## PENILAIAN KUALITAS INFORMASI DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT JALAN

## INFORMATION QUALITY ASSESSMENT OF OUTPATIENT MEDICAL RECORD DOCUMENT
Cindy Kusuma Dewi
Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitas, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga, Surabaya E-mail: cindykusumadewi26@gmail.com

## ABSTRACT
Performance evaluation was showed that average service time from January to October 2016 was 35.56 minutes. The average service  time  ensuring  provision  of  medical  records  of  outpatients was  under  targets because  the  standard  of  service  time  of  the  Minister  of  Health  No.  129  at  2008  is  <10  minutes.  This research aimed to determine the information quality of medical record documents outpatients as helped efforts to improve the information quality  of  medical  record  documents.  This  was  a  descriptive  study  with  cross-sectional  design. Data  was  collected  through  observation  outpatient  medical  record  on  December.  The  samples  consisted  115 medical record documents. The sampling method used was random sampling. Variable used by researchers was the  quality  dimensions  of  The  Product  and  Service  Performance  for  Information  Quality  Model.  The  results showed  the  dimensions free  of  error  of 68.33%,  dimensions  of  concise representation  of  58.44%,  and  the dimensions  of  completeness  by 55.56%,  and  dimensions  of consistent  representation  of  52.22%. Based  on research  result,  average  score  of  information  quality assessment were  good  enough.  Recommendation  for Medical  Record  Departementbased  on  research  results  was  made  guidelines  or standard  operating  procedures could be used to increase the quality of medical record documents.
Keywords: assessment, dimension, information quality, Medical Record Document,outpatient

## PENDAHULUAN
Kualitas informasi  dokumen  rekam  medis merupakan suatu kebutuhan penting dalam keberlangsungan  Rumah  Sakit.  Ketepatan  dan kesesuaian  informasi  dokumen  rekam  medis  akan membantu  pihak  Rumah  Sakit  dalam  melakukan klaim  kepada  penyedia  asuransi  terhadap  biaya jasa yang telah dikeluarkan  oleh  Rumah  Sakit. Pihak  Rumah  Sakit  akan  mendapatkan  biaya  ganti jasa  yang  sesuai  dengan  peraturan  dan  perjanjian yang berlaku. Ketepatan informasi akanmenjauhkan Rumah Sakit dari kerugian akibat adanya ketidaksesuaian  antara  pelayanan  yang telah diberikan Rumah Sakit kepada pasien dengan yang tercatat  dalam  sistem  informasi  rumah  sakit  RSU Haji  Surabaya.  Pasien  rawat  jalan  di  RSU  Haji Surabaya  lebih  banyak  daripada  pasien  rawat  inap dan  pasien  gawat  darurat,  sehingga  dokumen rekam  medis  pasien  rawat  jalan  lebih  sering  dicari oleh  petugas  rekam  medik  terutama  pada  pasien
rawat  jalan  yang  rutin  melakukan  periksa  ke  dokter dan melakukan pemeriksaan penunjang.
RSU  Haji  Surabaya  telah  berusaha  untuk meningkatan  kualitas  informasi  dokumen rekam medis  pasien  rawat  jalan  di  RSU  Haji  Surabaya dengan melaksanakan standar prosedur operasional dan pemenuhan target capaian standar pelayanan  minimal.Seksi  Rekam  Medik  sebagai penyelenggara administrasi pelayanan dan pendaftaran  juga  memiliki  tanggung  jawab  untuk dapat  memenuhi  target  capaian  dari  standar pelayanan minimal yang telah diatur pada Keputusan  Menteri  Kesehatan  Nomor  129  Tahun 2008  Tentang  Standar  Pelayanan  Minimal  Rumah Sakit.  Hasil  evaluasi  laporan  kinerja  standar pelayanan  minimal  Seksi Rekam  Medik  tentang retata capaian standar waktu pelayanan penyediaan dokumen  rekam  medis  pasien  rawat  jalan  pada Bulan  Januari  sampai  Oktober  Tahun  2016  telah terjadi perlambatan menjadi 35,56 menit.
Penurunan capaian target waktu pelayanan penyediaan  dokumen  rekam  medis  pasien  rawat jalan  di  Seksi  Rekam  Medik  merupakan  masalah yang akan dianalisis oleh peneliti. Tujuan penelitian ini  adalah  untuk  menilai  tingkat  kualitas  informasi dokumen  rekam  medis  pasien  rawat  jalan  dengan dimensi  kualitas  informasi  dari  model Product  and Service Performance for Information Quality (Lee et al , 2002)

## PUSTAKA

## Kualitas Informasi
Kualitas  informasi  memiliki  dampak  di semua tingkatan organisasi yaitu tingkat operasional,  taktis  dan  strategis. Keberhasilan fungsi dan hasil organisasi bergantung pada tingkat kualitas  Informasi  di  dalam  organisasi  (Sinitsyna, 2014).  Kualitas  informasi  merupakan  salah  satu kunci penentu kualitas organisasi dalam mengambil keputusan dan tindakan.
