## Evaluasi Ketidaktepatan Pemilihan Obat Berdasarkan Kriteria STOPP Pada Pasien Geriatri
Evaluation of Inaccuracy Based on Drug Selection STOPP Criteria In Geriatric Patients
Santi Dwi Astuti 1 , Nila Darmayanti Lubis 2 , Fitri Kurniasari 3 . Fakultas Farmasi Universitas Setia Budi, Surakarta, Indonesia, santidwiastutiapt@gmail.com

## ABSTRAK
Pasien usia lanjut mempunyai berbagai macam komorbiditas dengan berbagai macam pengobatan  yang  diresepkan,  oleh  karena  itu  angka Adverse  Drug  Events meningkat.  Hal  ini disebabkan oleh perubahan fisiologi yang terkait pada usia dan komposisi tubuh, dampak proses penuaan yang bersifat universal berupa penurunan fungsi sel, jaringan dan organ yang bersifat progresif dan bertahap yang mempengaruhi kondisi dan respon obat didalam tubuh pasien usia lanjut. Kriteria STOPP memuat obat-obatan yang tidak tepat diberikan pada pasien usia lanjut.
Penelitian  yang  dilakukan  adalah  analitik retrospektif ,  yang  terdiri  dari dua  kelompok penelitian  yaitu kelompok pasien  yang tepat menjalani pengobatan dan kelompok pasien  yang tidak tepat menjalani pengobatan. Data penelitian yang diambil adalah data pasien geriatri.
Pengobatan berdasarkan kriteria STOPP dari 70 pasien geriatri terdiri dari 33 pasien laki- laki  (47%)  dan  37  pasien  perempuan  (53%).  Sebanyak  51  pasien  (73%)  mendapatkan pengobatan  tepat,  sedangkan  19  pasien  (27%)  mendapatkan  pengobatan  tidak  tepat. Pengobatan yang digunakan meliputi obat sistem jantung dan pembuluh darah, antiplatelet dan antikoagulan,  obat  sistem  saraf  pusat  dan  psikotropika,  sistem  ginjal,  sistem  gastrointestinal, sistem pernafasan, sistem otot dan rangka, sistem endokrin, dan obat analgetika. Kelompok yang mendapatkan pengobatan tidak tepat memiliki kejadian ESO diantaranya jantung berdebar, mual muntah dan konstipasi.
Kata kunci : geriatri, ketidaktepatan terapi, kriteria STOPP.

## ABSTRACT
Older  patients  have  various  comorbidities  with  a  variety  of  prescribed  treatments, therefore  the  Adverse  Drug  Events  rate  increases.  This  is  due  to  physiological  changes associated with age and body composition of the impact of aging processes that are universal in the form of decreased cell, tissue and organ functions that are progressive and gradual affecting the condition and response of drugs in the body of elderly patients. The STOPP criteria contains inappropriate medications given to elderly patients.
The study was a retrospective analytics, consisting of two study groups: the right group of patients undergoing treatment and an inappropriate group of patients undergoing treatment. Research data taken is geriatric patient data.
Treatment  based  on  STOPP  criteria  from  70  geriatric  patients  consisted  of  33  male patients (47%) and 37 female patients (53%). A total of 51 patients (73%) received appropriate treatment,  while  19  patients  (27%)  received  inappropriate  treatment.  Treatments  include cardiovascular,  antiplatelet  and  anticoagulant  medications,  central  nervous  system  and psychotropic  drugs,  renal  system,  gastrointestinal  system,  respiratory  system,  muscle  and skeletal  system,  endocrine  system,  analgesic  drug.  The  group  who  received  inappropriate treatment had an occurrence of Side Effects Drugs include heart palpitations, nausea, vomiting and constipation.
Keywords: geriatrics, imprecise therapy, STOPP criteria.
PENDAHULUAN Pasien usia lanjut  seringkali mempunyai berbagai macam
komorbiditas  dengan  berbagai  macam pengobatan  yang  diresepkan,  oleh karena  itu  angka  kejadian  yang  tidak diinginkan  ( Adverse  Drug  Events )  pun meningkat.  Hal  ini  disebabkan  oleh perubahan  fisiologi  terkait  usia  dan komposisi  tubuh,  yang  mempengaruhi kondisi dan respon obat di dalam tubuh pasien  usia  lanjut.  Pada  usia  60  tahun ke atas terjadi dampak proses penuaan yang bersifat universal berupa penurunan  fungsi  sel,  jaringan,  organ yang  bersifat  progresif  dan  bertahap (Lund et al., 2010).
