## Jurnal Kesehatan Lingkungan Indonesia
23 (2), 2024, 215 – 225 DOI : 10.14710/ jkli.23.2.215-225 Available at https://ejournal.undip.ac.id/index.php/jkli
Analisis Kualitas Proses Layanan Kesehatan Lingkungan Dengan Pendekatan Quality Improvment Process (QIP)
Nuryanto Nuryanto * , Fauzan Ma’aruf, Bayu Chondro Purnomo
Jurusan Kesehatan Lingkungan, Poltekkes Kemenkes Semarang, Indonesia * Corresponding author: nuryanto1979@mail.ugm.ac.id
Info Artikel:Diterima 2 November 2023 ; Direvisi 4 Mei 2024 ; Disetujui 6 Mei 2024 Tersedia online : 13 Mei 2024 ; Diterbitkan secara teratur : Juni 2024
Cara sitasi: Nuryanto N, Ma’aruf F, Purnomo BC. Analisis Kualitas Proses Layanan Kesehatan Lingkungan Dengan  Pendekatan  Quality  Improvment  Process  (QIP).  Jurnal  Kesehatan  Lingkungan  Indonesia  [Online]. 2024 Jun;23(2):215-225. https://doi.org/10.14710/jkli.23.2.215-225.

## ABSTRAK
Latar belakang: Layanan kesehatan lingkungan bertujuan untuk meningkatkan kualitas lingkungan supaya tidak berdampak pada penyakit/gangguan kesehatan. Penyelenggaraan layanan tersebut melalui berbagai proses. Proses kualitas layanan kesehatan lingkungan di Puskesmas A masih ditemukan kendala, sehingga memerlukan upaya perbaikan  untuk  meningkatkan  kualitas  layanan  dengan  menggunakan  metode Quality  Improvement  Process (QIP). Penelitian bertujuan untuk menganalisis kualitas proses layanan kesehatan lingkungan dengan pendekatan QIP.
Metode: Jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan survei. Penelitian dilakukan di Puskesmas A Kabupaten Banyumas.  Teknik  pengumpulan  data  melalui  FGD  dan  studi  dokumentasi. Focus  Group  Discussion (FGD) melibatkan  Kepala  Puskesmas  dan  4  orang  pengelola  program  kesehatan  lingkungan  untuk  mengidentifikasi, menentukan prioritas, menemukan akar masalah dan menyusun upaya perbaikan.
Hasil: Prioritas area permasalahan kualitas proses layanan kesehatan lingkungan di Puskesmas A adalah layanan klinik  sanitasi  belum  menjangkau  seluruh  pasien  yang  menderita  penyakit  berbasis  lingkungan.  Akar  masalah kualitas  proses  layanan  klinik  sanitasi  adalah  belum  adanya  jadwal  pembagian  tugas  dan  pendelegasian, kurangnya  koordinasi  antara  petugas  sanitarian  dengan  layanan  pengobatan,  belum  ada  sosialisasi  kepada pasien/masyarakat, belum menerapkan layanan jemput bola, belum adanya Standar Operasional Prosedur (SOP), kurang lengkapnya pengisian kuesioner, pengolahan data secara manual, penolakan kunjungan rumah dan tidak adanya target capaian layanan. Untuk menyelesaikan akar masalah kualitas proses layanan klinik sanitasi antara lain: perlu membuat jadwal jaga secara rutin, pendelegasian kepada sanitarian lain jika berhalangan, menerapkan layanan jemput bola, membuat media KIE (poster/ x-banner ), membuat SOP layanan, melakukan sosialisasi dan entry  data  yang  terintegrasi  dengan  kegiatan  konseling  menggunakan  Aplikasi  Klinik  Sanitasi  Pintar  (AKSI PINTAR).
Simpulan: Permasalahan kualitas proses layanan klinik sanitasi berdampak pada kualitas layanan yang diberikan kepada  pasien/masyarakat.  Upaya  perbaikan  kualitas  proses  layanan  perlu  dilakukan  untuk  menyelesaikan permasalaahan berdasarkan akar masalah yang ditemukan.
Kata kunci: Kualitas Proses Layanan; kesehatan lingkungan; QIP; Puskesmas

## ABSTRACT
Title: Analysis Quality Process of Environmental Health Service using the Quality Improvement Process (QIP) Approach
Background: Environmental health  services aim  to improve environmental  quality so that  it does not have an impact on disease/health problems. The provision of these services goes through various processes. The process of  quality  of  environmental  health  services  at  Community  Health  Center  A  still  finds  obstacles,  so  it  requires improvement  efforts  to  improve  service  quality  using  the  Quality  Improvement  Process  (QIP)  method.  The research aims to analyze the quality of environmental health service processes using the QIP approach.
Method: This type of research is descriptive with a survey approach. The research was conducted at the A Primary Health  Center,  Banyumas  Regency.  Data  collection  techniques  through  Focus  Group  Discussion  (FGD)  and documentation  studies.  Focus  Group  Discussion  involves  the  Head  of  the  Primary  Health  Center  and    4 Sanitarians to identify, determine priorities, find the root of the problem and develop improvement efforts. R esult : The analysis shows that  the  priority problem  area  for the quality  of the environmental  health  service process at the A Primary Health Center is that sanitation clinic services have not reached all patients diagnosed with environmental-based diseases. The root cause of problems with the quality of the sanitation clinic service process at the A Primary Health Center is the absence of a schedule for division of tasks and delegation, lack of coordination between sanitarian officers and officers in treatment services, no outreach to patients/community, no pick-up service implemented, no SOP for clinic services. sanitation, incomplete filling out of questionnaires, manual data processing, refusal of home visits, and lack of service achievement targets. The root cause of the quality of the sanitation clinic service process can be resolved through: the needs to make a routine duty schedule, delegate to other sanitarians if they are unable to do so, implement a pick-up service, create media of education (posters/x-banners), create Standard Operating Procedures for sanitation clinic services, carry out socialization and data entry integrated with counseling activities using the SIPINTAR application.
Conclusion: The problem quality process of sanitation clinic services have an impact on the quality of services provided to patients/community. Efforts to improve the quality of service processes need to be made to resolve problems based on the root causes found.
Keywords: Quality of Service Processes; Environmental Health; QIP; PHC

