## DEFISIENSI ASAM FOLAT PADA REMAJA PUTRI OBES DAN ANEMIA
Dian Novita 1 , Budiyanti Wiboworini 1,2 , Dono Indarto 1,3,4
1 Program Studi Ilmu Gizi, Pascasarjana Universitas Sebelas Maret
2 Departemen Ilmu Gizi, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
3 Laboratorium Biomedik, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
4 Departemen Fisiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Korespondensi pengarang: dian3arif@gmail.com

## ABSTRAK
Latar Belakang: Perubahan pola makan yang kurang sehat dan gaya hidup kurang gerak sering dilakukan oleh remaja  sehingga  berisiko  menderita  obesitas.  Obesitas  berkaitan  erat  dengan  gangguan  metabolisme  dan inflamasi kronis derajat ringan sehingga dapat mengalami anemia. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan asupan mikronutrien dengan kadar hemoglobin pada remaja putri obes.
Metode  penelitian:  Jenis  penelitian  menggunakan  observasional  analitik  dengan    pendekatan  secara cross sectional . Sebanyak 82 ubjek penelitian ditentukan dengan multistage random sampling pada remaja putri obes di  SMA  Kabupaten  Boyolali.  Data  asupan  mikronutrien  ditentukan  dengan form  food  recall 24  jam  dan  kadar hemoglobin  dengan  metode cyanmethaemoglobin. Analisis  data  menggunakan  uji  korelasi Rank  Spearman , Pearson Product Moment dan regresi linier ganda. Nilai signifikansi p < 0,05.
Hasil penelitian: Rerata asupan vitamin C dan asam folat termasuk kategori kurang sedangkan asupan vitamin A dan  B6  termasuk  kategori  cukup.  Semua  asupan  mikronutrien  tersebut  secara  bersama-sama  mempengaruhi kadar  Hb  (B=8,735;  p=0,024)  dan  asupan  asam  folat  yang  paling  berpengaruh  terhadap  kadar  Hb  (B=0,009; p=0,004).
Kesimpulan:  Remaja  putri  dengan  obes  memiliki  asupan  asam  folat  yang  rendah. Asupan  asaam  folat  sangat mempengaruhi kadar Hb remaja putri obes.
Kata kunci: Remaja putri, obesitas, asam folat, kadar hemoglobin

## PENDAHULUAN
Obesitas remaja mengalami peningkatan yang tinggi  selama  beberapa  tahun  terakhir  di  berbagai negara  di  dunia.  WHO  (2014)  melaporkan  bahwa 11,9 % remaja di dunia memiliki indeks massa tubuh dalam  kategori overweight dan obese .  Di  Amerika Serikat,  prevalensi  obesitas  pada  remaja  mencapai 19,8%  untuk  laki-laki  dan  21,4%  untuk  perempuan. Sedangkan  di  Indonesia  prevalensi  obesitas  pada remaja  dibedakan  menjadi  dua  kelompok:  10,8% dijumpai  pada  remaja  13-15  tahun  dan  7,3%  pada remaja  16-18  tahun  (Kemenkes  RI,  2013).  Namun data  tersebut  tidak  menjelaskan  berapa  prevalensi obesitas  remaja  putri  dan  putra.  Khusus  obesitas remaja  akhir,  prevalensi  obesitas  di  provinsi  Jawa Tengah  mendekati  angka  nasional  (7,1%)  dan  di Kabupaten  Boyolali  justru  melebihi  angka  nasional (8,3%) (Balitbang Kemenkes RI, 2014).
