## Editorial

## LIMFADENITIS TUBERKULOSIS PADA HIV/AIDS
Diah Nur Ayu.R 1* , Sarniwaty 2 , Tri Setyawati 3
1 Medical Profession Program, Faculty of Medicine, Tadulako University – Palu, INDONESIA – 94118
2 Departement of Internist, Undata General Hospital – Palu, INDONESIA –94118
3 Department of Tropical Infection and Traumatology, Faculty of Medicine, Universitas Tadulako – Palu, INDONESIA –94118
*Email : diah.rahmantya@yahoo.com

## ABSTRAK
AIDS  ( Acquired  Immunodeficiency  Syndrome )  dapat  diartikan  sebagai  kumpulan  gejala  atau penyakit yang disebabkan oleh menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi oleh virus HIV (Human Immunodeficiency  Virus)  yang  termasuk  famili  retroviridae.  AIDS  merupakan  tahap  akhir  dari infeksi  HIV. [1] Tuberkulosis  adalah  penyakit  menular  yang  disebabkan  oleh Mycobacterium tuberculosis yang  sebagaian  besar  menyerang  paru-paru,tetapi  dapat  menyerang  organ  tubuh  yang lain.  Laporan ini memaparkan kasus seorang laki-laki umur  35  tahun umur datang dengan keluhan lemah seluruh badan, demam dan berkeringat pada malam hari. Pasien juga mengeluh adanya batuk berlendir, adanya benjolan pada bagian leher, dengan adanya penurunan berat badan kira-kira 10 kg dalam  1  bulan  yang  tidak  diketahui  penyebabnya.  Pasien  sementara  penggunaan  obat  OAT  dari  1 bulan  yang  lalu.  Pasien  juga  mengeluh  nyeri  ulu  hati  dan  nyeri  tenggorokan.  Pengobatan  termasuk kortikosteroid, antibiotik, vip albumin, analgesic antipiretik dan OAT.
Kata Kunci: HIV/AIDS, Tuberkulosis

## ABSTRACT
AIDS  (Acquired  Immunodeficiency  Syndrome)  can  be  interpreted  as  a  collection  of  symptoms  or diseases caused by decreased immunity due to infection by the HIV virus (Human Immunodeficiency Virus)  which  belongs  to  the  family  retroviridae.  AIDS  is  the  final  stage  of  HIV  infection.  So susceptible to infection which mostly tuberculosis caused by mycobacterium tuberculosis. This report describes  the  case  of  a  35-year-old  man  who  came  with  complaints  of  weakness,  fever  and  night sweats. The patient also complained of a slimy cough, a lump in the neck, with a weight loss of about 10 kg in 1 month of unknown cause. Patient while using OAT drugs from 1 month ago. The patient also  complained  of  heartburn  and  throat  pain.  Treatment  includes  corticosteroids,  antibiotics,  VIP albumin, analgesic antipyretics and OAT.
Keyword: HIV/AIDS, Tuberculosis

## PENDAHULUAN
Masalah  HIV/AIDS  adalah  masalah besar  yang  mengancam  Indonesia  dan  banyak negara  di  seluruh  dunia.  UNAIDS  (Joint United  Nations  Programme  On  HIV/AIDS), Badan  WHO  yang  mengurusi  masalah  AIDS, memperkirakan jumlah ODHA (Orang dengan HIV/AIDS)  di  seluruh  dunia  pada  Desember 2004  adalah  35,9-44,3  juta  orang.  Saat  ini tidak  ada  Negara yang  terbebas  dari HIV/AIDS. HIV/AIDS menyebabkan berbagai krisis  secara  bersamaan,  menyebabkan  krisis kesehatan,  krisis  pembangunan  negara,  krisis ekonomi, pendidikan dan juga krisis kemanusiaan.  Dengan  kata  lain  HIV/AIDS menyebabkan  krisis  multidimensi.  Sebagai krisis  kesehatan,  AIDS  memerlukan  respons dari  masyarakat  dan  memerlukan  layanan pengobatan  dan  perawatan  untuk  individu yang terinfeksi HIV 1 .
