## Manajemen Fisioterapi pada Post-Operative Ligamen Anterior Cruciatum
Physiotherapy Management in Postoperative Anterior Cruciate Ligament
Irianto Irianto* 1 , Bustaman Wahab 2 , Nur Ainun 1 , Anastasya Fanny Sirenden 1 , Gita Safirah Nuskin 1
1 Departemen Fisioterapi, Fakultas Keperawatan, Universitas Hasanuddin, Indonesia
2 Departemen Rehabilitasi Medik, Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo, Indonesia
DOI: https://doi.org/10.35816/jiskh.v12i1.1035 Received: 2022-12-01 / Accepted: 2023-04-04/ Published: 2023-06-01 ©The Authors 2023. This is an open-access article under the CC BY 4.0 license

## ABSTRACT
Stabilization of the tibia when moving forward and rotational movements of the knee joint will be assisted by one of the ligaments in the knee joint, namely the Anterior Cruciate Ligament (ACL). This study aims to present  physiotherapy  management  strategies  to  help  reduce  pain,  prevent  stiffness,  increase  muscle strength, decrease muscle spasms, increase the joint scope of motion, and overcome oedema. The method used  in  this  study  is  a  case  report.  Primary  data  are  obtained  through  auto  anamnesis  and  physical examination.  Holistic  diagnosis  assessment  is  carried  out  quantitatively  from  the  study's  beginning, process,  and  end.  The  result  is  that  a  33-year-old  male  patient  with  a  postoperative  diagnosis  of  ACL underwent  surgery  on  November  14,  2022,  and has  done  therapy  7  times;  the  patient  has  experienced significant  changes. It  can be concluded that postoperative ACL rehabilitation can reduce oedema  and pain, increase muscle strength, and increase ROM. Finding interventions that can be applied to learning and modification of interventions is also recommended to assist in post-ACL reconstruction recovery to return to daily activities. The diagnosis and treatment of physiotherapy in patients are by the latest theories and research. In the evaluation, clinical improvement of patients and increased knowledge were obtained.
Keywords : anterior cruciate ligament; oedema; physical therapy modalities

## ABSTRAK
Stabilisasi tibia ketika bergerak maju dan gerakan rotasi sendi lutut akan dibantu oleh salah satu ligamen yang berada pada sendi lutut yakni Anterior Cruciate Ligament (ACL) . Penelitian ini bertujuan menyajikan strategi  penatalaksanaan  fisioterapi  untuk  membantu  mengurangi  nyeri , mencegah  adanya stiffness, meningkatkan kekuatan otot , mengurangi muscle spasme , meningkatkan lingkup gerak sendi dan mengatasi oedem. Metode yang digunakan pada studi ini merupakan laporan kasus. Data primer diperoleh melalui autoanamnesis  dan  pemeriksaan  fisik.  Penilaian  diagnosis  holistik  dari  awal,  proses  dan  akhir  studi dilakukan secara kuantitatif. Hasil bahwa pasien laki-laki berusia 33 tahun dengan diagnosa post operasi ACL , pasien sudah menjalani operasi pada tanggal 14 november 2022 dan sudah melakukan terapi sebanyak 7 kali, pasien sudah mengalami perubahan yang signifikan. Dapat di simpulkan bahwa rehabilitasi post- operasi ACL dapat menurunkan oedem, nyeri, meningkatkan kekuatan otot dan meningkatkan ROM pasien. Menemukan  intervensi  yang  dapat  diaplikasikan  dalam  pembelajaran  dan  modifikasi  intervensi  juga direkomendasikan  untuk  membantu  dalam  pemulihan  pasca  rekonstruksi ACL agar  dapat  kembali beraktivitas sehari-hari. Penegakan diagnosis dan penanganan fisioterapi pada pasien sudah sesuai dengan teori dan penelitian terkini. Pada evaluasi didapatkan perbaikan klinis pasien dan peningkatan pengetahuan.
