## PENELITIAN
Perbandingan  Rasio  Lingkar  Leher  Terhadap  Jarak Tiromental  dengan  Skor  Mallampati  dan  Jarak  Tiromental Sebagai  Prediktor  Kesulitan  Visualisasi  Laring  pada  Pasien Bedah Elektif Di RSUPN Cipto Mangunkusumo
Comparison between Neck Circumfrence to Thyromental Distance Ratio with Mallampati Score and Thyromental Distance as Predictor in Difficult Visualization  of  the  Laryn  in  Elective  Surgery  Patients  in  Cipto Mangunkusumo Hospital
Riyadh Firdaus  , Arif HM Marsaban, Roniza Basri
Departemen  Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif,  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Indonesia, Jakarta, Indonesia
 Korespondensi: riyadh116@gmail.com / riyadh.firdaus@ui.ac.id

## ABSTRACT
Background: Mallampati  score  and  thyromental  distance  (TMD)  has  widely  used  to identify  potentially  difficult  laringoscopies  preoperatively . However,  its  predictive reliability is unclear.
Objective: This  research  purpose  are  to  evaluate  the  ability  to  predict  difficult visualization  of  the  larynx  (DVL)  of  the  new  preoperative  airway  predictor  neck circumference ratio to thyromental distance (NC/TMD)  compared to mallampati score and thyromental distance.
Methods: Two  hundred  and  seventeen  consecutive  patients  undergoing  general anesthesia  for  elective  surgery  were  evaluated  using  the  mallampati  score,  TMD,  and NC/TMD ratio. The cut-off points for the airway predictors were  mallampati score III and IV; ≤ 6,5 cm; ≥ 5. During direct laryngoscopy, the laryngeal view was graded using the cormack and lehane (CL) classification. CL grade III and IV were considered difficult visualization. Area under curve (AUC), sensitivity, specificity for each airway predictors were determined and compared.
Result: In this study, from 217 research subjects, 197 people (90.8%) were found to be easy visualization of the larynx (EVL), while 20 people (9.2%) were found to be  DVL. Then the results of TMD with difficulty visualizing the larynx in DVL were 28% and EVL was  72%  (p=0.000),  while the  ratio  of  NC/TMD  compared  to visualization  difficulties was 22.4% in DVL and 77.6% in EVL (p=0.000). The AUC of NC/TMD ratio (96,2%) is better compared to TMD (83%) and much better if compared to mallampati score (64%). Conclusion: NC/TMD ratio had better accuracy in predicting difficult laryngoscopy than mallampati score and TMD.
Keywords : : difficult visualization; laryngoscopy; larynx; mallampati; thyromental

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Skor  mallampati  dan  jarak  tiromental  (TMD)  banyak  digunakan sebagai prediktor kesulitan visualisasi laring preoperatif, namun akurasi kedua penanda tersebut masih dipertanyakan.
Tujuan: Penelitian  ini  mengevaluasi  prediktor  kesulitan  visualisasi  laring  ( difficult visualization of larynx ,  DVL)  preoperatif  baru  yaitu  rasio  lingkar  leher  (NC)  terhadap jarak tiromental TMD dibandingkan dengan skor mallampati dan jarak tiromental.
Metode: Sebanyak  217  pasien  yang  menjalani  anestesi  umum  untuk  bedah  elektif dievaluasi dengan menggunakan skor  mallampati, TMD dan rasio NC/TMD. Dan  titik potong untuk masing-masing prediktor jalan napas adalah skor mallampati III dan IV, < 6,5  cm,  ≥  5.  Pada  saat  dilakukan  laringoskopi  langsung,  visualisasi  laring  dinilai berdasarkan klasifikasi cormack-lehane (CL). Skor CL derajat III dan IV dianggap sulit visualisasi.  Kemudian  ditentukan  dan  dibandingkan  nilai  area  dibawah  kurva  (AUC), sensitifitas, spesifisitas untuk setiap prediktor jalan napas.