Hasil-hasil  penelitian  dalam  bidang infeksi  HIV  memberi  harapan  dalam  bidang pencegahan  dan  terapi.  Berbagai  upaya pencegahan  yang  sudah  dikenal  seperti perilaku  sehat,  penggunaan  kondom,  serta pencegahan  pemakaian  jarum  suntik  bersama tetap  merupakan  upaya  yang  penting,  namun pemberian obat anti retroviral (ARV) ternyata mampu  menurunkan  risiko  penularan  secara nyata.  Berdasarkan  hasil-hasil  penelitian  ini, WHO  menetapkan  pencapaian  pada  tahun 2015 yaitu menurunkan infeksi baru HIV pada laki-laki  dan  perempuan  muda  sebesar  50%, menurunkan  infeksi  baru  HIV  pada  bayi  dan anak  sebesar  90%,  dan  menurunkan  angka kematian  terkait  HIV  sebesar  50%.  Bahkan para  pakar  pada  bidang  penyakit  ini  optimis dalam  waktu  yang  tidak  terlalu  lama,  infeksi HIV  yang  semula  amat  menakutkan  akan dapat dikendalikan. Sudah tentu optimisme ini diharapkan  juga  akan  mewarnai  upaya penanganan  HIV  di  Indonesia.  Tetapi  dibalik optimisme  itu  sendiri  ada  beberapa  hal  yang mengganggu  pemikiran  pakar  pada  bidang
penyakit  ini,  yaitu  bahwa  infeksi  HIV  atau penderita ODHA sebagian besar dapat dengan mudah  terinfeksi  tuberculosis  akibat  daya tahan  tubuh  yang  sudah  sangat  rendah sehingga  harapan  untuk  menurunkan  angka kematian  penderita  HIV  masih  belum  dapat dikendalikan dengan baik 2 .
Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit infeksi  menular yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium  Tuberculosis yang  masih menjadi masalah kesehatan masyarakat. Menurut  Global  Report  Tuberculosis  pada tahun  2014  diperkirakan  9,6  juta  kasus  TB baru  5,4  juta  Laki-laki,  3,2  juta  dikalangan perempuan  dan  1,0  juta  anak-anak.  Dan terdapat  1,5 juta  kematian akibat TB (1,1 juta diantaranya orang dengan HIV-negatif dan 0,4 juta  diantara  orang  HIV-positif).  Sekitar 890.000  adalah  laki-laki  ,480.000  perempuan dan  140.000  anak-anak.  Jumlah  angka kematian  TB  sangat  tinggi  yang  berdampak global terjadi sekitar 80% kasus didunia 1 .

