## The Promise of Synbiotic in Gut-Kidney Axis

## Josephine Herwita Atepela
General Practitioner, Jakarta, Indonesia

## ABSTRACT
Human microbiota plays a role in protecting human health. Change in the microbial composition will lead to an imbalance between the beneficial and potentially harmful bacteria, leading to “dysbiosis”. The pathogenic interconnection between gut microbiota and kidney diseases is called the gut–kidney axis, which is implicated in a wide range of clinical manifestations such as CKD (chronic kidney disease), AKI (acute kidney injury), hypertension, nephrolithiasis, IgA nephropathy, hemodialysis, and peritoneal dialysis. Synbiotic, a mixture of probiotics and prebiotics are reported to be beneficial in human health via the gut-kidney axis.
Keywords: Dysbiosis, gut-kidney axis, microbiota, synbiotic.

## ABSTRAK
Mikrobiota manusia berperan menjaga kesehatan manusia pada kondisi seimbang. Perubahan komposisi mikroba akan menyebabkan ketidakseimbangan antara bakteri menguntungkan dan bakteri yang berpotensi merugikan, menyebabkan “disbiosis”. Hubungan patogenik antara mikrobiota usus dan penyakit ginjal disebut gut–kidney axis , yang berimplikasi pada berbagai manifestasi klinis seperti PGK (penyakit ginjal kronik), AKI ( acute kidney injury ), hipertensi, nefrolitiasis, nefropati IgA, hemodialisis, dan dialisis peritoneal. Sinbiotik, campuran probiotik dan prebiotik dilaporkan bermanfaat bagi kesehatan manusia melalui gut–kidney axis . Josephine Herwita Atepela. Manfaat Sinbiotik pada Gut-kidney Axis.
Kata Kunci: Disbiosis, gut-kidney axis , mikrobiota, sinbiotik.

## INTRODUCTION
Humans have various microbiota in their bodies, especially in the gut, vagina, and skin. The adult gut contains around 10 14 bacterial cells with more than 1,000 varieties of bacterial species. 1 The role of those bacteria is to protect human health. The gut bacteria will protect humans from potentially harmful bacteria. 1 In healthy individuals, there is crosstalk and cross-regulation between the host and the microbiota, which makes a homeostatic balance of bacteria in the gut. Balanced bacteria will ensure a healthy gastrointestinal tract by preventing the overgrowth of potentially pathogenic or harmful bacteria. 1

## Human Microbiota, Dysbiosis, and Gut- kidney Axis
In normal conditions, microbiota interacts with the host immune system through the intestine’s mucosa surface. This process allows the host to have normal immune regulatory functions. 1 This protection is known as the “barrier effect” or colonization resistance. 1
A change in the microbial composition will lead to an imbalance between the beneficial and the potentially harmful bacteria. This imbalance is called “dysbiosis”, defined as an altered gut microbiota. 1 This may be caused by three main causes: an imbalance in the flora itself, changes in the functional composition and metabolic activities of the bacteria, or
changes in the local distribution. 1 Gut is the largest immune organ in the human body with a complex of the mucosal immune system on the inner surface and exposed to the lumen. 2 This mucosal immunity is characterized by individually compartmentalized gut- associated lymphoid tissues (GALTs) that form an interface between the intestinal
Figure 1. Normal and dysbiotic intestinal microbiota. 1 josephine.herwita@gmail.com
103

## LAPORAN KASUS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023

## Tension-type Headache and Migraine as Manifestations of Chronic Post-Traumatic Headache

## Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma
Department of Neurology, Faculty of Medicine, Universitas Udayana/Sanglah General Hospital, Bali, Indonesia

## ABSTRACT
Introduction: A subsequent headache within seven days of a head injury (or after regaining consciousness after the head trauma)is referred to as a post-traumatic headache (PTHA); it is referred to as chronic or chronic post-traumatic headache (CPTHA) if it lasts longer than three months after the injury. Case : A 17-year-old male with headache since 3 months ago, 3 days after suffered a blow to his left head from falling from a chair. At that time, the patient fainted for about 15 minutes but had no complaints after regained consciousness. Pain is felt on the left side of the head, throbbing, mild-moderate intensity, and feels heavier with a loud sound or a too-bright light. Discussion: Post-traumatic headache is clinically diagnosed. Laboratory and routine diagnostic imaging studies are unnecessary and have minimal clinical utility. Conclusion: Chronic post-traumatic headaches often occur, especially after minimally traumatic brain injury. The clinical picture is variable and may be similar to tension-type headaches and/or migraines.
Keywords: Migraine, post-traumatic headache, tension-type headache .

## ABSTRAK
Pendahuluan : Nyeri kepala dalam tujuh hari setelah cedera kepala atau setelah sadar kembali dari trauma kepala disebut nyeri kepala pasca- trauma ( post-traumatic headache /PTHA); disebut sakit kepala pasca-trauma kronis atau kronis (CPTHA) jika berlangsung lebih dari tiga bulan setelah cedera. Kasus: Seorang laki-laki berusia 17 tahun dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 bulan, 3 hari setelah kepala kiri terbentur karena jatuh dari kursi. Saat itu, pasien pingsan sekitar 15 menit, tidak ada keluhan setelah sadar. Nyeri dirasakan di sisi kiri kepala, berdenyut, intensitas ringan-sedang, terasa lebih berat jika ada suara keras atau cahaya terlalu terang. Diskusi : Nyeri kepala pasca-trauma didiagnosis secara klinis.
Laboratorium dan studi pencitraan diagnostik rutin tidak diperlukan dan memiliki utilitas klinis minimal. Simpulan : Nyeri kepala pasca-trauma kronis sering terjadi, terutama setelah cedera otak traumatis minimal. Gambaran klinisnya bervariasi dan dapat mirip nyeri kepala tipe tegang dan/atau migrain. Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma. Sakit Kepala Tipe Tegang dan Migrain sebagai Manifestasi dari Sakit Kepala Kronis Pasca-Trauma .
Kata kunci : Migrain, sakit kepala pasca-trauma, sakit kepala tipe tegang.

## INTRODUCTION
Patients with brain injuries may experience chronic pain due to various causes; its prevalence rates range from 10 to 95%. 1 A subsequent headache within seven days of a head injury is referred to as a post- traumatic headache (PTHA) (or after regaining consciousness after the head trauma). If a post-traumatic headache lasts longer than three months after the injury, it is referred to as a chronic post-traumatic headache (CPTHA). 2 CPTHA is probably the most prevalent type of pain following mild brain damage, but its cause and course of treatment are yet unknown. 3 Clinical characteristics and neurological examination are the keys to
diagnosing CPTHA. 3

## CASE
A 17-year-old male with headaches for three months, three days after a traumatic injury to his left head from falling from a chair, fainted for about 15 minutes; he regained consciousness with no complaints of a headache. Headache is on the left side of the head, throbbing, with mild-moderate intensity, and aggravated by loud sound or too-bright light; it is felt almost every day, approximately 10 times daily, and lasts about 5-10 minutes and interferes with his daily activities.
The headache increases with his daily activity
with numeric pain rating scale (NPRS 3-4/10) and decreases after rests with NPRS 1/10. The patient also reported nausea and vomiting.
A flash of white light was once reported before the headache. Persistent tension and pulling pain are also felt in the neck and back of the head. Paracetamol did not give any improvement. The patient denied any symptoms of double or blurred vision, half- body weakness, tingling sensation, slurred speech, impaired walking, convulsions, projectile vomiting, and weight loss. The patient denied fainting, forgetfulness, anxiety, or depression.
The patient’s vital signs were within normal
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.

