## PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA DI PUSKESMAS: ISU DAN TANTANGAN
Augustina Situmorang Pusat Penelitian Kependudukan-LIPI. E-mail: tinabaik2002@yahoo.com

## Abstract
In line with the International Conference on Population and Development (ICPD) in  1994 in  Cairo,  2001,  The  Indonesian  Ministry of Health  developed an  integrated essential reproductive health Services at primary health care which include Adolescence Reproductive Health services (ARH).  Utilized qualitative approach, this article examine the implementation of ARH in 16 primary health care (puskesmas) which are located in four districts/city namely Pontianak City, Landak District, Ogan Komering Ilir District and Tasikmalaya District.  The study results showed that ARH programs have not been folly implemented.  This is due to several obstacles including (a)  The limited knowledge of health personnel in the puskesmas,· (b) Obstacles related to legal and policy aspects; (c)  Obstacles  related to  socio-cultural aspects.  Considering  the  increase number of adolescents  who  have  engaged in  risky  sexual activities,  it  is  important to  develop comprehensive approaches to this phenomenon,  especially at puskesmas.  To do so,  the national consensus on the right of adolescents to obtain comprehensive information and services related to sexual and reproductive health is  urgently needed  The  consensus of course has to consider the religious and cultural norm,  but it also has to accept the real condition of today s adolescents.
Keywords: reproductive health,  adolescents, sexual health, ARH, primary health care

## Abstrak
Sejalan  dengan  Pertemuan  International  Conference  on  Population  and Development {ICPD) tahun  1994 di Kairo, pada tahun 2001, Kementerian Kesehatan mengembangkan  program  pelayanan kesehatan  reproduksi  esensial  yang  terpadu di tingkat  pelayanan  dasar  (puskesmas ),  termasuk  di  dalamnya  Pelayanan  Kesehatan Peduli  Remaja  (PKPR).  Dengan  menggunakan  pendekatan  kualitatif,  tulisan  ini mengkaji pelaksanaan PKPR di  16 puskesmas yang tersebar di empat kabupatenlkota: Kota Pontianak, Kabupaten Landak,  Kabupaten  Ogan Komering Ilir,  dan Kabupaten Tasikmalaya. Hasil studi menunjukkan bahwa program PKPR belum sepenuhnya dapat terlaksana. Hal ini disebabkan beberapa kendala, antara lain (a) keterbatasan Pemahaman· Tenaga Kesehatan di puskesmas;  (b) Kendala terkait undang-undang dan  kebijakan; dan (c) kendala terkait sosial budaya. Mengingat semakin meningkatnya jumlah remaja yang telah melakukan aktivitas seksual yang berisiko, diperlukan pendekatan yang lebih komprehensif, khususnya di tingkat pelayanan dasar. Konsensus terkait hak remaja untuk mendapat informasi dan pelayanan kesehatan seksual dan reproduksi yang komprehensif
perlu segera dilakukan.  Konsensus  ini juga harus  memperhatikan norma  agama  dan budaya serta kondisi remaja pada masa sekarang.
Kata kunci: kesehatan reproduksi, remaja, kesehatan seksual, PKRE, Puskesmas

