## Studi Retrospektif: Profil Pasien Kondilomata Akuminata pada HIV/AIDS

## (A  Retrospective  Study:  Profile  of  Condylomata  Acuminata  in  Patients  with HIV/AIDS)

## Dian Pertiwi Habibie, Jusuf Barakbah
Departemen/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

## ABSTRAK
Latar Belakang: Kondilomata akuminata adalah infeksi human papilloma virus (HPV) yang merupakan salah satu penyakit menular  seksual  tersering,  terdiri  dari  papul  atau  nodul  papilomatus  pada  genital,  perineum,  dan  anus,  namun  juga  dapat asimtomatis.  Beberapa  studi  membuktikan  bahwa  infeksi  menular  seksual  dapat  meningkatkan  risiko  dan  penyebaran Human  immunodeficiency  virus (HIV)/ acquired  immunodeficiency  syndrome (AIDS),  dan  sebaliknya. Tujuan: Mengevaluasi  gambaran  kondilomata  akuminata  pada  pasien  HIV/AIDS. Metode: Penelitian  retrospektif    kejadian kondilomata  akuminata  pada  pasien  HIV/AIDS dari  data  rekam  medik  dalam  kurun  waktu  4  tahun  (2011-2014). Hasil: Jumlah  kunjungan  pasien  HIV/AIDS  di  Instalasi  Rawat  Jalan  Unit  Perawatan Intermediate Penyakit  Infeksi  (IRJ  UPIPI) RSUD  Dr.  Soetomo  selama  periode  Januari  2011  sampai  Desember  2014  adalah  sebanyak  4057  pasien,  63  (1,15%) diantaranya  dengan  kondilomata  akuminata.  Pasien  HIV/AIDS  dengan  kondilomata  akuminata  terbanyak  pada  kelompok umur 25-44 sebesar 69,8%, jumlah pasien terbanyak berdasarkan pasangan seksual adalah heteroseksual (58,7%), kelompok pasien  dengan  jumlah  CD4 + terbanyak  adalah  CD4 + <200/mm 3 (46,0%),  sebagian  besar  pasien  mendapat anti  retroviral therapy (ART) yaitu sebesar 66,7%, terapi kondilomata akuminata terbanyak adalah trichloracetic acid (TCA) dan natrium fusidat (98,4%), lama pengobatan TCA terbanyak pada kelompok 1-3 kali (50,8%), hasil pengobatan belum sembuh cukup banyak (76,2%). Simpulan: Sebagian besar pasien kondilomata akuminata di IRJ UPIPI mendapat terapi ART, TCA, dan natrium  fusidat.  Mayoritas  pasien  kondiloma  akuminata  pada  HIV/AIDS  menunjukkan  belum  terjadi  resolusi,  walaupun sudah menerima terapi.
Kata kunci: kondilomata akuminata, HIV, AIDS.

## ABSTRACT
Background: Condylomata  acuminata  is  human  papilloma  virus  (HPV)  infection,  and  one  of  the  most  common  sexually transmitted  disease,  characterized  with  papul  or  papillomatous  nodul  in  genital,  perineum  and  anal,  this  disease  can  be asymptomatic as well. Some study proved sexually transmitted infection increase the incidence of Human immunodeficiency virus (HIV)/ acquired  immunodeficiency  syndrome  (AIDS),  and  vice  versa. Purpose: To  evaluate  the  profile  of condylomata acuminata in HIV/AIDS patients. Methods: Retrospective study of the incident of condylomata acuminata in HIV/AIDS patients using medical record within 4 years period from 2011 to 2014. Results: HIV/AIDS patients in outpatient clinic intermediate care infection disease unit RSUD Dr.Soetomo Surabaya in period 2011-2014 is 4057 patients, 63 (1.15%) of  it  with  condylomata  acuminata.  HIV/AIDS  patients  with  condylomata  acuminata  at  the  age  group  25-44  (69.8%),  the most sexual partner is heterosexual (58.7%), CD4 + count group mostly shown < 200/mm 3 (46.0%), most of the patients got antiretroviral therapy (ART) as 66.7%, the most therapy for condylomata acuminata is trichloracetic acid (TCA) with fucidic acid  (98.4%),  most  of  the  patient  through  1-3  times  therapy  (50.8%),  and  the  result  is  mostly  not  yet  healed  (76.2%). Conclusion: Most of condylomata acuminata patient in outpatient clinic intermediate care infection disease unit (UPIPI) got ART, TCA, and fucidic acid, and not complete resolution.
Key words: condylomata acuminata, HIV, AIDS.
Alamat  korespondensi:  Dian  Pertiwi  Habibie,  Departemen/Staf  Medik  Fungsional  Ilmu  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo,  Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya 60131, Indonesia. Telepon: (031) 5501609, e-mail: dheyhabibie@gmail.com

## PENDAHULUAN
Kondilomata  akuminata  (KA)  merupakan  salah satu  penyakit  menular  seksual  tersering  disebabkan oleh infeksi HPV terutama tipe 6 dan 11. Manifestasi
klinis KA dapat berupa papul atau nodul papilomatus pada  genital,  perineum  dan  anus.  Namun  dapat  juga asimtomatis. 1
Prevalensi  KA  meningkat  pada  dewasa,  di  USA kejadian  anogenital  HPV  diperkirakan  15%  setara  24 juta  individu.  Angka  rekurensi  bervariasi  mulai  20% hingga  50%  setelah  diberikan  terapi. 2,3 Diagnosis  KA dapat ditegakkan melalui gambaran klinis yang khas. 4 AIDS  adalah  kumpulan  gejala  yang  timbul akibat  menurunnya  sistem  kekebalan  tubuh  yang didapat,  disebabkan  oleh  infeksi  HIV.  Virus  HIV menyerang sel-sel limfosit T CD4+ yang menyebabkan  kekebalan  pasien  rusak  dan  rentan terhadap berbagai infeksi. AIDS bukan suatu penyakit saja, tetapi merupakan kumpulan gejala penyakit yang disebabkan oleh infeksi berbagai jenis mikroorganisme  seperti,  bakteri,  virus,  dan  jamur, bahkan  dapat  menimbulkan  keganasan  karena menurunnya daya tahan tubuh pasien. 5
Beberapa  studi  membuktikan  adanya  hubungan antara  infeksi  menular  seksual  (IMS)  dan  HIV.  IMS dapat  meningkatkan  risiko  dan  penyebaran  terhadap HIV. Infeksi HIV juga dapat meningkatkan prevalensi dan  kejadian  beberapa  IMS.  Infeksi  HIV  merupakan predisposisi yang meningkatkan kejadian dan penularan  KA  yang  disebabkan  HPV.  Kejadian  HPV yang  meningkat  pada  pasien  HIV  ditunjukkan  secara konsisten melalui banyak studi. 6
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengevaluasi kejadian  KA  pada  pasien  HIV/AIDS  di  IRJ  UPIPI RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya  dalam  kurun  waktu  4 tahun  (2011-2014)  meliputi  insidensi,  demografi, pasangan  seksual,  kejadian  KA  yang  dihubungkan dengan  CD4 + ,  penatalaksanaan,  dan  evaluasi  hasil penatalaksanaan.

## METODE
Penelitian  dilakukan  secara  retrospektif  dengan melihat status rekam medik pasien HIV/AIDS dengan KA  di  IRJ  UPIPI  RSU  Dr.  Soetomo  Surabaya  tahun 2011-2014.  Berdasarkan  catatan  medik  tersebut  di hitung  jumlah  pasien  KA,  data  dasar  (jenis  kelamin, umur,  status  pernikahan,  pekerjaan,  tempat  tinggal), pasangan  seksual,  pemeriksaan  CD4 + ,  pemeriksaan penunjang,  penatalaksanaan  KA,  lama  pengobatan, dan hasil pengobatan. Data-data yang didapat tersebut kemudian dilakukan pengolahan data.

## HASIL
Penelitian  retrospektif  terhadap  pasien  KA  yang datang  berobat  di  IRJ  UPIPI  RSU  Dr.  Soetomo Surabaya selama periode Januari 2011 sampai dengan Desember  2014.  Hasil  penelitian  ditampilkan  dalam
tabel yang disajikan di bawah ini:
Jumlah kunjungan pasien baru KA di IRJ UPIPI selama  periode  Januari  2011  –  Desember  2014 sebanyak  63  pasien  (1,55%)  dari  4057  pasien HIV/AIDS.  Pada  tahun  2011,  pasien  KA  sebanyak  8 pasien (0,78%), tahun 2012 terdapat 7 pasien (0,79%), pada tahun 2013 jumlahnya meningkat yaitu 13 pasien (1,26%),  dan  terdapat  35  pasien  (3,09%)  pada  tahun 2014  (Tabel  1).  Jumlah  pasien  KA  di  IRJ  UPIPI sesuai  dengan  penurunan  atau  peningkatan  jumlah kunjungan pasien baru HIV/AIDS.
Tabel  2  menunjukkan  pasien  KA  dengan HIV/AIDS  terbanyak  pada  kelompok  usia  25-44 tahun,  yaitu  sebanyak  44  pasien  (69,8%)  dari  63 pasien  KA  dengan  HIV/AIDS  di  IRJ  UPIPI  RSUD Dr.  Soetomo  tahun  2011-2014.  Distribusi  pasangan seksual pada  Tabel  3  menunjukkan  bahwa  pasangan heteroseksual  adalah  yang  terbanyak  yaitu  37  pasien (58,7%).  Pasangan  seksual  homoseksual  sebanyak  5 pasien (7,9%), dan 1 pasien (1,6%) biseksual.
Berdasarkan  data  pada  Tabel  4,  sebanyak  29 pasien  (46,0%)  dengan  jumlah  CD4 + <200/mm 3 ,  15 pasien  (23,8%)  dengan  jumlah  200-350/mm 3 ,  dan  4 pasien  (6,3%)  jumlah  CD4 + >350/mm 3 .  Tabel  5 menunjukkan sebanyak 42 pasien (66,7%) KA dengan HIV/AIDS  di  IRJ  UPIPI  mendapat  ART,  sedangkan 15 pasien (23,5%) tidak mendapat ART, dan 6 pasien (9,5%) lainnya tidak ada data.
Tabel 6 menunjukkan pemberian terapi pada KA terbanyak  yaitu trichloracetic  acid (TCA)  yaitu sebanyak  62  pasien  (98,4%).  Natrium  fusidat  ini diberikan  pada  luka  lecet  setelah  pemberian  TCA. Terapi  lain  seperti bedah  listrik  tidak  banyak digunakan. Hasil penelitian ini menunjukkan 1 pasien mendapat  terapi  isoprinosin,  TCA  dan  natrium fusidat,  sedangkan  4  pasien  mendapatkan  tindakan bedah  listrik,  kemudian  dilanjutkan  dengan  terapi TCA, dan  natrium  fusidat. Begitu pula 4 pasien  yang dikonsulkan  ke  bagian  bedah,  juga  mendapatkan terapi TCA dan natrium fusidat topikal.
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  32  pasien (50,8%)  mendapat  terapi  sebanyak  1-3  kali. Pemberian  terapi  >  6  kali  didapatkan  pada  18  pasien (28,6%). Hal tersebut dapat dilihat pada Tabel 7. Pada Tabel  8  dapat  dilihat  distribusi  hasil  pengobatan pasien KA. Hasil penelitian ini terbanyak menunjukkan  belum  sembuh  sebanyak  48  pasien (76,2%)  dan  pasien  sembuh  sebanyak  14  pasien (22,2%).
Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin – Periodical of Dermatology and Venereology
Tabel 1. Distribusi jumlah pasien kondilomata akuminata pada pasien HIV/AIDS di Instalasi Rawat Jalan Unit Perawatan Intermediate Penyakit Infeksi RSUD Dr. Soetomo Surabaya Periode 2011 – 2014 Pasien Tahun Jumlah (%) 2011 (%) 2012 (%) 2013 (%) 2014 (%) Kondilomata akuminata 8 (0,78) 7 (0,79) 13 (1,26) 35 (3,09) 63 (1,55) Pasien rawat jalan 1015 885 1025 1132 4057
Tabel  2. Distribusi  berdasarkan  kelompok  umur  pasien  kondilomata  akuminata  pada  pasien  HIV/AIDS  di  di Instalasi  Rawat  Jalan  Unit  Perawatan Intermediate Penyakit  Infeksi  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya Periode 2011 – 2014
Kelompok umur (tahun) Tahun Jumlah (%) 2011 (%) 2012 (%) 2013 (%) 2014 (%) 1 – 4 0 0 0 0 0 5 – 14 0 0 0 0 0 15 – 24 2 (25,0) 2 (28,6) 1 (  7,7) 7 (20,0) 12 (19,0) 25 – 44 6 (75,0) 4 (57,1) 11 (84,6) 23 (65,7) 44 (69,8) 45 – 64 0 1 (14,3) 1 (  7,7) 5 (14,3) 7 (11,1)  65 0 0 0 0 0 Jumlah 8 ( 100) 7 ( 100) 13 ( 100) 35 ( 100) 63 ( 100)
Tabel 3. Distribusi pasangan seksual pasien kondilomata akuminata pada pasien HIV/AIDS di Instalasi Rawat Jalan  Unit  Perawatan Intermediate Penyakit  Infeksi  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya  Periode  2011  –
2014 Pasangan seksual Tahun Jumlah (%) 2011 (%) 2012 (%) 2013 (%) 2014 (%) Heteroseksual 5 (62,5) 4 (57,1) 9 (69,2) 19 (54,3) 37 (58,7) Homoseksual 0 0 1 (  7,7) 4 (11,4) 5 (  7,9) Biseksual 0 0 0 1 (  2,9) 1 (  1,6) Tanpa data 3 (37,5) 3 (42,9) 3 (23,1) 11 (31,4) 20 (31,7) Jumlah 8 ( 100) 7 ( 100) 13 ( 100) 35 ( 100) 63 ( 100)
Tabel  4. Distribusi  hasil  pemeriksaan  CD4 + pasien  kondilomata  akuminata  pada  pasien  HIV/AIDS  di  di Instalasi  Rawat  Jalan  Unit  Perawatan Intermediate Penyakit  Infeksi  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya Periode 2011 – 2014
Hasil pemeriksaan CD4 + Tahun Jumlah (%) 2011 (%) 2012 (%) 2013 (%) 2014 (%) < 200 mm3 3 (37,5) 2 (28,6) 9 (69,2) 15 (42,9) 29 (46,0) 200-350 mm3 3 (37,5) 3 (42,9) 3 (23,1) 6 (17,1) 15 (23,8) > 350 mm3 0 0 0 4 (11,4) 4 (  6,3) Tanpa data 2 (25,0) 2 (28,6) 1 (  7,7) 10 (28,6) 15 (23,8) Jumlah 8 ( 100) 7 ( 100) 13 ( 100) 35 ( 100) 63 ( 100)
Tabel 5. Distribusi berdasarkan antiretroviral therapy pasien kondilomata akuminata pada pasien HIV/AIDS di Instalasi  Rawat  Jalan  Unit  Perawatan Intermediate Penyakit  Infeksi  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya Periode 2011 – 2014
antiretrovial therapy Tahun Jumlah (%) 2011 (%) 2012 (%) 2013 (%) 2014 (%) antiretroviral therapy (+) 6 (75,0) 5 (71,4) 12 (92,3) 19 (54,3) 42 (66,7) antiretroviral therapy (-) 2 (25,0) 0 0 13 (37,1) 15 (23,8) Tanpa data 0 2 (28,6) 1 (  7,7) 3 (  8,6) 6 (  9,5) Jumlah 8 ( 100) 7 ( 100) 13 ( 100) 35 ( 100) 63 ( 100)
Tabel  6. Distribusi  berdasarkan  penatalaksanaan  pasien  kondilomata  akuminata  pada  pasien  HIV/AIDS  di Instalasi  Rawat  Jalan  Unit  Perawatan Intermediate Penyakit  Infeksi  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya Periode 2011 – 2014
Penatalaksanaan Tahun Jumlah (%) n=63 2011 (%) n=8 2012 (%) n=7 2013 (%) n=13 2014 (%) n=35 Trichloracetat , Natrium Fusidat 8 (100) 6 (85,7) 13 ( 100) 35 ( 100) 62 (98,4) Bedah listrik 0 2 (28,6) 2 (15,4) 0 4 (  6,3) Konsul Bedah 0 0 1 (  7,7) 3 (  8,6) 4 (  6,3) Tanpa data 0 1 (14,3) 0 0 1 (  1,6) Isoprinosin 0 0 0 1 (  2,9) 1 (  1,6)
Tabel  7. Distribusi lama pengobatan pasien kondilomata akuminata pada pasien HIV/AIDS di Instalasi Rawat Jalan  Unit  Perawatan Intermediate Penyakit  Infeksi  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya  Periode  2011  –
2014 Lama pengobatan Tahun Jumlah (%) 2011 (%) 2012 (%) 2013 (%) 2014 (%) 1-3 kali 3 (37,5) 3 (57,1) 3 (23,1) 23 (65,7) 32 (50,8) 4-6 kali 3 (37,5) 2 (28,6) 1 (  7,7) 6 (17,1) 12 (19,0) > 6 kali 2 (25,0) 1 (14,3) 9 (69,2) 6 (17,1) 18 (28,6) Tanpa data 0 1 (14,3) 0 0 1 (  1,6) Jumlah 8 ( 100) 7 ( 100) 13 ( 100) 35 ( 100) 63 ( 100)
Tabel  8. Distribusi hasil pengobatan pasien  kondilomata akuminata pada pasien HIV/AIDS di Instalasi Rawat Jalan  Unit  Perawatan Intermediate Penyakit  Infeksi  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya  Periode  2011  –
2014 Hasil pengobatan Tahun Jumlah (%) 2011 (%) 2012 (%) 2013 (%) 2014 (%) Sembuh 4 (50,0) 1 (14,3) 8 (61,5) 1 (  2,9) 14 (22,2) Belum sembuh 4 (50,0) 5 (71,4) 5 (38,5) 34 (97,1) 48 (76,2) Tanpa data 0 1 (14,3) 0 0 1 (  1,6) Jumlah 8 ( 100) 7 ( 100) 13 ( 100) 35 ( 100) 63 ( 100)

## PEMBAHASAN
Jumlah  pasien  KA  di  IRJ  UPIPI  sesuai  dengan penurunan atau peningkatan jumlah kunjungan pasien baru  HIV/AIDS.  Infeksi  HIV  merupakan  faktor predisposisi  yang  dapat    meningkatkan  kejadian  dan penyebaran  KA  yang  disebabkan  oleh  infeksi  HPV. Banyak  studi  menunjukkan  kejadian  HPV  meningkat pada  pasien  HIV/AIDS.  Pada  penelitian  Nair  dan kawan-kawan,  di  Trivandrum  tahun  1996  hingga 2001,  dari  total  121  pasien  HIV/AIDS  yang  datang didapatkan 8 pasien (6,16%) dengan KA. 7,8
Hasil penelitian ini menunjukkan sebagian besar pasien KA dengan HIV/AIDS adalah kelompok umur 25-44  tahun.  Penelitian  yang  dilakukan  Nelwan  dan kawan-kawan,  di  Manado  pada  periode  Januari  2012 –Desember  2012,  dari  jumlah  27  pasien  KA didapatkan  kelompok  umur  terbanyak  adalah  25-44 tahun  yaitu  13  pasien  (48,15%). 9 Distribusi  pasangan seksual  pada  Tabel  3  menunjukkan  bahwa  yang
terbanyak adalah heteroseksual kemudian yang kedua homoseksual.  Angka  kejadian  infeksi  HPV  pada  pria homoseksual  meningkat  dua  kali  lipat  dibandingkan dengan  heteroseksual.  Hal  itu  bisa  disebabkan  oleh adanya pernikahan homoseksual. 10
Tinjuan  oleh  Thappa  dan  kawan-kawan,  faktor penyakit HIV/AIDS yang mendasari dapat meningkatkan angka kejadian  KA,  yaitu 5%  - 27%. 11 Penelitian systemic  review oleh  Banura  dan  kawan- kawan yang menggunakan database PubMed/MRDLINE,  Africa  Index  Medicus  dan HINARI  pada  populasi  Sub  Saharan  Afrika  periode Januari  1984  hingga  Juni  2012,  didapatkan  angka prevalensi  KA  lebih  tinggi  pada  HIV/AIDS  positif secara signifikan. 12
Sebagian  besar  pasien  KA  dari  penelitian  ini didapatkan jumlah CD4 + < 200/mm 3 . Luu dan kawan- kawan  melakukan  studi  pada  38  pasien  HIV/AIDS dengan  KA  yang  diperiksakan  kadar  CD4 + ,  periode
Oktober  2001  hingga  September  2002,  menyatakan tidak  ada  hubungan  antara  ukuran  lesi  KA  dengan jumlah  CD4 + .  Hal  tersebut  ditunjukkan  melalui  hasil perbandingan baseline pada non-HIV dan HIV pasien yang tidak signifikan pada akhir studi bulan keenam. 13
Pemeriksaan CD4 + berkaitan dengan manifestasi kejadian  penyakit  pada  pasien  HIV/AIDS.  Pada penelitian cross  sectional yang  dilakukan  Kore  dan kawan-kawan  pada  352  pasien  HIV/AIDS  di  India periode  1  tahun,  menyatakan  infeksi  HPV  terbanyak pada pasien dengan CD4 + <200/ mm 3 yaitu 14 pasien (8,7%),  dibandingkan  dengan  pasien  dengan  jumlah CD4 + 200-350/mm 3 sebanyak  8  pasien  (6,9%),  dan pasien  dengan  jumlah  CD4 + >500/mm 3 hanya  pada  1 pasien(4,1%). 14
Pasien  KA  di  IRJ  UPIPI  sebagian  besar mendapat  terapi  ART.  Pemberian  ART  dihubungkan dengan jumlah  CD4 + setiap pasien. Terapi kombinasi ART  yang  digunakan  pada  IRJ  UPIPI  yaitu zidovudine , lamivudine , nevirapine ,  dan efavirenz sesuai  dengan  pedoman  WHO  April  2002. 15 Pada penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  tindakan  TCA paling  sering  dilakukan  pada  pasien  KA  dengan HIV/AIDS.  Terapi  KA  paling  praktis  dan  yang  bisa dilakukan  di  IRJ  UPIPI  adalah  tindakan  TCA  50% yang  dioleskan  pada  lesi,  dan  bila  lesi  lepas  dapat menimbulkan  luka  kemudian  dapat  dioleskan  topikal natrium  fusidat  2%.  Terapi  ini  dilakukan  seminggu sekali  dan  diulangi  bila  lesi  masih  ada.  Frekuensi terapi  sebanyak  1-3  kali  didapatkan  pada  sebagian besar  pasien  KA  dengan  HIV/AIDS  di  IRJ  UPIPI RSUD  Dr.  Soetomo  selama  tahun  2011-2014. Pada lesi KA yang kecil dan tidak banyak, terapi TCA bisa dilakukan  kurang  dari  6  kali.  Namun  bila  dengan terapi  lebih  dari  6  kali  lesi  masih  ada,  bisa dipertimbangkan pemberian terapi lain. 6
Distribusi  hasil  pengobatan  pasien  KA  pada penelitian ini terbanyak menunjukkan belum sembuh. Pasien  IRJ  UPIPI  datang  tidak  hanya  untuk  berobat atau konsultasi pada bagian kulit, sehingga bila pasien merasa sudah sembuh atau tidak ada lesi, pasien tidak lagi  datang  ke  bagian  kulit.  Hal  tersebut  bisa menyebabkan  data  akhir  di  status  pasien  merupakan kondisi akhir sebelum pasien sembuh.

## KEPUSTAKAAN
1. Bakardzhiev  I,  Pehlivanov  G,  Stransky  D, Gonevski  M.  Treatmet  of  condyloma  acuminata and  bowenoid  papulosis  with  CO 2 laser  and imiquimod. J of IMAB 2012; 18: 246-29.
2. Culton DA, Morell DS, Burkhart CN. Management  of  condyloma  acuminata  in  the pediatric  population.  Pediatric  Annals  2009;  38: 7. 368-72.
3. Mistrangelo  M,  Cornaglia  S,  Pizzio  M,  Gavello G, Dal Conte I, Mussa A. Immunostimulation to reduce  recurrence  after  surgery  for  anal condyloma acuminata: A prospective randomized  controlled  trial.  The  Author  J Compilation 2010; 12: 799-803.
4. Lopaschuk  CC.  New  Approach  to  managing genital warts. Can Fam Physician 2013; 59:731- 6.
5. Murtiastutik  D.  AIDS.  Dalam:  Barakbah  J, Lumintang  H,  Martodihardjo  S,  editors.  Buku Ajar  Infeksi  Menular  Seksual.  Surabaya: Airlangga University Press; 2008. h. 211-20.
6. Murtiastutik D. Kelainan infeksi menular seksual pada  infeksi  HIV.  Dalam:  Barakbah  J, Lumintang  H,  Martodihardjo  S,  editors.  Buku Ajar  Infeksi  Menular  Seksual.  Surabaya: Airlangga University Press; 2008. h. 260 – 68.
7. Murtiastutik  D.  Clinical  manifestation  and management  of  Human  Papilloma  Virus Infection  in  HIV.  PKB  “New  Perspective  of Sexually  Transmitted  Infection  Problems”. Surabaya: Airlangga University Press; 2010.
8. Nair  SP,  Moorty  KP,  Suprakasan  S.  Clincio- epidemiology  study  of  HIV  patients  in Trivandrum.  Indian  J  Dermatol  Venerol  Leprol 2003;69:100-3.
9. Nelwan  SR,  Niode  NJ,  Kapantow  MG.  Profil kondiloma  akuminata  di  Poliklinik  Kulit  dan Kelamin  RSUP  Prof.  Dr.  Kandou  Manado perioder Januari 2012-Desember 2012. Bagian/SMF  Kulit  dan  kelamin  RSUP  Prof.  Dr. R.D  Kandou  Manado.[diakses  10  Maret  2015]; diunduh  dari  http://download.portalgaruda.org /article.php?article=146260&val=1001
10. Heo  SC.  Condyoma  acuminate  and  increase  in the  number  of  human  immunodeficiency  virus- positive  patients.  J  Korean  Soc  Coloproctol 2012; 28 (6): 279.
11. Thappa  D,  Senthilkumar  M,  Laxmisha  C. Anogenital  warts  –  An  overview.  Indian  J  Sex Transm Dis 2004; 25 (2): 7-18.
12. Banura  C,  Mirembe  FM,  Orem  J,  Mbonye  AK, Kasasa  S,  Mbidde  EK.  Prevalence,  incidence and  risk  factor  for  anogenital  warts  in  Sub Saharan  Africa:  a  systemic  review  and  meta analysis. Infect Agents Cancer 2013;8:27.
13. Luu  HN,  Amirian  S,  Chan  W,  Beasley  P,  Piller LB,  Scheurer  M.  CD4  cell  count  and  HIV  load as  predictors  of  size  of  anal  warts  over  time  in HIV-infected women. J Infect Dis 2012;205:578-85.
14. Kore  SD,  Kanwar  AJ,  Vinay  K,  Wanchu  A. Pattern of mucocutaneous in human
immunodeficiency  virus  positive  patients  in North  India.  Indian  J  Sec  Transm  Dis 2013;34(1):19-24.
15. Nasronudin.  Penatalaksanaan  klinis  infeksi  HIV &  AIDS.  Dalam:  Barakbah  J,  Soewandojo  E,
Suharto,  Hadi  U,  Astuti  D,  Bramantoro,  et  al, editors.  HIV  &  AIDS  Pendekatan  Biologi Molekuler, Klinis dan Sosial. Surabaya:
Airlangga University Press; 2014. h. 43-55.