Jurnal Keperawatan Silampari Volume 2, Nomor 2, Juni 2019 e-ISSN :2581-1975 p-ISSN :2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v2i2.504

## PENGARUH PELATIHAN MANAJEMEN  NYERI TERHADAP PENINGKATAN  KOMPETENSI  PERAWAT
Adriyanti Amran 1 , Widianingsih 2 , Syamsul Anwar 3
Puskesmas Pejuang Kota Bekasi Jawa Barat 1
Program Studi Magister Keperawatan, Universitas Muhammadiyah Jakarta 2,3 adriyanti_amran@yahoo.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  pengaruh  pelatihan  manajemen  nyeri terhadap  peningkatan  kompetensi  perawat  diruangan  penyakit  dalam  dewasa  pada rumah  sakit  Padang  Pariaman.  Metode  penelitian  ini  menggunakan  desain quasi- eksperiment dengan  pendekatan one  group  pre-post  test  design .  Hasil  penelitian diperoleh  secara  statistik  menunjukkan  terdapat  peningkatan  kognitif,  afektif  dan  skill dari  manajemen  nyeri  oleh  perawat  setelah  penelitian  secara  signifikan  (p<0,05). Variabel  pengetahuan  perawat  meningkat  dengan  nilai  8,647±3,427,sikap  7,882±3,789 dan  skil  14,06  menjadi  16,76.  Simpulan  dari  penelitian  ini  adalah  bahwa off  the  job training sangat  potensial  dalam  meningkatkan  kompetensi  perawat  dalam  manajemen nyeri  terutama  dalam  meningkatkan  kompetensi  kognitif,  afektif,  dan  skill  manajemen nyeri.  Pelatihan  secara  berkelanjutan  dan  evaluasi  penerapan  mengenai  manajemen nyeri,  diharapkan  dapat  meningkatkan  kemampuan  perawat  dalam  melaksanakan manajemen nyeri.
Kata Kunci: Pelatihan Manajemen Nyeri, Kompetensi, Kognitif, Afektif, Skill

## ABSTRACT
The  purpose  of  this  study  was  to  analyze  the  effect  of  pain  management  training  on improving  nurses'  competency  in  adult  diseases  in  Padang  Pariaman  hospital.  The Method This study uses a quasi-experimental design with one group pre-post test design approach. The results of this study obtained statistically shows that there is an increase in the cognitive, affective and skills of pain management by nurses (p <0.05). Variable knowledge  of  nurses  increased  with  a  value  of  8,647  ±  3,427,  attitudes  7,882  ±  3,789 and  skills 14,06 to  16,76. The conclusion  of this study that  Off the job training is very potential for improving nurse competence in pain management, especially in improving cognitive  competence,  effectiveness,  and  pain  management  skills.  Continuous  training and  evaluation  of  the  application  of  pain  management  are  expected  to  improve  the ability of nurses to carry out pain management.
Keywords: Pain Management Training, Cognitive, Affective, Skill, Competence

