## PERBEDAAN KADAR HEMOGLOBIN DAN PARAMETER ERITROSIT PADA PENDERITA PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK POPULASI D YANG TIDAK DAN YANG MENDAPAT TERAPI INHALASI KOMBINASI LONG ACTING B2 AGONIST–KORTIKOSTEROID
Triwahju Astuti*  , Karima**, Agustin Iskandar***

## Abstrak
Penyakit Paru  Obstruktif  Kronik  (PPOK) merupakan penyakit paru yang didasari salah satunya oleh reaksi  inflamasi  yang  meningkat  sehingga  menimbulkan  hambatan  aliran  udara  dan  perusakan  pada eritrosit, sehingga terjadi resistensi hormon eritropoietin. Populasi D merupakan pasien PPOK yang memiliki risiko eksaserbasi tertinggi dan gejala yang paling berat di antara populasi lainnya. Terapi lini pertama untuk pasien PPOK populasi D yang direkomendasikan GOLD adalah terapi LABACS (long acting beta2 agonist and corticosteroid). Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui perbedaan kadar hemoglobin dan parameter eritrosit  berupa  jumlah  eritrosit,  nilai  red  blod  cell  distribution  width  dan  indeks  eritrosit  penderita  PPOK populasi D yang mendapat dan tidak mendapat LABACS. Penelitian ini menggunakan metode observational cross  sectional  dengan  melihat  rekam  medis  pasien  PPOK  pada  bulan  Juni  sampai  November  2015. Hasilnya pada terapi LABACS didapatkan kadar hemoglobin yang lebih tinggi dibandingkan dengan tanpa terapi,  jumlah  eritrosit,  nilai  MCV,  MCH,  MCHC  lebih  rendah  dibandingkan  dengan  tanpa  terapi,  dan  nilai RDW  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  tanpa  terapi  LABACS.  Selain  itu,  persentase  pasien  PPOK  yang terkena anemia pada kelompok yang mendapat terapi LABACS lebih rendah dibanding dengan yang tidak mendapat terapi. Kadar hemoglobin, jumlah eritrosit, indeks eritrosit, dan RDW dievaluasi dengan program SPSS  16.0.  Tidak  didapatkan  perbedaan  yang  signifikan  pada  semua  parameter.  Kesimpulannya,  tidak terdapat  perbedaan  kadar  hemogolobin  dan  parameter  eritrosit  antara  pasien  PPOK  populasi  D  yang mendapat dan tidak mendapatkan terapi LABACS.
Kata kunci: eritrosit, hemoglobin, LABACS, penyakit paru obstruktif kronik, red blood cell distribution width.

## THE DIFFERENCES OF HEMOGLOBIN LEVELS AND ERYTHROCYTE PARAMETERS IN CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE PATIENTS POPULATION D WITH AND WITHOUT ICS/LABA THERAPY

## Abstract
Chronic Obstructive Pulmonary Disease is a multifactorial disease, one of the processes is based on increased  inflammatory  reaction  that  makes  persistent  airflow  limitation  and  erythrocyte  damage  that  is related  to  erythropoietin  resistance.  Population  D  is  COPD  patients  who  have  the  highest  risk  of exacerbations and the most severe symptoms among other populations. Firstline treatment recommended by guideline GOLD for COPD population D patients is ICS/LABA combination. This experiment is aimed to know the  differences  in  hemoglobin  levels,  total  erythrocyte,  erythrocyte  indices,  and  RDW  in  COPD  patients population D that using and not using ICS/LABA therapy. This experiment was using an observational cross- sectional method by looking at the COPD patients' medical records from June until November of 2015. The result in LABACS therapy found higher hemoglobin levels compared with no treatment, erythrocyte count, MCV, MCH, MCHC values were lower than without therapy, and RDW values were higher than those without LABACS therapy. Hemoglobin levels, total erythrocyte, erythrocyte indices, and RDW values are evaluated with SPSS 16.0. There is no significant difference in all parameters. In conclusion, there are no differences in hemoglobin  levels  and  erythrocyte  parameters  between  COPD  population  D  patients  with  and  without LABACS medications.
Keywords:  chronic  obstructive  pulmonary  disease,  erythrocyte,  hemoglobin,  LABACS,  red  blood  cell distribution width.
*Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya **Program Studi Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya ***Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya
 E-mail: astuti@ub.ac.id

## Pendahuluan
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) merupakan penyakit kronik yang ditandai oleh gejala  respiratorik  persisten  dan  hambatan aliran  udara  di  saluran  napas  serta  hasil pemeriksaan  spirometri  menunjukkan  FEV1/ FVC  kurang  dari  0.70.  Di  Indonesia,  PPOK menjadi  penyakit  yang  menyebabkan  ke- matian  terbanyak    di  peringkat  ke-6  dari  10. Data terbaru menurut Riset Kesehatan Dasar 2013,  prevalensi  PPOK  di  Indonesia  saat  ini sebesar  3,7%. 1,2 WHO  juga  memperkirakan kasus PPOK akan cenderung meningkat dari tahun  ke  tahun,  bahkan  pada  2020  menjadi penyebab kematian ke-3 tertinggi di dunia. 3 Pasien  PPOK  menurut  guideline  GOLD dibagi menjadi 4 populasi, yaitu populasi A, B, C,  dan  D.  Penilaian  gabungan  untuk menentukan  keparahan  penyakit  PPOK dibagi berdasarkan asesmen hambatan aliran udara,  risiko  eksaserbasi,  dan  gejala  yang muncul.  Populasi  D  berdasarkan  asesmen hambatan  aliran  udaranya  maka  hasil  uji spirometri termasuk GOLD 3 (FEV1 30-50%) atau  GOLD  4  (FEV1  <  30%).  Berdasarkan risiko eksaserbasi, maka pasien pasien PPOK dikatakan  populasi  D  bila  memiliki  riwayat eksaserbasi  ≥2  dalam  12  bulan  atau  ≥12 bulan    dirawat  di  rumah  sakit.  Terakhir  bila dilihat  dari  asesmen  gejala  yang  muncul, populasi D merupakan kelompok pasien yang gejalanya  berat  ditandai  dengan  hasil  CAT ≥10 atau mMRC ≥2. Berdasarkan pembagian di guideline GOLD maka populasi D menjadi populasi  pasien  PPOK  yang  paling  berat karena berisiko tinggi dan gejala yang muncul lebih banyak. 4 Menurut  guideline  GOLD  2016,  terapi k o m b i n a s i   l o n g   a c t i n g   b e t a 2 agonist x and x corticosteroid  (LABACS) dijadikan sebagai lini pertama untuk populasi D  penderita  PPOK  karena  mengurangi kejadian  eksaserbasi  dibanding  pasien  yang
mendapat  plasebo. 5 Obat  golongan  beta2 agonist bekerja dengan cara merelaksasi otot polos  di  saluran  nafas,  meningkatkan  klirens mukosilier,  mengurangi  permeabilitas  vasku- ler dan mengatur pelepasan mediator dari sel mast  dan  basofil  untuk  mengontrol  bronko- konstriksi  episodik.  Kortikosteroid  dengan durasi  kerja  4-6  jam  dapat  mengurangi produksi  sitokin  proinflamasi  pada  pasien PPOK  stabil. 5 Kortikosteroid  juga  mengobati eksaserbasi  akut  yang  berat  karena  dapat mencegah  memburuknya  eksaserbasi  dalam onset cepat, menurunkan angka masuk UGD atau  rumah  sakit,  mencegah  relaps  setelah kunjungan ke UGD dan menurunkan morbidi- tas. 6 Hemoglobin  merupakan  protein kompleks  di  dalam  eritrosit  yang  berguna untuk membawa oksigen dan karbon dioksida di  dalam  sirkulasi. 7 Pada  pasien  PPOK populasi  D  yang  sudah  mengalami hipoksemia  berkepanjangan,  maka  tubuh akan mengkompensasi dengan meningkatkan produksi  eritrosit  melalui  stimulasi  hormon eritropoeitin.  Namun  di  sisi  lain,  juga  dapat ditemukan pasien dengan anemia diakibatkan respons inflamasi meningkatkan kadar sitokin proinflamasi  (IL-6,  TNF  α,  IFN  γ)  sehingga menurunkan  masa  hidup  eritrosit.  Pada  saat ini,  lebih  banyak  ditemukan  pasien  dengan p enu run an   h emog lob in   (an emia ) dibandingkan  peningkatan  hemoglobin (polisitemia)  akibat  penggunaan  Long  Therm Oxygen Theraphy (LTOT). Anemia lebih ban- yak  dilaporkan  sebagai  komorbiditas  pada PPOK  dan  dapat menurunkan  kualitas  hidup dan angka survival pasien. 8 Pemeriksaan Red Cell Distribution Width (RDW)  bisa  dilakukan  untuk  mengetahui heteregonitas ukuran eritrosit dan melihat tipe klinis  anemia.  Menurut  beberapa  studi sebelumnya, terdapat hubungan antara kadar RDW  yang  tinggi  dengan  peningkatan mortalitas  beberapa  penyakit  termasuk PPOK. 9
Pemeriksaan  lainnya  yang  bisa  dilakukan untuk  mengetahui  jenis  kelainan  eritrosit adalah  indeks  eritrosit  yang  terdiri  dari  Mean Corpuscular  Volume  (MCV),  Mean Corpuscular  Hemoglobin  (MCH),  dan  Mean Corpuscular  Hemoglobin  Concentration (MCHC).
