PERBEDAAN INKLINASI INSISIVUS PADA PASIEN MALOKLUSI KLAS I DAN KLAS II SKELETAL DENGAN POLA PERNAFASAN NORMAL DAN PERNAFASAN MELALUI MULUT
(INCISOR INCLINATION IN PATIENTS WITH MALOCCLUSION OF CLASS I AND CLASS II SKELETAL WITH NORMAL AND MOUTH BREATHING PATTERN)
Hilda Fitria Lubis, Nishanthi Selvarajoo
Departemen Ortodonsia Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara Jl. Alumni No. 2 Kampus USU Medan 20155 E-mail: hildadrgusu@gmail.com

## Abstract
Respiration  is  the  process  of    inhalation  and  exhalation  of  air  into  and  out  of  the  lungs.  In  normal  respiration,  air  is breathed  in  and  out  through  the  nose.  Mouth  breathing  occurs  due  to  the  difficulty  in  breathing  through  the  nose. Breathing  through  the  mouth  can  change  the  posture  of  the  head,  jaw  and  tongue,  and  this  will  alter  the  balance  of pressure  in  the  jaw  and  teeth  thus  affecting  the  growth  of  the  jaw  and  tooth  position.  The  purpose  of  this  study  is  to determine the difference of inclination of the maxillary and mandibular incisor, and interincisal angle in malocclusion of Class  I  and  Class  II  skeletal  with  normal  and  mouth  breathing  pattern.  This  was  a  descriptive  study  using  44  lateral cephalometric samples consisted normal and mouth breathing patients aged 8-12 years. The mean and standard deviation was  calculated  for  inclination  of  the  maxillary  and  mandibular  incisor,  and  interincisal  angle.  The  analyzed  result  by independent t-test showed that there were significant differences (p< 0.05) in maxillary inclination and interincisal angle of Class I skeletal and maxillary inclination (degree), linear measurement of mandibular inclination and interincisal angle of Class II skeletal patients between normal and mouth breathing.
Key words: mouth breathing, incisor  inclination, interincisal angle

## Abstrak
Pernafasan  atau  respirasi  adalah  proses  masuk  dan  keluarnya  udara  ke  dalam  dan  keluar  paru-paru.  Pada  pernafasan normal, udara masuk dan keluar melalui hidung. Pernafasan mulut terjadi karena adanya kesulitan dalam bernafas melalui hidung. Bernafas melalui mulut dapat mengubah postur kepala, rahang dan lidah, dan ini akan mengubah keseimbangan tekanan  pada  rahang  dan  gigi  serta  mempengaruhi  pertumbuhan  rahang  dan  posisi  gigi.  Tujuan  penelitian  ini  adalah untuk mengetahui perbedaan inklinasi gigi insisivus maksila, inklinasi dan mandibula serta sudut interinsisal pada pasien maloklusi  Klas  I  dan  Klas  II  skeletal  dengan  pola  pernafasan  normal  dan  pernafasan  melalui  mulut.  Penelitian  ini merupakan penelitian deskriptif yang menggunakan 44 foto sefalometri lateral pasien yang bernafas normal dan bernafas melalui mulut berusia antara 8-12 tahun. Analisis data dilakukan dengan menghitung rerata dan standar deviasi inklinasi gigi insisivus maksila, inklinasi gigi insisivus mandibula dan sudut interinsisal. Hasil uji-t Independen menunjukkan nilai rerata derajat dan ukuran linear inklinasi gigi insisivus maksila dan sudut interinsisal pada maloklusi Klas I skeletal dan derajat  inklinasi  gigi  insisivus  maksila,  ukuran  linear  inklinasi  gigi  insisivus  mandibula  dan  sudut  interinsisal  pada maloklusi Klas II skeletal antara pernafasan normal dan pernafasan melalui mulut terdapat perbedaan yang signifikan.
