## JURNAL BERKALA EPIDEMIOLOGI
Volume 6 Nomor 2 (2018) 112-121 DOI: 10.20473/jbe.v6i2.2018. 112-121 p-ISSN: 2301-7171 ; e-ISSN: 2541-092X Website: http://journal.unair.ac.id/index.php/JBE/ Email: jbepid@gmail.com

## ANALISIS KEJADIAN LUAR BIASA HEPATITIS A DI SMA X KABUPATEN LAMONGAN TAHUN 2018
Analysis of Hepatitis A Outbreak in  High School X  Lamongan District 2018
Fitrah Bintan Harisma 1 , Fariani Syahrul 2 , Teguh Mubawadi 3, Yudied Agung Mirasa 4
1 FKM UA, fitrah.bintan.h-14@fkm.unair.ac.id
2 FKM UA, fariani.s@fkm.unair.ac.id
3 BBTKLPP Surabaya, tegzman71@gmail.com
4 BBTKLPP Surabaya, ymirasa@gmail.com Alamat  Korespondensi:  Balai  Besar  Teknik  Kesehatan  Lingkungan  dan  Pengendalian  Penyakit  Surabaya, Jawa Timur, Indonesia

## ARTICLE INFO

## ABSTRAK
Article History: Received May, 28 th , 2018 Revised form July, 9 th , 2018 Accepted August, 29 th , 2018 Published online August, 30 th , 2018
Latar Belakang: Kejadian  Luar  Biasa  (KLB)  Hepatitis  A  dilaporkan terjadi  oleh  Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Lamongan  kepada  Balai Besar  Teknik  Kesehatan  Lingkungan  dan  Pengendalian  Penyakit Surabaya  pada  tanggal  16  Januari  2018  yang  ditandai  dengan  adanya peningkatan kasus hepatitis  A di Dusun G dan S, Kelurahan B. Salah satu  penderita  awal  adalah  siswa  SMA  X. Tujuan :  Penelitian  ini bertujuan  untuk  mengidentifikasi  karakteristik  epidemiologi  KLB Hepatitis  A  yang  terjadi  di  lingkungan  SMA  X  dan  gambaran  faktor risikonya. Metode: Penyelidikan  dilaksanakan  secara  observasional dengan pendekatan cross-sectional . Teknik pengumpulan data melalui wawancara  terstruktur,  pengujian  antibodi  hepatitis  A  pada  sampel darah,  observasi  lingkungan,  dan  pengujian  sampel  air,  dengan penentuan  responden  secara purposive . Hasil :  KLB  hepatitis  A  di SMA X Kabupaten Lamongan berlangsung mulai dari November 2017 hingga  Januari  2018,  dengan  sasaran  kelompok  siswa  sebanyak  33 orang.  Bentuk  kurva  epidemi  cenderung common  source yang berkepanjangan. Faktor risiko yakni riwayat kontak dengan penderita, kebiasaan makan bersama di satu  tempat, saling  tukar dan pemakaian bersama  alat  makan,  tidak  memiliki  kebiasaan  Cuci  Tangan  Pakai Sabun  (CTPS)  pada  siswa  dan  penjamah  makanan,  tidak  tersedianya fasilitas cuci tangan, pengaplikasian sanitasi dan higiene makanan oleh penjamah  makanan  yang  kurang,  serta  kondisi  penempatan  sumur sumber  air  yang  kurang  memadai. Kesimpulan: KLB  hepatitis  A terjadi  secara  berkepanjangan  dengan  faktor  risiko  terpenting  yaitu kurangnya personal hygiene dan sanitasi sumber air.
©2018 Jurnal Berkala Epidemiologi. Penerbit Universitas Airlangga. Jurnal ini dapat diakses secara terbuka dan memiliki lisensi CC-BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/)
Kata Kunci: kejadian luar biasa; foodborne disease ; hepatitis A; siswa sekolah
Keywords: outbreak; food borne disease; hepatitis A; school students

## ABSTRACT
Background: Hepatitis  A  outbreaks  were  reported  by  the  Lamongan District  Health  Office  to  the  Surabaya  Center  for  Environmental Health  and  Disease  Control  Engineering  on  January  16,  2018, indicated  by  an  increase  in  hepatitis  A  cases  in  of  G  and  S  areas,  B village.  One  of  initial  sufferer  was  students  in  High  School  X..
113 of 121     Fitrah Bintan Harisma, et al / Jurnal Berkala Epidemiologi , , 6 (2) 2018, 112-121
Purpose: This  study  aims  to  identify  the  epidemiological characteristics  of  Hepatitis  A  outbreaks  that  occur  in  High  School  X and the risk factors. Method: The investigation was carried out in an observational  manner  with  a  cross  sectional  approach.  Data  were collected  by  structured  interviews,  hepatitis  A  antibodies  in  blood samples  assay,  environmental  observation,  and  water  samples  assay. Data  were  collected  with  purposive  determination  of  respondents. Results: Hepatitis A outbreaks at High School X in Lamongan District take place from November 2017 to January 2018, with a target group of 33 students. The epidemic cased tends to be extend common source. Risk factors are contact history with patients, eating habits together in same  place,  mutual  exchange  and  sharing  same  eating  utensils,  the lack  of  hygiene  habit  (such  as  washing  hands  with  soap  for  students and  food  handlers),  lack  of  hand  washing  facilities,  bad  sanitation, bad  food  hygiene  management,  and  inadequate  clean  and  hygienis water source. Conclusion: The outbreaks of hepatitis A was extended with the most important risk factors, i.e. lack of personal hygiene and sanitation of water sources.
©2018 Jurnal Berkala Epidemiologi. Published by Universitas Airlangga. This is an open access article under CC-BY-SA license (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/)

## PENDAHULUAN
Hepatitis  A  adalah  penyakit  menular  yang disebabkan  oleh  virus  Hepatitis  A  (HAV)  yang bertransmisi  HAV  melalui fecal-oral ,  yakni  virus masuk ke dalam tubuh ketika seseorang mengonsumsi  makanan  atau  minuman  yang terkontaminasi  tinja  mengandung  HAV.  Hepatitis A  tergolong  penyakit  menular  yang  ringan, sehingga  dapat  sembuh  spontan  atau  sempurna tanpa  gejala  sisa,  serta  tidak  menyebabkan  infeksi kronis.  Penderita  sebagian  besar  cenderung mengalami  penyembuhan  sendiri (self  limiting disease) dengan kematian yang sangat sedikit yaitu sekitar 0,10-0,30%. Hepatitis A sering menyebabkan  kejadian  luar  biasa  dalam  periode waktu satu hingga dua bulan dengan kecenderungan  berulang  secara  siklik  (Kemenkes RI, 2011).
