Nit-Occlud Le VSD coil merupakan alternatif alat penutup DSV yang mulai digunakan di RSUD dr. Soetomo pada tahun  2017,  namun  belum  dilakukan  penelitian  mengenai  hasil  penutupan  dengan  alat  ini. Penelitian  ini bertujuan  untuk  mengevaluasi  efikasi  dan  keamanan nit-occlud  le  VSD  coil. Metode  yang  digunakan adalah observasional deskriptif dengan studi perbandingan, dengan hasil sebagai berikut: Penutupan DSV transkateter antara  Januari  sampai  Desember  2018  ada  17  tindakan,  10  (58,  8%)  kasus  dengan nit-occlud  le  VSD  coil. Keberhasilan  implantasi 100%, 8 dengan nit-occlud le VSD  coil. , 2  ditambah amplatzer ( ADO 1 dan AVSO ) Tipe DSV:  perimembran  7  (70%),  subaortik  2  (20%)  dan  mid muskularis  1(10%).  Penutupan  sempurna  7(70%), sedangkan 3 (30%) didapatkan residual DSV. Closure rate bulan 1 pasca tindakan menjadi 80%. Lama perawatan pasca tindakan median 2 hari (2 – 3 hari). Komplikasi; 1 (10%) regurgitasi aorta ringan, 1 (10%) hemolisis dan 2 (20%) yang ditambah alat kedua ( ADO 1 dan AVSO ), kasus pertama: residual DSV sedang dan regurgitasi aorta berat; kasus kedua: regurgitasi trikuspid dan residual DSV meghilang pada bulan ke 1. Residual DSV 30% menjadi 10% dan closure rate 80% pada pengamatan bulan 1. Penutupan DSV dengan nit-occlud Le VSD coil memberikan efikasi baik dan aman bagi pasien.
Kata Kunci: DSV, Nit-Occlud Le VSD coil.
Efikasi dan Keamanan Penutupan Defek Septum Ventrikel secara Transkateter dengan Nit-Occlud Le VSD coil pada Pengamatan Jangka Pendek
Efficacy and Safety of Transcatheter Ventricular Septal Defect Closure Using Nit-Occlud Le VSD coil in Short-term Observation
Saraswati Dewi 1,2 , Mahrus A Rahman 1* , Alit Utamayasa 1 , Taufiq Hidayat 1 1 Divisi Kardiologi Anak Departmen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RSUD Dr Soetomo Surabaya, Surabaya 60131 * e-mail korespondensi: mahrus.a@fk.unair.ac.id
2 SMF Anak RSD Dr. Soebandi Jember/ FK Universitas Jember
Abstrak

## Abstract
Nit-Occlud  Le  VSD  coil,  an  alternative  device  for  closing  VSD  transcatheter,  started  to  be  used  in  dr.  Soetomo Hosptal  in  2017,  but  no  research  has  been  done  on  the  results  of  closure  with  this  device.  This  study  aims  to evaluate the efficacy and safety of the Nit-Occlud Le VSD coil. Descriptive observational method was used. The results are as follow:  Of the 17 patients who underwent transcatheter closure during January to December 2018, 10 (58,  8%)  cases were closed with Nit- Occlud Le VSD coil. The success  of implantation is  100%, 8  cases were closed  with  Nit-Occlud  Le  VSD  coil,  2  plus  an  amplatzer  (ADO  1  and  AVSO).  Type  of  VSD:  perimembranaous  7 (70%), subaortic 2 (20%) and mid muscularis 1 (10%). Immediate complete closure in 7/10 (70%), while 3 (30%) obtained  residual  DSV.  The  closure  rate  at  the  first  month  of  follow  up  becomes  80%.  Median  length  of  post- catheterization was 2 days (2 - 3 days). Complications: 1 (10%) mild aortic regurgitation, 1 (10%) hemolysis and 2 (20%)  with  additional  second  device  (ADO  1  and  AVSO):  first  case:  moderate  residual  VSD  and  severe  aortic regurgitation; second case: severe tricuspid regurgitation and residual VSD that disappeared in first month. The residual VSD altered from 30% to 10%, and closure rate was 80% at the first month of observation. VSD closure with Nit-Occlud Le VSD coil provides good efficacy and safety for patients.
Keywords: VSD, Nit-Occlud Le VSD coil.

## Pendahuluan
Defek  septum  ventrikel  (DSV)  merupakan  penyakit jantung  bawaan  (PJB)  yang  paling  sering  ditemui  baik sebagai defek tunggal atau komponen dari PJB lain yang lebih komplek.  Insiden sebagai defek tunggal t3-3.5 per 1000  kelahiran  hidup  atau  15  -  37%  dari  seluruh  PJB, jika terkait kelainan kongenital lainnya maka insidennya akan jauh lebih tinggi (Park, 2014; Jortveit et al ., 2016; Yang et al ., 2014; Ko Eun Lee, 2016). Tatalaksana  definitif  DSV adalah  penutupan  secara transkateter atau pembedahan. Intervensi pembedahan merupakan  baku  emas  tatalaksana  DSV  (Lilleheietal, 1955;  Carminati,  2007).  Namun  demikian  dalam perkembangannya,  intervensi  transkateter  telah diterima  secara  luas  sebagai  jawaban  dari  tingginya morbiditas, ketidaknyamanan pasca-operasi, dan bekas luka  torakotomi  pada  prosedur  pembedahan  (Yang et al., 2014). Sejak diperkenalkan pertama kali pada tahun 1988 oleh Lock dengan menggunakan Rashkind Double- Umbrella ,  penutupan  DSV  transkateter  dengan amplatzer  terus  berkembang  (Lock et  al., 1988). Keterbatasan  utama  dari  penutupan  DSV  transkateter dengan  amplatzer  adalah  resiko  terjadinya  blok atrioventrikuler  permanen  dan  gangguan  pada  katup aorta (Tutar et al., 2015; Phi Le T, 2015). Sejak tahun 2010, suatu alat coil occluder diperkenalkan sebagai  alternatif  penggunaan  amplatzer  untuk penutupan DSV secara transkateter dan penggunaannya mulai meluas (Chungsomprasong et al., 2011). Alat ini dianggap layak dan aman dengan resiko minimal.  Sejauh  ini  dari  beberapa  kasus,  kasus  serial dan observasi terhadap penderita tidak didapatkan blok atrioventrikuler  komplit  permanen.  Namun  para peneliti masih menyarankan untuk dilakukan penelitian klinik  lebih  lanjut  berkenaan  dengan  hasil,  keamanan dan efek pemakaiannya (Chungsomprasong et al ., 2011; Odemis et  al .,  2014). Sementara  itu  di  RSUD  Dr. Soetomo  sejak  pemakaian nit-occlud  le  VSD  coil tahun 2017  pada  penderita  anak,  belum dilakukan  penelitian mengenai  hasil  penutupan  dengan  alat  ini , sehingga dipandang  perlu  untuk  melakukan  penelitian tentang efikasi dan keamanannya sebagai bahan evaluasi dalam upaya peningkatan pelayanan intervensi transkateter.

