Volume 10 Nomor 2 (2020) 91-97

## JURNAL KEBIDANAN
p-ISSN: 2089-7669 ; e - ISSN: 2621-2870
http://dx.doi.org/10.31983/jkb.v10i2.5875

## Effectiveness of Birth Massage and Heat Theraphy in Reducing Labor Pain
Evi Rinata 1 Rafhani Rosyidah 2
1,2 Department of Midwifery, Universitas Muhammadiyah Sidoarjo, Indonesia Jl. Majapahit 666-B, Sidoarjo, Jawa Timur, Indonesia
Corresponding author: Evi Rinata Email: evi.rinata@umsida.ac.id
Received:June 22 th , 2020; Revised: September 22 th , 2020; Accepted: September 24 th , 2020

## ABSTRACT
Labor  pain  is  a  physiological  process  with  a  different  intensity  for  each  individual.  Lamaze  in Bobak (2010) states that 85 - 90% of deliveries take place with pain, and only 10-15% of deliveries take place without pain. Monitoring pain in labor is very important because this is a measure of whether labor can  proceed  normally  or  end  with  an  action  due  to  complications.  Various  attempts  were  made  to overcome labor pain both pharmacologically and non-pharmacologically. One method of handling pain in a non-pharmacological way is to provide birth massage and heat therapy. The purpose of this study was to determine the effectiveness of the combination of birth mass and heat therapy to reduce labor pain in the first  phase  of  active  phase.  The  design  in  this  study  is  Quasi  Experimental  Design  with  Nonequivalent Control  Group  Design  method  using  pretest  -  posttest  design.  The  population  used  was  the  first  phase active  mothers  in  RB  Nuril  Masrukhah  Sidoarjo  that  met  the  inclusion  criteria. The  sampling  technique used was consecutive sampling. Data collection was carried out by observing 4 groups of maternal using pre-test  and  post-test  with  an  observation  sheet  containing  a  scale  of  pain  scale  assessment  with behavioral observation (FLACC behavioral scale). Data analysis using One Way Anova with significance level  α  =  0.05. The  conclusion  of  this  study  is  that  there  is  no  difference  in  labor  pain  between  groups given  a  combination  of  birth  massage  and  heat  therapy  with  a  group  given  birth  massage,  there  is  no difference  in  labor  pain  between  groups  given  a  combination  of  birth  massage  and  heat  therapy  with  a group given heat therapy, but there are differences between  groups that are given a combination of birth massage and heat therapy with the group without treatment.

## Keyword :  birth massage; heat therapy; labor pain

## Pendahuluan
Nyeri  waktu  melahirkan  dianggap  sebagai satu-satunya  nyeri  yang  fisiologis  sehingga  ada pendapat  yang  menyatakan  tidak  perlu  dikurangi intensitasnya. Meskipun nyeri persalinan merupakan  hal  yang  fisiologis  namun  hal  tersebut menyakitkan, tidak menyenangkan dan menakutkan bagi ibu  [1]
Berbagai upaya dilakukan untuk menurunkan  nyeri  pada  persalinan,  baik  secara farmakologi  maupun  nonfarmakologi.  Manajemen nyeri  secara  farmakologi  lebih  efektif  dibanding dengan  metode  nonfarmakologi  namun  metode
farmakologi lebih mahal, dan berpotensi mempunyai  efek  yang kurang baik  [2]. Sedangkan metode  nonfarmakologi  bersifat  murah,  simpel, efektif,  dan  tanpa  efek  yang  merugikan.  Metode nonfarmakologi juga dapat meningkatkan kepuasan  selama  persalinan  karena  ibu  dapat mengontrol perasaannya dan kekuatannya [3].
