## JURNAL RESPIRASI

## JR Vol. 5 No. 3 September 2019

## Seorang Wanita dengan Cor Pulmonale Terkait Silikosis

## Abdul Rahman Bahmid*, Helmia Hasan
Departemen  Pulmonologi  dan  Ilmu  Kedokteran  Respirasi,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Airlangga/RSUD  Dr.  Soetomo, Surabaya, Indonesia

## ABSTRACT
Background: Silicosis is a fibrosing disease of the lungs caused by the inhalation of crystalline silica. Silicosis can cause pulmonary function impairment due to structural changes in lung parenchym. Parenchymal damage can cause pulmonary arterial hypertension.  Case:  Woman,  47  years  old  with  history  of  working  in  rubber  factory  for  2  years  15  years  ago,  presented  with shortness of breath especially during activity, swelling in both legs since 1 month ago, decreased of appetite in 2 months. From chest X-ray examination there is nodule in parahiler right hemithorax and consolidation in paracardial of both hemithorax. HRCT of  thorax  showed  consolidation  with  multiple  calcifications  in  inferior  lobes  of  both  lungs,  multifocal  ground  glass  opacity  in anterior-posterior segment of superior and inferior lobes of the right lung. Echocardiography examination revealed tricuspid valve regurgitation,  right  ventricular  dilation  and  decreased  of  right  ventricular  systolic  volume.  As  much  as  108.96  SiO2  silica  was found  on  spectrophometric  examination  of  induced  sputum.  Conclusion:  silicosis  is  a  progressive  and  irreversible  fibrotic  lung disease.  Cor  Pulmonale  is  a  secondary  development  of  pulmonary  hypertension  that  causes  increase  of  pulmonary  vascular resistance (PVR) and pulmonary arterial pressure (PAP) associated with pulmonary fibrosis

## Keywords: silicosis, pulmonary hypertension, Cor pulmonale
Correspondence: Abdul  Rahman  Bahmid,  Departemen  Pulmonologi  dan  Ilmu  Kedokteran  Respirasi,  Fakultas  Kedokteran, Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo. Jl. Mayjen. Prof Dr. Moestopo 6–8 Surabaya 60286. E-mail: wbahmid@gmail.com

## PENDAHULUAN
Silikosis  adalah  penyakit  fibrosis  paru  yang disebabkan oleh inhalasi kristal silika ( silicon dioksida ). Silika adalah bahan yang dapat ditemukan dimana-mana yang merupakan komponen utama kerak bumi. Terdapat tiga  bentuk  utama  kristal  silika  yang  menyebabkan cidera paru yaitu quartz, kristobalit , dan tridimit . Quartz merupakan  silika  yang  paling  sering  ditemukan  pada sebagian besar batu, termasuk granit dan batu pasir. 1 Masalah  utama  dalam  silikosis  adalah  gangguan fungsi  paru  karena  perubahan  struktural  parenkim  paru dan  fibrosis  paru,  yang  dapat  menyebabkan  disfungsi pernapasan  baik  bersifat  restriktif  ataupun  obstruktif. Kerusakan pada parenkim paru menyebabkan hipertensi arteri  pulmonal  dan  peningkatan  tekanan  di  ventrikel kanan. 2 Hipertensi pulmonal (HP) merupakan peningkatan resistensi sirkulasi paru pada penyakit paru kronis  yang  menyebabkan  pembesaran  ventrikel  kanan, dengan  gejala  yang  sering  ditemukan  yaitu  sianosis, edemaa  perifer,  tanda-tanda  pembesaran  jantung  kanan dan  peningkatan  vena  sentral. 3 Pulmonary  arterial hypertension (PAH)  adalah  salah  satu  penyebab hipertensi pulmonal yang ditandai dengan tekanan arteri pulmonalis rata-rata yang lebih dari 25 mmHg  saat  <15
mmHg.  Pada  keadaan  normal  sirkulasi  paru  memiliki istrahat  dengan pulmonary  capillary  wedge  preasure resistensi  yang  rendah,  hal  ini  karena  pembuluh  darah paru memiliki kapasitas yang tinggi dengan kemampuan menampung  seluruh cardiac  output pada  tekanan  arteri yang rendah. 4,5
Saat ini istilah cor pulmonale umumnya mengacu pada  kelainan  struktur  dan  fungsi  jantung  kanan  yang disebabkan  oleh  penyakit  paru  dan/atau  hipoksemia, termasuk  penyakit  parenkim  paru,  gangguan  ventilasi atau high-altitude hypoxemia . Cor pulmonale merupakan  perkembangan  sekunder  dari  hipertensi pulmoner,  yang  ditandai  oleh  peningkatan  resistensi pembuluh darah paru dan tekanan arteri pulmonalis yang menyebabkan  peningkatan afterload ventrikel  kanan, dan  akhirnya  berkembang  menjadi  kegagalan  ventrikel kanan. 6

