## EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA PASIEN PEDIATRI RAWAT INAP

## EVALUATION OF ANTIBIOTICS PEDIATRIC PATIENTS WARD
Avianti Eka Dewi Aditya Purwaningsih, Fita Rahmawati, Djoko Wahyono Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta

## ABSTRAK
Meluasnya  penggunaan  antibiotik  yang  tidak  tepat  merupakan  isu  besar  dalam  kesehatan  masyarakat  dan  keamanan pasien.  Masalah  utama  pemakaian  antibiotik  pada  anak  adalah  penentuan  jenis  antibiotik,  dosis,  interval,  dan  rute  pemberian. Penelitian  bertujuan  untuk  mengetahui  persentase  antibiotik  yang  rasional  (kategori  0)  dan  apa  saja  jenis  ketidakrasionalan (kategori II-V), serta untuk mengetahui hubungan rasionalitas penggunaan antibiotik dengan luaran terapi yang di capai. Penelitian merupakan penelitian observasional menggunakan metode cohort. Pengambilan data pada penelitian dilakukan secara retrospektif dan  prospektif  selama  periode  November  2014 sampai  Februari  2015.  Sampel  penelitian  adalah  pasien  pediatri  di  bangsal  rawat inap  Rumah  Sakit  Islam  Sultan  Agung  Semarang,  yang  memenuhi  kriteria  inklusi.  Evaluasi  rasionalitas  antibiotik  menggunakan metode  Van  der  Meer  dan  Gyssens  kemudian  dianalisis  secara  deskriptif.  Hubungan  antara  rasionalitas  antibiotik  dengan  luaran terapi dianalisis menggunakan Chi-square dengan taraf kepercayaan 95%. Hasil evaluasi terhadap penggunaan antibiotik pada 385 regimen  menunjukkan  23,9%  penggunaan  antibiotik  rasional.  Jenis  ketidakrasionalan,  yaitu  kategori  V  (8,6%);  kategori  IV  A (22,3%);  kategori  IV  C  (20%);  kategori  IV  D  (1,6%);  kategori  II  A  (44,4%);  kategori  IV  B  (37,7%).  Hasil  analisis  hubungan rasionalitas dengan luaran terapi menunjukkan tidak ada hubungan antara rasionalitas penggunaan antibiotik dengan luaran terapi (p>0,05).

## Kata kunci: antibiotik, pediatri, rasionalitas, Gyssens

## ABSTRACT
Widely used of inappropriate antibiotics is a major issue in public health and patient safety. Main problem of the use of antibiotics  in children include  determining  the  type of  antibiotic,  dose,  interval,  and route of  administration. This  study aimed to determine the percentage of rational antibiotics (category 0), and what kind of irrational antibiotic uses (category II-V), as well as to determine the relation of the rational antibiotic use and therapeutic outcomes achieved. This study an observational study using the cohort  method.  Data  collected  both  retrospectively  and  prospectively  during  the  period  November  2014  until  Februari  2015. Samples  were  pediatric  patients  in  inpatient  wards  Sultan  Agung  Islamic  Hospital  Semarang,  who  met  the  inclusion  criteria. Evaluation  the  rational  antibiotic  of  using  the  Van  der  Meer  and  Gyssens  method  then  analyzed  descriptively.  In  addition,  the relationship  between  the  rational  antibiotic  use  and  therapeutic  outcomes  were  analyzed  using  Chi-square  with  95%  confidence level. In conclusion, the result showed there 385 antibiotic regimen for 23.9% classified as rational. The type irrational antibiotic use was the category V (8.6%); category IV A (22.3%); category IV C (20.0%); category IV D (1.6%); category II A (44.4%); and category II B (37.7%). There was no relation between the rational antibiotic use and the therapeutic outcome (p>0,05)
Keywords: antibiotics, paediatric, rasionality, Gyssens

## PENDAHULUAN
Sebuah  penelitian  di  Kosta  Rika menunjukkan 40% dari 500 pasien anak di suatu rumah  sakit  mendapatkan  antibiotik  yang  tidak rasional  (Mora  et  al.,  2002).  Secara  umum, peresepan  antibiotik  sering  suboptimal,  tidak hanya  di  negara  berkembang,  namun  juga  di negara  maju  (Van  der  Meer  dan  Gyssens,  2001; Mettler  et  al.,  2007;  Kristiansson  et  al.,  2009; Sahoo et al., 2010).