Proses  penuaan  mengakibatkan terjadinya  perubahan  pada  berbagai organ  di  dalam  tubuh  seperti  sistem gastrointestinal,  sistem  genito-urinaria, sistem  saraf  pusat  dan  sebagainya. Pertambahnya usia menyebakan perubahan  kondisi  fisik  baik  berupa berkurangnya  fisik  yang  menyebabkan individu  menjadi  cepat  lelah  maupun menurunnya  kecepatan  reaksi  yang mengakibatkan  gerak-geriknya  menjadi lamban (Wahab et al , 2012). Timbulnya berbagai penyakit merupakan gabungan antara
penurunan  fisiologis  dengan  berbagai proses  patologis  sehingga  penyakit pada  usia  lanjut  berjalan  kronis,  dan rentan terhadap penyakit akut (Hamilton et al., 2009).
Usia lanjut memerlukan bantuan, perawatan  dan  obat-obatan  untuk proses  penyembuhan  atau  sekedar mempertahankan agar penyakitnya tidak  bertambah  parah.  Pengobatan pada pasien usia lanjut secara signifikan berbeda  dari  pasien  pada  usia  muda,
karena adanya perubahan kondisi tubuh yang disebabkan oleh usia, dan dampak yang  timbul  dari  penggunaan  obat- obatan  yang  digunakan  sebelumnya (Anonim, 2006).
Heterogenitas pada status
mental  dan  kemampuan  fungsional pada  usia  lanjut,  sering  membuat pengambilan  keputusan  untuk  resep menjadi kompleks. Penelitian membuktikan bahwa prevalensi ketidaktepatan pemilihan obat ( inappropriate  prescribing )  cukup  tinggi dikalangan  pasien  usia  lanjut.  Hal  ini terkait  dengan  meningkatnya Adverse Drug  Events  (ADEs) ,  meningkatnya morbiditas, mortalitas dan angka kunjungan  pasien  usia  lanjut  pada pelayanan kesehatan.
Perubahan populasi  penduduk  seluruh  dunia  dan populasi  usia  lanjut,  ketidaktepatan pemilihan  obat  menjadi  fokus  dunia kesehatan  secara  global  ( Spinewine et al ., 2007).
Ketidaktepatan  pemilihan  obat meliputi penggunaan obat yang mempunyai risiko lebih tinggi
dibandingkan  dengan  keuntungannya, terutama  jika  ada  alternatif  obat  yang lebih  aman.  Ketidaktepatan  pemilihan obat  juga  meliputi  ketidaktepatan  dosis atau  durasi  obat,  peresepan  yang terdapat  interaksi  obat-obat  atau  obat- penyakit secara klinis, dan penggunaan obat yang tanpa indikasi. Ketidaktepatan  pemilihan  obat  dapat dideteksi menggunakan indikator peresepan  secara  eksplisit  (berupa suatu kriteria) atau implisit (berdasarkan penegakan kondisi klinik pasien) (Hamilton et al., 2009). Tahun 2008, muncul alat evaluasi  baru  yaitu Screening  Tool  for
Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions (kriteria  STOPP).  Kriteria STOPP divalidasi sesuai dengan aturan Eropa. Kriteria STOPP disusun berdasarkan  sistem  fisiologi  untuk memudahkan penggunaan dan
termasuk referensi duplikasi kelas obat, interaksi  obat-obat,  dan  interaksi  obat- penyakit.  Kriteria  ini  didesain  unik karena dapat digunakan bersama dengan Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment (kriteria START), yang  menekankan  pada  peresepan yang kurang tepat untuk indikasi secara klinis,  pengobatan  berdasarkan  bukti ilmiah,  oleh  karena  itu  kriteria  STOPP lebih  luas  cakupan  kriteria  ketepatan pengobatannya  dibandingkan  dengan penggunaan kriteria Beers (Hamilton et al., 2009).
Tujuan  penelitian  ini  adalah untuk  mengetahui  angka  kejadian ketidaktepatan  pemilihan  obat  dan mengevaluasi ketidaktepatan pemilihan obat berdasarkan kriteria STOPP secara  retrospektif  pada  pasien  usia lanjut.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian analitik dengan menggunakan desain Kohort retrospektif. Penelitian ini terdiri dari dua kelompok  yaitu  kelompok  pasien  yang tepat menjalani pengobatan dan kelompok  pasien  yang  tidak  tepat menjalani  pengobatan.  Data  penelitian yang diambil adalah data pasien geriatri di bangsal rawat inap RSUD X Periode Oktober hingga Desember 2016.
