## INSIDEN DAN TINGKAT KEPARAHAN CEDERA TANGAN DAN JARI DI PT. XYZ TAHUN 2021-2022
Allif Fahriyani Masiha 1 , Indri Hapsari Susilowati 2 1,2 Departemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, Indonesia
E-mail: allif.fahriyani@ui.ac.id . indri@ui.ac.id
ABSTRAK Kata kunci: Insiden,  cedera  tangan dan jari PT. XYZ merupakan salah satu perusahan yang bergerak di industri eksplorasi dan  eksploitasi  minyak  dan  gas  bumi.  PT.  XYZ  merupakan  salah  satu penyumbang  cadangan  minyak  dan  gas  bumi  terbesar  di  Indonesia.  Area kerjanya  berlokasi  di  wilayah  lepas  pantai  (offshore).  Kegiatan  produksinya memiliki  risiko  terjadinya  kecelakaan  kerja.  Segala  bentuk  insiden  akan  sangat berpengaruh  pada  aktivitas  operasi  dan  produksi.  Terjadinya  kenaikan  insiden cedera tangan dan jari pada PT. XYZ di tahun 2021-2022, dikhawatirkan dapat mengganggu  produktivitas.  Oleh  karena  itu  peneliti  ingin  mengetahui  lebih lanjut  terkait  penyebab  langsung  dan  penyebab  dasar  tiap  insiden  serta  tingkat keparahan  cedera  tangan  dan  jari  di  PT.  XYZ  pada  tahun  2021-2022.  Metode penelitian yang digunakan adalah deskriptif kualitatif dengan menggunakan data sekunder  yang  di  dapat  dari  hasil  investigasi  yang  dilakukan  oleh  PT.  XYZ. Penelitian  dilakukan  pada  bulan  Maret  –  Juni  2023  pada  offshore  di  laut  Jawa PT.  XYZ.  Populasi  penelitian  adalah  seluruh  kasus  cedera  tercatat  mengenai tangan  dan  jari  di  PT.  XYZ  pada  tahun  2021-2022.  Dalam  investigasi  insiden, PT. XYZ menggunakan metode SCAT (Systematic Cause Analysis Technique). Dari framework SCAT tersebut dapat diketahui bahwa selama 2021 – 2022, PT. XYZ mengalami insiden cedera tangan dan jari sebanyak lima (5) kasus dengan kategori  semuanya  adalah  personal  injury.  Dari  kelima  insiden  tersebut, konsekuensi  insidennya  adalah  empat  (4)  insiden  mengalami  Restricted  Work Day  Case  (RWDC),  dan  satu  (1)  insiden  mengalami  Medical  Treatment  Case (MTC).
ABSTRACT Keywords: Incident, hand and finger injury PT. XYZ is a company engaged in the oil and gas exploration and exploitation industry. PT. XYZ is one of the biggest contributors to oil and gas reserves in Indonesia. The work area is located in an offshore area. Production activities have  a  risk  of  work  accidents.  All  forms  of  incidents  will  greatly  affect operations and production activities. There was an increase in the incidence of hand and finger injuries at PT. XYZ in 2021-2022, it is feared that it will disrupt productivity. Therefore researchers want to find out more regarding the direct causes  and  underlying  causes  of  each  incident  and  the  severity  of  hand  and finger  injuries  at  PT.  XYZ  in  2021-2022.  The  research  method  used  is descriptive  qualitative  using  secondary  data  obtained  from  the  results  of investigations conducted by PT. XYZ. The research was conducted in March - June 2023 offshore in the Java Sea PT. XYZ. The study population was all cases of recorded injuries to the hands and fingers at PT. XYZ in 2021-2022. In the incident  investigation,  PT.  XYZ  uses  the  SCAT  (Systematic  Cause  Analysis Technique) method. From the SCAT framework, it can be seen that during 2021 – 2022, PT. XYZ experienced five (5) incidents of hand and finger injuries with
all categories being personal injuries. Of the five incidents, the consequences of the  incidents  were  four  (4)  incidents  experiencing  Restricted  Work  Day  Case (RWDC), and one (1) incident experiencing Medical Treatment Case (MTC).

## PENDAHULUAN
Insiden  merupakan  suatu  kejadian  atau  peristiwa  yang  dapat  mengakibatkan  kerugian  (accident), atau peristiwa yang tidak mengakibatkan kerugian secara langsung namun jika terjadi perubahan kondisi dapat  mengakibatkan  kerugian  (nearmiss).  Setiap  insiden,  baik  berupa  accident  maupun  nearmiss mempunyai akar penyebab yang harus diteliti dan ditemukan agar insiden serupa tidak terjadi kembali di kemudian hari. (Lee N Vanden Heuvel, 2010).
