Jurnal Keperawatan Jiwa, Volume 6 No 2, Hal 76- 82, November 2018 FIKKes Universitas Muhammadiyah Semarang bekerjasama dengan PPNI Jawa Tengah

## GAMBARAN DISTRESS PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS
Deasti Nurmaguphita 1 Sugiyanto 1
1 Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta deastinurma@gmail.com

## ABSTRAK
Diabetes Mellitus (DM) merupakan salah satu penyakt kronis yang berpotensi mengalami komplikasi lebih  berat  seumur  hidup  pasien.  Hal  inilah  yang  menyebabkan  banyak  penderita  DM  mengalami distress. Distress yang dialami oleh pasien ini disebabkan oleh berbagai faktor penyebab dan berbagai respon pasien terhadap penyakitnya. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana gambaran distress  pada  penderita  DM.  Penelitian  dilakukan  dengan  metode  deskriptif  kuantitatif  selama  bulan Januari-Agustus 2018. Sampel sejumlah 44 penderita DM tipe II diambil secara accidental sampling di  RS  PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta  dan  RS  PKU  Muhammadiyah  Bantul.  Instrumen  penelitian menggunakan  rekam  medik  dan  kuesioner.  Analisis  hasil  menggunakan  program  statistik  komputer, dengan  melihat  distribusi  frekuensi  masing-masing  domain. Hasil  penelitian  sebagian  responden mengalami  diabetes  distress  tingkat  rendah  (50%),  45,5  %  responden  mengalami  diabetes  distress tingkat  sedang  dan  hanya sedikit (4,5%)  responden  yang  mengalami  diabetes  distress  tingkat  tinggi. Domain  diabetes  distress  yang  paling  tinggi  adalah  distress  beban  emosional  (2,28),  selanjutnya distress pengobatan (2,14), distress dengan dokter/tenaga kesehatan (2,09) dan nilai terendah terdapat pada  distress  interpersonal  (1,90). Saran  perlu  diberikan  edukasi  atau  pelatihan  yang  dapat menguatkan  respon  emosional  penderita  DM  tipe  II  misalnya  konseling,  terapi  psikologis, keterampilan komunikasi dan peningkatan koping.

## Kata kunci: Diabetes mellitus, distress, gambaran distress diabetes

## DISTRESS DESCRIPTION IN DIABETES MELLITUS PATIENTS

## ABSTRACT
Diabetes  Mellitus  (DM)  is  a  chronic  disease  that  has  the  potential  to  experience  more  severe complications throughout the patient's lifetime. This is what causes many DM sufferers to experience distress.  Distress  experienced  by  these  patients  is  caused  by  various  causes  and  various  patient responses to the disease. This study aims to determine how the picture of distress in DM patients. The study was conducted with quantitative descriptive method during January-August 2018. A sample of 44 patients with type II DM were taken by accidental sampling at PKU Muhammadiyah Hospital in Yogyakarta  and  PKU  Muhammadiyah  Hospital  in  Bantul.  The  research  instrument  used  medical records and questionnaires. The results analysis uses a computer statistics program, by looking at the frequency distribution of each domain. The results of the study of some respondents experienced low level of diabetes distress (50%), 45.5% of respondents experienced moderate level of diabetes distress and  only  a  few  (4.5%)  of  respondents  experienced  high  levels  of  diabetes  distress.  The  highest diabetes distress domain was emotional burden distress (2.28), then treatment distress (2.14), distress with  doctors  /  health personnel  (2.09)  and  the  lowest  score  was  interpersonal  distress  (1.90). Suggestions  need  to  be  given  education  or  training  that  can  strengthen  the  emotional  response  of patients  with  type  II  diabetes  such  as  counseling,  psychological  therapy,  communication  skills  and coping.
Keywords: Diabetes mellitus, distress, diabetic distress

## PENDAHULUAN
Penyakit  Tidak  Menular  (PTM)  sudah  menjadi masalah  kesehatan  masyarakat,  baik  secara global,  regional,  nasional  dan  lokal.  Salah  satu PTM  yang  menyita  banyak  perhatian  adalah Diabetes  Melitus  (DM).  Di  Indonesia  DM
merupakan  ancaman  serius  bagi  pembangunan kesehatankarena  dapat  menimbulkan  kebutaan, gagal  ginjal,  kaki  diabetes (gangrene)  sehingga harus diamputasi, penyakit jantung dan stroke.
Jurnal Keperawatan Volume 6 No 2, Hal 76 - 82, November 2018

## FIKKes Universitas Muhammadiyah Semarang bekerjasama dengan PPNI Jawa Tengah
Global status  report  on  NCD  World  Health Organization (WHO)  tahun  2010  melaporkan bahwa 60% penyebab kematian semua umur di dunia  adalah  karena  PTM.  DM  menduduki peringkat  ke-6  sebagai  penyebab  kematian. Sekitar 1,3 juta orang meninggal akibat diabetes dan  4  persenmeninggal  sebelum  usia  70  tahun. Pada TAhun 2030 diperkirakan DM menempati urutan ke-7 penyebab kematian dunia. Sedangkan  untuk  di  Indonesia  diperkirakan pada  tahun  2030  akan  memiliki  penyandang DM (diabetis mellitus) sebanyak 21,3 juta jiwa. International Diabetes Federation (IDF) menyatakan bahwa lebih dari 371 juta orang di dunia  yang  berumur  20-79  tahun  memiliki diabetes.  Sedangkan  Indonesia  merupakan negara  urutan  ke-7  dengan  prevalensi  diabetes tertinggi,  di  bawah  China,  India,  USA,  Brazil, Rusia dan Mexico (Kemenkes RI, 2017).
Dewasa  ini ada  sekitar  422  juta  orang penyandang  diabetes yang  berusia  18  tahun  di seluruh dunia  atau  8,5%  dari  penduduk  dunia. Namun  1  dari  2  orang  dengan  Diabetes  tidak tahu  bahwa  dia  penyandang  Diabetes.  Oleh karena itu, sering ditemukan penderita Diabetes pada  tahap lanjut  dengan komplikasi  seperti; serangan  jantung,  stroke, infeksi  kaki  yang berat dan berisiko amputasi, serta gagal ginjal stadium  akhir.  90%  penderita  diabetes  di seluruh  dunia  merupakan  diabetes  tipe  2  yang disebabkan oleh gaya hidup yang kurang sehat.
Diabetes  merupakan  penyakit  yang  disebakan oleh  tingginya  kadar  gula  darah  akibat gangguan  pada  pankreas  dan  insulin.  Di Indonesia,  data  Riskesdas  menunjukkan  bahwa terjadi peningkatan prevalensi  Diabetes  di Indonesia dari 5,7% tahun 2007 menjadi 6,9% atau  sekitar sekitar  9,1  juta  pada  tahun  2013. Data  International  Diabetes  Federation  tahun 2015 menyatakan jumlah estimasi penyandang Diabetes  di  Indonesia  diperkirakan  sebesar  10 juta.  Seperti  kondisi  di  dunia,  Diabetes  kini menjadi  salah  satu  penyebab  kematian  terbesar di Indonesia. Data Sample Registration
Survey tahun 2014 menunjukkan bahwa Diabetes merupakan penyebab kematian terbesar  nomor  3  di  Indonesia  dengan persentase sebesar 6,7%, setelah Stroke (21,1%) dan penyakit Jantung Koroner (12,9%). Bila tak ditanggulangi,  Kondisi  ini  dapat  menyebabkan penurunan  produktivitas,  disabilitias, dan kematian dini (Kemenkes, 2016)
Berdasarkan data World Economic Forum April 2015,  potensi  kerugian  akibat  Penyakit  Tidak Menular di  Indonesia  pada  periode  2012-2030 mencapai  4,47  triliun  dolar,  atau  5,1  kali  PDB 2012.  Besarnya  pembiayaan  kesehatan  akibat Diabetes tampak dari klaim BPJS sampai tahun 2015.  Ternyata Diabetes  dan  komplikasinya adalah salah  satu  kelompok  klaim terbesar untuk  biaya  catastrophic  JKN,  yaitu  33  %  dari total  pengeluaran.  Itulah  sebabnya, Agenda
2030
dari Sustainable Development Goals (SDGs)  menetapkan  indikator  runtuk mengurangi  angka  kematian  prematur  dari Penyakit  Tidak  Menular  (PTM)  salah  satunya Diabetes sebanyak sepertiga pada tahun 2030.
Motivasi  diri  pasien  bergantung  pada  situasi kejiwaan  yang  sehat  dan  penyikapan  terhadap permasalahan penyakit kronisnya. Pasien dengan  Diabetes  Mellitus  cenderung  akan mengalami distress berkaitan  dengan  masalah kesehatannya,  serta  penerimaan  diri  terhadap penyakit  dan  berbagai  tindakan  medis  yang harus  dilakukan  sebagai  prosedural  perawatan yang  harus  dijalani  oleh  pasien.  Penelitian  ini bertujuan  untuk  mengetahui  gambaran distress pada penderita Diabetes Mellitus.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif kuantitatif. Sampel  menggunakan accidental sampling dengan  kriteria  berada  pada  rentang usia ≥20 tahun dan dapat berkomunikasi dengan baik  dan  tidak  mengalami  gangguan  dalam berbicara. Diabetes Distress diukur menggunakan  kuisioner. diabetic  distress  scale (DDS)  17  meliputi  4  domain,  yaitu  beban emosional, distres dengan dokter/tenaga kesehatan,  distres  pengobatan  dan  distres interpersonal.  Analisis  data  dilakukan  dengan deskriptif  pada distribusi  frekuensi  masing- masing domain.

