## Penggunaan Kontrasepsi Oral dan Risiko Obesitas Pada Wanita Usia Subur

## Use of Oral Contraceptives and The Risk Of Obesity In Women
Nurmainah 1 , Iqlima Den Firza 1 Program Studi Farmasi, Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura Pontianak email:nurmainah@pharm.untan.ac.id
(tanggal diterima: 21-02-2020, tanggal disetujui: 30-11-2020)

## INTISARI
Kontrasepsi  hormonal  oral  merupakan  metode  yang  dapat  digunakan  untuk  mendukung program keluarga berencana, namun, beberapa efek samping dapat ditimbulkan akibat penggunaan kontrasepsi  tersebut,  salah  satunya  kenaikan  berat  badan  yang  merupakan  faktor  utama  risiko kejadian obesitas. Obesitas diketahui sebagai salah faktor untuk berkembangnya penyakit hipertensi dan diabetes melitus. Tujuan dari penelitian ini untuk menganalisis hubungan dan pengaruh  lama pemakaian dan jenis kontrasepsi oral yang diduga memiliki risiko terjadinya obesitas.
Metode  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  metode  observasional  dengan rancangan penelitian potong lintang yang bersifat analitik. Data diambil berdasarkan data sekunder yang  tercatat  pada  rekam  medis  akseptor  selama  periode  Januari  2018-Maret  2019.  Teknik pengumpulan data menggunakan purposive sampling dengan jumlah sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sebanyak 68 akseptor.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa semakin lama pemakaian kontrasepsi oral maka risiko kejadian obesitas akan semakin besar (p=0,001; OR=20,7; CI95%=4,87-87,95). Akseptor yang menggunakan  jenis kontrasepsi oral kombinasi juga memiliki risiko kejadian obesitas lebih besar daripada oral non kombinasi (p=0,011; OR=10,2; CI95%=1,25-82,87). Kesimpulan dari penelitian ini bahwa lama pemakaian dan jenis kontrasepsi oral memiliki hubungan dan pengaruh terhadap risiko obesitas.
Kata kunci : Jenis kontrasepsi oral; lama pemakaian; kontrasepsi oral; obesitas

## ABSTRACT
Oral  contraception  is  a  method  that  can  be  used  to  support  family  planning  programs. However, some side effects can be caused by the use of oral contraceptives, one of which is weight gain,  which  is  a  significant  risk  factor  for  obesity.  Obesity  is  a  factor  in  the  development  of hypertension and diabetes mellitus. This research aimed to analyze the correlation between duration of use and type of oral contraception that is alleged to have a risk of obesity.
This study using an observational method with an analytic cross-sectional study design. The data was taken based on acceptors’ medical records for January 2018-March 2019. Data collection techniques  using  purposive  sampling  with  samples  that  comply  with  the  inclusion  and  exclusion criteria are 68 samples.
The results showed that the longer used of oral contraception, the higher the risk of obesity in  oral  contraception  acceptors  (p  =  0.001;  OR  =  20.7;  CI95%  =  4.87-87.95).  Using  the  type  of combined oral contraceptives also has a higher risk of obesity in oral contraception acceptors (p = 0.011; OR = 10.2; CI95% = 1.25-82.87). The conclusion of this study that duration of use and type of oral contraception correlates with the risk of obesity.
Keyword: oral contraception; duration of use; obesity; type of oral contraception

