e-ISSN 2621-7457 , p-ISSN 2356-301X

## Jurnal Imejing Diagnostik
http://ejournal.poltekkes- smg.ac.id/ojs/index.php/jimed/index

## HUBUNGAN FRAKSINASI TERAPI RADIASI TERHADAP BODY MASS INDEX PADA KANKER KEPALA LEHER DI BEBERAPA INSTALASI ONKOLOGI RADIASI
Ismil Banida Nuryaman 1 Gatot Murti Wibowo 2 Petra Pratama Wellyam 2 Fitrus Ardoni 3
1 Department oncology Radiasi
2 Poltekkes Kemenkes Semarang, Indonesia
Corresponding author: Ismil Banida Nuryaman Email: ismilbanida@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Radiotherapy  is  the  main  therapy  for  the  treatment  of  malignancies,  one  of  which  is nasopharyngeal cancer. Radiotherapy uses megavolt (mV) energy to kill cancer cells, therefore radiation is given in fractionation so that healthy cells around tumors can repair themselves. The fractionation was given five times a week with a total of 33 fractions. Besides having a curative effect, radiotherapy can also cause side effects. Radiation is given to the head and neck area, causing the upper digestive organs to experience side effects that reduce the patient's food intake and decrease body weight and body mass index (BMI).
Methods: The  research  design  used  is  descriptive  analytic  by  observing,  Analysis  using  SPSS  Version 24.00  Chi-Square  test  program  (p>0.05).,  and  using  a  questionnaire.  This  study  was  conducted  in  the Radiotherapy  Installation  of  oncology radiation  of MRCCC  Siloam  Semanggi, RSPAD  Gatot  Soebroto, Dharmais  Cancer  Hospital,  PS.Minggu  Hospital,  Santosa  Bandung  Kopo  Hospital  and  Siloam  TB Simatupang  in  July-October  2021  using  primary  data  with  a  sample  of  108  radiotherapy  patients  for nasopharyngeal cancer
Results: In average HNC patients experienced decrement of 3.61 of their BMI and weight loss of 9,77 kg until the last week of radiotherapy. The biggest decrement of BMI occured in the third to fourth weeks of radiotherapy. Patients who undergoing radiotherapy and chemotherapy had a bigger BMI decrement than patients who undergoing radiotherapy only. as radiotherapy side effects to BMI decrement in HNC patients after radiotherapy treatment.
Conclusions: Based on the results of this study, it can be concluded that all nasopharyngeal cancer patients who underwent radiotherapy experienced a decrease in BMI and also experienced side effects of xerostomia or dry mouth.
Keywords: Fractionation, radiotherapy, Nasopharyngeal Cancer, Body Mass Index, Xerostomia

## Introduction (Pendahuluan)
Kanker  Kepala  Leher  (KKL)  merupakan  suatu istilah  yang  digunakan  untuk  menggambarkan semua  jenis  keganasan  yang  berasal  dari  saluran aerodigestif  atas.  Data  dari World  Health Organization (WHO)  yang  diterbitkan  pada  tahun 2018  disebutkan  terdapat  sekitar  1.454.892  kasus baru  KKL  yang  terjadi  pada  pria  dan  wanita  di
dunia.  Kasus  kanker  kepala  leher  terbanyak  yang terjadi adalah kanker nasofaring 1 Dengan prevalensi kanker  nasofaring  di  Indonesia  cukup  tinggi  yaitu 18.14  per  100.000  penduduk  dan  terbanyak  di temukan  pada  pria  dengan  persentase  10,5 dibanding  pada  wanita  sebanyak  2,9  persen. 2 Karsinoma nasofaring adalah kanker
