## Editorial 1

## TRANSFUSION-ASSOCIATED CIRCULATORY OVERLOAD

## Haerani Harun

## Fakultas Kedokteran, Universitas Tadulako
* Email : queen196um@gmail.com

## ABSTRAK
Transfusion-associated  circulatory  overload (TACO)  adalah  udem  pulmoner  kardiogenik yang  disebabkan  oleh  pemasukan  produk  darah  dalam  jumlah  yang  banyak  atau  cepat. Kejadian  TACO  secara  umum  diperkirakan  1%  -  8%  dari  pasien  yang  menerima  transfusi . Transfusion-associated  circulatory  overload terjadi  akibat  udem  pulmoner  yang  bersifat kardiogenik  yang  disebabkan  peningkatan  tekanan  hidrostatik  yang  terjadi  selama  transfusi darah  atau  komponen  darah. National  Healthcare  safety  network mendefinisikan  TACO sebagai  suatu  onset  baru  atau  eksaserbasi  dari  tiga  atau  lebih  dari  tanda-tanda    komplikasi transfusi  dalam  6  jam  yaitu:  (1) Acute  respiratory  distress (sesak,  orthopneu,  batuk),  (2) Peningkatan BNP, (3) Peningkatan tekanan vena sentral, (4) Tanda gagal jantung kanan, (5) Adanya  keseimbangan  cairan  positif,  (6)  Udem  pulmoner  pada  gambaran  radiologis. Penatalaksaan  TACO  yaitu  apabila  terdapat  tanda  atau  gejala  TACO  segera  hentikan transfusi,  tempatkan  pasien  pada  posisi  duduk  dan  berikan  oksigen  sesuai  kebutuhan  pasien dan  diuretic.  Flebotomi  terapeutik  dapat  dilakukan  pada  indikasi  tertentu.  Pencegahan komplikasi TACO antara lain edukasi medis, analisis faktor risiko, dan analisa keseimbangan cairan.
Kata Kunci : Taco, Transfusi, Udem pulmoner kardiogenik.

## ABSTRACT
Transfusion-associated  circulatory  overload  (TACO)  is  cardiogenic  pulmonary  edema caused  by   rapid    or  massive  administration  of  blood  products. TACO  events  are  generally estimated  to  be  1%  -  8%  of  patients  who  receive  transfusion.  Transfusion-associated circulatory  overload  is  a  results  of  cardiogenic  pulmonary  edema  caused  by  increased hydrostatic  pressure  that  occurs  during  blood  transfusions  or  blood  components.  National Healthcare  safety  network  defines  TACO  as  a  new  onset  or  exacerbation  of  three  or  more simptoms  or  sign  of  complications  of  transfusion  within  6  hours,  (1)  Acute  respiratory distress  (dispneu,  orthopneu,  cough),  (2)  Increased  BNP,  (3)  Increased  central  venous pressure, (4) simptoms of right heart failure, (5) The presence of a positive fluid balance, (6) Pulmonary  edema  in  the  radiological  picture.  TACO  management,  if  there  are  signs  or symptoms of TACO, immediately stop  the transfusion, place the patient  in  a sitting position and  give  oxygen  according  to  the  patient's  needs and  diuretic.  Therapeutic  phlebotomy  can be  done  with  certain  indications.  Prevention  of  TACO  complications  includes  medical education, risk factor analysis, and analysis of fluid balance.

