## Jurnal Riset Gizi
p-ISSN : 2338-154X e-ISSN : 2657-1145
Asuhan Gizi Kanker Payudara Paska Operasi Implementation of Nutrition Care Process for Ca Mamae Dextra
Ibnu Zaki 1,2* , Mohammad Jaelani 2 , Agus Prastowo 3 , Nunung Wahyuni 3
1 Jurusan Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas Jenderal Soedirman
2 Program Studi Profesi Dietisien, Jurusan Gizi, Poltekes Kemenkes Semarang
3 Instalasi Gizi, Rumah Sakit Prof. Margono Soekarjo, Purwokerto
*Corresponding author: Ibnu Zaki Email: ibnu.zaki@unsoed.ac.id

## ABSTRAK
Latarbelakang  : Kanker merupakan  penyebab  kematian  kedua  secara  global.  Jenis  kanker  dengan  prevalensi tertinggi pada wanita didominasi oleh kanker payudara. Penurunan nafsu makan merupakan masalah gizi yang terjadi  pada  pasien  kanker.  Oleh  karena  itu  asupan  energi,  protein,  lemak,  dan  karbohidrat  perlu  diperhatikan secara  spesifik.  Energi,  protein,  lemak,  dan  karbohidrat  memiliki  peranan  penting  dalam  menjaga  status  gizi pasien  agar  tetap  berada  pada  rentang  normal,  mengingat  akan  terjadi  perubahan  metabolisme  pada  pasien kanker yang berdampak pada penurunan status gizi.
Tujuan : Untuk memaparkan implementasi asuhan gizi pada pasien kanker payudara. Metode : Desain studi yang digunakan adalah Case Study . Hasil  : Asuhan  gizi  pada  pasien  kanker  dimulai  dengan  skrining  gizi,  asesmen  gizi,  penegakan  diagnosa  gizi, intervensi,  monitoring  serta  evaluasi  gizi.  Pemberian  diet  tinggi  energi  tinggi  protein  selama  tiga  hari  dengan bentuk  makanan  lunak.  Edukasi  dan  konseling  gizi  diberikan  kepada  pasien  dan  keluarga  pasien.  Secara keseluruhan terjadi peningkatan jumlah asupan makan setiap hari.
Kesimpulan  : Implementasi  asuhan  gizi  selama  tiga  hari  meningkatkan  asupan  makan.  Data  fisik  klinis menunjukan hasil yang fluktuatif.
Kata kunci : Asuhan gizi; ca mamae ; diet; edukasi gizi; konseling gizi;

## ABSTRACT
Background  : Cancer  is  the  second  leading  cause  of  death  globally.  The  type  of  cancer  with  the  highest prevalence in women is dominated by breast  cancer. Decreased appetite is a nutritional problem that occurs in cancer  patients.  Therefore,  the  intake  of  energy,  protein,  fat,  and  carbohydrates  needs  to  be  specifically considered. Energy, protein, fat, and carbohydrates have an important role in maintaining the nutritional  status of patients to remain in the normal range, considering that there will be changes in metabolism in cancer patients which have an impact on decreasing nutritional status.
Objectives : To describe the implementation of nutritional care process in breast cancer patients. Method : The study design used was a Case Study Results : The abstract  should  be typed as concise as possible and should  be composed of:  problem statement, method, scientific finding results, and short conclusion. The abstract should only be typed in one paragraph and one-column format. (Times New Roman 12pt)
Nutrition  care  process  for  cancer  patients  begins  with  nutrition  screening,  nutritional  assessment,  nutritional diagnosis, intervention, monitoring and evaluation of nutrition. Provision of a high-energy, high-protein diet for three  days  in  the  form  of  soft  foods.  Nutrition  education  and  counseling  were  provided  to  patients  and  their families. Overall there was an increase in the amount of food intake every day.
Conclusion  : Implementation  of  the  nutrition  care  process  for  three  days  increased  food  intake.  Clinical physical data showed fluctuating results.
Keyword : nutrition care process; ca mamae; diet; nutrition education; nutritional counseling

## Introduction
(Pendahuluan)
Kanker  merupakan  penyebab  kematian  kedua secara  global. World  Health  Organization (WHO) melaporkan bahwa kanker menyebabkan kematian 9,6 juta  orang,  atau  satu  dari  enam  kematian,  pada  tahun 2018 1 .  Kanker  yang  paling  umum  terjadi  pada  pria meliputi  paru-paru,  prostat,  kolorektal,  perut  dan hati adalah  jenis  kanker  yang  paling  umum  pada  pria, sedangkan  pada  wanita  meliputi  kanker  payudara, kanker kolorektal, paru-paru, serviks dan tiroid 1 . Berbagai  laporan  menunjukan  bahwa  prevalensi kanker  semakin  meningkat.  Secara  global  jumlah kasus kanker pad tahun 2018 sebesar 18.1 juta, WHO memprediksi  akan  terjadi  lonjakan  kasus  baru  pada tahun 2040 sebesar 29,4 juta orang. Hal senada terjadi di Indonesia, berdasarkan laporan riskesdas menunjukan  adanya  peningkatan  prevalensi  dari  1.4 per  1000  penduduk  di  tahun  2013  menjadi  1,79  per 1000  penduduk  pada  tahun  2018 2 , 3 .  Prevalensi tertinggi  pada  kelompok  usia  55  –  64  tahun  yaitu sebesar  4,62%.  Berdasarkan  jenis  kelamin  maka wanita lebih beresiko yaitu 2,85% dibanding laki-laki. Adapun  berdasarkan  tingkat  pendidikan  kelompok lulusan  SD  cenderung  tinggi  yaitu  2,25% 3 .  Jenis kanker  dengan  prevalensi  tertinggi  pada  wanita didominasi oleh kanker payudara yaitu 24.2% 1 . Kanker payudara (Carcinoma mammae) merupakan  jenis  keganasan  yang  menyerang  kelenjar air  susu,  saluran  kelenjar  dan  jaringan  penunjang payudara. Kanker payudara memperlihatkan proliferasi  keganasan  sel  epitel  yang  membatasi duktus  atau  lobus  payudara 4 .  Penyebab  kanker payudara  termasuk  multifaktorial  yang  penyebab utamanya belum diketahui dengan jelas. Ada beberapa faktor  yang  diperkirakan  memiliki  pengaruh  terhadap kanker  payudara,  diantaranya  yaitu  usia,  usia melahirkan  anak  pertama,  menarche  dini,  menopause terlambat,  riwayat  menderita  tumor  jinak  payudara, riwayat  menyusui,  riwayat  melahirkan,  paparan radiasi  sebelumnya,  penggunaan  hormon,  riwayat keluarga,  obesitas,  kanker  pada  salah  satu  payudara, konsumsi  makanan  tinggi  lemak,  alkohol,  perokok, dan kepadatan payudara 5 .
Salah  satu  masalah  gizi  yang  muncul  pada  pasien kanker  adalah  nafsu  makan  menurun.  Hal  ini diperparah  kondisi  pasca  operasi  pengangaktan payudara.  Oleh  karena  itu  asupan  energi,  protein, lemak,  dan  karbohidrat  perlu  diperhatikan  secara spesifik 67 .  Energi,  protein,  lemak,  dan  karbohidrat memiliki  peranan  penting  dalam  menjaga  status  gizi pasien  agar  tetap  berada  pada  rentang  normal, mengingat  akan  terjadi  perubahan  metabolisme  pada pasien kanker yang berdampak pada penurunan status gizi 7 .  Oleh  karena  itu  asuhan  gizi  yang  merupakan metode  pemecahan  masalah  yang  sistematis  dalam menangani  masalah gizi  perlu  dilakukan  pada  pasien kanker 8 .  Oleh  karena  itu  studi  ini  bertujuan  untuk
memaparkan  pelaksanaan  asuhan  gizi  pada  pasien kankaer payudara.

## Methods (Metode Penelitian)
Studi  ini  merupakan  penelitian  dengan  desain Case  Study yang  dilaksanakan  di  Rumah  Sakit  Prof. Margono  Soekarjo,  Purwokerto.  Studi  dilaksanakan pada  bulan  November  2020.  Pengumpulan  data meliputi  berat  badan,  tinggi  badan,  parameter biokimia,  parameter  fisik  klinis  meliputi  tekanan darah, Respiratory  Rate, keadaan  umum  pasien, tingkat asupan dan pola makan.

## Results (Hasil)
Seorang  perempuan  berusia  61  tahun  beragama Islam. Tingkat pendidikan tamat Sekolah Dasar. Suku bangsa  Jawa,  pekerjan  buruh  kebun,  tingkat  kurang dibawa kerumah sakit dengan keluhan nyeri payudara kanan,  mengeluarkan  cairan  pada  payudara  kanan, berbau,  nyeri  leher  belakang,  tangan  kiri  sulit digerakkan,  sulit  duduk.  Diagnosa  medis  yang ditegakan adalah Ca Mamae Dekstra . Tindakan medis yang akan dilakukan Pro MRM. Tiga tahun yang lalu pasien  terjatuh  dan  terguling  akibat  terpeleset  di kebun  saat  hendak  mengambil  singkong.  Kemudian dalam  tiga  bulan  terakhir  pasien  merasa  lemas  dan tidak  dapat  beraktivitas.  Pasien  memiliki  riwayat hipertensi.  Ibu  dan  kakak  pasien  menyandang hipertensi.
Hasil  asesmen  di  rumah  sakit  keadaan  umum composmentis,  GCS  15,  Tekanan  darah  154/84 mmHg, nadi 85 x/menit, Respirasi 20,00 x/menit, sifat reguler, suhu 36,11 0 C, berat badan 45 kg, tinggi badan 150  cm,  skala  nyeri  7.  Pasien  terbaring  lemah  / Bedrest. Pasien  merasa  ada  penurunan  berat  badan selain  itu  baju  terasa  lebih  longgar  dalam  tiga  bulan terakhir.  Namun  jumlah  penurunan  berat  badan  tidak diketahui.
Tabel 1. Nilai biokimia darah kasus
Data Biokima Hasil Nilai Rujukan Keterangan Basofil 0.6 0-1% Normal Batang 0.3 3-5% Low Eosinofil 14.5 2-4% High Limfosit 19.6 25-40% Low Monosit 5.7 2-8% Normal Neutrofil 59.6 50-70% Normal Segmen 59.3 50-70% Normal Eritrosit 5.38 3,80-5,20 High Hematokrit 44 35-47 Normal Hemoglobin 14.1 11,7-15,5 g/dl Normal Hitung jenis Leukosit 8640 3600- 1100/uL Normal MCH 26.2 26-34 Normal MCHC 32.4 32-36% Normal MCV 80.9 80-100% Normal MPV 9.2 9,4-12,3 Low Neutrofil limfosit rasio 3.05 Normal RDW 14.7 11,6- 14,5% High Total limfosit count 1690 Normal Trombosit 405000  160000- 440000 Normal Glukosa sewaktu <140 mg/dL Normal APTT 53.0 26.4 – 37.5 detik Normal PT 11.0 9.9  –  11.8 detik Normal Terapi pengobatan yang diberikan selama perawatan  antara  lain:  IVFD  Nacl  0,9%  20  tpm,  Inj. Ketorolac  2x30  mg,  Inj.  Ceftriaxone  1x1,  PO amoxilin  3x500  mg,  PO  asam  mefenamat  3x500 mg, PO Vit B Comp 2x1, PO Ranitifin 2x.
Proses  asuhan  gizi  pada  pasien Ca  Mamae dilakukan  mulai  dari  skrining  gizi  kemudian dilanjutkan dengan asesmen gizi, penetapan diagnosis gizi, penentuan jenis intervensi gizi serta perencanaan monitoring  dan  evaluasi  gizi.  Hasil  skrining  gizi disampaikan pada tabel 2.
Tabel 2. Form skrining SNST
Variable Pertanyaan Skor Kondisi pasien sekarang Apakah  pasien  terlihat kurus? Ya     = 1 Tidak = 0 Penurunan Berat Badan Apakah  pakaian  anda terasa longgar? Ya     = 1 Tidak = 0 Apakah  akhir-akhir  ini anda  kehilangan  berat badan secara tidak sengaja (3-6 bulan terakhir)? Ya     = 1 Tidak = 0 Penurunan Asupan makan Apakah  anda  mengalami penurunan asupan makan  selama  1  minggu terakhir ? Ya     = 1 Tidak = 0 Riwayat Penyakit Apakah anda merasa lelah,  loyo,  dan  tidak bertenaga? Ya     = 1 Tidak = 0 Apakah  anda  menderita suatu penyakit yang mengakibatkan adanya perubahan  jumlah  atau jenis makanan yang anda makan? Ya     = 1 Tidak = 0 Pengumpulan parameter antropometri diantaranya  adalah  berat  badan,  kemudian  dihitung tinggi  estimasi  dan  indeks  masa  tubuh  (IMT).  Hasil antropometri disampaikan pada tabel 3.
Tabel 3. Parameter antropometri
Antropometri Hasil ukur BB estimasi 45 kg TB estimasi 150 cm IMT estimasi 20,00 kg/m 2
Pasien  memiliki  status  gizi  yang  termasuk kedalam kategori status gizi kurang dengan nilai IMT 18. Hal  ini didapatkan dari  pengukuran TB yaitu 155 cm  dan  BB  pasien  48  kg,  namun  karena  pasien memiliki  oedema  pada  kedua  kaki  makan  BB dikoreksi  10%  sehingga  didapatkan  hasil  BB  koreksi 43,2 kg.
Hasil  analisis  fisik  klinis  disampaikan  pada tabel 4.
Tabel 4. Parameter fisik.klinis Pemeriksaan fisik/ klinis Hasil pemeriksaan Keadaan umum Compos mentis Keadaan/ kesan Lemas Suhu 36,11 0 C Heart Rate 85x/menit Respiratory Rate 20 x/menit Tekanan darah 154/84
Hasil  recal  24  jam  disampaikan  pada  tabel  5. Status gizi pasien berkaitan dengan hasil recall 24 jam pasien dimana semua asupan zat gizi defisit berat.
Tabel 5. Hasil Recall 24 Jam Energi Prote in Lema k Karbohidra t Asupan 535,5 25,3 16,3 70,3 Kebutuhan 1548 63 43 227,3 % asupan 35 40 38 31
Saat  masuk  rumah  sakit  nafsu  makan menurun  dalam  tiga  bulan  terakhir.  Tidak  ada  mual dan muntah.  Pola makan 2-3x/  hari, makanan pokok 2-3x sehari @2 centong nasi (@50 g), ubi, kentang 1x /minggu  @ 1 buah. Lauk nabati tempe 2-3x/hari @ 1 potong  kecil,  tahu  2-3x/minggu  @  1  potong  sedang. Lauk  hewani  telur  4-5  x/minggu  @  1  butir,  ayam goreng  /  bakar  2x/  minggu  @  1  potong,  sate  ayam 1x/minggu @ 5 tusuk, Ikan asin 3x/minggu @ 2 ekor ikan  kecil,  sarden  2x/minggu  @1-1,5  potong  sedang. Sayuran  singkong,  lobak,  wortel,  2-3x/hari  @  1 mangkuk  di  rebus.  Buah  pisang  dan  jeruk  3- 4x/minggu  @  1  buah.  Hasil  recall  24  jam  asupan energi  535,5  kkal,  protein  25,3  g,  lemak  16,3  g  dan karbohidrat 70,3 g.

