## PRINSIP-PRINSIP DASAR PREPARASI SALURAN AKAR SECARA KHEMOMEKANIS

## (BASIC PRINCIPLES OF CHEMOMECHANICAL PREPARATION OF ROOT CANAL SYSTEM)
Cut Nurliza, Dennis, Trimurni Abidin
Departemen Konservasi Gigi Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara Jl.Alumni No.2. Kampus USU. Medan 20155

## Abstract
Chemomechanical preparation of the root canal includes both mechanical instrumentation and antibacterial irrigation, and is principally directed toward the elimination of micro-organisms from the root canal system. A variety of instruments and techniques have been developed and described for this critical stage of root canal treatment. Since their introduction in 1988,  nickel-titanium  (NiTi)  rotary  instruments  have  become  a  mainstay  in  clinical  endodontics  because  of  their exceptional  ability  to  shape  root  canals  with  potentially  fewer  procedural  complications.  Safe  clinical  usage  of  NiTi instruments requires an understanding of basic metallurgy of the alloy including fracture mechanisms and their correlation to canal anatomy. This paper reviews the biologic principles of preparing root canals with an emphasis on correct use of current rotary NiTi instrumentation techniques and systems. The role and properties of contemporary root canal irrigants is also discussed. In conclusion, root canal preparation is performed to eradicate microorganism from root canal system and  prevent  it  from  reinfection.  Chemomechanical  preparation  of  root  canal  system  involves  the  use  of  mechanical instrumentation and antibacterial irrigation.
Key words: nickel-titanium alloy, root canal instrumentation, rotary preparation

## Abstrak
Preparasi  saluran  akar  khemomekanis  meliputi  instrumentasi  mekanik  dan  irigasi  antibakteri  untuk  menghilangkan/ mengeliminasi  mikroorganisme  dari  sistem  saluran  akar.  Berbagai  instrumen  dan  teknik  telah  dikembangkan  untuk perawatan saluran akar. Sejak diperkenalkan pada tahun 1988, Nikel Titanium (NiTi) rotary instrumen menjadi populer di bidang  endodonti  karena  kemampuannya  untuk  membentuk  saluran  akar  dengan  kesalahan  prosedural  yang  minimal. Penggunaan  instrumen  NiTi  membutuhkan  pemahaman  tentang  metalurgi  dasar  termasuk  mekanisme  fraktur  dan korelasi  antara  anatomi  saluran  akar.  Tulisan  ini  bertujuan  untuk  membahas  prinsip  biologis  preparasi  saluran  akar menggunakan teknik instrumentasi saluran akar dengan sistem rotary NiTi serta membahas peran dan sifat irigasi saluran akar. Sebagai  kesimpulan,  perawatan  saluran akar diarahkan  untuk pengangkatan  mikro-organisme dari  sistem  saluran akar  dan  pencegahan  reinfeksi.  Preparasi  khemomekanis  saluran  akar  melibatkan  instrumentasi  mekanik  dan  bahan irigasi antibakterial.
Kata kunci: nikel titanium, instrumentasi saluran akar, preparasi rotary

## PENDAHULUAN
Tujuan  dasar  perawatan  endodonti  adalah  untuk menangani  kelainan  pulpa  dan  mencegah  perio- dontitis  apikalis. 1 Telah  dilaporkan  bahwa  infeksi bakteri  pada  saluran  akar  adalah  penyebab  utama periodontitis  apikalis.  Pada  gigi  yang  mengalami periodontitis apikalis, bakteri menginvasi dan meng- infeksi  sistem  saluran  akar  secara  menyeluruh, dan  perawatannya  bertujuan  untuk  menghilangkan mikroorganisme saluran akar dan mencegah infeksi
ulang. 2 Preparasi  saluran  akar  dengan  kombinasi instrumentasi mekanik dan irigasi antibakteri adalah tahap penting dalam desinfeksi saluran akar 3 , selain itu  pengisian  saluran  akar  dengan  restorasi  koronal untuk  menutup  jalan  potensi  masuknya  mikro- organisme  ke  dalam  saluran  akar  serta  bertujuan menutup  setiap  mikroorganisme  yang  tersisa  untuk mencegah proliferasi. 3-4
Instrumen baru telah dikembangkan menggunakan alloy  superelastic dengan  ukuran  standar  2%  taper ISO  (0,02mm  per  mm)  pada  instrumen. 5 Data  kli- Edisi Cetak Dentika Dental Journal, Desember 2014 (ISSN: 1693-671X)
nis  mengenai  efektifitas  instrumen  dalam  prosedur pembersihan  saluran  akar  sangat  tergantung  pada temuan-temuan hasil penelitian in vitro dan uji klinis dengan  adanya  mikroba  sebelum  saluran  akar  diisi untuk dijadikan acuan. Klinisi harus menyadari bah- wa  rekomendasi  klinis berdasarkan  laporan-laporan penelitian  tersebut  harus  dipahami  dengan  sek- sama. 5-6
Tujuan  penulisan  makalah  ini  adalah  untuk  me- ninjau prinsip-prinsip biologis saluran akar dan pre- parasi  saluran  akar  secara  khemomekanis  dengan menggunakan  rotary  nikel-titanium  (NiTi)  dengan teknik dan sistem yang benar.

