Kadar C-Reactive Protein (CRP) Serum sebagai Pertanda Prognosis pada Pasien Pneumonia Anak.
Nisrina Nur Afina*, Ery Olivianto**, Hidayat Sujuti***

## ABSTRAK
Pneumonia merupakan  penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak berusia di bawah lima tahun (balita). Menurut Survey Kesehatan Nasional (SKN) 2001, 27,6 % kematian bayi dan 22,8 % kematian balita di  Indonesia  disebabkan  oleh  penyakit  respirasi,  terutama  pneumonia.  Berbagai  penelitian  telah  dilakukan untuk  mencari  pertanda  yang  dapat  dipakai  sebagai  penentu  prognosis  pasien  pneumonia.  Namun  belum ada  pertanda untuk menilai prognosis pneumonia anak.  Salah satu alternatif pertanda  yang dapat dipakai sebagai nilai prognosis untuk pneumonia anak adalah dengan menggunakan nilai CRP ( C-reactive protein) . Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  kegunaan  nilai  CRP  sebagai  pertanda  prognostik  pada  pasien pneumonia anak. Penelitian ini menggunakan prospective-cohort study terhadap 26 subjek usia 1-60 bulan di RSUD dr.Saiful Anwar. Subjek yang telah didiagnosis pneumonia akan diukur kadar CRP pada hari pertama masuk rumah sakit. Perkembangan klinis pasien akan diikuti setiap hari selama berada di rumah sakit. Dari analisis  statistik  didapatkan  nilai cut  off CRP  untuk  kecepatan  penurunan  demam  adalah  0,24  mg/dl  dan pasien yang memiliki nilai CRP < 0,24 memiliki peluang lebih besar untuk memiliki perbaikan demam lebih dari 2 hari. Sementara nilai cut off CRP untuk kecepatan perbaikan gangguan nafas adalah 1,55 mg/dl dan pasien  yang  memiliki  nilai  CRP  <  1,55  mg/dl  memiliki  peluang  lebih  besar  untuk  memiliki  lama  perbaikan gangguan nafas lebih dari 2 hari. Dari hasil uji statistik didapatkan nilai p = 0,15 untuk korelasi antara lama rawat  dan  CRP.  Hasil  penelitian  ini  dapat  disimpulkan  bahwa  nilai  CRP  (C- reactive  protein )  kurang  dapat diandalkan sebagai indikator untuk menentukan prognosis pasien pneumonia anak
Kata kunci : CRP, Pneumonia, Pertanda prognosis.
C - Reactive Protein (CRP) as a Prognostic Marker  in Pediatric Patients with Pneumonia

## ABSTRACT
Pneumonia is a major cause of morbidity and mortality in children under five years (toddlers). According to National Heath Survey (SKN) 2001, 27.6 % of infant mortality and 22.8 % of toddlers mortality in Indonesia are caused by respiratory diseases, especially pneumonia. Various studies have been conducted to find the tool that can be used as prognostic marker of pneumonia patients. But there is no default tool for assessing the prognosis of childhood pneumonia. One of the  alternative value could be used as a prognostic marker for child pneumonia is CRP (C-reactive protein). This study aimed to determine the usefulness of CRP value as a prognostic marker in children patients with pneumonia. A prospective study-cohort study conducted on 26 subjects  aged  1-60  months  in  dr.  Saiful  Anwar  General  hospital.  Subjects  who  had  been  diagnosed  with pneumonia were measured their CRP levels on the first day of  hospital admission.  Clinical progression of patients  were  followed  every  day  while  in  the  hospital.  Statistical  analysis  found  cut-off  value  of  CRP  for improvement rates of fever is 0.24 mg/dl and the patient who had a CRP value < 0.24 has a better chance to have  a  fever  improvement  of  more  than  2  days.  While  the  cut-off  value  of  CRP  for  improvement  rates  of breath distress is 1.55 mg/dl and patient who had a CRP value < 1.55 mg/dl had a better chance to have a improvement rates of breath disorder over 2 days. From the statistical test, p value of correlation between length of stay and CRP is 0.15. This study can be concluded that CRP values is less reliable as an indicator to determine the prognosis of pneumonia in childhood.
Keywords: CRP, Pneumonia, Prognostic marker.
* Program Studi Pendidikan Dokter, FKUB
**  Lab Ilmu Kesehatan Anak, FKUB
***  Laboratorium Biokimia, FKUB

