## EFEKTIVITAS EDUKASI KELOMPOK OLEH APOTEKERTERHADAP KEPATUHAN DAN OUTCOME KLINIK PASIEN DIABETES MELITUS

## EFFECTIVENESS OF GROUP EDUCATION BYPHARMACISTON ADHERENCE AND CLINICAL OUTCOME OF DIABETES MELLITUS OUTPATIENTS
Intan Rahmania Eka Dini 1) , Tri Murti Andayani 1) , Luthfan Budi Purnomo 2) 1) Magister Ilmu Farmasi, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta
2) RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta

## ABSTRAK
Edukasi  merupakan  salah  satu  pilar  pengelolaan  diabetes  melitus  (DM)  yang  bertujuan  memberikan  pemahaman mengenai penyakit, pencegahan, penyulit, dan penatalaksanaan DM kepada pasien dan keluarganya. Apoteker merupakan salah satu tenaga kesehatan yang turut memiliki tanggung jawab dalam meningkatkan kepatuhan pasien terhadap pengobatan salah satunya melalui edukasi. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektivitas pemberian edukasi secara kelompok dilihat dari kepatuhan dan outcome klinik  pasien  DM  tipe  2  rawat  jalan  di  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta.  Penelitian  eksperimental  selama7  bulan  di Poliklinik Endokrin RSUP Dr. Sardjito pada bulan Desember 2012 – Juni 2013 dengan sampel 26 pasien kelompok intervensi dan 28 pasien  kelompok  kontrol.  Kelompok  intervensi  dibagi  dalam  10  kelompok yang  terdiri atas  2-3  pasien/kelompok  yang  mendapat edukasi  dari  apoteker.  Pengukuran  skor  kepatuhan  dilakukan  dengan Morinsky  Medication  Adherence  Scale dan outcome klinik diukur  dengan  perubahan  nilai  HbA1c  sesaat  sebelum  edukasi  dan  setelah  3  bulan.  Analisis  kuantitatif  dilakukan  dengan menggunakan paired  t  test , independent  t  test ,  dan linear  regression. Edukasi  apoteker  secara  kelompok  dapat  meningkatkan kepatuhan  pasien  DM  tipe  2  rawat  jalan  di  RSUP  Dr.  Sardjito  terhadap  pengobatan  dan  memperbaiki  kontrol  glikemik  kelompok intervensi dibandingkan dengan kelompokkontrol dengan masing-masingnilai p adalah 0,023(p<0,05) dan 0,010 (p<0,05).Selain itu, kepatuhan pasien berpengaruh terhadap perbaikan kontrol glikemik (HbA1c) dengan nilai p 0,002 (p<0,05).
Kata Kunci : edukasi kelompok, kepatuhan, HbA1c

## ABSTRACT
Education  is  one  of  the  determinants  of  diabetes  management  that  aims  to  provide  an  understanding  of  the  disease, prevention, and management of diabetes complications to the patient and their family. Pharmacists are one of the health professions who also have a responsibility in improving patient adherence by providingeducation. This study aims to determine the effectiveness of pharmacist educations in group measuredusing compliance and clinical outcomes of out patients with type 2 diabetes Dr. Sardjito Yogyakarta. Experimental study was conducted for seven months in the department of endocrine clinic Dr. Sardjito from December 2012 to June 2013 with 26 patients in the intervention group and 28 incontrol group patients. Intervention group was divided  into 10 groups of 2-3 patients.  Measurement of adherence was measured by increasing scores of Morinsky Medication Adherence Scale and  clinical  outcomes  was  measured  by  reduction  of  HbA1c  values.  Quantitative  analyses  wereperformed  using  paired  t  test, independent t test, and linear regression. Group education by pharmacist improved compliance onoutpatientswith type 2 diabetes Dr.  Sardjito  hospital    and  improved  glycemic  control  on  control  group  with  p-value  is  0.023  (p  <0.05)  and  0.010  (p  <0,05).  In addition, patient adherence effected on improved glycemic control (HbA1c) with a p value of 0.002 (p <0.05).
