Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada hhttps://akper-sandikarsa.e-journal.id/JIKSH Volume 9,  Nomor 1, Juni 2020, pp;533-539 p-ISSN: 2354-6093 dan e-ISSN: 2654-4563 DOI: 10.35816/jiskh.v10i2.345 ARTIKEL REVIEW Madu Sebagai Dressing Pada Penyembuhan Ulkus Diabetikum
Honey as Dressing Treatment for Diabetic Ulcer Healing
Cassa Victoria Regia Divandra Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
Artikel info
Artikel history: Received; Mei 2020 Revised:  Juni 2020 Accepted; Juni2020

## Abstrak
Latar  Belakang:  Diabetes  mellitus  (DM)  merupakan  gangguan metabolik berupa meningkatnya kadar gula darah (hiperglikemia) yang diakibatkan oleh gangguan pada produksi insulin, sensitifitas insulin,  maupun  keduanya.  Salah  satu  komplikasi  yang  sering terjadi  pada  pasien  dengan  DM  ialah  ulkus  diabetikum. Penyembuhan  ulkus  diabetikum  diperlukan  dengan  tujuan  untuk mencegah risiko infeksi dan amputasi. Tatalaksana dressing dalam penyembuhan  ulkus  diabetikum  dapat  dilakukan  dengan menggunakan  pengobatan  herbal  seperti  madu.  Tujuan: Mengetahui  efektifitas  madu  sebagai  dressing  pada  penyembuhan ulkus diabetikum. Metode: Menggunakan studi literatur dari jurnal baik  nasional  maupun  internasional  dengan  cara  meringkas  topik pembahasan  dan  membandingkan  hasil  yang  disajikan  dalam artikel.  Hasil  :  Madu  memiliki  sifat  anti-bakterial,  anti-viral,  anti- fungal,  anti-oksidan,  dan  anti-inflamasi  serta  berperan  menjaga kelembapan  pada  lokasi  luka,  dan  menjadi  batas  protektif  untuk meminimalisir  kontak  antara  luka  dengan  agen  infeksius. Penggunaan  madu  sebagai  dressing  terbukti  efektif  dan memperpendek masa penyembuhan ulkus diabetikum. Kesimpulan : Penggunaan  madu  sebagai  dressing  efektif  dalam  penyembuhan ulkus diabetikum Abstract Background:  Diabetes  mellitus  (DM)  is  a  metabolic  disorders characterized  by  an  increase  of  blood  sugar  level  (hyperglicemia) resulting  from  defects  in  insulin  secretion,  insulin  action,  or  both. The  most  common  complications  of  patient  with  DM  are  diabetic ulcer. Diabetic foot ulcer healing are needs to prevent infection and amputation risk.  Dressing treatment in diabetic foot ulcer healing can be done by using traditional treatment such as honey. Objective: To find out more about the efficacy of honey as dressing treatment in  diabetic  ulcer  healing.  Methods:  Using  literature  studies  from both national and international journals by summarizing the topic of  discussion  and  comparing  the  results  presented  in  the  article. Results:  Honey  has  anti-bacterial,  anti-viral,  anti-fungal,  anti- oxidant  and  anti-inflammatory  properties  and  acts  to  maintain moisture balance at the site of the wound and also has a protective barrier to minimize contact of wound and infectious agents. The use of  honey  as  a  dressing  treatment  has  proven  to  be  effective  and shorten the healing period of diabetic ulcers. Conclusion: The use of
honey  is  effective  as  a  dressing  treatment  for  diabetic  foot  ulcer healing.
