## JURNAL RESPIRASI

## JR Vol. 4 No. 2 Mei 2018

## Hemoptisis pada Pasien Aspergilloma  Paru Kiri

## Gilang Muhammad Setyo Nugroho*, Laksmi Wulandari
Departemen  Pulmonologi  dan  Ilmu  Kedokteran  Respirasi  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Airlangga/RSUD  Dr.  Soetomo, Surabaya

## ABSTRACT
Background:  Aspergilloma  is  a  fungus  ball  (misetoma)  that  occurs  because  there  is  a  cavity  in  the  parenchyma  due  to previous lung disease. This fungus ball can move inside the cavity but does not invate the cavity wall. The presence of fungus ball causes  recurrent  hemoptysis.  Case:  We  present  a  45-year-old  female  patient  with  left  lung  Aspergilloma.  Diagnosis  of Aspergilloma  was  based  on  histopathology  from  FNAB  CT  guiding  of  left  pulmonary  which  showed  Aspergillus.  Patient  was treated with left superior lobe lobectomy at the hospital. The examination result of anatomical patology obtained from lung tissue was  aspergillosis,  from  GeneXpert  examination  lung  tissue  showed  positive  MTB  with  rifampisin  sensitive.  Post-operative condition  of  the patient  was  stable,  surgical  wound  improved,  took  off  drain patient.  There  were  clinical  improvements  after  the surgery.  Discussion:  Diagnosis  of  Aspergilloma  was  based  on  clinical,  radiology,  and  microbiology.  Aspergilloma  with  severe symptoms (hemoptysis massive with life-threatening or other complications that require more than 1 time hospitalisation) and good physical condition should undergo surgical therapy in the form of lobectomy in accordance with the extent of lung abnormalities. Patient  got  first  category  anti  tuberculosis  drugs  for  6  months  and  fluconazole  for  2  months.  Conclusion:  It  is  necessary  to consider  the  suspicion  of  Aspergillus  infection,  in  patient  with  history  of  previous  tuberculosis  accompanied  by  a  history  of recurrent hemoptysis. Patient with reccurent hemoptysis and good physical condition should undergo surgical therapy.

## Keywords: aspergilloma, recurrent hemoptysis, lung disease
Correspondence: Gilang  Muhammad  Setyo  Nugroho,  Departemen  Pulmonologi  dan  Ilmu  Kedokteran  Respirasi  Fakultas  Kedokteran Universitas Airlangga-RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 6-8, Surabaya. E-mail: msngilang@gmail.com

## INTRODUCTION
Aspergilllus merupakan  jamur  yang  umum ditemukan pada materi organik. Meskipun terdapat lebih dari  100  spesies,  jenis  yang  dapat  menimbulkan penyakit pada manusia ialah Aspergilllus fumigatus dan Aspergilllus  niger ,  kadang  kadang  bisa  juga  akibat Aspergilllus  flavus dan Aspergilllus  clavatus yang semuanya menular dengan transmisi inhalasi. 1, 2
Kasus-kasus paru di Indonesia umumnya berkisar antara  tuberkulosis  (TB),  asma,  kanker  paru,  dan pneumonia. Empat penyakit ini  sangat lazim ditemui di rumah-rumah  sakit  di  Indonesia,  masyarakat  awam  pun relatif  familiar  dengan  penyakit  tersebut.  Namun sebenarnya  ada  salah  satu  penyakit  paru  yang kejadiannya  tidak  terlalu  sering  namun  kerap  terjadi karena  terdapat  penyakit  paru  lain  yang  mendasarinya. Umumnya Aspergilllus akan  menginfeksi  paru-paru, yang menyebabkan empat sindrom penyakit, yakni
Allergic  Bronchopulmonary  Aspergilllus (ABPA), Chronic  Necrotizing  Pneumonia  Aspergilllus    (CNPA) , Aspergilloma , dan Aspergilllus Invasif . 3, 4
