## ANALISIS
Sensitivitas dan Spesifisitas Kriteria American College of Rheumatology (ACR) dan Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) untuk Diagnosis Lupus Eritematosus Sistemik
Krisnarta Sembiring, Lily Irsa, Rita Evalina, Mahrani Lubis Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik, Medan, Indonesia

## ABSTRAK
upus eritematosus sistemik S  merupakan pen akit autoimun  an  serin  di umpai pada rema a.  ani estasi klinis  an  bervariasi den an per alanan pen akit  an  sulit didu a men ebabkan an ka kecacatan dan kematian pen akit ini cukup tin i.  erdapat dua kriteria pene akan dia nosis  S   aitu: kriteria American College of Rheumatology C  dan Systemic Lupus International Collaborating Clinics S ICC . Kriteria S ICC lebih sensiti  dibandin kan  C  sehin a lebih baik untuk menapis pasien dan mempercepat mana emen pen akit.
Kata kunci: American College of Rheumatology dia nosis  lupus eritematosus sistemik Systemic Lupus International Collaborating Clinics

## ABSTRACT
S stemic  lupus  er thematosus  S is  a  common  autoimmune  disease  in  adolescents.  arious  clinical  mani estations  and  unpredictable clinical course reslut in hi h morbidit  and mortalit .  wo dia nostic criteria are:  merican Colle e o   heumatolo   C  and S stemic  upus International  Collaboratin   Clinics  S ICC   criteria.  S ICC  criteria  is  more  sensitive   it  is  better  to  be  used  to  screen  patients  and  hasten  the mana ement o  the disease. Krisnarta Sembiring, Lily Irsa, Rita Evalina, Mahrani Lubis. Sensitivity and Specificity of American College of Rheumatology (ACR) and Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) in Diagnosing Systemic Lupus Erythematosus.
Keywords: merican Colle e o   heumatolo dia nosis  s stemic lupus er thematosus  S stemic  upus International Collaboratin  Clinics
PENDAHULUAN upus eritematosus sistemik S  merupakan pen akit  autoimun an   cukup  serin di umpai pada populasi anak  meskipun lebih serin   di umpai  pada  dewasa.  revalensin a adalah  1-6/100.000  pada  anak  dan  20- 70/100.000 pada dewasa. 1 Ke adian  S lebih serin  di umpai pada ras  rika- merika  diikuti sia   ispanik   Indian   dan  ras  di  Kepulauan asi ik.  erempuan lebih serin  menderita  S dibandin kan  laki-laki  den an  perbandin an 2-5:1 pada periode prapubertas  9:1 pada usia reprodukti   dan  kembali  men adi  5:1  setelah menopause.  sia  rema a  merupakan  puncak ke adian S   den an  usia  median  11-12 tahun.  S  aran  di umpai pada usia kuran dari 5 tahun. 1-3
ani estasi  klinis S  san at  bervariasi den an  per alanan  pen akit an   sulit didu a   tidak  dapat  diobati  dan  serin
berakhir  den an  kematian. en ebab kematian  an   serin   adalah  keterlibatan in al  an   bermani estasi  seba ai  lupus ne ritis. 3-5 Dia nosis  S umumn a dite akkan berdasarkan  e ala  klinis.  eberapa  kriteria dia nosis  S   di  antaran a  kriteria American College of Rheumatology C   tahun  1997 dan Systemic Lupus International Collaborating Clinics S ICC  tahun 2012. 1 3 eskipun kedua kriteria  tersebut  serin   di unakan   terdapat perbedaan  pendapat  men enai  sensitivitas dan  spesi isitasn a  dalam  mene akkan dia nosis  S.

## DEFINISI
S  merupakan  pen akit  sistemik  evoluti an   men enai  satu  atau  beberapa  or an tubuh   seperti  in al   kulit   sel  darah   dan sistem  sara   ditandai  oleh  in lamasi  an luas pada pembuluh darah dan  arin an ikat bersi at episodik diselin i periode remisi  dan
ditandai oleh adan a autoantibodi. 3
tiolo i tiolo i S  masih  belum  diketahui  pasti hipotesis  adalah  interaksi  aktor enetik aktor  didapat   dan  aktor  lin kun an. Kelainan  enetik spesi ik  an  men akibatkan de isiensi C1  C2  dan C4 diketahui berkaitan den an  S. 1 3 enurunan sistem komplemen tersebut  memberikan  hipotesis  paradoksikal men enai aktivitas komplemen.  idak semua aktivasi komplemen akan beru un  in lamasi pada  kasus  S  ter adi  hal  sebalikn a. 5 Selain itu   kelainan  en  pen kode human leukocyte antigen seperti - -D 2
dan -D 3  u a  ditemukan  lebih  ban ak pada  penderita  S. 1 3 en aturan  apoptosis u a  ter an u  pada  pasien S. 3 Sel  pada pasien  S diketahui men alami penin katan apoptosis  misaln a  ika  terpapar  aktor eksternal seperti sinar ultraviolet 1 kemampuan
membersihkan  produk  apoptosis u a menurun 5 sehin a  komponen-komponen isi sel terpapar lebih lama di sirkulasi.  ormon steroid   dalam  hal  ini  hormon  onadal berpen aruh  terhadap  ke adian S. 1 6 enelitian  pada  hewan  coba  menun ukkan bahwa  penambahan  homon  andro en akan  men hambat  perkemban an  pen akit lupus pada hewan betina  sedan kan kastrasi pada  hewan  antan  akan  menin katkan risiko  menderita  lupus.
3 eskipun S dicuri ai  seba ai  pen akit  enetik   terdapat ketidaksesuaian  antara  ke adian  pen akit dan  pola  enetik  an   sama   misaln a  pada kembar  di i ot  atau  mono i ot. 1 al  ini men uatkan  kecuri aan  terdapat  beberapa aktor  lain  an   ikut  berperan.  In eksi  virus pstein- arr   paparan  rokok   alkohol   bahan kimia   dan  pen unaan  obat  prokainamid metildopa   dan  hidrala in   dicuri ai  dapat memicu  S. 1 3

## PATOGENESIS
asien  S menun ukkan dis un si sel   dan sel . 1 7 ada  S akti  sel   men alami  an uan toleransi dan penin katan reaktivitas  sehin a antibodi  an  diproduksi akan menin kat. 7 Sel pada pasien  S menun ukkan penin katan sel memori dan penurunan sel re ulatori serta lebih resisten terhadap apoptosis.  al ini akan menin katkan  reaktivitas  sel    terhadap self- antigen . 1
Karakteristik S  adalah  adan a  antibodi terhadap self-antigen, aitu  asam  nukleat. 2 nti en tersebut berada intraseluler dan sulit diakses.  Saat  sel  men alami  nekrosis  atau apoptosis   sel  men alami  lisis  dan  anti en tersebut dilepaskan ke sirkulasi. 1
asien S  rentan  nekrosis  atau  apoptosis akibat  stimulus  an   tidak  membaha akan oran   normal  misaln a  sinar  ultraviolet . 1 5 Selain  itu   pasien S  u a  menun ukkan an uan bersihan debris sel akibat de isiensi komplemen  C1 . 5 Kedua  kondisi  tersebut akan menin katkan paparan terhadap anti en nuklear dan memicu produksi antibodi dalam sel.  ntibodi  an  terbentuk akan membentuk kompleks  imun  dan  menumpuk  di  arin an akan  memicu  aktivasi  komplemen  C1   C3 dan  C4   memicu  reaksi  in lamasi   dan  pada akhirn a akan merusak  arin an. 1 3 5

## MANIFESTASI KLINIS
Semua  or an  dapat  terlibat   men akibatkan
mani estasi  klinis  berspektrum  san at  luas. ani estasi  klinis  biasan a  di umpai  dalam tahun  pertama  setelah  dia nosis  dite akkan namun  dapat  muncul  kapan  sa a  selama per alanan  pen akit.  abel  1  menun ukkan mani estasi  klinis  berdasarkan  sistem  or an an  terlibat. 1 3

## DIAGNOSIS
ani estasi  klinis  an   san at  bervariasi tersebut membuat dia nosis  S tidak dapat dite akkan  berdasarkan  satu  e ala  sistem or an sa a.  eberapa or anisasi telah berusaha merumuskan  metode  dia nosis  S  den an mempertimban kan  semua  sistem  or an an   terlibat  berdasarkan  mani estasi  klinis dan  pemeriksaan  laboratoriumn a.  etode tersebut diran kum dalam kriteria dia nostik an  diperbarui secara berkala untuk men a a akurasin a.

