## LAPORAN KASUS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023

## Tension-type Headache and Migraine as Manifestations of Chronic Post-Traumatic Headache

## Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma
Department of Neurology, Faculty of Medicine, Universitas Udayana/Sanglah General Hospital, Bali, Indonesia

## ABSTRACT
Introduction: A subsequent headache within seven days of a head injury (or after regaining consciousness after the head trauma)is referred to as a post-traumatic headache (PTHA); it is referred to as chronic or chronic post-traumatic headache (CPTHA) if it lasts longer than three months after the injury. Case : A 17-year-old male with headache since 3 months ago, 3 days after suffered a blow to his left head from falling from a chair. At that time, the patient fainted for about 15 minutes but had no complaints after regained consciousness. Pain is felt on the left side of the head, throbbing, mild-moderate intensity, and feels heavier with a loud sound or a too-bright light. Discussion: Post-traumatic headache is clinically diagnosed. Laboratory and routine diagnostic imaging studies are unnecessary and have minimal clinical utility. Conclusion: Chronic post-traumatic headaches often occur, especially after minimally traumatic brain injury. The clinical picture is variable and may be similar to tension-type headaches and/or migraines.
Keywords: Migraine, post-traumatic headache, tension-type headache .

## ABSTRAK
Pendahuluan : Nyeri kepala dalam tujuh hari setelah cedera kepala atau setelah sadar kembali dari trauma kepala disebut nyeri kepala pasca- trauma ( post-traumatic headache /PTHA); disebut sakit kepala pasca-trauma kronis atau kronis (CPTHA) jika berlangsung lebih dari tiga bulan setelah cedera. Kasus: Seorang laki-laki berusia 17 tahun dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 bulan, 3 hari setelah kepala kiri terbentur karena jatuh dari kursi. Saat itu, pasien pingsan sekitar 15 menit, tidak ada keluhan setelah sadar. Nyeri dirasakan di sisi kiri kepala, berdenyut, intensitas ringan-sedang, terasa lebih berat jika ada suara keras atau cahaya terlalu terang. Diskusi : Nyeri kepala pasca-trauma didiagnosis secara klinis. Laboratorium dan studi pencitraan diagnostik rutin tidak diperlukan dan memiliki utilitas klinis minimal. Simpulan : Nyeri kepala pasca-trauma kronis sering terjadi, terutama setelah cedera otak traumatis minimal. Gambaran klinisnya bervariasi dan dapat mirip nyeri kepala tipe tegang dan/atau migrain. Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma. Sakit Kepala Tipe Tegang dan Migrain sebagai Manifestasi dari Sakit Kepala Kronis Pasca-Trauma .
Kata kunci : Migrain, sakit kepala pasca-trauma, sakit kepala tipe tegang.

## INTRODUCTION
Patients with brain injuries may experience chronic pain due to various causes; its prevalence rates range from 10 to 95%. 1 A subsequent headache within seven days of a head injury is referred to as a post- traumatic headache (PTHA) (or after regaining consciousness after the head trauma). If a post-traumatic headache lasts longer than three months after the injury, it is referred to as a chronic post-traumatic headache (CPTHA). 2 CPTHA is probably the most prevalent type of pain following mild brain damage, but its cause and course of treatment are yet unknown. 3 Clinical characteristics and neurological examination are the keys to
diagnosing CPTHA. 3

## CASE
A 17-year-old male with headaches for three months, three days after a traumatic injury to his left head from falling from a chair, fainted for about 15 minutes; he regained consciousness with no complaints of a headache. Headache is on the left side of the head, throbbing, with mild-moderate intensity, and aggravated by loud sound or too-bright light; it is felt almost every day, approximately 10 times daily, and lasts about 5-10 minutes and interferes with his daily activities.
The headache increases with his daily activity
with numeric pain rating scale (NPRS 3-4/10) and decreases after rests with NPRS 1/10. The patient also reported nausea and vomiting. A flash of white light was once reported before the headache. Persistent tension and pulling pain are also felt in the neck and back of the head. Paracetamol did not give any improvement. The patient denied any symptoms of double or blurred vision, half- body weakness, tingling sensation, slurred speech, impaired walking, convulsions, projectile vomiting, and weight loss. The patient denied fainting, forgetfulness, anxiety, or depression.
The patient’s vital signs were within normal
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens
Ce e.

## Efektivitas Citicoline dalam Terapi Demensia

## Laporan Kasus Berbasis Bukti
Mawaddah Ar Rochmah, 1 Erupsiana Fitri Indrihapsari, 2 Dhite Bayu Nugroho 3,4
1 Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta 2 KSM Neurologi, RS PKU Muhammadiyah, Surakarta 3 Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta
4 Clinical Epidemiology and Biostatistic Unit, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Latar belakang : Dalam pengembangan terapi farmakologis untuk demensia, khususnya penyakit Alzheimer, beberapa jenis terapi yang banyak digunakan: penyekat acetylcholine esterase ( acetylcholine esterase inhibitors/ AChEI ), penyekat reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA), dan prekursor kolinergik. Studi ini bertujuan untuk menelaah bukti terkait efektivitas suplementasi citicoline pada terapi standar untuk memperlambat progresi atau memperbaiki gejala pasien demensia. Metode : Penelusuran artikel studi uji klinis melalui database : Pubmed, EBSCOhost, Scopus, dan Cochrane dalam kurun sepuluh tahun terakhir. Hasil : Dari 300 artikel yang didapat, lima studi diseleksi untuk ditelaah kritis. Empat studi menunjukkan peningkatan rerata MMSE kelompok citicoline + terapi standar (intervensi) dibandingkan kelompok terapi standar (kontrol) signifikan saat follow-up pada 3–12 bulan. Satu studi menunjukkan peningkatan rerata MMSE kelompok intervensi yang signifikan pada follow-up 12 bulan dibandingkan baseline . Simpulan : Suplementasi citicoline 1.000 mg/hari per oral pada terapi standar demensia jangka panjang mampu memberikan efek positif untuk fungsi kognitif pada pasien demensia. Hasil telaah validitas dan penerapan kelima studi menjadi pertimbangan aplikasi klinis sehari-hari.
Kata Kunci: Demensia, citicoline , terapi

## ABSTRACTS
Background : In the development of pharmacological therapy for dementia, especially Alzheimer's disease, several types of therapy are widely used: acetylcholine esterase inhibitors/AChEI, N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptors inhibitors, and cholinergic precursor. This study aims to review the evidence on the effectiveness of citicoline supplementation to the standard therapy of dementia to prevent the progression or improve the manifestations of dementia. Methods : A literature search was performed in the following databases: Pubmed, EBSCOhost, Scopus, and Cochrane within the last ten years. Results : Of the 300 articles, five studies were eligible for critical appraisal. Four studies showed a significant mean MMSE score increase in the citicoline + standard therapy group (intervention) compared to the standard therapy group (control) during the follow-up period between 3–12 months. One study showed a significant mean MMSE score increase in the intervention group compared to the control group. Conclusion : Oral citicoline supplementation of 1,000 mg/day to the standard therapy showed a positive effect on cognitive function in dementia patients. Critical appraisal of validity and application of the included studies should be considered upon daily clinical application. Mawaddah Ar Rochmah, Erupsiana Fitri Indrihapsari, Dhite Bayu Nugroho. The Effectivity of Citicoline for Dementia
Keywords : Dementia, citicoline, therapy

## PENDAHULUAN
Demensia merupakan penurunan fungsi kognitif dibandingkan tingkat kognitif sebelumnya yang cukup signifikan hingga mengganggu fungsi pekerjaan, domestik, atau sosial. 1 Konsep demensia bisa dibagi menjadi dua kategori: neurodegeneratif/
ireversibel atau non-neurodegeneratif/ reversibel. 1 Demensia neurodegeneratif di antaranya penyakit Alzheimer, demensia Lewy body , multiple system atrophy , gangguan gerak non-Parkinson (penyakit Huntington, penyakit Wilson, dll), ensefalopati traumatik kronis (penyakit Prion, penyakit Creutzfeldt-Jakob),
penyakit saraf motorik ( amyotrophic lateral sclerosis ). Demensia non-neurodegeneratif di antaranya demensia vaskular, normal pressure hydrocephalus , penyebab metabolik (hipotiroidisme, uremia kronik, dll), penyebab autoimun (ensefalitis limbik, ensefalopati Hashimoto, dll), penyebab neoplasma,
mawaddah_ar@ugm.ac.id
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas
Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain  Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering

## LAPORAN KASUS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023

## Tension-type Headache and Migraine as Manifestations of Chronic Post-Traumatic Headache

## Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma
Department of Neurology, Faculty of Medicine, Universitas Udayana/Sanglah General Hospital, Bali, Indonesia

## ABSTRACT
Introduction: A subsequent headache within seven days of a head injury (or after regaining consciousness after the head trauma)is referred to as a post-traumatic headache (PTHA); it is referred to as chronic or chronic post-traumatic headache (CPTHA) if it lasts longer than three months after the injury. Case : A 17-year-old male with headache since 3 months ago, 3 days after suffered a blow to his left head from falling from a chair. At that time, the patient fainted for about 15 minutes but had no complaints after regained consciousness. Pain is felt on the left side of the head, throbbing, mild-moderate intensity, and feels heavier with a loud sound or a too-bright light. Discussion: Post-traumatic headache is clinically diagnosed. Laboratory and routine diagnostic imaging studies are unnecessary and have minimal clinical utility. Conclusion: Chronic post-traumatic headaches often occur, especially after minimally traumatic brain injury. The clinical picture is variable and may be similar to tension-type headaches and/or migraines.
Keywords: Migraine, post-traumatic headache, tension-type headache .