## Metode
Penelitian ini merupakan studi deskriptif observasional dengan jenis studi perbandingan. Hasil penutupan DSV dengan nit-occlud  le  VSD  coil pada  penelitian  ini dibandingkan  dengan  studi  yang  telah  diakukan sebelumnya.
Penelitian  dilakukan  di  RSUD  Dr.  Soetomo  mulai  bulan Januari  2020  sampai  dengan  Maret  2020  setelah dinyatakan  laik  etik  oleh  Komite  Etik  nomor 1745/KEPK/XII/2019.  Data  penelitian  diambil  dari  rekam medik di  Instalasi Diagnostik  dan Intervensi Kardiovaskuler  (IDIK),  Instalasi  Rekam  Medik  untuk  data rekam  medik  rawat  inap  dan  data  rekam  medik  rawat jalan  Poli  Pelayanan  Penyakit  Jantung  Terpadu  (PPJT) Anak dan Ruang Pemeriksaan Kardiologi Anak.
Populasi penelitian adalah pasien DSV anak yang tercatat di  Divisi  Kardiologi  Anak  Departemen/  SMF  Ilmu Kesehatan Anak. Sampel  penelitian adalah semua rekam medis  pasien  DSV  anak  yang  memenuhi  kriteria  inklusi: berusia  >1  tahun  sampai  dengan  18  tahun,  mendapat terapi definitif penutupan defek DSV secara transkateter dengan Nit-Occlud  Le  VSD  coil di  IDIK  dan  dirawat  di Departemen/  SMF  Ilmu  Kesehatan  Anak  sejak  Januari 2018  sampai  dengan  Desember  2018  dengan  tehnik pengambilan  sampel  secara  total  sampling.  Kriteria eksklusi apabila data tidak lengkap.
Pengumpulan  data  dilakukan  dengan  menelusuri  dan mengambil  data  rekam  medik  pasien  DSV anak  yang dilakukan  penutupan  defek  secara  transkateter  dengan nit-occlud  le  VSD  coil pada  tahun  2018  meliputi  laporan pre  kateterisasi  dan  hasil  kateterisasi/  evaluasi kardiovaskuler  di  IDIK,  kemudian  dilakukan  pengambilan data ke Instalasi Rekam Medik berupa data rawat inap di SMF Ilmu Kesehatan Anak untuk mendapatkan data pre , selama dan  pasca  kateterisasi.  Data  pasca  kateterisasi dievaluasi dalam follow up 1 minggu, 1 bulan, 3 bulan, 6 bulan, 9 bulan dan 12 bulan setelah tindakan kateterisasi yang  didapatkan  dari  data  rekam  medik  Poli  PPJT  Anak dan  Ruang  Pemeriksaan  Kardiologi  Anak.  Keseluruhan proses  pengumpulan  data  tersebut  diatas  dilakukan berdasar  Lembar  Pengumpul  Data  (LPD)  untuk  data karakteristik  klinik  subjek,  hasil  anamnesis,  pemeriksaan fisik,  foto  rontgen  dada,  EKG  dan  ekokardiografi  pre kateterisasi;  hasil  evaluasi  tindakan  selama  kateterisasi dan  hasil  anamnesis,  pemeriksaan  fisik,  EKG  dan ekokardiografi  pasca  kateterisasi  selama  perawatan  di rumah sakit dan setelah keluar dari rumah sakit.
Luaran penelitian meliputi variabel efikasi dan keamanan penutupan DSV dengan alat nit-occlud le VSD coil . Efikasi dianalisis  dari  variabel:  efektifitas  hasil  dan  efisiensi dalam  prosedur.  Efekifitas  hasil  meliputi  variabel: keberhasilan  implantasi,  penutupan  sempurna  dan closure  rate .  Efisinsi  dalam  prosedur  meliputi  variabel:
waktu  tindakan,  jumlah zat  kontras,  waktu  fluoroskopi dan  lama  perawatan.  Keamanan nit-occlud  le  VSD  coil dianalisis  berdasarkan  komplikasi  yang  terjadi  yaitu residual  DSV,  regurgitasi  aorta,  regurgitasi  trikuspid, blok AV, hemolisis, embolisasi dan kematian.
Pengolahan  data  menggunakan  program  SPSS  untuk analisis  deskriptif  terhadap  variabel  yang  ada  dalam penelitian  ini.  Distribusi  frekuensi  dalam  bentuk prosentase.  Variabel  continous  dengan  distribusi abnomal dilaporkan sebagai median dan range .
Alur penelitian dapat dilihat pada Gambar 1.
Gambar 1. Alur penelitian
Deskripsi Alat Alat yang  dipakai nit-occlud  lê  VSD  coil (Gambar  2), diproduksi  oleh  PFM,  telah  diregistrasi  di  Eropa  ( CE mark ) yang saat ini tersedia di Asia, Rusia, Latin Amerika dan Afrika dan dalam pengawasan FDA. Coil ini terbuat dari wire nitinol  dengan  serat  poliester  yang  melekat pada sisi kiri kumparan. Bentuknya kerucut dimana sisi kiri lebih besar dengan bagian distal kumparan coil yang diperkuat  dan  sisi  kanan  kerucut  yang  lebih  kecil sehingga  dengan  bentuk  tersebut  dapat  melewati kerucut sisi kiri (Phi LeT, 2015; Haas et al ., 2016).
Coil dibuat dalam  ukuran:  8/6,  10/6,  12/6,  12/8, 14/8, 16/8  mm  dimana  angka  pertama  menggambarkan diameter coil pada  sisi  ventrikel  kiri  dan  angka  kedua menggambarkan  diameter coil pada  ventrikel  kanan. Pada coil dengan  ukuran 8/6, 10/6,  dan 12/6 dipasang kateter  ukuran  6F,  sementara coil 14/8  dan  16/8
dipasang  dengan  kateter  7F  dan  coil  ini  lebih  kaku. Implantasi dilakukan dengan long sheath 6  dan 7  F yang sesuai (Phi LeT, 2015; Haas et al ., 2016).
