## Mikrosirkulasi

## Mia Supandji, Ike Sri Redjeki
Departemen Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin

## Abstrak
Mikrosirkulasi adalah suatu jaringan pembuluh darah yang sangat kecil dan tidak terlihat dengan mata telanjang. Mikrosirkulasi  merupakan  bagian  dari  sirkulasi  yang  berfungsi  untuk  transportasi  oksigen,  nutrisi  ke  jaringan sel  dan  produk  pembuangan  dari  sel  melalui  pembuluh  darah.  Saat  terjadinya  suatu  kondisi  sepsis  maka  akan terjadi  gangguan  fungsi  mikrosirkulasi  disertai  dengan  gangguan  fungsi  endotel,  mitokondria,  degradasi, glycocalyx,  kebocoran  kapiler,  hilangnya  reaktivitas  vaskular,  autoregulasi  dan  mikrotrombosis.  Hal  tersebut akan  menyebabkan  terjadinya  kondisi  densitas  vaskular  yang  heterogen  disertai  dengan  kantung-kantung  area hipoksia. Gangguan ini tidak dapat didiagnosis secara pasti menggunakan parameter hemodinamik global, namun mememrlukan advanced imaging techniques. Resusitasi dengan pemberian cairan, merupakan dasar dari resutitasi mikrosirkulasi selain terapi dengan menggunakan obat-obatan lainnya.
Kata kunci: Mikrosirkulasi,oksigen, perfusi, resusitasi, sepsis

## Microcirculation

## Abstract
Microcirculation is a network of small blood vessels that are too small to see with naked eyes; it is a very important part of the human circulation, for the transport of oxygen and nutrition to the cells and waste products form the cells to the blood vessels. In septic patient, there is an alteration of the microcirculation associated with endothelial dysfunction, mitochondria dysfunction, glycocalyx degradation, capillary leakage, loss of micro vascular reactivity and auto regulation and micro thrombosis. Moreover there are heterogeneity of vascular density associated with hypoxic pocket zones. These alterations can not be diagnosed definitely with global hemodynamic parameters, and therefore advanced imaging techniques arerequired. Fluid resuscitation is a fundamental therapy in restoring microcirculation beside a combination of agents.
Key words: Microsirculation, oxygent, perfusion,resuscutation, sepsis
Korespondensi: Mia Supandji, dr., SpAn, Departemen Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran /Rumah  Sakit  Umum  Pusat  Dr.  Hasan  Sadikin,  Perumahan  Ijen  Nirwana  Blok  D4/18  Malang  65116, Mobile 082244525348, Email miasupandji@gmail.com

## TINJAUAN PUSTAKA

## Pendahuluan
Mikrosirkulasi  adalah  suatu  jaringan  pembuluh darah  dengan  ukuran  sangat  kecil  yang  dapat dilihat  dengan  mata  telanjang.  Pembuluh  darah tersebut  memiliki  diameter  lumen  <100 m m; yang  terdiri  dari  arteriol,  pembuluh  kapiler  dan venula.  Pembuluh  darah  tersebut  mencakup 10  milliar  kapiler  dan  dilapisi  oleh  sel-sel endothelial.  Arteriol  terbentuk  oleh  jaringan endotel  dan  otot  polos.  Arteriol  bertanggung jawab  untuk  menyalurkan  darah  ke  jaringan perifer dan mengatur kecepatan dari penyaluran aliran darah tubuh. Pembuluh kapiler mempunyai dinding yang tipis dan bertanggung jawab untuk pertukaran oksigen antara darah dengan jaringan. 1 Mikrosirkulasi mempunyai fungsi yang sangat penting  dari  suatu  organisme  yaitu:  Mengatur hantaran oksigen ke jaringan, pertukaran nutrisi dan  bahan  buangan (waste  products) dan modulasi inflamasi dan koagulasi. Mikrosirkulasi memegang  peranan  penting  dalam  pertukaran cairan  antara  darah  dan  jaringan,  pengiriman hormon  dari  kelenjar  endokrin  menuju  organ target,  pengiriman  dalam  jumlah  besar  antar organ  untuk  penyimpanan  atau  pembuatan  dan sebagai garis pertahanan terhadap kuman patogen yang masuk.
Sebagian besar regulasi terhadap mikrosirkulasi diatur  oleh  sel  endotel  yang  melepaskan  signal biologis  untuk  mengatur  aliran  darah  lokal, adhesi  sel,  permeabilitas  pembuluh  darah  dan aktivasi faktor-faktor koagulasi.

