The Do Not Resucitate Decision Making with Patient End of Life from Families Perspective
Pengambilan Keputusan Do Not Resucitate Pasien End of Life Ditinjau dari Perspektif Keluarga
Ridal Sagala 1* , Hana Rizmadewi Agustina 2 , Tuti Pahria
*1,2,3 Fakultas Keperawatan, Universitas Padjadjaran, Jalan Raya Bandung Sumedang KM. 21, Hegar Manah, Jatinangor, Kab. Sumedang, Jawa Barat, Indonesia email:  ridalsagala@yahoo.com,
hana.rizmadewi@unpad.ac.id, t.pahria@gmail.com

## I N F O  A R T I K E L

## A B S T R A C T

## ARTICLE HISTORY:
Artikel diterima:  12 Januari 2022 Artikel direvisi:  11 Februari 2022 Artikel disetujui: 14 Maret 2022

## KORESPONDEN
Ridal Sagala ridalsagala@yahoo.com, Orcid ID: 0000-0001-5112-7181

## ORIGINAL ARTICLE
Halaman: 1-16 DOI: https://doi.org/10.30989/mik.v11i1.661
Penerbit: Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta, Indonesia. Artikel terbuka yang berlisensi CC-BY- SA .
Background :  Families  can  experience  challenges  and  difficulties  when making decision do not resuscitate (DNR).
Objective: The  study  aims  to  explore  indepth  the  decision  making  DNR among EOL patient from perspective families.
Methods: A  qualitative  descriptive  phenomenology  study  was  recruited  6 families, within purposive sampling. This reseach have passed of etic, and used indepth interviews face to face and videocalls, and then data analysis followed the Colaizzi’s method.
Results: Twelve  major  themes  from  interview  finding  decision  making  is autonomy of families, inadequate information communication, consideration patient health status, family’s beliefs and values, family accompaniment, time allocation, trust health workers, financial consideration, information provision, less knowledge, and needs second opinions. Process of communication and effective  information  inadequate,  need  for  conditional  and  psychological considerations,  need  special  officers  in  communicating,  need  second opinion.  Other  inhibiting  factors  are  limited  knowledge,  values  and  beliefs, limited time from family and health workers, and financial limitations.
Conclusion: Need  to  improve  adequate  information  and  effective communication,  and facilitate a shared decision making, partculary in  DNR decision making for EoL patients.
Keywords: decision making, do not resuscitate, end of life, family caregiver A B S T R A K
Latar  belakang: Keluarga  sering  mengalami  tantangan/kesulitan  dalam pengambilan keputusan DNR Tujuan: Tujuan  penelitian  menggali  secara  mendalam  pengambilan keputusan DNR pada pasien EoL ditinjau dari perspektif keluarga. Metode: Penelitian  kualitatif  fenomenologi  deskriptif  diikuti  6  responden, melalui purposive sampling. Penelitian telah lulus etik dan dan diklat rumah sakit.  Pengumpulan  data  dengan indepth  interview  face  to  face dan videocall , dan analisa data menggunakan metode Colaizzi. Hasil: Penelitian menghasilkan 12 tema yaitu otonomi keputusan ditangan keluarga,  komunikasi  informasi  tidak  adekuat,  pertimbangan  status kesehatan  pasien,  nilai  dan  keyakinan  keluarga,  pendampingan  keluarga, pengalaman  keluarga,  keterbatasan  waktu,  kepercayaan  terhadap  tenaga kesehatan,  pertimbangan  finansial,  pemberian  informasi  oleh  petugas khusus,  keterbatasan  pengetahuan,  pendapat  pihak  ketiga.  Proses komunikasi  dan  penyampaian  informasi  efektif  belum  adekuat,  perlunya pertimbangan  kondisi  dan  psikis,  perlunya  petugas  khusus  dalam berkomunikasi,  perlunya  second  opinion.  Faktor  penghambat  lainnya keterbatasan  pengetahuan,  nilai  dan  keyakinan  tentang  kehidupan, keterbatasan  waktu  dari  keluarga  maupun  petugas  kesehatan,  serta keterbatasan finansial.
Kesimpulan : Diperlukan peningkatan komunikasi efektif dan adekuat serta memfasilitasi  pengambilan  keputusan  bersama  berdasarkan  standar prosedur operasional sehingga meningkatkan pelayanan dalam pengambilan keputusan DNR bagi pasien EoL .
Kata kunci: keluarga, pengambilan keputusan, tahap akhir kehidupan, tidak resusitasi

## PENDAHULUAN
Do  Not  Resuscitate  (DNR) adalah tindakan  tidak  melakukan Cardio  Pulmonary Resuscitation  (CPR) setelah  pasien  tidak menunjukkan tanda-tanda Return of Spontanoues  Circulation  (ROSC). Tindakan tidak  mempertahankan  kehidupan  dilakukan berdasarkan keputusan yang diambil  pasien, keluarga dan tenaga kesehatan. Pengambilan keputusan  DNR merupakan    hak  otonomi pasien ataupun keluarga yang sesuai dengan undang-undang  yang  tertuang  dalam  hak pasien dan keluarga. 1 Pengambilan keputusan  DNR merupakan  bagian  integral dari End  of  Life  Care  (EoLC) yang  bertujuan menghindari  intervensi  medis  yang  sia-sia, sehingga pasien dapat menghadapi kematian dengan tenang dan bermartabat. 2
Pengambilan keputusan Do Not Resuscitate  (DNR) pada  pasien End  of  Life (EoL) dianggap  penting  karena  berfokus pemberian  rasa  nyaman,  pengurangan  rasa nyeri,  peningkatan    kualitas  hidup  pasien, sehingga pasien dapat menghadapi kematian dengan  hormat  dan  bermartabat.  Empat kelompok yang diidentifikasi berperan  dalam pengambilan  keputusan  DNR yaitu  dokter, perawat, keluarga, dan pasien itu sendiri yang mempunyai hak otonom, dan masing- masing kelompok  memiliki  perspektif  yang  berbeda. 3
Perbedaan  perspektif  dipengaruhi  banyak faktor  antara lain sikap, budaya, pendidikan, ekonomi  serta  peran  keluarga  dan  peran sosial. 4
Pada  tahun  2001-2007  pengambilan keputusan DNR cenderung meningkat,
diperkirakan dari jumlah pasien 4182 terdapat 1051  pasien  yang  mengambil  keputusan DNR. 5 Pengambilan keputusan DNR rata-rata di  atas  65%,  dan  interval  persetujuan  DNR sampai  pada  kematian  meningkat  dari  2,0 perhari  menjadi  3,5  perhari. 2 Namun  proses pengambilan  keputusan  DNR pada  pasien EOL  masih  menjadi  hal  yang  sulit  untuk dilakukan  oleh  keluarga  maupun  tenaga kesehatan. Salah satu faktor yang mempengaruhi pengambilan keputusan DNR pada  pasien  EOL adalah  perspektif  dari masing-masing  individu,  dan  strategi  dalam memahami  pengambilan  keputusan    adalah dengan mengkaji secara mendalam perspektif tentang  pengambilan  keputusan  DNR pada pasien EOL.
Pada studi pendahuluan yang dilakukan peneliti  di  salah  satu  rumah  sakit  swasta  di kota  Bandung  Jawa  Barat,  dalam    catatan medical  record  tahun  2017  bahwa  angka kematian  di  area  rawat  inap non  critical sebanyak  38  orang,  dan  pada  tahun  2018 angka kematian di area rawat inap non critical meningkat  menjadi  66    orang,  usia  pasien berkisar  65  tahun    keatas  dengan  penyakit kronis dan terminal seperti kanker, pnemonia, gagal  ginjal,  gagal  jantung,  perdarahan intrakranial, stroke berulang yang disertai DM dan  Hipertensi,  dan  didapati  3  pasien  yang mempunyai  dokumentasi  lengkap  tentang DNR . Meningkatnya angka kematian    setiap tahunnya  di  area  rawat  inap non  critical , kemudian  kurangnya  catatan  terdokumentasi secara lengkap menunjukkan perlunya menggali secara dalam tentang pengambilan
keputusan  DNR pada  pasien  EOL di  area rawat inap dilihat dari perspektif keluarga.
Kemudian  berdasarkan  pengalaman peneliti selama 14 tahun bekerja di area rawat inap,  bahwa  dalam  beberapa  kasus  pasien dengan  kondisi  EOL, keluarga  mengatakan kurang  mengetahui  atau  kurang  informasi tentang  prognosis  penyakit,  keluarga  tidak terlibat  dalam  perawatan  pasien,  keluaga tidak  tahu  ataupun  tidak  paham  tentang tindakan  yang  dilakukan,  kurang  jelasnya penegakan  diagnosa  dari  tenaga  kesehatan, sehingga  membingungkan    pasien  ataupun keluarga. Akhirnya keluarga cenderung menyerahkan pengambilan keputusan kepada  tenaga  kesehatan.  Keluarga  hanya mengucapkan  “siap  memberikan  yang terbaik”  tanpa  mengetahui  kriteria  terbaik seperti  apa  yang  diinginkan  pasien  ataupun keluarga  itu  sendiri,  dan  pengambilan keputusan  yang  merupakan  hak  otonom pasien  ataupun  keluarga  jadi  terabaikan. Pengalaman  lainnya  yang  dialami  peneliti adalah  pasien  dengan  prognosis  penyakit memburuk  dan  kondisi  yang  menurun  lebih memilih perawatan di area rawat inap dengan menandatangani  surat  perjanjian (Inform Consent) yaitu permintaan sendiri perawatan di rawat inap, tetapi menunda untuk membuat keputusan DNR.

