## Antibiotik Profilaksis pada Tindakan Bedah

## Johan Indra Lukito
Medical Department, PT. Kalbe Farma Tbk. Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Antibiotik profilaksis pra-operasi didefinisikan sebagai pemberian antibiotik sebelum operasi untuk mengurangi risiko infeksi pasca-operasi. Antibiotik  profilaksis  optimal  untuk  pembedahan  idealnya  sesuai  pedoman  penggunaan  antibiotik  profilaksis  atau  pedoman  lokal.  Kriteria antibiotik profilaksis dalam pembedahan yang tepat meliputi tepat indikasi, tepat jenis antibiotik, tepat dosis, tepat rute, tepat waktu, dan durasi pemberian.
Kata kunci: Antibiotik , bedah, profilaksis

## ABSTRAcT
Pre-operative antibiotic prophylaxis is defined as administration of antibiotics prior to surgical procedure to decrease postoperative infection risk. The optimal antibiotic prophylaxis for surgery is ideally in accordance with the guidelines. The key elements of appropriate surgical antimicrobial prophylaxis prescribing include correct indication, antimicrobial, drug dose, route, timing of administration, and duration. Johan Indra Lukito. Antibiotic Prophylaxis in Surgery
Keywords: Antibiotic, prophylaxis, surgery

## PENDAHULUAN
Profilaksis  memiliki  arti  pencegahan  dan dapat  dibedakan  sebagai  profilaksis  primer, profilaksis sekunder, atau eradikasi. Profilaksis infeksi  primer  mengacu  pada  pencegahan infeksi  awal.  Profilaksis  sekunder  mengacu pada pencegahan kekambuhan atau reaktivasi infeksi  yang  sudah  ada.  Eradikasi  mengacu pada  eliminasi  organisme  yang  melakukan kolonisasi  untuk  mencegah  berkembang menjadi  infeksi. 1 Antibiotik  profilaksis  untuk pembedahan  yang  dibahas  dalam  tinjauan pustaka ini berfokus pada profilaksis primer.

## ANTIBIOTIK PROFILAKSIS
Antibiotik  profilaksis  pra-operasi  didefinisikan sebagai  pemberian  antibiotik  sebelum melakukan  operasi  untuk  mengurangi risiko  infeksi  pasca-operasi,  tidak  termasuk dekolonisasi  pra-operasi  atau  pengobatan infeksi  yang  sudah  ada. 2,3 Menurut  Peraturan Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia Nomor  8  Tahun  2015  Tentang  Program Pengendalian  Resistensi  Antimikroba  di Rumah  Sakit,  antibiotik  profilaksis  bedah adalah  penggunaan  antibiotik  sebelum, selama,  dan  paling  lama  24  jam  pasca- operasi  pada  kasus  yang  secara  klinis  tidak
memperlihatkan tanda infeksi dengan tujuan mencegah  terjadinya  infeksi  luka  daerah operasi. 4 Penggunaan  antibiotik  yang  efektif untuk  mencegah  infeksi  sangat  penting untuk  mengurangi  risiko  terkait  prosedur bedah.  Kualitas  antibiotik  profilaksis  perlu dimaksimalkan. 3 Peresepan optimal antibiotik profilaksis untuk pembedahan idealnya sesuai pedoman  penggunaan  antibiotik  profilaksis atau pedoman lokal. 3,4
Profilaksis  antibiotik  pre-operatif  prosedur penggantian  panggul  dan  lutut  total mengurangi  risiko  absolut  infeksi  pada luka  pembedahan  hingga  lebih  dari  80% dibandingkan  tanpa  profilaksis. 2,5 Pemberian antibiotik  profilaksis  rutin  merupakan  hal standar  dalam  prosedur  pemasangan implan,  prosedur  pencangkokan  tulang,  dan pembedahan  besar  lain  yang  memerlukan darah  atau  diperkirakan  akan  banyak kehilangan darah. 2
Organisme  penyebab  infeksi  yang  paling umum di lokasi pembedahan meliputi: 2  Staphylococcus aureus
 Staphylococcus epidermidis
 Streptococci aerob
 Cocci anaerob
Organisme lain, seperti Cutibacterium acnes (sebelumnya dikenal sebagai Propionibacterium acnes ), secara khas diisolasi dari infeksi pasca-operasi bahu. 2
Kriteria Antibiotik Profilaksis dalam Pembedahan Kriteria antibiotik profilaksis dalam pembedahan  yang  tepat  meliputi  tepat indikasi,  tepat  jenis  antibiotik,  tepat  dosis, tepat rute, tepat waktu, dan durasi pemberian antibiotik. 3

## Tepat Indikasi
Semua  prosedur  bedah  memiliki  risiko infeksi. Namun, manfaat peresepan antibiotik profilaksis  harus  seimbang  terhadap  potensi risiko  penggunaan  antibiotik,  termasuk reaksi  alergi,  infeksi Clostridium difficile terkait antibiotik, dan resistensi antibiotik. 3
Antibiotik profilaksis tidak diindikasikan untuk prosedur  bersih  yang  tidak  terkait  prostetik seperti  yang  didefinisikan  oleh  pedoman internasional, 3,6-8 namun  lebih  cenderung diindikasikan untuk prosedur: 3,6-8

## ANALISIS
 Kejadian  infeksi  di  lokasi  pembedahan cenderung  tinggi,  misalnya:  operasi
kolorektal.
