## Laporan Kasus

## MELASMA TIPE EPIDERMAL DITERAPI DENGAN INJEKSI ASAM TRANEKSAMAT INTRADERMAL SERIAL DAN TABIR SURYA
Sinta Murlistyarini*, Nurul Hidayah* 

## Abstrak
Melasma adalah kelainan pigmentasi kronis dengan rekurensi tinggi yang sering ditemukan pada area yang terpapar matahari sehingga menimbulkan efek psikososial negatif. Asam traneksamat yang diberikan secara injeksi intradermal sebagai salah satu modalitas terapi menghasilkan depigmentasi yang  signifikan. Seorang  wanita  usia  38  tahun  dengan  keluhan  bercak coklat pada  kedua pipi sejak 8 tahun sebelumnya. Pasien  mengalami  kehamilan  2  kali  dan  bercak  muncul  setelah  kelahiran  anak  kedua.  Terdapat  riwayat penggunaan  KB  suntik  bulanan  selama  10  tahun.  Sehari-hari  pasien  bekerja  di  dalam  ruangan,  tanpa mengoleskan  tabir  surya  dan  menggunakan  produk  yang  dijual  bebas.  Pemeriksaan  dermatologis menunjukkan tipe kulit Fitzpatrick IV. Regio zygoma dan temporal tampak makula dan patch hiperpigmentasi (coklat  tua  dan  coklat  muda),  multipel,  simetris,  bentuk  bulat  sebagian irregular ,  batas  tegas,  ukuran bervariasi dengan diameter 0,5 – 2 cm. Lampu wood menunjukkan melasma tipe epidermal. Skor MASI 9,9. Pemeriksaan  fungsi  tiroid,  liver  dan  faal  hemostasis  normal.  Pasien  diterapi  injeksi  asam  traneksamat intradermal 5 mg/ml setiap 2 minggu selama 1 bulan dan tabir surya SPF33 setiap hari. Efek panas, perih, kemerahan dan bengkak setelah injeksi hilang dengan spontan. Setelah 2 kali injeksi didapatkan penurunan skor MASI sebesar 42,4%.  Perkembangan melasma dapat dicetuskan  oleh peningkatan vaskularisasi dan peningkatan  ekspresi  faktor  angiogenik.  Asam  traneksamat  menghambat  aktivator  plasminogen mengkonversi plasminogen menjadi plasmin, menekan produksi prostaglandin, tirosinase melanosit, VEGF, b-FGF, angiogenesis dan neovaskularisasi. Injeksi asam traneksamat intradermal memungkinkan pemberian dosis yang adekuat dan lebih rendah.
Kata kunci: asam traneksamat, injeksi intradermal, melasma.

## EPIDERMAL TYPE MELASMA TREATED WITH SERIAL INTRADERMAL INJECTION TRANEXAMIC ACID AND SUNSCREEN

## Abstract
Melasma is a chronic pigmentation disorder with a high recurrence of pigmentation that is often found on the sun-exposed area causing negative psychosocial effects. Tranexamic acid was given by intradermal injection as one of the therapeutic modality results in significant depigmentation. A 38-years-old woman with brown spots on both cheeks from the previous 8 years. She has 2 children and patches appeared after the pregnancy of the second child. There was a history of using monthly injectable birth control for 10 years. She works  indoor  without  applying  sunscreen,  using  over  the  counter  products.  Dermatological  examination showed  Fitzpatrick  IV  skin  type.  Macular  and  hyperpigmented  patches  (dark  brown  and  light  brown)  at zygoma  and  temporal  region,  multiple,  symmetrical,  partially  irregular  rounded  shapes,  firm  boundaries, varying sizes with a diameter of 0.5 – 2 cm. The wood lamp showed epidermal melasma type. MASI score was 9.9. Thyroid function, liver, and haemostasis within normal limit. She was treated with an injection of 5 mg/ml intradermal tranexamic acid every 2 weeks for 1 month and SPF33 sunscreen daily. The effects of heat, pain, redness and swelling disappeared spontaneously. After 2 times of injection, the MASI score was decreased by 42.4%. The development of melasma can be triggered by increased vascularity and increased expression of angiogenic factors. Tranexamic acid inhibiting plasminogen activator converting plasminogen to  plasmin,  suppresses  the  production  of  prostaglandins,  melanocyte  tyrosinase,  VEGF,  b-FGF, angiogenesis,  and  neovascularization.  Intradermal  tranexamic  acid  injection  allows  adequate  and  lower dosing.
