## EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK UNTUK TERAPI INFEKSI SALURAN KEMIH PADA PASIEN SINDROM NEFROTIK PEDIATRI

## EVALUATION OF ANTIBIOTICS TREATMENT FOR URINARY TRACT INFECTION IN PEDIATRICS WITH NEPHROTIC SYNDROME
Liniati Geografi 1) , Djoko Wahyono 2) dan Nanang Munif Yasin 2) 1) Magister Farmasi Klinik, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta
2) Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada , Yogyakarta

## ABSTRAK
Infeksi merupakan komplikasi yang paling umum dari anak dengan sindrom nefrotik (SN) dan infeksi yang paling sering terjadi ialah Infeksi Saluran Kemih (ISK). Penelitianini bertujuan untuk mengetahui pola penggunaan antibiotik dari segi pemilihan jenis, rute,kombinasidanalih terapi antibiotik,mengetahui rasionalitas terapi ISK rawat inap berdasarkan kriteria tepat indikasi, tepat obat, tepat pasien dan tepat dosis (4T), serta perbedaan luaranterapi daripenggunaan antibiotik untuk terapi ISK rawat inap pasien SN pediatri di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
Penelitian  dilakukan  secara  retrospektif  selama  bulan  Juli  2013  padasebanyak  16  pasiendengan  22  kasus  ISK. Pengambilan  data  berdasarkan  rekam  medik  pasien  SN  pediatri  dengan  komplikasi  ISK  yang  rawat  inap  di  RSUP  Dr.  Sardjito Yogyakarta periode Januari 2008 sampai dengan Desember 2012. Pengolahan data dilakukan secara deskriptif.
Berdasarkan adanya pemeriksaan ulang urinalisis dan mikroskopis sampel urin, hanya 16 dari 22 kasus (72%) yang dapat dievaluasi  keberhasilan  terapinya  dan  seluruhnya  memiliki  luaran  klinis  membaik.  Penggunaan  antibiotik  yang  sesuai  panduan ditemukan sebesar 25% (4 kasus) sedangkan penggunaan antibiotika yang tidak sesuai ditemukan sebesar 75% (12 kasus).
Kata kunci: antibiotik, infeksi saluran kemih, sindrom nefrotik, pediatri

## ABSTRACT
Infection is the most common complication of children with Nephrotic Syndrome (NS) and the most common infections are Urinary Tract Infections (UTI). This study aims to determine the pattern of antibiotic use in terms of the selection of the type, route,  combination  and  switch  therapy  over  the  use  of  antibiotic,  knowing  rationality  of  inpatient  UTI  therapy  based  on  right indications, right drug, right patient and the right dose criteria (4T), and also knowing differences in treatment outcomes from the use of antibiotics for UTI therapy inpatient SN pediatric patients in Dr. Sardjito Yogyakarta.
This  study  was  conducted  retrospectively  with  data  retrieval  based  on  medical  records  of  SN  pediatric  patients  with complications of UTI were hospitalized in Dr. Sardjito hospital during the period January 2008 to December 2012. Data processing is done descriptively.
Based on the presence of a re-examination of microscopic urinalysis and urine samples, only 16 of 22 cases (72%) which can  be  evaluated  success  of  treatment  and  all  had  improved  clinical  outcome.  Rational  use  of  antibiotics  and  provide  improved clinical outcome was found to be 25% (4 cases), while the use of antibiotics that are not rational, but also provide improved clinically found to be 75% (12 cases).
Keywords: antibiotics, urinary tract infection, nephrotic syndrome, pediatrics

## PENDAHULUAN
Sindrom  nefrotik  (SN)  adalah  kelainan klinis  yang  ditandai  dengan  gejala  proteinuria berat,  hipoproteinemia,  edema  dan  dapat disertai  hiperlipidemia  (Alatas et  al., 2005).  Pada sindrom  nefrotik  kadang-kadang  juga  terjadi hematuria,  hipertensi  dan  penurunan  fungsi ginjal.  Sindrom  nefrotik  merupakan  penyakit ginjal anak yang paling sering ditemukan.
