## Kranioplasti untuk Kasus Cedera Kepala
Wayan Niryana,* Dewa Putu Wisnu Wardhana,* Heru Sutanto Koerniawan,** Sri Maliawan* *Konsultan, SMF Bedah Saraf , **Residen, Bagian Bedah RSUP Sanglah, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar, Bali, Indonesia

## ABSTRAK
Seiring kemajuan teknik operasi bedah saraf, jumlah pasien cedera kepala yang mampu selamat pasca-kraniektomi dekompresi meningkat signifikan.  Pasien-pasien  tersebut  selanjutnya  akan  menjalani  kranioplasti  untuk  memperbaiki  defek  kranium.  Keuntungan  lain  prosedur kranioplasti  antara  lain:  menyediakan  proteksi  otak,  pencegahan,  atau  eliminasi  kolapsnya  hemisfer  otak  atau  herniasi  serebri  yang  disebut sindrom pasca-trepanasi. Hingga saat ini belum ada material ideal untuk kranioplasti.
Kata kunci: Cedera kepala, kranioplasti

## ABSTRACT
Advances in neurosurgery techniques will increase decompressive craniectomy survivors significantly. These patients will undergo cranioplasty to correct the cranium defects. Cranioplasty has other advantages: to provide brain protection, to prevent, or to eliminate brain hemisphere collapse or cerebral herniation called post trephine syndrome. There is no truly ideal material for cranioplasty until now. Wayan Niryana, Dewa Putu Wisnu Wardhana, Heru Sutanto Koerniawan, Sri Maliawan. Cranioplasty after Traumatic Brain Injury
Keywords: Cranioplasty, traumatic brain injury

## PENDAHULUAN
Kranioplasti  merupakan  tindakan  intervensi bedah  bertujuan  memperbaiki  defek  tulang tengkorak  untuk  keperluan  komestik  dan perbaikan  fungsi. 1 Kemajuan  teknik  operasi bedah  saraf  telah  meningkatkan  jumlah kranioplasti  pada  pasien-pasien  pasca- kraniektomi  dekompresi. 2,3 Berbagai  metode dan  material  telah  diteliti,  tetapi  belum  ada konsensus  terbaik,  sehingga  saat  ini  belum ada panduan baku prosedur kranioplasti. 1,6

## SEJARAH KRANIOPLASTI
Kranioplasti telah dilakukan oleh bangsa Inca kira-kira pada tahun 7000 SM, sehingga dapat dianggap bahwa kranioplasti adalah prosedur bedah  saraf  tertua  bersama  trepanasi. 1 Ahli arkeologi membuktikan penggunaan material anorganik  untuk  kranioplasti  telah  dimulai jauh  sebelum  penggunaan  material  organik. Beberapa  abad  kemudian,  terdapat  laporan tindakan  kranioplasti  oleh  Job  Janszoon van  Meekeren  pada  tahun  1668.  Laporan menjelaskan detail prosedur kranioplasti oleh ahli  bedah  yang  tidak  diketahui  namanya menggunakan tulang allograft yang
diambil  dari  tulang  tengkorak  anjing.  Studi penggunaan  tulang  dari  beberapa  tempat di  tubuh  pasien  seperti  kranium,  tulang  iga, tulang  kering, serta  material  metal  yang semakin populer pada abad ke-19. 1,6

## DEFEK TULANG KEPALA
Defek tulang dapat disebabkan baik kongenital maupun  didapat.  Defek  tulang  didapat disebabkan antara lain: cedera kepala, tumor (primer tulang ataupun sekunder penyebaran tumor di lokasi lain ke tulang tengkorak), dan infeksi  tulang.  Operasi  kranioplasti  pasca- kraniektomi dekompresi pada orang dewasa, sebagian  besar  (47%)  disebabkan  oleh  kasus cedera  kepala  karena  kecelakaan  lalu  lintas. 16 Defek  tulang  non-traumatik  sebagian  besar disebabkan  tumor  primer  tulang  tengkorak; dominan tipe sarkoma (fibrosarkoma, osteosarkoma,  kondrosarkoma),  osteoma, dan  kondroma  serta  eosinofilik  granuloma dan  tumor  tulang  kistik. 2 Tumor  di  tempat lain  yang  dapat  menyebabkan  defek  karena penyebarannya pada tulang tengkorak adalah tipe  dermoid,  epidermoid,  hemangioma, retikulum sarkoma, dan Ewing’s Sarcoma. 2