Birth  massage adalah  terapi  nyeri  yang paling  primitif  dan  menggunakan  reflex  lembut manusia untuk menahan, menggosok atau meremas bagian  tubuh  yang  nyeri. Birth  massage dapat mengurangi rasa nyeri, meredakan ketegangan dan kecemasan,  merangsang  kontraksi,  meningkatkan fleksibilitas  otot,  melancarkan  aliran  darah,
sirkulasi dan drainase cairan, membantu merevitalisasi  pikiran  dan  badan,  dan  memberikan dukungan emosional [4]
Teknik ini dapat meningkatkan pelepasan zat oksitosin,  sebuah  hormon  yang  memfasilitasi persalinan.  Berbagai  metode birth  massage telah terbukti  aman  dan  efektif  selama  persalinan . Massage secara  lembut  membantu  ibu  merasa lebih  segar,  rileks  dan  nyaman  selama  persalinan. Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Bolbol-Haghighi, S. Z. Masoumi, and F. Kazemi (2016) menyebutkan, ibu yang  dilakukan massage selama 20  menit  setiap  jam  selama  tahapan  persalinan akan  lebih  bebas  dari  rasa  sakit.  Hal  ini  terjadi karena massage merangsang  tubuh  melepaskan senyawa  endorphin  yang  merupakan  pereda  sakit alami  [5]
Terapi  kompres  bisa  dilakukan  dengan kompres  hangat  maupun  dingin.  Kompres  hangat merupakan  salah  satu  metode  nonfarmakologi yang  dianggap  sangat  efektif  dalam  menurunkan nyeri  karena  dapat  meningkatkan  suhu  lokal  pada kulit  sehingga  meningkatkan  sirkulasi  pada jaringan  untuk  metabolisme  pada  tubuh.  Hal tersebut  dapat  mengurangi  spasme  otot  dan mengurangi nyeri [6]
Saat  ini  belum  seluruh  tenaga  kesehatan menggunakan metode pengurangan nyeri persalinan  secara  non  farmakologi,  sebanyak 54,3%  yang  menggunakan  metode birth  massage dan  hanya  28%  yang  menggunakan  metode kompres hangat sehingga perlu dilakukan penelitian  lebih  lanjut  untuk  mengetahui  dengan lebih  akurat  efektivitas  kombinasi  kedua  teknik tersebut.

## Metode Penelitian
Desain  dalam  penelitian  ini  menggunakan Quasi  Experimental  Design dengan  metode Nonequivalent  Control  Group  Design .  Desain  ini hampir  sama  dengan pretest  –  posttest control group  design,  hanya  pada  desain  ini  kelompok eksperimen  maupun  kelompok  kontrol  dipilih secara  non  random.  Dalam  desain  ini,  baik kelompok  eksperimental  dan  kelompok  kontrol dibandingkan.  Empat  kelompok  yang  ada  diberi pretest kemudian  diberikan  perlakukan,  dan terakhir diberikan posttest .
Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  seluruh ibu  bersalin  normal  kala  I  fase  aktif  yang  bersalin di  RB  Nuril  Masrukhah  Candi  Sidoarjo  yang memenuhi  kriteria  inklusi:  Ibu  bersalin  normal dengan usia kehamilan ≥ 37 minggu, janin tunggal
hidup,  presentasi  kepala,  tidak  dilakukan  induksi persalinan,  ibu  bersalin  kala  I  fase  aktif (pembukaan 4-6 cm), his adekuat (kontraksi uterus >  3  kali  dalam  10  menit  dengan  lama  kontraksi  > 40  detik),  persalinannya  didampingi  oleh  suami atau keluarga terdekat, tidak menggunakan metode farmakologis dan non farmakologis untuk mengurangi nyeri persalinan, dan ibu kooperatif.
Besar sampel  dalam  penelitian  ini  adalah  60 orang  ibu  bersalin  kala  I  fase  aktif  yang  terbagi dalam  4  kelompok,  yakni  kelompok  yang diberikan birth massage , kelompok yang diberikan heat theraphy , kelompok yang diberikan kombinasi birth  massage dan heat  theraphy, serta kelompok  yang  tidak  diberikan  perlakuan.  Tehnik pengambilan sampel dalam penelitian ini dilakukan  secara    tidak  acak  (non  random)  atau disebut non  probability  sampling dengan  tehnik consecutive  sampling yaitu  pemilihan  sampel dengan  menetapkan  subyek  yang  memenuhi kriteria  penelitian  dimasukkan  dalam  penelitian sampai  kurun  waktu  tertentu,  sehingga  jumlah responden dapat terpenuhi.
