  BTA  subyek  TB aktif semuanya positif.
Pemeriksaan laboratorium subyek penelitian Parameter Sehat TB laten  TB aktif 1. Jumlah 2. Rerata umur (tahun) 3.  Foto  ronsen dada 4. TST 10 mm >10 mm 5.  BTA 10 34,5 (18-51) Normal Negatif Negatif 10 36,6 (26-47) Normal Positif 3 7 Negatif 10 38,4 (20-65) Normal - Positif
Hasil Pemeriksaan Kadar IFN-γ Setelah PBMC distimulasi dengan PHA dan  diukur  dengan  ELISA,  didapatkan  kadar IFN-γ  pada  orang  sehat  berkisar  antara  81,29  – 137,78  pg/mL,  pada  TB  laten  68,21  –  137,3 pg/mL dan pada TB aktif 66,17 – 151,66 pg/mL.
Setelah  PBMC  distimulasi  dengan ESAT-6  dan  diukur  dengan  ELISA,  didapatkan kadar  IFN-γ  pada  orang  sehat  berkisar  antara 95,84  –  135,  47  pg/mL,  pada  TB  laten  74,6  – 142,2  pg/mL  dan  pada TB  aktif 72,67  –  154,21 pg/mL.
Kadar  IFN-γ  setelah  distimulasi  ESAT-6  dan PHA.
Sehat TB laten TB aktif ESAT- 6 93,84 – 135,47 74,6 – 142,2 72,67 – 154,21 PHA 81,29 – 137,78 68,21 – 137,03 66,17 – 151,66
Hasil Pemeriksaan Kadar IL-10.
Setelah PBMC distimulasi dengan  PHA dan diukur dengan ELISA, didapatkan kadar IL-
10  orang  sehat  berkisar  antara  168,35  –  301,74 pg/mL,  pada  TB  laten  128,99  –  196,14  pg/mL dan pada TB aktif 220,28 – 288,73 pg/mL.
Setelah  PBMC  distimulasi  dengan ESAT-6  dan  diukur  dengan  ELISA,  didapatkan kadar  IL-10  pada  orang  sehat  berkisar  antara 161,89 – 282,57 pg/mL, pada TB laten 145,28 – 218,64  pg/mL  dan  pada  TB  aktif  232,95  – 294,07 pg/mL.
Kadar  IL-10  setelah  distimulasi  ESAT-6  dan PHA IL-10 Sehat TB laten TB aktif ESAT- 6 161,89 – 282,57 145,28 – 218,64 232,05 – 294,07 PHA 168,35 – 301,74 128,99 – 196,14 220,28 – 288,73
Profil  Sekresi  IFN-γ  pada  masing-masing kelompok.
Data  hasil  pemeriksaan  kadar  IFN-γ dan  IL-10  dari  masing-masing  kelompok  dan perlakuan tersebut selanjutnya dilakukan analisis statistik menggunakan uji One- Sample Kolmogorov-Smirnov , dan hasilnya data berdistribusi normal (p>0,05), sehingga dilanjutkan dengan uji One-way ANOVA . Hasil  analisis  uji One-way  ANOVA menunjukkan  sekresi  IFN-γ  oleh  PBMC  setelah distimulasi  dengan  PHA,  pada  TB  aktif  lebih tinggi daripada TB laten dan orang sehat, namun tidak  bermakna  (p=0,916).  Nilai  rerata  kadar IFN-γ pada TB aktif 112,0290 ± 20,1171 pg/mL, TB  laten  107,3910  ±  20,2282  pg/mL  dan  orang sehat 108,30 ± 15,3715 pg/mL.
Sekresi  IFN-γ  oleh  PBMC  setelah distimulasi dengan ESAT-6, pada TB aktif lebih tinggi daripada TB laten dan orang sehat, namun tidak  bermakna  (p=0,434).  Kadar  rerata  IFN-γ pada TB aktif 120,1340 ± 24,8701 pg/mL, lebih tinggi daripada kadar rerata TB laten 115,1340 ± 22,8190  pg/mL  dan  orang  sehat  111,6920  ± 14,7769  pg/  mL.  Berdasarkan  uji  statistik  tidak ada perbedaan bermakna kadar rerata antara TB aktif  dengan  TB  laten  maupun  dengan  orang sehat.