Keywords: Madu; Ulkus Diabetikum; Diabetes Mellitus Corsponden author: Email: divandracvr@gmail.com
artikel dengan akses terbuka dibawah lisensi BCC BY NC ND-4.0

## Pendahuluan
Diabetes mellitus (DM) merupakan gangguan metabolik berupa meningkatnya kadar gula darah  melebihi  normal  (hiperglikemi)  yang  diakibatkan  oleh  gangguan  pada  produksi insulin,  sensitifitas  insulin,  maupun  keduanya  (American  Diabetes  Association,  2014). WHO memperkirakan pada tahun 2014 secara global terdapat 422 juta orang yang berusia lebih  dari  18  tahun  menderita  DM  dengan  prevalensi  terbanyak  berasal  dari  Asia- Tenggara  (WHO,  2016).  Berdasarkan  Riskesdas  2013,  prevalensi  DM  di  Indonesia meningkat jika dibandingkan dengan tahun 2007 yang sebelumnya sebesar 1,1% menjadi 2,1%.  Data  di  atas  menunjukkan  tingginya  prevalensi  penderita  DM  di  Indonesia  dan diprediksi  pada  masa  mendatang  akan  terjadi  peningkatan  jumlah  penderita  DM (Soelistijo  et  al.,  2015).  Komplikasi  pada  DM  terbagi  menjadi  2,  yakni  komplikasi makrovaskular  dan  mikrovaskular.  Salah  satu  komplikasi  mikrovaskular  yang  sering terjadi  ialah  neuropati  perifer  (Marissa  &  Ramadhan,  2017).  Neuropati  perifer  diabetik ditandai dengan gejala seperti berkurangnya sensasi nyeri dan suhu, perasaan kesemutan, atau nyeri tajam seperti terbakar dan tertusuk-tusuk (Suyanto,  2017). Neuropati perifer merupakan penyebab terjadinya ulkus diabetikum yang sulit dikontrol. Penurunan sensasi nyeri  dapat  menyebabkan  peningkatan  risiko  terjadinya  kerusakan  kulit  baik  karena trauma maupun adanya tekanan berlebih pada kaki yang kemudian berkembang menjadi lesi dan infeksi (Fitria et al., 2017).
Penyembuhan ulkus diabetikum ditujukan untuk mengurangi risiko infeksi dan amputasi, meningkatkan kualitas hidup dan mengurangi biaya pemeliharaan kesehatan. Perawatan yang dilakukan tergantung pada keparahan ulkus serta ada atau tidaknya iskemia jaringan sekitar  (Rosyid,  2017).  Hal  yang  utama  pada  penyembuhan  ulkus  diabetikum  meliputi kontrol  kadar  gula  darah  secara  berkala,  debridemen,  mengurangi  tekanan  pada  bagian tubuh yang mengalami luka, memberikan antibiotik adekuat untuk mengatasi infeksi, dan dressing  (penutupan  luka)  untuk  mempertahankan  kelembapan  pada  lesi  (Karimi  et  al., 2019).  Tatalaksana dressing dalam  penyembuhan  ulkus  diabetikum  dapat  dilakukan dengan  menggunakan  pengobatan  herbal  seperti  madu.  Secara  umum  madu  memiliki kandungan  seperti  glukosa,  fruktosa,  sukrosa,  air  dan  beberapa  senyawa  asam  amino, vitamin,  serta  mineral  yang  berperan  dalam  proses  penyembuhan  luka  seperti  anti- inflamasi, anti-bakteri,  dan anti-oksidan (Gunawan, 2017). Selain itu, madu juga memiiki efek  bakterisidal  spektrum  luas,  mempercepat  proliferasi  epitelium,  dan  mengabsorpsi edema di sekitar ulkus (Karimi et al., 2019)

## Metode
Metode  yang  digunakan  berupa  studi  literatur  dari  berbagai  jurnal  nasional  maupun internasional. Metode ini digunakan dengan tujuan untuk meringkas kondisi pemahaman terkini  mengenai  topik  yang  dibahas  dengan  menyajikan  materi  yang  telah  diterbitkan sebelumnya serta melaporkan informasi fakta dan analisis baru dari studi literatur yang relevan kemudian membandingkan hasil tersebut dalam artikel.

