Gambaran Activity Daily Living (ADL) Pasien Penyakit Ginjal Kronis yang Menjalani Hemodialisis di RS Setia Mitra Jakarta
Farahdina Bachtiar * , Purnamadyawati*
*Program Studi Fisioterapi, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta

## ABSTRACT
Background: In  many  studies,  patients  with  Chronic  Kidney  Disease  (CKD)  who  undergoing Hemodialysis (HD) have been evident to have low levels of physical functioning as well as difficulty performing activities of daily  living (ADL) compared to the healthy population. This study aims to describe the activities of daily living performance among CKD patients with HD.
Methods: Subjects  were  42  CKD  outpatients  (27  men,  15  women;  mean  age  50  ±  SD=9,49) undergoing  maintenance  HD  one  to  two  times  a  week.  This  study  employed  a  cross-sectional descriptive  study  design.  Data  were  collected  from  September  to  October  2020  in  Setia  Mitra Hospital, Jakarta, Indonesia. Assessment of Activity Daily Living (ADL) was administered using the Katz Index.
Result: In this study, we assessed six items of patient’s functional status including bathing, dressing, toileting,  transferring,  continence,  and  feeding.  The  majority  of  participants  (33  people,  79%)  had complete  independence  in  performing activities  of daily  living. However, there were 9 participants (21%) who still need assistance in performing activities of daily living.
Conclusion: Although this study found that most participants did not have difficulty in ADL, some participants  reported  that  they  needed  assistance  while  performing  ADL.  Physiotherapy  is  an important  element  in  the  management  of  CKD  patients  with  HD.  The  physiotherapy  program  can help to improve patient’s health, independence in carrying out activities of daily living, reduce stress and depression, improve self-esteem as well as quality of life.
Keywords: Chronic Kidney Disease (CKD); Hemodialysis (HD); Activity Daily Living (ADL)

## JEKK
KK

## Jurnal Epidemiologi Kesehatan Komunitas 6 (1), 2021, 127-134
Bachtiar, et al., JEKK. 6 (1) 2021

## Pendahuluan
Ginjal  merupakan  organ  penting  yang berfungsi  menjaga  komposisi  darah  dengan mencegah menumpuknya limbah dan mengendalikan  keseimbangan  cairan  dalam tubuh,  menjaga  level  elektrolit  seperti  sodium, potasium  dan  fosfat  tetap  stabil,  serta memproduksi hormon dan enzim yang membantu  dalam  mengendalikan  tekanan darah,  membuat  sel  darah  merah  dan  menjaga tulang tetap kuat. 1 Tetapi pada kondisi tertentu karena  adanya  gangguan  pada  ginjal,  fungsi tersebut akan berubah.
Kerusakan  ginjal  mengacu  pada  berbagai kelainan  yang  bisa  diamati  selama  penilaian klinis,  yang  mungkin  tidak  sensitif  dan  tidak spesifik  untuk  penyebab  penyakitnya.  Pada kebanyakan  penyakit  ginjal  kronis  (PGK), ekskresi,  endokrin  dan  fungsi  metabolisme dapat  menurun  secara  bersamaan.  PGK didefinisikan  sebagai  penurunan  progresif fungsi ginjal dalam beberapa bulan atau tahun. 2 Berdasarkan Kidney Disease Improving Global Outcomes,  KDIGO  2012  Clinical  Practice Guideline for the Evaluation and Management , PGK  terjadi  karena  adanya  kerusakan  ginjal dan/atau penurunan Glomerular Filtration Rate (GFR) kurang dari 2 60mL/min/1,73 m selama minimal 3 bulan. 2,3
