## Artikel Penelitian

## HUBUNGAN ANTARA KADAR GLUKOSA DARAH DENGAN DERAJAT ULKUS KAKI DIABETIK
1 Veranita, 2* Dian Wahyuni, 3 Hikayati
1 Puskesmas Baturaja
2,3 Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya *E-mail: dianwahyuni1979@gmail.com

## Abstrak
Tujuan: Derajat ulkus kaki diabetik adalah suatu tingkatan yang mendeskripsikan luka pada kaki penderita diabetes  mellitus.  Ulkus  kaki  diabetik  merupakan  komplikasi  umum  dari  diabetes  mellitus  yang  dapat disebabkan  oleh  kadar  glukosa  darah  yang  tidak  terkendali.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui hubungan antara derajat ulkus kaki diabetik dengan kadar glukosa darah pada penderita diabetes mellitus di RSUD Dr. Ibnu Sutowo Baturaja.
Metode: Desain  penelitian  deskriptif  analitik  dengan  rancangan  pendekatan cross-sectional. Sampel  pada penelitian ini diambil dengan menggunakan metode total sampling dengan kriteria inklusi yaitu sebanyak 30 penderita diabetes mellitus dengan ulkus kaki diabetik.
Hasil: Diperoleh 10,0% derajat 1 ulkus kaki diabetik dengan kadar glukosa darah <200 mg/dl, 40,0% derajat 2 ulkus kaki diabetik dengan kadar glukosa darah ≥200 mg/dl, 50,0% derajat 3 ulkus kaki diabetik dengan kadar glukosa darah ≥200 mg/dl dan tidak di temukannya derajat ulkus kaki diabetik 0, 4, 5. Uji alternatif yaitu uji kolmogorof smirnof dengan derajat kepercayaan 95% dan α = 5% yaitu terdapat hubungan antara derajat ulkus kaki diabetik dengan kadar glukosa darah pada penderita diabetes mellitus di RSUD Dr. Ibnu Sutowo Baturaja dengan p value = 0,009.
Simpulan: Penting bagi penderita diabetes mellitus memeriksa dan  mengontrol kadar glukosa darah secara teratur.
Kata kunci: diabetes mellitus; kadar glukosa darah; derajat ulkus kaki diabetik.

## .

## Abstract
Aims: The degree of diabetic foot ulcers is a level that describes the injury of foot for patients with diabetes mellitus.  Diabetic  foot  ulcers  are  common  complication  of  diabetes  mellitus  which  can  be caused  by  blood glucose  levels  that  are uncontrolled.  The  aim  of  this  study  was  to  find  out  the  correlation  between  blood glucose  levels  with  the  degree  of  diabetic  foot  ulcers  in  patients  with  diabetes  mellitus  in  RSUD  Dr.  Ibnu Sutowo Baturaja.
Method: The design used was analytical descriptive design with cross-sectional study. The samples taken by using  purposive  sampling  method  with  the  inclusion  criteria  were  30  patients  with  diabetes  mellitus  with diabetic foot ulcers.

## Artikel Penelitian
Results: It  showed  that  10.0%  degree  1  diabetic  foot  ulcers  with  blood  glucose  levels  <200  mg/dl,  40.0% degree 2 diabetic foot ulcers with blood glucose levels ≥200 mg/dl, 50.0% degree 3 diabetic foot ulcers with blood glucose levels ≥200 mg/dl and the degree of diabetic foot ulcers 0, 4, 5 were not found.  The results of alternative test using kolmogorof smirnof test with a 95% confidence level and α = 5%, it was obtained that there was a correlation between blood glucose levels with the degree of diabetic foot ulcers in patients with diabetes mellitus in RSUD Dr. Ibnu Sutowo Baturaja with p value = 0.009.
Conclusion: it is important that patients with diabetes mellitus monitoring and controlling the blood glucose levels regularly.
Keywords: Diabetes mellitus; blood glucose levels; degree of diabetic foot ulcers.