## 1. PENDAHULUAN
Pengendalian  jumlah  penduduk  sangat  diperlukan  dalam  rangka menghasilkan  sumber  daya  manusia  yang  berkualitas.  Upaya  yang  dilakukan pemerintah  Indonesia  untuk  mengendalikan  jumlah  penduduk  melalui  program Keluarga Berencana (KB) [1]. Program ini mengajak para Pasangan Usia Subur/PUS (usia 20-45 tahun) untuk menggunakan alat kontrasepsi. Keberhasilan program KB di Indonesia ditunjukkan dengan angka kelahiran total ( Total Fertility Rate /TFR)[2]. Angka  TFR  mengalami  penurunan  drastis  sejak  awal  dikenalkannya  program  KB pada tahun 1979 hingga tahun 2017, dari angka 5,61 menjadi angka 2,4 [1,3].
Kontrasepsi  adalah  bahan  kimia,  obat-obatan,  perangkat,  atau  prosedur bedah  yang  digunakan  untuk  mencegah  konsepsi[4].  Kontrasepsi  pada  dasarnya dibagi  menjadi  dua  kategori  yaitu  kontrasepsi  hormonal  dan  kontrasepsi nonhormonal.  Masyarakat  Indonesia  cenderung  lebih  memilih  kontrasepsi hormonal (51,9%) dibandingkan kontrasepsi nonhormonal (7,5%) [5]. Salah satu kontrasepsi  hormonal  yang  sering  digunakan  adalah  kontrasepsi  oral.  Pengguna kontrasepsi oral di Kalimantan Barat memiliki persentase hingga 20,75%, tertinggi kedua  setelah  kontrasepsi  suntik  [6].  Kontrasepsi  oral  banyak  dipilih  karena memiliki keuntungan yaitu sederhana dan mudah penggunaannya. Kontrasepsi oral juga  merupakan  metode  pencegah  konsepsi  yang reversible dalam  mencegah kehamilan dengan efektivitas yang tinggi pula [7,8].
Pemilihan  kontrasepsi  hormonal  pada  umumnya  tidak  melihat  perbedaan berat badan akseptor wanita. Wanita dengan indeks masa tubuh (IMT) <25kg/m 2 diberikan  pilihan  kontrasepsi  yang  sama  dengan  wanita  yang  memiliki IMT>35kg/m 2 , padahal wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal diketahui memiliki  berat  badan  yang  tidak  ideal  [9].  Peningkatan  berat  badan  setelah menggunakan  kontrasepsi  hormonal  selama  satu  tahun  bisa  mencapai  2  kg. Akseptor  wanita  dengan  IMT>35  kg/m 2 berisiko  tinggi  untuk  berkembangnya penyakit  kronis  seperti  diabetes,  kanker,  dan  penyakit  kardiovaskular[8],  namun demikian,  hasil  penelitian  menyimpulkan  tidak  ditemukannya  hubungan  antara penggunaan  kontrasepsi  hormonal  dengan  kenaikan  berat  badan[10],  disisi  lain peningkatan berat badan pada akseptor KB dapat pula dipengaruhi oleh pemilihan jenis kontrasepsi hormonal [11], namun dari hasil penelusuran literatur, sejauh ini belum  banyak yang  menganalisis  keterkaitan jenis  kontrasepsi  hormonal  dengan risiko  kejadian  obesitas.  Berdasarkan  paparan  yang  telah  disampaikan,  peneliti tertarik  untuk  menganalisis  hubungan  lama  pemakaian  dan  jenis  kontrasepsi hormonal  dengan  risiko  kejadian  obesitas.    Dari  hasil  analisis  ini  diharapkan memberikan masukkan kepada bidan, klinisi di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama untuk  mempertimbangkan  pemilihan  kontrasepsi  yang  tepat  bagi  akseptor  yang berisiko mengalami peningkatan berat badan hingga obesitas.

## 2. METODE PENELITIAN

## 2. 1. ALAT DAN BAHAN
Alat  yang  digunakan  dalam  penelitian  adalah  perangkat  lunak Microsoft Word dan program SPSS versi 22.0 ( Statistical Product and Service Solutions ). Bahan yang  digunakan  merupakan  data  sekunder  dari  rekam  medis  akseptor  selama periode Januari 2018-Maret 2019. Data yang diambil meliputi identitas akseptor, tinggi badan akseptor, berat badan sebelum menggunakan kontrasepsi oral, berat badan  setelah  menggunakan  kontrasepsi  oral  pada  periode  tertentu,  lama pemakaian kontrasepsi oral, dan jenis kontrasepsi oral yang digunakan.

