Perbandingan Dexmedetomidine 1 mcg/kgBB Intravena dan Fentanyl 2 mcg/kgBB Intravena Terhadap Mula Kerja, Efek Hemodinamik dan Waktu Pulih Sadar Selama Anestesi Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography
Asnurhazmi Hilaluddin Mufti 1* , Wahyudi 1 , A.M. Takdir Musba 1 , Syamsul Hilal Salam 1 , Faisal Muchtar 1 , Madonna D. Datu 1
1.  Departemen Ilmu Anestesi, Perawatan Intensif dan Manajemen Nyeri, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin - RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar, Sulawesi Selatan, Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang : Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP) adalah prosedur diagnostik  dan  terapeutik  untuk  evaluasi  penyakit  bilier  dan  pankreas. Kombinasi  propofol  dan fentanyl memberikan  efek  analgesik  sentral  terutama  dengan  mengaktifkan  reseptor  µ-opioid. Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan pemberian dexmedetomidine intravena dan fentanyl intravena terhadap mula kerja, efek hemodinamik dan waktu pulih sadar selama anestesi ERCP. Metode: Penelitian uji acak tersamar ganda terhadap 42 pasien yang menjalani prosedur ERCP dengan anestesi umum di Instalasi Gastroenterohepatologi RSUP Wahidin Soedirohusodo bulan Agustus - September 2022, dibagi menjadi kelompok A ( Dexmedetomidine ) dan kelompok B ( Fentanyl ). Hasil: Pada kedua kelompok masing-masing 21 orang tiap kelompok, mula kerja dan pulih sadar didapatkan  perbedaan yang bermakna pada mula kerja dengan nilai p < 0,001 sedangkan pada pulih sadar dengan nilai p = 0,022 sehingga dapat dikatakan ada perbedaan pada mula kerja dan pulih sadar antarkelompok. Terdapat perbedaan bermakna pada kejadian penurunan tekanan arteri rerata (TAR) dengan p = 0,030, bradikardi dengan nilai p = 0,014 dan bradipneu pada kedua kelompok dengan nilai p = 0,004 sehingga dapat dikatakan ada perbedaan efek hemodinamik antara kedua kelompok. Efek samping didapatkan perbedaan yang bermakna pada kejadian mual dengan nilai p = 0,014. Simpulan :  Kelompok dexmedetomidine -  propofol  lebih  cepat  mula  kerja  dibandingkan  dengan kelompok fentanyl -  propofol.  Kelompok dexmedetomidine -  propofol  lebih  kurang  mengalami penurunan  tekanan arteri rata-rata, lebih banyak kejadian bradikardi , dan lebih kurang kejadian bradipneu  dibandingkan  dengan  kelompok fentanyl - propofol . Kelompok dexmedetomidine - propofol lebih kurang mengalami kejadian mual dibanding kelompok fentanyl - propofol.
Kata Kunci : ERCP ; dexmedetomidine; fentanyl ; propofol
171
*penulis korespondensi
DOI: 10.55497/majanestcricar.v41i3.306

## ABSTRACT
Background: Endoscopic  retrograde  cholangiopancreatography  (ERCP)  is  an  diagnostic  and therapeutic  procedure  for  the  evaluation  of  biliary  and  pancreatic  diseases.  The  combination  of propofol  and  fentanyl  has  a  central  analgesic  effect  primarily  through  the  activation  of  µ-opioid receptors. This study aimed to determine the administration of intravenous dexmedetomidine and intravenous fentanyl on the onset of action, hemodynamic effects, and time to awake during ERCP anesthesia.
Methods: A double-blind randomized trial of 42 patients undergoing ERCP procedures under general anesthesia  at  the  Gastroenteroheptology  Installation  of  Wahidin  Soedirohusodo  Hospital  from August to September 2022. Subjects were divided into 2 groups: group A (Dexmedetomidine) and group B (Fentanyl).
Results: In the two groups of 21 people each, the onset of action and consciousness recovery found significant differences. At the onset of action with a p-value of <0.001, whereas in time to awake with a p-value of 0.022, indicating that there is a difference between the two groups at the onset of action and time to awake. There was a significant difference in the incidence of decreased mean arterial pressure (MAP) with p = 0.030, bradycardia with p-value = 0.014, and bradypnea in both groups with p-value = 0.004, indicating that the two groups have different hemodynamic effects. As for the side effects, there was a significant difference in the incidence of nausea with a p-value = 0.014. Conclusion: The dexmedetomidine-propofol group started working faster than the fentanyl-propofol group. The dexmedetomidine-propofol group experienced less reduction in MAP, more bradycardia, and  less  bradypnea  than  the  fentanyl-propofol  group.  The  dexmedetomidine-propofol  group experienced less nausea than the fentanyl-propofol group.
Keywords: ERCP; dexmedetomidine; fentanyl; propofol
*corresponding author
Comparison of Dexmedetomidine 1 mcg/kgBB Intravena and Fentanyl 2 mcg/kgBB Intravenous on The Onset of Action, Hemodynamic Effects and Time to Awake During Retrograde

## Endoscopic Anesthesia Cholangiopancreatography
Asnurhazmi Hilaluddin Mufti 1* , Wahyudi 1 , A.M. Takdir Musba 1 , Syamsul Hilal Salam 1 , Faisal Muchtar 1 , Madonna D. Datu 1
1.  Departement of Anesthesiology, Intensive Care and Pain Management, Faculty of Medicine, Hasanuddin  University  -  Dr.  Wahidin  Sudirohusodo  Hospital,  Makassar,  South  Sulawesi, Indonesia
DOI: 10.55497/majanestcricar.v41i3.306
