## HAPPY HYPOXEMIA PADA COVID-19

## Hendra
Dokter Umum Puskesmas Dedai, Sintang, Kalimantan Barat Email: HendraJohn92@gmail.com

## Abstrak
World Health Organization (WHO) telah menyatakan bahwa COVID-19  sebagai masalah kesehatan dunia. Pada Februari 2020,  sebanyak  total  81.109  kasus  terkonfirmasi.  SARS-CoV-2  semakin  menjadi  tantangan  bagi  tenaga  medis dikarenakan oleh presentasi klinis yang bervariasi, salah satunya adalah silent atau happy hypoxemia. Pasien mengalami hipoksemia berat tanpa dyspnea . Dewasa ini, happy hipoxemia merupakan salah satu gejala COVID-19 yang baru-baru ini diketahui. Studi literat ur ini bertujuan untuk mempelajari kepentingan “ happy hypoxemia ” pada COVID-19. COVID- 19 dapat menyebabkan hipoksemia disebut sebagai “ silent ” atau “ happy hypoxemia ”, yang merupakan gejala yang tidak khas. Pasien yang mengalami happy hypoxemia dapat jatuh ke dalam hipoksemia berat tanpa disertai dyspnea dan dengan compliance paru  yang  mendekati  normal,  serta  tidak  ada  tatalaksana  khusus.  Beberapa  hipotesis  terjadinya happy hypoxemia;  barrier alur  oksigen  alveoli, microthrombi  intravascular, rute  neural  ataupun  gangguan  dari  mekanisme hypoxic pulmonary vasoconstriction. Hal  ini  dapat  menyebabkan gangguan perfusi  organ, karena tanpa adanya  gejala dyspnea  dapat  mengakibatkan  kondisi  iskemik  terus  berlanjut  menjadi  kritis  tanpa  disertai  suatu  peringatan  awal. Sehingga sangat  penting monitoring  rutin dari  saturasi  oksigen dan suplementasi  oksigen  sesuai  indikasi pada pasien COVID-19.
Kata kunci: happy hypoxemia, COVID-19

## Abstract
HAPPY  HYPOXEMIA  IN  COVID-19 .  World  Health  Organization  (WHO)  has  been  declared  COVID-19  as  public health  problems.  As  of  February  2020,  there  are  81,109  confirmed  cases  of  COVID-19  globally.  SARS-CoV-2  keep challenging for medical with its varied clinical manifestations, one of them is silent or happy hypoxemia. Patient had severe hypoxemia without dyspnea. Nowadays, happy hypoxemia is one of manifestation from COVID-19 that recently discovered. Aim of  this study is to learn about  happy hypoxemia in  COVID-19. Happy hypoxemia in  COVID-19 was atypical symptom. Patient with happy hypoxemia can get severe hypoxemia without dyspnea and have near-normal lung compliance, also there are no specific treatment for this condition. Several hypotheses in happy hypoxemia; barrier in alveoli, intravascular microthrombi, neural route or disruption in hypoxic pulmonary vasoconstriction. Patient that had severe hypoxemia without dyspnea may fall into perfusion disturbance. Patient may not have some early signs before ischemia that end up with critical condition.   So, its very important to have oxygen saturation routine monitoring and oxygen supplementation in patient COVID-19.
Keywords: happy hypoxemia, COVID-19

## Pendahuluan
World Health Organization (WHO) telah menyatakan  bahwa  COVID-19  sebagai masalah kesehatan dunia. Pada Februari 2020, sebanyak  total  81.109  kasus  terkonfirmasi (Guan, 2020). SARS-CoV-2 semakin menjadi tantangan bagi tenaga medis dikarenakan oleh presentasi klinis yang bervariasi, salah satunya adalah happy  hypoxemia. Pasien  mengalami hipoksemia  berat  tanpa  dyspnea  (Anoop,
2020).

## Metode
Tulisan  ini  merupakan  kajian  literatur yang mengambil dari beberapa sumber artikel yang  terpercaya  mengenai happy  hypoxemia pada  COVID-19.  Sumber  untuk  melakukan tinjauan  literatur  ini  meliputi  studi  pencarian
sistematis
database terkomputerisasi
(PubMed,  BMC,  Frontier,  Cochrain  review,
Google  Scholar) dalam  berbentuk  jurnal penelitian dan artikel review tahun 2020-2021.
Penulis  mengambil  inti  penting  dari  setiap artikel dan mengkombinasikan dengan artikel lainnya,  sehingga  penulis  dapat  memberikan gambaran  mengenai happy  hypoxemia pada
COVID-19.

