LAPORAN KASUS
Manajemen  Perioperatif  Operasi Arterial  Switch pada

## Transposition  of  The  Great  Arteries  with  Intact  Ventricular Septum
Perioperative Management in Arterial Switch Operation of Transposition of The Great Arteries with Intact Ventricular Septum
Dian Kesumarini  , Herdono Poernomo
SMF Anestesiologi  dan Terapi Pascabedah, Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, Jakarta, Indonesia
 Korespondensi: diankesumarini@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Congenital  heart  disease  (CHD)  occurs  in    one-third  of  all  major congenital  anomalies.  Transposition  of  the  great  arteries  (TGA)  is  one  of  the  most complicated congenital heart anomalies. Arterial switch operation (ASO) is  a procedure to repair TGA. This procedure has high mortality rate and morbidity.
Case: A 42-day old infant with body weight of 3100 gram was referred to Rumah Sakit Jantung  dan  Pembuluh  darah  (RSJPD)  Harapan  Kita  due  to  cardiac  anomalies. echocardiography  finding  was  TGA  with  intact  ventricular  septum  (TGA-IVS),  atrium septal defect (ASD) secundum  L-R shunt, and patent ductus arteriosus (PDA). Procedure of repair  included ASO using Le Compte maneuver, PDA ligation, partial closure of ASD with 3mm to spare. Duration of cardiopulmonary bypass (CPB) was 136 minutes with cross clamp of 85 minutes. Transfusion of PRC, FFP, and TC were given and the patient was transported to intensive care unit (ICU) with haemodynamic support of adrenaline 0.05 mcg/kgBW/minute and milrinone 0.375 mcg/kgBW/minute. Extubation was done 72 hours after the surgery.
Discussion: ASO  is  a  high-risk  procedure,  with  high  mortality  and  morbidity. Perioperative  anesthesia  consideration  for  TGA  patients  include  preanesthesia management,  hemodynamic  during  anesthesia,  inotropic  support,  arrythmia    due  to coronary problem and how to assess epicardial echocardiography after the surgery. In postoperative  period  it  is  important  to  anticipate  the  adverse  effects  of  CPB  to myocardium,  low  cardiac  output  syndrome  ,risk  of  infection,  and  other  complications often seen in infants after this procedure.
Conclusion: Preoperative  management  by  recognizing  risk  factors,  intraoperative anesthesia consideration, myocardial protection, and comprehensive  postoperative care in ICU are important to improve the outcome for patients undergoing this procedure.
Keywords : anesthesia  consideration;  arterial  switch  operation;  cardiopulmonary bypass;  congenital heart disease; d-TGA

## ABSTRAK
Latar belakang : Penyakit jantung bawaan (PJB) berkontribusi terhadap hampir sepertiga dari kelainan kongenital secara keseluruhan. Transposition of the great arteries (d-TGA) adalah  satu  kelainan  jantung  bawaan  (PJB)  yang  kompleks.  Tindakan arterial  switch operation (ASO)  menjadi  pilihan  koreksi  pada  kasus  TGA.  Tindakan  ini  mempunyai risiko morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi.
Kasus :  Bayi  berusia  42  hari  dengan  berat  badan  3100  gram  dirujuk  ke  Rumah  Sakit Jantung  dan  Pembuluh  Darah  (RSJPD)  Harapan  Kita  karena  kelainan  jantung.  Pasien dilakukan diagnosik ekokardiografi dan didapatkan TGA dengan septum ventrikular yang intak (TGA-IVS), atrium septal defect (ASD) sekundum L-R shunt, dan patent ductus arteriosus (PDA).  Prosedur  pembedahan  meliputi  ASO  menggunakan  manuver  Le Compte,  pemotongan  PDA, ASD  ditutup  sebagian  dan  disisakan  3mm.  Durasi cardiopulmonary  bypass (CPB)  136  menit  dengan cross  clamp 85  menit,  diberikan tranfusi PRC, FFP, dan TC, lalu dipindahkan ke intensive care unit (ICU) dengan support adrenalin 0.05 mcg/kg/menit dan milrinone 0.375 mcg/kg/menit. Ekstubasi dilakukan 72 jam pascaoperasi.
Pembahasan : Operasi arterial switch merupakan tindakan berisiko tinggi, dengan angka kematian dan morbiditas yang tinggi. Konsiderasi perianestesia pada pasien TGA ini di antaranya tatalaksana preanestesi, manajemen selama operasi, topangan hemodinamik, aritmia yang diakibatkan masalah pembuluh darah koroner, dan penilaian ekokardiografi epikardial pascaoperasi. Manajemen pascaoperasi penting untuk mengantisipasi efek dari CPB yang berpengaruh pada miokardium, sindroma curah jantung rendah, risiko infeksi, dan komplikasi lain yang sering terjadi pada infant setelah pembedahan ini.
Kesimpulan :  Manajemen  preoperatif  dengan  mengenali  faktor  risiko,  tatalaksana anestesia  intraoperatif, myocardial  protection ,  serta  perawatan  komprehensif pascaoperasi di ICU sangat menentukan outcome pasien yang menjalani prosedur ini.
Kata  Kunci : arterial  switch  operation ; cardiopulmonary  bypass ;  d-TGA;  penyakit jantung bawaan; tatalaksana anestesi