## PENDAHULUAN
Di Indonesia, perhatian terkait kebutuhan remaja terhadap pelayanan kesehatan reproduksi  meningkat  secara  signifikan  setelah  pertemuan International Conference on Population and Development (ICPD) tahun 1994 di Kairo. Dalam pertemuan tersebut telah disepakati bahwa hak reproduksi adalah bagian dari hak asasi manusia (HAM). Oleh karena itu, pemerintah berkewajiban menjamin pemenuhan HAM dan perlindungan warga dari perilaku yang melanggar HAM. Perlindungan ini terutama bagi perempuan dan remaja untuk mendapat informasi dan  pelayanan  kesehatan  reproduksi  yang  berkualitas  dan  nondiskriminatif. Sebaliknya,  individu  mempunyai  kewajiban  untuk menuntut  informasi  dan pelayanan  yang komprehensif sehingga  dapat  mempelajari  dan  melindungi dirinya sendiri  dari  akibat-akibat  yang  tidak  diinginkan,  termasuk kematian ibu  dan  anak.  Hasil  kesepakatan  Kairo juga merekomendasikan  penyediaan pelayanan kesehatan reproduksi  yang komprehensif melalui  pelayanan yang terpadu dan diberikan  pada tingkat pelayanan kesehatan  dasar.  Kesepakatan ini  kemudian  ditegaskan  ulang  dalam  pertemuan  para petinggi  dunia  tahun 2008  dengan  memasukkan  akses  universal  terhadap  kesehatan  reproduksi dalam Mil/enium Development Goals (MDGs) dan harus diwujudkan selambat- lambatnya pada tahun 2015.
Sejalan  dengan  basil  konsensus  di  Kairo,  pada  tahun  200 1,  Pemerintah Indonesia melalui Kementerian Kesehatan mengembangkan program pelayanan kesehatan esensial dengan memperkenalkan pelayanan kesehatan reproduksi yang  terpadu  di  tingkat  pelayanan  dasar  (puskesmas ).  Pelayanan  terse but meliputi empat komponen Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial (PKRE), yaitu  (1)  kesehatan  ibu  dan  bayi  baru  lahir;  (2)  Keluarga  Berencana;  (3) kesehatan reproduksi remaja serta (4) pencegahan dan penanggulangan infeksi menular  seksual  (IMS),  termasuk  HIV/AIDS.  Di  dalam  Strategi  Nasional Kesehatan Reproduksi secara eksplisit dinyatakan bahwa PKRE terpadu harus dilaksanakan di semua puskesmas (Depkes Rl, 2005).
Meskipun telah ada kesepakatan intemasional yang kemudian ditindaklanjuti dengan  kebijakan  nasional,  penyediaan  pelayanan  kesehatan  seksual  dan kesehatan  reproduksi  terhadap  remaja  di  Indonesia  masih  belum  dapat dilaksanakan  sepenuhnya.  Hal  ini  antara  lain  karena  isu  terkait  pelayanan kesehatan  seksual  dan  pelayanan  kesehatan  reproduksi  remaja  masih kontroversial.  Berbagai  kalangan  termasuk petugas  kesehatan  masih  belum

## 22 I Jurnal Kependudukan Indonesia
dapat sepenuhnya setuju bahwa penyediaan informasi dan pelayanan seksual dan kesehatan reproduksi merupakan hak warga negara tanpa memandang, baik status perkawinan, umur, maupun jenis kelamin.  Studi ini bertujuan mengkaji pelaksanaan pelayanan kesehatan seksual dan kesehatan reproduksi terhadap remaja di puskesmas.  .
Informasi yang disajikan dalam kajian ini diperoleh berdasarkan beberapa studi  yang  dilakukan  oleh  Pusat Penelitian Kependudukan  LIPI  (PPK-LIPI) antara  lain  studi  "Pelaksanaan PKRE Terpadu  di  Puskesmas"  (Situmorang dkk., 2008).  Studi ini dilaksanakan dengan bekerja sama dengan UNFPA dan Kementerian  Kesehatan  pada tahun  2007  di  16  puskesmas  yang tersebar  di empat kabupatenlkota, yaitu Kota Pontianak dan Kabupaten Landak (Provinsi Kalimantan Barat), Kabupaten Ogan Komering Ilir (Provinsi Sumatra Selatan) serta  Kabupaten  Tasikmalaya  (Provinsi  Jawa  Barat).  Selain  itu,  informasi juga diperoleh  dari  rangkaian  penelitian  yang  dilakukan  oleh  PPK-LIPI pada kurun waktu  2006-2009  dengan  tema  Kondisi  Kesehatan  Reproduksi di  wilayah  perbatasan  dengan  studi  kasus  di  Kota  Batam  dan  Kabupaten Sanggau (Situmorang dkk., 2007 dan 2009). Kedua studi tersebut menggunakan kombinasi pendekatan kuantitatif dan kualitatif.  Pengumpulan data kualitatif dilakukan  melalui  wawancara  terbuka,  diskusi  kelompok terfokus  (FGD), observasi, dan exit interview.