Hasil: Pada  penelitian  ini,  dari  217  subjek  penelitian,  mudah  dalam  visualisasi  laring ( easy visualization of larynx , EVL) didapatkan 197 orang (90,8%), sedangkan sulit dalam visualisasi laring (DVL)  sebanyak 20 orang (9,2%).  Kemudian  didapatkan hasil  TMD dengan  kesulitan  visualisasi  laring  pada  DVL  sebesar  28%  dan  EVL  sebesar  72% (p=0,000),  sedangan  rasio  NC/TMD  dibandingkan  dengan  kesulitan  visualisasi didapatkan 22,4% pada DVL dan 77,6% pada EVL (p=0,000). Area dibawah curve (AUC) rasio  NC/TMD  (96,2%)  lebih  baik  dibandingkan  dengan  skor  mallampati  (64%)  dan TMD (83%).
Kesimpulan: Akurasi rasio NC/TMD lebih baik dibandingkan dengan skor mallampati dan TMD.
Kata Kunci : laringoskopi; laring; mallampati; sulit visualisasi; tiromental

## PENDAHULUAN
Kesulitan  memvisualisasi  glotis  dengan laringoskop  merupakan  salah  satu penyebab  kegagalan  intubasi  dimana kesulitan  intubasi  dapat  menyebabkan trauma  jalan  napas  serta  meningkatkan morbiditas  dan  mortalitas  pasien. 1,2
American  Society  of  Anesthesiology mendefinisikan kesulitan intubasi
sebagai situasi ketika ahli anestesi tidak dapat  mengintubasi  trakea  pasien. Laringoskopi  yang  sulit  didefinisikan lebih  lanjut  sebagai  situasi  ketika  pita suara  tidak  dapat dilihat  dengan laringoskopi  konvensional  oleh  ahli anestesi  atau  lebih  dari  3  upaya diperlukan untuk intubasi atau lebih dari 10  menit  berlalu  sebelum  pasien diintubasi. 3,4 Klasifikasi  yang  dapat digunakan  untuk  memvisualisasi  glotis
yaitu skor cormack-lehane (CL) dimana CL  derajat  III  dan  IV  diasosiasikan dengan keadaan sulit intubasi. 4 Benumof melaporkan kesulitan intubasi sebesar 1- 4%  pada  CL  derajat  III,  sedangkan kesulitan intubasi sebesar 0,05  – 0,35% pada  derajat  III  dan  IV. 2 Salah  satu prediktor  untuk  kemungkinan  sulit intubasi  adalah  skor  mallampati  yang dinilai  berdasarkan  struktur  anatomi rongga  mulut  yaitu  penampakan  uvula, pilar  tonsil,  dan  palatum  saat  pasien membuka  mulut  lebar  pada  posisi vertikal. 5
Prediktor  lain  yang  dapat  digunakan adalah  jarak  tiromental  ( thyromental distance ,  TMD),  jarak  sternomental ( sternomental
distance , SMD),
pergerakan  leher,  indeks  massa  tubuh,

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
panjang  mandibular,  dan  pergerakan atlanto-oksipital. 6,7 Namun nilai skrining sulit  intubasi  terbatas  bila  hanya menggunakan satu tes tunggal sehingga diperlukan  kombinasi  beberapa  tes  atau prediktor. 8
Salah satu kombinasi prediktor kesulitan intubasi yang pernah diteliti  adalah  kombinasi  lingkar  leher ( neck  circumference ,  NC)  dan  jarak tiromental  TMD.  Kim  membandingkan NC dan TMD sebagai indeks visualisasi laring baik pada pasien obesitas (n= 132) maupun pasien normal (n= 125) dengan hasil penelitian sensitifitas dan spesifisitas  yang  baik. 8 Penelitian  Kim dilakukan  pada  subjek  dengan  ras  Asia yang  tidak  sama  dengan  mayoritas penduduk  Indonesia  yang  memiliki  ras Melayu  dimana  jenis  ras  berpengaruh terhadap hasil prediktor karena susunan kerangka wajah dan jaringan lunak yang bervariasi. 9,10,11,12 Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui sensitivitas dan  spesifisitas  rasio  NC/TMD  yang dikenalkan  oleh  Kim  bila  diaplikasikan pada  pasien-pasien  di  RSUPN  Cipto
Mangunkusumo dengan distribusi populasi pada ras Melayu. Penelitian ini juga  bertujuan  untuk  membandingkan keakuratan rasio NC/TMD, skor mallampati, dan TMD sebagai prediktor kesulitan visualisasi laring.
