## LAPORAN KASUS

## Lesionektomi  dengan  Elektrokortikografi  pada  Epilepsi Refrakter: Manajemen Perioperatif
Perioperative  Management  in  Electrocorticograph  (ECoG)  –  guided Lesionectomy on Adult with Refractory Epilepsy
Hari Hendriarto Satoto  , Bondan Irtani Cahyadi
Departemen  Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang, Indonesia
 Korespondesi: hari-satoto@yahoo.com

## ABSTRACT
Background: Refractory epilepsy is a form of epilepsy that does not respond to adequate antiepileptic  medication. Refractory  epilepsy  occurs  in  30-40%  patients  with  epilepsy. Epilepsy  surgery  is  a  treatment  for  refractory  epilepsy,  and  the  usage  of electrocorticograph (ECoG) may be useful for locating the surgical zone. The anesthetic agents used in surgery may have impact to the ECoG waves, therefore a special anesthetic approach  is  needed.  In  this  case  report,  the  anesthetic  perioperative  management  for ECoG assisted lesionectomy in refractory epilepsy surgery will be disscussed.
Case: A  24  year  old  man  with  refractory  epilepsy,  post  craniotomy  for  intracranial electroencephalography (EEG) placement, post craniotomy for extra dural haemorraghe (EDH) evacuation, bronchitis on medication, was scheduled to undergo a lesionectomy surgery  using  ECoG.  The  patient  had  a  history  of  epilepsy  and  routinly  consumed valproic acid as an antiepileptic medication, but the seizures were reimained. The form of the seizures were shaking of both arms, especially the left side. The duration was about 10 minutes, with the frequencies were about 2-10 times per day. Before the episodes, the patient  usually  felt  a  tingling  sensation  on  both  arms,  and  after  the  episodes  he  felt drowsy. During  surgery  the  patient  was  given  maintenance  doses  of  propofol  and rocuronium.  While  recording  ECoG,  the  propofol  infusion  was  stopped,  while rocuronium was continued. After recording the ECOG, resection and maintenance dose of propofol was again administered until the operation was completed.
Discussion: Lesionectomy  or  resection  surgery  is  a  surgical  procedure  in  which  the epileptogenic  zone  is  resected  without  causing  a  permanent  neurological  deficit.  The usage  of  intraoperative  or  extraoperative  subdural  EcoG is  useful  to  locate  the epileptogenic zone accurately. When the ECoG is used,  general anesthesia needs to be adjusted so the ECoG waves could be maintained.
Conclusion: Low  dose Anesthetic  agents  such  fentanyl,  alfentanyl,  ramifentanyl, sufentanyl and propofol can be used for epileptic surgery with no effect on background ECoG, a special anesthetic approach is needed.
Keywords : anesthesia;  electrocorticograph;  epilepsy surgery; lesionectomy ; refractory epilepsy

