Journal of Telenursing (JOTING) Volume 4, Nomor 1, Juni 2022 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI   : https://doi.org/10.31539/joting.v4i1.3323

## PENGGUNAAN PEWS DALAM MENGIDENTIFIKASI KEGAWATAN PASIEN ANAK DI UNIT GAWAT DARURAT
Siti Kusnul Khatimah 1 , Dessie Wanda 2 , Imami Nur Rachmawati 3
Universitas Indonesia 1,2,3 siti.kusnul@ui.ac.id 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  penggunaan  PEWS  dalam  mengidentifikasi kegawatan pada pasien anak di unit gawat darurat dan mengevaluasi derajat perburukan klinis pasien anak beberapa jam sebelum dalam kondisi kritis. Metode yang digunakan adalah systematic  review .  Pencarian  artikel  disesuaikan  pada  rumusan  pertanyaan penelitian  dengan  formula  PICO  menggunakan  sumber  dari database ScienceDirect, ClinicalKey dan Google  Scholar. Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  penggunaan PEWS sangat efektif dalam mendeteksi kegawatan pada pasien anak. PEWS juga dapat menentukan  tingkat  intervensi  dan  ruang  perawatan  anak.  Simpulan,  PEWS  dapat digunakan sebagai alat monitoring karena mampu membantu perawat dalam memantau dan  mengontrol  kondisi  anak,  sehingga  dapat  memberikan  laporan  secepat  mungkin kepada dokter mengenai perburukan kondisi anak.
Kata Kunci: Anak, Klinis, PEWS, Review

## ABSTRACT
This  study  aims  to  determine  the  use  of  PEWS  in  identifying  emergencies  in  pediatric patients  in  the  emergency  department  and  evaluating  the  degree  of  clinical deterioration in pediatric patients several hours before being in critical condition. The method  used  is  a  systematic  review.  The  article  search  was  adjusted  to  the  research question  formulation  with  the  PICO  formula  using  sources  from  the  ScienceDirect, ClinicalKey  and  Google  Scholar  databases.  The  results  showed  that  the  use  of  PEWS was  very  effective  in  detecting  emergencies  in  pediatric  patients.  PEWS  can  also determine the level of intervention and pediatric care. In conclusion, PEWS can be used as  a  monitoring  tool  because  it  can  assist  nurses  in  monitoring  and  controlling  the child's  condition  to  provide  reports  as  quickly  as  possible  to  the  doctor  regarding  the worsening of the child's condition.
Keywords: Children, Clinical, PEWS, Review

## PENDAHULUAN
Pelayanan  IGD  adalah  unit  pertama  untuk  penanganan  kasus  kegawatdaruratan. Pelayanan IGD merupakan layanan yang memberikan tindakan dengan cepat dan tepat untuk  seorang  atau  kelompok  dengan  meminimalkan  angka  kematian  serta  mencegah kecacatan. IGD merupakan garda terdepan di rumah sakit yang memberikan perawatan kesehatan kepada pasien yang mengalami kondisi gawat darurat. IGD merupakan suatu unit  pelayanan  khusus  yang  memberikan  perawatan  segera  atau  mendesak  tanpa  janji
sebelumnya.  Kondisi  kegawatdaruratan  dapat  mengancam  siapa  saja,  termasuk  anak- anak dan membutuhkan penanganan segera (Deli et al., 2020).
Pengidentifikasian  dini  dari  perburukan  klinis  atau  kegawatdaruratan  pada  anak- anak  dapat  dilakukan melalui Pediatric Early  Warning Systems (PEWS). PEWS  dapat menentukan  tingkat  perawatan  dan  ruang  dimana  anak  akan  dirawat  adalah  alat  yang sederhana  dan  sangat  cepat  dalam  menggunakannya  serta  dapat  membantu  tenaga kesehatan  yang  kurang  berpengalaman  untuk  menentukan  pasien  yang  membutuhkan perawatan  yang  lebih  intensif  dan  dapat  diterapkan  pada  pasien  anak  di  semua  umur, serta  sangat  membantu  dan  dibutuhkan  oleh  tenaga  medis  terutama  perawat  yang bertugas memantau kondisi pasien 24 jam (Brown et al., 2019).
