## Faktor-Faktor yang Berpengaruh terhadap Kejadian Leptospirosis (Studi Kasus Kontrol di Kabupaten Pati)
Marek Samekto * , Suharyo Hadisaputro ** , Mateus Sakundarno Adi ** , Suhartono ** , Bagoes Widjanarko ** * Dinas Kesehatan Kabupaten Pati, ** Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro

## ABSTRACT
Background: Limitations  of  data  regarding  risk  factors  that  affect  the  incidence  of leptospirosis in endemic areas make leptospirosis control in  Leptospirosis endemic areas not effective. Therefore, a study is needed to determine the factors that influence the occurence of Leptospirosis in an area.
Methods: An  observasional  analytic  was  conducted  with  case  control  study  design.  The population in this study were all patients found at the Hospital in Pati Regency who showed clinical  symptoms  of  Leptospirosis  (fever  >38 o C,  severe  headache,  calf  muscle  pain,  red  / yellowish  red  eyes)  and  had  a  laboratory  examination  with  Leptotek  Lateral  Flow  and recorded  on  medical  records.  The  sample  in  this  study  were  44  cases  and  44  controls  with consecutive sampling technique. Data were analyzed by chi-square and logistic regression. Results: Variables  that  influence  the  occurence  of  leptospirosis  are the  characteristic  of  the non-ratproof house with OR = 3.14 (95% CI = 1.16-8.47), the existence of rats in and around the  house  with  OR  =  3.66  (95%  CI  =  1.67-12.28),  the behavior  of  walking  barefoot  during outdoor activities with OR = 1.57 (95% CI = 1.31-10.28). Conclusion: Several  factors  that  have  been  proven  to  have  an  effect  on  the  occurence  of leptospirosis  are the  characteristic  of  the  non-ratproof  house ,  the existence of  rats  in  and around the house and the behavior of walking barefoot during outdoor activities .
Keywords: Factors, Influence, Leptospirosis
*Penulis korespondensi : rex_ndet@yahoo.com

## JEKK
Jurnal Epidemiologi Kesehatan Komunitas
4 (1), 2019, 27-34

## Pendahuluan
Leptospirosis  adalah  penyakit  yang masuk  dalam  kategori  penyakit  bersumber pada binatang ( zoonosis ). Penyakit leptospirosis  disebabkan  oleh  infeksi bakteri  patogen  yang  berbentuk  spiral genus Leptospira dan  bisa  menular  dari hewan  ke  manusia. 1 Infeksi  bakteri  lepto- spira  dapat  disebabkan  kontak  dengan  air atau  tanah  yang  terkontaminasi  oleh  urin atau cairan tubuh  lainnya dari hewan  yang terinfeksi  bakteri Leptospira . Leptospira masuk lewat kulit yang luka atau membran mukosa. 2,3
Leptospirosis  pertama  kali  di- laporkan oleh Adolf Weil pada tahun 1886, dengan gejala , panas tinggi disertai beberapa gejala saraf serta pembesaran hati dan  limpa.  Setahun  kemudian  penyakit dengan gejala tersebut diatas oleh Goldsmith  (1887)  disebut  sebagai  “ Weil’s Disease ”. 4,5
Leptospirosis  merupakan  penyakit bersumber  binatang  yang  paling  tersebar luas  di  dunia,  khususnya  negara  –  negara yang  beriklim  tropis  dan  subtropis  yang memiliki  curah  hujan  tinggi. 5 Di  negara subtropik infeksi leptospira jarang ditemukan.  Iklim  yang  sesuai  untuk perkembangan  leptospira  adalah  udara yang hangat, tanah yang lembab/basah dan pH  alkalis.  Keadaan  yang  demikian  dapat dijumpai di negara tropik sepanjang tahun. 6 Di  negara  beriklim  tropik,  kejadian leptospirosis  lebih  banyak  100  kali dibandingkan  dengan  negara  subtropik dengan risiko penyakit lebih berat. 7
Berdasarkan data organisasi kesehatan  dunia  (WHO),  kasus  lepto- spirosis  di  daerah  beriklim  subtropis diperkirakan  berjumlah  0,1-1/100.00  pen- duduk  setiap  tahun,  sedangkan  di  daerah beriklim  tropis  kasus  ini  meningkat menjadi  10/100.00  penduduk  tiap  tahun- nya. Pada saat terjadi wabah, sebanyak 100
orang  dapat  terinfeksi  dari  100.000  orang pada  kelompok  berisiko.  Insiden  lepto- spirosis  di  negara  tropik  basah  5- 20/100.000 per tahun. 8 Kasus leptospirosis sebagian besar menyerang pada usia 15-69 tahun sehingga dapat mempengaruhi produktifitas  dan  perekonomian  dengan hilangnya  hari  kerja  karena  menderita penyakit leptospirosis. 9
Beberapa  wilayah  di  Indonesia merupakan  daerah  endemis  leptospirosis dan selama bertahun-tahun menjadi masalah kesehatan. Angka kematian akibat leptospirosis dari tahun ke tahun menunjukkan  kecenderungan  peningkatan. Pada  Pada  tahun  2010  CFR  sebesar  11,2 %.  Tahun  2011  CFR  sebesar  9,6%,  tahun 2012  CFR  sebesar  12,6  %,  tahun  2013 CFR  9,4  %,  tahun  2014    CFR  mencapai 13,6  %,  tahun  2015  CFR  17,7%  dan  pada tahun  2016  dilaporkan  CFR  mencapai 19,2%. 10
Berdasarkan  data  Dinas  Kesehatan Provinsi Jawa Tengah, kasus  Leptospirosis tahun  2008-2016  terjadi  di  12  kota/ kabupaten, salah satunya adalah kabupaten Pati.  Jumlah  kasus  leptospirosis  di  Jawa Tengah  sejak  tahun  2008-2016  mengalami fluktuasi. Di wilayah kabupaten Pati, kasus leptospirosis  banyak  dilaporkan  di  daerah- daerah  yang  sering  mengalami  bencana banjir.  Dilaporkan  bencana  banjir  besar terakhir  pernah  melanda  kabupaten  Pati tahun  2014,  kemudian  disusul  dengan peningkatan kasus leptospirosis dan dinyatakan  dalam  situasi  Kejadian  Luar Biasa  (KLB)  oleh  Dinas  Kesehatan setempat. 11
Kasus  Leptospirosis  yang  selalu ada  dari  tahun  ke  tahun  dan  cenderung meningkat  jumlahnya  meskipun  beberapa intervensi  pernah  dilakukan  namun  dirasa belum  optimal.  Intervensi  yang  pernah dilakukan  dalam  rangka  penanggulangan leptosprosis  di  kabupaten  Pati  antara  lain pengobatan  penderita  di  Puskesmas  dan
Rumah  Sakit, trapping tikus,  pemeriksaan darah  pada  masyarakat  di  daerah  risiko tinggi  leptospirosis,  ceramah  klinis  ter- hadap  tenaga  kesehatan  dalam  rangka  pe- negakan diagnosis leptosiprosis, pe- nyuluhan kesehatan masyarakat, desinfeksi lingkungan  pada  daerah  risiko  tinggi,  dan lain-lain.  Keterbatasan  data  mengenai faktor  risiko  yang  berpengaruh  terhadap kejadian  leptospirosis  di  wilayah  endemis membuat  pengendalian  leptospirosis  di wilayah endemis Leptospirosis tidak memiliki latar belakang yang kuat sehingga  berjalan  tidak  efektif.  Oleh karena  itu  diperlukan  suatu  studi  untuk mengetahui faktor-faktor yang berpengaruh terhadap kejadian lepto-spirosis di wilayah kabupaten Pati.

## Metode
Jenis  penelitian  observasional  dan analitik.  Studi  deskriptif  dengan  desain menggunakan  desain  studi  kasus  kontrol. 12,13 Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah semua  pasien  yang  ditemukan  di  Rumah Sakit  di  wilayah  kabupaten  Pati  yang menunjukkan  gejala  klinis  Leptospirosis (demam  >38 o C,  sakit  kepala  berat,  nyeri otot  betis  dan  mata  merah  merah/ kekuningan)  dan  pernah  dilakukan  peme- riksaan  laboratorium  dengan leptotek lateral  flow serta  tercatat  pada  rekam medis. Kriteria inklusi kasus adalah pasien yang ditemukan di Rumah Sakit di wilayah kabupaten Pati  dalam kurun waktu  Januari 2013-Maret 2017, mempunyai gejala klinis Leptospirosis, pemeriksaan Leptotek Lateral  Flow menunjukkan  hasil  positif, tinggal  di  wilayah  kabupaten  Pati  dan bersedia  menjadi  responden  penelitian. Kriteria inklusi kontrol adalah pasien yang masuk  Rumah  Sakit  dalam  kurun  waktu Januari  2013-Maret  2017,  mempunyai gejala  klinis  Leptospirosis,  pemeriksaan Leptotek  Lateral  Flow menunjukkan  hasil
negatif,  bertempat  tinggal  di  wilayah Kabupaten  Pati  dan  bersedia  menjadi responden.