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar  belakang: Epilepsi  refrakter  merupakan  epilepsi  yang  tidak  membaik  dengan pemberian obat anti epilepsi yang adekuat. Epilepsi refrakter terjadi pada 30-40% pasien dengan  epilepsi.  Bedah  epilepsi  merupakan  salah  satu  tatalaksana  dalam  epilepsi refrakter, dan penggunaan elektrokortikografi dapat membantu menentukan daerah yang dioperasi.  Penggunaan  obat-obatan  anestesi  memiliki  pengaruh  terhadap  gelombang electrocorticography (ECoG),  sehingga  diperlukan  pendekatan  anestesi  khusus.  Pada laporan  kasus  ini  akan  dibahas  manajemen  perioperatif  anestesi  untuk  operasi lesionektomi dengan bantuan ECoG pada pasien epilepsi refrakter.
Kasus: Seorang laki-laki 24 tahun dengan epilepsi refrakter, post kraniotomi pemasangan EEG intrakranial, post kraniotomi evakuasi extra dural haemorraghe (EDH), bronchitis dalam  pengobatan  direncanakan  untuk  dilakukan  tindakan  lesionektomi  dengan elektrokortikografi.  Pasien  memiliki  riwayat  epilepsi  dengan  pengobatan  rutin  berupa asam valproat, namun kejang masih terus terjadi. Kejang berupa kelojotan pada kedua lengan terutama sisi kiri. Kejang berdurasi 10 menit dengan frekuensi kejang 2-10 kali per  hari.  Sebelum  kejang  pasien  seringkali  merasakan  adanya  kesemutan  pada  kedua lengan, dan setelah kejang pasien merasa mengantuk. Durante operasi pasien diberikan dosis maintainace dari propofol dan rocuronium. Saat perekaman ECoG, infus propofol dihentikan, sementara rocuronium tetap diberikan. Setelah perekaman ECoG, dilakukan reseksi dan dosis maintainance propofol kembali diberikan sampai operasi selesai. Pembahasan: Bedah reseksi atau lesionektomi merupakan bedah pengangkatan daerah epileptogenik  tanpa  menyebabkan  defisit  neurologi  permanen.  Penggunaan  subdural ECoG  intraoperatif  atau  ekstraoperatif  dapat  membantu  untuk  menentukan  zona epileptogenik  akurat.  Apabila  ECoG  dilakukan,  anestesi  umum  perlu  disesuaikan agar gelombang ECoG dapat dipertahankan.
Kesimpulan: Agen  anestesi  dosis  rendah  seperti  fentanil,  alfentanil,  remifentanil, sufentanil  dan  propofol  dapat  digunakan  untuk  operasi  epilepsi  tanpa  mempengaruhi ECoG.
Kata  Kunci :  anestesi;  bedah  epilepsi;  elektrokortikografi;  epilepsi  refrakter; lesionektomi

## PENDAHULUAN
Epilepsi  merupakan  gangguan  kronis pada otak yang ditandai dengan adanya 2 bangkitan  tanpa  provokasi  dengan interval  antar  bangkitan  lebih  dari  24 jam. 1 Epilepsi  memiliki  angka  kejadian yang  tinggi,  khususnya  di  negara berkembang dengan insidensi 61- 124/100.000  anak  per  tahun.  Insidensi epilepsi  di  Indonesia  sendiri  belum diketahui secara pasti karena tidak semua pasien  dengan  epilepsi  terjangkau  oleh fasilitas kesehatan. 2
Berdasarkan
penelitian  Kelompok  Studi  Epilepsi Perhimpunan  Dokter  Spesialis  Saraf Indonesia  (POKDI  PERDOSSI)  selama 6  bulan  tahun  2013,  didapatkan  2.288 pasien dari 18 rumah sakit, dimana rerata usia  kasus  baru  adalah  25,06  ±  16,9 tahun dan kasus lama 29,2 ± 16,5 tahun. Sebanyak 77,9% berobat pertama kali ke dokter  spesialis  saraf  dan  6,8%  berobat ke  dokter  umum,  sedangkan  sisanya berobat  ke  dukun  dan  tidak  berobat. 3 Penyakit  epilepsi  dapat  mengganggu kualitas hidup baik karena komorbiditas,

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
efek  jangka  panjang  dari  pengobatan, keterbatasan  sosial  dan  aktivitas  harian penderita,  serta  membutuhkan  biaya cukup banyak. 2
Epilepsi  refrakter  merupakan  epilepsi memiliki  kejang  yang  tidak  dapat dikontrol dengan pengobatan anti epilepsi yang adekuat, hal ini terjadi pada 30-40% pasien dengan epilepsi. 4
Bedah  epilepsi  merupakan  salah  satu pendekatan  epilepsi  refrakter  dengan tujuan  untuk  agar  pasien  epilepsi  bebas bangkitan  atau  menurunkan  frekuensi dengan efek samping minimal. 5 Penggunaan subdural ECoG intraoperatif  atau  ekstraoperatif  dapat membantu  untuk  menentukan  lokasi yang lebih akurat, yaitu zona
epileptogenik  yang  akan  diangkat  atau diputuskan koneksinya saat
pembedahan. 6 Penggunaan obat anestesi dalam  pembedahan  dapat  mengganggu gelombang  epileptiform  saat  ECoG, sehingga diperlukan pendekatan anestesi tersendiri. 6,7 Pada  laporan  kasus  ini dilakukan
pembahasan mengenai manajemen  anestesi  perioperatif  untuk tindakan lesionektomi dengan
ekokortikografi.

