## LAPORAN KASUS
Pengukuran  Optical  Nerve  Sheath  Diameter  (ONSD)  untuk Monitoring Tekanan Intrakranial (TIK) di Intensive Care Unit (ICU)
Optical  Nerve  Sheath  Diameter  (ONSD)  measurement  for  Intracranial Pressure Monitoring in Intensive Care Unit (ICU)
Muhammad Husni Thamrin  * , Prananda Surya Airlangga **
* Intensive Care Unit , RSUD Dr. Moewardi, Surakarta, Indonesia
** Intensive  Care  Unit ,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Airlangga/  RSUD  Dr.  Soetomo,
Surabaya, Indonesia
 Korespondensi: husnianestesi@gmail.com

## ABSTRACT
Background :  An  increase  in  intracranial  pressure  (ICP)  is  an  emergency  in  the neurological system and can cause death, this may be caused by brain malignancy, closed head  injury,  disruption  of  cerebro  spinal  fluid  flow  (CSF),  blockage  of  the  main  and idiopathic venous sinus. Various studies have shown that monitoring ICP can improve the quality and survival of patients who experience increased ICP. Non-invasive methods of measuring ICP (ONSD) are still rare in Indonesia although they have a great benefit for the management of patients in the ICU.
Case: We report a case series from the ICU of Dr. Moewardi General Hospital, Central Java. The first patient male 54 years old, with severe head injury, temporal regional intra cranial  hemorrhage  (ICH)  and  cerebral  edema  receiving  conservative  therapy.  The second patient female 52 years old, with severe head injury, frontotemporoparietal region subdural hemorrhage (SDH), right temporoparietal region ICH and cerebral edema. The third patient female 44 years old, suffered head injury caused by traffic accident, right temporoparietal  region  Extra  Dural  Hemorrhage  (EDH),  closed  fracture  in  right clavicle, and underwent EDH evacuation craniotomy. The fourth patient male 45 years old,  with  hemorrhagic  stroke  and  underwent  craniotomy  evacuation  for  ICH.  We performed optical nerve sheath diameter (ONSD) measurements on both eyeballs of those patients. We assumed ONSD> 5 mm as increased ICP (>20 mmHg) and the therapy in ICU was adjusted to the result of the measurement.
Discussion  : Our  case  report  shows  that  the  patient's  eye  sonographic  examination performed by the ICU clinician can estimate the patient's intracranial pressure quickly and  accurately.  ONSD  with  a  cut  off>  5  mm  can  estimate  ICP>  20  mmHg.  In  case patients 1, 2, 4, ONSD exceeded 5 mm in both eyeballs and ICP was estimated to exceed 20  mmHg.  All  therapies  aimed  at  reducing  ICP  have  been  performed  except decompression craniotomy in 2 patients (case 1, and case 2). ONSD examination also provides  information  to  the  clinician  about  the  patient's  prognosis.  This  becomes important when providing information to the patient's family and for further treatment
plans. ONSD measurement will be very useful in changing patient output if measured in the initial phase and can change therapy according to ONSD results. ONSD examination also has limitations, which are very dependent on the ability of the sonographic operator. Conclusion: Optic nerve sheath diameter measurement is a good non-invasive procedure to measure ICP in ICU setting. However further study is needed regarding the outcome accuracy  among  examiners  and  it’s  benefit  in  the  early  phase  head  injury  in  patients admitted to resuscitation room or who are at risk of developing ICP.
Keywords : head injury; ICP monitoring; intensive care unit (ICU); optical nerve sheath diameter; ultrasonography (USG)

## ABSTRAK
Latar Belakang: Peningkatan tekanan intrakranial (TIK) adalah kegawatan pada sistem neurologis yang dapat menyebabkan kematian, akibat keganasan di otak, cedera kepala tertutup,  gangguan  aliran liquor  cerebro  spinal (LCS),  sumbatan  pada  sinus  venosus utama dan yang bersifat idiopatik. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa monitoring TIK dapat meningkatkan kualitas dan kelangsungan hidup pasien-pasien yang mengalami peningkatan TIK. Metode pengukuran TIK non invasif seperti pengukuran optical nerve sheath diameter (ONSD) jarang dilakukan di Indonesia meskipun memiliki nilai manfaat yang besar bagi penatalaksanaan pasien di ICU.