## PENDAHULUAN
Pusat  Kesehatan  Masyarakat  (Puskesmas) adalah  salah  satu  sarana  pelayanan  kesehatan masyarakat  yang  sangat  penting  di  Indonesia  yang bertanggungjawab dalam penyelenggaraan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya. Menurut Permenkes Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas, disebutkan bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan  kesehatan  yang  menyelenggarakan:  1) Layanan  Upaya  Kesehatan  Masyarakat  (UKM) meliputi  promosi  kesehatan,  kesehatan  lingkungan, KIA/KB, gizi, pencegahan dan pengendalian penyakit, perawatan  kesehatan  masyarakat;  dan  2)  Layanan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) meliputi rawat jalam, gawat darurat, persalinan normal, home care dan rawat  inap.  Untuk  optimalisasi  capaian  layanan tersebut,  harus  didukung  oleh  sumber  daya  baik manusia  maupun  sarana  prasarana  kesehatan  yang memenuhi secara kualitas maupun kuantitas 1 . Kesehatan Lingkungan adalah upaya pencegahan  terhadap  penyakit/gangguan  kesehatan disebabkan  faktor  risiko  lingkungan  (fisik,  kimia, biologi,  maupun  sosial) 2 .  Penyelenggaraan  layanan kesehatan  lingkungan  bertujuan  untuk  melindungi masyarakat  dari  faktor  risiko  lingkungan  penyebab timbulnya  penyakit.  Upaya  yang  dilakukan  melalui peningkatan  kualitas  kesehatan  lingkungan  untuk memperbaiki  mutu  lingkungan  supaya  masyarakat terjamin  kesehatannya  melalui  kegiatan  peningkatan sanitasi  dasar  serta  pencegahan  dan  penanggulangan kondisi fisik dan biologis yang tidak memenuhi syarat serta  semua  kegiatan  penyehatan  lingkungan  dan pemukiman yang dilakukan dengan mengikutsertakan
masyarakat 3 . Layanan kesehatan lingkungan menjadi upaya  strategi  dalam  pencegahan  dan  pengendalian untuk menurunkan penyakit berbasi lingkungan 4 . Penyakit  berbasis  lingkungan  masih  menjadi permasalahan  kesehatan  di  Indonesia.  Penyakit berbasis lingkungan adalah penyakit yang disebabkan adanya  hubungan  antara  manusia,  lingkungan  dan perilaku 5 .  Beberapa  penyakit  berbasis  lingkungan seperti tuberkulosis, Demam Berdarah Dengue (DBD), pneumonia  dan  diare  memiliki  angka  kesakitan  dan kematian  yang  tinggi,  sehingga  diperlukan  penangan yang serius dari pemerintah melalui upaya pencegahan dan  pengendalian. Laporan  Dinkes  Provinsi  Jawa Tengah  Tahun  2022  menunjukkan  penyakit  berbasis lingkungan  yang  masih  menjadi  permasalahan kesehatan  di  Jawa  Tengah  adalah  sebagai  berikut: Insiden  Rate (IR)  tuberculosis  sebesar  172/100.000 penduduk  ( Case  Fatality  Rate /  CFR=4,%),  DBD sebesar  35,1%  (CFR=2%),  pneumonia  pada  balita sebesar  3,61%  (88.202  kasus)  dan  diare  semua  umur sebesar  32,3%  (322.481  kasus).  Di  Kabupaten Banyumas, IR penyakit tuberkolosis sebesar 302/100.000  penduduk  (CFR=4,9%),  DBD  sebesar 16,7/100.000  penduduk  (CFR=4,2%),  pneumonia sebesar  3,65  (1.907  kasus)  dan  diare  semua  umur sebesar 24,6% (12.254 kasus) 6 . Berdasarkan  laporan  Puskesmas  Baturraden Tahun  2022,  menunjukkan  bahwa  jumlah  penderita tuberkolosis  sebesar  83  kasus,  DBD  sebesar  6  kasus, pneumonia  sebesar  133  kasus  dan  diare  semua  umur sebesar  94  kasus 7 . Dalam  rangka  pencegahan  dan pengendalian penyakit berbasis lingkungan, Puskesmas A sebagai garda terdepan telah
melaksanakan layanan kesehatan lingkungan meliputi: konseling, inspeksi dan intervensi kesehatan lingkungan.  Beberapa  kegiatan  pendukung  layanan tersebut meliputi klinik sanitasi, pengawasan limbah/sampah  medis,  Sanitasi  Total  Berbasis Masyarakat  (STBM),  Desa Open  Defecation  Free (ODF),  Pengawasan  Depot  Air  Minum  Isi  Ulang (DAMIU),  pengawasan  Tempat  Pengolahan  Pangan
(TPP) dan Tempat Fasilitas Umum (TFU) dan kegiatan kesehatan lingkungan lainnya. Pada implementasinya, layanan  kesehatan  lingkungan  di  Puskesmas  A ditemukan  kendala,  sehingga  mempengaruhi  kualitas kesehatan lingkungan yang berdampak pada tingginya penyakit  berbasis  lingkungan.  Kualitas  kesehatan lingkungan  yang  rendah  dapat  menjadi  potensi meningkatnya kejadian penyakit berbasis lingkungan 6 . Berdasarkan  permasalahan  tersebut,  maka  dipandang perlu  untuk  melakukan  penelitian  terkait  analisis kualitas  proses  layanan  kesehatan  lingkungan  di Puskesmas  Baturraden  dengan  pendekatan  QIP. Quality  Improvment  Process merupakan  salah  satu metode sistematik berdasarkan data untuk memperbaiki  dan  meningkatkan  kualitas  proses  yang berdampak pada kualitas layanan yang dihasilkan bagi pelanggan/masyarakat.    Dalam  bidang  kesehatan, penerapan  QIP  dapat  digunakan  di  level  puskesmas untuk  meningkatkan  kualitas  proses  yang  dapat mempengaruhi  kualitas  layanan  kesehatan  yang diterima masyarakat di wilayahnya 8 .

## MATERI DAN METODE
Jenis  penelitian  ini  adalah  deskriptif  dengan pendekatan survei. Tujuan penelitian untuk menganalisis  kualitas  proses  layanan  kesehatan lingkungan  di  Puskesmas  A  dengan  pendekatan  QIP. Responden  pada  penelitian  ini  adalah  Kepala Puskesmas  dan  4  orang  pengelola  layanan  kesehatan lingkungan.  Teknik  pengumpulan  data  melalui Focus Group Discution (FGD) dan studi dokumentasi. Focus Group  Discution melibatkan  responden  melalui  4 tahapan 8 :

## Tahap Reason For Improvement
Pada  tahap  ini,  latar  belakang  perlunya perbaikan dengan mengidentifikasi keseluruhan permasalahan  layanan  kesehatan  lingkungan  yang dihadapi  tanpa  melihat  apakah  termasuk  kualitas proses  layanan  atau  tidak.  Kegiatan  dilaksanakan melalui brainstorming yang  melibatkan  responden. Brainstorming bertujuan untuk menghimpun/mengidentifikasi  secara  cepat  area permasalahan  yang  dihadapi  dalam  memberikan layanan  kesehatan  kepada  masyarakat/pasien 8 . Selanjutnya area permasalahan yang sudah diidentifikasi,  dilakukan  multivoting  yang  bertujuan untuk  mencari  5  area  permasalahan  kualitas  proses layanan  kesehatan  lingkungan  dengan  nilai  rata-rata tertinggi. Teknis multivoting dilakukan sebanyak 3 kali voting dengan skor yang diberikan responden antara 1 sampai dengan 10. Voting ke-1 dilakukan pada semua
area  permasalahan,  selanjutnya  hitung  rata-rata  hasil voting pada  masing-masing  area  permasalahan.  Pada voting ke-2  dan  ke-3  hanya  pada  area  permasalahan proses  layanan.  Jika  hasil voting ke-1  dan  ke-2  nilai rata-rata >5,  artinya  area  permasalahan  lanjut voting kembali, sedangkan jika nilai rata-rata ≤5 artinya tidak lanjut.  Hasil  akhir  pada voting ke-3  adalah  diambil  5 besar  drai  area  permasalahan  dengan  nilai  rata-rata tertinggi.
Setelah  ditetapkan  5  besar  area  permasalahan, selanjutnya dilakukan seleksi kembali untuk menentukan  1  area  permasalahan  kualitas  proses layanan  prioritas  yang  akan  diperbaiki  dengan menggunakan Theme  Selection  Matric . Penilaian dilakukan  secara voting (1  kali)  dengan  skor  yang diberikan  masing-masing  responden  antara  1  sampai dengan 5, selanjutnya hitung rata-rata hasil voting pada masing-masing 5 area permasalahan terpilih.
Pertimbangan  dalam  penilaian  berdasarkan  dampak dan  kebutuhan  peningkatan  kualitas  proses  layanan. Total penilaian adalah hasil perkalian antara rata-rata dampak  dan  kebutuhan  peningkatan.  Nilai  tertinggi merupakan area permasalahan kualitas proses layanan yang menjadi prioritas untuk diperbaiki.