 Konsekuensi  infeksi  signifikan,  misalnya
pemasangan  implan  seperti  artroplasti dan pembedahan katup jantung. Tabel 1. Rekomendasi jenis antibiotik untuk profilaksis bedah 1
Cardiac Coronary artery bypass Cefazolin, cefuroxime Clindamycin, d vancomycin d A Cardiac device insertion procedures (e.g., pacemaker implantation) Cefazolin, cefuroxime Clindamycin, vancomycin A Ventricular assist devices Cefazolin, cefuroxime Clindamycin, vancomycin C Thoracic noncardiac procedures, including lobectomy,  pneumonectomy,  lung  resection,  and thoracotomy Cefazolin, ampicillin-sulbactam Clindamycin, d vancomycin d A Video-assisted thoracoscopic surgery Cefazolin, ampicillin-sulbactam Clindamycin, d vancomycin d C
Gastroduodenal procedures involving entry into  lumen  of  gastrointestinal  tract  (bariatric,
pancreaticoduodenectomy f ) Cefazolin
Clindamycin  or  vancomycin  +  aminoglycoside g or aztreonam or fluoroquinolone h–j A Procedures  without  entry  into  gastrointestinal  tract (antireflux,  highly  selective  vagotomy)  for  high-risk patients Cefazolin Clindamycin  or  vancomycin  +  aminoglycoside g or aztreonam or fluoroquinolone h–j A Biliary tract open procedure Cefazolin, cefoxitin, cefotetan, ceftriaxone, k ampicillin- sulbactam h
Clindamycin or vancomycin + aminoglycoside g or aztreonam or  fluoroquinolone h–j Metronidazole  +  aminoglycoside g or fluoroquinolone h–j A Laparoscopic procedure Elective, low-risk l None None A Elective, high-risk l
Cefazolin, cefoxitin, cefotetan, ceftriaxone, k ampicillin- sulbactam h Clindamycin  or  vancomycin  +  aminoglycoside g or aztreonam or fluoroquinolone h–j
Metronidazole + aminoglycoside g or fluoroquinolone h–j A Appendectomy for uncomplicated appendicitis Cefoxitin, cefotetan, cefazolin + metronidazole Clindamycin  +  aminoglycoside g or  aztreonam  or fluoroquinolone h–j Metronidazole  +  aminoglycoside g or fluoroquinolone h–j A Small intestine nonobstructed Cefazolin Clindamycin  +  aminoglycoside g or  aztreonam  or fluoroquinolone h–j C Obstructed Cefazolin + metronidazole, cefoxitin, cefotetan Metronidazole + aminoglycoside g gor fluoroquinolone h–j C Hernia repair (hernioplasty and herniorrhaphy) Cefazolin Clindamycin, vancomycin A Colorectal m Cefazolin  +  metronidazole,  cefoxitin,  cefotetan,
ampicillin-sulbactam, h ceftriaxone + metronidazole, n ertapenem
Clindamycin  +  aminoglycoside g or  aztreonam  or fluoroquinolone h–j ,  metronidazole  +  aminoglycoside g or fluoroquinolone h–j A Head and neck clean None None B Clean  with  placement  of  prosthesis  (excludes tympanostomy tubes) Cefazolin, cefuroxime Clindamycin d C Clean-contaminated cancer surgery Cefazolin + metronidazole, cefuroxime + metronidazole, ampicillin-sulbactam Clindamycin d A Other  clean-contaminated  procedures  with  the exception of tonsillectomy and functional endoscopic sinus procedures Cefazolin + metronidazole, cefuroxime + metronidazole, ampicillin-sulbactam Clindamycin d B Neurosurgery elective craniotomy and cerebrospinal fluid-shunting procedures Cefazolin Clindamycin, d vancomycin d A Implantation of intrathecal pumps Cefazolin Clindamycin, d vancomycin d C Cesarean delivery Cefazolin Clindamycin + aminoglycoside g A Hysterectomy (vaginal or abdominal)
Cefazolin, cefotetan, cefoxitin, ampicillin-sulbactam h Clindamycin  or  vancomycin  +  aminoglycoside g or aztreonam or fluoroquinolone h–j
Metronidazole + aminoglycoside g or fluoroquinolone h–j A Ophthalmic Topical  neomycin-polymyxin  B-gramicidin  or  fourth- generation  topical  fluoroquinolones  (gatifloxacin  or moxifloxacin)  given  as  1  drop  every  5–15  min  for  5 doses o Addition  of  cefazolin  100  mg  by  subconjunctival injection  or  intracameral  cefazolin  1–2.5  mg  or cefuroxime 1 mg at the end of procedure is optional None B Orthopedic  clean  operations  involving  hand,  knee, or  foot  and  not  involving  implantation  of  foreign materials None None C Spinal procedures with and without instrumentation Cefazolin Clindamycin, d vancomycin d A Hip fracture repair Cefazolin Clindamycin, d vancomycin d A Implantation  of  internal  fixation  devices(e.g.,  nails, screws, plates, wires) Cefazolin Clindamycin, d vancomycin d C