Uji statistik sekresi IFN-γ
Rerata kadar IFN-γ (pg/mL)
Sehat TB laten TB aktif P ESAT -6 111,692 9 ± 14,7769 115,134 0 ± 22,8190 120,228 0 ± 24,8701 0,43 4 PHA 108,300 0 ± 15,3715 107,391 0 ± 20,2282 112,029 0 ± 20,1171 0,61 9 Bermakna jika p<0,05
Profil  Sekresi  IL-10  pada  masing-masing kelompok.
Berdasarkan  hasil  uji  normalitas  yang menyatakan  bahwa  data  nominal  kadar  IL-10 terdistribusi normal dan variabel yang akan diuji kadar IL-10 merupakan variabel tidak berpasangan dan lebih dari dua kelompok, maka uji komparatif yang digunakan dalam penelitian ini  adalah  uji Kruskal-Walls .  Hasil  yang diperoleh  untuk  kadar  IL-10  diperoleh  nilai p=0,0003 (p<0,05).
Berdasarkan  uji Kruskal-Walls tersebut dapat  disimpulkan  bahwa  terdapat  perbedaan kadar  IL-10  yang  bermakna  ( significant ) diantara dua kelompok sampel. Tahap selanjutnya  untuk  mengetahui  kelompok  mana yang  mempunyai  perbedaan,  maka  harus dilakukan analisis Post Hoc . Uji yang digunakan untuk  melakukan  analisis Post  Hoc untuk  uji Kruskal-Walls adalah dengan uji Mann-Whitney . Hasil  yang  diperoleh  setelah  melakukan  uji Mann-Whitney adalah sebagai berikut : *) Untuk ESAT-6 -  Orang  sehat  dengan  TB  laten,  p=0,003 (p<0,05)
-  Orang  sehat  dengan  TB  aktif,  p=0,762
(p>0,05)
- TB laten dengan TB aktif, p=0.000 (p<0,05)
*) Untuk PHA
-  Orang  sehat  dengan  TB  laten,  p=0,001 (p<0,05)
-  Orang  sehat  dengan  TB  aktif,  p=0,705 (p>0,05)
- TB laten dengan TB aktif, p=0,000 (p<0,05) Sekresi  IL-10  oleh  PBMC  setelah distimulasi  dengan  ESAT-6,  terdapat  perbedaan bermakna (p=0,000), pada ketiga kelompok. Uji statistik sekresi IL-10
Rerata kadar IL-10 (pg/mL)
Sehat TB laten TB aktif P ESAT -6 235,700 0 ± 41,6337 169,331 0 ± 22,2658 251,698 0 ± 18,1132 0,00 0 PHA 248,630 0 ± 40,1655 166,475 0 ± 20,7824
257,560 0 ±23,668
1
0,00 0
Kadar  rerata  IL-10  pada  TB  aktif (251,6980  ±  18,1132  pg/mL)  lebih  tinggi daripada  kadar  rerata  orang  sehat  (235,70  ± 41,6337  pg/mL)  dan  TB  laten  (169,3310  ± 22,2658  pg/mL).  Berdasar  uji  statistik  terdapat perbedaan  bermakna  antara  kadar  IL-10  orang sehat dengan TB laten (p=0,003), juga antara TB aktif  dengan  TB  laten  (p=0,000).  Sedangkan pada orang sehat dibandingkan dengan TB aktif tidak  ada  perbedaan  bermakna  rerata  kadar  IL- 10 (p=0,762).
Perbedaan kadar rerata IL-10 setelah distimulasi dengan ESAT-6.