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## PENDAHULUAN
Transposition  of  the  great  arteries (d- TGA)  merupakan  salah  satu  kelainan jantung bawaan yang kompleks di mana pembuluh  darah  arteri  pulmonal  keluar dari  ventrikel  kiri  dan  aorta  keluar  dari ventrikel kanan. Kelainan ini mempunyai  angka  kejadian  5  %  dari seluruh pasien penyakit jantung bawaan (PJB).    Rumah  Sakit  Jantung  dan
Pembuluh Darah (RSJPD) Harapan Kita Jakarta  merupakan  salah  satu center kelainan jantung kongenital yang cukup banyak  melakukan arterial  switch operation (ASO),  jumlah  kasus  pada periode Maret 2017-Maret 2018 sebanyak  91  pasien  dengan  angka mortalitas  11%,  yang  terdiri  dari transposition  of  the  great  arteries  with ventricular  septal  defect (TGA-VSD)
sebanyak  61  kasus  dengan  angka kematian 8 pasien (13%) dan
transposition  of  the  great  arteries  with intact  ventricular  septum (TGA-IVS) sebanyak  30  kasus  dengan  angka kematian  2  pasien  (6%).  Angka  ini belum  mencapai  angka  mortalitas internasional  pada  prosedur  serupa, namun  di  Indonesia,  angka  ini  adalah angka yang terbaik. Beberapa penyebab utama  kematian  pada  prosedur  ASO pada  TGA-IVS  ini  di  antaranya kegagalan  fungsi  ventrikel,  masalah pembuluh  darah  koroner,  dan  infeksi, sedangkan  pada  TGA-VSD  hipertensi pulmonal menjadi salah satu komorbiditas yang meningkatkan angka mortalitas  pascaoperasi arterial  switch .
Pengenalan  faktor  risiko  perioperatif, tatalaksana intraoperatif dan pascaoperasi  sangat  berperan  penting dalam  menentukan outcome dari prosedur ini. 1

## KASUS
Seorang bayi berusia 42 hari dirujuk oleh rumah  sakit  lain    karena  ditemukan kelainan  jantung  saat  pemeriksaan
ekokardiografi dengan riwayat sebelumnya  dirawat    di intensive  care unit (ICU)  selama  dua  hari  dengan keluhan sesak akibat pneumonia aspirasi.
Riwayat kelahiran spontan, usia kehamilan ibu 36 minggu dan berat lahir 2400 gram. Riwayat kebiruan disangkal.
Riwayat antenatal  care (ANC)  ibu teratur.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan berat badan bayi 3100 gram dan panjang badan 49 cm. Tekanan darah 77/40 mmHg, nadi 154 kali per menit, respirasi 36 kali per menit,  dan  saturasi  oksigen  87%. Pemeriksaan  penunjang  laboratorium didapatkan Hb 14.9, leukosit 9060, CRP 1,  ureum  18.5  mg/dl,  dan  kreatinin 0.36mg/dl.  Pada  foto thorax ditemukan cardiothoracic  ratio (CTR)  55%, segmen  pulmonal  tidak  menonjol, segmen aorta normal, tidak ada infiltrat maupun kongesti paru. Pasien ini dirawat di  ruang intermediate  care unit  RSJPD Harapan  Kita  dengan  menggunakan prostaglandin 7 unit/kg/menit.
Hasil  ekokardiografi didapatkan  situs solitus, AV
concordance , VA
discordance, semua    PV  to  LA,  ASD sekundum  L-R shunt diameter  3-4mm, VSD (-), PDA continuous flow diameter 1.5-2 mm, LVEF 70%  (Teich), TAPSE 0.9 cm, katup-katup dalam batas normal, arcus  aorta  di  kiri,  coartacio  (-). Left ventricle  ( LV) mass  index 44g/m2, posterior wall diameter (PWD) 30 mm.
Dari hasil tersebut, disimpulkan diagnosis pasien adalah TGA-IVS, ASD sekundum L-R shunt, dan patent ductus arteriosus (PDA).
Persiapan  anestesia  meliputi  induksi inhalasi  dengan  sevoflurane.  Pasien sudah  terpasang  infus  perifer  di  vena dorsum  manus  sinistra.  Dilakukan pemasangan arterial  line di  arteri brachialis  sinistra,  diberikan  titrasi