## PENDAHULUAN
Diabetes  mellitus  merupakan  salah  satu penyakit  degeneratif  yang  mempunyai  angka prevalensi  setiap  tahunnya  meningkat  seiring dengan  tingkat  pertumbuhan  ekonomi. 1 Pada penderita diabetes mellitus mengalami gangguan  pada  kelenjar  pankreas  yaitu  tidak dapat atau hanya sedikit memproduksi hormon insulin  yang  berfungsi  memasukkan  glukosa ke  dalam  sel  sehingga  insulin  tidak  dapat memenuhi  kebutuhan  tubuh.  Hal  ini  awal  dari kerusakan  seluruh  organ  tubuh. 2 Semakin tinggi  konsumsi  karbohidrat  akan  semakin tinggi  pula  kadar  glukosa  darah. 3 Kadar glukosa  darah  yang  tidak  terkontrol  dapat menyebabkan  berbagai  komplikasi  baik  akut maupun  kronis  disebabkan  oleh  kontrol glukosa darah yang buruk. 4
Keadaan kadar glukosa darah meningkat dapat menyebabkan  terjadinya  resiko  ulkus  kaki yang sukar disembuhkan antara lain penurunan kemampuan pembuluh darah dalam berkontraksi  maupun  relaksasi  akibatnya perfusi  jaringan  bagian  distal  dari  tungkai kurang  baik  dan  keadaan  hiperglikemia merupakan  lingkungan  yang  subur  untuk berkembang  biaknya  kuman  patogen  yang bersifat anaerob karena plasma darah penderita diabetes  yang  tidak  terkontrol  baik  dan
memiliki  kekentalan  (viskositas)  yang  tinggi akibatnya  aliran  darah  melambat  dan  suplai oksigen berkurang. 5
Faktor  resiko  terjadinya  ulkus  kaki  meliputi usia,  lama  menderita  diabetes  mellitus,  jenis kelamin,  neuropati  diabetes,  penyakit  arteri perifer,  riwayat  ulserasi  kaki  atau  amputasi, kontrol  gula  darah  yang  buruk,  deformitas kaki,  dan  merokok 6 ,  sedangkan  faktor  yang mempengaruhi  kadar  gula  darah  antara  lain diet  yang  tidak  teratur,  olahraga  yang  kurang, obat-obatan,  stress,  dan  penyakit  atau  infeksi lainnya. 7
Beberapa  komplikasi  diabetes  mellitus  baik akut  maupun  kronis 8 .  Ulkus  kaki  diabetik adalah komplikasi umum dari diabetes mellitus yang  penyebab  paling  sering  penderita  DM dirawat  di  rumah  sakit  dan  penyebab  utama tindakan  amputasi  pada  kaki  diabetik,  selain itu  ulkus  kaki  diabetik  dapat  menurunkan fungsi  dan  kualitas  hidup  pendeita  diabetes mellitus 5 .  Menurut  klasifikasi  derajat  ulkus kaki  diabetik  Wagner  terdapat  rentang  derajat ulkus  dari  0  sampai  5.  Semakin  tinggi  derajat ulkus,  semakin  parah  tingkat  luka  diabetik yang dialami. 9
Sekitar  15%  pasien  diabetes  akan  mengalami setidaknya  satu  ulkus  kaki  selama  hidup

## Artikel Penelitian
mereka  dan  dari  jumlah  ini  kemungkinan  di atas  15%  akan  berujung  pada  amputasi  jari kaki, kaki atau tungkai. Angka kematian ulkus kaki  pada  penyandang  diabetes  mellitus  di Indonesia sekitar 17%-32%. 5
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan di RSUD Dr.  Ibnu Sutowo Baturaja, penderita diabetes mellitus di kabupaten Ogan Komering Ulu  (Baturaja)  menduduki  peringkat  ke  3 jumlah  penderita  terbanyak  penyakit  non menular.  Menurut  laporan  rekam  medik tahunan dari RSUD Dr. Ibnu sutowo Baturaja, penderita  diabetes  mellitus  pada  tahun  2013 sebanyak  1014  kasus,  sedangkan  jumlah penderita  diabetes  mellitus  yang  memiliki ulkus kaki diabetik yang menjalani rawat jalan pada bulan Maret 2014 sebanyak 36 penderita. Rata-rata  umur  penderita  diabetes  mellitus dengan  ulkus  kaki  diabetik  antara  45  –  64 tahun.  Selain  itu  juga,  pada  saat  wawancara dengan  penderita  diabetes  mellitus  yang memiliki  ulkus  kaki  diabetik  mengaku  bahwa belum  ada  penyuluhan  mengenai  ulkus  kaki diabetik.
Perawat  mempunyai  peranan  yang  sangat penting  antara  lain  sebagai  edukator  untuk mendidik  penderita  diabetes  agar  melakukan pemantauan  kadar  glukosa  darah  dengan  baik sebagai  upaya  pencegahan  awal  terjadinya komplikasi diabetes mellitus, sebagai konseling untuk memberikan informasi mengenai pengobatan, pengendalian dan perawatan  ulkus  kaki  diabetik,  serta  sebagai care  giver memberikan  asuhan  keperawatan yang  tepat  pada  penderita  ulkus  kaki  diabetik. Peranan perawat haruslah benar-benar dilakukan  agar  dapat  menekan  angka  biaya perawatan  kaki  dan  amputasi  akibat  kejadian ulkus  kaki  diabetik 10 .  Dari  fenomena  di  atas, maka  peneliti  tertarik  untuk  melakukan penelitian  tentang  “Hubungan  Kadar  Glukosa Darah  dengan  Derajat  Ulkus  Kaki  Diabetik
Pada Penderita Diabetes Mellitus di RSUD Dr. Ibnu Sutowo Baturaja Tahun 2014”.

