## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## LAPORAN KASUS
Prosedur Masase Neuroperfusi Untuk Penanganan Nyeri dan Gangguan Fungsi : Inovasi dan Modalitas Baru dalam Terapi Nyeri

## Abstract
The flow of oxygen supply is needed by every organ. Every anesthesiologist is obliged to  ensure  that  oxygen  supply  has  been  optimally  supplied.  Oxygen  supply  is  highly dependent on arterial, venous and lymphatic blood flow. Impaired oxygen supply can be caused by surgical  and non surgical  diseases. Patients  can feel  pain,  paresthesia, burning  and  even  paralysis.  Anesthesiologists  are  not  only  obliged  to  reduce  or eliminate  pain,  but  also  have  the  obligation  to  bring  back  pain,  sensory  and  motor function.  Patient  complaints  may  include  pain,  paresthesias,  pares,  plegi  and  even necrosis.  Patients  will  feel  hopeless  and  low  quality  of  life  although  pain  free  when without  the  return  of  sensory  and  motor  function.  Pain  management  can  be  done  by invasive and non invasive procedures. Neuroperfusion massage is a new alternative to pain  relief  and  malfunction.  Many  sports  medicine  experts  believe  that  massage  can improve blood flow, decrease muscle tension / neural excitability and improve quality of life
Keywords: Oxygen supply, pain management, neuroperfusion massage

## Abstrak
Aliran  suplai  oksigen  sangat  dibutuhkan  oleh  setiap  sel  organ.  Setiap  dokter  anestesi berkewajiban untuk memastikan suplai oksigen telah diberikan secara optimal. Suplai oksigen  sangat  tergantung  pada  aliran  darah  arteri,  vena  dan  limfe.  Gangguan  suplai oksigen  dapat  disebabkan  oleh  penyakit  bedah  maupun  non  bedah.  Pasien  dapat merasakan  nyeri,  parestesi,  rasa  terbakar  bahkan  kelumpuhan.  Dokter  anestesi  tidak hanya  berkewajiban  mengurangi  atau  menghilangkan  rasa  nyeri,  tetapi  juga berkewajiban menghadirkan kembali rasa nyeri, fungsi sensorik dan motorik. Keluhan pasien dapat berupa nyeri, parestesi, parese, plegi bahkan nekrosis. Pasien akan merasa hampa  dan  kwalitas  hidup  yang  rendah  walaupun  pain  free  bila  tanpa  disertai
1 Dokter Ahli Anestesiologi dan Terapi Intensif, Departemen Anestesiologi & terapi Intensif,, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan
2 Kepala Departemen, Departemen Anestesiologi & terapi Intensif,, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan
Neuroperfusion  Massage  Procedures  for  Pain  Management  and  Disorders  Function: Innovation and New Modality in Pain Therapy
Luwih Bisono 1 , Akhyar Hamonangan Nasution 2
Terakreditasi DIKTI dengan masa berlaku 3 Juli 2014 - 2 Juli 2019 Dasar SK Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 212/P/2014

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
kembalinya  fungsi  sensorik  dan  motorik. Pain  management dapat  dilakukan  dengan prosedur invasive maupun non invasive.  Neuroperfusi massage adalah alternative baru untuk penanggulangan rasa nyeri dan gangguan fungsi . Banyak ahli kedokteran olah raga  percaya  bahwa  massage  dapat  meningkatkan  aliran  darah,  menurunkan ketegangan otot/eksitabilitas syaraf dan meningkatkan kwalitas hidup Kata Kunci : Suplai oksigen, pain management , neuroperfusi massage.

## PENDAHULUAN
Peredaran  darah  dan  oksigen  dari jantung  menuju  organ  perifer/target organ sangatlah penting bagi kehidupan.    Aliran  darah  pada  organ (organ  blood  flow)  tergantung  pada tekanan  darah  arteri  (MAP)  dan resistensi  pembuluh  darah  organ 1 .