Pengambilan  data  dilakukan  pada  tanggal  7 Januari  2019  sampai  23  Mei  2019  di  BPM  Nuril Masrukah  Candi  Sidoarjo  dengan  jumlah  sampel sebanyak  60  ibu  bersalin  kala  I  fase  aktif.  Data yang  digunakan  adalah  data  primer  yang  diambil secara langsung dari responden melalui wawancara dengan  menggunakan  lembar  wawancara  dan seleksi  responden  dan  observasi  pengukuran intensitas  nyeri  menggunakan  skala  observasi perilaku (FLACC Behavioral Scale) yang diisi oleh enumeratorsya.  Observasi  dilakukan  pada  seluruh ibu  bersalin  kala  I  fase  aktif  yang  memenuhi kriteria inklusi.
Langkah pertama sebelum melakukan observasi  yaitu  menjelaskan  kepada  ibu  tujuan penelitian  dan  meminta  ibu  mengisi  serta menandatangani lembar Informed Consent selanjutnya  melakukan  pengamatan/observasi  ibu inpartu  kala  I  fase  aktif  dengan  cara  memberikan pretest (pengamatan awal) terlebih dahulu sebelum diberikan birth  massage,  birth  massage kombinasi heat theraphy , heat theraphy , atau tanpa perlakuan. Setelah  itu  diberikan  perlakuan  selama  20  menit, kemudian  dilakukan posttest (pengamatan  akhir) dengan  lembar  observasi  yang  berisi  skala penilaian  skala  nyeri  dengan  observasi  perilaku ( FLACC behavioral scale).
Data  penelitian  dibagi  menjadi  2  bagian, yaitu  data  umum  dan  data  khusus.  Data  umum meliputi  usia,  paritas,  dan  skor  nyeri  sebelum intervensi.  Data  khusus  meliputi  intensitas  nyeri
sebelum dan sesudah perlakuan. Untuk mengetahui pengaruh pemberian birth massage kombinasi heat theraphy terhadap  penurunan  intensitas  nyeri persalinan dianalisis menggunakan software komputer  melalui  uji  statistik one  way  anova dengan taraf signifikansi α = 0,05.
Penelitian ini telah mendapatkan Persetujuan Etik / Ethical Approval dari Komite Etik Penelitian Kesehatan  (KEPK)  RSUD  Kabupaten  Sidoarjo dengan  Surat  Pernyataan  Laik  Etik  Penelitian Kesehatan Nomor : 893.3/1426/438.6.7/2019
Gambar 1. Skema Pengambilan Sampel
Hasil dan Pembahasan Tabel 1. Karakteristik Distribusi Responden Karakteristik Kelompok P value Birth Massage Heat Theraphy Kombinasi Birth Massage dan Heat Theraphy Tanpa Perlakuan Usia 27,13 ± 5,097 26,00 ± 4,957 27,07 ± 3,955 28,27 ± 5,625 0,732 Paritas 2,07 ± 1,033 1,67 ± 0,724 2,07 ± 0,799 2,07 ± 0,799 0,553 Skor nyeri ( pretest ) 7,60 ± 0,828 7,73 ± 1,335 7,67 ± 1,047 7,87 ± 1,246 0,188
Terpilih 60 sesuai kriteri inklusi, dibagi dalam 4 kelompok
Kelompok Birth massage = 15 Ibu bersalin periode 7 Januari 2019 sampai 23 Mei 2019 Kelompok Heat Theraphy = 15 Kelompok Kombinasi Birth Massage dan Heat Theraphy = 15 Kelompok tanpa perlakuan = 15 Eksklusi = 0 Eksklusi = 0 Eksklusi = 0 Eksklusi = 0 15 responden dianalisis 15 responden dianalisis 15 responden dianalisis 15 responden dianalisis Uji statistika

## Tabel 2
Efektifitas  kombinasi birth  massage dan heat  theraphy terhadap  penurunan  nyeri  persalinan  kala  I  fase aktif
Kelompok Nyeri Persalinan Pretest - Posttest P* Pretest Posttest Birth Massage 7,60 ± 0,828 3,33 ± 0,976 4,27 ± 0,961 0,001 Heat Theraphy 7,73 ± 1,335 4,47 ± 1,922 3,27 ± 2,520 Kombinasi Birth Massage dan Heat Theraphy 7,67 ± 1,047 3,13± 0,640 4,53± 1,187 Tanpa Perlakuan 7,87 ± 1,246 7,87 ± 1,407 0,00 ± 1,813
*)P = Uji One way Anova Tabel 1 menampilkan proporsi dan distribusi dari  sampel    penelitian.  Tabel  ini  menunjukkan komparabilitas subyek penelitian adalah homogeny dan  sebanding.  Variabel-variabel  penelitian  yaitu usia,  paritas,  dan  skor  nyeri  sebelum    perlakuan tidak  ada  perbedaan  yang  bermakna  (P  >  0,05). Hasil  ini  menunjukkan  bahwa  usia,  paritas,  dan skor  nyeri  sebelum  perlakuan  dari  keempat kelompok  tersebut  homogenDari  uji  One  Way Anova  didapatkan  nilai  P  =  0,001  yang  berarti terdapat perbedaan penurunan nyeri pada kelompok  yang  diberikan birth  massage,  heat theraphy, kombinasi birth  massage dan  heat theraphy, serta kelompok kontrol. Untuk mengetahui perbedaan masing  – masing kelompok maka dilakukan uji Post Hoc dengan LSD.