Kualitas informasi yang baik dapat berguna sebagai  dasar  keputusan  yang  baik  di  semua tingkat  organisasi.  Kualitas  informasi  di  tingkat operasional sangat penting untuk kepuasan pelanggan  dan  karyawan.  Kualitas  informasi  di tingkat  taktis  sangat  penting  untuk  pengambilan keputusan,  dan di tingkat  strategis  organisasi memerlukan  informasi  berkualitas  tinggi untuk mendefinisikan  dan  melaksanakan  strategi  bisnis (Gorla et  al ,  2010). Kualitas  informasi  dokumen rekam medis dalam sangat penting untuk keberlangsungan rumah sakit. Perencanaan strategi
rumah  sakit  akan berjalan  baik  apabila  memiliki dasar yang kuat dari rekam medis yang berkualitas.
The  Product  and  Service  Performance  For Information Quality (PSP / IQ) Model
Penelitian  tentang  pengukuran  kualitas informasi  dokumen  rekam  medis  saat  ini  banyak yang hanya terbatas mengukur dimensi kelengkapan  rekam  medis. Menurut  Lee et  al.
(2002) penilaian kualitas informasi pada metodologi
AIMQ  adalah  model  dan  satu  set  dimensi  kualitas informasi  yang  mencakup  aspek  penting  bagi konsumen informasi. Salah satu konsumen informasi dari dokumen rekam medis adalah Rumah Sakit.  Rumah  sakit  menggunakan  data  untuk perencanaan  program  kerja  dan  strategi  untuk meningkatkan kualitas pelayanan.
A  Methodology  for  Information  Quality Assessment, AIMQberisi  komponen product  and service  performance  for  information  quality  (PSP  /
IQ) model , information quality assessment instrument, dan information  quality  gap  analysis techniques (Wang et  al ,  2002). Penilaian  kualitas informasi dengan model PSP / IQ mengatur dimensi utama  dalam  penilaian  kualitas  informasi  sehingga dapat  memberikan  keputusan  yang  bermakna  dan dapat  bermanfaat  untuk  meningkatkan  kualitas informasi.  Model  PSP  /  IQ  dikembangkan  dari perspektif  konsumen (meet  or  exceeds  consumer expectations) dan kesesuaian spesifikasi  ( conform of  specification), sehingga  model  ini  bisa  menjadi pilihan yang logis. Berikut ini adalah dimensi dalam kualitas informasi pada PSP/IQ Model.
Tabel 1. Model Product  and  Service  Performance for Information Quality (PSP / IQ)
Conform to Specifications Meets or Exceeds Consumer Expectations Product Quality 1. Free of Error 2. Concise Representation 3. Completeness 4. Consistent Representation 1. Appropriate Amount 2. Relevancy 3. Understanda- bility 4. Interpretability 5. Objectivity Service Quality 1. Timeliness 2. Security 1. Believability 2. Accessibility 3. Ease of Operation 4. Reputation
Sumber: Lee et al (2002)
Dimensi kualitas informasi dari product and service performance for information quality (PSP/IQ) Model yang  digunakan  untuk  menilai  kualitas dokumen  rekam  medis  pasien  rawat  jalan  pada penelitian  ini  yaitu:  1)  Dimensi free  of  error digunakan  untuk  melihat  seberapa  jauh  informasi benar  dan  dapat  diandalkan;  2)  Dimensi concise representation digunakan  untuk  melihat  seberapa jauh informasi dapat diwakili; 3) Dimensi completeness digunakan  untuk  melihat  seberapa jauh  informasi  tidak  hilang  dan  cukup  dalam  dan luas;  dan  4)  Dimensi consistent  representation digunakan  untuk  melilai  sejauh  mana  informasi berada pada format yang sama (Wang et al , 2002).

## REKAM MEDIS
Rekam  medis  adalah  alat  bantu  dokter melacak riwayat kesehatan pasien dan mengidentifikasi  masalah  atau  pola  yang  dapat membantu menentukan diagnosis perawatan kesehatan. Dokumen  rekam  medis harus  lengkap dan akurat sehingga catatan medis dapat memenuhi  semua  prosedur  hukum,  peraturan  dan persyaratan  audit. Rekam  medis  merupakan
kompilasi  penting  dari  fakta  tentang  kehidupan  dan kesehatan  pasien  dengan  dokumentasi  data penyakit  masa  lalu  dan  pengobatan  serta  ditulis oleh  para  profesional  pelayanan  kesehatan  (WHO, 2006).
