## LAPORAN KASUS

## Ablasi  Radiofrekuensi  pada  Neuralgia  Trigeminal  dengan Panduan Fluoroskopi
Radiofrequency  Ablation  in  Trigeminal  Neuralgia  with  Fluoroscopic Guidance
Wignyo Santosa 
Bagian  Ilmu  Anestesi,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Islam  Sultan  Agung,  Semarang, Indonesia
 Korespondensi: wgnsantosa@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Trigeminal  neuralgia  is  the  most  severe  pain  in  the  world,  revealed  by Peter J. Jannetta, MD. The pathophysiology of trigeminal neuralgia is still unclear. Case: A 59-year-old man came to the pain clinic with complaints of severe pain on the right face diagnosed with trigeminal neuralgia. The patient visited the clinic with severe pain and vases >8. To reduce pain immediately, a local anaesthetic block with ultrasound guidance (USG) was performed. Radiofrequency (RF) ablation of the trigeminal nerve with fluoroscopic guidance (C-arm) was administered to patient. This case report aims to report the benefits of RF therapy with fluoroscopic guidance in reducing severe pain. Discussion: Stimulation parameters were measured to conclude the effectiveness of the therapy, such as motor function: there should be little or no contraction of the masseter musculus,  patients  could  be  awakened  and  feel  the  stimulation  by  stopping  propofol sedation and sensory stimulation  could  be done at 50 Hz. Paraesthesia should be felt between  0.05  and  0.2  V  in  the  area  corresponding  to  the  patient's  pain.  After  proper paraesthesia, the temperature is set at 60°C, RF therapy can be carried out for 60 seconds and  could  be  repeated  again  at  the  same  temperature  (60°C).  Corneal  reflexes  were tested and patients were evaluated for hypoesthesia according to their dermatomes. The third RF was performed at 65°C for 60 seconds, and the fourth RF was done at 70°C for 60 seconds. For this patient, fluoroscopic guidance of RF therapy was carried out on trigeminal neuralgia (V1, V2, V3) with satisfying result, when the patient visited the clinic his visual analog scale (VAS) >8, after getting RF therapy his VAS value dropped to 0. Conclusion: RF treatment recommendations for cases of trigeminal neuralgia was 2B +. Patients with severe chronic pain due to trigeminal neuralgia and getting RF therapy with  fluoroscopic  guidance  got  very  satisfying  results,  marked  by  a  very  significant decrease in VAS from VAS >8 to 0.
Keywords : anaesthesia;  fluoroscopic  guidance;  radiofrequency  ablation;  trigeminal neuralgia; VAS score

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar belakang: Neuralgia trigeminal adalah nyeri yang paling berat yang ada di dunia, diungkapkan oleh Peter J. Jannetta, MD. Patofisiologi neuralgia trigeminal masih tidak jelas.
Kasus: Seorang pria 59 tahun datang ke klinik nyeri dengan keluhan nyeri hebat pada wajah  sebelah  kanan  didiagnosa  dengan  neuralgia  trigeminal.  Pasien  datang  ke  klinik dengan nyeri hebat dan visual analog scale (VAS) >8. Untuk mengurangi nyeri dengan segera,  dilakukan  blok  anestesi  lokal  dengan  panduan  ultrasonografi  (USG).  Ablasi radiofrekuensi  (RF)  pada  nervus  trigeminal  dengan  panduan  fluoroskopi  ( C-arm ) diberikan kepada pasien. Laporan kasus ini bertujuan untuk melaporkan manfaat terapi RF dengan panduan fluoroskopi dalam meredakan nyeri berat.
Pembahasan: Parameter stimulasi diukur untuk menyimpulkan efektivitas terapi, seperti fungsi motorik: harus ada sedikit atau tidak ada kontraksi dari otot masseter, pasien dapat dibangunkan  dan  merasakan  rangsangan  stimulasi,  dengan  menghentikan  sedasi propofol, dan stimulasi sensorik dapat dilakukan pada 50 Hz. Parestesia harus dirasakan antara 0,05 dan 0,2 V di daerah yang sesuai dengan lokasi nyeri pasien. Setelah parestesia yang tepat, suhu dipasang pada 60°C, terapi RF bisa dilakukan selama 60 detik dan dapat diulang  lagi  pada  suhu  yang  sama  (60°C).  Refleks  kornea  diuji  dan  pasien  dievaluasi terjadinya hypoesthesia sesuai dermatomnya. Dilakukan RF ketiga pada 65°C selama 60 detik, dan RF keempat dilakukan pada 70°C selama 60 detik. Pada pasien ini dilakukan terapi  RF  dengan  panduan  fluoroskopi  pada  (V1,  V2,  V3)  dengan  hasil  yang  sangat memuaskan,  ketika  pasien  datang  ke  klinik  nilai visual  analog  scale (VAS)  nya  >8, setelah mendapatkan terapi RF nilai VAS nya turun menjadi 0.
