## Keganasan Kolorektal dengan Fenomena Raynaud Sekunder
Ni Made Dwi Adnyani, Ida Bagus Aditya Nugraha, Gede Kambayana*
Dokter Residen Program Studi Penyakit Dalam, *Staf Divisi Rheumatologi, Departemen/ KSM Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Univeritas Udayana-RSUP Sanglah, Denpasar, Indonesia

## ABSTRAK
Penyakit  Raynaud  adalah  penyakit  vaskuler  primer  yang  ditandai  dengan  spasme  sementara  pada  arteri  kecil  dan  arteriol,  biasanya  di  jari tangan atau, yang lebih jarang, jari kaki. Penyebab penyakit Raynaud dapat primer atau sekunder; salah satu penyebab sekunder adalah proses keganasan. Dilaporkan kasus pada pasien laki-laki, usia 46 tahun, suku Jawa dengan fenomena Raynaud sekunder diduga akibat kanker kolorektal.
Kata kunci: Fenomena Raynaud, keganasan kolorektal

## ABSTRAcT
Raynaud’s disease is a primary vascular disease characterized by temporary spasm of small arteries and arterioles, usually in fingers or, rarely, in toes. The cause of Raynaud’s disease can be primary and secondary; one of the secondary causes is malignancy. This is a case of a 46 year-old Javanese male with secondary Raynaud’s phenomenon associated with colorectal cancer. Ni Made Dwi Adnyani, Ida Bagus Aditya Nugraha, gede Kambayana. Secondary Raynaud Phenomena in colorectal cancer
Keywords: Colorectal malignancy, Raynaud Phenomenon

## PENDAHULUAN
Penyakit  Raynaud  adalah  penyakit  vaskuler primer  yang  ditandai  dengan  spasme sementara  pada  arteri  kecil  dan  arteriol, biasanya di jari tangan atau, yang lebih jarang, jari kaki. Penyebab penyakit Raynaud ini dapat bersifat  primer  atau  sekunder;  salah  satu penyebab sekunder adalah proses keganasan. Kasus  keganasan  di  bidang  gastroenterologi menduduki peringkat pertama dengan angka kejadian 19,2%. 2
Insidens  fenomena  Raynaud  primer  berkisar antara 4,9–20,1% pada wanita dan 3,8–13,5% pada  laki-laki.  Di  Amerika  Serikat,  fenomena Raynaud  sekunder  pada  wanita  adalah sebesar 11% dibandingkan 8% pada laki-laki. 1,8

## KASUS
Seorang  laki-laki,  wiraswasta,  usia  46  tahun, suku  Jawa,  datang  dengan  keluhan  nyeri perut  sejak  satu  minggu.  Nyeri  seperti  terlilit pada  bagian  tengah  perut,  terus-menerus, memberat  selama  lima  hari  terakhir,  tidak membaik  saat  istirahat.  Pasien  mengeluh buang  air  besar  (BAB)  cair  sejak  satu  bulan,
saat masuk rumah sakit pasien tidak bisa BAB. Pasien  juga  mengeluh  mual  dan  muntah bercampur darah kurang dari ½ gelas sejak 1 hari; disertai rasa lemas dan penurunan nafsu makan.
Pasien mengatakan pula terdapat dua warna di  tangannya,  warna  putih  di  ujung  dan warna kecoklatan di pertengahan jari hingga telapak tangan. Tidak ada kondisi yang dirasa memperberat ataupun memperingan. Warna putih kadang disertai rasa tebal di ujung jari. Keluhan ini baru pertama kali terjadi.
Berat  badan  pasien  turun  sekitar  8  kg  dalam satu  bulan  terakhir.  Keluhan  muntah  darah ataupun  keluhan  di  tangan  sebelumnya disangkal.  Pasien  juga  menyangkal  riwayat penyakit  jantung,  paru,  hati,  serta  penyakit keganasan lainnya.
Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan  kesan sakit  sedang,  kesadaran  compos  mentis, tekanan  darah  110/70  mmHg,  denyut  nadi 92  x/menit  (reguler,  kuat),  pernapasan  20  x/ menit,  suhu  aksila  36,0 o C,  tinggi  badan  160
cm,  berat  badan  48  kg,  dengan body mass index (BMI)=18,75  kg/m 2 .  Konjungtiva  merah muda,  sklera  tidak  ikterik,  pada  pemeriksaan telinga hidung tenggorokan tidak didapatkan kelainan,  tidak  terdapat  pembesaran  kelenjar getah bening leher. Pemeriksaan fisik jantung dan  paru  dalam  batas  normal.  Ditemukan nyeri  tekan  pada  hampir  seluruh  kuadran abdomen.  Didapatkan  warna  kulit  keputihan pada kedua ujung tangan (seluruh jari tangan), tidak didapatkan kesan bengkak. Pada palpasi teraba  hangat,  tanpa  krepitasi.  Gerakan  aktif dan pasif dalam batas normal.
Pada  pemeriksaan  foto  polos  abdomen didapatkan  kesan  penebalan  sebagian dinding  usus  menyokong  gambaran  kolitis, dicurigai localized ileus di  abdomen  kiri  atas; tidak  terdapat  batu opaque di  sepanjang traktus  urinarius.  Pada  elektrokardiografi didapatkan  kesan  irama  sinus  normal  (92x/ menit).
Pasien  didiagnosis  dugaan  karsinoma kolorektal,  hipoalbuminemia  diduga  karena inflamasi  kronik,  observasi  hematemesis et adnyanidwi270687@gmail.com