## Tabel 6. Perumusan diagnosis gizi
Diagnosis Gizi NI  -  2.1 Asupan  makan  tidak  adekuat  berkaitan dengan  badan  lemas,  nafsu  makan  menurun  ditandai dengan hasil recall asupan makan pasien <80%.
NI  –  5.1 Peningkatan  kebutuhan  spesifik  energi  dan protein  berkaitan  dengan  hiperkatabolisme  ditandai dengan Ca Mamae Dekstra, Post MRM.
Adapun  rumusan  diagnosis  gizi  disampaikan pada tabel 6.
Gambar 1. Asupan makanan
Sedangkan  hasil  monitoring  pada  berbagai parameter  disajikan  pada  gambar  1  dan  2.  Gambar  1
menunjukan  hasil  monitoring  dan  evaluasi  terhadap tingkat  konsumsi  makanan  yang  disajikan  dalam  %. Persentase  tingkat  konsumsi  makanan  ditentukan dengan  memperbandingkan  jumlah  yang  dikonsumsi dengan jumlah kebutuhan perindividu.
Gambar 2. Monitoring dan evaluasi data klinis/fisik
Discussion (Pembahasan)

## Skrining Gizi
Skrining  merupakan proses  yang  cepat  dan sederhana  untuk  mendeteksi  pasien  yang  berisiko malnutrisi  sebelum  memasuki  proses  asuhan  gizi. Setiap  pasien  yang  masuk  RS  harus  di  skrining. Instrumen  skrining  memiliki  banyak  ragam  dan  telah dikembangkan berdasarkan populasi tertentu. Instrumen  skrining  dalam  deteksi  resiko  malnutrisi pasien menggunakan Simple Nutrition Screening Tool (SNST). Simple  Nutrition  Screening  Tool merupakan alat  skrining  gizi  yang  dikembangkan  di  Indonesia oleh Universitas Gadjah Mada (UGM) meliputi enam butir  pertanyaan  dalam  mendeteksi  risiko  malnutrisi pada  pasien  dewasa  rawat  inap  dengan  sederhana, cepat,  dan  valid  terhadap  baku  emas Subjective Global  Assessment (SGA) 9 .  Keunggulan  lain  dari metode  ini  adalah  memiliki  nilai  sensistivitas  (99%) dan  spesivitas  (84,5%)  yang  baik 10 .  Berdasarkan analisis  skrining  dengan  alat  SNST  kasus  diketahui bahwa total skor 6 (tabel 2). Hal ini dapat disimpulkan bahwa pasien beresiko malnutrisi. Cut off point resiko dan tidak resiko malnutrisi yaitu jika total skor berada pada  rentang  0-2  skor  dinyatakan  tidak  beresiko, kemudian  pada  rentang  3-6  poin  dinyatakan  beresiko malnutrisi 9 .
Penentuan  total  skor  didasarkan  pada  hasil observasi  dan wawancara. Berdasarkan tampilan fisik pasien  yaitu  terlihat  kurus,  selain  itu  pasien  dan keluarga  menyatakan  pakaian  terasa  lebih  longgar dan  merasa  ada  penurunan  berat  badan.  Akan  tetapi jumlah penurunan tidak dapat dideteksi. Hal ini sesuai dengan keunggulan SNST yang mendeteksi penurunan  berat  badan  berdasarkan  wawancara  baju terasa  longgar.  Pasien  dan  keluarga  menyatakan dalam  tiga  bulan  terkahir  kondisi  pasien  lemah  dan terbaring  di  tempat  tidur,  nafsu  makan  menurun.
Selain  itu  pasien  juga  memiliki  riwayat  penyakit hipertensi dan saat ini mengidap Ca Mamae Dekstra .

## Asesmen Gizi
Asesmen  gizi  di  dasarkan  pada  empat parameter  yaitu  antropometri,  biokimia,  fisik  klinis serta konsumsi makanan. Pasien dalam keadan lemas/ Bedrest sehingga  pengukuran  antropometri  meliputi berat  badan  menggunakan bed  scale dengan  estimasi tinggi  badan.  Hasil  asesmen  diketahui  bahwa  berat badan  45  kg  dan  tinggi  badan  150  kg.  Hasil perhitungan  diketahui  bahwa  estimasi  IMT  kasus sebesar 20 kg/m 2 yang menandakan bahwa status gizi pasien  tergolong  normal.  Sedangkan  data  biokimia menunjukan tanda –tanda resiko infeksi.
Hasil  pengukuran  fisik  dan  klinis  menunjukan bahwa kesadaran pasien composmentis namun  lemas. Tekanan  darah  tergolong  hipertensi  yang  merupakan riwayat  penyakit  pasien.  Hasil  evaluasi  konsumsi makanan berdasarkan  recall 24 jam diketahui  bahwa tingkat  asupan  pasien  tergolong  defisit  berat  (<80%). Selama  sakit  nafsu  makan  menurun  dalam  tiga  bulan terakhir. Pola makan 2-3x/ hari, makanan pokok 2-3x sehari  @2  centong  nasi  (@50  g),  ubi,  kentang  1x /minggu  @ 1 buah. Lauk nabati tempe 2-3x/hari @ 1 potong  kecil,  tahu  2-3x/minggu  @  1  potong  sedang. Lauk  hewani  telur  4-5  x/minggu  @  1  butir,  ayam goreng  /  bakar  2x/  minggu  @  1  potong,  sate  ayam 1x/minggu @ 5 tusuk, Ikan asin 3x/minggu @ 2 ekor ikan  kecil,  sarden  2x/minggu  @1-1,5  potong  sedang. Sayuran  singkong,  lobak,  wortel,  2-3x/hari  @  1 mangkuk  di  rebus.  Buah  pisang  dan  jeruk  3- 4x/minggu @ 1 buah.

## Intervensi Gizi
Upaya  yang  dilakukan  untuk  mengatasi masalah gizi yang telah diuraikan pada diagnosis gizi (tabel  6)  meliputi  asupan  makan  inadekuat  dan peningkatan  kebutuhan  energi  dan  protein  yaitu manajemen pemberian makan dengan modifikasi pada tekstur  makanan,  modifikasi  pada  kebutuhan  energi dan protein, pendidikan serta konseling gizi 11 . Bentuk makanan diberikan lunak dengan makanan pokok nasi tim.  Makanan  lunak  merupakan  makanan  yang memiliki  tekstur  yang  mudah  dikunyah,  ditelan  dan dicerna, makanan ini cukup energi, protein dan zat-zat gizi  lainnya.  Menurut  keadaan  penyakitnya  makanan lunak  dapat  diberikan  langsung  kepada  pasien  atau sebagai perpindahan dari makanan saring ke makanan biasa.  Makanan  lunak  diberikan  kepada  pasien sesudah  operasi  tertentu,  pasien  dengan  penyakit infeksi  dengan  kenaikan  suhu  tubuh  tidak  terlalu tinggi.  Hal  ini  sejalan  dengan  kasus  yaitu  post  MRM (Modifikasi Radikal Mastektomi).
Jumlah Basal  Metabolik  Rate (BMR)  kasus ditentukan berdasarkan rumus Mifflin-St. Jeor dengan dikalikan  faktor  aktivitas  dan  stres 12 .  Rumus  Mifflin- St. Jeor lebih dipilih dibanding rumus Harris-Benedict di  karenakan  terdapat  kelebihan  estimasi  dari  rumus Harris-Benedict 13 . Hasil asesmen fisik kasus menunjukan  bahwa  terdapat  nyeri  dan  lemah  untuk
bergerak  sehingga  faktor  aktivitas  diberikan  1,2 sedangkan faktor stres diberikan 1,4 14 . Jumlah protein diberikan  sebanyak  1,4  g/kgbb 15 .  Lemak  diberikan 25%  sedangkan  karbohidrat  sisa  dari  total  lemak dan protein 14 . Kanker payudara (Carcinoma mammae) merupakan  jenis  keganasan  yang  menyerang  kelenjar air  susu,  saluran  kelenjar  dan  jaringan  penunjang payudara. Kanker payudara memperlihatkan proliferasi  keganasan  sel  epitel  yang  membatasi duktus atau lobus payudara 4 . Salah satu masalah gizi yang muncul pada pasien kanker adalah nafsu makan menurun.  Hal  ini  diperparah  kondisi  pasca  operasi pengangkatan  payudara.  Oleh  karena  itu  asupan energi,  protein,  lemak,  dan  karbohidrat  perlu diperhatikan secara spesifik 67 . Pasien diberikan terapi gizi TB TKTP 1548 kkal, 2x ekstra dan 1 x selingan, bentuk  makanan  lunak.  Energi,  protein,  lemak,  dan karbohidrat  memiliki  peranan penting dalam menjaga status  gizi  pasien  agar  tetap  berada  pada  rentang normal, mengingat akan terjadi perubahan metabolisme  pada  pasien  kanker  yang  berdampak pada penurunan status gizi 7 .
Tindakan  medis  yang  diberikan  kepada  pasien yaitu  pembedahan  MRM.  Pembedahan  merupakan tindakan  pengobatan  yang  menggunakan  cara  invasif dengan  cara  membuka  atau  menampilkan  bagian tubuh  yang  akan  ditangani  melalui  sayatan  yang diakhiri  dengan  penutupan  dan  penjahitan  luka,  di mana  pada  masa  setelah  operasi  terjadi  suatu  fase metabolisme  baik  anabolisme  maupun  katabolisme 16 . Masa  paska  operasi  status  metabolik  akan  meningkat 10%  bila  dukungan  gizi  tidak  diberikan  secara adekuat  maka  proses  proteolisis  otot  tubuh  secara berlebihan  dan  pada  tahap  lanjut  akan  terjadi  proses katabolisme. Pengeluaran energi juga akan meningkat pada trauma operasi sebagai akibat respons hormonal 17 .  Beberapa  penelitian  mengenai  dukungan gizi  pada  masa  paska  operasi  menunjukkan  bahwa dukungan  gizi  yang  diberikan  dapat  mengurangi insiden  terjadinya  komplikasi  infeksi,  mempercepat proses penyembuhan luka operasi serta memperpendek  masa  perawatan  di  rumah  sakit, sehingga  selain  meningkatkan  kualitas  hidup  juga dapat  mengurangi  beban  biaya  yang  dihubungkan dengan lama masa perawatan dan tingkat morbiditasnya 18 .
