## TINJAUAN PUSTAKA

## FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MIGRASI KATETER EPIDURAL

## ABSTRACT
Currently,  continuous  epidural  anesthesia  was  one  of  the  regional  anesthesia technique used on daily anesthesia practice. It could be used for single anesthesia on surgery, adjuvant of general anesthesia, pain management of post surgery and chronic pain management of malignancy.
One  of  the  problems  faced  on  continuous  epidural  procedure  was  migration  of epidural  catheter  out  from  epidural  space.  In  the  beginning  catheter  was  placed  on epidural space and confirmed by Loss of Resistance  (LOR) technique, hanging drop, or by ultrasonography. Due to many factors, epidural catheter could migrate from the place  that  should  be.  This  surely  affected  the  effectivity  of  anesthesia  from  epidural technique  itself,  and  became  fatal  if  a  certain  amount  of  local  anesthesia  regiment entered  to  other  spaces  through  the  catheter  which  previously  moved  to subarachnoidea space, intravascular, or subdural space.
Migration  of  catheter  could  be  caused  by  malposition  on  placement  or  patient's movement,  and  increased  of  epidural  space  pressure.  Thus,  it's  important  for anesthesiologist to know what factors that would increase the risk of epidural catheter migration and how to prevent and manage the complication that could happen.
Keywords: continuous epidural, catheter migration, subarachnoidea space.

## ABSTRAK
Epidural  kontinyu  saat  ini  merupakan  salah  satu  satu  tekhnik  regional  anestesia  yang mulai  sering  digunakan  dalam  praktek  anesthesia  sehari-hari.  Dapat  digunakan  untuk anestesia  tunggal  dalam  pembedahan,  adjuvan  anestesia  umum,  manajemen  nyeri paska operasi serta menajemen nyeri kronis pada pasien keganasan.
Salah satu permasalahan yang banyak dihadapi pada prosedur epidural kontinyu adalah kejadian  migrasi  kateter  epidural  keluar  dari  ruang  epidural.  Kateter  pada  awalnya telah  berada  di  rongga  epidural  dan  telah  dikonfirmasi  dengan  teknik  Loss  of
*Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, Surakarta

## FACTORS AFFECTING EPIDURAL CATHETER MIGRATION
Heri Dwi Purnomo * , Rio Rusman *
Volume IX, Nomor 3, Tahun 2017
Terakreditasi DIKTI dengan masa berlaku 3 Juli 2014 - 2 Juli 2019 Dasar SK Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 212/P/2014
Resistence  (LOR),  hanging  drop,  ataupun  dengan  bantuan  ultrasonografi.  Karena pengaruh  berbagai  faktor,  kateter  epidural  dapat  berpindah  dari  tempat  yang seharusnya. Hal ini tentu saja dapat mempengaruhi efektivitas anestesia dari epidural itu  sendiri,  serta  dapat  berakibat  fatal  bila  obat  lokal  anestesi  dalam  jumlah  tertentu masuk  ke  ruang  lainnya  melalui  kateter  yang  telah  bergeser  ke  ruang  subarachnoid, intravaskuler, atau ruang subdural.
Berbagai  penyebab  terjadinya  migrasi  kateter  antara  lain  karena  adanya  perubahan posisi  waktu  pemasangan  maupun  aktifitas  pasien,  meningkatnya  tekanan  ruang epidural Oleh karena itu penting bagi seorang anestesiologi untuk mengetahui apa saja

## PENDAHULUAN
Teknik  epidural  dipakai  secara  luas pada  anestesia  berbagai  prosedur pembedahan,  analgesia  obstetrik, manajemen  nyeri  postoperatif,  dan manajemen  nyeri  kronik.  Akan  tetapi, angka  ketidakberhasilan  anestesia epidural  bukanlah  hal  yang  jarang. Banyak  faktor  yang  bisa  menyebabkan kegagalan anestesi epidural.
Kesuksesan insersi kateter epidural bisa dipengaruhi  masalah  teknis  ataupun anatomi  pasien  itu  sendiri.  Blok  yang tidak  merata,  seperti  blok  unilateral, pada  umumnya  terjadi  karena  posisi pasien.  Selain  itu,  kateter  epidural  juga dapat keluar dari ruang epidural setelah insersi  dan  fiksasi  yang  adekuat. Kateter  epidural  yang  “ mobile ”  dapat masuk  ke  ruang  s ubdural  dan berpotensi  menyebabkan  efek  yang berbahaya.  Kateter  dapat  keluar  dari ruang  epidural  melalui  foramen interevetebral  yang  bisa.  Kateter  yang bermigrasi  ke  intravaskular,  ruang subarachnoid,  atau  ruang  subdural berpotensi  menimbulkan  komplikasi
yang  serius.  Selain  itu,  kateter  epidural juga  bisa  tertarik  ke  jaringan  lunak  di punggung  sehingga  menyebabkan analgesia  inadekuat 1,2 Dalam  penelitian lainnya,  45%  kagagalan  epidural disebabkan  oleh  migrasi  kateter  dari ruang  epidural.  Karena  itu  penting untuk mengenal lebih dini dan langkah- langkah  mengatasi  migrasi  kateter epidural. 3

## FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MIGRASI KATETER EPIDURAL
DEFINISI Migrasi kateter epidural dapat diartikan sebagai  perpindahan  posisi  kateter epidural yang sebelumnya sudah berada pada  posisi  seharusnya,  di  ruang epidural  (telah  dikonfirmasi  dengan hasil  test  dose  negatif)  ke  rongga lainnya  seperti  intravaskular,  ruang subarachnoid,  ruang  subdural  ataupun t e r t a r i k   k e   j a ri n gan   l un a k   d i punggung. 4 Migrasi  ini  bermakna  bila perpindahannya  lebih  dari  1  cm  ke ruang  yang  tak  seharusnya.  Sedikit perubahan  posisi  kateter  epidural  dapat menyebabkan komplikasi beberapa saat setelah insersi 1 .

## INSIDENSI
Migrasi  kateter  epidural  ke  rongga intratekal  ataupun  intravaskular merupakan  keajdian  yang  biasa  terjadi pada  praktek  sehari-sehari.  Angka kejadiannya berkisar antara  21- 43%. 4 . Sedangkan  pada  persalinan  yang menggunakan  epidural,  kasus  migrasi ini  tercatat  terjadi  lebih  dari  40% kasus. 4 Pada  penelitian  yang  dilakukan varaprasad  pada  153  ibu  hamil  yang menggunakan  epidural  analgesia  pada persalinan,  migrasi  kateter  epidural terjadi  pada  36%  pasien. 5 Insiden migrasi kateter epidural pada ibu hamil lebih tinggi 15% dari pasien yang tidak hamil, hal ini dikarenakan dilatasi vena epidural  yang  signifikan. 6 Hal  ini sejalan dengan penelitian lainnya,  yang menyebutkan  migrasi  kateter  epidural dua  kali  lebih  sering  pada  pasien obstetrik. 7