Kasus: Kami melaporkan 4 kasus ICU di RSUD Dr. Moewardi, Solo, Jawa Tengah: laki- laki, 54 tahun dengan cedera kepala berat (CKB), ICH regio temporal dan edema cerebri, mendapatkan  terapi  konservatif;  wanita  52  tahun,  dengan  CKB,  SDH  regio frontotempororoparietal, ICH regio temporoparietal dekstra dan edema cerebri; wanita 44 tahun  mengalami  cedera  kepala  akibat  kecelakaan  lalu  lintas  dengan  EDH  regio parietotemporal  dextra,  closed  fracture  clavicula  dextra  dan  dilakukan  kraniotomi evakuasi EDH; laki-laki 45 tahun dengan stroke hemoragik,dekstra, patah tulang tertutup, klavikula kanan dan dilakukan evakuasi EDH pascaoperasi ICH. Pada keempat pasien di atas kami lakukan pengukuran ONSD pada kedua bola mata dengan hasil yang berbeda- beda. ONSD > 5 mm kami anggap pasien mengalami peningkatan TIK, TIK > 20 mmHg, dan terapi di ICU disesuaikan dengan hasil ini untuk menurunkan TIK nya.
Pembahasan: Laporan  kasus  kami  ini  memberikan  gambaran  bahwa  pemeriksaan sonografi  bola  mata  pasien  yang  dilakukan  oleh  klinisi  ICU  dapat  memperkirakan tekanan intrakranial pasien secara cepat dan akurat. ONSD dengan cut off > 5 mm dapat memperkirakan TIK > 20 mmHg. Pada pasien kasus 1, 2, 4 didapatkan ONSD melebihi 5 mm pada kedua bola mata dan TIK diperkirakan melebihi 20 mmHg. Segala terapi yang bertujuan menurunkan TIK telah dilakukan kecuali kraniotomi dekompresi pada 2 pasien (kasus 1, dan kasus 2). Pemeriksaan ONSD juga memberikan informasi kepada klinisi tentang  prognosis  pasien.  Hal  ini  menjadi  penting  saat  memberikan  informasi  kepada keluarga  pasien  dan  untuk  rencana  terapi  selanjutnya.  Pengukuran  ONSD  akan  sangat bermanfaat dalam merubah keluaran pasien jika diukur pada fase awal dan dapat merubah terapi sesuai hasil ONSD. Pemeriksaan ONSD juga memeiliki keterbatasan yaitu sangat tergantung pada kemampuan operator sonografinya.
Kesimpulan: Ini  adalah  laporan  pertama  di  unit  perawatan  intensif  kami  berkenaan dengan metode pengukuran TIK non invasif. Diperlukan penelitian prospektif mengenai akurasi hasil antara pemeriksa, dan kegunaannya pada fase awal pasien cidera kepala (di ruang resusitasi) atau pasien yang beresiko mengalami peningkatan TIK.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Kata  kunci: cedera  kepala; Intensive  care  unit (ICU) ; monitoring  TIK; optical  nerve sheath diameter (ONSD); ultrasonografi (USG)

## PENDAHULUAN
Peningkatan  tekanan  intrakranial  (TIK) adalah  kegawatan  neurologis  dan  dapat menyebabkan  kematian,  akibat  proses keganasan  di  otak,  cedera  kepala tertutup, gangguan aliran cairan serebrospinal  (LCS),  sumbatan  pada sinus  venosus  utama  dan  yang  bersifat idiopatik. 1 Pada  pasien  cedera  otak penting  sekali  mengetahui  tekanan intrakranial  dan  mempertahankannya tetap  rendah  serta  menjaga cerebral perfusion  pressure (CPP)  agar  otak mendapatkan  aliran  darah  yang  cukup. Ada  beberapa  metode  dalam  mengukur tekanan  intracranial,  seperti CT-Scan, MRI ,  tekanan  intrakranial  intraventrikel lateralis,  dan  lumbal  pungsi,  namun metode tersebut berkaitan dengan paparan  radiasi,  tindakan  yang  invasif, biaya  yang  mahal  untuk  dilakukan  dan pada  beberapa  daerah  di  Indonesia belum  memiliki  alat-alat  tersebut.  Ada metode lain yang tidak invasif, minimal paparan  radiasinya  dan  dapat  dilakukan dengan  cepat  disamping  pasien  yaitu pengukuran diameter optic nerve sheath (ONSD)  menggunakan  ultrasonografi. Saraf optikus (Nervus II) dibungkus oleh selubung  yang  berasal  dari  meningens dan  memanjang  sampai  ke  bola  mata. 2 Komunikasi  antara  meningen  di  dalam kranium  dengan  selaput  mening  yang menyelubungi bola mata memungkinkan perpindahan LCS dan perubahan
tekanan  didalam  kranium  akan  sama dengan  ruang subarachnoid di  dalam bola  mata. 3 Pada  kasus  serial  kali  ini kami  akan  memaparkan  kegunaan pengukuran  ONSD  pada  pasien  cedera otak dan pasien pascaoperasi kraniotomi di  ICU  RSUD  DR.  Moewardi  yang dicurigai mengalami peningkatan
tekanan  intrakranial  serta  langkah- langkah  yang  kami  lakukan  dalam mengatasi  peningkatan  intrakranialnya, serta  kegunaannya  dalam  memprediksi kematian, keberhasilan penyapihan ventilasi mekanik.
Pengukuran  menggunakan  transduser ultrasonography (USG) linear dengan frekwensi tinggi (> 7.5 Mhz) menggunakan pengaturan “ small  parts ” atau  “ superficial ”  yang  ada  di  mesin
USG (GE-Logic V-5 TM ). Pasien
diposisikan supine dengan posisi kepala netral  dan  kedua  mata  tertutup.  Untuk alasan sterilitas pada pengukuran, pemeriksa  dapat  melakukan  salah  satu metode  yaitu  melapisi  kelopak  mata dengan  penutup  akses  vena  transparan atau  membungkus  transduser  USG dengan  pelapis  steril  dan  menggunakan gel  steril.  Berikan  gel  yang  cukup  pada transduser yang cukup untuk menghindari penekanan  pada bola mata yang berlebihan. Kedalaman scan diatur 5-8  cm,  kemudian  letakkan  transduser perlahan diatas kelopak mata atas dalam posisi scan aksial  (marker  transduser pada sisi medial canthus pada scan bola mata  kiri,  dan  sisi canthus  lateral pada scan bola  mata  kanan).  Gambaran sonografik akan menampilkan potongan melintang  dari  bola  mata  dan  struktur area retrobulbar (Gambar 1).
Gambar 1 . Contoh tampilan pengukuran ONSD

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Struktur  bola  mata  bagian  anterior didominasi  oleh  rongga  vitreous  yang anechoic ,  pada  bagian  posterior  akan tampak  papilla  yang echogenic .  Untuk mendapatkan  lokasi  ONSD  maka scan difokuskan  pada  bagian  retrobulbar, sesuaikan focus dan gain untuk mendapatkan  kontras  yang  optimal antara lemak retrobulbar yang echogenic dengan  komplek  nervus  optikus  yang hypoechoic . Struktur sheath dari nervus optikus  adalah  gambaran hypoechoic yang  berada  diluar  nervus  optikus  dan berjalan paralel dengannya. Pengukuran dilakukan pada jarak 3 mm dari pangkal nervus  optikus  (buat  garis  vertikal  dari pangkal  N-II  ke  bawah  sejauh  3  mm/ garis  1).  Kemudian  tarik  garis  tegak lurus  dengan  garis  vertikal  tadi  dari kedua  tepi sheath (garis  2).  ONSD adalah  panjang  garis  2  dalam  satuan milimeter. 4
Nilai batas atas ONSD yang disarankan oleh beberapa hasil penelitian adalah 4.5 mm  untuk  usia  <  1  tahun  dan  5.0  mm untuk  usia  >  1  tahun.  Pada  penelitian yang  membandingkan  ONSD  dan monitor  TIK  invasif  menyarankan bahwa TIK > 20 mmHg didapatkan pada ONSD  5.7-6.0  mm  dan  nilai  ONSD melebihi  nilai  tersebut  menandakan adanya  peningkatan  TIK.  Sensitivitas dan  spesifisitas  ONSD  dari  beberapa penelitian  berkisar  antara  87-95%  dan 79-100%. 5

## Kasus 1
Laki-laki  54  tahun,  menggunakan  helm standar, dalam posisi terbaring dan tidak sadarkan diri setelah mengalami tabrakan  dengan  sepeda  motor.  Korban dibawa ke instalasi gawat darurat (IGD) RSUD Dr. Moewardi. Pada pemeriksaan fisik  didapatkan, glasgow  coma  scale (GCS) E1V2M3, pupil anisokor
4mm/2mm, dengan reflek cahaya minimal,  reflek  kornea  negatif  pada
kedua  mata,  hematoma  kranium  regio parietal.