## PENDAHULUAN
Nyeri adalah merupakan  suatu rasa yang tidak nyaman, baik ringan maupun berat. Nyeri  didefinisikan  sebagai  suatu  keadaan  yang  mempengaruhi  seseorang  dan eksistensinya  diketahui  bila  seseorang  pernah mengalaminya  (Tamsuri, 2007).  Menurut International  Association  for  Study  of  Pain (IASP),  nyeri  adalah  merupakan pengalaman perasaan emosional yang tidak menyenangkan akibat terjadinya kerusakan aktual  maupun  potensial,  atau  menggambarkan  kondisi  terjadinya  kerusakan.  Menurut Engel  yang  menyatakan  nyeri  sebagai  suatu  dasar  sensasi  ketidaknyamanan  yang berhubungan dengan tubuh dimanifestasikan sebagai penderitaan yang diakibatkan oleh persepsi jiwa yang nyata, ancaman atau fantasi luka (Betz, Sowden, 2012).
Seorang  individu  pernah  mengalami  nyeri  dalam  tingkatan  tertentu.  Nyeri merupakan  alasan  paling  umum  orang  mencari  perawatan  kesehatan.  Individu  yang merasakan nyeri merasa tertekan atau menderita atau mencari upaya untuk menghilangkan rasa nyeri. Perawat tidak dapat melihat dan merasakan nyeri yang klien    rasakan.  Nyeri  merupakan  sumber  penyebab  frustasi,  baik  bagi  klien  maupun tenaga  kesehatan.  Pengontrolan    nyeri  tetap  merupakan  problem  signifikan  pada pelayanan  kesehatan  di  seluruh  dunia.  Penanganan  nyeri  yang  efektif  tergantung  pada pemeriksaan dan penilaian nyeri yang seksama berdasarkan informasi subjektif maupun objektif.  Penggunaan  munemonik  PQRST  (Provokatif  Quality  Region  Severity  Time) juga akan membantu mengumpulkan informasi vital yang berkaitan dengan proses nyeri pasien (Amelia, 2014).
Nyeri    menjadi    salah  satu  alasan  pasien  mendatangi  rumah  sakit  untuk  mencari pertolongan.  Menurut  Zhang et  al, (2013)  penatalaksanaan  nyeri  yang  tidak  memadai merupakan  masalah  klinik  pada  pasien  rawat  inap  yang  secara  signifikan  berpengaruh terhadap  psikologis  dan  keuangan  pasien.  Lebih  jauh  dikemukakannya  bahwa  nyeri yang  berkelanjutan    berakibat  terhadap  resiko  komplikasi,  kecemasan,  gangguan  tidur dan penurunan kualitas  hidup.  Senada dengan  yang dikemukakan oleh Smeltzer,  Bare (2013)  bahwa  pasien  dengan  nyeri  kronik  sering  mengalami  hambatan  dalam melaksanakan  aktivitasnya  sehari-hari  bahkan  untuk  perawatan  diri  seperti  makan, mandi  dan  berpakaian,  selain  itu  dapat  pula  terjadi  penurunan  dalam  hubungan interpersonal mereka.
Nyeri  yang  diidentifikasi  oleh  WHO  dalam  penanganannya  sebagai  hal  yang harus  dilaksanakan  sehingga  menempatkan  penanganan  nyeri  sebagai  prioritas. Sedangkan  Perserikatan  Bangsa  Bangsa  Chuandy  (2015)  mendeklarasikan  bahwa penanganan  nyeri  merupakan  salah  satu  hak  asasi  manusia.  Demikian  pentingnya penanganan  nyeri  menjadikan  nyeri  sebagai    vital  sign  yang  kelima,  setelah  nafas, tekanan  darah,  nadi  dan  suhu,  sehingga  manajemen  nyeri  mutlak  harus  ada  (Casey, 2011).  Berdasarkan  Undang-undang  nomor  44  tahun  2009  tentang  rumah sakit,dikatakan  bahwa    setiap  rumah  sakit  wajib  untuk  melaksanakan  akreditasi  dalam rangka  peningkatan  mutu  pelayanan  di  rumah  sakit  minimal  dalam  jangka  waktu  3 (tiga) tahun  sekali.  Isu  manajemen  nyeri  ini  menjadi  salah  satu  elemen  penilaian  yang dipersyaratkan  untuk  dipenuhi  oleh  pihak  rumah  sakit.  Berbagai  bentuk  pelayanan kesehatan  yang  diberikan  kepada  pasien  harus  mengacu  pada  pedoman  pengelolaan nyeri (Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit {SNARS}) (DPD Pormiki, 2017).
Perawat  dapat  melakukan  tindakan  mandiri  untuk    menghilangkan  nyeri  dalam pelaksanaannya  menggunakan  teknik  manajemen  nyeri,  misalnya  dengan  teknik biofeedback,  Transcutan  Electric  Nervous  Stimulating (TENS ), relaksasi ,  guided
imagery ,  terapi  musik, distraksi ,  terapi  bermain, acupressure, aplikasi panas/  dingin, massage, dan hipnosis (Poter, Perry, 2011).
Elemen  penilaian  dalam  akreditasi  salah  satunya  dan  angka  tata  laksana  nyeri, manajemen  nyeri  merupakan  salah  satu  indikator  mutu  pelayanan  keperawatan. Indikator  pelayanan  keperawatan  merupakan  indikator  mutu  minimal  yang  harus dilaksanakan  oleh  perawat  di  rumah  sakit.  Indikator  tersebut  meliputi:  Keselamatan pasien ( patient safety ), perawatan diri ( self care ), kenyamanan (angka tatalaksana nyeri dan angka kenyamanan),  kecemasan, pengetahuan dan kepuasan. Menurut Al-Syaer et al, (2011)  dalam    praktek  klinis  perawat  memiliki  peran  penting  dalam  penilaian  dan penanganan  nyeri  serta    harus  memiliki  pengetahuan  dalam  menilai  dan  mengelola nyeri.  Penelitian    yang  dilakukannya  ini    mengatakan  bahwa    sikap  dan    pengetahuan perawat  memiliki  dampak  pada  manajemen  nyeri  dan  dapat  menimbulkan kesalahpahaman  dalam  manajemen  nyeri  dan  penggunaan  opioid.  Watson  (2013) mengatakan  pendidikan  mengenai  nyeri  di  institusi  pendidikan  dan  pendidikan berkelanjutan  seperti  pelatihan  bagi  perawat  perlu  untuk  meningkatkan  pengetahuan perawat mengenai  manajemen nyeri.
Saat  ini  RSUD  Padang  Pariaman  telah  ditetapkan  sebagai  Rumah  Sakit  Umum Kelas  C  dengan  Kepmenkes  RI  No.HK.03.05/I/153/2012.  Dari  studi  pendahuluan  dan pembicaraan  dengan  kepala  bidang  keperawatan  di  ketahui  bahwa  rumah  sakit  ini belum pernah  melaksanakan  pelatihan  manajemen  nyeri.  Dan  melihat    dari  7  rekam medis  yang  diambil  secara  acak,  pendokumentasian  pengkajian    nyeri  dan  skala  nyeri serta  manajemen  nyeri  yang  dilakukan  terisi  lengkap  hanya  pada  2  buah  status. Selain itu tidak ditemukan pengkajian  nyeri dan skala  nyeri pada 4 buah status, sedangkan 1 status  lagi  tidak  sesuai  antara  pengkajian    nyeri  dan  skala  nyeri  yang  ditetapkan,  dari hasil  wawancara  dengan  3  orang  perawat,  seluruhnya  mengatakan  belum  pernah mendapatkan  pelatihan  tentang  manajemen  nyeri,  2  orang  perawat  mengatakan pengisian pengkajian  nyeri  dilakukan sesuai dengan pengetahuan  yang diperoleh dari pendidikan,  satu  orang    perawat   mengatakan    ada  melakukan  pengukuran  skala  nyeri dan  manajemen  nyeri,    namun  tidak  mengetahui  apakah    yang  dilakukan  sudah  sesuai standar atau belum. Dari data tersebut dapat disimpulkan bahwa sebagian besar perawat belum memiliki pengetahuan tentang manajemen nyeri, sebagai dasar untuk melakukan pengkajian dan menerapkan manajemen nyeri tersebut kepada pasien.

## METODE PENELITIAN Jenis Penelitian
Penelitian  ini  menggunakan  desain quasi-eksperiment dengan  pendekantan one gruppre post test design .

## Sampel
Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  seluruh  perawat  yang  bekerja  di  ruangan penyakit dalam dewasa rumah sakit padang pariaman, Seluruh sampel  yang digunakan sesuai  dengan  seluruh  jumlah    perawat  yang  bekerja  di  ruang  penyakit  dalam  dewasa yaitu  berjumlah  17  orang  dengan  kriteria  inklusi  perawat  pelaksana  yang  bertugas  di ruang  penyakit  dalam  dewasa,  bersedia  menjadi  responden,  dan  bersedia  mengikuti pelatihan. Penelitian ini menggunakan jenis pengambilan sampel total sampling .

## Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian ini dilaksnakan di Rumah Sakit Padang Pariaman, pada tanggal 09 juli 2018 – 05 agustus tahun 2018.

## Instrumen Penelitian
Instrumen dalam penelitian ini terbagi menjadi Kuesioner A yang terdiri dari usia, lama  kerja,  jenis  kelamin,  pendidikan,  status  perkawinan.  Kuesioner  B  terdiri  dari pernyataan tentang pengetahuan  perawat tentang manajemen nyeri. Skala ukurnya yaitu : 1 = salah, 2 = benar. Kuesioner C terdiri dari pernyataan tentang sikap perawat tentang manajemen nyeri Skala ukurnya dengan skala likert yaitu: 1 =  Tidak Pernah  (TP), 2 = Kadang    (KD),  3  =  Sering  (SR),  dan  4  =  Selalu    (SL).  Serta  lembar  observasi  yang terdiri dari observasi untuk skil perawat terhadap manajeman nyeri. Skala ukurnya yaitu : 1 = tidak dilakukan, 2 = dilakukan.

## Analisis Data
Penelitian  menggunakan  analisis  univariat  dan  multivariat.  Analisisunivariat dilakukan untuk mendeskripsikan karakteristik dan variabel penelitian,  analisis dengan uji  T  dependen  dan  analisi  model  yang  digunakan    adalah General  linier-repeated measure  (GLM_RM) untuk    melihat  adanya  perubahan  atau  peningkatan  pengetahuan, sikap  dan  skil  manajemen  nyeri  (sebelum intervensi  off  job  training dan  setelah intervensi).

