## Perbandingan Nilai Laju Endap Darah (LED) Otomatis
Menggunakan Antikoagulan K 3 EDTA dengan LED Manual Menggunakan Antikoagulan Natrium Sitrat
Aisyah Hakim 1 , Retno Martini Widhyasih 1 , Prima Indah Siridian 2
1 Jurusan Teknologi Laboratorium Medis, Poltekkes Kemenkes Jakarta III
2 RSUD Serpong Utara

## Abstrak
Laju Endap Darah (LED) merupakan pemeriksaan yang mengukur kecepatan pengendapan eritrosit.  Nilai LED dapat dihgunakan sebagai petunjuk adanya penyakit kronik. LED berperan dalam memantau perjalanan penyakit dan keberhasilan terapi pada penyakit kronik. Saat ini metode otomatis banyak tersedia, tetapi ICSH menetapkan metode standar pemeriksaan LED adalah metode Westergren. Standar pemeriksaan LED yang direkomendasikan ICSH menggunakan antikoagulan Na sitrat, namun pada metode otomatis menggunakan K 3 EDTA. Penelitian ini bertujuan  mengetahui  perbandingan  nilai  LED  menggunakan  metode  otomatis  menggunakan  antikoagulan K 3 EDTA  dengan  nilai  LED  manual  menggunakan  antikoagulan  Na  sitrat.  Penelitian  dilakukan  secara obeservasional  analitik.  dengan  57  responden  penelitian  yang  melakukan  pemeriksaan  LED  di  Laboratorium RSUD Serpong Utara.  Hasil penelitian mendapatkan rerata nilai LED otomatis K 3 EDTA dan manual Na Sitrat berturut-turut adalah 34,42 mm/jam dan 39,39 mm/jam.   Uji bivariat digunakan nonparametrik Wilcoxon . Nilai p yang diperoleh 0,002 (nilai p<0,05), yang berarti terdapat perbedaan yang bermakna antara nilai LED otomatis K 3 EDTA  dengan  manual  Na  Sitrat.  Penggunaan  antikoagulan  Na  Sitrat  masih  menjadi  rekomendasi  dari  ICSH dan ICCLS. Antikoagulan K 3 EDTA pada alat otomatisasi juga direkomedasikan karena pada penelitian ini hanya 5  dari  57  sampel  yang  memberikan  perbedaan  hasil.  Kedua  antikoagulan  dapat  digunakan  untuk  pemeriksaan LED.
Kata Kunci: LED, Westergren, Otomatis, K 3 EDTA, Na Sitrat.
Comparison of Automatic Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR) Values Using K 3 EDTA Anticoagulant with Manual ESR Using Anticoagulant Natrium Citrate

## Abstract
Blood  sedimentation  rate  (ESR)  is  an  examination  that  measures  the  speed  of  erythrocyte  sedimentation.  The ESR value can be used as an indication of chronic disease. LED palys a role in monitoring the cource of disease and the success of therapy in chronic diseases. Currently, many automatic methods are available, but ICSH has determinded  that  the  standard  method  for  examining  LEDs  is  the  Westergren  method.  The  standard  LED examination recommended by ICSH uses the anticoagulant Na citrate, but the automatic method using K 3 EDTA anticoagulant with manual ESR values using Na citrate anticoagulant. The research was conducted analytically observationally, with 57 research responden who carried out LED examinations at the North Serpong Regional Hospital  Laboratory.  The  research  results  showed  that  the  average  K 3 EDTA  automatic  and  manual  Na  Citrate LED values  were 34.42 mm/hour and 39.39 mm/hour, respectively. The nonparametric Wilcoxon bivariate test was used. The p value obtained was 0.002(p value <0.05), which means there is a significant difference between the    K 3 EDTA  automatic  LED  value  and  the  manual  Na  Citrate.  The  use  of  Na  Citrate  anticoagulant  is  still  a recommendation  from  ICSH  and  ICCLS.  K 3 EDTA  anticoagulant  in  automated  devices  is  also  recommended because in this study only 5 out of 57 samples gave different results. Both anticoagulants can be used for ESR examination.
