## Proporsi Defisiensi Vitamin D pada Pasien Poliklinik Alergi dan Imunologi
Iris Rengganis, 1 Aria Kekalih, 2 Danny Rasjiid Garna 3
1 Divisi Alergi Imunologi Klinik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2 Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
3 Dokter umum, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Vitamin D mempengaruhi dan meregulasi fungsi sistem imun tubuh. Tujuan: Mengetahui proporsi defisiensi vitamin D-25(OH) pasien poliklinik Alergi  dan  Imunologi,  serta  untuk  meninjau  tatalaksana  defisiensi  vitamin  D-25(OH)  di  poliklinik  Alergi  dan  Imunologi. Metode: Penelitian retrospektif data rekam medis pasien Poliklinik Alergi dan Imunologi yang mendapat terapi vitamin D serta kadar vitamin D-25 (OH). Hasil: Sejumlah 97,1% pasien memiliki kadar vitamin D kurang dari normal (insufisiensi vitamin D dan defisiensi vitamin D). Setelah pemberian vitamin D dosis tinggi (1000 IU/hari atau lebih) selama 3 bulan, terjadi peningkatan bermakna status vitamin D. Simpulan: Proporsi defisiensi vitamin D tinggi pada pasien penyakit imunologi dan pemberian vitamin D dosis tinggi (1000 IU/hari atau lebih) dapat meningkatkan status vitamin D pasien dengan penyakit imunologi.
Kata kunci: Alergi, defisiensi, sistem imun, vitamin D

## ABSTRAcT
Vitamin D plays a role in influencing and regulating the function of the immune system in the body. Objective: To determine the proportion of vitamin D-25 (OH) deficiency in patients in the Allergy and Immunology Polyclinic, and to evaluate the management of vitamin D-25 (OH) deficiency  in  patients  in  the  Allergy  and  Immunology  Polyclinic. Methods: Retrospective  study  on  medical  records  data  from  Allergy  and Immunology Polyclinic patients with vitamin D-25 (OH) level data and with vitamin D therapy. Results: Vitamin D level less than normal in 97,1% patients. After administration of high dose vitamin D (1000 IU/day or more) for 3 months, a significant increase in the patient’s vitamin D status was observed. conclusion: The proportion of vitamin D deficiency in patients with immunological diseases is high and administration of high doses vitamin D (1000 IU/day or more) can improve the vitamin D status. Iris Rengganis, Aria Kekalih, Danny Rasjiid garna. Proportion of Vitamin D Deficiency among Patients in Allergy and Immunology Polyclinic.
Keywords: Allergy, deficiency, immune system, vitamin D

## PENDAHULUAN
Vitamin  D  adalah  vitamin  larut  lemak  yang penting  karena  mempunyai  banyak  fungsi yang berpengaruh pada metabolisme tubuh. Vitamin  D  sudah  dikenal  berperan  penting dalam  metabolisme  dan  menjaga  kesehatan tulang  dan  otot. 1 Selain  itu,  belum  lama  ini diketahui  bahwa  vitamin  D  juga  berperan mempengaruhi dan meregulasi fungsi sistem imun.  Banyak  penelitian  yang  mendukung hubungan  kadar  vitamin  D  dengan  penyakit autoimun. 2
Vitamin  D  bisa  didapatkan  secara  eksogen ataupun  endogen. 3 Sumber  vitamin  D eksogen  didapat  dari  makanan  seperti  ikan laut  dalam  dan  telur  atau  makanan  olahan
yang  ditambah  vitamin  D  seperti  pada  susu, mentega,  dan  yoghurt.  Kebutuhan  vitamin D  tubuh  sebagian  besar  dipenuhi  oleh produksi vitamin D endogen dengan bantuan sinar  matahari.  Sinar  matahari  melalui  sinar ultraviolet  B  (UVB)  berperan  besar  dalam pembentukan  vitamin  D  tubuh;  paparan selama 15-20 menit dapat menghasilkan 250 μ g vitamin D (10,000 IU). 3 UVB adalah kelompok sinar  255-330  nm  yang  berguna  mengubah 7-dehydrocholesterol kulit  menjadi  vitamin D3; 7-dehydrocholesterol dapat  ditemukan  di basal  epidermis  dan  suprabasal  keratinosit, dan  akan  dikonversi  menjadi  provitamin  D3. Vitamin D3 akan masuk ke sirkulasi, berikatan dengan vitamin D-binding protein (DBP)  dan disebarkan ke organ-organ yang memerlukan.