Total joint replacement Cefazolin Clindamycin, d vancomycin d A
Urologic lower tract instrumentation with risk factors for infection (includes transrectal prostate biopsy) Fluoroquinolone, h–j trimethoprim-sulfamethoxazole, cefazolin Aminoglycosideg with or without clindamycin A Clean without entry into urinary tract Cefazolin  (the  addition  of  a  single  dose  of  an aminoglycoside may be recommended for placement of prosthetic material [e.g., penile prosthesis]) Clindamycin, d vancomycin d A Involving implanted prosthesis Cefazolin  ±  aminoglycoside,  cefazolin  ±  aztreonam, ampicillin-sulbactam Clindamycin ± aminoglycoside or aztreonam, vancomycin ± aminoglycoside or aztreonam A Clean with entry into urinary tract Cefazolin  (the  addition  of  a  single  dose  of  an aminoglycoside may be recommended for placement of prosthetic material [e.g., penile prosthesis]) Fluoroquinolone, h–j aminoglycoside g with  or  without clindamycin A Clean-contaminated Cefazolin + metronidazole, cefoxitin Fluoroquinolone, h–j aminoglycoside g +  metronidazole  or clindamycin A Vascular p Cefazolin Clindamycin, d vancomycin d A Heart,  lung,  heart-lung  transplantation,  heart transplantation r Cefazolin Clindamycin, d vancomycin d A (based on cardiac procedure) Lung and heart-lung transplantationr, s Cefazolin Clindamycin, d vancomycin d A (based on cardiac procedure) Liver transplantation q,t Piperacillin-tazobactam, cefotaxime + ampicillin Clindamycin  or  vancomycin  +  aminoglycoside g or aztreonam or fluoroquinolone h–j B Pancreas and pancreas-kidney transplantation r Cefazolin,  fluconazole  (for  patients  at  high  risk  of fungal infection [e.g., those with enteric drainage of the pancreas])
Clindamycin  or  vancomycin  +  aminoglycoside g or aztreonam or fluoroquinolone h–j A Cefazolin
Clindamycin  or  vancomycin  +  aminoglycoside
g or aztreonam or fluoroquinolone h–j A Plastic surgery Clean with risk factors or clean-contaminated Cefazolin, ampicillin-sulbactam Clindamycin, d vancomycin d C
*Note:
a.  The  antimicrobial  agent  should  be  started  within  60  minutes  before  surgical  incision  (120  minutes  for  vancomycin  or  fluoroquinolones).  While  single-dose prophylaxis is usually sufficient, the duration of prophylaxis for all procedures should be less than 24 hours. If an agent with a short half-life is used (e.g., cefazolin, cefoxitin), it should be readministered if the procedure duration exceeds the recommended redosing interval (from the time of initiation of the preoperative dose [see Table 2]). Readministration may also be warranted if prolonged or excessive bleeding occurs or if there are other factors that may shorten the half-life of the prophylactic agent (e.g., extensive burns). Readministration may not be warranted in patients in whom the half-life of the agent may be prolonged (e.g., patients with renal insufficiency or failure).
b.  For patients known to be colonized with methcillin-resistant Staphylococcus aureus, it is reasonable to add a single preoperative dose of vancomycin to the recommended agent(s).
c.  Strength of evidence that supports the use or nonuse of prophylaxis is classified as A (levels l–lll), B (levels IV–VI), or C (level VII). Level I evidence is from large, well- conducted, randomized controlled clinical trials. Level II evidence is from small, well-conducted, randomized controlled clinical trials. Level III evidence is from well-conducted cohort studies. Level IV evidence is from well-conducted case-control studies. Level V evidence is from uncontrolled studies that were not well conducted. Level VI evidence is conflicting evidence that tends to favor the recommendation. Level VII evidence is expert opinion.
