## Studi Retrospektif: Vaginosis Bakterial

## (Retrospective Study: Bacterial Vaginosis)

## Abdul Karim, Jusuf Barakbah
Departemen/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

## ABSTRAK
Latar Belakang: Vaginosis bakterial ( bacterial vaginosis /BV) adalah penyebab paling umum dari gejala duh tubuh vagina pada  wanita  usia  reproduktif.  BV  memberikan  keluhan  duh  tubuh  vagina  yang  berbau,  namun  50%  pasien  asimtomatis. T ujuan: Mengevaluasi gambaran umum dan penatalaksanaan BV di Divisi Infeksi Menular Seksual (IMS) Unit Rawat Jalan (URJ) Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 2012-2014. Metode: Penelitian dilakukan secara retrospektif,  dilakukan  pencatatan  data  rekam  medik  pasien  baru  BV,  meliputi  data  dasar,  anamnesis,  pemeriksaan, diagnosis, terapi, kunjungan ulang, dan konseling. Hasil: Jumlah kasus baru sebanyak 33 pasien, rentang usia terbanyak 25- 44 tahun (57,6%), sebagian besar menikah (84,8%), keluhan utama terbanyak duh tubuh vagina tanpa keluhan subjektif lain (42,4%),  sifat  keluhan  terbanyak  kumat-kumatan  (54,5%).  Pasangan  seksual  terbanyak  yaitu  suami  (60,6%).  Riwayat vaginal douching pada 10 pasien  (30,3%). Bentuk duh terbanyak  adalah serous (75,8%). Didapatkan Whiff test positif dan pH > 4,5 pada 9,1%. Ditemukan clue cell pada semua sediaan mikroskopis (100%). Terapi terbanyak yang diberikan adalah metronidazol sebanyak 81,8%. Simpulan: Kasus baru BV menunjukkan insidensi kecil, sebagian besar pada kelompok usia seksual  aktif  dan  keluhan  utama  terbanyak  yaitu  duh  tubuh  vagina  tanpa  keluhan  lain.  Tatalaksana  yang  tepat  diperlukan guna peningkatan pelayanan paripurna dan mengurangi angka kekambuhan.
Kata kunci: vaginosis bakterial, keputihan, bau, clue cell .

## ABSTRACT
Background: Bacterial vaginosis (BV) is the most common cause of vaginal discharge symptoms in reproductive women. BV is the most common cause of malodor of vaginal discharge and fluor albus, but 50% of BV patients give no symptoms. Purpose :  To  evaluate  the  general  overview  and  management  of  new  BV  patients  at  the  Sexual  Transmitted  Infection Division  of  Dermatology  and  Venereology  Outpatient  Clinic  Dr.  Soetomo  General  Hospital  Surabaya  from    the  period  of 2012-2014. Methods: A  retrospective  study  was  perfomed  by  evaluating  medical  records  of  new  BV  patients  including basic data, history taking, examination, diagnosis, treatment, follow up, and counseling. Results: The overall number of new cases  is  33.  The  majority  age  range  25-44  years  old  (57.6%)  and  84.8%  are  married.  The  most  main  complaint  is  vaginal discharge without subjective complaints (42.4%), the most common type of complaint is recurrent ( 54.5%), the most sexual partners  is  husband  (60.6%),  usage  history  of  vaginal  douching  (30.3%),  the  most  vaginal  discharge  appearance  is  serous (75.8%),  Whiff  test  positive  and  pH  >  4.5  only  9.1%  respectively.  All  microscopic  preparation  showed  clue  cell  (100%). Therapy  with  metronidazole is  given in 81.8%. Conclusion: The  general overview of  BV cases showed a small incidence with sexually active age group being the majority of cases and with the main complaint is vaginal discharge without other subjective complaint. The right management is needed to improve good service and reduce the recurrence rate.
Key words: bacterial vaginosis, vaginal discharge, malodor, clue cell.
Alamat  korespondensi:  Abdul  Karim,  Departemen/Staf  Medik  Fungsional  Ilmu  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  Fakultas Kedokteran  Universitas  Airlangga,  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Dr.  Soetomo,  Jl.  Mayjen  Prof.  Dr.  Moestopo  No  6-8 Surabaya 60181, Indonesia, Telepon: (+6231) 5501609, e-mail: karimdr84@gmail.com

## PENDAHULUAN
Vaginosis  bakterial  ( bacterial  vaginosis /BV) adalah  penyebab  paling  umum  gejala  duh  tubuh vagina  pada  wanita  usia  reproduktif.  Penyebab  pasti dan  pencetus  terjadinya  BV  masih  sulit  dipahami. 1-3 BV  merupakan  sindrom  klinis  akibat  pergantian Lactobacillus spp.  penghasil  hidrogen  peroksidase (H 2 O 2 )  dalam  vagina  normal  dengan  bakteri  anaerob
konsentrasi  tinggi,  contohnya  yaitu Bacteroides spp.,
Mobiluncus
spp.,
Gardnerella vaginalis ( G.Vaginalis ),
dan
Mycoplasma
hominis ( M.hominis ). 2,4,5 Hal  itu  menyebabkan  penurunan konsentrasi  H 2 O 2 yang  umumnya  ditandai  dengan produksi  duh  tubuh  vagina  yang  banyak,  berwarna abu-abu  hingga  kuning,  tipis,  homogen,  berbau  amis, dan terdapat peningkatan pH vagina. 2
BV  memberikan  keluhan  duh  tubuh  vagina  dan berbau,  namun  50%  pasien  tidak  memberikan  gejala apapun. 3,4 Insidensi  BV  yang  tinggi  ditemukan  pada wanita  dengan pelvic  inflammatory  disease (PID), namun tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa pengobatan terhadap BV menurunkan risiko terjadinya  PID  di  kemudian  hari. 6,7 Penyebab perubahan mikrobial yang khas ditemukan pada kasus BV  masih  belum  seluruhnya  diketahui,  begitu  pula kemungkinan  penularan  BV  melalui  hubungan seksual  masih  belum  bisa  ditegakkan.  Pasien  BV mempunyai  risiko  lebih  tinggi  terhadap  penularan infeksi  menular  seksual  (IMS)  lainnya.  BV  dalam kehamilan  dapat  mengakibatkan  komplikasi  berupa abortus, persalinan prematur, ketuban pecah dini, dan endometritis postpartum. 2,8
