PENGGUNAAN OBAT GOLONGAN DIURETIK PADA PASIEN STROKE ISKEMIK DI INSTALASI RAWAT INAP RSU DR. SAIFUL ANWAR MALANG
THE STUDY  OF DIURETIC IN ISCHEMIC STROKE PATIENTS AT DR. SAIFUL ANWAR MALANG HOSPITAL
Widi Astutik 1 , Didik Hasmono 2 , Nailis Syifa’ 1
Program Studi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Malang 1 , Program Studi Farmasi Fakultas Farmasi,Universitas Airlangga, Surabaya 2

## ABSTRAK
Stroke  iskemik  adalah  sindrom  yang  berupa  gejala  hilangnya  fungsi  sistem  saraf pusat  yang  berkembang  pesat  dapat  karena  atherothrombotis  atau  emboli,  yang keduanya  dapat  mengganggu  aliran  darah  serebral  (CBF).  Pemilihan  terapi antihipertensi  yang  sesuai  pada  pasien  stroke  sangat  berpengaruh  dalam keberhasilan  terapi  yang  dilakukan.  Diuretik  efektif  untuk  mengurangi  tekanan intrakranial.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  pola  penggunaan  obat diuretik  pada  pasien  stroke  iskemik  di  RSU  Dr  Saiful  Anwar  Malang  dan meninjau  hubungan  terapeutik  terkait  jenis  obat,  dosis,  cara  pemberian,  interval, frekuensi, dan durasi dengan data klinis dan data  laboratorium pasien. Penelitian ini merupakan penelitian observasional dan data dikumpulkan secara retrospektif pada  pasien  stroke  iskemik  dari  1  Juli  hingga  31  Desember  2012.  Profil  diuretik tunggal  yang  digunakan  adalah  mannitol.  Kombinasi  diuretik  yang  ditemukan adalah  furosemid  dan  spironolacton.  Penggunaan  terapi  diuretik  pada  pasien dengan stroke iskemik sudah sesuai dengan pedoman.
Kata kunci: Diuretik, stroke iskemik, rawat inap .

## ABSTRACT
Ischemic  stroke  is  a  syndrome  consisting  symptoms  loss  of  function  the  central nervous system in focal (or global) is growing rapidly (within seconds or minutes) due  to  further  atherothrombotic  or  embolic,  each  of  which  would  disrupt  of cerebral blood flow (CBF). Selection of appropriate antihypertensive therapy on stroke  patients  is  very  influential  in  the  success  of  the  therapy  is  carried  out. Diuretics  drugs  are  effective  to  reduce  intracranial  pressure. The  study  aims to determine  the  pattern  of  use  drugs  known  as  diuretics  in  patients  with  ischemic stroke  in  RSU  Dr.  Saiful  Anwar  Malang  and  reviewing  related  therapeutic relationship  and  the  kind  of  drug,  dosage,  route  of  administration,  interval, frequency,  and  duration  of  administration  are  associated  with  clinical  data  and laboratory  data  of  patients. The  study is  a  observational  study  and  the  data  was  collected retrospectively  in ischemic  stroke patients    from 1  July  to  31  December  2012.  Profile single  diuretics  use  is  mannitol  in  tapering  off    dosage.  The  combination  in  one
Penggunaan Obat Golongan Diuretik Widi Astutik, dkk 84
group  used  diuretics  are  furosemide  and  spironolactone.  Therapeutic  use  of diuretics in patients with ischemic stroke is appropriate guideline.
Key words: Diuretics, Ischemic stroke, Hospitalization.

## PENDAHULUAN
Hipertensi  dan  stroke  memiliki kaitan  yang  sangat  erat.  Hipertensi merupakan  penyebab  lazim  dari stroke, 60% dari penderita hipertensi yang tidak terobati dapat menimbulkan stroke. Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun  menyempitnya  pembuluh darah  otak.  Dari  berbagai  penelitian diperoleh  bukti  yang  jelas  bahwa pengendalian hipertensi, baik sistolik,  diastolik,  maupun  keduanya dapat  menurunkan  angka  kejadian stroke. Pengendalian  hipertensi tidak cukup  dengan  minum  obat  secara teratur, faktor-faktor lain yang sekiranya berkaitan dengan hipertensi  harus  diperhatikan  pula. Penurunan berat badan yang berlebihan, pencegahan minum obat- obat  yang  dapat  menaikkan  tekanan darah,  diet  rendah  garam,  dan  olah raga  secara  teratur  akan  menambah tingkat  keberhasilan  pengendalian hipertensi (Gofir, 2009).