## KASUS
Seorang  wanita  umur  47  tahun,  suku  jawa, pekerjaan  ibu  rumah  tangga  datang  dengan  keluhan sesak  napas  dialami  sejak  1  bulan  hilang  timbul,  dan memberat  1  minggu  terakhir.  Sesak  terutama  saat beraktifitas.  Batuk    sekali-sekali,  dengan  dahak
Gambar 1. Foto toraks anteroposterior – lateral S warna putih. Bengkak pada kedua kaki sejak lebih dari 1  bulan  yang  lalu.  Riwayat  penurunan  nafsu  makan dalam 2 bulan ini, penurunan berat badan dan keringat malam tidak ada.
Tidak  ada  riwayat  asma,  TB  paru,  dan  DM. Pasien pernah bekerja di pabrik karet sekitar 15 tahun yang lalu selama 2 tahun.
Pada  pemeriksaan  fisik  regio  kepala/leher terdapat  peningkatan  JVP  (5  cm  +  5cm),  pada  regio toraks  didapatkan  inspeksi  simetris,  pergerakan  dada simetris,  palpasi:  fremitus  raba  meningkat  di  2/3 bawah hemitoraks kanan, perkusi : redup di 2/3 bawah kedua  hemitoraks,  auskultasi:  bronkovesikuler  di  2/3 bawah  kedua  hemitoraks,  ronki  di  2/3  bawah  kedua hemitoraks. Batas jantung kanan sulit dievaluasi. Pada regio  ekstremitas  ditemukan  edema  di  kedua ekstremitas bawah.
Pemeriksaan electrocardiography (ECG) menunjukkan  hasil  irama  sinus,  axis  RAD,  RVH,  T inversi V1-V6, II, III, AVF.
Pemeriksaan foto toraks menunjukkan gambaran  nodul  di  hemitoraks  kanan  disertai  infiltrat di  parakardial  hemitoraks  kanan  dan  kiri,  dapat merupakan 1) Pnemonia, 2) massa paru.
Pada  HRCT  toraks  tampak  konsolidasi dengan  multiple  kalsifikasi  didalamnya  di  segmen superior  dan  segmen  posterobasal  lobus  inferior  paru kanan  dan  kiri  dengan  gambaran  emfisema  pada segmen  anterior  lobus  superior  paru  kanan  kiri, tampak  fibrosis  di  lapangan  paru  kanan  dan  kiri, disertai  tenting  hemidiafragma  kanan  kiri,  tampak multifocal  ground  glass  opacity di  segmen  anterior- posterior  lobus  superior  dan  segmen  posterobasal lobus inferior paru kanan, jantung membesar ke kanan dan  kiri  dengan  CTR  68%.  Tidak  tampak  atelektasis paru.  Kesan  temuan  gambaran  silikosis,  dan kardiomegali.
Pemeriksaan  histopatologi  dari  bahan  core biopsi  menunjukkan  potongan  jaringan  tanpa  epitel, stroma  jaringan  ikat  fibrous  dengan  infiltrasi  sel-sel radang  limfosit,  histiosit.  Tampak  fokus  membentuk granuloma.  Kesimpulan  :  radang  granulomatik.  Hasil pemeriksaan  fungsi  paru  menunjukkan  nilai  FVC: 55%  dan  FEV 1 /FVC:  70%  dengan  kesimpulan restriksi sedang dan obstruksi ringan.
Gambar 2. HRCT toraks
Hasil  pemeriksaan  smear  putum  tidak  ditemukan BTA,  dan  hasil  pemeriksaan  geneXpert:  M.tb not detected . Pemeriksaan echocardiography dengan kesimpulan:  1)  Katup-katup:  -  TR  berat,  PR  sedang.  2) Dimensi  ruang  jantung:  LA  normal,  LV  normal,  RA dilatasi,  RV  dilatasi.  3)  Fungsi  sistolik  LV  normal, fungsi  sistolik  RV  menurun.  4)  Analisis  segmental  LV normokinetik.  5)  Terdapat  LV  concentric  remodelling. Parameter  hemodinamik:  PCWP  8,25  mm/Hg,  Klinikal diagnosis mendukung gambaran cor pulmonale . Pasien ini memiliki resiko tinggi untuk dilakukan FOB, sehingga kami tidak dapat melakukan pemeriksaan sampel  dari  bahan  bronchoalveolar  lavage  (BAL). Sebagai  alternatifnya  kami  melakukan  induksi  sputum untuk pemeriksaan spektrofometri dan kultur M.tb. Hasil pemeriksaan spektrofotometri dari bahan sputum induksi menunjukkan  silika  sebanyak  108,96  ppm  SiO2,  dan untuk  pemeriksaan  kultur  M.tb  tidak  didapatkan  kuman M.tb.

## DISKUSI
Silikosis  adalah  penyakit  fibrosis  paru  yang disebabkan  oleh  inhalasi  kristal  silika.  Terdapat  tiga bentuk  utama  kristal  silika  yang  menyebabkan  cidera paru yaitu quartz, kristobalit , dan tridimit. Bentuk silika yang paling sering menyebabkan silikosis adalah bentuk quartz ( free  silica ),  yang  umumnya  terdapat  pada berbagai  jenis  bebatuan  seperti  batu  pasir,  granit  dan batu  tulis  dengan  jumlah  yang  bervariasi  dari  20% hingga 100%. 1,8

