## TATALAKSANA 3D CONFORMAL RADIOTERAPI PADA PASIEN KARSINOMA NASOFARING DI SUB DEPARTEMEN RADIOTERAPI RUMKITAL DR. RAMELAN

## MANAGEMENT OF 3D CONFORMAL RADIOTHERAPY IN PATIENT WITH NASOPHARYNGEAL CARCINOMA IN SUB DEPARTMENT OF RADIOTHERAPY RUMKITAL DR. RAMELAN
Anis Istiawan 1) , Jeffri Ardiyanto 2) , Ardi Soesilo Wibowo 3) 1,2,3) Poltekkes Kemenkes Semarang e-mail : anisistiawan00@gmail.com

## ABSTRACT
Background :  Nasopharyngeal  carcinoma  is  the  most  common  malignant  tumor  among  malignant  ENT  tumors  in  Indonesia,  where nasopharyngeal carcinoma is included in the top five largest malignant tumors with the highest frequency, whereas in the head and neck areas occupy the first place. The purpose of this study is to know the 3D-CRT management in patients with nasopharynx carcinoma and to know the result of manual radiotherapy verification process using Image Computed Radiography Portal at Sub Department Radiotherapy Rumkital Dr. Ramelan.
Methods :  This research type is  qualitative with case study  approach. The study subjects  were 1 person nasopharyngeal carcinoma  patients. The subjects of the study were 2 person oncologist, 1 medical physicist, 3 radiotherapy radiograph (RTT). Data were collected by observation, interview and documentation. Data analysis is done descriptively Result :  The  results  showed  management  of  3D  conformal  nasopharyngeal  carcinoma  in  Rumkital  Radiotherapy  Sub  Department  was  in accordance with the literature and manual radiotherapy verification with Image Computed Radiography (PICR) Portal in Sub Department of Radiotherapy. Ramelan result can be accepted as replacement of Electronic Image Image Device (EPID).
Conclution :  result  of  management  3D  conformal  nasopharyngeal  carcinomal  can  be  accepted  as  replacement  of  Electronic  Image  Image Device (EPID).
Keyword: 3D-CRT, Karsinoma Nasofaring, Verifikasi Portal Image Computed Radiography

## PENDAHULUAN
Karsinoma  nasofaring  merupakan  tumor  ganas  yang paling  banyak  dijumpai  di  antara  tumor  ganas  THT  di Indonesia, di mana karsinoma nasofaring termasuk dalam lima besar  tumor  ganas  dengan  frekuensi  tertinggi,  sedangkan  di daerah  kepala  dan  leher  menduduki  tempat  pertama  (R. Susworo, 2007).
Tumor  ini  berasal  dari  fossa  Rosenmuller  pada nasofaring  yang  merupakan  daerah  transisional  dimana  epitel kuboid  berubah  menjadi  epitel  skuamosa.  Survei  yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan pada tahun 1980 secara “pathology based” mendapatkan angka prevalensi  karsinoma nasofaring  4,7  per  100.000  penduduk  atau  diperkirakan  7000 –  8000  kasus  per  tahun  di  seluruh  Indonesia  (Wijokongko dkk,  2016).  Peran  radioterapi  dalam  pengobatan  karsinoma nasofaring.  Radioterapi  merupakan  suatu  metode  pengobatan kasus  keganasan  (kanker)  dengan  memanfaatkan  radiasi pengion  untuk  membunuh  dan  menghentikan  pertumbuhan sel-sel kanker (Wijokongko dkk, 2016).
3D  Conformal  Radioterapi  (3-D  CRT) adalah  suatu treatment dimana planning dan delivery treatment berdasarkan 3-D  volumetric  image data    dengan  masing- masing  lapangan  radiasi  sesuai  dengan  bentuk  target  volume “conformity “.
Tatalaksana  radioterapi  untuk  karsinoma  nasofaring melalui  beberapa  proses  atau  tahapan.  Pertama  konsultasi pertama dan diagnosis, sebelum  terapi radiasi dimulai, pasien akan melewati tahapan CT Simulator. Pada tahapan ini, dokter onkologi  radiasi  akan  menetapkan  lokasi  tubuh  yang  akan menerima  radiasi.  Kemudian,  akan  dipilih positioning yang terbaik  berdasarkan  teknik  dan  tujuan  penyinaran  yang  dapat diterapkan selalu sama ( reproducible ) setiap fraksi penyinaran.  Marker  atau  penanda  bertujuan  sebagai  titik referensi  untuk  membantu setup posisi  pasien  ketika penyinaran.  Marker  atau  penanda  ini  tidak  boleh  hilang  atau terhapus  dan  tim  radioterapi  harus  mendiskusikan  kepada pasien  bagaimana  menjaga  marker  atau  penanda  tersebut (Abramson, 2014).
Pada  penyinaran  radiasi  di  pesawat  radiasi,  pasien diposisikan  sesuai  dengan positioning dan  penggunaan perangkat  imobilisasi  seperti  yang  dilakukan  pada  CT Simulator. Radiation therapists (RTT) bertanggung jawab atas positioning pasien dan  pemberian  preskripsi  dosis  kepada pasien (Abramson, 2014).
Proses  tatalaksan  3-D  CRT  karsinoma  nasofaring  di radioterapi  Rumkital  DR.  Ramelan  terdiri  atas  konsultasi pertama  dan  diagnosis.  CT  Simulator  dengan positioning dan imobilisasi. Delineasi target volume dan Treatment Planning. Setup  geometri dan dosis berdasarkan anatomi tubuh  pasien,
verifikasi  dan Digital  Recontruction  Radiograf  (DRR). Penyinaran atau delivery treatment.
Proses  simulator  dengan  CT-Scan,  pasien  diposisikan dalam posisi supine , dengan fiksasi masker termoplastik untuk imobilisasi  kepala  dan  leher,  termasuk  bahu.  Pemberian kontras intravena sangat membantu dalam mendelineasi GTV, terutama  pada  kelenjar  getah  bening.  Fusi  dengan  modalitas pencitraan  lain  seperti  MRI  dapat  dilakukan,  lebih  baik dengan  yang ketebalan slice -nya  minimal 3  mm. Basis  kranii (clivus  dan  nervus  17  intracranial)  sangat  baik  bila  dilihat dengan  MRI. Marrow  infiltration paling  baik  dilihat  pada sekuens MRI T1- non kontras (PNPK KNF, 2016).
Proses  CT  Simulator  di  radioterapi  Rumkital  Dr. Ramelan  tidak  menggunakan  kontras  dan slice -nya  yang digunakan  10  mm.  Proses  verifikasi  target  volume  mencakup GTV  dan  CTV.  Pada  3D-CRT,  verifikasi  posisi  harus dilakukan  setiap  fraksi  dengan Elektronic  Portal  Image Devices (EPID) untuk 3 fraksi pertama, diikuti dengan  setiap 5  fraksi.  Pedoman  Nasional  Pelayanan  Kedokteran  (PNPK KNF,  2016).  Proses  verifikasi  di  radioterapi  Rumkital  Dr. Ramelan dilakukan  satu  kali  dengan  menggunakan Computer Radiografi (CR).

