## Seorang Penderita SLE dengan Emboli Paru Akut dan Hipertensi Pulmonal (Studi Kasus)
Hendrata Erry Andisari 1 , Gede Kambayana 2 , Ketut Suega 3
1. Divisi Rematologi Sub- Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UHT/RSAL Dr Ramelan
Surabaya
2. Divisi Rematologi Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Udayana/ RSUP Sanglah, Denpasar
3. Divisi Hematologi- Onkologi  Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/ RSUP Sanglah, Denpasar

## Abstrak
Kondisi Pulmonary  embolism (PE)  merupakan  bagian  dari  spektrum penyakit  yang disebut Venous thromboembolism (VTE).  Seorang pasien  dengan keluhan  utama  batuk  yang  mengeluarkan  dahak  berwarna  keputihan  datang  ke RSUP  Sanglah,  Bali  untuk  mendapatkan  terapi.  Riwayat  sebelumnya,  pasien pernah dirawat inap di RSUP Sanglah tersebut.
Saat  ini  diagnosis  akhir  pasien  ini:  SLE on  treatment dengan moderate pulmonary  hipertension dan  suspek  emboli  paru,  suspek  pneumonia  (HCAP) dengan severe sepsis dan syok sepsis, asidosis metabolik, observasi transaminitis ec  reaktif  dan  hiponatremia  kronik  asimptomatik  hipoosmoler  euvolemic  cb SIADH. Selanjutnya dilakukan tindakan terapi dan evaluasi terhadap terapi  yang diberikan.
Kata kunci: SLE, emboli paru akut, hipertensi, studi kasus

## Pemdahuluan
Pulmonary embolism (PE) atau emboli paru adalah emboli peristiwa infark jaringan  paru  akibat  tersumbatnya  pembuluh  darah  arteri    pulmonalis  oleh peristiwa  emboli.  Kondisi  ini  merupakan  bagian  dari  spektrum  penyakit  yang disebut Venous  thromboembolism (VTE)  yang  terdiri  dari deep  vein  thrombosis (DVT) dan emboli paru (1-3).
Emboli  paru  dan  dapat  menimbulkan  gambaran  klinis  dengan  spektrum yang  luas,  mulai  dari  suatu  gambaran  asimptomatik  sampai  keadaan  yang mengancam  nyawa  berupa  hipotensi,  syok  kardiogenik,  hingga  keadaan  henti jantung tiba- tiba ( sudden cardiac death ) (1-3).
Insidens emboli paru di Amerika Serikat  dilaporkan hampir 200.000 kasus pertahun  dengan  angka  kematian  mencapai  15%  yang  menunjukan  bahwa penyakit  ini  masih  merupakan  penyebab  kegawatan  kardiovaskuler  yang tersering. Emboli paru adalah penyakit vaskular tersering ketiga di Eropa dengan insiden tahunan 100-200 per 100.000 pennduduk (3).
Kasus ini diangkat sebagai sebagai  gambaran kondisi suspek emboli paru akut yang mengakibatkan kematian sehingga dapat dijadikan bahan pembelajaran bagi  para  klinisi  untuk  melakukan  diagnosis  dan  penatalaksanaan  pada  kasus suspek emboli paru akut.

## Kasus
Pasien  pria  38  tahun  suku  Bali,  agama  hindu,  datang  ke  UGD  RSUP Sanglah Denpasar 31 Agustus 2015, jam 17.45 dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas  dikeluhkan  timbul  mendadak  sejak  satu  hari  sebelum  MRS,  dan  tidak membaik  dengan  perubahan  posisi.  Pasien  juga  mengeluh  batuk  sejak  4  hari sebelum MRS dengan dahak berwarna keputihan, pasien juga mengeluhkan nyeri menelan sejak 1 minggu yang menyebabkan kehilangan nafsu makan . Pasien juga merasa lemah sejak satu minggu sebelum MRS , keluhan ini menyebabkan pasien hanya tiduran dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun.
Pasien  dengan  riwayat  MRS  di  RSUP  sanglah  pada  bulan  Juni  2015 dengan  diagnosis  SLE  dengan  terapi  terakhir  methylprednisolon  2x16  mg, Azatioprine    2x50  mg  ,  Bisoprolol  1x2,5  mg,  dan  Cal-95  2x1  tab,  Riwayat hipertensi,  DM,  sakit  jantung  disangkal.  Pada  riwayat  penyakit  SLE  pada keluarga tidak didapatkan. Pekerjaan pasien sebagai seorang wiraswasta.
Pada  pemeriksaan  fisik,  didapatkan  kesan  sakit  berat,  kesadaran  kompos mentis,  tekanan  darah  100/70  mmHg,  pernafasan  40x/menit,  temperatur  36,4 ° C, frekuensi  nadi  136 x /m kuat. Status gizi kurang (berat  badan 50  kg, tinggi  badan 160  cm)  Pada  pemeriksaan  fisik  mata  didapatkan  mata  tidak  anemis,  tidak didapatkan  pembesaran  kelenjar  pada  leher  dengan  JVP  PR ± 3  cm  H2O.  Pada pemeriksaan fisik toraks, jantung tidak ditemukan kelainan, pada paru ditemukan suara  nafas  vesikuler,  rhonki  pada  ICS  IV-  V  dextra,  tidak  didapatkan  whezing. Pada  pemeriksaan  fisik  abdomen    tidak  ditemukan  distensi,  massa,  nyeri  tekan  . Hepar dan lien tidak ada pembesaran, dengan bising usus normal. Ekstremitas atas
dan bawah dalam batas normal dan ekstremitas masih hangat.
