## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  p-ISSN 2620-9950

## APLIKASI 3D ARTERIAL SPIN LABELING SEQUENCE PADA PEMERIKSAAN BRAIN MRI
Ary Nova Setiyanto 1 Anita Nur Mayani 2
1 Rumah Sakit Adi Husada Undaan Wetan Surabaya
2 D3 Radiologi, STIKES Guna Bangsa Yogyakarta
Corresponding author: Ary Nova Setiyanto Email: anitanurmayani@gmail.com
Received: written by editor; Revised: written by editor; Accepted: written by editor (date of submission, 10pt)

## ABSTRACT
Background: MRI (Magnetic Resonance Imaging) is a noninvasive diagnostic examination that utilizes high magnetic field strength in producing an image. Non-contrast Brain MRI Examination in Radiology Installation of Adi Husada Undaan Wetan Hospital Surabaya using a sequence of Ax DWI b1000 routines, Ax T2 Flair FS, Ax T2 Propeller, Ax T1 FSE, MRA TOF, Ax T2 * GRE. Clinical suspect CVA infarct, Brain MRI examination in Radiology Installation of Adi Husada Hospital Undaan Wetan Surabaya added 3D ASL sequence s without using gadolinium contrast media.
Methods: This type of research is qualitative research with a case study approach. Data was taken from January to February 2019. The object of the study was MRI Brain examination in CVA infract cases at Radiology  Installation  at  Adi  Husada  Undaan  Wetan  Hospital,  Surabaya.  The  research  subjects  are  2 radiographers and 1 radiologist.
Results: Based on the results of visual analysis with interview methods with radiologists, the image results on Ax DWI b1000, Ax T2 Flair FS and Ax T2 Propeller appear hyperintense images which indicate the presence of pathology in the restricted area. The addition of the 3D ASL sequence is used to determine CBF (cerebral blood flow).
Conclusions : The application of the 3D ASL sequence to the clinical suspect CVA infarct with the right method can greatly assist the radiologist to diagnose patient abnormalities.
Keyword : 3D ASL; CVA infarct; CBF; Magnetic Resonance Imaging

## Pendahuluan
MRI  ( Magnetic  Resonance  Imaging )  merupakan pemeriksaan diagnostik non invasif yang memanfaatkan kekuatan medan magnet yang tinggi dalam menghasilkan suatu citra.  Prinsip pencitraan MRI yaitu dengan memanfaatkan sifat kemagnetan organ  tubuh  manusia  yang  didominasi  oleh  atom hidrogen yang akan beresonansi saat diaplikasikan radiofrekuensi  di  dalam  medan  magnet.  Hasil resonansi  tersebut  kemudian  ditangkap  kemudian diproses  sehingga  dihasilkan  citra  dengan  kontras yang  sangat  baik  bila  dibandingkan  dengan pencitraan dengan modalitas lain. Pada pemeriksaan MRI terdapat beberapa metode untuk menghasilkan  citra  dengan  kontras  berdasarkan klinis untuk memudahkan radiolog dalam menghasilkan  diagnosa.  Beberapa  metode  yang digunakan  yaitu  dengan  mengatur  penggunaan
sequence dan penggunaan media kontras gadolinium yang diinjeksikan melalui intra vena.
Menurut  J.C.  Ferre  at.all.  (2013),  penggunaan sequence perfusi  pada  MRI  mampu  memberikan informasi fungsional jaringan mengenai karakteristik  lesi  dan  prognosis  pada  beberapa patologi  khususnya  untuk  melihat  CBF  ( Cerebral Blood  Flow ).  Untuk  menghasilkan  citra  CBF biasanya  digunakan sequence DSC  ( Dynamic Susceptibility Contrast ). Sequence DSC menghasilkan  beberapa  citra  perfusi  (CBF,  CBV dan MMT) dengan prosedur menginjeksikan media kontras  gadolinium  dengan flow  rate tertentu  ke dalam  tubuh  pasien. Teknik sequence DSC  ini masuk  dalam  kategori  teknik  invasive  karena diperlukan  injeksi  media  kontras  untuk  dapat menghasilkan  perfusi  pada  jaringan.  Kemudian pada  tahun  2009  Jeffrey  M.  Pollock,  MD  et.all

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  p-ISSN 2620-9950
mengembangkan  teknik  3D  ASL  ( Arterial  Spin Labeling )  pada  pemeriksaan  MRI  brain  untuk mengetahui perfusion  cerebral  blood  flow tanpa menggunakan media kontras.

## Metode
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian kualitatif  dengan  pendekatan  studi  kasus.  Data diambil  pada  bulan  Januari  sampai  Februari  2019. Obyek  penelitian  yaitu  pemeriksaan  MRI  Brain pada  kasus  CVA  infract  di  Instalasi  Radiologi  RS Adi  Husada  Undaan  Wetan  Surabaya.  Subyek penelitian  adalah  2  orang  radiografer  dan  1  orang radiolog yang berpelangan dalam MRI.

## Hasil dan Pembahasan
1. Paparan Kasus dan Riwayat Pasien Seorang  pasien  perempuan  berusia  42 tahun melakukan pemeriksaan MRI Brain Non Contrast  dengan  klinis  suspect  CVA  Infract hemipharese dextra. Pasien datang ke instalasi Radiologi  Rumah  Sakit  Adi  Husada  Undaan Wetan  Surabaya  dalam  kondisi  tidak  sadar setelah  makan  malam,  kemudian  dibawa  ke IGD  untuk  diobservasi  oleh  dokter  dan dilakukan  pemeriksaan  MRI  Brain  Non Contrast.
2. Prosedur  Pemeriksaan  MRI  Brain  dan  Aplikasi sequence 3D ASL
Prosedur  pemeriksaan  MRI  Brain  non contrast di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Adi Husada Undaan Wetan Surabaya diawali dengan inform concent kemudian melakukan screening meliputi  berat  badan  pasien;  riwayat  penyakit dan  keluhan  pasien;  riwayat  tindakan  operasi, CT-Scan dan MRI; dan implant berbahan logam pada  tubuh  pasien.  Selanjutnya  pasien  diminta untuk  mengganti  pakaian  dengan  baju  pasien sebelum  masuk  ke  ruangan  MRI.  Persiapan pasien yang dilakukan di Radiologi Rumah Sakit Adi  Husada  Undaan  Wetan  Surabaya  sudah sesuai dengan teori Moeller dan Reif (2010) dan Westbrook (2014) yang menyatakan bahwa pada pemeriksaan  MRI  Brain  non  contrast  tidak  ada persiapan khusus.
Pemeriksaan  MRI  Brain  Non  Contrast  di  Instalasi Radiologi RS Adi Husada Undaan Wetan Surabaya menggunakan  alat  MRI  GE  1,5  T  Signa  Explorer dengan  Neuro  Vascular  (NV)  Coil.  Pasien diposisikan  supine  head  first  pada  couch  MRI dengan  posisi  objek  pada  pertengahan  coil  NV.
Pasien  dipasangkan  earplug  dan  atau  headphone untuk  fiksasi  dan  kenyamanan  pasien.  Kemudian pasien diberikan emergency buzzer untuk keamanan pasien. Selanjutnya registrasi input data pasien pada system console dan dilakukan scanning menggunakan sequence MRI  Brain  routine  pada klinis suspect CVA infarct meliputi Ax DWI b1000, Ax T2 Flair FS, Ax T2 Propeller, Ax T1 FSE, MRA TOF,  Ax  T2*  GRE.  Hasil  citra  dari sequence tersebut adalah sebagai berikut:
Gambar 1. Ax DWI B1000 Gambar 2. Ax ADC
Gambar 3. Ax T2 Flair FS    Gambar 4. Ax T2 Propeller
Gambar 5. MRA TOF          Gambar 6. 3D ASL
Setelah dilakukan scanning pada sequence Ax DWI b1000 (gambar 1) tampak gambaran restricted area pada  capsula  interna,  thalamus,  globus  pallidus, putamen, corona radiata kiri. Pada sequence Ax T2 Flair FS (gambar 3) dan Ax T2 Propeller (gambar 4) menunjukkan hyperintens pada daerah yang sama yang  ditunjukkan  pada  gambar  1.  Hasil sequence MRA  TOF  (gambar  5)  pada  daerah  left  inferior carotid  artery  (LICA)  tidak  muncul  lumen  artery, kemudian  dilakukan  penambahan  sekuen  3D  ASL untuk mengetahui CBF (gambar 6).
Aplikasi sequence 3D ASL dilakukan berdasarkan hasil scanning dari MRI brain routin tersebut. Hasil gambar  pada  Ax  DWI  b1000  terlihat  hyperintens pada  daerah  capsula  interna,  thalamus,  globus pallidus,  putamen,  corona  radiata  kiri  dan hypointens  pada  gambaran  ADC  (Apparent Diffusion Coeficient). Hal ini menunjukkan adanya