## Tinjauan Pustaka

## Mikrosirkulasi
Regulasi  terhadap  fungsi  mikrosirkulasi  tubuh untuk  menjaga  distribusi  peredaran  darah  dan oksigen  ke  seluruh  tubuh  dipengaruhi  oleh beberapa faktor, yaitu faktor myogenic ( strain and stress forces), faktor metabolik (pH darah, pCO 2 dan  Kalium,  O 2 , dan  Nitric  Oxide  (NO)),  dan neurohormonal  control (sistim  saraf  simpatis) terutama pada peredaran darah regional.
Sebagian  besar  regulasi  mikrosirkulasi tersebut  diatur  oleh  sel-sel  endotel  yang melepaskan sinyal biologis untuk mengatur aliran darah  lokal,  adhesi  sel,  permeabilitas  pembuluh
darah dan aktivasi faktor-faktor koagulasi.
Hantaran  oksigen  (DO 2 )  dan  penggunaan oksigen  oleh  jaringan  memerlukan  integrasi dari  sistim  pernapasan,  hematopoietik  dan sistim  kardiovaskular.  Konsumsi  oksigen  (VO 2 ) sangat  dipengaruhi  oleh  kebutuhan  oksigen yang diperlukan oleh tubuh; sehingga hubungan VO 2 dan  DO 2 sangat  erat  hubungannya  untuk memelihara keseimbangan energi dalam sel.
Saat  tubuh  berada  dalam  kondisi  sedang beristirahat  dan  sehat,  VO 2 relatif  konstan  dan tidak  bergantung  pada  DO 2 .  Bila  DO 2 menurun, maka O 2 Extraction Ratio (O 2 ER) akan meningkat untuk mempertahankan tubuh tetap berada dalam kondisi metabolisme aerob. Keadaan ini disebut supply  independent  phase. Dibawah  tahap kritis,  timbul supply  dependent  phase, dimana peningkatan O 2 ER tidak bisa lagi dipertahankan sehingga akan menyebabkan tubuh jatuh ke dalam kondisi  metabolisme  anaerob.  Suatu  penelitian menunjukkan bahwa titik hantaran oksigen kritis (DO 2crit )  tetap  sama  walapun  DO 2 menurun  oleh anemia dan hipoksemia. 1
Suatu  penelitian  dengan  model  eksperimen sepsis menunjukkan bahwa dalam kondisi sepsis kemampuan untuk meningkatkan O 2 ER terganggu dan DO 2crit biasanya menunjukkan kebutuhan yang tinggi, O 2 ER juga lebih rendah pada septik syok dibanding dengan syok perdarahan, hal tersebut menunjukkan  bahwa  terdapat  kegagalan  untuk meningkatkan O 2 ER jaringan pada pasien dengan syok  septik.  Fenomena  ini  disebut pathological oxygen  supply  dependency yang  membedakan dengan physiological oxygen supply dependency yang  dijelaskan  di  model  hypoksia,  anemia  dan stagnant hypoxia . Berdasarkan hal tersebut, parameter hemodinamik  dan  transportasi  O 2 global tidak dapat  menunjukkan  adanya  kelainan  peredaran darah  regional  dan  mikrosirkulasi.  Penelitian tersebut juga menemukan bahwa:
Hematokrit  mikrovaskular  lebih  rendah dibanding  dengan  hematokrit  sistemik,  yang disebabkan  oleh  efek Fahraeus (penurunan hematokrit  dinamis  karena  migrasi  aksial  dari eritrosit ke pusat pembuluh darah).
Distribusi  hematocrit  di  cabang  vaskular  tidak linier.
PO 2 mikro  vaskular  juga  lebih  rendah
Mia Supandji, Ike Sri Redjeki