Tabel 1 Hasil Pemeriksaan Penunjang Laboratorium di RSUP Sanglah Jenis Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pemeriksaan WBC 14,7 x 10 3 /µl Neutrofil 13,5 x 10 3 /µl Limfosit 0,66 x 10 3 /µl Monosit 0,54 x 10 3 /µl Eosinofil 0,00 x 10 3 /µl Basofil 0,06 x 10 3 /µl Hb 14,3 g/dl MCV 90 MCH 29 Hct 44 Trombosit 241 x 10 3 /µl BUN 20 mg/dl SC 0,76 mg/dl SGOT 1211 U/L SGPT 1776,6 U/L BS 137 mg/dl Analisis gas darah pH 7,08, pCO2 30, pO2 184 HCO3 8,9 BE -21,1 SO2 99 Na 115 K 4,8 Nilai Troponin T 50-100, D- Dimer 1,2
Hasil  Ekokardiografi  yang  telah  dilakukan  pada  tanggal  8  Juni  2015, ditemukan  dengan  Efusi  perikard  moderat-severe  dengan  diameter  1,8  cm-  2,2 cm,  PR  Moderate,  TR  Mild,  fungsi  sistolik  LV  dan  RV  normal,  fungsi  diastolik LV normal, dan tidak ditemukan tanda tamponade.
Hasil    ANA  IF  tanggal  didapatkan  positif  pola  granuler  pola:  granuler Nucleoplasm/speckled , titer ≥ 1:320.

## Gambar 1 Hasil foto thorax pasien
Pasien  dikonsulkan  kepada  bagian  Kardiologi  dengan  jawaban:  Suspek emboli  paru  akut  (Well  score  6)  dengan  EKG  sinus  takikardi,  deviasi  aksis  ke kanan, gelombang S di lead I, gelombang Q di lead  III, dan inversi gelombang T di  lead  III.  Pada  pemeriksaan  echo  bedside  didapatkan  dilatasi  atrium  kanan, dilatasi  ventrikel  kanan,  fungsi  sistolik  ventrikel  kanan  menurun  (TAPSE  1,4 ), Moderate  Pulmonary hypertension (TR max PG =36,5 mmHg dan ERAP IVC 15 mmHg), Fungsi sistolik jantung kiri normal dengan EF biplane 58%, dan cardiac output 3,17 L/m dengan saran pemberian terapi Heparin 80 IU/kgBB/x bolus intra vena, dikuti dengan drip 18 IU/kgBB/jam intravena.
Gambar 2 Hasil elektrokardiografi (EKG) pasien
Diagnosis akhir pasien ini: SLE on treatment dengan moderate pulmonary hipertension dan  suspek  emboli  paru,  suspek  pneumonia  (HCAP)  dengan severe sepsis dan syok sepsis, asidosis  metabolik, observasi  transaminitis ec reaktif dan hiponatremia kronik asimptomatik hipoosmoler euvolemic cb SIADH.
Pasien  ini  diberikan  perawatan  loading  cairan  1200  cc  NaCl  0,9%  yang dikuti  dengan  pemberian  norepinefrin  0,05  mcg/KgBb/mnt  dan  dobutamine  5 mcg/KgBW/ mnt (titrasi naik), O2 10 lpm dengan non rebreathing mask (NRM), Cefoperazone 2x1 gram IV, Levofloxacin 750 mg @ 24 jam IV, ambroxol syrup 3x 15 ml , Methylprednisolon 2x16 mg , Azatioprin 2x50 mg, dan Heparin 3200 IU bolus dilanjutkan dengan drip 720 IU/ jam.
Rencana  diagnostik  yang  akan  dilakukan  sputum  gram/kultur/tes sensitivitas,  kultur  darah  dan  tes  sensitifitas,  CT  angiografi,  ACA,  dan  akan  di konsulkan  ke intensivist dan  dengan  monitoring  vital  sign,  komplain,  dan kesimbangan  cairan.  Perjalanan  perawatan  pasien  di  UGD  seperti  tertera  dalam tabel 1.
Dalam  perjalanannya  walaupun  terapi  adekuat  sudah    diberikan,  tidak didapatkan perbaikan hemodinamik yang nyata pada pasien, kondisi pasien terus memburuk, dan akhirnya meninggal paska perawatan selama sekitar 4 jam di IRD RSUP Sanglah, Denpasar.
