## OPTIMALISASI PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL MELALUI PENINGKATAN DAN PENGUATAN LAYANAN FASILITAS KESEHATAN PRIMER DENGAN PENDEKATAN GATE KEEPER IN MANAGED CARE DALAM RANGKA PENCAPAIAN UNIVERSAL HEALTH COVERAGE DI KOTA MALANG
Eko Aristanto 1* , Christina SR 1 , Krisnawuri H 1
1 Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Merdeka Malang *aristanto90@yahoo.co.id
Abstract
As the site of the first level of health  care, Puskesmas has a role that is essential for the success of JKN in Indonesia. Therefore, the success of JKN largely determined by Puskesmas, in particular towards healing a patient that can covered in Puskesmas, which do not need to get a reference to the hospital (Rumah Sakit).
The main purpose of this study is :  the first, identify  the availability of medical and non-medical personnel at the primary level health facility, identify the characteristics of the national healthcare services at the primary level health facility, identify the conditions of the existance   health service of  facilities and infrastructure at the primary level health facilities. Second, identify   procedure and delivery system capital funding  on the primary level health  facility, identify the constraints and barriers to health services at the primary level health facility, identify the membership of national health coverage, identify related community perceptions of health services at the primary level health facility, based on these two steps, then strategize implementation of optimization of national health Assurance Program through the enhancement and strengthen of primary health facilities services with the approach of the Gate Keeper in Managed Care in the framework of the attainment of Universal Health Coverage in Malang City.
The design of this research is the combination of various research methods which include descriptif research, policy research  and action research.  Based on the  research results, there are still some obstacles and constraints of Puskesmas as the first level health facilities          : a) aspects of the service , b) aspects of human resources,   c) aspects of management,  d) aspects of facilities and infrastructure.
Keywords:  Gate Keeper, National Health Coverage

## PENDAHULUAN
Amanat  Undang-Undang  Dasar  1945 dan  Undang-Undang  N omor  40  tahun 2004,  tentang  Sistem  Jaminan  Sosial Nasional (SJSN) m e n j a d i k a n
l a n d a s a n   b a r u   b a g i   p e m e r i n t a h d a l a m   r a n g k a   m e m b e r i k a n j a m i n a n   s o s i a l   b a g i   m a s y a r a k a t i n d o n e s i a . Melalui
Undang-Undang nomor  24 tahun  2011,  tentang  Badan Penyelenggara  Jaminan  Sosial  (BPJS), Pemerintah Indonesia melaksanakan
Jaminan  Kesehatan  Nasional  mulai  tahun 2014,  demi  tercapainya  jaminan  kesehatan semesta.  Salah  satu  program  jaminan kesehatan  dalam  Sistem  Jaminan  Sosial Nasional adalah upaya kesehatan perorangan  yang  bersifat  komprehensif  dan bermutu, mencakup aspek promotif, preventif,  kuratif, rehabilitatif.
Penyelenggaraan  Jaminan  Kesehatan Nasional memerlukan penyiapan sisi demand dan supply .  Pelaksanaan  jaminan kesehatan tidak hanya akan menata subsistem  pembiayaan  kesehatan,  subsistem pelayanan  kesehatan,  subsistem  sumber daya  manusia, subsistem  farmasi  dan  alat kesehatan, serta subsistem regulasi, sehingga  terjadi  harmoni  antara  semua subsistem  dan  mendukung  pelaksanaan jaminan kesehatan agar berjalan baik.Dengan diselenggarakannya satu sistem  jaminan  kesehatan  bagi  seluruh penduduk pada  tahun 2014, maka  berbagai jenis jaminan  kesehatan  akan melebur  ke dalam  Jaminan  Kesehatan  Nasional.  Untuk maksud  tersebut  dilakukan  penyiapan  oleh semua  pihak  yang meliputi  penyiapan:  1) fasilitas  kesehatan,  sistem  rujukan  dan infrastruktur, 2) pembiayaan dan transformasi  program  serta  kelembagaan, 3)  regulasi,  4)  sumber  daya manusia  dan capacity  building ,  5)  kefarmasian  dan  alat kesehatan,  serta  6)  sosialisasi  dan advokasi. ( Kementerian Kesehatan, 2012)
Sejak  diimplementasikan  1  Januari 2014,  minat  masyarakat  mendaftar  sebagai peserta JKN masih tinggi. Layanan
jaminan kesehatan itu tidak hanya dimanfaatkan masyarakat  kurang  mampu, tetapi  kini  juga  dilirik  kalangan  masyarakat menengah sebagai  jaminan  kesehatan  agar tak  jatuh  miskin  jika  sakit.  Namun,  dalam setahun penyelenggaraan Jaminan Kesehatan  Nasional,  berbagai  persoalan masih membelit pelaksanaan Jaminan Kesehatan  Nasional.  Berbagai  persoalan pelaksanaan  Jaminan Kesehatan  Nasional, berdasarkan  Data  Pers  Dewan  Jaminan Sosial  Nasional  (17 Desember  2014)  antara lain  : Satu,  Sisi  Peserta meliputi  a)  tidak tahu  lokasi  fasilitas kesehatan  tingkat pertama, b) enggan berobat ke puskesmas, c) baru  mendaftar  saat  sakit,  d)  bayar  iuran saat  sakit,  setelah  sembuh  berhenti  bayar, e)  ikut  kepesertaan  kelas  III,  waktu  sakit naik kelas perawatan, f) perusahaan enggan  mendaftarkan  pekerjanya. Dua, sisi Puskesmas meliputi  a)  peralatan  diagnostik tak  lengkap,  b)  belum semua  mampu tangani  155  jenis  penyakit. Tiga,  sisi Rumah  Sakit meliputi  a)  sebagian  minta pasien  naik  kelas  perawatan,  b)  sebagian minta  pasien  bayar  uang  muka  dan  beli obat  sendiri,  c)  antrean  operasi  dan perawatan  panjang,  d)  kapasitas  sejumlah RS terbatas,  e)  Kepesertaan  RS  swasta rendah,  f)  RS  di  daerah  kekurangan  dokter spesialis Empat,  sisi  BPJS  Kesehatan meliputi  a)  antrean  pendaftaran  masih panjang  di  daerah dan b) sosialisasi JKN ke peserta,  calon  peserta  dan  calon  RS  lemah. Lima,  sisi    Program meliputi  :  a) tumpang  tindih  dengan  jaminan  kesehatan daerah,  b)  sejumlah  pemerintah daerah menunggak iuran askes periode sebelumnya,  c)  sebagaian  masyarakat  tak paham                       sistem perbankan, dan d) menyuburkan percaloan.
Pelayanan  kesehatan  yang  diberikan meliputi  promotif,  preventif,  kuratif  dan rehabilitative,  termasuk  pelayanan  obat  dan bahan  medis  habis  pakai  sesuai  kebutuhan medis. Sistem pelayanan  berdasarkan  sistem rujukan  berjenjang,  yang  dimulai  dari  Pusat Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas,  Praktek  Dokter/Dokter  Gigi,
Klinik Pratama,  RS  kelas  D  Pratama), kemudian  ke  RS  kelas  D/C,  selanjutnya  ke RS  kelas  B, dan  yang  terakhir  ke  RS  kelas A.  Namun  demikian,  Pusat  Pelayanan Kesehatan  Tingkat Pertama  yang  dituju oleh  sebagian  besar  masyarakat  dalam mendapatkan pengobatan,  adalah Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas). Sebagai tempat pelayanan kesehatan tingkat pertama, Puskesmas  memiliki  peranan  yang  sangat penting  bagi  keberhasilan  program  JKN  di Indonesia.  Oleh  sebab  itu, keberhasilan Program  JKN  sangat  ditentukan  oleh Puskesmas,
khususnya terhadap kesembuhan  pasien  yang  cukup  ditangani di  Puskesmas,  yang  tidak  perlu  mendapat rujukan  ke  RS.  Puskesmas,  akan  dapat memberikan  pelayanan  sebaik-baiknya  jika dilengkapi  dengan  sarana  dan  prasarana yang  dibutuhkan,  diantaranya  tersedianya SDM,  alat-alat  kesehatan,  dan  fasilitas kesehatan  lainnya.  Namun, faktor terpenting adalah tersedianya  SDM,  karena  tanpa tersedianya  SDM,  sumber-sumber  lain  tidak dapat digunakan secara optimal.
Kota  Malang  adalah  sebuah  kota di Provinsi  Jawa  Timur,  Indonesia.  Kota ini  berada  di  dataran  tinggi  yang  cukup sejuk,  terletak  90  km  sebelah  selatan  Kota Surabaya, dan  wilayahnya  dikelilingi  oleh Kabupaten  Malang.  Secara  administratif, Kota Malang terbagi menjadi lima kecamatan (Kedungkandang, Sukun,
Klojen,  Blimbing  dan  Lowokwaru)  dan 57  (lima  puluh  Tujuh)  kelurahan.  Kota malang  dengan  jumlah penduduk  hingga saat  ini  820.243  jiwa,  merupakan  kota terbesar  kedua  di  Provinsi  Jawa  Timur setelah Surabaya. Dengan jumlah penduduk  yang  banyak  maka  ketersediaan sarana  dan  prasarana  kesehatan  juga harus  berbanding  linier.  Berdasarkan  data Dinas Kesehatan Kota
Malang menunjukan bahwa jumlah fasilitas kesehatan berjumlah
99 fasilitas kesehatan.
Jumlah  penduduk  di  Kota  Malang lokasi  sebanyak  820.243  jiwa.  Dari jumlah tersebut  yang  menjadi  peserta  JKN
sebanyak 372.710 jiwa (45,44%). Kepesertaan  tersebut  secara  umum  masih didominasi  oleh  PBI  dan  Pegawai  Negeri Sipil (PNS), TNI dan Polri serta keluarganya. Kepesertaan
PBI dan
PNS/TNI/Polri merupakan kepesertaan dari PT.  Askes  yang  migrasi  ke  kepesertaan BPJS Kesehatan. Kecenderungan
masyarakat umum atau kelompok mandiri  mendaftar  menjadi  kepesertaan BPJS merupakan hal yang sangat mengembirakan. Ini menunjukkan kesadaran  masyarakat  akan  pentingnya melakukan  pengelalolan  risiko  akibat kondisi kesehatan. Namun cakupan tersebut  masih  relatif  belum  memuaskan, menginggat  hampir  54,56%  penduduk Malang  masih  belum  tercover  dalam Program  Jaminan  Kesehatan  Nasional (JKN).
Dengan memperhatikan perkembangan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di  Kota Malang,  dalam  rangka  upaya  menuju Universal Health Coverage tentunya membutuhkan  berbagai  kajian  dan  upaya nyata yang harus dilakukan oleh pemerintah daerah. Penyediaan  jaminan kesehatan  yang  merupakan  amanat  UU Sistem  Jaminan Sosial  Nasional dapat dicapai dalam rangka peningkatan kesejahteraan masyarakat.