Berdasarkan  acuan  di  GOLD  2016, pasien  populasi  D  dengan  risiko  tinggi  eksa- serbasi  direkomendasikan  menggunakan LABACS  atau  kombinasi  antara  long  acting beta2 agonist dengan Kortikosteroid,  sehing- ga  dari  latar  belakang  tersebut  peneliti  ber- maksud  untuk  mengetahui  apakah  terdapat perbedaan  kadar  hemoglobin  dan  parameter eritrosit  pada  penderita  PPOK  populasi  D yang  mendapatkan  terapi LABACS  dan  tidak mendapat terapi LABACS. Parameter eritrosit dilihat  dari  jumlah  eritrosit,  nilai  Red  Blood Cell  Distribution  Width,  dan  indeks  eritrosit pada penderita PPOK populasi D.

## Bahan dan Metode
Penelitian  ini  merupakan  studi  cross sectional  yang  dilakukan  mulai  bulan  Juni hingga  November 2015. Pasien PPOK yang datang ke poliklinik Paru RS. Dr. Saiful Anwar Malang  dilakukan  screening  oleh  PPDS  atau Dokter  Spesialis  Paru.  Lalu,  pasien dikelompokkan  dengan  menggunakan  COPD Assesment  Test  (CAT)  dan  dipilih  sesuai kriteria  inklusi  yaitu  pasien  sudah  mendapat terapi LABACS ≥6 bulan, laki-laki, usia 40-80 tahun,  riwayat  merokok,  dan  dalam  kondisi stabil  (tidak  ada  eksaserbasi  dalam  2 minggu).  Setelah  itu,  data  pasien  yang dibutuhkan  diambil  dari  rekam  medis  pasien, yaitu  kadar  hemoglobin,  jumlah  eritrosit,  nilai indeks  eritrosit,  dan  Red  Blood  Cell Distribution Width.
Pemeriksaan Laboratorium Lengkap Tes  darah  lengkap  dilakukan  antara
bulan Juni-November 2015 dan dievaluasi.

## Pengolahan dan Analisis Data
Data  penelitian  yang  sudah  terkumpul dilakukan  cleaning,  coding,  dan  tabulasi. Pengolahan  dan  analisis  data  dilakukan secara  manual  dan  komputerisasi  dengan menggunakan SPSS (Statistical Package for the  Social  Sciences)  16.0  for  Windows dengan  tingkat  signifikansi  atau  nilai  proba- bilitas 0,05 (p = 0,05) dan taraf kepercayaan 95%  (α  =  0,05). Langkah  uji hipotesis  yang dilakukan  adalah  uji  normalias,  uji homogenitas data, dan uji parameterik T-test independent.