## ANATOMI
Kolom Vertebra (Columna Vertebralis) Spinal  tersusun  atas  tulang  vertebral dan diskus fibrokartilago intervertebral. Ada  7  vertebral  servikal,  12  torakal, dan  5  vertebral  lumbar.  Sakrum  adalah penggabungan  dari  5  vertebral  sakral, dan  ada  sedikit  tambahan  yang  disebut vertebral  coccygeal.  Spinal  sebagai kesatuan  memberikan  dukungan struktural  untuk  tubuh  dan  melindungi korda  spinalis  dan  saraf-saraf,  serta memberikan  kemungkinan  mobilitas pada beberapa bidang spasial. Pada tiap
l e v el   v e rt eb r al ,   s ar a f   s pi n al i s berpasangan  keluar  dari  sistem  saraf pusat.
Vertebra  berbeda  dalam  bentuk  dan ukurannya  pada  tiap  level.  Vertebra s e r v i k a l i s   p e r t a m a ,   a t l a s , t i d a k mempunyai badan dan memilik dengan basis dari tengkorak dan vertebrakedua. Vertebra  kedua,  disebut  axis,  sebagai aki bat n ya  m em i l i ki   perm u ka an artikulasi  yang  tidak  biasa.  Semua vertebra  torakalis  berartikulasi  dengan rusuk  yang  sesuai.  Vertebra  lumbar memiliki  badan  vertebral  dengan bagian  depan  besar  dan  silindris. Sebuah  cincin  berlubang,  dengan bagian  depan  oleh  badan  vertebral, lateral  oleh  pedikulus  dan  prosesus transversus,  dan  posterior  oleh  lamina dan  prosesus  spinosus.  Lamina  berada di  antara  prosesus  transversus  dan prosesus  spinosus  dan  pedikulus  di antara  badan  vertebral  dan  prosesus transversus.
Gambar 1. Penampang tulang belakang
Jika  disusun  vertikal,  cincin  berlubang akan  menjadi  kanalis  spinalis  di  mana t e r d a p a t   k o r d a   s p i n a l i s   d a n pelindungnya.  Masing-masing  badan vertebra  dihubungkan  oleh  diskus intervertebralis.  Ada  empat  sendi sinovial  kecil  pada  tiap  vertebra,  dua mengartikulasi  dengan  vertebra  di atasnya,  dan  dua  dengan  vertebra  di bawahnya.  Ini  merupakan  sendi  facet, y a n g   m e l e k a t   p a d a   p r o s e s u s
transversus.
Pedikulus  ada  di  superior  dan  inferior, tonjolon  ini  membentuk  foramina intervertebral,  di  mana  saraf  spinalis keluar.  Vertebra  sakral  normalnya menggabung menjadi satu tulang besar, sakrum,  tapi  masing  -  masing m e m p e r t a h a n k a n   f o r a m i n a intervertebralis  anterior  dan  posterior yang  berbeda.  Lamina  dari  S5  dan semua  atau  sebagian  dari  S4  biasanya tidak menggabung, meninggalkan celah kaudal  pada  kanalis  spinalis,  hiatus sakralis.  Kolom  spinalis  normalnya membentuk  double  C,  cembung  pada anterior  pada  regio  servikal  dan  lumar. Elemen ligamen memberikan dukungan struktural dan bersama dengan otot-otot pendukung membantu mempertahankan bentuk  unik  ini.  Pada  bagian  ventral, b a d a n   v e r t e b r a l   d a n   d i s k u s intervertebralis  dihubungkan  dan didukung  oleh  ligamen  longitudinal anterior  dan  posterior.  Bagian  dorsal, l i g a m e n t u m   f l a v u m ,   l i g a m e n interspinosus, dan ligamen suprasinosus memberikan  stabilitas  tambahan. Dengan  pendekatan  garis  tengah, sebuah  jarum  melewati  antara  tiga ligamen  dorsal  ini  dan  melalui  celah oval  di  antara  tulang  lamina  dan prosesus  spinosus  dari  vertebra  yang dilekati.
Ruang  epidural  lebih  kecil  daripada ruang  subarachnoid,  yang  meluas  dari foramen  magnum  hingga  ke  sacral
hiatus,  dan  mengelilingi  duramater  di anterior,  lateral,  dan  posterior.  Batas posterior  ruang  epidural  terdapat ligamentum  flavum,  dibagian  lateral t e r d a p a t   p e d i k e l   da n   f o r a m e n intervetebral.  Ruang  ini  berisikan lemak,  jaringan  areolar,  limfatik,  vena, dan  akar  saraf  yang  menyebranginya, tetapi  tidak  memiliki  cairan  bebas didalamnya.
Untuk  kepentingan  klinis,  struktur anatomi yang perlu diperhatikan adalah jarak  antara  kulit  dengan  ruang epidural.  Kedalamannya  tergantung pada  postur  tubuh.  Pada  50%  populasi jaraknya  berkisar  4  cm,  dan  4-6  cm pada  80%  populasi.  Pengecualian  pada kondisi berat badan yang ekstrim, jarak kulit-ruang  epidural  bisa  kurang  dari  4 cm  pada  pasien  yang  kurus,  dan  lebih dari 8 cm pada pasien obesitas.
Lebar  ruang  epidural  sekitar  4-7  mm pada  regio  lumbal,  3-5  mm  pada  regio torakal,  dan  3-4  mm  pada  regio servikal.  Terdapat  tekanan  negatif  di ruang  epidural  pada  80-90%  populasi. Akan tetapi, tekanan negatif ini berbeda disetiap  level  dan  tergantung  dari tekanan respirasi intratorakal dan postur tubuh.  Tekanan  negatif  ini  meningkat pada  posisi  duduk.  Tekanan  ini  akan berkur an g  pad a  pe n ya ki t   paru (emfisema,  asma)  pada  kondisi  batuk berat.

