Hubungan Hipertensi dengan Degenerasi Diskus dan Hernia Nukleus Pulposus

## Studi Magnetic Resonance Imaging
1 2 2 3
Winda Putri Sunjata , Yurida Binta Meutia , Hermina Sukmaningtyas , Dwi Pudjonarko
Latar belakang : Hipertensi sudah diketahui berkontribusi pada banyak penyakit lain. Penelitian  terkini  mulai  menemukan  hubungan  hipertensi  dengan  degenerasi  diskus melalui teori aterosklerosis yang disebabkan hipertensi. Mengingat tingginya prevalensi hipertensi, degenerasi diskus dan hernia nukleus pulposus (HNP) lumbal sebagai akibat dari  degenerasi  diskus  perlu  diketahui  ikut  terpengaruh  oleh  hipertensi  atau  tidak. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  hubungan  antara  hipertensi  dengan degenerasi diskus dan hernia nukleus pulposus lumbal.
Metode : Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitik yang dilakukan selama bulan September sampai November 2020. Subjek adalah 62 pasien HNP lumbal yang didiagnosis di RSUP Dr. Kariadi Semarang tahun Januari 2019 – Maret 2020. Data subjek yang diperoleh kemudian dilakukan analisis dengan uji non parametrik Chi–Square . Hasil : Berdasarkan hasil analisis, didapatkan nilai p>0,05 pada hubungan usia dan jenis kelamin  dengan  klasifikasi  degenerasi  diskus  dan  klasifikasi  HNP  Lumbal.  Hasil  uji hubungan antara hipertensi dengan klasifikasi degenerasi diskus nilai p <0,05 sedangkan hipertensi dengan klasifikasi HNP lumbal nilai p >0,05. Simpulan  : Tidak  terdapat hubungan  antara  usia  dan  jenis  kelamin  dengan  klasifikasi degenerasi  diskus  dan  klasifikasi  HNP  lumbal.  Terdapat  hubungan  bermakna  antara hipertensi dengan klasifikasi degenerasi diskus namun tidak terdapat hubungan antara hipertensi dengan klasifikasi HNP lumbal.
Kata kunci : Degenerasi diskus; Hernia nukleus pulposus lumbal; Hipertensi
1 Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
3 Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Abstrak
Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (3) : 311–316
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i3.598
Diajukan: 05 Juli 2021 Diterima: 06 September 2021
Afiliasi Penulis: Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Winda Putri Sunjata Jalan Prof. H. Soedarto, S.H Tembalang, Semarang 50275, Indonesia
E-mail: windaputrisunjata@gmail.com
Background  : Hypertension  is  known  to  contribute  to  many  other  diseases.  Recent  research  finds  that  HT  is  associated  with  disc degeneration disease because of atherosclerosis caused by hypertension. Given the high prevalence of hypertension, disc degeneration and herniated nucleus pulposus (HNP) lumbar as a result from disc degeneration disease need to be known to be affected by hypertension or not. The objectives of this study was to know the relationship between hypertension with disc degeneration and herniated nucleus pulposus lumbar Methods : This study is a descriptive analytic study conducted from September to November 2020. Subjects were 62 lumbar HNP patients diagnosed at RSUP Dr. Kariadi Semarang from January 2019 – March 2020. The subject data obtained were analyzed using non-parametric Chi Square test.
Results : Based on the analysis, it was found that p >0.05 was found in the relationship between age and sex with the classification of disc degeneration and lumbar HNP. The result of correlation test between hypertension and disc degeneration classification is p <0.05, while hypertension and lumbar HNP classification p >0.05. Conclusion : There was no association between age, gender, the classification of disc degeneration and lumbar HNP classification. There was a significant association between hypertension and the classification of disc degeneration but no association was found with lumbar HNP classification.
Keywords : Disc degeneration; Hypertension; Lumbar herniated nucleus pulposus

## Abstract

## Relationship Between Hypertension with Disc Degeneration and Herniated Nucleus Pulposus
Magnetic Resonance Imaging Study

## PENDAHULUAN
Hipertensi  (HT)  merupakan  kondisi  dimana  terjadi 1 peningkatan tekanan darah.  Pada tahun 2015, prevalensi tekanan  darah  sistol  ≥140  mmHg  mencapai  20.526  per 100.000 orang di dunia. Di Amerika, prevalensi hipertensi dari  tahun  2011–2014  mencapai  45,6%  pada  orang
2 dewasa.   Menurut  hasil  RISKESDAS  20l8,  di  Indonesia prevalensi  hipertensi  berdasarkan  hasil  pengukuran pada penduduk berusia ≥18 tahun pada tahun 2007–2018
3 mencapai 34,1%.  HT sudah luas diketahui berkontribusi besar  dalam  penyakit stroke ,  serangan  jantung,  gagal jantung dan, gagal ginjal. Namun penelitian terkini mulai menemukan adanya hubungan antara hipertensi dengan penyakit  degenerasi  diskus.  Penelitian  Teraguchi menyatakan bahwa komponen penyakit metabolik yang salah  satunya  adalah  hipertensi  mempunyai  pengaruh terhadap degenerasi diskus dengan meningkatkan risiko
4 aterosklerosis.   Aterosklerosis  dikatakan  mempunyai hubungan  dengan  degenerasi  diskus  oleh  penelitian
5 Kaupilla melalui arteri lumbar yang teroklusi.  Penelitian l a i n   o l e h   S a m a r t i z   m e n y a t a k a n   b a h w a   H T 6 mempengaruhi degenerasi diskus secara independen.
Kejadian  hipertensi  yang  terus  meningkat  akan mempengaruhi  kejadian  penyakit-penyakit  lain 6 termasuk  penderita  degenerasi  diskus.   Mengingat tingginya  prevalensi  hipertensi  tersebut,  HNP  sebagai salah  satu  akibat  paling  umum  dari  degenerasi  diskus 7,8 perlu diketahui ikut terpengaruh oleh HT atau tidak. Hernia  nukleus  pulposus  (HNP)  merupakan  kondisi dimana  terjadi  dislokasi  nukleus  pulposus  keluar  dari diskus  intervertebralis.  Penyakit  ini  adalah  penyebab paling  umum  nyeri  punggung  bawah  dan  salah  satu indikasi  paling  umum  dilakukannya  operasi  tulang
9,10 punggung. Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk mengetahui  hubungan  hipertensi  dengan  degenerasi diskus dan hernia nucleus pulposus (HNP) lumbal.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini adalah penelitian deskriptif analitik yang dilakukan  selama  bulan  September  sampai  November 2020. Subjek penelitian merupakan pasien HNP lumbal yang terdiagnosis di Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi Semarang  periode  Januari  2019  –  Maret  2020.  Kriteria inklusi adalah pasien HNP lumbal yang memiliki catatan medik  terdapat  data  yang  termasuk  dalam  variabel penelitian, berupa : usia (< 80 tahun), jenis kelamin (laki- laki dan perempuan), tekanan darah pasien HNP lumbal, pemeriksaan  radiologi  (Hasil  MRI  lumbal  pasien). Kriteria eksklusi adalah tidak lengkapnya rekam medis atau hasil MRI lumbal pasien. Berdasarkan perhitungan, jumlah  subjek  yang  dibutuhkan  adalah  62  subjek. Variabel  bebas  pada  penelitian  ini  adalah  klasifikasi tekanan darah pasien. Klasifikasi tekanan darah pasien yang  dimaksud  yaitu  normal  dan  hipertensi  dimana dinyatakan hipertensi bila tekanan darah sistolik di atas 140 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik di atas 90  mmHg.  Variabel  terikat  pada  penelitian  ini  yaitu klasifikasi degenerasi diskus dan klasifikasi HNP lumbal. Klasifikasi  degenerasi  diskus  berdasarkan  kriteria Pfirrmann yang membagi degenerasi diskus menjadi 5  tahapan  yaitu  tahap  1  sampai  tahap  5.  Penilaian tahapan  diambil  dari  hasil  MRI,  penilaian  berdasarkan struktur, perbedaan nukleus dan annulus, intensitas T2 MRI dan tinggi ruang diskus.
Pada penelitian ini, klasifikasi degenerasi diskus dikelompokkan  menjadi  tahap  I–II  dan  tahap  III–V.
Klasifikasi  HNP  lumbal  dinilai  berdasarkan  klasifikasi magnetic resonance imaging yang membagi HNP menjadi 4 yaitu bulging ,  protrusi,  ekstrusi,  dan  sekuestrasi.  Pada penelitian  ini,  klasifikasi  HNP  lumbal  dinilai  sebagai tahap bulging dan  tahap  protrusi–sekuestrasi.  Ekpertisi hasil MRI dinilai oleh radiolog.
Penelitian  setelah  mendapatkan Ethical  Clearance dari  Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan  (KEPK)  RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  No.  136/EC/KEPK/FK- U N D I P / V I / 2 0 2 0   d a n   i j i n   p e n e l i t i a n   N o . DP.02.01/I.II/5696/2020.  Data  subjek  diambil  dari Instalasi Radiologi dan Instalasi Rekam Medis RSUP Dr. Kariadi Semarang. Data subjek dengan nilai ekstrim dan outlier tidak  dimasukan.  Data  variabel  bebas  dan terikat  dianalisis  dengan  uji Chi  Square dengan  nilai kemaknaan p <0,05.

## HASIL
Data subjek sebanyak 64 subyek dengan nilai ekstrim dan outlier sebanyak  8  dikeluarkan  maka  didapatkan 56  subjek  yang  dapat  dianalisa.  Karakteristik  subjek penelitian dapat dilihat pada Tabel 1.
Uji  normalitas Kolmogorov  Smirnov didapatkan hasil p <0,05  pada  semua  variabel  sehingga  dapat disimpulkan  data  tidak  berdistribusi  normal.  Analisis hubungan  usia  dan  jenis  kelamin  dengan  klasifikasi degenerasi diskus dan klasifikasi HNP lumbal, hipertensi dengan klasifikasi degenerasi diskus dan klasifikasi HNP lumbal,  dan  hubungan  klasifikasi  degenerasi  diskus dengan  klasifikasi  HNP  lumbal  didapatkan  hasil  yang ditampilkan pada Tabel 2.
Berdasarkan tabel 2, uji Chi Square dilakukan pada variabel usia, jenis kelamin, dan tekanan darah terhadap
Hubungan Hipertensi dengan Degenerasi Diskus dan Hernia Nukleus Pulposus Studi Magnetic Resonance Imaging

## TABEL 1
Karakteristik subjek penelitian
Usia Jumlah (Presentase) >50 tahun ≤50 tahun Jenis Kelamin Tekanan Darah Klasifikasi Degenerasi Diskus (Kriteria Pfirrmann ) Klasifikasi HNP Lumbal 32 (57,1%) 24 (42,9%) 30 (53,6%) 26 (46,4%) 41 (73,2%) 15 (26,8%)
22 (39,3%) 34 (60,7%) 24 (42,9%) 32 (57,1%) Variabel Laki-Laki Perempuan Normal
Hipertensi Tahap I – II Tahap III – V Bulging Protrusi Sekuestrasi

## TABEL 2
Hubungan Variabel dengan Klasifikasi Degenerasi Diskus
Usia >50 tahun ≤50 tahun
Variabel 2 X Klasifikasi Degenerasi Diskus 0,056 III – V I – II Jenis kelamin Tekanan darah
Laki-laki
Hipertensi Perempuan Normal 1,476
9,139
19 (33,9%) 15 (26,8%) 16 (28,5%) 14 (25%) 18 (23,2%)
20 (35,7%)
13 (23,2%) 9 (16,1%) 14 (25%) 1 (1,8%) 8 (14,3%) 21 (37,5%) § p 0,813
0,224 0,003
klasifikasi  degenerasi  diskus  dengan  nilai  kemaknaan p <0,05.  Pada  variabel  usia  didapatkan  nilai p >0,05 ( p =0,813)  yang  berarti  tidak  terdapat  hubungan  antara usia dengan klasifikasi degenerasi diskus. Pada variabel jenis kelamin, ditemukan nilai p >0,05 ( p =0,224) sehingga tidak  terdapat  hubungan  antara  jenis  kelamin  dengan klasifikasi  degenerasi  diskus.  Sedangkan  pada  variabel tekanan  darah,  nilai p <0,05  ( p =0,003)  yang  berarti terdapat hubungan bermakna antara hipertensi dengan klasifikasi degenerasi diskus.
Uji Chi Square dilakukan pada variabel usia, jenis kelamin,  tekanan  darah,  dan  klasifikasi  degenerasi diskus  terhadap  klasifikasi  HNP  lumbal.  Berdasarkan Tabel  3,  pada  variabel  usia  didapatkan  nilai p >0,05 ( p =0,350)  yang  berarti  tidak  terdapat  hubungan  antara usia dengan klasifikasi HNP lumbal.  Pada variabel jenis kelamin,  nilai p >0,05  ( p =0,643)  yang  berarti  tidak terdapat  hubungan  juga  antara  jenis  kelamin  dengan klasifikasi  HNP  lumbal.  Pada  variabel  tekanan  darah, didapatkan  nilai p >0,05  ( p =0,139)  yang  berarti  tidak terdapat hubungan antara hipertensi dengan klasifikasi HNP lumbal.

## PEMBAHASAN
Berdasarkan  hasil  penelitan,  dinyatakan  tidak  terdapat hubungan  antara  usia  dan  jenis  kelamin  dengan klasifikasi degenerasi diskus. Hal ini dapat disebabkan penyebab  degenerasi  diskus  yang  multifaktorial  selain penuaan  sehingga  faktor-faktor  tersebut  belum  tentu berhubungan  langsung  dengan  penyakit  degenerasi 12 diskus.   Penelitian  Barani  menemukan  bahwa degenerasi  diskus  juga  umum  terjadi  pada  individu muda  yang  mempunyai  gaya  hidup  sedenter  dengan hipotesis  bahwa  faktor  genetik  lebih  berpengaruh daripada  usia  dalam  penentuan  level  degenerasi 13 diskus.   Untuk  variabel  jenis  kelamin,  penelitian Siemionow  mendukung  dengan  tidak  menemukan adanya  hubungan  antara  jenis  kelamin  dengan
14 klasifikasi degenerasi diskus.  Hal ini dapat disebabkan pada usia muda degenerasi diskus lebih tinggi pada laki- laki  karena  faktor  stres  mekanikal  dan  cedera  fisik. Sedangkan pada usia tua lebih tinggi pada perempuan karena  faktor  menurunnya  hormon  estrogen  pada wanita post–menopausal. Hormon estrogen mempunyai efek  positif  pada  otot  polos  pembuluh  darah  dan  sel endotelial dengan mempengaruhi vasodilatasi sehingga mencegah  penebalan  pembuluh  darah  dan  lesi arteriosklerosis. Nukleus diskus vertebra membutuhkan pasokan nutrisi dari perfusi pembuluh darah yang cukup b a n y a k ,   p e n u r u n a n   h o r m o n   e s t r o g e n   p a d a post–menopausal  dapat  menyebabkan  perfusi  vertebra 15 berkurang dan menyebabkan degenerasi diskus.
Pada  variabel  usia  dan  jenis  kelamin  dengan klasifikasi  HNP  lumbal  tidak  didapatkan  hubungan yang  bermakna.  Hubungan  antara  usia  dengan  HNP masih  tergolong  kontroversial.  Pada  penelitian  Fajar, ditemukan adanya hubungan antara usia dengan jumlah
16 operasi  HNP  lumbal  di  Aceh.   Namun,  hasil  ini  tidak selaras  dengan  penelitian  Rizzolo  yang  menyatakan tidak adanya hubungan antara HNP dengan usia karena
17 kejadian  trauma.   Sedangkan  hubungan  jenis  kelamin dengan HNP juga masih belum diketahui dengan jelas. Penelitian  ini  selaras  dengan  penelitian-penelitian lainnya  yang  tidak  menemukan  hubungan  antara  jenis 13,14 kelamin  dengan  HNP. Hal  ini  juga  didukung penelitian Burke yang menemukan peningkatan sitokin inflamasi  pada  pasien  HNP  lumbal  namun  tidak 18 berhubungan dengan jenis kelamin pasien HNP.
Pada  hubungan  hipertensi  dengan  degenerasi diskus  ditemukan  terdapat  hubungan  yang  bermakna antar variabel. Hasil ini selaras dengan penelitian yang telah dilakukan oleh Samartzis yang menyatakan bahwa hipertensi  berhubungan  secara  mandiri  dengan d e g e n e r a s i   d i s k u s   m e l a l u i   t e o r i   t e r j a d i n y a 6 aterosklerosis.   Hal  ini  diduga  karena  atheroma  yang terbentuk  akibat  hipertensi  menyebabkan  insufisiensi
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021

## TABEL 3

## Hubungan Variabel dengan Klasifikasi HNP Lumbal
Usia >50 tahun ≤50 tahun Variabel 2 X Klasifikasi HNP Lumbal
0,875 Jenis kelamin Tekanan darah Laki-laki Hipertensi
Perempuan Normal
0,215 2,193 Protrusi–Sekuestrasi Bulging
20 (35,8%)
12 (21,4%) 18 (32,2%)
11 (19,7%) 14 (25%)
21 (37,5%)
12 (21,4%) 12 (21,4%) 12 (21,4%) 4 (7,1%) 12 (21,4%)
20 (35,7%) § p
0,350 0,643 0,139 § Uji Chi–Square
5 vaskuler dan stenosis arteri lumbal.  Penebalan dinding pembuluh  darah  yang  terjadi  pada  atherosklerosis menyebabkan  jarak  yang  perlu  ditempuh  untuk  difusi oksigen  dari  lumen  pembuluh  darah  meningkat. Kegagalan  pasokan  nutrisi  yang  mengarah  kepada kurangnya  pasokan  oksigen  atau  turunnya  pH  (dari peningkatan  konsentrasi  asam  laktat)  dapat mempengaruhi  kemampuan  sel-sel  diskus  untuk mensintesis dan menjaga maktriks ekstra seluler diskus. Gangguan sintesis dan pertahanan matriks ekstra seluler diskus  ini  pada  akhirnya  menyebabkan  degenerasi 19 diskus.
Hubungan  antara  hipertensi  dengan  klasifikasi HNP  lumbal  berdasarkan  MRI  pada  penelitian  ini didapatkan hasil yang tidak berhubungan. Hal ini dapat disebabkan  oleh  beberapa  hal.  Pada  penelitian  Saftić ditemukan  bahwa  faktor  morbiditas  kardiovaskular tidak  berkontribusi  secara  signifikan  kepada  hernia diskus  intervertebralis.  Penelitian  ini  menyebutkan bahwa  ada  faktor  lain  yang  mempengaruhi  kejadian hernia diskus intervertebralis yaitu pekerjaan fisik yang berat  dari  subjek  penelitian,  faktor  riwayat  keluarga subjek penelitian yang pernah operasi tulang punggung,
20 dan indeks massa tubuh subjek penelitian >25,7.  Pada orang  dengan  pekerjaan  fisik  yang  berat  meliputi gerakan  membungkuk  akan  meningkatkan  kompresi mekanik  pada  diskus  intervertebralis  sehingga 21 mempengaruhi  kejadian  HNP  lumbal.   Riwayat keluarga  yang  pernah  menjalankan  operasi  tulang punggung  menunjukan  faktor  genetik  dan  gaya  hidup yang juga dapat mempengaruhi kejadian hernia diskus
19 intervertebralis lumbal.  Indeks massa tubuh yang tinggi dapat  menyebabkan  perubahan  postur  tubuh  dan peningkatan  sudut  lumbosacral  yang  mengakibatkan fleksi lebih besar pada sendi sakroiliaka dan torsi pada sendi  lumbal  yang  lebih  besar  sehingga  dapat 22 membebani sendi lumbal.
Data  penelitian  merupakan  data  sekunder  yang hanya  mengandalkan  catatan  dari  rekam  medis,  maka kejadian  atau  faktor-faktor  yang  dapat  mempengaruhi namun  tidak  tertulis  pada  rekam  medis  seperti  gaya hidup  dan  pekerjaan  dari  subjek  penelitan  tidak diketahui  oleh  penulis.  Waktu  pengukuran  tekanan darah yang diambil dari data adalah saat hari pertama masuk  rawat  inap  sehingga  tidak  menilai  lama  subjek menderita  hipertensi  atau  bila  terjadi  peningkatan tekanan darah yang sewaktu akibat stress psikologis.

## SIMPULAN
Tidak terdapat hubungan antara usia dan jenis kelamin dengan  klasifikasi  degenerasi  diskus  dan  klasifikasi hernia  nukleus  pulposus  lumbal.  Terdapat  hubungan bermakna  antara  hipertensi  dengan  klasifikasi degenerasi  diskus.  Tidak  terdapat  hubungan  antara hipertensi  dengan  klasifikasi  hernia  nukleus  pulposus
lumbal.  Untuk  penelitian  selanjutnya  dapat menggunakan  subjek  bervariasi  dari  berbagai  rumah sakit  dan  fasilitas  layanan  kesehatan  agar  dapat meningkatkan akurasi data penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Unger T BC, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, Prabhakaran D, Ramirez A, et al. 2020 “International Society of Hypertension Global  HypertensionPractice  Guidelines.”  American  Heart A s s o c i a t i o n . 7 5 : 1 3 3 4 – 1 3 5 7 .   R e t r i e v e d (https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026)
2. Benjamin  EJ,  Munter  P,  Alonso  A,  Bittencourt  MS,  Callaway CW,  Carson  AP et  al .  2019.“Heart  Disease  and  Stroke Statistics2019  Update:  A  Report  From  the  American  Heart Association.”  AHA  Journal.139:e56–e528.  Retrieved (https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000659)
3. Kementrian  Kesehatan  Indonesia.2018.“Hasil  Utama RISKESDAS  2018.”  Badan  Penelitian  dan  Pengembangan K e s e h a t a n   I n d o n e s i a .   R e t r i e v e d (https://www.litbang.kemkes.go.id/hasil-utama-riskesdas- 2018/)
4. Teraguchi M, Yoshimura N, Hashizume H, Muraki S, Yamada H, Oka H, et al. 2016.“Metabolic Syndrome Components Are Associated  with  Intervertebral  Disc  Degeneration:  The Wakayama  Spine  Study.”  PLoS  One.11:e0147565–e0147565. R e t r i e v e d   ( h t t p s : / / d x . d o i . o r g / 10.1371%2Fjournal.pone.0147565)
5. K a u p p i l a   L I . 2 0 0 9 . “ A t h e r o s c l e r o s i s   a n d   D i s c Degeneration/Low-Back Pain-A Systematic Review.” Elsevier. 3 7 : 6 6 1 - 6 7 0 .   R e t r i e v e d   ( h t t p s : / / d o i . o r g / 1 0 . 1 0 1 6 / j.ejvs.2009.02.006)
6. Samartzis  D,  Bow  C,  Karppinen  J,  Luk  KDK,  Cheung  BMY, Cheung  KMC.2014.“Hypertension  is  Independently Associated  with  Lumbar  Disc  Degeneration:  A  Large-Scale Population-Based  Study.”  Global  Spine  Journal.    Retrieved (https://doi.org/10.1055%2Fs-0034-1376579)
7. Donnally  III  C,  Hanna  A,  Varacallo  M.  2019.“Lumbar Degenerative Disc Disease.”   Statpearls Publishing. Retrieved (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448134/)
8. Bednar DA. 2016.”Cauda equina syndrome from lumbar disc herniation.”  Canadian  Medical  Association  journal.  188:284- 284. Retrieved (https://dx.doi.org/10.1503%2Fcmaj.150206)
9. Schroeder  JE,  Dettori  JR,  Brodt  ED,  Kaplan  L.2012.”  Disc degeneration  after  disc  herniation:  are  we  accelerating  the process?”  Evid  Based  Spine  Care  J.3:33–40.  Retrieved (https://dx.doi.org/10.1055%2Fs-0032-1328141)
10. De Cicco F, Willhuber G. 2020. “Nucleus Pulposus Herniaton.” Treasure  Island  (FL)  :  StatPearls  Publishing.  Retrieved (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542307/)
11. Taher F, Essig D, Lebl DR, Hughes AP, Sama AA, Cammisa FP, et  al .  2012.  “Lumbar  degenerative  disc  disease:  current  and future concepts of diagnosis and management.” Adv Orthop. 970752–970752.  Retrieved  (https://doi.org/10.1155/2012/ 970752)
12. Baptista  JdS,  Fontes  RBdV,  Liberti  EA.  2015.  ”Aging  and degeneration of the intervertebral disc: review of basic science.” C o l u n a / C o l u m n a .   1 4 : 1 4 4 – 1 4 8 .   R e t r i e v e d (https://doi.org/10.1590/S1808–185120151402141963)
13. Barani R KAA.2018.” Multi-Level Disc Degeneration in Young Individuals  -  A  Prospective  MRI  Study  of  100  Computer P r o f e s s i o n a l s . ”   E C   O r t h o p a e d i c s .   R e t r i e v e d ( h t t p s : / / w w w . e c r o n i c o n . c o m / e c o r / p d f / E C O R - 0 9 - 00260.pdf)
14. Siemionow  K,  An  H,  Masuda  K,  Andersson  G,  Cs-Szabo  G.
2011.”The effects of age, sex, ethnicity, and spinal level on the rate  of  intervertebral  disc  degeneration:  a  review  of  1712 intervertebral discs.” Spine (Phila Pa 1976). 36(17):1333–1339. R e t r i e v e d   ( h t t p s : / / d x . d o i . o r g / 10.1097%2FBRS.0b013e3181f2a177)
15. Wang YXJ, Griffith JF, Zeng XJ, Deng M, Kwok AWL, Leung JCS, et al . 2013.”Prevalence and sex difference of lumbar disc space  narrowing  in  elderly  chinese  men  and  women: osteoporotic  fractures  in  men  (Hong  Kong)  and  osteoporotic fractures  in  women  (Hong  Kong)  studies.”  Arthritis  Rheum. 65:1004-1010. Retrieved (https://doi.org/10.1002/art.37857)
16. Fajar JK AA. 2017.”Surgical of Lumbar Disc Herniation in Aceh, Indonesia:  Description  in  28  Patients.”  Journal  of  Health S c i e n c e s . 7 : 1 3 2 – 1 3 6 .   R e t r i e v e d   ( h t t p s : / / d o i . o r g / 10.17532/jhsci.2017.433)
17. Rizzolo SJ, Piazza MR, Cotler JM, Balderston RA, Schaefer D, Flanders  A.1991.”  Intervertebral  Disc  Injury  Complicating Cervical  Spine  Trauma.”  Spine.  16:S187–S189.  Retrieved (https://doi.org/10.1097/00007632-199106001-00002)
18. Burke JG, Watson RW, McCormack D, Dowling FE, Walsh MG, Fitzpatrick JM.2002 ”Intervertebral discs which cause low back pain  secrete  high  levels  of  proinflammatory  mediators.”The Journal of bone and joint surgery British volume. 84:196–201. Retrieved (https://doi.org/10.1302/0301-620x.84b2.12511)
19. Alexander  RW.  1995.”Hypertension  and  the  Pathogenesis  of Atherosclerosis: Oxidative Stress and the Mediation of Arterial Inflammatory  Response:  A  New  Perspective.”  AHA J o u r n a l s . 2 5 : 1 5 5 – 1 6 1 .   R e t r i e v e d   ( h t t p s : / / d o i . o r g / 10.1161/01.HYP.25.2.155)
20. Saftić  R,  Grgić  M,  Ebling  B,  Splavski  B.  2006.”Case-control study of risk factors for lumbar intervertebral disc herniation in Croatian  island  populations.”  Croat  Med  J.  47:593–600. Retrieved  (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2080445/)
21. Seidler A, Bolm-Audorff U, Siol T, Henkel M, Fuchs C, Schug H, et al . 2003.”Occupational risk factors for symptomatic lumbar disc  herniation;  a  case-control  study.”  Occupational  and E n v i r o n m e n t a l   M e d i c i n e .   6 0 : 8 2 1 .   R e t r i e v e d (https://dx.doi.org/10.1136%2Foem.60.11.821)
22. Sheng B, Feng C, Zhang D, Spitler H, Shi L.2017.” Associations between Obesity and Spinal Diseases: A Medical Expenditure Panel Study Analysis.” Int J Environ Res Public Health.14:183. Retrieved (https://dx.doi.org/10.3390%2Fijerph14020183)