## PRINSIP PREPARASI KHEMOMEKANIS

## Tujuan Biologis
Dari  perspektif  biologis,  tujuan  preparasi  khemo- mekanis  adalah  untuk  menghilangkan  mikroor- ganisme  dari  sistem  saluran  akar  serta  mengangkat jaringan pulpa yang dapat mendukung pertumbuhan mikroba,  dan  untuk  mencegah  debris  terdorong  ke foramen  apikal  yang  mungkin  dapat  menyebabkan peradangan. 5
Instrumen  mekanis  adalah  salah  satu  faktor  yang penting untuk menghilangkan jumlah bakteri dalam saluran  akar  yang  terinfeksi.  Bystrom  dan  Saundq- vist melaporkan 100-1000 lipat pengurangan bakteri setelah  instrumentasi dengan file stainless  steel dan irigasi dengan saline fisiologis. Namun, saluran akar tidak  dapat  secara  konsisten  dinyatakan  bebas  bak- teri.  Dalton  dkk.menyatakan  adanya  pengurangan bakteri  setelah  instrumentasi  0,04 taper pada  NiTi instrumentasi rotary dengan stainless  steel k- file dengan teknik step back . Tidak ada perbedaan yang signifikan  antara  dua  teknik  instrumentasi  dengan 72 persen dari gigi yang diinstrumentasi masih me- ngembalikan  kultur  positif.  Penggunaan  larutan  iri- gasi yang memiliki aktivitas anti mikroba yang kuat merupakan hal yang penting untuk preparasi meka- nis  yaitu  untuk  mengurangi  jumlah  bakteri.  Selain itu,  penggunaan  bahan  dressing  pada  saluran  akar telah terbukti untuk menghilangkan bakteri yang ter- sisa setelah preparasi khemomekanis. 5-9

## Tujuan Teknis
Tujuan teknis preparasi saluran akar adalah mem- bentuk saluran akar sehingga mencapai tujuan biolo- gis untuk memfasilitasi pengisian saluran akar yang berkualitas  baik.  Schilder  mengakui  bahwa  pre- parasi saluran akar harus dilakukan dengan baik se- hubungan  dengan  anatomi  saluran  akar  yang  ber- variasi  dan  dalam  hubungannya  dengan  teknik  pe- ngisian  saluran  akar.  Beberapa  tujuan  mekanis untuk instrumentasi yang optimal yaitu 5-9 :
1. Bentuk  taper  kontiniu  dari  akses  kavitas  hingga ke foramen apikal.
Preparasi yang berbentuk taper kontiniu mem- fasilitasi  proses  irigasi  antimikroba  dan  men- ciptakan resistensi untuk pengisian saluran akar.
2. Preparasi  saluran  akar  harus  menjaga  bentuk anatomis saluran akar.
Sistem saluran akar mencakup beberapa kurva dan  dataran  geometris  yang  secara  signifikan lebih  kompleks  pada  saluran  akar.  Penggunaan instrumen  fleksibel  bertujuan  untuk  menghasil- kan preparasi saluran akar yang melengkung dan kecenderungan  instrumen  untuk  tetap  lurus  di dalam  saluran  akar.  Sebagai  akibatnya  daerah apikal saluran akar “bergerak” ke arah luar dari lengkung  sedangkan  saluran  akar  koronal  “ber- gerak” menuju daerah cekung. Perubahan salur- an  akar  ini  mengadopsi  bentuk  jam  pasir,  dan mungkin  mengalami  pembersihan  yang  tidak memadai  serta  komplikasi  lainnya  seperti led- ging , perforasi akar, atau pemotongan yang ber- lebihan pada dinding saluran akar.
3. Foramen apikal harus tetap pada posisi anatomis. Perubahan  saluran  akar  yang  terjadi  selama preparasi  mekanis  mungkin  mengakibatkan  ke- rusakan  pada  foramen  apikal,  menciptakan karakteristik  bentuk  elips  yang  dikenal  sebagai foraminal rip, zip, atau tear.
4. Pembukaan apikal harus dijaga sekecil mungkin. Pembesaran  bagian  apikal  saluran  akar  harus sesuai dengan persyaratan biologis.

## TEKNIK INSTRUMENTASI MANUAL
Berbagai  teknik  instrumentasi  yang  telah  ber- kembang  secara  spesifik  untuk  preparasi  saluran akar  menggunakan  ISO  standar  0,02 file  stainless steel  tapered . 10 Teknik step  back dijelaskan  oleh Mullaney  termasuk  preparasi  pada  daerah  apikal saluran akar yang pertama, yang diikuti dengan pe- lebaran daerah koronal untuk memfasilitasi obturasi. Ketika  merawat  gigi  dengan  saluran  yang  meleng- kung, teknik ini sering kali mengakibatkan prosedur iatrogenik  dikarenakan  saluran  akar  yang  mengacu pada  fleksibiltas file  stainless  steel .  Dalam  upaya untuk  mengurangi  kejadian  kesalahan  iatrogenik, teknik step  down telah  dikembangkan  dengan  pre- parasi menggunakan instrumen yang lebih besar pa- da orifisi saluran akar dan kemudian menuju ke api- kal saluran akar dengan file yang semakin kecil. 11-12 Pembesaran  koronal  saluran  akar  lalu  menuju  ke daerah  apikal  memiliki  beberapa  keuntungan  ter- masuk  akses  lurus  ke  daerah  apikal,  kontrol  taktil yang  lebih  baik,  serta  meningkatkan  aliran  bahan irigasi dan pembersihan debris. Penelitian telah me-
nunjukkan bahwa teknik step down memungkinkan lebih sedikit obstruksi saluran akar, ekstruksi debris pada apikal yang lebih sedikit, dan mengurangi ke- mungkinan  pergerakan  apikal  bila  dibandingkan dengan  teknik step  back . 13-14 Akhir-akhir  ini  diper- kenalkan instrumen alloy nikel-titanium (NiTi) yang memungkinkan  intstrumen  bekerja  dalam  saluran akar  dengan  sangat  fleksibel  sehingga  mampu  me- lakukan  preparasi  saluran  akar  yang  bengkok  de- ngan  aman  tanpa  harus  meluruskannya  jika  di- bandingkan dengan instrumentasi stainless steel . 13-14
Dengan  demikian,  teknik  instrumentasi  tradisional seperti  metode step  back sudah  kurang  diguna- kan  dengan  meningkatnya  dan  meluasnya  peng- gunaan  instrumen  NiTi. 13-14 Tetapi  harus  disadari bahwa meskipun fleksibiltasnya sangat baik, instru- men NiTi  tidak dirancang untuk  negosiasi  awal sa- luran  akar  maupun  untuk  melewati ledges .  Karena kekakuan yang lebih besar, instrumen stainless steel berukuran  kecil  harus digunakan  untuk mencari ja- lan  dan  menentukan  potensi  saluran  akar.  Setelah patensi  sudah  dicapai  lalu  dilakukan smooth  glide path dari orifisi saluran akar sampai ke foramen api- kal dengan menggunakan hand file taper 0,02 yang merupakan langkah preparasi yang penting sebelum memulai  instrumentasi  NiTi  untuk  mengurangi  ri- siko  kesalahan  iatrogenik  seperti pembentukan led- ge dan fraktur instrumen. 13-14