E- ESAT - 6
Sehat  235,70  ± 41,6337 235,70  ± 41,6337 TB laten 169,3310 ± 22,2658 169,3310    ± 22,2658 TB aktif 251,6980 ± 18,1132 251,6980    ± 18,1132 P 0,003 0,762 0,000
*Bermakna jika p<0,005
Hasil  analisis  uji One-way  ANOVA menunjukkan  sekresi  IL-10  oleh  PBMC  setelah distimulasi  oleh  PHA  juga  terdapat  perbedaan bermakna  (p=0,000)  pada  ketiga  kelompok. Berdasarkan  uji  statistik  terdapat  perbedaan bermakna  antara  kadar  rerata  IL-10  pada  orang sehat  dan  TB  laten  (p=0,001),  juga  antara  TB aktif  dan  TB  laten  (p=0,000).  Sedangkan  pada orang sehat dibandingkan dengan TB aktif tidak ada  perbedaan  bermakna  rerata  kadar  IL-10 (p=0,705).
Perbedaan kadar rerata IL-10 setelah distimulasi dengan PHA

## PHA
Sehat 248,63  ± 40,1655 248,63  ± 40,1655 TB laten 166,4750 ± 20,7824 166,4750  ± 20,7824 TB aktif 257,56  ± 23,6681 257,56 ± 23,6681 P 0,001 0,705 0,000
*Bermakna jika p<0,005

## 5. PEMBAHASAN

## 5.1 Karakteristik Subyek Penelitian
Penderita TB paru aktif dalam penelitian ini  proporsi  laki-laki  70%  %,  lebih  besar daripada  perempuan  sebanyak  30%.  Data  ini sesuai dengan hasil Riskerdas 2013 bahwa kasus BTA  +  pada  laki-laki  lebih  tinggi  daripada perempuan, yakni hampir 1,5 kali dibandingkan kasus  BTA+  pada  perempuan  (Kemenkes Republik  Indonesia,  2014).  Disatu  sisi  laki-laki bersifat lebih aktif dalam pekerjaannya dan lebih banyak  bertemu  dengan  orang,  sehingga  lebih berpotensi tertular penyakit TBC.
Pada  penelitian  ini  penderita  TB  paru aktif ditemukan di usia ≤ 50 tahun sebesar 80%. Hal  ini  menunjukkan  bahwa  penyakit  TB menyerang  usia  produktif.  Sekitar  75%  pasien TB adalah kelompok usia yang paling produktif secara  ekonomis,  yaitu  usia  15  –  50  tahun (Depkes  RI,  2011).  Setelah  bertahun-tahun  TB primer akan menjadi TB post primer, umumnya pada usia 15 – 40 tahun.

## 5.1 Karakteristik umur subyek penelitian
5.2  Profil Sekresi  IFN-γ  dan  IL-10  pada masing-masing kelompok
Sitokin  merupakan  molekul  mediator pada  imunitas  spesifik  (didapat).  Imunitas spesifik  terhadap Mycobacterium  tuberculosis , dihasilkan  ketika  sel  CD4 + mengenali  antigen yang  dipresentasikan  oleh  molekul  MHC  kelas II.  Sel  CD4+  mensekresi  sitokin  yang  paling penting,  yakni  IFN-γ,  IL-2  dan  TNF-α  yang mengaktifkan  makrofag  untuk  memusnahkan mikrobakteri.
Respons  imun  terhadap Mycobacterium tuberculosis selain  respons  imun  sel  Th-1  yang protektif juga merangsang respons imun sel Th- 2  yang  diduga  tidak  protektif.  Sel  makrofag mengeluarkan  IL-12,  menginduksi  sel  T naïve (Th-0)  berdiferensiasi  menjadi  sel  Th-1  dan  del Th-2. Selanjutnya IL-1 dari makrofag menginduksi  sel  Th-1  untuk  memproduksi sitokin  IFN-γ,  IL-2  dan  TNF-α.  IFN-γ  dan  IL-2 menginduksi  sel  Th-2  untuk  memproduksi sitokin IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10 (Sudiana, IK. 2014).  Selanjutnya  IL-4,  IL-5  dan  IL-6 menginduksi  limfosit  B  mengalami  diferensiasi menjadi  sel  memori  dan  sel  plasma  untuk menghadilkan antibodi (Ab).