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
dengan  total  dosis  fentanyl  10  mcg, vecuronium 1 mg, midazolam 1 mg.
Dilakukan  pemasangan endotracheal tube (ETT  nomor  3,5  non cuff ).
Selanjutnya  dilakukan  pemasangan kateter  vena  sentral  di  vena  jugularis internal dextra . Rumatan anestesi dengan campuran gas oksigen dan udara dengan fraksi  50%.  Gas  sevoflurane  1  vol  %, fentanyl, dan vecuronium.
Analisis  gas  darah  (AGD)  sebelum masuk  mesin  pintas  jantung  dan paru /cardiopulmonary  bypass (CPB): pH  7.28,  pCO2  54,9,  pO2  59,9,  SO2 84,6,  BE  -0,5,  HCO3  26,3,  laktat  0,8. Tekanan  darah  selama  pembedahan sistolik  45-70  mmHg  dan  diastolik diantara  25-40  mmHg.  Selama  CPB, didapatkan  rentang mean  arterial pressure (MAP)  sekitar  32-40  mmHg, AGD pasca-CPB   pH 7.32, pCO2 45.6, pO2 115,9, SO2 97.1, HCO3 24.4, laktat 2,7.
Temuan intraoperatif didapatkan jantung ukuran  normal,  vena  inominata  (+). Aorta di anterior main pulmonary artery (MPA),  koroner  1  LCx,  2  R  ini merupakan  varian  normal  dari  koroner, LPA-RPA  konfluen  diameter  4  mm, ASD sekundum 6 mm.
Pasien dilakukan arterial switch operation (ASO) menggunakan manuver Le  Compte,  pemotongan  PDA, ASD ditutup  sebagian  dan  disisakan  3mm. Durasi  CPB  adalah  136  menit,  dengan cross  clamp selama  85  menit.  Pasien menerima  transfusi packed  red  cell 60 ml, fresh  frozen  plasma 60  ml,  dan thrombocyte  concentrate 51  ml.  Total urine  output 10  ml  dengan  perdarahan 200 ml. Durasi operasi adalah 324 menit dan  durasi  anestesi  adalah  417  menit. Selesai  operasi  pasien  dipindahkan  ke ruang ICU dengan hemodinamik arterial
blood  pressure sebelum  dipindahkan 71/38 mmHg, HR 150 x/menit, CVP 10 mmHg,  SpO2  99  %  dan  inotropik adrenalin  0.05  mcg/kg/menit  dan milrinone 0.375 mcg/kg/menit.
Selesai operasi pasien ditransfer ke ICU dengan  hemodinamik  saat  admisi  ICU tekanan  darah  82/57  (52)  mmHg, heart rate 156x/m, CVP  9, SpO2 97 % dengan support adrenalin  0.05  mcg/kg/menit, milrinone 0.375 mcg/kg/menit, diberikan kalsium  glukonas  drip  10  mg/kg/jam, ventilasi dikontrol dengan drip fentanyl 5 mcg/kg/jam, midazolam 0.05 mg/kg/jam, dan vecuronium 0,1
mg/kg/jam,  mode  ventilator  dengan pressure  control , rate 45,  P above 13, PEEP 5 FiO2 50 %. Diberikan lanjutan antibiotik profilaksis cefuroxime 3 x 30 mg/kg  sebanyak  6  dosis,  dan pertoneal dialysis siklus diaktifkan karena olioguria.  Pada  hari  ke-0  pascaoperasi (POD-0),  dilakukan  pemeriksaan  AGD arteri dan vena pada jam I dan jam IV,
serta pemeriksaan laboratorium lengkap. Dari pemeriksaan AGD arteri ditemukan pH: 7.22, pO2: 90.2, pCO2: 58.1, HCO3: 24.4,  BE:  -3.0,  SpO2:  95.1,  laktat:  1.6. Dari pemeriksaan AGD vena ditemukan pH 7.18, pO2 90.2, PCO2: 63.6, HCO3: 24.4,  BE:  -3.1,  SaO2:  55.8,  laktat  1.8. Pemeriksaan  laboratorium  Hb  9.4  g/dl,
Ht  28%,  leukosit  7140  /L,  trombosit 108.000  /L, PT : 15,7 detik, aPTT : 95 detik,  INR  :  1,42,  Albumin  3,5  g/dL, detik,  Ureum  :  18,3  mg/dL,  Cr  :  0,35 mg/dL.  AGD  POD-0,  jam  ke  4,  arteri: pH: 7.42, PO2: 84.5, pCO2: 40.8, HCO3: 21.8, BE: -2.8, SaO2: 97.2%, laktat: 2.6 mmol/L. Pada AGD vena ditemukan pH: 7.32,  pO2:  35.6,  pCO2:  40.8,  HCO3: 24.1, BE: -1.3, SaO2: 67.1%, laktat: 2.8 mmol/L.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Pada  hari  ke-0  pascaoperasi  (POD-0) diberikan  transfusi  PRC  10  ml/kg,  dan FFP 10 ml/kg, dengan total balans cairan -170 m/24 jam (-34 ml/kg/24 jam).
24 jam pascaoperasi (POD-1) dilakukan evaluasi  ekokardiografi,  LVEF  45  %, TAPSE 0.5 cm, tidak ada regional wall motion  abnormality (RMWA),  gradien neoaorta  4  mmHg,  neopulmonal  5 mmHg,  katup-katup  baik.  Pasien hemodinamik  stabil  dengan  tekanan darah  71/40  (57)  mmHg,  HR:  140 x/menit, support adrenalin 0.05 mcg/kg/menit,  dan  milrinone  0.75 mcg/kg/menit, Ca glukonas 10 mg/kg/jam. Hasil AGD arteri menunjukkan pH 7,46, pO2 175, pCO2: 33.9,  HCO3:  24.7,  BE:  0.8,  SpO2:
99.9%,  laktat:  1.1mmol/L.  Sementara itu,  hasil  AGD  vena  menunjukkan  pH: 7.43,  PCO2:  40.2,  pO2:  40.7,  BE:  0.8, SpO2:  76.8%,  laktat:  1  mmol/L.  Pasien diberikan terapi tambahan furosemide 3 x  1  mg/kg  intravena  dan  aldactone  1  x 6,25  mg.  12  jam  pascaoperasi  pasien diberikan gut  feeding dan  dilanjutkan pemberian nutrisi enteral.
24 jam pascaoperasi pasien dibangunkan, weaning
ventilator perlahan.  72  jam  pascaoperasi  pasien diekstubasi,  dengan  total  balans  cairan selama  3  hari.  Pascaekstubasi  dosis milrinone  diturunkan  secara  titrasi, diganti  dengan  captopril  3  x  0.3  mg/kg per  oral.  Setelah  12  jam  pascaoperasi dilakukan down titrasi adrenalin sampai dengan stop, diganti dengan dobutamin 5 mcg/kg/menit. Selama target nutrisi per oral belum tercapai, diberikan maintenance cairan  D40  %  NS  3:1  dan protein parenteral 1 gr/kg/hari.