Tidak didapatkan brill hematoma , otorrhea atau rhinorrhea . CT scan kepala  menunjukkan Intra cerebral  hematoma  (ICH)  di  regio temporal dan edema cerebri (Gambar 2).
Dilakukan resusitasi jalan napas, bantuan ventilasi dan manajemen cedera kepala  standar  pada  pasien  ini  di  ruang resusitasi. Terapi segera untuk mencegah herniasi  dengan  infus  manitol  1.5  g/kg berat  badan  intravena  diberikan  dalam 30  menit,  dan  diberikan  setiap  8  jam. Tindakan  dari  bedah  syaraf  adalah konservatif, mengingat prognosis pasien yang  kurang  baik.  Kemudian  pasien dibawa ke unit perawatan intensif (ICU). Di ICU pasien tetap terpasang endotracheal tube (ETT) ukuran internal diameter  7.5  mm,  kedalaman  21  cm, dengan ventilasi mekanik mode synchronized intermitten mandatari volume ( SIMV), frekuensi napas 16/menit, volume tidal 400 ml, pressure support 7  cmH2O,  FiO2  35%,  PEEP  5 cmH2O dan menghasilkan saturasi 98% dan  analisa gas darah sampel arteri:  pH 7.577; BE 9.9; PCO2 34.1 mmHg; PO2 95.1  mmHg;  HCO3  32.1;  saturasi  O2 98.3% dan laktat arteri 3.50.
Perfusi  tangan  hangat,  kering,  merah, laju  denyut  jantung  113/menit,  tekanan darah non-invasif 151/99 mmHg. Pasien terpasang  kateter  urin  dengan  produksi 70  ml/jam,  bising  usus  positif  dengan abdomen teraba supel.
Kami  melakukan  pemeriksaan  ONSD pada pasien ini dengan hasil ONSD mata kanan = 7.0 mm, ONSD mata kiri = 6.2 mm (Gambar 3).
Terapi  di  ICU  untuk  mengurangi peningkatan TIK pada pasien ini adalah Head  up 30  derajat,  diet  sonde  200ml tiap 4 jam, infus NaCl 0.9% 40 ml/jam, analgetik  paracetamol  iv  1  gram  tiap  8

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
jam,  ranitidin  50  mg  per  8  jam  dan totilac ® 100  ml/  8  jam.  Namun  kondisi terus  memburuk  dalam  perawatan  di ICU  berikutnya  dan  pasien  meninggal pada hari ke 2 perawatan di ICU.
Gambar 2. MSCT kepala menunjukkan ICH di regio temporoparietal kiri dan Edema cerebri
Gambar 3. ONSD bola mata kanan dan kiri; a) ONSD bola mata kanan 7.0 mm;
b) ONSD bola mata kiri 6.7 mm

## Kasus 2
Pasien wanita 52 tahun, tidak menggunakan helm, dalam posisi terbaring dan tidak sadarkan diri setelah
terjatuh  dari  sepeda  motor.  Pada pemeriksaan  fisik  didapatkan:  GCS E1V1M1,  pupil anisokor 6mm/3mm, dengan  reflek  cahaya  negatif,  reflek kornea  negatif  pada  kedua  mata, hematoma  kranium  regio  frontal  kanan. Tidak  didapatkan brill  hematoma ,
otorrhea atau rhinorrhea .  CT scan kepala menunjukkan subdural hematome (SDH) regio frontotemporoparietal dextra, ICH regio temporoparietal  dextra, dan edema cerebri (Gambar 4). Dilakukan resusitasi jalan napas, bantuan ventilasi dan manajemen cedera kepala  standar  pada  pasien  ini  di  ruang resusitasi. Terapi segera untuk mencegah herniasi dengan infus manitol 1.5 g/kgbb diberikan dalam 30 menit, setiap 6 jam. Tindakan  dari  bedah  syaraf  adalah konservatif, mengingat prognosis pasien yang  kurang  baik.  Kemudian  pasien dibawa ke unit perawatan intensif (ICU). Di  ICU  pasien  tetap  terpasang  ETT ukuran  internal  diameter  7.0  mm, kedalaman  21  cm,  dengan  ventilasi mekanik  mode  SIMV,  frekuensi  napas 14/menit, volume tidal 360 ml, pressure support 10 cmH2O, FiO2 40%, PEEP 5 cmH2O dan menghasilkan saturasi 98% dan analisa gas darah sampel arteri : pH 7.460;  BE  2.4;  PCO2  37  mmHg;  PO2 146  mmHg;  HCO3  26.4;  saturasi  O2 99% dan laktat arteri 2.60.