Mekanisme coil menutup  DSV  yang  mendasar  adalah dengan mengisi defek dari ventrikel kiri dan bukan suatu stenting atau  menjepit  defek  (Gambar  2)  dan  bukan semata mata menutup lubang ( Phi LeT, 2015; Haas et al ., 2016).
Gambar 2. Nit Occlud le VSD coil
Penentuan  ukuran coil ditentukan berdasarkan  diameter DSV pada sisi ventrikel kanan dan kiri. Diameter coil pada sisi  ventrikel  kiri  harus  dipilih  paling  sedikit  dua  kali diameter  minimal  DSV  pada  sisi  ventrikel  kanan  atau sama dengan 1-2 mm lebih besar dari diameter DSV pada sisi ventrikel kiri. Jika terdapat aneurisma septal, dimana terdapat  lebih  dari  satu  defek  pada  sisi  ventrikel  kanan, pemilihan  coil  harus  tetap  berdasarkan  diameter aneurisma pada sisi ventrikel kiri (Phi LeT, 2015; Haas et al ., 2016).
Prosedur tindakan dilakukan di IDIK, sebagai berikut:
1. Persiapan penderita dibaringkan dimeja operasi.
2. Premedikasi kemudian dilakukan general anestesi.
3. Desinfeksi  di  regio  inguinalis  kanan  dan  kiri  dengan povidoniodine  10%,  kemudian  ditutup  dengan  doek steril.
4. Pemeriksaan  ekokardiografi  untuk  menilai  secara detil defek DSV dan struktur jantung lain.
5. Perekaman EKG 12 lead.
6. Membuat  kanulasi  pembuluh  darah,  pungsi  arteri Femoralis  secara Seldinger ,  kemudian  dipasang introducer  sheath  5F dan  pungsi  vena  Femoralis, kemudian  dipasang introducer  sheath 6F dengan bantuan wire .
7. Memberikan heparin 50-100u/kgBB iv.
8. Memasukan  kateter pigtail 5F  menuju Ao-LV , mengukur tekanan di LV .
9. Melakukan LV ventrikulografi dengan proyeksi LAO 60 CRA 20,  untuk  mendapatkan  secara  detil  lokasi dan ukuran DSV. Pull back kateter LV-AO . 10. Memasukan long  wire melalui  kateter pigtail menuju Ao-LV -defek IVS-RV-PA . Wire standby.
11. Memasukan  kateter MPA melalui  vena  Femoralis menuju IVC-RA-RV-PA ,  memasukan snare  kit , dilakukan snaring long  wire . Wire ditarik  keluar melalui IVC . Kateter MPA dikeluarkan.
12. Memasukan  kateter moulin  SFP 6F dengan kissing technique ,  menuju RV -defek IVS-LV-Ao .  Kateter moulin stand by di Ao ( delivery sheath ini diarahkan menuju distal arkus aorta), kateter pigtail stand by di LV.
13. Memasukkan nit-occlude  le      VSD coil  m elalui kateter moulin . 14. Dilakuka n LV ventrikulografi
15. Melakukan pengembangan nit-occlude le   VSD coil. Ala t didorong  keluar  dari sheath sekitar  1-2  cm, kemudian  dibuat  kumparan  diskus  sisi  kiri  secara lengkap dan awal dari kumparan diskus sisi kanan di aorta asenden, kemudian perlahan ditarik melewati katup  aorta  menuju  ventrikel  kiri. LV angiografi diulang, bila perlu kumparan berikutnya dibentuk di sisi  kiri  kemudian  ditarik  perlahan  menuju  defek. Setelah itu, kumparan akhir dikembangkan pada sisi kanan defek.
16. Setelah implantasi, dilakukan pemeriksaan ekokardiografi  evaluasi  untuk  menilai  letak  dan fungsi coil serta  residual  DSV , potensial inkompetensi  aorta  demikian  juga  regurgitasi trikuspid.  Pirau  residual  trivial  sampai  ringan  bisa diterima.  Jika  posisi  dinilai  sudah  adekuat,  alat dirilis.  Tapi  jika  dinilai  belum  adekuat,  bila  perlu dilakukan  pengambilan  kembali,  lebih  mudah melakukan pull  back ke  dalam  kateter delivery sebelum  rilis.    Setelah  rilis,  dilakukan  pemeriksaan ulang untuk menilai lokasi alat dan pirau residual.
17. Prosedur selesai, semua alat dikeluarkan
18. Pasien diberikan terapi antipletelet (aspirin dengan dosis 3-5 mg/kgBB/hari selama 6 bulan). (Phi LeT, 2015; Haas et al ., 2016; IDIK,2018).

## Hasil

## Karakteristik Klinis
Data  penelitian  dari  Januari  2018  sampai  Desember 2018,  didapatkan  17  pasien  mendapatkan  tindakan penutupan  DSV  transkateter  dan  10  (58%)  pasien diantaranya  menggunakan nit-occlud  le  VSD  coil .
Karakteristik  klinis  10  pasien  tersebut  (Tabel  1),  5  orang laki laki (50%) dan 5 orang perempuan (50%), usia median 35 bulan (18 bulan – 54 bulan). Median berat badan 11,1 kg (7,8 – 15,5 kg), median tinggi badan 89,3 cm (70 – 97 cm).  Pasien  dengan  status  gizi:  baik  6  orang  (60%), wasted-moderate  malnutrition 2  orang  (20%), severe wasted-severe  malnutrition (gizi  buruk)  2  orang  (20%). Seluruh pasien dalam keadaan umum baik dengan tanda vital stabil.
Tipe  DSV:  perimembran  7  (70%),  subaortik  2  (20%),  mid muskularis 1 (10%). Ukuran defek kecil 1/10, sedang 4/10, besar  5/10.  Regurgitasi  katub  trikuspid  dan  mitral  trivial pre  kateterisasi  intervensi  ditemukan  pada  satu  kasus DSV perimembran besar dengan prolaps katub aorta.
Tabel 1. Karakteristik Klinis Pasien

## Prosedur Tindakan
Terhadap  seluruh  pasien  dilakukan  tindakan  penutupan DSV  dengan nit-occlud  le  VSD  coil  ( Tabel  2 ) .  Dua  kasus mendapatkan  tambahan  alat amplatzer  AVSDO (kasus DSV  mid  muskularis  sedang)  dan ADO  I (kasus  DSV perimembran  sedang  besar  +  prolaps RCC )  oleh  karena dari  hasil  evaluasi  post  implantasi nit-occlud  le  VSD  coil masih didapatkan residual DSV.
