## Laporan Kasus

## KOINFEKSI MORBUS HANSEN MULTIBASILER DAN TUBERKULOSIS PARU
Noor Hidayah*  , Anggun Putri Yuniaswan * , Sinta Murlistyarini*

## Abstrak
Koinfeksi lepra dan tuberkulosis (TB) paru pada satu individu jarang terjadi, tercatat 2-6 per 100.000 penduduk per tahun di dunia. Koinfeksi dapat terjadi akibat kondisi imunokompromais. Seorang perempuan berusia 51 tahun datang dengan keluhan benjolan kemerahan yang nyeri di seluruh tubuh, hilang timbul sejak 1 tahun. Pasien minum metilprednisolon 2 kali sehari selama setahun. Pemeriksaan fisik didapatkan nodul  dan  plak  eritem  multipel  di  seluruh  tubuh,  konjungtiva  hiperemis  dan  penebalan  saraf common perineus kiri. Tidak didapatkan bercak mati rasa dan slit skin smear negatif. Biopsi kulit tampak gambaran infiltrat limfosit dan neutrofil di dermis, foam cells, grenz zone dan pannuculitis lobular yang sesuai dengan lepromatous leprosy dan eritema nodosum leprosum. Radiologi thorak tampak fibroinfiltrat dan konsolidasi, dicurigai TB paru. Pemeriksaan sputum Tes Cepat Molekuler menunjukkan very low detected untuk kuman tuberkulosis  yang  sensitif  rifampisin.  Pasien  mendapatkan multidrug  therapy untuk  Morbus  Hansen Multibasiler, metilprednisolon serta Obat Anti Tuberkulosis kategori 1 dan memperlihatkan perbaikan klinis. Koinfeksi  lepra  dan  TB  jarang  terjadi,  diduga  karena  adanya  kekebalan  silang.  Biasanya  infeksi  lepra mendahului TB, karena periode inkubasi lepra lebih lama. Mekanisme koinfeksi pada kasus diduga akibat penggunaan  kortikosteroid  jangka  panjang.  Terapi  koinfeksi  TB  paru  dan  lepra  dilakukan  secara bersamaan dengan dosis rifampisin mengikuti dosis terapi tuberkulosis.
Kata kunci: lepra, koinfeksi, tuberkulosis.

## MULTIBACILLARY HANSEN’S DISEASE AND PULMONARY TUBERCULOSIS CO -INFECTION

## Abstract
Leprosy and pulmonary tuberculosis (TB) that occur together in one individual are rarely found amd reported  2-6  ceses  in  every  100.000  population  worldwide  in  a  year.  Coinfection  can  occur  due  to immunocompromised  conditions.  A  51-year-old  woman  complained  generalized  reddish  lumps,  appear occasionally since 1 year ago. Patient took methylprednisolone twice a day for 1 year. Physical examination revealed  multiple  nodules  and  erythematous  plaques  throughout  the  body  and  thickening  left  common perineal  nerve.  Slit  skin  smear  was  negative  and  no  hypoesthesia  spots  were  found.  Skin  biopsy demonstrated lymphocyte and neutrophil infiltrate in dermis, foam cells, grenz zone and panniculitis lobular, suggesting lepromatous leprosy and erythema nodosum leprosum. Thoracic radiology examination shows fibroinfiltrates and consolidation, suggesting pulmonary TB. Gene Expert Examination from sputum showed very  low  detection  tuberculosis  sensitive  rifampicin.  Patient  received  multidrug  therapy  for  Multibacillary Morbus Hansen, methylprednisolone and Anti-Tuberculosis Drug category 1, and getting better. Coinfection leprosy  and  TB  is  rare,  presumably  because  of  cross-immunity.  In  coinfection,  leprosy  infection  usually precedes TB. This is due to longer incubation period of leprosy than TB. The mechanism of coinfection in these  patient  due  to  long-term  corticosteroid  use.  Therapy  coinfection  is  performed  simultaneously,  with rifampicin dose suitable for tuberculosis treatment doses.
