## Nutrisi Agresif untuk Neonatus Kurang Bulan
Nikmah Febriyanti Marito Lubis, Bugis Mardina Lubis, Guslihan Dasa Tjipta, Pertin Sianturi, Beby

## Syofiani Hasibuan, Syamsidah Lubis, Fera Wahyuni
Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik, Medan, Indonesia

## ABSTRAK
Banyak neonatus kurang bulan yang mengalami gagal tumbuh setelah lahir, salah satunya akibat nutrisi tidak adekuat. Pemberian nutrisi agresif mulai dikembangkan untuk mengatasi hal tersebut dengan pemberian nutrisi secara enteral atau parenteral segera setelah lahir. Praktik tersebut terbukti dapat memperbaiki tumbuh kembang neonatus kurang bulan dengan efek samping tidak signifikan.
Kata kunci: Neonatus kurang bulan, nutrisi agresif

## ABSTRACT
Many preterm newborns suffer from antenatal growth deprivation, which may be caused by inadequate nutritional intake. Aggressive nutritional support by administering enteral or parenteral nutrition immediately after birth is developed to treat the condition. This practice may improve growth  and  development  of  preterm  newborns  with  insignificant  adverse  events. Nikmah Febriyanti Marito Lubis, Bugis Mardina Lubis, Guslihan Dasa Tjipta, Pertin Sianturi, Beby Syofiani Hasibuan, Syamsidah Lubis, Fera Wahyuni. Aggressive Nutritional Support in Preterm Neonates
Keywords : Aggressive nutritional support, preterm newborns

## PENDAHULUAN
Neonatus  kurang  bulan  adalah  neonatus yang  lahir  pada  usia  kehamilan  kurang  dari 37  minggu. 1 Prevalensi  kelahiran  kurang bulan  diperkirakan  5%  sampai  18%  seluruh kelahiran. 2 Indonesia  menempati  urutan kelima  terbanyak  terkait  kelahiran  kurang bulan dengan jumlah kelahiran sekitar 675.700 per tahun. 2
Banyak  neonatus  kurang  bulan  mengalami gagal  tumbuh  setelah  lahir  dan  sering menderita  masalah  medis  seperti  distres pernapasan. 3 Neonatus kurang bulan mengalami  kehilangan  berat  badan  yang signifikan  pada  beberapa  hari  pertama kehidupan  dan  baru  dapat  mengejar ketertinggalannya di usia dua minggu. 4 Salah satu  faktor  yang  dapat  memperberat  kondisi di atas adalah nutrisi yang tidak adekuat. 5
Pemberian  nutrisi  dapat  secara  enteral ataupun  parenteral.  Pemberian  nutrisi parenteral memiliki berbagai risiko metabolik, di  antaranya  azotemia,  hiperamonemia, dan  asidosis  metabolik.  Kekhawatiran  akan risiko  tersebut  mengakibatkan  banyak
klinisi  memberikan  nutrisi  secara  bertahap, terutama  pada  neonatus  kurang  bulan dalam  kondisi  sakit.  Kondisi  tersebut  akan memperlambat  kenaikan  berat  badan sehingga dipertimbangkan pemberian nutrisi secara agresif untuk mencegah gagal tumbuh. Pendapat  tersebut  didukung  oleh  beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa pemberian  nutrisi  agresif  tidak  merugikan, bahkan  membantu  menjaga  keseimbangan energi  dan  mempercepat  bayi  mencapai berat badan lahir. 4,6-8

## Kebutuhan Nutrisi Neonatus Kurang Bulan
Nutrisi neonatus harus memenuhi kebutuhan harian  dan  tumbuh  kembangnya.  Cairan merupakan  salah  satu  komponen  penting pada  neonatus.  Pemberian  cairan  harus disesuaikan  dengan  usia  kronologis  dan berat  badan  neonatus.  Untuk  neonatus dengan  berat  badan  kurang  dari  1500  gram, pemberian  cairan  dimulai  dari  80  sampai  90 mL/kg/hari  dan  dinaikkan  bertahap  sebesar 10  sampai  20  mL/kg/hari  hingga  maksimal 160  sampai  180  mL/kg/hari.  Jika  neonatus memiliki  berat  badan  1500  gram  atau  lebih, cairan  dimulai  dengan  60  sampai  80  mL/kg/
hari dan dinaikkan bertahap 10 sampai 20 mL/ kg/hari hingga maksimal 140 sampai 160 mL/ kg/hari. Jika neonatus telah mendapat nutrisi enteral penuh, cairan dapat diberikan hingga 200 mL/kg/hari. 1,9
Untuk  mempertahankan  berat  badan, diperlukan  kalori  sebesar  50  sampai  60  kkal/ kg/hari,  sedangkan  untuk  memaksimalkan pertumbuhan,  diperlukan  kalori  100  sampai 120  kkal/kg/hari  pada  neonatus  cukup bulan dan 110 sampai 140 kkal/kg/hari pada neonatus  kurang  bulan. 4,5,9,10,11 Nutrisi  yang diberikan harus dapat memenuhi kebutuhan kalori  neonatus.  Karbohidrat  diberikan  dalam bentuk glukosa dengan dekstrosa 5% sampai 10%.  Protein  diberikan  dengan  dosis  awal  1 sampai 1,5 g/kg/hari, ditingkatkan 0,5-1 g/kg/ hari maksimal 3-4 g/kg/hari. Lemak diberikan sejak  awal  dengan  dosis  awal  0,5  sampai  1 g/kg/hari,  ditingkatkan  sebesar  1  g/kg/hari maksimal 4 g/kg/hari. 1,5,10-13,14

## Pemberian Nutrisi Agresif
Terminologi  agresif  berasal  dari  fase  sejak neonatus  lahir  sampai  usia  10  hari,  pada tahap tersebut neonatus berada pada kondisi
nik.azaria@gmail.com

## ANALISIS
paling  rentan.  Tahap  tersebut  berperan penting  dalam  kecepatan  pencapaian  tahap selanjutnya,  yaitu  stadium  pertumbuhan stabil saat neonatus secara perlahan mencapai nutrisi  enteral  penuh  dan  mulai  memasuki masa tumbuh kejar. Waktu pencapaian nutrisi enteral  penuh  pada  neonatus  amat  sangat prematur  adalah  dua  minggu,  sedangkan untuk  neonatus  sangat  prematur  adalah seminggu. 2 Pemberian  nutrisi  agresif  pada neonatus  kurang  bulan  adalah  pemberian nutrisi  enteral  dan  parenteral  sejak  lahir, sehingga  pencapaian  nutrisi  enteral  penuh dapat  lebih  cepat.  Pemberian  nutrisi  agresif dilakukan  berdasarkan  beberapa  prinsip berikut ini: 4,13,15
1.  Kebutuhan metabolisme dan nutrisi tidak berhenti setelah kelahiran 2.  Kebutuhan metabolisme
dan
nutrisi  neonatus  sama,  bahkan  lebih dibandingkan  dengan  janin  pada  usia gestasi yang sama 3.  Cadangan nutrisi endogen pada neonatus kurang bulan sangat terbatas
4.  Batasan  yang  diperbolehkan  dalam menunda  pemberian  nutrisi  pada neonatus kurang bulan adalah jam, bukan hari
Nutrisi parenteral diindikasikan jika kebutuhan metabolisme  normal  tidak  terpenuhi  oleh nutrisi enteral dan/atau cadangan endogen.

## Pemberian Karbohidrat Agresif
Pemberian  karbohidrat  agresif  dilakukan dengan  memberikan  glukosa  intravena. Pemberian  dilakukan  dalam  24  jam  pertama pasca-lahir.  Batasan  kecepatan  pemberian glukosa  intravena  pada  neonatus  kurang bulan  adalah  6  sampai  8  mg/kg/menit. Jumlah tersebut akan mempertahankan kadar gula  darah  dalam  rentang  50  sampai  120 mg/kg/menit.  Kebanyakan  neonatus  kurang bulan diberi glukosa intravena terlalu agresif, hingga 10 sampai 11 mg/kg/menit, sehingga menimbulkan  kondisi  hiperglikemia.  Hal  ini masih diperbolehkan pada neonatus dengan kondisi  tidak  stabil  atau  stres  metabolik  dan mendapat katekolamin. 2,4