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa kadar  rerata  IFN-γ  setelah  distimulasi  dengan ESAT-6  pada  penderita  TB  aktif  lebih  tingi daripada  TB  laten  dan  orang  sehat.  Tidak  ada perbedaan  bermakna  (p=0,434)  antara  ketiga kelompok  sampel.  Kadar  INF-γ  yang  lebih tinggi  bisa  dipahami  karena  terdapat  respons imun  protektif  terhadap  infeksi  kuman  TB. Tidak  ada  perbedaan  bermakna  antara  ketiga kelompok sampel, disebabkan oleh beberapa hal sebagai  berikut,  pertama  mengenai  status  gizi penderita  TB  aktif  cenderung  malnutrisi, sehingga  respons  imun  tidak  berjalan  secara maksimal.  Kedua,  pada  umumnya,  penderita yang berkunjung ke rumah sakit bukan penderita TB  aktif  baru,  suatu  eksaserbasi  akut  yakni penderita  lama  yang  mengalami  reaktivasi setelah sempat sembuh beberapa waktu. Ketiga,
penderita  yang  telah  didiagnosis  TB  namun tidak  segera  berobat  anti-TB  dan  sistem kesehatan  berjenjang,  fasilitas  kesehatan  1 merujuk  ke  rumah  sakit  paru.  Kondisi  tersebut mengakibatkan penurunan respons imun, sehingga  kadar  IFN-γ  tidak  terlalu  tinggi. Keempat,  dari  data  penelitian  menunjukkan bahwa  kadar  IL-10  penderita  TB  aktif  cukup tinggi  (251,6980  ±  18,1132  pg/mL).  IL-10 merupakan sitokin anti inflamasi yang menurunkan proliferasi sel Th-1 dan menghambat  aktifitas  makrofag,  akibatnya terjadi penurunan respons imun terhadap infeksi tuberculosis,  sehingga  kadar  IFN-γ  tidak  tinggi. Penelitian  lain  oleh  Hanne  Veenstra  et.al  2007, menemukan  prosentase  IFN-γ  yang  disekresi oleh  sel  T  limfosit  CD4 + pada  pasien  TB  saat didiagnosis.  Secara  bermakna  lebih  tinggi daripada kontrol (Veenstra Hanne et al, 2007).
5.2 Kadar rerata IFN-γ setelah distimulasi dengan ESAT-6
Sekresi  IFN-γ  oleh  PBMC  setelah distimulasi  dengan  PHA,  tidak  ada  perbedaan bermakna  pada  ketiga  kelompok  (p=0,619). Kadar IFN-γ pada penderita TB aktif lebih tinggi daripada  TB  laten  dan  orang  sehat  dan  tidak bermakna (p>0,05).
5.3 Kadar rerata IFN-γ setelah distimulasi dengan PHA Sekresi  IL-10  oleh  PBMC  setelah distimulasi dengan ESAT-6 pada TB aktif, kadar rerata  IL-10  lebih  tinggi  daripada  TB  laten  dan
orang  sehat.  Terdapat  perbedaan  bermakna kadar  rerata  IL-10  antara  orang  sehat  dan  TB laten  (p=0,003)  da  pada  TB  laten  dengan  TB aktif  (p=  0,000).  Sebaliknya  kadar  rerata  IL-10 orang sehat dengan TB aktif tidak ada perbedaan bermakna (p= 0,762).