## BAHAN DAN CARA PENELITIAN
Metode  penelitian  ini  menggunakan metode kualitatif dengan pendekatan fenomenologi deskriptif. Dalam penelitian  ini, peneliti  ingin  menggali  secara  mendalam
tentang pengambilan keputusan DNR pada pasien EOL ditinjau dari perspektif keluarga.
Pengumpulan  data  dilakukan  setelah peneliti dinyatakan lulus kode etik dari Komisi Etik  dan  dari  diklat  rumah  sakit  tempat penelitian dilakukan. Pengumpulan data mulai dilakukan  pada  bulan  Mei-Juni  2020.  Data dikumpulkan  dengan  wawancara  mendalam ( in depth interview) secara tatap muka ( face to face) dan  dengan  telepon  tatap  muka  ( video call) disesuaikan dengan kesepakatan dengan responden.
Responden  terdiri  dari  6  responden keluarga, yang diambil sesuai  dengan kriteria inklusi yaitu anggota keluarga yang bertanggung  jawab  dalam  pengambilan keputusan DNR di area rawat inap salah satu rumah                sakit    swasta  di  kota  Bandung. Pengambilan sampel menggunakan purposive sampling
Analisa data dilakukan dengan menggunakan  metode  Colaizzi,  dimana validasi  hasil  akhir  penelitian dilakukan    oleh responden,  sehingga  apa  yang  ditulis  oleh peneliti sesuai dengan apa yang dimaksudkan responden. Metode Colaizzi dapat menganalisis  fenomena  dan  mendapatkan kemudahan serta fleksibilitas dalam menganalisis data . 7 tahapan yaitu: Acquiring a sense of each transcript (mendapat esensi dari  setiap  transkrip), extracting  significant statemement (mengekstrak pernyataan penting), formulating meaning from significant statement (merumuskan  makna  pernyataan yang signifikan), organizing formulated meanings into cluster of thems (mengorganisir
makna  yang  dirumuskan  menjadi  kumpulan tema), writting an exhaustive description of the phenomenom (menulis  deskripsi  lengkap tentang  fenomena  tersebut), describing  the fundamental  structure  of  the  phenomenom (menggambarkan  struktur  dasar  fenomena tersebut), returning to the partisipant (mendatangi kembali responden) . 6

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Dalam  penelitian  ini  ditemukan  bahwa perspektif  keluarga  dideskripsikan  dalam  12 tema yang terkait yaitu: 1) Otonomi pengambilan keputusan terdiri dari 2 subtema yaitu  keputusan  ditangan  keluarga  dan keputusan  diambil  dengan      berembuk.  2) Komunikasi  informasi  tidak  adekuat.  3) Pertimbangan  penentuan    tindakan  ada  2 subtema  tidak  ada  kemajuan  dan  kondisi mengalami  perburukan.  4)  Nilai-nilai  dan keyakinan  tentang  takdir  dan  kehidupan.  5) Pendampingan  pasien  oleh  keluarga  saat perawatan.  6)  Pengalaman  keluarga  saat merawat.  7)  Keterbatasan  waktu  dari  tenaga kesehatan.  8)  Keterbatasan  pengetahuan terdiri  dari  2  subtema  yaitu  pengetahuan keluarga kurang dan terbatasnya
pengetahuan perawat. 9) Kepercayaan terhadap tenaga kesehatan. 10)
Pertimbangan finansial. 11) Pemberian informasi oleh petugas khusus. 12) Pendapat dari pihak ketiga ( second opinion ).

## Tema 1: Otonomi Pengambilan Keputusan
Tema “Otonomi
Pengambilan
Keputusan” terdiri  dari  2  subtema  yaitu 1)
Keputusan  Ditangan  Keluarga.  2)  Keluarga Berembuk .
Keputusan Ditangan Keluarga
Subtema “Keputusan  Ditangan  Keluarga” diungkapkan  4  responden    keluarga  RK1, RK4,  RK5  dan  RK6.    Dalam  pengambilan keputusan DNR  keluarga yang memutuskan pilihan  dan  resiko,  keluarga  berhak  untuk menolak.  Berikut  ini  pernyataan  beberapa responden keluarga terkait subtema:
RK1.25  “Begitu  dilakukan  tindakan  sesuai tindakan medis yang berkaitan dengan mesin- mesin,  kondisinya  begini-  begini,  kalau  tidak dilakukan konsekuensinya begini, kami punya pilihan,  resiko  ditangan  kami,  tidak  ditakut- takuti, harus cepat ada fase 4 jam sama fase 24  jam,  kami  punya  pilihan,  resiko  ditangan kami, tidak ditakut- takuti..”
Pernyataan ini juga diungkapkan  responden keluarga  (RK5)  bahwa  keputusan  keluarga menandatangani  menolak  tindakan  dan keluarga  sudah  tau  resiko  yang  ada.  Berikut pernyataannya:
RK5.12  “Intinya  keputusan  menandatangani menolak,  kita  udah  tahu  resikonya,  saya panggil  suster  sudah  ga  ada,  istilahnya  ya udah, Ibu saya udah..”
Kemudian  responden  keluarga  4  (RK4) mengungkapkan  bahwa  keluarga  menolak tindakan. Berikut pernyataannya:
RK4.19  “Dokter  bilang  mau  dipasang  alat untuk  pernafasan,  terus  setelah  cerita  ke anak- anaknya, ya anaknya udah ga mau..”
Pernyataan serupa juga diungkapkan responden  keluarga  (RK6)  bahwa  keluarga menolak semua tindakan kedokteran. Berikut
Media Ilmu Kesehatan Vol. 11, No. 1, April 2022  https://doi.org/10.30989/mik.v11i1.661

## pernyataannya:
RK6.31  “Dipasangin  oksigen  dan  infus  udah aja kita bilang kan ini pakai gelang nya ungu menolak  semua  tindakan  dokter  jadi  tidak akan ada tindakan apapun dari dokter..”

## Keluarga Berembuk
Subtema “Keluarga  Berembuk” diungkapkan responden  keluarga  RK2,  RK3  dan  RK5. Dalam  pengambilan  keputusan  DNR  para responden mengungkapkan bahwa keputusan  tidak  bisa  sendiri-sendiri,  anggota keluarga  berembuk  dan  ambil  suara.  Berikut pernyataannya:
RK2.17  “Iyalah,  ga  bisa  sendiri-sendiri,  ini harus  semua,  walaupun  mamanya  udah bilang,  tapi  inikan  keluarga  harus  ambil suara..”
Pernyataan ini juga diungkapkan  responden keluarga  RK3  dan  RK5  bahwa  dalam pengambilan  keputusan  DNR  berdasarkan hasil kompromi dari seluruh anggota keluarga. Berikut ini pernyataannya:
RK3.2  “Kompromi  dengan  keluarga,  kalau memang kata keluarga oke, ya oke..”
RK5.1  “Sudah  didiskusikan  sama  keluarga, ayah  saya  yang  banyak  konsultasi  dengan dokter,  katanya  kita  akan  menolak  untuk  ibu masuk ICU..”
Tema  2:  Komunikasi  Informasi  Tidak Adekuat
Tema “Komunikasi  Informasi  Tidak Adekuat” diungkapkan  oleh  3  responden keluarga  RK1,  RK5  dan  RK6.  Dalam pengambilan keputusan DNR para responden mengungkapkan bahwa penyampaian
komunikasi  informasi  petugas  kesehatan  ke keluarga  tidak  dimengerti  oleh  keluarga, informasi tidak jelas. Berikut ini pernyataannya:
RK1.14  “Dokter  C  menerangkan  panjang lebar pake bahasa kedokteran yang kami ga ngerti..”
Pernyataan  yang  sama  juga  diungkapkan Responden  keluarga  RK5  dan  RK6  bahwa keluarga  belum  paham  maksud  dari  dokter dan tentang keadaan akhir pasien. Berikut ini pernyataannya:
RK5.13 “Iya sebenernya sih kalau untuk saya pribadi,  vonis yang  disampaikan  oleh  dokter, vonis tentang keadaan  terakhir ibu saya, saya masih  ga  tahu  maksudnya  kayak  apa  yah, maksudnya  mungkin  ayah  saya  tahu,  tapi kalau untuk saya sendiri saya ga tahu, kayak kanker  misalnya  ginjalnya  sudah  seperti  apa sampai  harus  cuci  darah,  sampai  diusulkan cuci  darah  saya  ga  tahu,  cuman  yang  saya tahu adalah ibu saya sakitnya cukup lama dan saya  menemani  selama  proses  pengobatan awal  hingga  akhirnya,  jadi  saya  berpikir kayaknya udah memang  sudah sangat buruk, maksudnya  udah  saatnya  berhenti  berjuang lah udah seperti itu..”
RK6.34 “Jadi karena penjelasan yang kurang dan kita menerimanya seperti itu, jadi seolah- olah  bagi  kami  mama  saya  hanya  bisa  di suction kalau masuk ICU karena itu tindakan dokter itu kan..”
Tema 3: Pertimbangan Penentuan Tindakan Tema “Pertimbangan Penentuan
Tindakan” terdiri dari 2 subtema yaitu 1) Tidak Ada  Kemajuan.  2)  Kondisi  Mengalami Perburukan .
Tidak Ada Kemajuan Subtema “Tidak Ada Kemajuan” diungkapkan responden keluarga RK1, RK2, dan RK3. Para responden mengungkapkan bahwa pengambilan  keputusan  DNR  dilakukan karena  kondisi  pasien  tidak  ada  kemajuan. Berikut  pernyataannya:
RK1.7 “Hampir 2 minggu tidak ada kemajuan, koma  terus,  ketika  masuk  ke  rumah  sakit kondisi  ibu  saya  memang  stroke,  tapi  masih sadar,  masih  bisa  komunikasi,  begitu  masuk ruang  operasi,  sampai  meninggalnya  sudah tidak sadar..”
Kemudian responden keluarga RK2 dan RK3 mengungkapkan  bahwa  kondisi  pasien  tidak memuaskan  dan  tidak  menunjukkan  tanda perubahan. Berikut pernyataannya:
RK2.5 “Seperti kemaren pas masuk ICU, drop kan..  keluar  masuk  perawatan,  udah  dikasih obat, ini itulah banyak dicoba, dicoba supaya kembali,  setidaknya  mamanya  bisa  kembali sadar,  bisa  pulih  lagi,  tapikan  kondisinya  ga begitu memuaskan..”
RK3.3  “Udah  sudah      satu  bulan  tidak  ada perubahannya,  saya  cuma  melakukan  yang terbaik  menurut  pihak  rumah  sakit,  menurut dokter..”
Kondisi Mengalami Perburukan Subtema “Kondisi Mengalami Perburukan ”
diungkapkan responden
keluarga  RK3,  RK4,  RK5  dan  RK6.  Para responden mengungkapkan bahwa pengambilan  keputusan  DNR  dilakukan karena kondisi pasien mengalami penurunan dan perburukan.
Berikut pernyataannya:
RK3.9 “Dibilang dokter kurang gizi, kalau yang saya tau suster, dia itu dulu pernah suka pakai obat  nyamuk  bakar,  kenapa  saya  berani ngomong,  karena  saya  sudah  pernah kejadian.. tapi tidak di dengar, nah saya mah selalu  tau  baunya  itu  beda,  tidak  sesegar udara, dia sesak napas langsung gitu, wah ini mah  pasti  dari  dulu  dulu..  jadi  terhisap,  dia batuk,  dia  sesak,  nah  dari  situ  sesak  napas, batuk, sesak, suaminya belum lama meninggal,  mungkin  karena  pikiran,  karena mereka selalu bersama tiba tiba ga.. nah dari situ lah mungkin, sebelum sebelumnya sudah terpuruklah, makanya mungkin tidak terkontrol suster ya..”
Kemudian responden keluarga RK4, RK5 dan RK6 mengungkapkan bahwa pasien
mengalami perburukan.
Berikut
pernyataannya:
RK4.1  “Datang  itu  mau  cuci  darah,  setelah beres  ibu  langsung  ngedrop,  terus  akhirnya masuk  UGD,  habis  itu  masuk  HCU.  Di  scan katanya stroke, stroke ringan, kakinya sebelah kiri..”
RK5.9  “Dan  dokter  P  pun  tiba-tiba menyebutkan  perlu  cuci  darah  dengan banyaknya  mengkonsumsi  obat,  ibu  saya punya  riwayat  penyakit  yang  cukup  panjang, beliau pernah tiroid kemudian darah tingginya
Media Ilmu Kesehatan Vol. 11, No. 1, April 2022  https://doi.org/10.30989/mik.v11i1.661
cukup  parah  juga  dan  selalu  mengkonsumsi obat..”
RK6.1  “Saya  bawa  ibu  saya  ke  rumah  sakit karena  banyak  dahak  di  tenggorokannya sebelumnya  kan  ada  infeksi  di  kaki,  terus minum obat, ada beberapa antibiotik, kemudian  dari  situlah  saya  nggak  ngertilah medisnya ya, tapi kenyataannya ada dahaknya di tenggorokannya, sehingga untuk nafasnya  itu  saya  lihat  agak  terganggu, selama beberapa hari..”
Tema 4: Nilai-Nilai dan Keyakinan Tentang Takdir dan Kehidupan.
Tema “Nilai-nilai dan keyakinan tentang takdir  dan  kehidupan” diungkapkan  oleh  5 responden  keluarga  RK1,  RK2,  RK3,  RK  4 dan  RK6.  Para  responden  mengungkapkan bahwa  dalam  pengambilan  keputusan  DNR keluarga  percaya  dan  pasrah  kepada  Tuhan dan  keluarga  berharap  keajaiban.  Berikut  ini pernyataannya:
RK1.43 “Harapan boleh lah, ya kita kan juga ga apa.., manusia yang percaya sama Tuhan apa  yang  dilakukan,  tidak  ada  hal  yang mustahil  bagi  Tuhan,  segala  sesuatu  kita lakukan sebagai manusia, hanya usaha, hasil akhirnya T uhan yang menentukan..”
Pernyataan ini juga diungkapkan  responden keluarga RK2, RK3 dan RK4 bahwa keluarga pasrah  pada  Yang  Maha  Kuasa.  Berikut  ini pernyataannya:
RK2.18 “Iyalah.. iya kita manusia hanya bisa merencanakan, hehe….”
RK3.11  “Semua  dibalikan  ke  Yang  Maha Kuasa, daripada kesiksa kata saya, Ya Allah,
kalau memang mau di ambil, di ambil.. jangan disiksa..”
RK4.3  “Kita  pasrah  sama  yang  punya  hidup Yang  Maha  Kuasa,  Tuhannya  soalnya kalaupun  dipaksa,  melihat  kondisi  udah  tua, kita pasrah aja..”
Kemudian responden keluarga RK6 mengungkapkan  bahwa  keluarga  selalu berdoa  bersama  dan  keluarga  berharap mujizat. Berikut ini pernyataannya:
RK6.20  “..Kalau  Tuhan  kasih  sembuh- sembuh  jadi  mukjizat  kalau  ngak  kasih sembuh biarlah dia pulang ngak dengan sakit di tusuk sana ditusuk sini..”
Tema  5:  Pendampingan  Pasien  oleh Keluarga Saat Perawatan
Tema “Pendampingan  Pasien  Oleh Keluarga Saat Perawatan” diungkapkan oleh 5  responden  keluarga  RK1,  RK3,  RK4,  RK5 dan RK6. Para responden keluarga mengungkapkan  bahwa  keluarga  mengambil keputusan DNR supaya keluarga bisa sering datang  bolak  balik  melihat  pasien,  sehingga pasien dapat terstimulasi dan ada perkembangan yang baik. Berikut ini pernyataannya:
RK1.21  “..Barang  kali  ibu  saya  mendengar anaknya yang banyak bolak balik, mendengar suara  yang  berisik,  barang  kali  otaknya terstimulasi lagi sembuh, ada perkembangan lebih baik..”
Kemudian Penyataan yang diungkapkan oleh responden  keluarga  RK4  dan  RK5  bahwa pengambilan  keputusan  DNR  dilakukan supaya  keluarga  bisa  bebas  mendampingi