## KRANIEKTOMI DEKOMPRESI
Pasien  dengan  defek  kranial  luas  pasca- kraniektomi  dekompresi  sering  menderita komplikasi  sindrom sinking flap atau sindrom  trepanasi. 3,10 Sindrom sinking flap atau  trepanasi  adalah  gabungan  gejala yang  meliputi  perubahan  bentuk  dan  letak komponen  otak,  deformitas  ventrikel,  dan pada  tahap  akhir  kolaps  otak  yang  biasanya terjadi  beberapa  minggu  atau  bulan  setelah operasi  kraniektomi  luas.  Gejala-gejalanya termasuk nyeri kepala berat, pusing berputar, kelelahan  terus-menerus,  ingatan  buruk, iritabel,  epilepsi,  dan  kelainan  psikiatri. 2,3,7 Hipotesis  penyebab  defisit  neurologis  ini adalah:  perbedaan  tekanan  intrakranial dengan tekanan atmosfer, perubahan sirkulasi cairan  serebrospinal,  dan  aliran  pembuluh darah serebral. 3,9 Beberapa studi menunjukkan kranioplasti  dapat  memperbaiki  perbaikan neurologis penderita secara bermakna. 3,9
Kraniektomi  dekompresi  sering  dikerjakan sebagai  prosedur  penyelamatan  nyawa pada  pasien  yang  menderita  peningkatan tekanan  intrakranial,  edema  otak  berat yang  disebabkan  oleh  cedera  kepala,  infark
serebral,  dan  perdarahan  intrakranial. 4
Sekitar  10-15%  kasus  hipertensi  intrakranial disebabkan  oleh  cedera  kepala  berat  (CKB) yang  tidak  berespons  terhadap  pengobatan konvensional atau medikal. 10 Operasi kraniektomi dekompresi menawarkan kemampuan life-saving
pengurangan tekanan intrakranial. Kraniektomi dekompresi, menyediakan  perkecualian  hukum Monro- Kellie karena  tindakan  ini  mengubah kompartemen ruang intrakranial yang tertutup dengan  volume  relatif  konstan,  menjadi sistem terbuka yang mampu mengakomodasi volume  otak  yang  mengembang  karena  lesi intrakranial  atau  edema,  sehingga  herniasi dapat  dihindari. 2,10 Setelah  tulang  tengkorak diangkat,  kemampuan  pengembangan  otak di dalam rongga tengkorak jadi meningkat. 2,3 Pelaksanaan  kraniektomi  dekompresi  tepat sebelum terjadinya kerusakan otak ireversibel, adalah kunci untuk hasil yang positif. 3,4

## KRANIOPLASTI
Indikasi  kranioplasti  pada  kasus  cedera kepala antara lain: pencegahan atau eliminasi kolapsnya hemisfer otak atau herniasi serebri, penanganan  lesi  desak  ruang,  perlindungan gangguan  mekanik  dari  luar,  serta  perbaikan kosmetik  dan  estetik  kranium  eksterna. 1,2,9 Kontraindikasi kranioplasti antara lain: keadaan peningkatan  akut  tekanan  intrakranial, hidrosefalus,  prolaps  serebri,  nekrosis  kulit pada  defek,  infeksi  sistemik  dan  lokal  pada kepala,  defek  kranial  disertai  hubungan  ke sinus  paranasalis,  dan  defek  tulang  kecil (kurang  dari  2  cm)  yang  dilapisi  lapisan  otot tebal. 2
Prinsip-prinsip  material  yang  ideal  untuk menutup  defek  kranial  antara  lain:  sesuai ukuran defek yang akan ditutup, tahan infeksi, konduksi  panas  rendah,  non-magnetik, radiolusen,  dapat  diterima  oleh  jaringan (inert),  kuat,  dapat  dibentuk  dengan  mudah, dan  tidak  mahal. 1,6 Sayangnya  material  ideal yang  memenuhi  seluruh  syarat  tersebut belum dapat diciptakan. 1
Pemilihan  material  kranioplasti  pasca- cedera  kepala  dibagi  dua,  yaitu  organik  dan non-organik.  Material  kranioplasti  organik terutama autologous / autograft (kranium utuh atau split-thickness ,  tibia,  kosta,  skapula,  fasia, sternum,  ileum),  sedangkan allograft , graft homolog,  ataupun  xenolog  kini  ditinggalkan ( Gambar 1A,B ).  Material autograft yang
umum  digunakan  adalah  kranium  penderita ( Gambar 2A,B ) yang telah melalui salah satu cara  penyimpanan  seperti:  subgaleal,  lemak abdominal atau “bank jaringan” dengan teknik dry freeze hingga  -70°C. 1 Material  kranioplasti non-organik yang pernah diterapkan
pada  manusia  dapat  dibagi  menjadi  metal (aluminium,  emas,  perak,  tantalum,  timbal, platinum,  vitalium, stainless steel ,  titanium), dan non-metal (metil-metakrilat/akrilik, selluloid, hidroksiapatit, silikon, koral, keramik). 6 Konduksi,  panas,  kesulitan  dibentuk  serta
Gambar 1. A.  Kranioplasti autograft dengan  fiksasi miniplate ,  B.  Kombinasi  kranioplasti  autograft  dengan titanium mesh .