Keywords: intradermal injection, melasma, tranexamic acid.
* Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya-RSSA Malang
 E-mail: da.bogoh@gmail.com

## Pendahuluan
Melasma  adalah  kelainan  pigmentasi yang  ditandai  dengan  makula  atau patch hiperpigmentasi  yang  tidak  beraturan,  dan mempengaruhi bagian wajah yang fotodistribusi,  serta  sering  terjadi  pada wanita dengan warna kulit yang lebih gelap.
Melasma  merupakan  kondisi  kronis  yang sering  kambuh  dan  menyebabkan  efek psikososial  negatif  pada  orang  yang mengalaminya. 1 Kelainan  ini  terlihat  pada wanita  usia  reproduktif  dengan  onset biasanya setelah kehamilan. 2,3
Peningkatan pigmentasi merupakan ciri utama  melasma.  Meskipun  patogenesis yang tepat belum diketahui, namun hipotesis menyebutkan bahwa melasma diinduksi oleh melanosit  yang  aktif  secara  biologis. Peningkatan  vaskularisasi  pada  kulit  yang terkena  dan  peningkatan  ekspresi  faktor angiogenik  di  epidermis  memainkan  peran penting  dalam  perkembangan  melasma. Berbagai  modalitas  pengobatan  telah digunakan,  akan  tetapi  menunjukkan  hasil yang tidak konsisten. 2 Pengobatan seringkali tidak lengkap dan tingkat kekambuhan yang tinggi. 3 Asam traneksamat ( tranexamic acid /TA)  merupakan  antifibrinolitik,  namun memiliki  efek  yang  berpengaruh  pada beberapa  system,  dan  saat  ini  meningkat popularitasnya sebagai agen depigmentasi. 4 Asam  traneksamat  adalah  turunan  sintetis lisin,  dapat  menghambat  sintesis  melanin dengan  menghalangi  interaksi  antara melanosit  dan  keratinosit;  juga  dapat memutarbalik  perubahan  dermal  abnormal yang  terkait  dengan  melasma,  seperti eritema dan peningkatan vaskulatur. 3
Mikroinjeksi  lokal  sebagai  bagian mesoterapi  merupakan  teknik  mikroinjeksi langsung  produk  pada  bagian  tubuh  yang mengalami  masalah  estetik,  selain  dapat menghindari absorbsi GIT juga memungkinkan  pemberian  dosis  yang
adekuat  pada  lesi  sehingga  dosis  yang diberikan juga rendah. Injeksi TA intradermal akan  menghasilkan  depigmentasi  yang cepat, juga dapat digunakan untuk melasma tipe dermal dan tipe campuran. 5
Berdasarkan uraian di atas, dilaporkan suatu  kasus  melasma  tipe  epidermal  pada wanita  usia  38  tahun  yang  diterapi  injeksi asam  traneksamat  intradermal  dan  tabir surya SPF 33.

## Kasus
Seorang  pasien  wanita  berusia  38 tahun datang ke Poli Kulit dan Kelamin RS. Dr.  Saiful  Anwar  Malang  dengan  keluhan bercak coklat di kedua pipi dan pelipis sejak 8  tahun  sebelum  datang  ke  rumah  sakit. Awalnya,  kelainan  kulit  berupa  bintik – bintik coklat  muda  di  kedua  pipi  yang  kemudian melebar,  bertambah  banyak,  dan  warnanya semakin  jelas.  Aktivitas  sehari-hari  adalah bekerja  sebagai cleaning  service sejak  jam 07.00-16.00  WIB  di  dalam  ruangan.  Pasien terpapar sinar matahari pada saat berangkat dan  pulang  kerja  dengan  dibonceng  motor. Pasien  menggunakan  helm  tetapi  tidak selalu  menutup  kaca  helmnya.  Pasien  juga terpapar sinar matahari pada saat menjemur pakaian  dan  aktivitas outdoor lainnya. Pasien  melakukan  aktivitas  memasak  pada waktu  subuh  dan  sore  hari.  Ada  riwayat penggunaan  kontrasepsi  suntik  setiap  1 bulan  selama  10  tahun,  namun  sudah berhenti sejak 3 tahun terakhir. Pasien tidak pernah  mengkonsumsi  obat-obatan  seperti kina,  minosiklin,  klorpromasin.  Perawatan kulit sebelum muncul flek adalah sabun dan krim  pelembab  pemutih  yang  dijual  bebas. Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama.