Kata kunci : edema; ligamentum cruciatum anterior; modalitas terapi fisik *) Corresponding Author Nama  : Irianto Email  : irianto@unhas.ac.id

## Pendahuluan
Hampir setiap manusia saat melakukan aktivitas sehari-harinya, semua anggota tubuh akan terlibat. Salah satunya yaitu anggota extremitas inferior yang menopang berat badan. Salah satu anggota tubuh bagian bawah adalah lutut ( knee ). Lutut distabilkan oleh stabilitator sekunder (otot) dan  stabilitator  primer  ( ligament ).  Ligamen  adalah  pita  yang  menghubungkan  tulang  dengan tulang. Ligamen terdiri atas pita-pita padat yang tersusun dari serat kolagen yang menjangkau sendi dan menempel pada tulang. Lutut diperkuat oleh 4 ligamen utama, yaitu Anterior Cruciate Ligament ( ACL ), Posterior Cruciate Ligament ( PCL ), Medial Collateral Ligament ( MCL ) dan Lateral  Collateral  Ligament ( LCL )  yang  mana  semua  ligamen  utama  ini  berfungsi  sebagai stabilisasi lutut diberbagai jenis arah dan memainkan peran penting dalam proprioceptive sendi [1].
Lutut  sangat  penting  dalam  menjaga  stabilisasi  dari  tubuh  saat  berjalan,  berlari  dan melakukan aktivitas sehari-hari. Namun, dalam melakukan berbagai aktivitas tersebut, tidak akan pernah  luput  dari  berbagai  risiko  cedera.  Salah  satu  cedera  yang  sering  terjadi  di  daerah  lutut adalah pada ACL . Ligamen ini berfungsi untuk menstabilkan tibia saat bergerak maju dan gerakan pada  rotasi  sendi  lutut  [2].  Rekonstruksi ACL adalah  penggantian  ligamen  anterior  dengan cangkok  jaringan  untuk  mengembalikan  fungsi  seperti  kondisi  sebelumnya  [3].  Cedera ACL merupakan hal yang umum terjadi pada lutut dan paling sering terjadi saat berolahraga, dengan gerakan yang terjadi perubahan arah dan kecepatan secara mendadak, saat menyamping, berputar atau mendarat dengan menggunakan lutut [4].
Cedera ACL 70%  terjadi  saat  bermain  olahraga  yang  paling  sering  dilaporkan  adalah sepakbola,  basket,  dan  ski.  Mekanisme  non-kontak  diperkirakan  lebih  banyak  cedera ACL , sedangkan  yang  lebih  sedikit  mekanisme  kontak  secara  langsung  [5].  Menurut International Epidemiology of Anterior Cruciate Ligament Injury , berdasarkan data dari maisng-masing negara kasus ACL Injury dalam  kisaran  29  hingga  38  per  100.000  orang  [6].  Di  Amerika  Serikat, diperkirakan 220.000 cedera ACL terjadi per tahun, sedangkan cedera lutut di Indonesia dengan prevelensi sekitar 9% yaitu sebesar 48 per 1000 pasien cedera ACL [7]. Cedera ACL adalah cedera lutut tersering yang dialami oleh atlet, namun cedera ACL juga bisa terkena kepada siapa saja saat melakukan aktivitas sehari-hari yang tidak benar dan secara berlebihan ( overuse ). Penelitian yang dilakukan Selly Wijayasurya 2021 pada pasein cedera ACL Phase II ( 1− 6 minggu) adalah untuk mencapai pola jalan normal, menjaga ekstensi penuh, menguatkan otot quadriseps dan hamstring, meningkatkan  fleksi  lutut,  menjaga endurance kardiorespirasi  dan  memperbaiki  kontrol neuromuskuler, namun pada pasien rekontructruksi ACL. Pada kasus ini masih terdapat tanda- tanda  inflamasi  sehingga  program  latihan  yang  diberikan  masih  pada  phase  I  yaitu  untuk meminimalisasi bengkak dan nyeri dan latihan-latihan untuk mencapai ekstensi dan fleksi full.