Kejadian  Luar  Biasa  Hepatitis  A  dilaporkan Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Lamongan  kepada Balai  Besar  Teknik  Kesehatan  Lingkungan  dan Pengendalian  Penyakit  Surabaya  pada  tanggal  16 Januari  2018,  ditandai  adanya  peningkatan  kasus hepatitis  A  di  Dusun  G  dan  S,  Kelurahan  B. Peningkatan kasus tersebut sebelumnya dilaporkan oleh puskesmas setempat kepada Dinas Kesehatan Kabupaten  Lamongan  pada  tanggal  11  Desember 2017,  dengan  3  orang  pasien  yang  mengalami peningkatan SGOT/SGPT dan gejala panas pusing, mual,  muntah,  air  kencing  berwarna  gelap,  serta
mata  dan  kulit  kekuningan  (Dinkes  Kabupaten Lamongan, 2018).
Penyelidikan Epidemiologi (PE) pun dilakukan  oleh  petugas  surveilans  puskesmas dibantu  dengan  pihak  dinas  kesehatan,  sekaligus melaksanakan  pengujian  beberapa  sampel  yakni  3 sumber air sumur bor Dusun G, Kelurahan B dan 1 sumber  air  bersih  milik  warga  pribadi.  Hasil menunjukkan  seluruh  kualitas  air  tersebut  tidak memenuhi  syarat  secara  bakteriologis  (>  1600 bakteri koliform/ 100 ml sampel). Hasil pengujian pada  makanan  yang  paling  banyak  dikonsumsi kasus  yaitu  memenuhi  syarat  untuk  pempek  (< 1x10 4 koloni per gram) dan tidak memenuhi syarat untuk  kecambah  mentah  (>  10 3 koloni  ALT  per gram)  dan  tahu  bacem  (>10 4 koloni  ALT  per gram).  Penderita  pertama  di  awal  periode  KLB  di Dusun G, Kelurahan B merupakan  siswa SMA X, sehingga  pengujian  kualitas  sumber  air  juga dilakukan  di  sekolah  tersebut,  dengan  hasil  tidak memenuhi  syarat  secara  bakteriologis  (>  1600 bakteri koliform/ 100 ml sampel).
SMA X diketahui terdapat banyak siswa yang mengalami  sakit  dengan  gejala  yang  sama, demam, jaundice ,  dan  urine  berwarna  kuning kecokelatan  seperti  teh.  Jumlah  penderita  pada tanggal  16  Januari  2018  masih  bertambah, sehingga  diperlukan  konfirmasi  kejadian  dengan memeriksa  keberadaan  virus.  SMA  X  merupakan institusi  pendidikan  dengan  siswa  sekolah  yang berasal  dari  berbagai  wilayah,  sehingga  harus
segera  diselidiki dan ditanggulangi agar penularan tidak meluas.
Pusat  Data  dan  Informasi  Kemenkes  RI (2014)  mencatat,  KLB  hepatitis  A  di  Indonesia pernah  terjadi  di  berbagai  provinsi  pada  tahun 2013,  yakni  di  Provinsi  Riau  dengan  87  kasus, Provinsi  Lampung  (11  kasus),  Provinsi  Sumatera Barat  (58  kasus),  Provinsi  Jambi  sebanyak  (26 kasus),  Provinsi  Jawa  Tengah  (26  kasus),  dan Provinsi Jawa Timur dengan kasus terbanyak yaitu 287 kasus. Kabupaten Lamongan merupakan salah satu  lokasi  KLB  hepatitis  A  tahun  2013  tersebut dengan  72  kasus.  Hepatitis  A  pada  tahun  2014 KLB  terjadi  kembali  di  Provinsi  Sumatera  Barat (159  kasus),  Provinsi  Bengkulu  (19  kasus),  dan Provinsi Kalimantan Timur (282 kasus).
Kejadian  Luar  Biasa  hepatitis  A  sebelumnya pernah menjangkit di beberapa institusi pendidikan lainnya di Indonesia, seperti di Universitas Swasta X  Bandung  (tahun  2011),  Sekolah  Dasar  Negeri Selulung  dan  Blantih,  Kintamani  (tahun  2012- 2013),  dan  beberapa  institusi  pendidikan  di Kabupaten  Jember  pada  tahun  2013  (Aryana, Putra,  &  Karyana,  2014;  Sasoka  &  Setyabakti, 2014;  Sunartyasih  &  Kartikasari,  2013).  Kejadian Luar  Biasa  hepatitis  A  di  institusi  pendidikan tersebut paling banyak menyerang pada kelompok siswa  atau  mahasiswa,  yang  disebabkan  oleh berbagai  faktor.  Sasoka  &  Setyabakti  (2014) menganalisis  KLB  hepatitis  A  di  institusi pendidikan dengan faktor risiko yang berhubungan yakni  higiene perseorangan  yang buruk mencakup kurangnya kebiasaan mencuci tangan menggunakan  sabun.  Sunartyasih  &  Kartikasari (2013) juga melakukan analisis KLB hepatitis A di sebuah  Universitas  X  dan  membuktikan  bahwa faktor host dan  lingkungan  yang  buruk  dapat memperberat manifestasi klinis hepatitis A. Faktor lainnya  seperti  kebiasaan  makan  bersama  dalam satu  tempat,  tukar-menukar  alat  makan  dengan teman,  dan  tidak  mendapatkan  imunisasi  juga pernah  terbukti  menjadi  faktor  risiko  dominan terhadap  kejadian  hepatitis  A  pada  siswa-siswi  di Pondok  Pesantren  X  Kabupaten  Ciamis  (Sumarni &  Susanna,  2014).  Penelitian  Aziz  &  Dahan (2013)  menyebutkan  ada  korelasi  positif  dan signifikan  antara  sikap  penjamah  makanan terhadap  praktik  penanganan  keamanan  pangan, maka  dari  itu,  penjamah  makanan  kantin  sebuah institusi  juga  dipertimbangkan  dalam  penyebaran HAV yang merupakan food-borne disease .
Dampak  yang  ditimbulkan  oleh  kejadian penyakit  hepatitis  A  berkaitan  dengan  penurunan produktivitas  pada  penderita  akibat  gejala  klinis yang  muncul.  Penderita  membutuhkan  jangka
waktu  beberapa  minggu  bahkan  bulan  untuk proses  penyembuhan.  Hal  ini  akan  semakin berdampak  luas  apabila  hepatitis  A  terjadi  dalam skala outbreak sehingga  dapat  mengganggu  aspek keseharian  lainnya  seperti  sosial  dan  ekonomi, yang  dalam  hal  ini  adalah  kegiatan  belajar  di sekolah (Kemenkes RI, 2012). Analisis diperlukan guna  mengetahui  lebih  dalam  KLB  hepatitis  A yang  terjadi  di  SMA  X  agar  ke  depan  tidak terulang  kembali,  di  samping  respon  cepat  untuk memutus  rantai  penularan.  Penyelidikan  ini bertujuan  untuk  mengidentifikasi  karakteristik epidemiologi  KLB  hepatitis  A  yang  terjadi  di lingkungan  SMA  X  dan  gambaran  faktor risikonya.