## Mikrosirkulasi

## Tabel 1 Alat-alat yang tersedia untuk memeriksa mikrosirkulasi
Teknik Apa yang diukur Keuntungan Kerugian Skin mottling / CRT Perfusi kulit regional dan mikrovaskular Mudah dan murah Dipengaruhi oleh suhu dan obat vasokonstriktor, tidak ada panduan numerik. SvO2/ScvO2 Keseimbangan antara hantaran dan konsumsi O2 Mudah, minimal invasif, tersedia dimana-mana, panduan numerik. Dipengaruhi oleh shunt mikrovaskular, nilai normal dapat menyesatkan. Laktat Keseimbangan antara konsumsi O2  dan kebutuhan O2 Mudah, murah, terdapat diman-mana, panduan numerik Clearance yang terlambat, tidak selalu diakibatkan oleh hipoxia Laser Doppler Pergerakan sel darah merah Mudah, tidak mahal Dipengaruhi oleh mikrovaskularshunt Videomicroscopy Evaluasi visual dari perfusi mikrovaskular (umumnya area sublingual) Cukup mudah, evaluasi perfusi heterogenitas Memerlukan kooperasi pasien atau sedasi, tidak dapat dilakukan pada ventilasi non invasif, membutuhkan ketrampilan  operator PCO2 jaringan Kecukupan dari perfusi mikrovaskular untuk kebutuhan metabolisme Panduan numerik, pengukuran yang hampir terus menerus Pengaruh dari efek Haldane, belum tersedia dimana-mana, biaya, organ/ jaringan mana yang terbaik untuk dimonitor? VOT Reaktifitas mikrovaskular Mudah, dapat dilakukan pada semua pasien Reaktifitas microvaskular dapat gagal menggambarkan perfusi mikrovaskular yang sebenarnyan
Keterangan: CRT = capillary refill time ,  vO2/SvO2 mixed-venous and central venous O2 satturation , VOT = vascular occlusion test dengan bantuan laser Doppler atau NIRS dan mengevaluasi reaktifitas  microvaskular.
dibandingkan dengan PO 2 sistemik dan didistribusikan secara heterogen.
Pertukaran  O 2 di  mikrosirkulasi  terjadi melalui  proses  konveksi  dan  difusi.  Konveksi adalah jumlah sel per unit waktu dalam kapiler. Hantaran  oksigen  ke  mikrosirkulasi  ditentukan oleh  aliran  eritrosit  pembawa  oksigen.  Selain jumlah  Hemoglobin  (Hb)  -  pembawa  eritrosit; afinitas  Hb  terhadap  O 2 ,  juga  dipengaruhi  oleh pH darah, PCO 2 dan suhu tubuh.
Difusi ditentukan oleh perbedaan antara PO 2 di  pembuluh  kapiler  dan  sel/mitokondria,  suatu faktor yang berhubungan langsung dengan jarak fisik  antara  kapiler  yang  penuh  dengan  eritrosit pembawa  oksigen  dan  sel  ke  mitokondria (densitas kapiler fungsional).
Struktur  dan  fungsi  mikrosirkulasi  tubuh berbeda-beda  pada  setiap  organ  tubuh,  hal  ini berhubungan  erat  dengan  fungsi  organ  tersebut. Jumlah pembuluh kapiler per unit masa jaringan berhubungan  erat  dengan  kebutuhan  metabolik
(otot,  jantung,  otak)  atau  dengan  kebutuhan fungsional organ (kulit, usus, ginjal). Transportasi oksigen  ke  jaringan  dengan  kebutuhan  oksigen yang  tinggi  akan  meningkat  dan  transportasi oksigen  ke  jaringan  dengan  aktivitas  metabolik yang  rendah  akan  dibatasi.  Mekanisme  regulasi ini  mengizinkan  aliran  mikrosirkulasi  tidak tergantung  dari  perubahan  di  tekanan  darah sistemik,  akan  tetapi  diatur  melalui  suatu mekanisme yang disebut autoregulasi.