Sampel dalam penelitian ini terdiri dari 44 kasus dan 44 kontrol dengan teknik consecutive  sampling .  Instrumen  yang digunakan adalah kuesioner. Variabel  yang diteliti  dalam  penelitian  ini  meliputi keberdaan  genangan  air  sekitar  rumah, keberadaan sampah dekat rumah, karakteristik  kekedapan  rumah,  kondisi selokan,  keberadaan  tikus,  pekerjaan, penghasilan, kebiasaan memakai alas kaki, kebiasaan  mandi  dan  cuci  di  sungai,  dan sosialisasi terkait leptospirosis. Pengolahan dan analisa data dilakukan dengan program SPSS  for  Windows meliputi  analisis univariat,  bivariat  menggunakan  uji  chi square  dan  multivariat  dengan  regresi logistik ganda. 14,15

## Hasil Penelitian
Subyek  penelitian  diambil  dari  data pasien  leptospirosis  yang  ditangani  di seluruh  Rumah  Sakit  yang  ada  di kabupaten Pati selama bulan Januari 2013– Maret  2017.  Jumlah  responden  penelitian seba-nyak 88 orang, terdiri 44 kasus dan 44 orang sebagai kontrol.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa responden laki-laki dan perempuan memiliki  proporsi  yang  hampir  sama  baik pada  kelompok  kontrol  maupun  kasus. Pada  tingkat  pendidikan  responden  tamat SD  merupakan  tingkat  pendidikan  paling banyak baik pada kelompok kasus (38,6%) maupun  pada  kelompok  kontrol  (52,3%). Keberadaan  variabel  jenis  kelamin  dan tingkat pendidikan sebagai perancu/ confounding terbukti  secara  statistik  tidak berpengaruh  terhadap  kejadian  lepto- spirosis  dikarenakan  nilai  p<  0,05  yang disajikan pada Tabel 1.
Analisis  bivariat  dilakukan  untuk melihat  adanya  hubungan  antara  variabel bebas  dengan  terikat  melalui  nilai  “ p ”
(nilai p <0,05)  yang  menunjukkan  signi- fikansi variabel, juga untuk meng-
identifikasi  variabel  independen  yang berpengaruh  terhadap  kejadian  lepto-
spirosis  serta  menentukan  variabel  yang dapat  masuk  dalam  pemodelan  multivariat menggunakan regresi logistik (p<0,25). Tabel 1. Distribusi karakteristik subyek penelitian No. Karakteristik responden Kasus Kontrol p n (%) n % 1. Jenis Kelamin Laki-laki 32 72,7 33 75,0 0,808 a Perempuan 12 27,3 11 25,0 2. Tingkat Pendidikan Tidak sekolah 2 4,5 0 0 0,939 b Tidak tamat SD 0 0 5 11,4% Tamat SD 17 38,6 23 52,3 Tamat SMP 11 25,0 9 20,5 Tamat SMA 13 29,5 6 13,6 Tamat PT 1 2,3 1 2,3 Tabel 2. Rangkuman hasil analisis bivariat No. Variabel OR 95% CI p 1.  Genangan air (ada genangan) 1,73 0,75-4,03 0,200* 2.  Keberadaan sampah dalam rumah (ada) 2,54 1,07-6,03 0,032* 3.  Karakteristik rumah (tidak kedap tikus) 3,75 1,55-9,07 0,003* 4.  Kondisi selokan (buruk) 2,09 0,89-4,88 0,088* 5.  Keberadaan tikus (ada) 5,95  2,34-15,16 <0,001* 6.  Pekerjaan (berisiko) 2,03 0,83-4,95 0,118* 7.  Penghasilan (tidak layak) 0,86 0,30-2,49 0,787 8.  Kebiasaan tidak memakai alas kaki 4,26  1,66-10,92 0,002* 9.  Kebiasaan mandi dan cuci di sungai 0,83 0,36-1,93 0,669 10./  Tidak ada sosialisasi penyakit leptospirosis 1,92 0,82-4,50 0,133* Keterangan : * =  Variabel yang menjadi kandidat dalam uji regresi logistik ( p <0,25) Tabel 3. Hasil analisis multivariat beberapa faktor yang berpengaruh terhadap kejadian leptospirosis No Variabel Nilai B OR 95% CI p 1 Karakteristik rumah tidak kedap tikus 1,143 3,14 1,16-8,47 0,024 2 Keberadaan  tikus  di  dalam  dan sekitar rumah 1,506 4,51 1,67-12,28 0,003 3 Kebiasaan tidak memakai alas kaki 1,298 3,66 1,31-10,28 0,014 Konstanta -2,274

## Pembahasan
Analisis  multivariat  menunjukkan bahwa  bahwa  karakteristik  rumah  tidak kedap  tikus  terbukti  terbukti  merupakan faktor risiko kejadian leptospirosis. Karak- teristik  rumah  tidak  kedap  tikus  mem- punyai  risiko  3,14  kali  lebih  besar  terjadi leptospirosis  dibandingkan  karakteristik rumah kedap tikus (p=0,024,95% CI=1,16- 8,47).  Penularan  leptospirosis  ke  manusia melalui  tikus  lebih  besar  kemungkinannya terkait beberapa jenis tikus yang habitatnya berada di sekitar tempat tinggal manusia. 16
Karakteristik rumah yang memungkinkan mobilitas tikus akan meningkatkan  jumlah  tikus  pada  suatu rumah, sehingga akan meningkatkan risiko terjadinya  leptospirosis  pada  penghuni rumah.  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian yang  dilakukan  di  Brazil  yang  hasilnya menunjukkan  bahwa  melihat  lima  ekor tikus atau lebih di dalam rumah mempunyai  risiko  4  kali  lebih  tinggi terkena  leptospirosis  (OR=  3,9;  95%  CI  = 1,35-11,27),  sedangkan  melihat  tikus  di sekitar  rumah  mempunyai  risiko  4  kali lebih  tinggi  terkena  leptospirosis  (OR= 4,49; 95% CI = 1,57-12,83). 17
Analisis  multivariat  menunjukkan bahwa keberadaan tikus terbukti
merupakan faktor risiko kejadian leptospirosis.  Keberadaan    tikus  di  dalam dan  di  sekitar  rumah  memiliki  risiko  4,51 kali  lebih  besar  terkena  leptospirosis dibandingkan tidak ada tikus di dalam dan sekitar  rumah  (p  =  0,003;  95%  CI=1,66- 12,28).  Infeksi  bakteri  leptospira  terjadi karena  kondisi  lingkungan  perumahan yang banyak dijumpai tikus.  Tikus berperan sebagai reservoir beberapa penyakit seperti Leptospirosis, Pes, Schrub Thypus dan Salmonellosis .
Pada  kasus  leptospirosis,  bakteri leptospira  banyak  menyerang  tikus  besar seperti  tikus  got  ( Rattus  norvegicus) dan tikus  rumah  ( Rattus  diardii ),  bakteri
leptospira  ada  pada tubulus  renalis tikus, kontaminasi  air,  tanah  maupun  makanan oleh  urin  tikus  yang  mengandung  bakteri leptospira maupun kontak langsung dengan tikus.  Bakteri  leptospira  masuk  ke  dalam tubuh  melalui  selaput  lendir  (mukosa), mata,  hidung  atau  kulit  yang  lecet,  dapat pula  melalui  saluran  cerna  dari  makanan yang  terkontaminasi  bakteri  leptospira, sehingga menyebabkan seseorang terjangkit  leptospirosis. 18 Penelitian  ini sejalan  dengan  penelitian  Rejeki  yang menyatakan  bahwa  adanya  tikus  di  dalam dan  sekitar  rumah  mempunyai  risiko  38,7 kali lebih besar terhadap kejadian leptospirosis  berat  (p  <  0,0001;  95%  CI =7,7 – 194,4). 19
Analisis  multivariat  menunjukkan bahwa  pemakaian  alas  kaki  terbukti berpengaruh  terhadap  kejadian  Lepto- spirosis.  Tidak  memakai  alas  kaki  saat beraktivitas  di  luar  rumah  akan  berisiko 3,66  kali  lebih  besar  terjadi  leptospirosis dibandingkan dengan memakai alas kaki (p =  0,014;  95%,  CI=1,31-10,28).  Hal  ini disebabkan  bakteri  leptospira  akan  masuk ke  dalam  peredaran  darah  yang  ditanda dengan  munculnya  demam  dan  ber- kembang  pada  organ  target  serta  akan menunjukkan  gejala  infeksi  pada  organ tersebut.
Gambaran  klinis  bergantung  pada kondisi manusia, spesies hewan serta umur. Kondisi  pori-pori  kaki  dan  tangan  yang lama  terendam  air  berperan  meningkatkan risiko  infeksi.    Oleh  sebab  itu  penggunaan alat  pelindung  khususnya  alas  kaki memiliki peran penting untuk menghindari masuknya  bakteri  leptospira  ke  dalam tubuh. 20 Penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  Priyanto  yang  menyatakan bahwa  kebiasaan  tidak  memakai  alas  kaki saat  bekerja  mempunyai  risiko  24,04  kali lebih  besar  untuk  terjadi  leptospirosis  (p= 0,001; 95% CI =3,812-151,640). 16
Beberapa  variabel  yang  terbukti tidak  pengaruh  terhadap  kejadian  lepto-
spirosis  yaitu  keberadaan  genangan  air  di sekitar  rumah,  keberadaan  sampah  dalam rumah,  kondisi  selokan  yang  buruk, pekerjaan  berisiko,  penghasilan  yang rendah, kebiasaan mandi dan cuci di sungai dan tidak ada sosialisasi penyakit leptospirosis.  Variabel  keberadaan  ge- nangan  air  di  sekitar  rumah  tidak  terbukti sebagai  faktor  risiko  disebabkan  proporsi paparan  pada  kelompok  kasus  dan  kontrol tidak  berbeda  secara  signifikan.  Proporsi yang  hampir  sama  ini  dapat  disebabkan karena  variabel  lain  yang  lebih  kuat pengaruhnya  mengingat  variabel  yang berpengaruh  dianalisis  sekaligus  sehingga kemungkinan dikontrol variabel yang lebih besar.
Genangan  yang  berisiko  menye- babkan  leptospirosis  adalah  genangan    air yang  mengandung  bakteri  leptospirosis akibat kontaminasi dari urin tikus, jika ada genangan air namun genangan air itu tidak terkontaminasi  urin  tikus  yang  terinfeksi bakteri leptospira maka tidak akan menyebakan leptospirosis. 21 Pada  variabel keberadaan  sampah  di  dalam  rumah,  hasil analisis  bivariat  menunjukkan  bahwa  ada hubungan yang signifikan antara keberadaan  sampah  di  dalam  rumah dengan  kejadian  leptospirosis.  Namun, hasil  analisis  multivariat  menunjukkan bahwa keberadaan sampah di dalam rumah tidak berpengaruh terhadap kejadian leptospirosis.
Perbedaan  hasil  analisis  bivariat dan multivariat ini karena analisis multivariat sudah memperhitungkan variabel-variabel  secara  bersama-sama, sehingga  ketika  sendiri  dia  menjadi prediktor  kuat  dan  ketika  bersama-sama dia  tidak  terbukti  sebagai  prediktor.  Tidak adanya  hubungan  yang  bermakna  ke- mungkinan disebabkan oleh adanya pengaruh  variabel  lain  yang  lebih  kuat karena variabel yang berhubungan dianalisis sekaligus sehingga kemungkinan dikontrol  oleh  variabel  yang  pengaruhnya
lebih  kuat  untuk  terjadi  leptospirosis. Setelah  dilakukan  analisis  silang  antara variabel keberadaan sampah dengan karakteristik  rumah,  diperoleh  bahwa 67,4%  responden  dengan  keberadaan sampah di dalam rumah, ternyata memiliki karakteristik rumah yang tidak kedap tikus.
Dalam  hal  dapat  dimungkinkan bahwa  bukan  keberadaan  sampah  dalam rumah yang berpengaruh terhadap kejadian leptospirosis,  namun  karakteristik  rumah tidak  kedap  tikus  yang  lebih  kuat  sebagai faktor risiko leptospirosis. Variabel kondisi selokan yang  buruk  terbukti  bukan merupakan faktor risiko disebabkan proporsi paparan pada kelompok kasus dan kontrol  tidak  berbeda  secara  signifikan. Pekerjaan berisiko terbukti bukan merupakan  faktor  risiko  disebabkan  oleh adanya  pengaruh  variabel  lain  yang  lebih kuat  karena  variabel  yang  berhubungan dianalisis sekaligus sehingga kemungkinan dikontrol  oleh  variabel  yang  pengaruhnya lebih  kuat  untuk  terjadi  leptospirosis. Setelah  dilakukan  analisis  silang  antara variabel pekerjaan dengan kebiasaan memakai alas kaki, diperoleh bahwa 67,7% responden  dengan  pekerjaan  berisiko, ternyata memiliki kebiasaan tidak memakai alas kaki ketika beraktivitas di luar rumah. Dalam  hal  dapat  dimungkinkan bahwa  bukan  pekerjaan  yang  berpengaruh terhadap  kejadian  leptospirosis,  namun kebiasaan  tidak  memakai  alas  kaki  saat beraktivitas  di  luar  rumah  yang  lebih  kuat sebagai faktor risiko leptospirosis. Variabel Penghasilan  tidak  layak  dan  variabel kebiasaan  mandi  dan  cuci  di  sungai terbukti  bukan  merupakan  faktor  risiko kejadian  leptospirosis  disebabkan  karena proporsi paparan pada kelompok kasus dan kontrol  tidak  berbeda  secara  signifikan. Variabel  tidak adanya sosialisasi  mengenai penyakit  leptospirosis  terbukti  bukan merupakan  faktor  risiko  kejadian  lepto- spirosis.
Hal  mungkin  disebabkan  oleh adanya  pengaruh  variabel  lain  yang  lebih kuat  karena  variabel  yang  berhubungan dianalisis sekaligus sehingga kemungkinan dikontrol  oleh  variabel  yang  pengaruhnya lebih  kuat  untuk  terjadi  leptospirosis. Setelah  dilakukan  analisis  silang  antara variabel  sosialisasi  penyakit  leptospirosis dengan  kebiasaan  memakai  alas  kaki  saat beraktivitas di luar rumah, diperoleh bahwa 66,7%  responden  yang  tidak  pernah mendapatkan sosialisasi leptospirosis, ternyata memiliki kebiasaan tidak memakai alas kaki ketika beraktivitas di luar rumah.
Dalam  hal  ini  dapat  dimungkinkan bahwa bukan karena tidak adanya sosialisasi  mengenai  penyakit leptospirosis yang berpengaruh terhadap kejadian leptospirosis, namun kebiasaan tidak memakai alas kaki saat beraktivitas di luar rumah yang lebih kuat sebagai faktor risiko leptospirosis.

## Kesimpulan
Beberapa  faktor  yang  terbukti berpengaruh  terhadap  kejadian  lepto- spirosis    adalah  keberadaan tikus  di  dalam dan  sekitar  rumah,  karakteristik  rumah tidak  kedap  tikus  dan  kebiasaan  tidak memakai alas kaki.
Beberapa faktor yang terbukti tidak berpengaruh  terhadap  kejadian  lepto- spirosis  yaitu  keberadaan  genangan  air  di sekitar  rumah,  keberadaan  sampah  dalam rumah,  kondisi  selokan  yang  buruk, pekerjaan  berisiko,  penghasilan  yang rendah, kebiasaan mandi dan cuci di sungai dan tidak ada sosialisasi penyakit leptospirosis.

## Ucapan Terimakasih
Terimakasih  kepada  masyarakat  di Kabupaten  Pati  yang  bersedia  menjadi
obyek  penelitian  dan  memberikan  kontri- busi dalam pengumpulan data.

## Daftar Pustaka
1. Hickey  P.W.,  Demers  D.    2014.
Leptospirosis.,  [internet].  [cited  2017 July 4]. Available from : http//www.eme-dicine.com.
2. Ashford DA., Kaiser RM, Spiegel RA, Perkins  BA,  Weyant  RS,  Bragg  SL, et.  al.  2000.  Asymtomatic  Infection and  Risk  Factors  for  Leptospirosis  in Nicaragua.  Am.  J.  Trop.  Med. Hyg.pp.249-254.
3. Anonymous.
Leptospirosis, Harrison’s. 2002. Manual of Medicine International edition. New York:McGraw-Hill.pp.463–464.
4. Levett  Paul  N.  2001.  Leptospirosis. Clinical  Microbiology  Reviews  2001. University  of  the  West  Indies,  School of Clinical Medicine & Research  and Leptospira  Laboratory,  Ministry  of Health, Barbados; 14(2).pp.296-326.
5. WHO.  2003.  Human  Leptospirosis  :
Guidance  for  Diagnosis,  Surveillance and Control. International Leptospirosis  Society:  World  Health Organization.
6. Everard,  C.,  Bennett,  S.,  Edward,  C. 1992.  An  Investigation  of  Some  Risk Factor  for  Severe  Leptospirosis  on Bardabos. Am. J. Trop. Med. Hyg.pp.13-22.
7. Bovet  P.,  Yersin  C,  Merien  F,  Davis CE, Perolat P . 1999. Factor Assosiated with Clinical Leptospirosis, A Population  Based-Control  Study  in Seychelles.  Am.  J.  Trop.  Med. Hyg;1999.pp.583-590.
8. World  Health  Organization.  2011. Report  of  the  Second  Meeting  of  the
Leptospirosis  Burden  Epidemiology Reference Group. WHO. ISBN 9789241501521.  NLM  classification: WC 420. Geneva, Switzerland.
9. Hadisaputro  S.  2011.  Faktor-faktor Risiko  Leptospirosis.  Dalam :  B. Riyanto,  MH  Gasem,  MAU  Sofro. Kumpulan Makalah Simposium Leptospirosis. Badan Penerbit UNDIP.pp.32-44.
10. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah  2016.  Buku  Saku  Kesehatan  . [internet]. [cited 2017 Jan 7]. Available  from  Buku  Saku  Kesehatan 2016. http://www.dinkes  jatengprov. go.id/v2015/dokumen/buku_saku_th_ 2016 .
11. Dinas  Kesehatan  kab.  Pati.  2014. Laporan  hasil  Penyelidikan  Kejadian Luar Biasa Leptospirosis di
Kabupaten  Pati  tahun.  Pati  :  Dinkes Kab. Pati.
12. Hennekens,  C.H.,  Buring,  J.E.  1987. Case  Control  Studies,  Epidemiology In  Medicine.  Little,  Brown  and Company  Boston/Toronto.  pp.132- 150.
13. Beaglehole, R., Bonita, R., Kjelistrom, T. 1997. Jenis-Jenis Penelitian, Dasar- Dasar Epidemiologi (terjemahan). Gadjah Mada University Press.pp: 53- 92.
14. Sastroasmoro,  S.  2007.  Dasar-  Dasar Metodologi  Penelitian  Klinis.  Jakarta: Binarupa Aksara.
15. Lemeshow S., David. Hosmer, Klar J., Lwanga  S .  1990.  Sample  Size  for Case  Control  Studies,  Adequancy  of
Sample  Size  in  Health  Studies.
Publised  on  behalf  on  the  WHO  by Wiley,Chichester , England. pp: 16-20.
16. Priyanto  A.  2008.  ‘Faktor-Faktor Risiko  Yang  Berpengaruh  Terhadap Kejadian  Leptospirosis  (Studi  Kasus di Kabupaten Demak) (Tesis). Program Magister Epidemiologi Program Pascasarjana Universita Diponegoro.
17. Sarkar,  U.,  Nascimento  SF.,  Barbosa R.,  Martinis  R,  Nuevo  H.,  Kalafanos I.,  et.  al. 2002.  Population Based case control Investigation of risk factors for Leptospirosis during an urban epidemic.  American  Journal  tropical medicine  and  hygiene:  2002.pp.605- 610.
18. Chin,  J.,  E.  2000.  Manual  Pem- berantasan  Penyakit  Menular.  17  ed., Editor  Penterjemah  :  I  Nyoman Kandun.pp.351-354.
19. Rejeki,  D.S.S.  2005.  Faktor  Risiko Lingkungan Yang Berpengaruh Terhadap Kejadian Leptospirosis Berat  (Studi  Kasus  Di  Rumah  Sakit Kariadi  Semarang)  (Tesis).  Program Magister Epidemiologi, Program Pasca Sarjana. Universitas Diponegoro, Semarang.
20. Watt, G. 2013. Leptospirosis. Hunter’s Tropical  Medicine  W.B.  Sounders Company, Philadelphia.pp: 597-601.
21. Djunaedi,  D.  2007.  Kapita  Selekta Penyakit Infeksi (Ehrlichiosis, Leptospirosis,  Riketsiosis,  Antraks, Penyakit Pes). UMM Press.pp.19-40. 9