Endoscopic Retrograde Cholangio pancreatography (ERCP) adalah prosedur gabungan  antara  endoskopi  dan  fluoroskopi di mana endoskopi atas diarahkan ke bagian descending duodenum, sehingga memungkinkan dilakukan prosedur lain melalui papila duodenum utama ke dalam duktus empedu dan pankreas.  Bahan  kontras  dapat  disuntikkan  di duktus ini sehingga memungkinkan visualisasi radiologis  dan  intervensi  terapeutik  bila diindikasikan. ERCP awalnya dimulai sebagai prosedur  diagnostik  melalui  kanulasi  pankreas dan saluran empedu tetapi telah berkembang selama bertahun-tahun menjadi alat terapi yang dominan. Teknik ini dapat memberikan visualisasi langsung dari saluran empedu dan pankreas melalui cholangiopancreatoscopy . 1 Sejak diperkenalkannya ERCP pada tahun 1968, teknik ini telah digunakan sebagai alat diagnostik penting  untuk  evaluasi  penyakit  bilier  dan pankreas. ERCP yang saat ini terutama digunakan sebagai pendekatan terapeutik dianggap sebagai prosedur rutin di seluruh dunia. 2 ERCP  adalah  prosedur  yang  tidak  nyaman  dan memerlukan sedasi yang memadai atau anestesi umum supaya berhasil. Prosedur ERCP di bawah sedasi dengan propofol dilakukan pada pasien yang bernapas spontan, tanpa perlindungan jalan napas. Anestesi lokal sering diterapkan sebelum prosedur untuk memfasilitasi lewatnya endoskopi. Selama endoskopi, udara atau karbon dioksida dimasukkan ke dalam lambung dan usus kecil untuk memberikan kondisi operasi yang  optimal,  dan  ini  dapat  menyebabkan ketidaknyamanan  pascaoperasi  karena  distensi abdomen. Waktu prosedur yang lama juga dapat menyebabkan  peningkatan  yang  signifikan pada tekanan abdomen pasien sehingga meningkatkan risiko regurgitasi dan aspirasi. Pasien yang direncanakan untuk ERCP sering memiliki komorbiditas tambahan yang  dapat dikategorikan  berisiko  tinggi  untuk  anestesi umum. Intervensi jalan napas tambahan (intubasi endotrakeal) selain menambah lama pemulihan pasien juga dapat menyebabkan kondisi akhir yang buruk. Selain membutuhkan dosis anestesi yang  lebih  tinggi  yang  meningkatkan  biaya langsung, pendekatan ini juga meningkatkan risiko dan durasi prosedur tanpa perubahan
nyata pada kondisi akhir pasien. 3,4
Propofol adalah agen sedatif dan hipnotik yang banyak digunakan saat ini. Propofol dapat menyebabkan depresi pernafasan, terutama dalam dosis tinggi. Propofol adalah obat anestesi kerja pendek intravena lipofilik yang paling banyak digunakan dalam ERCP. 5,6 Propofol memiliki efek sedatif dan amnesia, tetapi tidak memiliki efek analgesik. Pemberian propofol dosis tinggi untuk memperdalam anestesi menyebabkan efek samping kardiopulmoner yang berat. Oleh karena itu, disarankan untuk menambahkan obat lain dosis rendah. 7 Untuk mengurangi dosis propofol  kumulatif,  dapat  digunakan  dalam kombinasi dengan obat lain seperti midazolam atau dexmedetomidine . Propofol dan midazolam bekerja secara sinergis dalam kombinasi dan  mungkin  lebih  efektif  dibandingkan  bila digunakan secara terpisah. 5,6 Dexmedetomidine adalah agonis reseptor 2-adrenergik yang sangat selektif yang memiliki efek analgesik dan sedatif  dengan  depresi  minimal  pada  ventilasi. Telah dilaporkan bahwa dexmedetomidine mengurangi kebutuhan propofol selama anestesi karena dexmedetomidine memiliki efek analgesik. 8 Dalam  praktik  klinis  saat  ini,  anestesi  yang umum digunakan untuk sedasi pada ERCP adalah  kombinasi  propofol  dan  fentanyl dan  memberikan  efek  analgesik  sentral terutama dengan   mengaktifkan   reseptor   µ- opioid , yang  terutama  didistribusikan  di area  yang  berhubungan  dengan  nyeri , pernapasan , mual , dan   muntah .  Komplikasi yang   paling   penting dari  fentanyl  adalah depresi  pernapasan yang  memerlukan intervensi  jalan  napas . Efek  samping lain yang umum  dari fentanyl  untuk sedasi adalah  hipotensi . Faktor  risiko  komplikasi  ini terjadi pada usia tua, penyakit yang mendasari  ( terutama penyakit paru), demensia, anemia, dan obesitas. 7,9 Beberapa  penelitian  telah  melaporkan  bahwa kombinasi fentanyl dan  propofol  tidak  efektif dalam menghambat nyeri visceral tetapi bahkan dapat menyebabkan penghambatan pernapasan. 9 Oleh karena itulah dalam penelitian  ini  akan  dilakukan  perbandingan antara kombinasi obat dexmedotomidine - propofol intravena dan fentanyl-propofol intravena dalam anestesi untuk ERCP di Instalasi
relawan lalu dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu Kelompok A diberikan dexmedetomidine 1 mcg/KgBB/IV dilarutkan dalam NaCl 0,9% dalam spuit 20cc, diberikan dalam waktu 10 menit melalui syringe pump . Dilanjutkan infus dexmedetomidine 0,5 mcg/kgbb/jam/SP/IV. Kelompok B diberikan fentanyl 2 mcg/KgBB/IV dilarutkan dalam NaCl 0,9% dalam spuit 20cc,

## METODE PENELITIAN
Gastroenterohepatologi RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
Desain Penelitian Penelitian ini menggunakan desain penelitian uji acak tersamar ganda ( randomized double blind clinical trial ) di Instalasi Gastroenterohepatologik RSUP Wahidin Soedirohusodo, bulan Agustus- September 2022.

## Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi  yang  termasuk  dalam  penelitian  ini adalah semua pasien yang akan menjalani prosedur ERCP dengan anestesi umum teknik Total Intravenous Anesthesia (TIVA) di Instalasi Gastroenteroheptologi RSUP Wahidin Soedirohusodo pada Agustus - September 2022. Sampel penelitian adalah pasien yang memenuhi kriteria inklusi. Perkiraan besar sampel minimal untuk uji klinis didapatkan hasil tiap kelompok sebanyak 21 sampel dengan jumlah keseluruhan sampel  penelitian  adalah  42  sampel.  Kriteria inklusi pada penelitian adalah pasien status fisik
kelayakan  etik  ( ethical clearance ) dari Komisi Etik Penelitian Biomedis pada manusia dengan (Nomor:400/UN4.6.4.5.31/PP36/2022), dan  nomor protokol UH22070397 Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

## Prosedur Penelitian
Sampel dilakukan randomisasi, diundi oleh
ASA 1 dan 2, berusia 18-65 tahun, setuju ikut serta  dalam  penelitian,  dan  ada  persetujuan dari dokter primer yang merawatnya. Kriteria eksklusi  pada  penelitian  adalah  pasien  dengan riwayat alergi terhadap obat yang digunakan, menderita  penyakit  disfungsi  hati  berat  ( Child- Pugh Score kelas C), penyakit disfungsi ginjal, penyakit kardiovaskular, gangguan psikis atau neurologis yang berat. Kriteria putus uji adalah terjadi kegawatdaruratan jantung dan paru berupa: tekanan darah < 80/60 mmHg atau penurunan 25% dari tekanan darah basal bila tidak  berespon  dengan  pemberian  dua  kali obat injeksi efedrin 0,1-0,2 mg/kgbb; TAR < 55 mmHg  bila  tidak  berespon  dengan  pemberian dua kali obat injeksi efedrin 0,1-0,2 mg/kgbb; laju jantung < 45 x/menit bila tidak ada respon dengan dua kali pemberian obat injeksi sulphas atropin 0,01 - 0,02 mg/kgbb, atau >150 kali permenit; frekuensi napas < 10 kali permenit dan  saturasi  oksigen  <  90%  tidak  naik  dengan pemberian oksigen.