yang timbul dari epitel nasofaring. Dalam batas- batas nasofaring, pusat tumor sering terlihat di fossa Rosenmüller , dimana tumor menyerang ruang atau organ  anatomi  yang  berdekatan 3 .  Faktor  risiko kanker nasofaring ini antara lain yaitu terpapar virus Epstain – Barr (EBV) yang dapat menular melalui udara,  banyak  mengkonsumsi  makanan  yang diawetkan,  serta  faktor  ras  Asia  dan  Afrika  Utara karena  kanker  nasofaring  merupakan  penyakit endemik  yang  terjadi  di  Asia  Tenggara,  China bagian  selatan  dan  Afrika  Utara 4 .  Pengobatan kanker  nasofaring  yaitu  dengan  radioterapi  dan kemoterapi.  Radioterapi  dan  kemoterapi  saat  ini merupakan dua modalitas utama dalam pengobatan kanker  nasofaring.  Untuk  kanker  stadium  dini radioterapi  menjadi  pengobatan  utama  sedangkan pada  stadium  lanjut  digunakan  terapi  kombinasi yaitu  radioterapi  dengan  kemoterapi  atau  disebut dengan  kemoradiasi. 5 Radioterapi  menggunakan radiasi pengion untuk merusak materi genetik dari sel  kanker,  terutama  DNA,  sehingga  sel  mati  atau kehilangan  kemampuan  untuk  berproliferasi 1 . Radioterapi  juga  dapat  bersifat  paliatif  yaitu mengurangi  rasa  sakit  sebagai  upaya  untuk mengingkatkan  kualitas  hidup 6 .  Pada  jaringan normal, paparan radiasi yang diterima pun berbeda pada  tiap  struktur  jaringan.  Tujuan  radioterapi adalah diperolehnya dosis radiasi yang optimal pada tumor dan seminimal mungkin pada jaringan normal sekitarnya 7 .  Sesuai  tujuan  dan  prinsip  radioterapi, maka ketepatan merupakan hal yang sangat penting diperhatikan, pada saat treatment planning maupun saat treatment berlangsung.  Pemberian  radiasi  di area  kepala  leher  dapat  menyebabkan  penurunan berat badan. Hal  ini  dibuktikan  pada  penelitian  Z. Cheng  et  al  ditemukan  setelah  3  bulan  perawatan, pasien  mengalami  penzurunan  berat  badan
sebanyak  2,4  kg.  Hampir  setengah  dari  populasi penelitian memiliki tumor yang tertelak di faring 8 . Pasien kanker nasofaring umumnya memiliki risiko penurunan berat badan yang lebih besar dibandingkan  kanker  di  area  lain 9 Dikarenakan lokasi  kanker  yang  menghambat  asupan  makanan dan  efek  samping  dari  radioterapi  juga  berperan dalam  penurunan body  mass  index pasien 1 . Ditemukan  hubungan  yang  signifikan  antara besarnya PTV dengan risiko penurunan berat badan sebesar >5%. Penelitian tersebut melakukan analisis multivariabel  pada  total  kelompok  pasien  kanker kepala  dan  leher  dan  memasukkan  faktor radioterapi, seperti dosis, banyaknya fraksinasi dan teknik  penyinaran 6 .  Dikarenakan  lokasi  kanker yang  menghambat  asupan  makan  hingga  efek samping  dari  radioterapi  juga  berperan  dalam penurunan body  mass  index pasien 1 .  Ditemukan hubungan  yang  signifikan  antara  besarnya PTV dengan risiko penurunan berat badan sebesar >5%. Penelitian tersebut melakukan analisis multivariabel pada total kelompok pasien kanker kepala dan leher dan  memasukkan  faktor  radioterapi,  seperti  dosis, banyaknya fraksinasi dan teknik penyinaran 6 . Efek samping  dari  radioterapi  kemungkinan  berperan besar  pada  perunan  berat  badan  dan  BMI  pasien kanker  nasofaring.  Efek  samping  radiasi  pada daerah  kepala  leher  berupa  xerostomia  yaitu keluhan mulut kering yang disebabkan oleh volume air  saliva  yang  berkurang  akibat  kelenjar  parotis yang berfungsi menghasilkan air saliva ikut terkena radiasi.  Efek  samping  disfagia  yaitu  kesulitan menelan  yang  disebabkan  faring  pasien  terkena radiasi. Dysgeusia yaitu efek kehilangan kemampuan.  Dosis  dalam  radioterapi  diberikan secara fraksinasi, yaitu pemberian dosis total secara bertahap  (fraksi)  hingga  mencapai  dosis  yang
efektif  secara  biologis  ( biological  effective  dos e  - BED) 6 . Pemberian radiasi pada tumor primer terdiri dari  5-6  fraksi  per  minggu  dengan  dosis  2-2,5  Gy per fraksi, total dosis 56-70 Gy 9 . Untuk mengontrol kondisi pasien dilakukan pengecekan secara berkala setelah 5 kali fraksi ke poli onkologi radiasi, yaitu mengukur  tekanan  darah,  menimbang  berat  badan serta  mengukur  tinggi  badan.  Dalam  pengecekan rutin tersebut sering dijumpai pasien kanker kepala leher  mengalamai  penurunan  kondisi  fisik.  Salah satunya  yang  sering  terjadi  yaitu  penurunan  berat badan.