Prosedur  tindakan  penutupan  dengan nit-occlud  le  VSD coil (8  kasus) dilakukan dalam waktu  median 70,5  menit ( range 45  menit  –  135  menit).  Waktu  fluoroskopi  1833 detik/  30  menit,  33detik  ( range 899  -3448  detik). Membutuhkan  zat  kontrast  87,5  ml  ( range 65–150  ml). Tindakan  kateterisasi  diagnostik  dan  penutupan  dengan nit-occlud le VSD coil dan amplatzer (2 kasus) median 125 menit ( range waktu 100 – 150 menit). Waktu fluoroskopi median  4813,5/  80  menit,  13  detik  ( range 2000–7627
detik ) . Membutuhkan zat kontrast median 155 ml (140- 170 ml). Lama perawatan paska tindakan median 2 (2–3 hari).
Tabel 2. Prosedur tindakan

## Hasil Tindakan
Keberhasilan  implantasi,  penutupan  sempurna  dan closure rate Keberhasilan  implantasi nit-occlud  le  VSD  coil 100%, penutupan sempurna tanpa residual DSV terjadi pada 7 kasus  (70%)  yaitu:  1  kasus DSV  kecil,  3  kasus  DSV sedang  dan  3  kasus  DSV  besar . Tiga  kasus  (30%) didapatkan  residual  DSV  yaitu:  2  kasus  DSV  sedang dengan implantasi nit-occlud le VSD coil dan amplatzer dan 1 kasus dengan defek DSV besar dengan komplikasi hemolisis, yang selanjutnya akan diteliti closure rate
Gambar 3. Hasil tindakan
Follow up dan Komplikasi Komplikasi  selama  tindakan  dialami  oleh  9  pasien,  4 pasien mengalami Non Sustain Ventricular Tachycardia (NS VT) , 1 pasien mengalami NS VT dan PVC (Premature Ventricular  Contraction), 1  pasien  dengan NS  VT dan multiple  PVC ,  1  pasien  dengan PVC ,  1  pasien  dengan PAC (Premature Atrial Contraction) dan 1 pasien NS VT , bradikardi  dan  komplit RBBB .  Komplikasi  ini  sifatnya sesaat selama tindakan intervensi.
Hasil follow  up dalam  1  atau  2  hari  paska  tindakan, didapatkan  seluruh  pasien  dengan  kondisi  klinis  baik, murmur  ditemukan  pada  2  pasien , pasien  dengan nit- occlud le VSD coil dan AVSO/ADO .
Penutupan  sempurna  (7  pasien/  70%)  pada  pasien dengan  implantasi nit-occlud  le  VSD  coil, dari hasil ekokardiografi  alat  berada  ditempatnya  dan  berfungsi baik menutup defek dan tidak didapatkan residual DSV, 6 dari  kasus  tersebut  dalam  evaluai  1  minggu  sampai  12 bulan  tetap  menunjukan  hasil  yang  sama  baik.  Satu pasien pada pengamatan bulan ke 6, 9 dan 12 didapatkan regurgitasi aorta ringan.
Pada 3 kasus (30%) didapatkan residual DSV yaitu: 1 kasus dengan  defek  DSV  besar  dan  komplikasi  hemolisis,  2 kasus dengan implantasi nit-occlud le VSD coil –AVSO dan implantasi nit-occlud  le  VSD  coil – ADO I.  Pada  kasus pertama  dengan  defek  DSV  besar,  3  hari  paska  tidakan terjadi  komplikasi  berat  berupa  hemolisis  dengan  gejala hematuria,  menyebabkan  terjadinya  anemia  dan  injuri akut  pada  ginjal,  dari  pemeriksaan  didapatkan  murmur, regurgitasi  trikuspid    ringan,  regurgitasi  mitral sedang, regurgitasi  aorta  dan  residual  DSV. Terhadap  penderita telah  diberikan  transfusi  darah  dan  farmakoterapi. Hemolisis  dapat  diatasi  setelah  dilakukan  penutupan defek  secara  bedah.    Pasien  tidak  dihitung closure rate nya.
Pada  2  pasien  dengan  defek  DSV  sedang  dipasang  dua alat , 1  dengan nit-occlud  le VSD  coil ukuran  12x8  mm & ADO ukuran  5x4  mm;  kasus  kedua nit-occlud  le  VSD  coil 8x6  mm dan AVSO . Pada kasus  pertama, follow up awal ditemukan keluhan berdebar sampai follow up bulan ke 3 dan murmur sampai follow up bulan ke 12. Residual DSV di awal kecil, bulan 3 sampai dengan bulan ke 12 residual DSV berkisar 0,36 – 0,43 cm. Ditemukan regurgitasi aorta berat,  regurgitasi  mitral  sedang,  regurgitasi  trikuspid ringan  pada follow  up bulan  1,  dalam  perkembanganya regurgitasi  mitral  dan regurgitasi  trikuspid menghilang sedangkan  regurgitasi  aorta  tetap  berat.    Pasien  telah mendapatkan terapi medikamentosa.
Pada  evaluasi  tahap  awal  kasus  kedua  didapatkan murmur sampai follow up bulan ke 12. Dari pemeriksaan ekokardiografi  ditemukan  regurgitasi  trikuspid  berat menetap sejak follow up minggu pertama sampai dengan bulan  ke  12  dan  residual DSV yang  ditemukan  1  atau  2 hari paska tindakan meghilang di pengamatan bulan ke 1 dan  ditemukan  DSV  muskularis  apikal  kecil.  Pasien  telah mendapatkan terapi medikamentosa.
Sehingga  kejadian  residual  DSV 30%  paska  tindakan menjadi  10%  pada  pengamatan  bulan  1  dan  menetap sampai dengan bulan ke 12. Closure rate sejak bulan 1 paska  tindakan  mencapai  80%,  menetap  sama  sampai bulan ke 12.
Seluruh  pasien  tidak  didapatkan  gangguan  irama jantung, blok AV, embolisasi dan kematian.
Tabel 2. Hasil tindakan

## Pembahasan
Nit-Occlud® lê VSD coil merupakan alat alternatif untuk menutup  DSV  selain amplatzer .  Pertimbangan pemilihannya  karena  implantasi  secara  transvena, dapat  secara  komplit  mengisi  defek,  menyesuaikan dengan baik bentuk anatomi defek dan memungkinkan untuk  dilakukan  reposisi  dalam  proses  implantasinya. Konsep  yang  mendasari  alat  fleksibel  ini  lebih  pada mengisi  dengan  baik  defek  yang  sebagian  besar berbentuk  corong  daripada  menutup  defek  dengan mekanisme  “ stent  and  clamp ”.    Efektifitas  penutupan dan kestabilannya yang adekuat diperoleh dari struktur kumparan sisi distal dan serat poliester.  Dibandingkan dengan  hasil  implantasi ampltazer ,  memiliki keberhasilan  yang  sama  namun  dengan  tingkat keamanan  yang  lebih  baik  (Yang et  al .,  2014;  Haas et al., 2016).