## TINJAUAN PUSTAKA
Konsep Jaminan  Kesehatan  Nasional dalam Sistem  Jaminan Sosial Nasional.
Jaminan  kesehatan  merupakan  salah satu komponen dari sub sistem pendanaan kesehatan. Sub sistem pendanaan  kesehatan  merupakan  bagian dari  Sistem  Kesehatan Nasional    (SKN). Dengan demikian pengembangan jaminan   kesehatan   tidak   bisa dilepaskan dari  sistem  kesehatan  secara  keseluruhan yang  tujuan  akhirnya  adalah  tercapainya derajat  kesehatan  penduduk  Indonesia yang  memungkinkan  penduduk produktif dan kompetitif  dengan penduduk  negara- negara  tetangga  (Kementerian  Kesehatan,
2012).
Sistem  Kesehatan  Nasional  pada prinsipnya  terdiri  dari  dua  bagian  besar yaitu sistem pendanaan dan sistem layanan  kesehatan.  Subsistem  pendanaan kesehatan  menggambarkan  dan  mengatur sumber-sumber  keuangan  yang  diperlukan untuk terpenuhinya  kebutuhan  kesehatan penduduk.  Pendanaan  kesehatan  dapat bersumber  dari  (1)  pendanaan  langsung dari  masyarakat  (disebut out  of  pocket ) yang  dibayarkan  dari perorangan/rumah tangga  kepada  fasilitas  kesehatan;  (2) pendanaan  dari  Pemerintah  dan  atau Pemda;  (3)  pembayaran  iuran  asuransi sosial  yang  wajib  sebagaimana  diatur dalam UU  SJSN;  (4)  Pendanaan  oleh pihak  ketiga,  baik  oleh  pemberi  kerja  atau oleh  peserta  asuransi;  dan  (5)  bantuan pendanaan  dari  berbagai  sumber  baik dalam  maupun  luar negeri.  Berdasarkan UU  Nomor  40/2004  tentang  SJSN  dan  UU Nomor 36/2009 tentang Kesehatan,
pendanaan  layanan  kesehatan  perorangan akan  bertumpu  dari  iuran  wajib  yang akan  dikelola  oleh  BPJS  Kesehatan. Sementara pendanaan bersumber dari kantong perorangan/keluarga, pemberi kerja baik langsung  atau melalui  asuransi kesehatan  swasta  akan  menjadi  sumber dana  tambahan  (top  up)  layanan  kesehatan perorangan.  Sedangkan sumber  dana  dari Pemerintah/Pemda  tetap  diperlukan  untuk mendanai  bantuan  iuran  bagi penduduk miskin  dan  tidak  mampu  serta  pendanaan program  kesehatan  masyarakat  yang tidak ditujukan untuk layanan orang per orang.