Infeksi  merupakan  komplikasi  yang paling  umum  dari  anak  dengan  sindrom nefrotik  infeksi  yang  paling  sering  terjadi  ialah Infeksi  Saluran  Kemih  (ISK).  Infeksi  saluran kemih  adalah  terdapatnya  mikroorganisme dalam  urin  yang  tidak  dapat  dihitung  dari kontaminasi  dan  potensial  untuk  invasi  ke
jaringan  saluran  kemih  dan  struktur  lain  yang berdekatan.  Infeksi  saluran  kemih  dapat menyerang  pada  perempuan  maupun  laki-laki. Beberapa  sebab  meningkatnya  kerentanan terhadap  infeksi  pada  pasien  sindrom  nefrotik adalah  menurunnya  kadar  immunoglobulin, defisiensi  protein  secara  umum,  gangguan opsonisasi terhadap bakteri dan akibat pengobatan imunosupresif.
Masalah  pemakaian  antibiotik  pada anak  diantaranya  meliputi  penentuan  jenis antibiotik,  dosis,  interval  dan  rute  pemberian. Pemilihan antibiotik dapat bervariasi tergantung pada  jenis  mikroba  penyebabnya.  Oleh  karena itu  pada  terapi  ISK  sangat  dianjurkan  untuk
melakukan  pemeriksaan  urin  lengkap,  kultur dan  tes  sensitivitas  contoh  urin  penderita  pada waktu  menegakkan  diagnosis,  dan  juga  setelah terapi  selesai  dilakukan.  Terapi  ISK  dengan menggunakan  antibiotik  pada  pasien  SN pediatri  semakin  menjadi  kompleks  dalam  pola penggunaannya.  Jika  terdapat  gangguan  ginjal yang  bermakna,  pemberian  obat  dalam  hal  ini antibiotika,  harus  dengan  dosis  tepat  sesuai dengan  pedoman  yang  dianjurkan  karena hampir  semua  antibiotik  diekskresikan  melalui ginjal sampai derajat tertentu.
Penggunaan  antibiotik  yang  rasional diharapkan  dapat  meningkatkan therapeutic outcome dan membatasi laju resistensi (American Society  of  Health-System  Pharmacist,  1998). Oleh karenanya, perlu dilakukan suatu penelitian  tentang  penggunaan  antibiotika untuk  terapi  ISK  pada  pasien  sindrom  nefrotik pediatri  di  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta  dan melihat  keberhasilan  penggunaan  antibiotika pada  ISK  dengan  mempertimbangkan  proses pengobatan yang rasional.

## METODOLOGI
Subyek
penelitian adalah pasien Sindrom Nefrotik (SN) pediatri yang mengalami Infeksi Saluran Kemih dan menjalani rawat inap di  RSUP  Dr.  Sardjito.Penelitian  ini  dilakukan secara  retrospektif  dengan  rancangan  deskriptif dan  pengambilan  data  berdasarkan  rekam medik  pasien  SN  pediatri  dengan  komplikasi ISK  yang  rawat  inap  di  RSUP  Dr.  Sardjito Yogyakarta periode Januari 2008 sampai dengan Desember 2012.
Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah pasien  SN  pediatri  dengan  kategori  umur  1-17 tahun  yang  didiagnosis  mengalami  Infeksi Saluran  Kemih  (ISK)  dan  menjalani  rawat  inap selama periode Januari 2008- Desember 2012,mendapatkan  terapi  antibiotik  setelah didiagnosa ISK, dan yang mengalami perubahan terapi  ISK  baik  dari  segi  jenis  maupun  rute
pemberian  antibiotik.  Adapun  yang  menjadi kriteria eksklusi adalah pasien SN pediatri yang didiagnosa  mengalami  penyakit  infeksi  selain ISK,  tidak  terdapat  pemeriksaan  urin  yang mendukung  diagnosa  ISK,  memiliki  riwayat alergi terhadap antibiotik yang digunakan untuk terapi  ISK,  pasien  rawat  inap  yang  pulang  atas permintaan sendiri (APS), pasien meninggal saat terapi antibiotik masih berlangsung.