Tabel 2  Perjalanan perawatan pasien di IRD RSUP Sanglah Denpasar, Bali
Jam Tekanan Darah Nadi(x/menit) RR Terapi 19.00 80/60 144 53 Loading Nacl 0,9% 1200 → tak berespon NE 0,05 mcg/kgBB/mnt 20.00 80/50 133 50 NE 0,1 mcg/KgBB/mnt 20.30 70/palpasi 130 52 NE 0,2 mcg/KgBB/mnt 21.00 100/palpasi 122 47 NE 0,3 mcg/KgBB/mnt Dobutamine10 mcg/kgBB/mnt Heparin  3200  IU  IV → 720  IU IV 21.30  80/palpasi 136 51 NE 0,4 mcg/KgBB/mnt Dobutamine15 mcg/kgBB/mnt Heparin 720 IU/jam 22.00 tak terukur Tak teraba Apneu Rhesus call EKG 12 lead flat Pupil maksimal midriasis Reflek kornea negative Pasien  meninggal  karena  susp emboli paru  akut

## Pembahasan
Emboli  paru  diklasifikasikan  sebagai  akut  atau  kronik.  Pasien  dengan emboli paru akut biasanya mendapatkan gejala dan tanda segera setelah terjadinya obstruksi  pada  pembuluh  darah  paru.  Sebaliknya  pasien  dengan  emboli  paru kronik  cenderung  akan  mengalami  sesak  nafas  secara  perlahan-  lahan  dan semakin  memberat  seiring  dengan  bertambahnya  waktu  oleh  karena  hipertensi pulmonal (4,5).
Pada  kebanyakan  kasus,  emboli  paru  akut  diduga  jika  didapatkan  gejala mendadak  seperti  sesak  nafas,  nyeri  dada,  sinkop  atau  presinkop,  dan/atau hemoptisis. Hipotensi arterial atau shock tidak jarang terjadi, bila ada merupakan gejala klinis penting penanda emboli paru sentral dan adanya hemodinamik yang tidak stabil. Emboli paru juga bisa sama sekali tanpa gejala, dan hanya dibuktikan pada  saat  autopsi.  Sakit  dada  merupakan  gejala  emboli  paru  yang  sering disebabkan oleh iritasi pleura oleh emboli di distal yang menyebabkan infark paru (4-6).
Sedangkan  emboli  pada  lokasi  sentral,  gejala  sakit  dada  menyerupai angina  yang  menggambarkan  iskemik  dari  ventrikel  kanan.  Kondisi  ini  harus dibedakan  dengan  sindrom  koroner  akut  dan  diseksi  aorta.  Pada  pasien  dengan penyakit  jantung  dan  paru  kronik  sebelumnya  mungkin  hanya  didapatkan  gejala sesak nafas yang bertambah berat (4-6).
Tabel 3 Manifestasi klinis pasien dengan dugaan PE di unit gawat darurat (4).
Manifestasi klinis PE terbukti (n=1880) PE tak terbukti (n=528) Sesak nafas 50% 51% Sakit dada  pleuritik 39% 28% Batuk 23% 23% Nyeri dada substernal 15% 17% Demam 10% 10% Hemoptisis 8% 4% Sinkope 6% 6% Nyeri kaki sebelah 6% 5% Tanda-tanda DVT 24% 18%
Catatan: DVT: Deep Vein Thrombosis
Pada pasien ini didapatkan sesak nafas  yang dikeluhkan timbul mendadak sejak  satu  hari  sebelum  MRS,  dan  tidak  membaik  dengan  perubahan  posisi  dan batuk sejak 4 hari sebelum MRS.
Ditinjau dari segi patogenesis, setelah lepas dari asalnya, emboli mengalir melalui sistem vena sistemik menuju atrium dan ventrikel kanan jantung menuju arteri  pulmonalis.  Efek  fisiologis  klinis  dari  emboli  paru  sangat  bervariasi,  dari asimtomatik  hingga  menimbulkan  kematian  mendadak.  Faktor  utama  yang menentukan  luaran  dari  penyakit  ini  adalah  ukuran  dan  lokasi  emboli,  adanya komorbid  penyakit  kardiopulmoner,  pelepasan  mediator  sekunder  akibat  respon hipoksik  vaskular,  dan  kecepatan  resolusi  emboli.  Emboli  paru  akut  yang  masif akan menyebabkan gangguan sirkulasi dan  pertukaran gas (5).
Peningkatan tekanan pembuluh darah arteri paru terjadi jika adanya oklusi 30-50%  area  dari  pembuluh  darah  arteri  paru  akibat  emboli.  Emboli  paru  akan menyebabkan  vasokonstriksi  dan  pelepasan  mediator  inflamasi  seperti tromboxane-A2 dan serotonin yang  berkontribusi  meningkatkan  meningkatkan tekanan  perifer  arteri.  Kondisi  ini  akan  menyebabkan  meningkatnya  tahanan perifer vaskular dan penurunan compliance dari pembuluh darah paru (4,5).
Peningkatan  tahanan  vaskular  yang  mendadak  ini  akan  menyebabkan dilatasi  ventrikel  kanan,  oleh  karena  itu  terjadi  peninggian  tekanan  dan  volume diikuti peningkatan tekanan dan regangan dinding dan sel  otot jantung, sehingga terjadi  pemanjangan  kontraksi  ventrikel  kanan,  lalu  disertai  pelepasan neurohormonal yang menyebabkan peningkatan respon kronotropik dan inotropik. Serangkaian  mekanisme  kompensasi  ini  bertujuan  meningkatkan  tekanan  arteri pulmonalis  dan  memperbaiki  aliran  darah  melewati  daerah  oklusi  dan menstabilkan  hemodinamik  untuk  sementara  waktu.  Mekanisme  adaptasi  ini terbatas  oleh  karena  anatomi  ventrikel  kanan  yang  relatif  tipis  sehingga  tidak dapat mempertahankan tekanan rata-rata arteri pulmonalis diatas 40 mmHg (4,5).