## HASIL PENELITIAN
Analisis Univariat

## Gambaran Karakteristik Responden
Tabel. 1 Data Demografi Distribusi Responden Berdasarkan Usia Lama Kerja (Dalam Tahun)
Variabel N Mean SD Usia Lama Kerja 17 17 30,29 5,12 4,19 1,799
Hasil  analisis  data  pada  Tabel  1  menggambarkan  rerata  usia  responden  adalah 30,29 dengan usia perawat termuda adalah 23 dan tertua berusia 40 tahun. Masa kerja responden rata-rata adalah 5,12 tahun dengan masa kerja minimum 2 tahun dan terlama dalah 8 tahun.
Tabel. 2 Data Demografi Distribusi Jenis Kelamin, Pendidikan, dan Status Perkawinan Responden Variabel Jumlah Frekuensi (%) Jenis Kelamin a. Laki-laki 1 5,9 b. Perempuan 16 94,1 Pendidikan a. D3 Keperawatan 10 58,8 b. S1 Keperawatan / Ners Status Perkawinan a. Belum Kawin
b. Kawin
7
2 15
41,2 11,8 88,2
Dari  tabel  diatas  dapat  dilihat  bahwa  mayoritas  responden  adalah  perempuan (94,1%) berpendidikan D3 Keperawatan (58, 8%) dan sudah menikah (88,2%). Hanya 7 orang responden perawat yang memiliki tingkat pendidikan S1 Keperawatan.

## Gambaran  Skor  Kompetensi  Manajemen  Nyeri  Sebelum  dan  Setelah  Intervensi
Off the Job Training Manajemen Nyeri
Tabel. 3
Gambaran Skor Total Kompetensi, Kompetensi kognitif, Afektif, dan Skill Manajemen Nyeri
Sebelum dan Setelah Dilakukan Intervensi Off the Job Training Manajemen Nyeri Variabel Mean SD Kompetensi Perawat Sebelum Setelah 100,588 119,860 5,112 7,435 Kompetensi kognitif Sebelum Setelah 49,12 57,76 2,643 3,251 Afektif Sebelum Setelah 37,41 45,29 4,757 6,060 Skill Sebelum Setelah 14,06 16,76 1,638 1,091
Dari  table  Tabel  3  terlihat  bahwa  nilai  rerata  skor  total  kompetensi  perawat terhadap  manajemen  nyeri  meningkat  dari  100,588  menjadi  119,86.  Peningkatan  ini juga terlihat pada nilai kompetensi kognitif perawat  terhadap manajemen nyeri  dimana sebelum  mendapatan  training  manajemen  nyeri  sebesar  49,12  dan  meningkat  menjadi 57,76  setelah  dilakukan  training.  Pada  kedua  variable  lainnya  yaitu  afektif  dan skill perawat  terhadap  manajemen  nyeri  terdapat  kenaikan  skor  setelah  dilakukan training  manajemen  nyeri.  Rerata  afektif  perawat  terhadap  manajemen  nyeri  sebelum training  sebesar  37,41  4,757  dan  meningkat  menjadi  45,29  6,060  setelah  intervensi  . Kemampuan  menerapkan  manajemen  nyeri  perawat  juga  meningkat  menjadi 16,76  1,091 dengan nilai maksimum pengamatan mencapai 19.

## Analisis Bivariat
Tabel. 4
Hasil Analisis Perbedaan Skor Kompetensi Total, kognitif, Afektif, dan Skill Manajemen Nyeri
Sebelum dan Setelah Intervensi Off the Job Training Manajemen Nyeri Penilaian kompetensi Mean SD Mean difference SD T P- Value Kompetensi Total Sebelum Sesudah 100,588 119,824 5,11 7,44 19,24 4,777 16,604 0,000 Kompetensi kognitif Sebelum Setelah 49,12 57,76 2,634 3,251 8,647 3,427 10,404 0,000 Afektif Sebelum Setelah 37,41 45,29 4,757 6,060 7,882 3,789 8,576 0,000
Penilaian kompetensi Mean SD Mean difference SD T P- Value Kompetensi Total Sebelum Sesudah 100,588 119,824 5,11 7,44 19,24 4,777 16,604 0,000 Skill Sebelum Setelah 14,06 16,76 1,638 1,091 2,706 1,404 7,948 0,000
Tabel  4  menunjukkan  bahwa  secara  statistik  terdapat  perbedaan  antara  nilai kompetensi total, nilai kompetensi kognitif, afektif, dan skill manajemen nyeri sebelum dan  setelah  dilakukan  intervensi off  job  training (p<  0,05).  Nilai  total  kompetensi manajemen  nyeri  meningkat  sebesar  19,24  yang  berarti  ada  perbedaan  antara kompetensi  sebelum  dna  setelah  dilakukan  intervensi  (p=0,000).  Pada  variabel kompetensi  kognitif  tampak  peningkatan  sebesar  8,647  3,427  setelah  dilakukan intervensi dengan nilai p=0,000. Rerata afektif perawat terhadap manajemen nyeri juga meningkat  sebesar  7,882  3,789  dan  menunjukkan  perbedaan  yang  signifikan  dengan nilai p=0,000. Perbedaan signifikan juga tampak pada skill manajemen nyeri (p=0,000) dimana terdapat peningkatan nilai sebelum intervensi 14,06 menjadi 16,76.
Analisis  Model General  Linear  Model-Repeated  Measure (GLM-RM)  Off  Job Training  Manajemen  Nyeri  terhadap  Kompetensi  kognitif,  Afektif,  dan Skill Manajemen Nyeri
Tabel. 5
Distribusi Rata-Rata Skor Kompetensi Total, Kompetensi Kognitif, Afektif dan Skill Manajemen Nyeri Tiap Tahap Pengukuran Sebelum dan Setelah Intervensi Off Job Training Manajemen Nyeri Variabel Mean SD Kompetensi Total Pengukuran ke-1 Pengukuran ke-2 Pengukuran ke-3 Pengukuran ke-4 100,59 114,82 117,88 119,82 5,11 7,72 7,26 7,44 Kompetensi kognitif Pengukuran ke-1 Pengukuran ke-2 Pengukuran ke-3 Pengukuran ke-4 49,12 53,00 55,94 57,76 2,643 3,102 3,191 3,251 Afektif Pengukuran ke-1 Pengukuran ke-2 Pengukuran ke-3 Pengukuran ke-4 37,41 45,65 45,47 45,29 4,757 5,947 5,938 6,060 Skill Pengamatan ke-1 Pengamatan ke-2 Pengamatan ke-3 Pengamatan ke-4 14,06 16,18 16,47 16,76 1,638 1,185 1,125 1,091
Tabel  5  menunjukkan  bahwa  terjadi  peningkatan  nilai  rerata  kompetensi  total, subkompetensi  kognitif,  afektif,  dan skill manajemen  nyeri  dari  sebelum  dilakukan intervensi (pengamatan ke-1) dan setelah dilakukan  intervensi (pengamatan ke-2, ke-3, dan  ke-4).  Peningkatan  rerata  yang  signifikan  tampak  pada  variable  kompetensi  total dan sub kompetensi kognitif dimana peningkatan terjadi pada minggu pertama (100,59 dan 49,12) sampai minggu ke empat (119,82 dan 57,76).. Sementara itu, kedua variable afektif  dan skill menunjukkan  gambaran  yang  berbeda.  Afektif  dan skill manajemen nyeri  perawat  meningkat  drastis  pada  pengukuran  ke-2  (minggu  pertama  setelah intervensi)  dan  cenderung  menetap  hingga  minggu  ke-4.  Rerata  afektif  responden meningkat  dari  37,41  menjadi  45,65  dan  cenderung  menetap  sampai  minggu  ke-4 sebesar 45,29. Skor skill manajemen nyeri juga menunjukkan hal serupa meningkkat di minggu ke-2 menjadi 16,18 dan menetap sampai minggu ke-empat (16,76).