## Korespondensi
Avianti Eka Dewi Aditya Purwaningsih, S. Farm., Apt. Magister Farmasi Klinik, Universitas Gadjah Mada Jl. Sekip Utara Yogyakarta Email : avianti.ekaaa@gmail.com
Pada penelitian tentang kualitas penggunaan  antibiotik  di  berbagai  bagian rumah sakit ditemukan 30-80% tidak didasarkan pada indikasi yang tepat (Kemenkes RI, 2011a).
Penelitian  tim  AMRIN  (Antimicrobial Resistance  in  Indonesia  Prevalence  and  Prevention) digunakan  sebagai  standar  untuk  mengevaluasi penggunaan  antibiotik  secara  kualitatif  dan kuantitatif  pada  program  pencegahan  kejadian resistensi  antibiotik  (Ciptaningtyas  et  al.,  2014). Evaluasi  kualitas  antibiotik  pada  studi  AMRIN menggunakan  metode  Van  der  Meer  dan Gyssens (Kategori 0-V) (Gyssens, 2005). Evaluasi di  dua  rumah  sakit  pendidikan  di  Indonesia menunjukkan  hanya  21%  peresepan  antibiotik yang  tergolong  rasional  (Hadi  et  al.,  2008). Penggunaan antibiotik yang rasional diharapkan
Accepted : 31 Agustus 2015
Published : 30 September 2015
dapat meningkatkan luaran terapi dan membatasi laju resistensi (ASHP, 1998).

## METODE
Penelitian  ini  dilakukan  di  bangsal
pediatric RSI Sultan
Agung Semarang. Pengumpulan  data  penelitian  dilakukan  dari November 2014 sampai Februari 2015. Penelitian merupakan  penelitian  observasional  dengan desain  cohort.  Sampel  penelitian  adalah  sampel yang  memenuhi  kriteria  inkusi,  yaitu  pasien yang  dirawat  di  bangsal  rawat  inap  pediatri, pasien  yang  mendapat  antibiotik  lebih  dari  48 jam  sebagai  terapi  empiris  dan  definitif,  dan pasien  berusia  0-18  tahun.  Kriteria  eksklusi, yaitu  pasien  dengan  data  rekam  medis  tidak lengkap,  pasien  kanker  dan  HIV  yang mendapatkan antibiotik sebagai pengobatannya, pasien  yang  menjalani  operasi  (bedah),  pasien yang  menerima  antibiotik  selain  sediaan parenteral  dan  peroral,  pasien  yang  menginap kurang  dari  48  jam  baik  karena  pasien  pulang paksa (atas permintaan sendiri), pasien meninggal, dan pasien pindah rumah sakit.
Analisis data dilakukan secara deskriptif.  Identifikasi  data  demografi  pasien (jenis  kelamin  dan  usia),  serta  pola  dan  jenis penggunaan antibiotik dianalisis secara deskriptif  dalam  bentuk  tabel  dan  uraian penjelasan.  Identifikasi  rasionalitas  antibiotik menggunakan  metode  Van  der  Meer  dan Gyssens.  Pustaka  yang  digunakan  adalah Standar  Pelayanan  Medik  Rumah  Sakit  Islam Sultan  Agung  Semarang,  Pedoman  Pelayanan Medis  Ikatan  Dokter  Anak  Indonesia  (Ikatan Dokter  Anak  Indonesia,  2009),  Pelayanan Kesehatan  Anak  di  Rumah  Sakit  (WHO,  2008) dan Drug Information Handbook edisi 20  (Lacy et  al.,  2011).  Analisis  hubungan  rasionalitas dengan  luaran  terapi  menggunakan  Chi-square dengan taraf kepercayaan 95%.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Dari  367  pasien  yang  masuk  kriteria inklusi  didapatkan  385  regimen  antibiotik. Karakteristik  pasien  anak  berdasarkan  jenis kelamin,  kelompok  usia,  status  gizi,  dan  jenis jaminan  kesehatan  dapat  dilihat  pada  Tabel  I.
Penelitian  ini  sesuai  dengan  data  jumlah penduduk  Indonesia  menurut  jenis  kelamin tahun 2010 – 2013 (Kemenkes RI, 2014), dan dari penelitian  sebelumnya  yang  dilakukan  Febiana et al. (2012).
