PENGARUH PEMBERIAN DIET FLEKSITARIAN TERHADAP RASIO TRIGLISERIDA/ HIGH DENSITY LIPOPROTEIN-CHOLESTEROL (TG/HDL-C) PADA MAHASISWI OBESITAS
Annisa Dwi Fadzilah 1 , Fillah Fithra Dieny 1,2  , Dewi Marfu’ah Kurniawati 1,2 , Enny Probosari 1

## Abstrak
Mahasiswi  memiliki  kecenderungan  mengonsumsi  makanan  tinggi  energi  dan  tinggi  lemak.  Secara jangka  panjang  dapat  menyebabkan  obesitas  dan  perubahan  profil  metabolik  yang  meningkatkan  risiko terjadinya penyakit kardiovaskular. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa plant-based diet efektif dalam menurunkan trigliserida (TG) dan meningkatkan HDL-C. Diet fleksitarian merupakan plant-based diet yang sesekali masih membolehkan mengonsumsi daging dalam jumlah sedang. Penggunaan rasio TG/HDL-C terbukti lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan lipid sederhana untuk mengetahui abnormalitas lipid aterogenik. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis pengaruh diet fleksitarian terhadap perubahan rasio TG/HDL-C.  Desain  penelitian  ini  adalah  quasi-experimental  berupa  pre-post  group.  Subjek  merupakan mahasiswi  obesitas  berusia  19-25  tahun  sebanyak  16  orang  yang  diambil  dengan  metode  purposive sampling dan dibagi  ke dalam dua kelompok yaitu kelompok perlakuan dan kelompok kontrol. Kelompok perlakuan diberikan edukasi gizi dan diet fleksitarian sebesar 1500 kkal setiap hari senin-jumat selama 4 minggu sedangkan kelompok kontrol hanya diberikan edukasi gizi. Asupan makan subjek selama intervensi diperoleh  menggunakan  food  recall  24  jam  sebanyak  3  kali/minggu  dan  aktivitas  fisik  menggunakan Physical  Activity  Questionnaire  (IPAQ).  Analisis  statistik  menggunakan  independent  t-test,  Mann  whitney dan  paired  t-test.  Hasil  menunjukkan  terdapat  penurunan  trigliserida  sebesar  8,1  mg/dL  dan  HDL-C sebesar  2,4  mg/dL  serta  peningkatan  rasio  TG/HDL-C  sebesar  0,01  pada  kelompok  perlakuan  setelah diberikan  diet  fleksitarian  tetapi  tidak  berbeda  signifikan  dengan  sebelum  intervensi  (p  >  0,05).  Antara kelompok kontrol dan kelompok perlakuan tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada rerata perubahan TG, HDL-C dan rasio TG/HDL-C (p > 0,05). Kesimpulannya, diet fleksitarian cenderung dapat menurunan trigliserida dan HDL-C serta meningkatan rasio TG/HDL-C pada mahasiswi obesitas.
Kata kunci: diet fleksitarian, HDL-C, obesitas, rasio TG/HDL-C, trigliserida

## EFFECT OF FLEXITARIAN DIET ON THE RATIO OF TRIGLYCERIDE/HIGH-DENSITY LIPOPROTEIN-CHOLESTEROL (TG/HDL-C) AMONG OBESE FEMALE COLLEGE STUDENTS

## Abstract
Female college students are commonly consuming high-fat and high-energy foods as a habit. It can cause obesity and changes in a metabolic profile that increase the risk of cardiovascular disease in the long term. Previous studies revealed that plant-based flexitarian diets are effective in lowering triglycerides and increasing HDL-C. The ratio of TG/HDL-C is more effective than a simple lipid test to detect atherogenic lipid abnormalities. This study aims to analyze the effect of a flexitarian diet on the ratio of TG/HDL-C. This study used experimental research with a pre-post group design. Sixteen obese female students aged 19-25 years were chosen by purposive sampling method. Each group consists of 8 subjects taken by consecutive sampling. The treatment group was given nutrition education and a flexitarian diet of 1,500 kcal, Monday to Friday,  for  four  weeks,  while  the  control  group  was  given  nutrition  education.  Food  intake  was  obtained using  24-hour  recall,  three  times/week,  and  physical  activity  using  the  Physical  Activity  Questionnaire (IPAQ).  statistical  analysis  using  independent  t-test,  Mann  Whitney,  and  paired  t-test.  Results showed decreased triglycerides 8.1 mg/dL and HDL-C 2.4 mg/dL and increased TG/HDL-C ratio 0.01 in the treatment group after being given a flexitarian diet but not significantly different from before the intervention (p > 0.05). There was no significant difference between the control group and the treatment group in the mean changes in TG, HDL-C, and TG/HDL-C ratio (p > 0.05). The conclusion was flexitarian diet can re- duce triglycerides as well as HDL-C and increase the ratio of TG/HDL-C in obese female college students.
Keywords: flexitarian diet, HDL-C, obesity, TG/HDL-C ratio, triglycerides
1 Departemen Ilmu Gizi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro 2 Center of Nutrition Research (CENURE), Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
 Email: fillahdieny@gmail.com