Penggunaan  PEWS  telah  diterapkan  secara  internasional  dan  telah  terbukti manfaat  penggunaannya.  PEWS  menjadi  salah  satu  alat  monitoring  yang  mampu membantu  perawat  dalam  memantau  dan  mengontrol  kondisi  anak  secara  cepat sehingga  mempermudah  dalam  menentukan  tindakan  selanjutnya  (McElroy  et  al., 2019). Selain itu, menurut Zachariasse et al., (2020) PEWS juga telah digunakan untuk mengidentifikasi tanda-tanda penyakit kritis pada pasien anak- anak.
Perawat  dapat  menggunakan  observasi  PEWS  dalam  melakukan  pengkajian kepada pasien bayi, anak maupun remaja. Setiap perawat harus mencatat setiap kejadian yang muncul setelah menilai kondisi dengan lembar PEWS dan melakukan analisa pada kondisi tersebut untuk menentukan risiko perburukan kondisi pada pasien anak. Dalam PEWS,  skor  0–3  dialokasikan  untuk  masing-masing  dari  enam  pengukuran  fisiologis: laju  pernapasan,  upaya  pernapasan,  kebutuhan  oksigen,  denyut  nadi,  waktu  pengisian kapiler  dan  tingkat  kesadaran.  Skor  tersebut  mencerminkan  besarnya  penyimpangan dari kasus normal (Branes et al., 2021).
Sejauh  ini  sistem  PEWS  di  Instalasi  Gawat  Darurat  (IGD)  belum  banyak dilakukan  di  Indonesia.  Oleh  karena  itu,  peneliti  melakukan  kajian systematic  review pada studi ini terkait penggunaan PEWS dalam mengidentifikasi kegawatan pada pasien anak  di  unit  gawat  darurat  dan  mengevaluasi  derajat  perburukan  klinis  pasien  anak beberapa  jam  sebelum  dalam  kondisi  kritis.  Tinjauan  sistematik  yang  peneliti  lakukan pada studi ini ditujukan untuk memberikan informasi tentang manfaat dari penggunaan PEWS sebagai alarm peringatan dini dalam menunjukkan tanda perburukan klinis pada pasien anak, sehingga tenaga medis dapat segera menentukan penanganan secara cepat dan meningkatkan kewaspadaan kepada pasien saat kondisinya memburuk.

## METODE PENELITIAN
Studi  ini  dilaksanakan  melalui  tinjauan  sistematik  dengan  menyusun  pertanyaan klinis  berdasarkan  PICO  framework,  yakni:  (1)  Population/problem;  (2)  Intervention; (3)  Outcome.  Penelusuran  literatur  pada  studi  ini  dilakukan  melalui  pencarian  di database  online seperti ScienceDirect,  ClinicalKey dan Google  Scholar .  Kata  kunci pencarian  yang digunakan adalah children OR pediatric OR pediatric* AND Pediatric early  warning  score  OR  PEWS  AND  Clinical  emergency  OR  Kritis .  Peneliti menggunakan  “AND”  sebagai boolean operator yang bertujuan untuk mengkombinasikan  konsep  dan  aspek  yang  berbeda  sebagai  kata  kunci  pencarian sehingga  mempersempit  dokumen  yang  akan  diperoleh.  Rincian  strategi  pencarian artikel yang memenuhi syarat ditinjau dan dianalisis menggunakan flowchart PRISMA seperti pada gambar 1.
.
