## Pengaruh Meniran Dosis Bertingkat Terhadap Ekspresi IGF-1 Dan Ketebalan Endometrium Pada Mencit Betina Model Endometriosis
Eka Deviany Widyawaty 1 , Hendy Hendarto 2 , Widjiati 3
1 Mahasiswa Magister Ilmu Kesehatan Reproduksi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga Surabaya
2 Departemen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga, RSUD Dr. Soetomo
3 Departemen Embriologi Veteriner, Fakultas Kedokteran Hewan, Universitas Airlangga e-mail : ekadeviany49@gmail.com

## Abstrak
Endometriosis  menyebabkan  10-15%  dari  nyeri  panggul  dan  infertilitas  pada  wanita usia reproduksi. Walaupun endometriosis dapat mempengaruhi infertilitas, tetapi mekanisme dari  hal  tersebut  sampai  sekarang  masih  belum  diketahui  secara  pasti.  Penelitian  ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh pemberian ekstrak etanol herba meniran ( Phyllanthus niruri L. ) dosis bertingkat terhadap ekspresi IGF-1 dan ketebalan endometrium pada mencit (Mus  musculus)  betina  model  endometriosis.  Sampel  penelitian  ini  adalah  mencit  (Mus Musculus)  betina  model  endometriosis.  Pada  hari  ke-15,  Kelompok  Kontrol  (K1)  diberi  Na CMC  0,5  %  dan  Kelompok  perlakuan  (K2),  (K3),  (K4)  diberi  ekstrak  herba  etanol  herba meniran dosis  14  mg/20  gBB,  28  mg/20gBB, dan  56  mg/20gBB.  Pada  hari  ke-29  dilakukan pembedahan dan pengambilan sampel endometrium dengan pemeriksaan imunohistokia pada ekspresi IGF-1 dan pewarnaan Hematoxylin-eosin pada ketebalan endometrium. Uji statistik menunjukkan  bahwa  ada  pengaruh  pemberian  ekstrak  etanol  herba  meniran  (Phyllantinus niruri L.) dosis bertingkat terhadap ekspresi IGF-1 dengan nilai p = 0,041 < 0,05 dan ada pengaruh  pemberian  ekstrak  etanol  herba  meniran  (Phyllantinus  niruri  L.)  dosis  bertingkat terhadap  ketebalan  endometrium  dengan  nilai  p  =  0,021  <  0,05. Pemberian  ekstrak  etanol herba  meniran ( Phyllanthus  niruri L. ) dosis  bertingkat  pada mencit  (Mus  musculus)  betina model endometriosis dapat meningkatkan ekspresi IGF-1 dan ketebalan endometriosis.
Kata Kunci : Ekstrak etanol herba meniran, ekspresi IGF-1, ketebalan endometrium

## Abstract
Endometriosis  causes  10-15%  of  pelvic  pain  and  infertility  in  women  of  reproductive age. Although endometriosis can affect infertility, the mechanism of this is still unknown. The research  purpose  to  determine  the  effect  of  graded doses  herbal  ethanol extract  of  meniran (Phyllantinus niruri L.) on expression of IGF-1 and endometrial thickness female mice (Mus musculus) model of endometriosis. The sample of this study were mice (Mus Musculus) female endometriosis models. On the 15 th day, the Control Group (K1) was given Na CMC 0.5% and the treatment group (K2), (K3), (K4) was given a herbal ethanol extract of meniran dose of 14 mg/20gBB, 28mg/20gBB and 56 mg / 20gBB. On day 29, surgery and endometrial sampling were  performed  with  immunohistochemistry  on  expression  of  IGF-1  and  colouring Hematoxylin-eosin on endometrial thickness. Statistical test showed that there was an effect of  multivariate  herbal  ethanol  extract  of  meniran  (Phyllantinus  niruri  L.)  on  expression  of IGF-1 with p value = 0.041 <0.05 and there was an effect herbal ethanol extract of meniran (Phyllantinus niruri L.) dose level of endometrial thickness with a value of p = 0.021 <0.05. Herbal  ethanol  extract  of meniran  (Phyllantinus  niruri  L.)  dosage  increased in female  mice (Mus  Musculus)  model  of  endometriosis  can  increase  expression  of  IGF-1  and  endometrial thickness.
Keywords  : herbal  ethanol  extract  of  Meniran,  expression  of  IGF-1,  endometrial thickness

## 1. PENDAHULUAN
Endometriosis merupakan kelainan endometrium  yang  berada  diluar  rongga uterus.  Endometriosis  mempengaruhi  6% hingga  10%  wanita  usia  reproduksi  dari semua etnis dan kelompok sosial (Fassbender et  al., 2013).  Endometriosis menyebabkan  10-15%  dari  nyeri  panggul dan  infertilitas  pada  wanita  usia  reproduksi. Beberapa  penelitian  menunjukkan  bahwa 25-50%  wanita  dengan  infertilitas  adalah penderita  endometriosis  dan  30-50%  wanita dengan  endometriosis  dengan  infertilitas.
Walaupun
endometriosis dapat
mempengaruhi infertilitas, tetapi mekanisme dari  hal  tersebut  sampai  sekarang  masih belum  diketahui  secara  pasti  (Ghazal et  al., 2015). Angka prevalensi penderita
endometriosis  sulit  diketahui,  tetapi  diduga berkisar  antara  2-10%  pada  wanita  usia subur (Hendarto, 2015).
Sekitar  6-15%  wanita  usia  reproduksi dipengaruhi  oleh  endometriosis  meskipun kejadian  sebenarnya  tidak  diketahui  karena beberapa  pasien  tetap  asimtomatik.  Gejala klasik  termasuk  dismenore,  nyeri  panggul kronis,  dispareunia,  perdarahan  uterus  tidak teratur,  dan  infertilitas.  Dalam  beberapa
kasus,  penyakit  ini  dapat  melemahkan  dan mengerahkan dampak dramatis pada kesehatan  dan  kualitas  hidup.  Faktor pertumbuhan seperti insulin, termasuk insulin,  IGF-1,  dan  IGF-12,  memainkan peran  penting  dalam  mediasi  dan  modulasi pertumbuhan  dan  diferensiasi  hormon  seks pada  sel  endometrium.  Insulin  diberikan fungsinya  melalui  interaksi  dengan  reseptor insulin  (INSR),  sedangkan  tindakan  baik IGF-1  dan  IGF-12  terutama  dimediasi  oleh reseptor  IGF-1  (IGF1R).    Pada  penelitian Baker  tahun  1996  disebutkan  bahwa  tikus betina  dengan  defisiensi  IGF-1  mengalami infertilitas  dan  terdapat  adanya  hipoplasia uterus. IGF-1 dan IGF1R diekspresikan pada epitelium  dan  stroma  endometrium.  Tingkat ekspresi  mereka  berfluktuasi  selama  siklus menstruasi  dengan  tingkat  ekspresi  tertinggi berada  di  fase  proliferatif  akhir.  Ekspresi mereka  diatur,  setidaknya  sebagian  oleh steroid  ovarium,  terutama  17-beta  estradiol (E2).  Estrogen  yang  tinggi  mengakibatkan penurunan  ekspresi  H19  secara  signifikan pada  endometrium  eutopik  wanita  dengan endometriosis  dibandingkan  dengan  kontrol normal. Penurunan H19 dapat meningkatkan aktivitas  let-7  dan  hal  tersebut  menghambat ekspresi IGF1R pada tingkat pasca-
transkripsional, sehingga berkontribusi untuk  mengurangi  proliferasi  sel-sel  stroma endometrium.  Gangguan  yang  terjadi  jalur regulasi H19 / Let-7 / IGF1R mengakibatkan adanya  gangguan  persiapan  dan  reseptif endometrium  untuk  kehamilan  pada  wanita dengan endometriosis (Ghazal et al., 2015). Endometriosis  merupakan  penyakit
yang progresif yang kemungkinan memerluan  terapi  dalam  jangka  panjang (Anas  dkk.,  2014).  Angka  kekambuhan setelah  terapi  endometriosis  cukup  tinggi, yaitu sekitar 35% pada endometriosis ringan dan  74%  pada  endometriosis  berat (Speroff, 2005).
Secara  fisiologis,  tubuh  manusia menghasilkan antioksidan (antioksidan endogen)  yang  berfungsi  untuk  melawan radikal-radikal bebas dan molekul berbahaya lainnya.  Namun,  jika  radikal  bebas  yang menyerang  tubuh  berlebihan,  tentunya diperlukan  pula  antioksidan  dari  luar (antioksidan  eksogen)  untuk  melawannya. Antioksidan  eksogen  tersebut  dapat  berasal dari  berbagai  sumber  termasuk  dari  alam, salah  satunya  adalah  tumbuhan  meniran ( Phyllanthus niruri L.).
Meniran ( Phyllanthus niruri L. ) merupakan  tumbuhan  liar  yang  tersebar  di seluruh  Indonesia.  Meniran  mengandung kaya  akan  senyawa  lignan  antara  lain filantin,  hipofilantin,  senyawa  flavonoid  : quersetrin,  isoquersetrin,  astragalin,  dan rutin.  Meniran  ini  memiliki  aktivitas antiinflamasi,  disebutkan  bahwa  ekstrak etanol  meniran  ( Phyllantinus  niruri  L.) memberikan  aktivitas  penghambatan  enzim xantin  oksidase  paling  tinggi  yaitu  pada konsentrasi  31,25  mg/ml  dengan  aktivitas penghambatan  97,65  %  (Kemenkes  RI, 2012).  Ekstrak  etanol  herba  meniran (Phyllantinus niruri L.) ini disebutkan dapat memberikan  aktivitas  antiinflamasi  yang signifikan  pada  tikus  dengan  dosis  1000 mg/kgBB, 2000 mg/kgBB dan 4000 mg/kgBB (Ligouri, 2016).
Mencit yang digunakan dalam penelitian  ini  adalah  mencit  strain  Balb/C, hal  itu  dikarenakan  rentang  hidup  yang panjang, dan relatif tahan terhadap perlakuan yang diinduksi. Mencit mempunyai homologi  yang  tinggi  dengan  manusia, kemudahan  pemeliharaan  dan  penanganan,
dan tingkat reproduksi yang tinggi, membuat tikus  terutama  model  yang  cocok  untuk penelitian  berorientasi  manusia.  Genom tikus  laboratorium  telah  diurutkan  dan banyak gen tikus memiliki homolog manusia.
Berdasarkan latar belakang di atas maka peneliti  tertarik  untuk  mengetahui  Pengaruh Pemberian  Ekstrak  Etanol  Herba  Meniran (Phyllanthus  niruri L. ) dosis  bertingkat terhadap Ekspresi IGF-1 dan Tebal Endometrium  pada  Mencit (Mus  musculus ) Betina Model Endometriosis.

## 2.1 Konsep Dasar Endometriosis
Endometriosis  adalah  jaringan  mirip endometrium  diluar  kavum  uteri  yang menginduksi reaksi inflamasi kronis. Endometriosis biasanya ditemukan di ovarium,  peritoneum,  panggul,  septum rektovagina,  ureter,  maupun  vesika  urinaria (Norwitz, 2010). Angka prevalensi endometriosis pelvis  pada  wanita  yaitu  sebesar  6-10%. Beberapa penderita terdiagnosa secara kebetulan  pada  saat  operasi  ginekologi dengan  berbagai  indikasi.  Sebanyak  5-15% ditemukan  pada  saat  laparoskopi  pada wanita  usia  subur,  33%  ditemukan  pada wanita  dengan  nyeri  pelvis  kronis,  dan  30- 45%  ditemukan  pada  wanita  infertil. Didapatkan  angka  kejadian  endometriosis sebesar  60-80%  pada  penderita  dismenore, 30-50%  penderita  nyeri  panggul  kronis,  24- 40% penderita dispareuni, 10-20% penderita dengan  siklus  menstruasi  yang  kacau  dan 30-40%  pada  pasangan  suami  istri  yang infertil (Samsulhadi, 2002).
Patogenesis endometriosis hingga saat ini  belum  diketahui  secara  pasti.  Ada beberapa  teori  yang  menjadi  penyebab endometriosis, antara lain sebagai berikut : 1. Teori Retrograde Menstruation dan Teori
Implantasi Teori ini diperkenalkan oleh
Sampson  tahun  1927,  endometriosis terjadi karena adanya refluks aliran darah menstruasi  melalui tuba falofii  masuk  ke rongga  peritoneum.  Saat  menstruasi, darah  keluar  melalui  tuba  falofii  masuk ke rongga abdomen, lalu terjadi implantasi pada peritoneum dan
berkembang  menjadi  lesi  endometriosis (Burney et al., 2012). Refluks  aliran  darah  menstruasi terjadi  pada  sekitar  80%  wanita,  namun hanya 0,5-5% yang menjadi endometriosis.  Hal  ini  berhubungan dengan  lingkungan  pelvik  yang  dapat menerima  implantasi  endometrium  dan kemudia berkembang menjadi endometriosis. Sel-sel endometrium yang diperoleh  dari  cairan  peritoneum  saat menstruasi  dapat  tumbuh  dalam  kultur jaringan dan dapat menempelserta berpenetrasi pada wanita dengan menarche yang lebih dini, siklus menstruasi  yang  lebih  pendek  atau menoragia (Speroff et al., 2005).
2. Teori Ceolomic  Metaplasia dan  Teori
Induksi Meyer  tahun  1942  menyebutkan bahwa sel peritoneum, permukaan
ovarium  dan  duktus  Muller  berasal  dari prekusor  embriologi  yang  sama  yaitu epitel  coelomic.  Teori  ini  didukung  oleh beberapa  kejadian  endometriosis  pada wanita yang belum mengalami menstruasi  dan  juga  pada  wanita  yang baru mengalami beberapa kali menstruasi (Speroff, 2005). Menurut  teori  ini,  pembentukan endometrioma dalam endometriosis ovarium  atau  rektovaginal  disebabkan oleh  metaplasia  epitel coelomic. Selain itu,  endometriosi  juga  dapat  ditemukan pula  pada  pleura  yang  berasal  dari  epitel coelomic sama  seperti  peritoneum  dan duktus  Mullerian  (Baldi et  al., 2008).
Rangsangan  imunologi  atau  zat  biokimia secara  endogen  maupun  eksogen  dapat menginduksi epitel coelomic yang terdiferensiasi  menjadi  sel  endometrium dikenal  dengan  teori  induksi  (Sourial et al., 2014).