## Gambar 1 : Tiga Dimensi  Pencapaian
UniversalCoverage
WHO  merumuskan  tiga  dimensi dalam pencapaian universal coverage yaitu (1) seberapa besar prosentase penduduk  yang  dijamin;  (2)  seberapa lengkap  pelayanan  yang dijamin,  serta  (3) seberapa  besar  proporsi  biaya  langsung yang  masih  ditanggung  oleh penduduk. Dimensi  pertama  adalah  jumlah  penduduk yang  dijamin.  Dimensi  kedua  adalah layanan  kesehatan  yang  dijamin,  misalnya apakah  hanya  layanan  di  rumah  sakit  atau termasuk juga layanan rawat jalan. Dimensi  ketiga  adalah  proporsi  biaya kesehatan  yang dijamin. Dapat saja seluruh penduduk dijamin biaya perawatan  di  rumah  sakit, tetapi  setiap penduduk  harus  bayar  sebagian  biaya  di rumah  sakit.  Perluasan  jaminan ketiga dimensi sangat tergantung pada kemampuan  keuangan  suatu  negara  dan pilihan penduduknya. Konsentrasi pertama adalah bagaimana  agar  dimensi  pertama  tercapai yaitu  semua penduduk  terjamin  sehingga setiap  penduduk  yang  sakit  tidak  menjadi miskin  karena beban  biaya  berobat  yang tinggi. Langkah berikutnya adalah memperluas layanan kesehatan yang dijamin  agar  setiap  orang dapat  memenuhi kebutuhan  medis  (yang berarti semakin komprehensif  paket  manfaatnya).  Terakhir adalah  peningkatan  biaya    medis  yang dijamin sehingga  makin kecil proporsi biaya langsung yang ditanggung penduduk.
Sesuai  dengan  pengalaman  masa lalu  dan  pengalaman  penyediaan  jaminan kesehatan  untuk  pegawai  negeri,  maka Indonesia  menghendaki  jaminan  kesehatan untuk semua  penduduk  (dimensi  I), menjamin  semua  penyakit  (dimensi  II), dan  porsi  biaya yang  menjadi  tanggungan penduduk  (dimensi  III)  sekecil  mungkin. Namun  demikian, tingkat  kenyamanan (kepuasan/pilihan) layanan dibatasi. Sebagai  contoh,  Askes  PNS menjamin layanan  perawatan  di  kelas  II  RS  publik (untuk  golongan  pangkat  I  dan  II)  dan di kelas  I  RS  publik  (untuk  golongan pangkat
III dan IV). Tingkat
pilihan/kepuasan dibatasi  dengan  kelas perawatan,  tetapi  semua  penyakit  atau semua  biaya  perawatan  dijamin  apabila peserta Askes dirawat sesuai kelas perawatan  yang  menjadi  haknya.  Jika peserta  menginginkan  perawatan  di  ruang kelas  yang  lebih  memuaskan,  kelas  VIP, maka peserta  Askes  harus  membayar selisih  biayanya  (dimensi  III).  Dengan demikian, sistem jaminan/asuransi pegawai  negeri  menjamin  pemenuhan kebutuhan  medis  dengan  biaya terkendali, meskipun  sebagian  tidak  puas  dengan kelas  perawatan.  Yang  utama  adalah pemenuhan  kebutuhan  medis  seluruh penduduk (dimensi  I) dan seluruh penyakit dijamin (dimensi II).
Prinsip-prinsip  dan  Konsep Pengelolaan Jaminan Kesehatan Nasional.
Program
Jaminan Kesehatan Nasional  (JKN)  yang dikembangkan  di Indonesia merupakan  bagian  dari  Sistem Jaminan  Sosial  Nasional  (SJSN)  yang diselenggarakan
melalui mekanisme
asuransi  sosial  yang  bertujuan  agar seluruh  penduduk  Indonesia terlindungi dalam  sistem  asuransi  sehingga  mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.  Dengan mengacu pada  UU No. 40/2004 tentang  Sistem  Jaminan Sosial  Nasional  dan  UU  No. 24/2011 tentang  BPJS  Kesehatan.  Pasal  18  UU No.  40/2004 menyatakan  jenins  program jaminan  sosial  meliputi  a.  Jaminan Kesehatan,  b.  Jaminan Kecelakaan  Kerja, c.  Jaminan  Hari  Tua,  d.  Jaminan  Pensiun dan  e.  Jaminan  Kematian. Pasal  19  (1) menyebutkan  :  “  a.  Jaminan  kesehatan; b.  Jaminan  kecelakaan  kerja;  c. Jaminan hari  tua;  d.  Jaminan  pensiun;  dan  e. Jaminan  kematian.  Dalam  pasal  19  (1) menyebutkan “ Jaminan kesehatan diselenggarakan secara
nasional berdasarkan  prinsip  asuransi  sosial  dan prinsip  ekuitas”.  Pada  penjelasan  pasal 19  (1)  dituliskan  :  “Prinsip  asuransi sosial  meliputi  :  a)  Kegotongroyongan antara  lain  orang  kaya  dan  miskin,  yang
sehat  dan  sakit,  yang  tua  dan  muda, yang  berisiko  tinggi  dan        rendah; b)  Kepesertaan bersifat  wajib  dan  tidak selektif;    c)    Iuran    berdasarkan presentase    upah/penghasilan,  d).  Bersifat Nir Laba.
Dalam  pelaksanaan  program  Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN), Badan Penyelenggara  Jaminan  Sosial  Kesehatan (BPJS  Kesehatan)  mengacu  pada  prinsip- prinsip  sebagaimana  diamanatkan  dalam Undang-Undang  Nomor  40  Tahun  2004 tentang Sistem  Jaminan Sosial  Nasional (SJSN), yaitu:
Tabel 1 Prinsip-prinsip Pelaksanaan  Jaminan  Kesehatan Nasional
Sumber  : Peraturan Menteri  Kesehatan  No. 28 Tahun 2014