Pada  implantasi  pertama  kali  yang  dilakukan  tahun 2005 oleh Phi Le dkk, prototipe nit-occlud® lê VSD coil
dapat  digunakan  untuk  menutup  DSV  subaortik  dan muskular.  Chungsomprasong  menyatakan  bahwa nit- occlud®  lê  VSD  coil dapat  digunakan  pada  berbagai  tipe DSV yang berbeda (Chungsomprasong    dkk, 2011; Phi Le T,  2015).  Studi  Odemis  berhasil  melakukan  implantasi pada  20  pasien  anak  dengan  tipe  defek  seluruhnya  DSV perimembran,  19  dengan  aneurisma  (Odemis et  al ., 2014). Sedangkan  Phi Le menyatakan nit-occlud®  lê VSD coil pada awalnya didesain untuk menutup DSV muskular atau  perimembran  dengan  ukuran  kurang  dari  8  mm dengan jarak antara rim DSV dan anulus aorta minimal 3 mm,  pada  akhirnya  bisa  juga  untuk  menutup  DSV sub aortic  double  committed dengan defek tidak  lebih besar dari  5  mm.      Haas  seperti  halnya  Nguyen  menyatakan tipe DSV yang sesuai dengan alat ini adalah tipe muskular atau  perimembran  dengan  jarak  minimal  2  mm  antara rim  DSV  dan  anulus aorta  atau  dengan  perkiraan  akhir posisi nit-occlud®  lê  VSD  coil komplit  tidak  menyentuh katub  aorta  (PhiI  Le  T,  2015;  Haas,  2016 ; Nguyen  et  al, 2018).
Pada  penelitian  ini  tipe DSV  yang dapat  ditutup  dengan nit-occlud®  lê  VSD  coil yaitu  DSV  perimembran  7  (70%), DSV subaortik 2 (20%), DSV mid muskularis 1(10%). Besar defek terbanyak defek besar (> 5mm) 50%, defek sedang (3-5mm)  40%  dan  defek  kecil  10%.  Penutupan  DSV sedang  dan  besar  ini  bisa  dilakukan  mengingat  hampir seluruh kasus kurang dari 8 mm, seperti pendapat Phi Le T, 2015 bahwa coil didesain untuk defek <      8 mm. Satu defek  dengan  ukuran  8,7  mm  sukses  dilakukan penutupan  dengan nit-occlud®  lê  VSD  coil dengan ukuran  yang  lebih  besar  yaitu  10/6.  Pada  kasus  dengan residual  DSV  bermakna  dilakukan  penambahan alatamplatzer.
Dari  studi  yang  dilakukan  Odemis  didapatkan  20  pasien dengan  rerata  usia  7,3  tahun  ±  4.0  tahun,  berat  badan rerata 25.7 kg ± 11.8 kg (Odemis et al ., 2014). Haas yang melakukan  penelitian  selama  3  tahun  terhadap  111 pasien,  didapatkan  rerata  usia  8.2  tahun,  rerata  berat badan 28.82 kg (Haas et al ., 2016). Pada penelitian ini, 10 pasien, usia median 35 bulan/ 2 tahun 11 bulan (18 bulan – 54 bulan), berat badan median 11,1 kg (7,8 – 15,5 kg). Perbedaan  usia  dengan  penelitian  sebelumnya  karena pada  penelitian  sebelumnya  subjek  penelitian  dari  anak sampai dewasa.
Pada studi Odemis, prosedur pemasangan nit-occlud® lê VSD  coil membutuhkan  waktu  rerata  88.5  menit,  waktu fluoroskopi  rerata  29.4  menit  ±14.8  mnt  (range  13.3– 67.4 mnt) (Odemis et al., 2014).   Haas yang melakukan penelitian  terhadap  111  pasien,  102  kasus  sukses dilakukan  implantasi  dengan  tipe  DSV:    81  DSV
perimembran  (48  dengan  aneurisma),  30  DSV muskular, membutuhkan waktu  prosedur rerata 121.1 menit,  dan  rerata  waktu  fluoroskopi 26.3  menit  (Haas et al ., 2016).
Pada  penelitian  ini  prosedur  tindakan  penutupan dengan nit-occlud Le VSD coil (8 kasus) dilakukan dalam waktu  median  70,5  menit  ( range 45  menit  –  135 menit),  waktu  fluoroskopi  1833  detik  /  30  menit  33 detik  ( range 899  -3448  detik). Tercatat  dalam penelitian  ini  dibanding  sebelumnya  waktu  tindakan lebih  sedikit  cepat  dan  waktu  fluoroskopi sedikit  lebih lama.
Analisis  hasil  tindakan  penutupan  DSV  dengan nit- occlud®  lê  VSD  coil dilakukan  terhadap  variabel keberhasilan  implantasi,  penutupan  sempurna  dan closue rate serta komplikasi yang terjadi. Keberhasilan implantasi  adalah  keberhasilan  tindakan  intervensi transkateter  dalam menempatkan  atau  menanam  alat tepat  pada  posisinya sehingga  menutup  defek (Carminati et  al., 2000;  Haas,  2016;  Anonim,  2017). Penutupan  sempurna  adalah  penutupan  DSV  tanpa menimbulkan  residual  DSV. Closure  rate menunjukan tingkat  penutupan  defek  dalam  masa  pengamatan tertentu  (Hijazi et  al. ,  2012;  Haas,  2016; Chungsomprasong dkk, 2017).
Komplikasi  tindakan  penutupan  DSV  dengan nit- occlud®  lê  VSD  coil bisa  terjadi  ringan,  sedang  atau transien  dan  berat.  Komplikasi  ringan  bila  didapatkan kelainan  tanpa  konsekwensi  gangguan  hemodinamik, misal  regurgitasi  aorta  trivial,  regurgitasi  trikuspid trivial, new  onset RBBB ,  alat  fraktur  namun  tidak memberikan gangguan pada fungsi jantung. Komplikasi sedang yang bersifat self limiting atau dapat membaik dengan  terapi  medis,  misal  AV  blok  derajat  3  yang terjadi  pasca  tindakan  dan  remisi  dengan farmakoterapi,  hemolisis  dengan  remisi  spontan, hemolisis yang membutuhkan transfusi dan pemasangan  alat  kedua.  Komplikasi  berat  adalah komplikasi yang membutuhkan intervensi bedah dalam penangananya,  misal  regurgitasi  trikuspid  sedang/ berat,  regurgitasi  aorta  sedang/  berat,  AV  blok permanen,  hemolisis  yang  membutuhkan  intervensi bedah,  embolisasi  dengan  pembedahan  dan  kematian (Haas, 2016).
