PENGARUH PEMBERIAN NMES DAN ISOMETRIC QUADRICEPS TERHADAP AKTIFITAS FUNGSIONAL PENDERITA OSTEOARTHRITIS LUTUT DI RUMAH SAKIT SILOAM SURABAYA
The Effect of NMES and Isometric Quadriceps Administration on Functional Activities of Patients with Knee Osteoarthritis at Siloam Hospital Surabaya
Yohanes Deo Fau, Rachma Putri Kasimbara, Riko Ronaldo Patti Pelohy, Agung Hadi Endaryanto

## ITSK RS DR. SOEPRAOEN KESDAM V/BRW MALANG
Abstrak
P endahuluan: Osteoarthritis  adalah  penyakit  degeneratif  sendi  yang  ditandai  dengan kerusakan kartilago. Persendian lutut merupakan persendian yang paling sering terjadinya osteoarthritis. Osteoarhtirits lutut merupakan penyakit peradangan yang menyerang sendi lutut, hal ini diakibatkan karena pertumbuhan usia dan terjadinya gesekan antar tulang rawan yang mengakibatkan permukaan sendi semakin menipis. Permasalahan yang sering timbul  pada  penderita  osteoartritis  lutut  yaitu  terdapat  nyeri  lutut,  kekakuan  sendi, kelemahan  pada  otot  sehingga  dapat  mengakibatkan  terhambatnya  aktifitas  fungsional pada penderita. Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh pemberian NMES  dan  isometric  quadriceps  terhadap  aktifitas  fungsional  pada  penderita osteoarthritis lutut. NMES adalah stimulasi listrik kejut yang berfungsi untuk merangsang otot untuk kontraksi, sedangkan isometric quadriceps merupakan latihan penguatan otot quadriceps tanpa melibatkan gerakan sendi. Metode: Penelitian ini menggunakan desain Quasi Eksperimental one group pretest and posttest dengan 20 partisipan pasien dengan diagnosa  osteoarthritis  lutut  yang  telah  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi, Instrument  penelitian  menggunakan  WOMAC  index.  Hasil:  Terdapat  perubahan  nilai rata-rata  WOMAC  index  sebelum  dan  setelah  perlakuan,  sebelum  =  47,90  setelah  = 40.40. Hasil uji statistik menggunakan paired T-Test signifikan p<0.000. Kesimpulan: Pemberian NMES dan isometric quadriceps exercise berpengaruh untuk meningkatkan kemampuan fungsional pada penderita osteoarthritis lutut

## Abstract
Background : Falling in the elderly is the most common thing in the elderly. Therefore the  elderly  need  the  right  intervention  to  prevent  falls.  Foot  massage  is  one  of  the interventions  that  can  help  the  elderly  overcome  these  health  problems. Objective :  to assess the effectiveness of foot massage on the balance of the elderly by looking at the duration of time used, the benefits of giving foot massage, instrument of assessment of balance. Method : The method of searching articles through electronic databases based on PubMed, Science Direct, Wiley Online, and Google Scholars. Results : The results of a review of six articles consisting of two Randomized Control Trial (RCT) studies and four Quasi-Experiment studies discussed the effectiveness of foot massage on balance. Given the length of time for giving foot massage for 10 minutes for each foot, the most effective assessment of fall risk is to use TUG measurement, as well as some benefits of foot  massage  including  increasing  balance  which  is  significantly  demonstrated  by increasing TUG, increasing flexibility and function balance of ankle joints, and can be a viable  alternative  treatment  for  performance  improving  balance,  foot  ROM,  and  foot sensation in diabetic patients with peripheral neuropathy. Conclusion : : foot massage is very useful to be done in the elderly to improve health status and can prevent the risk of falling.

## Riwayat artikel
Diajukan: 18 Desember 2023 Diterima: 28 Februari 2024
Penulis Korespondensi:
- Ronaldo Patti Pelohy
- ITSK RS DR. SOEPRAOEN
KESDAM V/BRW MALANG
e-mail: riko.ronaldo.rr@gmail.com
Kata Kunci: Osteoarthritis lutut, NMES, isometric quadriceps, aktifitas fungsional

## PENDAHULUAN
Pertambahan  usia  umumnya  disertai  dengan permasalahan kesehatan pada persendian. Salah satu  kondisi  yang  kerap  dialami  seseorang seiring dengan terjadinya proses penuaan adalah pengapuran sendi atau osteoartritis.
