__________________________________________________________________________________________________
©2023, Hak cipta pada penulis. Diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bekerjasama dengan Divisi Manajemen Mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada.

## Laporan Peningkatan Mutu

## AUDIT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Siti Masamah, Fransiska DR, Syina Nisa R, Kornelia Safenti, Reny Rianjani Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), DKI Jakarta, Indonesia
Email korespondensi: masamahsiti48@gmail.com Dikirimkan 2 Juni 2022, Diterima 22 Desember 2022

## Abstrak
Masalah Mutu : Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan hal yang penting dalam menjaga mutu profesi keperawatan. Dokumen ini  bermanfaat  untuk  meningkatkan  rasa  percaya  diri,  kemampuan mengambil  keputusan  klinik  dengan  tepat,  dan  mengurangi  angka kesalahan dalam pelayanan keperawatan. Namun demikian, dokumentasi asuhan keperawatan seringkali tidak lengkap dan tidak sesuai dengan standar yang berlaku.
Pilihan Solusi : Untuk meningkatkan kepatuhan terhadap asuhan keperawatan, Sub Komite Mutu Komite Keperawatan bersama Bidang Keperawatan Rumah Sakit Umum Persada Hospital melakukan audit dokumentasi asuhan keperawatan dan memberikan umpan balik terhadap hasil audit.
Implementasi : Hasil audit menunjukan pengkajian awal di Instalasi Gawat Darurat (IGD) telah memiliki kelengkapan yang cukup baik, yaitu antara 83,00% hingga 91,00% dari sampel dokumen, berbeda dengan pengkajian awal IRJ dimana sebagian besar tidak dikerjakan. Sedangkan  pengkajian  awal  Rawat  Inap  sebagian  dilakukan  dalam  waktu  24  jam,  yaitu  antara  56,00%  hingga  77,00%.  Catatan perkembangan pasien terintegrasi juga telah dilakukan dengan cukup baik di 2 lantai (88,00% dan 96,00%) namun terdapat 1 lantai yang hanya mencapai 50,00%. Pemberian edukasi yang lengkap dan sesuai juga tidak cukup baik, yaitu hanya antara 39,00% hingga 62,00%.
Evaluasi dan Pembelajaran : Didapatkan adanya ketidakpatuhan staf keperawatan dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan di rekam medis. Hasil audit ini akan ditindaklanjuti dalam kegiatan peningkatan mutu sebagai langkah penting dalam proses audit.
Kata kunci: Keperawatan, Dokumentasi, Rekam Medis, Asuhan Keperawatan

## Masalah Mutu
Kelengkapan  dokumentasi  asuhan  keperawatan,  yaitu pengisian pengkajian awal rawat inap oleh Profesional Pemberi Asuhan  (PPA),  harus  dilakukan  sesuai  dengan  standar akreditasi.  Kemampuan  perawat  memberikan  asuhan keperawatan yang professional, efektif serta dapat mengkomunikasikan  asuhan  pasien  tergantung  dari  kualitas dokumentasi 1 .  Namun,  dalam  prakteknya  terdapat  masalah kelengkapan dan kesesuaian dokumen rekam medis, termasuk terkait  pengkajian  awal  rawat  inap  oleh  PPA  dalam  24  jam pertama  sejak  pasien  dirawat  inap.  Berbagai  perbaikan  dapat dilakukan  dalam  rangka  meningkatkan  mutu  profesi  tenaga keperawatan antara lain melalui mekanisme audit keperawatan, diskusi, refleksi, diskusi kasus, studi kasus, seminar symposium serta  pelatihan,  baik  yang  dilakukan  didalam  maupun  di  luar Rumah Sakit 2 .
Rumah Sakit Umum Persada Hospital (RSUPH) adalah rumah sakit tipe B. Didirikan sejak lima tahun yang lalu, RSUPH belum mempunyai sistem audit keperawatan. RSUPH telah memiliki
Sistem  Informasi  Manajemen  (SIMRS)  yang  telah  digunakan dalam  proses  bisnis  rumah  sakit  baik  dalam  melakukan pelayanan  medik,  keperawatan  meliputi  rawat  jalan,  gawat darurat  dan  rawat  inap  serta  pelayanan  penunjang.  RSUPH telah terakreditasi paripurna KARS dengan Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi tahun 2012 3 .
Perawat  sebagai  salah  satu  PPA  wajib  melakukan  asuhan keperawatan  yang  diawali  dari  pengkajian  awal  pada  pasien yang  akan  dirawat  inap  baik  yang  masuk  melalui  Instalasi Gawat  Darurat  (IGD)  maupun  yang  melalui  Instalasi  Rawat Jalan  (IRJ).  Selanjutnya  pasien  mendapatkan  asuhan terintegrasi  oleh  seluruh  PPA  yang  didokumentasikan  di Catatan  Perkembangan  Pasien  Terintegrasi  (CPPT).  Hasil penilaian pasien tersebut digunakan sebagai dasar menentukan rencana awal tindakan keperawatan yang dikomunikasikan dan didokumentasikan melalui formulir pemberian informasi 3 .
Semua  bukti  asuhan  yang  diberikan  oleh  PPA  tersebut  harus didokumentasikan  di  Rekam  Medik.  Rekam  Medik  memiliki kegunaan  sebagai  alat  komunikasi  antar  PPA,  dasar