Aliran  darah  tidak  hanya  melalui  arteri dan vena,  tetapi aliran pembuluh  limfe juga memegang peranan sangat penting. Apabila terjadi  sumbatan pada salah  satu  pembuluh  darah  tersebut, maka pasien dapat mengalami berbagai macam keluhan 2 . Keluhan pasien dapat berupa  parestesi,  spasme  otot,  rasa nyeri/terbakar,  gangguan  fungsi  gerak, kelumpuhan  hingga  nekrosis  organ 7 . Nyeri  adalah  pengalaman  sensorik  dan emosional  yang  tidak  menyenangkan terkait  dengan  kerusakan  jaringan secara aktual maupun potensial 6 . Gangguan  sumbatan  pembuluh  darah dapat  berupa  penyakit  bedah  maupun penyakit  non  bedah.  Keluhan  akibat
gangguan  suplai  oksigen  ini  tentunya tidaklah  secara  mendadak 3 .    Keluhan muncul  secara  perlahan-lahan  dan bertahap      (kecuali  trauma)  sehingga akan  lebih  baik  bila  pasien  berobat lebih dini 3,5 .
Berdasarkan formula oxygen delivery didapatkan persamaan 2 :
DO2    :      :  CO  x  1,34  x  Hb  x    O2 saturation  +   0,0031 x PaO2
Dari formula ini mengambarkan bahwa pompa  jantung  dan  sirkulasi  darah arteri/vena sangat penting tanpa mengabaikan  peranan  oksigen  yang terlarut  dalam  darah  termasuk  dalam kapiler  dan  aliran  limfe.  Adanya permasalahan dalam transport oksigen / saluran  mikrosirkulasi/  aliran  limfe dapat  menjadi  bahaya  laten  yang perlahan-lahan  dapat  memicu  masalah besar pada target organ 2,3,7 .
Keluhan-keluhan    pasien  akibat gangguan transport oksigen yang tersebut  di  atas  telah    menjadi  salah satu    pelayanan  tersendiri  di  bidang
anestesi.  Dokter  anestesi    tidak  hanya dituntut  dapat  menghilangkan  rasa sakit/pain  free,    tetapi  juga  diharapkan dapat  menghadirkan  kembali  fungsi sensorik  dan  motorik  pasien 1,3 .    Pasien dapat  jatuh  dalam  kondisi  depresi walaupun  telah  hilang  rasa  sakit/pain free tetapi pasien tidak dapat mengerakkan anggota gerak,  atau tidak mampu  membedakan  kapan  flatus  / berak,  impotensi  dll 3 .  Pada  saat  ini terdapat banyak tehnik dalam pelayanan  pain  management.  Pain management  dapat  dilakukan  secara operatif, farmakologis, intervensi, psikologis  hingga  terapi  non  invasive tergantung  pada  fasilitas  rumah  sakit, diagnosis,  dan  kompetensi  operator    . Pada  kebanyakan  kasus  spine,  terapi operatif/injeksi/intervensi hanya dilakukan pada lokalisasi patologi spine itu  saja,  sementara  spasme  otot-otot penunjang  juga    dapat  mengakibatkan nyeri  dan  gangguan  fungsi  sensorik- motorik 7 .
Menurut  Weerapong  et al 2006, prosedur massage dapat member keuntungan efek pada aspek biomekanik,  fisiologis,  neuroligis  dan psikologis. Secara biomekanik, massage  dapat  menurunkan  tissue adhesion, meningkatkan muscle
compliance,  meningkatkan  range  of joint  motion,  menurunkan  passive  dan active  stiffness.    Pada  fisiologi  tubuh, massage  dapat  meningkatkan  aliran darah  otot/  sirkulasi  darah  kulit/ aktivitas parasimpatik/ hormone relaksasi,    dan  menurunkan  hormone stress.  Penurunan  hormone  serotonin dan  cortisol  pernah  dilaporkan  pada pasien dengan nyeri pinggang dan HIV positive  setelah  dilakukan  prosedur massage.  Prosedur  massage  terbukti meningkatkan  aktivitas  parasimpatis yang ditandai dengan penurunan denyut jantung  dan  tekanan  darah  serta peningkatan  kadar  endorphine.  Secara neurologis,  prosedur  massage  dapat menurunkan eksitabilitas neuromuskuler/pain/ketegangan otot atau spasme melalui mekanisme penurunan  amplitude  reflex  Hoffman (H  reflex).  H  reflex  akan  menurunkan eksitabilitas reflex spinal melalui mekanoreseptor  jaringan  dalam  ( deep tissue  mechanoreceptors ).  Prosedur massage  akan  meningkatkan  hubungan antara  tubuh  dan  pikiran  sehingga secara  psikologis  akan  meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan.
Ronald  Melzack  dan  Patrick dinding  (1965)  memperkenalkan  gate control  theory.  Teori  ini    menjelaskan

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
bahwa  aktivasi  reseptor  non  nyeri/  non nociceptive  yang  disalurkan  oleh  jalur syaraf  berdiameter  besar/myelinated (serabut  αβ)  akan  menutup  pintu  rasa nyeri  yang disalurkan oleh jalur syaraf berdiameter kecil / unmyelinated (serabut  c).  Begitu  juga  sebaliknya,
apabila aktivasi reseptor nyeri/ nociceptive  yang  disalurkan  oleh  jalur syaraf kecil/ unmyelinated akan membuka  pintu  nyeri    yang  akan diteruskan ke ganglion dorsalis medulla spinalis lalu ditransmisikan ke otak dan dipersepsikan sebagai rasa nyeri.
Aktivasi reseptor non nociceptive dapat dilakukan  dengan  sentuhan,  tekanan maupun  getaran  sehingga  menutup pintu  nyeri  medulla  spinalis.  Hal  ini menjelaskan  mengapa  pasca  massage yang  benar  akan  memberikan  rasa nyaman  pada  pasien  dengan  nyeri pinggang  berat.  Namun  menurut  Willy Halim  (2010),    prosedur    massage sering  diremehkan  dan  menjadi  terapi alternative diluar kedokteran. Banyak  terjadi  keluhan  pasien yang memberat bahkan kematian setelah  dilakukan  prosedur  massage yang dikerjakan oleh tenaga yang tidak mengerti  anatomi  dan  fisiologi  tubuh. Masyarakat awam menyebut kondisi ini sebagai  tindakan  malpraktek.  Semua
tindakan  kedokteran  baik  invasive maupun non invasive harus diberitahukan pada keluarga/pasien semua manfaat dan kerugiannya (inform  consent),  dan  keselamatan pasien  merupakan  pertimbangan  paling utama 8 .
Dalam rangka memperlancar transport  oksigen  dan  relaksasi  otot, penulis memperkenalkan tehnik neuroperfusi  massage.    Neuroperfusi massage  adalah    tehnik  baru  massage untuk  memperlancar  oksigen  pada aliran    darah/limfe  dari  jantung  ke organ  perifer  dan  sebaliknya  dengan tujuan  mengembalikan  fungsi  sensorik dan  motorik.  Tehnik  massage  ini  harus dikerjakan  secara  lembut  dan  mantap. Prosedur  massage  diawali  pada  daerah utama/pusat  (thorax  dan  lumbal  ), diikuti daerah perifer (cervical, brachial, femoral, pedis dll ) tergantung pada  keluhan  pasien.    Sebagai  tanda lancarnya  oksigen  dan  relaksasi  otot, semakin  lama  prosedur  massage  akan semakin  nyaman  dan  hilang  rasa  sakit/ pain  free 6 .  Prosedur  ini  sangat  bagus untuk  kelainan  musculoskeletal  yang akut,  dan  tidak  cocok  untuk  nyeri viscera atau kelainan yang memerlukan tindakan  pembedahan.  Biasanya  pada awal  prosedur  massage,  pasien  akan
merasakan  kesakitan.  Setelah  8  –  10 kali massage, rasa sakit akan berangsur- angsur  hilang.  Hal  ini  diduga  karena asam  laktat  yang  mulai  mencair  dan tidak  menumpuk  lagi 3,5 .      Penulis  telah mengerjakan  tehnik  ini  pada  pasien dengan  keluhan  migren,  vertigo,  nyeri leher/cervical  muscle  spasme,  nyeri bahu/frozen  shoulder,  parese  berat tangan pasca operasi/neuropraksia,
CTS/parestesi    jari,  nyeri  pinggang  dll dengan hasil yang memuaskan.
LAPORAN KASUS  1 Seorang  pasien  laki-laki  AH  16 tahun,  65  kg  170  cm,  PS  ASA  1,  telah menjalani prosedur operasi varicocelektomi selama 1 jam 15 menit. Pasien  dilakukan  regional  anestesi  sub arachnoid  block  dengan  bupivacaine 0,5%  heavy  15  mg.  Regional  sub arachnoid  block  dilakukan  dengan spinocan  25  G,  1  kali  injeksi,  LCS lancar  tanpa  darah  dan  tercapai  blok thoracal  6.  Operasi  berjalan  lancar dengan  hemodinamik  stabil.  Pasca operasi pasien tenang dengan VAS 1-2. Pasien dilakukan perawatan tirah baring 24 jam pertama dan mobilisasi bertahap mulai  hari  ke  2.  Pasien  tanpa  keluhan dan pulang pada hari ke 3 post operasi. Pada hari ke empat post operasi, pasien
melakukan  aktivitas  biasa  (sekolah SMA).  Di  sekolah,  pasien  mengalami sakit  kepala  hebat,  leher  tegang/kaku, pandangan mata dobel, telingga berdenging, muntah-muntah, nyeri punggung sehingga tidak mampu berjalan,  VAS  8-9.  Pasien  segera masuk rumah sakit lagi. Di rumah sakit dirawat  dengan  :  tirah  baring  posisi datar, rehidrasi,  analgetik bodrex extra, neurotropik,  steroid,  banyak  minum, serta  extra  minum  kopi  2  kali  per  hari. 2 hari perawatan konservative, keluhan pasien  membaik  dengan  VAS  3-4. Pasien  masih  merasakan  kepala  sedikit pening, leher tegang dan nyeri punggung.
Kondisi pasien masih belum terlalu bugar dengan VAS 3-4. Pasien dilakukan prosedur neuroperfusi massage.  Prosedur  dilakukan  dengan tahapan sebagai berikut :
1.  Pasien  diposisikan prone lalu  dada diberi  ganjal  bantal.  Persiapan  minyak baby  oil/zaitun    atau  yang  lain  untuk menghindari trauma pada kulit.
2.  Posisi  operator  di  sebelah  kiri pasien.  Dengan  posisi  tangan  kanan operator  bertumpu  pada  betis  pasien, tangan  kiri  mulai  melakukan  massage dari  pangkal  pinggang  ke  arah  atas/ bahu  8-10  kali  dengan  kekuatan  6-8

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
kilogram.  Massage  dilakukan  merata pinggang kanan-kiri. 3.  Dilakukan  massage  regio  thoracal/ punggung dengan cara: massage intercostal  (kanan-kiri)  dari  medial  ke perifer hingga rata dan halus. 4.  Massage dari arah thoracal superior (punggung  atas)  ke  pinggang/lumbal (kanan-kiri)  dan  samping  pinggul (SIAS) ke arah pinggang atas. 5.  Dalam  posisi  duduk,  dilakukan massage  dari  pangkal  leher  ke  bahu (kanan-kiri) hingga rata dan halus. 6.  Dalam  posisi  duduk,  dilakuka massage dari pangkal leher ke arah atas (pangkal  kepala) hingga rata dan halus. Pasien  merasakan  badan  lebih  baik setelah  prosedur  neuroperfusi  massage. Aliran oksigen yang lancar menghasilkan perfusi target organ lebih baik 6 .  Perubahan  yang  dirasakan adalah  keluhan  nyeri  kepala/pening, leher  tegang/kaku/  nyeri  punggung menghilang.  Badan  terasa  lebih  enak dan  bugar.  Pasien  tetap  diobsservasi  di bangsal.    2  hari  pasca  prosedur neuroperfusi  massage  tidak    ditemukan keluhan.  Pasien  pulang  pada  keesokan harinya.
LAPORAN KASUS 2 Seorang  wanita  36  tahun,  PS  ASA
1  dengan  Ca  Mamae  Dextra  telah menjalani  operasi  modified  radical mastektomi  (MRM).  Prosedur  operasi dilakukan dengan tehnik general anestesi intubasi selama 2 jam. Prosedur  operasi  berjalan  lancar  dan kondisi  hemodinamik  stabil.  Pasca operasi  pasien  tenang,  sadar  baik dengan VAS  1-2. Permasalahan pasien muncul  mulai  hari  1  pasca  operasi. Tangan  kanan  pasien  sulit  bergerak, nyeri  dan  terasa  kesemutan.  Keluhan tersebut  tetap  dirasakan  hingga  1 minggu post operasi. Pasien dikonsulkan  untuk  pengobatan  ke dokter neurologi dan rehabilitasi medis. Ternyata  terapi  dari  sejawat  neurologi dan  rehabilitasi  medis  tidak  memberi hasil  nyata.  Tangan  kanan  pasien  tetap sulit  bergerak,  sakit  dan  kesemutan. Oleh dokter operator, pasien dikonsulkan  ke  penulis  sebagai  dokter anestesi.  Pasien  dilakukan  prosedur neuroperfusi  massage  dengan  tahapan sebagai berikut :
1.  Pasien  diposisikan prone lalu  dada diberi  ganjal  bantal.  Persiapan  minyak baby  oil/zaitun    atau  yang  lain  untuk menghindari trauma pada kulit.
2.  Posisi  operator  di  sebelah  kiri pasien.  Dengan  posisi  tangan  kanan operator  bertumpu  pada  betis  pasien,
tangan  kiri  mulai  melakukan  massage dari  pangkal  pinggang  ke  arah  atas/ bahu  8-10  kali  dengan  kekuatan  6-8 kilogram.  Massage  dilakukan  merata pinggang kanan-kiri. 3.  Dilakukan  massage  regio  thoracal/ punggung dengan cara: massage intercostal  (kanan-kiri)  dari  medial  ke perifer hingga rata dan halus. 4.  Dalam  posisi  supine  dilakukan massage  lengan  atas  regio  trisep  dari atas  ke  bawah/siku.  Dan  massage lengan  atas  region  bisep  dari  siku/ bawah  ke  atas  pangkal  ketiak/axilla. Massage  dilakukan  8-10  kali  gerakan dengan kekuatan 6-8 kilogram. Dilakukan massage lengan bawah bagian atas dan bawah dari siku ke arah ujung-ujung jari  merata 8-10 kali hingga terasa halus dengan kekuatan yang sama.
Pasien merasakan perubahan fungsi gerak,  sensorik  dan  motorik  yang  jauh lebih  baik  dari  kondisi  sebelumnya setelah  2  kali  prosedur  neuroperfusi massage.  Rasa  nyeri  dan  kesemutan menghilang dan kekuatan otot membaik 4-5.  Kondisi  ini  dihasilkan  oleh  aliran oksigen yang lancar/perfusi organ yang lebih baik 6 .
LAPORAN KASUS 3 Seorang  pasien  laki-laki  56  tahun telah  menjalani  perawatan  selama  1
minggu di Rumah Sakit. Pasien dirawat dengan  keluhan  nyeri  pinggang  hebat dan  tidak  bisa  jalan.  Keluhan  ini  mulai dirasakan  1  minggu  sebelum  masuk rumah sakit. Oleh dokter yang merawat,  pasien  didiagnosis  HNP  dan direncanakan prosedur operasi laminektomi.  Pasien  menolak  operasi. Pasien  dikonsulkan  ke  penulis  sebagai dokter  anestesi.  Pasien  dikerjakan dengan  prosedur  neuroperfusi  massage dengan tahapan sebagai berikut :
1.  Pasien  diposisikan prone lalu  dada diberi  ganjal  bantal.  Persiapan  minyak baby  oil/zaitun    atau  yang  lain  untuk menghindari trauma pada kulit.
2.  Posisi  operator  di  sebelah  kiri pasien.  Dengan  posisi  tangan  kanan operator  bertumpu  pada  betis  pasien, tangan  kiri  mulai  melakukan  massage dari  pangkal  pinggang  ke  arah  atas/ bahu  8-10  kali  dengan  kekuatan  6-8 kilogram.  Massage  dilakukan  merata pinggang kanan-kiri.
3.  Dilakukan  massage  regio  thoracal/ punggung dengan cara: massage intercostal  (kanan-kiri)  dari  medial  ke perifer hingga rata dan halus.
4.  Massage dari arah thoracal superior (punggung  atas)  ke  pinggang/lumbal (kanan-kiri)  dan  samping  pinggul (SIAS) ke arah pinggang atas.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
5.  Masih dalam posisi prone,
dilakukan massage dari daerah poplitea kea  arah  bokong/gluteus  hingga  halus, dilanjut massage daerah betis/ gastrocnemius ke arah kaki/pedis hingga halus.
6.  Dalam posisi lateral/dekubitus, dilakukan  massage  daerah  paha  luar/ musculus  vastus  lateralis    kanan-kiri dari atas ke bawah hingga tangan terasa halus.
Pasien dilakukan neuroperfusi massage  sebanyak  2  kali.  Pasca prosedur neuroperfusi massage keluhan pasien  berangsur-angsur  membaik  dan pasien mulai bisa jalan. Rasa kesemutan kaki, kaki terasa berat, nyeri pinggang hilang.

## DISKUSI
Pada  awal  neuroperfusi  massage, tangan  operator  merasakan  di  kulit pasien  seperti  terdapat  butiran-butiran beras  dan  pasien  merasakan  kesakitan. Butiran-butiran  beras  ini  terdapat  di pinggang,  punggung,  bahu  dan  leher. Setelah  8-10  kali  massage  dengan kekuatan  6-8  kilogram,  kulit  pasien terasa lebih halus dan rasa sakit hilang. Hal  ini  disebabkan  oleh  karena  asam laktat  yang  menumpuk  (seperti  butiran beras)  mulai  mencair  dan  aliran  darah dan limfe mulai lancar 3,5,6,7 .  Otot leher/
bahu  dan  punggung  telah  relaksasi sehingga  perfusi  /oksigenasi  jaringan menjadi  lebih  baik.  Kemungkinan  ada peningkatan hormone endorphine setelah  prosedur  massage  sehingga pasien  lebih  tenang  dan  nyaman. Prosedur  massage  yang  baik  akan membuat otot lebih relak, meningkatkan  muscle  compliance    dan range  of  joint  motion,    menurunkan passive  dan  active  stiffness  serta menurunkan tingkat  kecemasan. Pasien merasa  nyaman  dan  tenang.    Hal  ini sesuai  dengan  pendapat  Weerapong  et al  2006.
Pasca prosedur neuroperfusi massage,  otot-otot  terasa  relak  dan nyeri  hilang.  Dengan  tehnik  massage yang  benar,  reseptor  non  nocicptive melalui  jalur  syaraf  besar/myelinated akan  teraktivasi  yang  akan  menutup pintu  nyeri  di  medulla  spinalis  yang akan  ditransmisikan  di  otak.  Ke  tiga pasien tersebut di atas telah mempersepsikan  sebagai  rasa  nyaman dan  tidak  nyeri.      Hal  ini  sesuai pendapat              Ronald  Melzack  dan Patrick dinding (1965) .
Tiada  ada  gading  yang  tak  retak. Penulis juga sering mengalami kesulitan dalam pelayanan pain management dengan prosedur

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
neuroperfusi massage.
Biasanya kesulitan disebabkan oleh karena keluhan sudah lama (menahun), etiologi  dasar  merupakan  penyakit bedah,  kontraktur/atrofi  otot  dan  berat badan yang berlebihan/obesitas.
Kondisi  seperti  ini  akan  menyebabkan kerusakan syaraf sekunder yang irreversible  sehingga  tidak  berespon terhadap tindakan ini.
KESIMPULAN 1.  Kecukupan  oksigen  untuk  target organ  dari  jantung  ke  perifer  melalui arteri,  vena  dan  limfe  dan  sebaliknya akan menjamin terjaganya fungsi sensorik dan motorik organ.
2.  Terdapat  banyak  modalitas  dalam pain  management  untuk  pelayanan pasien  baik  tindakan  invasive  atau  non invasive. Keselamatan pasien merupakan pertimbangan paling utama. Neuroperfusi  massage  dapat  digunakan sebagai  alternative  dalam  pelayanan pain  management    cukup  mudah dikerjakan  dan  diterapkan  di  banyak tempat.
2. Reinhart  K,  Monitoring  O2transport and  tissue  oxygenation  in  critically  ill patients. In: Reinhart K, Eyrich K (ed) Clinical  aspects  of  O2  transport  and tissue  oxygenation.  Springer,  Berlin Heidelberg  New York, 1989; 195–211 3. Serizawa Katsusuke, Massage The Ori- ental Methode, Japan: 1977; 29-30
4. Weerapong Pornrashanee, Hume Patria A, Kolt Grefory S. The Mechanisms of Massage  and  Effects  on  Performance, Muscle  recovery  and  Injury  Preven- tion. Sports Medicine.2005: 35(3): 235 -56
5. Halim  Willy.  Mengatasi  Sendiri  Nyeri
Anda. 2010; 11-16 6. Melzack R,& Dinding PD. (1965).Mekanisme nyeri: teori baru.Ilmu.1965 (diarsipakn
2012/01/14)  150  (3699)  :  971-9.  Doi  :
10,  1126/science.150.3699.971.PMID
5.320.
7. Buku Ajar Fisiologi  Kedokteran: Guy- ton & Hall;  Ed 9_Jakarta: EGC ; Sen- sasi  Somatik  :  II  Sensasi  Nyeri,Nyeri Kepala,dan  Sensasi  Suhu,  1997;    762- 776.
8. Anny  Isfandyarie,    Malpraktek  dan Resiko  Medik    (dalam  kajian  hu  kum pidana), 2005; 37 – 41.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Marshall JC, Inflammation, coagulopa-
thy,  and  the  pathogenesis  of  multiple organ  dysfunction  syndrome.    Crit Care Med 29: 2001; S99–S106