## Epidemiologi
Banyak  faktor  yang  mempengaruhi  luasnya silikosis  pada  individu  yang  terpapar,  tetapi  paparan kumulatif  (intensitas  dan  durasi  paparan  dinyatakan sebagai  mg/m3-tahun),  dan  lama  paparan  dari  paparan pertama  dianggap  sebagai  faktor  yang  berkontribusi terhadap kejadian silikosis. Perkiraan persentase silikosis dalam  11  studi  di  tiga  tingkat  paparan  silika  kumulatif sangat  bervariasi,  dari  0,4%  hingga  28%  pada  2mg/m3- tahun,  dan  dari  2%  hingga  92%  pada  4  mg/m3-tahun. Studi cross-sectional pada pekerja yang terpapar saat ini kurang  memperhatikan  adanya  risiko  penyakit,  karena mungkin  pekerja  yang  terkena  dampak  telah  berhenti bekerja atau penyakitnya berkembang setelah
meninggalkan pekerjaanya. 9 Pada tahun 2007 Occupational Safety and Health Administration (OSHA) memperkirakan  lebih  dari  2  juta  pekerja  terpapar  silika di  industri  umum,  konstruksi  dan  maritim. 10 Menurut data Surveillance  of  Work-related  and  Occupational Respiratory  Disease (SWORD)  di  Inggris  dari  tahun 1996  sampai  2017  tercatat  216  kasus  silokosis,  dengan umur rata-rata 61 tahun dan mayoritas laki-laki. 11 Data  di  RSUD  dr.  Soetomo  pada  tahun  2018 tercatat  hanya  1  kasus  pasien  dengan  silikotuberkulosis pada laki-laki umur 36 tahun dengan pekerjaan pengasah batu  marmer. 12 Pada  kasus  ini  seorang  wanita  umur  47 tahun  dengan  riwayat  pekerjaan  karyawan  di  pabrik karet  15  tahun  yang  lalu,  dengan  hasil  pemeriksaan HRCT  toraks  dengan  gambaran  silikosis  dan  pada pemeriksaan  spektrofotometri  pada  spesimen  sputum induksi terdapat silika sebanyak 108,96 ppm SiO 2 .

## Faktor risiko
Silikosis  sering  menjadi  penyakit  utama  pada pekerja  yang  terpapar  debu  silika.  Menurut  NIOSH pekerja  yang  memiliki  risiko  tinggi  antara  lain konstruksi,  pengeboran  batu  di  permukaan  atau  di bawah tanah. Pengecoran juga merupakan sumber utama debu  silika.  Laporan  terbaru  menunjukkan  risiko silikosis  untuk  pekerja  yang  berhubungan  dengan perbaikan,  rehabilitasi,  atau  pembongkaran  struktur beton  dan  jalan.  Kejadian  silikosis  lebih  sedikit  pada pekerja yang memproduksi  denim dengan sandblasting , pengukir  batu,  produsen  meja  granit,  teknisi  gigi, perhiasan  yang  menggunakan  cetakan  kapur.  Silikosis sering  ditemukan  akibat  paparan  menahun  dan  risiko keparahan  tergantung  pada  tingkat  paparan. 6 Dalam beberapa tahun terakhir kasus silikosis juga terjadi pada pekerja  batu  buatan  yang  terkena  debu  yang  dihasilkan dari  pembuatan  dekorasi  interior, kitchenset ,  dan kamar mandi  yang  mengandung  kristal  silika  antara  70% hingga 90%. 12 Terdapat satu laporan kasus silikosis pada pekerja  pabrik  karet  yang  bekerja  selama  8  tahun  di laporkan oleh Graham dan Gaesler pada tahun 1965. 13 Pada  kasus  ini  seorang  wanita  yang  pernah bekerja  di  pabrik  karet  15  tahun  yang  lalu  selama  2 tahun,  berdasarkan  pemeriksaan  CT  scan  toraks  dan spektrofometri dari spesimen sputum induksi didiagnosa silikosis.

## Patogenesis
Terdapat beberapa bentuk patologis dari silikosis antara  lain  simple  (nodular)  silikosis, progressive massive  fibrosis (PMF),  silikoproteinosis,  dan  fibrosis interstitial  difus.  Nodul  silikosis  biasanya  berada  di lobus  atas  paru,  disertai  pembesaran  kelenjar  getah bening hilus dan peribronkial. Pada silikosis PMF nodul paru menjadi confluent dan membentuk lesi ukuran 1 cm
atau  lebih. 14 Lesi  pada  silikosis  biasanya  berupa  lesi granulomatosa  dan  lesi  fibrotik  yang  terjadi  karena akumulasi  partikel  silika  yang  terhirup.  Debu  kristal silika  menyebabkan  akumulasi  cairan  dan  jaringan parut  di  paru  yang  dapat  mengurangi  kemampuan bernapas.  Silika  dapat  menginduksi  aktivasi  makrofag yang  merupakan  salah  satu  faktor  penting  respon peradangan  di  paru.  Partikel  silika  juga  dapat menghasilkan reaktif  oksigen  species (ROS)  dan reaktif nitrogen spesies (RNS), yang memicu berbagai reaksi biologis yang menyebabkan kerusakan jaringan. 15
ROS  dan  RNS  dihasilkan  oleh  partikel  silika yang memicu serangkaian mekanisme seperti meningkatkan  ekspresi  sitokin  inflamasi  termasuk tumor  necrosis  factor -α  (TNF-α),  interleukin-1β  (IL 1β) dan transforming growth factor -β (TGF-β). Sitokin inflamsi  ini  memicu  respons  imun  dan  juga mengaktifkan umpan balik yang menarik lebih banyak sel  inflamasi  ke  tempat  reaksi.  ROS  dan  RNS  akan mengaktifkan  jalur  persinyalan  sel,  termasuk  jalur MAP  kinase  dan  mengaktifkan  faktor  transkripsi spesifik (NFkB), yang memediasi mekanisme peradangan  dan  kerusakan  jaringan.  Silika  tidak mudah  dieliminasi  oleh  enzim  lisosom  makrofag  dan secara  langsung  bersifat  sitotoksik  terhadap  makrofag dan  leukosit  polimorfonuklear.  Makrofag  yang menelan  partikel  silika  menjadi  nekrosis  dan melepaskan  lisosom  dan  ROS,  yang  menyebabkan rekrutmen  lokal  leukosit  polimorfonuklear  dan kerusakan jaringan. 16 Selain makrofag alveolar, sel-sel radang  lainnya  seperti  neutrophil,  limfosit  T  dan  sel mast  yang terakumulasi  di  dearah interstitial  memiliki peran  penting  terjadinya  fibrosis.  Silika  dapat menginduksi fibrogenesis akibat cidera pada sel  epitel tipe I dan diikuti oleh hyperplasia sel tipe II. 15
Nodul  silikosis  dalam  parenkim  paru  biasanya berada  di  lobus  atas,  dan  memiliki  derajat  kalsifikasi yang  bervariasi,  dari  diameter  yang  hanya  beberapa milimeter hingga lebih dari  satu sentimeter.  PMF  atau complicated silikosis  adalah  kondisi  dimana  lesi  paru menyatu membentuk massa paru 2 cm atau lebih. PMF dapat  berkembang  menjadi  nekrosis  sentral  dengan kavitasi,  yang  memungkinkan  terjadinya  infeksi sekunder  berbagai  organisme  mikobakteri  termasuk mycobacterium  tuberculosis,  mycobacterium  kansasii, mycobacterium intraseluler . 17
Nodul  dapat  terus  meluas  hingga  ke  bagian tengah dan basal paru. PMF dapat berkembang dengan bertambahnya  durasi  dan  intensitas  paparan.  PMF ditandai dengan nodul yang membentuk massa fibrous dengan ukuran satu hingga beberapa sentimeter. Lobus atas  dapat  sepenuhnya  diganti  oleh  massa  yang menghilangkan  fisura  inter  lobaris.  Pada  kasus silikosis kronis dan PMF dapat terjadi cor pulmonale . 9