Perfusi  tangan  hangat,  kering,  merah, laju  denyut  jantung  92/menit,  tekanan darah non invasif 144/75 mmHg. Pasien terpasang  kateter  urin  dengan  produksi 70  ml/jam,  bising  usus  positif  dengan abdomen teraba supel.
Kami  melakukan  pemeriksaan  ONSD pada pasien ini dengan hasil ONSD mata kanan = 5.5 mm, ONSD mata kiri = 6.1 mm (Gambar 5).
a a b a b
Pada pasien ini tampak posturing spastik pada  lengan  dan  kaki  kanan  serta  otot sternocleidomatoideus  muscle kanan.
Terapi  di  ICU  untuk  mengurangi peningkatan TIK pada pasien ini adalah Head up 30 dan manitol 20% 200 ml/ 8 jam.  Pada  pasien  ini  kami  putuskan memberikan  analgetik  sedatif  dengan Morfin  20  ug/Kg/jam  intravena  dengan loading dose 3 mg iv  dan midazolam 1 mg per jam infus kontinyu. Pasca sedasi posturing  pasien  hilang  dan  pasien menjadi tenang. Pasien disedasi selama 2 hari  dan  pada  hari  ke  tiga  dilakukan penghentian  sedasi.  Tiga  jam  setelah sedasi  dihentikan  keluhan  peningkatan TIK  pasien  muncul  dan  memberat, berupa  distress  pernapasan,  hipertensi, takikardia  SVT  (HR  >  160/menit). Sedasi diberikan kembali namun kondisi terus  memburuk  dan  pasein  meninggal pada keesokan harinya.
Gambar 4. MSCT pasien tampak gambaran SDH dan edema serebri berat
Gambar 5. ONSD pada pasien wanita dengan SDH dan Edema Serebri berat; a) ONSD bola mata kanan 5.6 mm; b) ONSD bola mata kiri 6.1 mm
Kasus 3 Perempuan 44 tahun mengalami kecelakaan lalu lintas. Posisi jatuh tidak diketahui,  pasien  menggunakan  helm standar.  Diagnosa  preoprasi  adalah cedera  kepala  sedang  dengan  GCS E2V2M5, epidural  hematoma regio parietotemporal  dekstra  (Gambar  6), fraktur linear temporal dekstra, hemiparesis sinistra, patah tulang tertutup klavikula kanan 1/3 tipe Allman grup  I,  dan  dilakukan  tindakan  operasi kraniotomi evakuasi EDH. Pascaoperasi  pasien  dirawat  di  ICU. Respon  pasien  tampak  somnolen  tanpa sedasi terpasang ETT 7.0 mm, kedalaman  19  cm  dengan  ventilasi mekanik  mode  SIMV,  frekuensi  napas 12/menit, Pressure inspirasi 12 cmH2O, pressure support 12 cmH2O, FiO2 50%, PEEP  5.0  menghasilkan  saturasi  99% dan analisa gas darah arteri pH 7.535; BE 8.4;  PCO2 36.6;  PO2 245;  HCO3 31.2;
SatO2 99.4%; laktat arteri 1.2.