## Pendekatan    Gate    Keeper    in    Managed
Healthcare    dalam    Program    Jaminan Kesehatan Nasional
Konsep managed  healthcare dalam penyelenggaraan  jaminan  kesehatan  dapat diatikan sebagai keterpaduan antara pelayanan  kesehatan  yang  bermutu  dan pembiayaan terkendali. Pelayanan  kesehatan meliputi  promotif,  preventif,  kuratif  dan rehabiltatif dengan  pola  pembiayaan  yang dapat mengendalikan kenaikan biaya pelayanan antara dengan pembayaran sistem kapitasi, paket pradana atau prospective  payment  system dan  pelayanan
kesehatan berjenjang.
Konsep ini memungkinkan  kualitas  pelayanan  dan pembiayaan kesehatan
dapat diselenggarakan  seefisien  mungkin,  tidak boros,
mencegah pemakaian yang berlebihan  ( over  utilization )  atau  pemberian pelayanan  kesehatan  yang tidak  perlu ( unnecessary untilization ), bahkan kemungkinan  penyalahgunaan  ( abuse  of care ).  Untuk itu, perlu pemahaman, disiplin dan dukungan semua pihak terkait, baik peserta  maupun  pemberi pelayanan  kesehatan  (kalangan  dokter  dan rumah  sakit).  Begitu pentingnya  introduksi managed  healthcare itu,  dalam  UU  No.  20 tahun  2004  termaktud prosedur-prosedur dan prinsip-prinsip yang perlu dilaksanakan. Intinya, antara sistem pelayanan  dan  pembayaran  diintegrasikan. Sistem  pelayanan  diselenggarakan  secara berjenjang  sehingga  sesuai  keahlian  dan teknologi  kedokteran yang  diperlukan. Kebebasan peserta untuk memperoleh layanan kesehatan ditertibkan melalui konsep  dokter keluarga  dan rujukan. Kebebasan peserta untuk memperoleh pelayanan  kesehatan  ditertibkan  melalui dokter  keluarga  dan  rujukan.  Pembayaran jasa  pelayanan  kesehatan diselenggarakan dengan  menghapus  sistem fee  for  services yang  telah  kita  kenal  selama ini,  dengan memperkenalkan pembayaran sistem kapitasi,  paket  pradana  atau prospective payment system .
Gambar  2.  Prosedur  Pelayanan  Kesehatan Program Jaminan Kesehatan Nasional Sumber : BPJS Kesehatan, 2014
Demikian  juga  obat-obatan,  yang  selama ini  merupakan  porsi  yang  besar  di  dalam pembiayaan  kesehatan,  perlu  dilakukan kontrol khasiat dan harganya. Diberlakukan semacam  daftar  standar  dan plafon  harga  obat  sehingga  pengunaan obat  rasional,  tidak berlebihan  dan  tidak kurang.Dengan konsep pelayanan semacam  ini  pelayanan  kesehatan  yang diberikan  sesuai  kebutuhan  medik  pasien, bukan  keingginan  perorangan.  Dengan efisiensi  seperti  itu,  biaya  pelayanan kesehatan dapat terselenggara secara optimal,  tidak  boros sebagaimana sistem fee  for services yang  ada  selama  ini. Adapun gate  keeper  in  managed  care dapat  didefinisikan  sebagai  dokter  yang berwenang mengatur pelayanan kesehatan bagi peserta, sekaligus bertanggung jawab dalam rujukan pelayanan kesehatan lanjutan sesuai kebutuhan  medis  peserta.  Adapun tugas gate keeper dalam managed care adalah  : a)  menyelenggarakan  pelayanan  kesehatan dasar untuk memenuhi kebutuhan kesehatan peserta secara paripurna, terpadu dan bermutu; b) mengatur pelayanan  kesehatan  lanjutan  melalui sistem  rujukan;  c)  penasehat, konselor  dan pendidik  untuk  mewujudkan  keluarga sehat;  d)  manajer  sumberdaya. Sedangkan fungsi gatekeeper adalah menjaga masyarakat,  keluarga,  individu  tetap  sehat dengan  memperhatikan  pola  hidup  sehat, menjauhkan at risk, individual/mass screening , diagnosa dini, prompt treatment dan rehabilitasi.
Penelitian Pendahuluan dan PenelitianYang Relevan Kehadiran Program Jaminan Kesehanan  Nasional  (JKN)  memberikan harapan baru bagi  masyarakat  yang selama ini mengeluhkan mahalnya biaya kesehatan  di  negeri  ini.  Disamping itu, melalui Program Jaminan Kesehatan Nasional upaya peningkatan kualitas pelayanan kesehatan terus berbenah sesuai  dengan  ketentuan  yang  berlaku.
Beberapa penelitian  yang  dapat  menjadi acuan  awal  adalah  penelitian  dengan  judul “ Survei  Nasional  Kepuasan  Peserta  dan fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan 2014’ ’  dilakukan oleh  Myriad  tahun  2014 di  24  Kabupaten/Kota  dengan  jumlah responden 17.280 responden. Hasil penelitian menunjukkan bahwa ada kecenderungan  Fasilitas  Kesehatan  non pemerintah  memiliki  tingkat  kepuasan yang  sedikit  lebih  tinggi  dari  Fasilitas kesehatan  pemerintah,  baik  di  tingkat Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) maupun  di  tingkat  Fasilitas Kesehatan  Tingkat  Lanjutan  (FKTL).
Sedangkan berkaitan dengan tingkat kepuasan  menunjukkan  81% Peserta BPJS Kesehatan menyatakan puas dengan pelayanan  yang  diberikan oleh  fasilitas kesehatan dan BPJS Kesehatan.
Penelitian  senada  juga  dengan  judul “ Kajian Kesiapan Puskesmas dalam Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Program  Jaminan  Kesehatan  nasional”
dilakukan oleh  Tim  Nasional  Percepatan Penanggulangan Kemiskinan (TNP2K)
Republik  Indonesia  tahun  2014.  Hasil penelitian tersebut memberikan
kesimpulan  Pada  umumnya puskesmas relatif siap memberikan pelayanan kesehatan  program  JKN,  meskipun  masih menghadapi kendala diantaranya i) Kekurangan tenaga kesehatan untuk jenis/profesi/jabatan tertentu, terutama dokter gigi, farmasi/apoteker, analis kesehatan, keterapian  fisik,  tenaga  gizi, dan keteknisan medis, ii Seluruh Puskesmas  menghadapi keterbatasan  obat- obatan,  laboratorium  dan  alat  kesehatan, sehingga menyebabkan pelayanan penegakan terhadap 155 diagnosa penyakit yang diharapkan  dapat  ditangani  di tingkat puskesmas  tidak  dapat  diberikan  secara menyeluruh,  iii)  Belum  tersedia  jaringan internet,  keterbatasan  perangkat  komputer, dan  tidak  adanya  SDM  yang  menguasai teknologi  informasi  sehingga  berdampak pada kesulitan dalam pengoperasian aplikasi sistem    informasi    manajemen