## PEMBAHASAN Manajemen Perioperatif
Beberapa  hal  yang  harus  diperhatikan pada perioperatif pasien transposition of
the  great  arteries (TGA)  antara  lain status  hemodinamik,  level  support inotropik,  aritmia,  akses  perifer  dan sentral, laboratorium, x-ray , electrocardiograpgy (EKG), mode ventilator  yang  digunakan,  jalan  napas dan status organ nonkardiak. 1,2
Faktor  risiko  yang  mempengaruhi mortalitas  antara  lain patent  foramen ovale (PFO)  atau  ASD  restriktif, hipertensi  pulmonal  persisten,  berat badan lahir rendah
(BBLR),
prematuritas,  dan  usia  saat  diketahui terdapat TGA. 2,3
Pada kelainan TGA-IVS terjadi fisiologi paralel  sirkulasi  di  mana  tidak  ada hubungan  antara  darah  teroksigenasi dengan  darah  tidak  teroksigenasi,  maka dari itu pada kelainan ini sangat penting untuk  menjaga  kecukupan/keadekuatan mixing antara  darah  yang  teroksigenasi dengan  darah  yang  tidak  teroksigenasi antara jantung kanan dengan jantung kiri. Percampuran  ( mixing) ini  dapat  terjadi pada  tingkat  atrium  ataupun ductus arteriosus (PDA).  Pada  pasien  dengan
ASD  yang  kecil  ( restriktif )  perlu dilakukan ballon  atrial  septectomy (BAS),  untuk  menjaga  percampuran darah  teroksigenasi  dengan  darah  yang tidak  teroksigenasi  pada  tingkat  atrial, karena  aliran  ke  paru  berasal  dari ventrikel  kiri,  sedangkan  darah  yang tidak  teroksigenasi  berasal  dari  atrium kanan,  maka  penting  untuk  menjaga percampuran  darah  teroksigenasi  pada atrium  kiri  dengan  darah  tidak teroksigenasi  pada  atrium  kanan  untuk menjaga aliran ke paru adekuat sehingga pasien  dapat  mempertahankan  saturasi. Percampuran ini juga terjadi pada tingkat PDA di mana terjadi percampuran darah antara  aorta  dengan arteri  pulmonalis, untuk  itu  pada  periode  preoperatif penting  untuk  menjaga  patensi  PDA dengan  pemberian  infus  prostaglandine

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
(PGE1) dengan tujuan mempertahankan kecukupan  aliran  ke  paru  dan  saturasi untuk perfusi organ.
Penilaian perioperatif pada pasien TGA- IVS  antara  lain  evaluasi  percampuran ( mixing) pada  tingkat  atrium  setelah prosedur  BAS,  evaluasi  efek  samping pemakaian PGE1 seperti apneu, hipotensi,  demam,  eksitasi  sistem  saraf pusat, dan penurunan volume intravaskular pada lesi ductus dependent . Adanya patent ductus arteriosus (PDA) menurunkan  aliran  darah  ke  sistem gastrointestinal  sehingga  berpotensi menjadi  NEC.  Sedangkan,  pada  pasien TGA-VSD, evaluasi yang harus dinilai di antaranya  tanda  kelebihan    sirkulasi  ke paru akibat adanya shunt melalui septum ventrikel  (VSD).  Kejadian  ini  pada jangka  panjang  dapat  menyebabkan gagal  jantung  atau congestive  heart failure (CHF). Tanda gagal jantung  ini antara  lain  peningkatan heart  rate, kardiomegali,  penurunan  temperatur, diaforesis, berat badan rendah, takipneu, retraksi subkosta dan substernal, prolong capillary refill. 2