## LAPORAN KASUS
causa SRMD  ( Stress-Related Mucosal Disease) , anemia  ringan  normokromik  normositer et causa anemia on chronic disease + perdarahan,
Acute Kidney Injury (AKI)  pre-renal  stadium I,  hipertensi  derajat  I  terkontrol,  dicurigai fenomena Raynaud sekunder.
gambar  1. Ekstremitas  atas  kiri,  tampak  tanda- tanda  fenomena  Raynaud  pada  tangan  kiri  pasien mulai digiti 3-5.
gambar 2. Tanda–tanda  fenomena  Raynaud  pada digiti 1-5 manus dekstra.
Pada  pasien  dilakukan  laparotomi  ileostomi dan  diikuti  biopsi  PA,  didapatkan  kesan adenokarsinoma  kolon  asenden  serta  kolitis kolon transversum.

## DISKUSI
Penyakit  Raynaud    kebanyakan  ditemukan pada  wanita  muda,  berumur  kurang  dari  30 tahun  yang  hidup    di  udara  dingin.  Penyakit Raynaud  juga ditandai perubahan fisik warna kulit yang dicetuskan oleh  rangsangan dingin atau emosi. 1,2
Beberapa fase penyakit Raynaud: 1,2

## 1. Fase Pucat
Fase  pucat  disebabkan  vasokonstriksi  karena spasme  pembuluh  darah.  Pada  kasus  parah, pembuluh  darah  terus-menerus  menyempit, sehingga nutrisi tidak tercukupi atau berkurang yang  menyebabkan  iskemia  jaringan,  dan gangren jari-jari tangan atau kaki. Pada kasus
ringan, sumbatan sementara pembuluh darah hanya pada sebagian jaringan. Iskemia hanya berlangsung beberapa menit dan akan terjadi hiperemia reaktif. Setelah itu akan terjadi fase sianotik.
2. Fase Sianotik
Pada  fase  ini  terjadi  mobilitas  bahan-bahan metabolik abnormal yang memperberat rasa nyeri. Setelah fase ini dilanjutkan dengan fase rubor. 3. Fase Rubor
Fase ini terjadi akibat dilatasi pembuluh darah tangan  atau  kaki  dan  mungkin  juga  akibat hiperemia reaktif. Kadang-kadang timbul rasa baal atau kesulitan gerakan motorik halus dan sensasi dingin.