## Gangguan Mikrosirkulasi pada Sepsis
Sepsis  memiliki  jaringan  kapiler  yang  lebih padat  dan  dialiri  lebih  banyak  darah      bila dibanding  dengan  pasien  yang  normal  (Gambar 3). Sepsis akan menyababkan penurunan densitas kapiler  yang  berakibat  terjadinya  peningkatan heterogenitas dari perfusi sebagai akibat adanya kapiler  yang  tidak  dialiri  darah  atau  hanya kadang-kadang  dialiri  darah  berdekatan  dengan kapiler dialiri darah terus menerus (Gambar 4) . 2
200 100 400 1200 800 Oxygen delivery (DO 2 ) (mL/min) Oxygen consumption (VO 2 ) (mL/min) pathological O 2 supply dependency
physiological O 2 supply dependency
Gambar 1 Physiological and Pathological oxygen supply dependency
Hal  tersebut  merupakan  proses  yang  dinamik, karena kapiler yang tidak dialiri darah mungkin akan mendapat perfusi beberapa menit kemudian. Penurunan  densitas  kapiler  menyebabkan bertambahnya  jarak  untuk  terjadinya  proses difusi oksigen dari pembuluh darah ke jaringan. Disamping  itu  hipoperfusi  pada  sepsis,  selain mengakibatkan  aliran  mikrovaskular  yang heterogen, juga menimbulkan terjadinya gangguan  ekstraksi  oksigen  dan  area-area hipoksia  walaupun  aliran  darah  total  ke  organ tetap  terpelihara.  Perfusi  mikrovaskular  yang heterogen merupakan aspek yang sangat penting. Perfusi  yang  heterogen  menimbulkan  gangguan oksigenasi di jaringan yang lebih berat dibanding dengan  penurunan  perfusi  yang  homogen, akibat  terjadinya shunting oksigen  dari  arteriol ke  venula,  sehingga  mengakibatkan  terjadinya kondisi hypoksia mikrovaskular.
Disamping  itu  gangguan  mikrovaskular menyebabkan  timbulnya  kerusakan  seluler  dan perbaikan dari keadaan ini berhubungan dengan perbaikan kadar laktat dan NADH (nicotinamide adenine  dinucleotide). 3 Disfungsi  seluler  ini dapat  dibuktikan  dengan  adanya  Gangguan mikrosirkulasi  yang  disertai  dengan  pO 2 yang rendah,  produksi hypoxia-inducible  factor dan redox potential , SaO 2 pada ujung kapiler rendah, yang  memberi  kesan  jaringan  menggunakan oksigen  yang  dihantar,  Gradient  pCO 2 jaringan dan  arteri  (pCO 2 gap)  meningkat  pada  sepsis, Gangguan  perfusi  diikuti  oleh  gangguan  fungsi
organ,  Perbaikan  mikrosirkulasi  sublingual sebagai hasil dari resusitasi awal diikuti dengan perbaikan fungsi organ 24 jam kemudian.
Berdasarkan  penelitian  pada  252  pasien dengan  syok  septik,  ditemukan  bahwa  densitas mikrovaskular dan index heterogenitas berhubungan dengan prognosa pasien. 4 Kegagalan mikrosirkulasi pada syok septik juga disebabkan  oleh  mekanisme-mekanisme  lain termasuk  gangguan  fungsi  endotel,  gangguan fungsi  mitokondria,  degradasi  glycocalyx, kebocoran kapiler, hilangnya reaktivitas vaskular dan autoregulasi dan mikrotrombosis.
Saat  terjadinya  kondisi  sepsis,  walaupun hantaran  oksigen  cukup  namun  disfungsi mitokhondria  menyebabkan  ketidakmampuan mitokondria  untuk  menggunakan  oksigen,  hal tersebut  merupakan  suatu  keadaan  yang  disebut juga  sebagai cytotoxic  hypoxia. Selain  itu  pada keadaan  dimana  parameter  hemodinamik  global dalam batas normal namun terdapat tanda-tanda gangguan  jaringan  dan  mikrosirkulasi  yang jelas  maka  pasien  tersebut  memiliki  prognosis yang  buruk.  Keadaan  ini  disebut  dengan microcirculatory  and  mitochondrial  distress syndrome.