## REMAJA DAN PELAYANAN KEsEHATAN
Masa  remaja  merupakan  periode  yang  sangat  penting  dalam  kehidupan reproduksi individu. Pada periode ini, seorang anak (laki-laki dan perempuan) membangun fondasi kehidupan reproduksi mereka. Banyak peristiwa penting terkait reproduksi manusia terjadi pertama kali pada masa ini, seperti pubertas, hubungan seks pertama, kawin pertama, dan melahirkan pertama. Oleh karena itu,  perilaku  dan  keputusan  yang  diambil  pada  masa  ini  akan  mempunyai pengaruh yang sangat penting dalam kehidupan masa depan seorang individu, btikan  hanya  yang  terkait  dengan  kesehatan  reproduksi  melainkan juga menyangkut kehidupan sosial dan ekonomi (Mensch eta/., 1998).
Dalam  sejarah  pelayanan  kesehatan  masyarakat,  isu terkait  kesehatan remaja relatif masih baru. Hal ini disebabkan pada masa lalu, remaja dianggap sebagai  kelompok  masyarakat  yang  paling  sehat.  Dalam  arti  kelompok  ini sudah  melewati  masa  anak-anak  yang  rentan terhadap  penyakit,  dan  belum mencapai ~sia dewasa yang juga rentan  terhadap  berbagai  penyakit karena dipicu oleh stres dari pekerjaan atau kelompok Ian jut usia yang rentan terhadap penyakit degeneratif.  Dalam konteks  kesehatan reproduksi,  remaja dianggap tidak memerlukan pelayanan. Remaja yang belum menikah dianggap tidak aktif
Vol. VI, No. 2,  2011 I 23
secara seksual. Sementara itu, mereka yang sudah menikah diasumsikan tidak memerlukan alat kontrasepsi karena hampir di semua masyarakat berpandangan bahwa wanita yang baru menikah diharapkan segera memiliki anak.
Perhatian  terhadap  kesehatan  reproduksi  remaja pada  beberapa  dekade belakangan  ini  sangat  berkaitan  dengan  perubahan  sosial-demografi  yang sangat berpengaruh terhadap remaja di negara-negara berkembang. Elliott dan Feldman (1990: 47) mengatakan bahwa remaja pada masa sekarang berhadapan dengan tuntutan dan harapan sekaligus risiko dan godaan yang tampaknya lebih besar dan lebih kompleks dari yang dialami oleh remaja generasi sebelumnya. Selain meningkatnyajumlah penduduk usia remaja (1 0--24 tahun), banyak studi menunjukkan bahwa remaja pada masa kini mempunyai mobilitas yang lebih tinggi,  sekolah  lebih lama,  lebih  cepat mendapat menstruasi,  menikah dalam usia  lebih  tua,  dan  cenderung melakukan  aktivitas  seksual sebelum menikah (Hofferth, 1990; Morris, 1993; Bongaarts and Cohen, 1998; Caldwell eta/., 1998; Singh, 1998; Zabin and Kiragu, 1998; Situmorang, 2003). Perubahan-perubahan penting  ini,  bersamaan  dengan  urbanisasi  dan  kemajuan  teknologi  informasi secara global telah menjadikan remaja semakin terpapar terhadap risiko yang terkait dengan kesehatan reproduksi.
Jumlah penduduk usia muda (1 0--24 tahun) di Indonesia sangat besar. Sensus Penduduk tahun 2010, menunjukkan proporsi penduduk usia remaja 10-24 tahun mencapai 26,7% atau lebih dari seperempat dari keseluruhan penduduk. Sensus 2010 juga menunjukkan bahwa 10% penduduk usia 10--19 tahun sudah menikah. Hal ini cukup memprihatinkan. Studi sebelumnya menunjukkan bahwa ibu yang berusia remaja mempunyai risiko yang lebih besar dibanding ibu usia dewasa terkait komplikasi akibat kehamilan, seperti hipertensi, disproposi sefalopelvik, kekurangan zat besi,  dan  anemia (Zelnik dkk.,  1981;  Sendorowitz,  1995:  17; Zabin dan Kuragu, 1998: 215-217). Hasil Riskesdas tahun 2007 menunjukkan bahwa 19,7% perempuan usia 15 tahun ke atas mengalami anemia.
Beberapa studi di Indonesia menunjukkan bahwa jumlah remaja yang telah melakukan aktivitas  seksual  berisiko  semakin  meningkat.  Hal  ini  antara  lain dapat dilihat dari basil survei yang dilakukan oleh Komisi Perlindungan Anak Indonesia (KPAI) pada tahun 2008 yang menunjukkan bahwa 62,7% {N= 4. 726) siswa SMP dan  SMA di 17 kota  besar di  Indonesia sudah pemah melakukan hubungan  seks.  Pada umumnya remaja  yang  melakukan  seks  pranikah  tidak menggunakan alat pelindung. Studi yang dilakukan oleh Perkumpulan Keluarga Berencana Indonesia (PKBI) pada tahun 2006  menunjukkan bahwa sebagian besar  remaja  (60%)  yang  pemah  melakukan  hubungan  seks  tidak  pemah menggunakan  alat  kontrasepsi,  termasuk  kondom.  Oleh  karena  itu,  tidak mengherankan apabila temuan studi yang dilakukan oleh Australian National University (ANU) dan  Universitas  Indonesia (UI) tahun  2010,  menunjukkan

## 24 I Jurnal Kependudukan Indonesia
bahwa 38,7% {N= 3.006) remaja usia  17-24 tahun hamil di luar nikah. Selain itu,  beberapa  studi juga  menginformasikan  bahwa  tindakan  pertama  yang dilakukan remaja apabila hamil di luar nikah adalah melakukan aborsi dengan berbagai cara, antara lain dengan meminum jamu a tau ramuan lainnya maupun tindakan seperti menekan atau melakukan pijatan di perut yang dapat merusak organ reproduksi (Kisbiyah dkk.,  1997: 43;  Situmorang, 2001 ).  Berhubungan seks yang tidak amanjuga menyebabkan banyak remaja yang terinfeksi penyakit menular seksual termasuk HIV dan AIDS. Data yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan  menunjukkan  bahwa  sampai  bulan  September  2011,  presentasi kumulatif terbesar kasus AIDS  ( 4 7,8%) dijumpai pada mereka yang berumur 20--29 tahun. Hal ini berarti kemungkinan awal terjadinya infeksi HIV adalah antara usia 15 dan 24 tahun.

## PELAYANAN KEsEHATAN RErRonuKSI REMAJA 01  PusKESMAS
Program  kesehatan  reproduksi  remaja  di  tingkat  puskesmas  pada  dasarnya sudah dimasukkan dalam lingkup pelayanan kesehatan reproduksi sejak tahun 1994/1995 dengan penyediaan materi konseling kesehatan remaja dan pelayanan konseling remaja di puskesmas. Namun, program konseling ini belum bersifat ramah terhadap remaja dan belum melibatkan remaja sebagai subjek. Oleh karena itu, pemanfaatan pelayanan ini sangat minim karena remaja merasa tidak nyaman dengan perlakuan petugas kesehatan.  Upaya penyebaran informasi kemudian difokuskan pada kegiatan usaha kesehatan sekolah (UKS) dengan meningkatkan pengetahuan dan kemampuan petugas kesehatan yang bertanggungjawab, baik terhadap program UKS, guru BP, maupun kader kesehatan sekolah seperti Palang Merah Remaja (PMR) dan Saka Bhakti Husada (SBH).
Pada  tahun  1996-1998,  sebagai  tindak  lanjut  dari  Lokakarya Nasional tentang  Kesehatan  Reproduksi,  dibentuk  Kelompok  Kerja  (Pokja)  Nasiona1 Kesehatan Reproduksi Remaja dengan leading sector Departemen Pendidikan Nasional (Depdiknas). Pokja ini diharapkan mampu menggerakkan semua pihak terkait  dalam  menunjang  pelaksanaan  program  kesehatan  reproduksi  remaja sesuai dengan ketetapan ICPD. Namun sampai sekarang, tampaknya Pokja ini hanya mampu menyusun peran dan fungsi masing-masing sektor terkait. Belum ada satu pun program nyata yang dihasilkan oleh Pokja ini.
Pada tahun  yang  sama  ( 1998), juga dikembangkan pelayanan kesehatan remaja  di  puskesmas  melalui  pendekatan  kemitraan  dengan  sektor  terkait (BKKBN, Depdiknas, Depag, dan Depsos). Depkes (Kemenkes) bertanggung jawab  dalam  penyediaan  pelayanan  medis,  sedangkan  sektor terkait 1ainnya bertanggung jawab  mempersiapkan  remaja  agar  siap  untuk  memanfaatkan pelayanan  tersebut.  Melalui  program  ini  mulai  disusun  materi-materi  KIE tentang kespro remaja berupa materi ini Kesehatan Reproduksi Remaja (KRR).
Vol. VI, No. 2,  2011 I 25
Namun lagi-lagi, program kemitraan inijuga tidak berjalan dengan mulus karena tiap sektor belum  saling memperkuat satu sama  lain.  Sebagai akibat, akses remaja untuk mendapatkan pelayanan kesehatan reproduksi di puskesmas juga menjadi sangat rendah.
Tahun 2000 mulai diperkenal.kan komponen Youth Friendly Health Services (YFHS) yang dimanfaatkan sebagai pintu masuk pelayanan kesehatan reproduksi remaja.  Pada  tahun  ini  pula  mulai  dibentuk  tim  KRR di  berbagai  tingkatan (provinsi, kabupatenlkota, kecamatan, dan puskesmas ). Karena kegiatan program ini lebih banyak pada peningkatan fungsi kemitraan, operasional YFHS sendiri belum  berjalan  dengan  baik.  Kemudian,  YFHS  disosialisasikan  ke  provinsi lainnya dan sampai dengan tahun 200 I, telah tersosialisasi ke sepuluh provinsi di Indonesia.
Pada  tahun  200 I,  Kementerian  Kesehatan  memperkenalkan  kebijakan Kesehatan Reproduksi Esensial Terpadu (PKRT) yang di dalamnya mencakup pelayanan  kesehatan  reproduksi  remaja.  Pada  tahun  2002,  pengembangan program  kesehatan  remaja  lebih  diperluas  dan  dimantapkan  dengan memperkenalkan Pelayanan Kesehatan  Peduli  Remaja (PKPR).  Program  ini menggunakan pendekatan yang berbeda, yaitu puskesmas diberikan keleluasan berinovasilkreativitas  untuk meningkatkan  akses  remaja  melalui  pendekatan UKS, kegiatan Karang Taruna, dan Anak Jalanan serta kegiatan-kegiatan remaja lainnya yang dianggap potensial. Dengan demikian, puskesmas berupaya juga dalam meningkatkan kualitas pelayanannya melalui penyediaan layanan yang memenuhi kebutuhan remaja dan berdasarkan kriterianya (antara lain bersifat privasi,  kon:findensial).  Selain  itu,  keterlibatan  remaja  sangat  ditonjolkan dalam  kegiatan  program  dari  perencanaan  sampai  dengan  evaluasi.  Materi kesehatan tidak hanya KRR saja, tetapi meliputi semua materi kesehatan remaja ( ditambahkan  dengan  NAPZA dan  Pendidikan  Keterampilan  Hidup  Sehat). Pelatihan tenaga kesehatan lebih difokuskan pada praktik konseling. Pada akhir tahun 2003 telah ada sepuluh puskesmas di Jawa Barat dengan PKPR sebagai model yang selanjutnya akan dipreplikasikan secara bertahap didaerah lainnya. Selain  itu,  telah  disusun juga strategi  operasional PKPR dan buku pedoman PKPR.  Di  dalam  strategi  pelaksanaan  PKPR dikembangkan jejaring kerja (networking) dengan LSM, pihak swasta dan profesional serta adanya aktivitas peer educator (pendidik sebaya).
Kebijakan  terkait  kesehatan  reproduksi  remaja juga  diperkuat  dengan UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. Pada bagian enam pasal 71-73 UU  tersebut  terkait  Kesehatan  Reproduksi,  diamanatkan  bahwa kesehatan reproduksi  dilaksanakan  melalui  kegiatan  promotif,  preventif,  kuratif,  dan rehabilitatif.  Setiap  orang  (termasuk  remaja)  berhak memperoleh  informasi, edukasi, dan konseling mengenai kesehatan reproduksi yang benar dan dapat
dipertanggungjawabkan (pasal 72).  Oleh sebab itu, pemerintah wajib menjamin ketersediaan sarana informasi dan sarana pelayanan kesehatan reproduksi yang aman, bermutu, dan terjangkau masyarakat, termasuk keluarga berencana (pasal 73).
Namun, tampaknya berbagai kebijakan tersebut belum sepenuhnya dapat dilaksanakan di puskesmas. Sampai tahun 2007, pada waktu penelitian terkait pelaksanaan PKRT dilakukan, sebagian kecil puskesmas yang telah mempunyai Pelayanan  Kesehatan  Peduli  Remaja  (PKPR).  Puskesmas  yang  mempunyai PKPR umumnya adalah puskesmas yang menjadi binaan (pilot project) UNFPA dan  Kementerian  Kesehatan  terkait  Program  PK.RE  Terpadu  di  puskesmas. Sementara  itu,  puskesmas  yang  tidak  masuk  dalam  wilayah  binaan  UNFPA tidak  ada  yang  melaksanakan  PK.RE  terpadu  sehingga  tidak  menyediakan pelayanan khusus terhadap remaja. Ada beberapa kendala yang ditemukan dalam pelaksanaan PKPR. Kendala tersebut antara lain dapat dikelompokkan menjadi tiga,  yaitu  (a)  kendala  terkait keterbatasan  pemahaman  tenaga  kesehatan  di puskesmas; (b) kendala terkait undang-undang dan kebijakan; dan (c) ke~dala terkait sosial budaya.