## meningkat sejak tahun 1990, namun
mortalitas akibat stroke menurun di negara- negara maju, seperti Singapura, Jepang, dan Korea, kemungkinan akibat peningkatan pelayanan dan fasilitas kesehatan, sehingga komplikasi stroke dapat dideteksi dini dan dicegah. 2
Meskipun demikian, insiden stroke masih tinggi di banyak negara lain, terutama negara berkembang dan terbelakang. 2
Selain fasilitas kesehatan yang belum optimal, hal ini disebabkan juga oleh tingginya persentase faktor risiko stroke pada negara- negara tersebut, seperti merokok, hipertensi, diabetes melitus, obesitas, kurangnya aktivitas fisik, dan penyakit metabolik lainnya. 3
Secara klinis, stroke bermanifestasi sebagai defisit neurologis akut tanpa trauma. Penyebab stroke secara umum dibagi dua, yaitu iskemia (85%) dan perdarahan (15%). Stroke iskemik disebabkan oleh hipoksia jaringan serebri, sehingga menyebabkan infark. Secara umum, stroke perdarahan memiliki morbiditas yang lebih berat dan mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan stroke iskemik. Stroke perdarahan akibat ruptur pembuluh darah otak, dapat diklasifikasikan
atas perdarahan intraserebral dan perdarahan subarakhnoid. 4
Stroke perdarahan intraserebral dapat diklasifikasikan lebih lanjut berdasarkan lokasinya, yaitu supratentorial dan infratentorial. Perdarahan intraserebral supratentorial lebih sering dibandingkan infratentorial, serta relatif memiliki prognosis lebih baik karena tidak berdekatan dengan struktur batang otak. 5,6
Meskipun demikian, tata laksana dini sangat esensial karena ekspansi perdarahan dapat berlangsung terus, menyebabkan perburukan defisit neurologis dan penurunan kesadaran.
Salah satu terapi umum stroke akut adalah citicoline , yaitu senyawa neuroprotektor yang dapat meningkatkan kadar neurotransmiter sistem saraf pusat. Pada stroke iskemik, citicoline sudah banyak diteliti manfaatnya.
Studi meta-analisis oleh Secades, et al , (2016), menunjukkan bahwa citicoline memiliki beberapa manfaat terhadap peningkatan luaran fungsional pasien stroke iskemik, namun manfaatnya terbatas pada pasien stroke iskemik yang mendapat terapi recombinant tissue plasminogen activator (rtPA). 7
Akan tetapi, sebuah studi tinjauan sistematis oleh Marti-Carvajal, et al . (2020) menunjukkan keterbatasan manfaat citicoline terhadap mortalitas, disabilitas, ataupun penyembuhan fungsional stroke iskemik, yaitu dengan hasil tidak bermakna dibandingkan kelompok kontrol. 8
Citicoline juga sering diberikan sebagai terapi tambahan pada stroke perdarahan. Namun, studi citicoline pada stroke perdarahan masih sangat terbatas; tidak ada studi meta-analisis khusus stroke perdarahan. Padahal, stroke perdarahan memiliki prognosis lebih buruk dibandingkan stroke iskemik apabila tidak ditatalaksana dengan adekuat. 9
Beberapa kasus stroke perdarahan membutuhkan intervensi pembedahan kraniotomi, namun tidak semua rumah sakit memiliki dokter spesialis bedah saraf. Oleh karena itu, dibutuhkan tinjauan lebih lanjut apakah citicoline memiliki manfaat dalam memperbaiki prognosis stroke perdarahan dibandingkan pemberian terapi standar saja, terutama di fasilitas kesehatan yang tidak memiliki dokter spesialis bedah saraf dan rujukan yang kurang terjangkau.

## Laporan kasus berbasis bukti ini dibuat
Tabel 1. Formulasi PICO .
Pasien/ Problem (P) Intervensi (I) Comparison (C) Outcome (O) Pasien dewasa dengan stroke perdarahan intraserebral supratentorial dan mendapat terapi standar. Citicoline Plasebo atau tidak mendapat citicoline. Status fungsional dinilai dengan skala Rankin termodifikasi (mRS) dan indeks Barthel. Gangguan neurologis dinilai dengan skor NIHSS dan kekuatan motoric. Tipe Pertanyaan Klinis Terapi Desain Studi Meta-analisis dan tinjauan sistematis dari studi acak terkontrol ( randomized-controlled trial ) dan uji klinis, studi acak terkontrol ( randomized-controlled trial ), uji klinis.
Tabel 2. Metode penelusuran literatur.
Basis Data Strategi Penelusuran dan Kata Kunci Temuan PubMed ((((((((citicoline) OR (citicoline[MeSH Terms])) OR ("cdp choline")) OR (cdp choline[MeSH Terms])) AND ("hemorrhagic stroke") OR (hemorrhagic stroke[MeSH Terms])) OR ("intracranial hemorrhage")) OR ("cerebral hemorrhage")) OR (cerebral hemorrhage, hypertensive[MeSH Terms]))) OR (hypertensive intracranial hemorrhage[MeSH Terms])) OR (hypertensive intracerebral hemorrhages[MeSH Terms]) OR (“supratentorial hemorrhage”) 488 Embase (“ citicoline ” OR “ cdp-choline ” OR “cdp choline ”) AND (“ hemorrhagic stroke ” OR “ intracerebral hemorrhage ” OR “ intracranial hemorrhage ” OR “ hemorrhage ” OR “ haemorrhage ” OR “ supratentorial hemorrhage ”)
224
Scopus (“ citicoline ” OR “ cdp-choline ” OR “cdp choline ”) AND (“ hemorrhagic stroke ” OR “ intracerebral hemorrhage ” OR “ intracranial hemorrhage ” OR “ hemorrhage ” OR “ haemorrhage ” OR “ supratentorial hemorrhage ”)
52
Cochrane (“ citicoline ” OR “ cdp-choline ” OR “cdp choline ”) AND (“ hemorrhagic stroke ” OR “ intracerebral hemorrhage ” OR “ intracranial hemorrhage ” OR “ hemorrhage ” OR “ haemorrhage ” OR “ supratentorial hemorrhage ”) 8
EBSCO Host (“ citicoline ” OR “ cdp-choline ” OR “cdp choline ”) AND (“ hemorrhagic stroke ” OR “ intracerebral hemorrhage ” OR “ intracranial hemorrhage ” OR “ hemorrhage ” OR “ haemorrhage ” OR “ supratentorial hemorrhage ”)
30

## ANALISIS
ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah  Mudah digunakan  Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan
DPI dan pMDI
 Tidak efisien  Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising
Ultrasonic nebulizer
 Mudah digunakan  Lebih efisien dibanding jet nebulizer  Tidak bising
 Volume residu besar  Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas
Mesh nebulizer
 Portable  Mudah digunakan  Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal  Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer  Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.
lymph and the blood. In normal conditions, these immune responses are in harmony within the physiological range to ensure homeostasis between intestinal microbiota and systemic immune response. Therefore, the gut microbiota has an important role not only in local immune outcomes but also in maintaining systemic physiology. 2
Dysbiosis is categorized into three types: (1) Loss of beneficial organisms, (2) Excessive growth of potentially harmful organisms, and (3) Loss of overall microbial diversity. 1 Several types of dysbiosis usually occur at the same time. 1 Besides the importance of bacteria count, the variety and diversity of the bacteria are also essential.
Dysbiosis has been discussed to be the root of many human diseases. 1 Gut dysbiosis leads to high intestinal permeability which allows intestinal bacteria and their products to translocate into the host blood circulation. 3 This translocation allows microbiota to interact with distant organs, such as the brain, heart, kidney, and other organs. 1,3 Dysbiosis is considered the root cause of many diseases, such as Alzheimer’s disease, inflammatory bowel disease (IBD), obesity, allergic disorders, diabetes mellitus, cancer, obesity, and also systemic disease such as kidney disease. 1,3
The pathogenic interconnection between gut microbiota and kidney diseases is called the gut–kidney axis. 2,4 It is implicated in a wide range of clinical manifestations such as CKD (chronic kidney disease), AKI (acute kidney injury), hypertension, nephrolithiasis, IgA nephropathy, hemodialysis (HD), and peritoneal dialysis. 4 The gut-kidney axis can be divided into two mechanism pathways, which are the metabolism-dependent and immune pathways. 2 The metabolism- dependent pathway is primarily mediated by the metabolites produced by microbiota and can regulate the physiological function of the host. 2 In the metabolism-dependent pathway, an imbalanced diet plays an important role in disrupting of the gut barrier and increasing gut permeability which induces an influx of endotoxins and uraemic toxins into the kidney and contributes to renal inflammation. In the immune pathway, inflammatory cells, such as lymphocytes, monocytes, and cytokines have a role in communication between the gut and the kidney by activating receptors and
Figure 2. The anatomy of the gut and its interactions with multiple systems. 3
Figure 3. The gut-kidney axis. 4

## ANALISIS
CDK-324/ vol. 51 no. 1 th. 2024 103

## LAPORAN KASUS
102
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023

## Tension-type Headache and Migraine as Manifestations of Chronic Post-Traumatic Headache

## Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma
Department of Neurology, Faculty of Medicine, Universitas Udayana/Sanglah General Hospital, Bali, Indonesia

## ABSTRACT
Introduction: A subsequent headache within seven days of a head injury (or after regaining consciousness after the head trauma)is referred to as a post-traumatic headache (PTHA); it is referred to as chronic or chronic post-traumatic headache (CPTHA) if it lasts longer than three months after the injury. Case : A 17-year-old male with headache since 3 months ago, 3 days after suffered a blow to his left head from falling from a chair. At that time, the patient fainted for about 15 minutes but had no complaints after regained consciousness. Pain is felt on the left side of the head, throbbing, mild-moderate intensity, and feels heavier with a loud sound or a too-bright light. Discussion: Post-traumatic headache is clinically diagnosed. Laboratory and routine diagnostic imaging studies are unnecessary and have minimal clinical utility. Conclusion: Chronic post-traumatic headaches often occur, especially after minimally traumatic brain injury. The clinical picture is variable and may be similar to tension-type headaches and/or migraines.
Keywords: Migraine, post-traumatic headache, tension-type headache .

## ABSTRAK
Pendahuluan : Nyeri kepala dalam tujuh hari setelah cedera kepala atau setelah sadar kembali dari trauma kepala disebut nyeri kepala pasca- trauma ( post-traumatic headache /PTHA); disebut sakit kepala pasca-trauma kronis atau kronis (CPTHA) jika berlangsung lebih dari tiga bulan setelah cedera. Kasus: Seorang laki-laki berusia 17 tahun dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 bulan, 3 hari setelah kepala kiri terbentur karena jatuh dari kursi. Saat itu, pasien pingsan sekitar 15 menit, tidak ada keluhan setelah sadar. Nyeri dirasakan di sisi kiri kepala, berdenyut, intensitas ringan-sedang, terasa lebih berat jika ada suara keras atau cahaya terlalu terang. Diskusi : Nyeri kepala pasca-trauma didiagnosis secara klinis. Laboratorium dan studi pencitraan diagnostik rutin tidak diperlukan dan memiliki utilitas klinis minimal. Simpulan : Nyeri kepala pasca-trauma kronis sering terjadi, terutama setelah cedera otak traumatis minimal. Gambaran klinisnya bervariasi dan dapat mirip nyeri kepala tipe tegang dan/atau migrain. Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma. Sakit Kepala Tipe Tegang dan Migrain sebagai Manifestasi dari Sakit Kepala Kronis Pasca-Trauma .
Kata kunci : Migrain, sakit kepala pasca-trauma, sakit kepala tipe tegang.

## INTRODUCTION
Patients with brain injuries may experience chronic pain due to various causes; its prevalence rates range from 10 to 95%. 1 A subsequent headache within seven days of a head injury is referred to as a post- traumatic headache (PTHA) (or after regaining consciousness after the head trauma). If a post-traumatic headache lasts longer than three months after the injury, it is referred to as a chronic post-traumatic headache (CPTHA). 2 CPTHA is probably the most prevalent type of pain following mild brain damage, but its cause and course of treatment are yet unknown. 3 Clinical characteristics and neurological examination are the keys to
diagnosing CPTHA. 3

## CASE
A 17-year-old male with headaches for three months, three days after a traumatic injury to his left head from falling from a chair, fainted for about 15 minutes; he regained consciousness with no complaints of a headache. Headache is on the left side of the head, throbbing, with mild-moderate intensity, and aggravated by loud sound or too-bright light; it is felt almost every day, approximately 10 times daily, and lasts about 5-10 minutes and interferes with his daily activities.
The headache increases with his daily activity
with numeric pain rating scale (NPRS 3-4/10) and decreases after rests with NPRS 1/10. The patient also reported nausea and vomiting. A flash of white light was once reported before the headache. Persistent tension and pulling pain are also felt in the neck and back of the head. Paracetamol did not give any improvement. The patient denied any symptoms of double or blurred vision, half- body weakness, tingling sensation, slurred speech, impaired walking, convulsions, projectile vomiting, and weight loss. The patient denied fainting, forgetfulness, anxiety, or depression.
The patient’s vital signs were within normal
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.
meningkat sejak tahun 1990, namun mortalitas akibat stroke menurun di negara- negara maju, seperti Singapura, Jepang, dan Korea, kemungkinan akibat peningkatan pelayanan dan fasilitas kesehatan, sehingga komplikasi stroke dapat dideteksi dini dan dicegah. 2
Meskipun demikian, insiden stroke masih tinggi di banyak negara lain, terutama negara berkembang dan terbelakang. 2
Selain fasilitas kesehatan yang belum optimal, hal ini disebabkan juga oleh tingginya persentase faktor risiko stroke pada negara- negara tersebut, seperti merokok, hipertensi, diabetes melitus, obesitas, kurangnya aktivitas fisik, dan penyakit metabolik lainnya. 3
Secara klinis, stroke bermanifestasi sebagai defisit neurologis akut tanpa trauma. Penyebab stroke secara umum dibagi dua, yaitu iskemia (85%) dan perdarahan (15%). Stroke iskemik disebabkan oleh hipoksia jaringan serebri, sehingga menyebabkan infark. Secara umum, stroke perdarahan memiliki morbiditas yang lebih berat dan mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan stroke iskemik. Stroke perdarahan akibat ruptur pembuluh darah otak, dapat diklasifikasikan
atas perdarahan intraserebral dan perdarahan subarakhnoid. 4
Stroke perdarahan intraserebral dapat diklasifikasikan lebih lanjut berdasarkan lokasinya, yaitu supratentorial dan infratentorial. Perdarahan intraserebral supratentorial lebih sering dibandingkan infratentorial, serta relatif memiliki prognosis lebih baik karena tidak berdekatan dengan struktur batang otak. 5,6
Meskipun demikian, tata laksana dini sangat esensial karena ekspansi perdarahan dapat berlangsung terus, menyebabkan perburukan defisit neurologis dan penurunan kesadaran.
Salah satu terapi umum stroke akut adalah citicoline , yaitu senyawa neuroprotektor yang dapat meningkatkan kadar neurotransmiter sistem saraf pusat. Pada stroke iskemik, citicoline sudah banyak diteliti manfaatnya.
Studi meta-analisis oleh Secades, et al , (2016), menunjukkan bahwa citicoline memiliki beberapa manfaat terhadap peningkatan luaran fungsional pasien stroke iskemik, namun manfaatnya terbatas pada pasien stroke iskemik yang mendapat terapi recombinant tissue plasminogen activator (rtPA). 7
Akan tetapi, sebuah studi tinjauan sistematis oleh Marti-Carvajal, et al . (2020) menunjukkan keterbatasan manfaat citicoline terhadap mortalitas, disabilitas, ataupun penyembuhan fungsional stroke iskemik, yaitu dengan hasil tidak bermakna dibandingkan kelompok kontrol. 8
Citicoline juga sering diberikan sebagai terapi tambahan pada stroke perdarahan. Namun, studi citicoline pada stroke perdarahan masih sangat terbatas; tidak ada studi meta-analisis khusus stroke perdarahan. Padahal, stroke perdarahan memiliki prognosis lebih buruk dibandingkan stroke iskemik apabila tidak ditatalaksana dengan adekuat. 9
Beberapa kasus stroke perdarahan membutuhkan intervensi pembedahan kraniotomi, namun tidak semua rumah sakit memiliki dokter spesialis bedah saraf. Oleh karena itu, dibutuhkan tinjauan lebih lanjut apakah citicoline memiliki manfaat dalam memperbaiki prognosis stroke perdarahan dibandingkan pemberian terapi standar saja, terutama di fasilitas kesehatan yang tidak memiliki dokter spesialis bedah saraf dan rujukan yang kurang terjangkau.
Laporan kasus berbasis bukti ini dibuat
Tabel 1. Formulasi PICO .
Pasien/ Problem (P) Intervensi (I) Comparison (C) Outcome (O) Pasien dewasa dengan stroke perdarahan intraserebral supratentorial dan mendapat terapi standar. Citicoline Plasebo atau tidak mendapat citicoline. Status fungsional dinilai dengan skala Rankin termodifikasi (mRS) dan indeks Barthel. Gangguan neurologis dinilai dengan skor NIHSS dan kekuatan motoric. Tipe Pertanyaan Klinis Terapi Desain Studi Meta-analisis dan tinjauan sistematis dari studi acak terkontrol ( randomized-controlled trial ) dan uji klinis, studi acak terkontrol ( randomized-controlled trial ), uji klinis.
Tabel 2. Metode penelusuran literatur.
Basis Data Strategi Penelusuran dan Kata Kunci Temuan PubMed ((((((((citicoline) OR (citicoline[MeSH Terms])) OR ("cdp choline")) OR (cdp choline[MeSH Terms])) AND ("hemorrhagic stroke") OR (hemorrhagic stroke[MeSH Terms])) OR ("intracranial hemorrhage")) OR ("cerebral hemorrhage")) OR (cerebral hemorrhage, hypertensive[MeSH Terms]))) OR (hypertensive intracranial hemorrhage[MeSH Terms])) OR (hypertensive intracerebral hemorrhages[MeSH Terms]) OR (“supratentorial hemorrhage”) 488 Embase (“ citicoline ” OR “ cdp-choline ” OR “cdp choline ”) AND (“ hemorrhagic stroke ” OR “ intracerebral hemorrhage ” OR “ intracranial hemorrhage ” OR “ hemorrhage ” OR “ haemorrhage ” OR “ supratentorial hemorrhage ”)
224 Scopus (“ citicoline ” OR “ cdp-choline ” OR “cdp choline ”) AND (“ hemorrhagic stroke ” OR “ intracerebral hemorrhage ” OR “ intracranial hemorrhage ” OR “ hemorrhage ” OR “ haemorrhage ” OR “ supratentorial hemorrhage ”)
52
Cochrane (“ citicoline ” OR “ cdp-choline ” OR “cdp choline ”) AND (“ hemorrhagic stroke ” OR “ intracerebral hemorrhage ” OR “ intracranial hemorrhage ” OR “ hemorrhage ” OR “ haemorrhage ” OR “ supratentorial hemorrhage ”)
8
EBSCO Host (“ citicoline ” OR “ cdp-choline ” OR “cdp choline ”) AND (“ hemorrhagic stroke ” OR “ intracerebral hemorrhage ” OR “ intracranial hemorrhage ” OR “ hemorrhage ” OR “ haemorrhage ” OR “ supratentorial hemorrhage ”)
30

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari Nebulizer Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer
 Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas
Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
inducing renal inflammation. 2 The crosstalk between these two mechanism pathways also has an important role in maintaining the balance of the gut-kidney axis. 2

## Role of Probiotics, Prebiotics, and Synbiotics
in Kidney Diseases
The homeostasis of the gut microbiota is influenced by many factors; diet is one of the most important factors. 1 Early intervention of gut microbiota is breastfeeding, indicated by different gut microbial compositions between breast-fed and formula-fed babies. 1
The synbiotic intervention has been used for years as a diet intervention to restore gut microbiota by introducing exogenous bacteria to manipulate and improve endogenous gut flora in the host. 1 Synbiotic is a combination of prebiotic and probiotic intervention. 3 Probiotics are live, mostly gram-positive bacteria that benefit the host by promoting intestinal barrier integrity, preventing bacterial translocation in the gut, and reducing the inflammatory response. 1 The most commonly used bacteria are Bifidobacterium and Lactobacillus . 1,3 Prebiotics are non-digestible fibers, such as complex carbohydrates, oligosaccharides, fructans, galactans, starch, and polyphenols. 3,4 Prebiotics stimulate the growth of beneficial bacteria by producing short-chain fatty acids (SCFAs), improve the intestinal barrier integrity, regulate inflammation and immune system dysfunction, and modulate the metabolism of glucose and lipid. 4 A combination of both, which is known as synbiotic, possesses both activity. 4
Chronic kidney disease (CKD) is one of the risk factors for dysbiosis due to low fiber diet, uremia, prolonged colonic transit time, impaired protein assimilation, use of antibiotics, phosphate-binding agents, iron supplementation, decreased physical activity, and other comorbidities. 5 Dysbiosis in CKD patients can increase the production of uremic toxins, one of which is indoxyl sulphate (IS). In addition to the increase in uremic toxins, gastrointestinal symptoms, such as constipation, are also very common in patients undergoing HD. 5 Digestive motility disorders in CKD patients are caused by inflammation, increased uremic toxins, and decreased butyric acid. Inadequate management results in persistent constipation, which can affect
the mental health and quality of life of CKD patients. 5 Studies show that CKD patients undergoing HD have a poorer quality of life and mental health when they are constipated. 5
Lydia, et al , (2022) 5 conducted a randomized double-blind study with a parallel design on CKD patients undergoing HD and experiencing constipation at Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital Jakarta with synbiotics compared with a placebo. The synbiotic group (n=27) was given a supplement containing probiotics ( Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium longum ) 5x10 9 colony forming unit (CFU) and fructooligosaccharides (FOS) 60 mg 2 capsules a day for 60 days. The results of the study showed that synbiotic supplementation after 60 days had not shown a significant decrease in IS uremic toxin levels (p=0.438). This is thought to occur due to the short duration of therapy. 5 But, synbiotic is effective in improving abdominal (p=0.023), rectal (p=0.025), stool (p=0.047), and overall constipation symptoms (p=0.006) based on the patient assessment of constipation symptoms (PAC-SYM) questionnaire. There was also a significant improvement in the overall quality of life of participants who received synbiotics (p=0.001), which are in improving physical discomfort (p=0.007), psychosocial (p=0.000), and worries/concerns (p=0.001) based on the patient assessment of constipation quality of life (PAC-QoL) questionnaire. 5 Based on this study, it can be concluded that there are significant symptoms and QoL improvement after 60 days of synbiotic supplementation. 5
A meta-analysis study by Yu, et al , (2022) 6 aimed to assess the efficacy of probiotics, prebiotics, and synbiotics on inflammatory factors, uremic toxins, and gastrointestinal (GI) symptoms in end-stage renal disease (ESRD) patients undergoing HD. The result showed that synbiotic was the best intervention in the reduction of CRP (C-reactive protein) and endotoxin, synbiotic was an effective supplement for the alteration of malondialdehyde (MDA) level, and synbiotic was a better treatment in alleviating GI symptoms than placebo. 6 Other meta- analysis and systematic review by Zheng, et al , (2020) 7 of 13 RCT studies evaluate the effectiveness of probiotic, prebiotic, or synbiotic supplementation on metabolic parameters in CKD patients. This study focused on metabolic changes and oxidative stress
parameters because CKD is also characterized by those two parameters. 7 The most widely used species in the studies involved were Lactobacillus (8/13) and Bifidobacterium (7/13). The result showed that there is a significant improvement in C-reactive protein (CRP) level (p=0), total antioxidant capacity (TAC) (p=0.027), glutathione (GSH) level (p=0.000), MDA level (p=0.000), cholesterol level (p=0.003), high-density lipoprotein (HDL) level (p=0.034), triglyceride level (p=0.033), low-density lipoprotein (LDL) level (p=0.042), and that single-strain probiotics did not show a significant reduction of CRP compared to controls. 7
One of the main goals in CKD patients is to diminish the accumulation of uremic toxins and to slow the progression of renal failure. 8 A prospective observation study 8 with a randomized control and open-label design with a total of 24 stable CKD stage III to V patients, who are not on renal replacement therapy, were enrolled and randomly assigned to 2 groups: (1) Low protein diet and synbiotic supplementation, receiving 3 tablets of synbiotic supplementation daily for 6 months and (2) Control group receiving low protein diet only. 8 The supplement used was a combination of Streptococcus thermophiles (15 billion cells/CFU), Lactobacillus acidophilus (15 billion cells/CFU) , Bifidobacterium longum (15 billion cells/CFU), and FOS (100 mg). The result showed that the declining glomerular filtration rate (GFR) during synbiotic supplementation was significantly lower (-11.6±8.6 vs. -3.4±4.6 mL/min per 1.73 m 2 per year, 95% CI -6.45 - -9.86, p<0.001) than those with low protein diet alone. 8 There was no change in serum albumin and body mass index (BMI) reported, which indicated that a low protein diet along with synbiotic supplementation does not lead to severe malnutrition. 8 This study concluded that synbiotic supplementation along with low protein diet delayed the progression of CKD. 8
One of the major causes of ESRD is diabetic kidney disease (DKD), which is one of the most frequent complications of diabetes. DKD is characterized by abnormal glucose and lipid metabolism, renal hemodynamic changes, oxidative stress, and immune- inflammatory responses. 9 A systematic review and meta-analysis included 10 RCTs to evaluate the impact of using probiotic
103
LAPORAN KASUS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023

## Tension-type Headache and Migraine as Manifestations of Chronic Post-Traumatic Headache

## Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma
Department of Neurology, Faculty of Medicine, Universitas Udayana/Sanglah General Hospital, Bali, Indonesia

## ABSTRACT
Introduction: A subsequent headache within seven days of a head injury (or after regaining consciousness after the head trauma)is referred to as a post-traumatic headache (PTHA); it is referred to as chronic or chronic post-traumatic headache (CPTHA) if it lasts longer than three months after the injury. Case : A 17-year-old male with headache since 3 months ago, 3 days after suffered a blow to his left head from falling from a chair. At that time, the patient fainted for about 15 minutes but had no complaints after regained consciousness. Pain is felt on the left side of the head, throbbing, mild-moderate intensity, and feels heavier with a loud sound or a too-bright light. Discussion: Post-traumatic headache is clinically diagnosed. Laboratory and routine diagnostic imaging studies are unnecessary and have minimal clinical utility. Conclusion: Chronic post-traumatic headaches often occur, especially after minimally traumatic brain injury. The clinical picture is variable and may be similar to tension-type headaches and/or migraines.
Keywords: Migraine, post-traumatic headache, tension-type headache .

## ABSTRAK
Pendahuluan : Nyeri kepala dalam tujuh hari setelah cedera kepala atau setelah sadar kembali dari trauma kepala disebut nyeri kepala pasca- trauma ( post-traumatic headache /PTHA); disebut sakit kepala pasca-trauma kronis atau kronis (CPTHA) jika berlangsung lebih dari tiga bulan setelah cedera. Kasus: Seorang laki-laki berusia 17 tahun dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 bulan, 3 hari setelah kepala kiri terbentur karena jatuh dari kursi. Saat itu, pasien pingsan sekitar 15 menit, tidak ada keluhan setelah sadar. Nyeri dirasakan di sisi kiri kepala, berdenyut, intensitas ringan-sedang, terasa lebih berat jika ada suara keras atau cahaya terlalu terang. Diskusi : Nyeri kepala pasca-trauma didiagnosis secara klinis.
Laboratorium dan studi pencitraan diagnostik rutin tidak diperlukan dan memiliki utilitas klinis minimal. Simpulan : Nyeri kepala pasca-trauma kronis sering terjadi, terutama setelah cedera otak traumatis minimal. Gambaran klinisnya bervariasi dan dapat mirip nyeri kepala tipe tegang dan/atau migrain. Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma. Sakit Kepala Tipe Tegang dan Migrain sebagai Manifestasi dari Sakit Kepala Kronis Pasca-Trauma .
Kata kunci : Migrain, sakit kepala pasca-trauma, sakit kepala tipe tegang.

## INTRODUCTION
Patients with brain injuries may experience chronic pain due to various causes; its prevalence rates range from 10 to 95%. 1 A subsequent headache within seven days of a head injury is referred to as a post- traumatic headache (PTHA) (or after regaining consciousness after the head trauma). If a post-traumatic headache lasts longer than three months after the injury, it is referred to as a chronic post-traumatic headache (CPTHA). 2 CPTHA is probably the most prevalent type of pain following mild brain damage, but its cause and course of treatment are yet unknown. 3 Clinical characteristics and neurological examination are the keys to
diagnosing CPTHA. 3

## CASE
A 17-year-old male with headaches for three months, three days after a traumatic injury to his left head from falling from a chair, fainted for about 15 minutes; he regained consciousness with no complaints of a headache. Headache is on the left side of the head, throbbing, with mild-moderate intensity, and aggravated by loud sound or too-bright light; it is felt almost every day, approximately 10 times daily, and lasts about 5-10 minutes and interferes with his daily activities.
The headache increases with his daily activity
with numeric pain rating scale (NPRS 3-4/10) and decreases after rests with NPRS 1/10. The patient also reported nausea and vomiting. A flash of white light was once reported before the headache. Persistent tension and pulling pain are also felt in the neck and back of the head. Paracetamol did not give any improvement. The patient denied any symptoms of double or blurred vision, half- body weakness, tingling sensation, slurred speech, impaired walking, convulsions, projectile vomiting, and weight loss. The patient denied fainting, forgetfulness, anxiety, or depression.
The patient’s vital signs were within normal
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.
meningkat sejak tahun 1990, namun mortalitas akibat stroke menurun di negara- negara maju, seperti Singapura, Jepang, dan Korea, kemungkinan akibat peningkatan pelayanan dan fasilitas kesehatan, sehingga komplikasi stroke dapat dideteksi dini dan dicegah. 2
Meskipun demikian, insiden stroke masih tinggi di banyak negara lain, terutama negara berkembang dan terbelakang. 2
Selain fasilitas kesehatan yang belum optimal, hal ini disebabkan juga oleh tingginya persentase faktor risiko stroke pada negara- negara tersebut, seperti merokok, hipertensi, diabetes melitus, obesitas, kurangnya aktivitas fisik, dan penyakit metabolik lainnya. 3
Secara klinis, stroke bermanifestasi sebagai defisit neurologis akut tanpa trauma. Penyebab stroke secara umum dibagi dua, yaitu iskemia (85%) dan perdarahan (15%).
Stroke iskemik disebabkan oleh hipoksia jaringan serebri, sehingga menyebabkan infark. Secara umum, stroke perdarahan memiliki morbiditas yang lebih berat dan mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan stroke iskemik. Stroke perdarahan akibat ruptur pembuluh darah otak, dapat diklasifikasikan
atas perdarahan intraserebral dan perdarahan subarakhnoid. 4
Stroke perdarahan intraserebral dapat diklasifikasikan lebih lanjut berdasarkan lokasinya, yaitu supratentorial dan infratentorial. Perdarahan intraserebral supratentorial lebih sering dibandingkan infratentorial, serta relatif memiliki prognosis lebih baik karena tidak berdekatan dengan struktur batang otak. 5,6
Meskipun demikian, tata laksana dini sangat esensial karena ekspansi perdarahan dapat berlangsung terus, menyebabkan perburukan defisit neurologis dan penurunan kesadaran.
Salah satu terapi umum stroke akut adalah citicoline , yaitu senyawa neuroprotektor yang dapat meningkatkan kadar neurotransmiter sistem saraf pusat. Pada stroke iskemik, citicoline sudah banyak diteliti manfaatnya.
Studi meta-analisis oleh Secades, et al , (2016), menunjukkan bahwa citicoline memiliki beberapa manfaat terhadap peningkatan luaran fungsional pasien stroke iskemik, namun manfaatnya terbatas pada pasien stroke iskemik yang mendapat terapi recombinant tissue plasminogen activator (rtPA). 7
Akan tetapi, sebuah studi tinjauan sistematis oleh Marti-Carvajal, et al . (2020) menunjukkan keterbatasan manfaat citicoline terhadap mortalitas, disabilitas, ataupun penyembuhan fungsional stroke iskemik, yaitu dengan hasil tidak bermakna dibandingkan kelompok kontrol. 8
Citicoline juga sering diberikan sebagai terapi tambahan pada stroke perdarahan. Namun, studi citicoline pada stroke perdarahan masih sangat terbatas; tidak ada studi meta-analisis khusus stroke perdarahan. Padahal, stroke perdarahan memiliki prognosis lebih buruk dibandingkan stroke iskemik apabila tidak ditatalaksana dengan adekuat. 9
Beberapa kasus stroke perdarahan membutuhkan intervensi pembedahan kraniotomi, namun tidak semua rumah sakit memiliki dokter spesialis bedah saraf. Oleh karena itu, dibutuhkan tinjauan lebih lanjut apakah citicoline memiliki manfaat dalam memperbaiki prognosis stroke perdarahan dibandingkan pemberian terapi standar saja, terutama di fasilitas kesehatan yang tidak memiliki dokter spesialis bedah saraf dan rujukan yang kurang terjangkau.
Laporan kasus berbasis bukti ini dibuat
Tabel 1. Formulasi PICO .
Pasien/ Problem (P) Intervensi (I) Comparison (C) Outcome (O) Pasien dewasa dengan stroke perdarahan intraserebral supratentorial dan mendapat terapi standar. Citicoline Plasebo atau tidak mendapat citicoline. Status fungsional dinilai dengan skala Rankin termodifikasi (mRS) dan indeks Barthel. Gangguan neurologis dinilai dengan skor NIHSS dan kekuatan motoric. Tipe Pertanyaan Klinis Terapi Desain Studi Meta-analisis dan tinjauan sistematis dari studi acak terkontrol ( randomized-controlled trial ) dan uji klinis, studi acak terkontrol ( randomized-controlled trial ), uji klinis.
Tabel 2. Metode penelusuran literatur.
Basis Data Strategi Penelusuran dan Kata Kunci Temuan PubMed ((((((((citicoline) OR (citicoline[MeSH Terms])) OR ("cdp choline")) OR (cdp choline[MeSH Terms])) AND ("hemorrhagic stroke") OR (hemorrhagic stroke[MeSH Terms])) OR ("intracranial hemorrhage")) OR ("cerebral hemorrhage")) OR (cerebral hemorrhage, hypertensive[MeSH Terms]))) OR (hypertensive intracranial hemorrhage[MeSH Terms])) OR (hypertensive intracerebral hemorrhages[MeSH Terms]) OR (“supratentorial hemorrhage”) 488 Embase (“ citicoline ” OR “ cdp-choline ” OR “cdp choline ”) AND (“ hemorrhagic stroke ” OR “ intracerebral hemorrhage ” OR “ intracranial hemorrhage ” OR “ hemorrhage ” OR “ haemorrhage ” OR “ supratentorial hemorrhage ”) 224 Scopus (“ citicoline ” OR “ cdp-choline ” OR “cdp choline ”) AND (“ hemorrhagic stroke ” OR “ intracerebral hemorrhage ” OR “ intracranial hemorrhage ” OR “ hemorrhage ” OR “ haemorrhage ” OR “ supratentorial hemorrhage ”) 52 Cochrane (“ citicoline ” OR “ cdp-choline ” OR “cdp choline ”) AND (“ hemorrhagic stroke ” OR “ intracerebral hemorrhage ” OR “ intracranial hemorrhage ” OR “ hemorrhage ” OR “ haemorrhage ” OR “ supratentorial hemorrhage ”) 8
EBSCO Host (“ citicoline ” OR “ cdp-choline ” OR “cdp choline ”) AND (“ hemorrhagic stroke ” OR “ intracerebral hemorrhage ” OR “ intracranial hemorrhage ” OR “ hemorrhage ” OR “ haemorrhage ” OR “ supratentorial hemorrhage ”) 30

## ANALISIS
ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari Nebulizer Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer
 Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas
Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik  Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer  Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
supplementation on patients with DKD. 9 Compared to controls, probiotics significantly decreased serum creatinine (p=0.004), blood urea nitrogen (BUN) (p=0.001), cystatin C (p< 0.00001), urinary albumin/creatinine ratio (UACR) (p=0.004), and natrium (Na) (p=0.04) in patients with DKD. 9 Probiotic supplementation has also been shown to improve glycemic control, including reduced levels of fasting plasma glucose (FPG, p<0.0001), hemoglobin A1c (HbA1c, p=0.002), homeostasis model of assessment-estimated insulin resistance (HOMA-IR, p<0.0001), and increased quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI, p=0.01). 9 Lipid profile was also shown to be better in the probiotics group, including decreased total cholesterol (p=0.004) and LDL
(p=0.0003) levels compared to the control group. 9 Probiotics have also been shown to improve inflammation and oxidative stress parameter by decreasing high-sensitivity CRP (p<0.00001), MDA (p=0.01), TAC (p<0.00001), and GSH (p=0.003) levels. 9 This study supports that probiotic supplementation could delay the progression of renal function injury by improving glucose and lipid metabolism and also reducing inflammation and oxidative stress in patients with DKD. 9

## Conclusion
The adult gut contains around 10 14 bacterial cells with more than 1,000 varieties of bacterial species to protect human health. Dysbiosis or imbalance in gut microbiota is the cause
of many diseases, including kidney disease. The pathogenic interconnection between gut microbiota and kidney diseases is called the gut–kidney axis which is implicated in a wide range of clinical manifestations in renal disease. Synbiotic intervention, which is a combination of probiotic and prebiotic, has been used for years as a diet intervention to restore gut microbiota by introducing exogenous bacteria to manipulate and improve endogenous gut flora in the host. Supplementation of prebiotics, probiotics, and/or synbiotics was proven to help improve symptoms, metabolic parameters, and quality of life in patients with kidney disease. The supplementations were also proved to delay the progression of CKD.

## REFERENCE
1.  DeGruttola AK, Low D, Mizoguchi A, Mizoguchi E. Current understanding of dysbiosis in disease in human and animal models. Inflammatory Bowel Dis. 2016;22(5):1137–50. DOI:10.1097/MIB.0000000000000750.
2.  Yang T, Richards EM, Pepine CJ, Raizada MK. The gut microbiota and the brain–gut–kidney axis in hypertension and chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2018;14(7):442–56.  DOI: 10.1038/s41581-018-0018-2
3.  Rukavina Mikusic NL, Kouyoumdzian NM, Choi MR. Gut microbiota and chronic kidney disease: Evidences and mechanisms that mediate a new communication in the gastrointestinal-renal axis. Pflügers Archiv - Eur J Physiol. 2020;472(3):303–20.
4.  Stavropoulou E, Kantartzi K, Tsigalou C, Konstantinidis T, Romanidou G, Voidarou C, et al. Focus on the gut–kidney axis in health and disease. Front Med [Internet]. 2021;7. Available from: https://doi.org/10.3389/fmed.2020.620102.
5.  Lydia A, Indra TA, Rizka A, Abdullah M. The effects of synbiotics on indoxyl sulphate level, constipation, and quality of life associated with constipation in chronic haemodialysis patients: A randomized controlled trial. BMC Nephrol. 2022;23(1):259.
6.  Yu Z, Zhao J, Qin Y, Wang Y, Zhang Y, Sun S. Probiotics, Prebiotics, and synbiotics improve uremic, inflammatory, and gastrointestinal symptoms in end-stage renal disease with dialysis: A network meta-analysis of randomized controlled trials. Front Nutr [Internet]. 2022;9. Available from: https://doi.org/10.3389/fnut.2022.850425. 7.  Zheng HJ, Guo J, Wang Q, Wang L, Wang Y, Zhang F, et al. Probiotics, prebiotics, and synbiotics for the improvement of metabolic profiles in patients with chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Rev Food Sci Nutr. 2020;61(4):577–98. DOI: 10.1080/10408398.2020.1740645
8.  Pavan M. Influence of prebiotic and probiotic supplementation on the progression of chronic kidney disease. Minerva Urol Nefrol. 2016;68(2):222-6. 9.  Dai Y, Quan J, Xiong L, Luo Y, Yi B. Probiotics improve renal function, glucose, lipids, inflammation and oxidative stress in diabetic kidney disease:
A systematic review and meta-analysis. Renal Failure 2022;44(1):862–80.

## ANALISIS
103

## LAPORAN KASUS
102
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023

## Tension-type Headache and Migraine as Manifestations of Chronic Post-Traumatic Headache

## Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma
Department of Neurology, Faculty of Medicine, Universitas Udayana/Sanglah General Hospital, Bali, Indonesia

## ABSTRACT
Introduction: A subsequent headache within seven days of a head injury (or after regaining consciousness after the head trauma)is referred to as a post-traumatic headache (PTHA); it is referred to as chronic or chronic post-traumatic headache (CPTHA) if it lasts longer than three months after the injury. Case : A 17-year-old male with headache since 3 months ago, 3 days after suffered a blow to his left head from falling from a chair. At that time, the patient fainted for about 15 minutes but had no complaints after regained consciousness. Pain is felt on the left side of the head, throbbing, mild-moderate intensity, and feels heavier with a loud sound or a too-bright light. Discussion: Post-traumatic headache is clinically diagnosed. Laboratory and routine diagnostic imaging studies are unnecessary and have minimal clinical utility. Conclusion: Chronic post-traumatic headaches often occur, especially after minimally traumatic brain injury. The clinical picture is variable and may be similar to tension-type headaches and/or migraines.
Keywords: Migraine, post-traumatic headache, tension-type headache .

## ABSTRAK
Pendahuluan : Nyeri kepala dalam tujuh hari setelah cedera kepala atau setelah sadar kembali dari trauma kepala disebut nyeri kepala pasca- trauma ( post-traumatic headache /PTHA); disebut sakit kepala pasca-trauma kronis atau kronis (CPTHA) jika berlangsung lebih dari tiga bulan setelah cedera. Kasus: Seorang laki-laki berusia 17 tahun dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 bulan, 3 hari setelah kepala kiri terbentur karena jatuh dari kursi. Saat itu, pasien pingsan sekitar 15 menit, tidak ada keluhan setelah sadar. Nyeri dirasakan di sisi kiri kepala, berdenyut, intensitas ringan-sedang, terasa lebih berat jika ada suara keras atau cahaya terlalu terang. Diskusi : Nyeri kepala pasca-trauma didiagnosis secara klinis. Laboratorium dan studi pencitraan diagnostik rutin tidak diperlukan dan memiliki utilitas klinis minimal. Simpulan : Nyeri kepala pasca-trauma kronis sering terjadi, terutama setelah cedera otak traumatis minimal. Gambaran klinisnya bervariasi dan dapat mirip nyeri kepala tipe tegang dan/atau migrain. Eric Hartono Tedyanto, I Made Oka Adnyana, I Putu Eka Widyadharma. Sakit Kepala Tipe Tegang dan Migrain sebagai Manifestasi dari Sakit Kepala Kronis Pasca-Trauma .
Kata kunci : Migrain, sakit kepala pasca-trauma, sakit kepala tipe tegang.

## INTRODUCTION
Patients with brain injuries may experience chronic pain due to various causes; its prevalence rates range from 10 to 95%. 1 A subsequent headache within seven days of a head injury is referred to as a post- traumatic headache (PTHA) (or after regaining consciousness after the head trauma). If a post-traumatic headache lasts longer than three months after the injury, it is referred to as a chronic post-traumatic headache (CPTHA). 2 CPTHA is probably the most prevalent type of pain following mild brain damage, but its cause and course of treatment are yet unknown. 3 Clinical characteristics and neurological examination are the keys to
diagnosing CPTHA. 3

## CASE
A 17-year-old male with headaches for three months, three days after a traumatic injury to his left head from falling from a chair, fainted for about 15 minutes; he regained consciousness with no complaints of a headache. Headache is on the left side of the head, throbbing, with mild-moderate intensity, and aggravated by loud sound or too-bright light; it is felt almost every day, approximately 10 times daily, and lasts about 5-10 minutes and interferes with his daily activities.
The headache increases with his daily activity
with numeric pain rating scale (NPRS 3-4/10) and decreases after rests with NPRS 1/10. The patient also reported nausea and vomiting. A flash of white light was once reported before the headache. Persistent tension and pulling pain are also felt in the neck and back of the head. Paracetamol did not give any improvement. The patient denied any symptoms of double or blurred vision, half- body weakness, tingling sensation, slurred speech, impaired walking, convulsions, projectile vomiting, and weight loss. The patient denied fainting, forgetfulness, anxiety, or depression.
The patient’s vital signs were within normal
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.
meningkat sejak tahun 1990, namun mortalitas akibat stroke menurun di negara- negara maju, seperti Singapura, Jepang, dan Korea, kemungkinan akibat peningkatan pelayanan dan fasilitas kesehatan, sehingga komplikasi stroke dapat dideteksi dini dan dicegah. 2
Meskipun demikian, insiden stroke masih tinggi di banyak negara lain, terutama negara berkembang dan terbelakang. 2
Selain fasilitas kesehatan yang belum optimal, hal ini disebabkan juga oleh tingginya persentase faktor risiko stroke pada negara- negara tersebut, seperti merokok, hipertensi, diabetes melitus, obesitas, kurangnya aktivitas fisik, dan penyakit metabolik lainnya. 3
Secara klinis, stroke bermanifestasi sebagai defisit neurologis akut tanpa trauma. Penyebab stroke secara umum dibagi dua, yaitu iskemia (85%) dan perdarahan (15%). Stroke iskemik disebabkan oleh hipoksia jaringan serebri, sehingga menyebabkan infark. Secara umum, stroke perdarahan memiliki morbiditas yang lebih berat dan mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan stroke iskemik. Stroke perdarahan akibat ruptur pembuluh darah otak, dapat diklasifikasikan
atas perdarahan intraserebral dan perdarahan subarakhnoid. 4
Stroke perdarahan intraserebral dapat diklasifikasikan lebih lanjut berdasarkan lokasinya, yaitu supratentorial dan infratentorial. Perdarahan intraserebral supratentorial lebih sering dibandingkan infratentorial, serta relatif memiliki prognosis lebih baik karena tidak berdekatan dengan struktur batang otak. 5,6
Meskipun demikian, tata laksana dini sangat esensial karena ekspansi perdarahan dapat berlangsung terus, menyebabkan perburukan defisit neurologis dan penurunan kesadaran.
Salah satu terapi umum stroke akut adalah citicoline , yaitu senyawa neuroprotektor yang dapat meningkatkan kadar neurotransmiter sistem saraf pusat. Pada stroke iskemik, citicoline sudah banyak diteliti manfaatnya.
Studi meta-analisis oleh Secades, et al , (2016), menunjukkan bahwa citicoline memiliki beberapa manfaat terhadap peningkatan luaran fungsional pasien stroke iskemik, namun manfaatnya terbatas pada pasien stroke iskemik yang mendapat terapi recombinant tissue plasminogen activator (rtPA). 7
Akan tetapi, sebuah studi tinjauan sistematis oleh Marti-Carvajal, et al . (2020) menunjukkan keterbatasan manfaat citicoline terhadap mortalitas, disabilitas, ataupun penyembuhan fungsional stroke iskemik, yaitu dengan hasil tidak bermakna dibandingkan kelompok kontrol. 8
Citicoline juga sering diberikan sebagai terapi tambahan pada stroke perdarahan. Namun, studi citicoline pada stroke perdarahan masih sangat terbatas; tidak ada studi meta-analisis khusus stroke perdarahan. Padahal, stroke perdarahan memiliki prognosis lebih buruk dibandingkan stroke iskemik apabila tidak ditatalaksana dengan adekuat. 9
Beberapa kasus stroke perdarahan membutuhkan intervensi pembedahan kraniotomi, namun tidak semua rumah sakit memiliki dokter spesialis bedah saraf. Oleh karena itu, dibutuhkan tinjauan lebih lanjut apakah citicoline memiliki manfaat dalam memperbaiki prognosis stroke perdarahan dibandingkan pemberian terapi standar saja, terutama di fasilitas kesehatan yang tidak memiliki dokter spesialis bedah saraf dan rujukan yang kurang terjangkau.
Laporan kasus berbasis bukti ini dibuat
Tabel 1. Formulasi PICO .
Pasien/ Problem (P) Intervensi (I) Comparison (C) Outcome (O) Pasien dewasa dengan stroke perdarahan intraserebral supratentorial dan mendapat terapi standar. Citicoline Plasebo atau tidak mendapat citicoline. Status fungsional dinilai dengan skala Rankin termodifikasi (mRS) dan indeks Barthel. Gangguan neurologis dinilai dengan skor NIHSS dan kekuatan motoric. Tipe Pertanyaan Klinis Terapi Desain Studi Meta-analisis dan tinjauan sistematis dari studi acak terkontrol ( randomized-controlled trial ) dan uji klinis, studi acak terkontrol ( randomized-controlled trial ), uji klinis.
Tabel 2. Metode penelusuran literatur.
Basis Data Strategi Penelusuran dan Kata Kunci Temuan PubMed ((((((((citicoline) OR (citicoline[MeSH Terms])) OR ("cdp choline")) OR (cdp choline[MeSH Terms])) AND ("hemorrhagic stroke") OR (hemorrhagic stroke[MeSH Terms])) OR ("intracranial hemorrhage")) OR ("cerebral hemorrhage")) OR (cerebral hemorrhage, hypertensive[MeSH Terms]))) OR (hypertensive intracranial hemorrhage[MeSH Terms])) OR (hypertensive intracerebral hemorrhages[MeSH Terms]) OR (“supratentorial hemorrhage”) 488 Embase (“ citicoline ” OR “ cdp-choline ” OR “cdp choline ”) AND (“ hemorrhagic stroke ” OR “ intracerebral hemorrhage ” OR “ intracranial hemorrhage ” OR “ hemorrhage ” OR “ haemorrhage ” OR “ supratentorial hemorrhage ”)
224 Scopus (“ citicoline ” OR “ cdp-choline ” OR “cdp choline ”) AND (“ hemorrhagic stroke ” OR “ intracerebral hemorrhage ” OR “ intracranial hemorrhage ” OR “ hemorrhage ” OR “ haemorrhage ” OR “ supratentorial hemorrhage ”)
52
Cochrane (“ citicoline ” OR “ cdp-choline ” OR “cdp choline ”) AND (“ hemorrhagic stroke ” OR “ intracerebral hemorrhage ” OR “ intracranial hemorrhage ” OR “ hemorrhage ” OR “ haemorrhage ” OR “ supratentorial hemorrhage ”)
8
EBSCO Host (“ citicoline ” OR “ cdp-choline ” OR “cdp choline ”) AND (“ hemorrhagic stroke ” OR “ intracerebral hemorrhage ” OR “ intracranial hemorrhage ” OR “ hemorrhage ” OR “ haemorrhage ” OR “ supratentorial hemorrhage ”)
30

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari Nebulizer Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer
 Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas
Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering