## JURNAL RESPIRASI

## JR
Vol. 1 No. 2 Mei 2015

## Pneumonitis  Akut  dan  Gagal  Napas  Setelah  Mendapatkan  Injeksi Silikon Cair di Payudara

## Cut Diana Laili, Daniel Maranatha
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr Soetomo

## ABSTRACT
Background; Liquid silicone is a synthetic polymer incorporating oxygen and the semimetallic element silicon. It is widely used in plastic and reconstructive surgery as it displays little change in physical characteristicswith temperature and age, is poorly immunogenic, and is not carcinogenic. Case; We report a case of a 27-year-old woman presented to the hospital with the chief complain progressive shortness of breath, pleuritic chest pain, productive cough, hemoptysis and fever after liquid silicone injections to the mammae for cosmetic augmentation. Physical examination: tachycardia, tachypneu, hypertermia and diffuse rhonchi throughout the lungs. Abnormalities laboratory tests gave leuchositosis, granulositosis, increasing trassaminase serum, D-dimer elevation, Arterial blood gas analysis results respiratory disstres tipe 1. Chest radiograph showed difus bilateral infiltrates, CT angiography was negative for an acute embolus but demonstrated infiltrates in superior lobus dextra, segment lateral lobus medius dan segment apicoposterior Sinistra. Conclusion; Patients with diagnosis of acut pneumonitis and respiratory disstres syndroma after liquid silicone injection to the mammae, supportive therapy with O2 Ventilator and methylprednisolon low dose gives satisfactory result with radiological and clinical
Key words: Silicone, Pneumonitis, Silicone Pneumonitis

## PENDAHULUAN
Silikon adalah polimer cair yang umum digunakan dalam prosedur kosmetik terutama untuk koreksi cacat kontur. Silikon ( polydimethylsiloxane ) cair bersifat tahan lama,  mengalami sedikit perubahan sifat fisik  dengan penuaan,  dan  tidak  memiliki  imunogenisitas.  Hal  ini mengarah ke aplikasi luas dalam bedah plastik dan rekonstruksi.  Silikon  ini  tidak  sepenuhnya  aman  dan  dalam uji klinis telah diamati adanya komplikasi lokal (misalnya infeksi, nekrosis, dan reaksi benda asing) dan komplikasi sistemik (misalnya, limfadenopati dan penyakit demam akut). Di Amerika Serikat, silikon digunakan oleh dokter untuk  operasi  kosmetik.  Namun  injeksi  yang  dilakukan  oleh orang awam/ non medis juga telah dilaporkan. Suntikan sejumlah besar silikon dapat mengakibatkan migrasi dari silikon, granulomatous hepatitis, reaksi paru yang berat, dan bahkan kematian. 1-4
Injeksi silikon subkutan dapat menimbulkan disfungsi paru  akut  seperti,  emboli  paru,  pneumonitis  akut, perdarahan  paru  akut,  kerusakan  alveolar  difus,  pneumonitis granulomatosa akut dan limfadenitis serta akhirnya dapat
menyebabkan  kematian.  Setelah  beberapa  hari  setelah injeksi,  sebagian  kasus  akan  berkembang  menjadi  gagal napas akut. 5
Dalam  laporan  kasus  ini  akan  diuraikan  seorang penderita  dengan  pneumonitis  akut,  gagal  napas  tanpa emboli paru setelah injeksi silikon cair pada payudara.

## KASUS
Seorang  perempuan,  Ny  SS,  berusia  27  tahun,  ibu  rumah tangga  dengan  2  putra,berdomisili  di  jalan  Diponegoro Kanwa 7 KM 14-A.  Masuk rumah sakit (MRS) dengan keluhan  sesak  napas.  Penderita  MRS  di  ROI  dan  rawat bersama dengan Bagian Paru.
Sesak  napas  dirasakan  mendadak  sejak  6  jam  sebelum masuk  rumah  sakit  (SMRS),  semakin  memberat,  tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan tidak hilang dengan istirahat. 3  hari  SMRS  penderita  mendapatkan  injeksi  silikon  cair  di payudara  kiri  dan  kanan  oleh  pegawai  salon  (non  medis)  di sebuah  salon,  setelah  itu  merasakan  nyeri  dada  dan  napas terasa berat. Penderita juga mengeluhkan batuk darah dan
demam sejak 3 hari SMRS. Tidak mempunyai riwayat batuk a.  Poor Echo window lama, nafsu makan menurun, maupun penurunan berat
-   Katup-katup tidak tampak kelainan
badan.  Penderita  mengeluhkan  diare  sejak  5  hari  yang  lalu, dan buang air kecil dalam batas normal. Penderita berobat ke praktek  dokter  umum  namun  tidak  merasa  ada  perbaikan. Penderita  mempunyai  riwayat  merokok  1  bungkus  perhari, pemakaian narkoba dan minuman keras.
Berdasarkan  pemeriksaan  fisik  dengan  keadaan  umum penderita  lemah  dengan  penurunan  kesadaran,  GCS  345. Tensi  129/74  mmHg,  nadi  136x/menit,  frekuensi  napas32x/ menit, suhu 38 ° C. Dari kepala leher tidak didapatkan anemis,  ikterik,  sianosis,  namun  terlihat  sesak  napas  berat. Tidak  ada  pembesaran  kelenjar  getah  bening  dan tidak  ada peningkatan tekanan vena jugularis.
Berdasarkan pemeriksaan jantung: ictus cordis di ICS V linea midclavicula sinistra, suara jantung (S1 dan S2) tunggal, tidak didapatkan ekstra sistol, gallop maupun murmur. Pada pemeriksaan paru: Inspeksi didapatkan bentuk dan pergerakan toraks simetris dan didapatkan beberapa  titik  hematom  di  daerah  payudara  kiri  dan  kanan. Palpasi  didapatkan  fremitus  raba  hemitoraks  kiri  dan  kanan simetris.  Perkusi  didapatkan  suara  sonor  di  hemitoraks  kiri dan kanan, auskultasi suara napas vesikuler pada hemitorak kiri dan kanan. Didapatkan suara ronki di kedua lapangan paru namun tidak didapat suara wheezing.
Berdasarkan  pemeriksaan  abdomen:  perut  tampak rata, tidak terdapat kolateral. Hepar dan lien tidak teraba dan bising usus dalam batas normal. Pada pemeriksaan ekstremitas tidak terdapat jari tabuh, akral hangat dan tidak  terdapat  edema  di  keempat  ekstremitas.  Berdasarkan Pemeriksaan darah didapatkan; Hb 10.3 gr/dl, leukosit 13.400/mm3, granulosit 84,3%, trombosit 235.000/mm3, APTT 24.9/26.6, PTT 13.1/12.3, glukosa 128 mg/dl, BUN 10.8 mg/dl, kreatinin 0.42 mg/dl, AST 71 IU/L, ALT 73 IU/ L,albumin 3.6 g/dl, HBS Ag, Na 144mmol/l, K 4.7mmol/ l,Cl 107mmol/l, HIV Rapid test negatif. Berdasarkan Pemeriksaan  BGA  didapatkan  pH  7.40,  PCO2  33  mmHg, PO2  56 mmHg,  HCO3  20.4  mmol/l, BE:  -4.4  mmol/l, SO2 89%,  AaDO2  52  mmHg.  PF:  70  dan  pemeriksaan  D-dimer didapatkan D-dimer 1.40 ug/ml
Berdasarkan  foto  toraks  AP/  later  didapatkan  Cor:  besar dan bentuk kesan normal, pulmo: tampak perselubungan dengan air bronkogram di kedua lapang paru. Sinus prenikokostalis  kanan  kiri  anterior  posterior  tajam. Retrosternal  dan  retrocardial  space  tertutup  perselubungan. Tampak  gambaran  udara  pada  soft  tissue  mammae  kanan kiri. Dengan kesimpulan yaitu Keradangan paru dapat merupakan proses spesifik curiga emphysema subcutis regio  mammae  kanan  kiri.  Penderita  didiagnosa  sementara yaitu;  sesak  napas,  gagal  napas  dan  opasitas  homogen,  ass: pneumonitis akut dan emboli paru.
Saat MRS Penderita juga melakukan pemeriksaan penunjang lainnya seperti;
1.  Pemeriksaan EKG didapatkan Irama sinus takikardi 140x/ menit, axis normal
2.  Pemeriksaan Echocardiografi;
-      Dimensi  Ruang  jantung;  LA  Normal  (LA  mayor 3.3 cm; LA minor 2.6cm), LV normal (LVIOd 4.9  cm),  RA  normal  (RA  mayor  3.0cm;  RA minor  2,7),  RV  normal  (RUDB  2.6  cm),  Tidak tampak trombus/vegetasi intrakardiak
-   Fungsi sistolik LV normal (EF by teich 59%), Fungsi diastolik LV E/A fusion, Fungsi sistolik RV normal (TAPSE 1,8 cm)
-   Analisa segmental LV normokinetik
-   Tidak terdapat LVH (LVDMI 94.28 g/m 2 ; RWT 0.35 G)
b. Hemodinamik
-   PCWP: 13.06 mmHg, SVR: 1098 dynes.sec/ cm 5 , PVR: 300.23 dynes.sec/ cm 5 , CO: 5.10 l/ min,  CI:  3.23 l/min/m 2 ,  PHT ringan:  PVAccT 104 ms
3.   Konsul kardiologi didapatkan penderita dengan kecurigaan emboli paru yang belum dapat disingkirkan
4.  Konsul BTKV didapatkan pasien dengan Silikon mammae dextra et sinistra + susp. emboli paru. Saran: Bidang  TKV  belum  ada  tindakan  khusus.  Bila  pasien telah  sadar  dan  stabil  akan  direncanakan  CT-Scan thorax + kontras
5.   Pemeriksaan seperti Smear sputum BTA, Smear sputum gram, Smear darah gram, kultur sputum aerob, Kultur darah aerob didapatkan hasil negatif
Gambar 1. Foto Toraks.

## PERKEMBANGAN PENDERITA
Perkembangan  dan  perjalanan  penyakit  pada  penderita dibagi menjadi 2 periodedalam 2 Minggu perawatan: 1.  Saat MRS di RSUD Dr. Soetomo Surabaya dan dirawat di  Ruang  Observasi  Intensif  1:  Selama  periode  ini  secara subjektif  keadaan  umum  penderita  cukup.  GCS  pasien adalah 4x6. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan  darah  110/70  mmHg,  nadi  80x/menit, frekuensi pernapasan 20 × /menit, dan suhu 36,5 ° C.
Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan: inspeksi dan palpasi simetris, perkusi sonor di kedua lapang paru, auskultasi ronki di 2/3 atas kedua lapang paru. Diagnosis yang dibuat pada periode ini adalah gagal napas + pneumonitis akut dd emboli paru. Rencana diagnosis adalah CT Scan. Terapi yang diberikan O2 ventilator, posisi slight head up , suction kalau perlu, IVFD RL 1500 cc /24 jam, spinal midazolam 2-4 mg/ jam, ranitidin 2 × 50 mg iv, ceftriaxon 2 × 1gr iv, drip levofloxacin 1 × 750 mg, injeksi metil prednisolon 3 × 62.5 mg iv.
2.  Perawatan di ruang Palem II: Selama periode ini secara subjektif keadaan umum penderita cukup. Tidak  didapatkan  sesak  napas,  tetapi  masih  didapatkan batuk. GCS pasien adalah 456. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 84x/menit, frekuensi pernapasan 22 × /menit, dan suhu 36,6 ° C. Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan: inspeksi dan palpasi simetris, perkusi sonor di kedua lapangan  paru,  auskultasi  sudah  tidak  didapatkan  ronki seperti periode sebelumnya

## SEQUENCE OF EVENT
Jurnal Respirasi (JR), Vol. 1. No. 2 Mei 2015: 48 − 52
Diagnosis  yang  dibuat  pada  periode  ini  berdasarkan  data tambahan  adalah  Pneumonitis  akut  akibat  injeksi  silikon cair  di  payudara.  Terapi  yang  diberikan  infus  Nacl  0,9%  14 tetes  permenit,  diet  TKTP  2100  kkal  perhari , ambroxol  3x1 tab , omeprazol 2 × 1 iv, metil prednisolon 1 × 62,5 mg iv , chest fisioterapi, mobilisasi duduk-berdiri-jalan bertahap.