Stroke  adalah  sindrom  yang terdiri  dari  tanda  dan/atau  gejala hilangnya  fungsi  sistem  saraf  pusat fokal (atau global) yang berkembang cepat  (dalam  detik  atau  menit). Gejala-gejala  ini  berlangsung  lebih dari  24  jam  atau  menyebabkan kematian.
Penyebab tersering
terjadinya  stroke  adalah  penyakit
degeneratif arterial, baik aterosklerosis  pada  pembuluh  darah besar (dengan tromboemboli)
maupun  penyakit  pembuluh  darah kecil  (lipohialinosis).  Kemungkinan berkembangnya  penyakit  degeneratif arteri  yang  signifikan  meningkat pada beberapa faktor resiko vaskular, salah  satunya  adalah  hipertensi (Ginsberg, 2008).
Penanganan tekanan darah adalah salah  satu  strategi  untuk  mencegah stroke dan mengurangi risiko kekambuhan  pada  stroke  iskemik dan perdarahan. Penanganan hipertensi dapat mengurangi kerusakan  di  sekitar  daerah  iskemik hingga kondisi pasien stabil. Penelitian  meta  analisis  mengenai pengobatan antihipertensi melaporkan bahwa pengurangan tekanan darah 5-6 mmHg menghasilkan  pengurangan  serangan stroke  sebanyak  42%  dan  penelitian dari The Social and Health Education Project (SHEP) menunjukkan  pengurangan  serangan stroke  sebanyak  37%  pada  pasien yang  mengalami  stroke  iskemik  dan diterapi dengan antihipertensi (Kirshner, 2003).
Salah  satu  strategi  terdini  dalam penanganan hipertensi adalah dengan obat antihipertensi golongan diuretik.
85
Media Farmasi, Vol 10 No.2 September 2013 : 84-93
Penggunaan Obat Golongan Diuretik Widi Astutik, dkk Obat golongan diuretik mengubah keseimbangan ion natrium dengan  cara  membatasi  konsumsi garam  dalam  makanan.  Pengubahan keseimbangan  ion  natrium  dengan obat  dilakukan  dalam  praktik  pada tahun 1950-an setelah dikembangkannya diuretik tiazid yang  aktif  secara  oral.  Obat  ini  dan senyawa  turunannya  memiliki  efek antihipertensi jika digunakan tunggal, dan obat tersebut meningkatkan  khasiat  hampir  semua obat antihipertensi lainnya (Goodman and Gilman, 2006).
Tujuan  dari  penelitian  ini untuk  mengetahui  pola  penggunaan antihipertensi golongan diuretik pada pasien  stroke  iskemik  di  Instalasi Rawat  Inap  RSU  Dr.  Saiful  Anwar Malang  yang  meliputi  macam  obat, dosis, rute pemberian, interval pemberian,  frekuensi,  efek  samping, dan lama pemberiannya. Atas dasar fakta dan permasalahan  di  atas,  maka  perlu diadakan  penelitian  tentang  pola penggunaan  antihipertensi  golongan diuretik  pada  pasien  stroke  iskemik. Penelitian  dilakukan  di  RSU  Dr.