d.  For procedures in which pathogens other than staphylococci and streptococci are likely, an additional agent with activity against those pathogens could be considered.  For  example,  if  there  are  surveillance  data  showing  that  gram-negative  organisms  are  a  cause  of  surgical-site  infections  (SSIs)  for  the  procedure, practitioners may consider combining clindamycin or vancomycin with another agent (cefazolin if the patient is not β -lactam allergic; aztreonam, gentamicin, or single-dose fluoroquinolone if the patient is β -lactam allergic).
e.  Prophylaxis should be considered for patients at highest risk for postoperative gastroduodenal infections, such as those with increased gastric pH (e.g., those receiving histamine H2-receptor antagonists or proton-pump inhibitors), gastroduodenal perforation, decreased gastric motility, gastric outlet obstruction, gastric bleeding, morbid obesity, or cancer. Antimicrobial prophylaxis may not be needed when the lumen of the intestinal tract is not entered.
f.  Consider additional antimicrobial coverage with infected biliary tract. Seethe biliary tract procedures section of this article.
g.  Gentamicin or tobramycin.
h.  Due to increasing resistance of Escherichia coli to fluoroquinolones and ampicillin-sulbactam, local population susceptibility profiles should be reviewed prior to use.
i. Ciprofloxacin or levofloxacin.
j. Fluoroquinolones are associated with an increased risk of tendonitis and tendon rupture in all ages. However, this risk would be expected to be quite small with single-dose antibiotic prophylaxis. Although the use of fluoroquinolones may be necessary for surgical antibiotic prophylaxis in some children, they are not drugs of first choice in the pediatric population due to an increased incidence of adverse events as compared with controls in some clinical trials.
k.  Ceftriaxone use should be limited to patients requiring antimicrobial treatment for acute cholecystitis or acute biliary tract infections which may not be determined prior to incision, not patients undergoing cholecystectomy for noninfected biliary conditions, including biliary colic or dyskinesia without infection.
l. Factors that indicate a high risk of infectious complications in laparoscopic cholecystectomy include emergency procedures, diabetes, long procedure duration, intraoperative gallbladder rupture, age of >70 years, conversion from laparoscopic to open cholecystectomy, American Society of Anesthesiologists classification of 3 or greater, episode of colic within 30 days before the procedure, reintervention in less than one month for noninfectious complication, acute cholecystitis, bile spillage, jaundice, pregnancy, nonfunctioning gallbladder, immunosuppression, and insertion of prosthetic device. Because a number of these risk factors are not possible to determine before surgical intervention, it may be reasonable to give a single dose of antimicrobial prophylaxis to all patients undergoing laparoscopic
Bukti ilmiah tidak cukup mendukung profilaksis untuk  pembedahan  minor. 3 Profilaksis  dalam praktik  kedokteran  umum 3 biasanya  tidak diperlukan. 3,9,10 Jika  pasien  memiliki  infeksi terkait  (misal: ingrown toenail atau  abses dengan selulitis), harus diberi antibiotik yang tepat dan tidak dianggap sebagai profilaksis. 3
Best practice terkait antibiotik profilaksis pada pembedahan dalam perawatan primer: 3
 Hindari  meresepkan  antibiotik  profilaksis tanpa indikasi yang tepat
 Hindari  antibiotik  topikal  untuk  prosedur bedah
 Gunakan pedoman penggunaan antibiotik profilaksis  untuk  pembedahan 1,6 sebagai sumber  acuan  informasi  mengenai  obat, dosis, rute, dan saat pemberian optimal.
 Bersikap  kritis  terhadap  penggunaan antibiotik  pasca-operasi  jangka  panjang yang diberikan ahli bedah.
 Hindari peresepan ulang antibiotik topikal dan oral tanpa indikasi yang jelas.
 Memantau  adanya  komplikasi  bedah seperti infeksi superfisial, dalam, atau pada organ.