## METODE
Metode  penyelidikan  yang  digunakan  yaitu observasional  dengan  pendekatan cross  sectional . Populasi  yang  diteliti  yakni  siswa  SMA  X Kabupaten  Lamongan  yang  berjumlah  1.185 orang. Populasi tersebut diseleksi secara purposive , yakni pengambilan sumber data melalui pertimbangan  tertentu,  meliputi  siswa  yang menderita  sakit  pada  periode  bulan  November 2017  hingga  Januari  2018  dengan  gejala  demam, sakit  kepala,  lelah,  nafsu  makan  menurun,  perut kembung,  mual  dan  muntah,  diikuti jaundice dan air  kencing  berwarna  gelap.  Penentuan  responden menghasilkan sejumlah 34 siswa, dengan tambahan  responden  yang  diperkirakan  dapat terlibat  dalam  penyebaran  HAV  yakni  10  orang penjamah  makanan  kantin  dan  4  orang  guru  yang memiliki  rumah  kost  dihuni  oleh  siswa  SMA  X. Total  responden  penyelidikan  ini  sebanyak  50 orang. Kriteria kasus konfirmasi hepatitis A dalam penyelidikan  ini  adalah  ditemukan  IgM  anti-HAV pada serum.
Sumber  data  berupa  data  primer  yakni  data yang  diperoleh  secara  langsung  dari  responden serta hasil observasi terhadap  lingkungan SMA X. Pengumpulan  data  dilakukan  melalui  wawancara terstruktur, pengambilan sampel darah  dan deteksi antibodi  dengan rapid  test hepatitis  A,  observasi lingkungan,  dan  pengambilan  sampel  air  di  3 sumur  sekolah.  Sampel  darah  dikirim  ke laboratorium BBTKLPP Surabaya untuk mendapatkan hasil pemeriksaan, sedangkan sampel air dikirim ke Institute of Tropical Disease (ITD) Surabaya.
Data  yang  diperoleh  dari  hasil  wawancara terstruktur  kepada  responden  siswa  meliputi identitas  diri,  gejala  yang  dirasakan,  riwayat penyakit  hepatitis  di  keluarga,  riwayat  kontak
dengan  penderita  hepatitis  A,  tanggal  mulai  sakit, status  pengobatan  dan  jenis  rawatan,  tempat berobat,  diagnosis  dokter,  serta  kebiasaan  siswa terkait  makan  dan  minum  di  sekolah.  Hasil wawancara dan observasi dari responden penjamah makanan  kantin  menghasilkan  informasi  tentang identitas  diri  serta  proses  cara  penyajian  makanan dan  minuman  kantin  di  sekolah  dan  Perilaku Hidup  Bersih  dan  Sehat  (PHBS),  sedangkan  pada responden  guru  meliputi  identitas  diri  dan  riwayat sakit  hepatitis  A.  Sampel  darah  siswa  dan penjamah  makanan  yang  telah  diambil,  kemudian diperiksa  serologisnya  sehingga  diketahui  status antibodi IgM dan  IgG anti-HAV untuk konfirmasi kasus  dan  penemuan  kasus  baru.  Hasil  observasi lingkungan  meliputi  kondisi  lingkungan  kantin, toilet  sekolah,  keberadaan  fasilitas  sanitasi,  dan aktivitas  sosial  di  kantin  sekolah,  serta  hasil pemeriksaan  PCR  pada  sumber  air  bersih.  Data yang  telah  didapatkan  kemudian  dianalisis  dan dipaparkan  secara  deskriptif  meliputi  gambaran epidemiologi KLB hepatitis A (orang, tempat, dan waktu)  untuk  mendapatkan  karakteristik  KLB  dan faktor risiko penularan.

## HASIL

## Pemastian Kasus
Kejadian  luar  biasa  hepatitis  A  di  SMA  X ditandai dengan banyaknya siswa yang mengalami sakit  dengan  gejala  klinis  yang  hampir  sama. Responden  yang  merasakan  gejala  sakit  tersebut diketahui  pada  kelompok  siswa  saja.  Tidak  ada laporan adanya kematian pada penderita gejala.
Tabel  1  menunjukkan  distribusi  frekuensi gejala  klinis  yang  diderita  oleh  siswa.  Persentase gejala  mual  dirasakan  paling  banyak  yaitu  29 orang  dari  tota  34  orang  siswa,  sebanyak  85,29% mengalami  mual.  Persentase  sama  besar  terjadi antara  gejala  muntah  dan  urin  berwarna  kuning kecokelatan seperti teh yaitu masing 14 orang atau sebesar  41,18%.  Tidak  ada  satu  pun  siswa responden yang menderita nyeri pada betis.
Konfirmasi  diagnosis  diketahui  melalui  hasil pemeriksaan  serologis  anti-HAV  yang  dilakukan pada  34  responden  sakit,  di  samping  pemeriksaan pada 16 responden yang dicurigai dapat menularkan HAV melalui perannya, yakni sebagai penjamah  makanan  kantin  dan  ibu  guru  yang memiliki  kost  dihuni  siswa  SMA  X.  Hasil menunjukkan bahwa dari total responden 50 orang, sebanyak  28  orang  di  antaranya  memiliki  total antibodi  IgM  dan  IgG  anti-HAV,  6  orang  dengan
IgM  anti-HAV  negatif,  dan  sisanya  16  orang negatif total antibodi (Gambar 1).
Responden  dengan  total  anti-HAV  sebanyak 28 orang yang seluruhnya adalah siswa, sedangkan pada orang yang memiliki riwayat terinfeksi HAV (negatif  IgM,  positif  IgG)  sebanyak  6  orang, dengan  rincian  5  orang  siswa  dan  1  orang penjamah  makanan  kantin  yang  seluruhnya  belum pernah  mendapatkan  vaksinasi  hepatitis  A. Sebanyak  12  orang  memiliki  hasil  negatif  atau tidak  menunjukkan  adanya  antibodi  terhadap HAV,  yang  terdiri  dari  1  orang  siswa,  7  orang penjamah  makanan,  dan  4  orang  guru  pemiliki kost dihuni siswa SMA X.