## pasien. Berikut ini pernyataannya:
RK4.44 “Kondisinya udah kelihatan udah agak lemah,  begitu  keluarganya  datang  walaupun cuman ngomong, semangat untuk hidupnya si pasien lebih-lebih, makanya dirangsang terus, kalau disini bisa lebih bebas datang, bisa lihat lebih puas untuk melihat, jadi kita mengobati, kita puas..”
RK5.8  “Ketika  ada  dokter  jaga  mengusulkan untuk  ICU,  keluarga  lalu  ngobrol-ngobrol mengusulkan  untuk  ga  usah,  nggak  perlu  ke ICU butuh beberapa pertimbangan, menggunakan  alat  bantu,  di  CPR  beresiko cara  pemasangannya,  kemudian  keluarga nggak  bisa  bebas  ada  di  sekelilingnya  atau berada di sekitarnya”.
Kemudian responden keluarga RK3 dan RK6 mengungkapkan bahwa pengambilan keputusan  DNR  dilakukan  karena  keluarga tidak  tega  dan  tidak  mau  menyakiti  pasien. Berikut pernyataannya:
RK3.8  ““Memang  sudah  waktunya  mungkin, mungkin mereka tidak tega melihat orangtuanya..”
RK6.24 “Nah ini yang mungkin yang kita tolak itu adalah penggunaan semua alat- alat yang akan menyakiti mama saya..”
Tema  6:  Pengalaman  Keluarga  Saat Merawat
Tema “Pengalaman  Keluarga  Saat Merawat” diungkapkan  oleh  2    responden keluarga RK1 dan RK3. Responden keluarga mengungkapkan bahwa mempunyai pengalaman  yang  sama  dalam  mengambil keputusan  DNR  dengan  anggota  keluarga
lain. Berikut ini pernyataannya:
RP1.3  “Tiga  orang  yang  ada  di  lingkungan saya,  ayah,  mertua,  suami,  ventilator  itu kondisi seperti itu, sakit seperti itu. Ayah saya, mertua  saya  belum  koma,  tapi  di  kasih ventilator mereka meninggal, suami saya juga dengan kondisi sudah kritis di kasih ventilator. Tiga-tiganya  hilang,  sekarang  ibu  saya dibegitukan..”.
RP1.8 “Jadi saya trauma melihat ventilator..”.
Kemudian responden lain menyatakan bahwa pengambilan  keputusan  DNR    sudah  pernah mereka alami sebelumnya. Berikut pernyataannya :
RP3.5  “Karena  dulu  aku  punya  pengalaman sama abang..”.
RP3.13  “Sebenarnya  saya  tau  sudah  tidak lagi,  ada  itu  karena  dibantu  sama  alat ya..Saya berani ngomong karena saya sudah berpengalaman..”.
Tema  7:  Keterbatasan  Waktu  Dari  Tenaga Kesehatan
Tema “Keterbatasan  Waktu  Dari Tenaga  Kesehatan” tema  ini  diungkapkan oleh  RK6.  Responden  mengungkapkan bahwa pengambilan keputusan DNR membutuhkan  waktu,  keluarga  butuh  waktu dalam mencerna informasi sedangkan pemberi  informasi  mempunyai  keterbatasan waktu. Berikut ini ungkapan responden dapat dilihat dalam bagan dibawah ini:
RP6.49  “Dokternya  sudah  memberikan bantuan  tadi  jadi  ada  keterbatasan  waktu padahal  mungkin  pasiennya  atau  pengambil keputusan itu kan dia perlu waktu yang agak
lama  gitu  untuk  mencerna,  sementara pemberi informasi punya keterbatasan waktu mungkin, bayangan saya mungkin kalau ada, setelah  dari  rawat  dokter  seperti  ini  lagi penjelasan,  ada  lagi  orang  misalnya  1 orang yang misalnya khusus untuk menjelaskan..”.

