## INHIBISI NYERI DENGAN TRANCUTANEOUS ELECTRICAL STIMULATION PADA LANSIA DENGAN KONDISI PARKINSON

## PAIN INHIBITION WITH TRANSCUTANEOUS ELECTRICAL STIMULATION IN ELDERLY WITH PARKINSON’S CONDITION
Mariel Daba 1
1 Program Studi Sarjana Fisioterapi , Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Medika Suherman, Indonesia *Email: marielfisiomedika@gmail.com
Diterima: 29 Mei 2023. Disetujui: 30 Juli 2023. Dipublikasikan: 09 Agustus 2023
Abstrak: Parkinson  adalah  penyakit  degenerative  progresif  yang  menyebabkan  disfungsi  motorik.  Pada  individu dengan  Parkinson  juga  mengalami  gejala  non-motorik  seperti  nyeri.  Nyeri  adalah  salah  satu  gejala  melemahkan yang paling sering dilaporkan di antara individu dengan Parkinson. TENS sebagai pengobatan non-invasif dan non- farmakologis telah digunakan untuk mengobati berbagai nyeri neuropatik. Efek analgesik dari TENS terbukti dapat dicapai melalui mekanisme neurobiologis yang mempengaruhi sistem saraf tepi dan sistem saraf pusat. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui intensitas nyeri pada individu dengan Parkinson terhadap penurunan nyeri dengan pemberian  TENS  pada  saraf  radial  superfisial.  Metode  dalam  penelitian  ini  adalah Quasi  Experimental dengan desain penelitian berupa pretest – posttest group design pada lansia Parkinson di RSU Aulia Jakarta Selatan. Pada penelitian  ini  jumlah  sampel  sebanyak  12  orang  yang  dibagi  menjadi  2  kelompok  yaitu  Kelompok  kontrol  dan Kelompok  perlakuan  masing-masing  kelompok  berjumlah  6  orang.  Alat  ukur  yang  digunakan  adalah  VAS  yang dilakukan  pengukuran  pada  sebelum  dan  sesudah  diberikan  TENS  pada  masing-masing  kelompok.  Hasil  uji hipotesis  dengan Unpaired  T-Test menunjukkan  penurunan  nyeri  yang  signifikan  pada  kelompok  perlakuan (dengan pemberian TENS) dengan p value = 0,00** (p < 0,05). Kesimpulan dalam penelitian ini adalah perlakuan dengan pemberian TENS terhadap nyeri memberikan efek analgesik pada lansia parkinson .
Kata Kunci : Nyeri, TENS, Visual Analog Scale, Lansia, Parkinson
Abstract: Parkinson's  is  a  progressive  degenerative  disease  that  causes  motor  dysfunction.  Individuals  with Parkinson's  also  experience  non-motor  symptoms  such  as  pain.  Pain  is  one  of  the  most  frequently  reported debilitating  symptoms  among  individuals  with  Parkinson's.  TENS  as  a  non-invasive  and  non-pharmacological treatment has been used to treat a variety of neuropathic pain. The analgesic effect of TENS has been shown to be achieved through neurobiological mechanisms that affect the peripheral nervous system and central nervous system. This  study  aims  to  determine  the  intensity  of  pain  in  individuals  with  Parkinson's  against  pain  reduction  by administering  TENS  to  the  superficial  radial  nerve.  The  method  in  this  study  was  Quasi  Experimental  with  a research  design  in  the  form  of  a  pretest  –  posttest  group  design  on  the  elderly  Parkinson's  at  RSU  Aulia,  South Jakarta. In this study, the number of samples was 12 people who were divided into 2 groups, namely the control group  and  the  treatment  group,  each  group  consisted  of  6  people.  The  measuring  instrument  used  was  the  VAS which was measured before and after TENS was  given to each group. The results of the hypothesis test with the Unpaired  T-Test  showed  a  significant  reduction  in  pain  in  the  treatment  group  (by  administering  TENS)  with  p value = 0.00** (p <0.05). The conclusion in this study is that treatment with TENS administration of pain has an analgesic effect on the elderly Parkinson's .
