## Pendahuluan
Sistem  klasifikasi  penyakit  adalah sistem yang mengelompokkan penyakit dan prosedur-prosedur  yang  sejenis  kedalam suatu  kelompok  nomor  kode  penyakit  dan tindakan yang sejenis. International Statistical    Classification  of  Disease  and Related  Health  Problem (ICD)    dari   WHO, adalah    sistem    klasifikasi  yang  diakui secara    international.  ICD  digunakan  untuk menerjemahkan  diagnosa  penyakit  dan masalah  kesehatan    dari    kata-kata menjadi    kode    alfanumerik    yang    akan memudahkan  penyimpanan,  mendapatkan data  kembali  dan  analisa  data (1).
Pelayanan  kesehatan  menghadapi banyak  tantangan,  termasuk  peningkatan usia  harapan  hidup  yang  cenderung mengubah pola penyakit populasi, kebutuhan  pemeliharaan  sumber  daya kesehatan  yang  tersedia,  peningkatan IPTEK kedokteran dan pelayanan kesehatan  yang  berkembang  pesat  diiringi oleh  minat  konsumen  dalam  mengakses informasi  melalui  internet.    Menghadapi semua    tantangan    ini,    organisasi
pelayanan  kesehatan  harus    mampu mengoperasikan    sistem    pelayanannya secara    efektif    dan  efisien,  dengan memanfaaatkan  data  medis  dan  ilmu pengetahuan  yang  mutakhir,  dalam  upaya menghadirkan  produk  pelayanan  yang memenuhi standar kualitas dan kebutuhan    konsumen.    Untuk    menjawab kebutuhan    ini,  diperlukan  keseragaman perbendaharaan istilah yang akan digunakan  dalam  pengembangan  sistem informasi  di  fasilitas  pelayanan  kesehatan, agar  keluaran  sistem  dapat  dimanfaatkan secara  bersama  ditingkat  nasional  maupun internasional (2).
Kode  klasifikasi  penyakit  oleh  WHO ( World Health Organization ) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit,  cedera,  gejala,  dan  faktor  yang mempengaruhi  kesehatan.  Sejak  tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan  klasifikasi  penyakit  revisi-10 (ICD-10, International Statistical
Classification  of  Disease  and  Related Health  Problem  of  Tenth  Revision ).ICD-10

## Tinjauan Keakuratan Kode Diagnosis Neoplasma Di RSUD Banjarbaru
Review of Neoplasma Diagnosis Code Accuration In Banjarbaru Public Hospital Irmawan 1 ,Sabar Kristina 1 , Nita Qorbaniati 2
1 STIKES Husada Borneo, Jl. A. Yani Km 30,5 No. 4 Banjarbaru, Kalimantan Selatan
2 Alumni STIKES Husada Borneo, Jl. A. Yani Km 30,5 No. 4 Banjarbaru, Kalimantan Selatan Korespondensi :mr_icd@gmail.com

## ABSTRACT
Introduction  : Banjarbaru  Public  Hospital,  in  medical  record  patient  with  a  neoplasma diagnosis  is  not  inclusion  morphology  code.  Morphology  code  must  include  in  medical record.  There  is  a  code  behavior  in  morphology  code  after  the  slash  or  solidus  (/),  which shows a malignant, benign, in situ, or uncertain whether malignant or benign. This research is  taking  place  in  Banjarbaru  Public  Hospital,  for  about  1  (one)  month,  from  June  13 th until July 13 th 2013.
Method : This research is descriptive research, using a accidental sampling technique with outcome  100  inpatient  medical  record  as  a  sample,  with  a  data  collection  technique  by observation (check list), and interview, using unvaried analysis and present by a number. Result  : The  research  output  is  accuracy  percentage  of  neo  plasma  code  which  include  a histology code is 26 % of medical record is in unsuitable category and medical record which is include ICD (adding morphology and histology code) 0 % is in a very unsuitable category and  for  medical  record  that  only  include  morphology  code  is  0  %  is  in  a  very  unsuitable category  too.  The  output  from  neo  plasma  diagnosis  code  is  use  as a  disease  index,  RL  2 report and if possible can be use in the most 10 diseases.
Conclusion: Suggestion  from  this  research  is  neoplasma  diagnosis  on  inpatient  medical record to explain the morphology and for neoplasma morphology is using a code according by ICD-O.
Keywords : Diagnosis accuracy code, neoplasma code, morphology code.
menggunakan kode kombinasi yaitu kombinasi abjad dan angka ( alpha numeric ) (3).
Di  Indonesia,    sistem    klasifikasi penyakit    telah    digunakan    sejak    tahun 1996  sesuai    dengan    peraturan    DepKes. Klasifikasi    yang    digunakan    adalah    ICD- 10  dari    WHO    (Klasifikasi    Statistik International    mengenai  Penyakit  dan Masalah  yang    berhubungan    dengan kesehatan  (Revisi  kesepuluh), sedangkan sistem  klasifikasi    yang    lain-lain    masih dalam    tahap    pengenalan.    Sistem klasfikasi memudahkan pengaturan pencatatan,  pengumpulan,  penyimpanan, pengambilan,
dan analisis kesehatan.Terlebih  lagi  sistem  ini  juga membantu  pengembangan  dan  penerapan sistem  pencatatan  dan  pengumpulan  data pelayanan  klinis  pasien  secara  manual maupun elektronik (4).
Penetapan kodefikasi penyakit menggunakan  ICD-10  memiliki  beberapa ketentuan    yang    harus    dipenuhi    agar dapat  menetapkan  kode  diagnosis  yang tepat  dan  akurat.  Ketentuan  inilah  yang seringkali menjadi hambatan dalam penentuan  kode  diagnosis  penyakit.  Untuk menetapkan kode diagnosis  penyakit  yang lengkap    dan    akurat    diperlukan clinical coder yang  memiliki  pengetahuan  tentang istilah  medis,  anatomi,  dan  kemampuan dalam  mengambil  keputusan  yang  tepat dan  akurat  terkait  pengkodean  diagnosis pasien,  terlebih  kepada  pasien  yang memiliki diagnosis lebih dari satu (5).
Salah  satu  ketentuan  dalam  klasifikasi penyakit  menggunakan  ICD,  adalah  kode morfologi.  Kode  ini  memiliki  lima  digit  dari M8000/0  sampai  M9989/3.  Empat  digit pertama  mengidentifikasi  jenis  histologis neoplasma.  Digit  kelima,  setelah  garis miring  atau  solidus  (/),  adalah  kode behavior (perilaku/sifat), yang menunjukkan apakah  tumor  ganas,  jinak, in  situ ,  atau tidak  pasti  apakah  ganas  atau  jinak.  Kode pada  Bab  II  (ICD-10  Volume  1)  diberikan untuk  istilah  morfologi  yang  digunakan ketika  lokasi  neoplasma  tidak  dicantumkan dalam diagnosis (5).
RSUD  Banjarbaru  merupakan  salah satu  rumah  sakit  yang  telah  melakukan kodefikasi penyakit menggunakan ICD-10 di dalam pencatatan rekam medisnya. Rekam medis  yang  sudah  berada  di  ruang  UKRM
akan  dikoding  langsung  oleh  petugas koding.  Namun  untuk  kode  diagnosa neoplasma tidak dicantumkan kode morfologi. Padahal kode morfologi merupakan kode tambahan yang seharusnya  dicatat  pada  rekam  medis pasien.    Ada    beberapa    kode    yang    tidak tepat,    dari    10    sampel  kodefikasi neoplasma,    tidak    ditemukan    kode morfologi,    tetapi    hanya    mencantumkan kode  histologi.    Dari    10    sampel    yang hanya  mencantumkan    kode  histologi ditemukan    5    yang    tidak    sesuai pengkodingannya    dan    5    yang  sesuai pengkodingannya.  Misalnya  Tumor  Leher dikode  D36.7,  seharusnya  kode    yang sesuai    dengan    ICD-10    yaitu    D48.7 dengan    kode    morfologi  M8000/1. Berdasarkan  studi  pendahuluan  ini,  penulis tertarik  untuk  melakukan  penelitian  tentang keakuratan  kodefikasi  diagnosis  pasien neoplasma di RSUD Banjarbaru.

## Metode Penelitian
Jenis  penelitian  yang  digunakan dalam  penelitian  ini  adalah Non    Random Sampling atau    pengambilan    sampel bukan    acak    dengan    teknik Accidental Sampling dengan  sampel  jumlah  100 rekam    medis    pasien  rawat    inap    dengan diagnosa  neoplasma  pada tahun 2012.
Teknik  pengumpulan  data  dengan pengamatan  sistematis  dan  wawancara. Cara  penyajian  data  dalam  penelitian  ini adalah  dengan  penyajian  data  tabular  dan tekstular (6).

## Hasil Penelitian dan Pembahasan
No. Kategori N % 1. Sesuai  dengan  ICD-10  dan    ICD- O,Mencantumkan  Kode  Morfologi dan  Kode  Histologi  (kode  yang ditulis sesuai) 0 0 2. Sesuai  dengan  ICD-10  dan    ICD- O,Hanya Mencantumkan Kode Histologi (kode yang ditulis sesuai) 26 26 3. Sesuai  dengan  ICD-10  dan    ICD- O,Hanya Mencantumkan Kode Morfologi 0 0 4. Tidak  Sesuai  dengan  ICD-10 dan ICD-O,Tidak  Mencantumkan  Kode Morfologi    dan      Kode    Histologi (kode  yang  ditulis  tidak  sesuai) 74 74 Total 100 100
Adapun    uraian    prosedur  pemberian kode    penyakit    di    RSUD    Banjarbaru adalah  sebagai berikut:
a. Menerima  dokumen  rekam  medis yang  sudah  lengkap  dari  petugas  “Analisa Assembling ”.
b. Buku    pedoman    untuk    klasifikasi penyakit  dipakai  ICD X.
c. Buku    pedoman    untuk  tindakan    /
operasi  menggunakan ICD IX.
d. Penulisan      kode      nomor      harus jelas      di    dalam      kotak      yang    telah tersedia      pada      lembar      rekam      medis atau      Ringkasan      Keluar      masuk, termasuk      memperhatikan dual classification , morphology   of   Neoplasma dan      External    Causa    of    Injury    and Poisoning . e. Bila    coder    menemui    kesulitan harus    dikonsulkan    ke    dokter    yang merawat  termasuk  istilah  diagnosa  pada lembar    rekam    medis    yang    tidak    dapat ditentukan  pada  buku  ICD.
f. Semua diagnosa tertulis pada lembar  rekam  medis  Ringkasan  Keluar Masuk meliputi diagnosa utama. Komplikasi penyakit  penyerta  /  multiple  diagnosa  dan semua tindakan / operasi harus di coding. g. Dokumen  rekam  medis  dilimpahkan ke Sub Urusan Indexing.
Di RSUD Banjarbaru kode neoplasma    (hasil    dari    pengkodean diagnosis  neoplasma)  digunakan    untuk membuat  laporan    RL  2    dan    indeks penyakit.   Dan  jika  memungkinkan  dapat dimasukkan.dalam    daftar    10    besar penyakit    terbanyak.  Namun  selama  ini diagnosis  neoplasma  (baik  jinak  maupun ganas)  belum    pernah    masuk    dalam daftar  10 besar   penyakit

## Pembahasan
Dari    hasil    penelitian    dapat diketahui  persentase  keakuratan  kode neoplasma  ada  26  %  rekam  medis  yang sesuai  dengan  ICD  (hanya  mencantumkan kode  histologi).  Ketidaksesuaian    kode    ini lebih    banyak    dilakukan    pada    kasus tumor.    Pada    ringkasan    masuk    dan keluar,    diagnosis    tidak    ditulis    secara spesifik  apakah  tumor  tersebut  jinak  atau tidak  dapat  diketahui  sifat  dari  tumor tersebut. Jika   tumor   tersebut   tergolong tumor    jinak    maka    dikelompokkan    ke dalam  neoplasma benign .  Dan  jika  tidak
diketahui  apakah tumor tersebut  tergolong tumor    jinak    atau    tidak    maka dikelompokkan  ke  dalam  neoplasma  yang tidak diketahui perilakunya. Petugas kodefikasi  mengelompokkannya  sebagai tumor jinak ( Neoplasm , Benign ). (7) Seperti “Tumor  Leher”,  pada  ICD-10  maupun  ICD- O  Tumor  Leher  dinyatakan  sebagai  tumor yang  tidak  diketahui  perilakunya  ( behavior ) atau yang disebut Uncertain whether benign or  malignant .    Sedangkan  di  RSUD Banjarbaru “Tumor Leher” dianggap sebagai tumor jinak.
Prosedur  kodefikasi  diagnosis  di RSUD    Banjarbaru    salah  satunya  adalah penulisan  kode  nomor  harus  jelas  didalam kotak  yang  tersedia  pada  lembar  rekam medis  atau  Ringkasan  Keluar  Masuk, termasuk
memperhatikan
Dual
Classification , morphology  of  Neoplasm , dan External Causes of  Injuri + Poisoning . Dual  Classification disini  adalah  kode diagnosa  yang  berjumlah  2  kode,  kode yang  pertama  disertai  tanda dagger (  †  ) yang  kedua  dengan  tanda asterisk (  *  ). Morphology  of  Neoplasm adalah  kode tambahan  yang  digunakan  ketika  lokasi neoplasma tidak dicantumkan dalam diagnosis.  Sedangkan External  Causes  of Injuri and Poisoning yang  dimaksud  disini adalah  untuk  menyediakan  data  dalam sebuah  penelitian  tentang  cedera  dan evaluasi  strategi  untuk  pencegahan  cedera (8).
Penulisan  kode  nomor  harus  jelas  di dalam  kotak  yang  telah  tersedia  pada lembar rekam medis, termasuk memperhatikan  dua  klasifikasi, morphology of  neoplasm  dan  external  cause  of  injury and  poisoning (9).  Hal  ini  bertujuan  untuk mengurangi terjadinya kesalahan kodefikasi pada  diagnosis  Tumor  maupun  kanker. Tetapi  pada  prosesnya,  petugas  tidak mencantumkan  kode  morphology  pada rekam  medis  pasien  rawat  inap  dengan diagnosis neoplasma (10).
Hasil  kodefikasi  diagnosis  neoplasma di  RSUD  Banjarbaru  digunakan  sebagai laporan  RL  2a  dan  indeks  penyakit,  serta jika memungkinkan akan dimasukkan dalam  daftar  10  penyakit  terbanyak.  Kode neoplasma (C00-D48) juga dapat dikumpulkan  menjadi  sebuah  informasi (data)  yang  berupa  registrasi  kanker ( Cancer Registry ) (11).

## Kesimpulan
Dari hasil penelitian dan pembahasan di  atas,  peneliti  dapat  menyimpulkan beberapa hal sebagai berikut:
1.  Persentase  keakuratan  kode  neoplasma yang hanya mencantumkan kode histologi  26  %  termasuk  dalam  kategori rekam  medis  tidak  sesuai  ICD.  Untuk rekam  medis  yang  sesuai  dengan  ICD yaitu  mencantumkan    kode    morfologi dan    kode    histologi  0%.  Dan  Untuk rekam    medis    hanya    mencantumkan kode morfologi saja diperoleh persentase  sebesar  0%  juga  termasuk dalam kategori sangat tidak sesuai.
2.  Pada  rekam  medis  pasien  rawat  inap dengan  diagnosa  neoplasma  petugas tidak  mencantumkan  kode  morphology, padahal  di  dalam  SPO  di  RSUD Banjarbaru  tercantum morphology  of Neoplasm .
3.  Hasil  ( ouput )  kode  diagnosis  neoplasma di  RSUD  Banjarbaru  digunakan  sebagai indeks  penyakit,  laporan  RL  2,  dan  jika memungkinkan dapat dimasukkan dalam daftar 10 penyakit terbanyak.

## Daftar Pustaka
1.  WHO.  2004. International  Statistical Classification  of  Disease  and  Related
Health Problems of Tenth Revision
2. (ICD-10)  Vol  2 Instruction  Manual . WHO: Geneva
3.  Budi,  Savitri  C.  2011. Manajemen  Unit Kerja Rekam Medis . Yogyakarta:
Quantum Sinergis Media.
4.  Departemen  Kesehatan  RI.  1997. Pedoman  Pengelolaan  Rekam  Medis Rumah Sakit di Indonesia .
5.  Hatta,  G.  2008. Pedoman  Manajemen Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan . Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia.
6.  WHO.  2004. International  Statistical Classification  of  Disease  and  Related Health  Problems  of  Tenth  Revision (ICD-10)  Vol  1 Instruction  Manual .
WHO: Geneva
7.  Notoatmodjo,  S.  2010. Metodologi Penelitian  Kesehatan .  Jakarta:  Rineka Cipta.
8.  Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2007. Keputusan  Menteri  Kesehatan
Republik Indonesia . Nomor 377/Menkes/SK/III/2007 tentang
Standar  Profesi  Perekam  Medis  dan Informasi Kesehatan. 9.  Wulandari, Fera (2012). Tinjauan Keakuratan      Koding      Diagnosis Penyakit    Dalam        pada      Pasien Rawat   Inap   Dengan   Menggunakan ICD-10  di  Rumah  Sakit  Bhayangkara Banjarmasin  Tahun  2012 .  Karya  Tulis Ilmiah,  Sekolah  Tinggi  Ilmu  Kesehatan Husada Borneo.
10.  Rustiyanto,  Ery.  2009. Etika  Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan . Yogyakarta: Graha Ilmu. 11.  Huffman, Edna K. 1994. Health Information Management . Bewyn,
Illinois: Physicians Record Company 12.  WHO.  2004. International  Statistical Classification  of  Disease  and  Related Health  Problems  of  Tenth  Revision (ICD-10)  Vol  3 Instruction  Manual . WHO: Geneva