Kata kunci: pernafasan mulut, inklinasi insisivus, sudut interinsisal

## PENDAHULUAN
Pernafasan atau  respirasi adalah proses masuk dan
keluarnya udara ke dalam dan keluar paru-paru. Sis- tem pernafasan berfungsi untuk menyediakan suplai oksigen  (O 2 )  dan  mengeluarkan  karbon  dioksida
(CO 2 )  dari  dalam  tubuh.  Bernafas  melalui  mulut adalah  suatu  keadaan  abnormal  yang  terjadi  karena adanya  kesulitan  dalam  bernafas  melalui  hidung, sehingga  kebutuhan  pernafasan  tersebut  dipenuhi lewat mulut. 1,2
Pernafasan  melalui  mulut  terjadi  akibat  obstruksi nasal  dan  nasofaring. 3-5 Pernafasan  melalui  mulut dapat  mengubah  postur  kepala,  rahang  dan  lidah. 3,6
Pada pasien  yang bernafas melalui  mulut, posisi li- dah rendah dan ke belakang, jika perubahan postural ini berlangsung  terus  menerus  akan mengakibatkan tinggi  wajah  bertambah,  mandibula  berotasi  ke  ba- wah  dan  ke  belakang,  tekanan  otot  buksinator  me- ningkat  sehingga  menyebabkan  lengkung  maksila menjadi  sempit. 1,6-11 Menurut  Sollow  dan  Hellsing, bernafas melalui mulut dapat menyebabkan tekanan bibir atas terhadap gigi insisivus maksila berkurang dan  tekanan  bibir  bawah  terhadap  gigi  insisivus mandibula bertambah.  Saat membuka mulut, posisi bibir  atas  tidak  dalam  keadaan  menekan  gigi-gigi anterior, sedangkan bibir bawah yang berfungsi me- nahan tepi  insisal  gigi-gigi anterior  maksila terletak lebih  ke  depan  dari  normal. 12 Posisi  bibir  bawah yang terletak lebih ke depan dari normal merupakan faktor pendorong gigi-gigi anterior maksila bergerak ke labial. 1 Insisivus maksila (I.NA) pada orang yang bernafas  melalui  mulut  lebih  protrusi  karena  pe- nempatan  bibir  bawah  yang  hipertonus  diantara  in- sisivus maksila dan insisivus mandibula. 2,11 Menurut Cabrera dkk. pada pasien dengan maloklusi Klas II divisi 1 Angle, ukuran linear inklinasi gigi insisivus maksila dan mandibula lebih besar pada pernafasan melalui mulut. 3 Penelitian yang dilakukan oleh Subtelny dan  Solow,  diperoleh  retroklinasi  insisivus  maksila terhadap  garis  Sella  ke  Nasion  (S-N)  pada  pasien yang bernafas melalui mulut. 1
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  membandingkan inklinasi  gigi  insisivus  maksila,  inklinasi  gigi insisivus  mandibula  dan  sudut  interinsisal  pada pasien maloklusi Klas I dan Klas II skeletal dengan pernafasan normal (hidung) dan pernafasan melalui mulut dilihat dari sefalometri lateral.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian ini  adalah penelitian deskriptif.  Sampel pada penelitian ini sebanyak 44 foto sefalometri la- teral pasien dengan pola pernafasan normal (hidung) dan pernafasan melalui mulut yang datang ke Klinik Ortodonti  RSGM-P  FKG  USU  pada  tahun  2009- 2013. Seluruh sampel pada penelitian ini harus me- menuhi  kriteria  inklusi:  foto  sefalometri  lateral  pa- sien maloklusi Klas I dan Klas II skeletal yang ber- usia 8-12 tahun dengan pernafasan normal (hidung) dan  pernafasan  melalui  mulut,  belum  pernah  men-