Penanganan  fisioterapi  pada  kasus  post  operasi ACL sangatlah  penting untuk  mencegah terjadinya  berbagi  malasah  gangguan  gerak  dan  fungsi  gerak  yang  akan  muncul  setelah melakukan operasi ACL dengan tetap memperhatikan protokol rehabilitasi yang ada. Tujuan dari penelitian  ini  adalah  menyajikan  strategi  penatalaksanaan  fisioterapi  untuk  membantu mengurangi nyeri , mencegah adanya stiffness, meningkatkan kekuatan otot , mengurangi muscle spasme , meningkatkan lingkup gerak sendi dan mengatasi oedema.

## Metode
Rehabilitasi post-operasi ACL merupakan bagian dari penatalaksanaan ACL yang penting bagi pasien untuk dapat kembali beraktivitas seperti sebelumnya. Berdasarkan hal diatas setelah 4 kali pertemuan dan diberikan elektroterapi seperti infrared rays dan TENS serta  beberapa exercise seperti strengthening  exercise ,  aktif ROM , heel  slide , mobilisasi patella, cryotherapy dapat menurunkan oedem, nyeri, meningkatkan kekuatan otot dan meningkatkan ROM pasien yang telah operasi rekonstruksi ACL .

## Hasil Penelitian
Pasien atas nama Tn. Y berusia 33 tahun datang ke Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo dengan keluhan nyeri dibagian lutut kanannya. Pasien mengalami cedera karena jatuh dari tangga rumahnya pada tanggal 25 agustus 2022 dan setelah itu merasakan sakit pada area lututnya. Saat setelah pasien terjatuh tidak langsung diperiksa kedokter karena mengira tidak terjadi apa-apa, namun pasien sering merasakan nyeri dan merasa nyeri pada lututnya dan akhirnya memutuskan untuk konsultasi  ke  dokter  dan  setelah  diberikan beberapa  spesifik  tes  dokter  mengatakan  ada masalah  dengan ACL dan  dokter  menyarankan  untuk  melakukan  foto MRI .  Dari  hasil MRI didapatkan  terjadi high  grade  tear pada ACL knee  dextra dan  disarankan  untuk  melakukan operasi. Pasien sudah melakukan operasi rekrontruksi ACL pada tanggal 07 Oktober 2022. Pada tanggal  14 november  2022  saat  kunjungan  ke-7  pasien  dirumah  sakit  pasien  mengelukan  rasa kaku dan nyeri di kaki kanannya.
Dari hasil inspeksi statis didapatkan keadaan umum berupa : Pasien datang dengan masih menggunakan brace pada knee dextra, masih terdapat bekas insisi dan oedem pada bagian atas pattela serta terdapat atrofi pada otot quadrisep dextra. Dari inspeksi dinamis didapatkan keadaan umum berupa : Pasien berjalan dengan bantuan kruk serta pasien masih kesulitan saat menekuk lutut  kanannya.  Untuk  hasil  pemeriksaan  fungsi  gerak  dasar  didapatkan  hasil  pasien  memiliki keterbatasan ROM dan nyeri saat gerakan aktif dan pasif fleksi knee dextra , pada gerakan ekstensi pasien  tidak  merasakan  nyeri  namun masih  ada  limitasi ROM , dan untuk TIMT pasien  belum mampu serta ada nyeri pada gerakan fleksi serta mampu namun masih ada nyeri baik pada gerakan ekstensi. Hasil pemeriksaan nyeri yang dilakukan menunjukkan pasien sudah tidak merasakan nyeri diam maupun nyeri tekan namun masih terdapat nyeri gerak ringan (3). Pernyataan ini juga didukung dengan hasil pemeriksaan ROM knee dextra : S.0  .0  .135  , knee dextra S.3  .0  .60  , Dari  hasil  pemeriksaan  fungsi  gerak  dasar  tersebut  didapatkan  hasil  bahwa  pasien  mengalami Weakness pada otot quadriceps, hamstring, tensor fascia latae (TFL) dan otot adductor. Untuk hasil pemeriksaan circumferensia yang diukur 5cm di atas patella, didapatkan hasil pada tungkai dextra 38,5cm,  sinistra  37cm  (selisih  1,5cm).  Pemeriksaan Manual  Muscle  Testing ( MMT ) dengan hasil 4 (mampu melawan tahanan minimal). Pemeriksaan penunjang yang dilakukan yaitu dengan Magnetic  Resonance  Imaging ( MRI ) didapatkan  hasil  yaitu  terdapat  pemasangan ACL graft diantara os femur dan os tibia.