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  p-ISSN 2620-9950
suatu  kelainan  patologis  pada  daerah  tersebut (restricted area). Sekuen Ax T2 Flair FS dan Sekuen Ax T2 Propeller menunjukkan gambaran hyperintens pada daerah capsula interna, thalamus, globus pallidus, putamen, corona radiata kiri. Pada sekuen MRA TOF menunjukkan adanya penyumbatan  pada  pembuluh  darah  Left  Inferior Carotid  Artery  (LICA).  Radiografer  mempunyai peran  yang  cukup  penting  sebagai  decision  maker untuk  menentukan  kapan  harus  menggunakan sekuen 3D ASL. Dalam kasus ini terdapat sumbatan pada  pembuluh  darah  LICA  sehingga  parenchym otak  bagian  capsula  interna,  thalamus,  globus pallidus,  putamen,  corona  radiata  kiri  tidak mendapatkan suplai darah dan dapat mengakibatkan jaringan tersebut menjadi jaringan necrotic. Dokter pengirim mengirimkan permintaan untuk pemeriksaan  MRI  Brain  Non  Contrast,  sehingga tidak  ada  hasil  pemeriksaan  Bun  dan  Creat  (tidak bisa  dilakukan  Dynamic  Susceptibility  Contrast). Salah  satu  alternatif  yang  digunakan  dengan menggunakan  sekuen  3D  ASL  (Arterial  Spin Labeling) untuk mengetahui cerebral blood flow.
Parameter  yang  perlu  diperhatikan  untuk menghasilkan  3D  ASL  yang  akurat  adalah  Post labeling  delay  (PLD).  Selain  parameter  Post Labeling  Delay  (PLD),  posisioning  kepala  juga menentukan  hasil  dari  3D  ASL,  karena  pada protocol  3D  ASL  kita  tidak  bisa  melakukan penyudutan  (tilting)  untuk  mensimetriskan  area yang akan dilakukan scanning sehingga posisi yang baik akan menghasilkan grafik yg baik pula. Sekuen 3D ASL juga sangat sensitive terhadap susceptibility artifact, jadi pastikan ketika melakukan  scanning  pasien  masuk  ke  ruangan sudah dalam kondisi terbebas dari logam. Parameter Post Labeling Delay diatur berdasarkan usia pasien untuk  menentukan  waktu  yang  diperlukan  aliran darah dari artery carotis hingga mencapai ke brain pharencyma.  Ada  beberapa  nilai  pada  parameter Post  Labeling  Delay,  nilai  PLD  1025  digunakan pada  rentang  usia  0-15  tahun,  nilai  PLD  1525 digunakan pada rentang usia 16-40 tahun, nilai PLD 2025 digunakan pada rentang usia 40-50 tahun, nilai PLD  2525  digunakan  pada  rentang  usia  50-75 tahun, nilai PLD 3025 digunakan pada rentang usia 75 tahun keatas. (GE Healthcare). Dalam kasus ini sesuai  dengan  umur  pasien  maka  digunakan  post labeling  delay  2025.  Dengan  adanya  informasi mengenai  Cerebral  blood  flow  mempermudah radiologist  dalam  menegakkan  suatu  diagnosa. Penggunaan  sekuen  3D  ASL  (Arterial  Spin Labeling)  bisa  juga  diaplikasikan  pada  klinis  lain,
misal Hemangioma pada brain, dimana pada daerah mass menunjukkan hyperperfusion.

## Simpulan
Aplikasi sequence 3D  ASL  pada  klinis suspect  CVA  infarct  dengan  metode  yang  tepat dapat  dapat  sangat  membantu  radiolog  untuk menegakkan diagnosa kelainan pasien. Pada klinis lain sequence 3D  ASL  dapat  diaplikasikan  untuk memberikan  informasi  mengenai  cerebral  blood flow.  Pada  pasien  yang  memiliki  kelainan  pada ginjal, sequence ini  dapat  menjadi  alternative karena tidak memerlukan media kontras.

## Daftar Pustaka
Jeffrey  M.  Pollock,  MD.  2009.  Arterial  Spin  Labeled MRI Perfusion Imaging: Clinical Applications. J.-C.  Ferre.  2013.  Arterial  Spin  Labeling  (ASL) Perfusion: Techniques and clinical use.
Moeller  and  Reif.  2000.  Atlas  of  Sectional  Anatomy,
Computer Tomography and Magnetic Resonance  Imaging.  Thiem  Stuttgart  :  New York.
Sven  Haller,  MD,  MSc.  2016.  Arterial  Spin  Labeling
Perfusion  Of  The  Brain:  Emerging  Clinical Applications.
Westbrook C. 2014. Handbook of MRI technique, Fourth Edition, W. B.. Sounders Company, Canada.