Saiful  Anwar  Malang,  karena  rumah sakit tersebut merupakan rumah sakit umum  daerah  terbesar  di  Kota Malang dengan berbagai  kelas  sosial ekonomi dari pasien.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian observasional  dengan  pengumpulan data bersifat retrospektif dan penyajian  data  bersifat  deskriptif. Studi  dilakukan  di  Instalasi  Rawat Inap  RSU  Dr.  Saiful  Anwar  Malang periode  Juli  2012  sampai  dengan Desember 2012. Data yang diperoleh berdasarkan Rekam Medik Kesehatan  (RMK)  yang  memenuhi kriteria  inklusi  pada  pasien  stroke iskemik  rawat  inap,  dimana  kriteria inklusi meliputi pasien dengan diagnosis stroke iskemik dengan data Rekam  Medik  Kesehatan  (RMK)
lengkap  meliputi  data  terapi  obat golongan diuretik dengan obat antihipertensi dan stroke yang menyertai. 86 Tabel I . Distribusi  Berdasarkan  Jenis  Kelamin  Pasien  Stroke  Iskemik    Rawat  Inap  di  RSU  Dr.
Total 38 100 Perempuan
22
58
Laki-Laki 16 42 Saiful Anwar Malang Periode 1 Juli 2012 sampai dengan 31 Desember 2 012. Jenis Kelamin Jumlah Penderita Persentase ( % )

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Pada  penelitian  ini,  pasien  yang memenuhi  kriteria  inklusi  adalah  38 pasien.  Kriteria  inklusi  meliputi pasien  dengan  diagnosis  stroke iskemik  dengan  data  Rekam  Medik Kesehatan  (RMK)  lengkap  meliputi data  terapi  obat  golongan  diuretik dengan obat antihipertensi dan stroke yang  menyertai.  Terapi  meliputi macam  obat,  dosis,  rute  pemberian, interval, frekuensi, dan lama pemberiannya. Distribusi berdasarkan jenis kelamin pasien stroke iskemik  rawat inap  di  RSU  Dr.  Saiful  Anwar Malang  periode  1  Juli  2012  sampai dengan  31  Desember  2012,  tersaji pada Tabel I.
Berdasarkan  Tabel  I , data demografi  jenis  kelamin  pasien stroke  iskemik,  pasien  perempuan
(58%)  lebih  banyak  dibandingkan
pasien  laki-laki  (42%).  Hal  ini menunjukkan  jenis  kelamin  menjadi faktor resiko terjadinya stroke terutama  pada  perempuan,  karena perempuan  memiliki  sistem  hormon estrogen yang membantu katabolisme  LDL  dan  ambilan  HDL hepatik.  Penurunan  katatabolisme LDL  terjadi  akibat  penurunan  kadar estrogen sehingga dapat meningkatkan resiko terjadinya aterosklerosis.  Hal  ini  banyak  terjadi terutama  pada  perempuan  yang sudah menopause (Feigin, 2004).

## 2. Distribusi Berdasarkan Usia
iskemik rawat inap di RSU Dr. Saiful Anwar  Malang  periode  1  Juli  2012 sampai  dengan  31  Desember  2012, tersaji pada Tabel II.
Di  Indonesia,  penelitian  berskala cukup  besar  pernah  dilakukan  oleh ASNA  (ASEAN Neurological Association )  di  28  Rumah  Sakit seluruh Indonesia.
87 Media Farmasi, Vol 10 No.2 September 2013 : 84-93 kelamin  dan  usia  pasien  stroke
Kelamin
Distribusi berdasarkan jenis 1. Distribusi Berdasarkan Jenis
Tabel  II. Distribusi  Berdasarkan  Jenis  Kelamin  dan  Usia  Pasien Stroke  Iskemik Rawat Inap di RSU Dr. Saiful Anwar Malang Periode 1 Juli 2012 sampai dengan 31 Desember 2012.