## P-Care.

## METODE PENELITIAN

## Rancangan Penelitian
Rancangan  penelitian  ini  merupakan kombinasi dari berbagai metode penelitian yang meliputi penelitian desktriptif,  penelitian  kebijakan (policy research) dan penelitian  tindakan (action research). Dalam  penelitian  ini  pendekatan partisipatif  dilakukan  dengan  menekankan pada pelibatan berbagai aktor utama dalam program  jaminan kesehatan nasional. Pendekatan  partisipatif  ini  diterapkan pada tahap pengumpulan informasi melalui  Workshop,  FGD,  dan  wawancara. Adapun  obyek penelitian  meliputi  ;  1) Kepala  puskesmas,  2)  Dokter  puskesmas, 3)  Dinas  Kesehatan,  4)  Badan  Pelaksana Jaminan        Sosial  (BPJS)    Kesehatan, 5)  Bappeda  dan  6)  stakeholder terkait sebagai  pendukung program  Jaminan
Kesehatan  Nasional di Kota  Malang.
Sedangkan metode sampling yang digunakan purposive sampling dan mendasarkan  kerangka  sampling  yang telah  disusun  sesuai  dengan  kriteria  yang ditetapkan  pada  masing-  masing  obyek penelitian. Metode analisis yang digunakan dalam  penelitian  ini  adalah MPA  ( Methodology  for  Partisipatory Assesment )    dan Metode  ZOPP  ( Ziel Oriertierte Project Planning ) yang disesuaikan  dengan tujuan penelitian.
Dalam rangka menghasilkan strategi optimalisasi, roadmap dan naskah kebijakan  tentang  Jaminan  Kesehatan Nasional  di  Kota  Malang.  penelitian  ini dibagi dalam  dua  tahapan  penelitian  yang setiap  tahapan  dilaksanakan  selama  satu tahun anggaran. Adapun tahapan penelitian tersebut meliputi :

## HASIL PENELITIAN
Karakteristik Pelayanan Kesehatan Program Jaminan Kesehatan Nasional pada Puskesmas Kota Malang.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminanan Kesehatan Nasional menjelaskan bahwa Fasiltas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) merupakan tempat pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap. Untuk pelayanan rawat jalan hanya untuk keperluan observasi,  diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya. Sedangkan pelayanan rawat inap untuk keperluan observasi, perawatan, diagonisis, pengobatan, dan/atau perawatan medis lainnya, dimana peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari. Adapun dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) antara lain : Puskesmas, Praktek Dokter, Praktek Dokter Gigi, Klinik Pratama dan Rumah Sakit Tipe D.
Dalam pelayanan kesehatan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang menjadi fokus sampel kajian adalah Puskesmas. Puskesmas atau Pusat Kesehatan Masyarakat adalah unit pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten/kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja. Sebagai penyelenggara pembangunan kesehatan, puskesmas bertanggung jawab menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat, yang di tinjau dari Sisten Kesehatan Nasional merupakan pelatanan kesehatan tingkat pertama (Depkes RI, 2009). Pada saat ini puskesmas telah didirikan hampir di seluruh pelosok tanah air. Untuk menjangkau wilayah kerjanya puskesmas diperkuat dengan puskesmas pembantu, puskesmas keliling dan untuk
daerah yang jauh dari sarana pelayanan rujukan,  puskesmas dilengkapi dengan fasilitas rawat inap.  Dalam pelaksanaan kajian dilaksanakan Kota Malang terpilih dengan sampel fasilitas kesehatan primer yang dikunjungi sebanyak 15 puskesmas.
Pelayanan kesehatan dasar bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dapat dilakukan pada Puskesmas wilayah terdekat. Berkaitan dengan pelayanan kesehatan masyarakat, maka puskesmas memiliki 2 (dua) kategori yakni puskesmas dengan pelayanan non rawat inap dan puskesmas dengan pelayanan rawat inap. Dalam kegiatan kajian ini, puskesmas selaku Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dapat diklasifikasikan ke dalam  2 (dua) jenis puskesmas dengan mendasar tingkat pelayanan yakni 5  (33,3%) puskesmas rawat  inap dan 10 (66,6%) puskesmas non rawat inap.  Keberadaan puskesmas rawat inap sangat membantu pelayanan kesehatan tingkat primer bagi masyarakat yang sangat jauh dari jangkauan fasiltas kesehatan. Untuk puskesmas di daerah yang relatif padat penduduk  dan akses  ke sarana kesehatan lainnya sangat sulit, maka puskesmas dapat berperan dapat berperan sebagai pusat pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap. Pelayanan kesehatan di tingkat puskesmas masih membayar, menginggat kemampuan pemerintah daerah dalam penyediaan anggaran kesehatan yang bersumber dari APBD sangat  minim dan namun bagi peserta JKN gratis bagian komitmen bagi penerintah daerah dalam pelayanan kesehatan tingkat primer.

## Gambar 1
Sebaran Puskesmas di Kota Malang
Sumber : Data Sekunder, diolah (2016)
Puskesmas sebagai pelayanan kesehatan primer yang terjangkau dan masih dibutuhkan masyarakat, serta berperan penting bagi implementasi program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Hal tersebut tidak terlepas fungsinya sebagai gate keeper atau penentu apakah peserta membutuhkan rujukan ke fasilitas kesehatan sekunder (seperti klinik dokter spesialis dan rumah sakit) atau tidak.  Salah satu bagian penting dalam pelayanan kesehatan di tingkat puskesmas adalah jadwal dan waktu pelayanan puskesmas yang menjelaskan tentang kepastian pelayanan di setiap puskesmas.
Jadwal pelayanan kesehatan bagi pasien di tingkat puskesmas untuk hari Senin s.d Kamis sebanyak 7 (tujuh) per hari. Untuk pelayanan kesehatan bagi pasien hari Jumat sebanyak 4 (empat)   jam perhari, dan hari Sabtu sebanyak 6 (enam) jam perhari. Jumlah jam pelayanan  di puskesmas yang semakin banyak menentukan bagi akses pasien untuk dapat  mendapat kepastian pelayanan kesehatan. Namun untuk pelayanan kesehatan bagi pasien yang terletak pada daerah yang terpencil dan dokter dan perawat berada dalam wilayah tersebut, maka jam pelayanan kesehatan pada puskesmas dapat dilakukan setiap saat sewaktu-waktu. Manakala terdapat pasien yang mendadak untuk segera di tanggani di tenaga medis dan non medis yang ada di puskesmas tersebut.
Dengan pelayanan kesehatan bagi pasien di tingkat puskesmas yang telah
terjadwal, maka pelayanan kesehatan pada para pasien dapat dioptimalkan selama rentang jam pelayanan. Jam pelayanan juga sangat berpengaruh terhadap  jumlah pasien yang dapat di tangani secara rata-rata perhari oleh dokter dan perawat di puskesmas.  Namun jumlah pasien yang dapat ditangani oleh dokter dan perawat di puskesmas, juga sangat dipengaruhi faktor jarak antara rumah dengan puskesmas. Hasil penelitian TNP2K  menjelaskan fakta menunjukkan bahwa 94,2% rumah tangga dapat mengakses fasilitas kesehatan dalam jarak kurang hari 5 km dan 97,4% rumah tangga dapat mengakses fasilitas kesehatan dalam waktu kurang dari 60 menit.
Harus diakui bahwa kondisi pelayanan puskesmas di lokasi kajian, dilihat dari sebaran dan kualitas layanan kesehatan memang belum baik dan belum memenuhi harapan banyak pihak. Sebaran fasilitas kesehatan dan dokter masih terkonsentrasi pada daerah-daerah yang jumlah penduduknya padat. Pada puskesmas yang berada pada daerah dengan kepadatan penduduk yang tinggi tentunya jumlah pasien yang membutuhkan pelayanan kesehatan semakin banyak dan sebaliknya. Hal tersebut dapat ditemui pada 4 puskesmas  yang jumlah pasien harian yang dapat dilayani perhari melebihi 150 pasien perhari.  Pelayanan kesehatan di puskesmas dengan adanya program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) tentunya akan menjadikan beban tambahan bagi para tenaga medis dan non medis, hal tersebut dikarenakan masih belum adanya sistem penghubung antara BPJS Kesehatan dan Puskesmas untuk melakukan pemantauan terhadap terhadap sistem administrasi pelayanan kesehatan di tingkat puskesmas.

