DOI: 10.20473/amnt.v5i1.2021. 41-51
Received: 07-09-2020, Accepted: 11-11-2020, Published online:19-03-2021 doi: 10.20473/amnt.v5i1.2021.41-51. Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga

## Hubungan Paparan Sinar Matahari, Status Gizi, dan Asupan Makan terhadap Kadar Vitamin D Anak dan Remaja Penderita Diabetes Mellitus Tipe 1

## Sunlight Exposure, Nutritional Status, and Food Intake associated Vitamin D Level in Type 1 Diabetes Mellitus Children and Adolescents
Inggita Kusumastuty 1 *, Dian Handayani 1 , Harjoedi Adji Tjahjono 2 ,  Elsa Permata Sari 1 , Silvy Kartika Rahayuningtyas 1 , Andanu Bima Saputra 1

## ABSTRAK
Latar belakang : Penelitian terdahulu melaporkan bahwa penderita Diabetes Tipe 1 mengalami defisiensi vitamin D. Defisiensi vitamin D disebabkan karena kurangnya asupan vitamin D, paparan sinar matahari atau status gizi. Indonesia adalah negara tropis yang dekat dengan katulistiwa dengan sinar matahari sepanjang tahun. Penelitian kadar vitamin D pada anak dan remaja penderita Diabetes Tipe 1 masih belum banyak dilakukan di Indonesia.
Tujuan : menganalisis hubungan paparan sinar matahari, status gizi, asupan makan dengan kadar vitamin D pada anak dan remaja penderita Diabetes Tipe 1.
Metode : Desain penelitian ini adalah cross-sectional dengan jumlah sampel 31 anak dan remaja Diabetes Tipe 1 berusia 5-19 tahun. Pengumpulan data paparan sinar matahari dengan menggunakan form Sun Exposure Questionnaire, status gizi IMT/U dengan WHO Anthro, asupan makan dengan Semi  - Quantitative Food Frequency Questioner  dan kadar vitamin D dengan metode ELISA. Analisa statistik menggunakan SPSS Versi 21 dengan uji korelasi Pearson dan Spearman.
Hasil : Seluruh responden mengalami defisiensi vitamin D, sebagian besar responden memiliki paparan sinar matahari kurang dan status gizi dalam kategori normoweight. Mayoritas responden memiliki asupan energi dan protein baik, lemak berlebih, karbohidrat kurang, vitamin D dan kalsium kurang. Terdapat hubungan positif antara paparan sinar matahari dengan kadar vitamin D (p = 0.001, r = 0.627). Namun tidak terdapat hubungan antara status gizi, asupan protein, lemak, karbohidrat, vitamin D dan kalsium dengan kadar vitamin D (p=0.409; p=0.240; p=0.311; p= 0.822; p= 0.231; 0.382) Kesimpulan : Semakin banyak paparan sinar matahari maka semakin tinggi kadar vitamin D, akan tetapi tidak ada hubungan antara status gizi dan asupan makan dengan kadar vitamin D pada anak dan remaja DM tipe 1.
Kata Kunci : Diabetes Mellitus Tipe 1, Paparan Sinar Matahari, Status Gizi, Intake Makan, Kadar Vitamin D

## ABSTRACT
Background :  Previous  research  state  the  correlation  between  vitamin  D  deficiency  and  Type  1  diabetes.  The  deficiency  of Vitamin D is caused by deficiency of vitamin D intake, sunlight exposure, or nutritional status. Indonesia, as a tropical country, is close to the equator and receives sunlight all year long. Little research has been done on vitamin D levels  in children and adolescents with Type 1 Diabetes in Indonesia.
Objective : The study aims to determine the relationship among sunlight exposure, nutritional status, food intake, and vitamin D levels in children and adolescents with Type 1 Diabetes.
Methods : The study design was cross-sectional with a sample size of 31 children and adolescents with Type 1 Diabetes aged 5- 19 years. Sunlight exposure data were collected using the Sun Exposure Questionnaire form, nutritional status o BMI/age data were using the WHO Anthro, food intake data were using the Semi-Quantitative Food Frequency Questioner, and vitamin D level data were using the ELISA method. Statistical analysis was conducted by using SPSS Version 21 with Pearson and Spearman correlation test.
Results : All respondents showed vitamin D deficiency. Most respondents had low sunlight exposure and nutritional status in the normoweight category. The majority of respondents had good energy and protein intake, excess fat, low carbohydrates, and low vitamin D and calcium. There is a positive relationship between sunlight exposure and vitamin D level (p = 0.001, r = 0.627). However, there is no relationship among nutritional status, protein intake, fat, carbohydrates, vitamin D and calcium on the level of vitamin D (p = 0.409; p = 0.240; p = 0.311; p = 0.822; p = 0.231; 0.382). Conclusion: The more sun exposure, the higher the level of vitamin D, but there is no relationship between nutritional status and food intake with vitamin D levels in children and adolescents with Type 1 Diabetes.
Keywords : Type 1 Diabetes Mellitus, Sunlight Exposure, Nutritional Status, Food Intake, Vitamin D Level
RESEARCH STUDY
Open Access
DOI: 10.20473/amnt.v5i1.2021. 41-51
Received: 07-09-2020, Accepted: 11-11-2020, Published online:19-03-2021 doi: 10.20473/amnt.v5i1.2021.41-51. Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
*Korespondensi:: inggita@ub.ac.id* Inggita Kusumastuty * 1 Jurusan Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, Indonesia
2 Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Saiful Anwar Malang, Indonesia

## PENDAHULUAN
Diabetes Mellitus Tipe 1 (DM Tipe 1) merupakan penyakit  gangguan  endokrin  paling  umum  terjadi    pada anak  dan  remaja  di  seluruh  dunia  yang  insidennya meningkat beberapa dekade terakhir 1 . Pada tahun 2017, terdapat  132.600  insiden  DM  Tipe  1  dengan  jumlah penderita  diseluruh  dunia  diperkirakan  lebih  dari  satu juta,  terbanyak  di  Eropa  dan  di North  American  & Caribbean (28,4% dan 21,5%), di Asia Tenggara terdapat 150.000  orang  penderita  (13,5%).  Di  Indonesia  insiden DM  Tipe  1  adalah  0,7  tiap  100.000  anak  dan    jumlah kejadian  DM  Tipe  1  pada  usia  0-19  tahun  meningkat sebesar 443% dari 1021 kasus pada tahun 2015 menjadi 4532 kasus pada tahun 2017 2,3 .
Pada  pasien  DM  Tipe  1  ditemukan  kondisi rendahnya  kadar    vitamin  D.  Suatu  penelitian  meta analisis pada tahun 2014  menyebutkan bahwa kadar 25- hidroxyvitamin  D  anak  dengan  DM  Tipe  1  lebih  rendah dibandingkan  dengan  anak  yang  sehat 4 .  Penelitian terhadap  117  anak  dan  remaja  penderita  DM  Tipe  1  di Saudi  Arabia  sebanyak  59,9%  memiliki  kadar  25 hidroxyvitamin D dalam darah yang rendah 5 . Rendahnya kadar vitamin D yang terjadi pada anak DM Tipe 1 dapat berpengaruh  pada  perkembangan  komplikasi  diabetes. Efek  angiogenik  dan  efek  inflamasi  akibat  defisiensi vitamin  D  diketahui  dapat  meningkatkan  prevalensi retinopati  pada  DM  Tipe  1 6 .  Suatu  penelitian  kohort selama 16 tahun follow up , melaporkan rendahnya kadar vitamin  D  pada  pasien  DM  Tipe  1  berhubungan  dengan microalbuminuria 7 .