## Uji Multivariat
Tabel. 6
Distribusi Multivariat Perbedaan Kompetensi Total, Kompetensi Kognitif, Afektif, dan Skill Manajemen Nyeri Sebelum dan Setelah Intervensi Off the Job Training Manajemen Nyeri anatara Keempat Pengukuran
Effect p- value Kompetensi Total Pillai’s trace Wilks lambda Hotteling’s trace Roy’s largest root 0,000 0,000 0,000 0,000 Kompetensi kognitif Pillai’s trace Wilks lambda Hotteling’s trace Roy’s largest root 0,000 0,000 0,000 0,000 Afektif Pillai’s trace Wilks lambda Hotteling’s trace Roy’s largest root 0,000 0,000 0,000 0,000 Skill Pillai’s trace Wilks lambda Hotteling’s trace Roy’s largest root 0,000 0,000 0,000 0,000
Hasil  uji  multivariat  menunjukkan  bahwa  terdapat  perbedaan  kompetensi  total, kompetensi kognitif, afektif, dan skill manajemen nyeri setelah mendapatkan intervensi terhadap  manajemen  nyeri  (p<0,05)  yang  berarti  terdapat  perbedaan  rerata  skor kompetensi kognitif, afektif, dan skill manajemen nyeri antar keempat pengamatan.
Asumsi  Error  Kovarian  Matriks  Proporsional  antar  variable  Dependen  (Asumsi Sphericity )
Tabel. 7 Pemenuhan Asumsi Sphericity Within subject effect Munchly ’s w Approx . chi- square Df P-value Epsilon Greenhouse -geisser Huynh- feldt Lower- bound Komptensi Total 0,164 26,634 5 0,000 0,650 0,739 0,333 Kompetensi kognitif 0,001 96,661 5 0,000 0,349 0,352 0,333 Afektif 0,174 25,763 5 0,000 0,535 0,585 0,333 Skill 0,136 29,396 5 0,000 0,485 0,521 0,333
Hasil  analisis  menunjukkan  bahwa  asumsi  pemenuhan sphercity tidak  terpenuhi p=0,000  (p<0,05)  yang  bermakna  bahwa  covarian  matriks  variable  dependen kompetensi total, kompetensi kognitif, afektif, dan skill tidak proporsional.  Karena  hal ini,  maka  selanjutnya  nilai  uji Greenhouse-Geisser akan  menjadi  acuan  dalam menentukan  perbedaan  kompetensi  total,  kompetensi  kognitif,  afektif,  dan skill manajemen nyeri antar pengamatan ( within subject effect ).
Test Perbedaan Nilai antar Pengukuran ( Test of Within-Subject Effects )
Tabel. 8
Test of Within-Subject Effects Source p- value Partial Eta Squared Kompetensi Total Sphericity Assumed Greenhouse-Geisser Huynh-Feldt Lower-bound 0,000 0,000 0,000 0,000 0,906 0,906 0,906 0,906 Kompetensi kognitif Sphericity Assumed Greenhouse-Geisser Huynh-Feldt Lower-bound 0,000 0,000 0,000 0,000 0,844 0,844 0,844 0,844 Afektif Sphericity Assumed Greenhouse-Geisser Huynh-Feldt Lower-bound 0,000 0,000 0,000 0,000 0,760 0,760 0,760 0,760 Skill Sphericity Assumed Greenhouse-Geisser Huynh-Feldt Lower-bound 0,000 0,000 0,000 0,000 0,773 0,773 0,773 0,733
Tabel Test  of  Within-Subjects  Effects menunjukkan  nilai  p  pada  uji Greenhouse- Geisser <  0,05menunjukkan  adanya  perbedaan  skor  kompetensi  total  maupun  pada kompetensi  kognitif,  afektif,  dan skill manajemen  nyeri  antar  pengukuran.  Perbedaan secara  spesifik  dapat  dilihat  pada  table  Test  Within-Subject  Contrast  (tabel.  8)  yang
menunjukkan  perbedaan  nilai  rerata  kompetensi  total,  kognitif,  afektif,  dan skill manajemen nyeri antara pengukuran ke-2, ke-3, dan ke-4 terhadap pengukuran pertama.
Tabel. 9
Test of Within-Subject Contrasts Source p- value Partial Eta Squared Kompetensi Total Pengukuran 2 vs. Pengukuran 1 Pengukuran 3 vs. Pengukuran 1 Pengukuran 4 vs. Pengukuran 1 0,000 0,000 0,001 0,934 0,864 0,523 Kompetensi kognitif Pengukuran 2 vs. Pengukuran 1 Pengukuran 3 vs. Pengukuran 1 Pengukuran 4 vs. Pengukuran 1 0,000 0,017 0,819 0,891 0,309 0,003 Afektif Pengukuran 2 vs. Pengukuran 1 Pengukuran 3 vs. Pengukuran 1 Pengukuran 4 vs. Pengukuran 1 0,000 0,000 0,001 0,737 0,893 0,504 Skill Pengamatan 2 vs. Pengamatan 1 Pengamatan 3 vs. Pengamatan 1 Pengamatan 4 vs. Pengamatan 1 0,000 0,000 0,000 0,793 0,734 0,608
Hasil  analisis Within-Subject  Contrasts menunjukkan  terdapat  perbedaan  rerata pegetahuan  pada  pengamatan  ke-2  dan  ke-3 terhadap  pengamatan  ke-1  (p<0,05).  Pada pengamatan ke-4 terhadap pengamatan ke-1, analisis menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan  skor  kompetensi  kognitif  dengan  p=0,819.  Sementara  itu,  variable kompetensi  total,  afektif  dan skill manajemen  nyeri  menunjukkan  perbedaan  yang signifikan  pada  setiap  pengamatan  (p<  0,05).  Skor  afektif  manajemen  nyeri  perawat berbeda  pada  pengamatan  ke-2,  ke-3,  dan  ke-4  terhadap  pengamatan  ke-1  (p<  0,05). Perbedaan  juga  tampak  pada skill manajemen  nyeri  pengamatan  ke-2,  ke-3,  dan  ke-4 setelah  intervensi off  job  training manajemen  nyeri  terhadap  pengamatan  ke-1 (p=0,000).

## Parameter Estimates
Tabel. 10
Parameter Estimates Skor Kompetensi kognitif, Afektif, dan Skill Manajemen Nyeri Variabel Dependen Parameter P-value Partial Eta Squared Kompetensi Total Pengukuran ke-1 Pengukuran ke-2 Pengukuran ke-3 Pengukuran ke-4 Intercept Intercept Intercept Intercept 0,000 0,000 0,000 0,000 0,998 0,996 0,996 0,996 Kompetensi kognitif Pengukuran ke-1 Pengukuran ke-2 Pengukuran ke-3 Pengukuran ke-4 Intercept Intercept Intercept Intercept 0,000 0,000 0,000 0,000 0,997 0,997 0,997 0,997 Afektif Pengukuran ke-1 Intercept 0,000 0,985
Variabel Dependen Parameter P-value Partial Eta Squared Kompetensi Total Pengukuran ke-1 Pengukuran ke-2 Pengukuran ke-3 Pengukuran ke-4 Intercept Intercept Intercept Intercept 0,000 0,000 0,000 0,000 0,998 0,996 0,996 0,996 Pengukuran ke-2 Pengukuran ke-3 Pengukuran ke-4 Intercept Intercept Intercept 0,000 0,000 0,000 0,984 0,984 0,983 Skill Pengamatan ke-1 Pengamatan ke-2 Pengamatan ke-3 Pengamatan ke-4 Intercept Intercept Intercept Intercept 0,000 0,000 0,000 0,000 0,987 0,995 0,996 0,996
Hasil tes pada table  10  menunjukkan ada perbedaan rerata nilai kompetensi total maupun  kompetensi  kognitif,  afektif,  dan skill manajemen  nyeri  sebelum  dan  setelah dilakukan  intervensi  training  manajemen  nyeri.  Nilai partial  eta  squared kompetensi total  sebesar  0,998  sampai  dengan  0,996  yang  berarti  ada  pengaruh  kuat  intervensi terhadap peningkatan nilai kompetensi total manajemen nyeri. Nilai partial eta squared pengamatan  ke-1  sampai  dengan  ke-4  variabel  kognitif  sebesar  0,997  menunjukkan adanya  pengaruh  yang  kuat  intervensi  training  manajemen  nyeri  terhadap  peningkatan kompetensi  kognitif.  Sementara  itu,  nilai partial  eta  squared pada  variable  afektif menunjukkan  penurunan  dari  0,985  di  pengukuran  ke-1  ke  0,983  di  pegukuran  ke-3. Meskipun  demikian,  terdapat  pengaruh  yang  kuat  intervensi  training  manajemen  nyeri terhadap  peningkatan  afektif  dan  juga skill manajemen  nyeri  dengan  nilai partial  eta squared > 0,9.
Gambar. 1
Gambaran Kenaikan Rata-Rata Kompetensi Kognitif, Afektif, dan Psikomotor Manajemen Nyeri pada Kenaikan Rata-Rata Y Tiap Pengukuran
Gambar. 2 Gambaran Kenaikan Rata-Rata Kompetensi Kognitif, Afektif, dan Psikomotor Manajemen Nyeri pada Kenaikan Rata-Rata Y Tiap Pengukuran
Grafik rerata nilai kompetensi total manajemen nyeri dan subkomponen kognitif, afektif,  dan skill sebelum  dan  setelah  dilakukan  intervensi off  the  job  training manajemen  nyeri  menunjukkan  perbedaan  yang  bermakna.  Kedua  grafik  diatas menunjukkan  bahwa  baik  kompetensi  total  maupun  kompetensi  kognitif,  afektif,  dan skill manajemen nyeri cenderung mengalami kenaikan dari pengukuran dan pengamatan ke-1  sebelum  dilakukan  intervensi  ke  pengukuran  dan  pengamatan  setelah  intervensi. Peningkatan  yang  konstan  terjadi  pada  sub  komponen  kompetensi  kognitif  dan skill manajemen  nyeri  dari  minggu  ke-1  sampai  dengan  ke-4,  meskipun  pada  variabel skill terjadi peningkatan signifikan pada minggu ke-2 tidak seperti kompetensi kognitif yang cenderung  meningkat  bertahap.  Sementara  itu,  afektif  responden  terkait  manajemen nyeri juga meningkat signifikan di minggu ke-2 meskipun cenderung sedikit mengalami penurunan  pada  minggu  ke-3  dan  ke  -  4.  Hasil  analisis  diatas  menunjukkan  bahwa off the  job  training manajemen  nyeri  sangat  potensial  dalam  meningkatkan  kompetensi perawat  dalam  manajemen  nyeri  terutama  dalam  smeningkatkan  kompetensi  kognitif, afektif, dan skill manajemen nyeri.