## Audit Dokumentasi Asuhan Keperawatan
perhitungan  biaya,  penyedia  data  untuk  pendidikan  dan penelitian,  dasar  untuk  memberikan  asuhan  pada  pasien  dan sebagai  bahan  evaluasi  mutu  pelayanan  yang  diberikan  pada pasien 4 .  Dalam  ronde  mutu  asuhan  keperawatan  di  RSUPH, masih  ditemukan  ketidaklengkapan  dokumentasi  asuhan keperawatan.

## Pilihan Solusi
Untuk  mempertahankan  dan  meningkatkan  mutu  pelayanan keperawatan  Sub Komite  Mutu  Komite  Keperawatan  bersama Bidang  Keparawatan  melakukan  audit  keperawatan  terhadap kepatuhan  staf  keperawatan  dalam  mendokumentasikan asuhanya  yang  telah  diberikan  pada  pasien.  Hasil  audit keperawatan kemudian dijadikan dasar untuk merekomendasikan kebutuhan pengembangan profesional staf keperawatan berkelanjutan 2 .
Proses  audit  klinik  mutu  keperawatan  tentang  kepatuhan  staf keperawatan  dalam  mendokumentasikan  asuhan keperawatan terkait  pengkajian  awal  rawat  inap  dilakukan  dengan  cara menetapkan  terlebih  dahulu  kriteria  audit,  pengambilan  data, analisis  data,  dan  diakhiri  dengan  penyusunan  rekomendasi perbaikan.