## Keterbatasan Pemahaman Tenaga Kesehatan di Puskesmas
Pemahaman tenaga kesehatan terkait pelayanan terhadap remaja masih terbatas. Pelayanan untuk remaja masih cenderung dilaksanakan dengan penyuluhan ke sekolah-sekolah  melalui  program  Usaha  Kesehatan  Sekolah  (UKS)  maupun Palang  Merah  Remaja  (PMR).  Hanya  sebagian  kecil  puskesmas  yang  telah melakukan screening dan konseling untuk remaja tentang kesehatan reproduksi. Beberapa petugas puskesmas mengaku sudah pemah mendapatkan pelatihan PKPR,  tetapi karena di pukesmas tempat mereka bekerja belum ada program khusus  untuk  kesehatan  reproduksi  remaja,  mereka  belum  memanfaatkan pengetahuan tersebut. Selain itu, diperoleh informasi bahwa sering kali petugas yang mendapatkan pelatihan di luar puskesmas selalu orang yang sama. Seorang naras~ber di salah satu puskesmas di Kabupaten Landak mengatakan setiap ada tawaran untuk pelatihan dari Dinas Kesehatan Kabupaten,  sering kali dia yang selalu dikirim.  Sebagai akibat, petugas tersebut tidak bisa menyerap dan mengembangkan ilmu yang diperolehnya. Selain itu, karena tidak ada dukungan dari pimpinan, menurutnya dia tidak dapat menyerap informasi yang diperoleh selama pelatihan secara maksimal karena tidak fokus.
Pemahaman yang terbatas terkait kesehatan reproduksi remaja juga ditemui di kalangan dokter yang menjadi kepala puskesmas. Dalam wawancara, seorang responsden  yang juga merupakan  kepala  puskesmas  mengatakan  bahwa  di wilayah kerjanya, isu kesehatan reproduksi remaja tidak menjadi prioritas karena usia kawin relatif muda. Dengan demikian, permasalahan yang terkait kesehatan
reproduksi remaja, seperti hubungan seks di luar nikah, hamil di luar nikah, dan aborsi tidak banyak ditemukan. Menurutnya, apabila telah menikah, pelayanan terkait kesehatan reproduksi bagi remaja tidak perlu dibedakan dengan ibu lain yang telah dewasa. Tentunya hal ini tidak sesuai dengan konsep PKPR.
Hal  lain  yang juga  sering  diungkapkan  oleh  narasumber  dalam  studi ini  adalah  adanya  keengganan  petugas  kesehatan,  termasuk  dokter  untuk memberikan  pelayanan  kesehatan  yang  komprehensif kepada  remaja  yang belum menikah. Dari basil wawancara dengan petugas kesehatan di puskesmas diperoleh  informasi  bahwa  beberapa petugas puskesmas  secara pribadi tidak setuju memberikan kondom  atau alat kontrasepsi  kepada pasien yang  belum menikah. Ketika ditanya apakah mereka setuju bila seorang remaja lelaki yang sudah pemah terkena penyakit kelamin diberi informasi dan pelayanan kondom untuk tidakan preventif,  sebagian besar mengatakan kurang setuju.  Sebagian lagi mengatakan secara personal setuju, tetapi enggan melakukan karena takut disalahkan  oleh  tokoh  masyarakat  di  wilayahnya.  Kekhawatiran  tersebut biasanya dikaitkan dengan norma agama dan budaya serta undang-undang yang mengatakan alat kontrasepsi hanya untuk pasangan usia subur.