Di  sirkulasi,  vitamin  D  akan  dikonversi oleh hepatic hydroxylase menjadi calcidiol - 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D). Calcidiol serum  menjadi  tolok  ukur  status  vitamin  D. Calcidiol sendiri bukanlah bentuk aktif vitamin D;  saat  dibutuhkan  akan  dikonversi  di  ginjal menjadi 1,25-dihydroxyvitamin D (1,25(OH)2D; calcitriol ). 3 Pembentukan calcitriol secara fisiologis dikontrol oleh parathyroid hormone , tetapi  banyak  faktor  lain  yang  dapat mempengaruhi pembentukan calcitriol seperti  banyaknya  nefron  aktif  di  ginjal  dan kadar sitokin inflamasi. 3,4
Defisiensi  vitamin  D  kurang  mendapat perhatian  di  negara-negara  Asia  khususnya yang  terletak  di  sekitar  khatulistiwa,  karena
banyaknya  sinar  matahari  sepanjang  tahun seharusnya membantu menjaga kadar vitamin D  tubuh.  Namun  Nimitphon,  dkk.  (2013) menemukan  banyak  studi-studi  kecil  yang menyatakan  walaupun  dengan  banyak  sinar matahari, negara-negara di Asia tetap rentan akan  defisiensi  vitamin  D. 1 Salah  satu  alasan mengapa defisiensi vitamin D terjadi di negara dengan banyak sinar matahari adalah karena meningkatnya  kegiatan  dalam  ruangan, penggunaan  krim  anti-sinar  matahari  dan penggunaan pakaian yang menutupi seluruh area  tubuh  sehingga  mengurangi  paparan matahari terhadap kulit. 1
Peran  vitamin  D  terhadap  regulasi  sel  imun baru  diketahui  akhir-akhir  ini.  Beberapa studi  pada  beberapa  penyakit  autoimun menemukan bahwa pasien penyakit autoimun  mempunyai  kadar  vitamin  D  lebih rendah  dibandingkan  populasi  normal,  dan kadar vitamin D secara signifikan lebih rendah pada pasien dengan tingkat aktivitas penyakit lebih  tinggi. 5,6 Studi  oleh  Hassanalilou,  dkk. merangkum  bahwa  vitamin  D  bukan  hanya rendah kadarnya, tetapi juga mempengaruhi insidens  dan  aktivitas  penyakit  lupus eritematosus sistemik (LES). 7
Kadar  vitamin  D  normal  dalam  darah  masih dalam  perdebatan  dan  mempunyai  dampak klinis  yang  cukup  besar.  Sebelumnya,  kadar vitamin D yang ditetapkan oleh World Health Organization (WHO)  adalah  di  bawah  10  ng/ mL  untuk  defisiensi  vitamin  D  dan  di  bawah 20 ng/mL untuk insufisiensi vitamin D. 8 Pada tahun  2007,  Holick,  dkk.  mengusulkan  untuk menaikkan batas tersebut, sehingga defisiensi vitamin  D  adalah  jika  kadarnya  di  bawah  20 ng/mL  dan  insufisiensi  adalah  jika  kadarnya di  bawah  30  ng/mL. 9 Angka  ini  didapatkan berdasarkan perbandingan vitamin D dengan PTH  serum  dan  pada  angka  konsentrasi tersebut  terlihat  tidak  ada  lagi  peningkatan PTH  serum  sebagai  regulator  vitamin  D dalam  darah. 8 Peningkatan  batas  minimum vitamin  D  berakibat  selain  pada  batas  untuk penelitian  juga  berdampak  pada  panduan nutrisi  untuk  asupan  vitamin  D  harian  yang direkomendasikan.  Untuk  mencapai  nilai minimum  serum  20  ng/mL  sesuai  WHO, asupan  vitamin  D  harian  adalah  800  IU/hari sedangkan  untuk  mendapatkan  30  ng/mL memerlukan sekitar 4000 IU/hari. 8
Vitamin D memperlihatkan efek inhibisi pada
sel imun adaptif pada penelitian in vitro. Terlihat bahwa  vitamin  D  dapat  mempengaruhi sistem  imun  dengan  cara  seperti menekan proliferasi  T-sel  dan  produksi interleukin-2 (IL-2)  dan interferon- γ . Penekanan  proliferasi T-sel  oleh  vitamin  D  lebih  spesifik  terhadap sel T-helper-1 dan meningkatkan  respons dari T-helper-2 ,  seiring  dengan  menurunnya interferon- γ . 10 Vitamin D juga terlihat berpengaruh  menurunkan  proliferasi  sel-B, sel  plasma,  dan  produksi  IgG. 10 Bagaimana mekanisme  vitamin  D  dapat  mempengaruhi proliferasi  sel-B  masih  dalam  penelitian, salah  satu  hipotesis  adalah  efek  vitamin  D terhadap antigen presenting cell (APC). 10 Salah satu  penelitian  vitamin  D  terhadap  sel-B menemukan  bahwa  vitamin  D  mengurangi produksi mitogen-stimulated IgG pada pasien lupus eritematosus sistemik (LES) inaktif, tetapi tidak berdampak pada IgG spontan pasien LES aktif, sehingga memberikan gambaran bahwa