## INSTRUMENTASI ROTARY NITI
Sejak  instrumen rotary NiTi  diperkenalkan  pada tahun  1988,  terdapat  perkembangan  dari  preparasi rotary manual menjadi mesin. Pada survei yang di- lakukan oleh dokter gigi di Australia, Parashos dkk. menemukan bahwa walaupun instrumentasi manual masih  menjadi  metode  instrumentasi  yang  paling populer  dalam  preparasi  saluran  akar,  kebanyak- kan  spesialis  endodonti  (64%)  dan  banyak  dokter gigi  umum  sudah  menggunakan  instrumen rotary NiTi. 15 Pada penelitian terbaru, teknologi  yang ma- sih  baru  ini  mendapatkan  momentum  yang  cukup untuk menjadi metode yang dapat dipilih. 16-17 (Gam- bar 2)
Gambar 2.  Diameter  dari  2%  instrumen taper  meningkat 0,02  mm  pada  setiap  mm  panjang  dari  D1 sampai  D16  pada  ISO  atau  taper  standard. Diameter  yang  terbaik  pada  instrumen  taper meningkat  0,06  mm  (6%  taper)  untuk  setiap mm dari panjang D1 sampai D16 14

## KEMAMPUAN  PEMBENTUKAN  SALURAN AKAR
File NiTi rotary telah banyak dipakai pada bidang endodonti  klinis  karena  kemampuannya  untuk membentuk  saluran  akar  dengan  komplikasi  prose- dural yang lebih sedikit. Sejumlah penelitian dengan menggunakan  sampel  berupa  gigi  manusia  me- nyimpulkan  bahwa  instrumen  NiTi rotary dapat menjaga  kelengkungan anatomis  saluran  akar  lebih baik  dibandingkan  instrumen hand  file khususnya pada  daerah  apikal  saluran  akar. 16-18 Eksposito  dan Cunningham  menemukan  bahwa file NiTi  lebih efektif secara signifikan daripada hand file stainlees steel dalam  mempertahankan  bentuk  asli  saluran akar  saat  preparasi  bagian  apikal  yang  diperbesar hingga ukuran ISO #30. 19 Secara kolektif, penelitian in vitro menunjukkan bahwa instrumen NiTi secara signifikan  kurang  dapat  menyebabkan  pelurusan saluran  akar  dengan  kurvatura  dan  preparasi  yang lebih  baik  yang  berpusat  di  tengah  daripada hand file  stainless  steel ,  sehingga  mengurangi  potensi kesalahan iatrogenik. 16-18
Meskipun  terdapat  pertimbangan  keuntungan yang dimiliki oleh instrumentasi NiTi rotary , namun sedikit data klinis yang dilaporkan mengenai angka penyembuhan setelah preparasi saluran akar dengan instrumen  ini. 16-19 Petiette dkk.  menyiapkan 40  gigi dengan file NiTi atau K- File stainless steel dan me- nemukan  bahwa  instrumen  NiTi  lebih  baik  dalam hal  mempertahankan  bentuk  anatomis  saluran  ak- ar. 20 Pada dua kelompok yang dievaluasi satu tahun pasca  perawatan  endodonti  terlihat  adanya  pe- ningkatan  penyembuhan  secara  signifikan  lebih tinggi  (dinilai  dari  perubahan  rasio  densitometri) pada gigi yang dipreparasi dengan file NiTi. Mereka menyimpulkan  bahwa  instrumentasi  dengan file NiTi  menghasilkan  prognosis  yang  lebih  baik  di- bandingkan  dengan file stainless  steel karena  pe- meliharaan bentuk anatomis saluran akar dan akses ke anatomi apikal yang lebih baik. 21-22
Gambar 3. Radiografi  setelah  obturasi  menunjukkan  ke- mampuan  NiTi rotary  instrumen untuk  mem- pertahankan lekukan saluran akar