Saat ini, PGK terus mengalami peningkatan di  dunia  dan  menjadi  masalah  kesehatan  yang serius  di  hampir  semua  negara.  Berdasarkan hasil penelitian Global Burden of Disease (GDB)  tahun  2010,  penyakit  ini merupakan penyebab kematian peringkat ke 27 di  dunia  pada  tahun  1990  dan  meningkat menjadi  urutan  ke-18  pada  tahun  2010. 1 Pada tahun  2013,  terdapat  sebanyak  2  per  1000 penduduk  atau  499.800  penduduk  Indonesia menderita  penyakit  gagal  ginjal.  Sebanyak  6 per  1000  penduduk  atau  1.499.400  penduduk Indonesia menderita batu ginjal. 4
Selain  menjadi  komorbiditas  diabetes  atau hipertensi,  penyakit  ginjal  memiliki  banyak penyebab  yang  kompleks.  PGK  memiliki dampak  tidak  langsung  terhadap  morbiditas dan  mortalitas  global  dengan  meningkatkan risiko  yang  terkait  dengan  setidaknya  lima pembunuh  utama  lainnya,  yaitu  penyakit kardiovaskular,  diabetes,  hipertensi,  infeksi human  immunodeficiency  virus  (HIV)  dan
malaria.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh  GBD menyatakan  bahwa  pada  tahun  2015,  1,2  juta orang  meninggal  karena  gagal  ginjal,  yang kemudian meningkat menjadi 32% sejak tahun 2005.  Pada  tahun  2010,  diperkirakan  2,3–7,1 juta orang dengan penyakit ginjal stadium akhir meninggal tanpa mendapatkan akses perawatan dialisis kronis. 5
Pasien  dengan  hemodialisis  memiliki kapasitas  fisik  dan  kapasitas  fungsional  yang lebih rendah karena  mereka akan  lebih  banyak menghabiskan  waktunya  di  rumah  sakit. Berdasarkan  data,  diketahui  bahwa  pasien hemodialisis  yang  berusia  30  tahun  memiliki lebih  sedikit  aktifitas  fisik  sehari-harinya dibandingkan  dengan  individu  sehat  yang berusia  70  tahun. 6 Selain  itu,  pasien  dengan PGK  juga  cenderung  mengalami  penurunan kualitas hidup. 7
Activity Daily Living (ADL) atau Aktifitas Kehidupan  Sehari-hari  (AKS)  adalah  istilah yang digunakan untuk secara kolektif menggambarkan  keterampilan  dasar  yang diperlukan  untuk  merawat  diri  sendiri  seperti makan,  mandi,  dan  mobilitas.  Istilah  kegiatan hidup  sehari-hari  pertama  kali  dicetuskan  oleh Sidney Katz pada tahun 1950. ADL digunakan sebagai  indikator  status  fungsional  seseorang. Ketidakmampuan  untuk  melakukan  ADL mengakibatkan  ketergantungan  terhadap  orang lain dan/atau alat bantu mekanik. 8
PGK dapat menyebabkan berbagai masalah  medis  dan  fisik  yang  membutuhkan penanganan  fisioterapi.  Fisioterapi  adalah bagian  penting  dari  rehabilitasi  pasien  dengan gagal  ginjal  kronis.  Pasien  PGK  yang menjalani  HD  memiliki  kelemahan  otot-otot inspirasi  pernapasan,  yaitu  sekitar  30-40%. Penurunan  kapasitas  fisik  akan  mengakibatkan penurunan  performa  pada  aktifitas  hidup sehari-hari,  rekreasi,  pekerjaan,  kehidupan sosial  yang  selanjutnya  berdampak  pada kualitas hidup pasien HD.
Penelitian mengenai aktifitas fisik kaitannya  dengan  kemampuan  pasien  PGK yang  menjalani HD dalam  melakukan aktifitas kehidupan sehari-harinya masih sangat terbatas.  Oleh  karena  itu,  penelitian  ini dilakukan  untuk  mengetahui  gambaran  ADL pasien PGK yang menjalani hemodialisis di RS Setia Mitra Jakarta.
