## STUDI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PADA PASIEN BEDAH GASTROINTESTINAL

## Nur Syamsi

## Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

## ABSTRAK
Infeksi luka operasi merupakan infeksi nosokomial yang insidensinya masih tinggi di negara – negara berkembang. Penyebabnya adalah kontaminasi kuman dari daerah sekitar luka insisi. Infeksi luka operasi ini dapat dicegah dengan pemberian  antibiotika profilaksis. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pola penggunaan antibiotik profilaksis pada pasien bedah gastrointestinal di  RSUD  Anutapura  Palu  Sulawesi  Tengah.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif  non eksperimental yang dilakukan secara retrospektif. Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah pasien yang telah menjalani operasi  gastrointestinal dan dirawat inap di  rumah sakit tersebut serta pasien menggunakan antibiotik profilaksis yang ditujukan untuk pencegahan infeksi luka operasi. Data yang diperoleh dianalisis dengan cara menghitung persentase pola penggunaan antibiotik pada pasien yang menjalani  bedah  gastrointestinal.  Pada  penelitian  ini  didapatkan  bahwa  jenis  antibiotik  profilaksis yang  paling  banyak  diberikan  adalah  sefalosporin  generasi  ketiga  yaitu  seftriakson  dosis  1  gram dalam bentuk intravena.

## Kata Kunci : bedah gastrointestinal, antibiotik profilaksis, infeksi luka operasi

## ABSTRACT
Surgical  site  infections  are  a  nosocomial  infection  whose  incidence  is  still  high  in  developing countries.  Surgical  site  infections  caused  by  contamination  of  germs  from  area  around  incision wound. These surgical site infections can be prevented by using prophylactic antibiotics. The purpose of  this  study  was  to  determine  the  pattern  of  prophylaxis  antibiotic  usage  to  patients  undergone gastrointestinal surgery at Anutapura Palu Hospital in Central Sulawesi. This study was a descriptive non-experimental research that retrospectively held at Anutapura Palu Hospital in Central Sulawesi. As for the inclusion criteria in this study is patients who have undergone gastrointestinal surgery at Anutapura  Palu  Hospital,  patients  undergo  hospitalization,  and  patients  that  used  antibiotic  for surgical  site  infection  prevention.  The  data  analyzed  was  data  of  antibiotic  prophylaxis  usage patterns  that used to  prevent  surgical  site infection insident.  Based on this  study, the most widely antibiotic used is ceftriaxone, a dose of 1 gram, administered intravenously.
Keyword : gastrointestinal surgery, prophylactic antibiotics, surgical site infection

## PENDAHULUAN
Setiap  tindakan  medik  senantiasa berpotensi  menimbulkan  risiko,  baik  bagi pasien, tenaga kesehatan, maupun rumah sakit. Potensi  terjadianya adverse event relatif lebih tinggi  pada  tindakan  medik  yang  invasif, termasuk diantaranya pembedahan. Salah satu adverse  event pada  tindakan  pembedahan adalah terjadinya infeksi luka operasi (1) .
Infeksi  luka  operasi  merupakan  isu penting  dalam  dunia  kesehatan  masyarakat. Berdasarkan data yang dimiliki WHO sampai saat  ini  belum  diketahui  insiden  infeksi  luka operasi  secara  global.  Infeksi  luka  operasi menempati  posisi  kedua  atau  ketiga  dari infeksi  nosokomial  di  negara-negara  maju. Insidensi infeksi luka operasi di negara-negara berkembang lebih tinggi dibandingkan dengan negara-negara  maju,  di  Asia  Tenggara  angka kejadian infeksi luka operasi sebesar 7,8% (2) . Di  Indonesia  sendiri,  insidensi  infeksi  luka operasi  berkisar  antara  3  –18% (3) .  Terdapat banyak faktor  yang mempengaruhi timbulnya infeksi luka operasi, salah satunya adalah jenis operasi (4) . Pembedahan gastrointestinal terbukti beresiko  4,46 kali mengalami  infeksi luka operasi dibanding tindakan bedah lainnya (5) .  Ada  tiga  hal  penting  yang  seharusnya dilakukan dalam upaya optimalisasi penggunaan  antibiotika  profilaksis  untuk mencegah terjadinya infeksi luka operasi yaitu : (1) pemilihan jenis antibiotika yang tepat, (2) ketepatan waktu pemberian antibiotika, dan (3)
membatasi lama pemberian antibiotika profilaksis (6) .
