PENGARUH DEPTH SUCTION dan SHALLOW SUCTION TERHADAP PERUBAHAN HEMODINAMIK PADA PASIEN DENGAN ENDOTRACHEAL TUBE DI RUANG ICU RSUD ULIN BANJARMASIN
Marta Tania Gabriel Ching Cing*
STIKES YARSI Pontianak *Korespondensi Penulis. Telepon: 089674853288, E-mail: martadenniach@gmail.com

## ABSTRAK
Latar  Belakang : Endotracheal  Suction (ETS)  bertujuan  untuk  menjaga  jalan  napas  pasien  tetap bersih  dengan  menggunakan  tekanan  negatif  (Restrepo et  al., 2010)  dan  merupakan  prosedur  rutin untuk  pasien  yang  dirawat  di  ICU.  AARC  (2010)  menyebutkan  bahwa shallow  suction lebih direkomendasikan  untuk  meminimalkan  resiko  invasif  pada  pasien.  Namun,  pada  penelitian  yang dilakukan  oleh  Abbasinia, et  al .  (2014),  jumlah  tindakan suction pada  kelompok  yang  dilakukan dengan metode deep suction lebih sedikit karena mampu membersihkan sekret lebih banyak, sehingga frekwensi tindakan ETS yang diterima pasien setiap harinya lebih sedikit dibanding shallow suction . Tujuan: penelitian  ini  buntuk  mengetahui  pengaruh depth  suction dan shallow  suction terhadap perubahan hemodinamik.
Metode: Penelitian  kuantitatif  dengan  rancangan  penelitian quasi eksperiment desain  per-post  test terhadap  20  responden  yang  kumpulkan  dengan consecutive sampling .  Data  dianalisis  menggunakan dependent test dan independen T test . Hasil: Tidak  terdapat  perubahan  hemodinamik  pada depth suction .  Namun,  terdapat  perubahan tekanan  darah  sistolik  dan  MAP  (p  <  0,05)  pada shallow suction .  Tidak  menunjukkan  perubahan hemodinamik yng bermakna pada kedua kelompok.
Simpulan: tehnik Depth dan shallow  suction tidak  mempengaruhi  perubahan  nilai  hemodinamik pasien  dengan  ETT.  Saran:  tindakan depth suction dapat  dilakukan  pada  pasien  dengan  ETT  karena tidak merubah hemodinamik.
Kata Kunci : Endotrakeal suction , hemodinamik, keperawatan intensif.

## PENDAHULUAN
Pasien  yang  dirawat  di  ruang  perawatan intensif  dan  menggunakan  ventilator  rmekanik mendapatkan  sedatif,  analgetik  yang  kuat  dan relaksan  otot.  Kondisi  ini  mengakibatkan pasien  tidak  mampu  mengeluarkan  sekret secara  mandiri.  Hal  ini  perlu  mendapatkan perhatian karena beresiko terjadinya pneumonia.  Kejadian  pneumonia  nasokomial di  ICU  ( Intensif  Care  Unit )  lebih  banyak dijumpai  hampir  25%  dari  semua  infeksi  dan menyebabkan mortalitas sebesar 33-50% Dick, A et al (2012).
Endotracheal  Suction (ETS)    merupakan suatu  prosedur  tindakan  yang  bertujuan  untuk menjaga  jalan  napas  pasien  tetap  bersih  yaitu dengan  memasukkan  kateter suction ke  pipa endotrakeal  pasien  kemudian  sekret  paru pasien  dibuang  dengan  menggunakan  tekanan negatif  (Restrepo et  al., 2010).  Sebagai  salah satu  tindakan  invasif  yang  sering  dilakukan pada pasien dengan ETT untuk mempertahankan  kebersihan  jalan  napas  dari retensi  sekret,    tindakan suction perlu mendapatkan  perhatian  sehingga  prosedur dapat  diberikan  dengan  meminimalkan  efek samping  salah  satunya  dengan  mengontrol kedalaman  kateter suction saat  melakukan penghisapan sekret.
American  Assosiation  For  Respiratory Care (AARC,  2010)  menyebutkan  bahwa shallow  suction lebih  direkomendasikan  untuk meminimalkan  resiko  invasif  pada  pasien. Namun,  pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh Abbasinia, et  al .  (2014),  jumlah  tindakan suction pada kelompok yang dilakukan dengan
metode deep  suction lebih  sedikit  karena metode deep  suction mampu  membersihkan sekret  lebih  banyak,  sehingga  frekwensi tindakan  ETT suction yang  diterima  pasien setiap  harinya  lebih  sedikit  dibanding shallow suction .
Endotracheal depth suction , yaitu penghisapan  sekret  dilakukan  melewati  batas ujung  pipa  endotrakeal  dan shallow  suction yaitu  penghisapan  sekret  sampai  pada  batas ETT.  Akibat  dari  tindakan suction selain desaturasi  oksigen,  perubahan  hemodinamik pasien  juga  dapat  terjadi  akibat  dari  tindakan yang suction sebagai stressor terhadap pasien.
Mosby  (1998,  dalam  Jevon  dan  Ewens 2009) menyatakan bahwa perubahan hemodinamik  merupakan  komponen  utama pada  perawatan  intensif.  Hemodinamik  adalah pemeriksaan aspek fisik sirkulasi darah, fungsi jantung  dan  karakteristik  fisiologis  vaskular perifer
Li  Xiaofang et  al. (2010)  dalam penelitiannya  menyebutkan  bahwa  saturasi pasien  menurun  secara  signifikan  setelah dilakuan suction untuk aspirasi sputum dengan tehnik shallow maupaun depth  suction ,  namun terdapat  perbedaan  yang  signifikan  secara statistik pada hal denyut nadi dan MAP setelah dilakukan suction . Maggiore, SM et al. (2013) resiko kerusakan mukosa  akibat depth suction dapat  dikontrol  dengan  baik,  sehingga  dapat membersikan lebih banyak sekret.
Irajpour et al. (2014) dalam penelitiannya menyatakan  terdapat  peningkatan  jumlah denyut  jantung  dan  nilai  rata  –  rata  tekanan darah pada pasien setelah dilakukan
penghisapan  lendir  dengan  metode depth suction daripada dengan menggunakaan metode shallow  suction .    Penelitian  yang dilakukan  Van  de  Leur et  al. (2003  dalam Irajpour,  2014)    dalam  penelitiannya  bahwa pada shallow suction secara signifikan meningkatkan    peningkatan  tekanan  darah sistolik  pasien.