Tabel  2  menampilkan  hasil  uji  Post  Hoc LSD  disimpulkan  bahwa  terdapat  perbedaan
penurunan  nyeri  persalinan  pada  kelompok  yang diberikan birth massage , heat theraphy , kombinasi birth  massage dan heat  theraphy dibandingkan dengan kelompok ibu bersalin yang tidak diberikan perlakuan  ( P  value 0,001).  Penurunan  skor  nyeri persalinan  menggunakan  kombinasi birth  massage dan heat  theraphy dibandingkan  dengan  metode birth  massage tidak  menunjukkan  perbedaan  ( P value 0,675).  Penurunan  skor  nyeri  persalinan dengan  menggunakan  metode  kombinasi  birth massage  dan  heat  theraphy  dibandingkan  dengan metode  heat  theraphy  juga  tidak  menunjukkan perbedaan  ( P  value 0,050).  Penurunan  nyeri persalinan  paling  banyak  terdapat  pada  kelompok yang  diberikan birth  massage dan heat  therapy. Grafik  penurunan  intensitas  nyeri  persalinan  dapat dilihat pada gambar 2 berikut ini.
Gambar 2. Penurunan nyeri persalinan pada kelompok birth massage , heat theraphy , kombinasi birth massage dan heat threapy , serta kelompok tanpa perlakuan
7,6 3,33 7,73 4,47 7,67 3,13 7,87 7,87 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 P R E   T E S T P O S T   T E S T Birth Massage Heat Theraphy Kombinasi Birth Massage dan Heat Theraphy Tanpa Perlakuan

## Gambaran Nyeri Persalinan Sebelum Intervensi
Berdasarkan  tabel  1  menunjukkan  rerata skor  nyeri  ibu  bersalin  sebelum  pemberian intervensi adalah homogen. Rerata skor nyeri pada keempat  kelompok  berkisar  antara  7,60  sampai 7,87.  Rasa  nyeri  yang  dialami  pada  tiap  individu bersifat  subyektif,  setiap  orang  mempersepsikan rasa  nyeri  yang  berbeda  terhadap  hasil  stimulus yang  sama  tergantung  pada  ambang  nyeri  yang dimilikinya.    Rasa  nyeri  dapat  dipengaruhi  oleh beberapa  faktor  antara  lain  budaya,  takut, kecemasan,  pengalaman  persalinan  sebelumnya, persiapan  persalinan  dan  dukungan  [7].  Pada  hasil penelitian  yang  sudah  dilakukan,  usia  ibu  bersalin antar keempat kelompok homogen. Usia cenderung dikaitkan  dengan  kondisi  psikologis  yang  masih labil, yang memicu terjadinya kecemasan sehingga nyeri  yang  dirasakan  menjadi  lebih  berat, meskipun  dalam  penelitian  ini  tidak  dilakukan pengukuran  tingkat  kecemasan.  Usia  juga  dipakai sebagai  salah  satu  faktor  dalam  menentukan toleransi terhadap nyeri.  Toleransi akan meningkat seiring  bertambahnya  usia  dan  pemahaman terhadap nyeri.
