This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
DOI: 10.52822/jwk.v8i2.531

## Analisis Faktor-Faktor Risiko Terjadinya Penyakit Ginjal Kronik Pada Pasien Hemodialisis
Uswatun Hasanah 1* , Nia Risa Dewi 1 , Ludiana 1 , Asri Tri Pakarti 1 , Anik Inayati 1
1 Akademi Keperawatan Dharma Wacana, Metro, Lampung * Corresponding author email: emailnyauus@gmail.com
Receieved 20 Oktober 2023; Received in revised 25 November 2023; Accepted 29 November 2023
Abstrak : Pasien  gagal  ginjal  kronik  yang  menjalani  hemodialisis  semakin  meningkat.  Berbagai  faktor mempengaruhi  kejadian  penyakit  ginjal  kronik.  Perlu  adanya  common  underlying  risk  factor  untuk terjadinya  penyakit  ginjal  kronik  dikarenakan  satu  faktor  saja  belum  cukup  menyebabkan  timbulnya penyakit ginjal kronik. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui faktor-faktor apa saja yang berhubungan dengan kejadian penyakit ginjal kronik pada pasien yang menjalani hemodialisis. Desain penelitian dalam penelitian  ini  deskriptif  analitik  dengan  pendekatan  cross  sectional.  Instrumen  penelitian  ini  adalah kuesioner,  data  dianalisis  menggunakan  uji  Chi  Square.  Pengambilan  sampel  dilakukan  dengan  metode non-probability  sampling  melalui  purposive  sampling.  Responden  berjumlah  80  pasien  yang  menjalai hemodialisis.  Data  dalam  penelitian  ini  bersifat  kategorik  sehingga  disajikan  dalam  bentuk  distribusi frekuensi dan persentase. Sebagian besar responden berjenis kelamin laki-laki, pada kelompok usia 46-55 tahun, tingkat pendidikan SMA. Hasil uji statistik diperoleh ada hubungan antara umur,  riwayat diabetes, riwayat keluarga dengan gagal ginjal kronik, riwayat hipertensi, kebiasaan merokok, dan konsumsi alkohol dengan kejadian gagal ginjal kronik pada pasien hemodialysis (p<0,05). Terdapat banyak faktor risiko yang memungkinkan  menjadi  penyebab  terjadinya  gagal  ginjal  kronik.  Hendaknya  memahami  faktok-faktor tersebut untuk meminimalkan risiko terjadinya gagal ginjal kronik.

## Kata kunci: Faktor Risiko, Gagal Ginjal Kronik
Abstract : Chronic renal failure patients undergoing hemodialysis are increasing. Various factors influence the  incidence  of  chronic  kidney  disease.  There  needs  to  be  a  common  underlying  risk  factor  for  the occurrence of chronic kidney disease because one factor alone is not enough to cause the onset of chronic kidney disease. The purpose of this study was to determine what factors are associated with the incidence of  chronic  kidney  disease  in  patients  undergoing  hemodialysis.  The  research  design  in  this  study  was descriptive  analytic  with  a  cross  sectional  approach.    Sampling  was  done  by  non-probability  sampling method through  purposive sampling.  Respondents totaled  80  patients  who  underwent  hemodialysis.  The data  in  this  study  are  categorical  so  that  they  are  presented  in  the  form  of  frequency  distributions  and percentages. Most of the respondents were male, in the age group of 46-55 years, high school education level. Statistical test results obtained there is an association between age, history of diabetes, family history of  chronic  kidney  failure,  history  of  hypertension,  smoking  habits,  and  alcohol  consumption  with  the incidence of chronic kidney failure in hemodialysis patients (p<0.05). There are many possible risk factors for  chronic  renal  failure.  It  is  important  to  understand  these  factors  to  minimize  the  risk  of  developing chronic renal failure.
Keyword : Risk factors, Chronic Kidney Disease