## 2. 2. CARA KERJA
Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasi dengan menggunakan rancangan  studi  potong  lintang.  Pengambilan  sampel  dilakukan  secara purposive sampling dengan kriteria inklusinya wanita usia subur (WUS) berusia 18-49 tahun, menggunakan kontrasepsi oral minimal 6 bulan dan maksimal 18 bulan, dan datang berkunjung  minimal  satu  bulan  sekali  ke  Puskesmas  Perumnas  II  Pontianak. Kriteria ekslusinya rekam medis yang tidak lengkap, akseptor dengan obesitas, dan akseptor  yang  berganti-ganti  jenis  kontrasepsi.  Akseptor    yang    sesuai  dengan kriteria  tersebut  diperoleh  sebanyak  68  akseptor.  Risiko  kejadian  obesitas merupakan variabel terikat dalam penelitian ini dengan melihat peningkatan nilai IMT  akseptor  setelah  penggunaan  kontrasepsi  oral.  Lama  pemakaian  dan  jenis kontrasepsi  oral  yang  digunakan  akseptor  merupakan  variabel  bebas  dalam penelitian  ini.  Proses    pengolahan    data    meliputi    pemeriksaan  data,  pemberian kode pada data, memasukkan data, dan pembersihan data.  Teknik  analisa  data menggunakan  analisis  univariat    dan    analisis    bivariat.    Analisis    univariat digunakan  untuk  melihat  distribusi  frekuensi  masing-masing  variabel  bebas  dan ditujukan untuk melihat gambaran dari setiap variabel  yaitu  lama  pemakaian  dan jenis  kontrasepsi    oral.    Analisis    bivariat    digunakan    untuk    menguji  hubungan bermaknaan antar variabel (bebas dan terikat) dengan menggunakan uji  korelasi chi-square dan uji regresi logistik untuk menilai hubungan dan pengaruh, Apabila nilai alpha (α) yang didapatkan <0,05 maka dapat disimpulkan adanya hubungan bermakna antara variabel bebas dan variabel terikat.

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN KARAKTERISTIK SUBYEK PENELITIAN
Hasil  penelitian  menunjukkan  dari  68  akseptor  kontrasepsi  oral  bahwa akseptor dengan usia ≤ 35 tahun sebanyak 39 orang (57,35%) dan yang berusia >35 tahun sebanyak 29 orang (42,65%). Akseptor yang menggunakan kontrasepsi oral <1 tahun sebanyak 46 orang (67,65%) dan yang menggunakan kontrasepsi oral ≥1 tahun sebanyak 22 orang (32,35%). Jenis kontrasepsi oral kombinasi lebih banyak dipilih  akseptor  kontrasepsi  oral  sebanyak  46  orang  (67,65%)  dan  yang menggunakan kontrasepsi oral tunggal sebanyak 22 orang (32,35%). Karakteristik subyek penelitian dapat dilihat pada Tabel 1.
Akseptor  yang  memiliki  IMT  kurang  dari  18,5  kg/m 2 diawal  penggunaan sebanyak  5  orang  (7,35%)  dan  diakhir  penggunaan  berkurang  menjadi  4  orang
(5,88%).  Akseptor  dengan  IMT  normal  diawal  penggunaan  sebanyak  47  orang (69,12%) dan diakhir penggunaan menjadi sebanyak 40 (58,82%). Akseptor yang masuk pada kategori IMT dengan risiko obesitas diawal penggunaan sebanyak 16 orang  (23,53%)  dan  diakhir  penggunaan  menjadi  sebanyak  17  orang  (25%). Akseptor  dengan  kategori  obesitas  diakhir  penggunaan  kontrasepsi  oral  tercatat sebanyak 7 orang (10,3%). Perubahan klasifikasi nilai IMT subyek penelitian dapat dilihat pada Tabel 2 .
Tabel 1. Karakteristik Subyek Penelitian Karakteristik Jumlah (n) Persentase (%) Usia a. ≤ 35 tahun b. > 35 tahun 39 29 57,35 42,65 Lama Pemakaian a.<1 tahun b. ≥1 tahun 46 22 67,65 32,35 Jenis Kontrasepsi Oral a. Tunggal b. Kombinasi 22 46 32,35 67,65 Tabel 2. Perubahan Nilai IMT Klasifikasi IMT (kg/m 2 ) IMT Awal Akseptor IMT Akhir Akseptor n % n % Berat Badan Kurang dari Normal (<18,5) 5 7,35 4 5,88 Normal (18,5-22,9) 47 69,12 40 58,82 Risiko Obesitas (23-24,9) 16 23,53 17 25,00 Obesitas (≥25) 0 0 7 10,30