## METODE
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian  kualitatif  dengan pendekatan studi kasus. Subyek penelitian ini adalah 1 pasien dengan,  1  orang  dokter  spesialis  onkologi  radiasi,  1  orang fisikawan medik dan 3 orang radiografer. Penelitian dilakukan di  Sub  Departemen  Radioterapi  Rumkital  Dr.  Ramelan.  Cara memperoleh  data  yaitu  dengan  observasi,  wawancara  dan dokumentasi.  Pengolahan  serta  analisis  data  yaitu  dengan interaktif  model  yang  terdiri  dari  pengumpulan  data,  reduksi data, penyajian data, dan penarikan kesimpulan.

## HASIL

## Identitas dan Riwayat
Responden  yang  diangkat  sebagai  sampel  mempunyai identitas  sebagai  berikut  Tn.  AP,  37  th,  diagnosa  karsinoma nasofaring  (KNF)  T4N3M0  Stadium  IV  B.  Riwayat  pasien, pasien  datang  ke  Sub  Departemen  Radioterapi  Rumkital  dr. Ramelan tanggal 06-04-2017 membawa surat pengantar sinar dari  dokter  THT.  Dengan  keluhan  hidung  buntu,  diikuti mimisan,  telinga  berdengung,  suara  parau,  ada  benjolan  di leher sebelah kiri, serta riwayat sering makan ikan asin.

## Pendaftaran di loket radioterapi
Pasien  baru  membawa  surat  rujukan  dokter,  datang  ke radioterapi  diterima  petugas  loket  radioterapi,  pasien  daftar sinar  radioterapi,  petugas  loket  menjelaskan  alur  pelayanan radioterapi, persyaratan dan biaya radioterapi.

## Pemeriksaan / konsultasi dokter di poli radioterapi
Pemeriksaan  pasien  dilakukan  oleh  Dokter  Onkologi Radiasi  dibantu  oleh  seorang  perawat,  pemeriksaan  meliputi pemeriksaan  fisik  (status  generalis  keadaan  umum  baik, kesadaran  compos  metris,  tensi  110/70  mmHg,  motorik sensorik  normal.  nasofaring  mass  +/+,  status  lokalis  kelenjar getah bening (KGB) (+) 7 cm colli sinistra), pemeriksaan hasil radiologi  (Foto  Thorax,  USG),  hasil  laboratorium  (darah
lengkap),  hasil  patologi  anatomi  (PA)  Nasofaring  sinistra biopsi  kesimpulan  terdapat  sel undifferenrtiated  cell carcinoma  (WHO  III) ,  diagnosa  kanker  dan  perencanaan terapi ER Locoregional Lokal NF (Nasofaring)  20 x 2 Gy; H (Hidung)    20  x  2  Gy;  SC  (Supra  Clavicula)  D/S    20  x  2  Gr, Exclude MS (Medula Spinalis) Lanjutan NF (Nasofaring) 15 x 2 Gy; H (Hidung) 15 x 2 Gy; SC (Supra Clavicula) D/S  5 x 2 Gy.

## Pembuatan masker radioterapi di mould room
Pembuatan masker oleh Radiografer Radioterapi (RTT), Fisika Medik dan Dokter Onkologi Radiasi. Masker yang baru berupa  lembaran  masker thermoplastik 3  poin.  Sebelum pembuatan  masker,  terlebih  dahulu  menghidupkan heater 30 menit  sebelum  alat  digunakan,  pengatur  panas  diposisikan pada 60-80 derajat celsius, air dicek pada kondisi siap pakai.
Persiapan  lainnya  adalah  mengambil head  rest /  bantal kepala warna putih dengan pengganjal kepala AP+, A, XXX; membaca  dan  pelajari  instruksi  dokter  pada  status  pasien  di ruang  moulding  serta  menyiapkan  alat  bantu  di  atas  meja moulding.  Pada  persiapan  pasien  sebelumnya  diberikan penjelasan  untuk  ganti  baju  pasien  dan  melepas  perhiasan  di kepala  dan  leher,  memposisikan  pasien  supine  tangan  di samping  badan,  bahu  dorong  maksimal  ke  arah  kaki,  ganjal lutut, diselimuti, tutup mata dengan tisue.
Tahap  pembuatan  masker,  pertama  memasukkan  bahan masker thermoplastik 3 poin ke dalam water bath yang sudah cukup  panas  selama  3-5  menit,  masker  menjadi  lentur  dan berubah  warna  jernih,  angkat  masker  letakan  di  atas  meja yang  terdapat  handuknya  dan  tutup  masker  dengan  handuk supaya kering. Kemudian, masker diangkat dan segera pasang di  kepala  pasien.  Lobang  masker  tepat  pada  lobang  hidung, tarik  masker  kanan  kunci,  tarik  masker  kiri  kunci,  tarik  atas masker  kunci  yaitu  dengan  menarik  masker  menempel  dagu sedikit  bagian  leher,  mata,  telinga.  Biarkan  masker  10  menit supaya mengeras dan tidak mengecil. Setelah mengeras, lepas masker  dan  menulis  identitas  nama  pasien  serta  keterangan bantalnya  berupa  nama  pasien,  tanggal  pada  buku  kunjungan pasien mouldroom.