Aspergilloma merupakan fungus ball (misetoma) yang  terjadi  karena  terdapat  kavitas  di  parenkim  akibat penyakit paru sebelumnya. Penyakit yang mendasarinya bisa  berupa  TB  (paling  sering)  atau  proses  infeksi dengan  nekrosis,  sarkoidosis,  fibrosis  kistik,  dan  bula emfisema. Fungus  ball ini  dapat  bergerak  di  dalam kavitas  tersebut  namun  tidak  menginvasi  dinding kavitas.  Adanya fungus  ball menyebabkan  terjadinya hemoptisis yang berulang. 5
Aspergilloma terjadi  pada  pasien  dengan imunitas normal, tetapi secara struktural paru-paru tidak normal,  dengan  rongga  atau  kavitas  yang  sudah  ada sebelumnya.  Oleh  karena  itu,  secara  demografi  akan sesuai dengan kondisi yang mendasari, seperti: 6
1. TB  paru:  paling  sering,  tercatat  25-80%  kasus bergantung pada prevalensi TB dalam populasi
2. Sarkoidosis pulmonal
3. Bronkiektasis karena berbagai sebab
4. Kavitas  pulmonal  lainnya: kista  bronkogenik, skustrasi pulmonal, pneumatokel PCP
Kebanyakan  pasien  tidak  perlu  untuk  dioperasi dan  hanya  dilakukan  terapi  konservatif.  Namun,  angka kematian  pada  pasien  ini  bisa  mencapai  50-55%, dibandingkan  dengan  tingkat  kematian  setelah  terapi pembedahan,  yaitu  1-23%. 7 Berikut  ini  kami  laporkan kasus  seorang  pasien  Ny.  M  usia  45  tahun  dengan kecurigaan Aspergilloma paru kiri.

## KASUS
Seorang  wanita  berusia  45  tahun,  pekerjaan sebagai  ibu  rumah  tangga,  suku  Jawa,  beragama  Islam, berdomisili di Mojokerto, dirujuk  ke Rumah Sakit (RS) Dr.  Soetomo  sejak  tanggal  21  Oktober  2017  dari  RS Mojokerto dengan keluhan batuk darah.
Batuk  darah  sejak  10  bulan  sebelum  masuk  RS, keluar  dahak  berupa  bercak  darah  bercampur  lendir kental  berwarna  putih  kelabu,  dengan  jumlah  kurang lebih  1  sendok  makan  setiap  kali  batuk.  Riwayat  batuk sejak  3  tahun  terakhir.  Dada  kanan  dirasakan  nyeri  bila batuk. Nafsu makan menurun, berat badan menurun 5 kg dalam  6  bulan.  Tidak  didapatkan  sesak  nafas,  demam, maupun keringat malam.
Pada awalnya dikatakan pasien menderita TB paru dengan data hasil pemeriksaan dahak adalah positif dan mendapat pengobatan OAT selama 6 bulan, akan tetapi keluhan  menetap  batuk  darah  menetap,  kemudian  atas pertimbangan  dokter,  pengobatan  tersebut  dilanjutkan hingga 9 bulan. Terdapat riwayat diabetes melitus sejak tahun  2014,  akan  tetapi  tidak  berobat  secara  teratur. Riwayat  hipertensi,  penyakit  jantung  dan  asma disangkal.
Pada regio toraks pulmo, inspeksi pergerakan dada asimetris kiri tertinggal,  sela iga  normal,  tidak  tampak
adanya vena kolateral. Pada palpasi didapatkan fremitus raba menurun di 1/3 atas paru kiri dan nyeri tekan tidak ada.  Perkusi  didapatkan  redup  di  1/3  atas  paru  kiri. Auskultasi  didapatkan  suara  vesikuler  menurun  di  1/3 atas  paru  kiri,  tidak  didapatkan  suara  nafas  tambahan baik ronki maupun wheezing .
Pada  pemeriksaan  abdomen,  bising  usus  dalam batas normal, tidak didapatkan massa intra abdomen dan nyeri  tekan,  serta  hepar  dan  lien  tidak  teraba. Pemeriksaan  anggota  gerak  akral  hangat,  tidak didapatkan  edema,  tidak  didapatkan  jari  tabuh,  serta tidak  didapatkan  pembesaran  kelenjar  getah  bening  di ketiak maupun lipatan paha.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan GDS meningkat 256. Pemeriksaan mikrobiologi sputum KOH ditemukan  Hifa bersepta,  gram  negatif  (+4),  BTA negatif,  hasil  kultur  MTB  sputum  negatif.  Pemeriksaan kultur  jamur  sputum  didapatkan Candida  sp ,  kultur sputum  aerob  didapatkan Pseudomonas  Aeroginosa . Pemeriksaan  histopatologi  dari  FNAB  CT  guiding  dan biopsi  jaringan  lobektomi  paru  kiri  diperoleh  hasil Aspergilllus.
Pemeriksaan  radiologi  foto  toraks  AP  diperoleh hasil  kavitas  berdinding  tipis  dengan  opasitas  bentuk oval batas tegas ukuran 4x2 cm dengan crescent sign (+) pada parahiler kiri kesan Aspergilloma . Pemeriksaan CT scan toraks didapatkan gambaran fungus ball di segmen apikoposterior lobus superior paru kiri.
Gambar 1. A). Foto toraks AP 3 Februari 2014, didapatkan hasil kesan benign solitary lung nodul dd/ round pneumonia . B).  Foto  toraks  AP  14  Juli  2017, tampak  kavitas  di  parahiler  kiri  disertai gambaran opasitas bentuk bulat di dalamnya .
A A A B
Gambar 3. CT Scan toraks dengan kontras (A) tanggal 8 Oktober 2016  (B) tanggal 10 Agustus 2017 tampak gambaran fungus ball di segmen apikoposterior lobus superior paru kiri.
Perkembangan Pasien Pasien awalnya pada tahun 2009 telah mendapatkan  terapi  OAT  kategori  1  selama  9  bulan dengan dasar klinis dan radiologis dan telah  dinyatakan sembuh.  Pasien  juga  sebelumnya  dirawat  di  RS  Citra Medika  pada  14  Juli  2017,  kemudian  dilakukan pemeriksaan foto toraks tampak kavitas di parahiler kiri disertai  gambaran  opasitas  bentuk  bulat  di  dalamnya. Selanjutnya  pasien  dirujuk  ke  RS  Dr.  Soetomo.  Pada bulan  Agustus  dilakukan  pemeriksaan  CT  scan  toraks dengan  hasil  tampak  gambaran fungus  ball di  segmen apikoposterior  lobus  superior  paru  kiri  dan  multiple limfonodi  subcentimeter  di  supraklavikula  kanan  kiri upper paratrakea kanan kiri, paraaorta, lower paratrakea kanan  dan  subkarina,  FNAB  CT  guiding  paru  kiri dengan hasil radang kronis supuratif dengan Aspergilllus
,  selain  itu  juga  dilakukan  pemeriksaan  smear  sputum
KOH ditemukan bentuk hifa bersepta dan biakan sputum aerob didapatkan Pseudomonas Aeroginosa . Pasien oleh dokter  direncanakan  operasi  lobektomi  namun  pasien dan keluarga menolak.
Pada bulan 3 Oktober 2017, pasien kontrol ke poli paru  dan  pasien  direncanakan chest  conference dengan hasil chest  conference tanggal  11  Oktober  2017  pro lobektomi,  pada  saat  itu  pasien  menyetujui  untuk dilakukan operasi.
Pada  21  Oktober  2017  pasien  masuk  RS  Dr. Soetomo.  Saat  masuk  RS  didapatkan  keluhan  batuk darah.  Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan  fremitus menurun  dan  perkusi  redup  parahiler  paru  kiri.  Pada pemeriksaan  foto  toraks  kesan  menyokong  gambaran Aspergilloma di  parahiler  paru  kiri.  Diagnosa  pasien adalah Aspergilloma dan  DM  tipe  2.  Tata  laksana  awal pasien  adalah  pemberian  codein  3x10mg,  asam tranexamat 3x 500 mg iv, novorapid 3x10 unit, levemir 0-0-12  unit,  flukonazole  1x400mg  (hari  1).  Selanjutnya 1x200mg selama 6 bulan dan pro lobektomi.
Selama  perawatan  9  hari  di  ruangan  pasien, dilakukan  konsul  bidang  kardiologi  dan  didapatkan cardio  risk  index (CRI)  kelas  1  ( risk  of MACE  40%),
dan konsul interna disarankan untuk regulasi gula darah, awal  gula darah 320, G2JPP 410, HbA1C  12,5. Setelah pemberian insulin, gula darah menjadi 240.
