Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada hhttps://akper-sandikarsa.e-journal.id/JIKSH Vol 10,  No, 2, Desember 2019, pp;261-264 p-ISSN: 2354-6093 dan e-ISSN: 2654-4563 DOI: 10.35816/jiskh.v10i2.165
LITERATUR REVIEW
Potensi Sari Buah Belimbing Wuluh Averrhoa Bilimbi. L Sebagai Terapi Adjuvan Retinopati Diabetes
Potential of Belimbing Wuluh ( Averrhoa Bilimbi. L) Juice as an Adjuvant Therapy Diabetic Retinopathy
I Made Merta Jaya
Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
Artikel info Artikel history:
Received; 24 Desember 2019
Revised; 26 Desember 2019
Accepted; 28 Desember 2019

## Abstract
Diabetes  mellitus  is  a  disorder  of  glucose  metabolism  in  the  body caused by abnormalities in secretion and / or insulin secretion. The prevalence of diabetes mellitus based on World Health Organization in 2014 is around 422 million adults or around 8.5% of the world's population.  The  prevalence  in  Indonesia  on  2016  is  6.9%  of Indonesia's  population.  Diabetets  mellitus  patient  who  are  not managed properly, will cause various kinds of complications. One of the  highest  complications  is  Diabetic  Retinopathy.  Diabetic retinopathy  if  not  treated  promptly  can  cause  blindness.  In  recent years  people  prefer  traditional  medication  for  their  medicine because  it  has  fewer  side  effects.  Belimbing  Wuluh  (Averrhoa Bilimbi. L) a plant that has many health benefits. One of the benefits is have antidiabetic effects and as an adjuvant therapy for diabetic retinopathy. Belimbing wuluh (Averrhoa Bilimbi. L) contains several active compound, there are flavonoids, saponins, and vitamin C. All three of these active ingredients work by inhibiting the pathway of polyols, inflammation, and free radicals
Abstrak .
Diabetes Melitus adalah kelainan metabolisme glukosa dalam tubuh berupa  kelainan  dalam  sekresi  dan/atau  sekresi  insulin.  Prevalensi penderita diabetes melitus berdasarkan World Health Organization pada tahun 2014  yaitu sekitar 422 juta orang dewasa atau sekitar 8,5%  populasi  dunia.  Prevalensi  di  Indonesia  sendiri  pada  tahun 2016 yaitu 6,9% dari jumlah penduduk Indonesia. Penderita diabetes melitus  yang  tidak  ditatalaksana  dengan  baik,  akan  menimbulkan berbagai  macam  komplikasi.    Salah  satu  komplikasi  yang  tertinggi adalah  Retinopati  Diabetes.  Retinopati  Diabetes  apabila  tidak ditatalaksana  dengan  segera  dapat  menyebabkan  kebutaan. Belakangan  ini  masyarakat  cenderung  memilih  pengobatan tradisional  karena  memiliki  efek  samping  yang  lebih  sedikit.    Buah blimbing  wuluh  (Averrhoa  Bilimbi.L)  merupakan  tanaman  yang memiliki  banyak  khasiat  dalam  kesehatan.  Salah  satu  khasiatnya adalah  memiliki  efek  antidiabetes  dan  sebagai  terapi  adjuvan retinopati  diabetes.  Buah  belimbing  wuluh  mengandung  beberapa senyawa aktif yaitu flavonoid, saponin, dan vitamin C. Ketiga bahan
aktif  tersebut  bekerja  dengan  menghambat  jalur  poliol  inflamasi, dan radikal bebas
Keywords:
Belimbing wuluh;
Diabetes melitus;
Flavonoid; Retinopati;
Vitamin C;
Coresponden author:
Email: madhemertha@gmail.com
artikel dengan   akses terbuka dibawah lisensi CC BY -4.0

## PENDAHULUAN
Diabetes  Melitus  (DM)  merupakan  gangguan  metabolisme  tubuh  berupa  kelainan  dalam sekresi  dan/atau  sekresi  insulin  (American  Diabetes  Association,  2018).  Diabetes  Melitus (DM) diketahui sebagai penyakit tertua. Pertama kali dilaporkan dalam  manuskrip di  Mesir 3000  tahun  yang  lalu  (Olokoba,  Obateru,  &  Olokoba,  2012).  Diabetes  Melitus  (DM) berdasarkan  penyebabnya  dibagi  menjadi  DM  tipe  I  dan  DM  tipe  2.  Diabetes  Melitus    (DM) biasanya  ditandai  denga  polifagi,  poliuri,  polidipsi,  penurunan  berat  badan,  dan  penglihatan yang  kabur  (American  Diabetes  Association,  2018).Prevalensi    penderita    DM    berdasarkan WHO  pada  tahun  2014  yaitu  sekitar  422  juta  orang dewasa atau sekitar 8,5% populasi dunia.  Diperkirakan  akan  meningkat  jumlahnya  pada  tahun  2040  menjadi  642  juta  orang (Roglic & World Health Organization, 2016). Di Indonesia sendiri prevalensi  DM  pada  tahun 2016  yaitu  6,9%  dari  jumlah  penduduk  Indonesia  (Kementerian Kesehatan RI, 2013).