3. Teori Metastasis Vaskular dan Limfatik Endometriosis yang berada jauh dari rongga  pelvis  diduga  berasal  dari penyebaran  melalui  pembuluh  darah  dan aliran  limfe.  Teori  ini  dikenal  dengan teori  Halban,  dan  dibuktikan  lewat pemeriksaan  histologi  dimana  ditemukan sel  endometrium  pada  pembuluh  darah pelvis.  Teori  ini  dibuktikan  juga  dalam pengamatan  aliran  limfatik  uterus  ke
ovarium  dengan  menggunakan  bahan kontras, dimana ditemukan sel endometrium dalam kelenjar limfe
tersebut.  Sehingga  hal  inilah  yang  dapat menjelaskan kejadian endometriosis yang jauh dari rongga pelvis, diantaranya paru- paru, pluera, perikardium dan sebagainya (Norwitz et al., 2010).
Teori Halban menduga bahwa terjadinya  endometriosis  pada  lokasi yang  jauh  oleh  karena  penyebaran  sel endometrium  melalui  pembuluh  darah atau  penyebaran  limfatik.  Teori  ini menjelaskan  lesi  endometriosis  yang terjadi  pada  tempat  di  luar  pelvis (misalnya  otak  dan  paru-paru),  tetapi tidak dapat dijelaskan mengapa lesi lebih sering  terjadi  di  pelvis  yang  diduga berkaitan  dengan  gravitasi  (Hapsari, 2017).
4. Teori Imunologi Sel  endometrium  dalam  cairan peritoneum  ditemukan  pada  98%  wanita masa  reproduksi.  Lebih  dari  90%  wanita mampu  membersihkan  sel  endometrium ektopik dan pada 1-7% wanita yang tidak mampu  membersihkan  sel  ektopik  yang akhirnya berkembang menjadi lesi endometriosis. Ketidakmampuan tersebut mungkin  disebabkan  banyaknya  refluks aliran darah menstruasi melebihi
kapasitas  pembersihan  sistem  imun  atau terjadi defek pada sistem imun (Kyama et al., 2003).
Sel-sel sistem imun pada peritoneum pada umumnya dapat mengaktivasi faktor inflamasi  dan  faktor  pertumbuhan  yang berperan terhdap implantasi sel endometrium menjadi endometriosis. Perubahan  imunitas  seluler  juga  diduga berperan  dalam  patogenesis  terjadinya endometriosis,  dimana  imunitas  yang tidak adekuat diperitoneum diduga sebagai penyebab berkembangnya
endometriosis.  Salah  satu  sel  yang dianggap  mengalami  perubahan  fungsi adalah  makrofag,  dimana makrofag  yang seharusnya  aktif  memfagosit  sel  ektopik, berubah  menjadi  kurang  aktif  (Hapsari, 2017).
Sel  endometriosis  dapat  bertahan dari  pengaruh  sitokin  proapoptosis  yang disekresi  sel-sel  imun  pada  peritoneum.
Berkurangnya  kemampuan  apoptosis  ini diduga  karena  sel  endometriosis  tidak mampu  memberi  sinyal  proapotosis sehingga  terhindar  dari  proses  apoptosis. Hal  ini  terkait  adanya  pengaruh  ekspresi gen  anti  apoptosis  yang  meningkat seperti Bcl-2 (B-cell lymphoma) dan Bcl- XL  serta  mengurangi  ekspresi  gen proapotosis  yaitu  Bax (Bcl-2  associated V protein). Demikian pula, apabila terjadi aktivasi  Nuclear  Factor  Kappa  B  (NF- kB),  maka  sel  endometriosis  akan bertahan dan tetap berproliferasi (Nasu et al., 2007).
5. Teori Stem Cell Stem cell adalah sel yang tidak/belum terspesialisasi dan mempunyai  sifat  mampu  berdiferensiasi menjadi sel lain dan mampu meregenerasi  diri  sendiri (self  renewal). Stem  cell diketahui  juga  terdapat  pada lapisan basalis endometrium dan berperan  pada  regenerasi  endometrium, antara  lain  :  setiap  bulan  setelah menstruasi,  pasca  persalinan  dan  post kuretase.  Saat  ini,  sel  klonogenik  yang merupakan  representasi  populasi stem cell pada  endometrium  manusia  telah diidentifikasi  dan  diduga  kuat  berkaitan dengan  tumbuhnya  formasi  jaringan endometrium ektopik (Hendarto, 2015).
Eksistensi stem  cell endometrium pluripoten  dan  kontribusi bone  marrow sebagai sumber lain stem cell endometrium, menciptakan teori kombinasi  patogenesis  endometriosis. Stem  cell endometrium  yang  lepas
melalui saluran tuba falopii saat menstruasi  dan  juga stem  cell dari bone marrow yang  bersirkulasi,  bertanggung jawab terhadap terjadinya implan endometriosis  pada  rongga  peritoneum dan  ikut  berperan  pada  patogenesis endometriosis (Hendarto, 2015). Penyebab pembentukan lesi endometriosis adalah sebagai berikut : 1.  Implantasi endometrium
Endometrium  yang  berasal  dari kavum  uteri  bisa  mencapai  lingkungan ektopik  atau  keluar  dari  kavum  uteri dengan  berbagai  cara  dan  dapat  tumbuh di  tempat  yang  baru.  Cara  yang  banyak disebut  adalah  secara  refluks  atau
retrograde melalui  tuba  fallopii  saat menstruasi.  Cara  lain  dapat  terjadi  saat dilakukan seksio sesarea ke jaringan luka (insisi)  atau  saat  persalinan  ke  perineum
(robekan episiotomi). Selain itu, perpindahan sel endometrium juga
diduga  dapat  melalui  aliran  darah  dan limfe  ke  organ  yang  jauh,  seperti  paru- paru.  Namun  endometrium  yang  berada dijaringan  lain  tidak  otomatis  tumbuh menjadi  lesi  endometriosis  yang  berada dijaringan  lain  tidak  otomatis  tumbuh menjadi  lesi  endometriosis  (Hendarto, 2015).
Walaupun kejadian retrograde terjadi  pada  76-90%  wanita,  kejadian endometriosis  hanya  terjadi  pada  sekitar 10-15%.tentu  ada  keadaan  tertentu  yang mempermudah atau memungkinkan endometrium  ini  untuk  hidup  dan berkembang pada jaringan lain. Prosesnya diterangkan berdasarkan temuan  perbedaan  kadar, respon  biologis hormon seks, growth factors, sitokin dan enzim antara penderita endometriosis dan non-endometriosis di endometrium, endometrium ektopik/jaringan endometriosis (Hendarto, 2015). 2.  Faktor angiogenesis
Untuk  mengadakan  implantasi  dan tumbuh,  endometrium  ektopik  harus mempunyai  suplai  darah  yang  cukup. Implan  endometriosis  tampak  dikelilingi vaskularisasi  yang  meningkat,  demikian pula  pada  endometriosis  diluar  pelvis, sering ditemukan ditempat yang vaskularisasinya baik. Lapisan endometrium  wanita  yang  akan  menjadi endometriosis  sudah  mempunyai  fenotip angiogenik yang aktif. Beberapa penelitian  menunjukkan  bahwa  cairan peritoneum penderita endometriosis mengandung bahan untuk aktivitas angiogenik  yang  lebih  tinggi  dibanding wanita  normal,  diantaranya  : Basic
Fibroblast Growth Factor (FGF-α, FGF-
β), IL-6, IL-8, Platelet Derived Endothelial  Cell  Growth  Factor  (PD- ECGF),  Vascular  Endothelial  Growth
Factor  (VEGF),  TGF-α,TGF-β,  TNF-α, dan  mRNA  VEGF  (Gonzales et  al., 2012).
