Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada hhttps://akper-sandikarsa.e-journal.id/JIKSH Volume 9,  Nomor 2, Desember 2020, pp 1083-1087 p-ISSN: 2354-6093 dan e-ISSN: 2654-4563 DOI: 10.35816/jiskh.v10i2.453
Literatur Review
Sindrom Outlet Dada Thoracic Outlet Syndome
Jason Mikail Amper Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
Artikel info
Artikel history: Received; Sepetember 2020 Revised: Oktober 2020 Accepted; November 2020 Abstrak Latar Belakang: t horacic Outlet Syndrome merupakan salah satu penyakit  langka  yang  ditemukan  dan  masih  banyak  yang  belum diketahui  mengenai  penyakit  ini.  Penyakit  ini  merupakan kumpulan  gejala  yang  disebabkan  oleh  kompresi  anyaman neurovascular  yang  keluar  pada  Thoracic  Outlet.  Thoracic  Outlet sendiri  merupakan  struktur  di  bawah  leher  dan  berada  di  antara klavikula dan tulang iga pertama. Tujuan: mengetahui lebih lanjut mengenai penyakit Thoracic Outlet Syndrome secara komprehensif. Metode: Menggunakan  studi  literature  dari  jurnal  baik  nasional maupun  internasional  dengan  cara  meringkas  topic  pembahasan dan  membandingkan  hasil  yang  disajikan  dalam  artikel. Hasil: Thoracic  Outlet  Syndrome  merupakan  penyakit  dengan  berbagai etiologi.  Thoracic  Outlet  sendiri  bisa  dikategorikan  menjadi  3  tipe yaitu  TOS  arterial,  TOS  venosa  dan  TOS  neurogenic.  Diagnosis penyakit  ini  ditentukan  dengan  gejala  gejala  yang  ditunjukkan pasien.  Perubahan  gaya  hidup  dan  terapi  fisik  merupakan pengobatan  lini  pertama  untuk  penyakit  ini,  jika  terdapat komplikasi  maka  disarankan  untuk  melakukan  tindakan  operatif. Kesimpulan: Masih  terdapat  banyak  hal  yang  tidak  diketahui mengenai Thoracic Outlet Syndrome. Diagnosis dini sangat penting untuk  menentukan  tipe  Thoracic  Outlet  Syndrome  yang  dialami guna menentukan pengobatan yang tepat sesuai tipenya. Abstract. Background: Thoracic  Outlet  Syndrome  is  one  of  the  rarest diseases in the world with not a lot of information behind it. It is a collection of symptoms caused by compression in the neurovascular bundle  exiting  the  Thoracic  Outlet.  The  Thoracic  Outlet  is  a structure  under  the  neck  between  the  first  costae  nd  the  clavicle. Objective: To  know  more  about  Thoracic  Outlet  Syndrome comprehensively. Methods: Using  literature  studies  from  national and  international  journals by  summarizing the topic  of  discussion and  comparing  the  results  presented  in  the  article. Results: Thoracic Outlet Syndrome is a disease with various etiologies. The. Diagnosis of  the  disease  is determined  by  the  symptoms  exhibited. Thoracic  Outlet  Syndrome  can  be  divided  into  3  types,  which  are Arterial  Thoracic  Outlet  Syndrome,  Venous  Thoracic  Outlet Syndrome  and  Neurogenic  Thoracic  Outlet  Syndrome.  Physical rehabilitation and change in lifestyle remain the first line treatment for  this  disease,  with  complications,  surgery  is  recommended.