## ANALISIS  HUBUNGAN  DAN  PENGARUH    LAMA  PEMAKAIAN  DENGAN  RISIKO KEJADIAN OBESITAS
Berdasarkan  hasil  pengamatan  dapat  diamati  bahwa  lama  penggunaan kontrasepsi  oral  berpengaruh  terhadap    risiko  kejadian  obesitas,  data  tersebut menunjukkan menunjukkan bahwa penggunaan kontrasepsi oral 1 tahun atau lebih memiliki  risiko  kejadian  obesitas  sebanyak  59,1%  sedangkan  penggunaan kontrasepsi  oral    kurang    dari    1  tahun      memiliki      risiko      kejadian      obesitas sebanyak  6,5%. Penggunaan kontrasepsi oral selama 1 tahun atau lebih memiliki risiko obesitas 20,7 kali lebih besar dibandingkan dengan penggunaan kontrasepsi oral  kurang  dari  1  tahun.  Kedua  kelompok  secara  statistik  memiliki  perbedaan risiko obesitas yang bermakna signifikan (P=0,001; 0R=20, 7; Cl9S%=4,87-87,95). Hasil analisis dapat dilihat pada tabel 3 berikut ini.
Tabel 3. Analisis Hubungan dan Pengaruh antara Lama Pemakaian terhadap Risiko Kejadian Obesitas
Lama Pemakaian Kontrasepsi Oral Risiko Obesitas p- value OR CI 95% Ya Tidak Lower Upper n (%) n (%) ≥ 1 tahun 13 59,1 9 40,9 ref <1 tahun 3 6,5 43 93,5  0,001  20,7 4,87 87,95
Keterangan : ref = reference; OR= Odds Ratio; CI= Confidence Interval
Peningkatan  berat  badan  pada  akseptor  dapat  dipengaruhi  oleh  lamanya pemakaian  kontrasepsi  hormonal.  Secara  teori,  kontrasepsi  hormonal  yang digunakan  secara  berkepanjangan  dan  terus-menerus  akan  mengganggu keseimbangan  hormon  progesteron  dan  estrogen  dalam  tubuh.  Kondisi  ini  akan menyebabkan adanya perubahan sel normal menjadi tidak normal. [10]
Hormon  progesteron  memiliki  efek  anabolik  yang  kuat  sehingga  dapat meningkatkan  nafsu  makan.  Apabila  pemakaian  kontrasepsi  hormonal  tersebut tidak dikontrol dengan baik dan tanpa  memperhatikan peningkatan berat badan atau nilai IMT akseptor maka berisiko untuk terjadinya obesitas. [12] Begitu juga halnya dengan hormon estrogen yang penggunaannya dapat berisiko meningkatkan kenaikan berat badan. Hal ini dikarenakan adanya modulasi hipotalamus yang dapat menghambat  fungsi  hormon  tiroid.  Fungsi  dari  hormon  tiroid  yaitu  merangsang metabolisme jalur sintetik anabolisme dan katabolisme dalam proses pengambilan energi. Oleh sebab itu, ketika terjadi penghambatan di jalur metabolisme tersebut maka dapat menyebabkan risiko terjadinya obesitas [13,14], selain itu, penggunaan kontrasepsi  hormonal  oral  dapat  menyebabkan  terjadi  penumpukkan  lemak  di daerah subkutan sehingga risiko kejadian obesitas juga semakin meningkat.
Akseptor  yang  menggunakan  kontrasepsi  hormonal  selama  >2  tahun semakin menunjukkan terjadinya peningkatan berat badan, karena itu diperlukan alternatif  penggunaan  kontrasepsi  non-hormonal  seperti  kondom,  KB  spiral,  dan sistem  kalender  [10].  Obesitas  perlu  dicegah  sejak  dini  agar  dapat  menekan progresifitas  insidensi  penyakit  tidak  menular  seperti  hipertensi  dan  diabetes melitus. Hormon progesteron dapat mempengaruhi perubahan lipid serum, dengan terjadinya  penurunan  kadar  kolesterol  HDL  ( high  density  lipoprotein )  dan peningkatan kadar kolesterol LDL ( low density lipoprotein ). Risiko dari peningkatan kadar kolesterol LDL adalah penimbunan kadar lemak yang dapat membentuk plak di  pembuluh  darah  (aterosklerosis).  Adanya  plak  di  arteri  dapat  menyebabkan aliran  darah  menuju  jantung  terhambat.  Jantung  dipaksa  untuk  memompa  darah lebih  kuat  sehingga  tekanan  darah  yang  dibutuhkan  meningkat  (hipertensi)[15, 16,17]. Peningkatan kadar kolesterol LDL dapat mengganggu penyerapan glukosa sehingga  insulin  tidak  dapat  bekerja  secara  maksimal  (resistensi  insulin)  dan meningkatkan risiko diabetes melitus [18].