## Kendala terkait Undang-Undang dan Kebijakan
Berbeda dengan undang-undang kesehatan, undang-undang kependudukan di Indonesia membatasi pemberian alat kontrasepsi kepada individu yang belum menikah.  Undang-Undang  Nomor  52  Tahun  2009  tentang  Kependudukan mengatakan  bahwa  pelayanan  keluarga  berencana,  termasuk  pemberian kontrasepsi, hanya diperuntukkan untuk pasangan usia subur. Undang-undang yang  merupakan  revisi  dari  UU  Nomor  10  Tahun  1992  tersebut  sering digunakan oleh petugas kesehatan sebagai pedoman untuk tidak memberikan alat  kontrasepsi  kepada  remaja  yang  belum  menikah  meskipun  telah  pemah terinfeksi penyakit seksual menular.
Di  lain  pihak belum  ada  peraturan  pelaksana  sebagai  tindak  lanjut  dari Undang-Undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009. Hal ini menjadi hambatan bagi petugas kesehatan yang ingin menyediakan pelayanan kesehatan reproduksi yang komprehensifterhadap remaja. Kebijakan terkait pelayanan kespro remaja di puskesmas telah banyak dikeluarkan, tetapi belum ada peraturan pelaksana yangjelas tentang penyediaan pelayanan kesehatan reproduksi terhadap remaja, khususnya remaja yang belum menikah.  Sebagai contoh, be1um ada peraturan yang jelas bagaimana melayani remaja yang belum menikah, tetapi te1ah aktif secara seksual,  yang  menginginkan pe1ayanan untuk melindungi dirinya dari kehamilan atau terinfeksi penyakit seksual menular.