Keywords: group education, adherence, HbA1c

## PENDAHULUAN
Diabetes melitus (DM) merupakan salah satu penyakit yang mempunyai prevalensi yang besar  didunia  dan  Indonesia.  Diperkirakan jumlah  penderita  DM  diseluruh  dunia  pada tahun  2000  sebesar  175  juta  jiwa  dan diperkirakan akan mengalami peningkatan pada tahun  2030  menjadi  366  juta  jiwa.  Indonesia termasuk  negara dengan penyandang DM  yang besar, diperkirakan akan mengalami peningkatan dari tahun 2000 yang berjumlah 8,4 juta jiwa menjadi 21,3 juta jiwa pada tahun 2030, dan  diperkirakan  masih  banyak  (sekitar  50%) penderita  DM terdiagnosis  di  Indonesia (PERKENI, 2011).
DM melitus merupakan penyakit menahun  yang  akan  diderita  seumur  hidup penyandangnya.  Walaupun  DM  merupakan penyakit  kronik  yang  tidak  menyebabkan kematian secara langsung, tetapi dapat berakibat fatal  apabila  pengelolaannya  tidak  tepat. Menurut  PERKENI  (2011),  dalam    pengelolaan DM,  terdapat  empat  pilar  utama  yaitu  edukasi, terapi gizi medis, latihan jasmani, dan intervensi farmakologis.
Edukasi  merupakan  salah  satu  pilar pengelolaan  DM  PERKENI  (2011).  Tujuan edukasi adalah memberikan pemahaman mengenai  penyakit,  pencegahan,  penyulit,  dan
penatalaksanaan  DM  kepada  pasien  dan keluarganya.  Pemahaman  tersebut  diharapkan dapat  meningkatkan peran keluarga dan pasien dalam  pengelolaan  DM  agar  tercapai  target terapi yang diinginkan.
Kepatuhan terhadap pengobatan penting  untuk  pasien  DM  agar  target  terapi dapat  tercapai  sehingga  efektivitas  terapi  dapat tercapai.  Meningkatnya  pemahaman  pasien diharapkan  meningkatkan    kepatuhan  pasien terhadap pengobatan dan meningkatkan efektivitas terapi.
Apoteker  merupakan  salah  satu  tenaga kesehatan  yang  turut  memiliki  tanggung  jawab dalam meningkatkan kepatuhan pasien terhadap  pengobatan.  Oleh  karena  itu,  menjadi kewajiban  bagi  apoteker  untuk  turut  serta berperan langsung dalam edukasi kepada pasien guna  meningkatkan  pemahaman  sehingga diharapkan  meningkatkan  kepatuhan  dan meningkatkan outcome klinik.
Edukasi dapat dilakukan secara kelompok  atau  individual.  Menurut  penelitian yang  dilakukan  oleh  Rickheim et  al. (2002) edukasi  secara  kelompok  dapat  memperbaiki kontrol gula darah sama halnya dengan edukasi perseorangan,  akan  tetapi  edukasi  secara kelompok  lebih costeffective dan  efisien  jika dibandingkan  dengan  edukasi  perseorangan. Edukasi  secara  kelompok  fokus  kepada group discussion , sehingga pasien dapat lebih interaktif dengan penderita DM  yang lain.
Di  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta,  DM merupakanpenyakit  yang  menempati  urutan pertama  prevalensi  penyakit  dirawat  jalan. Edukasi  merupakan  salah  satu  bagian  dari  tata laksana  terapi  pasien  DM  untuk  mencapai tujuan terapi. Terdapat berbagai macam metode untuk  memberikan  edukasi,  salah  satunya adalah  metode  berkelompok.  Oleh  karena  itu, perlu  dilakukan  penelitian  mengkaji  pengaruh metode  edukasi  secara  berkelompok  terhadap kepatuhan  pasien  yang  diharapkan  dapat mengontrol outcome klinik pasien.