## Hasil
Dyspnea  didefinisikan  sebagai  suatu sensasi  napas  pen dek  atau  “shortness  of breath”. Berkurangnya  sensasi  dyspnea  juga
merupakan gambaran relevan dari COVID-19. Pada studi kohort di Wuhan, sebanyak 62,4% kasus  berat  dan  46,3%  pasien  terintubasi,
ventilasi ataupun meninggal, tidak menunjukkan  gejala  dyspnea  (Recasens, 2020).
Pada  studi  metaanalisis  sebanyak  1994 pasien COVID-19 di China, didapatkan gejala dyspnea  sebesar  21,9%  (Li  et  al,  2020).
Sebanyak 64,7% dari 1712 pasien COVID-19 tidak  mengalami  dyspnea  saat  admisi  rumah sakit. Sebanyak pasien tanpa dyspnea, 28,1% mengalami  hipoksemia  ( silent atau happy hypoxemia ),  yang  berasosiasi  kuat  dengan prognosis yang buruk (OR 95% CI: 4,37; 2,12- 9,03) (p<0,00001) (Broqui et al, 2020).

## Diskusi
a.Definisi
Pasien yang terinfeksi virus SARS-CoV- 2  memiliki  manifestasi  gejala  yang  luas, termasuk asimptomatis. Pasien dapat memiliki gejala minimal, namun mengalami penurunan saturasi  oksigen  yang  bermakna  (Wilkerson, 2020).  Saturasi  normal  oksigen  dalam  darah minimal  95%  (Frankel,  2020).  Hipoksemia adalah  suatu  kondisi  yang  muncul  ketika  sel tidak  memiliki  akses  oksigen  yang  cukup.
Kadar  oksigen  arterial  sekitar  75  hingga  100 mmHg,  dan  ketika  turun  mencapai  90%,
pasien akan mengalami hipoksemia (Haryalchi,  2021).    Pasien  COVID-19  dapat
mengalami penurunan saturasi oksigen secara signifikan  tanpa  disertai  adanya distress pernapasan  yang  disebut  sebagai happy hypoxemia (Chandra  dan  Anoop,  2020).
Happy  hypoxemia dapat  menyebabkan gangguan perfusi organ, karena tanpa adanya dyspnea dapat mengakibatkan kondisi iskemik terus  berlanjut  menjadi  kritis  tanpa  disertai suatu peringatan awal (Fuglebjerg, 2020).
b. Epidemiologi
Sejak  Desember  2019,  sebuah strain baru muncul di Wuhan, China dan menyebar secara cepat(Chandra,  2020).  Agen  penyebab dari  outbreak  tersebut  diidentifikasi  sebagai
severe
acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2), yang
menyebabkan  penyakit  yang  disebut  sebagai
coronavirus disease-19 (COVID-19) (Sun dan
Li, 2020). Virus telah menyebar ke 200 negara, dan  sebanyak  1,700,000  kasus  terkonfirmasi dan  kematian  sebanyak  116,000  (Helmy,
2020).
Hipoksemia  merupakan  salah  satu komplikasi  COVID-19,  dalam  laporan  Guan, dyspnea terjadi pada 18,7% dari 1.099 pasien COVID-19. Happy atau silent hypoxemia tidak hanya  terjadi  pada  COVID-19,  namun  juga pada  pasien  dengan  atelectasis, shunt intrapulmonary atau intracardiac shunt (Guan
dan Dhont, 2020)
c. Mekanisme
Mekanisme  neurofisiologi  dari  dyspnea dimulai  dari  aferen  utama(sensorik)  di pembuluh  darah  dan  paru  yang  memberikan signal  untuk  menimbulkan  sensasi  dyspnea. Ketika  distimulasi,  signal  kemoreseptor ditransmisikan  dari  batang  otak melalui  saraf glossopharyngeal  dan  vagus,  yang  bersatu  di traktus  solitarius  (NTS).  Proses  dari  signal yang  ada  akan  memberikan  sensasi  dyspnea, air  hunger atau shortness  of  breath .  Proses- proses  interseptif  ini  secara  abnormal  dapat dilumpuhkan pada COVID-19 (Duarte, 2020).
Gambar 1: Mekanisme dyspnea (Duarte,2020)
Pasien  dengan  COVID-19  dapat mengalami  hipoksemia  berat  tanpa  disertai gejala gangguan pernapasan yang proporsional yang  disebut  sebagai silent atau happy hypoxemia .  Mekanisme  pasti  dari happy hypoxemia belum  pasti  diketahui  dan  masih memerlukan studi lebih lanjut (Chandra, 2020 dan  Swenson,  2021).  Terdapat  tiga  hipotesis yang diduga berperan dalam happy hypoxemia pada COVID-19.
