## Karakteristik Pasien Gagal Jantung di RS BUMN di Kota Malang
Erdo Puncak Sidarta, 1 Vidyawati, 1 Djanggan Sargowo 2
1 Dokter Internship 2 Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah Rumah Sakit Lavalette Malang, Jawa Timur, Indonesia

## ABSTRAK
Penelitian ini merupakan studi observatif deskriptif dengan purposive sampling sejak Februari 2017 hingga Oktober 2017 di RS BUMN di Kota Malang. Data diperoleh dari wawancara, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan penunjang pada pasien IGD RS dengan diagnosis gagal jantung oleh dokter spesialis jantung. Jumlah responden sebanyak 33 orang. Hasil: Dari 33 pasien, 19 (57,6%) pria. Kelompok usia terbanyak adalah <60 tahun (17 pasien - 51,5%). Sumber pembiayaan terutama asuransi pemerintah (BPJS) (27 pasien - 82%). Sejumlah 24 pasien (72,7%) memiliki riwayat penyakit jantung, 14 pasien (42,4%) memiliki riwayat merokok, 7 pasien (21,2%) memiliki riwayat konsumsi alkohol, 10 pasien (30,3%) memiliki riwayat diabetes melitus, dan 20 pasien (60,6%) memiliki riwayat rawat inap akibat gagal jantung. Rehospitalisasi terutama selama <6 bulan (10 pasien - 30,3%). Penyebab terbanyak adalah kardiomiopati terdilatasi (13 pasien - 39,4%). Sebanyak 15 pasien (45,4%) datang dengan NYHA III dan gejala fisik terutama edema perifer (22 pasien - 66,7%). Kardiomegali pada x-ray dada didapat pada 31 pasien (93,9%), irama sinus pada elektrokardiogram pada 28 pasien (84,9%). Pada ekokardiografi, 17 pasien (51,5%) memiliki ejeksi fraksi ≥40%. Simpulan: Sebagian besar responden pria, berusia <60 tahun, dan kardiomiopati terdilatasi merupakan penyebab paling banyak gagal jantung.
Kata kunci: Gagal jantung, registri

## ABSTRACT
A descriptive observational study with purposive sampling was done at BUMN hospital in Malang city. Data were collected from interview, clinical examination, and diagnostics on 33 patients diagnosed as heart failure in ER by cardiologist from February 2017 to October 2017. Results: Of all 33 patients recorded, 19 (57.6%) were men, dominant age group was <60 years old (17/33 - 51.5%). The largest source of funding is government insurance (BPJS) (27/33 - 82%). Previous heart disease found in 24/33 patients (72.7%), 14/33 patients (42.4%) had smoking history, 7/33 patients (21.2%) had history of alcohol consumption, 10/33 patients (30.3%) had diabetes mellitus, and 20/33 patients (60.6%) had family history of heart failure. Rehospitalization within <6 months was in 10/33 patients (30,3%). The most common cause of heart failure was dilated cardiomyopathy (13/33 - 39.4%); 15/33 (45.4%) came with NYHA III. Most patients had peripheral edema (22/33 - 66.7%). Cardiomegaly findings in chest x-ray was in 31/33 patients (93.9%) and 28/33 patients (84.9%) had sinus rhythm in electrocardiogram. On echocardiography, 17/33 (51.5%) had an ejection fraction of ≥40%. Conclusion : The majority of respondents were male, less than 60 years old, and dilated cardiomyopathy is the most common cause of heart failure. Erdo Puncak Sidarta, Vidyawati, Djanggan Sargowo. Characteristics of Heart Failure Patients in RS BUMN, Malang
Keywords: Heart failure, registry

## PENDAHULUAN
Penyakit kardiovaskuler merupakan penyebab kematian  penyakit  tidak  menular  nomor satu  setiap  tahunnya  secara  global.  Pada tahun  2008  diperkirakan  17,3  juta  kematian di  Indonesia  disebabkan  oleh  penyakit kardiovaskuler. 4
Gagal  jantung  merupakan  keadaan  di  mana jantung  gagal  memompa  darah  untuk mencukupi  kebutuhan  tubuh.  Kondisi  klinis seperti  sesak  napas,  lemas,  dan  bengkak  di
ekstremitas  inferior,  mungkin  tidak  tampak mengancam  jiwa  seperti  kondisi  klinis  infark miokard akut, namun perlu perhatian khusus karena  gagal  jantung  merupakan  komplikasi dari hampir seluruh penyakit jantung. 1
Gagal jantung merupakan masalah kesehatan umum  di  dunia,  angka  kejadian  gagal jantung  makin  bertambah. 8 Mayoritas  pasien gagal  jantung  yang  dirawat  di  rumah  sakit meninggal  dalam  5  tahun  setelah  masuk rumah  sakit. 2 Angka  kematian  pasien  gagal
jantung yang dirawat di rumah sakit berkisar 2%-17%. 3 Harapan hidup pasien gagal jantung meningkat  seiring  dengan  meningkatnya kualitas  terapi  dan  manajemen  pasien. Menurut  Riskesdas  tahun  2013,  prevalensi gagal jantung berdasarkan kasus yang pernah didiagnosis dokter di Indonesia adalah sebesar 0,13%,  dan  prevalensi  berdasarkan  diagnosis dokter  atau  gejala  sebesar  0,3%.  Prevalensi gagal  jantung  yang  terdiagnosis  oleh  dokter paling  tinggi  ada  di  DI  Yogyakarta  (0,25%), disusul Jawa Timur (0,19%) dan Jawa Tengah
(0,18%).  Sedangkan  prevalensi  gagal  jantung berdasarkan diagnosis dan gejala paling tinggi ada  di  Nusa  Tenggara  Timur  (0,8%),  diikuti Sulawesi Tengah (0,7%), Sulawesi Selatan, dan Papua sebesar 0,5%. 4
Registri  pasien  adalah  suatu  sistem terorganisir menggunakan metode penelitian observasional dalam pengumpulan data (klinis dan  lainnya)  untuk  mengevaluasi  keluaran tertentu  (penyakit,  kondisi,  atau  paparan tertentu)  pada  populasi  dan  dengan  tujuan ilmiah,  klinis,  atau  mendukung  kebijakan tertentu. 5 Berbagai registri telah menyediakan data prevalensi dan karakteristik pasien gagal jantung baik di Indonesia maupun di negara lain.  Namun,  data  mengenai  prevalensi  dan karakteristik  pasien  gagal  jantung  di  Kota Malang, Jawa Timur, belum tersedia. Selain itu sebagai  dokter  internship,  penelitian  ini  juga bertujuan sebagai penambah wawasan dalam mengamati  dan  mempelajari  profil  penyakit terutama aspek karakteristik sosiodemografis. Penelitian  ini  untuk  mengetahui  prevalensi dan karakteristik pasien pasien gagal jantung di RS BUMN di Kota Malang, Jawa Timur.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  studi  observatif deskriptif  dengan purposive sampling di RS  BUMN  Kota  Malang  sejak  Februari  2017 hingga  Oktober  2017.  Semua  subjek  yang sesuai kriteria inklusi dan setuju berpartisipasi datanya  dicatat  dalam database registry gagal  jantung.  Subjek  yang  diteliti  adalah semua subjek yang datang ke IGD, yang dari rekam  medis  memiliki  riwayat  gagal  jantung yang  sudah  didiagnosis  oleh  dokter  spesialis penyakit jantung dan pembuluh darah, serta subjek  tanpa  riwayat  gagal  jantung  tetapi memiliki  gejala  gagal  jantung  berdasarkan guideline ESC. 1
Kriteria inklusi :  Semua  subjek  dengan riwayat gagal jantung yang memiliki keluhan gagal  jantung  sesuai guideline ESC  2016, meliputi gejala tipikal: sesak napas, orthopnea , paroxysmal nocturnal dyspneu ,  intensitas kegiatan  fisik  menurun,  tungkai  bengkak, gejala  lebih  spesifik  antara  lain  suara  galop pada pemeriksaan jantung, dan peningkatan tekanan  vena  jugular.  Ditambah  dengan gambaran left ventricular hypertrophy pada pemeriksaan  rekam  jantung,  dan/atau penurunan  fungsi  sistolik  pada  pemeriksaan echocardiography . 1 Kriteria eksklusi :  memiliki
keluhan mirip keluhan gagal jantung, seperti sesak  napas,  ortopneu, paroxysmal nocturnal dyspnea, namun  pada  pemeriksaan  EKG ataupun echocardiography menunjukkan hasil  normal.  Subjek  yang  memenuhi  kriteria menjalani  wawancara  dan  pemeriksaan beberapa  parameter  seperti  faktor  risiko, riwayat pasien, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang  elektrokardiogram  (EKG),  foto dada,  darah  lengkap,  dan echocardiography yang  menunjang  diagnosis  gagal  jantung. Data  dibagi  dalam  aspek  demografi, riwayat  medis  dan  gejala,  hasil  pemeriksaan laboratorium, dan echocardiography . Wawancara  dan  pemeriksaan  fisik  dilakukan oleh dokter umum/internship yang berjaga di IGD, echocardiography dilakukan  oleh  dokter spesialis  jantung  dan  pembuluh,  sedangkan diagnosis  ditegakkan  oleh  dokter  spesialis jantung dan pembuluh darah.