## Tema 8: Keterbatasan Pengetahuan
Tema “Keterbatasan             Pengetahuan” terdiri dari 2 subtema pengetahuan keluarga kurang  dan  keterbatasan  pengetahuan perawat.
Pengetahuan Keluarga Kurang Subtema “Pengetahuan  Keluarga  Kurang ” diungkapkan 3 responden keluarga yaitu RK1, RK5 dan RK6. Responden keluarga RK1 dan RK 5 mengungkapkan tidak punya pengetahuan  dan  tidak  tahu  vonis  penyakit yang disampaikan dokter. Berikut pernyataannya:
RK1.22  “Kami  bukan  tenaga  medis,  tidak punya pengetahuan tentang penyakit, tentang tindakan  medis  yang  lain,  betul  betul mempercayakannya kepada dokter, aturannya dikasih tau konsekuensinya..”. RK5.13 “Iya sebenernya sih kalau untuk saya pribadi,  vonis yang  disampaikan  oleh  dokter, vonis tentang keadaan  terakhir ibu saya, saya masih  ga  tahu  maksudnya  kayak  apa  yah, maksudnya  mungkin  ayah  saya  tahu,  tapi kalau untuk saya sendiri saya ga  tahu, kayak kanker  misalnya  ginjalnya  sudah  seperti  apa sampai  harus  cuci  darah,  sampai  diusulkan cuci  darah  saya  ga  tahu,  cuman  yang  saya tahu adalah ibu saya sakitnya cukup lama dan saya  menemani  selama  proses  pengobatan
awal  hingga  akhirnya,  jadi  saya  berpikir kayaknya udah memang sudah sangat buruk, maksudnya  udah  saatnya  berhenti  berjuang lah udah seperti itu..”.
Kemudian responden keluarga RK 6 mengungkapkan bahwa pasien dan keluarga kurang  pengetahuan  serta  dihadapkan  pada pilihan yang menakutkan. Berikut ini pernyataannya:
RK6.22  “Mama  saya  punya  pengalaman dengan  teman  cuci  darah  4  jam  gitu  jadi bayangan kita cuci darah itu kan pasti harus 4 jam,  mama  saya  ga  kuat  cuci  darah,  belum dipasangin alatnya di sini yang dibolongin, kita bilang  ngak  jadi  kita  pasiennya  udah  kurang pengetahuan  ketemu  sama  pengetahuan yang menakutkan otomatis pilihan pertamanya    tidak..”
Keterbatasan Pengetahuan Perawat Subtema “Keterbatasan Pengetahuan Perawat ” diungkapkan responden keluarga RK1. Responden
mengungkapkan saat bertanya perawat  tidak tahu menjawab. Berikut  pernyataannya: RK 1.38 “Kadang-kadang saya tanya perawat, ga tau jawab..”.
Tema  9:  Kepercayaan  Terhadap  Tenaga Kesehatan
Tema “Kepercayaan  Terhadap  Tenaga Kesehatan” tema  ini  diungkapkan  RK5. Responden  mengungkapkan  bahwa  dalam membuat keputusan perlu memberikan kepercayaan  terhadap  tenaga  kesehatan, keluarga harus bijak dalam membuat pilihan. Berikut ini ungkapan responden dibawah ini:
RK5.11  “Dinilai  dari  pelayanan  sudah  cukup karena  walaupun  kita  sebagai  pasien  ya waspada, kita juga harus punya  kepercayaan terhadap tenaga medis, kalau kita datang ke rumah sakit kita harus percaya kalau diberikan pilihan  ya  harus  bijaksana,  dan  harus  tahu pilihan itu efeknya akan seperti apa, resikonya akan  seperti  apa,  jika  menerima  resikonya seperti  apa,  jika  menolak  resikonya  seperti apa..”.