## Methods (Metode)
Penelitian  ini  dilakukan  di  beberapa  Instalasi Onkologgi  Radiasi  yang  pertama  di  RS  MRCCC Siloam  semanggi,  RS  Siloam  TB  Simatupang,  RS Kanker  Dharmais,  RS  Pasar  Minggu  dan  RS Santosa  Bandung  Kopo.  Desain  penelitian  yang digunakan adalah deskriptif analitik dengan metode menganalisa untuk membuktikan adanya hubungan fraksinasi  dan  efek  samping  radioterapi  terhadap penurunan  body  mass  index  pasien  kanker  kepala leher. Instrumen yang digunakan pada penelitian ini kuisoner yaitu Xerostomia-inventory-Duch Version yang  sudah  di  translate  ke  Bahasa  Indonesia, kuesioner ini terdiri dari 11 pertayaan yang akan di ajukan  kepada  pasien  dengan  kriteria  tertentu  dan lembar kerja untuk mencatat lembar hasil observasi yang  dilakukan  pada  saat  observasi.  Penelitian  ini dilakukan dengan cara membandingkan BMI pasien KKL hubungan fraksinasi yang menjalani radioterapi  dengan  BMI  pasien  yang  sama  pada tiang  minggunya,  melalui  pengukuran  berat badan/BB dan tinggi badan/TB yang menggunakan timbangan  digital  merk  Gea  Medical  yang  sudah dikalibrasi. Pengukuran dilakukan secara langsung
oleh  peneliti  melalui  follow-up  setiap  minggu selama tujuh minggu berturut-turut.
Efek samping radioterapi pada pasien KKL dinilai dan diamati sebagai faktor yang memengaruhi besar penurunan  BMI  pada  pasien  KKL.  Xerostomia Inventory - Dutch Version digunakan untuk menilai xerostomia.  Analisis  data  menggunakan  program SPSS Versi 24.00 uji Chi-Square (p>0,05).

## Results and Discussion (Hasil dan Pembahasan)
Penelitian ini mendapatkan angka kejadian Kanker Kepala  leher  yang  lebih  tinggi  pada  laki-laki dibandingkan  perempuan  yang  sesuai  dengan penelitian Cacicedo et.al (2014) dengan presentase 62,03% sedangkan perempuan hanya 37,97%. Hal ini  berkaitan  dengan  kebiasaan  merokok  dan konsumsi  berlebih  ikan  asin,  konsumsi  alkhol  dan terkena  virus  Epstein-Barr  dari  hasil  observasi peneliti. Merokok dan konsumsi alkhol menyebabkan  mutase  genetic  pada  ekson  5-8  gen p53, yang merupakan gen supresor tumor sehingga mengahambat terbentuknya tumor. 10
Tabel 1. Distribusi frekuensi berdasarkan karakteristik pasien KKL Variabel N = 108 % Jenis Kelamin Perempuan 41 37,96 Laki-laki 67 62,03 Usia 20-29 tahun 11 10,18 30-39 tahun 17 15,74 40-49 tahun 34 31,48 50-59 tahun 25 23,14 >60 tahun 21 19,44 Modalitas Pengobatan Radiasi 58 53,70 Kemoradiasi 50 46,29
Mayoritas  pasien  KKL  berada  pada rentang  40-49 tahun (31,48%). Hasil yang serupa yang dilakukan
study  yang  dilakukan  Cacicedo  et.al.  menemukan pasien  KKL  terbayak  adalah  rentang  usia  <65 Tahun  (63,3%) 11 .  sementara  study  yang  dilakukan sophian  (2017)  menyatakan  bahwa  pasien  KKL terbayak  adalah  pada  usia  46-55  tahun  (27,5%) 12 .