Keywords: ESR, Westergren, automatic, EDTA, Sodium Citrate
Korespondensi : Retno Martini Widhyasih, Jurusan Teknologi Laboratorium Medis, Poltekkes Kemenkes Jakarta III, Jl.Arteri JORR Jatiwarna, Pondok Melati, Bekasi 17415, mobile 08158728890, email : retnomartiniw@gmail.com

## Pendahuluan
Pemeriksaan hematologi merupakan salah satu pemeriksaan yang digunakan sebagai penunjang  diagnosis  yang  berkaitan  dengan terapi  dan  prognosis.  Diagnosis  yang  tepat memerlukan  hasil  pemeriksaan  laboratorium yang teliti dan cepat (Liswanti, Y. 2015). Dalam perkembangannya,  berbagai  tes  laboratorium mengalami  perbaikan  dan  kemajuan  dalam menunjang  pelayanan  kesehatan  yang  cepat, tepat,  dan efisien,  salah  satunya  adalah  tes  laju endap darah (Juleha, Utami and Detty, 2021).
Laju Endap Darah (LED) adalah pemeriksaan darah yang menggambarkan kecepatan  sel  darah  merah  mengendap  dalam darah  yang  berisi  antikoagulan  pada  tabung vertikal dengan waktu tertentu (Hasanah, 2022). LED  mencerminkan perubahan protein plasma. Peningkatan LED merupakan respon yang tidak spesifik  terhadap  kerusakan  jaringan  dan merupakan  petunjuk  adanya  penyakit  kronik (Garini,  2013). Clinical  laboratory  standards institute (CLSI)  dan the  international  council for  standardization  in  haematology (ICSH) menetapkan  metode  standar  dalam  pengerjaan pemeriksaan  LED  (Suarez,  H.  2016).  Metode Westergren  dipilih  sebagai  metode  standar karena  sensitif  dan  reabilitas  hasil  terjamin. Pengerjaan  pemeriksaan  LED  metode  standar merekomendasikan  penggunaan  Na  Sitrat sebagai antikoagulan dan pipet dengan karakteristik  tertentu  serta  hasilnya  dibaca setalah pengendapan selama 60 menit (Kratz et al. , 2017).
Beberapa  metode  baru  dalam  pengerjaan LED mulai diperkenalkan tahun 2001, diantaranya  metode  semi  otomatis  adan otomatis  (Tarigan,  W.M. et  al. 2022).  Inovasi pada instrumen baru sangat membantu prosedur yang sudah ada sebelumnya. Metode baru telah mempercepat  waktu  prosedur,  mengurangi pemakaian  bahan  kimia  berbahaya  dengan tabung  sampel  pemeriksaan  yang  tertutup sehingga  dapat  mengurangi  kontak  langsung dengan  sampel  darah  (  Nazarudin,M  dan  Sari, 2021)
Hasil  penelitian  terdahulu  oleh  Tarigan dan  Hikmah  (2022)  didapatkan  tidak  ada perbedaan signifikan antara nilai LED
menggunakan  metode  Westergren  dan  alat Convergys  ESR  10s  yang  menggunakan  Na
Sitrat sebagai antikoagulannya. Namun penelitian  Getaneh,  et.al  (2020)  pada  pasien suspek  TB  menyatakan  bahawa  nilai  LED dengan  antikoagulan  EDTA  lebih  besar  dari
antikoagulan  Na.  Sitrat  dengan  selisih  rata-rata 6,91 mm/jam.
Salah  satu  alat  hematologi  yang  dapat digunakan  untuk  pemeriksaan  LED  otomatis adalah  (CUBE  30 touch ).  Prinsip  pembacaan secara  optik  dengan  memodifikasi  metode Westergren  sehingga  hanya  membutuhkan waktu  pengerjaan  selama  20  menit.  Terdapat perbedaan  hasil  antara  metode  konvensional dan otomatis karena adanya perbedaan antikoagulan yang digunakan. Standar
pemeriksaan  LED  yang  direkomendasikan CLSI dan ICSH menggunakan antikoagulan Na sitrat  sedangkan  pada  alat  CUBE  30 touch antikoagulan  yang  digunakan  adalah  darah EDTA.  Penelitian  ini  bertujuan  melihat  apakah terdapat  perbedaan  nilai  LED  metode  manual dengan antikoagulan Na Sitrat dan menggunakan  instrument  semiotomatis  dengan antikoagulan K 3 EDTA.