## METODE
Pengambilan
sampel dilakukan menggunakan metode consecutive sampling yaitu semua  subyek  yang  datang  dan  memenuhi
kriteria  dimasukkan  dalam  penelitian.Kriteria inklusi  pasien  pada  penelitian  ini  adalah  pasien DM tipe 2 rawat jalan Poliklinik Endokrin RSUP Dr.  Sardjito  Yogyakarta  yang  berusia  lebih  dari 18  tahun;  peserta  Askes,  Jamkesmas,  atau Jamsostek;  belum  pernah  diberikan  edukasi secara sistematis oleh apoteker sebelum penelitian  ini  dilakukan;menggunakan  insulin tunggal maupun kombinasi, dan masih mendapatkan  terapi  insulin  baik  tunggal maupun kombinasi selama penelitian dilakukan; bersedia diberikan edukasi dan menandatangani surat  persetujuan  untuk  penelitian  ( informed consent );  dan  nilai  HbA1c  ≥  6,5.  Sedangkan kriteria  eksklusi  adalah  pasien  yang    jadwal kontrolnya  tidak  teratur  atau  tidak  rutin  (tidak setiap bulan kontrol); memiliki gangguan mental atau  kendala  bahasa  yang  dapat    mengganggu jalannya  proses  penelitian;  dan  yang  selama dilakukan  penelitian  mengalami  perubahan terapi tidak menggunakan insulin.
Penelitian dilakukan dari bulan Desember    2012  sampai  Juni    2013  dan  data diambil secara prospektif. Pasien dibagi menjadi 2  kelompok,  yaitu    satu  kelompok  pasien  yang diberikan  edukasi  dan  satu  kelompok  yang dijadikan  kontrol.    Sebelum  dan  setelah diberikan  edukasi  dilakukan    pengukuran HbA1c  dan  kepatuhan.  Tujuan  utama  adalah untuk  membandingkan  efektivitas  pemberian edukasi  secara  kelompok  dibandingkan  dengan kontrol.
Edukasi  digunakan  sebagai  variabel bebas  untuk  diketahui  pengaruhnya  terhadap kepatuhan sebagai variabel tergantung. Selanjutnya  kepatuhan  menjadi  variabel  bebas untuk  diketahui  pengaruhnya  terhadap outcome klinik  yang  merupakan  variabel  tergantung. Variabel perancu antara lain usia, jenis kelamin, tingkat  pendidikan,  durasi  penyakit,  frekuensi penggunaan  obat,  dan  jumlah  obat  yang diperoleh.Variabel  kendali  yang  digunakan adalah  alat  ukur  yang  sama  baik  kelompok kontrol  maupun  kelompok  intervensi.  Teknik edukasi yang digunakan adalah secara kelompok,  setiap  kelompok  terdiri  dari  2-3 pasien.  Materi  edukasi  yang  diberikan  adalah materi  edukasi  tingkat  dasar  dan  pengobatan.

## HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik Pasien
Jumlah  total  pasien  yang  digunakan sebagai  sampel  dalam  penelitian  adalah  54 pasien. Lima puluh empat pasien dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok kontrol yang terdiri dari  28  pasien  dan  kelompok  intervensi  yang terdiri  dari  26  pasien.  Perbedaan  jumlah  pasien pada kelompok kontrol dan kelompok intervensi  disebabkan  oleh drop  out pasien selama  penelitian  berlangsung,  sehingga  hanya 54  pasien  yang  dapat  mengikuti  penelitian sampai selesai.