Berdasarkan  perkembangan  penderita  selama  enam belas  hari  secara  subjektif  didapatkan  keadaan  umum penderita  semakin  membaik,  tidak  didapatkan  sesak  napas maupun  batuk.  Pada  pemeriksaan  tanda  vital  didapatkan tekanan  darah  120/80  mmHg,  nadi  84x/menit,  frekuensi pernapasan  20 × /menit,  dan suhu 36,8 ° C.  Pada  pemeriksaan fisik  paru  tidak  didapatkan  kelainan.  Penderita  dipulangkan dengan terapi pulang metil Prednisolon 3 × 4 mg, ambroxol 3 × 1 tab, dan omeprazol 2 × 1 tab. Penderita diminta untuk kontrol ke Poli Paru kembali

## PEMBAHASAN
Silikon  cair  merupakan  polimer  sintetis  menggabungkan oksigen  dan  elemen  silikon  semimetalik.  Hal  ini  banyak digunakan  dalam  bedah  plastik  rekonstruksi  untuk menampilkan  sedikit  perubahan  karakteristik  fisik  dan  usia, sifat  imunogenik  silikon  buruk,  namun  tidak  karsinogenik. Penggunaan  dalam  keperluan  medis  yang  sah,  silikon harus  diasingkan  dari  jaringan  lunak.  Jika  bahan  yang mengandung  silikon  terkena  kejaringan  lunak,  maka  akan menghasilkan  respons  fibroblastik  yang  secara  bertahap akan  meningkatkan  volume  lokal.  Oleh  karena  itu  injeksi silikon menggoda beberapa pasien yang mendambakan
Injeksi silikon cair di dinding dada peningkatan tekanan Injeksi intra vena tanpa jaringan di tempat injeksi Pemijatan lokal Efek migrasi sengaja
Partikel silikon masuk ke sirkulasi darah paru Emboli Paru Leakage ke alveoli Imflamasi alveoli Perdarahan alveolar
Pneumonitis akut Hemoptisis Udem alveoli
bokong  atau  payudara  yang  besar  meskipun  yang menawarkan bukan praktisi yang mempunyai ijin yang sah. 3 Pada kasus ini penderita seorang perempuan berusia 27 tahun, seorang ibu rumah tangga yang menginginkan payudaranya membesar agar terlihat lebih cantik.
Injeksi silikon dapat menimbulkan penyulit di paru yang disebut sebagai Severe Pulmonary toxicity, yaitu pneumonitis akut, sindrom gangguan pernapasan akut, dan  emboli  paru. 1,3,6,7 Ada  dua  bentuk  pneumonitis  setelah injeksi silikon subkutan, yaitu bentuk akut yang terjadi segera atau beberapa hari setelah mendapatkan injeksi ditandai dengan sesak napas mendadak, demam, nyeri dada  dan  kadang  -  kadang  disertai  hemoptisis.  Bentuk  akut pneumonitis  dapat  disertai  hipoksemia  sedang  -  berat  dan gagal napas akut 1-4 . Sedangkan delayed reactivity baru muncul dalam beberapa bulan sampai lebih dari 1 tahun setelah mendapatkan injeksi silikon terakhir. 1,3,4
Pasien ini sudah merasakan nyeri dada, batuk darah dan demam setelah mendapatkan suntikan silikon cair di payudara  kanan  dan  kirinya  3  hari  sebelum  merasakan  sesak napas mendadak sehingga datang ke IRD dr. Soetomo. Gejala - gejala tersebut menunjukkan pasien mengalami pneumonitis akut.
Mekanisme  toksisitas  belum  jelas,  namun  ada  empatteori yang disebutkan pada kasus injeksi silikon ilegal, yaitu: injeksi  intra  vena  yang  tidak  disengaja,  peningkatan  tekanan jaringan di tempat injeksi, pijatan lokal oleh praktisi ilegal, dan  efekmigrasi. 1,3,6 Pada  kasus  ini  injeksi  subkutan  silikon dilakukan  di  sebuah  salon  biasa  yang  tidak  memiliki  tenaga ahli maupun ijin untuk melakukan praktek injeksi silikon sehingga  injeksi  intravena  yang  tidak  disengaja  merupakan hal yang mungkin dialami oleh pasien ini.
Meskipun  mekanisme  toksisitas  belum  jelas, ada teori  yang  menyatakan  bahwa  partikel  kecil  silikon secara bertahap menyebar ke dalam sistem peredaran darah. Kemudian mengendap diarteriol kecil sehingga meningkatkan  tekanan  arteri  pulmonalis  yang  menyebabkan cor pulmonale. Partikel silikon masuk ke ruang alveolar sehingga  terjadinya  embolisasi  di  paru.  Lalu  timbul  proses imflamasi  yang  melibatkan  sel  -  sel  mediator  lokal  limfosit, makrofag dan neutrophil yang akan menghancurkan partikel silikon hingga menyebabkan pneumonitis akut, disertai alveolar hemorrhage dengan edema alveolar. 1-4,8 Chastre dkk menunjukkan bahwa substansi diperoleh dari  cairan bronchoalveolar  lavage pada  beberapa  pasien mereka,  persis  sama  sebagai  silikon  cair  yang  telah disuntikkan. Dengan kata lain, silikon telah memperoleh akses  ke  sistem  darah  vena  dalam  keadaan  tidak  berubah dan telah terjadi embolisasi ke paru. 6 Temuan patologis termasuk perdarahan alveolar, endapan silikon dalam alveoli dan inklusi makrofag alveolar pada biopsi paru mengungkapkan adanya infiltrasi silikon ke dalam ruang alveolar.  Respons  ini  mirip  dengan  pola  cedera  yang terlihat pada  pneumonia  lipoid  eksogen,  patologi  tradisional  akibat menghirup zat berminyak (lemak cair). 3,8
Gambaran  radiologi  pada  foto  toraks  menunjukkan infiltrat  merata  yang  bilateral  dan  gambaran patchy .  Dari Computed  tomography (CT-  Scan  )  pada  kasus  pneumonitis akut  akibat  cedera  silikon  biasanya  menunjukkan pola ground-glass  opacities di  daerah  perifer,  dan  atenuasi yang rendah di lapang paru yang terkena dampak, hal ini  menyerupai  sindrom  gangguan  pernapasan  akut  dan Pneumonia. 1,3,9,10
Terapi  yang  diberikan  dapat  konservatif,  tirah  baring, terapi  oksigenasi  sampai  penggunaan  ventilator  pada beberapa  kasus.  Penderita  ini  datang  dengan  sesak  napas hebat,  RR  32x/menit  yang  tidak  respons  dengan  oksigenasi, akhirnya  diberikan  bantuan  respirator.  Penderita  berangsur- angsur  membaik  dengan  pemberian  kortikosteroid,  metil prednisolon  3x62,5  mg  tanpa  meninggalkan  sequele,  namun pada  penelitian  Chen  dkk,  melaporkan  ada  kasus  yang dijumpai sequele berupa fibrosis paru. 1-4, 6
Belum  ada  konsensus  mengenai  penggunaan  terapi kortikosteroid  pada  kasus  seperti  ini.  Tapi  pada  pasien  ini pemberian  kortikosteroid  dini  menunjukkan  perbaikan  yang signifikan.  Laporan  kepustakaan  menyebutkan  belum  ada kegunaan  yang  jelas  akan  pemberian  steroid. 1-4 Zamora dkk,  melaporkan  lima  kasus  silikon  terkait  pneumonitis semua  pulih  dengan  pengobatan  steroid,  tetapi  mengakui bahwa  respons  steroid  tidak  dapat  dibuktikan  karena  tidak ada  pasien  yang  tidak  mendapatkan  kortikosteroid  sehingga tidak  dapat  dibandingkan.  Terapi  steroid  sering  digunakan pada gagal napas akut yang tidak jelas penyebabnya. 3,7 Manifestasi  klinis  yang  dominan  pada  toksisitas  silikon akibat  terhirup  atau  injeksi  subkutan  adalah  hipoksemia, dyspnea, batuk , demam, nyeri dada, batuk darah, dan penurunan  kesadaran. 1-4 Pada  emboli  paru  akibat  injeksi silikon  cair  juga  memberi  gambaran  klinis  sesak  napas, batuk,  batuk  darah  dan  demam,  sehingga  emboli  paru  harus dimasukkan  sebagai  salah  satu  diagnosis  banding.  Pasien ini  datang  dengan  keluhan  sesak  napas  mendadak,  nyeri dada,  batuk  dan  batuk  darah  3  hari  setelah  injeksi  silikon cair di kedua payudaranya.
Dari  beberapa  penelitian  menyebutkan  emboli  silikon cair  terlibat  sebagai  penyebab  dari  pneumonitis  akut  dengan perdarahan  alveolar  terutama  pada  pasien  menjalani  injeksi silikon  untuk  pembesaran  jaringan. 1-3 Pada  pasien  dengan emboli  silikon  ditemukan  hipoksemia  (92%), dyspnea (88%),  demam  (70%),  dan  alveolar  hemorrhage  (64%). Schmid  dkk,  mencatat  kesamaan  antara  presentasi  klinis pasien dengan  emboli lemak dan  emboli  silikon,  serta menyimpulkan  bahwa  patogenesis  keduanya  serupa. Namun  manifestasi  dari  kejadian  emboli  akut  akibat  silikon melibatkan  gejala  neurologis,  termasuk  gangguan  kesadaran dan  koma,  dan  cepat  fatal. 3,11 Pada  penderita  ini  dilakukan CT-  Angiografi  untuk  memastikan  ada  tidaknya  emboli paru  dengan  hasil  keradangan  paru  di  lobus  superior  kanan, segment  lateral  lobus  medius  dan  segment  apicoposterior kiri tanpa gambaran emboli paru.
Pemeriksaan Bronchoscopy untuk  mendapatkan spesimen bronchoalveolar lavage (BAL) dan Transbronchial
Biopsy  Alveolar  (TBA) dapat  membantu  untuk  penegakan diagnosa pneumonitis akut dd emboli paru.Pengecatan cairan BAL yang menemukan mikro dan makrovakuolar yang inklusi kedalam  makrophag alveolar menunjukkan adanya silikon. Peningkatan jumlah makrofag alveolar, neutrofil  dan  eosinofil,  serta  adanya  inklusi  globular  dalam makrofag  adalah  karakteristik  dan  menegaskan  diagnosis pneumonitis setelahinjeksi silikon. Pada pasien ini tidak dilakukan BAL dan TBA. 1-4

## KESIMPULAN
Telah  dilaporkan  seorang  perempuan,  27  tahun,  datang ke RSUD dr. Soetomo dengan keluhan sesak napas medadak, nyeri dada, batuk, batuk darah dan demam setelah  mendapatkan  injeksi  silikon  cair  di  kedua  payudara. Pemeriksaan fisik: takikardi, takipneu, hipertermi dan ronki di kedua lapang paru. Didapatkan abnormalitas laboratorium leukositosis, granulositosis dan peningkatan serum transaminase, D-Dimer meningkat (1.40 ug/ml), BGA: gagal napas tipe 1, echokardiografi hemodinamik menunjukkan PCWP: 13.06 mmHg dan gambaran foto toraks  infiltrat  difus  bilateral.Pada  pemeriksaan  CT- Angiografi Keradangan paru di lobus superior kanan, segment  lateral  lobus  medius  dan  segment  apicoposterior kiri  dan  tak  tampak  gambaran  emboli  paru.  Keadaan  pasien setelah  mendapatkan  perawatan  dan  pengobatan  tampak perbaikan.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Parikh R, Karim K, Parikh N, et al. Case report and literature review: acute pneumonitis and alveolar hemorrhage after subcutaneous injection of liquid silicone. Ann Clin Lab Sci. 2008; 38 (4): 380-385. 2. Clark RF, Cantrell FL, Pacal A, et al . Subcutaneous silicone injection leading to multi-system organ failure. Clin Toxicol (Phila). 2008; 46 (9): 834-837.
3.   Essenmacher CA, Astani SA. Respiratory disease following Illicitinjection of Silicone: Case Rep Med. 2013
4.   Pastor E, Andreu AL, and Chiner E. Acute pneumonitis and adultrespiratory distress syndromeafter subcutaneous injection of liquid silicone. Arch Bronconeumol. 2005; 41 (12): 702-3 5. Hariri LP, Gaissert HA, Brown R. Progressive granulomatous pneumonitis in response to cosmetic subcutaneous silicone injections in a PatientWith  HIV-1  Infection,  Case  Report  and  Review  of  the Literature. Arch Pathol Lab Med . 2012; 136: 204-207 6.   Kim CH, Chung DH, Yoo G et al . A case of acute pneumonitis induced by injection of silicone for colpoplasty. Respiration 2003; 70 (1): 104-106.
7.   Zamora AC, Collard HR, Barrera L, et al . Silicone injection causing acute pneumonitis: Lung 2009; 187 (4): 241-244 8.   Yataco CA,Mendoza JD,Stone. Exogenous lipoid pneumonia following subcutaneous injection of liquid silicone: Report of a Case and Review of the Literature. Chest 2011;140 9.  Sateesh  PG,  Sharma  S,Surujpal  S, et  al. Acute  pneumonitis  secondary  to subcutaneous silicone injection. Int J Gen Med. 2011; 4: 477-479. 10. Gurvits GE. Silicone pneumonitis after a cosmetic augmentation procedure. N Engl J Med. 2006; 354 (2): 211-212.
11.  Schmid  A,  Tzur  A,  Leshko  L,  Krieger  BP.  Silicone  embolismsyndrome: a case report, review of the literature, and comparisonwith fat embolism syndrome. Chest 2005; 127: 2276-81.