## Kriteria American College of Rheumatology (ACR)
Kriteria dia nosis  S berdasarkan  C  diawali oleh kriteria dia nosis  S  an  dipublikasikan Cohen  dkk. pada tahun 1971.  Setelah itu   an dkk.  melakukan  tin auan  ulan   terkait  kriteria tersebut  dan  merumuskan  kriteria  dia nosis baru  an   divalidasi  oleh  evin   dkk.  pada tahun  19 2.   Saat  itu   lahirlah  kriteria  C 19 2 untuk dia nosis  S. 1 3 ima belas tahun kemudian   C   membentuk  komite  untuk kriteria  dia nostik  dan  terapi  an   menin au ulan   kriteria  C   19 2.  asiln a   diperoleh kriteria dia nosis  S  C  1997  namun belum divalidasi.   erdasarkan  kriteria  tersebut S dapat  dite akkan  apabila  di umpai  minimal 4 kriteria. 1 3 Dalam penelitian  etri  dkk.  2012 untuk memvalidasi kriteria  C  1997 terhadap S ICC  2012   dilaporkan  an ka  sensitivitas sebesar  3  dan spesi isitas sebesar 96 . 9
Tabel 1. ani estasi klinis  S berdasarkan sistem or an  an  terlibat. 1 3 Sistem Organ Manifestasi Klinis Konstitusional emah  anoreksia  penurunan berat badan  demam  pembesaran kelen ar  etah benin uskuloskeletal rtritis  miositis  tendinitis  artral ia  mial ia  nekrosis avaskuler  osteoporosis Kulit uam malar  ruam diskoid  vaskulitis kutaneus   enomena  a naud  alopesia  ulkus pada mulut dan hidun in al ipertensi  proteinuria  hematuria  edema  sindroma ne rotik   a al  in al Kardiovaskuler
erikarditis  miokarditis  kelainan sistem konduksi  endokarditis  iebman-Sacks
Neurolo i Ke an  psikosis  serebritis   an uan ko niti  n eri kepala  neuropati peri er  palsi sara  cranial espirasi leuritis  hipertensi pulmonal  emboli pulmonal ematolo i Sitopenia  anemia  trombositopenia  leukopenia  hiperkoa ulabilitas astroenterolo i epatosplenome ali  vaskulitis saluran cerna  peritonitis kular askulitis retina  edema papil  neuritis optik  skleritis Tabel 2. Kriteria  C  1997 1 3 No Parameter 1 uam malar 2 uam lupus diskoid 3 otosensitivitas 4 lserasi mukokutaneus oral atau nasal 5 rtritis non-erosi 6 Ne ritis 7 nse alopati leuritis atau perikarditis
9 Sitopenia
10 Imunoserolo i positi
11 N  positi
Tabel 3. Kriteria S ICC 2012 1 9
Kriteria Klinis
Kriteria Imunologis
upus kutaneus akut upus kutaneus kronis lkus oral atau nasal lopesia tanpa  ibrosis non-scarring Sinovitis Serositis
ani estasi renal ani estasi neurolo is eukopenia rombositopenia
N  positi nti ds-DN  positi nti os olipid positi
Kadar komplemen rendah i Coombs positi

## ANALISIS
Kriteria Systemic Lupus International
Collaborating Clinics (SLICC) S ICC merumuskan satu kriteria dia nostik dari hasil pen umpulan data bertahap pada tahun 2003 dan 200 . Data tersebut ditin au oleh 32 reumatolo   dan  ditentukan  seba ai  kriteria dia nostik.  Selan utn a   kriteria  dia nosik tersebut  divalidasi  terhadap  690  pasan pasien  dan  kontrol  an   berbeda  dari  tahap pen umpulan  data   hasil  validasi  tersebut dipublikasikan  seba ai  kriteria  dia nostik pada tahun 2012. 9
enurut  kriteria  tersebut   dia nosis S dapat  dite akkan  apabila  di umpai  minimal 4  kriteria  den an  minimal  1  kriteria  dari klinis  atau  imunolo is.  Selain  itu   dia nosis