## Hasil Dan Pembahasan
Ulkus  diabetikum  didefinisikan  sebagai  lesi  pada  seluruh  lapisan  kulit,  nekrosis,  atau gangren yang dapat terjadi pada seluruh bagian tubuh terutama bagian distal kaki, sebagai akibat  dari  neuropati  perifer  pada  penderita  DM  (Rosyid,  2017).  Faktor  yang  berperan dalam  terjadinya  ulkus  diabetikum  diantaranya  adalah  lama  mengidap  DM,  perawatan kaki, trauma, dan adanya neuropati perifer diabetik dan Peripheral Artery Disease (PAD) (Roza  et  al.,  2015).  Berdasarkan  penelitian,  lama  DM  ≥  10  tahun  meningkatkan  risiko terjadinya  ulkus  diabetikum  akibat  dari  hiperglikemia  kronik  yang  menyebabkan komplikasi neuropati perifer (Nurhanifah, 2017). Patofisiologi neuropati perifer diabetik bersifat  multifaktorial  dan  diperkirakan  merupakan  akibat  dari  gangguan  vaskular  yang menyebabkan  oklusi  vasa  nervorum;  disfungsi  endotel;  defisiensi  sintesis  mielin  oleh myoinositol  dan  penurunan  aktivitas  sodium-potassium  adenine  triphosphtase  (Na-K ATPase);  hiperosmolaritas  kronis  yang  menyebabkan  edema  batang  saraf;  dan  efek peningkatan  sorbitol  dan  fruktosa  (Tomic-Canic  &  Brem,  2004).  Pada  penderita  DM dengan  neuropati,  sering  terjadi  neuropati  sensorik  dimana  adanya  kehilangan  sensasi terutama  pada  bagian  distal  kaki  sehingga  meningkatkan  risiko  trauma  karena  pasien tidak menyadari adanya luka atau tekanan pada kaki yang kemudian dapat menyebabkan lesi dan infeksi (Ningsih et al., 2019). Aliran darah yang tidak  lancar dan oksigenasi yang kurang  pada  PAD  dapat  menyebabkan  luka  pada  pasien  DM  sukar  sembuh  dan kemungkinan infeksi bakteri semakin besar  (Roza et al., 2015).
Derajat ulkus diabetikum berdasarkan klasifikasi Wagner ditentukan sesuai dengan luas dan  kedalaman  luka.  Ulkus  diabetikum  derajat  I  menunjukkan  ulkus  superfisial  dan terlokalisasi  terbatas  hanya  pada  kulit.  Ulkus  diabetikum  derajat  II  yaitu  terdapat  ulkus dalam dan disertai selulitis tanpa abses atau kelainan pada tulang. Pada ulkus diabetikum derajat III yaitu ulkus dalam dan disertai dengan kelainan kulit dan abses luas yang dalam. Ulkus diabetikum derajat IV yaitu terdapat gangren terbatas, hanya pada ibu jari kaki atau tumit. Ulkus diabetikum derajat V menunjukkan adanya gangren yang meluas ke seluruh kaki  (Ningsih  et  al.,  2019).  Prinsip  pada  penyembuhan  ulkus  diabetikum  meliputi debridemen, pengurangan tekanan pada lokasi lesi, manajemen infeksi, dan terapi dengan menggunakan  dressing  untuk  menjaga  kelembapan  lesi  (Rosyid,  2017).  Dressing merupakan metode perawatan luka dengan prinsip moisture balance menggunakan bahan secara topikal pada lokasi lesi.  Metode ini bertujuan untuk memfasilitasi lingkungan  lesi menjadi  lembap  sehingga  mempercepat  respon  inflamasi  dan  proliferasi  sel.  Suasana lembap pada lokasi lesi dapat mencegah terjadinya dehidrasi jaringan, kematian sel serta mempercepat angiogenesis (Nabila, 2018). Terdapat beberapa jenis dressing berdasarkan bahan  penyusunnya  seperti  film,  composite,  hydrogel,  hydroccolloid,  alginate,  foam,  dan bahan absorptif lain seperti Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) (Rosyid, 2017).