Keempat  kelompok  seluruhnya  didampingi pendamping persalinan. Banyak penelitian menunjukkan  bahwa  wanita  yang  menerima dukungan  sosial  yang  baik  selama  persalinan cenderung  memiliki  proses  persalinan  yang  lebih singkat,  dapat  mengontrol  rasa  sakit  dengan  lebih baik  dan  lebih  sedikit  membutuhkan  intervensi media [8]
Dalam  penelitian  rata  –  rata  intensitas  nyeri ibu  dengan  paritas  1  (primigravida)  lebih  tinggi daripada  intensitas  nyeri  ibu  dengan  paritas  ≥1 (multigravida).  Ibu  primipara  dan  multipara kemungkinan  akan  merespon  secara  berbeda terhadap nyeri walaupun menghadapi kondisi yang sama,  yaitu  persalinan.  Hal  ini  disebabkan  ibu multipara  telah memiliki  pengalaman  pada persalinan pada persalinan sebelumnya [9].
Seseorang  yang  pernah  berhasil  mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri yang sama timbul,  maka  ia  akan  lebih  mudah  mengatasi nyerinya  karena  ibu  telah  memiliki  koping terhadap  nyeri  [4].  Dapat  juga  disebabkan  karena faktor  psikososial  yaitu  pengalaman  yang  lalu. Pengalaman  nyeri  yang  lalu  mengubah sensitivitas ibu terhadap nyeri. Ibu – ibu yang mengalami nyeri secara  pribadi  atau  yang  telah  diceritakan penderita,  dari  orang  terdekat  seringkali  lebih merasakan  nyeri  dari  pada  ibu  –  ibu  tanpa pengalaman nyeri. Pengalaman nyeri yang dimaksudkan  yaitu  seperti  pengalaman  buruk
tentang  persalinan  sendiri  dan  pengalaman  buruk teman atau kerabat tentang persalinan [3].
Gambaran Nyeri Persalinan Setelah  Pemberian Intervensi
Berdasarkan tabel 2 menunjukkan skor nyeri persalinan  setelah  pemberian birth  massage , heat theraphy ,  atau  kombinasi birth  massage dan heat theraphy mengalami  penurunan. Birth  massage adalah  suatu  tindakan  dengan  melakukan  tekanan tangan  pada  jaringan  lunak,  biasanya  otot,  tendon atau ligamentum, tanpa menyebabkan gerakan atau perubahan  posisi  sendi  untuk  meredakan  nyeri, menghasilkan  relaksasi,  dan  atau  memperbaiki sirkulasi. Birth  massage dapat  mengurangi  rasa nyeri,  meredakan  ketegangan  dan  kecemasan, merangsang  kontraksi,  meningkatkan  fleksibilitas otot,  melancancarkan  aliran  darah,  sirkulasi  dan drainase  cairan,  membantu  merevitalisasi  pikiran dan badan, memberikan dukungan emosional.
Massage secara  lembut  akan  membantu  ibu merasa  lebih  segar,  rileks  dan  nyaman  selama persalinan.  Hal  ini  terjadi  karena massage merangsang tubuh  melepaskan senyawa endorphin yang  merupakan  pereda  sakit  alami.  Endorphin juga  dapat  menciptakan  perasaan  nyaman  dan enak.  Dalam  persalinan, birth  massage juga membantu  ibu  merasa  lebih  dekat  dengan  orang yang merawatnya. Sentuhan seseorang yang peduli dan ingin menolong merupakan sumber kenikmatan saat ibu sakit, lelah dan sakit [10].