Pada  29  Oktober  2017,  setelah  dilakukan  regulasi cepat  insulin,  gula  darah  turun  dari  saat  awal  256 menjadi  140,  dilakukan  tes  faal  paru  namun  tidak didapatkan  restriksi  atau  obstruksi  dan  pasien  siap dilakukan  operasi.  Pada  30  Oktober  2017  pasien dilakukan torakotomi lobektomi lobus superior kiri, saat operasi  didapatkan  perlengketan  hebat  lobus  superior dan inferior.
Gambar 4. Gambar Jaringan paru post lobektomi kiri
Gambar 5. Struktur mikroskopik patologi anatomi dari aspergiloma dengan bentukan hifa yang bersepta
B
A
Gambar 6. A. Foto toraks AP 30 Oktober 2017, post operasi lobektomi + chest tube insertion. B. Foto toraks AP 3 November 2017, didapatkan keradangan paru, efusi pleura kiri, non union fracture di 1/3 tengah costa V kiri posterior (post operasi). C. Foto toraks AP 6 November 2017, dibandingkan foto tanggal 3 November 2017 keradangan di paru kiri bertambah, fluidopneumothoraks kiri, emfisema subkutis. D. Foto toraks AP 8 November 2017, post pelepasan WSD.
Gambar 7. Foto toraks AP 20 November 2017 didapatkan gambaran efusi pleura kiri
Hasil  pemeriksaan  patologi  klinik  post  operasi didapatkan  peningkatan  leukosit  (17.570),  hipokalemi (3,0), dan peningkatan G2JPP (328). Hasil pemeriksaan patologi  anatomi  yang  didapat  dari  jaringan  lobektomi paru adalah Aspergillosis . Pada pemeriksaan GeneXpert, jaringan  lobektomi  paru  didapatkan  hasil  MTB  positif. Rifampisin  sensitif.  Pada  pemeriksaan  mikrobiologi, didapatkan  kultur  jaringan  dan  pus  lobektomi  paru adalah  pseudomonas  aeruginosa,  kultur  pus  MTB negatif. Dari hasil tersebut, pasien didiagnosa Aspergilloma post  lobektomi  superior  kiri,  hipokalemi, DM  tipe  2,  dan  TB  paru  kasus  relaps.  Post  operasi pasien  diberikan  obat  ceftazidime  3x1  gr,  nebu ventolin/8jam,  premix  KCL  25  mg/12  jam,  novorapid 3x12 unit, levemir 12 unit (malam).
Pada  1-10  November  2017  post  operasi,  kondisi pasien  stabil,  luka  operasi  membaik,  pasien  pasca pelepasan  selang  chest  tube,  dan  pasien  kontrol poliklinis.  Terapi  saat  pulang  flukonazole  1x200  mg, novorapid 3x12 unit, levemir 12 unit (malam), dan OAT kategori  II,  R450H300Z1000E750  +  streptomisin 1x750mg.
Saat  kontrol  tanggal  21  November  2017  ke  Poli Paru,  pasien  tidak  ada  keluhan,  dan  meminta  untuk selanjutnya kontrol di RS Citra Medika.