## Ijin Penelitian dan Kelayakan Etik
Penelitian  ini  telah  mendapat  rekomendasi
Gambar 1. Skema seleksi sampel penelitian menurut algoritma CONSORT
diberikan dalam waktu 2 menit melalui syringe pump . Dilanjutkan infus fentanyl 0,5 mcg/kgBB/ jam/SP/IV.  Pasien  dibawa  ke  ruang  tindakan ERCP, lalu dipasang alat monitor standar (tekanan darah, Tekanan arteri rerata (TAR), denyut jantung, saturasi oksigen, dan monitor BIS) dan dilakukan pencatatan sebagai data awal (T0) oleh relawan. Induksi Propofol 1mg/kgBB/IV (target BIS 40-60) bila nilai BIS >60 ditambahkan Bolus propofol 20-30 mg (target BIS 40-60) dilanjutkan infus propofol 50-200 mcg/kgBB/SP/IV/menit (target BIS<60). Mula kerja adalah waktu sejak pemberian induksi propofol 1 mg/kgBB/ Intravena sampai tercapai skor BIS 40-60 dalam satuan detik (T1). Dilakukan pencatatan kembali hemodinamik  tiap  5  menit  selama  prosedur ERCP berlangsung dengan mempertahankan nilai BIS 40 - 60. Obat anestesi dihentikan dan nilai BIS > 80 dan Pasien membuka mata untuk menilai waktu pulih sadar. Observasi di ruang pengawasan dan diamati adakah efek samping setelah anestesi berupa mual, muntah atau sakit kepala.

## Analisis Data
Setelah data yang diperlukan didapatkan dan dikoreksi, kemudian tahap selanjutnya akan dilakukan analisis dengan menggunakan bantuan  software  SPSS  ( Statistical  Package  for the Social Sciences ). Analisis data bertujuan untuk  menjawab  penelitian  dan  hipotesis. Analisis data dilakukan menggunakan analisis bivariat  dan  analisis  statistik  menggunakan tabel silang untuk menganalisis perbedaan atau hubungan antara dua variabel dengan tingkat  kemaknaan  sebesar  0,05  dan  derajat kemaknaan sebesar 95%. Perbedaan antar dua variabel dikatakan bermakna jika memiliki nilai
P < 0,05 , namun apabila nilai P ≥ 0,05 berarti tidak terdapat hubungan yang bermakna antara variabel tergantung dan variabel bebas yang diteliti.  Data  numerik  ditampilkan  dalam  nilai rata-rata + SD (standard deviasi) sedangkan data kategorik ditampilkan dalam frekuensi dan  persentase.  Data  demografi  dilakukan  uji kenormalan data numerik dengan menggunakan uji Shapiro-Wilk .  Hipotesa  penelitian  diuji dengan menggunakan  beberapa uji yang sesuai, yaitu uji T-independent , mann-Whitney , uji chi- square . Interval kepercayaan yang dipakai yaitu 95% dengan nilai p<0,05 dianggap bermakna secara signifikan.

## HASIL PENELITIAN

## Karakteristik Sampel
Karakteristik  sampel  penelitian  pada  kedua kelompok dapat diketahui bahwa variabel umur dengan hasil median pada kelompok dexmedetomidine 47,4(22-64) dan kelompok fentanyl 44,9(26-64) dengan nilai p = 0,273. Untuk variabel jenis kelamin pada kelompok dexmedetomidine jumlah sampel laki-laki dan perempuan sebanyak 5 (23,8) dan 16 (76,2), sedangkan untuk kelompok fentanyl sebanyak 10 (47,6) dan 11 (52,4) dengan nilai p = 0,197. Berdasarkan hasil tersebut didapatkan bahwa hasil  homogen.  Semua  variabel  tidak  memiliki perbedaan antara kelompok fentanyl maupun kelompok dexmedetomidine ,  sehingga  tidak mempengaruhi hasil penelitian ini.
Perbandingan  Efek  Dexmedetomidine  dan Fentanyl terhadap Mula Kerja obat dan Waktu Pulih Sadar
Perbandingan mula kerja dan waktu pulih sadar antar kelompok dapat dilihat pada tabel berikut:

## Tabel 1. Perbandingan mula kerja dan waktu pulih sadar antar kelompok
Variabel Kelompok Median (Min-Max) P Mula Kerja Dexmedetomidine 3,21(0,06-8,25) <0,001* Fentanyl 6,52(2,37-15,43) Waktu Pulih Sadar Dexmedetomidine 10,53(0,37-25,35) 0,022* Fentanyl 8,15(5,08-112,5) *Signifikan dengan Uji Mann Whitney
Dari tabel 2 dapat diketahui perbandingan kejadian penurunan TAR pada pemberian fentanyl dan dexmedetomidine . Ditemukan adanya  perbedaan yang bermakna pada perbandingan pemberian fentanyl dan dexmedetomidine pada kejadian penurunan TAR dengan p= 0,030. Nilai relative  risk yaitu 4,00 yang berarti penggunaan fentanyl memiliki risiko mengalami penurunan TAR 4 kali lipat dibanding
Perbandingan  Efek  Dexmedetomidine  dan Fentanyl  terhadap  Perubahan  Tekanan  Arteri Rerata (TAR) Perbandingan kejadian penurunan TAR (<70 mmHg) dapat dilihat pada tabel dibawah ini:s Hasanuddin.
Tabel 2. Perbandingan penurunan TAR pada penggunaan fentanyl dan dexmedetomidine
Kelompok Mengalami Penurunan TAR Tidak mengalami Penurunan TAR Relative Risk P Fentanyl (N(%)) 8 (38) 13 (62) 4,00 0,030* Dexmedetomidine (N(%)) 2 (9,5) 19 (90,5) *Signifikan dengan Uji Chi Square
dengan penggunaan dexmedetomidine .
Perbandingan  Efek  Dexmedetomidine  dan Fentanyl terhadap Laju Nadi Perbandingan efek penggunaan fentanyl dan dexmedetomidine terhadap perubahan terjadinya bradikardi (laju nadi < 60 kali/menit) dapat  dilihat pada Tabel 3 berikut:
Dari tabel 1 dapat diketahui perbandingan mula kerja dan waktu pulih sadar. Pada perbandingan mula kerja ditemukan perbedaan yang signifikan antar kedua kelompok dengan p <0,001. Pada perbandingan waktu pulih sadar ditemukan perbedaan yang signifikan antar kedua kelompok dengan nilai p 0,022.
Tabel 3. Perbandingan kejadian bradikardi pada penggunaan fentanyl dan dexmedetomidine
Kelompok Mengalami bradikardi Tidak mengalami bradikardi Relative Risk P Dexmedetomidine (N(%)) 9 (42,8) 12 (57,1) 4,50 0,014* Fentanyl (N(%)) 2 (9,5) 19 (90,5) *Signifikan dengan Uji Chi Square
Dari tabel 3 dapat diketahui perbandingan terjadinya bradikardi pada penggunaan fentanyl dan dexmedetomidine . Ditemukan perbedaan yang  signifikan  pada  kejadian  bradikardi  pada kedua kelompok, dengan nilai p =0,014. Nilai relative risk yang didapatkan yaitu sebesar 4,50 yang  berarti  penggunaan dexmedetomidine memiliki risiko mengalami bradikardi 4,50 kali
lipat dibanding dengan penggunaan fentanyl .
Perbandingan  Efek  Dexmedetomidine  dan Fentanyl terhadap Perubahan Laju Pernapasan Perbandingan  efek penggunaan fentanyl dan dexmedetomidine terhadap perubahan terjadinya bradipneu (Laju pernapasan < 12 kali/ menit) dapat dilihat pada tabel berikut:
Dari tabel 4 dapat diketahui perbandingan terjadinya bradipneu pada penggunaan fentanyl dan dexmedetomidine . Ditemukan perbedaan yang  signifikan  pada  kejadian  bradipneu  pada kedua kelompok dengan nilai p = 0,004. Nilai relative risk yang didapatkan yaitu sebesar 9,00 yang berarti penggunaan fentanyl memiliki risiko mengalami bradipneu 9,00 kali lipat dibanding dengan penggunaan dexmedetomidine .
Perbandingan Penggunaan Dosis Propofol Pada Kelompok Dexmedetomidine dan Fentanyl Perbandingan penggunaan dosis propofol antar kedua kelompok dengan rata-rata penggunaan
dosis pada kelompok dexmedetomidine yaitu sebesar 306 mg dan fentanyl sebesar 350 mg. Dari  hasil  medan  tersebut  tidak  ditemukan adanya  perbedaan  yang  signifikan  antar  kedua kelompok dengan nilai p = 0,084.
Perbandingan  Efek  Dexmedetomidine  dan Fentanyl terhadap Kejadian Efek Samping Perbandingan  efek penggunaan fentanyl dan dexmedetomidine terhadap kejadian efek samping yang terdiri dari mual, muntah, dan nyeri kepala dapat dilihat pada tabel berikut:
Tabel 4. Perbandingan kejadian bradipneu pada penggunaan dexmedetomidine dan fentanyl
Kelompok Mengalami bradipneu Tidak mengalami bradipneu Relative Risk P Fentanyl (N(%)) 9 (42,8) 12 (57,2) 9,00 0,004* Dexmedetomidine (N(%)) 1 (4,7) 20 (95,2)
*Signifikan dengan Uji Chi Square
Tabel 5. Perbandingan terjadinya efek samping pada penggunaan dexmedetomidine dan fentanyl
Kelompok Dexmedetomidine (N(%)) Fentanyl (N(%)) P Mual 2 (9,5) 9 (42,8) 0,014* Muntah 1 (4,7) 1 (4,7) 1,000 Nyeri Kepala 0 (0) 1 (4,7) 0,311 *Signifikan dengan Uji Chi Square
Berdasarkan data yang tersaji pada tabel 5 dapat diketahui perbandingan terjadinya efek samping pada penggunaan fentanyl dan dexmedetomidine . Ditemukan perbedaan yang  signifikan  pada  kejadian  mual  pada kedua kelompok dengan nilai p = 0,014. Tidak ditemukan perbedaan yang bermakna pada kejadian muntah dan nyeri kepala dengan nilai p > 0,05.

## PEMBAHASAN
Sebagian besar penelitian tentang sedasi untuk ERCP  telah  banyak  menilai  profil  pemulihan, skor kepuasan, skor sedasi dan komplikasi terkait prosedur dan penggunaan alternatif obat anestesi untuk menjaga kestabilan hemodinamik. Raymonds et al. mendukung preferensi lanjutan untuk GA daripada sedasi sadar untuk ERCP

## MajAnestCriCare Vol. 41 No.3
terutama  ketika  intervensi  yang  kompleks  dan pascatindakan yang menyebabkan nyeri setelah intervensi. Pengenalan dan ketersediaan agen farmasi yang berbeda seperti propofol, ketamin dan dexmedetomidine memungkinkan induksi anestesi yang cepat sambil memungkinkan pemulihan yang cepat. 10 Dalam  penelitian ini  kombinasi  obat  sedasi  yang  diteliti  adalah kombinasi dexmedetomidine - propofol dan fentanyl - propofol. Berdasarkan  data  karakteristik  sampel  dalam penelitian  ini  pada  kelompok  yang  mendapat perlakuan dexmedetomidine - propofol (Kelompok A) dan yang mendapat perlakuan fentanyl - propofol (Kelompok B) terhadap usia dan jenis kelamin didapatkan hasil bahwa tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok.  Kesimpulan  analisis  karakteristik antara kedua kelompok perlakuan didapatkan hasil bahwa kedua kelompok perlakuan adalah homogen. Dengan pengertian bahwa tidak ada perbedaan  signifikan  pada  karateristik  sampel penelitian.
Karakteristik  sampel  ini  serupa  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Tekeli et al. yang membandingkan penggunaan kombinasi obat dexmedetomidine - propofol dan ketamin - propofol pada endoskopi saluran pencernaan atas  dengan  hasil  bahwa  tidak  terdapat perbedaan  karakteristik  umur,  jenis  kelamin, tinggi badan, berat badan dan klasifikasi ASA. 20 Menurut Muller et al. tidak ada perbedaan yang signifikan  secara  statistik  dalam  karakterisitik demografis dalam penelitiannya untuk menguji efektifitas dexmedetomidine dengan propofol - fentanyl sebagai sedasi pada tindakan ERCP. 17 Mula  kerja  obat  pada  penelitian  ini  dalam kelompok dexmedetomidine - propofol didapatkan rata-rata 3,21 menit dan kelompok fentanyl - propofol didapatkan rata-rata 6,52 menit, hal ini menunjukkan mula kerja pada kelompok dexmedetomidine - propofol lebih singkat (p < 0,001). Hal ini disebabkan karena penggunaan dexmedetomidine yang diberikan dengan syringe pump selama 10 menit sebelum dilanjutkan dengan pemberian injeksi propofol memberikan  efek  sedasi  dan  hipnotis  terlebih dahulu  untuk  pasien.  Karena  adanya  aktivasi reseptor  2  prasinaptik  dan  postsinaptik  sentral di lokus coeruleus sehingga dapat memberikan
efek tersebut.