Conclusion :  There  are  many  things  still  unknown  to  Thoracic
Outlet Syndrome, early diagnosis is essential to diagnose the type of Thoracic  Outlet  Syndrome  to  determine  the  correct  treatment  for the type. Keywords: Thoracic Outlet; Muskuloskeletal;
Sindroma;
Coresponden author: Email: jasonamper3099@yahoo.com
artikel dengan akses terbuka dibawah lisensi CC BY-NC-SA -4.0

## Pendahuluan
Thoracic Outlet Syndrome merupakan kumpulan gejala yang menyebabkan kompresi pada anyaman  neurovascular  yang  keluar  pada thoracic  outlet . Thoracic  outlet sendiri  adalah daerah anatomis pada leher bagian bawah yang berada di antara klavikula dan tulang iga yang  pertama,  di  mana  daerah  tersebut  dilewati  oleh  beberapa  struktur  neurovascular (Aljabri & Al-Omran, 2013). Gejala-gejala timbul dari kompresi yang berada di anyaman neurovascular seperti  vena subklavia, arteri subklavia serta plexus brachialis (Klaassen et al., 2014)
Thoracic Outlet Syndrome (TOS) memiliki insidensi sebesar 1-2% secara global dan juga dapat diklasifikasikan menjadi 3 tipe yaitu) Neurogenic TOS: most common, 90%) Venous TOS:  5%  of  cases)  Arterial  TOS:  1%.  Neurogenic  TOS  merupakan  tipe  TOS  yang  paling sering  terjadi  dengan  90%  kasus  sedangkan  Venous  TOS  5%  dan  Arterial  TOS  menjadi yang paling sedikit dengan 1% kasus (Sanders et al., 2013). Insidensi kasus TOS di dunia adalah antara 3 sampai 80 kasus per 1000 populasi (Jones et al., 2019)
Dengan adanya berbagai etiologi yang dapat menyebabkan penyakit ini, maka terapi yang tepat  untuk  TOS  adalah  untuk  menggunakan  pendekatan  yang  komprehensif  dan  multi- disiplin.  Opsi  terapi  dapat  berupa  operasi,  perubahan  gaya  hidup,  tatalaksana  terhadap nyeri,  penggunaan  antikoagulan,  terapi  fisik  dan  rehabilitasi  (Brooke,  2010).  Artikel  ini bertujuan untuk melakukan review terhadap data literature yang terbaru, relevan untuk menggambarkan dan meringkas diagnosis dan tatalaksana TOS.

## Metode
Penelitian  menggunakan  studi literature  review ,  dalam  hal  ini  peneliti  mencari  dan menggabungkan inti sari serta melakukan analisis fakta dari sumber ilmiah yang valid dan akurat.  Materi  yang diterbitkan  sebelumnya  disajikan dan dari  itu  dilaporkan fakta  atau analisis  baru  melalui  studi  literature.  Tujuan  dari literature  review adalah  menyajikan ringkasan berupa publikasi paling relevan lalu membandingkan hasil yang disajkan dalam makalah.

## Hasil Dan Pembahasan
TOS  disebabkan  oleh  kelainan  anatomis  yang  menyebabkan  kompresi  pada  pembuluh darah  subklavia  atau aksila dan/atau  pada  pleksus  brakialis  pada daerah thoracic  outlet (Sanders  &  Annest,  2014).  Kelainan  tersebut  biasa  terjadi  pada  tiga  daerah  yaitu: intercostal-scalene triangle, costoclavicular space  dan retro-coraco-pectoral  space. Terdapat banyak pembuluh darah dan saraf yang melewati struktur struktur tersebut dan karena  ruangan  ruangannya  yang  kecil  pada  daerah  tersebut,  kelainan  otot  atau  tulang yang  minim  pun  dapat  menyebabkan  kompresi  dan  menyebabkan  gejala  vaskular  atau neurogenic (Chavhan et al., 2017). Mekanisme yang menyebabkan kelainan anatomis pada kasus  TOS  antara  lain  adalah  trauma,  gerakan  gerakan  berulang,  dan  variasi  anatomis. Trauma merupakan mekanisme paling umum yang menyebabkan TOS, salah satu contoh
trauma  tersebut  adalah  melalui  kecelakaan  kecepatan tinggi  seperti  dalam  mengendarai motor. Hal tersebut dapat menyebabkan deformasi pada tulang iga atau pleksus servikalis yang menyebabkan kompresi pada struktur di sekitarnya (Grunebach et al., 2015).  Lalu, gerakan berulang menyebabkan hipertrofi otot dan juga gerakan berulang pada struktur yang mengalami cidera menyebabkan inflamasi, pembengkakan yang berkontribusi pada kompresi  (Ibrahim  et  al.,  2017).  Terakhir,  variasi  anatomis  pada  TOS  pada  umumnya diasosiasikan dengan adanya pertumbuhan tulang iga servikal ektopik yang kembali lagi menyebabkan  kompresi  pada  pembuluh  darah  dan  saraf  di  sekitar  daerah  tersebut sehingga  terjadi  stenosis  dan  aneurisma  yang  menyebabkan  gejala  TOS  (Sanders  et  al., 2007).
Gejala  TOS  sangat  dipengaruhi  oleh  patofisiologi  penyebab  penyakitnya    (Tracci,  2015). Penyakit  ini  secara  umum  dapat  dibagi  menjadi  tiga  yaitu  neurogenik,  venous  dan arterial.TOS  neurogenic  merupakan  yang  paling  umum  ditemukan.  Gejala  yang  biasa ditemukan  pada  kasus  TOS  neurogenic  adalah  keluhan  nyeri  dan  rasa  kebas  pada  jari, tangan lengan pada daerah yang terkena dan sering ditemukan pada ekstremitas superior lebih  tepatnya  pada  pleksus  brachialis,  m.  trapezius,  m.  scalene,  dan  dinding  anterior thorax.  Hal  tersebut  disebabkan  oleh  riwayat  kecelakaan  dan  gerakan  berulang  yang berhubungan dengan gaya hidup atau profesi pasien tersebut. Gejala tersebut diperparah dengan  adanya  kegiatan  yang  melibatkan  overloading  seperti  mengangkat  barang  pada lemari yang tinggi atau ekstensi lengan yang berlebihan (Hooper et al., 2010).
TOS  Venous  disebabkan  oleh  kompresi  vena  subklavia  yang  berakibat pada  thrombosis. Gejala  yang  biasa  ditemukan  adalah  warna  ungu-kemerahan  pada  ekstremitas  yang terkena, hal ini disebabkan oleh inflamasi dan dilatasi pembuluh darah vena yang berada pada  ekstremitas  superior,  leher  dan  dada.  Selain  itu  edema  pada  tungkai  ekstremitas superior  yang  didahulukan  oleh  rasa  nyeri.  Diberitakan  juga  adanya  nyeri  serta  rasa “berat”. (Grunebach  et  al.,  2015).  TOS  yang  terakhir  adalah  TOS  arterial.  Gesekan  antara arteri  subclavian  dengan  tulang  iga  menyebabkan  fibrosis  dan  stenosis  arteri  tersebut yang  menyebabkan  pembentukan  aneurisma  poststenotik.  Arteri  yang  menyempit bersama  dengan  aneurisma  dapat  menyebabkan  thrombosis  arterial.  Pada  fase  kronis, pasien  dapat  merasakan  klaudikasio  atau  nyeri  yang  ditimbulkan  gerakan  tangan  yang menghilang dengan berhentinya gerakan. Dalam fase subakut, pasien dapat menunjukkan gejala fokal iskemi dalam bentuk warna jari putih atau biru (Adam et al., 2018).
Dalam  mendiagnosis  TOS,  sangat  penting  untuk  menyingkirkan  diagnosis  lain  karena beberapa penyakit dapat menyerupai gejala TOS seperti herniasi diskus servikalis, cidera rotator  cuff , multiple  sclerosis dan deep  venous  thrombosis pada  ekstermitas  superior. Selain  itu,  pemeriksaan  fisik  sangat  penting  sebagai  langkah  awal  untuk  mendiagnosis penyakit  ini.  Setelah  melewati  tahap  ini,  diagnosis  bisa  ditegakkan  dengan  melakukan pemeriksaan  penunjang  seperti  imaging,  dengan  chest  x-ray  atau  cervical  spine  x-ray sebagai  langkah  pertama  untuk  menentukan  kelainan  anatomi  pada  pasien  (Oates  & Daley,  1996).  Beberapa  pemeriksaan  fisik  yang  dapat  digunakan  untuk  mendiagnosis penyakit ini meliputi Adson’s maneuver, EAST dan Elvey’s test. Pemeriksaan pemeriksaan ini  dilakukan  untuk  memprovokasi  gejala,  namun  perlu  dicatat  bahwa  pemeriksaan  ini sendiri tidak dapat mengkonfirmasi diagnosis TOS (Grunebach et al., 2015). Pemeriksaan neurologis juga dapat dilakukan untuk menentukan adanya penekanan pada saraf, salah satu  hasil  yang  dapat  ditemukan  adalah  Gilliatt-Sumner  hand  di  mana  otot  abductor pollicis  brevis  dan  otot  hypothenar  mengalami  atrofi  akibat  penekanan  saraf  saraf  di sekitar  struktur  tersebut.  Untuk  memeriksa  semua  varian  TOS,  dapat  dilakukan  roos stress  test  di  mana  pasien  melakukan  abduksi  dan  rotasi  eksternal  apda  bahu  dengan elbow membentuk sudut 90 derajat. Pasien akan mengalami keletihan  atau timbul gejala
seperti nyeri setelah membuka dan menutup tangannya jika positif Untuk saat ini masih belum  terdapat  gold  standar  untuk  mendiagnosis  penyakit  ini  (Czihal,  2015).  Pada umumnya  penanganan  TOS  dapat  dibagi  menjadi  konservatif  dan  invasif.  Penanganan konservatif meliputi perubahan dalam gaya hidup, terapi, dan rehabilitasi. Perubahan gaya hidup dapat berupa perubahan postur, hal ini sangat umum digunakan untuk meredakan gejala.  Selain  itu  cara  pasien  tidur  juga  harus  diperhatikan,  di  mana  pasien  harus menghindari  posisi  tidur overhead  arm  position .  Perubahan  gaya  hidup  sangat  penting untuk  mengobati  keadaan  ini  serta  menghindar  terjadinya relapse nanti  (Kaplan,  2020). Selain  itu,  terapi  fisik  merupakan  opsi  utama  bagi  pasien  yang  mengalami  TOS.  Bagi banyak pasien, banyak penyebab penyakit ini datang dari ketidakseimbangan otot. Tujuan terapi  fisik  adalah  untuk  memperkuat  otot  di  sekitar thoracic  outlet untuk  mengurangi tekanan  pada  bagian  yang  cidera  (Fugate  et  al.,  2009).  Tatalaksana  pada  TOS  seringkali bergantung  pada  tipe  yang  diderita  pasien  TOS  neurogenic  diobati  dengan  physical therapy,  perubahan  postur  serta  NSAID.  Banyak  pasien  merasa  lebih  baik  bahkan  tanpa intervensi  bedah.  Penyuntikan  toxin  botulinum  pada  otot  scalenus  telah  dilaporkan dengan  adanya  perbaikan  gejala.  Dekompresi  dapat  menjadi  opsi  jika  tatalaksana  non invasive tidak dapat memperbaiki keadaan (Grunebach et al., 2015). Sebaliknya pada TOS venosa  dan  arterial,  pasien  biasanya  hanya  memiliki  pembedahan  sebagai  opsi  untuk perbaikan keadaan pasien (Aligne & Barral, 1992).
Tindakan  operatif  TOS  diperkenakan  bagi  pasien  yang  tidak  membaik  setelah  terapi konservatif  (Jones et  al ,  2019).  Pada  umumnya,  pasien  yang  akan  mengalami  tindakan operatif  akan  menunjukkan neurogenic TOS  dengan  nyeri  yang  tidak  bisa  dikendalikan dan perburukan progresif pada kelemahan ekstremitas superior. Tindakan operatif yang utama dilakukan adalah reseksi costae pertama yang bertujuan untuk dekompresi pleksus brachialis  (Burt,  2018).  Sejauh  ini,  hasil  dari  dekompresi  secara  operatif  menunjukkan hasil positif.

## Simpulan dan Saran
Sejak  ditemukannya  TOS,  telah  didaptkan  kemajuan  signifikan  dalam  pengetahuan  dan pengobatan  untuk  penyakit  tersebut.  Telah  terdapat  subkategori  berdasarkan  gejala spesifik  yang  dialami  untuk  memudahkan  diagnosis  dan  tatalaksana.  Anamnesis  dan pemeriksaan fisik sangat penting untuk menentukan terapi yang tepat bagi tipe TOS yang dialami oleh pasien. First line treatmetnt bagi penderita TOS tetap terapi konservatif dan terapi rehabilitative, jika hal tersebut sudah dijalankan dan tidak menunjukkan perbaikan gejala maka disarankan bagi pasien untuk segera melakukan tindakan operatif. Salah satu dari tindakan operatif tersebut adalah dekompresi pleksus brachialis.

## . Daftar Rujukan
Adam,  G.,  Wang,  K.,  Demaree,  C.,  Jiang,  J.,  Cheung,  M.,  Bechara,  C.,  &  Lin,  P.  (2018).  A Prospective Evaluation of Duplex Ultrasound for Thoracic Outlet Syndrome in High- Performance  Musicians  Playing  Bowed  String  Instruments. Diagnostics , 8 (1),  11. https://doi.org/10.3390/diagnostics8010011
Aligne, C., & Barral, X. (1992). Rehabilitation of Patients with Thoracic Outlet Syndrome. Annals of Vascular Surgery , 6 (4), 381 – 389. https://doi.org/10.1007/BF02008798 Aljabri,  B.,  &  Al-Omran,  M.  (2013).  Surgical  Management  of  Vascular  Thoracic  Outlet Syndrome: A Teaching Hospital Experience. Annals of Vascular Diseases , 6 (1), 74 – 79. https://doi.org/10.3400/avd.oa.12.00081 Brooke BS, Freischlag JA. 2010. Contemporary management of thoracic outlet syndrome.
Curr Opin Cardiol;25(6):535 – 40
Burt  BM.  2018.  Thoracic  outlet  syndrome  for  thoracic  surgeons.  J  Thorac  Cardiovasc Surg;5:5
Chavhan, G. B., Batmanabane, V., Muthusami, P., Towbin, A. J., & Borschel, G. H. (2017). MRI of  thoracic  outlet  syndrome  in  children. Pediatric  Radiology , 47 (10),  1222 – 1234. https://doi.org/10.1007/s00247-017-3854-5
Fugate,  M.  W.,  Rotellini-Coltvet,  L.,  &  Freischlag,  J.  A.  (2009).  Current  management  of thoracic  outlet  syndrome. Current  Treatment  Options  in  Cardiovascular  Medicine , 11 (2), 176 – 183. https://doi.org/10.1007/s11936-009-0018-4
Grunebach,  H.,  Arnold,  M.  W.,  &  Lum,  Y.  W.  (2015).  Thoracic  outlet  syndrome. Vascular Medicine (United Kingdom) , 20 (5), 493 – 495. https://doi.org/10.1177/1358863X15598391 Hooper, T. L., Denton, J., Mcgalliard, M. K., Brisme, J., & Jr, P. S. S. (2010). Thoracic outlet syndrome :  a  controversial  clinical  condition  .  Part  1 :  anatomy  ,  and  clinical examination / diagnosis . https://doi.org/10.1179/106698110X12640740712734 Ibrahim, R., Dashkova, I., Williams, M., Kozikowski, A., Abrol, N., Gandhi, A., & Pekmezaris, R.  (2017).  Paget-Schroetter  syndrome  in  the  absence  of  common  predisposing factors: A case report. Thrombosis Journal , 15 (1), 2 – 5. https://doi.org/10.1186/s12959-017-0146-0
Jones, M. R., Prabhakar, A., Viswanath, O., Urits, I., Green, J. B., Kendrick, J. B., Brunk, A. J., Eng, M. R., Orhurhu, V., Cornett, E. M., & Kaye, A. D. (2019). Thoracic Outlet Syndrome: A  Comprehensive  Review  of  Pathophysiology,  Diagnosis,  and  Treatment. Pain  and Therapy , 8 (1), 5 – 18. https://doi.org/10.1007/s40122-019-0124-2 Kaplan J, Kanwal A. Thoracic Outlet Syndrome. 2020. [Updated 2020 May 4]. In: StatPearls [Internet].  Treasure  Island  (FL):  StatPearls  Publishing;  2020  Jan-. Available  from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557450/
Klaassen, Z., Sorenson, E., Tubbs, R. S., Arya, R., Meloy, P., Shah, R., Shirk, S., & Loukas, M. (2014).  Thoracic  outlet  syndrome:  A  neurological  and  vascular  disorder. Clinical Anatomy , 27 (5), 724 – 732. https://doi.org/10.1002/ca.22271 Oates, S. D., & Daley, R. A. (1996). Thoracic outlet syndrome. Hand Clinics , 12 (4), 705 – 718. Sanders,  R.  J.,  &  Annest,  S.  J.  (2014).  Thoracic  outlet  and  pectoralis  minor  syndromes.
Seminars in Vascular Surgery , 27 (2), 86 – 117. https://doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2015.02.001 Sanders, R. J., Annest, S. J., & Goldson, E. (2013). Neurogenic thoracic outlet and pectoralis minor  syndromes  in  children. Vascular  and  Endovascular  Surgery , 47 (5),  335 – 341. https://doi.org/10.1177/1538574413481858
Sanders, R. J., Hammond, S. L., & Rao, N. M. (2007). Diagnosis of thoracic outlet syndrome. Journal of Vascular Surgery , 46 (3), 601 – 604. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2007.04.050
Tracci,  M.  C.  (2015).  Arterial  thoracic  outlet  syndrome. Clinical  Scenarios  in  Vascular Surgery: Second Edition , 75 – 80. https://doi.org/10.5937/siks1801032v