## PEMBAHASAN Pengaruh Pelatihan Manajemen Nyeri terhadap Kognitif Perawat
Dalam    meningkatkan  keterampilan  dan  mengurangi  kesalahan,  dirancanglah suatu  sistem  yang  merupakan  upayanya    adalah    melalui  pelatihan.  Sesuai  dengan pendapat    Notoatmodjo  (2010)  bahwa    pelatihan  merupakan  salah  satu  bentuk  proses pendidikan orang dewasa yang dimaksudkan untuk memperoleh pengalaman yang pada akhirnya  akan  menyebabkan  terjadinya  peningkatan  pengetahuan.  Sedangkan    Baron dan  Greenberg    (Nursalam  2010)      menyatakan  bahwa    pelatihan  merupakan  proses secara  sistemik  bagi  individu  untuk  mendapatkan  dan  mengembangkan  keterampilan dan pengetahuan yang dibutuhkan untuk kinerja yang lebih baik.
Hasil  penelitian  memperlihatkan  terdapat  peningkatan  pengetahuan      perawat setelah  dilakukan  pelatihan  terlihat  bahwa  nilai  rerata  skor  pengetahuan  manajemen nyeri  perawat  sebelum  mendapatan  training  manajemen  nyeri  sebesar  49,12  dan meningkat  menjadi  57,76  setelah  dilakukan  training.  Nilai  minimum  dan  maksimum pengetahuan  tampak  meningkat  mencapai  52  dan  63.  Kemampuan  menerapkan
manajemen nyeri perawat juga meningkat menjadi 16,76  1,091 dengan nilai maksimum pengamatan mencapai 19.
Hasil  penelitian  mengenai  ini,    sama  dengan  hasil  penelitian  Rikandi  (2014) bahwa  hanya  19,4%  perawat  yang  mempunyai  pengetahuan  yang  baik  sebelum pelatihan  dan  meningkat  menjadi  50%  setelah  pelatihan.    Sejalan  dengan  penelitian yang  dilakukan  Mulia  (2010),  di  RS  Tugu  Ibu  Depok,  mengatakan  bahwa  ada perbedaan pemahaman perawat pelaksana setelah pelatihan pada kelompok eksperimen dibandingkan  dan  kelompok  kontrol.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh    Zhang et  al . (2008),  tentang  efek    pelatihan  manajemen  nyeri  terhadap  pengetahuan  dan  sikap perawat  di  China.  Zhang    mengatakan  bahwa  peningkatan  pengetahuan  dan  sikap perawat    sebanyak  15,6%  ketika  dievaluasi  satu  bulan  setelah  dilakukan  pelatihan. Penelitian    yang  dilakukan  oleh  Abdalrahim et  al, (2011)  juga  mengatakan  bahwa setelah  dilakukan  pelatihan  terdapat  peningkatan  pengetahuan  perawat  dan  terjadi perbaikan dalam pendokumentasian.
Pengetahuan  merupakan  domain  yang  penting  dalam  membangun  perilaku seseorang  sehingga    mempunyai  landasan  untuk  berperilaku  sesuai  pengetahuan  yang dimilikinya  terhadap  suatu  hal.  Perilaku  yang  yang  didasari  oleh  pengetahuan  akan lebih  mengarahkan  seseorang  untuk  berbuat  lebih  baik  dalam  menjalankan  tugas ataupun  pekerjaannya.  Belajar  adalah  proses  dimana  suatu  perilaku  muncul  atau berubah karena adanya respon  terhadap situasi (Sudrajat, 2008).  Menurut Ellis,  Harley (2001)  pengetahuan  tidak  terlepas  dari  kemampuan  seseorang  untuk  belajar  yang dipengaruhi oleh umur, jenis kelamin,  tingkat pendidikan, pengalaman hidup dan  gaya belajar .
Pendapat  diatas  sesuai  dengan    data  karakteristik  responden  pada  penelitian  ini, dimana   meannya 30,29  termasuk kedalam usia  dewasa awal  yaitu 23  - 40 tahun  dan hanya  16,7%  perawat  yang  termasuk  dalam  kategori  dewasa  (Dep  Kes,  2010).    Usia mempengaruhi  daya  tangkap  dan  pola  fikir  seseorang,  menurut  Djaali  (2007)  usia mempengaruhi terhadap daya tangkap dan pola fikir seseorang. Peningkatan umur akan semakin mengembangkan daya tangkap dan pola fikir seseorang sehingga pengetahuan yang dimilikinya semakin membaik. Menurut Dep Kes (2010) usia dewasa awal adalah usia dimana seseorang mulai meniti karirnya, sedangkan pada usia dewasa akhir adalah tahap mempertahankan apa yang sudah didapatkan.
Namun,  peneliti  berpendapat  meskipun  terdapat  perbedaan  yang  signifikan mengenai pengetahuan, tindak lanjut program pelatihan yang berkesinambungan dengan evaluasi  secara  periodik  perlu  dilakukan    sehingga  hasil  pelatihan  ini  dapat  diterapkan dalam  pemberian  asuhan  keperawatan.  Berdasarkan  pendapat  yang  dikemukakan  oleh Morrison  (2001),  efektifitas  ingatan  terhadap  objek  pelatihan  dapat  dioptimalkan dengan  melakukan  pelatihan  lanjutan  maksimal  6  bulan  dari  pelatihan  sebelumnya, karena reaksi pengetahuan pada staf setelah mendapatkan pelatihan berada pada rentang tersebut.

## Pengaruh Pelatihan Manajemen Nyeri terhadap Afektif Perawat
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  ada  peningkatan  sikap  perawat  dalam melaksanakan  manajemen  nyeri.  Kenaikan  skor  setelah  dilakukan  training  manajemen nyeri  tampak pada  variable  yaitu sikap dalam  manajemen nyeri. Rerata sikap perawat terhadap  manajemen  nyeri  sebelum  intervensi  sebesar  37,41  4,757  dan  meningkat menjadi 45,29  6,060.
Salah  satu  ciri-ciri  sikap  yang  dikemukakan  oleh  Notoatmodjo  (2006)  bahwa sikap bukan dibawa dari lahir melainkan dapat dibentuk atau dipelajari  dan sikap dapat berubah  bila  terdapat  keadaan  dan  syarat-syarat  tertentu.  Pendapat  inilah  yang mendasari  peneliti  berkeyakinan  bahwa  pelatihan  sebagai  sarana  meningkatkan pengetahuan  perawat  dapat  meningkatkan  sikap  perawat  kearah  yang  lebih  positif. Pendapat  ini  diperkuat  oleh  teori  yang  dikemukan  Azwar  (1995)  bahwa  salah  satu komponen  pembentukan  sikap  adalah  komponen  kognitif,  yang    terdiri    dari pengetahuan.  Pengetahuan  inilah  yang  akan  membentuk  keyakinan  dan  pendapat tertentu tentang objek sikap.
Perbandingan  perubahan  sikap  perawat  sebelum  dan  sesudah  pelatihan  terlihat dari peningkatan nilai rerata sikap perawat . Secara umum terjadi  sikap perawat  dalam manajemen  nyeri.  Secara  keseluruhan  terjadi  peningkatan  sikap  perawat  kearah  yang lebih positif setelah dilakukan pelatihan.
Pengamatan  yang peneliti  lakukan diruangan ,  bahwa peningkatan sikap perawat terhadap  manajemen  nyeri  ini  juga  didukung  oleh  penguatan  dari  kepala  ruangan . Sebagai  rumah  sakit  yang  baru    yang  sedang  mempersiapkan  diri  untuk    akreditasi, perawat  dituntut  untuk  melaksanakan  manajemen  nyeri  sebagai  salah  satu  indikator penilaian akreditasi, dimana fokus penilaiannya adalah terhadap pasien. Asumsi penelit i ini  sesuai  dengan  pendapat  yang  dikemukakan  oleh  Azwar  (1995)    bahwa  perubahan sikap dipengaruhi oleh pengalaman pribadi, pengaruh kebudayaan, pengaruh orang lain yang dianggap penting dan pengaruh emosi dalam diri individu . Penelitian  Al  Shaer et  al, (2011)  mengatakan  bahwa  sikap  perawat  memiliki pengaruh yang kuat terhadap keberhasilan pelaksanaan manajemen nyeri. Sikap adalah respon  seseorang  yang  masih  tertutup  terhadap  suatu  stimulus  atau  objek.  Manifestasi dari sikap tidak dapat langsung dilihat namun hanya bisa ditafsirkan terlebih dahulu dari perilaku yang tertutup.  Sikap merupakan konsep yang sangat penting dalam komponen sosio-psikologis  karena  merupakan  kecendrungan  bertindak  dan  berpersepsi.  Sikap adalah  bentuk  respon  tertutup  seseorang  terhadap  stimulus  atau  objek  tertentu,  yang sudah  melibatkan  faktor  pendapat  dan  emosi  yang  bersangkutan  seperti:  senang/tidak senang, setuju / tidak setuju, baik / tidak baik (Notoadmodjo, 2007). Penelitian Al Shaer et  al, (2011)  mengatakan bahwa sikap perawat  memiliki  pengaruh  yang kuat terhadap keberhasilan  pelaksanaan  manajemen  nyeri.    Pelatihan  manajemen  nyeri    berpengaruh terhadap sikap perawat ke arah positif, sehingga  pelatihan perlu dilakukan secara rutin dan  terencana.