## Pendahuluan
Obesitas  merupakan  suatu  kondisi  ab- normal  yang  ditandai  dengan  penumpukan jaringan  lemak  berlebih  akibat  ketidakseim- bangan antara asupan energi yang masuk ke dalam tubuh dan energi yang dikeluarkan oleh tubuh. 1 Survey  World  Health  Organization (WHO)  pada  tahun  2016  menunjukkan,  39% orang  di  dunia  mengalami  overweight (kegemukan)  dan  13%  mengalami  obesitas. 2
Angka  kejadian  obesitas  pada  dewasa  usia diatas  18  tahun  mengalami  peningkatan  ber- dasarkan Hasil Laporan Riset Kesehatan Da- sar (Riskesdas) Nasional RI tahun 2018 yaitu pada  2007  (10,5%), 2013  (14,8%),  dan  2018 (21,8%).  Prevalensi  obesitas  khususnya  di Jawa  Tengah  mencapai  20%. 3 Selanjutnya, berdasarkan  Laporan  Riskesdas  Provinsi  Ja- wa  Tengah  tahun  2018,  34,61%  wanita dengan  usia  diatas  18  tahun  di  Kota  Sema- rang mengalami obesitas dan 17,227% di an- taranya merupakan wanita usia subur berkisar 20 tahun hingga 24 tahun. 4
Sebuah studi terhadap populasi wanita di Indonesia  pada  tahun  2020  menginter- pretasikan  bahwa  perempuan  berpeluang 0,595 kali lebih besar mengalami obesitas dan 1,7  kali  lebih  besar  mengalami  obesitas  sen- tral  dibandingkan  laki  laki. 5,6 Kondisi  obesitas terutama  pada  wanita  usia  subur  akan berdampak   pada   infertilitas akibat  anovu- lasi,  siklus  menstruasi yang    tidak    teratur, Polycystic Ovary Syndrome (PCOS),  mening- katknya  risiko keguguran,  bahkan  kematian janin.  Terlebih  obesitas  pada  masa  pra- konsepsi  apabila  tidak  tertangani  dapat  ber- pengaruh  terhadap  generasi  setelahnya (intergeneration    impact). 7,8 Hal  ini  karena obesitas  dikaitkan  dengan  kejadian  anemia sehingga  mengakibatkan  inflamasi  dan berdampak pada kelahiran dengan Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR). 8,9 Selain  itu,  pada  seseorang  yang  me- ngalami  obesitas  biasanya  disertai  dengan perubahan  profil  lipid,  misalnya  trigliserida
(TG),  High  Density  Lipoprotein  Cholesterol (HDL-C) dan Low Density Lipoprotein Choles- terol (LDL-C). Hal ini  karena peningkatan  ka- dar  trigliserida  yang  tinggi  dapat  memicu  ter- jadinya obesitas, pembentukan Very Low Den- sity Lipoprotein-Cholesterol (VLDL-C) dan LDL -C  serta  penebalan  dinding  pembuluh darah. 10,11,12 Sedangkan  rendahnya  HDL-C menunjukkan  semakin  berkurangnya pengangkutan  kolesterol  berlebih  kembali  ke hati  dan  dapat  membuat  kolesterol  mengen- dap  pada  dinding  pembuluh  darah. 10 Hal  ini dapat berkontribusi terhadap peradangan kro- nis  dan  predisposisi  patofisiologi  aterosklero- sis. 13 Beberapa  referensi  terbaru  menyebut- kan, membandingkan rasio trigliserida dengan HDL-C  (TG/HDL-C) jauh lebih baik dibanding- kan pemeriksaan lipid sederhana. 10,14,15
Rasio  TG/HDL-C  merupakan  penanda yang  baik  terhadap  dislipidemia  aterogenik/ abnormalitas  lipid  akibat  obesitas  yang  men- dukung  perkembangan  aterosklerosis  dan risiko  terjadinya  kardiovaskular. 11,16,17 Hu- bungan  rasio  TG/HDL-C  dengan  gangguan dan  penyakit  metabolisme  tersebut  dapat  di- interpretasikan  melalui  tiga  mekanisme.  Per- tama,  rasio  TG/HDL-C  dapat  merefleksikan LDL-C yang padat dan kecil yang bersifat ater- ogenik  dapat  menjadi  salah  satu  faktor  risiko independen untuk penyakit jantung koroner. 17 Kedua,  rasio  TG/HDL-C  juga  berhubungan dengan  peningkatan  risiko  gangguan  kardio- vaskuler  walaupun  LDL-C  berada  dalam  sta- tus rendah. 14 Ketiga, rasio TG/HDL-C teriden- tifikasi  sebagai  penanda  yang  akurat  dari  re- sistensi  insulin  dan  sindrom  metabolik  yang dapat  berpengaruh  terhadap  perubahan  vas- kuler. 10,12,18–20
Pengukuran rasio TG/HDL-C mudah dan murah  untuk  pengukuran  terhadap  partikel LDL-C  padat  kecil  dibandingkan  dengan metode lainnya yaitu ultrasentrifugasi, elektro- foresis  gel  gradien  dan  pencitraan  resonansi magnetik  nuklir  serta  sama  spesifiknya dengan  penjepit  hyperinsulinemic-euglycemic clamp sebagai penanda resistensi insulin. 16
Rasio  TG/HDL-C  terbukti  lebih  baik  da- ripada  rasio  LDL-C/HDL-C  terhadap  risiko infark miokard, resistensi insulin dan sindrom metabolik. 10,12,18–20 Nilai cut off rasio TG/HDL- C  2,237  pada  sebuah  penelitian  ditetapkan sebagai indikator yang baik dalam penentuan kekakuan  arteri  pada  kelompok  remaja  dan dewasa  muda  yang  memerlukan  intervensi sedini mungkin untuk mencegah kardiovasku- lar dan aterosklerosis dini. 14,17 Perubahan  metabolik  saat  ini  sudah menjadi salah satu masalah yang terjadi pada populasi  remaja,  dewasa  muda  bahkan anak. 14 Hal  ini  seperti  tertuang  pada  pe- nelitian  yang  dilakukan  terhadap  populasi mahasiswi  Universitas  Diponegoro  yang  me- ngalami  obesitas,  11,3%  di  antaranya    me- ngalami hipertrigliseridemia dan 51,3% maha- siswi  memiliki  kadar  HDL-C  yang  rendah. 21 Selain itu, pada penelitian lain terhadap rema- ja  obes-stunted  menunjukkan  80%  subjek memiliki rasio TG/HDL yang tinggi dengan cut -off >1,7. 22
Asupan  makan  dalam  keluarga  dapat mempengaruhi  pemilihan  asupan  makan  pa- da mahasiswi. Selain itu, mahasiswi ada yang hidup  jauh  dari  orang  tua  sehingga  memiliki wewenang  atas  pemilihan  makan  dirinya sendiri dan beberapa di antaranya cenderung memilih  asupan  tinggi  energi  dan  tinggi  le- mak. 23,24 Kebiasaan  konsumsi  fast  food, snack,  junk  food  yang  tinggi  energi,  karbo- hidrat,  lemak  jenuh  SFA  (Saturated  Fatty Acid),  natrium  dan  rendah  kalium,  Poly- unsaturated  Fatty  Acid  (PUFA)  serta  serat. Selain  itu,  faktor  hormonal  dan  aktivitas  fisik yang  rendah/sedentary  life  style. 25,26 Secara jangka  panjang,  hal  tersebut  juga  berkaitan dengan risiko terjadi obesitas dan perubahan profil lipid. 23 Perbaikan yang dapat  dilakukan adalah  diet  sehat,  aktivitas  fisik  secara  tera- tur,  menjaga  berat  badan  normal, menghindari penggunaan alkohol dan temba- kau  serta  penggunaan  obat  penurun  li- pid. 20,27,28
Diet  fleksitarian  merupakan  salah  satu jenis  vegetarian  berpotensi  untuk  menurun- kan profil lipid. Diet fleksitarian diperkenalkan oleh Dawn Jackson Blatner sejak tahun 2003. Diet  fleksitarian  dibagi menjadi  3  tahap yaitu level  beginner, level  advanced,  dan expert. 29 Diet  fleksitarian  memiliki  karakteristik  dan kekhasan  yaitu  berbasis  nabati,  biji-bijian buah dan sayur serta pengurangan konsumsi protein hewani secara bertahap (plant based diet). 30–34 Sebuah  penelitian  cross-sectional terhadap  populasi  Indonesia,  kebiasaan  diet vegetarian menurunkan kadar kolesterol total, LDL-C, dan TG dalam darah sedangkan HDL- C  lebih  tinggi  dibandingkan  kelompok  non vegetarian. 35 Hasil  penelitian  tersebut  sama dengan  hasil  penelitian  clinical  trial  oleh Dunaief tahun 2012 yang diberikan intervensi diet  High  Nutrient  Density  dengan  kombinasi plant  based  diet  selama  7  bulan.  Penelitian tersebut menunjukkan adanya penurunan TG rata-rata dari 171 mg/dL menjadi 103 mg/dL. Sedangkan  pada  HDL-C  terjadi  peningkatan dari  48,3  mg/dL  menjadi  54,6  mg/dL. 36 Kemudian penelitian oleh Chalida Thaochalee tahun 2021, plant based diet fleksitarian yang telah  dimodifikasi  pada  populasi  Thailand selama  12  minggu  menunjukkan  hasil  ter- jadinya penurunan TG/HDL-C yang signifikan dari  2,96  menjadi  2,11. 37 Hasil  tren  peru- bahan profil lipid pada intervensi plant based diet  masih  menjadi  kontroversi  dikarenakan pada  penelitian  lainnya  oleh  Rami  S.Najjar (2017),  plant  based  diet  selama  4  minggu secara  signifikan  dapat  menurunkan  kadar TG sebanyak 19,6 mg/dL dan HDL-C 5,2 mg/ dL. 38 Rendahnya  kadar  HDL-C  dapat mempengaruhi rasio TG/HDL-C. 39 Plant  based  diet  mengandung  jumlah lemak total, lemak jenuh, kolesterol, dan ener- gi total yang lebih rendah, kaya akan PUFA, serat, vitamin C dan E, folat, zat besi, magne- sium,  dan  tembaga  dapat  berkontribusi protektif terhadap risiko aterosklerosis. 34
Konsumsi  serat  yang  tinggi  pada  produk  na- bati dikaitkan dengan penurunan berat badan, lipid  darah,  mengurangi  perkembangan  plak dan  risiko  kardiovaskular. 40 Plant  based  diet dapat menurunkan lemak viseral, Lipid Accu- mulation  Product  (LAP)  sehingga  terjadi menurunan  berat  badan  serta  trigliserida tubuh. 30,34 Selain  itu,  diet  tinggi  fruktosa  dan karbohidrat sederhana lainnya dapat menjadi faktor perubahan pada TG dan HDL-C. 33,41 Mahasiswi  atau  daur  dewasa  awal merupakan  daur  usia  produktif  yang  apabila buruknya  profil  metabolik  tidak  dapat  terta- ngani  dengan  baik  maka  dapat  menurunkan produktivitas  saat  dewasa. 12 Selain  itu, meninjau  kontroversi  dan    potensial  manfaat diet fleksitarian berbasis plant based diet ter- hadap  rasio  TG/HDL-C,  tetapi  masih  sedikit diteliti dalam lingkup penelitian eksperimental terlebih pada populasi di Indonesia. Oleh ka- rena itu, berdasarkan latar belakang tersebut, maka dilakukan penelitian untuk menganalisis pengaruh pemberian diet fleksitarian terhadap perubahan  rasio  TG/HDL-C  pada  mahasiswi obesitas.

## Bahan dan Metode

## Rancangan Penelitian
Penelitian  yang  dilakukan  pada  bulan Juli  hingga  September  2021  ini  merupakan penelitian dengan ruang lingkup gizi masyara- kat,  desain  quasi  experimental  berupa  pre- post  group.  Seluruh  pelaksanaan  penelitian ini telah memperoleh persetujuan dari Komisi Bioetika  Penelitian  Kedokteran/Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung  Semarang  No.328/IX/2021/Komisi Bioetik.

## Populasi dan Sampel
Populasi pada penelitian ini adalah ma- hasiswi  usia  19  tahun  hingga  25  tahun dengan  status  gizi  obesitas  di  Kota  Sema- rang. Selain itu, terdapat kriteria inklusi yang ditetapkan  dalam  penelitian  ini  yaitu  subjek
merupakan  mahasiswi  Perguruan  Tinggi/ Kedinasan berusia 19-25 tahun; IMT ≥25 kg/ m 2 atau obesitas menurut cut-off Asia Pasifik; rasio  trigliserida/high-density  lipoprotein  cho- lesterol  (TG/HDL-C)  ≥2,237;  berdomisili  di Semarang  pada  saat  penelitian  khususnya wilayah  Tembalang;  tidak  memiliki  riwayat merokok;  tidak memiliki  penyakit  infeksi  atau penyakit  kronis;  tidak  sedang  menjalani  diet; tidak  sedang  hamil  atau  menyusui;  tidak  se- dang  mengonsumsi  obat–obatan  penurun lipid seperti statin, fibrat dan niacin. 17,42,43,44
Kriteria eksklusi penelitian ini yaitu apa- bila subjek mengundurkan diri, sakit, mening- gal  dunia  atau  tidak  patuh  terhadap  diet. Subjek  wajib  menjalankan  minimal  80%  dari total 20 hari dengan intervensi diet fleksitarian atau minimal harus mengikuti 16 hari secara penuh  dari  makan  pagi,  siang,  malam  dan selingan pada intervensi Senin-Jumat. Apabi- la kurang dari 80% hari yang ditetapkan terse- but  maka  subjek  dapat  dinyatakan  drop  out dari  penelitian.  Pengambilan  sampel  di- lakukan  dengan  menggunakan  metode  con- secutive sampling. 45,46,47 Jumlah sampel mini- mal  yang  dibutuhkan  dengan  ditambah  10% perkiraan  drop  out  yaitu  8  subjek  setiap  ke- lompok. Sebanyak 108 subjek bersedia diam- bil  darahnya  untuk  pengambilan  data  awal skrining.  Kemudian  diperoleh  18  subjek  ber- dasarkan  kriteria  inklusi  untuk  dua  kelompok tetapi mengalami dropout sebanyak 1 subjek di masing-masing kelompok.

## Prosedur Intervensi
Subjek  pada  kelompok  perlakuan  akan diberikan  intervensi  berupa  diet  fleksitarian selama  4  minggu  kepada  kelompok  perla- kuan. 29,38 Setiap  subjek  dihitung  kebutuhan energi,  karbohidrat,  protein  dan  lemak menggunakan  rumus  perhitungan  Mifflin  St- jeor  sesuai  dengan  rata-rata  berat  badan, tinggi badan, usia, faktor aktivitas fisik subjek serta  pengurangan  kalori  sebesar  500  kkal. Hasil  perhitungan  kebutuhan  energi  subjek yaitu 1.500 kkal.
Pengurangan  konsumsi  protein  pada kelompok  intervensi  akan  dibagi  menjadi  3 tahap  yaitu  beginner,  advanced,  dan  expert. Tahap  beginner  diberikan  pada  minggu  per- tama dengan 2 hari tanpa pemberian produk hewani  (daging  dan  unggas)  serta  dibatasi hingga  26  ons  per  minggu  (147,4  gram/hari yang  setara  dengan  2-3  penukar  protein  he- wani).  Tahap  advanced  pada  minggu  kedua dan  ketiga  dengan  3  hari  tanpa  pemberian produk  hewani  (daging  dan  unggas)  dibatasi hingga  18  ons  per  minggu  (127,5  gram/hari yang  setara  dengan  1,5-2,5  penukar  protein hewani). Kemudian, tahap expert pada ming- gu  keempat  dengan  5  hari  tanpa  pemberian produk  hewani  (daging  dan  unggas)  serta dibatasi  hingga  9  ons  per  minggu  (127,5 gram/hari  yang  setara  dengan  1,5-2,5  pe- nukar  protein hewani).  Namun,  selama  pem- batasan  produk  hewani  masih  boleh  me- ngonsumsi  produk  hewani  lain  seperti  ikan maksimal  12  ons  per  minggu,  telur  dengan memperbanyak  bagian  putih  telur  dibanding kuning telur dan masih dapat mengkonsumsi produk  susu  seperti  susu  skim,  low  fat,  keju dan lebih disarankan konsumsi produk yogurt, kefir atau mengganti dengan sari kedelai. 29 Diet  diberikan  setiap  hari  Senin  hingga Jumat dengan pemberian 3 kali makan utama dan  2  kali  selingan  dalam  sehari  selama  4 minggu. Pembagian besaran kalorinya adalah 300  kkal  untuk  makan  pagi,  400  kkal  untuk makan  siang,  500  kkal  untuk  makan  malam dan  masing-masing  150  kkal  untuk  seli- ngan. 29 Pada  hari  Sabtu  dan  Minggu,  res- ponden  juga  dapat  menyiapkan  makanan secara mandiri yang dipandu melalui grup tiap kelompok di WhatsApp oleh peneliti serta dari booklet diet fleksitarian. Selain itu, baik pada subjek  perlakuan  ataupun  kontrol  juga  men- dapatkan  edukasi  gizi  dan  leaflet  terkait  ma- najemen berat badan dan diet pada obesitas.

## Variabel dan Instrumen Penelitian
Variabel  bebas  pada  penelitian  ini  ada- lah  diet  fleksitarian  sedangkan  variabel  teri-
katnya  yaitu  rasio  trigliserida/high-density lipoprotein (TG/HDL-C). Variabel antara pada penelitian adalah profil asupan zat gizi berupa energi,  karbohidrat,  protein,  lemak  dan  serat serta  variabel  perancunya  berupa  aktivitas fisik.  Penimbangan  berat  badan  meng- gunakan  timbangan  merek  Tanita  BC-730 Body  Compact  Composition  Monitor  dengan kapasitas  150  kg  dan  ketelitian  0,1  kg.  Se- dangkan  tinggi  badan  diukur  menggunakan microtoise  GEA  No.26SM  dengan  kapasitas 200  cm  dan  ketelitian  0,1  cm.  Data  kadar trigliserida  dan  HDL-C  diambil  oleh  pihak  la- boratorium  yang  telah  tersertifikasi  dengan metode  enzimatik  melalui  pembuluh  darah vena setelah subjek penelitian berpuasa 8-10 jam. 66 Seluruh  proses  pengambilan  data  fisik dan  biokimia  subjek  dilakukan  secara  lang- sung  (tatap  muka)  dengan  tetap  memper- hatikan  protokol  kesehatan  seperti  membagi subjek  menjadi  beberapa  kloter  pengukuran, menjaga jarak, menghimbau mencuci tangan terlebih  dahulu  sebelum  pengukuran, menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) beru- pa  masker,  face  shield  dan  sarung  tangan lateks, serta membersihkan seluruh peralatan setiap digunakan pada subjek yang berbeda. Data variabel perancu  aktivitas fisik diperoleh melalui  wawancara  dengan  menggunakan pedoman kuesioner  IPAQ  dan skor dihitung dengan  satuan  MET-menit/minggu. 48 Data aktivitas fisik diambil pada saat pre-intervensi dan setiap minggu selama 4 minggu interven- si  pada  semua  kelompok.  Sedangkan  data variabel  antara  yaitu  asupan  zat  gizi  diambil menggunakan dua instrumen kuesioner yaitu SQ-FFQ dan recall yang sudah dimodifikasi. 49 Pengambilan data asupan selama pemberian intervensi  pada  kelompok  kontrol  dan  perla- kuan  menggunakan  recall  3x24  jam  yaitu  2 weekday  dan  1  weekend  (Rabu,  Jumat  dan Minggu) selama 4 minggu kemudian hasilnya dianalisis  secara  statistik.  Namun,  pada  ke- lompok perlakuan tetap dilakukan pendataan recall setiap hari untuk melihat tingkat kepatu- han dan asupan diluar intervensi (cheating)
pada  hari  Senin-Jumat  serta  asupan  yang disediakan  secara  mandiri  pada  hari  Sabtu dan Minggu. Seluruh zat gizi bahan makanan dianalisis  menggunakan  Data  Tabel  Kompo- sisi  Pangan  Indonesia  oleh  Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 50

## Analisis Data
Data  penelitian  yang  telah  terkumpul dianalisis  secara  statistik  menggunakan  pro- gram  komputer.  Analisis  pertama  yang  di- lakukan  adalah  analisis  univariat  untuk menganalisis variabel-variabel secara deskriptif  guna  mengetahui  karakteristik subjek.  Seluruh  data  diuji  normalitas menggunakan  Shapiro-Wilk.  Kemudian,  ana- lisis  kedua  yaitu  analisis  bivariat  yang  di- lakukan terdiri dari paired t-test, independent t -test  dan  Mann  Whitney  paired  t-test  untuk mengetahui  perbedaan  perubahan  kadar trigliserida, HDL-C dan rasio TG/HDL-C pada masing-masing  kelompok  perlakuan  dan  ke- lompok  kontrol.  Independet  t-test  untuk mengetahui karakteristik subjek pre-intervensi (berat  badan,  tinggi  badan,  IMT,  kadar trigliserida,  kadar  HDL-C,  rasio  TG/HDL-C, aktivitas  fisik,  asupan  energi,  asupan  kar- bohidrat,  asupan  protein,  asupan  lemak  dan
asupan  serat),  membandingkan  profil  lipid (kadar trigliserida, HDL-C dan rasio TG/HDL- C)  pre-intervensi  dan  post-intervensi  antara kelompok  perlakuan  dan  kelompok  kontrol serta  mengetahui  profil  asupan  (energi,  kar- bohidrat, protein, lemak dan serat) dan aktivi- tas fisik selama intervensi. Sedangkan Mann- Whitney berfungsi untuk mengetahui karakte- ristik  usia  dan  asupan  serat  subjek  pre- intervensi.

## Hasil

## Karakteristik Subjek Penelitian
Seluruh  data  tersebut  disajikan  pada Tabel  1.  Penelitian  ini  melibatkan  16  subjek yang terpilih dibagi menjadi 2 kelompok yaitu 8  orang  pada  kelompok  perlakuan  dan  8 orang lainnya pada kelompok kontrol.
Hasil  uji  statistik  pada  Tabel  1  menun- jukkan bahwa tidak ada perbedaan yang sig- nifikan antara faktor usia, berat badan, tinggi badan,  status  gizi,  profil  aktivitas  fisik,  profil asupan  zat  gizi  serta  profil  metabolik (p>0,05).  Hal  ini  menandakan  kondisi  subjek pre-intervensi  dalam  keadaan  yang  sama (homogen).
Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian
Karakteristik Perlakuan Kontrol p Mean±SD Mean±SD Usia  (tahun) 22,0±0,9 22,1±1,5 0,871 b Berat Badan (kg) 81,4±18,2 75,5±12,0 0,461 a Tinggi Badan (cm) 155,7±3,9 154,2±3,6 0,420 a Status Gizi (kg/m 2) 33,7±7,9 31,7±4,3 0,548 a Energi (kkal) 2637±518 2680±620 0,882 a Karbohidrat (gram) 331,7±72,7 321,7±128,9 0,851 a Protein (gram) 85,9±25,5 72,9±27,5 0,419 a Lemak (gram) 110,8±39,0 120,5±44,1 0,649 a Serat (gram) 12,6±6,4 13,3±7,5 0,916 b Aktivitas Fisik (MET-menit/s) 1328±2.484 727±2469 0,066 a Trigliserida (mg/dL) 128,8±18,8 153,5±48,9 0,219 a HDL-C (mg/dL) 43,1±4,5 42,8±6,8 0,898 a Rasio TG/HDL-C (mg/dL) 3,0±0,6 3,8±1,8 0,272 a
Keterangan: a .Uji independent t-test, b. Uji Mann Whitney

## Kadar Trigliserida, HDL-C dan Rasio TG/HDL
-C  Sebelum  dan  Sesudah  Intervensi  pada Kedua Kelompok
Pada Tabel 2 menunjukkan bahwa tidak adanya  perbedaan  yang  signifikan  antara kadar trigliserida, HDL-C dan rasio TG/HDL-C sebelum dan sesudah intervensi pada masing -masing  kelompok  perlakuan  dan  kelompok kontrol (p > 0,05).

## Perubahan  Kadar  Trigliserida,  HDL-C  dan Rasio TG/HDL-C Sesudah Intervensi
Pada Tabel 3 menunjukkan bahwa tidak adanya perbedaan perubahan yang signifikan pada kadar trigliserida, HDL-C dan rasio TG/ HDL-C sebelum dan sesudah intervensi anta-
ra kelompok perlakuan dan kelompok kontrol (p > 0,05).

## Asupan  Zat  Gizi  dan  Aktivitas  Fisik  Selama Intervensi
Tabel  4  menunjukkan  bahwa  Asupan subjek  perlakuan  memiliki  asupan  (energi, karbohidrat, protein, lemak) dan aktivitas fisik yang  lebih  rendah  serta  asupan  serat  yang lebih tinggi apabila dibandingkan dengan ke- lompok  kontrol.  Namun,  hanya  terdapat perbedaan yang signifikan pada profil asupan energi  dan  profil  aktivitas  fisik  antara  ke- lompok  kontrol  dan  perlakuan  selama penelitian berlangsung (p < 0,05).
Tabel 2. Perbedaan kadar trigliserida, HDL-C dan rasio TG/HDL-C sebelum dan sesudah inter- vensi pada masing-masing kelompok Variabel Perlakuan (Rerata±SD) Kontrol (Rerata±SD) Pre Post p Pre Post p TG (mg/dL) 128,8±18,8 120,6±18,4 0,425 a 153,3±48,9 150,1±54,0 0,769 a HDL (mg/dL) 43,1±4,5 40,7±6,4 0,058 a 42,7±6,8 44,3±5,1 0,551 a Rasio TG/HDL 3,0±0,6 3,0±0,7 0,958 a 3,8±1,8 3,5±1,6 0,370 a
Keterangan: a. Uji paired t-test
Tabel 3. Perbedaan perubahan kadar trigliserida, HDL-C dan rasio TG/HDL-C sesudah intervensi antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol
Variabel Perlakuan Kontrol p Mean (Min–Max) Mean (Min–Max) Δ TG (mg/dL) -8,1  ((-40) – 50) -3,1 ((-47) – 34) 0,727 a Δ HDL-C (mg/dL) -2,4  ((-7) – 3) 1,5  ((-5) – 13) 0,171 a Δ Rasio TG/HDL-C 0,01 ((-1,08) – 1,36) -0,3 ((-1,62) – 0,96) 0,451 a
Keterangan: a Uji independen t-test
Tabel 4. Perbedaan asupan zat gizi dan aktivitas fisik selama intervensi antara kelompok kontrol dan kelompok perlakuan
Variabel Intervensi Kontrol p Mean±SD Mean±SD Energi (kkal) 1256 ± 72 1873 ± 684 0,038 a Karbohidrat (gram) 187,4 ± 12,5 242,4 ± 73,6 0,073 a Protein (gram) 52,3 ± 4,6 62,6 ± 20,9 0,213 a Lemak (gram) 40,3 ± 3,5 74,0 ± 44,5 0,070 a Serat (gram) 13,0 ± 1,6 10,2 ± 6,8 0,294 a Aktivitas fisik (MET-menit/s) 795 ± 430 1603 ± 493 0,004 a
Keterangan: a. Uji independen t-test

## Pembahasan
Kadar  TG  memiliki  batas  normal  <150 mg/dL baik menurut AACE (American Associ- ation  of  Clinical  Endocrinologists),  NLA (Nation  Lipid  association),  NCEP  (National cholesterol Education program) dan TES (The Endocrine  Society). 27 Subjek  pada  penelitian ini  memiliki  status  gizi  obesitas  memiliki  ke- cenderungan  kadar  TG  yang  tinggi.  Hiper- trigliseridemia  pada  obesitas  berkaitan  me- lalui  2  mekanisme  yaitu  sekresi  Larger  Tri- glyceride-rich  VLDL-1  yang  kaya  akan  TG dari hati dan penundaan klirens/pembersihan triglyceride-rich  lipoprotein  (TRL)  dari  sir- kulasi. Pada jalur sintesis, peningkatan lemak hati  berkaitan  dengan  regulasi  VLDL  dan sekresi berlebihan VLDL-1 yang terus mene- rus. Peningkatan jaringan adiposa pada obe- sitas juga menjadi sumber utama asam lemak dalam  kumpulan    Non-esterified  Fatty  Acid (NEFA)  yang  menentukan  pengambilannya oleh hati. Pada jalur klirens, Apo C-III meng- hambat lipolisis TRL yang dimediasi oleh Lip- oprotein  Lipase  (LPL)  juga  menghambat pengambilan  sisa  TRL  oleh  hati  yang  tidak bergantung  pada  LPL  (melalui  reseptor  LDL LDLR/LRP1). 51
Pada subjek obesitas juga akan memiliki kecenderungan  memiliki  kadar  HDL-C  yang rendah.  Batas  normal  kadar  HDL-C  adalah ≥50  mg/dL  menurut  NCEP  ATP  III  dan AACE. 52 Hal  ini  dikarenakan  adiposit  dan makrofrag  banyak  terakumulasi  dapat  adipo- sa  yang  memperkuat  pembentukkan  sitokin dan  kemokin  yang  pro-inflamasi  dan menurunkan kadar adiponektin adipokin anti- inflamasi sehingga mengganggu penghabisan kolesterol dari adiposit untuk menjadi HDL-C. Pada  obesitas  yang  memiliki  kebiasaan asupan tinggi kalori dan rendah aktivitas fisik, biasanya  dapat  menyebabkan  hipertrofi  adi- posit  yang  berlebih  sehingga  melepaskan Free  Fatty  Acid  (FFA)  tingkat  tinggi  dan  me- tabolitnya. 53
Kadar TG yang tinggi dengan HDL yang rendah  akan  berimbas  terhadap  rasio  TG/ HDL-C. Nilai rasio TG/HDL-C ≥2,237 ditetap- kan  sebagai  indikator  yang  baik  terhadap adanya  kardiometabolik  karena  mampu mengidentifikasi  individu  dengan  resistensi insulin dan partikel LDL-C yang kecil dan pa- dat (small dense LDL/sd-LDL). 17 Sd-LDL ber- sifat lebih aterogenik dibanding large buoyant LDL  karena  lebih  mudah  masuk  ke  dinding arteri,  teroksidasi  dan  menggambarkan  ada- nya  peningkatan  trans-endothelial  transpor. Sd-LDL mengandung lebih rendah kolesterol, fosfolipid  tetapi  kaya  akan  TG  dibandingkan LDL  normal  dari  kerja  Cholesterol  Ester Transfer  Protein  (CETP).  Sd-LDL  terbentuk karena  perubahan  metabolik  lipoprotein  aki- bat  kondisi  obesitas,  diabetes  mellitus  dan sindrom  metabolik.  Tinggi  kadar  TG  dalam darah  akibatnya  hati  akan  menghasilkan VLDL  yang  berukuran  besar  dan  kaya  akan TG  yang  kemudian  akan  menghasilkan  LDL yang kaya akan TG. Melalui kerja CETP, TG dari VLDL akan ditukar dengan ester koleste- rol  dari  LDL  sehingga  LDL  makin  kaya  akan TG.  LDL  kaya  TG  merupakan  substrat  yang disenangi  oleh  hepatic  lipase  sehingga  TG dihidrolisis dan menghasilkan LDL yang padat dan  kecil.  sd-LDL  memiliki  afinitas  yang  ren- dah terhadap reseptor LDL akibat perubahan konformasi Apo-B sehingga dapat menyebab- kan sd-LDL lebih lama dalam sirkulasi. 54
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa tidak terdapat  perbedaan  yang  signifikan  pa- da kadar TG (p = 0,727), HDL-C (p = 0,171) dan  rasio  TG/HDL-C  (p  =  0,451)  antara  ke- lompok  perlakuan  dan  kelompok  kontrol. Meninjau dari hasil penelitian ini, terdapat tren perubahan  kadar  profil  lipid  yaitu  pada  ke- lompok perlakuan cenderung terjadi penurunan  kadar  TG  dan  HDL-C  serta  pe- ningkatan  rasio  TG/HDL-C  sedangkan  pada kelompok  kontrol  menunjukkan  adanya penurunan  TG  dan  rasio  TG/HDL-C  serta peningkatan kadar HDL-C. Hasil penelitian ini serupa dengan hasil penelitian modifikasi
gaya hidup plant based diet selama 8 minggu yang  menunjukkan  hasil,  adanya  penurunan kadar  trigliserida  yang  tidak  signifikan  yaitu sebesar  ( − 10.2±63.2  mg/dL). 47 Penelitian lainnya,  plant  based  diet  fleksitarian  yang telah  dimodifikasi  pada  populasi  Thailand selama  12  minggu  menunjukkan  hasil  yang serupa  yaitu  penurunan  kadar  HDL-C  yang tidak signifikan dari 48,3 mg/dL menjadi 45,8 mg/dL.  Namun,  pada  TG/HDL-C  juga  terjadi penurunan  yang  signifikan  dari  2,96  menjadi 2,11. 37 Hasil  pada  penelitian  ini  berbeda dengan  hasil  meta-analisis  terhadap  bebera- pa penelitian cross sectional, cohort dan clini- cal  trial  yang  menunjukkan  bahwa  plant based  diet  dapat  menurunkan  secara  signif- ikan  kadar  trigliserida  dan  HDL-C.  Namun, hasil  tersebut  menunjukkan  hasil  tren  yang sama  seperti  pada  penelitian  ini  yaitu  kadar HDL-C  dan  trigliserida  pada  kelompok  plant based  diet  lebih  rendah  dibandingkan  ke- lompok  omnivora. 55–60 Sebuah  penelitian cross-sectional  yang  menilai  adanya  perbe- daan profil lipid antara kelompok diet vegetari- an dan non vegetarian. Pada penelitian terse- but kelompok diet vegetarian umumnya mem- iliki  rasio  TG/HDL-C  yang  lebih  tinggi dibandingkan  kelompok  non  vegetarian. 41 Penelitian  lainnya  juga  menunjukkan,  diet vegan  dan  lacto-ovo  vegetarian  pada  wanita pra  meno-pause  memiliki  rasio  TG/HDL-C yang lebih tinggi. 61 Tingginya rasio TG/HDL-C hal  ini  dipengaruhi  oleh  kadar  HDL-C  yang rendah pada vegetarian. 39
Fenomena  HDL-C  yang  lebih  rendah pada vegetarian berkaitan dengan penurunan produksi  pengangkut  terbesar  dalam  sintesis HDL  yaitu  apolipoprotein  A-1  yang  berkaitan dengan kebiasaan konsumsi produk nabati. 60
Sama  halnya  dengan  subfraksi  lipoprotein kolesterol  dan  LDL-C,  pada  vegetarian  akan cenderung  memiliki  HDL-C  yang  rendah. 38
Tetapi  pada  penelitian  lain  lowfat  vegetarian menunjukkan tidak adanya penurunan kardio- vaskular  meskipun  adanya  penurunan  HDL-
C. 46,56,62 Trend  penurunan  HDL  perlu  dipa- hami  kembali  bahwa  memang  benar  HDL-C ini bersifat antiaterogenik dan anti inflamatori. Namun,  anti  inflammatori  yang  dimaksudkan adalah  HDL-C  memproteksi  LDL-C  dari oksidasi  dalam  proses  metabolisme  RCT (Reverse  Cholesterol  Transport).  Sebuah penelitian  farmakologi  terhadap  upaya  pen- ingkatan  HDL  juga  terbukti  tidak  dapat  men- gurangi  risiko  coronary  disease.  Sehingga banyak literatur menjadikan LDL sebagai tar- get utama penyembuhan pada kondisi terten- tu misalnya pada dislipidemia. 63 Namun pada beberapa  kondisi  kardiovaskular,  kadar  LDL dalam  status  rendah/normal.  Sehingga dengan  adanya  penggunaan  rasio  TG/HDL dapat membantu serta menggambarkan LDL kecil dan padat yang bersifat aterogenik. 14 Perbaikan  profil  lipid  dapat  dilakukan melalui  perbaikan  pola  diet  dan  peningkatan aktivitas  fisik  secara  teratur. 20,27,28 Penelitian yang  dilakukan  oleh  Rami  S.Najjar  pada  ta- hun 2017, plant based diet selama 4 minggu secara  signifikan  dapat  menurunkan  kadar trigliserida  dan  HDL-C.  Pemberian  intervensi plant  based  diet  tersebut  secara  signifikan menurunkan  asupan  energi  sebesar  33%, lemak 48%, protein 54% dan kolesterol 57% dibandingkan kebiasaan makan subjek sebe- lum  mengikuti  penelitian.  Serta  adanya  pen- ingkatan  asupan  karbohidrat  57%  dan  serat 150%. 38 Asupan  pada  kelompok  perlakuan memiliki  asupan  serat  yang  lebih  tinggi  dan asupan  lainnya  yang  lebih  rendah  seperti energi,  karbohidrat,  protein  dan  lemak dibandingkan  kelompok  kontrol  tetapi  hanya asupan energi yang berbeda signifikan.
Asupan  energi  pada  kelompok  perla- kuan  dilakukan  pengurangan  sebesar  500 kkal  sehingga  intervensi  yang  diberikan han- ya sebesar 1500 kkal. Tetapi selama interven- si,  kelompok  perlakuan  seringkali  tidak menghabiskan  makanan  yang  diberikan  se- hingga  asupannya  hanya  (1256  ±  72  kkal) atau memenuhi 84% dari kebutuhan.
Alasan  lain  yang  mendasari  adalah  ku- rangnya asupan subjek pada hari Sabtu dan Minggu  yang  disediakan  secara  mandiri.  Be- berapa subjek memilih skip meal dan merasa tidak  lapar  karena  terbiasa  mengonsumsi makanan  dalam  porsi  kecil.  Kemudian  yang perlu  ditekankan  pada  penelitian  ini,  analisis asupan selama intervensi hanya diambil pada hari Rabu, Jumat dan Minggu sehingga tidak menggambarkan seluruh asupan subjek. Na- mun,  seluruh  asupan  subjek  perlakuan  tetap tercatat  setiap  harinya  termasuk  asupan cheating di hari intervensi Senin-Jumat. Res- ponden belum sepenuhnya patuh, tetapi ting- kat  cheating  sangat  rendah  atau  hanya sesekali menambah konsumsi makanan kecil seperti  es  kopi,  permen,  kacang,  buah  dan jelly.
Sebuah penelitian intervensi diet rendah kalori dengan lemak yang modifikasi menun- jukkan,  defisit  energi  dari  20%  hingga  40% dari  kebutuhan  harian  dengan  rincian  (55% karbohidrat,  18%  protein  dan  27%  lemak) baik melalui mengurangan kalori asupan ma- kanan  atau  aktivitas  fisik  dapat  menurunkan berat  badan  dan  menurunkan  konsentrasi trigliserida  yang  bersikulasi  karena  pengu- rangan  sekresi  partikel  TG  VLDL  hati  tetapi tidak  mengubah  konsentrasi  LDL  dan  HDL. Semakin  besar  defisit  energi  maka menghasilkan  pengurangan  kadar  lipid  yang lebih  besar. 64 Namun,  pada  penelitian  lain terkait defisit energi/energi normal dalam kon- disi  puasa  dapat  meningkatkan  Apo-A  yang dapat  memicu  peningkatan  HDL-C. 65 Pada penelitian  ini,  baik  kelompok  perlakuan  dan kelompok kontrol terjadi penurunan kadar TG meskipun  kelompok  kontrol  tidak  terjadi  pe- ngurangan  asupan  energi  (1873±684  kkal) dan  cenderung  mengonsumsi  makan  yang diolah dengan digoreng sehingga asupannya lebih  besar  dibanding  kelompok  perlakuan. Selain  itu,  pada  kelompok  perlakuan  terjadi penurunan  kadar  HDL-C  meskipun  terjadi defisit  energy,  sedangkan  kelompok  kontrol tidak  melakukan  perubahan  asupan  tetapi
malah  terjadi peningkatan  HDL.  Hal  ini  tentu bukan hanya melihat faktor defisit energi saja tetapi terdapat faktor lain yang menyebabkan perubahan TG dan HDL.
Asupan karbohidrat pada kelompok per- lakuan  selama  penelitian  (187,4±12,5  gram) lebih  rendah  dibandingkan  kelompok  kontrol (242,4±73,6  gram).  Namun,  asupan  pada kelompok  perlakuan  tersebut  masih  hanya memenuhi  83%  dari  kebutuhan  sehingga  ti- dak  berbeda  signifikan  dengan  kelompok kontrol. Beberapa responden masih menyisa- kan  makanan  sumber  utama  karbohidrat  se- perti nasi, mie dan camilan seperti ubi karena tidak suka. Namun, pihak peneliti melakukan evaluasi  makan  setiap  harinya.  Penelitian metaanalisis  menyebutkan  diet  rendah  kar- bohidrat sederhana, tinggi fruktosa dan tinggi indeks  glikemik  berpengaruh  terhadap trigliserida  dan  HDL-C. 35,37,40,55,62 Tingginya karbohidrat dapat mengganggu fungsi adipo- sa  dan  homeostasis  metabolik  yang  dapat menyebabkan  resistensi  insulin  dan  menu- runkan  aktivitas  LPL  sehingga  meningkatkan konsentrasi  TRL  plasma.  Diet  tinggi  karbo- hidrat  juga  dapat  menyebabkan  penurunan kadar  HDL  melalui  penghambatan  Lecithin Cholesterol  Acyltransferase  (LCAT)  dan  pe- nurunan apolipoprotein A-1. 66
Asupan  protein  pada  kelompok  perla- kuan selama intervensi (52,3±4,6 gram) lebih rendah  dibandingkan  kelompok  kontrol (62,6±20,9  gram).  Asupan  protein  pada  ke- lompok  perlakuan  telah  memenuhi  93%  dari kebutuhan  protein  seharinya.  Beberapa  ma- kanan sumber protein nabati yang tidak diha- biskan  adalah  tempe  gembus  karena  tidak suka,  edamame  dan  kacang  merah  karena tidak  terbiasa  mengonsumsinya.  Meskipun asupan  protein  kelompok  perlakuan  belum berbeda  secara  signifikan  dengan  kelompok kontrol, tetapi tingginya konsumsi protein na- bati  merupakan  kekhasan  dari  plant  based diet  yang  dapat  memberikan  manfaat  dalam menurunkan  kadar  darah  lipid,  mengurangi risiko obesitas dan penyakit kardiovaskular
dan  dikaitkan  dengan  peningkatan  oksidasi asam  lemak  hepatik. 56 Asupan  protein  ber- pengaruh terhadap kadar kolesterol total dan TG. 35 Metaanalisis  pada  protein  kedelai  bisa digunakan  untuk  mengganti  protein  yang lebih  rendah  asupan  SFA  dan  lemak  trans, konsumsi  1-1,5  oz/hari  dapat  meningkatkan HDL-C 0,8 mg/dl. 67 Kandungan  arginin,  glisin,  dan  alanine tinggi  dalam  produk  nabati  seperti  kedelai. Arginin memiliki sifat berlawanan dengan lisin dan  metionin  pada  protein  hewani,  yang cenderung  meningkatkan  kadar  kolesterol karena  lebih  rendah  SFA. 57 Pada  penelitian ini,  subjek  sudah  mengonsumsi  sumber  pro- tein  nabati  secara  rutin  seperti  tempe,  tahu dan  sari  kedelai,  baik  secara  mandiri  atau disedikan  oleh  peneliti.  Meskipun  begitu,  ter- dapat  juga  penelitian  metaanalisis  yang  me- nyebutkan  konsumsi  kedelai  menurunkan kadar  HDL  yang  dikuti  dengan  penurunan apolipoprotein  (Apo)  A-1  dan  Apo  B.  Selain itu, perlunya penyeimbangan dengan aktivitas fisik  agar  dapat  meningkatkan  HDL  dan  me- nurunkan TG. 68
Asupan lemak pada kelompok perlakuan selama  intervensi  (40,3±3,5 gram)  lebih  ren- dah  dibandingkan  kelompok  kontrol (74,0±44,5  gram).  Asupan  lemak  pada  ke- lompok  perlakuan  tersebut  telah  memenuhi 97% dari total kebutuhan lemak dalam sehari. Hal ini dikarenakan kelompok perlakuan lebih cenderung  mengurangi  asupan  yang  digo- reng  dan  memperbanyak  asupan  sumber protein  hewani,  berbanding  terbalik  dengan kelompok  kontrol  yang  masih  banyak mengonsumsi makanan dengan digoreng dan tinggi  asupan  sumber  protein  hewani  diban- dingkan protein nabati.
Mengurangi  asupan  lemak  dan  meng- ganti lemak jenuh SFA dengan PUFA MUFA dapat berpotensi menurunkan trigliserida dan meningkatkan  HDL.  Asupan asam lemak  tak jenuh yang tinggi akan meningkatkan apolipo- protein  A-1.  Menurunkan  sintesis  dari  VLDL, menyebabkan  produksi  LDL  berkurang
kemudian  asam  lemak  tidak  membentuk trigliserida pada VLDL selanjutnya VLDL akan dioksidasi  sebagai  sumber  energi,  kolesterol HDL  dapat  mengangkut  kembali  kolesterol yang berlebih ke hati dan akibatnya kolesterol juga tidak akan menumpuk. 55
Asupan serat pada kelompok perlakuan selama intervensi (13,0±1,6 gram) lebih besar dibandingkan  kelompok  perlakuan  (10,2±6,8 gram). Namun, asupan pada kelompok perla- kuan  tersebut  masih  hanya  memenuhi  52% dari  total  kebutuhan  serat  sehari  sehingga tidak  berbeda  signifikan  dengan  kelompok kontrol.  Hal  ini  karena  subjek  perlakuan  su- dah mulai mengonsumsi banyak sumber serat seperti  sayuran  tetapi  masih  rendah  dalam konsumsi  buah-buahan  terutama  pada  hari Sabtu  dan  Minggu.  Selain  itu,  beberapa subjek  perlakuan  juga  tidak  menghabiskan makanan  intervensi  hari  Senin-Jumat  karena tidak  terbiasa  konsumsi  sayur  dalam  porsi besar  dan  tidak  menyukai  buah-buahan  ter- tentu. Subjek sering mengonsumsi sayur da- lam  bentuk  makanan  seperti  gado-gado,  pe- cel, capcay, aneka sop dan juga aneka tumis. Sedangkan  pada  sumber  buah,  subjek  lebih sering  mengonsumsi  buah  pisang,  jeruk  dan apel.
Meskipun  pada  diet  fleksitarian  masih dapat  mengonsumsi  seperti  sumber  protein hewani  daging,  seafood  dan  unggas,  tetapi tingginya  konsumsi  buah  dan  sayur  merupa- kan  kombinasi  yang  sinergis  dari  serat,  kali- um,  magnesium,  fitokimia  dan  antioksidan yang  meliputi  polifenol,  flavonoid,  vitamin  A, beta-caroten, vitamin C, sehingga tetap dapat memberikan  manfaat  dalam  menurunkan IMT,  stres  oksidatif,  trigliserida,  menurunkan risiko  inflamasi,  modifikasi  produksi  oksidasi nitrat  (NO),  mempertahankan  homeostasis vaskular  serta  memperbaiki  profil  lipid  koles- teroal total, LDL-C dan HDL-C. 37,55,56,60 Serat berkontribusi untuk 'bulk out' diet tanpa kalori, akibatnya,  hal  ini  memicu  rasa  kenyang  dan penurunan berat badan. Serat larut mengikat dengan asam empedu di usus kecil,
meningkatkan  ekskresi  garam  empedu  tinja dan dengan demikian mengurangi kolesterol, dan  memoderasi  respons  insulinemik  dan glikemik  post-prandial.  Oleh  karena  itu,  kon- sumsi  serat  yang  tinggi,  dicapai  dengan kepatuhan yang lebih besar pada produk na- bati  dikaitkan  dengan  penurunan  profil  lipid darah. 69 Namun,  pada  penelitian  ini  respon- den  belum  sepenuhnya  patuh  terhadap  kon- sumsi  sumber  serat  (tidak  menghabiskan makanan)  dapat  menjadi  salah  satu  faktor kurangnya  efektivitas  intervensi  diet  fleksi- tarian.
Kesehatan yang paripurna dapat dicapai apabila terdapat keseimbangan yang optimal antara  energi  yang  masuk  ke  dalam  tubuh dan  energi  yang  dikeluarkan  oleh  tubuh. 2
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  terdapat perbedaan  tingkat  aktivitas  fisik  yang  signi- fikan antara kelompok kontrol dan perlakuan. Kelompok  kontrol  memiliki  tingkat  aktivitas fisik yang lebih besar (1603±493 MET-menit/ s)  dibandingkan  kelompok  diet  (795±430 MET-menit/s).  Menurut  sebuah  penelitian, intervensi plant based diet dapat menurunkan kadar  trigliserida  tetapi  dengan  kombinasi antara diet dengan olahraga dapat menaikkan HDL-C  sekaligus  menurunkan  trigliserida. Sebuah  penelitian  diet  rendah  lemak  jenuh disertai  dengan  olahraga  menunjukkan penurunan  7-15%  trigliserida  dan  menaikkan 4-18% HDL-C. Olahraga yang setara dengan 900 kkal dari energi ekspenditur tiap minggu atau  setara dengan 120 menit aerobik dapat berpotensi  meningkatkan  HDL-C  dari  rata- rata  1,9  sampai  2,5  mg/dL  dan  menurukan 7,1 mg/dL trigliserida. 67
Peningkatan aktivitas fisik dan olahraga dapat  meningkatkan  kemampuan  otot  dalam penggunaan  lemak  untuk  mengganti  gliko- gen, sehingga terjadi penurunan lipid plasma. Hal ini karena adanya modulasi ekspresi ge- netik  dan  protein  dari  Apo  A-1,  peningkatan ABCA1  sel  hati,  LCTA  dan  liver  X  receptors (LXR)  dalam  reverse  cholesterol  transport (RCT), sistem kekebalan tubuh sehingga ter-
jadi  penurunan  TG  dan  peningkatan  HDL-C.
71–73
Kelompok  perlakuan  pada  penelitian  ini cenderung lebih memiliki tingkat aktivitas fisik yang rendah hingga sedang seperti berjalan, mengangkat  barang  ringan,  menyapu, mengepel,  menyetrika  dan  mencuci  baju. Sedangkan kelompok kontrol lebih bervariasi dari  aktivitas  rendah  hingga  berat  seperti sesekali melakukan olahraga berupa workout di rumah, lari atau jogging. Selain itu, penye- diaan  makanan  kepada  subjek  perlakuan dapat  mengurangi  tingkat  aktivitas  fisik  dari kebiasaan  sehari-hari  responden  yang mengharuskan  mencari  makanan  dil  uar  ru- mah  secara  mandiri.  Sehingga,  rendahnya aktivitas  fisik  dan  asupan  yang  berpotensi menurunkan  Apo  A-1  menjadikan  salah  satu penyebab  tidak  maksimal/tidak  signifikannya penurunan TG pada kelompok perlakuan dan terjadinya  penurunan  HDL-C.  Peneliti  tidak dapat  mengontrol  sepenuhnya  kegiatan  res- ponden menjadi salah  satu  keterbatasan  pa- da penelitian ini.