Untuk  prosedur  bedah  gigi,  antibiotik profilaksis  dapat  diberikan  pada  pasien immunocompromised dan untuk pembedahan gigi impaksi atau pembedahan periapikal pada pasien dengan riwayat infeksi berulang. 3,7
Adanya  kateter  atau  drainase  bedah  yang terpasang  tidak  dapat  menjadi  indikasi untuk  memperpanjang  durasi  pemberian antibiotik  profilaksis.  Penggunaan  ini  tidak didukung oleh bukti ilmiah saat ini dan dapat
meningkatkan  risiko  efek  samping  terkait penggunaan antibiotik. 3,7

## Tepat Jenis Antibiotik
Pemilihan  jenis  antibiotik  dipengaruhi  oleh jenis  pembedahan,  faktor  risiko  terkait,  serta cakupan  perkiraan  jenis  bakteri  pada  lokasi insisi; 1 dipengaruhi juga oleh beberapa faktor risiko spesifik pada pasien termasuk: 2,3  infeksi yang sudah ada sebelumnya  penggunaan antibiotik baru-baru ini
 kemungkinan  kolonisasi  oleh  organisme yang resisten antibiotik
 rawat inap yang berkepanjangan
 keterlibatan prostesis
 berat badan
 fungsi ginjal
 status alergi
 komorbiditas
 imunosupresi
Untuk  profilaksis  sebagian  besar  jenis pembedahan,  lebih  dipilih cephalosporin generasi  pertama,  seperti cefazolin . 1,3,6,11 Cefazolin merupakan  jenis  antibiotik  yang paling  sering  digunakan  untuk  profilaksis pembedahan  pada  pasien  tanpa  riwayat alergi beta-lactam atau  riwayat  infeksi  MRSA ( methicilin-resistant Staphylococcus aureus ). 2
Pada  pasien  yang  hanya  membutuhkan cefazolin untuk  profilaksis  bedah  pra-operasi namun  memiliki  alergi beta-lactam yang signifikan, clindamycin atau vancomycin sering digunakan  sebagai  alternatif. 2 Dalam  kasus kolonisasi  MRSA,  atau  pada  pasien  tertentu yang  berisiko  tinggi  terjangkit  MRSA  (pasien di  panti  jompo,  pasien  dengan  riwayat
infeksi  MRSA,  atau  pasien  dengan  hasil  tes kolonisasi  MRSA  positif  saat  ini) vancomycin dapat  menjadi  pilihan. 2 Untuk  pasien  yang membutuhkan  cakupan  bakteri  tambahan (misal: operasi kolorektal), beberapa pilihan  antibiotik  dapat  dipertimbangkan termasuk cefazolin ditambah metronidazole , cefoxitin , atau ertapenem . 2 Pemilihan antibiotik  tambahan  didasarkan  pada  lokasi pembedahan  serta  pola  resistensi  antibiotik pada rumah sakit dan pasien. 2
Jika  pasien  sudah  diberi vancomycin dan mengalami gagal ginjal, cefazolin harus lebih dipertimbangkan  diberikan  sebelum  operasi daripada dosis tambahan vancomycin . 2

## Tepat Dosis
Jika  diindikasikan,  dosis  tunggal  antibiotik, misalnya 2 g cefazolin intravena, cukup untuk sebagian  besar  jenis  pembedahan. 1,3,6 Dosis dapat  dipengaruhi  oleh  faktor  risiko  terkait pasien  seperti  usia,  fungsi  ginjal,  dan  berat badan. 3,12,13 Dosis profilaksis untuk anak diberi berdasarkan  berat  badan. 2 Dosis  profilaksis pada  anak  tidak  boleh  melebihi  dosis  orang dewasa. 2

## Tepat Rute Pemberian
Rute parenteral (intravena atau intramuskuler) lebih  disukai  untuk  profilaksis  pada pembedahan. 2,3 Pengecualian pada penggunaan  intrakameral  untuk  prosedur pembedahan  mata,  antibiotik  oral  untuk reseksi  prostat  transuretral  dan  operasi terminasi  kehamilan,  dan amoxicillin oral sebelum  pembedahan  gigi  tertentu  sebagai profilaksis terhadap endokarditis. 3
cholecystectomy.
m.  For most patients, a mechanical bowel preparation combined with oral neomycin sulfate plus oral erythromycin base or with oral neomycin sulfate plus oral metronidazole should be given in addition to i.v. prophylaxis.
n.  Where there is increasing resistance to first- and second-generation cephalosporins among gram-negative isolates from SSIs, a single dose of ceftriaxone plus metronidazole may be preferred over the routine use of carbapenems.
o.  The necessity of continuing topical antimicrobials postoperatively has not been established.
p.  Prophylaxis is not routinely indicated for brachiocephalic procedures. Although there are no data in support, patients undergoing brachiocephalic procedures involving vascular prostheses or patch implantation (e.g., carotid endarterectomy) may benefit from prophylaxis.
q.  These  guidelines  reflect  recommendations  for  perioperative  antibiotic  prophylaxis  to  prevent  SSIs  and  do  not  provide  recommendations  for  prevention  of opportunistic infections in immunosuppressed transplantation patients (e.g., for antifungal or antiviral medications).
r.  Patients who have left-ventricular assist devices as a bridge and who are chronically infected might also benefit from coverage of the infecting microorganism.
s.  The prophylactic regimen may need to be modified to provide coverage against any potential pathogens, including gram-negative (e.g., Pseudomonas aeruginosa) or fungal organisms, isolated from the donor lung or the recipient before transplantation. Patients undergoing lung transplantation with negative pretransplantation cultures should receive antimicrobial prophylaxis as appropriate for other types of cardiothoracic surgeries. Patients undergoing lung transplantation for cystic fibrosis should receive 7–14 days of treatment with antimicrobials selected according to pretransplantation culture and susceptibility results. This treatment may include additional antibacterial or antifungal agents.
t.  The prophylactic regimen may need to be modified to provide coverage against any potential pathogens, including vancomycin-resistant enterococci, isolated from the recipient before transplantation.