Keywords: coinfection, leprosy, tuberculosis.
* Departemen/SMF Dermatologi dan Venereologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya-RSUD dr. Saiful Anwar Malang

## Pendahuluan
Lepra dan tuberkulosis (TB) paru adalah dua  patogen  yang  sudah  lama  diidentifikasi mampu menginfeksi manusia. Kasus koinfeksi tercatat 2-6 per 100.000 penduduk dalam satu tahun. Kasus tuberkulosis paru dan lepra yang terjadi  bersamaan  merupakan  kejadian  yang tidak  umum,  bahkan  di  negara-negara  di mana  kedua  infeksi  mikro  bakteri  tersebut bersifat endemik. Data dari tiga pusat rujukan lepra  di  Hyderabad,  India,  dari  tahun  2000- 2013,  terdapat  tiga  kasus  koinfeksi  yang teridentifikasi. 1
Kejadian  koinfeksi  lepra  dan  TB  pada satu individu jarang terjadi, hal ini disebabkan oleh  adanya  kekebalan  silang.  Periode inkubasi  bervariasi  atara  6  bulan  sampai  40 tahun  untuk  lepra  dan  4  minggu  untuk  TB. Koinfeksi  dapat  terjadi  dengan  jarak  waktu sekitar  2  bulan  sampai  10-15  tahun,  dan biasanya  lepra  mendahului  TB. Mekanisme terjadinya koinfeksi lepra dan TB masih belum jelas, namun diduga imunitas seluler menurun pada  lepra,  terutama  tipe  multibasiler, mengakibatkan reaktivasi dari infeksi TB laten sehingga  individu  menjadi  rentan  terhadap infeksi TB. Selain itu, faktor kejadian koinfeksi lepra  dengan  TB  paru  juga  dipengaruhi  oleh penggunaan  kortikosteroid  jangka  panjang yang  biasa  digunakan  untuk  terapi  pada reaksi lepra. 2
Berikut  dilaporkan  kasus  koinfeksi Morbus  Hansen  (MH)  Multibasiler  (MB) dengan  TB  paru  pada  pasien  perempuan berusia  51  tahun  yang  menggunakan kortikosteroid jangka panjang.

## Kasus
Seorang  perempuan  usia  51  tahun dengan  keluhan  benjolan  kemerahan  yang nyeri  di  seluruh  tubuh  dengan  nilai Visual Analogue  Scales (VAS)  10.  Benjolan kemerahan  mulai  muncul  sejak  3  minggu sebelum  dirawat  di  Rumah  Sakit  Umum
Daerah  (RSUD)  dr.  Saiful  Anwar  Malang. Benjolan pertama muncul di wajah, kemudian di dada, perut, kedua lengan dan kedua kaki. Tidak terdapat benjolan yang pecah. Benjolan kemerahan  yang  dialami  pasien  bersifat hilang  timbul  sejak  1  tahun  terakhir.  Setiap m u n c u l ,   p a s i e n   m e n g k o n s u m s i metilprednisolon.  Sepuluh  hari  sebelum dirawat di rumah sakit, pasien berobat ke Poli Kulit  dan  Kelamin  RSUD  dr.  Saiful  Anwar Malang.  Saat  di  poliklinik,  dilakukan pemeriksaan slit  skin  smear pada  kedua telinga  dan  pada  nodul,  namun  tidak didapatkan adanya bakteri tahan asam (BTA). Pasien  tidak  memiliki  riwayat  batuk  lama ataupun batuk berdarah, keringat dingin pada malam hari, dan penurunan berat badan.