## Hasil
Jumlah pasien yang mengikuti penelitian masing-masing  kelompok  17  orang  yang mendapatkan  LABACS  dan  tidak  mendapat- kan LABACS, semua pasien berjenis kelamin laki-laki, usia 40-80 tahun, dan tidak mengala- mi eksaserbasi selama minimal 2 minggu, dan memiliki riwayat merokok atau perokok. Ana- lisis  data  dilakukan  setelah  mengambil  data pemeriksaan  darah  lengkap  yang  didapatkan dari  rekam  medis  pasien  PPOK  populasi  D yang  sudah  mendapat  terapi  LABACS  lebih dari 6 bulan dan kelompok pasien yang tidak mendapatkan terapi LABACS di RS. Dr. Saiful Anwar.  Pada  Tabel  1,  diketahui  rerata  usia pasien  pada  kelompok  LABACS  dan  non LABACS  66,5  tahun  dan  65,6  tahun,  se- dangkan rata-rata BMI 20,85 kg/m2 dan 20,77 kg/m 2 .  Pada  Tabel  1,  diketahui  rerata  usia pasien  pada  kelompok  LABACS  dan  non LABACS  66,5  tahun  dan  65,6  tahun,  se- dangkan rata-rata BMI 20,85 kg/m2 dan 20,77 kg/m 2 .  Dari  hasil  pemeriksaan  tersebut didapatkan penurunan FEV1 pada kedua ke- lompok  yang  menandakan  adanya  obstruksi di  saluran  napas,  hal  ini  semakin  didukung dengan  hasil  FEV1/FVC  <70%  yang  menan- dakan  bahwa  pasien  terkena  Penyakit  Paru Obstruktif Kronik.
Karima, et al.                                                         Perbedaan Kadar Hemoglobin dan Parameter Eritrosit …..
Pada  pemeriksaan  hitung  darah lengkap,  rata-rata  kadar  hemoglobin  pasien yang  mendapat  LABACS  dan  non  LABACS 14,6  g/dL  dan  14,5  g/dL,  jumlah  eritrosit 5,14x10 6 dan  5,23  x10 6 ,  MCV  84,08  fl  dan 85,35  fl,  MCHC  33,82  g/dL  dan  34,19  g/dL, MCH  28,5  pg  dan  28,7  pg,  serta  nilai  RDW 13,84%  dan  13,82%.  Dari  hasil  data penelitian  juga  ditemukan  terdapat  2  dari  17 pasien  (11,7%)  dengan  anemia  pada  ke- lompok  LABACS,  dan  4  dari  17  pasien (23,5%) dari kelompok non LABACS dengan anemia.
Pada  Tabel  2  terlihat  bahwa  tidak didapatkan perbedaan yang bermakna rerata kadar  hemoglobin  pada  pasien  PPOK  yang tidak  mendapat  dan  yang  mendapat  terapi LABACS. Pasien PPOK yang mendapat tera- pi  LABACS  terdapat  kecenderungan  pening- katan  rerata  kadar  hemoglobin  dibanding pasien yang tidak mendapatkan LABACS. Hal ini didukung dengan prevalensi anemia yang
ditemukan pada pasien non LABACS sebesar 29,4%,  sedangkan  pada  pasien  yang mendapatkan LABACS hanya 5,8%. Namun, pada  perhitungan  jumlah  eritrosit,  pasien LABACS memiliki rerata jumlah eritrosit yang lebih rendah dibandingkan pada pasien yang tidak  mendapatkan  terapi  LABACS.  Begitu pula  hasil  dari  rata-rata  MCV,  MCHC,  dan MCH  terdapat  tren  penurunan  pada  pasien yang  mendapat  terapi  LABACS  dibanding kelompok  non  LABACS.  Namun,  rata-rata RDW pasien yang mendapat terapi LABACS terdapat  kecenderungan  penurunan  yang menandakan tingkat inflamasi yang tidak jauh berbeda  pada  dua  kelompok  tersebut.  Dari hasil  rata-rata  dapat  diartikan  bahwa  ukuran eritrosit  lebih  kecil,  konsentrasi  hemoglobin lebih  sedikit,  dan  massa  hemoglobin  yang lebih  rendah  pada  pada  pasien  yang mendapat  LABACS  namun  masih  dalam  ba- tas normal dibandingkan dengan pasien yang tidak mendapat terapi LABACS.
Tabel 1. Demografik dan karakteristik kelompok LABACS dan non LABACS.
LABACS (n=17) Non LABACS (n=17) Umur (tahun) 66,5 65,6 BMI (kg/m 2 ) 20,85 20,77 FVC (%) 71,87 69,82 FEV1 (%) 47,01 45,4 FEV1/FVC (%) 51,62 51,12 Jumlah rokok/hari 16,3 19,6 Lama merokok (thn) 33,4 35,6 Pack per year 27,6 37,5 Hemoglobin (gr/dL) Mean ± SD 14,62±1,48 14,51 ± 1,56 Pasien yang mengalami anemia n(%) 2 (11,7) 4 (23,5) Jumlah eritrosit (x10 6 /µl) Mean ± SD 5,14 ± 0,5 5,23 ± 1,02 MCV (fl) Mean ± SD 84,08 ± 5,37 85,35 ± 5,88 MCHC (gr/dL) Mean ± SD 33,82 ± 1,01 34,19 ± 0,82 MCH (pg) Mean ± SD 28,51 ± 1,95 28,76 ± 2,07 RDW (%)Mean ± SD 13,85 ± 0,88 13,82 ± 0,99
Tabel 2. Hasil uji beda kadar hemoglobin dan parameter eritrosit pada pasien PPOK yang
mendapatkan terapi LABACS dan non LABACS. Variabel LABACS (n=17) Non LABACS (n=17) p value Kadar hemoglobin (g/dL) 14,62 14,51 0,83 Jumlah eritrosit (x10 6 /µl) 5,14 5,23 0,73 MCV (fl) 84,08 85,35 0,89 MCH (pg) 28,51 28,76 0,72 MCHC (gr/dL) 33,82 34,19 0,33 RDW (%) 13,85 13,82 0,94

## Pembahasan
Penelitian  ini  dilakukan  untuk  menge- tahui  efek  pemberian  terapi  LABACS  pada penderita  PPOK  populasi  D  terhadap  kadar hemoglobin, jumlah eritrosit, RDW dan indeks eritrosit.  Dari  Tabel  1  didapatkan  rata-rata umur pasien PPOK pada kelompok LABACS dan non LABACS 66,5 tahun dan 65,6 tahun, hal ini sesuai dengan prevalensi PPOK pada GOLD 2017 yang menyatakan paling banyak ditemukan  pada  umur  lebih  dari  40  tahun. Hasil  uji  spirometri  menunjukkan  FVC  pada kelompok  LABACS  71,87%  dan  pada  non LABACS  69,82%,  hasil FEV1  pada  LABACS 47,01% dan non LABACS 45,4%. Sementara hasil  FEV1/FVC  pada  kelompok  LABACS 51,62% dan non LABACS 51,12%. Berdasar- kan  hasil  ini  dapat  dilihat  bahwa  fungsi  paru pada  kedua  kelompok  ini  mengalami penurunan dan nilai FEV1/FVC <70% sehing- ga bisa didiagnosis PPOK. Riwayat merokok pada  pasien  yang  mengikuti  penelitian  ini dapat  dlihat  dari  jumlah  rokok  per  hari  pada kelompok LABACS rata-ratanya 16,3 batang/ hari dan pada non LABACS rata-ratanya 19,6 batang/hari.  Pack  per  year  pada  pasien  ke- lompok  LABACS  27,6  pak/tahun,  sedangkan kelompok  non  LABACS  35,6  tahun,  yang sesuai  dengan  faktor  risiko  PPOK  pada GOLD  2017  yaitu  riwayat  merokok  dengan pack per year lebih dari 20 pak/tahun.
Respons  inflamasi  yang  timbul  pada pasien  PPOK  akan  menyebabkan  produksi sitokin  berlebih  yang  bersifat  proinflamasi seperti  tumor  necrosis  factor  α,  IL-6,  dan  in- terferon-γ sehingga sel darah merah memen- dek jangka hidupnya, sedangkan kompensasi produksi  dari  sum-sum  tulang  tidak mencukupi  kebutuhan  tubuh  akibat  supresi produksi  hormon  eritropoietin. 10,11 Pada pasien  PPOK  juga  dapat  ditemukan  kondisi jumlah sel darah merah dan kadar hemoglo- bin  meningkat  karena  kompensasi  tubuh dengan peningkatan sekresi hormon eritropoi- etin  yang  menstimulasi  produksi  sel  darah merah. Menurut penelitian, prevalensi anemia
lebih tinggi didapatkan pada pasien derajat II dan  III  PPOK  dibandingkan  kenaikan  hemo- globin  pasien  PPOK  lainnya. 12 Pada penelitian  ini,  belum  ditemukan  adanya perbedaan  reaksi  inflamasi  yang  bermakna bila  dilihat  dari  kadar  hemoglobin  dan  par- amater eritrosit. Hal ini bisa dilihat dari jumlah eritrosit  dan  kadar  hemoglobin  yang  tidak berbeda  jauh  sehingga  menandakan  reaksi inflamasi  yang  tidak  berbeda  jauh  setelah pemberian  terapi  LABACS  maupun  non LABACS.