Prevalensi dan distribusi BV bervariasi di antara seluruh populasi dunia. Beberapa penelitian melaporkan  prevalensi  BV  tinggi  pada  populasi  ras Afrika, Afro-Amerika, dan Afro-Karibia. 1,9 Prevalensi BV  didapatkan  sebesar  32%  di  antara  wanita  Asia  di India dan Indonesia. 10 Berdasarkan penelitian Pujiastuti  di  poli  IMS  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya periode  2007-2011  didapatkan  35  pasien  baru  BV, yang merupakan 0,71% dari jumlah kunjungan pasien Divisi  IMS  dan  0,1%  dari  jumlah  kunjungan  pasien baru URJ Penyakit Kulit dan Kelamin. Kelompok usia terbanyak  didapatkan  pada  kelompok  usia  25-44 tahun sebanyak 74.3%. 11
BV  bukan  merupakan  suatu  proses  inflamasi, sehingga penegakan diagnosis didukung oleh beberapa kriteria klinis dan pemeriksaan laboratorium sederhana.  Berdasarkan  Pedoman  Diagnosis  dan Terapi  (PDT)  2005  maka  di  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya  menggunakan  kriteria  Amsel  dengan didapatkannya  keluhan  cairan  vagina  yang  homogen, sedikit  tanda  peradangan,  dan  pada  pemeriksaan laboratorium  ditemukan  duh  tubuh  vagina  berbau amis jika diteteskan KOH ( Whiff test positif ), pH duh tubuh  vagina  >  4,5  (4,7-5,7),  dan  pemeriksaan mikroskop ditemukan  jumlah clue cells meningkat > 20% dari jumlah sel epitel, lekosit normal < 30/lp. 1,5,7
Penatalaksanaan BV diberikan pada semua pasien BV dengan tujuan menghilangkan tanda dan gejala infeksi
vagina,  serta  mengurangi  risiko  komplikasi  infeksi. 5,9
Penatalaksanaan BV berupa antimikroba metronidazol atau klindamisin sistemik maupun topikal. 2,4
BV dapat timbul dan sembuh secara spontan dan walaupun  tidak  dimasukkan  kedalam  kelompok  IMS, namun  dikaitkan  dengan  aktivitas  seksual.  Faktor risiko sosioekonomi dengan parameter berupa tingkat pendapatan  dan  pendidikan  dihubungkan  dengan kejadian BV. 12 BV juga dikaitkan dengan penggunaan intra  uterine  device (IUD)  dan  pemakaian vaginal douching . 1,5 Rekurensi  BV  seringkali  ditemukan, sehingga  perlu  dilakukan  kontrol  ulang  apabila keluhan  muncul  kembali. 5,12,13 Penelitian  retrospektif ini dilakukan untuk mengevaluasi angka kejadian dan gambaran  umum  penatalaksanaan  pasien  baru  BV, sehingga diharapkan dapat meningkatkan penatalaksanaan BV secara paripurna dan mengurangi kekambuhan.

## METODE
Penelitian  dilakukan  secara  retrospektif  dengan mengumpulkan  data  dari  catatan  medik  pasien  baru BV di Divisi IMS URJ Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya  selama  kurun  waktu  3 tahun,  mulai  tahun  2012-2014.  Dilakukan  pencatatan meliputi  data  dasar,  anamesis,  pemeriksaan  fisik, diagnosis,  pemeriksaan  penunjang,  kunjungan  ulang, terapi, dan konseling.

## HASIL
Didapatkan  33  pasien  baru  BV  yang  datang berobat  di  Divisi  IMS  selama  kurun  waktu  3  tahun atau merupakan 1,35% dari jumlah kunjungan baru di Divisi IMS dan 0,1% dari jumlah kunjungan baru URJ Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  (Tabel  1).  Kelompok umur  pasien  terbanyak  didapatkan  pada  kelompok umur 25-44 tahun sebanyak 19 pasien (57,6%), 15-24 tahun  sebanyak  11  pasien  (33,3%),  45-64  tahun sebanyak  2  pasien  (6,06  %),  dan  paling  sedikit kelompok  umur  65  tahun  sebanyak  1  pasien (3,03%).  Berdasarkan  data  tersebut  diidapatkan  umur termuda  adalah  20  tahun  dan  tertua  adalah  75  tahun. Didapatkan 28 pasien (84,8%) sudah   menikah dan 5 pasien (15,2%) belum menikah (Tabel 2).
Tabel  1. Distribusi  pasien  baru  vaginosis  bakterial  di  Divisi  Infeksi  Menular  Seksual  Unit  Rawat  Jalan Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 2012-2014
Pasien baru Tahun Jumlah (%) 2012 (%) 2013 (%) 2014 (%) Vaginosis bakterial 11 15 7 33 Divisi IMS 831 (1,32) 815 (1,84) 793 (0,89) 2.439 (1,35) URJ Kulit & Kelamin 12.423 (0,09) 11.797 (0,13) 10.103 (0,07) 34.323(0,10)
Tabel  2. Distribusi  status  pernikahan  pasien  baru  vaginosis  bakterial  di  Divisi  Infeksi  Menular  Seksual  Unit Rawat Jalan Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 2012-2014
Status pernikahan Tahun Jumlah (%) 2012 (%) 2013 (%) 2014 (%) Menikah 10 (90,1) 12 (80,0) 6 (85,7) 28 (84,8) Belum menikah 1 (9,09) 3 (20,0) 1 (14,3) 5 (15,2) Jumlah 11 (100) 15 (100) 7 (100) 33 ( 100)
Keluhan  utama  pasien  terbanyak  berupa  duh tubuh  vagina  tanpa  disertai  keluhan  subjektif sebanyak  14  pasien  (42,4%),  sedangkan  keluhan  duh tubuh  yang  bau  sebagai  salah  satu  gejala  BV didapatkan  hanya  pada  11  pasien  (33,3%)  (Tabel  3). Sifat  keluhan  terbanyak  adalah  kumat-kumatan sebesar  18  pasien  (54,5%).  Penggunaan vaginal douching didapatkan  pada  10  pasien  (30,3%), sedangkan  sebagian  besar  tidak  ada  keterangan riwayat  penggunaan vaginal  douching sebelumnya pada  19  pasien  (57,6%),  dan  sebanyak  4  pasien (12,1%)  menyangkal  penggunaan vaginal  douching (Tabel 4).