Kerasionalan  terapi  antibiotik  dinilai berdasarkan  pemenuhan  kriteria  4T  (tepat indikasi,  tepat  obat,  tepat  pasien  dan  tepat dosis). Tepat indikasi dilakukan dengan melihat kesesuaian antara penggunaan antibiotic dengan kondisi  klinis  pasien  yang  membutuhkan/tidak terapi  antibiotik,  tepat  obat.  Dalam  praktek klinis,  beberapa  pendekatan  tersedia  untuk memperkirakan  regimen  dosis  yang  sesuai untuk pasien dengan gangguan ginjal, diantaranya dengan menghitung klirens kreatinin  pasien.  Nilai  klirens  kreatinin  untuk memperkirakan  penurunan  fungsi  ginjal  pada penelitian ini dihitung dari nilai serum kreatinin menggunakan  rumus  Schwartz  (Taketomo et  al., 2006).

## 𝐶𝑙𝑐𝑟 = 𝐾𝑥𝐿
𝑆𝑐𝑟
Dimana Clcr  =  klirens kreatinin dalam mL/menit/1,73 m 2
K   = konstanta proporsionalitas pada umur yang spesifik(tertera pada tabel 1)
L =panjang tubuh dalam satuan cm S cr = konsentrasi serum kreatinin dalam satuan mg/dL Keberhasilan terapi
antibiotika dinilai
berdasarkan kesesuaian antara perbaikan kondisi klinis (tanda dan gejala ISK), perubahan suhu badan pasien, perubahan nilai leukosit dan eritrosit pada sampel urin sebelum dan sesudah
Tabel 1. Konstanta Proporsionalitas pada Umur yang Spesifik Umur K Bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah) ≤ 1 tahun 0,33 Bayi ≤ 1 tahun 0,45 2 tahun-12 tahun 0,55 13 tahun-21 tahun; perempuan 0,55 13 tahun-21 tahun; laki-laki 0,70
terapi antibiotik dengan pernyataan tertulis oleh dokter dengan keterangan sembuh atau membaik  seperti  yang  dicantumkankan  dalam rekam medik.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian yang dilakukan  selama  bulan Juli  2013  pada  data  pasien  SN  pediatri  yang dirawat  inap  dengan  komplikasi  ISK  periode Januari  2008  -  Desember  2012  di  IRM  RSUP  Dr. Sardjito  Yogyakarta  memperoleh  data  sebanyak 29  pasien  dengan  jumlah  kasus  sebanyak  35 kasus.  Jumlah  pasien  yang  memenuhi  kriteria inklusi sebanyak 16 pasien dengan jumlah kasus sebanyak  22  kasus.  Pada  satu  orang  pasien  bisa terdapat lebih dari satu kali kasus ISK sehingga jumlah  kasus  lebih  besar  dari  jumlah  pasien yang masuk dalam kriteria inklusi. Jumlah kasus ISK pada pasien SN pediatric pada penelitian ini terhitung cukup sedikit. Di Indonesia dilaporkan  prevalensinya  sebesar  6  per  100.000 pertahun  pada  anak  berusia  kurang  dari  14 tahun  (Alatas et  al., 2005).  Secara  klinis,  tanda dan  gejala  ISK  spesifik  yang  muncul  pada penelitian  ini  diantaranya  adalah  disuria  (86%), polakisuria (68%), demam (55%) dan sakit perut bawah/ pinggang (50%).
