Heat and Moisture Exchanging Filter pada Pasien COVID-19 yang Menjalani Sectio Caesarea
Fitri Hapsari Dewi 1* ,Purwoko 1 , Gita Nur Siwi 2
1. Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUD Dr. Moewardi, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta
2. Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret

## ABSTRAK
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) menjadi topik hangat di dunia termasuk Indonesia sejak muncul kasus di Wuhan, Hubei, Cina pada Desember 2019. Dalam lingkup anestesi obstetri, sectio caesaria (SC) pasien COVID-19 merupakan masalah yang membutuhkan perhatian. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) merekomendasikan anestesi intraspinal pada operasi SC  pada  pasien  terkonfirmasi  atau  dengan  suspek  COVID-19.  Anestesi  umum  hanya  dilakukan pada kondisi yang mengancam ibu dan janin. Anestesi umum diketahui dapat meningkatkan resiko aerosolisasi yang dapat membahayakan petugas medis. Anesthesia  Patient  Safety  Foundation (APSF) merekomendasikan penggunaan heat and moisture exchanging filter (HMEF) pada breathing circuit anestesi untuk tindakan anestesi umum pasien COVID-19 dimana HMEF bekerja sebagai filter yang  dapat  menyaring  bakteri  dan  virus.  Penggunaan  HMEF  dipercaya  dapat  menurunkan  risiko kontaminasi silang.
Kata Kunci: COVID-19, heat and moisture exchanging filter, sectio caesaria.
131
*penulis korespondensi
DOI: 10.55497/majanestcricar.v38i2.192
Heat and Moisture Exchanging Filter for Patients with COVID-19 Undergoing Caesarean Section
Fitri Hapsari Dewi 1* ,Purwoko 1 , Gita Nur Siwi 2
1.  Departement of Anesthesiology and Intensif Care Faculty of Medicine Universitas Sebelas Maret, RSUD Dr. Moewardi, Surakarta, Indonesia
2.  Faculty of Medicine Universitas Sebelas Maret, Surakarta, Indonesia

## ABSTRACT
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) has become hot issue around the globe including Indonesia since its first occurence in Wuhan, Hubei, China in December 2019. In obstetric anesthesia, COVID-19 patients undergoing Caesarian Section is a problem requiring great concern. The Royal College of Obstetricians  and  Gynecologists  (RCOG)  recommends  intraspinal  anesthesia  in  caesarian  section procedure  for  patients  with  suspected  or  confirmed  COVID-19.  General  anesthesia  (GA)  is  only performed on conditions that are threatening to the mother and fetus. GA is known to increase risk of aerosolization which puts clinicians to be exposed to that virus. Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) stated that GA procedure for COVID-19 patients are suggested to use Heat and Moisture Exchanging Filter (HMEF) in anesthesia breathing circuit as a reliable filter which can well- filtered both bacteria and viruses, thus lowering cross-contamination risk.
Keywords: COVID-19; heat and moisture exchanging filter; sectio caesaria.
*corresponding author
Di Indonesia, data penderita COVID-19 sampai dengan 27 Mei 2020 menurut World Health  Organization (WHO) mencapai 23.165 pasien  dengan  1.418  kematian. 1 Diantaranya didapatkan ibu hamil dengan suspek atau sudah terkonfirmasi dengan COVID-19 yang menjalani tindakan sectio  caesaria (SC). Rekomendasi untuk kasus ini adalah dilakukan dengan anestesi regional neuroaksial. 2 Hal tersebut dikarenakan tindakan  anestesi  umum  akan  meningkatkan resiko aerosolisasi. 3,4 Pada beberapa kasus, konversi dari regional anestesi ke anestesi umum    dapat  terjadi,  sehingga  pada  pasien hamil dengan COVID-19 yang akan dilakukan SC dengan  anestesi  regional,  baik  elektif  maupun gawat darurat perlu dilakukan dengan memakai alat pelindung diri (APD) level 3. 5,6 Masalah  yang  dihadapi  ketika  dilakukan anestesi umum pada pasien COVID-19 adalah resiko  aerosolisasi  saat  tatalaksana  jalan napas dan risiko kontaminasi silang. Untuk pencegahan kontaminasi silang disarankan agar menggunakan alat yang dapat menyaring bakteri dan virus. Alat yang direkomendasikan untuk ini adalah heat and moisture exchanging filter (HMEF). 7 HMEF  adalah  alat  yang  berfungsi  untuk melembabkan dan menghangatkan udara inspirasi dan mengurangi transmisi mikroba dan  partikel  lain  pada breathing circuit . HMEF diletakkan diantara pipa endotrakea (ETT) dan Y-connector pada breathing circuit . Pemakaian HMEF ini memiliki keuntungan dan kerugian sesuai dengan kondisi pasien. 7 Masih terdapat kontroversi dalam penggunaan filter ini. Kelemahan penggunaan filter ini adalah dapat  menyebabkan  obstruksi,  tekanan  jalan napas yang tinggi, dan ventilasi yang inadekuat. Hal ini  disebabkan oleh sekresi atau sputum, darah pasien, atau kondensasi air yang berlebih. Tekanan  jalan  napas  tinggi  dan  kegagalan ventilasi  dapat  timbul  dari  obstruksi breathing circuit walaupun sudah dilakukan pengecekan mesin sebelum digunakan, sehingga pemakaian alat ini tidak perlu rutin dilakukan. 8 Penelitian  di  China  pada  17  ibu  hamil  dengan COVID-19  yang  menjalani  SC,  tidak  didapatkan perbedaan luaran ibu dan bayi pada kelompok yang dilakukan anestesi spinal maupun umum.

## PENDAHULUAN

## ANESTESI UMUM PASIEN COVID-19 PADA SECTIO CAESARIA

## Persiapan Ruangan
COVID-19 dapat menyebar dari orang ke orang melalui berbagai rute. Droplet dan kontak erat adalah rute utama penularan. Untuk menjamin keamanan, semua tenaga medis yang terlibat dalam operasi perlu diidentifikasi. Tenaga medis juga perlu memahami manajemen pengendalian infeksi. Alat perlindung diri (APD) biosafety level 3 (BSL-3) perlu dipakai selama operasi. Apabila dilakukan tindakan anestesi umum dan intubasi endotrakea, perlu digunakan powered air- purifying respirator (PARP). 11 Ruangan operasi dan lingkungan sekitarnya perlu diatur sedemikian rupa untuk mengurangi penyebaran virus. Prosedur pemindahan pasien juga perlu diperhatikan. Pasien dipindahkan dari bangsal  isolasi  menuju  ruang  operasi  dengan kabin  transfer  bertekanan  negatif.    Pasien  juga harus memakai masker bedah dan masker N95. Staff yang terlibat harus mengenakan APD BSL- 3. 9,11
SC perlu dilakukan di ruang operasi bertekanan
Tidak didapatkan kematian atau asfiksia neonatal pada kedua kelompok. Dilakukan dua kali pemeriksaan terhadap virus penyebab COVID19 yaitu SARS-CoV-2 pada neonatus sehari setelah dilahirkan dan sehari sebelum pemulangan. Hasil  tes  menunjukkan  hasil  negatif.  Tidak  ada tenaga  medis  yang  terinfeksi  selama  periode perawatan pasien. 9 Dua penelitian terbaru juga menunjukkan  bahwa  virus  SARS-CoV-2  tidak terdeteksi dalam cairan ketuban, darah tali pusat, atau ASI dari wanita hamil yang terinfeksi SARS-CoV-2. 10 SARS-CoV-2 merupakan virus yang menyebar melalui saluran nafas. Berdasarkan penelitian di China tersebut, disimpulkan bahwa tindakan SC dengan anestesi umum pada pasien COVID-19 aman dilakukan. Namun, dalam pelaksanaannya perlu  dilakukan  standar  keamanan  yang  tinggi karena  tindakan  tersebut  tidak  hanya  beresiko menyebarkan virus terhadap bayi dan tenaga medis, tetapi juga terhadap pasien lain melalui breathing circuit . HMEF sangat berotensi untuk mencegah penyebaran virus ke dalam mesin anestesi. Walaupun masih terdapat kontroversi, penggunaan alat ini direkomendasikan.
negatif.  Ruang  operasi  perlu  menerapkan prinsip area bersih, area yang berpotensi terkontaminasi, dan dua zona penyangga ( buffer area ) (Gambar 1). 9 Setelah  operasi,  ruangan  didisinfeksi  selama dua  jam  dengan anesthesia circuit sterilizer (mengandung hidrogen peroksida 12%). Disinfektan yang mengandung klor (2.000 mg/L) digunakan untuk membersihkan lantai ruang operasi dan menyeka permukaan peralatan medis yang dipergunakan kembali (termasuk ruang operasi dan monitor). Alat medis yang
dapat digunakan kembali (termasuk instrumen bedah) direndam selama 30 menit dalam 2.000  mg/L  disinfektan  yang  mengandung klor, kemudian dibungkus, disegel, dan dikirim ke CSSD. Sistem pemurnian udara kemudian dimatikan  setelah  dilakukan negative  pressure laminar  flow selama    30  menit.  Selanjutnya dilakukan fumigasi selama dua jam menggunakan ultra-low  volume hidrogen peroksida 3% (20– 30  mL/m3). 4,9,12 Ventilasi  tekanan  negatif  dari ruang operasi dinyalakan kembali setelah semua prosedur dilakukan. 9
Gambar1. Area Operasi Infeksius
Setelah  operasi,  ruangan  didesinfeksi  selama dua  jam  dengan anesthesia circuit sterilizer (mengandung hidrogen peroksida 12%). Disinfektan yang mengandung klor (2.000 mg/L) digunakan untuk membersihkan lantai ruang operasi dan menyeka permukaan peralatan medis yang dipergunakan kembali (termasuk ruang operasi dan monitor). Alat medis yang dapat digunakan kembali (termasuk instrumen bedah) direndam selama 30 menit dalam 2.000  mg/L  disinfektan  yang  mengandung klor, kemudian dibungkus, disegel, dan dikirim ke CSSD. Sistem pemurnian udara kemudian dimatikan  setelah  dilakukan negative  pressure laminar  flow selama    30  menit.  Selanjutnya dilakukan fumigasi selama dua jam menggunakan
ultra-low  volume hidrogen peroksida 3% (20– 30  mL/m3). 4,9,12 Ventilasi  tekanan  negatif  dari ruang operasi dinyalakan kembali setelah semua prosedur dilakukan. 9

## TATALAKSANA ANESTESI UMUM
Beberapa  hal  perlu  diperhatikan  dalam melakukan  tindakan  anestesi  umum  seperti persiapan peralatan yang berfungsi baik, jumlah petugas medis secukupnya, dan meminimalkan prosedur yang mengakibatkan proses aerosolisasi  terjadi,  seperti  ventilasi  tekanan positif  dan open  airway  suctioning . 2,3 Rapid sequence induction (RSI) lebih direkomendasikan karena  ventilasi  tekanan  positif  meningkatkan risiko terbentuknya aerosol. 13 Intubasi sadar

## REKOMENDASI MANAJEMEN JALAN NAPAS
dengan  fiberoptik  laringoskop  sebaiknya dihindari (karena risiko batuk dan aerosol). Video-laringoskopi lebih direkomendasikan karena dapat meminimalisir paparan yang dekat antara anestesiolog dan aerosol pernapasan pasien. Setelah melakukan intubasi maupun suctioning ,  petugas  wajib  mengganti  sarung tangan untuk mengurangi resiko paparan virus pada permukaan mesin anestesi, monitor, dan lingkungan sekitar. 4,12 Berikut ini adalah prosedur general anestesi pada pasien COVID-19: 3,9,11,12
1.  Preoksigenasi dilakukan dengan 100% oksigen.
2.  Setelah preoksigenasi tercapai, dilakukan induksi rapid inhalasi dengan 8% sevofluran dalam oksigen 100% atau induksi intravena dengan  pentotal  4mg/kgBB,  propofol 2-2,5  mg/BB  dengan  penekanan  krikoid. Midazolam intravena 1-2 mg dapat diberikan pada pasien yang gelisah.
3. Kemudian  dilakukan  injeksi  2%  lidokain intravena  (1-1,5  mg/kgBB),  remifentanil (1-2  mg/kgBB)  dan short-acting  muscle relaxant seperti suksinilkolin (1-2 mg/kgBB) atau menggunakan nondepolarazing muscle relaxant rokuronium  0,6  mg/kgBB  untuk menghindari  fasikulasi  dan  memastikan kondisi intubasi yang optimal.
4. Digunakan  sevofluran  untuk  maintenance anestesi sebelum bayi lahir, dengan sufentanil    dan  infus  propofol  digunakan untuk maintenance anestesi setelah bayi lahir.
Kewaspadaan Umum: 1.  Pasien dengan COVID-19 yang telah terkonfirmasi atau suspek tidak boleh dibawa ke wilayah PACU. Pasien harus dipulihkan di ruang operasi atau dipindahkan ke ruang ICU bertekanan  negatif.  Ruang  operasi  khusus harus digunakan untuk pasien COVID-19. Pada ruang tersebut harus terdapat penanda yang  jelas  pada  pintu  untuk  meminimalisir paparan  terhadap  staf.  Pastikan  HMEF memiliki  tingkat  eliminasi  99,97%  partikel airborne berukuran  ≥  0,3  mikron.  HMEF ditempatkan di antara ETT dan reservoir bag selama  transfer  untuk  menghindari
kontaminasi atmosfer.
2. APD yang sesuai perlu dikenakan semua staf yang terlibat.  Pastikan APD yang dikenakan dapat melindungi paparan kontak, droplet, maupun airborne. Staf perlu diberikan waktu yang cukup untuk memakai APD. Selain itu, diperlukan kewaspadaan diri staf untuk mencegah kontaminasi diri sendiri.

## Selama Manipulasi Jalan Nafas:
1.  Gunakan Respirator N95 yang erat dan sekali pakai atau powered air-purifying pespirator (PAPRs), kacamata pelindung, gown , sarung tangan medis, dan pelindung kaki. Terapkan teknik double  glove . Terapkan monitoring standar pada pasien ketika induksi anestesi.
2.  Intubasi perlu dilakukan oleh dokter anestesi yang berpengalaman.
3. Hindari  intubasi  fiberoptik  sadar  kecuali sangat diperlukan. Hal ini dikarenakan anestesi lokal yang teratomisasi dapat menimbulkan aerosolisasi virus. Bila memungkinkan, gunakan video-laringoskop. 4.  Preoksigenasi dilakukan minimal 5 menit dengan oksigen 100%. Perlu dilakukan Rapid Sequence Induction (RSI) untuk menghindari ventilasi  manual  yang  dapat  memicu aerosolisasi virus dari saluran udara.
5.  Lakukan RSI (dibantu oleh asisten yang terlatih  untuk  melakukan  tekanan  krikoid) atau  RSI  yang  dimodifikasi  (sesuai  indikasi klinis). Jika perlu dilakukan ventilasi manual, berikan volume tidal kecil.
6. Pastikan  HMEF  memiliki  tingkat  eliminasi 99,97%  partikel  airborne  berukuran  ≥
0,3 mikron. HMEF ditempatkan di antara sungkup dan breathing circuit atau di antara sungkup dan resevoir bag .
7.  Tutup kembali laringoskop segera setelah intubasi (teknik sarung tangan ganda). Segel semua  peralatan  jalan  nafas  yang  telah terpakai  di  dalam  kantong  plastik  sleting ganda. Kemudian limbah ini perlu dilakukan dekontaminasi dan desinfeksi.
8.  Setelah melepas APD, hindari untuk menyentuh  rambut  atau  wajah  sebelum mencuci tangan.

## MajAnestCriCare Vol. 38 No.2

## HEAT AND MOISTURE EXCHANGING FILTER (HMEF)
Teknologi  filter  berasal  dari  Amerika  Serikat. Teknologi filter dikembangkan untuk mencegah pekerja  menghirup  partikel  radioaktif  halus  di industri  nuklir  dan  dikenal  dengan  nama  filter High  Efficiency  Particulate  Air filter  (HEPA). 8 Seluruh  filter  HEPA  dibuat  dari  material  serat kaca yang ditopang oleh suatu rangka yang kaku. Untuk mengurangi resistensi aliran udara dan meningkatkan efisiensi, luas permukaannya ditingkatkan dengan ‘ pleating ’ (pelipatan). Filtrasi tercapai untuk partikel-partikel yang lebih besar (>0.3 µ) dengan impaksi inersial dan intersepsi; partikel-partikel  yang  lebih  kecil  ditangkap dengan Brownian diffusion . Ukuran partikel yang digunakan  untuk  menguji  filter  diukur  dalam satuan mikron. Mikron adalah satuan yang digunakan  untuk  partikel-partikel  yang  dapat dilihat oleh mikroskop cahaya. Satu mikron sama dengan  1/1000  milimeter,  1  milimeter  adalah 1/1000 meter (1 µ = 1000 nm atau 0,001 mm). Ukuran partikel yang paling sulit ditangkap oleh filtrasi adalah 0.3 µ karena pada ukuran ini efek- efek  impaksi  inersial,  intersepsi,  dan  gerakan Brownian paling tidak efektif. Partikel berukuran 0.3 µ juga paling besar kemungkinannya untuk tersimpan di dalam paru-paru bila terinhalasi. Tes DOP ( di-octyl-phthalate ), digunakan untuk menguji efisiensi filter, memanfaatkan sifat dari DOP.  Dalam  bentuk  partikulat,  DOP  memiliki rerata diameter yang konstan sebesar 0.3 µ. Dengan mengalirkan DOP melewati suatu filter, efisiensi filter dalam menangkap partikel dapat diklasifikasikan. Ukuran bakteri biasanya setara dengan 0.3 µ; ukuran virus biasanya lebih kecil.8 Efisiensi filtrasi 99.99% mengindikasikan bahwa hanya  1  partikel  dari  100.000  partikel  yang berpotensi untuk menembus filter. Bahkan bila suatu  kemasan  filter  menyatakan  bahwa  filter tersebut  memiliki  efisiensi  99.97%  maka  filter tersebut  tidak  dapat  dikatakan  benar-benar filter HEPA kecuali bila efisiensi tersebut dicapai menggunakan  partikel  berukuran  0.3  µ.  Filter tipe HEPA dibuat dari material yang sama seperti filter true HEPA  namun  filter  ini  hanya  dapat mencapai efisiensi sebesar 25%. Tipe filter yang ketiga  yang  dikenal  sebagai  filter  elektrostatik dulunya  tidak  dapat  mencapai  tingkat  filtrasi setinggi ini, namun beberapa filter elektrostatik
saat  ini  dapat  mencapai  efisiensi  sebesar 99.99%. 8
Selain sebagai barier untuk mencegah inhalasi organisme  dan  partikel  lateks,  filter  dapat dimodifikasi  untuk  memberikan  fungsi- fungsi  tambahan.  Fungsi  tambahan  tersebut antara  lain  menjaga  panas  tubuh  pasien  dan memastikan  cukupnya  kandungan  kelembaban dari zat anestesi dan gas respirasi yang dihirup agar  dapat  melindungi  mukosa  saluran  nafas agar  tidak  menjadi  kering.  Dengan  modifikasi- modifikasi  ini,  filter  dapat  berfungsi    sebagai HMEF. 8 Humidifiers yang biasa dipakai pada sirkuit anestesi  adalah  tipe passive  humidifiers. Tujuan  dari  pemakaian humidifiers ini adalah untuk mengurangi kehilangan air dan panas. Alat tersebut dikenal dengan nama heat and moisture exchanger (HME). Alat ini mengandung material hygroscop ic yang akan menahan air dan panas yang keluar setiap kali proses inhalasi berlangsung.  HME  kemungkinan  secara  pasti dapat meningkatkan dead space (lebih dari 60 ml 3 ), hal ini dapat menyebabkan proses rebreathing yang signifikan pada pasien pediatri. Selanjutnya  dapat  meningkatkan  resistensi breathing circuit dan work of breathing selama nafas spontan. HME dengan air ataupun sekresi yang berlebihan dapat menghambat breathing circuit. Beberapa  humidifiers  juga  berfungsi sebagai filter yang efektif terhadap bakteri dan virus yang dapat menyebabkan kontaminasi silang dan melindungi breathing circuit serta meisn  anestesi.  Alat  ini  bisa  menjadi  bagian penting pada saat kita melakukan ventilasi pada pasien  dengan  infeksi  pada  saluran  nafas  dan gangguan sistem imun. 14 HMEF adalah humidifier tipe  pasif.  HMEF berfungsi untuk menghangatkan, melembabkan dan memfilter mikroorganisme termasuk bakteri dan  virus.  Alat  ini  dipasang  pada  ujung  yang berhubungan langsung dengan pasien untuk melembabkan udara selama proses ventilasi. Fungsi-fungsi yang berbeda dari filter medis juga diidentifikasi dengan warna yang berbeda-beda seperti  pada  filter  industrial,  hal  ini  dilakukan oleh salah satu produsen, dengan demikian memungkinkan penggunaan alat yang paling tepat. 8
Pemasangan  filter  pada  sirkuit  anestesi  perlu
dipertimbangkan mengingat efek dan resikonya masih  diperdebatkan.  Belum  ada  bukti  berapa tingkat  keberhasilan  pencegahan  kontaminasi silang  antar  pasien  pada  pemasangan  filter. Pertimbangan  lain  adalah  harga  yang  mahal untuk sebuah filter baik HME maupun HMEF. 15 Kontaminasi silang antarpasien akibat penggunaan sirkuit anestesi tanpa filter memang ditekankan pada penelitian laboratorium. Tetapi risiko kontaminasi silang pada operasi yang singkat pada pasien dengan kondisi sehat dan imun kuat memang tidak ada bukti. Perbedaan kontaminasi silang dalam setiap penelitian bisa disebabkan  oleh  karena  perbedaan  efisiensi filter karena berasal dari pabrik yang berbeda. 8