Sedangkan  propofol  merupakan  sedatif  kuat yang akhir ini menjadi gold standard pada prosedur operasi yang membutuhkan efek sedasi sedang hingga dalam, dimana dexmedetomidine memiliki waktu paruh singkat (2 - 3 jam) sementara  propofol  memiliki  waktu  paruh  tiga kali lebih singkat (30 - 60 menit). 11 Wang et al. menunjukkan  dalam  penelitian mereka bahwa propofol adalah agen yang aman  dan  efektif  untuk  prosedur  endoskopik gastrointestinal dimana propofol meningkatkan derajat sedasi dengan onset yang cepat dan waktu pemulihan lebih singkat. Kelompok dexmedetomidine memiliki mula kerja yang lambat. 12 Hal ini dapat dilihat dengan penelitian Hasanin et al. yang menyatakan bahwa waktu untuk mencapai sedasi lebih panjang pada grup dexmedetomidine dibandingkan grup propofol (10,51 ± 1,75 lawan 3,17 ± 0,72 menit) dengan nilai p < 0,001. 13 Sesuai  dengan  penelitian  Stanley et al. bahwa mula kerja analgesia fentanyl terjadi setelah 1-2 menit pasca pemberian intravena fentanyl. 15 Sedangkan menurut Kaur et al. menyatakan bahwa mula kerja dexmedetomidine kurang dari 5 menit dengan peak  effect tercapai dalam 15 menit. Pada penelitian ini didapatkan didapatkan perbedaan yang bermakna antara kelompok A ( dexmedetomidine 1 mcg/kgBB/IV) dengan kelompok B (fentanyl 2 mcg/kgBB/IV) pada mula kerja dengan didapatkan hasil bahwa dexmedetomidine memiliki mula kerja yang lebih cepat dibandingkan dengan fentanyl . 14
Pada  penelitian  ini  mengenai  perbandingan obat dexmedetomidine - propofol dan fentanyl - propofol terhadap perubahan hemodinamik yaitu dengan melihat adanya kelompok mana yang mengalami penurunan tekanan arteri rerata tidak  mengalami  penurunan  tekanan  arteri rerata. Perbandingan antar kedua kelompok didapatkan hasil bermakna dengan nilai relative risk 4,00 yang bearti bahwa kombinasi fentanyl- propofol memiliki risiko terjadinya penurunan tekanan arteri rerata 4 kali dibandingkan dengan kelompok dexmedetomidine - propofol.
Fentanyl merupakan  agonis  opioid  selektif- Mu. Namun, fentanyl memiliki kemampuan untuk mengaktifkan reseptor sistem opioid lain seperti  delta  dan  reseptor  kappa.  Akibatnya,
Mufti AH, dkk.
aktivasi  reseptor  ini,  terutama  reseptor- Mu, menghasilkan analgesia. Fentanyl dapat menyebabkan bradikardia dan vasodilatasi, dan secara tidak langsung dapat menyebabkan edema,  hipotensi,  hipotensi  ortostatik,  dan sinkop bila digunakan pada dosis analgesik. Pada  penelitian  ini  penggunaan fentanyl digunakan sebagai dosis analgesik sehingga kombinasi dengan propofol untuk memperoleh sifat analgesia dan sedasi. Oleh karena efek obat keduanya dapat memberikan rangsangan simpatis  dan  vasodilatasi  sehingga  perubahan hemodinamik pada tekanan arteri rerata dapat terjadi pernurunan yang signifikan. 12 Dexmedetomidine memiliki efek pada sistem kardiovaskular dengan pengurangan khas pada detak jantung dan tekanan darah. Penurunan denyut jantung hingga 30% (rata-rata <15%) telah terlihat setelah loading dose IV 0,5-1 mg/KgBB pada anak-anak. Hal ini diduga disebabkan oleh depresi langsung pada nodus atrioventrikular (AV)  dan  sinus.  Efeknya  tidak  diturunkan  oleh premedikasi dengan glikopirrolat tetapi biasanya tidak signifikan secara klinis. 15 Respons dexmedetomidine terhadap tekanan darah sering kali bersifat bifasik. Vasokonstriksi perifer awal dan hipertensi sistemik dapat dilihat terkait dengan loading dose ,  terutama  ketika dosis  yang  lebih  tinggi  digunakan  (>  1  mcg/ kgBB). Penurunan tekanan darah sistolik hingga 30% dari awal dapat dilihat setelah loading dose 1 mcg/KgBB. Penurunan tekanan darah sistolik terjadi jika tidak diberikan secara loading dose atau diberikan secara perlahan (yaitu lebih dari 10 menit). Hal ini jarang signifikan secara klinis dan sebanding dengan penurunan tekanan darah yang terlihat pada midazolam dan fentanyl . Infus dosis yang lebih tinggi (2 - 3 mg/kgBB/jam) dapat menyebabkan hipotensi lebih mendalam. 15 Pada penelitian ini dosis dexmedetomidine diberikan secara pelan selama 15 menit sebanyak 1 mcg/ kgBB untuk kemudian diberikan dosis propofol dengan dipantau dengan monitor BIS. Sehingga pemberian propofol yang berlebihan dapat dihindari dan penurunan tekanan arteri rerata tidak terjadi secara cepat. Dalam  penelitian  Srivastava et al. dilakukan pemberian  dosis  induksi  propofol  yang dipandu oleh BIS setelah dosis awal yang sama dexmedetomidine dan  mengamati
penurunan tekanan darah dari sebelum operasi hingga setelah operasi tekanan arteri rerata tetap  pada  perubahan  yang  tidak  signifikan dibandingkan dengan nilai sebelum operasi pada dexmedetomidine dan fentanyl dibandingkan pada  kelompok  midazolam.  Ini  menunjukkan sifat analgesik dexmedetomidine dan fentanyl . Pada kejadian bradikardi dengan perbandingan kelompok yang diberikan dexmedetomidine - propofol dengan kelompok yang diberikan fentanyl-propofol didapatkan hasil ada perbedaan yang signifikan terhadap kejadian bradikardi. Dimana pada kelompok dexmedetomidine - propofol lebih banyak mengalami bradikardi dibandingkan dengan kelompok fentanyl - propofol. Dengan nilai relative  risk 4,50 dapat disimpulkan bahwa pada kelompok dexmedetomidine - propofol memiliki risiko 0,222 kali terjadinya bradikardi dibandingkan pada kelompok fentanyl - propofol. Penurunan denyut jantung pada dexmedetomidine dapat disebabkan oleh efek agen alfa-2-agonis  yang dimediasi oleh aktivasi alfa-2-adrenoreseptor dan reseptor imidazoline pada medulla ventrolatera dan jalur nukleus soletarius.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian Mona pada tahun 2017 bahwa ada perbedaan signifikan  terhadapat  denyut  jantung  dalam perbandingan antara ketamin - dexmedetomidine dengan ketamin - propofol, dimana penurunan denyut jantung terjadi pada kelompok ketamin- dexmedetomidine pada T1, T2, dan T3 dari data penelitian. 16 Menurut Muller et al. dalam penelitiannya untuk menguji  efektifitas dexmedetomidine dengan propofol - fentanyl sebagai sedasi pada tindakan ERCP bahwa ada penurunan tekanan darah yang lebih besar, detak jantung yang  lebih rendah, dan sedasi yang lebih besar setelah prosedur apabila dexmedetomidine digunakan sebagai obat  tunggal  sebagai  sedasi  dalam  tindakan ERCP. 17 Dalam  penelitian  Srivastava et al. dilakukan pemberian dosis induksi propofol dipandu oleh BIS setelah dosis awal yang sama dexmedetomidine dan  diamati  perubahan hemodinamik. Didapatkan penurunan denyut jantung yang lebih besar, sebagian karena efek simpatolitiknya, tetapi juga karena efek mimetik vagal yang terjadi. Efek kardiovaskular propofol
