## PENILAIAN PUSKESMAS DAN RUMAH SAKIT TENTANG EFEKTIVITAS SISTEM RUJUKAN MATERNAL DI KOTA SURABAYA

## ASSESSMENT OF HEALTH CENTERS AND HOSPITALS ABOUT THE EFFECTIVENESS OF MATERNAL REFERRAL SYSTEM IN SURABAYA DISTRICT
Stevie Yonara, Ratna Dwi Wulandari
Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga, Surabaya E-mail: stevie.yonara@yahoo.co.id

## ABSTRACT
More than 80.0% maternal deaths occured in hospital in Surabaya between 2012-2014. Most of them who died in hospital were referral patients from midwife, private clinics, and public health centers. This study assessed the  effectiveness  of  maternal  referral  system  based  on  perspective  of  public  health  centers  and  hospitals  in Surabaya. This was a descriptive cross sectional study. Samples were 43 public health centers in Surabaya and two  main  referral  destination  hospitals.  Data  was  collected  by  interviewing  one  representative  midwife  in  each public  health  center  and  hospital.  This  study showed  that  a  total  of  81.4%  health  centers  assess  that  maternal referral system in Surabaya District was quite effective. While, one of the hospital assessed quite effective, and the other assessed less effective. The reason was because public health centers difficulty to contacting hospitals about  referral,  hospitals  often  rejected  referral  case,  pregnant  women  often  do  self-referral  to  hospital,  and incompatibility  referral  reason  by  most  of  public  health  centers.  So  it  was  necessary  to  repair  maternal referral system at Surabaya based on identification of each variables in effectiveness of maternal referral system.
Keywords: effectiveness, hospitals, maternal refferal system, public health center

## PENDAHULUAN
Kesehatan merupakan  salah  satu  hal  yang menjadi perhatian pemerintah dalam rangka meningkatkan  pembangunan  negara.  Oleh  karena itu,  pembangunan  di  bidang  kesehatan  sangatlah penting.  Perhatian  terhadap  kesehatan  tidak  hanya menjadi perhatian negara Indonesia saja, melainkan juga menjadi perhatian dunia internasional.
Pada  bulan  September  tahun  2000,  189 negara anggota  Perserikatan Bangsa-Bangsa  (PBB) mengikuti Konferensi Tingkat Tinggi Milenium di New York. Dalam konferensi ini, semua negara yang hadir mendeklarasikan Millenium  Development  Goals (MDGs)  yang  merupakan  paradigma  pembangunan global.  Berdasarkan  tujuan  yang  tertera  dalam MDGs,  kesehatan  ibu  merupakan  salah  satu  hal yang menjadi perhatian, yaitu pada tujuan meningkatkan kesehatan ibu. Dalam tujuan tersebut,
target  yang  ingin  dicapai  adalah menurunkan AKI (Angka Kematian  Ibu)  sebesar tiga perempatnya antara tahun 1990 dan 2015.
Pada  tahun  2012,  kota  Surabaya  berada pada  peringkat  ke-6  se-Jawa  Timur  dengan  AKI sebesar  144,64  per  100.000  kelahiran  hidup.  Angka tersebut  masih  jauh  dari  target  MDGs  yaitu  sebesar 102  per  100.000  kelahiran  hidup.  Selain  data  AKI, juga  didapat  data  proporsi  tempat  kematian  ibu  di Kota  Surabaya,  di  mana  diketahui  bahwa  kematian ibu paling banyak terjadi di rumah sakit yaitu sebesar 88,3%  pada  tahun  2012,  85,7%  pada  tahun  2013, dan  94,9%    pada  tahun  2014.  Berdasarkan  data tersebut,  bisa  dilihat  bahwa  meskipun  jumlah kematian  ibu  di  rumah  sakit  menurun  pada  tahun 2013,  terjadi  kenaikan  yang  tajam  di  tahun  2014 hingga  mencapai  94,9%.  Rumah  sakit  merupakan fasilitas  kesehatan  tingkat  lanjut,  sehingga  dapat disimpulkan  bahwa  sebagian  besar  ibu  yang
meninggal di rumah sakit tersebut merupakan pasien rujukan dari bidan, klinik swasta, maupun Puskesmas. Oleh karena itu, masalah yang diangkat dalam  dalam  penelitian  ini  adalah  terjadinya peningkatan yang tajam pada jumlah kematian ibu di rumah sakit di Kota Surabaya pada tahun 2014, dari 85,7%  pada  tahun  2013  menjadi  94,9%  pada  tahun 2014.
Penelitian  ini  mengidentifikasi  efektivitas sistem  rujukan  maternal  di  Puskesmas  dan  rumah sakit  di  Kota  Surabaya  berdasarkan  penilaian  bidan Puskesmas dan rumah sakit. Hasil dari penelitian ini diharapkan  dapat  menjadi  bahan  acuan  untuk meningkatkan  efektivitas  sistem  rujukan  maternal  di Kota Surabaya.