## KASUS Pasien
Seorang  laki-laki  24  tahun  dengan epilepsi  refrakter, post kraniotomi pemasangan  EEG  intrakranial, post kraniotomi  evakuasi  EDH,  bronkitis dalam  pengobatan  direncanakan  untuk dilakukan tindakan lesionektomi dengan elektrokortikografi.

## Anamnesa
Pasien  dikonsulkan  ke  bagian  anestesi dengan keluhan kejang berulang sejak 2 tahun  yang  lalu,  dikatakan  epilepsi  dan berobat rutin dengan spesialis saraf. Obat yang diminum rutin yaitu asam valproat,
namun selama pengobatan masih sering timbul  kejang  yang  berupa  gerakan kelojotan  pada  kedua  lengan  terutama lengan  kiri.  Kejang  berdurasi  10  menit dengan  frekuensi  kejang  beragam  2-10 kali  per  hari.  Sebelum  kejang  pasien seringkali merasakan adanya kesemutan pada  kedua  lengan,  dan  setelah  kejang pasien  merasa  mengantuk.  Pasien  juga mengeluhkan  adanya  batuk  2  hari sebulum  masuk  rumah  sakit  dan dikonsulkan ke dokter paru.

## AMPLE
Allergy : Alergi disangkal Medication :  Parasetamol,  omeprazole, fenitoin,  depakote,  diazepam,  nebulizer ventolin  +  flixotide,  N-Asetilsistein, vitamin A, vitamin B Kompleks, vitamin C, zinc .
Past  illness :  epilepsi  refrakter,  riwayat operasi  kraniotomi  pemasangan  EEG Intrakranial dengan GA 2 hari sebelumnya, operasi kraniotomi evakuasi  EDH  dengan  GA  1  hari sebelumnya. Bronkitis dalam pengobatan. Riwayat sakit tiroid maupun asma disangkal. Last meal : 6 jam preoperasi Event/Environmental:  Batuk  berdahak, kejang  4  kali  sejak  1  hari  sebelum operasi selama 1 menit

## Pemeriksaan Fisik
Pasien  tampak  sakit  sedang  dengan kesadaran compos mentis glasgow coma scale (GCS) E4M6V5. BB= 46 kg, TB = 163 cm.
Vital sign : TD = 135/99 mmHg, HR = 84 x/menit,  RR  =  18  x/menit,  T  =  36,9ºC, SpO2 = 98% dengan NK 3 lpm. Kepala  =  Tampak  luka  bekas  operasi tertutup  kassa  dengan  kabel  EEG  intra kranial  frontal,  posterior,  dan  koronal. Mata  =  anemis  (-),  ikterik  (-),  pupil isokor.  Mulut  =  Mallampati  II,  buka mulut  3  jari.  Leher  =  massa  (-),  deviasi

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
trakea  (-),  kaku  kuduk  (-).  Terpasang CVC  di  regio  subklavia  kiri,  drainase lancar.  Thoraks  =  paru-paru  =  dada simetris,  gerakan  normal,  perkusi  dan palpasi = dalam batas normal, auskultasi =  suara  dasar  vesikuler, wheezing (-), rhonchi (-). Jantung = bunyi jantung 1-2 regular, murmur (-), gallop (-). Abdomen =  supel,  BU  (+)  normal.  Ekstremitas  = edema  (-),  motorik  dan  sensorik  dalam batas normal.

## Pemeriksaan Laboratorium
Hb  =  12,4  g/dL.  Ht  =  36,8%.  Leukosit 15.800 /uL. Trombosit 572.000 /uL. Na = 137. K = 3,9. Cl = 103 mmol/L. Mg = 0,7. Ca = 2,3. GDS = 135 mg/dL. Ureum =  14  mg/dL.  Kreatinin  =  0,89  mg/dL. Asam Laktat = 13,0. Albumin = 2,9. PPT 18,3/15,3  detik.  PTTK  25,5/30,3  detik. D-Dimer 2550. Fibrinogen = 116.