Vascular Endothelial Growth Factor merupakan  mediator  spesifik  untuk terjadinya angiogenesis berupa pembentukan lumen vaskuler dan pengendali permeabilitas vaskuler. Induksi  VEGF  distimulasi  oleh  faktor pertumbuhan, sitokin dan keadaan hipoksia. Faktor pertumbuhan ini merangsang  proliferasi  sel  endotel  dan bertindak  sebagai  kemoatraktan  bagi monosit (Gonzales et al., 2012).
3.  Perlengketan pada endometriosis
Bahan  biokimia  yang  disekresi  lesi endometriosis  atau  sel  sekitarnya  dapat berperan  untuk  terjadinya  fibrosis  dan perlengketan. Transforming Growth Factor  –  β yang  terkait  dengan  berbagai pembentukan perlengketan intraperitoneum  meningkat  di  cairan peritoneum penderita endometriosis.
Growth  factor yang  ditemukan  di jaringan endometrium dan cairan peritoneum penderita endometriosis diduga berperan dalam proliferasi jaringan  endometriosis.  Selian  itu,  pada endometriosis  juga  ditemukan  bahwa jumlah  apoptosis  pada  endometrium  dan epitel endometriosis menurun. Peningkatan  proliferasi  dan  menurunnya apoptosis  menyebabkan  sel  bertambah banyak dan bertahan lebih lama sehingga memudahkan terjadinya lesi endometriosis (Gupta et al., 2008).
Awal  perlengketan  diduga  karena peran hyaluronic acid yang diekspresikan sel  mesotel  peritoneum  dan  reseptornya CD44  yang  diekspresikan  sel  epitel  dan stroma endometrium. Laminin dan fibronektin,  dua  golongan  glikoprotein untuk  perlengketan  (adhesi),  memegang peran  penting  dalam  melekatnya  sel epitel ke selaput dasar, dan sel stroma ke matriks  interstisiel.  Distribusi  laminin dan  fibronektin  dan  reseptornya  identik di  endometriosis  dan  endometrium, kecuali  reseptor  fibronektin.  Ekspresi sitokin  (IL-1β,IL-6  dan  TNF-α)  dan aktivitasnya  di  endometrium  penderita endometriosis  yang  meningkat  juga memudahkan  terjadinya  adhesi  fragmen ini (Azinar, 2003).
Gold  standard diagnosis  endometriosis adalah melalui visualisasi dengan laparoskoi, baik dengan atau tanpa konfirmasi histologi. Namun,  keluhan  penderita  juga  dapat menjadi  pertanda  awal  mengenali  suatu endometriosis.  Terdapat  dua  masalah  yang sering menjadi
keluhan penderita endometriosis,  yaitu  nyeri  dan  infertilitas.
Keluhan  yang  sering  dikeluhkan  pasien, antara  lain  nyeri  haid,  nyeri  panggul,  nyeri senggama, keluhan intestinal siklik, kelelahan  dan  infertilitas.  Keluhan  nyeri tersebut  biasanya  berhubungan  dengan siklus  haid,  tergantung  pada  lokasi  lesi endmetriosis,  tetapi  tidak  tergantung  pada stadium endometriosis (Hendarto, 2015).
Pemeriksaan  fisik  seperti  inspekulo dan vaginal  touche juga  dapat  mendeteksi adanya deep  infiltrating endometriosis. Pemeriksaan  pencitraan  seperti  transvaginal ultrasonografi  atau  MRI,  dapat  menemukan adanya massa ginekologi seperti endometrioma  atau  adenomyosis.  Beberapa pemeriksaan pertanda serum dapat digunakan  sebagai  alat  diagnostik,  begitu pula  pemeriksaan  Ca-125  dan  kombinasi beberapa  pemeriksaan  sitokin  (Samsulhadi, 2002; Falconer et al., 2005). Untuk menggambarkan luasnya patologi  endometriosis, American  Fertility Society  (AFS) tahun  1979  menerapkan sistem skoring pada temuan kasus endometriosis  dan  menggolongkannya  ke dalam suatu klasifikasi endometriosis. Klasifikasi endometriosis berdasarkan American  Fertility  Revised  Classification  of Endometriosis, dibagi menjadi 4 stadium Endometriosis  merupakan  penyakit yang progresif yang kemungkinan
memerluan  terapi  dalam  jangka  panjang (Anas  dkk.,  2014).  Angka  kekambuhan setelah  terapi  endometriosis  cukup  tinggi, yaitu sekitar 35% pada endometriosis ringan dan  74%  pada  endometriosis  berat (Speroff, 2005).
Terapi  endometriosis  memiliki  dua tujuan,  yaitu  :  untuk  menghilangkan  rasa sakit,  mengobati  infertilitas,  atau  keduanya. Agen  yang  telah  lama  digunakan  untuk mengobati  endometriosis,  antara  lain  :  agen untuk  menekan  fungsi  ovarium,  membatasi pertumbuhan  dan  aktivitas  endometriosis, dan pengobatan untuk mengurangi rasa sakit
yang terkait dengan penyakit ini, termasuk : nonsteroid anti-inflammation drugs (NSAIDs),  androgen,  progestagen,  agonis GnRH,  dan  kontrasepsi  hormonal.  Terapi medis  sebagian  besar  lebih  unggul  daripada plasebo  untuk  pengobatan  nyeri  terkait endometriosis (Bulun et al., 2009). Agen  yang  paling  banyak  digunakan adalah  agonis  GnRH  dan  kontrasepsi  oral. US  Food  and  Drug  Administration (FDA) telah  resmi  menyetujui  agonis  GnRH  dan danazol  untuk  pengobatan  endometriosis. Akan tetapi, pemberian terapi hormonal dan analgetika  dalam  jangka  panjang  dapat menyebabkan keadaan hipoestrogen sehingga  menghambat  folikulogenesis  dan ovulasi  (Hendarto,  2015;  Guyton,  2012). Adanya  efek  samping  penekanaan  ovulasi ini menyebabkan pemberian terapi hormonal untuk  mengurangi  nyeri  dan  progresivitas endometriosis, tidak dapat dilakukan bersamaan  dengan  penanganan  infertilitas.
Oleh  karena  itu,  penggunaan  teknologi reproduksi berbantu, termasuk
hiperstimulasi ovarium terkontrol dan inseminasi intrauterin, atau fertilisasi in vitro dan  transfer  embrio  merupakan  tindakan yang  menguntungkan  dalam  mengatasi infertilitas  (Nasu et  al., 2007;  Anas  dkk., 2014).
Pada  uji  coba  secara  acak  kolaboratif di  Kanada,  341  wanita  infertil  dengan endometriosis  stadium  I  atau  II  secara dilakukan laparoskopi diagnostik atau pengobatan  bedah.  Peserta  ditindaklanjuti selama 36 minggu pasca operasi dan sampai 20  minggu  kehamilan.  Tingkat  kehamilan secara  signifikan  lebih  tinggi  pada  wanita yang dilakukan pembedahan sebesar 30,7% : 17,7% (Guidice et al. , 2010).