Keywords : Pain, TENS, Visual Analog Scale, Elderly, Parkinson’s

## PENDAHULUAN
Penyakit Parkinson
adalah penyakit degenerative  progresif  yang  ditandai  dengan  adanya neuron dopaminergic di dalam substansia nigra yang menyebabkan  disfungsi  motorik  [1][2],  seperti tremor  bradykinesia,  ketidakstabilan  postur  dan kesulitan  berjalan  [3][4][5].  Pada  individu  dengan Parkinson  juga  mengalami  banyak  gejala  non- motorik  seperti  disfungsi  neuropsikiatri,  kelelahan, gangguan  tidur,  disfungsi  otonom,  gejala  sensorik, dan  nyeri.  Nyeri  adalah  salah  satu  gejala melemahkan yang paling sering dilaporkan di antara individu  dengan  Parkinson  [6][7].  Dalam  beberapa tahun  terakhir  nyeri  semakin  dikenal  sebagai  gejala non-motorik  yang  sering  terjadi  dan  memberi
dampak negatif pada kualitas hidup individu dengan Parkinson  [8].  Pada  tahap  awal  Parkinson  nyeri dinilai  sebagai  gejala  yang  paling  mengganggu. Nyeri pada Parkinson di klasifikasikan menjadi lima kategori  dengan  patofisiologi  berbeda  termasuk musculoskeletal,  neuropatik  radicular,  distonia, ketidaknyamanan  akathitic,  dan  nyeri  sentral  primer yang  dapat  muncul  pada  individu  dengan  Parkinson [9].  Penelitian  terbaru  mengklasifikasikan  nyeri terkait  Parkinson  menggunakan  klasifikasi  berbasis anatomi atau klasifikasi berbasis sindrom [10][11].
Nyeri  yang  paling  umum  adalah  yang disebabkan  oleh  sindrom  musculoskeletal  dan distonia  yang  bisa  terjadi  secara  intermiten  atau persisten,  nyeri  menyebar,  kebas,  atau  kram,
dikarenakan  adanya  lesi  pada  sistem  saraf  tepi. Definisi  nyeri  sentral  tidak  spesifik  dan  sering disebut sebagai nyeri neuropatik sentral. Mekanisme sindrom  nyeri  sentral  selalu  terjadi  pada  individu Parkinson  [7].  Penanganan  atau  pengobatan  untuk nyeri pada Parkinson sangat penting untuk dilakukan, peningkatan  nyeri  pada  Parkinson  sering  di  kaitkan dengan  beberapa  kondisi  salah  satu  kondisi  tersebut adalah  adanya  korelasi  dengan  tingkat  depresi  [12]. Selain itu berdasarkan beberapa penelitian sebelumnya bahwa nyeri pada Parkinson berkorelasi dengan  aspek  fisik  (gangguan  pada  fungsi  motorik) dan kualitas hidup [13]. Hal tersebut di dukung oleh penelitian  lain  yang  menemukan  bahwa  tingkat keparahan  nyeri  pada  Parkinson  memiliki  hubungan yang signifikan dengan tingkat keparahan komplikasi motorik [14]. Berdasarkan hasil penelitian sebelumnya  menunjukkan  bahwa  manajemen  nyeri yang  tidak  tepat  dapat  menyebabkan  perkembangan Parkinson  yang  lebih  cepat  dan  penurunan kemampuan fungsional. Hal ini menunjukkan bahwa nyeri  harus  menjadi  fokus  penting  secara keseluruhan dalam penanganan Parkinson.
Transcutaneous  Electrical  Nerve  Stimulation (TENS)  sebagai  pengobatan  non-invasif  dan  non- farmakologis  telah  digunakan  untuk  mengobati berbagai  nyeri  neuropatik  [15].  Efek  analgesik  dari TENS  terbukti  dapat  dicapai  melalui  mekanisme neurobiologis  yang  mempengaruhi  sistem  saraf  tepi dan  sistem  saraf  pusat  [16].  TENS  menggunakan arus  listrik  untuk  menstimulasi  sistem  saraf  melalui konduktivitas  elektroda  yang  ditempelkan  ke permukaan kulit [17] untuk merangsang saraf perifer terutama  sebagai  pereda  nyeri  (Johnson,  2021). TENS dapat menginduksi pelepasan endogen opioid, modifikasi transmisi listrik, dan pelebaran pembuluh darah  yang  akhirnya  memberikan  bantuan  terhadap nyeri  neuropatik  (Tahmineh  Moktari  et  al,  2020). Respon fisiologis yang dihasilkan oleh TENS adalah dapat  menghambat  aktivitas  dan  rangsangan  neuron transmisi nosiseptif sentral [18]. Studi neurofisiologis menggunakan TENS pada ektremitas atas pada individu dengan Parkinson dapat dihambat dengan  membangkitkan  refleks  kulit  melalui stimulasi  permukaan  daerah  kulit  tangan  punggung yang dipersarafi oleh saraf radial superfisial [19].
Penghambatan nyeri dengan input sematosensori  tambahan  adalah  alasan  untuk penggunaan  TENS  dalam  mengurangi  nyeri. Berdasarkan beberapa penelitian sebelumnya menyatakan  bahwa  pemberian  TENS  efektif  dalam meredakan  nyeri  akut  dan  kronis  dengan  dua mekanisme  gate  kontrol  dan  sekresi  endorphin  [20]. Berdasarkan  latar  belakang  dan  beberapa  hasil penelitian  sebelumnya,  maka  kami  berhipotesis dalam  penelitian  ini  bahwa  intensitas  nyeri  pada individu  dengan  Parkinson  dapat  dikurangi  atau dihambat  dengan  memberikan  Transcutaneous Electrical Nerve Stimulasi (TENS) pada saraf  radial superfisial.

## METODE PENELITIAN
Metode  dalam  penelitian  ini  adalah  “Quasi Experimental”  dengan  desain  penelitian  berupa pretest  –  posttest  group  design  untuk  melihat pengaruh  efek  pemberian  intervensi  modalitas terapeutik  (TENS)  terhadap  Nyeri  pada  Lansia dengan  Parkinson.  Populasi  target  adalah  12 responden  di  RSU  Aulia  Jakarta  Selatan. Berdasarkan hasil pemeriksaan sampel lansia dengan keluhan  nyeri,  mengalami  tremor  akibat  parkinson, dan  sudah  mendapatkan  intervensi  TENS  selama kurang  lebih  3  bulan,  berjenis  kelamin  laki-laki  dan perempuan,  bersedia  mengikuti  program  penelitian (menandatangani informed  concert ).  Pada  penelitian ini  jumlah  sampel  sebanyak  12  orang  yang  dibagi menjadi 2 kelompok  yaitu Kelompok kontrol  (tanpa pemberian  intervensi  TENS)  dan  Kelompok perlakuan,  dengan  pemberian  intervensi  TENS dengan  Frekuensi  tinggi  50-100  Hz  dan  intensitas rendah  selama  10  menit  yang  masing-masing kelompok  berjumlah  6  orang.  Pengambilan  sampel menggunakan Nonprobability Sampling tipe Purposive  Sampling .  Peneliti  menggunakan  sampel sesuai dengan kriteria tertentu yang dikehendaki oleh peneliti. Penelitian dilaksanakan selama 1 bulan yaitu dari November- Desember 2022.