## PENDAHULUAN
Penyakit Ginjal Kronik (PGK) menjadi masalah utama karena merupakan penyakit kronis yang  sulit  diobati.  Gagal  ginjal  kronis  bersifat  ireversibel  sehingga  memerlukan  terapi pengganti  ginjal  permanen.  Tanpa  terapi  pengganti  ginjal,  kelainan  metabolik  dapat  terjadi dengan  cepat  dan  berujung  pada  kematian..  Pasien  dengan  penyakit  ginjal  kronis  harus menjalani perawatan dialisis sepanjang hidupnya, biasanya tiga kali seminggu selama minimal 3  atau  4  jam  per  perawatan  atau  sampai  pasien  menerima  ginjal  baru  melalui  transplantasi

## Jurnal Wacana Kesehatan
Vol 8 No.2 (2023)- Edisi Desember, pp 96-103
ginjal 1 .
Proporsi penderita penyakit ginjal kronis semakin meningkat, diperkirakan pada tahun 2025 di Asia Tenggara, Mediterania, Timur Tengah dan  Afrika akan mencapai lebih dari 380 juta  orang,  hal  ini  dipengaruhi  oleh  faktor-faktor  seperti  pertumbuhan  penduduk dan  meningkatkan  proses  penuaan,  urbanisasi,  obesitas  dan  gaya  hidup  tidak  sehat.  Di Amerika  Serikat,  penyakit  ginjal  kronis  merupakan  masalah  kesehatan  yang  serius dengan  kejadian hingga 8 juta  orang dan hingga 600.000 kematian akibat penyakit ini 2,3 .
Data  diperoleh dari Riskesdas (2013), kejadian penyakit ginjal kronis meningkat seiring bertambahnya usia, meningkat tajam pada kelompok umur 35  sampai 44  tahun (0,3%), 45 sampai 54 tahun (0,3%), 4% ) dan 55 sampai dengan 74 tahun (0,5%), tertinggi pada kelompok umur  ≥75  tahun  (0,6%),  dan    data  risiko  tahun  2018  menunjukkan  angka  kejadian  gagal ginjal  kronik  meningkat  sebesar  2%  dibandingkan  tahun  2013.  Risikonya  mencapai  3,8%, maka angka kejadian penyakit ginjal kronis berdasarkan diagnosis medis di Indonesia adalah 0,2% 4 .
Indonesian Renal Registry (IRR) melaporkan bahwa 82,4% pasien penyakit ginjal kronis di Indonesia menerima hemodialisis  pada  tahun 2014, dan  jumlah pasien hemodialisis meningkat dibandingkan tahun sebelumnya. IRR menyatakan  penyebab utama penyakit ginjal kronik  adalah  penyakit  ginjal  diabetik  (52%),  hipertensi  (24%),  cacat  lahir (6%),  asam  urat  (1%)  dan  lupus  (1%).  Data  Riskesdas    (2013)  menunjukkan  prevalensi penyakit  ginjal  kronis  di  Sumatera  Utara  sebesar  0,2%.  Data  Riskesdas  (2013) dalam  Daeli,  Ines  (2016)  menunjukkan  bahwa  angka  kejadian  penyakit    ginjal  kronis di  Nias  yang  didiagnosis  oleh tenaga kesehatan adalah 8 per 1.000 penduduk dan di Kota Gunungsitoli sebesar 4 per 1000 penduduk 4 .
Hemodialisis  merupakan  salah  satu  tindakan  dimana  peran  ginjal  digantikan dengan  menggunakan  mesin  hemodialisis  untuk  membuang  racun  urin  dan  mengatur elektrolit..  Tindakan  ini  juga  merupakan  usaha  untuk  meningkatkan  Quality  of  life  pasien penyakit  ginjal  kronis. Hemodialisis adalah  terapi  pengganti  ginjal  yang  sering digunakan  dan  ketersediaannya  terus  meningkat..  Hemodialisis  adalah  pengobatan  cuci darah  yang  digunakan  untuk  membuang  cairan  atau  limbah  dari  dalam  tubuh  ketika  ginjal sudah  tidak  mampu  lagi  menjalankan  fungsinya.  Hemodialisis  dapat  menambah  umur seseorang,  tetapi   tidak  memperbaiki fungsi ginjal 5 .
Kejadian  gagal  ginjal  kronik    dipengaruhi  oleh  banyak  faktor  berbeda..  Semua  faktor risiko  atau  yang  disebut  common  underlying  risk  factor  pasti  mempunyai  peranan  dalam terjadinya  penyakit  ginjal  kronis.  Dengan  kata  lain,  satu  faktor  saja  tidak  cukup  untuk menyebabkan  penyakit ginjal kronis 6 .

## METODE
Penelitian ini menggunakan desain analisis deskriptif  dengan pendekatan cross-sectional, yaitu  penelitian  yang  mendeskripsikan  atau  menggambarkan  suatu  kondisi  di masyarakat (Exploratory Research) kemudian menjelaskan keadaan tersebut (Explanatory  Research),  dengan  mengumpulkan  atau  mengukur  variabel-variabel berkorelasi  yang  terjadi  secara  bersamaan  pada  objek  penelitian 7 .  Lokasi    penelitian  ini adalah  Bagian  Hemodialisis  Rumah  Sakit  Umum  Jendral  Ahmad  Yani  Kota  Metro  Tahun 2022. Pengambilan responden dilakukan
Uswatun Hasanah et al (Analisis Faktor-Faktor Risiko Terjadinya Penyakit Ginjal...)

## Jurnal Wacana Kesehatan
Vol 8 No.2 (2023)- Edisi Desember, pp 96-103
dengan  menggunakan  non-probability  sampling  dengan  menggunakan  purposive  sampling sejumlah 80 responden. Analisis data menggunakan analisis univariat dan bivariat. Analisis univariat digunakan untuk mengetahui distribusi frekuensi berdasarkan variabel yang diteliti. Analisis bivariat dilakukan untuk melihat hubungan antara variabel bebas dan variabel terikat. Teknik  analisis  bivariate  yang  digunakan  adalah  uji  statistik  Chi  Square  dengan  tingkat kepercayaan α ≤0,05 (95%).

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Hasil
Hasil pengujian statistik mendapatkan hasil bahwa data pada variabel berdistribusi normal dilihat dari nilai skewness dibagi standar error hasilnya < dari 2, histogram berbentuk bel shape dan nilai p value < 0.05, sehingga dalam hasil ukur variabel tersebut menggunakan cut of point mean.
Tabel 1 Distribusi Frekuensi Karakteristik Responden dengan Gagal Ginjal Kronik tahun 2022 (N=80)
No Karakteristik Frekuensi Presentase 1 Kelompok Usia 17-25 tahun 1 1.30 26-35 tahun 8 10.0 36-45 tahun 9 11.3 46-55 tahun 28 35.0 56-65 tahun 23 28.7 > 65 tahun 11 13.8 2 Jenis Kelamin Laki-laki 52 65.0 Perempuan 28 35.0 3 Pendidikan SD 11 13.8 SMP 16 20.0 SMA 27 33.8 PT 26 32.5 4 Merokok Tidak 18 22.5 Ya 62 77.5 5 Konsumsi alkohol Tidak 70 87.5 Ya 10 12.5 6 Riwayat Hipertensi Tidak 38 47.5 Ya 42 52.5 7 Riwayat Diabetes Melitus Tidak 30 37.5 Ya 50 62.5 8 Riwayat Keluarga dengan Gagal Ginjal Kronik Tidak 40 50.0
Vol 8 No.2 (2023)- Edisi Desember, pp 96-103
Ya 40 50.0
Sebagian  besar  responden  dengan  gagal  ginjal  kronik  pada  kelompok  usia  46-55  tahun sejumlah  28  orang  (35%),  Berdasarkan  jenis  kelamin  sebagian  besar  responden  berjenis kelamin  laki-laki,  dengan  jumlah  752  orang  (65%),  tingkat  pendidikan  responden  paling banyak SMA dengan jumlah 27 orang (33.8%), sebagian besar memiliki riwayat penyakit DM, hipertensi serta memiliki keluarga dengan riwayat menderita Gagal Ginjal Kronik.
Tabel 2 TDistribusi Responden Berdasarkan Faktor Demografi Gagal Ginjal Kronik di RSUD
Jendral Ahmad Yani Metro Tahun 2022 (N = 80) Variabel Independen Gagal ginjal kronik Total OR (95% CI) p value Stadium 4 Stadium 5 n % Kelompok Usia 17-25 tahun 1 0 1 1.3 0.317-2.314 0.000 26-35 tahun 8 0 8 10.0 36-45 tahun 9 0 9 11.3 46-55 tahun 6 22 28  35.0 56-65 tahun 0 23 23  28.7 >65  tahun 0 11 11  13.8 Jenis Kelamin Laki-laki 15 37 52 65.0 0.317-2.314 0.801 Perempuan 9 19 28  35.0 Pendidikan SD 1 10 11  13.8  0.256-0.916 0.291 SMP 7 9 16  20.0 SMA 8 19 27  33.8 PT 8 18 26  32.5 Merokok Tidak 9 9 18 22.5 0.107-0.951 0.045 Ya 15 47 62  77.5 Konsumsi alkohol Ya 20 50 70 87.5 0.425-6.541 0.004 Tidak 4 6 10  12.5 Riwayat Hipertensi Tidak 7 31 38 52.5 1.080-8.400 0.050 Ya 17 25 42  47.5

## Jurnal Wacana Kesehatan
Vol 8 No.2 (2023)- Edisi Desember, pp 96-103
Riwayat Diabetes Melitus
Tidak
16 14 30 37.5 0.059-0.473 0.001 Ya 8 42 50  62.5 Riwayat Keluarga dengan Gagal Ginjal Kronik
Tidak
18 22 40 50.0 0.074-0.628 0.007 Ya 6 34 40  50.0
Adanya  hubungan  antara  faktor  resiko  dengan  stadium  gagal  ginjal  kronik  ditunjukkan dengan  nilai  p  <  0.05  pada Confident  Interval (CI)  95%.  Hasil  analisis  bivariat  dalam penelitian ini menggambarkan hubungan antara umur, jenis kelamin, pendidikan, kebiasaan merokok,  minum  alkohol,  riwayat  hipertensi,  riwayat  diabetes  melitus,  riwayat  keluarga dengan gagal ginjal kronik dengan kejadian gagal ginjal kronik.

## Pembahasan
Sebagian besar pasien dengan gagal ginjal kronik berada pada kelompok umur 46-55 tahun dengan jumlah 28 orang (35%). Individu yang berusia >60 tahun memiliki kemungkinan 2,2 kali  lebih  besar  terkena  gagal  ginjal  kronis  dibandingkan  yang  berusia  <60  tahun.  Hal  ini karena  seiring  bertambahnya  umur,    fungsi  ginjal  menurun  yang  berhubungan  dengan  laju sekresi glomerulus yang berkurang dan memperparah fungsi tubulus. Semakin berkurangnya fungsi ginjal adalah proses yang lazim terjadi pada setiap orang sesuai dengan penambahan umur, tapi tidak menimbulkan kelainan gejala dikarenakan masih dalam batas kewajaran yang dapat  ditahan  oleh  ginjal.  Tetapi  karena  adanya  faktor  risiko  tertentu  dapat  menimbulkan keluhan  dimana  penurunan  fungsi  ginjal  terjadi  secara  bertahap  sehingga  menyebabkan berbagai gejala mulai dari yang  gejala ringan hingga  gejala berat yang disebut gagal ginjal kronis  (CKD) 8 .
Hasil  uji  statistik  hubungan  tingkat  pendidikan  dengan  gagal  ginjal  kronik  diperoleh    p value  =  0,291  sehingga  dapat  disimpulkan  tidak  ada  hubungan  antara  tingkat  pendidikan dengan  stadium  gagal  ginjal.  Menurut  hipotesis  peneliti,  hal  ini  dimungkinkan  karena perempuan dan laki-laki kini memiliki kesempatan yang sama dalam pendidikan, pekerjaan, dan peran di sektor publik lainnya, sehingga paparan mereka terhadap faktor risiko tekanan darah tinggi  yang  berbeda memiliki  peluang  yang  sama  untuk  dikaitkan  dengan  perubahan pada  gaya  hidup  dan  pola  makan  yang  tidak  sehat,  aktivitas  fisik  yang  kurang,  dan  nilai ambang stres  yang lebih rendah pada wanita.
Ada  hubungan  antara  riwayat  gagal  ginjal  kronis  dalam  keluarga  dengan  gagal    ginjal kronis (p-value = 0,007). Genetika merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi nefropati diabetik  dan  glomerulonefritis  kronis.  Nefropati  imunoglobulin  A  (IgA)  adalah  penyebab paling  umum  glomerulonefritis  di  negara  berkembang,  dengan  1  dari  7  penderita  CKD memiliki korelasi antara riwayat keluarga dengan gagal ginjal kronis dan kejadian gagal ginjal kronis. Penyebab utama kelainan monogenik pada pasien gagal ginjal kronis adalah penyakit ginjal polikistik, yang diturunkan melalui autosomal dominan pada kromosom 9 .

## Jurnal Wacana Kesehatan
Vol 8 No.2 (2023)- Edisi Desember, pp 96-103
Riwayat diabetes melitus memiliki hubungan dengan stadium Gagal Ginjal Kronik (p value =  0.001).  Penyakit  mikrovaskuler  merupakan  salah  satu  akibat  dari  komplikasi  diabetes mellitus  yaitu  nefropati  diabetika  yang  menjadi  penyebab  utama  gagal  ginjal  kronis.  Teori patogenesis  nefropati  seperti  peningkatan  produk  glikosilasi  dengan  proses  non-enzimatik yang disebut AGEs (Advanced Glucosylation End Products), peningkatan reaksi jalur poliol (polyol pathway), glukotoksisitas, dan protein kinase C menyebabkan kerusakan pada ginjal. Kelainan  glomerolus  disebabkan  oleh  protein  mengalami  denaturasi  karena  kadar  glukosa yang  tinggi,  hiper  glikemia,  dan  hipertensi.  Membran  basalis  glomerulus  mengalami perubahan  yang  terjadi  dari  proliferasi  sel-sel  mesangium.  Kondisi  ini  akan  menyebabkan glomerulosklerosis dan aliran darah menurun sehingga menyebabkan perubahan permeabilitas membran basal glomerolus dengan munculnya albuminuria 9 . Prediktor kerusakan ginjal antara lain  mikroalbuminuria,  hiperfiltrasi,  hipertensi,  dan  tidak  terkontrolnya  gula  darah. Pemantauan penyakit diabetes  dapat dilakukan dengan  pemeriksaan rutin gula darah puasa dan  2  jam  setelah  olahraga,  pemeriksaan  HbAIc  setiap  3  bulan  sekali,  dan  dilakukan pemeriksaan minimal 4 kali dalam setahun dan melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang  mikro albumin uria, Creatinin, albumin, kolesterol total, High Density Lipoprotein, dan trigliserida 5 .
Hasil uji statistik lainnya diperoleh nilai p  = 0,05, sehingga ada hubungan  antara riwayat hipertensi  dengan  stadium  gagal  ginjal  kronik..  Hipertensi  merupakan  faktor  risiko  utama penyakit  jantung,  penyakit  jantung  kongestif,  stroke,  kehilangan  penglihatan  dan  penyakit ginjal. Secara klinis, pasien dengan riwayat  faktor risiko hipertensi mempunyai kemungkinan 3,2  kali  lipat  lebih  besar  untuk  menderita  gagal  ginjal  kronis  dibandingkan  pasien  tanpa riwayat    faktor  risiko  hipertensi.  Peningkatan  tekanan  darah  dikaitkan  dengan  peningkatan kejadian penyakit ginjal kronis 10 . Hipertensi dapat memperparah kerusakan ginjal, terutama dengan  meningkatkan  tekanan  intraglomerulus  sehingga  menyebabkan  gangguan  struktural dan  fungsional pada glomerulus. Peningkatan tekanan intravaskular ditransmisikan melalui arteri  aferen  ke    glomerulus,  dimana  arteri  aferen  menjadi  menyempit  karena  peningkatan tekanan  darah 11 .  Selain  itu,  tekanan  darah  tinggi  akan  menyebabkan    jantung  bekerja  lebih keras dan merusak pembuluh darah ginjal. Kerusakan pembuluh darah ginjal menyebabkan gangguan penyaringan (filtrasi) dan menambah buruk kondisi tekanan darah tinggi 12 .
Komplikasi  hipertensi  yang  mengancam  jiwa  dapat  dihindari  melalui  pengendalian hipertensi yang tepat. Pada individu yang terkena dampak, hipertensi dapat dikontrol dengan pengobatan non-farmakologis dan farmakologis. Terapi nonfarmakologis dapat dilaksanakan dalam bentuk gaya hidup sehat pada penderita hipertensi. Terapi ini bisa berupa penurunan berat badan hingga memperoleh berat badan indeks massa tubuh (BMI) ideal orang dewasa dari 20 menjadi 25 kg/m2, dengan  mengurangi asupan garam sebesar 6 gram garam meja per hari,  dengan  berhenti  merokok,  menghindari  minuman  beralkohol,  menurunkan  konsumsi kafein,  melakukan  aktivitas  olahraga  dan  menggunakan  pola  makan  yang  tepat  serta menurunkan  stres.  Pada  saat  yang  sama,  pengendalian  farmakologis  dapat  dicapai  dalam bentuk  obat  antihipertensi.  Tujuan  penatalaksanaan  penderita  hipertensi  adalah  untuk mencegah kesakitan dan kematian terkait dengan mempertahankan tekanan darah yaitu sistolik 140 dan diastolic 90 mmHg 9 .
Hasil  uji  statistik  lainnya  diperoleh  p  value  =  0,045  sehingga  ada  korelasi  diantara

## Jurnal Wacana Kesehatan
Vol 8 No.2 (2023)- Edisi Desember, pp 96-103
kebiasaan  merokok  dengan  stadium  gagal  ginjal  kronis.  Pasien  penyakit  ginjal  kronis  yang menjalani  hemodialisis  dan  memiliki  riwayat  merokok  dua  kali  lebih  mungkin  terkena penyakit  ginjal  kronis  dibandingkan  pasien  tanpa  ada  kebiasaan  merokok  sebelumnya. Dampak merokok selama tahap awal dapat meningkatkan rangsangan saraf simpatik, tekanan darah meningkat, takikardia, dan akumulasi katekolamin dalam aliran darah. Pada tahap awal (akut),  pembuluh  darah  sering  mengalami  penyempitan  (vasokonstriksi),  contohnya  pada arteri  koroner,  sehingga  pada  pasien  yang  baru  saja  merokok  sering  diikuti  dengan meningkatnya resistensi pembuluh darah ginjal yang menyebabkan laju filtrasi glomerulus dan laju filtrasi mengalami perlambatan.
Ditemukan adanya  hubungan antara konsumsi alkohol dan stadium penyakit ginjal kronis (p-value  =  0,004). Jika  dikonsumsi,  alkohol  akan  meracuni  badan,  baik  langsung  dan  tidak langsung 15 . Terlalu banyak mengonsumsi alkohol dapat meningkatkan risiko gagal ginjal dan penurunan  fungsi  hati.  Mengkonsumsi  alcohol  dapat  membahayakan  tubuh  karena  reaksi kimia  dari  senyawa  ini  menimbulkan  toksisitas  ginjal  yang  kuat  sehingga  menyebabkan disfungsi dan kematian sel (nekrosis) sel tubulus proksimal ginjal 16 .

## KESIMPULAN
Karakteristik pasien penyakit ginjal kronis yang menjalani hemodialisis di RSUD Jendral Ahmad Yani Kota Metro pada penelitian ini sebagian besar adalah laki-laki, berusia 46 hingga 55 tahun, berpendidikan SMA. Hasil uji statistik dapat disimpulkan bahwa terdapat korelasi antara umur, diabetes mellitus, riwayat keluarga dengan gagal ginjal kronis, riwayat hipertensi, riwayat  merokok  dan  kebiasaan  minum  minuman  beralkohol  dengan  angka  kejadian  gagal ginjal kronis pada pasien hemodialisis (p<0,05).

## DAFTAR PUSTAKA
1. Muttaqin,  A.  dan  Sari,  K.,  ( 2011). Asuhan Keperawataan  Gangguan Sistem Perkemihan, Salemba Medika, Jakarta.
2. Black dan Hawk., ( 2014). Medikal Surgical Nursing Clinical Management for Positive outcomes (Ed. 7) . St. Louis : Missouri Elsevier Saunders.
3. Bare,  Brenda  G,  Smeltzer,  Suzanne  C.  (2006)  .  Brunner and  Suddarth's Textbook  of Medical-Surgical Nursing, edition 10 . Lippincott Williams & Wilkins.
4. Riset  kesehatan  dasar.,  (2013).  Badan  Penelitian  Dan  Pengembangan  Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.
5. Aru,  W.  Sudoyo.,  (2009). Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit  Dalam,  jilid  II,  edisi  V. Jakarta: Interna Publishing.
6. Rendy,  MC.  dan  Margareth  TH.,  (2012). Asuhan  Keperawatan  Medikal  Bedah  dan Penyakit Dalam . Yogyakarta : Nuha Medika
7. Notoatmodjo,  Soekidjo.,  (2010). Metodologi  penelitian  kesehatan .  Ed.  Rev.  Rineka Cipta: Jakarta
8. Fakhruddin, dkk. (2012). Faktor- Faktor Penyebab Penyakit Ginjal Kronik DiRsupDr Kariadi  Semarang  Periode  2008-2012.  Diakses  pada  tanggal  19agustus  2014.  Di http://kamriantiramli.wordpress.com/2011/05/09/gagal-ginjal/
9. Agussalim, A. S., Maulana, A. E. F., Putradana, A., & Marvia, E. (2022). Hubungan Hipertensi  Dengan  Kejadian  Gagal  Ginjal  Kronik  Di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah

## Jurnal Wacana Kesehatan
Vol 8 No.2 (2023)- Edisi Desember, pp 96-103
Kabupaten  Lombok  Utara. Research  of  Service  Administration  Health  and  Sains Healthys , 3 (2).
10. Hsu, C., Culloch, C.E., Darbinian, J., Go, A.S., Tribarren, C., (2005). Elevated blood pressure  and  risk  of  end  stage  renal  disease  in  subjects  wwithout  baseline  kidney disease, Arch Interrn Med, 165:923-928
11. Susalit,  E.,  (2003).  Rekomendasi  Baru  Penatalaksanaan  Penyakit  Ginjal  Kronik.  In: Penyakit  Ginjal  Kronik  &  Glomerulonepati:  Aspek  Klinik  &  Patologi  Gnjal Pengelolaan Hipertensi Saat Ini. Perhimpunan Nefrologi Indonesia. Jakarta: 1-8
12. Saad, K . et al ., (2014). Limphocyte  populations  and  apoptosis  of  peripheral blood B and T lymphocytes in children with end stage renal disease. Diperoleh pada tanggal 04 Februari 2019.
13. Grassi, G., Seravalle, G., Calhoun, D.A., Bolla, G.B., Giannattasio, C.G., Marabini, M., Del Bo, A., Mansia, G., (1994). Mechanisms responsible for sympathetic activation by cigarret smoking in humans; Circulation ; 90 : 248-253
14. Pranandari,  R.,  &  Supadmi,  W.  (2015).  Faktor  risiko  gagal  ginjal  kronik  di  unit hemodialisis RSUD Wates Kulon Progo. Majalah farmaseutik , 11 (2), 316-320.
15. Kamaluddin,  R.,  &  Rahayu,  E.  (2009).  Analisis  faktor-faktor  yang  mempengaruhi kepatuhan asupan cairan pada pasien gagal ginjal kronik dengan hemodialisis di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Jurnal Keperawatan Soedirman , 4 (1).
16. Adhiatma, A. T., Wahab, Z., & Widyantara, I. F. E. (2017). Analisis faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian gagal ginjal kronik pada pasien hemodialisis di RSUD Tugurejo Semarang. Jurnal Kedokteran Muhammadiyah , 5 (2)