Gambar. 1 Skema Alur Systematic Review yang Diteliti
Clinicalkey Total : 1489
ScienceDirect Total : 6004 Google Scholar Total : 106 Seleksi Duplikasi N : 7492 Judul atau abstrak berhubungan
N : 143
Fulltext teridentifikasi dan sesuai
N : 29
Artikel yang terpilih untuk
systematic review
N : 9
Judul atau abstrak tidak berhubungan N : 7349
Pembatasan  artikel  berdasarkan kriteria inklusi: tahun terbit (2014 –  2020).  Jenis  artikel  penelitian Berbahasa  Indonesia  dan  Inggris serta full teks
Outcome tidak sesuai
N : 11

## HASIL PENELITIAN
Berikut  merupakan  hasil review artikel  penelitian  terkait penggunaan  PEWS dalam mengidentifikasi kegawatan pada pasien anak di unit gawat darurat:
Tabel. 1 Hasil Systematic Review Identitas Jurnal Metode Penelitian Hasil penelitian Seiger, N., Maconochie, I.,  Oostenbrink,  R.,  & Moll,  H.  A.  (2013). Validity  of  Different Pediatric Early Warning Scores in the Emergency Department. Kohort Prospektif PEWS dapat digunakan untuk mendeteksi  anak-anak  yang datang ke UGD yang membutuhkan  perawatan  di ICU.  Dalam  sistem  skoring, parameter  yang  dijumlahkan ke nilai numerik lebih mampu mengidentifikasi  pasien  yang berisiko daripada sistem pemicu, yang membutuhkan 1 parameter positif.
Wahyudi,  P.,  Indriati, G.,  &  Bayhakki,  B. (2014).  Gambaran  Skor
Pediatric Early Warning Score (PEWS) pada Pola  Rujukan  Pasien Anak di Instalasi Gawat Darurat. Consecutive Sampling Usia  responden  yang  paling banyak adalah 13 bulan dan 3 tahun  ,  sedangkan  responden jumlah paling sedikit usia 13- 18 tahun. Hasil ini memperlihatkan  bahwa  anak kelompok  usia  toddler  lebih sering  sakit  daripada  anak kelompok usia lainnya. Penelitian menunjukkan bahwa hampir setengah responden yang masuk rumah sakit  dikarenakan  penyakit yang  bersifat  infeksi  dan sebagian  responden,penyakit yang bersifat non infeksi serta penyakit yang bersifat keganasan. Elita, L., Triratna, S., & Bahar, E. (2016). Validation of the Pediatric Early Warning Score to Determine Patient Deterioration from Illness. Eksperimen Seratus  lima  puluh  pasien dilibatkan  dalam  penelitian ini.  Pasien  dengan  skor  PEW 5  atau  lebih  besar  di  UGD relatif  lebih  mungkin  untuk dipindahkan ke PICU, dengan sensitivitas 94,4% dan spesifisitas 82,5%. Titik potong  yang  diperoleh  dari kurva  ROC  adalah  skor  4,5 dengan  AUC  96,7%  (95%  CI 93,4  hingga  99,9%;  P  < 0,001).
Agulnik,  A.,  Robles,  L. N.  M.,  Forbes,  P.  W., Vasquez, D. J. S.,
Mack, R., Antillon- Klussmann, F., Kleinman, M., Rodriguez-Galindo,  C. Studi Kohort  Retrospektif Setelah  implementasi  PEWS di  UNOP,  terdapat  100% kepatuhan terhadap dokumentasi PEWS dan tingkat kesalahan <10%. Implementasi  menghasilkan 5
PEWS  tinggi  per  minggu,
(2017). Improved outcomes after successful implementation of a pediatric  early  warning system  (PEWS)  in  a resource-limited pediatric oncology hospital dengan 30% pasien dipindahkan ke tingkat perawatan  yang  lebih  tinggi. Di antara pasien yang membutuhkan transfer ke unit perawatan intensif anak (PICU), 93% memiliki PEWS abnormal  sebelum  transfer. Tingkat  kejadian  perburukan klinis menurun setelah penerapan  PEWS  (9,3  vs  6,5 per  1000-pasien  rumah  sakit- hari,  p  =  0,003).  Meskipun ada  peningkatan  18%  dalam total  hari  pasien  rumah  sakit, pemanfaatan PICU untuk transfer  rawat  inap  menurun dari  1376  menjadi  1088 pasien-hari  PICU  per  tahun (penurunan 21%; P<.001).