Tindakan  utama birth  massage dianggap “menutup  gerbang”  untuk  menghambat  perjalanan rangsangan nyeri pada pusat yang lebih tinggi pada sistem  saraf  pusat.  Selanjutnya,  rangsangan  taktil dan  perasaan  positif,  yang  berkembang  ketika dilakukan  bentuk  sentuhan  yang  penuh  perhatian dan  empatik,  bertindak  memperkuat  efek  pijat untuk  mengendalikan  nyeri  [11]. Gate  control theory yang  dikemukakan  oleh  Melzack  dan  Wall menjelaskan  bahwa  nyeri  ditransmisikan  oleh serabut  –  serabut  saraf  ke  spinal  cord    sebelum ditransmisikan  ke  otak.  Sinap  –  sinap  pada  dorsal horn  berlaku  sebagai gate yang  tertutup  untuk menjaga  impuls  sebelum  mencapai  otak. Gate control  theory menjelaskan  bahwa  selama  proses persalinan  impuls  nyeri  berjalan  dari  uterus  di sepanjang  serat  –  serat  saraf  besar  ke  arah  atas  ke substansia  gelatinosa  di  dalam  spinal  kolumna,  sel –sel  transmisi  memproyeksikan  pesan  nyeri  ke otak  [12].  Terapi  kompres  bisa  dilakukan  dengan kompres  hangat  maupun  dingin.  Kompres  hangat merupakan  salah  satu  metode  non  farmakologi yang  dianggap  sangat  efektif  dalam  menurunkan nyeri  karena  dapat  meningkatkan  suhu  lokal  pada
kulit  sehingga  meningkatkan  sirkulasi  pada jaringan  untuk  metabolisme  pada  tubuh.  Hal tersebut  dapat  mengurangi  spasme  otot  dan mengurangi nyeri [6].
Efektivitas  Kombinasi Birth  Massage dan  Heat Theraphy  Terhadap  Penurunan  Intensitas Nyeri Persalinan Kala I Fase Aktif
Dari  tabel  3  dapat  diketahui  bahwa birth massage , heat  tharaphy ,  serta  kombinasi birth massage dan heat  theraphy efektif  dalam menurunkan  nyeri  persalinan  kala  I  fase aktif.  Hal ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Rinata  (2016)  menunjukkan  bahwa heat  theraphy efektif dalam menurunkan intensitas nyeri persalinan  kala  I  fase  aktif  [13].  Penelitian  yang dilakukan oleh Rosyidah (2017) juga menunjukkan bahwa birth  massage efektif  dalam  menurunkan nyeri persalinan kala I fase aktif [14]
Berdasarkan  tabel  4,  setelah  dilakukan  uji post  hoc dapat  diketahui  bahwa  penurunan  nyeri persalinan pada kelompok birth massage dibandingkan  dengan  kelompok heat  theraphy tidak menunjukkan perbedaan signifikan. Penurunan nyeri kelompok heat theraphy dibandingkan  dengan  kelompok birth  massage kombinasi heat  theraphy juga  tidak  menunjukkan perbedaan  yang  signifikan.  Namun  penurunan nyeri  persalinan  pada  kelompok  yang  diberikan birth  massage dan heat  theraphy dibandingkan dengan  kelompok  yang  tidak  diberikan  perlakuan menunjukkan perbedaan yang signifikan.
Hal  ini  menunjukkan  bahwa  baik birth massage,  heat  theraphy, maupun  kombinasi birth massage dan heat  theraphy dapat  menurunkan intensitas  nyeri  persalinan  kala  I  fase  aktif,  akan tetapi  penurunan  skor  nyeri  persalinan  paling banyak  terdapat  pada  kelompok  yang  diberikan kombinasi  birth  massage  dan heat  theraphy .  Dari grafik  penurunan  skor  nyeri  persalinan  pada gambar  2  juga  menunjukkan  bahwa  kombinasi birth  massage dan heat  theraphy merupakan metode yang paling efektif untuk mengurangi nyeri persalinan kala I fase aktif.
Nyeri  mengandung  dua  komponen  yaitu nyeri  nosiseptif  yang    rangsangannya  berasal  dari perifer  seperti  pada  proses  persalinan,  dan  nyeri afektif  yang  rangsangannya  berasal  dari  dalam tubuh  dan  dari  luar  tubuh.  Rangsangan  nyeri  dari perifer berjalan melewati proses transduksi dimana pada  daerah  trauma  timbul  reaksi  biokimiawi  dan terbentuk  mediator, yaitu prostaglandin, leukotrien dan  tromboksan  yang  menimbulkan  sensitisasi ujung aferen nosiseptif dalam kutis dan menyebabkan  terlepasnya  kalium,  bradikinin, histamin, substansi P dan serotonin [15]. Mediator tersebut  menyebabkan  timbulnya  hiperalgesia,
yaitu menurunnya ambang nyeri atau meningkatnya  sensitifitas  nyeri  dan  timbulnya nyeri  spontan,  dan  allodinia  yaitu  nyeri  karena rangsang  yang  normalnya  tidak  menimbulkan nyeri.    Rangsang  nyeri  akibat  hiperalgesia ditransmisikan  lewat  serabut  aferen  nosiseptif primer  menuju  medulla  spinalis  kornu  posterior dimana  terdapat  substansi  grisea.  Dalam  substansi grisea  rangsang  nyeri  mengalami  proses  modulasi, dimana  intensitas  rangsangan  dapat  mengecil  atau membesar [16].