Pada data (IOGP, 2022) dengan latar belakang peningkatan 5% dalam jam kerja yang dilaporkan, jumlah kematian meningkat dari empat belas (14) pada tahun 2020 menjadi dua puluh (20) pada tahun 2021.  Dua  puluh  kematian  tersebut  terjadi  dalam  lima  belas  (15)  insiden  terpisah.  Tingkat  kecelakaan fatal  yang  dihasilkan  (0,75)  adalah  36%  lebih  tinggi  dari  angka  tahun  lalu  (0,55).  Total  keseluruhan tingkat  cedera  yang  dapat  dicatat  atau  Total  Recordable  Injury  Rate  (TRIR)  (fatality,  lost  time  injury, restricted  work  day  cases,  dan  medical  tratment  cases)  adalah  0,77,  10%  lebih  tinggi  dari  tahun  2020 (0,70).  Peningkatan  ini  menunjukkan  bahwa  industri  hulu  migas  masih  menghadapi  berbagai  tantangan dalam meningkatkan kinerja keselamatannya.
Dalam  industri  hulu  migas,  cedera  tangan  dan  jari  merupakan  tantangan  besar.  (Oppong,  2014). Setidaknya 50% dari kasus cedera di dalam industri migas merupakan cedera tangan dan jari. Di beberapa perusahaan, proporsi tersebut dapat menjadi lebih besar (Langley, 2011).
Pada tahun 2022 capaian Total Recordable Incident Rate (TRIR) perusahaan PT. XYZ yaitu 0,31 melebihi  batas  target  key  performance  index  (KPI)  yang  diperkenankan  0,13.  Dari  data  laporan kecelakaan yang didokumentasikan oleh Health, Safety, Security, Environment (HSSE) PT. XYZ, dalam lima tahun terakhir (2018 – 2022) terdapat total dua belas (12) insiden yang tercatat, delapan (8) dari dua belas  (12)  insiden  berkaitan  dengan  cedera  tangan  dan  jari.  Lebih  spesifiknya,  pada  tahun  2021-2022 terjadi peningkatan, dari dua (2) kasus menjadi tiga (3) kasus insiden yang semuanya merupakan cedera tangan dan jari (Data Sekunder PT. XYZ, 2023).
PT.  XYZ  merupakan  salah  satu  perusahan  yang  bergerak  di  industri  eksplorasi  dan  eksploitasi minyak dan gas bumi. Area kerjanya berlokasi di wilayah lepas pantai (offshore). Kegiatan produksinya memiliki  risiko  terjadinya  kecelakaan  kerja  (accident).  PT.  XYZ  merupakan  salah  satu  penyumbang cadangan  minyak  dan  gas  bumi  terbesar  di  Indonesia.  Segala  bentuk  insiden  akan  sangat  berpengaruh pada aktivitas operasi dan produksi. Terjadinya kenaikan insiden cedera tangan dan jari pada PT. XYZ di tahun  2021-2022  dikhawatirkan  dapat  mengganggu  produktivitas.  Oleh  karena  itu  peneliti  ingin mengetahui  lebih  lanjut  terkait  penyebab  langsung  dan  penyebab  dasar  tiap  insiden  serta  tingkat keparahan cedera tangan dan jari di PT. XYZ pada tahun 2021-2022.

## METODE
Metode penelitian yang digunakan adalah deskriptif kualitatif dengan menggunakan data sekunder yang di dapat dari hasil investigasi yang dilakukan oleh PT. XYZ. Penelitian dilakukan pada bulan Maret – Juni 2023 pada offshore di laut Jawa PT. XYZ. Populasi penelitian adalah seluruh kasus cedera tercatat mengenai tangan dan jari di PT. XYZ pada tahun 2021-2022. Seluruh kasus tersebut berjumlah lima (5) insiden, diantaranya yaitu jari tangan kiri terkena kipas kondensor HVAC, Crew Rigger mengalami luka pada ujung jari tengah tangan kiri, seorang crew (Associate Electrical Technician) mengalami luka pada ujung  jari  manis  tangan  kanan,  ujung  jari  telunjuk  kiri  terluka  saat  melakukan  pekerjaan  persiapan dummy-run tubing hanger, dan seorang crew (Roustabout) mengalami luka pada ruas ujung jari telunjuk tangan kanan.
Adapun  sistematika  tahapan  penelitian  akan  dilakukan  adalah  dengan  cara  mengumpulkan  data hasil  investigasi  kecelakaan  kerja  di  PT  XYZ  selama  kurun  waktu  2021  -2022.  Selanjutnya  dilakukan analisa dengan metode investigasi kecelakaan kerja yang dilakukan PT. XYZ untuk mengetahui penyebab langsung  (direct  cause),  penyebab  dasar  (basic  cause),  area  pengendalian  untuk  tindakan  perbaikan (control  area  for  improvement  actions),  dimana  terdapat  daftar  dari  elemen  sistem  manajemen  beserta jenis  kurangnya  pengendalian  (lack  of  control).  Setelah  data  diperoleh,  kemudian  diidentifikasi  sesuai kategori dan tingkat keparahan cidera sesuai dengan tabel keparahan insiden PT. XYZ.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Dari  data  investigasi  yang  diperoleh,  berikut  adalah  hasil  rekapitulasi  untuk  kategori  penyebab insiden cedera tangan dan jari dari Analisis SCAT yang dilakukan PT. XYZ.