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pola penggunaan antibiotik profilaksis pada pasien yang menjalani operasi gastrointestinal  di  RSUD  Anutapura  Palu Sulawesi  Tengah.  Dengan  penelitian  ini diharapkan  dapat  diperoleh  suatu  informasi mengenai pola penggunaan antibiotik profilaksis yang digunakan pada pasien operasi gastrointestinal di rumah sakit tersebut.

## BAHAN DAN CARA
Penelitian  ini  merupakan  penelitian deskriptif  non  eksperimental  yang  dilakukan secara retrospektif. Penelitian ini dilakukan di RSUD  Anutapura  Palu  Sulawesi  Tengah. Pengambilan  sampel  dilakukan  mulai  bulan Januari  2017  hingga  Maret  2017,  dengan subyek  penelitian  adalah  semua  pasien  yang telah menjalani operasi gastrontestinal. Kriteria  inklusi  dalam  penelitian  ini  adalah pasien yang telah menjalani operasi gastrointestinal  dan  dirawat  inap  di  rumah sakit  tersebut  serta  pasien  menggunakan antibiotik  profilaksis  yang  ditujukan  untuk pencegahan  infeksi  luka  operasi.  Sedangkan kriteria  eksklusi  pada  penelitian  ini  adalah pasien  yang  datanya  rekam  medisnya  tidak lengkap.
Data  yang  dikumpulkan  adalah  data penggunaan  antibiotik.  Pengumpulan  data dimulai  dari  mendata  pasien  yang  menjalani operasi  bedah  gastrointestinal.  Selanjutnya
dilakukan  pencatatan  data  lengkap  mengenai pasien dan pengobatannya dengan melihat data rekam  medis  pasien  bersangkutan.  Pola penggunaan  antibiotik  adalah  gambaran mengenai penggunaan antibiotik pre dan post operasi  pada  pasien  bedah  gastrointestinal. Data  yang  diperoleh  dianalisis  dengan  cara menghitung  persentase  pola  penggunaan antibiotik  pada  pasien  yang  menjalani  bedah
gastrointestinal.  Pola  penggunaan  antibiotika profilaksis adalah gambaran antibiotika profilaksis  yang  diresepkan  dan  digunakan untuk  pasien  bedah  gastrointestinal  di  RSUD Anutapura  Palu  Sulawesi  Tengah.  Gambaran tersebut  meliputi  jenis  antibiotika,  golongan antibiotika, dosis pemberian, waktu pemberian, serta rute administrasi.