Anak  yang  memiliki  kekurangan  gizi pada  usia  2  tahun  pertama,  pertumbuhan  serta perkembangan fisik dan mentalnya akan lambat, selain  itu  dapat  melemahkan  daya  tahan  tubuh terhadap  penyakit  (Kemenkes  RI,  2014).  Hasil dari  Rikesdas  tahun  2013,  terdapat  19,6%  balita yang kekurangan gizi (Kemenkes RI, 2013). Pada penelitian  ini,  sebagian  besar  anak  yang menerima  antibiotik  memiliki  gizi  baik  sebesar 342  pasien  (93,2%).  Pasien  yang  dirawat  di  RSI Sultan  Agung  mayoritas  menggunakan  jaminan kesehatan JKN NON PBI sebesar 46,6%.
Pola penyebaran penyakit infeksi bakteri  pada  pasien  rawat  inap  periode November  2014  sampai  Februari  2015  dapat dilihat  pada  Tabel  II.  Penyakit  infeksi  paling banyak yang menyebabkan anak dirawat adalah demam  tifoid  (57,2%),  diikuti  dengan  diare (24,8%)  dan  Infeksi  Saluran  Pernafasan  Atas (ISPA) (7,6%). Hasil penelitian ini sesuai dengan profil  kesehatan  kota  Semarang  tahun  2013 dimana  demam  tifoid  dan  diare  menjadi  dua penyebab paling banyak pada pasien rawat inap (Dinas Kesehatan, 2014).
Demam tifoid disebabkan oleh Salmonella  typhi,  bakteri  gram  negatif.  Sebuah penyakit yang sangat mirip tetapi kurang parah disebabkan  oleh  Salmonella paratyphi  serotipe  A, dan kurang umum  Salmonella paratyphi serotipe B dan C (Bhutta, 2006; WHO, 2011). Di Indonesia demam  tifoid  bersifat  endemik  dan  merupakan masalah  kesehatan  masyarakat.  Dari  telaah kasus  di  beberapa  rumah  sakit  besar,  kasus demam  tifoid  menunjukkan  kecenderungan yang  meningkat  dari  tahun  ke  tahun  (Depkes, 2003).
Diare  adalah  suatu  kondisi  dimana  seseorang buang air besar dengan konsistensi lembek atau cair, bahkan dapat berupa air saja dan frekuensi lebih sering (biasanya tiga kali atau lebih) dalam satu  hari.  Penyebab  yang  sering  ditemukan dilapangan adalah diare yang disebabkan oleh
Tabel I. Karakteristik Pasien Anak yang Mendapatkan Terapi Antibiotik
Karakteristik Pasien Frekuensi Pasien (Persentase) N=365 Jenis Kelamin Perempuan Laki – Laki 154 (42) 213 (58) Usia (Tahun) 0 bulan – 12 bulan 1 - 4 5 - 11 12 – 18 62 (16,9) 172 (46,9) 115 (31,3) 18 (4,9) Status Gizi Gizi Baik Gizi Kurang Gizi Buruk 342 (93,2) 18 (4,9) 7 (1,9) Jenis Jaminan Kesehatan JKN NON PBI JKN PBI JAMKESMASKOT Mandiri Asuransi Swasta JKN Karyawan Ikatan Kerjasama RS 171 (46,6) 29 (7,9) 9 (2,5) 126 (34,3) 21 (5,7) 1 (0,3) 10 (2,7)
Tabel II. Pola Penyakit Infeksi Bakteri Pasien Anak yang Mendapatkan Terapi Antibiotik
Penyakit Infeksi Frekuensi Pasien (Persentase) Demam Tifoid 210 (57.2) Diare Persisten 91 (24.8) Infeksi Saluran Pernafasan Atas 43 (11.7) Demam Tidak Spesifik 28 (7.6) Leukositosis 22 (5.9) Bronkitis 19 (5.2) Gastroduodenitis 11 (2.9) Bronkopneumonia 10 (2.7) Sepsis 6 (1.6) Tuberkulosis 5 (1.4) Infeksi Lainnya 29 (7.9)