Selama  periode  Januari  2008  -  Desember 2012 terdapat sebanyak 26 penggunaan antibiotik  pada  22  kasus  ISK  rawat  inap  pasien SN  pediatri  di  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta (Tabel  2).  Dari  penggunaan  antibiotik  sebanyak
26  penggunaan,  yang  merupakan  antibiotik empiris  ditemukan  sebanyak  22  penggunaan (84%) dan yang merupakan antibiotik pengganti ditemukan  sebanyak  4  penggunaan  (16%).  Hal ini  dikarenakan  adanya  alih  terapi  dari  terapi empiris  ke  terapi  pengganti  pada  sebanyak  4 kasus  (20%).  Seluruh  penggunaan  antibiotik untuk  terapi  ISK  pada  pasien  SN  pediatri  di RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta  diberikan  secara tunggal (100%). Rute pemberian antibiotik untuk terapi  ISK  dilakukan  dalam  dua  rute  yaitu secara  intravena  (i.v)  sebesar  46%  dan  per  oral (p.o) sebesar 54%.
Tepat indikasi digunakan untuk menentukan  apakah  antibiotik  diberikan  sesuai dengan  keperluan  dan  farmakoterapi  serta kemanfaatannya.  Kriteria  tepat  indikasi  pada penelitian  ini  selain  berdasarkan  diagnosis  dari dokter  juga  berdasarkan  tanda  dan  gejala  ISK seperti  disuria,  polakisuria,  maupun  perubahan suhu  tubuh  menjadi  >  37,5  °C,  serta  sejumlah pemeriksaan  laboratorium  yang  mendukung diagnosa  tersebut,  diantaranya  hasil  urinalisa dan  mikroskopis  urin  (leukosit  >  5/LPB  dan eritrosit > 5/LPB) serta pemeriksaan ultrasonografi.  Pada  penelitian  ini,  seluruh pasien  pada  kasus  yang  memenuhi  kriteria inklusi  memiliki  indikasi  untuk  mendapatkan antibiotik sebagai terapi ISK (100%).
Pertimbangan  tepat  obat  untuk  terapi ISK  pada  pasien  SN  pediatri  rawat  inap dilakukan dengan menggunakan standar
Tabel 2. Antibiotik Empiris dan Antibiotik Pengganti Pada Kasus ISK Rawat Inap Pasien SN Pediatri di RSUP
Dr. Sardjito Yogyakarta (n=22) Nomor Kasus Antibiotik Empiris Antibiotik Pengganti Nomor Kasus Antibiotik Empiris Antibiotik Pengganti 1 Ampisilin i.v Seftriakson i.v 12 Sefiksim p.o - 2 Ampisilin i.v - 13 Amoksisilin p.o - 3 Ampisilin p.o Seftriakson i.v 14 Amoksisilin p.o - 4 Seftriakson i.v - 15 Sefiksim p.o - 5 Seftriakson i.v - 16 Ampisilin p.o - 6 Seftriakson i.v - 17 Ampisilin p.o - 7 Ampisilin i.v - 18 Sefiksim p.o - 8 Seftriakson i.v - 19 Ampisilin p.o - 9 Amoksisilin p.o - 20 Amoksisilin p.o - 10 Ampisilin i.v Amoksisilin p.o 21 Ampisilin i.v Siprofloksasin i.v 11 Ampisilin p.o - 22 Ampisilin p.o -
Tabel 3. Kerasionalan Antibiotik Untuk Terapi ISK Pada Pasien SN Pediatri
di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Nomor Kasus Rasional Pemeriksaan Ulang Analisis & Mikroskopis Urin Outcome Klinis Nomor kasus Rasional PemeriksaanUlang Analisis & Mikroskopis Urin Outcome Klinis 1 √ √ Membaik 12 - √ Membaik 2 √ √ Membaik 13 - √ Membaik 3 - - Membaik 14 - - Membaik 4 - - Membaik 15 - √ Membaik 5 - √ Membaik 16 - √ Membaik 6 - √ Membaik 17 - - Membaik 7 √ √ Membaik 18 - √ Membaik 8 - √ Membaik 19 - √ Membaik 9 - √ Membaik 20 - - Membaik 10 √ √ Membaik 21 - √ Membaik 11 - - Membaik 22 - √ Membaik