## Tabel 1. Intervensi Fisioterapi
Problem FT Modalitas Dosis Pre-eliminary exercise IRR F : Setiap terapi I : 30 cm T : Lokal pada m. quadricep T : 10 menit Nyeri Electrotherapy ( TENS ) F: Setiap terapi I : 60−70 mA T : Contraplanar T : 10 menit Manual therapy F: Setiap therapy I: 5−10x repetisi T: Muscle release T: 5 menit Stiffness Patella movement F: Setiap therapy I: 8x repetisi T : Mobilisasi patela
T : 3 menit Muscle weakness Exercise therapy F: Setiap terapi I : 8 hitungan, 3x repetisi T : Static contraction T : 5 menit Exercise therapy F : Setiap terapi I : 8 hitungan, 3x repetisi T: Strengthening otot Quadrisep, Hamstring, Tensor Fascia Latae dan otot Adductor T: 10 menit Muscle spasm Manual therapy F: Setiap terapi I : 8 hitungan, 5 repetisi T : S tretching m.
hamstring , m. gastrocnemius, dan m.tibialis anterior T : 5−10 menit Limitasi ROM Exercise therapy F: Setiap terapi I : 8x repetisi T : Heel slide T : 5 menit Exercise therapy F : Setiap terapi I : 8 hitungan, 3x repetisi T : AROM dan PROM T : 5 menit Oedem Cryotherapy F : Setiap terapi I : Level 7 T : Lokal pada daerah oedem T : 10 menit
Penelitian  ini  dilakukan  dalam  4  kali  pertemuan,  dan  dilakukan  intervensi  pada  saat  itu juga. Setiap pertemuan diberikan intervensi fisioterapi seperti pada tabel di atas. Intervensi yang diberikan  dalam  4  kali  pertemuan  berfokus  pada  penurunan  oedem,  nyeri,  dan  limitasi ROM pasien. Berdasarkan durasi pemulihan ACL , pada minggu ke-5 pasien seharusnya telah mampu untuk  diberikan  latihan weight-bearing, namun  pasien  terjatuh  dari  tangga  pada  minggu  ke-6 pasca operasi yang menyebabkan munculnya oedem kembali di daerah knee dextra.

## Tabel 2. Evaluasi Setelah 3 kali Fisioterapi
Problem Alat Ukur Pre Post Ket. Nyeri VAS Nyeri diam : 0 Nyeri tekan : 0 Nyeri gerak : 3 Nyeri diam : 0 Nyeri tekan : 0 Nyeri gerak : 1 Ada penurunan nyeri gerak Limitasi ROM Goniometer 14/11/2022 S . 3 0 . 0 0 . 60 0 17/11/2022 S . 7 0 . 0 0 . 72 0
21/11/2022 S . 6 o . 0 0 . 80 0 24/11/2022 S . 7 0 . 0 0 . 95 0 14/11/2022 S . 3 0 . 0 0 . 70 0 17/11/2022 S . 5 0 . 0 0 . 79 0
21/11/2022 S . 3 0 . 0 0 . 91 0 24/11/2022 S . 4 0 . 0 0 . 99 0 Terdapat peningkatan ROM Circumferensia Meteran Dextra : 38,5 Sinistra :37 Dextra : 38 Sinistra :37 Terjadi penurunan oedem 0,5 cm Kekuatan otot MMT 4 5 Terjadi peningkatan kekuatan otot Sumber: Data Primer (2022)
Pada pertemuan pertama, diketahui terdapat peningkatan ROM pada gerakan ekstensi knee dextra namun terdapat perubahan pada fleksi knee dextra. Pertemuan kedua, ketiga dan terakhir terdapat peningkatan ROM baik pada fleksi knee dextra maupun ekstensi knee dextra. Namun, diketahui  selalu  terdapat  penurunan ROM ekstensi  setiap  kali  pertemuan  jika  dibandingkan dengan  pengukuran ROM yang  dilakukan  di  pertemuan  sebelumnya.  Hal  tersebut  berbanding terbalik dengan nilai ROM fleksi yang justru selalu meningkat di setiap pertemuan. Untuk nyeri yang dirasakan pasien terjadi penurunan pada nyeri gerak. Selain itu, terdapat pula penurunan oedem senilai 0,5cm pada knee dextra berdasarkan hasil circumferentia yang dilakukan.

## Pembahasan
Penegakan diagnosis klinis Post Rekonstruksi ACL Injury pada Tn. Y berdasarkan hasil anamnesis  dan  pemeriksaan  fisik  yang  dilihat  berdasarkan  manifestasi  klinis  dari  kasus  ACL. Manifestasi klinis dari ACL injury seperti adanya bunyi “pop” saat lutut bergerak, nyeri, bengkak, kelemahan otot, keterbatasan gerak, penurunana keseimbangan, dan penurunan ROM . Sedangkan untuk manifestasi klinis post rekonstruksi ACL pasien akan merasakan nyeri, bengkak, atrofi otot, kekakuan  pada  lutut  ketika  digerakkan,  penurunan  kekuatan  otot  dan ROM ,  serta  adanya gangguan aktivitas fungsional [8]. Pasien merasakan nyeri pada area sekitar insisi, belum mampu menggerakkan tungkai dengan normal, tungkai belum dapat ditekuk dan diluruskan maksimal, dan tungkai terasa berat dan lemah. Pasien datang ke rumah sakit menggunakan alat bantu kruk dengan pola jalan non-weight bearing. Hasil pemeriksaan inspeksi statis terlihat bekas insisi pada sisi medial knee. Pada inspeksi dinamis, ekspresi pasien menahan rasa nyeri pada gerakan fleksi hip , fleksi knee , dan ekstensi knee . Robekan pada ACL disebabkan oleh trauma langsung maupun trauma tidak langsung pada lutut. Trauma langsung terjadi karena benturan langsung pada lutut saat pergerakan lutut ke lateral atau ke anterior sehingga menyebabkan robeknya ligamen. Trauma tidak  langsung  disebabkan  karena  pendaratan  dalam  keadaan  hiperektensi  setelah  melakukan lompatan bersamaan gerakan rotasi pada tekanan valgus [9].
Gambar 1. Rekonstruksi ACL Kondisi pasca rekonstruksi ACL dapat menyebabkan terjadinya permasalahan seperti nyeri, oedema,  penurunan  lingkup  gerak  sendi  dan  penurunan  kekuatan  otot  [10].  Berdasarkan  hal tersebut pasien yang menjalani rekonstruksi ACL dini memiliki kualitas yang lebih baik. Terlepas dari faktor-faktor seperti usia, jenis kelamin dan morbiditas, pasien yang menunggu <3 bulan dari cedera  awal  ACL  hingga  rekonstruksi  memiliki  kualitas  yang  lebih  baik  dibandingkan  pasien yang menunggu >3 bulan hingga dilakukan rekonstruksi [11].
Tabel 3. Grade Ruptur ACL
Grade Tanda Derajat 1 ( Mild Sprain ) 1% − 10% fibers rusak  dan  serat  ligamen  meregang tanpa  adanya  robekan  serta  terjadi  sedikit pembengkakan. Derajat 2 ( Moderate Sprain )
11% − 50% fibers rusak dan terjadi robekan sebagian disertai pembengkakan dan ketidakstabilan sendi.
Derajat 3 ( Severed Sprain ) 51 − 100% fibers rusak dan ligament telah robek total dan lutut terasa tidak stabil.
Sumber: Indriastuti & Pristianto [12]
Fisioterapi memiliki kompetensi dalam melaksanakan rehabilitasi paska cedera terutama post rekonstruksi ACL . Tujuan tindakan fisioterapi yaitu mengembalikan fungsi tubuh dan gerak sepanjang daur kehidupan. Termasuk mencegah terjadinya cedera kembali, serta mengembalikan kemampuan fungsional dan mengoptimalkan kembali performa [13]. Hasil evaluasi pasien pada tingkat nyeri area lutut pasca rekontruksi dengan Visual Analog Scale (VAS), untuk nyeri yang dirasakan  pasien  terjadi  penurunan  pada  nyeri  gerak  setelah  dilakukan  terapi  sebanyak  4  kali pertemuan. Penurunan nyeri yang terjadi, dipengaruhi oleh intervensi elektroterapi berupa TENS , pada  mekanisme  yang  terjadi  paska  rekontruksi ACL dengan  menghambat  rangsangan  nyeri masuk ke otak dengan merangsang sel neuron sensory ke substansia gelatinosa serta membatasi nosiseptor  menyampaikan  informasi  nyeri  ke  otak  [14].  Kekuatan  otot quadricep pasien mengalami  peningkatan  dari  nilai  4  menjadi  5.  Latihan  penguatan  otot  merupakan  salah  satu prioritas  latihan  yang  diberikan  paska  rekonstruksi ACL untuk  mengembalikan  kekuatan  otot. Latihan strengthening untuk  otot  area  paha  dan  juga  area  tungkai  bawah  secara  progresif
diberikan.  Latihan  berupa  gerakan isometric yang  diberikan  mampu  mempercepat  laju metabolisme  dan  membangun  jaringan  otot  yang  hilang  kembali  paska  operasi ACL yang mengakibatkan lemahnya otot pada sendi lutut terutama pada grup otot quadriceps [15]. Latihan strengthening mengaktifkan  kerja  otot  dan  memperlancar  metabolisme  sehingga  dapat memperlancar  aliran  darah  dengan  membawa  nutrisi  ke  seluruh  tubuh.  Terpenuhi  kebutuhan energi pada otot mampu meningkatkan kekuatan otot di sekitar sendi lutut. Hal ini dapat melatih kelompok  otot  quadriceps  dan  otot  di  sekitar  sendi  lutut  yang  mengalami  kelemahan  paska rekonstruksi ACL [16].
Adanya perubahan ROM pada pengukuran fleksi dan ekstensi knee setelah 4 kali pertemuan karena intervensi yang diberikan memberikan dampak positif terhadap peningkatan ROM lutut. Pada  fase  awal  rehabilitasi,  mengontrol  bengkak  dan  latihan ROM dilakukan  segera  mungkin dengan treatment yang terkontrol [17]. Mobilisasi patella yang diberikan juga bermanfaat guna membantu mengembalikan lingkup gerak pada sendi lutut, selain dapat meningkatkan mobilitas sendi, dengan metode ini juga dapat mengurangi nyeri . Untuk hasil maksimal pada lingkup gerak sendi pada gerakan fleksi knee, yang harus difasilitasi segera setelah dilakukan rekontruksi ACL diberikan latihan aktif ROM berupa gerakan Heel slides [18]. Selain itu, terdapat pula penurunan oedem senilai 0,5cm pada knee dextra berdasarkan hasil circumferentia yang dilakukan modalitas yang  diberikan  untuk  penurunan  oedem  adalah cryotherapy .  Penanganan  fisioterapi  untuk mengurangi  bengkak  dengan  cryotherapy  selama  10  menit  pada  bagian  lutut  yang  mengalami oedema disebabkan karena masih terdapat peradangan pada bagian lutut pasca rekonstruksi ACL . Pemberian cryotherapy dapat  menimbulkan  rangsangan  dingin  pada  jaringan  kulit  bersamaan dengan  penurunanan  metabolisme  jaringan  yang  dapat  menimbulkan  vasokontriksi  lokal sehingga menyebabkan penurunan terbentuknya cairan oedema dan produksi cairan limfe yang dapat  melepasankan  mediator  inflamasi  melalui  penurunan  permeabilitas  dinding  pembuluh darah sehingga terjadi penurunan oedem [19].

## Simpulan dan Saran
Dapat  disimpulkan  rehabilitasi  post-operasi ACL dapat  menurunkan  oedem,  nyeri, meningkatkan kekuatan otot dan meningkatkan ROM pasie. Menemukan intervensi yang dapat diaplikasikan  dalam  pembelajaran  dan  modifikasi  intervensi  juga  direkomendasikan  untuk membantu dalam pemulihan pasca rekonstruksi ACL agar dapat kembali beraktivitas sehari-hari.

## Ucapan Terima Kasih
Penelitian  ini  dapat  dilaksanakan  karena  bantuan  berbagai  pihak.  Oleh  karena  itu,  penulis mengucapkan terima kasih kepada bapak Haris Sahadong, S,Ft., Physio dan fisioterapis lainnya di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo Makassar yang telah membantu dalam proses penelitian

## Daftar Pustaka
[1] J.  Abulhasan  and  M.  Grey,  “Anatomy  and  Physiology  of  Knee  Stability,” J.  Funct. Morphol. Kinesiol. , vol. 2, no. 4, p. 34, Sep. 2017, doi: 10.3390/jfmk2040034.
[2] M. H. Gerami and S. R. M., Farshid Haghi, Ferdos Pelarak, “Universal health coverage ‑ There  is  more  to  it  than  meets  the  eye,” Anterior  cruciate  ligament  Inj.  A  Rev.  newest Reconstr. Tech. , vol. 6, no. 2, pp. 169 – 170, 2021, doi: 10.4103/jfmpc.jfmpc.
[3] S. Yao, P. Shu, H. Yung, P. Po, and Y. Lui, “Tackling the Chal lenges of Graft Healing After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction — Thinking From the Endpoint,” vol.
9, no. December, pp. 1 – 18, 2021, doi: 10.3389/fbioe.2021.756930.
[4] S. Hasani, J. A. Feller, and K. E. Webster, “Familial Predisposition to Anterio r Cruciate Ligament Injury: A Systematic Review with Meta- analysis,” Sport. Med. , vol. 52, no. 11, pp. 2657 – 2668, Nov. 2022, doi: 10.1007/s40279-022-01711-1.
[5] A. M. Montalvo et al. , “Anterior Cruciate Ligament Injury Risk in Sport: A Systematic Review and Meta-Analysis of Injury Incidence by Sex and Sports Classification,” J. Athl.
Train. , vol. 54, no. 5, pp. 472 – 482, May 2019, doi 10.4085/1062-6050-407-16.
[6] N. Singh, “International Epidemiology of Anterior Cruciate Ligament Injuries,” Orthop. Res. Online J. , vol. 1, no. 5, pp. 1 – 4, 2018, doi: 10.31031/oproj.2018.01.000525.
[7] F. X.  H.  Dhuhairi,  Mukhammad  Sefriansyah,  Wiek  Israwan,  Amin  Zakaria,  “Pengaruh Pemberian Cryotherapy terhadap Penurunan Nyeri pada Pasien Post-op ACL di Rumah Sakit  Al- Irsyad  Surabaya,”  vol.  11,  no.  November,  pp.  219– 222,  2021,  [Online]. Available: http://2trik.jurnalelektronik.com/index.php/2trik.
[8] P.  D.  Fabricant  and  M.  S.  Kocher,  “Management  of  ACL  Injuries  in  Children  and Adolescents,” J.  Bone  Jt.  Surg. ,  vol.  99,  no.  7,  pp.  600 – 612,  Apr.  2017,  doi: 10.2106/JBJS.16.00953.
[9] C.  Domnick,  M.  J.  Raschke,  and  M.  Herbort,  “Biomechanics  of  the  anterior  cruciate ligament: Physiology, rupture and reconstruction techniques,” World J. Orthop. , vol. 7, no. 2, p. 82, 2016, doi: 10.5312/wjo.v7.i2.82.
[10]  A. C. Thomas, E. M. Wojtys, C. Brandon, and R. M. Palmieri- Smith, “Muscle atrophy contributes to quadriceps weakness after anterior cruciate ligament reconstruction,” J. Sci. Med. Sport , vol. 19, no. 1, pp. 7 – 11, Jan. 2016, doi: 10.1016/j.jsams.2014.12.009.
[11]  E.  Hamrin  Senorski et  al. ,  “Factors  that  affect  patient -reported  outcome  after  anterior cruciate ligament reconstruction-a systematic review of the Scandinavian knee ligament registers,” Br. J. Sports Med. , vol. 53, no. 7, pp. 410 – 417, 2019, doi: 10.1136/bjsports- 2017-098191.
[12] A. Indriastuti & Pristianto, “ Physiotherapy Program in Post-Anterior Cruciate Ligament Reconstruction ( ACL ) Fase I : A Case Report,” Physio J. , vol. 1, no. 2, pp. 1 – 9, 2021.
[13] B. H. Priono, G. A. Utoyo, and Y. D. Ismiarto, “Relationship of Acl Injury with Posterior Tibial  Slope,  I ntercondylar  Notch  Width  Ratio,  Age,  And Sex,” J.  Orthop. Traumatol. Surabaya , vol. 7, no. 2, p. 106, Dec. 2019, doi: 10.20473/joints.v7i2.2018.106-113.
[14] D. N. A. S. W. Kusumastuti, “Proses Sistem Rujukan dalam Pelayanan Kegawatdaruratan Obstetri  dan  N eonatal  di  Puskesmas  Sayung  2  Kabupaten  Demak,” MEDIA  Kesehat. Masy. Indones. , no. Vol 18, No 4 (2019): MKMI, pp. 159 – 163, 2019, [Online]. Available: https://ejournal.undip.ac.id/index.php/mkmi/article/view/25306/16444.
[15]  A. D. Maralisa and S. I. Lesman a, “Penatalaksanaan Fisioterapi pada Rekonstruksi ACL Knee Dextra Hamstring Graft,” Indones. J. Physiother. Res. Educ. , vol. 1, no. 1, 2020, [Online]. Available: https://journal.aptifi.org/index.php/ijopre/article/view/22.
[16]  J. Faxon, A. Sanni, and K. M cCully, “Hamstrings and Quadriceps Muscles Function in Subjects with Prior ACL Reconstruction Surgery,” J. Funct. Morphol. Kinesiol. , vol. 3, no. 4, p. 56, Nov. 2018, doi: 10.3390/jfmk3040056.
[17]  T. F. M. A. Ali, A. Kuniawan, A. Setiowati, D. F. W. P. I. L. Zahroh, and Y. R. Khamdani, “Evaluasi  Jumlah  Sesi  Program  Rehabilitasi  (Modality,  Manual  Therapy,  Strength Training) Terhadap Knee Range of Motion (°) Pasien Post Operatif Rekonstruksi Cedera Anterior Cruciate Ligament (Acl) Di Klinik Olahraga Sppoi Em inence Jakarta,” pp. 9– 25, 2019.
[18] J.  T.  Cavanaugh  and  M.  Powers,  “ACL  Rehabilitation  Progression:  Where  Are  We Now?,” Curr.  Rev.  Musculoskelet.  Med. ,  vol.  10,  no.  3,  pp.  289 – 296,  Sep.  2017,  doi: 10.1007/s12178-017-9426-3.
[19]  R. P. Kusuma and T. Fatma rizka, “Pengaruh Cryotherapy, Ultrasound dan Strengthening Exercise pada Post Rekonstruksi Anterior Cruciate Ligament Fase I: A Case Report,” J. Penelit.  dan  Pengabdi.  Masy.  Comserva ,  vol.  2,  no.  3,  pp.  217 – 225,  2022,  doi: 10.36418/comserva.v2i2.243.