## ABSTRAK
Pendahuluan : Nyeri kepala dalam tujuh hari setelah cedera kepala atau setelah sadar kembali dari trauma kepala disebut nyeri kepala pasca- trauma ( post-traumatic headache /PTHA); disebut sakit kepala pasca-trauma kronis atau kronis (CPTHA) jika berlangsung lebih dari tiga bulan setelah cedera. Kasus: Seorang laki-laki berusia 17 tahun dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 bulan, 3 hari setelah kepala kiri terbentur karena jatuh dari kursi. Saat itu, pasien pingsan sekitar 15 menit, tidak ada keluhan setelah sadar. Nyeri dirasakan di sisi kiri kepala, berdenyut, intensitas ringan-sedang, terasa lebih berat jika ada suara keras atau cahaya terlalu terang. Diskusi : Nyeri kepala pasca-trauma didiagnosis secara klinis. Laboratorium dan studi pencitraan diagnostik rutin tidak diperlukan dan memiliki utilitas klinis minimal. Simpulan : Nyeri kepala pasca-trauma kronis sering terjadi, terutama setelah cedera otak traumatis minimal. Gambaran klinisnya bervariasi dan dapat mirip nyeri kepala tipe tegang dan/atau migrain. Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma. Sakit Kepala Tipe Tegang dan Migrain sebagai Manifestasi dari Sakit Kepala Kronis Pasca-Trauma .
Kata kunci : Migrain, sakit kepala pasca-trauma, sakit kepala tipe tegang.

## INTRODUCTION
Patients with brain injuries may experience chronic pain due to various causes; its prevalence rates range from 10 to 95%. 1 A subsequent headache within seven days of a head injury is referred to as a post- traumatic headache (PTHA) (or after regaining consciousness after the head trauma). If a post-traumatic headache lasts longer than three months after the injury, it is referred to as a chronic post-traumatic headache (CPTHA). 2 CPTHA is probably the most prevalent type of pain following mild brain damage, but its cause and course of treatment are yet unknown. 3 Clinical characteristics and neurological examination are the keys to
diagnosing CPTHA. 3

## CASE
A 17-year-old male with headaches for three months, three days after a traumatic injury to his left head from falling from a chair, fainted for about 15 minutes; he regained consciousness with no complaints of a headache. Headache is on the left side of the head, throbbing, with mild-moderate intensity, and aggravated by loud sound or too-bright light; it is felt almost every day, approximately 10 times daily, and lasts about 5-10 minutes and interferes with his daily activities.
The headache increases with his daily activity
with numeric pain rating scale (NPRS 3-4/10) and decreases after rests with NPRS 1/10. The patient also reported nausea and vomiting. A flash of white light was once reported before the headache. Persistent tension and pulling pain are also felt in the neck and back of the head. Paracetamol did not give any improvement. The patient denied any symptoms of double or blurred vision, half- body weakness, tingling sensation, slurred speech, impaired walking, convulsions, projectile vomiting, and weight loss. The patient denied fainting, forgetfulness, anxiety, or depression.
The patient’s vital signs were within normal
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.
penyebab infeksi, penyebab toksin, penyebab defisiensi nutrisi (B12, tiamin, niasin, dll).
Demensia campuran juga ditemukan pada pasien yang menderita penyakit Alzheimer dan demensia vaskular. 1
Evaluasi dan diagnosis demensia meliputi 4 elemen berikut: (1) Anamnesis menyeluruh tanda dan gejala klinis, (2) Pemeriksaan neurologis dengan titik berat pemeriksaan status mental, (3) Pemeriksaan laboratorium untuk penanda biologis khusus metabolik/ fisiologis, seperti panel tiroid, kadar B12, vitamin D, dan (4) Pencitraan otak dengan MRI. 1 Pada anamnesis, pemeriksa bisa menekankan perburukan penyakit dalam kurun waktu bulan hingga tahun. Pemeriksaan status mental harus meliputi berbagai domain fungsi mental, di antaranya atensi, memori, kemampuan visuospasial, fungsi eksekutif, dan tingkah laku sosial. Beberapa alat yang bisa digunakan untuk skrining status mental adalah mini mental state examination (MMSE) dan montreal cognitive assessment (MoCA). 2,3
Dengan kemajuan diagnosis dini dan skrining demensia serta meningkatnya angka harapan hidup, prevalensi demensia diperkirakan makin meningkat. Berdasarkan World Alzheimer Report tahun 2013, jumlah penderita penyakit Alzheimer di seluruh dunia saat itu diestimasikan sebanyak 44 juta orang. 4 Diperkirakan jumlahnya akan bertambah 50% pada tahun 2023 dan meningkat menjadi 3x lipat pada tahun 2050. 4 Hal ini belum termasuk pasien yang terdiagnosis demensia neurodegeneratif lain, seperti demensia Lewy body, multiple system atrophy , gangguan gerak non-Parkinson, yang jumlahnya tidak sebesar penyakit Alzheimer.
Dalam hal terapi farmakologis untuk demensia, khususnya untuk penyakit Alzheimer, banyak terapi yang digunakan meliputi penyekat acetylcholine esterase ( acetylcholine esterase inhibitors/ AChEI ),
penyekat
reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA),
dan prekursor kolinergik. 5 Terapi-terapi ini diharapkan bisa memperlambat progresi demensia. AChEI, di antaranya donepezil, rivastigmine , dan galantamine , dilaporkan efektif untuk terapi penyakit Alzheimer dengan tingkat keparahan ringan hingga sedang. 6 Mekanisme kerja AChEI diperkirakan dengan mengurangi produksi amyloid- β dan toksisitasnya, memodulasi ekspresi isoform
cholinesterase , dan meningkatkan ekspresi reseptor nikotinik. 7 Memantine , jenis penyekat reseptor NMDA, bekerja menghambat efek glutamat yang merupakan asam amino eksitatorik pada patofisiologi berbagai macam penyakit neurologis seperti penyakit Alzheimer, stroke , dan epilepsi. 8 CDP-choline ( cytidine-5’-diphosphate choline ) merupakan mononukleotida yang terdiri dari ribose, cytosine, pyrophosphate, dan choline . Senyawa ini merupakan senyawa endogen tubuh yang dalam bentuk eksogen disebut citicoline . 9 Karena terbentuk dari choline , senyawa ini berperan dalam biosintesis acetylcholine . 10,11 Citicoline mampu memberikan efek baik pada penurunan kognitif degeneratif dan vaskular dengan cara meningkatkan kadar acetylcholine intrasinaptik, sintesis fosfolipid, fungsi seluler, perbaikan neuron, serta meningkatkan neuroplastisitas. 10,11

## SKENARIO KLINIS
Laki-laki, berusia 75 tahun, rutin kontrol ke Poli Saraf dengan diagnosis demensia tipe campuran dalam 5 tahun terakhir. Pasien awalnya dikeluhkan mudah lupa untuk hal- hal sederhana, misalnya meletakkan barang, mengingat janji, menghapal nomor telepon penting, dan lainnya hingga kemudian lupa dengan orang-orang di sekitarnya. Kemudian, gejala berkembang menjadi mudah tersesat di lingkungan yang familiar serta mudah marah dan tersinggung jika ditemani oleh keluarga saat keluar rumah. Beberapa kali pasien juga diketahui mengalami halusinasi visual, terutama malam hari. Fungsi bahasa menurun bertahap, dari yang awalnya
bicara minimal hingga sekarang sama sekali tidak memahami pertanyaan atau perintah. Pasien tidak banyak melakukan aktivitas yang berhubungan dengan perencanaan, keuangan, atau pengambilan keputusan dalam aktivitas sehari-hari. Pemeriksaan neurologis menunjukkan tidak ada kelemahan ekstremitas ataupun defisit saraf kranial. Pemeriksaan neuropsikologis menunjukkan afasia global serta gangguan perilaku ( Behavioral and Psychiatric Symptoms of Dementia/ BPSD). Hasil pencitraan MRI menunjukkan atrofi global hemisfer serebri bilateral. Dari hasil pemeriksaan laboratorium, didapatkan peningkatan kolesterol total dan LDL. Tidak didapatkan riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, stroke , atau penyakit kronis lainnya. Riwayat keluarga ada penyakit Alzheimer pada ibu pasien. Terapi dalam 2 tahun pertama adalah rivastigmine patch 4,6 mg/24 jam dan statin . Namun, terapi patch mulai sering dilepas sendiri oleh pasien karena merasa tidak nyaman, sehingga diganti menjadi donepezil oral 10 mg/24 jam dan statin .
Saat ini, pasien dilaporkan gerakannya mulai melambat sejak beberapa bulan terakhir. Pasien harus dibantu untuk mulai berdiri, bisa berjalan sendiri perlahan dengan langkah-langkah kecil. Pasien juga mulai tidak stabil dalam berjalan, sehingga selalu perlu pendampingan. Kegiatan sehari-hari seperti makan, mandi, berpakaian, dan toileting sudah dibantu penuh. Beberapa malam terakhir, pasien sering dilaporkan menggigil dan berkeringat hebat tanpa disertai demam.
Tabel 1. Formulasi PICO Patient/Population (P) Intervention (I) Comparison (C) Outcome (O) Demensia Citicoline + Terapi standar Terapi standar Fungsi kognitif dan luaran fungsional Tipe pertanyaan klinis Terapi Desain studi Uji klinis, uji klinis terkontrol acak Tabel 2. Strategi pencarian literatur. Database Strategi Pencarian Hit Pubmed ((dementia[Title/Abstract]) OR (cognitive impairment[Title/Abstract])) AND (citicoline[Title/Abstract]) 40 EBSCOhost AB citicoline AND AB ( dementia or alzheimers or cognitive impairment or memory loss ) 58 Scopus ( TITLE-ABS-KEY ( citicoline )  AND  TITLE-ABS-KEY ( dementia )  OR  TITLE- ABS-KEY ( cognitive  AND impairment ) ) 141 Cochrane (dementia OR cognitive impairment OR memory loss) AND (citicoline) 61 107