## Manajemen intraoperatif
Induksi  dengan  inhalasi  dilakukan  pada pasien  yang  tidak  ada  akses  intravena. Teknik  anestesi opioid  base juga dianjurkan  pada  pasien  ini.  Prinsip manajemen  anestesi  pada  TGA-VSD yang disertai hipertensi pulmonal antara lain  oksigenasi  dan  ventilasi  yang adekuat, meningkatkan kedalaman anestesi tanpa menurunkan kontraktilitas jantung. 1,3
Pada  pasien  TGA-IVS  dengan mixing yang adekuat pada tingkat atrial maupun PDA,  seringkali  terjadi  desaturasi  pada saat  induksi  dan  ventilasi  positif.
Penyebab penurunan mixing ini multifaktorial.  Ventilasi  tekanan  positif dan  paralisis  yang  disertai  hilangnya
sekresi  katekolamin  endogen  karena opioid  yang  tinggi  dikombinasi  dengan berkurangnya preload dan kontraktilitas kedua  ventrikel,  menyebabkan  aliran oksigen yang lebih rendah karena mixing pada tingkat atrial. Penilaian  kecukupan diameter BAS dapat bias karena mixing pada  PDA,  PDA  dapat  menutup    bila prostaglandin    dihentikan.  Manajemen pasien  TGA  termasuk  memastikan oksigenasi  dan  ventilasi,  meningkatkan kedalaman  anestesi  tanpa  menurunkan kontraktilitas jantung. 1-3
Pada penilaian transesophageal echocardiography (TEE) hal yang harus dievaluasi setelah CPB di antaranya lesi residual, regional dan global ventricular function untuk memastikan tidak terjadi insufisiensi  koroner  akibat  pemindahan pembuluh  darah  koroner  yang  tidak sempurna,  fungsi  katup-katup,  evaluasi regurgitasi,  dan  mendeteksi  gradien anastomosis  supravalvar  pada  neoaorta dan  neopulmonal , juga regional  wall motion . 3,4
Setelah weaning CPB,  TEE  dan monitoring left  arterial  pressure (LAP) dilakukan  untuk  menilai global dan regional LV function . LAP ini juga dapat menilai  adanya  perfusi  ke  miokardium yang  tidak  adekuat.  Sebagian  pasien memerlukan inotropik dan beberapa ahli merekomendasikan pemberian nitrogliserin  1-2  mcg/kg/menit  untuk dilatasi  arteri  koroner  dan  menurunkan preload .  Walaupun  tidak  umum  terjadi, obstruksi  dan  translokasi  arteri  koroner dapat  menjadi  masalah    serius  pada pasien  setelah  operasi  ASO.  Tanda utama dari kejadian ini adalah disfungsi miokardia global, yang dapat dilihat dari ekokardiografi. Regional  wall  motion abnormalities (RWMA) tidak bermanifestasi  pada  pasien  neonatus. Target hemodinamik saat off bypass pada pasien TGA adalah cardiac output yang

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
adekuat, tekanan LA serendah mungkin, tekanan  darah  sistolik  berkisar  50-75 mmHg. Bila LV overdistended (ditandai dengan LAP yang tinggi dan penurunan tekanan  sistemik  dan cardiac  output ), diuretik dapat diberikan bila hemodinamik  sangat  terganggu  akibat peningkatan  LAP,  untuk  mengeluarkan volume darah melalui CVP sampai LAP menurun.  Pengambilan  darah  untuk sampel AGD juga dapat mempengaruhi volume  intravaskular.    Pada  saat transport pasien    ke  ICU  harus
diperhatikan airway ,  ventilasi,  patensi inotropik dan suhu. 3-5
Pada jantung normal, 3 pembuluh darah arteri  utama  yang  berhubungan  dengan great  arteries antara  lain:  (1)  arteri koroner kanan, merupakan arteri koroner yang  melalui atrioventricular  groove ; (2) circumflex coronary artery , merupakan arteri coroner yang melintasi atrioventricular  groove ;  (3) anterior descending  artery ,  arteri  koroner  yang paralel  dengan interventricular  septum pada permukaan anterior jantung. 4,6 Hal ini diilustrasikan dalam Gambar 1.
Gambar 1. Distribusi arteri koroner pada TGA. Sconamiglio, G 6

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Bagian atas proyeksi diagnostik merupakan gambaran ekokardiografi dua dimensi,  sedangkan  bagian  bawah frontal view , distribusi koroner dari sisi anterior ( surgeon view ). 6
Operasi arterial  switch melibatkan pembuluh darah besar ( great artery ) dan translokasi  pembuluh  darah  dan  asal pembuluh  darah  lainnya.  Dengan demikian, membentuk ventriculoarterial  concordance (aorta ke  ventrikel  kiri).  Translokasi  aorta  ini juga termasuk mobilisasi dan reimplantasi arteri koroner. Pada operasi arterial  switch ini,  dibuat  “ button ” diantara koroner dan dimplantasikan ke ujung  neoaorta.  Pada  prosedur    ini dealinasi  anatomi  arteri  koroner sangatlah  penting,  karena  seringkali terdapat  anomali  posisi  arteri  koroner saat sebelum dikoreksi. 3,4,6
Lesi  residual  yang  sering  pada  operasi arterial  switch di  antaranya branch pulmonary  artery  stenosis .  Stenosis arteri pulmonalis merupakan salah satu tanda  iskemia  koroner  dan left  arterial hypertension .  Lesi  obstruksi  residual pada left and right  outflow dapat menjadi problem paskaoperasi. Ventrikel kiri harus memompa melawan tahanan di SVR, sehingga memerlukan support inotropik dan afterload reduction .  Pemberian  volume  harus hati-hati,  karena compliance jantung kurang baik. Sebelum pasien
dipindahkan  dari  kamar  operasi  harus diperhatikan  tanda-tanda  insufisensi koroner yang merupakan tanda iskemik miokard,  termasuk  evaluasi  global fungsi dari ventrikel kiri. 1-5