Pemeriksaan Whiff  test duh  tubuh  vagina  hanya dilakukan pada 6 pasien  (18,2%)  dengan  hasil positif dan  negatif  yaitu  masing-masing  pada  3  pasien (9,1%).  Mayoritas  pasien  baru  (81,8%)  tidak  ada keterangan  telah  dilakukan  pemeriksaan Whiff  test atau  tidak  (Tabel  5).  Pemeriksaan  pH  vagina menggunakan  kertas  indikator  pH  hanya  dilakukan pada  6  pasien  dengan  hasil  pH  >  4,5  dan  pH  <  4,5 masing-masing pada 3 pasien (9,1%). Sebagian besar tidak ditemukan keterangan telah dilakukan pemeriksaan  pH  sebanyak  27  pasien  (81,8%)  (Tabel 6).
Tabel 3. Distribusi keluhan utama pasien baru vaginosis bakterial di Divisi Infeksi Menular Seksual Unit Rawat Jalan  Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 2012–2014
Keluhan utama Tahun Jumlah (%) (n=33) 2012 (%) (n=11) 2013 (%) (n=15) 2014 (%) (n=7) Gatal 6 (54,5) 5 (40,0) 2 (28,6) 13 (39,3) Perih 0 1 (6,60) 0 1 (3,03) Panas 0 1 (6,60) 0 1 (3,03) Nyeri 1 (9,10) 0 1 (14,3) 2 ( 6,06) Bau 3 (27,3) 5 (20,0) 3 (42,8) 11 (33,3) Tanpa keluhan 3 (27,3) 8 (24,2) 3 (42,8) 14 (42,4)
Keterangan : Tidak dapat dijumlah karena pada satu pasien, dapat lebih dari satu keluhan.
Tabel 4. Distribusi penggunaan vaginal douching pada pasien baru vaginosis bakterial di Divisi Infeksi Menular Seksual Unit Rawat Jalan Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya  periode 2012– 2014
Penggunaan vaginal douching Tahun Jumlah (%) 2012 (%) 2013 (%) 2014 (%) Ya 5 (45,4) 4 (26,7) 1 (14,3) 10 (30,3) Tidak 3 (27,3) 0 (0) 1 (14,3) 4 (12,1) Tidak ada keterangan 3 (27,3) 11(73,3) 5 (71,4) 19 (57,6) Jumlah 11 (100) 15 (100) 7 (100) 33 ( 100)
Semua  pasien  baru  BV  dilakukan  pemeriksaan laboratorium  penunjang  berupa  sediaan    basah  dan sediaan  Gram,  hasilnya  100%  ditemukan clue  cell . Diagnosis  kasus  baru  yang  paling  banyak  didapatkan adalah  BV  sebanyak  27  pasien  (81,8%)  seperti  pada Tabel  7.  Kriteria  Amsel  yang  dipenuhi  untuk menegakkan diagnosis BV adalah 3 dari 4 kriteria.
Terapi  terbanyak  berupa  metronidazol  2  x  500 mg  diberikan  pada  27  pasien  (81,8%).  Pemberian metronidazol disertai doksisiklin ataupun ketokonazol masing-masing  didapatkan  pada  2  pasien  (6,06%). Proporsi  pasien  yang    melakukan  kunjungan  ulang sebanyak 1 kali didapatkan pada 16 pasien (48,5%), 2 kali pada 7 pasien (21,2%), sedangkan pada 10 pasien
(30,3%)  tidak  melakukan  kunjungan  ulang.  Sebagian besar  pasien  baru  VB  mendapatkan  konseling  yaitu
sebanyak 23 pasien (69,7%).