Madu adalah cairan dengan konsistensi kental berasal dari nektar bunga yang diambil dan dimodifikasi oleh lebah madu (Apis mellifera) (Gunawan, 2017). Kandungan yang terdapat
dalam  madu  diantaranya  ialah  karbohidrat,  protein,  asam  amino,  vitamin  dan  mineral. Vitamin  yang  terdapat  dalam  madu  meliputi  Vit.  B1,  B2,  B3,  B6,  C,  A,  E,  flavonoid, sedangkan untuk kandungan mineralnya meliputi  Na, Ca, K, Mg, Cl, Fe, Zn, dan lain lain (Inayah  et  al.,  2012).  Beberapa  penelitian  telah  dilakukan  untuk  melihat  manfaat  madu terhadap kesehatan, terutama dalam penyembuhan luka. Madu memiliki sifat seperti anti- bakterial,  anti-viral,  anti-fungal,  anti-oksidan,  dan  anti-inflamasi  (Yaghoobi  et  al.,  2013). Mekanisme madu sebagai anti-bakterial dapat menghambat pertumbuhan bakteri dengan dipengaruhi  oleh  konsentrasi  gula  yang  tinggi,  pH  rendah,  hidrogen  peroksida,  dan beberapa  komponen  protein.  Madu  juga  memiliki  aktivitas  anti-virus  sebagai  efek  dari asam  lemak  10-HAD  (10-Hydroxy-2-Decenoic  Acid)  yang  menstimulasi  sel  darah  putih yang kemudian menyebabkan adhesi sel darah putih terhadap virus. Selain itu, madu juga bekerja sebagai anti-fungal kuat dengan kandungan ekstrak ethanol pada madu (Khan et al., 2018).  Sebagai anti-oksidan, madu memiliki kandungan asam fenolik (seperti ellagic, caffeic, p-coumaric dan ferulic acid), flavonoid (seperti apigenin, pinocembrin, kaempferol, quercetin,  chrysin  dan  hesperetin),  asam  askorbat,  dan  tokoferol  yang  dapat  mencegah berbagai  kondisi  klinis  seperti  inflamasi,  gangguan  pada  arteri  koroner,  penuaan,  dan kanker (Vallianou, 2014).
Dalam  penyembuhan  luka,  madu  memiliki  peran  sebagai  agen  anti-bakterial,  menjaga kelembapan  pada  lokasi  luka,  dan  menjadi  batas  protektif  untuk  meminimalisir  kontak antara  luka  dengan  agen  infeksius  (Meo  et  al.,  2017).  Madu  dinilai  efektif  dalam penyembuhan  luka  dan  proses  perbaikan  jaringan  dengan  sedikit  bahkan  tanpa pembentukan  jaringan  parut  (Martinotti  &  Ranzato,  2018).  Madu  juga  menginduksi peningkatan  kapasitas  regeneratif  sel-sel  kulit  serta  meningkatkan  reepitelisasi  yang melibatkan  migrasi  sel  atau  dikenal  sebagai  epithelial-mesenchymal  transition  (EMT). Pemberian  madu  secara  topikal  pada  luka  menyebabkan    keratinosit  mengalami perubahan  dalam  ekspresi  gen  pengatur  EMT.  Dalam  proses  penutupan  luka  yang melibatkan  peran  matriks  ekstraseluler,  setelah  pemberian  madu  keratinosit  akan meningkatkan  produksi  matrix  metalloprotease  (MMPs)  seperti  MMP-9  dan  kemudian akan  mempengaruhi  degradasi  kolagen  tipe  IV  (Martinotti  &  Ranzato,  2018).  Beberapa penelitian  telah  dilakukan  untuk  mengetahui  efektifitas  dressing  madu  baik  dalam penyembuhan  ulkus  diabetikum  maupun  perbandingannya  dengan  dressing menggunakan  bahan  lain.    Berdasarkan  penelitian  oleh  yang  dilakukan  oleh  Nabhani  & Widiyastuti  (2017),  tentang  pengaruh  madu  terhadap  penyembuhan  luka  gangren  pada pasien  DM dengan  jumlah  responden  sebanyak  20  orang  yang  melakukan  kunjungan  ke Poliklinik Omah Luka, didapatkan hasil analisis bivariat t hitung 5.000 dan p value 0,015 karena hasil t hitung diatas harga atau > table t: 2,35 dan p<0,05. Dari hasil diatas dapat disimpulkan  bahwa  madu  memiliki  efektifitas  dalam  penyembuhan  luka  gangren  pada pasien  DM.  Hal  ini  juga  sejalan  dengan  studi  kasus  penggunaan  dressing  madu  pada penderita ulkus diabetikum oleh Suriadi et al. (2018) pada 4 responden yang menyatakan bahwa madu memiliki efektifitas dalam penyembuhan ulkus diabetikum dengan rata-rata waktu penyembuhan yang lebih cepat.