Bachtiar, et al., JEKK. 6 (1) 2021

## Metode
Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif  dengan  rancangan  penelitian cross sectional .  Sample  penelitian  ini  merupakan pasien  gagal  ginjal  kronis  yang  menjalani hemodialisis  dengan  rawat  jalan  di  RS  Setia Mitra  Jakarta. Penelitian  dilakukan  pada  bulan September-Oktober 2020.
Teknik pengambiln sampel dalam
penelitian  ini  yaitu purposive  sampling . Adapun  kriteria  inklusi pada  penelitian  ini yaitu  1) pasien  rawat  jalan  dengan  penyakit ginjal  kronik  yang  menjalani  hemodialisis,  2) b erusia  ≥  18  tahun ,  3)  m enjalani  hemodialisis 1-2  kali/minggu ,  dan  4)  b ersedia  menjadi responden.  Kriteria eksklusi  meliputi 1) pasien yang  berumur  <18  tahun  dan  >  65  tahun,  2) sedang hamil , 3) m engalami gangguan kognitif ,  4)  p ost-operasi  muskuloskeletal  (<  6 bulan) , dan 5) t erinfeksi Covid-19.
Pengumpulan  data  dilakukan  melalui pengisian  kuesioner  dan  lembar  observasi. Kuesioner berisi informasi demografi responden  dan Activity  Daily  Living (ADL) yang diukur dengan menggunakan Indeks Katz. Lembar  observasi  digunakan  untuk  mencatat kondisi  vital  ( vital  sign) responden.  Analisis data deskriptif dilakukan dengan menggunakan software SPSS  22.0  meliputi  mean,  standar deviasi, frekuensi dan persentase yang disajikan dalam bentuk tabel dan diagram.

## Hasil
Jumlah responden yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dalam penelitian ini adalah 42 orang. Rata-rata usia responden adalah 50 ± SD = 9,49, dengan usia minimum 24 tahun dan maksimum 64 tahun.
Adapun  data  demografi  dan  karakteristik responden  pada  penelitian  ini  yaitu  sebagai berikut:
Tabel 1. Karakteristik Umum Responden (n=42) Variabel f (n) % Jenis kelamin Laki-laki 27 64,3 Perempuan 15 35,7
Variabel f (n) % Pendidikan SD 5 11,9 SMP 3 7,1 SMA 17 40,5 Perguruan Tinggi 17 40,5 Status pernikahan Menikah 38 90,5 Tidak menikah 4 9,5 Pekerjaan Tidak bekerja/IRT/Pensiunan 21 50 PNS 3 7,1 Karyawan 11 26,2 Wiraswasta 7 16,7
Tabel  1  menunjukkan  bahwa  responden terbanyak  dalam  penelitian  ini  adalah  laki- laki  yaitu  sebanyak  27  orang  (64,3%), sedangkan  perempuan  sebanyak  15  orang (35,7%).  Tingkat  pendidikan  responden beragam,  mulai  dari  lulusan  SD  sebanyak  5 orang  (11,9%),  SMP  sebanyak  3  orang (7,1%),  SMA  sebanyak  17  orang  (40,5%), dan  Perguruan  Tinggi  sebanyak  17  orang 40,5%).  Rata-rata responden  berstatus sudah menikah  yaitu  sebanyak  38  orang  (90,5%). Adapun  pekerjaan  responden,  rata-rata  tidak bekerja  atau  merupakan  pensiunan,  yaitu sebanyak 21 orang (50%).
Tabel 2. Gambaran karakteristik responden berdasarkan Usia, Saturasi O2, RR, Suhu, dan Tekanan Darah (n=42)
Tabel 2 menunjukkan karakteristik responden  berdasarkan  saturasi  O 2 ,  RR,  suhu, dan  tekanan  darah.  Rerata  saturasi  O 2 responden  adalah  91,95  persen  (SD=4,0),  RR sebesar  19,33  kali  per  menit  (SD=8,37),  suhu 36,05  ˚C  (SD=0,16),  tekanan  darah  sistol adalah 145,24 mmHg (SD=21,78), dan tekanan diastol adalah 85 mmHg (SD=10,41).