Penelitian yang dilakukan oleh Abbasinia et  al (2014)  tentang  perbandingan efek shallow dan depth  endotracheal  suction pada jumlah pernapasan, saturasi oksigen darah arteri  dan  jumlah  suction  didapatkan  hasil bahwa  kedua  tehnik  tersebut  menghasilkan pengaruh  yang  sama  pada  RR  dan  SpO2. Wijaya et  al,. (2015)  dalam  penelitiannya menyebutkan bahwa setelah dilakukan tindakan suction pada  pasien  terpasang  ETT saturasi  oksigen  pasien  menurun  antara  4  –  10 %.
Rumah  Sakit  Umum  Daerah  (RSUD) Ulin  Banjarmasin  merupakan  rumah  sakit rujukan  untuk    dari  rumah  sakit  daerah  yang ada  di  Kalimantan  Selatan  dan  Kalimantan Tengah.  Berdasarkan  data  pasien  ruang  ICU RSUD  Ulin  Banjarmasin  bulan  Maret  sampai dengan  Agustus  2016,  jumlah  pasien  di  ICU sebanyak    624  orang,  dan  sekitar  40%  dari jumlah pasien tersebut terpasang pipa endotrakeal  dan    dan  dilakukan endotracheal suction sebagai  salah  satu  kebutuhan  penting.
Penelitian ini ntuk mengetahui pengaruh antara depth  suction dan shallow  suction terhadap perubahan  hemodinamik  pada  pasien  dengan endotracheal  tube di  ruang  ICU  RSUD  Ulin Banjarmasin.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian quasi eksperimen.  Sampel  dalam  penelitian  dalam penelitian  ini  ialah  pasien  yang  terpasang endotracheal tube dan  dilakukan suction dengan  sistem  terbuka.  Pemilihan  sampel dilakukan dengan consecutive sampling . Jumlah sampel sebesar 10 responden untuk tiap kelompok  dan  total  sampel  adalah  20 responden.  Data  diolah  dengan  program SPSS for windows seri 20. Uji statistik menggunakan uji t dengan derajat kemaknaan p < 0,05.
Peneliti  bekerja  sama  dengan  perawat ruangan,  kemudian  melakukan  identifikasi pasien  yang  terindikasi  untuk  dilakukan tindakan suction seperti  akumulasi  sekret, bunyi  ronchi  pada  auskultasi  pernapasan. Pemilihan  responden  untuk  masuk  ke  dalam kelompok  diakukan  secara  acak.  Responden dilakukan  pemeriksaan  hemodinamik  non invasif  (tekanan  darah,  frekwensi  denyut  nadi, MAP  dan  SpO 2 )  2  (dua)  menit  sebelum melakukan tindakan suction . Kemudian diberikan preoksigenisasi 100% selama 2 (dua) menit  sebelum  dan  2  (dua)  menit  setelah dilakukan  intervensi.  Intervensi  dilakukan berupa depth  endotracheal  suction yaitu dengan  penyisipan  kateter  suction  melewati panjang  ETT  sejauh  1  cm  atau    memberikan intervensi berupa shallow endotracheal suction yaitu  penyisipan  kateter  suction  sepanjang ukuran  ETT  pada  responden  yang  telah ditentukan,  1  (satu)  kali suction dilakukan selama kurang dari atau sama dengan 10 detik. Setelah  intervensi suction dilakukan,  peneliti
mendengarkan  suara  napas  pasien,  jika  sekresi jalan  napas  masih  belum  bersih,  tindakan suction dilakukan  kembali  hingga  jalan  napas bersih,  maksimal  3  (tiga)  kali.  kemudian melakukan  pengukuran  hemodinamik  non invasif  (tekanan  darah,  frekwensi  denyut  nadi, MAP dan SpO 2 ) 2 menit setelah intervensi.

## HASIL
Telah  dilakukan  penelitian  terhadap  20 responden  yang  menggunakan endotracheal tube diruang  ICU  RSUD  Ulin  Banjarmasin yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi selama bulan Desember 2016.
A. Analisis Univariat.
Tabel  1.  Distribusi  pasien  berdasarkan
Berdasarkan Usia, Jenis Kelamin dan Diagnosa Medik.
Karakteristik Jumlah  Persentas e (%) 1. Usia a. 17– 25 tahun b. 26– 35 tahun c. 36- 45 tahun d. 46-55 tahun
e. > 65 tahun
7 1 3 4 5 35 5 15 20 25 2. Jenis Kelamin
a. Pria b. Wanita 17 3 85 15 3. Diagnosa medik a. ICH b. Kraniotomi
10
10 50 50
Distribusi  responden  berdasarkan  usia, jenis  kelamin  dan  diagnosis  medik.  Sesuai dengan  standar  pembagian  usia  terbaru menurut  Depkes  RI  (2009)    responden  usia 17  sampai  dengan  25  tahun  masuk  dalam
kelompok  masa    remaja  akhir,  usia  26 sampai dengan 35 tahun termasuk kelompok dewasa  awal,  usia  36  sampai  dengan  45 tahun  termasuk  kelompok  masa  dewasa akhir, 46 sampai dengan 55 tahun kelompok lansia  awal,    sedangkan  usia  >  65  tahun disebut masa manula atas.
Responden  yang  memenuhi  kriteria inklusi  pada  penelitian  ini  sebanyak  20 responden.  Komposisi  usia  dari  responden yaitu  responden  yang  berusia  antara  17 sampai  dengan  25  tahun  sebanyak  35%. Sedangkan  untuk  jenis  kelamin  responden yang  dirawat  menggunakan  ETT  di  ruang ICU  RSUD  Ulin  Banjarmasin  terbanyak berjenis  kelamin  laki  –  laki  sebesar  85%, diagnosa  medis  responden  pada  penelitian ini  adalah  ICH  sebesar  50%  dan  post  op kraniotomi sebesar 50%.