Variable  independent  penelitian  adalah pemberian  TENS  dan  Variabel  dependen  penelitian adalah  intensitas  nyeri  pada  Lansia  dengan Parkinson.  Instrument  penelitian  yang  digunakan adalah Visual  Analog  Scale (VAS)  yang  dilakukan pengukuran  pada  sebelum  dan  sesudah  diberikan TENS  pada  masing-masing  kelompok.  Hasil pengukuran  ditampilkan  dalam  bentuk  rerata  dan selanjutnya dilakukan analisis data dengan menggunakan uji statistic parametrik yang mengasumsikan  bahwa  data  harus  berdistribusi normal.  Uji  normalitas  data  dilakukan  dengan menggunakan  uji saphiro  wilk  test dengan  p>0,05 maka  data  berdistribusi  normal,  selanjutnya  apabila data  berdistribusi  normal  maka  dilanjutkan  dengan uji independent  t-test untuk  melihat  pengaruh  efek pemberian TENS terhadap nyeri pada masing-masing kelompok. Program computer yang digunakan dalam penelitian ini adalah Graphpad Prism version 8.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan terhadap  12  responden  Lansia  dengan  kondisi Parkinson  yang  memenuhi  kriteria  penelitian  yang dilakukan  sebelum  dan  sesudah  intervensi  sebanyak 3  kali  dalam  seminggu  dan  selama  1  bulan  atau  12 kali intervensi TENS pada kelompok perlakuan yang dilakukan  evaluasi  nyeri  dengan  alat  ukur  VAS (Visual  Analogue  Scale).  Karakteristik  responden dari  hasil  Anamnesis  pada  Lansia  didapatkan  hasil sebagai berikut:
Tabel 1. Karakteristik Responden Penelitian
Karakteristik Kelompok Kontrol (n-6) Kelompok Perlakuan (n=6) Mean ± SEM Mean ± SEM Umur (th) 59,83 ± 0,60 60,66 ± 0,66 Berat Badan 60,5 ± 0,42 60,8 ± 0,54 Tinggi Badan 161 ± 0,63 161,5 ± 0,71
Berdasarkan  tabel  karakteristik  responden penelitian  diatas  menunjukkan  bahwa  semua responden dalam penelitian ini adalah lansia dengan rerata usia 59-60 th.
Tabel 2. Uji Normalitas Data Penelitian pada Maing-
masing Kelompok Shapiro Wilk Test Kelompok P value Distribusi Data Pre-Test Post- Test Kontrol 0,1670 0,2117 Normal Perlakuan 0,2117 0,0911 Normal
Berdasarkan  tabel  uji  normalitas  data penelitian  diatas  menunjukkan bahwa distribusi data dalam  penelitian  ini  adalah  berdistribusi  normal dengan  p  ˃  0,05.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  data dalam penelitian ini dapat digunakan dan di lanjutkan ke uji analisis statitik selanjutnya.
Tabel 3. Pengaruh TENS terhadap Nyeri pada Lansia dengan Parkinson
Unpaired T-test Kelompok Pre- Test (Mean ± SEM) Post- Test (Mean ± SEM) P Value Kontrol 6 ± 0,36 5,83 ± 0,30 0,73 Perlakuan 8,16 ± 0,30 6,66 ± 0,33 0,00 **
Berdasarkan  hasil  analisis  data  pada  masing- masing  kelompok  menggunakan  unpaired  T-test untuk  melihat  pengaruh  pemberian  TENS  terhadap Nyeri  pada  Lansia  dengan  kondisi  Parkinson. Berdasarkan  hasil  unpaired  T-test  pada  masing- masing mendapatkan hasil yang berbeda-beda. Hasil unpaired T-test pada kelompok kontrol menunjukkan bahwa  tidak  terdapat  penurunan  nyeri  yang signifikan  pada  kelompok  kontrol  (p  value  =  0,73). Sedangkan  hasil  unpaired  T-test  pada  kelompok perlakuan  menunjukkan  bahwa  terdapat  penurunan nyeri  yang  signifikan  pada  kelompok  perlakuan  (p value = 0,00).
✱✱
Gambar 1. Penurunan Nyeri pada Kelompok Perlakuan Pre dan Post Test
Berdasarkan  hasil  analisis  data  dengan menggunakan  unpaired  T-test  (p  value  =  0,00**) pada  kelompok  perlakuan  menunjukkan  bahwa terdapat  penurunan  nyeri  yang  signifikan  setelah  di berikan  TENS  pada  kelompok  perlakuan  yang ditampilkan  dalam  grafik  dalam  bentuk  rerata  dan SEM  (pretest  =  8,16  ±  0,30  dan  posttest  =  6,66  ± 0,33).
