Volume 5, Nomor 1, Januari-Juni 2023 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI   : https://doi.org/10.31539/joting.v5i1.5424

## PERBANDINGAN EFEKTIVITAS LATIHAN INTRADIALISIS DAN PROFILING SUHU DALAM MENINGKATKAN MUTU LAYANAN HEMODIALISIS
Leo Ginting 1 , Masfuri 2 , I Made Kariasa 3
Universitas Indonesia 1,2,3 ginting.leo@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini bertujuan  untuk  mendeskripsikan  efektivitas  latihan  intradialisis  dan  profiling suhu  HD  dalam  meningkatkan  mutu  layanan  HD.  Metode  pencarian  literatur  berdasarkan penyusunan  PICO,  melalui  pencarian databased  online di Clinicalkey,  Clinicalkey  Nursing, ScienceDirect,  EBSCO,  ProQuest ,  dan Scopus .  Hasil  telusur  jurnal  mendapatkan  20.106 artikel,  setelah  melewati  tahapan  seleksi,  didapatkan  9  artikel  untuk  dianalisis,  terdiri  dari  5 artikel  RCT,  1  artikel systematic  review ,  2  artikel quasi  eksperiment dan  1  artikel meta- analysis. Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  pasien  HD  yang  rutin  diberikan  latihan intradialisis akan menunjukkan peningkatan capaian adekuasi HD, menekan reaksi inflamasi, meningkatkan  nilai  albumin,dan  hemoglobin,  menurunkan  indeks  resistensi  erythropoietin, meningkatkan  bersihan  fosfat,  meningkatkan  kualitas  hidup  pasien  HD  dan  meminimalkan risiko komplikasi baik akut atau kronis yang terjadi akibat HD. Sementra dengan profiling suhu dapat  menekan  kejadian  hipotensi  intradialisis,  pruritus,  kelelahan  ( fatigue ),  mengurangi keparahan Restless  Leg  Syndrome (RLS)  tanpa  menggangu  capaian  adekuasi  HD.  Simpulan studi  ini  mendapatkan  bahwa  latihan  intradialisis  dan  profiling  suhu  efektif  dalam meningkatkan mutu layanan HD.
Kata Kunci: Kualitas HD, Kualitas Hidup Pasien HD, Latihan Intradialisis, Profiling Suhu

## ABSTRACT
This  study  aims  to  describe  the  effectiveness  of  intradialytic  exercises  and  HD  temperature profiling in improving the quality of HD services. The literature search method is based on the compilation  of  PICO  through  online  database  searches  on  Clinicalkey,  Clinicalkey  Nursing, ScienceDirect,  EBSCO,  ProQuest,  and  Scopus.  Journal  search  results  obtained  20,106 articles; after the selection stage, nine reports were obtained for analysis, consisting of 5 RCT articles, one systematic review article, two quasi-experimental articles, and one meta-analysis article. The results showed that HD patients who were routinely given intradialytic exercises would  show  an  increase  in  HD  adequacy  achievements,  suppress  inflammatory  reactions, increase albumin and hemoglobin values, reduce the erythropoietin resistance index, increase phosphate clearance, improve the quality of life of HD patients and minimize the risk of both acute  and  chronic  complications.  Chronic  disease  caused  by  HD.  Meanwhile,  temperature profiling  can  reduce  the  incidence  of  intradialytic  hypotension,  pruritus,  and  fatigue  and reduce the severity of Restless Leg Syndrome (RLS) without interfering with the achievement of
HD  adequacy.  This  study  concludes  that  intradialytic  training  and  temperature  profiling effectively improve the quality of HD services.
Keywords:  HD  Quality,  HD  Patient  Quality  of  Life,  Intradialysis  Exercise,  Temperature Profiling

## PENDAHULUAN
Hemodialisis  (HD)  adalah  terapi  pengganti  ginjal  yang  paling  umum  di  dunia.  HD merupakan salah satu lifesupporting renal replacement therapy (RRT) bagi pasien Gagal Ginjal Kronik (GGK) untuk membuang limbah dan cairan ekstra dan juga menyeimbangkan mineral penting seperti kalium, natrium, dan kalsium dalam darah pasien (Zhianfar et al., 2020). Terapi ini  merupakan  pilihan  yang  paling  banyak  diminati  dibandingkan  dengan  terapi  pengganti ginjal  lainnya.  Jumlah  pasien  yang  menjalani  HD  secara  rutin  di  dunia  mencapai  lebih  dari 90%.  Di  Indonesia  prevalensi  data  pasien  baru  GGK  mengalami  peningkatan  jumlah  yang konsisten baik jumlah pasien baru maupun pasien aktif. Indonesian Renal Registry (IRR) tahun 2018  menunjukkan  jumlah  pasien  baru  HD  meningkat  dari  30.831  orang  menjadi  66.  433 orang  dibandingkan  dengan  tahun  2017.  Hal  tersebut  tentunya  berdampak  pada  peningkatan jumlah pasien aktif dari 77.892 orang menjadi 132.142 orang (PERNEFRI, 2018).
Meskipun  menjadi  terapi  pilihan  dan  efektif  untuk  penatalaksanaan  pasien  gagal  ginjal terminal, bukan berarti HD bebas dari komplikasi. HD dengan minimal komplikasi merupakan indikator keberhasilan dalam mencapai HD yang berkualitas yang ditunjukkan dengan capaian adekuasi  HD  dan  kualitas  hidup  pasien  HD  yang  baik. Komplikasi HD  menimbulkan perubahan yang berdampak besar terhadap kualitas hidup pasien. Adekuasi HD mempengaruhi tingkat survival pasien,  kualitas  hidup  dan outcome  biochemical yang  berpengaruh  pada komplikasi dari HD itu sendiri dan tingkat hospitalisasi pasien (Mostafi & Jabin, 2019). Oleh karena itu, pelayanan HD harus diberikan secara berkualitas dan menjamin mutu keselamatan pasien.