Rekam medis memberikan kontribusi untuk perawatan yang berkualitas tinggi dan berkomprehensif untuk pasien dengan
mengoptimalkan penggunaan sumber daya, meningkatkan  efisiensi distribusi  sumber  daya,  dan memfasilitasi  penelitian  (College  of  Physicians dan Surgeons  of  Ontario,  2012). Berikut adalah  isian dari  dokumen  rekam  medis yang  wajib  tersedia berdasarkan Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor 269  Tahun  2008 :  1)  Identitas  pasien;  2)  Tanggal dan waktu; 3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang kurangnya  keluhan  dan  riwayat  penyakit;  4) Hasil pemeriksaan  fisik  dan  penunjang  medik;  5) Hasil pemeriksaan  fisik  dan  penunjang  medik;  6) Diagnosis; 7) Rencana  penatalaksanaan; 8) Pengobatan  dan / atau  tindakan;  9) Pelayanan  lain yang  telah  diberikan  kepada pasien;  dan  10) Untuk pasien  kasus  gigi  dilengkapi  dengan  odontogram klinik.

## METODE
Studi  yang  dilakukan  adalah  penelitian deskriptif  dengan menggunakan desain  penelitian crossectional. Penelitian  ini menjelaskan  tingkatan penilaian  kualitas  informasi  dokumen  rekam  medis pasien  rawat  jalan.Pengambilan data dilaksanakan selama bulan Desember 2016. Lokasi pengampilan sampel  penelitia  yaitu  di  RSU  Haji  Surabaya. Populasi  penelitian  ini  adalah  seluruh  dokumen
rekam  medis  pasien  rawat  jalan selama  Bulan Desember. Besar  sampel  penelitian  ini  adalah dokumen  rekam  medis  115 dokumen  rekam  medis pasien  rawat  jalan. Jumlah  tersebut  didapat  dari rerata  pasien  rawat  jalan  di  RSU  Haji  Surabaya dalam  satu bulan,  kemudian  diolah  dengan  rumus sampling  dari Slovin. Teknik  pengambilan  sampel dengan  cara random  sampling .  Instrumen  penelitian
yang  digunakan  adalah  lembar checklist observasi dokumen rekam medis pasien rawat jalan.
Data  dalam  penelitian  ini  meliputi  data primer  dan  data  sekunder.  Data  primer  dalam penelitian  ini  yaitu  dokumen  rekam  medis  pasien rawat  jalan  di  RSU  Haji  Surabaya.  Data  primer digunakan  untuk  mendapatkan  penilain  kualitas dokumen  rekam  medis,  sedangkan  data sekunder dalam  penelitian  ini  adalah  standar  prosedur operasional terkait dokumen rekam medis pasien di RSU  Haji  Surabaya.  Data  sekunder  tersebut digunakan oleh peneliti untuk memberikan pembahasan lebih dalam pada penilaian.
Tahapan pelaksanaan dalam  penelitian  ini yaitu:1)  Melakukan  studi  literatur  dan  observasi terkait  isian  dari  dokumen  rekam  medis;  2) Mempersiapkan  dokumen  rekam  medis  yang  akan digunakan menjadi sampel penelitian; 3) Melakukan observasi pada dokumen rekam medis pasien rawat jalan  dengan  menggunakan  lembar checklist; 4) Melakukan  analisis  secara  kuantitatif  dengan mengkategorikan  hasil  temuan  observasi  dokumen rekam  medis.  Menurut  Simamora  (2005)  bahwa pengkategorian  hasil  dapat  menggunakan  rentang skala  yaitu:  1)  0  % - 20  %  =  sangat  buruk;  2)
20,01% - 40 % = buruk; 3) 40,01% - 60% = cukup; 4)  60,01% - 80%= baik;  5)  80,01%-100%=sangat baik.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penilaian  Kualitas  Informasi  pada  Kesesuaian Spesifikasi  Dokumen  Rekam  Medis  Pasien Rawat Jalan Berdasarkan Dimensi Free of Error Hasil  penelitian  tentang  penilaian  kualitas informasi  pada  kesesuaian  spesifikasi  dokumen rekam  medis  pasien  rawat  jalan  berdasarkan dimensi free  of  error menunjukkan  variasi  tingkat kesalahan dari  setiap  elemen  isian  dari  dokumen rekam  medis  pasien  rawat  jalan  yang  meliputi identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesis  yang  minimal  mencakup  riwayat  dan keluhan,  hasil  pemeriksaan  fisik  dan  penunjang, diagnosis,  rencana  penatalaksanaan,  pengobatan dan  tindakan,  pelayanan  lain,  persetujuan  bila diperlukan.  Analisis  kualitas  dokumen  rekam  medis menggunakan  dimensi free  of  error rerata  capaian sebesar  68.33%.  Dokumen  rekam  medis  pasien rawat  jalan  yang  paling  sering  terjadi  kesalahan adalah  identitas  pasien  yaitu  sebesar  57  dokumen rekam medis.