yang  paling  signifikan  selama  induksi  anestesi adalah penurunan tekanan darah, terlihat pada semua kelompok pasien. Dexmedetomidine juga  dikenal  untuk  mengurangi  aliran  simpatik dan  tingkat  katekolamin  yang  beredar  dan oleh karena itu diharapkan untuk melemahkan respons hemodinamik terhadap endoskopi. 18
Pada perubahan laju napas dimana dengan perbandingan kelompok dexmedetomidine - propofol dengan kelompok yang diberikan fentanyl - propofol didapatkan hasil perbedaan yang  signifikan  pada  kedua  kelompok.  Dengan nilai relative  risk 9,00 dengan kesimpulan bahwa penggunaan kombinasi fentanyl - propofol memiliki risiko 9,00 kali terjadinya kejadian bradipneu dibandingkan kelompok dexmedetomidine - propofol. Menurut Wang et al. dalam  penelitiannya bahwa pada sedasi propofol - nalbuphine untuk ERCP  secara  signifikan  menurunkan  kejadian depresi pernapasan dan gangguan intra operatif dibandingkan dengan sedasi propofol - fentanyl , selain itu tidak ada perbedaan dalam hal perubahan hemodinamik antara kedua kelompok. 12 Hal  ini  juga  sesuai  penelitian Hasanin et al. bahwa obat dexmedetomidine sebagai  sedasi  selama  tindakan  endoskopi gastrointestinal memberikan stabilitas pernapasan dan denyut jantung terutama untuk prosedur yang relatif lama. 13 Sesuai dengan penelitian Jang et al. menyatakan bahwa  tingkat  sedasi  yang  diinginkan  dapat tercapai menggunakan dosis propofol minimal dengan pemantauan BIS, maka risiko depresi pernapasan berkurang. 19 Keuntungan utama dari dexmedetomidine adalah kemampuannya untuk mempertahankan laju pernapasan dan mempertahankan patensi jalan nafas dengan adanya sedasi yang meningkat. Dalam penelitian menurut Stanley et al. , dosis awal 1mg/kgBB selama 10 menit tidak menghasilkan perubahan dalam tingkat pernapasan atau saturasi oksigen. Selain  itu,  penelitian  telah  menunjukkan bahwa  ketika  digunakan  dalam  kombinasi dengan sevoflurane atau desflurane dan teknik pernapasan spontan, infus dosis rendah (0,5 mg/ kgBB/jam)  tidak  dikaitkan  dengan  peningkatan end tidal CO 2 . 15 Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  Tekeli et al. bahwa propofol dapat menginduksi hipotensi
arteri dan depresi pernapasan karena penghambatan  sistem  saraf  simpatik  dan efek vasodilator langsung. Dexmedetomidine memberikan analgesia yang memadai, stabilitas hemodinamik yang lebih baik, dan tidak  menyebabkan  depresi  pernapasan  pada dosis  terapeutik.  Ini  adalah  efek  yang  berguna mengoptimalkan dexmedetomidine untuk sedasi sadar. 20
Pada lama kerja obat yang dinilai adalah waktu pulih sadar pasien dengan  membandingkan kelompok dexmedetomidine - propofol dengan kelompok yang diberikan fentanyl - propofol dan didapatkan hasil bahwa ada perbedaan yang  signifikan  pada  kedua  kelompok.  Dengan menilai waktu pulih sadar pasien sejak awal obat induksi diberikan sampai pasien dapat membuka mata dan nilai BIS lebih dari 80 didapatkan penggunaan kombinasi fentanyl - propofol memiliki rata-rata 8,15 menit dibandingkan kelompok dexmedetomidine - propofol selama 10,53 menit. Dengan kesimpulan bahwa kelompok fentanyl - propofol memiliki waktu pulih sadar yang cepat dibanding dengan kelompok dexmedetomidine - propofol. Beberapa  penelitian  melaporkan  waktu pemulihan pasca prosedural (waktu dari ekstubasi hingga pembukaan mata spontan) yang berbeda-beda pada kelompok dexmedetomidine - propofol. Sethi et al. dalam  penelitiannya  melaporkan  bahwa  waktu pemulihan yang lebih singkat untuk kelompok dexmedetomidine pada pasien yang menjalani ERCP di bawah sedasi sadar; dan 90% pasien yang menerima dexmedetomidine mencapai skor Alderte 9-10 dalam waktu 5 menit. 21 Hasil ini bertentangan dengan Demiraran et al. yang menunjukkan waktu pemulihan berkepanjangan pada kelompok propofol yang dikombinasikan dengan dexmedetomidine (42 ± 12,5 menit). 22 Dalam Samson et al. dikatakan dexmedetomidine memiliki lama kerja yang singkat (15 menit) dan mengalami metabolisme di hati melalui konjugasi glukuronida dan biotransform enzim P 450 . Sesuai dengan penelitian Kako et al. yang menggunakan dosis dexmedetomidine  continue 1mcg/kgbb/ jam memperoleh waktu pulih rerata 10,9 ± 3,2. Tingkat sedasi dan lama waktu pulih berhubungan dengan dosis dexmedetomidine -ketamin. Sesuai dengan penelitian Hasanin dan Sira pada tahun
2014 meskipun terjadi pemanjangan waktu pada kelompok dexmedetominine tetapi  tidak ada  perbedaan  signifikan  antara  propofol  dan dexmedetomidine . 13 Hal ini juga sesuai dengan penelitian Stanley et al. bahwa loading dose 1 mcg/KgBB (dalam 10 menit)  diikuti  pemberian  infus  0,5  mcg/kgBB/ jam  terbukti  memberikan  efek  sedasi  pada 80% kasus MRI, dengan efek ventilasi minimal. Dibanding midazolam (0,2mcg/kgBB diikuti 0,36 mg/kgBB/jam) dexmedetomidine memiliki onset yang lebih pendek dan sedasi yang lebih tinggi (80% banding 20%). Dexmedetomidine memiliki profil sedasi yang mirip dengan propofol (3 mg/ kgBB  diikuti  100  mcg/kgBB/menit),  dengan episode hipotensi dan desaturasi oksigen yang lebih singkat, meskipun onset lebih lambat dan waktu pemulihan yang lebih lambat. 15 Menurut Tekeli et al. dexmedetomidine dikombinasikan dengan propofol untuk menciptakan  tingkat  sedasi  yang  ideal  dan memberikan pemulihan yang cepat. Karena efek simpatolitik dari kedua agen, kombinasinya dapat menimbulkan efek yang berat pada pasien, tetapi sedasi dicapai dengan hemodinamik yang cukup stabil dan kedalaman yang sesuai. 20