## CT Simulator pada karsinoma nasofaring
Prosedur  pelaksanaan  CT  Simulator  dilakukan  oleh radiografer  radioterapi  di  ruang  CT  Simulator.  Langkah pertama  yang  dilakukan  adalah  mengisi  data  pasien  pada komputer  CT  Simulator,  antara  lain  no  RM,  nama,  tanggal lahir, jenis kelamin, dokter, RTT, diagnosa, dan jenis scan.
Pasien sebelum dilakukan tindakan diberikan penjelasan prosedur pemeriksaan dan dipersilakan untuk  mengganti baju pasien  di  ruang  ganti,  lalu  memposisikan  pasien  tidur supine lurus  pada  meja  pemeriksaan  memakai  bantalan  kepala  yang sama  yang dipakai di  ruang  moulding dan  memasang  masker yang telah dibuat di ruang moulding.
Mengatur  kolimasi  dengan  mengarahkan  laser vertical pada  glabela,  fossa  jugularis.  Selanjutnya  memberi  isolasi kertas  pada  masker  dan  beri  tanda  spidol  di  atas  tanda  laser. Kemudian, beri marker (gotri / bola besi)  di atas tanda silang; laser  horizontal  kanan  pada  OML.  Selanjutnya  memberi isolasi  kertas  pada  masker  kanan  OML  dan  memberi  spidol tanda laser kanan dilanjutkan dengan memberi marker (gotri /
bola  besi)    di  atas  tanda  silang;  memberi  isolasi  kertas  pada masker  kiri  OML  dan  memberi  spidol  tanda  laser  kiri. Kemudian  memberi  marker  (gotri  /  bola  besi)    di  atas  tanda silang;  memberi  marker  logam  kawat  Pb  pada  daerah  yang dokter  minta  yaitu  pembesaran  kelenjar  getah  bening  yang teraba; dan  memberi tahu pasien  supaya tidak bergerak.  RTT menuju operator CT Simulator dengan menutup pintu operator siap scanning . a. RTT memilih scan thorax mengisi kotak superior S150 dan kotak inferior S250 dengan diperkirakan batas atas vertek dan batas bawah 2 cm  di bawah clavicula, scan scout dimulai.
Gambar 1. Potongan Scout
b. RTT  setelah  melakukan  scan  scout  dilanjutkan  scan axial dengan irisan 10 mm tanpa kontras.

## Gambar 2. Potongan Axial
c. RTT  setelah  melakukan  scan  axial  pilih  scan  komplit dilanjutkan mengirim gambar axial ke prosoma di TPS dan efilm di komputer back up .
d. Pemeriksaan selesai, RTT melepas masker.
Selanjutnya,  pasien  dipersilakan  turun  dari  meja pemeriksaan dan diberi edukasi  serta penjelasan  untuk tindakan selanjutnya.
e. Dokter  Onkologi  Radiasi  membuat  lebaran  instruksi CT  Simulator,  berisi  identitas  pasien,  posisi  pasien, bantalan  putih  AP+,  A,  XXX,  PL,  posisi  tangan  dan data-data lain yang diperlukan diprint out
ditandatangani dokter dan dimasukkan ke dalam status, selanjutnya dikirim ke TPS (Ruang Fisika).
Perencanaan  terapi  di Treatment  Planing  System (TPS) pada karsinoma nasofaring
Tanggal  15-10-2017  dilaksanakan Treatment  Planning System (TPS)  adalah  suatu  alat  untuk  membuat  rencana penyinaran  yang  tepat  pada  target  volume,  baik  pada radiasi  eksterna  maupun  brakhiterapi.  Perencanaan  terapi ini  dilakukan  oleh  Dokter  Onkologi  Radiasi  dan  Fisika Medis.
a. Prosedur TPS Prosoma, delineasi tumor:
1) Penetapan Gross  Target  Volume (GTV),  yaitu massa tumor terlihat.
2) Penetapan Clinical  Target  Volume (CTV),  yaitu daerah yang memeiliki resiko penyebaran kanker.
3) Penetapan Planning  Tumor  Volume (PTV),  yaitu berhubungan  dengan  planning  memperhitungkan pergeseran, pergerakan pasien.
4) Penetapan Organ  At  Risk (OAR),  yaitu  merupakan bagian  yang  terpenting  dalam  sebuah  tindakan terapi radiasi. Organ at risk merupakan organ yang dilindungi  agar  tidak  mendapatkan  dosis  yang melebihi  batas,  ketentuan  dosis  pada Planning Target  Volum e  (PTV)  mendapat  dosis  minimal 95% dan dosis maksimal 107 %.
b. Prosedur TPS ISIS:
1) Fisika Medis membaca instruksi dokter pada status pasien.
2) Fisika  Medis  masukkanlah  identitas  pasien  (nama, umur,  nomer,  registrasi)  ke  dalam  TPS.  Bila menggunakan data CT Simulator, bukalah data dari CT Simulator.
3) Fisika  Medis  meneliti  data-data  pada  kontour pasien  baik  secara  manual  atau  dari  hasil  CT Simulator.
4) Dokter  Onkologi  Radiasi  menentukan  target volume radiasi (GTV, CTV) dan organ kritis.
5) Fisika Medis memasukkan kontour pasien ke dalam TPS PROSOMA secara digitizer.
6) Dosimetris / fisikus menentukan PTV.
7) Dokter  Onkologi  Radiasi  mengirim  hasil  kontour ke TPS ISIS
8) Fisika  Medis  memasukkan  data  pesawat  yang dipakai,  luas  lapangan  yang  diminta,  teknik  yang digunakan, sudut collimator , tinggi sentrasi ke meja dan dosis perfraksi yang diberikan.