HD  yang  tidak  berkualitas  baik  akan  memiliki    nilai  capaian  adekuasi  yang  rendah sehingga    menimbulkan  komplikasi  akut  dan  kronik  yang  dapat  menurunkan  kualitas  hidup pasien HD, meningkatkan morbiditas dan mortalitas pasien HD. Komplikasi akut dapat berupa sesak,  mual,  muntah,  pusing,  gatal,  tidak  bisa  tidur  dan  komplikasi  kronik  dapat  berupa penuruan  fungsi  penglihatan,  infertilitas  dan  disfungsi  seksual,  penyakit  tulang,  anemia, masalah kardiovaskular, gangguan pencernaan, depresi, dan kecemasan dan penurunan kualitas hidup (Biabani et al., 2018). Komplikasi intradialisis yang timbul akan beragam dialami antar pasien.  Komplikasi  intradialisis  dikaitkan  dengan  bertambahnya  usia,  diabetes,  berbagai kondisi komorbiditas, dan frekuensi dialisis (Raja & Seyoum, 2020). Komplikasi yang sering terjadi pada intradialisis adalah hipertensi 38%, hipotensi 14%, sakit kepala 9%, kram otot 7%, masalah akses 7%, mual dan muntah 6%, menggigil 5%, gata-gatal 5%, demam 3%, dan nyeri dada  2%  (PERNEFRI,  2018).    Berbagai  komplikasi  yang  dialami  pasien  saat  HD mengakibatkan ketidaknyamanan, meningkatkan stres, menurunkan kemampuan dan kapasitas fisik, memperburuk kondisi pasien bahkan dapat menyebabkan kematian. Jika tanda dan gejala komplikasi HD semakin sering muncul, maka akan mengakibatkan penurunan kualitas hidup pasien. Oleh karena itu diperlukan intervensi yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu layanan  dialisis  dengan  meningkatkan  capaian  adekuasi  HD,  meminimalkan  komplikasi  HD baik akut ataupun kronik serta meningkatkan kualitas hidup pasien HD.
Banyak  intervensi  yang  dapat  dilakukan  untuk  meningkatkan  mutu layanan  HDdengan meningkatkan capaian adekuasi HD, meminimalkan komplikasi HD baik akut ataupun kronik serta  meningkatkan  kualitas  hidup  pasien  HD,  misalnya  dengan  melakukan exercise intradialytic atau dengan melakukan profiling suhu pada mesin dialisis. Exercise dialisis dapat dilakukan  dengan aerobic  exercise,  resistance  exercise,  range  of  motion, atau stretching exercise. Exercise telah terbukti dapat meningkatkan adekuasi HD dan meningkatkan kualitas hidup  pasien  HD  meningkatkan  kekuatan,  kemampuan  dan  kapasitas  fisik serta  dapat mencegah  terjadinya  berbagai  komplikasi  intradialitik (Hattori  et al.,  2022;  Kim  et al.,  2022; Assawasaksakul et al., 2021; Karema et al., 2019; Kirkman et al., 2019) . Selain exercise  intradialytic,  profiling suhu  juga  dapat  dilakukan  dengan  tujuan meningkatkan adekuasi HD, pencegahan terjadinya komplikasi intradialitik dan meningkatkan kualitas  hidup  pasien  HD  (Karimi  et  al.,  2022;  Malini  et  al.,  2022).  Profiling  suhu  yang digunakan dapat dengan menaikkan suhu dialisat diatas suhu basal pasien (warm hemodialysis) atau  dibawah  suhu  basal  pasien (cold  hemodialysis), dan  kedua  jenis  profiling  suhu  ini memberikan  efek  yang  berbeda  dalam  pencegahan  komplikasi  intradialitik,  meningkatkan bersihan solute dan meningkatkan mutu pelayanan HD yang diberikan (Dasgupta et al., 2020; Rootjes et al., 2022).
Dari beberapa penelitian Randomized Control Trial (RTC), Systematic Review dan Meta- analisyis sebelumnya  didapatkan  bahwa  kedua  jenis  intervensi  diatas  memberikan  dampak positif terhadap pencegahan dan penurunan komplikasi pada pasien HD. Oleh karena itu, pada artikel  ini  akan  dibahas  dan  dibandingkan  bagaimana  efektivitas  latihan  intradialisis  dan profiling  suhu  hemodialisis  dalam  meningkatkan  mutu  layanan  HD  dengan  meningkatkan capaian  adekuasi  HD,  meminimalkan  komplikasi  HD  baik  akut  maupun  kronik  serta meningkatkan kualitas hidup pasien HD. Systematic review ini dilakukan untuk mendapatkan referensi  yang  jelas  dan  lengkap  tentang  manfaat  dari  latihan  intradialisis  dan  profiling  suhu dalam meningkatkan mutu layanan HD yang diberikan, sehingga berdampak pada peningkatan kualitas hidup pasien.