Selain obesitas, anemia juga merupakan masalah  gizi  pada  remaja  putri  baik  di  tingkat regional maupun  di  tingkat  lokal.  Prevalensi  anemia di  kawasan  Asia  Tenggara  pada  anak  usia  5 —15 tahun  sebesar  13,6%  (WHO,  2011).  Sedangkan prevalensi  anemia  di  Indonesia  pada  semua kelompok usia yaitu 21,7%.  Berdasarkan kelompok usia,  prevalensi  anemia  tertinggi  didapatkan  pada ibu  hamil  sebesar  37,1%,  anak  usia  5-12  tahun sebesar  29%  dan  wanita  usia  15-49  tahun  serta remaja  putri  usia  13 —18  tahun  sebesar  22,7%. Prevalensi  anemia  pada  remaja  putri  di  Jawa Tengah  ternyata  lebih  tinggi  dibandingkan  angka nasional (30,4%) (Kemenkes RI, 2013).
Asupan makanan sangat berperan penting dalam proses  pertumbuhan  dan  perkembangan  remaja (Sjarif et al , 2011; Sulistyoningsih, 2011). Perubahan pola makan yang kurang sehat dan gaya hidup yang kurang  aktivitas  fisik    sering  dijumpai  pada  remaja
terutama di kota besar. Remaja sering mengkonsumsi  makanan  cepat  saji  yang  lebih banyak  mengandung  energi,  lemak,  karbohidrat, gula  namun  rendah  serat,  buah,  dan  sayuran sehingga  berisiko  menderita  obesitas  (Wang  dan Beydon,  2007).  Obesitas  berkaitan  erat  dengan gangguan  metabolisme  dan  inflamasi  kronis  derajat ringan pada jaringan adiposa (Navab et al , 2008; Shi et  al, 2014).  Inflamasi  kronis  tersebut  berkorelasi dengan  jenis  dan  jumlah  zat  gizi  yang  dikonsumsi (Margioris,  2009).  Penelitian  Efthekhari et  al (2009) mengatakan  bahwa  remaja  dengan  obesitas  sering mengalami anemia defisiensi besi. Hal ini kemungkinan  disebabkan  oleh  peningkatan  kadar hormon hepsidin pada pasien obesitas. Peningkatan hormon  tersebut  dapat  menyebabkan  penurunan ferroportin  dan  menghambat  pelepasan  feritin  dari makrofag  ke  dalam  plasma  (Collins et  al ,  2008). Dengan  demikian,  obesitas  dan  anemia  merupakan beban  gizi  ganda  bagi  remaja  putri  yang  sedang mengalami pertumbuhan dan perkembangan (Franks et al, 2010).
Mikronutrien berkontribusi penting dalam pengaturan  respon  imun  tubuh  (Lee et  al ,  2013). Sebagian  besar  asupan  mikronutrien  berasal  dari buah  dan  sayuran  (Huang et  al ,  2013).  Sebuah penelitian  menunjukkan  bahwa  anak-anak  dan remaja obes berisiko kekurangan beberapa mikronutrien  penting  seperti  vitamin  C,  thiamin,  dan zat besi (Densupsoontorn et al , 2013). Penelitian lain melaporkan  bahwa  defisiensi  mikronutrien  terjadi pada  anak-anak  dan  remaja  obes  di  negara  Swiss (Aeberli et  al ,  2009).  Sehingga  tujuan  penelitian  ini menganalisis hubungan asupan mikronutrien dengan kadar hemoglobin pada remaja putri obes.

## METODE
Jenis  penelitian  ini  adalah  observasional  analitik dengan  desain cross  sectional .  Sebanyak  950 remaja putri di SMA Kabupaten Boyolali merupakan populasi  dalam  penelitian  ini  dan  hanya  82  remaja putri  dengan  obesitas  memenuhi  sebagai  subjek penelitian  melalui multistage  random  sampling . Adapun  kriteria  inklusi  penelitian  ini  adalah  remaja putri  usia  antara  15-18  tahun  dan  status  gizi  lebih menurut  IMT/U,  sedangkan  kriteria  eksklusi  adalah remaja  putri  sedang  menstruasi  saat  pengambilan data,  atlet  atau  aktif  olah  raga,  dan  menderita penyakit infeksi akut atau kronik . Berat badan diukur dengan  menggunakan  timbangan  injak  (Onemed, Jayamas  Medica  Industri  Surabaya)  dan  tinggi badan diukur dengan microtoise (Onemed, Jayamas Medica  Industri  Surabaya).  Asupan  makanan ditentukan dengan form food recall 24 jam dan semi quantitative  food  frequency  questionnaire .  Data tersebut dikonversi dalam satuan mg dengan piranti lunak nutrisurvey (2007).  Kadar  hemoglobin  dalam sirkulasi darah ditentukan dengan metode cyanmethemoglobin.