Pada penelitian Kohort retrospektif, outcome clinic dan penyakit
sudah  terjadi  di  masa  lampau  sebelum dimulainya penelitian,
sehingga variabel-variabel tersebut diukur melalui catatan rekam medis.
Kriteria inklusi adalah sebagai berikut: 1. Pasien geriatri (usia ≥60 tahun)
2.  Menjalani perawatan di bangsal rawat inap RSUD X dari awal hingga dokter mengijinkan untuk pulang ke rumah (sembuh).
3.  Data rekam medik yang lengkap
4.  Periode perawatan Oktober  hingga Desember 2016
Kriteria ekslusi adalah sebagai berikut:
1.  Pasien yang mempunyai riwayat alergi (mempengaruhi keputusan dokter dalam meresepkan obat)
2.  Data rekam medik yang tidak lengkap
3.  Pulang paksa
4.  Meninggal di tengah pengobatan
Sampel penelitian adalah pasien geriatri yang  dirawat  inap  di  RSUD  X  yang memenuhi  kriteria  inklusi  dan  kriteria ekslusi.
Instrumen yang dibutuhkan adalah:
1.  Data rekam medik pasien yang memenuhi kriteria inklusi
2.  Formulir untuk mencatat data
pasien sebagai data penelitian 3.  Evaluasi ketidaktepatan penggunaan  obat  pada  pasien geriatri berdasarkan
metode
STOPP

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  ini  dilakukan  secara kohort  retrospektif  pada  pasien  rawat inap usia lanjut di bangsal geriatri RSUD X dari bulan Oktober hingga Desember 2016.  Pasien  yang  sudah  memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi dan kemudian ditelusuri  data  rekam  medis  dan
dianalisa  berdasarkan  kriteria  STOPP. Hasilnya  adalah  Sejumlah 70  pasien geriatri  terdiri  dari  33  pasien  laki-laki
(47%) dan 37 pasien perempuan (53%).
Sebanyak 51 pasien (73%) mendapatkan pengobatan tepat, sedangkan 19 pasien (27%)
mendapatkan pengobatan tidak tepat.
Gambaran  umum  pasien  pada penelitian  ini  adalah  70  pasien  usia lanjut  terdiri  dari  33  pasien  laki-laki (47%) dan 37 pasien perempuan (53%). Range usia pasien antara 60-93 tahun. Umur  pasien  lebih  banyak  berada  di rentang  60-70  tahun,  semakin  tinggi rentangnya maka semakin sedikit jumlah  pasiennya.  Kondisi  ini  juga sesuai  dengan  gambaran  persentase penduduk  usia  lanjut  berdasarkan rentang  umur  menurut  Badan  Pusat Statistik  (BPS).  Persentase  penduduk usia  60 tahun ke  atas sebesar  8,05  %; 70 tahun keatas sebesar 3,15 %; dan 80 tahun  keatas  sebesar  0,85  %  (BPS, 2013).
Pada  pasien  usia  lanjut  terjadi penurunan  fungsi  organ,  sehingga penyakit  yang  diderita  pada  kelompok pasien  ini  lebih  bersifat  multi  organ. Komorbiditas yang paling sering
dijumpai pada pasien usia lanjut adalah hipertensi, diabetes  melitus (DM), penyakit jantung, stroke, dan PPOK.
Jenis  penyakit  yang  diderita pasien  usia  lanjut  pada  penelitian  ini meliputi  penyakit  gangguan  ginjal,
saluran pencernaan,
saluran pernafasan,  penyakit  hepar,  cedera serebrovaskuler,  dan  DM.  Beberapa pasien juga mengalami penyakit dengan komorbid.  Mayoritas  pasien  menderita penyakit  degeneratif  kronik.  Perjalanan penyakit geriatrik pada umumnya
bersifat kronik diselingi dengan eksaserbasi  akut.  Penyebab  penyakit pada  orang  usia  lanjut  ini  umumnya lebih bersifat endogen daripada eksogen, akibat dari menurunnya fungsi berbagai  organ  tubuh  karena  proses menua (Martono dan Pranarka, 2010).