Prisip dari pengobatan yang digunakan untuk pasien KKL adalah radioterapi, kemoterapi atau kombinasi keduanya 13 .  Beberapa  penelitian  sebelumnya menemukan  lebih  bayak  pasien  KKL  yang menjalani kemoradiasi  dibandingkan  dengan kemoradiasi  saja 12,14 .  Sedangkan  dalam  penelitian ini,  pasien  KKL  yang  menjalani  kemoradiasi pengobatan dengan radiasi saja adalah 46,29 % dan 53,70%.
Pasien KKL umumnya mengalami penurunan berat badan  selama  menjalani  radioterapi  selain  karena letak  keganasan  juga  disebabkan  efeksamping pengobatan yang menyebabkan xerostomia sehingga mengahambat asupan oral dan mencetuskan  penurunan  berat  badan  pada  pasien selama  radioterapi 10,15,16 .  Cacicedo  et.al  (2014) dalam  studynya  menyebutkan  bahwa  sebanyak 65,7%  pasien  kehilangan  berat  badan  (4,73±3,91) kg  selama  menjalani  radioterapi,  sedangkan  pada penelitian ini rata-rata penurunan berat badan yang dialami  seluruh  pasien  sesudah  radioterapi  adalah sebesar 9,77 Kg. rata-rata penurunan BMI sebelum dan sesudah radioterapi dalam penelitian ini adalah sebesar  3,61  point.  Sedikit  berbeda  dengan penelitian Cacicedo et.al (2014) yang mendapatkan rata-rata  penurunan  BMI  sesudah  menjalani radioterapi  pada  pasien  KKL  adalah  sebesar  1,98 point. 10 .  Laju  penurunan  berat  badan  yang  tinggi dijumapai  setalah  minggu  ketiga  radioterapi 16 dalam penelitian ini penurunan BB dan BMI sudah dimulai  dari  minggu  kedua  radioterapi.  Dalam
penelitian  menemukan  bahwa  penurunan  BB bahkan  sudah  mulai  terjadi  pada  minggu  pertama radioterapi dan berspekulasi hal ini disebabkan oleh xerostomia pada pasien KKL.
Gambar 1 Rerata Penurunan BB dan BMI Pasien Radiasi dan Kemoradiasi
Pasien yang menerima terapi kemoradiasi mengalami rata-rata penurunan berat badan sebesar 10,87  Kg.  sedangkan  rata-rata  penurunan  BMI pasien yang hanya mendapat radiasi adalah sebesar 2,75 point. Penggunaan kemoradiasi untukradiosensitasi  meningkatkan  toksisitas  akut seperti  mual  dan  muntah,  sehingga  pasien  akan kehilangan  lebih  banyak  berat  badan. 10 Selain  itu, efek  samping  akut  akibat  radioterapi  seperti xerostomia  juga  meningkat  bila  radioterapi diberikan bersamaan dengan kemoterapi. 16
Xerostomia  dalam  penelitian  ini  dialami  oleh seluruh  pasien,  sedangkan  penelitian  sebelumnya menemukan bahwa xerostomia terjadi pada seluruh pasien pasien dan pasien yang menjalani radioterapi area  kepala  leher 1 .  Efek  samping  radioterapi  yang terjadi pada pasien KKL juga dipengaruhi beberapa factor antara lain: kurang diperhatikannya kebersihan mulut selama menjalani radioterapi (oral
0 2 4 6 8 10 12 Radiasi Kemoradiasi Chart Title BB BMI
hygiene), adanya masalah dalam rongga mulut sejak sebelum  radioterapi,  dosis  dari  radioterapi,  usia pasien,  dan  zat  antineoplastic  yang  digunakan. 17
Penelitian  yang  ada  menyatakan  bahwa  terdapat hubungan yang signifikan antara kejadian mukositis,  xerostomia,dysgeusia,  serta  perubahan kekentalan air ludah terhadap oral intake dan asupan protein  pasien  kanker  kepala  leher.  Berbagai permasalahan rongga mulut ini berpotensi memengaruhi jumlah dan jenis makanan yang dapat dimakan,  sehingga  pasien  menderita  kekurangan nutrisi  akibat  menurunnya  nafsu  makan. 18 Kondisi penurunan  BB  dan  BMI  pasien  KKL  yang  terjadi selama radioterapi dapat dikontrol melalui intervensi pemberian nutrisi melalui NGT ataupun percutaneous endoscopyc gastrostomy (PEG) serta pemberian suplemen nutrisi. Intervensi nutrisi yang diberikan  ini  dapat  membantu  mengontrol  berat badan pasien KKL selama menjalani radioterapi 19 .