B. Analisis Bivariat Tabel  2.  Hemodinamik  Sebelum  Dan
Setelah Depth Suction Variabel Mean P Value Tekanan darah sistolik
- Sebelum Suction - Sesudah Suction 138,3 139,9 0,664 Tekanan darah diastolik - Sebelum Suction - Sesudah Suction 81,4 78,7 0,213 MAP - Sebelum Suction - Sesudah Suction 100,1 98,78 0,569 Frekwensi denyut jantung - Sebelum Suction - Sesudah Suction 98,6 99,8 0,669 Saturasi Oksigen - Sebelum Suction - Sesudah Suction 98,7 98,7 1,000 Tabel 3. Hemodinamik Sebelum dan Setelah Shallow Suction. Variabel Mean P Value

## Tekanan darah sistolik
- Sebelum Suction - Sesudah Suction 120,7 132,3 0,000 Tekanan darah diastolik - Sebelum Suction - Sesudah Suction 73,5 76,5 0,068 MAP - Sebelum Suction - Sesudah Suction 88,7 95 0,004 Frekwensi denyut jantung - Sebelum Suction - Sesudah Suction 98,8 101,8 0,345 Saturasi Oksigen - Sebelum Suction - Sesudah Suction 98,3 98,2 0,884 Tabel    4.  Pengaruh depth  suction dan shallow suction terhadap perubahan hemodinamik. Variabel Mean P Value Tekanan darah sistolik - Depth  Suction
- Shallow Suction 139,9 132,3 0,434 Tekanan darah diastolik - Depth  Suction - Shallow Suction 78,7 76,5 0,597 MAP - Depth  Suction - Shallow Suction 98,7 95 0,518 Frekwensi denyut jantung - Depth  Suction - Shallow Suction 99,8 101,8 0,671 Saturasi Oksigen - Depth  Suction - Shallow Suction 98,7 98,2 0,360 Pada  Tabel  2  untuk  pengukuran hemodinamik sebelum dan setelah dilakukan depth suction .  Hasil  tekanan darah  menunjukkan  bahwa  nilai  rata  –  rata tekanan  darah  sistolik  meningkat  (mean 138,3  –  mean  139,9),  terdapat  penurunan tekanan  darah  diastolik  (mean  81,4  –  mean 78,7), peningkatan frekwensi denyut jantung
(mean  98,6  -  mean  99,8),    kemudian  pada nilai  MAP  terjadi  penurunan  (mean  101,1- mean  98,7),  sedangkan  nilai    rata-  rata saturasi  yang  tidak  berubah  antara  sebelum dan  sesudah  tindakan depth  suction (mean 98,7).  Untuk  hasil  uji  statistik  didapatkan  p > 0,05 yang dapat disimpulkan bahwa tidak ada  perbedaan  nilai  hemodinamik  sebelum dan setelah diakukan depth suction.
Pada Tabel 3 Pengukuran hemodinamik sebelum dan setelah dilakukan shallow  suction. Tekanan  darah sistolik terdapat peningkatan  (mean 120,70 –  mean  132,30)  (0,000  <  0,05)  dan  MAP pada shallow  suction menunjukkan  adanya peningkatan (mean 88,7- mean 95,0) dengan p value (0,004  <  0,05).  Berarti  terdapat perubahan  yang  signifikan  pada  tekanan darah  sistolik  dan  MAP  pada  sebelum  dan setelah dilakukan shallow suction . Sedangkan  pada  tekanan  diastole  terdapat peningkatan (mean 73,5 – mean 76,5), pada frekwensi denyut jantung terdapat peningkatan    (mean  98,8  -  mean  101,8) kemudian  pada  saturasi  oksigen  menurun (mean  98,3  –  mean  98,2).  Untuk  hasi statistik  pada  tekanan  darah  diastolik, frekwensi  denyut  jantung  dan  saturasi oksigen didapatkan statistik p > 0,05 bahwa tidak  terdapat  perbedaan  pada  sebelum  dan setelah dilakukan shallow suction .
Pada  Tabel  4  Pengaruh depth  suction dan shallow  suction terhadap  perubahan hemodinamik.  tekanan  darah  sistolik  pada
depth suction adalah mean 139,90 sedangkan  nilai  rata  –  rata  tekanan  sistolik pada shallow  suction adalah  132,30.  Dari hasil uji statistik didapatkan p value sebesar 0,434  >  α  (0,05),  nilai  rata-  rata  tekanan darah  diastolik  pada depth  suction adalah mean  78,7  sedangkan  nilai  rata  –  rata tekanan  diastolik  pada shallow  suction adalah 76,5. MAP pada depth suction adalah mean  98,7  sedangkan  nilai  rata  –  rata tekanan  MAP  pada shallow  suction adalah 95. Dari hasil uji statistik didapatkan nilai p sebesar  0,518  >  α  (0,05).  Saturasi  oksigen pasien  dengan depth  suction yaitu  98,7 sedangkan  pada  pasien  yang  menggunakan shallow  suction sebesar  98,2.  Hasil  uji statistik didapatkan p value 0,360 > α (0,05).

## PEMBAHASAN
1. Analisis  Perubahan  hemodinamik  sebelum dan setelah dilakukan depth suction.
Tekanan  darah  merupakan  salah  satu parameter  yang  paling  sering  diukur  pada praktik  klinis  sebagai  penentuan  diagnostik maupun penentuan terapi pada pasien. Hasil penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  terdapat peningkatan tekanan darah 2 menit sebelum dan 2 menit setelah dilakukan depth suction .
Pada  hasil  penelitian  terdapat  penurunan tekanan  darah  diastolik,  namun  hasil statistik dapat disimpulkan bahawa tidak ada perbedaan  tekanan  darah  distolik  sebelum dan sesudah dilakukan depth suction (0,213 > α).
Menurut  literatur  peningkatan  tekanan darah disebabkan oleh stimulasi
kemoreseptor  pada  aorta  dan  sinus  carotid akibat peningkatan PaCO2, penurunan PaO2 dan  saturasi  oksigen  yang  disebabkan hipoksia (Bourgout,2006 dalam Ozden, D & Gorlulu,  R  S.,  2014).  Peningkatan  sistolik dan  diastolik  setelah depth  suction kembali ke  nilai  awal  pada  menit  kelima  setelah suction .  Prosedur suction dilakukan  sampai menyentuh  karina  kemudian  dilakukan penarikan  dengan  gerakan  memutar,  namun peneliti melakukan preoksigenisasi selama 2 menit.  (Zolfaghari et  al .2008;  Abbaszadeh et al ., 2014).
Seluruh  pasien  yang  menggunakan ventilasi  mekanik  yang  dirawat  di  ruangan ICU  dipengaruhi  oleh  efek  sedatif.  Adanya peran  dari  sedatif  yang  diberikan  kepada pasien  bertujuan  agar  pasien  toleransi terhadap nyeri. Pada penelitian ini, walaupun tidak signifikan terdapat perubahan  peningkatan  pada  tekanan  darah. Hal  ini  menunjukkan  walaupun  pasien dalam  keadaan  sedatif,  namun  masih memunculkan  respon  terhadaf  prosedur, meskipun sedikit. Hal ini terjadi akibat efek vasodilatasi  sehingga  tidak  menyebabkan peningkatan  tekanan  darah  karena  obat sedatif mengambil kendali untuk
menurunkan efek simpatis. Hasil analisis penelitian tidak ditemukan perbedaan bermakna pada variabel  frekwensi  denyut  jantung  sebelum dan  setelah  dilakukan    tindakan depth suction. Hasil penelitian lain yang mendukung  hasil  penelitian  ini  yang menyatakan bahwa frekwensi denyut
jantung mengalami peningkatan pada sebelum  dan  setelah  dilakukan  tindakan depth suction . Peningkatan frekwensi denyut  jantung  terjadi  pada  keadaan hipoksia  selama suction ,  dan  setelah dilakukan penghisapan sekret dengan hiperoksigenisasi,  frekwensi  denyut  nadi kembali  ke  nilai  awal  sebelum suction . (Ozden, D. 2014; Irajpour, 2014).
Meskipun peningkatan frekwensi denyut nadi tidak berubah secara signifikan, namun peningkatan frekwensi denyut jantung  ini  dapat  memberikan  gambaran klinis  mengenai  kondisi  jantung  pasien  dan tetap  perlu  dijadikan  perhatian,  terutama untuk  pasien  yang  memiliki  penyakit tertentu.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  efek simpatis  sebagai  respon  stress  fisiologik pada pasien masih ada, namun segera diatasi diambil  alih  oleh  efek  penggunaan  obat- obatan penenang juga membuat vasodilatasi sistemik  dan  menurunkan  kardiak output sehingga  tidak  menimbulkan  perubahan signifikan.
Hasil  penelitian  yang  menghubungkan perubahan  nilai  MAP  sebelum  dan  sesudah tindakan depth  suction didapatkan  hasil bahwa  nilai  MAP  mengalami  penurunan yaitu  mean  100,1  menjadi  mean  98,7. Namun hasil statistik tidak terdapat perubahan yang bermakna antara nilai MAP sebelum  dan  sesudah  dilakukan Depth Suction (0,556).
Hasil  penelitian  ini  didukung  oleh penelitian  yang  dilakukan  Celik,  E  (2000 dalam Fabreto, DO. 2012) yang menyatakan
bahwa  tidak  terdapat  perubahan  MAP signifikan  pada  pasien  yang  dilakukan dengan depth  suction .  Pernyataan  serupa ditemukan  pada  hasil  penelitian  yang dilakukan  oleh  Irajpour et  al (2014)  yang menyatakan  bahwa  MAP  pasien  pada tahap awal setelah suction meningkat dibandingkan  dengan  sebelum suction , kemudian  pada  2  menit  setelah suction kembali menurun.
Penurunan  MAP  dipengatuhi  oleh tekanan  darah  sistolik  dan  diastolik,  yang menginformasikan  keadaan  jantung  pada saat  melakukan  kontraksi  jantung  saat preload dan afterload .  Walaupun  MAP mengalami  penurunan,  namun  masih  dalam rentang  normal,  yang  menginformasikan bahwa  perfusi  darah  ke  organ  –  organ penting masih adekuat.
Nilai saturasi oksigen merupakan persentasi hemoglobin yang berikatan dengan  oksigen  dalam  arteri.  Hasil  analisis pada  penelitian  ini  menyebutkan  bahwa tidak  terdapat  perbedaan  perubahan  saturasi oksigen  sebelum  dan  sesudah  dilakukan depth  Suction. Pada  prosedur depth suction peneliti  melakukan  pengukuran  panjang kateter  yang  harus  dimasukkan  agar  tidak menyentuh  karina  sehingga  mencegah rangsangan batuk.
Saturasi  oksigen  yang  tidak  berubah disebabkan  oleh  mekanisme  tubuh  untuk mempertahankan keseimbangannya.
Dimana  setiap  intervensi  yang  dilakukan pada  pasien  menyebabkan  pasien  berespon terhadap  stimulus  yang  diberikan,  tubuh
berupaya untuk mengatasi perubahan tersebut  untuk  mempertahankan  fungsi faalnya, sistem otomatis oleh tubuh berhubungan  dengan  persyarafan,  proses kimiawi dan endokrin.
Difusi  oksigen  terjadi  pertama  kali  di tingkat antara alveolus dan darah lalu antara darah  dan  jaringan,  karena  gradien  tekanan parsial.  Untuk  menyalurkan  oksigen  yang dibutuhkan oleh jaringan maka memerlukan curah jantung yang adekuat dan hemoglobin.  Perbedaan  hasil  nilai  saturasi oksigen  antara  responden  yang  dilakukan depth  suction dengan  penelitian  lainnya karena  peneliti  melakukan  prosedur suction dengan  memperhatikan  seperti  tindakan hiperoksigenisasi,  durasi  lamanya suction dilakukan,  besarnya  tekanan  yang  diberikan dan tehnik tindakan suction.
(Kaapor,d.2012;  Hafiah,Z.  2014;  AARC. 2010 ).
2. Analisis  Perubahan  hemodinamik  sebelum dan setelah dilakukan shallow Suction
Hasil  interpertasi  statistik  penelitian  ini didapatkan bahwa terdapat perbedaan signifikan  terhadap  tekanan  darah  sistolik antara sebelum suction dan sesudah dilakukan shallow suction (0,000 < α). Hasil penelitian ini sejalan dengan hasil penelitian yang  dilakukan  oleh Van  de  Leur, et  al
(2003 dalam Irajpour. 2014) yang
menyatakan bahwa shallow suction menyebabkan  peningkatan  signifikan  paka tekanan darah.
