## CONTINUING MEDICAL EDUCATION

## Akreditasi PB IDI–2 SKP
danielkrisna24@yahoo.com

## Diagnosis Sindrom Piriformis

## Daniel Mahendrakrisna
RSUD Kota Surakarta, Indonesia

## AbstrAk
Sindrom piriformis adalah neuropati perifer kompresi muskulus piriformis pada nervus iskiadikus. Kelainan ini banyak ditemukan pada wanita dan cenderung luput dari diagnosis karena banyaknya penyakit dengan gejala yang sama. Aktivitas berlebihan dan duduk lama merupakan pencetus. Gejala dan pemeriksaan fisik sederhana seperti Pace sign, Freiberg sign, pyriformis sign, dan Beatty sign dapat membantu diagnosis. Tatalaksana mencakup farmakologi obat anti-inflamasi non-steroid, fisioterapi, psikoterapi, dan pembedahan.
kata kunci : Kompresi saraf, neuropati, sindrom piriformis

## AbstrAct
Piriformis syndrome (PS) is a neuropathy due to compression to sciatic nerve lying on piriformis muscle. PS are more commonly found in women. Excessive activities and sitting could be precipitating factors. PS is often misdiagnosed because of many diseases with similar symptoms. Physical signs, such as Pace sign, Freiberg sign, piriformis sign, and Beatty sign, could aid to diagnosis. Non-steroidal anti inflammatory agent, physioterapy, psychotherapy, and surgery could reduce the symptoms. Daniel Mahendrakrisna. Diagnostics for Piriformis syndrome keywords: Nerve compression, neuropathy, piriformis syndrome

## PENDAHULUAN
Definisi, Faktor risiko, dan Epidemiologi Sindrom  piriformis  adalah  neuritis  perifer dengan  rasa  nyeri  karena  iritasi  muskulus piriformis  atau  kompresi  nervus  iskiadikus bagian atas. 1,2 Kelainan ini dikenal juga dengan nama wallet syndrome , pseudoisiadika, sindrom foramen infrapiriformis, deep gluteal syndrome , atau neuropati hip socket . 1,3 Diagnosis sindrom piriformis  masih  kontroversial,  menyebabkan overdiagnosis dan underdiagnosis . 4
Prevalensi  pada  wanita  lebih  tinggi  6  kali lipat  dibandingkan  pria; 1 mungkin  berkaitan dengan  lebih  lebarnya  muskulus  kuadriseps femoris  ( Q angle ),  perbedaan  struktur  pelvis, atau  perubahan  hormonal  yang  dapat mempengaruhi  otot  sekitar  pelvis. 1 Sindrom piriformis sering pada usia produktif dan lanjut usia,  dapat  muncul  pada  segala  golongan pekerjaan  dan  aktivitas. 2 Pada  sekitar  5-36%
low back pain merupakan sindrom piriformis. 2 Beberapa  penyebab  antara  lain  kelainan kongenital  yang  berhubungan  dengan  letak nervus  iskiadikus  pada  muskulus  piriformis, cedera  otot  seperti  hematoma,  aktivitas berlebihan  seperti  pada  atlet,  hipertrofi otot,  pemendekan  otot,  infeksi  otot,  serta perbedaan  panjang  tungkai  ( leg length discrepancy /LLD). 2,3,5 Perbedaan panjang tungkai  menyebabkan  perubahan  oblikuitas pelvis,  diameter  pelvis,  peningkatan  fleksi paha,  peningkatan  dorsofleksi  pergelangan kaki, atau kombinasinya. Selain itu, juga akan terjadi  penurunan  kontak  antara  asetabulum dan  kaput  femur  serta  peningkatan  tonus otot  abduktor  pinggul  kontralateral,  seperti muskulus piriformis. 3,5
Terdapat dua tipe sindrom piriformis. 2 Sindrom piriformis primer melibatkan faktor anatomis, seperti  robeknya  muskulus  piriformis,  cedera
nervus  iskiadikus,  atau  kelainan  lajur  nervus iskiadikus.  Piriformis  sekunder  melibatkan faktor presipitasi seperti makro-trauma, mikro- trauma,  dan  efek  iskemik.  Hanya  15  %  yang merupakan kasus primer. 2