## Pemeriksaan Penunjang Lain
Foto thoraks = CVC terpasang dari arah subklavia  kiri  dengan  ujung  distal  pada paravertebrata  kanan  setinggi  korpus vertebra  Th  6  –  7,  cor  dan  pulmo  tak tampak kelainan.
EEG = kejang kali (tidur 3 kali, bangun 2 kali), semiologi: lengan kiri tonik fleksi ke atas, lengan kanan terangkat berusaha memegang  tangan  kiri,  pernah  disertai klonik halus kedua lengan terutama kiri, pasca  kejang,  pasien  bengong  sebentar. Di  luar  perekaman  pasien  mengaku sebelum  kejang  ada  rasa  kesemutan  di wajah dan lengan kiri. Bangkitan epilepsi yang secara semiologi berasal dari lobus frontal/parietal sisi kanan dengan gambaran EEG general kadang dominan centroparietal kanan,
didapatkan gelombang epileptik interiktal pada regio central kanan.
Magnetig  resonance  imaging (MRI)  = Tidak  tampak  gambaran  atrofi  maupun sklerosis  pada  hipokampus  kanan  kiri,
tak  tampak  infark,  perdarahan  maupun tanda  peningkatan  tekanan  intra  kranial (TIK). Pelebaran sisterna magna. Hipertrofi konka nasal inferior kiri.
Rencana  tindakan:  lesionektomi  dengan elektrokortikografi  pada  pasien  epilepsi refrakter.

## Persiapan Operasi
Kamar  operasi  diinformasikan  untuk persiapan operasi dan ICU dipersiapkan untuk  pemindahan  pascaoperasi.  Pasien diberikan edukasi mengenai operasi dan dilakukan screening anestesi dan penentuan status ASA.

## Persiapan Anestesi
Pasien  dipuasakan  selama  6  jam  dan pasien  sudah  dipasangkan  infus  dan selang kateter. Obat antiepilepsi ditunda.
Loading cairan dengan kristaloid. Premedikasi dengan ondansetron, deksametason,  dan  ketorolak.  Pasien dipasangkan  alat  monitor  dan  terpantau TD = 122/78 mmHg, HR = 89 kali/menit, RR  19  kali/menit,  SpO2  =  99  % room air ,  EKG  normo  sinus rhythm .  Pasien diinduksi dengan propofol, fentanyl dan atracurium. Setelah induksi terpantau TD = 118/66 mmHg, HR = 77 kali/menit, RR =  18  kali/menit,  SpO2  =  98  %,  EKG normo  sinus rhythm .  Pasien  diintubasi dan  dipasangkan endotracheal  tube (ETT) non kinking. Dilakukan blok scalp dengan bupivakain.

## Durante Operasi
Pasien diberikan dosis maintainace dari propofol dan rocuronium. Saat perekaman ECoG, infus propofol dihentikan,  sementara  rocuronium  tetap diberikan.  Setelah  perekaman  ECoG, dilakukan reseksi dan dosis maintainance propofol kembali diberikan sampai operasi selesai. Selama operasi tidak didapatkan adanya episode kejang fokal dan tanda-tanda vital stabil.

## Pascaoperasi
Pasien diobservasi di PACU dengan TD = 119/75 mmHg, HR = 69 kali/menit, RR =  20  kali/menit,  SpO2  =  99%,  EKG normo  sinus rhytm .  Pasien  kemudian dipindahkan  ke  ICU  untuk  observasi lebih lanjut dengan terapi anti kejang dari spesialis bedah saraf.