Tabel 4. Evaluasi Rasionalitas dan Keberhasilan Antibiotik Untuk Terapi ISK
pada Pasien SN Pediatri di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta EvaluasiKetepatan  NomorKasus Jumlah Kasus Persentase (%) (n=16) Durasi  Jumlah Outcome Klinis Sembuh Membaik Tidak membaik Tepat 1, 2, 7, 10 4 25 ≤7 hari >7 hari 1 3 - 1 3 - Tidak Tepat 5,6,8,9, 12,13,15, 16,18, 19,21,22 12 75 ≤7 hari >7 hari 7 5 - 7 5 - pelayanan yangdigunakan di
Instalasi Kesehatan  Anak  (INSKA)RSUP.  Dr.  Sardjito Yogyakarta,  yaitu  Standar  Pelayanan  Medis (SPM) RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2005 dan  Pedoman  Pelayanan  Medis  Ikatan  Dokter Anak Indonesia (PPM IDAI) tahun 2009. Standar Pelayanan  Medis  (SPM)  RSUP  Dr.  Sardjito Yogyakarta tahun 2005 mencantumkan antibiotik pilihan pertama untuk terapi ISK pada pasien  pediatri  bila  hasil  uji  sensitivitas  belum didapatkan  ialah  ampisilin  100mg/kg  BB/hari selama  7-10  hari  tanpa  mencantumkan  rute pemberian  secara  spesifik.  Menurut  PPM  IDAI tahun  2009,  pada  anak  yang  didiagnosa mengalami ISK dengan gejala sistemik (demam, mual-muntah,  penurunan  nafsu  makan)  dan
menjalani  rawat  inap  maka  antibiotik  yang diberikan  ialah  antibiotika  parenteral.Kriteria tepat obat pada sebuah kasus dengan alih terapi didasarkan pada  ketepatan pemilihan antibiotik baik  dari  segi  pemilihan  antibiotik  empiris maupun  segi  pemilihan  antibiotik  pengganti. Dari  hasil  penelitian,  jumlah  kasus  yang memenuhi  kriteria  tepat  obat  didapatkan sebanyak 5 dari 22 kasus (23%).
Tepat  pasien  adalah  apabila  terapi antibiotik  tidak  memiliki  atau  minimal  dari kontraindikasi dan kemungkinan reaksi merugikan,  atau  sesuai  dengan  kondisi-kondisi khusus  yang  memerlukan  penyesuaian  seperti pada  gangguan  fungsi  ginjal.  Berdasarkan evaluasi data yang diperoleh pada penelitian ini,
seluruh  kasus  inklusi  (22  kasus)  memenuhi kriteria  tepat  pasien  (100%)  dengan  tidak ditemukan  adanya  kasus  yang  memiliki kontraindikasi dengan antibiotik yang digunakan  serta  masih  sesuainya  pemilihan antibiotik  dengan  derajat  penurunan  fungsi ginjal pada pasien SN pediatri.
Tepat  dosis  adalah  besar  dosis,  waktu pemberian  dan  durasi  yang  digunakan  paling aman  dan  efektif  untuk  pasien.  Pada  penelitian ini  kriteria  tepat  dosis  didasarkan  pada kesesuaian  antara  dosis  dan  interval  antibiotik yang  diberikan  dengan  perhitungan  dosis  dan interval  antibiotik  sesuai  Pediatric  Dosage Handbook  (PDH)  dan  Medscape.  Berdasarkan evaluasi  tepat  dosis,  kasus  ISK  yang  memenuhi kriteria  ditemukan  sebanyak  19  dari  22  kasus (86%)  dan  yang  tidak  memenuhi  kriteria  tepat dosis ditemukan sebanyak 3 dari 22 kasus (14%).
Terapi  antibiotik  dikatakan  memberi hasil  yang  baik  apabila  dengan  pemberian antibiotik  yang  tepat  indikasi,  tepat  obat,  tepat pasien  dan  tepat  dosis,  terapi  tersebut menunjukkan  perbaikan  klinis  serta  hilangnya tanda  dan  gejala  infeksi,  kultur  kuman  negatif, nilai  leukosit  pada  sampel  urin  <  5/LPB,  nilai eritrosit  <5/LPB.  Perbaikan  tanda-tanda  infeksi seperti  perubahan  nilai  leukosit  dan  eritrosit pada  sampel  urin  hanya  dapat  diketahui  bila pemeriksaan  ulang  urin  pada  kasus  ISK dilakukan.  Pada  penelitian  ini  tidak  ditemukan adanya  pemeriksaan  ulang  kultur  bakteri. Jumlah  kasus  yang  didalamnya  terdapat pemeriksaan  ulang  urinalisa  dan  mikroskopis urin  ditemukan  sebanyak  16  kasus  (73%). Dengan  demikian,  maka  jumlah  kasus  yang dapat dievaluasi rasionalitas dan keberhasilannya  adalah  sebanyak  16  dari  22 kasus inklusi (Tabel 3).
Hasil  evaluasi  penggunaan  antibiotik untuk  terapi  ISK  kasus  rawat  inap  pada  pasien SN  pediatri  di  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta menunjukkan  penggunaan  antibiotik  yang rasional  sesuai  kriteria  tepat  indikasi,  tepat pasien,  tepat  obat,  tepat  dosis  dan  memberikan luaran klinis membaik ditemukan sebesar 25%(4 kasus)  dan  penggunaan  antibiotika  yang  tidak rasional sesuai kriteria tepat indikasi, tepat obat, tepat  pasien,  tepat  dosis  namun  memberikan
luaran  klinis  membaik  ditemukan  sebesar  75% (Tabel 4).
Penggunaan  antibiotik  antara  yang rasional  dan  yang  tidak  rasional  sama-sama memberikan  luaran  klinis  yang  membaik.  Hal ini  dipengaruhi  oleh  banyaknya  kasus  yang tidak  memenuhi  criteria  tepat  obat  sehingga tidak dapat memenuhi kriteria 4T. Kriteria tepat obat  pada  penelitian  ini  didasarkan  pada kesesuaian  dengan  standar  yang  digunakan  di INSKA  RSUP  Dr.  Sardjito  yaitu  SPM  RSUP  Dr. Sardjito  Yogyakarta  tahun  2005  yang  memuat pilihan antibiotic cempiris dan PPM IDAI tahun 2009  yang  memuat  pemilihan  rute  pemberiana antibiotik pada pasien ISK rawat inap. Meskipun demikian,  seluruh  jenis  antibiotik  tersebut memiliki  indikasi  untuk  terapi  ISK.  Pemberian antibiotik yang tepat tetapharus mempertimbangkan  terjadinya  resistensi  bukan hanya sekedar luaranklinis yang sembuh/membaik,  karena  bakteri  yang  resisten akan  menjadi  masalah  kesehatan  yang  besar. Dengan demikian evaluasi pola kuman, sensitivitas  dan  resistensi  terhadap  antibiotik selama  kurun  waktu  tertentu  di  rumah  sakit memiliki  peran  yang  sangat  penting  dalam menentukan  diagnosa  dan  terapi  khususnya pada penyakit ISK.

## KESIMPULAN
Pada penelitian ini ditemukan sebanyak 22  kasus  ISK  dengan  penggunaan  antibiotik sebanyak  26  penggunaan,  diberikan  dalam  dua rute yaitu secara intravena (i.v) sebesar 46% dan per oral (p.o) sebesar 54%. Seluruh penggunaan antibiotik  diberikan  secara  tunggal  (100%) dengan  alih  terapi  terjadi  pada  sebanyak  4  dari 22  kasus  ISK.Kasus  yang  rasional  penggunaan antibiotiknya  sesuai  kriteria  4T,  ditemukan sebesar  18%  (4  dari  22  kasus  inklusi)  dan  yang tidak rasional sebesar 82% (18 kasus).Kasusyang rasional penggunaan antibiotiknya serta memberikan  luaran  klinis  membaik  ditemukan sebesar  25%  (4  kasus)  dan  penggunaan antibiotika  yang  tidak  rasional  sesuai  kriteria tepat  indikasi,  tepat  obat,  tepat  pasien,  tepat dosis namun memberikan luaranklinis membaik ditemukan sebesar 75% (12 kasus).

## DAFTARPUSTAKA
Alatas,  H.,  Tambunan,  T.,  Trihono,  P.P., danPardede,  S.O.  2005,  Konsensus Tata Laksana  Sindrom  Nefrotik  Idiopatik  Pada Anak, UKK Nefrologi PP IDAI, Jakarta. Adeleke,  S.I.,  and  Asani,  M.O.  2009,  Urinary
tract infection in children with nephrotic syndrome  in  Kano,  Nigeria. Annals  of African Medicine , (8) : 38- 41,http://www.annalsafrmed.org/printar ticle.asp?issn=1596- 3519;year=2009;volume=8;issue=1;spage= 38;epage=41;aulast=Adeleke,  diakses  28 Juli 2012.
American  Society  of  Health-System  Pharmacist.
1998, ASHP Statement
on the
Pharmacist’s  Role  in  Infection  Control, Am J Health-Syst Pharm (55) :1724-1726. Arcana I.Y.P. 1999, Infeksi saluran kemih pada anak sindrom  nefrotik ,  Ilmu  Kesehatan  Anak, Fakultas Kedokteran
Uni.versitas
Diponogoro, Semarang. Coyle, E.A., and Prince, R.A. 2008, Urinary Tract
Infections  and  Prostatitis ,  in  Dipiro  J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Wells, B.G., and Posey,  L.M., Pharmacotherapy  :  A Pathophysiologic  Approach ,  7 th Ed,  Mc Graw Hill, New York.
Fisher,  D.J.  2012,  Pediatric  Urinary  Tract
Syndrome, Medscape  Reference:  Drugs,
Diseases, and Procedures ,http://emedicine.medscape.co m/article/969643-overview#showall,
diakses 1 September 2012.
Grabe,  M.,  Johansen,  T.E.B.,  Botto,  H.,  Wult  B., Cek,  M.,  Naber,  K.G., et  al .  2012,
Guidelines  on  Urological  Infections, European  Association  of  Urology , (7) :41- 48,http://www.uroweb.org/gls/pdf/17_U rological%20infections_LR%20II.pdf, diakses 13 oktober 2012. Ikatan  Dokter  Anak  Indonesia.  2009, Pedoman Pelayanan Medis , IDAI. Medika  Fakultas  Kedokteran  UGM.  2005,
Standar Pelayanan  Medis Rumah Sakit Dr. Sardjito,  Edisi  III,  cetakan  I,  jilid  I, Yogyakarta, hal. 153-154. National  Institute  for  Health  and  Clinical Excellence.  2007, Urinary  Tract  Infection in  Children:  diagnosis,  treatment  and  long-
term
management , http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/1 1819/36028/36028.pdf, diakses 10
Oktober 2012.
Nickavar,  A.,  and  Sotoudeh  K.  2011,  Treatment
and  Prophylaxis  in  Pediatric  Urinary Tract  Infection, International  Journal  of Preventive Medicine , 2(1) :4-9,
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl es/PMC3063462/?report=printable diakses 30 Juli 2012.
Setiawan,  B.,  dan  Nainggolan,  L.  2004, Prinsip
Penggunaan  Antibiotika ,  dalam  Bunga Rampai Penyakit Infeksi, Di.visi
Penyakit Tropik dan Infeksi Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FK UI, Jakarta.
Taketomo, C.K., Hodding, and J.H., Kraus, D.M. 2006, Pediatric  Dosage  Handbook ,  Lexy comp, Hudson, Ohio.
Watson,  A.R.  2004,  Pediatric  Urinary  Tract
Infection, European Association of Urology Update Series, (2) :94-100. http://download.journals.elsevierhealth.
com/pdfs/journals/1570-
9124/PIIS1570912404000406.pdf,  diakses 27 Juli 2012.
White,  B.  2011,  Diagnosis  and  Treatment  of urinary  Tract  Infection  in  Children, American  Family  Physician , 83(4) :409-415, http://www.aafp.org/afp/2011/0215/p409 .pdf, diakses 28 Juli 2012.