## METODE PENELITIAN
Desain penelitian ini adalah penelitian deskriptif analitik dengan rancangan pendekatan cross-sectional. Subjek  penelitian ini  adalah  penderita  DM  dengan  ulkus  kaki diabetik  yang  menjalani  rawat  jalan  di  RSUD Dr.  Ibnu  Sutowo  Baturaja  pada  bulan  Maret 2014.  Teknik  pengambilan  sampel  dengan menggunakan  metode total  sampling. Setiap subjek  penelitian  dilakukan  observasi  untuk mengetahui  derajat  ulkus  kaki  diabetiknya sesuai klasifikasi Wagner dan untuk mengetahui  kadar  glukosa  darahnya  dengan cara  mengukur  kadar  glukosa  darah  dengan alat  glukometer.  Penelitian  ini  berlangsung pada bulan Mei 2014.
Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  penderita DM  dengan  ulkus  kaki  diabetik  yang melakukan  rawat  jalan  di  RSUD  Dr.  Ibnu Sutowo  Baturaja  pada  bulan  Maret  2014 sebanyak  36  penderita.  Besar  sampel  dalam penelitian  ini  diambil  berdasarkan  kriteria inklusi  yaitu  pasien  mampu  berkomunikasi dengan baik dan menjawab pertanyaan dengan baik  dan  bersedia  menjadi  responden.  Dari hasil  kriteria  inklusi  didapatkan  sampel sebanyak 30 responden.
Alat  digunakan  untuk  mengumpulkan  data yaitu:  1)  Data  primer,  lembar  data  observasi responden  untuk  mencatat  seluruh  hasil  data informasi  yang  diperoleh  dari  responden selama kegiatan observasi penelitian dilaksanakan.  Kuesioner  yang  berisi  20 pertanyaan  yang  diisi  oleh  responden  untuk mendapatkan    informasi  tentang  karateristik responden.  2)  Data  sekunder,  rekam  medik penderita  DM  dengan  ulkus  kaki  diabetik  di

## Artikel Penelitian
poli  penyakit  dalam  RSUD  Dr.Ibnu  Sutowo Baturaja  untuk  mendapatkan  data  jumlah pasien yang melakukan rawat jalan pada bulan Maret 2014.
Analisa  data  yang digunakan dalam penelitian
ini adalah analisa bivariat.  Uji yang digunakan dalam  analisa  bivariat  adalah  uji Chi-Square dengan  Kolmogorof  smirnov  sebagai  uji alternatifnya.  Penarikan  kesimpulan  hasil penelitian  diintepretasikan  dengan  tingkat kemaknaan α = 0,05 dan nilai p value ≤ 0,05 .