lupus  ne ritis  dapat  dite akkan  apabila terdapat  mani estasi  renal  ditambah  hasil  u i N   atau  anti  ds-DN . 1 9 ublikasi  tersebut men atakan bahwa sensitivitas S ICC 2012  adalah  97   den an  spesi isitas  4 . 9 in auan  ulan   kriteria  dia nosis  S ICC dilakukan  pada  tahun  2015. 10 asil  tin auan ulan   tersebut  melahirkan  kriteria  den an penilaian  lebih  spesi ik  menitikberatkan masin -masin  komponen penilaian den an men unakan poin. Dia nosis  S dite akkan bila  di umpai  4  dari  16  total  poin.  asien den an  3  poin  diklasi ikasikan  seba ai S suggestive pasien den an 2 poin seba ai  S probable, sedan kan  pasien  den an  1  poin diklasi ikasikan  seba ai S possible. Kriteria dia nosis  tersebut  belum  men alani  validasi
sehin a  belum  diterapkan  secara  luas hin a saat ini. 10

## Tinjauan Literatur Terkait Sensitivitas dan Spesifisitas
th oe   dkk.  membandin kan  sensitivitas C  1997 dan S ICC 2012 dalam mendia nosis S  dan  memantau  perkemban an  kriteria tersebut  selama  lebih  dari  1  tahun.  asiln a menun ukkan  bahwa  S ICC  2012  lebih sensiti   dalam  mendia nosis  S  sensitivitas saat  dia nosis  92 9   berbandin   4 1   dan saat  pemantauan  100   berbandin   92 . enelitian  tersebut  u a  men atakan  bahwa kriteria  S ICC  2012  memiliki  pro resivitas an   lebih  cepat  dari  san kaan  S  men adi S dibandin kan kriteria  C  1997. 2 Ines  dkk. melakukan penelitian di Span ol dan  ortu al den an  besar  sampel  2.055  oran .  asiln a menun ukkan bahwa kriteria S ICC 2012 lebih sensiti   dan  lebih  cepat  untuk  mendia nosis S  dibandin kan  kriteria  C   1997  93 2 berbandin   5 6 .  Selain  itu   kriteria  S ICC 2012  u a  lebih  sensiti   mendia nosis S pada anak berusia kuran  dari 5 tahun. 11
onseca dkk. melakukan penelitian retrospekti   selama  10  tahun  di  ra il  untuk membandin kan  sensitivitas  dan  spesi isitas kriteria  C   1997  dan  S ICC  2012.  Sampel sebesar 173 oran  den an hasil kriteria S ICC 2012  lebih  sensiti   dan  spesi ik  sensitivitas 2 7   berbandin   5 spesi isitas  93 5 berbandin  93 4 . Seirin  ber alann a waktu sensitivitas  kedua  kriteria  makin  bertambah namun kriteria S ICC 2012 tetap lebih superior. al  sebalikn a  di umpai  pada  spesi isitas setelah pemantauan. 12
me cua- uerra   dkk.  men atakan  bahwa kriteria  C  1997 dan S ICC 2012 sama-sama sensiti  dan spesi ik untuk mendia nosis  S. n ka sensitivitas dan spesi isitas S ICC 2012 adalah 92  dan 99  dibandin kan  C  1997 sebesar  97   dan  99   penelitian  dilakukan di  eksiko den an total sampel 200 oran . 13 enelitian  di  Swedia  2012   melaporkan bahwa  kriteria  S ICC  2012  lebih  sensiti dibandin kan  C   1997  94   berbandin 90  namun spesi isitasn a  auh lebih rendah 74   berbandin   92 men ebabkan ban ak  sub ek  kontrol  malah  terdia nosis S  oleh  kriteria  S ICC  2012. 14 n prasert dkk.  2016   memuat  ran kuman  sensitivitas dan  spesi isitas  kriteria  S ICC  2012  dan  C 1997  dari  beberapa  penelitian  sebelumn a.