Gambar 2 . Kranioplasti autograft , tulang disimpan pada subgaleal: A. Sebelum dan b. Setelah penempatan tulang.
Gambar 3. Defek kranium frontal sisi kiri pasca cedera kepala: A. Sebelum, dan B. Setelah penempatan akrilik. Tampak akrilik mampu memperbaiki defek kranium dengan baik.
sifat  radioopasitas  membuat  metal  jarang digunakan sebagai material kranioplasti. 1,6
Akrilik  merupakan  material  kranioplasti  yang cukup banyak digunakan di seluruh dunia. 18-19 Material  ini  memiliki  kelebihan  dibanding material  metal  karena  mudah  dibentuk, ringan,  dan  bukan  penghantar  panas  yang baik  ( Gambar 3A,B ). 18,19 Pada  hewan  coba, akrilik mampu berhimpitan dengan duramater tanpa  menimbulkan  reaksi  ke  lapisan  di bawahnya.  Seiring  waktu,  untuk  mencegah pecahnya material graft , dicoba memberikan dukungan  struktural  dengan  titanium. Pendinginan  dengan  air  dingin  perlu  untuk mencegah  cedera  panas  pada  jaringan  otak yang  berdekatan. 1,6 Hard tissue replacement- patient matched implants merupakan  suatu teknik  terbaru  menggunakan  material kranioplasti  (akrilik, poly-ether-ether-ketone / PEEK,  titanium)  yang  diproduksi  berdasarkan CT Scan 3  dimensi  pasien  bersangkutan. 6 Teknik ini terbukti memiliki keunggulan durasi operasi  yang  lebih  cepat  dan  hasil  kosmetik sangat baik. 2,6
Sebelum  mencapai  penutupan  defek,  batas tulang harus jelas, kulit kepala (scalp) dan otot harus  dipisahkan  dari  duramater.  Robekan duramater  harus  segera  ditutup  secara tidak  tembus  air  ( water tight ).  Tulang  dan material  kranioplasti  harus  menempel  satu sama lain secara maksimal. Untuk mencegah bergesernya graft ,  material  tersebut  harus difiksasi  pada  tulang  dengan miniplate yang sesuai. 1,6,14
Sebagian besar ahli bedah saraf masih memilih kranioplasti  lambat  ( late )  dibandingkan kranioplasti  dini  ( early );  tetapi  pada  dekade terakhir mulai banyak ahli yang berpendapat bahwa dengan pemilihan pasien yang benar dan teknik yang benar, komplikasi kranioplasti dapat dihindari meskipun dilakukan pada fase awal  kurang  dari  6  minggu. 5,11 Kranioplasti lebih  awal  dapat  memudahkan  diseksi jaringan  selama  operasi,  menurunkan  risiko higroma  subdural  dan  kerusakan  parenkim otak. 6,12
Kranioplasti dini pasca-kraniektomi dekompresi aman untuk perbaikan fungsi  neurologis  pasien  cedera  kepala tanpa komplikasi. 5,7 Keuntungannya adalah  meningkatkan  perbaikan  aliran cairan  serebrospinal  dan  perfusi  regional,
mengurangi komplikasi, lama perawatan lebih singkat,  dan  biaya  perawatan  lebih  kecil. 11 Alasan utama menunda prosedur kranioplasti adalah  mengurangi  kemungkinan  intervensi pada  luka  yang  masih  terkontaminasi. 5,9,11-15 Waktu tunggu kranioplasti dapat memanjang minimal  6  bulan  pada  kasus  luka  terbuka, infeksi  luka  operasi,  atau  pada  tulang  yang berhubungan dengan sinus paranasal. 1,2,9,12
Komplikasi  kranioplasti  berkisar  7%  hingga 39% termasuk perdarahan intrakranial, infeksi, kejang  pasca-kranioplasti,  hidrosefalus,  dan penumpukan  cairan  subgaleal  ( Gambar 4 ).  Komplikasi  utama graft homolog  adalah resorpsi  tulang. 7,11,13 Resorpsi  tulang  terjadi pada  kurun  waktu  12  bulan  pada  lebih dari  separuh  kranioplasti  menggunakan tulang homolog. 3 Komplikasi-komplikasi tersebut  dapat  dicegah  dengan  pengaturan saat  kranioplasti  disertai  evaluasi  ketat mengenai  kesiapan  pasien  dan  perhitungan kemungkinan komplikasi pasca-operasi, teknik yang  benar  seperti  penjahitan  dura  dengan kedap air, serta pemilihan material graft yang tepat dan sesuai. 7,13,15