Berdasarkan  dua  penelitian  dalam  tinjauan  pustaka  sistematis  oleh  Insani  et  al.,  (2017) dressing menggunakan madu memiliki efek untuk mengurangi edema di sekitar ulkus dan mengurangi discharge pada luka. Selain itu, dalam penelitian tersebut juga dilaporkan rata rata  masa  penyembuhan  ulkus  diabetikum  dengan  menggunakan  dressing  madu  relatif lebih  cepat  jika  dibandingkan  dengan  dressing  menggunakan  povidone  iodine.  Hal  ini sejalan dengan penelitian pada tinjauan pustaka naratif  dan meta analisis oleh Oryan et al.,  (2016),  yang  menyatakan  bahwa  rata-rata  waktu  penyembuhan  ulkus  diabetikum
menggunakan dressing madu lebih cepat dibandingkan kontrol (P > 0,005).  Hal ini juga didukung 6 dari 7 penelitian dalam tinjauan pustaka literatur oleh Pratama & Rochmawati (2019)  juga  menyatakan  bahwa  madu  dapat  menyembuhkan  ulkus  diabetikum  dan memperpendek  masa  penyembuhan.  Sedangkan  1  penelitian  lainnya  pada  tinjauan pustaka  literatur  tersebut  menyatakan  efektifitas  nAg  lebih  baik  dibandingkan  dengan madu.
Berdasarkan  penelitian  untuk  membandingkan  efektifitas  dressing  madu  dan  sofratulle pada  ulkus  diabetikum  yang  dilakukan  oleh  Awaluddin  et  al.  (2019)  terhadap  20 responden,  didapatkan  hasil  rata-rata  skor  penilaian  status  luka  diabetik  sebelum  dan sesudah perawatan menggunakan madu adalah 24,60 dan 32,40 dengan hasil uji statistik (p value = 0,000 < ⍺ ) sedangkan hasil rata-rata skor penilaian status luka diabetik sebelum dan sesudah perawatan menggunakan sofratulle adalah 25,50 dan 29,30 dengan hasil uji statistik (p value = 0,006 < ⍺ ). Dari hasil diatas dapat disimpulkan bahwa madu memiliki efektifitas  yang  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  sofratulle.  Data  lain  juga  didapatkan berdasarkan penelitian uji acak terkendali yang dilakukan oleh Karimi et al. (2019) untuk menilai  perbandingan  efektifitas  madu  dan  minyak  zaitun  sebagai  dressing  dalam penyembuhan  ulkus  diabetikum,  dan  didapatkan  hasil  bahwa  efektifitas  madu  sama dengan efektifitas minyak zaitun dalam penyembuhan ulkus diabetikum

## Simpulan Dan Saran
Madu  dengan  kandungan  karbohidrat,  protein,  asam  amino,  vitamin  dan  mineral  yang terdapat  didalamnya  merupakan  alternatif  pengobatan  ulkus  diabetikum  sebagai tatalaksana  dressing  yang  efektif  dengan  sifat  anti-bakterial,  anti-viral,  anti-fungal,  anti- oksidan,  dan  anti-inflamasi    untuk  mempercepat  masa  penyembuhan.  Masih  diperlukan penelitian  lebih  lanjut  untuk  mengetahui  jenis  madu  yang  digunakan  dan  potensinya dalam penyembuhan ulkus diabetikum.

## Daftar Rujukan
American  Diabetes  Association.  (2014).  Diagnosis  and  classification  of diabetes  mellitus. Diabetes Care, 37(SUPPL.1), 81 – 90. https://doi.org/10.2337/dc14-S081
Awaluddin, Syarifah, A., & Nurhayatina. (2019). Perbedaan Efektifitas Madu Dan Sofratulle Terhadap  Penyembuhan  Luka  Diabetik  Pada  Pasien  Diabetes  Mellitus. Ensiklopedia of Journal, 2(1), 187 – 195.