Subjek  yang  memenuhi  kriteria  menjalani wawancara  dan  pemeriksaan  beberapa parameter seperti faktor risiko, riwayat pasien, pemeriksaan  fisik,  pemeriksaan  penunjang elektrokardiogram  (EKG),  foto  dada,  darah lengkap, dan echocardiography yang menunjang  diagnosis  gagal  jantung.  Data dibagi dalam aspek demografi, riwayat medis dan  gejala,  hasil  pemeriksaan  laboratorium, dan echocardiography .  Wawancara  dan pemeriksaan  fisik  dilakukan  oleh  dokter umum/internship  yang  saat  itu  berjaga  di IGD, echocardiography dilakukan  oleh  dokter spesialis  jantung  dan  pembuluh,  diagnosis ditegakkan oleh dokter spesialis jantung dan pembuluh darah.
Diagnosis  gagal  jantung  ditegakkan  oleh dokter spesialis jantung dan pembuluh darah. Sebanyak  33  subjek  memenuhi  kriteria  dan data  disatukan  dalam  satu database registri gagal jantung.

## HASIL
Dalam  jangka  waktu  studi  Februari  2017 hingga  Oktober  2017,  pasien  berjumlah  33 orang.  Karakteristik  demografis  ditunjukkan pada tabel 1 .  Sebagian  besar  pasien  berusia kurang  dari  60  tahun,  pendidikan  terakhir tingkat  Sekolah  Menengah  Atas  (SMA),  serta pekerjaan  ibu  rumah  tangga.  Pembiayaan paling  banyak  menggunakan  asuransi pemerintah/Badan  Penyelenggara  Jaminan Sosial (BPJS). Jumlah pria (57,6%) lebih banyak dibanding wanita. Etnis dominan merupakan
suku  Jawa  dengan  pekerjaan  bervariasi. Sebagian  besar  subjek  tidak  mengonsumsi alkohol  (78,8%)  dan  tidak  merokok  (57,6%); penderita  diabetes  melitus  sebesar  30,3%. Aktivitas fisik dengan intensitas sedang lebih umum  dilakukan  oleh  45,5%  subjek  studi dibandingkan aktivitas intensitas ringan pada 36,4%  dan  aktivitas  intensitas  berat  pada 18,1% subjek.
Sejumlah  30,3%  subjek  pernah  dirawat  inap dalam  6  bulan  terakhir,  sedangkan  27,3% tidak  pernah  dirawat  inap  dengan  riwayat gagal jantung. Sebanyak 60,6% pasien dirawat inap kembali (rehospitalisasi) dengan riwayat yang  sama,  yaitu  gagal  jantung.  Sejumlah 45,5%  datang  dengan  NYHA  kelas  III  diikuti dengan  kelas  IV  (21,2%),  kelas  I  (18,2%),  dan II  (15,1%).  Gejala  fisik  adalah  bengkak  kedua kaki  pada  66,7%  pasien,  ronki  paru  pada 15,2%  pasien.  Hampir  semua  subjek  (93,9%) memiliki  kardiomegali.  Sebagian  besar  hasil elektrokardiografi  menunjukkan  irama  sinus normal (84,9%).