## 28 I Jurnal Kependudukan Indonesia
Sampai pada saat ini, pendekatan PKPR di puskesmas masih sarat dengan muatan  moral  dan  nilai-nilai  normatif yang  berlaku  di  masyarakat.  Dengan pendekatan ini,  tentu saja kebutuhan sebagian remaja yang telah aktif secara seksual  menjadi  tidak  terpenuhi.  Penelitian  terdahulu,  seperti  yang  telah diungkapkan  pada  bagiannya  sebelumnya,  menunjukkan  bahwa  banyak remaja  di  Indonesia yang  melakukan  aktivitas  seksual  yang  berisiko  karena ketidaktahuan. Pengajaran terkait kesehatan seksual dan kesehatan reproduksi belum masuk ke dalam kurikulum  nasional,  sementara sebagian besar orang tua merasa canggung untuk membicakan masalah seksual dengan anak mereka. Hal  ini  menyebabkan,  remaja  yang  secara  psikologis  berada  pada  tahap keingintahuan  yang  besar,  berusaha  sendiri  untuk  mencari  pemahaman dan pengalaman terkait seksualitas. Sebagian besar mencari tabu dari ternan sebaya yang juga mempunyai pemahaman yang terbatas atau mencari informasi dari buku-buku atau video porno yang diperoleh secara ilegal.
Pelayanan  kesehatan  reproduksi  yang  komprehensif masih  sepenuhnya bergantung pada lembaga atau organisasi nonpemerintah seperti Perkumpulan Keluarga Berencana Indonesia (PKBI), organisasi di bawah binaan International Planned Parenthood Federation (IPPF).  Selain pelayanan konseling terhadap remaja, PKBI juga memberikan pelayanan kesehatan reproduksi remaja yang komprehensiftanpa diskriminasi walaupun untuk beberapa pelayanan diperlukan persetujuan orang tua. Organisasi ini telah mempunyai cabang di sebagian besar provinsi di Indonesia, tetapi tentu saja tidak dapat menjangkau remaja di seluruh kabupaten kota yang ada.

## Kendala terkait Sosial Budaya
Beberapa petugas  kesehatan  enggan  memberikan  informasi  dan  pelayanan kesehatan  yang  menyeluruh  kepada  remaja karena  khawatir  akan  mendapat keluhan  dari  masyarakat.  Banyak tokoh  masyarakat,  khususnya  di  kalangan pemuka agama dan anggota legislatif,  yang berpendapat bahwa memberikan informasi dan pelayanan terkait hubungan seks  yang aman akan mendorong remaja  untuk melakukan  seks  pranikah.  Sebagian pembuat kebijakan  masih beranggapan bahwa seks adalah masalah pribadi yang tidak perlu dibicarakan di ruang publik. Masalah yang terkait dengan perilaku seksual remaja diserahkan kepada keluarga sepenuhnya.
Hal ini tentu saja tidak dapat menyelesaikan masalah, mengingat sebagian besar orang tua di Indonesia enggan atau malu berbicara mengenai seks dengan anaknya. Sebagian masyarakat bahkan menganggap tabu bagi orang tua untuk membahas seks dengan anaknya, apalagi yang belum menikah. Selain itu, tidak sedikit orang tua yang juga mempunyai pemahaman yang terbatas mengenai seks. Banyak orang tua yang beranggapan bahwa remaja sudah mendapatkan
informasi mengenai kesehatan seksual dan kesehatan reproduksi dari sekolah. Namun,  sampai  sekarang,  materi  tentang  kesehatan  seksual  dan  kesehatan reproduksi  belum  dimasukkan  dalam  kurikulum  nasional.  Hanya  sebagian kecil  wilayah  yang  sudah  mulai  memasukkan  kesehatan  reproduksi  sebagai muatan lokal, meskipun masih terkendala dalam penyediaan guru yang dapat menyampaikan isu tersebut secara komprehensif.
Adanya  kendala  tersebut  mengakibatkan  sebagian  besar puskesmas  di daerah penelitian belum mempunyai progam PKPR yang memadai. Di antara puskesmas yang mempunyai program PKPR, hanya sebagian kecil yang sudah mempunyai petugas yang telah mendapatkan pelatihan PKPR dan mempunyai ruang khusus untuk konseling remaja.

## PENUTUP
Dalam kurun waktu tahun 1994 sampai sekarang, kebijakan dan program terkait kesehatan seksual dan  kesehatan reproduksi  remaja sudah banyak dilakukan. Namun,  pelaksanaan  kebijakan  dan  program  tersebut  tampaknya  masih "setengah hati". Hal ini terjadi an tara lain karena isu terkait kesehatan seksual dan  reproduksi  remaja  masih  kontroversial,  baik di  tingkat nasional maupun daerah. Kebijakan dan program yang ada belum dapat memenuhi  kebutuhan sebagian remaja pada masa  kini,  khususnya  mereka  yang sudah  aktif secara seksual. Diperlukan pendekatan yang lebih komprehensif, khususnya di tingkat pelayanan dasar (puskesmas) untuk menangani permasalahan ini. Namun, agar hal  tersebut  bisa  terlaksana,  perlu  dilakukan  suatu  konsensus  mengenai  hak remaja  untuk  mendapatkan  informasi  dan  pelayanan  kesehatan  seksual  dan reproduksi dengan memperhatikan norma agama dan budaya, tanpa mengabaikan kondisi  remaja  pada  masa  sekarang.  Hal  ini  hams  dilakukan  para  pembuat kebijakan di  tingkat nasional. Argumen yang mengatakan bahwa penyediaan informasi dan pelayanan kesehatan seksual dan reproduksi terhadap remaja akan mendorong remaja melakukan hubungan seks pranikah adalah kontraproduktif. Sebagai  akibat,  semakin  banyak remaja  yang  melakukan  hubungan  seks  di luar nikah tanpa mempunyai pengetahuan dan akses yang memadai bagaimana melindungi diri dari risiko yang tidak diinginkan. Apabila hal ini terus dibiarkan, akan  semakin banyak remaja Indonesia yang mempunyai masalah kesehatan reproduksi, baik secara :fisik, mental, maupun sosial.