Uji  korelasi Pearson  Product  Moment digunakan untuk  menganalisis  hubungan  asupan  asam  folat dengan  kadr  Hb  sedangkan  uji Rank  Spearman untuk  menganalisis  hubungan  asupan  vitamin  C, vitamin  A,  vitamin  B6  dan  seng  dengan  kadar  Hb. Selanjutnya  semua  variabel  dianalisis  dengan menggunakan  regresi  linier  ganda.  Semua  data analisis  menggunakan Statistical  Package  for  the Social  Sciences  versi 21 for  windows . Nilai signifikansi  dalam  penelitian  ini  menggunakan p<0,05. Penelitian ini telah mendapatkan persetujuan  dari  Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan RSUD  Dr.  Moewardi  /  Fakultas  Kedokteran Universitas  Sebelas  Maret  dengan  nomor  : 524/VI/HREC/2016.

## HASIL PENELITIAN
Penelitian  ini  menganalisis  hubungan  antara asupan vitamin A, B6, C dan asam folat, dan asupan seng dengan kadar hemoglobin pada 82 remaja putri dengan  obesitas.  Tabel  1  menunjukkan  tidak  ada perbedaan  distribusi  usia,  derajat  obesitas  dan  pola asupan  vitamin  dan  mineral  pada  remaja  putri dengan  kadar  Hb <  atau ≥  12g/dl.  Sebesar  68,29% remaja  putri  berusia  16  tahun  dan  36,58%  remaja putri  mempunyai  kadar  Hb  <  12g/dl.  Mayoritas remaja  putri  memiliki  status  gizi  obes  dan  dijumpai pada kelompok dengan kadar Hb < 12g/dl (52,43%) dan  kadar  Hb  ≥  12g/dl  (34,14%).  Selain  asupan mikronutrien yang kurang dari AKG, sebagian subjek juga mempunyai  kadar  Hb  yang rendah juga (Tabel 1).  Asupan  vitamin  C  yang  mengalami  defisit  dari AKG  sebesar  57,31%  dan  hampir  sama  antara kadar  Hb  <  12g/dl  (31,70%)  dengan kadar  Hb  ≥ 12g/dl (25,60%). Asupan vitamin A yang mengalami defisit dari AKG sebesar 25,60% dengan kadar Hb < 12g/dl  (24,39%)  sedangkan  kategori  baik  sebesar 29,26%  dengan  kadar  Hb  < dan  ≥  12g/dl  hampir sama.  Asupan  vitamin  B6  yang  mengalami  defisit dari AKG sebesar 29,26% dengan kadar Hb < 12g/dl (24,39%)  dan  kategori  sedang  sebesar  29,26% dengan  kadar  Hb  ≥  12g/dl  (20,73).  Asupan  asam folat  yang  mengalami  defisit  dari  AKG  sebesar 37,80%  dengan  kadar  Hb  <  12g/dl  (25,60%)  dan
kadar  Hb  ≥  12g/dl  (12,19%).  Asupan  seng  yang kategori  sedang  dari  AKG  sebesar  62,19%  dengan kadar  Hb  <  12g/dl  (32,92%)  dan  kadar Hb  ≥  12g/dl (29,26%) (Tabel 1).
Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian Karakteri stik Total N (%) Kadar <12mg /dl N(%) Hemoglo bin ≥12mg/dl N(%) Usia 15 tahun 16 tahun 17 tahun Derajat obesitas (IMT/U) Obes Overwei ght Asupan vitamin C (mg/hari ) Baik  (≥ 100% AKG) Sedang (80-99% AKG) Kurang (70-80% AKG) Defisit (<  70% AKG) Asupan vitamin A (mcg/ha ri) Baik  (≥ 100% AKG) Sedang (80-99% AKG) Kurang (70-80% AKG) Defisit (<  70% AKG) Asupan vitamin B6 (mg/hari ) Baik  (≥ 100% AKG) Sedang (80-99% 16 (19,5 1) 56 (68,2 9) 10 (12,1 9) 71 (86,5 8) 11 (13,4 1) 11 (13,4 1) 12 (14,6 3) 12 (14,6 3) 47 (57,3 1) 24 (29,2 6) 20 (24,3 9) 17 (20,7 3) 21 (25,6 0) 17 (20,7 3) 24 (29,2 6) 17 (20,7 3) 24 11(13, 41) 30(36, 58) 4(4,87) 43(52, 43) 2(2,43) 4(4,87) 6(7,31) 9(10,9 7) 26(31, 70) 13(15, 85) 5(6,09) 7(8,53) 20(24, 39) 11(13, 41) 7(8,53) 7(8,53) 20(24, 39) 0 11(13, 41) 13(15, 85) 21(25, 60) 11(13, 41) 27(32, 92) 7(8,53) 0 5(6,09) 26(31,70 ) 6(7,31) 28(34,14 ) 9(10,97) 7(8,53) 6(7,31) 3(3,65) 21(25,60 ) 11(13,41 ) 15(18,29 ) 10(12,19 ) 1(1,21) 6(7,31) 17(20,73 ) 10(12,19 ) 4(4,87) 4(4,87) 10(12,19 ) 13(15,85 ) 10(12,19 ) 8(9,75) 24(29,26 ) 4(4,87) 1(1,21)
AKG) Kurang (70-80% AKG) Defisit (<  70% AKG) Asupan asam folat (mcg/ha ri) Baik  (≥ 100% AKG) Sedang (80-99% AKG) Kurang (70-80% AKG) Defisit (<  70% AKG) Asupan seng (mg/hari ) Baik  (≥ 100% AKG) Sedang (80-99% AKG) Kurang (70-80% AKG) Defisit (<  70% AKG)
(29,2
6) 4 (4,87 ) 21 (25,6 0) 26 (31,7 0) 31 (37,8 0) 19 (23,1 7) 51 (62,1 9) 11 (13,4 1) 1 (1,21 )
Subjek  penelitian  adalah  remaja  putri  obesitas, berdasarkan  AKG  rerata  asupan  vitamin  C  dan asam  folat  dalam  kategori  kurang.  Rerata  asupan vitamin  A, vitamin  B6  dan seng  dalam kategori  baik dan sedang (Tabel 2).
Tabel 2. Asupan mikronutrien berdasarkan AKG Asupan Rerata±SD AKG % AKG Ket Asupan vitamin C (mg/hari) Asupan vitamin A (mcg/hari) Asupan vitamin B6 (mg/hari) Asupan asam folat (mcg/hari) Asupan seng (mg/hari) 52,27±21,12 644,65±446,03 1,00±0,30 297,09±57,55 12,63±1,61 75 600 1,2 400 14 69,69 107,44 83,33 74,27 90,21 Kurang Baik Sedang Kurang Sedang
Hasil  analisis  korelasi  menunjukkan  bahwa asupan  vitamin  A,  B6  dan  asam  folat  berhubungan signifikan  dengan  kadar  hemoglobin.  Variabel asupan  vitamin  C  dan  seng  mempunyai  hubungan yang  tidak  signifikan  terhadap  kadar  hemoglobin. Variabel  asupan  vitamin  B6  dan  asam  folat mempunyai hubungan yang signifikan tetapi kekuatan  rendah  sedangkan  vitamin  A  mempunyai kekuatan sedang (Tabel 3).
Tabel  3.  Hasil  Uji  Korelasi  antara
Asupan Mikronutrien dengan Kadar Hb Variabel Kadar   Hb r p Asupan vitamin C (mg/hari) Asupan vitamin A (mcg/hari) Asupan vitamin B6 (mg/hari) Asupan  asam folat (mcg/hari) Asupan  seng (Zn) (mg/hari) 0,174 0,424 0,287 0,361 0,126 0,118 <0,001 0,009 0,001 0,258
Tabel  4  menunjukkan  hasil  analisis  semua variabel  dengan  kadar  Hb.  Secara  bersama-sama kelima variabel tersebut mempengaruhi kadar Hb (B = 8,735; p = 0,024). Hanya asupan asam folat yang paling berpengaruh terhadap kadar Hb (B = 0,009; p = 0,004) walaupun derajat hubungan sangat lemah.
Tabel.  4.  Hasil  Uji  Regresi  Linier Ganda  antara  Asupan  Mikronutrien terhadap Kadar Hb
Varia bel Koefi sien B p val ue R R squ are Sig . (cons tant) Asup an vitam in C Asup an vitam in A Asup an vitam in B6 Asup an asan folat Asup an seng (Zn) 8,73 5 0,00 3 0,00 0 0,27 1 0,00 9 0,00 1 0,7 92 0,4 88 0,7 36 0,0 04 0,9 96 0,3 92 0,1 53 0,0 24

## PEMBAHASAN
Sebanyak  86,58%  remaja  putri  mengalami  obes dan    52,43%    diantaranya  mengalami  anemia. Asupan  makanan  merupakan  faktor  utama  yang membuat  terjadinya  obesitas.  Penelitian  di  Amerika menunjukkan bahwa anak yang banyak mengonsumsi  makanan  padat  energi,  tinggi  lemak dan  rendah  serat  memiliki  hubungan  dengan
tingginya  massa  lemak  dan  jaringan  adiposa  yang berlebih  (Johnson et  al ,  2008).  Kurangnya  aktivitas fisik  yang  dilakukan  oleh  remaja  juga  dapat menyebabkan  terjadinya  obesitas  karena  adanya surplus  energi  (Mushtaq et  al ,  2011).  Selain  itu obesitas  juga  berhubungan  dengan  terjadinya inflamasi  sistemik  yang  berdampak  negatif  pada regulasi  zat  besi  (Yanoff et  al ,  2007),  jika berlangsung  lama  dapat  menyebabkan  terjadinya anemia (McClung dan Karl, 2008).
Status  gizi  berdasarkan  indikator  IMT/U  lebih dipengaruhi  asupan  zat  gizi  makro  (karbohidrat, lemak,  protein).  Karbohidrat,  lemak  dan  protein merupakan  zat  gizi  penyuplai  energi  terbesar  bagi tubuh, jika asupan energi berlebihan atau berkurangnya  pengeluaran  energi  mengakibatkan terjadinya  kegemukan  (Arisman,  2009).  Asupan  zat gizi mikro tidak mempengaruhi status gizi berdasarkan  IMT/U  karena  memiliki  kandungan energi  yang  sedikit,  dan  jika  terjadi  kekurangan mungkin  sudah  berlangsung  lama  (Rosmalina  dan Ernawati,  2010).  Pada  penelitain ini  asupan  zat gizi mikro seperti vitamin A, vitamin C, vitamin B6, asam folat  dan  seng  hampir  sebagian  tergolong  kurang (Tabel  1).  Kurangnya  asupan  mikronutrien  pada sebagian  subjek  penelitian  disebabkan  oleh  pola makan  subjek  yang  kurang  asupan  sayuran  dan buah-buahan. Asupan makanan pada remaja sering berupa  makanan  cepat  saji  yang  lebih  banyak mengandung  energi,  lemak,  karbohidrat  dan  gula namun  rendah  serat,  buah  dan  sayuran  sehingga meningkatkan resiko terjadinya obesitas (Alemzadeh et al , 2007).
Pada  Tabel  2  menunjukkan  rata-rata  untuk asupan  vitamin  C  juga  dalam  kategori  kurang. Analisis  bivariat  pada  asupan  vitamin  C  tidak  ada hubungannya  dengan  kadar  Hb  (Tabel  3).  Hasil  ini sejalan  dengan  penelitian  Heryati  dan  Setiawan (2014)  yang  menyatakan  bahwa  asupan  vitamin  C tidak  terdapat  hubungan  dengan  kadar  Hb.  Pada penelitian  ini  asupan  vitamin  C  yang  kurang  dari AKG tidak begitu berpengaruh membantu penyerapan  zat  besi  di  pencernaan  karena  kadar asupannya yang rendah. Fungsi vitamin C membantu  mereduksi  besi  feri  menjadi  fero  dalam usus  halus  sehingga  mudah  diabsorbsi.  Vitamin  C menghambat  pembentukan  hemosiderin yang  sukar dimobilisasi untuk membebaskan besi bila diperlukan.  Absorbsi  besi  dalam  bentuk  nonheme meningkat empat kali bila ada vitamin C (Sulistyowati dan Yuniritha, 2015). Hasil  penelitian  menunjukkan  rata-rata  asupan vitamin  B6  dalam  kategori  sedang  (Tabel  2),  dan analisis  bivariatnya  mempunyai  hubungan  dengan kadar hemoglobin (Tabel 3). Hasil ini sejalan dengan penelitian  Cendani  dan  Murbawani  (2011)  yang menyatakan  ada  hubungan  antara  asupan  vitamin B6 dengan kadar hemoglobin. Vitamin B6 diperlukan sebagai  koenzim  dalam  metabolisme  protein  yang juga  diperlukan  untuk  sintesis  heme  dalam pembentukan hemoglobin. Ketika tubuh kekurangan vitamin  B6,  maka  metabolisme  protein  akan terganggu,  demikian  juga  dengan  pembentukan hemoglobin (Grober, 2013).
Hasil  analisis  bivariat  untuk  asupan  asam  folat terdapat hubungan signifikan dengan kadar hemoglobin  (Tabel  3),  walaupun  37,80%  remaja
putri  mengalami  defisit  asam  folat  dalam  asupan makanannya dan rata-rata asupan asam folat masuk dalam kategori kurang dari AKG (Tabel 2). Selain itu hasil  analisis  multivariatnya  ternyata  asam  folat berpengaruh  terhadap  kadar  hemoglobin.  Hasil  ini tidak  sejalan  dengan  penelitian  Triyote  dan  Kartini (2015) yang menyatakan bahwa tidak ada hubungan asupan  asam  folat  dengan  anemia.  Asam  folat sangat  diperlukan  dalam  pembentukan  sel  darah merah  karena  penting  dalam  pematangan  akhir  sel darah merah, sehingga kekurangan asam folat dapat menyebabkan  abnormalitas  dan  pengurangan  DNA yang  akibatnya  adalah  kegagalan  pematangan  inti dan  pembelahan  sel  (Almatsier,  2009).  Asam  folat banyak  terdapat  pada  sayuran  dan  kacang- kacangan.  Pada  Tabel  1  terlihat  bahwa  sebagian subjek  penelitian  mengalami  defisit  mikronutrien terutama  asam folat.  Hal ini  berarti  sebagian subjek penelitian  kurang  mengkonsumsi  sayuran  dan kacang-kacangan.
Anemia  adalah  menurunnya  jumlah  hemoglobin dari  batas  normal.  Nilai  batas  normal  kadar hemoglobin  untuk  remaja  putri  adalah  <  12  g/dl (Hoffbrand  dan  Moss,  2011).  Jumlah  remaja  putri yang  mengalami  anemia  sebesar  45  orang  (54,8%) dari  seluruh  subjek.  Hasil  uji  regresi  linier  diketahui bahwa ada pengaruh dari asupan vitamin A, vitamin C, vitamin B6, asam folat dan seng secara bersama- sama  terhadap  kadar  hemoglobin  tetapi  asupan asam folat yang paling berpengaruh terhadap kadar hemoglobin. Anemia dapat disebabkan oleh gangguan  pembentukan  eritrosit  oleh  sumsum tulang,  perdarahan,  hemolisis,  dan  kurangnya asupan  zat  gizi  (Guyton  dan  Hall,  2008).  Adapun keterbatasan  penelitian  ini  adalah  tidak  menguji asupan  makronutrien  dan  mikronutrien  secara keseluruhan, faktor-faktor penyebab obesitas lainnya tidak diteliti dan kategori anemia hanya menggunakan kadar hemoglobin.

## KESIMPULAN
Remaja putri dengan obes memiliki asupan asam folat  yang  rendah.  Asupan  asam  folat  sangat mempengaruhi kadar Hb remaja putri obes.

## SARAN
Bagi  penelitian  selanjutnya  diharapkan  menjadi bahan  pertimbangan  untuk  mengkaji  lebih  dalam terkait  seluruh  asupan  zat  gizi,  faktor-faktor  yang mempengaruhi obesitas, dan status besi.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  terima  kasih  kepada Pemda  Kabupaten  Bulungan  atas  dukungan  dana dalam penelitian ini. Dr. Dra. Diffah Hanim, M.Si dan dr.  Brian  wasita,  SpPA.,  Ph.D  atas  bimbingan, dukungan,  kritik  dan  saran  yang  telah  diberikan, serta  semua  pihak  yang  telah  mendukung  dan membantu terlaksanaya penelitian ini
DAFTAR PUSTAKA Aeberli,  I.,  Hurrell,  R.F.,  dan  Zimmermann,  M.B.
2009.  Overweight  Children  have  Higher Circulating  Hepcidin  Concentrations  and Lower  Iron  Status  but  have  Dietary  Iron Intakes  and  Bioavailability  Comparable with  Normal  Weight  Children. International
Journal  of  Obesity ,  vol.  33,  hlm  1111 — 1117.
Almatsier,  S.  2009. Prinsip  Dasar  Ilmu  Gizi . Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.
Arisman. 2010. Gizi Daur Kehidupan . Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Balitbang  Kemenkes  RI.  2014.  Pokok-Pokok  Hasil Riskesdas  2013  Provinsi  Jawa  Tengah.
Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI.
Cendani,  C.,  dan  Murbawani,  E.A.  2011.  Asupan Mikronutrien, Kadar Hemoglobin dan Kesegaran  Jasmani  Remaja  Putri. Media
Medika  Indonesia ,  vol. 45, no.  1, hlm  26 — 33. Densupsoontorn, N., Jirapinyo, P., dan Kangwanpornsiri,  C.  2013.  Micronutrient Deficiencies  in  Obese  Thai  Children. Asia
Pacific  Journal  of  Clinical  Nutrition ,  vol.  22, no. 3, hlm 497 —503. Grober,  U.  2013. Mikronutrien .  Penerbit  Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Guyton,  A.C.,  dan  Hall,  J.E.  2008. Buku  Ajar Fisiologi  Kedokteran ,  Edisi  11.  Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Hasdianah,  H.R.,  Siyoto,  S.,  dan  Peristyowati,  Y. 2014. Pemanfaatan Gizi, Diet, dan Obesitas. Penerbit Nuha Medika,
Yogyakarta.
Heather,  A.,  April,  C.M.,  dan  Connie,  M.W.  2009. Food  Insecurity  is  Associated  with  Iron Deficiency  Anemia  in  US  Adolescents. The American  Journal  of  Clinical  Nutrition ,  vol. 90, hlm 1358 —1371.