Tabel 1. Karakteristik sosial dan demografik
Karakteristik Sosial dan Demografik Total (n = 33) Persentase (%) Jenis Kelamin Pria 19 57,6 Wanita 14 42,4 Usia (Tahun) <60 17 51,5 60-69 10 30,3 70-79 4 12,1 ≥80 2 6,1 Etnis Jawa 31 94,0 Cina 2 6,0 Pendidikan Tidak Sekolah 1 3,0 Tidak Lulus SD 6 18,2 Lulus SD 4 12,1 Lulus SMP 7 21,2 Lulus SMA 11 33,3 Perguruan Tinggi 4 12,1 Pekerjaan Tidak Bekerja 4 12,1 Ibu Rumah Tangga 7 21,2 PNS 4 12,1 Pensiunan 3 9,1 Wiraswasta 6 18,2 Buruh 3 9,1 Lain-lain 6 18,2 Status Pernikahan Tidak Menikah 1 3,0 Menikah 26 78,8 Cerai Mati 6 18,2 Pembiayaan Sendiri 5 15,0 Pemerintah (BPJS/JKN) 27 82,0 Asuransi Swasta 1 3,0
Pada  studi  ini  penyebab  gagal  jantung  yang terutama  adalah  kardiomiopati  terdilatasi (39,4%) diikuti penyakit jantung iskemik yang tidak  terdokumentasi  dengan angiography (15,6%) dan penyebab lain seperti gangguan irama  di  urutan  ketiga  dengan  persentase 12,1%.  Sebanyak  30,3%  subjek  pernah mengalami  infark  miokard  akut  yang  dapat diasumsikan sebagai pencetus gagal jantung. Pemeriksaan echocardiography menunjukkan EF ≥40% (52%) lebih banyak dibandingkan EF <40% (27%).

## PEMBAHASAN
Tujuan  utama  registri  gagal  jantung  adalah untuk  mengetahui  karakteristik  pasien  gagal jantung. Registri gagal jantung sudah banyak dilakukan  di  beberapa  pusat  kesehatan  di seluruh  dunia  dengan  hasil  registri  yang berbeda-beda  dan  unik. 8 Perbedaan  dapat dilihat  pada  karakteristik  usia,  jenis  kelamin, serta kelompok usia. 8
Terdapat  perbedaan  kelompok  usia  pada studi  ini  dibandingkan  studi  di  Amerika Serikat. 8 Pada studi ini, usia terbanyak adalah <60 tahun, sedangkan data di Amerika Serikat terbanyak  pada  kelompok  usia  65-69  tahun, 6 usia  penderita  gagal  jantung  pada  studi  ini cenderung lebih muda, dapat karena mayoritas gagal  jantung  di  Amerika  disebabkan  oleh penyakit  koroner  sedangkan  pada  studi  ini lebih banyak karena kardiomiopati terdilatasi. Kami  juga  mendapatkan  bahwa  pasien pria  lebih  banyak,  berbeda  dengan  studi  di Amerika  Serikat  yang  menunjukkan  bahwa wanita  lebih  berisiko  mengalami  gagal jantung. 6
Dari hasil pemeriksaan fisik, didapatkan edema perifer dan ronki paru merupakan gejala yang paling sering ditemukan. Hal ini sesuai dengan guideline European Society of Cardiology 2016 mengenai  diagnosis  dan  tatalaksana  gagal jantung. 1
Kardiomegali  terdilatasi  diketahui  menjadi penyebab  gagal  jantung  utama  pada  studi ini;  hal  ini  sedikit  berbeda  dengan  studi  di Amerika yang menyebutkan bahwa penyebab utama gagal jantung adalah sindrom koroner akut  -  36%  penderita  sindrom  koroner  akut akan menderita gagal jantung pada 7-8 tahun setelah onset . 7 Pada studi ini, penyakit jantung koroner  menempati  posisi  kedua  sebagai penyebab gagal jantung.
Tabel 2. Karakteristik klinis
Karakteristik Klinis Total (n = 33) Persentase (%) Riwayat Gagal Jantung Ya 24 72,7 Tidak 9 27,3 Riwayat Rawat Inap Gagal Jantung Sebelumnya <6 bulan 10 30,3 6-12 bulan 8 24,2 >12 bulan 6 18,2 Tidak 9 27,3 Penyebab Penyakit jantung iskemik terdokumentasi dengan angiography 3 9,1 Penyakit jantung iskemik tidak terdokumentasi dengan angiography 5 15,6 Kardiomiopati terdilatasi 13 39,4 Penyakit katup jantung 2 6,1 Gagal jantung dengan ejeksi terpreservasi EF >50% (HFpEF) 4 12,1 Hipotensi 2 6,1 Lainnya 4 12,1 Riwayat AF Tidak 26 78,8 Permanen 0 0 Persisten 3 9,1 Paroksismal 4 12,1 Riwayat Merokok Ya 14 42,4 Tidak 19 57,6 Riwayat Konsumsi Alkohol Ya 7 21,2 Tidak 26 78,8 Diabetes Melitus Ya 10 30,3 Tidak 23 69,7 Aktivitas Fisik Ringan 12 36,4 Sedang 15 45,5 Berat 6 18,1 Kondisi Dahulu dan Sekarang Infark miokard akut 10 30,3 Intervensi koroner 3 9,1 Transient ischemic attack 1 3,0 Tromboemboli vena 1 3,0 Gangguan fungsi hati 2 6,1 Depresi 1 3,0 Artritis Rematik 1 3,0 Rawat inap akibat gagal jantung 20 60,6 Terapi hipertensi 16 48,5 NYHA Classification I 6 18,2 II 5 15,1 III 15 45,5 IV 7 21,2 Gejala Fisik Ronki paru 5 15,2 Jugular Venous Pressure (>6 cm) 1 3,0 Efusi pleura 1 3,0 Edema perifer 22 66,7 S3 gallop 4 12,2 Hipoperfusi perifer 3 9,1 Dingin pada ekstremitas 3 9,1 Elektrokardiografi Irama sinus normal 28 84,9 Sinus aritmia 1 3,0 AF 3 9,1 AV blok 1 3,0 Echocardiography EF ≥40% 17 51,5 EF <40% 9 27,3 Belum dilakukan 7 21,2 Foto Dada Cardiomegaly 31 93,9 Tidak 0 0 Belum dilakukan 2 6,1

## HASIL PENELITIAN
Angka  rawat  inap  kembali  (rehospitalisasi) pada  studi  ini  cukup  tinggi  meskipun responden  lebih  dominan  pada  kelompok usia  <60  tahun.  Hal  ini  menarik  karena  studi terdahulu  menyebutkan  usia  dapat  menjadi faktor  risiko  rawat  inap  kembali  pada  pasien gagal jantung. 6
Studi  lain  menyebutkan  bahwa  angka kejadian dan morbiditas gagal jantung makin tinggi  karena  usia  populasi  juga  bertambah dan diketahui penyebab utama gagal jantung di  pusat  penelitian  lain  adalah  penyakit jantung  koroner. 8 Hal  ini  berbeda  dengan penyebab utama studi ini, yaitu kardiomiopati terdilatasi yang terutama disebabkan penyakit jantung  hipertensi.  Perbedaan  etiologi  ini seharusnya  membuat  tatalaksana  penyakit juga  berebeda,  namun  umumnya  masih menggunakan tatalaksana menurut guideline luar  negeri  dengan  penyebab  gagal  jantung adalah penyakit jantung koroner. Penggunaan guideline tatalaksana luar negeri dapat berefek pada pengobatan tidak maksimal; meski sesuai guideline belum  tentu  pengobatan  pada populasi kita sesuai dan adekuat. Dibutuhkan
penelitian lebih lanjut untuk membandingkan tatalaksana  gagal  jantung  sesuai guideline yang ada dengan pengobatan sesuai etiologi pada populasi.
Perbedaan  karakteristik  pasien  gagal  jantung dapat  menyebabkan  perbedaan  program tatalaksana  dan  pendekatan.  Karakteristik pasien  yang  lebih  muda  akan  membuat tatalaksana dan pendekatan non-farmakologis berbeda  dibanding  pada  pasien  dengan usia  lebih  tua.  Faktor  kepatuhan  kepatuhan minum  obat  pada  usia  muda  lebih  baik dibandingkan  pada  usia  tua  karena  faktor keterbatasan  kondisi  fisik  dan  penurunan fungsi  kognitif, 9,10 di  samping  itu  polifarmasi sangat  tidak  disarankan  pada  usia  lanjut karena  sudah  terjadinya  penurunan  fungsi organ  tubuh. 10 Dibutuhkan  evaluasi  lebih lanjut  mengenai  karakteristik  suatu  populasi gagal jantung untuk dapat melakukan upaya pengobatan  yang  optimal.  Hal  ini  mungkin bisa  menjadi  salah  satu  penyebab  mengapa angka rawat inap kembali pada pasien gagal jantung masih tinggi.
Keterbatasan  penelitian  ini  adalah  tidak semua  pemeriksaan  penunjang  dilakukan pada setiap subjek, sehingga mempengaruhi kelengkapan  data.  Selain  itu,  jumlah  subjek yang  sedikit  dan  waktu  studi  yang  singkat membuat  studi  hanya  dapat  untuk  melihat profil  gagal  jantung  pada  periode  tertentu di  rumah  sakit  bersangkutan,  belum  dapat dijadikan gambaran profil gagal jantung pada waktu dan lingkup area yang lebih luas.

## SIMPULAN
Pada  penelitian  ini  laki-laki  lebih  banyak daripada  perempuan.  Lebih  dari  separuh responden gagal jantung pada usia <60 tahun. Penyebab  gagal  jantung  terbanyak  adalah kardiomiopati  terdilatasi.  Selain  itu,  angka masuk  rumah  sakit  kembali  (rehospitalisasi) tergolong cukup tinggi.

## SARAN
Perlu  dilakukan  studi  lebih  lanjut  dengan jangka  waktu  lebih  lama  serta  jumlah responden lebih besar yang mencakup pasien gagal  jantung  rawat  inap  dan  pasien  rawat jalan, sehingga data cukup representatif.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2016;37:2129-200.
2.  Blair JE, Huffman M, Shah SJ. Heart failure in North America. Curr Cardiol Rev. 2013;9:128–46.
3.  Maggioni AP, Dahlstrom U, Filippatos G, Chioncel O, Crespo Leiro M, Drozdz J, et al. EURObservational research programme: Regional differences and 1-year follow- up results of the heart failure pilot survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail. 2013;15:808–17.
4.  Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2014. Riset kesehatan dasar (Riskesdas) Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Jakarta; 2013 .p. 92-3.
5.  Gliklich R, Dreyer N, Leavy M, eds. Registries for evaluating patient outcomes: A user’s guide. 3 rd Ed. Two vol. (Prepared by the Outcome DEcIDE Center [Outcome Sciences, Inc., a Quintiles company] under Contract No. 290 2005 00351 TO7.) AHRQ Publication No. 13(14)-EHC111. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. April 2014 [Internet]. 2014. Available from: http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/ registries-guide-3.cfm.
6.  Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Drazner MH, et al. ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. USA: American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association [Internet]. 2013 [cited 2017 December 21]. Available from https://ac.els-cdn.com/S0735109713021141/1-s2.0-S0735109713021141-main.pdf?_ tid=45413f7c-f6c9-11e7-b20b-00000aacb35e&acdnat=1515673186_46b50f493789b7c30c85dfcb162d6fae
7.  Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure [Internet]. 2007 [cited 2017 December 21]. Available from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC1955040/pdf/1137.pdf
8.  Savarese G, Lund LH. Global public health burden of heart failure. Cardiac Failure Review 2017;3(1):7–11. DOI: 10.15420/cfr.2016:25:2
9.  Yap AF, et al. Case report: Medication adherence in the elderly. J Clin Gerontol Geriatr. Duke-NUS Graduate Medical School Singapore, 2015.
10.  Jin H, Kim Y, Rhie SJ. Factors affecting medication adherence in elderly people. Dove press journal: Patient preference and adherence. Sandy Jeong Rhie College of Pharmacy, Ewha Women’s University, Republic of Korea, 2016.