## LAPORAN KASUS

## Tatalaksana Sulit Jalan Napas pada Pasien dengan Tumor Hipofaring
Rahendra, Sidharta Manggala, Nurul Huda El Muhammady Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo Jakarta

## Abstrak
Tumor pada jalan napas bisa menyebabkan masalah dan bisa juga tidak pada manajemen jalan napas, hal ini tergantung pada lokasi, ukuran, jenis, dan karakteristik tumor tersebut. Kesulitan dalam jalan napas akan sering dihadapi oleh setiap dokter anestesia. American Society of Anestesiologists (ASA) telah membuat algoritma manajemen jalan napas sulit untuk memfasilitasi dokter anestesia dalam menghadapi kondisi ini. Laporan kasus ini membahas tentang pasien wanita berusia 56 tahun dengan tumor hipofaring yang akan menjalani operasi biopsi tumor, kemudian terjadi perdarahan saat akan dilakukan intubasi hingga diperlukan tindakan trakeostomi darurat. Pasien akhirnya dapat diselamatkan dan kembali beraktifitas normal. Perencanaan yang matang dan pelaksanaan yang tepat selama perioperatif terutama berkaitan dengan manajemen jalan napas akan menghasilkan hasil yang baik bagi kesehatan dan keselamatan pasien.
Kata kunci : American Society of Anestesiologists (ASA) , kesulitan jalan napas, tumor hipofaring

## Management of Difficult Airway in Patient with Hypopharyngeal Tumor

## Abstract
Tumors  in  the  airway  may  or  may  not  cause  problems  on  the  airway  management.  The  magnitude  of  the problems depend on location, size, type, and characteristics of the tumor. Difficulties in the airway are frequently encountered by every anesthesiologist. ASA and DAS have made algorithm of difficult airway management to facilitate anesthesiologist facing these conditions. This case report discusses a 56 years old female patient with hypopharyngeal tumor undergoing a biopsy surgery. Profuse bleeding was encountered during intubation attempt indicating necessary for emergency tracheostomy. Eventually patients can be saved and returned to normal activity. Careful  planning  and  proper  execution  of  every  perioperative  aspects  especially  airway  management  during perioperative period will produce good results for the health and safety of the patients.
Key words : American Society of Anestesiologists (ASA) , difficult airway, hypopharyngeal tumor
Korespondensi: Rahendra, dr., SpAn, Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, Jl. M Khafi II Cipedak VI No.19 Kel. Srengseng Sawah Kec. Jagakarsa Telp 0213143736, E-mail rahend2k@yahoo.com

## Pendahuluan
Kanker kepala dan leher, termasuk tumor ganas laring, faring dan rongga mulut, terus menjadi kanker yang dominan pada laki-laki dan yang ketiga dalam insiden keseluruhan pada wanita, setelah kanker serviks dan payudara. Tumor primer atau metastasis di wilayah kepala leher, paru atau mediastinum dapat menyebabkan obstruksi jalan napas pada tingkat laring, trakea atau bronkus. Gejala klinis bergantung pada lokasi dan derajat obstruksi dan dapat dimulai dari  stridor  minimal.  Diagnosis  yang  cepat  dan akurat dengan manajemen yang tepat dapat menyelamatkan nyawa pasien. 1 Kesulitan pada jalan napas merupakan hal yang akan sering dihadapi oleh setiap dokter anestesiologi. Oleh karena itu, keahlian dalam manajemen jalan napas merupakan keterampilan penting dalam praktek anestesia. 2 , 3 Strategi yang mencakup algoritma untuk pengelolaan sulit jalan napas  telah  dirancang  oleh  beberapa  organisasi, termasuk American Society of Anestesiologists (ASA) dan difficult airway society (DAS) . Saat ini algoritma ASA masih menjadi panduan standar dalam praktek anestesia 4