## Korda Spinalis
Kanalis  spinalis  berisi  korda  spinalis dengan  pelindungnya  (meninges), jaringan  lemak,  dan  sebuah  plexus venosus.  Menignes  tersusun  atas  tiga lapisan: pia mater, arachnoid mater, dan
Gambar 2. Kolumna vertebra
duramater;  semua  bersambungan dengan  pasangannya  di  kranium.  Pia mater melekat sangat erat dengan korda spinalis,  sedang  arachnoid  mater bisanya  lebih  melekat  pada  dura  mater yang  lebih  tebal  dan  padat.  Cairan serebrospinal  (CSF)  berada  di  antara pia  dan  arachnoid  mater  pada  spasium sub arachnoid. Ruangan subdural spinal umumnya  merupakan  ruangan  yang tidak  berbatas  tegas,  ruangan  yang mungkin  berada  di  antara  membran dura  mater  dan  arachnoid  mater. Spasium  epidural  merupakan  ruangan
yang  lebih  jelas  terletak  dalam  kanalis spinalis  yang  dikelilingi  oleh  dura  dan ligamentum  flavum  .  Korda  spinalis normalnya  terletak  dari  foramen magnum hingga level  L1 pada dewasa. Pada anak, korda spinalis berhenti pada L3  dan  naik  saat  ia  beranjak  dewasa. Akar  saraf  anterior  dan  posterior  pada tiap  level  spinal  bersatu  satu  sama  lain d a n   k e l u a r   p a d a   f o r a m i n a intervertebralis  membentuk  nervus spinalis  dari  C1  hingga  S5.  Pada  level servikal,  saraf  muncul  di  atas  vertebra yang sesuai dengan level mereka, tetapi mulai  dari  T1  mereka  keluar  di  bawah vertebranya.  Sebagai  hasilnya,  ada delapan akar saraf servikal tetapi hanya ada  tujuh  vertebra  servikal.  Akar  saraf servikal  dan  torakal  atas    berasal  dari korda spinalis dan keluar pada foramina vertebral  di  dekat  level  vertebra  yang sama.  Tetapi  karena  korda  spinalis normalnya berhenti pada L1, akar saraf bagian  bawah  melalui  tambahan  jarak s e b e l u m   k el u a r   d ar i   f o r a m i n a intervertebralis.  Saraf  spinalis  bagian bawah  ini  membentuk  cauda  equina (ekor  kuda).  Oleh  karena  itu, melakukan  lumbar  (subarachnoid) puncture di bawah L1 pada dewasa (L3 pada  anak)  menghindarkan  dari kemungkinan trauma dari jarum kepada korda;  kerusakan  pada  cauda  equina hampir tidak mungkin karena akar saraf ini mengambang pada kantong dural di bawah  L1  dan  cenderung  untuk tertekan  menjauh  (dibandingkan tertusuk) oleh jarum yang masuk.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Gambar 3. Anestesia epidural regio lumbal Lapisan  dural  melingkupi  kebanyakan akar  saraf-saraf  pada  jarak  yang  cukup bahkan  saat  mereka  sudah  keluar  dari kanalis spinalis. Bloking saraf dekat ke foramen  intervertebral  oleh  karena  itu membawa  resiko  injeksi  subdural  atau subarachnoid.  Kantong  dural  dan spasium  subarachnoid  dan  subdural biasanya  terdapat  hingga  S2  pada dewasa  dan  sering  hingga  S3  pada anak.  Karena  fakta  ini  dan  ukuran tubuh yang lebih kecil, anestesia kaudal membawa  resiko  lebih  besar  untuk terjadinya  injeksi  subarachnoid  pada anak daripada pada dewasa.
Gambar  4. Tempat  keluar  serabut  saraf spinalis
Perluasan  dari  pia  mater,  filum terminale,  mempenetrasi  dura  mater dan  melekatkan  ujung  akhir  dari  korda spinalis  (conus  m edullaris)  ke periosteum dari coccyx.
Suplai darah kepada korda spinalis dan akar  saraf  berasal  dari  sebuah  arteri spinalis  anterior  dan  pasangan  arteri spinalis  posterior.  Arteri  spinalis anterior terbentuk dari arteri vertebralis pada  basis  kranium  dan  berjalan  turun sepanjang  permukaan  anterior  korda. Arteri  spinalis  anterior  menyuplai  2/3 anterior  korda,  dan  dua  arteri  spinalis posterios  menyuplai  1/3  posterior. Arteri  spinalis  posterior  berasal  dari arteri  cerebellar  posterior  inferior  dan berjalan  turun  sepanjang  permukaan dorsal  dari  medial  korda  ke  akar  saraf dorsal.  Arteri  vertebralis  anterior  dan posterior  menerima  tambahan  aliran darah  dari  arteri  intercostal  di  toraks dan arteri lumbar di abdomen. Satu dari arteri-arteri  radikular  ini  biasanya berasal  dari  aorta.  Ini  biasanya unilateral dan hampir selalu berasal dari sisi  kiri  dari  suplai  darah  utama  ke anterior, 2/3 bawah dari korda spinalis. Cedera pada arteri dapat berakibat pada anterior spinal artery syndrome.