## Tahap Current of Situation
Pada tahapan ini, mendeskripsikan situasi terkini dari layanan  kesehatan  lingkungan  yang  menjadi  prioritas untuk diperbaiki, Studi dokumentasi diperlukan untuk mengetahui  situasi  terkini  terkait  area  permasalahan kualitas proses layanan prioritas yang akan diperbaiki.

## Tahap Analysis
Pada tahap ini, mencari akar permasalahan ( root cause ) dari  kualitas  proses  layanan  yang  menjadi  prioritas untuk  diperbaiki. Analysis menggunakan fishbone diagram atau  diagram  tulang  ikan  atau  yang  sering disebut Cause  and  Effect Diagram  (Ishikawa Diagram). Analysis akar  masalah  dilakukan  dengan cara brainstorming untuk menggali akar  masalah  dan sebab  akibat  dari  area  permasalahan  kualitas  proses layanan prioritas untuk diperbaiki. Proses brainstorming melibatkan responden.

## Tahap Countermeasures
Pada  tahap  ini,  menentukan  gagasan  inovatif  dan kreatif  untuk mencari  upaya  perbaikan area permasalahan  kualitas  proses  layanan  yang  menjadi prioritas.  Pada  tahap  ini  kembali  melakukan brainstorming dan voting.  Brainstorming dilakukan untuk  menggali  gagasan  dan  ide  inovatif  upaya perbaikan  area  permasalahan  kualitas  proses  layanan prioritas.  Hasil brainstorming selanjutnya  dituangkan ke  dalam countermeasure  matrix dan  dilanjutkan dengan voting untuk menentukan beberapa gagasan/ide yang  akan  dilaksanakan.  Penilaian  secara voting (1 kali)  dengan  skor  yang  diberikan  masing-masing responden  antara  1  sampai  dengan  5  dan  hitung  nilai rata-rata  hasil voting dari  masing-masing  responden. Total penilaian ( Overall ) adalah hasil perkalian antara
rata-rata effectivnees dan flexibility. Gagasan/ide upaya perbaikan  yang  akan  dilaksanakan  ( actio n),  jika  nilai mean =25 maka “Ya” dan jika nilai<25 maka “Tidak” untuk dilaksanakan.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Menurut  Mundakir  (2017)    layanan  kesehatan berkualitas  adalah  layanan  yang  diberikan  sesuai standar profesi dengan menfaatkan sumber daya yang tersedia  secara  wajar,  efisien,  efektif  serta  diberikan secara  aman  dan  memuaskan  sesuai  dengan  norma, hukum,  etika,  sosial  budaya 9 .  Hasl  penelitian menunjukkan bahwa layanan kesehatan yang berkualitas berdampak  pada tingkat kepuasan pasien/masyarakat 10 11 .  Salah  satu  faktor  yang mempengaruhi  kualitas  layanan  kesehatan  adalah proses layanan. Proses layanan merupakan metode atau cara  yang  digunakan  untuk  mencapai  tujuan  layanan kesehatan  dengan  memanfaatkan  sumber  daya  yang ada 12 . Untuk meningkatkan kualitas layanan kesehatan tersebut,  maka  perlu  adanya  upaya  peningkatan kualitas proses layanan dengan melibatkan pemangku kepentingan  untuk  mengidentifikasi  dan  menangani permasalahan layanan kesehatan 13 .
Permasalahan  dalam  penyelenggaraan  layanan kesehatan  lingkungan  di  Puskesmas  A  terutama kaitannya  dengan  kualitas  proses  layanan  adalah keterbatasan  sumber  daya  dan  rendahnya  tingkat partisipasi  masyarakat.  Kondisi  tersebut  berdampak pada kualitas layanan kesehatan yang diberikan kepada pasien  atau  masyarakat  sehingga  berdampak  pada tingginya  kejadian/penyakit  berbasis  lingkungan. Sehubungan  hal  tersebut,  perbaikan  kualitas  proses layanan kesehatan menjadi penting untuk meningkatkan kualitas layanan kesehatan lingkungan. Mengingat  keterbatasan  sumber  daya,  maka  dalam pelaksanaan  harus  menetapkan  area  permasalahan kesehatan  lingkungan  prioritas  yang  perlu  diperbaiki guna  meningkatkan  kualitas layanan.  Penetapan area permasalahan  prioritas  dalam  program  intervensi merupakan  sesuatu  yang  penting  mengingat  adanya keterbatasan  sumberdaya.    Sumber  daya  (manusia, anggaran,  sarana  dan  prasarana)  menjadi  salah  satu tantangan yang menghambat proses implementasi yang efektif 14 . Salah satu metode perbaikan kualitas proses layanan  kesehatan  lingkungan  di  Puskesmas  A menggunakan QIP.

## Reason For Improvement
Semua permasalahan layanan kesehatan lingkungan  di  Puskesmas  A  didentifikasi  melalui brainstorming . Salah satu tujuan bainstorming adalah untuk mengidentifikasi secara cepat area permasalahan yang  dihadapi  dalam  memberikan  layanan  kesehatan lingkungan  kepada  masyarakat/pasien 8 .  Hasil brainstorming yang  telah  dilakukan  menunjukkan bahwa  terdapat  14  area  permasalahan  layanan kesehatan  lingkungan  yang  ditemukan  di  Puskesmas A. Secara lebih rinci dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel  1 . Hasill Reason  For  Improvement Layanan

