## Modalitas Pencitraan Terbaik untuk Kolik Renal

## Christa Levina Daniswara
Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Kolik renal umum dijumpai di Unit Gawat Darurat (UGD). Diagnosis klinis memerlukan konfirmasi modalitas pencitraan. Computed tomography (CT-scan) dianggap sebagai modalitas terbaik karena dapat mendeteksi batu ginjal dengan akurasi sangat baik. Namun, ultrasonografi (USG) harus dianggap sebagai teknik pencitraan utama karena cukup akurat mendiagnosis batu saluran kemih dengan biaya relatif tidak mahal dan bebas  radiasi.  Modalitas  pencitraan  lain  seperti  foto  polos, intravenous pyelography (IVP) , dan magnetic resonance imaging (MRI)  juga  dapat menjadi pilihan.
Kata kunci: Batu ginjal, kolik renal, pencitraan

## ABSTRACT
Renal colic is a common condition in Emergency Unit (ER). Imaging modalities helps to confirm the diagnosis and decide the therapy. CT scan is considered as the best modality because of its accuracy. However, ultrasound must be considered as the primary imaging technique because of its accuracy, relatively inexpensive, and radiation-free. Other imaging modalities such as plain radiographs, intravenous pyelography (IVP), and magnetic resonance imaging (MRI) can also be alternatives with their own advantages and disadvantages. Christa Levina Daniswara. Best Imaging Modalities for Renal Colic
Keywords: Imaging, renal colic, renal stone

## PENDAHULUAN
Berdasarkan  data  Riskesdas  tahun  2013, prevalensi  penyakit  batu  ginjal  di  Indonesia mencapai  0,6%,  tertinggi  pada  kelompok umur  55-64  tahun  sebesar  1,3%. 1 Penderita pria  jauh  lebih  banyak  dibandingkan wanita,  serta  insidensnya  meningkat  seiring bertambahnya  usia  hingga  60  tahun.  Batu ginjal berukuran kecil dapat memasuki ureter menyebabkan sumbatan aliran urin, sehingga mengakibatkan  hiperperistaltik  ureter  dan menghasilkan  nyeri  pinggang  akut  (kolik renal). 2,3 CT scan merupakan  pencitraan  baku emas untuk evaluasi pasien dengan kolik renal karena  keakuratannya  dalam  mendeteksi adanya  batu  atau  kondisi  patologis  lain penyebab kolik renal. The American College of Radiology juga  merekomendasikan CT Scan sebagai  pencitraan  pertama  pada  pasien nyeri  pinggang. 4 Namun, CT scan tidak dijadikan  modalitas  awal  pada  kasus  kolik renal  mengingat  pada  sebagian  besar  kasus batu akan keluar spontan dan penggunaan CT scan pada kondisi gawat darurat tidak banyak mengubah penanganan awal; selain itu, biaya yang  cukup  mahal  dan  besarnya  paparan
radiasi juga menjadi alasan pendukung.
Di  sisi  lain,  USG  merupakan  pencitraan  yang cukup  aman,  tidak  invasif,  dan  relatif  lebih murah  untuk  evaluasi  kolik  renal.  Namun, hal  ini  masih  kontroversial  mengingat USG  memiliki  kesulitan  tersendiri  dalam memaparkan batu khususnya di ureter media dan  sangat  bergantung  pada  kemampuan operator. 4,5 Pencitraan lain seperti foto polos, intravenous pyelography (IVP),  ataupun  MRI juga  sering  digunakan  dalam  praktik  sehari- hari  pada  pasien  kolik  renal.  Berikut  akan dibahas  modalitas  pencitraan  yang  sering digunakan  pada  kasus  kolik  renal  dengan beberapa keuntungan dan kerugian masing- masing modalitas.

## Kapan Modalitas Pencitraan Diperlukan pada Kolik Renal?
Diagnosis  kolik  renal  biasanya  berdasarkan kondisi  klinis  dan  jarang  memerlukan pencitraan segera. Pencitraan segera pada  kasus  kolik  renal  diperlukan  untuk menyingkirkan kondisi lain yang mengancam nyawa  seperti  ruptur  aneurisma  aorta,  torsi
ovarium, atau apendisitis. Kondisi lain seperti demam,  leukositosis,  tidak  adanya  perbaikan setelah  terapi  juga  menjadi  pertimbangan perlunya pemeriksaan penunjang. 4,5

## Foto Polos
Foto polos dapat mengidentifikasi penyebab kolik  renal  jika  ditemukan  kalsifikasi  di  lokasi sesuai keluhan. Namun tidak semua batu akan terlihat  pada  foto  polos. 2 Batu  mengandung kalsium  seperti  kalsium  oksalat  dan  kalsium fosfat  yang  paling  mudah  terdeteksi.  Batu dengan kandungan seperti struvit, sistin, atau magnesium fosfat akan sulit dideteksi, bahkan batu  asam  urat  tidak  terdeteksi  sama  sekali melalui  foto  polos. 5 Sensitivitas  foto  polos tergantung beberapa faktor seperti komposisi batu, lokasi, ukuran dan habitus pasien, serta isi  usus  di  atasnya. 2 Batu  radioopak  dapat sulit terdeteksi akibat adanya feses, gas usus, tulang pelvis, atau prosesus transversus pada tulang  vertebra.  Adanya  kalsifikasi  kelenjar getah bening mesenterika, batu empedu, dan phlebolith juga  dapat  disalahartikan  sebagai batu saluran kemih. Sensitivitas dan spesifisitas foto  polos  masih  cukup  rendah  berkisar  45-
christalevina09@gmail.com
59%  dan  71-77%. 4 Oleh  karena  sensitivitas foto  polos  jauh  lebih  rendah  dibandingkan CT scan ,  foto  polos  sangat  berguna  sebagai monitoring batu  saluran  kemih  yang  sudah diketahui  sebelumnya,  namun  kurang  efektif untuk  penemuan  awal.  Foto  polos  memiliki kelebihan biaya lebih murah dan radiasi lebih rendah  dibandingkan CT scan . 5 Dosis  radiasi efektif foto polos sekitar 0,8 mSv, lebih rendah dibandingkan CT scan yang mencapai 10 - 12 mSv. 2

## Intravenous Pyelography (IVP)
IVP  pada  awalnya  merupakan  pemeriksaan standar  pada  kasus  batu  saluran  kemih.  IVP dapat  mengidentifikasi  batu  (ukuran,  lokasi, radiodensitas)  dan  juga  kondisi  sekitarnya seperti anatomi pelvokalises, derajat obstruksi, ataupun fungsi renal kontralateral. 3 Kelebihan IVP  terletak  pada  kemampuannya  untuk mengidentifikasi anatomi pelvokalises dengan  adekuat  yang  tidak  didapatkan melalui  pemeriksaan  USG  ataupun CT scan . Keakuratan  IVP  dapat  ditingkatkan  dengan bowel preparation yang  baik  serta  efek samping  kontras  dapat  diminimalisir  dengan hidrasi  yang  baik. 3,6 Bowel preparation pada pemeriksaan  IVP  meliputi  pemberian  zat laksatif untuk membersihkan kolon dari feses yang menutupi daerah ginjal dan pasien harus dipuasakan. Film yang diambil sesaat setelah penyuntikan  kontras  akan  menggambarkan fase  nefrogram  yang  memperlihatkan parenkim  ginjal  dan  batas-batasnya.  Film- film  yang  diambil  5,  10,  15  menit  setelah penyuntikan  akan  memperlihatkan  sistem pelvicalyces ,  ureter,  dan  kandung  kemih. Oleh  karena  itu,  prosedur  IVP  kurang  sesuai pada  kondisi  gawat  darurat.  Zat  kontras pada  prosedur  IVP  juga  dapat  menimbulkan efek  samping  seperti  nefrotoksik  dan  reaksi anafilaktik. 6 Serum kreatinin di atas 1,5 mg/dL memerlukan  pertimbangan  khusus  sebelum tindakan  IVP  terutama  pada  pasien  diabetes melitus, penyakit kardiovaskuler, atau multipel mieloma. 3,6