Kesimpulan: Rekomendasi pengobatan RF untuk kasus neuralgia trigeminal adalah 2B+. Pasien dengan nyeri kronis berat akibat neuralgia trigeminal dan mendapatkan terapi RF dengan panduan fluoroskopi mendapatkan hasil yang sangat memuaskan, ditandai dengan penurunan VAS yang sangat berarti dari VAS saat datang >8 menjadi 0.
Kata Kunci : ablasi radiofrekuensi ; anestesi; neuralgia trigeminal; panduan fluoroskopi; skor VAS

## PENDAHULUAN
Neuralgia  trigeminal  adalah  nyeri  yang paling  berat  yang  ada  di  dunia, diungkapkan oleh Peter J. Jannetta, MD dengan  istilah striking  back ,  sebuah pengalaman  orang  awam  untuk  pasien dengan nyeri wajah. 1
Neuralgia trigeminal,  atau tic  doloureux ,  adalah kondisi  yang  menyakitkan  dari  wajah. Nyeri  ini  telah  dikenal  sejak  zaman kuno, terdapat deskripsi nyeri wajah oleh Ibnu  Sina  (980–1073)  dalam  literatur Arab. 2 Sebuah  contoh  dari  intervensi pengobatan awal oleh Locke pada tahun
1677,  yang  mengoleskan  asam  sulfat kepada wajah Duchess of Northumberland dalam upayanya untuk mengobati  neuralgia  trigeminal  yang  ia derita. 1
Sebuah  survei  yang  dilakukan  di  6 negara  Eropa  menunjukkan  bahwa neuralgia  trigeminal  secara  signifikan berdampak  pada  kualitas  hidup  dan fungsi  sosial  ekonomi  pasien  yang terkena. 3 Neuralgia  trigeminal  adalah bentuk  paling  umum  dari  nyeri  wajah pada  orang  tua  berusia  50  tahun. 4
Berbagai penelitian epidemiologi

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
menunjukkan  kejadian  tahunan  sekitar 4-5  pasien  baru  per  100.000.  Insiden tertinggi terjadi pada usia antara 50 dan 70  tahun,  dalam  90%  kasus  gejala dimulai setelah usia 40 tahun. Neuralgia trigeminal  lebih  umum  pada  wanita dibandingkan pria dengan rasio 1,5: 1. 1
Patofisiologi neuralgia trigeminal masih tidak  jelas.  Berdasarkan  pengamatan klinis,  nervus  trigeminus  yang  berasal dari batang otak, yang disebut root entry zone ,  oleh  pembuluh  darah  atau  tumor mengalami  kompresi  sehingga  dapat menyebabkan  neuralgia  trigeminal. Tekanan lokal menyebabkan demyelinisasi  yang  mengarah  ke depolarisasi  abnormal  menimbulkan impuls ektopik. 1 Distribusi rasa sakit di berbagai  cabang  nervus  trigeminus diberikan  dalam  Tabel  1. Penekanan saraf  trigeminal  bisa  oleh  neuroma akustik, kolesteatum, aneurisma,
angioma,  dan  kelainan  tulang.  Derajat nyerinya  hampir  sama  dengan  nyeri kepala cluster (sedang  hingga  sangat berat). 5 Nyeri yang tidak terkontrol bisa memnimbulkan keadaan darurat.
Serangan  bisa  dipicu  oleh  kegiatan sehari-hari  yang  melibatkan  kontak dengan  daerah  wajah  seperti  menyikat gigi,  mencukur,  atau  mencuci  muka. Nyeri  bisa  terkendali  dengan  terapi medikamentosa  pada  sebagian  besar pasien. 2-3% dari pasien-pasien  dengan neuralgia  trigeminal  juga  mengalami multiple sclerosis . 6 International
Headache  Society telah  menyarankan kriteria diagnostik mereka sendiri untuk neuralgia trigeminal (Tabel 2).