## Antibiotik Topikal Profilaksis
Antibiotik  topikal  profilaksis  saat  ini  tidak diindikasikan  untuk  sebagian  besar  luka, terutama  yang  timbul  dari  prosedur pembedahan  bersih.  Pedoman Centers for Disease Control and Prevention (CDC) mengenai pencegahan  infeksi  di  lokasi  pembedahan
juga tidak menyarankan pemberian antibiotik topikal  profilaksis. 7 Meskipun  demikian,  salep dan  krim  antibiotik  sering  digunakan  untuk profilaksis topikal. 3,9
Profilaksis  antibiotik  tidak  boleh  sebagai tindakan pengganti sementara karena langkah
pencegahan  infeksi  yang  tidak  memadai. Profilaksis  topikal  tidak  boleh  menggantikan teknik  penutupan  dan  pembalutan  luka bedah  yang  baik,  terutama  jika  luka  sulit ditutup. 3 Penggunaan  profilaksis  topikal yang  berlebihan  dapat  meningkatkan  risiko resistensi antibiotik. 3
Tabel 1. Dosis yang disarankan dan interval dosis ulang untuk antibiotik yang umum digunakan untuk profilaksis bedah 1
Ampicillin-sulbactam 3 g ( ampicillin 2 g/ sulbactam 1 g) 50 mg/kg komponen ampicillin 0,8–1,3 2 Ampicillin 2 g 50 mg/kg 1–1.9 2 Aztreonam 2 g 30 mg/kg 1.3–2,4 4 Cefazolin 2 g, 3 g untuk pasien dengan BB ≥120 kg 30 mg/kg 1,2–2,2 4 Cefuroxime 1,5g 50 mg/kg 1–2 4 Cefotaxime 1 g c 50 mg/kg 0,9–1,7 3 Cefoxitin 2 g 40 mg/kg 0,7–1,1 2 Cefotetan 2 g 40 mg/kg 2,8–4,6 6 Ceftriaxone 2 g d 50–75 mg/kg 5,4–10,9 NA Ciprofloxacin e 400 mg 10 mg/kg 3–7 NA Clindamycin 900 mg 10 mg/kg 2–4 6 Ertapenem 1 g 15 mg/kg 3–5 NA Fluconazole 400 mg 6 mg/kg 30 NA Gentamicin f 5 mg/kg berdasarkan dosing weight (dosis tunggal) 2,5 mg/kg berdasarkan dosing weight 2–3 NA Levofloxacin e 500 mg 10 mg/kg 6–8 NA Metronidazole 500 mg 15 mg/kg Neonatus dengan berat <1200 g sebaiknya mendapat dosis tunggal 7,5-mg/kg 6–8 NA Moxifloxacin e 400 mg 10 mg/kg 8–15 NA Piperacillin-tazobactam 3,375 g Anak 2–9 bulan: 80 mg/kg komponen piperacillin Anak >9 bulan dan ≤40 kg: 100 mg/kg komponen piperacillin 0,7–1,2 2 Vancomycin 15 mg/kg 15 mg/kg 4–8 NA Antibiotik oral untuk profilaksis bedah kolorektal (digunakan bersamaan dengan sediaan untuk mengosongkan usus) Erythromycin base 1 g 20 mg/kg 0,8–3 NA Metronidazole 1 g 15 mg/kg 6–10 NA Neomycin 1 g 15 mg/kg 2–3 (3% diabsorpsi dalam kondisi gastrointestinal normal) NA
*Ket.:
a.  Dosis pediatrik maksimum tidak boleh melebihi dosis dewasa. b.  Untuk antibiotik dengan waktu paruh pendek (misalnya cefazolin, cefoxitin ) yang diberikan sebelum prosedur operasi yang lama, pemberian dosis ulang selama operasi direkomendasikan pada interval sekitar dua kali waktu paruh obat pada pasien dengan fungsi ginjal normal. Interval pemberian dosis ulang yang ditandai “ not applicable /tidak dapat diterapkan” (NA) didasarkan pada durasi operasi yang lazim; untuk durasi operasi yang lama di luar biasanya, pemberian dosis ulang mungkin diperlukan.