Rendahnya  kadar  vitamin  D  dapat  disebabkan karena multifaktor diantaranya asupan makanan sumber vitamin D tidak adekuat, paparan terhadap sinar matahari tidak  adekuat,  atau  malabsorbsi  lemak 8 .  Paparan  sinar matahari menentukan produksi vitamin D karena vitamin D  dapat  disintesis  oleh  kulit  dengan  bantuan  radiasi Ultraviolet  B  yang  diperoleh  saat  terpapar  sinar matahari 9 .  Penelitian  terdahulu  menyebutkan  bahwa paparan  sinar  matahari  mempunyai  hubungan  positif dengan kadar 25(OH)D. Penelitian terhadap 331 anak dan remaja  berusia  6-17  tahun  di  Arab  Saudi  melaporkan hubungan positif antara paparan sinar matahari dengan kadar 25(OH)D 10 .
Tersedianya  paparan  sinar  matahari  yang  cukup memungkinkan  produksi  vitamin  D  yang  memadai. Radiasi  ultraviolet  B  yang  lebih  kuat  terdapat  di  daerah dekat garis khatulistiwa 11 . Negara Indonesia berada pada kawasan  katulistiwa  antara  6°LU-11°LS  dan  dari  95°BT- 141°BT. Karena terletak pada daerah katulistiwa, wilayah Indonesia banyak menerima sinar matahari dengan sinar matahari terjadi sepanjang tahun 12 . Dengan melimpahnya sinar matahari di wilayah Indonesia sebagai sumber  utama  vitamin  D  diharapkan  kadar  vitamin  D pada  anak  dan  remaja  khususnya  penderita  DM  Tipe  1
dapat berada pada rentang normal dan tidak mengalami defisiensi.
Peningkatan  adiposit  diketahui  juga  berkorelasi dengan rendahnya kadar vitamin D 13 . Hal tersebut terjadi karena  adiposa  merupakan  tempat  penyimpanan  untuk zat-zat yang bersifat lipofilik 14 .  Peningkatan jumlah dan ukuran adiposit disebut juga dengan obesitas. Beberapa hasil  penelitian  melaporkan  bahwa  anak-anak  yang mengalami  obesitas  memiliki  kadar  vitamin  D  yang rendah 15 . Penelitian meta analisis pada tahun 2014 juga melaporkan bahwa prevalensi defisiensi kadar vitamin D lebih tinggi pada subjek yang obesitas 16 . Kadar vitamin D pada anak DM Tipe 1 di Indonesia masih  jarang  dilakukan  penelitian.  Penelitian  ini bertujuan  untuk  mengetahui  hubungan  antara  paparan sinar  matahari,  status  gizi  dan  asupan  makan  dengan kadar vitamin D pada anak dan remaja Diabetes Mellitus Tipe 1.

## METODE Subjek Penelitian
Penelitian analitik observasional dengan pendekatan cross-sectional ini dilakukan selama periode Desember  2018  sampai  dengan  Maret  2019  setelah mendapat  persetujuan  dari  Komite  Etik  Rumah  Sakit Saiful  Anwar  Malang  Nomor:  400/214/K.3/302/2018. Jumlah  sampel  31  orang  ditentukan  berdasarkan  rumus perhitungan  jumlah  sampel  untuk  penelitian  analisis korelatif 17 .  Pengambilan  sampel  dilakukan  secara purposive  sampling berdasarkan  kriteria  inklusi  dan eksklusi. Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah pasien rawat  jalan  DM  Tipe  1  di  Kota  Malang  dan  bersedia menjadi subyek penelitian. Peserta penelitian di eksklusi jika mengalami kondisi sebagai berikut: gangguan fungsi ginjal, gangguan fungsi hati, malabsorbsi lemak (ditandai dengan warna feses terang, sangat bau dan mengapung saat  buang  air  besar),  mengkonsumsi  suplemen  vitamin D,  dan  mengkonsumsi  obat  yang  mempengaruhi metabolisme vitamin D seperti penggunaan obat  secara rutin jenis kortikosteroid dan orlistat (obat penurun berat badan).

## Pengumpulan Data
Pengumpulan  data  dilakukan  setelah  responden menyetujui dan menandatangani informed consent . Data paparan  sinar  matahari  dikumpulkan  dengan  meminta responden  melakukan  pengisian  formulir  pencatatan harian aktifitas di luar ruangan selama tujuh hari. Setelah responden  melakukan  pencatatan/ self  report dan mengirimkan formulir tersebut melalui kantor pos maka peneliti  melakukan  rekapitulasi  ke  form  SEQ  ( Sun Exposure Questionnaire ) 18 .
Data  status  gizi  berupa  berat  badan  dan  tinggi badan  dilakukan  oleh  enumerator  terlatih  dengan  latar belakang  pendidikan  DIII  Gizi  dan  telah  melakukan standarisasi.  Berat  badan  ditimbang  menggunakan
DOI: 10.20473/amnt.v5i1.2021. 41-51
Received: 07-09-2020, Accepted: 11-11-2020, Published online:19-03-2021 doi: 10.20473/amnt.v5i1.2021.41-51. Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
timbangan  injak  digital  merk  Omron  dengan  tingkat ketelitian  0,1  kg  dan  tinggi  badan  diukur  menggunakan microtoise  merk  Seca  dengan  tingkat  ketelitian  0,1  cm. Status  gizi  dikategorikan  berdasar  Z-Score  IMT  menurut Umur (standar WHO 2006) untuk anak dan remaja usia 0- 19 tahun.
Data  asupan  makan  diperoleh  dengan  cara wawancara menggunakan form Semi - Quantitative Food Frequency  Questioner  (SQ-FFQ),  food  model  dan  food picture. Data asupan yang didapat dari wawancara diolah menggunakan  aplikasi  Nutrisurvey  2007.  Data  asupan makan  disajikan  dalam  bentuk  pemenuhan  asupan  dan distribusi  asupan  berdasarkan  kategori.  Pemenuhan asupan merupakan perhitungan dari asupan dibandingkan kebutuhan, sedangkan distribusi ditetapkan  berdasarkan  kategori  tingkat  asupan. Persentase Asupan energi dan zat gizi makro sebesar 80- 110% dikatakan baik, persentase asupan <80% dikatakan kurang  dan    persentase  asupan  >110%  dikatakan berlebih 19 . Sedangkan asupan zat gizi mikro dibandingkan dengan  Angka  Kecukupan  Gizi  Tahun  2013 20 .  Dikatakan kurang jika asupan lebih rendah dari AKG dan dikatakan baik jika asupan sesuai atau melebihi AKG.
Data  kadar  vitamin  D  diukur  menggunakan plasma  dengan  metode  Enzyme-linked  Immune  Assay (ELISA) menggunakan kit Alegria Human Vit D. Sedangkan data  karakteristik  umum  responden  didapatkan  dengan melakukan wawancara.

## Analisis Data
Analisa  statistik  dilakukan  menggunakan  SPSS Versi  21.0.  Analisa  univariat  dilakukan  untuk  masing- masing  variabel  baik  independen  maupun  dependen.
Analisis  bivariat  dilakukan  untuk  melihat  hubungan paparan  sinar  matahari,  status  gizi  dan  asupan  makan dengan  kadar  vitamin  D. Sebelum  dilakukan  analisis bivariat  untuk  data  numerik  dilakukan  Uji Shapiro  Wilk untuk  melihat  apakah  data  terdistribusi  normal  atau tidak.
Hubungan  antara  variabel  paparan  sinar matahari,  asupan  makan  dengan  kadar    vitamin  D  akan dilakukan  uji  korelasi pearson untuk  melihat  hubungan antara  status  gizi  dan  kadar  vitamin  D  dilakukan  uji korelasi spearman. Terdapat  korelasi  yang  bermakna antara variabel independen dan dependen jika p value < 0.05.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik responden dapat dilihat pada Tabel 1.  Berdasarkan  hasil  penelitian,  sebagian  besar responden  berjenis  kelamin  perempuan  (67.7%)  dan terbanyak  di  usia  >  12-19  tahun  dengan  usia  rata-rata 13.6 tahun. Hal ini sesuai dengan epidemiologi Diabetes Tipe 1 bahwa puncak kejadian adalah saat usia 5-7 tahun dan  saat  usia  12-14  tahun  atau  pubertas 21 .  Responden perempuan  ditemukan  lebih  banyak  dibandingkan dengan laki-laki didukung oleh penelitian di Saudi Arabia bahwa  sebagian  besar  dari  117  anak  dan  remaja penderita  Diabetes  Tipe  1  adalah  perempuan  (55.6%). Sebaliknya,  berdasarkan systematic  review terhadap  54 penelitian  tentang  insiden  terjadinya  Diabetes  Tipe  1 menyebutkan  bahwa  laki-laki  1,47  kali  lebih  banyak mengalami  Diabetes  Tipe  1  dibanding  perempuan 22 . Perbedaan  ini  dapat  disebabkan  karena  populasi,  ras, serta subjek penelitian  yang beragam 23
Tabel 1. Distribusi Data Responden Karakteristik N % Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 10 21 32.3 67.7 Usia (tahun) Kategori usia : 5-12 >12-19 13 18 41.9 58.1 Penggunaan sunscreen Ya Tidak 12 19 38.7 61.3 Klasifikasi Vitamin D Defisiensi Insufisiensi Normal 31 0 0 100 0 0 Status Gizi Kurang Normal Berlebih Obesitas 4 23 2 2 13 74 6.5 6.5
Kategori status vitamin D responden dapat dilihat pada Tabel 1. Rata-rata kadar vitamin D responden adalah 9.4 ng/mL. Kadar vitamin D dikatakan defisiensi jika ≤ 20 ng/mL.  Penelitian  ini  menunjukkan  seluruh  responden memiliki  kadar  vitamin  D<20  ng/mL.  Hasil  analisis
menggunakan  uji  korelasi Pearson menunjukkan  bahwa terdapat  korelasi  negatif  bermakna  antara  usia  dengan kadar  vitamin  D  ( p  value =  0.028,  r  =  -  0.395).  Korelasi negatif berarti semakin tinggi umur maka kadar vitamin D akan  semakin  rendah  atau  menurun. Hasil  serupa  juga
DOI: 10.20473/amnt.v5i1.2021. 41-51
Received: 07-09-2020, Accepted: 11-11-2020, Published online:19-03-2021 doi: 10.20473/amnt.v5i1.2021.41-51. Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
dilaporkan  oleh  Dix  et  al.  bahwa  terdapat  korelasi  yang signifikan  antara  kadar  25(OH)D  serum  dengan  usia responden 24 . Hal  tersebut  dapat  dijelaskan  berdasarkan teori bahwa seiring bertambahnya usia, 7- dehydrocholestrol di  lapisan  epidermis  kulit  sebagai bahan dasar sintesis endogen vitamin D akan mengalami penurunan.  Penelitian  yang  membandingkan  kadar vitamin D pada orang dewasa yang berusia 20-30 tahun dengan yang berusia 62-80 tahun yang diberikan paparan UVB buatan, ditemukan hasil vitamin D yang diproduksi oleh orang dewasa berusia 20-30 tahun tiga kali lipat lebih banyak 25 .
Faktor  lainnya  yang  dapat  mempengaruhi  kadar vitamin  D  adalah  penggunaan sunscreen atau  krim pelindung  kulit  dari  sinar  matahari.  Berdasarkan  hasil penelitian  didapatkan  hasil  bahwa  sebagian  besar responden  tidak  menggunaan sunscreen yaitu  sebanyak 19  orang  (61.3%).  Berdasarkan  hasil  analisis  terdapat korelasi  yang  tidak  signifikan  antara  penggunaan sunscreen dengan kadar vitamin D responden (p value = 0.339). Hal ini didukung oleh penelitian metaanalisis yang melihat  perilaku sun  protective pada  populasi  Amerika yang  melaporkan  bahwa  tidak  terdapat  korelasi
penggunaan sunscreen dengan  kadar  vitamin  D 26 .  Hasil penelitian  ini  juga  sesuai  dengan  teori    bahwa penggunaan sunscreen pada  anak-anak,  remaja,  dan dewasa  muda  hanya  sedikit  kemungkinan  untuk berhubungan  dengan  kadar  vitamin  D  karena  tidak menggunakan sunscreen sesuai  jumlah  dan  waktu  yang direkomendasikan,  lain  hal  nya  dengan  individu  dewasa yang  menggunakan sunscreen untuk  penampilan  dan kesehatan sehingga lebih rutin dalam menggunakan 27 . Penelitian  ini  menunjukkan  median  total  skor paparan sinar matahari responden adalah 14 dengan skor terendah  7  dan  tertinggi  34.  Berdasarkan  total  skor paparan sinar matahari diketahui bahwa sebagian besar responden memiliki paparan sinar matahari yang kurang (64.5%)  dan  hanya  sebagian  kecil  saja  yang  memiliki paparan  sinar  matahari  yang  cukup,  yaitu  berjumlah  11 orang  (35.5%)  (Gambar  1a).  Selain  total  skor  paparan sinar matahari, juga dapat dilihat skor waktu (The weekly sun score: Time) dan skor bagian kulit yang terpapar sinar matahari  (The  weekly  sun  score:  Skin  Exposure).  Tidak sampai setengah dari responden yang memiliki waktu dan bagian kulit terpapar sinar matahari yang cukup (45.0%) (Gambar 1b dan 1c).
(1a.) (1b.) (1c.)
Gambar 1. Distribusi Frekuensi Paparan Sinar Matahari

## Keterangan
1a. : Distribusi Frekuensi Anak dan Remaja Penderita DM Tipe  1  berdasarkan  Total  Skor  Paparan  Sinar Matahari
1b.    :  Distribusi  Frekuensi  Anak  dan  Remaja  Penderita DM Tipe 1 berdasarkan Bagian Kulit yang Terpapar
Sinar Matahari 1c.  : Distribusi Frekuensi Anak dan Remaja Penderita DM
Tipe  1  berdasarkan  Waktu    Terpapar  Sinar
Matahari
Berdasarkan  hasil  analisis  dengan  uji  korelasi Pearson terdapat  korelasi  positif  bermakna  antara paparan sinar matahari (total skor) dengan kadar vitamin D ( p value = 0.001, r = 0.627). Hal ini menunjukkan bahwa semakin  tinggi  atau  semakin  banyak  paparan  sinar
matahari  maka  akan  semakin  tinggi  kadar  vitamin  D. Begitu juga antara skor bagian kulit dan kadar vitamin D ditemukan korelasi positif yang signifikan ( p value = 0.006, r  =  0.485)  yang  menunjukkan  bahwa  semakin  banyak bagian  kulit  yang  terpapar  sinar  matahari  maka  kadar
64% 36% ≤Median (Kurang) >Median (Cukup) 55% 45% Kurang (≤Median) Cukup (>Median) 55% 45% Kurang (≤Median) Cukup (>Median)
DOI: 10.20473/amnt.v5i1.2021. 41-51
Received: 07-09-2020, Accepted: 11-11-2020, Published online:19-03-2021 doi: 10.20473/amnt.v5i1.2021.41-51. Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
vitamin  D  akan  semakin  tinggi.  Sedangkan  antara  skor waktu dan kadar vitamin D tidak ditemukan korelasi yang bermakna, namun berdasarkan  arah korelasi  ditemukan arah  korelasi  positif  yang  menunjukkan  trend  bahwa semakin  lama  waktu  terpapar  terhadap  sinar  matahari akan semakin tinggi kadar vitamin D ( p value = 0.099, r =
0.302).  Hubungan  antara  paparan  sinar  matahari  dan kadar vitamin D dapat dilihat pada Gambar 2 (a),(b),(c)
(a)
(b)
(c)
Gambat 2. Analisis Paparan Sinar Matahari dari Kadar Vitamin D
Keterangan: 2a. Hubungan paparan Sinar Matahari dan Kadar Vitamin D 2b. Hubungan Waktu Terpapar Sinar Matahari ( Time) dengan Kadar Vitamin D 2c. Hubungan Bagian Kulit yang Terpapar Sinar Matahari ( Skin Exposure) dengan Kadar Vitamin D 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0 5 10 15 Ka d ar v ita mi n D Skor waktu terpapar p value = 0.099 r = 0.302 0 5 10 15 20 0 5 10 15 20 25 Kad ar v itami n D Skor bagian kulit yang terpapar p value = 0.006 r = 0.485 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0 10 20 30 40 Vi ta min D se rum (n g/mL ) Total skor paparan sinar matahari p value = 0.001 r = 0.627
DOI: 10.20473/amnt.v5i1.2021. 41-51
Received: 07-09-2020, Accepted: 11-11-2020, Published online:19-03-2021 doi: 10.20473/amnt.v5i1.2021.41-51. Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
Pada penelitian ini ditemukan seluruh responden (100%)  memiliki  kadar  vitamin  D  dengan  kategori defisiensi  (≤20  ng/mL).  Penelitian  ini  meneliti  paparan sinar  matahari  responden  namun  tidak  melihat  asupan makanan  sumber  vitamin  D  responden.  Paparan  sinar matahari  responden  didapatkan  berupa  total  skor paparan selama seminggu berupa hasil perkalian antara lama terpapar dan bagian kulit yang terpapar.