Oleh  karena  fungsi  eritrosit  sebagai komponen  darah  yang  mengangkut  oksigen di  sirkulasi  darah,  maka  eritrosit  dipilih  se- bagai variabel yang dilihat untuk menilai per- baikan  setelah  pasien  diterapi  kombinasi LABACS  dengan  melihat  kadar  hemoglobin, jumlah eritrosit, nilai indeks eritrosit, dan nilai RDW.  Selain  itu,  menurut  penelitian  yang dilakukan  Mathiass  (2005)  eritrosit  merupa- kan salah satu target kerusakan dari mediator proinflamasi  yang  mendasari  munculnya gejala-gejala PPOK. 10

## Kadar Hemoglobin pada Pasien PPOK
Rata-rata  kadar  hemoglobin  pada  ke- lompok yang mendapat terapi LABACS sebe- sar 14,6 g/dL,  sedangkan non LABACS 14,5 g/dL.  Nilai normal hemoglobin pada laki-laki dewasa  adalah  13,5-17,2  g/dL,  sehingga keduanya  masih  termasuk  ke  dalam  kisaran normal.  Hasil  menunjukkan  bahwa  pasien yang mendapatkan terapi LABACS ditemukan kecenderungan  peningkatan  kadar  hemoglo- bin  bila  dibandingkan  dengan  kelompok  non LABACS,  walaupun    menurut  hasil  analisis data perbedaannya tidak bernilai signifikan (p =  0,832).  Dari  hasil  data  penelitian  juga ditemukan  2  dari  17  pasien  (11,7%)  dengan anemia pada  kelompok  LABACS,  dan  4  dari 17  pasien  (23,5%)  dari  kelompok  non LABACS. Persentase anemia pada kelompok yang  mendapat  LABACS  menunjukkan jumlah  yang  lebih  rendah  bila  dibandingkan dengan  kelompok  yang  tidak  mendapat LABACS.
Karima, et al.                                                         Perbedaan Kadar Hemoglobin dan Parameter Eritrosit …..
Hal  ini  sesuai  dengan  kerja  kortikosteroid sebagai antiinflamasi yang dapat mengurangi mediator inflamasi sehingga hemoglobin kem- bali  meningkat  dan  jumlah  pasien  dengan anemia  lebih  rendah.  Menurut  John  dkk. penurunan  hemoglobin  diakibatkan  oleh  me- diator  proinflamasi  yang  merusaknya.  John dkk.  melakukan  penelitian  untuk  mengetahui prevalensi  anemia  pada  pasien  PPOK dengan menggunakan sampel 101 orang dan dilakukan tes darah lengkap setelah puasa 12 jam.  Hasilnya  13%  terkena  anemia  dengan disertai  resistensi  terhadap  eritropoietin. 10 Mekanisme  anemia  belum  diketahui  secara pasti, namun terdapat peningkatan kadar IL-6 pada pasien PPOK yang menandakan reaksi inflamasi  sistemik  meningkat  dibanding  ke- lompok  normal.  Maka,  pada penelitian  ini  di- perkirakan reaksi inflamasi lebih rendah pada pasien  yang  mendapatkan  kortikosteroid  se- hingga kadar hemoglobinnya lebih tinggi dan prevalensi anemianya lebih rendah.
Jumlah  Eritrosit  dan  Indeks  Eritrosit  pada Pasien PPOK
Pada  pemeriksaan  rata-rata  jumlah eritrosit pada yang mendapat LABACS adalah 5,13  x  10 6 ,  sedangkan  pada  non  LABACS adalah 5,23 x 10 6 (p = 0,73). Jumlah eritrosit normal  pada  laki-laki  dewasa  sekitar 5.200.000/mm 3 (±300.000), pada pasien yang mendapat terapi LABACS dan pada kelompok yang  tidak  mendapat  LABACS  kedua  rata- ratanya termasuk ke dalam kisaran normal.
Pemeriksaan  indeks  eritrosit  dibagi  lagi menjadi MCV (p = 0,89), MCH (p = 0,72), dan MCHC  (p  =  0,33).  Rata-rata MCV,MCH,  dan MCHC pada pasien yang mendapat LABACS sebesar 84,08 fl, 28,5 pg, dan 33,8 g/dL se- dangkan  pada  pasien  non  LABACS  rata- ratanya 85,35 fl, 28,7 pg, dan 34,1 g/dL. Nilai normal  MCV  adalah  80-96  fl,  bila  dibanding- kan  dengan  nilai  normal  maka  rata-rata  ke- lompok LABACS dan kelompok non LABACS hasilnya  termasuk  ke  dalam  kisaran  normal. Selanjutnya nilai normal MCH yaitu 27-33 pg, bila  dibandingkan  dengan  nilai  normal  maka
rata-rata  MCH  pada  kelompok  LABACS  dan kelompok  non  LABACS  kedua  rata-ratanya masih termasuk kisaran normal.
Nilai normal MCHC pada  orang dewasa adalah 33-36 gr/dL, bila dibandingkan dengan rata-rata  pada  kelompok  LABACS  dan  pada kelompok  non  LABACS  maka  rata-ratanya masih  dalam  range  yang  normal.  Menurut penelitian  sebelumnya,  pada  pasien  PPOK ditemukan sebesar 43,75% pasien yang me- ngalami makrositosis atau peningkatan MCV. 8 Hal ini juga diperkuat oleh Tuleta (2017) yang melakukan  penelitian  untuk  mengetahui  hu- bungan  PPOK  dengan  atherosklerosis  pada 136 pasien dan dilakukan tes darah lengkap. Hasilnya  rata-rata  MCH  dan  MCHC  pasien PPOK  lebih  rendah  dari  kelompok  kontrol, sedangkan MCV nilainya hampir sama. Ane- mia  pada  PPOK  dapat  disebabkan  oleh gangguan  pada  ginjal  atau  defisiensi  besi, namun berdasarkan hasil GFR tidak terdapat perbedaan.  Jadi  disimpulkan  bahwa  anemia kemungkinan  disebabkan  defisiensi  besi  aki- bat  inflamasi  sistemik. 13 Dari  hasil  yang didapatkan  pada  penelitian  ini,  maka  dapat dikatakan  bahwa  data  indeks  eritrosit  pada pasien PPOK yang mendapat terapi LABACS menjadi  lebih  baik  bila  dibandingkan  dengan pasien  yang  belum  mendapat  terapi,  tetapi tidak  berbeda  pada  pasien  yang  tidak mendapat terapi LABACS.

## Red  Blood  Cell  Distribution  Width  pada Pasien PPOK
Pada  penilaian  RDW  rata-rata  pada pasien  yang  mendapat  LABACS  sebesar 13,84%,  sedangkan  pada  non  LABACS 13,82% (p = 0,94). Bila dibandingkan dengan nilai normal RDW sebesar 11,6-14,6%, maka kedua  kelompok  rata-ratanya  masih  dalam sebaran  nilai  normal.  Namun  bila  dibanding- kan  antara  kelompok  LABACS  dan  non LABACS,  nilai  RDW  cenderung  meningkat pada pasien yang mendapatkan LABACS dan menandakan reaksi inflamasi yang tidak jauh berbeda antara dua kelompok.
Menurut  beberapa  studi  sebelumnya, terdapat hubungan antara kadar RDW yang tinggi  dengan  peningkatan  mortalitas  be- berapa penyakit termasuk PPOK. RDW juga semakin  meningkat  nilainya  seiring  ber- tambah  berat  derajat  penyakit  PPOK. 9 Bila dibandingkan  dengan  pasien  PPOK  yang belum  mendapat  terapi,  maka  nilai  RDW pasien pada penelitian ini sudah normal na- mun tidak ditemukan perbedaan yang signif- ikan  antara  kelompok  LABACS  dan  non LABACS.  Hal  ini  mungkin  disebabkan  oleh kelompok  non  LABACS  yang  sudah menggunakan terapi short acting beta2 ago- nist (SABA) dan sudah cukup untuk mening- katkan nilai RDW pada kisaran normal.
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang didapatkan,  maka  terapi  kombinasi  LABACS tidak  mempengaruhi  kadar  hemoglobin  dan eritrosit  dengan  lebih  baik  bila  dibandingkan dengan  terapi  lainnya  untuk  pasien  PPOK populasi C dan D. Walaupun demikian, masih banyak  keterbatasan  yang  ditemukan  pada penelitian  ini  yaitu  jumlah  pengambilan  data pasien hanya sekali, waktu pengobatan yang singkat,  dan  faktor  risiko  lain  yang  tidak diketahui peneliti.

## Kesimpulan
Kesimpulan  yang  didapatkan yaitu  tidak ada perbedaan kadar hemoglobin dan param- eter eritrosit pada pasien yang mendapat dan tidak  mendapat  terapi  LABACS  pada  pasien PPOK  populasi  D.  Persentase  pasien  PPOK yang  terkena  anemia  pada  kelompok  yang mendapat  LABACS  lebih  rendah  bila dibandingkan  dengan  yang  tidak  mendapat LABACS

## Saran
Perlu  dilakukan  penelitian  dengan pengambilan  data  secara  berkala  sebelum dan sesudah pemberian terapi dengan jumlah sampel  yang  lebih  banyak.  Perlu  dilakukan
penelitian  pada  pasien  dengan  penggunaan terapi yang lebih lama sehingga hasilnya lebih valid.

## Daftar Pustaka
1.  Soeroto  AY  dan  Suryadinata  H.  Penyakit Paru  Obstruktif  Kronik.  Ina  J  Chest  Crit and Emerg Med. 2014; 1(2):83/
2.  Riset  Kesehatan  Dasar.  Litbang  Depkes, Jakarta. 2013. Hlm. 85.
3.  WHO.  COPD  Predicted  to  be  The  Third Leading  Cause  of  Death  in  2030.  WHO Statistics. 2008.
4.  GOLD. Global Strategy for The Diagnosis, Management,  and  Prevention  of  Chronic Obstructive Pulmonary Disease. GOLD. p. 1-110.
5.  Mapel  DW,  Hurley  JS,  Roblin  D,  Roberts M, Davis KJ, Schreiner R, et al. Survival of COPD Patients Using Inhaled Corticoster- oids and Long-Acting Beta Agonists. Res- piratory Medicine.  2006; 100:595-609.
6.  Wiyono  WH.  Position  LABACS  in  New GOLD Guideline. The 10th Scientific Res- piratory  Medicine  Meeting  PIPKRA  2012. Jakarta: Kalbemed. 2012. Hlm. 233-234.
7.  Khaidir  M.  Anemia  Defisiensi  Besi.  Jurnal Kesehatan  Masyarakat  Andalas.  2007.  2 (1):140-144
8.  Sarkar M, Rajta PN, Khatana J. Anemia in Chronic  Obstructive  Pulmonary  Disease: Prevalence,  Pathogenesis,  and  Potential Impact. Lung India. 2015; 32:142-149.
9.  Tertemiz  KC,  Alpaydin  AO,  Sevinc  C,  El- lidokuz H, Acara AC, Cimrin A. Could ‘‘Red Cell  Distribution  Width’’  Predict  COPD Severity?. Rev Pol Pneumologia. 2015; 22
(4):196-201.  http://dx.doi.org/10.1016/
j.rppnen.2015.11.006
10. John M., Hoernig S., Doehner W., Okonko D.D.,  Witt  C.,  Anker  S.D.,  Anemia  and Inflammation  in  COPD,  Chest  Journal, 2 0 0 5 ; 1 2 7 ( 3 ) : 8 2 5 - 8 2 9 . www.chestjournal.org
11.  El Gazzar AG, Al Mehy GF, Gouda TM, El
-Shaer OS, Mohammed SH. Evaluation of Erythropoietin  Hormone  in  Chronic  Ob- structive  Pulmonary  Disease  Patients during Exacerbation and After Remission.
Egyptian  Journal  of  Chest  Diseases  and
Tuberculosis.  2017.  6(1):27-32.    http:// dx.doi.org/10.1016/j.ejcdt.2016.08.015.
12.  Tuleta  I,  Farrag  T,  Busse  L,  Pizzaro  C,
Schaefer  C,  et.al.  High  Prevalence  of COPD  in  Athelosclerosis  Patients.  Inter- national Journal of COPD. 2017; 12:3047- 3053.    http://dx.doi.org/10.2147/ COPD.S141988.