Pada  pemeriksaan  umum,  pasien tampak  sakit  sedang  dan  tanda  vital  dalam batas  normal.  Pada  pemeriksaan  fisik  pada bagian  kepala,  madarosis  negatif  (-)  dan saddle  nose negatif (-),  konjungtiva  anemis negatif (-), sklera ikterik negatif (-), dan pada mata  kiri  didapatkan  konjungtiva  hiperemis. Pada  seluruh  tubuh  didapatkan  nodul  eritem multipel,  dengan  batas  tegas,  bentuk  bulat, ukuran  bervariasi  antara  1-3  cm,  plak  eritem dan patch hiperpigmentasi  dengan  batas tegas,  tepi  irregular,  bentuk  dan  ukuran bervariasi  antara  0,5-1,5  cm.  Pemeriksaan sensoris pada nodul di kedua tangan dan kaki didapatkan  hasil  hipostesia.  Pada  tubuh pasien  tidak  didapatkan  bercak  mati  rasa. Kulit  kering  tampak  pada  kedua  telapak tangan  dan  kaki,  disertai  atrofi  otot-otot thenar , hypothenar dan plantar pedis (Gambar 1).
Pada  pemeriksaan  motorik  saraf  tidak didapatkan  adanya  kelemahan.  Pemeriksaan sensoris  pada  10  titik  di  telapak  tangan  dan kaki  didapatkan  hasil  normal.  Pemeriksaan saraf autonom didapatkan kulit kering ( xerosis cutis )  pada  telapak  tangan  kanan  dan  kiri serta telapak kaki kanan dan kiri, namun tidak didapatkan  adanya  sianosis  pada  ujung  jari- jari.
Pemeriksaan  saraf  tepi  didapatkan adanya  penebalan  saraf common  perineus kiri  dengan  konsistensi  lunak,  tanpa  disertai adanya  nyeri.  Tidak  didapatkan  adanya kelemahan  otot  dalam  5  bulan  terakhir, penurunan  sensasi  pada  lebih  dari  2  tempat dalam  6  bulan  terakhir,  rasa  seperti kesemutan,  ataupun  ada  nodul  yang  pecah, namun  didapatkan  lesi  yang  aktif  di  sekitar saraf  perifer  yaitu  di  wajah  (saraf  facialis). Pada  pasien  didapatkan  kecacatan  tingkat  1 berupa  kelainan  anatomi  (atrofi  otot)  dan hipostesia  pada  tangan  dan  kaki.  Tidak didapatkan kelainan ataupun penurunan visus mata  pasien.  Pada  kornea  mata  tidak dilakukan tes swab.
Pemeriksaan  radiologis  thorak  tampak fibroinfiltrat  dan  konsolidasi  pada  lapang  paru kanan  atas  yang  dicurigai  TB  paru.  Pemeriksaan bakteri  tahan  asam  dengan  pewarnaan  Ziehl Neelsen  pada  cuping  telinga  kanan  dan  kiri, galabella , dan nodul pada lengan atas kanan tidak didapatkan  adanya  BTA.  Pemeriksaan  histologi dari nodul yang diambil dengan cara plong biopsi pada  lokasi  lengan  kanan  didapatkan  gambaran
epidermis  yang  intak  dengan woven keratosis, pada  lapisan  dermis  terdapat  infiltrat  limfosit  dan neutrofiil  di  sekitar  lemak  subkutan.  Lapisan dermis  retikuler  sampai  profundus  mengandung limfosit, foamy  cells yang  berada  di  dekat  saraf dan adneksa, tampak daerah yang mengesankan grenz  zone dan  dilatasi  vaskuler.  Tidak  tampak adanya  vaskulitis.  Kesimpulan  pemeriksaan histopatologi  sesuai  dengan  gambaran  lepra  tipe Lepromatous  Leprosy (LL)  serta  panniculitis lobular  yang  mendukung  eritema  nodusum leprosum (Gambar 2).
Pemeriksaan  laboratorium,  didapatkan leukositosis  (23.250/ μ L),  neutrofilia, limpositopenia,  peningkatan  prokalsitonin,  dan hipokalemi  ringan.  Pemeriksaan  urinalisa  tidak didapatkan  adanya  infeksi  saluran  kencing. Pemeriksaan Fecal  Occult  Blood  Testing (FOBT) didapatkan hasil negatif. Diagnosis pada pasien ini ialah  Morbus  Hansen  (MH)  Multibasiler  (MB) dengan  Eritema  Nodosum  Leprosum  (ENL)  dan TB  paru.  Pasien  mendapatkan  terapi  MDT  MB selama  12  bulan,  metilprednisolon  32  mg/hari pemberian  direncanakan  selama  14  hari. Pemberian  metilprednisolon  diindikasikan  karena adanya lesi aktif di dekat saraf facialis.