## PEMBAHASAN
Hemoptisis  terjadi  pada  55-83%  penderita, bervariasi mulai dari bercak darah dalam sputum hingga hemoptisis massif yang seringkali mengancam jiwa pada 30%  penderita. 8 Hemoptisis  merupakan  ancaman  utama penderita Aspergilloma .  Beberapa  cara  alternatif  yang kurang invasif untuk mengatasi hemoptisis telah dicoba. Embolisasi arteri bronkial memang dapat  menghentikan hemoptisis  untuk  sementara,  namun  setelah  beberapa saat  hemoptisis  kambuh  kembali, 9 diduga  akibat banyaknya  arteri  kolateral  menuju Aspergilloma . Instilasi  intrakaviter N-acetyl  cystein,  aminocaproic acid , dan ampoterisin B dapat menghentikan perdarahan pada  episode  akut  hemoptisis,  namun  perdarahan kembali  berulang  pada  sebagian  besar  penderita. 10 Bahan-bahan  lain  yang  pernah  dicoba  intrakaviter adalah  natrium  atau  kalium  iodide. 11 Radioterapi  juga dapat  mengurangi  hemoptisis  masif  untuk  sementara waktu  tanpa  mengurangi  ukuran Aspergilloma ,  dengan demikian tidak memperkecil resiko hemoptisis selanjutnya. 12
B B C B A B C D
Dipandang  dari  sudut  efektifitas  pengendalian hemoptysis,  tampaknya  terapi  bedah  adalah  pilihan pertama. Penelitian  retrospektif  kasus-kasus  mortalitas pasca  operasi  menunjukan  bahwa:  penyakit  dasar  yang sudah parah (khususnya TB), fungsi cadangan paru yang jelek,  dan  usia  lanjut  merupakan  faktor  prognostik buruk. 2,  5,  8,  13,  14 Seleksi  yang  ketat  untuk  menentukan penderita  yang  akan  menjalani  terapi  bedah  ternyata berhasil  menurunkan  angka  morbiditas  dan  mortalitas pasca operasi. 15
Pada  pasien  ini  didapatkan  keluhan  batuk  darah (hemoptisis)  sejak  5  bulan,  batuk  juga  disertai  dengan dahak  warna  putih  keabuan  konsistensi  kental,  jumlah dahak  1  sendok  makan  setiap  kali  batuk.  Pasien diberikan terapi codein 3x10mg, trendelenberg position , dan  injeksi  asam  tranexamat.  Hemaptoe  membaik setelah  2  hari  terapi,  sehingga  pasien  tidak  dilakukan intervensi FOB.
Aspergilloma sering  ditemui  pada  pasien-pasien pasca  infeksi  TB  paru  baik  yang  baru  sembuh  maupun yang  telah  sembuh  dalam  periode  waktu  yang  lama. Kepustakaan melaporkan kavitas paru pada aspergilloma sebagian  besar  (>60%)  disebabkan  oleh TB. Aspergilloma juga  ditemukan  pada  kavitas  yang disebabkan  oleh  penyakit  dasar  yang  lain  seperti sarcoidosis , bronchiektasis , dan karsinoma bronkogenik. 16 Sementara  itu,  proses  peradangan  yang terjadi  dapat  menyebabkan  destruksi  dan  fibrosis parenkim  paru  dengan  akibat  retraksi  dan  pelebaran bronkus yang menetap/ireversibel. Infeksi TB endobronkial  yang  terlokalisir  juga  dapat  menimbulkan pneumonia  dan  bronkiektasis  pada  daerah  distal obstruksi. 17
Adanya  rongga  udara  seperti  kavitas  dan bronkiektasis  ini  mempunyai  dua  konsekuensi  penting, yaitu memungkinkan timbulnya hemoptisis yang massif dan  mengundang  pertumbuhan  jamur  oportunistik. 18 Penyebaran  TB  ke  dalam  tunika  adventitia  dan  tunika media  pembuluh  darah  pulmoner  yang  melintas  pada dinding  kavitas  menyebabkan  herniasi  pembuluh  darah ke  dalam  lumen  kavitas  membentuk  suatu  aneurisma. Berlanjutnya  peradangan  TB  pada  dinding  kavitas menyebabkan robeknya aneurisma, menghasilkan perdarahan  massif. 19 Pada  bronkiektasis,  parenkim  paru mengalami  hipervaskularisasi  dengan  pembuluh  darah bronkial  dan  pembuluh  darah  pulmoner.  Peradangan pada  daerah  bronkiektasis  akan  menyebabkan  robekan pada pembuluh darah dan menyebabkan hemoptisis. 