## METODE PENELITIAN
PRISMA  ( The  Preferred  Reporting  Items  for  Systematic  Review  and  Meta-Analysis ) menjadi  pedoman  dalam  pencarian  artikel systematic  review ini. Systematic  review ini bertujuan  untuk  mendeskripsikan  efektivitas  latihan  intradialisis  dan  profiling  suhu hemodialisis  dalam  meningkatkan  mutu  layanan  dialisis  dengan  meningkatkan  capaian adekuasi  HD,  meminimalkan  komplikasi  HD  baik  akut  maupun  kronik  serta  meningkatkan kualitas  hidup  pasien  HD.  Metode  pencarian  literatur  dilandasi  oleh  penyusunan  PICO. Penulisan  artikel  ini  dilakukan  dengan  penelusuran  literatur  melalui  pencarian  di databased online .  Adapun database  online yang  digunakan  adalah Clinicalkey,  Clinicalkey  Nursing, ScienceDirect,  EBSCO,  ProQuest ,  dan Scopus .  Pencarian  literatur  dibatasi  dengan  kriteria inklusi:  artikel  kuantitatif  atau  kualitatif  ( Quasi-Experiment,  RCT,  Systematic  Review,  Meta- Analysis ), dipublikasikan dalam Bahasa Inggris tahun 2017-2022 dan difokuskan pada nursing intervention  outcomes .    Sementara  kriteria  eksklusinya:  artikel  yang  tidak  dapat  diakses full text , artikel dalam bentuk buku atau book chapter, Editorials, Case reports, Conference paper. Kata kunci menggunakan Boolean operator ( OR, AND )  yang disesuaikan dari Medical Subject  Heading  (MeSH), yaitu:  “ Hemodialysis  Patients”  OR  “Renal  replacement  therapy (RRT)” OR “Renal Dialysis” AND “Intradialytic Exercise” OR “Intradialytic Circuit based
exercise,  muscle  stretching  exercise,  Range  of  motion  intradialytic”  OR  “Intradialytic Cooldown  exercise,  warm-up  exercise,  plyometric  exercise,  Resistance  Training”  AND “Temperature  profiling”  OR  “ Transition  Temperature,  Warm  hemodialysis,  high  dialysate temperature”  OR  “Thermosensing  profiling,  Cold  hemodialysis,  low  dialysate ” AND “ Intradialytic  complications”  OR  “ Acute  hemodialysis  complications”  OR  “ Quality  of  live hemodialysis patients”. Pencarian artikel dilakukan sejak tanggal 30 September 28 November 2022.  Artikel  yang  sesuai  kriteria  inklusi  pada  stusi  ini  kemudian  dilakukan  penilaian  kritis untuk mengevaluasi secara sistematis kelayakan artikel tersebut sebelum proses review . Tools penilaian kritis yang digunakan adalah CASP ( Critical Appraisal Skills Programme ) dan JBI ( Joanna Briggs Collaboration) checklist.
Clinicalkey Nursing (n = 20), ScienceDirect (n = 629), Ebscohost (n =46), ProQuest (n =19.314), Scopus (n =57) dan Embase (n =40). Total n=20.106 artikel
Seleksi kedua berdasarkan kriteria inklusi artikel (n =182) Seleksi ketiga berdasarkan isi full teks
(n=12) Jurnal yang dikeluarkan: Judul dan abstrak tidak sesuai dengan tujuan penelitian (n =41) Seleksi pertama duplikasi artikel dalam database (n=20.091)
Artikel yang dikeluarkan: Isi artikel tidak sesuai dengan tujuan penelitian (n=3) Artikel yang dianalisis (n =9) Seleksi ketiga berdasarkan judul dan abstrak (n=53)
Studi yang Diidentifikasi melalui Pencarian Database Id e n ti fi kasi Scr een in g In cl u d e

## Gambar 1 Diagram PRISMA Identifikasi Artikel

## HASIL PENELITIAN
Tabel. 1 Hasil Sintesis Artikel Identitas Penulis Jenis Penelitian Hasil Penelitian Brito et al., (2022). Bicycle ergometer exercise during hemodialysis and its impact on quality of life, aerobic fitness and dialysis adequacy: A pilot study RCT: Untuk mengevaluasi efektivitas program latihan aerobik intradialisis terhadap kualitas hidup pasien hemodialisis Dalam, 3 bulan pada grup intervensi ada tren perbaikan domain kemampun fisik (kualitas hidup) (p = 0.06), perbaikan tes jalan /6MWT (p = 0.02), dan capaian adekuasi HD: Kt/V (p
= 0.03) didapatkan korelasi positif antara domain kesehatan umum dan nilai Kt/v (r = 0.691; p = 0.003)
Dengan melakukan latihan aerobik intradialisis dapat meningkatkan kemampuan fisik, kualitas hidup, meningkatkan adekuasi HD - berkorelasi dengan menurunkan komplikasi intradialitik Tsujimoto et al., (2019). Dialysate  temperature reduction for intradialytic hypotension  for  people with chronic kidney disease requiring haemodialysis Meta-analysis : untuk mengevaluasi keuntungan dan kerugian  penurunan suhu  dialisat  dalam mengatasi  hipotensi intradialisis, dibandingkan dengan suhu standard dialisat Dibandingkan  dengan  suhu  standar  dialisat, penurunan  suhu  dialisat  dapat  mengurangi kejadian  hipotensi  intradialisis  (8  studi,  153 partisipan: rate  ratio 0.52,  95%  CI 0.34:0.80;); tetapi penurun suhu tersebut juga meningkatkan ketidaknyamanan yang dirasakan pasien (4 studi, 161 partisipan: rate ratio 8.31, 95% CI 1.86: 37.12)
Penurunan  suhu  dialisat  dapat  menurunkan frekuensi  terjadinya  hipotensi  intradialisis sehingga dapat berdampak pada peningkatan kualitas hidup pasien. Ham  et  al.,  (2018). The effect of cool dialysis on pruritus  and  fatigue  in hemodialysis patients Quasi experiment crossover design : untuk  menguji  efek penurunan suhu dialisat dalam mengatasi pruritus dan  kelelahan  pada pasien HD Skor pruritus preHD dalam reguler HD 4,59, cool HD 4,56, tidak ada perbedaan yang signifikan, tetapi setelah intervensi pada pasien dengan HD reguler skor pruritus 4,83 sementra dengan cool HD, skor pruritus-nya 3,89, ada perbedaan signifikan kejadian pruritus pada pasien dengan cool HD dan HD reguler (t=0.80).
Untuk kelelahan ( fatigue ), preHD skor-nya masing-masing 59,11 vs 56; tidak ada perbedaan yang signifikan. Namun setelah intervensi pada cool HD dan HD reguler masing-masing skor fatigue -nya adalah79,05 vs 83, 89; skor fatigue secara signifikan lebih rendah pada cool HD dibandingkan dengan HD reguler.
Studi  ini  mengindikasikan  bahwa  penurunan suhu  dialisat  ( coo l  HD)  lebih  efektif  dalam mengatasi pruritus dan kelelahan pada pasien HD, dibandingkan dengan HD reguler (suhu standar) Meléndez  Oliva  et  al., (2022). Effect of Exercise on Inflammation in Hemodialysis  Patients: A Systematic Review Systematic Review:  Controlled Trials databases : untuk mencari artikel yang  menguji  dan menganalisis efektivitas latihan intradialisis dalam kaitannya dengan inflamasi dan mengevaluasi  jenis latihan  yang  paling efektif. Antara latihan aerobik dan latihan resistance didapatkan hasil yang mirip; pada latihan aerobik ada perbaikan IL-6 dan pada Latihan resistance ada perbaikan nilai CRP. Jadi. Menggabungkan kedua jenis latihan ini akan lebih menguntungkan pada pasien HD. Berkaitan dengan komplikasi HD, inflamasi berhubungan dengan komplikasi mengigil,
demam dan ketidaknyamanan yang dirasakan pasien HD. Semakin  rendah  penanda  inflamasi,  maka risiko terjadinya komplikasi demam, mengigil  dan  ketidaknyaman  juga  akan menurun. Assawasaksakul  et  al., (2021). Effects of intradialytic cycling exercise on daily physical activity, physical  fitness,  body composition, and clinical  parameters  in high-volume online hemodiafiltration patients: a pilot randomized-controlled trial RCT: untuk mengevaluasi efek latihan intradialisis Latihan intradialisis dapat mempengaruhi kemampuan fisik pasien HD, meningkatkan nilai albumin, hemoglobin dan menurunkan indeks risistensi erythropoietin,
meningkatkan bersihan Phosphate. Hasil  tersebut  tentunya  akan  menurunkan risiko  terjadinya  komplikasi  intradialisis, pada  saat  Hb  meningkat,  indeks  resistens eritropoetin menurun, tentunya akan meningkatkan  toleransi  aktivitas  tubuh, bersihan  fosfat  meningkat  akan  menurunkan risiko pruritus dan risiko skleroris pembuluh darah  akibat  penumpukan  fosfat  dan menekan  terjadinya  gangguan  CKD  MBD ( Chronic  Kidney  Diseases  Mineral  Bone Disorder ),  dan  menicu  terjadinya  risiko cedera jatuh, frakture dan gangguan berkaitan kardiovaskular. Rootjes  et  al.,  (2022). High-Volume Hemodiafiltration  and Cool Hemodialysis Have a Beneficial Effect on Intradialytic Hemodynamics: A Randomized Cross- Over  Trial  of  Four Intermittent Dialysis Strategies RCT: untuk membandingkan efek Cool Hemodialysis dalam menjaga hemodinamik intradialisis pasien. Selama S-HD  (suhu dialisat 36,5 °C), IDH terjadi 0,68 episode per sesi, 2,5 kali lebih tinggi daripada selama C-HD (suhu dialisat 35,5 °C),  (0,21 per sesi, P <0,0005)
Hasil  berkaitan  dengan  mutu  layanan  HD bahsa  dengan  penerapan  C-HD  maka komplikasi  intradialisis  dapat  diturunkan: menurunkan  risiko  terjadinya  hipotensi intradialisis.
Maheshwari et al., (2018). Effect of cool vs. warm dialysate on toxin removal:  Rationale  and study design RCT: untuk membandingkan bersihan  toksin  pada cool  HD  vs.  warm HD Cool HD dapat mencegah terjadinya insidensi hipotensi intradialisis, tetapi tidak berdampak secara signifikan terhadap bersihan toksin.
Berkaitan  dengan  komplikasi  intradialisis,
Cool HD mampu menekan kejadian hipotensi intradialisis, dan tidak memperburuk capaian adekuasi HD. Adekuai HD  berkorelasi  negatif  dengan  risiko terjadinya komplikasi intradialisis. Kashani  et  al.,  (2019). The  Effect  of  the  cool dialysate on the restless leg  syndrome  (RLS)  in hemodialysis  patients: Randomized triple-blind clinical trial RCT: Untuk menguji efektifitas cool  HD terhadap  RLS  pada pasien HD. Penggunaan dialisat dingin dapat mengurangi keparahan RLS selama dialisis. Oleh karena itu, dialisat dingin dapat dipertimbangkan sebagai metode non farmakologis yang aman dalam pengobatan RLS pada pasien yang menjalani hemodialisis. Hasil penelitian ini dapat digunakan dalam perencanaan untuk mempertahankan dan meningkatkan status kesehatan pasien hemodialisis. Menggunakan hasil penelitian ini dapat mencegah dan mengurangi komplikasi selama hemodialisis, khususnya RLS, sehingga mencegah efek samping obat dan mengurangi intervensi keperawatan. Malini  et  al.,  (2022). The Effect of Intradialytic  Range  of Motion Exercise on Dialysis  Adequacy  and Fatigue in Hemodialysis Patients Quasi Experimental study with repeated measures: Untuk menentukan efektivitas Latihan range-of-motion intradialisis dalam adekuasi HD dan kelemahan/fatigue pada pasien HD Latihan ROM intradialisis direkomendasikan untuk dilakukan intradialisis karena dapat meningkatkan adekuasi HD dan mengurangi f atigue pada pasien HD.
Penelusuran  awal  dari  6  database  didapatkan  20.106  artikel.  Setelah  melalui  beberapa tahapan seleksi, akhirnya di dapatkan 9 artikel untuk dianalisis, yang terdiri dari 5 artikel RCT, 1 artikel systematic review dan 2 artikel quasi eksperiment dan 1 artikel meta-analysis. Hasil sintesis berupa ringkasan artikel penelitian dapat dilihat pada tabel 1. Hasil sintesis artikel.
Latihan  intradialisis  dapat  mempengaruhi  kemampuan  fisik  pasien  HD,  meningkatkan nilai  albumin,  hemoglobin  dan  menurunkan  indeks  risistensi  erythropoietin,  meningkatkan bersihan  Phosphate.  Hasil  tersebut  tentunya  akan  menurunkan  risiko  terjadinya  komplikasi intradialisis,  pada  saat  Hb  meningkat,  indeks  resistens  eritropoetin  menurun,  tentunya  akan meningkatkan  toleransi  aktivitas  tubuh,  bersihan  fosfat  meningkat  akan  menurunkan  risiko pruritus dan risiko skleroris pembuluh darah akibat penumpukan fosfat dan menekan terjadinya gangguan  CKD  MBD  ( Chronic  Kidney  Diseases  Mineral  Bone  Disorder ),  dan  menicu terjadinya risiko cedera jatuh, frakture dan gangguan berkaitan kardiovaskular.

## PEMBAHASAN
Beban  yang  diakibatkan  penyakit  kronis  terus  bertambah,  dan  tetap  menjadi  penyebab kematian dan kecacatan paling umum di seluruh dunia (Asan et al., 2018, Golestaneh, 2018). Salah  satu  penyakit  kronis  yang  dimaksud  adalah  gagal  ginjal  yang  harus  menjalani hemodialisis. Oleh karena itu harus dilakukan upaya-upaya untuk menurunkan beban tersebut, misalnya  dengan  menurunkan  tingkat  hospitalisasi  pasien.  Penurunan  tingkat  hospitalisasi
dapat terjadi jika pelayanan terapi yang diberikan memiliki kualitas baik. Salah satu indikator yang menunjukkan bahwa HD yang diberikan berkualitas adalah dengan capaian adekuasi HD yang  baik  dan  minimalnya  komplikasi  pada  pasien  HD  serta  kualitas  hidup  pasien  HD  yang baik pula. Banyak penelitian yang telah membuktikan bahwa hemodialisis yang tidak adekuat akan  meningkatkan  risiko  terjadinya  komplikasi  pada  pasien  HD  dan  menurunkan  kualitas hidup pasien HD.
Berbagai  cara  telah  dilakukan  untuk  meningkatkan  adekuasi  HD,  meminimalkan komplikasi dan meningkatkan kualitas hidup pasien HD, misalanya dengan melakukan latihan intradialisis dan profiling suhu HD. Latihan intradialisis mampu meningkatkan kampuan fisik, yang  sering  mengalami  penurunan  pada  pasien  HD.  Kemampuan  fisik  erat  hubungannya dengan kualitas hidup pasien HD; jika kemampuan fisik lemah, maka akan sangat berdampak buruk terhadap kualitas hidup. Selain itu, dengan latihan intradialisis juga dapat memperbaiki capaian adekuasi HD, dimana adekuasi HD berkorelasi negatif dengan komplikasi intradialisis; semakin  baik  capaian  adekuasi  HD,  maka  risiko  terjadinya  komplikasi  pada  pasien  HD semakin rendah (Mostafi & Jabin, 2019).
Latihan  intradialisis  memberikan  banyak  manfaat  untuk  pasien  HD.  Pada  studi  ini didapatkan  2  artikel  RCT,  1  artikel systematic  review dan  1  artikel quasi eksperiment  yang meneliti  tentang  efektivitas  latihan  intradialitik  terhadap    pasien  HD.  Pada  pasien  HD  yang rutin  diberikan  latihan  intradialisis  dalam  3  bulan  akan  menunjukkan  perbaikan  dan peningkatan kekuatan fisik, yang dapat dilihat dari domain kemampuan fisik yang berdampak pada peningkatan kualitas hidup pasien HD.  Latihan intradialisis juga memberikan perbaikan dalam  tes  berjalan  yang  dapat  dilihat  dari  perbaikan  6 minutes  walking  test dan  peningkatan capaian adekuasi HD (Brito et al., 2022).
Latihan  intradialisis  merupakan  latihan  fisik  yang  diberikan  pada  saat  pasien  menjalani terapi  hemodialisis,  dapat  berupa  latihan  resistensi  atau  latihan  aerobic  atau  kombinasi keduanya.  Latihan  resistensi  diberikan  untuk  meningkatkan  kekuatan  otot  yang  rentan mengalami kelemahan pada pada pasien HD akibat muscle disuse . Program latihan resistensi untuk  pasien  hemodialisis  dapat  berupa  penguatan  ekstremitas  atas  dengan  menggunakan latihan  resistensi  progresif  ( progressive  resistance  training ,  PRT)  dengan  menggunakan dumbell berbagai ukuran, penguatan otot bagian bawah dengan manset pergelangan kaki yang diberikan beban ( ankle weights ) , atau menggunakan tali karet Thera-band pada posisi duduk. Selain itu, berbagai cara lain yang lebih spesifik juga dapat dilakukan seperti pemberian beban tekanan  pada  bagian  bahu,  trisep  dan  bisep  serta  latihan  pada  abdomen  dengan  fleksi  dan ekstensi lutut, fleksi pada pinggul dan mengangkat tungkai bawah pada posisi terlentang.
Semua  latihan  resistensi  dapat  dilakukan  pada  pasien  dalam  posisi  terlentang  maupun duduk.  Latihan diberikan  2-3 kali seminggu selama hemodialisis. PRT biasanya terdiri dari 2 set  latihan  repetisi  8-10  kali  dibawah  supervisi.  Latihan  resistensi  selama  12  minggu  sudah cukup  untuk  mendapatkan  perbaikan  massa  dan  kekuatan  otot.  Efek  latihan  dapat  dievaluasi berdasarkan  parameter  luaran  seperti  area  potong-lintang  otot  paha,  tes  fisik  (misal  kekuatan otot, tes jalan 6 menit), antropometri, status nutrisi, indeks hematologi, sitokin inflamasi, dan kuesioner mengenai kualitas hidup. Latihan aerobik merupakan jenis latihan fisik yang paling banyak dilakukan. Latihan ini menggunakan cycle ergometer atau latihan bersepeda. Frekuensi, intensitas,  dan  durasi  latihan  bervariasi.  Umumnya  latihan  dilakukan  sebanyak  dua  atau  tiga kali seminggu (selama HD), dengan intensitas rendah, moderat sampai tinggi selama 30 menit atau lebih dan berlangsung lebih antara 8 minggu sampai 12 bulan (sebagian besar penelitian 3
sampai 6 bulan). Intensitas latihan bersifat individual dan harus disesuaikan dengan kapasitas fungsional jantung pasien.
Penelitian Momb  et  al.,  (2019)  mendapatkan  bahwa  dengan  latihan  intradialisis  dapat meningkatkan cardiac output, cardiac power index (CPI), stroke volume (SV ) (P<0.05). Lebih lanjut, cardiac output secara significant lebih baik (P< 0.05) jika latihan mencapai 45 menit dan 60 menit bila dibandingkan dengan  yang 15 menit. Sebagai kesimpulan exercise intradialytic dapat  menurunkan  risko  ischemic  atau  hipotensi  intradialitik  dengan  meningkatkan  perfusi myocardial melalui peningkatan cardiac output dan cardiac power index.
Peningkatan  capaian  adekuasi  HD  sejalan  dengan  peningkatan  kemampuan  fisik  dan kualitas  hidup  pasien  HD  yang  diakibatkan  oleh  latihan  intradialisis  yang  dilakukan  secara rutin.  Pada  saat  pasien  HD  secara  konsisten  memiliki  capaian  adekuasi  HD  yang  baik, kemampuan  fisik  dan  kualitas  hidup  yang  baik,  maka  akan  meminimalkan  risiko  komplikasi baik  akut  atau  kornis  yang  yang  terjadi akibat  HD.  Komplikasi  HD  akan  menurun  pada  saat diberikan  HD  yang  adekuat,  dimana  adekuasi  HD  berkorelasi  negatif  dengan  komplikasi intradialisis; semakin baik capaian adekuasi HD, maka risiko terjadinya komplikasi pada pasien HD  semakin  rendah  (Mostafi  &  Jabin,  2019).  Latihan  intradialisis  dapat  diberikan  dalam bentuk latihan aerobik atau latihan resistance atau kombinasi keduanya. Masing-masing latihan memberikan  dampak  positif  dan  tentunya  kombinasi  kedua  latihan  akan  meningkatkan efektivitasnya terhadap peningkatan kualitas hidup pasien HD.
Latihan intradialisis dapat mempengaruhi kemampuan fisik pasien HD, menekan reaksi inflamasi,  meningkatkan  nilai  albumin,  hemoglobin  menurunkan  indeks  resistensi erythropoietin  dan  meningkatkan  bersihan  Phosphate.  Berkaitan  dengan  komplikasi  HD, inflamasi  berhubungan  dengan  komplikasi  mengigil,  demam  dan  ketidaknyamanan  yang dirasakan  pasien  HD.  Semakin  rendah  penanda  inflamasi,  maka  risiko  terjadinya  komplikasi demam,  mengigil  dan  ketidaknyaman  juga  akan  menurun.  Pada  saat  Hb  meningkat,  indeks resistens eritropoetin menurun, tentunya akan meningkatkan toleransi aktivitas tubuh, bersihan fosfat meningkat akan menurunkan risiko pruritus dan risiko skleroris pembuluh darah akibat penumpukan fosfat dan menekan terjadinya gangguan CKD MBD ( Chronic Kidney Diseases Mineral  Bone  Disorder ),  dan  menicu  terjadinya  risiko  cedera  jatuh,  frakture  dan  gangguan berkaitan kardiovaskular.
Sementara berkaitan dengan penurunan suhu dialisat, pada studi ini didapatkan 1 artikel meta-analysis,  1  artikel quasi  eksperiment dan  3  artikel  RCT.  Hasil  studi  ini  menunjukkan dengan  menurunkan  suhu  dialisat  dari  suhu  standar  dialisat  dapat  mencegah  berbagai komplikasi intradialisis. Menurunkan suhu dialisat/ cool HD dengan pengaturan suhu dialisat pada  35,5  °C,  memberikan  dampak  positif  dalam  pencegahan  komplikasi  dan  peningkatan kualitas  pelayanan  HD,  dibandingkan  dengan  suhu  standar  HD  (36,5  °C).  Komplikasi  yang dapat  dicegah  dengan cool HD  adalah  kejadian  hipotensi  intradialisis,  pruritus,  kelelahan ( fatigue ), mengurangi keparahan Restless Leg Syndrome (RLS) selama dialisis. Pada saat suhu dialisat  diturunkan  menjadi  35,5  °C  akan  menyebabkan  vasokonstriski  pembuluh  darah sehingga  dapat  mepertahankan  hemodinamik  pasien  dengan  mencegah  terjadinya  hipotensi intradialisis,  mengurangi  pruritus,  kelelahan  dan  RLS.  Hal  tersebut  akan  menimbulkan kenyamanan pada pasien.
Hal yang dikhawatirkan dengan penerapan cool HD adalah penurunan nilai adekuasi HD. Namun  hal  itu  terbukti  tidak  terjadi.  Penelitian  di  India  menunjukkan  tidak  ada  perbedaan signifikan bersihan toksin (adekuasi HD) dengan penerapan suhu standar HD dengan cool HD
(Maheshwari  et  al.,  2018).  Hal  tersebut  mengindikasikan  bahwa  penerapan  HD  dengan menurunkan  suhu  dialisat  tidak  akan  mengganggu  proses  eliminasi  toksin.  Sebaliknya, penerapan  metode  ini  dapat  mencegah  terjadinya  komplikasi  intradialisis  dan  meningkatkan mutu layanan HD.
Suhu  dialisat  pada  hemodialisis  umumnya  diset  ke  37  °  C  sebagai  cara  untuk menjaga kestabilan suhu inti tubuh pasien HD dan menjaga isotermia (antara 36,5 ° C-36,9 ° C). Namun pada kenyataannya, "dialisis hangat" tidak mempertahankan isotermia dapat menyebabkan efek hipertermik  ringan  yang  rata-rata  meningkatkan  suhu  inti  sekitar  0,5  °  -0,7  °  Celcius,  yang berkontribusi  lebih  jauh  terhadap  insiden  tinggi  episode  hipotensi.  Dalam  dialisis Low Dialysate  Temperature suhu  dialisat  diatur  setidaknya  satu  derajat  di  bawah  suhu  dialisat standar, dengan sebagian besar studi dialisis dingin menggunakan suhu dialisat antara 35 ° C - 36 ° C. Pendekatan yang lebih baik adalah mempersonalisasi suhu dialisat untuk setiap pasien (misalnya  dengan  menggunakan  perubahan  suhu  inti  tubuh  atau  0,5  °  C  di  bawah  suhu  inti tubuh saat istirahat) (Meléndez.
Manfaat Low Dialysate Temperature pada kesehatan pasien didasarkan pada fakta bahwa menurunkan  suhu inti  tubuh akan  meningkatkan  resistensi  vaskular  sistemik  dan  oleh  karena itu meningkatkan stabilitas hemodinamik.  Secara khusus, bahkan dengan penyimpanan panas yang  sederhana,  perubahan  hemodinamik  yang  mendalam  terjadi,  termasuk  penurunan resistensi vaskular perifer, peningkatan denyut jantung, curah jantung dan peningkatan aktivitas saraf simpatis otot, yang mengakibatkan peningkatan aliran darah ke kulit dan membuat tubuh tidak berdaya. hipotensi, fenomena yang tidak terjadi selama stres dingin. Perlu dicatat, bahwa setidaknya  pada  subjek  sehat,  respons  terhadap  akumulasi  panas  akan  terjadi  bahkan  dalam menghadapi  "stres  hipovolemik",  pertimbangan  lebih  lanjut  pada  pasien  HD  (Kashani  et  al., 2019.

## SIMPULAN
Latihan  intradialisis  dan  penurunan  suhu  dialisat  dapat  memberikan  manfaat  positif untuk  meningkatkan  mutu  layanan  HD.  Pada  pasien  HD  yang  rutin  diberikan  latihan intradialisis  akan  menunjukkan  perbaikan  capaian  adekuasi  HD,  menekan  reaksi  inflamasi, meningkatkan  nilai  albumin,  hemoglobin  menurunkan  indeks  resistensi  erythropoietin, meningkatkan  bersihan  fosfat,  perbaikan  dan  peningkatan  kekuatan  fisik  sehingga  akan berdampak  pada  peningkatan  kualitas  hidup  pasien  HD.  Begitu  juga  pada  implementasi penurunan suhu dialisat HD yang telah terbukti dapat mencegah terjadinya berbagai komplikasi baik  akut  atau  kronis,  dapat  meningkatkan  kenyamanan  dan  meningkatkan  kualitas  hidup pasien HD.

## SARAN
Latihan  intradialisis  maupun  profiling  suhu  dialisat  menjadi  35,5  °C  sama-sama  dapat meningkatkan kualitas pelayanan HD dengan menekan terjadinya komplikasi pada pasien HD. Namun  sejauh  ini  belum  ditemukan  penelitian  yang  mengkombinasikan  terapi  latihan intradialisis  dan  penurunan  suhu  dialisat  sebagi  satu  kesatuan  intervensi  untuk  meningkatkan mutu  pelayanan  HD  dan  menurunkan  risiko  terjadinya  komplikasi  pada  pasien  HD.  Oleh karena  itu  sangat  direkomendasikan  untuk  mengkombinasikan  implementasi  latihan intradialisis dan profiling suhu dalam 1 intervensi layanan HD, dalam upaya meningktkan mutu dan kualitas HD yang diberikan.

## DAFTAR PUSTAKA
Asan, O., Cooper, F., Nagavally, S., Walker, R. J., Williams, J. S., Ozieh, M. N., & Egede, L. E. (2018). Preferences for Health Information Technologies Among US Adults: Analysis of the Health Information National Trends Survey. Journal of Medical Internet Research , 20 (10). https://doi.org/10.2196/jmir.9436
Assawasaksakul,  N.,  Sirichana,  W.,  Joosri,  W.,  Kulaputana,  O.,  Eksakulkla,  S.,  Ketanun,  C., Kittiskulnam,  P.,  Chantadisai,  M.,  Takkavatakarn,  K.,  Susantitaphong,  P., Praditpornsilpa, K., Eiam-Ong, S., & Tiranathanagul, K. (2021). Effects of Intradialytic Cycling  Exercise  on  Daily  Physical  Activity,  Physical  Fitness,  Body  Composition,  and Clinical  Parameters  in  High-Volume  Online  Hemodiafiltration  Patients:  A  Pilot Randomized-Controlled  Trial. International  Urology  and  Nephrology , 53 (2),  359–371. https://doi.org/10.1007/s11255-020-02677-7
Biabani, F., Tavakolizadeh, J., Basiri-Moghadam, M., Kianmehr, M., Moradi, Z., & Beydokhti, T.  B.  (2018).  The  Effect  of  Muscle  Relaxation  on  Dialysis  Adequacy  in  Hemodialysis Patients. World  Family  Medicine  Journal/Middle  East  Journal  of  Family  Medicine , 16 (1), 41–47. https://doi.org/10.5742/MEWFM.2018.93195
Brito, J. S., Reis, D., Silva, G., Fonseca, L., Ribeiro, M., Chermut, T., Oliveira, L., Borges, N. A.,  Ribeiro-Alves,  M.,  &  Mafra,  D.  (2022).  Bicycle  Ergometer  Exercise  During Hemodialysis and Its Impact on Quality of Life, Aerobic Fitness and Dialysis Adequacy: A  Pilot  Study. Complementary  Therapies  in  Clinical  Practice , 49 (July),  1–9. https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2022.101669
Dasgupta,  I.,  Odudu,  A.,  Baharani,  J.,  Fergusson,  N.,  Griffiths,  H.,  Harrison,  J.,  Maruff,  P., Thomas, G. N., Woodhall, G., Youseff, S., & Tadros, G. (2020). Evaluation of the Effect of  Cooled  Haemodialysis  on  Cognitive  Function  in  Patients  Suffering  with  End-Stage Kidney Disease (E-CHECKED): Feasibility Randomised Control Trial Protocol. Trials , 21 (1), 1–23. https://doi.org/10.1186/s13063-020-04725-0
Golestaneh,  L. (2018). Decreasing  Hospitalizations in Patients on Hemodialysis: Time  For  A Paradigm Shift. Seminars in Dialysis , 31 (3), 278–288. https://doi.org/10.1111/SDI.12675 Hattori, K., Sakaguchi, Y., Kajimoto, S., Asahina, Y., Doi, Y., Oka, T., Kaimori, J. Y., & Isaka, Y. (2022). Intradialytic Hypotension and Objectively Measured Physical Activity Among Patients on Hemodialysis. Journal of Nephrology , 35 (5), 1409–1418. https://doi.org/10.1007/s40620-021-01222-8
Karema,  A.  F.,  Rahardjo,  E.,  Airlangga,  P,  S.,  &  Semedi,  B.  P.  (2019).  Hipoglikemia  Berat pada Pasien Syok Sepsis karena Perforasi Gaster Severe Hypoglycemia in Septic Shock Patients Because of Gastric Perforation. Jurnal Anestesiologi Indonesia , 11 (3), 145–152. https://doi.org/10.14710/jai.v11i3.23947
Karimi,  M.,  Dideban,  D.,  &  Heidari,  H.  (2022).  Using  the  Intelligent  System  to  Improve  the Delivered  Adequacy  of  Dialysis  by  Preventing  Intradialytic  Complications. Journal  of Healthcare Engineering , 2022 , 8160269. https://doi.org/10.1155/2022/8160269
Kashani, E., Mirhosseini, Z., Rastaghi, S., & Rad, M. (2019). The Effect of the Cool Dialysate on  the  Restless  Leg  Syndrome  in  Hemodialysis  Patients:  Randomized  Triple-Blind Clinical  Trial. Iranian  Journal  of  Nursing  and  Midwifery  Research , 24 (3),  200–205.
https://doi.org/10.4103/ijnmr.IJNMR_133_18
Kim,  S.,  Park,  H.  J.,  &  Yang,  D.  H.  (2022).  An  Intradialytic  Aerobic  Exercise  Program Ameliorates  Frailty  and  Improves  Dialysis  Adequacy  and  Quality  of  Life  Among Hemodialysis  Patients:  A  Randomized  Controlled  Trial. Kidney  Research  and  Clinical Practice , 41 (4), 462–472. https://doi.org/10.23876/j.krcp.21.284
Kirkman,  D.  L.,  Scott,  M.,  Kidd,  J.,  &  Macdonald,  J.  H.  (2019).  The  Effects  of  Intradialytic Exercise  on  Hemodialysis  Adequacy:  A  Systematic  Review.  In Seminars  in  Dialysis , 32 (4), 368–378. https://doi.org/10.1111/sdi.12785
Maheshwari,  V.,  Lau,  T.,  Samavedham,  L.,  &  Rangaiah,  G.  P.  (2015).  Effect  of  Cool  Vs. Warm  Dialysate  on  Toxin  Removal:  Rationale  and  Study  Design. BMC  Nephrology , 16 (1), 1–5. https://doi.org/10.1186/s12882-015-0017-5
Malini, H.,  Forwaty, E., Cleary, M., Visentin, D., Oktarina, E., &  Lenggogeni, D. P. (2022). The Effect of Intradialytic Range of Motion Exercise on Dialysis Adequacy and Fatigue in Hemodialysis Patients. Journal of Nursing Research , 30 (4), E221. https://doi.org/10.1097/jnr.0000000000000506
Momb,  B.,  Headley,  S.  A.,  Matthews,  T.,  &  Germain,  M.  J.  (2019).  Intradialytic  Exercise Increase  Cardiac  Power  Index. Journal  of  Nephropathology,  9 (1),  e07-e07. http://dx.doi.org/10.15171/jnp.2020.07
Mostafi,  M.,  &  Jabin,  M.  (2019).  Dualysis  Adequacy  -  a  Difficult  Challange. Journal  of Bangladesh College of Physicians and Surgeons, 37 (40), 165-166. https://www.banglajol.info/index.php/JBCPS/article/view/43343/32045
Oliva, E. M., Villafañe, J. H., Pérez, J. L. A., Sal, A. A., Carlier, G. M., García, A. Q., Turroni, S., Martínez-Pozas, O., Izquierdo, N. V., & Romero, E. A. S. (2022). Effect of Exercise on  Inflammation  in  Hemodialysis  Patients:  A  Systematic  Review. Journal  of Personalized Medicine , 12 (7), 1188. https://doi.org/10.3390/jpm12071188
PERNEFRI.  (2018). 11th  Report  of  Indonesian  Renal  Registry  2018 . Indonesian  Renal Registry (IRR) , 14–15. https://www.indonesianrenalregistry.org/data/IRR%202018.pdf Raja,  S.  M.,  &  Seyoum,  Y.  (2020).  Intradialytic  Complications  Among  Patients  on  Twice- Weekly  Maintenance  Hemodialysis:  An  Experience  From  A  Hemodialysis  Center  In Eritrea. BMC Nephrology , 21 (1), 163. https://doi.org/10.1186/S12882-020-01806-9
Rootjes, P. A., Chaara, S., Zuijdewijn, C. L. M., Nubé, M. J., Wijngaarden, G., & Grooteman, M.  P.  C.  (2022).  High-Volume  Hemodiafiltration  and  Cool  Hemodialysis  Have  a Beneficial  Effect  on  Intradialytic  Hemodynamics:  A  Randomized  Cross-Over  Trial  of Four  Intermittent  Dialysis  Strategies. Kidney  International  Reports , 7 (9),  1980–1990. https://doi.org/10.1016/j.ekir.2022.06.021
Zhianfar, L., Nadrian, H., & Shaghaghi, A. (2020). Enhancement of Adherence to Therapeutic and Lifestyle Recommendations Among Hemodialysis Patients: An Umbrella Review of Interventional  Strategies. Therapeutics  and  Clinical  Risk  Management , 16 ,  233–243. https://doi.org/10.2147/TCRM.S240125