Tabel  5. Distribusi  pemeriksaan Whiff  test pada  pasien  baru  vaginosis  bakterial  di  Divisi  Infeksi  Menular Seksual Unit Rawat Jalan Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 2012– 2014
Whiff test Tahun Jumlah (%) 2012 (%) 2013 (%) 2014 (%) Positif 0 2 (13,3) 1 (14,3) 3 (9,10) Negatif 0 1 (6,67) 2 (28,6) 3 (9,10) Tidak ada keterangan 11 (100) 12 (80) 4 (57,1) 27 (81,8) Jumlah 11 (100) 15 (100) 7 (100) 33 ( 100)
Tabel  6. Distribusi  pemeriksaan  pH  vagina  pada  pasien  baru  vaginosis  bakterial  di  Divisi  Infeksi  Menular Seksual Unit Rawat Jalan Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 2012–
2014 Tes lakmus pH Tahun Jumlah (%) 2012 (%) 2013 (%) 2014 (%) pH ≤ 4,5 0 1 (6,67) 2 (28,6) 3 (9,1) pH > 4,5 0 1 (6,67) 2 (28,6) 3 (9,1) Tidak ada keterangan 11 (100) 13 (86,7) 3 (42,8) 27 (81,8) Jumlah 11 (100) 15 (100) 7 (100) 33 ( 100)
Tabel 7. Distribusi diagosis pasien baru vaginosis bakterial di Divisi Infeksi Menular Seksual Unit Rawat Jalan Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 2012-2014
Diagnosis Tahun Jumlah (%) 2012 (%) 2013 (%) 2014 (%) BV 9 (81,8) 12 (80,0) 6 (85,7) 27 (81,8) BV +KVV 0 1 (6,67) 1 (14,3) 2 (6,06) BV + NSGI 2 (18,2) 0 0 2 (6,06) BV + Bartolinitis 0 1 (6,67) 0 1 (3,03) BV + Kondilomata Akuminata 0 1 (6,67) 0 1 (3,03) Jumlah 11 (100) 15 (100) 7 (100) 33 ( 100) Keterangan :  BV  = Bacterial vaginosis
KVV = Kandidiasis vulvovaginalis NSGI = Non-spesific genital infection

## PEMBAHASAN
Didapatkan  kasus  baru  BV  sebanyak  33  pasien yang  merupakan  1,35%  dari  seluruh  kasus  baru  di Divisi IMS dan  merupakan 0,1% dari seluruh jumlah kasus  baru  di  URJ  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin. Penelitian  sebelumnya  oleh  Pujiastuti  didapatkan kasus  baru  BV  sebanyak  35  pasien  yang  merupakan 0,71%  dari  seluruh  kasus  baru  di  Divisi  IMS  dan merupakan  0,1%  dari  seluruh  jumlah  kasus  baru  di URJ  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin.  Persentase  kasus baru  BV  dari  seluruh  kasus  baru  di  Divisi  IMS
tersebut (1,35%) menunjukkan peningkatan dibandingkan penelitian sebelumnya (0,71%).  Hal itu disebabkan  karena  pasien  sudah  menyadari  bahwa mengobati sendiri tanpa melalui pemeriksaan petugas kesehatan  dan  pengobatan  yang  tepat  tidak  akan memberikan hasil memuaskan.  Hal  itu  juga menunjukkan  bahwa  penatalaksanaan  BV  di  Divisi IMS  URJ  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya mengalami perbaikan dan peningkatan.
Distribusi  kelompok    umur  terbanyak    pada kasus  baru  BV  yaitu  kelompok  umur  25-44  tahun
sebanyak  19  pasien  (57,6%).  Data  tersebut  sesuai dengan  hasil  penelitian  Pujiastuti  yang  menyatakan kelompok  umur  terbanyak  kasus  baru  BV  periode 2007-2011  yaitu  pada  kelompok  umur  25-44  tahun sebanyak  35  pasien  (58,3%). 11 BV  adalah  penyebab paling  umum  keluhan  duh  tubuh  vagina  pada  wanita usia  produktif. 1,6 Hal  itu  bisa  disebabkan  karena wanita  pada  kelompok  usia  tersebut  merupakan kelompok usia dengan aktivitas seksual yang tinggi. 13
Hasil penelitian Ocviyanti dan kawan-kawan didapatkan prevalensi BV cukup besar pada kelompok umur  41-45  tahun  (54,5%),  tetapi  pada  penelitian tersebut  tidak  dinilai  kemaknaan  hubungan  antara prevalensi  BV  dan  karakteristik  subjek.  Usia  di  atas 40  tahun  merupakan  faktor  risiko  terjadinya  BV.  Hal itu  disebabkan  oleh  kondisi  hipoestrogen  pada  umur perimenopause. Penurunan kadar estrogen menyebabkan  peningkatan  pH  vagina.  Hal  itu menyebabkan  lingkungan  yang  tidak  optimal  untuk pertumbuhan Lactobacillus spp.,  namun  kondusif terhadap  mikroorganisme  penyebab  BV  lainnya. 12 Penelitian  oleh  Petricevic  dan  kawan-kawan  pada wanita  umur  lebih  dari  40  tahun  didapatkan  wanita perimenopause  memiliki  prevalensi  BV  lebih  tinggi daripada  wanita  usia  subur  dan  setelah  menopause, serta kadar Lactobacillus spp . menurun sesuai dengan umur. 11,14
Distribusi  pasien  baru  BV  berdasarkan  status pernikahan didapatkan sebagian besar  sudah menikah sebanyak  28  pasien  (84,8%).  BV  merupakan  infeksi vagina  yang  paling  sering  pada  wanita  yang  seksual aktif  dan  prevalensi  BV  meningkat  berdasarkan jumlah partner seksual  selama hidupnya. 5,9 Hubungan antara  BV  dengan  aktifitas  seksual  masih  menjadi perdebatan. Gardnerella  vaginalis ditemukan  lebih sering  pada  wanita  yang  aktif  secara  seksual,  namun 10-31% remaja wanita yang tidak aktif secara seksual ditemukan hasil kultur positif terhadap G. vaginalis . 2,13