Hemodinamik  pasien  stabil  dengan perfusi  hangat,  kering,  merah,  tekanan darah  120/60  mmHg,  laju  denyut  nadi 110/menit tanpa support vasokonstriktor,  GCS  E3VxM5,  pupil anisokor  4/2mm,  reflek  cahaya  positif normal, produksi urin pasien normal 70 ml/jam  dan pasien sudah bias diberikan a
b b
diet  enteral.  Kami  sempat  melakukan pemeriksaan  ONSD  pada  pasien  ini dengan  hasil  ONSD  bola  mata  kanan= 4.3 mm dan ONSD bola mata kiri= 4.2 mm  (Gambar  7.).  Dengan  hasil  ONSD ini  diperkirakan  tekanan  intracranial kurang  dari  20  mmHg  dan  proses weaning  dapat  kami  mulai  diikuti dengan  ekstubasi  dan  pasien  dapat pindah ke ruangan keesokan harinya.
Gambar 6. CT scan kepala pasien EDH regio temporoparietal dextra
Gambar 7 . ONSD pada pasien cedera otak pasca evakuasi clot EDH; a) ONSD bola mata kanan 4.2 mm; b) ONSD bola mata kiri 4.3 mm.

## Kasus 4
Laki-laki,  45  tahun dengan  diagnosa Stroke  hemoragik et  causa ICH  regio occipital ,  GCS  E1V1M3,  dilakukan tindakan  operasi  kraniotomi  evakuasi ICH,  IVH  ventrikel  lateralis  kiri,  SDH falx  cerebri ,  SAH  regio  parietalis bilateral  (Gambar  7),  pasien  juga didiagnosa  dengan Hipertensive  heart disease , atrial  fibrilation (AF) rapid ventricular  response ,  hipertensi  derajat II. Kami melakukan pemeriksaan ONSD dengan  hasil:  ONSD  mata  kanan  =  5.6 mm;  dan  ONSD  mata  kiri  =  5.4  mm (Gambar 8). Pasien ini terus memburuk kondisinya dan meninggal pada hari ke 3 pascaoperasi.
Gambar 8. MSCT pasien stroke hemoragik dengan ICH a b a a b
Gambar 9. ONSD pada pasien stroke hemoragik pasca evakuasi clot; a) ONSD bola mata kanan 5.6 mm; b) ONSD bola mata kiri 5.8 mm

## PEMBAHASAN
Monitoring tekanan intrakranial menjadi penting pada pasien-pasien yang berisiko mengalami hipertensi intrakranial,  baik  pada  kasus  trauma maupun  pada  kasus  non  trauma. Pengukuran  tekanan  intrakranial  dapat dilakukan  dengan  metode  invasif  dan non invasif. Pemeriksaan ONSD berkorelasi  positif  ( linear )  dengan pengukuran TIK invasif standar. 6
Pemeriksaan
ONSD juga dapat dilakukan dalam posisi supine dan semi recumbent ,  sehingga  hasil  ONSD  tidak dipengaruhi oleh posisi pasien. 7 Temuan peningkatan  tekanan  intrakranial  pada pasien  cedera  kepala  berat  sering merubah alur terapi pada pasien trauma. Perubahan  itu  dapat  berupa  tindakan operasi, diuresis osmosis, sedasi, maupun drainase cairan serebro spinal.
Kesulitan pemeriksaan tekanan
intrakranial  pada  pasien  CKB  di  ICU menjadi  sulit  akibat  pasien  tidak  sadar, tersedasi atau terparalisa dan terintubasi. Perubahan pola respirasi pada peningkatan  TIK  sangatlah  bervariasi. Papil edema dan perubahan pupil adalah tanda-tanda  akhir  yang  dapat  terjadi dalam hitungan jam. Melakukan tindakan lumbal pungsi selama resusitasi pasien  trauma  tidak  mungkin  dilakukan
dan dapat berbahaya. Walaupun CT scan tetap menjadi standar baku pemeriksaan kranial  namun  membutuhkan  transfer pasien dan memerlukan waktu sehingga sulit  dilakukan  dalam  kondisi  pasien kritis. Laporan  kasus  kami  ini  memberikan gambaran bahwa pemeriksaan sonografi bola  mata  pasien  yang  dilakukan  oleh klinisi ICU dapat memperkirakan tekanan intrakranial pasien secara cepat dan  akurat.  Teknik  ini  dapat  dipelajari dengan  cepat  oleh  klinisi  yang  sudah terbiasa dengan ultrasonografi dilingkungan ICU.