## PEMBAHASAN
Epilepsi  didefinisikan  sebagai  sebuah gangguan  kronis  di  otak  yang  ditandai dengan  minimal  2  episode  bangkitan tanpa  provokasi  yang  terjadi  dengan interval  lebih  dari  24  jam,  atau  satu episode  bangkitan  tanpa  provokasi dengan kemungkinan berulangnya kejang  dalam  10  tahun  sama  dengan  2 episode kejang, atau kondisi yang sudah didiagnosis sindrom epilepsi sebelumnya oleh  dokter  yang  kompeten. 1 Etiologi dari  epilepsi  dapat  disebabkan  oleh etiologi  struktural,  genetik,  infeksi, metabolik, imun, maupun belum diketahui  (diagnosis  berdasarkan  usia, semiologi  bangkitan,  dan  pemeriksaan EEG. 3
Tujuan  pengobatan  dari  epilepsi  adalah tidak  adanya  bangkitan  dan  tidak  ada efek  samping  secepat  mungkin.  Oleh karena  itu  intervensi  dini  yang  tepat berpengaruh untuk mencegah terjadinya kejang  rekuren  dan  defisit  progesif lainnya. 8 30-40% pasien epilepsi memiliki  kejang  yang  tidak  dapat dikontrol dengan pengobatan anti epilepsi  yang  adekuat,  hal  ini  disebut dengan epilepsi refrakter. 4
Diagnosis  dari  epilepsi  refrakter  dapat ditegakkan dengan menyingkirkan refrakter palsu yang berhubungan dengan kejang nonepileptik, pengobatan obat  anti  epilepsi  yang  tidak  adekuat, atau  adanya  faktor-faktor  pencetus kejang lainnya. 9 Monitoring EEG dibutuhkan  untuk  menentukan  jenis
kejang  yang  terjadi.  Diagnosis  refrakter terjadi  apabila  obat  yang  digunakan paling  sedikit  2  macam  obat  dengan dosis  yang  dapat  ditolerir.  Diagnosis refrakter  biasanya  dipertimbangkan  jika sudah 1 - 2 tahun dari kejadian epilepsi yang tidak terkontrol. 5 Mesial temporal lobe  epilepsy (MTLE)  merupakan  tipe epilepsi  tersering  pada  remaja  dan dewasa  yang  biasanya  refrakter  dan dapat  diatasi  dengan  pembedahan.  Lesi yang  terdapat  pada  MTLE  adalah sklerosis pada hipokampus. 4
Bedah  epilepsi  merupakan  salah  satu pendekatan  tatalaksana  untuk  epilepsi yang sudah mengalami resisten terhadap obat.  Tujuan  dari  tindakan  ini  adalah untuk  tercapainya  bebas  bangkitan  atau menurunkan  frekuensi  dengan  efek samping minimal. Tindakan ini diindikasikan untuk kasus epilepsi yang berpotensi akan membaik seperti adanya sklerosis  hipokampus,  ganglioglioma,
dysembrioplastic  neuroepithelial  tumor (DNET),  cavernous  angioma,  displasia korteks,
ensefalitis rasmussen, hemimegalensegali,  stuge  weber,  dan sindroma  lenox  gestaut. 3,10 Terdapat beberapa jenis terapi pembedahan untuk epilepsi. Bedah reseksi atau lesionektomi merupakan  bedah  pengangkatan  daerah epileptogenik tanpa menyebabkan defisit neurologi permanen.
Daerah epileptogenik ini ditentukan berdasarkan semiologi,  temuan  interictal  dan  ictal pada  EEG,  dan  temuan  lesi  pada  FDG- PET, SPECT, atau MRI. 11 Pada epilepsi fokal  tanpa  adanya  lesi,  dibutuhkan monitoring yang invasif. Sebagian besar pembedahan epilepsi merupakan reseksi pada bagian lobus anterotemporal. 5
Penentuan  zona  epileptogenik  sangatlah penting sebelum dilakukan pembedahan. Penggunaan  MRI  untuk  menentukan kelainan struktural tidak selalu menunjukan penyebab epilepsi sehingga

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
dibutuhkan pemeriksaan EEG tambahan yang  dicocokkan  dengan  gejala  klinis pasien. 12 Penggunaan  EEG scalp dapat membantu  namun  kurang  presisi  untuk menentukan lokasi. Penggunaan subdural ECoG intraoperatif atau ekstraoperatif  dapat  membantu  untuk menentukan  lokasi  yang  lebih  akurat. Penemuan daerah interiktal yang melonjak atau zona iritatif yang melebar daripada  saat ictal merupakan gold standard dalam  melokalisasi  zona epileptogenik. Penggunaan ECoG
intraoperatif  biasanya  hanya  dilakukan dalam  waktu  yang  singkat  sehingga terkadang  tidak  menangkap  gelombang yang  diinginkan  sehingga  pemantauan sebelum operasi sangat dibutuhkan. 6,13 Manajemen anestesi perioperatif meliputi persiapan preoperatif, premedikasi,  intraoperatif,  dan post operatif.  Selama  persiapan  preoperatif,
pasien harus dimotivasi secara psikologis  terutama  jika  kraniotomi sadar  dilakukan.  Pada  premedikasi, penggunaan  obat-obatan  benzodiazepin perlu  dihindari,  dan  pemberian  obat antikejang  dapat  diberikan  setelah dikonsultasikan  dengan  ahli  saraf  atau bedah  saraf.  Terdapat  beberapa  pilihan teknik  anestesi  untuk  operasi  epilepsi, yaitu  dengan  anestesi  umum  atau kraniotomi  sadar,  yang  dapat  meliputi teknik  perawatan  anestesi  termonitor, atau teknik operasi asleep-awake-asleep (AAA). 14 Pada  anestesi  umum,  zona epileptogenik  harus  sudah  ditentukan sebelumnya  karena  penggunaan  obat- obatan  ini  akan  mengurangi  aktivitas ECoG.  Penggunaan  teknik  anestesi  ini biasa dilakukan pada reseksi lobus tanpa ECoG.  Apabila  ECoG  dilakukan  maka kedalaman  anestesi  harus  dikurangi. Induksi  dapat  dilakukan  dengan  agen intravena seperti propofol dan fentanil.
Gambar 1 . Efek Obat Anestesi terhadap Elektrokortikografi 3