Karakteristik  pasien  kelompok  kontrol dan  intervensi  tidak  berbeda  secara  signifikan. Pada  pasien  kelompok  kontrol  dan  kelompok intervensi  karakteristik  umur,  jenis  kelamin, durasi penyakit DM, durasi penggunaan insulin, jumlah  komorbid,  Indeks  Massa  Tubuh,  tingkat pendidikan dan nilai HbA1c sebelum perlakuan tidak  berbeda  secara  signifikan  (p>0,05).
Perbandingan  karakteristik  kelompok  kontrol maupun kelompok intervensi dapat dilihat pada tabel I.
Pengaruh Edukasi Kelompok terhadap Kepatuhan Kepatuhan
terhadap pengobatan merupakan  salah  satu  tujuan  dari  edukasi. Bertambahnya  pemahaman  pasien  mengenai penyakit dan pengobatannya diharapkan mampu meningkatkan kepatuhan pasien terhadap  pengobatan.  Keban  dkk.,  (2013) menyimpulkan  bahwa  pemberian  edukasi apoteker  pada  pasien  DM  dapat  meningkatkan pengetahuan dan kepatuhan terhadap pengobatan yang
selanjutnya dapat memperbaiki kontrol glikemik pasien.
Kepatuhan terhadap pengobatan kelompok  kontrol  dan  intervensi  sebelum edukasi dan sesudah 3 bulan dapat dilihat pada tabel II.
Tabel I. Karakteristik Pasien Kelompok Kontrol dan Kelompok Intervensi
Karakteristik Kelompok NilaiSignifik asi Kontrol (mean±SD) Intervensi (Mean ±SD) Umur (tahun) 59,11±11,49 60,68±8,60 0,298 Jenis Kelamin (%): 1. Wanita 2. Pria 39,28 46,15 0,419 60,71 53,86 Indeks Massa Tubuh (kg/m 2 ) 25,533±4,04 25,34±4,92 0,819 Durasi Penyakit (tahun) 11,54±7,41 10,79±7,98 0,712 Durasi Penggunaan Insulin(tahun) 3,59±1,81 2,32±1,46 0,334 Jumlah Komorbid 2,32±0,90 1,88±0,76 0,191 Kadar HbA1c(%) 8,01±0,81 8,09±1,29 0,105 Tingkat Pendidikan(%): 1. SD/SMP 2. SMA
3. Sarjana 21,42 26,92 0,220 53,57 30,76 25,00 42,31 Jumlah Konsumsi Obat Perhari 4,92±1,52 5,60±1,87 0,449 Tabel II. Uji Statistik Kepatuhan pada pasien Kelompok Kontrol dan Kelompok Intervensi Sebelum dan Sesudah Intervensi Kelompok Rata-Rata Skor Kepatuhan Signifikasi Baseline Bulan ke-3 Kontrol 6,01±1,27 6,16±1,46 0,582 Intervensi 5,69±1,78 6,78±1,30 0,001
Tabel  II  menunjukkan  bahwa  tidak  ada peningkatan  kepatuhan  yang  signifikan  pada kelompok  kontrol  (p>0,05),  sedangkan  pada kelompok  intervensi  terjadi  peningkatan  yang signifikan  (P<0,05).    Hal  ini  sesuai  dengan  hasil penelitian  Keban  dkk.,  (2013)  dan  Omran  dkk., (2012) bahwa edukasi apoteker dapat meningkatkan  kepatuhan  pengobatan  pada pasien DM tipe 2.
Edukasi  yang  diberikan  kepada  pasien DM  ditujukan  untuk  mencapai  keberhasilan perubahan perilaku. Diharapkan dengan adanya edukasi  maka  pengetahuan  pasien  meningkat sehingga  motivasi  untuk  patuh  terhadap pengobatan  juga  meningkat.  Materi  edukasi yang  disampaikan  kepada  pasien  merupakan materi  tingkat  awal.  Sesuai  yang  dikemukakan oleh PERKENI (2011) materi tingkat awal adalah materi  tentang  perjalanan  penyakit  DM;  makna dan  perlunya  pengendalian  dan  pemantauan DM  secara  berkelanjutan;  penyulit  DM  dan risikonya; intervensi farmakologis dan nonfarmakologis serta target pengobatan;Iinteraksi  antara  asupan  makanan, aktivitas  fisik,  dan  obat  hipoglikemik  oral  atau insulin  serta  pengobatan  lain;  cara  pemantauan dan pemahaman kadar glukosa darah  atau urin secara  mandiri;  mengatasi  sementara  keadaan darurat seperti rasa sakit atau hipoglikemia; dan pentingnya latihan jasmani yang teratur.
Instrumen yang digunakan untuk mengukur  kepatuhan  pasien  dalam  penelitian ini adalah MMAS ( Morinsky Medication Adherence Scale )  8 yang berisi 8 pertanyaan dan terdapat 3 kategori  kepatuhan.  Perbandingan  jumlah
pasien  sebelum  dan  sesudah  tiga  bulan  pada kelompok  kontrol  dan  intervensi  berdasarkan kategori rendah (0-5), sedang (6-7), dan tinggi (8) dapat dilihat pada tabel II dan tabel III.
Tabel
III menunjukkan adanya perbedaan persentase pasien berdasarkan tingkat  kepatuhan  pada  kelompok  kontrol  dan intervensi  sebelum  dan  sesudah  3  bulan. Persentase  pasien  dengan  kategori  kepatuhan tinggi  pada  kelompok  intervensi  adalah  23,07% ( baseline )  dan  sesudah  tiga  bulan  menjadi 38,46%,  sehingga  terjadi  peningkatan  sebesar 14,99  %  pada  kelompok  intervensi.  Pada kelompok  kontrol  kategori  kepatuhan  tinggi juga  meningkat  dari  awal  perlakuan  sebesar 10,71%  ( baseline )  menjadi  17,85%,  sehingga terjadi peningkatan sebesar 7,14%.

## Pengaruh Edukasi Kelompok terhadap Kontrol Glikemik
Salah  satu  faktor  yang  mempengaruhi keberhasilan  pencapaian  target  terapi  adalah kepatuhan  pasien.  Salah  satu  cara  untuk meningkatkan  kepatuhan  pasien  adalah dengan meningkatkan pengetahuan pasien lewat edukasi  pasien.  Panja  dkk.,  (2005)  pengetahuan pasien  tentang  penyakit  DM  pentingnya  terapi dapat  memperbaiki  kontrol  glikemik  dan mengurangi  terjadinya  komplikasi.  Keban  dkk., (2013) edukasi apoteker meningkatkan pengetahuan  pasien  DM  tipe  2.  Pada  tabel  IV dapat dilihat perbedaan rerata nilai HbA1c pada pasien  kelompok  intervensi  dan  kelompok kontrol  sebelum  dan  sesudah  3  bulan.

## Tabel III. Perbandingan Persentase Pasien Berdasarkan Kategori Tingkat Kepatuhan pada Kelompok
Intervensi dan Kontrol Sebelum dan Sesudah 3 Bulan
Kategori Kepatuhan Kelompok Intervensi Kelompok Kontrol Baseline (%) Bulan ke-3 (%) Baseline (%) Bulan ke-3 (%) Rendah 53,85 15,38 42,85 32,14 Sedang 23,07 46,15 46,42 50,00 Tinggi 23,07 38,46 10,71 17,85
Tabel IV. Rata-rata dan Signifikansi HbA1c pada Kelompok Kontrol dan Kelompok Intervensi Sebelum dan
Sesudah 3 bulan Kelompok Rata-Rata Nilai HbA1c (%) NilaiSignifikasi Sebelum 3 bulan Sesudah 3 bulan Intervensi 8,09±1,29 7,68±1,48 0,023 Kontrol 8,01 ± 0,81 8,19±0,95 0,214
Rerata  nilai  HbA1c  sebelum  dan  sesudah 3  bulan  pada  kelompok  intervensi  mengalami penurunan  yang  signifikan.  Nilai  signifikasi pada  uji  t  berpasangan  sebelum  dan  sesudah  3 bulan  pada  kelompok  intervensi  adalah  0,023 (p<0,05) yang berarti bahwa terdapat penurunan yang  signifikan  pada  kelompok  intervensi, sedangkan  pada  kelompok  kontrol  nilai  p  dari uji  t  berpasangan  adalah  0,214  (p>0,05)  yang artinya  tidak  terjadi  perbedaan  yang  signifikan sebelum  dan  sesudah  3  bulan.  Pada  kelompok intervensi terjadi penurunan rerata nilai HbA1c, sedangkan  pada  kelompok  kontrol  terjadi peningkatan  rerata  nilai  HbA1c.  Hasil  uji Independent t test yang membandingkan selisih (peningkatan atau penurunan) nilai HbA1c, nilai signifikasinya  adalah  0,010  (p  <0,05),  yang berarti bahwa terdapat perbedaan yang signifikan  pada  selisih  HbA1c  antara  kelompok intervensi  dan  kelompok  kontrol  sebelum  dan sesudah  3  bulan.  Hasil  ini  sesuai  dengan penelitian  oleh  Fersaei et  al .  (2011)  edukasi farmasis meningkatkan pengetahuan pasien dan motivasi  pasien  untuk  mencapai  kontrol glikemik yang lebih baik.
Hubungan Kepatuhan
dengan Kontrol

## Glikemik
Tidak  tercapainya  kontrol  glikemik dapat  disebabkan  oleh  berbagai  hal  seperti progresivitas  penyakit,  kenaikan  berat  badan,
inisiasi  insulin  yang  tertunda,  ketidak  pahaman pasien  terhadap  definisi  dan  target  glikemik yang  benar,  pemantauan  gula  darah  yang  tidak teratur,  dan  ketidak  perdulian  pasien  terhadap kesehatannya. Pladevall dkk. (2004) menyimpulkan bahwa penderita DM yang tidak patuh  memiliki  nilai  HbA1c  yang  secara signifikan  lebih  buruk  dari  pada  penderita  DM yang  patuh.  Dengan  meningkatnya  kepatuhan maka  dapat  meningkatkan  pencapaian  target klinis, menurunkan komorbiditas dan mortalitas serta meningkatkan kualitas hidup.
Untuk mengetahui hubungan kepatuhan  dengan  dengan  kontrol  glikemik dilakukan  analisis  regresi  linier.  Metode  yang digunakan  adalah  metode stepwise .  Hasil  uji regresi  linier  dapat  dilihat  pada  tabel  V.  Pada kelompok kontrol variabel bebas yang signifikan untuk  memprediksi  nilai  HbA1c  adalah  tingkat pendidikan  (p<0,05)  dengan  korelasi  pearson  - 0,448,  tanda  negatif  mempunyai  arti  bahwa semakin  tinggi  tingkat  pendidikan  maka  nilai HbA1c  semakin  rendah.  Terdapat  1  model persamaan Y HbA1c = 9,45-0,617X tingkat pendidikan . Hasil  analisis  regresi  linier  pada kelompok intervensi ditunjukkan pada tabel VI. Diketahui  bahwa  terdapat  2  variabel  yang mempengaruhi  nilai  HbA1c  pada  pasien kelompok intervensi yaitu kepatuhan pengobatan  dan  tingkat  pendidikan  (P>0,05).
Tabel V. Hasil Uji Regresi Linier dengan Dependent Variabel Post HbA1c Kelompok Kontrol VariabelBebas Signifikasi Korelasi Pearson Kepatuhan 0,491 -0,228 Umur 0,256 -0,161 Jenis Kelamin 0,178 -0,211 Tingkat Pendidikan 0,017 -0,448 Durasi Penyakit 0,601 0,054 Durasi Penggunaan Insulin 0,180 0,243 IMT 0,462 0,198 Tabel VI. Hasil Uji Regresi Linier Dependent Variabel Post HbA1c Kelompok Intervensi Variabel Bebas Signifikasi Korelasi Pearson Kepatuhan 0,002 -0,596 Umur 0,694 0,003 JenisKelamin 0,192 0,240 Tingkat Pendidikan 0,032 -0,437 Durasi Penyakit 0,064 0,301 Durasi Penggunaan Insulin 0,151 0,256 IMT 0,523 -0,009
Persamaan  yang  didapatkan  dari  hasil regresi  linier  adalah  Model  1  Y HbA1c  = 12,280- 0,678X kepatuhan ,  dan  model  2  Y HbA1c= 13,193-0,613X kepatuhan  -0,624  X Tingkat  Pendidikan. Korelasi  yang negatif  mempunyai  arti  bahwa  semakin  tinggi tingkat kepatuhan maka HbA1c semakin rendah dan semakin tinggi pendidikan nilai HbA1c juga semakin rendah.

## KESIMPULAN
Edukasi  farmasi  secara  kelompok  dapat meningkatkan  kepatuhan  dan  kontrol  glikemik pasien  terhadap  pengobatan  pasien  DM  rawat jalan  di  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta
dibandingkan  kontrol  dengan  nilai  p  adalah 0,023 (p<0,05) dan 0,010 (p< 0,05) . Meningkatnya kepatuhan dapat  memperbaiki kontrol glikemik (HbA1c) dengan nilai p 0,002 dan r -0,596.

## SARAN
Perlu  penelitian  lanjutan  dengan  durasi yang  lebih  lama  dan  pemberian  edukasi  yang berkelanjutan untuk melihat persistensi efektivitas  edukasi.Perlu  dilakukan  penelitian tentang efektivitas pemberian edukasi oleh team kesehatan dengan keterlibatan farmasis
didalamnya.

## DAFTAR PUSTAKA
Fersaei  S.,  Sabzghabaee  A.  M.,  Zargarzadeh  A. H.,  2011,  Effect  of  Pharmacist-Led Patient  Education  On  Glycemic Control  of  Type  2  Diabetics:  a Randomised  Controlled  Trial,  JRMS, Vol 11. Keban  S.A.,  Purnomo  L.B.,  Mustofa.,  2013, Evaluasi  Hasil  Edukasi  Farmasis  Pada Pasien  Diabetes  Melitus  Tipe  2  Di Rumah  Sakit  Dr.  Sardjito  Yogyakarta , Jurnal  Ilmu  Kefarmasian  Indonesia.,
Volume 11, 45-52.
Omran  D.,  Gurguis  L.  M.,  Simpson  S.  H.,  2012,
Sistematic Review of Pharmacist Interventions  to  Improve  Adherence  to Oral  Antidiabetic  Medications  in  People with  Type  2  Diabetes, Journal  of Canadian Diabetes Association, Volume 36. 292-299.
PERKENI,  2011, Konsensus  Pengelolaan  dan
Pencegahan  Diabetes  Melitus  Tipe  2  Di Indonesia .
Panja  S.,  Star  B.,  Colleran  K.  M.,  2005, Patient Knowledge  Improves  Glycemic  Control  : It’s  Time  to  Go Back  to  The  Clasroom ?, Journal  of  Investigate  medicine, 53(5):264-266 Pladevall  M.,  William  L.  K.,  Potts  A.L.,  2004, Clinical  Outcomes  And  Adherence  to Medications  Measured  By  Claims  Data in  Patients  With  Diabetes ,  Diabetes care, Volume 27. RickheimP.L,Weaver T.W., Flader J.L., Kendall.D.M  : Assessment  of  Group versus Individual Diabetes Education,Diabetes  Care 25  :  262-274, 2002.