Gambar 4. Komplikasi  kranioplasti  berupa  infeksi tulang (osteomielitis).
Evaluasi rekonstruksi kranium dan fusi pasca- kranioplasti  dapat  dengan  pemeriksaan  foto polos  atau CT scan kepala  pada  tampilan tulang. Salah satu metode evaluasi perubahan struktur,  proses  penyembuhan,  inflamasi, ataupun iritasi (komplikasi) pasca-kranioplasti adalah dengan scintigraphy. 18
Scintigraphy adalah  suatu  pemeriksaan menggunakan radioisotop. Scintigraphy menunjukkan luasnya pembentukan granulasi  dari graft dan flap serta  reaksi
jaringan  sekitar  yang  dapat  digunakan sebagai penanda potensi iritasi dan inflamasi akibat  material kranioplasti.  Pemeriksaan  ini dapat  dilaksanakan  4  bulan  hingga  7  tahun pasca-operasi.  Pemeriksaan  MRI  fungsional juga  bermanfaat  untuk  menilai  struktur  otak dan  korelasinya  dengan  pemulihan  defisit neurologis pasca-kranioplasti. 8
Teknik endoskopi memungkinkan ahli bedah memasukkan  material  kranioplasti  melalui insisi  kecil,  namun  keunggulan  teknik  ini masih  belum  terbukti.  Penelitian stem cell dan  pengembangan  riset  sel  morfogenik memberikan  harapan  metode  kranioplasti terbaru, menyediakan proteksi yang adekuat, sekaligus memiliki kemampuan baik osteokonduktif maupun osteoinduktif di masa mendatang. 1,6

## SIMPULAN
Kranioplasti
merupakan prosedur pembedahan  untuk  memperbaiki  defek  luas pada tulang kepala. Indikasi kranioplasti dapat dikelompokkan  menjadi  empat  kelompok, yaitu:
 Pencegahan/eliminasi  kolaps  hemisfer otak atau midline displacement
 Penanganan  lesi  desak  ruang  (cairan serebrospinal ataupun kista)
 Perlindungan terhadap gangguan mekanik dari luar
 Perbaikan kosmetik dan estetik
Mayoritas  klinisi  masih  memilih  kranioplasti lambat  dibandingkan  kranioplasti  dini,  tetapi pada  dekade  terakhir  mulai  banyak  peneliti yang berpendapat bahwa dengan pemilihan pasien  yang  benar  dan  teknik  yang  benar, komplikasi  kranioplasti  dapat  dihindari meskipun  dilakukan  pada  fase  awal  <  6 minggu. 11,17
Pemilihan  material  dibagi  menjadi  organik  dan non-organik,  material  organik  dapat  diambil secara homolog, autolog, ataupun xenolog (mulai ditinggalkan),  sedangkan  non-organik  dapat dibagi menjadi metal dan non-metal. Komplikasi kranioplasti  termasuk  infeksi,  kejang  pasca- kranioplasti, dan penumpukan cairan subgaleal. Hal  ini  dapat  dicegah  dengan  pengaturan  saat kranioplasti disertai evaluasi ketat kesiapan pasien dan perhitungan kemungkinan komplikasi pasca- operasi,  teknik  yang  benar  seperti  penjahitan dura  secara  kedap  air,  serta  pemilihan  material graft yang tepat dan sesuai.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Aydin S, Kucukyuruk B, Abuzayed B, Aydin S, Sanus GZ. Cranioplasty: Review of material and techniques. J Neurosci Rural Pract. 2011;2(2):162-7
2.  Greenberg MS. Cranioplasty. In: Greenberg MS, editor. Handbook of neurosurgery. 8 th Ed. New York: Thieme; 2016 .p. 1436-43