Variabel Mean ± SD Min Max Saturasi O 2 91,95 ± 4,0 88 99 RR 18,14 ± 2,47 16 24 Suhu 36,05 ± 0,16 36 37 Sistol 145,24 ± 21,78 110 200 Diastol 85 ± 10,41 60 100
Keterangan: Mandiri penuh : indeks Katz A Mandiri sebagian : indeks Katz B, C, D, dan E Tergantung : indeks Katz F dan G
Gambar 1. Distribusi Frekuensi Activity Daily Living (ADL) pasien PGK yang menjalani HD
Diagram  di  atas  menunjukkan  kemandirian pasien  PGK  yang  menjalani  HD  rawat  jalan. Diketahui  bahwa  terdapat  33  (78,6%)  orang responden  yang  berada  pada  kategori  mandiri penuh  dan  9  (21,4%)  orang  pada  kategori mandiri sebagian.

## Pembahasan
Penyakit  ginjal  kronis  (PGK)  merupakan masalah  kesehatan  masyarakat  dunia  dengan prevalensi  dan  insiden  gagal  ginjal  yang meningkat,  prognosis  yang  buruk  serta  biaya yang  tinggi. 2 PGK  yang  terus  berkembang dapat  mengakibatkan  penurunan  fungsional dan kecacatan yang dipengaruhi oleh buruknya kualitas  hidup  pasien.  Hal  ini  disebabkan karena  pasien  PGK  memiliki  berbagai  faktor komorbiditas  yang  mendorong  terjadinya perilaku dan gaya hidup sedentari.
Pasien  PGK  pada  umumnya  memiliki physical  performance (kemampuan  fisik)  yang rendah. 9 Selain  itu,  pasien  PGK  biasanya  akan menjalani  terapi  Hemodialisis  (HD)  yang  juga berdampak  pada  berbagai  aspek  kehidupannya seperti  aspek  fisiologis,  psikologis  dan  sosial ekonomi. 10 Pasien  yang  menjalani  HD  akan mengalami kesulitan dalam menjalankan aktivitas  kehidupan  sehari-hari  dibandingkan dengan  orang  sehat.  Penurunan  fungsi  fisik
pada  pasien  PGK  menyebabkan  penurunan kualitas  hidup  sehari-hari  dan  risiko  kematian yang  lebih  tinggi  pada  populasi  pasien  ini. 11 Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui gambaran  ADL  pasien  PGK  rawat  jalan  yang menjalani  hemodialisis  di  RS  Setia  Mitra Jakarta.
Berdasarkan hasil penelitian yang
dilakukan, terdapat  42  responden  dalam penelitian  ini.  Jumlah  responden  laki-laki sebanyak  27  orang  laki-laki  dan  15  orang perempuan dengan usia terendah 24 tahun dan tertinggi 64 tahun. Seluruh responden merupakan pasien PGK yang sedang menjalani terapi  HD  pada  bulan  September  dan  Oktober tahun  2020  di  RS  Setia  Mitra  Jakarta. Diketahui  bahwa  jumlah  pasien  PGK  dengan HD  lebih  banyak  pa da  laki-laki  dibandingkan perempuan.
