## Manajemen Perioperative pada Pasien Tumor Craniopharygioma
Andika Metrisiawan 1* , Nova Juwita 1 , I Putu Pramana Suarjaya 1
1.  Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana- RSUP Sanglah, Denpasar, Indonesia.

## ABSTRAK
Pendahuluan : Craniopharyngiomas merupakan tumor otak jinak histologis yang jarang berasal dari jaringan embrio kelenjar hipofisis yang terlihat paling sering pada anak-anak antara usia 5 dan 10 tahun. Ilustrasi  Kasus :  Pada  laporan  kasus  ini  kami  mempresentasikan,  pasien  25  tahun  dengan  tumor kraniofaringioma. Pasien dengan penurunan kesadaran sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit yang dimulai dengan penurunan daya ingat yang semakin lama semakin berat dan kesulitan berkomunikasi. Pasien didiagnosa dengan tumor otak dan telah dilakukan operasi pengangkatan tumor  pada  tahun  2018.  Dilakukan  tindakan  pembedahan  dengan  pendekatan  transkranial. Pertimbangan  pada  anestesi  saat  preoperatif  harus  meliputi  evaluasi  gambaran  radiologi  untuk mengidentifikasi masa tumor dan status preoperatif neurologis. Pemeriksaan penunjang lain yang menjadi  perhatian  berupa  pemeriksaan  analisa  gas  darah  dan  pemeriksaan  elektrolit.  Tujuan pengobatan dapat berupa menghilangkan tumor, mengurangi atau mengontrol ukuran tumor. Simpulan :  Tumor Craniopharygioma merupakan tantangan khusus bagi para dokter sehingga memerlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti sehingga mendapatkan presentasi klinis dan pengobatan lebih lanjut yang tepat.
Kata Kunci : anestesi; kraniofaringioma residif; manajemen perioperatif
*penulis korespondensi
DOI: 10.55497/majanestcricar.v41i1.275

## ABSTRACT
Background: Craniopharyngiomas are benign histological brain tumors originating less frequently from embryonic pituitary gland tissue that are seen most frequently in children between the ages of 5 and 10 years. Case Ilustration: In this case report we present a 25-year-old patient with a craniopharyngioma t umor. Patients with decreased consciousness since 4 months before admission to the hospital, which started with memory loss that was getting worse and more difficult to communicate. The patient was diagnosed with a brain tumor and underwent surgery for tumor therapy in 2018. The procedure was performed using a transcranial approach. Considerations for preoperative anesthesia should include evaluation of radiological features to identify tumor mass and preoperative neurologic status. Other examinations of concern include examination of blood gas analysis and examination of electrolytes. The goals of treatment can be to remove the tumor, reduce or control the size of the tumor. Conclusion: Craniopharygioma tumors are a special challenge for doctors so require anamnesis and physical examination so as to get the right clinical presentation and further treatment.
Keywords: anesthesia; perioperative management; residue craniopharyngiomas
CASE REPORT
*corresponding author

## Perioperative Management in Craniopharygioma Tumor Patients
Andika Metrisiawan 1* , Nova Juwita 1 , I Putu Pramana Suarjaya 1
1.  Department of Anesthesiology and Intensif Care, Faculty of Medicine, Universitas Udayana- RSUP Sanglah, Denpasar, Indonesia
DOI: 10.55497/majanestcricar.v41i1.275
Craniopharyngiomas merupakan tumor otak jinak histologis yang jarang berasal dari jaringan embrio  kelenjar  hipofisis  yang  terlihat  paling sering pada anak-anak antara usia 5 dan 10 tahun. Tumor ini mewakili sekitar 2% sampai 6% dari semua tumor intrakranial primer pediatrik. Manajemen perioperatif yang efektif memerlukan  tim  multidisiplin  termasuk  ahli endokrinologi,  ahli  onkologi,  ahli  bedah  saraf, ahli anestesi, dan ahli intensif. Dibawah ini kami mempresentasikan pasien 25 tahun dengan tumor kraniofaringioma.

## PENDAHULUAN

## ILUSTRASI KASUS
Pada laporan ini kami menampilkan pasien laki- laki 25 tahun dengan berat badan 80 kg dengan diagnosa  tumor  kraniofaringioma  residif  yang dialami sejak tahun 2018.