METODE Penelitian  ini  merupakan  uji  diagnostik potong  lintang  terhadap  tiga  jenis pemeriksaan
praoperasi dalam memprediksi sulit visualisasi laring. Penelitian  dilakukan  di  RSUPN  Cipto Mangunkusumo setelah mendapat persetujuan  panitia  tetap  penilai  etik penelitian Fakultas Kedokteran Universitas  Indonesia  -  RSUPN  Cipto Mangunkusumo dan persetujuan tertulis dari  pasien  yang  telah  mendapat penjelasan.
Kriteria  inklusi  pada  penelitian  ini adalah  pasien  yang  menjalani  operasi dengan  anestesi  umum,  berusia  18-65 tahun,  ras  Melayu,  ASA  1-2.  Kriteria eksklusi  adalah  adanya  keterbatasan membuka mulut <3cm, pasien memiliki luka bakar akut daerah wajah dan leher dengan trauma inhalasi, ada tumor pada jalan  napas,  pasien  dengan  gangguan gerakan  daerah  leher,  risiko  terjadinya perdarahan akibat tindakan laringoskopi, kemungkinan  sulit  ventilasi,  trauma jalan  napas,  infeksi  saluran  napas  atas, atau kelainan anatomi.
Besar  sampel  dihitung  menggunakan rumus  besar  sampel  penelitian  uji diagnostik  dengan  keluaran  AUC  dan sensitifitas sebagai berikut: Untuk  AUC  digunakan  rumus  besar sampel yaitu:
Untuk hasil penelitian berupa sensitifitas digunakan besar sampel yaitu:
Berdasarkan  dua  perhitungan  diatas, besar  sampel  minimal  yang  digunakan adalah 211 orang.
Prosedur penelitian ini dilakukan dengan pasien  dinilai  skor  mallampati,  TMD, NC, rasio NC/TMD pada saat kunjungan di  ruangan.  Pasien  dinilai  skor mallampati  dengan  posisi  duduk, menjulurkan  lidah  tanpa  mengeluarkan suara dengan pandangan lurus ke depan. Hasil  disajikan  dalam  bentuk  skor mallampati I-IV. Penilaian TMD dengan melakukan  pengukuran  dari  ujung mentum  ke  ujung thyroid  notch pada posisi ekstensi kepala maksimal. Lingkar leher/NC  diukur  dengan  meteran setinggi kartilago krikoid dapat

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
dilakukan  dalam  posisi  duduk  maupun berdiri.  Penilaian  rasio  NC/TMD dilakukan  dengan  membagi  NC  (dalam cm)  dengan  TMD  (dalam  cm).  Setelah penderita berbaring di atas meja operasi, dipasang  monitor  tekanan  darah,  EKG dan oksimetri denyut, pemasangan jalur infus  jika  belum  terpasang.  Pasien kemudian diberikan premedikasi
midazolam  0,05  mg/kgBB,  fentanyl  3 mcg/kgBB.  Satu  menit  kemudian dilakukan  induksi  dengan  propofol  2- 3mg/kgBB.  Setelah  reflex  bulu  mata hilang,  dilakukan  bantuan  ventilasi dengan  oksigen  100%.  Anestesi  volatil memakai  isofluran  dengan minimal alveolar  concentration (MAC)  1%. Kemudian diberikan
rocuronium bromida  0,5  mg/kgBB.  Laringoskopi dilakukan  setelah  dinilai  kedalaman anestesi telah adekuat yaitu rahang lemas dan  tidak  ada  respons  motorik  pada pengangkatan  rahang  atau  3  menit setelah pemberian rocuronium bromida.
Laringoskopi dilakukan dengan memakai  laringoskop  macintosh  yang sesuai sampai ujung bilah pada valekula dan kemudian diangkat hingga pita suara terlihat.  Dilakukan  penilaian  skor  CL tanpa  menekan  krikoid.  Hasil  penilaian berupa CL derajat I-IV.
Hasil pengamatan dicatat pada formulir, yang selanjutnya ditabulasi dan dianalisis.  Langkah-langkah  analisis dimulai  dengan  melakukan  analisis terhadap  variabel  demografis  yang  ada dengan  hasil  berupa  rerata  dan  nilai median,  kemudian  dilanjutkan  dengan analisis  masing-masing  variabel  utama dengan keluaran sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif dan nilai duga negatif. Hasil  penelitian  akan  disajikan  dalam bentuk tabel dan diagram dan dianalisis menggunakan program statistical package for social sciences (SPSS) versi 15.0.
Gambar 1. A) Pengukuran lingkar leher, B) Pengukuran jarak tiromental (TMD) dari kartilago krikoid yang menonjol ke titik poin dagu dengan kepala ekstensi maksimal

## HASIL
Karakteristik  subjek  penelitian  cukup mewakili  populasi  ras  Melayu  di
Indonesia, subjek penelitian ini didominasi  oleh  suku  Jawa  dan  Sunda dengan  jumlah  diatas  70%  kemudian suku  Betawi  dan  suku  Batak.  Mudah dalam visualisasi laring (EVL) didefinisikan  sebagai  skor  CL  1-2 didapatkan 197 orang (90,8%), sedangkan sulit dalam visualisasi laring (DVL) didefinisikan sebagai skor CL 3-
4  sebanyak  20  orang  (9,2%).  Secara keseluruhan dapat dilihat pada Tabel 1.
Pada kelompok skor mallampati 1 dan 2 didapatkan  mudah  visualisasi  laring sebanyak 196 orang (91,6%), sedangkan sulit visualisasi laring sebanyak 18 orang (8,4%). Sedangkan pada kelompok skor mallampati  3  dan  4  didapatkan  mudah visualisasi  1  orang  (33,3%)  sedangkan sulit  visualisasi  sebanyak  2  orang (66,7%). Tidak didapatkan skor mallampati 4 pada penelitian ini. Secara statistik  dapat  kami  simpulkan  bahwa terdapat  hubungan  yang  bermakna (p<0,05) antara prediktor skor mallampati  dengan  visualisasi  laring
(Tabel  2).  Pada  penelitian  ini  kami mengambil  nilai  65  mm  sebagai  titik potong  jarak  tiromental  dimana  jarak ≤6,5 cm pada prediktor TMD dianggap sebagai prediktor sulit intubasi,
sedangkan  TMD  >  6,5  cm  dianggap sebagai prediktor mudah dalam intubasi. Pada  penelitian  ini  terdapat  hubungan yang  bermakna  antara  TMD  dengan visualisasi  laring  (p<0,05)  (Tabel  2). Pada kelompok NC/TMD ≥ 5 terdapat 66 orang  (77,6%)  yang  mudah  visualisasi dan  19  orang  (22,4%)  yang  sulit visualisasi  laring.  Sedangkan  pada kelompok  NC/TMD  <  5  terdapat  131 orang EVL dan 1 orang (0,8%) yang sulit visualisasi laring. Hasil analisis statistik ini  menunjukkan  terdapat  hubungan yang  bermakna  antara  rasio  NC/TMD
dengan  visualisasi  laring  dengan  nilai p<0,05 (Tabel 2).
Skor mallampati mempunyai sensitifitas hanya 11,1% dan sensitifitas 99,5%, dari 3 orang yang dengan skor mallampati 3 didapatkan  2  orang  dengan  sulit visualisasi  laring.  Skor  mallampati memiliki nilai prediksi positif 66,7% dan nilai  prediksi  negatif  91,6%.  Prediktor TMD  memiliki  sensitifitas  70%  dan spesifisitas 81,7%. Hasil ini cukup baik dimana  TMD  dapat  memprediksi  70 orang  dari  100  pasien  yang  sulit visualisasi. Sedangkan dari semua pasien yang mudah visualisasi, 81,7% memiliki nilai  TMD  >  65  mm  (prediksi  mudah visualisasi). TMD memiliki nilai prediksi  positif  28%  dan  nilai  prediksi negatif  96,4%.  Dimana  50  orang  yang seharusnya sulit visualisasi laring ternyata  terdapat  hanya  14  orang  yang dapat  didiagnosis  dengan  tepat.  Namun dari 167 pasien yang mudah visualisasi, TMD  dapat  mendiagnosis  dengan  tepat 161 orang (96,4%).
Rasio  NC/TMD  menggunakan  nilai  5 atau  lebih  sebagai  prediktor  kesulitan visualisasi laring.
Prediktor ini
mempunyai sensitifitas 99% dan spesifisitas  66,5%.  Rasio  NC/TMD sangat baik digunakan untuk kepentingan penapisan dengan
kemampuan  mendeteksi  99%.  Namun untuk  diagnostik  perlu  pertimbangan lebih lanjut. Nilai prediksi positif 22,4% dan nilai prediksi negatif 99,2%. Artinya dari  seluruh  rasio  NC/TMD ≥ 5  maka 22%  hasil  tersebut  merupakan  sulit visualisasi  (CL  3  atau  4).  Dengan  kata lain  bila  didapatkan  hasil  pasien  rasio NC/TMD  <5  maka  99,2%  mudah visualisasi.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Hasil analisis ROC mendapatkan bahwa rasio NC/TMD memiliki area under the curve (AUC) yang terbaik dibandingkan skala  lainnya  untuk  memprediksi  sulit visualisasi  laring  yaitu  sebesar  96,2%. Artinya  apabila  rasio  lingkar  leher terhadap  jarak  tiromental  digunakan untuk memprediksi kesulitan visualisasi laring pada 100 orang pasien, maka akan didapatkan  kesimpulan  yang  tepat  pada 96  orang  pasien.  Hasil  ini  bermakna secara statistik dengan nilai kemaknaan <0,001 dan dengan interval kepercayaan 95%. Skala TMD memiliki AUC 83,1%, sedangkan  skor  mallampati  memiliki AUC  64,2%.  Data  analisis  dijelaskan
melalui  Gambar  ROC  (Gambar  2)  dan Tabel  4.  Dari  analisis  ROC  pada  tes prediktor  sulit  visualisasi  laring,  rasio NC/TMD  dapat  diandalkan  sebagai prediktor  sulit  visualisasi.  Namun terdapat  perbedaan  secara  anatomis antara subjek penelitian rasio NC/TMD sebelummya  dengan  subjek  pada penelitian  ini.  Sehingga  diperlukan penentuan titik potong  yang baru untuk ras  Melayu.  Titik  potong  tersebut merupakan  hasil  tawar  menawar sensitifitas dan untuk menghasilkan nilai yang terbaik. Dengan AUC 96,2% maka sensitifitas dan spesifisitas  yang terbaik adalah titik potong 5,345 (Tabel 5). Tabel 1 . Karakteristik subjek penelitian Karakteristik N (%) Suku Jawa 95 (43,8) Sunda 61 (28,1) Betawi 15 (6,9) Batak 12 (5,5) Melayu (Riau dan Kepri) 8 (3,7) Minang 6 (2,8) Menado 4 (1,8) Lampung 3 (1,4) Jambi 3 (1,4) Bali 2 (0,9) Banjar 2 (0,9) Lombok 2 (0,9) Bugis 1 (0,5) Palembang 1 (0,5) Dayak 1 (0,5) Aceh 1 (0,5) Mallampati 1 65 (30) 2 149 (68,7) 3 3 (1,3) 4 0  (0) Cormack Lehane 1 137 (63) 2 60 (27,6) 3 18 (8,3) 4 2 (0,9) NC/TMD >5 85 (39,2) ≤ 5 132 (60,8) TMD ≤6.5 50 (23) >6.5 167 (77) Easy Visualization Larynx (EVL) 197 (90,8) Difficult Visualization Larynx (DVL) 20 (9,2)
TMD: T hyromental distance , NC: Neck circumference

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 2. Perbandingan skor mallampati, TMD, Rasio NC/TMD terhadap sulit
visualisasi laring Variabel DVL (n(%)) EVL (n(%)) Nilai p Mallampati 3 dan 4 2 (66,7) 1 (33,3) 0,025 a 1 dan 2 18 (8,4) 196 (91,6) TMD ≤ 6,5 cm 14 (28) 36 (72) <0,001 b >6,5 cm 6 (3,6) 161 (96,4) Rasio NC/TMD ≥ 5 19 (22,4) 66 (77,6) <0,001 a < 5 1 (0,8) 131 (99,2) DVL: Difficulty visualization of larynx, EVL: Easy visualization of larynx a Uji Fischer b Uji Chi Square
Tabel 3. Validitas diagnostik dari 3 prediktor sulit visualisasi laring
TMD: Thryomental distance, NC/TMD: Neck circumference ratio to thyromental distance, NPP: Nilai prediktif positif, NPN: Nila prediktif negatif
Gambar 2. Kurva ROC untuk mallampati (kiri atas), TMD (kanan atas), rasio NC/TMD (bawah)
Skala True (+) True (-) False (+) False (-) Sensitivitas (%) Spesifisitas (%) NPP (%) NPN (%) Mallampati 2 196 1 18 11,1 99,5 66,7 91,6 TMD 14 161 36 6 70 81,7 28 96,4 NC/TMD 19 131 66 1 99
66,5 22,4 99,2

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 4. Analisis ROC pada tes prediktor sulit visualisasi laring
Variabel ROC Standar Kesalahan Mallampati 0,64 0,62 TMD 0,83 0,46 Rasio NC/TMD 0,96 0,21 TMD: T hyromental distance , NC: Neck circumference
Tabel 5. Penentuan titik potong rasio NC/TMD No Positif bila ≥ titik potong Sensitivitas Spesifisitas 1 2.2500 1.000 0.000 2 … … … … … … … 70 5.2404 .900 0.827 71 5.2679 .900 72 5.3095 .900 73 5.3452 .900 74 5.3709 .850 75 5.4006 .850 76 5.4226 .850 … … … … 100 … … … 101 11.2500 .000 1.000

## PEMBAHASAN
Tes  untuk  prediktor  sulit  intubasi seharusnya memiliki akurasi, sensitifitas dan  nilai  prediksi  positif  yang  tinggi untuk  mengidentifikasi  pasien  yang diduga akan mengalami kesulitan intubasi.  Insiden  terjadinya  DVL  pada penelitian ini didapatkan 9,2%, hasil ini sesuai  dengan  metaanalisis  pada  9 penelitian  yang  melibatkan  14.438 pasien dan insiden DVL sebesar 6-27%. Perbedaan  insiden  kesulitan  visualisasi dan  intubasi  yang  didapatkan  dari sejumlah  penelitian  yang  ada  mungkin dipengaruhi oleh beberapa faktor misalnya  perbedaan  teknik  pengukuran atau penilaian, laringoskopi dan perbedaan ras subjek penelitian. 7,13
Skor  mallampati  merupakan  prediktor yang  telah  lama  digunakan  namun akurasinya  tidak  terlalu  baik  karena dapat  dipengaruhi  beberapa  faktor seperti posisi duduk, posisi kepala, serta
sendi  atlanto-oksipital  yang  menilai pergerakan leher. 1,7,14 Pada penelitian ini, didapatkan skor mallampati yang menyerupai  dengan  hasil  penelitian Rudin  maupun  penelitian  Salomo  dan Effendi. 6,7,15,16 Sebagai  alat  diagnostik skor mallampati dapat digunakan karena memiliki  spesifisitas  yang  sangat  baik yaitu  99,5%. 17 Namun  untuk  skrining diperlukan setidaknya satu prediktor lain yang  memiliki  sensitifitas  cukup  baik karena  sensitifitas  mallampati  sendiri sangat rendah yaitu hanya 11,21%. 18
Penilaian  dengan  menggunakan  jarak tiromental juga disebut sebagai prediktor tunggal  yang  baik. 19,20 Pada  penelitian ini  kami  mendapatkan  hasil  TMD memiliki  sensitifitas  70%,  spesifisitas 81,7%,  nilai  prediksi  positif  28%  dan nilai  prediksi  negatif  96,4%.  Hasil  ini lebih baik dari penelitian Rudin dimana didapatkan hasil sensitifitas 55%, spesifisitas  93%,  nilai  prediksi  positif

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
37,5%  dan  nilai  prediksi  negatif 96,8%. 15 Perbedaan  hasil  ini  mungkin disebabkan  oleh  karena  penelitian dilakukan pada area yang berbeda.
Pada penelitian ini untuk prediktor rasio NC/TMD  didapatkan  hasil  yang  lebih baik  dari  pada  penelitian  Kim  dkk, dimana pada penelitian Kim didapatkan sensitifitas  88,2%  dan  spesifisitas  83%. Adapun  pada  penelitian  ini  didapatkan sensitifitas  99%  dan  spesifisitas  66,5% dengan  menggunakan  skor  mallampati. Terdapat  perbedaan  titik  potong  rasio NC/TMD,  dimana  pada  penelitian  Kim titik  potong  yang  digunakan  yaitu  5 sedangkan  pada  penelitian  ini  titik potong  yang  didapatkan  yaitu  5,35. Sejauh  ini  penjelasan  yang  dapat diterima  yaitu  dari  studi  sefalometri, dimana  terdapat  perbedaan  indeks sefalik  orang  indonesia  (brachicephal, >80) dan Korea (mesocephal,75-79,9). 9
Bila dibandingkan dengan prediktor lain dalam penelitian ini, rasio NC/TMD jauh lebih baik daripada skor mallampati dan
TMD. Skor mallampati tidak memperhitungkan pergerakan sendi leher sedangkan TMD kurang memperhitungkan proporsi lidah terhadap jaringan sekitar. Adapun Rasio
NC/TMD memperhitungkan rasio TMD yang  ideal  serta  merepresentasikan jaringan lemak daerah leher. 1,14
Secara keseluruhan penelitian ini memuaskan karena nilai sensitifitas rasio NC/TMD yang lebih baik dari prediktor skor  mallampati  maupun  TMD  sebagai prediktor sulit intubasi pada ras Melayu maka  rasio  NC/TMD  dapat  diterapkan pada populasi di RSUPN Cipto Mangunkusumo  dengan  harapan  dapat menurunkan  angka  morbiditas  dan mortalitas  pada  pasien  yang  dilakukan anestesia umum.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan diantaranya suku didominasi  Sunda  dan  Jawa  sehingga untuk  diterapkan  di  suku  bangsa  ras Melayu lain masih butuh penelitian lebih lanjut.  Pelaku  laringoskopi  juga  tidak dibedakan antara residen dengan konsultan  anestesi  sehingga  dapat mempengaruhi kesulitan intubasi terkait kemampuan. Penelitian ini juga dilakukan  pada  populasi  yang  berbeda- beda  berdasarkan  usia  seperti  pasien pediatri dan geriatri.

## KESIMPULAN
Rasio  NC/TMD  memiliki  keakuratan lebih  baik  dibandingkan  dengan  skor mallampati dan TMD sebagai prediktor kesulitan visualisasi laring pada populasi pasien  ras  Melayu  di  RSUPN  Cipto Mangunkusumo.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Benumof  JL.  Management  of  the difficult adult  airway.  With  special emphasis  on  awake  tracheal intubation. Anesthesiology. 1991; 75: 1087–1110.
2. Iohom G, Ronayne M, Cunningham AJ.  Prediction  of  difficult  tracheal intubation. Eur  J  Anaesthesiol.
2003; 20: 31–6.
3. Savva  D.  Prediction  of  difficult tracheal  intubation.  Br  J  Anaesth. 1994;73(2):149-53. 4. Karkouti K, Rose DK, Wigglesworth  D,  Cohen  MM. Predicting  difficult  intubation:  a multivariable  analysis.  Can  J
Anaesth. 2000;47(8):730-9.
5. Cormack  RS,  Lehane  J.  Difficult tracheal  intubation  in  obstetrics. Anaesthesia 1984; 39: 1105–1111.
6. Tse  JC,  Rimm  EB,  Hussain  A. Predicting  difficult  endotracheal intubation  in  surgical  patients scheduled for general anaesthesia: a

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
prospective  blind  study.  Anesth Analg 1995; 81: 254–258.
7. Domi  R.  A  comparison  of  Wilson sum score and combination Mallampati, tiromental and sternomental distances for predicting difficult intubation. Macedonian  Journal  of  Medical Sciences. 2009; 2: 141–4.
8. Lee A, Fan LTY, Gin T, Karmakar MK,  Kee  WDN.  A  systematic review  (meta-analysis)  of  the accuracy of the Mallampati tests to predict  the  difficult  airway. Anesth Analg. 2006; 102: 1867–78.
9. Kim WH, Ahn HJ, Lee CJ, Shin BS, Ko  JS,  Choi  SJ et  al. Neck circumference to thyromental distance  ratio:  a  new  predictor  of difficult  intubation  in  obese patients. Br  J  Anaesth. 2011;  106:
743–8. 10. Munandar S, Snow MD. Cephalometric analysis of Deutero-
Malay  Indonesians. Aust  Dent  J.
1995; 40: 381–8.
11. A  MH,  Hassan  A,  F  HS. Cephalometric evaluation for Malaysian  Malay  by  Steiner analysis. Scientific  Research  and
Essays. 2011; 6: 627–34.
12. Kusnoto  H.  A  study  on  the morphology  of  the  craniofacial growth  of  Indonesians  of  the Deutero-Malay  ethnic  group,  6-15 years  of  age  in  Jakarta  by  the cephalometric radiography method. Bandung,  Indonesia:  University  of Padjadjaran, 1988.
13. Wong  SHS,  Hung  CT.  Prevalence and prediction of difficult intubation in  Chinese  women. Anaesth Intensive Care .1999; 27: 49–52. 14. Sunanda,  G.,  Rajesh,  S.K.R.  and Dimpel,  J.  Airway  Assessment Predictors  of  Difficult  Airway. Indian  Journal  of  Anaesthesia.
2005; 49: 257-62
15. Effendi  R.  Rasio  Tinggi  Badan Terhadap Jarak  Tiromental  sebagai Prediktor  Sulit  Intubasi  Terhadapa Ras  Melayu  di  RSUPNCM: Perbandingan dengan Skor Mallampati  dan  jarak  Tiromental. 2013. Jakarta: Universitas Indonesia. 16. Salomo ST. Skor Mallampati, Jarak Tiromental dan Raiso Jarak Hiomental  sebagai  Prediktor  Sulit Intubasi Atas Dasar Derajat Visualisasi Laring Cormack Lehane pada  Ras  Melayu  di  RSUPNCM. 2013. Jakarta: Universitas Indonesia. 17. Lee  A,  Fan  LT,  Gin  T,  Karmakar MK,  Ngan  Kee  WD.  A  systematic review  (meta-analysis)  of  the accuracy of the Mallampati tests to predict the difficult airway.  Anesth Analg. 2006;102(6):1867-78.
18. Siddiqi  R,  Kazi  WA.  Predicting difficult  intubation--a  comparison between  Mallampati  classification and  Wilson  risk-sum.  J  Coll Physicians Surg Pak. 2005;15(5):253-6. 19. Butler  PJ,  Dhara  SS.  Prediction  of difficult laryngoscopy: an assessment  of  the  thyromental distance  and  Mallampati  predictive tests. Anaesth Inten Care 1992; 20:
139–142.
20. Chou  H-C,  Wu  T-L.  Thyromental distance – shouldn’t we redefine its role  in  the  prediction  of  difficult laryngoscopy?  Acta  Anaesthesiol Scand 1998; 42: 136–137.