Pneumonia komunitas atau CAP merupakan penyakit yang paling banyak dijumpai pada sampel penelitian ini, baik sebagai penyakit tunggal atau kombinasi  dengan  penyakit  lainnya. Penyakit ini memiliki jumlah tinggi pada kelompok  usia  lanjut,  terutama  bagi pasien  yang  berumur  lebih  dari  70 tahun.  Pneumonia  komunitas  dapat terjadi pada semua kelompok usia, akan tetapi  dalam  beberapa  dekade  terakhir epidemiologi  CAP  telah  berubah  dan lebih  banyak  ditemui  pada  kelompok orang  berusia  lanjut  (Welte,  2015). Pasien penderita CHF berada di urutan kedua  terbanyak  penyakit  tunggal  dan sebagai  komorbid  pada  penelitian  ini. Gagal jantung merupakan penyakit yang ditandai dengan sering timbulnya eksaserbasi yang memerlukan perawatan untuk stabilisasi dan
merupakan salah satu penyebab seringnya  orang  usia  lanjut  dirawat  di rumah  sakit.  Komorbid  kardiovaskuler dan non kardiovaskuler umum dijumpai pada  pasien  penderita  gagal  jantung yang  dirawat  di  rumah  sakit  (Blecker dkk., 2013; Roger, 2013).
Pengobatan  tidak  tepat  yang terbanyak  dijumpai  pada  penelitian  ini adalah penggunaan obat tanpa indikasi berbasis  bukti.  Kasus  yang  terbanyak dijumpai  adalah  penggunaan  sukralfat pada  pasien  yang  tidak  mengalami ulkus  lambung.  Hal  ini  tidak  dapat dibenarkan  karena  mekanisme  kerja
sukralfat  adalah  melapisi  mukosa,  bila tidak  ada  luka  pada  mukosa  maka sukralfat tidak ada indikasinya.
Penggunaan  sukralfat  sebagai  obat gastroprotektif untuk dispepsia fungsional belum terbukti efektivitasnya (Miwa dkk., 2015). Indikasi  penggunaan  obat  yang
tidak  tepat  lainnya  adalah  kombinasi antara obat penghambat reseptor histamin H 2 (ranitidin) dengan penghambat  pompa  proton  (omeprazol dan  lansoprazol).  Pasien  ini  hanya mengalami dispepsia fungsional,
sehingga  penggunaan  kombinasi  ini tidak  sesuai  indikasi.  Kombinasi  antara ranitidin dengan omeprazol atau lansoprazol  diindikasikan  pada  pasien yang mengalami gastroesophageal reflux disease (GERD). Ranitidin digunakan sebelum tidur untuk
mencegah reflux pada  saat  tidur, sedangkan omeprazol atau lansoprazol digunakan  pada  siang  hari  (Katz  dkk.,
2013). Penggunaan obat-obatan NSAID secara bersamaan tidak
dianjurkan untuk digunakan oleh pasien usia lanjut, karena anfaat yang diterima pasien  tidak  sebanding  dengan  efek sampingnya. Sebuah meta analisis yang dilakukan  oleh  Lewis  dkk.  (2002) menyimpulkan bahwa penggunaan bersamaan  lebih  dari  satu  obat  NSAID meningkatkan risiko
pendarahan gastrointestinal.
Penggunaan  satu  kelas  obat antihipertensi  bersamaan  tidak  sesuai dengan  kriteria  STOPP  karena  hal  ini tidak  sesuai  dengan  pedoman  klinis berbasis
bukti ( evidence-based ). Pedoman  tata  laksana  hipertensi  yang
paling banyak digunakan adalah
pedoman JNC 8. Pedoman ini menyebutkan  bahwa  tujuan  utama tatalaksana  hipertensi  adalah  untuk mencapai  dan  menjaga  target  tekanan darah.  Bila  target  tekanan  darah  tidak tercapai dalam waktu satu bulan terapi, maka  dosis  obat  awal  dapat  dinaikkan atau  ditambahkan  obat  kedua  dari kelompok obat hipertensi lainnya (diuretika  tipe  tiazida,  penghambat saluran  kalsium,  penghambat  enzim ACE, dan penghambat reseptor angiotensin). Penilaian terhadap tekanan darah hendaknya tetap
dilakukan,  regimen  terapi  disesuaikan hingga  target  tekanan  darah  tercapai. Bila target tekanan darah tidak tercapai dengan  terapi  oleh  2  jenis  obat, ditambahkan obat ketiga dari kelompok obat yang tersedia. Rekomendasi JNC 8 ini  tidak  menyebutkan  penggunaan bersamaan  obat-obatan  dalam  satu golongan  yang  sama,  sehingga  hal  ini tidak sesuai pula dengan kriteria STOPP (James dkk., 2014).