## Kasus
Pasien wanita, 56 tahun, dengan keluhan perubahan  suara  sejak  3  bulan  sebelum  masuk rumah sakit. Pasien mengorok pada saat tidur. Terdapat benjolan di belakang lidah pasien yang semakin membesar sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, tidak nyeri dan tidak ada riwayat perdarahan dari benjolan. Pada pemeriksaan jalan napas didapatkan pasien dapat membuka mulut lebih  dari  3  jari,  malampati  II,  tampak  massa kecil di pangkal lidah, ekstensi kepala maksimal dan kedua angulus mandibula dapat teraba. Pemeriksaan penunjang mendapatkan adanya infiltrat di parakardial kanan pada foto thorax Hasil pemeriksaan CT scan menunjukkan adanya massa, sugestif maligna, di regio orofaring hingga hipofaring. Massa berada terutama pada anterior kanan kiri hipofaring, menginfiltrasi otot lidah m. Longitudinal superior dan inferior, m. Transversalis, m. Genioglosus, m. Hyoglosus, dan m. Styloglosus, melibatkan
epiglotis serta spatium parafaring kanan. Hasil pemeriksaan rhinofaryngo-laryngoscopy (RFL) memperlihatkan adanya massa bertangkai di pangkal lidah berbentuk granul hingga ke vallecula.    Rima  glotis  masih  terlihat  jelas  dan tidak  tertutup  massa.  Pasien  ini  diklasifikasikan sebagai  ASA  2  dengan  infiltrat  di  parakardial kanan pada foto thorax dan kemungkinan sulit intubasi akibat massa pada hipofaring.
Pasien  direncanakan  untuk  dilakukan tindakan laringoskopi biopsi oleh dokter telinga hidung tenggorokan (THT), hingga kemungkinan trakeostomi jika diperlukan. Rencana  anestesia  pada  pasien  ini  adalah anestesia umum dengan intubasi menggunakan video-assisted laryngoscope (CMAC) dengan tetap mempertahankan napas spontan selama ventilasi dan intubasi. Penggunaan CMAC akan membantu penempatan bilah laringoskop yang lebih akurat sehingga trauma pada tumor dapat diminimalisasi.
Pasien tiba di kamar operasi dengan kondisi kesadaran composmentis , terpasang akses ukuran 22G, tekanan darah 122/84 mmHg, denyut nadi 82 kali/menit dan saturasi 99%. Ko-induksi dilakukan dengan pemberian midazolam 1 mg, fentanil 150 mcg, dan propofol 50 mg. Pasien dipertahankan bernapas spontan sambil dilakukan oksigenasi dengan  oksigen  100%.  Jalan  napas  ternyata sulit dipertahankan bebas karena terhambat oleh tumor, sehingga perlu dilakukan pemasangan oropharyngeal  airway (OPA) dan manuver jaw thrust. Jalan napas kemudian kembali bebas . Laringoskopi dilakukan dengan menggunakan CMAC, dan visualisasi pita suara ternyata tidak dapat dilakukan karena adanya perdarahan pada massa tumor yang diduga terjadi akibat pemasangan OPA. Darah yang ada menghalangi pandangan pada CMAC, Perdarahan yang terjadi semakin banyak, sehingga diputuskan untuk dilakukan laringoskopi direk. Pasien dijaga jalan napasnya dengan manuver jaw  thrust , tetapi jalan napas ternyata tidak dapat dibebaskan seperti sebelumnya, usaha mencoba memberikan ventilasi positif  juga sulit dilakukan dan terasa berat. Setelah memanggil bantuan dokter anestesia lain, dilakukan usaha intubasi lagi dengan laringoskopi direk. Usaha intubasi ulang ini tidak
Tatalaksana Sulit Jalan Napas pada Pasien dengan Tumor Hipofaring
berhasil. Akhirnya diputuskan untuk dilakukan trakeostomi cito. Dokter THT dan perawat bedah yang sudah ada di kamar bedah membutuhkan waktu sekitar 5–7 menit untuk menyiapkan alat. Pada periode itu pasien mengalami desaturasi hingga  terendah  75%  dengan  saturasi  rata-  rata antara  80%–82%.  Trakeostomi  berlangsung selama±15  menit,  sedangkan  perdarahan  dari jalan napas atas masih terus berlangsung. Setelah kanul trakesotomi berhasil dimasukkan, sirkuit
anestesia disambungkan ke kanul trakeostomi, namun ventilasi tidak dapat dilakukan dan bagging terasa berat, kanul trakeostomi dilepas kembali. Didapatkan dua buah massa ukuran diameter  ±1–2  cm  keluar  dari stoma . Kanul trakeostomi dimasukkan kembali dan saturasi perlahan naik hingga 100%, selanjutnya operasi dimulai. Anestesia dilanjutkan dengan pemberian sevofluran 2%, fentanil, dan atrakurarium.
Operasi berlangsung selama 1  jam 45 menit,