infeksi dan keracunan (Depkes, 2011; Rathaur  et al.,  2014).  Bakteri  sebagai  penyebab  diare  yaitu Escherichia  coli  (E.  coli),  Salmonella,  Shigella, Campylobacter  jejuni,  dan  Clostridium  difficile (Guerrant et al., 2001; Talan et al., 2001; Koletzko dan Osterrieder, 2009; Ali et al., 2014; Rathaur et al.,  2014).  Karakteristik  penggunaan  antibiotik pasien  anak  di  bangsal  anak  RSI  Sultan  Agung Semarang  dapat  dilihat  pada  Tabel  III. Mayoritas jenis antibiotik tunggal dan kombinasi yang digunakan berturut-turut adalah  sefotaksim  (27,3)  dan  sefotaksim– tiamfenikol (9,1%). Antibiotik golongan sefalosporin  generasi  3  yang  sering  digunakan
adalah  sefotaksim  dan  seftriakson.  Sefotaksim memiliki  aktivitas  serupa  dengan  seftriakson, namun  memiliki  waktu  paruh  (t  ½  )  yang  lebih pendek (Lacy et al., 2011). Sefotaksim merupakan  antibiotik  golongan  sefalosporin generasi  ketiga  yang  dipilih  untuk  anak  –  anak terutama  neonatus  daripada  seftriakson  karena sefotaksim  tidak  mempengaruhi  metabolisme bilirubin  seperti  halnya  seftriakson  (Reese  dan Betts,  1993).  Seftriakson  merupakan  antibiotik yang  mengandung  cincin  beta  laktam  dan memiliki spektrum aktivitas luas (broad spectrum),  efektif  melawan  bakteri  gram  positif
maupun  negatif  dengan  toksisitas  yang  rendah (Gonçalves-Pereira dan Póvoa, 2011).
Pemberian
antibiotik sebaiknya dilakukan  secara  tepat  sesuai  dengan  indikasi, dimana  disesuaikan  dengan  bakteri  penyebab infeksi agar tujuan penggunaan antibiotik sesuai hasil  terapi  yang  diharapkan.  Keberhasilan penggunaan antibiotik ditentukan oleh beberapa faktor  seperti:  ketepatan  dosis,  cara  pemberian, frekuensi  pemakaian,  dan  lama  pemberian dalam  menggunakan  obatnya  (Dwiprahasto, 1995; Kemenkes RI, 2011b).
Evaluasi penggunaan  antibiotik  serupa  yang  telah dilakukan sebelumnya menyatakan hasil antibiotik yang digunakan secara rasional (21%) (Hadi et al., 2008). Penelitian lainnya menyebutkan  antibiotik  rasional  yang  sesuai kategori  0  berkisar  3,7%-53%  (Yuniftiadi  et  al., 2010;  Tampi  dan  Nugroho,  2011;  Soegijanto, 2013;  Yuniar  et  al.,  2013).  Pada  penelitian  ini, hasil evaluasi penggunaan antibiotik menggunakan  metode  Van  der  Meer  dan Gyssens,  23,9%  antibiotik  rasional  (kategori  0) dan 76,1% antibiotik tidak rasional (kategori II – V).  Kategori  rasionalitas  penggunaan  antibiotik menurut  kategori  Van  der  Meer  dan  Gyssens ditunjukkan pada Tabel IV.
Permasalahan  antibiotik  tidak  rasional yang  paling  banyak  terjadi  adalah  kategori  II  a dan b berturut–turut sebesar 171 (44,4%) dan 145 (37,7%) regimen antibiotik. Secara umum, klinisi telah  melakukan  penyesuaian  dosis  dengan berat  badan  anak,  namun  masih  saja  terdapat kasus  tidak  rasional  dilihat  dari  dosis  dan interval.  Antibiotik  yang  tidak  sesuai  interval pemberian obat paling banyak adalah antibiotik kloramfenikol. Pada regimen antibiotik, kloramfenikol  yang  diresepkan  terbagi  menjadi 3  dosis,  sedangkan  di  pustaka  dianjurkan penggunaan  kloramfenikol  terbagi  dalam  4 dosis.  Hal  ini  berhubungan  dengan  t½ kloramfenikol yang singkat yaitu 4 – 6 jam (Lacy et al., 2011).
Analisa  hubungan  luaran terapi  dengan rasionalitas ditunjukkan pada Tabel V. Penggunaan antibiotik yang rasional diharapkan memberikan luaran terapi yang positif. Penelitian  mengenai  hubungan  rasionalitas dengan  luaran  terapi  yang  dilakukan  Pamela
(2011),  memberikan  hasil  bahwa  penggunaan antibiotik  yang  rasional  sebanyak  76,38% menunjukkan  gejala  infeksi  yang  membaik. Rasionalitas  penggunaan  antibiotik  memiliki hubungan  positif  dengan  luaran  terapi.  Tetapi, pada penelitian ini dari hasil analisis menggunakan Chi-square dengan taraf kepercayaan  95%  menunjukkan  tidak  ada hubungan  antara  rasionalitas  penggunaan antibiotik dengan luaran terapi (p > 0,05). Hal ini disebabkan  kerasionalan  antibiotik  tidak  hanya sebatas  sesuai  pada  satu  kategori,  ditunjukkan pada  Tabel  VI.  Selain  itu,  luaran  terapi  juga dipengaruhi  oleh  jenis  penyakit,  penyakit penyerta dan status gizi pasien.
Pada kategori V, tidak ada indikasi penggunaan antibiotik  maka  dengan  atau  tanpa  pemberian antibiotik
pasien akan
sembuh.
Ketidakrasionalan penggunaan antibiotik kategori  IV  A  (terdapat  antibiotik  yang  lebih efektif  (sesuai  dengan  guidelines)),  IV  C  (lebih murah), dan IV D (spektrum yang lebih sempit) memberikan  luaran  terapi  sembuh  yang  lebih banyak.  Hal  ini  karena  antibiotik  yang seharusnya  didapatkan  oleh  pasien  hanya antibiotik  tunggal,  tetapi  pasien  menerima antibiotik  kombinasi  atau  antibiotik    dengan spektrum  yang  lebih  luas,  sehingga  pasien memberikan luaran terapi yang positif meskipun tidak rasional.
Antibiotik  yang  tidak  rasional  pada kategori II A (dosis tidak tepat) dan II B (interval tidak  tepat)  memberikan  luaran  terapi  yang mayoritas  sembuh.  Pada  kategori  II  A,  dosis yang  tidak  tepat  dibagi  menjadi  dosis  berlebih dan dosis kurang. Pada dosis berlebih sebanyak 7  regimen  dan  dosis  kurang  sebanyak  141 memberikan  luaran  terapi  sembuh.  Pada  dosis kurang dapat memberikan luaran terapi sembuh karena  regimen  antibiotik  tidak  hanya  tidak rasional  pada  kategori  II  A  tetapi  juga  pada kategori  lain  seperti  kategori  IV  A,  IV  C,  IV  D, dan II B, sedangkan pada kategori II B sebanyak 131  regimen  antibiotik  memberikan  luaran terapi  sembuh.  Interval  ini  dipengaruhi  sifat farmakokinetika  antibiotik,  yaitu  time  dependent killing dan concentration dependent. Pada penelitian  ini  antibiotik  yang  tidak  sesuai interval tergolong dalam kelompok time
Tabel III. Karakteristik Penggunaan Antibiotik di Bangsal Pediatri RSI Sultan Agung Semarang
Karakteristik Regimen Antibiotik (Persentase) n = 385 Penggunaan Antibiotik Monoterapi Kombinasi 306 (79,5) 79 (20,5) Jumlah Penggunaan Antibiotik Antibiotik Tunggal Kombinasi 2 Antibiotik Kombinasi > 2 Antibiotik 306 (79,5) 59 (15,3) 20 (5,2) Jenis Antibiotik Sefuroksim Seftriakson Sefotaksim Amoksisilin Kloramfenikol Tiamfenikol Meropenem Gentamisin Sefadroksil Sefiksim Sefotiam Seftriakson – Metronidazol Sefotaksim – Kloramfenikol Sefotaksim - Tiamfenikol Amoksisilin – Kotrimoksazol Kloramfenikol – OAT Sefuroksim – OAT Seftriakson – Amikasin Kloramfenikol – Metronidazol Sefotaksim – Amoksisilin Amoksisilin – Metronidazol – Kotrimoksazol Sefotaksim – Kotrimoksazol Sefotaksim – Amikasin Gentamisin - Sefadroksil Sefotaksim – Amoksisilin – Kotrimoksazol Sefotaksim – Sefadroksil Gentamisin – Amoksisilin 33 (8,6) 96 (24,9) 105 (27,3) 5 (1,3) 54 (14) 4 (1,0) 3 (0,8) 2 (0,5) 1 (0,3) 2 (0,5) 1 (0,3) 4  (1,0) 1 (0,3) 35 (9,1) 1 (0,3) 1 (0,3) 1 (0,3) 2 (0,5) 1 (0,3) 3 (0,8) 1 (0,3) 3 (0,8) 1 (0,3) 3 (0,8) 17 (4,4) 4 (1,0) 1 (0,3) Lama Pemberian (hari) 2 – 3 4 - 7 > 7 85 (22,1) 295 (76,6) 5 (1,3) Rute Pemberian Intravena Peroral Intravena + Peroral 310 (80,5) 7 (1,8) 68 (17,7)
interval  tergolong  dalam  kelompok  time dependent  killing  yang  pemakaiannya  melebihi aturannya  sehingga  meskipun  tidak  rasional memberikan luaran terapi sembuh.

## KESIMPULAN
Hasil evaluasi penggunaan antibiotik
menggunakan  metode  Van  der  Meer  dan Gyssens, menunjukkan terdapat 23,9% penggunaan  antibiotik  rasional  (0),  8,6%  tidak rasional  karena  tidak  ada  indikasi  penggunaan antibiotik  (V),  22,3%  karena  ada  antibiotik  lain yang  lebih  efektif  (IVA),  20%  karena  ada antibiotik  lain  yang  lebih  murah  (IVC);  1,6%
Tabel IV. Kategori Rasionalitas Penggunaan Antibiotik Menurut Kategori Van der Meer dan Gyssens
Rasionalitas Regimen Antibiotik (Persentase) n = 385 Rasional 92 (23,9%) Tidak Rasional Kategori V (Tidak ada indikasi penggunaan antibiotik) Kategori IV a (Ada antibiotik lain yang lebih efektif) Kategori IV b (Ada antibiotik lain yang kurang toksik) Kategori IV c (Ada antibiotik lain yang lebih murah) Kategori IV d (Ada antibiotik lain yang spektrum sempit) Kategori III a (Pemberian antibiotik terlalu lama) Kategori III b (Pemberian antibiotik terlalu singkat) Kategori II a (Dosis tidak tepat) Kategori II b (Interval tidak tepat) Kategori II c (Rute tidak tepat) 293 (76,1%) 33 (8,6 %) 86 (22,3) 0 77 (20,0%) 6 (1,6%) 0 0 171 (44,4%) 145 (37,7%) 0
Tabel V. Hasil Analisis Hubungan Luaran Terapi dengan Rasionalitas
Rasionalitas Luaran Terapi p Tidak Sembuh n (%) Sembuh n (%) Tidak Rasional Rasional 35 (11,9) 6 (6,5) 258 (88,1) 86 (93,5) 0,141
* Chi-square test with odds ratio, signifikansi 95%
Tabel VI. Sebaran Rasionalitas Antibiotik dengan Luaran Terapi
Rasionalitas Luaran Terapi Tidak Sembuh n (%) Sembuh n (%) Rasional Tidak Rasional Kategori V (Tidak ada indikasi penggunaan antibiotik)
Kategori IV a (Ada antibiotik lain yang lebih efektif)
Kategori IV c (Ada antibiotik lain yang lebih murah) Kategori IV d (Ada antibiotik lain yang spektrum sempit) Kategori II a (Dosis tidak tepat) Kategori II b (Interval tidak tepat) 6 (6,5) 4 (12,1) 11 (12,8) 9 (11,7) 0 (0) 23 (13,5) 14 (9,7) 86 (93,5) 29 (87,9) 75 (87,2) 68 (88,3) 6 (100) 148 (86,5) 131 (90,3)
karena  ada  antibiotik  lain  yang  lebih  spesifik (IVD); 44,4% karena dosis tidak tepat (IIA); dan 37,7%  karena  tidak  tepat  interval  pemberian dosis  (IIB).  Tidak  ada  hubungan  antara
rasionalitas  penggunaan  antibiotik  dengan luaran terapi  (p > 0,05).

## DAFTAR PUSTAKA
Ali,  M.M.M.,  Ahmed,  S.F.,  Klena,  J.D.,
Mohamed, Z.K., Moussa, T.A., Ghenghesh, K.S.,  2014,  Enteroaggregative  Escherichia Coli  in  Diarrheic  Children  in  Egypt:
Molecular Characterization and
Antimicrobial  Susceptibility,  The Journal of
Infection in Developing Countries, 8: 589–596.