Prevalensi  PGK  pada  laki-laki  (0,3%) lebih  tinggi  dari  perempuan  (0,2%). 4 Berbagai penelitian melaporkan bahwa insiden PGK dan pasien  yang  menjalani  HD  lebih  tinggi  pada laki-laki  dibandingkan  perempuan.  Pada  usia reproduktif, angka kejadian PGK pada perempuan  juga  lebih  rendah  dan  mulai meningkat seiring bertambahnya usia. 12
Pengukuran saturasi oksigen (SpO2) sering dilakukan  dalam  praktik  klinis,  termasuk  pada pasien  ginjal  kronis  yang  menjalani  terapi hemodialisis. 13 Hemodialisis  atau  cuci  darah merupakan  terapi  pengganti  ginjal  yang dilakukan  2  hingga  3  kali  seminggu  dengan waktu  4  hingga  5  jam.  Tujuannya  untuk mengeluarkan  sisa-sisa  metabolisme  protein dan mengoreksi  gangguan  keseimbangan cairan  dan  elektrolit.  Proses  hemodialisis  yang membutuhkan  waktu  yang  cukup  lama  akan menimbulkan  kelelahan  karena  kadar  oksigen rendah  sehingga  akan  memaksa  jantung  untuk bekerja  lebih  keras  dalam  mensuplai  oksigen yang dibutuhkan. 14
Hasil  penelitian  ini  menemukan  bahwa nilai  rerata  saturasi  O 2 responden  adalah 91,95% dengan nilai saturasi terendah 88% dan tertinggi  99%.  Saturasi  merupakan  nilai oksigen  yang  berhubungan  dengan  oksigen  di dalam  arteri.  Nilai  saturasi  oksigen  yang normal  berkisar  antara  95%  sampai  100%. Beberapa  faktor  yang  mempengaruhi  satuasi oksigen  adalah  hemoglobin,  sirkulasi,  dan
Bachtiar, et al., JEKK. 6 (1) 2021
aktivitas. 15 Hasil  penelitian  sebelumnya  yang dilakukan oleh Sucipto et al (2019) melaporkan bahwa  rata-rata  pengukuran  SpO 2 pada  pasien sebelum HD yaitu 97% sedangkan pengukuran sesudah  HD  96%. 16 Pengukuran  saturasi oksigen  dilakukan  dengan  menggunakan pulse oximetry yang  dipasang  di  jari  pasien.  Nilai SpO 2 yang  berada  di  bawah  95% menandakan bahwa  seseorang  mengalami  hipoksia  atau kekurangan pasokan oksigen sehingga seseorang bisa mengalami gangguan hemodinamik. 17
Rerata  nilai Respiratory  Rate (RR)  atau pengukuran  hasil  pernafasan  pada  responden adalah  18,14,  dengan  nilai  minimum  16  kali per  menit  dan  nilai  maksimum  24  kali  per menit.  Nilai  RR  normal  pada  orang  dewasa sehat berada pada rentang 12 hingga 16 kali per menit. 18 Jika terjadinya gangguan pada distribusi  cairan  akan  berdampak  pada  jumlah oksigen  yang  nantinya  masuk  sehingga  akan terjadi  penumpukan  CO 2 di  dalam  tubuh. Seseorang yang mengalami gangguan hemodinamik akan memperlihatkan ciri takipnea  yaitu  pernafasan  cepat  (20  kali  per menit)  sehingga  akan  mempengaruhi  nilai pernafasanya. 17
Pada  penelitian  ini,  diketahui  bahwa  nilai rerata  tekanan  darah  sistolik  responden  yaitu 145,24  mmHg  dan  diastolik  85  mmHg. Menurut  World  Health  Organization  (WHO), tekanan  darah  normal  bagi  orang  dewasa adalah  120/80  mmHg.  Rerata  tekanan  darah sistolik  responden  tidak  normal  karena  lebih besar  dari  120  mmHg,  sedangkan  nilai  rerata tekanan  diastolik  masih  berada  pada  batas normal.