## PUSTAKA
Berdasarkan  KMK  No.604  tahun  2008 tentang  Pedoman  Pelayanan  Maternal  Perinatal pada Rumah Sakit Umum Kelas B dan C, disebutkan bahwa  fasilitas  kesehatan  maternal  perinatal  dibagi dalam tiga tingkat, yaitu primer (Puskesmas, Bidan), sekunder  (Rumah  Sakit),  dan  tersier  (Rumah  Sakit rujukan  dengan  fasilitas  perawatan  intensif  dan superspesialis).  Karena  perbedaan kemampuan dan fasilitas  yang  dimiliki  masing-masing  pemberi pelayanan  kesehatan  maternal,  maka  dilakukan rujukan  maternal  ke  fasilitas  kesehatan  maternal yang lebih mampu menangani sesuai dengan hirarki rujukan yang telah disebutkan.
Dalam  melaksanakan  rujukan,  ada  hal-hal yang perlu diperhatikan, yaitu hal-hal yang menyangkut  tingkat  kemampuan  tempat  rujukan,
sarana  yang  dibutuhkan,  waktu  dan  jarak  tempuh, serta  tingkat  kegawatan  penderita.  Seperti  yang telah disebutkan di atas, waktu adalah salah satu hal penting yang harus diperhatikan dalam melaksanakan rujukan.
Langkah-langkah  yang  harus  dilakukan dalam  melaksanakan  rujukan  maternal  sesuai dengan  Pedoman  Rujukan  Medik  Puskesmas  tahun 1990 adalah menentukan kegawatdaruratan penderita,  menentukan  tempat  tujuan  rujukan, memberikan informasi kepada penderita dan keluarganya,  mengirimkan  informasi  pada  tempat rujukan  yang  dituju,  mempersiapkan  penderita  dan mengirimkan penderita menuju tempat rujukan.
Untuk  mengetahui  efektivitas  dari  sistem rujukan  maternal,  indikator  yang  dapat  digunakan adalah appropriate dan timely (Rowland,  McLeod,  &
Froese-Burns,  2012).  Berdasarkan  hasil  penelitian Yonara  (2015),  diketahui  pula  bahwa  indikator appropriate dan timely dapat  digunakan  sebagai indikator  pengukuran  efektivitas  sistem  rujukan maternal. Appropriate (Kesesuaian)  adalah  tentang kesesuaian  dari  rujukan  yang  dilakukan.  Ada  2  hal yang  perlu  diperhatikan,  yaitu by-passing dan non compliance  with  refferal  advice (Murray  &  Pearson, 2006). By-passing adalah  rujukan  yang  dilakukan tidak  sesuai  dengan  tahapan  rujukan  yang  telah ditentukan,  yaitu  melewati  fasilitas  kesehatan  yang lebih  rendah.  Dari  mana asal  rujukan  penting  untuk diperhatikan,  apakah  sudah  sesuai  dengan  alur rujukan  atau  belum.  Selain  itu,  hal  ini  juga  bisa disebabkan  karena  adanya self-refferal (rujukan yang  dilakukan  oleh  ibu  hamil  sendiri,  di  mana  ibu
hamil  tersebut  langsung  datang  pada  fasilitas kesehatan  yang  berada  di  tingkat  yang  lebih  tinggi, tanpa  ke  fasilitas  kesehatan  tingkat  rendah  terlebih dahulu).
Non  compliance  with  refferal  advice adalah rujukan  yang  seharusnya  tidak  perlu  dilakukan. Untuk  mengukur  indikator  ini  harus  dilakukan pemeriksaan  pada  pendaftaran  pasien  di  fasilitas. Dari setiap rujukan yang dilakukan, pasti ada alasan mengapa  ibu  hamil  tersebut  dirujuk.  Alasan  rujukan tersebut  harus  sesuai  dengan  alasan  rujukan berjenjang,  tidak  boleh  ada  rujukan  dengan  alasan yang tidak jelas.
Indikator  kedua  yang  digunakan  adalah timely (Tepat  Waktu). Timely (tepat  waktu)  ini berkaitan  dengan  beberapa  hal,  yaitu response  time for communication dan timely treatment of complication.  Response  time  for  communication ini meliputi seberapa lama waktu yang diperlukan untuk berkomunikasi  dengan  fasilitas  tempat  ibu  hamil akan  dirujuk.  Semakin  cepat  tentunya  menunjukkan bahwa  sistem  rujukan  efektif.  Komunikasi  ini  juga meliputi  bagaimana  kondisi  ibu  hamil  yang  akan dirujuk. Timely  treatment  of  complication ini merupakan  kecepatan  dalam  penanganan  kasus komplikasi  di  fasilitas  kesehatan  rujukan.  Semakin cepat penanganan, maka semakin efektif pula sistem rujukan.