5.4 Kadar rerata IL-10 setelah distimulasi dengan ESAT-6 Pada penderita tuberkulosis juga diekspresikan  berbagai  sitokin  anti  inflamasi yang  dapat  menurunkan  respons  imun  terhadap Mycobacterium  tuberculosis ,  serta  menghambat peningkatan  respons  inflamasi.  Apabila  jumlah sitokin tersebut berlebihan, dapat mengakibatkan kegagalan dalam pengontrolan infeksi tuberkulosis. Interleukin-10 (IL-10) bisa
menonaktifkan  makrofag  dan  menghambat proliferasi  sel  Th1  yang  berakibat  menurunkan respons imun terhadap Mycobacterium tuberculosis .  IL-10  diproduksi  oleh  el  Th-2, subset  sel  T  CD4 + termasuk  Th-17,  sel  B limfosit, netrofil, makrofag dan beberapa subset sel  dendritik.  IL-10  juga  menghambat  proses fagositosis  dan  eliminasi  mikroba  seperti Mycobacterium tuberculosis dengan cara membatasi  produksi intermediate oksigen  dan nitrogen  reaktif  yang  dimediasi  oleh  aktifasi IFN-γ.  IL-10  dapat  menghambat  pematangan fagosom  sehingga  memfasilitasi  kelangsungan hidup dan perkembangan baksil Mycobacterium tuberculosis (Redford,  2011).  TB  paru  yang berat  dikaitkan  dengan  produksi  IL-10  yang tinggi (William, 2004).
Pada  PBMC  pasien  TB  terdapat peningkatan  sekresi  IL-10  dan  tidak  IFN-γ,  hal ini  menunjukkan  bahwa  pasien  TB  memiliki respons imun sel Th-2, sedangkan pada TB laten memiliki respons imun sel Th-1 (Schlugen,1998).  Hasil  penelitian  ini  dapat dilihat  dari  kadar  rerata  IL-10  TB  laten  yang
lebih  rendah  daripada  TB  aktif  maupun  orang sehat.
Sekresi  IL-10  oleh  PBMC  setelah distimulasi  dengan  PHA,  pada  TB  aktif  kadar rerata  IL-10  lebih  tinggi  daripada  TB  laten  dan orang  sehat.  Terdapat  perbedaan  bermakna kadar rerata IL-10 antara orang sehat dengan TB laten  (p=0,001)  dan  TB  laten  dengan  TB  aktif (p=0,000).  Kadar  rerata  IL-10  orang  sehat dengan  TB  aktif  tidak  ada  perbedaan  bermakna (p=0,705).
Kadar 5.5 Kadar rerata IL-10 setelah distimulasi PHA Berbagai  studi  menunjukkan  bahwa ekspresi IL-10 dapat meningkat secara bermakna pada penderita
tuberkulosis aktif. Lipoarabinomanan  (LAM)  yang  merupakan komponen  utama  dinding  sel Mycobacterium tuberculosis dapat  mengikat  molekul  DC-SIGN ( Dendritic  Cell-Specific  Intercellular  Molecule- 3-Grobing  Non-Integrin ,  dikenal  dengan  nama CD-209)  yang  diekspresikan  di  permukaan  sel dendritik. Ikatan CD-209 dengan LAM mengakibatkan
terhambatnya proses
pematangan  sel  dendritik  oleh  DC-SIGN, penurunan produksi IL-12, dan menginduksi sel dendritik untuk mensekresikan IL-10. Interleukin-10 yang diekspresikan
mengakibatkan terhambatnya presentasi antigen, ekspresi molekul MHC dan ekspresi reseptor ko- stimulator (Dietrich,2009).

## 6. Kesimpulan .
Hasil dari penelitian ini, dapat disimpulkan sebagai berikut :
1.  Kadar  IFN-γ  setelah  di  stimulasi  antigen ESAT-6 pada orang sehat antara 98,84 – 135,47  pg/mL,  pada  TB  laten  74,6  – 142,2 pg/mL dan TB aktif 72,67 – 154,21 pg/mL. Hal tersebut menunjukkan bahwa sekresi  IFN-γ  setelah  PBMC  distimulasi
dengan  antigen  ESAT-6,  tidak  ada perbedaan bermakna pada ketiga
kelompok.  Tidak  ada  perbedaan  pada penelitian  ini,  dikarenakan  respons  imun yang  tidak  optimal,  khususnya  pada penderita TB aktif.