## Hipertensi Pulmoner terkait penyakit paru
Mekanisme  dasar  terjadinya  HP  pada  penyakit paru  belum  sepenuhnya  dipahami  karena  bersifat multifactor  dan  bervariasi  dengan  penyakit  paru  yang mendasarinya. Kemungkinan kerusakan endotel pembuluh darah disebabkan oleh beberapa faktor seperti hipoksemia  dan  inflamasi  yang  menyebabkan  disfungsi endotel  dan  perubahan  struktur  vaskuler.  Keadaan  ini dapat  menyebabkan peningkatan  pulmonary  vascular resistance (PVR)  dan  peningkatan pulmonary  artery pressure (PAP). 6
Banyak  faktor  yang  menyebabkan  peningkatan PVR pada penyakit paru kronis, namun sejauh ini faktor utama adalah hipoksia alveolar. Terdapat dua mekanisme  hipoksia  alveolar,  yaitu  hipoksia  akut  yang menyebabkan  vasokonstriksi  paru,  dan  hipoksia  kronis yang  berlangsung  lama  menyebabkan  perubahan struktural  pada pulmonary  vascular  bed  (remodelling vaskuler  paru) .  Hypoxic  pulmonary  vasoconstriction merupakan  salah  satu  kondisi  yang  menyebabkan peningkatan  PVR  dan  PAP,  vasokonstriksi  ini terlokalisasi  pada  precapillary  arteri  kecil.  Peningkatan PVR pada fibrosis paru disebabkan oleh faktor anatomi, yaitu  berkurangnya pulmonary  vascular  bed atau kompresi arteriol dan kapiler karena proses fibrosis. 18

## Remodelling vaskuler paru
Karakteristik  yang  terlihat  pada  HP  terkait penyakit  paru  yang  juga  terlihat  pada  PAH  adalah ekstensi dari otot polos arteriol paru kurang dari 80 um, yang  tidak  ditemukan  pada  paru  sehat.  Hal  ini  disebut “muskularisasi”  dan  ditandai  dengan  sel-sel  otot  polos antara  dua  lapisan  lamina  elastis.  Muskularisasi  dapat terjadi  akibat  hipertrofi  dan  ploriferasi  otot  polos  yang ada dan perkembangan sel otot polos baru. 6
Berbagai  bentuk  dari  HP  terjadi  karena remodelling arteri atau remodelling vena atau keduanya. Pada  penyakit  paru  kronis  termasuk  ILD,  terdapat  dua proses  perubahan  struktural  yang  mendasari  terjadinya HP, yaitu remodelling dari resistensi arteri pulmonal dan pengurangan  jumlah  pembuluh  darah  paru.  Faktor utama  terjadinya  perubahan  ini  antara  lain  hipoksia alveolar kronis, vasokonstriksi, inflamasi kronis. 5 Pada  beberapa  penelitian  menunjukkan  pasien dengan silikosis dan HP memiliki prognosis yang buruk. Faktor  risiko  yang  berkaitan  dengan  tingkat  mortalitas dan tingkat bertahan hidup pada pasien antara lain, mean artery  pulmonary  pressure (mPAP),  gradien  tekanan pulmonary  vascular  bed ,  PVR,  saturasi  oksigen  arteri, dan  volume  ekspirasi  paksa.  Selain  itu  faktor  risiko utama  yang  menentukan  prognosis  telah  diketahui melalui  metode  diskriminatif  yaitu  volume  ekspirasi paksa dan tekanan arteri  pulmonalis. Perubahan fibrotik
pada  silikosis  dikaitkan  dengan  tingginya  kejadian  HP, dan menurut  klasifikasi  HP  saat  ini, HP  terkait silikosis dikategorikan kedalam HP terkait penyakit paru dan/atau terkait  hipoksia.  Tingkat  keparahan  HP  biasanya berhubungan  dengan  tingkat  keparahan  penyakit  paru yang  mendasarinya,  dan  indikator  paling  umum  adalah DLCO yang rendah dan pCO2 yang rendah. 2
Pada  kasus  ini  berdasarkan  hasil  CT  scan  toraks tampak konsolidasi dengan ukuran ± 7,9 x 3,8 x 5,6 cm di  lobus  superior  paru  kiri,  dan  ±  8,6  x  3,3  x  4,9  cm  di segmen  superior  lobus  inferior  paru  kanan.  Gambaran ini  kemungkinan  merupakan  bentuk  dari complicated silikosis atau PMF. Sehingga cor pulmonale yang terjadi pada  pasien  ini  diakibatkan  oleh  fibrosis  paru  terkait silikosis.