ONSD  dengan cut  off >  5  mm  dapat memperkirakan TIK > 20 mmHg. 8 Pada pasien  kasus  1,  2,  4  didapatkan  ONSD melebihi  5  mm  pada  kedua  bola  mata dan  TIK  diperkirakan  melebihi  20 mmHg.  Segala  terapi  yang  bertujuan menurunkan TIK telah dilakukan kecuali kraniotomi  dekompresi  pada  2  pasien (kasus  1  dan  kasus  2).  Pada  kasus  3 didapatkan  hasil  ONSD  <  5mm, diperkirakan TIK kurang dari 20 mmHg. Pada  pasien  ini  walaupun  respon neurologis minimal, kami berani melakukan penyapihan
ventilasi mekanik sampai dengan ekstubasi ketika kesadaran  pasien  sudah  mencapai  GCS
E3VxM6.
Pemeriksaan  ONSD  pada  pasien  yang kami tangani juga memberikan informasi  untuk  dapat  memberikan sedasi  pada  pasien  kasus  2.  Setelah diberikan  sedasi  pasien  tampak  rileks, spastisitas berkurang, pola napas membaik  (tidak  takipneu).  Akan  tetapi tidak  dilakukan  pemeriksaan  ONSD setelah  sedasi  diberikan,  dan  saat  akan menghentikan  sedasi  pada  hari  ke  2 perawatan di ICU.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Pemeriksaan  ONSD  juga  memberikan informasi kepada klinisi tentang prognosis  pasien.  Hal  ini  menjadi penting  saat  memberikan  informasi kepada  keluarga  pasien  dan  untuk rencana terapi selanjutnya.
Akan  tetapi  pasienyang  kami  lakukan pemeriksaan ONSD masih dalam jumlah sedikit,  dan  perlu  dilakukan  penelitian lebih  lanjut  tentang  kemampuan  ONSD pada fase awal peningkatan TIK di IGD dan  ICU.  Pengukuran  ONSD  ini  akan sangat  bermanfaat  dalam  merubah keluaran  pasien  jika  diukur  pada  fase awal  dan  dapat  merubah  terapi  sesuai hasil  ONSD.  Pemeriksaan  ONSD  juga memeiliki  keterbatasan  yaitu  sangat tergantung  pada  kemampuan  operator sonografinya.  Sehingga  memerlukan pelatihan  yang  cukup  untuk  mencapai learning curve yang cukup. Untuk klinisi yang  terbiasa  dengan  USG  dapat mempelajarinya dalam 10 kali percobaan, sedangkan untuk klinisi yang minim paparannya terhadap USG di ICU memerlukan percobaan sekitar 25
pemeriksaan. 9

## KESIMPULAN
Hipertensi intrakranial dapat terjadi pada pasien  pasca  cedera  kepala  yang memerlukan  diagnosis  cepat  dan  terapi segera.  Pemeriksaan  CT scan tetap merupakan  pemeriksaan  pilihan  pada pasien  cedera  kepala,  tetapi  transfer pasien  ke  ruang  pemeriksaan  CT scan memerlukan  persiapan  dan  pasien  yang stabil. Pengukuran
ONSD dapat dilakukan  di  samping  pasien,  dan  pada pasien  yang  tidak  stabil  sekalipun.
Pemeriksaan  ini  memiliki  sensitifitas dan  spesifisitas  yang  cukup  tinggi, mudah untuk dilatih. Jika kita menggabungkan  pemeriksaan  fisik,  dan pemeriksaan  TIK  lainnya  baik  dari  CT scan , opthalmoskopi dan ONSD diharapkan akan mendapatkan informasi
yang  utuh  dari  kondisi  TIK  pasien, manajemen  TIK  pada  pasien  tersebut akan  lebih  terarah,  serta  prognosis  ke depan  dari  pasien  dapat  diinformasikan kepada anggota
keluarganya.