Tabel 1. Distribusi variasi nyeri cabang nervus di neuralgia trigeminal Hanya V1 4% Hanya V2 17% Hanya V3 15% V2  + V3 32% V1 + V2 14% V1 + V2 + V3 17% Tabel 2. Neuralgia trigeminal: kriteria diagnosis klinis Karakteristik Deskripsi Karakter Menusuk, seperti hantaran listrik, dan superfisial Keparahan Intensitas sedang hingga berat Durasi Setiap serangan nyeri dapat hanya terjadi dalam beberapa detik tetapi setiap serangan dapat terjadi secara simultan setelah terdapat interval bebas nyeri Periode Periode tanpa nyeri dapat terjadi beberapa minggu hingga beberapa bulan Lokasi Distribusi dari neuralgia trigeminal, terutama unilateral Awal kemunculan Daerah nervus trigeminus Faktor pencetus Sentuhan ringan, seperti makan, berbicara atau membasuh Faktor memperingan Tidur, anti-epilepsi Karakteristik yang berdampingan Daerah pencetus, penurunan berat badan, kualitas hidup yang buruk, depresi Terapi pasien dengan neuralgia trigeminal esensial sebaiknya multidisiplin dan beragam pilihan terapi harus  didiskusikan  menyangkut  risiko kepada  pasien.  Pasien  tua  dengan penyakit-penyakit komorbid,  maka terapi radiofrekuensi (RF) pada ganglion gasseri dapat  direkomendasikan.  Pada pasien dengan usia lebih muda, menurut Janetta, microvascular  decompression
(MVD)  sebaiknya  jadi  pertimbangan pilihan. 1,7

## KASUS
Seorang laki-laki umur 59 tahun datang ke klinik nyeri dengan keluhan nyeri hebat  pada  wajah  sebelah  kanan. Serangan nyeri berulang, setiap serangan berlangsung  selama  5  menit  dan  bisa berulang tiap 10 menit kemudian. Nyeri dipicu pada waktu  menggosok gigi dan makan.  Penderita  mengalami  nyeri wajah  seperti  ini  sudah  lebih  dari  1 tahun. Penderita sulit tidur, karena nyeri yang  tidak  tertahankan  kadang  disertai keluarnya  air  mata.  Sudah  pernah berobat  ke  beberapa  dokter  dan  hanya diberikan  obat  anti  nyeri  tapi  tidak  ada perubahan  yang  berarti,  bahkan  pernah berobat  ke  dokter  gigi  yang  akibatnya seluruh  gigi  atas  dan  bawah  sebelah kanan  di  cabut  semua.  Penderita  juga mengalami  gangguan  makan  karena nyerinya.
Pada pemeriksaan, penderita merasakan nyeri  pada  daerah  lidah  dan  rongga mulut  bahkan  sampai  ke  pipi.  Nyeri dirasakan  seperti  di  tusuk-tusuk  atau terasa perih dan kadang-kadang dirasakan  seperti  terbakar.  Tidak  ada muntah proyektil dan gangguan keseimbangan.  Tidak  didapatkan  nyeri tekan di daerah tempuromandibula joint . Tidak  ada  keringat  yang  berlebihan. Kemudian  penderita  didiagnosa  dengan neuralgia trigeminal (V1, V2, V3).
Karena pasien datang dengan nyeri hebat dan vas >8, sehingga untuk mengurangi nyeri  dan  menolong  pasien  dengan segera,  dilakukan  blok  anestesi  lokal dengan  panduan  ultrasonografi  (USG) pada  daerah  supraorbita,  infraorbita, mentalis, dan auriculartemporal.
Masing-masing  diberikan  lidokain  2% 20  mg.  Setelah  dilakukan  blok  tersebut dan  dievaluasi,  penderita  merasakan nyeri  mulai  berkurang.  Kemudian direncanakan  untuk  dilakukan  ablasi
radiofrekuensi  (RF)  pada  nervus trigeminal  dengan  panduan  fluoroskopi ( C-arm ).
Prosedur  ini  menggunakan  fluoroskopi untuk  alat  bantu  pencitraan  sekaligus sebagai pemandu terapi. 8 Pasien diposisikan  supine  dengan  kepala ekstensi  untuk  mengurangi  sudut fluoroskopi  dari  arah  submental. Pertama, C-arm diarahkan  ke  arah submental  (Gambar  1),  lalu  dirotasikan oblik  ke  sisi  ipsilateral  (Gambar  3) hingga  ditemukan  foramen  ovale (Gambar  2)  dengan  bentuk  oval  di bagian  medial  dari  angulus  mandibular dan lateral dari maksila.