## Tabel 3. Rekapitulasi Kategori Penyebab Insiden
Insiden No Penyebab Langsung/ Penyebab Dasar Kategori Penyebab Keterangan 1. Jari tangan kiri terkena kipas HVAC 1 Penyebab Langsung Tindakan / Praktik Tidak Standar Gagal untuk mengamankan - Performing Authority (PA) berdiskusi dengan Area Authority (AA) jika untuk mengetahui apakah masih ada getaran / vibrasi dari motor condenser maka pemasangan vertical support HVAC harus di Running, dan AA menyetujuinya tanpa membahas teknik pemasangan yang aman & tidak tercantum dalam Kajian Risiko L2RA). - PA & IP setelah mendapatkan persetujuan dari AA, HVAC di running, cover condenser dibuka. Selanjutnya dilakukan pemasangan vertical support motor condenser. Posisi tangan IP memegang Horizontal Support Bagian Atas dan PA memasang vertical support bagian bawah. PA tidak memperhatikan posisi tangan IP yang berada approx. 15 cm di bawah fan blade / kipas condenser dan ber potensi terkena fan Blade / Kipas Condenser.
Insiden No Penyebab Langsung/ Penyebab Dasar Kategori Penyebab Keterangan 2 Gagal mengikuti Prosedur / Instruksi - AA Tidak mengetahui ketentuan yang berlaku dalam penerapan perubahan / penambahan struktur pada suatu alat (support motor condenser) yang harus dilakukan melalui suatu kajian secara engineering (TMOC) dan tidak juga menginformasikan mengenai Pemasangan support tersebut pada Divisi yang menangani / bertanggung jawab pada peralatan HVAC ( Bagian Eng Production OTM). - AA & PA melakukan tahapan pengukuran vertical support dalam kondisi HVAC running tidak tercantum dalam Kajian Risiko - AA & PA tidak menggunakan portable Vibration Meter yang dapat digunakan untuk mengetahui seberapa besar getaran / vibrasi yang terjadi pada Motor Condenser. Alat Portable Vibration Meter ini tersedia di Central Plant. 3 Gagal Mengidentifikasi Bahaya - AA & PA yang melakukan Kajian Risiko Level 2 tidak memasukkan tahapan pengukuran vertical support dalam kondisi HVAC
running dimana terhadap Bahaya Mekanis Benda Berputar yang dapat menimbulkan Dampak Bahaya Cacat Permanen - Boundary (Line of fire) tidak diidentifikasi oleh AA & PA
4 Penyebab
Dasar Faktor Personal Orientasi Tidak Memadai - Orientasi belum tercapai waktu yang dipersyaratkan (1 trip) namun persetujuan bahwa IP lulus sudah diberikan 5 Pelatihan awal & Pelatihan Penyegaran tidak memadai PA & Team member tidak memiliki pelatihan khusus / formal awal & penyegaran mengenai perawatan dan perbaikkan HVAC
Insiden No Penyebab Langsung/ Penyebab Dasar Kategori Penyebab Keterangan 6 Tinjauan atas Instruksi tidak memadai Perubahan dalam tahapan pekerjaan awal yang sudah disetujui SC (Site Controller Supt) dalam Kajian Risiko Level 2 (L2RA) dimana pemasangan
Support Motor Condenser tersebut seharusnya dilakukan dalam kondisi HVAC OFF / Mati kenyataannya dilakukan dalam keadaan HVAC Running), tidak dilakukan Kajian Ulang oleh Tim (Site Controller, Area Authority, Performing Authority & Team Member). 7 Faktor Pekerjaan/Sistem Identifikasi bahaya / evaluasi risiko atas desain tidak memadai Tidak dilakukannya kajian secara engineering dalam mengatasi vibrasi pada motor condenser oleh Tim CP ke Tim TMOC serta tidak dilakukan komunikasi dan koordinasi dengan Tim Ops Tech Maintenance terhadap defect vibrasi tersebut
2. Jari tengah tangan kiri terbentur spool 1
Penyebab Langsung Tindakan / Praktik Tidak Standar Gagal untuk mengamankan - IP tidak memperhitungkan bahaya ayunan dari spool yang terlepas ketika berusaha mengoyang goyang spool dengan kedua tanggan. - IP menggunakan Tangan untuk menggoyang goyangkan spool. 2 Gagal mengikuti Prosedur / Instruksi - Terjadi perubahan program dengan adanya penambahan scope pekerjaan, tetapi Management Of Change (MOC) tidak di buat.
- Tim tidak melakukan Time Out For Safety, Ketika mengalami kesulitan pada saat melepas spool. 3 Gagal Mengidentifikasi Bahaya AA & PA yang melakukan Kajian Risiko Level-2 Tahapan Tahapan pekerjaan dan bahaya pekerjaan striping down tidak tercakup dalam L2RA yang di buat. 4 Penyebab Dasar Faktor Personal Kurangnya kesadaran situasi / Persepsi Resiko/Kesadaran Resiko IP menggoyang spool, tiba-tiba spool terlepas dan tidak terkendali sehingga membertur jari IP yang berada di atas flange.