## ANALISIS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer
 Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering

## LAPORAN KASUS

## Tension-type Headache and Migraine as Manifestations of Chronic Post-Traumatic Headache

## Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma
Department of Neurology, Faculty of Medicine, Universitas Udayana/Sanglah General Hospital, Bali, Indonesia

## ABSTRACT
Introduction: A subsequent headache within seven days of a head injury (or after regaining consciousness after the head trauma)is referred to as a post-traumatic headache (PTHA); it is referred to as chronic or chronic post-traumatic headache (CPTHA) if it lasts longer than three months after the injury. Case : A 17-year-old male with headache since 3 months ago, 3 days after suffered a blow to his left head from falling from a chair. At that time, the patient fainted for about 15 minutes but had no complaints after regained consciousness. Pain is felt on the left side of the head, throbbing, mild-moderate intensity, and feels heavier with a loud sound or a too-bright light. Discussion: Post-traumatic headache is clinically diagnosed. Laboratory and routine diagnostic imaging studies are unnecessary and have minimal clinical utility. Conclusion: Chronic post-traumatic headaches often occur, especially after minimally traumatic brain injury. The clinical picture is variable and may be similar to tension-type headaches and/or migraines.
Keywords: Migraine, post-traumatic headache, tension-type headache .

## ABSTRAK
Pendahuluan : Nyeri kepala dalam tujuh hari setelah cedera kepala atau setelah sadar kembali dari trauma kepala disebut nyeri kepala pasca- trauma ( post-traumatic headache /PTHA); disebut sakit kepala pasca-trauma kronis atau kronis (CPTHA) jika berlangsung lebih dari tiga bulan setelah cedera. Kasus: Seorang laki-laki berusia 17 tahun dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 bulan, 3 hari setelah kepala kiri terbentur karena jatuh dari kursi. Saat itu, pasien pingsan sekitar 15 menit, tidak ada keluhan setelah sadar. Nyeri dirasakan di sisi kiri kepala, berdenyut, intensitas ringan-sedang, terasa lebih berat jika ada suara keras atau cahaya terlalu terang. Diskusi : Nyeri kepala pasca-trauma didiagnosis secara klinis. Laboratorium dan studi pencitraan diagnostik rutin tidak diperlukan dan memiliki utilitas klinis minimal. Simpulan : Nyeri kepala pasca-trauma kronis sering terjadi, terutama setelah cedera otak traumatis minimal. Gambaran klinisnya bervariasi dan dapat mirip nyeri kepala tipe tegang dan/atau migrain. Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma. Sakit Kepala Tipe Tegang dan Migrain sebagai Manifestasi dari Sakit Kepala Kronis Pasca-Trauma .
Kata kunci : Migrain, sakit kepala pasca-trauma, sakit kepala tipe tegang.

## INTRODUCTION
Patients with brain injuries may experience chronic pain due to various causes; its prevalence rates range from 10 to 95%. 1 A subsequent headache within seven days of a head injury is referred to as a post- traumatic headache (PTHA) (or after regaining consciousness after the head trauma). If a post-traumatic headache lasts longer than three months after the injury, it is referred to as a chronic post-traumatic headache (CPTHA). 2 CPTHA is probably the most prevalent type of pain following mild brain damage, but its cause and course of treatment are yet unknown. 3 Clinical characteristics and neurological examination are the keys to
diagnosing CPTHA. 3

## CASE
A 17-year-old male with headaches for three months, three days after a traumatic injury to his left head from falling from a chair, fainted for about 15 minutes; he regained consciousness with no complaints of a headache. Headache is on the left side of the head, throbbing, with mild-moderate intensity, and aggravated by loud sound or too-bright light; it is felt almost every day, approximately 10 times daily, and lasts about 5-10 minutes and interferes with his daily activities.
The headache increases with his daily activity
with numeric pain rating scale (NPRS 3-4/10) and decreases after rests with NPRS 1/10. The patient also reported nausea and vomiting. A flash of white light was once reported before the headache. Persistent tension and pulling pain are also felt in the neck and back of the head. Paracetamol did not give any improvement. The patient denied any symptoms of double or blurred vision, half- body weakness, tingling sensation, slurred speech, impaired walking, convulsions, projectile vomiting, and weight loss. The patient denied fainting, forgetfulness, anxiety, or depression.
The patient’s vital signs were within normal
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce
e.
Dari pemeriksaan fisik, ditemukan tanda- tanda vital normal, kecuali detak jantung 120 kali per menit. Tidak ditemukan adanya tremor istirahat ataupun muka topeng, namun didapatkan adanya Parkinsonian gait dengan small shuffling steps , cogwheel rigidity di keempat ekstremitas, dan pull test (+).
Pasien diduga mengalami demensia Lewy Body disertai disfungsi otonom. Regimen terapi rutin dilanjutkan ditambah levodopa/ benserazide 1x125 mg dan citicoline 2x500 mg oral.

## RUMUSAN MASALAH

## Pertanyaan Telaah
Studi ini bertujuan untuk menelaah bukti terkait efektivitas suplementasi citicoline untuk memperlambat progresi atau memperbaiki gejala demensia. Oleh karena itu, pertanyaan klinis untuk telaah studi ini adalah “Bagaimana efektivitas suplementasi citicoline dikombinasikan dengan terapi standar terhadap progresi penyakit pasien demensia?”. Formulasi PICO ( Patient/population – Intervention – Comparison – Outcome ) telaah studi ini secara detail diuraikan pada Tabel 1 .

## METODE
Strategi Pencarian Literatur Pencarian literatur untuk laporan kasus berbasis bukti ini dilakukan pada 4 database elektronik, yaitu Pubmed, EBSCOhost, Scopus, dan Cochrane pada 19 Juni 2023 menggunakan kata kunci pencarian sesuai pertanyaan klinis seperti tertera pada Tabel
2 . Penelusuran dibatasi dalam kurun waktu sepuluh tahun terakhir (1 Januari 2013–19 Juni 2023) untuk memastikan literatur terbaru untuk selanjutnya ditelaah klinis. Seluruh literatur yang didapat dari ketiga database kemudian disaring untuk menemukan studi kombinasi suplementasi citicoline dengan terapi standar dibandingkan terapi standar saja pada semua jenis pasien demensia untuk kemudian dievaluasi progresi penyakitnya.

## Kriteria Kelayakan
Kriteria inklusi telaah ini adalah: (1) Subjek terdiagnosis demensia sebelum mendapatkan suplementasi citicoline , (2) Subjek dewasa,
(3) Citicoline diberikan sebagai suplementasi terhadap terapi standar pada kelompok intervensi, (4) Desain studi uji klinis atau uji klinis terkontrol acak, (5) Subjek diikuti atau di- follow-up dalam kurun waktu minimal 3 bulan. Kriteria eksklusi telaah ini adalah: (1)
Bahasa selain bahasa Inggris atau Indonesia, (2) Naskah lengkap tidak tersedia.

## Alur Seleksi Studi
Seleksi studi telaah ini mengikuti alur yang ditampilkan pada Gambar 1 . Alur seleksi studi ini mengikuti diagram alur PRISMA 2020 untuk telaah sistematis yang berasal dari database dan registri. 12 Penelusuran ketiga database pada 10 tahun terakhir menggunakan kata kunci yang tertera di Tabel 2 menghasilkan 300 artikel, meliputi: 40 artikel dari Pubmed, 58 artikel dari EBSCOhost, 141 artikel dari Scopus, dan 61 artikel dari Cochrane. Setelah skrining duplikasi, literatur yang menjalani skrining judul dan abstrak sebanyak 148 artikel. Dari 20 artikel yang diskrining naskah lengkapnya, 1 artikel yang dieksklusi karena tidak bisa
didapatkan naskah lengkapnya. Setelah melakukan skrining kelayakan naskah lengkap sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi pada 19 artikel, didapatkan lima artikel yang diinklusi dalam telaah ini. 5,9,13-15

## HASIL

## Karakteristik Studi
Karakteristik kelima studi yang masuk ke dalam inklusi telaah ini dipaparkan pada Tabel 3 . Kelima studi ini merupakan uji klinis, tidak ada uji klinis terkontrol acak. Untuk menilai tingkat bukti setiap studi, digunakan Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Level of Evidence . 16
Telaah Kritis Studi Artikel dalam inklusi telaah ini ditelaah kritis

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM
PERAWATAN KEDARURATAN. 4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari Nebulizer Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan  Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas
Mesh nebulizer
 Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering

## LAPORAN KASUS
102 CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023

## Tension-type Headache and Migraine as Manifestations of Chronic Post-Traumatic Headache

## Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma
Department of Neurology, Faculty of Medicine, Universitas Udayana/Sanglah General Hospital, Bali, Indonesia

## ABSTRACT
Introduction: A subsequent headache within seven days of a head injury (or after regaining consciousness after the head trauma)is referred to as a post-traumatic headache (PTHA); it is referred to as chronic or chronic post-traumatic headache (CPTHA) if it lasts longer than three months after the injury. Case : A 17-year-old male with headache since 3 months ago, 3 days after suffered a blow to his left head from falling from a chair. At that time, the patient fainted for about 15 minutes but had no complaints after regained consciousness. Pain is felt on the left side of the head, throbbing, mild-moderate intensity, and feels heavier with a loud sound or a too-bright light. Discussion: Post-traumatic headache is clinically diagnosed. Laboratory and routine diagnostic imaging studies are unnecessary and have minimal clinical utility. Conclusion: Chronic post-traumatic headaches often occur, especially after minimally traumatic brain injury. The clinical picture is variable and may be similar to tension-type headaches and/or migraines.
Keywords: Migraine, post-traumatic headache, tension-type headache .