Corfield, A. R., Silcock, D.,  Clerihew,  L.,  Kelly, P.,  Stewart,  E.,  Staines,
H.,  &  Rooney,  K.  D. (2018).  Paediatric  Early Warning Scores are Predictors  of  Adverse Outcome  in  the  Pre- Hospital Setting: A National Cohort Study. Kohort Retrospektif PEWS  (Skotlandia)  menjadi alat  yang  berguna  dalam pengaturan  pra-rumah  sakit. Satu set pengamatan fisiologis yang dilakukan sebelum  tiba  di  rumah  sakit dapat mengidentifikasi sekelompok anak yang berisiko lebih tinggi mengalami  hasil  buruk  di rumah sakit. Perawatan pediatrik menjadi lebih terspesialisasi  dan  difokuskan pada  sejumlah  kecil  pusat. Dalam konteks ini, penggunaan PEWS (Skotlandia)  pada  fase  pra- rumah  sakit  memungkinkan perubahan  jalur  pra-rumah sakit pediatrik untuk meningkatkan baik penerimaan ke ICU dan angka kematian anak. Tucker,  K.  M.,  Brewer, T.  L.,  Baker,  R.  B., Demeritt, B., & Vossmeyer, M. T. (2018). Prospective Evaluation of a Pediatric Inpatient Early Warning Scoring System. Studi Kohort Retrospektif PEWS  membedakan  antara anak-anak  yang  memerlukan transfer  ke  unit  perawatan intensif  pediatrik  dan  mereka yang tidak
memerlukan transfer  (area  di  bawah  kurva = 0,89, 95% CI = 0,84-0,94, p <.001).
Setiyawan,  I.  M.  K.,
Wati,  D.  K.,  Hartawan, I. N. B., Suparyati, I. B. G.,  &  Lestari,  M.  P.  L. (2019). Validitas Modified Pediatric Penelitian observasi analitik, single-center , menggunakan desain potong lintang. Nilai  AUC  skor modified PEWS RSUP Sanglah didapatkan  sebesar  0,99  (IK 95%,  0,99-1)  dengan  titik potong  optimal  pada  skor  4 (sensitivitas 95,5%,
Early Warning System/Score di  Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah. spesifisitas  100%).  Penelitian ini  menemukan  bahwa  skor modified PEWS RSUP Sanglah  berhubungan  kuat dengan  perawatan  intensif tidak terencana. Dewi,  R.,  Assyidiqie,  I. Z.,  &  Supriyatno,  B. (2020). Perbandingan Pediatric Early Warning Score dan Nursing Early Warning Scoring System dalam Mengidentifikasi Deteriorasi Klinis Pasien  Anak  di  Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Uji Potong Lintang Nilai PEWS memiliki hubungan  yang  erat  dengan kejadi perburukan klinis pasien  anak.  Skor  PEWS yang tinggi akan meningkatkan  risiko  pasien anak  untuk  dirawat  di  ruang intensif.Nilai PEWS memiliki hubungan  yang  erat  dengan kejadi perburukan klinis pasien  anak.  Skor  PEWS yang tinggi akan meningkatkan  risiko  pasien anak  untuk  dirawat  di  ruang intensif  PEWS  memiliki  nilai kappa 0,83 dan p>0,001. Nilai kappa  >0,6  pada  suatu  sistem uji dikatakan memiliki keeratan  kesepakatan  yang kuat.  Hal  ini  menunjukkan bahwa  PEWS  cukup  andal dan konsisten dapat digunakan di RSCM. Krishnan, Y., Sainulabdin,  G.,  Uma, V. S., Sreedharan, P. S., &  Warrier,  N.  (2020). Clinical  audit  of  a Paediatric Emergency Warning  Score  (PEWS) in the Paediatric Oncology  Unit  of  a Newly Established Tertiary Cancer Institute. Chi-Square Ada penurunan yang signifikan  dalam  penerimaan yang  tidak  direncanakan  dari 1,7%  menjadi  0,14%  (p-
<0,01%)  setelah  pengenalan skor  PEWS.  Artinya  skor
PEWS yang diimplementasikan  di  rumah sakit dapat mengurangi jumlah penerimaan yang tidak direncanakan di PICU setelah pengenalan skor.