## Pascaoperasi
Pada  TGA,  target  hemodinamik  hari pertama  adalah heart  rate kurang  dari 160  x/menit,  tekanan  darah  sistolik lebih  dari  60  mmHg,  tekanan  darah
diastolik  lebih  dari    30  mmHg,  MAP lebih  dari  40  mmHg, support hemodinamik dapat diberikan inotropik dan  inodilator  seperti  dobutamin  atau adrenalin, dan  milrinone. Target perfusi pada  hari  pertama  yaitu urine  output lebih  dari  1  ml/kg/jam.  Analisa  gas darah target PH 7,35-7,45, base excess yang  rendah.  Bila  terjadi  sindrom low cardiac output , harus dilakukan evaluasi ekokardiografi untuk mengetahui adanya  disfungsi  LV,  RV,  RWMA, outflow  tract  obstruction ,  stenosis pulmonal  dan  aorta  supravalvar. Sedangkan  pada  pasien  TGA-VSD harus  dievaluasi  adanya  VSD,  ASD residual,  fungsi  katup  atrioventrikular,
tanda-tanda hipertensi pulmonal paskaoperasi, irama jantung, dan tanda- tanda insufisiensi koroner. Hb dipertahankan  10,  fibrinogen  di  atas 160,  trombosit  lebih  dari  100.000,  PT kurang dari 15, PTT kurang dari 60, dan normotermia. 7,8
Pada delayed stenal closure, penutupan dinding  dada  dilakukan  bila  status hemodinamik  pasien  stabil,  termasuk tekanan  darah, heart  rate ,  dan  analisa gas darah arteri. 7,8
Hal-hal  yang  menghambat  ekstubasi antara  lain  perdarahan,  hemodinamik yang tidak stabil. Hb dipertahankan 12 sampai  dengan  13  g/dl,  dan  faal koagulasi  yang  normal,  dan  keadaan pasien  yang  normotermia.  Untuk pemberian nutrisi paskaoperasi jantung harus memperhatikan status hemodinamik. Initial  feeding dapat diberikan per NGT, dengan jumlah total enteral  per  hari  20  kkal/kg/hari.  Bila toleransi  baik,  dapat  ditingkatkan bertahap  hingga  mencapai  target volume  enteral  120-140  ml/kg/hari, dengan  catatan  peningkatan  volume dapat diberikan 20 ml/kg/hari. Sedangkan  target  kalori  yang  dapat

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
dicapai  120-150  kkal/kg/hari,  ketika target  volume  tercapai  maka  diberikan nutrisi padat kalori. 7-9 Antibiotik profilaksis merupakan antibiotik yang diberikan untuk mencegah  infeksi  yang  belum  terjadi. Antibiotik  profilaksis  hanya  digunakan pada pasien dengan risiko tinggi infeksi, seperti  pada  pasien  dalam  terapi imunosupresi,  kanker,  dan  pada  pasien yang  menjalani  operasi.  Lain  halnya dengan antibiotik empirik yang diberikan  pada  pasien  yang  terbukti infeksi  atau  diduga  infeksi.  Peralihan dari  antibiotik  profilaksis  menjadi empirik dapat dilihat pada Gambar 2. 10
Gambar 2. Proses peralihan dari antibiotik profilaksis menjadi empiric
Disfungsi  kardiak  seringkali  terjadi pada  pascaoperasi  jantung  kongenital, yang  disebabkan  oleh  inflamasi  dari CPB,  yang  menyebabkan  pelepasan TNF-  yang  mempengaruhi  fungsi kontraksi  kardiomiosit.  Inflamasi  juga menyebabkan  perubahan  struktur  dan fungsi  endotel,  yang  menyebabkan edema interstitial sehingga menurunkan compliance otot miokardium. Mekanisme utama disfungsi miokardial adalah adanya periode iskemia ( cardioplegic  arrest) dan reperfusion injury, juga  disfungsi  miokardial  pada periode  preoperatif.  Efek  mesin  CPB terhadap  miokardia  pada infant lebih besar  daripada  pasien  anak-anak maupun  dewasa,  hal  ini  disebabkan
infant memiliki protein kontraktil yang lebih sedikit, dan penyimpanan kalsium dan  sarkoplasmik  yang  lebih  sedikit dibandingkan  otot  miokardium  yang sudah matur. Sehingga otot miokardium infant mempunyai compliance yang lebih  rendah  dan  respon  cairan  yang lebih  rendah  dibandingkan  dewasa. Dengan demikian, sangat mudah terjadi peningkatan afterload pada infant dibandingkan  anak-anak  dan  dewasa. Kebutuhan  oksigen  pada infant lebih tinggi  daripada  anak-anak  dan  dewasa sehingga  memerlukan cardiac  output dan minute ventilasi  yang  lebih  tinggi.
Pada  periode  pascaoperasi  ventilasi mekanik digunakan untuk mengoptimalisasi delivery  oxygen dan

