## Keratoakantoma Regio Gluteal
Anggana Rafika Paramitasari, Ferry Arrochman, Susanti Rosmala Dewi, Ance Imelda Betaubun, Dendy Zulfikar, Endra Yustin Ellista Sari
Bagian/KSM Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/ RSUD Dr Moewardi, Surakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Keratoakantoma (KA) adalah neoplasma jinak sel skuamosa yang jarang berkembang menjadi karsinoma dan bermetastasis. Keratoakantoma sering dijumpai pada daerah terpapar sinar matahari dan secara klinis sulit dibedakan dari karsinoma sel skuamosa (KSS). Walaupun jarang, KA dapat muncul di tempat yang tidak terpapar matahari. Kasus seorang wanita 59 tahun dengan benjolan di bokong sejak 15 tahun yang makin membesar. Pasien pernah dioperasi namun lesi muncul kembali. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan tumor soliter regio gluteal 2 x 2,5 x 0,5 cm sewarna  kulit terfiksir, bagian inti berbentuk seperti kawah dengan tepi berbatas tegas. Dermoskopi menunjukkan gambaran massa keratin hitam kekuningan di tengah lesi, dengan zona berwarna keputihan dan struktur vaskuler berbentuk hairpin di sekitar lesi. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan tumpukan massa keratin dan nekrotik yang mengarah ke diagnosis KA. Pasien diterapi dengan eksisi luas.
Kata kunci : Keratoakantoma, trauma

## ABSTRACT
Keratoacanthoma (KA) is a benign neoplasm usually found in sun-exposed body surface. It is rarely developed into metastatic carcinoma, but difficult to be distinguished with squamous cell carcinoma (SCC). Previous surgery, obesity, and scratching lead to chronic trauma in gluteal region can be rare risk factors. The case is a 59 year-old woman with tumour in buttock area for 15 years. The tumour was previously removed but reccurent. Physical examination shows fixed solitary tumor 2 x 2,5 x 0,5 cm, with central yellowish and hyperpigmentation mass. Dermoscopic examination  reveals  yellowish  and  black  mass  in  the  centre,  whitish  halo  and  hairpin  vascular  pattern  around  the  lesion.  Histopathologic examination results keratin mass in the epidermis consistent to KA. This patient was treated with wide excision. Anggana Rafika Paramitasari, Ferry Arrochman, Susanti Rosmala Dewi, Ance Imelda Betaubun, Dendy Zulfikar, Endra Yustin Ellista Sari. Gluteal Keratoacanthoma Keyword s: Keratoacanthoma, trauma

## PENDAHULUAN
Keratoakantoma  (KA)  adalah  neoplasma jinak  sel  skuamosa  yang  jarang  berkembang menjadi karsinoma atau metastasis. 1 Keratoakantoma  umumnya  tumbuh  cepat dan  berinvolusi  spontan. 1 Lesi  KA  biasanya soliter,  pada  beberapa  kasus  ditemukan multipel,  berbentuk  seperti  kubah,  sewarna kulit  dengan  inti  seperti  kawah  berkeratin  di tengahnya yang dideskripsikan sebagai kawah volkano. 1 Pertumbuhan  KA  dapat  mencapai ukuran  lebih  dari  2  cm  dalam  2-4  minggu, dapat  mengalami  involusi  spontan  dalam beberapa bulan atau tahun.
Insidens  KA  sebanyak  106  kasus  dalam 100.000 populasi di Kauai, Hawai, diperkirakan 22,  7  dan  6  kasus  per  100.000  penduduk pada  populasi  etnis  Jepang,  Filipina,  dan Hawaii. 2,3 Keratoakantoma  lebih  dominan
pada  individu  kulit  putih,  dengan  rasio laki-laki  dan  perempuan  2:1,  insidens meningkat  terutama  setelah  usia  64  tahun. 3,4 Keratoakantoma sering dijumpai pada daerah terpapar sinar matahari, dapat juga di bagian tubuh  lain  termasuk  puting  payudara  pria. 5,6 Karsinoma sel skuamosa (KSS) secara anatomi berkembang  dari  permukaan  epitel  kulit, sedangkan KA berasal dari folikel rambut tepat di atas muara duktus glandula sebaseus . 10
Perjalanan  alamiah  KA  sering  dihubungkan dengan  kejadian  KSS. 7,8 Keratoakantoma sering disebut KSS diferensiasi baik atau tumor yang gagal berkembang menjadi KSS invasif. 8,9 Keratoakantoma  sering  sulit  dibedakan dari  KSS  secara  klinis;  diperlukan  modalitas pemeriksaan  lain  untuk  membedakan  dua diagnosis  tersebut.  Diagnosis  KA  dan  KSS dapat  ditegakkan  melalui  pemeriksaan
penunjang seperti dermoskopi, histopatologi, dan imunohistokimia. Karsinoma sel skuamosa memiliki  potensi  tinggi  untuk  metastasis, berbeda dari KA yang cenderung berinvolusi spontan,  oleh  karena  itu  penting  untuk membedakan  keduanya  sebab  manajemen terapi antara keduanya juga berbeda.