Suatu  keseimbangan  aktivitas  dari  neuron sensori  dan  serabut  kontrol  desenden  dari  otak mengatur  proses  pertahanan.    Neuron  delta-A  dan C  melepaskan  substansi  P  untuk  mentransmisi impuls  melalui  mekanisme  pertahanan.  Selain  itu, terdapat  mechanoreceptors,  neuron  beta-A  yang lebih  tebal,  yang  lebih  cepat  yang  melepaskan neurotransmiter  penghambat.  Apabila  masukan yang  dominan  berasal  serabut  beta-A,  maka  akan menutup mekanisme pertahanan.
Pemberian  metode birth  massage,  heat theraphy ,  maupun  kombinasi birth  massage dan heat  theraphy dapat  menurunkan  nyeri  persalinan kala  I  fase  aktif.  Gate  control  theory  yang dikemukakan  oleh  Melzack  dan  Wall  menjelaskan bahwa  nyeri  ditransmisikan  oleh  serabut  – serabut saraf  ke  spinal  cord    sebelum  ditransmisikan  ke otak.  Sinap  –  sinap  pada  dorsal  horn  berlaku sebagai  gate  yang  tertutup  untuk  menjaga  impuls sebelum  mencapai  otak.  Berdasarkan  teori  gate control, serabut saraf berdiameter pendek dari saraf membawa  stimulus  nyeri  melalui  gate  yang  sama dapat  menghalangi  transmisi  dari  impuls  nyeri, yaitu  dengan  menutup  gate.  Gate  control  theory menjelaskan  bahwa  selama  proses  persalinan impuls nyeri berjalan dari uterus di sepanjang serat –  serat  saraf  besar  ke  arah  atas  ke  substansia gelatinosa  di  dalam  spinal  kolumna,  sel  –  sel transmisi  memproyeksikan  pesan  nyeri  ke  otak. Adanya  stimulasi  mengakibatkan  pesan  yang berlawanan  yang  lebih  kuat,  cepat,  dan  berjalan sepanjang  serat  saraf  kecil  gelatinosa  lalu memblokir  pesan  nyeri  sehingga  otak  tidak mencatat pesan nyeri tersebut [12]

## Simpulan
Simpulan dari penelitian ini adalah tidak ada perbedaan  nyeri  persalinan  antara  kelompok  yang diberikan  kombinasi birth  massage dan  heat theraphy  dengan  kelompok  yang  diberikan birth
massage ,  tidak  ada  perbedaan  nyeri  persalinan antara  kelompok  yang  diberikan  kombinasi birth massage dan heat theraphy dengan kelompok yang diberikan heat theraphy , namun terdapat perbedaan antara  kelompok  yang  diberikan  kombinasi birth massage dan heat  theraphy dengan  kelompok tanpa perlakuan.
Saran  untuk  penelitian  selanjutnya  yaitu pengukuran  tingkat  kecemasan  dari  seluruh kelompok  serta  memperbesar  jumlah  sampel sebagai responden penelitian

## Ucapan Terimakasih
Terima  kasih  kepada  DRPM  Universitas Muhammadiyah  Sidoarjo  yang  telah  memberikan dana  hibah  riset  terapan  institusi.  Kepada  seluruh Bidan  di  Rumah  Bersalin  Nuril  Masrukhah  yang telah  membantu  melakukan  pengumpulan  data serta  kepada  seluruh  ibu  bersalin  yang  telah berpartisipasi dalam penelitian ini.