## ANALISIS HUBUNGAN DAN PENGARUH JENIS KONTRASEPSI ORAL TERHADAP RISIKO  OBESITAS
Pemilihan  jenis  kontrasepsi  oral  berhubungan  dengan  risiko  terjadinya obesitas.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  akseptor  yang  menggunakan kontrasepsi  oral  kombinasi  memiliki  risiko  kejadian  obesitas  sebanyak  32,6% sedangkan  akseptor  yang  menggunakan  kontrasepsi  oral  tunggal  memiliki  risiko kejadian obesitas sebanyak 4,5%. Penggunaan kontrasepsi oral kombinasi memiliki risiko  kejadian  obesitas  10,2  kali  lebih  besar  dibandingkan  dengan  penggunaan kontrasepsi  oral  tunggal.  Perbedaan  kedua  kelompok  secara  statistik  bermakna signifikan (P=0,011; OR=10,2; CI95%=1,25-82,87). Hasil analisis dapat dilihat pada Tabel 4.
Tabel 4. Analisis Hubungan antara Jenis Kontrasepsi Oral dengan Risiko Kejadian Obesitas
Jenis Kontrasepsi Oral Risiko Obesitas p-value OR CI 95% Ya Tidak Lower Upper n (%) n (%) Kombinasi 15 32,6 31 67,4 ref Tunggal 1 4,5 21 95,5 0,011 10,2 1,25 82,87
Keterangan : ref = reference; OR= Odds Ratio; CI= Confidence Interval
Penggunaan  kontrasepsi  oral  kombinasi  diketahui  dapat  meningkatkan berat  badan  sebesar  ≥5-10kg  (57,2%).  Hormon  progesteron  diketahui  dapat merangsang pusat pengendali nafsu makan pada hipotalamus otak. Akseptor yang menggunakan kontrasepsi tersebut berisiko terjadi peningkatan nafsu makan (efek anabolik).[19]  [15]  Proses  perubahan  karbohidrat  dan  gula  menjadi  lemak dipermudah dengan adanya hormon progesteron.[20] Efek lain yang ditimbulkan dari penggunaan kontrasepsi yang mengandung hormon progesteron adalah efek androgenik.    Efek  ini  tidak  hanya  mengganggu  siklus  menstruasi,  tetapi  dapat meningkatkan kadar insulin didalam darah sehingga intake kalori pun bertambah dan menyebabkan peningkatan berat badan [19,21].
Kontrasepsi  oral  kombinasi  selain  mengandung  hormon  progesteron  juga mengandung  hormon  estrogen.  Kandungan  hormon  estrogen  dalam  kontrasepsi kombinasi dapat menyebabkan risiko terjadinya obesitas pada akseptor. Hormon estrogen  diketahui  memiliki  peran  pada  metabolisme  lipid  dan  karbohidrat, regulasi  distribusi  lemak  tubuh,  berkomunikasi  dengan  sinyal  adiposa  (leptin) untuk disampaikan ke otak, serta deposisi lemak subkutan[22]. Hormon estrogen pada  kontrasepsi  kombinasi  akan  menyebabkan  peningkatan  jumlah  lemak subkutan (khususnya payudara, pinggul, dan paha). Akumulasi lemak subkutan ini yang  secara  tidak  langsung  akan  mendukung  penambahan  berat  badan  akseptor pengguna kontrasepsi oral kombinasi [15,19,21].
Penelitian  Andriyati  menyimpulkan  adanya  perbedaan  yang  signifikan antara nilai IMT sebelum menggunakan kontrasepsi oral kombinasi dan nilai IMT setelah  menggunakan  kontrasepsi  oral  kombinasi  (p-value  <0,05)[23].  Penelitian
Safitri menunjukkan adanya perubahan fisik akseptor kontrasepsi oral kombinasi yang  berbeda  signifikan  dengan  peningkatan  berat  badan  dan  lingkar  pinggang akseptor.  Hal  tersebut  secara  tidak langsung  akan  berpengaruh  secara  signifikan terhadap  peningkatan  nilai  IMT  akseptor  yang  berisiko  untuk  terjadinya obesitas.[21] Adanya hormon estrogen pada kontrasepsi oral kombinasi membuat adanya akumulasi lemak di daerah subkutan dan intra-abdominal [24]. Peningkatan lingkar  pinggang  meningkatkan  risiko  terjadinya  obesitas  sentral  yaitu  kondisi adanya penumpukan lemak di bagian abdominal [25].
Obesitas sentral biasanya dialami oleh penggunaan kontrasepsi hormonal. Efek  samping  dari  penggunaan  kontrasepsi  tersebut  adalah  penumpukan  lemak subkutan di daerah tertentu seperti payudara, pinggang, dan pinggul [25,26]. Nilai RPP  (Rasio  Pinggang-Pinggul)  >0,85  (wanita)  atau  >0,95  (pria)  merupakan  salah satu  ciri  dari  seseorang  dengan  kondisi  obesitas  sentral.  Penumpakan  lemak cenderung  terjadi  pada  wanita  dibandingkan  laki-laki  sehingga  risiko  obesitas sentral  lebih  tinggi  terjadi  pada  wanita.  Selain  itu,  rendahnya  aktivitas  fisik  yang dilakukan wanita dapat mempercepat terjadinya obesitas sentral [27].