## PENYEBAB
1.Perubahan  posisi  atau  gerakan nafas
Perubahan  kateter  epidural  karena perubahan  posisi  (fleksi  punggung  ke posisi tegak, dan posisi duduk ke posisi lateral)  terutama  karena  perubahan jarak ke ruang epidural. 2
Perubahan  posisi  saat  fisioterapi, scanning  diagnostik,  mobilitas  dini pas ka  oper as i ,  m obi l i t as   yan g “ u n p r e d i c t a b l e ”   p a s i e n   d a l a m
persalinan  dengan  epidural,  bisa meningkatkan  resiko  migrasi  kateter epidural. 6,7

## 2. Volume obat
Volume  obat    epidural  juga  ikut mempengaruhi  tekanan  ruang  epidural. Semakin  tinggi  volume  obat  yang dipakai semakin tinggi tekanan di ruang epidural.  Pada  suatu  penelitian  yang membandingkan  antara  penggunaan volume  2  ml  dan  6  ml,  menunjukkan peningkatan  tekanan  lebih  dari 30mmHg  pada  kelompok  dengan v o l u m e   6   m l .   H a l   i n i   a k a n meningkatkan  tekanan  subatmosfir diruang epidural sehingga kateter dapat berpindah ke ruang intratekal. 3

## 3. Body mass index
Posisi  kateter  berubah  seiring  dengan semakin  tingginya  BMI.  Pada  pasien obesitas,  dapat  terjadi  pergeseran kateter  maksimal  sampai  4.28  cm. Bahkan  pada  kelompok  BMI  yang rendah  sekalipun,  dapat  terjadi  migrasi maksimal 1.9 – 2.7 cm. 1,2
Obesitas  akan  mempersulit  anestesia epidural,  dengan  level  kesulitan prosedurnya  meningkat,  serta  jarak antara kulit dengan ruang epidural akan semakin melebar. 3

## 4. Posisi saat prosedur epidural
Jarak  antara  kulit  dengan  ruang epidural  semakin  melebar  saat  pasien dal am   posisi   l at eral  dekubit us dibanding  dengan  posisi  duduk.
Walaupun  perbedaan  ini  ini  tergantung dari  tinggi  dan  berat  badan,  ternyata terdapat  korelasi  positif antara  jarak  ke ruang  epidural  dan  berat  badan  dan BMI.  Penemuan  ini,  sejalan  dengan penemuan  terkini,  yaitu  perubahan posisi  dari  flexi  ke  lateral,  akan meningkatkan  jarak  antra  kulit  dan ruang epidural. 2
Walaupun  kateter  epidural  telah menempel  dengan  kuat  pada  kulit sementara  pasien  masih  dalam  posisi duduk, kateter epidural bisa saja tertarik keluar  dari  ruang  epidural  seiring peingkatan  jarak  antara  kulit  dengan ruang  epidural  pada  posisi  lateral. Kateter  epidural  terfiksir  pada  dua tempat,  pertama  pada  adhesive  tape  di kulit dan pada ligamentum flavum yang tebalnya  3-5  mm.  Pada  penelitian  ini, walaupun  jaringan  punggung  yang bergerak beberapa cm sepanjang tempat keluar kateter, kateter yang tak terfiksir akan  dapat  dipertahankan  posisi  oleh ligamentum  flavum.  Jadi  dengan memposisikan  pasien  pada  jarak  yang terjauh  dari  ruang  epidural  saat  akan menfiksasi  kateter  dengan  kulit  (lateral dekubitus  dengan  spinal  defleksi), panjang  kateter  epidural  yang  telah masuk  ke  rongga  epidural  tetap  sama, walaupun  posisi  kateter  epidural  relatif berubah  terhadap  kulit  pada  posisi duduk.  Jika  kateter  telah  difiksasi sebelum  merubah  posisi  pasien, kemungkinan dapat terjadi migrasi dari ruang epidural. 2

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Gambar  5.  P enampang  ujung  kateter  pada perubahan posisi

## AKIBAT

## 1. Blokade spinal tinggi
Blokade  spinal  tinggi  dapat  terjadi secara  cepat  setelah  dilakukan  anestesi epidural  apabila  kateter  epidural migrasi  ke  ruang  subarachnoid.  Pasien sering  mengeluhkan  dispneu  dan merasa kebas atau lemah di ekstremitas atas.  Mual (nausea) dengan  atau tanpa muntah  sering  mendahului  hipotensi. Sekali hal ini muncul pada pasien maka sebaiknya dilakukan pengecekan ulang, suplementasi  oksigen  mungkin  perlu untuk  ditingkatkan,  dan  bradikardi  dan hipotensi perlu untuk dikoreksi. Anestesi  spinal  yang  naik  sampai t i n g k a t   s e r v i k a l   m e n ye b a b k a n hipotensi,  bradikardi,  dan  insufisiensi respirasi  yang  parah.Hipotensi  parah dengan  blok  sensori  yang  lebih  rendah dapat  pula  mengakibatkan  apneu melalui  hipoperfusi  medullar.  Sindrom arteri  spinal  anterior  sudah  dilaporkan muncul  setelah  dilakukan  anestesi neuraxi al.  Si ndrom  i ni   di duga disebabkan  oleh  hipotensi  parah  yang
memanjang,  dan  terjadi  bersamaan dengan  sebuah  kenaikan  tekanan intraspinal.
Terapi  blok  neuraxial  tinggi  yang berlebih  melibatkan  mempertahankan jalan  napas  yang  adekuat  dan  ventilasi yang  cukup  dan  mensupport  sirkulasi. Ketika  insufisiensi  respirasi  menjadi n y a t a ,   p e n a m b a h a n   o k s i g e n suplementasi,  ventilasi  terbantu, intubasi,  dan  ventilator  mekanik mungkin  diperlukan.  Hipotensi  dapat diobati  dengan  pemberian  cairan intravena  secara  cepat,  posisi  kepala  di bawah,  dan  penggunaan  vasopressor yang  agresif.  Ephinephrine  seharusnya diberikan  seawal  mungkin  jika ephedrine  atau  phenylephrine  tidak mencukupi.  Infus  dopamine  mungkin berguna.  Bradikardi  seharusnya ditangani  dengan  atropin.  Ephedrine a t a u   e p i n e p h r i n e   d a p a t   p u l a meningkatkan  denyut  jantung.  Jika kontrol  respirasi  dan  hemodinamik dapat secara cepat diperoleh dan dijaga setelah anestesi spinal tinggi atau total, pembedahan  mungkin  dapat  dilakukan. Apneu  sering  muncul  transien,  dan ketidaksadaran  mungkin  menyebabkan pasien  amnesia  tanpa  ada  proses mengingat yang salah.