Gambar 1. Gambaran lesi pada seluruh tubuh.
Keterangan: Terdapat nodul eritem multipel (         ), plak eritem (         ) dan patch hiperpigmentasi (          ) dengan distribusi tersebar.
Gambar 2. Pemeriksaan biopsi patologi anatomi pada nodul di lengan. Keterangan: Tampak epidermis yang intak dengan woven keratosis panah warna hijau (    ), lapisan dermis terdapat serbukan sel-sel limfosit, foam cell s berada di dekat saraf dan adneksa panah warna merah (    ), tampak daerah grenz zone panah warna kuning (    ), lemak subkutan dengan limfosit  dan  neutrofil,  yang  terdapat  di  sekitar  lobules  panah  warna  biru  (      )  (dengan pewarnaan Hematoxylin-Eosin, perbesaran 100x (A), 200 (B), 400x (C), dan 1000x (D))
Pada  hari  ke-9  perawatan  terdapat perbaikan  klinis.  Dilakukan  pemeriksaan  Tes Cepat Molekuler (TCM) pada sputum. Peme- riksaan TCM bertujuan untuk mendeteksi ada tidaknya deoxyribonucleic  acid (DNA) Mycobacterium tuberculosis dan resistensinya  terhadap  rifampisin.  Peme- riksaan  TCM  didapatkan  hasil  kuman  TB
terdeteksi very  low dan  sensitif  rifampisin.
Terapi  ditambahkan  OAT  kategori  1  yang terdiri  dari  isoniazid  300  mg,  rifampisin  450 mg,  pirazinamid  500  mg,  dan  etambutol  250 mg (fase intensif selama 2 bulan), terapi lain- lain  dilanjutkan.  Pada  hari  ke-12  perawatan sudah tidak didapatkan keluhan dan keadaan klinis pasien membaik.

## Pembahasan
Diagnosis  lepra  dapat  ditegakkan berdasarkan  3  tanda  kardinal,  yaitu  lesi  kulit
anestesi,  penebalan  saraf  perifer,  dan ditemukan M.  leprae sebagai  bakteriologis positif. Jika terdapat satu dari 3 tanda kardinal sudah  dapat  ditegakkan  diagnosis  kusta. 3 Pada  pasien  ini  terdapat  dua  tanda  kardinal, yaitu lesi yang hipostesia pada nodul di kaki dan  tangan,  serta  penebalan  saraf common perineus kiri.  Penegakkan  diagnosis  lepra juga  dapat  dilakukan  dengan  pemeriksaan histopatologis.
Gambaran  histopatologis  tipe  LL didapatkan foamy makrofag,  terdapat grens zone yang  memisahkan  epidermis  dan dermis.  Berdasarkan  pewarnaan  Fite  dapat dilihat bakteri tahan asam yang banyak. Pada tipe borderline didapatkan  campuran  unsur- unsur  tersebut. 4,5 Gambaran  histopatologi ENL berupa infiltrat neutrofil dan foamy cells pada subkutis. Selain itu, ditemukan eosinofil, plasma  sel,  dan  sel  mast. Pada  ENL  juga didapatkan panniculitis lobular yang dapat disertai vaskulitis.
Gambaran  vaskulitis  tidak  selalu  ada  dan lebih sering ditemukan pada lesi yang sangat awal. 6 Pada  pasien  didapatkan  gambaran epidermis  yang  intak  dengan woven kerato- sis, pada lapisan dermis terdapat infiltrat lim- fosit dan neutrofiil di sekitar lemak subkutan. Lapisan  dermis  retikuler  sampai  profundus mengandung  limfosit, foamy  cells yang  be- rada  di  dekat  saraf  dan  adneksa,  tampak daerah  yang  mengesankan grenz  zone dan dilatasi  vaskuler  serta  panniculitis  lobular. Berdasarkan  pemeriksaan  histopatologis pasien  pada kasus  sesuai  dengan lepra  tipe LL dan ENL. Pasien didiagnosis morbus MH
MB dengan ENL.
