## STATUS PERIODONTAL PASIEN YANG MENJALANI HEMODIALISIS DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN

## (PERIODONTAL STATUS OF PATIENTS WHO UNDERWENT HEMODIALYSIS IN RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN)
Pitu Wulandari, Armia Syahputra, Ria Septina Rusli
Departemen Periodonsia Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara Jl. Alumni No.2 Kampus USU Medan E-mail: puput_seven@yahoo.co.id

## Abstract
Periodontal disease is a multifactorial disease regarding to periodontal tissue in oral cavity. One of the causes is chronic kidney  disease.  The  effect  of  ongoing  hemodialysis  on  person’s  oral  can  increase  calculus  formation  and  attendant gingival  inflammation.  The  aim  of  this  study  was  to  know  the  relationship  between  chronic  kidney  disease  and periodontal  health  in  hemodialysis  patients.  A  case-control  study  was  conducted  on  two  groups  of  patients:  The  first group consisted of 33 chronic kidney disease patients who underwent hemodialysis therapy (test) and the other consisted of 32 non-chronic kidney disease patients as control group. Gingival index (GI), papillary bleeding index (PBI), probing pocket depth (PPD), and clinical attachment level (CAL) were  measured. Data was analyzed using T-test  independent and Pearson’s correlation test. The results showed that the GI, PBI, PPD, and CAL were significantly greater among the test groups compared to control group (p<0.05). There was a relationship between chronic kidney disease and periodontal health. In conclusion, patients with chronic kidney disease have worse periodontal status than patients without chronic kidney disease.
Key words: chronic kidney disease, periodontal disease

## Abstrak
Penyakit periodontal merupakan suatu penyakit multifaktorial yang mengenai jaringan periodontal di rongga mulut. Salah satu  penyebabnya  adalah  penyakit  ginjal  kronis.  hemodialisis  yang  dijalani  individu  dapat  meningkatan  pembentukan kalkulus dan menyebabkan inflamasi gingiva di rongga mulut. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara  penyakit  ginjal  kronis  dan  kesehatan  jaringan  periodontal  pada  pasien  yang  menjalani  hemodialisis.  Penelitian case-control dilakukan pada dua kelompok pasien: kelompok pertama terdiri atas 33 pasien penyakit ginjal kronis yang menjalani  hemodialisis  sebagai  kelompok  uji  dan  kelompok  kedua  terdiri  atas  32  pasien  tanpa  penyakit  ginjal  kronis sebagai kolompok kontrol. Indeks gingiva, indeks perdarahan papila dimodifikasi, kedalaman poket, dan kehilangan level perlekatan klinis diukur dan  informasi  yang terdapat dalam kuesioner  meliputi variabel-variabel seperti status penyakit ginjal  kronis  yang  diderita,  status  hemodialisis,  kebiasaan  menggosok  gigi,  riwayat  penyakit  sistemik  dan  dental. Kemudian  data  dianalisis.  Hasil  penelitian  menunjukkan  indeks  gingiva,  indeks  perdarahan  papila  dimodifikasi, kedalaman poket, dan kehilangan level perlekatan klinis lebih tinggi secara signifikan pada kelompok uji dibandingkan dengan  kelompok  kontrol  (p<0,05).  Ada  hubungan  antara  penyakit  ginjal  kronis  dan  kesehatan  periodontal.  Sebagai kesimpulan, penderita penyakit ginjal kronis memiliki status periodontal  yang lebih parah dibandingkan dengan pasien tanpa penyakit ginjal kronis.