Pemanjangan  kontraksi  ventrikrel  kanan  akan  menyebabkan  septum interventrikel  menyembul  ke  arah  kiri  yang  akan  menyebabkan  desinkronisasi antara  kedua  ventrikel,  sehingga  menyebabkan  penurunan  aliran  ke  jantung  kiri dan  akhirnya  penurunan  curah  jantung  sehingga  terjadi  hipotensi  sistemik  dan gangguan hemodinamik. Gagal ventrikel kanan oleh karena tekanan jantung yang
berlebihan  ( pressure  overload )  ditenggarai  sebagai  penyebab  kematian  utama pada emboli paru (4,5).
Gagal  nafas  akibat  emboli  paru  sebagian  besar  akibat  dari  hemodinamik yang  terganggu.  Penurunan  curah  jantung  menyebabkan  penurunan  saturasi oksigen  dalam  darah,  selain  itu  adanya  oklusi  juga  menyebabkan  daerah pertukaran  gas  yang  terganggu  sehingga  ada  daerah  dengan  hipoperfusi  pada daerah dengan sumbatan emboli dan daerah dengan perfusi berlebih pada daerah tanpa  sumbatan  yang  umunya    dinamakan  ketidak  sesuainan  ventilasi-perfusi oksigen  ( Ventilation  Perfusion  Mismatch )  yang  akan  menimbulkan  hipoxemia dalam darah (3,4).
Kelainan  EKG  yang  paling  sering  ditemui  adalah  sinus  takikardia,  selain itu juga ditemukan S1Q3T3 yaitu gelombang S di lead I, gelombang Q di lead  III, dan inversi gelombang T di lead III. Gambaran EKG inversi gelombang T di lead V1-V4 sering didapatkan pada PE. Keseluruhan tanda di EKG ini cukup spesifik untuk PE akan tetapi tidak sensitif (2).
Pada  pasien  emboli  paru  akut  dengan  hemodinamik  tidak  stabil pemeriksaan  echokardiography  adalah  yang  terbaik  untuk  menilai  penyebab hipotensi, dengan memberikan informasi  yang cepat mengenai  ukuran dan fingsi ventrikel kanan,  dan menyingkirkan diagnosis lainnya selain itu echokardiografi dapat dilakukan bedside, tidak memerlukan persiapan apapun. Pada kasus emboli paru dapat ditemukan pergerakan dinding segmental  yang abnormal  yang sering disebut sebagai tanda McConnel, yaitu hipokinesis pada dinding ventrikel disertai dengan  pergerakan  apeks  ventrikel  kanan  yang  normal.  Dilatasi  dari  ventrikel kanan  merupakan  tanda  tidak  langsung  dari  beban  ventrikel  kanan  yang berlebihan. Hasil echokardiografi cepat tersedia sehingga tindakan terapi reperfusi dapat segera diberikan (3,4,7).
Skoring prediksi klinis yang utama dan sering dipakai adalah skoring yang diusulkan  oleh  Wells  et  al.  Skoring  ini  telah  divalidasi  secara  luas,  baik menggunakan  skema  3  kategori  ( low,  moderate ,  dan high  clinical  probability ) ataupun dengan menggunakan 2 skema ( PE likely atau unlikely ) (3,4).
Pada pasien ini didapatkan dengan skor Wells adalah 6 ( Imobilisasi dalam 4  minggu  terakhir  (1,5),  HR≥  100x/m  (1,5),  dan  tanda-  tanda  DVT  (3))  yang
sesuai  dengan PE  likely. Pada  anamnesis  juga  didapatkan  pasien  dengan imobilisasi ditempat tidur selama satu minggu sebelum masuk rumah sakit, yang merupakan faktor resiko kuat untuk terjadinya VTE ( Odds ratio<2 ). Pemeriksaan EKG  pada  pasien  ini  juga  spesifik  untuk  emboli  paru  yaitu  didapatkan  sinus takikardia dengan deviasi aksis ke kanan, gelombang S di lead I, gelombang Q di lead  III, dan inversi gelombang T di lead III.
Pada pasien dari hasil echocardiografi didapatkan dilatasi ventrikel kanan, fungsi  sistolik  ventrikel  kanan  menurun  (TAPSE  1,4 ),  Moderate  Pulmonary hypertension (TR  max  PG  =36,5  mmHg  dan  ERAP  IVC  15  mmHg),  Fungsi sistolik jantung kiri normal dengan EF biplane 58%, dan cardiac output 3,17 L/m, adanya perubahan dimensi ventrikel kanan dan penurunan fungsi sistolik ventrikel kanan pasien mendukung  dugaan diagnosis emboli paru.
Pada  pasien  ini  didapatkan  komorbid  seorang  penderita  SLE  dengan dugaan  pneumonia  dan  sepsis  berat.  Sistemik  lupus  eritematosus  (SLE) merupakan    penyakit    autoimun    multisistemik    dan    multiorgan  dengan manifestasi  klinis  luas. Kerusakan organ, jaringan  dan  sel  tubuh  terjadi  akibat kompleks  imun  atau autoantibodi  yang bereaksi  terhadap jaringan tubuh  yang normal. Sembilan  puluh persen penderita merupakan  wanita  usia  subur,  namun penyakit    ini    dapat    diderita    kedua    gender  baik  pria  maupun  wanita,    dapat terjadi pada  semua tingkat umur dan semua  ras suku (8).
Pasien  SLE  sendiri  memiliki    peningkatan  resiko  terjadi    tromboemboli vena (VTE) dengan prevalensi 9%, Hal ini pada umumnya terkait dengan aktivitas penyakit.  Pada pasien SLE   yang disertai  dengan  sindroma anti fosfolipid (APS) memiliki  risiko  tinggi  terjadi  tromboemboli  vena  mencapai  antara  35%  antara 42% (9).
Sindroma  anti  fosfolipid  (APS)  didefinisikan  sebagai  adanya    antibodi antiphospholipid (aPL) dengan  manifestasi  didapatkan adanya thrombosis  arteri, vena    atau    pembuluh    darah  kecil  pada  penderita  dengan  SLE.    Dua  antibodi utama yang merupakan aPL yaitu lupus antikoagulan, dan anticardiolipin antibodi (IgG  atau  IgM)    Selain  VTE,  pasien  dengan  sindrom  anti  fosfolipid    memiliki resiko yang tinggi untuk terjadi hipertensi pulmoner, Diffuse Alveolar hemorhagic (DAH), sindrom distress pernapasan akut (ARDS), dan lesi katup jantung (9).
Pada  pasien  ini    sindroma  anti  fosfolipid  belum  dapat  ditegakkan, mengingat  sesuai  dengan  kriteria  Sapporo  (2006),  diperlukan  pemeriksaan antibodi  antikardiolipin  (ACA)  atau  lupus  antikoagulan  (LA)  dan  hal  itu  belum dilakukan pada pasien (8).
Pada hasil echo, ditemukan juga  Hipertensi Pulmonal moderat ( moderate Pulmonary Hypertension / PH) . Meskipun  hubungan  sebab  akibat  antara  SLE dan    PH    belum    ditegakkan,  berbagai    elemen    dari    SLE,  dari  vaskulitis  dan trombosis    in-situ    hingga  fibrosis  paru    interstitial    dapat    menyebabkan proliferasi  endotel  dan  otot  polos  dan kerusakan  pembuluh  darah  pulmonal yang menyebabkan PH. Peningkatan  resistensi  vaskuler  paru  dapat  merupakan akibat  dari  mekanisme multipel pada  pasien dengan SLE-associated Pulmonary arterial Hypertension (SLE-aPAH) yang meliputi hipoksia akibat penyakit paru , pulmonary  venous  hypertension akibat  penyakit  jantung  kiri,  antibodi antiphospolipid    yang    cenderung    menyebabkan    trombosis  atau    tromboemboli akut/kronik,  kondisi high  output dari non  cirrhotic  portal hypertension , dan pulmonary venoocclusive disease (PVOD)/ pulmonary capillary hemangiomatosis (PCH) (10).
Gambar 4 Patofisiologi hipertensi pulmonal pada SLE (10)
PVOD: pulmonary venoocclusive disease ; PCH: pulmonary capillary Hemangiomatosus ; LV: Left ventricle
Pada  kasus ini  terjadinya  PH  tidak  didapatkan  adanya  penyakit  pada jantung  kiri,  PVOD,  PCH, non  cirrhotic  portal  hypertension dan  penyakit  paru yang  dapat  menimbulkan  PH.  Hipertensi  Pulmonal  pada  kasus  ini  diduga  kuat akibat  tromboemboli  walaupun  adanya  antiphospolipid  syndrome  (APS)  belum dapat  dipastikan  karena  ACA  belum  diperiksa.  Proses  imun  dan  inflamasi  yang menyebabkan  vaskulitis tentu belum dapat disingkirkan, namun mengingat hasil Ekhocardiografi tanggal 8 Juni 2015, dimana tidak ditemukan adanya PH, dengan fungsi  sistolik  ventrikel  kanan  dan  dimensi  ventrikel  kanan  yang  normal, mendukung dugaan  emboli paru akut masif sebagai penyebab PH, dimana sesuai teori oklusi yang melibatkan 30-50 % vaskuler paru akan menyebabkan kenaikan tekanan pembuluh darah arteri pulmonal.
Pasien  pada  kasus  ini  dengan  dugaan  kuat  emboli  paru  akut  menurut skoring sistem, EKG dan didukung oleh echo bedside kemudian di stratifikasikan berdasarkan  derajat  keparahan  dari  episode  emboli  paru  akut,  yaitu  dengan  ada atau  tidak  shock  atau  hipotensi  arterial,  jika  disertai  hipotensi  disebut high-risk emboli  paru    dan  jika  tidak  ada  hipotensi  disebut not  high-risk emboli  paru. Stratifikasi ini penting untuk strategi diagnosis dan tatalaksana emboli paru yang selanjutnya  bisa  dilihat  di  gambar  4(4).  Pada  pasien  ini  dalam  perjalanan perawatan  di  IRD    mengalami  hipotensi  (sekitar  satu  jam  perawatan),  sehingga distratifikasikan sebagai high-risk emboli paru. Hipotensi yang terjadi sesuai hasil echo  bedside  disebabkan  karena  penurunan  fungsi  sistolik  ventrikel  kanan,  yang diperberat dengan dugaan adanya sepsis yang disebabkan oleh pneumonia.
Gambar 5 Algoritme stratifikasi awal PE akut (4)
Gambar 6 Algoritme diagnostik pasien dengan suspek high-risk PE(4)
Pada  kondisi  emboli  paru  akut  tatalaksana  untuk  menyokong hemodinamik  dan  pernafasan  adalah  yang  utama.  Vasopressor  seringkali dibutuhkan  seiringan  dengan  atau  menunggu  terapi  reperfusi,  baik  secara farmakologik,  surgikal  atau  interventional.  Dalam  hal  ini  contohnya  adalah norepineprine  akan  memperbaiki  fungsi  dari  RV  dengan  efek  inotropiknya  dan memperbaiki perfusi koroner RV (4,11). Pada pasien ini diberikan dikuti dengan pemberian norepinefrin 0,05 mcg/KgBb/mnt dan dobutamine 5 mcg/KgBW/ mnt (titrasi naik), O2 10 lpm dengan NRM.
Hipoksemia dan hipokapneu sering ditemukan pada pasien dengan emboli paru.  Pemberian  oksigen  akan  memperbaiki  hipoxemia,  bahkan  jika  diperlukan, diberikan  melalui  ventilator  mekanik,  dengan  memperhatikan  hemodinamik pasien (4,6,11). Pada pasien ini dari hasil analisa gas darah  yang telah dilakukan
ditemukan adanya asidosis metabolik terkompensasi respiratorik, yang pada kasus ini diduga disebabkan oleh gangguan sirkulasi atau sepsis.
Pada pasien dengan emboli paru akut, antikoagulan sangat direkomendasikan dengan tujuan mencegah kematian dini dan berulangnya  VTE yang  fatal.  Dalam  fase  akut  parenteral  antikoagulan  diberikan  dalam  5-10  hari pertama,  baik  itu unfractionated heparin  (UHF), low  molecular  weight  heparin (LMWH), dan fondaparinux (3,4,11).
Pada pasien dengan high atau moderate probability PE parenteral heparin harus segera diberikan seiringan dengan menunggu hasil tes lainnya. LMWH atau fondaparinux  lebih  direkomendasikan  oleh  karena  efek  samping  perdarahan  dan heparin  induced  trombositopenia  (HIT)  yang  rendah.  UFH  biasanya  digunakan jika terapi reperfusi hendak dikerjakan atau pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau obesitas (12,13).
Dalam  prakteknya,  pemberian  UFH  sering  mengakibatkan  beberapa keterlambatan    sebelum  perpanjangan  aPTT  yang  adekuat  dapat  dicapai.  Untuk mengatasi masalah ini, pemberian heparin dengan standarisasi protokol sebaiknya segera direkomendasikan. Dosis yang sering diberikan dalam praktek adalah bolus inisial intravena heparin 80 mg/kgbb diikuti oleh infus kontinyu dimulai pada 18 unit/kgbb/jam. Dengan protokol ini dapat mencapai ambang terapeutik lebih cepat dibandingkan  menggunakan fixing  dose .  Drip  heparin  disesuaikan  dengan monitoring  aPTT  setiap  6  jam  setelah  dosis  bolus  inisial  dan  6  jam  setelah masing-masing penyesuaian dosis, dengan target aPTT 2-3.5 kali (3,14,15). Pada pasien diberikan heparin 3200 IU bolus dilanjutkan dengan drip 720 IU/ jam.
Terapi reperfusi trombolitik akan merestorasi perfusi pulmonal lebih baik dan  cepat  dibandingkan  antikoagulan.  Resolusi  obstruksi  pulmonal  akan menurunkan  tekanan  dan  tahanan  perifer  vaskular  pulmonal  lalu  diikuti  dengan perbaikan  fungsi  ventrikel  kanan.  Obat  trombolitik  menyebabkan  lisis  trombus secara  langsung  dengan  meningkatkan  produksi  plasmin  melalui  aktivasi plasminogen.  Keuntungan  pemakaian  obat  ini  terkadang  harus  dipertimbangkan dengan  baik,  sebab  tingginya  komplikasi  perdarahan.  Perdarahan  intrakranial terjadi  pada 0.5-2% pasien yang menggunakan terapi trombolitik pada kasus PE dan infark miokard (4,10,11,15).
Tabel 4 Klasifikasi PE akut berdasarkan resiko kematian dalam 30 hari pertama (4) Resiko Kematian dini Parameter resiko dan skoring sistem Shok/hipotensi  PESI  III-IV, sPESI ≥1 Tanda2 disfungsi RV pada pencitraan Biomarker jantung High + + + + Intermediete Intermediate-high - + (+) pada keduanya Intermediate-low - + (-)  atau salah satunya (+) Low - - Opsional, jika diperiksa keduanya (-)
Catatan: PE: Pulmonary Embolism , PESI: Pulmonary Embolism Severity Index , sPESI: simplified Pulmonary Embolism Severity Index.
Dari sejumlah trombolitik  yang tersedia,  yang tersering digunakan adalah streptokinase, recombinant  tissue  plasminogen  activator (rt-PA),  dan  urokinase.
Semuanya direkomendasikan penggunaannya oleh food and drugs administration (FDA)  di  Amerika  Serikat.  Pasien  PE  dengan  gangguan  hemodinamik  yang mendapatkan  obat  trombolitik  menunjukan  angka  mortalitas  yang  lebih  rendah dibandingkan hanya mendapatkan pengobatan antikoagulan saja (3,4,15).
Pada  pasien  dengan  PE  akut  dengan  hemodinamik  yang  stabil,  terapi reperfusi  belum  ada  tempatnya.  Menurut  guideline  ESC  2014,  telah dikembangkan  stratifikasi  resiko-kematian  dini  (30  hari  pertama)  pada  pasien dengan  PE  akut,  menggunakan  kombinasi  parameter  yang  ada  (tabel  7). Stratifikasi  ini kemudian digunakan sebagai  panduan tatalaksana pasien PE  yang lebih spesifik, dan lebih agressive (gambar 7).
Gambar  7  Algoritme  tatalaksana  pasien  PE  akut  berdasarkan  klasifikasi  resiko  kematian dini
Pada  pasien  PE  dengan  kontraindikasi  terapi  trombolitik,  terdapat beberapa  opsi  tindakan  intervensi  dengan  penggunaan  kateter  perkutaneus  yaitu thrombus  fragmentation  with  pigtail  atau  balloon  catheter , rheolytic thrombectomy , suction  thrombectomy , rotational  thrombectomy ,  yang  bisa dikerjakan ditempat yang telah tersedia fasilitas dan tenaga ahlinya (4,10).
Saat  ini,  pembedahan  embolektomi  dipertimbangkan  pada  pasien  dengan kondisi  hipotensi,  syok  setelah  gagal  atau  kontraindikasi  terhadap  terapi trombolitik.  Akan  tetapi  investigasi  lebih  lanjut  masih  diperlukan.  Angka mortalitas perioperatif   embolectomy  dengan   hemodinamik  stabil dan dilakukan oleh tim ahli sekitar 6% (3,4).
Saat ini telah dikembangkan sistem skoring untuk membantu memprediksi prognosis  pasien  dengan  PE  akut.  Salah  satunya  yang  sudah  dilakukan  validasi secara  luas  ada pulmonary  embolism  severity  index atau  yang  disederhanakan (PESI/sPESI) yang bisa dilihat di tabel 3 (4).
Selain  PESI/sPESI,  adanya  hipotensi,  bukti  gangguan  fungsi  ventrikel kanan yang  dinilai dengan ekhokardiographi ataupun melalui gambaran CT-scan, atau  juga  ditemukannya  peninggian  enzim  jantung,  saat  ini  digunakan  untuk memprediksi  kematian  dini  dalam  30  hari  pertama  pasien  dengan  PE.  Keempat komponen ini digunakan lebih lanjut untuk menstratifikasi pasien dengan PE akut lebih  luas  lagi  menjadi  pasien  PE  dengan  high  risk,  intermediete-high  risk, intermediete-low risk dan pasien dengan low risk PE (4,5,16).
Tabel 5 Original dan simplified Pulmonary Embolism Severity Index(PESI/sPESI) (4) Parameter Versi original Versi yg disederhanakan Usia Usia dalam tahun 1 poin jika usia >80 tahun Laki-laki +10 poin - Kanker +30 poin 1 poin Gagal jantung kronik +10 poin 1 poin Penyakit paru kronik +10 poin Pulse rate > 110x/menit +20 poin 1 poin Sistolik BP <100mmHg +30 poin 1 poin RR > 30x / menit +20 poin - Temperature <36 0 C +20 poin - Perubahan mental status +60 poin - Arterial O2 saturasi <90% +20 poin 1 poin Klas I : ≤ 65 poin, 30 hari resiko mortalitas sangat rendah (0-1,6%) Klas II : 66-85 poin, resiko mortalitas 30 hari, rendah (1,7-3,5%) Klas III : 85-105 poin, resiko mortalitas 30 hari tinggi (3,2-7%) Klas  IV  :  ≥125  poin,  resiko  mortalitas  30  hari  sangat  tinggi  (10- 24,5%) 0 poin : mortalitas dalam 30 hari : 1% ≥  1  poin  :  mortalitas  30 dalam 30 hari : 10,9%
Catatan: BP: Bood Pressure, RR: Respiratory Rate
Pada pasien ini, didapatkan PESI kategori III dengan skor 118  (usia (38) + laki-laki  (10)  +  Pulse  rate  >  110x/m  (20)  +  sistolik  BP  <100  mmHg  (30)),  yang berarti risiko mortalitas dalam 30 hari tinggi (3,2- 7%).
Namun  didalam  perjalanannya,  kondisi  pasien  terus  memburuk,  dan akhirnya meninggal paska perawatan selama sekitar 4 jam di IRD. Kondisi suspek emboli paru akut masif yang menyebabkan gagal ventrikel kanan, yang diperberat dengan  komorbid  dugaan  pneumonia  dan  sepsis  berat  merupakan  faktor  yang dapat menjelaskan kondisi perburukan pasien dan penyebab kematiannya.