## Anamnesis
Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Penurunan kesadaran terjadi secara perlahan yang dimulai dengan penurunan daya ingat yang semakin lama semakin berat dan kesulitan berkomunikasi. Pasien juga semakin lama  dikatakan  hanya  dapat  beraktivitas  di tempat tidur.
Pasien didiagnosa dengan tumor otak dan telah dilakukan operasi pengangkatan tumor pada tahun 2018. Pada tahun yang sama juga dilakukan operasi pemasangan ventriculoperitoneal shunt (VP shun t). Pada bulan Mei 2021 dikatakan VP
shunt tidak berfungsi dan dilakukan perbaikan di RS Kasih Ibu Saba. Pada bulan Juli 2021 pasien mengalami penurunan kesadaran dan sesak. Pasien dirawat di RS Kasih Ibu dan dirujuk ke RSUP Sanglah untuk dilakukan operasi pengangkatan tumor.
Pasien  dikatakan  tidak  memiliki  riwayat  asma, tekanan  darah  tinggi,  penyakit  jantung  dan kencing manis. Riwayat operasi sebanyak 3 kali seperti yang telah disebutkan sebelumnya. Riwayat  alergi  obat  dan  makanan  tidak  ada. Riwayat kebiasaan merokok atau minum alkohol disangkal. Pasien seorang pekerja swasta yang sehari-hari  hanya  melakukan  aktivitas  fisik  di tempat tidur.
Saat dirawat di ruangan, pasien mendapatkan terapi  ciprofloxacin  400  mg  intravena  tiap  12 jam, omeprazole 40 mg intravena tiap 12 jam, parasetamol 500 mg per oral tiap 8 jam, fenitoin 100 mg intravena tiap 8 jam dan sucralfat 15 ml per oral tiap 8 jam.

## Pemeriksaan Fisik
Saat dilakukan evaluasi prabedah di ruang rawat, pasien  dengan  penurunan  tingkat  kesadaran dengan GCS E3V3M5, dengan pupil bulat isokor dan  didapatkan  reflek  pupil  pada  kedua  mata, laju  respirasi  14  kali  per  menit,  vesikular  pada kedua paru, rhonkhi dan wheezing tidak  ada, SpO 2 99% dengan menggunakan nasal kanul 3 liter per menit. Tekanan darah didapatkan 120/80 mmHg, nadi 76 kali per menit regular. Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal. Pada pemeriksaan abdomen  tidak  ditemukan  distensi  dan  bising usus normal. Buang air baik kecil spontan.

## Tabel 1. Pemeriksaan penunjang prabedah
Hemoglobin 11,5 g/dL Klorida 99 Analisa Gas Darah Nasal canule 3 lpm, R 14 xpm Hematocrit 35,2% BUN 4,31 mg/dL pH 7,34 Leukosit 11,98/mm3 Kreatinin Serum 0,50 mg/dL pCO 2 47,0 mmHg Trombosit 432 x 103/µL SGOT 19,2 U/L pO 2 144 mmHg PPT 11,5’ SGPT 55,38 U/L HCO 2 25,40 mmol/dL aPTT 26,7’ GDS 117 BE -0,4 mmol/L INR 1,01 TSHs 0,78 IU/mL SaO 2 99% Natrium 136 FT4 0,89 ng/dL TCO 2 26,8 mmol/L Kalium 3,5 Prolaktin 29,48 ng/mL Swab OP/NP Negatif SARS Cov2
Berdasarkan  hasil  pemeriksaan  foto  toraks didapatkan gambaran jantung prominent, pulmo tidak tampak adanya kelainan. Hasil pemeriksaan CT Scan kepala terlihat lesi hyperdens e dengan densitas darah disertai perifocal edem a  di daerah surgical bed ,  gambaran  residif  mass dengan perdarahan di r egio surgical bed, non-communicating  hidrocephalus , edema
cerebri,  defek  post  operasi  frontoparietalis. Pada MRI kepala ditemukan massa heterogen menyangat kontras ukuran 3,4 x  4,6 x 4,2 cm di regio suprasellar / surgical bed disertai edema perifokal  dan  perdarahan,  sesuai  gambaran residif  massa  suprasellar, non-communicating hydrocephalus.