Pada  penelitian  Odemis  implantasi nit-occlud®  lê  VSD coil berhasil dilakukan pada seluruh pasien 20/ 100%, 3 pasien  mengalami  hemolisis,  1  orang  diantaranya membutuhkan  pembedahan.    Dua  pasien  mengalami residual  DSV  minor  sampai  dengan  90  hari.  Tidak
didapatkan  transient  maupun  permanen  AV  blok (Odemis, 2014).
Dalam  review  yang  dilakukan  Phi  Le  T  pada  tahun  2015 atas beberapa penelitian sebagai berikut:
- Phi  Le  T,  2005  implantasi prototipe nit-occlud®  lê VSD  coil berhasil  dilakukan  pada  4  orang  dari  5 pasien,  penutupan  sempurna  terjadi  pada  2  pasien DSV subaortik dan 1 penderita DSV muskular, pada 1 pasien didapatkan residual DSV kecil (PhiLeT, 2009). Kegagalan  implantasi  pada  1  pasien  oleh  karena konfigurasi  alat.  Tidak  didapatkan  komplikasi  pada kataterisasi intervensi tersebut (Phi Le T, 2011).
- Phi  Le  T,  2008  implantasi nit-occlud®  lê  VSD  coil dilakukan  dengan  sukses  kepada  126  pasien. Komplikasi yang terjadi: 1 kasus terjadi embolisasi, 4 kasus  hemolisis  dengan  3  kasus  terjadi  remisi spontan  dalam  5  hari  dan  1  harus  menjalani pembedahan (Phi Le T, 2015).
- Chungsomprasong  terhadap 33  penderita  DSV  yang menerima nit-occlud®  lê  VSD  coil ,  kejadian  residual DSV  18,2%  setelah  prosedur  dan  menjadi  15,2% setelah  6  bulan.  Tidak  didapatkan  residual  sedang atau  berat,  embolisasi  dan  hemolisis.  Pasien  yang mengalami  regurgitasi  aorta  trivial  menjadi  ringan 39,4%  menjadi  33%  dalam  pengamatan  berikutnya dalam  beberapa  hari  setelah  implantasi,  dan  tidak ditemukan kasus regurgitasi aorta sedang. Penelitian ini juga membandingkan dengan amplatzer 76 orang dengan total sampel 116 orang. Terdapat perbedaan bermakna  terjadinya  komplikasi  AV  blok,  5/76 pasien  dengan  amplatzer  terjadi  komplit  AV  blok, sedangkan  pasien  dengan coil 1  pasien  mengalami transient  AV  blok  derajat  3  yang  membaik  dengan steroid dalam 5 hari terapi dan tidak membutuhkan implantasi pacemaker (Chungsomprasong et  al., 2011).
- Survei  internasional  terhadap  data  penutupan  DSV dengan nit-occlud®  lê  VSD  coil, total  pasien  448 orang  dari  27 center di  12  negara:  implantasi  pada 94% pasien, 92% dengan penutupan komplit. Follow up dilakukan 6,5 tahun, tidak ada komplikasi serius, morbiditas  mayor  dan  mortalitas.  AV  blok  atau gangguan  irama  lain  tidak  ditemukan,  7  %  terjadi hemolisis  mekanikal  dimana  75%nya  membaik sendiri.  Hemolisis  ini  diduga  berhubungan  dengan residual DSV (Phi LeT, 2015). dengan  kesimpulan  bahwa nit-occlud®  lê  VSD  coil dapat digunakan menutup DSV restriktif, diameter hingga 8 mm dengan  aman  dan  efektif.    Keunggulannya  dibanding amplatzer  tidak  ditemukan  gangguan  aritmia  berat seperti AV blok komplit.
Rodrigez melakukan evaluasi efikasi dan keamanan nit- occlud®  lê  VSD  coil ,  pegamatan  selama  9  tahun daritahun  2004-2013,  didapatkan  59  kasus,  diteliti  54 kasus karena 5 kasus tidak lengkap data. Usia penderita 17  bulan  -16  tahun,  keseluruhan  DSV  perimembran 100%, dengan anuerisma 51/ 94,44%, ukuran DSV 1,5 – 16  mm, implantasi berhasil  dilakukan pada 50 pasien/ 92,59%,  3  kasus  migrasi  dan  1  kasus  tidak  bisa dilakukan  implantasi.    Komplikasi  sedang  hemolisis  2 kasus/ 4% yang membaik dalam 2 hari dan 5 hari pada kedua  kasus  ini  terjadi  residual  DSV  minimal  tanpa gangguan  hemodinamik,  residual  DSV  berat  1  kasus dan  membaik  dengan  pembedahan,  tidak  ditemukan AV  blok  komplit,  gangguan  irama  segera  pasca tindakan yang terjadi sifatnya transien dan menghilang: AV  blok  derajat  1  dan RBBB ,  permanen RBBB pada follow  up berikutnya  namun  tidak  menyebabkan gangguan  hemodinamik.  Dalam  penelitian  ini disimpulkan penutupan dengan nit-occlud® lê  VSD coil dapat  dilakukan  dengan  aman  dan  sukses  dengan morbiditas  dan  mortalitas  rendah  (Rodrigez et  al ., 2016).
Haas berhasil melakukan implantasi nit-occlud® lê VSD coil pada  102  oang  dari  111  pasien  (91%),  9  pasien gagal, penutupan sempurna 49 dari 101 orang/ 48,5%, residual DSV trivial terjadi pada 51pasien (50%), closure rate 96%  pada 6  bulan  dan 97%  dalam  1  tahun  pasca tindakan.  Komplikasi  berat  pada  2  pasien  (1.8%),  1 hemolisis  berat  dan1  embolisasi  keduanya  membaik dengan  pembedahan  dan  4  mengalami  komplikasi sedang  (7.2%)  yaitu  2  orang  dengan  hemolisis  yang mengalami resolusi spontan, 1 hemolisis membutuhkan  transfusi  dan  alat  kedua,  1  AV  blok transien.    Komplikasi  ringan  terjadi  pada  15  orang (14,7%): 6 orang RBBB, 5 orang regurgitasi trikuspid, 3 orang  regurgitasi  aorta  dan  1  didapatkan  alat  fraktur. Haas  menyimpulkan  penutupan  DSV  dengan nit- occlud®  lê  VSD  coil layak  dan  aman  dengan  resiko minimal  dari  efek  samping  yang  berat  (Haas et  al., 2016).