Pemeriksaan  ONSD  sangat  berguna, apalagi  jika  pemeriksaan  TIK  dengan metode invasif menjadi kontraindikasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Dunn  LT.  Raised  Intracranial
Pressure. J  Neurol  Neurosurg Psychiatry. 2002;73(suppl 1):123-
127 2. Wang L, Feng L, Yao Y. Optimal optic  nerve  sheath  diameter threshold  for  the  identification  of elevated  openiing  pressure  on lumbar  puncture  in  a  Chinese population. Plos One 2015;10:e0117939. 3. Amin  D,  McCormick  T,  Mailhot T.  Elevated  intracranial  pressure diagnosis with Emergency Department Bedside ocular ultrasound. Case Rep Emerg Med
2015;2015:1-3
Toscano.M,  Spadetta.G,  Pulitano P,  M.  Rocco.M,  Di  Piero  V, Mecarelli  O,and    Vicenzini  E. Optic  Nerve  Sheath  Diameter
Ultrasound Evaluation in Intensive
Care  Unit:  Possible  Role  and
Clinical  Aspects  in  Neurological Critical Patients’ Daily Monitoring. BioMed  Research International Vol 2017 . (2017);2 .
4.
Soldatos  T,  Chatzimichail  K, Papathanasiou  M,  Gouliamos  A. Optic  Nerve  sonography:  a  new window  for  the  non  invasive evaluation of intracranial pressure

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
in  brain  injury. Emerg  Med  J 2009;26:630-634.
5. Maas  AIR,  Menon  DK,  Lingsma HF,  Pineda  JA,  Sandel  ME,
Manley  GT.  Re-Orientation  of Clinical  Research  in  Traumatic Brain  Injury:  Report  of  an International Workshop on Comparative Effectiveness Research. Journal of Neurotrauma. Januari 2012;29(1):32–46. 6. Maissan  IM,  Dirven  PJAC, Haitsma IK, Hoeks SE, Gommers D,  Stolker  RJ.  Ultrasonographic measured  optic  nerve  sheath diameter as an accurate and quick monitor for changes in intracranial pressure. J.  Neurosurg 123:743- 747, 2015 7. Romagnuolo L, Tayal V, Tomaszewski  C,  Saunders  T,
Norton  J.  Optic  nerve  sheath diameter  does  not  change  with patient position. Am J Emerg Med . (2005)23,686-688. 8. Golshani K, Zadeh ME, Farajzadegan  Z,  Khorvash  F. Diagnostic accuracy of optic nerve ultrasonography and opthalmoscopy  in  prediction  of elevated  intracranial  pressure. Emerg. (2015);3(2):54-58 9. Dash HH, Chavali S. Management of  traumatic  brain  injury  patients.
Korean  J  Anesthesiol.  Februari 2018;71(1):12–21.
10. Jennett  S,  North  JB.  Effect  of intermittently  raised  intracranial pressure  on  breathing  pattern, ventilatory  response  to  CO2,  and
blood  gases  in  anesthetized  cats. Journal  of  Neurosurgery.  1
Februari 1976;44(2):156–67. 11. Lee  A,  Rigi  M,  Almarzouqi  S, Morgan M. Papilledema: epidemiology, etiology, and clinical  management.  Eye  and Brain. Agustus 2015;47. 12. Shen L, Qiu S, Su Z, Ma X, Yan R. Lumbar puncture as possible cause of  sudden  paradoxical  herniation in patient with previous decompressive craniectomy: report  of  two  cases.  BMC Neurology. 2 Agustus 2017;17(1):147. 13. Fanara  B,  Manzon  C,  Barbot  O, Desmettre T, Capellier G. Recommendations  for  the  intra- hospital  transport  of  critically  ill patients. Crit Care. 2010;14(3):R87. 14. Tayal  VS,  Naulender  M,  Norton HJ, Foster T, Saunders T, Blaivas M. Emergency Departement Sonographic measurement of optic nerve  sheath  diameter  to  detect findings  of  increased  intracranial pressure  in  adult  head  injury patients. Ann Emerg Med Vol 49,
No.4: April 2007:508-514. 15. Gao Y, Li Q, Wu C, Liu S, Zhang M.  Diagnostic  and  prognostic value  of  the  optic  nerve  sheath diameter  with  respect  to  the intracranial pressure and neurological  outcome  of  patients following hemicraniectomy. BMC Neurology. 5 Desember 2018;18(1):199.