Berdasarkan  hasil  kuisioner  didapatkan  bahwa paparan  sinar  matahari  responden  sebagian  besar tergolong  kurang  (64.5%  responden  memiliki  total  skor paparan sinar matahari) yang kurang dari median, dimana kebanyakan  responden  setiap  hari  terpapar  sinar matahari  kurang  dari  30  menit  dan  bahkan  ada  yang kurang dari 5 menit dan bagian tubuh yang terpapar pada umumnya  hanya  tangan  dan  wajah  saja.  Kurangnya paparan  sinar  matahari  pada  responden  diakibatkan karena  sebagian  besar  responden  menghabiskan  waktu untuk  beraktifitas  di  dalam  ruangan.  Namun  terdapat beberapa  responden  yang  memiliki  total  skor  paparan sinar matahari lebih dari median yaitu sebanyak 11 orang, hal  ini  disebabkan  responden  tersebut  terpapar  sinar matahari dalam waktu yang lebih lama yaitu lebih dari 30 menit  dan  atau  bagian  tubuh  yang  terpapar  lebih  luas meliputi tangan, wajah, lengan, dan tungkai.
Peneliti menggunakan pendekatan cross- sectional dan  melakukan  uji  statistik  bivariat  untuk melihat  ada  atau  tidak  korelasi  antara  paparan  sinar matahari dan kadar vitamin D. Hasilnya adalah terdapat korelasi  yang  signifikan  antara    total  skor  paparan  sinar matahari terhadap kadar vitamin D dengan nilai p = 0.001 (p < 0,05),  terdapat korelasi yang signifikan antara skor bagian  kulit  yang  terpapar  terhadap  kadar  vitamin  D dengan  nilai  p  =  0.006  (p  <  0,05),  dan  tidak  terdapat korelasi yang signifikan antara skor waktu terpapar sinar matahari namun menunjukkan tren positif dengan nilai r =  0.302.  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  di  India  yang meneliti  pengaruh  paparan  sinar  matahari  pada  bayi selama  6  bulan  pertama  setelah  lahir  dengan  kadar vitamin  D.  Pada  penelitian  tersebut  berdasarkan  uji korelasi Pearson diketahui bahwa terdapat korelasi positif yang  signifikan  antara  paparan  sinar  matahari  dengan kadar  vitamin  D  dengan  nilai  p  =  0.003  (p  <  0.05). Penelitian tersebut juga menyatakan bahwa minimal 30 menit paparan terhadap sinar matahari antara pukul 10 pagi dan pukul 3 sore yang mengenai 40% bagian tubuh bayi selama 16 minggu akan menjadikan kadar vitamin D pada kondisi yang sufisien 28 .
Penelitian  lain  yang  mendukung  adalah  hasil penelitian  tentang  faktor-faktor  yang  mempengaruhi defisiensi vitamin D pada  anak Diabetes Tipe 1 berusia 8- 18  tahun  di  Iran.  Pada  penelitian  tersebut  diketahui bahwa terdapat hubungan antara paparan sinar matahari dengan  kadar  vitamin  D  dengan  nilai  p  <0.001.  Selain meneliti  tentang  paparan  sinar  matahari  penelitian  ini juga  meneliti  tentang  Indeks  Massa  Tubuh  (IMT)  serta aktifitas  fisik  dan  hubungannya  dengan  kadar  vitamin  D (25(OH)D).  Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Saki et  al .  ini mempunyai kemiripan dengan penelitian yang dilakukan oleh peneliti dalam hal rancangan penelitian yaitu sama-
sama  menggunakan  rancangan  cross-sectional  serta paparan  sinar  matahari  yang  mempertimbangkan  lama waktu  terpapar  yaitu  <  15  menit/hari,  15-30  menit/hari dan  > 30 menit/hari 29 . Sebaliknya, penelitian lain melaporkan hasil yang berlawanan  dengan  penelitian  ini  bahwa  tidak  terdapat hubungan yang signifikan antara paparan sinar matahari, pengukuran antropometri, dan lama menderita Diabetes Tipe 1. Meskipun penelitian yang dilakukan oleh Hassan ini  sama-sama  dilakukan  terhadap  responden  dengan jumlah  sama  ±30  orang,  namun  terdapat  perbedaaan dalam  instrumen  yang  digunakan  dalam  mendapatkan data paparan sinar matahari, dimana pada penelitian ini hanya  melihat  lama  waktu  terpapar  sinar  matahari perhari  tanpa  mempertimbangkan  bagian  kulit  yang terpapar,  selain  itu  Kit  yang  digunakan  dalam menentukan kadar vitamin D responden juga berbeda 30 . Paparan  sinar  matahari  memberikan  kontribusi 90-95%  kebutuhan  vitamin  D  manusia.  Paparan  sinar matahari dalam sinar ultra violet (spectrum 280-320 UVB) memberikan peran yang besar dalam membantu sintesis vitamin  D3  (3000  IU)  di  kulit.  Sinar  ultraviolet  yang mengenai permukaan kulit akan merubah 7- dehydrocholesterol (7-DHC) menjadi pra vitamin D3 dan kemudian diisomerisasi termal  menjadi vitamin D3 atau kolekalsiferol 28 .
Responden  sebagian  besar  pada  penelitian  ini memiliki status gizi normal (74.2%), dan hanya sebagian kecil responden yang memiliki status gizi tidak normal (BB lebih  maupun  BB  kurang)  (Tabel  1).  Penelitian  di  Brazil terhadap  195  anak  dan  remaja  Diabetes  Tipe  1  oleh  da Costa et al (2016) juga menunjukkan terdapat 59% anak dan  remaja  dengan  status  gizi  normal,  1%  dengan  gizi kurang,  dan  40%  dengan  gizi  lebih  (overweight  dan obesitas).  Berdasarkan  hasil  analisis  korelasi  ditemukan tidak terdapat hubungan yang signifikan antara status gizi dengan  kadar  vitamin  D  (p=  0.409,  spearman).  Hal  ini sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  di  Iran  yang meneliti hubungan antara Indeks Massa Tubuh dan kadar vitamin D pada anak usia 8-18 tahun penderita Diabetes Tipe  1.  Pada  penelitian  tersebut  diketahui  bahwa  tidak terdapat  korelasi  yang  signifikan  antara  Indeks  Massa Tubuh dengan kadar vitamin D dengan nilai p = 0.91 (p > 0.05)  [27].    Penelitian  lainnya  dengan  hasil  yang  sama adalah penelitian di Chili Santiago terhadap 30 penderita Diabetes  Tipe  1.  Pada  penelitian  tersebut  diketahui bahwa  tidak  terdapat  hubungan  antara  status  gizi berdasarkan  IMT dengan kadar vitamin D dengan nilai p = 0.212 (p > 0.05) 31 . Penelitian  lainnya  melaporkan  hasil  yang berlawanan dengan hasil yang diperoleh peneliti. Dalam penelitian  tersebut  dilaporkan  terdapat  korelasi  antara status gizi berdasarkan Indeks Massa Tubuh dengan kadar vitamin  D  dengan  nilai  p  =  0.001  (p  <  0.05) 16 .  Suatu penelitian  metaanalisis  juga  melaporkan  bahwa  setiap kenaikan  1  kg/m 2 IMT  berhubungan  dengan  penurunan 1.15% kadar 25(OH)D dengan nilai p value = 6.25 x 10 -27 (p<0.05) 32 .  Dua  penelitian  diatas  memiliki  perbedaan dengan  yang  dilakukan  peneliti  yaitu  subjek  penelitian yang  digunakan  tidak  pada  anak  dan  remaja  yang
DOI: 10.20473/amnt.v5i1.2021. 41-51
Received: 07-09-2020, Accepted: 11-11-2020, Published online:19-03-2021 doi: 10.20473/amnt.v5i1.2021.41-51. Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
mengalami Diabetes Tipe 1 namun pada responden yang berusia > 18 tahun sehingga hal tersebut berkemungkinan menyebabkan  hasil  yang  berbeda,  selain  itu  jumlah responden yang digunakan juga lebih banyak. Status gizi khususnya  obesitas  merupakan  faktor  yang  dapat mempengaruhi  kadar  vitamin  D  didalam  tubuh  karena obesitas berkaitan dengan tingginya kadar lemak di dalam tubuh.  Berdasarkan  teori  semakin  tinggi  lemak  tubuh maka  kadar  vitamin  D  akan  semakin  rendah  karena vitamin  D  adalah  vitamin  larut  lemak  yang  akan mengalami  penumpukan  di  jaringan  adipose 33 .  Namun, berdasarkan  hasil  analisis  tidak  terdapat  korelasi  yang signifikan  antara  status  gizi  berdasarkan  indeks  massa tubuh  karena  selain  responden  penelitian  lebih  banyak memiliki  status  gizi  normal  juga  diperlukan  pengukuran lemak  tubuh  dengan  metode  lain  tidak  dengan menggunakan Indeks Massa Tubuh.
Rata-rata  pemenuhan  asupan  energi  responden adalah  82.95%,  pemenuhan  asupan  protein  75.13%, pemenuhan  asupan  lemak  116.48%  dan  pemenuhan asupan  karbohidrat  66.90%  (Tabel  2).  Mayoritas responden  memiliki  asupan  energi  dan  protein  baik, asupan  lemak  berlebih  dan  asupan  karbohidrat  kurang (Tabel  4).  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  seluruh responden memiliki asupan vitamin D kurang dari Angka Kecukupan  Gizi  (AKG).  Rata-rata  asupan  vitamin  D responden  hanya  mencapai  25.87%  dari  anjuran  AKG. Demikian  pula  pada  asupan  kalsium  responden, mayoritas  responden  (96.6%)  memiliki  asupan  kalsium yang kurang. Rata-rata asupan kalsium responden adalah 449.92  mg/hari  (Tabel  5).  Hasil  penelitian  menunjukkan tidak  terdapat  korelasi  bermakna  antara  asupan  makan (protein,  lemak,  karbohidrat,  vitamin  D  dan  kalsium) dengan kadar vitamin D responden (Table 3.)
Tabel 2. Gambaran Rata-rata Asupan dan Pemenuhan Energi dan Zat Gizi Makro dan Mikro Intake makan Nilai Mean ± SD Nilai Median Nilai Minimal;Maximal Energi asupan (g) pemenuhan (%) 1509.59 ± 419.7 82.95 ± 29.74 1460.5 84.62 814; 1674.4 39.12; 152.76 Protein asupan (g) pemenuhan (%) 68.28 ± 25.4 75.13 ± 34.36 62.25 67.38 33.0; 106.6 32.21; 181.64 Lemak asupan (g) pemenuhan (%) 70.26 ± 25.9 116.48 ± 49.4 68.5 116.96 31.3; 79.5 40.45; 228.16 Karbohidrat asupan (g) pemenuhan (%) 154.16 ± 52.5 66.90 ± 27.52 145.7 59.16 70.8; 129.1 33.55; 177.71 Vitamin D Asupan (µg) 2.28 ± 1.6 1.8 0.20; 8.0 Kalsium Asupan (mg) 449.92 ± 247.98 429.75 76.60; 1522.30 Tabel 3. Distribusi Asupan Energi dan Zat Gizi Makro Energi dan Zat Gizi Kategori Kurang Baik Lebih Energi (%) 37 47 16 Protein (%) 22 55 23 Lemak (%) 0 25 75 Karbohidrat (%) 78 13 9 Tabel 4. Hubungan Asupan Makan dengan Kadar Vitamin D Variabel Nilai p (uji korelasi Pearson) Protein 0.240 Lemak 0.311 Karbohidrat 0.822 Vitamin D 0.231 Kalsium 0.382 Tabel 5. Gambaran Asupan Zat Gizi Mikro Asupan Nilai Mean ± SD Nilai Median Nilai Minimal;Maximal Vitamin D (µg) 2.28 ± 1.6 1.8 (0.20; 8.0) Kalsium (mg) 449.92 ± 247.98 429.75 (76.60; 1522.30)
DOI: 10.20473/amnt.v5i1.2021. 41-51
Received: 07-09-2020, Accepted: 11-11-2020, Published online:19-03-2021 doi: 10.20473/amnt.v5i1.2021.41-51. Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
Berdasarkan  hasil  analisis  korelasi pearson ditemukan  tidak  ada  hubungan  yang  signifikan  antara asupan  protein,  lemak  dan  karbohidrat  dengan  kadar vitamin  D  (p  =  0.186,  p  =  0.311,  p=  0.822).  Hal  ini  bisa dilihat  dari  hasil  penelitian  bahwa  rerata  asupan makronutrien responden tidak sesuai rekomendasi. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian Mazahery (2015) yang  dilakukan  di  New-Zealand  tentang  faktor-faktor yang  mempengaruhi  konsentrasi  25(OH)D.  Pada penelitian  tersebut  diketahui  bahwa  efek  dari  beberapa faktor demografis, penuaan, indeks massa tubuh (IMT) / persentase lemak tubuh, etnis, asupan kalsium, genetika, penggunaan  estrogen,  kandungan  lemak  dan  komposisi lemak, dan beberapa penyakit dan obat. Lebih jauh lagi, seperti  tindakan  medis  (jenis,  dosis  dan  durasi suplementasi vitamin D) dan lingkungan (musim) adalah faktor lain yang berkontribusi 34 .
Analisis  hasil  penelitian  ditemukan  62.5% responden pasien DM tipe 1 asupan total energinya tidak sesuai  rekomendasi,  asupan  protein  kurang  dari rekomendasi (<20% dari total energi), asupan karbohidrat kurang dari rekomendasi (<40% dari total energi) namun asupan  lemak  lebih  dari  rekomendasi  (>35%  dari  total energi).  Asupan  karbohidrat  kurang  (<40%)    berdampak pada  sumber  energi  yang  digunakan  tubuh  akan diperoleh dari sumber selain karbohidrat seperti protein dan lemak 35 . Ketika lemak dimetabolisme menjadi energi akan mengakibatkan penumpukan oksidatif asam lemak dan ketika protein dimetabolisme menjadi sumber energi maka  akan  mempengaruhi  proses  imunitas  dan regenerasi sel 36 . Penumpukan oksidatif asam lemak akan meningkatkan  resiko  komplikasi  terkait  atherosclerosis dan  kardiovaskular.  Hasil  penelitian  ini  menunjukkan bahwa tidak terdapat korelasi antara asupan makronutrien  dan  kadar  vitamin  D  dikarenakan  asupan makanan  hanya  10%  mempengaruhi  status  vitamin  D sehingga  memerlukan  sampel  yang  lebih  banyak  untuk melihat kecenderungan korelasi antara kedua variabel.
Asupan  vitamin  D  dari  makanan  dapat  menjadi kontributor  penting  untuk  status  vitamin  D 37 ,  tetapi dalam penelitian ini tidak menemukan hubungan antara asupan vitamin D dan kadar serum 25 (OH) D. Uji korelasi didasarkan  pada  koefisien  korelasi  Pearson  yang menunjukkan  nilai  p  =  0,231  (p  >  0,05).  Penelitian  ini berbeda  dengan  temuan  di  Jepang  yang  melaporkan terdapatnya  korelasi  yang  signifikan  antara  asupan vitamin D makanan  dan kadar plasma 25(OH)D pada 79 orang  sehat.  Hal  ini  berarti,  asupan  makanan  dalam jumlah yang cukup vitamin D efektif untuk meningkatkan status vitamin D 38 .
Hasil serupa juga disampaikan dalam studi cross- sectional tahun 2006 terhadap 513 anak usia 6-7 tahun, kondisi  sehat,  tinggal  di  kota  Isfahan  (32  °  39  'N),  Iran tanpa  riwayat  konsumsi  suplemen  vitamin  D.  Metode pengumpulan  data yang  digunakan adalah a 7-day food frequency questionnaire untuk mengetahui asupan harian vitamin  D  serta  kuesioner  untuk  menentukan  jumlah paparan  sinar  matahari  harian  anak-anak  (menit/hari). Berdasarkan  uji  regresi,  didapatkan  hubungan  yang signifikan antara paparan sinar matahari (min. cm 2 /hari) (b = 0,28, p < 0,001) dan asupan harian vitamin D (IU/l) (b
= 0,13, p = 0,002) dengan kadar serum 25-OHD 39 . Hasil penelitian  lain  yang  sejenis  adalah  studi  kohort  (2010) yang menunjukkan adanya korelasi positif antara asupan vitamin  D  dengan  serum  25(OH)D  (r  =  0,27;  p  =  0,02). Studi ini dilakukan untuk mengetahui efek paparan sinar matahari,  asupan  vitamin  D  dan  pantulan  kulit (pigmentasi)  terhadap  serum  25-hydroxyvitamin  D (25(OH)D)  di  antara  orang  dewasa  muda  California. Subyeknya  adalah  72  orang  sehat  berusia  19-39  tahun serta mengabaikan penggunaan suplemen 40 .
Tiga penelitian di atas berbeda dengan penelitian ini,  namun  hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian cross  sectional yang  dilaksanakan  di  Iran.    Hasil  analisis statistik  dalam  penelitian  tersebut  menunjukkan  kadar serum  25(OH)D  yang  tidak  berkorelasi  dengan  asupan vitamin D makanan (r = 0,22, p = 0,349). Dalam penelitian tersebut  melibatkan  lima  puluh  tiga  pasien,  usia  8-18 tahun dengan durasi diabetes mellitus tipe 1 kurang dari 8  minggu.  Penilaian  asupan  vitamin  D  dari  makanan menggunakan  kuesioner  frekuensi  makanan  (FFQ) sedangkan  besarnya  paparan  sinar  matahari  diukur menggunakan  kuesioner  untuk  mengukur  jumlah  waktu yang dihabiskan anak-anak di bawah sinar matahari dan kebiasaan terkait matahari lainnya. Untuk serum 25(OH)D di  uji  dengan  imunoradiometrik  menggunakan  kit  IDS 41 . Jika  ditinjau  dari  segi  karakteristik,  penelitian  di  Iran  ini memiliki karakteristik yang paling mirip dengan penelitian yang sekarang dilakukan. Sehingga perbedaan hasil yang ditimbulkan dari setiap penelitian dapat disebabkan oleh perbedaan kuesioner atau tabel komposisi makanan yang digunakan untuk memperkirakan asupan makanan. Selain itu,  adanya  perbedaan  sasaran  baik  etnis,  ras,  kondisi kesehatan  maupun  kelompok  umur  juga  turut mempengaruhi hasilnya.
Menurut  Sari  (2016)  terdapat  tiga  faktor  dalam model perubahan gaya hidup yang mempengaruhi kadar vitamin D yaitu paparan sinar matahari, aktifitas fisik dan asupan  vitamin  D.  Suatu  penelitian  potong  lintang menunjukkan  adanya  korelasi  positif  yang  signifikan antara  paparan  sinar  matahari  dengan  kadar  vitamin  D (p=0,001, r=0,627) 42 . Paparan sinar matahari dalam sinar ultra violet (spectrum 280–320 UVB) memberikan peran yang besar dalam membantu sintesis vitamin D3 (3000 IU) di  kulit  dari  7-dehydrocholesterol  (7-DHC) 37 .  Selain bersumber  dari  paparan  sinar  matahari,  vitamin  D3 (cholecalsiferol) juga didapatkan dari makanan. Sedangkan vitamin D2 (ergocalciferol) hanya berasal dari tanaman sterol ergosterol 43 . Dalam sebuah referensinya Holick (2018) menjelaskan bahwa 90% - 95% kebutuhan vitamin D tubuh berasal dari paparan sinar matahari. Hal ini  dapat  diartikan,  apabila  asupan  vitamin  D  dari makanan  memenuhi  rekomendasi  akan  memberikan dampak  5–10%  pada  proses  metabolisme  vitamin  D menjadi  25(OH)D 44 dan  sebagian  besar  ahli  sepakat apabila tidak ada paparan sinar matahari maka diperlukan asupan vitamin D dari makanan sebesar 1000 IU vitamin D3 45 .
Saat  pengumpulan  data,  tidak  semua  bahan makanan  dalam  daftar  kuesioner  merupakan  bahan makanan siap konsumsi. Sebagian besar bahan makanan tersebut  masih  membutuhkan  proses  pengolahan  atau
DOI: 10.20473/amnt.v5i1.2021. 41-51
Received: 07-09-2020, Accepted: 11-11-2020, Published online:19-03-2021 doi: 10.20473/amnt.v5i1.2021.41-51. Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
pemasakan. Proses  pemasakan  tingkat  rumah  tangga menghilangkan  <10%  vitamin  D  dalam  bahan  makanan. Cara  pemasakan  yang  dilakukan  adalah  pemanggangan ikan, perebusan telur dan penggorengan jamur 46 . Lu et al. (2007) menegaskan bahwa kandungan vitamin D 2 atau D 3 dalam ikan  salmon  tergantung  tempat  hidup  dan  cara pemeliharaannya 45 . Penjelasan sejenis disampaikan pula atas hasil studi kimia pangan di Denmark yang menyelidiki retensi vitamin D3 dan 25-hydroxyvitamin D3 (25(OH)D) dalam telur, margarin dan roti terhadap berbagai metode memasak  yang  biasa  dilakukan  di  rumah  tangga  yaitu merebus,  menggoreng  dalam  wajan  dan  oven  serta memanggang.  Hasil  yang  didapatkan  adalah  retensi terendah sebesar 39-45% pada telur dan margarin selama perlakuan panas dalam oven selama 40 menit pada suhu memasak  normal  sementara  menggoreng  dan  merebus menghasilkan  retensi  pada  82-84%  dan  86-88%.  Untuk roti yang dipanggang memiliki retensi 69% 47 . Menurut Lips (2001) asupan kalsium yang rendah menginduksi  tingkat  PTH  serum  yang  tinggi  dan meningkatkan  katabolisme  25(OH)D,  oleh  karena  itu konsumsi kalsium yang rendah menyebabkan penurunan 25(OH)D 48 .  Namun,  dalam  penelitian  ini  tidak menemukan  korelasi  antara  rata-rata  asupan  kalsium terhadap  kadar  vitamin  D  (25(OH)D).  Hasil  ini  diketahui dari  uji  hubungan  Pearson,  koefisien  korelasi  yang ditunjukkan  adalah  p value =  0,244  atau  p  >  0,05.  Hasil penelitian  saat  ini  serupa  dengan  penelitian cross sectional oleh  Ataie-Jafari et  al (2012)  di  Iran  dengan karakteristik  responden  dan  metode  pengumpulan  data asupan  kalsium  harian  yang  mirip.  Penelitian  ini menyatakan  bahwa  kadar  serum  25(OH)D  tidak berkorelasi dengan asupan kalsium makanan (p = 0,091) 41 . Namun, hasil berbeda dengan penelitian kohort di
Italia.  Hasil  penelitian  tersebut  menunjukkan  adanya korelasi  positif  yang  signifikan  antara  asupan  kalsium terhadap kadar 25(OH)D dengan nilai p = 0,001 (p < 0,05). Subyek yang dilibatkan adalah 850 wanita pascamenopause, ras Kaukasia yang berusia 60-80 tahun dengan  risiko  osteoporosis,  diet  rendah  kalsium  atau tidak toleran terhadap produk susu dan sama sekali tidak mengonsumsi  suplemen  kalsium  oral.  Masa  perekrutan dimulai  pada  15  Februari  2000  dan  berakhir  pada  15 Maret 2000. Serum 25(OH)D diukur dengan radioimmunoassay  (RIA)  menggunakan  kit  komersial (batas deteksi 1,5 ng / ml; DiaSorin, Italia); serum PTH 1- 84 utuh diukur menggunakan metode imunoradiometrik (DiaSorin,  Italia)  dengan  sensitivitas  0,7  pg/ml.  Asupan kalsium dinilai oleh dokter menggunakan kuesioner multi- item  termasuk  daftar  besar  makanan 49 .Perbedaan  hasil penelitian dapat terjadi akibat perbedaan responden dan metode  yang  dilakukan.  Penelitian  yang  dilakukan sekarang  ini  tidak  memperhitungkan  tingkat  serum  PTH responden  yang  merupakan  indikator  langsung  pada ketersediaan kalsium dalam tubuh. Metabolisme kalsium merupakan  konversi  25(OH)D  dalam  ginjal  oleh  25- hydroxyvitamin  D-1α-hydroxylase  (1-OHase)  menjadi 1,25-dihydroxyvitamin  D  [1,25(OH) 2 D].  Kadar  kalsium, fosfor  dan fibroblast  growth  factor  23  (FGF 23)  dapat
meningkatkan  atau  menurunkan  sintesis  dan  sekresi hormon paratiroid (PTH) 44 .
Dalam penelitian ini masih terdapat keterbatasan dari  berbagai  faktor  yang  mempengaruhi  diantaranya paparan sinar matahari, status gizi, intake makanan dan kadar  vitamin  D  hanya  dilakukan  dalam  satu  kali pengukuran,  diperlukan  pengukuran  berulang  untuk mengetahui  hubungan  lebih  jauh  antar  variabel penelitian;  pengukuran  paparan  sinar  matahari  hanya menggunakan kuisioner, diperlukan pengukuran menggunakan peralatan UV Dosimeter untuk mendapatkan  hasil  paparan  sinar  matahari  responden yang lebih akurat; pengukuran status gizi hanya dilakukan berdasarkan indeks massa tubuh, diperlukan pengukuran dengan  metode  BIA  untuk  mengetahui  status  gizi berdasarkan  komposisi  tubuh  ( Lean  and  fat  body  mass ) dan kaitannya dengan bioavailabilitas vitamin D; selain itu penelitian  hanya  melihat  obesitas  berdasarkan  Indeks Massa  Tubuh,  perlu  juga  dilakulan  penelitian  tentang tingkat aktifitas pada anak dan remaja penderita Diabetes Tipe  1  karena  obesitas  berkaitan  dengan  kurangnya aktifitas fisik; dan juga penelitian ini hanya dilakukan pada anak  dan  remaja  Diabetes  Tipe  1  dan  tidak  ada  kontrol anak sehat.

## KESIMPULAN
Dari  hasil  penelitian  ini  dapat  disimpulkan bahwa  terdapat  korelasi  yang  bermakna  dengan  arah positif dan kekuatan hubungan yang kuat antara paparan sinar  matahari  dengan  kadar  vitamin  D  pada  anak  dan remaja  penderita  Diabetes  Mellitus  Tipe  1  di  Poli  rawat jalan  RS  dr  Saiful  Anwar  Malang  dan  tidak  terdapat korelasi  yang  signifikan  antara  status  gizi  dan  asupan makan  dengan  kadar  vitamin  D  pada  anak  dan  remaja penderita Diabetes Mellitus Tipe 1 di Poli rawat jalan RS dr  Saiful  Anwar  Malang.  Perlu  dilakukan  skrining defisiensi vitamin D secara dini dan penelitian eksperimen tentang  pengaruh  paparan  sinar  matahari  dalam meningkatkan kadar Vitamin D responden. Selain itu juga dapat  dilakukan  penelitian  status  gizi  berupa  komposisi tubuh  dengan  metode  DEXA  melihat  komposisi  tubuh sehingga dapat dilihat lebih jauh hubungan lemak tubuh dengan kadar vitamin D.

## ACKNOWLEDGEMENT
Peneliti  mengucapkan  terima  kasih  kepada IKADAR (Ikatan Keluarga Penyandang Diabetes Anak dan Remaja)  Kota  Malang  dan  seluruh  enumerator  yang terlibat dalam kegiatan penelitian ini.

## REFERENSI
1. Fazeli  Farsani,  S. et  al. Increasing  trends  in  the incidence  and  prevalence  rates  of  type  1  diabetes among children and adolescents in the Netherlands.
Pediatr. Diabetes 17 , 44–52 (2016).
2. Piemonte,  L.  IDF  Diabetes  Atlas  8th  Edition  2017 Global Fact Sheet. (2018). Available at: https://idf.org/52-about-diabetes.html.  (Accessed: 5th January 2019)
3. B,  T. et  al. UKK  Endokrinologi  Anak  dan  Remaja: Konsensus Nasional Pengelolaan Diabetes Mellitus
DOI: 10.20473/amnt.v5i1.2021. 41-51
Received: 07-09-2020, Accepted: 11-11-2020, Published online:19-03-2021 doi: 10.20473/amnt.v5i1.2021.41-51. Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
Tipe 1 pada Anak dan Remaja . (Badan Penerbit IDAI, 2015).
4. Feng,  R. et  al. Lower  Serum  25  (OH)  D concentrations in type 1 diabetes: A meta-analysis. Diabetes Res. Clin. Pract. 108 , 8–12 (2015).
5. Alghamdi,  A.  High  Prevalence  of  Vitamin  D Deficiency Among Saudi Children And Adolescents With  Type  1  Diabetes  In  Albaha  Region,  Saudi Arabia. IOSR J. Pharm. Biol. Sci. 12 , 5–10 (2017).
6. Kaur,  H. et  al. Vitamin  D  Deficiency  Is  Associated With Retinopathy in Children and Adolescents With Type  1  Diabetes. Diabetes  Care 34 ,  1400–1402 (2011).
7. de  Boer,  I.  H. et  al. Circulating  Vitamin  D Metabolites and Kidney Disease in Type 1 Diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab. 97 , 4780–4788 (2012).
8. Mahan, L. K. & Raymond, J. L. Krause’s Food & the Nutrition Care Process . (Elsevier, 2016).
9. Holick,  M.  F. Photobiology  of  vitamin  D: Biochemistry,  Physiology  and  Diagnostics,  Fourth Edition . (Elsevier, 2018).
10.  Al-Othman,  A. et  al. Effect  of  physical  activity  and sun exposure on vitamin D status of Saudi children and adolescents. BMC Pediatr. 12 , 92 (2012).
11.  Mohr, S., Garland, C., Gorham, E. & Garland, F. The association  between  ultraviolet  B  irradiance, vitamin  D  status  and  incidence  rates  of  Type  1 diabetes in 51 regions worldwide. Diabetologia 51 , 1391–1398 (2008).
12.  Wirjomidjojo,  S.  &  Swarinoto,  Y.  S. Iklim  kawasan Indonesia:  dari  aspek  dinamik-sinoptik .  ([Pusat Penelitian dan Pengembangan], Badan Meteorologi Klimatologi dan Geofisika, 2010).
13.  Tzotzas, T. et al. Rising Serum 25-Hydroxy-Vitamin D  Levels  after  Weight  Loss  in  Obese  Women Correlate with Improvement in Insulin Resistance. J. Clin. Endocrinol. Metab. 95 , 4251–4257 (2010).
14.  Earthman, C., Beckman, L., Masodkar, K. & Sibley, S. The  link  between  obesity  and  low  circulating  25- hydroxyvitamin  D  concentrations:  Considerations and implications. Int J Obes 36 , 387–396 (2011).
15.  Kumar, J., Muntner, P., Kaskel, F. J., Hailpern, S. M. &  Melamed,  M.  L.  Prevalence  and  associations  of 25-hydroxyvitamin  D  deficiency  in  US  children: NHANES  2001–2004. Pediatrics 124 ,  e362–e370 (2009).
16.  Pereira‐Santos, M., Costa, P. R. de F., Assis, A. M. O. de, Santos, C. A. de S. T. & Santos, D. B. dos. Obesity and vitamin D deficiency: a systematic review and meta‐analysis. Obes. Rev. 16 , 341–349 (2015).
17.  Dahlan,  M.  S. Statistik  untuk  kedokteran  dan kesehatan . (Penerbit Salemba).
18.  Hanwell, H. E. C. et al. Sun exposure questionnaire predicts circulating 25-hydroxyvitamin D concentrations  in  Caucasian  hospital  workers  in southern  Italy. J.  Steroid  Biochem.  Mol.  Biol. 121 , 334–337 (2010).
19.  Handayani,  D. et  al. Nutition  Care  Process .  (Graha Ilmu, 2015).
20.  Kemenkes-RI. Angka  Kecukupan  Gizi  (AKG)  2013 . (Litbang Kemenkes, 2013).
21.  Atkinson, M. A., Eisenbarth, G. S. & Michels, A. W. Type 1 diabetes. Lancet 383 , 69–82 (2014).
22.  Diaz-Valencia, P. A., Bougnères, P. & Valleron, A.-J. Global  epidemiology  of  type  1  diabetes  in  young adults and adults: a systematic review. BMC Public Health 15 , 255 (2015).
23.  Pereira, D. A., Costa, N. M. da S. C., Sousa, A. L. L., Jardim, P. C. B. V. & Zanini, C. R. de O. The effect of educational intervention on the disease knowledge of  diabetes  mellitus  patients. Rev.  Lat.  Am. Enfermagem 20 , 478–485 (2012).
24.  Dix,  C.  F. et  al. Association  of  sun  exposure,  skin colour and body mass index with vitamin D status in individuals  who  are  morbidly  obese. Nutrients 9 , 1094 (2017).
25.  Wacker, M. & Holick, M. F. Sunlight and Vitamin D: A global perspective for health. Dermatoendocrinol.
5 , 51–108 (2013).
26.  Linos, E. et al. Sun protective behaviors and vitamin D levels in the US population: NHANES 2003–2006. Cancer Causes Control 23 , 133–140 (2012).
27.  Holick, M. The D-Lightful Vitamin D for Child Health. JPEN. J. Parenter. Enteral Nutr. 36 , 9S–19S (2011).
28.  Meena,  P. et  al. Sunlight  exposure  and  vitamin  D status in breastfed infants. Indian Pediatr. 54 , 105– 111 (2017).
29.  Saki,  F.,  Omrani,  G.  R.,  Pouralborz,  Y.  & Dabbaghmanesh,  M.  H.  Vitamin  D  deficiency  and the  associated  factors  in  children  with  type  1 diabetes  mellitus  in  southern  Iran. Int.  J.  Diabetes Dev. Ctries. 37 , 78–84 (2017).
30.  Hassan,  M.  &  Alashmawy,  A.  Vitamin  D  Status  in Egyptian  Children  and  Adolescents  with  Type  1 Diabetes  Mellitus. J.  Diabetes  Metab. 07 ,  1–4 (2015).
31.  Mosso,  C.,  Halabi,  V.,  Ortiz,  T.  &  Hodgson,  M.  I. Dietary  intake,  body  composition,  and  physical activity among young patients with type 1 diabetes mellitus. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 28 , 895–902 (2015).
32.  Vimaleswaran,  K.  S. et  al. Causal  relationship between  obesity  and  vitamin  D  status:  bi- directional  Mendelian  randomization  analysis  of multiple cohorts. PLoS Med 10 , e1001383 (2013).
33.  Savastano,  S. et  al. Low  vitamin  D  status  and obesity:  Role  of  nutritionist. Rev.  Endocr.  Metab. Disord. 18 , 215–225 (2017).
34.  Mazahery,  H.  &  Von  Hurst,  P.  R.  Factors  affecting 25-hydroxyvitamin D concentration in response to vitamin D supplementation. Nutrients 7 , 5111–5142 (2015).
35.  Ranjan, A. et al. Low-carbohydrate diet impairs the effect  of  glucagon  in  the  treatment  of  insulin- induced  mild  hypoglycemia:  a  randomized crossover study. Diabetes Care 40 , 132–135 (2017).
36.  Smart, C. E. et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines  2018:  Nutritional  management  in children  and  adolescents  with  diabetes. Pediatr. Diabetes 19 , 136–154 (2018).
37.  Palermo, N. E. & Holick, M. F. Role of Vitamin D in
DOI: 10.20473/amnt.v5i1.2021. 41-51
Received: 07-09-2020, Accepted: 11-11-2020, Published online:19-03-2021 doi: 10.20473/amnt.v5i1.2021.41-51. Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
the Pathogenesis of Diabetes . (Springer, 2017).
38.  Takeuchi,  A.,  Okano,  T.,  Ishida,  Y.  &  Kobayashi,  T. Effects of dietary vitamin D intake on plasma levels of parathyroid hormone and vitamin D metabolites in healthy Japanese. Miner. Electrolyte Metab. 21 , 217–222 (1995).
39.  Ardestani, P. M. et al. Vitamin D status of 6- to 7- year-old children living in Isfahan, Iran. Endokrynol. Pol. 61 , 377—382 (2010).
40.  Hall,  L.  M. et  al. Vitamin  D  intake  needed  to maintain  target  serum  25-hydroxyvitamin  D concentrations  in  participants  with  low  sun exposure  and  dark  skin pigmentation  is
substantially higher than
current recommendations. J. Nutr. 140 , 542–550 (2010). 41.  Ataie-Jafari,  A. et  al. Vitamin  D  status  and associated  factors  in  recent-onset  type  1  diabetic children  in  Iran. J.  Diabetes  Metab.  Disord. 11 ,  12 (2012).
42.  Sari,  D.  K. Buku  Referensi  Nutrien  Vitamin  D  dan Mineral Kalsium . (USU press, 2016).
43.  Bikle,  D.  D.  Vitamin  D  metabolism,  mechanism  of action,  and  clinical  applications. Chem.  Biol. 21 ,
319–329 (2014).
44.  Holick,  M.  F.  Photobiology  of  Vitamin  D. 1 ,  45–55 (2018).
45.  Lu, Z. et al. An evaluation of the vitamin D 3 content in fish: Is the vitamin D content adequate to satisfy the  dietary  requirement  for  vitamin  D? J.  Steroid Biochem. Mol. Biol. 103 , 642–644 (2007).
46.  Mattila, P., Ronkainen, R., Lehikoinen, K. & Piironen, V.  Effect  of  household  cooking  on  the  vitamin  D content in fish, eggs, and wild mushrooms. J. Food Compos. Anal. 12 , 153–160 (1999).
47.  Jakobsen, J. & Knuthsen, P. Stability of vitamin D in foodstuffs  during  cooking. Food  Chem. 148 ,  170– 175 (2014).
48.  Lips,  P.  Vitamin  D  deficiency  and  secondary hyperparathyroidism  in  the  elderly:  consequences for  bone  loss  and  fractures  and  therapeutic implications. Endocr. Rev. 22 , 477–501 (2001).
49.  Adami,  S.,  Viapiana,  O.,  Gatti,  D.,  Idolazzi,  L.  & Rossini, M. Relationship between serum parathyroid  hormone,  vitamin  D  sufficiency,  age, and calcium intake. Bone 42 , 267–270 (200).