2.  Kadar  IL-10  setelah  distimulasi  antigen ESAT-6,  pada  orang  sehat  didapatkan
antara  161,89  –  282,57  pg/mL,  TB  laten 145,28  –  218,64  pg/mL  dan  TB  aktif 232,05  –  294,07  pg/mL.  Uji  statistic didapatkan  p=0,000  (p<0,05),  hal  ini menunjukkan  bahwa  terdapat  perbedaan bermakna  sekresi  IL-10  di  ketiga kelompok.  Pada  TB  aktif  didapatkan peningkatan  sekresi  IL-10  atau  memiliki respons sel Th-2 yang meningkat.
3.  Kadar  IL-10  pada  TB  laten  lebih  rendah dibandingkan dengan orang sehat dan TB aktif,  menunjukkan  bahwa  respon  Th-1 lebih dominan dalam melawan Mycobacterium  tuberculosis ,  sehingga bersifat protektif.
4.  Antigen  ESAT-6  bersifat  merangsang respons  sel  Th-1,  sehingga  kemungkinan dapat  dijadikan  sebagai  kandidat  vaksin, namun  masih  diperlukan  penelitian  lenih lanjut.
5.  Terdapat  perbedaan  pola  sekresi  IFN-γ  dan IL-10 PBMC orang sehat, TB laten dan TB aktif setelah distimulasi antigen ESAT-6

## DAFTAR PUSTAKA
Abbas  Abul  K.,  Lichman  Andrew  H  &  Pillai Shiv  2014.  Effector  Mechanisms  of  T  Cell- Mediated Immunity Functions of T Cells in Host Defense. Basic  Immunology  :  Functions  And Disorders  Of  The  Immune  System .  Philadelphia USA: Elsevier Saunders.
Afif  E.  Taufik.  Medison  I  2013.  Analisis  kadar antibodi  anti  ESAT-6  pada  pasien  tuberkulosis paru. J Respir Indo ,33:17-25.
Beamen GI. Interleukin 10 Promotor Mycobacterium tuberculosis Disease
Progression  in  CBA/  a  Mice.  The  Journal  of
Immunology.  The  American  Association  of Immunologist. 2008.
Cardoso  F.  Antas  P2002.  T-Cell  Responses  to the Mycobacterium tuberculosis-specific antigen ESAT-6 in brazilian tuberculosis patients. Infect Immun vol7,no12,p.6707-6714.
Corbiere  V.  Pottier  G.  Bonkain  F  2012.  Risk stratification  of  latent  tuberculosis  defined  by combined interferon gamma release assays. Plos One ,7:e43285.
Day  CI,  Abrahams  DA.  Lerumo  L  2011. Functional capacity of Mycobacterium tuberculosis-specific T cell responses in humans is  associated  with  mycobacterial  load. J Immunol ; 187:2222-32.
Devi A 2012. Hubungan usia, jenis kelamin dan status  nutrisi  dengan  kejadian  anemia  pada pasien  tuberkulosis  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang. Universitas Diponegoro.
Fitriani  F.  Yunus  F  2011.  Penyakit  paru obstruksi  kronik  sebagai  penyakit  sistemik. FKUI. Jurnal Respirologi Indonesia. Gyoung  HY,  Stolinske  PG,  Smith  AB. Combination  of  Cytokine  Responses  Indicative of  Latent  TB  and  Active  TB  in  Malawian Adults. Plos One. November 2013:8(11).
Gustiani N. Parwati I. Tjandrawati A.
Lismayanti  L  2014.  Validitas  pemeriksaan complex specific antigen Mycobacterium tuberculosis  region  of  difference  1-3  metode rapid  immunochromatography  pada  sputum penderita  tuberkulosis  paru.  RS  Dr.  Hasan Sadikin Bandung.46(4):241-46.
Ganguly  N.  Giang  P  2008.  Mycobacterium tuberculosis secretory proteins CFP-10, ESAT-6 and  the  CFP-10  :  ESAT-6  complex  inhibit lipopolysaccharide-induced NF-kB transactivation  by  downregulation  of  reactive oxidative  species    production. Immunology  and cell Biology 86,98- 106;doi:10.1038/sj.icb.7100117.
Handojo  I  2003.  Pengantar  imunoasai  dasar. Airlangga University Press. Page 112. Harari  A.  Rozot  V.  Enders  FB, et  al. 2011. Dominant  TNF-α  Mycobacterium  tuberculosis- spesific  CD4+  T  Cell  responses  discriminate between  latent  infection  and  active  disease. Nat Me 17:372-6.
Hasugian  A.  Wibowo  H.  Tjitra  E  2011. Hubungan  kadar  hemoglobin  dengan  respons sitokin  proinflamasi  dan  anti  inflamasi  pada penderita  infeksi  Plasmodium  falciparum  dan Plasmodium  vivax  di  Timika,  Papua. Biomedik FKUI .
Hermayanti  D  2014.  Respons  imun  dan pemeriksaan serologi pada tuberkulosis. Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang.
Irawati  L.  Acang  Nusirwan.  Irawat  N  2008. Ekspresi  Tumor  Necrosis  Factor-  Alfa  dan Interteukin-10  pada  infeksi  malaria  falciparum. Majalah Kedokteran Andalas , No1, Vol 32.
Indah  A  2013.  Hubungan  tuberkulosis  dengan diabetes melitus. RSUP Gatot Subroto Jakarta.
Jalius  2012.  Studi  mekanisme  interferon  dalam pembentukan sistem pertahanan tubuh. Universitas Jambi.
Jordao  L.  Vieira  OV  2011.  Tuberculosis  :  New aspects  of  an  old  disease. International  Journal of Cell Biology ,1-13.
Kemenkes  Republik  Indonesia  2014.  Profil kesehatan  Indonesia  tahun  2013,  Jakarta- Indonesia.
Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC 2010. Robbins and cotran Pathologic Basis of Disease . Ed 8. Philadelphia : Saunders Elseviers.
Kusuma  C  2007.  Diagnostik  tuberkulosis  paru . Sari Pediatri ,Vol 8, No 4,143-151.
Kaihena M 2013. Propolis sebagai imunostimulator terhadap infeksi
Mycobacterium
tuberculosis.
FMIPA Universitas Pattimura.
Kenyorini,  Suradi,  Surjanto  E  2012.  Uji tuberkulin. Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi  FK  UNS/  RSUD  Dr.  Moewardi Surakarta.
Lume  V.  Souza  D  2010.  Immunological diagnosis  of  tuberculosis  based  on  recombinant antigens  ESAT-6  and  CFP-10  in  children  from an  endemic  area  in  northeast  Brazil. Scand  J Immunol .  Nov;72(5):460-8.doi:10.1111/j.1365- 3083.2010.12459.x.
Laurens  A.  Ravn  P.  Agger  A.  Pollock  J. Andersen  P  2000.  Diagnosis  of  tuberculosis based  on the  two specific antigens  ESAT-6  and CFP-10. Clinical  and  Vaccine  Immunology . 7(2):155.doi:10.1128/CDLI.7.2.155-160.
Masniari  L.  Priyanti  ZS.  Aditama  Y  2013. Faktor yang mempengaruhi kesembuhan penderita  TB  Paru.  Departemen  Pulmonologi Dan  Ilmu  Kedokteran  Respirasi  FKUI-RSUP Persahabatan Jakarta.
Moningkey  L.  Rampengan  S.  Pangemanan  J 2012.  Hubungan  kadar  TNF-α  dengan  fraksi ejeksi  pada  pasien  gagal  jantung  kronik  Di BLU/RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado. Munk  M.  Arend  S.  Brock  I.  Ottenhoff  T. Andersen  P  2001.  Use  of  ESAT-6  and  CFP-10 antigens  for  diagnosis  of  extrapulmonary tuberculosis. J  Infect  Dis .  183  (1):175- 176.doi:10.1086/317663
Ngurah A 2011. Peningkatan TNF-α merupakan faktor  resiko  terjadinya  Preeklamsia.  RSUD Sanglah Denpasar. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis, Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia.2002.