## Tabel 1
Distribusi  Frekuensi  Gejala  Klinis  pada  KLB Hepatitis  A  di  SMA  X  Kabupaten  Lamongan Tahun 2018
Gejala Jumlah Penderita % Mual 29 85,29 Kulit dan sklera mata menguning 17 50,00 Muntah 14 41,18 Urine berwarna kuning kecokelatan seperti teh 14 41,18 Demam 12 35,29 Pusing 10 29,41 Nyeri bagian perut 7 20,59 Badan lemas 5 14,71 Gatal 4 11,76 Tidak nafsu makan 3 8,82 Total 34 100,00
Konfirmasi  terhadap  diagnosis  hepatitis  A yakni  apabila  ditemukan  IgM  anti-HAV  pada serum  darah,  sedangkan  apabila  hanya  ditemukan IgG  anti-HAV  saja  (IgM  anti-HAV  negatif), menunjukkan  orang  tersebut  pernah  mengalami infeksi  di  masa  lampau  atau  pernah  divaksinasi hepatitis  A  (Kemenkes  RI,  2011).  Kasus  dengan IgM  anti-HAV  negatif  tetap  dipertimbangkan sebagai  kasus  dalam  penyelidikan  ini  mengingat pengambilan sampel darah yang berselang 2 bulan dengan kejadian pertama. Hal ini didukung bahwa kasus  pertama  siswa  SMA  X  yang  telah terdiagnosis  hepatitis  A  di  pelayanan  kesehatan, sudah negatif IgM pada saat penyelidikan.
Kasus  hepatitis  A  di  SMA  X  didefinisikan sebagai  orang  yang  menderita  gejala  klinis hepatitis  A  mulai  bulan  November  2017  dengan hasil  pemeriksaan  total  antibodi  positif  serta  pada hasil  negatif  IgM  anti-HAV.  Kasus  KLB  ini
menyerang  sebanyak  33  orang  siswa  dari  1.185 siswa  SMA  X  dengan Crude  Fatality  Rate (CFR) 0%.
Gambar  1. Hasil  Pemeriksaan  Serologi  Antibodi HAV  terhadap  50  Orang  Responden  di  SMA  X Kabupaten Lamongan

## Deskripsi Kejadian Luar Biasa
Identifikasi
KLB dilakukan dengan mendeskripsikan  peristiwa  berdasarkan  orang, tempat, dan waktu. Kejadian menurut orang dilihat dari  jumlah  siswa  kasus  menurut  tingkat  kelas, jenis  kelamin  dan  riwayat  pengobatan,  sedangkan menurut waktu yakni melalui penggambaran kurva epidemi.  Deskripsi  menurut  tempat  diidentifikasi berdasarkan  tempat  tinggal  domisili  kasus. Deskripsi  kejadian  luar  biasa  berdasarkan  pada jumlah kasus pasti yakni 33 orang siswa.
Karakteristik responden siswa dengan hepatitis A ditinjau dari posisi kelas, paling banyak duduk  di  kelas  XII  yaitu  sebanyak  24  orang (72,70%).  Sisanya  yakni  7  orang  di  kelas  XI (21,20%)  dan  2  orang  kelas  X  atau  6,10%.  Kasus paling  banyak  ditinjau  dari  tingkat  kelas  yakni berada  di  kelas  XII  IPS  4  sebanyak  5  orang, disusul  XII  IPA  6  sebanyak  4  orang,  XII  IPA  7 sebanyak  3  orang,  XII  IPA  4  sebanyak  3  orang, serta sisanya tersebar di lain kelas.
Responden siswa sejumlah 26 orang dari total 33  penderita  hepatitis  A  (78,80%)  memiliki  status pengobatan  dengan  memeriksakan  diri  ke  tempat pelayanan  kesehatan,  16  orang  di  antaranya  telah didiagnosis  menderita  hepatitis  A,  dan  sisanya  10 orang  masih  dalam  tahap  observasi  berupa gangguan  pada  liver  (2  orang)  serta  dugaan komplikasi  gangguan  pada  liver  dengan  DBD maupun typhoid . Pelayanan kesehatan yang dipilih penderita  terdiri  dari  rumah  sakit,  puskesmas, klinik,  dan  praktik  dokter  perorangan.  Tidak seluruh  penderita  menjalani  rawat  inap,  yakni hanya 16 orang.
Kelas X Kelas XI Kelas XII
Gambar  2. Jumlah  Siswa  dengan  Hepatitis  A menurut Tingkat Kelas
Jumlah kasus berdasarkan jenis kelamin yaitu perempuan sejumlah 18 orang (54,50%), sedangkan  sisanya  laki-laki  15  orang  atau  sebesar 45,50% (Gambar  3). Penderita perempuan sejumlah 14 orang diketahui menduduki  kelas XII atau 58,33%.
Gambar  3. Jumlah  Siswa  dengan  Hepatitis  A menurut Jenis Kelamin
Identifikasi  terhadap  tempat,  yakni  melalui tingkat  kelas  siswa  melakukan  proses  kegiatan belajar  di  sekolah  serta  alamat  tempat  tinggal siswa.  Kelas  dengan  gejala  sakit  yang  timbul paling awal terdapat di kelas XII IPA 6 lalu disusul siswa kelas lain yang bertetangga yaitu XII IPA 5. Penelusuran  tempat  tinggal  domisili  seluruh  kasus diketahui  cukup  heterogen.  Hal  ini  memberikan kemungkinan  penularan  dan  penyebaran  terjadi antar  siswa  di  lingkungan  sekolah  bukan  di lingkungan rumah.
Dinkes Kabupaten Lamongan (2018)
melaporkan  KLB  hepatitis  A  terjadi  di  kelurahan setempat SMA X (Kelurahan B), dengan salah satu pasien  merupakan  siswa  SMA  X.  Siswa  tersebut pun  merupakan  orang  kedua  di  SMA  X  yang mengalami  gejala  infeksi  HAV  (27  November 2017)  dengan  status  IgM  anti-HAV  negatif  ketika menjalani pemeriksaan penyelidikan. Siswa tersebut  sudah  dalam  keadaan  tidak  merasakan gejala sakit pada saat penyelidikan sehingga sudah
dalam  tahap  penyembuhan  dan  memiliki  riwayat terinfeksi  HAV.  Satu  orang  penjamah  kantin dengan  antibodi  negatif  IgM  anti-HAV  diketahui tinggal di kelurahan B.
Kejadian  luar  biasa  hepatitis  A  di  SMA  X apabila  diidentifikasi  berdasarkan  waktu,  bermula pada bulan November 2017, tepatnya pada tanggal 21  November  2017  oleh  satu  kasus.  Kasus  kedua terjadi pada tanggal 27 November 2017, kemudian berlanjut  dan  bertambah  hingga  bulan  Januari 2018.  Gambar  4  adalah  kurva  epidemi  KLB hepatitis  A  yang terjadi di SMA X, dibuat  dengan waktu  interval  4  hari  (seperdelapan  masa  inkubasi rata-rata hepatitis A 28 hari).  Kurva epidemi pada KLB  hepatitis  A  SMA  X  tersebut  menunjukkan kecenderungan  berbentuk common source yang berkepanjangan.