## Verifikasi karsinoma nasofaring di pesawat Linac
Tanggal  16-10-2017  dilakukan  verifikasi  dan  sinar pertama di linac (sehari setelah proses di TPS).
a. Alat dan bahan yang digunakan :
1) Linac Princes tahun 2007
2) Kaset CR 35 cm x 35 cm, Grid 35 cm x 35 cm, Standart kaset.
3) Komputer Mozaiq MK4
4) Head rest hiper extensi putih AP+. A, XXX, Ganjal lutut (PL) dan selimut
5) Thermoplastik masker
6) Isolasi  kertas,  spidol  permanen  hitam,  printer, kertas  HVS,  Status  rekam  medik,  lembar  edukasi pasien,
7) BEV, Kurva isodosis, List of beams .
8) Komputer CR, Raider CR, Barcode CR, Printer CR
b. Prosedur  verifikasi,  pengoperasian  dan  persiapan pasien
1) RTT  memanggil  pasien,  memberi  penjelasan  yang akan  dilakukan,  memposisikan  pasien  di  atas  meja linac  sesuai  dengan  perencanaan  ( Head  rest  hiper extensi ,  pengganjal  lutut, thermoplastik masker, marker  titik  origin  dan  marker  titik  bidik,  marker batas  bawah  lapangan  NF  dipasang)    verifikasi  ini dilakukan oleh Dokter Onkologi Radiasi, fisikawan medis dan radiografer radioterapi.

## Tabel 1. Daftar beams NF 20 x 2 Gy
2) RTT  menyalakan,  laser  3  poin,  ODI  dan  matikan lampu ruangan.
3) Verifikasi lapangan  radiasi  NF .  Atur  meja, gantry, colimator sesuai dengan treatment planning pasien.
Gambar 3. Verifikasi penyinaran opposing NF
4) Gerakkan  meja  linac  laser  kanan-kiri  pada  posisi ketinggian  glabela  laser  atas  pada  tanda  spidol  di dagu  setelah  itu  mengikuti  petunjuk  Fisika  Medis untuk digerakkan menuju titiik bidik penyinaran.
5) Fisika  medik  dan  Dokter  Onkologi  Radiasi melakukan  pengukuran  dari  titik  refensi  ke  titik bidik  sesuai  hasil  TPS,  RTT  menggerakkan  meja linac  sesuai  arahan  Fisika  medik  dan  Dokter Onkologi Radiasi.
Gambar 4. Beam Eyes View ( lap opposing )
6) RTT  memberi  tanda  titik  bidik  dengan  isolasi kertas dan beri spidol hitam dan beri marker X Pb 5 mm dan mengambar area radiasi.
7) RTT menyiapkan standart kaset dipasang kaset CR dan  Grid  ditempatkan  sisi  lateral  kanan  kepala pasien  dengan  area  kepala  dan  bahu  masuk  area radiasi.
8) Persiapan  pasien  dan  alat  selesai,  RTT,  Fisika Medis  dan  Dokter  Onkologi  Radiasi  meninggalkan ruangan treatment tutup pintu pemisah antara ruang treatment dan ruang operator.
9) RTT Lakukan persiapan pada ruang operator. Sehari  sebelumnya  RTT  sudah  memasukaan  data pasien,  parameter  penyinaran  dan treatment calender di komputer mozaiq.
10) Pengambilan  gambar  lapangan  NF  dengan  dosis  1 MU  kemudian  dilanjutkan  lapangan  besar  dengan dosis  1  MU,  selesai  kaset  bisa  diambil,  verifikasi selesai.
11) RTT melanjutkan penyinaran pertama lapangan NF kiri dan kanan. Selesai.
12) Verifikasi  lapangan  SC .  Persiapan  atur  meja, gantry, kolimator sesuai dengan treatment planning pasien.
Gambar 5. Beam Eyes View SC
13) RTT  mengerakkan  meja  linac  laser  Z  pada  posisi dagu, laser X pada batas bawah lapangan NF, laser Y  atas  di  tanda  spidol  dagu  setelah  itu  mengikuti petunjuk  Fisika  Medis  dan  Dokter  Onkologi Radiasi  untuk  digerakkan  menuju  titiik  bidik penyinaran.
14) Fisika  Medik  dan  Dokter  Onkologi  Radiasi melakukan  pengukuran  dari  titik  refensi  ke  titik bidik  sesuai  hasil  TPS,  RTT  menggerakkan  meja linac  sesuai  arahan  Fisika  Medik  dan  Dokter Onkologi Radiasi.
15) RTT menandai titik bidik dengan isolasi kertas dan diberi spidol  hitam dan diberi  marker X Pb 5  mm dan menggambar area radiasi.
16) RTT menyiapkan standart kaset CR, diisi kaset CR dan  grid  diletakkan  dibawah  meja  linac  tepat  di tengan-tengah  batas  atas  glabela  dan  batas  bawah vertebra thorakal VII.
17) Persiapan  pasien  dan  alat  selesai,  RTT,  Fisika Medis  dan  Dokter  Onkologi  Radiasi  meninggalkan ruangan treatment. Tutup  pintu  pemisah  antara ruang treatment dan ruang operator.
18) RTT  lakukan  persiapan  pengambilan  gambar  pada komputer mozaiq dan linac pada ruang operator.
19) Pengambilan  gambar  lapangan  SC  dengan  dosis  1 MU  kemudian  dilanjutkan  lapangan  besar  dengan dosis  1  MU.  Setelah  selesai  kaset  dapat  diambil, verifikasi selesai.
20) RTT melanjutkan penyinaran pertama lapangan SC selesai.
21) Verifikasi  lapangan  Hidung,  persiapan  atur  meja, gantry,  colimator  sesuai  dengan  treatment  planing pasien.
22) RTT  menggerakkan  meja  linac  pada  laser  Z  pada posisi glabela, laser X pada glabela, laser  Y di atas tanda spidol glabela. Setelah itu mengikuti petunjuk Fisika  Medis  untuk  digerakkan  menuju  titik  bidik penyinaran.