Distribusi  keluhan    utama  pasien  baru  BV didapatkan  keluhan  utama  terbanyak  yaitu  duh  tubuh vagina  tanpa  disertai  adanya  keluhan  lain  yang didapatkan  pada  14  pasien  (42,4%).  Keluhan  gatal merupakan urutan kedua terbanyak, yaitu sebanyak 13 pasien (39,3%). Hal itu sesuai dengan hasil penelitian sebelumnya oleh Pujiastuti sebagian besar pasien baru BV periode 2007-2011 adalah duh tubuh vagina tanpa tanpa disertai keluhan lain. 11 Wanita dengan BV dapat tanpa  gejala.  Penelitian  Bhalla  dan  kawan-kawan tahun 2007 di India terdapat 45,2% wanita dengan BV asimtomatis. 10 Sebanyak  75%  kasus  BV  adalah asimtomatis  walaupun  beberapa  wanita  mempunyai gejala  yang  khas  dan  kebanyakan  pasien  datang dengan  keluhan  keputihan  abnormal  yang  keluar  dari
vagina  berwarna  putih  keabu-abuan,  encer,  disertai adanya malodor vaginitis. Terdapat juga keluhan rasa gatal serta nyeri. 2,7,8
Pasien  BV  dengan  gejala,  keluhan  yang  sering didapatkan  yaitu malodor atau  bau  vagina  yang  khas yaitu bau amis ( fishy odor ) dan rasa gatal. 2,5 Keluhan malodor disebabkan  oleh  peningkatan  amin  terutama trimethylalamine yang dihasilkan oleh mikroorganisme yang dicurigai menjadi penyebab BV yaitu G. vaginalis, M. hominis, dan Mobiluncus spp. 2,7 Amin  menguap  bila  cairan  vagina  menjadi  basa. Cairan  semen  yang  basa  (pH  7,2)  menimbulkan terlepasnya amin dari perlekatannya pada protein dan amin  yang  menguap  menimbulkan  bau  yang  khas. Iritasi  daerah  vagina  atau  sekitar  vagina  dapat menimbulkan rasa nyeri. 5,8,15
Berdasarkan distribusi keluhan duh tubuh vagina yang  bau  didapatkan  pasien  dengan  keluhan  bau sebanyak  11  pasien  (33,3%)  dan  tanpa  keluhan  bau sebanyak  4  pasien  (12,2%).  Sebagian  besar  distribusi keluhan bau adalah tidak ada keterangan pada lembar status  pasien    yaitu  sebanyak  18  pasien  (54,5%).  Hal itu  sesuai  dengan  penelitian  sebelumnya  oleh Pujiastuti dengan hasil tanpa keluhan bau (20% ) dan sebagian  besar  (77,2%)    tidak  terdapat  keterangan pada  status  pasien. 11 Terdapat  sedikit  peningkatan dalam  kelengkapan  pengisian  lembar  status  pasien baru BV, faktor kelalaian petugas untuk menulis hasil anamnesis  secara  lengkap  ataupun  tidak  menanyakan keluhan tersebut sudah mengalami perbaikan walaupun  pada  status  masih  ditemukan  tanpa keterangan sebesar 51,5% .
Distribusi  sifat  dan  lama  keluhan  utama  pasien kasus  baru  BV  didapatkan  sebanyak  54,5%  keluhan bersifat  kumat-kumatan,  dan  lama  keluhan  terbanyak yaitu  lebih  dari  14  hari  pada  23  pasien  (69,7%).  BV yang  berulang  dapat  meningkat  pada  wanita  yang memulai  aktivitas  seksualnya  sejak  umur  muda,  serta dikaitkan  dengan  adanya  riwayat  menderita  BV sebelumnya,  hubungan  seksual  yang  rutin  selama terapi,  wanita  sebagai  pasangan  seksual,  dan kontrasepsi hormonal. Beberapa kemungkinan penyebab  tingginya  tingkat  kekambuhan  yaitu kegagalan menghambat pertumbuhan beberapa bakteri  patogen  baik  karena  resistensi  antibiotik sebagian  ataupun  seluruhnya,  reinokulasi  bakteri patogen  yang  berasal  dari  sumber  eksogen  (dapat melalui hubungan seksual), faktor host yang persisten seperti vaginal  douching atau  IUD,  dan  kegagalan rekolonisasi Lactobacillus pada  vagina  atau  infeksi dengan bakteri yang menghancurkan Lactobacillus . 2, 4
Distribusi  lama  duh  tubuh  vagina  terbanyak yaitu  lebih  dari  14  hari  pada  19  pasien  (57,6%). Peningkatan  duh  tubuh  vagina  yang  abnormal
merupakan  salah  satu  gejala  BV.  Duh  tubuh  vagina tanpa  disertai  keluhan  (asimtomatis)  sebagai  keluhan utama  terbanyak.  Didapatkan  pasien  menunggu hingga  lama  keluhan  lebih  dari  14  hari  sebelum mencari  pengobatan  atau  bila  pengobatan  yang digunakan sebelumnya tidak berhasil. Bakteri anaerob gram  negatif  menghasilkan  enzim  penghancur  musin dalam  jumlah  banyak  dan  diperkirakan  sebagai penyebab peningkatan duh tubuh vagina. 2,7
Berdasarkan  distribusi  waktu coitus  suspectus terbanyak  yaitu  antara  1-7  hari  sebanyak  18  pasien (54,5%). Terdapat 4 pasien (12,1%) yang menyangkal telah  melakukan coitus  supectus. Pasangan  seksual terbanyak adalah suami yaitu pada 20 pasien (60,6%), sedangkan pacar atau teman didapatkan pada 6 pasien (18,2%),  sisanya  tanpa  disertai  keterangan  pasangan seksual  pada  lembar  status. Keterkaitan  antara hubungan  seksual  dan  penularan  BV  sendiri  masih belum dapat dibuktikan dengan jelas. 2,5 Hal itu terlihat dari adanya pasien BV yang belum pernah melakukan hubungan  seksual.  Koumans  dan  kawan-kawan melaporkan  dari  3739  pasien  BV,  sebanyak  18,8% tidak pernah berhubungan seksual sebelumnya. 13
Disebutkan  bahwa douching ,  hubungan  seksual yang  baru  dilakukan,  dan  infeksi  penyerta  dapat mengubah  bentuk  duh  tubuh  vagina  yang  dikaitkan dengan  BV. 16 BV  sering  dikaitkan  pula  dengan pasangan seksual  multipel pria atau  wanita, pasangan seksual baru, dan tidak adanya penggunaan kondom. 3,8 Ociviyanti  dan  kawan-kawan  melaporkan pasangan  seksual  yang  tidak  dilakukan  sirkumsisi merupakan  faktor  risiko  terjadinya  BV. 13 Sirkumsisi dikaitkan  dengan  higienitas  penis  yang  dihubungkan dengan  transmisi  infeksi.  Hal  itu  karena  membran mukosa  preputium  lebih  rentan  terhadap  trauma  dan menjadi jalan masuk bakteri patogen. 8,17
Berdasarkan  data  riwayat  pengobatan  terdahulu didapatkan  6  pasien  (18,2%)  yang  sudah  mendapat pengobatan  sebelumnya.  Distribusi  obat  yang  telah digunakan  pada  pengobatan  sebelumnya  ialah amoksisilin  sebesar  33,3%  (2  pasien),  sedangkan metronidazol, doksisiklin, ketokonazol masing- masing  pada  1  pasien.  Sesuai  dengan  penelitian Pujiastuti  bahwa  riwayat  penggunaan  obat  pada pasien  baru  BV  yang  terbanyak  adalah  amoksisilin. Amoksisilin  yang  dijual  bebas  pada  masyarakat  dan harga  obat  yang  murah  dibandingkan  metronidazol dapat  mendukung  penggunaan  antibiotik  jenis  ini pada  pasien  BV.  Doksisiklin  merupakan  pengobatan terhadap  kasus Non  Spesific  Genital  Infection (NSGI). 11
Berdasarkan riwayat penggunaan vaginal douching didapatkan 10 pasien (30,3%) menggunakan
vaginal  douching sebelumnya,  sedangkan  sebagian besar tidak ada keterangan sebesar 19 pasien (57,6%). Didapatkan peningkatan jumlah pasien baru BV yang menggunakan vaginal douching (30,3%) dibandingkan penelitian sebelumnya (17,2%). Hal itu bisa  disebabkan  karena  makin  maraknya  produk vaginal  douching di  masyarakat  umum  dikenal sebagai  sabun  pembersih  kewanitaan  atau  sabun vagina  yang  dijual  bebas  dalam  berbagai  bentuk kemasan.  Tidak  semua  produk  pembersih  vagina aman  untuk  digunakan. Mencuci  vagina  ( douching ) sering  dikaitkan  dengan  keluhan  disuria,  keputihan, dan  gatal  pada  vagina.  Wanita  yang  beberapa  kali melakukan douching, dilaporkan terjadi perubahan pH vagina  dan  konsentrasi  mikroflora  normal  berkurang sehingga  memungkinkan  terjadinya  pertumbuhan bakteri  patogen  yang  oportunistik. 16,18 Vaginal douching seringkali  dikaitkan  dengan  terjadinya  BV. Penggunaan vaginal  douching dapat  mengganggu ekosistem  flora  normal  vagina  dan  penghentian penggunaan vaginal  douching dapat  menurunkan risiko terjadinya BV. 4,16
Berdasarkan macam duh tubuh vagina terbanyak yaitu  serous  sebesar  25  pasien  (75,8%).  Diagnosis klinis BV menurut kriteria Amsel, berdasarkan paling tidak  3  dari  tanda  berikut:  (1)  duh  tubuh  vagina berwarna putih yang homogen, (2) pH cairan vagina > 4,5,  (3)  tes  amin  ( Whiff  test )  positif,  dan  (4) ditemukan  adanya clue  cells pada  pemeriksaan mikroskopis. 2,7,8 Berdasarkan  pemeriksaan Whiff  test terdapat  6  pasien  yang  dilakukan Whiff  test dengan hasil  positif  sebanyak  3  pasien  (9,1%)  dan  hasil negatif  juga  sebanyak  3    pasien  (9,1%),  sedangkan pada  sebagian  besar  pasien  tidak  didapatkan keterangan  yaitu  27  pasien  (81,8%). Whiff  test merupakan  salah  satu  pemeriksaan  yang  khas  pada kasus  BV. Whiff  test atau  tes  amin  dilakukan  dengan cara  meneteskan  KOH  10%  pada  duh  tubuh  vagina. Hasil positif pada Whiff test yaitu bau amis atau fishy odor . 2,5 S ystematic  review oleh  Mehta  SD  pada  80 pasien  dengan  diagnosis  BV  didapatkan  sensitifitas Whiff test sebesar 87% dan spesifisitas 96%. 17
Berdasarkan pemeriksaan pH vagina pasien baru BV dengan menggunakan kertas lakmus didapatkan 3 pasien  (9,1%)  dengan  pH  >  4,5  dan  pH  ≤    4,5 sebanyak  3  pasien  (9,1%),  sedangkan  33  pasien (81,8%)  tidak  ditemukan  keterangan  pemeriksaan  pH pada  lembar  status.  Peningkatan  pH  salah  satunya didapatkan  pada  kelompok  umur  41-45  tahun.  Kadar estrogen  mulai  turun  pada  masa  perimenopause, sehingga  kadar  glikogen  epitel  vagina  berkurang, akibatnya  tingkat  keasaman  vagina  meningkat. Penelitian  Eschenbach  didapatkan  sebanyak  178
Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin – Periodical of Dermatology and Venereology
wanita dengan pH < 4,4 tidak pernah ditemukan clue cells, sedangkan 257  wanita  yang  mempunyai  pH  > 4,7  didapatkan clue  cells sebesar  20%.  Terdapat  duh tubuh  vagina  yang  homogen, fishy  odor, atau keduanya  sebesar  89%  dari  257  wanita  tersebut. Sensitivitas  pH  vagina  paling  tinggi  pada  BV  tetapi spesifisitasnya paling rendah. 2,4,5
Pemeriksaan laboratorium dilakukan 100% pada semua pasien baru BV dengan hasil 100% ditemukan clue cells yang merupakan sel skuamosa epitel vagina yang  dipenuhi  oleh  bakteri  vagina.  Batas  dinding  sel menjadi  tidak  jelas  akibat  penempelan  oleh  bakteri- bakteri bentuk batang atau kokus misalnya Gardnerella , Mobiluncus, dan  bakteri  lainnya. Lactobacillus dapat  juga  menempel  pada  sel  epitel vagina  walaupun  jarang  dengan  konsentrasi  yang tinggi  sehingga  menyerupai clue  cells. Pemeriksaan ini  mempunyai  sensitivitas  60%  dan  spesitifitas 98%. 2,7
Diagnosis  terbanyak  adalah  vaginosis  bakterial saja  sebesar  81,8%  (27  pasien).  BV  dengan  penyakit lain  seperti  kandidiasis  vulvovaginosis  (KVV)  dan nonspecific  genital  infection (NSGI)  sebanyak masing-masing  2  pasien.  BV  disertai  bartolinitis  dan kondilomata  akuminata  juga  didapatkan  sebanyak masing-masing  1  pasien.  Diagnosis  BV  ditegakkan berdasarkan  kriteria  Amsel.  Wanita  yang  menderita BV  dikaitkan  dengan  peningkatan  risiko  tertularnya IMS  lainnya  seperti  HIV,  gonore,  klamidia,  dan herpes  simpleks. 3,8 Kerentanan  terhadap  penularan IMS ini dihubungkan dengan penurunan perlindungan oleh  Lactobacillus,  peningkatan  flora  abnormal,  dan penurunan sekresi leukosit protease inhibitor vagina. 2,8,19
Metronidazol merupakan pengobatan yang paling sering  diberikan  yaitu  sebanyak  27  pasien  (81,8%). Terapi lainnya adalah metronidazol dengan kombinasi beberapa  obat  sebagai  terapi  penyakit  lainnya. Antibiotik lainnya  yang digunakan adalah doksisiklin sebesar  6,06  %  dan  eritromisin  3,03%.  Pengobatan BV disertai KVV diberikan obat ketokonazol sebagai terapi  KVV.  Penatalaksanaan  lini  pertama  BV  pada wanita  yang tidak hamil adalah  metronidazol 500 mg secara  oral  sebanyak  dua  kali  sehari  selama  7  hari, atau  metronidazol  gel  0,75%  satu  aplikator  penuh  (5 gram)  intravagina,  sekali  sehari  selama  5  hari,  atau klindamisin  krim  2%  satu  aplikator  penuh  (5  gram) intravagina  sebelum  tidur  selama  7  hari.  Alternatif lainnya  adalah  tinidazol  2  gram  secara  oral  sekali sehari selama 3 hari atau tinidazol 1 gram secara oral sekali  sehari  selama  5  hari  atau  klindamisin  300  mg secara  oral  dua  kali  sehari  selama  7  hari  atau klindamisin  100  mg  intravagina  bentuk  ovula  sekali sehari pada saat sebelum tidur selama 3 hari. 2,4,8
Beberapa penelitian melaporkan kesembuhan BV sebesar  71-89%  pada  wanita  dalam  jangka  waktu  1 bulan  sesudah  terapi.  Walaupun  resistensi  terhadap metronidazol  telah  dilaporkan,  namun  metronidazol masih  menjadi  terapi  standar  infeksi  bakteri  anaerob, seperti G.  vaginalis . 4,20,21 Penatalaksanaan  alternatif BV lainnya yaitu memulihkan ekosistem flora normal vagina dengan cara menggunakan formula Lactobacillus intravagina.  Efikasi  penatalaksanaan alternatif  ini  belum  dibuktikan  melalui  penelitian skala  besar, well-controlled , randomized dan double- blind . 19,22
Berbagai  penelitian  telah  menunjukan  bahwa pengobatan  untuk  laki-laki  pasangan  seksual  pasien BV  ternyata  tidak  mengurangi  angka  kesembuhan, sehingga  tidak  dianjurkan  untuk  mengobati  laki-laki pasangan seksual pasien BV. Respons pasien terhadap terapi ataupun rekurensi tidak dipengaruhi oleh terapi pada  pasangan  seksual.  Ketidaksesuaian  antara  data yang  menunjukan  penularan  BV  melalui  hubungan seksual  dengan  ketiadaan  manfaat  pengobatan  laki- laki pasangan seksual, masih menimbulkan pertanyaan sampai saat ini. 7,8,17
Frekuensi  kunjungan  ulang  terbanyak  adalah pasien  yang  tidak  kontrol  ulang  sebanyak  10  pasien (30,3%). Penegakan kesembuhan umumnya digunakan  hilangnya  dua  atau  lebih  kriteria  Amsel, dan hasil terapi diperiksa satu minggu atau satu bulan sesudah  terapi. 2,5 Berdasarkan The  US  Center  for Disease Control and Prevention’s Sexually Transmitted  Diseases  Treatment  Guidelines 2015 kunjungan  ulang  tidak  diperlukan  apabila  keluhan sudah  tidak  ada,  namun  pasien  disarankan  untuk kunjungan ulang apabila keluhan tetap muncul. 8
Didapatkan  23  pasien  (69,7%)  yang  mendapat konseling  saat  kunjungan.  Hasil  data  konseling tersebut mengalami peningkatan dibandingkan dengan hasil  penelitian  sebelumnya  oleh  Pujiastuti  yaitu sebesar 54,3%. 11 Pemberian edukasi seperti penggunaan  kondom,  pemakaian vaginal  douching dan  penggunaan  antibiotik  yang  tepat  adalah  penting untuk  mencegah  kekambuhan.  Kekambuhan  BV seringkali  terjadi,  sehingga  pasien  disarankan  untuk melakukan  kunjungan  ulang  apabila  keluhan  lama muncul kembali. 8,16
Secara  keseluruhan  gambaran  umum  kasus  baru BV  di  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya  menunjukkan insidensi kecil (0,1%) dengan kejadian terbanyak pada kelompok  usia  seksual  aktif  dan  keluhan  utama terbanyak  yaitu  duh  tubuh  vagina  tanpa  disertai keluhan  subjektif  lainnya.  Pengisian  rekam  medik secara  lengkap  penting  dilakukan.  Saat  anamnesis riwayat  hubungan  seksual  sebaiknya  ditanyakan frekuensi  melakukan  hubungan  seksual  serta  penting
menanyakan  riwayat  penggunaan vaginal  douching . Pemeriksaan pH vagina dan Whiff test sebaiknya rutin dilakukan  karena  sebagai  bagian  dari  kriteria  Amsel dalam menegakkan diagnosis VB.

## KEPUSTAKAAN
1. Koumans EH, Stenberg M, Bruce C,  McQuillan G,  Kendrick  J.  The  prevalence  of  bacterial vaginosis  in  the  United  States,  2001-2004: Associations  with  symptoms,  sexual  behaviors, and  reproductive  health.  Sex  Transm  Dis  2007; 34:864–9.
2. Sharon  H,  Jeanne  M,  Holmes  KK.  Bacterial vaginosis.  In:  Holmes  KK,  Sparling  PF,  Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN,Corey L, et al., editors. Sexually  transmitted  disease.  4 th ed.  New  York:
McGraw Hill; 2008. p.737-68.
3. Rosen  T.  Gonorrhea,  mycoplasma,  and  vaginosis. In:  Wolf  K,  Goldsmith  L,  Katz  S,  Gilcherst  B, Paller  A,  Leffell  O,  editors.  Fritzpatrick’s dermatology  general  medicine.  8 th edition.    New York: McGrawHill; 2013. p.4739-42.
4. Menard  JP.  Antibacterial  treatment  of  bacterial vaginosis:  current  and  emerging  therapies.  Int  J Wom Health 2011; 3:295-305.
5. Murtiastutik  D.  Vaginosis  bakterial.  Dalam: Barakbah  J,  Lumintang  H,  Martodihardjo  S, editor. Infeksi  menular seksual. Surabaya: AUP; 2008.h.72-83.
6. Kenyon  C,  Colebunders  R,  Crucitti  T.  The global  epidemiology  of  bacterial  vaginosis:  a systematic  review.  Am  J  Obstet  Gynecol  2013; 209:505-23.
7. Indriatmi  W.  Vaginosis  bakterial.  Dalam: Menaldi  SLSW,  Bramono  K,  Indriatmi  W, editor. Ilmu  penyakit  kulit  dan  kelamin.  Edisi ke-7. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokeran Univesitas Indonesia; 2015.h.452-4.
8. Center  for  Disease  Control  and  Prevention. Sexually transmitted diseases treatment
guidelines.  Rep;  2015;  p.69-72.  [cited  2015
November 12].
Available from: www.cdc.gov/std/tg2015/tg-2015-print.pdf.
9. Allsworth JE, Peipert JF. Prevalence of bacterial vaginosis:  2001-2004  National  Health  and Nutrition  Examination  Survey  data.  Obstet Gynecol 2007; 109:114-20.
10. Chooruk A, Utto P, Teanpaisan R, Piwat
S, Chandeying N, Chandeying V, et al. Prevalence  of  lactobacilli  in  normal  women  and women  with  bacterial  vaginosis.  J  Med  Assoc Thai 2013; 96(5):519-22.
11. Pudjiastuti
TA, Murtiastutik D. Studi retrospektif:  Vaginosis  bakterial.  BIKKK  2014; 26(2):127-33.
12. Ocviyanti D, Rosana Y, Wibowo N. Profil flora vagina  dan  tingkat  keasaman  vagina  perempuan Indonesia.  Majalah  Obstet  Ginekol  Indonesia 2009; 33:124-31.
13. Fethers KA, Fairley CK, Morton A, Hocking JS, Hopkins  C,  Kennedy  J,  et  al.  Early  sexual experiences  and  risk  factors  for  bacterial vaginosis. J Infect Dis 2009; 200:1662–70.
14. Petricevic L, Domig KJ, Nierscher JF, Sandhofer MJ, Krondorfer  I, Kneifel  W, et  al.  Differences in  the  vaginal  lactobacilli  of  postmenopausal women  and  influence  of  rectal  lactobacilli. Climacteric 2013; 16(3):356-61.
15. Bradshaw  CS,  Vodstrcil  LA,  Hocking  JS,  Law M,  Pirotta  M,  Garland  SM,  et  al.  Recurrence  of bacterial  vaginosis  is  significantly  associated with posttreatment sexual activities and hormonal  contraceptive  use.  Clin  Infect  Dis 2013 ;56:777-86.
16. Brotman  MR,  Ghanem  KG,  Klebanoff  MA, Taha  TE,  Scharfstein  DO,  Zenilman  JM,  et  al. The  effect  of  vaginal  douching  cessation  on bacterial  vaginosis:  a  pilot  study.  Am  J  Obstet Gynecol 2008; 198:628.e1-7.
17. Mehta  SD.  Systematic  review  of  randomized trials  of  treatment  of  male  sexual  partners  for improved  bacterial  vaginosis  outcomes  in women. Sex Transm Dis 2012; 39:822–30.
18. Mitchell  C, Manhart  LE, Thomas  KK, Agnew K, Marrazzo  JM.  Effect  of  sexual  activity  on vaginal  colonization  with  hydrogen  peroxide- producing lactobacilli and Gardnerella vaginalis. Sex Trans Dis 2011; 38(12):1137-44.
19. Turovskiy  Y,  Noll  KS,  Chikindas  ML.  The etiology of bacterial vaginosis. J Appl Microbiol 2011; 1-2.
20. Vodstrcil LA, Walker SM, Hocking JS, Law M, Forcey  DS,  Fehler  G,  et  al.  Incident  bacterial vaginosis  (VB)  in  women  who  have  sex  with women is associated with behaviors that suggest sexual transmission of VB. Clin Infect Dis 2015; 60(7):1042-50.
21. Schwebke  JR, Muzny  CA, Josey  WE.  Role  of Gardnerella  vaginalis  in  the  pathogenesis  of bacterial vaginosis: a conceptual  model.  J Infect Dis 2014; 210(3):338-43.
22. Mastromarino  P,  Vitali  B,  Mosca  L.  Bacterial vaginosis:  a  review  on  clinical  trials  with probiotics.  New  Microbiologica  2013;  36:229- 38.