## Kesehatan Lingkungan Puskesmas A
No Area Permasalahan Layanan Kesehatan Lingkungan 1 Layanan klinik sanitasi belum menjangkau seluruh pasien yang didiagnosis penyakit berbasis lingkungan
2 Pengelola/pemilik  Tempat  Pengolahan  Pangan belum melakukan tindak lanjut sesuai rekomendasi hasil temuan di lapangan
3 Rendahnya  kesadaran  pengusaha/pengelola  untuk mengurus sertifikat laik higiene jasa boga
4 Pengawasan pengolahan pangan pada  skala  rumah tangga belum terlaksana
5 Pengawasan  makanan  jajanan  di  sekolah  belum terlaksana secara optimal
6 Penyusunan laporan  layanan kesehatan lingkungan masih manual terutama inspeksi rumah sehat, klinik sanitasi, Depot Air Minum Isi Ulang (DAMIU) dan Penyediaan  Air  Minum  dan  Sanitasi  Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS)
7 Pengelola  DAMIU  dan  PAMSIMAS  belum melakukan pemeriksaan sampel secara mikrobiologi minimal 1 bulan sekali dan lengkap 1 tahun sekali
8 Pengelola  DAMIU  belum  semua  melakukan perpanjangan sertifikat laik higiene sanitasi
9 Sampah  organik  dan  anorganik  bercampur  di Puskesmas
10 Limbah medis bercampur dengan limbah domestik di Puskesmas
11 Pihak sekolah belum melakukan tindak lanjut hasil temuan inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah
12 Aplikasi emonev Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat (STBM) sedang perbaikan
13 Layanan  kesehatan  lingkungan  bagi  masyarakat belum  menjadi  prioritas  (jamban,  pengolahan sampah, limbah)
14 Masyarakat    belum  melakukan  pemilahan  sampah dan sebagian besar sampah dibakar
Hasil  identifikasi  area  permasalahan  layanan kesehatan lingkungan menunjukkan bahwa terdapat 14 area  permasalahan  yang  meliputi  area  permasalahan pada kualitas proses layanan sebanyak 10 area (71,4%) dan  bukan  proses  sebanyak  4  area  (28,6%).  Area permasalahan  yang  telah  diidentifikasi  tersebut, selanjutnya dilakukan multivoting . Tujuan multivoting untuk  mencari  5  area  permasalahan  kualitas  proses layanan  kesehatan  lingkungan  tertinggi.  Multivoting dilakukan  sebanyak 3 kali  dengan  melibatkan  Kepala Puskesmas dan pengelola program kesehatan lingkungan di Puskesmas A.
Multivoting yang  dilakukan  menunjukkan bahwa  terdapat  5  area  permasalahan  proses  layanan prioritas antara lain: 1) Layanan klinik sanitasi belum menjangkau seluruh pasien yang didiagnosis penyakit berbasis  lingkungan;  2)  Pengelola/pemilik  tempat pengolahan  pangan  belum  melakukan  tindak  lanjut sesuai  rekomendasi  hasil  temuan  di  lapangan;  3) Pengelola DAMIU dan PAMSIMAS belum melakukan pemeriksaan  sampel  secara  mikrobiologi  minimal  1
bulan  sekali  dan  lengkap  1  tahun  sekali;  4)  Pihak sekolah  belum  melakukan  tindak  lanjut  hasil  temuan inspeksi  kesehatan  lingkungan  di  sekolah  dan  5)
Masyarakat    belum  melakukan  pemilahan  sampah dimana sebagian besar sampah masih dibakar. Secara lebih rinci dapat dilihat pada Tabel 2.
Tabel 2. Hasil Multivoting Kualitas Proses Layanan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas A
No Area Permasalahan Voting Ranking Keterangan Ke-1 Ke-2 Ke-3 1 Layanan  klinik  sanitasi  belum  menjangkau  seluruh  pasien yang didiagnosis penyakit berbasis lingkungan 9 10 9 II Proses 2 Pengelola/pemilik  Tempat  Pengolahan  Pangan  belum melakukan tindak  lanjut sesuai  rekomendasi hasil temuan di lapangan 8 7 7 V Proses 3 Rendahnya  kesadaran  pengusaha/pengelola  untuk  mengurus sertifikat laik higiene jasa boga 9 5 Proses 4 Pengawasan  pengolahan  pangan  pada  skala  Rumah  Tangga belum terlaksana 5 Proses 5 Pengawasan  makanan  jajanan  di  sekolah  belum  terlaksana secara optimal 7 7 6 Proses 6 Penyusunan  laporan    layanan  kesehatan  lingkungan  masih manual  terutama  inspeksi  rumah  sehat,  klinik  sanitasi, DAMIU dan PAMSIMAS) 6 Proses 7 Pengelola  DAMIU  dan  PAMSIMAS  belum  melakukan pemeriksaan  sampel  secara  mikrobiologi  minimal  1  bulan sekali dan lengkap 1 tahun sekali 8 7 9 III Proses 8 Pengelola  DAMIU  belum  semua  melakukan  perpanjangan sertifikat laik higiene sanitasi 6 7 5 Proses 9 Sampah organik dan anorganik bercampur di Puskesmas 5 Bukan 10 Limbah  medis  bercampur  dengan  limbah  domestik  di Puskesmas 8 Bukan 11 Pihak  sekolah  belum  melakukan  tindak  lanjut  hasil  temuan inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah 9 8 8 IV Proses 12 Aplikasi emonev Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) sedang perbaikan 6 Bukan 13 Layanan  kesehatan  lingkungan  bagi  masyarakat  belum menjadi prioritas (jamban, pengolahan sampah, limbah) 9 Bukan 14 Masyarakat    belum  melakukan  pemilahan  sampah  dan sebagian besar sampah masih dibakar 9 10 10 I Proses Hasil multivoting menunjukkan 5 area permasalahan  kualitas  proses  layanan  kesehatan lingkungan  prioritas  di  Puskesmas  A.  5  area permasalahan  tersebut,  selajutnya  dilakukan  seleksi kembali  untuk  menentukan  1  area  permasalahan kualitas  proses  layanan  yang  akan  diperbaiki.  Untuk menentukan  prioritas  tersebut  menggunakan Theme Selection  Matric yang  melibatkan  Kepala  Puskesmas dan  pengelola  program  Puskesmas  A.  Dalam menetapkan prioritas masalah kualitas  proses layanan tersebut  dilaksanakan  dengan  mempertimbangkan
dampak  dan  kebutuhan  peningkatan . Penilaian dilakukan  secara voting yang  melibatkan  Kepala Puskesmas dan Pengelola Program kesehatan lingkungan.  Berdasarkan Theme  Selection  Matric menunjukkan bahwa area permasalahan kualitas proses layanan  prioritas  untuk  diperbaiki  adalah  layanan klinik  sanitasi  di  Puskesmas  A  belum  menjangkau seluruh  pasien  yang  didiagnosis  dokter  menderita penyakit berbasis lingkungan. Secara lebih rinci dapat dilihat pada Tabel. 3.
Tabel  3.  Hasil Theme  Selection  Matric Penentuan  Prioritas  Area  Permasalahan  Kesehatan  Lingkungan  di Puskesmas A
Area Permasalahan Pelanggan Dampak Pada Pelanggan Kebutuhan Peningkatan Total Layanan  klinik  sanitasi  belum  menjangkau seluruh  pasien  yang  didiagnosis  penyakit berbasis lingkungan Masyarakat/pasien, sanitarian, Dokter dan Ka. Puskesmas 5 5 25 Pengelola  DAMIU  dan  PAMSIMAS  belum melakukan pemeriksaan sampel secara
Masyarakat, Pengelola DAMIU dan 5 4 20
Area Permasalahan Pelanggan Dampak Pada Pelanggan Kebutuhan Peningkatan Total mikrobiologi  minimal  1  bulan  sekali  dan lengkap 1 tahun sekali PAMSIMAS, Sanitarian dan Ka. Puskesmas Pengelola  DAMIU  belum  semua  melakukan perpanjangan sertifikat laik higiene sanitasi Masyarakat, Pengelola DAMIU, Sanitarian dan Ka. Puskesmas 3 4 12 Pihak sekolah belum melakukan tindak lanjut hasil temuan inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah Siswa, Guru, Kepala SD, Sanitarian dan Ka. Puskesmas 4 3 12 Masyarakat  belum  melakukan  pemilahan sampah  dan  sebagian  besar  sampah  masih dibakar Masyarakat, Sanitarian dan Ka. Puskesmas 4 4 16

## Current Situation
Klinik  sanitasi  merupakan  salah  satu  layanan kesehatan  lingkungan  yang  diberikan  kepada  pasien yang  didiagnosis  dokter  menderita  penyakit  menular yang disebabkan faktor lingkungan maupun klien yang secara mandiri datang ke Puskesmas untuk memecahkan  permasalahan  kesehatan  lingkungan yang  dihadapi.  Dalam  pelaksanaannya  klinik  sanitasi bukan sebagai unit pelayanan yang berdiri sendiri, akan tetapi  sebagai  bagian  integral  dari  melaksanakan kegiatan  puskesmas  dalam  program,  program  ini bekerjasama dengan lintas program dan lintas sektoral yang ada di wilayah kerja puskesmas 15 . Klinik sanitasi dibuat untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat  melalui  upaya  promatif,  preventif,  dan kuratif yang dilakukan secara terpadu terarah dan terus menerus 16 4 .
Kegiatan  klinik  sanitasi  yang  dilakukan meliputi:  1)  konseling  merupakan  kegiatan  untuk mengenali  dan  memecahkan  masalah  kesehatan lingkungan  yang  dihadapi  pasien/klien,  dimana pengambilan keputusan diserahkan sepenuhnya kepada pasien/klien;  2)  Inspeksi  kesehatan  lingkungan merupakan  kegiatan  pemeriksaan  dan  pengamatan secara  langsung  terhadap  media  lingkungan  dalam rangka  pengawasan  berdasarkan  standar,  norma  dan baku mutu yang berlaku untuk meningkatkan kualitas lingkungan  yang  sehat;  dan  3)  Intervensi  kesehatan lingkungan merupakan tindakan penyehatan, pengamanan,  dan  pengendalian  untuk  mewujudkan kualitas lingkungan yang sehat baik yang dilaksanakan melalui  KIE  (pemberdayaan  Masyarakat),  perbaikan dan  Pembangunan  sarana,  pengembangan  teknologi tepat guna dan rekayasa lingkungan 17 .
Pelaksanaan  layanan  klinik  sanitasi  dilakukan di  dalam  dan  luar  gedung.  Di  dalam  gedung  melalui konseling, sedangkan di luar gedung melalui kegiatan inspeksi  dan  intervensi.  Alur  layanan  klinik  sanitasi dibagi  menjadi  2  yaitu  bagi  pasien  dan  klien (masyarakat umum). 1) Untuk pasien yang didiagnosis dokter  menderita  salah  satu  penyakit  berbasis lingkungan di beberapa layanan kesehatan/pengobatan seperti  Balai  Pengobatan  Umum,  MTBS,  ISPA  dan KIA  Puskesmas  A,  kemudian  diarahkan  oleh  tenaga paramedis  untuk  mendapatkan  layanan  di  klinik sanitasi. Di layanan klinik sanitasi, pasien mendapatkan konseling untuk mengidentifikasi faktor
risiko  penyakit  yang  diderita  pasien,  mencari  solusi pemecahannya  dan  hasil  keputusan  pasien.  Setelah adanya persetujuan dari pasien/keluarga pasien terkait keputusan pemecahan, maka petugas kesehatan/sanitarian  melakukan  kunjungan  lapangan untuk  inspeksi  faktor  risiko  penyakit  yang  sudah diidentifikasi  sebelumnya.  Hasil  temuan  faktor  risiko lingkungan menjadi dasar dalam pemberian intervensi baik  teknis  maupun  sosial  untuk  perbaikan  kualitas lingkungan  yang  diberikan  kepada  pasien/keluarga pasien  untuk  diselesaikan  secara  mandiri.  2)  Untuk klien  (Masyarakat  umum)  yang  membutuhkan  solusi untuk memecahkan permasalahan kesehatan lingkungan  dapat  langsung  menuju  klinik  sanitasi untuk  mendapatkan  layanan.  Layanan  yang  diberikan sama seperti pasien yaitu mulai dari konseling, inspeksi dan intervensi.
Layanan klinik sanitasi di Puskesmas A belum menjangkau  seluruh  pasien  yang  didiagnosis  dokter menderita  penyakit  berbasis  lingkungan.  Kondisi tersebut  disebabkan  keterbatasan  sumber  daya  dan rendahnya  tingkat  partisipasi  masyarakat  terhadap layanan  klinik  sanitasi  sehingga  berpotensi  tehadap penularan  penyakit  berbasis  lingkungan..  Laporan Puskesmas  A  pada  tahun  2022  menunjukkan  bahwa capaian  layanan  klinik  sanitasi  sebesar  80  kunjungan (36,4%)    Secara  lebih  rinci,  pasien  berdasarkan penyakit  berbasis  lingkungan  yang  mendapatkan layanan  di  klinik  sanitasi  adalah  diare  (17,5%), Inspeksi  Saluran  Pernafasan  Atasa/ISPA  (56,3%), pneumonia  (6,2%)  dan  scabies  (20,0%) 18 .  Masih tingginya  pasien  yang  tidak  mendapatkan  layanan klinik  sanitasi  dapat  berdampak  pada  tingginya penyakit berbasis lingkungan. Layanan klinik sanitasi berguna  untuk  menanggulangi  penyakit  berbasis lingkungan 4 19 .
Berdasarkan  hal  tersebut,  maka  perlu  adanya upaya  perbaikan  untuk  meningkatkan  kualitas  proses layanan klinik sanitasi di Puskesmas Baturraden dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan Masyarakat di Wilayah kerja puskesmas yang meliputi 6 Desa antara lain  :  Desa  Karangmangu,  Kemutug  Kidul,  Kemutug Kidul,    Rempoah,  Pandak  dan  Karangsalam  Lor 20 . Klinik sanitasi dapat memperkuat tupoksi (tugas pokok dan  fungsi)  puskesmas  dalam  pelaksanan  layanan pencegahan  dan  pemberantasan  penyakit  berbasis lingkungan  dan  persoalan  lainnya  yang  berkaitan
dengan  kesehatan  lingkungan,  terutama  pengendalian penyakit berbasis lingkungan dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan Masyarakat. 15