Manajemen  diet  dengan  prinsip  tinggi  energi dan  tinggi  protein  diberikan  kepada  pasien.  Hal  ini bertujuan  untuk  membantu  dalam  meningkatkan penyembuhan  luka  paska  operasi 19 .  Respon  yang kompleks terhadap stres fisik  akibat pembedahan dan injury, dimediasi oleh perubahan hormonal dan sistem saraf simpatis, salah satunya adalah hipermetabolisme dan  katabolisme.  Penyembuhan  luka  meningkatkan produksi glukosa sebanyak 80% dan juga membutuhkan  sintesis  protein 20 .  Lemak  (jaringan adiposa)  dan  cadangan  protein  ( lean  muscle  mass ) dimobilisasi  untuk  memenuhi  kebutuhan  sintesis
glukosa  dan  protein  yang  menghasilkan  penurunan BB.  Secara  umum,  respon  katabolik  meningkatkan kebutuhan  energi  dan  protein,  besar  dan  durasinya tergantung  dari  lama  pembedahan 21 .  Studi  terbaru mengatakan bahwa respon katabolik terhadap pembedahan  dapat  dicegah  dengan  asupan  oral  yang adekuat 22 .
Intervensi  pendidikan  dan  konseling  gizi dilaksanakan  dengan  menggunakan leaflet sebagai media konseling. Tujuan dilaksanakannya edukasi/konseling adalah untuk memberikan pengetahuan  kepada  pasien  dan  keluarga  pasien mengenai  diet  yang  sesuai  dengan  kondisi  pasien, makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan untuk pasien  serta  perilaku-perilaku  sehat  yang  dianjurkan untuk  pasien  agar  ketika  pasien  pulang  tidak  timbul komplikasi yang lebih parah dari penyakitnya.

## Monitoring dan Evaluasi Gizi
Pemantauan monitoring dan evaluasi dilakukan terhadap  beberapa  parameter  yaitu  jumlah  asupan makan,  tekanan  darah,  pernafasan,  nadi  dan  suhu. Monitoring  dan  evaluasi  asupan  makan  pasien dilakukan  setiap  hari  selama  tiga  hari  (9  kali  waktu makan  besar).  Evaluasi  menggunakan  metode Comstock untuk  mengetahui  jumlah  makanan  yang dikonsumsi  atau  yang  tersisa.  Sisa  makanan  dapat memberikan  informasi  yang  tepat  dan  terperinci mengenai  banyaknya  sisa  atau  banyaknya  makanan yang dikonsumsi oleh perorangan 23 .
Monitoring  dan  evaluasi  terhadap  asupan makan  pasien  menunjukan  terjadi  peningkatan  secara keseluruhan  pada  hari  terakhir  (ketiga)  intervensi. Jumlah  asupan  makan  pada  hari  pertama  intervensi jika  dibandingkan  dengan  hasil  recall  24  jam sebelumnya  terjadi  penurunan  asupan  makan  pada seluruh  zat  gizi.  Hal  ini  dikarenakan  pasien dipuasakan paska operasi  MRM. Pelaksanaan operasi di  pagi  hari  pada  hari  pertama  intervensi  dan  selesai pada  siang  hari  sehingga  untuk  waktu  makan  siang masih  dipuasakan.  Sore  hari  pasien  mulai  belajar untuk  mengkonsumsi  makanan  paska  operasi  dengan sebelumnya  dilakukan  tes Feeding terlebih  dahulu. Tes Feeding dengan  memberikan  air  mineral  suhu hangat.  Hasil  tes Feeding diketahui  pasien  tidak terjadi  muntah  namun  efek  mual  dan  lemas  masih dirasakan  pasien.  Hal  ini  juga  menjadi  penyebab penurunan nafsu makan yang berdampak pada tingkat konsumsi makanan rendah.
Jumlah  konsumsi  makanan  pada  hari  kedua mengalami  peningkatan  secara  keseluruhan  jika dibandingkan  dengan  hari  pertama.  Hari  kedua  rasa mual  hampir  tidak  dirasakan  sehingga  tingkat konsumsi  makanan  meningkat.  Meskipun  jika dibandingkan  dengan  kebutuhan  gizi  pasien  masih tergolong  defisit  <80%  total  kebutuhan.  Tingkat konsumsi makanan pada hari kedua masih dipengaruhi  oleh  adanya  rasa  lemas  sehingga berdampak pada tingkat asupan yang belum mencapai target  (100%).  Upaya  yang  dilakukan  untuk
meningkatkan konsumsi makanan pasien yaitu dengan memberikan  konseling  gizi  dengan  penekanan  pada motivasi  dalam  mengkonsumsi  makanan.  Pasien  dan keluarga  diberikan  motivasi  dan  saran  untuk mengkonsumsi makanan dengan frekuensi sedikit tapi sering.
Hasil  monitoring  dan  evaluasi  pada  hari ketiga menunjukan bahwa tingkat konsumsi  makanan mengalami  peningkatan.  Tingkat  konsumsi  makan pasien  berdasarkan  masing-masing  zat  gizi  makro yaitu  energi  sebesar  62%,  protein  70%,  lemak  64%, dan  karbohidrat  60%.  Jumlah  tersebut  masih tergolong  defisit  (<80%).  Hal  ini  disebabkan  oleh nafsu  makan  yang  belum  membaik,  selain  itu  masih munculnya sygn and symptom seperti  rasa  lemas  dan nyeri pada tubuh turut menjadi penyebab nafsu makan belum membaik.