## HASIL
Penelitian  ini  dilakukan  pada 44 orang  pasien DM  tipe  II  yang  di  rawat  di  RS  PKU Muhammadiyah  Yogyakarta  dan  RS  PKU Muhammadiyah Bantul.
1. Karakteristik Responden
Karakteristik responden
dikategorikan berdasarkan  jenis  kelamin,  usia,  status menikah,
pendidikan,
pekerjaan, penghasilan,  lama menderita  dan  asuransi. Deskripsi  karakteristik  responden  dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1. Deskripsi Karakteristik Responden (n= 44) Karakteristik f % Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 17 27 38,6 61,4 Usia 26-35 tahun 36-45 tahun 46-55 tahun 56-65 tahun > 66 tahun 1 5 15 11 12 2,27 11,36 34,09 25,00 27,27 Status Menikah Kawin Tidak Kawin Cerai Mati 37 2 5 84,1 4,5 11,4 Pendidikan Tidak Sekolah Pendidikan Dasar Pendidikan Lanjut 1 14 29 2,3 31,8 65,9 Pekerjaan Bekerja Tidak Bekerja: Ibu Rumah Tangga/Pensiun 21 23 47,7 52,3 Penghasilan <1 juta 1-3 juta >3juta 17 21 6 38,6 47,7 13,6 Lama Menderita ≤ 5 tahun >5 tahun 14 30 31,8 68,2 Riwayat DM dalam keluarga Ada Tidak ada 25 19 56,8 43,2 Kepemilikan Asuransi Memiliki Tidak Memiliki 41 3 93,2 6,8
Tabel 1  menunjukkan  responden  sebagian besar  perempuan  (61,4%),  rentang  usia terbesar  46-55  tahun  (34,09  %)  dan  status menikah 84,1 %. Pendidikan sebagian besar tingkat  lanjut  (SMA  dan  perguruan  tinggi) (65,9  %).  Responden  yang  bekerja  lebih sedikit  dibandingkan  yang  tidak  bekerja (ibu  rumah  tangga  dan  pensiunan)  dan rentang penghasilan sebagian besar 1-3 juta perbulan (47,7 %). Sebagian besar
responden telah menderita DM lebih dari 5 tahun  (68,2  %)  dan  riwayat  DM  dalam keluarga  terdapat  pada  hampir  separuh responden (56,8). Hampir seluruh responden  memiliki  asuransi  kesehatan (93,2 %).