## 4. KESIMPULAN
Kesimpulan dari penelitian ini bahwa lama pemakaian dan jenis kontrasepsi oral memiliki hubungan dan pengaruh terhadap risiko kejadian obesitas. Semakin lama pemakaian kontrasepsi oral maka risiko kejadian obesitas akan semakin besar pada akseptor ( p - value =0,0001; OR=20,7; CI 95%= 4,874-87,947). Penggunaan jenis kontrasepsi oral kombinasi memiliki risiko kejadian obesitas pada akseptor lebih besar  dibandingkan  dengan  penggunaan  jenis  kontrasepsi  oral  tunggal  (nilai p- value =0,011, OR=10,2, CI 95% 1,246-82,868).

## 5. UCAPAN TERIMAKASIH
` Terima  kasih  kami  ucapkan  kepada  Program  Studi  Farmasi  Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura dan pihak Puskesmas Perumnas II Pontianak yang telah banyak membantu selama penelitian berlangsung.

## 6. DAFTAR PUSTAKA
[1]. BKKBN.  Survey  Demografi  dan  Kesehatan  Indonesia.  Jakarta:  BPS  BKKBN DepKes; 2017
[2]. Hariadini AL, Wijayati AI, Pramestutie HR, Illahi RK. Gambaran Kejadian Efek Samping  dan  Angka  Kunjungan  Ulang  Akseptor  Kontrasepsi  Oral  kepada Tenaga Kesehatan (Studi Pendahuluan guna Pembuatan Alat Bantu Konseling berupa  Aplikasi  Komputer  “Sukses  Ber-KB”  di  Apotek  Kota  Malang). Pharmaceutical Journal of Indonesia. 2017; 3(1): 17-23.
[3]. Badan  Pusat  Statistik  Indonesia.  Statistik  Indonesia  2012.  Tersedia  di https://www.bps.go.id (Diakses pada 12 Agustus 2019)
[4]. Rakhi J, Sumathi M. Contraceptive Methods: Needs, Options, and Utilization. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India.  2011; 61(6): 626-634.
[5]. Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan  Kementrian  Kesehatan  RI. Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas  2013).  Jakarta:  Kementrian  Kesehatan Republik Indonesia; 2013.
[6]. Felisa. Performance Analyzer. Tersedia di https://manajemenpk.bkkbn.go.id (Diakses pada 12 Agustus 2019).
[7]. Octaviary C, Wagiyo. Efek Penggunaan  Alat Kontrasepsi Pil dan Suntik 3 Bulan terhadap  Status  Gizi  dan  Tekanan  Darah  pada  Akseptor  KB    di  Puskesmas Kedungmundu  Semarang.  Jurnal  Ilmu  Keperawatan  Dan  Kebidanan.  2015; 1(1): 1-13.
[8]. Simmon KB, Edelman AB. Hormonal Contraception and Obesity. Fertil Steril. 2016; 106 (6):1282-1288.
[9]. Ibrahim, Z. Kenaikan Berat Badan dengan Lama Pemakaian Alat Kontrasepsi Hormonal  Wilayah  Kerja    Puskesmas  Pembantu  Sungai  Mengkuang  Tahun 2015. Journal Endurance. 2016; 1(1): 22-27.
[10]. World Health Organization. Clinical Guidelines: Contraceptive Considerations in Obese Women. Society of Family Planning. 2009; 80: 583-590.
[11]. World  Health  Organization.  The  Partership  for  Maternal,  Newborn  &  Child Health. Tersedia di http://www.who.int/ (Diakses pada 16 Agustus 2019 dan 19 Agustus 2019)