Peningkatan  tekanan  darah  sistolik terjadi  akibat  peningkatan afterload yang diakibatkan dari peningkatan tekanan intraabdomen yang  menstimulasi  untuk pengkatan stroke volume guna  menjamin curah  jantung  yang  adekuat.  Peningkatan tekanan  darah  diastolik  diakibatkan  oleh peningkatan  tekanan  intratorakal  yang menyembabkan hambatan dari fase pengisisan  atrium  (peningkatan  tekanan intraatrium),  sehingga  terjadi  peningkatan preload . (Guyton dan Hall, 2010)
Pada  Hasil  penelitian  pada  tidak  ada perubahan  frekwensi  denyut  nadi  pasien sebelum  dan  sesudah  dilakukan shallow suction .  Hasil  ini  didukung  oleh  Van  de Leur, et  al (2003  dalam  Irajpour.  2014) menyatakan bahwa shallow suction menyebabkan  peningkatan  pada  denyut jantung.  Irajpour  (2014)  menyatakan  pada hasil  penelitiannya  terdapat  peningkatan signifikan  pada  kelompok  yang  dilakukan shallow  suction pada  sesaat  setelah suction . Bagi  pasien  yang  dirawat  di  ruang  intensif, perubahan  pada  denyut  nadi  walaupun secara  statistik  tidak  signifikan  berdampak pada stabilitas pasien
Pada Interpertasi statistik yang
mengukur terdapat perubahan yang bermakna  pada  nilai  MAP  sebelum  dan setelah dilakukan Shallow Suction. Penelitian  yang  sejalan  dengan  hasil penelitian  ini  adalah  penelitian  yang dilakukan oleh Irajpour, (2014)
menyebutkan  dalam  penelitiananya  bahwa terdapat  perubahan    MAP  dari  sebelum
suction  terhadap  nilai  sistolik  2  menit setelah shallow suction . Kemudian, didukung oleh hasil penelitian yang dilakukan  oleh  Celik,  Elbas  (2000  dalam Favretto,  DO.  2012)  menyebutkan  bahwa terdapat perubahan nilai MAP yang signifikan  antara  sebelum  dan  sesudah shallow suction.
Peningkatan  tekanan  darah  sistolik  dan diastolik mengakibatkan meningkatnya tekanan  arteri  rata-rata  (MAP)  (Guyton &Hall,  2010).  Terutama  untuk  responden penelitian  pada  penelitian  ini  dengan komposisi 50% pasien ICH dan 50% pasien Post  kraniotomi  pemantauan  peningkatan tekanan  intra  kranial  memerlukan  perhatian khusus,  karena  berimbas  pada  perfusi cerebral.  Peningkatan  TIK  harus  diikuti peningktan MAP agar perfusi cerebral tetap adekuat.
Nilai  saturasi  pada  kelompok  yang dilakukan shalloe suction tidak menunjukkan  perubaha  yang  signifikan, Perubahan  saturasi  oksigen  tidak  signifikan pada shallow suction (Ntoumenopoulos,  G., et al 2013) karena kateter suction disisipkan sampai  batas  panjang endotracheal  tube .
Shallow suction lebih direkomedasikan oleh AARC  (2010)  karena  tidak  menyentuh karina,  sehingga  reflek  vagal  pasien  tidak terstimulasi dibanding depth suction .
Namun,  pada shallow  suction perawat  akan kesulitan mendapatkan respon batuk selama dilakukan prosedur suction , kesiapan pasien untuk  dilakukan  ekstubasi.  Khusunya  pada pasien  yang tidak dapat mengikuti  perintah.
Seperti  yang  disampaikan  oleh  Gray et  al (1991,  dalam  Zahran,    EM.,  2011) menyebutkan  bahwa  reflek  batuk  dapat dirangsang  dengan  menggunakan  prosedur suction .
3. Analisis  pengaruh Depth  Suction dan Shallow Suction terhadap perubahan hemodinamik.
Pada  hasil  analisis  penelitian  untuk variabel  pengaruh Depth  Suction dan Shallow Suction terhadap perubahan tekanan darah  didapatkan  temuan  bahwa  tidak  ada pengaruh  intervensi suction yang  dilakukan dengan  tehnik Depth  Suction maupun Shallow Suction terhadap perubahan tekanan darah  responden,  baik  itu  pada  tekanan darah  sistolik  maupun  tekanan  darah diastolik.
Hasil penelitian ini sejalan dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Qioni, Z., et al (2009)  dan  Wei,  XJ et  al (2006) melakukan  penilaian  tekanan  darah  1  menit sebelun dan 5 menit setelah dilakukan Depth Suction dan Shallow  Suction didapatkan hasil  bahwa    tidak  ada  perbedaan  yang signifikan pada tekanan darah yang dilakukan  sebelum  dan  sesudah Depth Suction dan Shallow  Suction. Penelitian  ini didukung oleh hasil penelitian yang dilakukan Irajpour (2014) yang menyatakan bahwa  tidak  terdapat  perbedaan  signifikan antara tekanan darah yang dilakukan dengan tehnik Depth  Suction maupun Shallow Suction.
Tindakan invasif berupa suction memicu  aktivasi  dari  hipotalamus  yang
mengendalikan  dua  sistem  neuroendokrin, yaitu  sistem  saraf  simpatis  dan  korteks adrenal. Namun dengan pemberian oksisigenisasi  dan  adanya  efek  sedatif  pada tindakan  invasif  setelah  tindakan  mampu membantu tubuh untuk mengatasi perubahan  tersebut  sehingga  tekanan  darah tidak  mengalami  fluktuasi  yang  signifikan kelompok Depth  Suction dan Shallow Suction. Hal  ini  sejalan  dengan  pernyataan Fatimah dan  Setiawan (2009) kadar oksigen di  dalam  tubuh  mengakibatkan  respon vasodilatasi pembuluh darah dan menurunkan  tekanan  vaskuler  sehingga tekanan  darah  turun.  Hal  ini  berarti  bahwa perubahan    tekanan  darah  berhubungan dengan kondisi hipoksemia pasien.
Perubahan  frekwensi  denyut  jantung pada  penelitian  ini  tidak  menunjukkan perubahan  baik  pada  depth  suction  maupun shallow suction. Penelitian yang mendukung hasil   dilakukan  oleh  Gillies,  D.,  Spence,  K (2011),  Youngmee  dan  Yoonghoon  (2003 dalam  Irajpour et  al ,  2014).  Peningkatan frekwensi  denyut  jantung  ini    disebabkan oleh  kompensasi  individu  yang  mengalami hipoksia  selama  suction  dilakukan.  Pada tahap  ini,  efek  stimulasi  simpatis  jantung meningkatkan  frekwensi  denyut  jantung. Efek  utama  stimulasi  simpatis  pada  nodus SA. Norepineprin dikeluarkan untuk mengurangi permeabilitas ion kalium sehingga timbul efek depolarisasi.
Peningkatan  efek  parasimpatis  pada  nodus SA  adalah  mengurangi  kecepatanjantung, asetilkolin meningkatkan permeabilitas
nodus  SA  pada  ion  kalium  dengan memperlambat penutupan ion kalium, akibatnya  kecepatan  pembentukan  potensial aksi berkurang. (Sherwood, L. 2011).