## Gejala klinis dan biomarkers
Walaupun gangguan mikrosirkulasi berhubungan dengan  kenaikan  kadar  laktat,  namun  kadar laktat  memiliki  nilai  sensitivitas  dan  spesifisitas yang  cukup  rendah  untuk  mendeteksi  gangguan

## Mia Supandji, Ike Sri Redjeki

## Mikrosirkulasi
Gambar 2 Mikrosirkulasi Sublingual yang Normal
Gambar  3  Mikrosirkulasi  pada  Sepsis.  Panah  Putih Menunjukkan Kapiler yang Dialiri Darah,
Panah Hitam Menunjukkan Kapiler yang Tidak Dialiri Darah
(a) camera magnifying lens microcirculations green LED (b)
Gambar 4 Sidestream Dark-Field (SDF) Imaging , Metode Bedside untuk Mengevaluasi Mikrosirkulasi. SDF Imaging Terdiri dari Lampu yang Dikelilingi oleh Green Light-Emitting Diodes (LEDS, Panjang Gelombang 530 NM), Dimana Sinarnya Menembus Jaringan dan Diabsorbsi oleh Hemoglobin dan Disebarkan oleh Lekosit. Suatu Kaca Pembesar Memproyeksikan Gambar ke Kamera Video
mikrosirkulasi.  Namun,  perubahan  kadar  laktat setelah intervensi terapi sejalan dengan perbaikan dari mikrosirkulasi. 2
Mixed venous (SvO 2 ) and central O 2 saturation (ScvO 2 ) SvO 2 dan  ScvO 2 menggambarkan  balans hantaran  oksigen  dan  konsumsi  oksigen. Parameter  ini  sangat  berguna  untuk  mendeteksi penurunan  perfusi  jaringan  secara  global. Namun,  nilai  normal  tidak  bisa  menyingkirkan adanya  gangguan  pada  oksigenasi  jaringan, yang diakibatkan oleh gangguan mikrosirkulasi. Pada  keadaan  dimana  peningkatan  kadar  SvO 2 yang disertai dengan hiperlakatemia, dianjurkan sebagai  indikasi  untuk  penggunaan  vasodilator untuk  memperbaiki  mikrosirkulasi.  ScvO 2 yang meningkat  ataupun  menurun  menunjukkan
prognosa yang buruk pada pasien sepsis.
Sebagai  kesimpulan,  terdapatnya  hubungan yang  lemah  antara  variabel  dari  oksigen  dan perfusi  (CO,  DO 2 ,  S v O 2 ,  dan  ERO 2 )  dengan mikrosirkulasi. Tetapi hubungan ini tidak tampak pada MAP atau CVP.

## Pengukuran Mikrosirkulasi
Terdapat  lima  parameter  untuk  menganalisa gambar  mikrosirkulasi: total  microvascular density (TVD) ,  perfused  microvascular  density (PVD) ,  proportion  of  perfused  microvessels (PPV) ,  microvascular  flow  index (MFI) , heterogeneity of microvascular flow index . Alat-alat  yang  tersedia:  l aser  doppler
technique, videomicroscopy:
orthogonal polarization  spectral (OPS) ,  side-stream  dark- field (SDF), Incident  dark-field (IDF) . Dengan tersedianya  OPS  dan  SDF  pada  praktek  klinik sehari-hari,  mucosa  sublingual  menjadi  jendela untuk  mengevaluasi  pasien-pasien  kritis,  karena dapat dimonitor dengan mudah secara bedside dan non  invasif.  Beberapa  penelitian  menunjukkan bahwa gangguan mikrosirkulasi sublingual yang berat didapatkan pada pasien-pasien kritis.
Suatu penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan  gangguan  mikrosirkulasi  sublingual yang  berat  mempunyai  prognosa  yang  buruk, dengan survivors mempunyai  proporsi  kapiler yang dialiri darah lebih besar dibandingkan non survivors.
Suatu  penelitian  lain  menunjukkan  bahwa dalam  penelitiannya,  dibandingkan  dengan kontrol, terjadi penurunan microcirculatory flow index (MFI) dan densitas kapiler serta peningkatan perfusi heterogen pada pasien sepsis. 6 Pengukuran  tidak  langsung: near  infrared spectroscopy mengukur oxy dan deoxyhemoglobin jaringan,  myoglobin  dan cytochrome aa3,  serta tissue PCO 2 dan veno-arterial CO 2 gradient.

## Terapi untuk Mengoptimalisasi
Mikrosirkulasi Resusitasi Cairan
Cairan  merupakan  terapi  fundamental  untuk memulihkan  volume  sirkulasi,  meningkatkan cardiac output dan tekanan darah arteri pada syok septik.  Pemberian  cairan  dapat  memperbaiki aliran  darah  mikrosirkulasi  melalui  beberapa mekanisme,  yaitu  meningkatkan  tekanan perfusi  ( perfusion  pressure )  dan  kardiak  index, menyebabkan  perubahan  rheology  dengan menurunkan  viskositas  darah,  merangsang terjadinya  kondisi  vasodilatasi  local,  dan memodulasi  interaksi  antara  endotel  dan  sel-sel yang bersirkulasi. 7
Hingga  saat  ini  jenis  cairan  yang  harus diberikan untuk mengoptimalisasi mikrosirkulasi masih  merupakan  hal  yang  kontroversi.  Suatu penelitian menunjukkan bila cairan Hydoxyethyl starch (HES) 6% 130/0,4 memiliki nilai tingkat mikrosirkulasi  yang  lebih  superior  dibanding dengan  cairan  NaCl  pada early  goal  directed
therapy pasien dengan sepsis yang dilihat melalui beberapa paramter mikrosirkulasi. 8
Penelitian lain menyatakan bahwa jenis cairan tidak berpengaruh terhadap     respons perubahan mikrosirkulasi. 9

## Transfusi Eritrosit
Transfusi  darah  sering  digunakan  pada  pasien dengan keadaan kritis untuk memperbaiki oxygen carrying  capacity yang  akan  meningkatkan hantaran  oksigen  (DO 2 ).  Suatu  penelitian menyatakan  bahwa  mikrosirkulasi  sublingual pada  35  pasien  dengan  sepsis  mengalami perbaikan  kondisi  hemodinamik  global  setelah dilakukan  pemberian  transfusi,  tetapi  perbaikan ini  tidak  tampak  pada  serapan  oksigen  ( oxygen uptake ) dan parameter mikrosirkulasi. 10 Penemuan  ini  juga  didukung  oleh  suatu penelitian  yang  mengevaluasi  dampak  transfusi menggunakan near-infrared spectroscopy (NIRS)-derived  oxygenation  parameters. 11
Penelitian  lain  menunjukkan  bahwa  transfusi efektif  untuk  memperbaiki  transportasi  oksigen di jaringan dengan mendorong hantaran eritrosit ke mikrosirkulasi.