## Gejala Klinis
Bentuk  klinis  silikosis  dibagi  berdasarkan intensitas,  periode,  dan  riwayat  paparan  terhadap partikel  silika,  yaitu  bentuk  kronis, accelerated ,  dan akut.

## Silikosis kronis (klasik)
Silikosis  kronis  dapat  bersifat  asimptomatik  atau sesak  saat  aktivitas  ataupun  batuk  yang  progresif  yang biasa dikaitkan dengan proses penuaan. Pada pemeriksaan  radiologi  dapat  berupa  gambaran  opasitas kecil  (<  10  mm)  biasanya  pada  lobus  atas  paru.  Ciri patologis  paru  silikosis  kronis  adalah  nodul  silikotik. Nodul  paru  yang  kecil  pada  silikosis  kronis  dapat menyatu  dan berkembang menjadi complicated silikosis yang  pada  pemeriksaan  foto  toraks  menghasilkan bayangan yang lebih besar (>10 mm). 8
Silikosis  kronis  umumnya  muncul  10-15  tahun setelah  paparan.  Pada  kasus  yang  lebih  lanjut  terdapat kerusakan struktural yang luas dengan membentuk masa fibrotik,  dapat  terjadi  gagal  napas  dan cor  pulmonale kronis.  Pada  fibrosis  paru  interstitial  gejala  utamanya adalah  sesak  napas.  Temuan  radiologi  sangat  mirip dengan idiopatik  pulmonary  fibrosis (IPF).  Tidak banyak  informasi  tentang  bentuk  ini,  tetapi  penelitian terbaru melaporkan terdapat 11% kasus pneumoconiosis dengan temuan radiologi yang di anggap sebagai IPF. 12

## Accelerated silikosis
Accelerated  silikosis  terjadi  akibat  paparan  yang lebih  intens  dan  durasi  yang  lebih  pendek  (5-10  tahun) dari pada bentuk kronis, sementara gejala klinis, temuan radiografi, dan bentuk patologi paru hampir sama. 8

## Silikosis akut
Silikosis  akut  terjadi  dalam  beberapa  bulan hingga 5 tahun setelah inhalasi silika dalam jumlah yang sangat banyak. Gejala utama yang sering muncul adalah sesak  napas,  penurunan  berat  badan.  Perjalanan  klinis biasanya sangat  progresif dari  gagal  napas berat  sampai kematian. 8 Beberapa pekerjaan seperti  sandblasting dan
pengeboran  batu  telah  terbukti  menghasilkan  partikel silika  yang  baru  dan  silikosis  akut  pada  umumnya dikaitkan dengan pekerjaan tersebut. 17
Pada kasus ini pasien sesuai dengan bentuk klinis silikosis  kronis,  karena  pada  foto  toraks  tampak  nodul dengan ukuran > 1 cm, dan gejala klinis yang muncul 15 tahun setelah paparan silika.
Gejala  klinis  hipertensi  pulmoner  berhubungan dengan derajat keparahan penyakit paru yang mendasari. Keluhan  awal  adalah  mudah  lelah  atau  sesak  saat aktivitas,  nyeri  dada  atau  rasa  tidak  nyaman  di  dada yang  sering  dianggap  penyakit  lain.  Gejala  yang  jarang terjadi  adalah  batuk  kering,  hemoptisis,  suara  serak (kompresi  saraf  laringeal  rekuren  kiri  karena  dilatasi arteri  pulmonalis).  Sinkop  maupun  nyeri  kepala  ringan saat aktivitas juga jarang terjadi namun merupakan tanda komplikasi  hipertensi  pulmoner  yang  buruk.  Pada pemeriksaan fisik biasanya didapatkan gelombang besar yang dapat dideteksi pada denyut vena jugular.
Manifestasi klinis lainnya yang akan muncul bila terjadi  kegagalan  ventrikel  kanan,  antara  lain  edema ekstremitas  bawah  dan  keluhan  rasa  tidak  nyaman  di perut,  hepatomegaly,  dan  asites.  Terdapatnya  jari  tabuh mengindikasikan suatu penyakit paru hipoksik kronik. 7,19
Pada  kasus  ini  pasien  menunjukkan  gejala  klinis berupa sesak napas saat aktifitas, edemaa tungkai, asites, peningkatan  JVP  dan  terdapat  jari  tabuh.  Hal  ini sesuai dengan  gambaran  klinis  gagal  jantung  kanan  disertai tanda hipoksia kronis.