## 30 I Jurnal Kependudukan Indonesia

## DAFrAR PusTAKA
Bongaarts,  John,  and Barney Cohen. 1998. "Introduction and  overview''. Studies  in Family Planning, 29 (2):  99-105.
Caldwell, John. C. eta/. 1998. "The Construction of Adolescent in A Changing World: Implication  for  Sexuality,  Reproduction  and  Marriage". Studies  in  Family Planning, 29 (2):  137-153.
Departemen  Kesehatan  Rl. 2005.  Kebijakan  dan  Strategi  Nasional  Kesehatan Reproduksi di Indonesia. Jakarta: Depatemen Kesehatan RI.
Elliott, Glen R., and S. Shirley Feldman. 1990. "Capturing the Adolescent Experience". In At the  Threshold:  the  Developing Adolescent, edited  by  S.S.  Feldman  and G.R. Elliott. Cambridge MA: Harvard University Press, pp. 1-13.
Hofferth, Sandra L. 1990. "Trends in Adolescent Sexual Activity, Contraception, and Pregnancy  in  the  United  States".  In Adolescence and Puberty, edited by John Bancroft and June Machover Reinisch. New York:  Oxford University Press, pp. 215-233.
Khisbiyah, Yayah, Desti Murdijana, and Wijayanto. 1997. Kehamilan tak Dikehendaki di Kalangan  Remaja  (Unwanted Pregnancy  among Adolescents). Yogyakarta: Pusat Penelitian Kependudukan Universitas Gadjah Mada.
Mensch,  Barbara  S.,  Judith  Bruce,  and  MargarethE.  Greene. 1998.  The  Uncharted Passage:  Girls' Adolescence  in  the Developing  World. New York:  Population Council.
Morris,  Leo. 1993. Pre-marital  sexual  experience  and  use  of contraception  among young  adults  in  Latin  America.  In Family  Planning  Meeting  Challenges: Promoting Choices, edited by P.  Senanayake and R.  L.  Kleinman.  New Delhi: The Parthenon Publishing Group, pp. 505-511.
Senderowitz, Judith. 1995. Adolescent Health: Reassessing the Passage to Adulthood. Washington DC: World Bank.
Singh, Susheela. 1998. "Adolescent Childbearing in Developing Countries: A Global Review". Studies in Family Planning, 29 (2):  117-136.
Situmorang, Augustina. 2001. "Adolescent Reproductive Health and Premarital Sex in Medan". A thesis submitted for the degree of Doctor of Philosophy, Demography Program, Research School of Social Science, The Australian National University (unpublished).
Situmorang,  Augustina. 2003. "Chastity  and  Curiosity:  Attitudes  and  Behavior  of Young  People  in  Medan  Regarding Virginity  and  Premarital  Sex". Journal of Population, 9 (2): 27-54.
Situmorang,  Augustina et  al.  2007.  Kesehatan  Reproduksi di  Wilayah  Perbatasan: Studi Kasus di Kota Batam dan Kabupaten Sanggau. Jakarta: PPK LIPI.
_ _ _ . 2008. Implementation of Integrated Essential Reproductive Health Services
in the Primary Health Care. Jakarta: PPK LIPI and UNFPA.
_ _ _ . 2009. Fenomena Penyakit Infeksi Seksual Menular termasuk HIV dan AIDS di Kota Batam:  Alternatif Kebijakan  dan  Program  Pencegahan. Jakarta:  PPK LIP I.
Zabin, L.S. & K.  Kiragu.  1998. "The Health Consequences of Adolescent Sexual and Fertility Behavior in  Sub-Sahara Africa". Studies  in Family Planning,  29  (2): 210--232.
Zelnik,  Melvin,  John  F.  Kantner,  and  Kathleen  Ford.  1981. Sex  and Pregnancy  in Adolescence. London: Sage Publication.

## 32 I Jurnal Kependudukan Indonesia