Pratomo  I,  Burhan  E.  Tambunan  V  2012. Malnutrition  and  tuberculosis.  RS  Persahabatan Jakarta. J Indon Med Assoc .62:230-7.
Pollock  K.  Whitworth  H  2013.  T  Cell immunophenotyping  distinguishes  active  from latent  tuberculosis. The  Journal  of  Infectious Disease. Page 952-968.
Palomino  JC.  Leao  SC.  Ritacco  V  2007. Tuberculosis  2007  :  From  basic  science  to patient  care  1 st ed. Argentina.Bouciller  Kamps . p.26-52.
Rantam  F  2003.  Metode  Imunologi.  Airlangga University Press. Page 19-22.
Ravn  P.  Demissie  A  1999.  Human  T  cell responses  to  the  SEAT-6  antigen  from Mycobacterium  tuberculosis. J  Infect  Dis .  179 (3).doi:10.1086/314640
Redford PS, Murray PJ. O’ga A. The Role of IL- 10 in Immune Regulation during M. tuberculosis
Infection.Mucosal
Immunology.
Nature Publishing Grup. 2011.
Roostati  R  2008.  Analisis  kadar  interferon gamma  pada  penderita  tuberkulosis  paru  dan bukan penderita tuberkulosis.Universitas Sumatera Utara.
Sharmo  S,  Bose  M.  Role  of  Cytokines  in Immune  Response  to  Pulmonary  Tuberculosis. Asian Pacific Journal of Alergy and Immunology. 2001.
Siswanto.  Sumarno  2009.  Pengobatan  suportif Vitamin  D  mempercepat  konversi  sputum  dan perbaikan gambaran radiologis penderita tuberculosis. Universitas Brawijaya Malang.
Sudiana,  I.K.  Imunopatobiologi  molekuler. Airlangga  University  Press  (AUP)  Surabaya. 2014.
Sutherland  JS.  Hill  PC.  Adetifa  IM  2011. Identification of probable early-onset biomarkers for tuberculosis disease progression. Plos One .6:e25230.
Teguh  Widjaja  J,  Jaseputra  KD,  Roostati  R. Analisis Kadar Interferon Gamma pada
Penderita  Tuberkulosis  Paru  dan  Orang  Sehat. Journal Respiratory Indonesia. 2010.
Vankayalapati R. Serum Cytokines
Concentration  Do  Not  Parallel  Mycobacterium tuberculosis-Induced  Cytokines  Production  In Patients  with  Tuberculosis.  Infection  Disease Society of America. 2002.
WHO  2014.  Global  tuberculosis  report.  WHO press.
Wasityastuti W. Subronto Y. Soesatyo M 2007. The profile of Interferon-γ and Interleukin-10 in pulmonary tuberculosis patients. TMJ vol01,No01.p.13-22.
Wijayanti O. Wahyuningtyas R 2014.
Tuberkulosis  :  Diagnosis  dan  tatalaksananya. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. .
Widjaja  T.  Jasaputra  D.  Roostati  R  2010. Analisis kadar interferon gamma pada penderita tuberkulosis  paru  dan  orang  sehat.  FK Universitas Kristen Maranatha. J Respir Vol 30, No2.
Widjaja  T  2011.  Infeksi  Laten  Tuberkulosis  : Keseimbangan  antara  sistem  imun  pejamu  dan strategi  bertahan  M.  tuberculosis.  Pulmonologi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha,  RS  Immanuel  Bandung  Indonesia. Continuing Medical Education 183/vol 38 no2. World  Health  Organization  2011.  Global Tuberculosis  Control  2011  :  Geneva  :  World Health Organization.
Zhang  J.  Chen  Y  2011.  Interleukin-10 polymorphisms  and  tuberculosis  susceptibility  : a meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis .15(5):594-601.doi:10.5588/ijtld.09.0703.
JBP Vol. 18, No. 1, April 2016— Heru Setiawan