## 2. Anestesi Spinal Total
Anestesi  spinal  total  dapat  terjadi mengikuti  usaha  anestesi  epidural  jika terdapat  injeksi  intrathekal  yang  tidak tepat.  Onset  biasanya  cepat  karena jumlah  anestesi  yang  diperlukan  untuk
anestesi  epidural  5-10  kali  lipat daripada  yang  dibutuhkan  untuk anestesi  spinal.  Aspirasi  secara  hati  – hati,  penggunaan  test  dose,  dan  teknik injeksi  yang  bertahap  naik  selama anestesi  epidural  dapat  membantu menghindari komplikasi ini. Pada suatu kejadian  injeksi  subarachnoid  dosis besar  yang tidak diharapkan, umumnya lidocaine,  perhatian  harus  diberikan kepada  “lavase  subarchnoid”  dengan menyedot  5  ml  LCS  secara  berulang  – ulang,  dan  menggantinya  dengan normal saline bebas pengawet.

## 3. Injeksi Intravaskular
Injeksi intravascular anestesi lokal yang tidak  tepat  terhadap  anestesi  epidural dapat menghasilkan tingkat serum yang sangat  tinggi.  Tingkat  anestesi  lokal yang  sangat  tinggi  mempengaruhi sistem  saraf  pusat  (kejang  dan k e t i d a k s a d a r a n )   d a n   s i s t e m kardiovaskular  (hipotensi,  aritmia,  dan kolaps  kardiovaskul ar).  Karena penggunaan  dosis  medikasi  anestesi spinal yang relatif kecil, komplikasi ini terlihat  utamanya  pada  blok  epidural. Anestesi  lokal  mungkin  diinjeksikan secara  langsung  pada  pembuluh  darah melalui  jarum  atau  kateter  yang  sudah masuk  ke  dalam  pembuluh  darah (vena).  Insidensi  injeksi  intravaskular dapat  diminimalkan  dengan  aspirasi jarum  (atau  kateter)  secara  pelan  – p e l a n   s e b e l u m   s e t i a p   i n j e k s i , menggunakan  sebuah  test  dose,  selalu injeksi  anestesi  lokal  dalam  dosis
bertahap  naik,  dan  observasi  secara ketat  untuk  melihat  tanda  awal  dari injeksi  intravascular  (tinnitus,  sensasi lingual).
Anestesi  lokal  bervariasi  tingkat t o k s i s i t a s n y a .   C h l o r o p r o c a i n e merupakan  obat  yang  paling  rendah toksisitasnya  karena  dipecah  secara c e p a t ;   l i d o c a i n e ,   m e p i v a c ai n e , levobupivacaine,  dan  ropivacaine toksisitasnya  sedang;  dan  bupivacaine adalah yang paling toksik.