## Metode
Penelitian  ini  menggunakan  metode observasional  analitik  dengan  pengambilan sampel purposive sampling, pada pasien dengan pemeriksaan  LED.  Penelitian  ini  dilakukan  di Instalasi  Laboratorium  RSUD  Serpong  Utara, dengan  jumlah  responden  57  orang  yang memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi. Pemeriksaan  LED  dilakukan  dengan  metode manual  Westergren  menggunakan  antikoagulan Na Sitrat. Bahan yang digunakan adalah sampel darah  vena  yang  dimasukkan  ke  dalam  tabung ESR  yang  sudah  berisi  natrium  sitrat  3,8%. Tabung  ESR  berisi  Natrium  sitrat  3,8% sebanyak 240 uL. Darah yang harus dimasukan ke  dalam  tabung  ESR  sebanyak  960  uL  atau sampai tanda batas pada tabung (Diese,2018).  Setelah  darah  dihomogenkan, pipet  sampel  ke  dalam  tabung  Westergren sampai  tanda  batas  0  menggunakan  bantuan bulb . Selanjutnya diletakkan pada rak
Westergren pada posisi vertikal.  Tinggi plasma dibaca  setelah  1  jam  dan  dilaporkan  sebagai nilai  LED.  Pemeriksaan  LED  secara  otomatis pada  alat  Cube  30  touch  menggunakan antikoagulan  K 3 EDTA.    Sebelum  melakukan pemeriksaan  sampel  pada  alat  otomatis, dipastikan  bahwa  alat  sudah  dikalibrasi  dan nilai  kontrol  pada  hari  itu  sesuai.    Setelah  20 menit  alat  akan  membaca  nilai  LED  dengan menggunakan cahaya. Pengolahan data dilakukan  analisis  univariat  dan  bivariat.  Uji normalitas Kolmogorov-smirnov dan
dilanjutkan  dengan  uji  Wilcoxon.  Keterangan
layak  etik  No.04/KEPK/EC/IV/2023  tanggal  1 April 2023 dari Poltekeks Kemenkes Bandung.

## Hasil
Deskripsi karakteristik 57 responden dari penelitian terlihat pada tabel 1. Responden laki-
laki sebanyak 32 orang (56,1%) dan perempuan 25  orang  (43,9%).  Berdasarkan  usia  responden terbanyak adalah dewasa 38 orang (66,7%).
Tabel 1. Karakteristik Responden Penelitian berdasarkan usia dan jenis kelamin
Karakteristik Jumlah (%) Jenis Kelamin Laki-laki 32 (56,1) Perempuan 25 (43,9) Usia (Tahun) 2-10 (Anak-anak) 5 (8,8) 11-19 (Remaja) 3 (5,3) 20-60 (Dewasa) 38 (66,7) >60 (Lanjut usia) 11 (19,3)
Hasil  analisis  univariat  penelitian  ini meliputi  deskriptif  hasil  pemeriksaan  LED dapat  dilihat  pada  tabel  2.  Rata-rata  nilai  LED metode  otomatis  dengan  antikoagulan K 3 EDTA
(34,42  mm/jam)  lebih  rendah  dibandingkan  dengan metode manual menggunakan antikoagulan Natrium Sitrat  (39,39  mm/jam)  dengan  perbedaan  4,97 mm/jam.

## Tabel 2. Analisa Deskriptif Hasil Pemeriksaan LED
Variabel n Mean (mm/jam) Median (mm/jam) SD (mm/jam) Max (mm/jam) Min (mm/jam) LED Otomatis K 3 EDTA 57 34,42 23,00 28,85 131 1 LED Manual Na Sitrat 57 39,39 29,00 31,21 121 1 Hasil  pemeriksaan  LED  dikategorikan menjadi  normal  dan  abnormal,  dimana  nilai normal LED laki-laki adalah 0-10 mm/jam dan perempuan  adalah  0-20  mm/jam,  dijabarkan pada tabel 3.
Tabel  1. Kategori Hasil Pemeriksaan LED Variabel Normal Abnormal N LED Otomatis K 3 EDTA 15 42 57 LED Manual Na Sitrat 14 43 57
Hasil  analisis  data  bivariat  dengan  Uji Wilcoxon untuk melihat ada tidaknya perbedaan nilai  LED  metode  otomatis  menggunakan antikoagulan  K 3 EDTA  dengan  LED  manual menggunakan antikoagulan Na Sitrat. Hasil Uji Wilcoxon pada variabel hasil LED menunjukkan  nilai  p  sebesar  0,002.  Nilai
tersebut menunjukkan bahwa nilai p lebih kecil dari  nilai  alfa  (0,05),  sehingga  Ho  ditolak, artinya  secara  statistik  ada  perbedaan  yang bermakna  antara  nilai  LED  metode  otomatis menggunakan  antikoagulan  K 3 EDTA  dengan LED  manual  menggunakan  antikoagulan  Na Sitrat terlihat pada Tabel 4.
Tabel 4. Hasil analisis dengan Uji Wilcoxon Variabel Rata-rata (mm/jam) Nilai p N LED Otomatis K 3 EDTA 34,42 0,002 57 LED Manual Na Sitrat 39,39

## Pembahasan
Laju  endap  darah  digunakan  untuk menunjukan  adanya  inflamasi  atau  kerusakan pada  jaringan  (Lestari, et.al ,  2021)  Meskipun pemeriksaan  ini  tidak  spesifik  menunjukan kerusakan  atau  peradangan  pada  jaringan, pemeriksaan  ini  sering  digunakan  dalam diagnosis  dan  evaluasi  atau  pemantauan  pasien penyakit  kronis  (Mckenzie,  Landis-Piwowar and Williams, 2020). Berdasarkan hasil Analisa bivariat dengan uji Wilcoxon didapatkan nilai p yang  lebih  kecil  dari  alfa  0,05  yang menunjukkan  bahwa  terdapat  perbedaan  antara nilai  LED  metode  otomatis  dan  manual menggunakan  antikoagulan  K3EDTA  dengan LED  manual  menggunakan  antikoagulan  Na Sitrat.  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian Praningtias,  T.D  (2018)  yang  membandingkan nilai  LED  metode  manual  Westergren  dengan metode  otomatis  Alifax.  Penelitian  Hidriyah juga  menyatakan  bahwa  terdapat  perbedaan yang  signifikan  nilai  LED  antara  metode Westergren  dengan  metode  mikro  ESR  dengan subjek  penelitian  penderita  TB  Paru  (Hidriyah, Rahmita and Trisna, 2018).
Perbedaan  nilai  LED  yang  signifikan  ini kemungkinan  karena  diameter  tabung  yang berbeda (Hardyansa, Ariyadi, T. and Sukeksi, A. 2020).  Pada  metode  manual  diameter  tabung Westergren  yang  lebih  sempit  dibandingkan metode  otomatis  dengan  alat  CUBE  30  yang menggunakan  tabung  K 3 EDTA.  Sempitnya ruang  eritrosit  untuk  mengendap  membuat pergerakan  eritrosit  terhambat.  Terutama  pada pasien  dengan  infeksi  kronis  seperti  TB  Paru dimana  terjadi  peningkatan  kadar  fibrinogen yang  merupakan  salah  satu  protein  plasma terbesar  yang  terdapat  dalam  plasma  darah (Hidriyah, Rahmita and Trisna, 2018).
Pada penelitian ini menggunakan specimen  yang  didapat  dari  orang  yang  sehat dan  nilai  LED  yang  diperiksa  dengan  metode otomatis K 3 EDTA dibandingkan dengan manual Na  sitrat  terdapat  perbedaan  hasil  secara  klinis sebanyak  5  dari  57  sampel.  Perbedaan  tersebut tidak  terlalu  berarti  secara  klinis,  dikarenakan pada pasien dengan penyakit kronis menunjukkan  hasil  yang  abnormal  disemua metode pemeriksaan. Hal ini dapat terlihat dari pasien  dengan  diagnosa  TB  paru,  anemia, stroke  yang  menunjukkan  hasil  LED  yang abnormal.  Selain  itu  pada  ibu  hamil  juga menunjukan  hasil  LED  yang  abnormal. Menurut  Pieri et  al. ,  2021)yang  mengevaluasi CUBE  30 Touch dengan  metode  Alifax test 1 dan  metode gold  standard manual  Westergren,
CUBE  30 touch memiliki  korelasi  yang  baik dengan metode gold standard manual Westergren  dengan  koefisien  korelasi  sebesar 0,90, dengan nilai CV% yang diperoleh 3,4%.
Metode  Westergren  merupakan  metode manual yang disarankan oleh ICSH dan ICCLS (Salvagno,  G.L.,  Dima,  F.  and  Lippi,  G.,2020). Tabung Westergren memiliki skala tabung yang panjang sehingga memungkinkan skala pembacaan  yang  besar  (sampai  180  mm/jam) (Wijayanti,  W.A.  2018).  Selain  itu  keuntungan metode  Westergren  adalah  jika  volume  sampel darah  kurang  dari  2  mL  masih  bisa  dilakukan analisa kadar LED (Praningtias, 2018). Meskipun  membutuhkan  waktu  pengerjaan yang  cukup  lama  metode  ini  masih  relevan digunakan  (Piva,  E. et  al. ,2022). Keterbatasan pada metode otomatis menggunakan alat CUBE 30 touch pembacaan  LED  hanya  sampai  skala 140  mm/jam.  Pada  pasien  dengan  LED  yang >140  alat  akan  mengeluarkan  hasil  >140  atau tidak bisa terbaca sama sekali dan keluar tanda ‘ERR’.
Analisa  LED  menggunakan  alat  CUBE 30 touch membutuhkan darah dalam kisaran 1,5 -2,5  mL,  jika  volume  darah  kurang  atau melebihi  batas  tersebut  instrument  tidak  dapat memproses pemeriksaan.  Kelebihan CUBE 30 touch adalah  praktis  karena  tidak  harus memindahkan  sampel  ke  tabung  lain  dan pengerjaan pemeriksaan yang cepat, membutuhkan  waktu  20  menit  (Evolution, 2022). Temuan dari penelitian ini menunjukkan bahwa  alat  CUBE  30 touch dapat  digunakan untuk pemeriksaan laju endap darah.  CUBE 30 touch dapat menjadi alternatif yang valid dalam analisis  pemeriksaan  LED,  begitu  pula  dengan metode  manual  Westergren  menggunakan antikoagulan Na sitrat.
Pada  penelitian  ini,  disimpulkan  bahwa terdapat  perbedaan  antara  nilai  LED  metode otomatis  menggunakan  antikoagulan  K 3 EDTA
dengan LED manual menggunakan antikoagulan Na Sitrat. Penggunaan antikoagulan Na Sitrat masih menjadi rekomendasi dari ICSH dan ICCLS (Tishkowski,  K.  and  Gupta,  V.  2022). Antikoagulan  K 3 EDTA  pada  alat  otomatisasi juga  direkomedasikan  karena  pada  penelitian ini  hanya  5  dari  57  sampel  yang  memberikan perbedaan  hasil.  Kedua  antikoagulan  dapat digunakan untuk pemeriksaan LED.

## Daftar Pustaka
Diese.  (2018). 30  ESR  Results  in  25  Min  with Modified Westergren .
Evolution,  D.D.  (2022). Cube  30  Touch  User Manual . Diesse Diagnostic.
Garini, A. (2013). Perbandingan Hasil Pemeriksaan  Laju  Endap  Darah  Cara Westergren  Menggunakan  Darah  EDTA Tanpa Pengenceran dengan Cara
Otomatik, Poltekkes Palembang . p. 3.
Getaneh,  Z. et  al. 2020.  A  Comparison  of
Erythrocyte  Sedimentation  Rates  of Bloods  Anticoagulated  with  Trisodium Citrate and EDTA among TB Presumptive Patients at The University of Gondar Comprehensive Specialized Hospital.  Northwest  Ethiopia, BMC Research  Notes .  Vol  13  No  1:1–6. Available at: https://doi.org/10.1186/S13104-020- 04963-0/FIGURES/1.
Hardyansa,  Ariyadi,  T.  and  Sukeksi,  A.  2020. Perbedaan  Nilai  Laju  Endap  Darah  ( LED  )  Menggunakan  Larutan  Na  Sitrat 3,8  %  Dan  Dextrosa  5%. Jurnal  Labora Medika . Vol 4 No 1:12–15.
Hasanah,  N.  (2022).  Perbandingan  Hasil Analisis  Laju  Endap  Darah  Secara Automatis  dan  Manual  Pada  Pasien Rawat  Jalan  Rumah  Sakit  Bhayangkara Tk. I.R. Said Sukanto. Skripsi .
Hidriyah,  S.,  Rahmita,  M.  and  Trisna,  C.
(2018).  Perbandingan  Nilai  Laju  Endap
Darah  (LED)  antara  Metode  Westergren dengan  Metode  Mikro  ESR  pada Penderita  Tuberkulosis  Paru. Jurnal Medikes  (Media  Informasi  Kesehatan) .
Vol  5  No  2:182–191.  Available  at: https://doi.org/10.36743/medikes.v5i2.59
.
Juleha, D.S., Utami, D. and Detty, A.U. (2021). Perbandingan  Nilai  Laju  Endap  Darah Antara  Pengukuran  Metode  Manual Westergren  dan  Alat  Automatik  pada Sampel  Darah  Sitrat  Penderita  TB  Paru Di  RSUD.  Dr.  Dradjat  Prawiranegara Serang. Malahayati Nursing Journal . Vol
3  No  3:  426–431.  Available  at: https://doi.org/10.33024/mnj.v3i3.4372.
Kratz, A. et al. (2017). ICSH Recommendations  for  Modified  and Alternate Methods Measuring the Erythrocyte Sedimentation Rate.
International  Journal  Of  Laboratory Hematology .  Vol  39  No  5:  448–457. Available at: https://doi.org/10.1111/IJLH.12693. Lestari,  Atsania  Putri  Puji,  Anik  Handayat, S.S.E.A.  (2021).  Perbandingan  Hasil
Laju  Endap  Darah  Metode  Westergren dengan Menggunakan Antikoagulan EDTA  dan  Natrium  Sitrat  3,8%  pada Wanita Menstruasi. Jurnal Analis Kesehatan Sains . Vol 10:14–20. Liswanti, Y. 2015. Gambaran Laju Endap Darah (Metode Sedimat) Menggunakan Natrium  Sitrat  3,8%  Dan  EDTA  yang  di Tambah  NaCl  0,85%. Jurnal  Kesehatan Bakti  Tunas  Husada:  Jurnal  Ilmu-ilmu Keperawatan,  Analis  Kesehatan  dan Farmasi . Vol 12 No 1: 226. Available at:
https://doi.org/10.36465/jkbth.v12i1.83.
Mckenzie,  S.B.,  Landis-Piwowar,  K.  and
Williams, J.L. (2020). Clinical
Laboratory Hematology 4th Edition .
Pieri, M. et all. (2021). Evaluation of the Diesse
Cube 30 Touch Erythocyte Sedimentation  Method  in  Comparison with  Alifax  Test  1  and  Manual Westergren  Gold  Standard  Method.
Scandinavian  Journal  of  Clinical  and Laboratory Investigation . P:6.
Piva,  E. et  al. (2022).  The  VES-Matic  5 System: Performance of a Novel Instrument  for  Measuring  Erythrocyte Sedimentation  Rate, Clinical  Chemistry and  Laboratory  Medicine .  Vol  60  No  7: 1081–1090. Available at: https://doi.org/10.1515/cclm-2022-0359.
Praningtias,  T.D.  2018.  Perbedaan  Kadar  Laju Endap  Darah  Cara  Manual  Metode Westergren dengan Cara Otomstik Metode Alifax di Balai Besar Laboratorium Kesehatan Kota Palembang  Tahun  2018. Karya  Tulis Ilmiah . Available at: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/ 1120700020921110%0Ahttps://doi.org/1 0.1016/j.reuma.2018.06.001%0Ahttps://d oi.org/10.1016/j.arth.2018.03.044%0Ahtt ps://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S10
63458420300078?token=C039B8B13922
A2079230DC9AF11A333E295FCD8.
Salvagno,  G.L.,  Dima,  F.  and  Lippi,  G.  (2020).
Nonequivalence of
erythrocyte sedimentation  rate  assessed  in  whole blood  anticoagulated  with  K2EDTA  or sodium  citrate. Journal  of  Laboratory and  Precision  Medicine .  Vol  5:  12–12.
Available at:
https://doi.org/10.21037/jlpm.2020.02.02 .
Suarez,  H.  2016. Rouleaux  –  Sonographic Tendencies , Sonographic Tendencies . Available at:
https://sonographictendencies.com/2016/ 11/05/rouleaux/  (Accessed:  1  March 2023).
Tarigan, W.M. et al. 2022. Perbedaan Nilai Laju Endap  Darah  (  LED  )  dengan  Metode Westergreen  Manual  dan  Automatic Convergys  Esr  10s  di  Puskesmas  Pasar Minggu. Insologi:  Jurnal  Sains  Dan Teknologi .  Vol  1  No  5:  669–675. Available at:
https://doi.org/10.55123/insologi.v1i5.10 04.
Tishkowski, K. and Gupta, V. 2022. Erythrocyte Sedimentation Rate, Laboratory Hematology Practice . P: 638–646. Available at: https://doi.org/10.1002/9781444398595.c h49.
Wijayanti,  W.A.  2018.  Perbedaan  Pengukuran Laju Endap Darah Menggunakan Metode Westergreen  Manual  Dan  Automatic. Karya Tulis Ilmiah .  Available at: https://www.fairportlibrary.org/images/fil es/RenovationProject/Concept_cost_esti mate_accepted_031914.pdf.