Hasil  pemeriksaan  sumber  air  bersih  sekolah di  3  sumur  tidak  menunjukkan  keberadaan  virus, sedangkan pemeriksaan secara bakteriologis dinilai  tidak  baik  karena  melebihi  ambang  batas jumlah  koliform.  Sumber  air  diketahui  digunakan untuk  penyediaan  air  kamar  mandi  dan  keperluan di  kantin  sekolah  (mencuci  peralatan  makan  dan minum).
Gambar  4. Kurva  Epidemi  Kejadian  Hepatitis  A di  SMA  X  Kabupaten  Lamongan  Berbentuk Common Source

## Gambaran Faktor Risiko
Responden  siswa  memiliki  kebiasaan  makan dan  minum  di  bangku  kantin  bersama-sama dengan teman. Makanan atau minuman yang  telah dibeli  terkadang  dibawa  menuju  kelas  lalu dimakan  bersama  teman  lain.  Tukar-menukar  dan pemakaian bersama alat makan dengan teman juga sering  dilakukan  oleh  responden  (terutama perempuan),  seperti  pada  saat  berbagi  makanan atau  minuman  menggunakan  satu  sendok  atau
sedotan yang sama. Siswa menerangkan juga suka menjenguk  teman  yang  sakit  di  Unit  Kesehatan Sekolah  (UKS).  Selama  bulan  Oktober  2017 hingga  Januari  2018  diketahui  tidak  ada  perayaan tertentu  di  SMA  X  yang  menyediakan  bazar  atau festival makanan.
Hasil  wawancara  pada  siswa  dapat  diketahui seluruh  responden  tidak  memiliki  pengetahuan tentang  penularan  penyakit  hepatitis  A  sebelum menderita  sakit,  serta  tidak  ditemukan  anggota keluarga  menderita  sakit  yang  sama.  Responden penjamah  makanan  tidak  memahami  tentang potensi  penyakit  yang  dapat  ditularkan  melalui makanan,  terutama  dari  aktivitas  kantin.  Seluruh responden  tidak  memiliki  kebiasaan  mencuci tangan, tidak ada fasilitas cuci tangan, serta sarana kebersihan yang kurang di area kantin.
Observasi lingkungan sekolah meliputi lokasi yang  berkaitan  dengan  sanitasi  air  dan  makanan, yakni  kantin  sekolah.  SMA  X  memiliki  kantin sekolah  yang  terdiri  8  warung.  Seluruh  warung berdiri  berjajar  (timur-barat),  terletak  di  bagian belakang  sekolah  dan  berada  di  balik  kelas. Genangan  air  sisa  hujan  banyak  ditemukan  di tanah kosong dekat kantin, saluran air yang  penuh dan menggenang, serta tanah, paving, dinding, dan perabot  kursi  kantin  yang  lembap.  Warung  kantin diapit oleh dua kamar mandi dan septic tank .
Air  bersih  yang  digunakan  seluruh  kantin diambil  dari  2  sumur  bor  yang  terletak  di  dekat kamar  mandi.  Penempatan  sumur  air  bersih  tidak memenuhi  syarat  kesehatan  karena  dekat  dengan septic  tank (berjarak  <  5  meter).  Air  permukaan tingginya sama dengan ketinggian tanah, sedangkan  tidak  ada  saluran  khusus  pembuangan air limbah dari kantin. Air bersih diambil langsung dengan  di-bor  dan  tidak  menggunakan captering atau melalui proses desinfektan. Kondisi ini sangat berisiko  menularkan  bibit  penyakit  melalui  media air.  Air  bersih  yang  digunakan  seluruh  kantin diambil  dari  sumur  bor  sekolahan  (hasil  uji bakteriologis  >  1600  bakteri  koliform/  100  ml sampel  atau  tidak  memenuhi  syarat  sebagai  air bersih).  Air  bersih  digunakan  untuk  mencuci  alat makan kantin.
Penjaja  kantin  sekaligus  penjamah  menjual makanan  (nasi,  sayur,  lauk  pauk,  jajanan gorengan) di  SMA X sudah menyiapkan makanan dari  rumah,  sehingga  setibanya  di  warung  kantin tinggal menyajikan. Penyajian makanan menggunakan  alat  makan  seperti  piring,  sendok, dan  garpu,  sedangkan  untuk  jajanan  seperti gorengan,  siswa  tinggal  mengambil  menggunakan tangan  tanpa  wadah  tertentu  seperti  plastik. Minuman  (teh  atau  minuman  serbuk)  dibuat
menggunakan  bahan  baku  air  isi  ulang,  dengan penyajian  alat  minum  menggunakan  gelas  atau wadah  plastik,  sendok,  dan  sedotan.  Penjamah makanan  dalam  menyajikan  makanan  diketahui tidak  menggunakan  sarung  tangan  atau  penjepit makanan.  Kantin  sekolah  SMA  X  tidak  tersedia tempat khusus cuci tangan beserta sabun, demikian pula kamar mandi tidak dilengkapi sabun.

## PEMBAHASAN
Gejala  klinis  hepatitis  A  di  SMA  X Kabupaten  Lamongan  terjadi  pada  lebih  dari  satu orang  penderita  dalam  satu cluster (kelompok) sehingga  dapat  diduga  telah  terjadi  KLB.  Tanda dan  gejala  manifestasi  penyakit  hepatitis  A  pada orang dewasa dan anak berusia > 5 tahun diketahui lebih  berat  serta  memberikan  gejala  ikterus (Kemenkes  RI,  2012).  Temuan  gejala  yang  sama terbanyak  kedua  oleh  siswa  sakit  yaitu  kulit  dan sklera  mata  menguning  sebanyak  50%.  Kejadian penyakit pada 33 siswa SMA X telah dikonfirmasi merupakan  infeksi  virus  hepatitis  A  menurut pemeriksaan antibodi dengan rapid test. Konfirmasi hepatitis A ini sama  dengan penelitian Pratiwi,  Soekarno,  Adam,  &  Setiawaty  (2017) yang  menggunakan rapid  test dengan  metode immunochromatographic  assay untuk  menguji spesimen  darah  penderita  penyakit  kuning  akut  di empat  provinsi  di  Indonesia,  serta  sesuai  dengan pedoman  pengendalian  hepatitis  virus  oleh Direktorat Jenderal PP & PL tahun 2012.