Tabel 4. Kriteria dia nosis S ICC 2015 10
Kriteria Poin uam lupus akut/subakut uam malar uam subakut urpura  an  teraba atau vaskulitis urtikaria otosensitivitas aksimal 2 2 1 1 1 uam diskoid atau hipertro ik 1 lopesia tanpa  ibrosis nonscarring 1 lkus oral/nasal 1 en akit sendi 1 leuritis dan/atau perikarditis 1 sikosis dan/atau ke an  dan/atau penurunan kesadaran 1 Keterlibatan  in al roteinuria  3 atau  500 m /hari atau silinder urin iopsi  in al  an  sesuai den an ne ritis lupus aksimal 2 1 2
ematolo is itun  leukosit  4000/mm 3 atau hitun  lim osit  1500/mm 3 pada  2 pemeriksaan atau hitun leukosit  4000/mm 3 den an hitun  lim osit  1500/mm 3 pada satu pemeriksaan rombositopenia  100.000/mm 3 nemia hemolitik aksimal 3 1 1 1 i serolo is
N  positi  den an titer rendah N  positi  den an titer tin i nti ds-DN  positi nti-Sm positi
ntibodi anti os olipid positi Kadar komplemen serum rendah  C3 dan/atau C4 dan/atau C 50
aksimal 3 1 1 1 1 1 1 Tabel 5. ekapitulasi sensitivitas  C  dan S ICC Publikasi Tahun Sampel Sensitivitas ACR Sensitivitas SLICC etri  dkk 2012 690 0 3 0 97 th oe  dkk 2017 226 0 4 0 92 Ines  dkk 2015 2.055 0 5 0 93 onseca  dkk 2015 173 0 5 0 2 In he  dkk 2015 243 0 9 0 94 Sa  dkk 2014 177 0 77 0 99 Tabel 6. ekapitulasi spesi isitas  C  dan S ICC Publikasi Tahun Sampel Spesifisitas ACR Spesifisitas SLICC etri  dkk 2012 690 0 96 0 4 onseca  dkk 2015 173 0 93 0 93 In he  dkk 2014 243 0 74 0 92 Sa  dkk 2014 177 0 93 0 77
enelitian  Sa   dkk.  2014   den an  besar sampel  177  oran   men hasilkan  sensitivitas dan  spesi isitas  untuk  S ICC  2012  masin - masin   sebesar  99   dan  5   sedan kan untuk  C  1997 masin -masin  sebesar 77
dan 93 . 15

## SIMPULAN
Dia nosis  an   cepat  dan  tepat  diperlukan untuk tatalaksana  S a ar dapat menurunkan
morbiditas dan mortalitas. enelitian menun ukkan bahwa kriteria S ICC 2012 lebih sensiti  untuk mendia nosis  S dibandin kan kriteria  C . Kedua kriteria memiliki spesi isitas an  relati  sama.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Sadun rdoin S  Schanber   . S stemic lupus er thematosus. In: Klie man Stanton St  eme III J  Schor N   ehrman editors. Nelson textbook o pediatrics. 20 th ed.  hiladelphia:  lsevier  2016. p.1176-9.
2. th oe    or an    ea     lo d    l- badi    rmon K  et al.  valuation o  the  C  and S ICC classi ication criteria in  uvenile-onset s stemic lupus er thematosus: lon itudinal anal sis.  upus. 2017 26 12 :12 5-90.
3. kib Soepriadi   Setiabudiawan  .  upus eritematosus sistemik. In:  kib
unasir   Kurniati N  editors.  uku a ar aler i-imunolo i anak. 2 nd ed. Jakarta: alai  enerbit ID I  200 . p.345-62.
4.  Smith D  Jor ensen id le     ni    oilav    utterman C  et al. International validation o  a urinar  biomarker panel  or identi ication o  active lupus nephritis in children.  ediatr Nephrol.  ediatr Nephrol. 2017 32 2 :2 3-95. D I 10.1007/s00467-016-34 5-3.
5. osaad ammad    aw     l- e aae     awhid    ammad et al. C1  rs292001 pol morphism and C1  antibodies in  uvenile lupus and their relation to lupus nephritis. Clin  xp Immunol. 2015  1 2:23-34.
6.  S manik- r elak   Ku ma- roc kowska    ald k J   anc k- omas ewska  .  upus nephritis in children   10  ears  experience. Cent  ur J Immunol. 2016 3:24 -54.
7. latas  . Ne ritis lupus pada anak. In: Noer  S  Soem arso N  Subandi ah K   raset o latas    ambunan   et al  editors. Kompendium ne rolo i anak. Jakarta: adan  enerbit ID I  2011. p.11 -23.
. etri    a der  . Classi ication criteria  or s stemic lupus er thematosus:   review.  upus. 2004 13: 29-37.
9. etri    rbai    larcon  S   ordon C   errill J   ortin et al. Derivation and validation o  s stemic lupus International Collaboratin  Clinics classi ication criteria or s stemic lupus er thematosus.  rthritis  heum. 2012  64:2677- 6.
10.  Salehi- bari I. 2015  C /S ICC revised criteria  or dia nosis o  s stemic lupus er thematosus.  utoimmune Dis  her  pproaches. 2015  2:144.
11.  Ines   Silva C   alino    ope - on o  J   erroso    omao  C  et al. Classi ication o  s stemic lupus er thematosus: S stemic lupus International Collaboratin Clinics versus  merican Colle e o   heumatolo  criteria:   comparative stud  o  2 055 patients  rom a real-li e  international s stemic lupus er thematosus cohort. rthritis Care  es  oboken . 2015  67:11 0-5.
12.  onseca aspar- lsas  IC   and de  liveira SK . Comparison between three s stems o  classi ication criteria in  uvenile s stemic lupus er thematosus. heumatolo   x ord . 2015  54:241-7.
13.  me cua- uerra i uera- rti     rtea a- arcia    alle os-Nava S   ubbe- ena C.  er ormance o  the 2012 S ICC and the 1997  C  classi ication criteria  or s stemic lupus er thematosus in real-li e scenario.  rthritis Care  es  oboken . 2015  67:437-41.
14.  In he   Dahlstrom   Sko h   S owall C.  pplication o  the 2012 s stemic lupus International Collaboratin  Clinics classi ication criteria to patients in a re ional Swedish s stemic lupus er thematosus re ister.  rthritis  es  her. 2015 17:3.
15.  n prasert   Sa ar   Crowson CS   min S   akol    rnste  C  et al. Incidence o  s stemic lupus er thematosus in a population-based cohort usin  revised 1997 merican Colle e o   heumatolo  and the 2012 S stemic  upus International Collaboratin  Clinics classi ication criteria.  upus. 2017 26 3 :240-7.