PEWS  digunakan  sebagai  alat  deteksi  kegawatan  pada  pasien  anak  dan  telah banyak  diadaptasi  dalam  layanan  kesehatan.  Intervensi  tersebut  umumnya  dikemas dalam  konsep  yang  lebih  sederhana,  sehingga  bisa  membantu  tenaga  kesehatan  dalam memantau  kondisi  dan  kegawatan  saat  pasien  anak  masuk  ke  IGD  sampai  di  ruang perawatan.

## PEMBAHASAN
Hasil analisis keseluruhan artikel menunjukkan bahwa PEWS dapat menjadi suatu alat  yang  berguna  dalam  mendeteksi  klinis  kegawatan  pada  pasien  anak  melalui pengamatan  fisiologis  pasien.  PEWS  dibutuhkan  untuk  menilai  keadaan  pasien  saat baru  masuk  ke  rumah  sakit  dan  mengidentifikasi  anak-anak  yang  berisiko  mengalami efek  samping  atau  kematian.  Penelitian  Krishnan  (2020)  memperlihatkan  bahwa  skor PEWS  sangat  membantu  tenaga  medis  untuk  mengidentifikasi  tanda-tanda  awal
perburukan,  sehingga  menurunkan  morbiditas  dan  mortalitas  anak-anak  yang membutuhkan perawatan lebih intensif. Dewi et al., (2020) menyebutkan bahwa sistem PEWS  menilai  tiga  komponen  utama,  yaitu  perilaku,  status  kardiovaskular  dan  status respirasi.  Sistem  ini  juga  disertai  dengan  algoritma  sebagai  respons  terhadap  hasil penilaian  akhir.  Pengukuran  tekanan  darah,  frekuensi  nadi,  dan  penggunaan  terapi oksigen adalah perbedaan struktur penilaian pada sistem PEWS.
PEWS  berperan  untuk  memonitoring  dan  mengidentifikasi  serta  memberikan peringatan  dini  terkait  kondisi  pasien  anak  yang  memiliki  risiko  tinggi  dengan  dilihat TTV  dan  respon  pasien  melalui  pemeriksaan  nadi,  pernapasan,  tekanan  darah  sistolik serta  saturasi  oksigen,  upaya  pernapasan,  terapi  oksigen,  suhu,  kesadaran  kapiler  refill dan  warna  kulit  (De  Groot  et  al.,  2018).  PEWS  adalah  modifikasi  dari  EWS  untuk pasien  anak.  PEWS  biasanya  digunakan  di  ruang  rawat  inap  dalam  memantau  klinis pasien  anak  yang  memiliki  risiko  terjadi  henti  jantung  dan  henti  napas.  Dengan pendekatan airway,  breathing,  circulation,  disability,  exposure (ABCDE)  yang digunakan  di  IGD,  PEWS  membantu  perawat  untuk  mendeteksi  perburukan  klinis kondisi pasien. Namun menurut Zachariasse et al., (2020) dibandingkan dengan PEWS yang  ada,  ED-PEWS  yang  diusulkan  dapat  membantu  mengidentifikasi  pasien  yang membutuhkan  penangan  dengan  cepat  dan  segera  di emergency  department dan meningkatkan prioritas.