c.  Meskipun package insert yang disetujui FDA menunjukkan 1 g, ahli merekomendasikan 2 g untuk pasien obesitas.
d.  Jika digunakan sebagai dosis tunggal dalam kombinasi dengan metronidazole untuk operasi kolorektal.
e.  Walaupun fluoroquinolone telah dikaitkan dengan peningkatan risiko tendinitis/ ruptur tendon pada semua usia, penggunaan obat ini sebagai profilaksis dosis tunggal umumnya aman.
f.  Pada umumnya, gentamycin untuk profilaksis antibiotik bedah harus dibatasi sebagai dosis tunggal yang diberikan sebelum operasi. Dosis didasarkan pada berat badan aktual pasien. Jika berat aktual pasien lebih dari 20% di atas berat badan ideal ( ideal body weight /IBW), dosing weight (DW) dapat ditentukan sebagai berikut: DW = IBW + 0,4 (berat aktual - IBW).

## ANALISIS

## Tepat Waktu Pemberian
Penentuan  waktu  pemberian  antibiotik yang  tepat  sangat  penting  untuk  mencegah infeksi  di  lokasi  pembedahan  secara  efektif. Hal  ini  bertujuan  agar  konsentrasi  antibiotik di  serum  dan  jaringan  melebihi  konsentrasi penghambatan minimum/ minimum inhibitory concentration (MIC)  bakteri  yang paling dicurigai di lokasi pembedahan selama operasi. 1,3
Sebagian besar pedoman merekomendasikan antibiotik  pra-operasi  diberikan  dalam  60 menit  sebelum  insisi  kulit. 1-3,6,7 World Health Organization (WHO)  merekomendasikan pemberian  dalam  120  menit  sebelum dilakukan  insisi  kulit. 14 Untuk  operasi  caesar, pemberian  antibiotik  profilaksis  sebelum dilakukan  penjepitan  tali  pusat  lebih  baik daripada sesudahnya. 3,15-16
Jika  pasien  telah  menerima  antibiotik  untuk infeksi lain sebelum operasi, dan jenisnya sama dengan  yang  digunakan  untuk  profilaksis bedah, maka dosis tambahan antibiotik dapat diberikan dalam 60 menit setelah insisi. 2

## Tepat Durasi Pemberian
Dosis antibiotik pra-operasi tunggal memadai untuk sebagian besar jenis pembedahan. 3,17-19 Dosis antibiotik intravena pasca-pembedahan
(hingga  24  jam)  hanya  diperlukan  dalam keadaan  tertentu,  seperti  pada  beberapa operasi  jantung  dan  pembuluh  darah,  serta amputasi  ekstremitas  bawah. 3,17-19 Profilaksis tidak  perlu  melampaui  24  jam  karena  tidak bermanfaat. 3,6
Studi  kohort  retrospektif  mencakup  1488 pasien  yang  mendapat  antibiotik  parenteral atau  oral  setidaknya  selama  24  jam menemukan 20% (n = 298) subjek mengalami setidaknya satu efek samping terkait antibiotik, dan  20%  (n  =  56)  subjek  dari  efek  samping tersebut  terkait  dengan  rejimen  antibiotik yang  tidak  diindikasikan  secara  klinis. 3,20
Untuk  setiap  10  hari  tambahan  penggunaan antibiotik, terdapat 3% peningkatan risiko efek samping. 3,20

## RINgKASAN
1.  Antibiotik
profilaksis pra-operasi didefinisikan sebagai pemberian antibiotik sebelum  melakukan  operasi  untuk mengurangi risiko infeksi pasca-operasi.
2.  Peresepan  optimal  antibiotik  profilaksis untuk  pembedahan  idealnya  sesuai dengan pedoman penggunaan antibiotik profilaksis atau pedoman lokal.
3.  Kriteria  antibiotik  profilaksis  dalam pembedahan  yang  tepat  meliputi  tepat indikasi,  tepat  jenis  antibiotik,  tepat
dosis, tepat rute, tepat waktu, dan durasi pemberian antibiotik.
4.  Manfaat  peresepan  antibiotik  profilaksis harus  seimbang  terhadap  potensi  risiko penggunaan antibiotik.
5.  Bukti  ilmiah  tidak  cukup  mendukung profilaksis untuk pembedahan minor.
6.  Pemilihan  jenis  antibiotik  dipengaruhi oleh  jenis  pembedahan,  faktor  risiko terkait,  cakupan  perkiraan  jenis  bakteri pada lokasi insisi, serta faktor risiko spesifik pada pasien.
7.  Untuk  profilaksis  sebagian  besar  jenis pembedahan,  lebih  dipilih cephalosporin generasi pertama, seperti cefazolin . 8.  Pemberian parenteral lebih disukai untuk profilaksis saat pembedahan.
9.  Antibiotik intravena pra-operasi
disarankan diberikan dalam 60-120 menit sebelum dilakukan insisi kulit.
10.  Dosis  antibiotik  pra-operasi  tunggal memadai  untuk  sebagian  besar  jenis pembedahan.  Dosis  antibiotik  intravena pasca-pembedahan  (hingga  24  jam) hanya diperlukan dalam keadaan tertentu, seperti  pada  beberapa  operasi  jantung dan  pembuluh  darah,  serta  amputasi ekstremitas  bawah.  Profilaksis  tidak perlu  melampaui  24  jam  karena  tidak bermanfaat.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013;70(3):195-283. doi: 10.2146/ajhp120568.
2.  Crader MF, Varacallo M. Preoperative antibiotic prophylaxis. Medscape [Internet] 2019 [cited 2019 August 8]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK442032/
3.  Ierano C, Nankervis JM, James R, Rajkhowa A, Peel T, Thursky K. Surgical antimicrobial prophylaxis. Aust Prescr. 2017;40(6):225–9.
4.  Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2015 Tentang Program Pengendalian Resistensi Antibiotik  Di Rumah Sakit. [Internet] 2015 [cited 2019  August  8].  Available  from:  https://ghsaindonesia.files.wordpress.com/2016/02/peraturan-menteri-kesehatan-ri-no-8-tahun-2015-tentang-pengendalian- resistensi-antibiotik -di-rumah-sakit.pdf
5.  Tarchini G, Liau KH, Solomkin JS. Antimicrobial stewardship in surgery: Challenges and opportunities. Clin Infect Dis. 2017;64(suppl2):112-4
6.  eTG complete [Internet]. 2017 [cited 2019 August 8]. Available from: www.tg.org.au
7.  Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, et al. Healthcare infection control practices advisory Committee Centers for Disease Control and Prevention guideline for the prevention of surgical site infection, 2017. JAMA Surg. 2017;152:784-91.
8.  National Institute for Health and Care Excellence. Surgical site infections: Prevention and treatment. Clinical guideline 74. London: NICE; 2008. [Internet] 2017 [Cited 2019 August 8]. Available from: www.nice.org.uk/guidance/cg74
9.  Heal CF, Buettner PG, Drobetz H. Risk factors for surgical site infection after dermatological surgery. Int J Dermatol. 2012;51:796-803.
10.  Smith SC, Heal CF, Buttner PG. Prevention of surgical site infection in lower limb skin lesion excisions with single dose oral antibiotic prophylaxis: A prospective randomised placebo-controlled double-blind trial. BMJ Open 2014;4:e005270.
11.  Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Antibiotic prophylaxis in surgery. SIGN 104. Edinburgh: SIGN; 2008. [Internet]. 2014 [cited 2019 August 8]. Available from:  http://www.sign.ac.uk/sign-104-antibiotic-prophylaxis-in-surgery.html
12.  Unger NR, Stein BJ. Effectiveness of pre-operative cefazolin in obese patients. Surg Infect (Larchmt) 2014;15:412-6.
13.  Ho VP, Nicolau DP, Dakin GF, Pomp A, Rich BS, Towe CW, et al. Cefazolin dosing for surgical prophylaxis in morbidly obese patients. Surg Infect (Larchmt) 2012;13:33-7. 14.  Allegranzi B, Bischoff P, de Jonge S, Kubilay NZ, Zayed B, Gomes SM, et al. WHO Guidelines Development Group New WHO recommendations on preoperative measures for surgical site infection prevention: An evidence-based global perspective. Lancet Infect Dis. 2016;16:276-87.
15.  Duffield A, Sultan P, Riley ET, Carvalho B. Optimal administration of cefazolin prophylaxis for cesarean delivery. J Perinatol. 2017;37:16-20.
16.  Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Berghella V, Baxter JK. Timing of intravenous prophylactic antibiotics for preventing postpartum infectious morbidity in women undergoing cesarean delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(12):CD009516.
17.  Lador A, Nasir H, Mansur N, Sharoni E, Biderman P, Leibovici L, et al. Antibiotic prophylaxis in cardiac surgery: Systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2012;67:541-50.
18.  Mertz D, Johnstone J, Loeb M. Does duration of perioperative antibiotic prophylaxis matter in cardiac surgery? A systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2011;254:48-54.
19.  McIntosh J, Earnshaw JJ. Antibiotic prophylaxis for the prevention of infection after major limb amputation. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;37:696-703. 20.  Tamma PD, Avdic E, Li DX, Dzintars K, Cosgrove SE. Association of adverse events with antibiotic use in hospitalized patients. JAMA Intern Med. 2017;177:1308-15.