## Diagnosis
Diagnosis  silikosis  dapat  ditegakkan berdasarkan riwayat  pekerjaan  yang  terpapar  oleh  silika,  temuan radiologis,  serta  menyingkirkan  kemungkinan  penyakit lain.
Riwayat pekerjaan . Riwayat pekerjaan harus diketahui untuk memperkirakan  adanya  faktor  risiko  terhadap  paparan silika. Beberapa hal yang harus diperhatikan antara lain, riwayat  pekerjaan  sebelumnya  dan  saat  ini  dan  waktu terpapar silika, penjelasan terperinci tentang pekerjaannya, penggunaan alat pelindung diri, pengukuran  debu  untuk  menentukan  akumulasi  risiko pajanan. 12
Pada kasus ini pasien memiliki riwayat pekerjaan di  pabrik  karet  15  tahun  yang lalu.  Pasien  bekerja  pada tahap  pemotongan  karet,  pada  proses  ini  menggunakan bahan talc yang  ditaburi  pada  permukaan  karet  agar tidak  lengket  satu  sama  lain. Talc merupakan magnesium silikat yang terhidrasi yang terbentuk selama proses penghancuran batuan tremolit dan antrophyllite . 20 Mineral  yang  umumnya  ditemukan  pada  produk talc antara  lain klorit,  tremolite,  antrophyllite, dan quartz . 21 Pasien  diduga  terpapar  silika  yang  terkandung  dalam
talc, karena saat bekerja pasien jarang menggunakan alat pelindung.

## Pemeriksaan radiologi.
a. Chest X-ray
Pemeriksan  chest  X-ray  menunjukkan  hasil opasitas  reticuo-nodular  bilateral  di  bagian  atas  paru, limfadenopati  hilus  dengan  atau  tanpa  kalsifikasi eggshell.  Nodul  dapat  berupa  lesi  seperti  massa.  Pada silikoasis  sederhana  chest  x-ray  biasanya  menunjukkan konsolidasi  bilateral  kecil  atau  konsolidasi  berbentuk bulat  di  bagian  atas  paru,  namun  beberapa  pasien menunjukkan  bentuk  fibrosis  interstitial  difus  tanpa opasitas  nodular  yang  khas.  Gambaran  radiologis  pada pneumoconiosis  telah  dikategorikan  oleh International Labour Organization (ILO) berdasarkan ukuran, bentuk dan  jumlah,  dan  pada  silikosis    umumnya  bentuk opasitas  adalah  tipe  “q”  dan  “r”. 15 Pada  kasus  ini pemeriksaan  chest  X-ray  menunjukkan  hasil  opasitas nodular  di  hemitoraks  kanan  disertai  infiltrat  di paracardial kanan dan kiri.

## Gambar 3. Gambaran radiologi pneumoconiosis oleh
International Labour Organization (ILO) berdasarkan ukuran, bentuk dan jumlah. R : bentuk bulat. I : bentuk irregular. 12

## b. HRCT
HRCT  sangat  penting  dalam  mengidentifikasi lesi yang mungkin tidak tampak pada chest-X ray. Studi menunjukkan  bahwa  HRCT  lebih  sensitif  dalam mendeteksi  gambaran  spesifik  pada  silikosis  seperti, perubahan nodular pada parenkim paru, bula, emfisema, mediastinal  dan  hilus.  Parameter  pada  HRCT  dapat digunakan  secara  tidak  langsung  dalam  menilai gangguan  fungsional  pada  silikosis. 15 Pada  PMF umumnya memiliki batas spiculated dengan emfisema di sekitarnya, serta memiliki densitas yang rendah dan area kalsifikasi karena nekrosis. 12 HRCT biasanya menunjukkan  konsolidasi  bilateral  di  segmen  posterior paru,  nodul  centrilobular  dan ground-glass  opacity . 12 Pada  kasus  ini  hasil  pemeriksaan  HRCT  sesuai  dengan gambaran silikosis.

## Tes fungsi paru
Spirometry  adalah  pemeriksaan  utama  untuk menilai  fungsi  paru.  Tes  fungsi  paru  pada  silikosis awalnya mungkin normal, namun dengan perkembangan penyakit  dapat  bersifat  restriktif  dan/atau  obstruktif. Pada kasus lanjut atau progresif dapat terjadi penurunan FEV1,  FVC,  kapasitas  total  paru,  dan  kapasitas  difusi. Obstruksi  jalan    napas  dan  penurunan  kapasitas    difusi dapat     terjadi    akibat   fibrosis   dan   ketidaknormalan
arsitektur paru. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penurunan  fungsi  paru  dengan  penurunan  FVC  dan FEV1  dikaitkan  dengan  besarnya  pajanan,  luasnya  lesi radiologis  dan  riwayat  tuberkulosis. 12,17 Pada  kasus  ini hasil  pemeriksaan  fungsi  paru  menunjukkan  restriksi sedang  dan  obstruksi  ringan  yang  sesuai  dengan  tes fungsi paru pada silikosis.

## Histopatologi
Pemeriksaan  histopatologi  paru  pada  silikosis menunjukkan nodul, warna bervariasi (abu- abu,biru,hijau)  ketika  subjek  terkena  silika  murni, bahkan  bisa  berwarna  hitam  atau  merah  (penambang batu  bara).  Lesi  awal  dapat  terlihat  nodular  hingga agregat debu makrofag yang berada di sekitar kolagen. 15 Nodul  silikotik  memiliki  serat  kolagen  di  tengah  yang dikelilingi debu makrofag. Adanya granuloma, giant cell dan  nekrosis  harus  dicurigai  terkait  tuberkulosis. 9 Pada kasus  ini  hasil  pemeriksaan  histopatologi  menunjukkan radang granumomatik yang lebih mengarah pada infeksi tuberkulosis.

