## Original Research
HUBUNGAN MASA AKTIVITAS DI JALAN TERHADAP NILAI RERATA FVC DAN FEV1 PADA ANAK JALANAN DI KOTA SAMARINDA
Azkiah Mandarini Fakih a , Marwan b , Rahmat Bakhtiar c
a Program Studi Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia b Laboratorium Ilmu Penyakit Paru, Fakultas Kedokteran, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia c Laboratorium Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia
Korespondensi : azkiahdedy@gmail.com

## Abstrak
Gangguan sistem pernapasan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas. Gangguan sistem pernapasan tidak hanya terjadi di negara maju, melainkan juga terjadi di negara berkembang dan negara miskin. Gangguan  fungsi  paru  umumnya  dapat  dikelompokkan  menjadi  gangguan  paru  obstruktif  dan gangguan  paru  restriktif.  Terdapat  hubungan  secara  langsung  antara  gangguan  fungsi  paru  dengan konsentrasi debu dan lamanya pajanan. Indonesia merupakan negara dengan tingkat polusi udara ketiga tertinggi di dunia. Sekitar 70% penyebab polusi udara tersebut berasal dari emisi kendaraan bermotor. Polusi  udara  yang  berkaitan  dengan  jalan  raya  memiliki  efek  buruk  terhadap  fungsi  paru  anak-anak. Anak jalanan adalah anak perempuan dan laki-laki yang menghabiskan sebagian besar waktunya untuk bekerja  atau  hidup  di  jalanan.  Anak  jalanan  mempunyai  resiko  besar  terpajan  bahan  polutan  melalui saluran  pernapasan.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  perbedaan  fungsi  paru  yang  dinilai dengan nilai rerata FVC dan FEV1 pada anak jalanan di kota Samarinda dengan masa  aktivitas di jalan yang  berbeda.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian  analitik  observasional  menggunakan  pendekatan cross sectional . Partisipan penelitian dipilih menggunakan teknik purposive sampling sebanyak 33 orang. Fungsi  paru  dinilai  dengan  menggunakan  alat  ukur  spirometer  untuk  mengukur  FVC  dan  FEV1.  Hasil penelitian  didapatkan  69,69%  (n=23)  mengalami  penurunan  FVC  dan  81,81%  (n=27)  mengalami penurunan  FEV1.  Analisis  data  menunjukkan  terdapat  perbedaan  nilai  rerata  FVC  (p=0,005)  dan  FEV1 (p=0,037) antara anak yang beraktivitas di jalan pada masa ≤2 tahun dan >2 tahun. Dapat disimpulkan bahwa terdapat penurunan fungsi paru pada anak jalanan yang beraktivitas lebih dari 2 tahun.
Kata Kunci : Gangguan fungsi paru, anak, polusi udara.

## Abstract
Respiratory disorders are major cause of morbidity and mortality globally. Respiratory disorders do not only occur in developed countries, but also in developing and poor countries. Pulmonary disorders can generally be grouped into obstructive pulmonary disorders and restrictive pulmonary disorders. There is a  direct  relationship  between  impaired  pulmonary  function  with  dust  concentration  and  duration  of exposure. Indonesia is the country with the third highest level of air pollution in the world. About 70% of the causes of air pollution come from motor vehicle emissions. Air pollution associated with roadways has a devastating effect on children's lung function. Street children are girls and boys who spend most of
their time working or living on the streets. Street children are at great risk of being exposed to pollutants through  the  respiratory  tract.  This  study  aims  to  determine  the  difference  in  pulmonary  function measure by the average  value of FVC and FEV1 in street children with different duration of activity in Samarinda. This research was an observational analytic study using a cross sectional approach. Research participants  were  selected  using  a  purposive  sampling  technique  of  33  people.  Lung  function  was assessed using a spirometry measuring instrument to measured FVC and FEV1. The results showed that 69.69% (n = 23) participants had decreased FVC and 81.81% (n = 27) participants had decreased FEV1. Data analysis showed that there was a difference in the mean value of FVC (p = 0.005) and FEV1 (p = 0.037) between children those who were active on the road at less than 2 years of age and those were active more than 2 years. It can be concluded that there is a decrease in lung function in street children who are active for more than 2 years.
Key words : Impaired lung function, children, air pollution.