## METODE
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif  dengan  desain cross-sectional. Populasi penelitian  adalah  Puskesmas  dan  rumah  sakit  yang
ada  di  kota  Surabaya.  Berdasarkan  pelayanan maternal  yang  diberikan,  Puskesmas  dibedakan menjadi  Puskesmas  PONED  dan  Non  PONED.  Ada 8 Puskesmas PONED di Kota Surabaya. Kedelapan Puskesmas tersebut yang menjadi sampel penelitian.  Selain  itu,  ada  54  Puskesmas  Non PONED  di  kota  Surabaya.  Dari  54  Puskesmas tersebut  dilakukan sampling dengan  menggunakan metode simple  random  sampling, sehingga  didapat 35  Puskesmas  Non  PONED  yang  menjadi  sampel penelitian .
Rumah sakit yang menjadi sampel penelitian  adalah  rumah  sakit  yang  paling  sering menjadi  tujuan  rujukan  maternal  oleh  Puskesmas.
Mayoritas Puskesmas yang diwawancarai menyebutkan  bahwa  rumah  sakit  yang  paling sering menjadi  tujukan  rujukan  oleh  Puskesmas  adalah RSUD  Dr.  Mohamad  Soewandhie  sebesar  58,1%, RSUD  Bhakti  Dharma  Husada  sebesar  27,9%,  RS Haji sebesar 6,9%, RSI sebesar 4,8%, serta RS Pura Raharja  sebesar  2,3%.  Oleh  karena  itu,  RSUD  Dr. Mohamad  Soewandhie  dan  RSUD  Bhakti  Dharma Husada diambil sebagai sampel penelitian.
Puskesmas  dan  rumah  sakit  yang  menjadi  sampel penelitian  dilihat  sebagai  organisasi,  sehingga nantinya  akan  dilakukan  pengumpulan  data  pada satu  bidan  koordinator  atau  bidan  lain  yang  paham tentang  rujukan  maternal  sebagai  perwakilan  dari setiap Puskesmas dan rumah sakit.
Penelitian ini dilaksanakan pada awal bulan Januari  sampai  akhir  bulan  Juli  tahun  2015. Pengumpulan data dilakukan dengan cara wawancara pada satu bidan pada setiap Puskesmas
dan  satu  bidan  pada  setiap  rumah  sakit  yang menjadi  sampel  penelitian.  Data  yang  didapat  dari wawancara  kemudian  dikelompokkan  berdasarkan variabel  yang  digunakan.  Ada  2  variabel  yang digunakan  untuk  mengidentifikasi  efektivitas  sistem rujukan  maternal,  yaitu appropriate dan timely. Appropriate merupakan  variabel  pada  rumah  sakit sedangkan timely merupakan variabel pada Puskesmas.  Setelah  itu  dilakukan  pengkategorian efektivitas  sistem  rujukan  maternal  berdasarkan jawaban pada variabel.

## HASIL & PEMBAHASAN
Penilaian  Efektivitas Sistem  Rujukan  Maternal pada Puskesmas
Identifikasi efektivitas sistem rujukan maternal  pada  Puskesmas  dilakukan  dengan identifikasi  variabel Timely (ketepatan  waktu) .
Indikator  yang  digunakan  pada  variabel timely adalah response  time dan timely  treatment of
complication.  Response  time adalah  kecepatan respon komunikasi rumah sakit tempat merujuk saat Puskesmas  menghubungi  untuk  melakukan  rujukan berdasarkan persepsi bidan Puskesmas. Sedangkan timely  treatment  of  complication adalah  kecepatan penanganan  kasus  rujukan  yang  dilakukan  oleh rumah  sakit  tempat  merujuk  berdasarkan  persepsi bidan Puskesmas.
Indikator  pertama  yang  digunakan  adalah response  time. Berdasarkan  Tabel  1  diketahui bahwa masih ada bidan Puskesmas yang menjawab sangat  lambat,  yaitu  sebesar 2,3%.  Hal  ini dikarenakan  beberapa  kali  terjadi  saat  bidan Puskesmas  menelepon  rumah  sakit  penerima rujukan,  harus  menunggu  hingga  paling  lama  20 menit untuk mendapat konfirmasi kesediaan menerima  rujukan.  Selain  itu,  bidan  tersebut  juga menyatakan  bahwa ada  rumah  sakit  yang  susah dihubungi, terutama pada malam hari.