Branes  et  al.,  (2021)  menyatakan  bahwa  PEWS  juga  dapat  digunakan  untuk mengevaluasi  risiko  medis  pada  pasien  meskipun  PEWS  bukan  alat  triage  tapi  sering digunakan  dalam  identifikasi  kondisi  pasien  anak.  PEWS  juga  digunakan  sebagai  alat monitoring  yang  mampu  membantu  tenaga  kesehatan  terutama  perawat  dalam memantau  dan  mengontrol  kondisi  pasien  dan  memberikan  laporan  dengan  secepat mungkin kepada dokter dalam menentukan tempat perawatan selanjutnya. Manfaat dari PEWS  juga  dapat  digunakan  sebagai  acuan  akan  tindakan  intervensi  lanjutan  pada pasien  anak.  Semakin  tinggi  skor  total  PEWS  akan  semakin  tinggi  pula  risiko perburukan  klinis  yang  mencerminkan  kondisi  kritis  pasien.  Skor  PEWS  sangat berpengaruh  terhadap  ruang  perawatan  yang  dibutuhkan  pasien.  Semakin  tinggi  skor PEWS, maka semakin besar kemungkinan untuk dirawat di ruang intensif. Hal penting yang  harus  diperhatikan  dalam  pengimplementasian  PEWS  adalah  perawat  yang menentukan  ruang  perawatan  berdasarkan  skor  PEWS  sebaiknya  terus  memfollow-up kondisi  pasien anak yang dipindahkan ke ruang perawatan.
PEWS  dikenal  pertama  kali  sebagai  alat  identifikasi  dini  perubahan  klinis  pada anak.  Berbagai  sistem  skoring  telah  diadaptasi,  modifikasi  dan  dikembangkan,  tetapi sistem  skoring  yang  ada  saat  ini  masih  memerlukan  penilaian  secara  ketat  untuk membuktikan keuntungannya. Di sisi lain, untuk menjamin keselamatan dan kesehatan pasien, perlu mekanisme yang dapat mengenali dan merespons secara dini pasien yang berpotensi  memburuk  selama  dalam  perawatan.  Sampai  saat  ini  belum  ada  konsensus tentang  berapa  skor  yang  dianggap  sebagai  baku  emas  dalam  mengidentifikasi  tanda- tanda  perburukan  klinis  pada  anak,  sehingga  setiap  penyedia  layanan  kesehatan  perlu mengevaluasi  alat  yang  tersedia  dan  memilih  salah  satu  yang  paling  sesuai  dengan kebutuhan lokal (McElroy et al., 2019).
PEWS  bertujuan  dalam  mengidentifikasi  anak-anak  yang  dirawat  di  rumah  sakit pada  peningkatan  risiko  kerusakan  dengan  menetapkan  skor  dengan  tanda-tanda  vital dan  status  klinis  dan  intervensi  menggunakan  algoritma  respons  untuk  meningkatkan hasil.  Ketika  diimplementasikan  dengan  peningkatan  kualitas,  sistem  ini  telah  terbukti efektif dalam pengaturan sumber daya tinggi dan memiliki potensi untuk meningkatkan
perawatan anak-anak dalam pengaturan kemanusiaan dan sumber daya terbatas. PEWS telah diusulkan oleh beberapa kelompok  yang bekerja di rumah sakit di seluruh dunia, karena  sistem  ini  terdiri  dari  dua  komponen  yaitu  alat  penilaian  yang  dihitung  secara berkala  selama  masuk  rumah  sakit  dan  algoritma  respons  dengan  intervensi  dan/atau penilaian penyedia yang dipicu berdasarkan skor PEWS. Alat penilaian PEWS biasanya menggabungkan  informasi  klinis  seperti  tanda-tanda  vital,  status  neurologis,  pekerjaan pernapasan, dan perfusi (Brown et al., 2019).

## SIMPULAN
PEWS  dapat  digunakan  sebagai  alat  monitoring  karena  mampu  membantu perawat  dalam  memantau  dan  mengontrol  kondisi  anak,  sehingga  dapat  memberikan laporan secepat mungkin kepada dokter mengenai perburukan kondisi anak. PEWS juga merupakan instrumen yang valid dalam mendeteksi perburukan klinis pada pasien anak sejak awal masuk dengan cara evaluasi klinis secara prospektif dan menggunakan skor PEWS tersebut.