Pada  kelompok depth  suction ,  MAP lebih  tinggi  dibanding shallow  suc tion,  hal ini  terjadi  karena  stimulasi  invasif  dari prosedur suction dimana kateter yang masuk ke endotracheal tube lebih dalam dibanding shallow  suction .    Walaupun  secara  statistik tidak menunjukkan perubahan yang signifikan.
Hasil  penelitian  berbeda  tentang  MAP yang  dilakukan  oleh  Celik,  Elbas  (2000 dalam  Favretto,  DO.  2012)  menyatakan bahwa  terdapat  perubahan  nilai  MAP  yang signifikan  antara  kedua  kelompok  yaitu Depth  Suction dan Shallow  Suction . Pengukuran  nilai  MAP  menjadi  penting karena menggambarkan kemampuan individu  untuk  memenuhi  perfusi  ke  organ- organ vital seperti otak dan ginjal. Penilaian MAP  bergantung  pada  nilai  tekanan  darah pasien yaitu kemampuan jantung memompa darah.
MAP  juga  berkaitan  dengan  tekanan intra  kranial  dan  tekanan  perfusi  cerebral, tekanan  intrakranial  merupakan  tekanan  di dalam  rongga  kepala  ,yang  berfluktuasi secara ritmis. tekanan intra kranial dipertahankan melakui produksi dan absorbsi  cairan  cerebro  spinal.  Tekanan perfusi  serebral  merupakan  tekanan  aliran darah  ke  otak.  Tekanan  perfusi  cerebral ditentukan  oleh  pengurangan  MAP  dengan tekanan intra kranial. Hu, YL & Wang, HY,.
(2012) dalam penelitiannya untuk menyelidiki  dampak kedalaman  suction endotracheal yang berbeda terhadap tekanan intrakanial.
Analisa  penelitian  pengaruh Depth Suction dan Shallow Suction terhadap perubahan  Saturasi  Oksigen  menunjukkan hasil  bahwa  tidak  ada  pengaruh  antara tindakan Depth Suction dan Shallow Suction terhadap perubahan Saturasi Oksigen.
Hasil  penelitian  lain  yang    mendukung hasil penelitian ini bahwa terdapat perubahan  nilai  saturasi  pada  pada  pasien yang dilakukan dengan tehnik depth suction dan shallow suction , namun perbedaan nilai saturasi pada kedua kelompok tersebut tidak signifikan.  (Celik,  E  .2000  dalam  Favretto, DO.  2012;  Abbasinia.  2014).  Namun,  Hasil penelitian  berbeda  disampaikan  pada  hasil penelitian  menyebutkan  bahwa  terdapat perbedaan  saturasi  yang  signifikan  pada pasien  yang  dilakukan  tindakan depth
suction dan shallow  suction (Wei,  XJ et  al .2006; Irajpour,2014).
Kedua pernyataan berbeda ini
disebabkan  oleh  perbedaan  pada  objek penelitian. Saturasi oksigen juga dipengaruhi  oleh  penyakit  penyerta  pada pasien.  Pasien  yang  sebelumnya  sudah mengalami  gangguan  pernapasan  kronis distribusi  oksigen  ke  jaringan  perifer  sudah terlebih  dahulu  mengalami  kepayahan. Selain  itu,  faktor  yang  mempengaruhi saturasi oksigen adalah jumlah oksigen yang masuk  ke  paru,  kecepatan  difusi,  kapasitas hemoglobin dalam membawa oksigen.
Prosedur suction bukan  tindakan  yang rutin,  prosedur  ini  dilakukan  jika  pasien memiliki  indikasi  untuk  dilakukan  suction, hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  tidak ada perubahan hemodinamik yang signifikan  pada  kedua  tehnik  kedalaman kateter suction. Kedua  tehnik  ini  dapat dilakukan  dengan  memperhatikan  kondisi pasien. Pada pasien  dengan sekret produktif dan riwayat penyakit paru yang mengharuskan  pasien  dilakukan suction , prosedur depth  suction dapat  dilakukan, karena  mengingat  keefektifan  jangkaun kateter suction yang  masuk,  diharapkan lebih  banyak  sekret  yang  terhisap  sehingga tindakan suction tidak dilakukan berulang  – ulang.  Sedangkan  untuk  tindakan shallow suction dapat  dilakukan  apabila  pasien memiliki  resiko  trauma  pada  trakea  akibat penyisipan  yang  cepat  dan  tekanan  negatif selama prosedur suction yang tinggi.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Pada  kesempatan  ini,  peneliti  mengucapkan terima kasih  kepada RS Ulin Banjarmasin atas ijin  dan  tempat  pelaksanaan  penelitian,  serta dosen pembimbing atas arahan penelitian serta dukungan  dari  seluruh  pihak  yang  telah membantu dalam penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
AARC.  (2010). Endotracheal  Suctioning  Of Mechanically Ventilated Patients With
Artificial
Airways . Http;//Rchournal.Com/Cpgs/Pdf/06.10 .0758. ( Diakses 1 September 2016).
Abbasinia,  M.,  Irajpour,  A.,  Babaii,  A.,
Shamali, M., Vahdatnezhad, J.
(2014). Comparation  The  Effect  Of Shallow Suction And Deep
Endotracheal  Tube  Suctioning  On Respiratory  Rate,  Arterial  Blood
Oxygen  Saturation  And  Number Suctioning  In  Patients  Hospitalizes  In The Intensive Care Unit: A Randomized Controlled Trial . J Caring Sci.
Abbaszadeh A, Enayati H, Borhani F, Rafiei H, Khodadadi    Hoseini  BM. Applying The  Instruction  Of  Pain  Control  And
Sedation Of The Patients Hospitalized
In  Intensive  Care  Unit . Iran  J CritCare Nurs. 2014; 6 (4):243–50.

## Agency  for  Clinical  Innovation.  (2014).
Suctiong  An  Adult  ICU  Patient  With
An  Artificial  Airway;  A  Clinical Practice Guidlines . Http:/www.aci.health.nsw.gov.au/_dat a/assets/pdf_file/0010/239554/ACI14_ Suction_2-2.pdf. (diakses 12 November 2016)
Dick,  A.,  Liu,  H.,  Dwazinger,  J.,  Perencevich,
E.(2012). Long  Term  Survival  And Health  Care  Utilization  Outcomes Atribute  To  Sepsis  and  Pneumonia.
BMC. Health Care Service.