## Kondisi Ketersediaan Tenaga Medis dan Non Medis pada Puskesmas Kota Malang
Dalam pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) keberadaan dan dukungan Sumber Daya Manusia Kesehatan (SDMK)  yang meliputi Tenaga Medis dan Tenaga Non
Medis sangat penting. Adapun ketentuan yang berlaku  di tingkat Puskesmas harus memiliki Sumber Daya Manusia Kesehatan (SDMK)  yang tenaga tetap meliputi tenaga medis  dan penunjang medis, tenaga keperawatan, tenaga kefarmasian dan tenaga non kesehatan.  Secara umum ketersedian tenaga medis dan non medis pada tingkat puskesmas telah teridentifikasi dalam data Rifaskes  2011, namun demikian dalam kajian juga melakukan pendataan ulang sesuai kondisi lapangan.
Tabel 2.
Data Rasio SDM Kesehatan berbanding Jumlah Penduduk per Puskesmas.
Sumber : data sekunder, diolah (2016)
Data lapangan menunjukkan terdapat perbedaan  jumlah Sumber Daya Manusia Kesehatan (SDMK) di berbagai jabatan, jika dibandingkan data Rifaskes 2011. Untuk seluruh jabatan yang ada pada 15 puskesmas kajian, menunjukkan terdapat kekurangan SDMK. Untuk jabatan dokter spesialis pada seluruh puskesmas di  lokasi kajian belum terisi/kosong.  Jumlah kekurangan SDMK terbesar  di 15 puskesmas kajian  ada pada jabatan perawat yang mempunyai fungsi strategis dalam pelayanan kesehatan tingkat pertama dan  kekurangan SDMK pada jabatan lainnya adalah tenaga kesehatan masyarakat.  Ketersediaan SDMK di tingkat puskesmas, sangat penting menginggat fungsi puskesmas sebagai gate keeper . Terkait dengan fungsi gate keeper tersebut harus dibarengi dengan peningkatan kemampuan dan keterampilan tenaga medis dipuskesmas dan dibarengi dengan penyesuaian imbalan layak.  Perbandingan data pada beberapa puskesmas di atas menunjukkan bahwa ketersediaan tenaga medis dan non medis sangat beragam dan penyebarannya kurang merata. Dengan
kondisi tersebut, sebaran dan kualitas pelayanan kesehatan yang dilakukan di puskesmas memang belum memenuhi harapan banyak pihak. Kondisi di lapangan menunjukkan hambatan yang penting dalam pelayanan kesehatan adalah  ketidak tersediaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (SDMK) dalam jumlah, jenis, kualifikasi, serta kapabilitas yang sesuai dengan kebutuhannya nyata di lapangan dalam pelaksanaan program Jamina Kesehatan Nasional (JKN). Akan sulit bagi puskesmas dalam melaksanakan pelayanan kesehatan, apabila kompoten penting yang utama tersebut masih belum memenuhi standart pelayanan minimum yang harus dilaksanakan oleh puskesmas.
Pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Tenaga Medis dan Non Medis juga harus didukung dengan fasilitas layanan kesehatan yang lengkap dan terjangkau sehingga mampu melakukan diagnosis terhadap pernyakit pasien. Dengan adanya fasilitas layanan kesehatan yang lebih baik dari ketersediaan peralatan kesehatan, tenaga medis dan non medis yang handal, ketersediaan bahan medis dan bahan habis pakai, ketesediaan obat essensial maupun penampilan fisik yang memadai sangat dibutuhkan untuk memberikan pelayanan sesuai kebutuhan medis.
Berdasarkan data pada tabel  di atas, menunjukkan rasio ideal antara SDM Kesehatan dengan berbanding jumlah penduduk berdasarkan Standar Kemenkes sangat jauh dibanding dengan kondisi hasil kajian. Dengan berpedoman pada standar Kemenkes, maka rasio SDM Kesehatan pada Puskesmas penelitian, tidak ada satupun yang memenuhi standar Kemenkes.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) menjelaskan kepesertaan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) terdiri   atas 2 kelompok yaitu : a) Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) jaminan kesehatan adalah fakir miskin dan orang tidak mampu dan b)  Peserta
bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) jaminan kesehatan adalah pekerja penerima upah dan anggota keluarganya, Pekerja bukan penerima upah dan anggota keluarganya, serta bukan Pekerja dan anggota keluarganya.  Peserta Penerima bantuan Iuran (PBI) dalam  JKN dibayari pemerintah, Selain itu untuk peserta mandiri, ada 3 (tiga) kelas yang bisa dipilih peserta mandiri, yakni kelas III dengan premi Rp. 25.500 perbulan, kelas II dengan premi Rp. 42.500 perbulan dan kelas I dengan premi Rp. 59.500 perbulan.
Kondisi kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada 15 puskesmas di Kota Malang telah mencapai 444.051 jiwa dari jumlah penduduk di wilayah puskesmas sebanyak 845.973 jiwa (52,49%).  Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional  tersebut, secara umum masih didominasi data dari Penerima Bantuan Iuran (PBI) dan Pegawai Negeri Sipil (PNS) /TNI dan Polri dan keluarganya. Kepesertaan PBI dan PNS/TNI/Polri merupakan kepesertaan dari PT. Askes yang migrasi ke kepesertaan BPJS Kesehatan. Untuk data kepesertaan yang dari  pegawai swasta dan bukan pegawai tidak dapat diidentifikasi dengan baik, dikarenakan keterbatasan penyediaan data di BPJS. Namun jika merujuk pada data BPJS Kesehatan menunjukkan, secara nasional jumlah peserta BPJS Kesehatan saat ini sebanyak 166 juta jiwa. Kondisi tersebut menunjukkan respon masyarakat terhadap program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) cukup tinggi, di tengah kesadaran bahwa pembiayaan kesehatan sangat mahal.