## AWAKE INTUBATION
Airway approach by non invasive intubation Invasive airway access Succesed Fail cancel case consider fesibility of other options Invasive airway access initial intubation attempt successful Initial intubation attempts unsuccsesful from this point onwards consider: 1. Calling for help 2. Returning to spontaneous ventilation 3. Awakening the patient Intubation after Induction of General Anesthesia Face mask ventilation adequate Consider/ Attempt SGA Face mask ventilation non adequate SGA non adequate or nont feasible Non emergency pathway ventilation adequate, intubationunsuccessful SGA adequate Fail after multiple attempt Alternative approaches to intubation Succsesful intubations if Both face
mask  and  SGA ventilation become inadequate Emergency  pathway  ventilation non adequate, intubation unsuccsesfull consider feasibility of other options
Fail inasive airway access
successful ventilator Awaken patient Emergency invasive airway access Call for help Emergency noninvasive airway ventilation
Grafik 1 Algoritma Sulit Jalan Napas ASA. 7

## Rahendra, Sidharta Manggala, Nurul Huda El Muhammady
dengan total perdarahan 250 mL. Cairan kristaloid diberikan  sebanyak  700  mL  dan  produksi  urin 200 mL. Hemodinamik selama operasi  stabil, saturasi  oksigen  perifer  99%–100%.  Setelah pasien bernapas spontan, pasien dibangunkan, dan ditransport ke ICU. Saat tiba di ICU, pasien compos mentis , tekanan darah 110/60 mmHg, denyut nadi 70–75 kali/menit,  frekuensi  napas  16–18  kali/menit, ,dan  saturasi  99%–100%  dengan  suplementasi oksigen 5 liter per menit. Pada follow up di ICU keesokan harinya, pasien compos mentis , tekanan darah  112/70  mmHg,  nadi  80–90  kali/menit, pernapasan  16–18  kali/menit,  suhu  36–37 o C, saturasi 99%, urine output 1 mL/kg/jam. Semua hasil  laboratorium  pascaoperasi  menunjukkan hasil dalam batas normal, dan pasien direncanakan pindah ke ruangan.