Gambar 1A. CT Scan Kepala Pasien
Gambar 1B. CT Scan Kepala Pasien
Pasien  disimpulkan  sebagai  status  fisik  ASA  III dengan SSP: Tumor craniopharyngioma dengan tanda peningkatan TIK.  E3V3M5. Urogenital: Infeksi  Saluran  Kemih  Komplikata  (membaik). Permasalahan potensial yang dapat ditimbulkan dari  tindakan  pengangkatan  tumor  ini  adalah perdarahan, defisit neurologis, secondary brain injury , VAE, diabetes insipidus, brainstem injury, hipothalamic disturbance , dan hipotermia.
Pasien dilakukan pembedahan pada lokasi sellar, dengan pendekatan anterior interhemispheric transcallosal . Pasien dalam posisi supinasi.
Persiapan sebelum operasi yaitu pengisian dan penandatanganan informed consent , puasa 8 jam pre operasi, STATICS, obat anestesi dan emergensi, infusion warmer , komponen darah,
2 IV line bore besar, arteri line , etCO 2 , obat vasopressor,  anti  aritmia, blanket warmer , set CVC, komponen darah siap pakai, ICU serta ventilator.
Saat pasien di meja operasi, pasien diberikan fentanyl  150  mcg  melalui  intravena  perlahan dan  TCI  propofol  mode  Schneider  2-4  mcg/ml sambil diberikan oksigenasi. Pasien diposisikan head-up dan head-straigh t, pastikan leher bebas tekanan. Pasien dilakukan pemasangan artery line dengan infiltrasi anestesi lokal lidokain 2%. Setelah artery line terpasang dan sudah muncul di monitor, dilanjutkan dengan induksi. Airway dan hemodinamik tetap dijaga. Fasilitas induksi berupa rocuronium 40 mg. Kemudian diberikan lidokain 2% dengan dosis 1-1,5 mg/kgbb (50-75
mg) IV sebelum laringoskopi dilakukan  dengan perlahan, dan insersikan ETT nomor 7,5 cuffed setelah dipastikan letak ETT kemudian difiksasi. Sebelum dilakukan pemasangan head pin , diberikan  infiltrasi  lidokain  2%  sebanyak  1  ml pada kulit kepala sesuai lokasi pin akan dipasang. Pemeliharaan menggunakan O 2 ; Compresse d air ;  Sevofluran  max  1,5  MAC;    Propofol  TCI mode schneder dengan target effect 2-3 mcg/ kgbb/menit; fentanyl 0,5 mcg/kgbb intermittent setiap  1  jam  (sebelum  infiltrasi pehacaind e, sesaat sebelum insisi, dan sebelum trepanasi), Rocuronium intermittent 0,15 mg/kg tiap 45-60 menit. Posisi pasien saat dilakukan pembedahan supine (Gambar 2), dengan pendekatan transkranial (Gambar 3).
Fluktuasi hemodinamik
TD : 110-140/70-90 mmHG HR : 100-120 kali/menit RR
: 10-14 x/menit
SpO 2 : 97-99 % Cairan Masuk Kristaloid : 2000 mL Koloid : - mL Darah : - mL Cairan Keluar Perdarahan  :  100 mL Urin : 3000 mL
Gambar 2. Posisi operasi pasien
Durasi  operasi  3  jam  45  menit  dan  durasi  dari induksi hingga keluar kamar operasi 5 jam. Pasca operasi, pasien diberikan analgetik berupa
oxynorm  20  mg  drip/24jam  via syringe pump dan Parasetamol 1000 mg tiap 8 jam IV.
Gambar 3. Anterior interhemispheric transcallosal approach
Gambar 3. Proses pengangkatan craniopharyngioma
Tabel 2. Pemeriksaan penunjang pascabedah Hemoglobin 10,5 g/dL Hematocrit 32,20% Leukosit 8,92 x 10 3 /µL Trombosit 310 x 10 3 /µL Natrium 135 mmol/L Kalium 3,10 mmol/L Analisa Gas Darah Face mask 6 lpm , R 16 xpm pH 7,36 pCO 2 46 mmHg pO 2 163 mmHg HCO 3 - 26,0 mmol/dL BE 99% SaO 2 3,1 g/dL Albumin 1,17 ± 0,38
Pada  saat  diterima  di  ICU,  GCS  tidak dapatdievaluasi karena pasien dalam pengaruh obat, HR 96 bpm, tekanan darah 98/60 mmHg, SpO2 98% dengan PC BIPAP Pinspirasi 18 PEEP 5 dengan fraksi oksigen 40%. Management di ICU diberikan cairan Ringer Laktat 1000 mL/24jam, oxynorm 20 mg/24 jam, parasetamol 1000 mg tiap 8 jam. Pasien dilakukan ekstubasi cepat di ICU. Terapi lainnya yang diberikan adalah omeprazole 40 mg tiap 12 jam intravena, ceftriaxone 2 gr tiap 24 jam intravena, asam traneksamat 1 gr tiap 24 jam.  Dilakukan pemeriksaan NA, K, Cl dan GDS tiap  4  jam  dengan  didapatkan  angka  terbesar natrium 142 mmol/L, kalium 3,73 mmol/L, dan klorida 106,3 mmol/L.