## Data Prosedur dan Mekanisme Delivery
System Dana Kapitasi di Puskesmas Kota

## Malang
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2014 menjelaskan bahwa yang dimaksud Dana Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang yang dibayar dimuka kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) berdasarkan jumlah peserta yang
terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. Adapun keperuntukan dana kapitasi yang diterima oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dimanfaatkan seluruhnya untuk : a) pembayaran  jasa pelayanan kesehatan dan ib) dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan. Dalam program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dukungan bagi dana operasional puskesmas sangat bergantung dengan Dana Kapitasi. Secara umum besaran dana kapitasi dan alokasi pengunaan Dana Kapitasi diatur dalam Perpres No. 32/2014, Permenkes 19/2014, dan SE Mendagri.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2014 alokasi untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan  untuk tiap sekurang- kurangnya   60 % dari penerimaan Dana Kapitasi. Alokasi Dana kapitasi untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan dimanfaatkan untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan bagi tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan yang melakukan pelayanan FKTP. Kondisi lapangan menunjukkan bahwa keragaman alokasi pengunaan dana kapitasi telah memenuhi ketentuan Perpres RI No. 32/2014 dan Permenkes No. 19/2014 yakni sekurang- kurangnya 60% dari penerimaan Dana Kapitasi.
Dalam rangka kepastian dan proses administrasi penyaluran dana kapitasi sesuai dengan Peraturan Presiden No. 32 tahun 2014, Peraturan Menteri Kesehatan No. 19 tahun 2014 dan Surat Edaran Menteri Dalam Negeri mengharuskan Bupati/Walikota untuk segera menetapkan Surat Keputusan Bendahara Puskesmas dan membuka Rekening Dana Kapitasi.

## Kondisi Sarana dan Prasarana Puskesmas
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)  adalah  salah  satu  sarana pelayanan  kesehatan  masyarakat  yang
amat penting di Indonesia yang memberikan pelayanan secara
menyeluruh,  terpadu  dan  bersinambungan kepada masyarakat  dalam  suatu  wilayah kerja  tertentu  dalam  bentuk  usaha-usaha kesehatan  pokok  dan  langsung  berada dalam  pengawasan  administratif  maupun teknis  dari  Dinas  Kabupaten  (Entjang, 2000).  Jika  ditinjau  dari  sistem  pelayanan kesehatan  di  Indonesia,  maka  peranan  dan kedudukan  Puskesmas  adalah  sebagai ujung    tombak    sistem    pelayanan kesehatan    di    Indonesia.    Pemerintah mengembangkan puskesmas dengan tujuan untuk  mendekatkan  pelayanan kesehatan kepada masyarakat.  Berdasarkan Keputusan  Menteri  Kesehatan  RI  No.
128/  MENKES/  SK/  II/  2004  Tentang Kebijakan  Dasar  Puskesmas  mempunyai fungsi sebagai pusat pengerak pembangunan yang berwawasan kesehatan    dimana    Puskesmas    aktif memantau dan melaporkan dampak kesehatan  program  pembangunan  dan pemeliharaan kesehatan
pencegahan, penyembuhan  dan  pemulihan  kesehatan melalui pelayanan yang diberikan.
Penempatan sebuah Puskesmas sekarang ini adalah lebih banyak dibangun di ibu kota kecamatan, sedangkan untuk Puskesmas pembantu di tempatkan di desa. Bagi masyarakat atau desa yang maju dengan penduduk yang banyak dapat ditempatkan sebuah Puskesmas, tergantung dari ketersediaan tenaga, khususnya  tenaga dokter. Satu hal yang perlu dipertimbangkan terutama adalah ketersediaan tenaga medis dan para medis dan permintaan masyarakat serat keterjangkauannya atau luas wilayah dan jumlah penduduk cukup memadai. Termasuk dalam ketersediaan sarana dan prasarana seperti pengadaan gedung yang layak dan pendistribusian obat-obatan. Sarana dan prasarana kesehatan  merupakan bagian yang sangat penting dalam peningkatan mutu pelayanan Puskesmas. Sarana dan prasarana Puskesmas yang lengkap akan berpengaruh terhadap
pelayanan pasien. Adapun gambaran secara umum sarana dan prasarana Puskesmas antara lain :
1. Kondisi Fisik Puskesmas
Kondisi bangunan pada umumnya memadai, namun beberapa  diantaranya kurang perawatan.

## 2. Ketersediaan Obat
a. Puskesmas memiliki apotik, namun belum semua puskesmas memiliki ahli farmasi dalam pelayanan obat.
b. Puskesmas menghadapi masalah ketersediaan obat-obatan yang kurang lengkap/terbatas. Pembelian obat- obatan dilakukan oleh Dinas Kesehatan menggunakan dana APBD.
3. Ketersediaan Peralatan Medis
Puskesmas memiliki peralatan laboratorium, namun belum lengkap, belum dapat untuk mendukung penegakan 144 diagnosa penyakit secara menyeluruh.
4. Fasilitas Penunjang
Operasionalisasi P-Care di 5  Puskesmas (33,3%) loadingnya sering lambat, yang menyebabkan kelancaran pelayanan kepada pasien terganggu.
Kendala dan Hambatan Pelayanan Kesehatan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas Kota Malang
Pelaksanaan pelayanan kesehatan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di tingkat Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) masih terdapat beberapa kendala dan keterbatasan, antara lain : 1. Aspek Pelayanan Puskesmas
a. Jumlah pasein yang banyak kurang diimbangi dengan ketersediaan SDM Puskesmas mengakibatkan pelayanan menjadi kurang optimal dengan antrian yang panjang dan lama pelayanan kesehatan yang pendek.
b. Desain/layout puskesmas yang bentuk bangunan lama membuat alur pelayanan kesehatan menjadi terputus dan tersekat.
2. Aspek Sumber Daya Manusia Puskesmas
a. Dari sisi ketersediaan SDM pada 15 Puskesmas lokasi penelitian, tidak ada satupun Puskesmas yang memiliki setiap jenis/profesi tenaga kesehatan secara lengkap
b. Persebaran  SDM tidak merata.
c. Masih terdapat Puskesmas yang tidak memiliki tenaga dokter gigi.
d. Dari sisi ketersediaan dokter umum berbanding jumlah penduduk wilayah kerja Puskesmas berdasarkan standar Kementerian, yakni  1:1000.
e. Kurangnya SDM khususnya tenaga kesehatan, menyebabkan pelayanan kepada pasien tidak dapat optimal
3. Aspek Manajemen/Ketatausahaan Puskesmas
a. Puskesmas Kota Malang telah mengoperasikan aplikasi SIM P-Care,
namun belum optimal karena keterbatasan perangkat komputer, jaringan internet, dan SDM yang menguasai IT.
b. Dana kapitasi untuk operasional Puskesmas (pembelian obat-obatan, alat  kesehatan, alat penunjang, reagen dan lain-lain) di beberapa Puskesmas belum diterima, sehingga Puskesmas tidak dapat dengan segera meningkatkan kapasitas dan kapabilitas pelayanan kesehatannya.
c. Di beberapa Puskesmas, kewenangan pengadaan obat-obatan, pengadaan alat kesehatan alat-alat  kesehatan  dan alat penunjang lainnya serta BMHP menjadi kewenangan Dinkes, sehingga Puskesmas tidak dapat dengan leluasa membeli sesuai dengan kebutuhan
4. Aspek Sarana dan Prasarana Puskesmas
a. Kondisi bangunan Puskesmas pada umumnya memadai, hanya beberapa Puskesmas yang bangunannya sudah tua dan memerlukan perbaikan
b. Seluruh Puskesmas menghadapi keterbatasan obat-obatan, laboratorium, dan alat kesehatan, yang menyebabkan pelayanan pengobatan terhadap 144 diagnosa penyakit tidak dapat diberikan secara menyeluruh.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Berdasar hasil penelitian,  terdapat beberapa kesimpulan antara lain : a) Utilisasi pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional di puskesmas wilayah Kota Malang menunjukkan trend meningkat baik kunjungan dan rujukan ke faskes sekunder, tingginya angka rujukan bisa saja menunjukkan kurang berfungsinya peran gate keeeper namun angka rujukan tidak bisa menjadi ukuran tunggal terhadap kualitas gate keeeper . Kondisi faskes dan karakteristik risiko sakit dari peserta yang dibina oleh puskesmas tersebut mempengaruhi angka rujukan, b) Fungsi gate keeper di puskesmas belum optimal yang disebabkan oleh kompetensi dokter layanan primer yang masih belum ditunjang oleh pemahaman yang memadai tentang panduan klinis sebagai acuan dalam pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional di puskesmas, serta ketersediaan laboratorium yang lengkap bagi pelayatan kesehata masyarakat. Hal-hal yang perlu sarankan antara lain : a) Pemerintah Daerah perlu meningkatkan kapasitas SDM kesehatan dan menyediakan sarana computer beserta jaringan internet untuk mendukung sistem informasi manajemen (P-Care ) dalam rangka peningkatan kecepatan dan ketepatan pelayanan, b) Pemerintah daerah  perlu didorong untuk mengalokasikan dana perbaikan  pada bangunan Puskesmas yang rusak    dan peningkatan sarana prasarana kesehatan di Puskesmas  , dan c) Perlunya Kementerian Kesehatan mengambil kebijakan untuk mendorong Pemerintah daerah  melakukan penempatan tenaga kesehatan  dan non kesehatan di Kota Malang sesuai dengan kebutuhan puskesmas.

## DAFTAR  PUSTAKA
Hasbullah Thabarny, 2014, Sistem Kesehatan (Masih) Sakit , Bahan Paparan Seminar Jaminan Kesehatan, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Jakarta
Kementerian Kesehatan, 2012, Peta Jalan Menuju Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) , Kementerian Kesehatan, Jakarta
Myriad, 2014, Survei Nasional Kepuasan Peserta dan Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan 2014, Myriad, Jakarta
Mukti, Ali Gufron, 2007, Strategi Terkini Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan, Konsep dan Implementasi, Pusat Pengembangan Sistem Pembiayaan dan Manajemen Asuransi/Jaminan Kesehatan FK UGM: Yogyakarta
Mukti, Ali Gufron, 2007, Reformasi Sistem Pembiayaan Kesehatan di Indonesia dan Prospek ke Depan , PT. Karya Husada Mukti: Yogyakarta
Mukti, Ali Gufron, 2009, Pengembangan Jaminan Pembiayaan Kesehatan Dalam Kontes Kesejahteraan Minimum: Studi Kasus Di Indonesia. Dipaparkan dalam Seminar Nasional “Kesejahteraan Sosial Minimum” dalam Rangka Dies Natalies Ke 60 UGM
Murti, Bisma, 2010, Strategi untuk Mencapai Cakupan Universal Pelayanan Kesehatan di Indonesia , disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FKUNS, di Surakarta, 27
November 2010
Normand C, Weber Z, 1994, Social Health Insurance: A guidebook for planning . World Health Organization and International Labour Office: Geneva
Sulastomo, 2014, Sistem Jaminan Sosial Nasional, “Mesin Pembangunan” , Harian Kompas, 7 April 2014, Jakarta
Sulastomo, 2014, Mengevaluasi Jaminan Kesehatan Nasional , Bahan Paparan Rapat Konsultasi Tim SJSN dengan Wakil Presiden, Jakarta
Supriyantoro, 2014, Formulasi Kebijakan Integrasi Jaminan Jesehatan Daerah Ke Sistem Jaminan Kesehatan Nasional Menuju Universal Health Coverage , Desertasi –  Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.
TNP2K, 2014, Kajian Kesiapan Puskesmas dalam  Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Program Jaminan Kesehatan Nasional , Tim Nasional Percepatan Pengentasan Kemiskinan, Sekretarian Wakil Presiden, Jakarta
World Health Organization, 2010, The World Health Report 2010. Health Systems Financing: the Path to Universal Coverage , World Health Organization,Geneva
World Health Organization, 2007,
Everybody Business : Strengthening Health Systems to Improve Health Outcomes : WHO’s framework for action
WHO, 2005, Achieving Universal Health Coverage: Developing the Health Financing System. Technical Brief for Policy-makers. Number 1, 2005.
World Health Organization, Department of Health Systems Financing,Health Financing Policy
......................... , 2004, Undang-Undang
No. 40 Tahun 2014 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional , Kementerian Kesehatan Republik Indonesia,  Jakarta
.........................., 2013, Peraturan Menteri
Kesehatan No. 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada jaminana Kesehatan Nasional , Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta .........................., 2014, Peraturan Menteri
Kesehatan No. 28 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan Nasional , Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia,  Jakarta
.........................., 2014, Peraturan Presiden No 32 Tahun 2014 tentag Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional pada fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Milik Pemerintah , Sekretariat Presiden Republik Indonesia,  Jakarta
......................... , 2014, Persoalan- Persoalan Pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional , Dewan Pers Jaminan Kesehatan Nasional,  Jakarta