## Keywords : Taco, Transfusion, Cardiogenic Pulmonary Edem

## PENDAHULUAN
Transfusion-associated  circulatory overload (TACO)  adalah  udem  pulmoner kardiogenik yang disebabkan oleh pemasukan  produk  darah  dalam  jumlah yang  banyak  atau  masif.  Komplikasi TACO  merupakan  keadaan  serius  dan sering  terjadi  pada  hemoterapi  tetapi  sulit dikenali. 1
Komplikasi  transfusi  non  infeksi telah  mejadi  komplikasi  paling  umum
ditemukan dibandingkan dengan komplikasi  transfusi  infeksi  yang  telah menurun  dengan  meningkatnya  teknologi skrining  infeksi.  Pasien  yang  ditransfusi lebih  banyak  mengalami  komplikasi  non infeksi 1000 kali dibandingkan komplikasi infeksi. 2 Komplikasi  non  infeksi  yang berhubungan  dengan  paru-paru  antara  lain Transfussion-related  acute  lung  injury (TRALI) dan TACO. 3

## Gambar 1. Reaksi transfusi
(Sumber: http://meltechhebat.wordpress.com)
Transfusion-associated  circulatory overload seringkali  dibingungkan  dengan TRALI,  pada  beberapa  kasus  TACO  dan TRALI dapat terjadi bersamaan.
Komplikasi  TACO  berhubungan  dengan overload sirkulasi  sedangkan  TRALI merupakan reaksi yang dimediasi antibodi. 1,2
Kejadian  TACO  secara  umum diperkirakan  1%  -  8%  dari  pasien  yang
menerima transfusi. Risiko tinggi kejadian TACO  didapatkan  pada  pasien  dengan penyakit kardiopulmoner kompensasi, gagal  ginjal,  anemia  dengan  volume plasma  tinggi,  usia  lanjut  dan  bayi.  Kasus TACO  juga  meningkat pada pasien-pasien yang  dirawat  di intensive  care  unit (ICU). 2,4,5

## EPIDEMIOLOGI
Angka  kejadian  TACO  yang disebabkan  oleh  berbagai  produk  darah bervariasi  antara  1%  -  8%. 5 Penelitian yang  dilakukan  oleh  Medicare  US    pada pasien  yang  menerima  transfusi  darah perioperatif di lima rumah sakit menunjukkan  bahwa  1%  menjadi  TACO. Penelitian  lain  yang  menganalisis  pasien ICU  yang  tidak  membutuhkan  alat  bantu pernafasan  saat  transfusi  51%  diantaranya mengalami  udem  pulmoner  akut  karena TACO.  Kejadian  TACO  diperkirakan 1:356  per  unit  transfusi  dibandingkan dengan  TRALI  1:534  per  unit  transfusi. Food  and  Drug  Administration (FDA) pada  tahun  2010  melaporkan  bahwa TACO  merupakan  penyebab  kematian
terkait  transfusi  sekitar  20%  dari  laporan kematian.    Penelitian  yang  dilakukan  oleh klinik  Mayo  rerata  umur  pasien  yang megalami  TACO  adalah  60  tahun  dengan rentang umur 8 – 89 tahun. 1,5