## 2. Diabetes Distress pada Penderita DM Tipe II
Kategori  diabetes  distress  penderita  DM tipe II disajikan pada tabel 2.
Tabel 2. Kategori Diabetes Distress pada Penderita DM Tipe II Kategori f % Rendah Sedang Tinggi Total 22 20 2 44 50,0 45,5 4,5 100
Tabel 2  menunjukkan  jumlah  responden  yang memiliki diabetes distress penderita DM tipe II dalam kategori rendah dan sedang hampir sama yaitu  22  orang  (50,0%)  dan  20  orang  (45,5%).
Kategori diabetes distress penderita DM tipe II perdomain  DDS  disajikan  pada  tabel  3.
Distribusi Frekwensi diabetes distress penderita DM tipe 2 disajikan pada tabel 4. Tabel 3. Kategori Diabetes Distress pada Penderita DM Tipe II Per Domain (n= 44) Diabetes Distress Kategori f % Distres Beban Emosional Rendah Sedang Tinggi 12 21 11 27,3 47,7 25,0 Distres dengan dokter/ Tenaga Kesehatan Rendah Sedang Tinggi 20 19 5 45,5 43,2 11,4 Distres Pengobatan Rendah Sedang Tinggi 19 19 6 43,2 43,2 13,6 Distres Interpersonal Rendah Sedang Tinggi 21 20 3 47,7 45,5 6,8 Tabel 4. Distribusi Frekwensi Diabetic Distress Pasien DM Tipe II Variabel Rerata Minimum Maksimum Diabetic Distress Penderita DM Tipe II 2,08 1 4,9 Tabel 5. Distribusi Frekwensi Domain Diabetes Distress Penderita DM Tipe II Domain DDS Rerata Minimum Maksimum Distres Beban Emosional 2,28 1 5 Distres dengan dokter/ Tenaga Kesehatan 2,09 1 4,75 Distres Pengobatan 2,14 1 5 Distres Interpersonal 1,90 1 4,67
Tabel 5  menunjukkan  nilai  rerata  tertinggi diabetes  distress  penderita  DM  tipe  II terdapat pada  distres  beban emosioanl  yaitu  2,28  dan nilai  maksimum  tertinggi  diabetes  distress penderita  DM  tipe  II terdapat  pada  distres beban  emosioanal  dan  distress  interpersonal yaitu 5.