## KOMPLIKASI YANG TERKAIT DENGAN PENGGUNAAN HME DAN FILTER
EFEK  RESISTENSI  TERHADAP  ALIRAN  GAS DAN VENTILASI

## PERAN HMEF PADA GA PASIEN SC DENGAN COVID-19
Ketika HME atau HMEF ditambahkan ke sirkuit anestesi akan terdapat resistensi terhadap aliran gas  dan  dapat  meningkatkan  kerja  nafas.  Pada perbandingan  HMEF  dengan  HME  saja,  pasien yang  menerima  bantuan  tekanan  ventilasi untuk kegagalan pernafasan akut menunjukkan bahwa  ventilasi  meningkat  secara  signifikan dengan HMEF, sedangkan resistensi jalan napas meningkat  secara  signifikan,  baik  dengan  HME maupun HMEF. 8 Resistensi jalan napas ini adalah akibat dari adanya obstruksi filter. 7 Deteksi dan interpretasi  perubahan  resistensi  yang  terjadi merupakan hal yang sulit. Tindakan pencegahan harus dilakukan ketika filter tidak terlihat, sulit diakses, dan tertutupi penutup steril. 8
Dead Space HME dan HMEF dapat menyebabkan terjadinya dead space yang ditimbulkan karena posisi alat ini terletak di antara pasien dan breathing circuit . Dead space yang terbentuk berkorelasi dengan meningkatnya  ventilasi  dan  usaha  bernapas. Pemilihan humidifier harus dipilih yang memiliki dead space terkecil tetapi memenuhi persyaratan kelembaban yang dibutuhkan. 7

## Penyumbatan oleh cairan
Cairan dapat masuk ke dalam HME dan HMEF, bisa berasal dari pasien (sputum maupun cairan edema paru) maupun dari breathing  circuit.
Ini dapat menyebabkan peningkatan resistensi terhadap  aliran  gas  dan  resistensi  yang  tinggi terhadap aliran gas pada HME atau HMEF dan menyebabkan  terjadinya  obstruksi.  Untuk mengurangi  risiko  ini,  filter  harus  ditempatkan pada level yang lebih tinggi dari paru-paru pasien, dengan  lapisan  filter  dalam  orientasi  vertikal, bukan horizontal. Penyumbatan filter juga dapat terjadi  ketika  filter  digunakan  bersama  dengan obat nebulizer . 7