Gejala dan tanda klinis dari DM yaitu poliuri, polifagi, dan polidipsi yang disebut dengan trias klasik  (Kowalak,  Welsh,  &  Mayer,  2011).  Selain  itu juga  biasanya disertai dengan  rasa  cepat lelah, penurunan berat badan, gangguan penglihatan, sensasi kesemutan atau kebas di tangan dan  kaki (Smeltzer  &  Bare,  2013). Gejala DM pada wanita  biasanya disertai dengan pruritus vulva  atau  rasa  gatal  yang  berlebihan  pada  vulva  dan  disfungsi  ereksi  pada  pria (Ramachandran,  2014).  Pada  penderita  DM  yang  tidak  ditatalaksana  dengan  baik,  akan menimbulkan  berbagai  macam  komplikasi.  Komplikasi  diabetes  dibagi  menjadi  komplikasi akut  dan  komplikasi  kronik.  Komplikasi  akut  berupa  hipoglikemia,  ketoasidosis  diabetikum, dan  sindrom  nonketotic  hiperosmolar  dan  hiperglikemik  (SNHH).  Komplikasi  kronis  terdiri dari  makrovaskular,  mikrovaskular,  dan  neuropatik.  Pada  makrovaskular  biasanya memengaruhi  sirkulasi  koronaria  dan  pembuluh  darah  otak.  Pada  mikrovaskular  berupa retinopati dan nefropati  (Smeltzer & Bare, 2013).
Berdasarkan data Kemenkes tahun 2014, didapatkan bahwa komplikasi DM tersering adalah neuropati  yang  kemudian  diikuti  dengan  retinopati  (Kementerian  Kesehatan  RI,  2014) Kejadian  retinopati  diabetik  apabila  tidak  ditatalaksana  dengan  cepat  dan  adekuat  dapat menyebabkan  kebutaan  pada  penderita  DM.  Tatalaksana  retinopati  diabetika  terdiri  dari beberapa  cara  yaitu  fotokoagulasi  laser,  steroid  intravitreal,  dan  virektomi.  Tujuan  dari tatalaksana tersebut yaitu untuk mengatasi edema maakulaa, mencegah  berkembangnya RD menjadi  lebih  parah,  dan  mencegah  kebutaan  (Yusran,  2017).  Selain  tatalaksana  tersebut terdapat  pengobatan  tradisional  yang  dapat  menjadi  terapi  adjuvant  untuk  RD.  Pengobatan tradisional  belakangan  ini  sangat  diminati  oleh  masyarakat  karena  selain  mudah  dijangkau oleh  masyarakat,  efek  samping  yang  diberikan  juga  lebih  sedikit  dari  obat  yang  berbahan kimia. Pengobatan tradisional yang  dapat  digunakan  adalah  buah  belimbing  wuluh.  Karena selain  dapat  digunakan  sebagai  terapi  RD,  juga  memiliki  efek  diabetes  (Susanti,  Candra,  & Nissa, 2017).

## Metode
Penelitian ini merupakan studi literature review , di mana peneliti mencari, menggabungkan inti sari serta menganalisis fakta dari beberapa sumber ilmiah yang akurat dan valid. Studi literatur menyajikan  ulang  materi  yang  diterbitkan  sebelumnya,  dan  melaporkan  fakta  atau  analisis baru.  Tinjauan  literature  memberikan  ringkasan  berupa  publikasi  terbaik  dan  paling  relevan. kemudian membandingkan hasil yang disajikan dalam makalah.