## Gambar 6. Verifikasi Lapangan Hidung
23) Fisika  Medik  dan  Dokter  Onkologi  Radiasi melakukan  pengukuran  dari  titik  refensi  ke  titik bidik  sesuai  hasil  TPS,  RTT  menggerakkan  meja linac  sesuai  arahan  Fisika  Medik  dan  Dokter Onkologi Radiasi.
24) RTT menandai titik bidik dengan isolasi kertas, beri spidol    hitam  dan  beri  marker  X  Pb  5  mm  serta tandai area radiasi.
25) Stand kaset CR, diisi kaset CR dan  grid diletakkan di  bawah  meja  linac  tepat  di  tengan-tengah  kepala batas atas parietal dan batas bawah dagu.
26) Persiapan  pasien  sudah  selesai,  tinggalkan  ruangan treatment tutup  pintu  pemisah  antara  ruang treatment dan ruang operator.
27) RTT  melakukan  persiapan  pada  ruang  operator setting  pengambilan  gambar  lapangan  SC  dosis  1 MU  kemudian  lapangan  besar  dosis  1  MU  selesai kaset bisa diambil.
28) RTT  melakukan  penyinaran  lapangan  hidung, selesai
29) RTT  menurunkan  meja  linac,  lepas  masker  dan turunkan pasien.
30) RTT  melakukan  edukasi  pasien  untuk  menjaga tanda  radiasi  dan  menjaga  area  radiasi  selanjutnya laporan  ke  loket  radioterapi  bahwa  verifikasi  dan sinar pertama sudah selesai berikan kartu sinar.
c. Pemprosesan Film CR
1) Isi data pasien di komputer CR.
2) Kaset CR letakkan di Raider CR dan label barcode pasien.
3) CR,  hasil  verifikasi  dengan  film  CR  selesai selanjutnya  Dokter  Onkologi  Radiasi  dan  fisika melakukan  evaluasi  dari  hasil  verifikasi  tersebut bila kurang tepat akan diulang hari berikutnya.
d. Evaluasi Hasil Verifikasi
1) Tampak  radiograf  skull  dalam  posisi true AP  dan lateral,  dan  radiograf  kedua  shoulder  dalam  posisi true AP.
2) Tampak marker referensi dan marker titik bidik
3) Tampak lapangan terget penyinaran
4) Tampak organ  at  risk terhindar  dari  lapangan penyinaran
5) Set Up error verifikasi < 2-3 mm terpenuhi.
6) penyinaran
7) Set Up error verifikasi < 2-3 mm terpenuhi.

## Prosedur Radiasi Ekterna dengan Linac
Radiografer Radioterapi mempelajari dengan seksama status pasien sebelum pasien dipersilahkan masuk ke kamar penyinaran.
a. RTT mempersiapkan peralatan alat bantu yang akan di gunakan.
b. Mempersilakan pasien  untuk  masuk  kamar penyinaran dan tidurkan di meja pemeriksaan.
c. Memasang alat bantu masker dan bantalan kepala pada meja pemeriksaan.
d. Memposisikan pasien supine di atas meja pemeriksaan tangan di samping badan.
e. Menempatkan  posisi  kepala  pasien  hiper  ekstensi  di bantalan.
f. Memasang  masker  pada  daerah  target  yang  akan disinar.
g. Mengatur  meja  pemeriksaan  sesuai  dengan  titik  bidik yang  telah  ditandai  pada  saat  verifikasi  di  masker  dan tubuh pasien.
h. Penyinaran  Lapangan  NF,  SC,  dan  Hidung. Atur sumbu  x,  y,  z  sesuai  dengan treatment yang  sudah ditentukan di TPS .
i. Teknik  penyinaran  dengan  posisi  Nasofaring  (NF) opposing  kanan  dan  kiri,  posisi  supraklavikula  (SC) dan posisi hidung.
a) Batas-batas  lapangan  radiasi  untuk  tumor  primer arah sinar
(1) Atas    : seluruh dasar tengkorak termasuk sela tursika
(2) Depan  :  di  depan  koanae,  kurang  lebih memotong platum pada pertengahan.
(3) Bawah :  setinggi  tepi  atas  kartiolago tiroidea  (sesuai  dengan  korpus  vertebra servikalis  III).  Batas  ini  berubah  apabila didapatkan  pembesaran  kelenjar,  yakni  0,5-1 cm di sebelah bawah kelenjar yang teraba.
(4) Belakang  :  termasuk  seluruh  jaringan  lunak leher.
b) Kelenjar supraklavikula dan leher bawah :
Batas  atas  lapangan  ini  0,5  cm  di  bawah  lapangan radiasi  latero lateral.
c) Hidung : Batas mata kiri dan mata kanan dan hasil kontouring dokter.
j. RTT  memberitahu  pasien  agar  tidak  melakukan pergerakan selama penyinaran.
k. Setelah  mengatur  posisi  pasien  di  ruang  penyinaran, RTT menutup ruang penyinaran  dengan rapat terkunci karena pesawat linac tidak dapat  mengekspose apabila pintu tidak terkunci dengan rapat.
l. Selama  penyinaran  berlangsung,  RTT  mengamati  TV monitor  dan  kontrol table pesawat  untuk  melihat  hal- hal  yang  tidak  sesuai  yang  mungkin  terjadi,  misalnya kemacetan alat dan keadaan pasien selama penyinaran.
m. Bila pasien bergerak, RTT segera memberitahu melalui intercom , bila perlu hentikan sementara penyinaran dan tenangkan  pasien  kemudian  posisikan  kembali  pasien dengan tepat, lanjutkan penyinaran.
n. Selesai  penyinaran,  pasien  dikeluarkan  oleh  RTT  dari kamar penyinaran.
o. RTT memberi penjelasan untuk penyinaran selanjutnya.
p. Apabila penyinaran sudah memasuki yang kelima atau kelipatannya  pasien  diberitahu  oleh  RTT  untuk mengecek  darah  dan  kontrol  ke  dokter.  Bila  kadar  Hb <10  maka  penyinaran  harus  dihentikan  sementara, pasien ditransfusi sampai Hbnya normal kembali.
q. RTT menulis no, tanggal, dosis penyinaran pada status pasien.
Tanggal  20  November  2018  pengecilan  area ( exclude )  dilakukan  verifikasi  untuk  memastikan  medula spinalis tertutup oleh MLC, penyinaran dilanjutkan sampai 15 x lagi sampai dosis mencapai 70 Grey.

## DISKUSI
1. Tatalaksana  3D  conformal  radioterapi  pada  pasien karsinoma  nasofaring  di  Sub  Departemen  Radioterapi Rumkital dr. Ramelan Surabaya a.   Tatalaksana konsultasi dokter dan diagnosa
1) Tatalaksana konsultari  dokter  dan  diagnosa sebelum  terapi  radiasi  3D-CRT  pada  pasien karsinoma nasofaring di Sub Departemen Radioterapi Rumkital Dr. Ramelan adalah :
a) Pemeriksaan fisik (status generalis)
b) Pemeriksaan (status lokalis)
c) Pemeriksaan radiologi
d) Patologi anatomi
e) Pemeriksaan  laboratorium
f) Diagnosa
g) Perencanaan terapi
2) Tatalaksana konsultari  dokter  dan  diagnosa sebelum  terapi  radiasi  3D-CRT  pada  pasien karsinoma  nasofaring  menurut  literatur  melalui beberapa  proses  atau  tahapan.  Pertama  yaitu konsultasi  pertama  dan  diagnosis,  sebelum  terapi radiasi dimulai (Abramson, 2014).
3) Menurut  peneliti  tatalaksana  konsultasi  dokter  dan diagnosa  sebelum  terapi  radiasi  3D-CRT  pada pasien  karsinoma  nasofaring  di  Sub  Departemen Radioterapi  Rumkital  Dr.  Ramelan  sudah  sesuai dengan literatur.
b. Tatalaksana  posisi    pasien  dan  imobilisasi  di  ruang moulding 3D-CRT pada pasien karsinoma nasofaring.
1) Tatalaksana posisi  pasien dan imobilisasi di ruang moulding 3D-CRT pada pasien karsinoma nasofaring di Sub Departemen Radioterapi Rumkital Dr. Ramelan sebagai berikut :
a)  Alat bantu head rest AP+, A, XXX, PL, masker thermopastik .
b) Posisi pasien  tidur supine,  kepala hiper extensi, tangan di  samping badan bahu didorong  kearah kaki maksimal.
2) Tatalaksana posisi  pasien dan imobilisasi di ruang moulding 3D-CRT pada pasien karsinoma nasofaring menurut literatur sebagai berikut :
a) Posisi supine dengan kepala netral adalah posisi yang paling stabil dan posisi yang paling sering dipakai  untuk  terapi  penyinaran  kepala  leher (White H, 2009).
b) Setelah  diposisikan  pasien  harus  diimobilisasi. Ada  beberapa  perangkat  imobilisasi  yang  dapat digunakan  seperti  bantalan  kepala  ( head  rest ) dan masker termoplastik . (White H, 2009).
3) Tatalaksana posisi  pasien dan imobilisasi di ruang moulding 3D-CRT pada pasien karsinoma nasofaring di Sub Departemen Radioterapi Rumkital  Dr.  Ramelan  menurut  peneliti  sesuai dengan literatur.
c. Tatalaksana treatment  planning  system ,  target  volume dan  delineasi  di  ruang  TPS  3D-CRT  pada  pasien karsinoma nasofaring.
1) Tatalaksana treatment  planning  system ,  target volume  dan  delineasi  di  ruang  TPS  3D-CRT  pada pasien  karsinoma  nasofaring  di  Sub  Departemen Radioterapi Rumkital Dr. Ramelan sebagai berikut : a) Perencanaan  terapi  ini  dilakukan  pembuatan deliniasi  OAR,  CTV,  PTV  oleh  Dokter Onkologi  Radiasi  dan  perhitungan  dosis,  arah, jumlah lapangan sinar oleh Fisika Medis.
b) Peralatan  yang  digunakan  komputer  Mozaiq MK4,  komputer  prosoma,  komputer  ISIS  3D- CRT.
2) Tatalaksana treatment  planning  system ,  target volume  dan  delineasi  di  ruang  TPS  3D-CRT  pada
pasien  karsinoma  nasofaring  menurut  literatur sebagai berikut :
Peralatan  ini  memiliki  program  3D-CRT  ( 3D conformal  radiation  therapy )  yang  artinya  alat  ini menggunakan  teknologi  komputer  untuk  mengolah gambar  3  dimensi  yang  dihasilkan  CT  Simulator yang  selanjutnya  gambar  dikontour organ  at  risk (OAR), gross  tumor  volume (GTV), clinical  target volume (CTV), planning target volume (PTV) oleh dokter  Onkologi  Radiasi.  Akhirnya  hasil  kontuor tersebut  oleh  Fisikawan  Medis  dibuat  kurva isodosis, Dosis  Volume  Histogram (DVH), Digital Rekontruksion  Radiograf (DRR), Beam  Eye  View (BEV) (PNPK KNF, 2016).
3) Tatalaksana treatment  planning  system ,  target volume  dan  delineasi  di  ruang  TPS  3D-CRT  pada pasien  karsinoma  nasofaring  di  Sub  Departemen Radioterapi Rumkital Dr. Ramelan menurut peneliti sesuai dengan literatur.
d. Tatalaksana treatment  delivery pada  pasien  karsinoma nasofaring.
1) Tatalaksana treatment delivery pada pasien
karsinoma nasofaring di Sub Departemen Radioterapi Rumkital Dr. Ramelan sebagai berikut :
a) Alat  yang  digunakan  linac  elekta  3D-CRT, komputer    mozaiq  MK4  dengan  3  monitor,  2 monitor  CCTV,  Intercom  dan  alat  bantu  dan masker thermoplastik sesuai CT Simulator.
b) Posisi pasien diposisikan sesuai dengan positioning dan penggunaan perangkat imobilisasi  seperti  yang  dilakukan  pada  CT Simulator.
c) Teknik  penyinaran  SSD  dan  SAD  dengan  4 lapangan penyinaran dosis externa Radiasi / ER Locoregional  :  lokal  NF  (Nasofaring)    20  x  2 Gy;  H  (Hidung)    20  x  2  Gy;  SC  (Supra Clavicula)  D/S    20  x  2  Gr  dilanjutkan  exclude MS  (Medula  Spinalis)  NF  (Nasofaring)  15  x  2 Gy;  H  (Hidung)  15  x  2  Gy;  SC  (Supra Clavicula) D/S  5 x 2 Gy
2) Tatalaksana treatment  delivery pada  pasien karsinoma  nasofaring  menurut  literatur  sebagai berikut :
a)    Pada  penyinaran  radiasi  di  pesawat  radiasi, pasien  diposisikan  sesuai  dengan positioning dan  penggunaan  perangkat  imobilisasi  seperti yang dilakukan pada CT Simulator. Radiation therapists (RTT)  bertanggung  jawab  atas positioning pasien dan  pemberian  preskripsi dosis kepada pasien (Abramson, 2014).
b) Dosis  Terapi  Radiasi  2D  yang  diberikan (R.Soesworo, 2007) :
(1) Dosis  yang  diberikan  180-200  cGy  per fraksi  yang  diberikan  5  kali  dalam seminggu  sehingga  mencapai  66-70  Gy dengan melihat lapangan radiasi.
(2) Pada  saat  dosis  mencapai  40  Gy  lapangan radiasi  medula  spinalis  harus  dikeluarkan dari lapangan radiasi.
(3) Pada  saat  dosis  mencapai  50  Gy  lapangan radiasi  rantai  kelenjar  getah  bening  Posisi SC radiasi dihentikan.
3) Tatalaksana treatment  delivery pada  pasien karsinoma nasofaring  di  Sub  Departemen Radioterapi  Rumkital  Dr.  Ramelan  menurut peneliti sesuai dengan literatur.
e. Perencanaan  terapi  dengan  CT  Simulator  pada  pasien karsinoma nasofaring.
1) Perencanaan  terapi  dengan  CT  Simulator  pada pasien  karsinoma  nasofaring  di  Sub  Departemen Radioterapi  Rumkital  Dr.  Ramelan  sebagai berikut :
a) Alat  yang  digunakan  CT  Simulator  GE, komputer  gammex,  laser  3  poin,  alat  bantu dan  masker  thermoplastik  sesuai  di  mould room.
b) Posisi  pasien  diposisikan  sesuai  dengan positioning dan penggunaan perangkat imobilisasi  seperti  yang  dilakukan  di  mould room.
c) Pengambilan  gambar  scan  kepala  leher  tanpa kontras  axial  ketebalan slice 10  mm  karena kasus pasien stadium IV b.
2) Perencanaan  terapi  dengan  CT  Simulator  pada pasien karsinoma nasofaring menurut literatur :
a) CT  Simulator  perlu  diberikan  3  referensi marker  yang  radiopaq  yang  diletakkan  pada termoplastik  dengan  posisi  pasien  supinasi yang  akan  dijadikan  titik  referensi  untuk isocenter. Pemasangan  lokasi  titik  referensi merupakan  persilangan  dari  laser midline , lateral kanan dan lateral kiri (White H, 2009).
b) Proses  CT  Simulator,  pemberian  kontras intravena sangat membantu dalam mendelineasi  GTV,  terutama  pada  kelenjar getah bening (PNPK KNF, 2016).
c) Fusi  dengan  modalitas  pencitraan  lain  seperti MRI dapat dilakukan, lebih baik dengan yang ketebalan slice -nya  minimal  3  mm.  Basis kranii  (clivus  dan  nervus  17  intracranial) sangat baik bila dilihat dengan MRI. Marrow infiltration paling  baik  dilihat  pada  se-kuens MRI T1 - non kontras (PNPK KNF, 2016).
3) Perencanaan  terapi  dengan  CT  Simulator  pada pasien  karsinoma  nasofaring  menurut  peneliti  CT Simulator  kepala  leher  sebaiknya  menggunakan teknik scan kepala leher dengan kontras dan slice 3 mm supaya menghasilkan gambaran yang jelas dan detail  volume  tumor  dan organ  at  risk yang berdekatan dapat terlihat sehingga sangat membantu dan mempermudah pada proses delineasi GTV, CTV, PTV dan Organ at Risk.
2. Hasil  verifikasi  menggunakan Computer  Radiografi (CR) pada  tata  laksana  3D  konformal  radioterapi  pada  pasien karsinoma nasofaring.
a. Hasil  verifikasi  menggunakan Computer  Radiografi (CR)  pada  tatalaksana  3D  konformal  radioterapi  pada pasien  karsinoma  nasofaring  di  Sub  Departemen Radioterapi Rumkital Dr. Ramelan sebagai berikut :
1) Alat  yang  digunakan  linac  elekta  princes  tahun 2007,  kaset  CR  35  cm  x  35  cm,  Grid  35  cm  x  35 cm,  standart  kaset,  komputer  CR,  raider  CR, barcode  CR,  printer  CR,  komputer  mozaiq  MK4 dan alat bantu dan masker thermoplastik sesuai CT Simulator, dll
2) Verifikasi  3D-CRT,  verifikasi  posisi  dilakukan fraksi  pertama  nasofaring  dan  fraksi  pertama exclude menggunakan  portal image CR  karena tidak  memiliki Elektronic  Portal  Image  Devices (EPID).
3) Evaluasi Hasil Verifikasi
a) Tampak  radiograf  skull  dalam  posisi true AP dan  lateral,  serta  radiograf  kedua  shoulder dalam posisi true AP.
b) Tampak marker referensi dan marker titik bidik.
c) Tampak lapangan target penyinaran.
d) Tampak organ  at  risk terhindar  dari  lapangan penyinaran.
e) Set Up error verifikasi < 2-3 mm terpenuhi.
b. Hasil  verifikasi  menggunakan Computer  Radiografi (CR)  pada  tatalaksana  3D  konformal  radioterapi  pada pasien  karsinoma  nasofaring  menurut  literatur  sebagai berikut :
1) Verifikasi 3D-CRT, verifikasi posisi harus dilakukan  setiap  fraksi  dengan (EPID) untuk  3 fraksi pertama, diikuti dengan setiap 5 fraksi.  Pada daerah  kepala  leher  memiliki  tingkat  toleransi  2-3 mm  (PNPK KNF, 2016).
2) Verifikasi  dapat  menggunakan  informasi  (gambar atau  data)  baik  dari  sistem  2D  atau  3D  yang nantinya  akan  dikoreksi  secara  translasi  (x,  y,  dan z) atau rotasi (derajat) (Njeh CF, 2008).
3) Electronic  Portal  Imaging  Devices (EPID)  adalah standar  pada  hampir  semua  akselerator  linier konvensional yang dijual saat ini. Mereka digunakan  baik  untuk  jaminan  kualitas  maupun untuk  verifikasi  posisi  pasien  dan  lokalisasi  tumor pada  saat  pengobatan. EPID  diproduksi  oleh Varian, Elekta dan Siemens (J Med Phys, 2017).
c. Hasil  verifikasi  menggunakan Computer  Radiografi (CR)  pada  tatalaksana  3D  konformal  radioterapi  pada pasien  karsinoma  nasofaring  menurut  peneliti  sebagai berikut :
1) Menurut  peneliti  verifikasi  3D-CRT  dengan  portal image  CR  hasilnya  dapat  diterima  sebagai pengganti  EPID.  Portal  image  CR  lapangan  besar dapat  melihat  titik  refrensi,  titik  bidik  dan  anatomi tulang  (skull,  vertebra  cervicalis  dan  bahu)
sedangkan  lapangan  kecil  dapat  melihat beam  eye view (lapangan radiasi) pesawat linac.
2) Hasil  portal image CR  memiliki  beberapa kelemahan :
a) Image tidak jelas / detail.
b) Image tidak  langsung  terlihat  di  monitor  linac atau  monitor  mozaiq  sehingga  apabila  ada ketidak  sesuaian  titik  bidik set  up  error tidak langsung diperbaiki.
c) Kelemahan  yang  lain  adalah  bila  sudut  gantry tidak  0  derajat  atau  90  derajat  maka  kesulitan untuk melakukan verifikasi. Kelemahan terakhir membutuhkan banyak peralatan dan waktu yang lama  verifikasi  dengan  portal image CR dibandingkan dengan EPID.