Tabel 1 Distribusi  Frekuensi  Penilaian  Bidan  Puskesmas  Terhadap  Kecepatan  Respon  Komunikasi  ( Response Time )  Berdasarkan  Klasifikasi  Puskesmas  dan  Rumah  Sakit  Penerima  Rujukan  Maternal Terbanyak  di Kota Surabaya
Fasilitas Kesehatan Maternal Sangat Cepat Cepat Lambat Sangat Lambat Total n % n % n % n % n % Puskesmas PONED 0 0,0 5 11,7 3 6,9 0 0,0 8 18,6 Non PONED 2 4,7 26 60,5 6 13,9 1 2,3 35 81,4 Total 2 4,7 31 72,2 9 20,8 1 2,3 43 100,0 Rumah Sakit RSUD Dr. Mohamad Soewandhie 2 8,0 18 72,0 4 16,0 1 4,0 25 100,0 RSUD Bhakti Dharma Husada 0 0,0 8 66,7 4 33,3 0 0,0 12 100,0 RS Haji 2 66,7 1 33,3 0 0,0 0 0,0 3 100,0 RSI 0 0,0 2 100,0 0 0,0 0 0,0 2 100,0 RS Pura Raharja 0 0,0 1 100,0 0 0,0 0 0,0 1 100,0
Selain  itu,  masih  ada  Puskesmas  yang mengatakan  lambat,  yaitu  sebesar  16,0%  pada RSUD Dr. Mohamad Soewandhie, serta 33,3% pada RSUD  Bhakti  Dharma  Husada.  Bahkan  masih  ada 2,3%  bidan  Puskesmas  yang  mengatakan  sangat lambat, yaitu pada RSUD Dr. Mohamad
Soewandhie.  Hal  ini  dikarenakan  beberapa  kali terjadi  saat  bidan  Puskesmas  menelepon  rumah sakit   penerima  rujukan,  harus  menunggu  hingga paling  lama  20  menit  untuk  mendapat  konfirmasi kesediaan menerima rujukan.
Salah  satu  syarat  dari  sistem  rujukan  yang efektif  adalah  sistem  komunikasi  yang  baik  (Murray, Davies,  Phiri,  &  Ahmed,  2001).  Komunikasi  yang dimaksud adalah komunikasi dalam rangka pelayanan kasus rujukan maternal, antara pelayanan kesehatan  maternal  primer,  sekunder  dan  tersier. Terutama  untuk  kasus  rujukan  maternal,  kecepatan respon  komunikasi  dari  rumah  sakit  penerima rujukan  merupakan  hal  yang  krusial,  dikarenakan kondisi  ibu  yang  gawat  membutuhkan  penanganan yang cepat.
Salah  satu  faktor  yang  mempengaruhi tingginya  angka  kematian  ibu adalah  proses  rujukan yang  terlambat (Irasanty,  Hakimi,  &  Hasanbasri, 2008).    Masih  adanya  Puskesmas  perujuk  yang menyatakan  bahwa  respon  dari  rumah  sakit  lambat, maka  perlu  ditinjau  kembali  bagaimana  sistem komunikasi  dalam  pelaksanaan  rujukan.  Padahal kecepatan  respon  dalam  keadaan  darurat  sangatlah penting  dan  krusial  (Kapucu,  2006).  Sebaiknya rumah sakit penerima rujukan bisa memperbaiki jalur komunikasinya agar mudah dihubungi oleh
puskesmas perujuk. Atau bisa juga dengan membuat line (nomor  telepon)  komunikasi  khusus  untuk rujukan  maternal,  sehingga  arus  komunikasi  yang masuk tidak sibuk.
Dalam kaitannya dengan komunikasi, follow up sangat penting untuk dilakukan dalam pelaksanaan  sistem  rujukan  (Antonelli,  McAllister  & Pop,  2009).  Sebagian  besar  bidan  Puskesmas mengatakan  bahwa  setelah  pasien  rujukan  diterima oleh  rumah  sakit  penerima  rujukan,  maka  pasien tersebut  sepenuhnya  merupakan  tanggung  jawab dari  rumah  sakit  yang  menerima  rujukan.  Karena bukan  tanggung  jawabnya  lagi,  maka  bidan  pun merasa  tidak  perlu  melakukan follow  up tentang keadaan pasien selama penanganan.
Pemikiran  tersebut  tidak  sesuai  dengan  teori koordinasi  antar  organisasi  atau interorganizational coordination (IOC).  Karena  dalam  teori  IOC, komunikasi ini berperan  penting untuk bisa terciptanya  IOC  yang  efektif  (Antonelli,  McAllister  & Pop, 2009). Tanpa IOC yang baik, tentu saja sistem rujukan  maternal  pun  tidak dapat  berjalan  dengan baik.  Jika  komunikasi  saja  buruk,  pasti  IOC  pun buruk.  Karena  efektivitas  IOC  ini  berpengaruh terhadap  efektivitas  sistem  rujukan  maternal,  maka tentu  saja  sistem  rujukan  maternal  juga  menjadi buruk.  Sebaiknya  dibuat  kesepakatan  frekuensi waktu  untuk  melakukan follow  up keadaan  ibu  yang dirujuk, misalnya sehari sekali selama 3 hari berturut- turut.