## PATOGENESIS
Transfusion-associated circulatory overload terjadi  akibat  udem  pulmoner yang bersifat kardiogenik yang disebabkan peningkatan  tekanan  hidrostatik  yang terjadi selama transfusi darah atau komponen  darah.  Peningkatan  tekanan hidrostatik  disebabkan  oleh  peningkatan tekanan  vena  sentral,  dan  pada  akhirnya menyebabkan  akumulasi  cairan  pada alveolar. 6
Transfusi cepat atau berlebihan Volume sirkulasi darah sangat meningkat TRANSFUSION ASSOCIATED CIRCULATORY OVERLOAD Peningkatan volume sirkulasi Volume sekuncup jantung meningkat Peningkatan tek arteri Jantung berusaha ↑ cardiac oupput dgn ↑
heart rate dan stroke volume Takikardi Overload darah, kompensasi otot jantung (gagal jantung) ↑ darah ke vaskular paru-paru, ↑ tek dan volume darah paru- paru Hipertensi Overload jantung kanan, ↑ tek vena sentral ↑ Tek vena jugularis ↑ Tek intravaskuler paru-paru, cairan masuk ke alveoli dan instestitial Insterstitium paru lembab, kompliens paru ↓
Cairan menekan jalan nafas, ↑ resistensi aliran udara Kerja otot pernafasan ↑ untuk pernfasan Pengisian jantung, dan kontraksi abnormal Pemompaan darah dari jantung yang tidak efisien ↓ perfusi darah ke jaringan DIspneu Hipoksia Kongesti pulmonar Cairan alveolar berakumulasi pada lobus bawah paru (pengaruh gravitasi) Pada posisi supine cairan dalam alveoli masuk ke lobus atas paru yang lebih banyak vaskularisasi, ↓ pertukaran gas
Ortopneu (Gejala lambat)
Patogenesis Mekanisme Gejala/tanda
Gambar 2. Patogenesis Transfusion-associated circulatory overload (Sumber: Khattal Y. Transfusion-associated circulatory overload (TACO): clinical findings)
Akumulasi  cairan  pada  alveoli menyebabkan  kompliens  paru  menurun dan  terjadi  resistensi  aliran  udara  oleh kompresi  cairan  pada  jalan  napas.  Hal tersebut  menyebabkan  beban  kerja  otot- otot  pernafasan  meningkat  dan  pasien menjadi  sesak.  Penurunan  perfusi  darah
yang  mengandung  oksigen  ke  jaringan menyebabkan terjadinya hipoksia.
Kongesti pulmoner menyebabkan akumulasi  cairan  pada  lobus  paru  bawah, dan pada posisi supine dapat mengisi lobus atas  paru,  hal  ini  menyebabkan  terjadinya ortopneu. 7
Gambar 3. Akumulasi cairan pada alveolus pada udem pulmoner

## DIAGNOSIS
National Healthcare
safety network mendefinisikan  TACO  sebagai suatu onset  baru  atau  eksaserbasi  dari  tiga atau  lebih  dari  tanda-tanda    komplikasi transfusi  dalam  6  jam  yaitu:  (1) Acute respiratory  distress (sesak,  orthopneu,
batuk), (2) Peningkatan BNP, (3)
Peningkatan  tekanan  vena  sentral,  (4)
Tanda  gagal  jantung  kanan,  (5)  Adanya keseimbangan  cairan  positif,  (6)  Udem pulmoner pada gambaran radiologis. 8

## MANIFESTASI KLINIS
Gejala  yang  dapat  ditemukan pada  pasien  yang  mengalami  TACO setelah  transfusi  yaitu  salah  satu  atau semua  gejala  berikut:  dispneu,  ortopneu, sianosis,  distensi  vena  jugularis,  udem perifer dan pada auskultasi dapat ditemukan bunyi S3. 6

## PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan darah rutin pada pasien TACO tidak ditemukan adanya perubahan. Adanya  leukopenia  biasanya  dihubungkan dengan komplikasi TRALI. 3
Pemeriksaan brain type natriuretic peptide (BNP)  dan N-terminal  pro brain type natriuretic peptide (NT-pro BNP)
Brain  type natriuretic peptide suatu
peptide
32-asam-amino
merupakan hormon  natriuretik  yang  dilepaskan  oleh jantung. Kadar BNP dan NT-proBNP pada sirkulasi  pada  individu  sehat  biasanya sangat rendah. Kadarnya meningkat sebaga  respon  terhadap  tekanan  pada dinding
miokard yang disebabkan
peningkatan  volume  atau  tekanan  seperti pada overload sirkulasi. 6,9,10
Prekursor  proBNP  awalnya  diyakini membelah  menjadi  BNP  1-32  dan  NT- proBNP  1-76  (gambar  3),  namun  proses pembelahan proBNP  jauh  lebih kompleks. Pemeriksaan BNP dan NT-proBNP memperlihatkan nilai diagnostik dan prognostik  yang  akurat  dan  efisien  pada gagal jantung. 10,11

## Gambar 4. Pembelahan proBNP menjadi NT-proBNP dan BNP
Pemeriksaan ini pertama kali digunakan  untuk  diagnosis  gagal  jantung kongestif, dan pada gagal jantung kongestif kadar BNP meningkat. 1
Aktivitas  BNP  antara  lain  stimulasi natriuresis dan vasodilatasi, inhibisi rennin,  aldosteron  dan  aktivitas  saraf simpatis,  inhibisi  fibrosis  dan  peningkatan relaksasi  miokard. 10 Metode  pemeriksaan untuk peptide ini yang dapat dipercaya dan tidak  memakan  waktu  banyak  yaitu
Enzyme  linked  immonoabsorbant  assay (ELISA). 12
Penelitian  Zhou  dkk  pada  tahun 1995  menunjukkan  bahwa  rasio  BNP post/pre transfusi 1.5 sebagai cut-off untuk menentukan  TACO  dengan  sensitifitas 81%  dan  spesifisitas  89%. 1,13 Kadar  BNP >120 pg/dL dihubungkan dengan overload sirkulasi  dengan  spesifisitas  >90%  dan kadar  BNP  <20  pg/dL  dihubungkan
dengan  udem  pulmoner  non  kardiogenik dengan spesifisitas >90%. 3

## Rasio protein cairan udem/plasma
Cairan udem pada TACO merupakan  filter  plasma  yang  rendah protein, sedangkan TRALI kadar proteinnya  relatif  lebih  tinggi.  Cairan udem  dapat  diambil  pada  pasien  yang menggunakan  intubasi.  Rasio  protein cairan  udem/plasma  <0.65  pada  udem pulmoner  hidrostatik  (seperti  TACO)  dan >0.75 pada udem pulmoner akibat peningkatan permeabilitas (seperti TRALI).  Penggunaan  rasio  ini  belum dievalusi  secara  formal,  faktor  teknis seperti  waktu  pengambilan  sampel  dan hanya  dapat  dilakukan  pada  pasien  yang diintubasi
menjadi
keterbatasan pemeriksaa ini. 13

## Analisa gas darah
Pemeriksaan analisa gas darah dapat membantu penilaian dari tingkat keparahan gangguan  pernafasan,  juga  dapat  menilai efektifitas dari terapi. Asidosis respiratorik terjadi  apabila  paru-paru  tidak  dapat mengeluarkan  karbon  dioksida  dengan baik  seperti  yang  terjadi  pada  udem  paru. 14,15

## PEMERIKSAAN LAIN Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan  foto  thoraks  tidak begitu  banyak  memberikan  informasi untuk  membedakan  TACO  dan  TRALI, namun  pengukuran  lebar  pedikel  vaskular dan  rasio  kardiothoraks  mungkin  dapat membantu.  Pedikel  vascular  >70  mm  dan rasio kardiothoraks >0.55 dapat memprediksi PAOP >18 mmHg. 3
Gambar 3. (A) Foto thoraks pasien saat masuk rumah sakit (B) Foto thoraks pasien setelah transfusi, tampak infiltrasi pada daerah parahiler dan bawah paru-paru.
Keseimbangan cairan ( fluid balance ) Perhitungan  keseimbangan  cairan merupakan  salah  satu  pemeriksaan  rutin pasien  dengan  mengitung  jumlah  cairan yang  masuk  dan  keluar.  Kelebihan  cairan yang masuk dikatakan positif dan kelebihan  cairan  yang  keluar  dikatakan
negatif.  Keseimbangan  cairan  positif dihubungkan dengan kelebihan pemasukan cairan seperti pada TACO. 3
Monitoring pulmonary  artery  occlusion
pressure (PAOP) Pemeriksaan PAOP ini dipertimbangkan  sebagai  kriteria  untuk membedakan  udem  pulmoner  kardiogenik dan  non  kardiogenik,  nilai  ≤18  mmHg
dihubungkan dengan penyebab non kardiogenik. Pemeriksaan ini sangat jarang dilakukan,  teknik  pemeriksaan  ini  invasif dan diduga berhubungan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas. 3

## Algoritma Diagnostik TACO
Tranfusi Sesak, Ortopnue, batuk Hipoksia, sianosis
· Pem. Fisik:
· Tek darah ↑
· Tek vena jugularis ↑ · Temperatur normal Pem. Darah rutin Tidak berubah Leukopenia · BNP >120 pg/dL
· Ratio BNP post/pre transfusi >1.5
· Ratio protein cairan udem/plasma <0.65
· NT-pro BNP >50 pg/dL
Pem. Lain Foto thoraks: infiltrasi bilateral disertai · Ratio kardithoraks >0.56
· Pedikel vaskular >70 mm PAOP >18 mmHg Keseimbangan cairan positif TACO TRALI Tidak Tidak Tidak
Gambar 6. Algoritma diagnosis Transfusion-associated overload circulatory

## DIAGNOSIS BANDING
Transfusion-associated  circulatory overload dan TRALI merupakan
komplikasi  mayor  dari  transfusi  dengan gejala  klinis  udem  pulmoner.  Terdapat
perbedaan jelas antara TACO dan TRALI, namun masih sering membingungkan. 1,3

## Tabel 1. Perbedaan TRALI dan TACO
KRITERIA TRALI TACO Tek darah Tidak berubah atau hipotensi ringan sampai sedang atau hipertensi ringan Meningkat (sistolik ++) Tek vena sentral Normal Meningkat Tek oklusi arteri pulmoner Normal <18 mmHg Meningkat Rasio protein cairan udem/plasma Tinggi (ekudat) Rendah (transudat) Keseimbangan cairan Normal, positif atau negatif Positif Radiografi thoraks Infiltrasi bilateral Lebar vaskuler normal Rasio kardiotoraks normal Infiltrasi bilateral Pelebaran vaskuler >70mm Rasio kardiothoraks >0.56 Temperatur Dapat ditemukan demam Tidak berubah Pemeriksaan darah Kemungkinan transien leukopenia (<24 jam) Tidak berubah B-type natriuretic peptide <20 pg/dL Rasio post/pre transfusi <1.5 >120 pg/dL Rasio post/pre transfusi >1.5 NT-pro BNP Normal (?) Meningkat >50 pg/dL Respon terhadap diuretik Tidak ada-minimal Baik

## PENATALAKSANAAN
Penatalaksaan  TACO  tergantung pada  gejala  dan  tingkat  keparahannya, apabila  terdapat  tanda  atau  gejala  TACO segera hentikan transfusi. tempatkan pasien  pada  posisi  duduk  dan  berikan oksigen  sesuai  kebutuhan  pasien.  Volume plasma  dapat  dikurangi  dengan  pemberian diuretik.  Pasien  dengan  gejala  persisten dapat  diberikan  diuretik  berulang  atau dapat  disarankan  flebotomi  terapeutik sebanyak  250  ml.  Setelah  empat  jam pasien  diobservasi  gejala  yang  dirasakan dan  diukur  keseimbangan  cairan  dan tekanan darah. Pemberian diuretik kemudian diatur berdasarkan status
keseimbangan cairan hingga dicapai perbaikan klinis. 1,13,16

## PENCEGAHAN
Pencegahan  komplikasi  TACO antara  lain  edukasi  medis,  analisis  faktor risiko,  dan  analisa  keseimbangan  cairan. Dokter  juga  harus  memeriksa  fungsi jantung,  paru-paru  dan  ginjal.  Pasien dengan  risiko  tinggi  ditransfusi  dengan tetesan lambat dan disarankan 2-4 mL/menit, juga dapat diberikan antidiuretik  pretransfusi  dan  disarankan transfusi  tunggal.  volume  intravascular pada  transfusi  multiple  pada  pasien  risiko tinggi  harus  dimonitor  setelah  tiap  unit
transfusi. Langkah penting untuk perawatan  pencegahan  adalah  observasi berulang  tanda  vital  dan  gejala  reaksi transfusi setiap 30 menit. 1,3,16