## Ringkasan
Telah dilaporkan kasus seorang pria 38 th yang menderita SLE dan sedang diterapi, datang ke IRD RSUP Sanglah, Denpasar dengan suspek emboli paru akut menurut skoring sistem, EKG dan didukung oleh echo bedside yang kemudian di stratifikasikan high-risk emboli paru karena adanya hipotensi. Pasien ini diberikan perawatan  loading  cairan  1200  cc  NaCl  0,9%  yang  dikuti  dengan  pemberian norepinefrin  0,05  mcg/KgBb/mnt  dan  dobutamine  5  mcg/KgBW/  mnt  (titrasi naik), O2 10 lpm dengan non rebreathing mask (NRM), Cefoperazone 2x1 gram IV,  Levofloxacin  750  mg  @  24  jam  IV,  ambroxol  syrup  3x  15  ml  , Methylprednisolon  2x16  mg  ,  Azatioprin  2x50  mg,  dan  Heparin  3200  IU  bolus dilanjutkan  dengan  drip  720  IU/  jam.  Namun  didalam  perjalanannya  kondisi pasien terus memburuk, dan akhirnya meninggal  paska perawatan selama sekitar 4  jam  di  IRD.  Kondisi  suspek  emboli  paru  akut  masif  yang  menyebabkan  gagal ventrikel kanan,  yang diperberat dengan komorbid dugaan pneumonia dan sepsis berat  merupakan  faktor  yang  dapat  menjelaskan  kondisi  perburukan  pasien  dan penyebab kematiannya.

## Ucapan Terimakasih
Atas  terlaksananya  penelitian  ini  dan  dukungannya,  kami  mengucapkan terimakasih  yang  sebesar-besanya  kepada  Pimpinan  dan  segenap  staf  RSUP Sanglah, Denpasar, Bali.

## Referensi
1. Rahmatullah  P.  Tromboemboli  Paru.  In:Sudoyo  AW,  Setiyohadi  B,  Alwi  I, Simadibrata M, Setiati S,(eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Kelima. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2009. p. 2305–2314..
2. Samuel ZB. Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Thromboembolism. In: Longo DL,  Fauci  AS,  Kasper  DL, Hauser SL, Jameson JL,  Loscalzo J,(eds). Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th Edition. New York: McGraw- Hill Medical; 2012. p.2170-2177.
3. Yung  GL,  Fedullo  PF.  Pulmonary  Thromboembolic  disease.  In:Fishman  AP, Elias  JA,  Fishman  JA,Grippi  MA,  Senior  RM,  Pack  AI,  (eds). Fishman’s Pulmonary  Disease  and  Disorder  4th  Edition .  New  York:  McGraw-Hill Medical; 2008. p.1423-1447.
4. Konstantinides S, Torbicki a., Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galie N, et  al.  ESC  Guidelines  on  the  diagnosis  and  management  of  acute  pulmonary embolism. European Heart Journal 2014;283:1-48.
5. García-sanz  MT,  Pena-álvarez  C,  López-landeiro  P,  Bermo-domínguez  A. Symptoms,  location  and  prognosis  of  pulmonary  embolism.  Sociedade Portuguesa Journal of Pneumology 2014;20(4):194-9.
6. Truong  TN,  Jones  DS,  Dunn  AS.  Pulmonary  Embolism. Hosp  Med  Clin  J 2014;3(4):479-493.
7. Busse  LW.  Submassive  Pulmonary  Embolism. Crit  Care  Clin J 2014;30(3):447–73.
8. Perhimpunan  Reumatologi  Indonesia.  Diagnosis  dan  Pengelolaan  Lupus Eritematosus Sistemik.
Jakarta: Perhimpunan Reumatologi
Indonesia;2011.p.1- 46.
9. Gari AG, Telsemani A, Alwithenani R. Pulmonary Manifestations of Systemic Lupus  Erythematosus.  In:  Systemic  Lupus  Erythematosus.  Croatia: Intech;2012.p. 313-36.
10. Dhala A.  Pulmonary arterial  hypertension  in  systemic lupus  erythematosus: current    status    and    future    direction. Clinical    &    Developmental Immunology . 2012;20(12):854-941.
11. Tapson  VF,    Mandel  J,  Geraldine  F.  Treatment  of  Acute  Pulmonary Embolism. Uptodate [Internet] 2014 [cited 2014 January 19]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/Treatment-of-Acute-Pulmonary-Embolism.
12. Stansby G, Agarwal  R, Ballard S, Berridge D,  Clark C, Day R,et  al.  Venous thromboembolic  diseases:  the  management  of  venous  thromboembolic diseases  and  the  role  of  thrombophilia  testing. NICE  clinical  guideline 2012;144:1-40.
13. Concepts  C, Agnelli  G, Becattini C. Acute Pulmonary Embolism. N Engl  J Med 2010; 363:262-74.
14. Meyer G, Vicaut E, Danays T, Agnelli G, Becattini C, Beyer-Westendorf J, et al.  Fibrinolysis  for  patients  with  intermediate-risk  pulmonary  embolism. N Engl J Med 2014;370(15):1402–11.
15. Konstantinides  S.  Thrombolysis  in  submassive  pulmonary  embolism?  Yes .  J Thromb Haemost 2003;1:1127-9.
16. Scridon  T,  Scridon  C,  Skali  H,  Alvarez  A,  Goldhaber  SZ,  Solomon  SD. Prognostic  significance  of  troponin  elevation  and  right  ventricular enlargement in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2005;96:303-5.