## Tatalaksana Status Epileptikus di Instalasi Gawat Darurat
Agung Prasetyo 1 , Bowo Hery Prasetyo 2
1 Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Tanjungpura, Kota Pontianak 2 SMF Neurologi, Rumah Sakit Tk II Kartika Husada, Kabupaten Kubu Raya, Kalimantan Barat, Indonesia

## ABSTRAK
Status  epileptikus  merupakan  suatu  kondisi  kegawatdaruratan  neurologis  dengan  morbiditas  dan  mortalitas  tergantung  durasi  bangkitan. Tujuan  terapi  status  epileptikus  adalah  penghentian  segera  aktivitas  serangan  agar  mengurangi  kematian  dan  kesakitan.  Pedoman  saat  ini merekomendasikan benzodiazepin sebagai terapi lini pertama, fosfenitoin, asam valproat dan levetirasetam sebagai terapi lini kedua, serta agen anestesi sebagai terapi lini ketiga.
Kata Kunci : epilepsi, serangan, obat antiepilepsi, status epileptikus

## ABSTRACT
Status  epilepticus  is  a  neurologic  emergency  with  morbidity  and  mortality  that  depends  on  the  duration  of  seizures.  The  goal  of  status epilepticus therapy is immediate cessation of seizure activity which will reduce mortality and morbidity. Current guideline recommend the use of benzodiazepines as first-line therapy, phosphenitoin, valproic acid and levetiracetam as second-line therapy and anesthetic agents as third- line therapy. Agung Prasetyo, Bowo Hery Prasetyo. Management of Status Epilepticus in Emergency Ward
Keywords : antiepilepsy drug, epilepsy, seizure, status epilepticus

## PENDAHULUAN
Status  epileptikus  merupakan  suatu  kondisi kegawatdaruratan neurologis dengan morbiditas  dan  mortalitas  tergantung  durasi bangkitan (seizure) . Kejadian status epileptikus dilaporkan  10  per  100.000  sampai  40  per 100.000. Insidensi tertinggi pada usia di bawah 10  tahun  (14,3  per  100.000)  dan  pada  usia lebih dari 50 tahun (28,4 per 100.000) dengan angka  kematian  tertinggi  pada  populasi lansia. 1 Status  epileptikus  dapat  merupakan manifestasi  awal  dari  epilepsi  kronis  pada 30%  pasien,  sedangkan  etiologi  simptomatik akut status epileptikus pada 40% sampai 50% kasus. Di Amerika Serikat terlihat peningkatan diagnosis  status  epileptikus  dalam  10  tahun terakhir dan peningkatan jumlah rawat inap di rumah sakit untuk status epileptikus, terutama pada  pasien  lanjut  usia  yang  diintubasi  di unit  perawatan  intensif  (ICU). 2 Tujuan  terapi status epileptikus adalah penghentian segera aktivitas  bangkitan (seizure) baik  klinis  dan elektrik;  terapi  status  epileptikus  yang  tepat dan  cepat  akan  mengurangi  mortalitas  dan morbiditas. 3

## DEFINISI
Status  epileptikus  (SE)  adalah  bangkitan yang  berlangsung  lebih  dari  30  menit,  atau adanya dua bangkitan atau lebih dan di antara bangkitan-bangkitan  tadi  tidak  terdapat pemulihan  kesadaran. 4 Namun  penanganan bangkitan  konvulsif  harus  dimulai  bila bangkitan konvulsif sudah berlangsung lebih dari  5-10  menit.  SE  merupakan  keadaan kegawatdaruratan yang memerlukan penanganan  dan  terapi  segera  guna menghentikan bangkitan (dalam 30 menit). 5
Dikenal  dua  tipe  SE;  SE  konvulsif  (terdapat bangkitan  motorik)  dan  SE  non-konvulsif (tidak  terdapat  bangkitan  motorik). 5 Status epileptikus  konvulsif  adalah  bangkitan dengan  durasi  lebih  dari  5  menit,  atau bangkitan  berulang  2  kali  atau  lebih  tanpa pulihnya kesadaran di antara bangkitan. Status epileptikus  non-konvulsif  adalah  sejumlah kondisi  saat  aktivitas  bangkitan  elektrografik memanjang  dan  memberikan  gejala  klinis non-motorik  termasuk  perubahan  perilaku atau “ awareness”. 4

## ETIOLOGI
1.  Simptomatis: penyebab diketahui.
 Akut: stroke, intoksikasi, malaria, ensefalitis, infeksi.
 Remote ,  jika  terdapat  riwayat  kelainan sebelumnya:  pasca  trauma,  pasca  ensefalitis, pasca stroke .
 Kelainan neurologi progresif seperti tumor otak, penyakit neurodegeneratif, dan lain-lain.
2.  Idiopatik/kriptogenik: penyebab  tidak dapat diketahui. 3