## HASIL
Tabel 1. Pola penggunaan antibiotik profilaksis pada pasien bedah gastrointestinal di RSUD
Anutapura Palu Sulawesi Tengah
Jumlah ( n = 330) Persentase (%) Jenis antibiotik Cefuroxim 1 0,3 Ceftriaxone 254 77 Cefotaxim 45 13,6 Cefoperazone 30 9,1 Waktu (menit preinsisi) ≤ 60 217 65,8 > 60 113 34,2
Tabel  2.Distribusi  penggunaan  antibiotik  profilaksis  pada  pasien  bedah  gastrointestinal  di RSUD Anutapura Palu Sulawesi Tengah berdasarkan pengggolongan antibiotik
Jumlah ( n = 330) Persentase (%) Golongan Antibiotik Jenis antibiotik Sefalosporin generasi 2 Cefuroxim 1 0,3 Sefalosporin generasi 3 Ceftriaxone 229 99,7 Cefotaxim Cefoperazone
Berdasarkan jenis antibiotik profilaksis yang diberikan, seftriakson (77%) merupakan jenis  antibiotik  yang  paling  sering  diberikan, sedangkan  berdasarkan  waktu  pemberian persentase  pemberian  antibiotik  profilaksis  ≤ 60 menit (65,8 %) lebih banyak dibandingkan
waktu  pemberian  >  60  menit.  Untuk  semua pasien  (100%)  rute  administrasi  antibiotik profilaksis adalah melalui intravena dan durasi pemberiannya  lebih  >  24  jam.  Sefalosporin generasi pertama seperti sefazolin merupakan first  line dalam  pemberian  antibiotika
profilaksis.  Akan  tetapi,  di  RSUD  Anutapura pemberian  antibiotika  profilaksis  didominasi oleh sefalosporin generasi ketiga.

## PEMBAHASAN
Pemberian  antibiotik  pada  pasien bedah  gastrointestinal  di  RSUD  Anutapura seluruhnya yaitu 330 kasus (100%) dilakukan secara parenteral, yaitu melalui intravena. Rute administrasi  antibiotika  profilaksis  pasien bedah gastrointestinal RSUD Anutapura sudah sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa di antara  berbagai  cara  pemberian  antibiotika profilaksis,  pemberian  sistemik  melalui  infus intravena  (IV)  lebih  disukai  untuk  pasien bedah (7) .  Selain  itu,  pemberian  antibiotika profilaksis melalui intravena akan memungkinkan  tercapainya  konsentrasi  yang diperlukan  dalam  darah  secara  cepat  .  Jika dipergunakan rute lain misalnya intramuskular atau per oral maka dikhawatirkan nilai Tmaks (waktu  yang  diperlukan  obat  untuk  mencapai kadar  maksimal  dalam  darah)  dan  Cp  maks (konsentrasi obat maksimal dalam darah) tidak seoptimal  dibandingkan  jika  diberikan  secara intravena (8) .
Durasi pemberian obat merupakan lama obat  tersebut  diberikan  kepada  pasien. Berdasarkan AHSP penggunaan  antibiotika profilaksis  tidak  boleh  >  24  jam  setelah tindakan  operasi,  namun  ada  juga  yang memperbolehkan hingga 3 hari karena infeksi pada luka operasi paling rentan terjadi pada 24 jam sampai 72 jam paska operasi. Begitu pula di  RSUD  Anutapura,  antibiotika  profilaksis
diberikan  selama  3  hari  atau  lebih  sesuai dengan  kondisi  klinis  pasien  paska  operasi. Dua penelitian sebelumnya menyatakan bahwa durasi  pemakaian  antibiotik  profilaksis  tidak berpengaruh  terhadap  kejadian  infeksi  luka operasi (9,10) . Penggunaan antibiotika profilaksis  lebih  dari  24  jam  karena  adanya kekhawatiran  terhadap  keadaan  luka  operasi, perawatan pasca bedah, dan sumber – sumber infeksi lainnya, yang dapat memicu terjadinya infeksi luka operasi. Akan tetapi, penggunaan antibiotika profilaksis jangka panjang dikhawatirkan menyebabkan terjadinya resistensi terhadap strain bakteri tertentu (11) .
Antibiotika  profilaksis  yang  dipilih harus antibiotika yang aktif melawan berbagai macam  patogen  yang  mungkin  muncul  pada daerah operasi (11) , merekomendasikan pemilihan antibiotika profilaksis untuk bermacam  prosedur  pembedahan  antara  lain sefazolin,  sefuroksim,  sefositin,  sefotetan, ertapenem,  dan  vankomisin.  Penggunaan antibiotika  tunggal  lebih  efektif  digunakan, namun dalam beberapa kasus dapat diberikan dalam  bentuk  kombinasi  dengan  antibiotika yang  mampu  melawan  bakteri  anaerob (12) . Data  obat  di  Indonesia  menyatakan  bahwa seftriakson  merupakan  sefalosporin  spektrum luas  semisintetik  yang  diberikan  secara intravena  ataupun  intramuskular.  Seftriakson mempunyai  stabilitas  yang  tinggi  terhadap beta-laktamase,  baik  terhadap  penisilinase maupun  sefalosporinase  yang  dihasilkan  oleh bakteri  gram  negatif  dan  gram  positif.  Jenis
antibiotika ini memiliki kemampuan melawan bakteri  basilus  gram  negatif  yang  biasa didapati  pada  operasi  gastrointestinal  seperti
Streptococcus
fecalis . Seftriakson dikombinasikan  dengan  metronidazol  untuk mengeradikasi  bakteri  anaerob  yang  ditemui pada operasi  gastrointestinal. Bakteri anaerob yang sering terdapat pada operasi gastrointestinal  terutama  apendisitis  adalah Bacteroides  fragilis yang  ditemui  pada  lebih 70%  kasus  apendisitis,  serta Streptococcus fecalis yang merupakan bakteri anaerob gram negatif (13, 14) .
Seftriakson memiliki beberapa keunggulan sehingga lebih banyak digunakan yaitu : (1) seftriakson mampu melawan bakteri basilus gram negatif yang terdapat pada traktus gastrointestinal ; (2) seftriakson masuk dalam daftar  obat  yang  ditanggung  oleh  BPJS  ;  (3) waktu paruh seftriakson cukup panjang (5 – 9 jam) sehingga pemberian obat ke pasien tidak sering  dan  akan  memberi  kenyamanan  pada pasien  ;  (4)  seftriakson  aman  digunakan  dan tidak  memerlukan  penyesuaian  dosis  jika diberi  pada  pasien  dengan  insufisiensi  ginjal dan hepar.
Kemenkes merekomendasikan sefalosporin  generasi  pertama  atau  kedua untuk profilaksis bedah, sementara di penelitian  ini  hanya  sefalosporin  generasi kedua  dan  ketiga  yang  digunakan  sebagai antibiotika profilaksis (15) . Bakteri yang paling banyak  diisolasi  dari  infeksi  luka  operasi adalah Staphylococcus  aureus , coagulase-
negative staphylococci , Enterococcus faecalis , Escherichia coli , dan Pseudomonas aeruginosa (16  –  18) .  Berdasarkan  pola  kuman salah satu RS di Indonesia adalah Streptococcus  fecalis yang  sekarang  dikenal dengan nama Enterococcus faecalis . Golongan sefalosporin  terbagi  atas  empat  generasi. Berdasarkan pola kuman dan mekanisme kerja antibiotik  golongan  sefalosporin,  maka  jenis sefalosporin  generasi  ketiga  merupakan  jenis antibiotik  yang  sesuai,  karena  meskipun umumnya  kurang  aktif  terhadap  kokus  gram positif dibandingkan dengan generasi pertama, tapi jauh lebih aktif terhadap Enterobacteriaceae, termasuk  strain  penghasil penisilinase.  Sedangkan generasi  kedua  tidak efektif terhadap Pseudomonas aeruginosa dan enterokokus,  begitu  juga  dengan  generasi pertama  telah  ada  beberapa  kuman  yang resisten  antara  lain MRSA,  Staphylococcus epidermidis dan Streptococcus  faecalis. Hasil serupa  didapatkan  dari  suatu  penelitian  yang menunjukkan tidak adanya perbedaan signifikan  antara  efektivitas  sefalosporin generasi  pertama  dibandingkan  sefalosporin kedua dan ketiga sebagai antibiotika profilaksis dalam mengurangi kejadian infeksi luka operasi (19) .
Sefalosporin  generasi  ketiga  lebih banyak  digunakan  karena  spektrumnya  luas dan  masih  banyak  tersedia  dalam  bentuk sediaan  generik  dibandingkan  generasi  kedua hanya  tersedia  dalam  bentuk  sediaan  paten ( branded )  karena  sediaan  generik  generasi
kedua  (sefuroksim)  tidak  diproduksi  lagi  di Indonesia. Akan tetapi, penggunaan sefalosporin generasi ketiga secara berlebihan dapat  menyebabkan  terjadinya methicillin resistant  staphylococcus  aureus (MRSA)  dan extended  spectrum  beta  lactamase (ESBL), serta  menjadi  ancaman  potensial  terjadinya resistensi sehingga perlu ditingkatkan kewaspadaan  dalam  pemilihan  antibiotika profilaksis bedah (20) .
Pada  penelitian  ini,  berdasarkan  resep atau instruksi praktisi medis, umumnya waktu pemberian  antibiotika  profilaksis  sudah  tepat yaitu  ≤  60  menit  sebelum  insisi,  tetapi  ada faktor  lain  seperti  waktu  pembedahan  yang ditunda  sehingga  jarak  waktu  pemberian  pre insisi  dapat  melebihi  standar.  Secara  umum rekomendasi pemberian antibiotika profilaksis yaitu  60  menit  sebelum  insisi,  khusus  untuk vankomisin  dan  fluorokuinolon  dapat  diberi 120 menit sebelum insisi. Pemberian sefotaksim  dapat  diberikan  30  –  90  menit sebelum  insisi  dan  seftriakson  diberi  0,5  –  2 jam  sebelum  insisi (11) .  Sefuroksim  sebagai antibiotika profilaksis diberikan pada 30 – 59 menit preinsisi lebih efektif daripada pemberian  30  menit  setelah  operasi (21) .
Centers  for  Disease  Control  and  Prevention (CDC) merekomendasikan parenteral antibiotika  profilaksis  seharusnya  dimulai dalam  2  jam  sebelum  operasi  untuk menghasilkan  efek  terapi  selama  operasi  dan tidak diberikan lebih dari 48 jam (22) .

## KESIMPULAN DAN SARAN
Antibiotik profilaksis diberikan kepada seluruh pasien yang menjalani bedah gastrointestinal pada penelitian ini. Antibiotik profilaksis  yang  paling  banyak  diberikan adalah  sefalosporin  generasi  ketiga  yaitu seftriakson  dosis  1  gram  dalam  bentuk intravena.
Pemberian antibiotika profilaksis sebaiknya diberikan sebelum operasi dan tidak diberikan lebih dari 48 jam.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis mengucapkan terimakasih kepada  berbagai  pihak  yang  telah  membantu dalam proses penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Manuaba,  R.W.,  Dwiprahasto,  I.,  2005. Potensi risiko pada tindakan bedah urologi elektif. Berkala Ilmu Kedokteran 37.
2. World  Health  Organization,  2016. Global guidelines on the prevention of surgical site infection . Geneva : World Health Organization.
3. Sianipar,  D.V.P.,  Dwiprahasto,  I.,  2007. Faktor  risiko  Surgical  Site  Infection  dan persepsi  petugas  terhadap  Surgical  Site Infection  pada  bedah  sesar  di  RSUD  Dr. Rubini  Mempawah  [thesis].  Yogyakarta  : Universitas Gadjah Mada.
4. Mangram, A.J., Horan, T.C., Pearson, M.L., Silver,  L.C.,  Jarvis,  W.R.,  Committee, H.I.C.P.A.,  et.al.,  1999.  Guideline  for prevention of surgical  site infection, 1999. Am. J. Infect. Control 27, 97–134.
5. Nguyen, D., MacLeod, W.B., Phung, D.C., Cong,  Q.T.,  Nguyen,  V.H.,  Hamer,  D.H., others,  2001.  Incidence  and  predictors  of surgical-site  infections  in  Vietnam. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 22, 485–492.
6. Dwiprahasto, I., 2003. Kebijakan Penggunaan  AP  untuk  mencegah  ILO  di RS. Jurnal Manajemen Pelayanan
Kesehatan . 05, 3–9.
7. Nichols,  R.L.,  1995.  Infeksi  Bedah  dan Pemilihan  Antibiotika  dalam  Sabiston : Buku Ajar Bedah. EGC, Jakarta.
8. Gardjito, W., 1991. Antibiotika Profilaksis Prinsip  serta  Permasalahannya. Warta IKABI IV.
9. Desiyana,  L.S.,  Soemardi,  A.,  Radji,  M.,
2008.  Evaluasi  Penggunaan  Antibiotika Profilaksis  di  Ruang  Bedah  Rumah  Sakit Kanker “Dharmais” Jakarta
dan
Hubungannya  dengan  Kejadian  Infeksi Daerah Operasi. Indonesian Journal Cancer 2. 10. Esposito, S., Noviello, S., Vanasia, A., Venturino,  P.,  2004.  Ceftriaxone  versus Other Antibiotics for Surgical Prophylaxis. Clin. Drug Investig . 24, 29–39.
11. Bratzler,  D.W.,  Dellinger,  E.P.,  Olsen, K.M., Perl, T.M., Auwaerter, P.G., Bolon, M.K.,  et.al.,  2013.  Clinical  practice guidelines  for  antimicrobial  prophylaxis in surgery. Am. J. Health. Syst. Pharm . 70,
195–283.
12. Meakins,  J.L.,  Masterson,  B.J.,  Nichols, R.L.,  2005.  Prevention  of  postoperative infection. Basic  Surg.  Oper.  Consid .  Pp 13–33.
13. Prystowsky,  J.B.,  Pugh,  C.M.,  Nagle, A.P.,  2005.  Appendicitis.  Curr.  Probl.
Surg. 42, 694–742.
14. Tim KPRA, 2016. Panduan Penggunaan Antimikroba  Profilaksis  dan  Terapi .  RS
Saiful Anwar, Malang.
15. Kementerian Kesehatan RI, 2011.
Pedoman  Umum  Penggunaan  Antibiotik .
Jakarta : Kementerian Kesehatan RI.
16. Lyden,  J.R.,  Dellinger,  E.P.,  2016. Surgical Site Infections. Hosp. Med. Clin .
5, 319–333.
17. Owens, C.D., Stoessel, K., 2008. Surgical site infections: epidemiology,
microbiology  and  prevention. J.  Hosp.
Infect . 70 Suppl 2: 3–10.
18. Young,  P.Y.,  Khadaroo,  R.G.,  2014. Surgical Site Infections. Surg. Clin. North
Am., Surgical Infections 94, 1245–1264.
19. Palikhe, N., Pokharel, A., 2004. Prescribing  regimes  of  prophylactic antibiotic  used  in  different  surgeries. Kathmandu Univ. Med. J. KUMJ 2, 216– 224.
20. Oh, A.L., Goh, L.M., Azim, N.A.N., Tee, C.S.,  Phung,  C.W.S.,  2014.  Antibiotic usage in surgical prophylaxis: a prospective surveillance of surgical wards at a tertiary hospital in Malaysia. J. Infect. Dev. Ctries. 8, 193–201.
21. Weber, W.P., Marti, W.R., Zwahlen, M., Misteli, H., Rosenthal, R., Reck, S., et.al.,
2008. The Timing of Surgical Antimicrobial  Prophylaxis. Ann.  Surg . 247, 918–926.
22. Centers of Disease Control and Prevention, 2016. Procedure - Associated Module  SSI.  In:  Division  of  Healthcare Quality  Promotion,  National  Center  for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases .  Division  of  Healthcare  Quality
Promotion, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases., Atlanta.