ASHP, 1998, Statement on the Pharmacist's Role in Infection Control, AJHP, 55: 1724–1726.
Bhutta,  Z.A.,  2006,  Current  Concepts  in  the Diagnosis  and  Treatment  of  Typhoid Fever, BMJ, 333: 78–82.
Ciptaningtyas, V.R., Sri-Lestari, E., dan Wahyono,  H.,  2014,  The  Quality  and Quantity  Study  of  Antibiotic  Usage  at Intensive  Care  Unit  DR.  Kariadi  Hospital Semarang,  Journal  of  Clinical  Microbiology and Infectious Disease, 1: 21–26.

## Depkes  RI,  2003,  Pedoman  Pengendalian  Demam
Tifoid  Bagi  Tenaga  Kesehatan,  Direktorat
Jenderal Pengendalian Infeksi dan Penyehatan  Lingkungan,  Dinas  Kesehatan RI, Jakarta.
Depkes  RI,  2011,  Buku  Saku  Petugas  Kesehatan
Lintas  Diare:  Lima  Langkah,  Direktorat
Jenderal Pengendalian Infeksi dan Penenyehatan Lingkungan, Jakarta.
Dinas  Kesehatan,  2014,  Profil  Kesehatan  Kota Semarang  2013,  Dinas  Kesehatan  Kota, Semarang.
Dwiprahasto,  I.,  1995,  Masalah  Penggunaan
Antibiotika,  dalam:  Penggunaan Antibiotika Rasional, Laboratorium Farmakologi Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.
Febiana,  T.,  Hapsari,  M.M.,  Hapsari,  R.,  2012, Kajian Rasionalitas Penggunaan Antibiotik Di  Bangsal  Anak  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang  Periode  Agustus  -  Desember 2011, Jurnal Media Medika Muda, 1–12.
Gonçalves-Pereira, J., Póvoa, P., 2011, Antibiotics in  Critically  Ill  Patients:  a  Systematic Review  of  the  Pharmacokinetics  of  β- lactams, Critical Care, 15: 2–17.
Guerrant,  R.L.,  Gilder,  T.V.,  Steiner,  T.S.,
Thielman,  N.M.,  Slutsker,  L.,  Tauxe,  R.V., et  al.,  2001,  Practice  Guidelines  for  the Management of Infectious Diarrhea, Clinical Infectious Diseases, 32: 331–351.
Gyssens,  I.C.,  2005,  Audits  for  Monitoring  the Quality  of  Antimicrobial  Prescriptions,  in Gould,  I.M.,  Meer,  J.W.M.  van  der  (Eds.), Antibiotic Policies, Springer US, 197–226.
Hadi, U., Duerink, D.O., Lestari, E.S., Nagelkerke,  N.J.,  Keuter,  M.,  Huis  in’t Veld,  D.,  et  al.,  2008,  Audit  of  Antibiotic Prescribing in Two Governmental Teaching  Hospitals  in  Indonesia,  Clinical Microbiology and Infection, 14: 698–707.
IDAI,  2009,  Pedoman  Pelayanan  Medis,  Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta.
Kemenkes RI, 2011a, Peraturan Menteri
Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor 2406 Tahun 2011, Jakarta.
Kemenkes RI, 2011b, Pedoman  Pelayanan Kefarmasian Untuk Terapi Antibiotik, Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia, Jakarta.
Kemenkes  RI,  2013,  Riset  Kesehatan  Dasar  2013,
Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan  Kementerian  Kesehatan  RI,
Jakarta.
Kemenkes  RI,  2014,  Profil  Kesehatan  Indonesia
Tahun  2013, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.
Koletzko,  S.,  Osterrieder,  S.,  2009,  Acute Infectious  Diarrhea  in  Children,  Deutsches Ärzteblatt International, 106: 539–548.
Kristiansson,  C.,  Grape,  M.,  Gotuzzo,  E., Samalvides,  F.,  Chauca,  J.,  Larsson,  M., dkk.,  2009,  Socioeconomic  Factors  and Antibiotic Use in Relation to Antimicrobial Resistance in the Amazonian Area of Peru, Scandinavian  Journal  of  Infectious  Diseases, 41: 303–312.