## Bronchoalveolar lavage (BAL) dan sputum induksi
BAL  merupakan  metode  pemeriksaan  yang memungkinkan  pemeriksaan  sel  dan  unsur  terlarut  dari saluran  pernapasan  bagian  bawah  untuk  mempelajari mekanisme  yang  terlibat  dalam  patogenesis  penyakit paru.  Pada  silikosis  BAL  dapat  digunakan  untuk mengidentifikasi  paparan  partikel  silika,  membantu mengidentifikasi  mekanisme  yang  terlibat  dalam patogenesis  silokosis,  menyingkirkan  kemungkinan penyakit lain seperti TB dan kanker paru. 22
Pemeriksaan  sputum  induksi  merupakan  metode yang  sangat  penting  dalam  pemeriksaan  saluran  napas yang terpapar molekul  berat baik tingkat tinggi maupun tingkat  rendah. 9 Evaluasi  pada  pekerja  yang  terpapar silika dan logam berat mengungkapkan bahwa specimen BAL  dan  sputum  induksi  memberikan  hasil  kuantitatif dan  kualitatif  yang  sama  dalam  hal  analisis  partikel kimia. Sputum induksi dapat mengidentifikasi lebih dari 30%  sisa  partikel  terutama  yang  berdiameter  4-5  um yang berada saluran napas bagian bawah. 23 Pada kasus ini kami tidak melakukan pemeriksaan  spesimen  BAL  karena  pasien  memiliki risiko  tinggi  untuk  tindakan  FOB,  sehingga  kami memeriksa  spesimen  sputum  induksi  untuk  mendeteksi adanya  partikel  silika  pada  saluran  napas.  Hasil pemeriksaan  spektrofotometri  pada  spesimen  sputum induksi menunjukkan silika sebanyak 108,96 ppm SiO2.

## Silikosis dan TB paru
Hubungan  antara  silikosis  dan  TB  paru  telah lama  diketahui,  tetapi  penelitian  terbaru  menunjukkan
bahwa TB paru dapat terjadi pada individu yang pernah terpapar  silika  walaupun  belum  terdapat  tanda-tanda silikosis.  Risiko  TB  paru  dan  TB  ekstra  paru  tetap  ada seumur  hidup  meskipun  paparan  silika  sudah  berhenti, dan  risiko  akan  jauh  lebih  besar  pada  pasien  dengan silikosis  akut  dan accelerated silikosis. 4 Silika menyebabkan  gangguan  pada  respon  imun  paru, merusak  fungsi  makrofag,  dan  menyebabkan  apoptosis makrofag.  Dalam  nodul  silikotik  diyakini  dapat  terjadi enkapsulasi  basil  M.tb  yang  menyebabkan  reaktivasi tuberkulosis.  Diagnosa  akan  sangat  sulit  ditegakkan pada  TB  paru  yang  tumpang  tindih  dengan  silikosis, terutama  pada  manifestasi  klinis  tahap  awal,  ketika perubahan  radiologis  tidak  dapat  dibedakan  karena silikosis  yang  sudah  ada  sebelumnya.  Sebagai  evaluasi tahap  awal  direkomendasikan  pemeriksaan  mikroskopis dahak,  dan  kultur  dahak  dari  spesimen  sputum  induksi karena memiliki sensitivitas yang baik. 24
Pada kasus ini pasien telah melakukan pemeriksaan sputum BTA dan  geneXpert dari spesimen dahak  spontan  dengan  hasil  negatif,  sehingga  kami melanjutkan  dengan  pemeriksaan  kultur  M.tb  dari spesimen sputum induksi dan masih menunggu hasil.

## Terapi
Proses fibrotik pada silikosis bersifat irreversible , sehingga  manajemen  pasien  lebih  diarahkan  untuk mencegah progresifitas penyakit dan komplikasi. Terapi kostikosteroid  tidak  memberikan  manfaat  jangka panjang  pada  pasien  dengan  silikosis  kronis  dan kemungkinan  dapat  meningkatkan  risiko  TB  paru. Terapi simptomatik seperti antitusif dan mukolitik dapat diberikan  untuk  mengurangi  gejala,  anti  biotik  harus diberikan  pada  pasien  dengan  gejala  infeksi  saluran napas.  Pemberian  bronkodilator  harus  dipertimbangkan pada  pasien  dengan  gejala  obstruksi  saluran  napas. Pasien  silikosis  memiliki  risiko  tinggi  infeksi  TB  paru, sehingga direkomendasikan untuk pemeriksaan tuberculin  skin  test dan interferon -γ  (IFN-  γ) release assay (IGRA)  untuk  membuktikan  adanya  infeksi  TB laten  dan  untuk  pemberian  profilaksis  TB.  Tindakan bilas  paru  yang  ditujukan  untuk  menghilangkan  silika dari  paru  saat  ini  belum  terbukti  bermanfaat  dalam mencegah progresifitas silikosis akut maupun kronis. 4,14

## RINGKASAN
Seorang  wanita  umur  47  tahun  dengan  diagnosa cor  pulmonale dan  silikosis.  Pasien  memiliki  riwayat pekerjaan  di  pabrik  karet  15  tahun  yang  lalu  selama  2 tahun.  Pasien  didiagnosa  silikosis  berdasarkan  hasil pemeriksaan CT scan toraks dan pemeriksaan spektrofomerti dari spesimen sputum induksi. Perubahan
fibrotik  pada  silikosis  dikaitkan  kejadian  HP. Cor pulmonale merupakan perkembangan sekunder dari HP, yang  ditandai  oleh  peningkatan  resistensi  pembuluh darah  paru  dan  tekanan  arteri  pulmonalis  yang menyebabkan  peningkatan afterload ventrikel  kanan, dan  akhirnya  menjadi  kegagalan  ventrikel  kanan. Diagnosa cor  pulmonale pada  pasien  ini  berdasarkan gejala  klinis,  pemeriksaan  EKG, echocardiography dan CT  scan  toraks.  Komplikasi cor  pulmonale pada  kasus silikosis cukup jarang.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Devanathan S. Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medicine, 5th Edition. Vol. 120, Chest. 2003. 692 p.
2.   Zhang  R,  Ma  G,  Xu  X,  Liang  L.  Percutaneous  treatment for  silicosis-induced  pulmonary  artery  stenosis.  Medicine (Baltimore). 2018;97(2):e9469.
3.   Higenbottam  T.  European  Respiratory  monograph. Pulmonary  Hypertension.  Hoeper  M.M  HM,  editor. Norwich, UK: ERS; 2012.
4.   Rees  D,  Murray  J.  Silica,  silicosis  and  tuberculosis.  Int  J Tuberc Lung Dis. 2007;11(5):474–84.
5.   Carbone  RG.  Pulmonary  Hypertension  and  Interstitial Lung  Disease  Second  Edition.  Baughman  R.P,  Carbone R.G NS., editor. Switzerland: Springer; 2017.
6.   Broaddus  VC  LRP  effusion.  I,  Mason  RJ,  Broaddus  VC, Martin  TR  K  TE,  Schraufnagel  DE,  Murray  JF  NJ. Medicine  Murray  &  Nadel  ’  s  Textbook  of  Respiratory Medicine. Philadelphia: Elsevier; 2016. 1719–1763. p.
7.   Rasmin  M,  Chandra  Putra  A,  Septiyanti  D  AMF,  editor. Hipertensi  Pulmoner.  Edisi  2018.  Jakarta:  Perhimpunan Dokter Paru Indonesia; 2018.
8.   Strohl  K,  Beall  C,  Netzer  N.  disorder  of  the  pulmonary circulation.  Fishman’s  pulmonary  diseases  and  disorders. 2015. 1412–20 p.
9.   Anthony S, Taylor N. Occupational Lung Disorders. fourth edi. Taylor & Francis Group; 2017.
10.  Thomas CR, Kelley TR. A brief review of silicosis in the United  States.  Environ  Health  Insights  [Internet]. 2010;4:21–6. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20523881%0Ahttp://ww w.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=PMC287 9610
11.  Barber  CM,  Fishwick  D,  Carder  M,  Van  Tongeren  M. Epidemiology  of  silicosis:  Reports  from  the  SWORD scheme  in  the  UK  from  1996  to  2017.  Occup  Environ Med. 2019;76(1):17–21.
12.Sahrun S, Koesoemoprodjo W, Permatasari A. Pneumotoraks bilateral dan transaminitis non spesifik pada silikosis. Jurnal Respirasi 2018; 4(3):76-85.
13.  Gaensler  EA.  Talco-Silicosis  in  a  Rubber  Worker. 1965;604:590–604.
14.  Leung  CC,  Yu  ITS,  Chen  W.  Silicosis.  Lancet. 2012;379(9830):2008–18.
15.  Sen S, Mitra R, Mukherjee S, K. Das P, Moitra S. Silicosis in  Current  Scenario:  A  Review  of  Literature.  Curr  Respir Med Rev. 2015;12(1):56–64.
16.  Madl  AK,  Carosino  C,  Pinkerton  KE.  8.22  Particle Toxicities. Heal (San Fr. 2010;
17.  Greenberg MI, Waksman J, Curtis J. Silicosis: A Review. Disease-a-Month. 2007;53(8):394–416.
18.  Fowler  NO,  Fowler  NO.  Chronic  Cor  Pulmonale. Diagnosis Hear Dis. 2011;268–82.
19.  Klings  ES,  Editor  S,  Mandel  J,  Editor  D,  Finlay  G.  Cor pulmonale Cor pulmonale. 2013;5(2):1–9.
20.  Waghmare  M,  Desai  U,  Joshi  JM.  Pulmonary  talco- silicosis  in  a  balloon  making  industry  worker.  J  Krishna Inst Med Sci Univ. 2016;5(4):93–5.
21.  Talc  I.  Talc  not  containing  asbestiform  fibres.  IARC Monogr  Eval  Carcinog  Risks  to  Humans.  2010;93:277– 317.
22.  Moreira  VB,  Ferreira  AS,  Soares  PJ,  Gabetto  JM, Rodrigues  CC.  The  role  of  bronchoalveolar  lavage  in quantifying inhaled particle in silicosis. Rev Port Pneumol [Internet]. 2015;11(5):457–75.
Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/S0873-2159(15)30522-5
23.  Fireman  E,  Lerman  Y.  Induced  sputum  in  occupational lung diseases. Breathe. 2016;2(1):50–9.
24.  Barboza  CEG,  Winter  DH,  Seiscento  M,  Santos  U  de  P, Terra  Filho  M.  Tuberculose  e  silicose:  epidemiologia, diagnóstico  e  quimioprofilaxia.  J  Bras  Pneumol. 2008;34(11):959–66.