Pada penggunaan dosis propofol diukur berapa banyak dosis propofol yang habis digunakan sejak awal induksi sampai tindakan ERCP selesai pada kelompok dexmedetomidine dan fentanyl . Dari hasil statistik dapat dikatakan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antar kedua kelompok dengan hasil kelompok dexmedetomidine menggunakan dosis propofol rata-rata sebanyak 350 mg dan kelompok fentanyl rata-rata 306 mg dosis propofol. Menurut Srivastava et al. bahwa pemberian propofol sebagai agen tunggal selama ERCP menyebabkan sedasi dan analgesia yang  tidak  memadai  dan  dengan  demikian penggunaan obat yang berlebihan dan peningkatan efek samping yang tidak diinginkan. Oleh karena itu, kombinasi propofol dan adjuvant ( benzodiazepine , opioid, ketamin, dexmedetomidine atau rejimen koktail) telah terbukti  mengurangi  kebutuhan  dosis  propofol dengan  memperhatikan  tingkat  kedalaman sedasi. Dalam penelitiannya digunakan adjuvant, fentanyl dan dexmedetomidine karena karakter profil pemulihan yang menguntungkan serta efek
samping yang rendah paska anestesi. 15 Muller et al. mencatat bahwa sebagai agen tunggal, dexmedetomidine  atau  midazolam  ditemukan kurang efektif dalam menghasilkan sedasi sadar selama ERCP. 18
Sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan Mukhopadhyay et al. menemukan dexmedetomidine dapat mengurangi kebutuhan propofol  dan  memberikan  tingkat  sedasi yang lebih stabil selama prosedur ERCP. 23 Dalam  penelitian  ini  didapatkan  hasil  bahwa kombinasi dexmedetomidine - propofol dapat mengurangi kebutuhan propofol dibandingkan dengan kombinasi fentanyl . Abdalla et al. juga melaporkan bahwa kombinasi dexmedetomidine - propofol selama ERCP menunjukkan stabilitas hemodinamik yang lebih baik. Secara keseluruhan, hasil ini menunjukkan bahwa penggunaan dexmedetomidine menghasilkan konsumsi propofol yang lebih rendah, efektifitas yang lebih baik, dan sedasi yang stabil. 24 Pada efek samping obat diamati kejadian mual, muntah , dan nyeri kepala paska tindakan ERCP antara kelompok dexmedetomidine - propofol dan fentanyl - propofol. Didapatkan hasil bahwa ada  perbedaan  yang  signifikan  pada  kedua kelompok. Dengan hasil bahwa ada perbedaan yang signifikan pada kejadian mual di kelompok fentanyl - propofol (42,8%) dibandingkan dengan kelompok dexmedetomidine - propofol (9,5%). Hasil efek samping yang lain yaitu kejadian muntah  dan  nyeri  kepala  tidak  ada  perbedaan yang  signifikan  secara  statistik  antar  kedua kelompok. Pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Turgut et al. yang membandingkan dexmedetomidine dan fentanyl pada anestesi intravena lumbar laminectomy , didapatkan hasil kombinasi propofol dexmedetomidine lebih baik dibandingkan dengan propofol fentanyl , khususnya pada dosis yang lebih tinggi terhadap analgesia postoperative, dan resiko mual muntah yang lebih besar terhadap kelompok fentanyl . 25 Menurut Srivastava et al. menunjukkan bahwa penggunaan propofol - d exmedetomidine dan propofol - fentanyl dengan monitor BIS memberikan kondisi operasi yang memadai tanpa efek samping yang signifikan dan dengan pemantauan BIS menyebabkan pengurangan dosis propofol rata-rata ketika nilai BIS digunakan

## DAFTAR PUSTAKA
1. Meseeha M, Attia M. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography [Internet]. StatPearls. 2021 [cited 2022 May 17]. Available  from:  https://www.ncbi.nlm.nih. gov/books/NBK493160/
2. Søreide  JA,  Karlsen  LN,  Sandblom  G, Enochsson L. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): lessons learned  from  population-based  national registries: a systematic review. Surg Endosc. 2019;33(6):1731-48.
3.  Goudra BG, Singh PM, Sinha AC.
Outpatient endoscopic retrograde
cholangiopancreatography: Safety and efficacy  of  anesthetic  management  with  a natural airway in 653 consecutive procedures. Saudi J Anaesth. 2013;7(3):259-65.
4. Garewal  D,  Vele  L,  Waikar  P.  Anaesthetic considerations  for  endoscopic  retrograde cholangio- pancreatography procedures. Curr Opin Anaesthesiol. 2013;26(4):475–80.
5. Hughes  CG,  Mailloux  PT,  Devlin  JW, Swan  JT,  Sanders  RD,  Anzueto  A,  et  al. Dexmedetomidine or Propofol for Sedation in  Mechanically  Ventilated  Adults  with Sepsis. N Engl J Med. 2021;384(15):1424–36. 6.  Folino T, Muco E. Propofol - PubMed [Internet]. StatPearls. 2021 [cited 2022 May
Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan dalam penulisan artikel ini.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Pada  penelitian  ini  didapatkan  beberapa kesimpulan yaitu kelompok dexmedetomidine - propofol lebih cepat mula kerja obat dibandingkan dengan kelompok fentanyl - propofol, sedangkan pada waktu pulih sadar kelompok dexmedetomidine -propofol lebih lambat dibandingkan pada kelompok fentanyl- propofol. Pada kelompok dexmedetomidine - propofol lebih kurang mengalami penurunan TAR, lebih banyak kejadian bradikardi, lebih kurang kejadian bradipneu dibandingkan dengan kelompok fentanyl - propofol. Pada kelompok dexmedetomidine - propofol lebih kurang mengalami kejadian mual dibanding kelompok fentanyl  -  propofol,  namun  tidak  terjadi perbedaan antar kelompok dalam kejadian muntah dan nyeri kepala. Pada penelitian ini kelompok dexmedetomidine - propofol disimpulkan dapat memberikan efek hemodinamik yang lebih stabil dibandingkan
SIMPULAN
sebagai target utama untuk sedasi dalam prosedur ERCP. Klopman et al. menunjukkan bahwa penggunaan pemantauan BIS secara signifikan mengurangi konsumsi anestesi. 18 Faktor lainnya adalah efek samping pasca- prosedur. Demiraran et al. mendukung penelitian saat ini karena mereka mempelajari midazolam versus dexmedetomidine untuk sedasi pasien yang menjalani endoskopi bagian atas. Tidak ada kasus PONV yang dilaporkan pada kelompok dexmedetomidine . 22 PONV didapatkan pada 2% pasien yang menerima kombinasi ketamin- propofol oleh Aydogan et al. dibandingkan tidak ada kasus yang dilaporkan pada kelompok lain yang menerima propofol saja pada pasien yang menjalani  endoskopi  gastro-intestinal  bagian atas. 20
Manfaat yang langsung dapat dilihat dari penelitian  ini  adalah  bahwa  ada  pengurangan dosis propofol, perubahan hemodinamik yang tidak terlalu jauh nilainya selama tindakan dan tidak  ada  pasien  yang  memerlukan  ventilasi positif  atau  intubasi  endotrakeal.  Dengan memberikan infus propofol yang dipandu oleh BIS,  dosis  propofol  yang  digunakan  tidak  akan melebihi dosis terapi dan ini dapat mengurangi efek samping yang dapat terjadi setelah tindakan.
dengan kelompok fentanyl-propofol. Tetapi penggunaan dexmedetomidine sebagai obat sedasi  pada  tindakan  endoskopik  masih  jarang digunakan kemungkinan karena pengadaan dexmedetomidine membutuhkan biaya yang lebih mahal daripada obat sedasi yang lain. Penggunaan kombinasi obat sedasi apapun yang digunakan  dalam  tindakan  endoskopik  atau operasi sebaiknya dipantau dengan monitoring kedalaman sedasi menggunakan alat Bispectral Index (BIS) sehingga dapat tercapai dosis obat sedasi yang adequat dan dapat diminimalkan efek samping yang terjadi karena penggunaan obat sedasi demi pemulihan dan keamanan pasien yang lebih baik.
17].  Available  from:  https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/28613634/
7. Bahrami  GF,  Amri  P,  Shokri  J,  Alereza  H, Bijani  A.  Sedative  and  Analgesic  Effects of Propofol-Fentanyl Versus Propofol- Ketamine During Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography: A Double- Blind  Randomized  Clinical  Trial  [Internet]. Anesthesiol Pain Med. 2016;6(5):1–7.
8. Keating  GM.  Dexmedetomidine:  A  Review of Its Use for Sedation in the Intensive Care Setting. Drugs. 2015;75(10):1119–30.
9. Guo P, Wu H, Liu L, Zhao Q, Jin Z. Efficacy of an Oxycodone-Propofol  Combination  versus  a Fentanyl-Propofol Combination in Conscious Sedation  during  Therapeutic  Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Elderly Patients. Gerontology. 2021;67(1):9– 16.
10. Raymondos K, Panning B, Bachem I, Manns MP, Piepenbrock S, Meier PN. Evaluation  of  endoscopic  retrograde cholangiopancreatography under conscious sedation and general anesthesia. Endoscopy. 2002;34(9):721-6.
11. Nishizawa  T,  Suzuku  H.  Propofol  for gastointestinal endoscopy. United European Gastroenterol J. 2018;6(6):801-5.
12. Wang P, Chen Y, Guo Y, Cao J, Wang H, Mi W, Xu L. Comparison of Propofol-Nalbuphine and Propofol-Fentanyl sedation for Patients Undergoing Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography: a Double- Blind,  Randomized  Controlled  Trial.  BMC Anesthesiol. 2022;22; 47. 13. Hasanin A.S, Sira A.M. Dexmedetomidine versus  propofol  for  sedation  during gastrointestinal  endoscopy  in  pediatric patients.  Egyptian  Journal  of  Anaesthesia. 2014;30(1);21-6.
14. Kaur M, Singh PM. Current role of dexmedetomidine in clinical anesthesia and intensive care. Anesth Essays Res .2011;5(2);
128-33.
15. Stanley TH. The fentanyl story. J Pain . 2014;15 (12): 1215–26.
16. Mona Mogahed. A Comparison of Ketamine- Dexmedetomidine Versus Ketamin-Propofol for  Sedation  in  Children  During  Upper Gastrointestinal  Endoscopy.  J  of  Anest  &
Clinic Research. 2017;8(11).
17. Muller S, Borowics SM, Fortis EAF, Stefani LC, Soares G, Maguilnik I, et al. Clinical efficacy of dexmedetomidine alone is less than propofol for conscious sedation during ERCP. Gastrointest Endosc. 2008;67(4):651–9. 18. Srivastava V, Singh D, Agrawal S, Khan S,
Gupta  A,  Miree  R.  Comparative  Evaluation of  Propofol  Fentanyl,  Propofol-Midazolam and Propofol-Dexmedetomidine on Haemodynamic and Postoperative
Recovery for Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography.  J  of  Clinical  & Diagnostic Resch. 2018;12(7); UC01-05.
19. Jang SY, Park HG, Jung MK, Cho CM, Park SY, Jeon SW, et al. Bispectral index monitoring as an adjunct to nurse-administered combined sedation  during  endoscopic  retrograde cholangiopancreatography. World J Gastroenterol. 2012;18(43):6284-9.
20. Tekeli AE, Oguz AK, Tuncdemir YE, Almali N. Comparison of Dexmedetomidine-Propofol and Ketamine-Propofol administration during sedation-guided  upper  gastrointestinal system endoscopy. 2020;99(49):e23317. 21. Sethi P, Mohammed S, Bhatia PK, Gupta N. Dexmedetomidine  versus  midazolam  for conscious sedation in endoscopic retrograde cholangiopancreatography: An open-label randomised controlled trial [Internet]. Indian J Anaesth. 2014;58(1):18–24.
22. Demiraran Y, Korkut E, Tamer A, Yorulmaz I, Kocaman B, Sezen G, et al. The comparison of dexmedetomidine  and  midazolam  used  for sedation of patients during upper endoscopy: A prospective, randomized study [Internet]. Can J Gastroenterol. 2007;21(1):25–9. 23. Chen M, Sun Y, Li X, Zhang C, Huang X, Xu Y, et al. Effectiveness of single loading dose of dexmedetomidine combined with propofol for deep sedation of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in elderly patients:  a  prospective  randomized  study. BMC Anesthesiol. 2022;22(1).
24. Abdalla MW, El Shal SM, El Sombaty AI, Abdalla NM, Zeedan RB. Propofol dexmedetomidine versus propofol ketamine for anesthesia of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) (A randomized  comparative  study).  Egyptian
Journal of Anaesthesia. 2019;31(2); 97-105.
25. Turgut N, Turkmen A, Gokkaya S, et al.
Dexmedetomidine-based versus fentanyl- based total intravenous anesthesia for lumbar laminectomy. Minerva Anestesiol . 2008; 74(9): 469-74.