## LAPORAN KASUS
Seorang laki-laki umur 35 tahun masuk ke  Rumah  Sakit  sejak  1  bulan  yang  lalu dengan  keluhan  lemah  seluruh  badan,  demam dan  berkeringat  pada  malam  hari.  Pasien  juga mengeluh  adanya  batuk  berlendir,  adanya benjolan  pada  bagian  leher,  dengan  adanya penurunan berat badan kira-kira 10 kg dalam 1 bulan  yang  tidak  diketahui  penyebabnya. Pasien sementara penggunaan obat OAT(Obat Anti  Tuberkulosis)  dari  1  bulan  yang  lalu. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati dan nyeri tenggorokan.  Dari  hasil  pemeriksaan  fisik didapatkan  keadaan  umum  sakit  berat, kesadaran  apatis,  dan  status  gizi,  gizi  kurang. Pada  tanda-tanda  vital  didapatkan  tekanan darah 100/60 mmHg  , nadi 76x/menit, respirasi 28x/menit dan  suhu  36,7°C.  Pada pemeriksaan bagian mata didapatkan konjungtiva  anemis  ocular  dextra  et  sinistra, sklera ikterik ocular dextra et sinistra, terdapat
hairy  leukoplakia,  terdapat  kandidiasis  oral dan  palpasi  kelenjar  getah  bening  (KGB) didapatkan pembesaran bilateral dengan massa yang  tidak  mobile.  Pada  perkusi  paru didapatkan bunyi redup pada kedua paru. Pada palpasi dan perkusi hepar didapatkan hepatomegali.  Pada  pemeriksaan  ekstremitas atas  dan  bawah  didapatkan  papillar  pruritus eruption.  Pada  hasil  pemeriksaan  laboratoriun dan  sitopatologi  didapatkan  RBC:  4,17  x  10 6 / mm 3 (menurun),  hb:  11,2  g/dl  (menurun), HCT:  34,7  %  (menurun),  MCH:  27  pg (menurun),  HBS-Ag:  Reaktif,  SGOT  :  84,8 U/L (Meningkat), bilirubin Indirect: 0,4 mg/dl (Meningkat), FNAB:
Lesi colli bilateral=Radang supuratif granulamatosa (belum  dapat  disingkirkan  kemungkinan  et causa TB.
Pada  pasien  ini  ditegakkan  diagnosis yaitu HIV/AIDS dengan limfadenitis tuberkulosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Terapi yang diberikan pada pasien yaitu terapi topical dan terapi sistemik. Terapi topical Desoxymethason 0,25% dioleskan  2  kali  dalam  sehari  (pagi  dan malam).  Terapi  sistemik  diberikan  Cetirizine 10 mg 1 kali 1 tablet dalam sehari.

## DISKUSI
Pada  kasus  ini,  pasien  Tn.  Y  umur  35 tahun  didiagnosis  dengan  “HIV/AIDS  dengan Limfadenitis TB”. Dalam Laporan
Tuberkulosis  Global  2014 yang  dirilis organisasi kesehatan dunia (WHO) disebutkan insidensi  di  indonesia  pada  angka    460.000 kasus  baru  per  tahun  dan  berdasarkan beberapa  kasus  menunjukkan  bahwa  semua kelompok  umur  dapat  berpotensi  terkena limfadenitis tuberkulosis, termasuk anak-anak. Namun, orang tua ditemukan sebagai kelompok pasien yang paling sering terkena 3 .
Diagnosis  ini  ditegakkan  berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Pada hasil
anamnesis  pasien  ini  mengeluhkan  adanya perasaan  lemah  seluruh  badan.  Kelemahan diseluruh  badan  diakibatkan  sistem  imunitas yang menurun sehingga pada saat homeostasis tubuh untuk melawan antigen asing berkurang sehingga badan mudah terasa lemah.
Pasien  juga  mengeluh  demam  tinggi dan  berkeringat  pada  malam  hari.  Demam adalah  suhu  tubuh  yang  tinggi  yang  terjadi karena termostat hipotalamus di-reset. Biasanya terjadi selama infeksi dan pembengkakan.  Banyak  racun  bakteri  dapat meningkatkan  suhu  tubuh,  kadang  dengan memicu  pelepasan  sitokin  penyebab  demam seperti  interleukin-1  dari  makrofag.  Suhu tubuh  naik  mengintensifkan  efek  interferon, menghambat  pertumbuhan  beberapa  mikroba, dan mempercepat reaksi tubuh yang membantu perbaikan. Homeostasis tubuh pada saat  panas berlebih  ditubuh maka  akan terjadi vasodilatasi  dan  pori-pori  kulit  terbuka  untuk pengeluaran  panas  dari  tubuh 4 .  Pasien  juga mengeluh  adanya  batuk  berlendir,  adanya benjolan  pada  bagian  leher,  dengan  adanya penurunan  berat  badan  yang  tidak  diketahui penyebabnya.  Penyakit  tuberkulosis  bersifat radang  yang  menahun.  Gejala  malaise  sering ditemukan  berupa  anoreksia  tidak  ada  nafsu makan,  badan  makin  kurus  (berat  badan turun),  sakit  kepala,  meriang,  nyeri  otot, keringat  malam.  Gejala  malaise  ini  makin lama  makin  berat  dan  terjadi  hilang  timbul secara tidak teratur 1 .
Pada pemeriksaan bagian mata didapatkan  konjungtiva  anemis  ocular  dextra et  sinistra,  hal  tersebut  disebabkan  akibat hemoglobin dalam sirkulasi menurun sehingga penghantaran  oksigen  di  tubuh  berkurang sehingga  tampak  konjungtiva  anemis  pada ocular  dextra  et  sinistra.  Pada  mata  juga terdapat  sklera  ikterik.  Pada  mulut  tampak hairy  leukoplakia  dan  juga  kandidiasis  oral. Seiring dengan makin memburuknya kekebalan  tubuh,  odha  mulai  menampakkan
gejala-gejala akibat infeksi oportunistik seperti berat  badan  menurun,  demam  lama,  rasa lemah,  pembesaran  kelenjar  getah  bening, diare,  tuberkulosis,  infeksi  jamur,  herpes,  dan Iain-Iain.  Pada  perkusi  paru  didapatkan  bunyi redup pada kedua paru ini kemungkinan akibat adanya  infiltrate  yang  luas  pada  kedua  paru 5 . Pada  palpasi  dan  perkusi  hepar  didapatkan hepatomegali.    Pada  pemeriksaan  ekstremitas atas  dan  bawah  didapatkan  papular  pruritus eruption didapatkan pada ekstremitas atas dan bawah  hal  tersebut  menandakan  infeksi  HIV pada kasus ini pada stadium 3 5 .
Pada  pemeriksaan  penunjang  darah rutin didapatkan RBC  =  4,17  x  10 6 /  mm 3 (menurun), hemoglobin = 11,2 g/dl (menurun),  hematokrit  =    34,7 %  (menurun), MCV  =  83  µm 3 (normal),  MCH  =  27  pg (menurun)  menandakan  anemia  mikrositik normokromik.  Pada  pemeriksaan  serologi didapatkan  HBS-Ag  reaktif  serta  pemeriksaan Anti-HIV  reaktif.  Uji  biokimia  fungsi  hati SGOT ( Serum Glutamic Oxaloacetic Transminase ) atau AST ( Aspartate Aminonotransferase )  mengalami  peningkatan sedangkan  SGPT  ( Serum  Glutamic    Pyruvate
Transminase ) atau ALT ( Alanin Aminotransferase) normal hal tersebut menandakan kemungkinan mengalami penyakit  hati  kronik  ataupun  memang  terjadi kerusakan pada hepatosit. SGOT tidak spesifik hanya  terdapat  di  hepar  tetapi  juga  pada  sel darah,  jantung  dan  otot,  sedangkan  SGPT spesifik  hanya  pada  hepar.  Bilirubin  indirek meningkat  ini    dapat  dihubungkan  dengan penyebab  terjadinya  ikterus  prehepatik 6 .  Lab Mikrobiologi  GeneXpert  didapatkan  negatif yang  menandakan  tidak  dideteksi  adanya Mycobacterium  Tuberculosis  dan  juga  tidak adanya  resistensi  OAT  yang  mengarah  pada TB MDR serta BTA negatif 2 .
Palpasi kelenjar getah bening (KGB) didapatkan pembesaran bilateral dengan massa yang tidak mobile. Presdiposisi kelenjar getah
bening  terdapat  di  servikal,  axilla,  dan  region inguinal.  Diagnosis  yang  pasti  dari  EPTB ( Extrapulmonary TB ) memerlukan sampel dari cairan  dan  /  atau  jaringan  melalui  aspirasi jarum  halus  biopsi  (FNAB),  untuk  pengujian smear, kultur dan PCR, bahkan membutuhkan biopsi  terbuka  pada  jaringan  yang  terkena kasus FNAB negatif. Studi histopatologis dari biopsi  menunjukkan  granuloma  nekrosis  yang khas  mengandung  makrofag,  limfosit  dan langhans  sel  raksasa.  Nekrosis  caseousa kadang  dapat  ditemukan  di  bagian  tengah granuloma.  Kehadirannya  menjadi  spesifisitas yang  tinggi  dan  bisa  membenarkan  keputusan tersebut untuk dapat memulai terapi antituberkulosis 7 .
Namun, dengan adanya lesi granulomatosa  tanpa  nekrosis  dari  hasil pemeriksaan  histopaologis  diagnosis  belum dapat ditegakkan namun memerlukan pengecualian  penyakit  menular  dan  tidak menular  lainnya.  Sekitar  63-77%  lokasi  yang paling  umum  pada  limfadenopati  servikal adalah  pembengkakan  supraklavikular,  meski bisa  juga  mempengaruhi  daerah  lain  seperti aksilaris, toraks dan nodus abdomen. Akhirnya bisa  nekrosis,  berfluktuasi  dan  menghasilkan gejala inflamasi dengan ulserasi, pembentukan fistula dan scrofula. Efek mediastinal biasanya berhubungan dengan paru bentuk penyakitnya (18-42%).  Pembengkakan  kelenjar  getah bening  di  lokasi  ini  bisa  mengkompresi struktur  tetangga  dan  menghasilkan  obstruksi tresi  bronkial  atau  esofagus.  Diagnosis mensyaratkan  FNAB  dari  limfatik  yang terkena  dan  pengujian  sitologi  mikrobiologis serta  studi  kultur  dan  PCR  (sensitivitas  77%, Spesifisitas  80%).  Biopsi  terbuka  hanya digunakan  saat  FNAB  belum  diagnostik (sensitivitas  80%).  Melihat  adanya  granuloma caseousa menggambarkan adanya tuberkulosis 7,8 .
Terapi  ARV  direkomendasikan  pada semua  pasien  koinfeksi  HIV/TB  berapapun
jumlah CD4 nya. Namun bagaimanapun terapi TB sendiri  yaitu OAT (obat anti tuberkulosis) tetap menjadi prioritas utama. Sehingga untuk memulai  terapinya,  OAT  diberikan  terlebih dahulu,  kemudian  diikuti  dengan  ARV  dalam waktu  delapan  minggu  pertama. [4,8,9] Tn.  Y mendapatkan  terapi  IVFD  RL  20  Tpm, Dexametason  Inj  (Tiap  12  jam)  merupakan kortikosteroid mengatasi inflamasi akut indikasi  untuk  tb  ekstra  paru,  Ranitidin.  Tab. 150 mg (2x1) adalah H 2 -Bloker, Vip Albumin (3x1)  diberikan  karena  pasien  mengalami hipoalbuminemia, Curcuma. Tab (3x1),
Ambroxol.  Tab.  30  mg  (3x1)  sebagai mukolitik  karena  pasien  mengeluh  adanya batuk,  Cotrimoksazole.  Tab  480  mg  (1x2) merupakan  antibiotik  golongan  sulfonamide merupakan  profilaksis  pada  penderita  ODHA, Neurodex.  Tab  (2x1)  diberikan  karena banyaknya  obat  yang  diberikan  serta  OAT yang  efek  sampingnya  neuritis  perifer, Sistenol.  Tab  (3x1)  antipiretik  analgesik  yang efek sampingnya tidak menyebabkan hepatotoksik.  Obat  Anti  Tuberkulosis  (OAT) yang digunakan yaitu Rifampisin. Tab 450 mg (1x1), INH. Tab 100 mg (1x3), dan Etambutol. Tab  500  mg.  (1x1 1 / 2 ),  dan  Fluconazol.  Tab 150  mg  (1x1)  adalah  obat  yang  digunakan untuk  mengatasi  berbagai  jenis  infeksi  yang disebabkan oleh jamur candida 8 .
Prognosis  sangat  tergantung  kondisi pasien  saat  dating  dan  pengobatan.  Terapi hingga  saat  ini  adalah  untuk  memperpanjang masa hidup, belum merupakan terapi definitif, sehingga prognosis pada umumnya buruk 9 .

## KESIMPULAN
AIDS  ( Acquired  Immunodeficiency Syndrome )  dapat  diartikan  sebagai  kumpulan gejala  atau  penyakit  yang  disebabkan  oleh menurunnya  kekebalan  tubuh  akibat  infeksi oleh  virus  HIV  (Human  Immunodeficiency Virus)  yang  termasuk  famili  retroviridae. AIDS merupakan tahap akhir dari infeksi HIV.
Tuberkulosis  adalah  penyakit  menular  yang disebabkan  oleh Mycobacterium  tuberculosis yang  sebagaian  besar  menyerang  paru- paru,tetapi dapat menyerang organ tubuh yang lain.  Pengobatan  termasuk  kortikosteroid, antibiotik,  vip  albumin,  analgesic  antipiretik dan OAT.

## PERSETUJUAN
Penulis  telah  menerima  persetujuan  dari pasien dalam bentuk informed consent .

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis mengucapkan terima kasih banyak kepada  Rumah  Sakit  Umum  daerah  Undata Palu  Sulawesi  tengah  terkait  dalam  proses penyusunan laporan kasus ini.

## REFERENSI
1.   Sudoyo  AW,  Setiyohadi  B,  Alwi  I,
Simadibrata M, Setiadi S. Buku Ajar Ilmu Penyakit  Dalam .  VI.  Jakarta:  Pusat Penerbitan Interna Publishing; 2014.
2.   Fathiyyah I, Thabrani Z, Zuswahyudha P, Burhan E, Reviono, Soedarsono. Pedoman  Diagnosis  &  Penatalaksanaan Tuberkulosis  di  Indonesia. Choice  Rev Online . 2011:2-3.
3.   Central  TB  Division  Directorate  General of  Health  Services. Revised  National
Tuberculosis Control Programme National  Strategic  Plan  for  Tuberculosis Control . New Delhi; 2012. https://www.tbfacts.org/wp- content/uploads/2016/01/NSP-2012-
2017.pdf.
4.   Tortora  GJ,  Derrickson  BH,  Burkett  B, Dye D, Cooke J. Principles of Anatomy & Physiology .  1st  ed.  (Willey  J,  Sons  S, eds.). Sydney; 2016.
5.   Alwi I, Salim S, Hidayat R, Kurniawan J, Yahapany DL. Penatalaksanaan Di Bidang  Ilmu  Penyakit  Dalam :  Panduan Praktik  Klinis .  Cetakan  II.  Jakarta:
InternaPublishing; 2016.
6.   Widoyono W. Penyakit Tropis Epidemiologi,  Penularan,  Pencegahan, Dan Pemberantasannya . 2nd ed.
(Erlangga, ed.). Jakarta; 2011. 7.   Ramirez-Lapausa  M,  Menendez-Saldana
A, Noguerado-Asensio A. Extrapulmonary Tuberculosis: An Overview . Vol 17. Madrid; 2015. http://scielo.isciii.es/pdf/sanipe/v17n1/en_ 02_revision.pdf.  Accessed  August  8,
2017.
8.   World Health Organization. WHO treatment  guidelines  for  drug-resistant tuberculosis :  2016  update. Who .  2016. http://www.who.int/tb/areas-of-
work/drug-resistanttb/MDRTB  guidelines 2016.pdf. 9.   Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis 2014.
Pedoman  Nas  Pengendali  Tuberkulosis .
2014.