## Anatomi
Muskulus  piriformis  berbentuk  seperti piramida  datar  terletak  di  dalam  bokong dekat  sendi  pinggul,  menghubungkan sakrum  dengan  tulang  femur  bagian  atas. 1- 3 Muskulus  piriformis  berperan  sebagai rotator  eksternal,  abduktor,  dan  fleksor  paha, bertanggung  jawab  untuk  keseimbangan postural  saat  berdiri,  serta  berperan  pada gerakan  mengangkat  dan  merotasi  paha menjauhi  sumbu  tubuh. 2,3 Saat  berjalan, abduksi  dan  fleksi  paha  berperan  penting karena  memindahkan  beban  tubuh  ke  sisi berlawanan  dari  tungkai  yang  terangkat, agar  mencegah  jatuh. 3 Muskulus  piriformis

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
berorigo  di  permukaan  anterior  sakrum, setinggi  vertebra  S2-S4,  dekat  kapsul  sendi sakroiliaka  dan  berinsersi  di  aspek  medial superior trokanter mayor. Muskulus piriformis dipersarafi  oleh  nervus  spinalis  S1-S2  dan terkadang  L5. 1,2 Nervus  iskiadikus  turun  dari foramen  iskiadikus  mayor  ke  belakang  paha menuju  tungkai  melalui  permukaan  inferior muskulus piriformis. 1

## DIAGNOsIs

## Gejala klinis
Kompresi  atau  iritasi  nervus  iskiadikus  dapat terjadi  jika  muskulus  piriformis  meradang, bengkak,  atau  kaku. 1 Hal  ini  dapat  terjadi karena aktivitas berlebihan, duduk sepanjang hari,  dan  berbagai  aktivitas  yang  melibatkan posisi  duduk  lama. 2,4 Gejala  paling  sering adalah nyeri setelah duduk lebih dari 15 menit, terkadang penderita juga merasa sulit berjalan dan  nyeri  saat  aktivitas  melibatkan  gerakan rotasi internal, seperti duduk bersila. 1,2,4
Kekakuan muskulus piriformis dan disfungsi sakral dapat menyebabkan tekanan pada ligamen sakrotuberus.
Tekanan  ini  menyebabkan  kompresi  pada nervus  pudendus  atau  pada  tulang  yang menyebabkan nyeri selangkangan dan pelvis. Kompresi cabang fibula dari nervus iskiadikus dapat  menyebabkan  nyeri  dan  kesemutan paha bagian belakang. 1,2
Beberapa gejala antara lain: 1,2
 Kaku  atau  nyeri  di  bagian  pinggul  atau pantat
 Nyeri  menjalar  dari  bokong  ke  bagian hamstring atau betis
 Kesemutan ekstremitas bawah
 Nyeri dan kaku saat adanya tekanan pada muskulus piriformis, seperti saat duduk.
 Nyeri pinggang
 Nyeri ketika duduk lebih dari 15 menit
 Nyeri ketika berjalan
Hopayian, et al , 4 membuat  deskripsi  gejala sindrom  piriformis  menjadi  kuartet  simptom, yaitu  nyeri  pantat,  nyeri  dipicu  oleh  gerakan duduk,  penonjolan  bagian  angulus  iskiadika mayor,  dan  rasa  nyeri  dipicu  ketegangan muskulus  piriformis. 5 Sindrom  piriformis dapat bergejala dispareuni, nyeri kepala, nyeri leher,  nyeri  punggung  atas,  dan  gangguan pencernaan. 3