Insiden No Penyebab Langsung/ Penyebab Dasar Kategori Penyebab Keterangan 5 Perencanaan / pemograman kerja / proses tidak Memadai - Level 2 Risk Assessment (L2RA) sudah di buat akan tetapi tahapan secara detail terkait stripping down spool tidak ditulis didalam L2RA dan L2RA pekerjaan stripping down ini hanya menyalin L2RA di work package untuk pekerjaan sand cleaning.
- Tim tidak melakukan Time Out For
Safety (TOFS) untuk melakukan kaji ulang resiko pekerjaan, ketika mengalami kesulitan pada saat melepas spool. 6 Proses Management Perubahan Tidak Memadai Terjadi perubahan program dengan adanya penambahan scope pekerjaan,
tetapi MOC tidak di buat, Tim yang mengerjakan stripping down spool sesuai dengan workpackaged adalah tim untuk pekerjaan sand cleanning . 7 Kajian Atas Kebutuhan dan Risiko Tidak Memadai IP menggunakan tangannya pada saat menggoyangkan spool tanpa bantuan alat. 8 Faktor Pekerjaan/Sistem Perencanaan / pemograman kerja / proses tidak Memadai - L2RA sudah di buat akan tetapi tahapan secara detail terkait stripping down spool tidak ditulis didalam L2RA dan L2RA pekerjaan stripping down ini hanya menyalin L2RA di work package untuk pekerjaan sand cleaning. - Tim tidak melakukan Time Out For
Safety (TOFS) untuk melakukan kaji ulang resiko pekerjaan, ketika mengalami kesulitan pada saat melepas spool. 3. Jari manis terjepit pintu 1 Penyebab Langsung Faktor Personal Mengoperasikan alat dengan kecepatan tidak tepat Injury Person (IP) membuka pintu dengan menghentak.
Insiden No Penyebab Langsung/ Penyebab Dasar Kategori Penyebab Keterangan besi ruang generator turbin 2 Gagal mengidentifikasi bahaya - IP mendapati kondisi yang tidak biasa yaitu angin kencang yang menekan pintu sehingga untuk membuka pintu perlu tenaga ekstra. - Celah antara 2 handle pintu yang sempit. 3
Tindakan / Praktik Tidak Standar Alat / peralatan salah / tidak memadai - Jarak sisi terluar pintu kiri terhadap pintu kana ketika dibuka adalah 2-3 mm. - Jarak antar handle pinte terlalu dekat, kurang dari 38 mm. 4 Informasi tidak memadai Sudah ada laporan observasi terkait pintu tersebut dan IP memahami bahaya terjepit pintu. 5 Paparan kondisi cuaca yang buruk - Ada pemberitahuan pada saat meeting pagi terkait kondisi cuaca - Kondisi angin bertiup kencang saat membuka pintu turbin room.
6 Penyebab
Dasar Faktor Personal
Pengalaman tidak memadai - IP baru 3 trip on dilokasi kerja - Baru pertama kali menghadapi kondisi membuka pintu dalam keadaan angin kencang. 7 Induksi/ orientasi tidak memadai Tidak mendapatkan induksi pasca menandatangani kontrak, IP langsung ke site. 8 Pelatihan awal tidak memadai - Induksi sebelum ke site tidak didaptakan - Tidak clear siapa yang harus melakukannya - IP tidak mendapatkan induksi pasca menandatangani kontrak, IP langsut ke site.
Insiden No Penyebab Langsung/ Penyebab Dasar Kategori Penyebab Keterangan 9 Kurangnya kesadaran situasi / Persepsi Resiko/Kesadaran Resiko IP mendapati kondisi yang tidak biasa yaitu angin kencang yang akan menekan pintu sehingga IP merasa membutuhkan tenaga ekstra untuk membuka pintu kdengan cara memegang masing-masing handel dengan tangan kanan dan tangan kiri (dalam keadaan normal IP membuka pintu menggunakan satu tangan kiri), IP gagal mengidentifikasi bahaya baru yaitu potensi terjepit daun pintu saat membukanya.
10
Faktor Pekerjaan/Sistem Standar tidak memadai - Tidak ada standar / checklist yang menyatakan bahwa pekerja baru sudah mendapatkan poin-poin terkait apa yang harus dikenalkan/ disampaikan/
didaptakan oleh pekerja baru. - Tidak ada guidline HSSE praktis terhadap pekerja baru. 11 Pemantauan/ Penyelesaian atas tindak lanjut audit tidak memadai Sesuai laporan observasi, sudah ada identifikasi terhadap kondisi dari handle pintu namun tindakan penyelesaian dari penyebab utamanya belum mencukupi untuk menyelesaikan penyebab utamanya (baru sebatas dipasang warning sign) dan tidak terupdate dalam defect list. 12 Instruksi/ orientasi/ pelatihan tidak memadai - Tidak ada standar / checklist yang menyatakan bahwa pekerja baru sudah mendapatkan poin-poin terkait apa yang harus dikenalkan/ disampaikan/ didaptakan oleh pekerja baru - Induksi diawal sebelum berangkat bekerja ke site tidak dilakukan. 13 Kajian atas kebutuhan dan risiko tidak memadai Desain gambar dan Aktual fabrikasi yang terpasang sudah sesuai. Dari gambar desain bahwa clearance plat pintu dan handle sangat sempit dan sangat berpotensi menjepit jika meletakan jari tangan di handle pintunya.