Lacy,  C.F.,  Armstrong,  L.L.,  Lance,  L.L., Goldman,  M.P.,  2011,  Drug  Information Handbook  with  International  Trade  Names Index, Lexi-Comp.
Mettler, J., Simcock, M., Sendi, P., Widmer, A.F., Bingisser,  R.,  Battegay,  M.,  et  al.,  2007, Empirical Use of Antibiotics and Adjustment of Empirical Antibiotic Therapies  in  a  University  Hospital:  A Prospective  Observational  Study,  BMC Infectious Diseases, 7: 21.
Mora,  Y.,  Avila-Agüero,  M.L.,  Umaña,  M.A., Jiménez,  A.L.,  París,  M.M.,  Faingezicht,  I., 2002, Epidemiological Observations of The Judicious  Use  of  Antibiotics  in  a  Pediatric Teaching  Hospital,  International  Journal  of Infectious Diseases, 6: 74–77.
Pamela, D.S., 2011, Evaluasi Kualitatif Penggunaan  Antibiotika  Dengan  Metode Gyssens  Di  Ruang  Kelas  3  Infeksi Departemen  Ilmu  Kesehatan  Anak  RSCM Secara  Prospektif,  Tesis,  Fakultas  MIPA Prodi  Studi  Ilmu  Farmasi,  Universitas Indonesia, Jakarta.
Rathaur,  V.K.,  Pathania,  M.,  Jayara,  A.,  Yadav, N.,  2014,  Clinical  Study  of  Acute Childhood  Diarrhoea  Caused  by  Bacterial Enteropathogens,  Journal  of  Clinical  and Diagnostic Research, 8: PC01–PC05.
Reese,  R.E.,  M.  D.,  Betts,  R.F.,  M.  D.,  1993,
Handbook  of  Antibiotics,  2 nd edition,  Little Brown & Co, Boston.
Sahoo,  K.C.,  Tamhankar,  A.J.,  Johansson,  E., Lundborg,  C.S.,  2010,  Antibiotic  Use,
Resistance Development and
Environmental  Factors:  A  Qualitative
Study  Among  Healthcare  Professionals  in
Orissa,  India,  BMC  Public  Health,  10:  629– 638.
Soegijanto,  W.M.,  2013,  Perbedaan  Kualitas
Penggunaan Antibiotik pada Anak dengan Demam  Tifoid  di  Kelas  III  dan  Non  Kelas III, Jurnal Media Medika Muda.
Talan,  D.A.,  Moran,  G.J.,  Newdow,  M.,  Ong,  S., Mower,  W.R.,  Nakase,  J.Y.,  et  al.,  2001,
Etiology  of  Bloody  Diarrhea  among
Patients  Presenting  to  United  States Emergency  Departments:  Prevalence  of
Escherichia  Coli  O157:H7  and  Other
Enteropathogens,
Clinical
Infectious Diseases, 32: 573–580. Tampi,  G.G.,  Nugroho,  T.,  2011,  Rasionalitas Penggunaan Antibiotika dalam Penatalaksanaan  Konjungtivitis  di  Bagian Mata  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  Tahun 2010,  Karya  Tulis    Ilmiah,  Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro,
Semarang. Van der Meer, J.W., Gyssens, I.C., 2001, Quality of  Antimicrobial  Drug  Prescription  in Hospital, Clinical Microbiology and Infection,
7 Suppl 6: 12–15.
WHO,  2008,  Pocket  Book  of  Hospital  Care  for
Children,  Guidelines  for  the  Management  of Common  Illnesses  with  Limited  Resources,
2005,  World  Health  Organization  (WHO),
Indonesia.
WHO,  2011,  Guidelines  for  the  Management  of Thypoid Fever, World Health Organization,
Geneva.
Yuniar,  I.,  Karyanti,  M.R.,  Tambunan,  T.,  dan
Rizkyani, N.A., 2013, Evaluasi Penggunaan  Antibiotik  dengan  Kartu Monitoring Antibiotik
Gyssens, Sari Pediatri, 14: 384–390.
Yuniftiadi,  F.,  Pujo,  J.L.,  Lestari,  E.S.,  2010, Kajian Rasionalitas Penggunaan Antibiotik di  Intensiv  Care  Unit  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang  Periode  Juli  -  Desember  2009, Karya  Tulis    Ilmiah,  Fakultas  Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang.