## USE OF BUCCAL FAT PAD AS PEDICLED GRAFT IN CLEFT PALATE SURGERY

## (PENGGUNAAN BUCCAL FAT PAD SEBAGAI GRAFT PEDIKEL PADA BEDAH OBJEK TULANG PALATAL)
Olivia Avriyanti Hanafiah, Dhian Jun Frihatin Situmorang
Departemen Bedah Mulut ffFakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara Jl. Alumni No. 2, Kampus USU, Medan 20155

## Abstract
The buccal fat pad (BFP) as pedicled graft is originally used in reconstructing medium sized intraoral defects. Pedicled graft is used to cover palatal osseous defects and prevent or repair fistulas has been popular in recent years. Anatomically, the BFP consists of a central body and four extensions. Its blood supply is sourced by branches of the maxillary artery, superficial temporal artery, and facial artery. This abundant blood supply leads to soft tissue support and enables quick ephitelialization.  Easy  access  to  its  location  as  well  as  few  complications  during  and  after  surgery  make  it  a  popular pedicled graft. Most authors agree that the easiness of harvesting and mobilization of the graft, excellent blood supply and minimal donor site complications make the pedicled BFP graft convenient and reliable method in cleft palate surgery. In conclusion, the BFP pedicled flap is considered as a reliable alternative procedure to expand the therapeutic options. The BFP graft provides an advantage in reconstructive cleft palate surgery.
Key words: buccal fat pad, cleft palate surgery, intraoral reconstruction

## Abstrak
Buccal  fat  pad (BFP)  sebagai graft pedikel  awalnya  digunakan  untuk  merekonstruksi  defek  intra  oral  dengan  ukuran medium.  Penggunaan graft pedikel  untuk  menutup  defek  tulang  palatal  dan  mencegah  atau  memperbaiki  fistula  telah popular  akhir-akhir  ini.  Secara  anatomis,  BFP  terdiri  atas  badan  utama  dan  empat  perluasan.  Vaskularisasi  BFP bersumber dari cabang arteri maksilaris, arteri temporalis superfisial dan fasial. Vaskularisasi yang berlimpah ke jaringan lunak memungkinkan terjadinya epitelisasi dengan cepat. Kemudahan pengambilan BFP, mobilisasi graft , pasokan darah yang  sangat  baik  dan  komplikasi  yang  minimal  membuat graft pedikel  BFP  sebagai  metode  yang  nyaman  dan  dapat diandalkan  pada  penutupan  celah  langit-langit.  Sebagai  kesimpulan,  flep  pedikel  BFP  dapat  dipertimbangkan  sebagai prosedur alternatif untuk memperluas pilihan terapi. Graft BFP memberikan keuntungan pada rekonstruksi celah langit- langit.
Kata kunci : buccal fat pad , penutupan celah langit-langit, rekonstruksi intra oral

## PENDAHULUAN
Buccal fat pad (BFP) adalah suatu massa jaringan lemak yang berbeda dari lemak subkutan. 1,2 BFP ter- bagi  menjadi  3  lobus,  yaitu  lobus  anterior,  inter- mediet,  dan  posterior.  Selain  bagian  utama,  BFP juga  mempunyai  empat  perluasan  yang  terdiri  atas perluasan  bukal,  pterigoid,  temporalis  superfisial dan deep temporal . 2,3 Vaskularisasi BFP bersumber dari cabang arteri maksilaris, arteri temporalis super- fisial dan arteri fasial. Vaskularisasi yang berlimpah ke jaringan lunak  memungkinkan terjadinya epiteli-
sasi dengan cepat. 1
Sebagian  besar  penulis  setuju bahwa kemudahan pengambilan  BFP,  mobilisasi graft ,  pasokan  darah yang  sangat  baik  dan  komplikasi  yang  minimal membuat pedicled  graft BFP  sebagai  metode  yang nyaman dan dapat diandalkan pada penutupan celah langit-langit  dengan  ukuran  maksimum  2  x  2  x  1 cm. BFP yang  sudah diaplikasikan pada penutupan celah  langit-langit  akan  terepitelisasi  sepenuhnya dengan mukosa oral  yang  terlihat dalam 4 minggu. Akses  yang  mudah  dan  sedikitnya  komplikasi  se- lama  dan sesudah pembedahan membuat buccal fat Edisi Cetak Dentika Dental Journal, Desember 2012 (ISSN: 1693-671X)
pad popular sebagai flap pedicled . 1
Tujuan   penulisan   ini   adalah   untuk  membahas penggunaan  BFP  sebagai graft pedikel  pada penutupan  celah    langit-langit  dan  hasil  yang    baik pada  teknik bedah BFP.

## ANATOMI BUCCAL FAT PAD
Buccal  fat  pad (BFP)  adalah  suatu  massa  lemak yang  berbeda  dari  lemak  subkutan  yang  berada  di ruang  mastikatori. 1,2 Buccal  fat  pad merupakan massa lemak yang berlobus yang terdiri atas bagian utama dan 4 perluasan, yaitu  bukal, pterigoid, tem- poral  superfisial  dan deep  temporal .  Badan  utama BFP  terletak  di  sepanjang  posterior  maksila  dan  di atas  otot  buksinator.  Badan  utama  ini  juga  di- bungkus dengan kapsul yang tipis. 4
Bagian utama BFP tersebut terbagi lagi menjadi 3 lobus,  yaitu    anterior,  intermediet,  dan  posterior. Lobus  anterior  terletak  di  bawah  zigoma  dan  me- manjang ke otot buksinator, maksila, dan otot zigo- matikus  mayor.  Duktus  parotid  melewati  bagian posterior dari lobus anterior dan vena fasial anterior melewati  bagian  antero-inferior.  Lobus  anterior  ini juga membungkus pembuluh dan nervus infraorbital dan  bersama-sama  masuk  ke  kanal  infraorbital. Cabang dari nervus fasial berada di permukaan luar dari kapsul lobus anterior. Lobus intermediet berada di sekitar lobus posterior, maksila lateral, dan lobus anterior.  Lobus  intermedit  ini  berbentuk  seperti membran dengan jaringan lemak tipis pada dewasa. Lobus posterior berada di ruang mastikatori.  Lobus ini  memanjang  naik  ke  fisura  orbital  inferior  dan mengelilingi  otot  temporalis.  Lobus  ini  juga  me- manjang  ke  bawah  ke  dalam  mandibula  dan  kem- bali ke anterior otot temporalis (Gambar 1). 2
Perluasan  bukal  BFP  berada  di  bagian  superfisial pipi dan bertanggungjawab dalam kontur pipi.  Per- luasan  bukal  dan  bagian  utama  memiliki  55-70% dari  total  berat  BFP.  Perluasan  pterigopalatina  me- luas  ke  fossa  pterigopalatina  dan  fisura  orbital  in- ferior.  Perluasan  ini  merupakan  perluasan  posterior yang  biasanya  berada  di  ruang  pterigomandibular dan  membungkus  bundelan  neurovaskular  man- dibula dan nervus lingual. Perluasan temporal dapat dibagi menjadi 2 bagian, yaitu superfisial dan deep . Bagian  superfisial  berada  di  antara deep  temporal fascia , otot temporalis, dan tendon. Bagian deep dari perluasan  temporal  berada  di  lateral  dinding  orbita dan prosesus frontalis zigoma. Setiap perluasan BFP memiliki  kapsul  masing-masing  dan  terhubung  ke strukturnya dengan  ligamen. Ukuran perluasan  pte- rigoid dan temporal tidak tetap, tetapi biasanya lebih kecil dari badan lainnya atau perluasan bukal. 4
BFP  menerima  vaskularisasi  dari  cabang  bukal dan deep  temporal arteri  maksilaris,  cabang facial transverse arteri  temporalis  superfisial,  dan  cabang arteri  fasial.  Semua  cabang-cabang  tersebut mem- bentuk  pleksus  lobar  subkapsular.  Dengan  vasku- larisasi  yang  banyak  tersebut,  BFP  dapat  dijadikan sebagai pedicled graft dengan pola aksial, dan dapat juga  menjelaskan  kesuksesan  yang  tinggi  dari  flep tersebut.  Itulah  salah  satu  alasan  untuk  epitelisasi yang cepat dari BFP. 4
Gambar 1. Bagian utama dan perluasan BFP 4
Rata-rata  volume  BFP  adalah  9.6  ml  (berkisar antara  8.33-11.9  ml)  dan  rata-rata  beratnya  9.3  g. Perbedaan  antara  yang  kiri  dan  yang  kanan  kecil. Ukuran  BFP  relatif  konstan  pada  setiap  individu tanpa memperhatikan total berat tubuh dan distribusi lemak. 4,5

## INDIKASI BUCCAL FAT PAD
Indikasi BFP adalah:
1. Pada penutupan oroantral fistula (OAF)
Flep  BFP,  terutama  tipe  pedikel,  telah  biasa  di- gunakan  pada  penutupan  oroantral  fistula  (OAF/ OAC).  Fakta  bahwa  lokasi  BFP  yang  secara  ana- tomi  menguntungkan,  mudah  dan  memiliki  diseksi yang  minimal  dalam  pengambilan  dan  mobilisasi- nya,  epitelisasi  yang  baik,  tingkat  kegagalan  yang rendah,  telah  membuat  flep  BFP  pilihan  yang  di- sukai. Dolanmaz dkk. telah mempertimbangkan flep BFP  sebagai  alternatif  yang  dapat  diandalkan  dan dapat diterima dalam menangani OAF akut maupun kronik  dan  merupakan  pilihan  yang  tepat  pada  pe- rawatan OAF terutama pada OAF yang rekuren. 4
Banyak  studi  yang  mengusulkan  flep  BFP  pada penutupan  OAF  karena  tingginya  tingkat  keber- hasilannya.  Meskipun   demikian,  pada   satu   studi
dilaporkan  terjadi   sedikit   komplikasi   seperti  ke- hilangan  sedikit  vestibula  dan rekurensi OAF sam- pai 7,5%. OAF yang rekuren membutuhkan operasi yang  kedua  untuk  mencapai  penutupan  yang  suk- ses. 4
2. Sebagai membran pada augmentasi lantai sinus Jasmit  Singh  dkk.  menyimpulkan  bahwa  BFP dapat  dijadikan  pengganti  membran  kolagen biore- sorbable pada maksilaris dan bone graft lantai sinus. Mereka  juga  mengatakan  bahwa  vaskularisasi  flep pedikel  BFP  cukup  baik  untuk  daerah  posterior maksila. 4
3. Pada rekonstruksi sendi rahang Pada  rekonstruksi  sendi  rahang,  untuk  meng- eksplorasi BFP prosesus  koronoid diekspos dengan memperpanjang pembedahan anterior subperiosteal. Elevator  periosteal  disisipkan  pada  bagian  anterior- nya  untuk  diretraksi.  Bagian  utama  BFP  dan  per- luasan  temporalnya  berada  dekat  dengan  prosesus koronoid  dan  otot  temporalis.  Insisi  dilakukan  me- lewati bagian fasial BFP dan pembedahan dilakukan dengan  menggunakan fine  curved  artery  forceps untuk memperlihatkan buccal fat . Selanjutnya pem- bedahan  jaringan  disekitar  BFP  dilakukan  dengan lembut  untuk  mengeluarkan buccal  fat dan  ke- mudian  diaplikasikan  pada  defek  dan  diberikan tekanan melalui pipi. BFP yang bebas dari tegangan diaplikasikan  disekitar  sendi  rahang  untuk  mengisi ruangan  yang  kosong  dan  satu  atau  dua  jahitan  di- berikan  di  anterior  meatus  auditori  eksternal  untuk mengunci posisi BFP. 6
4. Pada rekonstruksi defek oral Berbagai teknik bedah untuk penutupan defek oral telah banyak dilakukan seperti buccal mucosal graft , split  thickness  skin  graft , allogenic  graft , regional rotational  flap ,  dan distant  flap .  Teknik  yang  akan digunakan  tergantung  pada  tipe  dan  ukuran  defek. Penggunaan  BFP  sebagai  bahan grafting pada  pe- nutupan defek oral telah popular dalam 25 tahun ter- akhir. 7
BFP  dapat  diaplikasikan  mulai  dari  sudut  mulut, trigonum retromolar, sampai palatum. Palatum keras merupakan lokasi yang sering direkonstruksi dengan menggunakan  BFP  setelah  reseksi  tumor.  Per- timbangan  utama  dalam  penggunaan  BFP  adalah ukuran defek. Kepustakaan menunjukkan bahwa de- fek sampai ukuran 6 x 5 x 3 cm tertutup sempurna. 4 BFP  dalam  rekonstruksi  defek  memiliki  tingkat kesuksesan yang tinggi, namun beberapa komplikasi dapat  terjadi  seperti  infeksi  setelah  bedah,  pem- bentukan  fistula,  keterbatasan  membuka  mulut, cekungan pada pipi, dan hematoma dan perdarahan. Cekungan pada pipi dapat terjadi karena berlebihnya jumlah buccal  fat yang  diambil  untuk  menutupi defek  yang  besar.  Beberapa  studi  menunjuk-
kan bahwa  periode  kontrol setelah bedah dilakukan 3-6 bulan.  Jangka  waktu  ini  cukup adekuat  untuk mengetahui  keberhasilan  maupun  kegagalan  dari flep yang dibuat. 4
5. Pada perawatan submukus fibrosis Studi retrospektif pada 100 pasien dilakukan untuk membandingkan  BFP  dengan  flep  nasolabial,  flep lidah dan split skin graft pada perawatan submukus fibrosis dengan 25 pasien pada masing-masing grup. Dalam studi tersebut disimpulkan bahwa BFP mem- berikan fungsi yang baik tanpa merusak estetik, ke- mudahan  dalam  pembedahan,  penerimaan  pasien yang baik. 4

## KONTRAINDIKASI
Penggunaan  BFP  tidak  diindikasikan  pada  defek yang melebihi ukuran 6 x 5 x 3 cm. Dengan volume BFP  10  ml  dan  ketebalan  6mm,  penutupan  pada defek  yang  besar  tidak  dapat  dijamin  tanpa  me- ngalami  nekrosis  flep  atau  menimbulkan  fistula baru. 6 Penggunaan  BFP  juga  tidak  diindikasikan pada  pasien  sindrom  Down,  pasien  yang  sebelum- nya melakukan lokal radioterapi, dan yang memiliki pipi kurus. 7

## TEKNIK PERAWATAN
Dengan menggunakan teknik insisi Von Langenbeck, flep mukoperiosteal didiseksi untuk di- pisahkan  dari  arteri  palatina  posterior.  Otot  levator dipisahkan  dari  mukosa  oral,  dilepaskan  dari  per- lekatannya  dengan  mukosa  nasal.  Tendon  dari  otot tensor  velli  palatine  dibagi  secara  bilateral  setelah mengelilingi  hamulus.  Palatal  aponeurosis,  levator, dan  otot  tensor  palatini  dibebaskan  dari  tepi  pos- terior  palatum  durum.  Kemudian  mukosa  nasal  di- transeksi dari tepi palatum durum mulai dari bagian medial,  dan  dilanjutkan  lateral  menurut  tek-nik Dorrance pushback .  Flep  mukoperiosteal  nasal  di- angkat  dan  dijahitkan  ke  bagian midline dengan menggunakan 4/0 polyglactin 910 (vicryl). Mukosa nasal dari palatum  lunak dan velar  musculature di- jahit pada daerah midline dengan menggunakan 4/0 polyglactin  910  untuk  membuat sling  levator yang efektif  (Gambar  2A).  Kemudian  dibuat  jalan  untuk peletakan BFP di bawah flep mukoperiosteal dan di belakang  foramen  palatina  dan  bundel  vaskular, kemudian  diperluas  ke  tuberositas  maksila  dan tulang  hamulus  (Gambar  2B).  Setelah  itu,  BFP  di- tarik  ke  sekitar  palatum  di  bawah  mukosa  palatum yang sudah dielevasi ke daerah defek (Gambar 2C). Flep mukoperiosteal oral dijahit pada bagian midline dengan  menggunakan  4/0  polyglactin  910  sesuai dengan  prinsip  V-Y  (Gambar 2D). Bagian  ventral
flep  tersebut  dijahit  ke jaringan di bawahnya untuk meminimalkan ruang kosong. 8
Gambar 2.  Gambaran  penggunaan  BFP  pada  penutupan celah  langit-langit 8
Gambar 3.  Penggunaan  BFP  pada  penutupan  celah langit-langit  (A)  Diagram.  (B)  Celah  langit- langit.  (C)  Penutupan  celah  langit-langit dengan  menempatkan  BFP  pada  pertemuan palatum  keras  dan  palatum  lunak.  (D)  Hasil bedah setelah 6 bulan 1

## PASCA BEDAH
Kontrol pasca bedah dilakukan pada minggu ke-2, 4, 6 dan 12. Pada minggu keempat, daerah resipien terepitelisasi  penuh.  Epitelisasi  tersebut  mungkin timbul  dari  jaringan  sekitar  dan  jaringan  granulasi yang  menggantikan  lapisan  superfisial  lemak  dari graft .  Tidak  ada  terlihat  fistula  setelah  bedah  dan daerah donor sembuh dengan baik  tanpa  kerusakan estetik.  Dibandingkan  dengan buccal  advancement flaps , parut tidak terlihat pada flep BFP (Gambar 3). Kondisi  fungsional,  seperti  pergerakan  palatal,  pe- ngaruh  pada  pertumbuhan  midfasial,  tidak  berbeda dengan pasien yang dirawat secara konvensional. 1