Insiden No Penyebab Langsung/ Penyebab Dasar Kategori Penyebab Keterangan 14 Desain / Pengembangan produk/ jasa tidak memadai - 2014 pada saat ganti kondisi pintunya masih sama bentuknya (in kind replacement) .
- Dari Design gambar sudah menunjukan ada keterangan tentang pemasangan overlap plate penutup celah yang harus pasang dengan penyesuaian dilapangan. Hal ini perlu koordinasi antara pihak pembuat dan pengguna di lapangan. - Tidak ada standar terkait design pintu turbine room. 15 Koordinasi dengan desain proses saat pengembangan standar tidak memadai Desain gambar dan Aktual fabrikasi yang terpasang sudah sesuai. Dari gambar desain bahwa clearance plat pintu dan handle sangat sempit dan sangat berpotensi menjepit jika meletakan jari tangan di handle pintunya. 4. Jari telunjuk tangan kanan terkena pulley fan belt radiator crane 1 Penyebab Langsung
Tindakan / Praktik Tidak Standar Gagal untuk memberitahu/memperingatkan - Tidak ada komunikasi antara IP dengan PA, IP tidak memberitahu kalau IP sedang melakukan pengecekan pada rembesan oli yang terjadi. - AA sudah memberitahu/ mengingatkan untuk menjauh dari benda berputar sebelum pekerjaan dimulai, tetapi IP tidak sadar kalau tangannya berada pada fan belt engine crane pada saat dilakukan start engine untuk running test. - PA Fokus melihat pressure gauge , sehingga dia tidak mengawasi timnya yang lain. Tugas utama PA sebagai Pangawas. 2 Gagal mengamankan Pada L2RA sudah di identifikasi terkait bahaya benda berputar, akan tetapi IP pada saat bekerja menempatkan tangannya secara tidak sengaja di fan belt. 3 Penempatan posisi yang tidak tepat IP tidak menyadari tangan kanannya berada pada fan belt engine crane. 4 Kondisi Tidak Standar Pelindung/pembatas tidak memadai Tidak ada pelindung/pembatas pada fan belt engine crane. 5 Sistem peringatan tidak memadai Tidak ditemukan sign bahaya benda berputar di equipment crane yang sedang diperbaiki, padahal di situ terdapat bahaya benda berputar.
Insiden No Penyebab Langsung/ Penyebab Dasar Kategori Penyebab Keterangan
6
Penyebab Dasar Faktor Personal Koordinasi Yang Buruk IP Tidak mengkomunikasikan ke PA terkait temuan rembesan pada radiator sehingga IP Fokus pada rembesen tersebut 7 Kurangnya kesadaran situsasi /persepsi risiko/kesadaran risiko IP tidak menyadari tangan kanannya berada pada fan belt engine crane. 8 Faktor Pekerjaan/Sistem Kajian atas kebutuhan dan risiko tidak memadai Fan belt tidak ada covernya. 9 Penguatan standar dengan rambu, kode warna, dan instruksi kerja tidak memadai Tidak ditemukan sign bahaya benda berputar pada equipment yang mempunyai bahaya benda berputar. 10 Pengelolaan Informasi tidak memadai IP tidak melaporkan adanya rembesen pada raditaor engine yang membuat IP fokus terhadap rembesan tersebut. 11 Metode/Teknik komunikasi tidak memadai PA sudah memberi aba-aba bahwa start engine akan dilaksanakan, tetapi IP tidak mendengar dan PA tidak memastikan bahwa semua personil sudah dalam posisi yang aman. 5. Ujung jari telunjuk kiri pekerja saat melakukan pekerjaan dummy-run tubing hange 1
Penyebab Langsung Tindakan / Praktik Tidak Standar Gagal untuk memberitahu / memperingatkan Pengawas tidak berada di window basket. 2 Mengoperasikan alat / peralatan / mesin / perangkat dengan tidak tepat IP menggunakan slip sebagai injakan kaki. 3 Penempatan posisi yang tidak tepat IP berdiri di atas slip. 4 Gagal mengidentifikasi bahaya Posisi IP menggunakan slip tidak tercover di dalam Job Safety Analyze (JSA). 5 Kondisi Tidak Standar Kepadatan / keterbatasan ruang untuk bekerja Keterbatasan lokasi kerja yang sempit.
Insiden No Penyebab Langsung/ Penyebab Dasar Kategori Penyebab Keterangan 6 Penyebab Dasar Faktor Personal Kurangnya kesadaran situasi / persepsi risiko / kesadaran risiko - IP berdiri di atas slip pada saat melakukan pekerjaan release thread ACME.