Nguyen mengevaluasi efikasi dan keamanan nit-occlud® lê  VSD  coil dibanding ductus  occluder mendapatkan hasil:  keberhasilan  implantasi  97,2%  dibanding ductus occluder 95,6%,  penutupan  komplit  58%  dibanding ductus  occluder 76,8%, closure  rate 84,1%.  dibanding ductus  occluder 91,3%,  Komplikasi  mayor  rendah pada kedua grup, 1 pasien dengan nit-occlud® lê VSD coil dan 2  pasien  dengan ductus  occluder membutuhkan pacemaker,  embolisasi  3  pasien  dan  endokarditis  1 pasien terjadi pada penutupan dengan ductus occluder. Dari penelitian ini disimpulkan pemakaian nit-occlud® lê
VSD coil dan ductus occluder layak, aman dan memberikan efikasi pada pasien (Nguyen et al ., 2018).
Pada  penelitian  ini,  dari  seluruh  pasien  yang  telah berhasil dilakukan implantasi alat (100%), 7 pasien ( 70%) dengan penutupan sempurna.
Komplikasi selama tindakan dialami oleh 9 pasien berupa gangguan  irama  sesaat  pada  waktu  dilakukan  tindakan seperti tersebut diatas. Tidak ada pasien yang mengalami AV  blok,  baik  transien  maupun  permanen.      Gangguan irama ini terjadi oleh karena mekanikal iritasi oleh karena prosedur kateterisasi interventrikuler (Park, 2014; Ko Eun Lee, 2016).
Dari  7  pasien  (70%)  dengan  penutupan  sempurna,  satu pasien  (10%)  mulai  pengamatan  bulan  ke  6  didapatkan regurgitasi  aorta ringan.  Pada  3  kasus  (30%)  yang  tidak mengalami  penutupan  sempurna  yaitu:  1  kasus  dengan DSV  besar terjadi komplikasi berat berupa hemolisis dan menjalani  penutupan  DSV  secara  pembedahan,  pada  2 pasien  dipasang  dua  alat:  1  kasus  DSV  perimembran besar  dan  prolaps RCC dipasang nit-occlud®  lê  VSD  coil dan ADO 1,  kasus  kedua VSD mid  muskularis  sedang, ditutup nit-occlud®  lê  VSD  coil dan AVSO. Pada  kasus pertama  didapatkan  residual  DSV  diawal  kecil  sampai dengan follow  up bulan  ke  1  pada follow  up bulan  3 sampai dengan bulan ke  12 residual DSV berkisar 0,36  – 0,43  cm.  Ditemukan  regurgitasi  aorta  berat,  regurgitasi mitral sedang, regurgitasi trikuspid ringan pada follow up bulan  1  yang  dalam  perkembanganya  regurgitasi  mitral dan regurgitasi  trikuspid menghilang  sedangkan regurgitasi  aorta  tetap  berat  berat  (1  dari  10  pasien/ 10%).  Pada  kasus  kedua  didapatkan  regurgitasi  trikuspid berat  menetap  sejak follow up minggu  pertama  sampai dengan  bulan  ke  12  dan  residual DSV yang  ditemukan 1 atau 2 hari paska tidakan meghilang dipengamatan bulan ke 1 dan ditemukan DSV muskularis apikal kecil.
Kejadian  residual  DSV  30%  pasca  tindakan  menjadi  10% pada  pengamatan  bulan  1  dengan closure  rate bulan  1 paska tindakan mencapai 80%.
Penutupan  tidak  sempurna  terjadi  oleh  karena  defek terlalu  besar  untuk  ditutup  dengan nit-occlud®  lê  VSD coil , sehingga membutuhkan alat lain untuk menutupnya atau posisi coil yang kurang tepat Haas, 2016). Terdapat dua kasus yang membutuhkan alat tambahan yaitu ADO I dan AVSO . Pada  kasus  dengan  tambahan AVSO terjadi residual  DSV  yang  kemudian  menutup  sempurna,  pada pengamatan  1  bulan  pasca  tindakan  ditandai  dengan menghilangnya  aliran  residual  DSV . Adanya  regurgitasi berat  yang  menetap  bisa  terjadi  oleh  karena  gangguan sekunder  akibat  implantasi nit-occlud®  lê  VSD  coil atau
karena  adanya  DSV  muskularis  kecil  yang  menambah tekanan  di  ventrikel  kanan.  Sedangkan  pada  kasus dengan  alat  tambahan ADO  I residual  DSV dan regurgitasi  aorta berat  menetap,  yang  bisa  terjadi karena defek besar, posisi nit-occlud® lê VSD coil yang kurang tepat dan adanya prolaps RCC . Gangguan katub aorta  pasca  tindakan  dapat  terjadi  karena  kontak akibat  implantasi nit-occlud®  lê  VSD  coil dan  katub (Haas,  2016).  Hemolisis  berat  terjadi  pada  1  kasus, membaik dengan pembedahan. Hemolisis kemungkinan dapat disebabkan oleh karena disain alat dan bahannya yang kurang lembut (Haas, 2016).
Kesimpul a n
Nit-Occlud®  lê  VSD  coil merupakan  alat  yang  dapat digunakan  menutup  DSV,  pada  penelitian  ini  dapat menutup  DSV  perimembran,  subaortik  dan  mid muskularis,  dengan  ukuran  defek  dari  kecil  sampai besar,  ukuran  terbesar  8,7  mm.  Berdasarkan  hasil analisis  dari  penelitian  sebelumnya,  maka  penutupan DSV dengan nit-occlud® lê VSD coil memberikan efikasi baik dan aman bagi pasien.

## Saran
Perlu  dilakukan  penelitian  dalam  pengamatan  jangka panjang,  jumlah  sampel  yang  lebih  besar  dan membandingkan  dengan  alat yang  telah  dipakai sebelumnya yaitu amplatzer.

## Daftar Pustaka
Anonim,  2017.  Konar  MF TM VSD  Occluder http://wwwlifetechmed.com/en/product/p1/k onar-mf%E2%84%A2%20vsd
Bass  JL,  Kalra  GS,  Arora  R,  Masura  J,  Gavora  P,
Thanopoulos BD, 2003.  Initial  human experience with the Amplatzer perimembranous  ventricular  septal  occluder device.  Cathet  Cardiovasc  Intervent,  58:  238- 45.