## HASIL PENELITIAN

## Tabel 1
Distribusi Perbandingan Responden antara Kadar Glukosa Darah dan Derajat Ulkus Kaki Diabetik pada Penderita Diabetes Mellitus yang memiliki Ulkus Kaki Diabetik di RSUD Dr. Ibnu Sutowo Baturaja Tahun 2014
Kadar glukosa darah pada penderita DM Derajat ulkus kaki diabetic Total P value 0 1 2 3 4
5
n  %  N  % n % n % n  %  n  % n %
A*
B* 0 0 3 10 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0,016 0 0 0 0 12 40  15 50 0 0 0 0 27 90 Total 0 0 3 10 12 40  15 50 0 0 0 0 30 100

## PEMBAHASAN
Pada  analisis  bivariat  dilakukan  distribusi perbandingan antara derajat ulkus kaki diabetik dengan  kadar  glukosa  darah  pada  penderita diabetes  mellitus  dengan    menggunakan  uji Chi-square  dan  hasilnya  tidak  memenuhi syarat  kemudian  dilakukan  uji  alternatifnya yaitu  uji  kolmogorov  smirnov  dan  didapatkan nilai p value = 0,009 (<0,05).
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  terdapat hubungan  antara  kadar  glukosa  darah  dengan derajat  ulkus  kaki  diabetik  dan  didapatkan hasilnya  responden  dengan  resiko  tinggi terjadinya  ulkus  kaki  diabetik  yaitu  kadar glukosa  darah  ≥200  mg/dl  memiliki  derajat
ulkus  kaki  diabetik  2  dan  derajat  ulkus  kaki diabetik  3.  Hal  ini  menunjukan  bahwa  kadar glukosa darah  yang tinggi  dapat  menyebabkan penurunan kemampuan pembuluh darah dalam berkontraksi maupun relaksasi sehingga perfusi  jaringan  bagian  distal  dari  tungkai kurang baik dan juga kadar glukosa darah yang tinggi merupakan lingkungan yang subur untuk berkembang  biaknya  kuman  patogen  yang bersifat anaerob karena plasma darah penderita diabetes  mellitus  yang  tidak  terkontrol  dan memiliki  viskositas  yang  tinggi.  Keadaan inilah  yang  mengembangkan  terjadinya  ulkus kaki  diabetik  pada  penderita  mellitus  yang memiliki  kadar  glukosa  darah  yang  tinggi. 5 Faktor lain yang dapat mempengaruhi keadaan ini  adalah  usia  responden  yang  lansia  telah