## Daftar Pustaka
[1]  H. K. Gondo, “Pendekatan Non Farmakologis Terhadap  Nyeri  Persalinan,” Cermin  Dunia Kedokt. ,  vol.  38,  no.  4,  pp.  299–303,  2011, doi: 10.1051/cagri/2018022.
[2]  S.  Sharma,  V.  Menia,  J.  Bedi,  and  S.  Dogra, “Labor  analgesia:  an  unmet  right  of  laboring women  in  India.,” J.  SAFOG  (South  Asian Fed.  Obstet.  Gynaecol. ,  vol.  5,  no.  1,  pp.  26–
32, 2013, [Online]. Available:
http://www.jaypeejournals.com/eJournals/Top icDetails.aspx?id=368&AID=7.
[3]  A.  Maryunani, Nyeri  dalam  Persalinan . Jakarta: Trans Info Media, 2010.
[4]  B. Batbual, Hypnosis Hypnobirthing . Jogjakarta: Gosyen Publishing, 2010.
[5]  N.  Bolbol-Haghighi,  S.  Z.  Masoumi,  and  F. Kazemi,  “Effect  of  massage  therapy  on duration  of  labour:  A  randomized  controlled trial,” J. Clin. Diagnostic Res. , vol. 10, no. 4, pp. QC12–QC15, 2016, doi: 10.7860/JCDR/2016/17447.7688.
[6]  E.  R.  Suryani  Manurung,  Ani  Nuraini,  Tri Riana,  Ii  Soleha,  Heni  Nurhaeni,  Khaterina Pulina, “Pengaruh Tehnik Pemberian
Kompres  Hangat  Terhadap  Perubahan  Skala Nyeri  Persalinan    Pada  Klien  Primigravida,” J. Heal. Qual. , vol. 4, no. 1, pp. 1–76, 2013.
[7]  M.  Judha,  Sudarti,  and  A.  Fauziyah, Teori Pengukuran  Nyeri  dan  Nyeri  Persalinan . Yogyakarta: Nuha Medika, 2012.
[8]  WHO,  “Counselling for  Maternal  and Newborn  Health  Care:  A  Handbook  for Building Skills.,” 2013.
[9]  S.  Andarmoyo, Persalinan  Tanpa  Nyeri Berlebihan . Jogjakarta: Ar-Ruzz Media, 2013.
[10] M.  .  Mongan, Hypnobirthing  The  Mongan Method . Jakarta: Bhuana Ilmu Populer, 2009.
[11] Y.  Aprilia, Hipnostetri;  Rileks,  Nyaman,  dan Aman  Saat  Hamil  dan  Melahirkan .  Jakarta: Gagas Media, 2010.
[12] R.  Melzack  and  P.  D.  Wall,  “Pain Mechanisms:  A  New  Theory,” Science  (80-. ). , vol. 150, no. 3699, pp. 971–979, 1965, doi: 10.1126/science.150.3699.971.
[13] E.  Rinata,  R.  Rafhani,  and  R.  Fatmawati, “Effect  of  Heat  Theraphy  to  Decrease  The Intensity of Labour Pain on First Stage Active Phase,”  in Midwifery  Education  Reform AIPKIND , 2016, pp. 79–84, [Online].
Available: http://www.aipkind.org/PROSIDING UPLOAD.pdf.
[14] R.  Rosyidah,  E.  Rinata,  and  N.  Masrukhah, “Pengaruh  Pemberian  Birth  Mssage  terhadap Penurunan  Intensitas  Nyeri  Persalinan  Kala  I Fase Aktif.,” Sain Med , vol. 9, no. 1, pp. 5–8, 2017, [Online]. Available: https://www.kopertis7.go.id/uploadjurnal/Sain Med vol 9 no 1 Juni 2017_SIAP CETAK.pdf.
[15] R.  B.  Silva  Gallo et  al. ,  “Massage  reduced severity  of  pain  during  labour:  a  randomised trial,” J.  Physiother. ,  vol.  59,  no.  2,  pp.  109–
116, 2013, doi: 10.1016/S1836-
9553(13)70163-2.
[16] B.  Gentz,  “Alternative  therapies  for  the management  of  pain  in  labor  and  delivery,” Clin  Obs.  Gynecol ,  vol.  44,  no.  4,  pp.  704– 732, 2001, doi: 10.1097/00003081-
200112000-00010.