## Hasil Dan Pembahasan
Retinopati Diabetes (RD) adalah bentuk kelainan pada retina yang terjadi pada pasien penderita diabetes.  Berdasarkan  keadaan  klinisnya  RD  dibagi  menjadi  RD  proliferatif  dan  RD nonproliferatif.  Pada  RD  proliferatif  ditemukan  neovaskularisasi  akibat  iskemia,  sedang  pada RD noproliferatif ditandai dengan perubahan vaskularisasi intraretinal. Pada RD nonproliferatif dibagi lagi berdasarkan derajatnya yaitu ringan, sedang, dan berat (Vaughan & Asbury, 2011). Terdapat beberapa mekanisme terjadinya RD yaitu jalur poliol,  inflamasi, dan stress oksidasi. Jalur poliol dimulai dari enzim aldose reductase yang mereduksi glukosa menjadi sorbitol dan kofaktor  nicotinamide  adenine  dinucleotide  phosphate  (NADPH).  Sorbitol  bersifat  hidrofilik, sehingga  tidak  dapat  berdifusi  ke  dalam  membran  sel  dan  terakumulasi  yang  menyebabkan kerusakan  osmotik  endotel  pembuluh  darah  retina,  kehilangan  perisit,  dan  penebalan membrane  basement.  Sehingga  terjadi  perubahan  pada  vaskularisasinya.  Sorbitol  yang dihasilkan ini diubah oleh enzim sorbitol dehydrogenase (SDH) menjadi fruktosa. Fruktosa ini melalui  enzim  3-  deoxyglucosone  dibentuk  menadi  advanced  glycation  end  products  (AGEs), AGE dapat memodifikasi hormon, sitokin, dan matriks ekstraseluler sehingga terjadi kerusakan vaskuler. Selain itu juga AGE memicu apoptosis dari perisit retina (Lorenzi, 2007).
Pada diabete millitus terjadi peningkatan kadar glukosa dalam  darah (hiperglikemia), keadaan hiperglikemia  merupakan  keadaan  yang  pro  inflamasi,  meningkatkan  sintesis  nitrit  oksida (iNOS),  leukotriene,  diacylglycerol  (DAG),  dan  cyclooxygenase-2  (COX-2).  Peningkatan DAG sebagai aktivator protein kinase C (PKC) yang dapat meningkatkan kadar vascular endothelial growth  factor  (VEGF),  selain  itu  peningkatan  COX-2  juga  dapat  menginduksi  VEGF dan  faktor pro-angiogenesis lainnya sehingga memicu terjadinya edem makula dan retinopati proliferative (Eshaq,  Aldalati,  Alexander,  &  Harris,  2017).  Mekanisme  lain  yang  dapat  menyebabkan retinopati  diabetes  adalah  ketidakseimbangan  antara  produksi  dan  eliminasi  reactive  oxygen species  (ROS).  Pada  ROS  yang  tinggi  mengaktifkan  jalur  poliol  dan  PKC  sehingga  dapat memperburuk retinopati (Capitão & Soares, 2016).
Tanaman  belimbing  wuluh  (Averrhoa  bilimbi.  L)  merupakan  tanaman  yang  berkhasiat  mulai dari  bunga,  buah,  daun, dan  batangnya. Salah satunya adalah buah belimbing wuluh, selain memiliki efek antidiabetes belimbung wuluh juga dapat digunakan sebagai terapi adjuvant pada penderita RD. Hal ini disebabkan karena belimbing wuluh mengandung banyak senyawa aktif. Senyawa  tersebut  antara  lain  flavonoid,  saponin,  dan  vitamin  C.  Dalam  100  ml  sari  buah belimbing wuluh mengandung 41,03 mg flavonoid dan 32,5 mg vitamin C (Susanti et al., 2017). Flavonoid  dan  saponin  merupakan  senyawa  antioksidan  yang  memiliki  sifat  melepaskan elektron  sehingga  mempropagasi  atau  menghentikan  rantai  senyawa  radikal  ROS,  dengan menyumbangkan  atom  hidrogennya  kepada  radikal  bebas  ROS.  Sehingga  kadar  ROS  didalam darah menurun. Saat kadar ROS menurun, maka jalur polyol dan PKC tidak teraktivasi. Dimana jalur poliol dan PKC merupakan penyebab terjadinya retinopati diabetik (Susanti et al., 2017).
Vitamin C dan flavonoid juga berperan sebagai aldose reductase inhibitor, dengan menginhibisi kerja enzim aldose reductase. Saat enzim aldose reductase terinhibisi makan jalur polyol akan terhambat  sehingga  dapat  menurunkan  akumulasi  sorbitol.  Dimana  peran  sorbitol  sangat penting dalam patofisiologi RD. Selain itu efek tidak langsung saat kadar sorbitol menurun yaitu tidak  terbentuknya  AGE  dan  VEGF.  Advanced  glycation  end  products  (AGE)  dan  vascular endothelial  growth  factor  (VEGF)  merupakan  faktor  utama  penyebab  terjadinya  retinopati diabetik (Marella, 2017).

## Simpulan Dan Saran
Retinopati Diabetes merupakan komplikasi kronis mikroangiopati dari Diabetes Melitus. Apabila Retinopati  Diabetes  (RD)  tidak  ditatalaksana  dengan  segera  maka  dapat  menyebabkan kebutaan. Retinopati Diabetes terjadi akibat beberapa mekanisme yaitu aktivasi jalur poliol yang menyebabkan akumulasi sorbitol, pembentukan AGE dan VEGF, dan peningkatan radikal bebas yang  dapat  menyebabkan  kerusakan  pada  kapiler  retina.  Buah  belimbing  wuluh  (Averrhoa
bilimbi.  L)  diketahui  mengandung  berbagai  senyawa  aktif  seperti  flavonoid,  saponin,  dan vitamin  C  yang  dapat  menginhibisi  jalur  poliol  dan  secara  tidak  langsung  dapat  menurunkan pembentukan  AGE  dan  VEGF  yang  berperan  dalam  proses  angiogenesis.  Jalur  poliol  diinhibisi dengan  menghambat  kerja  enzim  aldose  reductase  sehingga  glukosa  tidak  direduksi  menjadi sorbitol.  Oleh  karena  itu,  sari  buah  belimbing  wuluh  dapat  digunakan  sebagai  terapi  adjuvan pada  pasien  retinopati  diabetes.  Namun,  diperlukan  penelitian  lebih  lanjut  supaya  lebih  tepat dosis dan penggunannya

## Daftar Rujukan
American  Diabetes  Association.  (2018).  Diagnosis  and  Classification  of  Diabetes  Mellitus. Diabetes Care. 37(Suppl1).
Capitão M, Soares,R. (2016). Angiogenesis and Inflammation Crosstalk in Diabetic Retinopathy.
Journal of Cellular Biochemistry. 117(11):2443–53.
Eshaq  RS,  Aldalati  AMZ,  Alexander  JS,  Harris  NR.  (2017).  Diabetic  retinopathy:  Breaking  the barrier. Pathophysiology. 24(4):229–41.
Kementerian    Kesehatan    RI.    (2013).Riset  Kesehatan  Dasar.    Jakarta:    Badan  Penelitian    dan Pengembangan Kemenkes RI.
Kementerian  Kesehatan  RI.  (2014).  Situasi  dan  Analisis  Diabetes  Melitus,  Pusat  Data  dan Informasi  Kementrian  Kesehatan  Republik  Indonesia.    Jakarta:  Badan  Penelitian  dan Pengembangan Kemenkes RI.
Kowalak J, Welsh W, Mayer B. (2011). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC
Lorenzi,  M.  (2007).  The  Polyol  Pathway  as  a  Mechanism  for  Diabetic  Retinopathy:  Attractive, Elusive, and Resilient. Experimental Diabetes Research. 2007:1–10.
Marella,  S.  (2017).  Flavonoids-The  Most  Potent  Poly-phenols  as  Antidiabetic  Agents:  An Overview. Modern Approaches in Drug Designing. 1(3):1-5.
Olokoba,  A.  B.,  Obateru,  O.  A.,  &  Olokoba,  L.  B.  (2012).  Type  2  Diabetes  Mellitus:  A  Review  of Current Trends. Oman Medical Journal. 27(4):269–73.
Ramachandran  A.  (2014).  Know the  signs  and  symptoms  of   diabetes.  Indian J  Med  Res. 140(5):579-81.
Smeltzer SC, Bare BG. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah.Jakarta: EGC
Susanti  EY,  Candra  A,  Nissa  C.  (2017).  Pengaruh  Pemberian  Sari  Belimbing  Wuluh  (Averrhoa Bilimbi.  L)  Terhadap  Kadar  Glukosa  Darah  Puasa  Wanita  Dewasa.  Jurnal  Riset Kesehatan. 6(2):112–5.
Vaughan DG, Asbury T. (2011). Oftalmologi Umum. Jakarta: EGC
World Health Organization. (2016). Global report on diabetes. [online].
Tersedia dari https://www.searo.who,int/indonesia
Yusran,  M.  (2017).  Retinopati  Diabetik:  Tinjauan  Kasus  Diagnosis  dan  Tatalaksana.    JK  Unila. 1(3):1-5.