## Tema 10: Pertimbangan Finansial
Tema “Pertimbangan Finansial” tema ini diungkapkan  oleh  RK1  dan  RK5.  yaitu  1)
Pengetahuan Keluarga Kurang. 2)
Keterbatasan pengetahuan perawat .
Responden mengungkapkan bahwa tindakan maksimal  tidah  murah.  Berikut  ini  ungkapan responden dibawah ini:
RK1.26  “Ketika  terakhir-terakhir  ditawari pemasangan  ventilator  dan  sebagainya, pasang ventilator juga ga murah, saya sudah cek harganya minimal 15 juta..”.
Kemudian RK5 juga mengungkapkan responden searching untuk mengetahui biaya sehingga  bisa  memperkirakan  biaya.  Berikut ungkapan responden dibawah ini:
RK5.24  “Saya  akhirnya  searching  efek samping,  kemungkinan  terburuk,  tapi  saya jadi punya pengetahuan, saya bisa searching tentang biayanya, jadi saya bisa memperkirakan biaya..”.
Tema  11:  Pemberian  Informasi  oleh petugas khusus
Tema “Pemberian  Informasi    oleh petugas  khusust” tema  ini  diungkapkan  oleh
RK6.  Responden  mengungkapkan  perlunya petugas khusus dalam melakukan komunikasi informasi  sehingga  tidak  ada  kejar-kejaran waktu  antara  keluarga  dengan  petugas kesehatan, petugas khusus dapat meyakinkan  keluarga.  Berikut  ini  ungkapan responden dibawah ini:
RK6.51  “Jadi  apakah  cara  lain  atau  orang khusus ditugaskan sehingga dia enggak akan kejar-kejaran waktu, karena harus ngerjain ini lagi  dia  tugasnya  adalah  meyakinkan  pasien sampai  pasien  yakin  bahwa  keputusan  yang diambil udah dengan..”.
Tema  12:  Pendapat  dari  Pihak  Ketiga (Second Opinion)
Tema “Pendapat  dari  Pihak  Ketiga (Second Opinion)” tema ini diungkapkan oleh RK1.  Responden  mengungkapkan  perlunya second  opinion dari  tim  dokter  lain  dalam pengambilan keputusan. Berikut ini ungkapan responden dibawah ini:
RK1.16  “Harusnya  ambil  second  opinion, panggil tim dokter konsekuensinya apa, harus diterangkan kepada kita..”
Pengambilan  keputusan  DNR    berdasarkan perspektif keluarga bahwa otonomi pengambilan keputusan ada ditangan keluarga, dan pengambilan keputusan diambil dengan  diskusi  antar  anggota  keluarga. Pengambilan keputusan DNR merupakan hak otonomi pasien ataupun keluarga yang sesuai dengan undang-undang yang tertuang dalam hak  pasien  dan  keluarga (1).  Kemudian responden    keluarga  juga  mengungkapkan bahwa  pilihan  dan  resiko  ditangan  mereka,
Media Ilmu Kesehatan Vol. 11, No. 1, April 2022  https://doi.org/10.30989/mik.v11i1.661
pasien  maupun  keluarga  harus  dilibatkan dalam mengambil keputusan. Jadi keputusan DNR oleh keluarga harus berdasarkan diskusi antara  tenaga  kesehatan  dengan  pasien ataupun keluarga juga sangat disarankan.
Ada  beberapa  langkah  yang  harus dijalani dalam pengambilan keputusan yaitu tenaga kesehatan akan menjelaskan tentang prognosis  penyakit  dan  kondisi  pasien, Kemudian  tenaga  kesehatan  akan    diskusi dengan  pasien  atau  keluarga  tentang prognosis  dan  tujuan  perawatan,  maka sesuai dengan referensi dari pasien ataupun keluarga, akan menghasilkan suatu keputusan. 7 Keputusan  keluarga  atau  wali dapat  dijadikan  sebagai    dasar  penolakan tindakan  maksimal.  Jika  pasien  tidak memiliki kapasitas untuk membuat keputusan  DNR,  maka  keputusan  dapat dibuat  oleh  keluarga  atau  orang  lain  yang ditunjuk  sebagai  wali. 8 Keputusan  anggota keluarga  atau  wali  dibuat  berdasarkan referensi pasien, dan tenaga kesehatan perlu mengikuti referensi yang  dimiliki oleh pasien dan keluarga.
Pengambilan  keputusan  membutuhkan strategi komunikasi efektif antara pasien dan keluarga, komunikasi antara tenaga kesehatan  dengan  pasien,  kolaborasi  antar profesional,  yang  kemudian  didukung  oleh tingkat  pendidikan,  pengalaman  dan  sumber daya. 9 Komunikasi  antara  tenaga  kesehatan dengan pasien ataupun anggota keluarga dan juga  komunikasi  antar  keluarga  itu  sendiri dianggap  penting  karena  dapat  berkontribusi dalam  pengambilan  keputusan  khususnya
pengambilan keputusan DNR di tahap EOL. 10
Salah  satu  elemen  dalam  perawatan pasien  EOL yang dianggap penting          oleh pasien dan keluarga adalah  komunikasi yang efektif dan keputusan  diambil secara bersama antara pasien, keluarga dan tenaga kesehatan. 11 Standar DNR berdasarkan Joint Commision menyatakan bahwa dokter yang  bertanggung  jawab  akan  memimpin diskusi DNR terarah dan terinformasi kepada pasien    dan  keluarga  penanggung  jawab, menentukan  tujuan  perawatan  pasien  yang selanjutnya,  mendidik  keluarga  mengenai perjalanan penyakit pasien, prognosis, potensi,  manfaat  dan  beban  DNR,  dan menjelaskan      manfaat  atau  kekurangan tindakan  untuk    pasien,  dan  komunikasi  dan informasi bisa  dilakukan dokter dalam 72 jam rawat inap  dan dapat ditinjau kembali ketika kondisi  klinis  pasien  berubah. 12 Menurut responden  keluarga  bahwa  pertimbangan penentuan  tindakan    merupakan  salah  satu yang berpengaruh dalam pengambilan keputusan  DNR  itu  sendiri  yaitu  usia  yang menua, komorbiditas,  prognosis penyakit dan kualitas hidup yang memburuk, dan rendahnya tingkat  keberhasilan dari tindakan resusitasi. Usia yang lebih  tua lebih signifikan dalam persetujuan DNR. 4
Pengambilan  keputusan  DNR  dipengaruhi juga  oleh  nilai  dan  keyakinan.  Responden keluarga menyatakan bahwa keluarga berdoa,  pasrah  kepada  Tuhan  Yang  Maha Esa dan berharap akan ada mujizat, pasien ataupun  keluarga  mempercayai  bahwa semua ada ditangan Tuhan. Kualitas spiritual
pasien
ataupun keluarga dapat mempengaruhi  keluarga  dalam    membuat keputusan  DNR. 13 Pengambilan  keputusan DNR  harus  memperhatikan  kaidah  agama, dimana  agama  tidak  memberikan  kuasa kepada  manusia  untuk  menentukan  hidup dan mati seseorang. Namun dalam beberapa pandangan dalam nilai dan keyakinan bahwa bahwa pengambilan keputusan DNR merupakan pilihan yang terbaik karena tidak menambah  beban  sakit  yang  dirasakan pasien  ataupun  keluarga,  memberikan  rasa tenang dan nyaman. 14
Kemudian  aspek  kebutuhan  keluarga ingin  mendampingi  pasien  dan  tidak  tega menyakiti pasien, aspek pertimbangan psikologi  pasien  dan  keluarga  dan  aspek keluarga  belum  siap  kehilangan  merupakan hal  berpengaruh  juga  dalam  pengambilan keputusan  DNR.  Pada  responden  keluarga menyatakan  tidak  tega  dan  tidak  mau menyakiti  pasien,  kemudian  keluarga  sering bolak balik melihat dan  mendampingi pasien, berada  disekitar  pasien  akan  menstimulasi pasien untuk sembuh, dan keluarga puas dan semangat  karena  bisa  mendampingi  pasien ditahap akhir kehidupannya.
Dalam pengambilan
keputusan harus memperhatikan  kaidah  etis  moral  salah satunya  adalah Beneficence (kebaikan)  dan
Non  maleficence (tidak  merugikan). 15 Tujuan prinsip ini adalah untuk alasan kebaikan dan melindungi agar tidak melukai atau menyakiti pasien. Jadi dapat disimpulkan bahwa aspek kebutuhan  keluarga  mempengaruhi  keluarga mengambil keputusan DNR karena tidak tega
dan ingin menyakiti pasien.
Salah  satu  cara  dalam  meningkatkan kualitas  hidup  pasien  EOL  adalah dengan mengurangi  penderitaan  fisik,  psikologis, sosial dan spiritual, sehingga dalam pengambilan  keputusan  DNR  dokter  harus memperhatikan  psikologi  pasien  ataupun keluarga. Pengalaman merawat pasien dalam pengambilan  keputusan  DNR salah  satunya adalah    dilema  psikis  pasien  ataupun keluarga,  sehingga  pengambilan  keputusan DNR merupakan  satu  tindakan  yang  tidak mudah  untuk  diputuskan  oleh  keluarga, sehingga  perlu  memperhatikan  psikisologis maupun spiritual dari pasien maupun keluarga. 16
Pengambilan keputusan DNR
dipengaruhi  oleh  waktu  yang  terbatas. Responden  keluarga  menyatakan  bahwa keluarga membutuhkan waktu untuk mencerna  informasi  sedangkan  pemberi informasi  mempunyai  keterbatasan  waktu. Faktor yang berpengaruh dalam pengambilan keputusan individual dapat dibedakan menjadi dua  faktor  utama  yaitu  faktor  internal  dan faktor  eksternal,  dimana  faktor  eksternal merupakan  faktor  yang  berasal  dari  luar individu  meliputi  rentang  waktu  dalam membuat keputusan, informasi dan komunitas individu saat mengambil keputusan . 17
Pengambilan  keputusan  DNR  juga dipengaruhi pengetahuan. Aspek pengetahuan yang terdiri dari 2 subtema yaitu pengetahuan keluarga kurang, keluarga tidak tahu vonis penyakit yang disampaikan dokter, dan keterbatasan pengetahuan perawat. Saat
keluarga  bertanya  ke  perawat,  perawat  tidak bisa menjawab. Pengetahuan dapat mempengaruhi proses pengambilan
keputusan. Biasanya semakin luas
pengetahuan
seseorang semakin mempermudah  pengambilan    keputusan, namun semakin minimnya pengetahuan maka bisa  saja  keputusan  yang  diambil  tidak  tepat dan mungkin memperpanjang jalannya pengambilan keputusan. Tingkat pengetahuan,  keterampilan  dan  pemahaman dokter yang bervariasi dapat menjadi hambatan dokter dalam memberikan informasi  DNR. 3 Responden  keluarga  juga melaporkan ketidakpuasan terhadap penjelasan  dokter  yang  bersikap  otoritas dalam menyediakan informasi terkait prognosis  dan  pilihan  perawatan  pasien. Selain  itu,  keluarga  melaporkan  bahwa seringkali  dokter  dan  perawat  tidak  mampu memberikan informasi terbaru yang mengakibatkan  keluarga  merasa  kurang terinformasi. Strategi komunikasi efektif dalam pengambilan  keputusan  antara  lain  adanya komunikasi  pasien  dan  keluarga,  komunikasi antara  tenaga  kesehatan  dengan  pasien, kolaborasi  antar  profesional,  yang  didukung oleh  tingkat  pendidikan,  pengalaman  dan sumber daya. 9
Pengambilan keputusan
DNR
dipengaruhi  aspek  finansial  atau  biaya, dimana  tindakan  tidak  murah.  Responden keluarga menyatakan bahwa tindakan memerlukan biaya yang tidak murah, sehingga perlu bagi keluarga untuk mengetahui  biaya  dan  mempersiapkan  diri.
Pengambilan  keputusan  DNR berdasarkan tiga  pertimbangan  nilai  dalam  penentuan nasib      sendiri,  kesejahteraan,  dan  keadilan yaitu:  (1)  Keputusan  untuk  perintah  DNR harus  didasarkan  pada  referensi  pasien  dan keluarga (2) Berdasarkan prinsip kesejahteraan,  keputusan  DNR dibenarkan ketika intervensi medis tidak akan memberikan  manfaat  (3)  Pasien    harus diperlakukan  adil  dimana  keputusan    tidak boleh dipandu oleh kekhawatiran bahwa biaya yang  dikeluarkan  dapat  melebihi  manfaat potensial  bagi  pasien. 12 Tetapi  hasil  dalam penelitian  ini  bahwa  responden  keluarga mengungkapkan  biaya  berpengaruh  dalam pengambilan keputusan DNR, karena Tindakan    memerlukan  biaya  yang  tidak murah,  sehingga  perlu  bagi  keluarga  untuk mengetahui biaya dan mempersiapkan  diri.
Pengambilan keputusan DNR dipengaruhi  aspek  pengalaman.  Pernyataan responden keluarga bahwa keluarga mempunyai  pengalaman  yang  sama  dalam mengambil keputusan DNR terhadap anggota keluarga  lain.  Pengalaman  yang  dimiliki seseorang dapat menuntun dalam pengambilan keputusan, karena dapat memperkirakan  situasi  yang  akan  terjadi, keluarga dapat memperhitungkan untung rugi atau  baik  buruknya  keputusan  yang  akan dihasilkan. Banyaknya pengalaman seseorang akan memotivasi seseorang untuk lebih  berani  dalam  menentukan  keputusan yang baik. Pengalaman dapat dijadikan suatu pelajaran dalam pengambilan keputusan yang tepat.  Strategi  komunikasi  efektif  dalam
pengambilan  keputusan  antara  lain  adanya komunikasi  pasien  dan  keluarga,  yang didukung dengan tingkat pendidikan, pengalaman dan sumber daya . 9
Aspek  kepercayaan  juga  berpengaruh dalam membuat keputusan, perlu sikap saling percaya    antara  pasien  maupun  keluarga dengan  tenaga  kesehatan.  Keluarga  harus bijak dalam membuat pilihan. Hubungan yang saling  percaya  yang  dibangun  antara  pasien dengan  tenaga  kesehatan  memiliki  potensi dalam memfasilitasi dan mendukung pencapaian  keputusan.  Aspek  kepercayaan sangat  diperlukan  antara  pasien  dan  tenaga kesehatan.  Perawatan  yang  berpusat  pada pasien  dimulai  dengan  hubungan  saling percaya  dan  penuh  kasih  yang  dibangun antara  pasien  dengan  tenaga  kesehatan sehingga memiliki potensi dalam memfasilitasi dan mendukung pencapaian keputusan. 18
Perlunya  petugas  khusus  melakukan komunikasi informasi merupakan pernyataaan responden  keluarga.  Diharapkan  dengan adanya  petugas  khusus  untuk  melakukan komunikasi  informasi  dalam  pengambilan keputusan  DNR  sehingga  tidak  ada  kejar- kejaran  waktu  antara  keluarga  dengan petugas  kesehatan.  Petugas  yang  khusus berperan memberikan informasi sampai dapat meyakinkan keluarga. Peran tenaga kesehatan  khususnya  perawat  terhadap pasien  dengan  EOL  adalah  dapat  menjadi menyediakan    perasaan  yang  nyaman, melakukan    komunikasi  yang  efektif  dengan pasien  ataupun  keluarga,  menunjukkan  rasa hormat  dengan  penuh  rasa  kemanusiaan
kepada pasien.
Perlunya second opinion dari dokter lain merupakan  pernyataan  responden  keluarga yang  mengharapkan  adanya second  opinion dari dokter lain dalam pengambilan keputusan DNR.  Keluarga  berharap  dengan  adanya pendapat  dari  dokter  lain  akan  menjadi pertimbangan yang lebih memudahkan keluarga  dalam  mengambil  keputusan  DNR. Permintaan  keluarga  ini  bisa  disampaikan perawat  kepada  dokter  untuk  memanggil  tim dokter lain sesuai dengan standar operasional yang  berlaku.  Pasien  yang  berada  dalam keadaan yang tidak bisa disembuhkan akibat penyakit yang dideritanya ( terminal state ) dan menurut penilaian tindakan kedokteran merupakan  intervensi  medis  yang  sia-sia ( futile) ,  maka  penghentian  atau  penundaan bantuan hidup dapat dilakukan oleh tim dokter setelah konsultasi dengan tim komite etik dan tim komite medis yang disetujui oleh Direktur Rumah Sakit. 19
Keterbatasan  dalam  penelitian  adalah peneliti kesulitan dalam menemukan literature ataupun artikel yang terkait  dengan pengambilan keputusan DNR pasien EOL di area  rawat  inap  khususnya  di    Indonesia, yang  dapat  memberikan        pemahaman tentang  fenomena  penelitian  yang  sedang diteliti.  Peneliti  lebih  banyak  menganalisa pengambilan  keputusan  DNR pasien  EOL dari literature , artikel maupun referensi hasil penelitian  dari  berbagai  negara  dengan perbedaan latar belakang pendidikan, pengetahuan,  budaya  dan  agama  yang berbeda,  serta  karakteristik  dan  konteks
yang berbeda. Kemudian hasil penelitian ini juga  berasal  dari  responden  yang  memiliki latar  belakang  budaya,  suku,  agama, pendidikan,  pengetahuan  dan  pemahaman yang berbeda, yang tentunya akan mempengaruhi
responden
dalam
pengambilan keputusan DNR pasien EOL.