Satu  orang  siswa  yang  merupakan  penderita hepatitis  A  kedua  di  SMA  X  (pada  bulan November) dan 1 orang penjamah makanan kantin SMA  X  diketahui  telah  memiliki  IgG  anti-HAV positif  (memiliki  riwayat  hepatitis  A),  serta bertempat  tinggal  di  Dusun  G,  Kelurahan  B,  yang sedang  mengalami  peningkatan  kasus  hepatitis  A pada  bulan  Desember  2017-  Januari  2018.  Kedua orang  tersebut  memiliki  kemungkinan  sebagai pembawa  virus  ke  lingkungan  sekolah  lalu menyebar  secara fecal-oral .  Seseorang  yang tinggal  di  tempat  endemis  hepatitis  A  akan memiliki  kekebalan  alamiah,  sehingga  dapat menjadi  sumber  penular  terjadinya  KLB  hepatitis A  ketika  berada  di  wilayah  rentan  hepatitis  A, seperti kantin sekolah (Kemenkes RI, 2011).
Sasaran  kejadian  hepatitis  A  di  SMA  X Kabupaten  Lamongan  menurut  jenis  kelamin, diketahui siswa perempuan menderita lebih banyak dibandingkan  laki-laki  dengan  selisih  persentase sebesar  9%.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian Pratiwi,  Soekarno,  Adam,  &  Setiawaty  (2017) bahwa  kasus  paling  banyak  berjenis  kelamin
perempuan.  Responden  siswa  perempuan  sering menemani teman yang sakit di UKS, serta berbagi makanan  atau  minuman  dengan  teman,  padahal penelitian  Sumarni  &  Susanna  (2014)  menuliskan terdapat  hubungan  kebiasaan  tukar-menukar  alat makan dengan kejadian hepatitis A.
Kejadian  hepatitis  A  di  SMA  X  Kabupaten Lamongan  dilihat  dari  kurva  epidemi,  cenderung menunjukkan  pola common  source atau  berarti kasus  terjadi  karena  paparan  dari  sumber  yang sama dan umum. Kemenkes RI (2012) menuliskan infeksi  hepatitis  A  memang  sering  terjadi  dalam bentuk  KLB  berpola common  source .  Penelitian Zachariah,  Sreedevi,  Aswathy,  Kokkayil,  & Mathews  (2017)  pun  juga  diketahui  berpola common  source akibat  sumber  yang  sama  berupa makanan  suatu  pesta,  sedangkan  penelitian  Yu et al .  (2015)  KLB  hepatitis  A  berpola propagated atau penularan dari orang ke orang.
Kejadian  hepatitis  A  di  SMA  X  hampir mencapai  2  bulan,  sehingga  melebihi  masa inkubasi  rata-rata  hepatitis  A  (28  hari)  akibat paparan  yang  terus-menerus.  Paparan  yang berkepanjangan  terhadap common  source akan menghasilkan  puncak  kurva  dengan  jarak  waktu yang tidak teratur seperti Gambar 4 (Kemenkes RI, 2011).  Kemungkinan  tidak  terdaftarnya  penderita dalam  penyelidikan  ini  masih  cukup  besar  karena PE  mengandalkan  informasi  dari  siswa  yang masuk  pada  hari  penyelidikan,  selain  itu wawancara bersifat retrospektif sehingga mengandalkan  ingatan  siswa  penderita  mengenai hari  pertama  sakit.  Pasca  penyelidikan  pun diketahui  masih  ada  siswa  yang  baru  merasakan gejala  hepatitis  A,  mengindikasikan  bahwa  KLB hepatitis  A  masih  berlangsung  lebih  dari  tanggal pelaksanaan  PE  (19  Januari  2018),  sehingga membutuhkan pembaruan dalam pembuatan  kurva epidemi  KLB  hepatitis  A  di  SMA  X.  Surveilans hepatitis  A  di  SMA  X  tersebut  perlu  diperketat agar  dapat  mendeteksi  peningkatan  kasus  ke depannya serta mengetahui apabila kasus cenderung  berulang  secara  siklik  sebagai  langkah antisipasi.
Faktor  risiko  penularan  hepatitis  A  antar siswa  di  SMA  X  dapat  dilihat  menurut host dan environment .  Segi host ditunjukkan  melalui  status riwayat  kontak  dengan  penderita  dan  perilaku siswa sehari-hari yang dapat mendorong penularan HAV secara langsung, serta personal hygiene dari penjamah  makanan  menyangkut  cara  mengolah makanan  yang  tidak  memenuhi  persyaratan kesehatan.  Segi environment pada  penelitian  ini berhubungan  pada  sanitasi  lingkungan  meliputi kurangnya  penyediaan  air  bersih,  pembuangan  air
limbah dan pengelolaan sampah yang tidak saniter, serta  pembuangan  tinja  yang  tidak  memenuhi syarat.  Faktor  risiko  tersebut  sesuai  dengan karakteristik  hepatitis  A  yang  berkaitan  dengan kondisi lingkungan dan perilaku berisiko (Kemenkes RI, 2012).
Siswa  di  SMA  X  memiliki  kebiasaan menjenguk  dan  menemani  teman  sakit  di  UKS, padahal  kontak  erat  dengan  penderita  dapat mendorong  terjadinya  penularan  hepatitis  A.  Hal ini  dikarenakan  virus  dapat  bertahan  selama beberapa  jam  pada  ujung  jari  dan  tangan  dalam keadaan  kering,  terlebih  jika  siswa  tidak  terbiasa mencuci  tangan  sehingga  mencemari  makanan atau minuman hingga tertelan (Rahmah & Indriani, 2014).  Masa  inkubasi  penyakit  hepatitis  A mencapai  15-50  hari  dengan  rata-rata  28-30  hari, sedangkan virus sudah dapat ditemukan pada tinja sejak  3  hari  sebelum  muncul  gejala  sehingga penderita  tidak  menyadari  dirinya  sudah  bisa menularkan  HAV  meskipun  secara fecal-oral (Kemenkes RI, 2012).
Aktivitas siswa yang terbiasa makan bersama teman-teman  di  kantin  memungkinkan  siswa melakukan  tukar-menukar  alat  makan  maupun menggunakannya  secara  bersama.  Sumarni  & Susanna  (2014)  menyebutkan  bahwa  tukar- menukar  alat  makan  serta  kebiasaan  makan bersama  dalam  satu  tempat  memiliki  hubungan yang  bermakna  terhadap  kejadian  Hepatitis  A. Kegiatan  tersebut  bisa  menjadi  berisiko,  terlebih siswa  tidak  mengetahui  bagaimana  penularan HAV dapat terjadi.