## Pemeriksaan Fisik
Temuan  klinis  yang  sering  adalah  kekakuan pada palpasi muskulus piriformis. Pada palpasi dapat  teraba  massa  berbentuk  seperti  sosis pada  bokong  yang  merupakan  muskulus piriformis  yang  berkontraksi. 2 Pemeriksaan piriformis sign ,  Lasègue,  Freiberg,  atau  Pace hasilnya positif. 1,2 Hopaiyan, et al , 4 menemukan bahwa Freiberg sign positif pada 32-63% kasus, dan Pace sign ditemukan positif pada 30-74% kasus.
Piriformis sign adalah  adanya  rotasi  eksternal kaki  ipsilateral  pada  posisi  berbaring  relaks. Lasègue sign adalah rasa nyeri pada penekanan muskulus  piriformis  dan  saat  pengangkatan tungkai lurus 90 derajat. 2,6 Freiberg sign adalah rasa  nyeri  pada  gerakan  rotasi  internal  pasif pinggang. 2,4 Pace sign dikenal dengan tes FAIR ( flexion, adduction, and internal rotation ). 2,4 Tes ini  dilakukan  dengan  cara  pasien  berbaring
posisi  miring,  bagian  yang  dicurigai  kelainan berada  di  atas,  pinggul  fleksi  60°,  lutut  fleksi 60°-90°.  Pemeriksa  melakukan  gerakan rotasi  internal  dan  adduksi  pinggul  dengan memberi  tekanan  pada  lutut. 2,4 Pemeriksaan ini paling sensitif dan sering digunakan untuk membantu  diagnosis. 3 Beatty sign dilakukan dengan  cara  pasien  berbaring  miring  pada sisi  sehat,  lalu  mengangkat  dan  menahan lututnya setinggi 4 inci, tes dinyatakan positif apabila dirasakan nyeri. 4,7

## Diagnosis banding
Sindrom  piriformis  dapat  menyerupai keadaan  disfungsi  somatik  lain  seperti  disitis
Gambar 1. Letak anatomis muskulus piriformis dan nervus iskiadikus serta hubungannya dengan organ sekitar. 2,4
Gambar 2. Piriformis sign 2

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Gambar 4. Freiberg sign 4
Gambar 5. Pace sign 2
intervertebral,  radikulopati  lumbar,  disfungsi sakral  primer,  sakroilitis,  skiatika,  dan  bursitis trokanterik. 2 Gejala piriformis sering dirasakan pada kompresi nervus iskiadikus seperti pada tumor  pelvis,  hematoma,  aneurisma,  dan endometriosis. 8

## Pemeriksaan Penunjang
Modalitas  diagnostik  seperti Computer
Tomography-scan ( CT - scan ), Magnetic Resonance Imaging ( MRI ), Ultrasound (USG), dan Electromyography (EMG)  sering  berguna untuk  menyingkirkan  diagnosis  banding. 2,8 MRI  dapat  mengidentifikasi  adanya  anomali anatomis yang menyebabkan kompresi nervus iskiadikus.  MRI  lebih  sensitif  dibandingkan CT scan dan  USG. 2,8 CT-scan dan  USG  dapat mengidentifikasi  adanya  massa  yang  dapat menyebabkan  kompresi  nervus  iskiadikus. 8 Pada  USG,  muskulus  piriformis  yang  sakit ditemukan  lebih  tebal  dibandingkan  yang sehat  (rerata  10,9  mm  pada  sisi  sehat  dan 13,5  mm  pada  sisi  sakit). 3 EMG  dan Nerve Conduction Studies (NCS)  biasanya  normal. 3,8 EMG  dapat  membedakan  sindrom  piriformis dari herniasi diskus intravertebralis. 3,9 Kelainan nervus  intraspinalis  akan  menimbulkan  EMG abnormal  pada  muskulus  piriformis  bagian proksimal,  tetapi  tidak  ditemukan  pada sindrom piriformis. 3,9

## tAtALAksANA
Terapi konservatif dengan obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS) sebagai pereda nyeri, pijat,
latihan  peregangan  otot,  dan  menghindari aktivitas  pemicu  seperti  lari,  bersepeda,  dan mendayung.  Disarankan  menghindari  duduk berkepanjangan serta melakukan peregangan kecil setiap 30 menit. 2,3,10
Sejumlah  79%  pasien  PS  membaik  dengan OAINS,  relaksan  otot,  kompres  es,  dan  tirah baring. 2 Apabila  tidak  berespons  dengan terapi  farmakologi,  dapat  diberi  injeksi  pada lokasi  nyeri  dengan  lidokain,  steroid,  atau toksin botulinum tipe A (BTX-A). 2,10
Tujuan utama fisioterapi adalah mengeliminasi gejala  melalui  program  peningkatan range of motion (ROM)  kelompok  otot  dan  sendi terkait,  disertai  peningkatan  kekuatan  otot pendukung.  Latihan  kekuatan  otot  abduktor pinggul,  adduktor,  rotator  eksternal,  serta ekstensor untuk mengurangi nyeri. 1,2
Apabila terapi farmakologi dan fisioterapi tidak berhasil,  dapat  dilakukan  bedah  dekompresi muskulus  piriformis. 2,11 Tujuan  utamanya adalah  menurunkan  regangan  di  sekitar  dan di  muskulus  piriformis,  juga  mengidentifikasi adanya  jaringan  ikat  atau  konstriksi  yang mengkompresi nervus iskiadikus. 2

## sIMPULAN
Diagnosis  sindrom  piriformis  sering  luput karena  banyaknya  keadaan  dengan  gejala serupa.  Pemeriksaan  sederhana  seperti piriformis sign , Lasègue sign, Freiberg sign ,
Pace sign, dan Beatty sign sangat  membantu diagnosis.  Farmakoterapi,  fisioterapi,  dan psikoterapi  berperan  penting  sebagai tatalaksana sindrom piriformis.

## DAFtAr PUstAkA
1.  Roy BA. Piriformis syndrome. ACSMs Health Fit J. 2014;18(4):3–4
2.  Boyajian-O’Neill LA,   McClain RL,   Coleman MK, Thomas PP. Diagnosis and management of piriformis syndrome: An osteopathic approach. J Am Osteopath Assoc. 2008;108:657-64
3.  Siddiq MA, Hossain MS, Uddin MM, Jahan I, Khasru MR, Haider NM, et al. Piriformis syndrome: A case series of 31 Bangladeshi people with literature review. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2017;27(2):193-203
4.  Hopayian K, Song F, Riera R, Sambadan S. The clinical features of the piriformis syndrome: A systematic review. Eur Spine J. 2010;19(12):2095–109
5.  Hopayian  K,  Danielyan  A.  Four  symptoms  define  the  piriformis  syndrome:  An  updated  systematic  review  of  its  clinical  features.  Eur  J  Orthop  Surg Traumatol. 2018;28(2):155-64
6.  Kamath SU, Kamath SS. Lasègue’s sign. J Clin Diagn Res. 2017;11(5):1–2
7.  Keskula DR, Tamburello M. Conservative management of piriformis syndrome. J Athl Train. 1992;27(2):102, 104, 106-107, 110.
8.  Kirschner JS, Foye PM, Cole JL. Piriformis syndrome, diagnosis and treatment. Muscle Nerve. 2009;40(1):10-8
9.  Vassalou EE, Katonis P, Karantanas AH. Piriformis muscle syndrome: A cross-sectional imaging study in 116 patients and evaluation of therapeutic outcome. Eur Radiol. 2018;28(2):447-58
10.  Kay J, deSa D, Morrison L, Fejtek E, Simunovic N, Martin HD, et al. Surgical management of deep gluteal syndrome causing sciatic nerve entrapment: A systematic review. Arthroscopy. 2017;33(12):2263-78.e1
11.  Han SK, Kim YS, Kim TH, Kang SH. Surgical treatment of piriformis syndrome. Clin Orthop Surg. 2017;9(2):136-44