Umumnya,  pada  pemeriksaan slit  skin smear MH  MB  didapatkan  BTA  positif.
7
Apusan  negatif  tidak  akan  menyingkirkan diagnosis  lepra  secara  otomatis. Hal  ini karena  sensitivitas slit  skin  smear untuk diagnosis lepra rendah (10-50%) jarang lebih dari  50%,  namun  spesifisitasnya  hampir 100%.  Masalah  pada  pemeriksaan slit  skin smear adalah  logistik  dan  reliabilitas  atau kepercayaan  dari  teknik  pengambilan,
pewarnaan, dan interpretasi slide. 8 Beberapa kesalahan yang mungkin dan harus dihindari pada pemeriksaan slit skin smear , antara lain adalah jika potongan kulit tidak cukup dalam untuk mencapai granuloma dan goresan dari permukaan potongan tidak dilakukan dengan benar,  sampel  jaringan  yang  mengandung basil yang cukup mungkin tidak diperoleh, jika spesimen  yang  diperoleh  tidak  segera terfiksasi, maka basil akan terdegenerasi dan hilang.  Serta,  jika sumber  cahaya  mikroskop tidak memadai dan tidak dengan penerangan yang  sesuai,  maka  identifikasi  basil  yang solid akan keliru. 9
Salah  satu  hipotesis  yang  mendasari hubungan  antara  lepra  dan  TB  paru  adalah adanya  kekebalan  silang,  individu  yang sebelumnya  sudah  terinfeksi  tuberkulosis akan memperoleh kekebalan terhadap lepra. Hipotesis ini masih belum disepakati, karena ada bukti yang menunjukkan adanya kejadian
lepra  dan  tuberkulosis  pada  individu  yang sama. Menurut  Lazaro et  al , sekitar  5% dari individu  yang  terinfeksi M.  leprae di  daerah endemik  memiliki  kecenderungan  terinfeksi TB  paru. 10 Ada  beberapa  hal  yang mempengaruhi  infeksi  kedua  penyakit tersebut,  di  antaranya  adalah  respons  imun pada host . 11 Interaksi  antara  lepra  dan  TB dan dampaknya pada insiden satu sama lain masih  tetap  menjadi  perdebatan. Suatu  teori menyebutkan  adanya  gangguan  respons imun seluler pada M. leprae pada pasien LL akan mengakibatkan M. tuberculosis menjadi lebih  virulen. 12 Hal  ini  bertentangan  dengan hipotesis  sebelumnya,  yaitu  bahwa  orang- orang  dengan  kekebaan  yang  didapat terhadap M.  leprosy akan  kurang  rentan terhadap  TB  paru  dibandingkan  populasi umum karena adanya kekebalan silang. 11 Pada  pasien  didapatkan  adanya koinfeksi  lepra  dan  TB  paru.  Pasien  belum pernah  didiagnosis  lepra  ataupun  TB  paru sebelumnya. Keluhan pasien awalnya adalah sering muncul nodul kemerahan yang terasa nyeri  dan  panas  selama  1  tahun.  Setelah pasien  dirujuk  ke  RSSA  dan  dilakukan pemeriksaan baru diketahui pasien menderita lepra dengan reaksi tipe 2 (ENL), bersamaan dengan  itu  dari  pemeriksaan  radiologis thoraks dicurigai ada TB paru yang kemudian dikonfirmasi  dengan  pemerikaan  sputum. Dari  hasil  pemeriksaan  sputum  TCM didapatkan  hasil  kuman  tuberkulosis  yang sensitif  rifampisin  terdeteksi very  low . Berdasarkan  hasil  pemeriksaan  tersebut pasien didiagnosis MH MB dengan ENL dan TB paru.
Telah  diketahui  bahwa  infeksi tuberkulosis dapat berkembang dengan faktor risiko  tertentu  di  antaranya  infeksi  HIV ( Human  Immunodeficiency  Virus )  dan penggunaan  agen  imunosupresif  atau glukokortikosteroid. Dalam  kasus  lepra, kortikosteroid  digunakan  untuk  mengobati reaksi  tipe  1  dan  reaksi  tipe  2  serta silent neuropati.
Rawson et  al. melaporkan  adanya  koinfeksi tuberkulosis  paru  setelah  mendapat  terapi dengan  kortikosteroid  pada  2  pasien  lepra. 13
Trindade et  al. melaporkan  1  pasien didiagnosa  TB  paru  setelah  3  bulan  men- dapatkan  kortikosteroid  untuk  terapi  reaksi tipe  1  lepra. 14 Pada  pasien  ada  riwayat penggunaan  kortikosteroid  jangka  panjang (sekitar 1 tahun), hal ini dapat menjadi salah satu penyebab terjadinya koinfeksi TB paru.
Imunitas  seluler  menurun  pada  lepra, terutama  tipe  MB  yang  mengakibatkan reaktivasi  dari  infeksi  TB  laten  sehingga individu  menjadi  rentan  terhadap  infeksi baru. 2 Pasien  LL  memperlihatkan  respons TNF- α yang  rendah  serta  menurunnya molekul  induksi  sinyal  seperti chemokine ligand -2  (CCL-2).  Hal  ini mungkin menjelaskan  penyebab  meningkatnya  pe- nyebaran  dan  pertumbuhan  tuberkulosis pada penderita lepra multibasiler. 2,13 Berdasarkan Pedoman Nasional Program Pengendalian Kusta yang dikeluarkan  tahun  2012,  pasien  lepra  yang menderita  TB,  maka  pengobatan  OAT  dan
MDT  dapat  diberikan  bersamaan,  dengan dosis  rifampisin  yang  diberikan  mengikuti dosis  rifamfisin  untuk  terapi  tuberkulosis. Untuk  pasien  MH  MB  dengan  TB, pengobatan kusta cukup dengan dapson dan klofazimin/lampren,  rifampisin  tidak  perlu diberikan  karena  sudah  diberikan  dari  obat TB.  Lama  pengobatan  tetap  disesuaikan dengan  jangka  waktu  pengobatan  MB.  Jika pengobatan  TB  sudah  selesai,  maka pengobatan  kusta  kembali  sesuai  blister MDT. 7 Pada  pasien  ini  sebelumnya  saat  di poli telah  mendapatkan MDT MB pada bulan pertama, maka rifampisisn untuk hari pertama sudah  diminum.  Saat  pasien  didiagnosis  TB paru dan diberikan OAT, pemberian MDT MB tetap  dilanjutkan  sesuai  dengan  Pedoman Nasional  Program  Pengendalian  Kusta. Untuk  MDT  bulan  kedua  akan  dilanjutkan
tanpa  rifampisin,  karena  pasien  telah mendapatkan rifampisisn dari OAT.

## Kesimpulan
Telah  dilaporkan  kasus  koinfeksi  lepra dan  tuberkulosis  paru  pada  perempuan berusia  51  tahun.  Pasien  merupakan penderita MH MB dengan ENL dan TB paru. Selama  dirawat  pasien  mendapatkan  terapi MDT  MB  bulan  pertama  dan  OAT,  serta metilprednisolon tablet 32 mg/hari untuk ENL. Setelah  dirawat  selama  12  hari  pasien mengalami  perbaikan  klinis.  Koinfeksi  lepra dan TB paru pada pasien ini disebabkan oleh penggunaan metilprednisolon
jangka panjang.  Terapi  pada  keadaan  ini  dapat dilakukan  secara  bersamaan  (MDT  MB  dan OAT  kategori  1),  dengan  dosis  rifampisin sesuai untuk dosis tuberkulosis.

## Daftar Pustaka
1.  Sendrasoa  FA,  Ranaivo  IM,  Raharolahy O,  Andrianarison  M,  Ramarozatovo  LS,
Rapelanoro  Rabenja  F.  Pulmonary Tuberculosis  and  Lepromatous  Leprosy Coinfection. Case  Reports  in  Dermat- ological Medicine . 2015; 2015.