Fitria, E., Nur, A., Marissa, N., & Ramadhan, N. (2017). Karakteristik Ulkus Diabetikum pada Penderita Diabetes Mellitus di RSUD dr. Zainal Abidin dan RSUD Meuraxa Banda Aceh. Buletin Penelitian Kesehatan, 45(3), 153 – 160. https://doi.org/10.22435/bpk.v45i3.6818.153-160
Gunawan,  N.  A.  (2017).  Madu  :  Efektivitasnya  untuk  Perawatan  Luka.  Continuing Profesional Development-249, 44(2), 138 – 142.
Inayah,  Marianti,  A.,  &  Lisdiana.  (2012).  Unnes  Journal  of Life  Science  Efek  Madu  Randu dan  Kelengkeng  dalam  Menurunkan  Kolesterol  pada  Tikus  Putih Hiperkolesterolemik Inayah , Aditya Marianti , Lisdiana Info Artikel Abstrak Abstra ct. 1(1), 5.
Insani,  I.  B.,  Widayanti,  N.,  &  Rifki,  A.  (2017).  Honey  As  A  Treatment  For  Diabetic  Foot Ulcer: A Systematic Review. Jurnal Plastik Rekonstruksi, 3(2), 45 – 51. https://doi.org/10.14228/jpr.v3i2.201
Karimi, Z., Behnammoghadam, M., Rafiei, H., Abdi, N., Zoladl, M., Talebianpoor, M. S., Arya, A., & Khastavaneh, M. (2019). Impact of olive oil and honey on healing of diabetic foot:  A  randomized  controlled  trial.  Clinical,  Cosmetic  and  Investigational Dermatology, 12, 347 – 354. https://doi.org/10.2147/CCID.S198577 KEMENKES  RI.  (2013).  Pokok-Pokok  hasil  Riskesdas  Indonesia  2013.  Badan  Penelitian Dan Pengembangan Kesehatan, iii. https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004
Khan,  S.  U.,  Anjum,  S.  I.,  Rahman,  K.,  Ansari,  M.  J.,  Khan,  W.  U.,  Kamal,  S.,  Khattak,  B., Muhammad,  A.,  &  Khan,  H.  U.  (2018).  Honey:  Single  food  stuff  comprises  many drugs. Saudi Journal of Biological Sciences, 25(2), 320 – 325.
https://doi.org/10.1016/j.sjbs.2017.08.004
Marissa,  N.,  &  Ramadhan,  N.  (2017).  Kejadian  ulkus  berulang  pada  pasien  diabetes mellitus. Sel Jurnal Penelitian Kesehatan, 4(2), 91 – 99.
https://doi.org/10.22435/sel.v4i2.1471
Martinotti,  S.,  &  Ranzato,  E.  (2018).  Honey,  wound  repair  and  regenerative  medicine. Journal of Functional Biomaterials, 9(2). https://doi.org/10.3390/jfb9020034 Meo, S. A., Al-Asiri, S. A., Mahesar, A. L., & Ansari, M. J. (2017). Role  of honey in modern medicine. Saudi Journal of Biological Sciences, 24(5), 975 – 978.
https://doi.org/10.1016/j.sjbs.2016.12.010
Nabhani,  N.,  &  Widiyastuti,  Y.  (2017).  Pengaruh  Madu  Terhadap  Proses  Penyembuhan Luka  Gangren  Pada  Pasien  Diabetes  Mellitus.  Profesi  (Profesional  Islam)  :  Media Publikasi Penelitian, 15(1), 69. https://doi.org/10.26576/profesi.241
Nabila, N. P. (2018). Proses Penyembuhan Luka Ulkus Diabetikum Dengan Metode Modern Dressing Diklinik Maitis Efrans Wound Care. Jurnal Media Kesehatan, 10(2), 146 – 151. https://doi.org/10.33088/jmk.v10i2.336
Ningsih,  A.,  Darwis,  I.,  Graharti,  R.,  Kedokteran,  F.,  &  Lampung,  U.  (2019).  Terapi  Madu Pada  Penderita  Ulkus  Diabetikum  Honey  Therapy  In  Diabetic  Ulcus  Patients. Medula, 9(12), 192 – 197.
Nurhanifah,  D.  (2017).  Faktor-Faktor  Yang  Berhubungan  Dengan  Ulkus  Kaki  Diabetik  Di Poliklinik Kaki Diabetik. Healthy-Mu Journal, 1(1), 32. https://doi.org/10.35747/hmj.v1i1.67
Oryan,  A.,  Alemzadeh,  E.,  &  Moshiri,  A.  (2016).  Biological  properties  and  therapeutic activities of honey in wound healing: A narrative review and meta-analysis. Journal of Tissue Viability, 25(2), 98 – 118. https://doi.org/10.1016/j.jtv.2015.12.002
Pratama,  E.  F.,  &  Rochmawati,  E.  (2019).  Dressing  Madu  Pada  Perawatan  Diabetic  Foot Ulcers. Jambura Nursing Journal, 1(2), 56 – 64. https://doi.org/10.37311/jnj.v1i2.2475
Rosyid,  F.  N.  (2017).  Etiology,  pathophysiology,  diagnosis  and  management  of  diabetics’ foot ulcer. International Journal of Research in Medical Sciences, 5(10), 4206. https://doi.org/10.18203/2320-6012.ijrms20174548
Roza,  R.  L.,  Afriant,  R.,  &  Edward,  Z.  (2015).  Faktor  Risiko  Terjadinya  Ulkus  Diabetikum pada Pasien Diabetes Mellitus yang Dirawat Jalan dan Inap di RSUP Dr. M. Djamil dan RSI Ibnu Sina Padang. Jurnal Kesehatan Andalas, 4(1), 243 – 248.
https://doi.org/10.25077/jka.v4i1.229
Soelistijo,  S.,  Novida,  H.,  Rudijanto,  A.,  Soewondo,  P.,  Suastika,  K.,  Manaf,  A.,  Sanusi,  H., Lindarto,  D.,  Shahab,  A.,  Pramono,  B.,  Langi,  Y.,  Purnamasari,  D.,  &  Soetedjo,  N.
(2015).  Konsesus  Pengelolaan  Dan  Pencegahan  Diabetes  Melitus  Tipe2  Di Indonesia 2015. In Perkeni.
Suriadi, Rhamdaniyati, Sudirjo, W., Ali, S., Nurpiyanti, A., Kardiatun, T., & Jiu, C. K. (2018).
Case  report  on  the  use  of  a  honey  on  diabetic  foot  ulcer  patients.  International Journal of Indonesian National Nurses Association (IJINNA), 1(1), 98 – 104. https://doi.org/10.32944/ijinna.v1i1.23
Suyanto. (2017). Gambaran Karakteristik Penderita Neuropati Perifer Diabetik. Nurscope, Jurnal Keperawatan Dan Pemikiran Ilmiah, 3(1), 1 – 6.
Tomic-Canic,  M.,  &  Brem,  H.  (2004).  Gene  array  technology  and  pathogenesis  of  chronic wounds. American Journal of Surgery, 188(1 SUPPL. 1), 67 – 72.
https://doi.org/10.1016/S0002-9610(03)00293-9
Vallianou, N. G. (2014). Honey and its Anti-Inflammatory, Anti-Bacterial and Anti-Oxidant Properties. General Medicine: Open Access, 02(02). https://doi.org/10.4172/2327-5146.1000132 WHO. (2016). Global Report on Diabetes. Isbn, 978, 6 – 86. http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/index.html%0Ahttp://ww w.who.int/about/licensing/copyright_form/index.html%0Ahttps://apps.who.int/i ris/handle/10665/204871%0Ahttp://www.who.int/about/licensing/
Yaghoobi, R., Kazerouni,  A., & kazerouni,  O. (2013). Evidence for clinical use  of honey in wound  healing  as  an  anti-bacterial,  anti-inflammatory  anti-oxidant and  anti-viral agent:  A  review.  Jundishapur  Journal  of  Natural  Pharmaceutical  Products,  8(3), 100 – 104. https://doi.org/10.17795/jjnpp-9487