3.  Margules A, Jallo J. Complications of decompressive craniectomy. JHN Journal . 2010;5(1):9-12.
4.  Yao Y, Mao Y, Zhou L. Decompressive craniectomy for massive cerebral infarction with enlarged cruciate duraplasty. Acta Neurochir (Wien). 2007;149:1219-21.
5.  Cho KC, Park SC, Choe IS, Seo DH. Safety and efficacy of early cranioplasty after decompressive craniectomy in traumatic brain injury patients. J Korean Neurotraumatol Soc. 2011;7:74-7.
6.  Shah AM, Jung H, Skirboll S. Material used in cranioplasty: A history and analysis. Neurosurg Focus. 2014;36(4):19.
7.  Schuss P, Vatter H, Marquadt G, Imohl L, Ulrich CT, Seifert V, et al. Cranioplasty after decompressive craniectomy: The effect of timing on postoperative complications. J Neurotrauma. 2012;29:1090-5.
8.  Voss HU, Heier LA, Schiff ND. Multimodal imaging of recovery of functional network associated with reversal of paradoxical herniation after cranioplasty. Clin Imaging. 2011;35(4):235-58.
9.  Winkler PA, Stummer W, Linke R, Krishnan KG, Tatsch K. Influence of cranioplasty on postural blood flow regulation, cerebrovascular reserve capacity, and cerebral glucose metabolism. J Neurosurg. 2000;93:53-61.
10.  Stiver SI. Complications of decompresive craniectomy for trauma brain injury. Neurosurg Focus. 2009;26(6):7.
11.  Tasiou A, Vagkopoulos K, Georgiadis I, Brotis, AG, Gatos H, Fountas KN. Cranioplasty optimal timing in cases of decompresive craniectomy after severe head injury: A systemic literature review. Interdicip Neurosurg. 2014;1:107-11.
12.  Thavarajah D, De Lacy P, Hussein A, Sugar A. The minimum time for cranioplasty insertion from craniectomy is six months to reduce risk of infection-a case series of 82 patients. Br J Neurosurg. 2012;26(1):78-80.
13.  Walcott  BP,  Kwon  CS,  Sheth  SA,  Fehnel  CR,  Koffie  RM,  Asaad  WF,  et  al.  Predictors  of  cranioplasty  complications  in  stroke  and  trauma  patients.  J  Neurosurg. 2013;118:757-62
14.  Le C, Guppy KH, Axelrod YV, Hawk MW, Silverthorn J, Inacio MC, et al. Lower complication rates for cranioplasty with peri-operative bundle. Clin Neurol Neurosurg. 2014;120:41-4. doi: 10.1016/j.clineuro.2014.02.009.
15.  Kim H, Seng OS, Sung JK, Kim SR, Park IS, Jo KW. Analysis of the factors affecting graft infection after cranioplasty. Acta Neurochir. 2013;155:2171-6. 16.  Faleiro  RM,  Faleiro  LCM,  Caetano  E,  Gomide  I,  Pita  C,  Coelho  G,  et  al.  Decompresive  craniotomy:  Prognostic  factors  and  complications  in  89  patients..  Arq
Neuropsiquiatr. 2008;66(2-B):369-73
17.  Shah A, Jung H, Skirboll S, Material used in cranioplasty: A history and analysis. Neurosurg Focus 2014;36(4):19 18.  Stula D. Cranioplasty indication techniques, and result. Springer Verlag, Wien; 1984 19.  Khader BA, Towler MR. Materials and techniques used in cranioplasty fixation: A review. Materials Science & Engineering C 2016. doi:10.1016/j.msec.2016.04.101