[12]. Darmawati,  Fitri  Z.  Hubungan  Penggunaan  Kontrasepsi  Hormonal  dengan Kenaikan  Berat  Badan  pada  Akseptor  Kontrasepsi  Hormonal  di  Desa  Batoh Tahun 2012. Jurnal Ilmu Keperawatan. 2013; 1(1): 1-8.
[13]. Grantham  JP,  Henneberg  M.  The  Estrogen  Hypothesis  of  Obesity.  Plos  One. 2014; 9(6): 1-7.
[14]. Mexitalia M, Fahmi I, Susanto R, Yamauchi T. Hubungan Fungsi Tiroid dengan Energy Expenditure pada Remaja. Sari Pediatri. 2011; 12(5): 323-327.
[15]. Safitri  R,  Rayani  T.  Gambaran  Kenaikan  Berat  Badan  Ibu  Akseptor  Pil  Oral Kombinasi di Klinik Bps “K” Desa Glanggang Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang. Jurnal Hesti Wira Sakti. 2016; 4(1): 51-57.
[16]. Varney. Manajemen Kebidanan. 2010; Jakarta: EGC.
[17]. Sulastri  D,  Elmatris,  Ramadhani  R.  Hubungan  Obesitas  dengan  Kejadian Hipertensi  pada  Masyarakat  Etnik  Minangkabau  di  Kota  Padang.  Majalah Kedokteran Andalas. 2012; 36(2): 188-201.
[18]. Nasution  LK,  Siagian  A,  Lubis  R.  Hubungan  Obesitas  terhadap  Kejadian Diabetes  Melitus  Tipe  2  pada  Wanita  Subur  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas Pintupadang. Jurnal Muara Sains, Teknologi, Kesehatan, dan Ilmu Kesehatan. 2018; 2(1): 240-246.
[19]. Hartanto,  H.  Keluarga  Berencana  dan  Kontrasepsi.  Jakarta:  Pustaka  Sinar Harapan; 2010.
[20]. Nur R, Rahmad A, Nurhalimah. Penggunaan Kontrasepsi dan Perubahan Berat Badan  Akseptor  KB.  Asian  Journal  Of  Environment,  History  And  Heritage. 2017; 1(1): 131-140.
[21]. Safitri ME. Penggunaan Alat Kontrasepsi Hormonal terhadap Perubahan Fisik Ibu di Klinik Anita Medan. Lentera. 2015; 15(4): 53-58.
[22]. Fitriani D. Peran Estrogen dan Leptin dalam Homeostasis Energi. Jurnal Ilmu Kedokteran dan Kesehatan. 2018; 5(2): 123-131.
[23]. Andriyati  D,  Barus  RP,  Sukatendel  K,  Affendy  M,  Siregar  HS,  Marpaung  J. Perbandingan  Berat  Badan  pada  Akseptor  Kontrasepsi  Hormonal  Oral Kombinasi  Sebelum,  Sesudah  6  Bulan  dan  12  Bulan  Penggunaan.  Majalah Kedokteran Nusantara. 2014; 47(3): 116-120.
[24]. Lizcano  F,  Guzman  G.  Estrogen  Deficiency  and  the  Origin  of  Obesity  during Menopause. BioMed Research International. 2014: 1-11.
[25]. Patidar OD. Higher Prevalence Rate of CHD in ‘Apple Type of Obesity’ Cases as Compared  to  ‘Pear  Type  Obesity’  Cases.  Indian  Journal  of  Clinical  Practice. 2013; 23(12): 791-794.
[26]. World Health Organization. Waist Circumference and Waist–Hip Ratio: Report of a WHO Expert Consultation. Geneva: WHO; 2008
[27]. Nurrahmawati F, Fatmaningrum W. Hubungan Usia, Stres, dan Asupan Zat Gizi Makro  dengan  Kejadian  Obesitas  Abdominal  pada  Ibu  Rumah  Tangga  di Kelurahan Sidotopo, Surabaya. Amerta Nutr. 2018: 254-264.