## Vasopressor
Ketika mean  arterial  pressure (MAP)  turun dibawah  batas  autoregulasi  (60−65  mmHg), perfusi jaringan menjadi bergantung pada tekanan darah. Vasopresor berfungsi untuk meningkatkan MAP  sehingga  akan  memperbaiki  perfusi jaringan  pada  pasien  dengan  kondisi  sepsis. Namun, penggunaan vasopresor yang berlebihan berakibat  buruk  pada  kondisi  mikrosirkulasi karena efek vasonstriksi sehingga meningkatkan kondisi shunting .
Suatu  penelitian  menunjukkan  bahwa kenaikan  MAP  dari  60–65  ke  85–90  mmHg menggunakan  noradrenalin  akan  diikuti  dengan kenaikan  global  DO 2 .  Namun  tidak  diikuti  oleh perubahan  parameter  aliran  mikrovaskular  dan pO 2 jaringan  seperti  anion  gap,  laktat,  pCO 2 gradient dan mikrosirkulasi sublingual. 12,13 Nilai  MAP  pada  pasien  dengan  riwayat hipertensi  mungkin  diperlukan  lebih  dari 65  mmHg  karena  telah  terjadi  pergeseran autoregulasi. Penelitian lain menunjukkan bahwa peningkatan MAP dari 65 mmHg ke MAP awal

## Mia Supandji, Ike Sri Redjeki

## Mikrosirkulasi
(70–90  mmHg)  pada  pasien-pasien  hipertensi dan sepsis akan disertai dengan perbaikan kondisi mikrosirkulasi. 14
Inotrop Beberapa penelitian menunjukkan efek dobutamine  yang  memperbaiki  mikrosirkulasi pada  pasien  sepsis.  Hal  tersebut  dibuktikan dengan  peningkatan  dari  PPV (Proportion  of Perfused  Vessels )  dan  penurunan  kadar  laktat, walaupun  perbaikan  ini  tidak  disertai  dengan perubahan MAP atau cardiac index . Levosimendan, calcium-sensitizer drug dengan  efek  vasodilator  dan inotropic , sangat  berguna  untuk  mengatasi  kondisi syok  kardiogenik,  selain  itu  penggunaan  obat levosimendan  juga  menunjukkan  perbaikkan perfusi  di  mikrosirkulasi  maupun  regional  pada sepsis, bahkan lebih baik dari dobutamine.

## Vasodilator
Dasar  pemakaian  obat  vasodilator  pada  sepsis ditemukannya  kantung-kantung  area  iskemik yang  letaknya  berdekatan  dengan  area  perfusi baik.  Obat-obat  vasodilator  mungkin  dapat menambah tekanan yang mendorong aliran darah di pintu masuk mikrosirkulasi dan area hypoxia. Salah  satu  vasodilator  yang  sering  digunakan ialah Nitroglycerin, dimana Nitroglycerin setelah mengalami metabolism intraseluler menghasilkan NO-mediated  vasodilator. Suatu  penelitian menyatakan  bahwa  nitroglserin  intravena  tidak menaikkan aliran darah mikrosirkulasi sublingual. Percobaan  pada  sapi  menunjukkan  bahwa pemberian  nitroglycerin  0,2 m g/kg.min  tidak memperbaiki mikrosirkulasi usus maupun pCO 2 mucosa usus. Tetapi penelitian lain menunjukkan bahwa  pemberian  nitroglycerin  memperbaiki mikrosirkulasi dengan cepat. 15 Penelitian  lebih  lanjut  masih  harus dilakukan  tentang  kegunaan  nitroglycerin  untuk memperbaiki mikrosirkulasi pada pasien sepsis.