## Pemberian Asam Amino Agresif
Asupan asam amino tinggi merupakan bagian dari  nutrisi  agresif  sebagai  upaya  untuk mencegah  gagal  tumbuh  kembang  pada neonatus kurang bulan. Apabila sumber energi hanya berasal dari karbohidrat, neonatus akan
berpotensi  mengalami  kehilangan  protein sebesar  1%  sampai  2%.  Penelitian-penelitian terbaru 3,4 menyarankan  pemberian  asam amino secara agresif. Pemberian asam amino dilakukan segera setelah lahir pada neonatus kurang  bulan,  terutama  dengan  pemberat lain,  misalnya  berat  lahir  rendah  atau  sepsis. Rentang  pemberian  asam  amino  adalah  1,5- 4  g/kg/hari,  namun  pada  pemberian  agresif, dosis  pertama  adalah  2-4  g/kg/hari.  Dosis asam  amino  dapat  ditingkatkan  sebesar  0,5 sampai  1  g/kg/hari. 2-4,9 Masalah  yang  masih dijumpai  pada  pemberian  asam  amino agresif  adalah  belum  adanya  ketentuan perbandingan asam amino esensial dan non- esensial  pada  neonatus  karena  kebutuhan pada  masing-masing  tahap  perkembangan dan kondisi klinis berbeda-beda. 4

## Pemberian Lemak Agresif
Lemak  adalah  komponen  nutrisi  parenteral yang  penting  untuk  memenuhi  kebutuhan energi dan asam lemak esensial bagi neonatus. Lemak  berperan  penting  pada  neonatus kurang bulan, terutama dengan kondisi medis tertentu  karena  memberikan  energi  yang tinggi dengan tonisitas sama dengan plasma. Pemberian  lemak  agresif  dapat  melalui  jalur intravena perifer sesegera mungkin. American Academy of Pediatrics merekomendasikan pemberian  lemak  intravena  sebagai  nutrisi parenteral  sejak  hari  pertama  kehidupan dengan  dosis  0,5-1  g/kg/hari  dan  perlahan ditingkatkan  hingga  maksimal  3,5  g/kg/hari. 3 Pemberian  lemak  parenteral  pada  neonatus kurang  bulan  harus  disertai  pemantauan bilirubin  karena  neonatus  kurang  bulan mengekskresi  asam  lemak  lebih  lama  dan penumpukan  asam  lemak  dapat  menggeser bilirubin  dari  ikatan  albuminnya.  Neonatus kurang  bulan  dengan  kadar  bilirubin  serum total  8-10  mg/dL  dan  albumin  2,5-3  g/dL tetap  dapat  diberi  lemak  parenteral  dengan dosis 0,5-1 g/kg/hari. 2-4,13

## Dampak Pemberian Nutrisi Agresif
Pemberian  nutrisi  agresif  terbukti  dapat menjaga  fungsi  dan  struktur  protein  yang dikode  gen.  Hal  ini  karena  kecukupan  nutrisi akan  mencegah  metilasi  dan  deasetilasi asam  deoksiribonukleat. 4 Pemberian  nutrisi parenteral  agresif  juga  terbukti  dapat meningkatkan  indeks  perkembangan  mental ( mental development index ). 2
Pemberian nutrisi agresif, baik enteral maupun
parenteral,  memberikan  efek  positif  pada pertumbuhan  neonatus  kurang  bulan.  Berat badan,  panjang  badan,  dan  lingkar  kepala neonatus kurang bulan yang mendapat nutrisi parenteral agresif menunjukkan penambahan lebih  cepat  dibandingkan  neonatus  yang mendapat nutrisi konvensional. 5,13,16 Penelitian di  India 15 melaporkan  bahwa  pemberian nutrisi  agresif  pada  neonatus  kurang  bulan tidak  menunjukkan  efek  buruk  secara  klinis ataupun  laboratoris.  Di  kelompok  yang mendapat  nutrisi  parenteral  agresif  berat badan  memiliki  meningkat  lebih  cepat dibandingkan  kelompok  nutrisi  parenteral standar.  Lama  rawat  juga  lebih  singkat  pada kelompok  nutrisi  parenteral  agresif.  Tidak dijumpai  perbedaan  signifikan  kadar  BUN (blood urea nitrogen) , bilirubin, dan trigliserida pada  kedua  kelompok. 15 Temuan  yang  sama dilaporkan oleh Law, dkk. di Malaysia, bahwa nutrisi  parenteral  agresif  ditoleransi  dengan baik  dan  mempercepat  pertumbuhan neonatus kurang bulan. 12
Asam amino penting dalam produksi insulin, insulin-like growth factor (IGF) , dan  hormon- hormon  pertumbuhan  lainnya. 3 Pemberian asam  amino  agresif  dapat  meningkatkan IGF-1.  Hal  ini  akan  memicu  pertumbuhan antropometri  neonatus  yang  lebih  baik.  Di samping  itu,  asam  amino  akan  menstimulasi sekresi  insulin,  sehingga  meningkatkan toleransi  glukosa,  mencegah  hiperglikemia dan hiperkalemia. 3,4
Peningkatan  kadar  BUN  sebagai  produk sampingan  metabolisme  asam  amino dikhawatirkan  dapat  mengganggu  fisiologi neonatus  kurang  bulan. 9 Namun,  pemberian asam  amino  tidak  terbukti  memberikan dampak  negatif. 4 Penelitian  Ridout,  dkk. menunjukkan  bahwa  kadar  BUN  tidak berkaitan  dengan  pemberian  asam  amino pada neonatus dengan rerata usia gestasi 27.8 (SB 1.8) minggu dengan berat lahir kurang dari 1250 gram. Asam amino diberikan parenteral selama  72  jam  pertama  kehidupan  dengan rerata  pemberian  1.8  (SB  0.9)  gram/kg/hari. Mereka  juga  membagi  kelompok  penelitian berdasarkan  kadar  pemberian  asam  amino, dan hasilnya tetap tidak menunjukkan adanya hubungan antara pemberian asam amino dan BUN. 6
Penelitian  lain  menggunakan  desain  kasus kontrol  pada  neonatus  usia  gestasi  29  (SB  2)
minggu  dan  berat  lahir  sekitar  1150  gram; hasilnya  sama  dengan  penelitian  di  atas. Tidak  dijumpai  perbedaan  bermakna  kadar BUN  pada  neonatus  yang  mendapat  asupan asam  amino  2,5  gram/kg/hari  dibandingkan dengan  neonatus  yang  mendapat  asupan asam  amino  3,5  gram/kg/hari.  Penelitian  ini juga melaporkan bahwa kadar bilirubin serum dan  enzim  hati  tidak  berbeda  pada  kedua kelompok  tersebut.  Durasi  pemberian  nutrisi parenteral  total  pada  kelompok  dengan asupan  asam  amino  3,5  gram/kg/hari  juga lebih rendah, sehingga mempermudah transisi ke  diet  enteral.  Namun,  di  akhir  penelitian tidak dijumpai perbedaan peningkatan berat badan neonatus pada kedua kelompok. 17
Roggero,  dkk.  di  Milan  pada  tahun  2009 membandingkan kadar BUN neonatus kurang bulan  yang  mendapat  nutrisi  parenteral
dan  enteral.  Penelitian  tersebut  melibatkan neonatus dengan berat lahir kurang dari 1500 gram. Kelompok asupan enteral mendapat ASI yang difortifikasi atau susu formula prematur, sedangkan  kelompok  asupan  parenteral mendapat  asam  amino  mulai  dari  0,5  gram/ kg/hari, dinaikkan bertahap hingga 3,5 gram/ kg/hari.  Hasilnya  tidak  dijumpai  korelasi antara  asupan  asam  amino  parenteral  dan kadar  BUN.  Mereka  juga  melaporkan  bahwa kadar BUN berhubungan dengan usia gestasi, makin prematur neonatus makin tinggi risiko intoksikasi  asam  amino;  tetapi  dijumpai peningkatan  kadar  BUN  pada  kelompok nutrisi enteral. 8
Pemberian lemak agresif dilaporkan aman  dan  efektif  pada  neonatus  kurang bulan.  Penelitian  membuktikan  bahwa kelompok  yang  mendapat  lemak  agresif
memiliki  keseimbangan  energi  lebih  tinggi. Perkembangan  neuronal  neonatus  yang mendapat lemak agresif juga lebih baik karena mendapat asam lemak esensial dalam jumlah cukup. 4 Hipertrigliserida  yang  dikhawatirkan terjadi  ternyata  tidak  terbukti  apabila pemberian lemak masih dalam rentang yang dianjurkan. 9

## SIMPULAN
Neonatus  kurang  bulan  sering  mengalami gagal  tumbuh  kembang  akibat  pemberian nutrisi  yang  tidak  adekuat.  Pemberian  nutrisi agresif  terbukti  dapat  mengoptimalkan tumbuh  kembang  neonatus  kurang  bulan setelah  lahir.  Pemberian  nutrisi  agresif  aman dan  dapat  ditoleransi  oleh  neonatus  kurang bulan.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Carlo WA. Prematurity and intrauterine growth restriction. In: Kliegman RM, Stanton BF, St Geme III JW, Schor NF, Behrman RE, editors. Nelson textbook of pediatric.s 20 th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2016. p.821-30.
2.  Kadim M, Roeslani RD, Nurmalia LD. Konsensus asuhan nutrisi pada bayi prematur. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2016.
3.  Ho M, Yen Y. Trend of nutritional support in preterm infants. Pediatr Neonatol. 2016; 57:365-70.
4.  Hay WW. Aggressive nutrition of the preterm infant. Curr Pediatr Rep. 2013; 1:10.1007/s40124-013-0026-4.
5.  Liu M, Chen Y, Hu S, Chen Y, Chang S. The influence of aggressive parenteral nutrition to preterm and very low birth weight infants. Glob Pediatr Health. 2015; 2:2333794X14567192.
6.  Ridout E, Melara D, Rottinghaus S, Thureen PJ. Blood urea nitrogen concentration as a marker of amino-acid intolerance in neonates with birthweight less than 1250 g. J Perinatol. 2005; 25:130-3.
7.  Weintraub AS, Blanco V, Barnes M, Green RS. Impact of renal function and protein intake on blood urea nitrogen in preterm infants in the first 3 weeks of life. J Perinatol. 2015; 35:52-6.
8.  Roggero P, Gianni ML, Morlacchi L, Piemontese P, Liotto N, Taroni F, et al. Blood urea nitrogen concentrations in low-birth-weight preterm infants during parenteral and enteral nutrition. JPGN. 2010; 51:213-5.
9.  Damanik SM. Klasifikasi bayi menurut berat lahir dan masa gestasi. In: Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI, Usman A, editors. Buku ajar neonatologi. 1 st Ed. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2014 .p.11-4.
10.  Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Tuttle DJ. Nutritional management. In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Tuttle DJ, editors. Neonatology management, procedures, on-call problems, diseases, and drugs. 7 th Ed. New York: McGraw Hill; 2013 .p. 98-131.
11.  Koldobskiy M, Thompson J. Nutrition and growth. In: Engorn B, Flerlage J, editors g. The Harriet Lane Handbook. 20 th Ed. Philadelphia: Elsevier; 2015 .p.520-1.
12.  Law KS, Chan LG. Early aggressive total parenteral nutrition to premature infants in neonatal intensive care unit (NICU). Journal of Pediatric Sciences. 2015;7:242.
13.  Dinerstein A, Nieto RM, Solana CL, Otheguy LE, Larguia AM. Early and aggressive nutritional strategy (parenteral and enteral) decreases postnatal growth failure in very low birth weight infants. J Perinatol. 2006; 26:436-42.
14.  Yang S, Lee BS, Park H, Choi Y, Jeong S, Kim J, et al. Effect of high vs standard early parenteral amino acids supplementation on the growth outcomes in very low birth weight infants. J Parenter Enteral Nutr. 2013; 37:327.
15.  Tagare A, Walawalkar M, Vaidya U. Aggressive parenteral nutrition in sick very low birth weight babies: A randomized controlled trial. Indian Pediatr. 2013;50(10):954- 6.
16.  Törer B, Hanta D, Özdemir Z, Çetinkaya B, Gülcan H. An aggressive parenteral nutrition protocol improves growth in preterm infants. Turk J Pediatr. 2015: 57;236–41.
17.  Sivamurty S, Ahlers-Schmidt CR, Williams KE, Shaw J, Delmore P, Bloom BT, et al. Impact of increased amino acid intake on very low birth weight infants. KJM. 2011; 4:31-6.