vitamin  D  dapat  bekerja  sebagai  pencegah kekambuhan LES. 10
Pasien  LES  mempunyai  kadar  vitamin  D lebih rendah signifikan dibandingkan kontrol normal. 7 Salah  satu  alasan  karena  pasien autoimun seperti LES disarankan tidak terkena paparan sinar matahari sehingga lebih rentan terhadap  defisiensi  vitamin  D. 7 Penelitian lebih  lanjut  dalam  menstratifikasi  aktivitas LES menurut skor Systemic Lupus Eritematosus Disease Activity Index (SLEDAI)  menunjukkan bahwa  pasien  dengan  SLEDAI  lebih  tinggi mempunyai  kadar  vitamin  D  lebih  rendah dibandingkan pasien SLEDAI rendah ataupun terkontrol. 11 Data  ini  mengarah  kepada simpulan  bahwa  vitamin  D  mempunyai peran  meregulasi  sistem  imun  dan  berguna membantu mengontrol penyakit autoimun. 2
Hingga  saat  ini,  belum  ada  panduan  khusus
Tabel 1. Karakteristik pasien penelitian
Laki-laki 13 12,6% Perempuan 90 87,4% Usia Tahun Rata-rata ± SB 41,6 ± 11,6
grafik 1. Korelasi antara kadar vitamin D basal dan usia
Tabel 2. Proporsi status vitamin D sebelum dan sesudah 3 bulan pemberian vitamin D
Status vitamin D basal Normal (>30 ng/mL) Insufisiensi (20-30 ng/mL) Defisiensi ( <20 ng/mL) 3 21 79 2,9% 20,4% 76,7% Status  vitamin  D  sesudah  3 bulan pemberian vitamin D Normal Insufisiensi Defisiensi 57 37 9 55,3% 35,9% 8,7%
dosis  vitamin  D  sebagai  suplemen,  baik pada  populasi  normal  dengan  defisiensi vitamin  D  maupun  pada  pasien  penyakit autoimun. Selain itu, belum banyak penelitian kadar  vitamin  D  di  Indonesia  dan  respons suplementasi  vitamin  D  dengan  dosis  yang ada di Indonesia sekarang ini.
Dihipotesiskan  bahwa  sebagian  besar pasien  poliklinik  Alergi  dan  Imunologi mengalami  defisiensi  vitamin  D-25(OH)  dan tatalaksana  defisiensi  vitamin  D-25(OH)  pada pasien  di  poliklinik  Alergi  dan  Imunologi sudah  cukup  untuk  mengembalikan  kadar vitamin  D-25(OH)  ke  tingkat  normal.  Untuk membuktikan  hipotesis  tersebut,  dilakukan penelitian  retrospektif  proporsi  defisiensi vitamin  D-25(OH)  dan  tatalaksana  defisiensi vitamin  D-25(OH)  pada  pasien  di  poliklinik Alergi  dan  Imunologi.  Tujuan  penelitian  ini adalah  untuk  melihat  proporsi  defisiensi vitamin  D-25(OH)  serta  untuk  meninjau tatalaksana  defisiensi  vitamin  D-25(OH)  pada pasien  di  poliklinik  Alergi  dan  Imunologi. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi data untuk mempertimbangkan pemeriksaan vitamin  D-25(OH)  dan  dapat  menjadi  tolok ukur  tatalaksana  defisiensi  vitamin  D-25(OH) di poliklinik Alergi dan Imunologi.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian retrospektif pada pasien dewasa yang berobat jalan di Poliklinik Alergi dan Imunologi RSUPN Dr.  Cipto  Mangunkusumo,  Rumah  Sakit Mayapada  Lebak  Bulus,  dan  Rumah  Sakit Pondok  Indah  Jakarta.  Data  pasien  diambil dari rekam medis pasien Poliklinik Alergi dan Imunologi yang menjalani pemeriksaan kadar vitamin  D-25  (OH)  dan  mendapat  vitamin D.  Sampel  dipilih  melalui  metode total consecutive sampling, dengan  kriteria  inklusi pasien berusia 18 tahun atau lebih, ada hasil laboratorium  kadar  vitamin  D-25  (OH),  dan mendapat  terapi  vitamin  D;  kriteria  eksklusi meliputi  pasien  dengan  gangguan  fungsi
ginjal dan pasien dengan gangguan hormon paratiroid.

## HASIL
Data  penelitan  didapat  dari  data  103  rekam medis pasien berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi.  Kadar  vitamin  D  serum  diperiksa sebelum  dan  setelah  3  bulan  pemberian vitamin D. Dari 103 data tersebut didapatkan 13  (12,6%)  pasien  laki-laki  dan  90  (87,4%) pasien  perempuan  ( Tabel  1 ).  Usia  pasien berkisar 18-82 tahun; tidak ada korelasi antara usia dan kadar vitamin D atau 25 (OH) D basal (hasil  uji  korelasi  Spearman  p=0,108  dengan r=0,159) ( grafik 1 ).
Hanya  3  (2,9%)  pasien  yang  memiliki  kadar vitamin D normal (>30 ng/mL) dan 100 (97,1%) pasien  memiliki  kadar  vitamin  D  kurang  dari normal,  di  mana  21  (20,4%)  pasien  memiliki kadar  vitamin  D  20-30  ng/mL  (insufisiensi vitamin  D)  dan  79  (76,7%)  pasien  memiliki kadar vitamin D <20 ng/mL (defisiensi vitamin
D). Setelah pemberian vitamin D dosis tinggi (1000  IU/hari  atau  lebih)  selama  3  bulan, terjadi  peningkatan  status  vitamin  D  pasien secara  bermakna,  57  (55,3%)  pasien  memiliki kadar  vitamin  D  normal,  37  (35,9%)  pasien insufisiensi  vitamin  D,  dan  hanya  9  (8,7%) pasien defisiensi vitamin D ( Tabel 2 ).
Pemberian vitamin D dosis 1000, 2000, 3000, 4000,  dan  5000  IU/hari  meningkatkan  kadar vitamin D secara bermakna ( Tabel 3, grafik 2 ).

## PEMBAHASAN
Dari 103 data rekam medis pasien yang diolah, didapatkan  12,6%  pasien  laki-laki  dan  87,4% pasien perempuan. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian  epidemiologi  penyakit  imun  yang menunjukkan bahwa penyakit autoimun lebih banyak dialami oleh perempuan. 12
Data  penelitian  ini  menunjukkan  hanya 2,9%  pasien  yang  memiliki  kadar  vitamin  D normal  (>30  ng/mL),  dan  97,1%  memiliki
Tabel 3. Kadar vitamin D basal dan setelah 3 bulan pemberian vitamin D
1000 13 19.78 9.36 17.00 10.00 37.80 26 8 26 15 39 0.003 2000 13 18.49 6.85 18.10 9.10 29.60 31 7 29 23 43 0.002 3000 18 16.06 8.21 14.75 6.00 35.30 36 16 31 11 79 <0.001 4000 6 17.62 7.53 16.95 8.00 29.40 39 19 34 19 67 0.028 5000 49 13.60 5.69 14.00 4.90 27.90 39 18 36 12 97 <0.001 10000 4 10.63 4.00 8.90 8.10 16.60 44 15 45 24 61 0.068 Total 103 15.54 7.21 15.00 4.90 37.80 36 16 31 11 97 <0.001
grafik 2. Perubahan kadar vitamin D setelah 3 bulan pemberian vitamin D
kadar  vitamin  D  kurang  dari  normal:  20,4% pasien insufisiensi vitamin D dan 76,7% pasien defisiensi  vitamin  D.  Hal  ini  sesuai  dengan hasil penelitian epidemiologi bahwa sebagian besar  pasien  penyakit  imunologi,  termasuk penyakit  autoimun,  mengalami  defisiensi vitamin D. 13 Suatu studi cross-sectional di Cina pada  pasien  penyakit  reumatik  autoimun menunjukkan  bahwa  57,81%  mengalami defisiensi  vitamin  D  dan  33,07%  mengalami insufisiensi vitamin D. 14
Setelah  pemberian  vitamin  D  dosis  tinggi (1000 IU/hari atau lebih) selama 3 bulan, terjadi
peningkatan  status  vitamin  D  pasien,  pasien dengan  status  vitamin  D  normal  meningkat dari  2,9%  menjadi  55,3%,  pasien  dengan insufisiensi dan defisiensi vitamin D menurun dari 97,1% menjadi 44,6%. Pemberian vitamin D  dosis  tinggi  (1000,  2000,  3000,  dan  5000 IU/hari)  selama  3  bulan  meningkatkan kadar  vitamin  D  pasien  secara  bermakna. Pemberian vitamin D dosis 10000 IU/hari juga meningkatkan kadar vitamin D pasien, namun tidak  bermakna  secara  statistik,  mungkin karena  kasus  dengan  dosis  vitamin  D  10000 IU/hari  sangat  sedikit.  Hal  ini  menunjukkan bahwa  pemberian  vitamin  D  dosis  tinggi
pada pasien di poliklinik Alergi dan Imunologi cukup  untuk  meningkatkan  kadar  vitamin D-25 (OH) secara bermakna.

## SIMPULAN
Selain  berperan  dalam  metabolisme  dan menjaga  kesehatan  tulang  dan  otot,  vitamin D  juga  mempengaruhi  dan  meregulasi fungsi sistem imun tubuh. Proporsi defisiensi vitamin  D  tinggi  pada  pasien  dengan penyakit  imunologi  dan  pemberian  vitamin D dosis tinggi (1000 IU/hari atau lebih) dapat meningkatkan status vitamin D pasien dengan penyakit imunologi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Nimitphong H, Holick MF. Vitamin D status and sun exposure in Southeast Asia. Dermato-endocrinology. 2013;5(1):34-7.
2.  Aranow C. Vitamin D and the immune system. J Investigative Med. 2011;59(6):881-6.
3.  Mostafa WZ, Hegazy RA. Vitamin D and the skin: Focus on a complex relationship: A review. J Advanced Res. 2015;6(6):793-804.
4.  Zittermann A, Koerfer R. Protective and toxic effects of vitamin D on vascular calcification: Clinical implications. Mol Aspects Med. 2008;29:423-32.
5.  Huisman AM, White KP, Algra A, Vieth R, Jacobs JW, Bijlsma JW, et al. Vitamin D levels in women with systemic lupus erythematosus and fibromyalgia. J Rheumatol. 2001;28(11):2535-9.
6.  Yamashita H, Noguchi S, Takatsu K, Koike E, Murakami T, Watanabe S, et al. High prevalence of vitamin D deficiency in Japanese female patients with Graves’ disease. Endocrine J. 2001;48(1):63-9.
7.  Hassanalilou T, Khalili L, Ghavamzadeh S, Shokri A, Payahoo L, Bishak YK. Role of vitamin D deficiency in systemic lupus erythematosus incidence and aggravation. Autoimmunity Highlights. 2018;9(1):1.
8.  Gallagher JC, Sai AJ. Vitamin D insufficiency, deficiency, and bone health. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(6):2630-3.
9.  Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007;357(3):266-81.
10.  Mora JR, Iwata M, Von Andrian UH. Vitamin effects on the immune system: Vitamins A and D take centre stage. Nature Rev Immunol. 2008;8(9):685.
11.  Schoindre Y, Jallouli M, Tanguy ML, Ghillani P, Galicier L, Aumaître O, et al. Lower vitamin D levels are associated with higher systemic lupus erythematosus activity, but not predictive of disease flare-up. Lupus Sci Med. 2014;1(1):e000027. doi: 10.1136/lupus-2014-000027.
12.  Desai MK, Brinton RD. Autoimmune disease in women: Endocrine transition and risk across the lifespan. Front Endocrinol (Lausanne).2019;10:265. 13.  Azrielant S, Shoenfeld Y. Vitamin D and autoimmune diseases. Indian J Rheumatol. 2017;12:219-22.
14.  Zheng ZH, Gao CC, Wu ZZ, Liu SY, Li TF, Gao GM, et al. High prevalence of hypovitaminosis D of patients with autoimmune rheumatic diseases in China. Am J Clin Exp Immunol. 2016;5(3):48-54. eCollection 2016.