## KEMAMPUAN  PEMBERSIHAN  SALURAN AKAR
Berbagai  studi  tentang  kemampuan pembersihan
saluran akar oleh instrumentasi endodontik telah di- lakukan untuk meneliti kemampuan menghilangkan kotoran  dari  saluran  akar  dengan  menggunakan mikroskop  cahaya  atau scanning  electron  micros- copy . 21-22 Tan  dan  Masser  menemukan  bahwa  ins- trumentasi  dengan  ukuran file yang  lebih  besar dengan  menggunakan  instrumentasi  NiTi rotary menghasilkan  saluran  akar  yang  signifikan  lebih bersih sebesar 3 mm pada daerah apikal dibanding- kan instrumentasi tangan. 23 Namun, tidak ada teknik yang  benar-benar  efektif  dalam  membersihkan  sa- luran  akar  di  bagian  apikal.  Setelah  proses  instru- mentasi  saluran  akar  yang  melengkung  pada  gigi yang telah diekstraksi dengan NiTi rotary atau hand file  stainlees  steel ,  Schafer  dkk.menemukan  bahwa adanya  daerah  yang  tidak  diinstrumentasi  dengan sisa  debris  pada  dinding  saluran  akar  dengan  ber- bagai  teknik  preparasi  yang  dipergunakan. 23 Pem- bersihan  saluran  akar  ditemukan  lebih  baik  pada daerah koronal daripada bagian apikal saluran akar. Peters dkk. menggunakan data mikro CT untuk me- nganalisis preparasi saluran akar dari gigi molar satu maksila  setelah  instrumentasi  menggunakan K-file dan  sistem  tiga file NiTi rotary .  Mereka  menemu- kan  bahwa  semua  teknik  instrumentasi  meninggal- kan 35%  atau lebih permukaan dentin  saluran  akar yang  tidak  terinstrumentasi,  dengan  sangat  sedikit perbedaan yang ditemukan diantara empat jenis ins- trumentasi tersebut. 23 Temuan ini menunjukkan ke- terbatasan kemampuan instrumen endodontik untuk membersihkan  saluran  akar  dan  memperkuat  pen- tingnya bahan  irigasi dengan  sifat  antibakteri  untuk peningkatan desinfeksi sistem saluran akar.

## WAKTU KERJA
Beberapa penelitian telah menunjukkan bukti bah- wa  waktu  kerja  lebih  pendek  ketika  preparasi de- ngan  menggunakan  NiTi rotary dibandingkan  de- ngan  instrumentasi  manual,  penelitian  lain  menun- jukkan tidak ada perbedaan. Hal ini mungkin karena waktu  kerja  lebih  tergantung  pada  faktor  operator dan  teknik  preparasi  yang  digunakan  daripada  ins- trumen  itu  sendiri.  Misalnya,  sistem  NiTi  yang  ha- nya  menggunakan  sejumlah  kecil  instrumen,  con- tohnya  ProTaper  (Dentsply  Maillefer)  akan  mem- preparasi  saluran  akar  lebih  cepat  dari  sistem  yang menggunakan  sejumlah  besar  instrumen,  misalnya Lightspeed  (Lightspeed  Inc,  San  Antonio,  Texas, USA). 23-24

## FRAKTUR INSTRUMEN
Semua  instrumen  endodonti  memiliki  potensi fraktur dalam saluran akar akibat aplikasi yang tidak
benar.  Sementara  persepsi  umum  dalam  profesi dokter  gigi  mengatakan  bahwa  instrumen  NiTi ro- tary memiliki peningkatan frekuensi fraktur bila di- bandingkan hand  file  stainless  steel ,  saat  ini  tidak terdapat bukti klinis yang mendukung pendapat ini. Sebuah  tinjauan  pustaka  mengungkapkan  bahwa rata-rata  frekuensi  fraktur  NiTi rotary instrumen adalah  sekitar  1,0%  dengan  kisaran  dari  0,4-3,7%. Sebagai  perbandingan,  rata-rata  prevalensi  fraktur- nya instrumen hand file endodonti (kebanyakan file stainless  steel )  adalah  sekitar  1,6%  dengan  kisaran 0,7-7,4%. 9-15
Penggunaan  instrumen  NiTi  yang  aman  mem- butuhkan  pemahaman  tentang  dasar  mekanisme fraktur  dan  hubungannya  dengan  anatomi  saluran. Sattapan  dkk.  mengidentifikasi  dua  metode  fraktur untuk  instrumen  NiTi rotary yaitu  fraktur  torsional dan fraktur flexural. 16 Fraktur torsional terjadi ketika ujung  atau  bagian  dari  instrumen  terkunci  kedalam saluran  akar  saat  proses  rotary  berlangsung.  Batas elastisitas metal terlewati dan instrumen menunjuk- kan deformasi plastik (unwinding, reverse winding) diikuti oleh fraktur. Torsional fraktur biasanya dapat terjadi jika kekuatan apikal yang berlebihan diterima instrumen dan lebih mungkin terjadi dengan ukuran file yang  lebih  kecil.  Fraktur  flexural  disebabkan oleh kelelahan metal (fatique) pada saat file bekerja pada saluran akar yang melengkung. Hal ini terjadi pada titik lentur maksimum ketika instrumen bebas berputar  pada  saluran  akar  yang  melengkung,  dan kemungkinan  kerusakan  dimulai  dari  permukaan instrumen yang terjadi setelah cyclic fatigue . Fraktur flexural  menunjukkan  kerusakan  tanpa  disertai  ke- cacatan  insturmen  dan  ditemukan  terjadi  lebih  se- ring pada ukuran file yang lebih besar, yang meng- indikasikan  bahwa  instrumen  yang  lebih  besar  me- miliki  siklus  kegagalan  yang  lebih  sedikit.  Untuk menghindari fraktur flexural, disarankan bahwa ins- trumen harus dibuang setelah digunakan. Peningkat- an derajat sudut dan diameter disekitar kelengkung- an  saluran  akar  pada  saat  instrumen  berputar  me- nurunkan rentang daya guna instrumen. 20-24 Mengingat  pengamatan  tentang rotary file NiTi yang  mungkin  fraktur/patah  akibat  kelelahan (fati- gue) tanpa bukti mendasar sebelum deformasi plas- tik, penggunaan tunggal instrumen ini telah dianjur- kan oleh beberapa orang, dan saat ini belum ada ke- sepakatan  mengenai  jumlah  penggunaan  instrumen ini. Parashos dkk.memeriksa instrumen NiTi rotary dari  14  kasus  perawatan  endodonti  dan  meng- identifikasi  faktor  yang  dapat  mempengaruhi  efek/ cacat  setelah  penggunaan  klinis. 25 Penelitian  ini  ti- dak mendukung penggunaan instrumen sekali pakai secara  rutin  untuk  mencegah  fraktur  berdasarkan kesimpulan  bahwa  fraktur  instrumen  adalah  ma-
salah  multifaktorial.  Pengaruh  yang  paling  penting pada  tingkat  kerusakan  ditemukan  pada  operator, yang  mungkit  terkait  dengan  keterampilan  klinis atau  keputusan  untuk  menggunakan  sejumlah  ins- trumen tertentu beberapa kali. 25
Penelitian in  vitro  telah menunjukkan bahwa fak- tor  utama  yang  dapat  mempengaruhi  fraktur file NiTi rotary meliputi:  kondisi  anatomis  seperti  dia- meter  dan  sudut  kelengkungan  saluran  akar,  fre- kuensi penggunaan, pengaturan torgue , pengalaman operator. Sattapan dkk.menyarankan bahwa file ha- rus  diperiksa  secara  rutin  setelah  penggunaan  dan membuang file yang  menunjukkan  kerusakan.  In- siden penggunaan substansial atau berat harus mem- pengaruhi  keputusan  penggunaan  instrumen  hanya sekali  pakai. 25-26 Disarankan  untuk  menggunakan instrumen  NiTi  yang  digerakkan  oleh  motor  listrik dengan kontrol torsi dan kecepatan konstan. Alasan untuk  penggunaan  torsi  rendah  atau  terkontrol  se- suai  dengan  batas  setiap  individu  untuk  setiap file adalah  untuk  mengoperasikan  alat  di  bawah  batas elastisitas  masing-masing,  sehingga  mengurangi  ri- siko fraktur.

## IRIGASI SALURAN AKAR
Instrumentasi  pada  sistem  saluran  akar  harus  se- lalu  didukung  oleh  penggunaan  cairan  irigasi  anti- mikroba. Meskipun kemajuan teknologi mampu un- tuk  membentuk  saluran  akar,  setidaknya  35  persen dari  permukaan  saluran  akar  masih  tetap  tidak  ter- instrumentasi, dan pembersihan  saluran  akar dalam hal  pembuangan  jaringan  lunak  dan  eliminasi  bak- teri sangat bergantung pada kemampuan larutan iri- gasi  kimia  aktif  untuk  kompleksitas  anatomi  ruang pulpa. Irigasi juga diperlukan untuk membilas debris selama  instrumentasi,  bertindak  sebagai  pelumas untuk  instrumen,  dan  untuk  menghilangkan smear layer pada  permukaan  dentin  yang  telah  diinstru- mentasi. 27 Lapisan smear layer terdiri atas bahan an- organik  dan  organik  seperti  dentin  dan  sisa-sisa jaringan  pulpa,  dan  juga  mengandung  bakeri. Lapisan ini memblok pintu masuk ke tubulus dentin dan karena itu dapat melindungi bakteri pada dentin akar  dari  bahan  antimikroba.  Selanjutnya,  hal  itu dapat mengganggu  adaptasi sealer saluran  akar  de- ngan  dinding  dentin  dan  karena  itu  dapat  me- mungkinkan  masuknya  bakteri.  Idealnya,  irrigasi saluran  akar  harus  memiliki  spektrum  antimikroba yang luas dengan aktivitas ampuh melawan biofilm patogen endodontik, dan harus melarutkan sisa-sisa jaringan pulpa, mencegah pembentukan smear layer selama instrumentasi atau melarutkannya saat sudah terbentuk, dan memiliki sedikit potensi kaustik atau alergi. 27-28

## SODIUM HIPOKLORIT
Sodium hipoklorit (NaOCl) merupakan bahan iri- gasi yang dianggap paling ideal untuk digunakan di seluruh  instrumentasi  karena  memiliki  antimikroba yang kuat dan aktivitas proteolitik. Tidak seperti ba- han  irigasi  lainnya,  NaOCl  memiliki  kemampuan unik  untuk  menghancurkan  jaringan  nekrotik,  serta sebagai komponen organik dari smear layer. 26-27
NaOCl umumnya digunakan untuk irigasi saluran akar  dengan  konsentrasi  mulai  1-5,25%.  Kontro- versi timbul pada konsentrasi larutan NaOCl paling tepat  untuk  digunakan  dalam  endodontik.  Ketika aktivitas  bakterisida  dan  kapasitas  disolusi  jarring- an  meningkat  dengan  meningkatnya  konsentrasi NaOCl,  begitu  juga  dengan  toksisitas  jaringan  dan potensial kaustik. bagaimanapun, beberapa peneliti- an  telah  menunjukkan  bahwa  pengurangan  bakteri dalam  saluran  akar  tidak  meningkat  secara  signifi- kan ketika 5% NaOCl digunakan selama instrumen- tasi dibandingkan dengan 0,5 %. Hal ini diduga ka- rena daerah yang tidak bersih adalah akibat ketidak- mampuan  larutan  secara  fisik  menjangkau  daerah- daerah  tersebut  dibandingkan  konsentrasi  larutan. Mengacu  kepada  kapasitas  kelarutan  jaringan, Moorer  dkk.  menemukan  bahwa  frekuensi  peng- gantian  larutan  hipoklorit  adalah  lebih  penting  di- bandingkan konsentrasi. Mereka menyarankan bah- wa konsentrasi yang lebih rendah dari NaOCl masih dapat  mencapai  efek  pelarutan  jaringan  yang  baik bila digunakan dengan volume yang banyak dan de- ngan beberapa kali pengulangan. 26-29