## RINGKASAN
Transfusion-associated  circulatory overload adalah udem pulmoner kardiogenik yang disebabkan oleh pemasukan  produk  darah  dalam  jumlah yang  banyak  atau  cepat.  Kejadian  TACO secara  umum  diperkirakan  1%  -  8%  dari pasien yang menerima transfusi .
Transfusion-associated  circulatory overload terjadi  akibat  udem  pulmoner yang bersifat kardiogenik yang disebabkan peningkatan  tekanan  hidrostatik  yang terjadi selama transfusi darah atau komponen  darah. National  Healthcare safety  network mendefinisikan  TACO sebagai  suatu  onset  baru  atau  eksaserbasi dari  tiga  atau  lebih  dari  tanda-tanda komplikasi transfusi dalam 6 jam yaitu: (1) Acute respiratory distress (sesak, orthopneu,  batuk),  (2)  Peningkatan  BNP, (3)  Peningkatan  tekanan  vena  sentral,  (4) Tanda  gagal  jantung  kanan,  (5)  Adanya keseimbangan  cairan  positif,  (6)  Udem pulmoner pada gambaran radiologis.
Penatalaksaan TACO yaitu apabila  terdapat  tanda  atau  gejala  TACO segera hentikan transfusi, tempatkan pasien  pada  posisi  duduk  dan  berikan oksigen  sesuai  kebutuhan  pasien  dan diuretic. Flebotomi terapeutik dapat dilakukan phada indikasi tertentu.
Pencegahan  komplikasi  TACO  antara  lain edukasi  medis,  analisis  faktor  risiko,  dan analisa keseimbangan cairan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Popovsky MA. Transfusion-
associated circulatory overload. ISBT science series 2008;3:166-169
2. Hendrickson JE,
Hillyer CD. Noninfectious serious hazard of transfusion. Anesth Analg 2009;108:759-69 3. Andreu  G. Transfusion-associated circulatory  overload  and  transfusion related  acute  lung  injury:  diagnosis, pathophysiology,  management  and prevention. ISBT science series
2009;4:63-71
4. Hendrickson JE, Hillyer CD. Noninfectious serious hazard of transfusion. Anesth Analg 2009;108:759-69
5. Narick  C,  Triuzli  DJ,  Yazer  MH. Transfusion-associated circulatory overload  after  plasma  transfusion. Transfusion 2012;52:160-4
6. Katz EA. Blood Transfusion Friend or Foe. AACN  Advanced  Critical  Care 2009;20(2):155-163
7. O.  Khattab  Y,  Yu  Y. Transfusion-
associated circulatory overload
(TACO): Clinical Findings .
8. Division  of  Health  care  Quality Promotion, Center for Disease Control and  Prevention. National  Healthcare Safety Network Biovigilance Component  Hemovigilance  Module Surveilance Protocol . 9. Popovsky
MA. Transfusion-
associated  circulatory  overload:  The plot thickness. Transfusion 2009;49:2-
4
10. Kim  HN,  Lanuzzi  JL. Natriuretic peptide  testening  In  Heart  failure. Circulation 2011;123:2015-9.
11. Mair  J. What  is  the  differences between NT-proBNP and BNP, and do they matter?.
12. Bay M, Kirk V, Parner J, Hassager C, Nielsen  H,  Krogsgaard  K,  Trawinski J,  dkk. NT-proBNP:  a  new  diagnostic screening tool to differentiate between
patients  with  normal  and  reduced  left ventricular  systolic  function .  Heart 2003;89:150-4.
13. Yang CC, Chan KS, Yang HH, Cheng KC,  Tsai  CL. Transfusion-associated circulatory overload: A case report . J Emerg Crit care 2012;23(4):139-42.
14. Gemes  G,  Wildner  G,  Prause  G. Arterial  blood  gas  analysis  :  Use  of point of care testing in the field .
15. Lewis  JL. Acidosis. Diakses  dari http://www.merckmanuals.com.
Update terakhir april 2013. 16. Popovsky MA. Transfusion- associated circulatory overload .