Perbandingan Respon Caspase-3 Sel Trakea terhadap Radiasi Sinar Gamma Dosis Tunggal dan Dosis Fraksinasi
Berlian Cyntia Devi*, Yuyun Yueniwati**  , Ahmad DW ***

## ABSTRAK
Radiasi  sinar  gamma  adalah  suatu  modalitas  terapi  kanker,  namun  salah  satu  efek  yang  tidak diinginkan  adalah  kerusakan  sel  normal  di  sekeliling  sel  target.  Salah  satu  organ  yang  sering  terkena dampak adalah trakea. Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan pemberian radiasi sinar gamma dosis tunggal  10  Gy  (1x10  Gy)  dapat    menyebabkan  ekspresi  caspase-3  yang  lebih  tinggi  daripada  pemberian radiasi sinar gamma dosis fraksinasi 10 Gy (5x2 Gy) pada sel trakea. Studi eksperimental menggunakan one way ANOVA dilakukan terhadap hewan coba Rattus norvegicus galur Wistar, berusia 3-4 bulan dan berat badan seragam sekitar 200 g. Sampel dibagi menjadi tiga kelompok dengan n = 9, yaitu kelompok kontrol, kelompok radiasi dosis tunggal, dan kelompok radiasi dosis fraksinasi. Variabel tergantung dalam penelitian ini adalah respon caspase-3 sel trakea akibat radiasi sinar gamma. Hasil penelitian menunjukkan ekspresi caspase-3 pada radiasi dosis tunggal meningkat secara signifikan (p < 0,05). Namun pada pemberian radiasi dosis  fraksinasi  pada  sel  trakea  tidak  menunjukkan  ekspresi  caspase-3  yang  bermakna  (p  >  0,05). Kesimpulan dari penelitian ini adalah pemberian radiasi sinar gamma dosis tunggal 10 Gy (1x10 Gy) dapat ,menyebabkan  ekspresi  caspase-3  yang  lebih  tinggi  daripada  pemberian  radiasi  sinar  gamma  dosis fraksinasi 10 Gy (5x2 Gy) pada sel trakea.
Kata kunci: Caspase-3, Radiasi, Sinar gamma, Trakea.

## Comparison of Caspase-3 Responses of Tracheal Cells to Gamma Rays Radiation in Single Dose and Fractination Dose

## ABSTRACT
Gamma rays radiation is one of cancer therapy modalities but have unwanted effect that is da maging normal cells around target cells. One of many affected organs is trachea. This research wa s to compare caspase-3 expression of tracheal cells against gamma rays radiation in single dose 1 0 Gy (1x10 Gy) and fractination dose 10 Gy (5x2 Gy) . This was an experimental study using one way ANOVA. The subject were Rattus norvegicus W istar strain, with aged of 3-4 months and weight 200 g. Sample divided into 3 groups (n = 9), those are control group, single dose radiation group, and fract ination dose group.  Dependent variable in this research was caspase-3 expression in tracheal cell caused by gamma rays radiation. The result  showed that caspase-3 responses in single dose gam ma rays radiation was significantly increased (p < 0,05),  but not significantly increased in fractinatio n dose gamma rays radiation (p > 0,05). The conclusion of this research was single dose of gamma rays caused increased caspase-3 responses higher than fractination dose of gamma rays radiation.
Keyword: Caspase-3, Gamma rays, Radiation, Trachea.
* Program Studi Pendidikan Dokter, FKUB **  Lab Radiologi, RSSA-FKUB *** Lab Telinga Hidung Tenggorokan- Kepala Leher, RSSA-FKUB
 Lab. Radiologi, RSSA-Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, Jalan Veteran Malang, 65145 E-mail: yyueniwati@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Radioterapi  telah  banyak  digunakan untuk terapi pengobatan kanker dan terbukti memiliki efektivitas cukup tinggi. Radioterapi diberikan secara tunggal maupun dikombinasikan bersama dengan kemoterapi dan  pembedahan. Prinsip  kerja  radioterapi menggunakan  radiasi  tingkat  tinggi  untuk menghancurkan sel kanker. Tujuan radioterapi  adalah  sebagai  pengobatan secara  radikal,  terapi  paliatif  dan  terapi adjuvant.  Dalam  prakteknya  dikenal  ada  2 macam  radioterapi  berdasarkan  cara penyinaran  yaitu  interna  dan  eksterna.
Penyinaran  interna  hanya  untuk  beberapa jenis kanker tertentu dan cakupannya relatif sempit. Penyinaran eksterna dapat diaplikasikan hampir semua jenis kanker. 1
Dikenal  dua  macam  pemberian  radiasi ionisasi  untuk  terapi  kanker  yaitu  dosis tunggal  dan  dosis  fraksinasi.  Pada  terapi radiasi  kanker  dosis  fraksinasi,  beragam dosis dapat digunakan. Dosis awal berupa 3 sesi  penyinaran  dengan  dosis  total  18  Gy dan  dapat  dinaikkan  hingga  dosis  standar yakni  30  sesi  penyinaran  selama  6  minggu dengan  dosis  1,8  –  2  Gy  per  sesi  dengan dosis total 50 - 60 Gy.
2 Pada prinsipnya radioterapi memanfaatkan radiasi pengion sinar gamma yang  berasal  dari  disintegrasi  inti  cobalt-60 radioaktif. Jika radiasi pengion mengenai sel kanker,  akan  menimbulkan  ionisasi  air sehingga  membentuk  radikal  bebas  yang bereaksi  dengan  DNA  dan  menyebabkan kerusakan DNA. 3 Kematian sel tidak hanya terjadi  pada  sel  kanker  saja  namun  dapat juga  menyebabkan  kematian  sel  normal  di sekitarnya.  Kematian  sel  normal  ini  akibat efek samping dalam radioterapi. 3 Apoptosis  adalah  suatu  kematian  sel terprogram.  Apoptosis  terjadi  ketika  sel sudah  tidak  lagi  dibutuhkan  oleh  tubuh. Proses  apoptosis  melibatkan  kaskade proteolitik  khusus  seperti  caspase  3  yang menyebabkan  sel  mengerut,  memadat, merusak  sitoskeletonnya,  dan  mengubah permukaan  selnya  sehingga  sel  fagositik yang  berdekatan,  seperti  makrofag,  dapat
menempel pada membran sel dan mencerna sel tersebut. 4
Efek radiasi dapat dilihat pada berbagai macam  organ,  salah  satunya  pada  trakea. Trakea  bersifat  radiosensitif  dengan  radiasi rendah,  terutama  pada  bagian  submukosa. Berdasarkan  penelitian  terdahulu  diketahui bahwa  penyinaran  dengan  dosis  rendah  (2 dan  2,5  Gy)  pada  trakea  kelinci  terjadi peningkatan  aktivitas  silia  dan  peningkatan jumlah  sel  goblet.  Pada  penyinaran  dosis tunggal yang lebih tinggi (15 Gy) pada trakea menyebabkan  pembengkakan  ujung  silia, kerusakan  silia  dan  terjadi  perlekatan  antar silia. 5 Di sisi lain, kanker nasofaring adalah ka nker yang paling sering terjadi dengan angka kejadian mencapai 60% dari seluruh kasus k anker bagian kepala leher. Insiden kanker na sofaring menduduki peringkat keempat tertin ggi setelah kanker cervix, kanker payudara dan kanker kulit. Terapi yang paling efektif u ntuk kanker ini adalah radioterapi. Pada pen gerjaannya sering sekali bagian trakea terke na radiasi,  karena  trakea  tidak  dapat  dilindungi secara sempurna. 6 Trakea memiliki sifat radi osensitif  sehingga  mudah  sekali  mengalami kerusakan sampai keganasan jika terkena ra diasi. Hal inilah yang membuat peneliti ingin mengetahui apoptosis yang terjadi pada sel t rakea  menggunakan  parameter  gambaran  i munohistokimia caspase-3.

## BAHAN DAN METODE

## Rancangan Penelitian
Rancangan  penelitian  yang  digunaan adalah eksperimental laboratorium.

## Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian  ini  dilakukan  di  Laboratorium Radiologi Rumah Sakit Saiful Anwar Malang dan Laboratorium Patologi Anatomi FKUB.

## Sampel Penelitian
Sampel  yang  digunakan  adalah  tikus putih Rattus norvegicus galur Wistar dengan usia 2-3 bulan dan berat badan 200 g. Besar Sampel
Jumlah sampel yang digunakan ada 27 ekor tikus dengan masing-masing kelompok perlakuan terdiri dari 9 hewan coba.

## Variabel Penelitian Variabel Bebas
Variabel  bebas  yang  digunakan  adalah radiasi  sinar  gamma  dosis  tunggal  sebesar 10  Gy  dan  radiasi  sinar  gamma  dosis fraksinasi sebesar 2 Gy selama 5 hari.

## Variabel Kendali
Variabel  kontrol  berupa  hewan  coba, alat  pemeliharaan  dan  alat  fiksasi  saat pemberian radiasi.

## Variabel Tergantung
Variabel  tergantung  berupa  respon caspase-3  sel  trakea  tikus setelah  diberi
perlakuan.
Penelitian ini adalah penelitian eksperimental  yang  dilakukan  dengan  cara membandingkan  hasil  yang  sudah  didapat setelah perlakuan ( post test ) dengan kontrol. Dalam  penelitian  terdapat  tiga  kelompok perlakuan  terhadap  hewan  coba,  yaitu kelompok  I  (kontrol)  yang  tidak  diberikan pemberian  sinar  gamma,  kelompok  II  yang diberi  dosis  tunggal  radiasi  sinar  gamma sebesar  10  Gy  (dosis  total  10  Gy),  dan kelompok  III  yang  diberi  dosis  fraksinasi radiasi  sinar  gamma  sebesar  2  Gy  setiap hari selama 5 hari (dosis total 10Gy). Radiasi sinar  gamma  yang  diberikan  berasal  dari emitor  sinar  gamma  berbasis  radioisotop cobalt-60.
Untuk mengamati efek akut yang terjadi pada  sel  kelenjar  trakea  setelah  diberikan radiasi  sinar  gamma,  semua  tikus,  baik kelompok  yang  diberi  perlakuan  ataupun kelompok  kontrol  dibedah  dan  diambil trakeanya  kurang  lebih  18  sampai  24  jam pasca radiasi. Trakea diambil dan diawetkan dalam  formalin  10  %.  Selanjutnya  dibuat
sediaan  histologi  dan  dicat  dengan  metode imunohistokimia,  menggunakan  antibodi caspase-3.  Kemudian  diamati  sel  kelenjar submukosa yang mengekspresikan imunohistokimia  caspase-3  di  bawah mikroskop  dengan  perbesaran  40  kali.  Sel yang  mengekspresikan  caspase-3  akan menunjukkan  inti  berwarna  ungu  dan sitoplasma berwarna coklat. Hasil pengamatan dihitung menggunakan program SPSS  18  for  windows  dengan  menerapkan uji one  way ANOVA  dan  uji  Tukey  dalam post  hoc  test dengan  tingkat  kepercayaan 0,05.

## HASIL
Gambaran  sel  trakea  yang  diberi pewarnaan secara imunohistokimia menggunakan antibodi caspase-3 menunjukkan sel dengan inti berwarna ungu dan sitoplasma berwarna coklat karena kerja antibodi  caspase-3  di  dalam  sitoplasma. Pada  pengamatan,  sel  yang  positif  terjadi juga  pada  sel  trakea  kelompok  kontrol  atau tanpa  radiasi.  Fenomena  tersebut  mungkin terjadi  karena  kematian  sel  melalui  proses apoptosis secara fisiologis dapat terjadi pada semua organ (Gambar 1).
Gambar 1. Ekspresi caspase-3 (panah putih) pada  sel  trakea  kelompok  I  (kontrol)  yang tidak diberi radiasi sinar gamma.
Gambar 2. Ekspresi caspase-3 (panah putih) pada sel trakea kelompok II yang diberi sinar gamma dosis tunggal (1x10 Gy) .
Gambar 3. Ekspresi caspase-3 (panah putih) pada  sel  trakea  kelompok  III  yang  diberi sinar gamma dosis  fraksinasi (5x2 Gy).
Analisis Data Sediaan jaringan trakea yang telah dicat dengan pewarnaan imunohistokimia menggunakan  antibodi  caspase-3  diamati dengan  mikroskop  dengan  perbesaran  40 kali.  Pengamatan  ini  dilakukan  untuk menghitung sel trakea yang mengekspresikan  caspase-3.  Pada  tiap sediaan,  jumlah  sel  yang  diamati  adalah sebanyak 1000 sel dan akan dihitung berapa sel yang positif mengekspresikan caspase-3 untuk  kemudian  dihitung  persentase.  Akibat kurang  optimalnya  proses  pewarnaan  dan beberapa  keterbatasan  penelitian  yang menyebabkan  terlepasnya  satu  organ  pada masing-masing slide .  Maka jumlah preparat
yang  awalnya  9  pada  masing-masing kelompok  menjadi  8  preparat,  sehingga jumlah total 24. Pada Tabel 1 dan Gambar 4 ditampilkan  rata-rata  sel  trakea  yang mengekspresikan caspase-3.
Tabel  1.  Rata-rata  jumlah  sel  trakea  yang mengekspresikan caspase-3 (dalam persen)
Gambar  4.  Rata-rata  sel  trakea  yang mengekspresikan  caspase-3  pada  tiap-tiap kelompok.

## PEMBAHASAN
Efek  Radiasi  Sinar  Gamma  terhadap Ekspresi Caspase-3 Sel Trakea Berdasarkan  hasil  di  atas,  diperoleh rata-rata  sel  trakea  yang  mengekspresikan caspase-3 pada setiap kelompok perlakuan. Peningkatan  respon  caspase-3  yang  terjadi pada  kelompok  radiasi  dosis  tunggal maupun  dosis  fraksinasi  terlihat  lebih  tinggi dibandingkan  kelompok  tanpa  radiasi  atau kontrol. Pada kelompok radiasi dosis tunggal menunjukkan    peningkatan  rata-rata  jumlah ekspresi  caspase-3  yang  lebih  besar dibandingkan  jumlah  ekspresi  caspase-3 pada kelompok radiasi dosis fraksinasi. Hasil uji  statistik one  way ANOVA,menunjukkan peningkatan  rata-rata  sel  trakea  yang mengekspresikan caspase-3 berbeda secara
Rata-rata sel trakea 0,00 50,00 100,00 150,00 200,00 250,00 Jumlah ekspresi caspase-3 Std. Deviasi
No.  Kelompok  N Rata-rata sel trakea/1000 sel (x±SD ) 1. Kontrol 8 64,63 ± 35,254 2. Tunggal 8 215,63 ± 73,397
3. Fraksinasi  8 92,88 ± 22,312
Kelompok
signifikan, dengan nilai signifikasi 0,000 (p < 0,05). Hal tersebut sesuai dengan teori pada pembahasan  bahwa  radiasi  berupa  sinar gamma  dapat  meningkatkan  apoptosis  sel yang  prosesnya  berkaitan  erat  dengan respon  caspase-3.  Telah  dijelaskan  bahwa radiasi sinar gamma dapat merusak DNA sel yang  kemudian  menyebabkan  terhentinya siklus sel.
Setelah  diketahui  bahwa  perbedaan rata-rata  jumlah  sel  yang  mengekspresikan caspase-3  berbeda  secara  signifikan  pada uji one-way ANOVA,  maka  selanjutnya dilakukan  uji  Tukey    dalam post  hoc  test untuk  mengetahui  perbedaan    persentase rata-rata  antar  kelompok  perlakuan  terlihat secara  nyata  atau  tidak.  Dari  hasil perhitungan,  menunjukkan  bahwa  pada kelompok  I  (kontrol)  dengan  kelompok  II (radiasi  dosis  tunggal  sebesar  10  Gy) memiliki  perbedaan  rata-rata  yang  nyata dengan  nilai  signifikasi  0,000  (p  <  0,05). Pada  kelompok  I  (control)  dibandingkan dengan kelompok III (radiasi dosis fraksinasi total  sebesar  10  Gy  yang  diberikan  2  Gy selama  5  hari)  tidak  memiliki beda  rata-rata yang jelas dengan nilai signifikasi 0,490 (p < 0,05).  Sementara  pada  kelompok  II  (radiasi dosis  tunggal  sebesar  10  Gy)  yang dibandingkan  dengan  kelompok  III  (radiasi dosis  fraksinasi  total  sebesar  10  Gy  yang diberikan 2 Gy selama 5 hari) memiliki beda yang nyata dengan nilai signifikasi 0,000 (p < 0,05).
Pada  kelompok  I  (kontrol)  yang dibandingkan  dengan  kelompok  II  (radiasi dosis  tunggal  sebesar  10  Gy)  menunjukkan perbedaan  respon  caspase-3  yang  nyata.
Hal  ini  menunjukkan  bahwa  pemberian radiasi sinar gamma menyebabkan peningkatan  jumlah  apoptosis  sel  yang sangan besar, tingginya respon apoptosis ini sesuai  dengan  hipotesis  yang  diambil. Semakin besar dosis radiasi yang diberikan, semakin  besar  kemungkinan  sel  akan mengalami kematian. Jika melewati ambang batas  kemampuan  regenerasi,  sel  akan segera  mengalami  apoptosis  dan  tidak mampu melakukan perbaikan diri.
Hasil  penelitian  pada  kelompok  I (kontrol)  dan  kelompok  III  (radiasi  dosis fraksinasi total sebesar 10 Gy yang diberikan 2  Gy  selama  5  hari)  menunjukkan  bahwa jumlah  respon  caspase-3  sel  trakea  pada pemberian  radiasi  sinar  gamma  dosis fraksinasi  tidak  berbeda  secara  signifikan jika  dibandingkan  dengan  sel  trakea  tanpa diberi  radiasi.  Hal  tersebut  terjadi  karena rentang  waktu  yang  ada  pada  setiap  serial radiasi  memberikan  kesempatan  pada  sel untuk  melakukan  regenerasi  dan  perbaikan diri sehingga tidak terlalu banyak tampak sel yang mengalami apoptosis. Selain itu dapat terlihat  bahwa  kemampuan  perbaikan  diri pada sel trakea hewan coba cukup baik, hal ini  dipengaruhi  banyak  faktor  seperti imunitas.
Pada kelompok II (radiasi dosis tunggal sebesar  10  Gy)  yang  dibandingkan  dengan kelompok  III  (radiasi  dosis  fraksinasi  total sebesar 10 Gy yang diberikan 2 Gy selama 5 hari)  menunjukkan  respon  caspase-3  yang berbeda secara nyata berdasarkan gambaran sel trakea yang mengaktifkan jalur apoptosis  lebih  banyak  terlihat  pada kelompok  radiasi  dosis  tunggal.  Fenomena ini terjadi karena pada radiasi dosis tunggal diberikan  dosis  yang  cukup  tinggi  untuk membuat  sel  mengalami  apoptosis.  Pada kelompok radiasi dosis fraksinasi tidak terlalu tampak  respon  caspase-3  karena  dengan pemberian  dosis  2  Gy,  sel  masih  mampu untuk  bertahan  dan  memperbaiki  diri, sedangkan  jeda  waktu  antar  dua  radiasi adalah  satu  hari,  hal  ini  memungkinkan  sel melakukan self  healing sehingga  meskipun jumlah  radiasi  total  sama  dengan  10  Gy. Namun,  adanya  jeda  waktu  setiap pemberian  2  Gy  radiasi  menyebabkan  sel mampu bertahan dan tidak menyebabkan sel mati.

## Implikasi terhadap Bidang Kedokteran
Dosis  radiasi  pada  bagian  kepala  dan leher  berbandig  lurus  dengan  kerusakan kelenjar  pada  lapisan  submukosa  trakea. Pemberian dosis radiasi pada bagian kepala dan leher menyebabkan terjadinya penurunan  signifikan  pada  produksi  sekret
oleh kelenjar. Pengaruh radiasi lebih terlihat pada kelenjar yang menghasilkan sekret cair seperti  kelenjar  saliva,  begitu  pula  terjadi pada  kelenjar  serous  pada  lapisan submukosa  trakea.  Perubahan  yang  terjadi adalah keradangan secara akut  yang  diikuti penurunan jumlah kelenjar karena kerusakan. 7
Pada aplikasi medis, terapi radiasi pada sel  kanker  dengan  cara  mengarahkan  sinar radiasi ke sel target, namun faktanya ada sel normal di sekelilingnya yang terkena radiasi.
Hal  inilah  yang  akan  menyebabkan  sel normal mengalami apoptosis dan pembentukan  radikal  bebas  yang  bertindak sebagai  prekursor  kanker  baik  di  organ target  maupun  di  tempat  lain.  Sebagai contoh  adalah  terapi  radiasi  bagi  kanker nasofaring.  Radiasi  diarahkan  pada  bagian leher  saja  namun  organ  di  sekelilingnya seperti  trakea  dan  esofagus  juga  akan terkena sinar, hal ini yang menyebabkan sel normal  pada  trakea  juga  mengalami apoptosis.  Semakin  tinggi  dosis  radiasi, semakin tinggi jumlah sel kanker yang mati, namun  semakin  besar  juga  dampak kerusakan sel normal yang berada di sekitar target  organ.  Pernyataan  tersebut  sesuai dengan  hipotesis  dan  hasil  penelitian  yang menunjukkan  bahwa  radiasi  dosis  tunggal menyebabkan apoptosis sel yang lebih besar dibandingkan dengan radiasi dosis fraksinasi. Pada bidang klinis, radiasi terapi hanya diberikan sekitar 1,8 Gy sampai dengan 2 Gy dalam sekali penyinaran dan dosis total yang diberikan  tergantung  stadium  dan  tingkat keparahan  kanker.  Terapi  radiasi  diberikan dalam  beberapa  kali  penyinaran  dengan dosis  maksimal  2  Gy  dalam  sekali penyinaran  bertujuan  untuk  memberikan kesempatan bagi tubuh untuk regenerasi sel. Target terapi berjalan lebih lama namun efek samping  kerusakan  sel  normal  di  sekeliling target organ lebih ringan meskipun tetap ada kejadian  apoptosis  sel  normal  dan memungkinkan menyebabkan masalah baru pasca  radiasi.  Hal  ini  sesuai  dengan  hasil penelitian  yang  menunjukkan  bahwa  sel trakea  yang  diberi  radiasi  dosis  fraksinasi
mengalami apoptosis sel yang lebih banyak dibandingkan  dengan  sel  normal  tanpa radiasi  meskipun  hasilnya  tidak  terlalu signifikan atau berbeda jauh.

## Keterbatasan Penelitian
Dalam  penelitian  ini  terdapat  beberapa keterbatasan antara lain:
 Penyinaran  terhadap  hewan  coba  yang mengenai dorsal sehingga menyebabkan radiasi  tidak  optimal  mengenai  bagian leher  tikus.  Hal  ini  disebabkan terbatasnya  alat  fiksasi  terhadap  hewan coba.
 Organ  trakea  direndam  formalin  terlalu lama.  Kondisi  ini  menyebabkan  ekspresi caspase 3 tidak optimal.
 Lepasnya  beberapa  organ  dari object glass yang mungkin dikarenakan kualitas object  glass yang  kurang  baik,  proses pembuatan  preparat  yang  tidak  optimal atau proses staining yang kurang bagus.
 Proses  radiasi  dosis  fraksinasi  yang kurang  lama  pada rest  time karena terbatasnya  waktu  penelitian  dan  tidak diberikan  makanan  yang  mengandung antioksidan  sehingga  sama  seperti proses  radiasi  yang  dilakukan  pada manusia.

## KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian, disimpulkan  bahwa  pemberian  radiasi  sinar gamma dosis tunggal 10 Gy (1x10 Gy) dapat menyebabkan ekspresi caspase-3 yang lebih tinggi  daripada  pemberian  radiasi  sinar gamma dosis fraksinasi 10 Gy (5x2 Gy) pada sel trakea.

## SARAN
 Perlu diperhatikan waktu yang dibutuhkan  dalam  setiap  prosedur  mulai dari  euthanasia,  pengambilan  organ,
pembuatan slide dan  pengecatan  agar tidak mengurangi ekspresi apoptosis sel.
 Pengamatan slide dan  penghitungan  sel apoptosis sebaiknya dilakukan oleh lebih dari  satu  orang  untuk  menghindari subjektifitas saat penghitungan.
 Perlu  dilakukan  penelitian  lebih  lanjut untuk  mengamati  efek  radiasi  pada  sel normal di sekeliling sel kanker yang diberi radioterapi agar ditemukan cara meminimalkan efek samping radiasi.
 Mengingat  penelitian  tentang  trakea sangat  minimal  maka  diperlukan penelitian  lebih  lanjut  dengan  dosis radiasi  beragam  ataupun  variabel  bebas yang berbeda.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Affandi  A. Prinsip  Terapi  Radiasi  dalam
THT . Riau. 2009. Hal. 2-14.
2. Diaz, et  al .  Ionizing  radiation-Induced Oxidative stress Alters miRNA Expression. 2011. . (Online). (http://www..plosone.org/article/info:doi/1 0.1371/journal.pone.0006377. Diakses 22 Desember 2012.
3. Kreshnamurti  I,  Ginting  R,  dan  Dina  F. Refrat  Radioterapi:  Radioterapi  pada Kanker Serviks. 2005. (Online). (http://digilib.unsri.ac.id/download/Dasar- Dasar%20Radioterapi.pdf. Diakses tanggal 14 Desember 2011. 4. Guyton  AC  dan  Hall  JE.  Buku  Ajar
Fisiologi  Kedokteran.  Irawati  D et  al.
(Penerjemah). Edisi ke-11. Jakarta: EGC Medical  Publisher.    2008.  Hal.  41,  609- 610.
5. Albertsson M. Dose-Response Studies of Single  Dose  Ionizing  Radiation  on  the Ciliated Epithelium of the Trachea of the Rabbit.  A  Physiologic  and  Ultrastructural
Investigation. Acta  Radiol  Oncol .  1985; 24(5):433-443.
6. Arma AJ. Zat Radioaktif dan Penggunaan Radioisotop  bagi  Kesehatan . 2004. (Online), (http://repository.usu.ac.id/bitstream/1234 56789/3763/1/biostatistik- abdul%20jalil.pdf. Diakses  24 Desember
2012.
7. Suyuti. Keluhan Mulut Kering Ditinjau dari Faktor  Penyebab,  Manifestasi  dan Penanggulangannya . Sumatra  Utara. 2002. Hal. 6-35.
.