## LARUTAN  ETHYLENE  DIAMENE  TETRA ACETIC ACID (EDTA)
EDTA (17 %) adalah bahan chelating yang meng- hilangkan  ion  kalsium  untuk  mendemineralisasi komponen anorganik dentin. Irigasi EDTA telah di- anjurkan untuk menghilangkan smear layer yang di- sebabkan oleh instrumentasi saluran akar. Studi me- ngenai  pengangkatan smear  layer menunjukkan bahwa  NaOCl  tidak  dapat  membersihkan  kompo- nen anorganik smear layer . Irigasi EDTA sendiri ju- ga tidak dapat sepenuhnya membersihkan smear la- yer , namun meninggalkan komponen organik. Cara yang paling efektif untuk pengangkatan smear layer adalah dengan kombinasi EDTA dan NaOCl untuk mengangkat  komponen  organik  dan  anorganik,  de- ngan  NaOCl  sebagai  bilasan  akhir.  Adanya  sedikit EDTA  pada  aktivitas  antiseptik  intrinsik,  maka mungkin masih berkontribusi pada desinfeksi salur- an  akar  dengan  memfasilitasi  pembersihan smear layer . 1,10,11,19,28
Ada  bukti  bahwa  bahan chelating seperti EDTA
mampu  berinteraksi  kimia  dengan  NaOCl  untuk mengurangi jumlah klorin bebas dan karena itu ber- potensi  menghambat  aktivitas  antibakteri  dan  po- tensi  disolusi  jaringan  oleh  larutan  NaOCl.  Oleh karena  itu  disarankan  agar  irigasi  NaOCl  harus  di- gunakan  pada  seluruh  tahapan  instrumentasi,  tanpa menggantinya dengan EDTA. Setelah pembentukan saluran  akar  selesai,  saluran  akar  dapat  dibilas menggunakan  EDTA  untuk  menghilangkan smear layer kemudian  harus  diikuti  dengan  bilasan  akhir NaOCl untuk membantu pengangkatan debris . 27-28
Ketika bahan chelating tersedia dalam bentuk pas- ta  tersedia,  ada  bukti  bahwa  pasta  ini  kurang  efek- tif  dibanding  larutan  EDTA  dalam  pengangkatan smear  la yer.  Selain  itu,  Peters  dkk.menunjukkan bahwa  pasta  berupa  pelumas  kurang  efektif  di- banding  bentuk  larutan  dalam  mengurangi  tekanan yang  dihasilkan  selama  instrumentasi  NiTi rotary . Mereka mengamati bahwa pasta cenderung mengisi alur file endodonti sehingga akan menyebabkan pe- nyumbatan  alur  tersebut  dengan  debris  dentin,  se- mentara  cairan  irigasi  cenderung  membersihkan debris dentin keluar dari saluran akar. 27-29

## PENGGUNAAN  ULTRASONIK  UNTUK  ME- NINGKATKAN  PEMBERSIHAN  SALURAN AKAR
Penggunaan  instrumen  yang  diaktifkan  secara ultrasonik dapat berkontribusi membersihkan sistem saluran  akar  melalui  agitasi  larutan  irigasi.  Energi ultrasonik  hasil  osilasi  instrumen  endodonti  (25- 40kHz) yang memulai gerakan cairan sepanjang sisi instrumen  dikenal  sebagai  akustik streaming . 29 Hal ini dapat  membantu mengangkat  kotoran pada  per- mukaan saluran akar dan untuk lebih mengefisiensi- kan  irigasi  langsung  ke  daerah  kompleksitas  ana- tomi  saluran  akar.  Dengan  gerakan  ultrasonik  ter- tentu dapat memicu pembentukan dan pecahnya ge- lembung udara dalam cairan; proses tersebut dikenal sebagai  kavitasi  dan streaming akustik.  Selain  itu, energi  ultrasonik  dapat  menghasilkan  panas  akan menyebabkan  larutan  sodium  hipoklorit  lebih  efek- tif. 29 Aktivasi irigasi ultrasonik hanya boleh digunakan secara  pasif  setelah  preparasi  saluran  akar  telah  se- lesai, menggunakan instrumen non-cutting berukur- an  kecil.  Instrumen berosilasi bebas  akan  me- nyebabkan  efek  ultrasonik  dalam  larutan  irigasi  di- banding file yang  memotong  dalam  saluran  akar. Selanjutnya, penggunaan file ultrasonik selama pre- parasi  saluran  akar  dapat  menyebabkan  perusakan dinding saluran akar dan pergerakan yang jauh dari saluran akar dengan zipping dan strip perforasi. 29-30
Beberapa  studi  klinis  telah   melaporkan   saluran
akar  yang  lebih  besar  dan  kebersihan  pada  daerah isthmus apikal  saluran  akar  saat  aktivasi  ultrasonik pasif telah digunakan dalam preparasi saluran  akar. Hal ini menunjukkan gerakan ultrasonik pasif dapat memberikan manfaat  tambahan  untuk pembersihan saluran  akar,  terutama  dalam  kasus-kasus  dengan anatomi  saluran  kompleks  seperti  daerah isthmus , dan saluran akar yang berbentuk oval.