## Fenomena  Raynaud  Sekunder  dan  Kaitan dengan Keganasan
Penyakit  Raynaud  adalah  penyakit  vaskuler
gambar 3. Triphasic phase pada fenomena Raynaud 1
primer  yang  ditandai  dengan  spasme sementara  pada  arteri  kecil  dan  arteriol, biasanya di jari tangan atau, lebih jarang, di jari kaki. Spasme pembuluh darah menyebabkan hipoksia  jaringan,  ditandai  dengan  jari pucat  (putih)  atau  sianosis  (kebiruan),  diikuti kemerahan  (rubor)  saat  terjadi  vasodilatasi lokal.  Biasanya  kerusakan  permanen  tidak terjadi setelah satu episode spasme. Kematian jaringan  dan  pembentukan  jaringan  parut dapat  terjadi  jika  spasmenya  hebat  atau sangat sering. 1-3
Patofisiologi Fenomena Raynaud adalah suatu ketidakseimbangan  antara  vasokonstriksi dan vasodilatasi; terjadi peningkatan impuls  vasokonstriksi,  serta  penurunan impuls  vasodilatasi. 1,2 Reaktivitas  otot  polos pembuluh  darah  yang  disuplai  oleh alpha-2 adrenoreceptor, yaitu  pembuluh  darah ujung  jari,  meningkat.  Selain  itu,  terdapat peningkatan  endothelin-1  yang  disekresi sel  endothelial  sebagai  respons  terhadap cedera.  Faktor  lain  yang  berperan  adalah faktor  eksternal  seperti  ROS  ( Reactive Oxygen Species ). 2 Penurunan  kadar  NO  dan prostacyclin , ditambah faktor eksternal seperti ROS akan memperberat patogenesis penyakit.
Berbagai  mekanisme  fenomena  Raynaud sekunder  pada  keganasan  di  antaranya vasopasme  akibat  rangsangan  berlebih saraf  simpatik  yang  disebabkan  oleh  invasi metastasis tumor atau oleh sel-sel tumor yang bervasokontriksi,  sehingga  menyebabkan iskemia. 1,9 Mekanisme  lain  pada  keganasan yaitu  peningkatan  agregasi  trombosit, penurunan  proses  fibrinolitik,  penurunan jumlah  sel  darah  merah,  dan  peningkatan viskositas cairan. 1-4
Pada  kasus  ini  keluhan  nyeri  perut  dirasakan hampir  satu  tahun  disertai  perubahan pola  buang  air  besar;  serta  terdapat  juga perubahan warna ujung jari tangan kanan dan kiri menjadi berwarna putih/pucat mulai dari pertengahan jari hingga telapak tangan.
Tabel. Kasus  keganasan  yang  berkaitan  dengan kejadian digital ischemia 2 Kanker Payudara 4 5,9 Kanker Pencernaan 13 19,2 Kolon 2 2,9 Esofagus 3 4,4 Pankreas 2 2,9 Lambung 5 7,3 Ileum 1 1,5 Kanker ginekologi 9 13,2 Ovarium 6 8,8 Serviks 2 2,9 Uterus 1 1,5 Kanker Hematologi 10 14,7 Leukemia 4 5,9 Limfoma 3 4,4 Mieloma 3 4,4 Kanker Paru 10 14,7 Kanker Urologi 7 10,3 Ginjal 3 4,4 Prostat 2 2,9 Kandung Kemih 1 1,5 Testis 1 1,5 Jenis Kanker Lain 10 14,7 Kepala leher 2 2,9 Atrial miksoma 1 1,5 Mediastinum 1 1,5 Melanoma 1 1,5 Feokromositoma 3 4,4 Retikulum Sarkoma 1 1,5 Spinal Cord Sarkoma 1 1,5 Unknown Primary 5 7,3 Total 6,8 100
Pemeriksaan  kolonoskopi  kolon  transversum dan  asenden  distal  menunjukkan  gambaran mukosa  hiperemis,  perdarahan  submukosa, dengan  ulkus  kecil  multipel,  pada  kolon asenden  distal  didapatkan  massa  tumor, rapuh,  lumen  tertutup,  sehingga  alat  tidak bisa  masuk  lebih  jauh,  kemudian  dilakukan biopsi.
Pemeriksaan  MSCT  abdomen  tanpa  dan dengan kontras mendapatkan hasil gambaran dugaan  tumor  kolon  sigmoid  dan  asenden dengan diagnosis diferensial kolitis; observasi nodul  hepar  diduga  metastasis  dan  kista hepar  dengan  asites,  efusi  pleura  kanan  kiri, spondilosis  lumbalis,  dan  aterosklerosis.
Hasil biopsi histopatologi didapatkan gambaran  kolitis  kronik  non-spesifik  di  kolon transversum, dan gambaran well differentiated adenokarsinoma  di  kolon  asenden.  Pada pasien dilakukan operasi laparatomi ileostomi pada hari ke-10 perawatan.
Dari  gejala  klinis  dan  data  penunjang, disimpulkan  terdapat  kaitan  antara  kejadian keganasan dan fenomena Raynaud.

## Tatalaksana 4-6
Prinsip  penatalaksanaan  fenomena  Raynaud sekunder  adalah  menangani  penyebab dasar yang dicurigai. Pengobatan lain adalah dengan  menghindari  obat/agen  yang  dapat memicu  kondisi  ini  seperti  keadaan  dingin, getaran,  atau  faktor  stres. Calcium Channel Blockers (CCB)  dapat  memberikan  efek vasodilatasi,  juga  memiliki  efek antiplatelet serta  dapat  mencegah  stres  oksidatif. 1,8 CCB golongan dihydropyridine seperti  nifedipin oral  dapat  diberikan  10-30  mg  3  kali  sehari, atau amlodipin oral 5-20 mg per hari. 1,8
Pada kasus ini, berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang,  dicurigai  karsinoma  kolon  yang telah  mengalami  metastasis.  Telah  dilakukan laparatomi  ileostomi  serta  direncanakan kemoterapi.  Untuk  gejala  Raynaud  diberi terapi amlodipin 10 mg oral.

## Prognosis 1,4,6
Penyakit  Raynaud  primer  biasanya  memiliki prognosis  lebih  baik,  sedangkan  fenomena Raynaud  sekunder  memiliki  prognosis  lebih buruk  sesuai  dengan  penyakit  dasar  yang menjadi penyebab.

## RINgKASAN
Telah dilaporkan kasus laki-laki, 46 tahun, suku Jawa,  dengan  keluhan  utama  nyeri  perut, disertai  ujung  jari  tangan  putih  pucat  yang menunjukkan  fenomena  Raynaud  sekunder diduga  akibat  keganasan  gastroenterologi. Penanganan  kasus  ini  adalah  terhadap penyebab dasar, simptomatis, dan mencegah komplikasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Saigal R, Kansal A, Mittal M, Singh Y, Ram H. Raynaud’s phenomenon. JAPI. 2010;58:309-13
2.  Raimondo  L,  Cella  CA,  Moretto  R,  Elide  M,  Charlogmano  C.  Digital  ischemia  in  patients  with  solid  tumors:  A  case  report  and  review  literature.  J  Cancer  Ther. 2011;2:281-4
3.  Ashok  D,  Baguley  E.  Paraneoplastic  Raynaud’s  phenomenon  and  digital  ischemia  as  a  presenting  feature  of  underlying  malignancy.  Internat  J  Rheumatol. 2006;3(2):1-5
4.  Gayraud M. Raynaud’s phenomena. Joint Bone Spine 2006;24(7):1-8. Available from: http://france.elsevier.com/direct/BONSOI/.
5.  Suter LG, Murabito JM, Felson DT, Fraenkel L, The incidence and natural history of Raynaud’s phenomenon in the community. Arthr Rheum. 2005; 52(4):1259-63
6.  Herrick AL. Pathogenesis of Raynaud’s phenomenon. Rheumatology 2005; 44(5):587-96
7.  Thompson AE, Pope JE. Calcium channel blockers for primary Raynaud’s phenomenon: A meta-analysis. Rheumatology 2005;44(2):145-50
8.  Wigley FM, Flavahan NA. Raynaud’s phenomenon. NEJM. 2016;375:556-65
9.  Sutic A, Gracanin G. Vergles M. Raynaud’s phenomenon-first sign of malignancy: Case report. Acta Med Croatia. 2014;68(3):295-8
10.  Prete M, Fatone MC, Favoino, Perosa F. Raynaud’s phenomenon: From molecular pathognesesis to therapy. Autoimmun Rev. 2014;13:655-67