## Systematic Reviews

## Faktor Risiko Kejadian Stunting pada Balita di Negara Berkembang
Risk Factors for Stunting in Toddlers in Developing Countries
Qurratu Falmuariat 1 , Thresya Febrianti* 2 , Mustakim Mustakim 3 1 2 3 Universitas Muhammadiyah Jakarta, Indonesia
Corresponding author   : Thresya Febrianti
Email
: thresya.febrianti@umj.ac.id

## Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada
https://akper-sandikarsa.e-journal.id/JIKSH Volume 11| Nomor 2| Desember |2022
e-ISSN: 2654-4563 dan p-ISSN: 2354-6093 DOI: https://doi.org/10.35816/jiskh.v11i2.758
Article Info Abstrak Article History: Received 2022-07-20 Accepted
2022-10-10
Published 2022-12-01

## Keywords;
faktor risiko; stunting; anak balita; negara berkembang;
risk factor; stunting; children under five; developing countries;
Pendahuluan; Stunting pada balita merupakan salah satu masalah gizi di  dunia,  khususnya  di  negara  berkembang.  Sebanyak  21,3%  atau sekitar 144 juta balita di dunia mengalami stunting, lebih dari setengah balita stunting  di  dunia berasal  dari  Asia dan lebih dari  dua per lima tinggal  di  Afrika.  Stunting  menjadi  ancaman  serius  terhadap keberadaan  anak-anak  sebagai  generasi  penerus  suatu  bangsa. Tujuan; Penelitian  ini  menganalisis  faktor-faktor  risiko  yang berhubungan  dengan  kejadian  stunting  pada  balita  di  negara berkembang  menggunakan  systematic  literature  review  dan  meta- analysis. Metode; Penelusuran  literatur  menggunakan  portal  jurnal online  yaitu  ProQuest,  PubMed  dan  Garuda.  Jurnal  yang  digunakan dalam  penelitian  ini  merupakan  jurnal  bereputasi  maksimal  Q2  dan sinta  2,  dalam  rentang  waktu  2010-2020,  dengan  design  studi  cross sectional  dan  cased  control. Hasil; Berdasarkan  hasil  penelusuran didapatkan tujuh literatur yang dilakukan systematic literature review. Kesimpulan; Hasil  meta-analysis  faktor  risiko  yang  berhubungan dengan kejadian stunting pada balita di negara berkembang yaitu berat badan lahir dan ASI eksklusif
Introduction; Stunting in toddlers is one of the nutritional problems in the  world,  especially  in  developing  countries.  As  many  as  21.3%  or around 144 million toddlers worldwide are stunted; more than half of the  world's  stunted  toddlers  are  from Asia,  and  more  than  two-fifths live in Africa. Stunting is a severe threat to the existence of children as the next generation of a nation. Purpose; This study analyzed the risk factors  associated  with  the  incidence  of  stunting  in  toddlers  in developing  countries  using  a  systematic  literature  review  and  meta- analysis.  Method;  Literature  search  using  online  journal  portals, ProQuest, PubMed, and Garuda. The journal used in this study has a maximum  reputation  of  Q2  and  sinta  2,  in  2010-2020,  with  a  cross- sectional and case-control study design. Results; Based on the search results,  seven  works  of  literature  were  obtained,  and  conducted  by systematic literature review was. Conclusion; The results of the meta- analysis of risk factors related to the incidence of stunting in toddlers in developing countries are birth weight and exclusive breastfeeding.

## Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada Volume 11 Nomor 2 Desember 2022

## Pendahuluan
Stunting pada  balita  merupakan  salah  satu  masalah  gizi  di  dunia,  khususnya  di  negara berkembang. Stunting terjadi akibat kekurangan gizi kronis selama 1000 hari pertama kehidupan anak,  kerusakan  yang  terjadi  juga  akan  mengakibatkan  perkembangan  anak  yang irreversible (tidak bisa diubah) dan anak tidak akan pernah mempelajari atau mendapatkan sebanyak yang dia bisa,  sehingga  jika  anak  yang  pendek  tidak  segera  ditangani  dengan  tepat  maka  akan  menjadi prediktor  buruknya  kualitas  sumber  daya  manusia  yang  diterima  secara  luas,  yang  selanjutnya akan  menurunkan  produktif  bangsa  di  masa  yang  akan  datang  ( Trihono  &  Tjandrarini,  2015 ). Berdasarkan Joint  Child  Malnutrition  Estimates pada  tahun  2017  sebanyak  22,2%  atau  sekitar 150,8  juta  balita  di  dunia  mengalami stunting .  Angka  tersebut  menurun  pada  tahun  2019, sebanyak 144 juta (21,3%) balita mengalami stunting . Lebih dari setengah balita di dunia berasal dari Asia dan dua per lima balita berasal dari Afrika. Anak-anak ini akan memulai hidup mereka dengan kerugian yang dihadapi seperti kesulitan belajar di sekolah, berpenghasilan rendah saat dewasa dan menghadapi hambatan berpartisipasi dalam komunitas mereka ( Unicef dkk., 2020 ).
Pada  tahun  2019,  data Joint  Malnutrition  Estimates mengungkapkan  bahwa  di  negara berpendapatan  rendah,  ada  sebanyak  39,7  juta  balita  yang  mengalami stunting .  Negara berpendapatan menengah ke bawah, balita yang mengalami stunting tertinggi sebanyak 93,2 juta balita,  sedangkan  di  negara  berpendapatan  menengah  ke  atas,  sebanyak  11  juta  balita.  Jumlah balita  yang  mengalami stunting terendah  yaitu pada  negara  berpendapatan  tinggi  sebanyak 1,9 juta balita ( Unicef dkk., 2020 ). Banyak faktor yang dapat menyebabkan terjadinya stunting pada balita.  Pada  penelitian (Beal  et  al.,  2018 )  mengkaji  determinan stunting di  Indonesia  dengan membaginya ke dalam empat faktor dengan hasil menunjukkan adanya hubungan. Pertama, faktor rumah tangga dan keluarga yang terdiri dari tinggi ibu, usia ibu, IUGR dan kelahiran prematur. Kedua, faktor lingkungan yaitu jamban, air minum, pangan rumah tangga, pendidikan orang tua, kesejahteraan rumah tangga dan ayah perokok. Ketiga, faktor MP ASI dan Infeksi diantaranya ASI eksklusif, penyediaan makanan dan kejadian diare. Keempat, faktor masyarakat dan  sosial yaitu  penyedia  pelayanan  kesehatan  dan  urbanisasi.  Selain  penelitian  tersebut,  ada  banyak penelitian lain tentang faktor risiko stunting, maka perlu adanya penarikan kesimpulan yang dapat digunakan  untuk  menangani  permasalahan  stunting  khususnya  di  negara  berkembang. Berdasarkan uraian tersebut, maka perlu dilakukan systematic literature review and meta-analysis terkait  faktor-faktor  yang  berhubungan  dengan  kejadian stunting pada  balita  di  negara berkembang.

## Metode
Penelitian  ini  menggunakan systematic  literature  review dan meta-analysis yang mengkaji  beberapa  literatur  faktor  risiko  terhadap  kejadian stunting .  Faktor-faktor  risiko  yang dianalisis  menggunakan systematic  literature  review yaitu  tinggi  badan  orang  tua,  kunjungan ANC, berat badan lahir anak, ASI eksklusif, riwayat diare dan riwayat ISPA terhadap kejadian stunting pada balita di negara berkembang. Peneliti mengkaji permasalahan berdasarkan elemen PICO. Elemen-elemen dari masalah tersebut meliputi: Population: Balita, Intervention: Faktor- faktor  risiko,  Comparison:  n/a,  Outcome: Stunting .  Adapun  kriteria  inklusi  pada  penelitian  ini yaitu: literatur Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris; jurnal bereputasi maksimal Q2 untuk jurnal internasional  dan  maksimal  sinta  2  untuk  jurnal  nasional;  literatur  diteliti  dalam  rentang  tahun 2010-2020;  jenis  literatur  yang  ditentukan  dalam  penelusuran  ilmiah  yaitu  design  study  cross sectional  atau  case  control;  ketentuan  balita  ialah  anak  berusia  di  bawah  lima  tahun  atau  0-59 bulan; tempat penelitian yaitu pada negara-negara berkembang berdasarkan daftar negara sesuai dengan  kategori  yang  diumumkan  oleh  organisasi  ekonomi  dunia  The  International  Monetary Fund (IMF) pada tahun 2018; hasil yang di ukur dalam penelusuran literatur terhadap penelitian ini  adalah  analisis  dari  faktor-faktor  risiko  yang  berhubungan  dengan  kejadian stunting . Penelusuran  ilmiah  dicari  melalui  portal  jurnal  online  yaitu  ProQuest,  PubMed  dan  Garuda. Selanjutnya  melakukan  pencarian  berdasarkan  kata  kunci  yang  telah  didefinisikan.  Kata  kunci
Falmuariat, Q., Febrianti, T., & Mustakim, M. (2022). The Risk Factors of Stunting of Children…………………….
yang digunakan pada jurnal internasional yaitu “ factor ” or “ determinant ” AND “ stunting ” AND “ child *”, serta pada jurnal nasional yaitu faktor, stunting , balita.  Pemilihan Literatur dilakukan dengan  beberapa  tahap  penyaringan  terhadap  PICO  dan  kriteria  inklusi.  Penyaringan  pertama dilihat  berdasarkan  judul  dan  abstrak.  Penyaringan  selanjutnya  dengan  melihat  kembali  secara keseluruhan  literatur  yang  melibatkan  tim  peneliti  (dosen  pembimbing).  Penilaian  kualitas literatur  dalam  penelitian  ini  berdasarkan  pengukuran  kinerja  ilmu  pengetahuan  yaitu  SINTA untuk  menilai  literatur  nasional,  dan  ScimagoJR  untuk  menilai  literatur  Internasional. Pengunduhan  sitasi  menggunakan  Aplikasi  Mendeley.  Proses  pencarian  hingga  pemilihan literatur  menggunakan  metode  prisma.  Ekstraksi  data  dapat  dilakukan  jika  semua  data  telah memenuhi syarat yang telah diklasifikasikan untuk semua data yang sudah ada. Setelah proses penyaringan dan penilaian literatur dilakukan, maka hasil ekstraksi data dapat diketahui pasti dari jumlah  awal  yang  dimiliki  dan  data  akhir  yang  memenuhi  syarat  untuk  selanjutnya  dilakukan sintesis data dengan tehnik meta-analysis .

## Hasil Penelitian
Hasil  penelitian  dicari  menggunakan  keyword  yang  spesifik  melalui advance  search sehingga  mendapatkan  literatur  yang  tepat  dan  relevan.  Selanjutnya  dilakukan  dua  kali penyaringan agar mendapatkan literatur yang benar-benar sesuai dengan penelitian ini. Pencarian literaratur  berdasarkan  keyword  yang  dapat  diatur  dalam  pencarian  literatur  advance  di  portal jurnal  dengan  mengatur  rentang  waktu  dari  tahun  2010  hingga  2020  dan  memasukkan  string keyword  “factor”  or  “determinant”  AND  “ stunting ”  AND  “ child *”,  pada  portal  jurnal internasional  dan  faktor, stunting dan  balita  pada  portal  jurnal  nasional  sehingga  didapatkan sebanyak 183 literatur. Selanjutnya menilai literature berdasarkan PICO dan kriteria inklusi.
Pada  penyaringan  pertama,  literatur  disaring  berdasarkan  judul  dan  abstrak  sehingga menjadi 24 literatur. Pada penyaringan kedua, literatur disaring dengan melihat kembali secara keseluruhan  literatur  sehingga  didapatkan  9  penelitian  yang  relevan.  Proses  pencarian  hingga pemilihan literatur digambarkan melalui metode prisma, dapat dilihat pada gambar 1.

## Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada Volume 11 Nomor 2 Desember 2022
Gambar 1. Proses pemilihan literature dengan Metode PRISMA
Penelitian  yang  telah  disaring  selanjutnya  dilakukan systematic  review .  Berdasarkan Tabel 1 terdapat 7 penelitian yang terdiri dari 4 penelitian dengan desain studi kasus kontrol dan 3  penelitian  dengan  desain  studi cross  sectional .  Lima  penelitian  merupakan  penelitian internasional, empat penelitian diantaranya bereputasi Q1 dan satu penelitian bereputasi Q2. Dua penelitian lainnya merupakan penelitian nasional yang bereputasi sinta 2. Adapun lokasi dalam literatur tersebut diantaranya; 3 penelitian berlokasi di negara Ethiopia, 3 penelitian berlokasi di negara Indonesia, serta 1 penelitian berlokasi di negara Rwandan.
Pencarian Literatur
Basis data: ProQuest, PubMed, Garuda Batasan pencarian: Tahun 2010-2020
Hasil pencarian (n=183)
Artikel disaring berdasarkan judul, abstrak berdasarkan PICO dan Kriteria Inklusi
Artikel tidak dapat diakses secara menyeluruh oleh peneliti (n=4) Hasil pencarian yang akan diproses kembali (n=24) Hasil pencarian yang tidak diproses kembali (n=155) Artikel disaring dengan melihat keseluruhan teks PICO dan Kriteria Inklusi Hasil pencarian yang akan diproses (n=9) Hasil pencarian yang tidak diproses (n=15)
Tabel 1. Systematic Literature Review Penelitian Tahun Lokasi (Waktu Penelitian) Publikasi /Reputasi Jurnal Desain Penelittian Sampel Faktor Risiko Definisi Faktor Risiko  Hasil (95% CI) Penelitian dilanjutkan Meta-Analysis ( Lestari et al., 2014 ) Indonesia (2014) Jurnal  Gizi Indonesia/ Sinta 2 kasus kontrol 55 balita kelompok kasus  dan kontrol a. tinggi badan orang tua -pendek  (atau  salah satu pendek) (<150cm) - normal (≥150cm) OR 11.13 (4.37-28.3)*** tidak, karena definisi operasional  (DO) tidak selaras b. berat bayi lahir   - rendah (<2500) - normal (≥2500) OR 3.26 (1.46-7.31)** ya c. ASI eksklusif - tidak - ya OR 6.54 (2.84-15.06)*** ya d. menderita diare dalam dua bulan terakhir - pernah sakit - tidak pernah OR 5.04 (1.84-13.81)*** tidak,  karena  DO tidak selaras e. menderita ISPA dalam dua bulan terakhir - pernah sakit - tidak pernah OR 5.71 (1.95-16.67)*** tidak,  karena  DO tidak selaras (Ni’mah  & Nadhiroh, 2016) Indonesia (2015) Media  Gizi Indonesia/ Sinta 2 kasus kontrol 34 balita untuk masing- masing kelompok kasus maupun kontrol a. berat badan lahir - <2500gram - ≥2500gram OR 1.000 (0.229-4.373) ya b. riwayat ASI eksklusif - tidak ASI ekslklusif - ASI eksklusif OR 4.643 (1.328-16.233)* ya ( Berhe et al., 2019 ) Ethiopia (2016) PloS  One/ Q1 kasus kontrol 110  balita kelompok a. tinggi badan ibu - <150cm - ≥150cm AOR 4.2 (1.9-11.9)** tidak,  karena  DO tidak selaras
Falmuariat, Q., Febrianti, T., & Mustakim, M. (2022). The Risk Factors of Stunting of Children………………….
kasus  dan 220  balita kelompok kontrol b. berat badan lahir - < 2,5kg - ≥2,5kg AOR 5.3 (2.1-19.8)** ya c. riwayat  sakit diare  berulang - ya - tidak AOR 5.3 (2.3-19.1)** tidak,  karena  DO tidak selaras d. riwayat  sakit ISPA berulang riwayat - ya - tidak AOR 3.8 ( 1.82-21.6)* tidak,  karena  DO tidak selaras ( Batiro et al., 2017 ) Ethiopia, (February  to April, 2016) PloS  ONE/ Q1 kasus kontrol 155 kelompok kasus  dan 310 kelompok kontrol a. kunjungan ulang ANC - tidak - ya AOR 7.82 ( 0.25-9.35) tidak,  karena  DO tidak selaras b. riwayat diare dalam dua minggu terakhir - tidak - ya AOR 0.20 (0.05-0.90)* tidak,  karena  DO tidak selaras c. riwayat ISPA dalam dua minggu terakhir - tidak - ya AOR 3.04 (1.04-12.35)* tidak,  karena  DO tidak selaras (Nshimyiryo et al., 2019) Rwanda (2019) BMC Public Health/ Q1 cross sectional 2014–2015 Rwanda DHS 3594 anak a. tinngi badan ibu - <145cm - ≥145cm OR 3.27 (1.89-5.64)** tidak,  karena  DO tidak selaras b. berat badan lahir - <2,5kg - ≥2,5kg OR 2.12 (1.39-3.23)** ya ( Titaley et al., 2013 ) Indonesia, (2019) Nutrients/ Q1 cross sectional 2013 Indonesia BHS 24,657 anak a. angka kunjungan ANC - tidak ANC - <1-3 kunjungan ANC - ≥4 kunjungan ANC AOR1.22 (1.08-1.39)** tidak,  karena  DO tidak selaras b. berat badan lahir - <2500gram - ≥2500gram AOR 2.55 (2.05-3.15)*** ya ( Bogale et al., 2020 ) Ethiopia (2019) Journal  of Environme ntal and Public Health/ Q2 cross sectional Arba  Minch HDSS 656 pasangan ibu-anak a. kunjungan ANC - tidak - ya AOR 1.15 (0.63-2.08) tidak,  karena  DO tidak selaras b. ASI eksklusif - tidak - ya AOR 1.55 (1.07-2.24)* ya

## Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada Volume 11 Nomor 2 Desember 2022
Tabel 1 menunjukkan terdapat tiga penelitian faktor risiko tinggi badan orang tua yang memiliki  hubungan  bermakna  terhadap  kejadian stunting ,  diantaranya  di  negara  Indonesia, Ethiopia  dan    Rwanda (Lestari  et  al.,  2014 )  ( Berhe  et  al.,  2019 ), (Nshimyiryo  et  al.,  2019 ). Sedangkan  faktor  risiko  kunjungan  ANC,  hanya  1  penelitian  yang  memiliki  hubungan  yang signifikan terhadap kejadian stunting yaitu di Indonesia ( Titaley et al., 2013 ), dan dua penelitian lainnya tidak signifikan berhubungan yaitu di negara Ethiopia ( Bogale et al., 2020 ) (Batiro et al., 2017 ).  Berdasarkan  tinjauan  penelitian  secara  sistematis  terdapat  empat  dari  lima  artikel  yang signifikan  berhubungan  pada  variabel  berat  badan  lahir,  yaitu  2  pada  penelitian  di  Indonesia (Lestari  et  al.,  2014 )  ( Titaley  et  al.,  2013 ),  dan  masing-masing  satu  penelitian  di  Ethiopia  dan Rwanda ( Berhe et al., 2019 ) ( Nshimyiryo et al., 2019 ). Sedangkan satu penelitian di Indonesia ditemukan  bahwa  berat  badan  lahir  tidak  signifikan  berhubungan  dengan stunting (Ni’mah  & Nadhiroh, 2016 ).
Pada  variabel  ASI  Eksklusif,  terdapat  tiga  penelitian  menghasilkan  hubungan  yang signifikan,  diantaranya  dua  penelitian  di  Indonesia  ( Lestari  et  al.,  2014 )(Ni’mah  &  Nadhiroh, 2016), dan satu penelitian di Ethiopia ( Bogale et al., 2020 ). Sedangkan pada variabel riwayat sakit diare dan ISPA pada balita terdapat tiga penelitian signifikan, satu penelitian di Indonesia (Lestari et  al.,  2014 )  dan  dua  penelitian  di  Ethiopia (Berhe  et  al.,  2019 ) (Batiro  et  al.,  2017 ).  Setelah dilakukan systematic  literature  review ,  penulis  melakukan  sintesis  data  secara meta-analysis . Pada Gambar 2 dapat dilihat bahwa analisis dengan fixed-effect model menghasilkan pooled odds ratio sebesar  2,15  (95%  CI  1,92-2,42).  Sehingga  dapat  ditarik  kesimpulan  bahwa  balita  yang memiliki berat badan lahir rendah memiliki resiko 2,15 kali lebih besar mengalami stunting pada kelompok kasus dibandingkan kelompok kontrol. Terdapat hubungan yang signifikan antara berat badan lahir dengan stunting , hal ini dibuktikan oleh nilai p < 0,05 yaitu p < 0,00001.
Gambar 2. Forest Plot Hubungan Berat Badan Lahir dengan Balita menggunakan Fixed- effect Model
Berdasarkan  Gambar  3  dapat  diketahui  bahwa fixed-effect  model menghasilkan nilai pooled  odds  ratio sebesar  2,97  (95%  CI  2,23-3,97).  Sehingga  dapat  ditarik kesimpulan bahwa balita yang tidak mendapatkan ASI eksklusif memiliki resiko 2,97 kali lebih besar mengalami stunting pada kelompok kasus dibandingkan kelompok kontrol. Terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  ASI  eksklusif  dengan stunting ,  hal  ini dibuktikan oleh nilai p < 0,05 yaitu p < 0,00001.
Falmuariat, Q., Febrianti, T., & Mustakim, M. (2022). The Risk Factors of Stunting of Children………………….
Gambar 3. Forest Plot Hubungan ASI Eklusif dengan Balita menggunakan Fixed-Effect Model Pada  variabel  tinggi  badan  orang  tua,  kunjungan  ANC,  riwayat  diare  dan  ISPA  tidak dapat dilanjutkan meta-analysis karena definisi operasional variabel tidak selaras antar penelitian.

## Pembahasan
Hubungan tinggi badan ibu dengan stunting; Tinggi badan ibu menjadi salah satu faktor risiko  terhadap  kejadian stunting .  Hasil  penelitian  di  Indonesia,  Rwanda  dan  Bangladesh ditemukan bahwa  tinggi  badan  ibu  berhubungan  signifikan  dengan  kejadian stunting ( Berhe  et al., 2019 ; Lestari et al., 2014 ; Nshimyiryo et al., 2019 ). Penelitian di Ethiopia dijelaskan bahwa proporsi ibu dengan kasus 21.5% dan kontrol 9.3% tinggi badan ibu kurang dari 150 cm. Proporsi ibu  dengan  tinggi  badan  kurang  dari  150  cm  lebih  tinggi  pada  kelompok  kasus  dibadingkan dengan  kelompok  control  ( Berhe  et  al.,  2019 ).  Penelitian  di  Rwanda  memiliki  nilai  OR  3.27, artinya  balita  yang  memiliki  ibu  pendek  3.27  kali  berisiko  mengalami stunting dibandingkan dengan  ibu  dengan  tinggi  badan  normal  ( Nshimyiryo  et  al.,  2019 ).   Faktor genetik  merupakan modal dasar dalam mencapai hasil akhir proses tumbuh kembang anak. Melalui instruksi genetik yang  terkandung  di  dalam  sel  telur  yang  telah  dibuahi,  dapat  ditentukan  kualitas  pertumbuhan ( Soetjiningsih, 2013 ). Postur tubuh ibu mencerminkan tinggi badan ibu dan lingkungan awal yang akan  memberikan  kontribusi  terhadap  tinggi  badan  anak  sebagai  faktor  independen.  Namun demikian, masih banyak faktor lingkungan yang memengaruhi tinggi badan anak (Taguri et al., 2008 ).
Hubungan  Kunjungan  ANC  dengan  Stunting ; Kunjungan  ANC  pada  penelitian  di Indonesia mengungkapkan anak dari ibu yang melakukan ANC kurang dari 4 kali lebih berisiko mengalami stunting dibandingkan  ibu  yang  melakukan  ANC  4  kali  atau  lebih (Titaley  et  al., 2013 ).    Kunjungan  ANC  yang  tidak  standar  (kurang  dari  empat  kali  selama  kehamilan)  akan mengakibatkan buruknya perolehan/penyebaran informasi yang berkaitan dengan masalah/komplikasi  kehamilan  seperri  malnutrisi,  penyakit  kronis,  dan  penyakit  menular ( Manuaba  et  al.,  2013 ).  Kunjungan  ANC  selama  kehamilan  yang  dilakukan  oleh  seorang  ibu secara teratur dapat mendeteksi dini risiko kehamilan terutama yang berkaitan dengan masalah nutrisinya.  Ibu  hamil  yang  melakukan  kunjungan  ANC  minimal  empat  kali  selama  periode kehamilan memiliki keuntungan antara lain dapat mendeteksi dini risiko kehamilan, menyiapkan proses persalinan menuju kelahiran dan kesehatan ibu yang baik, berlanjut sampai dengan masa laktasi  dan  nifas  ( Manuaba  et  al.,  2013 ). Meskipun  prevalensi  stunting  dan  stunting  gabungan dengan kelebihan berat badan rendah, ada tren peningkatan yang muncul pada anak sekolah yang memerlukan penyelidikan dan pemantauan lebih lanjut ( Al-Taiar et al., 2021 ).
Dengan  memiliki  antenatal  care  yang  memadai,  ibu  akan  dapat  meningkatkan pengetahuan mereka tentang pemberian makan yang tepat untuk bayi mereka setelah melahirkan, termasuk  menyusui  dan  makanan  pendamping  ( Hamel  et  al.,  2015 ).  Saat  ibu  hamil  yang melakukan  kunjungan  ANC,  maka  ibu  akan  mendapatkan  pemeriksaan  menyeluruh  tentang kehamilannya,  dengan  demikian  dapat  memekan  kejadian stunting pada  balita.  Adapun rekomendasi  WHO  terhadap  pemeriksaan  ANC  yaitu:  pertama,  intervensi  nutrisi  seperti

## Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada Volume 11 Nomor 2 Desember 2022
intervensi diet, pemberian suplemen besi, asaf folat, kalsium, vitamin A, suplemen micronutrient, vitamin B6, vitamin E, vitamin C, vitamin D, dan pembatasan asupan kafein. Kedua, penilaian ibu dan janin, diantaranya pemeriksaan anemia, asymptomatic bacteriuria (bacteriuria), Intimate partner violence (kekerasan oleh pasangan), gestational diabetes mellitus, penggunaan rokok dan obat-obatan, HIV, sivilis dan TB, sedangkan penilaian janin yaitu pergerakan janin, pengukuran tinggi  fundus uteri,  antenatal  CTG,  ultrasound  care,  doppler  ultrasound pembuluh  darah  janin. Ketiga,  tindakan  pencegahan berupa  pemberian  antihelminthic  (bagi  ibu hamil  yang  tinggal  di area endemic), vaksin tetanus toxoid, pencegahan malaria (pada ibu hamil yang tinggal di daerah endemik),  pencegahan HIV  dengan pemberian  pre-exposure  profilaksis  (PreP)  (bagi  ibu  hamil dengan  risiko  tinggi  HIV).  Keempat,  intervensi  untuk  gejala  psikologis  umum  yaitu  mual  dan muntah, heartburn, kram kaki, low back and pelvic pain, konstipasi, varicose veins dan edema ( WHO, 2016 ). Sebaliknya pada dua penelitian lainnya di Ethiopia menyatakan kunjungan ANC tidak signifikan berhubungan dilihat dari nilai p>0.05  ( Batiro et al., 2017 ; Bogale et al., 2020 ). Pada penelitian Bogale (2020) , variabel kunjungan ANC dikategorikan sebagai pernah dan tidak pernah  saja,  sehingga  proporsi  ibu  yang  melakukan  pemeriksaan  kehamilan  pada  kasus  dan control,  keduanya  lebih  besar  daripada  yang  tidak  pernah  melakukan  pemeriksaan  kehamilan ( Bogale et al., 2020 ).
Hubungan berat badan lahir dengan stunting; Berat badan lahir salah satu faktor risiko yang berhubungan dengan stunting . Berdasarkan hasil empat penelitian di Indonesia, Rwanda dan Ethiopia menyatakan bahwa berat badan lahir berhubungan signifikan dengan kejadian stunting ( Berhe  et  al.,  2019 ; Lestari  et  al.,  2014 ; Nshimyiryo  et  al.,  2019 ; Titaley  et  al.,  2013 ).  Dan berdasarkan hasil meta-analysis diketahui bahwa balita yang memiliki berat badan lahir rendah memiliki  resiko  2,15  kali  lebih  besar  mengalami  stunting  pada  kelompok  kasus  dibandingkan kelompok kontrol.
Temuan  penelitian  di  Indonesia,  menyatakan  bahwa  anak  dengan  berat  badan  lahir kurang dari 2500 gram, mengalami kejadian stunting sebesar 3,26 kali dibandingkan dengan anak yang  lahir  dengan  berat  badan  normal  ( Lestari  et  al.,  2014 ).  Pada  anak  yang  mengalami  berat badan lahir rendah, zat anti kekebalan kurang sempurna sehingga lebih mudah terkena penyakit terutama penyakit infeksi. Penyakit ini menyebabkan balita kurang nafsu makan sehingga asupan makanan  yang  masuk  kedalam  tubuh  menjadi  berkurang  dan  dapat  menyebabkan  gizi  buruk ( Kosim,  2010 ).  Penyebab  terbanyak  dari  berat  badan  lahir  rendah  ini  adalah  bayi  yang  lahir prematur atau dapat disebabkan saat bayi mengalami hambatan saat di dalam kandungan. Dampak berat  badan  lahir  rendah  ini  adalah  meningkatkan  risiko  angka  morbiditas  (kesakitan)  dan gangguan pertumbuhan fisik saat balita. Namun terdapat satu penelitian di Indonesia ditemukan bahwa berat badan lahir tidak signifikan berhubungan dengan stunting , nilai AOR 1.000 (0.229- 4.373),  p>0.05. (Ni’mah  &  Nadhiroh,  2016) .  Berat  lahir  pada  hasil  penelitian  ini  tidak menunjukkan  hubungan  dengan  kejadian stunting pada  balita  dapat  disebabkan  oleh  banyak faktor yang lebih besar pengaruhnya dengan kejadian stunting balita seperti ketidakcukupan gizi serta infeksi.
Hubungan  ASI  eksklusif  dengan  stunting; Penelitian  di  Indonesia  dan  Ethiopia menunjukkan hubungan bermakna pada variabel ASI Eksklusif (Bogale et al., 2020 ; Lestari et al., 2014 ; Ni’mah & Nadhiroh, 2016 ). Berdasarkan hasil meta-analysis didapatkan bahwa balita yang tidak mendapatkan ASI eksklusif memiliki resiko 2,97 kali lebih besar mengalami stunting pada  kelompok  kasus  dibandingkan  kelompok  kontrol.  Penelitian  di  Indonesia  menunjukkan bahwa proporsi stunting lebih banyak terjadi karena anak tidak diberi ASI eksklusif. Anak yang tidak diberi ASI eksklusif, memiliki risiko menjadi stunting 6,54 kali dibandingkan dengan anak yang diberi ASI eksklusif  (Lestari  et al., 2014). Hasil penelitian di Indonesia juga menemukan bahwa balita yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan pertama lebih tinggi pada kelompok balita stunting (88,2%) dibandingkan dengan kelompok balita normal (61,8%). Hasil
Falmuariat, Q., Febrianti, T., & Mustakim, M. (2022). The Risk Factors of Stunting of Children………………….
uji Chi Square menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara pemberian ASI eksklusif dengan kejadian stunting dengan OR  sebesar  4,643. Hasil  wawancara  dengan  ibu balita  yang  menjadi responden penelitian menunjukkan bahwa alasan ibu balita yang tidak memberikan ASI eksklusif pada anaknya karena ASI tidak keluar pada saat anak lahir sehingga bayi diberikan susu formula sebagai pengganti. Setelah ASI sudah lancar maka ASI diberikan kepada anaknya dengan tetap ditambah susu formula. Selain itu, makanan tambahan ASI diberikan lebih awal agar bayi tidak menangis  atau  rewel  ( Ni’mah  &  Nadhiroh,  2016 ).  Pemberian  ASI  eksklusif  selama  6  bulan pertama di awal kehidupan dapat menghasilkan pertumbuhan tinggi badan yang optimal (Manary &  Solomon,  2009 ).  ASI  mengandung  protein  yang  merupakan  bahan  utama  dalam  proses pertumbuhan, walaupun kandungan protein dalam ASI lebih rendah dibandingkan susu formula, namun kualitas protein ASI sangat tinggi. Keistimewaan protein ASI adalah rasio protein whey dan casein yang seimbang (60 : 40) dibandingkan susu sapi (20 : 80) ( Soetjiningsih, 2013 ).
Hubungan  Riwayat  Sakit  Diare  dan  ISPA  dengan  Stunting; Literatur  menunjukkan terdapat  tiga  penelitian  signifikan  yang  membahas  variabel  riwayat  sakit  diare  dan  ISPA  pada balita. Penelitian Lestari dkk (2014) di Indonesia menyatakan penyakit infeksi merupakan faktor risiko stunting pada  penelitian  ini.  Penilaian  dilakukan  berdasarkan  apakah  pernah  menderita diare  dan  ISPA  dalam  2  bulan  terakhir.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  Anak  yang menderita diare dalam 2 bulan terakhir memiliki risiko sebesar 5,04 kali untuk menjadi stunting dibandingkan dengan anak yang tidak pernah diare dalam 2 bulan terakhir ( Lestari dkk., 2014)
Penyakit  infeksi  dapat  menurunkan  asupan  makanan,  mengganggu  absorbsi  zat  gizi, menyebabkan hilangnya zat gizi secara langsung, meningkatkan kebutuhan metabolik. Terdapat interaksi  bolak-balik  antara  status  gizi  dengan  penyakit  infeksi  ( SJMJ  et  al.,  2020 ).  Malnutrisi dapat  meningkatkan  risiko  infeksi,  sedangkan  infeksi  dapat  menyebabkan  malnutrisi.  Apabila kondisi  ini  terjadi  dalam  waktu  lama  dan  tidak  segera  diatasi  maka  dapat  menurunkan  asupan makanan  dan  mengganggu  absorbsi  zat  gizi,  sehingga  dapat  meningkatkan  risiko  terjadinya stunting pada anak balita ( Aridiyah et al., 2015 ). Praktik higiene yang buruk dapat menyebabkan munculnya bakteri. Bakteri dapat masuk melalui makanan yang biasa disajikan dapat berpengaruh terhadap kesehatan anak tersebut, salah satunya timbul penyakit diare dan dapat  menyebabkan anak kehilangan cairan serta sejumlah zat gizi yang esensial bagi tubuh (Welasih & Wirjatmadi, 2012 ).  Bahwa  terdapat  hubungan  antara  penyediaan  air  bersih,  pengelolaan  sampah  rumah tangga,penggunaan  jamban  keluarga,dan  penggunaan  SPAL  dengan  kejadian  diare  ( Suprapto, 2017 ). Ada hubungan yang signifikan antara pemberian ASI eksklusif dengan kejadian  stunting ( Rilyani, 2021 ). Anak-anak yang tidak mengalami  stunting di awal kehidupan sangat mungkin tumbuh  menjadi  orang  dewasa  yang  tidak  mengalami  stunting  sementara  anak-anak  yang mengalami  stunting  di  awal  kehidupan  sangat  mungkin  tumbuh  menjadi  orang  dewasa  yang terhambat ( Astatkie, 2020 ).
Seorang anak yang terkena diare akan mengalami malabsorbsi zat gizi dan durasi diare yang  berlangsung  lama  (lebih  dari  empat  hari)  akan  membuat  anak  semakin  mengalami kehilangan  zat  gizi,  bila  tidak  segera  ditangani  dengan  asupan  yang  sesuai  maka  dapat  terjadi gagal tumbuh. Diare yang terjadi dalam dua tahun pertama kehidupan dapat berpengaruh terhadap terjadinya retardasi pertumbuhan ( Batiro et al., 2017 ). Anak yang kurang gizi akan memiliki daya tahan tubuh terhadap penyakit yang rendah sehingga terkena penyakit infeksi seperti diare dan ISPA  sehingga  mempengaruhi  perkembangan  kognitif  anak  dan  menghambat  pertumbuhan ( Wellina dkk., 2016 ). Ada hubungan antara ketersediaan air bersih, kebiasaan mencuci tangan, sanitasi makanan, ketersediaan jamban, dan pengelolaan limbah dengan kejadian diare pada anak ( Tuang, 2021 ).

## Kesimpulan dan Saran
Bahwa didapatkan faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian stunting pada balita di  negara  berkembang  yaitu  berat  badan  lahir  dan  ASI  eksklusif.  Disamping  itu  didapatkan kesimpulan bahwa balita yang memiliki berat badan lahir rendah memiliki resiko 2,15 kali lebih

## Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada Volume 11 Nomor 2 Desember 2022
besar  mengalami stunting pada  kelompok  kasus  dibandingkan  kelompok  kontrol.  Begitu  juga didapatkan kesimpulan bahwa balita yang tidak mendapatkan ASI eksklusif memiliki resiko 2,97 kali lebih besar mengalami stunting pada kelompok kasus dibandingkan kelompok kontrol. Bagi peneliti  yang  akan  melakukan  penelitian systematic  literature  review dan meta-analysis faktor risiko stunting pada negara berkembang khususnya variabel kunjungan ANC, sebaiknya diteliti lebih spesifik penilaian apa saja yang terdapat dalam kunjungan ANC seperti, status gizi, kenaikan berat badan ibu, pemberian tablet Fe dan sebagainya untuk menghidari publication bias .

## Ucapan Terima Kasih
Penulis  mengucapkan  terimakasih  kepada  Fakultas  Kesehatan  Masyarakat  Universitas Muhammadiyah Jakarta yang telah terlibat dalam pembuatan penelitian ini.

## Daftar Rujukan
Al-Taiar,  A.,  Alqaoud,  N.,  Sharaf  Alddin,  R.,  Alanezi,  F.,  Subhakaran,  M.,  Dumadag,  A.,  & Albatineh,  A.  N.  (2021).  Stunting  and  Combined  Overweight  with  Stunting  among Schoolchildren in Kuwait: Trends over a 13-Year Period. Medical Principles and Practice, 30(6), 515–521. https://doi.org/10.1159/000518533
Aridiyah,  F.  O.,  Rohmawati,  N.,  &  Ririanty,  M.  (2015).  Faktor-Faktor  yang  Mempengaruhi Kejadian  Stunting  pada  Anak  Balita  di  Wilayah  Pedesaan  dan  Perkotaan. Pustaka Kesehatan . http://jurnal.unej.ac.id/index.php/JPK/article/download/2520/2029 Astatkie, A. (2020). Dynamics of stunting from childhood to youthhood in Ethiopia: Evidence from the Young Lives panel data. PLOS ONE, 15(2), e0229011.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0229011
Batiro, B., Demissie, T., Halala, Y., & Anjulo, A. A. (2017). Determinants of Stunting among Children Aged 6-59 Months at Kindo Didaye Woreda, Wolaita Zone, Southern Ethiopia : Unmatched Case-Control Study . 1–16. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0189106 Beal, T., Tumilowicz, A., Sutrisna, A., Izwardy, D., & Neufeld, L. M. (2018). A Review of Child Stunting Determinants in Indonesia. Maternal and Child Nutrition , 14 (4), 1–10. https://doi.org/10.1111/mcn.12617.
Berhe, K., Seid, O., Gebremariam, Y., & Almaz, B. (2019). Risk Factors of Stunting (Chronic Undernutrition ) of Children Aged 6 to 24 months in Mekelle City, Tigray Region, North Ethiopia : An Unmatched Case-Control Study. Plus One , 1–12.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0217736 Bogale,  B.,  Gutema,  B.  T.,  &  Chisha,  Y.  (2020). Prevalence  of  Stunting  and  Its  Associated Factors  among  Children  of  6  –  59  Months  in  Arba  Minch  Health  and  Demographic Surveillance Site ( HDSS ), Southern Ethiopia : A Community-Based Cross-Sectional Study . 2020 . https://doi.org/10.1155/2020/9520973
Hamel, C., Enne, J., Omer, K., Ayara, N., Yarima, Y., Cockcroft, A., & Andersson, N. (2015). Childhood Malnutrition is Associated with Maternal Care during Pregnancy and Childbirth: A Cross-Sectional Study in Bauchi and Cross River states, Nigeria. Journal of Public Health Research , 4 (1), 58–64. https://doi.org/10.4081/jphr.2015.408 Kosim, M. S. (2010). Buku Ajar Neonatologi . Ikatan Dokter Anak Indonesia. https://scholar.google.co.id/scholar?cites=1553188744304945375&as_sdt=2005&sciodt=0 ,5&hl=en
Lestari, W., Margawati, A., & Rahfiludin, Z. (2014). Faktor Risiko Stunting pada Anak Umur 6- 24  Bulan  di  Kecamatan  Penanggalan  Kota  Subulussalam  Provinsi  Aceh. Jurnal  Gizi Indonesia (The Indonesian Journal of Nutrition) , 3 (1), 37–45. https://doi.org/10.14710/jgi.3.1.126-134
Manary, M., & Solomon, N. . (2009). Gizi Kesehatan Masyarakat, Gizi dan Perkembangan Anak . EGC.
Falmuariat, Q., Febrianti, T., & Mustakim, M. (2022). The Risk Factors of Stunting of Children………………….
https://scholar.google.co.id/scholar?cites=2757043353748271249&as_sdt=2005&sciodt=0 ,5&hl=en Manuaba, I. A. C., Manuaba, I. B. G. F., & Manuaba, I. B. G. (2013). Gawat Darurat Obsteri Ginekologi dan Obstetri Ginekologi Sosial untuk Profesi Bidan . EGC. https://scholar.google.co.id/scholar?cites=15850537114062671044&as_sdt=2005&sciodt= 0,5&hl=en Ni’mah,  K.,  &  Nadhiroh,  S. R.  (2016).  Faktor  Yang  Berhubungan  Dengan  Kejadian  Stunting Pada Balita. Media Gizi Indonesia , 10 (1), 13–19. https://doi.org/10.20473/MGI.V10I1.13-
19
Nshimyiryo,  A.,  Hedt-gauthier,  B.,  Mutaganzwa,  C.,  Kirk,  C.  M.,  Beck,  K.,  Ndayisaba,  A., Mubiligi, J., Kateera, F., & El-khatib, Z. (2019). Risk Factors for Stunting among Children Under Five Years : a Cross-Sectional Population-Based Study in Rwanda using the 2015 Demographic and Health Survey . 1–11. https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-019-6504-z Rilyani,  R.  (2021). Exclusive Breastfeeding with  the  Incidence  of Stunting  in Toddlers.  Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada, 10(1 SE-Articles), 1–6.
https://doi.org/10.35816/jiskh.v10i1.489Soetjiningsih,  I.  N.  G.  R.  (2013). Tumbuh Kembang Anak . EGC.
Suprapto, S. (2017). Hubungan Sanitasi Lingkungan Dengan Kejadian Diare Pada Lanjut Usia Di Kelurahan  Barombong  Kecamatan  Tamalate  Kota  Makassar. Jurnal  Ilmiah  Kesehatan Sandi Husada , 6 (2 SE-Articles). https://doi.org/10.35816/jiskh.v6i2.207
SJMJ, S. A. S., Toban, R. C., & Madi, M. A. (2020). Hubungan Pemberian ASI Eksklusif Dengan Kejadian  Stunting  Pada  Balita.  Jurnal  Ilmiah  Kesehatan  Sandi  Husada,  11(1),  448–455. https://doi.org/10.35816/jiskh.v11i1.314
Taguri, A. El, Betilmal, I., Mahmud, S. M., Ahmed, A. M., Goulet, O., Galan, P., & Hercberg, S. (2008). Risk  Factors  for  Stunting  among  Under-fives  in  Libya . 12 (8),  1141–1149. https://doi.org/10.1017/S1368980008003716
Titaley, C. R., Ariawan, I., Hapsari, D., & Muasyaroh, A. (2013). Determinants of the Stunting of Children Under Two Years Old in Indonesia : A Multilevel Analysis of the 2013 Indonesia Basic Health Survey . https://doi.org/10.3390/nu11051106 Trihono, A., & Tjandrarini, D. H. (2015). Pendek (Stunting) di Indonesia, Masalah dan Solusinya . Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. http://repository.bkpk.kemkes.go.id/id/eprint/3512
Tuang, A. (2021). Analisis Analisis Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Diare pada Anak. Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada , 10 (2), 534–542. https://doi.org/10.35816/jiskh.v10i2.643
Unicef, WHO, & Group, W. B. (2020). Levels and Trends in Child Malnutrition. In Joint Child Malnutrition Estimates .
https://www.renc.es/imagenes/auxiliar/files/RENC_2020_2_00._Libros.pdf Welasih, B., & Wirjatmadi, B. (2012). Beberapa Faktor yang Berhubungan dengan Status Gizi Balita Stunting. Tanaffos , 11 , 12–17. https://scholar.google.co.id/scholar?cites=11751071373462628624&as_sdt=2005&sciodt= 0,5&hl=en Wellina, W. F., Kartasurya, M. I., & Rahfilludin, M. Z. (2016). Faktor Risiko Stunting pada Anak Umur 12-24 bulan . 5 (1), 55–61. https://doc-pak.undip.ac.id/1788/1/peer_review_upload2.pdf WHO. (2016). WHO Recommendations on Antenatal Care for A Positive Pregnancy Experience . WHO. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250796/97892415?sequence=1