## PEMBAHASAN
Preparasi  sistem  saluran  akar  secara  khemome- kanis  merupakan  salah  satu  tahapan  yang  paling penting dalam perawatan  saluran akar.  Tahapan ini mencakup pengangkatan jaringan vital dan nekrotik dari sistem saluran akar, eliminasi mikro organisme, pembuangan dentin  yang  terinfeksi dan pada  kasus perawatan  ulang  yaitu  pengangkatan  bahan-bahan metal dan non metal dari sistem saluran akar. Hal ini bertujuan  untuk mempersiapkan  ruang saluran  akar untuk  memfasilitasi  desinfeksi  oleh  bahan  irigasi dan medikamen. 4,14,15,17,22
Schilder  telah  memperkenalkan  konsep  yang  di- beri  istilah  pembersihan  dan  pembentukan  saluran akar (cleaning  and  shaping). Pembersihan  men- cakup  pembuangan  seluruh  isi  sistem  saluran  akar sebelum  dan  pada  saat  pembentukan  saluran  akar seperti bahan organik, debris makanan, mikro flora, produk bakteri, karies, pulp stone, pengisian saluran akar dan smear layer yang dihasilkan dari preparasi saluran akar. 14,19,24
Pembentukan  saluran  akar  mengacu  pada  proses pengangkatan dentin secara mekanis dengan instru- men stainless steel maupun instrumen nikel titanium baik secara manual atau rotary . Pembentukan salur- an akar membantu fasilitasi bahan irigasi untuk me- ngalir  dalam  sistem  saluran  akar  dan  memfasilitasi bahan obturasi untuk mengalir dan menutup seluruh sistem saluran akar. 1,14,19,24
Berbagai teknik irigasi tersedia tetapi yang paling umum  yaitu  penghantaran  bahan  ke  dalam  sistem saluran  akar  menggunakan syringe dan  tip  irigasi. Metode  lain  termasuk  agitasi  dengan brushes ,  dan agitasi  dinamis  manual  dengan file atau gutta  per- cha .  Saat  ini  sistem  irigasi rotary juga  banyak  di- gunakan  seperti rotary brushes ,  irigasi  kontiniu  se- lama instrumentasi, getaran sonik dan ultrasonik dan penggunaan  irigasi  tekanan  negatif.  Selalu  disaran- kan  untuk  membilas  saluran  akar  dengan  sodium hipoklorit pada preparasi  saluran akar  karena dapat meningkatkan  waktu  kerja  bahan  irigasi  dan  me- ningkatkan efisiensi pemotongan instrumen. 29 Beberapa pendekatan dilakukan untuk meningkat- kan debridemen saluran akar termasuk penggunaan sinar  laser  untuk  menginduksi  fotosensitisasi lethal Edisi Cetak Dentika Dental Journal, Desember 2014 (ISSN: 1693-671X)
terhadap mikrobiota saluran akar, irigasi mengguna- kan  air  aktivasi  elektrokimia  dan  infiltrasi  gas ozon. 12
Dengan  demikian,  preparasi  saluran  akar  adalah fase  penting  dalam  rangka  menghilangkan  infeksi. Pencegahan  reinfeksi  dicapai  melalui  pengisian  sa- luran  akar  yang  kedap  cairan (fluid  tight  seal) dan restorasi koronal yang baik. Walaupun preparasi sa- luran akar dilakukan secara mekanis dan desinfeksi dilakukan  dengan  bahan-bahan  khemis,  namun  ke- dua hal tersebut tidak dapat dipisahkan sehingga di- sebut sebagai preparasi khemomekanis. 13 Sebagai  kesimpulan, dari  perspektif  biologi,  pe- rawatan saluran akar diarahkan untuk pengangkatan mikroorganisme  dari  sistem  saluran  akar  dan  pen- cegahan reinfeksi. Preparasi khemomekanis saluran akar  melibatkan  instrumentasi  mekanik  dan  bahan irigasi antibakterial, merupakan satu tahap yang pa- ling  penting  dalam  desinfeksi  sistem  saluran  akar. Kemajuan  teknologi dalam bentuk NiTi rotary ins- trumen  telah  membawa  perbaikan  dramatis  dalam kemampuan  untuk  membentuk  saluran  akar  de- ngan lebih sedikit komplikasi prosedural. Sementara langkah-langkah  seperti peningkatan pelebaran  api- kal  atau  regimen  irigasi  antimikroba  yang  lebih efektif dapat meningkatkan tingkat eliminasi jumlah mikroba. Penelitian klinis lebih lanjut diperlukan un- tuk  mengupayakan  desinfeksi  yang  adekuat  pada sistem saluran akar dengan periodontitis apikalis.

## Daftar Pustaka
1. Zehnder M. Root canal irrigants. J Endod 2006; 32: 389-98.
2. Parashos P, Messer HH. The diffusion of innovation in  dentistry:  a  review  using  rotary  nickel-titanium technology as an example. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101: 395-401.
3. McGurkin-Smith  R,  Trope  M,  Caplan  D, Sigurdsson A. Reduction of intracanal bacteria using GT  rotary  instrumentation,  5.25%  NaOCl,  EDTA, and Ca(OH)2. J Endod 2005; 31: 359-63.
4. Falk  KW,  Sedgley  CM.  The  influence  of  pre- paration  size  on  the  mechanical  efficacy  of  root canal irrigation in vitro. J Endod 2005; 31: 742-745.
5. Lang H, Korkmaz Y, Schneider K, Raab WH. Im- pact of endodontic treatments on the rigidity of the root. J Dent Res 2006; 85: 364-68.
6. Lam  PP,  Palamara  JE,  Messer  HH.  Fracture strength  of  tooth  roots  following  canal  preparation by hand and rotary instrumentation. J Endod 2005; 31: 529-32.
7. Negishi J, Kawanami M, Ogami E. Risk analysis of failure  of  root  canal  treatment  for  teeth  with  in- accessible  apical  constriction.  J  Dent  2005;  33: 399-404.
8. Stoll  R,  Betke  K,  Stachniss  V.  The  influence  of
different factors on the survival of root canal fillings: a  10-year  retrospective  study.  J  Endod  2005;  31: 783-90.
9. Siqueira  JF  Jr.  Reaction  of  periradicular  tissues  to root canal treatment: benefits and drawbacks. Endod Topics 2005; 10: 123-47.
10. Zehnder  M,  Schmidlin  P,  Sener  B,  Waltimo  T. Chelation  in  root  canal  therapy  reconsidered.  J Endod 2005; 31: 817-20.
11. Peters OA, Boessler C, Zehnder M. Effect of liquid and  paste-  type  lubricants  on  torque  values  during simulated  rotary  root  canal  instrumentation.  Int Endod J 2005; 38: 223-29.
12. Hems  RS,  Gulabivala  K,  Ng  YL,  Ready  D,  Spratt DA. An in vitro evaluation of the ability of ozone to kill  a  strain  of  Enterococcus  faecalis.  Int  Endod  J 2005; 38: 22-9.
13. Schaeffer MA, White RR, Walton RE. Determining the  optimal  obturation  length:  a  meta-analysis  of literature. J Endod 2005; 31: 271-74.
14. Ruddle  CJ.  Cleaning  and  shaping  the  root  canal system. In: Cohen S, Burns RC, 9th eds. Pathways of the pulp. St Louis: Mosby, 2006: 324-3
15. Parashos P, Messer HH. The diffusion of innovation in  dentistry:  a  review  using  rotary  nickel-titanium technology as an example. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101: 395-401.
16. Vaudt  J,  Bitter  K,  Kielbassa  AM.  Evaluation  of rotary  root  canal  instruments  in  vitro:  A  review. ENDO 2007; 1: 189-203.
17. Guelzow  A,  Stammo,  Martus  P,  Kielvassa  AM. Comparative  study  of  six  rotary  Nickel  titanium systems  and  hand  instrumentations  for  root  canal preparation. Int Endod J 2005; 38: 743-52
18. Paque  F,  Musch  U,  Huslmann  M.  Comparison  of root  canal  preparation  using  RaCe  and  ProTaper rotary NiTi instruments. Int Endod J 2005; 38: 8-16
19. Young GR, Parashos P, Messer HH. The principles of  techniques  for  cleaning  root  canals.  Australian Dent J 2007; 52 (Suppl): 52-60.
20. Setzer FC, Kwon TK, Karabucak B. Comparison of apical  trans-  portation  between  two  rotary file systems  and  two  hybrid  rotary  instrumentation sequences. J Endod 2010; 36: 1226-9.
21. Zhang  EW,  Cheung  GS,  Zheng  YF.  Influence  of cross-sectional design and dimension on mechanical behavior  of  nickel-titanium  instruments  under torsion and bending: a numerical analysis. J Endod 2010; 36: 1394-8.
22. Schäfer  E,  Oitzinger  M.  Cutting  efficiency  of  five different types of rotary nickel-titanium instruments. J Endod 2008; 34: 198-200.
23. Plotino  G,  Grande  NM,  Melo  MC,  Bahia  MG, Testarelli L, Gam- barini G. Cyclic fatigue of NiTi rotary  instruments  in  a  simulated  apical  abrupt curvature. Int Endod J 2010; 43: 226-30.
24. Hu ̈lsmann  M,  Peters  OA,  Dummer  PMH. Mechanical  preparation  of  root  canals:  shaping goals,  techniques  and  means.  Endod  Topics  2005; 10: 30-76.
25. Shahi  S,  Mokhtari  H,  Rahimi  S,  Shiezadeh  V, Ashasi  H,  Abdol-  rahimi  M,  Foroughreyhani  M. Electrochemical corrosion assess- ment of RaCe and Mtwo  rotary  nickle-titanium  instruments  after clinical  use  and  sterilization.  Med  Oral  Patol  Oral Cir Bucal 2012; 17: e331-6.
26. Gambarini  G,  Grande  NM,  Plotino  G,  Somma  F, Garala  M,  De  Luca  M,  Testarelli  L.  Fatigue resistance  of  engine-driven  rotary  nickel-titanium instruments produced by new manufacturing meth- ods. J Endod. 2008; 34: 1003-5.
27. Gergi  R,  Rjeily  JA,  Sader  J,  Naaman  A.  Com- parison of  canal trans-  portation  and  centering  abi- lity  of  twisted file s,  Path file -ProTaper  system, and stainless  steel  hand  K- file s  by using computed
tomography. J Endod 2010; 36: 904-7.
28. Peters OA, Boessler C, Zehnder M. Effect of liquid and  paste-  type  lubricants  on  torque  values  during simulated  rotary  root  canal  instrumentation.  Int Endod J 2005; 38: 223-29.
29. Gutarts  R,  Nusstein  J,  Reader  A,  Beck  M. In  vivo debridement  efficacy  of  ultrasonic  irrigation following  hand-rotary  instrumentation  in  human mandibular molars. J Endod 2005; 31: 166-70.
30. Aguiar CM, Câmara AC. Radiological evaluation of the  morphological  changes  of  root  canals  shaped with  ProTaper  for  hand  use  and  the  ProTaper  and RaCe  rotary  instruments.  Aust  Endod  J  2008;  34: 115-9.