EBSCO.12.432
Favreto,D,O.,    Silviera,  R,C.,  Canini,  S,R.,  et al. (2012). Endotracheal  Suction  In Intubated  Critically  Ill  Adult  Patients Undergoing Mechanical Ventilation:A Systematic System . Pubmed
Galbiati, G & Paola, C.(2015). Effects Of Open And  Closed  Endotracheal  Suctioning On Intracranial Pressure And Cerebral  Perfusion  Pressure  In  Adult Patients  With  Severe  Brain  Injury:  A Literature  Review. Pubmed.  Https:
//Www.Ncbi.Nlm.Nih.Gov/  Pubmed/ 25951310. Diakses tanggal 14 Januari 2017
Ganong. (2008). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran .Jakarta : EGC
Gillies,  D.,  Spence,  K.  (2011). Deep  Versus Shallow  Suction  Of  Endotracheal Tube  In  Ventiladed  Neonates  And
Young Infant . Cochrane Database Syst Rev.
Guyton  &  Hall  .(2010).  Medical Physiology The  12  Th  Edition .  Elsevier  Health Science.
Guyton,  A  C.  (2012). Fisiologi  Manusia  Dan Mekanisme  Penyakit  Edisi  III . Jakarta
: EGC
Heavey,  E.(2014). Statistik  Keperawatan Pendekatan Praktik . Jakarta: EGC
Hastono, S, P. (2008). Analisis Data. FKM-UI. Jakarta
Hu,  Y,  L  &  Wang,  H,  Y.(2012). Impact  Of Endotracheal  Suctioning  Depth  On The  Intracranial  Pressure  In  Patient With  Severe  Traumatic  Brain  Injuries Receiving  Mechanical  Ventilation . http://en.cnki.com.cn/article_en/CJFD TOTAL-ZHHL201201017.htm
Hudak  &  Gallo.  (2010).Keperawatan  Kritis Edisi 6.Jakarta:ECG Huzaifah, Z. (2014). Perbedaan Nilai Darurasi Oksigen  (  Spo2)  Berdasarkan  Lama Waktu  Suction  Kurang  Dari  10  Detik Dan Lebih Dari 10 Detik Pada Pasien Dengan  Endotrakeal  Tube  Di  Ruang ICU  RSUD  Ulin  Banjarmasin .  Tesis. Universitas Muhammadiyah Banjarmasin. Irajpour,  A.,  Abbasinia,  M.,  Hoseini,  A., Kashefi,  P.  (2014). Effect  Of  Shallow And Deep Endotracheal Tube
Suctioning On Cardiovascular Indices In Patient In Intesive Care Unit . Iran J Nurs Midwifery Res.
Jevon And Ewens. (2009). Pemantauan Pasien Kritis( Edisi 2) . Jakarta: Erlangga.
Kapoor,  D.,  Dachan,S.,  Singh,  M.,  Singh,  J.
(2012). Endotracheal  Suctioning  In
Adult : Evidence Based Approach And Current Practice Guiedlines In
Critical  Care  Setting .  Journal  Od Medical College Chandirgarh.
Keukha,  A.,  Askari,  Hasan.,  Abbazadeh,
Abbas.,  Enayatie.,  Hasa.,  Mahdie,
Bibi.,  Hosini,  Khodadadi.,  Borhani, Fariba.  (2014). Compating  The  Effect Of Standard And Routine Methods On Vital  Signs,  Arterial  Blood  Oxygen
Saturation and Pain Level Of Patients Hospitalized  Atthe  Intensive  Care Unit . Iran J Crit Care Nurse
Lesmana,H.,  Murni,  T,  W.,  Anna,  A.  (2015).
Analisis  Dampak  Penggunaan  Varian Tekanan  Suction  Terhadap  Pasien Cedera Kepala Berat . Jkp.fkep.unpad.ac.id/index.php/jkp/art icle/download/114/105
Lewis.  (2011). Medical  Surgical  Nursing
Assesment And Management Of
Clinical Problem Volume 2 8 th editio n.
Elsevier : Mosby
Lidgren,  R,  M.  (2007). Open  and  Closed Endotracheal Suctioning Experimental  and  Human  Studies. Institutes of Clinical Sciences . Departemen  of  Anaesthesiology  and Intensive  Care.  Goteborg  University,
Sweden
Lim,  Y,  S.,  Kang,  D,  H.,  Jang  T,  H.  (2012).
The Cardiovascular Effect Of Midazolam  Co  Induction  To  Propofol For  Induction  In  Agend  Patient . Korean J Anesthesiol. www.Kalbemed.co Li,  X,  F  et  al.  (  2010) Impact  Of  Different Endotracheal Suctioning Negatif Pressure  On  Hemodynamics  And Oxygenation  In  Patient  With  Acute Respiratory Distress Syndrome .
Journal Nursing Science
Lucchini  A,  Zanella,  A.,  Bellani,  G.  (2011). Tracheal  Secretion  Management  In
The  Mechanically  Ventilated  Patient: Comparison  Of  Standard  Assessment
And  AnAcoustic  Secretion  Detector . Respir Care 2011; 56:596-603.
Maggiore,  S,  M.,  lellouche,  F.,  Pignataro,  C., Richard,  J,  C,  M.,  Girou,  E.,  Maitre,
B.,  Lemairre,  F.,  Buisson,  CB., Brochard,  L  .  (2013). Decreasing  The
Advrse Effects Of Endotracheal Suctioning During Mechanical Ventilation  By  Changing  Practice .
Respiratory Care
Mayuni,I,  G,  A.  (2013).  Pelatihan  senam Lansia  menurunkan  Tekanan  Darah Lansia  di  banjar  Tuka  dalung.  Tesis. Universitas Udayana
Mohammadpour,  A.,  Amini,  S.,  Shakeri,  MT.,
Mirzaei,  S.  (2015). Comparing  The Effect Ofopen And Closed Endotracheal Suctioning On Pain And Oxygenation  In  Post  CABG  Patients Under Mechanical . Iran J
NursingMidwifery resp.
Mohrman D, Jane H. Cardiovascular physiology . Sixth edition. USA: McGraw- Hill Companies, Inc; 2006. p.185-203
Muller  Jc.  (2012). Hemodynamic  Monitoring In The Intensive Care Unit .
Nileshwar, A. (2014). Instant Access Anestesiology .  Jakarta  :  Binarupa Aksara.