Tujuan  dari  penelitian  ini  untuk  melihat pengaruh  TENS  terhadap  nyeri  pada  lansia  dengan Parkinson.  Penghambatan  nyeri  dengan  input somatosensori  tambahan  adalah  alasan  penggunaan TENS  dalam  mengurangi  nyeri.  TENS  adalah penerapan  arus  listrik  ke  kulit  untuk  kontrol  nyeri non-farmakologis.  Berdasarkan  hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  terdapat  penurunan  intensitas nyeri  yang  signifikan  pada  lansia  parkinson  setelah dilakukan  stimulasi  permukaan  kulit  tangan  dengan memberikan  refleks  pada  saraf  radial  superfisial dengan  pemberian  TENS.  Hasil  ini  menunjukkan bahwa terdapat  pengaruh pemberian TENS terhadap intensitas nyeri pada lansia parkinson.
Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian sebelumnya  pada  berbagai  kondisi  gangguan neurologi pada sistem saraf pusat, yang menemukan bahwa  TENS  memiliki  efek  positif  dalam mengurangi  nyeri  dan  meningkatkan  mobilitas  pada pasien  dengan  nyeri  bahu  pasca  stroke  [21]. Penelitian  lain  juga  menemukan  bahwa  pemberian TENS dengan intensitas 100 Hz selama 8 jam perhari selama  2  minggu  secara  signifikan  mengurangi kejang otot dan  nyeri pada pasien  multiple sclerosis [16].    Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian sebelumnya  dalam  melihat  efektivitas  dan  tingkat keamaan  TENS  terhadap  nyeri  akut  dan  kronis menemukan  bahwa  intensitas  nyeri  lebih  rendah selama  dan  segera  setelah  pemberian  TENS dibandingkan  dengan  kelompok  placebo  dan  tidak memiliki  efek  samping  [22].  Hal  ini  menunjukkan bahwa  efek  TENS  dalam  mengurangi  nyeri neuropatik  telah  terbukti  diberbagai  penelitian  dan banyak  direkomendasikan  sebagai  pengobatan  non- farmakologis untuk kondisi gangguan neurologi pada sistem saraf pusat maupun sistem saraf tepi [16].
TENS  berperan  dalam  mengaktifkan  jalur penghambat dari otak tengah dan batang otak  untuk
menghambat rangsangan nosiseptif di sumsum tulang belakang  [23].  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  TENS lebih  efektif  dalam  mereduksi  rasa  sakit  dengan gerakan  dibandingkan  dengan  nyeri  diam.  TENS paling  efektif  dalam  mengurangi  sakit  ketika  ada rangsangan  berbahaya  yang  sedang  berlangsung seperti aktivitas fisik atau latihan yang menyebabkan terjadinya  pengurangan  rangsangan  sentral  dan membantu  meningkatkan  pusat  penghambatan  rasa sakit  [23].  Penelitian  neurofisiologis  sebelumnya yang menemukan bahwa stimulasi permukaan daerah punggung  kulit  tangan  yang  dipersarafi  oleh  saraf radial  superfisial  menggunakan  TENS  dapat menghambat  tremor  ekstremitas  atas  pada  lansia Parkinson [19].
Pada  penelitian  ini  TENS  diberikan  dengan frekuensi  tinggi  dan  intensitas  rendah  menunjukkan terjadi  penurunan  intensitas  nyeri  yang  signifikan. Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian neurobiologis  yang  menunjukkan  bahwa  pemberian TENS dengan  frekuensi tinggi dan intensitas rendah maksimal  ketika  rangsangan  nosiseptif  diberikan secara homotopikal, yaitu ke tangan yang sama yang menerima  TENS  menghasilkan  efek  analgesik  yang lebih  kuat  daripada  TENS  dengan  frekuensi  rendah dan  intensitas  tinggi  [24].  Hal  ini  menunjukkan bahwa efek analgesik maksimal dari TENS frekuensi tinggi  dan  intensitas  rendah  sebagai  penanda  saraf terhadap  sensitivitas  nyeri  pada  individu  sebagai treatment dalam menangani nyeri [25].

## KESIMPULAN
Dalam  penelitian  ini  kami  melakukan  uji hipotesis  pengaruh  TENS  terhadap  intensitas  nyeri pada  lansia  dengan  Parkinson  dapat  menyebabkan penurunan  yang  signifikan.  Hasil  penelitian  ini mendukung  hipotesis  penelitian  bahwa  nyeri  pada lansia dengan kondisi Parkinson dapat dihambat oleh refleks  kutaneous  dengan  penggunaan  TENS  dan memberikan efek analgesik pada lansia parkinson.