## KASUS
Wanita  usia  59  tahun  datang  ke  poliklinik Kulit  dan  Kelamin  RS  dr.  Moewardi  dengan benjolan di atas bokong sejak 15 tahun, yang membesar.  Benjolan  timbul  lagi  di  tempat sama tiga tahun setelah dioperasi. Pasien tidak memeriksakan  benjolan  tersebut  ke  dokter karena tidak merasakan keluhan berarti, hanya kadang-kadang  terasa  gatal  dan  hilang  jika digaruk.  Pasien  merasa  benjolan  membesar, terasa  menebal  dan  gatal  makin  sering  sejak satu tahun.
anggana.rafika@gmail.com
Pasien  memiliki  riwayat  hipertensi,  namun tidak  rutin  mengonsumsi  obat  hipertensi. Tidak ada riwayat diabetes melitus, keganasan, ataupun  riwayat  trauma  sebelum  muncul benjolan. Tidak ada keluarga dengan riwayat keluhan  yang  sama.  Pemeriksaan  fisik  regio gluteal  didapatkan  tumor  soliter  terfiksir berukuran  2  x  2,5  x  0,5  cm  sewarna  kulit
dengan  bagian  inti  berbentuk  seperti  kawah dengan tepi berbatas tegas (Gambar 1). Hasil pemeriksaan darah dalam batas normal. Hasil pemeriksaan  radiologi  menunjukkan  adanya pembesaran  jantung.  Hasil  pemeriksaan rekam  jantung  dalam  batas  normal.  Pasien dirujuk  ke  bagian  Penyakit  Dalam  untuk penanganan  hipertensi,  mendapat  terapi amlodipin 1x10 mg dan lisinopril 1x5 mg.
Dermoskopi  menunjukkan  massa  keratin  di bagian  tengah  lesi  tumor  kuning  kehitaman dengan  bagian  tepi  tampak  gambaran  halo keputihan. Struktur vaskuler di bagian tepi lesi tampak berbentuk hairpin (Gambar 2) .
Terapi  bedah  eksisi  luas.  Eksisi  elips dilakukan  pada  setengah  bagian  bawah dengan  menyertakan  jaringan  kulit  sehat  di tepinya.  Hasil  pemeriksaan  histopatologis menunjukkan  adanya  hiperkeratosis  dan akantosis,  membrana  basalis  utuh. Rete ridge memanjang, tampak tumpukan bawah  berisi  keratin  dan  massa  nekrotik. Dermis  atas  bersebukan  limfosit  difus  dan
tampak dropping melanin. Tanda ganas tidak didapatkan (Gambar 3) .

## DISKUSI
Keratoakantoma  merupakan  lesi  neoplasma kulit  jinak  berbentuk  kawah,  bulat,  dengan pertumbuhan cepat dan cenderung berinvolusi spontan. 11 Keratoakantoma biasanya  muncul  sebagai  lesi  tunggal, walaupun  beberapa  varian  KA  merupakan lesi  multipel. 5 Keratoakantoma  memiliki tiga  tahap  klinis:  1)  proliferatif,  2)  matur, dan  3)  penyembuhan.  Tahap  proliferatif dimulai  dengan  munculnya  papul  eritem yang  membesar  cepat  selama  2-4  minggu dan  mencapai  ukuran  2  cm  atau  lebih. Teleangiektasis  ringan  dapat  muncul,  tepi lesi  sedikit  kemerahan  atau  sewarna  kulit. 5,7 Tahap  kedua  yaitu  tahap  matur  tampak  lesi nodul  seperti  kubah  atau  buah  beri  dengan bagian  tengah  berbentuk  umbilikal  berisi keratin, yang jika diangkat akan meninggalkan lesi  berbentuk  seperti  kawah.  Tahap penyembuhan  atau  involusi  dapat  terjadi setelah  beberapa  bulan  dengan  resorbsi
Gambar 2 . A) Tampak massa keratin di bagian tengah lesi tumor kuning kehitaman. B) di  bagian tepi tampak halo keputihan. C) struktur  vaskuler di bagian tepi berbentuk hairpin
Gambar 3 . Hasil histopatologi menunjukkan adanya hiperkeratosis dan akantosis, serta membrana basalis yang utuh. Rete ridge memanjang dan tampak tumpukan bawah  berisi  keratin  dan  massa  nekrotik.  Dermis  atas  bersebukan  limfosit  difus  dan  tampak dropping melanin.  Tidak  didapatkan  tanda  ganas  pada  pemeriksaan histopatologi
Gambar 1 .  Regio  gluteus  tampak  tumor  soliter berukuran  2,5  x  2  x  0,5  cm  terfiksir  batas  tegas dengan  gambaran  seperti  kawah  pada  bagian tengah tumor.
tumor,  nodul  keratotik  yang  mengalami nekrosis  dan  ekspulsi  inti  keratin  dari  lesi, dapat  meninggalkan  skar  hipopigmentasi yang  tipikal. 5,7 Beberapa  lesi  dapat  bertahan selama lebih dari satu tahun. 5 Pada pasien ini didapatkan lesi tunggal yang menetap selama dua belas tahun. Lesi pasien ini berada dalam tahap  matur  yang  diperkirakan  menuju  ke tahap  penyembuhan  dengan  adanya  nodul keratotik  namun  tidak  dapat  menyembuh spontan  selama  12  tahun.  Keratoakantoma persisten  ditemukan  pada  sebuah  laporan kasus  KA  multipel  tipe Ferguson Smith . 12 Laporan kasus KA soliter persisten hingga saat ini belum ditemukan.
Keratoakantoma  dan  KSS  memiliki  beberapa kesamaan faktor risiko. Etiologi KA belum dapat dipastikan;  biasanya  di  bagian  tubuh  yang terpapar  matahari,  oleh  karena  itu  pajanan ultraviolet sering disebut sebagai faktor risiko KA. 5 Sinar  ultraviolet  juga  merupakan  faktor predisposisi  KSS.  Beberapa  jenis  trauma  juga dilaporkan dapat mendahului munculnya KA, seperti trauma kimia, termal, dan fisik seperti pada  tempat  injeksi  saat  vaksinasi,  gigitan serangga,  garukan,  pencukur  rambut, skin graft, atau  kecelakaan  lalu  lintas. 1,13,14 Lesi  KA dilaporkan  muncul  dalam  rentang  waktu  1 minggu  hingga  1  tahun  setelah  terjadinya trauma.  Patofisiologi  terbentuknya  KA  pada tempat  trauma  belum  dapat  diterangkan. Beberapa  ahli  berpendapat  dibutuhkan interaksi  dengan  faktor-faktor  selain  trauma untuk  menimbulkan  lesi  KA,  seperti  paparan sinar ultraviolet kronis, agen kimiawi, genetik, atau  infeksi  virus. 1,7 Hadley,  dkk.  melaporkan tiga kasus KA berulang di tempat yang sama setelah operasi pengambilan tumor. 15
Fenomena Koebner dapat  terjadi  pada  KA walaupun  bukan  karakteristik  utama. 15 Walaupun pasien mengalami lesi KA di daerah bokong  yang  jarang  terpapar  ultraviolet seperti  sebagian  besar  insidens  KA,  namun pasien memiliki beberapa faktor trauma pada daerah  lesi.  Pasien  memiliki  indeks  massa tubuh  kategori  obesitas,  dan  sering  duduk dalam waktu lama. Riwayat operasi di daerah lesi serta sering digaruk juga merupakan faktor risiko terjadinya KA pada pasien.
Karsinoma  sel  skuamosa  berisiko  metastasis terutama  ke  kelenjar  getah  bening  regional, paru  dan  tulang,  sedangkan  pada  KA metastasis  jarang  ditemukan. 10 Pembesaran
kelenjar  getah  bening  regio  inguinal  tidak ditemukan pada pasien. Pemeriksaan radiologi  toraks  tidak  menunjukkan  tanda metastasis.  Pemeriksaan  penunjang  untuk mencari metastasis ke tulang tidak dilakukan.
Dermoskopi  merupakan  teknik  pemeriksaan non-invasif  penting  di  bidang  dermatologi yang  memvisualisasikan  morfologi  lesi  yang tidak  terlihat  dengan  mata  telanjang. 16 Petunjuk penting KA dan KSS adalah adanya lingkaran  halo  keputihan,  massa  keratin, bintik  perdarahan,  dan  zona  berwarna putih. 17,18 Pemeriksaan  dermoskopi  pada  KA menunjukkan  adanya  inti  kuning  kecoklatan yang  tersusun  atas  massa  keratin. 17,18 Pembuluh darah tipis dengan halo berwarna keputihan tampak pada tepi lesi. Ulserasi dan krusta  juga  dapat  terlihat  pada  permukaan tumor. 18 Pada  pasien  tampak  massa  keratin hitam kekuningan di tengah lesi, dengan zona berwarna  keputihan  di  sekitarnya.  Struktur vaskuler  berbentuk hairpin tampak  di  sekitar lesi.  Pemeriksaan  dermoskopi  cenderung mengarah ke diagnosis KA.
Pemeriksaan histopatologi dengan pengecatan  hematoksilin  eosin  umum digunakan  untuk  membedakan  diagnosis KSS  dan  KA. 23 Gambaran  KSS  menunjukkan sarang  berisi  sel-sel  keratin  berasal  dari epidermis  meluas  hingga  ke  dermis.  Sarang tumor  menunjukkan  berbagai  derajat anaplasia  dan  keratinisasi.  Beberapa  pola pertumbuhan  sel  juga  dapat  terlihat  seperti sel spindle ,  pleomorfik,  adenoid,  dan  variasi lainnya. 18 Keratoakantoma mempunyai gambaran  histopatologi  berbentuk  kawah yang di dalamnya berisi massa keratin. Massa epitel  berdiferensiasi  baik  dapat  terlihat pada  dinding  dan  dasar  lesi.  Tidak  tampak displasia  atau  gambaran  mitosis  pada  KA. 18 Beberapa pemeriksaan imunohistokimia telah dilaporkan  dapat  dilakukan  pada  kasus  KSS dan KA, antara lain pemeriksaan CD1a, HSP60, CD105, CD 34, ekspresi p53, dan Comparative Genomic Hybridization . 9,14,19 Akan  tetapi,  hasil pemeriksaan-pemeriksaan  tersebut  tidak membedakan  keduanya  secara  spesifik. 20 Pemeriksaan histopatologi pasien ini dilakukan dengan  pengecatan  hematoksilin  eosin, didapatkan  gambaran  adanya  hiperkeratosis dan  akantosis,  serta  membran  basalis yang  utuh. Rete ridge memanjang,  tampak tumpukan  bawah  berisi  keratin  dan  massa nekrotik. Dermis atas bersebukan limfosit difus
dan  tampak dropping melanin.  Tanda  ganas tidak didapatkan.
Pada  kasus  ini  pasien  menderita  hipertensi tidak  terkontrol.  Mekanisme  hipertensi disebabkan gangguan sistem renin angiotensin  (RAS);  sistem  RAS  secara  lokal dapat  dijumpai  di  kulit. 21 Angiotensin  II turut  berperan  dalam  regulasi  proliferasi keratinosit. 21 Takeda, dkk. membuat hipotesis bahwa  angiotensin  II,  salah  satu  peptida aktif  yang  mengatur  tekanan  darah  melalui sistem RAS, mempunyai peran membedakan KA  dan  KSS  dalam  pemeriksaan  histokimia. 22 Angiotensin  II  memiliki  dua  reseptor,  yaitu reseptor  angiotensin  tipe  I  (AT  I)  dan  tipe  II (AT  II).  Ekspresi  AT  I  telah  ditemukan  pada lapisan  epidermis  kulit  manusia,  terutama lapisan epidermis interfolikular, infundibulum folikel  rambut,  dan  lapisan  suprabasal. 22 Reseptor  AT  1  diperkirakan  berhubungan dengan peran angiotensin II dalam proliferasi sel  dan  produksi  matriks  ekstraseluler,  juga dalam pengaturan tekanan darah. 22 Penelitian Takeda, dkk. menunjukkan tingginya persentase  sel  tumor  terwarnai  AT  I  pada KSS  (74%),  sedangkan  sebagian  besar  KA (77,3%) memiliki gambaran negative periphery yang artinya satu hingga dua lapis sel tumor yang  berlokasi  di  sekitar  sarang  tumor  tidak terwarnai  oleh  AT  1.  Gambaran negative periphery ini  hanya  ditemukan  sejumlah  4 kasus  KSS  (8%).  Hasil  penelitian  ini  dapat membantu membedakan KA dan KSS. Namun Steckeling,  dkk.  menemukan  bahwa  obat- obatan  penghambat  reseptor  angiotensin  II, seperti losartan, tidak dapat berikatan dengan reseptor  angiotensin  II  kulit.  Penelitian  ini menyimpulkan  bahwa  keratinosit  manusia mengekspresikan reseptor angiotensin II non- AT1  dan  non-AT  II. 21 Penelitian  hubungan antara  hipertensi  dan  kecenderungan  KA belum  didapatkan.  Penelitian  lebih  lanjut diperlukan  untuk  menentukan  apakah angiotensin  II  terlibat  dalam  patofisiologi penyakit  kulit  dengan  perubahan  pola keratinisasi seperti KSS atau psoriasis. 21
Keratoakantoma biasanya mengalami involusi spontan.  Pembedahan  dan  biopsi  dapat dilakukan, selain menegakkan diagnosis, juga menghambat  lesi  berkembang  mengenai struktur  anatomi  penting  dan  memperbaiki segi kosmetik. 5 Terapi lini pertama KA adalah bedah eksisi total, khususnya pada KA soliter dan KA di wajah. 7 Eksisi total mempermudah

## LAPORAN KASUS
pengambilan  spesimen  untuk  pemeriksaan histopatologi.  Spesimen  jaringan  yang  baik untuk  membedakan  KA  dan  KSS  adalah sayatan  eksisi  parsial  berbentuk  fusiformis simetris pada lesi tumor dengan menyertakan tepi  lateral  yang  normal  hingga  sedalam jaringan subkutan. 5,23
Eksisi sebagai terapi KA biasanya luas hingga 3-4 cm di luar lesi seperti halnya pada terapi KSS. 24 Modalitas terapi lain adalah kemoterapi topikal seperti retinoid, metotreksat,
5-fluorourasil,  interferon,  terapi  radiasi,  terapi ablasi laser, bedah mikrografik Mohs dan terapi fotodinamik, kuretase dan elektrodesikasi. 5,7,24,25 Hipotesis  baru  juga  dikemukakan  terkait pemberian HSP60 atau pembuatan substansi kimia yang dapat memodulasi interaksi HSP60 sebagai  anti-tumor  untuk  menghambat karsinogenisitas KA menjadi KSS. 14 Hasil biopsi dan  histopatologi  kasus  ini  mengarah  ke  KA, sehingga  pasien  dirujuk  ke  bagian  bedah untuk eksisi luas. 26

## SIMPULAN
Seorang  wanita  usia  59  tahun  dengan benjolan  di  bokong  yang  membesar bahkan  setelah  operasi,  gatal  dan  sering digaruk.  Pasien  memiliki  riwayat  hipertensi tidak  terkontrol.  Riwayat  penyakit  serupa tidak  didapatkan  di  keluarga  pasien.  Hasil pemeriksaan  dermoskopi  dan  histopatologi mengarah  ke  diagnosis  keratoakantoma. Pasien menjalani eksisi luas dan rutin kontrol untuk medikasi luka operasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Pattee SF, Silvis NG. Keratoacanthoma developing in sites of previous trauma: A report of two cases and review of the literature. J Am Acad Dermatol. 2003;48(2 Suppl):35-8.
2.   Reizner GT, Chuang TY, Elpern DJ, Stone JL, Farmer ER. Keratoacanthoma in Japanese Hawaiians in Kauai, Hawaii. Int J Dermatol. 1995;34(12):851-3.
3.   Chuang TY, Reizner GT, Elpern DJ, Stone JL, Farmer ER. Keratoacanthoma in Kauai, Hawaii. The first documented incidence in a defined population. Arch Dermatol. 1993;129(3):317-9.
4.   Tsu-Yi Chuang RB. Keratoacanthoma: WebMD LLC [Internet]. 2015 [cited 2015 Dec 1]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1100471-overview.
5.   Schwartz RA. Keratoacanthoma. J Am Acad Dermatol. 1994;30(1):1-19.
6.   Drut R. Solitary keratoacanthoma of the nipple in a male. Case report. J Cutan Pathol. 1976;3(4):195-8.
7.   Lorenzo Cerroni HK. Keratoacanthoma. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, eds. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine 8. New York: McGraw-Hill Co; 2012. p. 1312-9.
8.  Sarma  DP.  Keratoacanthoma  should  be  reported  as  ‘well  differentiated  squamous  cell  carcinoma,  keratoacanthoma  type’:  A  dermatopathologist’s  view.  The Internet J Dermatol. 2006;5.
9.   Watanabe IC, Magalhaes RF, de Moraes AM, Stelini RF, Cintra GF, Metze K, et al. Keratoacanthoma and keratoacanthoma-like squamous cell carcinoma: Similar morphology but different pathogenesis. Medicine (Baltimore). 2015;94(23):934.
10.   Wilsmann-Theis D, Wenzel J, Betten HH, Kukuk G, Bieber T, Schmid-Wendtner MH. A rapidly growing squamous cell carcinoma or keratoacanthoma or both? Acta Derm Venereol. 2007;87(5):447-8.
11.   Chaiben  CL,  Bohn  JC,  Kuczynski  A,  Gil  FB,  de  Lima  AA.  Keratoacanthoma  in  the  inferior  lip  of  an  immunosuppressed  patient.  A  case  report.  Stomatologija. 2013;15(2):61-4.
12.   Benoldi D, Alinovi A. Multiple persistent keratoacanthomas: Treatment with oral etretinate. J Am Acad Dermatol. 1984;10(6):1035-8.
13.   Janik JP, Bang RH. Traumatic keratoacanthoma arising in a 15-year-old boy following a motor vehicle accident. Pediatr Dermatol. 2006;23(5):448-50.
14.   Cabibi D, Conway de Macario E, Ingrao S, Porcasi R, Zucco F, Macario AJ, et al. CD1A-positive cells and HSP60 (HSPD1) levels in keratoacanthoma and squamous cell carcinoma. Cell Stress Chaperones. 2016;21(1):131-7.
15.   Jason Hadley MH, Payam Tristani-Firouzi. Koebnerizing keratoacanthoma. J Am Acad Dermatol. 2009:AB139.
16.   Lin MJ, Pan Y, Jalilian C, Kelly JW. Dermoscopic characteristics of nodular squamous cell carcinoma and keratoacanthoma. Dermatol Pract Concept. 2014;4(2):9-15.
17.   Rosendahl  C,  Cameron  A,  Argenziano  G,  Zalaudek  I,  Tschandl  P,  Kittler  H.  Dermoscopy  of  squamous  cell  carcinoma  and  keratoacanthoma.  Arch  Dermatol. 2012;148(12):1386-92.
18.   Iris Zalaudek JSG, Bernd Leinweber. Squamous cell carcinoma including actinic keratosis, Bowen’s disease, keratoacanthoma, and its pigmented variants. In: Hans Peter Soyer GA, Rainer Hofmann-Wellenhof, Robert H. Johr, editors. Color atlas of melanocytic lesions of the skin. 1 st ed. Germany: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2007. p. 295-302.
19.  Clausen OP, Aass HC, Beigi M, Purdie KJ, Proby CM, Brown VL, et al. Are keratoacanthomas variants of squamous cell carcinomas? A comparison of chromosomal aberrations by comparative genomic hybridization. J Investigative Dermatol. 2006;126:2308-15.
20.   Putti TC, Teh M, Lee YS. Biological behavior of keratoacanthoma and squamous cell carcinoma: Telomerase activity and COX-2 as potential markers. Mod Pathol. 2004;17(4):468-75
21.   Steckelings UM, Artuc M, Paul M, Stoll M, Henz BM. Angiotensin II stimulates proliferation of primary human keratinocytes via a non-AT1, non-AT2 angiotensin receptor. Biochem Biophysic Res Comm. 1996;229(1):329-33
22.   Takeda H, Kondo S. Differences between squamous cell carcinoma and keratoacanthoma in angiotensin type-1 receptor expression. Am J Pathol. 2001;158(5):1633- 7
23.   Kwiek B, Schwartz RA. Keratoacanthoma (KA): An update and review. J Am Acad Dermatol. 2016;74(6):1220-33.
24.   Goldberg LH, Silapunt S, Beyrau KK, Peterson SR, Friedman PM, Alam M. Keratoacanthoma as a postoperative complication of skin cancer excision. J Am Acad Dermatol. 2004;50(5):753-8
25.   Garcia-Zuazaga  J,  Ke  M,  Lee  P.  Giant  keratoacanthoma  of  the  upper  extremity  treated  with  mohs  micrographic  surgery:  A  case  report  and  review  of  current treatment modalities. J Clin Aesthet Dermatol. 2009;2(8):22-5
26.   Stewart DT. The histological diagnosis of molluscum sebaceum (keratoacanthoma). Aust J Dermatol. 1954;2(4):207-8