20 Pembentukan Aspergilloma atau fungus  ball berupa  struktur  seperti  bola  yang  terdiri  dari  potongan- potongan  hifa,  endapan  fibrin,  serta  sel-sel  radang  pada jenis colonizing / saprophytic Aspergilllus menyebabkan dinding kavitas dan kapiler bronkial yang kongestif pada dinding  kavitas  mengalami  erosi. 16,  21 Erosi  diduga terjadi  akibat  aktivitas  enzim  proteolitik  jamur  yang meyerupai  tripsin.  Jamur  juga  memproduksi  endotoksin yang  memiliki kemampuan hemolisis dan antikoagulan. Akibatnya timbul perdarahan dalam jumlah banyak yang memicu  hemoptisis  massif. 13 Dalam  suatu  survey  yang melibatkan  544  penderita,  dilaporkan Aspergilllus terjadi pada 17% penderita TB paru berkavitas. 22 Gambaran radiologis khas Aspergilloma ditegakkan  bila  dijumpai fungus  ball ,  yaitu  bayangan
cincin  bundar  berisi  bayangan  suram  berbentuk  bundar atau  lonjong  yang  dipisahkan  oleh  lingkaran  atau  bulan sabit  radiolusen  ( halo  sign atau Monod’s  sign ).  Selain itu juga air meniscus sign merupakan temuan yang khas pada pemeriksaan radiologi aspergilloma paru. Ada atau tidak lengkap, yaitu: bila tidak dijumpai halo radiolusen, bila  dijumpai  bayangan  cincin  tebal  dengan  kesuraman homogen dalam  kavitas lama  yang telah diketahui pada foto  sebelumnya,  atau  bila  dijumpai  penebalan  dinding kavitas disertai penebalan pleura disekitar kavitas. 3, 23
Pada  pasien  ini  didapatkan  hasil  foto  toraks berupa  kavitas  berdinding  tipis  dengan  opasitas  bentuk oval  batas  tegas  ukuran  3x2cm  dengan air crecent  sign (+) pada parahiller kiri yang mengesankan Aspergilloma dan CT scan toraks didapatkan gambaran fungus ball di segmen apikoposterior lobus superior paru kiri.
Kultur  sputum  untuk Aspergilllus dapat  pula dipakai  sebagai  penunjang  diagnosis.  Sayang  hasilnya tidak  selalu  positif  karena  tidak  semua fungus  ball berhubungan langsung dengan bronkus. 24
Pada  kasus  ini  didapatkan  hasil  smear  sputum KOH, didapatkan hifa bersepta, namun pada hasil kultur sputum  jamur  tidak  dijumpai Aspergilllus ,  melainkan Candida sp .
Kecurigaan  adanya  infeksi  jamur  oportunistik diawali  oleh  adanya  riwayat  hemoptisis  berulang (beberapa  di  antaranya  massif  dan  memerlukan perawatan  RS)  dan  adanya  penebalan  dinding  kavitas serta  lapisan  pleura  disekitarnya  pada  pemeriksaan  CT scan. 25
Pada  kasus  pasien  ini,  diagnosa Aspergilloma paru  ditegakkan  dari  pemeriksaan  FNAB  CT  guiding, ditemukan Aspergilllus ,  serta  histopatologi  jaringan lobektomi paru kiri ditemukan Aspergilllus. Berkenaan  dengan  tata  laksana Aspergilloma paru,  masih  terjadi  perbedaan  pendapat.  Kelompok “konservatif”  menganjurkan  terapi  medik  untuk  kasus- kasus  rigan  dan  sedang,  serta  mencadangkan  terapi bedah  hanya  untuk  kasus  yang  mengalami  hemoptisis massif. 14 Kelompok  “agresif”  menganjurkan  terapi bedah  untuk  semua  kasus Aspergilloma selama  fungsi cadangan paru masih memungkinkan. 26
Salah  satu  sumber  kontroversi  itu  adalah  adanya variasi  perjalanan  klinis  alamiah  penyakit.  Dilaporkan bahwa  7-10% Aspergilloma dapat  mengalami  lisis spontan/penyembuhan  tanpa  pengobatan 16, 27 atau dengan  terapi topical menggunakan  pasta  yang mengandung  nystatin  atau  ampoterisin  B  intrakaviter. 28 Di  sisi  lain,  dilaporkan  bahwa  28%  penderita Aspergilloma ringan  dan  sedang  ( non-malignant ) mengalami  kematian  akibat  hemoptisis  massif. 29 Angka kematian  akibat  hemoptisis  masif  ini  bahkan  mencapai 30-100%  pada  penderita  koinfeksi Aspergilllus dan  TB paru. 13,  29 Sementara  itu,  sampai  saat  ini  tidak  ada kriteria  klinis  yang  konsisten  yang  dapat  dipakai  unuk meramalkan apakah suatu Aspergilloma akan mengalami  lisis  spontan  atau  akan  mengalami komplikasi yang mengancam nyawa. 2, 30
Sumber  kontroversi  yang  lain  adalah  kelemahan masing-masing  modalitas  terapi.  Keberhasilan  terapi medik  menggunakan  berbagai  obat  anti  jamur  oral, parenteral, endobronkial. 4, 5, 31
Sementara itu, keberhasilan terapi bedah dibebani oleh tingginya angka
morbiditas  dan  mortalitas  akibat  komplikasi  pasca operasi,  seperti:  gagal  nafas,  perdarahan,  empiema, pneumonia, sepsis, kebocoran udara, fistula bronkopleura,  rongga  udara  rsidual,  atelektasis,  retensi sekret dalam rongga pleura, dan lain-lain. 5, 8, 13, 32 Angka mortalitas  meningkat  dari  10%  pada Aspergilloma simpel menjadi 34% pada Aspergilloma kompleks. 33
Pasien  dengan  usia  muda  yang  memiliki  fungsi cadangan  paru  masih  baik  dan  gejala  yang  tidak  parah, dapat diusulkan pedoman penatalaksanaan Aspergilloma sebagai berikut: 34
1. Penderita Aspergilloma tanpa  gejala/dengan  gejala minimal  dan  keadaan  fisik  yang  “fit”  sebaiknya hanya  diobservasi  atau  dicoba  diterapi  dengan instilasi obat anti jamur intrakaviter.
2. Penderita Aspergilloma tanpa  gejala/dengan  gejala minimal  dan  keadaan  fisik  yang  tidak  memenuhi syarat  untuk  operasi  dapat  dicoba  terapi  dengan kombinasi kavernostomi dan instilasi obat anti jamur intrakaviter.
3. Penderita Aspergilloma dengan  gejala  yang  parah (hemoptisis  masif  yang  mengancam  jiwa  atau komplikasi  lain  yang  membutuhkan  lebh  dari  1  kali perawatan  RS)  dan  keadaan  fisik  yang  “fit” sebaiknya menjalani terapi bedah berupa segmentektomi, lobektomi, atau pneumektomi sesuai dengan luasnya kelainan paru.
4. Penderita Aspergilloma dengan  gejala  yang  parah dan keadaan fisik yang tidak memenuhi syarat untuk operasi  dapat  dicoba  terapi  dengan  kombinasi kavernostomi dan instilasi obat anti jamur intrakaviter.
Pada  kasus  ini,  Ny.  M  termasuk  pasien  dengan gejala  yang  parah  (hemoptisis  masif  berulang). Walaupun  usia  masih  muda,  kelainan  paru  yang dideritanya  cukup  luas  mencakup  satu  lobus  paru  kiri, sehingga diputuskan  untuk dilakukan operasi lobektomi lobus  superior  paru  kiri.  Tes  faal  paru  preoperasi  tidak ditemukannya  obstruksi  maupun  restriksi  dengan  status cardio  CRI  kelas  I,  di  mana  dapat  disimpulkan  bahwa persiapan  operasi  tersebut  beresiko  kecil  terjadinya komplikasi pasca operasi.
Diagnosis  TB  relaps  ditegakkan  jika  pasien  TB yang  pernah  mendapatkan  OAT  secara  lengkap  dan dinyatakan sembuh, saat ini didiagnosis TB berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis atau klinis. 35
Pada  kasus  ini,  diagnosis  TB  paru  kasus  relaps ditegakkan  dengan  adanya  riwayat  pengobatan  TB sebelumnya  9  bulan  dinyatakan  sembuh  tahun  2009, batuk darah, demam ringan, berkurangnya nafsu makan, penurunan  berat  badan  dan  hasil  GeneXpert  jaringan MTB (+) rifampisin sensitif.

## KESIMPULAN
Telah  kami  laporkan  sebuah  kasus  hemoptisis kronis  ec Aspergilloma paru  kiri.  Pasien  mengalami beberapa kali episode hemoptisis masif yang membutuhkan perawatan RS. Pasien akhirnya menjalani operasi  lobektomi  lobus  superior  kiri  tanpa  mengalami komplikasi.