Klasifikasi Umur Persentase (%) Laki- Laki Perempuan Laki- Laki Perempuan 15 - 24 tahun 1 0 2,60 0 2,60 25 - 34 tahun 0 2 0 5,30 5,30 35 - 44 tahun 0 0 0 0 0,00 45 - 54 tahun 4 3 10,50 7,90 18,40 55 - 64 tahun 9 4 23,70 10,50 34,20 65 - 74 tahun 2 10 5,30 26,30 31,60 75 - 84 tahun 0 3 0 7,90 7,90 Jumlah 16 22 42,10 57.90 100,00
Studi    epidemiologi  stroke  ini bertujuan untuk melihat profile klinis stroke  dimana    dari  2065  pasien stroke  akut,  dijumpai  rata-rata  usia adalah  58,8  tahun  (range  18-95 tahun)  dengan  kasus  pada  laki-laki
menunjukkan adanya perbedaan persentase  terbesar  antara  usia  55-64 tahun  (34,2%)  dan  65-74  tahun (31,6%).  Stroke  seringkali  terjadi pada  laki-laki  dengan  rentang  usia
55-64 tahun, sedangkan pada perempuan  dengan  rentang  usia  65- 74 tahun. Dari data yang didapatkan, ada satu pasien yang berusia dibawah rentang  55-64  tahun.  Pasien  ini berusia 15 tahun,  masuk  rumah  sakit dengan  keluhan  sulit  berbicara  dan lemah  setengah  badan.  Dilihat  dari riwayat  penyakitnya,  pasien  pernah
mengalami  stroke  sebanyak  2  kali. Walaupun pasien ini masih tergolong muda, faktor resiko stroke sebelumnya  dapat  membuat  pasien rentan mengalami kekambuhan.
Jumlah  dan  persentase  diuretik yang  diterima  pasien  stroke  iskemik rawat  inap  di  RSU  Dr.  Saiful  Anwar Malang  periode  1  Juli  2011  sampai dengan  31  Desember  2011,  tersaji pada tabel III.
Salah  satu  penanganan  stroke adalah  dengan  obat  antihipertensi. Obat antihipertensi golongan diuretik digunakan  secara  tunggal  ataupun kombinasi dengan antihipertensi golongan  lain,  antara  lain  golongan ARB,  ACE-Inhibitor,  CCB,  serta  β-
Bloker ( Tabel III ).
Penggunaan Obat Golongan Diuretik Widi Astutik, dkk 88 Total Jumlah Penderita
Persentase ( % )
Jenis Kelamin Jumlah Sampel 38 Jumlah Persentase                100
Ditinjau  dari  usia  pasien (Tabel  II) Terapi Diuretik
lebih  banyak  dari  pada  perempuan.
3. Distribusi  Terapi  Penggunaan
Tabel  III. Jumlah  dan  Persentase  Diuretik  yang  Diterima  Pasien  Stroke  Iskemik  Rawat  Inap  di RSU Dr. Saiful Anwar Malang Periode 1 Juli 2011 sampai dengan 31 Desember 2011.
Komposisi Jumlah Pasien Persentase(%) Tunggal 10 26 Kombinasi dengan Antihipertensi lain 18 74 Total 38 100 Berdasarkan data tersebut, penggunaan diuretik yang dikombinasi  dengan  antihipertensi golongan lain lebih dominan daripada diuretik tunggal. Kombinasi antihipertensi  yang  paling  dominan adalah hidroclortiazid dengan captopril.  Berdasarkan  penelitian, kombinasi  diuretik  tiazid  (HCT) dengan ACE-Inhibitor (Captoril)
terbukti  dapat  menurunkan  angka kekambuhan  stroke  (Neutel,  1999). Selain  itu,  ada  beberapa  kombinasi diuretik  dengan  diuretik.  Kombinasi dalam  satu  golongan  tersebut  adalah spironolakton yang digunakan secara per-oral  dengan  furosemid  rute intravena.  Tujuan  kombinasi  ini adalah  untuk  mencegah  adanya  efek samping dari furosemid yaitu hipokalemi.  Berdasarkan  mekanisme kerjanya, spironolakton bekerja pada segmen  yang  berespon  terhadap aldosteron pada nefron distal, dimana homeostasis  K + dikendalikan  (Neal, 2005).
4. Distribusi  Penggunaan  Diuretik Tunggal dan Kombinasi
Penggunaan  diuretik  tunggal dan kombinasi pasien stroke iskemik rawat inap di RSU Dr. Saiful Anwar Malang  Periode  1  Juli  2012  sampai dengan  31  Desember  2012,  tersaji pada Tabel IV.