Dapat disimpulkan bahwa efek samping radioterapi dan  kemoradiasi  yang  muncul  pada  pasien  KKL tampak memengaruhi besar penurunan BMI pasien kanker kepala leher yang menjalani pengobatan.

## Conclusion (Simpulan)
Penulis  telah  melakukan  penelitian  mengenai pengaruh fraksinasi radioterapi terhadap penurunan BMI pada kasus kanker nasofaring, dengan jumlah 107 pasien kanker nasofaring yang sedang menjali te  dari  6  Rumah  Sakit  di  Jakarta  dan  Bandung, pasien  yang  diikutsertakan  sudah  termasuk  dalam kriteria  sampel  penelitian.  Dengan  kelompok  usia paling banyak adalah 40-60 tahun dengan rata-rata 47  tahun.  Karakteristik  pasien  KKL  dalam penelitian ini ditemukan mayoritas adalah laki-laki dengan  kelompok  usia  yang  paling  banyak  adalah
usia  40-49  tahun.  Terdapat  perbedaan  BMI  yang signifikan sebelum dan sesudah radioterapi
Berdasarkan  dengan  hasil  pengukuran  yang  telah dilakukan  penulis,  maka  terdapat  beberapa kesimpulan  yaitu,  ditemukan  adanya  perubahan yang berupa penurunan BMI secara signifikan pada semua pasien kanker nasofaring sebelum radioterapi  dan  sesudah  radioterapi.  Semua  pasien mengalami efek samping xerostomia dan xerostomia  merupakan  salah  satu  efek  samping radioterapi yang secara statistik memiliki hubungan yang  siginifikan  terhdarap  penurunan  BMI  pada pasien KNF setelah radioterapi. Pasien mengalami penurunan  BMI  terbanyak  rata-rata  terjadi  pada minggu ketiga sampai kelima radioterapi dan pasien yang  mengalami  penurunan  BMI  yang  banyak adalah  yang  menjalani  radioterapi  kombinasi dengan kemoterapi atau kemoradiasi

## References (Daftar Pustaka)
1. Sinaga PE, Jamnasi J, Pasaribu SM, - H. Faktor- Faktor  yang  Memengaruhi  Penurunan  Body  Mass Index  Sebelum  dan  Sesudah  Radioterapi  pada Pasien  Kanker  Kepala  Leher.  Radioter  Onkol Indones. 2020;10(2):36–42.
2.  World  Health  Organization.  Indonesia  Source GLOBOCAN  2018.  Int  Agency  Res  Cancer. 2019;256:1–2.
3.  Chua  MLK,  Wee  JTS,  Hui  EP,  Chan  ATC. Nasopharyngeal  carcinoma  Lancet  2016;  387 (10022) :101 2– 24.
4.  Lin  YH,  Chang  KP,  Lin  YS,  Chang  TS. Evaluation of effect of body mass index and weight loss  on  survival  of  patients  with  nasopharyngeal carcinoma treated with intensity-modulated radiation therapy. Radiat Oncol . 2015;10(1):1–9.
5.  Mallick  I,  Gupta  SK,  Ray  R,  Sinha  T,  Sinha  S, Achari  R,  et  al.  Predictors  of  weight  loss  during conformal radiotherapy for head and neck cancers - How  important  are  planning  target  volumes?  Clin Oncol . 2013;25(9):557–63.
6. Susworo R, Henry K. Dasar - Dasar Radioterapi Tata  Laksana  Radioterapi.  II.  Jakarta:  UI  Press; 2017. 342 p.
7.  Charles  M.  Washington  DTL.  Principles  and Practice  of  Radiation  Therapy.  4th  ed.  St.  Louis: Elsevier Health Sciences; 2015. 928 p.
8. Cheng Z, Nakatsugawa M, Hu C, Robertson SP, Hui X, Moore JA, et al. Evaluation of classification and  regression  tree  (CART)  model  in  weight  loss prediction following head and neck cancer radiation therapy. Adv Radiat Oncol . 2018;3(3):346–55.
9. L angius JAE, Twisk J, Kampman M, Doornaert P,  Kramer  MHH,  Weijs  PJM,  et  al.  Prediction model to predict critical weight loss in patients with head and neck cancer during (chemo)radiotherapy. Oral Oncol .2016;52:91–6.
10.  Peltonen,  Jenni  K,  Helppi,  Henni  M,  Paakko, Paavo,  Turpeeniemi-Hujanen,  Taina,  Vahakangas KH.  p53  in  head  and  neck  cancer:  Functional consequences  and  environmental  implications  of TP53 mutations. Head Neck Oncol. 2010;2:1–10.
11.Cacicedo, Jon,
Cosquero, Fransisco, MartinezIndart, Lorea, Hoyo, Del Olgio, Iturriaga, de  Alfonso  G,  Novarro,  Arturo,  Bilbao  P.  A prospective analysis of factors that influence weight loss  in  patients  undergoing  radiotherapy.  Chin  J Cancer. 2014;33(4):204–10. 11. Mangar, Stephen,
12. Sophian I. Prevalensi Komplikasi Mukosa Oral Akibat Radioterapi pada Pasien Kanker Kepala dan Leher di RSUP H. Adam Malik Medan. Universitas Sumatera Utara; 2017
13  Fitriatuzzakiyyah  N,  Sinuraya  RK,  Puspitasari IM. Terapi Kanker dengan Radiasi : Konsep Dasar Radioterapi  dan  Perkembangannya  di  Indonesia.  J Farm Klin Indo. 2017;6(4):311–20.
14.  Hovan  AJ,  Williams  PM,  Stevenson-moore  P, Wahlin  YB.  A  systematic  review  of  dysgeusia induced by cancer therapies. Support Care Cancer. 2010;18:1081–7.
15.Mangar,  Stephen,  Slevin,  Nicho;as,  Mais, Kathleen, Sykes A. Evaluating predictive factors for determining  enteral  nutrition  in  patients  receiving radical  radiotherapy  for  head  and  neck  cancer :  A retrospective
review. Radiother Oncol. 2006;78:152–8.
16. Cacicedo  J,  Casquero  F,  Martinez-indart  L, Gómez A, Iturriaga D, Muruzabal I, et al. Detection of risk factors that influence weight loss in patients undergoing radiotherapy. Elsevier. 2012;7:269–75.
17.  Hovan  AJ,  Williams  PM,  Stevenson-moore  P, Wahlin  YB.  A  systematic  review  of  dysgeusia induced by cancer therapies. Support Care Cancer. 2010;18:1081–7.
18. Hendrata JH. Efek Radioterapi Kanker Kepala dan  Leher  Terhadap  Jaringan  Dalam  Mulut. Meditek. 2015;11(29):29–35.
19. Franco P, Martini S, Di J, Chiara M, Arcadipane F, Rampino M, et al. Prospective assessment of oral mucositis  and  its  impact  on  quality  of  life  and patientreported  outcomes  during  radiotherapy  for head and neck cancer. Med Oncol. 2017;34–81