Pertama,  SARS  Cov-2  menginvasi reseptor protein pada sel ACE-2. Virus dapat menjadi  penghalang  dalam  alur  oksigen  dari alveoli  ke  dalam  darah.  Virus  akan menyebabkan  inflamasi  jaringan  sekitar alveoli (Dhont, 2020).
Kedua; SARS CoV-2 berkaitan dengan
“mismatch” antara  oksigen  dan  aliran  darah.
Darah  kaya  akan  oksigen  dalam  paru  dapat berhenti akibat “clot” dalam pembuluh darah.
Perlukaan pada endotel merupakan bagian dari pathogenesis  COVID-19,  efek “cytopathic” dari  virus  akan  secara  langsung  mengingeksi sel  endotel  kapiler  yang  mengekspresikan ACE2. Adanya “microthrombi intravascular”
ini  dapat  mengoklusi  kapiler  paru  (Dhont,
2020).
Ketiga; SARS Cov-2 dapat mempengaruhi  rute  neural  dan  menyebabkan
peradangan  pada nucleus  salitarius (Dhont,
2020 dan Haryalchi, 2021). Terdapat hipotesis
juga  yang  menyatakan  adanya  kemungkinan SARS-CoV-2  memediasi  proses  inflamasi pada  nucleus  traktus  solitarius  yang  menjadi penyebab happy hypoxemia pada  pasien COVID-19.  Pada  COVID-19,  virus  yang menyebabkan  peradangan  pada nucleus traktus solitarius, aferen stimulus dari hipoksia mengakibatkan gangguan dari respon respirasi.  Sehingga  pasien  COVID-19  dapat datang ke rumah sakit dengan pernapasan yang normal  namun  mengalami  hipoksemia  yang berat  (Anoop,  2020).  COVID-19  memiliki pengaruh  pada  reseptor  yang  melibatkan kemosensitivititas  terhadap  oksigen  (Tobin, 2020).
Gam bar: Mekanisme “Happy Hypoxia” (Paton,2020)
Ada  juga  hipotesis  lainnya  mengenai
gangguan dari hypoxic pulmonary
vasoconstriction. SARS-CoV-2 menyebabkan kerusakan  pada  mitokondria  dalam  sel  otot polos  arteri  pulmonal  sehingga  mengganggu
mekanisme hypoxic pulmonary
vasoconstriction .  Ketika  hal  ini  terjadi sensibilitas  carotid  body  terhadap  oksigen terganggu  sehingga  membatasi  keinginan bernapas  dan  mengurangi dyspnea (Curbelo dan Dhont, 2020) (Swenson, 2021).
d. Tatalaksana
Sebaiknya pasien tanpa dyspnea namun mengalami  hypoxemia,  perlu  mendapatkan pengukuran  rutin  saturasi  oksigen  dengan pulse  oximetry  untuk  mendapatkan  diagnosis awal pada kondisi hipoksia asimptomatis dan mengurangi outcome yang  buruk (Broqui  P)
Pasien dapat mengalami kondisi kritis, ketika saturasi  oksigen  menurun  di  bawah  65%, sehingga klinisi perlu secara rutin memberikan suplementasi  oksigen  untuk  menurunkan
risiko hipoksemia.
Langkah pertama menghadapi hipoksemia adalah meningkatkan FiO 2 dengan oksigenasi. Posisi “prone ” dapat memfasilitasi  ventilasi  dan  memperbaiki
mismatch dari  ventilasi-perfusi.  Selain suplementasi oksigenasi, dapat juga diberikan tatalaksana  intubasi  trakeal  untuk  ventilasi invasif  sesuai  indikasi  pasien  (Haryalchi, 2021).

## Kesimpulan
Pasien  COVID-19  dapat  mengalami penurunan  saturasi  pksigen  secara  signifikan tanpa disertai adanya distress pernapasan yang disebut  sebagai happy  hypoxemia ,  yang penyebabnya belum jelas, namun ada beberapa hipotesa  seperti,  virus  menjadi barrier alur oksigen  alveoli, microthrombi  intravascular, rute neural  ataupun  gangguan  dari hypoxic
pulmonary vasoconstriction. Happy
hypoxemia dapat  menyebabkan  gangguan perfusi  organ,  akibat  kondisi  iskemik  yang terus  berlanjut  menjadi  kritis  tanpa  disertai “warning  sign”. Sehingga  sangat  penting monitoring  rutin  dari  saturasi  oksigen  dan suplementasi oksigen sesuai indikasi.

## Referensi
Alhazzani,  W.,  Møller,  M.  H.,  Arabi,  Y.  M., Loeb, M., Gong, M. N., & Fan, E. & Du, B.(2020).  Surviving  Sepsis  Campaign: guidelines  on  the  management  of critically  ill  adults  with  Coronavirus Disease  2019  (COVID-19). Intensive care medicine , 1-34.
Brouqui,  P.,  Amrane,  S.,  Million,  M., Cortaredona, S., Parola, P., Lagier, J. C., &  Raoult,  D.  (2021).  Asymptomatic hypoxia in COVID-19 is associated with poor  outcome. International  Journal  of Infectious Diseases , 102 , 233-238.
Chandra,  A.,  Chakraborty,  U.,  Pal,  J.,  & Karmakar,  P.  (2020).  Silent  hypoxia:  a frequently  overlooked  clinical  entity  in patients  with  COVID-19. BMJ  Case Reports CP , 13 (9), e237207.
Couzin-Frankel, J. (2020). The mystery of the pandemic's ‘happy hypoxia’.
Dhont,  S.,  Derom,  E.,  Van  Braeckel,  E.,
Depuydt, P., & Lambrecht, B. N. (2020). The pathophysiology of ‘happy’hypoxemia in COVID - 19. Respiratory research , 21 (1), 1-9.
Fuglebjerg, N. J. U., Jensen, T. O., Hoyer, N., Ryrsø, C. K., Madsen, B. L., & Harboe, Z. B. (2020). Silent hypoxia in patients with  SARS  CoV-2  infection  before hospital discharge. International Journal of Infectious Diseases , 99 , 100-
101.
González-Duarte, A., & Norcliffe-Kaufmann, L. (2020). Is' happy hypoxia'in COVID- 19 a disorder of autonomic
interoception?  A  hypothesis. Clinical
Autonomic Research , 30 (4), 331-333.
Haryalchi,  K.,  Heidarzadeh,  A.,  Abedinzade,
M.,  Olangian-Tehrani,  S.,  &  Ghazanfar Tehran,  S.  (2021).  The  Importance  of Happy Hypoxemia in COVID- 19. Anesthesiology and Pain Medicine , 11 (1).
Helmy,  Y.  A.,  Fawzy,  M.,  Elaswad,  A., Sobieh, A., Kenney, S. P., & Shehata, A. A. (2020). The COVID-19 pandemic: a
comprehensive  review  of  taxonomy, genetics, epidemiology, diagnosis, treatment,  and  control. Journal  of clinical medicine , 9 (4), 1225.
Li, L. Q., Huang, T., Wang, Y. Q., Wang, Z. P., Liang, Y., Huang, T. B., ... & Wang, Y.  (2020).  COVID‐19  patients'  clinical characteristics,  discharge  rate,  and fatality rate of meta‐analysis. Journal of medical virology , 92 (6), 577-583. Li, Y. C., Bai, W. Z., & Hashikawa, T. (2020).
The  neuroinvasive  potential  of  SARS‐ CoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID‐19 patients. Journal of medical virology , 92 (6), 552-555.
Machado-Curbelo,
C. (2021). Silent or'happy'hypoxemia: an urgent dilemma for  COVID-19  patient  care. MEDICC review , 22 , 85-86.
Paton J.F.R., Felippe I. Paterson D.J. (2020) Donnelly  J.  Lessons  from  integrated systems physiology. The Physiologycal Society.
Ora, J., Rogliani, P., Dauri, M., & O’Donnell,
D. (2021). Happy hypoxemia, or blunted ventilation? Respiratory Research , 22 (1), 1-3.
Sun,  P.,  Lu,  X.,  Xu,  C.,  Sun,  W.,  &  Pan,  B.
(2020).  Understanding  of  COVID‐19 based  on  current  evidence. Journal  of medical virology , 92 (6), 548-551.
Swenson, K. E., Ruoss, S. J., & Swenson, E. R. (2021).  The  pathophysiology  and dangers of silent hypoxemia in COVID- 19  lung  injury. Annals  of  the  American Thoracic Society , (ja).
Tobin, M. J., Laghi, F., & Jubran, A. (2020). Why  COVID-19  silent  hypoxemia  is baffling to physicians. American journal of  respiratory  and  critical  care medicine , 202 (3), 356-360.
UR,  A.,  &  Verma,  K.  (2020).  Happy Hypoxemia  in  COVID-19 — A  Neural Hypothesis. ACS chemical neuroscience, 11(13), 1865-1867.
Wilkerson, R. G., Adler, J. D., Shah, N. G., & Brown,  R.  (2020).  Silent  hypoxia:  a harbinger  of  clinical  deterioration  in
patients with COVID-19. The American journal  of  emergency  medicine , 38 (10), 2243-e5.