Osteoarthritis adalah penyakit degeneratif sendi yang  ditandai  dengan  kerusakan  kartilago  atau tulang  rawan  sendi.  Kondisi  ini  terjadi  karena adanya  gesekan  antar  bantalan  sendi  sehingga permukaan sendi menjadi menipis.
Permasalahan  yang  timbul  pada  osteoartritis sendi  lutut  yaitu  terdapat  nyeri  lutut, keterbatasan  gerak  sendi,  adanya  kekakuan sendi,  krepitasi,  bengkak  dan  kelemahan  otot. Dengan  demikian  kondisi  tersebut  dapat mengakibatkan terjadinya keterbatasan terhadap aktifitas fungsional penderita osteoarthritis lutut. Maka  fisioterapi  berperan  untuk  meringankan gejala yang dialami penderita dan meningkatkan kemampuan  fungsional  dengan  memberikan layanan terapi modalitas berupa Neuromuscular Electrical  Stimulation  (NMES)  dan  isometric quadriceps  exercise.  Neuromuscular  Electrical Stimulation  (NMES)  merupakan  suatu  metode yang  dapat  memfasilitasi  kontraksi  pada  otot melalui  berbagai  kedutan  yang  diperoleh  dari stimulasi  listrik,  berfungsi  mendepolarisasi motor  neuron  dari  terminal  akson  (Bustam, 2022). Electrical Stimulation dapat menimbulkan  kontraksi  otot,  sehingga  akan merangsang  golgi  tendon  dan  muscle  spindle. Rangsangan  pada  muscle  spindle  dan  golgi tendon akan diinformasikan melalui afferent ke susunan saraf pusat sehingga akan mengkontribusikan  fasilitasi  dan  inhibisi. Rangsangan  elektris  yang  diulang-ulang  akan memberikan  informasi  ke  supra  spinal mechanism  dan  akan  menghasilkan  kontraksi otot  yang  berulang-ulang  (Nugraha,  2021). Beberapa  peneliti  mengatakan  penggunaan NMES  dapat  membantu  untuk  menurunkan persepsi  nyeri.  Isometric  quadriceps  adalah bentuk  latihan  penguatan  statik  pada  otot quadriceps/ paha depan dimana otot yang dilatih tidak  mengalami  perubahan  panjang  dan  tanpa adanya pergerakan sendi. Efek latihan ini dapat meningktakan  kekuatan  otot  quadriceps  dan kemampuan  fungsional  (Ariyanto,  2017). Kontraksi  isometric  quadricep  menyebabkan timbulnya serat otot, serat otot yang mengalami hipertrofi akan memgalami peningkatan sistem metabolisme  seperti  fosfagen,  ATP,  dan fosfokreatin  sehingga  dapat  menyebabkan
terjadinya peningkatan kekuatan otot quadricep dan otot tungkai bawah, karena otot inilah yang paling berperan untuk berdiri dan mempertahankan  posisi  (Islamiati,  2022). Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  telah dilakukan Huang (2017) percobaan latihan yang dilakukan  dengan  latihan  penguatan  otot isometric quadrisep di Jillin University Hospital Changchun  China  menunjukkan  hasil  yang signifikan mengurangi nyeri dan kekakuan sendi lutut  latihan  yang  diberikan  selama  3  minggu dengan  frekuensi  latihan  2  kali  sehari.  Peneliti lain  Lindayani  (2018)  juga  mengatakan  bahwa latihan  isometrik  dapat  memberikan  pengaruh yang  besar  terhadap  peningkatan  kemampuan fungsional.

## METODE
Pada  penelitian  ini  menggunakan  quasi eksperimental  dengan  rancangan  one  groups pretest  and  posttest  design  yaitu  memberikan perlakuan  terhadap  20  responden.  Dimana varibel  independen  (NMES  dan  isometric quadriceps), sedangkan untuk varibel dependen (kemampuan  fungsional)  yang  kemudian dianalisa adakah pengaruh dari varibel tersebut. Penelitian  ini  dilakukan  pada  bulan  Agustus sampai Oktober 2023 di poli rehabilitasi medik RS  Siloam  Surabaya.  Responden  dari  subyek penelitian  adalah  pasien  dengan  diagnosa osteoarthritis  lutut  yang  sesuai  dengan  kriteria inklusi  dan  eksklusi,  untuk  parameter pengukuran  kemampuan  fungsional  dapat diukur  dengan  menggunakan  WOMAC  indeks (western  Ontario  and  McMaster  University Osteoarthritis  Indeks)  dimana  sudah  teruji validitas  dan  reabilitasnya.  Terdapat  24 pertanyaan  yang  ada  pada  WOMAC  indeks yang terdiri dari 5 pertanyaan mengenai nyeri, 2 pertanyaan  mengenai  kekakuan  sendi  dan  17 pertanyaan tentang aktifitas fungsional. Pengumpulan  data  responden  dilakukan sebelum  dan  sesudah  dilakukan  perlakuan dengan  menggunakan  lembar  kuesioner WOMAC  indeks  yang  telah  diisi  oleh responden. Intervensi yang diberikan sebanyak 8x  (2x/minggu  sebanyak  4  minggu).  Analisa data menggunakan uji normalitas Shaphiro Wilk karena  sampel  penelitian  relative  kecil  kurang dari  50  sampel.  Untuk  uji  Hipotesis menggunakan  paired  T-Test  untuk  mengetahui pengaruh  pemberian  intervensi  pada  subjek penelitian.

## HASIL DAN PEMBAHASAN HASIL
Penelitian ini dilakukan di instalasi rehabilitasi medik rumah sakit siloam yang berada di Jl. raya gubeng  70,  kota  surabaya.  Partisipan  yang menjadi  responden  merupakan  pasien  dengan diagnosa  osteoarthritis  lutut.  Dari  data  yang didapatkan peneliti, terdapat 20 pasien laki-laki dan  perempuan  yang  mengalami  penerurun kemampuan  aktivitas  fungsioanl  yang  berusia diatas  55  tahun  yang  disebabkan  osteoarthritis lutut.  Responden  di  ukur  kemampuan  aktivitas fungsional  dengan  menggunakan  WOMAC indeks. Kemudian responden diberikan perlakuan  NMES  dan  isometric  quadricep. Responden diberikan intervensi seminggu 2 kali yang dilakukan selama 4 minggu, dengan total 8 kali perlakuan. Intervensi yang diberikan adalah penggunaan Neuromuscular Electrical
Stimulation (NMES) pada otot quadriceps, Arus yang digunakan oleh peneliti adalah 200 – 400 µs  dengan  frekuensi  20  –  30  Hz  dengan meletakan 4 pad electrode NMES di bagian otot vastus  medialis  dan  vastus  lateralis  proksimal- distal  dengan  durasi  15  menit.  Dan  latihan isometric  quadriceps  dapat  dilakukan  dengan posisi  duduk  atau  tidur  terlentang  dengan menempatkan handuk di bawah lutut kemudian responden di instruksikan menekan handuk dan ditahan  selama  8  detik.  Latihan  ini  dilakukan pengulangan 10 kali sebanyak 2 set. Setiap set nya  diberi  istirahat  1  menit.  Karakteristik responden  berdasarkan  usia  dan  jenis  kelamin dapat  dilihat  pada  table  berikut:  Table  1.  Data Umum Karakteristik Usia dan Jennis Kelamin N Min Max Mean Usia (tahun) 20 55 70 63,85 ± 4,545 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 3 17 1,85 ± 0,366 Pada tabel 1 bahwa usia rata-rata subjek  penelitian  adalah  63,85  tahun  dengan rentang 55 hingga 70 tahun yang terdiri dari satu orang berusia 55 tahun (5%), dua orang berusia 57  dan  60  tahun  (10%),  tiga  orang  berusia  61 tahun (15%), satu orang berusia 64 tahun (5%), dua orang berusia 65, 66, dan 67 tahun (10%), satu  orang  berusia  68  tahun  (5%),  tiga  orang berusia 69 tahun (15%), dan satu orang berusia 70  tahun  (5%).  Data  jenis  kelamin  subjek penelitian  ini  terdiri  dari  tiga  orang  berjenis kelamin  laki-laki  (15%)  dan  17  orang  berjenis kelamin perempuan (85%). Tabel 2 Data Khusus Responden N Min Max Mean Pre intervensi 20 28 76 47,90 ± 12,165 Post intervensi 20 23 69 40,40  ±  11,650  Berdasarkan  tabel  di  atas, diketahui bahwa rentang data hasil pengukuran
WOMAC  sebelum  diberikan  intervensi  adalah 28  hingga  76  dengan  rata-rata  47,90.  Rentang data  hasil  pengukuran  WOMAC  setelah diberikan intervensi adalah 23 hingga 69 dengan ratarata 40,40. Tabel 3 Uji Normalitas Pre dan Post  N  Rata-rata  p  Pre  intervensi  20  47,90  ± 12,165 0,566 Post intervensi 20 40,40 ± 11,650 0,567 Berdasarkan tabel di atas, dapat diketahui bahwa  data  hasil  pengukuran  WOMAC  pada kelompok  pre  intervensi  memiliki  nilai signifikasi (p) = 0,566 dan pada kelompok post intervensi p = 0,567. Hasil uji normalitas kedua kelompok  data  tersebut  diketahui  bernilai  p  ˃ 0,05 yang artinya kedua kelompok data tersebut berdistribusi  normal.  Tabel  4  Uji  hipotesis dengan  paired  T-Test  T  Df  p  Pre  intervensi  – Post  intervensi  14,694  19  0,000  Berdasarkan tabel  di  atas,  dapat  diketahui  bahwa  nilai  p  = 0,000 yang mana p ˂ 0,05 artinya H0 ditolak dan H1 diterima. Sehingga dapat disimpulkan bahwa terdapat pengaruh pemberian intervensi NMES dan  isometric  quadricep  terhadap  aktifitas fungsional  dengan  menggunakan  pengukuran kuisioner WOMAC pada penderita osteoarthritis  lutut.  Hal  ini  juga  didukung dengan nilai t hitung = 14,694 ˃ nilai t tabel = 2,093 yang artinya H0 ditolak dan H1 diterima.

## PEMBAHASAN
Pada  penelitian  ini  didapatkan  jumlah  pasien dengan kondisi osteoarthritis lutut sebanyak 20 pasien,  dan  berada  pada  rentang  umur  55-70 tahun. Rata-rata usia pada penelitian ini adalah 63,85  tahun.  Hal  ini  menunjukan  bahwa penderita  osteoarthritis  dapat  dihubungkan dengan faktor usia. Hal ini dikarenakan saat usia diatas  50  tahun  terjadi  proses  yang  dinamakan degeneratif  dan  menurunnya  kemampuan fungsional  yang  disebabkan  adanya  penurunan protein  ditulang  rawan  sendi  dan  beban  kerja yang berlebihan pada sendi lutut, sehingga akan menyebabkan munculnya osteofit yang menimbulkan  nyeri  di  area  lutut.  Proses bertambahnya  usia  memiliki  efek  buruk terhadap  kemampuan  sendi  dalam  melindungi diri  dari  paparan  stres  biomekanik,  hal  ini dikarenakan  terjadinya  proses  perubahahan dalam tulang rawan artikular, seperti penipisan tulan  rawan.  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian Ilmiawan  dkk  (2022)  mengatakan  proporsi kasus osteoarthritis terbanyak dialami oleh usia 50-80  tahun,  yang  berarti  distribusi  penderita osteoarthritis  terbanyak  terdapat  pada  usia  50 tahun. Pada penelitian ini juga didapatkan data
penderita  osteoarthritis  lutut  yang  terdiri  dari tiga orang berjenis kelamin laki-laki (15%) dan 17  orang  berjenis  kelamin  perempuan  (85%). Hal  ini  dapat  terjadi  dikarenakan  perempuan mengalami  penurunan  hormon  terutama esterogen  dan  fungsi  fisiologis  tubuh  lainnya. Perempuan  lebih  beresiko  terkena  cedera  atau osteoarthritis,  karena  terdapat  perbedaan anatomis  bentuk  pinggul  yang  dimiliki perempuan  yang  lebih  besar  dibandi  laki-laki, hal ini tentunya dapat mengakibatkan lutut lebih merapat  (valgus)  sehingga  berakibat  tekanan pada permukan sendi lutut menjadi tidak merata. Selain  itu  massa  otot  disekitar  sendi  lutut perempuan lebih sedikit dibandingkan laki-laki (Ridha  dan  Putri,  2015).  penelitian  Miftakul jannah  dan  Hartutik  (2018),  juga  mengatakan bahwa  jenis  kelamin  perempuan  lebih  besar yakni sebanyak 57 orang (90,67%) dibandingkan laki-laki sebanyak 6 orang (9,5%). Pada  penelitian  ini  hasil  perlakuan  NMES  dan isometric quadricep dalam pengujian parametrik menggunakan  paired  sample  t-test  didapatkan nilai p = 0,000 yang mana p ˂ 0,05 artinya H0 ditolak  dan  H1  diterima,  artinya  terdapat perbedaan  nilai  indeks  womac  sebelum  dan sesudah  perlakuan.  Intervensi  yang  diberikan peneliti yaitu dengan menggunakan NMES dan isometric  quadricep.  Hal  ini  sejalan  dengan peneliti Rahman dkk (2021) menyatakan bahwa penggunaan  NMES  mampu  menurunkan  nyeri gerak serta terdapat peningkatan signifikan yaitu mampu  meningkatkan  daya  tahan  otot  tungkai bawah.  Penelitian  Marco  Aure ́lio  (2013)  juga mengatakan  NMES  mampu  mengurangi  efek buruk dari osteoarthritis terhadap otot ekstensor lutut.  Hal  ini  dapat  terjadi  karena  electrical stimulation pada prinsipnya dapat menimbulkan kontraksi otot, sehingga akan merangsang golgi tendon  dan  muscle  spindle.  Rangsangan  pada muscle  spindle  dan  golgi  tendon  akan diinformasikan melalui afferent ke susunan saraf pusat  sehingga  akan  berkontribusi  untuk fasilitasi dan inhibisi. Rangsangan elektris yang diulang-ulang  akan  memberikan  informasi  ke supraspinal mechanism dan akan menghasilkan kontraksi  otot  yang  berulang-ulang  (Nugraha, 2021). Hasil ini sejalan juga dengan penelitian yang  dilakukan  Apriyanto  (2022)  menyatakan bahwa  kemampuan  fungsional  lansia  dengan osteoarthritis  meningkat  setelah  dilakukan latihan  isometric  quadricep.  Peneliti  Ariyanto (2017)  juga  mengatakan  Pemberian  isometric exercise pada otot quadricep merupakan latihan
yang  mudah  dilakukan  oleh  pasien  serta mempunyai  efek  yang  menguntungkan  pada kekuatan  otot  quadricep  dan  kemampuan fungsional. Hal ini dapat terjadi karena kontraksi otot  yang  dilakukan  terus  menerus  akan meningkatkan  potensi  aksi  dan  impuls  saraf yang berasal dari medula spinalis. Impuls saraf ini akan diatur sebagian oleh sinyalsinyal yang disebarkan dari otak ke neuron motorik yang ada di  anterior  medula  spinalis,  dan  sebagian  lagi oleh  sinyalsinyal  yang  berasal  dari  gelondong otot  yang  terdapat  dalam  otot  itu  sendiri (Suwarni, 2017).

## KESIMPULAN
Sesuai  dengan  penelitian  yang  telah  dilakukan serta  hasil  analisa  data  yang  telah  dilakukan, maka  dapat  disimpulkan  bahwa  pemberian NMES  dan  isometric  quadricep  berpengaruh terhadap peningkatan aktivitas fungsional pada penderita  osteoarthritis  lutut  di  RS  Siloam Surabaya. Dengan adanya penurunan nilai total skor  WOMAC  dari  20  responden  yang  telah diteliti, maka didapatkan hasil bahwa total skor nilai WOMAC mengalami penurunan dari nilai rata-rata  47,90  untuk  sebelum  dilakukan perlakuan  menjadi  40,40  setelah  dilakukan perlakuan  yang  menunjukkan  bahwa  terjadi peningkatan  kemampuan  fungsional  pada penderita  osteoarthritis  lutut  yang  telah dilakukan  perlakuan  NMES  dan  isometric quadricep.

## DAFTAR PUSTAKA
Asriyanah,dkk  .,2022  . Pemberian Isometrik  Exercise  Berpengaruh  Terhadap Peningkatan  Aktivitas  Fungsional  Pasien Dengan  Gangguan  Osteoarthritis  Genu Di RSUD  dr.  H.  Moh.  Anwar  Sumenep  Prodi Sarjana  Fisioterapi,  Fakultas  Sains  Teknologi dan  Kesehatan,  ITSK  RS  dr  Soepraoen  V  / Brawijaya, Malang.
Bustam,  Ika.  (2022). Pengaruh  NMES dan  Treadmill  Exercise  Terhadap  Lower Extremity  Functional  pada  Kondisi  Post Operasi  Rekonstruksi  Anterior  Cruciate Ligament . IkesT Muhammadiyah Palembang Nugraha,  D.  A.,  Hamidah,  N.  A.,  & Rachmawati,  N.  D.  (2021). Electrical Stimulation dan Passive Exercise Efektif dalam Meningkatkan  Kekuatan  Otot  Pasien  Lesi Nervus Radialis. Physiotherapy Health Science, 3(2),
74–
77.https://doi.org/10.22219/physiohs.v3i 2.18969 Dewi,  R.  N.  S.,  &  Ariyanto,  A.  (2017). PERBEDAAN PENGARUH LATIHAN ISOMETRIC  OTOT  QUADRICEP  DAN LATIHAN CLOSED KINETIC CHAIN TERHADAP  PENINGKATAN  AKTIVITAS FUNGSIONAL PADA PENDERITA OSTEOARTHRITIS KNEE . Universitas
’Aisyiyah Yogyakarta.
Al Islamiati, N. D., Imron, M. A. , S., M., F.  M.  ,  &  Prihantoro  Larasati,  M.  (2022). Efektivitas isometric exercise dan closed kinetic chain  exercise  untuk  peningkatan  aktivitas fungsional  pada  osteoarthritis  knee :  narrative review.
Huang,  L.,  Guo,  B.,  Xu,  F.,  &  Zhao,  J. (2018). Effects of quadricep functional exercise with  isometric  contraction  in  the  treatment  of knee  osteoarthritis.  International  journal  of rheumatic  diseases. International  Journal  of Rheumatic Diseases, 21(5), 952–959. In'am  Ilmiawan,  M.,  &  Darmawan,  D. (2022). Faktor-Faktor  yang  Berhubungan dengan  Kejadian  Osteoarthritis  Lutut  pada Petani  di  Desa  Bhakti  Mulya  Kecamatan Bengkayang. Jurnal Kedokteran dan Kesehatan, 18(1), 1-15.
Ridha,  R.  M.,  &  Putri,  E.  M.  (2015).
Pengaruh  Latihan  Range  Of  Motion  (ROM) Aktif  Terhadap  Kekuatan  Otot  Ekstremitas Bawah  Pada  Lansia  Dengan  Osteoarthritis  Di Wilayah  Kerja  Puskesmas  Koni  Kota  Jambi . Jurnal Akademika Baiturrahim, 4(2), 45–52 Hartutik, S. (2018). Hubungan Obesitas Dengan  Nyeri  Persendian  Lutut  Pada  Lansia . Gaster, 16(2), 206-215. Salsabila,  N.,  &  Rahman,  F.  (2024). Aplikasi NMES, IR, serta Terapi Latihan Pada Pasien  Post  Stroke:  Laporan  Kasus .  Jurnal Fisioterapi dan Rehabilitasi, 8(1), 30-40. Vaz,  M.  A.,  Baroni,  B.  M.,  Geremia,  J. M., Lanferdini, F. J., Mayer, A., Arampatzis, A.,
& Herzog, W. (2013). Neuromuscular electrical stimulation  (NMES)  reduces  structural  and functional  losses  of  quadriceps  muscle  and improves  health  status  in  patients  with  knee osteoarthritis .  Journal  of  orthopaedic  research, 31(4), 511-516.
Apriyanto, R., Abdullah, A., Kasimbara, R. P., & Fau, J. D. (2022). Pengaruh Pemberian Isometric  Exercise  Terhadap  Peningkatan Fungsional  Pada  Pasien  Osteoarthritis  Genu Pada  Lansia  di  Instalasi  Rehabilitasi  Medik
Rumah  Sakit  Gotong  Royong  Surabaya .  Jurnal Keperawatan  Muhammadiyah,  7(1).  Suwarni, S., Setiawan, S., & M, M. (2017). HUBUNGAN USIA  DEMENSIA  DAN  KEMAMPUAN FUNGSIONAL  PADA  LANSIA.  Jurnal Keterapian Fisik, 2(1).