## SIMPULAN
Tatalaksana 3D-CRT pada pasien karsinoma nasofaring dimulai dari konsultasi dokter dan diagnosa, posisi pasien  dan  imobilisasi,  perencanaan  terapi  dengan  CT Simulator,  perencanaan Treatment  Planning  System dan treatment  delivery dengan  alat  linac  di  Sub  Departemen Radioterapi Rumkital Dr. Ramelan sesuai dengan literatur.
Verifikasi  3D-CRT  dengan  portal  image  CR  hasilnya dapat  diterima  sebagai  pengganti  EPID.  Portal image CR lapangan  besar  dapat  melihat  titik  refrensi,  titik  bidik  dan anatomi  tulang  (skull,  vertebra  cervicalis  dan  bahu) sedangkan  lapangan  kecil  dapat  melihat beam  eye  view (lapangan radiasi) pesawat linac.
CT Simulator kepala leher (kasus karsinoma nasofaring)  sebaiknya  menggunakan  teknik  scan  kepala  leher dengan  kontras  dan slice 3  mm  supaya  menghasilkan gambaran  yang jelas, detail volume tumor dan Organ at Risk sehingga  sangat  membantu  serta  mempermudah  pada  proses delineasi  GTV,  CTV,  PTV  dan Organ  at  Risk (PNPK  KNF, 2016).
Proses  verifikasi  3D-CRT,  verifikasi  posisi  harus dilakukan setiap fraksi dengan (EPID) untuk 3 fraksi pertama, diikuti  dengan  setiap  5  fraksi  (PNPK  KNF,  2016).  Menurut peneliti sebaiknya Sub Departemen  Radioterapi Rumkital Dr. Ramelan  segera  menyediakan  (EPID)  karena  verifikasi dengan portal image CR memiliki beberapa kelemahan.

## DAFTAR PUSTAKA
Abramson.  2014.  Cancer  Center  of  the  University  of  Pennsylvania.  Pictorial Overview of the Radiation Therapy Treatment Process.
AM  Chen.,  CC  Yang.,  J  Marsano.,  T  Liu.,  JA  Purdy.  2012.  Intensity-
Modulated Radiotherapy for Nasopharyngeal Carcinoma : Improvement  of  The  Therapeutic  Ratio  with  Helical  Tomotherapy  vs Segmental Multileaf Collimator-Based Techniques.
Asroel,  Harry  A.  2002.  Penatalaksanaan  Radioterapi  pada  Karsinoma Nasofaring. Sumatera Utara: USU digital library.
Braddy L.W. 2011. Decition making in radiation Oncology. USA : Springer. Hatano  K.,  Narita  Y.,  Araki  H.,  Sakai  M.  2003.  3D-CRT  and  Intensity Modulated Radiation  Therapy (IMRT).
CNN Indonesia. 2017. Deteksi Kanker Nasofaring. Jakarta.
J  Med  Phys.  2017.  Accessories,  Electronic  –  Portal  –  Imaging  -  Devices.
Phpin Radiotherapy.
Komite  Penanggulangan  Kanker  Nasional.  2016.  Panduan  Penatalaksanaan Kanker Nasofaring. Kementrian Kesehatan RI.
Luo  W  1  ,  Deng  XW  ,  Lu  TX.  1993.  Three-Dimensional  Dosimetric Evaluation  of  A  Conventional  Radiotherapy  Technique  for  Treatment of Nasopharyngeal         Carcinoma.
Munir,  Delfitri.  2010.  Karsinoma  Nasofaring (kanker  tenggorok). Medan  : USU Press.
Njeh  CF.  2008.  Tumor  delineation:  The  Weakest  Link  in  The      Search  for Accuracy.
Nove Zain Wisuda. 2011. Keunggulan Komputer Radiografi.
Perez  dan Brady's.  2008.  Principles  and  Practice  of  Radiation  Oncology,  5th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.
R.  Susworo  Henry  Kodrat.  2017. Radioterapi,  Dasar-Dasar  Radioterapi Tatalaksana Radioterapi Penyakit Kanker. ____2007. Radioterapi,  Dasar-Dasar  Radioterapi  Tata  Laksana  Radioterapi
Penyakit Kanker.
Sigit  Wijokongko.,  Jefri,  dkk.  2016.  Radiografi  Konvensional,  Kedokteran Nuklir.
Subdep  Radioterapi.  2017.  Standar  Prosedur  Operasional    Sub  Departemen Radioterapi Rumkital dr. Ramelan.
White  H  dan  White  N.  2009.    Practical  Radiotherapy:  Immobilisation Quipment.  Wiley-Blackwell  2 nd ed.