## Ultrasonografi  (USG)
USG  merupakan  teknik  pencitraan  yang akurat untuk diagnosis kolik renal. 4 Diagnosis kolik  renal  ditandai  dengan  penemuan batu  dan  adanya  tanda  uropati  obstruktif berupa  hidronefrosis,  uterektasis,  dan  cairan perinefrik. 2 Batu  diidentifikasi  sebagai  fokus hiperekogenik  dengan  adanya posterior shadow .  Penemuan  adanya  dilatasi  traktus
urinarius  perlu  dievaluasi  lebih  lanjut karena  dilatasi  tidak  selalu  akibat  obstruksi dan  besarnya  dilatasi  tidak  menunjukkan keparahan  obstruksi. 5 Sensitivitas  USG  dalam mendiagnosis  batu  saluran  kemih  berkisar 24-57%  tergantung  ukuran  dan  lokasi  batu, sedangkan  nilai  spesifisitasnya  mencapai 100%.  Fokus  hiperekoik  juga  dapat  akibat kalsifikasi vaskuler atau parenkim dan bekuan pada arteri. 4,5 Pemeriksaan USG harus mampu meliputi ureterovesical joint (UVJ)  dan  ureter. Penemuan tidak langsung seperti edema UVJ dapat  menjadi  tanda  adanya  evakuasi  batu yang  dapat  mengkonfirmasi  diagnosis  kolik renal. 5,7
Kekurangan  USG  terletak  pada  keterbatasan untuk mendeteksi batu ukuran kurang dari 5 mm dan tidak mampu mendeteksi batu pada ureter  media  yang  biasanya  tertutup  saluran intestinal  dan  gas,  terutama  pada  pasien obesitas. 4 Keterbatasan  USG  lain  berupa sulitnya  identifikasi  dilatasi  traktus  urinarius pada  fase  awal,  traktus  urinarius  dapat  tidak teridentifikasi  pada  kondisi  dehidrasi  serta tergantung  kemampuan  operator. 4,5 Oleh karena  itu,  pasien  yang  akan  menjalani USG  harus  terhidrasi  dengan  baik  untuk memastikan distensi vesika urinaria sehingga terminal ureter dapat terlihat. 4,5,7
Gambaran  ultrasonografi  lain  yang  dapat membantu diagnosis adalah sebagai berikut: 4  Tidak  ada,  asimetri,  atau  penurunan ureteric jet dari muara ureter pada pemeriksaan USG colour doppler . Namun, adanya ureteric jet positif  tidak  menyingkirkan  diagnosis  batu ureter  yang  hanya  menimbulkan  obstruksi parsial.
 Ditemukan twinkle artifact. Twinkle artifact merupakan suatu gambaran sinyal multicolour di  belakang  batu  pada  teknik  pemeriksaan USG doppler . 2
 Peningkatan resistive index sebagai  bukti obstruksi  akut. Resistive index merupakan perbandingan  diameter  ureter  pada  kondisi obstruksi  dan  non-obstruksi  yang  ditandai dengan perbedaan sebesar 10% atau RI >0,70.
Meskipun sensitivitas
USG rendah dibandingkan CT scan ,  penggunaan  USG pada  pasien  diduga  kolik  renal  memberikan beberapa  keuntungan  seperti  ketersediaan alat  lebih  luas  dan  biaya  lebih  murah; penggunaan  USG  dapat  menghindari paparan  radiasi  pada  70%  kasus. 4 USG  juga
menjadi  pilihan  utama  pada  pasien  pediatri (<  14  tahun)  dan  ibu  hamil. 5,8 Penggunaan USG  juga  tidak  berkaitan  dengan  komplikasi, efek samping, atau lama perawatan di rumah sakit  jika  dibandingkan  dengan  penggunaan CT Scan . 4 USG  masih  dapat  mengidentifikasi diagnosis  lain  pada  gejala  menyerupai  kolik renal, meskipun kurang sensitif dibandingkan CT Scan . 4 Kombinasi dua modalitas (foto polos dan  USG)  akan  meningkatkan  sensitivitas sehingga  dianggap  cukup  akurat  untuk deteksi batu saluran kemih dan dapat menjadi pilihan sebelum CT Scan . 2
European Association of Urologist (EAU) menganjurkan  USG  sebagai  prosedur  awal pada  kasus  batu  ginjal,  CT  diperlukan  pada pasien  yang  tidak  membaik  dengan  terapi konservatif atau terdapat kecurigaan diagnosis non-urologi. 4
Gambar 1. Hidronefrosis  ginjal  kanan  dengan dilatasi ureter 4
Gambar 2. Dilatasi ureter minimal akibat batu ureter 1/3 proksimal 4
Computed Tomography (CT-Scan) CT Scan merupakan  modalitas  pencitraan utama pada kasus kolik renal karena tingginya sensitivitas  dan  spesifisitas  dalam  deteksi batu  renal  ataupun  ureter  serta  mampu
mengidentifikasi  struktur  anatomi  dengan lebih  mendetail. 3,4 CT  dapat  mengidentifikasi keberadaan dan ukuran batu dengan akurasi tertinggi mencapai >95% untuk batu dengan ukuran  ≥  3  mm. 2 Tingkat  sensitivitas  akan menurun  seiring  berkurangnya  ukuran  batu. Akurasi CT scan juga lebih baik dibandingkan USG terutama pada pasien obesitas. 4,5 CT scan juga  mampu  mengidentifikasi  komposisi batu  dengan Hounsfield Unit (HU) dari kemampuan  batu  menyerap  radiasi.  Batu dengan  komposisi  asam  urat  mencapai  200- 400  HU,  sedangkan  batu  kalsium  oksalat mencapai  600-1.200  HU. 5 Jika  digunakan pada kasus gawat darurat, CT scan juga dapat mengenali  kondisi  mengancam  nyawa  lain seperti trauma renal atau ureter, diseksi aorta, malformasi arteri vena, massa retroperitoneal, dan  lain-lain. 5,10 American College of Radiology (ACR)  dan American Urological Association (AUA) merekomendasikan evaluasi dengan CT scan sebagai lini pertama pada pasien diduga batu ginjal. 5
Namun,  diagnosis  akurat  modalitas CT scan seiring  dengan  tingginya  biaya  dan  risiko paparan  radiasi. 4 Radiasi CT scan disiasati dengan  penggunaan CT scan dosis  rendah sekitar 3 - 4 mSv. Pada penggunaan standar, dosis  radiasi CT scan non-kontras  mencapai 10–12  mSv. 2 Penurunan  dosis  berkaitan dengan  penurunan  resolusi  pencitraan, sehingga menurunkan kemampuan diagnosis penyakit  lain  yang  bukan  disebabkan  oleh batu ginjal. 2,5
Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI memiliki potensi sebagai pencitraan batu ginjal terutama batu dengan ukuran sedang – besar. 11 Penggunaan MRI sebagai evaluasi kolik renal memiliki sensitivitas bervariasi dan akan meningkat  dengan  adanya  hidronefrosis. 5 MRI memiliki keuntungan dapat memberikan gambaran 3D tanpa bahaya radiasi. MRI juga menjadi pilihan pada ibu hamil yang dicurigai
memiliki  batu  saluran  kemih  namun  tidak ditemukan  pada  USG. 5 Secara  umum,  MRI sangat  akurat  mendeteksi  hidronefrosis  dan edema perinefrik, namun kurang akurat dalam mendeteksi  batu  dibandingkan CT scan . 2 Hambatan  penggunaan  MRI  dalam  praktik sehari-hari  terletak  pada  biaya  yang  dapat mencapai tiga kali lipat penggunaan CT scan . 4,5

## SIMPULAN
Modalitas  pencitraan  pada  kasus  kolik renal  memiliki  beberapa  pilihan  seperti foto  polos,  IVP,  USG, CT scan ,  ataupun  MRI. Rendahnya  sensitivitas  dan  spesifisitas  foto polos  menimbulkan  pendapat  bahwa  foto polos  jauh  lebih  efektif  pada  pasien  yang sudah diketahui memiliki penyakit batu ginjal sebelumnya (monitoring). Prosedur  IVP  tidak dapat  dilakukan  pada  kondisi  gawat  darurat karena memerlukan beberapa persiapan dan pemeriksaan.  MRI  memiliki  keakuratan  lebih rendah  dibandingkan CT scan ,  dengan  biaya
lebih mahal.
CT scan merupakan  pencitraan  batu  ginjal dengan  keakuratan  terbaik,  namun  diikuti bahaya  radiasi  dan  biaya  yang  besar. CT scan dapat  dipertimbangkan  pada  pasien dengan  kecurigaan  batu  ginjal  namun tidak  terdiagnosis  melalui  USG,  gejala  tidak membaik  setelah  terapi  awal  atau  terdapat kecurigaan diagnosis lain.
USG  memiliki  sensitivitas  dan  spesifisitas cukup tinggi dan memiliki beberapa kelebihan seperti faktor ketersediaan, biaya lebih murah, dan  bebas  paparan  radiasi.  USG  dianggap sebagai modalitas pencitraan awal yang tepat untuk  diagnosis  kolik  renal  terutama  dalam kondisi gawat darurat. 4,5
Klinisi  memiliki  pertimbangan  tersendiri dalam  menentukan  modalitas  pencitraan berdasarkan kondisi klinis pasien.