- IP memposisikan tangan dan peralatan kerja berada di atas kepala, sehingga menyulitkan IP untuk bekerja secara ergonomi. 7 Pelaksanaan yang jarang Pekerjaan menggunakan running dual tubing hanger jarang dilakukan. 8 Faktor Pekerjaan/Sistem Komunikasi / penerapan atas kebijakan / prosedur / praktik tidak memadai Tidak terdapat pekerja (pengawas) yang menggunakan HT di window basket. 9 Metode / teknik komunikasi tidak memadai Tidak terdapat pekerja (pengawas) yang menggunakan HT di window basket.
Sumber: Data sekunder PT. XYZ, 2023

## PEMBAHASAN
Dalam  investigasi  insiden,  PT.  XYZ  menggunakan  metode  SCAT (Systematic  Cause  Analysis Technique). Dari framework SCAT  tersebut  dapat  diketahui  bahwa  selama  2021  –  2022,  PT.  XYZ mengalami  insiden  cedera  tangan  dan  jari  sebanyak  lima  kasus  dengan  kategori  semuanya  adalah personal  injury .  Insiden  yang  pertama  adalah  jari  tangan  kiri  terkena  kipas  HVAC  pada  saat  pekerja melakukan  maintenance  HVAC  di  A flow  station .  Insiden  tersebut  terjadi  tanggal  25  Oktober  2021. Insiden yang kedua terjadi di B flow station, seorang crew rigger mengalami luka pada jari tengah tangan kiri pada saat melakukan stripping down spool. Insiden tersebut terjadi pada tanggal 18 November 2021. Insiden ketiga adalah jari manis terjepit pintu besi ruang generator turbine pada saat pekerja melakukan site observation di C flow station. Insiden tersebut terjadi pada tanggal 24 Februari 2022. Insiden keempat adalah  jari  telunjuk  tangan  kanan  terluka  terkena pulley  fan  belt  radiator  crane pada  saat  pekerja melakukan  pengecekan crane. Insiden  tersebut  terjadi  pada  tanggal  7  Agustus  2022  di  D flowstation . Insiden  kelima  adalah  ujung  jari  telunjuk  kiri  pekerja  saat  melakukan  pekerjaan dummy-run  tubing hanger di rig E pada tanggal 24 November 2023.
Dari kelima insiden tersebut, konsekuensi insidennya adalah empat insiden mengalami Restricted Work Day Case (RWDC), dan satu insiden mengalami Medical Treatment Case (MTC). Sedangkan untuk jenis  kejadian,  dari  kelima  insiden  tersebut,  tiga  diantaranya  masuk  dalam  kategori  oleh  ditabrak/ terbentur benda bergerak, dan dua lainnya masuk dalam kategori terperangkap di dalam, di atas, di antara, atau di bawah.
Untuk jenis aktivitas, dari kelima insiden tersebut memiliki jenis aktivitas yang berbeda-beda, dua diantaranya  masuk  dalam  kategori maintenance,  inspection,  testing. Jenis  aktivitas  lainnya  yang mengalami  insiden  cedera  tangan  dan  jari  adalah production  operation,  site  observation, dan  kegiatan drilling, workover, well services.
Berikut hasil rekapitulasi dari dokumen investigasi insiden:

## Tabel 1. Hasil Rekapitulasi Investigasi Insiden
No Insiden Kategori/ Konsekuensi Insiden Keparahan Insiden Jenis Kejadian Jenis Aktivitas 1. Jari tangan kiri terkena kipas HVAC - 2021 Personal Injury - Restricted Work Day Case Level 3 Ditabrak/ terbentur benda bergerak Maintenance, Inspection, Testing 2 Jari tengah tangan kiri terbentur spool - 2021 Personal Injury - Restricted Work Day Case Level 3 Ditabrak/ terbentur benda bergerak Production Operations 3 Jari manis terjepit pintu besi ruang generator turbin – 2022 Personal Injury – Medical Treatment Case Level 2 Terperangkap di dalam, di atas, di antara, atau di bawah Site Observation 4 Jari telunjuk tangan kanan terkena pulley fan belt radiator crane - 2022 Personal Injury - Restricted Work Day Case Level 3 Ditabrak/ terbentur benda bergerak Maintenance, Inspection, Testing 5 Ujung jari telunjuk kiri pekerja saat melakukan pekerjaan dummy-run tubing hanger - 2022 Personal Injury - Restricted Work Day Case Level 3 Terperangkap di dalam, di atas, di antara, atau di bawah Drilling, Workover, Well Services

## Sumber: Data sekunder PT. XYZ, 2023
Level keparahan insiden tersebut merujuk pada Tabel Keparahan Insiden yang diimplementasikan di PT. XYZ. Berikut adalah tabel keparahan insiden tersebut.
Tabel 2. Tabel Keparahan Insiden
Sumber: Data sekunder PT. XYZ, 2023

## KESIMPULAN
Berdasarkan  dari  hasil  penelitian,  diketahui  bahwa  PT.  XYZ  mengalami  insiden  cedera  tangan dan jari sebanyak lima (5) kasus dengan kategori semuanya adalah personal injury. Dari kelima insiden tersebut,  konsekuensi  insidennya  adalah  empat  (4)  insiden  mengalami  Restricted  Work  Day  Case (RWDC), dan satu (1) insiden mengalami Medical Treatment Case (MTC).
Pada kasus pertama, jari tangan kiri terkena kipas HVAC, diketahui bahwa penyebab langsung insiden  dikarenakan  adanya  tindakan  dan  kondisi  yang  tidak  standar.  Berdasarkan  framework  SCAT, tindakan tersebut diantaranya dikarenakan gagal mengamankan, gagal mengikuti prosedur/ instruksi, dan juga  gagal  mengidentifikasi  bahaya.  Hal  tersebut  dipicu  adanya  penyebab  dasar  yaitu  karena  orientasi yang kurang memadai, pelatihan/penyegaran yang kurang memadai, tinjauan atas instruksi yang kurang memadai,  dan  juga  identifikasi  bahaya/evaluasi  risiko  atas  desain  kurang  memadai.  Oleh  karena  itu rekomendasi  yang  diberikan  kepada  perusahaan  diantaranya  melakukan  refreshment  terkait  otorisasi dalam bekerja yang diterapkan oleh PT. XYZ, melakukan evaluasi kompetensi dan otorisasi, melakukan refreshment  terkait  penerapan  prosedur  management  of  change,  resosialisasi  prosedur  didalam maintenance  program,  dan  melakukan  sosialisasi  terkait  program  time  out  for  safety  apabila  terjadi perubahan scope pekerjaan, kondisi tidak aman, dan ragu-ragu dalam melaksanakan pekerjaan.
Pada  kasus  kedua,  seorang  crew  rigger  mengalami  luka  pada  jari  tengah  tangan  kiri  pada  saat melakukan  stripping  down  spool,  diketahui  bahwa  penyebab  langsung  insiden  dikarenakan  adanya tindakan  dan  kondisi  yang  tidak  standar.  Berdasarkan  framework  SCAT,  tindakan  tersebut  diantaranya dikarenakan  gagal  untuk  mengamankan,  gagal  mengikuti  prosedur,  dan  juga  gagal  dalam mengidentifikasi  bahaya.  Kegagalan  tersebut  dipicu  adanya  penyebab  dasar  yaitu  karena  kurangnya kesadaran  situasi  atau  persepsi  akan  risiko,  perencanaan  proses  yang  kurang  memadai,  manajemen perubahan yang kurang memadai, dan juga kajian atas kebutuhan dan risiko yang kurang memadai. Oleh karena itu rekomendasi yang diberikan kepada perusahaan diantaranya Melakukan Refreshment training terkait pembuatan Level 2 Risk Assessment (L2RA) (dan ada tambahan penekanan pada materi safe zone position),  Sosialisasi  penguatan  penerapan  Time  Out  for  Safety    (TOFS)  jika  ada  perubahan  scope pekerjaan, kondisi tidak aman, ragu-ragu ketika proses pekerjaan berlangsung kepada seluruh pekerja di kontraktor,  dilakukan  refreshment  training  terkait  Management  Of  Change,  dan  juga  menyediakan  tool interface apabila dibutuhkan untuk pekerjaan pelepasan spool (misalnya: push pull stick).
Pada  kasus  ketiga,  jari  manis  terjepit  pintu  besi  ruang  generator  turbine  pada  saat  pekerja melakukan  site  observation,  diketahui  bahwa  penyebab  langsung  insiden  dikarenakan  adanya  tindakan dan  kondisi  yang  tidak  standar.  Berdasarkan  framework  SCAT,  tindakan  tersebut  diantaranya dikarenakan  mengoperasikan  alat  dengan  kecepatan  yang  tidak  tepat,  gagal  mengidentifikasi  bahaya, peralatan  yang  kurang  sesuai,  informasi  kurang  memadai,  dan  juga  paparan  kondisi  cuaca  yang  buruk. Hal  tersebut  disebabkan  oleh  penyebab  dasar  yaitu  pada  faktor  personal  adanya  pengalaman  kurang memadai,  pemberian  induksi  atau  orientasi  yang  kurang  memadai,  dan  juga  kurangnya  kesadaran  akan situasi  atau  kesadaran  risiko.  Pada  faktor  pekerjaan  atau  sistem  terdapat  penyebab  dasar  yaitu  standar yang kurang memadai, tindak lanjut audit yang kurang memadai, desain yang kurang memadai, dan juga koordinasi  dengan  desain  proses  pada  saat  pengembangan  standar  kurang  memadai.  Oleh  sebab  itu rekomendasi yang diberikan diantaranya, perlu adanya sistem atau prosedur terkait dengan pengelolaan HSSE  issue/deffect  list,  setiap  design  drawing  perlu  dilakukan  review  oleh  engineering,  refresh  terkait Handover Certificate (HC) Awarness khususnya pada saat acceptance produk yang akan di hand over ke operation (aspek operability, accesibility, safety).