Siswa  yang  menderita  gejala  hepatitis  A diketahui  tidak  memiliki  kebiasaan  mencuci tangan  menggunakan  sabun  saat  akan  makan  atau minum  di  kantin  sekolah.  Penelitian  Sari,  Azhar, Pradono,  &  Sukoco  (2018)  berupa  analisis Riskesdas  2013  menyebutkan  bahwa  penduduk yang  tidak  berperilaku  Cuci  Tangan  Pakai  Sabun (CTPS)  memiliki  risiko  1,7  kali  menderita hepatitis  dibandingkan  dengan  penduduk  yang berperilaku  CTPS,  demikian  pula  menurut penelitian  Rahmah  &  Indriani  (2014),  tidak mencuci  tangan  dengan  sabun  berhubungan dengan kejadian hepatitis A.
Tidak  terbentuknya  kebiasaan  CTPS  pada siswa  di  SMA  X  didorong  oleh  tidak  tersedianya fasilitas  cuci  tangan  berupa  wastafel  dan  sabun. Hal  ini  sama  dengan  penelitian  Simbolon  & Simorangkir  (2018)  yang  menyebutkan  kurang terbentuknya  kebiasaan  CTPS  disebabkan  tidak tersedia  fasilitas  CTPS.  Zakiudin  &  Shaluhiyah (2016)  menerangkan  terdapat  hubungan  yang signifikan antara ketersediaan sarana dan prasarana
berupa  air  bersih  dan  sanitasi  dasar  terhadap perilaku  kebersihan  siswa,  sehingga  keberadaan wastafel  dan  sabun  di  berbagai  tempat  strategis seperti kantin dan kelas, akan mempermudah siswa dan  siapapun  untuk  mencuci  tangan  dan  tidak harus ke kamar mandi.
Tidak  tersedianya  fasilitas  cuci  tangan  dan sabun  di  kantin  SMA  X  juga  berdampak  pada CTPS  penjamah  makanan.  Penularan  hepatitis  A dapat  terjadi  melalui  makanan  dan  minuman  yang tercemar jika penjamah makanan tidak memperhatikan pengamanan pangan, seperti membiasakan  cuci  tangan  sebelum  mengolah  atau menyentuh makanan. Penelitian Purwanti, Arundina,  &  Yanti  (2015)  menyatakan  terdapat hubungan  yang  bermakna  antara  perilaku  cuci tangan dengan angka koloni kuman pada penjamah makanan.  Penjamah  makanan  melalui  perannya dalam  mengolah  dan  menjamah  makanan  akan menjadi  perantara  penyebaran  HAV,  hingga akhirnya  hepatitis  A  menginfeksi  kelompok  siswa sebagai  pelanggan  kantin.  Kantin  SMA  X  lebih sering dikunjungi oleh siswa dibandingkan dengan guru  yang  terbiasa  makan  dan  minum  di  ruang guru.
Observasi  pada  penjamah  makanan  di  kantin SMA  X,  diketahui  tidak  menggunakan  sarung tangan  atau  penjepit  saat  menjajakan  makanan. Ramadani, Nirmala, & Mersatika (2017)
menuliskan  bahwa  kondisi  seorang  penjamah makanan terkait penularan HAV yakni kepemilikan  suatu  penyakit  mudah  menular, menutup  luka  (terbuka  atau  lainnya),  kebiasaan menjaga  kebersihan  tangan,  rambut,  kuku,  dan pakaian, kebiasaan memakai celemek dan penutup kepala,  kebiasaan  cuci  tangan  setiap  kali  hendak menangani makanan, pemakaian alat atau perlengkapan  atau  alas  tangan  jika  menjamah makanan,  kebiasaan  menggaruk-garuk  anggota badan  (telinga,  hidung,  mulut,  atau  bagian lainnya),  dan  kebiasaan  batuk  atau  bersin dihadapan  makanan  yang  disajikan  dan  atau  tanpa menutup  mulut  dan  hidung.  Pertimbangan  juga menyangkut  kondisi  sanitasi  makanan,  sarana penjaja, dan penyajian.
Penelitian  Sani  &  Siow  (2014)  menunjukkan terdapat korelasi positif antara tingkat pengetahuan, sikap, dan praktik penjamah makanan  terhadap  pengaplikasian  sanitasi  dalam mengelola makanan. Hal ini menjadi pertimbangan terlibatnya  peran  dari  penjamah  makanan  kantin dalam  menularkan  HAV  di  SMA  X  melalui aktivitas  pengelolaan  makanan  kantin  tersebut. Penjamah kantin SMA X perlu diberi pengetahuan melalui penyuluhan dengan harapan meningkatkan
120 of 121     Fitrah Bintan Harisma, et al / Jurnal Berkala Epidemiologi , , 6 (2) 2018, 112-121
kapasitas  diri  agar  selalu  menjaga personal hygiene dan mengelola makanan secara saniter.
Peran environment dalam  penularan  dilihat dari  air  bersih  yang  digunakan  kantin  sekolah. Sumber air bersih SMA X diketahui dalam kondisi tidak baik secara bakteriologis, sehingga memungkinkan  air  tersebut  menjadi  perantara keberadaan  HAV  lewat  ditemukannya  koliform yang  melebihi  standar.  Keberadaan E. coli dan sejenisnya memang tidak secara langsung mengindikasikan adanya mikroorganisme di dalam air, namun meningkatkan risiko terhadap terdapatnya  bakteri  dan  virus  seperti Salmonella spp maupun  virus  hepatitis  A  (Odonkor  & Ampofo, 2013). Pemeriksaan air bersih menggunakan  PCR  menghasilkan  status  negatif HAV, namun demikian tetap dibutuhkan kewaspadaan  karena  letak  keberadaan septic  tank toilet  SMA  X  diketahui  terlalu  dekat  dengan sumur.  Kondisi  sumur  juga  sejajar  dengan  tanah sedangkan  pembuangan  air  limbah  tidak  didapati saluran khusus, sehingga berisiko terjadi rembesan atau aliran air kotor yang mencemari sumur.

## SIMPULAN
Kejadian  luar  biasa  telah  terjadi  di  SMA  X Kabupaten  Lamongan  cukup  lama  mulai  dari November  2017  hingga  Januari  2018,  dengan sasaran  kelompok  siswa  sebanyak  33  orang. Kejadian  disebabkan  infeksi  virus  Hepatitis  A berdasarkan konfirmasi melalui rapid test hepatitis A.  Kurva  epidemi  KLB  hepatitis  A  di  SMA  X menunjukkan sumber infeksi adalah sumber umum dengan  paparan  yang  berkepanjangan.  Faktor risiko  yang  ditemukan  yakni  riwayat  kontak dengan  penderita,  kebiasaan  makan  bersama  di satu  tempat,  saling  tukar  dan  pemakaian  bersama alat  makan,  tidak  memiliki  kebiasaan  CTPS  pada siswa  dan  penjamah  makanan  akibat  tidak tersedianya  fasilitas  cuci  tangan,  pengaplikasian sanitasi  dan  higiene  makanan  oleh  penjamah makanan  yang  kurang,  serta  kondisi  penempatan sumber air (sumur) yang kurang memadai.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima  kasih  kepada  Kepala  Balai  Besar Teknik  Kesehatan  Lingkungan  dan  Pengendalian Penyakit  Surabaya,  Kepala  Dinas  Kesehatan Kabupaten  Lamongan,  dan  Kepala  Sekolah  SMA X  Kabupaten  Lamongan  atas  bantuan  dan  kerja sama.

## REFERENSI
Aryana,  I. G. K., Putra,  I. G. N. S., & Karyana,  I. P. G. (2014). Faktor risiko kejadian luar biasa hepatitis A di Sekolah Dasar Negeri Selulung dan Blantih, Kintamani. Medicina , 45 (2), 79– 83.
Aziz,  S.  A.  A.,  &  Dahan,  H.  M.  (2013).  Food handlers’ attitude towards safe food handling in  school  canteens. Procedia  -  Social  and
Behavioral
Sciences , 105 , 220–228. https://doi.org/10.1016/j.sbspro.2013.11.023 Dinkes  Kabupaten  Lamongan.  (2018). Kronologi KLB hepatitis A . Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan. Kabupaten Lamongan.
Kemenkes RI. (2011). Buku pedoman penyelidikan dan  penanggulangan  kejadian  luar  biasa penyakit  menular  dan  keracunan  pangan (pedoman  epidemiologi  penyakit) Jakarta: Ditjen PP & PL, Kementerian Kesehatan RI. Kemenkes  RI.  (2012). Pedoman  pengendalian hepatitis  virus .  Jakarta:  Ditjen  PP  &  PL,
Kementerian Kesehatan RI.
Kemenkes  RI.  (2014). Situasi  dan  Analisis
Hepatitis . Kementerian Kesehatan RI.
Jakarta.
Odonkor,  S.  T.,  &  Ampofo,  J.  K.  (2013). Escherichia Coli as an indicator of bacteriological quality of water: an overview.
Microbiology Research , 4 (1), 2. https://doi.org/10.4081/mr.2013.e2
Pratiwi, E., Soekarno, T., Adam, K., & Setiawaty, V. (2017). Identifikasi virus hepatitis A pada sindrom  penyakit  kuning  akut  di  beberapa provinsi  di  Indonesia  tahun  2013. Global Medical  and  Health  Communication , 5 (3),
199–204.
https://doi.org/10.29313/gmhc.v5i3.2386 Purwanti, S., Arundina, A., & Yanti, S. N. (2015).
Perilaku  mencuci  tangan  terhadap  angka koloni  kuman  pada  penjamah  makanan  di kantin  Universitas  Tanjungpura. Vokasi Kesehatan , 1 (2), 64–69.
Rahmah,  S.,  &  Indriani,  C.  (2014).  Hubungan faktor perilaku dengan kejadian hepatitis A di Kecamatan Depok Kabupaten Sleman. Media Kesehatan Masyarakat Indonesia , 10 (1), 16– 20.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.30597/mk mi.v10i1.472
Ramadani,  E.  R.,  Nirmala,  F.,  &  Mersatika,  A. (2017). Higiene dan sanitasi makanan jajanan di  kantin  sekolah  dasar  di  Kecamatan  Buke Kabupaten  Konawe  Selatan  Tahun  2016.
Jurnal Ilmiah Mahasiswa Kesehatan
Masyarakat , 2 (6), 1–12.
Sani,  N.  A.,  &  Siow,  O.  N.  (2014).  Knowledge, attitudes  and  practices  of  food  handlers  on food  safety  in  food  service  operations  at  the
Universitas  Kebangsaan  Malaysia. Food
Control , 37 (1), 210–217. https://doi.org/10.1016/j.foodcont.2013.09.03
6 Sari,  P.,  Azhar,  K.,  Pradono,  J.,  &  Sukoco,  N.  E. W.  (2018).  Hubungan  perilaku  cuci  tangan pengelolaan  air  minum  dan  rumah  sehat dengan  kejadian  hepatitis  di  Indonesia. Jurnal Ekologi Kesehatan , 17 (1), 41–51. Sasoka, D. S., & Setyabakti, P. (2014). Hubungan antara  higiene  perseorangan  dengan  kejadian hepatitis  A  pada  pelajar/mahasiswa. Jurnal
Berkala Epidemiologi , 2 (3), 331–341. https://doi.org/10.20473/jbe.V2I32014.331- 341 Simbolon,  P.,  &  Simorangkir,  L.  (2018). Penerapan  UKS  dengan  PHBS  di  wilayah kerja Puskesmas Pancur Batu Kabupaten Deli
Serdang. Jurnal  Kesehatan  Lingkungan
Indonesia , 17 (1), 16–25.
https://doi.org/https://doi.org/10.14710/jkli.1 7.1.16-25 Sumarni,  I.,  &  Susanna,  D.  (2014).  Kondisi kesehatan  lingkungan  pesantren  dan  perilaku hidup bersih dan sehat siswa dengan kejadian hepatitis. Jurnal  Kesehatan  Masyarakat Nasional , 9 (12), 179–186.
Sunartyasih,  R.,  &  Kartikasari,  L.  A.  (2013). Hubungan  host  dan  lingkungan  dengan manifestasi klinis hepatitis A. Jurnal Keperawatan Padjajaran , 1 (2), 72–78. Yu, P., Huang, L., Li, H., Liu, M., Zong, J., Li, C.,
& Chen, F. (2015). Epidemiological investigation of an outbreak of  hepatitis A in rural China. International Journal  of Infectious Diseases , 33 , 191–195.
https://doi.org/10.1016/j.ijid.2015.02.006 Zachariah,  S.  M.,  Sreedevi,  C.,  Aswathy, Kokkayil,  P.,  &  Mathews,  A.  A.  (2017). Investigation  of  hepatitis  A  outbreak  in Palakkad  district. International  Journal  of Community  Medicine  and  Public  Health ,
4 (11), 4125–4130.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.18203/239 4-6040.ijcmph20174630 Zakiudin,  A.,  &  Shaluhiyah,  Z.  (2016).  Perilaku kebersihan  diri  (personal  hygiene)  santri  di pondok pesantren wilayah Kabupaten Brebes akan terwujud jika didukung dengan
ketersediaan sarana prasarana. Jurnal Promosi  Kesehatan  Indonesia , 11 (2),  64–83.
https://doi.org/https://doi.org/10.14710/jpki.1 1.2.64-83