Entry  point dari  jarum  RF  tergantung dari  cabang  nervus  trigeminal  yang dituju. Entry  point menuju  cabang mandibularis  dan  maksilaris  adalah  2 centimeter  ke  lateral  dari  sudut  mulut ipsilateral  dengan  target  akhir  posisi jarum (Gambar 4) di tengah dari foramen ovale. Jika sasaran dituju hanya cabang mandibularis, maka entry point adalah 1 cm  ke  lateral  sudut  mulut  ipsilateral dengan ujung jarum berada di sisi lateral dari  foramen  ovale.  Sedangkan entry point untuk cabang oftalmikus adalah 3 cm  ke  lateral  sudut  mulut  ipsilateral dengan target ujung jarum berada di tepi medial  dari  foramen  ovale.  Propofol digunakan  dengan  dosis  1  mg/kg  BB ketika  insersi  jarum  RF  ukuran  10  cm, 22G  dengan  ujung  aktif  2  mm.  1  jari berada di rungga mulut area bukal untuk kendali  supaya  jarum  RF  tidak menembus rongga mulut yang mengkontaminasi jarum.
Gambar 1 . Pandangan submental
Gambar 2 . Foramen ovale
Gambar 3 . Pandangan lateral
Gambar 4 . Target ujung jarum
Menggunakan  2  lapis  sarung  tangan sehingga  setelah  jarum  dipastikan  tidak menembus rongga mulut, sarung tangan yang  kontak  dengan  rongga  mulut langsung dilepas dan lapisan berikutnya adalah  steril.  Hasil  ideal  jika  jarum berada  pada  posisi tunnel  view pada fluoroskopi.  Hal  ini  penting  untuk menempatkan  jari  di  mulut  untuk memastikan  bahwa  tidak  ada  penetrasi dari mukosa mulut. Begitu jarum melalui foramen  ovale  ke  rongga  meckel, stimulasi dapat terjadi. 1
Parameter  stimulasi  adalah  sebagai berikut:  pertama  fungsi  motorik  diuji, dimana harus ada sedikit atau tidak ada kontraksi  otot  masseter,  sebaiknya  di atas  ambang  batas  0,6  V.  Dengan stimulasi  motorik,  jarum  harus  maju dengan  hati-hati  sekitar  2  mm.  Pasien dapat  dibangunkan  dan  merasakan rangsangan stimulasi, dengan menghentikan  sedasi  propofol,  dan stimulasi sensorik dapat dilakukan pada 50  Hz.  Parestesia  harus  merasa  antara 0,05  dan  0,2  V  di  daerah  yang  sesuai dengan  nyeri  pasien.  Setelah  parestesia yang  tepat,  suhu  dipasang  pada  60°C, terapi RF bisa dilakukan selama 60 detik. Kemudian  diulang  lagi  pada  suhu  yang sama (60°C). Setelah itu, refleks kornea

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
diuji  dan  pasien  dievaluasi  terjadinya
hypoesthesia sesuai dermatomnya.
Dilakukan RF ketiga pada 65°C selama 60  detik,  dan  RF  keempat  dilakukan pada 70°sC selama 60 detik.