Hari kedua pasien dengan GCS E3V2M5, dengan tekanan darah 140/92 mmHg. HR 107 bpm, SpO2 100% dengan masker wajah 6 lpm, produksi urin 1800 mL dalam 24 jam, balance cairan per 24 jam -471 ml. Cairan masuk total 1862 mL Pemberian cairan dengan peptibren 6 x 200 mL dan cairan saline 0,9% 1500 mL dalam 24 jam.  Pemberian oxynorm 20mg/24 jam dan parasetamol 1000 mg tiap 8 jam dilanjutkan. Pasien diposisikan head up 30-45 dengan terapi lainnya lansoprazole 30 mg tiap 12 jam, ceftriaxone 2 gr tiap 24 jam, fenitoin 100 mg tiap 8 jam, dan sukralfat 15 mL tiap 8 jam. Pasien keluar dari ICU setelah 3 hari.

## PEMBAHASAN
Craniopharyngioma merupakan tumor jarang jinak dari sistem saraf pusat. Craniopharyngioma adalah tumor epitel yang biasanya muncul di daerah suprasellar otak, meluas ke hipotalamus, optik  chiasm,  saraf  kranial,  ventrikel  ketiga, dan pembuluh darah utama. 1 Tumor ini dapat  menghasilkan  beragam  gejala  seperti sakit kepala, mual, dan muntah, gangguan penglihatan dan endokrin. Tumor ini merupakan tantangan khusus bagi para dokter yang merawatnya dimana dokter biasanya termasuk ahli bedah saraf, ahli saraf mata, ahli saraf, ahli endokrin,  dan  dokter  anak.  Operasi  kuratif sangat  sulit  karena  lokasi  dan  infiltrasinya  ke struktur sekitarnya. 2 Pada perkembangannya kualitas hidup pasien dapat terganggu karena perkembangan beberapa komplikasi, termasuk panhypopituitarism ,  masalah  visual,  obesitas, dan gangguan mental.
Ada dua teori utama perkembangan craniopharyngioma yaitu teori embrionik dan  teori  metaplastik.  Kedua  teori  ini berkorelasi  dengan  dua  subtipe  histologis craniopharyngioma , yaitu adamantinomatous craniopharyngioma (ACP) dan papillary craniopharyngioma (PCP). 3 Teori embrio terkait dengan perkembangan ACP, yang merupakan subtipe yang lebih umum dan dapat mempengaruhi semua kelompok umur. Selama embriogenesis, ada outpouching dari atap ektodermal stomodeum. Outpouching ini, yang dikenal sebagai kantong Rathke, meluas ke kranial menuju dasar diencephalon untuk kemudian  membentuk  adenohipofisis  atau kelenjar  hipofisis  anterior.  Saat  bermigrasi ke kranial, ekstensinya membentuk duktus kraniofaringeal, yang kemudian berinvolusi. Pada beberapa kasus, involusi tidak total, dan sisa-sisa sel ektodermal dapat hadir. Sel-sel embrionik ini dapat berkembang biak di sekitar perpanjangan duktus craniopharyngeal dan berkembang menjadi craniopharyngioma .  Mutasi  somatik pada CTNNb1 diduga bertanggung jawab atas perkembangan ACP. Mutasi CTNNb1 adalah mutasi  titik  pada  ekson  3  yang  mengarah ke protein beta-catenin yang berlebihan, sehingga  mengaktifkan  jalur  pensinyalan  WNT yang  mengarah  ke  proliferasi  sel,  invasi,  dan perkembangan tumor.
Teori metaplastik terkait dengan perkembangan PCP, yang terutama terlihat pada orang dewasa. Sel-sel  adenohipofisis  pars  tuberalis  dapat mengalami metaplasia dan menghasilkan pembentukan sel skuamosa, yang selanjutnya berproliferasi  dan  mengarah  ke  PCP.  Mutasi somatik pada BRAF telah dikaitkan dengan PCP. BRAF  mengaktifkan  jalur  mitogen-activated protein kinase (MAPK), yang biasanya diregulasi pada kanker. Craniopharyngioma adalah tumor yang tumbuh lambat sehingga biasanya didiagnosis terlambat ketika  pasien  mengalami  gejala  kompresi. Gejala biasanya menunjukkan lokasi tumor dan kedekatan dengan struktur sekitarnya. Sakit kepala dilaporkan pada sekitar 50% pasien. Sakit kepala mungkin karena peningkatan tekanan intrakranial (TIK) dengan mual dan muntah terkait  atau  iritasi  meningeal  dari  cairan  kistik. Sekitar 62 - 84% pasien craniopharyngioma
akan  datang  dengan  gejala  visual.  Gangguan penglihatan yang paling sering dijumpai adalah hemianopsia temporal akibat kompresi kiasma optikum. Disfungsi jalur optik terjadi pada 50 - 75% pasien.
Sekitar 40 - 87% pasien datang dengan setidaknya satu  defisit  hormonal  pada  saat  presentasi awal. Pada orang dewasa, 40% pasien akan mengalami defisiensi gonadotrof yang ditandai dengan amenore pada wanita dan hilangnya libido  serta  disfungsi  ereksi  pada  pria.  Sekitar 85%  pasien  dewasa  akan  mengalami  defisiensi hormon pertumbuhan (GH) yang menunjukkan gejala  non-spesifik  seperti  penambahan  berat badan, obesitas sentral, dan kelelahan. Sekitar 25% pasien akan mengalami defisiensi hormon adrenokortikal  (ACTH)  yang  menyebabkan penurunan berat badan, artralgia umum, pusing, dan hipotensi. Defisiensi TSH terjadi pada 25% pasien dengan gejala penambahan berat badan, kelelahan,  intoleransi  dingin,  dan  konstipasi. Defisiensi  vasopresin,  juga  dikenal  sebagai diabetes insipidus, dilaporkan pada sekitar 20% pasien dengan gejala poliuria dan polydipsia. 4 Pengobatan craniopharyngioma menantang karena  lokasi,  invasif,  dan  kedekatan  dengan struktur  neurovaskular  yang  berdekatan. Berbagai modalitas dapat diterapkan dalam pengelolaan craniopharyngioma , termasuk pembedahan, radioterapi, dan terapi intrakistik. Pilihan pengobatan, jenis operasi, dan luasnya harus  disesuaikan  untuk  setiap  pasien.  Usia pasien, komorbiditas medis yang mendasari, lokasi  tumor,  jenis  dan  invasi,  dan  pada akhirnya  pengalaman  ahli  bedah  saraf  harus dipertimbangkan  saat  memutuskan  strategi pengobatan. Tidak ada konsensus tentang rejimen pengobatan terbaik. 5
Konsiderasi anestesi Secara historis, pengobatan yang optimal telah kontroversial  dan  mencakup  dua  pendekatan dasar yaitu operasi agresif dengan upaya untuk mencapai reseksi lengkap versus reseksi bedah parsial  yang  lebih  konservatif  diikuti  dengan terapi radiasi untuk memberantas tumor sisa. 6
Pendekatan bedah tergantung pada lokasi tumor dan usia pasien. Pendekatan endoskopi transsphenoidal biasanya digunakan untuk tumor intrasellar pada anak-anak yang lebih tua
dari 10 tahun. Tumor dengan ekstensi suprasellar memerlukan pendekatan yang diperpanjang. Sebelum operasi, diagnosis ditandai dengan adanya massa pada pencitraan resonansi magnetik  dan/atau computed tomography . Tumor dapat bervariasi dari massa kecil, padat, berbatas  tegas  hingga  kista  multilokular  besar yang menginvasi sela tursika dan menggantikan struktur serebral di sekitarnya. 6 Anamnesis dan pemeriksaan  fisik  yang  teliti  untuk  mencari manifestasi  sistemik  memberikan  informasi penting  mengenai  presentasi  klinis  dan pengobatan selanjutnya. Selain melakukan evaluasi  anestesi  pra  operasi  berbasis  sistem standar,  pertimbangan  khusus  pada  pasien anak  dengan  craniopharyngioma  meliputi: 1)  Evaluasi  endokrin  untuk  mengidentifikasi kelainan  termasuk  tes  fungsi  tiroid,  dan penentuan  hormon  pertumbuhan,  kortisol, hormon  seks,  hormon  adrenokortikotropik, dan  kadar  prolaktin.  Hipoadrenalisme,  DI, dan  hipotiroidisme  telah  terbukti  memiliki morbiditas  dan  mortalitas  yang  signifikan  dan harus  dikoreksi  sebelum  operasi,  2)  Evaluasi obat saat ini  termasuk agen antiepilepsi  untuk manajemen kejang dan/atau terapi hormonal, 3)  Penilaian  oftalmologi  untuk  memberikan informasi  tentang  ketajaman  visual,  bidang penglihatan, dan kemungkinan papilledema, 4)  Pengkajian  dan  koreksi  status  volume  dan gangguan elektrolit. Ini akan menjadi sangat penting  pada  anak-anak  dengan  tanda  dan gejala DI dan peningkatan tekanan intracranial, 5) Pemeriksaan jalan napas menyeluruh, dengan mempertimbangkan  perbedaan  antara  saluran napas dewasa dan anak. Perawakan pendek dan obesitas pada populasi pasien ini dapat menimbulkan tantangan dalam manajemen jalan napas. Anak-anak obesitas mungkin mengalami  apnea  tidur  obstruktif  dan/atau masalah pernapasan dan dengan demikian harus  diidentifikasi  sebelum  operasi  dan dipertimbangkan  pada  risiko  yang  lebih  tinggi untuk komplikasi jalan napas. 7

## SIMPULAN
Craniopharyngioma merupakan tumor jarang jinak  dari  sistem  saraf  pusat.  Tumor  ini  dapat menghasilkan  beragam  gejala  seperti  sakit kepala, mual, dan muntah, gangguan penglihatan
dan endokrin. Tumor ini merupakan tantangan khusus bagi para dokter yang merawatnya dimana dokter biasanya termasuk ahli bedah saraf,  ahli  saraf  mata,  ahli  saraf,  ahli  endokrin, dan  dokter  anak.  Operasi  kuratif  sangat  sulit karena  lokasi  dan  infiltrasinya  ke  struktur sekitarnya. Sebelum operasi, diagnosis ditandai dengan adanya massa pada pencitraan resonansi magnetik  dan/atau computed tomography . Anamnesis  dan  pemeriksaan  fisik  yang  teliti untuk mencari manifestasi sistemik memberikan informasi  penting  mengenai  presentasi  klinis dan pengobatan selanjutnya.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan dalam penulisan artikel ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Feng Y, Ni M, Wang YG, Zhong LY. Comparison of  neuroendocrine  dysfunction  in  patient with  adamantinomatous  and  papillary craniopharyngiomas.  Exp  Ther  Med. 2019;17(1):51-6.
2. Chen W, Gardner PA, Branstetter BF, Liu SD, Chang YF, Snyderman CH, et al. Long-term impact  of  pediatric  endosopic  endonasal
skull  base  surgery  on  midface  growth.  J Neurosurg Pediatr.2019;23(4):523-30. 3. Muller  HL,  Merchant  TE,  Wrmuth- Metz  M,  Martinez-Barbera  JP,  Puget  S. Craniopharyngioma.  Nat  Rev  Dis  Prim. 2019;5(1):75.
4.  Fujio S, Juratli TA, Arita K, Hirano H,
Nagano Y, Takajo T, et al. A Clinical Rule for Preoperative  Prediction  of  BRAF  Mutation Status in Craniopharyngiomas.Neurosurgery. 2019;85(2):204-10.
5.  Kassam AB, Gardner PA, Snyderman CH,  Carrau  RL,  Mintz  AH,  Prevedello DM.  Expanded  endonasal  approach,  a fully  endoscopic  transnasal  approach for  the  resection  of  midline  suprasellar craniopharyngiomas:  a  new  classification based  on  the  infundibulum.  J  Neurosurg. 2008;108(4):715-28.
6. Alli S,Isik S, Rutka JT. Microsurgical removal of  cranpharyngioma:  endoscopic  and transcranial  techniques  for  complication avoidance.  J  Neurooncol.  2016;130(2):299- 307.
7. Moningi  S,  Anaesthetic  management of  children  with  crniopharyngioma.  J Neuroanaesth Crit Care. 2017;04(04):S30-7.