dapat  perawatan  ortodonti,  pasien  yang  datang  ke RSGM-P FKG USU dari tahun 2009-2013, kesehat- an umum yang baik dan kriteria ekslusi: pasien yang sudah  pernah  dirawat  ortodonti,  kesehatan  umum yang  kurang baik, dan foto sefalometri  lateral  yang rusak.  Penelitian  dilakukan  setelah  mendapatkan persetujuan dari komisi etik USU (Health Research Ethical  Committee  of  North  Sumatera) .  Pernafasan normal dan pernafasan melalui mulut diperoleh dari status  pasien  dan  roentgen  foto  sefalometri  lateral menurut analisis McNamara yang mana lebar salur- an  udara pharynx atas  pada  fase  gigi  bercampur rata-rata 12 mm. 13 Pengumpulan data dilakukan de- ngan pengukuran derajat dan ukuran linear inklinasi gigi insisivus maksila dan mandibula serta sudut in- terinsisal. Pada sefalometri dilakukan penapakan de- ngan kertas asetat dan pensil di atas tracing box un- tuk  menentukan  titik-titik  referensi  yaitu,  sella  (S), nasion (N), subspinal (A)  dan supramental (B). Me- tode pengukuran inklinasi insisivus dalam penelitian ini  adalah  dengan  menggunakan  metode  Steiner. 2,14-18
Maloklusi  Klas  I  dan  Klas  II  skeletal  dapat  dilihat pada besar sudut ANB, dimana sudut ANB terben- tuk dari selisih antara sudut SNA dan SNB. Inklinasi gigi insisivus maksila ditentukan melalui garis yang ditarik dari  nasion (N) ke titik A dan inklinasi aksial gigi insisivus maksila ditentukan melalui garis yang ditarik  dari  tepi  insisal  gigi  insisivus  maksila  ke apeks akar gigi insisivus maksila serta ukuran linear gigi insisivus maksila ditentukan melalui garis yang ditarik  dari  permukaan  gigi  insisivus  paling  labial terhadap  garis  N-A.  Inklinasi  gigi  insisivus  mandi- bula  ditentukan  melalui  garis  yang  ditarik  dari  na- sion (N) ke titik B dan inklinasi aksial gigi insisivus mandibular ditentukan melalui garis yang ditarik da- ri tepi insisal gigi insisivus mandibula ke apeks akar gigi  insisivus  mandibula  serta  ukuran  linear  gigi insisivus  mandibula  ditentukan  melalui  garis  yang ditarik  dari  permukaan  gigi  insisivus  paling  labial terhadap  garis  N-B.  Sudut  interinsisal  merupakan perpanjangan  garis  dari  tepi  insisal  dan  apeks  akar gigi insisivus maksila dan insisivus mandibula. Ana- lisis data dilakukan dengan menggunakan uji-t Inde- penden  untuk  melihat  perbedaan  inklinasi  insisivus pada  pasien  maloklusi  Klas  I  dan  Klas  II  skeletal dengan pola pernafasan normal dan pernafasan me- lalui mulut.

## HASIL
Tabel 1 menunjukkan nilai rerata derajat inklinasi gigi  insisivus  maksila  (I.NA)  pada  pernafasan  nor- mal sebesar 23,77˚ sedangkan pada pernafasan me- lalui mulut sebesar 29,03˚. Nilai rerata ukuran linear
inklinasi  gigi  insisivus  maksila  (I-NA)  pada  per- nafasan normal 5,11 mm sedangkan pernafasan me- lalui mulut 7,47 mm.
Tabel 1.  Nilai rerata  inklinasi gigi  insisisvus maksila an- tara pernafasan normal (hidung) dan pernafasan melalui mulut pada maloklusi Klas I skeletal
Pengukuran n Rerata p Inklinasi gigi insisisvus maksila (I.NA) (˚) melalui hidung Inklinasi gigi insisisvus maksila (I.NA) (˚) melalui mulut 11
15 23,77 ± 2,02 29,03 ± 2,93 0,000* Inklinasi gigi insisisvus maksila (I-NA) (mm) melalui hidung Inklinasi gigi insisisvus maksila (I-NA) (mm) melalui mulut 11 15 5,11 ± 1,09 7,47 ± 2,18 0,003*

## *signifikan pada p<0,05
Hasil uji–t Independen pada maloklusi Klas I ske- letal  antara  pernafasan  normal  (hidung)  dan  mulut, diperoleh  nilai  rerata  derajat  inklinasi  gigi  insisivus maksila (I.NA) pada pernafasan melalui  mulut  ber- beda  secara  signifikan  dengan  pernafasan  normal (p=0,000).  Nilai  rerata  ukuran  linear  inklinasi  gigi insisivus  maksila  (I-NA)  juga  diperoleh  ada  per- bedaan secara signifikan (p= 0,003) antara pernafas- an melalui mulut dan pernafasan normal.