Ginjal dan sistem peredaran darah memiliki  hubungan  yang  saling  terkait.  Ginjal berfungsi  untuk  menyaring  limbah  dan  cairan ekstra dari darah, dan membutuhkan pembuluh darah  selama  proses  penyaringan  tersebut. Ketika  pembuluh  darah  menjadi  rusak,  nefron yang menyaring darah tidak menerima oksigen dan  nutrisi  yang  cukup  agar  dapat  berfungsi dengan  baik.  Tekanan  darah  tinggi  yang  tidak terkontrol  menyebabkan  arteri  di  sekitar  ginjal menyempit, melemah atau mengeras. 19
Ditinjau  dari  aspek Activity  Daily  Living (ADL)  atau  aktifitas  hidup  sehari-hari  pasien penyakit ginjal kronis yang menjalani
hemodialisis,  mayoritas  responden  dalam penelitian  ini  berada  pada  kategori  mandiri penuh,  yaitu  sebanyak  33  orang  (79%). Meskipun  demikian,  terdapat  9  orang  (21%) responden  yang  berada  pada  kategori  mandiri sebagian. Pemeriksaan  ADL dilakukan dengan menggunakan  Indeks  Katz.  Indeks  Katz menilai  kemandirian  yang  terdiri  atas  enam fungsi yaitu mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah,  kontinensia  dan  makan.  Instrumen ini  dapat  digunakan  untuk  lansia  maupun pasien dengan penyakit kronis.
Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan, responden  yang  termasuk  dalam  kategori mandiri  penuh  menyatakan  bahwa  mereka memiliki  kemandirian  dalam  hal  makan, kontinen  (BAK/BAB),  berpindah,  ke  kamar kecil,  mandi  dan  berpakaian.  Responden  yang mandiri  sebagian  mengalami  hambatan  pada satu  atau  beberapa  dari  enam  fungsi  tersebut. Tidak ada responden yang mengalami ketergantungan penuh (tidak mampu melakukan  lima  atau  semua  fungsi  yang dinilai) pada penelitian ini.
Hasil  penelitian  ini  berbeda  dengan penelitian serupa yang dilakukan oleh Agustina et  al  (2020).  Penelitian  berupa  teelah  literatur tersebut  menyimpulkan  bahwa  sebagian  besar kemampuan  ADL  (mandi,  berpakaian,  makan, berdandan/berhias, kemampuan kebersihan diri,  menggunakan  alat  untuk  aktifitas  sehari- hari,  kemampuan  pengobatan  non  perenteral, dan  kemampuan  toileting)  pada  pasien  CKD atau PGK berada pada kategori dibantu. 20
Ada  beberapa  mekanisme  faktor  yang dapat  menjelaskan  hubungan  antara  PGK  dan penurunan  fungsional  (ADL)  pasien.  Pertama, PGK  memiliki  beberapa  komplikasi  seperti anemia, dan gangguan elektrolit dan asam basa, hiperfosfatemia,  gangguan  tulang  dan  mineral, dan  neuropati.  Bukti  lain  juga  menunjukkan adanya  hubungan  antara  PGK  dengan  depresi dan  gangguan  kognitif.  Selain  itu,  PGK  telah terbukti menjadi faktor risiko penyakit kardiovaskular, gagal jantung, dan stroke. Oleh sebab itu,  hubungan  antara  PGK  dan penurunan ADL bisa jadi diakibatkan perkembangan  dari  penyakit  lain  dan  atau sebagai  dampak  rawat  inap  karena  penyakit cardiovascular. 21
Bachtiar, et al., JEKK. 6 (1) 2021
Faktor  lain  yang  berhubungan  dengan kemandirian  pasien  PGK,  khususnya  yang berkaitan  dengan  aktifitas  berpindah  adalah usia dan munculnya gejala depresi pada pasien. Usia  tua  dan  depresi  secara  signifikan  terkait dengan  kesulitan  dalam  melakukan  ADL  pada pasien PGK rawat jalan. 11
Peningkatan  ketergantungan  pada  pasien PGK  dapat  menyebabkan  peningkatan  beban keluarga, masyarakat dan pemerintah, terutama terhadap  kebutuhan  layanan  khusus  seperti kesehatan.  Selain  itu,  penurunan  kemampuan aktifitas  menyebabkan  ketergantungan  dalam melakukan  aktifitas  hidup  sehari-hari  yang dapat  berdampak  pada  penurunan  harga  diri pasien. 22

## Kesimpulan
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  telah dilakukan, dapat disimpulkan bahwa kemampuan  fisik  pasien  dengan  Penyakit Ginjal Kronis (PGK) yang menjalani
Hemodialisis  (HD)  berada  pada  kategori mandiri penuh dalam melakukan Activity Daily Living (ADL).  Meskipun  demikian,  masih terdapat  pasien  PGK  yang  tergantung  atau membutuhkan bantuan  dalam melakukan aktifitas kehidupan sehari-hari.
Oleh  karena  itu,  penanganan  PGK  dengan HD  sebaiknya  dilakukan  secara  multidisiplin dengan  melibatkan  fisioterapi  di  dalamnya. Penurunan  aktifitas  fisik  akibat  metabolisme yang  terganggu  serta  dampak  terapi  HD,  lebih lanjut  akan  mengakibatkan  penurunan  kualitas hidup  pada  pasien  PGK.  Melalui  program fisioterapi  yang  tepat,  diharapkan  dapat meningkatkan  kesehatan,  kemandirian  dalam melakukan  aktifitas  kehidupan  sehari-hari, mengurangi stress dan depresi, serta meningkatkan kualitas hidup pasien PGK yang menjalani HD.

## Ucapan Terimakasih
Penulis mengucapkan terima kasih kepada Universitas  Pembangunan  Nasional  Veteran Jakarta  atas  dukungan  dana  penelitian  yang diberikan.  Ucapan  terima  kasih  kepada  pihak RS Setia Mitra Jakarta yang telah memberikan izin  untuk  melakukan  penelitian,  responden yang  bersedia  berpartisipasi  dalam  penelitian
ini, serta seluruh pihak yang telah memberikan dukungan dan berkontribusi sehingga penelitian ini dapat diselesaikan.

## Daftar Pustaka
1. Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia  [Internet].  [cited  30  December 2020]. Available from:
http://www.p2ptm.kemkes.go.id/kegiatan- p2ptm/subdit-penyakit-jantung-dan- pembuluh-darah/ginjal-kronis.
2. Kemenkes  RI.  Situasi  penyakit  ginjal kronis.  InfoDATIN.  Pusat  Data  dan Informasi  Kementrian  Kesehatan  RI.
Jakarta. ISSN. 2017:2442-7659.
3. Decreased,  G.  2013.  Definition  and classification of CKD. Kidney
International. 3: 19-62.
4. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia .2013.  Laporan  Nasional  Riskesdas  2013. http://www.depkes.go.id
5. Luyckx VA, Tonelli M, Stanifer JW. 2018. The  global  burden  of  kidney  disease  and the sustainable development goals. Bulletin of the World Health Organization. 1;96 (6): 414.
6. Ikizler TA & Himmelfarb, J. 2006. Muscle Wasting  in  Kidney  Disease:  Let's  Get Physical.  Journal  of  the  American  Society of Nephrology. 17 (8): 2097-98.
7. Cruz  MC,  Andrade  C,  Urrutia  M,  Draibe S, Nogueira-Martins LA, Sesso RD. 2011. Quality  of  life  in  patients  with  chronic kidney disease. Clinics. 66 (6):  991-5.
8. Edemekong  PF,  Bomgaars  DL,  Levy  SB. 2020.  Activities  of  daily  living  (ADLs). . [Updated  2020  Jun  26].  In:  StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;  2021  Jan-. Available  from:
Bachtiar, et al., JEKK. 6 (1) 2021
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK 470404/.
9. Stolić  R,  Mihailović  B,  Matijašević  I, Jakšić,  M.  2018  Effects  of  physiotherapy in patients treated with chronic hemodialysis.  Biomedicinska  Istrazivanja. 9 (1): 103-111. 10. Mayuda A, Chasani S, Saktini F. Hubungan  antara  lama  hemodialisis dengan  Kualitas  hidup  pasien  penyakit ginjal  kronik  (studi  di  RSUP  dr.  Kariadi Semarang) (Doctoral  dissertation,  Faculty of Medicine).
11. Watanabe  T,  Kutsuna  T,  Yoneki  K, Harada  M,  Shimoda  T,  Matsunaga  Y, Murayama  N,  Matsuzawa  R,  Takeuchi  Y,
Yoshida A, Matsunaga A. 2018. Determinants  of  difficulty  in  activities  of daily living in  ambulatory  patients undergoing hemodialysis. Renal Replacement Therapy. 4 (1): 1-8. 12. Iseki  K.  2008.  Gender  differences  in chronic kidney disease. Kidney
international. 74 (4): 415-7.
13. Campos  I,  Chan  L,  Zhang  H,  Deziel  S, Vaughn  C,  Meyring-Wösten  A,  Kotanko
P.  2016.  Intradialytic  hypoxemia  in chronic  hemodialysis  patients.  Blood purification. 41 (1-3):177-87.
14. Black  J.M  &  Hawks  J.H.  2009.  Medical surgical nursing.
8 th Edition, Philadelphia: Elsevier Saunders.
15. Sucipto  A,  Pranatha  IG,  Rahil  NH.  2019. Studi  Komparatif  Status  Hemodinamik Pasien Gagal Ginjal Kronis Yang
Menjalani  Hemodialisa.  Infokes.  9  (02): 113-21.
16. Sucipto  A,  Pranatha  IG,  Rahil  NH.  2019.
Studi  Komparatif  Status  Hemodinamik Pasien Gagal Ginjal Kronis Yang
Menjalani  Hemodialisa.  Infokes.  9  (02):
113-21.` 17. Kantili, M. 2015. Konsep Dasar Hemodinami.  PPNI  Sulawesi  Tengah. Available from: http://www.ppni-
sulteng.or.id/konsepdasar-
hemodinamik/#more-317.
18. Johns  Hopkins  Medicine.  Vital  Signs (Body Temperature, Pulse Rate, Respiration Rate, Blood Pressure) [Internet].  [cited  30  December  2020]. Available from: https://www.hopkinsmedicine.org/health/c onditions-and-diseases/vital-signs-body- temperature-pulse-rate-respiration-rate- blood- pressure#:~:text=When%20checking%20r espiration%2C%20it%20is,to%2016%20b reaths%20per%20minute.
19. American  Heart  Association.  2016.  How High  Blood  Pressure  Can  Lead  to  Kidney Damage  or  Failure.  URL:  https://www. heart. org/en/health-topics/high-blood- pressure/healththreats-from-high-blood- pressure/how-high-blood-pressure-can- lead-to-kidney-damageor-failure  [as  of  23 December 2016].
20. Agustina  I. Activity  Daily  Living  (ADL) Pada  Pasien  Crhonic  Kidney  Desease (CKD) (Doctoral dissertation, STIKes
BTH Tasikmalaya).
21. Bowling  CB,  Sawyer  P,  Campbell  RC, Ahmed  A,  Allman  RM.  2011.  Impact  of chronic  kidney  disease  on  activities  of daily  living  in  community-dwelling  older adults.  Journals  of  Gerontology  Series  A:
Biomedical Sciences and Medical Sciences. 66 (6): 689-94.
22. Fadlulloh  SF,  Upoyo  AS,  Hartanto  YD. 2014.  Hubungan  Tingkat  Ketergantungan dalam  Pemenuhan  Aktivitas  Kehidupan Sehari-Hari  (AKS)  dengan  Harga  Diri
Bachtiar, et al., JEKK. 6 (1) 2021
Penderita  Stroke  di  Poliklinik  Syaraf
RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo Purwokerto. Jurnal
Keperawatan
Soedirman. 1;9 (2):134-45.