Peningkatan  asupan  makan  pasien  dari  hari ke  hari  tidak  lepas  dari  upaya  intervensi  gizi  yaitu modifikasi  diet.  Modifikasi  diet  dapat  dilakukan dengan berbagai jenis diantaranya modifikasi konsistensi,  modifikasi  nilai  gizi,  serta  modifikasi pemberian.  Modifikasi  yang  dilakukan  pada  pasien menggunakan  modifikasi  konsistensi.  Modifikasi konsistensi  merupakan  modifikasi  dengan  mengubah bentuk  dan  konsistensi  dari  regimen  atau  makanan yang  diberikan  pada  pasien 24 .  Perubahan  konsistensi yang  dimaksud  adalah  perubahan  dari  diet  biasa menjadi diet lunak. Diet yang diberikan kepada pasien saat  pertama kali  masuk rumah sakit adalah makanan biasa  tinggi  energi  dan  protein.  Namun    berdasarkan hasil  evaluasi  dengan  membandingkan  terhadap kebutuhan  di  ketahui tingkat  asupan  tergolong  defisit berat. Oleh karena itu di lakukan modifikasi diet pada intervensi  proses  asuhan  gizi  ini.  Hasil  ini  sejalan dengan  laporan  kasus  sebelumnya  bahwa  terjadi peningkatan  asupan  pasien  dari  56,4%  menjadi  75% pada  hari  kedua  program  intervensi  gizi  setelah modifikasi konsistensi makanan 25 .
Intervensi  gizi  melalui  konseling  juga  turut berperan dalam upaya peningkatan asupan. Konseling gizi  merupakan  suatu  upaya  untuk  menjembatani kesenjangan  antara  informasi  terkait  gizi  dan  juga prakteknya.  Jika  informasi  yang  dimiliki  telah  benar, maka  sasaran  termotivasi  untuk  melakukan  praktek terkait  gizi  dengan  baik  dan  benar  serta  mampu mengambil suatu keputusan atas situasi yang dihadapi 26 .  Semakin  tinggi  tingkat  pengetahuan  maka  akan semakin  mudah  pasien  maupun  keluarga  dalam menerapkan  informasi  gizi  tersebut.  Peningkatan pengetahuan terkait gizi dapat meningkatkan motivasi diri  untuk  menerapkan  praktek  baik  terkait  gizi  yaitu memenuhi kebutuhan asupan makan 27 .
Parameter monitoring dan evaluasi pada data klinis yaitu tekanan darah, nadi, respiratory rate , dan suhu.  Terjadi  penurunan  tekanan  darah  pada  hari kedua  dan  stabil  pada  hari  ketiga.  Nadi  terjadi penurunan pada hari akhir intervensi. Respiratory rate
stabil  pada  angka  20  x/menit  dan  suhu  terjadi fluktuatif dan meningkat pada hari ketiga intervensi.
Hasil  asesmen  gizi  menunjukan  bahwa tekanan  darah  pasien  berada  pada  rentang  hipertensi yaitu  154/84  mmHg.  Tekanan  darah  meningkat  pada hari  pertama  intervensi  yaitu  160/90  mmHg.  Akan tetapi  angkanya  semakin  menurun  seiring  hari intervensi  dan  diakhir  intervensi  gizi  sebesar  150/90 mmHg.
Hasil  ukur  pada  parameter  lain  terjadi  hasil yang  stabil  yaitu Respiratory  rate. Respiratory  rate pada  hasil  asesmen  menunjukan  sebesar  20  x/menit dan  stabil  sampai  pada  hari  ketiga  intervensi  gizi. Hasil  tersebut  masih  dalam  ambang  batas  normal Respiratory  rate. Sedangkan  hasil  yang  berbeda dilaporkan  pada  hasil  monitoring  dan  evaluasi  nadi. Terjadi peningkatan pada hari pertama jika dibandingkan  dengan  asesmen.  Hasil  ukur  nadi semakin hari  terjadi penurunan yaitu pada hari  kedua sebesar 82 x/menit dan hari ketiga sebesar 78 x/menit.

## Conclusion (Simpulan)
Hasil  asesmen  menunjukan  adanya  penurunan nafsu  makan,  mual,  lemas,  paska  tindakan  medis MRM.  Masalah  gizi  yang  dihadapi  pasien  adalah asupan  oral  tidak  adekuat,  serta  peningkatan kebutuhan  energi  dan  protein.  Intervensi  diberikan yaitu modifikasi bentuk makanan serta konseling gizi. Hasil monitoring dan evaluasi menunjukan hasil yang fluktuatif yaitu pada asupan makan terjadi peningkatan namun data fisik klinis menunjukan hasil yang fluktuatif.

## Recommendations (Saran)
Keluarga  pasien  diharapkan  dapat  membantu dalam  penyediaan  makanan  pasien  dirumah  dengan memperhatikan bentuk makanan tidak terlalu padat.