Carminati  M,  Butera  G,  Chessa  M, et  al .  2007, Investigators of the european VSD registry, Transcatheter  closure  of congenital ventricular septal defects:
results  of  the  european  registry, Eur  Heart  J , vol.28, pp. 2361–68.
Chungsomprasong  P,  Durongpisitkul  K,  Vijarnsorn  C, Soongswang  J  &  Lê  TP,  2011.  The  results  of transcatheter closure of VSD using amplatzer® device   and  nit  occlud®  Lê  coil, Catheter Cardiovasc Interv , 2011,  vol.  78,  pp.
1032–40.
Chungsomprasong P, Durongpisitkul K, Panjasamarnwong P, Darunaitorn S, Chanthong P, Vijarnsorn C and oongswang J, 2017. Intermediate term follow up results of transcathether closure of ventricularseptal defect using amplatzer device versus nit-occlud le VSD   coil  system, Southeast Asian J Trop Med Public Health,   pp. 49-64.
Dakkak W & Oliver TI, 2019. Ventricular septal defect, in:
Statpearls(internet), Treasure island(FL), Stat Pearls Publishing on https://www.ncbi.nlm.nih.gov>books
Djer  MM,  2014.  Penanganan  penyakit  jantung  bawaan tanpa   operasi,  kardiologi  intervensi,  Sagung Seto, Jakarta, pp. 89-112.
Fu Y-C, Bass J, Amin Z, et al ., 2006. Transcatheter closure
of perimembranous  ventricular  septal defects using the new amplatzer membranous VSD occluder: results of
the
U.S.  phase  I  trial, J  Am  Coll  Cardiol ,  vol.  47, pp.319–25.
Haas  NA,  Kock  L,  Bertram  H,  et  al.,  2016.  Interventional VSD closure  with  the  nit-occlud®  lê  VSD  coil in 110 patients:   early  and  midterm  results  of the eureveco registry, PediatrCardiol , vol. 38, pp. 215–27.
Hijazi ZM, Hakim  F, Hawelah  AA, Madani A,  Tarawna W,
Hiari A,   2002. Cathether closure of perimembranous ventricular septal defects using the new Amplatzer   membranous VSD occluder: Initial clinical experience. Cathet Cardiovasc Intervent, 56: 508-15
Instalasi  diagnostik  dan  intervensi  kardiovaskuler  (IDIK) RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya,  2017-2018.  Hasil evaluasi  kardiovaskuler  penutupan VSD pada pasien anak tahun 2017 - 2018.
Jortveit  J, Leirgul  E, Eskedal L,  et al, 2016. Mortality and complications  in  3495  children  with  isolated ventricular septal defect, Arch Dis Child, vol. 101, pp. 808-13.
Ko Eun Lee , Yeon Jeong Seo , Gi Beom Kim , Hyo Soon An , Young   Hwan Song , Bo Sang
Kwon , Eun
Jung  Bae,  dkk ,  2016.  Complications  of  cardiac catheterization  in  structural  heart  disease. Korean Circ J, 46(2): 246-55.
Lillehei CW, Cohen M, Warden HE, Ziegler NR & Varco R, 1955.   The  results  of  direct  vision  closure  of ventricular septal defects in eight patients by means of controlled cross circulation, Surg Gynecol Obstet , 1955, vol.101, pp. 446–6. Lock JE, Block PC, McKay RG, Baim DS & Keane JF, 1988.
Transcatheter  closure  of  ventricular  septal defects, Circulation , vol.78, pp 361–8.
Madiyono  B,  Rahayuningsih  SE  &  Sukardi  R,  2005. Penanganan  penyakit  jantung  pada  bayi  dan anak,  UKK  Kardiologi,  IDAI  Balai  Penerbit FKUI,   Jakarta, pp. 3-13. Nguyen HL, Phan QT, Dinh LH, et al., 2018. Nit-occlud lê VSD coil  versus duct occluders for
percutaneous   perimembranous  ventricular septal defect closure,
Congenit  Heart  Dis , vol. 13, pp 584–93.
Odemis  E,  Saygi  M,  Guzeltas  A,  Tanidir  IC,  Ergul  Y,
Ozyilmaz  I  &Bakir  I,  2014.  Transcatheter closure of
perimembranous  VSD  using nit-occlud ®) le VSD coil:   early  and  mid-term results, Pediatr Cardio , vol. 25, pp. 817-23. Park  MK,  2014.  Park’s  pediatric  cardiology  for pratitioners. 6 th Edn, Philadelphia, Elsevier   Inc, pp. 226-31, 287-96.
Phi  Le  T,  Kozlik-Fieldman  R,  Sievert  H  et  al,  2009. Potential  complications  of  transchateter closure  of  ventricular  septal  defect  using  the PFM NitOcclud VSD coil. In: Hijazi,  Fieldman  T, Creatham J, Sievert H, Eds. Complication during percutaneus interventions for congeniytal and structural heart disease. London:Taylor & Francis: 171-4.
Phi  Le  T,  Vaesssen  P,  Freudenthal  F,  et  al,  2011. Transchateter closure  of sub aortic ventricular septal   defect  (VSD)  using  a  nickel-titanium spiral coil (NIT   occlud):  Animal  study  and initial  clinical results.  Prog  Pediatr Cardiol, 14: 83-8.
Phi Le T, 2015. Ventricular septal defect closure: closure of  perimembranous  VSD  using  PFM  coil,  in: Franke   J, Bertog S, Gafoor S, Sievert, Qureshi SA, Wilson N and Hijazi ZM (eds),
Interventions  in  structural,  valvular  and congenital  heart  disease,  2 nd Edn,  CRC  Press, Taylor & Francis Group, Boca Raton, pp: 591-9. Rodrigez  FB,  Sparano  A,  Robles  Y,  et  al.,  2016. Transcatheter  membranous  ventricular  septal defect  closure,  with  Nit-Occlud  PFM  device  in one  working  group,  long  term  follow  up.  J Cardiol & Cardiovasc Ther,1(4): 1-6. Thanopoulos  BD,  Tsaousis  GS,  Kontadopoulou  GN, Zarayelyan AG, 1999. Transcathether closure of muscular  ventriucular  septal  defect  with  the Amplatzer  ventricukar  septal  defect  occluder: initial clinical applications in children. J Am Coll Cardiol,  33: 1395-9.
Yang  L,  Tai  B-C,  Khin  LW  and  Quek  SC,  2014.  A systematic review on the efficacy and safety of transcatheter  device  closure  of  ventricular
septal defects (VSD). J Intervent   Cardiol , 27: 260–272.