## Artikel Penelitian
mengalami  penurunan  sistem  organ  tubuh sehingga  rentan  mengalami  komplikasi,  lama menderita  diabetes  >  10  tahun  karena  kadar glukosa  darah  yang  tidak  terkendali  pada penderita diabetes > 10 tahun akan menimbulkan  berbagai  komplikasi,  lama  luka yang tidak di  rawat  secara tepat  sehingga luka tidak  sembuh-sembuh  dalam  7-24  hari  karena telah  terjadi  kegagalan  proses  angiogenesis, jenis kelamin perempuan dapat mempengaruhi perkembangan  derajat  ulkus  kaki  dan  kadar glukosa  darah  responden  karena  perubahan hormonal,  kepatuhan  diet  yang  tidak  teratur akan,  mengkonsumsi  obat  yang  tidak  rutin, mengontrol kadar gula darah, stress, kebiasaan merokok  dan  olahraga  yang  kurang  dilakukan oleh  responden  sehingga  dapat  mempengaruhi kadar glukosa darah responden. Selain itu juga, riwayat  ulkus  kaki  sebelumnya  dan  cara responden dalam mengatasi ulkus kakinya jika responden  segera  mengobati  ulkus  kaki  maka ulkus  kaki  tidak  akan  berkembang  ke  derajat ulkus 3 dan selanjutnya.
Terdapat  3  responden  yang  merokok  memiliki riwayat penyakit paru-paru dan hipertensi serta memiliki derajat ulkus kaki  diabetik 3, artinya kebiasaan merokok dapat memperburuk perkembangan  ulkus  kaki  diabetik  dan  juga dapat  menimbulkan  penyakit  lainnya.  Hal  ini disebabkan karena merokok dapat mempersempit  arteri  sehingga  suplai  darah sulit untuk memenuhi kebutuhan jaringan.
Terdapat  3  responden  yang  memiliki  kadar glukosa  darah  dengan  resiko  rendah  yaitu kadar  glukosa  darah  <200  mg/dl  memiliki derajat  ulkus  kaki  diabetik  1.  Hal  ini menunjukan bahwa penderita diabetes mellitus yang  memiliki  kadar  glukosa  darah  < 200mg/dl  memiliki  resiko  rendah  terjadinya ulkus  kaki  diabetik.  Pada    hasil  penelitian terbukti  bahwa  responden  dengan  kadar glukosa  darah  <200  mg/dl  hanya  memiliki
derajat  ulkus  kaki  1  yaitu  ulserasi  superficial saja,  ini  dapat  terjadi  bisa  disebabkan  oleh trauma  yang  tidak  disengaja  atau  lecet  akibat garukan karena rasa  gatal  yang dirasakan oleh responden dan yang akhirnya timbul luka.
Pada  penelitian  ini  tidak  ditemukannya penderita  diabetes  mellitus  yang  memiliki derajat  ulkus  kaki  diabetik  0,  4  dan  5.  Hal  ini dapat  disebabkan oleh lama luka  yang dialami penderita  diabetes  mellitus  masih  dalam  fase inflamasi,  fase  destruktif  dan  fase  proliferatif telah  mendapatkan  pertolongan  perawatan ulkus  kaki  diabetik  sehingga  dapat  mencapai fase  maturasi  atau  penyembuhan  dengan  baik. Jika penderita diabetes mellitus yang memiliki ulkus  kaki  diabetik  tidak  segera  mendapatkan perawatan kaki maka luka akan sulit sembuh.
Hasil penelitian ini dapat disimpulkan semakin tinggi  kadar  glukosa  darah  penderita  diabetes mellitus, semakin tinggi pula derajat ulkus kaki diabetik  yang  dialami.  Jika  penderita  diabetes mellitus  dengan  derajat  ulkus  kaki  diabetik yang  tinggi,  maka  penderita  diabetes  mellitus tersebut  akan  memiliki  kadar  glukosa  darah yang  tinggi  pula.  Tetapi  tidak  hanya  kadar glukosa  darah  saja  yang  berhubungan  derajat ulkus kaki, terdapat banyak faktor seperti usia, lama  menderita  diabetes,  lama  luka,  jenis kelamin,  riwayat  ulkus  kaki,  merokok,  diet, olahraga yang kurang, kepatuhan mengkonsumsi obat, dan stress dapat mempengaruhi  perkembangan  derajat  ulkus kaki  diabetik  dan  kadar  glukosa  darah responden.
Rata-rata  kadar  glukosa  darah  pada  penderita diabetes  dapat  juga  ditentukan  dengan  cara mengukur  kadar  HbA1C  maka  penelitian  ini selaras dengan penelitian Maidiana,dkk (2012) dan  Siti  (2009)  yang  menyatakan  bahwa  ada hubungan  antara  kadar  HbA1C  dengan kejadian  ulkus  kaki  diabetik  pada  pasien

## Artikel Penelitian
diabetes  mellitus.  Semakin  tinggi  kadar HbA1C  semakin  tinggi  pula  kejadian  ulkus kaki diabetik.

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
1. Karakteristik  responden  yaitu  50,0% kelompok  usia  56-65  tahun,  56,7%  telah menderita  DM  selama  >10  tahun,  63,3% responden  berjenis  kelamin  perempuan,
53,3%  kontrol  gula  darah  tidak  rutin, 80,0%  memiliki  riwayat  ulserasi,  70,0% tidak  mengalami  deformitas  kaki,  60,0% tidak  menerapkan  diet  secara  teratur, 76,7% tidak olahraga ringan, 73,3% patuh mengkonsumsi  obat,  60,0%  mengalami stress  dan  tidak  ada  responden  yang memiliki penyakit yang dapat mempengaruhi kadar glukosa darah.
2. Kadar  glukosa  darah  yang  dimiliki responden  yaitu  27  responden  beresiko tinggi  dengan  kadar  glukosa  darah  ≥200 mg/dl  dan  sisanya  resiko  rendah  dengan kadar glukosa darah <200 mg/dl.
3. Derajat  ulkus  kaki  diabetik  15  responden yang memiliki derajat ulkus 3 dan sisanya derajat  ulkus  1  serta  derajat  ulkus  2. Artinya  semakin  tinggi  derajat  ulkus  kaki diabetik yang dimiliki semakin parah pula tingkat  luka  diabetik  yang  dialami.  Pada penelitian  ini  tidak  ditemukan  responden yang memiliki derajat ulkus 0, 4 dan 5.
4. Hasil  penelitian  ini  terdapat  27  responden memiliki kadar glukosa darah ≥200 mg/dl, 12  responden  dengan  derajat  ulkus  2  dan 15  responden  dengan  derajat  ulkus  3, sisanya  memiliki  kadar  glukosa  darah <200    mg/dl    dengan   derajat   ulkus   1.
Artinya  semakin  tinggi  kadar  glukosa darah penderita diabetes mellitus, semakin tinggi  pula  derajat  ulkus  kaki  diabetik yang  dialami.  Secara  statistisk  didapatkan nilai  p  value  =  0,009  (<0,05).  Hal  ini menunjukkan  terdapat  hubungan  antara kadar  glukosa  darah  dengan  derajat  ulkus kaki  diabetik  pada  penderita  diabetes mellitus.