## DAFTAR PUSTAKA:
1.  Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kemenkes RI. Riset kesehatan dasar 2013. Prevalensi batu ginjal di Indonesia [Internet]. 2013;94. Available from: http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas%202013.pdf
2.  American College of Radiology (ACR) Appropriateness Criteria. Acute flank pain - Suspicion of stone disease (urolithiasis) [Internet]. 2015 [cited 20 November 2018]. Available from: https://acsearch.acr.org/docs/69362/Narrative/
3.  Badalato G, Leslie S, Teichman J, American Urological Association. Medical student curriculum: Kidney stones [Internet]. 2016 [cited 9 October 2018]. Available from: https://www.auanet.org/education/auauniversity/for-medical-students/medical-student-curriculum/kidney-stones
4.  Nicolau C, Claudon M, Derchi L, Adam E. Imaging patients with renal colic - consider ultrasound first. Insights Imaging. 2015;6:441-7.
5.  Brisbane W, Bailey M, Sorensen M. An overview of kidney stone imaging techniques. Nat Rev Urol. 2016;13(11):654-62.
6.  Rasad S. Radiologi diagnostik. 2nd ed. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2016.
Gambar 3. Nefrolitiasis bilateral pada CT non-kontras (potongan koronal) 5
7.  Moesbergen T, de Ryke R, Dunbar S. Distal ureteral calculi: US follow up. Radiology. 2011;260(2):579.
8.  Roberson N, Dillman J, O'Hara S, DeFoor W. Comparison of ultrasound versus computed tomography for detection of kidney stones in the pediatric population: A clinical effectiveness study. Pediatr Radiol. 2018;48(7):962-72.
9.  Ganesan V, De S, Greene D, Torricelli F. Accuracy of ultrasound for renal stone detection and size determination: Is it good enough for management decision? British J Urol. 2016;119(3):464-9.
10.  Hildas G, Eliahou R, Duvdevani M, Coulon P. Determination of renal stone. Composition with dual energy CT. Radiology. 2010;257(2):399-400.
11.  Ibrahim E, Cernigliaro J, Bridges M, Pooley R, Haley W. The capabilities and limitations of clinical MRI imaging for detecting kidney stones: A retrospective study. Int J Biomed Imaging. 2016;2016:4935656.
12.  Agency for Healthcare Research and Quality. Imaging tests to check for kidney stones in the emergency department [Internet]. 2016 [cited 20 November 2018]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK379839/pdf/Bookshelf_NBK379839.pdf