Kata kunci: penyakit ginjal kronis, penyakit periodontal

## PENDAHULUAN
The  National  Kidney  Foundation (NKF)  mem- perkirakan  sekitar  20  juta  jiwa penduduk Amerika
menderita  penyakit  ginjal  dan  20  juta  jiwa  lainnya dinyatakan  berisiko  tinggi  terkena  penyakit  ginjal. 1 Di  Indonesia,  jumlah  penderita  gagal  ginjal  kronis terus  meningkat  dan diperkirakan pertumbuhannya
bertambah  sekitar  10%  setiap  tahun.  Data  dari  be- berapa  pusat  nefrologi  di  Indonesia  melaporkan prevalensi  penderita  penyakit  ginjal  di  Indonesia adalah  2,73%  dari  jumlah  populasi  Indonesia  pada tahun 2010. 2
Penyakit  ginjal  kronis  sebagai  suatu  proses  pato- fisiologis  dengan  etiologi  beragam  yang  dapat  me- ngakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan  pada  umumnya  berakhir  dengan  gagal  ginjal. Beberapa  faktor  etiologi  yang  dapat  menyebabkan penyakit  ginjal  kronis  adalah  kelainan  metabolik, hipertensi,  kelainan  vaskularisasi  ginjal,  kelainan imunologis, infeksi, kelainan tubulus primer, kelain- an kongenital dan obstruksi saluran kemih. 2,3
Menurut Davidovich dkk, pasien gagal ginjal yang menjalani  hemodialisis  juga  banyak  mengalami masalah  di  rongga  mulutnya.  Manifestasi  dan komplikasi  penyakit  ginjal  kronis  yang  terjadi  di rongga  mulut  adalah  warna  mukosa  pucat,  pig- mentasi  mukosa, uremic  stomatitis , mucositis,  glo- sitis,  xerostomia,  halitosis (bau  urea),  karies,  hipo- plasia enamel, dan penyakit periodontal. 4,5
Penyakit  periodontal  adalah  suatu  kelompok penyakit  inflamasi  yang  melibatkan  jaringan  pen- dukung  gigi  sebagai  akibat  hubungan  yang  kom- pleks  antara  mikroorganisme  spesifik  gram-negatif dan  respons  jaringan  host. Rosamma  dkk.  dalam penelitiannya  menunjukkan  tingginya  prevalensi dan  keparahan  penyakit  periodontal  pada  penderita penyakit  ginjal.  Dalam  penelitian  lain,  Goli  dkk. menyimpulkan bahwa individu dengan  gagal ginjal kronis mempunyai kesehatan periodontal yang lebih buruk  dibandingkan  individu  yang  tidak  menderita penyakit ginjal. 1,6
Torkzaban  dkk.  melakukan  survei  tentang  preva- lensi  penyakit  periodontal  pada  pasien  yang  men- jalani  hemodialisis.  Hasil  penelitian  tersebut  me- nunjukan  bahwa  semua  pasien  yang  menjalani hemodialisis  mengalami  penyakit  periodontal  yang parah.  Dengan  demikian,  peningkatan  kebersihan dan  menjaga  kesehatan  rongga  mulut  sehari-hari harus  dilakukan  oleh  penderita  yang  menjalani hemodialisis. 7,8
Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui hubungan  penyakit  ginjal  kronis  dengan  status periodontal penderitanya.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  dilakukan  secara  observasional  dengan pendekatan case-control selama  bulan  Februari 2012  pada  33  orang  kelompok  penderita  penyakit ginjal kronis (kasus) dan 32 orang kelompok bukan penderita  penyakit ginjal  kronis  (kontrol). Kelom-
pok  subjek  penderita  penyakit  ginjal  kronis  adalah pasien  penyakit  ginjal  kronis  yang  menjalani  terapi hemodialisis  di  Instalasi  Hemodialisis  di  RSUP  H. Adam  Malik  Medan.  Kriteria  inklusi  untuk  ke- lompok  kasus  adalah  usia  penderita  30-70  tahun, penderita  penyakit  ginjal  kronis,  menjalani  hemo- dialisis  secara  rutin  untuk  penderita  penyakit  ginjal kronis derajat 5, dan bersedia menjalani pemeriksa- an  dan  menandatangani informed  consent. Kriteria eksklusi  untuk  kelompok  ini  adalah  pernah  men- dapatkan  perawatan  periodontal  dalam  6  bulan  ter- akhir, penderita yang mengonsumsi obat yang mem- pengaruhi  status  periodontal,  perokok  yang  belum berhenti merokok dalam 1 tahun terakhir, penderita dengan  kelainan  hematologi,  penderita  Diabetes melitus dan maloklusi.
Kelompok  kontrol  adalah  pasien  yang  datang  ke Klinik  Periodonsia  RSGMP  Fakultas  Kedokteran Gigi  Universitas  Sumatera  Utara  yang  memenuhi kriteria  inklusi  sebagai  berikut:  usia  30-70  tahun, tidak menderita penyakit ginjal kronis, serta bersedia menjalani  pemeriksaan  dan  menandatangani infor- med  consent .  Kriteria  eksklusi  untuk  kelompok  ini adalah  pernah  mendapatkan  perawatan  periodontal 6  bulan  terakhir,  menderita  penyakit  sistemik,  me- rokok, mengonsumsi obat-obatan yang dapat mem- pengaruhi kesehatan jaringan periodontal, menderita kelainan hematologi dan maloklusi.
Setelah menandatangi surat persetujuan, kelompok kasus  diajukan  pertanyaan  melalui  kuesioner  untuk mengetahui kebiasaan menyikat gigi pasien, riwayat dental  dan  medis  sebelumnya,  riwayat  penyakit ginjal  kronis  dan  lamanya  menjalani  terapi  hemo- dialisis. Untuk kelompok kontrol, hasil laboratorium pasien yang terdiri atas kadar kreatinin, ureum, fos- for,  kalsium,  hemoglobin  dan  hematokrit  diperoleh dari  bagian  administrasi  Instalasi  Hemodialisis RSUP  H.  Adam  Malik  Medan.  Kemudian,  semua subjek (kelompok kasus dan kontrol) diukur indeks gingiva  (IG),  indeks  perdarahan  papila  (PBI),  ke- dalaman  poket  (PPD),  dan  kehilangan  level  per- lekatan  klinis  (CAL).  Analisis  statistik  mengguna- kan  komputer  dengan  menggunakan  uji  T- independent dan  uji  korelasi Pearson untuk melihat hubungan  antara  penyakit  ginjal  kronis  dan  status periodontal.

## HASIL
Pada  penelitian  ini  diperoleh  45%  perempuan pada  kelompok  subjek  dan  66%  pada  kelompok kontrol.  Persentase  usia  terbanyak  pada  kelompok kasus  adalah  usia  51-60  tahun  (36%)  sedangkan pada   kelompok  kontrol  adalah  usia  30-40   tahun
(66%).  Pada  kedua  kelompok,  persentase  tingkat pendidikan terbanyak adalah SLTA yaitu 40% pada kelompok kasus dan 50% pada kelompok kontrol.
Tabel 1. Karakteristik responden berdasarkan kelompok Karakteristik Responden Kelompok Kasus (33) n (%) Kontrol (32) n (%) Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki 15 (45) 18 (55) 21 (66) 11 (34) Usia (Tahun) a. 30 – 40 b. 41 – 50
c. 51 – 60 d. 61 – 70 8 (24) 10 (30) 12 (36) 3 (10) 21 (66) 8 (25) 3 (9) 0 (0) Tingkat Pendidikan a. SD
b. SLTP
c. SLTA
d. Perguruan Tinggi 6 (18) 8 (24) 13 (40) 6 (18) 6 (18) 6 (18) 16 (50) 4 (14)
Berdasarkan  lamanya  menderita  penyakit  ginjal kronis, paling banyak adalah kelompok subjek yang menderita  penyakit  ginjal  kronis  lebih  dari  3  tahun sebanyak  52%.  Berdasarkan  lamanya  menjalani terapi  hemodialisis,  subjek  terbanyak  adalah  yang menjalani terapi lebih dari 3 tahun sebanyak 49 %.
Tabel 2.  Riwayat  perjalanan  penyakit  ginjal  kronis
subjek kasus (n=33) Riwayat MenderitaPenyakit Ginjal Kronis n (%) Menjalani Hemodialisis n (%) < 6 Bulan 7 Bulan-< 3 Tahun > 3 Tahun 5 (15) 11 (33) 17 (52) 5 (15) 12 (36) 16 (49)
Pada  Tabel 3 terlihat bahwa pada  kelompok pen- derita  penyakit  ginjal  kronis  kebanyakan  subjek mempunyai  indeks  gingiva  sedang  yaitu  55%  dan tidak  ditemukan  subjek  yang  memiliki  kedalaman poket dan kehilangan perlekatan yang berat. Hal ini berbeda  dengan  kelompok  kontrol,  kebanyakan subjek mempunyai indeks gingiva ringan yaitu 69% dan ditemukan juga subjek dengan kedalaman poket sebanyak 41% dan kehilangan level perlekatan yang normal sebanyak 47%.
Tabel 3.  Distribusi  indeks  gingiva,  kedalaman  saku, kehilangan  level  perlekatan    klinis  berdasarkan kelompok Variabel Kelompok Kasus (33) n (%) Kontrol (32) n (%) Indeks Gingiva Normal Ringan Sedang Berat 0 (0) 14 (42) 18 (55) 1 (3) 1 (3) 22 (69) 8 (25) 1 (3) Kedalaman Saku Normal Ringan Sedang Berat 0 (0) 24 (73) 9 (27) 0 (0) 13 (41) 18 (56) 1 (3) 0 (0) Kehilangan Perlekatan Klinis Normal Ringan Sedang Berat 0 (0) 21 (64) 12 (36) 0 (0) 15 (47) 15 (47) 2 (6) 0 (0)
Tabel  4  menunjukkan  ada  perbedaan  bermakna (p<0,05)  antara  indeks  gingiva,  indeks  perdarahan papila,  kedalaman  saku  dan  kehilangan  level perlekatan klinis pada kelompok penderita penyakit ginjal kronis dengan kelompok kontrol.
Tabel 4.  Nilai  rerata  status  periodontal  pada  kelompok penderita  penyakit  ginjal  kronis  dan  kelompok kontrol Status Periodontal Kasus (n = 33) Kontrol (n = 32) p Indeks Gingiva 1,262 ± 0,384 0,722 ± 0,534 0,000 Indeks Perdarahan Papila 1,212 ± 0,364 0,964 ± 0,507 0,018 Kedalaman poket 2,462 ± 0,737 0,980 ± 1,134 0,000 Kehilangan Perlekatan Klinis 2,265 ± 1,095 1,048 ± 1,417 0,000

## PEMBAHASAN
Pada penelitian ini ditemukan bahwa terdapat per- bedaan  yang  signifikan  antara  indeks  gingiva  pada subjek penderita penyakit ginjal kronis dengan sub- jek bukan penderita penyakit ginjal kronis (p<0,05). Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Chamani  dkk. yang  melakukan  penelitian  pada penderita  penyakit  ginjal  kronis  di  Kerman-Iran yang  menjalani  terapi  dialisis. Hal ini mungkin  di-
sebabkan  oleh  ketidakmampuan  subjek  menjaga kesehatan  rongga  mulutnya  dengan  baik  dan  tidak menerima  perawatan  periodontal  yang  adekuat  se- suai  dengan  pendapat  Al-Wahadni  dan  Al-Omari. Jumlah  pendapatan  dan  tingkat  pendidikan  yang rendah  juga  dapat  mempengaruhi  terjadinya  pe- nyakit  periodontal  pada  penderita  penyakit  ginjal, hal  ini  sejalan  dengan  pendapat  Grubbs  dkk. Namun, hal ini bertentangan dengan penelitian yang dilakukan  oleh  Borawski  dkk.  yang  menemukan nilai  indeks  gingiva  yang  lebih  tinggi  pada  subjek bukan  penderita  penyakit  ginjal  kronis  dengan periodontitis  dibandingkan  subjek  yang  menjalani hemodialisis (p<0,05). 6-10
Kemungkinan  alasan  mengenai  rendahnya  ke- sehatan  rongga mulut pada  subjek dengan penyakit ginjal  kronis  dihubungkan  dengan  disfungsi  imun adalah kerusakan pada fungsi monosit dan limfosit. Perubahan  imunitas  selular  seiring  dengan  status malnutrisi  juga  berkontribusi  terhadap  terjadinya status  imunodefisiensi  pada  subjek.  Menurut Guzeldemir  dkk.  defisiensi  nutrisi  dapat  mem- perburuk  respons  gingiva  terhadap  plak  bakteri secara signifikan. 11,12
Indeks  perdarahan  papila  subjek  penderita  pe- nyakit  ginjal  kronis  berbeda  secara  bermakna  di- bandingkan  indeks  perdarahan  papila  pada  kelom- pok bukan penderita penyakit ginjal kronis (p<0,05). Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan oleh  Davidovich  dkk.  Cohen  menyatakan  bahwa pasien  penyakit  ginjal  kronis  dapat  mengalami perdarahan dan waktu pembekuan darah yang lama, dengan  beberapa  episode  perdarahan  spontan.  Hal ini  didukung  oleh  pendapat  Borawski  dkk.  yang menyatakan  pasien  penyakit  ginjal  kronis  me- ngalami  gangguan  hematopoietik  seperti  anemia dan gangguan hemostasis. 13-16
Anemia  yang  terjadi  kemungkinan  disebabkan oleh penurunan produksi eritropoietin karena hilang- nya  fungsi  jaringan  ginjal.  Selain  itu,  anemia  dapat juga disebabkan karena kehilangan darah akibat per- darahan  yang  terus  menerus  dan  singkatnya  masa hidup  sel  darah  merah  yang  diproduksi.  Masalah hemostasis  terjadi  karena  kelainan  platelet  meliputi perlekatan  abnormal  dari  platelet  (kerusakan  faktor Von  Willebrand),  penurunan  faktor  III  platelet,  ke- rusakan faktor VII yang mempengaruhi waktu pem- bekuan  darah  dan  perubahan  metabolisme  pro- trombin.  Bots  dkk.  menyatakan  bahwa  obat-obatan pada pasien hemodialisis, seperti antikoagulan dapat mengakibatkan  kecenderungan  terjadinya  per- darahan sewaktu probing , sehingga hal ini tidak bisa dijadikan  patokan  untuk  menilai  tingkat  inflamasi yang terjadi pada pasien. 13-16
Hasil  uji t-independen   antara   kedalaman   poket
subjek  penderita  penyakit  ginjal  kronis  dan  subjek bukan penderita penyakit ginjal kronis menunjukkan terdapat perbedaan yang signifikan di antara kedua- nya  (p<0,05).  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian Marinho dkk dan Davidovich dkk. 17-19
Bayraktar dkk. menyatakan bahwa tingkat akumu- lasi  plak  dan  kalkulus  pada  pasien  penyakit  ginjal kronis lebih tinggi dibandingkan subjek bukan pen- derita  penyakit  ginjal  kronis.  Hal  ini  dihubungkan dengan  rendahnya  kebersihan  rongga  mulut  pada individu  penderita  penyakit  ginjal.  Gavalda  dkk. menjelaskan  bahwa  perubahan  pada  keseimbangan serum  fosfor  dan  kalsium  dapat  menyebabkan  pe- rubahan  pada  komposisi  saliva  sehingga  meng- akibatkan  terjadinya  peningkatan  deposit  kalkulus pada pasien uremik. Hamid dkk. menyatakan bahwa pH saliva pasien penyakit ginjal kronis adalah basa. Hal  ini  disebabkan  karena  tingginya  konsentrasi ammonia  yang merupakan  hasil dari  hidrolisis  urea di dalam saliva. 13-15,20
Seraj  dkk.  menyatakan  bahwa  keseimbangan antara  komponen  organik  dan  anorganik  dalam  sa- liva  memegang  peranan  penting  dalam  pem- bentukan  kalkulus. Pasien  yang menderita penyakit ginjal  kronis  mengalami  perubahan  pada  kadar kalsium,  fosfor,  magnesium,  oksalat,  urea  dan  pH saliva.  Peningkatan  pH  yang  disertai  dengan  pe- nurunan  konsentrasi  magnesium  dan  peningkatan konsentrasi urea dan fosfor dalam saliva menyebab- kan  pengendapan  kalsium  fosfat  dan  kalsium  ok- salat  serta  pembentukan  kalkulus.  Hal  ini  sejalan dengan  penelitian  yang  dilakukan  Davidovich  dkk. yang menemukan  adanya  hubungan  keparahan  dis- fungsi  ginjal  dengan  pembentukan  dental  kalkulus pada dewasa muda. 16,21,22
Peneliti menemukan terdapat perbedaan yang ber- makna antara kehilangan level perlekatan klinis sub- jek  penderita  penyakit  ginjal  kronis  dengan  subjek bukan  penderita  penyakit  ginjal  kronis  (p<0,05). Penelitian  Davidovich  dkk.  menyatakan  bahwa  ke- hilangan  level  perlekatan  dipengaruhi  oleh  status uremik dan lamanya pasien menderita penyakit gin- jal  kronis.  Subjek  dengan  laju  filtrasi  glomerulus  < 20  ml/min/1,73  m 2 mengindikasikan  lebih  banyak komplikasi  medis  yang  dialami  pasien  dimana  hal ini  mempengaruhi  pertahanan  tubuh  terhadap  bak- teri  khususnya  di  rongga  mulut.  Kondisi  ini  me- ngakibatkan  subjek  rentan  mengalami  infeksi  dan memperparah  penyakit  periodontal  yang  terjadi. Kurangnya  pengetahuan  pasien  tentang  kesehatan gigi  dan  mulut  serta  pendapatan  yang  rendah  juga ikut  mempengaruhi  keadaan  kebersihan  rongga mulut subjek yang rendah. 9,18,23
Sebagai  kesimpulan,  individu  yang  menderita  pe- nyakit ginjal kronis, terutama yang menjalani terapi
hemodialisis,  memiliki  kesehatan  periodontal  yang lebih  rendah  dibandingkan  dengan  individu  yang tidak  menderita  penyakit  ginjal.  Penyakit  ginjal kronis yang dialami penderita dapat mempengaruhi keparahan penyakit periodontal yang dideritanya.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Peneliti  mengucapkan  terima  kasih  kepada:  Drs. Abdul  Jalil  A.A.,  M.Kes  selaku  ahli  statistik  dan Prof.  Dr.  Harun  Rasyid  Lubis,  SpPD-KGH  selaku ahli  nefrologi  yang  telah  memberikan  bimbingan, arahan  dan  motivasi  kepada  peneliti  selama  pe- laksanaan penelitian ini.

## Daftar Pustaka
1. Rosamma  J,  Rajaratnam  K,  Vivek  N.  Higher prevalence  of  periodontal  disease  among  patients with predialytic renal disease. Braz J Oral Sci 2009; 8(1): 14-7.
2. Arthur  CG,  John  EH.  Textbook  of  medical  phy- siology.  11 th ed.,  Philadelphia:  Elsevier  Inc.,  2006: 407.
3. Ketut  S.  Penyakit  ginjal  kronis.  Dalam  buku:  Aru Ws, Bambang S, Idrus A, Marcellus SK, Siti S, eds. Buku  ajar  ilmu  penyakit  dalam.  Edisi  V,  Jilid  II. Jakarta: Interna Publishing, 2009: 1035-66.
4. Juliette R. Oral health problems in the renal patient. Dental nursing 2008; 4(11): 618-20.
5. Cheryl  T.  The  roles  of  inflamation  and  oral  care  in the  overall  wellness  of  patients  living  with  chronic kidney disease. Penn Well Publishing Co, 2008: 2.
6. Goli  C,  Mohammad  RZ,  Mehrdad  R,  Farin  R, Fateme  R.  Oral  health  status  of  dialysis  patients based on their renal dialysis history in Kerman, Iran. J Oral Health Prev Dent 2009; 7: 269.
7. Torkzaban P, Arabi R, Kadakhodazadeh M, Moradi J, Khoshhal M. Periodontal status  in patients under- going hemodialysis. DJH 2009; 1(1): 7-9.
8. Ahed  AW,  Mohammed  AAO.  Dental  disease  in  a Jordanian  population  on  renal  dialysis.  J  Quintes- sence Int 2003; 34: 343-7.
9. Grubbs  V,  Plantinga  LC,  Crews  DC,  Bibbins- Domingo  K,  Saran  R,  Heung  M,  et  al.  Vulnerable populations and the association between periodontal and chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 1-6.
10. Cengiz MI, S ȕ mer, Cengiz S, Yavuz U. The effect of the  duration  of  the  dialysis  in  hemodialysis  patients on  dental  and  periodontal  findings.  J  Oral  Diseases 2009; 15: 336-41.
11. Guzeldemir  E,  Toygar  HU,  Tasdelen  B, Torun  D.
Oral  health-related  quality  of  life  and   periodontal health  status  in  patients  undergoing  hemodialysis.  J Am Dent Assoc 2009; 140: 1283-93.
12. Akar  H,  Akar  GC,  Carrero  JJ,  Stenvinkel  P, Lindholm  B.  Systemic  consequences  of  poor  oral health in chronic kidney disease patients. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 218-26.
13. Bots  Cp, Poorterman  JHG, Brand  HS,  Kalsbeek  H, Van Amerongen BM, Veerman ECI,  et al. The oral health  status  of  dentate  patients  with  chronic  renal failure  undergoing    dialysis  therapy.  J  Oral  Disease 2006; 12: 176-80.
14. Mahmud JAAH, Claus DD, Lourenco SP. Systemic conditions,  oral  findings  and  dental  management  of chronic renal failure patients: General considerations and case report. Braz Dent J 2006; 17 (2): 166-70.
15. Castillo  A,  Mesa  F,  Liébana  J,  García-Martinez  O, Ruiz  S,  García-Valdecasas  J,  et  al.  Periodontal  and oral  microbiological  status  of  an  adult  population undergoing haemodialysis: a cross-sectional study. J Oral Diseases 2007; 13: 198-205.
16. Borawski  J,  Wilczyńska-Borawska  M,  Stokowska W,  Myśliwiec  M.  The  periodontal  status  of  pre- dialysis  chronic  kidney  disease  and  maintenance dialysis patients. J Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 457-64.
17. Bayraktar  G,  Kurtulus  I,  Duraduryan  A,  Cintan  S, Kazancioglu  R,  Yildiz  A,  et  al.  Dental  and  Perio- dontal  Findings  in  hemodialysis  patients.  J  Oral Diseases 2007; 13: 393-7.
18. Davidovich E, Schwarz Z, Davidovitch M, Eidelman E, Bimstein E. Oral findings and periodontal status in children,  adolescents,  and  young  adults  suffering from  renal  failure.  J  Clin  Periodontol  2005;  32: 1076-82.
19. Marinho  JSS,  Carmona  IT,  Loureiro  A,  Posse  JL, Caballero LG, Dios PD. Oral health status in patients with  moderate-severe  and  terminal  renal  failure.  J Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007; 12; E305-10.
20. Klassen JT, Krasko BM.  The dental health status of dialysis patients. J Can Dent Assoc 2002; 68(1): 34-8
21. Seraj  B,  Ahmadi  R,  Ramezani  N,  Mashayekhi  A, Ahmadi  M.  Orodental  health  status  and  salivary characteristics in children with chronic renal failure. J Dent Tehran University of Medical Sciences 2011; 8 (3): 146-9.
22. Davidovich  E,  Davidovits  M,  Peretz  B,  Shapira  J, Aframian D. The correlation between dental calculus and  disturbed  mineral  metabolism  in  paediatic patients with chronic kidney disease. J Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 2439-44.
23. Thorman  R,  Neovius  M,  Hylander  B.  Clinical findings in oral health during progression of chronic kidney disease in swedish population. Scandinavian J Urol Nephrol 2009; 43: 154-9.