## ABSTRAK
Pendahuluan : Nyeri kepala dalam tujuh hari setelah cedera kepala atau setelah sadar kembali dari trauma kepala disebut nyeri kepala pasca- trauma ( post-traumatic headache /PTHA); disebut sakit kepala pasca-trauma kronis atau kronis (CPTHA) jika berlangsung lebih dari tiga bulan setelah cedera. Kasus: Seorang laki-laki berusia 17 tahun dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 bulan, 3 hari setelah kepala kiri terbentur karena jatuh dari kursi. Saat itu, pasien pingsan sekitar 15 menit, tidak ada keluhan setelah sadar. Nyeri dirasakan di sisi kiri kepala, berdenyut, intensitas ringan-sedang, terasa lebih berat jika ada suara keras atau cahaya terlalu terang. Diskusi : Nyeri kepala pasca-trauma didiagnosis secara klinis. Laboratorium dan studi pencitraan diagnostik rutin tidak diperlukan dan memiliki utilitas klinis minimal. Simpulan : Nyeri kepala pasca-trauma kronis sering terjadi, terutama setelah cedera otak traumatis minimal. Gambaran klinisnya bervariasi dan dapat mirip nyeri kepala tipe tegang dan/atau migrain. Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma. Sakit Kepala Tipe Tegang dan Migrain sebagai Manifestasi dari Sakit Kepala Kronis Pasca-Trauma .
Kata kunci : Migrain, sakit kepala pasca-trauma, sakit kepala tipe tegang.

## INTRODUCTION
Patients with brain injuries may experience chronic pain due to various causes; its prevalence rates range from 10 to 95%. 1 A subsequent headache within seven days of a head injury is referred to as a post- traumatic headache (PTHA) (or after regaining consciousness after the head trauma). If a post-traumatic headache lasts longer than three months after the injury, it is referred to as a chronic post-traumatic headache (CPTHA). 2 CPTHA is probably the most prevalent type of pain following mild brain damage, but its cause and course of treatment are yet unknown. 3 Clinical characteristics and neurological examination are the keys to
diagnosing CPTHA. 3

## CASE
A 17-year-old male with headaches for three months, three days after a traumatic injury to his left head from falling from a chair, fainted for about 15 minutes; he regained consciousness with no complaints of a headache. Headache is on the left side of the head, throbbing, with mild-moderate intensity, and aggravated by loud sound or too-bright light; it is felt almost every day, approximately 10 times daily, and lasts about 5-10 minutes and interferes with his daily activities.
The headache increases with his daily activity
with numeric pain rating scale (NPRS 3-4/10) and decreases after rests with NPRS 1/10. The patient also reported nausea and vomiting. A flash of white light was once reported before the headache. Persistent tension and pulling pain are also felt in the neck and back of the head. Paracetamol did not give any improvement. The patient denied any symptoms of double or blurred vision, half- body weakness, tingling sensation, slurred speech, impaired walking, convulsions, projectile vomiting, and weight loss. The patient denied fainting, forgetfulness, anxiety, or depression.
The patient’s vital signs were within normal
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.
menggunakan checklist dari Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Level of Evidence. 16 Telaah ini meliputi telaah validitas, telaah kepentingan, dan telaah penerapan. Pada telaah validitas, semua studi memiliki hasil yang sama ( Tabel 4 ). Tata laksana pada kelima studi ini merupakan uji klinis, sehingga tidak dilakukan secara acak. Setiap kelompok memiliki karakteristik yang sama pada awal mula uji coba dilakukan ditunjukkan dengan tidak adanya perbedaan yang signifikan pada karakteristik baseline (pada T0/awal mulai studi) di antara kelompok intervensi dan
kelompok kontrol. Kelima studi ini tidak secara eksplisit menjelaskan perlakuan lain selain pemberian suplementasi citicoline dan terapi standar demensia pada kelompok intervensi dan pemberian terapi standar demensia pada kelompok kontrol. Semua pasien yang masuk dalam uji ini diperhitungkan dalam analisis. Namun, uji ini bukan uji buta terkontrol acak, karena baik pasien maupun dokter mengetahui tata laksana farmakologis yang didapatkan oleh pasien.
Kelima studi yang dinilai menggunakan skor
MMSE sebagai luaran utama. Skor MMSE pada kelompok intrvensi dan kontrol dibandingkan pada setiap titik pemeriksaan, yaitu T0 pada baseline , T1 pada follow-up pertama, dan T2 pada follow-up kedua. Selain itu, skor MMSE antar waktu pemeriksaan yang berbeda juga dibandingkan pada masing-masing kelompok. Telaah kritis kepentingan studi dipaparkan pada Tabel 5 . Studi Castagna, et al, (2016) menunjukkan kelompok intervensi ( rivastigmine patch dan citicoline oral 1.000 mg/hari per oral) menunjukkan superioritas pada T1 ( follow-up 3 bulan) dan T2 ( follow
Tabel 3. Karakteristik studi. Penulis (Tahun) Desain Studi Subjek Intervensi Kontrol Luaran Tingkat Bukti Castagna, et al. (2016) 13
Uji Klinis 174 pasien penyakit Alzheimer atau demensia tipe campuran berusia >65 tahun (rerata usia 81,3±4,5 tahun); 92 pasien pada kelompok intervensi 82 pasien pada kelompok kontrol Terapi rivastigmine patch
dan citicoline 1.000 mg/ hari per oral Terapi rivastigmine patch Peningkatan skor MMSE 3 Gareri, et al. (2016) 14 Uji Klinis 448 pasien penyakit Alzheimer berusia >65 tahun; 251 pasien pada kelompok intervensi dan 197 pasien pada kelompok kontrol Terapi AChEI ( donepezil ) + 1.000 mg/hari per oral Terapi AChEI ( donepezil ) Peningkatan skor MMSE 3 Gareri, et al. (2020) 5
Uji Klinis 126 pasien penyakit Alzheimer atau demensia tipe campuran berusia 65 tahun atau lebih (rerata usia 80,7±5,2 tahun); 68 pasien pada kelompok intervensi dan 58 pasien pada kelompok kontrol
Terapi memantine 10–20
mg/hari + citicoline 1.000 mg/hari Terapi memantine 10–20 mg/hari Peningkatan skor MMSE 3 Castagna, et al. (2020) 15 Uji Klinis 104 pasien >65 tahun yang terdiagnosis penyakit Alzheimer (27% laki-laki, rerata usia 76,04±4,92 tahun); 41 pasien (39,42%) kelompok intervensi dan 63 pasien (60,58%) kelompok kontrol Terapi citicoline 1.000 mg/hari per oral + memantine + rivastigmine Terapi memantine + rivastigmine Peningkatan skor MMSE 3 Castagna, et al. (2021) 9 Uji Klinis 170 pasien dengan penyakit Alzheimer (34,11% laki-laki, rerata usia 76,8 ±4,93 tahun); 81 pasien pada kelompok intervensi dan 89 pasien pada kelompok kontrol Terapi memantine dan AChEI ( donepezil ) + citicoline 1.000 mg/hari per oral Terapi memantine dan AChEI ( donepezil ) Peningkatan skor MMSE 3
Tabel 4. Telaah validitas.
Castagna, et al. (2016) 13 Gareri, et al. (2016) 14 Gareri, et al. (2020) 5 Castagna, et al. (2020) 15 Castagna, et al. (2021) 9 (Ya/Tidak/ Tidak Jelas) Apakah pemberian tata laksana untuk pasien dilakukan secara acak? Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Apakah setiap kelompok memiliki karakteristik yang sama pada awal mula uji coba? Ya Ya Ya Ya Ya Selain perbedaan tata laksana, apakah setiap kelompok diberi perlakuan yang sama? Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelas Apakah semua pasien yang masuk percobaan diperhitungkan? Dan apakah mereka dianalisis dalam kelompok yang diacak? Ya Ya Ya Ya Ya Apakah uji coba objektif atau pasien dan dokter tetap “buta” terhadap pengobatan yang diterima? Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

## LAPORAN KASUS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023
limits. No abnormalities were found on physical examination; global or focal neurological deficits were not found. EEG showed no abnormalities. Laboratory examinations and head imaging were not indicated. A combination of paracetamol and ibuprofen, and amitriptyline gave an improvement on day 3 (NPRS 2-3/10). The patient fits post- traumatic headache according to ICHD-3 criteria. A secondary headache related to the trauma or injury (post-traumatic headache) is coded when a new headache develops for the first time in close temporal proximity to trauma or injury to the head and/or neck.

## DISCUSSION
Post-traumatic headaches are defined by the most recent International Classification of Headache Disorders (ICHD-3) as a secondary headache with onset within seven days following trauma or injury, seven days after regaining consciousness, or seven days after regaining the ability to sense and report pain. 15 However, this criteria has recently been contested, as some individuals may report symptoms between three months and one year following a shock or injury. The ICHD- 3 temporal criteria lack specific phenotypic diagnoses that would enable clinicians to treat and manage the various forms of PTHA. 4 Post-traumatic headaches are secondary headaches that develop after a traumatic brain injury. Mild to moderate symptoms like a tension-type headache may accompany a post-traumatic headache. Post-traumatic headaches may be intermittent or recurrent. If headaches remain for more than three months following a concussion, it is referred to as chronic post-traumatic headache. 13
Persistent post-traumatic headaches and migraines are related to brain anatomy changes, possibly indicating distinct underlying pathophysiology. Compared to migraine patients, persons with persistent post-traumatic headaches have differences in regional volumes, cortical thickness, brain surface area, and brain curvature. The structures of the right lateral orbitofrontal lobe, left caudal middle frontal lobe, left superior frontal lobe, left precuneus, and right supramarginal gyrus varied between groups. 12
People with tension-type CPTHA experience mild to moderate bilateral pain with pressing, tugging, and dull quality, worse by exertion,
stress, and emotional strain. People with the migraine-type of CPTHA experience severe pounding, throbbing, and stabbing unilateral pain and are made worse by physical activity. Patients may also express sensitivity to loud noises or bright lights (photophobia and phonophobia). Less than one-third of CPTHA patients experience “mixed headaches,” which are symptoms of the various forms of headaches that overlap. 4,5 It is coded as a secondary headache related to the trauma or injury (post-traumatic headache) when a new headache develops for the first time in close temporal proximity to trauma or injury to the head and/or neck. This still applies whether the newly developed headache resembles any of the primary headache diseases listed in Section 1 of ICHD-3. 15 In this case report, the patient complains of mixed headaches for the first time related to head trauma. The patient complains of tension-type headaches and headaches resembling migraines. The patient fits the diagnosis criteria of post-traumatic headache.
Most people get daily or weekly headaches, whereas a smaller percentage experience them only once a month or less frequently. Headaches were said to steadily worsen during the episodes, reach very high intensities (VAS or NPRS = 8–10), and be painful enough to prevent activities. People with CPTHA may also experience neck pain, described as a feeling of muscular spasm and tightness in the neck, particularly in the posterior area. 2
There is still a lack of knowledge on the pathogenesis of post-traumatic headache (PTHA); several hypotheses include altered neurometabolic processes, poor descending regulation, and trigeminal sensory system activation with the probability of several overlapping pathways. 6 Schwedt et al. showed that patients with PTHA had structural variations in cortical thickness and brain volume. 14 Diffuse axonal damage after a brain injury may lead to structural remodeling of cortical and subcortical areas in the somatosensory and insular cortex, downregulating the neuromodulation of pain-modulating pathways. 2
The hypothesis for the origin of PTHA centres on abnormalities in the neurometabolic system. Damage to cells caused by physical stress results in the uncontrolled release of
ion-exchange neurotransmitters. 3 Neuronal activity-induced metabolic stress (lactate and free radicals) causes axonal damage (secondary axotomy). Cortical spreading depression (CSD) is an electrical process during the migraine aura. 7 In CSD, excessive glutamate and potassium release caused by cellular depolarization increases nerve excitability and activation of the trigeminal sensory system. CSD may contribute to PTHA by causing additional brain damage after brain injury. 7 Due to neuroinflammation, the central nervous system (CNS) can become more excitable, causing CSD and activating the trigeminal sensory system. Due to overlapping communication pathways, nociceptive signals from upper cervical afferents can activate the trigeminal system. The convergence of cervical afferent and trigeminal nerve pathways supports the discovery that therapies for cervical neck pain generators can contribute to PTHA relief. 4
Similar to other primary headaches, post- traumatic headache is clinically diagnosed. Laboratory and routine imaging diagnostics are unnecessary and have limited clinical utility. A head CT scan without contrast may be performed to rule out acute cerebral hemorrhage, particularly in the elderly and patient with neurological deficit. 8 Because this case is young and has no focal or generalized neurologic deficits, imaging tests are unnecessary.
Post-traumatic headaches are managed and treated using a multimodal approach, including oral medications, musculoskeletal manipulation and treatment, interventional techniques, and behavioral therapy; a multidisciplinary approach was the most effective in treating PTHA. 9 Cognitive- behavioral therapy (CBT), biofeedback, progressive muscle relaxation therapy, acupuncture, and physical therapy were investigated. 9 Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), triptans, and intravenous antiemetics are used as acute therapeutic options. 10 In preventive regimens, tricyclic antidepressants (TCAs), anticonvulsants, and gabapentin are all included. Most patients benefited from amitriptyline. 16 Cushman et al. discovered that patients taking either gabapentin or amitriptyline improved compared to those who did not receive treatment. 10
107 ANALISIS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023 Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer
 Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering

## LAPORAN KASUS

## Tension-type Headache and Migraine as Manifestations of Chronic Post-Traumatic Headache

## Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma
Department of Neurology, Faculty of Medicine, Universitas Udayana/Sanglah General Hospital, Bali, Indonesia

## ABSTRACT
Introduction: A subsequent headache within seven days of a head injury (or after regaining consciousness after the head trauma)is referred to as a post-traumatic headache (PTHA); it is referred to as chronic or chronic post-traumatic headache (CPTHA) if it lasts longer than three months after the injury. Case : A 17-year-old male with headache since 3 months ago, 3 days after suffered a blow to his left head from falling from a chair. At that time, the patient fainted for about 15 minutes but had no complaints after regained consciousness. Pain is felt on the left side of the head, throbbing, mild-moderate intensity, and feels heavier with a loud sound or a too-bright light. Discussion: Post-traumatic headache is clinically diagnosed. Laboratory and routine diagnostic imaging studies are unnecessary and have minimal clinical utility. Conclusion: Chronic post-traumatic headaches often occur, especially after minimally traumatic brain injury. The clinical picture is variable and may be similar to tension-type headaches and/or migraines.
Keywords: Migraine, post-traumatic headache, tension-type headache .

## ABSTRAK
Pendahuluan : Nyeri kepala dalam tujuh hari setelah cedera kepala atau setelah sadar kembali dari trauma kepala disebut nyeri kepala pasca- trauma ( post-traumatic headache /PTHA); disebut sakit kepala pasca-trauma kronis atau kronis (CPTHA) jika berlangsung lebih dari tiga bulan setelah cedera. Kasus: Seorang laki-laki berusia 17 tahun dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 bulan, 3 hari setelah kepala kiri terbentur karena jatuh dari kursi. Saat itu, pasien pingsan sekitar 15 menit, tidak ada keluhan setelah sadar. Nyeri dirasakan di sisi kiri kepala, berdenyut, intensitas ringan-sedang, terasa lebih berat jika ada suara keras atau cahaya terlalu terang. Diskusi : Nyeri kepala pasca-trauma didiagnosis secara klinis. Laboratorium dan studi pencitraan diagnostik rutin tidak diperlukan dan memiliki utilitas klinis minimal. Simpulan : Nyeri kepala pasca-trauma kronis sering terjadi, terutama setelah cedera otak traumatis minimal. Gambaran klinisnya bervariasi dan dapat mirip nyeri kepala tipe tegang dan/atau migrain. Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma. Sakit Kepala Tipe Tegang dan Migrain sebagai Manifestasi dari Sakit Kepala Kronis Pasca-Trauma .
Kata kunci : Migrain, sakit kepala pasca-trauma, sakit kepala tipe tegang.

## INTRODUCTION
Patients with brain injuries may experience chronic pain due to various causes; its prevalence rates range from 10 to 95%. 1 A subsequent headache within seven days of a head injury is referred to as a post- traumatic headache (PTHA) (or after regaining consciousness after the head trauma). If a post-traumatic headache lasts longer than three months after the injury, it is referred to as a chronic post-traumatic headache (CPTHA). 2 CPTHA is probably the most prevalent type of pain following mild brain damage, but its cause and course of treatment are yet unknown. 3 Clinical characteristics and neurological examination are the keys to
diagnosing CPTHA. 3

## CASE
A 17-year-old male with headaches for three months, three days after a traumatic injury to his left head from falling from a chair, fainted for about 15 minutes; he regained consciousness with no complaints of a headache. Headache is on the left side of the head, throbbing, with mild-moderate intensity, and aggravated by loud sound or too-bright light; it is felt almost every day, approximately 10 times daily, and lasts about 5-10 minutes and interferes with his daily activities.
The headache increases with his daily activity
with numeric pain rating scale (NPRS 3-4/10) and decreases after rests with NPRS 1/10. The patient also reported nausea and vomiting. A flash of white light was once reported before the headache. Persistent tension and pulling pain are also felt in the neck and back of the head. Paracetamol did not give any improvement. The patient denied any symptoms of double or blurred vision, half- body weakness, tingling sensation, slurred speech, impaired walking, convulsions, projectile vomiting, and weight loss. The patient denied fainting, forgetfulness, anxiety, or depression.
The patient’s vital signs were within normal
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.
up 9 bulan) dibandingkan kelompok kasus ( rivastigmine patch ), baik pada pasien penyakit Alzheimer maupun demensia tipe campuran. 13 Studi Gareri, et al, (2016) melaporkan bahwa suplementasi citicoline 1.000 mg/hari oral yang ditambahkan pada terapi standar AChEI menunjukkan peningkatan rerata skor MMSE yang signifikan pada T1 ( follow-up 3 bulan) dan T2 ( follow-up 9 bulan). Terapi AChEI pada studi ini adalah donepezil 5-10 mg/hari per oral atau rivastigmine patch (4,6-9,5-13,3 mg/hari) atau galantamine (8-16-24 mg/hari) per oral. 14 Studi Gareri, et al, (2020) pada pasien Alzheimer dan demensia tipe campuran menunjukkan citicoline 1.000 mg/hari oral sebagai terapi
tambahan terhadap memantine oral dosis 10-20 mg/hari mampu meningkatkan rerata skor MMSE dibandingkan kelompok hanya memantine . Perbaikan rerata skor MMSE pada kelompok intervensi ini terjadi pada T1 ( follow- up 6 bulan) dan T2 ( follow-up 12 bulan). 5 Studi Castagna, et al, (2020) pada penyakit Alzheimer menunjukkan bahwa rerata skor MMSE pada kelompok yang mendapat suplementasi citicoline 1.000 mg/hari per oral, sebagai tambahan kombinasi memantine dan AChEI, lebih tinggi setelah follow-up di T2 (12 bulan). Rerata skor MMSE pada kelompok intervensi juga meningkat signifikan pada T2 dibandingkan saat baseline, sedangkan
rerata skor MMSE pada kelompok kontrol mengalami penurunan signifikan. 15 Pada studi Castagna, et al, (2021) pada penyakit Alzheimer, tidak didapatkan perbedaan rerata skor MMSE pada T0 ( baseline ), T1( follow-up 6 bulan), dan T2 ( follow-up 6 bulan) antara kelompok yang mendapat citicoline 1.000 mg/ hari oral yang ditambahkan pada rivastigmine patch (4,6-9,5-13,3 mg/hari) dan memantine oral 10–20 mg/hari dengan kelompok yang hanya mendapat rivastigmine patch dan memantine oral. Kelompok yang mendapat suplementasi citicoline menunjukkan peningkatan rerata skor MMSE yang signifikan pada T2 dibandingkan T0. 9
Tabel 5. Telaah kepentingan.
Pertanyaan Castagna, et al, (2016). 13 Gareri, et al, (2016). 14 Gareri, et al, (2020). 5 Castagna, et al, (2020). 15 Castagna, et al, (2021). 9 Seberapa besar efek pengobatan? Perbedaan rerata skor MMSE kelompok intervensi dan kontrol pada pasien penyakit Alzheimer dan demensia tipe campuran, menunjukkan tidak adanya perbedaan pada T0, sedangkan kelompok intervensi menunjukkan superioritas pada T1 dan T2 dibandingkan kelompok kasus, baik pada penyakit Alzheimer (T1, p = 0,001; T2, p = 0,000)
maupun demensia
tipe campuran (T1, p =
0,014; T2, p = 0,000).
Pada baseline (T0), tidak
ada perbedaan rerata skor MMSE pada kedua kelompok. Pada T1, rerata skor MMSE pada kelompok intervensi meningkat signifikan dibandingkan kelompok kontrol (kasus 17,6+3,64 vs. kontrol 15,99+3,16; p = 0,000). Demikian halnya pada saat T2 (kasus 17,89+3,54 vs. kontrol 15,41+3,16; p = 0,000).
Perbedaan signifikan pada rerata skor MMSE didapatkan pada T1 (p = 0,003) dan T2 (p = 0,000) antara kelompok intervensi dan kontrol. Perbedaan rerata skor MMSE kelompok intervensi dan kontrol signifikan secara statistik
(T1 – 17,4±2,7 vs.
15,6±2,9 (p = 0,003); T2
– 17,7±2,8 vs 14,6±3,0 (p = 0,000). Rerata skor MMSE lebih tinggi pada kelompok intervensi dibandingkan kelompok kontrol pada T2 (15,09+3,00 vs.14, 03 + 2,92; p = 0,022). Pada kelompok intervensi, terdapat peningkatan rerata skor
MMSE antara T0 dan T2
(14,88+2,95 vs. 15,09+0; p = 0,040). Pada kelompok kontrol, terdapat penurunan rerata skor MMSE antara T0 dan T2 (14,37+2,63 vs. 14,03+2,92; p = 0,024). Pada kelompok intervensi dan kontrol, tidak didapatkan perbedaan rerata skor
MMSE pada T0, T1, dan T2. Terdapat perbedaan peningkatan rerata skor MMSE yang signifikan pada kelompok intervensi antara T0 dan T1 (13,63±2,46 vs. 14,17±2,24; p = 0,080) serta T0 dan T2 (13,63±2,46 vs. 14,32±2,53; p = 0,002). Pada kelompok kontrol, penurunan rerata skor MMSE antara T0 dan T2 tidak signifikan (14,25±2,66 vs. 14,00±2,97; p = NS). Seberapa presisi perkiraan efek terapi? Tidak tersedia Tidak tersedia Tidak tersedia Tidak tersedia Tidak tersedia Pertanyaan Castagna, et al, (2016). 13 Gareri, et al, (2016). 14 Gareri, et al, (2020). 5 Castagna, et al,
(2020). 15
Castagna, et al, (2021). 9 (Ya/Tidak/ Tidak Jelas) Apakah pasien saya berbeda dari pasien studi, sehingga hasil studi tidak dapat diterapkan? Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Dalam kondisi saya, apakah terapi yang diberikan mampu laksana? Tidak jelas Ya Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelas Apakah keuntungan pengobatan melebihi potensi kerugian pada pasien saya? Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelas

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASARTERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari Nebulizer Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising
Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas
Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering

## LAPORAN KASUS
102 CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023

## Tension-type Headache and Migraine as Manifestations of Chronic Post-Traumatic Headache

## Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma
Department of Neurology, Faculty of Medicine, Universitas Udayana/Sanglah General Hospital, Bali, Indonesia

## ABSTRACT
Introduction: A subsequent headache within seven days of a head injury (or after regaining consciousness after the head trauma)is referred to as a post-traumatic headache (PTHA); it is referred to as chronic or chronic post-traumatic headache (CPTHA) if it lasts longer than three months after the injury. Case : A 17-year-old male with headache since 3 months ago, 3 days after suffered a blow to his left head from falling from a chair. At that time, the patient fainted for about 15 minutes but had no complaints after regained consciousness. Pain is felt on the left side of the head, throbbing, mild-moderate intensity, and feels heavier with a loud sound or a too-bright light. Discussion: Post-traumatic headache is clinically diagnosed. Laboratory and routine diagnostic imaging studies are unnecessary and have minimal clinical utility. Conclusion: Chronic post-traumatic headaches often occur, especially after minimally traumatic brain injury. The clinical picture is variable and may be similar to tension-type headaches and/or migraines.
Keywords: Migraine, post-traumatic headache, tension-type headache .

## ABSTRAK
Pendahuluan : Nyeri kepala dalam tujuh hari setelah cedera kepala atau setelah sadar kembali dari trauma kepala disebut nyeri kepala pasca- trauma ( post-traumatic headache /PTHA); disebut sakit kepala pasca-trauma kronis atau kronis (CPTHA) jika berlangsung lebih dari tiga bulan setelah cedera. Kasus: Seorang laki-laki berusia 17 tahun dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 bulan, 3 hari setelah kepala kiri terbentur karena jatuh dari kursi. Saat itu, pasien pingsan sekitar 15 menit, tidak ada keluhan setelah sadar. Nyeri dirasakan di sisi kiri kepala, berdenyut, intensitas ringan-sedang, terasa lebih berat jika ada suara keras atau cahaya terlalu terang. Diskusi : Nyeri kepala pasca-trauma didiagnosis secara klinis. Laboratorium dan studi pencitraan diagnostik rutin tidak diperlukan dan memiliki utilitas klinis minimal. Simpulan : Nyeri kepala pasca-trauma kronis sering terjadi, terutama setelah cedera otak traumatis minimal. Gambaran klinisnya bervariasi dan dapat mirip nyeri kepala tipe tegang dan/atau migrain. Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma. Sakit Kepala Tipe Tegang dan Migrain sebagai Manifestasi dari Sakit Kepala Kronis Pasca-Trauma .
Kata kunci : Migrain, sakit kepala pasca-trauma, sakit kepala tipe tegang.

## INTRODUCTION
Patients with brain injuries may experience chronic pain due to various causes; its prevalence rates range from 10 to 95%. 1 A subsequent headache within seven days of a head injury is referred to as a post- traumatic headache (PTHA) (or after regaining consciousness after the head trauma). If a post-traumatic headache lasts longer than three months after the injury, it is referred to as a chronic post-traumatic headache (CPTHA). 2 CPTHA is probably the most prevalent type of pain following mild brain damage, but its cause and course of treatment are yet unknown. 3 Clinical characteristics and neurological examination are the keys to
diagnosing CPTHA. 3

## CASE
A 17-year-old male with headaches for three months, three days after a traumatic injury to his left head from falling from a chair, fainted for about 15 minutes; he regained consciousness with no complaints of a headache. Headache is on the left side of the head, throbbing, with mild-moderate intensity, and aggravated by loud sound or too-bright light; it is felt almost every day, approximately 10 times daily, and lasts about 5-10 minutes and interferes with his daily activities.
The headache increases with his daily activity
with numeric pain rating scale (NPRS 3-4/10) and decreases after rests with NPRS 1/10. The patient also reported nausea and vomiting. A flash of white light was once reported before the headache. Persistent tension and pulling pain are also felt in the neck and back of the head. Paracetamol did not give any improvement. The patient denied any symptoms of double or blurred vision, half- body weakness, tingling sensation, slurred speech, impaired walking, convulsions, projectile vomiting, and weight loss. The patient denied fainting, forgetfulness, anxiety, or depression.
The patient’s vital signs were within normal
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.
Pada telaah penerapan yang dipaparkan pada Tabel 6 , pasien pada kelima studi tidak banyak berbeda dengan populasi di Indonesia dari segi usia, jenis kelamin, termasuk dari jenis penyakit yang diteliti yaitu penyakit Alzheimer, salah satu jenis demensia yang banyak ditemui di Indonesia. Akan tetapi, apakah terapi dalam studi-studi ini mampu laksana masih memerlukan pertimbangan lebih lanjut.