## PEMBAHASAN
Diabetes Distress menggambarkan beban emosional yang disebabkan oleh tekanan dalam perawatan  mandiri  diabetes  serta  komplikasi yang  menyertainya  (Polonsky  et  al.,  2005; Snoek,  Bremmer  &  Hermanns,  2015).  Beban emosional tersebut akan berdampak pada pasien itu sendiri, keluarganya dan pemberi pelayanan kesehatan  yang  terlibat  dalam  perawatan diabetes.  Diabetes  distress  mengakibatkan menurunnya  kualitas  hidup  yang  berhubungan dengan  kesehatan  pada  seluruh  domain  yaitu fisik, psikologis, hubungan sosial dan
lingkungan  (Chew,  Mohd-Sidik  &  Shariff- Ghazali, 2015).
Distress  pada  penderita  diabetes  dipengaruhi oleh kognitif, lama sakit, kepribadian dan faktor ekonomi  (Siregar&Hidajat,  2017). Wardian, 2014 cit. Permana,  2017 menyebutkan  faktor yang  berhubungan  dengan diabetes  distress adalah  usia, indeks  masa  tubuh,  pelayanan kesehatan profesional dan efikasi diri. Rendahnya tingkat distress pada hasil penelitian dianalisis  berdasarkan  beberapara  karakteristik responden  yang  menunjukkan  kondisi  positif yaitu usia, status menikah, pendidikan, pekerjaan dan kepemilikian jaminan kesehatan. Responden penelitian ini menunjukkan karakteristik  yang  mendukung  pada  rendahnya tingkat  stress.  Hasil  penelitian  menunjukkan sebagian  besar  tingkat  pendidikan  responden berada  di  tingkat  lanjut  yaitu  SMA  dan perguruan tinggi sebesar 65,9 %.
Tingkat  pendidikan  seseorang  berhubungan dengan pengetahuan seseorang. Tingkat pendidikan  dapat  meningkatkan  pengetahuan tentang  kesehatan.  Pendidikan  merupakan  hal yang  sangat  penting  dalam  mempengaruhi pikiran seseorang. Seorang yang berpendidikan ketika  menemui  suatu  masalah  akan  berusaha berfikir  sebaik  mungkin  dalam  menyelesaikan masalah  tersebut.  Orang  yang  berpendidikan baik  cenderung  akan  mampu  berfikir  tenang terhadap  suatu  masalah.  Penelitian  Siregar (2017) menyebutkan faktor kognitif mempengaruhi  cara  berfikir  patisipan  dalam menemukan  solusi  yang  tepat  dari  masalah yang  dihadapi.  Koping  merupakan  usaha seseorang  untuk  mengurangi  stres  yang merupakan  proses  pengaturan  (management) beban  yang dihadapi.  Koping  mengarahkan individu untuk mendefinisikan masalah, mencari alternatif pemecahan, mengukur alternative  dari  segi  keuntungan  dan  kerugian, menentukan pilihan dan melaksanakan tindakan (Lazarus&Folkman,  1986  cit  Sadikin,  2013). Tingkat pendidikan berkaitan dengan kemudahan dalam memahami informasi, penjelasan dan instruksi terkait dengan penyakit (Siregar,  2017).  Kemampuan  individu  dalam beradaptasi  dan  menangani  masalah  akan mengurangi  reaksi  stress  yang  muncul  akibat penyakit.  Selain  itu,  kemampuan  berespon  dan kematangan  berfikir  juga  berkaitan  dengan tingkat usia (Sadikin&Subekti, 2013). Sehingga rendahnya  tingkat  diabetes  distress  pada penelitian  ini  diperkuat  dengan  usia  responden yang sebagian besar berada pada rentang 46-55 tahun (34,09 %).
Karakteristik  responden  penelitian  ini  menurut jenis  kelamin  menunjukkan  sebagian  besar responden adalah perempuan perempuan (61,4%)  dengan  rentang  usia  terbesar  46-55 tahun  (34,09  %).    Prevalensi  DM  pada perempuan dibuktikan dalam penelitian Jelantik (2014  cit  Permana,  2017)  yaitu  terdapat hubungan  faktor  risiko  umur,  jenis  kelamin, kegemukan dan hipertensi dengan kejadian DM tipe  2  di  wilayah  Kerja  Puskesmas  Mataram Tahun  2013,  dimana  sebagian  besar  berjenis kelamin perempuan. Peningkatan umur menyebabkan  seseorang  beresiko  terhadap peningkatan kejadian DM, orang yang memasuki  6  usia  55  tahun  keatas,  berkaitan dengan terjadinya diabetes karena pada usia tua, fungsi  tubuh  secara  fisiologis  menurun  karena terjadi penurunan sekresi atau resistensi insulin sehingga  kemampuan  fungsi  tubuh  terhadap pengendalian glukosa darah yang tinggi kurang
optimal  (Suyono,  2007  cit  Permana,  2017). Kekenusa (2013 cit Permana, 2017) menyimpulkan bahwa terdapat hubungan antara umur  dan  riwayat  hidup  dengan  kejadian  DM tipe  2,  dimana  orang  yang  berumur  lebih  dari 45  tahun  memiliki  resiko  menderita  DM  tipe 2 delapan  kali  lebih  tinggi  dibandingkan  orang yang berusia dibawah 45 tahun.
Sebagian  besar  responden  telah  menderita  DM lebih  dari  5  tahun  (68,2  %).  Lama  sakit berkaitan  dengan  proses  adaptasi  terhadap masalah  yang  dihadapi.  Hal  ini  sejalan  dengan hasil penelitian Permana (2017) yang menyebutkan  bahwa  distribusi  frekuensi  lama sakit  responden  penderita  DM  menunjukkan distribusi tertinggi pada lebih dari 10 tahun dan tingkat  distress  pasien  sebagian  besar  adalah ringan.  Permana  (2017)  menyatakan  terdapat hubungan  antara  lama  sakit  dengan  tingkat distress pada pasien diabetes mellitus di Rumah Sakit Islam Surakarta (p-value = 0,001) dimana semakin  lama  sakit,  maka  tingkat distress semakin  rendah.  Semakin  rendah  tingkat  stress dalm  kondisi  sakit  yang  semakin  lama menunjukkan pasien semakin memahami kondisi  yang  dirasakan  baik  dari  segi  fisik, psikologis,  hubungan  sosial  dan  lingkungan. Pemahaman  yang  dialami  pasien  terhadap sakitnya  akan  mendorong  pasien  untuk  lebih mampu  mengantisipasi  munculnya  kegawatan atau sesuatu hal yang mungkin terjadi pada diri pasien (Permana, 2017).
Hampir  seluruh  responden  dalam  penelitian  ini memiliki  asuransi  kesehatan  (93,2  %).  Hal  ini merupakan  faktor  penting  yang  membantu menurunkan distress penderita. Diabetes
Mellitus  merupakan  masalah  kesehatan  global yang  paling  serius,  mengancam,  berkembang pesat  angka  kejadian  dan  mengakibatkan morbiditas  dan  mortalitas  serta  meningkatkan biaya perawatan kesehatan terbanyak. Besarnya pembiayaan  kesehatan  akibat  Diabetes  tampak dari  klaim  BPJS  sampai  tahun  2015.  Ternyata Diabetes  dan  komplikasinya  adalah salah  satu kelompok klaim terbesar untuk biaya catastrophic  JKN,  yaitu  33  %  dari  total pengeluaran. Adanya  jaminan  kesehatan  akan mengurangi  beban  pembiayaan  yang  harus ditanggung  secara  mandiri  oleh  penderita  DM sehingga  secara  emosional  seorang  yang memiliki  jaminan  kesehatan  menjadi  lebih tenang dan yakin.
Status pernikahan sebagian  besar  responden penelitian  ini  adalah  status  menikah  yaitu  84,1
%. Penderita diabetes membutuhkan kepatuhan dalam melakukan perawatan
dan pengobatannya.  Penderita  DM  membutuhkan bantuan, dukungan dan perhatian dari lingkungan disekitarnya untuk menjaga kepatuhan  regimen  yang  dijalani.  Dukungan keluarga  merupakan  suatu  pertolongan  dari keluarga  untuk  memberikan  kenyamanan  fisik dan  psikologis  pada  keadaan  stres.  Dukungan emosional  dari  orang  terdekat  menimbulkan ketenangan,  kenyamanan  dan  meminimalkan reaksi  negativ  kecemasan  (Wardani,  2017). Penelitian Wardani (2017) menyebutkan terdapat  hubungan  antara  dukungan  keluarga dengan perilaku distres pada pasien diabetes di RSUD  Dr.  Moewardi.  Koefisien  korelasi bernilai  negatif  yang  menunjukkan  bahwa dukungan keluarga dan perilaku distres berlawanan  arah,  sehingga  dukungan  keluarga yang  tinggi  mengakibatkan  rendahnya  perilaku distres. Sebaliknya, rendahnya dukungan keluarga mengakibatkan semakin tinggi perilaku  distress.  Hal  ini  tidak  sesuai  dengan penetian  Yumna  (2018) tidak  ada  hubungan antara  dukungan  keluarga  dengan  distress pasien diabetes dengan nilai p value 0,155.
Diabetes  distress  memiliki  4  domain  yaitu distress  beban  emosional,  distress  dengan dokter/tenaga  kesehatan,  distress  pengobatan, distress  interpersonal.  Hasil  penelitian  pada  4 domain  diabetes  distress  menunjukkan  urutan berdasarkan rerata tertinggi yaitu distress beban emosional  (2,28),  distress  pengobatan  (2,14), distress  dengan  dokter/tenaga  kesehatan  (2,09) dan distress interpersonal (1,90). Hal ini sejalan dengan  hasil  penelitian  Permana  (2017)  bahwa komponen  distress  yang  paling  dominan terhadap timbulnya distres pasien adalah beban emosional.

