## VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA DAN PENCEGAHANNYA

## Rahmiati,  Titis Kurniawan
Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran Bandung Aami.rais@yahoo.com
Abstrak. Ventilator-associated  Pneumonia  (VAP) merupakan  infeksi  pernafasan yang beresiko untuk terjadi pada pasien yang di rawat di ICU yang terpasang selang trakeal  dan  /  atau  ventilator.    Perawat  sebagai  pemberi  asuhan  keperawatan  harus mengetahui  dan  melakukan  intervensi  yang  dapat  mencegahnya.    VAP    dicegah dengan VAP  bundle  care terkini  terdiri  dari  :  1)  Elevasi  kepala  45 o jika  memung- kinkan,  jika  tidak,  pertimbangkan  untuk  mempertahankan  posisi  kepala  lebih  dari 30 o ;  2)  Evaluasi  harian  terhadap  kesiapan  ekstubasi;  3)  Penggunaan  endotrakheal tube  dengan  drainage  sekresi subglottic ;  4)  Perawatan  mulut  dan  dekontaminasi dengan chlorhexidine dan; 5) Nutrisi enteral yang aman secara dini dalam 24-48 jam setelah masuk ICU. VAP bundle car e terus mengalami perbaikan melalui fakta-fakta terbaru mengenai intervensi yang tepat dalam mencegah VAP. Kata kunci : Ventilator-associated Pnemonia, VAP bundle care ,
Abstract. Ventilator-associated Pneumonia (VAP) is at risk for respiratory infections occur  in  patients  in  the  hospital  in  ICU  mounted  hose  trakeal  and/or  ventilator. Nurses as nursing care  givers should be aware of and intervention can  prevent  the occurrence  of  VAP.      VAP  prevented  by  current  care  bundle  consists  of  :    1) elevation  head  if  possible,  45 0 otherwise  consider  to  defend  the  position  of  more than  30 0 ;  2)  evaluation  daily  against  readiness  ekstubasi;  3)  use  endotrakheal  tube with  drainage  secretion  subglottic;  4)  the  mouth  and  with  care  dekontaminasi chlorhexidine;  and  5)  enteral  safe  nutrition  in  early  in  24-48  hours  after  entrance  in ICU.  VAP  bundle  care  continue  to  undergo  improvements  through  the  latest  facts about appropriate interventions in preventing VAP.
Keywords : Ventilator-associated Pnemonia, VAP bundle care,

## PENDAHULUAN
Salah  satu  penyakit  infeksi  se- bagai  komplikasi    yang  terjadi  di  ru- mah  sakit  oleh  karena  pemasangan trakeal dan/atau ventilator adalah pne- umonia  atau  yang  disebut  dengan Hospital  Acquired  Pneumonia (HAP). HAP yang terjadi di ruang rawat inten- sif  terutama  terkait  dengan  pema- sangan  ventilator    dikenal  dengan sebutan Ventilator-associated  Pneu- monia (VAP).  VAP  merupakan  kom- plikasi  yang  mengancam  bagi  setiap pasien  yang  di  rawat  di  ruang  ICU,
terutama  yang  menggunakan  selang trakea  dan/atau  ventilator.  VAP  ber- tanggung  jawab  terhadap  90%  dari kejadian  infeksi  di  rumah  sakit  dan terjadi  dalam  48  jam  setelah  intubasi sehingga berpengaruh besar terhadap peningkatan  penggunakaan  ventilator dan  lamanya  hari  rawat  (O’Keefe- McCarthy,  et  al,.2008).  VAP  sangat berpengaruh terhadap kelangsung perawatan  pasien  di  ICU.  Dengan terjadinya  komplikasi,    angka  mor- biditas  dan  mortalitas  menjadi  lebih tinggi,  serta  terjadinya  peningkatan

## ARTIKEL
biaya  perawatan  khususnya  pada pasien  kritis  yang  terpasang  ventilator (Muscedere et al, 2008; Vincent, et al., 2010).
Di  Amerika  VAP  merupakan  pe- nyebab  kedua  dari  HAI  dan  25%  dari kejadian  infeksi  di  ICU  (Sedwick,  et al.,  2012).Sedangkan  di  Eropa  VAP adalah  infeksi  nosokomial  paling  se- ring nomor dua setelah infeksi saluran kemih  (Koeman  &  Joore,  2006).  Di Indonesia sendiri tidak terdapat angka pasti dari kejadian VAP (Widyaningsih, &  Buntaran,  2012).  Namun  demikian mengacu dengan data dari luar negeri sudah  seharusnya  kondisi  ini  menjadi perhatian  semua  pihak,  tidak  ter- kecuali  perawat.Perawat  harus  me- ngetahui  intervensi-intervensi  yang dapat  mencegah  terjadinya  VAP. Untuk  itu  dibutuhkan  kajian  terhadap literature  yang  ada  untuk  mening- katkan  pengetahuan  mengenai  VAP dan  bagaimana  strategi  pencegahan yang terbaik berdasarkan fakta.
Review  ini  di  buat  dengan  tujuan dapat menjawab beberapa pertanyaan yaitu:
- Apa  penyebab  dan  faktor  resiko terjadi VAP ?
- Bagaimana pencegahan terjadinya VAP ?

## METODE

## Strategi pencarian literatur
Laporan  ini  merupakan  suatu literature  review .  Pencarian  kompre- hensif  dilakukan  pada  literatur  ke- dokteran dan keperawataan, terutama literatur  mengenai  pernafasan,  kedok-
teran  kritis  dan  keperawatan  kritis. Pencairan  literatur  dilakukan  untuk mencari  informasi  sesuai  dengan  per- tanyaan  dan  tujuan  penulisan.Sumber data pencarian dilakukan melalui data- base  computer  melalui  EBCOHOST (Medline  dan  CINAHL),  ProQuest Research  Librarydan  pencarian  mela- lui Google cendikia.
Literatur  yang  digunakan  adalah berupa artikel penelitian asli dan litera- tur/sistematik  review  yang  dipublika- sikan  antara  tahun  2006-2012.  Artikel penelitian atau literatur di pakai adalah yang  berbahasa  Indonesia  dan  ber- bahasa Inggris.

## HASIL
Ventilator-associated Pneumonia (VAP)
Ventilator-  associated  Pneumonia (VAP) adalah  pneumonia  yang  terjadi pada  pasien  dengan  kegagalan  nafas akut yang menggunakan bantuan ven- tilasi  mekanik  invasive  dan  belum timbul  ketika  pemasangan  intubasi (Vincent,  et  al.,2010).  Penegakan  di- agnose  VAP  sering  mengalami  ke- rancuan  dengan  gejala  penyakit  paru lainnya,  untuk  itu  para  ahli  men- definisikan  VAP    dengan  mengguna- kan  kriteria  gabungan  dari  hasil radiologi,  kondisi  klinis  dan  peme- riksaan  laboratorium.    VAP  didefinisi- kan  sebagai  pneumonia  yang  terjadi pada  pasien  yang  membutuhkan  alat bantu  sementera  atau  berkelanjutan untuk  menopang  pernafasan  melalui trakeostomi  atau  selang  endotrakeal. Alat  tersebut  telah  terpasang  lebih
kurang  48  jam  sebelum  onset  infeksi dan  minimal  2  hari  berturut-turut (CDC, 2003; ATS, 2005; CPSI, 2012).
Kriteria  Diagnostik  VAP  menurut CPSI (2012) adalah sebagai berikut: a.  Obnormalitas  Radiografik:  adanya tampilan  opac  pada  gambaran radiografi  dada  yang  baru  atau progresif  dan  persisten,  kompa- tibel  dengan  pneumonia,  seperti  : infiltrate, konsolidasi atau kavitasi b.  Dan  di  tambah  dengan  minimal  2 dari tanda berikut :
• WBC ≥ 12.000 atau < 4000
• Suhu  tubuh  >  38 o C  dengan tidak ada penyebab lain
c.  Dan minimal 2 dari tanda berikut
• Sekresi tracheal: onset purulen baru,  atau  berubah  karakteris- tik,  atau  penam-bahan  jumlah sekresi
• Peningkatan  kebutuhan  untuk penghisapan
• Pernafasan krakles pada inspi- rasi atau bunyi nafas bronchial pada auskultasi
• Perburukan  pertukaran  gas (misalnya, desaturasi O2, PaO2/FiO2 < 240, peningkatan kebutuhan oksigenasi atau ventilasi)

## Patofisiologi VAP
Patofisologi  VAP  meliputi  proses kolonisasi  di  traktus  respiratorius  dan digestif  dan  proses  mikroaspirasi  dari sekresi  jalan  nafas  bagian  atas  dan bagian bawah (Livingston, 2000 dalam Augustyn,  2007).  Kolonisasi  bakteria merujuk  pada  adanya  bakteri  tanpa adanya respon aktif dari host (Kunis, & Puntillo, 2003 dalam Augustyn, 2007).
Kolonisasi  di  dalam  paru  merupakan penyebaran  organisme  yang  berasal dari  banyak  sumber  yang  berbeda, termasuk  berasal  dari  orofaring,    ka- vum sinus, hidung, plag gigi, dari trak- tus gastrointestinal, dari kontak pasien-pasien  dan  sirkuit  ventilator (Kunis, & Puntillo, 2003 dalam Augustyn,  2007).  Inhalasi  koloni  bak- teri  yang  berasal  dari  sumber  mana- pun  dapat  aktivasi  respon  host  dan akhirnya  menyebab  VAP  (Augustyn, 2007).

## Penyebab  dan Faktor ResikoVAP
Pada  pasien  kritis  umumnya  VAP disebabkan  oleh  aspirasi  mikroorga- nisme  dari  nasal,  oropharingeal  atau lambung  yang  menginvasi  saluran nafas bagian bawah dengan difasilitasi oleh  adanya  penurunan  daya  tahan tubuh  (Torres  et  al,  1992  dalam Keeley, 2007). VAP dapat terjadi pada pasien dengan kondisi kesehatan mu- lut  yang  buruk  dan  perawatan  mulut yang  kurang  (Grap  &  Munro,  1997 dalam Yeung & Chui, 2010;  Berry, et al,  2007).  Beberapa  hal  yang  juga menjadi  faktor  resiko  kejadian  VAP adalah  posisi  istirahat  yang  dini  dan keparahan  penyakit  (Tolentino-Delos Reyes, et al, 2007)

## Pecegahan VAP
Dengan  semakin  tingginya  penga- ruh  VAP  dalam  peningkatan    angka kematian  pada  tahun  2005 Inter- natioanl  Health  Institute (IHI)  menge- luarkan  bundle  untuk  pence-gahan VAP.
Bundle  VAP  adalah  suatu  kum- pulan Evidence-base  practice, yang ketika  diimplementasikan  secara  ber- sama-sama,  akan  menghasilkan  pe- nurunan  insiden  VAP  (IHI,  2005). Projek pengembangan kolaboratif ICU terkini IHI melaporkan bahwa rata-rata VAP  turun  45%  pada  penerapan bundel  VAP  (safer  healthcare  now, 2012).
Bundle  ventilator  dari  IHI  terdiri dari 4 komponen : 1. Elevasi kepala antara 30-45 derajat 2. “Sedation  vacation” harian      dan pengkajian  harian  terhadap  kesiap- an untuk ekstubasi
3. Prophylaxis    Peptic    ulcer    disease (PUD)
4. Prophylaxis  Deep  venous  throm- bosis (DVT) kecuali kontra indikasi
Komponen bundle mengalami perubahan  pada  tahun  2010,  yaitu menjadi: elevasi kepala 30-40 derajat, profilaksis  untuk  peptic  ulcer,  pro- filaksis  untuk  DVT,  interupsi  sedasi harian,  pengkajian  harian  terhadap kesiapan  ekstubasi  dan  perawatan mulut  harian  dengan  chlorhexidine. Kemudian  pada  tahun  2012  Safer Helthcare  Now  merevisi  bundle  dan menambahkan  1  komponen.  Kompo- nen bundle VAP menurut CPSI (2012) adalah sbb:
1.  Elevasi  kepala  45 o ketika  memung- kinkan, jika tidak, coba pertimbang- kan  untuk  mempertahankan  posisi kepala lebih dari 30 o
2.  Evaluasi  harian  terhadap  kesiapan ekstubasi
3.  Penggunaan endotrakheal tube de- ngan drainage sekresi subglotic
4.  Perawatan  mulut  dan  dekontami- nasi dengan chlorhexidine
5.  Nutrisi  enteral  yang  aman  secara dini  dalam  24-48  jam  setelah  ma- suk ICU