## DISKUSI
Semua studi yang diinklusi dalam laporan kasus berbasis bukti ini mengindikasikan bahwa suplementasi citicoline 1.000 mg/hari per oral mampu mencegah atau menghambat penurunan fungsi kognitif pasien demensia. 5,9,13-15 Pada studi ini, jenis demensia yang diteliti adalah penyakit Alzheimer dan demensia tipe campuran, dua jenis demensia yang sering ditemui dalam populasi. Satu hal yang perlu diperhatikan dari semua studi yang diinklusi dalam laporan kasus berbasis bukti ini adalah efek suplementasi citicoline per oral bisa mencegah perburukan fungsi kognitif dengan pemberian jangka panjang, dengan ukuran efek yang terus meningkat seiring dengan lamanya follow-up .
Hasil laporan kasus berbasis bukti ini sejalan dengan hasil telaah sistematis dan meta- analisis oleh Bonvicini, et al, (2022) yang memasukkan semua penelitian suplementasi citicoline oral terhadap penurunan kognitif pada populasi normal, mild cognitive impairment , dan demensia. 17
Telaah sistematis dan meta-analisis ini melaporkan efek positif dari suplementasi citicoline , tetapi hasil analisis kualitas studi menunjukkan risiko bias yang cukup tinggi pada mayoritas studi. 17 Beberapa pertimbangan yang perlu dicatat dalam laporan kasus berbasis bukti ini adalah hasil telaah tidak bisa meliputi banyak jenis demensia karena belum banyak studi primer terkait demensia selain penyakit Alzheimer atau demensia tipe campuran, kelima studi belum merupakan jenis studi terapi dengan tingkat bukti tinggi karena tidak menggunakan metode baku emas untuk studi terapi yaitu uji
klinis terkontrol acak, dan pada proses seleksi studi beberapa artikel banyak dieksklusi karena tidak dalam bahasa Indonesia atau bahasa Inggris. Selain itu, kelemahan studi yang diinklusi adalah tingginya risiko bias pada kelima studi seperti yang dilaporkan oleh Bonvicini, et al, (2022). 17 Hasil peningkatan rerata MMSE tidak lebih dari 2 poin pada pasien yang diberi suplementasi citicoline , sedangkan perbedaan klinis bermakna minimal yang menunjukkan perbedaan fungsi adalah jika skor -2 pada penyakit Alzheimer ringan dan -3 pada penyakit Alzheimer sedang-berat, 18 serta makna klinis peningkatan rerata skor MMSE yang masih dalam kisaran demensia, 19 selain itu beberapa skoring penting lain pada demensia, misalnya: skoring ADL dan IADL, skor luaran fungsional seperti modified Rankin scale , serta skoring neuropsikiatri seperti NPI, beberapa menunjukkan hasil yang tidak bermakna. 18,19
Selain untuk gangguan kognitif, citicoline juga diteliti untuk beberapa kasus neurologis lain dengan efek terapi yang bervariasi seperti yang dilaporkan pada telaah sistematik oleh Jasielski, et al, (2020). 20 Citicoline dilaporkan mampu mengurangi keparahan nyeri neuropatik dan mengakselerasi regenerasi kerusakan saraf pada model hewan coba kerusakan saraf ischiadicus . 20,21 Pada kasus stroke , suplementasi citicoline dilaporkan bisa berpotensi memberikan keuntungan klinis. 20 Sedangkan pada kasus cedera kepala, citicoline dilaporkan memberikan efek yang belum jelas secara klinis. 20 Oleh karena itu, penggunaan citicoline bisa dikategorikan sebagai suplementasi makanan atau sebagai agen terapi bergantung pada aplikasi dan efek klinis. 20
Telaah kritis pada 5 studi menunjukkan beberapa keunggulan dan kelemahan. Keunggulan 5 studi adalah follow-up yang cukup lama dengan rentang minimal 3 bulan hingga maksimal 12 bulan dengan loss to follow-up minimal, kelompok kontrol studi ini menggunakan jenis terapi standar yang berbeda (tunggal ataupun kombinasi), sehingga memberikan gambaran aplikasi klinis yang lebih luas, analisis perbedaan
besaran efek dilakukan dalam tiga titik waktu, sehingga memungkinkan perbandingan efek terapi seiring pertambahan waktu, dan keseragaman pasien yang menjadi subjek studi, yaitu penyakit Alzheimer serta demensia tipe campuran yang merupakan dua jenis demensia yang sering ditemui. Kelemahan studi dalam telaah ini adalah semuanya berupa uji klinis yang objektivitasnya masih perlu dikembangkan karena tidak ada randomisasi subjek atau uji buta berganda, perbedaan perlakuan selain pemberian suplementasi citicoline dan terapi standar tidak diketahui (termasuk komorbiditas subjek tidak dijelaskan); masih perlu kajian lebih lanjut terkait penerapan hasil laporan kasus berbasis bukti dalam praktik klinis sehari-hari. Jenis obat yang diteliti, yaitu AChEI, memantine , serta citicoline sudah ada di pasaran Indonesia. Akan tetapi, ketersediaan obat, termasuk dalam Jaminan Kesehatan Nasional Indonesia, serta daya beli masyarakat membuat penggunaan obat berkesinambungan akan sulit tercapai. Sedangkan kemampuan suplementasi citicoline oral meningkatkan rerata skor MMSE pada kelima studi setelah pemberian jangka lama.

## SIMPULAN
Simpulan Suplementasi citicoline 1.000 mg/hari per oral pada terapi standar demensia jangka panjang memberikan efek positif untuk fungsi kognitif pasien demensia, terutama penyakit Alzheimer dan demensia tipe campuran, dibuktikan dengan peningkatan rerata skor MMSE dalam kurun 3-12 bulan. Peningkatan rerata skor MMSE ini perlu dievaluasi lagi kemaknaan klinisnya.

## Rekomendasi
Perlu penelitian lebih lanjut dengan metode baku emas untuk uji klinis terkontrol acak. Selain itu, populasi pasien demensia degeneratif lain, yaitu demensia Lewy Body atau demensia pada Parkinson juga perlu dipertimbangkan mengingat patofisiologi kedua jenis demensia ini berbeda dari penyakit Alzheimer.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Gale SA, Acar D, Daffner KR. Dementia. Am J Med. 2018 Oct;131(10):1161-9.
2.  Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr

## LAPORAN KASUS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023
limits. No abnormalities were found on physical examination; global or focal neurological deficits were not found. EEG showed no abnormalities. Laboratory examinations and head imaging were not indicated. A combination of paracetamol and ibuprofen, and amitriptyline gave an improvement on day 3 (NPRS 2-3/10). The patient fits post- traumatic headache according to ICHD-3 criteria. A secondary headache related to the trauma or injury (post-traumatic headache) is coded when a new headache develops for the first time in close temporal proximity to trauma or injury to the head and/or neck.

## DISCUSSION
Post-traumatic headaches are defined by the most recent International Classification of Headache Disorders (ICHD-3) as a secondary headache with onset within seven days following trauma or injury, seven days after regaining consciousness, or seven days after regaining the ability to sense and report pain. 15 However, this criteria has recently been contested, as some individuals may report symptoms between three months and one year following a shock or injury. The ICHD- 3 temporal criteria lack specific phenotypic diagnoses that would enable clinicians to treat and manage the various forms of PTHA. 4 Post-traumatic headaches are secondary headaches that develop after a traumatic brain injury. Mild to moderate symptoms like a tension-type headache may accompany a post-traumatic headache. Post-traumatic headaches may be intermittent or recurrent. If headaches remain for more than three months following a concussion, it is referred to as chronic post-traumatic headache. 13
Persistent post-traumatic headaches and migraines are related to brain anatomy changes, possibly indicating distinct underlying pathophysiology. Compared to migraine patients, persons with persistent post-traumatic headaches have differences in regional volumes, cortical thickness, brain surface area, and brain curvature. The structures of the right lateral orbitofrontal lobe, left caudal middle frontal lobe, left superior frontal lobe, left precuneus, and right supramarginal gyrus varied between groups. 12
People with tension-type CPTHA experience mild to moderate bilateral pain with pressing, tugging, and dull quality, worse by exertion,
stress, and emotional strain. People with the migraine-type of CPTHA experience severe pounding, throbbing, and stabbing unilateral pain and are made worse by physical activity. Patients may also express sensitivity to loud noises or bright lights (photophobia and phonophobia). Less than one-third of CPTHA patients experience “mixed headaches,” which are symptoms of the various forms of headaches that overlap. 4,5 It is coded as a secondary headache related to the trauma or injury (post-traumatic headache) when a new headache develops for the first time in close temporal proximity to trauma or injury to the head and/or neck. This still applies whether the newly developed headache resembles any of the primary headache diseases listed in Section 1 of ICHD-3. 15 In this case report, the patient complains of mixed headaches for the first time related to head trauma. The patient complains of tension-type headaches and headaches resembling migraines. The patient fits the diagnosis criteria of post-traumatic headache.
Most people get daily or weekly headaches, whereas a smaller percentage experience them only once a month or less frequently. Headaches were said to steadily worsen during the episodes, reach very high intensities (VAS or NPRS = 8–10), and be painful enough to prevent activities. People with CPTHA may also experience neck pain, described as a feeling of muscular spasm and tightness in the neck, particularly in the posterior area. 2
There is still a lack of knowledge on the pathogenesis of post-traumatic headache (PTHA); several hypotheses include altered neurometabolic processes, poor descending regulation, and trigeminal sensory system activation with the probability of several overlapping pathways. 6 Schwedt et al. showed that patients with PTHA had structural variations in cortical thickness and brain volume. 14 Diffuse axonal damage after a brain injury may lead to structural remodeling of cortical and subcortical areas in the somatosensory and insular cortex, downregulating the neuromodulation of pain-modulating pathways. 2
The hypothesis for the origin of PTHA centres on abnormalities in the neurometabolic system. Damage to cells caused by physical stress results in the uncontrolled release of
ion-exchange neurotransmitters. 3 Neuronal activity-induced metabolic stress (lactate and free radicals) causes axonal damage (secondary axotomy). Cortical spreading depression (CSD) is an electrical process during the migraine aura. 7 In CSD, excessive glutamate and potassium release caused by cellular depolarization increases nerve excitability and activation of the trigeminal sensory system. CSD may contribute to PTHA by causing additional brain damage after brain injury. 7 Due to neuroinflammation, the central nervous system (CNS) can become more excitable, causing CSD and activating the trigeminal sensory system. Due to overlapping communication pathways, nociceptive signals from upper cervical afferents can activate the trigeminal system. The convergence of cervical afferent and trigeminal nerve pathways supports the discovery that therapies for cervical neck pain generators can contribute to PTHA relief. 4
Similar to other primary headaches, post- traumatic headache is clinically diagnosed. Laboratory and routine imaging diagnostics are unnecessary and have limited clinical utility. A head CT scan without contrast may be performed to rule out acute cerebral hemorrhage, particularly in the elderly and patient with neurological deficit. 8 Because this case is young and has no focal or generalized neurologic deficits, imaging tests are unnecessary.
Post-traumatic headaches are managed and treated using a multimodal approach, including oral medications, musculoskeletal manipulation and treatment, interventional techniques, and behavioral therapy; a multidisciplinary approach was the most effective in treating PTHA. 9 Cognitive- behavioral therapy (CBT), biofeedback, progressive muscle relaxation therapy, acupuncture, and physical therapy were investigated. 9 Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), triptans, and intravenous antiemetics are used as acute therapeutic options. 10 In preventive regimens, tricyclic antidepressants (TCAs), anticonvulsants, and gabapentin are all included. Most patients benefited from amitriptyline. 16 Cushman et al. discovered that patients taking either gabapentin or amitriptyline improved compared to those who did not receive treatment. 10
107 ANALISIS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023 Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer
 Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering

## LAPORAN KASUS

## Tension-type Headache and Migraine as Manifestations of Chronic Post-Traumatic Headache

## Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma
Department of Neurology, Faculty of Medicine, Universitas Udayana/Sanglah General Hospital, Bali, Indonesia

## ABSTRACT
Introduction: A subsequent headache within seven days of a head injury (or after regaining consciousness after the head trauma)is referred to as a post-traumatic headache (PTHA); it is referred to as chronic or chronic post-traumatic headache (CPTHA) if it lasts longer than three months after the injury. Case : A 17-year-old male with headache since 3 months ago, 3 days after suffered a blow to his left head from falling from a chair. At that time, the patient fainted for about 15 minutes but had no complaints after regained consciousness. Pain is felt on the left side of the head, throbbing, mild-moderate intensity, and feels heavier with a loud sound or a too-bright light. Discussion: Post-traumatic headache is clinically diagnosed. Laboratory and routine diagnostic imaging studies are unnecessary and have minimal clinical utility. Conclusion: Chronic post-traumatic headaches often occur, especially after minimally traumatic brain injury. The clinical picture is variable and may be similar to tension-type headaches and/or migraines.
Keywords: Migraine, post-traumatic headache, tension-type headache .

## ABSTRAK
Pendahuluan : Nyeri kepala dalam tujuh hari setelah cedera kepala atau setelah sadar kembali dari trauma kepala disebut nyeri kepala pasca- trauma ( post-traumatic headache /PTHA); disebut sakit kepala pasca-trauma kronis atau kronis (CPTHA) jika berlangsung lebih dari tiga bulan setelah cedera. Kasus: Seorang laki-laki berusia 17 tahun dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 bulan, 3 hari setelah kepala kiri terbentur karena jatuh dari kursi. Saat itu, pasien pingsan sekitar 15 menit, tidak ada keluhan setelah sadar. Nyeri dirasakan di sisi kiri kepala, berdenyut, intensitas ringan-sedang, terasa lebih berat jika ada suara keras atau cahaya terlalu terang. Diskusi : Nyeri kepala pasca-trauma didiagnosis secara klinis. Laboratorium dan studi pencitraan diagnostik rutin tidak diperlukan dan memiliki utilitas klinis minimal. Simpulan : Nyeri kepala pasca-trauma kronis sering terjadi, terutama setelah cedera otak traumatis minimal. Gambaran klinisnya bervariasi dan dapat mirip nyeri kepala tipe tegang dan/atau migrain. Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma. Sakit Kepala Tipe Tegang dan Migrain sebagai Manifestasi dari Sakit Kepala Kronis Pasca-Trauma .
Kata kunci : Migrain, sakit kepala pasca-trauma, sakit kepala tipe tegang.

## INTRODUCTION
Patients with brain injuries may experience chronic pain due to various causes; its prevalence rates range from 10 to 95%. 1 A subsequent headache within seven days of a head injury is referred to as a post- traumatic headache (PTHA) (or after regaining consciousness after the head trauma). If a post-traumatic headache lasts longer than three months after the injury, it is referred to as a chronic post-traumatic headache (CPTHA). 2 CPTHA is probably the most prevalent type of pain following mild brain damage, but its cause and course of treatment are yet unknown. 3 Clinical characteristics and neurological examination are the keys to
diagnosing CPTHA. 3

## CASE
A 17-year-old male with headaches for three months, three days after a traumatic injury to his left head from falling from a chair, fainted for about 15 minutes; he regained consciousness with no complaints of a headache. Headache is on the left side of the head, throbbing, with mild-moderate intensity, and aggravated by loud sound or too-bright light; it is felt almost every day, approximately 10 times daily, and lasts about 5-10 minutes and interferes with his daily activities.
The headache increases with his daily activity
with numeric pain rating scale (NPRS 3-4/10) and decreases after rests with NPRS 1/10. The patient also reported nausea and vomiting. A flash of white light was once reported before the headache. Persistent tension and pulling pain are also felt in the neck and back of the head. Paracetamol did not give any improvement. The patient denied any symptoms of double or blurred vision, half- body weakness, tingling sensation, slurred speech, impaired walking, convulsions, projectile vomiting, and weight loss. The patient denied fainting, forgetfulness, anxiety, or depression.
The patient’s vital signs were within normal
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens
Ce e.
Res. 1975;12(3):189-98.
3.  Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, Charbonneau S, Whitehead V, Collin I, et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc. 2005;53(4):695-9.
4.  World Alzheimer Report. World Alzheimer report 2013. Journey of Caring. An analysis of long-term care for dementia [Internet]. 2013. Available from: https://www.alzint.org/u/WorldAlzheimerReport2013.pdf.
5.  Gareri P, Cotroneo AM, Orsitto G, Putignano S. The CITIMEM study: A pilot study. Optimizing pharmacological treatment in dementia. Arch Gerontol Geriatr. 2020;89:104073.
6.  Mangialasche F, Solomon A, Winblad B, Mecocci P, Kivipelto M. Alzheimer's disease: Clinical trials and drug development. Lancet Neurol. 2010;9(7):702-16.
7.  Birks JS, Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer's disease. Cochrane database of systematic reviews. 1996;2016(3).
8.  Cacabelos R, Takeda M, Winblad B. The glutamatergic system and neurodegeneration in dementia: Preventive strategies in Alzheimer's disease. Int J Geriatr Psychiatry 1999;14(1):3-47.
9.  Castagna A, Manzo C, Fabbo A, Lacava R, Ruberto C, Ruotolo G. The Citimeriva study: Citicoline plus memantina plus rivastigmine in older patients affected with Alzheimer’s disease. Clin Drug Investig. 2021;41:177-82.
10. Fioravanti M, Yanagi M. Cytidinediphosphocholine (CDP-choline) for cognitive and behavioural disturbances associated with chronic cerebral disorders in the elderly. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD000269.
11. Hurtado O, Lizasoain I, Moro MÁ. Neuroprotection and recovery: Recent data at the bench on citicoline. Stroke 2011;42(1_suppl_1):S33-5.
12. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: An updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71.
13. Castagna A, Cotroneo AM, Ruotolo G, Gareri P. The CITIRIVAD study: CITIcoline plus RIVAstigmine in elderly patients affected with dementia study. Clinical Drug Investig. 2016;36:1059-65.
14. Gareri P, Castagna A, Cotroneo AM, Putignano D, Conforti R, Santamaria F, et al. The citicholinage study: Citicoline plus cholinesterase inhibitors in aged patients affected with Alzheimer’s disease study. J Alzheimer's Dis. 2017;56(2):557-65.
15. Castagna A, Fabbo A, Manzo C, Lacava R, Ruberto C, Ruotolo G. A retrospective study on the benefits of combined citicoline, memantine, and acetylcholinesterase inhibitor treatments in older patients affected with Alzheimer’s disease. J Alzheimer's Dis. 2021 Jan 1;79(4):1509-15.
16. Howick J, Chalmers I, Lind J, Glasziou P, Greenhalgh T, Heneghan C, et al. Oxford Centre for evidence-based medicine 2011 levels of evidence [Internet]. Available from: http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653
17.  Bonvicini M, Travaglini S, Lelli D, Antonelli Incalzi R, Pedone C. Is citicoline effective in preventing and slowing down dementia? A systematic review and a meta-analysis. Nutrients 2023;15(2):386.
18. Andrews JS, Desai U, Kirson NY, Zichlin ML, Ball DE, Matthews BR. Disease severity and minimal clinically important differences in clinical outcome assessments for Alzheimer's disease clinical trials. Alzheimer's & Dementia 2019;5(1):354-63.
19. Mitchell AJ. A meta-analysis of the accuracy of the mini-mental state examination in the detection of dementia and mild cognitive impairment. J Psychiat Res. 2009;43(4):411-31.
20. Jasielski P, Piędel F, Piwek M, Rocka A, Petit V, Rejdak K. Application of citicoline in neurological disorders: A systematic review. Nutrients 2020;12(10):3113.
21. Emril DR, Wibowo S, Meliala L, Susilowati R. Cytidine 5-diphosphocholine administration prevents peripheral neuropathic pain after sciatic nerve crush injury in rats. J Pain Res. 2016;23:287-91.

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM
PERAWATAN KEDARURATAN. 4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya.
4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan  Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas
Mesh nebulizer
 Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering