## Pemberian Nutrisi Melalui Ileostomi dari Enteric Content Jejunostomi pada Pasien Short Bowel Syndrome
Halim 1 , Tinni Trihartini. Maskoen, 2 Tatang Eka 3
1 RSUD DR (HC) IR Soekarno Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 2 Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran 3 Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung

## Abstrak
Short  bowel  syndrome  (SBS) adalah  suatu  keadaan  malabsorbsi  dan  malnutrisi    pascareseksi  usus  halus  yang ekstensif, kelainan kongenital atau penyakit usus halus. Manajemen nutrisi pada fase awal sangat mengandalkan nutrisi parenteral. Nutrisi parenteral jangka lama menimbulkan komplikasi serius. Tujuan akhir manajemen nutrisi pasien SBS dapat menggunakan usus halus yang tersisa. Manajemen nutrisi  dengan memasukkan kembali enteric content dari stoma proksimal ke distal dapat mengurangi keluaran stoma. Pada kasus ini, seorang anak laki-laki usia 13 tahun menderita short bowel syndrome setelah mengalami reseksi ileum proksimal 50 cm dan jejunum distal  10  cm  akibat  volvulus.  Usus  halus  tidak  dapat  disambung  kembali  dan  akhirnya  dibuat  jejunostomi  dan ileostomi. Nutrisi enteral dimulai pada fase adaptasi dengan ileostomy feeding dari enteric content jejunostomi.
Kata kunci : Enteric content , Short bowel syndrome, stoma distal, stoma proksimal

## Ileostomy  Feeding  from  Jejunostomy  Enteric  Content  with  Short  Bowel Syndrome Patient

## Abstract
Short  bowel  syndrome  (SBS)  is  a  malabsorption  and  malnutrition  condition  after  extensive  bowel  resection, congenital deffect or disease of the bowel. Nutrition management at the initial phase relies heavily with parenteral nutrition. Long term parenteral nutrition has many serious complications. The final goal of nutrition management at  patient  with  SBS  is  capable  to  use  the  residual  bowel.  Nutrition  management  with  re-entry  enteric  content from  proxymal  to  distal  stoma  can  reduce  stoma  output.  In  this  case,  13  year  old  boy  had  a  SBS  after  50  cm proxymal ileum and 10 cm distal jejunum resections caused by volvulus. The bowel couldn’t be reanastomosis and finally made jejunostomy and ileostomy. Enteral nutrition started at adaptive phase with ileostomy feeding from jejunostomy enteric content.
Key words : Distal stoma, enteric content, proxymal stoma, short bowel syndrome
Korespondensi:Halim,dr.,SpAn Rumah Sakit Umum Daerah Dr (HC) Ir Soekarno Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Perumahan Graha Puri Blok A1 nomor 2 Selindung- Pangkalpinang 33172, Email halimkusdi@ gmail.com

## LAPORAN KASUS

## Pendahuluan
Short  bowel  syndrome  (SBS) adalah  suatu keadaan malabsorbsi dan malnutrisi pascareseksi usus  halus  yang  ekstensif 1─3 . SBS dapat  terjadi ketika lebih dari 50% usus halus yang direseksi atau  usus  halus  yang  tersisa  kurang    dari  100 cm. 4 Kriteria SBS lebih  dilihat  dari  fungsi  usus halus,  bila  terdapat  malabsorbsi  makro  dan mikronutrien  yang  signifikan. 5,6 SBS merupakan penyebab paling sering dari intestinal failure. 7,8
Manajemen SBS cukup  kompleks  karena melibatkan  banyak  disiplin  ilmu,  mulai  dari dokter  bedah,  ahli  gizi,  intensivis,  perawat,  dan memerlukan biaya tinggi. 9 Angka morbiditas dan mortalitas  cukup  tinggi  serta  dapat  mengurangi kualitas hidup. Manajemen meliputi manajemen nutrisi,  cairan  dan  elektrolit,  farmakalogi  serta manajemen operatif.
Manajemen  nutrisi  pada  fase  awal  sangat mengandalkan nutrisi parenteral. Walaupun semua manajemen nutrisi dapat terpenuhi semuanya oleh nutrisi  parenteral,  tetapi  mengingat  komplikasi yang ditimbulkan nutrisi parenteral dalam waktu lama  dapat  mengancam  jiwa,  pemberian  nutrisi segera  dialihkan  ke  enteral.  Laporan  kasus  ini menceritakan  tentang  manajemen  nutrisi  pasien anak  laki-laki  usia  13  tahun  yang  mengalami SBS karena mengalami reseksi ileum proksimal 50 cm dan jejunum distal 10 cm akibat volvulus. Dibuat jejunostomi dan ileostomi. Nutrisi enteral lewat  donde  lambung  tidak  efektif  sehingga sempat  terjadi  penurunan  berat  badan  selama perawatan.  Pasien  juga  mengalami  pneumonia yang  mengalami  kesulitan  ekstubasi.  Perbaikan nutrisi  didapatkan  dengan  memasukkan enteric content jejunostomi ke ileostomi

## Laporan Kasus
Seorang  anak  laki-laki  usia  13  tahun  mengeluh nyeri perut hebat, muntah-muntah serta tidak bisa BAB  sejak  5  hari  sebelum  masuk  rumah  sakit. Tim medis memutuskan untuk segera dilakukan laparatomi. Pada saat operasi ditemukan volvulus dan  perforasi  ileum  serta  perlengketan  hebat sehingga  dilakukan  reseksi  jejunum  distal sepanjang  10  cm  dan  reseksi  ileum  proksimal sepanjang  50  cm  dengan  katup  ileosekal  tetap
dipertahankan.  Karena  tidak  memungkinkan untuk dilakukan anastomosis, akhirnya dilakukan jejunostomi  dan  ileostomi.  Pasien  mempunyai riwayat  operasi  laparatomi  karena  appendiks perforasi 1 bulan SMRS
Pada  awalnya  pasien  mendapat total parenteral  nutrition  (TPN) melalui  kateter  vena sentral.  Komplikasi  akibat  TPN  jangka  lama, seperti gangguan fungsi hati, batu empedu tidak ditemukan. Dilakukan monitoring berkala fungsi hati, lemak darah, elektrolit.
Pada  awal  perawatan  di  ICU,  terdapat gangguan  elektrolit,  dan  peningkatan  ureum akibat  dehidrasi.  Setelah  dilakukan  rehidrasi dan  koreksi,  elektrolit  dapat  dipertahankan normal.  TPN  diberikan  2  hari  pertama  dengan menggunakan  sediaan  parenteral three  chamber dengan komposisi karbohidrat 55%, lemak 40% , dan asam amino parenteral 1g/kg/hari 750 kkal dan dinaikkan bertahap sampai 1500 kkal.
Nutrisi  enteral  dimulai  pada  hari  ke-3 dengan  dekstrose  5%  bertahap  dinaikkan  dan diganti  formula  semi  elemental,dominan  kasein dengan  formula  KH  52  %,  lemak  35%,  protein 18  %  sebanyak  500  kkal  dan  diit  bubur  saring, polimerik,  protein  whey  dengan  komposisi  KH 50%, lemak 30%, protein 20%. Pada hari ke-56 pasien mulai diit peroral.
Pada  hari  ke-7  didapatkan  penurunan  berat badan  2kg  (4,5%),  penurunan  lingkar  lengan atas,  keluaran  ostomi  2─3mL/kg/jam  sehingga nutrisi  parenteral  dinaikkan    ke  dosis  maksimal 1500 kkal. Pada hari ke- 7 pasien juga mengalami Ventilator  Associated  Peumonia  (VAP) dan didapatkan hasil kultur klebsiela pneumonia dan diterapi selama 14 hari dengan antibiotika sesuai kultur, yaitu meropenem 3x1 gram. Respon terapi baik, tetapi pasien mengalami kesulitan ekstubasi diduga  akibat  malnutrisi,  pasien  baru  dapat diekstubasi pada hari ke- 47.
Penurunan berat badan terjadi sampai hari ke- 14 sebanyak 3kg (6,7%), keluaran ostomi masih banyak.  Dengan  asumsi  bahwa enteric  content tidak mengalami absorbsi yang baik pada waktu melewati jejunum, maka pada hari ke-14 enteric content mulai  dimasukkan  ke  dalam  ileostomi (50 mL/24 jam). Sampai hari ke-30 masih terjadi penurunan berat badan sebanyak 10 kg (22%), BMI 17,8, albumin 1,7 dan kesulitan untuk ekstubasi.

## Halim, Tinni Trihartini. Maskoen, Tatang Eka
Pada hari ke-31 nutrisi melalui ileostomi semakin banyak yang diabsorbsi sampai hari ke- 53 nutrisi melalui  ileostomi  mencapai  1300  kkal  sehingga nutrisi parenteral dapat dihentikan.
Pada  hari  ke-  55  pasien  menjalani  operasi reanastomosis  jejunum  dan  ileum.  Pada  hari ke-  56  pasien  mulai  mendapat  diet  per  oral, bertahap  ditingkatkan  sehingga  pada  hari  ke-62
diet  oral  mencapai  37,5%  dari  total  pemberian nutrisi. Pasien mengalami kenaikan berat badan sebanyak 5 kg( 11%), BMI 22, albumin 3.5. Pada hari ke-62 pasien pindah dari ICU.

## Pembahasan
Short  bowel  syndrome dapat  ditemukan  pada
Gambar 1 Foto torax hari ke-7
Sumber: Rekam medis RSHS Bandung Gambar 2 Foto torax hari ke-14 Sumber: Rekam medis RSHS Bandung

## Tabel 1 Evaluasi  Nutrisi dan Balans Cairan
Data H1-H2 H3-4 H5 H7-20 H14 H31 H40 H53 H56 H62 Parental 750 1000 1000 1500 1500 1000 750 0 0 0 Infus RL 2000 RL 1000 RL 1000 RL500 RL500 RL250 RL200 RL200 RL100 RL100 Enternal 0 D5% 30mL/ jam 500 500 500 IF 50 500 IF 500 600 BS600 IF 1000
BS 1500 IF 1300
BS 1000 BL 1000 Oral 0 0 0 0 0 0 0 200 300 600 Urin 900 930 910 770 820 950 1160 950 1120 1160 Ostomi* 1710 1880 1730 1760 1550 865 365 125 0 0 BAB 0 0 0 0 0 180 500 445 450 410 Balans** +140 -90 -140 -30 +130 +5 +125 -20 -170 +130 BC*** +140 +50 -90 -120 +10 +15 +140 +120 -10 +80
Keterangan: * keluaran jejunostomi dan ileostomi, ** balans cairan harian, *** balans cairan kumulatif
Pemberian Nutrisi Melalui Ileostomi dari Enteric Content Jejunostomi pada Pasien Short Bowel Syndrome
segala usia. Penyebab paling sering pada bayi dan anak  -anak  karena  kehilangan  usus  halus  yang luas  akibat  atresia, midgut  volvulus , necrotizing enterocolitis ,  aganglionosis  total  kolon  yang meluas  ke  usus  halus,  adhesi  pascaoperasi  dan inflammatory  bowel  disease . 2,3,10 Ada  2  tipe yang  paling  sering  dijumpai    yaitu  tipe  jejuno- kolostomi, dimana ileum, dan sebagian jejunum direksi kemudian dilakukan anastomosis jejunum dan ileum, sedangkan pada tipe 2 dimana kolon, ileum dan sebagian jejunum direseksi  dan dibuat jejunostomi.
SBS  dapat  terjadi  akibat  reseksi  usus  halus yang  ekstensif.  Beberapa  literatur  menyatakan apabila reseksi usus halus lebih dari 30%, 40%, 50% atau usus halus yang tersisa kurang dari 100 cm, tetapi  menurut  sebuah  penelitian,  kriteria
SBS  lebih  dilihat  dari  fungsi  usus  halus,  bila terdapat  malabsorbsi  makro  dan  mikronutrien yang signifikan. 11–13 Sedangkan Ultra-short bowel didefinisikan  apabila  usus  halus  yang  tersisa antara 10 sampai 40 cm. 14
Reseksi  bagian  usus  halus  memberikan efek  yang  berbeda-beda.  Reseksi  duodenum menyebabkan malabsorbsi karbohidrat, vitamin  A,D  dan  mineral,  reseksi  jejunum menyebabkan  malabsorbsi  karbohidrat,  protein, lemak,  defisiensi  vitamin  yang  larut  dalam  air dan  peningkatan  adaptasi  ileum,  reseksi  ileum menyebabkan steatorrhea karena garam empedu tidal  diserap,  batu  kolesterol,  defisiensi  vitamin larut  dalam  lemak,  defisiensi  vitamin  B12. Kehilangan  katup  ileosekal  mengurangi  waktu transit  sehingga  menyebabkan  diare  kronik  dan

## Tabel 2 Evaluasi Data Anthropometrik
Data H-1 H-7 H-14 H-21 H-128 HY-35 H-42 H-49 H-56 H-62 BB (KG) 45 43 40 37 35 36
37 38 39 40 BMI 23 22 20 18,9 17,8 18,37 18,9 19,4 19,9 22 TB (cm) 140 140 140 140 140 140
140 140 140 140 LLA (cm) 25 24 22 20 19 19
20 20 21 22 Keterangan : *LLA : Lingkar lengan atas Tabel 3 Nilai Laboratorium Hari Leuko sit GDS Trigli serida SG PT Ure um Kreati nin Albu min Na K Cl Mg Ca P Nor mal 550– 1200 <126 <150 4–35 4–40 0,8–1,2 3,5–45 135– 145 3,5– 5,5 100– 110 1,7– 2,3 4,65– 5,28 2–4,5 1 12.530 120 134 24 23 0,83 3,6 133 3,2 98 1,9 4,7 2,1 7 21.950 110 - 25 55 1 3,3 126 2,7 102 1,4 4,2 1,7 14 14,490 115 - 25 52 1,3 2,5 125 2,1 96 1,9 4,8 1,9 20 10,540 113 115 32 47 1,1 1,9 135 3,3 99 1,5 3,9 1,8 27 8.670 116 - 26 48 1,2 1,7 132 3,1 96 1,8 4,8 2,3 35 6.180 118 - 27 36 1,1 2,1 142 2,9 100 1,9 4,7 2,0 40 8.120 117 132 - 23 0,91 2,8 136 3,7 98 1,8 4,9 2,4 45 9.170 123 - 28 34 1 - 135 4,6 99 1,92 4,86 2,1 53 5.360 122 142 26 24 0,9 3,3 142 3,6 111 2,1 4,87 2,1 62 8.500 121 - 27 20 0,8 3,5 135 4,1 97 1,8 4,9 2,4
Keterangan : *pemeriksaan untuk menilai efek samping manajemen nutrisi
Halim, Tinni Trihartini. Maskoen, Tatang Eka
transmisi  kuman.  Apapun  penyebabnya,  semua pasien diatas memberikan tantangan manajemen nutrisi yang berat. 15 Ada 3 fase pascaoperasi pasien dengan SBS. 15 Fase  pertama  adalah  fase  akut  dimana  terjadi diare  yang  hebat  atau  keluaran  ostomi  yang banyak.  Pada  fase  ini  sering  terjadi  dehidrasi dan  gangguan  elektrolit.  Fase  ini  biasanya berlangsung  selama  1  sampai  2  minggu,  tetapi dapat  berlangsung  sampai  3  bulan.  Selama fase  ini,  kebutuhan  nutrisi  tidak  dapat  dipenuhi seluruhnya  dengan  enteral,  sehingga  sangat dibutuhkan  nutrisi  parenteral  yang  adekuat. Fase kedua adalah fase adaptasi, dimulai 48 jam setelah reseksi dan biasanya berlangsung selama 1 sampai 3 bulan tetapi dapat berlangsung sampai 2  tahun  paska  reseksi.  Pada  fase  ini  diare  atau keluaran  ostomi  mulai  berkurang  dan  terjadi peningkatan  adaptasi  usus.  Pemberian  nutrisi enteral  mulai  ditingkatkan  tetapi  TPN  tetap dibutuhkan.  Fase  ketiga  adalah  fase  adaptasi penuh  dan  pencapaian  keseimbangan  nutrisi positif  dapat  dicapai  hanya  dengan  pemberian oral. Beberapa pasien tidak pernah mencapai fase ini. Dalam usaha mencapai fase ketiga ini, pasien membutuhkan  waktu  transit  yang  lambat  dan permukaan mukosa usus halus yang cukup  untuk menyerap air dan bahan  nutriai yang dibutuhkan. Gambaran  klinis  SBS  adanya  riwayat  reseksi usus  masif,  diare  hampir  selalu  ditemukan  ( dengan/tanpa stetorhea), keluaran ostomi banyak, penurunan  berat  badan  signifikan,  letargi  dan kelelahan,  dehidrasi,  malnutrisi  protein  kalori dan  kehilangan  vitamin  dan  mineral  penting. Pemeriksaan  Fisik  didapatkan  pasien  dengan malnutrisi  protein  dan  kalori  hebat,  terdapat kehilangan otot temporal, kehilangan massa otot jari  dan  edema,  kulit  kering  dan  rapuh,  tanda- tanda  defisiensi  vitamin  dan  mineral  dan  pada anak-anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan. Perlu  dilakukan  monitoring  ketat  balans  cairan dan  monitoring  komplikasi  akibat  pemberian nutrisi, melalui laboratorium dan USG abdomen.
Manajemen  pasien  dengan  SBS  meliputi menjaga  keseimbangan  cairan  dan  elektrolit, terapi nutrisi, terapi farmakologi, terapi operatif dengan  A,  B,  C,  D aproach ( Anthropometry, Biochemistry,  Clinical,  Dietary ) 15    . Terapi farmakologis,  seperti  H2  antagonis/PPI  6–12
bulan  pertama,  loperamid  dan  kodein,  untuk anti motilitas, memperlambat waktu transit usus, octreotide untuk  diare  sekretori,  kholestiramin untuk  diare  kholerheik  dengan  mengikat  asam empedu,  antibiotika  spektrum  luas  untuk menghindari pertumbuhan bakteri usus halus yang berlebihan, klonidin untuk mengurangi kehilangan cairan  lewat  ostomi  yang  berlebihan,  obat-obat yang  bekerja  untuk  meningkatkan  adaptasi usus, seperti hormon pertumbuhan dengan dosis 0,03─0,13 subkutan selama 4 minggu, glutamin parenteral  atau  enteral,  diet  tinggi  karbohidrat 55─60%  total  kalori,  teduglutide ( recombinant analog of human glucagon-like peptide 2 ). Terapi surgikal ada dua, operasi transplantasi dan operasi non  transplantasi. 16 Operasi  non  transplantasi dirancang  untuk  meningkatkan  absorbsi  tetapi tingkat keberhasilan dan mortalitas. Prosedur ini belum jelas sehingga seharusnya jangan menjadi pilihan  rutin,  Pada  pasien-pasien  dengan  stoma, kontinuitas usus sebaiknya segera dikembalikan bila  sudah  memungkinkan  untuk  meningkatkan adaptasi dari usus yang tersisa.
Pada  tahun  1972,  sebuah  teknik  pemberian nutrisi  melalui  ostoma  dengan  memasukkan enteric content dari stoma usus halus proksimal ke  distal  enterostomi.  Pada  studi  klinis  yang dilakukan  oleh  seorang  peneliti  dengan melibatkan  30  pasien  dengan  cara  memasukkan kembali gastric  content ke  distal  enterostomi dapat mengurangi keluaran stoma proksimal. 17 Metode memasukkan kembali enteric content dapat mengurangi biaya akibat nutrisi parenteral tanpa  meningkatkan  resiko. 18 Pasien  SBS dengan  panjang  usus  halus  yang  adekuat  dan usus  besar  yang  berfungsi  dengan  baik  dapat menghindari  nutrisi  parenteral  jangka  lama dengan memasukkan kembali enteric content dari jejunostomi proksimal ke usus halus distal. 19 Perhitungan  kebutuhan  nutrisi  pada  pasien ini berdasarkan formula Harris-Benedict. Pasien laki-laki usia 13 tahun dengan berat badan 45 kg dan  tinggi  badan  140  cm,  dengan  post  operasi dan aktivitas ringan, dan didapatkan total energy expenditure 1.700 kkal. Pemberian nutrisi dengan parenteral,  enteral,  ileostomi.  Rekomendasi kebutuhan nutrisi pasien SBS dengan jejunostomi/ ileostomi  berdasarkan    ESPEN 12 ,  ESPHAGAN 20 ,  Matarese  LE 21  , Nutrisi  parenteral  adalah
Pemberian Nutrisi Melalui Ileostomi dari Enteric Content Jejunostomi pada Pasien Short Bowel Syndrome
pemberian  larutan  nutrisi  hipertonik  yang seimbang  yang  terdiri  dari  dekstrosa,  asam amino,  protein,  lemak,  vitamin,  mineral  dan elemen penting lainnya melalui kateter intravena. Pada  pasien  ini  diberikan    nutrisi  parenteral three  chamber dengan  komposisi  karbohidrat 55  %,  lemak  parenteral  1,2g/kg/hari  (40%)  dan asam amino parenteral diberikan 1 g/kg/hari dan mikronutrien  yang  seimbang.  Nutrisi  parenteral mempunyai dosis maksimal (dewasa 19─38 mL/ kg/hari) dan kecepatan maksimal pemberian(2,6 mL/kg/jam).  Dosis  dan  kecepatan  pemberian maksimal harus menjadi konsen penuh ,terutama pada  pasien  pediatrik.  Pasien  ini  mengalami thrombosis  dan  dilakukan  penggantian  kateter vena  sentral  sebanyak2  kali.  Pada  hari  ke -14,  nutrisi  parenteral  dinaikkan  sampai  dosis maksimal tetapi kebutuhan nutrisi pasien belum terpenuhi.  Komplikasi  nutrisi  parenteral  jangka panjang  dapat  terjadi  sepsis,  oklusi,  thrombosis atau  bocornya  kateter  vena  sentral,  komplikasi sistem  hepatobilier.  Penyebab  kematian  pada bayi  dengan  SBS  adalah  kerusakan  hati  akibat TPN jangka panjang. 22 Tidak  terdapat  nutrisi  spesifik  untuk SBS. 22,23 Saat  cairan  dan  elektrolit  pasien  sudah stabil  dengan  nutrisi  parenteral,  nutrisi  enteral dapat segera dimulai. Pada pasien ini pemberian nutrisi  enteral  dimulai  pada  hari  ke-3  dengan dekstrose  5%  bertahap  dinaikkan  dan  diganti formula  semi  elemental,dominan  kasein  dengan formula KH 52 %/Lemak 35%/protein 18 % dan diet bubur saring, polimerik, protein whey dengan komposisi  KH  50%,Lemak  30%,  protein  20%. Pada hari ke-56 pasien mulai diit peroral. Nutrisi enteral 30 hari pertama absorbsinya buruk. Pada hari ke-7 berat badan pasien turun 2 kg (4,5%), sehingga  nutrisi  parenteral  dinaikkan  sampai dosis  maksimal.  Nutrisi  enteral  tetap  diberikan walaupun  keluaran  ostomi  2─3  mL/kg/jam 22.
Pada hari ke-14 enteric content dari jejunostomi dimasukkan  secara  manual  setiap  tiga  jam  ke ileostomi  tetapi  ileostomy  feeding  awal  tidak efektif (kurang dari 50 mL/24 jam). Berat badan turun 10kg (22%), BMI 17,8, albumin 1,7 dalam 30  hari  pertama  dan  kesulitan  untuk  ekstubasi. Pada hari ke- 31, ileostomy feeding bertahap naik absorbsinya,  sehingga  pada    hari  ke-  53  dapat diabsorbsi  1.300  mL.  Pada  hari  ke-47  pasien
dapat  diekstubasi.  Pada  hari  ke-62,  berat  badan naik 11% (5kg), BMI 22, albumin 3,5.

## Simpulan
Pasien  SBS  membutuhkan  bantuan  nutrisi intensif,  pada  fase  akut TPN  sangat  diperlukan, TPN “ life-saving ” tetapi penggunaan jangka lama dapat  “ life-threatening ”,  nutrisi  enteral  harus dimulai  sedini  mungkin  untuk  meningkatkan adaptasi  usus  yang  tersisa.  Pemberian  nutrisi dengan  cara  memasukkan enteric  content jejunostomi ke ileostomi dapat menjadi alternatif karena  memberikan  hasil  yang  baik  pada  kasus ini. Dengan perbaikan status nutrisi pasien dapat diekstubasi dan pindah dari ICU.
Dafta r Pustaka
1.  Tilson  MD.  Pathophysiology  and  treatment of  short  bowel  syndrome.  Surg  Clin  n Am.1980;60:1273─84.
2.  Gouttebel  MC,  Saint-Aubert  B,  Astre  C, Joyeux H. Total parenteral nutrition  needs in different types of short bowel syndrome. Dig Dis Sci.1986;31:718─23.
3.  Kelly  DG,  Tappenden  KA,  Winkler  MF. Short bowel syndrome: highlights of patient management, quality of life, and survival. J Parenter Enteral Nutr. 2014;38:427─37.
4.  Rombeau  JL,  Rolandelli  RH.  Enteral  and parenteral  nutrition  in  patients  with  enteric fistulas and short bowel syndrome. Surg Clin n Am.1987;67:551─71.
5.  Malcolm  KR,  Wilmore  DW.  Short  bowel syndrome.  JPEN  J  Parenter  Enteral  Nutr. 2014;38:427─37.
6.  Eca  R,  Barbosa  E.  Short  bowel  syndrome: treatment  options.J  Coloproctol  (Rio  J). 2016;36(4):262─272.
7.  Buchman AL, Scolapio J, Fryer J. American gastroenterological association medical position statement: short bowel syndrome and intestinal  transplantation.  Gastroenterology. 2003;124:1105─10.
8.  Merritt  RJ,  Cohran  V,  Bram  P,  Raphael, Sentongo  T,  Volpert  D,  dkk.  Intestinal rehabilitation  programs  in  the  management of pediatric intestinal failure and short bowel

## Halim, Tinni Trihartini. Maskoen, Tatang Eka
syndrome. JPGN.2017;65:588─59623.
9.  Morrow  B,  Gutman  N.  Ileostomy  guide. United  ostomy  asociations  of America,  Inc. 2017; 18─27.
10.  Brolin  RE.  Colon  interposition  for  extreme short  bowel  syndrome:  a  case  report. Surgery.1986;151:41─6.
11.  Jeejeebhoy  KN.  Short  bowel  syndrome:  a nutritional  and  medical  approach.  CMAJ. 2002;166:1297─1302.
12.  Forbes  A,  Escher  J,  Hebuterne  X,  Klek S,  Krznaric  Z,  Schneider  S,  dkk.  ESPEN guideline:  clinical  nutrition  in  inflammatory bowel disease. Clinical
Nutrition
2017;36:321─347.
13.  DiBaise  JK,  Parrish  CR,    ompson  JS, penyunting. short bowel syndrome: practical approach  to  management.  Boca  Raton,  FL: Taylor & Francis Group; 2016.
14.  Diamanti A, Conforti A, Panetta F, Torre G, Candusso  M,  Bagolan  P,  dkk . Long-term outcome  of  home  parenteral  nutrition  in patients  with  ultra-short  bowel  syndrome.  J Pediatr Gastroenterol Nutr.2014;58:438 ─42. 15.  Cagir B, Geibel J, Sawyer MA. Short bowel syndrome.  emedicine.medscape.com.[online journal]  2017.  [diunduh  23  Juni  2018]. Tersedia  dari  https://emedicine.medscape. com.
16.  DiBaise  JK.  Short  bowel  syndrome  and small  bowel  transplantation.  Curr  Opin Gastroenterol.2014;30:128─133.
17.  Levy  E,  Palmer  DL,  Frileux  P,  Parc  R,
Huguet  C,  Loygue  J.  Inhibition  of  upper gastrointestinal  secretions  by  reinfusion  of succus entericus into the distal small bowel. A clinical study of 30 patients with peritonitis and  temporary  enterostomy.  Ann  Surg. 1983;198:596─600.
18.  Parrish CR, Quatrara B. The art of reinfusing intestinal  secretions.  J  support  OnCol. 2010;8:92─6.
19.  Liu  MY,  Tang  HC, Yang  HL,  Chang  SJ.  In jejunostomy output nutrient or waste in short bowel syndrome? Experience from six cases. Asia Pac J Clin Nutr.2016;25(2): 430─435.
20.  ESPHAGAN:  Guidelines  on  pediatric parenteral nutrition. J PGN.2005;41:S1─S7).
21.  Matarese  LE.  Sindrome  de  intestino corto:pricipios  actuales  de  tratamiento. In:Prado  RA,Marquez  HA,  Moya  DA, penyunting.  Nutricion  Enteral  y  parenteral. 2  nded.  New  York,  NY:  McGraw-Hill; 2012:484─496.
22.  Marino  L,  Stevens  S,  Wyk  LV,  Osmany  N, Wyk  EV,  Stear  G,  dkk.  .  The  nutritional management  of  short  bowel  syndrome  of infants and children. Pediatric working group western  cape  red  cross  children’s  hospital guidelines;2009: 6─35.
23.  Demehri  FR,  Stephens  L,  Herrman  E, West B,  Mehringer  A,  Arnold  MA,  dkk. Enteral autonomy in pediatric short bowel syndrome: predictive factors one year after diagnosis. J Pediatr Surg. 2015;50: 131─5.
Pemberian Nutrisi Melalui Ileostomi dari Enteric Content Jejunostomi pada Pasien Short Bowel Syndrome