## Daftar Pustaka
1.  Ince C. The Microcirculationj is the motor of sepsis. Crit Care. 2005;9(Suppl4):S13−19.
2.  Cain  SM.  Oxygen  delivery  and  uptake  in dogs during anemic and hypoxic hypoxia. J

## Appl Physiol. 1977;42(2):228−34.
3.  Secor D, Li F, Ellis CG, Sharpe MD, Gross PL, Wilson JX dkk. Impaired microvascular perfusion  in  sepsis  requires  activated coagulation and P-selectin-mediated platelet adhesion in capillaries. Intensive Care Med. 2010;36:1928–34.
4.  Kao  R,  Xenocostas A,  Rui  T,  Yu  P,  Huang W,  Rose  J,dkk.  Erythropoietin  improves skeletal  muscle  microcirculation  and  tissue bioenergetics  in  a  mouse  sepsis  model.  Crit Care. 2007;11:R58.
5.  De Backer D, Donadello K, Sakr Y, Ospina- Tascon  G,  Salgado  D,  Scolletta  S,  dkk. Microcirculatory alterations in patients with severe  sepsis:  impact  of  time  of  assessment and  relationship  with  outcome.  Crit  Care Med. 2013;41:791–9.
6.  De  Backer  D,  Durand  A.Monitoring  the microcirculation in critically ill patients. Best Pract Res Clin Anaesth. 2014;28:441−51.
7.  Trzeciak S, Dellinger RP, Parrillo JE,  Guglielmi  M,  Bajaj  J,  Abate  NL, dkk. Microcirculatory Alterations in Resuscitation and Shock Investigators. Early microcirculatory  perfusion  derangements  in patients with severe sepsis and septic shock: relationship  to  hemodynamics,  oxygen transport,  and  survival.  Ann  Emerg  Med. 2007;49(1):88–98.
8.  Opsina-Tascon  G,  Neves AP,  Occhipinti  G, Donadello    K,  Buchele  G,  Simion  D,  dkk. Effects of fluids on microvasculer perfusion in patients with severe sepsis. Intensive Care Med. 2010;36(6):949−55.
9.  Dublin A, Pozo MO, Casabella CA, Murias G,  Pallizas  FJ  Jr,  Moseinco  MC,  dkk. Comparison  of  6%  hydroxyethyl  starch 130/0.4 and saline solution for resuscitation of the microcirculation during the early goal- directed  therapy  of  septic  patients.  J  Crit Care. 2010;25(4):651−8.
10.  Boisrame-Helms J, Kremer H, Schini-Kerth V,  Meziani  F.  Endothelial  Dysfunction  in sepsis. Curr Vasc Pharma. 2013;11:150−60.
11.  Sakr Y, Chierego M, Piagnerelli M, Verdant C, Dubois MJ, Koch M, dkk. Microvascular response  to  red  blood  cell  transfusion  in patients  with  severe  sepsis.  Crit  Care  Med
2007;35(7):1639−44.
12.  Creteur  J,  Neves  AP,  Vincent  JL.  Near- infrared  spectroscopy  technique  to  evaluate the  effects  of  red  blood  cell  transfusion  on tissue oxygenation. Crit Care (London, Eng). 2009;13(Suppl 5):S11.
13.  Jhanji  S,  Stirling  S,  Patel  N,  Hinds  CJ, Pearse  RM.  The  effect  of  increasing  doses of norepinephrine on tissue oxygenation and microvascular  flow  in  patients  with  septic shock. Crit Care Med. 2009;37(6):1961−66.
14.  Dubin A, Pozo MO, Casabella CA, Pallizas F Jr, Murias G, Moseinco MC, dkk. Increasing arterial blood  pressure with norepinephrine
does  not  improve  microcirculatory  blood flow: A prospective study. Crit Care (London, Eng). 2009;13(3):R92.
15.  Xu JY, Ma SQ, He HL, Cai SX, Hu SL, Liu AR, dkk. A high mean arterial pressure target is associated with improved microcirculation in  septic  shock  patients  with  previous hypertension: a prospective open label study.
Critical Care. 2015;19:130−38.
16.  Spronk  PE,  Ince  C,  Gardien  MJ,  Mathura KR,  Oudemans-van  Straaten  HM,  Zandstra DF.  Nitroglycerin  in  septic  shock  after intravascular  volume  resuscitation.  Lancet. 2002;360:1395−6.

## Mia Supandji, Ike Sri Redjeki