## Pengaruh  Pelatihan  Manajemen  Nyeri  terhadap  Skil  Manajemen  Nyeri  oleh Perawat
Hasil penelitian menunjukkan ada peningkatan s manajemen nyeri oleh perawat ( p value =  0,000  p  <  0,005).  Mengutip  pernyataan  yang  dikemukan  oleh  Roger  dalam Notoatmodjo  (2007),  bahwa  perilaku  yang  didasari  oleh  pengetahuan,  kesadaran  dan sikap  yang  positif  akan  bersifat  langgeng (lost  lasting) .  Pelatihan  manajemen  nyeri diharapkan  dapat  meningkatkan  pengetahuan  dan  sikap  perawat,  sehingga  penerapan manajemen nyeri dapat lebih baik.
Hasil observasi  penerapan manajemen nyeri  yang dilakukan perawat didapatkan rerata  penerapan  manajemen  nyeri  sebelum  pelatihan  adalah  dengan  mean  14,06 . Penerapan  manajemen  nyeri  setelah  pelatihan  mengalami  peningkatan  dengan  nilai rerata untuk penerapan adalah dengan mean 16,76.
Berdasarkan  analisis  hasil  observasi  diatas  dapat  disimpulkan  bahwa  penerapan manajemen  nyeri  oleh  perawat  diruang  penyakit  dalam  dewasa  rumah  sakit  padang pariaman  secara  statistik  terdapat  perbedaan  setelah  dilakukan  intervensi off  job Hasil penerapan  manajemen  nyeri    ini  hampir  sama  dengan  tingkat  pengetahuan  perawat sebelum  pelatihan.  Tingkat  pengetahuan  mempengaruhi  kemampuan  perawat  dalam melakukan  tindakan  dalam  hal  ini  adalah  penerapan  manajemen  nyeri.  Pendapat  ini didukung  oleh  pendapat  Notoatmodjo  (2009)  yang  menyatakan  bahwa  pengetahuan yang  menunjang  keterampilan  perlu  diberikan  agar  staf  dapat  melakukan  tugasnya berdasarkan teori-teori yang dapat dipertanggung jawabkan.
Penelitian  yang dilakukan  Al-Shaer et  al, (2011)   mengatakan  hasil pengetahuan dan  pengkajian  nyeri  merupakan  komponen  dasar  untuk  melaksanakan  tindakkan keperawatan. Peneliti berasumsi bahwa rendahnya penerapan manajemen nyeri sebelum pelatihan  disebabkan  oleh  pengetahuan  perawat  yang  kurang  mengenai  manajemen nyeri  itu  sendiri.  Sesuai  dengan  penelitian  Zhang et  al, (2013)    mengatakan  bahwa pelaksanaan  program  pendidikan  manajemen    nyeri,  terutama  untuk  perawat  yang bertindak sebagai pemberi pelayanan lini pertama, sangat dibutuhkan. Pengetahuan dan sikap  yang  akurat  tentang  manajemen  nyeri  merupakan  prinsip  penting  dalam  praktek keperawatan karena secara langsung mempunyai dampak terhadap pasien.
Pendapat  yang  dikemukakan  oleh  Rivai,  Sagala  (2009)  menyatakan  jika kemampuan  peserta  pelatihan  meningkat  secara  signifikan,  artinya  program  pelatihan secara aktual menyebabkan terjadinya perbedaan kemampuan. Sejalan dengan pendapat dari  Notoatmodjo  (2010)  yang  menyatakan  bahwa  pengetahuan  atau  kognitif merupakan  domain  yang  sangat  penting  dalam  membentuk  tindakan  seseorang    dan pengetahuan  yang  mendasari  perilaku  akan  membuat  perilaku  tersebut  menjadi  lebih langgeng.
Berdasarkan  pendapat  diatas  peneliti  berasumsi  bahwa  terjadinya  peningkatan penerapan  manajemn  nyeri  setelah  pelatihan  disebabkan  karena  perawat  sudah mempunyai landasan teori dalam melakukan tindakan. Tindakan penerapan manajemen nyeri    dilakukan  berdasarkan  pengetahuan  yang  diterima  saat  pelatihan.  Pendapat  ini diperkuat oleh  Marquis,  Huston  (2012)  mendefinisikan  pelatihan  sebagai  metode  yang terorganisir untuk memastikan bahwa individu memiliki pengetahuan dan keterampilan tertentu  sehingga  dapat  meningkatkan  kemampuan  afektif,  motor  dan  kognitif  yang pada akhirnya meningkatkan produktifitas.
Evaluasi  dampak  program  pelatihan  yang  diberikan  perlu  diiringi  dengan  suatu pelatihan  yang  berkesinambungan,  terprogram  dan  terencana  sesuai  peningkatan kebutuhan  perawat  atas  hal  spesifik  yang  menjadi  tuntutan  kinerja  perawat  dalam melaksanakan  manajemen  nyeri.  Pengetahuan  dan  ilmu  yang  baru  terkait  manajemnen nyeri  perlu  diaplikasikan  dalam  tatanan  pelayanan  dalam  rangka  meningkatkan  mutu pelayanan  keperawatan.  Penataan  ulang  SOP  manajemen  nyeri  yang  disyahkan  oleh pimpinan RS dapat menjadi upaya positif  untuk mengoptimalkan transfer pengetahuan dalam  pekerjaan  perawat  secara  lebih  nyata.  Menurut  Mc.  Cutcheon et  al, Nursalam (2010)  Bahwa  sumber  daya  manusia  pada  bagian    keperawatan  memiliki  kebutuhan yang besar untuk mendapatkan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan dalam  berbagai jenjang untuk mendukung penerapan dalam melakukan tindakan.

## SIMPULAN
Tingkat  Kognitif,  Afektif  dan  skill  manajemen  nyeri  perawat  sesudah    dilakukan pelatihan di ruang penyakit dalam dewasa mengalami perubahan dibandingkan dengan  sebelum dilaksanakan pelatihan
Terdapat  pengaruh  pelatihan  manajemen  nyeri  bagi  perawat  terhadap pengetahuan,  sikap  dan  penerapan  manajemen  nyeri    di  ruang  penyakit  dalam  dewasa pada rumah sakit padang pariaman
Sangat potensial dalam peningkatan kompetensi perawat dalammanajemen  nyeri teruma  dalam  meningkatkan  pengetahuan,  sikap  dan  skil    manajemen  nyeri  sesuai dengan hasil analisis yang dilakukan.

## SARAN
1. Membuat  program  pelatihan  manajemen  nyeri  secara  berkesinambungan  minimal dalam 6 bulan sekali  bagi tenaga keperawatan.
2. Melalui  kepala  ruangan  melakukan  monitoring  evaluasi  setiap  timbang  terima mengenai penerapan manajemen nyeri di ruangan.
3. Mempertahankan  sikap  keperawatann  yang  terdapat  dalam  manajemen  nyeri  untuk melaksanakan  manajemen  nyeri  sehingga  dapat  meningkatkan  mutu  pelayanan keperawatan.
4. Bagi  kepala  bidang  hendaknya  membuat  format  relaksasi,  distraksi,    yang  bisa menjadi pedoman dalam manajemen nyeri
5. Membuat alur tata laksana nyeri yang mendapat persetujan dari direktur rumah sakit yang berguna sebagai acuan dalam tata laksana manajemen nyeri
6. Bagi  Peneliti  selanjutnyaperlu  dilakukan  penelitian  berkelanjutan  untuk  melihat efektifitas  pelatihan  manajemen  nyeri  bagi  perawat  terhadap  penurunan  skala  nyeri pada pasien

## DAFTAR PUSTAKA
Abdalrahim, M.S., Majali, S.A., Stomberg, M.W., & Bergbom, I. (2011 ). The Effect of Postoperative  Pain  Management  Program  on  Improving  Nurses  Knowledge  and Attitudes Toward Pain. Nurse Education in Practice,  11 (4), 250-255 Al Syaer. (2011). Komunikasi dalam keperawatan. Jakarta: Salemba Medika Al-Shaer.D.,  Hill.  P.D.,  &  Anderson.  M.A.  (2011). Nurses  Knowledge  and  Attitudes Regarding Pain Assessment and Intervention. Research for Practice, 20 (1), 7-11 Amelia D. M. (2014). Improving Nurses Pain Management in the Post Anasthesia Care Unit http//www.mjournal.com/jornal of nursing/pain management pada tanggal 15 maret 2018 pkl. 21.32 wib
Azwar. (1995). Sikap Manusia, Teori dan Pengukurannya . Yogyakarta: Pustaka Pelajar offset
Betz & Sowden. (2012). Buku Saku Keperawatan . Jakarta: EGC Casey  &  Georgina.  (2011). Pain  –  the  Fifth  Vital  Sign .  New  Zealand:  Continuing Professional Development
Chuandy.
(2015). Konsep Pain-Free
Hospital. Studylibid.com https: //studylibid.com. pada tanggal 05 maret 2018 pkl. 13.00 wib Djaali (2007). Psikologi Pendidikan . Jakarta: PT. Bumi Aksara DPD  PORMIKI  DKI  Jakarta.  (2017).  Standar  Nasional  Akreditasi  RS  (SNARS)  ed.1
Tahun 2017. http://www.pormiki-dki.org/2016-04-20-03-11-28/daftar-buku- kumpulan-peraturan/84-standar-nasional-akreditasi-rs-snars-ed-1-tahun-2017
Ellis  dan  Harley.  (2001).  Peran  Ganda  dan  Dukungan  Sosial  dengan  Stres  Kerja  pada Perawat Ivancevich. (2008). Perilaku dan Manajemen Organisasi . Jakarta: Erlangga Kumar,  Vinay,  Abbas  K  Abdul,  Aster  C.  Jon.  (2015). Buku  Ajar:  Patologi .  Robinson. Jakarta: EGC
Marquis  dan  Huston.  (2012). Kepemimpinan  dan  Manajemen  Keperawatan  Teori  dan Aplikasi . Jakarta: EGC Marth, RA. (2016). Pakar Teori Keperawatan dan Karya Mereka , Edisi Indonesia ke 8 volume 2: Elsevier
Martini,  F.  (2006). Fundamentals  of  Anatomy  &  Physiologi .  Sevent  Edition.  Pearson, Benjamin Cumming
Morrison.  (2001). Carring  and  communicating:  Hubungan  interpersonal  dalam keperawatan . Jakarta: EGC
Mulia,  S.  (2010).  Pengaruh  Pelatihan  Keselamatan  Pasien  terhadap  Pemahaman Perawat  Pelaksana  Mengenai  Penerapan  Keselamatan  Pasien  di  RS  Tugu  Ibu Depok (Tesis Magister, Tidak Dipublikasikan)
Notoadmojo. (2006). Manusia dan Sikap Manusia . Jakarta: Rhineka cipta Notoadmojo. (2007). Promosi Kesehatan dan Ilmu Prilaku . Jakarta: Rhineka cipta Notoadmojo. (2009). Pengembangan Sumber Daya Manusia . Jakarta: Rhineka cipta Notoadmojo. (2010). Ilmu Prilaku Kesehatan . Jakarta: Rhineka cipta Nursalam.  (2012). Manajemen  Keperawatan:  Aplikasi  dalam  Praktek  Keperawatan Profesional , Edisi 3: Salemba Medika Potter  &  Perry.  (2011). Fundamental  Keperwatan .  Buku  2  Edisi  7.  Jakarta:  Salemba Medika
Rivai  &  sagala.  (2009). Manajemen  Sumber  Daya  Manusia  untuk  Perusahaan  dari Teori ke Praktek . Jakarta: PT. Raja grafindo Smeltzer & Bare. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah . Jakarta: EGC Sudrajat.  (2008).  Hubungan  Tingkat  Pendidikan  dan  Lamanya  Kerja  dengan  Kinerja Perawat di Rumah Sakit Kabupaten Sorong
Tamsuri, A. (2007). Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri . Jakarta: EGC Watson,  J.  (2013). Aplikasi  Model  Konseptual  Caring http//www.academia.edu  pada tanggal 15 maret 2018 pukul 22.05 wib
Zhang Hu-Chun, RN, MSN, Lily Hsu, RN, MSN, Bi Rong Zou, RN, Jiang  – Fang Li, RN, Hong Ying Wang, RN and Jue Hang, RN. (2013). Effect of a Pain Education Program on Nurses’ Pain Knowledge, Attitudes and Pain Assessment Practices in China . http//www.mjournal.com/Jornal of Nursing/Pain Management