## Kesimpulan
Diet  fleksitarian  berbasis  plant  based diet selama 4 minggu tidak berpengaruh ter- hadap  kadar  TG,  HDL  dan  rasio  TG/HDL-C secara signifikan.

## Saran
Perlu  dilakukan  penelitian  pada  jumlah subjek  yang  lebih  besar  dan  pemantauan asupan  makan  subjek  yang  lebih  ketat  agar tidak terjadi cheating day yang berlebih misal- nya  menempatkan  pada  wilayah  yang  sama dan  menambahkan  pada  kriteria  eksklusi seberapa  banyak  makanan  yang  tidak dihabiskan atau seberapa banyak cheating di luar  makanan  intervensi  pada  hari  Senin- Jumat sehingga subjek tidak patuh dan layak dianggap  drop  out  supaya  tidak  menyebab- kan bias pada penelitian.
Selain  itu,  perlu  dilakukan  penelitian  tentang diet  yang  serupa  tetapi  dalam  kurun  waktu yang  lebih  lama  atau  menambah  waktu  diet menjadi full selama 1 minggu (Senin-Minggu) dan  lebih  memperhatikan indeks  glikemik  un- tuk  mengetahui  efek  diet  fleksitarian  yang lebih  efektif  terhadap  kadar  trigliserida,  HDL dan rasio TG/HDL-C.

## Ucapan Terima Kasih
Penelitian  ini  didanai  oleh  hibah  dari Penelitian  Dasar  Unggulan  Perguruan  Tinggi (PDUPT)  oleh  Kementerian  Pendidikan  Ke- budayaan Riset, dan Teknologi tahun 2021.

## Daftar Pustaka
1.  Pakar  Gizi  Indonesia.  Ilmu  Gizi  Teori  dan Aplikasi.  Hardinsyah  dan  Supriasa  IDN (Editors).    Jakarta:  Penerbit  Buku  Kedok- teran EGC. 2016.
2.  World  Health  Organization.  Obesity  and Overweight.  2020.  (Online).  Available online.  http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs311/zh/.  Accessed  December 6, 2020.
3.  Kemenkes RI. Riset Kesehatan Dasar Re- publik Indonesia.; 2018.
4.  Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan. Laporan Provinsi JawaTengah Riskesdas  2018.  Jakarta:  Lembaga  Pe- nerbit  Badan  Penelitian  dan  Pengem- bangan Kesehatan. 2019.
5.  Nugroho  PS.  Jenis  Kelamin  dan  Umur Berisiko  terhadap  Obesitas  pada  Remaja di Indonesia. An-Nadaa: Jurnal Kesehatan Masyarakat. 2020; 7(2):110-114. doi:http:// dx.doi.org/10.31602/ann.v7i2.3581. 6.  Puspitasari  N.  Faktor  Kejadian  Obesitas Sentral pada Usia Dewasa. Journal of Pub- lic  Health  Research  and  Development. 2018;  2(2):249-259.  doi:https:// doi.org/10.15294/higeia.v2i2.21112.
7.  Hutasoit  ES.  Faktor  yang  Mempengaruhi Obesitas  pada  WUS  di  Wilayah  Kerja Puskesmas Payung Sekaki Kota Pekanba-
ru.  Journal  of  Midwifery  Science.  2020;  4 (1):25-33.  doi:https://doi.org/10.36341/ jomis.v4i1.1117.
8.  Nurramadhani  SR,  Dieny  FF,  Murbawani
EA,  Tsani  AFA,  Fitranti  DY,  Widyastuti  N.
Status Besi dan Kualitas Diet Berdasarkan Status  Obesitas  pada  Wanita  Usia  Subur di  Semarang.  Amerta  Nutrition.  2019:  3 (4):247-256.  doi:http://dx.doi.org/10.20473/
amnt.v3i4.2019.247-256.
9. Dieny FF, Widyastuti N, Fitranti DY, Niss C,
Tsani AFA, Jauharany FF. Defisiensi Besi pada  Wanita  Usia  Subur  Pranikah  Obesi- tas. Media Gizi Mikro Indonesia. 2019; 10
(2):101-110.  doi:https://doi.org/10.22435/
mgmi.v10i2.599.
10.  Alia  JK,  Jim  EL,  Panda  AL.  Hubungan
Rasio  Trigliserida/High  Density  Lipopro- tein-Cholesterol  (TG/HDL-C)  dengan  Ke- jadian Infark Miokard Akut di RSUP Prof. Dr.  RD.  Kandou  Manado.  Medical  Scope Journal.  2020;  1(2):14-18.  doi:https:// doi.org/10.35790/msj.1.2.2020.27460. 11. Jafar N, Hasan N, Hadju V, Thaha R. Gen- der Aspect of Triglyceride, HDL, and Their Ratio in High School Teachers in Makas- sar  City,  Indonesia.  l-Sihah:  The  Public Health  Science  Journal.  2020;  12(2):167- 180.  doi:https://doi.org/10.24252/al- sihah.v12i2.15911.
12.. Giannini C, Santoro N, Caprio S, Kim G, Lartaud D, Shaw M, Pierpont B, Weiss R. The  Triglyceride-to-HDL  Cholesterol  Ra- tio: Association with Insulin Resistance in Obese  Youths  of  Different  Ethnic  Back- grounds. Diabetes Care. 2011; 34(8):1869 -1874.  doi:https://doi.org/10.2337/dc10- 2234.
13. Sultani R, Tong DC, Peverelle M, Lee YS, Baradi A, M.Wilson A. Elevated Triglycer- ides  to  High-Density  Lipoprotein  Choles- terol  (TG/HDL-C)  Ratio  Predicts  Long- Term Mortality in High-Risk Patient. Heart, Lung  and  Circulation.  2020;  29(3):414- 421.  doi:https://doi.org/10.1016/ j.hlc.2019.03.019.
14.  Aguirre  M,  Briceño  Y,  Gómez-Pérez  R,
Zerpa Y, Camacho N, Paoli M. Triglycer- ides/High Density Lipoprotein Cholesterol Ratio  as  a  Cardiometabolic  Risk  Marker in Children and Adolescents from Mérida city, Venezuela. Endocrinología. Diabetes y Nutrición. 2018; 65(2):74-83. doi:https:// doi.org/10.1016/j.endien.2017.10.014. 15.  Chu  S-Y,  Jung  J-H,  Park  M-J,  Kim  S-H. Risk Assessment of Metabolic Syndrome in  Adolescents  using  the  Triglyceride/ High-Density  Lipoprotein  Cholesterol  Ra- tio and the Total Cholesterol/High-Density Lipoprotein  Cholesterol  Ratio.  Annals  of Pediatric  Endocrinology  &  Metabolism. 2019;  24(1):41-48.  doi:10.6065/ apem.2019.24.1.41. 16. Lelis D de F, Calzavara JVS, Santos RD, Sposito AC, Griep RH, Barreto SM, et al. Reference  Values  for  the  Triglyceride  to High-Density  Lipoprotein  Ratio  and  Its Association  with  cardiometabolic  Diseas- es in a Mixed Adult Population: The ELSA -Brasil study. Journal of Clinical Lipidolo- gy.  2021;  19(23):1-13.  doi:https:// doi.org/10.1016/j.jacl.2021.07.005. 17. Wakabayashi I, Daimon T. Comparison of Discrimination  for  Cardio-Metabolic  Risk by Different Cut-Off Values of the Ratio of Triglycerides  to  HDL  Cholesterol.  Lipids in  Health  and  Disease.  2019;18(156):1- 10.  doi:  https://doi.org/10.1186/s12944- 019-1098-0. 18. Liu D, Guan L, Zhao Y, Liu Y, Sun X, Li H, et al. Association of Triglycerides to High- Density lipoprotein-Cholesterol Ratio with Risk  of  Incident  Hypertension.  Hyperten- sion  Research.  2020;  43(9):948–955. doi:https://doi.org/10.1038/s41440-020- 0439-8.
19.  Nainggolan  OH,  Wulanjani  HA.  Hub- ungan  Ratio  Trigliserida/HDL-C  dengan HbA1c  pada  Penderita  Diabetes  Melitus Tipe 2. Medica Hospitalia. 2018; 5(1):36- 40.  doi:https://doi.org/10.36408/
mhjcm.v5i1.348.
20.  Jayanthi  R,  Srinivasan  AR,  Hanifah  M, Maran  AL.  Associations  among  Insulin Resistance,  Triacylglycerol/High  Density Lipoprotein  (TAG/HDL  ratio)  and  Thyroid Hormone  Levels—a  Study  on  Type  2 Diabetes  Mellitus  in  Obese  and  Over- weight  Subjects.  Diabetes  &  Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews. 2017;  11:121 -126.  doi:https:// doi.org/10.1016/j.dsx.2016.12.020.
21.  Jauharany  FF,  Kartasurya  MI,  Kartini  A, Dieny FF, Ratna D, Sawitri, et al. Dietary Acid Load Berhubungan dengan Sindrom Metabolik  dan  Kesehatan  Mental  pada Mahasiswi  Obesitas.  Jurnal  Gizi  Klinik Indonesia.  2021;  17(3):113-124. doi:https://doi.org/10.22146/ijcn.59033. 22.   Afifah  Y,  Sulchan  M,  Nissa  C.  Rasio Trigliserida/High  Density  Lipoprotein- Cholesterol pada Remaja Stunted Obesi- ty Usia 15-18 Tahun di Kota Semarang.
Journal  of  Nutrition  College.  2017;  6 (2):172-179.
23.   Wijayanti A, Margawati A, Wijayanti HS. Hubungan  Stres,  Perilaku  Makan,  dan Asupan Zat Gizi dengan Status Gizi pa- da  Mahasiswa  Tingkat  Akhir.  Journal  of Nutrition  College.  2019;  8(1):1-8. d o i : h t t p s : / / d o i . o r g / 1 0 . 1 4 7 1 0 / jnc.v8i1.23807.
24.   Syarofi  ZN, Muniroh  L.  Apakah  Perilaku dan  Asupan  Makan  Berlebih  Berkaitan dengan Stres pada Mahasiswa Gizi yang Menyusun  Skripsi?.  Media  Gizi  Indone- sia.  2020;  15(1):38-44.  doi:oh.  Media Gizi Indonesia. 202.15(1): 38–44 https:// doi.org/10.204736/mgi.v15i1.
25.   Anto EO, Owiredu, Adua E, Obirikorang C,  Fondjo  LA,  Annani-Akollor  ME,  et  al. Prevalence  and  Lifestyle-Related  Risk Factors  of  Obesity  and  Unrecognized Hypertension among Bus Drivers in Gha- na.  Heliyon.  2020;  6(1):1-9.  doi:https:// doi.org/10.1016/j.heliyon.2019.e03147.
26.  Livingstone  KM,  And,  McNaughton  SA.
Dietary  Patterns  by  Reduced  Rank  Re- gression are Associated with Obesity and Hypertension  in  Australian  Adults.  British Journal  of  Nutrition.  2017;  117:248–259. d o i : h t t p s : / / d o i . o r g / 1 0 . 1 0 1 7 / S0007114516004505. 27.  Laufs  U,  Parhofer  KG,  Ginsberg  HN,  He- gele  RA.  Clinical  Review  on  Triglyceride. European  Heart  Journal.  2020;  41(1):99- 109.  doi:https://doi.org/10.1093/eurheartj/ ehz785.
28.  Bays  HE,  Toth  PP,  Kris-Etherton  PM, Abate  N,  Aronne  LJ,  Brown  WV,  et  al. Obesity,  Adiposity,  and  Dyslipidemia:  A Consensus  Statement  from  the  National Lipid Association. Journal of Clinical Lipid- ology.  2013;  7(4):304-384.  doi:http:// dx.doi.org/10.1016/j.jacl.2013.04.001. 29.  Blatner DJ. The Flexitarian Diet: The Most- ly  Vegetarian  Way  to  Lose  Weight,  Be Healthier, Prevent Disease and Add Years to  Your  Life.  McGraw-Hill;  2009. doi:10.1036/0071549579.
30.  Joshi  S,  Ettinger  L,  Liebman  SE.  Plant- Based  Diets  and  Hypertension.  American Journal  of  Lifestyle  Medicine.  2020;  14 ( 4 ) : 3 9 7 - 4 0 5 .   d o i : h t t p s : / / doi.org/10.1177/1559827619875411.
31.  Derbyshire  EJ.  Flexitarian  Diets  and Health:  A  review  of  the  Evidance-Based Literature.  Frontiers  in  Nutrition.  2017;  3 (55):1-8.  doi:https://doi.org/10.3389/ fnut.2016.00055.
32.  Voinea L, Popescu DV, Negrea TM, Dina R.  Nutrient  Profiling  of  Romanian  Tradi- tional Dishes—Prerequisite for Supporting the  Flexitarian  Eating  Style.  Information Journal.  2020;  11(514):1-14.  doi:https:// doi.org/10.3390/info11110514. 33.  Picasso  MC,  Lo-Tayraco  JA,  Ramos- Villanueva JM, Pasupuleti V, Hernandez A V.  Effect  of  Vegetarian  Diets  on  the Presentation of Metabolic Syndrome or Its Components:  A  Systematic  Review  and Meta-Analysis.  Clinical  Nutrition  Journal.
2019;  38(3):1117-1132.  doi:https://
doi.org/10.1016/j.clnu.2018.05.021.
34.  Wozniak  H,  Larpin1  C,  de  Mestral  C, Guessous I, Reny J-L, Stringhini S. Vege- tarian,  Pescatarian  and  Flexitarian  Diets: Sociodemographic  Determinants  and  As- sociation with Cardiovascular Risk Factors in a Swiss Urban Population. British Jour- nal  of  Nutrition.  2020;  124:844-852. d o i : h t t p s : / / d o i . o r g / 1 0 . 1 0 1 7 / S0007114520001762.
35.  Kemala AAIS, Wihandani DM, Wiryanthini IAD.  Hubungan  Asupan  Zat  Gizi  dengan Profil  Lipid  pada  Diet  Vegetarian  di  Kota Denpasar.  Jurnal Medika  Udayana.  2021;
1 0 ( 4 ) : 5 7 - 6 2 . doi:10.24843.MU.2021.V10.i7.P11. 36.  Dunaief DM, Fuhrman J, Dunaief JL, Ying G.  Glycemic  and  Cardiovascular  Parame- ters Improved in Type 2 Diabetes with the High  Nutrient  Density  (HND)  Diet.  Open Journal  of  Preventive  Medicine.  2012;  2
(3):1-8. doi:10.4236/ojpm.2012.23053. 37.  Thaochalee C, Sarikaputi A, Bumrungpech A, Chalermchai T, Nararatwanchai T. Anti- Inflammatory  Effects  of  Plant-Based  Thai Diets  in  Overweight  and  Obese  Individu- als.  Songklanakarin  Journal  of  Science and  Technology.  2020;  43(3):840-846. https://web.p.ebscohost.com/ehost/detail/ detail?vid=0&sid=fbeb51a6-000c-419c- 9 7 c 6 - a 3 6 0 3 c f c b c e f % 40redis&bdata=JkF1dGhUeXBlPWlwLHN oaWImc2l0ZT1laG9zdC1saXZlJnNjb3BlP XNpdGU%3D#AN=151716490&db=asn 38.  Najjar RS, Moore CE, Montgomery BD. A Defined,  Plant-Based  Diet  Utilized  in  an Outpatient Cardiovascular Clinic Effective- ly Treats Hypercholesterolemia and Hyper- tension and Reduces Medications. Clinical Cardiology.  2018;  41(3):307-313. doi:https://doi.org/10.1002/clc.22863. 39.  Chiang J-K, Lin Y-L, Chen C-L, Ouyang C- M, Wu Y-T, Chi Y-C, et al. Reduced Risk for  Metabolic  Syndrome  and  Insulin  Re- sistance  Associated  with  Ovo-Lacto-
Vegetarian Behavior in Female Buddhists: a Case-Control Study. PLOS one. 2013; 8 (8):e71799.  doi:https://doi.org/10.1371/ journal.pone.0071799. 40. Trautwein EA, McKay S. The Role of Spe- cific Components of a Plant-Based Diet in Management of Dyslipidemia and the Im- pact  on  Cardiovascular  Risk.  Nutrients. 2020;  12(9):2671.  doi:https:// doi.org/10.3390/nu12092671. 41.  Mayra S, Ugarte N, Johnston CS. Health Biomarkers  in  Adults  are  More  Closely Linked  to  Diet  Quality  Attributes  than  to Plant-Based  Diet  Categorization.  Nutri- ents.  2019;  11(6):1427.  doi:https:// doi.org/10.3390/nu11061427. 42.  World  Health  Organization.  Regional  Of- fice  for  the  Western  Pacific.  The  Asia- Pacific  perspective  :  redefining  obesity and its treatment. (Online). 2000. Sydney : Health  Communications  Australia.  https:// apps.who.int/iris/handle/10665/206936.
43.   Pratiwi IGAIH, Bagiari KE, Putra IGBGP. Hubungan  antara  Terapi  Statin  dengan Kadar Gula Darah Puasa dan Profil Lipid pada  Pasien  Coronary  Artery  Disease  di RSUD  Sanjiwani.  Intisari  Sains  Media. 2021;  12(1):55-59.  doi:10.15562/ ism.v12i1.953.
44.  Puspaseruni  K.  Tatalaksana  Dislipidemia terkait Penyakit Kardiovaskular Ateroskle- rosis  (ASCVD):  Fokus  pada  Penurunan LDL-C.  Cermin  Dunia  Kedokteran  (CDK) Journal. 2021; 48(10):395-401. 45.  Dahlan  MS.  Besar  Sampel  dan  Cara Pengambilan  Sampel  dalam  Penelitian Kedokteran  dan  Kesehatan.  Suslia  A (Editor).  Edisi  Ke-3.  Jakarta:  Salemba Medika. 2010. 46.  Mishra  S,  Xu  J,  Agarwal  U,  Gonzales  J, Levin  S,  Barnard  N.  A  Multicenter  Ran- domized Controlled Trial of A Plant-Based Nutrition Program to Reduce Body Weight and Cardiovascular Risk in the Corporate Setting:  the  GEICO  Study.  European Journal  of  Clinical  Nutrition.  2013;  67 (7):718-724.  doi:https://doi.org/10.1038/
ejcn.2013.92.. 47. Campbell EK, Fidahusain M, II TMC. Eval- uation  of  an  Eight-Week  Whole-Food Plant-Based  Lifestyle  Modification  Pro- gram.  Nutrients.  2019;  11(2068):1-12. doi:https://doi.org/10.3390/nu11092068. 48.  Fogelholm  M,  Malmberg  JJ  SJ.  Interna- tional  Physical  Activity  Questionnaire. Critical Reviews in Physical and Rehabili- tation  Medicine.  2006;  38(4):753-760. d o i : 1 0 . 1 6 1 5 / CritRevPhysRehabilMed.2018026180.
49.  Supariasa I dewa nyoman, Bakri B, Fajar I.  Penilaian  Status  Gizi.  Rezkina  E, Agustin    cahya  ayu  (Editor).  Edisi  Ke-2. Jakarta:  Penerbit  Buku  kedokteran  EGC. 2016.
50.  Direktorat Gizi Masyarakat. Tabel Kompo- sisi  Pangan  Indonesia.  (Online).  2018. https://www.panganku.org/.
51.  Björnson  E,  Adiels  M,  Taskinen  M-R,
Borén J. Kinetics of Plasma Triglycerides in Abdominal Obesity.  Current Opinion in Lipidology.  2017;  28(1):11-18.  doi:https:// d o i . o r g / 1 0 . 1 0 9 7 / MOL.0000000000000375.
52.  Alberti  K.  G.  M.  M,  Zimmet  P,  Shaw  J.
Metabolic Syndrome - a New World-Wide Definition.  A  Consensus  Statement  from the  International  Diabetes  Federation.
Diabetic  Medicine.  2006;  23(5):469-480. doi:10.1111/j.1464-5491.2006.01858.x. 53.  Zhang T, Chen J, Tang X, Luo Q, Xu D, Yu B. Interaction between Adipocytes and High-Density  Lipoprotein:New  Insights into  the  Mechanism  of  Obesity-Induced Dyslipidemia  and  Atherosclerosis.  Lipids in  Health  and  Disease  volume.  2011;  18 (1):1-11.  doi:https://doi.org/10.1186/ s12944-019-1170-9.
54.  Liana P. Peran Small Dense Low Density Lipoprotein  terhadap  Penyakit  Kardiovas- kular.  Jurnal  Kedokteran  dan  Kesehatan 2 0 1 4 ;   1 ( 1 ) : 6 7 - 7 2 .   h t t p s : / / ejournal.unsri.ac.id/index.php/jkk/article/ view/2570/0.
55. Zhang Z, Ma G, Chen S, Li Z, Xia E, Sun YS,  Yang  F,  Zheng  L,  Feng X..  Compari- son  of  Plasma  Triacylglycerol  Levels  in Vegetarians  and  Omnivores:  A  Meta- Analysis.  Nutrition.  2013;  29(2):426-430. d o i : h t t p s : / / d o i . o r g / 1 0 . 1 0 1 6 / j.nut.2012.07.016.
56.  Wang F, Zheng J, Yang B, Jiang J, Fu Y,
Li D. Effects of Vegetarian Diets on Blood Lipids:  a  Systematic  Review  and  Meta ‐
Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of the American Heart Association. 2015;  4(10):e002408.  doi:https:// doi.org/10.1161/JAHA.115.002408. 57.  Zhang  Z,  Wang  J,  Chen  S,  Wei  Z,  Li  Z, Zhao S, Lu W. Comparison of Vegetarian Diets  and  Omnivorous  Diets  on  Plasma Level  of  HDL-C:  a  Meta-Analysis.  PLOS one.  2014;  9(3):e92609.  doi:https:// doi.org/10.1371/journal.pone.0092609. 58.  Yokoyama Y, Levin SM, Barnard ND. Nav- igation  Association  between  Plant-Based Diets  and  Plasma  Lipids:  a  Systematic Review  and  Meta-Analysis.  Nutrition  Re- views.  2017;  75(9):683-698.  https:// doi.org/10.1093/nutrit/nux030. 59.  Dinu  M,  Abbate  R,  Gensini GF,  Casini  A,
Sofi F. Vegetarian, Vegan Diets and Multi- ple  Health  Outcomes:  a  Systematic  Re- view  with  Meta-Analysis  of  Observational Studies. Critical Reviews in Food Science and  Nutrition.  2017;  57(17):3640-3649. d o i : h t t p s : / / doi.org/10.1080/10408398.2016.1138447 60.  Oussalah A, Levy J, Berthezène C, Alpers DH, Guéant J-L. Health Outcomes Associ- ated  with  Vegetarian  Diets:  an  Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta- Analyses.  Clinical  Nutrition.  2020;  39
( 1 1 ) : 3 2 8 3 - 3 3 0 7 .   d o i : h t t p s : / / doi.org/10.1016/j.clnu.2020.02.037. 61.  Huang  Y-W,  Jian  Z-H,  Chang  H-C,  Nfor ON, Ko P-C, Lung C-C, et al. Vegan Diet and Blood Lipid Profiles: a Cross-Sectional Study  of  Pre  and  Postmenopausal  Wom- en. BMC Women’s Health. 2014; 14(15):1- 6.  doi:https://doi.org/10.1186/1472-6874-
14-55.
62.  Ferdowsian  HR,  Barnard  ND.  Effects  of Plant-Based  Diets  on  Plasma  Lipids.  The American Journal of Cardiology. 2009; 104 (7):947-956.  doi:https://doi.org/10.1016/
j.amjcard.2009.05.032.
63.  Kent  L,  Morton  D,  Rankin  P,  Ward  E,
Grant  R,  Gobble  J,  et  al.  The  Effect  of  a Low-Fat, Plant-Based Lifestyle Intervention (CHIP) on Serum HDL Levels and the Im- plications for Metabolic Syndrome Status-a Cohort  Study.  Nutrition  and  Metabolism. 2013;  10(1):1-6.  doi:10.1186/1743-7075- 10-58.
64.  Chooi YC, Ding C, Chan Z, Lo J, Choo J,
Ding BTK, Leow MKS, Magkos F. Lipopro- tein  Subclass  Profile  after  Progressive Energy  Deficits  Induced  by  Calorie  Re- striction  or  Exercise.  Nutrients.  2018;  10 (1814):1-14.  doi:https://doi.org/10.3390/ nu10111814.
65.  Santos HO, Macedo RCO. Impact of Inter- mittent  Fasting  on  the  Lipid  Profile:  As- sessment Associated with Diet and Weight Loss.  Clinical  nutrition  ESPEN.  2018; 24:14-21.  doi:ttps://doi.org/10.1016/ j.clnesp.2018.01.002.
66.  Utami RW, Sofia SN, Murbawani EA. Hub- ungan antara Asupan Karbohidrat dengan Profil Lipid pada Pasien Penyakit Jantung Koroner.  Jurnal  Kedokteran  Diponegoro.
2017;  6(2):1143-1155.  doi:https:// doi.org/10.14710/dmj.v6i2.18627.
67.  Kelly  RB.  Diet  and  Exercise  in  the  Man- agement  of  Hyperlipidemiase.  American family  physician.  2010;  81(9):1097-1102. https://www.aafp.org/afp/2010/0501/ p1097.html.
68.  Moradi  M,  Daneshzad  E,  Azadbakht  L.
The Effects of Isolated Soy Protein, Isolat- ed Soy Isoflavones and Soy Protein Con- taining  Isoflavones  on  Serum  Lipids  in Postmenopausal  Women:  a  Systematic Review  and  Meta-Analysis.  Critical  Re- views in Food Science and Nutrition. 2019; 6 0 ( 2 0 ) : 3 4 1 4 - 3 4 2 8 .   d o i : h t t p s : / / doi.org/10.1080/10408398.2019.1689097.
69.   Shahavandi  M,  Djafari  F,  Shahinfar  H,
Davarzani  S,  Babaei  N,  Ebaditabar  M, Djafarian  K,  Clark  CCT,  Bidar  RR.  The Association  of  Plant-Based  Dietary  Pat- terns with Visceral Adiposity, Lipid Accu- mulation  Product,  and  Triglyceride- Glucose Index in Iranian Adults. Comple- mentary  Therapies  in  Medicine.  2020; 53:102532.  doi:https://doi.org/10.1016/ j.ctim.2020.102531.
70.   Wulandari  S,  Lestari  H,  Fachlevy  AF. Faktor  yang  Berhubungan  dengan  Ke- jadian  Obesitas  pada  Remaja  di  SMA Negeri  4  Kendari  Tahun  2016.  Jurnal Ilmiah  Mahasiswa  Kesehatan  Masyara- kat.  2017;  1(3):1-13.  doi:http:// d x . d o i . o r g / 1 0 . 3 7 8 8 7 / jimkesmas.v1i3.1239.
71.   Marques  LR,  Diniz  TA,  Antunes  BM, Rossi  FE,  Caperuto  EC,  Lira  FS,  Gon- çales  DC.  Reverse  Cholesterol Transport:  Molecular  Mechanisms  and the  Non-Medical  Approach  to  Enhance HDL Cholesterol. Frontiers in Physiology. 2018;  9(526):1-11.  doi:https:// doi.org/10.3389/fphys.2018.00526. 72.   Wang Y, Xu D. Effects of Aerobic Exer- cise on Lipids and Lipoproteins. Lipids in Health  and  Disease.  2017;  16(132):1-8. doi:https://doi.org/10.1186/s12944-017- 0515-5.
73.   Ruiz-Ramie  JJ,  Barber  JL,  Sarzynski MA.  Effects  of  Exercise  on  HDL  Func- tionality.  Current  Opinion  in  Lipidology. 2019;  30(1):16-23.  doi:doi:  10.1097/
MOL.0000000000000568.