## DAFTAR PUSTAKA
[1] Tysness,  O.  B.,  &  Storstein,  A.  (2017). Epidemilogy  of  Parkinson’s  Disease.  Journal Neural Transm, 124: 901-905.
[2] Galvez,  G.,  Recuero,  M.,  Canuet,  L.,  and  Del- Pozo,  F.  (2018).  Short-term  effects  of  binaural beats  on  eeg  power,  functional  connectivity, cognition,  Gait  and  anxiety  in  Parkinson’s disease. Int. J. Neural. Syst. 28:1750055.
[3] Ly,  K.,  Cloutier,  A.,  and  Yang,  J.  (2016). “Quantitative  motor  assessment,  detection,  and suppression of Parkinson’s disease hand tremor: a  literature  review,”  in  ASME  International Design Engineering
Technical
Conference/Computer  and  Information  in Engineering  Conference  (IDETC/CIE)  in Charlotte, NC.
[4] Carvajal-Castano,  H.  A.,  Lemos-Duque,  J.  D., and  Orozco-Arroyave,  J.  R.  (2021).  Effective detection  of  abnormal  gait  patterns  in
Parkinson’s  disease  patients  using  kinematics, nonlinear,  and  stability  gait  features.  Hum. Mov. Sci. 81:102891.
[5] Zhang,  Z.,  Hong,  R.,  Lin,  A.,  Su,  X.,  Jin,  Y., and  Gao,  Y.  (2021).  Automated  and  accurate assessment  for  postural  abnormalities  in patients  with  Parkinson’s  disease  based  on kinect  and  machine  learning.  J.  Neuroeng. Rehabil. 18:169.
[6] Bonnet,  A.  M.,  Jutras,  M.  F.,  Czernecki,  V., Corvol,  J.  C.,  &  Vidailhet,  M.  (2012). Nonmotor Symptoms in Parkinson’s Disease in 2012:  Relevant  Clinical  Aspects.  Parkinson’s Disease, 2012, 198316.
[7] Skogar,  Orjan  and  Lokk,  J.  (2016).  Pain management  in  patients  with  Parkinson’  s disease:  challenges  and  solutions.  Journal  of Multidisciplinary Healthcare, 30(9), 469–479.
[8] Nguy  V,  Barry  BK,  Moloney  N,  et  al.  (2020). The  associations  between  physical  activity, sleep,  and  mood  with  pain  in  people  with Parkinson’s  disease:  an  observational  cross- sectional  study.  J  Parkinsons  Dis,  10:1161– 1170.
[9] Coimbra  MR,  Almeida-Leite  CM,  de  Faria- fortini I, Christo PP, Scalzo PL. (2021). King’s Parkinson’s  Disease  Pain  Scale  (KPPS):  cross- cultural adaptation  to Brazilian  Portuguese and content  validity.  Clin  Neurol  Neurosurg, 208:106815.
[10] Valkovic  P,  Minar  M,  Singliarova  H,  et  al. (2015).  Pain  in  Parkinson’s  disease:  a  cross- sectional  study  of  its  prevalence,  types,  and relationship  to  depression  and  quality  of  life. PLoS One, 10: e0136541.
[11] Camacho-Conde  JA,  Campos-Arillo  VM. (2020).  The  phenomenology  of  pain  in Parkinson’s disease. Korean J Pain, 33:90–96.
[12] Rana  AQ,  Qureshi  AR,  Rahman  L,  Jesudasan A, Hafez KK, Rana MA. (2016). Association of restless  legs  syndrome,  pain,  and  mood disorders in Parkinson’s disease. Int J Neurosci. 126(2):116–120.
[13] Qureshi,  A.  R.,  Khizar,  M.,  Eraad,  J., Paul,  D. A.,  Shamli,  Y.,  Mohamed,  O.,  Mulaffer,  T., Qureshi, D., Affan, M., Abdul, D., & Rana, Q. (2021).  pharmacological  therapies  for  pain management  in  Parkinson’  s  disease:  A systematic review. Acta Neurologica Scandinavica, December, 1–17.
[14] Mylius V, Brebbermann J, Dohmann H, Engau I,  Oertel  WH,  Moller  JC.  (2012).  Pain sensitivity and clinical progression in Parkinson's  disease.  Mov  Disord,  26:2220– 2225.
[15] Gibson  W,  Wand  BM,  O'Connell  NE.  (2017). Transcutaneous  electrical  nerve  stimulation (TENS)  for  neuropathic  pain  in  adults. Cochrane Database Syst Rev, 9:CD011976.
[16] Mokhtari, T., Ren, Q., Li, N., Wang, F., Bi, Y., &  Hu,  L.  (2020).  Transcutaneous  Electrical
Nerve  Stimulation  in  Relieving  Neuropathic Pain: Basic Mechanisms and Clinical Applications.  Curent  Pain  and  Headache Reports, 24(14), 2–14.
[17] Aminisaman, J., Karimpour, H.
A.,
Hemmatpour, B., Mohammadi, S., Darvishi, S., &  Kawyannejad,  R.  (2020).  Journal  of Acupuncture  and  Meridian  Studies  Effect  of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation on the Pain Intensity During Insertion of Needle in Patients  Undergoing  Spinal  Anesthesia:  A Randomized  Controlled  Study.  Journal  of Acupuncture  and  Meridian  Studies,  13(3),  83– 86.
[18] Johnson,  M.  I.  (2021).  Resolving  Long- Standing  Uncertainty  about  the  Clinical Efficacy  of  Transcutaneous  Electrical  Nerve Stimulation  (TENS)  to  Relieve  Pain:  A Comprehensive  Review  of  Factors  Influencing Outcome. 57(378), 1–35.
[19] Hao,  M.,  Xu,  S.,  Hu,  Z.,  Xu,  F.,  Niu,  C.  M., Xiao,  Q.,  &  Lan,  N.  (2017).  Inhibition  of Parkinsonian  tremor  with  cutaneous  afferent evoked  by  transcutaneous  electrical  nerve stimulation.  Journal  of  NeuroEngineering  and Rehabilitation, 14(75), 1–13.
[20] Johnson,  M.  I.,  Jones,  G.,  Paley,  C.  A.,  & Wittkopf, P. G. (2019). The clinical efficacy of transcutaneous  electrical  nerve  stimulation (TENS)  for  acute  and  chronic  pain:  a  protocol for  a  meta-analysis  of  randomised  controlled trials (RCTs), 9(e029999): 1–8.
[21] Kilinc, M., Livanelioglu, A., Yildirim, S. A., & Tan,  E.  (2014).  Effects  of  Transcutaneous Electrical  Nerve  Stimulation  in  Patients  with Peripheral  and  Central  Neuropathic  Pain.  J Rehabil Med, 46(1): 454–460.
[22] Johnson, M. I., Paley, C. A., Jones, G., Mulvey, M. R., & Wittkopf, P. G. (2022). Efficacy and safety  of  transcutaneous  electrical  nerve stimulation  (TENS)  for  acute  and  chronic  pain in  adults:  A  analysis  of  systematic  review  and meta studies. BMJ, 12(e051073): 1–12.
[23] Noehren,  B.,  Dailey,  D.  L.,  Rakel,  B.  A., Vance, C. G. T., Zimmerman, M. B., Crofford, L. J., & Sluka, K. A. (2015). Protocols Effect of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation on Pain,  Function,  and  Quality  of  Life  in Fibromyalgia:  A  Double-Blind  Randomized
Clinical Trial. Physical Therapy, 95(September):129–140.
[24] Peng W. W, Tang ZY,  Zhang FR,  Li  H, Kong YZ,  Iannetti  G.  D.,  and  Hu,  L.  (2019). Neurobiological  mechanisms  of TENS-induced analgesia. NeuroImage. 195 (March): 396–408.
[25] Hu,  L.,  &  Iannetti,  G.  D.  (2019).  Neural indicators  of  perceptual  variability  of  pain across species. PNAS, 116(5):1782–1791.