## SARAN
Penggunaan PEWS sangat direkomendasikan untuk di rawat inap maupun pasien di  IGD  karena  mempermudah  pelayanan  kesehatan  di  rumah  sakit.  Yang  diharapkan dapat  menjadi  sumber  informasi  terkait  pendeteksian  atau  penilaian  dini  terhadap kondisi  pasien  anak  sehingga  rumah  sakit  mampu  meningkatkan  mutu  pelayanan kesehatan dengan melakukan tindakan cepat.

## DAFTAR PUSTAKA
Branes,  H.,  Solevåg,  A.  L.,  &  Solberg,  M.  T.  (2021).  Pediatric  Early  Warning  Score Versus  a  Paediatric  Triage  Tool  in  the  Emergency  Department:  A  Reliability Study. Nursing Open , 8 (2), 702–708. https://doi.org/10.1002/nop2.675
Brown, S. R., Garcia, D. M., & Agulnik, A. (2019). Scoping Review of Pediatric Early Warning  Systems  (PEWS)  in  Resource-Limited  and  Humanitarian  Settings. Frontiers in Pediatrics, 6 (410), 1-9. https://doi.org/10.3389/fped.2018.00410 De Groot, J. F., Damen, N., De Loos, E., Van de Steeg, L., Koopmans, L., Rosias, P.,
Brujin,  M.,  Goorhuis,  J.,  &  Wagner,  C.  (2018).  Implementing  Paediatric  Early Warning  Scores  Systems  in  the  Netherlands:  Future  Implications. BMC pediatrics, 18 (1), 1-10. https://bmcpediatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12887-018-1099-6
Deli, H., Hasanah, O., Novayelinda, R., & Purwanti, E. (2020). Analisis Faktor-Faktor yang  Mempengaruhi Length  of  Stay (LOS)  Pasien  Anak  di  Instalasi  Gawat Darurat (IGD). Link, 16 (1), 59–65. https://doi.org/10.31983/link.v16i1.5719
Dewi,  R.,  Assyidiqie,  I.  Z.,  &  Supriyatno,  B.  (2020).  Perbandingan Pediatric  Early Warning  Score dengan Nursing  Early  Warning  Score  System dalam
Mengidentifikasi  Deteriorasi  Klinis  Pasien  Anak  di  Rumah  Sakit  Cipto Mangunkusumo. Sari Pediatri, 21 (6), 333-338.
https://doi.org/10.14238/sp21.6.2020.333-8
Krishnan,  Y.,  Sainulabdin,  G.,  Uma,  V.  S.,  Sreedharan,  P.  S.,  &  Warrier,  N.  (2020). Clinical  Audit  of  a  Paediatric  Emergency  Warning  Score  (PEWS)  in  the Paediatric  Oncology  Unit  of  a  Newly  Established  Tertiary  Cancer  Institute.
Pediatric Hematology Oncology Journal, 5 (3), 69-74.
http://dx.doi.org/10.1016/j.phoj.2020.06.006
McElroy,  T.,  Swartz,  E.  N.,  Hassani,  K.,  Waibel,  S.,  Tuff,  Y.,  Marshall,  C.,  Chan,  R., Wensley, D., & O’Donnell, M. (2019). Implementation Study of a 5-Component Pediatric Early Warning System (PEWS) in an Emergency Department in British Columbia,  Canada,  To  Inform  Provincial  Scale  Up. BMC  Emergency  Medicine , 19 (1), 1–14. https://doi.org/10.1186/s12873-019-0287-5
Zachariasse,  J.  M.,  Nieboer,  D.,  Maconochie,  I.  K.,  Smit,  F.  J.,  Alves,  C.  F.,  Greber- Platzer,  S.,  Tsolia,  M.  N.,  Steyerberg,  E.  W.,  Avillach,  P.,  Van  Der  Lei,  J.,  & Moll,  H.  A.  (2020).  Development  and  Validation  of  a  Paediatric  Early  Warning Score  for  Use  in  the  Emergency  Department:  A  Multicentre  Study. The  Lancet Child  and  Adolescent  Health , 4 (8),  583–591.  https://doi.org/10.1016/S2352- 4642(20)30139-5