Ntoumenopoulos,  G.  (2013). Endotracheal Suctioning May Or May Not Have An
Impact,But  It  Does  Depend  On  What You Measure . School Of Physiotherapy Australian  Chatolic University. Australia Nugrahanti, S, S., Ghofir, A., Yudiyanta.(2011). Rerata  Tekanan
Arteri  Lebih  Dari  145  Mmhg  Saat Masuk Rumah Sakit Sebagai Prediktor Prognosis  Kematian  7  Hari  Pada Pasien  Stroke  Hemoragic .  Journal  Of Medicine.
Nursalam. (2008). Pedoman skripsi, thesis dan instrumen penelitian keperawatan edisi II . Jakarta : Salemba Medika
Ogedegbe  &  Pickering.(2010). Principles  And Techniques Of Blood Pressure
Measuremen t.  Cardiol  Clin,  28(4): 571–586.
Overend,  Tj.,  Andreson,  C,M.,  Brooks,  D.,
Cicutto,  L.,  et  al.  (2009). Updating The  Evidance  Base  For  Suctioning Adult Patient; A Systematic
Review .Can Respir J.
Ozden,  D.,  dan  Gorgulu  SR.  (2014). Effect  of Open  and  Closed  Suction  System  on The  Haemodynamic  Parameters  in Cardiac  Surgery  Patien .  Pubmed  gov Journal.
Pinsky,  Mr  &  Paven  D.  (2007). Functional Hemodynamic  Monitoring .  Epub  Nov
22
Restrepo  R,D.,  Brown,  J,M,  Hughes,  J,M,.
(2010). Aarc Clinical Practice Guidlines Endotracheal Suctioning Of Mechanically  Ventilad  Patients  With Artificial . Respir Care
Shamali,M .,  Babaii,  A.,  Abbasinia,  M  et  al . (2013) Minimally Invasive Endotracheal  Tube  Suctioning  and Suction-Related Pain, Airway Clearance  and  Airway  Trauma  in Patients with Intubation: A Randomized Controlled Trial . Nursing and midwifery studies. http:
//nmsjournal.kaums.ac.ir/37253.abstra ct?page=article&article _id=35909
Sherwood,L,N.  (2010). Human  Physiology; From Cells To System. 7 th ed . Canada:Yolanda Cossio
Sherwood,L.  (2011). Fisiologi  Manusia:Dari
Sel Ke Sistem . EGC :Jakarta
Sugiono. (2009). Metodelogi Penelitian Kuantitatif,  Kualitatif,  R  &  D . Bandung: Alfabeta
Sujatmi,  S  (2010). Efektifiktas  Lama  Waktu Suction  10-15  Detik  Terhadap  Kadar
Sarurasi  Oksigen  (O2)  Perifer  Pada
Pasien Stroke Di Ruang ICU Kebumen . Jurnal Stikes Muhammadiyah Gombong Sumarno.,  Hidajat,M.,  Rini.,  I,  S.  (2010). Glasgow Coma Scale, Tekanan Darah, Dan Kadar Hematologi Sebagai  Prediktor  Kematian  Pada Pasien  Cedera  Kepala .  Jurnal  Ilmia Kesehatan Vol. 12. Ekournal.stikesmuhgombong.ac.id Stone,  K,  S.,  Bell,  S,  D.,Preusser  B,  A. The Effect  Of  Repeated  Endotracheal Suctioning On Arterial Blood
Pressure . Pubmed
Tavagar,  H.,  Javadi,  M.,  Sobhanian,  S., Jahromi,  F,F.  (2016). The  Effect  Of The  Duration  Of  Pre-Oxygenation Before  Endotracheal  Suction  On
Hemodynamic Symtoms . Global
Journal  of  Health  ScienceVol.9  No.  2 2017. Canadian Center of Science and Education.
Trueman,M.,  McCall,  E.,  Kent,  B.,  Dicinson, A.  (2008). Suctioning  Children  With An  Artificial  Airway  In  A  Healthcare Setting,  A  Systematic  Review. JBI Library.
Ugras,  G,A.,  Aksoy,  G.  (2012). The  Effect  Of Open And Closed Endotracheal Suctioning  On  Intracranial  Pressure And  Cerebral  Perfusion  Pressure;  A Crossover, Single Blind Clinical Trial . J Neurosci Nurs.
Urden L, D., Stacy, K,M., Lough, M, E. (2012) Priorities  In  Critical  Care  Nursing Sixth Edition . Elsevier Science.
Qiaoni,  Z.,  Cheng,  Q.,  Wang,  Z.  (2009).
Comparative  Study  On  The  Effect  Of Two  Types  Of  Artificial  Airway Suction  Depth For  ICU  Patients  With
Mechanical  Ventilation .  Journal  Of  Nurse
Training. http;//en.ckni.com.cn/Article_en?CJF
DTOTAL-FSJX200911002.htm.
Wasis.  (2008). Pedoman  Riset  Praktis  Untuk Profesi Keperawatan . Jakarta ; EGC
Wei, X, J., Wang,  L,  H., Zheng, Y, X. (2006).
Study  on  Depth  of  Suction  of Endotracheal  Tubes  in  Ventilated Patient  with  COPD .  Nursing  Journal of Cjinesse People’s Liberation Army. Http;//en.cnki.com.cn/Article_en/CJF DTOTAL-JFHL200604005.htm. Diakses 14 Januuari 2007.
White  G,  C.  (2012) Basic  Clinical  Lab
Competencies  For  Respiratory  Care; An  Integrated  Approach .  New  York:
Delmar Cengage Learning
Wijaya,  R,  R.  (2015). Perubahan  Saturasi Oksigen  Pada  Pasien  Kritis  Yang Dilakukan  Suction  Endotrakeal  Tube Di  ICU  RSUD  DR.  MOEWARDI Surakarta . digilib.stikeskusumahusada.ac.id/dow nload.php?id=1362
Zahran,  E,  M.,  Rezik,  AA.  (2011). Tracheal Suctioning  Versus  Without  Saline
Instilation. Journal American of Science.
http;//www.americanscience.org
Zannin,  E.,  Pellegrino,  R.,  Di  Toro  A., Antonelli,  A.,  Bernardi  L.  (2015).
Parasympathetic Stimuli On Bronchial
And Cardiovascular Syste, In Human. Pubmed.Http://www.ncbi.nlm.nih.gov /pubmed/26046774.      Diakses  2 januari 2017.
Zolfaghari  M,  Nikbakht  Nasrabadi  A,  Rozveh A,  Haghani  H.  (2008) Effect  of  Open and    Closed  System  Endotracheal Suction  on  Vital  Sign  of  ICU  Patient .
Journal of Hayat.