Tabel 2.   Nilai  rerata  inklinasi  gigi  insisivus  mandibula antara  pernafasan  normal  (hidung)  dan  per- nafasan  melalui  mulut  pada  maloklusi  Klas  I skeletal
Pengukuran n Rerata P Inklinasi gigi insisivus mandibula (I.NB) (˚) melalui hidung Inklinasi gigi insisivus mandibula (I.NB) ( o ) melalui mulut 11
15 25,82 ± 3,28 28,10 ± 2,47 0,054 Inklinasi gigi insisivus mandibula (I-NB) (mm) melalui hidung Inklinasi gigi insisivus mandibula (I-NB) (mm) melalui mulut 11 15 6,30 ± 1,83 6,78 ± 1,20 0,420
*signifikan pada p<0,05
Tabel 2 menunjukkan nilai rerata derajat inklinasi gigi  insisivus  mandibula  (I.NB)  pada  pernafasan normal  25.82˚  sedangkan  pada  pernafasan  melalui mulut 28,10˚. Nilai rerata ukuran linear inklinasi gi- gi insisivus mandibula (I-NB) pada pernafasan nor- mal  6,30  mm  sedangkan  pada  pernafasan  melalui mulut 6,78 mm.
Hasil uji–t Independen pada maloklusi Klas I ske- letal  antara  pernafasan  normal  (hidung)  dan  mulut, diperoleh  nilai  rerata  derajat  inklinasi  gigi  insisivus mandibula  (I.NB)  tidak  berbeda  secara  signifikan (p=  0,054).  Nilai  rerata  ukuran  linear  inklinasi  gigi insisivus  mandibula  (I-NB)  menunjukkan  perbeda- an secara tidak signifikan (p=0,420) antara pernafas-
an melalui mulut dan pernafasan normal.
Tabel 3.   Nilai  rerata  sudut  interinsisal  antara  pernafasan normal  (hidung)  dan  pernafasan  melalui  mulut pada maloklusi Klas I skeletal
Pengukuran n Rerata p Sudut interinsisal (I.I) (˚)melalui hidung Sudut interinsisal (I.I) (˚) melalui mulut 11 15 127,02 ± 4,50 120,47 ± 4,34 0,001*
*signifikan pada p<0,05
Tabel 3 menunjukkan nilai rerata sudut interinsisal (I.I) pada pernafasan normal 127,02˚ sedangkan pa- da pernafasan melalui mulut 120,47˚.
Hasil uji–t Independen pada maloklusi Klas I ske- letal  antara  pernafasan  normal  (hidung)  dan  mulut, diperoleh nilai rerata sudut interinsisal (I.I) perbeda- an signifikan (p= 0,001).
Tabel 4.  Nilai  rerata  inklinasi  gigi  insisivus  maksila  an- tara  pernafasan  normal  dan  pernafasan  melalui mulut pada maloklusi Klas II skeletal
Pengukuran n Rerata p Inklinasi gigi insisivus maksila (I.NA) (˚) melalui hidung Inklinasi gigi insisivus maksila (I.NA) (˚) melalui mulut 11
7 22,11 ± 2,61 27,32 ± 2,36 0,001*
Tabel 4.  Nilai  rerata  inklinasi  gigi  insisivus  maksila  an- tara pernafasan normal dan pernafasan  melalui mulut pada maloklusi Klas II skeletal (lanjutan)
Pengukuran n Rerata p Inklinasi gigi insisivus maksila (I-NA) (mm) melalui hidung Inklinasi gigi insisivus maksila (I-NA) (mm) melalui mulut 11 7 4,59 ± 1,24 5,36 ± 0,80 0,168
*signifikan pada p<0,05
Tabel 4 menunjukkan nilai rerata derajat inklinasi gigi  insisivus  maksila  (I.NA)  pada  pernafasan  nor- mal 22,11˚ sedangkan pada pernafasan melalui mu- lut  27,32˚.  Nilai  rerata  ukuran  linear  inklinasi  gigi insisivus  maksila  (I-NA)  pada  pernafasan  normal 4,59 mm sedangkan pada pernafasan melalui mulut 5,36 mm.
Hasil uji–t Independen pada maloklusi Klas II ske- letal,  antara pernafasan  normal  (hidung) dan mulut, diperoleh  nilai  rerata  derajat  inklinasi  gigi  insisivus maksila (I.NA) pada pernafasan melalui  mulut  ber- beda secara signifikan (p= 0,001) dengan pernafasan normal.  Nilai  rerata  ukuran  linear  inklinasi  gigi  in-
sisivus  maksila  (I-NA)  diperoleh  tidak  ada  per- bedaan secara signifikan (p=0,168) antara pernafas- an normal dan mulut.