## Analysis
Analysis merupakan  tahap  dari  QIP  yang bertujuan untuk mencari akar masalah dan sebab akibat dari area permasalahan prioritas yang sudah ditetapkan yaitu  layanan  klinik  sanitasi  di  Puskesmas  A  belum menjangkau seluruh pasien yang didiagnosis penyakit berbasis  lingkungan.  Analisis  penyebab  masalah
dilakukan  dengan  menggunakan  diagram fishbone Diagram. Diagram fishbone digunakan untuk mengidentifikasi  akar  penyebab  masalah  yang  tidak terbatas, sehingga dapat membantu dalam mengidentifikasi  akar  masalah  secara  terstruktur  dan tepat 21 . Analisis akar masalah dilakukan dengan cara brainstorming dengan menggali informasi dari Kepala Puskesmas dan pengelola program kesehatan lingkungan.  Hasil  analisis  akar  masalah  dan  sebab akibat secara lebih rinci pada tabel 4.
Tabel  4.  Hasil  Analisis  Akar  Masalah  Layanan  Klinik  Sanitasi  Belum  Menjangkau  Seluruh  Pasien  Yang Didiagnosis Penyakit Berbasis Lingkungan di Puskesmas A
Aspek Sebab-akibat Akar Masalah Manusia Petugas kesehatan Tidak  ada  petugas  di  tempat  yang mengakibatkan layanan klinik sanitasi tutup Belum  adanya jadwal pembagian  tugas dan  tidak  ada  pendelegasian  kepada petugas sanitarian lain Tidak  ada  arahkan/rujukan  pasien  dari layanan  pengobatan  yang  mengakibatkan pasien  tidak  datang  ke  layanan  klinik sanitasi Kurangnya  koordinasi  antara  petugas sanitarian  dengan  petugas  layanan pengobatan Masyarakat/Pasien Kurangnya informasi dan pengetahuan yang mengakibatkan  pasien  tidak  membutuhkan layanan klinik sanitasi Belum  ada  sosialisasi  layanan  klinik sanitasi Pasien langsung pulang yang mengakibatkan  tidak  mendapat  layanan klinik sanitasi Belum  menerapkan  layanan  klinik sanitasi jemput bola Alat/mesin Standar Operasional Prosedur (SOP) belum  jelasnya  penetapan  kriteria  penyakit berbasis  lingkungan  sehingga  kesulitan dalam  menentukan  pasien  yang  harus  ke layanan klinik sanitasi Belum  adanya  SOP  layanan  klinik sanitasi Kuesioner Keterbatasan  data  layanan  klinik  sanitasi yang mengakibatkan kesulitan dalam pengolahan Kurang lengkapnya pengisian kuesioner Pengolahan Data Belum  dilakukan  analisis  data  lebih  lanjut yang  mengakibatkan  pelaporan  belum menggambarkan  dengan  jelas  faktor  risiko penyakit berbasis lingkungan pada pasien Pengolahan data secara manual Metode Kunjungan Rymah Tidak  dilakukan  inspeksi  dan  intervensi yang mengakibatkan pasien tidak memperbaiki permasalahan kesehatan lingkungan yang dihadapi Penolakan kunjungan rumah Target Capaian Layanan  klinik  sanitasi  tidak  menjadi kegiatan  prioritas  yang  mengakibatkan layanan berjalan kurang optimal Tidak  adanya  target  capaian  layanan klinik sanitasi Berdasarkan  hasil  analisis  diketahui  terdapat 3 aspek  akar  masalah  yaitu  manusia  ( man ),  alat ( machine )  dan  metode  ( method ).  Akar  masalah  pada aspek manusia ( man ) menunjukkan belum ada jadwal pembagian  tugas  dan  tidak  ada  pendelegasian  kepada sanitarian  lain  yang  menyebabkan  tidak  ada  petugas sehingga  klinik  sanitasi  tutup.  Kondisi  tersebut berdampak  pada  tingkat  kepuasaan  pasien. Hasil penelitian menunjukkan kehandalam meliputi kepastian  jadwal  layanan  dan  adanya  petugas mempengaruhi kepuasan pasien 22 . Selain hal tersebut, kurangnya koordinasi antara petugas sanitarian dengan petugas layanan pengobatan yang mengakibatkan tidak ada  arahkan/rujukan  pasien  dari  layanan  pengobatan sehingga pasien tidak datang ke layanan klinik sanitasi.
Adanya  koordinasi      yang      baik      akan      berdampak pada    keberhasilan   kerja   pegawai.  Pelayanan   dapat berjalan  dengan  baik jika  adanya  koordinasi  yang baik  diantara  petugas  pelayanan yang menghasilkan kerjasama  tim  yang  solid,  tanggungjawab    dan komitmen  dalam  memberikan  layanan  sesuai  dengan target    dan    sasaran  program  kesehatan 23 .  Hasil penelitian  menunjukkan  tidak  optimalnya  layanan klinik sanitasi karena kurangnya koordinasi/kerjasama lintas program 24 . Belum ada sosialisasi layanan klinik sanitasi  kepada  pasien/masyarakat  mengakibatkan kurangnya  informasi/pengetahuan  sehingga  pasien merasa  tidak  membutuhkan  layanan  klinik  sanitasi. Sosialisasi merupakan segala sesuatu yang mendorong masyarakat  datang  ke  puskesmas  untuk  berkonsultasi
tentang  masalah  kesehatan  lingkungan  ke  klinik sanitasi.  Jika  sosialisasi  klinik  sanitasi  kurang  baik, maka  masyarakat  menjadi  tidak  mengetahui  layanan klinik  sanitasi  yang  berdampak  terhadap  rendahnya kunjungan klinik sanitasi. Belum menerapkan layanan klinik sanitasi jemput bola yang mengakibatkan pasien langsung  pulang  sehingga  tidak  mendapat  layanan klinik  sanitasi.  Jemput  bola  merupakan  salah  satu strategi  untu  neningkatkan  layanan  kesehatan  yang bertujuan  untuk  mendekatkan  dan  mempercepat layanan  dengan  cara  mendatangi  lokasi 25 .  Melalui inovasi  jemput  bola  layanan  klinik  sanitasi  di Puskesmas A maka dapat mendekatkan layanan kepada pasien/masyarakat yang berada di layanan pengobatan/ perawatan yang tidak datang ke klinik sanitasi karena kondisi sakit.
Akar  masalah  pada  aspek  alat  ( machine ) menunjukkan bahwa belum adanya SOP layanan klinik sanitasi yang mengakibatkan belum jelasnya penetapan kriteria  penyakit  berbasis  lingkungan  sehingga kesulitan  dalam  menentukan  pasien  yang  harus  ke layanan  klinik  sanitasi.  Standar  Operasional  Prosedur merupakan  sekumpulan  operasional  standar  yang digunakan  sebagai  pedoman  yang  bertujuan  untuk meningkatkan  kinerja  yang  efekif,  konsisten,  dan sistematika 26 .  Dengan  adanya  SOP  layanan  klinik sanitasi  di  Puskesmas  A,  maka  layanan  dadi  dapat berjalan  secara  efisien,  efektif,  berkelanjutan  dan sesuai  dengan  acuan  yang  jelas.  Kurang  lengkapnya pengisian kuesioner yang mengakibatkan keterbatasan data  layanan  klinik  sanitasi  sehingga  kesulitan  dalam pengolahan.  Data  yang  tidak  dilakukan  pengolahan, salah  satunya  data  konseling  dengan  pasien  karena tidak  terisi  dengan  lengkap.  Kondisi  tersebut mempengaruhi  Tindakan  dan  rekomendasi  yang diberikan 27 .  Pengolahan  data  secara  manual  yang mengakibatkan  belum  dilakukan  analisis  data  lebih lanjut  sehingga  pelaporan  belum  menggambarkan dengan jelas faktor risiko penyakit berbasis lingkungan pada pasien. Pengolahan data secara konvensional atau masih  menggunakan  media  kertas,  mulai  dari pengelolaan  data  pasien  sampai  dengan  penyusunan
laporan, berpotensi rusak, hilang maupun tidak valid 28 . Data yang diolah dan analisis secara elektronik, maka potensi-potensi  yang  tidak  diinginkan  tidak  terjadi. Informasi yang dihasilkan menjadi lebih akurat untuk dijadikan sebagai bahan evaluasi terkait layanan klinik sanitasi  yang  diberikan  untuk  meningkatkan  kualitas kesehatan lingkungan pasien/masyarakat.
Akar  masalah  dari  aspek  metode  ( method ) menunjukkan  bahwa  pasien/masyarakat  menolak kunjungan rumah yang mengakibatkan tidak dilakukan inspeksi  dan  intervensi  sehingga  pasien  tidak memperbaiki  permasalahan    kesehatan  lingkungan yang dihadapi. Kondisi tersebut berpotensi pada tidak adanya upaya perbaikan kualitas kesehatan lingkungan dalam rangka pencegahan penyakit berbasis lingkungan. Dalam konseling, pasien/ masyarakat yang mengambil keputusan untuk memecahkan masalahnya 17 .  Tidak adanya target capaian layanan klinik sanitasi yang  mengakibatkan  layanan  klinik  sanitasi  tidak menjadi  kegiatan  prioritas  sehingga  layanan  berjalan kurang  optimal.  Target  capaian  merupakan  interaksi antara  layanan  dan  masyarakat  yang  dituju.  Interaksi tersebut  tidak  terbatas  pada  aspek  tertentu  tetapi mencakup  seluruh  proses  mulai  dari  alokasi  sumber daya  hingga  pencapaian  tujuan  yang  diinginkan. Adanya target capaian layanan klinik sanitasi tersebut, petugas  termotivasi  dan  terdorong  untuk  peningkat kompetensi yang berkaitan dengan layanan tersebut 29 .