2.2   Konsep Dasar Insulin-like  Growth Factor-1 (IGF-1) Insulin-like  Growth  Factor-1 (IGF-1) adalah  hormon  yang  sama  dengan  struktur molekul  insulin.  IGF-1  memainkan  peran penting dalam pertumbuhan masa kanakkanak  dan  terus  memiliki  efek anabolik  pada  orang  dewasa.  IGF-1  terdiri dari  70  asam  amino  dalam  rantai  tunggal dengan tiga disulfida jembatan intramolekul. IGF-1  memiliki  berat  molekul  7649  dalton (Keating, 2008).
IGF-1  adalah  mediator  utama  dari efek  hormon  pertumbuhan  (GH).  Hormon pertumbuhan dibuat dalam kelenjar hipofisis anterior,  dilepaskan  ke  dalam  aliran  darah, dan  kemudian  merangsang  hati  untuk memproduksi IGF-1. IGF-1 kemudian merangsang  pertumbuhan  tubuh  sistemik, dan memiliki efek pertumbuhan mempromosikan  di  hampir  setiap  sel  dalam tubuh,  terutama  otot  rangka,  tulang  rawan, tulang,  hati,  ginjal,  saraf,  kulit,  sel hematopoietik, dan paru-paru (Merritt et al., 2015).
Wanita  dengan  endometriosis  telah mengubah  ekspresi  gen  di  endometrium eutopik  sehingga  menjadi  tidak  subur. Endometriosis  menyebabkan  adhesi  dan jaringan  parut  pada  anatomi  panggul,  yang dapat merusak pelepasan oosit atau menyebabkan  sumbatan  tuba.  Estradiol menstimulasi ekspresi  H19  di  endometrium. Ketika kadar H19 naik, ia bertindak sebagai spons  untuk  mengurangi  let-7,  sehingga dapat  menstimulasi  IGF1R.  Peningkatan kadar protein IGF1R menyebabkan peningkatan  pensinyalan  IGF1  dengan  titik akhir biologis peningkatan proliferasi sel-sel stroma endometrium. Pada wanita
endometriosis,  terjadi  perubahan  ekspresi H19  pada  endometrium  eutopik,  yang menyebabkan  peningkatan  bioavailabilitas let-7.  Hal  ini  memungkinkan  peningkatan penghambatan  dari  IGF1R  dan  dengan demikian  menurunkan  pensinyalan  IGF-1, yang  akhirnya  menyebabkan  penurunan proliferasi  sel  stroma.  Perubahan  dalam regulasi  proliferasi  sel  endometrium  H19  / Let-7 / IGF1R ini dapat mewakili mekanisme  potensial  untuk  infertilitas  pada wanita dengan endometriosis. H19 merupakan sebuah RNA noncoding panjang yang biasanya diekspresikan dalam endometrium  eutopik  yang  memainkan peran  dalam  mengatur  pertumbuhan  sel stroma  endometrium  melalui  pengaturan microRNA  let-7  dan  reseptor  fase  1  yang berhadapan  dengan  target  pertumbuhan insulin  1  (IGF1R).  Pada  penelitian  Ghazal tahun  2015  disebutkan  bahwa  ekspresi  H19 menurun  pada  endometrium  eutopik  wanita dengan  endometriosis  bila  dibandingkan dengan  wanita  tanpa  endometriosis.  H19 bertindak  sebagai  "spons  molekuler"  untuk
mengurangi  let-7,  sehingga  mengurangi bioavailabilitasnya. Penurunan ekspresi H19 menyebabkan  peningkatan  aktivitas  let-7, yang  bertindak  untuk  menghambat  ekspresi IGF1R,  menghasilkan  penurunan  proliferasi sel stroma. Pengaturan ekspresi IGF1R pada sel-sel  stroma  endometrium  pada  wanita dengan  endometriosis,  dapat  berdampak pada persiapan dan penerimaan
endometrium  mereka  terhadap  kehamilan (Ghazal et al., 2015).

## 2.3  Konsep Dasar Ekstrak Etanol Herba
Meniran Meniran (Phyllantinus niruri L.)
merupakan  tanaman  liar  (gulma),  banyak terdapat di ladang, tanah berbatu, hutan yang lembab.  Tumbuh  tersebar  hampir  di  seluruh Indonesia  pada  ketinggian  antara  1-1000  m dpi.  Tumbuhan  liar  di  tempat  terbuka  pada tanah  gembur  yang  mengandung  pasir,  di ladang,  di  tepi  sungai,  dan  dipantai.  Tinggi meniran (Phyllantinus  niruri  L.) dapat mencapai  0,8  meter,  berwarna  hijau  letak cabang tersebar, daun tunggal, letak berseling  pada  ujung  cabang  dengan  posisi mendatar  terhadap  batang  pokok.  Helaian daun berbentuk elip pendek sampai lonjong, panjang  0,5-2  cm,  lebar  0,25-0,5  cm, pangkal  membulat  sampai  tumpul,  ujung membulat, tumpul atau runcing, warna hijau pucat.  Mahkota  bunga  berbentuk  bulat  telur terbalik,  panjang  0,75-1  mm,  warna  hijau muda bergaris merah (Kemenkes RI, 2012).
Akar  dan  daun  meniran (Phyllantinus niruri  L.) kaya  akan  senyawa  lignan  antara lain filantin, hipofilantin , senyawa flavonoid
:  quersetrin,  isoquersetrin,  astragalin, dan rutin . Minyak dari biji mengandung beberapa asam lemak, yaitu asam risinoleat,
asam linoleat , dan asam linolenat. Kandungan  senyawa  lain  pada  herba meniran  diantaranya nirantin,  nirtetralin, nirurin, nirurinetrin, norsekurinin, filantenol, filnirutin, dan nirtetrin. Selain itu meniran  mengandung  juga kalium,  damar dan tanin (Kemenkes RI, 2012). Efek etanol meniran memberikan
aktivitas penghambatan enzim xantin oksidase paling  tinggi  pada  konsentrasi 31,25 mg/ml dengan aktivitas penghambatan 97,65%  sedangkan  aktivitas  penghambatan fraksin-heksana,  etilasetat, dan  fraksi  air
masing-masing  49,  79,  61,  32  dan  90,43%. Hasil  penapisan  fitokimia  ekstrak  etanol menunjukkan  adanya  golongan  senyawa flavonoid dan polifenol .  Pada  pengobatan tradisional  Indonesia,  meniran  (Phyllantinus niruri  L.)  digunakan  sebagai  peluruh  batu ginjal  atau  batu  kandung  kemih.  Pada pemberian  ekstrak  meniran  dosis  15,15 mg/kgBB  pada  tikus  jantan  yang  diinduksi asam  glikolat,  secara  signifikan  mengurangi berat  batu  ginjal  dan  pada  dosis  15,15 mg/kgBB  telah  memberikan  efek  diuretik. Ekstrak  meniran  dengan  dosis  45,  90  dan 180  mg/kgBB  dapat  berkhasiat  sebagai antihepatotoksik pada tikus putih yang telah diinduksi  parasetamol  dengan  parameter yang  diamati  adalah  aktivitas  enzim  SGOT dan SGPT hewan coba. Ekstrak air meniran dapat menghambat DNA polimerase endogen  virus  hepatitis  B  dan  ikatan  pada HbsAg  secara in  vitro .  Uji  klinis  meniran menunjukkan aktivitas sebagai imunomodulator,  berperan  membuat  sistem kekebalan  tubuh  lebih  aktif  menjalankan tugasnya  sekaligus  meningkatkan  sistem imun tubuh, sehingga meningkatkan kekebalan  atau  daya  tahan  tubuh  terhadap serangan  virus,  bakteri,  atau  mikroba. Kandungan  utama  meniran (Phyllantinus niruri  L.) yang  berupa  flavonoid  dan glikosida  flavonoid  yang  menghambat  kerja enzim  xantin  oksidase  dan  superoksidase sehingga  digunakan  dalam  antiinflamasi (Kemenkes RI, 2012).