Penggunaan  diuretik  secara  tunggal ( Tabel  4) yang  paling  dominan adalah  infus  manitol.  Diuretik  ini dapat menurunkan tekanan intrakranial  dan  cairan  serebrospinal dengan cara osmotik. Dengan meninggikan tekanan osmotik plasma,  maka  air  dari  kedua  macam cairan tersebut akan berdifusi kembali  ke  plasma  dan  ke  dalam ruangan  intrasel  (Nafrialdi,  2007). Namun penggunaan infus manitol ini dengan  cara tappering  off .  Hal  ini untuk mencegah rebound TIK, selain itu  karena  obat  ini  membuka  sawar darah otak dan melintasi sistem saraf pusat  yang  dapat  memperburuk edema  otak  (David et  al ,  2009). 89 Media Farmasi, Vol 10 No.2 September 2013 : 84-93
Tabel  IV .  Penggunaan  Diuretik  Tunggal  dan  Kombinasi  Pasien  Stroke  Iskemik  Rawat  Inap  di RSU Dr. Saiful Anwar Malang Periode 1 Juli 2012 sampai dengan 31 Desember 2012 . Diuretik Tunggal N Persentase Manitol 7 18,4 % Furosemid 3 7,9 % Kombinasi 2 Antihipertensi HCT Captopril 6 15,9 % Furosemid Captopril 4 10,5 % Furosemid Amlodipin 1 2,6 % Manitol Captopril 1 2,6 % Spironolakton Bisoprolol 1 2,6 % Kombinasi 3 Antihipertensi Furosemid* Spironolakton* Captopril 2 5,3 % Furosemid Captopril Bisoprolol 2 5,3 % Furosemid* Spironolakton* Lisinopril 1 2,6 % Furosemid* Spironolakton* Valsartan 1 2,6 % Furosemid HCT Captopril 1 2,6 % Furosemid Nifedipin Diltiazem 1 2,6 % Furosemid Captopril Diltiazem 1 2,6 % Furosemid Captopril Nicardipin 1 2,6 % Kombinasi 4 Antihipertensi Furosemid* Spironolakton* HCT Captopril 1 2,6 % Furosemid HCT Captopril Amlodipin 1 2,6 % Furosemid Manitol Amlodipin Diltiazem 1 2,6 % Furosemid Captopril Amlodipin Nicardipin 1 2,6 % Furosemid Captopril Amlodipin Bisoprolol 1 2,6 % Total 38 100%
Keterangan: * kombinasi dalam satu golongan diuretic 5. Regimentasi Dosis Golongan Diuretik Pola penggantian dan regimentasi dosis golongan diuretik pasien stroke iskemik rawat inap di RSU Dr. Saiful Anwar  Malang  periode  1  Juli  2012 sampai  dengan  31  Desember  2012, tersaji pada Tabel V.
Dari  data  yang  diperoleh  ada beberapa  rute  penggunaan  diuretik, yaitu intravena bolus, intravena drip, dan  per  oral.  Penggunaan  secara intravena  ditujukan  untuk  penurunan tekanan darah dengan penurunan
yang signifikan. Sedangkan penggunaan per oral ditujukan untuk penurunan yang tidak terlalu signifikan  dan  untuk maintenance tekanan darah. Pola penggunaan obat antihipertensi golongan diuretik seringkali  dilakukan  penggantian dosis dan rute (Tabel V). Penggantian tersebut didasarkan pada kondisi pasien. Untuk
penggantian  dosis  obat  dilihat  dari serum  elektrolit  pasien,  pada  serum elektrolit  natrium  dan  kalium  yang cenderung menurun, seringkali dosis
Penggunaan Obat Golongan Diuretik Widi Astutik, dkk 90
Tabel  V. Pola  Penggantian  dan  Regimentasi  Dosis  Golongan  Diuretik  Pasien  Stroke  Iskemik Rawat  Inap  Rawat  Inap  di  RSU  Dr.  Saiful  Anwar Malang  Periode 1 Juli 2012 sampai dengan 31 Desember 2012.
No Pola Terapi Penggantian N % 1. Furosemid p.o (80-80mg-80mg) - 1 2,6 2. Furosemid p.o (40mg-0-0) - 5 13,2 3. Furosemid p.o (20mg-20mg-0) - 1 2,6 4. Furosemid p.o (20mg-0-20mg) - 1 2,6 5. Furosemid p.o (20mg-0-0) - 2 5,3 6. Furosemid i.v (40mg-0-0) Furosemid p.o (20mg-0-0) 2 5,3 Furosemid i.v (20mg -0-0)  Furosemid p.o (20mg -0-0) 2 5,3 7. Furosemid i.v (20mg-0-20mg) Furosemid i.v (20mg -0-0)  Furosemid i.v (20mg -20mg-0) 1 2,6 Furosemid p.o (20mg -0-0) 1 2,6 8. Furosemid i.v (20mg-0-0) Furosemid p.o (20-20-20mg) 1 2,6 9. Furosemid iv.Drip (20mg/jam) Furosemid iv.Drip (10mg/jam)  Furosemid iv(40mg -20mg-0) 1 2,6 10. Manitol i.v tap.off (6X100, 5X100,4X100,3X100,2X100,1X100) - 1 2,6 Furosemid i.v (20mg -20mg-0)  (20mg-0-0) 1 2,6 11. Manitol i.v tap.off (5X100, 4X100, 3X100, 2X100, 1X100) - 5 13,2 12. Manitol i.v tap.off (4X100, 3X100,2X100,--) - 1 2,6 13. Manitol i.v drip (150 cc) Manitol i.v drip (75 cc) 1 2,6 14. HCT p.o (25mg-0-0) - 3 7,9 15. HCT p.o (0-0-20mg) - 1 2,6 16. HCT p.o (12,5mg-0-0) - 1 2,6 17. Spironolakton p.o (0-25mg-0) - 1 2,6 18. Spironolakton p.o (0-25mg-0) + Furosemid i.v (40mg-40mg-0) Spironolakton tetap + Furosemid syiring pump (5mg/jam)  (3mg/jam)  Furosemid p.o (40mg-0-0) 1 2,6 - 1 2,6 + HCT p.o (12,5mg-0-0) 1 2,6 19. Spironolakton p.o (0-25mg-0) + Furosemid i.v (40mg-0-0) Spironolakton tetap, furosemid dihentikan 1 2,6 Spironolakton tetap, Furosemid iv (20mg-0-0) 1 2,6 Total 38 100 Tabel VI. Lama perawatan Pasien Stroke Iskemik Rawat Inap di RSU Dr. Sa iful Anwar Malang periode 1 Juli 2012 sampai dengan 31 Januari 2012.
Lama Perawatan Jumlah Pasien Persentase (%) 6-10 hari 10 26,31 11-15 hari 20 52,63 16-20 hari 3 7,90 21-25 hari 5 13,16 Total 38 100
91 Media Farmasi, Vol 10 No.2 September 2013 : 84-93
obat  diturunkan.  Hal  ini  mencegah terjadinya hiponatremia dan hipokalemia. Sedangkan untuk penggantian  rute  dari  intravena menjadi  per-oral,  didasarkan  pada kondisi  pasien  yang  menunjukkan perbaikan  dan  akan  segera  keluar rumah sakit.
6. Lama Perawatan Pasien
Lama  perawatan  pasien  stroke iskemik rawat inap di RSU Dr. Saiful Anwar  Malang  periode  1  Juli  2012 sampai  dengan  31  Januari  2012, tersaji pada Table VI.
Berdasarkan lama perawatan pasien,  ada  yang  tergolong  paling
lama  dan  paling  cepat ( Tabel  6 ) .
Pasien  yang  paling  lama  dirawat  di instalasi  rawat  inap  RSU  dr.  saiful Anwar  Malang  adalah  pasien  yang dirawat  selama  25  hari  dengan diagnosis  CVA  emboli  dan  AF ( Atrial Fibrilation ). Kemudian pasien  yang  dirawat  dengan  waktu yang  tergolong  singkat  di  RSSA adalah pasien dengan lama perawatan  7  hari.  Dari  diagnosis yang  ada,  tidak  ada  diagnosis penyerta  pada  pasien  ini,  walaupun pasien  ini  tergolong  lansia  tetapi kondisinya  yang  cepat  membaik. Dari  kedua  contoh  diatas,  dapat dilihat bahwa lama perawatan pasien stroke iskemik cenderung membutuhkan  waktu  yang  lama. Selain  dari  usia  pasien,  hal  yang perlu  diperhatikan  adalah  kondisi dan keparahan penyakit serta diagnosis penyerta pasien.

## KESIMPULAN
Profil penggunaan tunggal golongan  diuretik  adalah  manitol secara tapering off (18,4%) . Kombinasi  dalam  satu  golongan diuretik  yang  digunakan  adalah furosemid dan
spironolakton (13,2%).
Berdasarkan  data  klinik  dan data  laboratorium  pasien,  dosis  yang diberikan,  rute  pemberian,  interval pemberian, frekuensi pemberian, dan lama  pemberian  terapi  golongan diuretik  pada  pasien  stroke  iskemik sudah sesuai guideline .

## UCAPAN TERIMAKASIH
Penulis  ingin  mengucapkan terimakasih kepada:
(1) DR.  Dr.  Basuki  Bambang
Purnomo, Sp.U selaku Direktur RSU Dr. Saiful Anwar Malang
(2) Prof.  Dr.  Dr.  M.  Istiadjid  ES, SpS,  Sp.BS,  M.Hum  selaku Ketua  Komisi  Etik  Penelitian Kesehatan  RSU  Dr.  Saiful Anwar Malang.
(3) Sri  Erna  Utami,  SKM,.  M.Kes (MARS) selaku Kepala Bidang
Rekam  Medik  dan  Evaluasi Pelaporan,  drg.  Asri  Kusuma
Djadi,  MMR  selaku  Kepala
Bidang Pendidikan dan Penelitian  di  RSU  Dr.  Saiful Anwar  Malang  beserta  semua staf pengawai RMK RSSA Penggunaan Obat Golongan Diuretik Widi Astutik, dkk 92

## DAFTAR PUSTAKA
David,  S.,  Stephen,  A.M.,  Jennifer A.F.,  2009, Management  of Elevated  Intracranial  Pressure in Decision Making in
Neurocritical  Care, Thieme,
New York.: 195-218. Feigin,  V.,  2004, Stroke;  Panduan Bergambar tentang Pencegahan  dan  Pemulihan Stroke, alih  bahasa  Brahm Udumbara, Jakarta: Buana
Ilmu Popouler. : 56-75 Ginsberg.  L,  2008, Lecture  Note Neurolog, Jakarta:  penerbit Erlangga :  89-99.
Gofir,  A.,  2009, Manajemen  Stroke
Evidence  Based  Medicine ,  19,
Yogyakarta:  Pustaka  Cendekia Press: 85-94, Goodman, L.S., and Gilman A, 2006, Goodman  &  Gilman’s  The Pharmacologic Basis of Therapeutics, 11th  Eds.  New York: The McGraw-Hill Companies inc, Electronic version,: 121-127. Kirshner, H.S., 2003, Medical Prevention of Stroke : Primary and  Secondary  Prevention  of Stroke ,
http://www.medscape.co.id/vie warticle.  Diakses  17  Oktober 2012.
Nafrialdi, 2007, Antihipertensi dalam Farmakologi dan Terapi , Edisi ke-5,    Jakarta:  Departemen Farmakologi  dan  Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas  Indonesia.  :  342- 343 Neal,  J.M,  2005, At  a  Glance
Farmakologi  Medis, Edisi  ke- 5,  Jakarta:  penerbit  Erlangga.  : 34-35. Neutel, J.M, 1999, Low-dose Antihypertensive  Combination Therapy:  Its  Rational  andRole in Cardiovascular Risk Management, Am J of Hypertension ;12:73S-79S 93 Media Farmasi, Vol 10 No.2 September 2013 : 84-93