## Implementasi
Kriteria  Audit:  Melalui  proses  diskusi  oleh  Subkomite  Mutu Profesi  dari  Komite  Keperawatan  dan  Bidang  Keperawatan, disepakati  beberapa  kriteria  audit  kepatuhan  dokumentasi asuhan  keperawatan  terkait  pengkajian  awal  rawat  inap. Kriteria  yang  ditetapkan  adalah  kelengkapan  dokumentasi, kesesuaian data, dan ketepatan waktu.
Pengumpulan  Data:  Pengumpulan  data  dilakukan  oleh  Tim Audit  dari  unsur  Komite  Keperawatan,  Bidang  Keperawatan
dan  Manajer  Pelayanan  Pasien.  Data  dikumpulkan  dengan menggunakan  instrumen  berupa ceklis yang  diambil  tiap  hari pada jam kerja pagi terhadap seluruh pasien baru yang sudah dirawat  inap  24  jam  di  ruang  Non  Pavilun  Lantai  2,  3  dan  5. Selanjutnya diadakan pengumpulan, tabulasi dan analisis data.
Pengumpulan  data  audit  klinik  dapat  dilakukan  melalui  dua cara,  yaitu  secara  konkuren  dan  retrospektif . Cara  konkuren dilakukan  dengan  menilai  proses  pelayanan  asuhan keperawatan  yang  sedang  dilakukan  melalui  pengamatan langsung dan atau dengan peninjauan pada rekam medik. Cara retrospektif dilakukan setelah penyelenggaraan layanan asuhan keperawatan selesai dilaksanakan. Pengambilan data dilakukan di tiga ruang rawat umum pasien non paviliun lantai 2, 3 dan 5, untuk kelengkapan pengkajian awal IGD, rawat jalan dan rawat inap.  Waktu  pengambilan  data  mulai  tanggal  1  Januari  –  31 Januari 2019.
Hasil Pengambilan Data: Pada pengkajian awal di IGD, secara berurutan  dokumen  rekam  medik  pasien  di  lantai  2,  3  dan  5 telah memiliki kelengkapan yang cukup baik, yaitu 83,00% dari 103  dokumen,  89,00%  dari  84  sampel  dan  91,00%  dari  11 sampel dokumen. Berbeda dengan pengkajian awal IRJ dimana baik di lantai 2 maupun lantai 3 sebagian besar tidak dikerjakan, dan tidak ada data untuk lantai 5. Pengkajian awal Rawat Inap sebagian  besar  dilakukan  dalam  waktu  24  jam,  yaitu  56,00% pada lantai 2, 64% pada lantai 3, dan 77,00% pada lantai 5 (tabel 1).
Catatan perkembangan pasien terintegrasi di lantai 2 dan lantai 3 telah dilakukan dengan cukup baik yaitu minimal 3 kali oleh perawat shift selama 24 jam (88,00% dan 96,00%), sedangkan di  lantai  5  hanya  mencapai  50,00%,  sedangkan  sisanya  tidak diisi atau tidak lengkap atau tidak diverifikasi, sedangkan data pemberian  edukasi  yang  lengkap  dan  sesuai tidak  cukup  baik, hanya  39,00%  di  lantai  2,  62,00%  di  lantai  3,  dan  38,00%  di lantai 5 (tabel 1).

## Tabel 1. Kelengkapan Pengkajian Awal
Lantai 2 Lantai 3 Lantai 5 n % n % n % Data Pengkajian Awal IGD Tidak dikerjakan Dikerjakan tapi tidak lengkap Dikerjakan Jumlah 2 15 86 103 2,00 15,00 83,00 100,00 0 9 75 84 0,00 11,00 89,00 100,00 0 1 10 11 0,00 9,00 91,00 100,00 Pengkajian Awal IRJ Tidak dikerjakan Dikerjakan tapi tidak lengkap Dikerjakan Jumlah 43 1 0 44 98,00 2,00 0,00 100,00 57 0 0 57 100,00 0,00 0,00 100,00 - - - - - - - - Pengkajian Awal Rawat Inap Tidak dilakukan 2 6 4,00 0 0,00 1,00 Dilakukan tetapi tidak lengkap 66 42,00 37 26,00 0 0,00 Dilakukan tetapi tidak sesuai dengan data yang ada 0 0,00 5 3,00 1 4,00 Dilakukan dalam >24 jam 0 0,00 4 3,00 5 9,00 Dilakukan dalam 24 jam 88 56,00 92 64,00 20 77,00 Jumlah 156 100,00 144 100,00 26 100,00 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) CPPT tidak diisi CPTT diisi tapi tidak lengkap (<dari 3 kali dalam 24 jam) CPPT tidak dilakukan verifikasi dalam 24 jam oleh medis CPPT dilakukan minimal 3 kali oleh perawat shift selama 24 jam Jumlah 0 15 4 137 156 0,00 10,00 3,00 88,00 100,00 0 1 5 138 144 0,00 1,00 3,00 96,00 100,00 1 1 11 13 26 4,00 4,00 42,00 50,00 100,00 Data Pemberian Edukasi Dokumen kebutuhan edukasi kosong Dokumen kebutuhan edukasi dilakukan tidak lengkap Dokumen kebutuhan edukasi lengkap dan sesuai Jumlah 2 93 61 156 1,00 60,00 39,00 100,00 0 55 89 144 0,00 38,00 62,00 100,00 0 16 10 26 0,00 62,00 38,00 100,00
Masamah S., dkk.

## Evaluasi Pembelajaran
Didapatkan  adanya  ketidakpatuhan  staf  keperawatan  dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan  mulai dari pengkajian  awal  di  rawat  jalan,  pengkajian  awal  di  IGD  dan pengkajian  awal  di  rawat  inap  setelah  pasien  dirawat  24  jam, dokumentasi  CPPT  dan  edukasi  pasien.  Ketidakpatuhan tertinggi ada di IRJ.
Penyebab  terjadinya  ketidakpatuhan  pengisian  dokumen  RM adalah  disebabkan  karena  banyak  hal,  antara  lain  karena kehadiran  dokter  spesialis  di  IRJ  yang  bersamaan  sehingga perawat  mendampingi  dokter  spesialis  dalam  memberikan tindakan  medis  dan  keperawatan.  Rekam  medik  pengkajian awal belum diisi, pasien sudah dipindah ke ruang rawat inap.
Sesuai  dengan  siklus  audit  klinis,  maka  temuan  dari  audit  ini dalam  bentuk  gambaran  tingkat  kepatuhan  pengisian dokumentasi  pengkajian  awal  dan  hasil  indentifikasi  akar masalah  perlu  ditindaklanjuti  dengan  penyusunan  rencana perbaikan,  pelaksanaan  perbaikan,  dan  evaluai  keberhasilan perbaikan.  Kegiatan  lanjutan  ini  belum  dapat  dilaporkan, namun  hasil  audit  ini  dapat  menjadi  dasar  dalam  melakukan upaya perbaikan berikutnya.

## Kesimpulan
Penyelenggaraan  rekam  medik  merupakan  proses  kegiatan yang  dimulai  saat  pasien  diterima  di  Rumah  Sakit  sampai dengan  pencatatan  data  medis,  keperawatan,  manajer pelayanan pasien (MPP) serta PPA lainya. RM memiliki aspek yang  sangat  penting  yaitu  aspek  administrasi,  aspek  medis,
aspek  hukum,  aspek  keuangan,  aspek  pendidikan,  aspek penelitian dan aspek dokumentasi 5 . Bila dokumentasi RM tidak lengkap  maka  akan  banyak  menimbulkan  risiko  yang  terkait kesinambungan  komunikasi  asuhan  antar  PPA  dalam memberikan asuhan pasien secara terintegrasi dan profesional, adanya  risiko  tuntutan  hukum,  kelengkapan  dokumen  rekam medik juga sebagai syarat dalam melakukan klaim asuransi 4 . Untuk  memenuhi  kelengkapan  dokumen  rekam  medik  maka perlu  dilakukan  sosialisasi  ulang,  diskusi  untuk  solusi pemecahan  masalah  dalam  meningkatkan  mutu  kepatuhan dokumentasi  asuhan  pada  semua  PPA,  selanjutnya  dilakukan monitoring  dan  evaluasi  kepatuhannya  pada  periode berikutnya 2 .

## Referensi
1. Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  Peraturan  Menteri Kesehatan no 26 tahun tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Keperawatan no 38 tahun 2014. 2019.
2. Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia.  Peraturan  Menteri Kesehatan Republik Indonesia no 49 tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan. 2013.
3. Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia.  Peraturan  Menteri Kesehatan no 34 tahun 2017 tentang akreditasi Rumah Sakit. 2017.
4. Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia.  Peraturan  Menteri Kesehatan no 269 tahun 2008 Tentang Rekam Medik. 2008.
5. Ketua Eksekutif Komite Akreditasi Rumah Sakit. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 tahun 2019. 2019.