## Saran
1. Bagi Rumah Sakit Hasil  penelitian  ini  digunakan  sebagai upaya pendidikan kesehatan pada penderita DM mengenai pentingnya mengontrol  kadar  glukosa  darah  secara terkendali  baik  secara  mandiri  maupun  ke pelayanan kesehatan dan sebagai indikator jika pasien diabetes mellitus dengan ulkus kaki  diabetik  dengan  derajat  yang  tinggi menandakan bahwa kadar glukosa darahnya juga resiko tinggi.
2. Bagi Institusi Pendidikan Hasil  penelitian  ini  digunakan  sebagai referensi  dan  bahan  pembelajaran  mata kuliah  keperawatan  medikal  bedah  dalam hal penanganan dan pencegahan terjadinya ulkus  kaki  diabetik  pada  penderita diabetes mellitus.
3. Bagi peneliti lain
Penelitian  selanjutnya  dengan  alat  ukur untuk mengevaluasi dan
mendokumentasikan  perkembangan  ulkus kaki secara akurat yaitu Leg Measurement Tool (LUMT)  dan  menggunakan  kadar glukosa  darah  puasa  sehingga  hasil  yang didapatkan lebih akurat.
4. Bagi masyarakat dan penderita DM Hasil  penelitian  ini  digunakan  sebagai informasi    kesehatan    tentang    penyakit

## Artikel Penelitian
diabetes dengan ulkus kaki diabetik.

## REFERENSI
1. Tobing,  A.,  dkk.  (2008). Care  Your  Self: Diabetes Mellitus. Jakarta: Penebar Plus.
2. Tapan,  E.  (2005). Penyakit  Degeneratif. Jakarta: Gramedia.
3. Wijayakusuma,  H.  (2004). Bebas  Diabetes Mellitus  ala  Hembing .  Jakarta:  puspa
swara.
4. Ernawati. (2013). Penatalaksanaan Keperawatan  Diabetes  Mellitus  Terpadu. Jakarta: Mitra Wacana Medika.
5. Maryunani,  A.  (2013). Step  by  Step  Luka Diabetes  dengan  Metode  Perawatan  Luka Modern. Bogor: In Media.
6. Boulton,  A.  J.  (2013). The  Diabetic  Foot, an  Issue  of  Medical  Clinics. North America: Elsevier Inc.
7. Drake, E. (2007). 50 Plus One Questions to Ask Your Doctor. Chicago: Encouragement Press, LLC.
8. Brunner  &  Suddarth.  (2002). Buku  Ajar
Keperawatan   Medikal   Bedah     Edisi   8
Volume 2. Jakarta: EGC.
9. Tarwoto.  (2013). Keperawatan  Medikal Bedah Gngguan Sistem Endokrin. Jakarta :
Trans Info Media.
10. Kusnanto.  (2004). Pengantar  dan  Profesi Praktik  Keperawatan  Profesional. Jakarta:
EGC.
11. Effendi,  Ferry  &  Makhfudi.  (2009). Keperawatan  Kesehatan  Komunitas  Teori dan  Praktik  Dalam  Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
12. Hastuti, R. T. (2008). Faktor-Faktor Resiko Ulkus  Dibetika  Pada  Penderita  Diabetes Mellitus di RSUD Dr. Moerwadi Surakarta . Diakses dari http:www//eprints.undip.ac.id//Rini_Tri_H astuti. Diperoleh Tanggal 5 Februari 2014.
13. Fox,  Charles  &  Anne  Kilvert.  (2010). Bersahabat  dengan  Diabetes  Tipe  1. Jakarta: Penebar Plus.
14. Hartono. (2007). Stress & Stroke. Yogyakarta: Kanisius.