## Countermeasures
Akar  masalah  yang  sudah  teridentifikasi selanjutnya  digali  sebanyak  mungkin  gagasan  yang inovatif  dan  kreatif  untuk  upaya  perbaikan  dari permasalahan  yang  sudah  diidentifikasi  sebelumnya. Gagasan digali melalui curah pendapat ( brainstorming ) dengan
menggunakan countermeasure  matrix . Countermeasures merupakan cara  menetapkan  metode  yang  akan  dilaksanakan dalam upaya perbaikan kualitas  proses layanan klinik sanitasi  dengan  mempertimbangkan effektivnees dan flexibility 8 .  Secara  rinci  hasil analysis menggunakan countermeasures matrix pada tabel 6.
Tabel 6 . Hasil Countermeasure Matrix Akar Masalah Layanan Klinik Sanitasi di Puskesmas A
Problem Statement Root Cause Countermeasure Practical Methods E F O A Layanan klinik sanitasi belum menjangkau seluruh pasien yang didiagnosis penyakit berbasis lingkungan Belum adanya jadwal pembagian tugas dan tidak ada pendelegasian petugas sanitarian lain saat terdapat kegiatan Membuat nadwal jaga di layanan klinik sanitasi secara rutin dan pendelegasian kepada petugas lain Membuat jadwal jaga layanan klinik sanitasi secara rutin 5 5 25 Ya Pendelegasian kepada sanitarian lain jika berhalangan 5 5 25 Ya Kurangnya koordinasi antara petugas sanitarian dengan petugas layanan pengobatan Melakukan koordinasi layanan klinik sanitasi dengan beberapa layanan  (BP Melakukan koordinasi klinik sanitasi dengan beberapa layanan (BP umum, KIA, ISPA dan MTBS) 4 4 16 Tidak
Problem Statement Root Cause Countermeasure Practical Methods E F O A umum, KIA, ISPA dan MTBS Menerapkan layanan klinik sanitasi jemput bola kepada pasien 5 5 25 Ya Belum ada sosialisasi layanan klinik sanitasi kepada pasein Melakukan sosialisasi layanan klinik sanitasi kepada pasien Melakukan sosialisasi layanan klinik sanitasi kepada pasien di ruang tunggu 5 4 20 Tidak Membuat media KIE layanan klinik sanitasi dalam bentuk poseter/x-banner 5 5 25 Ya Belum adanya SOP layanan klinik sanitasi Membuat SOP layanan klinik sanitasi Membuat SOP layanan klinik sanitasi 5 5 25 Ya Kurang lengkapnya isian kuesioner Membuat pedoman pengisian kuesioner Membuat pedoman dalam pengisian kuesioner layanan klinik sanitasi 4 5 20 Tidak Pengolahan data secara manual Melakukan pengolahan data menggunakan aplikasi SIPINTAR Melakukan sosialisasi aplikasi SIPINTAR kepada pengelola layanan klinik sanitasi 5 5 25 Ya Melakukan entry dan pengolahan data yang terintegrasi dengan kegiatan konseling menggunakan aplikasi SIPINTAR 5 5 25 Ya Penolakan kunjungan rumah Menegaskan kembali kepada pasien terkait pentingnya kunjungan rumah Melakukan follow up kepada pasien yang menolak dikunjugi 4 4 16 Tidak Tidak adanya target capaian layanan klinik sanitasi Belum adaa kebijakan terkait dengan target capaian layanan klinik sanitasi Membuat usulan target layanan klinik sanitasi 4 4 16 Tidak
Keterangan : E : Effectivness F : Flexibility O : Overall A : Action
Berdasarkan countermeasure  matrik bahwa terdapat 8 upaya perbaikan akar masalah kualitas proes layanan  Klinik  Sanitasi  di  Puskesmas  A  antara  lain  : membuat  jadwal  jaga  layanan  klinik  sanitasi  secara rutin,  pendelegasian  kepada  sanitarian  lain  jika berhalangan,  menerapkan  layanan  klinik  sanitasi jemput  bola,  membuat  media  KIE  layanan  klinik sanitasi  (poster/x-banner),  membuat  SOP  layanan klinik  sanitasi,  melakukan  sosialisasi  dan  entry  data yang terintegrasi dengan kegiatan konseling menggunakan  aplikasi  AKSI  PINTAR.  Untuk keberhasilan  dalam  perbaikaan  kualitas  layanan tersebut,  maka  diperlukan  adanya  keterlibatan  atara pimpinan  (Kepala  Puskesmas),  pengelola  layanan (sanitarian) serta unsur lain yaitu tenaga paramedis dan masyarakat.  Peningkatan  kualitas  layanan  diperlukan komitmen  pimpinan  yang  melibatkan  staf  layanan kesehatan dan pemangku kepentingan lainnya (internal dan eksternal) dalam menangani masalah kesehatan 13 .

## SIMPULAN
Akar  masalah  kualitas  proses  layanan  klinik sanitasi di  Puskesmas  A  adalah  belum  adanya  jadwal pembagian  tugas  dan  pendelegasian,  kurangnya koordinasi antara petugas sanitarian dengan petugas di layanan  pengobatan,  belum  ada  sosialisasi  kepada pasien/masyarakat, belum menerapkan layanan jemput bola,  belum  adanya  SOP  layanan  klinik  sanitasi, kurang  lengkapnya  pengisian  kuesioner,  pengolahan data  secara  manual,  penolakan  kunjungan  rumah  dan tidak adanya target capaian layanan. Untuk menyelesaikan  akar  masalah  kualitas  proses  layanan klinik sanitasi dia Puskesmas A perlu membuat jadwal jaga secara rutin, pendelegasian kepada sanitarian lain jika  berhalangan,  menerapkan  layanan  jemput  bola, membuat media KIE (poster/ x-banner ), membuat SOP layanan klinik sanitasi, melakukan sosialisasi dan entry
data  yang  terintegrasi  dengan  kegiatan  konseling menggunakan aplikasi AKSI PINTAR .