Tabel 5. Nilai rerata inklinasi gigi insisivus
Pengukuran n Rerata p Inklinasi gigi insisivus mandibula (I.NB) (˚) melalui hidung
Inklinasi gigi insisivus mandibula (I.NB) ( o ) melalui mulut 11
7
27,18 ± 3,23
30,14 ± 2,54 0,058
Tabel 5. Nilai rerata inklinasi gigi insisivus (lanjutan)
Pengukuran n Rerata p Inklinasi gigi insisivus mandibula (I-NB) (mm) melalui hidung Inklinasi gigi insisivus mandibula (I-NB) (mm) melalui mulut 11 7 6,91 ± 1,52 8,61 ± 1,72 0,043*

## *signifikan pada p<0,05
Tabel 5 menunjukkan nilai rerata derajat inklina-si gigi  insisivus  mandibula  (I.NB)  pada  pernafasan normal  27,18˚  sedangkan  pada  pernafasan  melalui mulut 30,14˚. Nilai rerata ukuran linear inklinasi gi- gi insisivus mandibula (I-NB) pada pernafasan nor- mal  6,91  mm  sedangkan  pada  pernafasan  melalui mulut  8,61  mm.  Hasil  uji–t  Independen  pada  ma- loklusi  Klas  II  skeletal  antara  pernafasan  normal (hidung) dan mulut, diperoleh nilai rerata derajat in- klinasi  gigi  insisivus  mandibula  (I.NB)  menunjuk- kan perbedaan yang tidak signifikan (p=0,058). Ni- lai rerata ukuran linear inklinasi gigi insisivus man- dibula  (I-NB)  diperoleh  ada  perbedaan  secara  sig- nifikan  (p=0,043)  antara  pernafasan  melalui  mulut dan pernafasan normal.
Tabel 6.  Nilai  rerata  sudut  interinsisal  antara  pernafasan normal (hidung) dan pernafasan   melalui mulut pada maloklusi Klas II skeletal
Pengukuran n Rerata P Sudut interinsisal (I.I) (˚) melalui hidung Sudut interinsisal (I.I) (˚) melalui mulut 11 7 124,09 ± 5,07 117,07 ± 5,62 0,014*
*signifikan pada p<0,05
Tabel  6  menunjukkan  nilai  rerata  sudut  inter- insisal (I.I) pada pernafasan normal 124,09˚ sedang- kan pada pernafasan melalui mulut 117,07˚.
Hasil uji–t Independen pada maloklusi Klas II ske- letal antara pernafasan normal dan mulut, diperoleh nilai rerata sudut interinsisal (I.I) menunjukkan per- bedaan secara signifikan (p=0,014).

## PEMBAHASAN
Pada  penelitian  ini,  dilakukan  pengukuran  inkli- nasi  gigi  insisivus  maksila,  inklinasi  gigi  insisivus mandibula dan sudut interinsisal pada roentgen foto sefalometri  lateral  pasien  yang  datang  ke  RSGMP FKG USU dari tahun 2009-2013.
Pada Tabel 1, dapat dilihat nilai rerata derajat dan ukuran  linear  inklinasi  gigi insisivus maksila  (I.NA dan  I-NA)  untuk  pasien  maloklusi  Klas  I  skeletal pada kelompok dengan pola pernafasan melalui mu- lut lebih besar dan berbeda secara signifikan  (p<0,05). Tabel  5  menunjukkan  nilai  rerata  derajat  inklinasi gigi  insisivus  maksila  (I.NA)  untuk  maloklusi  Klas II  skeletal  pada  kelompok  dengan  pola  pernafasan melalui  mulut  lebih  besar  dan  berbeda  secara  sig- nifikan  (p<0,05)  dibandingkan  kelompok  dengan  pola pernafasan normal (hidung). Hasil penelitian ini se- suai dengan penelitian  yang dilakukan oleh Juliano dkk. yang memperoleh hasil nilai rerata inklinasi gi- gi  insisivus  maksila  menunjukkan  inklinasi  bukal yang  lebih  besar  pada  anak  yang  bernafas  melalui mulut dan ukuran linear pada insisivus maksila me- nunjukkan  inklinasi  lebih  ke  anterior pada  anak  yang bernafas melalui mulut. 2 Mc Coy dan Hellsing me- nyatakan bahwa posisi bibir bawah yang hipertonus merupakan  faktor  predisposisi  terjadinya  gigi-gigi anterior maksila yang protrusi. 1
Berdasarkan  Tabel 2 dan  Tabel 5, diperoleh bahwa nilai rerata derajat inklinasi gigi insisivus mandibula (I.NB)  untuk  maloklusi  Klas  I  dan  Klas  II  skeletal tidak  menunjukkan  perbedaan  yang  signifikan  antara kelompok dengan pola pernafasan  normal  (hidung) dan  mulut.  Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  hasil penelitian Juliano dkk. yang menyatakan bahwa pe- nempatan bibir bawah  antara  gigi  insisivus maksila dan mandibula, karena inklinasi anterior gigi insisi- vus  maksila  yang  lebih  besar  dapat  menyebabkan tekanan yang berlebih pada basis apikal bawah yang lama-kelamaan  dapat  menyebabkan  gigi  insisivus mandibula  retroklinasi. 2 Behfelt  juga  menemukan kecenderungan terjadinya retroklinasi gigi-gigi ante- rior  mandibula  pada  pasien  yang  bernafas  melalui mulut. 1
Berdasarkan  Tabel  3  dan  Tabel  6,  diperoleh  nilai rerata sudut interinsisal (I.I) untuk pasien maloklusi Klas  I  dan  Klas  II  skeletal  pada  kelompok  dengan pola pernafasan melalui mulut lebih kecil dibandingkan dengan  pernafasan  normal  (hidung)  dengan  perbe- daan yang signifikan (p<0,05). Hasil yang diperoleh pada  penelitian  ini  sesuai  dengan  hasil  penelitian yang  dilakukan  oleh  Ascanio  dkk.  yang  memper- oleh  nilai  rerata  overjet  lebih  besar  pada  kelompok pasien  yang  bernafas  melalui  mulut  dibandingkan dengan   kelompok  pasien  yang   bernafas   melalui
hidung dengan perbedaaan yang signifikan. 10
Pada  Tabel  5,  dapat  dilihat  nilai  rerata  ukuran  li- near  inklinasi  gigi  insisivus  mandibula  (I-NB)  un- tuk pasien maloklusi Klas II pada kelompok dengan pola  pernafasan  melalui  mulut  lebih  besar  dan  ber- beda secara signifikan. Hasil penelitian ini sesuai de- ngan  hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Cabrera dkk.  yang  memperoleh  perbedaan  yang  signifikan pada nilai rerata ukuran linear inklinasi gigi insisivus maksila (I-NA) dan mandibula (I-NB). Pada umum- nya, pasien yang bernafas melalui mulut cenderung mempunyai maksila  yang prognasi, disebabkan  pe- rubahan  pada  posisi  lidah  yang  rendah  dan  meng- ganggu  keseimbangan dengan otot buksinator. 3 Pe- nelitian  yang dilakukan oleh Juliano dkk. Memper- oleh hasil yang berbeda, dimana tidak ditemukan per-
bedaan signifikan pada nilai rerata derajat dan ukur- an  linear  inklinasi  gigi  insisivus  mandibula  antara kelompok bernafas melalui hidung dan mulut. 2
Sebagai kesimpulan, diperoleh perbedaan yang signi- fikan untuk nilai rerata derajat dan ukuran linear in- klinasi  gigi  insisivus  maksila  dan  sudut  interinsisal antara  kelompok  dengan  pola  pernafasan  normal (hidung)  dan  pernafasan  melalui  mulut  (p<0,05) pada maloklusi Klas I skeletal serta diperoleh perbe- daan  yang  signifikan  untuk  nilai  rerata  derajat  in- klinasi gigi insisivus maksila, ukuran linear gigi in- sisivus  mandibula  dan  sudut  interinsisal  antara  kelom- pok  dengan  pola  pernafasan  normal  (hidung)  dan pernafasan  melalui  mulut  (p<0,05)  pada  maloklusi Klas II skeletal.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kusuma  ARP.  Bernafas  lewat  mulut  sebagai  faktor ekstrinsik  etiologi  maloklusi.  Majalah  Ilmiah  Sultan Agung 2010; 48:1-14.
2. Juliano ML, Machado MAC, Carvalho LBC, Prado LBF,  Prado  GF.  Mouth  breathing  children  have cephalometric  patterns  similar  to  those  of  adult patients with obstructive sleep apnea syndrome. Arq Neuropsiquiatr  2009; 67: 860-5.
3. Cabrera  LC,  Retamoso  LB,  Mei  RMS,  Tanaka  O. Sagital  and  vertical  aspects  of  Class  II  division  1 subjects  according  to  the  respiratory  pattern.  Dental Press J Or-thod 2013: 18(2): 30-5.
4. Abreu  RR,  Lunardi  RR,  Lamounier  JA,  Guerra AFM.  Etiology,  clinical  manifestation  and  concur- rent    findings    in    mouth-breathing    children.    J  de Pediatria 2008; 84: 530-4.
5. Sheng CM, Lin LH, Su Y, Tsai HH. Developmental changes in pharyngeal airway depth and hyoid bone position  from  chilhood  to  young  adulthood.  Angle Ortodontist 2009; 79: 485-90.
6. Peltomaki T. The effect of mode of breathing on cra- niofacial growth. Euro-pean J of Orthodontics  2007; 29: 426-9.
7. Cuccia  AM,  Lotti  M,  Caradonna  D.  Oral  breathing and head posture. Angle Ortodontist 2008; 78: 78-82.
8. Budianto  E,  Purwanegara  MK,  Siregar  E.  Karak- teristik profil jaringan lunak pada penderita obstruksi saluran  napas  atas  de-ngan  kebiasaan  bernapas melalui mulut. Indonesia J of Dentistry 2008; 15(1): 44-9.
9. Jefferson  Y.  Mouth  breathing:  Adverse  effect  on facial  growth,  health,  academics  and  behaviour. General Dentistry 2010. Feb 11: 19-23.
10. Ascanio  LD,  Lancione  C,  Pompa  G,  Rebuffini  E, Mansi  N,  Manzini  M.  Craniofacial  growth  in  chil- dren  with  nasal  septum  deviation:  A  cephalometric comparative study. J Pediatric Otorhino-laryngology 2010; 7(10).
11. Singaraju GS, Kumar C. Tongue thrust habit. Annals and essences of dentistry 2009; 1(2): 14-23.
12. Malhotra  S,  Pandey  RK,  Nagar  A,  Agarwal  SP, Gupta VK. The effect of mouth breathing on dento- facial morphology of growing child. J Indian Soc of Pedod Prev Dent 2012; 30(1): 27-31.
13. Lailani  TL.  Perbedaan  lebar  saluran  udara  pharynx atas  dan  bawah  pada  maloklusi  Klas  I  dan  Klas  II dengan  pola  pertumbuhan  normal  dan  vertikal  di- tinjau  dari  radiografi  sefalometri  lateral.  Tesis.  Me- dan:  Program  Pendidikan  Dokter  Gigi  Spesialis  Orto- donsia FKG USU, 2010:1-8.
14. Agrawal Deepesh. Cehalometric analysis for diagno- sis  and  treatment  of  orthodontic  patients.  Ortho- dontic Cyber J 2012: 1-13.
15. Eric  W.  Radiography  and  radiology  for  dental  care professionals. 2 nd ed., UK: Elsevier., 2009: 141,145-8.
16. Atit  MB,  Deshmukh SV, Subramaniam  V,  Naik  C, Darda  M.  Mean  values  of  Steiner,  Tweed,  Rickets and  Mcnamara  analysis  in  Maratha  ethnic  popula- tion: A cephalometric study. APOS Trends in Ortho- dontics 2013; 3(5): 138-51.
17. Baruah N, Bora M. Cephalometric evaluation based on Steiner’s analysis on young adults of Assam. The J of Indian Orthodontic Society 2009; 43(1): 17-22.
18. Naragond  A,  Kenganal  S,  Sagarkar  R,  Kumar  S, Sugaradday. Diagnostic limitations of cephalometric in  orthodontics.  J  of  Dental  and  Medical  Sciences 2012; 3(1): 30-5.