## Efek pada Kapnografi
HMEF dapat memengaruhi bentuk gelombang kapnografi. Ini sangat mungkin di mana volume internal filter adalah proporsi yang signifikan dari volume tidal, jejak kapnografi dapat hilang sama sekali. Sampel gas untuk analisis dapat diambil dari sisi pasien atau mesin dari filter. Mungkin ada perbedaan dalam tingkat karbon dioksida yang ditampilkan tergantung sampel diambil dari sisi mana pada filter. Efek ini tampaknya lebih besar untuk filter yang lebih besar atau ketika volume tidal kecil. Namun, sampel gas harus dikeluarkan dari sisi mesin filter jika memungkinkan karena sampel ini akan disaring, mengurangi risiko kontaminasi, dan umumnya akan lebih kering. Efek  serupa  dapat  terjadi  dengan  pengukuran volume  tidal  di  mana  penggunaan  HME  dapat menyebabkan perkiraan volume tidal yang lebih rendah  dibandingkan  dengan  humidifier  yang dipanaskan. 7
COVID-19 adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus yang diberi nama SARS- CoV-2. Penamaan virus ini oleh karena secara genetik  virus  ini  memiliki  hubungan  dengan penyakit SARS pada tahun 2003. 1 Sampai saat ini pengobatan terhadap penyakit yang disebabkan oleh virus ini masih belum ditemukan. Pengendalian yang bisa dilakukan adalah dengan metode pencegahan. 5
Pencegahan menularnya virus ini pada general anestesi pasien COVID-19 disarankan untuk menggunakan  HMEF.  Hal  ini  tidak  terkecuali juga  pada  pasien  hamil. 11 Pemasangan alat HMEF pada breathing circuit ini didasarkan atas beberapa penelitian yang sudah dilakukan
sebelumnya.  Pada  penelitian  laboratorium dikatakan bahwa, tanpa adanya HMEF pada sirkuit anestesi seluruh bagian sirkuit anestesi terkontaminasi bakteri. Oleh sebab itu untuk mengindari kontaminasi silang maka pada pasien  yang  dicurigai  mengalami  infeksi  virus SARS-CoV-2 diharapkan memakai HMEF pada tindakan dengan anestesi umm. 7 Beberapa pengecualian bisa diterapkan dalam pengunaan HMEF pada ibu hamil. Misalkan pada kasus dengan edema pulmonal. Pada kasus dengan sputum yang banyak dikatakan bahwa  filter  akan  gagal  membentuk  barier aktif  terhadap  virus.  Hal  ini  disebabkan  cairan sekret dapat melewati membran filter dan bisa menyebabkan obstruksi pada filter. 7 Saat  ini  belum  ada  penelitian  yang  menguji efektivitas  filter breathing circuit untuk mencegah paparan SARS-CoV-2 ke dalam mesin anestesi.  Semua  filter  sirkuit  pernafasan  dapat mencegah paparan virus, tetapi belum diketahui keefektifannya  secara  pasti.  Filter breathing circuit mempunyai viral filtration efficiency (VFE) sebesar 99,99%. Beberapa alat mempunyai VFE 99,9999%  atau  lebih.  Penggunaan  dua  filter lebih  efektif  karena  VFE  yang  dihasilkan  lebih tinggi.  Selain  VFE,  penting  untuk  mengetahui volume internal alat. Volume internal alat akan menambah volume deadspace apabila dipasang diantara breathing circuit dan pipa endotrakea. 11
HMEF dengan VFE yang lebih tinggi (99.9% atau lebih) sebaiknya hanya digunakan pada pasien dengan  titer  virus  yang  tinggi.  Hal  ini  untuk mengatasi keterbatasan sumber daya yang ada di  rumah  sakit.  Perlu  diingat  bahwa  filter  juga memiliki  kemampuan  filtrasi  yang  berbeda terhadap berbagai macam patogen. Oleh karena itu,  penting  untuk  melakukan  konsultasi  pada petugas pengendalian infeksi. 11 Cara mencegah mesin anestesi terkontaminasi virus dari pasien:
• Gunakan  filter  virus  di  antara breathing circuit dan  jalan  nafas  pasien  yang  juga memungkinkan pengambilan sampel gas dari sisi mesin filter.
•  Penggunaan HMEF direkomendasikan untuk menjaga kelembaban.
• Bila hanya menggunakan filter, gunakan laju udara yang rendah (1-2 liter/menit atau lebih rendah) untuk menjaga kelembaban.
• Pasang  filter  kedua  pada  ujung expiratory limb pada sambungan mesin anestesi. •  Pemilihan alat harus didasarkan pada kondisi dan filter yang tersedia.
•  Breathing circuit harus digunakan sekali pakai.
Mesin  anestesi  sangat  berpotensi  menjadi sumber penularan virus. Virus dapat masuk ke dalam bagian internal mesin anestesi, dan menularkan kepada pasien berikutnya. Selain itu, udara pernafasan yang diambil untuk sampel juga  dapat  menularkan  virus  kepada  petugas medis  dan  pasien  lain  apabila  tidak  dikelola dengan baik. 11
Strategi pencegahan penularan virus perlu diterpakan pada semua pasien, tanpa melihat risiko  infeksi.  Filter  yang  dipasang  diantara breathing circuit dan  jalan  nafas  pasien  dapat mencegah paparan virus ke dalam mesin atau dalam udara yang diambil sampel. Penggunaan HMEF  juga  bermanfaat  untuk  menjaga kelembaban dan membuat udara sampel dapat terfiltrasi  sebelum  memasuki gas  analyzer. Namun,  penggunaan  HME  tanpa  filter  adalah sia-sia  karena  tidak  ada  filtrasi  udara.  Apabila hanya  digunakan  satu  buah  filter  tanpa  HME, laju  udara  yang  digunakan  sebaiknya  dibuat rendah (1-2 liter/menit atau lebih rendah) untuk menjaga kelembaban. 11
Filter  sangat  bermanfaat  untuk  melindungi mesin anestesi dan sampel udara dari kontaminasi.  Namun,  filter  juga  dapat  menjadi kotor  dan  efektivitasnya  berkurang.  Sehingga Anesthesia  Patient  Safety  Foundation (APSF) merekomendasikan penggunaan dua filter untuk meningkatkan efektivitas filtrasi. 11
Seberapa  sering  filter  diganti  tergantung  pada jenis  filter  dan  penggunaannya.  Filter  yang dipasang di jalan napas rentan tersumbat sekret dan  perlu  diganti  apabila  resistensi  terhadap tekanan dan aliran jalan nafas terlalu tinggi. Filter pada expiratory limb lebih  jarang  tersumbat. Namun,  apabila  tidak  memungkinkan  untuk mengganti  filter,  filter  tetap  bisa  digunakan asalkan  tidak  kotor.  Filter  yang  kotor  diketahui kurang efektif untuk filtrasi. Filter yang dipasang pada  jalan  nafas  harus  digunakan  sekali  pakai karena berpotensi membawa virus dari pasien. 11 Expiratory limb filter  dapat  menjadi pilihan  apabila  tidak  memungkinkan  untuk
menggunakan  filter  sekali  pakai.  Namun  tidak diketahui  dengan  pasti  kapan  efektivitas  filter ini berkurang sehingga penting untuk mengganti filter  dalam  beberapa  pemakaian.  Permukaan luar filter perlu dibersihkan setelah pemakaian sebelum digunakan oleh pasien lain. Penggunaan kembali selang breathing circuit juga berpotensi menularkan virus karena selang inspirasi bagian distal dapat terkontaminasi virus. 11 Penggunaan  satu  filter  mungkin  lebih bermanfaat.  Namun,  saat  ini  belum  terdapat data efektivitasnya. Filter tunggal yang dipasang pada  jalan  nafas  yang  berkualitas  tinggi  dapat menjadi  pilihan.  Filter  tunggal  yang  dipasang pada  ujung expiratory limb dapat melindungi mesin  anestesi,  namun  tidak  mencegah kontaminasi sampel udara. Tetapi apabila udara sampel tidak kembali ke breathing circuit hal itu tidak menjadi masalah. 11 Filter breathing circuit tipe manakah yang tepat untuk mencegah paparan virus SARS COV-2 dari pasien ke dalam mesin anestesi :
•  VFE minimal untuk mencegah masuknya virus SARS COV-2 belum diketahui.
•  Filter mekanis ( pleated ) lebih baik daripada filter elektrostatis. Filter ini juga lebih tahan uap air.
•  Filter dan HMEF yang tersedia saat ini umumnya memiliki VFE sebesar 99.99% dan dinilai cukup efektif.
• Volume  tidal  minimal  pada  alat  dipasang pada  jalan  nafas  harus  meminimalkan  efek dead space pada  ventilasi. Rule of thumb yang digunakan adalah 3 kali internal volume alat sebagai volume tidal minimal.
Saat  ini  tidak  ada  data  yang  menunjukkan efektivitas filter breathing circuit untuk mencegah penularan virus SARS COV-2 pada petugas medis atau pasien. Semua filter breathing circuit dapat menurunkan risiko transmisi virus. Namun, saat  ini  belum  ada  spesifikasi  minimal  untuk memastikan bahwa alat yang digunakan aman. 11 Filter mekanis ( pleated ) lebih direkomendasikan daripada  filter  elektrostatis  karena  filter elektrostatis dapat berkurang efektivitasnya pada keadaan  lembab.  HMEF  elektrostatis  dan  filter umum digunakan namun tidak rekomendasikan untuk digunakan pada sistem dengan kelembaban aktif. Filter mekanis berukuran lebih besar dan memiliki resistansi rendah terhadap
napas, namun dapat meningkatkan dead space. Hal ini dapat berbahaya pada pasien anak. Saat ini tidak ada filter mekanis yang tersedia dengan volume tidal minimal <150 ml. 11
Efektivitas filter untuk memberikan perlindungan terhadap virus diukur dngan viral  filtration eficiency (VFE). VFE ditentukan berdasarkan standar  ASTM  F2101.  Partikel  yang  diuji berukuran rata-rata 3 mikron, yaitu ukuran partikel  virus  di  dalam  droplet.  VFE  99.99% berarti hanya 1 dari 10.000 (104) partikel yang dapat  melewati  filter  dengan  keadaan  standar. Laju udara 30 liter/menit umum digunakan untuk pengujian pada orang dewasa. Peningkatan laju udara dapat menurunkan VFE. 11
Apakah terdapat resiko transmisi virus SARS CoV-2 dari mesin anestesi kepada pasien:
• Selama  mesin  terlindungi  dengan  filter kualitas  tinggi,  tidak  ada  risiko  penularan antar pasien yang memakai mesin anestesi.
•  Tidak ada produsen yang merekomendasikan pembersihan komponen internal mesin selama filter kualitas tinggi digunakan untuk mencegah virus masuk ke dalam mesin dan sampel udara tergabung dengan mesin di samping filter.
• Berdasarkan  pengalaman  klinis,  tidak terdapat  risiko  tinggi  transmisi  patogen dari mesin kepada pasien. Untuk dapat menginfeksi,  patogen  harus  bertahan  di lingkungan yang menyerap CO 2 , kelembaban yang  kurang,  dan  melintasi  jalur  inspirasi ventilator  dan breathing circuit .  Penelitian menunjukkan bahwa bakteri dapat melintasi celah diantara granul absorbsi. Sehingga memunculkan  kekhawatiran  kontaminasi mesin apabila tidak dilakukan pembersihan dengan baik. Pembersihan mesin anestesi hendaklah mengikuti panduan dari produsen.
• Pemasangan  filter  kualitas  tinggi  pada inspiratory limb yang dapat dipergunakan kembali merupakan salah satu cara yang dapat digunakan setelah mesin disterilisasi.

## SIMPULAN
Anestesi umum pasien dengan COVID-19 aman dan  efektif  untuk  wanita  hamil  dan  bayi  yang dilahirkan. Namun sebaiknya anestesi umum hanya dilakukan pada kondisi yang mengancam

## MajAnestCriCare Vol. 38 No.2
ibu  dan  janin.  Pencegahan  infeksi  meliputi penggunaan  ruang  operasi  tekanan  negatif, transfer pasien yang tepat, alat perlindungan diri yang tepat, dan prosedur biosafety precautions yang  efektif,  perlu  dilakukan  untuk  melindungi staf medis dari infeksi COVID-19. Penggunaan HMEF pada breathing circuit direkomendasikan  untuk  tindakan  general anestesi  pasien  dengan  resiko  infeksi.  Hal  ini dilakukan untuk mencegah kontaminasi silang antar pasien. Pemasangan alat diletakkan diantara pasien dan breathing circuit. Prosedur SC pasien COVID-19 dengan anestesi umum disarankan dengan melalukan pencegahan infeksi baik terhadap petugas medis maupun pasien. Pelaksanaan anestesi umum perlu dilakukan dengan mematuhi seluruh protokol  infeksi,  menggunakan  RSI  dengan videolaringoskop, dan menyiapkan mesin anestesi dengan baik dengan menyertakan alat HMEF  sebagai  filter  untuk  mencegah  paparan virus ke dalam mesin anestesi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. WHO.  World  Health  Organization. Global Surveillance  for  human  infection  with coronavirus  disease  (COVID-19). Interim Guid. 2020;
2. Septica RI, Chandra S. T atalaksana Anestesi pada  Operasi  Obstetri  dengan  Covid-19 Anesthesia  Management  for  obstetric surgery with COVID-19 infected. 2019;35–46. 3.  Wednesday P. Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy . 2020;(May):1 — 62.
4. Bauer  M,  Bernstein  K,  Dinges  E,  Delgado C, El-Sharawi N, Sultan P, et al. Obstetric Anesthesia During the COVID-19 Pandemic.
Anesth Analg. 2020.
5.  FAQ on Anesthesia Machine Use, Protection, and  Decontamination  During  the  COVID-19 Pandemic  -  Anesthesia  Patient  Safety Foundation [Internet]. Available from: https://
www.apsf.org/faq-on-anesthesia-machine- use-protection-and-decontamination- during-the-covid-19-pandemic/#machine 6.  Bampoe S, Odor PM, Lucas DN. Novel coronavirus  SARS-CoV-2  and  COVID-19. Practice  recommendations  for  obstetric anaesthesia:  what  we  have  learned  thus far. Int J Obstet Anesth [Internet]. 2020; Available  from:  https://doi.org/10.1016/j. ijoa.2020.04.006 7.  Wilkes AR. Heat and moisture exchangers and  breathing  system  filters:  Their  use  in anaesthesia  and  intensive  care.  Part  2  - Practical use, including problems, and their use  with  paediatric  patients. Anaesthesia. 2011;66(1):40 — 51.
8.  Lawes EG. Hidden hazards and dangers associated  with  the  use  of  HME/filters  in breathing  circuits.  Their  effect  on  toxic metabolite  production,  pulse  oximetry and  airway  resistance. Br J Anaesth. 2003;91(2):249 — 64.
9.  Chen R, Zhang Y, Huang L, Cheng B heng, Xia Z yuan, Meng Q tao. Safety and efficacy of different anesthetic regimens for parturients with  COVID-19  undergoing  Cesarean delivery: a case series of 17 patients. Can J Anesth [Internet]. 2020;67(6):655 — 63. Available  from:  https://doi.org/10.1007/ s12630-020-01630-7 10. Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical  transmission  potential  of  COVID-19 infection  in  nine  pregnant  women:  a retrospective  review  of  medical  records. Lancet [Internet]. 2020;395(10226):809 —  15.  Available  from:  http://dx.doi. org/10.1016/S0140-6736(20)30360-3 11. Bauer  M,  Bernstein  K,  Dinges  E,  Delgado C, El-Sharawi N, Sultan P, et al. Obstetric Anesthesia During the COVID-19 Pandemic. Anesth Analg. 2020;(April). 12. Tang LY, Wang J. Anesthesia and COVID-19: What We Should Know and What We Should Do . Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2020;24(2):127 — 37.
13. Meng L, Qiu H, Wan L, Ai Y, Xue Z, Guo Q, et al. Intubation  and  Ventilation  amid  the COVID-19  Outbreak:  Wuhan’s  Experience. Anesthesiology. 2020;132(6):1317 — 32.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan dalam penulisan artikel ini.
14. Butterworth J, Mackey D, Wasnick J. Morgan
&  Mikhail  Clinical  Anesthesiology. Clinical Anaesthesiology. 2013.
15. Wilkes AR. Heat and moisture exchangers and  breathing  system  filters:  Their  use in  anaesthesia  and  intensive  care.  Part 1  -  History,  principles  and  efficiency. Anaesthesia. 2011;66(1):31 — 9.