Hasil  observasi  peneliti  pada  dokumen rekam  medis  pasien  rawat  jalan  kesalahan  pada identitas  pasien  yang  sering  terjadi  yaitu:  1) Identitas  pasien  pada  lembar assessment awal terkait  alamat,  agama,  alergi,  tanggal  lahir, pekerjaan  sering  tidak  terisi;  2)  Identitas  pasien pada  bagian  depan  map  dokumen  rekam  medis berbeda  dengan  nama  yang  tertulis  pada  lembar assessment awal  dan assessment ulang.  Contoh
jenis  kesalahan  yang  terjadi  pada  penulisan  yaitu singkatan  nama  belakang  yang  tidak  tertulis, penulisan  gelar  pendidikan;  3)  Identitas  pasien  di lembar assessment ulang sering tidak terisi.
Dokumen  rekam  medis  pasien  rawat  jalan cukup sering mengalami kesalahan pada item isian tanggal  dan  waktu.  Hasil  observasi  dimensi free  of error pada  item  isiantanggal  dan  waktu  tingkat kesalahan  mencapai 53  dokumen  rekam  medis. Tanggal  dan  waktu  wajib  tertulis  di  item  isian  pada lembar assessment ulang di dalam dokumen rekam medis  pasien  rawat  jalan  setiap  pasien  berkunjung ke  dokter.  Penyebab  kesalahan  dari  pengisian tanggal  dan  waktu  dari  dokumen  rekam  medis pasien rawat jalan yaitu: 1) Keterangan tanggal dan waktu sering mengalami kesalahan letak penulisan, tanggal  dan  waktu  sering  tertulis  pada  kolom diagnosis dan anamnesis di  lembar assessment ulang;  2)  Keterangan  tanggal  dan  waktu  tertulis tidak runtut pada lembar assessment ulang.
Menurut Policy Directive Ministry of Health New  South  Wales tentang Health  care  records – Documentation  and  Management (2012),  semua kesalahan  dalam  penulisan  di  dokumen  rekam medis  harus  segera  diperbaiki.  Dokumen  rekam medis tidak diperkenan terjadi perubahan atau revisi catatan,  sehingga  ketika  terjadi  kesalahan  dalam pengisian  dokumen  rekam  medis,  isian  yang  salah harus  tetap  dapat  dibaca  dan  pembenaran dilakukan  tanpa  menimpa  isian  dari  entri  yang salah.  Pembenaran  menggunakan  alat  bantu seperti  penghapus  atau  cairan  koreksi  tinta  tidak diperkenankan.  Pembenaran  isian  dokumen  rekam
medis dapat diterima dengan cara : 1) Coret dengan satu garis pada isian  yang  salah;  2)  Tambahkan nama  dari  petugas  yang  merevisi  beserta  tanda tangan, tanggal, dan waktu koreksi dilakukan.
Menurut Legal  Medical  Record  Standard University  of  California bahwa  apabila  terjadi kesalahan dalam pengisian dokumen rekam medis, petugas tidak diperkenankan menghapus, mengedit atau mengubah isian yang asli. Informasi yang tidak akurat  tetap  harus  bisa  diakses,  apabila  terdapat koreksi  atau  revisi  harus  diberikan  tanda  tangan petugas  yang  membuat  revisi.  Penilaian  kualitas informasi  dokumen  rekam  medis  dengan  dimensi free  of  error dinyatakan  kurang  memuaskan sehingga  perlu  segera  dilakukan  perbaikan  baik ditingkat operasional, taktis dan strategis.
Penilaian  Kualitas  Informasi  pada  Kesesuaian Spesifikasi Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan Berdasarkan Dimensi Concise Representation Dokumen  rekam  medis  pasien  rawat  jalan yang  dianalisis  berdasarkan  dimensi concise representation dinilai  dengan  melihat  seberapa ringkas  informasi  dalam  dokumen  rekam  medis pasien rawat jalan. Analisis kualitas dokumen rekam medis rawat  jalan menggunakan  dimensi concise representation rerata capaian sebesar 58,44%.
Hasil  observasi  peneliti  pada  dokumen rekam  medis pasien rawat  jalan  menggambarkan bahwa petugas kesehatan yang memiliki wewenang membuka dan mengisi dokumen rekam medis telah berusaha  mengisi  dengan  baik  terutama  pada keringkasan  diagnosis  dan  pengobatan  dalam dokumen  rekam  medis  rawat  jalan  mencapai  83%.
Ketidakringkasan dalam penilaian kualitas dokumen rekam  medis rawat  jalan  paling  banyak  pada  isian identitas  pasien.  Penyebab  dari  ketidakringkasan isian identitas pasien tersebut yaitu: 1) Peneliti tidak dapat  menganalisis  karena  isian  tidak  terisi;  2) Peneliti  tidak  dapat  menganalisis  karena  isian identitas  pasien hanya  terisi  sebagian  yaitu  nama dan  umur.  Representasi  ringkas  dari  catatan  klinis yang  diberi  label  /  identitas  pasien dapat memudahkan  dokter  untuk  menggunakan  catatan dokumen  rekam  medis  karena  dokter  dapat mengumpulkan  catatan  dari  waktu  ke  waktu dalam deret  waktu  direkam  medis  pasien  (Ghasemmi, 2015). RSU Haji Surabaya perlu segera
mengadakan
analisa terkait penyabab ketidakringkasan  pengisian  dokumen  sehingga kualitas  informasi  dalam  dokumen  rekam  medis dapat segera ditingkatkan.
Penilaian  Kualitas  Informasi  pada  Kesesuaian Spesifikasi Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan
Berdasarkan Dimensi Completeness
Penilaian  kelengkapan  dokumen  rekam medis  rawat  jalan  dianalisis  oleh  peneliti  dengan mengobservasi 9  bagian isian  dari  dokumen  rekam medis  pasien  rawat  jalan.Kelengkapan  dokumen rekam  medis  pasien  rawat  jalan  yang  dianalisis peneliti  meliputi  kelengkapan  identitas  pasien  pada lembar assessment awal  dan assessment ulang,
riwayat  dan  keluhan,  hasil  pemeriksaan  fisik  dan penunjang,  rencana penatalaksanaan,  pelayanan lain,  persetujuan  bila  diperlukan.Informasi  dalam dokumen  rekam  medis  yang  hampir  selalu  adalah informasi  terkait  diagnosis dan  pengobatan  yang ditulis oleh dokter. Analisis kualitas dokumen rekam
medis  menggunakan  dimensi completeness rerata capaian sebesar 55,56%. Hasil penelitian menunjukkan  kelengkapan  paling rendah terjadi yaitu  pada isian  identitas  pasien  karena  hanya sebesar  28  isian  yang lengkap.  Penyebab rendahnya  kelengkapan identitas  pasien  yaitu:  1) Identitas pasien tidak terisi pada lembar assessment ulang;  2)  Identitas  pasien  pada  lembar assessment ulang  dan assessment awal  tidak terisis  dengan  lengkap,  sub  bagian  yang  sering kosong  adalah tanggal  lahir,  alamat,  agama, dan alergi. Kelengkapan  rekam  medis  merupakan kehadiran  semua  informasi  yang  diperlukan  dari pasien  berdasarkanformat  standar  dan  semua  entri tanggal dan ditandatangani (Nuru, 2014).
Berdasarkan  WHO  (2006)  bahwa  dokumen  rekam medis  yang  lengkap  dan  akurat  dapat  memenuhi semua prosedur hukum, peraturan dan persyaratan audit.
Menurut Shachak dan Reis  (2009)  salah satu  upaya  untuk  menjaga  dan  memastikan kelengkapan  isian  rekam  medis  adalah  dengan penggunaan rekam medis elektronik. Rekam medis elektronik memiliki pengaruh positif padapertukaran informasi medis.  Dokter  yang  menggunakanrekam medis  elektronik akan mendapatkan  informasi lebih lengkap terkait tugas dokter seperti memeriksa dan mengklarifikasiinformasi riwayat  penyakit  pasien. Rekam medis elektronik dapat memastikan kelengkapan pada akhir kunjungan pasien ke dokter lebih  lengkap  daripada  menggunakan catatan kertas. Kelengkapan  pencatatan  riwayat  medis pasien akan membuat Rumah Sakit lebih aman dan
tidak perlu khawatir akan tuntutan dari ketidakpuasan  pasien atau  proses  audit  dari  tim penjaminan mutu internal dan eksternal. Penilaian  Kualitas  Informasi  pada  Kesesuaian Spesifikasi Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan Berdasarkan Dimensi Consistent Representation Penilaian  kualitas  informasi  dokumen rekam medis dengan dimensi consistent representation dilihat dengan mengobservasi sembilan bagian  isian  dari  dokumen  rekam  medis pasien  rawat  jalan.  Hasil  penelitian  menunjukkan identitas  pasien  dan  tanggal  mendapat  skor consistent  representation sangat  rendah  yaitu  31 dan  34  rekam  medis. Hasil observasi  peneliti penyebab  dari  ketidak  konsistenan  identitas  pasien dan  tanggal  dan  waktu  yaitu:  1)  Setiap  lembar assessment ulang  petugas  sering  tidak  mengisi identitas  pasien  kembali  sehingga  identitas  pasien menjadi  kosong;  2)  Tanggal  dan  waktu  pasien periksa ke dokter sering tidak tertulis tepat di kolom yang disediakan. Petugas cenderung sering mengisi pada  kolom  diagnosis  dan  pengobatan.  3) Penulisan  tanggal  dan  waktu  dari  setiap  kunjungan pasien  ke  dokter  tidak  tertulis  berurutan,  penulisan dilembar assessment ulang  terkesan  mencari tempat yang kosong untuk diisi. Ketidakkonsistenan dapat  memperlambat  kinerja  petugas  kesetan  atau dokter  untuk  mempelajari  perjalanan  penyakit pasien.
Menurut Medical  Record  Documentation Standards dalam Care  First  Family  of  Health Care Plans (2016), setiap isian dalam rekam medis harus tersusun  secara  konsisten  terkait  rekam  medis
tersusun  teratur,  rekam  medis  diatur  dalam  urutan kronologis riwayat  penyakit pasien,  dan  rekam medis  tidak  mengandung  informasi  untuk  pasien lain. Tanggal  dan  waktu  isian  dokumen  rekam medis  yang  tidak  konsisten  dalam  penulisan, peletakan  dan  urutan  akan  mempengaruhi  kualitas dokumen  rekam  medis  dan  dapat  berbahaya  untuk pasien  karena  dokter  akan  cukup  kesulitan  untuk menegakkan diagnosis pasien dengan tepat.
Dampak  kurangnya  konsistensi  dalam pengisian dokumen rekam medis yaitu:  1) Kesalahan memberikan interpretasi pada isian yang ada. 2) Rekam medis dapat tertukar dengan pasien lain  yang  memiliki  kemiripan  identitas.  3)  Kesulitan untuk mencari kembali data catatan medis pasien.
Upaya yang dapat dilakukan pihak Rumah Sakit  yaitu  dengan  memberikan  pelatihan  serta panduan  kepada  semua  petugas  yang  memiliki wewenang  mengisi  dokumen  rekam  medis  tentang cara pengisian yang benar. Rumah Sakit juga dapat mengembangankan  model  rekam  medis  elektronik untuk mengurangi kejadian ketidakkonsitenan dalam  pengisian  dokumen  rekam  medis  yang disebabkan  oleh human  error .  Rekam  medis elektronik  akan  memberikan  notifikasi  pada  isian yang tidak sesuai dengan sistem yang telah diatur.
Penelitian  lebih  dalam  tentang  penyebab ketidakkonsistenan  pengisian  dokumen  rekam medis oleh petugas perlu dilakukan untuk mengetahui  akar  masalah  penyebab  ketidak- konsistenan serta untuk menetapkan  strategi  yang tepat
Tabel  2. Hasil  Observasi  Dokumen  Rekam  Medis  Pasien  Rawat  Jalan  Berdasarkan  Dimensi  Penilaian  Kualitas Informasi dari Product and Service Performance for Information Quality Model

## Penilaian  Isian  Dokumen  Rekam  Medis Rawat Jalan
Penelitian  ini  mengukur rerata  skor  yang didapatkan  dari tiap  isian  dari  dokumen  rekam medis  menggunakan empat  dimensi  PSP/IQ  Model yaitu free of error,  concise representation, completeness , dan consistent representation.
Kemudian  data  yang  didapatkan  di  kategorikan dengan kategori tidak baik, kurang baik, baik, cukup
baik,  dan  baik.  Upaya  ini  dilakukan  agar mempermudah  usaha yang  dilakukan  tim  penjamin mutu  untuk  menentukan  prioritas  isian  yang  sering bermasalah  sehingga  menyebabkan  rendahnya capaian standar pelayanan minimal dokumen rekam medis. Berikut ini adalah tabel skor rerata nilai isian dokumen rekam medis dengan kategorinya.
Isi Dokumen Rekam Medis RJ IQ Assessments : Conform to Specification Product Quality by PSP/IQ Model Free of Error Concise representation Completeness Consistent representation Skor Kategori Skor Kategori Skor Kategori Skor Kategori Identitas pasien 37,39% Buruk 37,39% Buruk 24,35% Buruk 26,96% Buruk Tanggal dan waktu 40,87% Cukup 27,83% Buruk 80,87% Sangat Baik 29,57% Buruk Hasil anamnesis, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat penyakit 80% Baik 66,96% Baik 30,43% Buruk 66,96% Baik Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 58,26% Cukup 45,22% Cukup 45,22% Cukup 45,22% Cukup Diagnosis 71,30% Baik 72,17% Baik 72,17% Baik 72,17% Baik Rencana penatalaksanaan 51,30% Cukup 38,26% Buruk 38,26% Buruk 46,96% Cukup Pengobatan dan/ tindakan 85,22% Sangat Baik 72,17% Baik 72,17% Baik 54,78% Cukup Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 70,43% Baik 57,39% Cukup 31,30% Buruk 40% Buruk Persetujuan tindakan bila diperlukan 40% Buruk 40% Buruk 40% Buruk 40% Buruk Persentase 59,42% Cukup 50.82 % Cukup 48,30% Cukup 45,41 % Cukup
Tabel 3. Rerata Skor Penilaian Tiap Isian Dokumen
Rekam Medis Isian Rekam Medis Rerata Skor Kategori Identitas pasien 36.25 Buruk Tanggal dan waktu 51.5 Cukup Baik Hasil anamnesis, mencakup sekurang- kurangnya keluhan dan riwayat penyakit 70.25 Baik Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 55.75 Cukup Baik Diagnosis 78.75 Baik Rencana penatalaksanaan 50.25 Cukup Baik Pengobatan dan/ tindakan 81.75 Baik Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 57.25 Cukup Baik Persetujuan tindakan bila diperlukan 46 Buruk
Berdasarkan  Tabel  3 didapatkan  data bahwa  rerata  isian  dokumen  rekam  medis  dinilai cukup baik. Isian yang dinilai buruk adalah identitas pasien. Isian  yang  dinilai  cukup  baik  adalah  isian tanggal  dan  waktu,  hasil  pemeriksaan  penunjang, rencana penatalaksanaan, dan pelayanan lain yang diberikan.  Iisan  yang  ternilai  baik  adalah  hasil anamnesis, diagnosis, pengobatan dan tindakan.
Upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan skor isian identitas pasien yaitu pihak penyelenggara  rekam  medis  memberikan  identitas pasien  pada  map  dokumen  dengan  menggunakan stiker  yang  tercetak  dan  sesuai  dengan  identitas pasien  di  kartu  identitas  pasien  yang  berlaku. Upaya tersebut dapat mengurangi resiko kesalahan dalam penulisan identitas. Upaya lain yaitu petugas
dapat melakukan penggandaan lembar assessment ulang  pasien  melalui  komputer  yang  terintegrasi dengan data identitas pasien, sehingga saat lembar assessment ulang  kosong  yang  akan  digandakan langsung terisi identitas pasien. Pihak penyelenggara  rekam  medis  harus  menempatkan isian  ini  pada  prioritas  utama karena  identitas pasien  merupakan  bagian  yang  krusial  dalam dokumen  rekam  medis.  Identitas  pasien  dapat menjaga rekam medis antar pasien tidak tertukar.
Isian  tentang  persetujuan  tindakan  bila diperlukan  dinilai  buruk,  hal  ini  dikarenakan  tidak semua pasien rawat jalan memiliki surat persrtujuan tindakan  karena  setiap  pasien  memiliki  perawatan dan pengobatan yang berbeda beda.
Isian  yang  dinilai  cukup  baik  yaitu  tanggal dan  waktu,  hasil  pemeriksaan  fisik,  rencana  piñata laksanaan,  pelayanan  lain  juga  perlu  diperhatikan untuk  ditingkatkan. Hasil  observasi  menunjukkan bahwa  petugas  telah  berusaha  dengan  baik  dalam memberikan  tanggal  sehingga  skor  kelengkapan dalam isian tanggal dan waktu adalah baik. Namun pada  isian  tanggal  dan  waktu  tingkat  kesalahan, kekonsistenan  dalam  penulisan  adalah  buruk Kesalahan peletakkan serta ketidakkonsistenan alur pengisian  tanggal  menjadi  penyebab  rendahnya penilaian tiga dimensi dalam penelitian ini yaitu free of  error,  consistent  representation, dan concise representation.
Upaya  yang  dilakukan  untuk  mengatasi kondisi  tersebut  yaitu  dengan  membuat  panduan pengisian dokumen rekam medis, sehingga petugas
dapat  mengerti  manfaat  dari  mengisikan  tanggal dan waktu pada tempatnya.
Penilaian  isian  hasil  anamnesis  rerata dinilai  baik.  Petugas  kesehatan  yang  mengisi dokumen  rekam  medis  hanya  kurang  lengkap dalam  mengisi  hasil  anamnesis.  Isian  hasil anamnesis  yang  sering  kosong  adalah  riwayat penyakit  keluarga  dan  alergi.  Penyebab  dari  tidak terisinya  isian  tersebut  perlu  diadakan  penelitian lebih  lanjut.  Kemungkinan  penyebab  tidak  terisi adalah  petugas  enggan  untuk  menanyakan kepada pasien  atau  keluarga  pasien  atau pasien  kurang kooperatif dalam memberikan informasi.
Penilaian  isian  tentang  hasil  pemeriksaan fisik  dan  penunjang  medik  dinilai  cukup  baik. Petugas  perlu  meningkatkan  kembali  capaian  yang telah  dicapai  pada  isian  ini.  Hasil  temuan  peneliti bahwa masih  terdapat  rekam  medis  pasien  yang tidak  terisi.    Hasil  penilaian  isian  diagnosis  dalam rekam medis dinilai cukup baik. Beberapa penyebab yang  dapat  mengurangi  skor  dari  isian  diagnosis yaitu  diagnosis  kosong  tidak  terisi  dan  diagnosis terisi  namun  tidak  pada  kolom  yang  disediakan. Isian  rencana  penatalaksanaan  dinilai  cukup  buruk karena  pada  kolom  isian  tersebut  sering dibiarkan kosong oleh petugas.
Hasil  penilaian  terhadap  isian  pengobatan dan  tindakan  dinilai  baik.  Kesalahan  yang  sering terjadi  pada isian  pengobatan  dan  tindakan  yaitu pengisian  sering  tidak  dilakukan  sesuai  dengan tempat yang telah disediakan.
Isian  rekam  medis  tentang  pelayanan  lain yang  diberikan  pasien  dinilai  buruk.  Penyebab rendahnya  hasil  penilaian  kemungkinan  bisa  terjadi karena tidak semua pasien mendapatkan pelayanan yang sama.
Seksi  Rekam  Medik  RSU  Haji  Surabaya belum  memiliki  kebijakan  yang  tertulis  dalam panduan atau standar prosedur operasional tentang cara pengisian dokumen rekam medis pasien rawat inap, dokumen rekam medis pasien rawat jalan, dan dokumen rekam medis pasien gawat darurat. Seksi Rekam  Medik telah mengikuti  standar prosedur operasional  tentang  kelengkapan  dokumen  rekam medis, dalam standar prosedur operasional tersebut tertulis hanya tertulis bahwa dokumen rekam medis harus  lengkap tanpa  ada  penilaian  lain  selain kelengkapan. Dokumen rekam medis yang berkualitas  tinggi  tidak  hanya  dinilai  dari  dimensi kelengkapan, sehingga perlu memperhatikan dimensi  lain  yang  digunakan  dalam  upaya peningkatan kualitas dokumen rekam medis pasien.

## KESIMPULAN
Penilaian  kualitas  informasi  dokumen rekam  medis  menggunakkan  empat  dimensi  dari product  and  service  performance  for  information quality model rerata hasil penilaian cukup baik untuk tiap  dimensi. Penilaian dimensi  dinilai cukup  baik karena  hasil  perolehan dari  rerata  skor 9  penilaian isian  dokumen  rekam  medis  rawat  jalan  yang menjadi  sampel  penelitian. Isian  dokumen  rekam medis  yang  dinilai  masih  buruk  adalah  isian
identitas  pasien  dan  peretujuan  apabila  diperlukan.
Upaya  yang  dapat  dilakukan  RSU  Haji  Surabaya untuk  menjaga  kualitas  informasi  dokumen  rekam medis  yaitu:  1)  Rumah  Sakit  perlu  membuat panduan  pengisian  dokumen  rekam  medis  di wilayah  RSU  Haji  Surabaya; 2)  Rumah  Sakit dapat mendiskusikan  kepada  pihak  managerial  untuk rencana penambahan standar prosedur operasional tentang penilaian kualitas informasi dokumen rekam medis selain kelengkapan.

## DAFTAR PUSTAKA

## Care  First  Family  of  Health  Care  Plans.  2016.
Medical  Record  Documentation  Standards. Maryland: Mill Run Circle Owings Mills.
College  of  Physicians  and  Surgeons  of  Ontario.
2012. Medical  Records. Ontario:  Public  and Physician Advisory Services.
Ghassemi,  M.,  Pimentel,  M.  A.  F.,  Naumann,  T., Brennan,  T.,  Clifton,  D.  A.,  Szolovits,  P.,  & Feng,  M.  2015.  A  Multivariate  Timeseries Modeling  Approach  to  Severity  of  Illness
Assessment and  Forecasting  in  ICU  with Sparse, Heterogeneous Clinical Data. Proceedings of the ... AAAI Conference  on  Artificial  Intelligence.  AAAI Conference  on  Artificial  Intelligence .    446– 453.
Gorla,  N.,  Somers,  T. M.,  &  Wong,  B.  2010. Organizational  impact  of  system  quality, information  quality,  and  service  quality.
Journal of  Strategic  InformationSystems ,  19,
207-228
Lee, Y. W., Strong, D. M., Kahn, B. K., & Wang, R. Y. 2002. AIMQ: a methodology for information  quality  ssessment. Information  & management , 40 (2), 133-146.
Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia
Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar  Pelayanan  Minimal  Rumah  Sakit. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI Peratuan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI Policy Directive: Health care records – Documentation  and  Management  Number PD2012_069.  North  Sydney:  Ministry  of Health New South Wales
Nuru,  M.  2014. Improving  the Completeness  of Medical  Records  at  Inpatient  department  of Dalefage  Primary  Hospital,  west  Afar, Ethiopia . Disertasi : AAU Shachak,  A.,  &  Reis,  S.  2009.  The  impact  of electronic  medical  records  on  patient–doctor communication during consultation: a narrative literature review. Journal of evaluation  in  clinical  practice , 15 (4),  641- 649.
Simamora, B. 2005. Analisis Multivariat Pemasaran . Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.
Sinitsyna,  A.  2014. Impact  of  Information  Culture and  Information  Behaviour  on  Information Quality. Disertasi : Victoria  University  of Wellington.
Wang,  R.  Y,  Strong,  D.  M.,  &  Kahn,  B.  K.  2002. Information  Quality  Benchmarks:  Product and Service Performance , 45 , 184-192.
WHO,  2006. Medical  Record  Manual:  A  Guide  for Developing Countries. Western Pacific Region: WHO Library Cataloguing in Publication Data.