Keluhan  muncul  setelah  kehamilan kedua pada 8 tahun sebelumnya. Tidak ada riwayat  penyakit  lain  seperti  nyeri  dada  kiri, stroke,  hipertensi,  gangguan  perdarahan, kencing manis, gondok, epilepsi, tumor pada
kandungan.  Pasien  tidak  pernah  memakai krim tabir surya dan tidak pernah berobat ke dokter  umum,  dokter  kulit,  maupun  klinik kecantikan.  Pasien  selalu  menggunakan kerudung bila bekerja dan keluar rumah. Jika beraktivitas  di  luar  ruangan  tidak  pernah memakai  tabir  surya,  masker,  topi,  dan payung.
Pada  pemeriksaan  fisik  secara  umum tidak  didapatkan  kelainan.  Pemeriksaan dermatologis  tipe  kulit  Fitzpatrick  IV  dan pada  regio  kedua  regio  zygoma  dan temporal  ( malar )  didapatkan  adanya patch hiperpigmentasi  (coklat  tua  dan  coklat
muda),  multipel,  simetris,  bentuk  bulat  dan sebagian irregular ,  batas  tegas,  ukuran bervariasi  dengan  diameter  0,5  cm – 2  cm (Gambar  1).  Lampu  wood  menunjukkan batas  macula- patch yang  tegas  merupakan melasma  tipe  epidermal  (Gambar  2).  Skor MASI  ( Melasma  Area  and  Severity  Index ) awal  9,9.  Pemeriksaan  laboratorium  darah lengkap,  faal  hemostasis  PTT  ( Partial Thromboplastin  Time )  dan  APTT  ( Activated Partial  Thromboplastin  Time ),  fungsi  hati, fungsi  ginjal,  gula  darah  sewaktu,  TSH ( Thyroid  Stimulating  Hormone )  dan free T4 dalam batas normal.
Gambar 1. (A-C) Makula dan patch hiperpigmentasi (coklat tua dan coklat muda), multipel, simetris, bentuk bulat dan sebagian irregular , batas tegas, ukuran bervariasi dengan diameter 0,5 – 2 cm, skor MASI 9,9.
Gambar 2. (A-C) Pemeriksaan lampu wood batas makula- patch yang tegas. A B C A B 2C C
Pasien  didiagnosis  melasma  tipe epidermal  dan  setelah  menandatangani inform consent diberikan terapi injeksi asam traneksamat (TA) intradermal serial pada lesi kulit setiap 2 minggu selama 4 minggu, tabir surya  SPF  33,  dan  sabun  wajah  dua  kali sehari  untuk  perawatan  harian.  Perbaikan klinis dievaluasi dengan skor MASI setiap 2 minggu.
Peralatan  yang  dipersiapkan  untuk injeksi  asam  traneksamat  (TA)  yaitu  kasa steril,  kapas,  spuit  3  cc,  spuit  1  cc,  jarum 27,5  G,  asam  traneksamat  100  mg/ml  5  ml ampul  dan  larutan  NaCl  0,9%.  Sebelumnya dilakukan  anestesi  topikal  EMLA  pada  area malar  selama  60  menit.  Asam  traneksamat
100  mg/ml  diencerkan  dengan  larutan  NaCl
0,9%  sehingga  didapatkan  konsentrasi  5
mg/ml.  Injeksi  TA  intradermal  pada  lesi melasma  0,1  ml  dengan  jarak  1  cm 2 .  Pada bagian  yang  disuntik  tampak  kemerahan, bengkak,  dan  bintik  perdarahan  sehingga dikompres dengan NaCl 0,9%.
Tindakan follow-up pada  2  minggu setelah  terapi,  pasien  menyatakan  setelah terdapat rasa panas dan pedih pada bagian yang  disuntik,  rasa  tersebut  hilang  dalam waktu  3-4  jam.  Namun,  kemerahan  dan bengkak  hilang  dalam  waktu  24  jam. Menurut pasien wajahnya lebih cerah, warna kecoklatan  sebagian  memudar  dan  ada beberapa bercak yang menghilang (Gambar 3).  Skor  MASI  ( Melasma  Area  and  Severity Index )  didapatkan  sebesar  6,9,  yang mengalami penurunan sebesar 30%.
Gambar 3. (A-C) Makula dan patch hiperpigmentasi (warna coklat tua dan coklat muda) (tanda panah), multipel, simetris, bentuk bulat dan sebagian irregular , batas tegas, ukuran bervariasi dengan diameter 0,5 – 2 cm, skor MASI 6,9.
Gambar 4. (A-C) Makula dan patch hiperpigmentasi (coklat muda), multipel, simetris, bentuk bulat, sebagian irregular , batas tegas, ukuran diameter bervariasi 0,5-2 cm, skor MASI 5,7.
A B C A B C
Pada tindakan follow up yang dilakukan
2  minggu  setelah  injeksi  kedua,  pasien berpendapat bahwa wajahnya menjadi lebih cerah  dan  putih,  warna  kecoklatan  semakin memudar dan bercak yang menghilang juga semakin  banyak  (Gambar  4).  Skor  MASI ( Melasma  Area  and  Severity  Index ) didapatkan  5,7,  ada  penurunan  42,4%  dari baseline . Pasien  direncanakan  melakukan follow  up setiap  bulan  untuk  mengevaluasi perbaikan  klinis  dan  rekurensi.  Pasien disarankan  untuk  terus  menggunakan  tabir surya  dan  rutin  mencuci  muka.  Selain  itu pasien  juga  diedukasi  untuk  mengurangi paparan  sinar  matahari  dengan  memakai masker  dan  helm full  face saat  berkendara sepeda  motor,  menggunakan  topi  atau payung  jika  melakukan  aktivitas  di  luar ruangan pada jam 10.00-15.00 WIB.

## Pembahasan
Melasma  merupakan  kelainan  kulit hipermelanosis kronis akuisita yang ditandai dengan bercak simetris dan hiperpigmentasi yang  tidak  beraturan,  dengan geographic borders dan  sering  menyatu  dalam  pola retikuler,  pada  area  fotodistribusi  (wajah, leher,  dan  lengan  bawah). 6,7 Paparan  sinar matahari akan meningkatkan lesi. 8 Diagnosis melasma  di  Asia  sering  dijumpai  dan mencapai  sekitar  0,25-4%. 9 Kelainan  ini cenderung  berefek  pada  individu  berkulit gelap,  terutama  Asia  Timur,  Barat,  dan Tenggara,  Hispanik,  dan  orang  kulit  hitam yang  tinggal  di  daerah  paparan  matahari ekstensif  dan memiliki  tipe kulit  Fitzpatrick ’s III-VI.  Melasma  ringan,  yang  diidentifikasi pemeriksaan  cahaya  ultraviolet  (UV),  dapat dilihat pada 71elism 30% wanita Asia paruh baya. 10,11 Sampai dengan 70% wanita hamil dan 10% pria mungkin mengalami gangguan ini. 9,12
Makula  hiperpigmentasi  berwarna coklat  muda  sampai  dengan  tua  pada 71elisma  ditandai  dalam  tiga  pola  distribusi
yang  berbeda:  sentrofasial  63%  (dahi,  pipi, hidung,  bibir  atas,  dan  dagu),  malar  21%
(mempengaruhi  pipi  dan  hidung),  atau mandibular 16% (sepanjang garis rahang). 1,8,11 Pemeriksaan  lampu  wood menunjukkan  tipe  epidermal  (8-66%)  terjadi peningkatan  deposisi  melanin  epidermal  (8- 66%),    tipe  dermal  (11-12%)  dan  tipe campuran (23-80%). 11,13,14 Beberapa faktor yang dapat memperparah  atau  mempercepat  melasma antara  lain  paparan  sinar  ultraviolet  (UV), hormon seks, kerentanan genetik, kehamilan,  pil  kontrasepsi  oral,  kosmetik, obat-obatan  (agen  fototoksik,  antikonvulsi, fenotiazin),  kelainan  ovarium  dan  tiroid ringan. 1,3,8,13 Kecenderungan genetik ditunjukkan  dengan  54%  pasien  memiliki riwayat  keluarga. 13 Onset  melasma  setelah kehamilan atau penggunaan kontrasepsi oral menunjukkan  hormon  sebagai  faktor presipitasi  melalui  upregulasi  reseptor estrogen  dan  efek downstream yang bervariasi. 11 Pada  studi  ini  melasma  dapat disebabkan  oleh  beberapa  hal  antara  lain paparan  sinar  UV,  kehamilan  dan penggunaan kontrasepsi hormonal injeksi.
Patogenesis  melasma  tidak  diketahui, namun  banyak  penelitian  menunjukkan paparan  sinar  matahari  adalah  pemicu utama.  Melasma  terdapat  pada  area  yang terpapar  sinar  matahari,  dan  memburuk  di musim  panas.  Pasien  melasma  memiliki MED  ( minimal  erhytema  dose) atau  dosis eritema minimal  yang lebih rendah terhadap sinar  UV,  dan  pembentukan  pigmen  lebih mudah.  Pada  tingkat selular, area  melasma memiliki  tingkat nitric  oxide  synthase (NOS) dan  fosforilasi  oksida  yang  dapat  diinduksi lebih  tinggi,  elemen  dari  jalur nuclear  factor kappa  B (NF- κB) .  Peran  sinar  matahari dalam mestimulasi melasma dapat menyebabkan peningkatan kadar nitric oxide (NO)  melalui  jalur  NF- κB ,  yang  akan menstimulasi  aktivitas  tirosinase  melanosit kemudian  meningkatkan  produksi  melanin
lokal.  Hal  ini  membuktikan  secara  klinis hiperpigmentasi  pada  tempat  yang  terpapar sinar matahari. 10
Paparan  sinar  matahari  pada  kulit menyebabkan  sintesis  aktivator  plasmin, yang  akan  meningkatkan  aktivitas  plasmin pada  keratinosit.  Plasmin  adalah  protease yang  meningkatkan  pelepasan  asam arakidonat (AA) intraselular melalui fosfolipase  A2  dan alpha-melanocyte-
stimulating  hormone ( α -MSH).  Asam arakidonat  melalui  fosfolipase  A2  dan  α - MSH  memiliki  sifat  melanogenesis  yang menstimulasi melanosit. Prostaglandin dikenal sebagai stimulator aktivitas tirosinase.  Prostaglandin  mengaktifkan  jalur sinyal  yang  terlibat  pada  pertumbuhan,
diferensiasi,  dan  apoptosis  melanosit. Prostaglandin  dilepaskan  oleh  keratinosit setelah  radiasi  UV,  yang  merangsang pembentukan  dendrit  dalam  melanosit  dan aktivitas  tirosinase  melanosit.  Sintesis prostaglandin E2 yang dipromosikan oleh AA merangsang  melanogenesis.  Peningkatan plasmin meningkatkan α -MSH dan fibroblast growth  factor (FGF)  yang  merupakan stimulator  melanosit  yang  poten.  Plasmin juga  berperan  dalam  angiogenesis  dengan meningkatkan pelepasan vascular endothelial  growth  factor (VEGF)  yang menyebabkan  angiogenesis. 1,3,7 Perubahan dermal  lainnya  juga  terlihat  pada  melasma termasuk  terganggunya  membran  basal, peningkatan  vaskularisasi,  dan  solar elastosis  serta  peningkatan  jumlah  sel mast. 1,3
Nilai  kuantitatif  dengan  penilaian perbaikan  klinis  pada  melasma  termasuk skor  MASI  ( Melasma  Area  and  Severity Index) , skor mMASI ( Modified Melasma Area and Severity Index) , Skin Tone Color Scale ,
dan pembacaan Mexameter. Skor MASI dan
mMASI  telah  terbukti  dapat  diandalkan  dan dianggap  valid  bila  dibandingkan  dengan pengukuran area, skala keparahan melasma,  dan  skor  Mexameter.  Secara
keseluruhan,  sebagian  besar  penelitian menggunakan  metode  objektif  untuk mengukur respons pengobatan. 1
Terapi  melasma  dilakukan  untuk menghilangkan  pigmen  yang  ada  dan pencegahan  pembentukan  pigmen  baru, melibatkan  kombinasi  perlindungan  sinar matahari dan terapi topikal. Hal ini bertujuan untuk  mengurangi  pembentukan  melanin dan/atau  untuk  menghambat  transfer melanosom  dari  melanosit  ke  keratinosit.
Disamping terapi prosedural untuk mempercepat turn over sel, dan
menghilangkan  melanosit  dermal, 3,13 terapi topikal  lini  pertama  untuk  melasma  adalah tabir  surya  dan  agen  depigmentasi  tripel kombinasi.  Lini  kedua  dapat  ditambahkan dengan mikrodermabrasi atau peeling asam salisilat,  dan  pada  lini  ketiga  dapat ditambahkan laser fractional resurfacing . 13 Asam traneksamat ( tranexamic acid/ TA)  mencegah  pigmen  yang  diinduksi oleh UV dengan merusak ikatan plasminogen  pada  keratinosit.  Hal  ini mereduksi asam arakidonat bebas sehingga mengurangi  prostaglandin  pada  melanosit yang  akan  mencegah  angiogenesis  dengan menghalangi    aktivator  plasmin,  juga mengurangi  VEGF  dan  endothelin-1  (ET-1) yang bertanggung jawab pada  peningkatan vaskularisasi  pada  melasma. 5 Asam traneksamat  menimbulkan  efek  dengan mengurangi produksi faktor pro- melanogenik,  mengurangi  eritema  dan vaskulatur,  serta  menghambat  produksi prostaglandin sehingga mengurangi tirosinase  melanosit.  Sinar  UV  merangsang produksi  faktor  angiogenik  seperti  VEGF , basic  fibroblast  growth  factor  (b-FGF) ,  dan interleukin-8. Vascular  Endothelial  Growth Factor berinteraksi  dengan  reseptor  pada keratinosit epidermis, kemudian melepaskan metabolit asam arakidonat dan plasminogen sehingga  meningkatkan  melanogenesis. Plasmin  memainkan  peran  penting  dalam pelepasan  b-FGF,  yang  merupakan  faktor
pertumbuhan  melanosit  yang  potensial  dan mendorong  proliferasi  melanosit.  Asam traneksamat secara tidak langsung mengurangi  produksi  b-FGF,  menekan angiogenesis,  dan  neovaskularisasi  yang disebabkan  oleh  b-FGF.  Asam  traneksamat menargetkan  komponen  vaskular  pada kulit. 1,4,7 Selain itu, asam arakidonat mampu mensupresi melanogenesis dengan meregulasi  transkripsi  tyrosinase  selain aktivitas antiinflamasi.
4,7
Na et  al .,  (2013)  melakukan  penelitian pada  pasien  melasma  diberikan  kombinasi terapi  oral  (TA  125  mg,  asam  askorbat  50 mg, L-cystein 40  mg,  kalsium  pantotenat  4 mg dan piridoksin klorid 1 mg) 3 kali sehari yang  dikombinasi  dengan  terapi  topikal  (TA 2% dan  niasinamid  2%)  diaplikasikan 2  kali sehari  selama  8  minggu.  Dari  hasil  analisis histologis  didapatkan  nilai  melanin  indeks yang  turun  signifikan  dan  reduksi  pigmen melanin epidermal, jumlah vaskularisasi dan sel mast. 15
Penelitian  oleh  Seo et  al. ,  (2007) tampak  inhibisi  multiplikasi  melanosit  yang signifikan  pada  aplikasi  TA  pada  kultur melanosit  kulit  neonatus  sebelum  radiasi UVB;  didapatkan  aktivitas  tirosinase, ekspresi  TRP1  dan  TRP2,  dan  kadar melanin  yang menurun. 16 Pada  penelitian  Li et  al .,  (2010)  pemberian  TA  secara intradermal  pada guinea  pigs didapatkan pada  lapisan  basal  epidermis  terekspose, jumlah  melanosit  sama,  namun  kandungan melanin turun menunjukkan bahwa pengaruh  TA  bukan  pada  jumlah  melanosit tapi ekspresi melanin. 17 Asam traneksamat ( trans-4- aminomethylcyclohexanecarboxylic acid) dapat  digunakan  secara  oral,  intravena, topikal  (formulasi  liposom),  intradermal dengan  mikroinjeksi,  atau  transepidermal oleh microneedling (mesoterapi). 14 Asam traneksamat  yang  merupakan  plasmin inhibitor  dapat  memperbaiki  melasma  saat diberikan secara oral atau disuntikkan lokal. Pemberian  oral  TA  jangka  panjang  dapat dikaitkan dengan efek samping gastrointestinal  dan  peningkatan  risiko trombosis. 17 Beberapa efek samping TA 250 mg  per  hari  antara  lain fixed  drug  eruption , perdarahan,  infark  serebrovaskular,  dan emboli  paru. 18 Efektivitas  TA  topikal  masih diperdebatkan  dan  diragukan,  karena memiliki  sifat  larut  air  sehingga  membatasi penyerapan transepidermal. 17
Pada  kasus  ini  pemberian  asam traneksamat  secara  injeksi  intradermal setiap 2 minggu selama 1 bulan memberikan perbaikan klinis. Didapatkan penurunan skor MASI  sebesar  42,4%  dibandingkan base line .  Serupa  dengan  Studi  Lee et  al .,  yang mengevaluasi  efikasi  dan  efek  samping injeksi TA intradermal (4 mg/ml) per minggu selama  12  minggu  pada  100  pasien  Asia dengan  melasma,  menunjukkan  penurunan skor  MASI  pada  8  minggu  sebesar  31,8% dan  12  minggu  sebesar  42,74%. 5 Namun, perbaikan  klinis  berdasarkan  MASI  apabila dibandingkan dengan studi Veggalam et al .,
(2017)  yang  dilakukan  setiap  1  minggu selama  4  minggu,  tidak  terlalu  tinggi. 19 Sehingga dapat dipertimbangkan peningkatan  frekuensi  pemberian  injeksi asam traneksamat intradermal dan kombinasi dengan agen depigmentasi lain. Perbandingan  pemberian  oral  TA  dan injeksi  intradermal  sesuai  dengan  studi Steiner et  al .,  (2009)  didapatkan  penurunan MASI dan colorimetric yang lebih baik pada kelompok  injeksi. 20 Sementara,  efikasi pemberian TA injeksi intradermal dibandingkan dengan microneedling berdasarkan studi Budakumtla et al., (2013) didapatkan perbaikan MASI yang lebih tinggi pada kelompok microneedling . 21 Oleh karena itu,  pada  studi  ini  dipilih  pemberian  asam traneksamat dengan  metode injeksi
intradermal  disebabkan  oleh  efektivitas  dan faktor  keamanan  yang  lebih  baik dibandingkan  dengan  per  oral,  sedangkan
untuk microneedling karena  keterbatasan sarana prasarana.
Rekurensi menurut studi Steiner et al.,
terjadi  dalam  waktu  2  bulan  setelah  studi pada  kelompok  oral  TA,  tetapi  pada kelompok  mikroinjeksi  TA  tidak  ada.  Pada studi  ini  dilakukan follow  up untuk mengevaluasi  adanya  rekurensi  dari  lesi melasma.

## Kesimpulan
Telah  dilaporkan  sebuah  kasus melasma tipe epidermal pada wanita usia 38 tahun  yang  diberikan  kombinasi  terapi dengan  serial  injeksi  asam  traneksamat intradermal 5 mg/ml setiap 2 minggu selama 4  minggu,  dan  tabir  surya  berupa  krim dengan  SPF  33  yang  digunakan  dua  kali sehari.  Pada  minggu  kedua  setelah  terapi kedua didapatkan penurunan skor MASI dari 9,9 menjadi 5,7 (42,4%). Terapi injeksi asam traneksamat  dapat  memberikan  hasil  yang cukup  efektif  dalam  perbaikan  melisma, walaupun  ada  beberapa  ketidaknyamanan antara  lain  rasa  panas,  perih,  kemerahan dan bengkak yang bersifat transien.

## Saran
Penurunan skor MASI cukup signifikan namun  diperlukan  peningkatan  frekuensi pemberian  terapi  injeksi  asam  traneksamat intradermal  dan  dapat  dipertimbangkan kombinasi  dengan  agen  depigmentasi  lain. Selain  itu  diperlukan follow up lebih  lanjut untuk mengevaluasi perkembangan perbaikan klinis dan rekurensi.

## Daftar Pustaka
1. Perper  M,  Eber  AE,  Fayne  R,  Verna
SH,  Magno  RJ,  Cervantes  J, et  al . Tranexamic  Acid  in  the  Treatment  of Melasma: A Review of the
Literature. Am  J  Clin  Dermatol .  2017; 18(3):373-381.
2. Kim  SJ,  Park  JY,  Shibata  T,  Fujiwara
R,  Kang  HY.  Efficacy  and  Possible
Mechanisms  of  Topical  Tranexamic
Acid  in  Melasma. Clin  Exp  Dermatol .
2016; 41:480-5. 3. Dashore S, Mishra K.. Tranexamic Acid in  Melasma:  Why  and  How?. Indian  J Drugs Dermatol. 2017; 3(2):61-3. 4. George  A.  Tranexamic  Acid:  An Emerging Depigmenting Agent. Pigment International . 2016; 3.2: 66.
5. Lee JH, Park JG, Lim SH, Kim JY, Ahn
KY,  Kim  MY, et  al. Localized Intradermal Microinjection of Tranexamic  Acid  for  Treatment  of Melasma  in  Asian  Patients:  A
Preliminary  Clinical  Trial. Dermatol Surg. 2006; 32:626 - 31.
6. Taraz  M,  Niknam  S,  and  Ehsani  AH.
Tranexamic  Acid  in  Treatment  of Melasma: A Comprehensive Review of Clinical Studies. Dermatologic Therapy .
2017. 30(3):1-8. 7. Rai  T.  Role  of  Tranexamic  Acid  in Management  of  Melasma. Journal  of Cosmetology . 2017;  1(1):000102. 8. Lapeere  H,  Boone  B,  Schepper  SD, Verhaeghe E, Gele MV, Ongenae K, et al . Hypomelanoses and
Hypermelanoses.  In:  Goldsmith  LA,
Katz SI, Gilshrest BA, Paller AS, Leffel
DA,  Wolff  K    (Editors). Fitzpatrick’s Dermatology  in  General  Medicine .  8 th
edition. New York: Mc-Graw-Hill. 2012. P. 804-826. 9. Dover  JS,  Baumann  L,  Bikowski  J,
Callender  VD,  Kandula  M,  Lupo  M, et al .  A  Stepwise  Approach  to  Melasma Management and Treatment. Cosmetic Dermatology . 2009; 22(2):81-88.
10. James  JD,  Berger  TG,  Elsson  DM.
Andrews Diseases of The Skin Clinical
Dermatology .  11 th edition.  New  York:
Saunders Elsevier. 2011. P. 847-848.
11. Soutor  C,  Hardinsky  M. Clinical
Dermatology  Lange .  1 st edition.  New York: Mc-Graw-Hill. 2012. P. 198-199 12. Jadotte  YT,  Schwatrz  AR.  Melasma: Insights and Perspectives. Acta Dermatovenerologica  Croatica .  2010;
18(2).
13. Lin JY, Lim JT, Chan HH. Melasma. In: Alam M, Ashish CB, Rocipal V, Simon S,  Chan  H  (Editors). Cosmetic Dermatology  for  Skin  of  Color .  New
York: Mc-Graw-Hill. 2009. P. 116-123. 14. Sharma  R,  et  al.  Therapeutic  Efficacy and  Safety  of  Oral  Tranexamic  Acid and  that  of  Tranexamic  Acid  Local Infiltration  with  Microinjections  in Patients with Melasma: A Comparative Study. Clinical and Experimental Dermatology . 2017; 42.7:728-734. 15. Na  JI,  Choi  SY,  Yang  SH,  Choi  HR, Kang  HY,  Park  KC, et  al. Effect  of Tranexamic  Acid  on  Melasma:  A Clinical Trial with Histological Evaluation. J  Eur  Acad  Dermatol Venereol. 2013;  27:1035 - 9.
16. Seo SJ, Cho SH, Cho WI, Jung MS, Ro
SW,  Kim  MN, et  al .  Effect  of  Trans - 4 -
Aminomethylcyclohexanecarboxylic
Acid  on  the  Proliferation  and Melanization  in  Cultured  Normal
Human  Melanocytes. Ann  Dermatol.
2007. 19:60 - 7.
17. Li  D,  Shi  Y,  Li  M,  Liu  J,  Feng  X.
Tranexamic  Acid  Can  Treat  Ultraviolet Radiation-Induced  Pigmentation  in
Guinea  Pigs. Eur  J  Dermatol. 2010;
20:289-92.
18. Calapai  G,  Gangemi  S,  Mannucci  C, Minciullo  PL,  Casciaro  M,  Calapai  F. Systematic Review of Tranexamic Acid Adverse Reactions. Journal of Pharmacovigilance .  2015.  3:4.  Doi: 10.4172/2329-6887.1000171. 19. Veggalam V, Perumalla N. Intralesional Tranexamic  Acid:  Safe  and  Effective
Way  of  Treatment  for  Melasma. Indian
Journal of Drugs in Dermatology . 2017;
3: 81-3.
20. Steiner  D,  Feola  C,  Bialeski  N,  Silva FAM.  Study  Evaluating  the  Efficacy  of Topical  and  Injected  Tranexamic  Acid in  Treatment  of  Melasma. Surg  & Cosmetic Dermat. 2009; 1:87-94. 21. Budamakuntla  L,  Loganathan  E, Suresh  DH.  Microinjections  and Microneedling in Patients with Melasma . J Cutan Aesthet Surg. 2013; 6:139 – 43.