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
mengurangi  konsumsi  oksigen  yang dapat meningkat karena napas spontan. Ventilasi  positif  mempunyai  efek menurunkan preload dan afterload ventrikel  kiri.  Waktu  inspirasi  dapat mencegah  menurunan filling  pressure ventrikel  kiri  sehingga cardiac  output lebih  optimal.  Beberapa  literatur menyatakan bahwa rerata  lama periode ventilasi mekanik pascaoperasi arterial switch sekitar 3 hari dan proses weaning ventilator mencapai 12-24 jam. 10-12 Pada  periode  pasca-CPB  seringkali terjadi disfungsi vaskuler yang menyebabkan  peningkatan  resistensi sistemik  dan  pulmonal.  Peningkatan resistensi  paru  ini  dapat  menyebabkan terjadinya  disfungsi  ventrikel  kanan. Pada  beberapa  kasus,  pascaoperasi arterial  swtich dilakukan delayed sternal  closure terutama  pada  pasien dengan  perdarahan,  ukuran  jantung lebih  besar  secara  signifikan  karena edema,  dan  pada  keadaan  di  mana fungsi  ventrikel  sangat  menurun. 11-13 Pada delayed stenal closure, penutupan dinding  dada  dilakukan  bila  status hemodinamik  pasien  stabil,  termasuk tekanan  darah, heart  rate ,  dan  analisis gas darah arteri. 7,8
Tamponade  jantung  merupakan  salah satu  komplikasi  serius  yang  dapat menyebabkan  hipotensi  hingga cardiac arrest . Tamponade didefinisikan sebagai akumulasi  cepat  dari  cairan,  darah,  dan udara  pada  ruang  perikardium  yang meningkatkan  tekanan  perikardial  dan menurunkan venous  return karena penekanan  pada  atrium  dan  ventrikel kanan. Tanda-tanda
impending tamponade antara lain takikardia, perfusi perifer  yang  menurun,  dan  peningkatan tekanan vena sentral. 11
Pada  periode  pascaoperasi  sangat penting  mempertahankan  oksigenasi
jaringan. Syok itu sendiri didefinisikan sebagai delivery  oxygen yang  tidak adekuat atau ketidakseimbangan antara demand dan supply oksigen. Peningkatan demand oksigen pascaoperasi  dapat  disebabkan  oleh inflamasi  sistemik  yang  merupakan respon  mesin  CPB,  demam,  pelepasan katekolamin  endogen  atau  eksogen, stress  respon  surgery ,  respon  bangun, dan pernapasan spontan. Ketidakseimbangan demand-supply oksigen  merupakan  hasil  dari  kurang adekuatnya delivery  oxygen yang disebabkan  anemia  dan low  cardiac output . Penyebab low cardiac output itu sendiri di antaranya venous return yang tidak  adekuat,  disfungsi  ventrikel, afterload yang tinggi, atau aritmia yang mempengaruhi  fungsi  miokardium, sehingga  mengurangi cardiac  output. Inflamasi sistemik menyebabkan leakage pembuluh  darah  sehingga menurunkan  volume  intravaskuler,  dan preload di ventrikel. Pada kasus di mana preload berkurang  karena  disfungsi diastolik  maka  diperlukan  peningkatan filling pressure ventricle untuk
mempertahankan stroke  volume yang adekuat. 8,11
Terapi  vasoaktif  pada  pascabedah jantung  kongenital  untuk  memperbaiki disfungsi kardiovaskular harus memperhatikan  fungsi  sistolik  dan diastolik  ventrikel  kanan  dan  kiri. Vasoaktif yang menyebabkan venodilatasi  dapat  menurunkan venous return sehingga  menurunkan  volume dan tekanan diastolik ventrikel,
sehingga  tidak  terjadi  peningkatan cardiac  output .  Sebaliknya  vasoaktif yang menyebabkan dilatasi arteri dapat meningkatkan ejeksi ventrikel, dan tidak terjadi  dilatasi  vena,  sehingga  tidak terjadi penurunan venous return karena tidak mempengaruhi kapasitansi
vena. 8,11

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Adrenalin merupakan katekolamin yang terbentuk dari norepinefrin yang disertai gugus N-methylation . Pada dosis kurang dari  0.1  mcg/kg/menit  adrenalin menurunkan  resistensi  vaskuler  dan pulmonal melalui stimulasi reseptor  -2. Pada dosis tinggi adrenalin menstimulasi reseptor  -1 yang menyebabkan  vasokonstriksi  sehingga meningkatkan  kapasitansi  arteri  dan vena.  Studi  yang  dilakukan  Mekkaw, dkk  menyatakan  bahwa  ada  hubungan antara  lama ischemic  time dengan peningkatan skor inotropik. 11,14
Milrinone  bekerja  dengan  menginhibisi enzim phosphodiesterase  inhibitor III sehingga  mengurangi  degradasi  cAMP sehingga menyebabkan penurunan kapasitansi  vena  dan  arteri  serta mempunyai efek inotropik ringan. 8,11,15