## KESIMPULAN
Dalam  pengambilan  keputusan  bahwa keluarga  mempunyai  hak  otonom.  Keluarga menyatakan  bahwa  keputusan DNR ada ditangan mereka, dan pengambilan keputusan diambil dengan berembuk, berunding  ataupun  diskusi  bersama  anggota keluarga  yang  lain.  Komunikasi  informasi yang tidak adekuat akan berpengaruh dalam pengambilan  keputusan DNR .  Dibutuhkan komunikasi  informasi  yang  efektif  dan adekuat,  agar  keluarga  dapat  memahami  isi informasi yang disampaikan tenaga kesehatan sehingga keluarga dapat membuat suatu  keputusan  yang  baik  dan  tepat. Kemudian status penyakit dan kondisi pasien merupakan  pertimbangan  bagi  keluarga dalam membuat keputusan DNR . Pengambilan  keputusan DNR juga  harus memperhatikan aspek yang terkait dalam diri pasien      ataupun keluarga seperti nilai dan keyakinan, keterbatasan pengetahuan, waktu, pengalaman  dan  finansial,  serta  ketidak siapan  keluarga  sehingga  enggan  untuk menyampaikan informasi DNR.

## TERIMA KASIH
Penulis ingin berterimakasih kepada:
1.  Rumah  Sakit  swasta  di  Kota  Bandung yang  telah  memberikan  kesempatan kepada peneliti untuk melakukan penelitian
2.  Seluruh  partisipan  yang  telah  membagi pengalaman hidup dengan ikut berpartisipasi dalam penelitian ini.

## KEPUSTAKAAN
1. Bailey  FA,  Allen  RS,  Williams  BR, Goode PS, Granstaff S, Redden DT, et al.  Do-not-resuscitate  orders  in  the  last days of life. J Palliat Med. 2012;15(7):751 –9.
2. Huang Y chen, Huang S jean, Ko W je. Survey  of  Do-not-resuscitate  Orders  in Surgical Intensive Care Units. Journal of the  Formosan  Medical  Association [Internet]. 2010;109(3):201 –8. Available from:  http://dx.doi.org/10.1016/S0929- 6646(10)60043-5
3. Mockford C, Fritz Z, George R, Court R,
Grove A, Clarke B, et al. Do not attempt cardiopulmonary resuscitation
(DNACPR) orders: A systematic review of  the  barriers  and  facilitators  of decision-making  and  implementation. Resuscitation [Internet]. 2014; Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation. 2014.11.016
4. Gibbs  AJO,  Malyon  AC,  Fritz  ZBM.
Themes  and  variations:  An  exploratory international investigation into resuscitation decision-making. Resuscitation [Internet]. 2016 Jun;103:75 –81. Available from: http://10.0.3.248/j.resuscitation.2016.01 .020 5. Saczynski JS, Gabbay E, McManus DD, McManus R, Gore JM, Gurwitz JH, et al. Increase  in  the  proportion  of  patients hospitalized  with  acute  myocardial infarction with do-not-resuscitate orders already  in  place  between  2001  and 2007:  A  nonconcurrent  prospective
study. Clin  Epidemiol .  2012;4(1):267 –
74.
6. Suryani S, Welch A. The Application of Colaiizi’s Method in Conducting Research Across Two Language. 7. Stiggelbout  AM,  Pieterse  AH,  de  Haes JCJM. Shared decision making:
Concepts,  evidence,  and  practice. Patient
Educ Couns [Internet]. 2015;98(10):1172 –9.  Available  from: http://dx.doi.org/10.1016/j.pec.2015.06.
022
8. ÇUVALCİ  B,  HİNTİSTAN  S.  Dnr  Order and Elderly. Middle Black Sea Journal of Health Science. 2017;3(December):41 –
8.
9. Roze AL, Sharma N, Heyland DK, You
JJ. Strategies for effective goals of care discussions and decision- making : perspectives from a multi-centre survey of  Canadian  hospital-based  healthcare providers. 2015;1 –10.
10. Wallace CL. Family communication and decision  making  at  the  end  of  life:  A literature  review.  Palliat  Support  Care. 2013;13(3):815 –25.
11. Virdun  C,  Luckett  T,  Davidson  PM, Phillips J. Dying in the hospital setting: A systematic review of quantitative studies identifying  the  elements  of  end-of-life care that patients and their families rank as  being  most  important.  Palliat  Med [Internet]. 2015 Oct;29(9):774 –96. Available from: https://search.proquest.com/docview/17 16273550?accountid=48290 12. Yuen JK, Reid MC, Fetters MD. Hospital do-not-resuscitate  orders:  Why  they have failed and how to fix them. Vol. 26,
Journal  of  General  Internal  Medicine. 2011. p. 791 –7.
13. Ruiz-Garcia J, Diez-Villanueva P,
Ayesta  A,  Bruña  V,  Figueiras-Graillet LM,  Gallego-Parra  L,  et  al.  End-of-life care  in  a  cardiology  department:  Have we  improved? Journal  of  Geriatric Cardiology . 2016;13(7):587 –92. 14. Mrayyan M SA. Do Not Resuscitate: An Argumentative  Essay. J  Palliat  Care Med . 2016;06(02).
15. Afandi D. TINJAUAN PUSTAKA Kaidah dasar  bioetika  dalam  pengambilan keputusan klinis yang etis.
2017;40(2):111 –21.
16. Amestiasih T, Nekada CDY. Hubungan Pengetahuan  Perawat  Tentang  Do  Not Resuscitation  (  Dnr  )  Dengan  Sikap Merawat Pasien Di Icu Rsud Panembahan  Senopati  Bantul. Jurnal Keperawatan Respati Yogyakarta.
2017;4(2):138 –41.
17. Moordiningsih,  Faturochman.  Proses Pengambilan
Keputusan Dokter (Physician  Decision  Making). Jurnal Psikologi . 2004;33(2):1 –8.
18. Truglio-Londrigan M, Slyer JT, Singleton
JK, Worral PS. A qualitative systematic review of internal and external influences on shared decision-making in all  health  care  settings.  JBI  Database
System Rev Implement Rep. 2014;12(5):121 –94. 19. Kementerian Kesehatan. Peraturan Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia Nomor  37  Tahun  2014  Tentang Penentuan Kematian Dan Pemanfaatan Organ Donor. 2014. Jalan H.R. Rasuna Said Blok X.5 Kav. 4-9; Jakarta Selatan
12950; Jakarta, Indonesia; p. 6 –7