## KOMPLIKASI
Komplikasi  yang  timbul  selama  tindakan  bedah
adalah  kemungkinan  terlukainya  duktus  Stensen. 8 Selama  kontrol  pasca  bedah,  Grobe  dkk.  tidak  me- nemukan  adanya  infeksi,  komplikasi  baik  pada daerah donor maupun daerah resipien. 1

## PEMBAHASAN
Penggunaan  BFP  telah  meningkat  pada  beberapa tahun  terakhir  karena  reliabilitas  dari  BFP,  mudah diaplikasikan,  dan  rendah  tingkat  komplikasinya. BFP  telah  digunakan  sebagai pedicled  graft pada prosedur augmentasi fasial, perawatan oroantral fis- tula  setelah  tindakan  ekstraksi, dan perawatan pada submukus  fibrosis.  Ada  juga  beberapa  laporan  ten- tang  keberhasilan  penggunaan  BFP  sebagai graft pedikel dalam merekonstruksi defek maksila setelah reseksi  tumor  dari  ukuran  kecil  sampai  medium. 5
Hasil yang menjanjikan mengenai penggunaan BFP pada penutupan celah langit-langit telah dipublikasi- kan  baru-baru  ini. Graft BFP  memberikan  ke- untungan  dalam  rekonstruksi  penutupan  celah langit-langit. 1 Celah langit-langit sulit untuk ditutup tanpa  komplikasi,  oronasal  fistula  sekunder  dapat muncul  karena  defek  tulang  yang  besar. 9 Palatal fistula  biasanya  sering  terlihat  pada  pasien  yang menderita celah bibir dan langit-langit. 10 Kesimpul- an, penggunaan pedikel BFP menjadi popular pada penutupan  defek  palatal  karena  kemudahan  teknik- nya,  vaskularisasi  yang  kaya,  tingkat  kesuksesan yang  tinggi,  dan  jarang  terjadi  parut  pada  daerah donor. Graft BFP memberikan keuntungan pada re- konstruksi celah langit-langit.

## Daftar Pustaka
1. Grobe  A,  Eichhorn  H,  Hanken  H,  Precht  C, Schmelzle R, Heiland M, et al. The use of buccal fat pad (BFP) as a pedicled graft in cleft palate surgery. Int J Oral and Maxillofacial Surgery 2011; 40: 685-9.
2. Fagan  J.  Open  access  atlas  of  otolaryngology,  head &  neck  operative  surgery.  <https://vula.  uct.ac.za/ access/content/user/01372298/Buccal%20fat%20pad %20flap-1.pdf> (2 Desember 2011).
3. Collela G, Tartaro G, Giudice A. The buccal fat pad in  oral  reconstruction.  The  British  Assoc  of  Plastic Surgeons 2004; 57: 326-9.
4. Singh  J, Prasad  K,  Lalitha  R,  Ranganath  K.  Buccal fat pad and its applications in oral and  maxillofacial surgery:  a  review  of  published  literature  (February) 2004 to (July) 2009. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 110: 698-705.
5. Amin M, Balley B, Swinson B, Witherow H. Use of the buccal fat pad in the reconstruction and prosthetic rehabilitation  of  oncological  maxillary  defects. British  J  Oral  and  Maxillofacial  Surgery  2005;  43: 146-54.
6. Singh  V,  Bhagol  A, Kumar  I, Dhingra R. Applica-
tion  of  the  buccal  fat  pad  in  oral  and  maxillofacial reconstruction: review of 35 cases. Asian J Oral and Maxillofacial Surgery 2011; 97.
7. Alkan  A,  Dolanmaz  D,  Uzun  E,  Erdem  E.  The  re- construction  of  oral  defects  with  buccal  fat  pad. Swiss Med Wkly 2003; 133: 465-70.
8. Pinto  P,  Debnath  S. Use of  pedicled graft of buccal fat  pad  to  line  a  nasal  defect in releasing pushback palatoplasty.  Br  J  Oral   and  Maxillofacial  Surgery
2007; 45: 249-50.
9. Gupta  A,  Reddy  B,  Desai  R,  Ghosla  S, Shubhalakshmi  S,  Umashankar  K.  Pedicled  buccal fat pad- a trust worthy adjunct  in cleft palate repair. International J Oral and Maxillofacial Surgery 2007; 121.
10. Ashtiani A, Fatemi M, Pooli A, Habibi M. Closure of palatal fistula with buccal fat pad flap. Int J Oral and Maxillofacial Surgery 2011; 40: 250-4.