## PATOFISIOLOGI
Status  epileptikus  disebabkan  oleh  aktivasi neurotransmiter eksitasi yang berlebihan dan atau  aktivitas  neurotransmiter  inhibisi  yang tidak  efektif.  Eksitasi  bisa  berasal  dari  banyak sumber,  seperti  rangkaian  epileptogenik  dari epilepsi yang sudah ada sebelumnya, eksitasi daerah sekitar lesi struktural, atau eksitasi difus dari  kondisi  toksik  atau  metabolik.  Masukan limbik dan kortikal ini masuk ke jalur perforant sepanjang  gyrus  parahippocampal  dan  ke neuron  di  gyrus  dentatus.  Gyrus  dentatus
menjadi  “rem”  untuk  menghambat  aktivitas neurotransmiter  eksitasi,  tetapi  jika  tidak mampu,  aktivitas  eksitasi  masuk  kembali  ke hippocampus  dan  kemudian  kembali  ke gyrus  parahippocampal,  menciptakan  sirkuit yang  akan  memperpanjang  kondisi  status epileptikus. 6

## KLASIFIKASI
1.  Berdasarkan klinis: a.  SE fokal b.  SE general/umum
2.  Berdasarkan durasi:
a.  SE dini (5-30 menit)
b.  SE menetap/ established (>30 menit) c.  SE  refrakter  (bangkitan  tetap  ada  setelah mendapat  dua  atau  tiga  jenis  antikonvulsan awal dengan dosis adekuat). 5

## DIAGNOSIS

## 1. Evaluasi Awal
a.  Pemberian  terapi  antiepilepsi  emergensi harus  sesegera  mungkin  bersamaan  dengan pemeriksaan emergensi.
b.  Tanda vital:
 Tekanan  darah,  eksklusi  ensefalopati hipertensi dan syok
 Suhu, eksklusi hipertermia
 Nadi, eksklusi aritmia yang berbahaya
c.  Pemasangan  jalur  intravena  dan  ambil sampel  darah  untuk  pemeriksaan  glukosa darah,  kalsium,  elektrolit,  fungsi  hati  dan ginjal,  darah  lengkap,  laju  endap  darah  dan toksikologi.
d.  Berikan  glukosa  (50  mL  dekstrose  50%) intravena jika glukosa darah < 60 mg/dL
e.  Menggali riwayat penyakit pasien
f.  Pemeriksaan fisik cepat, khususnya
 Tanda–tanda trauma
 Tanda meningeal atau infeksi sistemik
 Papil edema
 Defisit neurologis fokal
g.  Analisis gas darah
h.  Pungsi  lumbal,  kecuali  jika  penyebab kejang  sudah  dapat  ditentukan  atau  ada tanda  peningkatan  tekanan  intrakranial  atau defisit neurologis fokal.
i.  EKG
j.  Sampel urin untuk pemeriksaan toksikologi. 7

## 2. Diagnosis
Diagosis  status  epileptikus  konvulsif  umum dilakukan  berdasarkan  klinis  pasien.  Status epileptikus  umum  harus  ditangani  sedini mungkin.  Setelah  kejang  berhenti,  etiologi harus  segera  dicari.  Etiologi  paling  sering adalah  epilepsi,  lesi  struktural  otak  akut  atau gangguan metabolik akut. 8
Diagnosis status epileptikus non-konvulsif sulit ditegakkan.  Pasien  dengan  gangguan  status mental pada unit perawatan intensif memiliki risiko  bangkitan  non-konvulsif  sebanding dengan  tingkat  keparahan  gangguan  status mentalnya. Pasien koma memiliki risiko status epileptikus non-konvulsif sebesar 30% - 40%. 9
Pasien  dengan  kelainan  neurologi  primer seperti  perdarahan,  tumor, stroke, dan ensefalitis  memiliki  risiko  tinggi  mengalami status epileptikus. Pemeriksaan CT scan kepala tanpa  kontras  merupakan  langkah  pertama untuk  mengevaluasi  etiologi  struktural.  Jika pemeriksaan  darah  lengkap  dan CT scan tidak  menemukan  penyebab  pasti,  perlu dipertimbangkan  pemeriksaan  MRI. 8 Pasien demam  disertai  leukositosis  dan  kaku  kuduk, harus dicurigai mengalami infeksi sistem saraf pusat  seperti  meningitis  dan  ensefalitis  serta harus dilakukan pungsi lumbal. 8,10

## TATALAKSANA
Prinsip tatalaksana kegawatdaruratan status epileptikus konvulsif meliputi penanganan  jalan  napas  dan  pernapasan, mempertahankan  sirkulasi,  pemasangan akses  intravena  (jika  belum  dilakukan)  dan pemberian obat untuk menghentikan kejang. Suplementasi  oksigen  dapat  diberikan  jika diperlukan. Pemeriksaan glukosa darah harus dilakukan; jika hipoglikemia, diberikan 100 mg thiamin IV. dan 50 mL D50W IV. 8
Fase  terapi  awal  harus  dimulai  saat  durasi kejang  mencapai  5  menit  dan  diakhiri  pada menit ke-20 saat kejang menunjukkan respons ataupun tidak. Obat golongan benzodiazepin (terutama  midazolam  IM,  lorazepam  IV,  atau diazepam  IV)  direkomendasikan  sebagai pilihan terapi awal atau lini pertama. Meskipun
terbukti efektif dan dapat ditoleransi dengan baik sebagai terapi awal, fenobarbital IV harus diinjeksikan  secara  perlahan;  menyebabkan fenobarbital  lebih  tepat  menjadi  obat alternatif  dibandingkan  obat  lini  pertama. Pada  penanganan  kejang  sebelum  sampai ke  rumah  sakit  atau  jika  tiga  terapi  pilihan benzodiazepin  lini  pertama  tidak  tersedia, alternatifnya adalah diazepam rektal, midazolam intranasal, dan midazolam bukal.
Terapi  awal  harus  diberikan  sebagai  dosis penuh  tunggal.  Terapi  awal  tidak  boleh diberikan  dua  kali  kecuali  lorazepam  IV  dan diazepam IV yang bisa diulang dengan dosis penuh satu kali. Beberapa panduan konsensus mencantumkan  dosis  berbeda;  misalnya fenobarbital  sering  direkomendasikan  pada 20 mg/kgBB. 3
Terapi  lini  kedua  harus  dimulai  saat  durasi kejang mencapai 20 menit dan harus diakhiri pada  menit  ke-40  sekalipun  kejang  masih berlanjut.  Pilihan  terapi  lini  kedua  adalah fosfenitoin,  asam  valproat  dan  levetirasetam. Tidak ada bukti salah satu pilihan terapi lebih baik dari yang lain. 11,12,13 Fenobarbital IV adalah alternatif pilihan terapi lini kedua jika tidak satu pun dari ketiga terapi yang direkomendasikan tersedia. 3
Terapi  lini  ke-tiga  harus  dimulai  saat  durasi kejang  masih  terjadi  hingga  menit  ke-40. Akan  tetapi,  terapi  lini  ketiga  tidak  lebih efektif  dibandingkan  terapi  lini  pertama dan  kedua. 14 Sehingga,  jika  terapi  lini  kedua gagal  menghentikan  kejang,  pertimbangan pengobatan  harus  mencakup  pengulangan terapi  lini  kedua  atau  menggunakan  dosis anestesi  tiopental,  midazolam,  pentobarbital, atau  propofol  (semua  dengan  pemantauan EEG terus menerus). 3

## SIMPULAN
Terapi status epileptikus yang tepat dan cepat akan  mengurangi  mortalitas  dan  morbiditas. Benzodiazepin merupakan terapi lini pertama status  epileptikus;  fosphenytoin,  asam valproat dan levetiracetam sebagai lini kedua serta agen anestesi sebagai lini ketiga.

## PRAKTIS

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Dham BS, Hunter K, Rincon F. The epidemiology of status epilepticus in the United States. Neurocrit Care. 2014;20(3):476–83.
2.  Betjemann JP, Josephson SA, Lowenstein DH, Burke JF. Trends in status epilepticus—related hospitalizations and mortality: redefined in US practice over time. JAMA Neurol. 2015;72(6):650.
3.  Glauser T, Shinnar S, Gloss D, Alldredge B, Arya R, Bainbridge J, et al. Evidence-based guideline: treatment of convulsive status epilepticus in children and adults: report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr. 2016;16(1):48–61.
4.  Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Panduan praktik klinis neurologi. Kurniawan M, Suharjanti I, Pinzon RT, eds. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia; 2016.
5.  Pokdi Epilepsi Perdossi. Pedoman tatalaksana epilepsi. 5 ed. Kusumastuti K, Gunadharma S, Kustiowati E, eds. Surabaya: Airlangga University Press; 2014.
6.  Fountain N, Lothman E. Pathophysiology of status epilepticus. J Clin Neurophysiol. 1995;12(4):326–42.
7.  Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP. Clinical Neurology. 9 ed. New York: McGraw Hill Education; 2015.
8.  Louis ED, Mayer SA, Rowland LP. Merritt’s neurology. 13 ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2016.
9.  Claassen J, Hirsch LJ, Kreiter KT, Du EY, Sander Connolly E, Emerson RG, dkk. Quantitative continuous EEG for detecting delayed cerebral ischemia in patients with poor-grade subarachnoid hemorrhage. Clin Neurophysiol. 2004;115(12):2699–710.
10.  Hantus S. Epilepsy emergencies: Contin Lifelong Learn Neurol. 2016;22(1):173–90.
11.  Gilad R, Izkovitz N, Dabby R, Rapoport A, Sadeh M, Weller B, et al. Treatment of status epilepticus and acute repetitive seizures with i.v. valproic acid vs phenytoin.
Acta Neurol Scand. 2008;118(5):296–300.
12.  Misra UK, Kalita J, Maurya PK. Levetiracetam versus lorazepam in status epilepticus: a randomized, open labeled pilot study. J Neurol. 2011;259:645–8. 13.  DeToledo J, Ramsay R. Fosphenytoin and phenytoin in patients with status epilepticus: Improved tolerability versus increased costs. Drug Saf. 2000;22(6):459–66.
14.  Claassen J, Hirsch LJ, Emerson RG, Mayer SA. Treatment of refractory status epilepticus with pentobarbital, propofol, or midazolam: A systematic review. Epilepsia. 2002;43(2):146–53.