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Penggunaan obat inhalasi seperti
isofluran  dan  desfluran  juga  dapat diberikan. Kraniotomi sadar atau awake craniotomy lebih  diunggulkan  karena dapat  melokalisasi  dengan  lebih  baik zona yang akan diangkat. 15,16 Pada teknik monitored anesthesia care , blok saraf di scalp dilakukan  dengan  sedasi  ringan. Setelah  duramater  dibuka,  pemberian infus ramifentanil atau dexmedetomidine dapat  tergus  digunakan.  Pemberian propofol  dapat  dihentikan  15  menit sebelum  dilakukan  pemetaan  kortikal. 17 Pada  teknik  anestesi  AAA,  diberikan anestesi  umum  sebelum  dan  setelah pemetaan. Pada anestesi ini patensi jalan napas  harus  diperhatikan  dimana,  pada saat pasien tidak sadar harus digunakan, namun dilepas saat pasien akan bangun. Patensi ini dapat menggunakan laryngeal  mask  airway (LMA)  maupun ETT.  Penggunaan  LMA  lebih  sering digunakan  karena  lebih  mudah  untuk memasukkan,
dikeluarkan, dan
dipasangkan  kembali  tanpa  merubah posisi pasien. Pada teknik ini, blok scalp dilakukan  setelah  induksi  anestesi. 7 Apabila  dalam  operasi  terjadi  kejang fokal,  penanganan  pertama  yang  dapat digunakan  adalah  dengan  mengirigasi zona operasi dengan cairan saline dingin. Apabila  manuver  gagal  maka  dapat diberikan propofol bolus 10 - 30 mg. Jika kejang  belum  berhenti  maka  pemberian tambahan benzodiazepin seperti midazolam atau tiopental dapat diberikan. Pada perawatan pascaoperasi,
penggunaan  obat  antikejang  biasanya ditunda untuk melihat perbaikan pascaoperasi. 18
Terjadinya kejang postictal  dapat  menutupi  kewaspadaan kejang  akibat  perdarahan  intrakranial, oleh  karena  itu  dibutuhkan  observasi yang lebih ketat. Apabila terdapat kejang tonik  klonik  generalisata,  obat  lini pertama  yang  dapat  diberikan  adalah benzodiazepin. 7 Penggunaan obat-obatan anestesi dipertimbangkan sebagai faktor
yang  dapat  memanipulasi  aktivitas epileptiform.
Penggunaan anestesi umum  dapat  menyebabkan  penggunaan ECoG  kurang  menunjukkan  gelombang pada  daerah  yang  dieksplorasi.  Akan tetapi,  penggunaan  anestesi  lokal  yang memiliki  kelebihan  untuk  memetakan lokasi  epileptiform  sulit  dilakukan terutama  pada  anak-anak  dan  dewasa yang  kurang  operatif.  Penggunaan  obat anestesi halogen seperti halotan, nitrous oxide,  desfluran,  enfluran,  isofluran, sevofluran  dapat  memproduksi  reduksi dari  amplitudo  dan  frekuensi  EEG setelah  aktivasi  inisial  tergantung  dari dosis yang digunakan. Apabila penggunaannya  sangat  dibutuhkan  pada pasien  yang  tidak  koperatif,  barbiturat yang  memiliki  kerja  cepat  dapat digunakan.  Menghentikan  obat  anestesi kerja  cepat  10-15  menit  sebelum perekaman ECoG biasanya dapat menghasilkan  pembacaan  ECoG  yang baik.
Penggunaan  obat  narkotik  kecuali  pada alfentanil,  memiliki  efek  yang  minimal terhadap  aktivitas  gelombang  pada ECoG.  Penggunaan  obat  opioid  dosis tinggi  dapat  menyebabkan  peningkatan gelombang epileptiform, oleh karena itu hal ini dapat membantu proses melokalisasi area epileptogenik.
Penggunaan obat sedatif hipnotik intravena  seperti  barbiturat,  droperiodl, benzodiazepin,  propofol,  dan  etomidat juga  dapat  menyebabkan  depresi  dari gelombang EEG setelah pemberian dosis inisial,  sedangkan  obat-obatan  yang melemahkan  otot  hanya  memberikan efek  yang  minimal. 19,20 Penggunaan propofol  dapat  menginduksi  aktivitas interiktal  sehingga  dapat  dibaca  pada EEG  namun  pada  dosis  tinggi  dapat menyebabkan  penghambatan  aktivitas elektrik. Penggunaan propofol ini cukup popular  dalam  sedasi  sadar  dalam
operasi epilepsi agar dapat
mengidentifikasi  zona  epileptogenik. Metabolisme  propofol  yang  singkat dapat  menginduksi  tidur  pada  pasien dengan  cepat  untuk  proses  kraniotomi dan  eliminasinya  yang  cepat  dapat membuat  pasien  mudah  dibangunkan dan ECoG dibaca. 6
Pada  pasien  dengan  MLTE  karena sklerosis  hipokampus,  reseksi  temporal dilakukan  pada  60%  kasus.  60  -70% pasien  pasca  pembedahan  ini  bebas kejang  dalam follow  up 1  -  2  tahun, namun  hanya  58%  dalam follow  up 10 tahun.  Penelitian  yang  diakukan  oleh menunjukkan  bahwa  66,9%  pasien terbebas dari kejang klasifikasi Engel 1. 9
Hasil  akhir  dari  pembedahan  ini  sangat bergantung  pada  penyebab  epilepsi  dan keakuratan  dari  lokalisasi  daerah  yang direseksi. 5,21

## KESIMPULAN
Intervensi pembedahan epilepsi merupakan  opsi  dalan  penatalaksanaan epilepsi  refrakter.  Penggunaan  ECoG dapat  membantu  menentukan  lokasi yang  akan  dilakukan  pembedahan. Penggunaan  agen  anestetik  memiliki efek pada gelombang epileptiform yang dibutuhkan  dalam  ECoG,  sehingga diperlukan teknik anestesi khusus dalam pembedahan epilepsi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Fisher, Robert S., et al. A Practical Definition  of  Epilepsy.  ILAE Official Report. International League Against Epilepsy. 2014. doi: 10.1111/epi.12550. 2.   Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran  Tatalaksana  Epilepsi pada Anak. Kemenkes. 2017. 3.   Pedoman  Tata  Laksana  Epilepsi: Kelompok Studi Epilepsi Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). 2019. 4.   Engel,  Jerome.  Approches  to
Refractory  Epilepsy.  Annals  of Indian  Academy  of  Neurology. 2014.
5.   Beleza, Pedro. Refractory Epilepsy: A  Clinically  Oriented  Review. European  Neurology.  2009.  DOI: 10.1159/000222775.
6.   Kuruvilla, Abraham. Flink, Roland. Intraoperative  Electricorticography in Epilepsy Surgery: Useful or Not?. Elsevier. 2003.
7.   Shetty,  Anita,  et  al.  Anesthesia Considerations in Epilepsy Surgery. International  Journal  of  Surgery. Elsevier. 2015.
8.   Maros H, Juniar S. Persepsi Dokter Terhadap Kolaborasi dengan Apoteker  pada  Pengobatan  Pasien Anak  Epilepsi  di  Klinik  Saraf Rumah Sakit X. 2016;(1102059101):1–23. 9.   Mahendrakrisna  D,  Taslim  Pinzon R.  Tatalaksana  Epilepsi  Refrakter. Cermin Dunia Kedokt. 2020;47(9):505. 10.  Munakomi  S,  M  Das  J.  Epilepsy Surgery. [Updated 2022 Feb 9]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island  (FL):  StatPearls  Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/book s/NBK562151/. 11.  Von Lehe M, Wellmer J, Urbach H, Schramm J, Elger CE, Clusmann H. Insular  lesionectomy  for  refractory epilepsy: Management and outcome. Brain. 2009;132(4):1048– 56. 12.  Usman  SM,  Khalid  S,  Akhtar  R,
Bortolotto Z, Bashir Z, Qiu H. Using scalp  EEG  and  intracranial  EEG signals  for  predicting  epileptic seizures:  Review  of  available methodologies.  Seizure  [Internet]. 2019;71(March):258–69.  Available from: https://doi.org/10.1016/j.seizure.20 19.08.006

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
13.  Yang T, Hakimian S, Schwartz TH. Intraoperative electroCorticoGraphy (ECog): Indications, techniques, and utility in epilepsy surgery. Epileptic Disord. 2014;16(3):271–9.
14.  Wang  X,  Wang  T,  Tian  Z,  Brogan D, Li J, Ma Y. Asleep-awake-asleep regimen  for  epilepsy  surgery:  A prospective study of target- controlled infusion versus manually controlled infusion technique. J Clin Anesth  [Internet].  2016;32:92–100. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jclinane. 2015.11.014 15.  Sahjpaul  R.  L.  (2000).  Awake craniotomy: controversies, indications  and  techniques  in  the surgical  treatment  of temporal  lobe epilepsy.  The  Canadian  journal  of neurological  sciences.  Le  journal canadien des sciences neurologiques,  27  Suppl  1,  S55– S96. htt. 16.  Skucas  AP,  Artru  AA.  Anesthetic complications of awake craniotomies  for  epilepsy  surgery. Anesth Analg. 2006;102(3):882–7. 17.  Das  S,  Ghosh  S.  Monitored anesthesia  care:  An  overview.  J Anaesthesiol Clin Pharmacol.
2015;31(1):27–9.
18.  Abood  W,  Bandyopadhyay  S. Postictal  Seizure  State.  [Updated 2022  Jul  12].  In:  StatPearls [Internet].  Treasure  Island  (FL): StatPearls  Publishing;  2022  Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/book s/NBK526004/. 19.  Wehrmann  T,  Grotkamp  J  ]rg, Stergiou  N,  Riphaus  A,  Kluge  A, Lembcke B, et al. Electroencephalogram  monitoring facilitates sedation with propofol for routine  ERCP:  A  randomized,
controlled trial. Gastrointest Endosc. 2002;56(6):817–24.
20.  Baoguo W, Al. E. Effect of Sedative and Hypnotic Doses of Propofol on the EEG Activity of Patients With or Without  a  History  of  Seizure
Disorders. J Neurosurg Anesthesiol. 9(4):335–40. 21.  Ravat,  Sangeeta,  et  al.  Surgical Outcomes in Patients with Intraoperative  Electrocorticography (EcoG)  guided  Epilepsy  Surgery-
Experiences  of  a  Tertiary  Care Centre  in  India.  International Journal of Surgery. 2016.