## PENGHITUNGAN  VOLUMETRIK  PERDARAHAN DENGAN METODE
VOLUME AUTOMATIK ( SOFTWARE VOLUME EVALUATION) DAN METODE MANUAL (BRODERICK) PADA MSCT KEPALA
(Study Eksperimen Pada Pasien Perdarahan Intraserebral di RS. Haji Surabaya)

## VOLUMETRIC HEMORRHAGE CALCULATIONS WITH AUTOMATIC VOLUME METHOD (SOFTWARE VOLUME EVALUATION) AND MANUAL METHOD
(BRODERICK) ON HEAD MULTI SLICE CT
(Experimental Study In Patients with Intracerebral Hemorrhage at Surabaya HajiHospital)
Agus Setyo Kiswoyo 1) , Gatot Murti Wibowo 2) , Widiana Ferriastuti 3)
1,2) Health Polytechnics of Semarang-Indonesia
3) Radiology Physician Consultant in Dr. Sutomo Hospital, Surabaya e-mail : ask77kiss@gmail.com

## ABSTRACT
Background : Intracerebral hemorrhage (ICH) is the brain parenchyma bleeding. The volume of intracerebral hemorrhage can affect mild to severe clinical symptoms due to increased intracranial pressure and it has a high risk of death. In addition, CT scan CTScan is a gold standard on PIS examination.
Methods  : This  was  a  quantitative  research  with  experimental  approach.  There  are  two  methods  of  volumetric  hemorrhage  calculation, namely automatic and manual method. Automatic Volume Method (SVE) is a volume calculation by computer software available on CT Scan tool with voxel calculation in HU value range. The manual method (Broderick) used is AXBXC/2 which is the multiplication of length (A), width (B) and height/thickness of bleeding slice (C) divided by 2. From the result, the volume differencewas tabulated and measured, then the normality and different test were done.
Results  : The  sample  consisted  of  10  new  bleeding  patient  data  which  then  classified  into  small  hemorrhage  group,  calculated  volumes automatic(SVE)  and  manual(Broderick).  volume  calculations  obtained  different  values  of  volume  ranging  from  0.37  cm³  to  10.01  cm³,  the percentage ranged from 3% to 41%. The result showed a very significant difference value due to the different test Paired Samples T Test with significance value of 0.001 (p-Value <0.05). From the data, 8 patients with different percentage above 20%,with average 25% were PIS with irregular shape. And 2 patients with volume difference below 10% with average 6 % were Intracerebral Hemorrhage regular shape. Conclussions : There is a difference in the calculation of volumetric  Intracerebral hemorrhage between the automatic volume method (SVE) and the manual method (Broderick). With a percentage average difference of average volume of 6% for regular shapes and 25% for irregular hemorrhage.
Keyword : Hemorrhage volume, Automatic method (SVE), manual method (Broderick), head Multi Slice CT

## PENDAHULUAN
Perdarahan  otak  ( brain  hemorrhage )  sebenarnya  adalah salah satu  jenis stroke. Stroke dapat disebabkan  baik  iskemik (80%)  maupun  hemoragik  (20%).  Stroke  hemoragik  sendiri diklasifikasikan  lagi  menjadi  perdarahan  intraserebral  (PIS) sebanyak  5%  -  15%  dan  perdarahan  subarakhnoid  (PSA) sebanyak  <  5%  (Warlow,  2008). Perdarahan  intraserebral adalah  perdarahan  di  parenkim  otak  yang  dapat  meluas kedalam  ventrikel,  dan  pada  kasus  yang  jarang  dapat  meluas ke  ruang  subarakhnoid.  Beberapa  faktor  yang  mempengaruhi prognosis  pada  stroke  hemoragik  antara  lain  :  umur  pasien, faktor  resiko  penyakit  pembuluh  darah  jantung,  lokasi perdarahan,  volume  perdarahan  dan  kesadaran  pasien  pada saat masuk rumah sakit yang biasa dipakai untuk memprediksi kematian  (Japardi,2003).  Volume  perdarahan  intraserebral dapat  mempengaruhi  gejala  klinis  ringan  sampai  berat  akibat
peningkatkan  tekanan  intrakranial  Volume  perdarahan intraserebral  menyebabkan  destruksi  dan  kompresi  langsung terhadap jaringan otak sekitarnya.
Kecepatan  informasi  volume  perdarahan,  lokasi perdarahan, pendesakan pada garis tengah otak ( midline shift ). Volume  sangat  berperan  pada  tindakan  penatalaksanaan lanjutan,  baik  secara  pembedahan  (Trepanasi)  maupun  tanpa pembedahan  ( konservatif ).  Volume  perdarahan  intraserebral menyebabkan tekanan dalam otak meningkat dan mempunyai efek  terhadap  asupan  oksigen  dan  nutrisi (perfusi) jaringan otak  serta  aliran  pembuluh  darah.  Gangguan  pembuluh  darah pada  lokasi  perdarahan  karena  efek  mekanik  langsung, menyebabkan iskhemik (kematian jaringan) gangguan  perfusi sehingga terjadi kerusakan sel-sel otak (Japardi, 2003)
CT  Scan  merupakan  baku  emas( gold  standard) untuk membedakan jenis stroke hemoragik dan iskemik
(Rahmawati,2009).  CT  Scan  merupakan  suatu  pencitraan diagnosa yang memanfaatkan komputer sebagai pengolah data sinar-X  yang  telah  mengalami  atenuasi  dalam  tubuh  pasien (Seeram, 2001).
Penghitungan  volume  perdarahan  intraserebral  dapat menggunakan  berbagai cara dan  metode. Ada 2  metode yang digunakan    yaitu  :  metode  automatik  dan  metode  manual. Metode  Volume  Automatik  (software  volume  evaluation) merupakan  penghitungan  volume  oleh  perangkat  lunak komputer  yang  ada  pada  alat  CT  Scan.  Metode  ini penghitungan volume digunakan setelah semua parameter dan proses  scanning  selesai.  Penghitungan  volume  perdarahan berdasarkan  metode  ini  hanya  digunakan  pada  alat  CT  Scan dengan  teknik spiral atau helical. Metode  ini  menggunakan pembatasan  area  ( segmentasi )  di  area  objek  yang  dihitung volumenya.  Area  yang  sudah  dibatasi  akan  dihitung  jumlah voxel dengan    rentang  nilai  HU  ( Hounsfield  Unit )  dari  nilai terendah  sampai  nilai  tertinggi  dari  CT  number  perdarahan pada  citra  CT  Scan.  HU  merupakan  nilai  koefisien  serap jaringan( CT  number) (Siemens,2005).  Pada  perdarahan  baru, pada  CT  Scan  lesi  hiperdens  mempunyai  rentan  nilai  HU berkisar  antara 40–90 HU. Metode  manual  banyak cara  yang digunakan, Salah satu diantaranya adalah ABC/2 (Broderick). Metode  ini  dengan  menghitung  diameter  panjang  (A)  dan diameter lebar (B) dari suatu perdarahan yang terbesar,kemudian menghitung jumlah irisan dari mulai  yang terdapat  gambaran  perdarahan  hingga  gambaran  perdarahan yang  terakhir  dikalikan  dengan  tebal  irisan  (C).  Hasil perhitungannya  yaitu  Perkalian  Panjang  (A),  Lebar  (B) danTinggi/  Tebal  irisan  perdarahan(C)  di  bagi  2  ( Broderick cit.Umam 2006). Metode ini bisa gunakan pada alat CT Scan dengan  teknik  irisan  per  irisan  ( sequent) maupun  teknik spiral/  helical. Prosedur  tetap  pemeriksaan  CT  Scan  pada kasus perdarahan intraserebral selalu menampilkan perhitungan  volume  secara  automatik  dan  diameter  ukuran terbesar  dari  perdarahan.  Tahapan  penghitungan  dengan metode automatik yang terkesan menjadi lebih lama dibanding metode  manual,  seperti  tahap  rekontruksi  dan  tahap pembatasan  area (segmentasi). Fakta  dilapangan  karena pertimbangan  kecepatan  tindakan  dan  penatalaksanaan  pada pasien  perdarahan,  dokter  bedah  syaraf  perlu  secara  cepat besaran  volume  perdarahan  dengan  menggunakan  metode manual (broderick ).

## METODE
Jenis  penelitian  ini  merupakan  penelitian  kuantitatif dengan  pendekatan  eksperimen.  Pengambilan  data  dilakukan pada  bulan  Februari  sampai  Juni  2017  di  Instalasi  Radiologi RSU Haji Surabaya. Populasi dan sampel penelitian adalah 10 data  pasien  pada  kelompok  perdarahan  kecil  dilakukan penghitungan  volumetrik  dengan  metode  volume  automatik( SVE) dan metode manual (Broderick).
Penghitungan dengan volume volume automatik (software volume evaluation ).
Menggunakan  data  rekontruksi  dari  data  mentah  (raw  data) hasil  scaning  teknik  spiral  pada  pemeriksaan  MSCT  kepala dengan  klinis  perdarahan  intraserebral  dengan  slice  thickness awal  5  mm,  dilakukan  rekontruksi  dengan  slice  thickness rekontruksi  1  mm.  Data  dengan  slice  thickness  rekontruksi  1 mm  dilakukan  penghitungan  volume  secara  automatik (software  volume  evaluation).  Penghitungan  dengan  volume automatik (software  volume  evaluation). Proses  dengan mengaktifkan  software  volume  evaluation  pada  tampilan menu  evaluasi  tiga  dimensi.  Akan  tampak  tampilan  citra  tiga dimensi  axial,  sagital,  dan  coronal.  Dilakukan  pembatasan objek perdarahan (segmentasi) dengan menggambar lingkaran pada  objek  perdarahan (ROI) pada  batas  superior  dari perdarahan dan batas inferior perdarahan. Langkah selanjutnya  dilakukan  cek  terhadap  pembatasan (segmentasi) perdarahan  dengan  melihat  satu  persatu  citra  dengan  tujuan agar seluruh area perdarahan dapat masuk (tercover) kedalam ROI  segmentasi.  Proses  pengecekan  batas  superior  -  inferior dan  lateral  -    medial  dapat  dilakukan  dengan  garis  panduan tiga  dimensi.  Kemudian  ditentukan  rentang  HU  dengan kisaran  50  –  90.  Dan  selanjutnya    mulai  penghitungan (start evaluation).
Penghitungan dengan volume manual (metode Broderich). Menggunakan  data  scaning  pemeriksaan  MSCT  kepala dengan  klinis  perdarahan  intraserebral  dengan  slice  thickness 5  mm.  Dari  data  ini  ditentutan  besaran  perdarahan  terbesar, dihitung  diameter  panjang,  lebar  dan  tebal  dari  pada perdarahan.  Dihitung  volumenya  secara  manual  dengan persamaan :
Volume =     A X B x C 2 Ket : A :  diameter panjang perdarahan.
B :  diameter lebar perdarahan.

## C : Tebal perdarahan
Prosesnya  dengan  menentukan  citra  yang  mempunyai  luas area perdarahan paling  besar untuk  menentukan  besaran  nilai A  (diameter  perdarahan  yang  panjang),  B  (Diameter
Gambar 1. Metode penghitungan Volume secara automatik (SVE)
perdarahan  yang  lebar).  C  merupakan  perkalian  antara  slice thickness  (5mm=0.5cm)  dan  banyaknya  potongan  axial  yang terdapat perdarahan. Penghitungannya sebagai berikut;

## HASIL
Sepuluh  data  pasien  dengan  kondisi  perdarahan intraserebral  telah  dilakukan  penghitungan  volume  dengan metode  volume  automatik (SVE) dan  metode    manual (Broderick) pada periode Februari hingga Juni 2017
Berdasarkan  tabel  1  diperoleh  volume  pada  metode volume  automatik (SVE) minimum  12,92  cm³  dan  maximum 23,52 cm³.  Pada metode manual (Broderick) didapatkan nilai volume  minimum  13,07  cm³  dan  maximum  25,86  cm³.    Dari kedua  metode  tersebut  didapatkan  prosentase  nilai  beda volume  minimum  sebesar  3%  dan  prosentase  maximum sebesar  41%.  Berdasarkan  tabel  1  diatas  dapat  dibuat  grafik seperti pada gambar 4.
Dari  hasil  uji  normalitas  diketahui  data  terdistribusi normal  sehingga  untuk  uji  beda  dapat  dilakukan  dengan menggunakan  uji  parametrik Paired  Samples T-Test seperti pada tabel 2.
Tabel  1  Hasil  penghitungan  volumetrik  metode  volume automatik (SVE) dan  manual ( broderick) No Sampel Volume Automatik (SVE) (cm³) Volume Manual (broderick) (cm³) Prosentas e beda volume 1 Ny.Atm 23,52 31,00 24% 2 Ny.Mis 13,44 13,07 3 % 3 Ny.Jmn 12,92 16,60 22 % 4 Tn.Ajl 18,46 25,86 29 % 5 Tn.Mal 23,36 33,26 30 % 6 Tn.Srm 14,00 24,01 41 % 7 Ny.Ken 14,08 15,46 9 % 8 Ny. Msh 13,26 19,40 32 % 9 Tn.Myd 20,04 25,08 20 % 10 Ny.Shi 16,64 21,68 23 % Tabel 2. Hasil uji beda Paired Samples T Test No Diskriptif Sig. P - Value Makna 1 Volumemetode automatik(SVE) - Volume metode manual (Broderick) 0,001 <0,05 Ada beda
Hasil penelitian penghitungan  volumetrik antara metode automatik  (SVE)  dan  metode  manual  (Broderick)    dilakukan uji beda Paired Samples T-Test dengan hasil nilai signifikansi
A B
Gambar  2  Citra axial dengan perdarahan yang paling  besar Gambar   3    Citra axial 5 mm dengan jumlah irisan    perdarahan 1 2 3 3 4 5 6 7 C Gambar 4. Perbandingan penghitungan volume dengan metode volume automatik (SVE) dan metode  manual (Broderick)
sebesar = 0,001 ( p-value < 0,05) maka dapat disimpulkan ada perbedaan  yang  bermakna  pada  penghitungan  volumetrik antara  metode  volume  automatik (SVE) dan  metode  manual (Broderick).

## DISKUSI
Penghitungan V olume  sangat  berperan  pada  tindakan penatalaksanaan  lanjutan,  baik  secara  pembedahan  maupun tanpa  pembedahan  ( konservatif ).  Oleh  jurnal Neurol Neurosurg  Psychiatry (2000)  dikemukakan  indikasi  operasi membuka  tulang  kepala( trepanasi) adalah  adanya  volume perdarahan  lebih  dari  30  cc,  ditemukan  adanya  suatu pergeseran  mid  line  lebih  dari  5  mm,  dan  adanya  ketebalan suatu hygroma dengan ketebalan lebih dari 10 mm.
Hasil  penghitungan  Volume  perdarahan  menggunakan metode volume automatik (SVE) terhadap sepuluh data pasien dengan kondisi perdarahan intraserebral pada periode Februari hingga  Juni  2017  didapatkan  nilai  beda  volume  pada kelompok  perdarahan  kecil.  Scanning  menggunakan  alat MSCT Siemens  Somatom  Emotion  16 dengan  protokol parameter scanning kepala Routine Head. Sebanyak limabelas pasien  dilakukan  penghitungan  volume  perdarahan  dengan metode  volume  automatik (SVE) .  Menggunakan  slice rekontruksi  1  mm,  sesuai  teori  bahwa  pemilihan slice thickness yang  lebih  tipis  akan  menghasilkan  pengukuran volume yang lebih akurat (Cui Wei, dkk, 2004). Pada tabel 1 rentang  hasil  volume  automatik  Berkisar  antara  minimum 12,92  cm³  dan  maximum  23,52  cm³.  Penghitungan  ini dilakukan tanpa melihat tipe, bentuk dan ukuran perdarahan.
Penghitungan volume dengan metode manual (Broderick)  pada  sepuluh  data  pasien,  didapatkan  nilai perdarahan yang diurutkan dari yang terkecil hingga terbesar, berkisar  13,07  hingga  33,26  cm³.  Penghitungan  dengan metode  ini  menggunakan  slice  thickness  5  mm.  Penentuan nilai  ukuran    panjang  dan  lebar  serta  jumlah  irisan    suatu perdarahan  tergantung  oleh  pengamatan  langsung  dari radiolog  atau  radiografer  dan  dipengaruhi  kemiringan  irisan/ potongan terhadap perdarahan .
Uji nornalitas data dengan menggunakan uji kolmogorov  –  smirnov.    Pada  uji  ini  didapatkan  nilai signifikansi  pada  volume  automatik  (SVE)  sebesar  0,52  dan volume  manual  (Broderick)  sebesar  0,99.  Kedua  nilai signifikansi  >  0,05  atau  ( p >  0,05)  yang  berarti  data sebarannya terdistribusi normal. Dan dilakukan uji beda untuk menjawab  hipotesis.  Uji  beda  menggunakan Paired  Samples T-Test. Dari hasil uji beda didapatkan nilai signifikansi antara metode  volume  automatik (SVE) dan  metode  manual (Broderick) sebesar  0,001.  Dengan  nilai  signifikansi (p  value < 0,05) maka  maka dapat  disimpulkan Hipotesis  nol di tolak dan  hipotesis  alternatif  diterima.  Penulis  dapat  mengambil kesimpulan ada perbedaan yang bermakna pada  penghitungan volumetrik  antara  metode  automatik (SVE) dan  metode manual (Broderick). Dari tabel 1  juga didapatkan prosentase nilai beda volume antara metode volume automatik (SVE) dan manual (Broderick) berkisar antara 3% hingga 41%. Rata–rata prosentase  nilai  beda  berada  sebesar  23.3%.    Hasil  volume secara  manual (broderick) memiliki  nilai  volume  yang  lebih
tinggi  dibandingkan  penghitungan  volume  secara  volume automatik (SVE) .    Menurut  Siti  Nuraini,2011  dalam penelitiannya mengatakan terdapat perbedaan antara penghitungan  automatik  dan  manual  sebesar  10%  dan  tidak memberikan  beda  makna  pada  hasil  diagnosis.    Dalam penelitian  ini  terdapat  8  data  yang  melebihi  nilai  prosentase 10% yaitu  Pasien 1 = 24%, Pasien 3 = 22%, Pasien 4 = 29%, Pasien 5 = 30 %, Pasien6 = 41%,  Pasien 8 = 32%, Pasien 9 = 20  %,  Pasien  10  =  23%.  Dan  secara  rata-  rata  prosentasenya sebesar  25%    Dari    8  data  yang  memiliki  prosentase  beda tertinggi  merupakan  perdarahan  dengan  bentuk  yang  tidak beraturan ( irregular ) atau memiliki batas ukuran luas panjang dan  lebar  yang  tidak  jelas.  Sedang  sisanya  2  data  masih dibawah  10%  dengan  rata  –  rata  prosentase  sebesar  6% merupakan  perdarahan  dengan  bentukan  yang  beraturan (regular).  Menurut  Tinon  Marasta  Data  pada  penelitiannya pada  tahun  2012,  bahwa metode  ABC/2  memiliki kelemalahan  hasil  penghitungan  volume  yang  lebih  rendah ( underestimate) pada  perdarahan  subdural  kronis  dan memiliki  kecenderungan  lebih  tinggi  /  banyak (overestimate) pada perdarahan yang tidak teratur (irregular) dan perdarahan yang lebih dari satu tempat ( multilobular).
Menurut  penulis  penghitungan  volumetrik  dengan metode volume automatik (SVE) sangat dipengaruhi oleh : Slice Thickness  atau slice rekontruksi , slice thickness yang lebih tipis akan menghasilkan pengukuran volume yang lebih akurat(Cui Wei, dkk, 2004)
1)
Teknik segmentasi area perdarahan dengan freehand ROI semakin presisi teknik segmentasi hasil penghitungan volume semakin akurat. Teknik segmentasi yang terlalu luas dari area perdarahan  akan  menyebabkan  area  sekitar  perdarahan  atau kalsifikasi disekitar perdarahan  yang  memiliki  nilai HU sama dengan  setting  nilai  HU  yang  kita  gunakan,  akan  ikut terhitung  senagai  nilai  perdarahan.  Sesuai  dengan  metode Mark and Link (Siemens, 2005)
Rentang nilai HU semakin kecil atau semakin besar menyebabkan jaringan yang nilai HU lebih kecil atau lebih besar dari nilai HU perdarahan akan terhitung sebagai perdarahan. Pada perdarahan baru nilai rentang  HU  berkisar  antara  50  –  90  HU  (berkala  ilmu kedokteran, 2002).
Metode volume automatik (SVE) memiliki  proses  waktu  yang  lebih  lama  dibanding  dengan metode  manual,  karena  proses  pembuatan  proses  segmentasi area  perdarahan  dan  penentuan  nilai  HU  sesuai  tipe perdarahan. Penghitungan volumetrik secara manual (Broderick) terlihat lebih rumit menurut data dan perhitungan, namun secara proses memiliki proses waktu yang lebih cepat. Secara  akurasi  ada  kecenderungan  nilai  volume  metode manual  lebih  tinggi    karena  tergantung  pada  bentuk  dan ukuran  perdarahan.  Pada  perdarahan  dengan  bentuk  yang teratur (regular) ,  metode  manual(Broderick)    memiliki  nilai beda  volume  sangat  kecil  dibanding  dengan  metode  volume automatik(SVE),  rata-rata  prosentase  nilai  beda  volume sebesar  6%.  Namun  pada  perdarahan  dengan  bentuk  tidak teratur (irregular) dan  perdarahan  yang  lebih  dari  satu  titik (multilobular)  metode  manual(Broderick)  memiliki  hasil
volume  yang  lebih  tinggi (overestimade) dibanding  metode volume  automatik  (SVE),  rata-rata  prosentase  nilai  beda volume  sebesar  25%.  Ini  sesuai  pada  publikasi  dan literatur( Huttner et all,2006) bahwa metode manual A X B X C/2  akurat  dengan  proses  yang  cepat  untuk  volume perdarahan  untuk  yang  kecil  dan  adanya  kesalahan  estimasi ( overestimade) yang  signifikan untuk  menghitung  volume perdarahan , terutama untuk perdarahan yang tidak teratur dan multilobular. Penghitungan volumetrik antara metode volume automatik (SVE) dan  metode  manual (Broderick) memiliki perbedaan  yang  bermakna  di  buktikan  dengan  hasil  uji  beda Paired simpleT Test dengan nilai signifikansi (p< 0,05)

## SIMPULAN
Terdapat  perbedaan  volume  perdarahan  dari  10  data  pasien menggunakan  penghitungan  volume  perdarahan  dengan metode  automatik  (SVE)  dan  metode  manual  (Broderick) sebesar  3%  hingga  41%,  8  data  pasien  memiliki  rata  –  rata beda volume 25% yang terdiskripsi dari kelompok perdarahan kecil  dengan  bentuk  tidak  beraturan  (irregular)  dan  2  data pasien memiliki rata – rata beda volume 6% yang terdiskripsi dari kelompok perdarahan kecil dengan bentuk beraturan(regular).
Dari  hasil  uji  beda  Paired  SampleT  Test  antara  dua  metode penghitungan  volumetrik,  yaitu  metode  volume  automatik (SVE) dan metode manual (Broderick), didapatkan hasil yaitu nilai signifikansi, p < 0,001 yang berarti hipotesa alternatif di terima,  maknanya  ada  perbedaan  yang  signifikan  terhadap hasil perhitungan volumetrik antara metode volume automatik (SVE) dan metode manual(Broderick).

## DAFTAR PUSTAKA
Ballinger,  P.  1999.  Merill’s  Atlasof  Radiographic  Position  and  Radiologic Procedures, Volume One. The CV Mosby Co. : London.
Bontrager,  K.L.,2001,  Text  Book  of  Radiographic  and  Related  Anatomy,
Fifth Edition. The CV Mosby Co. : London.
Broderich,dkk.  2007.  Guidelines  for  the  Management  of  Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults.
Brooker,  M.  L.  1986.  Computed  Tomography  for  Radiographer.  MIP  Press
Limited : England.
Bushberg Jerrold T. 2003. The Essential Physics of Medical Imaging, Second Edition.
Bushong,  Stewart  C.  2001.  Radiologic  Science  for  Technologists.  Physics, Biology  and  Protection,  7th  edition.  The  CV  Mosby  Company  : Missouri.
Cui,  Wei.  2004. The  Accuracy  and  Optimal  Slice  Thickness  of  Multislice Helical  Computed  Tomography ,  Departemen  of  Radioogy,Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China ( Chinese Medical Journal)
Lee,  Chiu.C.  1995. Clinical  Computed  Tomography  for  The  Tecnologist . Raven Press : New York, USA. Nagel,  HD.  2000. Radiation  Exposure  in  Computed  Tomography: Fundamentals, Influencing Parameters, Dose Assessment, Optimisation,  Scanner  Data,  Terminology. European  Coordination Committee  of  the  Radiological  and  Electromedical  Industries  : Hamburg.
Nesseth, R. And Erica Koch W. 2000. Prosedures and Documentation for CT and MRI. Mc Graw HillMedical Publishing division : Kansas.
Seeram,  Euclid.RT(R),BSc,MSc,FCAMRT.  2001. Computed  Tomography Physical  Principles,  Clinical  Applications,  and  Quality  Control , Second Edition. W.B. Saunders Company.
Siemens,  Medical,  2005, Applications  Guide-Clinical  Guide ,  Siemens  AG, Muenchen
Sotirios,AT.  2000. Defferential  Diagnosis  in  neurology  and  neurosurgery . Thieme stuttgart : New York.
Umam,  Faridul,  SSt.  2006. Pengukuran  volume  perdarahan  di  otak  dengan menggunakan metode Broderich dan perkalian antar luas area suatu lesi perdarahan denganslice thickness. Prodi D IV Teknik Radiologi, Poltekkes Kemenkes Semarang Semarang.
Warlow,  C.  2008. Stroke:  Practical  Management  3 rd edition .  Blackwell Publishing : Massachusetts.
World  Health  Organization.  2005. WHO  STEPS  Stroke  Manual:  The  WHO STEPwise  Approach  to  Stroke  Surveillance. World  Health Organization.