Jenis  pengobatan  tidak  tepat lainnya adalah penggunaan sulfonilurea aksi  panjang  pada  pasien  usia  lanjut yang  menderita  DM  tipe  2  (Tabel  8). Glimepirid adalah obat golongan sulfonilurea  aksi  panjang  yang  paling sering digunakan pada pasien ini. Obat sulfonilurea sering menyebabkan pasien  usia  lanjut  masuk  unit  gawat darurat di rumah sakit akibat hipoglikemia  (Rajpathak  dkk.,  2015). Obat  ini  sering  digunakan  pada  pasien lanjut  usia.  Glimepirid  memiliki  profil keamanan  yang  lebih  baik  dibanding obat sulfonilurea lainnya, terutama pada pasien  yang  memiliki  penyakit  ginjal (Rendell, 2013).
Penggunaan  sulfonilurea  aksi
panjang  pada  kelompok  pasien  usia lanjut,  meningkatkan  risiko  hipoglikemi berkepanjangan. Obat
golongan
sulfonilurea aksi pendek seperti gliklazid atau  glipizid  memiliki  efek  samping hipoglikemia yang lebih rendah daripada glimepirid atau
glibenklamid.
Penggunakan  glipizid  atau  gliklazid disarankan  pada kelompok pasien  usia lanjut  (Hanlon  dkk.,  2015;  Jafari  dan Britton, 2015).
Ketidaktepatan
penggunaan obat  juga  terjadi  pada  penggunaan aspirin  ditambah  klopidogrel  sebagai pencegah  stroke  sekunder.  Kombinasi antara aspirin dengan klopidogrel dapat digunakan  pada  pasien  dengan  sten jantung  yang  dimasukkan  12  bulan sebelumnya atau pada pasien yang juga menderita  sindroma  koroner  akut  atau pada  pasien  yang  menderita  stenosis arteri karotid simtomatis.
NSAID non selektif menghambat enzim  COX1  dan  COX2  sehingga menurunkan pembentukan prostaglandin.  NSAID  selektif  akan menghambat COX2 tanpa mempengaruhi  COX1  yang  bersifat sitoprotektif,  sehingga  lebih  aman  bagi lambung, namun memiliki efek samping aterotrombotik akibat dari tidak terhalangnya  sintesis  tromboksan  dan agregasi  platelet.  Peningkatan  tekanan darah  secara  signifikan  terlihat  dalam beberapa  minggu  pada  pasien  yang menggunakan NSAID (Manolis, 2015).
Jatuh  adalah  penyebab  cidera tersering  pada  orang  berusia  lanjut, menyebabkan  fraktur  ekstremitas  atas dan juga kaki. Perlukaan jaringan lunak yang  serius  seperti  subdural  hematom, memar,  dan  keseleo  otot  juga  sering
merupakan  komplikasi  akibat  jatuh. Milos  dkk.  (2014)  menjumpai  bahwa obat antidepresan dan anticemas adalah obat yang paling sering menyebabkan  jatuh  pada  orang  usia lanjut. Benzodiazepin seperti diazepam,  clobazam,  dan  alprazolam adalah  golongan  obat  yang  digunakan pasien  pada  penelitian  ini.  Vries  dkk. (2013) menemukan bahwa benzodiazepin  aksi  cepat  (misalnya alprazolam) tidak berbeda dalam menyebabkan jatuh dibandingkan benzodiazepin  aksi  panjang  (misalnya diazepam). Pengaturan dosis benzodiazepin  aksi  panjang  juga  tidak mempengaruhi  kejadian  jatuh  pada orang  usia  lanjut,  walaupun  demikian Martono dan Pranarka, (2010)
mengusulkan  supaya  obat-obat  seperti ini  harus  dimulai  dengan  dosis  rendah dan  kemudian  dinaikkan  perlahan sesuai kebutuhan pasien.
Kejadian  efek  samping  obat (ESO)  pada  penelitian  ini  belum  dapat ditelusuri  secara  maksimal,  dari  data subjektif  pasien  tiap  harinya  belum terlalu  banyak  dapat  digali,  sedangkan data objektif pasien juga tidak ditemukan  data  pendukung  yang  dapat menyatakan  adanya  kejadian  ESO. Akan tetapi sudah ada data pasien yang sudah  dinyatakan  tidak  ada  kejadian ESO.  Keluhan  yang  dapat  ditelusuri antara  lain  jantung  berdebar,  mual, muntah dan konstipasi.
Keluhan  pada  lambung  berupa mual  atau  nyeri  disebabkan  oleh penggunaan  asam  mefenamat  dan aspirin.  Semua  keluhan  pada  lambung disebabkan  oleh  penggunaan  obat golongan  NSAID,  terjadi  dalam  waktu
kurang  dari  seminggu  setelah  pasien menggunakan  obat  tersebut.  Evaluasi
ESO dilakukan menggunakan algoritma Naranjo, diduga bahwa ESO
disebabkan  oleh  penggunaan  NSAID. Obat-obatan  golongan  NSAID  sering menimbulkan  ulserasi  pada  saluran gastrointestinal  karena  terhambatnya sintesis  prostaglandin.  Prostaglandin berperan penting dalam menjaga keutuhan  epitel  lambung  dengan  cara stimulasi sekresi mukus dan bikarbonat, menekan sekresi asam lambung, memelihara  sel  epitel,  dan  memelihara aliran  darah  ke  mukosa  (McGettigan dkk., 2016).
Konstipasi  dialami  oleh  satu pasien,  terjadi  akibat  penggunaan tramadol.  Afinitas  tramadol  terhadap reseptor  opioida  μ  menyebabkan
tramadol juga memiliki efek memperlambat pergerakan saluran
pencernaan.  Efek  samping  konstipasi seperti  yang  lazim  dialami  pasien  yang menggunakan  obat  golongan  opiodia lainnya disebabkan oleh afinitas reseptor tersebut (Dean, 2015).
Salbutamol  menyebabkan  efek samping  takikardi.  Salbutamol  adalah obat  golongan  a gonis  adrenergik  β2,
walaupun  sedikit  mempengaruhi  kerja otot  halus  jantung  akan  tetapi  efek samping  takikardi  masih  tetap  dialami oleh  beberapa  pasien.  Sebuah  meta analisis  menyebutkan  bahwa  efek samping  takikardi  terjadi  4,8  kali  lebih besar  dialami  oleh  kelompok  pasien yang mendapat terapi salbutamol
dibandingkan  kelompok  kontrol  (Wu dkk.,2015).
Hal  yang  menjadi  keterbatasan
selama pengambilan data pada penelitian  ini  yaitu  data  laboratorium
penunjang yang dirasa kurang, sehingga  analisa  data  dirasa  kurang maksimal.  Data  tersebut  disesuaikan dengan kebutuhan penegakan diagnosis  dan  pemantauan  terapi  oleh dokter misalnya elektrolit, data laoratorium  darah total, dan  kadar gula darah.

## KESIMPULAN
Pengobatan  pasien  geriatri  di rawat inap RSUD X berdasarkan kriteria STOPP dari 70 pasien geriatri terdiri dari 33 pasien laki-laki (47%) dan 37 pasien perempuan (53%). Sebanyak 51 pasien (73%)  mendapatkan  pengobatan  tepat,
sedangkan 19 pasien (27%) mendapatkan  pengobatan  tidak  tepat. Pengobatan  yang  digunakan  meliputi obat  sistem  jantung  dan  pembuluh darah,  antiplatelet  dan  antikoagulan, obat sistem saraf pusat dan psikotropika, sistem ginjal, sistem
gastrointestinal, sistem pernafasan, sistem otot dan rangka, sistem endokrin, dan  obat  analgetika.  Kelompok  yang mendapatkan  pengobatan  tidak  tepat memiliki  kejadian  ESO  diantaranya jantung  berdebar,  mual  muntah  dan konstipasi.

## DAFTAR PUSTAKA
Afkarian, M., Sachs, M.C., Kestenbaum, B.,  Hirsch,  I.B.,  Tuttle,  K.R., Himmelfarb,  J.,  dkk.,  2013.
Kidney  Disease  and  Increased Mortality Risk in Type 2 Diabetes. Journal of the American Society of Nephrology , ASN.2012070718.
Alldredge, B.K., Corelli, R.L., dan Ernst, M.E.,  2012. Koda-Kimble  and Young’s  Applied  Therapeutics: The  Clinical  Use  of  Drugs .
Lippincott  Williams  &  Wilkins. hal. 2359.
Azizah,  L.  2008.  Terapi  Hipertensi  di Masa  Depan.  Departemen  Ilmu Penyakit Dalam, Majalah Kedokteran  Indonesia, 58 -2:53-
54.
Barnett, S.R., 2012. Manual of Geriatric Anesthesia .  Springer  Science  & Business Media. hal. 363 Belhekar,  M.N.,  Taur,  S.R.,  dan Munshi,  R.P.,  2014.  A  study  of agreement between the Naranjo algorithm and WHO-UMC criteria for  causality  assessment  of adverse  drug  reactions. Indian Journal  of  Pharmacology , 46 : 117 –120. Bouvy, J.C., Bruin, M.L.D., dan Koopmanschap, M.A., 2015. Epidemiology  of  Adverse  Drug Reactions  in  Europe:  A  Review of Recent Observational Studies. Drug Safety , 38 : 437 –453. Bruera,  E.,  Higginson,  I.,  Gunten,  C.F. von,  dan  Morita,  T.,  2015. Textbook  of  Palliative  Medicine and  Supportive  Care,  Second Edition . CRC Press. Hal 424. Budnitz, D.S., Lovegrove, M.C., Shehab,  N., dan Richards,  C.L., 2011. Emergency Hospitalizations for Adverse Drug Events in Older Americans. New England Journal of Medicine , 365 : 2002 –2012.
Cahir,  C.,  Bennett,  K.,  Teljeur,  C.,  dan
Fahey,  T.,  2014.  Potentially inappropriate  prescribing  and adverse  health  outcomes  in community dwelling olderpatients. British  Journal  of
Clinical Pharmacology , 77 : 201 – 210. Campanelli,  C.M.,  2012.  American Geriatrics Society Updated Beers Criteria forPotentially Inappropriate  Medication  Use  in Older Adults. Journal of theAmerican  Geriatrics  Society , 60 : 616 –631. Chow  CK,  Teo  KK,  Rangarajan  S,  dan et al, 2013. Prevalence, awareness,treatment, and control  of  hypertension  in  rural and  urban  communities  inhigh-, middle-, and low-income countries. JAMA , 310 : 959 –968. Chung, W.-S., Lai, C.-Y., Lin, C.-L., dan Kao, C.-H., 2015.  Adverse RespiratoryEvents Associated With Hypnotics Use in Patients of Chronic  ObstructivePulmonary Disease. Medicine , 94  (27) : 1110.
Clegg,  A.,  Young,  J.,  Iliffe,  S.,  Rikkert,
M.O.,  dan  Rockwood,  K.,  2013. Frailty  inelderly  people. The
Lancet , 381 : 752 –762. Cobert,  B.,  2011. Cobert’s  Manual  of Drug Safety and Pharmacovigilance . Jones& Bartlett Publishers. hal 45.
Coyne, K.S., Margolis, M.K., Yeomans,
K.,  King,  F.R.,  Chavoshi,  S.,
Payne, K.A., dkk., 2015. Opioid- Induced  Constipation  Among Patients with Chronic Noncancer Pain  in  the  United  States, Canada,  Germany,  and  the
United  Kingdom:  Laxative  Use, Response, and Symptom Burden Over Time. Pain Medicine , 16 : 1551 –1565.
Dalleur, O., Spinewine, A., Henrard, S., Losseau,  C.,  Speybroeck,  N., dan Boland,B., 2012. Inappropriate  Prescribing  and Related  Hospital  Admissions inFrail  Older  Persons  According to  the  STOPP  and  START
Criteria. Drugs& Aging , 29 : 829 –
837.
Davidoff,  A.J.,  Miller,  G.E.,  Sarpong, E.M.,  Yang,  E.,  Brandt,  N.,  dan Fick,  D.M.,2015.  Prevalence  of Potentially Inappropriate Medication  Use  in  OlderAdults Using  the  2012  Beers  Criteria. Journal of the American GeriatricsSociety , 63 : 486 –500.
Davies, E.A. dan O’Mahony, M.S., 2015.
Adverse drug reactions in specialpopulations – the elderly. British Journal of Clinical Pharmacology , 80 (4 ): 796-807. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2014, Peraturan Menteri  KesehatanNo.  79  tahun 2014  tentang  Penyelenggaraan Pelayanan  Geriatri  di  Rumah Sakit, Jakarta, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.