## PEMBAHASAN
Pasien  datang  ke  klinik  nyeri  dengan diagnosa  nyeri  kronik  berat  yang disebabkan  oleh  neuralgia  trigeminal. Pasien  ini  sudah  memenuhi  kriteria diagnosa neuralgia trigeminal antara lain nyeri  timbul  dalam  bentuk  serangan, sebagian  serangan  terjadi  dalam  durasi sangat  singkat  (beberapa  detik  hingga beberapa  menit),  terjadi  nyerinya unilateral,  daerah  nyerinya  didaerah nervus trigeminal (V1, V2, V3) dan tidak ada  gejala  otonom  unilateral.  Pada pasien  ini  idealnya  harus  dilakukan pemeriksaan penunjang radiografi (MRI/
CT- scan ) untuk menyingkirkan penyebab  neuralgia  trigeminal  seperti multiple sclerosis dan tumor cerebelopontin angle . Pada pemeriksaan klinis pasien ini tidak didapatkan adanya keluhan  pasien  yang  mengarah  ke kelainan  tersebut,  dan  juga  tidak didapatkan  adanya  defisit  nervus fisiologis n V dan n cranialis yang lain. Sedangkan  pertimbangan  pemilihan terapi  ablasi  ganglion  gasserian  dengan RF adalah karena pada pasien ini sudah mendapatkan  terapi  medikamentosa yang lama dan tidak mendapatkan hasil yang  baik,  dan  juga  dipilih  karena pertimbangan  pasien  yang  sudah berumur  59  tahun,  daripada  dilakukan tindakan  operasi  (MVD),  yang  akan mengakibatkan  lebih  banyak  terjadi komplikasi akibat anestesi dan pembedahan. 5 Apabila  pasien  muda mungkin  pemilihan  MVD  lebih  baik. Pasien  datang  dengan  nyeri  hebat sehingga segera dilakukan blok anestesi lokal  dengan  panduan  ultrasonografi (USG)  pada  daerah  yang  merupakan
jarak  dari  nervus  trigeminal  pada fosa supraorbita,  infraorbita,  mentalis  dan sekitar auriculartemporal untuk mengurangi nyeri, hal ini sesuai dengan anatomi  dari  nervus  trigeminal  dimana persarafan di frontal dibentuk oleh saraf supraorbita dari dahi dan kulit kepala dan nervus supratrochlear dari  hidung, bagian tengah dari palpebra dan bagian tengah  dahi.  Serabut  sensoris  kecil  dari sinus frontalis bersamaan dengan nervus frontal  di  bagian  anterior  orbita.  Saraf sensorik  dari  dagu  dan  bibir  bagian bawah  bertemu  untuk  membentuk nervus  mentalis,  yang  memasuki mandibula disepanjang foramen mentalis untuk melewati kanal mandibularis. 4,9 Di dalam kanal, cabang dari  dental  gigi  bawah  dengan  nervus mentalis  dan  membentuk  nervus alveolaris  inferior.  Nervus  ini  berlanjut ke bagian posterior and keluar ke bagian mandibularis disepanjang nervus lingual.  Nervus auriculotemporal ,  yang berjalan dengan arteri temporal superfisialis, membawa sensasi dari sisi kepala  dan  kulit  kepala.  Ketiga  bagian dari nervus trigeminal, nervus oftalmikus,  mandibular dan maksilaris bergabung  bersama  menuju ganglion trigeminal dimana  terdapat  sebagian besar  badan  sel  saraf  sensorik  berada. Central  process dari  neuron-neuron  ini merupakan  serabut  sensorik  dan  nervus trigeminus,  yang  memasuki  pons  pada midlateral point .  Axon-axon  terminalis oleh sinaps dengan urutan kedua neuron sensorik  tepatnya  di  regio  nukleus trigeminal. 10,11
Pada  pasien  ini  dilakukan  terapi  RF dengan  panduan  fluoroskopi.  Pada pasien  ini  dilakukan  terapi  RF  pada neuralgia  trigeminal  (V1,  V2,  V3) dengan  hasil  yang  sangat  memuaskan, penderita pada saat datang nilai VAS nya >8  sedangkan  setelah  mendapatkan terapi RF nilai VAS nya turun menjadi 0.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Rekomendasi pengobatan radiofrekuensi untuk kasus neuralgia trigeminal adalah 2B+ (Tabel 3). 4
Tabel 3. Kesimpulan bukti manajemen neuralgia trigeminal di seluruh dunia
Teknik Penilaian Pengobatan radiofrekuensi ganglion gasserian 2 B+ Pengobatan pulsed radiofrequency ganglion gasserian 2 B− Lihat Zundert et al. 1

## KESIMPULAN
Kasus neuralgia  trigeminal  klasik (esensial)  dapat  didiagnosis  dengan mengajukan  6  pertanyaan  sederhana (Tabel  4).  Penting  diperhatikan  bahwa MRI perlu dilakukan pada setiap pasien, untuk menyingkirkan neuralgia trigeminal  sekunder  yang  memerlukan perawatan kausal lebih banyak, sebelum
beralih  ke  terapi  invasif.  Pilihan pengobatan  pertama  (medikamentosa) adalah karbamazepin. Pada pasien yang lebih muda dengan neuralgia trigeminal, pilihan  pertama  pengobatan  invasif mungkin MVD. Sedangkan pada pasien lansia, pengobatan RF ganglion gasserian merupakan rekomendasi. 1
Pada penderita dengan nyeri wajah yang sudah  refrakter  dengan  pengobatan medikamentosa perlu dipikirkan adanya neuralgia  trigeminal.  Pada  pasien  ini yang diagnosa sebagai nyeri kronis berat akibat neuralgia trigeminal dan mendapatkan  terapi  RF  pada  neuralgia trigeminal  dengan  panduan  fluoroskopi mendapatkan hasil yang sangat memuaskan,  hal  ini  ditandai  dengan penurunan VAS yang sangat berarti dari
VAS  saat  datang  >8  dan  setelah mendapatkan terapi VAS turun menjadi 0.
Tabel 4. Diagnosis banding neuralgia trigeminal.
Jawab ✓ sesuai gejala yang dikeluhkan Apakah nyeri terjadi dalam serangan? Apakah sebagian besar serangan terjadi dalam durasi yang pendek (detik hingga menit)? Apakah terkadang memiliki serangan sangat nyeri dalam durasi pendek? Apakah serangan unilateral? Apakah serangan terjadi di daerah nervus trigeminus? Apakah terdapat gejala otonomik unilateral? Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Iya • Musculoskeletal ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ • Dentoalveolar ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ • Ear, Nose and Throat ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ • Giant cell arthritis ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ • Glaucoma ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ • Cluster headaches ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ • Atypical migraine ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
• Chronic paroxysmal hemicrania ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ • Temporomandibular joint syndrome ✓ ✓ ✓ ✓ • Cracked tooth syndrome ✓ ✓ ✓ ✓ • Idiopathic stabbing headache ✓ ✓ ✓ • Glossopharyngeal neuralgia ✓ ✓ • Nervus Intermedius neuralgia ✓ ✓ • SUNCT ✓ • Trigeminal neuropathy
• Atypical trigeminal neuralgia
• Typical trigeminal neuralgia

## DAFTAR PUSTAKA
1. Zundert,  J. ,  et  al. Evidence-Based
Interventional Pain Medicine. According  to  Clinical  Diagnosis , (John Wiley & Son, Oxford, 2012) 2. Awad,  T.  &  Mohamed,  K. Complementary Fluoroscopic Guided  Approach  to  Target  the Foramen  Ovale  in  Percutaneous Trigeminal Rhizotomy. Egypt Journal  of  Neurosurgery 31,  105- 110 (2016) 3. Waldman, S. Pain Review , (Saunders  elsevier,  Philadelpia, 2009) 4. Akbas,  M.,  Salem,  H.,  Emara,  T., Dinc, B. & Karsli, B. Radiofrequency  thermocoagulation in  cases  of  atypical  trigeminal neuralgia :  a  retrospective  study.
The Egyptian Journal of Neurology,
Psychiatry and Neurosurgery 55, 1-
4 (2019)
5. Emril, D. & Ho, K.-Y. Treatment of trigeminal  neuralgia:  role  of radiofrequency ablation. Journal of
Pain Research 3, 249-254 (2010)
6. Doshi,  P.  &  Parikh,  N.  Radio- Frequency  Ablation  of  Trigeminal Ganglion  for  Refractory  Pain  of Bilateral Trigeminal Neuralgia in a
Patient  with  Multiple  Sclerosis.
Indian Journal of Pain 32, 113-115 (2018)
7. Hayek,  S.,  Shah,  B.,  Desai,  M.  & Chelimsky,  T. Pain  Medicine  An interdiciplinary case-based approuch , (Oxford University Press;, New York, 2015) 8. Telischak, N. , et al. Fluoroscopic C- Arm  and  CT-Guided  Selective Radiofrequency Ablation for Trigeminal  and  Glossopharyngeal Facial  Pain  Syndromes. Pain Medicine 19, 130-141 (2018) 9. Chen,  S. ,  et  al. Percutaneous radiofrequency  thermocoagulation for  trigeminal  neuralgia  using neuronavigation-guided puncture from a mandibular angle. Medicine 95, 1-8 (2016) 10. Pauwels,  L.,  Stewart,  P.,  Akesson, E.  &  Spacey,  S. Cranial  nerves. Function and Dysfunction , (People’s Medical Publishing House, Connecticut, 2010) 11. Benon, H., Rathmell, J., Turk, D. & Argoff, C. Raj’s Practical Management  of  Pain ,  (Mosby Elsevier, Philadelpia, 2008)