Pada  kasus  keempat,  jari  telunjuk  tangan  kanan  terluka  terkena  pulley  fan  belt  radiator  crane, diketahui bahwa penyebab langsung insiden dikarenakan adanya tindakan dan kondisi yang tidak standar. Berdasarkan  framework  SCAT,  tindakan  tersebut  diantaranya  dikarenakan  adanya  kegagalan  dalam memperingatkan,  gagal  mengamankan,  penempatan  posisi  yang  kurang  tepat,  pelindung  yang  kurang memadai,  dan  juga  sistem  peringatan  yang  kurang  memadai.  Hal  tersebut  dipicu  oleh  penyebab  dasar
diantaranya  yaitu  karena  koordinasi  yang  buruk,  kurangnya  kesadaran  situsasi  atau  kesadaran  risiko, kajian  atas  kebutuhan  risiko  yang  kurang  memadai,  penguatan  standar  dengan  rambu/kode  warna  dan instruksi  kerja  yang  kurang  memadai,  pengelolaan  informasi  yang  kurang  memadai,  serta  metode  atau teknik  komunikasi  yang  kurang  memadai.  Oleh  sebab  itu  rekomendasi  yang  diberikan  diantaranya menguatkan  HSSE  Golden  Rules  (Patuh,  Intervensi,  Peduli)  yang  telah  menjadi  budaya  organisasi, mereview  kembali  materi  induction,  melakukan  refreshment  otorisasi  pekerja,  dan  juga  memberikan penandaan tanda bahaya pada benda berputar.
Pada kasus yang terakhir, ujung jari telunjuk kiri pekerja saat melakukan pekerjaan dummy-run tubing  hanger,  diketahui  bahwa  penyebab  langsung  insiden  dikarenakan  adanya  tindakan  dan  kondisi yang  tidak  standar.  Berdasarkan  framework  SCAT,  tindakan  tersebut  diantaranya  dikarenakan  adanya kegagalan  dalam  memperingatkan,  mengoperasikan  alat  dengan  kurang  tepat,  penempatan  posisi  yang kurang  tepat,  gagal  dalam  mengidentifikasi  bahaya,  dan  juga  keterbatasan  ruang  untuk  bekerja.  Hal tersebut disebabkan oleh penyebab dasar yaitu kurangnya kesadaran situasi atau kesadaran risiko pekerja, pelaksanaan  pekerjaan  yang  jarang,  komunikasi  penerapan  prosedur  yang  kurang  memadai,  dan  juga metode  atau  teknik  komunikasi  yang  kurang  memadai.  Oleh  sebab  itu,  rekomendasi  yang  diberikan diantaranya  meningkatkan  fungsi  pengawasan  secara  langsung,  melakukan  penggantian  metode  dalam instalasi  yang  lebih  aman,  menambahkan  pembagian  tugas  dan  tanggung  jawab  pada  lembar  JSA, memastikan  pelaksanaan  pekerjaan  dilakukan  dalam  posisi  yang  ergonomis,  dan  juga  meningkatkan awareness pekerja terkait pekerjaan yang akan dilakukan.

## DAFTAR PUSTAKA
PT. XYZ. (2023). Data Sekunder PT. XYZ 2023. IOGP.  (2022). DATA  SERIES  -  IOGP  Safety  performance  indicators  -  2021  data .  Retrieved  from https://www.iogp.org/bookstore/product/safety-performance-indicators-2021-data/
Langley, D. (2011). HSE Corner: How to gain the upper hand and finger, hand safety: 10 tips from the industry  -  Drilling  Contractor.  Retrieved  from https://www.drillingcontractor.org/hse-corner- how-to-gain-the-upper-hand-in-finger-hand-safety-10-tips-from-the-industry-8118
Lee N Vanden Heuvel, D. K. L., Walter E Hanson. (2010). Root Cause Analysis Handbook : A Guide to Efficient and Effective Incident Investigation, Third Edition (Third Edition ed.): ABS Consulting. Miranti,  H.  M.  D.,  Bina  Kurniawan.  (2018).  PERBANDINGAN  HASIL  INVESTIGASI  PENYEBAB INSIDEN  DENGAN  MENGGUNAKAN  METODE  SCAT  DAN  METODE  TRIPOD  (STUDI KASUS  PENYEBAB  INSIDEN  DI  TERMINAL  LPG  SEMARANG). JURNAL  KESEHATAN MASYARAKAT  (e-Journal),  Volume  6,  Nomor  1,  Januari  2018  (ISSN:  2356-3346) .  Retrieved from http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jkm
Oppong,  S.  (2014).  Common  Health,  Safety  and  Environmental  Concerns  in  Upstream  Oil  and  Gas Sector  :  Implications  for  HSE  Management  in  Ghana. Academicus  -  International  Scientific Journal 92-105.

## This work is licensed under a
Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License