Selain itu, bidan rumah sakit pun menyatakan  bahwa  kedua  bidan  rumah  sakit  tidak pernah melakukan feedback pada bidan Puskesmas
Tabel 2 Distribusi  Frekuensi  Penilaian  Bidan  Puskesmas  Terhadap  Kecepatan  Penanganan  Kasus  Rujukan Berdasarkan  Klasifikasi  Puskesmas  dan  Rumah  Sakit  Penerima  Rujukan  Maternal  Terbanyak  di  Kota Surabaya
Fasilitas Kesehatan Maternal Sangat Cepat Cepat Lambat Sangat Lambat Total n % n % n % n % n % Puskesmas PONED 0 0,0 8 18,6 0 0,0 0 0,0 8 18,6 Non PONED 6 14,0 29 67,4 0 0,0 0 0,0 35 81,4 Total 6 14,0 37 86,0 0 0,0 0 0,0 43 100,0 Rumah Sakit RSUD Dr. Mohamad Soewandhie 4 16,0 21 84,0 0 0,0 0 0,0 25 100,0 RSUD Bhakti Dharma Husada 1 8,3 11 91,7 0 0,0 0 0,0 12 100,0 RS Haji 1 33,3 2 66,7 0 0,0 0 0,0 3 100,0 RSI 0 0,0 2 100,0 0 0,0 0 0,0 2 100,0 RS Pura Raharja 0 0,0 1 100,0 0 0,0 0 0,0 1 100,0
perujuk.  Padahal  berdasarkan  Permenkes  No.001 tahun  2012  tentang  Jaminan Kesehatan,  disebutkan bahwa penerima rujukan wajib memberikan informasi kepada  perujuk  mengenai  perkembangan  keadaan pasien  setelah  selesai  memberikan  pelayanan. Feedback penting  untuk  dilakukan  oleh  rumah  sakit penerima  rujukan  supaya  perujuk  mempunyai informasi  yang  cukup  untuk  nantinya  melanjutkan perawatan  dari  pasien  setelah  perawatan  di pelayanan  kesehatan  penerima  rujukan  selesai (Antonelli,  McAllister  &  Pop,  2009). Follow  up atau feedback dari  rumah  sakit  penerima  rujukan  ini penting  untuk  dilakukan  karena  berhubungan dengan  kepuasan  perujuk  dalam  pelaksanaan koordinasi  rujukan (Forrest,  Glade,  Baker,  Bocian, Schrader, & Starfield, 2000).
Oleh  karena  itu,  perlu  dibuat  ketentuan yang jelas  dan  tertulis  tentang  komunikasi  yang seharusnya  dilakukan  antara  perujuk  dan  penerima rujukan  di  Kota  Surabaya.  Minimal  harus  ada pedoman yang jelas agar dapat menjadi bahan
evaluasi  pelayanan  kesehatan  maternal  (Antonelli, McAllister & Pop, 2009).
Indikator selanjutnya adalah timely treatment  of  complication. Berdasarkan  Tabel  2, diketahui  bahwa  persentase  jawaban  terbanyak pada  Puskesmas  untuk  indikator timely  treatment  of complication adalah  cepat  yaitu  sebesar  86,0%.  Hal ini  berarti  kecepatan  penanganan  pada  rumah  sakit penerima rujukan sudah baik dan perlu dipertahankan.  Diketahui  pula  bahwa  tidak  ada rumah  sakit  penerima  rujukan  yang  dinilai  lambat maupun  sangat  lambat  dalam  menangani  kasus rujukan.
Dalam kaitannya dengan komunikasi rujukan , ada  pula  bidan  Puskesmas  yang  bercerita bahwa pernah terjadi saat bidan Puskesmas merujuk ibu hamil prematur tetapi semua penerima rujukan di Surabaya  yang  dihubungi  menolak  untuk  menerima dengan  alasan  tidak  mampu  menangani.  Padahal menurut  bidan  Puskesmas seharusnya  penerima rujukan  mampu  menangani  kasus  tersebut  dilihat dari tenaga dan fasilitas yang tersedia di sana. Pada
akhirnya,  bidan  Puskesmas  pun  menghubungi penerima rujukan di daerah Sidoarjo, dan beruntung penerima  rujukan  tersebut  mau  menerima.  Menurut bidan  Puskesmas  tersebut,  jika  dibandingkan berdasarkan  tenaga  dan  fasilitas  yang  tersedia seharusnya  penerima  rujukan  di  Surabaya  lebih mampu  bahkan  sangat  mampu  menangani  kasus rujukan  tersebut.  Tentunya  hal  ini  membuat penanganan ibu menjadi lama, sehingga bisa terjadi penanganan yang tidak tepat waktu ( timely ).
Permasalahan  di  atas  dapat  disebabkan karena  ketidakjelasan  dalam  prosedur  penerimaan dan penolakan rujukan, yaitu kasus rujukan apa saja yang  dapat  diterima  oleh  rumah  sakit  penerima rujukan.  Prosedur  dan  acuan  yang  jelas  tentang identifikasi  komplikasi  yang  dapat  diterima  oleh rumah  sakit  penerima  rujukan  harus  ada  agar tercipta  sistem  rujukan  yang  efektif  (Murray,  Davies, Phiri, & Ahmed, 2001).
Keterlambatan  dalam  penanganan  kasus rujukan  sangat  berpengaruh  terhadap  kejadian kematian  ibu  (Simbolon,  Chalidyanto,  &  Ernawati, 2013). Keterlambatan penanganan ibu dapat menyebabkan timbulnya masalah-masalah lain yang lebih rumit. Dalam kaitannya dengan variabel timely, UGD  di  rumah  sakit  tentunya  memegang  peranan penting  dalam  pelaksanaan  sistem  rujukan.  Harus tersedia  pelayanan  yang  cepat  dan  tepat  di  UGD (Simbolon, Chalidyanto, & Ernawati, 2013).
Masih berkaitan dengan UGD, berdasarkan penuturan  bidan  Puskesmas  ada  salah  satu  rumah sakit penerima rujukan yang ruang operasinya belum beroperasi  24  jam.  Padahal  sebagai  salah  satu  ijin
rumah  sakit,  rumah  sakit  di  Indonesia  berkewajiban untuk  menyelenggarakan  pelayanan  gawat  darurat 24  jam  sehari  (Simbolon,  Chalidyanto,  &  Ernawati, 2013).  Begitu  pula  dengan  dokter spesialis obgyn  di rumah sakit tersebut yang hanya ada pada jam dinas saja.    Hal  ini  perlu  diperhatikan  oleh  manajemen internal  rumah  sakit,  terutama  ketersediaan  fasilitas dan  sumber  daya  yang  memadai  untuk  menunjang pelayanan kesehatan.
Dalam kaitannya dengan timely treatment of complication, diketahui  pula  bahwa  terkadang  bidan
Puskesmas itu sendiri yang menyebabkan penanganan  kasus  rujukan  menjadi  tidak  tepat waktu.  Berdasarkan  pernyataan  bidan  rumah  sakit, hal ini dikarenakan data kondisi ibu yang dirujuk oleh Puskesmas  dinilai  tidak  jelas.  Ketidakjelasan  data kondisi ibu ini terjadi karena seringkali terjadi pasien rujukan tidak diantar oleh bidan perujuk, serta sering pula  terjadi  bahwa  apa  yang  tertulis  pada  data kondisi  ibu  tidak  sesuai  dengan  realita  kondisi  ibu. Ada  beberapa  perujuk  yang  sengaja  membaik- baikkan  kondisi  ibu  agar  diterima  oleh  rumah  sakit. Ternyata setelah diterima oleh rumah sakit, ibu yang dirujuk  tersebut  sangat  gawat  dan  rumah  sakit  tidak mampu  menangani.  Pada  akhirnya  ibu  yang  dirujuk tadi  harus  diestafet  ke  penerima  rujukan  lain  yang mampu  menangani.  Hal  ini  tentu  saja  membuang- buang  waktu,  padahal  untuk  kasus  darurat,  waktu merupakan hal yang krusial.
Setelah  mengidentifikasi  indikator  dari variabel timely, maka dilakukan  identifikasi  variabel timely. Tetapi,  karena  hanya  satu  indikator  yang digunakan pada Puskesmas, maka identifikasi

## Tabel 3 Distribusi Kategori Efektivitas Sistem Rujukan Maternal di Kota Surabaya
Kategori Puskes-mas PONED Puskes-mas Non PONED Total n % n % n % Efektif 0 0,0 7 16,3 7 16,3 Cukup Efektif 8 18,6 27 62,8 35 81,4 Kurang Efektif 0 0,0 1 2,3 1 2,3 Total 8 18,6 35 81,4 43 100,0 Tabel 4 Penilaian  Bidan  Rumah  Sakit  Terhadap  Kesesuaian  Tahapan  dan Alasan  Rujukan  yang  Dilakukan ( Appropriate ) oleh Puskesmas Perujuk di Kota Surabaya
Indikator RSUD Dr. Mohamad Soewandhie RSUD Bhakti Dharma Husada Kesesuaian Tahapan Rujukan Tidak Sesuai Tidak Sesuai Kesesuaian Alasan Rujukan Sesuai Tidak Sesuai
variabel timely ini  digunakan  untuk  mengidentifikasi efektivitas  sistem  rujukan  maternal  dengan  cara menjumlahkan skor tiap indikator dan mengkategorikan  dalam  kategori  kurang  efektif, cukup efektif, dan efektif.
Dari  Tabel  3  di  atas,  diketahui  bahwa berdasarkan  persentase  terbanyak,  Puskesmas PONED  maupun  Puskesmas  Non  PONED  berada pada  kategori  cukup  efektif,  dengan  persentase sebesar  81,4%.  Perlu  dilakukan  perbaikan  pada pelaksanaan sistem rujukan maternal.

## Efektivitas Sistem Rujukan Maternal pada Rumah Sakit
Untuk  mengukur  efektivitas  sistem  rujukan maternal digunakan variabel pengukuran appropriate.  Appropriate merupakan  kesesuaian dalam pelaksanaan rujukan maternal. Untuk mengukur  variabel appropriate digunakan  dua indikator,  yaitu  kesesuaian  tahapan  rujukan  dan kesesuaian  alasan  rujukan  berdasarkan  penilaian bidan  rumah  sakit  terhadap  kasus  rujukan  maternal yang  diterima  secara  umum.  Berikut  ini  penilaian
bidan rumah sakit terhadap kesesuaian tahapan dan alasan  rujukan  yang  dilakukan  ( appropriate )  oleh Puskesmas perujuk.
Berdasarkan  Tabel  4,  diketahui  bahwa untuk  indikator  kesesuaian  tahapan  rujukan  kedua rumah sakit menyatakan tidak sesuai.
Ketidaksesuaian  tahapan  rujukan  ini  disebabkan karena  masih  ada  beberapa  ibu  hamil  yang melakukan  rujukan  sendiri  tanpa  memperhatikan tahapan  rujukan.  Ibu  hamil  yang  melakukan  rujukan sendiri ini disebut self-referral. Adanya self-referral ini menunjukkan bahwa terjadi by-passing, yaitu rujukan yang  melompati  tahap  rujukan  yang  lebih  rendah (tidak sesuai dengan tahapan rujukan).
Ketidaksesuaian tahapan rujukan ini dapat merugikan rumah sakit penerima rujukan dikarenakan  rumah  sakit  penerima  rujukan  dapat terbebani  dengan  jumlah  rujukan  yang  ada  (Murray, Davies,  Phiri,  &  Ahmed,  2001).  Padahal  sumber daya yang ada di rumah sakit penerima rujukan juga terbatas.  Jika  hal  ini  sering  terjadi  dan  terjadi  terus-
menerus,  maka  sistem  rujukan  yang  ada  menjadi tidak efektif.
Perlu  dibuat  sebuah  prosedur/mekanisme untuk  memastikan  ibu  hamil  tidak  melakukan by- passing. Prosedur/mekanisme  yang  dibuat  dapat berupa  pemberian  informasi  pada  ibu  hamil,  dan sistem  pengecualian  (Murray,  Davies,  Phiri,  & Ahmed,  2001).  Pemberian  informasi  pada  ibu  hamil berupa  informasi  tentang  tahapan  rujukan  yang seharusnya,  bahwa  rujukan  harus  dilakukan  dari fasilitas kesehatan tingkat pertama. Selain
pemberian  informasi,  sistem  pengecualian  juga harus  dibuat.  Sistem  pengecualian  ini  meliputi kondisi  apa  saja  yang  menjadi  syarat  pengecualian dalam pelaksanaan rujukan yang berjenjang. Adanya syarat  yang  jelas,  dapat  mengurangi  terjadinya by- passing dalam pelaksanaan rujukan maternal.
Selain  itu,  diketahui  pula  bahwa  bidan RSUD  Bhakti  Dharma  Husada  memberi  jawaban tidak  sesuai  untuk  indikator  kesesuaian  alasan rujukan.  Seperti  yang  sudah  dijelaskan sebelumnya, ketidaksesuaian  ini  terjadi  karena  seringkali  perujuk salah  diagnosa  dan  analisa,  sehingga  ibu  yang seharusnya  tidak  dirujuk  tetapi  malah  dirujuk,  dan sebaliknya.  Selain  itu  juga  seringkali  terjadi perbedaan  antara  realita  kondisi  ibu  dengan  data kondisi  ibu.  Ketelitian  bidan  Puskesmas  perujuk harus  lebih  ditingkatkan  lagi,  agar  tidak  terjadi  lagi alasan rujukan yang tidak sesuai.
Setelah  mengidentifikasi  indikator  dari variabel appropriate, maka  dilakukan  identifikasi variabel appropriate. Tetapi,  karena  hanya  satu indikator  yang  digunakan  pada  rumah  sakit,  maka
identifikasi  variabel appropriate ini  digunakan  untuk mengidentifikasi  efektivitas  sistem  rujukan  maternal dengan  cara  menjumlahkan  skor  tiap  indikator  dan mengkategorikan  dalam  kategori  kurang  efektif, cukup  efektif,  dan  efektif.  Berdasarkan  penjumlahan skor  yang  dilakukan,  diketahui  bahwa  RSUD  Dr. Mohamad Soewandhie berada kategori cukup efektif dan  RSUD  Bhakti  Dharma  Husada  pada  kategori kurang efektif.

## SIMPULAN
Sebagian  besar  Puskesmas  menilai  bahwa sistem  rujukan  maternal  di  Kota  Surabaya  adalah cukup  efektif.  Hal  ini  dikarenakan  ada  Puskesmas yang sulit dalam menghubungi rumah sakit penerima rujukan  untuk  melakukan  rujukan.  Selain  itu,  masih sering pula terjadi penolakan rujukan dengan alasan rumah  sakit  tidak  mampu  menangani,  padahal  jika dilihat  dari  fasilitas  dan  sumber  daya  yang  tersedia, rumah  sakit  tersebut  mampu  menangani  kasus rujukan  tersebut.  Begitu  juga  dengan  rumah  sakit, RSUD  Dr.  Mohamad  Soewandhie  menilai  bahwa sistem  rujukan  maternal  di  Kota  Surabaya  adalah cukup  efektif,  serta  RSUD  Bhakti  Dharma  Husada menilai  kurang  efektif.  Hal  ini  dikarenakan  masih sering  terjadi self-referral oleh  ibu  hamil,  serta ketidaksesuaian alasan rujukan.
Dalam rangka peningkatan efektivitas sistem rujukan maternal di kota Surabaya sebaiknya rumah  sakit  penerima  rujukan  memperbaiki  jalur komunikasinya agar mudah dihubungi oleh Puskesmas  perujuk.  Rumah  sakit  dapat  membuat line (nomor  telepon)  komunikasi  khusus untuk
rujukan  maternal,  sehingga  arus  komunikasi  yang masuk tidak sibuk.
Sebaiknya  dibuat  sebuah  kesepakatan  di antara  Puskesmas  perujuk  dan  rumah  sakit penerima  rujukan  tentang  kasus  rujukan  dengan kondisi  yang  seperti  apa  yang  dapat  diterima  oleh sebuah fasilitas  kesehatan  penerima  rujukan.
Kesepakatan  tersebut  harus  dituliskan  berdasarkan tenaga  dan  fasilitas  yang  ada  di  fasilitas  kesehatan penerima rujukan tersebut.
Sebaiknya dibuat pula ketentuan yang jelas mengenai  penolakan  kasus  rujukan  oleh  rumah sakit,  dalam  arti  dengan  keadaan  seperti  apa  saja sebuah fasilitas kesehatan penerima rujukan (rumah sakit)  dapat  menolak  kasus  rujukan.  Selain  itu, sebaiknya dilakukan evaluasi aturan dan pelaksanaan rujukan maternal oleh Dinas
Kesehatan.  Terutama  dengan adanya  BPJS,  perlu dilakukan  penataan  ulang  jejaring  rujukan  dan sosialisasi  pada  Puskesmas  tentang  daftar  rumah sakit  penerima  rujukan  yang  bekerja  sama  dengan BPJS yang berada paling dekat dengan Puskesmas.

## DAFTAR PUSTAKA
Antonelli, R. C., McAllister, J. W., & Popp, J. (2009). Making Care Coordination A Critical Component of The Pediatric Health System: A Multidisciplinary Framework. US: The Commonwealth Fund Press.
Forrest, C. B., Glade, G. B., Baker, A. E., Bocian, A.,
Schrader,  S.  v.,  &  Starfield,  B.  (2000). Coordination  of  Specialty  Referrals  and Physician  Satisfaction  With  Referral  Care.
JAMA Pediatrics , 499-506.
Irasanty, G. D., Hakimi, M., & Hasanbasri, M. (2008).
Pencegahan Keterlambatan Rujukan Maternal  di  Kabupaten Majene. Jurnal
Manajemen Pelayanan Kesehatan , 122-129. Kapucu,  N.  (2006).  Interagency  Communication Networks  During  Emergencies. American Review of Public Administration , 207-225. Murray,  S.  F.,  Davies,  S.,  Phiri,  R.  K.,  &  Ahmed,  Y. (2001). Tools for Monitoring The Effectiveness  of  District  Maternity  Refferal Systems. Health  Policy  and  Planning ,  353- 361.
Murray,  S.,  &  Pearson,  S.  C.  (2006). Maternity Referral  Systems  in  Developing  Countries: Current  Knowledge  and  Future  Research Needs. Social  Science  & Medicine ,  2205- 2215.
Rowland, T., McLeod, D., & Froese-Burns, N. (2012). Comparative  Study  of  Maternity  System. Wellington: Malatest Press.
Simbolon,  D.,  Chalidyanto,  D.,  &  Ernawati.  (2013).
Determinan  Pelayanan  Kesehatan  Ibu  dan Anak  di  Rumah  Sakit  Pemerintah  Indonesia (Analisis Data Rifaskes 2011). Jurnal
Kebijakan Kesehatan Indonesia , 202-2014. Yonara,  S.  (2015).  Analisis  Hambatan  Pada Pelaksanaan Rujukan Maternal Kota Surabaya Berdasarkan Teori Interorganizational Coordination. Skripsi . Universitas Airlangga, Surabaya.