2.4   Konsep Dasar Mencit (Mus
Musculus) Mencit  merupakan  hewan  coba  yang sering digunakan dalam penelitian dikarenakan mencit murah dan mudah untuk ditangani,  rentang  hidup  yang  singkat, mudah beradaptasi dan
tingkat reproduksinya  cepat  hal  itu  memungkinkan kita  untuk  meneliti  pada  semua  tahap siklus hidup.  Selain  itu  mencit  ini  mempunyai kesamaan  dengan  manusia  mulai  dari kesamaan  DNA,  gen,  sistem  reproduksi, sistem  syaraf,  penyakit  bahkan  kecemasan, hal  tersebut  menjadi  alasan  mencit  dapat sering  digunakan  hewan  coba  penelitian (Susan, 2016).
Mencit  digolongkan  kedalam  ordo Rodorensia  (hewan  pengerat)  dan  famii
Muridae.  Ordo  Rodorensia  merupakan  ordo dengan  jumlah  spesies  tersebar  dari  kelas mammalia,  yaitu  mencapai  40%  dari  5.000 spesies mammalia. Mencit memiliki kemampuan  menyesuaikan  diri  yang  baik dengan  lingkungannya,  baik  saat  cuaca dingin maupun panas. Ada klasifikasi mencit (Mus Musculus) adalah sebagai berikut : Kingdom : Animalia Filum : Chordata Subfilum : Vertebrata Kelas : Mammalia Ordo : Rodentia Subordo : Myoporpha Famili : Muridae Subfamili : Murinae Genus : Mus Spesies : Mus Musculus (Sumarsono, 2016) Mencit sering digunakan dalam penelitian endometriosis
dikarenakan rentang  hidup  yang  panjang,  dan  relatif tahan  terhadap  perlakuan  yang  diinduksi. Mencit  mempunyai homologi  yang  tinggi dengan  manusia,  kemudahan  pemeliharaan dan  penanganan,  dan  tingkat  reproduksi yang  tinggi,  membuat  tikus  terutama  model yang  cocok  untuk  penelitian  berorientasi manusia.  Genom  tikus  laboratorium  telah diurutkan  dan  banyak  gen  tikus  memiliki homolog manusia.
Untuk  membuat  mencit  menjadi  model endometriosis, sesuai dengan teori patogenesis  endometriosis,  maka  perlu dilakukan penekanan sistem imun tubuh agar jaringan  endometrium  yang  diinduksikan bisa  berkembang.  Cara  penekanan  sistem imun ini dilakukan dengan injeksi siklosporin  A  yang  telah  terbukti  mampu menurunkan jumlah limfosit sehingga jaringan endometrium manusia yang disuntikkan  ke  dalam  rongga  peritoneum mencit dapat tumbuh menjadi endometriosis
yang dibuktikan dengan pemeriksaan patologi anatomi (Permana dkk., 2016).

## 3. METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  yang  digunakan  dalam penelitian ini adalah penelitian eksperimental  dengan  rancangan  penelitian true experiment.
Pendekatan
dalam penelitian  ini  menggunakan Randomized Subject, Posttest only control group design.
Besar  sampel  yang  digunakan  dalam penelitian  ini  adalah  enam  mencit (Mus musculus) setiap  kelompok  yang  terdiri  dari 1  kelompok  kontrol  dan  3  kelompok perlakuan.
Mencit  sebelum  dilakukan  penelitian diaklimatisasi  selama  7  hari,  kemudian dibuat menjadi model endometriosis dengan cara memberikan hari-1  memberikan injeksi Siklosporin A secara intramuskular sebanyak  0,2  ml,  kemudian  memberikan injeksi  jaringan  endometrium  sebanyak  0,1 ml  secara  intraperitoneal  pada  setiap  mencit yang  dijadikan  sampel.  Pada  hari  ke-5 mencit  diinjeksi  estrogen (ethynil  estradiol) sebanyak  20.000  µ  dan  pada  hari  ke-15 diharapkan  mencit  telah  menjadi  model endometriosis.  Setelah  itu  mencit  diberikan perlakuan  selama  14  hari  pada  kelompok kontrol (K1) diberi Na CMC 0,5% dan pada kelompok  perlakuan  (K2,  K3,  K4)  diberi ekstrak etanol herba meniran dosis
14mg/20gBB, 28 mg/20gBB dan 56
mg/20gBB.  Kemudian  pada  hari  ke  29, mencit  dikorbankan  pada  diperiksa  ekspresi IGF-1  dengan  menggunakan  imunohistokia sedangkan  ketabalan  endometrium  dengan metode pewarnaan (Haematoxylin-eosin).
Data  penelitian  ini  dicatat  dalam formulir  pengambilan  data.  Analisa  data menggunakan software SPSS  ( Software Package  for  Social  Science ).  Dilakukan  uji normalitas  menggunakan  uji  Kolmogorof Smirnov.  Bila  data  berdistribusi  normal dilanjutkan dengan uji Anova One Way. Bila data tidak berdistribusi normal akan dilanjutkan  dengan  uji Mann-Whitney . Untuk mengetahui adanya pengaruh masing- masing  perlakuan  dilakukan  Uji  T.  Tingkat kemaknaan yang dipergunakan dalam penelitian ini sebesar 0,05.

## 4. HASIL DAN PEMBAHASAN
Insulin-like  Growth  Factor-1 (IGF-1) adalah  hormon  yang  sama  dengan  struktur molekul  insulin.  IGF-1  adalah  mediator utama dari efek hormon pertumbuhan (GH).
Wanita dengan endometriosis telah mengubah  ekspresi  gen  di  endometrium eutopik  sehingga  menjadi  tidak  subur (Ghazal et al., 2015).
Ekspresi  IGF-1  pada  Kelompok  K1, K2, K3 dan K4 dilihat dari epitelium, gland
uterus  dan  stroma  uterus  dilakukan  dengan metode imunohistokimia menggunakan mikroskop Eclipse E 100 pembesaran 400 x. Tabel 4.1   Rerata  dan  simpangan  baku
peningkatan  pemberian  dosis ekstrak  etanol  herba  meniran
(Phyllanthus niruri L. ) terhadap ekspresi IGF-1 Ekspresi IGF-1 (Imunohistokimia) K1 K2 K3 K4 0,4 ± 0,26 1 ± 0,388 1,03 ± 0,296 1,44 ± 1,009
Uji  Anova  One-Way  Ekspresi  IGF-1 pada  mencit  (Mus  Musculus)  betina  model endometriosis dapat dilihat pada Tabel 4.2 Tabel  4.2  Uji  Anova  One-Way  Ekspresi IGF-1
F Statistik p- value Signifikan Uji Anova One-Way 3,311 0,041 Signifikan Berdasarkan pada tabel 4.2
menunjukkan  bahwa  hasil  Uji  Anova  One- Way  Ekspresi  IGF-1  pada  mencit  (Mus Musculus) betina model endometriosis yang diberi ekstrak etanol herba meniran (Phyllanthus  niruri  L.)  dosis  bertingkat, diketahui nilai p = 0,041 dimana p < α (0,05) maka dapat disimpulkan bahwa peningkatan pemberian  dosis  ekstrak  etanol  herba meniran  (Phyllanthus  niruri  L.)  pada  mencit (Mus Musculus) betina model endometriosis dapat meningkatkan IGF-1.
Endometriosis menyebabkan adhesi dan jaringan  parut  pada  anatomi  panggul,  yang dapat merusak pelepasan oosit atau menyebabkan  sumbatan  tuba.  Estradiol menstimulasi ekspresi  H19  di  endometrium. Ketika kadar H19 naik, ia bertindak sebagai spons  untuk  mengurangi  let-7,  sehingga dapat  menstimulasi  IGF1R.  Peningkatan kadar protein IGF1R menyebabkan peningkatan  pensinyalan  IGF1  dengan  titik akhir biologis peningkatan proliferasi sel-sel stroma endometrium. Pada wanita endometriosis,  terjadi  perubahan  ekspresi H19  pada  endometrium  eutopik,  yang menyebabkan  peningkatan  bioavailabilitas let-7.  Hal  ini  memungkinkan  peningkatan penghambatan  dari  IGF1R  dan  dengan demikian  menurunkan  pensinyalan  IGF-1, yang  akhirnya  menyebabkan  penurunan proliferasi sel stroma. (Ghazal et al., 2015).
Meniran ini memiliki aktivitas antiinflamasi,  disebutkan  bahwa  ekstrak etanol  meniran (Phyllantinus  niruri  L.) memberikan  aktivitas  penghambatan  enzim xantin  oksidase  paling  tinggi  yaitu  pada konsentrasi  31,25  mg/ml  dengan  aktivitas penghambatan  97,65  %  (Kemenkes  RI, 2012).
Penurunan  ekspresi  IGF-1  pada  wanita dengan  endometriosis,  dapat  berdampak pada persiapan dan penerimaan endometrium  mereka  terhadap  kehamilan. Meniran  yang  mengandung flavonoid dapat meningkatkan  ekspresi  IGF-1  sebesar  33% sehingga  meniran  dapat  menjadi  salah  satu terapi  herbal  yang  dapat  diberikan  pada penderita endometriosis.
Endometrium  eutopik  pada  wanita dengan  endometriosis  memiliki  beberapa perbedaan  mendasar  dibandingkan  dengan eutopik  endometrium  pada  wanita  tanpa endometriosis. Perubahan struktur,
proliferasi,  komponen  kekebalan  tubuh, molekul  adhesi,  proteolitik  enzim  dan inhibitor,  produksi  steroid  dan  sitokin  dan responsif,  dan  ekspresi  gen  dan  produksi protein  endometrium  terjadi  pada  wanita dengan endometriosis (Sharpe-timms, 2001).
Heterogenitas  dari  epitel  permukaan endometrium  terdapat  77%  wanita  dengan endometriosis  dan  16%  dari  kontrol  tanpa endometriosis.  Mitosis  kelenjar  dan  stroma, sel vacuolated  basal ,  dan  rasio  sel  bersilia terhadap nonciliated berkurang secara signifikan  pada  kelompok  endometriosis dibandingkan dengan kontrol. Studi observasi  klinis  menunjukkan  ketebalan endometrium  yang  tidak  adekuat  pada wanita  yang  mengalami  endometriosis superovulasi  dan  inseminasi  intrauterin dibandingkan dengan wanita dengan diagnosis lain (Sharpe -timms, 2001).
Ketebalan  endometrium  mencit  model endometriosis  pada  penelitian  ini  diukur dengan  metode  pewarnaan (Haematoxylin- eosin). Pengukuran  ketebalan  endometrium dilihat  menggunakan  Mikroskop  Nikon Eclipse E100 dengan pembesaran 400X. Tabel 4.3  Rerata  dan  simpangan  baku
peningkatan pemberian dosis ekstrak  etanol  herba  meniran (Phyllanthus  niruri L. ) terhadap ketebalan endometrium
Ketebalan endometrium ( Hematoxylin-eosin) K1 K2 K3 K4 384,26 ± 112,18 407,07 ± 80,78 451,11 ± 101,14 561,69 ± 87,35 Uji Anova One-Way Ketebalan Endometrium  pada  mencit  (Mus  Musculus) betina  model  endometriosis  dapat  dilihat pada Tabel 4.4 Tabel  4.4  Uji  Anova  One-Way  Ketebalan Endometrium F Statistik p- value Signifikan Uji Anova One- Way 4,033 0,021 Signifikan Berdasarkan pada tabel 5.12
menunjukkan  bahwa  hasil  Uji  Anova  One- Way  Ketebalan  Endometrium  pada  mencit (Mus Musculus) betina model endometriosis yang  diberi  ekstrak  etanol  herba  meniran (Phyllanthus  niruri L. )  dosis  bertingkat, diketahui nilai p = 0,021 dimana p < α (0,05) maka dapat disimpulkan bahwa peningkatan pemberian  dosis  ekstrak  etanol  herba meniran (Phyllanthus  niruri L. ) dosis bertingkat  pada  mencit (Mus  Musculus) betina model endometriosis dapat meningkatkan Ketebalan Endometrium. Penurunan ketebalan endometrium pada wanita dengan endometriosis, dapat berdampak  pada  gangguan  persiapan  dan penerimaan  endometrium  mereka  terhadap kehamilan.  Meniran  yang  mengandung flavonoid dapat  meningkatkan  ketebalan endometrium  sebesar  26  %  sehingga meniran  dapat  menjadi  salah  satu  terapi herbal  yang  dapat  diberikan  pada  penderita endometriosis dengan infertilitas.

## 5. KESIMPULAN DAN SARAN
Pemberian ekstrak etanol herba meniran (Phyllanthus  niruri L. ) dosis  14  mg/20gBB, 28  mg/20gBB,  dan  56  mg/20gBB  pada mencit (Mus  musculus) betina  model endometriosis dapat  meningkatkan  ekspresi IGF-1 dan ketebalan endometrium.
Untuk  penyempurnaan  penelitian  ini perlu  dilakukan  penelitian  lanjutan  untuk mengetahui    pengaruh  pengaruh  ekstrak etanol herba meniran (Phyllantinus niruri L.) terhadap  kadar  ROS  pada  mencit (Mus Musculus) model endometriosis.

## DAFTAR PUSTAKA
Amer,  S.  2008.  Endometriosis.  Obstetric
Gynaecology Reproductive Medicine. 18 : 126 -133. Annas,  JY.,  Hendarto,  H.,  Widjiati.  2014. Khasiat Berbagai Dosis Suplementasi  Kurkumin  pada Progresivitas Endometriosis di Hewan Coba Mencit. Majalah Obstetri  dan  Ginekologi.  22 (3) : 118-125. Azinar, LD. 2003. Patogenesis Endometriosis. Kumpulan Kuliah  FER  PPDS-Obstetri Ginekologi FK Unair Surabaya. Baldi  Alfonso,  Campioni  Mara,  Peirtro  G. Signorile. 2008. Endometriosis  :  Pathogenesis, diagnosis, therapy and association with cancer. ONCOLOGY  REPORTS  19: 843-846. url : https://pdfs.semanticscholar.or g/3f5f/9c2fd17e255080c78b3 12d00b196800a2b6a.pdf Bulun,  S.  E.  (2009).  Endometriosis. The New  England  Journal  of Medicine , 360 (3),  268–79. http://doi.org/10.1056/NEJMr a0804690. Burney,  RO.,  and  Giudice,  LC.  2012. Pathogenesis and Endometriosis  Breast  Cancer Rev. 4:197-201. 68. Chil  TJ,  Tan  SL.  2001.  Endometriosis Etiology.Pathogenesis, and Treatment.  DrugsVolume  61 (12) : 1735 -1750. Dmwowski WP, Braun DP. 2004. Immunology of Endometriosis.  Best  Practice and Research Clinical Obstetrics  and  Gynaecology Volume 18 (2) : 245-263. Ghazal, S., McKinnon, B., Zhou, J., Mueller,
M., Men, Yang, Taylor, H. S. (2015).  H19  lncRNA  alters stromal  cell  growth  via  IGF signaling  in  the  endometrium of women with endometriosis.
EMBO  Molecular  Medicine,
7(8), 996–1003. http://doi.org/10.15252/emm m.2015052 45 Giudice  L.  C.  (2010). Clinical  practice.
Endometriosis. N.  Engl.  J. Med. 362 2389–2398 Giudice, L.C. 2006. Endometrium in PCOS : implantation and predisposition  to  endocrine CA. Best practice and research clinical endocrinology and metabolism. 20 (2). 235-244. Gonzalez Tirado I., Barrientos G., Tariverdian  N.,  Arck  P.  C., Garc ia M. G., Klapp B. F., et al. (2012). Endometriosis research:  animal  models  for the  study  of  a  complex disease. J. Reprod. Immunol. 86 141–147 Gupta,  S.,  Goldberg,  J.M.,  Aziz,  N.,
Goldberg,  E.,  Krajcir,  N.  and Agarwal, A. 2008. Pathogenic mechanism  in  endometriosis- associated  infertility.  Fertility Sterility 90 : 247-257. Guyton  Arthur  C,  John  E  Hall.  2012. Textbook of medical Physiology ed 12. Johanneshov : Philadelphia. Hendarto  H,  Widjiati,  Sudiana  IK,  Saadi  A. 2009. Khasiat curcumin terhadap  perubahan  ekspresi VEGF,  GDF-9,  Hyaluronan untuk  perbaikan  terapi  dan hasil fertilisasi pada endometriosis. Laporan penelitian  unggulan  strategis nasional  2009.  Universitas Airlangga. Tidak diterbitkan. Idikio H. A. 2010. Immunohistochemistry in diagnostic  surgical  pathology contributionof  protein  life- cycle,  use  of  evidence-based methods and data normalization on interpretation of immunohistochemical stain. International journal of clinical and experimental pathology. 3 (2).169. Keating  GM,  (2008).  Mecasermin.  Bio Drugs, 22: 177. Kementerian Kesehatan RI. 2012. Vademekum  Tanaman  Obat Saintifikasi Jamu Jilid 1 (Edisi Revisi).  Jakarta  : Badan Litbang Kesehatan. Kusumawati,  D.  2016.  Bersahabat  dengan hewan  coba  cetakan  kedua. Gadjah Mada University Press. Yogyakarta. Kyama Cleophas M, Sophie Debrock, Jason M Mwenda, Thomas M D'Hooghe.  2003.  Potential involvement  of  the  immune system  in  the  development  of endometriosis. DOI: 10.1186/1477-7827-1-123
Liguori,  Alfonsus  Vincent  Sugiarto.  2016.
Pengaruh  Pemberian  Ekstrak
Meniran (Phyllantinus  niruri L. ) Dosis  bertingkat  terhadap gambaran  mikroskopis  gaster.
http://eprints.undip.ac.id/5412
1/1/ALFONSUS _LIGUORI_VINCENT_2201
0113130170_Lap.KTI_Bab0. pdf Merritt  M,  Strickler  H,  Einsten  M,  Yang  H, Sherman  M,  Wentzensen  N, BrouwerVisser  J,  Jose  Cossio M,  Whitney  KD,  Yu  H, Gunter  M,  Huang  G.  (2015). Insulin/  IGF  and  hormone axes  in  human  endometrium and associations with endometrial cancer risk factor. Cancer Causes Control, 27:737-748. Nasu K., Masakazu N, Ueda T, Akitoshi Y. 2007.Application  of  NFkB Inhibitor  BAY  11-7085  for
The Treatment  Endmetriosis : An  In  vitro  study.  Am  J Physiology Endocrinology Methabolism  Volume  293 :16-23. Norwitz  E,  Schorge  J.  2010.  Obstetric  and gaenocology  at  a  glance  third edition. Wiley-Balckwell Publishing. Oxford. Permana  SV,  Hendarto  H,  Soehartono  DS. 2006.  Pengaruh  pemberian siklosporin A sebagai penurun jumlah limfosit serum terhadap  terjadinya  implan endometriosis  pada  mencit. Tesis.  Departemen  Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Tidak diterbitkan. Samsulhadi. 2002. Endometriosis dari Biomolekuler sampai Masalah Klinik dalam Majalah Obstetri dan Ginekologi vol. 10 no. 1 : 43-50.  SMF  Obstetri  dan Ginekologi  Fak.  Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya, Juli 2002. Sharpe-Timms , Kathy L. 2001. Endometrial anomalies  in  women  with endometriosis. url : www.ncbi.nlm.nih.gov/pubme
d/11594534
Sourial  S,  Nicola  Tempest,  Dharani  K. Hapangama.  2014.  Theories on the Pathogenesis of Endometriosis. Hindawi Publishing Corporation International Journal of Reproductive Medicine Volume 2014, Article ID 179515,  9  pages  doi  : http://dx.doi.org/10.1155/201 4/179515 Speroff,  L.  and  Fritz,  M.A.  (2005)  Clinical Gynecologic Endocrinology and  Infertility.  7th  Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. Sumarsono,  P.  2016.  Potensi  Antioksidan buah  merah  terhadap  ekspresi caspase  9  dan  jumlah  sel tropoblas mencit bunting sebelum  terpapar  plumbum.
Tesis.  Fakultas  Kedokteran
Hewan Universitas Airlangga.
Tidak diterbitkan.
Wulandari Lisa Purbawaning, Budi Santoso, Bambang  Purwanto. 2017. Kadar  Malondialdehid  Tikus Model  Sindroma  Ovarium Polikistik Dengan Daun Kelor
(Moringa  Oleifera). Jurnal Biosains  Pascasarjana  Vol  19 No. 3. doi : http://dx.doi.org/10.20473/bsn .v19i3.7575