## PENDAHULUAN
Gangguan  sistem  pernapasan  merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas baik di negara  maju,  berkembang,  ataupun  miskin. Gangguan  fungsi  paru  umumnya  dikelompokkan menjadi  gangguan  paru  obstruktif  dan  gangguan paru  restriktif.  Gangguan  paru  obstruktif  adalah terjadinya  penyempitan  diameter  jalan  napas sehingga  menyebabkan  udara  lebih  sulit  untuk dikeluarkan  (ekspirasi).  Sedangkan  gangguan  paru restriktif adalah terjadinya penurunan kemampuan untuk memasukkan udara ke dalam paru (inspirasi) dan penurunan dari volume normal paru. 1
Gangguan  fungsi  paru  dapat  terjadi  akibat faktor  utama  yaitu  usia  sebagai  faktor  fisiologis. Namun  terdapat  faktor  lain,  salah  satunya  adalah faktor  lingkungan.  Kondisi  kualitas  udara lingkungan  ikut  berperan  terhadap  kesehatan. Pada  orang  yang  aktivitasnya  bersinggungan langsung dengan jalan raya akan terpapar emisi gas buangan  kendaraan  bermotor  dan  berdampak pada fungsi paru. 2
Gangguan fungsi paru yang bersifat obstruktif, restriktif, atau campuran berkaitan secara langsung dengan  konsentrasi  debu  dan  lamanya  pajanan. Morbiditas  dan  mortalitas  akibat  polusi  udara terutama  dikaitkan  dengan  PM 2,5 (partikel  dengan diameter lebih  kecil dari 2,5  μm) yang  cukup  kecil untuk  menembus  dalam  saluran  udara,  dan  juga ozon serta gas oksidan yang kuat. 4
Salah  satu  jenis  partikulat  debu  yang diemisikan  dari  aktivitas  transportasi  adalah  PM 10 . PM 10 merupakan  partikulat  yang  berukuran  lebih kecil  daripada  10  milimikron.  PM 10 terdiri  dari partikel  halus  berukuran  kecil  dari  2,5  milimikron dan  sebagian  partikel  kasar  yang  berukuran  2,5
milimikron sampai 10 milimikron. Partikel ini dapat terdiri  dari  berbagai  ukuran,  bentuk  dan  ratusan bahan  kimia  yang  berbeda.  PM 10 diketahui  dapat meningkatkan  angka  kematian  yang  disebabkan oleh penyakit jantung dan pernapasan. 5 PM 10 pada konsentrasi  140  µg/m 3 dapat  menurunkan  fungsi paru pada anak-anak, sementara pada konsentrasi 350  µg/m 3 dapat  memperparah  kondisi  penderita bronkitis. 6
Ukuran partikel sangat  berpengaruh  terhadap terjadinya    penyakit    pada  saluran    pernafasan. Selain  mengganggu  estetika,  partikel  berukuran kecil  di  udara  dapat  terhirup  kedalam  sistem pernapasan  dan  menyebabkan  penyakit  gangguan pernapasan serta kerusakan paru. 7
Anak jalanan adalah anak perempuan dan laki- laki  yang  menghabiskan  sebagian  besar  waktunya untuk  bekerja  atau  hidup  di  jalanan  dan  tempat- tempat  umum,  seperti  pasar,  mall,  terminal  bus, stasiun  kereta  api,  dan  taman  kota. 8 Ciri  yang melekat  ketika  seorang  anak  digolongkan  menjadi anak  jalanan  adalah  salah  satunya  berada  di tempat  umum  (jalan,  pasar,  pertokoan,  tempat hiburan)  selama  3-24  jam  sehari. 9 Anak  jalanan mempunyai  resiko  besar  terpajan  bahan  polutan melalui  saluran  pernapasan  dengan  tidak  adanya kesadaran menggunakan alat pelindung diri. Selain itu,  beberapa  anak  diantara  mereka  mempunyai kebiasaan merokok yang akan memperberat fungsi paru.
Polusi udara yang berkaitan dengan jalan raya memiliki  efek  buruk  terhadap  fungsi  paru  anak- anak. 10 Pajanan  dari  polusi  udara  dapat mengurangi hasil dari pengukuran fungsi paru pada anak  sekolah. 11 Anak  yang  tinggal dalam  jarak  75 meter  dari  jalan  utama  dilaporkan  memiliki peningkatan risiko asma seumur hidup. 12
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui perbedaan  fungsi  paru  yang  dinilai  dengan  nilai rerata  FVC  dan  FEV1  pada  anak  jalanan  di  kota Samarinda  dengan  masa  aktivitas  di  jalan  yang berbeda.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  analitik dengan  pendekatan cross  sectional untuk mengetahui hubungan masa aktivitas anak jalanan terhadap  fungsi  paru  di  kota  Samarinda.  Sampel penelitian  dipilih  dengan  menggunakan  teknik purposive  sampling. Jumlah  sampel  sebanyak  33 partisipan  yang  merupakan  anak  jalanan.  Kriteria yang dipilih adalah  12-18 tahun, tidak mempunyai asma,  dan  tidak  dalam  keadaan  sakit  pada  saat penelitian  berlangsung.  Penelitian  ini  berdasarkan persetujuan orang tua/wali dari anak jalanan.
Data  penelitian  merupakan  data  primer  yang didapatkan  secara  langsung  dari  partisipan penelitian.  Data  tersebut  berupa  hasil  wawancara dan  kuesioner  yang  diajukan  kepada  anak  jalanan di  kota  Samarinda.  Data  karakteristik  partisipan yang  dikumpulkan mencakup  umur,  jenis  kelamin, lama  aktivitas  (jam/hari),  masa  aktivitas  (tahun), status merokok dan derajat merokok, penggunaan APD,  tinggi  badan  serta  berat  badan.  Fungsi pernapasan  dinilai  menggunakan  parameter  FVC ( Forced  vital  capacity /kapasitas  vital  paksa)  dan FEV1  ( Forced  expiration  in  1  second /volume ekspirasi paksa dalam 1 detik pertama) yang diukur menggunakan  spirometer.  Pada  penelitian  ini spirometer  yang  digunakan  adalah  Chestgraph  HI- 105.  Variabel  terikat  (efek)  dari  penelitian  ini adalah  Nilai  FVC  dan  FEV1  sedangkan  variabel
bebas  (risiko)  adalah  masa  aktivitas  yang  dibagi dalam 2 kelompok, ≤2 tahun dan >2 tahun.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Tabel  1. Karakteristik  Anak  Jalanan  di  Kota
Samarinda No Karakteristik Anak Jalanan N % 1 Jenis Kelamin Pria 33 100% Wanita 0 0% 2 Umur 12-15 tahun 16 48,48% 16-18 tahun 17 51,51% Mean: 15,6  Std.Dev: 1,782 Min-Max: 12-18 3 Lama aktivitas ≤ 8 Jam 23 69,69% > 8 Jam 10 30,30% Mean: 6,97  Std.Dev: 4,3  Min-Max: 2-24 4 Status Gizi Gizi Kurang 6 18,18% Gizi Baik 27 81,81% Mean: 18,64  Std.Dev: 3,437 Min-Max: 12,98-26,56 5 Status Merokok Tidak Merokok 7 21,21% Merokok 26 78,78% 6 Derajat Merokok Ringan 0-199 26 100% Sedang 200-599 0 0% Berat ≥600 0 0% Mean: 42,03  Std.Dev: 45,559 Min-Max: 0-160 7 Alat Pelindung Diri Tidak 33 100% Ya 0 0%
Tabel  2. Distribusi  Frekuensi  Umur  terhadap  FVC dan FEV1 Umur FVC Rendah Normal n % n % 12-15 Tahun 12 36,36% 4 12,12% 16-18 Tahun 11 33,33% 6 18,18% FEV1 Rendah Normal n % n % 12-15 Tahun 14 42,42% 2 6,06% 16-18 Tahun 12 36,36% 5 15,15% Kedua kelompok umur menunjukkan
penurunan  FVC  dan  FEV1.  Kelompok  umur  12-15 tahun  berjumlah  16  orang,  dimana  12  orang mengalami  penurunan  FVC  dan  14  orang mengalami  penurunan  FEV1.  Sedangkan  pada kelompok  umur  16-18  tahun  berjumlah  17  orang, dimana  11  orang  mengalami  penurunan  FVC  dan 12 orang mengalami penurunan FEV1.
Anak  pada  usia  11-18  tahun  normalnya memiliki nilai rata-rata FVC sebesar 3,93 L dan rata- rata FEV1 sebanyak 3,62 L. 14 Secara fisiologis pada masa  anak-anak  terjadi  perkembangan  FVC  yang melampaui  FEV1  selanjutnya  pada  usia  13-16 tahun  FEV1  akan  mengalami  kenaikan. 15 Setelah mengalami  fase  kenaikan  akan  diikuti  fase penurunan terus menerus hingga usia tua. 16
Anak-anak lebih aktif dan terlibat dalam lebih banyak kegiatan di luar ruangan. Mereka bernapas lebih  cepat  dan  laju  metabolisme  mereka  lebih tinggi  dibandingkan  pada  orang  dewasa.  Sistem kekebalan anak-anak belum sepenuhnya berkembang, dan dengan demikian kejadian infeksi pernapasan akan semakin tinggi. 17
Polusi  udara  berkorelasi  secara  signifikan secara  statistik  dan  fisiologis  terhadap  penurunan fungsi paru. Penurunan fungsi yang terjadi di awal kehidupan dewasa pada akhirnya dapat meningkatkan  risiko  kronis  pada  penyakit pernapasan. 18
Tabel  3. Distribusi  Frekuensi  Lama  Aktivitas
terhadap FVC dan FEV1 Lama FVC Aktivitas Rendah Normal n % n % > 8 jam 6 18,18% 4 12,12% ≤ 8 jam 16 48,48% 7 21,21% FEV1 Rendah Normal n % n % > 8 jam 9 27,27% 1 3,30% ≤ 8 jam 17 51,51% 6 18,18%
Kelompok responden yang beraktivitas >8 jam perhari adalah sebanyak 10 orang, dimana 6 orang mengalami penurunan FVC dan 9 orang mengalami penurunan  FEV1.  Sedangkan  pada  kelompok responden  yang  beraktivitas  di  jalan  ≤  8  jam berjumlah  23  orang,  dimana  16  orang  mengalami penurunan  nilai  FVC  dan  17  orang  mengalami penurunan FEV1.
Semakin lama seseorang menghabiskan waktu untuk bekerja di area kerjanya, maka semakin lama pula  paparan  polutan  yang  diterimanya,  sehingga kemungkinan  untuk  terjadinya  gangguan  fungsi paru akan semakin besar. 19 Polusi udara dekat jalan raya berhubungan dengan penurunan nilai FVC dan FEV1 dengan nilai estimasi pengurangan pada  FVC sekitar 2%. 4
Tabel 4. Distribusi Frekuensi Status gizi terhadap FVC dan FEV1 Status Gizi FVC Rendah Normal n % n % Gizi Kurang 5 15,15% 1 3,30% Gizi Baik 18 54,54% 9 27,27% FEV1 Rendah Normal n % n % Gizi Kurang 6 18,18% 0 0,00% Gizi Baik 21 63,63% 6 18,18%
Kelompok  responden  dengan  gizi  kurang adalah sebanyak 6 anak, dimana 5 anak mengalami penurunan FVC dan seluruh responden dengan gizi kurang  mengalami  penurunan  FEV1.  Sedangkan kelompok  dengan  gizi  baik,  terdapat  18  dari  27 anak  mengalami  penurunan  FVC  dan  21  anak mengalami  penurunan  FEV1.  Tidak  terdapat  anak dengan kategori gemuk maupun obesitas.
FVC  dan  FEV1  dipengaruhi  oleh  tinggi  badan karena  parameter  tersebut  sebanding  dengan ukuran tubuh. 20 Individu dengan postur yang lebih tinggi  memiliki  kapasitas  paru-paru  yang  lebih besar,  volume  paru-paru  akan  menurun  pada tingkat  yang  lebih  individu  lebih  pendek  saat mereka bertambah tua. 21
Tabel  5. Distribusi  Frekuensi  Status  Merokok terhadap FVC dan FEV1 Status FVC Merokok Rendah Normal n % n % Merokok 16 48,48% 10 30,30% Tidak 7 21,21% 0 0,00% FEV1 Rendah Normal n % n %
Merokok 21 63,63% 5 15,15% Tidak 6 18,18% 1 3,30% Kelompok responden yang merokok mengalami  penurunan  FVC  sebanyak  16  dari  26 sampel  sedangkan  untuk  nilai  FEV1  21  dari  26 sampel  yang  mengalami  penurunan.  Sedangkan pada  kelompok  responden  yang  tidak  merokok seluruhnya  mengalami  penurunan  nilai  FVC sedangkan  untuk  nilai  FEV1  responden  yang mengalami penurunan adalah 6 dari 7 sampel.
Merokok dikaitkan dengan obstruksi pernapasan  ringan  dan  penurunan  pertumbuhan fungsi  paru  pada  anak.  Pada  anak  laki-laki  yang merokok 5 batang per hari atau lebih memiliki nilai pertumbuhan  FVC  dan  FEV1  lebih  lambat  0,20 persen  dibanding  dengan  anak  laki-laki  yang  tidak merokok. 22 Remaja  perokok  dikaitkan  dengan peningkatan  hambatan  jalan  napas  perifer  yang menunjukkan perkembangan obstruksi aliran udara bahkan dari durasi merokok yang singkat. 23
Tabel  6. Distribusi  Frekuensi  Masa  Aktivitas
terhadap FVC dan FEV1 Masa FVC Aktivitas Rendah Normal n % n % > 2 tahun 18 54,54% 2 6,06% ≤ 2 tahun 5 15,15% 8 24,24% FEV1 Rendah Normal n % n % > 2 tahun 18 54,54% 2 6,06% ≤ 2 tahun 9 27,27% 4 12,12%
Kelompok responden dengan masa aktivitas di jalan  >2  tahun  mengalami  penurunan  FVC  dan
FEV1  18  anak.  Sedangkan  kelompok  dengan  masa aktivitas  di  jalan  ≤  2  tahun  yang  mengalami penurunan  fungsi  FVC  sebanyak  5  anak  dan penurunan FEV1 sebanyak 9 anak.
Masa  aktivitas  di  lingkungan  yang  dekat dengan  jalan  raya  mampu  mempengaruhi  fungsi paru.  Terdapat  defisit  pertumbuhan  paru  bila terpapar  polusi  udara  selama  3  tahun  pada  masa anak-anak. 24 Meskipun  tidak  jelas  apakah
penurunan bersifat permanen, penelitian
sebelumnya  telah  melaporkan  jangka  panjang penurunan  dalam  fungsi  paru-paru  yang  terkait dengan polutan udara. 25
Tabel  7. Nilai  Statistik  FVC  dan  FEV1  Berdasarkan
Masa  Aktivitas  di  Jalan  pada  Anak  Jalanan  di Kota Samarinda Masa FVC Aktivitas Mean SD t-test > 2 tahun 2545,5 ml 721,63 0,005 ≤ 2 tahun 3273,85 ml 587,34 FEV1 Mean SD t-test > 2 tahun 2141,5 ml 676,46 0,037 ≤ 2 tahun 2666,15 ml 674,17
Berdasarkan  tabel  di  atas,  dapat  diketahui perbedaan  nilai  rata-rata  FVC  pada  kedua kelompok  adalah  sebesar  728,346  ml dimana  nilai rata-rata  sampel  dengan  masa  aktivitas  >  2  tahun lebih  rendah  dibandingkan  sampel  dengan  masa aktivitas  ≤  2  tahun.  Sedangkan,  perbedaan  nilai rata-rata  FEV1  pada  kedua  kelompok  adalah sebesar  524,654  ml  dimana  nilai  rata-rata  sampel dengan  masa  aktivitas  >  2  tahun  lebih  rendah dibandingkan  sampel  dengan  masa  aktivitas  ≤  2 tahun.
Hasil  analisis  statistik  menunjukkan  terdapat perbedaan antara masa aktivitas di jalan terhadap nilai  rerata  FVC  (p  =  0,005)  dan  FEV1  (p  =  0,037). Semakin lama seorang anak jalanan beraktivitas di jalan  maka  nilai  rerata  FVC  dan  FEV1  akan mengalami penurunan.
Penurunan  fungsi  yang  terjadi  di  awal kehidupan dewasa pada akhirnya dapat meningkatkan  risiko  kronis  pada  penyakit pernapasan. 28
Anak jalanan kota Samarinda memiliki tingkat kesadaran  akan  kesehatan  yang  sedikit,  dapat dinilai dari fakta lapangan bahwa tidak ada satupun dari  anak  jalanan  yang  menggunakan  penutup mulut  maupun  hidung  saat  beraktivitas  di  dekat jalan  raya  yang  terpapar  zat  buangan  kendaraan bermotor.
Fungsi  paru  dapat  berubah-ubah  akibat sejumlah  faktor  non  pekerjaan  seperti  usia,  jenis kelamin,  status  gizi,  kebiasaan  merokok,  serta kondisi kesehatan. 26

## SIMPULAN
Nilai  rerata  FVC  pada  anak  jalanan  yang beraktivitas  >2  tahun  mengalami  penurunan  dan terdapat  perbedaan  yang  bermakna  (p=0,005) antara anak jalanan yang beraktivitas ≤2 tahun dan >2  tahun  dengan  selisih  nilai  rerata  FVC  sebanyak 728,346 ml pada kedua kelompok.
Nilai  rerata  FEV1  pada  anak  jalanan  yang beraktivitas  >2  tahun  mengalami  penurunan  dan terdapat  perbedaan  yang  bermakna  (p=0,037) antara anak jalanan yang beraktivitas ≤2 tahun dan >2 tahun dengan selisih nilai rerata FEV1 sebanyak 524,654 ml pada kedua kelompok.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Guyton, A. C., & Hall, J. E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran . Jakarta: EGC. 2007.
2. Pinugroho, B. S., & Kusumawati, Y. Hubungan Usia,  Lama  Paparan  Debu,  Penggunaan  APD, Kebiasaan  Merokok  dengan  Gangguan  Fungsi
Paru  Tenaga  Kerja  Mebel  di  Kec.  Kalijambe
Sragen. Jurnal Kesehatan . 2017;10(2):38.
3. Jerrett,  M.,  Burnett,  R.,  Pope,  C.,  Ito  K., Thurston  G.,  Krewski  D.,  et  al.  Long-Term Ozone Exposure and Mortality. N Engl J Med .
2009; 360 :1085-95.
4. Zeng,  X.-W.,  Qian,  Z., Vaughn,  M.  G.,  Nelson, E.  J.,  Dharmage,  S.  C.,  Bowatte,  G.,  et  al. Positive  Association  Between  Short-Term
Ambient  Air  Pollution  Exposure  and  Children
Blood  Pressure  in  China-Result  From  The Seven Northeast Cities (SNEC). Environmental Pollution . 2017;224:98-705.
5. Huboyo, S., & Sutrisno, H. Analisis Konsentrasi Particulate  Matter  10  (PM10)  pada  Udara  di Luar  Ruang  (Studi  Kasus:  Stasiun  Tawang- Semarang). Teknik . 2012;30(1):44-48.
6. Alves,  C.  A.,  Vicente,  A.  M.,  Custodio,  D., Cerqueira,  M.,  Nunes,  T.,  Pio,  C.,  et  al.
Polycyclic  Aromatic  Hydrocarbons  and  Their Derivatives (Nitro-Pahs, Oxygenated Pahs and
Azaarenes) in PM 2.5 From Southern European Cities. Science of the Total Environment . 2017; 595:494-04.
7. Suharto, E. Kebijakan Sosial Sebagai Kebijakan Publik. Bandung: Alfabeta. 2008.
8. Mulandar,  S. Dehumanisasi  Anak  Marjinal  :
Berbagai Pengalaman Pemberdayaan. Bandung: Akatiga dan Yayasan Gugus Analisa. 1996.
9. Urman, R., McConnell, R., Islam, T., Avol, E. L., Lurmann, F. W., Vora, H., et al. Associations of Children’s  Lung  Function  with  Ambient  Air Pollution:  Joint  Effects of  Regional  and  Near-
Roadway Pollutants. Thorax . 2014; 69(6):540-
547.
10. Gehring, U., Gruzieva, O., Agius, R. M., Beelen, R.,  Custovic,  A.,  Cyrys,  J.,  et  al.  Air  Pollution Exposure  and  Lung  Function  in  Children:  The
ESCAPE  Project. Environmental  Health Perspectives . 2013; 121(11-12):1357-1364.
11. McConnell,  R.,  Berhane,  K.,  Yao,  L.,  Jerrett, M.,  Lurmann,  F.,  Gilliand,  F.,  et  al.  Traffic,
Susceptibility, and Childhood Asthma. Environ Health Perspect . 2006 ; 114(5):766–772.
12. Feng,  K.,  Chen,  L.,  Han,  S.-M.,  &  Zhu,  G.-J. Spirometric  standards  for  Healthy  Children and  Adolescents  of  Korean  Chinese  in Northeast  China. Journal  of  Korean  Medical Science . 2011; 26(11):1469-1473.
13. Quanjer, P., Stanojevic, S., Stocks, J., Hall,  G., Prasad,  K.,  Cole,  T.,  et  al.  Changes  in  The FEV1/FVC  Ratio  During  Childhood  and Adolescence:  An  Intercontinental  Study. Eur
Respir . 2010; 36:1391-1399.
14. Lutfi, M. F. The Physiological Basis and Clinical Significance  of  Lung  Volume  Measurement. Multidiscip Respir Med . 2017; 12(3).
15. Martinez,  R.,  Padllla,  R.  P.,  Fernandez,  G.  O., Alvarado, L.  M.,  Maclas, H.,  Fortoul, T.,  et  al. Lung  Function Growth in  Children with Long- Term  Exposure  to  Air  Pollutants  in  Mexico City. American  Journal  of  Respiratory  and
Critical Care Medicine . 2007;176(4):377-384.
16. Gauderman,  W.  J.,  McConnel,  R.,  Gilliand,  F., London,  S.,  Thomas,  D.,  Avol,  E.,  et  al.
Association  between  air  Pollution  and  Lung Function  Growth  in  Southern  California Children. American Journal of Respiratory and
Critical  Care  Medicine . 2000 ; 162(4  Pt 1):1383-1390.
17. Sholihati,  N.,  Suhartono,  &  Yunita,  N. Hubungan  Masa  Kerja  dan  Penggunaan  APD dengan  Gangguan  Fungsi  Paru  pada  Penyapu Jalanan di Ruas Jalan Tinggi Pencemaran Kota Semarang. Jurnal  Kesehatan  Masyarakat . 2017; 5(5):776-789.
18. Quanjer,  P.  H.,  Capderou,  A.,  Mazicioglu,  M. M., Aggrarwal, A. N., Banik, S. D., Popovic, S., et al.  All-age Relationship Between arm Span and  Height  in  Different  Ethnic  Group.
European  Respiratory  Journal .2014;  44:905- 912.
19. Setiyawan, A. Hubungan Indeks Massa Tubuh dengan Volume Ekspirasi Paksa Detik Pertama pada Mahasiswa. Thesis. Universitas
Muhammadiyah  Surakarta,  Fakultas  Ilmu
Kesehatan, Surakarta. 2015.
20. Gold, D. R., Wang, X., Wypij, D., Speizer, F. E.,
Ware,  J.  H.,  &  Dockery,  D.  W.  Effect  of Cigarette  Smoking  on  Lung  Function  in
Adolescent  Boys  and  Girls. The  New  England
Journal of Medicine . 1996 ; 335:931-937.
21. Thacher,  J.  D.,  Schultz,  E.  S.,  Hallberg,  J., Hellberg,  U.,  Kull,  I.,  Thunqvist,  P.,  et  al.
Tobacco  Smoke  Exposure  in  Early  Life  and
Adolescent  in  Relation  to  Lung  Function. Eur
Respir J . 2018; 51(6)1702111.
22. Perez,  L.,  Rapp,  R.,  &  Kunzli,  N.  The  Year  of The  Lung:  outdoor  air  pollution  and  lung health. Swiss  Medical  Weekly .  2010;  140:  w
13129.
23. Gauderman, W., Avol, E., Gilliand, F., Vora, H., Thomas,  D.,  Berhane,  K.,  et  al.  The  Effect  of Air Pollution on Lung Development from 10 to 18  Years  of  Age. N  Engl  J  Med .  2004; 351:1057-1067.
24. Harrington,  J.M.,  &  Gill  F.  S.. Buku  Saku KESEHATAN KERJA . Jakarta. 2005.