## References
(Daftar Pustaka)
1. Organization  WH.  WHO  report  on  cancer: setting  priorities,  investing  wisely  and providing care for all. 2020;
2. Kementrian  Kesehatan  RI.  Riset  kesehatan dasar (Riskesdas) 2013. Jakarta Badan Penelit dan Pengemb Kesehat. 2013;
3. Kesehatan  R-K,  Penelitian  B,  Kesehatan  P. Laporan  hasil  riset  Nasional.  RISKESDAS; 2018.
4. Shah R, Rosso K, Nathanson SD. Pathogenesis, prevention, diagnosis and treatment  of  breast  cancer.  World  J  Clin Oncol. 2014;5(3):283.
5. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL,
Torre  LA,  Jemal  A.  Global  cancer  statistics 2018:  GLOBOCAN  estimates  of  incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394– 424.
6. Marischa S, Angraini DI, Putri GT. Malnutrisi pada Pasien Kanker. MEDULA, medicalprofession J lampung Univ.
2017;7(4):107–11.
7. Kurniasari  FN,  Harti  LB,  Ariestiningsih  AD, Wardhani  SO,  Nugroho  S.  Buku  Ajar  Gizi dan  Kanker.  Universitas  Brawijaya  Press; 2017.
8. Kemenkes  RI.  Pedoman  Proses  Asuhan  Gizi Terstandar  (PAGT).  Direktorat  Jenderal  Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak. Kemenkes RI. Jakarta; 2014.
9. Susetyowati S, Hadi H, Hakimi M, Asdie AH. Pengembangan  metode  skrining  gizi  untuk pasien  dewasa  rawat  inap.  J  Gizi  Klin Indones. 2012;8(4):188–94.
10. Andini  R,  Susetyowati  S,  Sulistyoningrum DC.  Studi  komparasi  beberapa  metode skrining  penilaian  status  gizi  pada  pasien dewasa  rawat  inap  rumah  sakit.  J  Gizi  Klin Indones. 2017;14(2):64–71.
11. Douglas P. Nutrition care process terminology (NCPT). Diet Nutr Case Stud. 2016;8.
12. Nelms  M,  Sucher  KP.  Nutrition  therapy  and pathophysiology. Nelson Education; 2015.
13. Mifflin  MD,  St  Jeor  ST,  Hill  LA,  Scott  BJ, Daugherty  SA,  Koh  YO.  A  new  predictive equation  for  resting  energy  expenditure  in healthy  individuals.  Am  J  Clin  Nutr. 1990;51(2):241–7.
14. Indonesia  AD&  PAGI.  Penuntun  Diet  dan Terapi  Gizi.  Edisi  4.  Suharyati,  S.A.  BH, Kresnawan T, Sunarti, Hudayani F, Darmarini
F, editor. Jakarta: EGC; 2019.
15. Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy  N,  Bertz  H,  Bozzetti  F,  et  al. ESPEN  guidelines  on  nutrition  in  cancer patients. Clin Nutr. 2017;36(1):11–48.
16. Sjamsuhidajat  R,  Jong  WD.  Pembedahan: Buku  Ajar  Ilmu  Bedah.  Ed  ke-2  EGC, Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta. 2005;
17. Mahan  LK,  Escott-Stump  S,  Krause  M  V. Krause’s  food  &  nutrition  therapy.  Elsevier Saunders; 2007.
18. Salvino  RM,  Dechicco  RS,  Seidner  DL. Perioperative nutrition support: who and how. Cleve Clin J Med. 2004;71(4):345–52.
19. Ingadottir  AR,  Hilmisdottir  HB,  Ramel  A, Gunnarsdottir  I. Energy-and  protein  intake  of surgical  patients  after  the  implementation  of energy  dense  hospital  menus.  Clin  Nutr ESPEN. 2015;10(3):e107–11.
20. Said  S,  Taslim  NA,  Bahar  B.  Gizi  dan Penyembuhan Luka. Jakarta EGC. 2013;
21. Gillis  C,  Carli  F.  Promoting  perioperative metabolic  and  nutritional  care.  Anesthesiol  J Am Soc Anesthesiol. 2015;123(6):1455–72.
22. Kusumayanti  IGA,  Hadi  H,  Susetyowati  S.
Faktor-faktor  yang  mempengaruhi  kejadian malnutrisi  pasien  dewasa  di  ruang  rawat  inap rumah sakit. J Gizi Klin Indones.
2004;1(1):9–17.
23. Supariasa  IDN,  Bakri  B,  Fajar  I.  Penilaian Status  Gizi  Edisi  Revisi.  Jakarta  Penerbit Buku Kedokt ECG. 2012;
24. Rochani  N  susilo,  Ngadiarti  I,  Moviana  Y. Bahan  Ajar  Gizi :  Dietetika  Penyakit  Infeksi. Jakarta: Pusat Pendidikan Sumberdaya Manusia Kesehatan; 2017. 341 hal.
25. Hagnyonowati  H.  Penatalaksanaan  Gizi  pada Pasien  Stroke  dengan  Disfagia.  Medica  Hosp J Clin Med. 2016;3(3).
26. Fatmah  F.  Gerakan  sarapan  sehat  anak sekolah (sarasehan) untuk peningkatan
pengetahuan  ibu  tentang  sarapan  sehat  anak sekolah.  J  Gizi  Klin  Indones.  2015;12(1):12–
9.
27. Notoatmodjo  S,  Anwar  H,  Ella  NH,  Tri  K. Promosi kesehatan di sekolah. Jakarta: Rineka
Cipta. 2012;21–3.