## Pembahasan
Tumor pada jalan napas bisa menyebabkan dan bisa juga tidak pada manajemen jalan napas, tergantung pada lokasi, ukuran, jenis, dan karakteristik tumor. Diperkirakan bahwa kejadian sulit  intubasi  berkisar  dari  0,5%–2%  pada populasi umum, 8%–10% pada pasien menjalani operasi THT, dan naik menjadi 28% pada pasien dengan tumor jalan napas. 5 Beberapa faktor risiko adanya kemungkinan sulit jalan napas diantaranya, membuka mulut kurang dari 4 cm, jarak thyromental kurang dari 6 cm, malampati Kelas II Satu atau lebih, pergerakan leher kurang dari  80%,  ketidakmampuan  untuk  memajukan mandibula (prognathism), berat badan lebih dari
Gambar 1 Gambaran CT Scan Pasien
Tatalaksana Sulit Jalan Napas pada Pasien dengan Tumor Hipofaring
110 kg, riwayat intubasi sulit sebelumnya. 6 Informasi diagnostik yang penting untuk menentukan lokasi, tingkat obstruksi dan karakteristik tumor jalan napas bisa didapatkan dengan pemeriksaan nasendoscopy dan radiologi. 7 Berdasarkan hasil pemeriksaan RFL kasus ini, didapatkan massa bertangkai pada pangkal lidah hingga ke vallecula , namun tidak menutup rima glotis, sehingga pita suara masih dapat tervisualisasi dengan jelas. Namun tindakan RFL dilakukan pada pasien dengan posisi duduk, sedangkan tindakan tatalaksana jalan napas dilakukan pada posisi pasien berbaring, sehingga gaya gravitasi menyebabkan jatuhnya lidah serta massa ke arah posterior yang membuat jalan napas cenderung tertutup.
Keganasan pada jalan napas atas termasuk diantaranya dasar lidah, nasofaring, fossa piriformis , epiglotis atau pita suara biasanya memerlukan tindakan pengamanan jalan napas melalui pembedahan (trakeostomi). 1 The 4 th national  audit  project (NAP4) , menekankan bahwa trakeostomi dengan anestesia lokal lebih aman dibanding dengan intubasi setelah induksi anestesia pada kasus obstruksi jalan napas. Indikasi trakeostomi dengan anestesia lokal pada obstruksi saluran napas bagian atas meliputi stridor berat, ukuran tumor yang besar, perubahan anatomi yang berat dan laring yang tidak terlihat pada nasendoscopy . Perlu diketahui, trakeostomi darurat memang dapat menyelamatkan nyawa pasien, namun hal ini tidak terlepas dari adanya
komplikasi pada 7,8%–8,2% kasus. 7 Pada manajemen sulit jalan napas, penting untuk  memiliki  beberapa  rencana  jika  rencana utama gagal. 7 Jika keputusan yang diambil untuk mengamankan jalan napas adalah dengan intubasi  menggunakan  ETT,  maka  ETT  dengan ukuran kecil harus disiapkan. Tumor pada jalan napas  bisa bersifat rapuh sehingga  dapat terjadi perdarahan yang tidak terkendali. Tindakan intubasi karenanya harus dilakukan dengan sangat lembut dan hati-hati. Selain itu, obat sedatif kerja panjang, obat-obat yang menyebabkan depresi pernapasan dan pelumpuh otot sebaiknya dihindari. 1
Tahun 1993 ASA  pertama kali memperkenalkan algoritma tatalaksana sulit jalan napas yang kemudian diperbaharui hingga terakhir tahun 2013. Algoritma sulit jalan napas dimulai dengan pertanyaan dasar ada atau tidaknya kesulitan potensial pada jalan napas. 8 Pada pasien ini sudah dideteksi kemungkinan adanya kesulitan jalan napas, yaitu sulit laringoskopi karena adanya massa yang berada pada pangkal lidah hingga ke vallecula dimana berpotensi mengganggu penempatan bilah laringoskop pada vallecula . Oleh  karena  itu  direncanakan  tindakan  intubasi menggunakan video-assisted laryngoscopy , dalam hal ini disiapkan alat CMAC. Menurut ASA, sulit jalan napas adalah keadaan dimana seorang ahli anestesia mengalami kesulitan dalam ventilasi sungkup muka atau intubasi konvensional. Setelah menentukan
Gambar 2 Gambaran RFL Pasien, (a) Tumor Hipofaring, (b) Rima Glotis tervisualisasi Jelas
Rahendra, Sidharta Manggala, Nurul Huda El Muhammady
kesulitan yang jalan napas yang berpotensi akan dihadapi, langkah selanjutnya pada algoritma ini adalah menentukan apakah akan dilakukan intubasi sadar ( awake  intubation ) atau intubasi setelah menginduksi pasien, apakah akan dilakukan menggunakan teknik invasif, apakah memerlukan video-assisted laryngoscopy , dan apakah perlu mempertahankan ventilasi spontan. Setelah merumuskan segala di atas, langkah selanjutnya adalah masuk ke dalam diagram algoritma.
Kasus ini menyoroti beberapa masalah. Pertama, evaluasi jalan napas pasien harus selalu dilakukan  secara  menyeluruh  dan  hati-hati. Kedua, dokter bedah harus terlatih dalam teknik manajemen jalan napas untuk mengatasi kondisi kegawatan yang tidak terduga. 10 Dalam kasus ini, penilaian jalan napas tidak dilakukan secara tepat, sehingga rencana dan pelaksanaan tindakan tidak memperhitungkan kemungkinan terlepasnya massa dan perdarahan pada jalan napas yang disebabkan oleh tindakan pemasangan OPA dan laringoskopi. Selain itu, dokter THT belum cukup terlatih dalam menghadapi kondisi kegawatan jalan napas sehingga membutuhkan waktu yang cukup  lama  sampai  kanul  trakeostomi  dapat terpasang.
Kerjasama yang baik antara dokter anestesia dan  dokter  bedah,  perencanaan  yang  matang, evaluasi praoperasi dan antisipasi segala kemungkinan merupakan hal yang sangat penting dalam mengelola keadaan darurat, terutama terkait jalan napas. 11 Pada kasus ini, koordinasi antara dokter anestesia dan THT tidak berjalan dengan baik. Pada saat pasien akan dilakukan induksi dan intubasi, dokter THT tidak menyiapkan alat yang diperlukan jika terjadi kegawatan jalan napas, sehingga  dibutuhkan  waktu  yang  cukup  lama untuk menyiapkan alat hingga tindakan dapat dilakukan kepada pasien.
Pada keadaan can  not  intubate  can  not ventilate  (CICV) , krikotiroidotomi dan trans tracheal jet ventilation (TTJV) adalah teknik yang dapat dilakukan untuk ventilasi dan oksigenasi pasien. 12 Pada kasus ini, krikotiroidotomi dan TTJV  sebenarnya  dapat  diaplikasikan,  namun karena dokter THT sudah berada di tempat dan pasien  dari  awal  sudah  direncanakan  untuk dilakukan trakeostomi, maka diputuskan untuk
langsung dilakukan trakeostomi darurat. Selain itu, kedua tindakan di atas kemungkinan besar tidak akan membuahkan hasil yang memuaskan karena adanya massa yang masuk ke dalam trakea sehingga menghambat udara masuk ke dalam paru. Oleh sebab itu, tindakan trakeostomi adalah tindakan yang paling tepat pada kasus ini.

## Simpulan
Pasien yang menjalani operasi tumor saluran napas menjadi tantangan khusus bagi seorang dokter anestesia. Pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dan memiliki masalah pada saluran napas harus didiskusikan terlebih dahulu dengan dokter bedah, sehingga segala hal yang diperlukan dapat dipersiapkan dengan matang. Karena  tidak  ada  teknik  tunggal  yang  100% efektif  maka  rencana  utama  untuk  manajemen jalan  napas  dan  rencana  cadangan  bila  terjadi kegagalan  pada  rencana  utama  perlu  dibahas dan disepakati antara tim anestesia, bedah dan petugas kamar operasi. Penilaian pre operasi yang tepat dan menyeluruh, ketersediaan peralatan dan operator yang berpengalaman serta kerjasama yang baik antara anggota tim harus dapat dilaksanakan.  Perencanaan  yang  matang  dan pelaksanaan yang tepat selama perioperatif akan membuahkan hasil yang baik demi kesehatan dan keselamatan pasien.

## Daftar Pustaka
1.  Patil, V. Airway emergencies in cancer. Indian J Crit Care Med. 2007;11(1):hal 36–44.
2. Butterworth  J,  Mackey  DC,  Wasnick  J. Penyunting.  Morgan  and  Mikhail’s  Clinical Anesthesiology.  Edisi  ke-5.  McGraw-Hill Education; 2013. (Clinical Anesthesiology).
3.  Barash PG, Penyunting. Clinical anesthesia . Edisi ke-7. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins; 2013. 1767 p. (Anesthesiology).
4.  Miller  RD,  Pardo  M,  Stoelting  RK.  Basics of Anesthesia. Edisi ke- 6. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2011. hlm.817
5. Flory S, Appadural IR. Special considerations in  anesthesia  forlaryngeal  cancer  surgery. Otolarhinolaryngology Clin Int J. 2010;185–
Tatalaksana Sulit Jalan Napas pada Pasien dengan Tumor Hipofaring
90.
6. Finucane  BT,  Tsui  BCH,  Santora  AH. Evaluation of the Airway. Dalam: Principles of  Airway  Management.  New  York,  NY: Springer New York; 2010. hlm. 27–58.
7.  Wong  P,  Wong  J,  Mok  M.  Anaesthetic Management  of  Acute  airway  Obstruction. Singapore Med J. 2016;57(3):110–7.
8. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT, Nickinovich DG, dkk. Practice  guidelines  for  management  of  the difficult  airway  an  updated  report  by  the
American  Society  of Anesthesiologists  task force on management of the difficult airway. Anesthesiology. 2013;118(2):251–70.
9.  Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C, Bhagrath R, Patel A, dkk. Difficult airway society  2015  guidelines  for  management  of unanticipated  difficult  intubation  in  adults. Br J Anaesth. 2015;115(6):827–48.
10.  Ji  S-M.  Difficult Airway  Management  in  a Patient with a Parapharyngeal Tumor. J Dent Anesth Pain Med. 2015;15(3):153.
11.  Harde,  M,  Bawankar,  T,  Bhadade,  R.  Ear, nose and throat emergencies and anesthesia. Int J Otorhinolaryngeal Clin. 2015;(1):28–34.
12.  Ray R. Cricothyrotomy can be hazardous in a difficult airway scenario. Indian J Anaesth. 2007;51(2):148.

## Rahendra, Sidharta Manggala, Nurul Huda El Muhammady