## Amenorea Primer et Hematokolpos et Hematometra ec. Septum Vagina Transversal
Primary Amenorrhea et Hematocolpos et Hematometra e.c Transverse Vaginal Spetum
Ahmad Hafid* 1 , Rodiani Rodiani 1 , Marzuqi Sayuti 1
1 Universitas Lampung DOI: https://doi.org/10.35816/jiskh.v12i1.867 Received: 2022-12-01 / Accepted: 2023-04-04/ Published: 2023-06-01
©The Authors 2023. This is an open-access article under the CC BY 4.0 license

## ABSTRACT
Background: Amenorrhea is defined as the absence of menarche in females of reproductive age. Primary amenorrhea  is  the  failure  to  reach  menarche  by  age  13  with  no  secondary  sexual  characteristics  if menarche has not occurred five years after initial breast development or if the patient is 15 years or older. A transverse vaginal septum is a rare congenital abnormality in Mullerian duct development that can cause primary amenorrhea. Transverse vaginal septum incidence ranges from 1:2.100 to 1:72.000. The surgical treatment should be carried out as early as possible to prevent vaginal stenosis. Objective: To describe a rare müllerian duct abnormality and its management. Methods: This study is a case report. Primary data was obtained through auto anamnesis, anamnesis, physical examination, and ultrasound workup. Result: A 15 years old girl complained of cyclical abdominal pain a year ago without a history of menstruation. Ultrasound examination showed signs of hematometra and hematocolpos.
The septum location was approximately 3cm from the vaginal introitus. We performed simple excision of the septum, then the distal end of the vagina wall of the septum was sutured to the proximal end of the vaginal  wall  with  a  simple  interrupted  suture.  The  patient  was  then  discharged  in  good  condition. Conclusion: The transverse vaginal septum remains a rare anomaly of the female genital tract; the reasons for its discovery are highly variable according to its shape and location. Haematocolpos remains the main consequence  of  these  septums.  The  management  is  based  on  surgery  while  considering  the  risks  of postoperative stenosis and the repercussions on the upper genital tract.
Keywords: hematometra, hematocolp os, t ransverse vaginal septum.

## ABSTRAK
Pendahuluan:  Amenore  didefinisikan  sebagai  tidak  adanya  menarche  pada  wanita  usia  reproduktif. Amenore  primer  didefinisikan  sebagai  kegagalan  mengalami  menarche  pada  usia  13  tahun  tanpa perkembangan  karakteristik  seksual  sekunder,  jika  menarche  belum  terjadi  lima  tahun  setelah perkembangan  payudara  awal,  atau  jika  pasien  berusia  15  tahun  atau  lebih.  Septum  vagina  transversal merupakan  kelainan  kongenital  langka  pada  perkembangan  duktus  mullerian  yang  dapat  menyebabkan amenore primer. Insiden septum vagina transversal berkisar antara 1:2.100 hingga 1:72.000. tatalaksananya adalah  pembedahan  dan  harus  dilakukan  sedini  mungkin  untuk  mencegah  stenosis  vagina.Tujuan: memaparkan sebuah kasus abnormalitas ductus muleri yang langka dan penatalaksanaannya. Metode: studi ini merupakan laporan kasus. Data primer didapatkan melalui autoanamnesis, alloanamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan USG. Hasil: anak perempuan berumur 15 tahun mengeluhkan nyeri perut yang hilang timbul  sejak  setahun  yang  lalu  tanpa  riwayat  menstruasi.  Pemeriksaan  USG  menunjukkan  adanya hematometra dan hematokolpos. Lokasi septum kira-kira 3cm dari introitus vagina. Pasien ditatalaksana dengan melakukan eksisi septum sederhana, kemudian ujung distal dinding vagina septum dijahit ke ujung proksimal dinding vagina dengan jahitan simple interupted. Pasien kemudian dipulangkan dalam kondisi baik.Kesimpulan: Septum vagina transversal tetap merupakan anomali langka pada saluran genital wanita, alasan penemuannya sangat bervariasi sesuai dengan bentuk dan lokasinya. Haematocolpos tetap menjadi konsekuensi utama dari septum ini. Penatalaksanaan pada dasarnya didasarkan pada pembedahan sambil mempertimbangkan risiko stenosis post operasi dan komplikasi lainnya.
Corresponding Author Nama : Ahmad Hafid Email : a_hafid@hotmail.com

## Pendahuluan
Amenorea didefinisikan sebagai keadaan seorang wanita yang tidak mengalami menstruasi. Amenorea primer adalah keadaan wanita yang tidak mengalami menstruasi sampai usia 13 tahun dan tidak ada perkembangan seks sekunder atau tidak terjadi menarche selama 5 tahun dari awal perkembangan payudara, atau pasien berusia 15 tahun atau lebih. Prevalensi amenorea primer di Amerika Serikat sebesar 0,1% dan prevalensi di Tohoku Jepang sebesar 0,3% atau 59 kasus dari 20.193  di  poliklinik  rawat  jalan  selama  4  tahun  [ 1 ].    Etiologi  amenorea  primer  menurut persentasenya  terdiri  dari  gangguan  pada  gonad/ovarium  (35%)  seperti  sindrom  turner,  2.) disfungsi hipotalamus (20-30%), 3.) gangguan pada uterus dan patensi ( Outflow tract ) (15-20%) seperti  Mulerrian  agenesis,  hymen  imperforta,  dan  septum  tranversum  vaginal  4.), testicular feminization syndrome (10%) [ 2 ]. Karena patofisiologi sangat bervariasi di antara pasien, faktor etiologi yang mendasari HH mungkin juga bervariasi [ 3 ].
Septum  vagina  transversal  merupakan  kelainan  kongenital  yang  langka  dan diklasifikasikan sebagai anomali perkembangan duktus mulerian, dimana terjadi kegagalan fusi dari ujung kauda dari duktus mulerian dengan palatum vagina dengan angka kejadian 1: 2.100 hingga 1: 72.000 [ 4 ]. Gangguan perkembangan duktus mulerian sendiri dikalsifikasikan menjadi 7 kelas oleh American Fertility Society yaitu : kelas I : hipoplasia segmental atau agenesis dari vagina, cervix, fundus, kelas II: unicornuate, kelas III : didelphys, kelas IV : Bicornuate, kelas V : septum, kelas VI : arcuata, kelas VII : anomali akibat diethyl bestrol [ 5 ]. Perineum yang berada di daerah antara vagina dan otot [ 6 ]. Etiologi dan tren sekuler amenore primer. Studi prospektif skala besar lebih lanjut diperlukan [ 7 ]. Ada berbagai macam penyebab amenore pada remaja yang berasal  dari  setiap  tingkat  sumbu  HPO,  serta  etiologi  anatomi  dan  kromosom.  Usia  rata-rata menarche  (periode  menstruasi  pertama)  tetap  relatif  stabil  selama  30  tahun  terakhir,  dengan periode menstruasi pertama terjadi antara 12 dan 13 tahun untuk sebagian besar anak perempuan di negara maju, dengan beberapa variabilitas tergantung pada ras [ 8 ].
Septum  vagina  diklasifikasikan  oleh  Williams et.al. berdasarkan  letak  (diukur  dari intraoitus  vaginake  ujung  distal  septum,  letak  rendah  <3cm,  sedang  3-6  cm,  tinggi  >6  cm) ketebalan  septum  (di  ukur  menggunakan  MRI,  tipis  <1  cm,  tebal  ≥  1  cm)  dan  ada  tidaknya perforasi  (perforasi,  imperforasi)  [ 9 ].  Septum  vagina  transversum  biasanya  terdiagnosis  saat pasien memasuki usia pubertas dan mengalami gejala nyeri abdomen yang timbul berulang tanpa mengalami  menstruasi  akibat  adanya  hematokolpos  [ 10 ],  [ 11 ].  Hematokolpos  adalah terkumpulnya  darah  menstruasi  pada  vagina  akibat  adanya  obtsruksi  di  vagina,  sedangkan hematometra adalah akumulasi darah pada rongga uterus akibat obstruksi aliran darah menstruasi [ 12 ].  Tatalaksana  yang  dilakukan  adalah  operasi  dan  disarankan  dilakukan  sedini  mungkin, dikarenakan  tatalaksana  pada  pasien  post  pubertas  memiliki  risiko  tinggi  mengalami  stenosis vagina [ 13 ], [ 14 ]. Laporan ini kami bertujuan mempresentasikan kasus seorang anak perempuan dengan amenorea primer ec. Septum vagina transversum, yang ditatalaksana rekonstruksi vagina dengan insisi eksisi septum vagina transversalis.

## Metode
Penelitian ini merupakan laporan kasus. Sampel penelitian ini seorang anak perempuan 15 tahun dengan amenorea primer dan hematokolpos, hematometra ec septum vagina transversum. Data primer diperoleh melalui autoanamnesis dan alloanamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan laporan operasi pasien.

## Hasil Penelitian
Pasien Nn. N usia 15 tahun datang ke poli kebidanan dan kandungan RS. Abdoel Moeloek dengan keluhan adanya nyeri perut bagian bawah sejak 1 tahun yang lalu, nyeri dirasakan hilang timbul  tiap  bulannya  selama  ±  5  hari  dan  pasien  mengaku  belum  pernah  mengalami  haid (menarche).  Dari  pemeriksaan  fisik  didapatkan  keadaan  umum  pasien  tampak  sakit  ringan, tingkat  kesadaran  kompos  mentis  dengan  nilai  GCS  ( Glasgow  Coma  Scale )  15  (E4  V5  M6) tekanan darah 117/73, nadi 80x/ menit, pernafasan 18 x/menit, saturasi oksigen 99%. Inspeksi pada daerah abdomen didapatkan penonjolan pada daerah suprapubik, nyeri tekan suprapubik (+). Pada pemeriksaan ginekologi menggunakan sonde, didapatkan panjang vagina 3cm dari intaoitus vagina.  Pada  pemeriksaan rectal  toucher didapatkan  kesan  teraba  massa  pada  anterior  rektum suspek hematokolpos.
Dari hasil USG didapatkan gambaran uterus tampak terisi cairan hipoekhoik dengan ukuran uterus 4,96 × 2,3 cm kesan hematometra. Tampak pula gambaran cairan hipoekhoik yang mengisi vagina dengan ukuran 6,54 × 7,41 cm kesan hematokolpos. Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik  dan  pemeriksaan  penunjang  pasien  didiagnosis  dengan  amenorea  primer  dengan hematrokolpos, hematometra e.c. septum vagina transversum. Pasien lalu rawat inap di bangsal delima  RS.  Abdoel  Moeloek  untuk  dilakukan  tatalaksana  operasi  rekonstruksi  vagina  pada tanggal 21-November-2022.
Operasi  dilakukan pada  pukul  11.15. Pasien  dalam  posisi  litotomi  dan  anastesi  general. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah vulva dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril dan dilakukan pemasangan kateter. Dilakukan pemasangan sims atas dan sims bawah, tampak liang vagina sekitar 3 cm dan septum vagina. Dilakukan pungsi pada midline septum menggunakan spuit 20cc dan dilakukan aspirasi. Didapatkan cairan kental kecokelatan khas bekuan darah hematokolpos. Dilakukan insisi pada septum vagina lalu dinding septum  vagina  proksimal  ditarik  kearah  distal.  Dilakukan  penjahitan  secara simple  interupted antara  dinding  septum  vagina  proksimal  dan  distal  secara  melingkar.  Perdarahan  dirawat sebagaimana mestinya dan dilakukan pemasangan tampon vagina. Operasi selesai pukul 12.15. pasien lalu dipunagkan setelah 2 hari perawatan dalam keadaan baik.

## Pembahasan
Anak peremuan berumur 15 tahun datang ke poli kebidanan RS.Abdoel Moeloek tanggal 19-November-2022. Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang pasien di diagnosis
Gambar 1 . Hasil USG
Volume 12 Nomor 1 Juni 2023
dengan amenorea primer dengan hematokolpos dan hematometra ec. Septum vagina transversal. Pemeriksaan  ginekologis  pada organ genitalia  pasien  menggunakan  sonde  didapatkan panjang vagina 3cm. Hal tersebut menunjukkan suatu anomali pada vagina dikarenakan panjang normal vagina adalah 7-10cm [ 15 ] – [ 18 ].
Salah satu penyebab hematocolpos adalah adanya septum vagina transversal. Septum ini terjadi akibat  adanya defek fusi lateral dan vertikal dari  sinus urogenitalis dan duktus mulleri. Kegagalan fusi vertikal antara duktus mulleri dan sinus uregenital akan menyebabkan gangguan kanalisasi organ genitalia yang berupa septum transversal. Manifestasi klinis yang muncul pada pasien  pre-pubertas  dapat  berupa  adanya  hydrocolpos  yang  diakibatkan  oleh  obstruksi pengeluaran  sekresi  genital  yang  diproduksi  oleh  hipersekresi  dari  kelenjar  reproduktif  yang beresponsi akibat stimulasi hormon maternal. Pada pasien post-pubertas manifestasi klinis yang timbul  bervariasi,  bergantung  dengan  apakah  septumnya  perforasi  atau  imperforasi.  Apabila septumnya imperforasi maka manifestasi klinis yang muncul akan sama seperti kasus ini, pasien akan  mengeluhkan nyeri  abdomen yang  hilang  timbul  setiap  bulannya  dengan  amenorea  serta adanya hematokolpos, hematometra. Apabila septumnya perforasi maka manifestasi klinis yang terjadi  biasanya  asitomatik,  atau  pasien  mengeluhkan  dyspareuni  dan  terdiagnosis  saat pemeriksaan ginekologi.
Septum vagina transversak merupakan kelainan duktus mulleri yang jarang terjadi. Sama seperti hymen imperforata, penegakkan diagnosa dapat menjadi sebuah tantangan dikarenakan simptom yang dirasakan pasien seringnya bukan terkait ginekologi seperti nyeri abdomen, low back pain , constipasi kronis, atau retensi urin [ 19 ], [ 20 ]. Septum vagina transversal dan hymen imperforata  dibedakan  dari  hasil  pemeriksaan  fisiknya.  Gambaran  penonjolan  masa  berwarna kebiruan  tepat  diantara  labia  minor  dan  perubahan  distensi  yang  dapat  dilihat  saat  dilakukan penekanan  pada  suprapubik  merupakan  tanda  hymen  imperforata.  Pada  septum  vagina transversalis penekanan pada suprapubik tidak menimbulkan distensi ataupun penonjolan masa pada  perineum.  Ketebalan  dan  lokasi  septum  susah  untuk  dinilai  secara  klinis  kecuali  pasien setuju untuk dilakukan pemeriksaan dalam (inspekulo, rectal touche). Namun pada fasilitas yang memadai dapat dilakukan pemeriksaan USG abdomen, transperineal atau transrektal atau MRI untuk mengasses lokasi dan ketebalan septum sebelum melakukan tatalaksana.
Tujuan pengelolaan septum vagina ada dua yaitu meredakan gejala akut akibat akumulasi darah  haid  dan  pemulihan  fungsi  vagina  untuk  mengalirkan  darah  menstruasi  dan  koitus. Tatalaksana  pada  septum  vagina  transversal  adalah  tindakkan  operasi  rekonstruksi  dan anastomosis vagina. Ada 3 rute berbeda yang dapat diambil dalam tatalaksana operasi septum vagina transversal yaitu : laparatomi abdomino-perineal vaginoplasti, eksisi vagina sederhana dan reseksi laparaskopik dari dinding vagina. Pada kasus ini dilakukan eksisi vagina sederhana yang dilakukan dengan cara melakukan insisi pada septum dan dihubungkan kembali bagian dinding septum  vagina  proksimal  ke  distal  lalu  dilakukan  dilatasi  vagina  untuk  mencegah  terjadinya stenosis dan obstruksi kembali [ 21 ].
Stenosis  vagina  pada  lokasi  reseksi  merupakan  komplikasi  yang  paling  sering  terjadi. Dilatasi vagina postoperatif dapat dilakukan untuk membantu mengurangi scarrimg , dan stenosis pada  lokasi  operasi.  Komplikasi  lain  yang  dapat  terjadi  setelah  operasi  adalah  dyspareuni, menstruasi yang irreguler, dan masalah fertilitas. Tatalaksana drainase hematokolpos dari septum vagina transversal perlu dilakukan pada usia muda untuk menjaga fertilitas dan mengurangi risiko terjadinya  endometriosis  [ 22 ].  Amenore  primer  adalah  tidak  adanya  menarche  pertama.  Ada banyak  penyebab  amenore  primer:  disgenesis  gonad,  obstruksi  saluran  keluar,  malformasi hipotalamus,  dan  penekanan  sumbu  gonad  hipofisis  hipotalamus  [ 23 ].  Amenore  hipotalamus fungsional (FHA) adalah gangguan endokrin kronis yang disebabkan oleh gangguan pada sekresi pulsatil  hormon  di  hipotalamus,  yang  pada  gilirannya  menghasilkan  penekanan  sumbu hipotalamus – hipofisis – ovarium [ 24 ].

## Simpulan dan Saran
Septum vagina transversal masih menjadi kelainan traktus genitalia yang jarang ditemukan, manifestasi klinis yang muncul juga bervariasi dan tidak khas sehingga diperlukan anamnesis, pemeriksaan  fisik  dan  penunjang  yang  tepat  untuk  menegakkan  diagnosisnya.  Hematokolpos menjadi komplikasi utama yang membantu menegakkan diagnosis pada pasien. Tatalaksana pada septum vagina transversal adalah operasi dengan mempertimbangkan risiko terjadinya stenosis posteperative dan komplikasi lainnya

## Daftar Rujukan
[1] A. A. Johnson et al. , “Examinin g the Effects of Music-Based Interventions on Pain and Anxiety in Hospitalized Children: An Integrative Review,” J. Pediatr. Nurs. , vol. 60, pp. 71 – 76, Sep. 2021, doi 10.1016/j.pedn.2021.02.007.
[2] Y. Kumar, P. Yadav, and A. Agarwal, “Abdominal swelling and obstructive uropathy due to hematometrocolpos secondary to imperforate hymen: a case report,” Pan Afr. Med. J. , vol. 41, 2022, doi: 10.11604/pamj.2022.41.18.32582.
[3] A. Oride, H. Kanasaki, H. Okada, and S. Kyo, “Reproductive prognosis of patients wit h hypogonadotropic hypogonadism: Retrospective review of 16 cases with amenorrhea,” J. Obstet. Gynaecol. Res. , vol. 47, no. 11, pp. 3895 – 3902, Nov. 2021, doi 10.1111/jog.15006.
[4] F. Moegni, S. Quzwain, and P. Rustamadji, “Transverse vaginal septum manag ed by simple flap surgery technique: A case report,” Int. J. Surg. Case Rep. , vol. 83, no. May, p. 105990, 2021, doi: 10.1016/j.ijscr.2021.105990.
[5] I.  de  M.  P.  e.  Passos  and  R.  L.  Britto,  “Diagnosis  and  treatment  of  müllerian malformations,” Taiwan.  J.  Obstet.  Gynecol. ,  vol.  59,  no.  2,  pp.  183 – 188,  2020,  doi: 10.1016/j.tjog.2020.01.003.
[6] E. T. Subroto and F. Sangkala, “Efektivitas Perineal Massage Dalam Menurunkan Tingkat Laserasi Perineum Pada Ibu Postpartum Primipara,” J.  Ilm. Kesehat. Sandi Husada , pp. 120 – 126, Jun. 2022, doi: 10.35816/jiskh.v11i1.711.
[7] H. Kim et al. , “Etiology and Secular Trends in Primary Amenorrhea in 856 Patients: A 17 - Year Retrospective Multicenter Study in Korea,” J. Korean Med. Sci. , vol. 37, no. 29, p. e230, Dec. 2022, doi: 10.3346/jkms.2022.37.e230.
[8] J.  Kerns,  K.  Itriyeva,  and  M.  Fisher,  “Etiology  and  management  of  amenorrhea  in adolescent and young adult women,” Curr. Probl. Pediatr. Adolesc. Health Care , vol. 52, no. 5, p. 101184, May 2022, doi: 10.1016/j.cppeds.2022.101184.
[9] C. E. Williams et al. , “Transverse vaginal septae: Management and long - term outcomes,” BJOG  An  Int.  J.  Obstet.  Gynaecol. ,  vol.  121,  no.  13,  pp.  1653 – 1658,  2014,  doi: 10.1111/1471-0528.12899.
[10]  O .  Oloyede  and  G.  O.  Obajimi,  “ A  Case  Report  of  Premenarchial  Transverse  Vaginal Septum At the University College Hospital, Ibadan.,” Ann. Ibadan Postgrad. Med. , vol. 15, no. 2, pp. 130 – 132, 2017, [Online]. Available:
https://www.ajol.info/index.php/aipm/article/view/166511.
[11] G. Kaur, S. Jain, A. Sharma, and N. B. Vaid, “Hematometra formation - A rare complication of  cesarean  delivery,” J.  Clin.  Diagnostic  Res. ,  vol.  8,  no.  8,  pp.  4 – 5,  2014,  doi: 10.7860/JCDR/2014/8364.4689.
[12]  B. Chou, J. A. Bohn, and R. Mairs, “Acute abdominal pain caused by hematometra in an adolescent female: A case report,” J. Med. Case Rep. , vol. 10, no. 1, pp. 4 – 7, 2016, doi 10.1186/s13256-016-1154-6.
[13] E. M. Kamal, A. Lakhdar, and A. Baidada, “Management of a transverse vagin al septum complicated with hematocolpos in an adolescent girl: Case report,” Int. J. Surg. Case Rep. , vol. 77, pp. 748 – 752, 2020, doi 10.1016/j.ijscr.2020.11.098.
[14] B. I. Utama and E. Ermawati, “Septum Vagina Transversa,” J. OBGIN EMAS , vol. 1, no. 2, pp. 80 – 85, Nov. 2019, doi: 10.25077/aoj.1.2.80-85.2017.
[15] N.  Sazaro  Tudhur,  A.  Dwi  Paramitha,  N.  Islamy,  and  O.  Wiajaya,  “Laporan  Kasus:
Amenorea Primer,” Medula , vol. 11, no. 1, p. 191, 2021, doi: https://doi.org/10.53089/medula.v11i1.250.
[16]  K.  Allan et  al. ,  “Laporan  Kasus :  Hematokolpos  et  Hematometra  e  .  c  Septum  Vagina Transversal Case Report : Hematocolpos et Hematometra e . c Septum Vagina Transversal,” vol. 11, pp. 215 – 218, 2021, doi: https://doi.org/10.53089/medula.v11i2.249.
[17]  A. M. E. Ami es Oelschlager, “ACOG Committee Opinion No. 728 Summary: Müllerian Agenesis: Diagnosis, Management, And Treatment,” Obstet. Gynecol. , vol. 131, no. 1, pp. 196 – 197, Jan. 2018, doi: 10.1097/AOG.0000000000002452.
[18] A. S. Mwenda, “Imperforate Hymen - a rare cause of acute abdominal pain and tenesmus: Case report and review of the literature,” Pan Afr. Med. J. , vol. 15, pp. 2 – 5, 2013, doi: 10.11604/pamj.2013.15.28.2251.
[19] A.  C.  Millar,  H.  Faghfoury,  and  J.  M.  Bieniek,  “Genetics  of  hypogonadotropic hypogona dism,” Transl.  Androl.  Urol. ,  vol.  10,  no.  3,  pp.  1401 – 1409,  2021,  doi: 10.21037/tau.2020.03.33.
[20] G. Tsatsaris, Z. Fasoulakis, I. Papapanagiotou, M. Theodora, and E. N. Kontomanolis, “A Rare Case of Massive Hematometra with a Tubo-ovarian Abscess in a 16-year- old Female,” Cureus , vol. 11, no. 6, pp. 1 – 6, 2019, doi 10.7759/cureus.4845.
[21] T.  O.  Egbe,  F.  M.  Kobenge,  and  E.  M.  Wankie,  “Virginity -sparing  management  of hematocolpos with imperforate hymen: case report and literature review,” SAGE Open Med. Case Reports , vol. 7, p. 2050313X1984676, 2019, doi 10.1177/2050313x19846765.
[22] R. Gupta, J. D. Bozzay, D. L. Williams, R. T. DePond, and P. A. Gantt, “Management of Recurrent  Stricture  Formation  after  Transverse  Vaginal  Septum  Excision,” Case  Rep. Obstet. Gynecol. , vol. 2015, no. cm, pp. 1 – 5, 2015, doi: 10.1155/2015/975463.
[23]  A. Chreitah et al. , “Primary amenorrhea in a 17 -year and 6-month old girl due to celiac disease:  A  case  report,” Ann.  Med.  Surg. ,  vol.  84,  p.  104831,  Dec.  2022,  doi: 10.1016/j.amsu.2022.104831.
[24] B. Meczekalski, O. Niwczyk, G. Bala, and A. Szeliga, “Stress, kisspeptin, and functional hypothalamic amenorrhea,” Curr. Opin. Pharmacol. , vol. 67, p. 102288, Dec. 2022, doi: 10.1016/j.coph.2022.102288.