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Kemenkes  RI.  Peraturan  Menteri  Kesehatan  RI Nomor  43  Tahun  2019  tentang  Puskesmas. Jakarta: Kemenkes RI; 2019.
2.   Kemenkes RI. Peraturan Menteri Kesehatan No 2 Tahun  2023  tentang  kesehatan  lingkungan. Jakarta: Kemenkes RI; 2023.
3.   Kemenkes RI. Laporan Kinerja Kegiatan Kesehatan  Lingkungan  Tahun  2021.  Jakarta: Kemenkes RI; 2021.
4.   Oktavidiati  E,  Yedilau  S,  Wati  N,  Yanuarti  R, Studi  P, Masyarakat K,  et al. Pelaksanaan Klinik Sanitasi  Lingkungan  Puskesmas  Jalan  Gedang Kota Bengkulu. Avicena Jurnal Ilmiah. 2022;17(3):196–211. https://doi.org/10.36085/avicenna.v17i3.4582. 5.   Ahyanti M. Sanitasi Pemukiman pada Masyarakat dengan  Riwayat  Penyakit  Berbasis  Lingkungan. Jurnal Kesehat Poltekkes Tanjungkarang. 2020;11(1):44–50. https://doi.org/10.26630/jk.v11i1.1697
6.   Nuryanto, Ma’ruf F,  Purnomo  BC. Implementasi Target  Layanan  Sebagai  Upaya  Peningkatan Capaian  Layanan  Klinik  Sanitasi.  Buletin Keslingmas. 2024;43(1):26–32. https://doi.org/10.31983/ keslingmas.v43i1.11300.
7.   Dinkes  Kab.  Banyumas.  Profil  Kesehatan  Kab. Banyumas  Tahun  2022.  Banyumas:  Banyumas: Dinkes Kab. Banyumas; 2022.
8.   Kemenkes  RI.  Modul  Applied  Management Trainning Course (AMTC) - Pelatihan Manajemen Terapan. Jakarta: Kemenkes RI; 2016..
9.   Mulya  Wulandari,  Susy  Sriwahyuni,  Dahlan Gunawan.  Quality  Management  of  Health Services  on  Patient  Satisfaction  At  Montella Private  Hospital  West  Aceh  District.  Medalion Journal  Medical  Research  Nursing,  Health  and Midwife Participaton. 2023;4(2):49–64. https://doi.org/10.59733/medalion.v4i2.75. 10.   Al-Damen R. Health Care Service Quality and Its Impact on Patient Satisfaction “Case of Al-Bashir Hospital.”  International  Journal  of  Business  and Management.  2017;12(9):136.  https://doi.org/ 10.5539/ijbm.v12n9p136.
11.   Engkus E. Pengaruh Kualitas Pelayanan Terhadap Kepuasan  Pasien Di  Puskesmas  Cibitung Kabupaten Sukabumi. Jurnal Governansi. 2019;5(2):99–109. https://doi.org/10.30997/jgs.v5i2.1956.
12.   Hariyoko Y, Jehaut YD, Susiantoro A. Efektivitas Pelayanan Kesehatan Masyarakat Oleh Puskesmas Di Kabupaten Manggarai. Jurnal Good Governance.
2021;17(2):169–78. https://doi.org/10.32834/gg.v17i2.346.
13.   Silver  S,  Harel  Z,  McQuillan  R,  Weizman  A, Thomas  A,  Chertow  G,  et  al.  How  to  Begin  a
Quality  Improvement  Project.  Clinical  Journal American  Society  Nephrology.  2016;6(11):893–
900. doi: 10.2215/CJN.11491015. 14.   Idrus  S,  Ruhana  F,  Amalia  MR,  Rosyid  AF, Kuswandi D. Implementasi Kebijakan Manajemen  Sumber  Daya  Manusia  Yang  Efektif Dalam  Meningkatkan  Kinerja  Organisasi  Di  Era Bisnis  Global.  Jurnal  Ilmiah  Manajemen, Ekonomi Akuntansi. 2023;7(1):72–89.
https://doi.org/10.31955/mea.v7i1.2879
15.   Putri AM, Mulasari SA,  Masyarakat FK, Ahmad U, Yogyakarta D. Klinik Sanitasi Dan Peranannya Dalam  Peningkatan  Kesehatan  Lingkungan  Di Puskesmas  Pajangan  Bantul.  Jurnal  Medika Respati. 2018;13(2):1–9.
16.   Khairunnisa  SM,  Setiani  O,  Wahyuningsih  NE, Nurjazul.  Analisis  Tata  Laksana  Klinik  Sanitasi Untuk  Pengendalian  ISPA  Pada  Masa  Pandemi COVID-19.
2022;18(2):86–95.
doi: 10.31983/link.v18i2.8830
17.   Kemenkes  RI.  Peraturan  Menteri  Kesehatan Nomor  13  Tahun  2015  tentang  Penyelenggaraan Kesehatan  Lingkungan  di  Puskesmas.  Jakarta: Kemenkes RI; 2015.
18.   Puskesmas Baturraden II. Laporan Klinik Sanitasi Puskesmas Baturraden II Tahun 2022. Banyumas: Puskesmas Baturraden II; 2022
19.   Sugiharto  M,  Oktami  RS.  Pelaksanaan  Klinik Sanitasi di Puskesmas Gucialit dan Gambut Dalam
Menaggulangi  Penyakit  Berbasis  Lingkungan. Buletin Penelitian Sistem Kesehatan. 2018;21(4):261–70. http://dx.doi.org/10.22435/hsr.v2Ii4.63820.
20.  Puskesmas  Baturraden  II.  Profil  Puskesmas Baturraden  II  Tahun 2021. Banyumas: Pusksmas Baturraden II; 2021
21.   Shinde  D.,  Ahirrao  S,  Prasad  R.  Fishbone Diagram: Application to Identify the Root Causes of Student–Staff Problems in Technical Education.  Wireless  Personal  Communications. 2018;100:653–64.
https://doi.org/10.1007/s11277-018-5344-y.
22.   David  D,  Hariyanti  T,  Lestari  EW.  Hubungan Keterlambatan  Kedatangan  Dokter  terhadap Kepuasan  Pasien  di  Instalasi  Rawat  Jalan.  Jurnal Kedokteran Brawijaya. 2014;28(1):31–5.
https://doi.org/10.21776/ub. jkb.2014.028.01.19.
23.   Ningrum  DWN.  Pengaruh  Koordinasi  terhadap Efektivitas Pelayanan Kampung Keluarga Berencana Kabupaten Sumedang. Jurnal Perspektif. 2020;9(1):46–54. doi:
10.31289/perspektif.v9i1.2835.
24.   Ganus  E,  Yohanan  A,  Wahyuni  ID.  Evaluasi Program  Klinik  Sanitasi  Terhadap  Penyakit Berbasis  Lingkungan  Di  Puskesmas  Kendalsari Kota  Malang.  Media  Husada  Journal  of Environmental Health. 2021;1(1):44–57.
25.  Sugiharto  IN,  Hariani  D.  Inovasi  Pelayanan Kesehatan  (Proses  Inovasi  Jemput  Bola  di Puskesmas
II Punggelan Kabupaten
Banjarnegara). Journal Public Policy Management Review. 2017;6(3):1–15.
26.   Fatimah  EN.  Strategi  Pintar  Menyusun  SOP (Standard  Operating  Procedure).  Yogyakarta: Pustaka Baru Press; 2015.
27.   Rohman H, Khairunnisa
SA. Analisis Kelengkapan  Pada  Pengelolaan  Data  Gizi  Di Puskesmas. Journal of Community Empowerment. 2020;1(3):68–73. 28.   Amalia  R,  Huda  N.  Implementasi  Sistem
Informasi Pelayanan Kesehatan Pada Klinik Smart
Medica.  Jurnal  Sisfokom  (Sistem  Informasi  dan Komputer). 2020;9(3):332–8. https://doi.org/10.32736/ sisfokom.v9i3.884. 29.   Tarjono.  Pengaruh  Motivasi  dan  Kompetensi Kerja terhadap Kinerja Petugas Kesling Puskesmas  dalam  Pencapaian  Program  Sanitasi Total  Berbasis  Masyarakat  (STBM).  Jurnal Ekonomi, Manajemen & Akuntansi.2022;8(1):79–101. https://www.ejournal.stiepgri.ac.id/index.php/eko nomak/article/view/281.
©2024. This open-access article is distributed under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.