Heryati,  L.,  dan  Setiawan,  B.  2014.  Kegemukan, Anemia,  dan  Prestasi  Belajar  Siswa Sekolah  Dasar  di  Kota  Bogor. Jurnal  Gizi Pangan , vol. 9, no. 3, hlm 159 —166.
Hoffbrand,  A.V.,  dan  Moss,  P.A.H.  2011. Kapita
Selekta Hematologi. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Huang,  C.J.,  Zourdos,  M.C.,  Jo,  E.,  dan  Ormsbee,
M.J.  2013.  Influence  of  Physical  Activity and  Nutrition  on  Obesity-Related  Immune Function. The  Scientific  Wold  Journal , article ID 752071, hlm 1 —12.
Irianto,  D.P.  2009. Panduan  Gizi  Lengkap  Keluarga dan  Olahragawan. Yogyakarta:  C.V  Andi Offset. Kemenkes  RI.  2013. Riset  Kesehatan  Dasar  Tahun 2013 .  Badan  Penelitian  Pengembangan
Kesehatan Republik Indonesia.
Lee,  H.,  Lee,  I.S.,  dan  Choue,  R.  2013.  Obesity,
Inflammation and Diet. Pediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition , vol. 16, no. 3, hlm 143 —152. MacPhail,  A.P.  2014.  Besi. Buku  Ajar  Ilmu  Gizi . Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Margioris,  A.  2009.  Fatty  Acids  and  Postprandial Inflammation. Current  Opinion  in  Clinical
Nutrition and Metabolic Care , vol. 12, no. 2, hlm 129 –137.
McClung,  J.P.,  dan  Karl,  J.P.  2009.  Iron  Deficiency and Obesity: The Contribution of Inflammation and Diminished Iron Absorption. Nutrition Reviews , vol. 67, no.2, hlm 100 —104.
Rossner,  S.  2012.  Kelebihan  Berat  Badan  dan Obesitas. Buku  Ajar  Ilmu  Gizi .  Penerbit buku kedokteran EGC, Jakarta.
Sjarif, D.R., Lestari, E.D., Mexitalia, M., Nassar, S.S. 2011.  Obesitas  Anak  dan  Remaja. Buku Ajar Nutrisi Pediatrik dan Penyakit
Metabolik. IDAI, Jakarta, hlm 230 —241.
Soetjiningsih.  2010.  Pertumbuhan  Somatik  pada Remaja. Tumbuh  Kembang  Remaja  dan Permasalahannya .  Penerbit  Sagung  Seto, Jakarta.
Sulistyoningsih,  H.  2011. Gizi  untuk  Ibu  dan  Anak . Graha Ilmu, Yogyakarta.
Sulistyowati, Y., dan Yuniritha, E. 2015. Metabolisme Zat Gizi . Trans Medika, Yogyakarta.
Triyonate,  E.M.,  dan  Kartini,  A.  2015.  Faktor Determinan  Anemia  pada  Wanita  Dewasa Usia  23-35  Tahun. Journal  of  Nutrition College , vol. 4, no. 2, hlm 259 —263.
WHO.  2011. Haemoglobin  Concentration  for  the Diagnosis  of  Anaemia  and  Assessment  of
Severity . World Health Organization. www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin. pdf    Diakses Januari 2016 .
. 2014. Obesity and Overweight . World Health Organization.  Cited  from  http://www.who. int/mediacentre/ factsheets/fs311/en/ Diakses Juni 2015.
.  2015. Maternal,  Newborn,  Child,  and Adolescent  Health:  Adolescent  Health.
World
Health
Organization.
www.who.int/maternal_child_adolescent/top ics/adolescence/dev/en/ Diakses  Januari 2016.
Yanoff,  L.B.,  Menzie,  C.M.,  Denkinger,  B.,  Sebring, N.G.,  McHugh,  T.,  Remaley,  A.T.,  dan Yanovski, J.A. 2007. Inflammation and Iron Deficiency  in  the  Hypofrremia  of  Obesity. International Journal of Obesity , vol. 31, no.
9, hlm 1412 —1419.