## 4. Injeksi Subdural
Seperti  halnya  injeksi  intravaskular yang tidak disengaja dan karena jumlah pemberian  anestesi  local  yang  besar, injeksi  anestesi  lokal  subdural  yang tidak  disengaja  selama  usaha  anestesi epidural  memiliki  efek  yang  jauh  lebih serius  dibandingkan  selama  usaha anestesi  spinal.  Sebuah  injeksi  anestesi lokal  subdural  dengan  dosis  epidural menghasilkan  penampilan  klinis  yang sama  dengan  anestesi  spinal  tinggi, dengan  perkecualian  bahwa  onset mungkin  tertunda  selama  15  –  30 menit.  Ruangan  subdural  adalah ruangan potensial yang terletak diantara dura  dan  arachnoid  yang  berisi sejumlah  kecil  cairan  serous.  Tidak seperti  ruangan  epidural,  ruangan subdural  meluas  ke  intrakranial, sehingga  injeksi  anestesi  ke  dalam ruangan  spinal  subdural  dapat  naik  ke tingkat  yang  lebih  tinggi  daripada medikasi  epidural.  Seperti  halnya anestesi  spinal  tinggi,  terapinya  adalah
suportif,  dan  mungkin  memerlukan intubasi,  ventilasi  mekanis,  dan pendukung  kardiovaskular.  Umumnya efek  akan  menetap  selama  satu  hingga beberapa jam.

## PENCEGAHAN
Dalam  penelitian  lainnya,  45% kagagalan  epidural  disebabkan  oleh m i g r a s i   k a t e t e r   d a r i   r u a n g epidural.Teknik  fiksasi  kateter  epidural yang  tepat  dapat  mengurangi  angka kejadian  migrasi  ini.  Metode  fiksasi yang  ideal  haruslah  aman,  non  invasif, cost  effective,  memberikan  keamanan dan  sterilitas  kateter,  mudah  diliat, efektif  walaupun  telah  terkena  darah dan  keringat. 1,7 Beberapa  teknik  yang d a p a t   d i g u n a k a n   a n t a r a   l a i n “subcutaneous  tunnelling”,    fiksasi dengan  jahitan  ke  kulit,  plester  adesif dan  clamp  kateter  (seperti  LockitEC clamp). 4 p a d a   s u a t u   p e n e l i t i a n ,   f i k s as i menggunakan  teknik  “subcutaneous t unneli ng”  m enunj ukkan  angka keberhasilan  sebesar  97%.  Sedangkan fiksasi  menggunakan  lockit  clamp angka  keberhasilannya  sebesar  88%. 5
Pada  penelitian  lainnya,  menunjukkan efektivitas  yang  tinggi  dari  lockit clamp,  akan  tetapi  penggunaan  alat  ini memberikan  rasa  kurang  nyaman  pada pasien    karena  teksturnya  yang  kaku sehingga  adanya  resiko  terlepasnya kateter.  Oleh  karena  itu,  lebih  baik menggunakan  pendekatan  paramedian jika  ingin  menggunakan  lockit  clamp
sehingga tidak langsung kontak dengan tonjolan  tulang  belakang  (prosesus spinosus).  Selain  itu,  tonjolan  dari clamp  tersebut  juga  dapat  mensuk  dan merobek plesternya. 7
Penelitian  yang  dilakukan  Sharma  dkk (2016),  menunjukkan  walalupun tekhnik  tunneling  menurunkan  insiden migrasi,  ada  beberapa  hal  yang  harus diperhatikan  dalam  prosedur  ini. Tingginya  insiden  (29%)  inflamasi lokal di tempat tunneling, sehingga ada kemungkinan  komplikasi  infeksi  jika menggunakan  jarum  epidural  untuk tunneling.  Untuk  meningkatkan  angka keberhasilan  tehnik  ini,  dapat  dibantu dengan membetuk kateter  yang di kulit seperti lingkaran (loop). 8
Penggunaan  plester  adhesif  untuk fiksasi  kateter  epidural  adanya  resiko berkurangnya  kekuatan  adhesinya seiring  waktu.  Sehingga  tidak  terlalu cocok  untuk  fiksasi  kateter.  Dan s e b a g a i   p e r h a t i a n ,   s e b e l u m m e n e m p e l k a n   p l e s t e r   a d h e s i f , dipastikan  terlebih  dahulu  bahwa hemostasis  kulit  telah  tercapai,  untuk mencegah  adanya  area  yang  berdarah pada daerah tusukan kateter. 7
Tidak  ada  korelasi  antara  berubahnya posisi  kateter  epidural  dengan  lamanya dipasang  kateter  epidural  tersebut, begitu  juga  dengan  mennggunakan insisi kecil dikulit serta pemilihan level intervetebra  tidak  mempengaruhi migrasi kateter. 1 .
Ada beberapa hal yang dapat dilakukan
untuk  mencegah  toksisitas  sistemik. Diantaranya  aspirasi  kateter  epidural secara  hati-hati,  penggunaan  test  dose, dan  pemberian  dosis  epidural  secara terbagi. 6
Penggunaan test dose secara rutin tidak selalu  dapat  memastikan  bahwa  kateter berada di posisi  yang tepat, akan tetapi setiap dosis mantanance yang diberikan harus selalu dianggap sebagai test dose yang diberikan secara inkremental. 4
Monitoring secara hati-hati setiap dosis epidural  yang  diberikan  adalah  suatu keharusan.  Ada  beberapa  hal  yang harus diperhatikan saat pemberian dosis bolus,  tes  aspirasi  yang  negatif  tidak selalu  menyingkirkan  migrasi  kateter epidural  ke  ruang  subdural  atau subarachnoid;  jika  tidak  terdapat gelembung  udara  saat  aspirasi  maka harus dicurigai migrasi kateter epidural; test  dose  sebaiknya  selalu  diberikan sebelum  dosis  bolus  serta  observasi yang hati-hati terhadap tanda dan gejala blokade  spinal;  berikan  dosis  topup dalam porsi terbagi serta jangan berikan t e k a n a n   ya n g   b e r l e b i h a n   s a a t menginjeksikan  obat  melalui  kateter epidural. 4
Aspirasi  sering  dilakukan  dalam mengkonfirmasi penempatan yang tepat posisi  kateter  epidural.  Kateter  dengan orifisium tunggal sebaiknya tidak di tes dengan  menggunakan  aspirasi,  karena tercatat  50%  hasil  negatif  palsu.  Tes aspirasi  lebih  baik  digunakan  pada kateter  epidural  dengan  multiple orifisium. Walaupun begitu, sangat baik
bila  setiap  pemberian  dosis  epidural sebelumnya dilakukan tes aspirasi. 6

## RINGKASAN
Kejadian  migrasi  kateter  epidural d i s e b a b k a n   k a r e n a   t e r j a d i n y a perubahan  posisi  selama  prosedur pemasangan  dan  selama  pemakaian serta    adanya  peningkatan  tekanan ruang  epidural  yang  di  karenakan masuknya  sejumlah  volume  obat  lokal anestesi  dan  membengkaknya  organ dalam ruang epidural.
Seorang  dokter  Anestesi  harus  bisa mengenali  tanda-tanda  terjadinya migrasi  kateter  dan  menangani  efek samping  dari  terjadinya  migrasi  kateter epidural. Kejadian migrasi kateter dapat dicegah  dengan  kehatian-hatian  dalam pemasanagan,  fiksasi  dan  monitoring selama pemakaian.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## DAFTAR PUSTAKA
1. Burn,  S.M.,  Cowan,  C.M.,  Barclays P.M. dan Wilkes, R.G. 2001. Intrapartum  epidural  catheter  migration:
a  comparative  study  of  three  dressing applications. British Journal of Anaesthesia ,  vol.  86,  no.  4,  hlm.  565-
567.
2. Hamilton,  C.L.,  Riley,  E.T.,  dan  Cohen, S.E.  1997.  Changes  in  the  position  of epidural catheters associated with patient movement.  Anesthesiology,  vol.  86,  no.
4, hlm. 778-784.
3. Shon,  Y.J.,  Bae,  S.K.,  Park,  J.W.,  Kim, I.N., dan Huh,  J. 2017. Partial displacement  of  epidural  catheter  after patient  position  change:  Acase  report.
Journal  of  Clinical  Anesthesia, vol.  37, hlm. 17-20.
4. Madhusudan,  M.,  Rao,  M.H.,  Mohsin, K., Nagabhushanam, S.R.A., Brinda, K., dan  Aparna,  B.  2016.  Case  Report:Post- operative  epidural  catheter  migration into subarachnoid space resulting in near total  collapse  of  patient. J  Clin  Sci  Res , hlm. 242-245.
5. Raghupatruni,  V.,  dan  Ganesh,  K.S. 2015.  Accidental  Migration  of  Epidural Catheter  into  Subarachnoid  Space:  A Case  Report. International  Journal  of Scientifi  c  Study, vol.  3,  no.5,  hlm.  200- 201.
6. Jeon,  J.,  Lee,  I.H.,  Yoon,  H.J.,  Kim, M.G., dan Lee, P.M. 2013. Intravascular migration  of  a  previously  functioning epidural  catheter. Korean  Journal  of Anaesthesiology , vol. 64, no. 6, hlm. 556
-557.
7. Gulcu,  N.,  Karaaslan,  K.,  Kocoglu,  H., dan  Gumus,  H.  2007.  new  method  for epidural  catheter  fixation. Agri ,  vol.  19,
no. 2, hlm. 33-37
8. Sharma, A., Paras, S.K., Tejvath, K., dan Ramachandran, G. 2016. Epidural catheter  fi  xation.  A  comparison  of subcutaneous  tunneling  versus  device fixation technique. Journal of A n a e s t h e s i o l o g y C l i n i c a l Pharmacology ,vol. 32, no.1, hlm. 65-8.