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
1. Sebagian  responden  mengalami  diabetes distress  tingkat  rendah (50%),  45,5  % responden  mengalami  diabetes  distress tingkat  sedang  dan  hanya  sedikit  (4,5%) responden yang mengalami diabetes distress tingkat tinggi.
2. Domain  diabetes  distress  yang  paling  tinggi adalah  distress  beban  emosional  (2,28), selanjutnya  distress pengobatan  (2,14), distress  dengan  dokter/tenaga  kesehatan (2,09)  dan  nilai  terendah  terdapat  pada distress interpersonal (1,90).

## Saran
1. Perlu  dipertahankan  faktor-faktor  yang berkontribusi  positif  dalam  menurunkan tingkat  distress  penderita  DM  tipe  II yang dapat dimodifikasi  diantaranya pengetahuan dan dukungan keluarga.
2. Perlu  diberikan  edukasi  atau  pelatihan  yang dapat menguatkan respon emosional penderita  DM  tipe  II  misalnya  konseling, terapi  psikologis,  keterampilan  komunikasi dan peningkatan koping.

## DAFTAR PUSTAKA
Arifin,  B,  Dyah  Aryani  Perwitasari,  Thobari, JA,  Cao,  Q,  Krabbe,  PFM  &  Postma, MJ  2017,’  Translation,  Revision,  and Validation  of  the  Diabetes  Distress Scale  for  Indonesian  Type  2  Diabetic Outpatients  with  Various  Types  of Complications’, Value in Health Regional Issues, 12C:63-73
Chew, BH, Mohd-Sidik, S & Shariff-Ghazali, S 2015,  ‘Negative  effects  of  diabetes– relateddistress  on  health-related  quality of  life:  an  evaluation  among  the  adult patients with type 2 diabetes mellitus in three  primary  healthcare  clinics  in Malaysia’,  Health  and  Quality  of  Life Outcomes, 13:187
Chew,  BH,  Vos,  R,  Mohd-Sidik,  S,  Rutten, GEHM 2016,
‘Diabetes -Related Distress,  Depression  and  Distress- Depression  among  Adults  with  Type  2 Diabetes  Mellitus  in  Malaysia,  PLoS ONE 11(3): e0152095.
Fisher  L,  Mullan  JT,  Arean  P,  Glasgow  RE,
Hessler D, Masharani U. 2010, ‘Diabetes  distress  but  not  clinical depression  or  depressive  symptoms  is associated  with  glycemic  control  in both  crosssectional  and  longitudinal analyses. Diabetes Care; 33: 23 – 28.
Permana,  Y.  I.  (2017).  Hubungan  antara  lama sakit  dengan  tingkat  distress  pada pasien  dengan  Diabetes  mellitus  di Rumah  Sakit  Islam  Surakarta.  Skripsi. http://eprints.ums.ac.id/52058/2/NASK AH%20PUBLIKASI.pdf. Diakses tanggal 26 September 2018.
Polonsky,  WH,  Fisher,  L,  Earles,  J,  Dudl,  RJ, Lees,  J,  Mullan,  J  &  Jackson,  RA 2005,’  Assessing  Psychosocial  Distress
in  Diabetes:  Development  of  the Diabetes Distress Scale’, Diabetes Care 28:626 – 631
Sadikin,, LM. Subekti, EM. 2013. Coping Stres pada  penderita  Diabetes Mellitus  Pasca Amputasi.  Jurnal  Psikologi  Klinis  dan Kesehatan Mental. Vol 02 No 03.
Strandberg,  R.B,  Graue1,  M,  Wentzel-Larsen, T,  Peyrot,  M,  Thordarson,  H.B., & Rokne, B 2015,’ Research: Educational and  Psychological  Issues  Longitudinal relationship  between  diabetes-specific emotional distress and follow-up HbA1c  in  adults  with  Type  1  diabetes mellitus’, Diabetic Medicine. 32, 1304– 1310. Siregar,  LB  &Hidajat,  LL.  2017.  Faktor  yang Berperan Terhadap Deprsesi, Kecemasan  dan  Stres  pada  Penderita Diabetes  Melitus  Tipe  2:  Studi  Kasus Puskesams  Kecamatan  Gambir  Jakarta Pusat. Jurnal Ilmiah Psikologi MANASA. Vol 6, No. 1 Wardani,  D.  K.  (2017).  Hubungan  Dukungan Keluarga dengan Perilaku distress pada pasien  dengan  Diabetes  mellitus  di Rumah Sakit Moewardi. Skripsi.
http://eprints.ums.ac.id/53777/14/NAS
KAH%20PUBLIKASI.pdf.Diakses tanggal 26 September 2018.
Yumna,  M,  Diani  N, Setyowati,  A.  2018. Dukungan  Keluarga  dengan  Distress pada pasien Diabetes Melitus.