2.  Choubey  S,  Sharma  M,  Agrawal  B. Pulmonary Tuberculosis and Lepromatous
Leprosy  Co-Infection  in  a  Single  Indi- vidual:  A  Case  Report. The  Journal  of Association  of  Chest  Physicians .  2014;  2 (1):40.
3.  Widasmara  D. Penyakit  Kusta  Sebuah Perspektif Klinis . Malang: UB Press; 2018.
Hlm. 1-20.
4.  Kumar H, Chauhan A. Leprosy Reactions: Pathogenesis  and  Clinical  Features.
Dalam:  Kumar  B,  Kar  HK. IAL  Textbook Of  Leprosy. 2 th Edition.  New  Delhi:  The Health  Sciences  Publisher;  2017.  Hlm. 416-440.
5.  Lee  DJ,  Rea  TH,  Modlin  RL.  Leprosy. Dalam:  Goldsmith  LA,  Katz  SI,  Gilchrest
BA,  Paller  AS,  Leffell  DJ,  Wolff  K. Fitzpartick’s  Dermatology  in  General Medicine .  8 th Edition.  New  York:  The McGraw-Hill  Companies,  Inc.  2012.  P.
2253-62.
6. Massone  C,  Belachew  WA,  Schettini  A. Histopathology  of  the  lepromatous  skin biopsy. Clinics  in  Dermatology .  2015;  33 (1):38-45. 7.  Kementrian Kesehatan RI. Buku Pedoman Nasional Program Pengendalian  Penyakit  Kusta.  Jakarta: Kementerian  Kesehatan  RI  Direktorat Jenderal  Pengendalian  Penyakit  dan Penyehatan  Lingkungan.  2012.  Hlm.  72-
74.
8.  Naveed  T,  Shaikh  ZI,  Anwar  MI.
Diagnostic  Accuracy  of  Slit  Skin  Smears in  Leprosy. Pakistan  Armed  Forces
Medical Journal. 2015; 1(5):649.
9.  Joyce  Ponnaiya.  Laboratory  Diagnosis. Dalam:  Kumar  B,  Kar  HK. IAL  Textbook
Of  Leprosy. 2 th Edition.  New  Delhi:  The
Health Sciences Publisher. 2017. P. 278-
289.
10. Sauer  ME,  Salomão  H,  Ramos  GB,
DEspindula  HR,  Rodrigues  RS,  Macedo WC, Sindeaux RH, Mira MT. Genetics of
Leprosy:  Expected  and  Unexpected Developments  and  Perspectives. Clinics in Dermatology . 2015; 33(1):99-107.
11. de  Rijk  A.  Combining  Tuberculosis  and
Leprosy Services in One Programme. The Ethiopian Journal of Health Development . 2017; 1(2).
12. Mendum TA, Schuenemann VJ, Roffey S,
Taylor  GM,  Wu  H,  Singh  P,  Tucker  K, Hinds J, Cole ST, Kierzek AM, Nieselt K. Mycobacterium  leprae Genomes  from  a British  Medieval  Leprosy  Hospital:
Towards  Understanding  an  Ancient
Epidemic. BMC  Genomics .  2014;  15
(1):270. 13. Rawson  TM,  Anjum  V,  Hodgson  J,  Rao AK, Murthy K, Rao PS, Subbanna J, Rao PV. Leprosy and Tuberculosis Concomitant Infection: a Poorly Understood,  Age-Old  Relationship. Lepr
Rev . 2014; 85(4):288-95.
14. Trindade  MÂ,  Miyamoto  D,  Benard  G, Sakai-Valente  NY,  Vasconcelos  DD, Naafs  B.  Leprosy  and  Tuberculosis  Co- Infection:  Clinical  and  Immunological Report  of  Two  Cases  and  Review  of  the Literature. The  American  Journal  of Tropical Medicine and Hygiene. 2013; 88
(2):236-40.