## PEMBAHASAN
Beberapa  penelitian  menyimpul- kan  bahwa  penerapan bundle  VAP dapat  menurunkan  kejadian  VAP (Abbot,  et  al.2006;  O’keefe-McCarthy, et  al,  2007;  Shibu,  et  al.  2011; Lawrence  &  Fulbrook,  2011)  .  Bebe- rapa  penelitian  terkait  penerapan bundle  VAP cukup  banyak  dilakukan, tetapi penelitian banyak bersifat obser- vasional  dan  beberapa  penelitian menggunakan komponen pencegahan yang  berbeda.  Pada  penelitian  di  Uni Emirat  Arab  oleh  Shibu,  et  al  (2011), peneliti  menggunakan    VAP  bundle dengan  8  komponen,  peneliti  meng- gunakan  komponen  hand  hygiene, elevasi  kepala,  pengkajian  harian  un- tuk  kesiapan weaning dan sedation vacation, profilaksis  ulkus  lambung, profilaksis  DVT,  perawatan  mulut, fisioterapi dada dan perubahan posisi. Literature  review  yang  ada  juga  tidak membatasi  terhadap  4  komponen  IHI (Lawrence  &  Fulbrook,  2011).  Walau- pun  dengan  komponen  pence-gahan yang  bervariasi,  kepatuhan  dalam  pe- laksanaan  bundle  VAP  signifikan  da- lam  menurunkan  kejadian  VAP  dari 9,47  menjadi  1,9  kasus  per  1000  hari ventilator dan menurunkan biaya pera- watan (Sedwick, et al, 2012)

## SIMPULAN
VAP bundle car e terus mengalami perbaikan  melalui  fakta-fakta  terbaru mengenai intervensi yang tepat dalam mencegah VAP.

## Rekomendasi
VAP  bundle terus  mengalami  re- visi, VAP bundle dapat dilakukan pada semua  pasien  berisiko  VAP.  Dengan pemahaman lebih mendalam terhadap faktor  resiko  VAP  maka  komponen bundel VAP dapat dikombinasikan.

## DAFTAR PUSTAKA
Abbott, C.A., Dremsa, T., Stewart,
D.W., Mark,  D.D.,  & Swift,  C.  C.
(2006).    Adoption  of  a  ventilator- associated pneumonia clinical practice  guideline. Worldviews  on Evidence-Based  Nursing ,  3  (4): 139-52  (43  ref).  Di  akses  melalui http://web.ebscohost.com/ehost/de tail?vid=4&hid=17&sid=f79a860b- 46c0-43a2-9279 6b95fa57df18% 40sessionmgr11&bdata=JnNpdGU 9ZWhvc3QtbGl2ZQ%3d%3d#db=r zh&AN=2009481519
American  Thoracic  Society  Docu- ments.  (2005).  Guidelines  for  the Management  of  Adults  with  Hos- pital-acquired,
Ventilator-asso- ciated,  and  Healthcare-associated
Pneumonia. Am  J  Respir  Crit  Care
Med ,171,  388–416,  DOI:  10.1164/ rccm.200405-644ST Di akses melalui www.atsjournals.org
Augustyn,  B.  (2007).  Ventilator-Asso- ciated  Pneumonia  :  Risk  Factors and  Prevention. Crit  Care  Nurse ,
27, 32-39
Berry,  A.  M.,  Davidson,  P.  M.,
Masters, J., &  Kaye Rolls,. (2007). Systematic  Literature  Review  of Oral Hygien Practices for Intensive Care Patient for Receiving Mechanical  Ventilation. American Journal of Critical Care , melalui http://web.ebscohost.com/e host/pdfviewer/pdfviewer?vid=10& hid=21&sid=8f20bbdc-3ea2-4aa5- 8a78-d8c5898a98bd%40 sessionmgr13
CDC.  (2003).  Guideline  for  hand hygiene  in  health-care  settings:
Recommendations  of  the  Health care  Infection  Control  Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA  Hand
Hygiene  Task  Force. http://www. cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5116.pdf . Institute  for  Helthcare  Improvement.
(2005).  100.000  Live  campaign. Getting Started Kit: Prevent
Ventilator-associated Pneumonia
O'Keefe-McCarthy,  S., Santiago,  C., & Lau,  G.  (2008).  Ventilator-asso- ciated  pneumonia  bundled  strate- gies:  an  evidence-based  practice. Worldviews  on  Evi-dence-Based Nursing ,  5(4):  193  204  (33  ref).  di akses melalui http://web.ebscohost. com/ehost/detail?vid=4&hid=17&si d=f79a860b-46c0-43a2-9279- 6b95fa57df18%  40sessionmgr11 &bdata=JnNpdGU9ZWhvc3QtbGl2 ZQ%3d%3d#db=rzh&AN=201014 3837
Keeley, L. (2007). Reducing the risk of ventilator-acquired pneumonia through  head  of  bed  elevation. Nursing  in  Critical  Care .  12(6): 287-94  (32  ref).  Di  akses  melalui http://web.ebscohost.com/ehost/de tail?vid=5&hid=17&sid=f79a860b-
46c0-43a2-9279-6b95fa57df18% 40sessionmgr11&bdata=JnNpdGU 9ZWhvc3QtbGl2ZQ%3d%3d#db=r zh&AN=2009709350
Koeman, M., & Joore, H. C. A. (2006). Oral  Decontamination  With  Chlor- hexidine  Reduce  the  Incidence  of Ventilator-Associated Pnemonia. American  Joural  of  Respiratory and Critical Care Medicine, 173(12), 1348-55. Di akses melaui http://search.proquest.com/docvie w/199616511?accountid=48290
Lawrence,  P.,  & Fulbrook,  P.  (2011).
The  ventilator  care  bundle  and  its impact  on  ventilator-associated pneumonia:  a  review  of  the evidence. Nursing  in  Critical  Care ,
16(5):  222-34  (51  ref).  Di  akes melalui http://web.ebscohost.
com/ehost/detail?vid=4&hid=112& sid=f79a860b-46c0-43a2-9279- 6b95fa57df18%40sessionmgr11& bdata=JnNpdGU9ZWhvc3QtbGl2Z Q%3d%3d#db=rzh&AN=20112428 17 Muscedere,  J.,  Dodek,  P.,  &  Keenan, S.,  Fowler,  R.,  Cook,  D.,  & Heyland,  D.  (2008).  Compre- hensive  evidence-based  clinical practice  guidelines  for  ventilator- associated  pneumonia. Journal  of Critical Care , 23, 126–137 Sedwick,  M.B.,  Lance-Smith,  M., Reeder,  S.  J.,  &  Nardi,  J.,(2012). Using  Evidence-Based  Pracrice  to Prevent  Associated  Pneumonia. Crit  Care  Nurse .  32;  41-51.  Doi 10.4037/ccn2012964 Shibu,  B.,  Susan,  B.,  Nair,  S., Ganesan,  S.  &  Bipin,  R.  (2011).
Implementation and Compliance to Ventilator-associated  Pneumonia Prevention  Bundle  in  A  Private
Health  care  Facility  in  The  Arab
Emirates. Journal  of  Critical  Care , 26,5. di akses melalui Proquest The  Canadian  Patient  Safety  Institute (CPSI). (2012). PREVENT VENTI- LATOR  ASSOCIATED  PNEUMO- NIA: Getting  Started  Kit.  Diakses melalui www.saferhealthcarenow. ca
Tolentino-DelosReyes, A. F., Ruppert, S.  D.,&  K.  Shiao,  S.P.(2007). Evidence-Based  Practice:  Use  of The  Ventilator  Bundle  to  Prevent Ventilator-Associated  Pneumonia. American  Journal  of  Critical  Care,
16(1) Di akses melalui http://web.ebscohost.com/ehost/re sultsadvanced?sid=8f20bbdc-
3ea2-4aa5-8a78-
Vincent,  J.,  Barros,  D.,  &  Cianferoni, S.  (2010).  Diagnosis,  Mangement and Prevention of Ventilator-
Assosiated  Pneumonia. Drug ,  70
(15), 1927-1944.
Widyaningsih,  R.,  &  Buntaran,  L.
(2012) Pola  Kuman  Penyebab Ventilator  Associated  Pneumonia (VAP)  dan  Sensitivitas  Terhadap Antibiotik  di  RSAB  Harapan  Kita . Sari Pediatri, 3(6),
Yeung, K. Y., & Chui, Y. Y. (2010). An exploration  of  factors  affecting Hong Kong ICU nurses in providing  oral  care. Journal  of
Clinical  Nursing ,  19,  3063–3072 doi:
10.1111/j.1365-2702.2010.
03344.x.Blackwell  Publishing  Ltd, di akses melalui http://web. ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pd fviewer?vid=9&hid=21&sid=8f20bb dc-3ea2-4aa5-8a78- d8c5898a98bd%40sessionmgr13