## PENDAHULUAN
Pneumonia  merupakan  penyakit  dari paru-paru  dan  sistem  pernapasan i dima- na i alveoli i mikroskopik  udara  mengisi  kan- tong  dari  paru  yang  bertanggung  jawab untuk  menyerap  oksigen  dari  atmosfer menjadi radang dengan penimbunan cairan. 1
Pneumonia  merupakan  penyebab  utama morbiditas  dan  mortalitas  anak  berusia  di bawah  lima  tahun  (balita).  Diperkirakan hampir  seperlima  kematian  anak  di  seluruh dunia  (±2  juta  anak  balita),  utamanya  di Afrika  dan  Asia  Tenggara,  terjadi  akibat pneumonia.
Menurut  Survey  Kesehatan  Nasional (SKN)  2001,  27,6  %  kematian  bayi  dan 22,8  %  kematian  balita  di  Indonesia disebabkan  oleh  penyakit  sistem  respirasi, terutama pneumonia. 2 Saat ini masih belum ada  pemeriksaan  baku yang dapat  dipakai untuk  menilai  prognosis  pada  penyakit pneumonia  anak.  Prognosis  biasanya diperkirakan  dengan  gambaran  awal  saat pasien  dating.  Penelitian  sebelumnya melaporkan tentang penggunaan alat baku untuk  menentukan  prognosis  pasien pneumonia.  Penggunaan  alat  tersebut kebanyakan  pada  pasien  pneumonia dewasa,  belum  ada  alat  baku  yang menentukan prognosis penyakit pneumonia pada anak.
C- reactive  protein (CRP)  adalah anggota  dari  protein  pentraxin.  CRP  dipro- duksi di dalam hepatosit saat terjadi reaksi inflamasi. Banyak penelitian telah menggu- nakan  CRP  sebagai  pertanda  prognosis karena  CRP  memiliki  nilai sensitifitas  yang tinggi. 3 Dalam  penelitian  ini  akan  dipelajari penggunaan  kadar  CRP  pada  awal  pe- meriksan  pasien  pneumonia  anak  untuk menentukan  prognosis.  Diharapkan  kadar CRP  dapat  digunakan  sebagai  pertanda prognosis pada pasien pneumonia anak.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  ini  adalah  suatu  penelitian eksperimental  dengan  rancang  bangun prospective-cohort  study yang  dikerjakan pada  pasien  rawat  inap  pneumonia  di  ba- gian  anak  RSUD  dr.  Saiful  Anwar  Malang. Penelitian  ini  dilakukan  antara  bulan  Juli 2013 sampai dengan bulan Oktober 2013.
Pengambilan sampel dilakukan secara consecutive  sampling dengan  kriteria inklusi  adalah  pasien  pneumonia  anak dengan rentang umur antara 1  bulan sam- pai  dengan 5  tahun  atau ≤  60  bulan  serta keluarga/orang  tua  setuju  untuk  ikut  di  da- lam penelitian.
Pasien  dikeluarkan  dari  penelitian apabila  pasien  menderita  penyakit  jantung bawaan, pasien dengan penyakit paru lain, dalam keadaan i immunocompromised berat, dan  sedang  menjalani  pengobatan immunosupresif.
Variabel yang diukur pada penelitian ini adalah  demam,    gangguan  nafas,  serta lama  perawatan.  Demam  adalah  keadaan di  mana  pengukuran  suhu  pada  ketiak menunjukkan  angka  37,2 ⁰ C  atau  lebih. Gangguan  nafas  akan  diukur  dengan menggunakan  kriteria  skor respiratory  dis- tress  assessment  instrument (RDAI)  yang telah dimodifikasi. Lama perawatan adalah lama pasien dirawat di rumah sakit dan di- hitung  sejak  pasien  masuk  ke  rumah  sakit hingga pasien keluar dari rumah sakit.
Pada anak yang menderita pneumonia dan  memenuhi  kriteria  penelitian  akan diperiksa  kadar  CRP  pada  saat  pertama kali  masuk,  kemudia  pasien  akan  di- observasi setiap hari untuk melihat penuru- nan  demam  dan  gangguan  nafas.  Pasien tetap  mendapatkan  pengobatan  antibiotik standar  dan  perawatan  sesuai  prosedur yang berlaku di rumah sakit.

## Analisis Data
Metode  analisis  data  yang  digunakan pada penelitian ini adalah receiver operator characteristic  ( ROC)  untuk  mencari  nilai cut-off , dan menggunakan analisis korelasi untuk menentukan hubungan CRP dengan lama  perawatan.  serta  analisis  survival dengan  diagram  Kaplan-Meier.  Analisis data akan dilakukan dengan menggunakan alat bantu software SPSS 17.0.

## Cara Kerja
Penelitian  ini  sudah  mendapatkan persetujuan  etik  dari  komite  etik  penelitian RSUD dr. Saiful Anwar Malang. Anak yang menderita pneumonia sesuai kriteria di atas diminta  persetujuan  tertulis  dari  ke-
luarga/orang tua untuk diikutkan dalam pe- nelitian.
Selanjutnya i peneliti i mengumpulkan data pribadi pasien serta riwayat penyakit saat ini. Kemudian  dilakukan  pemeriksaan  kadar CRP,  lalu  dilakukan  observasi  selama  pa- sien berada di rumah sakit Data pasien be- rupa  RR,  suhu,  dan  retraksi  diambil  setiap hari  pada  waktu  sore  oleh  peneliti  maupun perawat yang sedang bertugas.

## HASIL
Berdasarkan  kriteria  didapatkan  26 subjek.  Rerata  usia  subjek  penelitian  ada- lah 16,2 bulan. Karakteristik subjek seleng- kapnya dapat dilihat pada Tabel 1 dan Ta- bel 2.
Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian pneumonia anak (variabel kategorikal)
Karakteristik : Jumlah (%) Jumlah sampel responden (n) 26 (100 %) Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan 13 (50 %) 13 (50 %) Umur : 1 bulan – 11 bulan 1 tahun – 5 tahun Gizi: Berat menurut umur < -2 SD Berat menurut tinggi <-2 SD 15 (57,6 %) 11 (42,3 %) 2 (7,6 %) 2 (7,6 %)

## Tabel 2. Karakteristik subjek penelitian pneumonia anak (variabel numerikal)
Variabel Jumlah Rerata (SD) Usia subjek (bulan) 16,2 (16,6) CRP (mg/dl) 2,73 (3,8) Suhu tubuh ( ⁰ C) 37,7 (1,2) RDAI 3,2 (1,2) Lama perawatan (hari) 5 (3,06) Pada  penghitungan cut  off point CRP untuk  menilai  kecepatan  penurunan demam,  bernilai  ≥  0,24  dengan  nilai sensitivitas  33  %  dan  spesitifitas  sebesar 30,4 %. Sementara pada penghitungan cut off point CRP untuk menilai kecepatan
penurunan  gangguan  nafas    didapatkan nilai  ≥  1,55  dengan  nilai  sensitivitas  41  % dan spesitifitas sebesar 50 %.
Gambar  1.    Diagram  Kaplan  Meyer  nilai CRP dengan kecepatan penurunan demam
Gambar  2.  Diagram  Kaplan  Meyer  nilai CRP  dengan  kecepatan  perbaikan  gang- guan nafas

## PEMBAHASAN
Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa kadar  CRP  tidak  memiliki  pengaruh  yang signifikan  terhadap  kecepatan  penurunan demam.  Pada  penghitungan cut  off untuk menentukan kecepatan  penurunan  demam didapatkan  nilai cut  off CRP  yakni  0,24 mg/dl.  Hal  ini  berarti  pasien  yang  mempu- nyai  nilai  CRP  ≥  0,24  akan  cenderung membutuhkan  waktu  lebih  lama.  Dari  26 kasus  pasien  pneumonia  anak  didapatkan 1  kasus  pasien  dengan  nilai  CRP  ≥  0,24 dan  membutuhkan  waktu  penurunan  de- mam lebih dari 2 hari.  Pasien yang memi- liki nilai CRP < 1,55 mg/dl memiliki peluang lebih  besar  untuk  memiliki  lama  perbaikan gangguan  nafas  lebih  dari  2  hari.  Namun
pada  hari  ketiga  kelompok  dengan  nilai CRP ≥ 1,55 mg/dl justru lebih memiliki pe- luang lebih besar untuk memiliki perbaikan gangguan nafas lebih lama. Pada penelitian yang  dilakukan  oleh  Renata et  al pada tahun  2013,  menemukan  bahwa  tidak  ada hubungan  antara  kadar  CRP  dengan kematian  atau  perbedaan  dalam  variabel hasil  antara  pasien  yang  selamat setidaknya  3  tahun  dengan  dan  tanpa peningkatan CRP. 4
Sejalan  dengan  penelitian  di  atas, penelitian  de  Torres et  al menyimpulkan bahwa  nilai  CRP  serum  awal  tidak berkorelasi  dengan  kematian  pada  pasien dengan  PPOK  tingkat  sedang  hingga sangat  parah. 5 Hasil  penelitian  ini  sejalan dengan  apa  yang  didapatkan  dalam penelitian tersebut, dimana tidak ada kaitan antara kecepatan perbaikan klinis dan nilai awal CRP. Hasil yang berbeda dikemukakan oleh Almiral et al pada tahun 2004, bahwa nilai
CRP  digunakan  sebagai  nilai  prognosis untuk  membedakan  pasien  pneumonia yang  membutuhkan  perawatan  atau  tidak ( outpatient dan inpatient ). 6
Penelitian  Coelho  pada  tahun  2007 juga  mengemukakan  bahwa  CRP  dapat dijadikan  nilai  prognosis.  Penelitian  ini menggunakan  metode  cohort  konsekutif dengan  53  subjek  pasien  pneumonia berusia  ≥  18  tahun  yang  telah  didiagnosis severe  community  acquire  pneumonia . 7 Penelitian  milik  Almiral  dan  Coelho  dilaku- kan pada waktu yang lebih panjang diban- dingkan yang dilakukan oleh peneliti, selain faktor sampel dengan umur yang berbeda.

## KESIMPULAN
Nilai  CRP  (C- reactive  protein )  kurang dapat  diandalkan  sebagai  indikator  untuk menentukan  prognosis  pasien  pneumonia anak.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Sylvana  K. Pneumonia .  Surabaya: Fakultas    Kedokteran  Wijaya  Kusuma . 2000; 1:1-12.
2. Said  M.  Pneumonia.  Rahadjoe  N, Supriyanto  B,  Setyanto  DB  (Editor). Buku  Ajar  Respirologi  Anak  IDAI .  Ja-
karta: Badan Penerbit IDAI. 2008. 3. Muttaqin  A  (Editor).  Pengkajian Keperawatan Gangguan Sistem Pernafasan. Buku Ajar Asuhan Keperawatan  dengan    Gangguan Sistem  Persarafan .  Jakarta:  Salemba
Medik. 2008. hlm  151-152.
4. Ferrari  R,  Tanni  SE,  Caram  MOL, Corrêa  C,  Corrêa  CR,  Godoy  I.  Three-
Year  Follow-Up  of  Interleukin  6  and  C- Reactive Protein in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Respiratory Research . 2013. 14:24.
5. de  Torres  JP,  Cordoba-Lanus  E,  Lopez- Aguilar  C,    Muros  de  Fuentes  M,
Montejo  de  Garcini  A,  Aguirre-Jaime  A et  al .  C-reactive  protein  Levels  and
Clinically Important Predictive Outcomes in  Stable  COPD  Patients. Pub  Med.
2006; 27(5):902-7.
6. Almirall  J,  Bolíbar  I,  Toran  P,  Pera  G, Boquet X, Balanzó X et al . Contribution of  C-Reactive  Protein  to  the  Diagnosis and  Assessment  of  Severity  of
Community-Acquired Pneumonia. American  College  of  Chest  Physician.
2004;  125:1335–1342.
7. Coelho  L,  Povoa  P,  Almeida  E,  Fer- nandes  A,  Mealha  R,  Moreira  P et  al .
Usefulness  of  C-Reactive  Protein  in Monitoring  the  Severe  Community- Acquired  Pneumonia. Clinical  Course Critical Care. 2007; 11(4):1-9.