## KESIMPULAN
(1) Penilaian  status  perioperatif TGA-IVS terdiri dari kecukupan mixing , support  hemodinamik,  efek  samping PGE1, dan status organ nonkardiak; (2) Evaluasi intraoperatif harus mempertimbangkan  balans  anestesia dengan  kedalaman  yang  cukup  tanpa mengganggu hemodinamik dan kontraktilitas.  Pada  penilaian  TEE pascaoperasi  harus  diperhatikan  lesi residual, regional dan global ventricular function ,  fungsi  katup-katup,  evaluasi regurgitasi,  dan  mendeteksi  gradien anastomosis. Setelah weaning CPB, TEE dan  monitoring left  arterial  pressure (LAP) untuk menilai global dan regional LV  function ,  dan  LAP  ini  juga  dapat menilai  adanya  perfusi  ke  miokardium yang  tidak  adekuat;  (3)  Hal-hal  yang harus  diperhatikan  pada  pascaoperasi pasien  TGA-IVS  antara  lain  target perfusi, echo evaluasi,  irama  jantung, fungsi koroner, dan hemodinamik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Davies LK, Husain A, Weitzel NS. Anesthetic management for patient with  congenital  heart  disease:  The pediatric  Population.  In:  Hensley,
FA,  Martin  DE,  Gravlee  GP, editors.  A  Practical  Approach  to Cardiac Anesthesia. 5 th Ed. Philadelphia:  Lippincott  Williams and  Wilkins;  2013.  Chapter  14; p.389-429 2. Butts  RJ,  Ellis  AR,  Bradley  SM, Hulsey  TC,  Atz  AM.  Effect  of prostaglandin duration on outcomes in transposition of the great arteries with  intact  ventricular  septum. Congenital  Heart  Disease .  2012
Sept 23;7(4): 387-91.
3. Gupta S, Saiyed A, Meena R, Dogra N.  Anesthetic  management  during transposition  of  great  arteries (TGA) correction: point to be focus. British  Journal  of  Medicine &Medical  Research.  2017;  19(8): 1-5 4. Nield  LE,  Dragulescu  A,  MacColl C, Brun H, McCrindle BW, Kuiper B,  et  al.  Coronary  artery  doppler patterns are associated with clinical outcomes post-arterial switch operation  for  transposition  of  the great  arteries.  European  Heart
Journal-Cardiovascular  Imaging. 2017; 19(4): 461-68.
5. Villafane  J,  Hermoso  RL,  Bhatt AB, Tweddell JS, Geva T, Nathan M,  et  al.  D-Transposition  of  the Great Arteries. The Current Era of the  Arterial  Switch  Operation. Journal  Of  American  College  Of Cardiology.  Elsevier.  2014;  64
(5):498-511
6. Sconamiglio,  G.  Arterial  switch operation for transposition of great arteries:  late  results  in  adult patients. International Cardiovascular  Forum  Journal. 2013;1: 8-15

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
7. Rome  J.  Inpatient  Pathway  for Evaluation/Treatment of the Newborn  with  TGA.  Children’s Hospital of Philadelphia. 2016; 1-3. Available from https://www.chop.edu/clinical- pathway/newborn-tga-clinical- pathway-immediate-post-operative- cicu-care-hand-or-team.
8. Sarris  GE,  Balmer  C,  Bonou  P, Comas JV, Cruz ED, Chiara LD, et al. Clinical guideline for management  of  patients  with transposition  of  the  great  arteries with  intact  ventricular  septum.
European Journal of Cardio-thoracic Surgery.2017;51:1-32
9. Justice  L,  Buckley  JR,  Floh  A,
Horsley M, Alten J, Anand V, et al. Nutrition  consideration  in  the pediatric cardiac intensive care unit patient. World Journal for Pediatric and  Congenital  Heart  Surgery . 2018; 9(3): 333-43.
10. Gallagher  JC,  MacDougall  C. Antibiotics  Simplified.  4 th ed.
Philadelphia:  Jones  &Bartlett  Inc:
2017:26-8
11. Bronicki  RA,  Costello  JM,  Brown KL.  Postoperative  care  of  the pediatric cardiac surgical patient. In Shaffner  DH,  Nichols  DG  editors.
Rogers’  Textbook  of  Pediatric Intensive Care. 5 th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015. Chapter 79, p. 1252-60 12. Lu BY, Wu HD, Wang CC, Wu ET, Huang SC, Ko WJ, et al. The Impact of Postoperative Ventilator Support on  Outcome  of  the  Arterial  Switch Operation-Report  from  a  Single Institute. Acta Cardiol Sin . 2010;26:173-8 13. Gocen  U.  Delayed  sternal  closure after  arterial  switch  operations:  a single  center  experience.  2017; Cukurova Med J. 2017;42(3):540-5 14. Mekkawy  A,  Ghoneim,  El-Haddad O,  &  Elmishaway  A.  Predictors  of early  outcome  of  arterial  switch operation  on  patient  with  D-TGA. Journal  of  the  Egyptian  Society  of Cardio-Thoracic  Surgery .  2017; 25(1), 52-7
15. Burkhardt BEU, Rücker G, Stiller B.
Prophylactic  milrinone  for  the prevention  of  low  cardiac  output syndrome and mortality in children undergoing  surgery  for  congenital heart disease. Cochrane Database of
Systematic  Reviews 2015,  Issue  3. Art. No.: CD009515. DOI:10.1002/14651858.CD009515. pub2