Perlu dipikirkan kecurigaan akan infeksi Aspergilllus, pada pasien dengan riwayat TB sebelumnya  disertai  riwayat  hemoptisis  berulang. Diagnosis Aspergilllus dibuat  berdasarkan  gambaran radiologis yang khas dan FNAB CT guiding paru lobus superior kiri.
Tata laksana pasien Aspergilllus bergantung pada berat  ringannya  gejala  (hemoptisis),  derajat  keparahan penyakit  dasar,  usia,  dan  fungsi  cadangan  paru  pasien. Pasien  dengan  hemoptisis  masif  berulang  dan  keadaan fisik  “fit”  sebaiknya  menjalani  terapi  bedah.  Seleksi ketat  pasien  diharapkan  dapat  menekan  morbiditas  dan mortalitas pasca operasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Sharma  OP  and  Chwogule  R.  Many  faces  of  pulmonary aspergillosis. The European respiratory journal . 1998; 12: 705-15.
2.  Weinberger  SE,  Cockrill  BA  and  Mandel  J.  25  - Miscellaneous Infections Caused by Fungi and Pneumocystis.  In:  Weinberger  SE,  Cockrill  BA  and Mandel J, (eds.). Principles of Pulmonary Medicine (Sixth Edition) . Philadelphia: W.B. Saunders, 2014, p. 320-30. 3.  Rao  N  and  Moran  CA.  Fungal.  In:  Suster  S,  (ed.).
Pulmonary  Pathology  (Demos  Surgical  Pathology Guides) . 1st ed. New York: Demos Medical, 2014, p. 8-13. 4.  Wyka  KA,  Matthews  PJ  and  Rutkowski  J.  Pulmonary Infection. Foundations  of  Respiratory  Care .  2nd  ed. Boston: Cengage Learning, 2012, p. 201-23.
5.  Chamilos  G  and  Kontoyiannis  D.  In:  Fishman  A,  Elias  J and  Grippi  M,  (eds.). Fishman's  Pulmonary  Disease  and Disorders .  4th  ed.  New  York:  McGraw-Hill  Companies, 2008, p. 2291-310.
6.  In:  Murray  J,  Nadel  J  and  Mason  R,  (eds.). Textbook  of Respiratory Medicine . 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2010, p. 1131-49.
7.  Kaminsky  D.  Aspergillosis. The  Netter  Collection  of Medical  Illustrations:  Respiratory  System .  2nd  ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders, 2011, p. 202.
8.  Franquet  T,  Muller  NL,  Oikonomou  A  and  Flint  JD. Aspergillus infection of the airways: computed tomography  and  pathologic  findings. Journal of  computer assisted tomography . 2004; 28: 10-6.
9.  Panda  B.  Fungal  Infections  of  Lungs:  The  Emerging Scenario. Indian Journal of Tuberculosis . 2004; 51: 63-9.
10. Vyzantiadis  TA,  Johnson  EM  and  Kibbler  CC.  From  the patient  to  the  clinical  mycology  laboratory:  how  can  we optimise  microscopy  and  culture  methods  for  mould identification? Journal  of  clinical  pathology .  2012;  65: 475-83.
11. Erozan Y. Pulmonary Complication in the
Immunocompromised  Host .  Berlin:  Springer  Science  and Business Media, 2009.
12. Brik A, Salem AM, Kamal AR, et al. Surgical outcome of pulmonary  aspergilloma. European  Journal  of  Cardio- Thoracic Surgery . 2008; 34: 882-5.
13. Soubani AO and Chandrasekar PH. The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Chest . 2002; 121: 1988-99.
14. Kim JS, Rhee Y, Kang SM, et al. A case of endobronchial aspergilloma. Yonsei medical journal . 2000; 41: 422-5.
15. Tsiouris A, Horst HM, Paone G, Hodari A, Eichenhorn M and  Rubinfeld  I.  Preoperative  risk  stratification  for thoracic  surgery  using  the  American  College  of  Surgeons National Surgical Quality Improvement Program data set: functional  status  predicts  morbidity  and  mortality. The Journal of surgical research . 2012; 177: 1-6.
16. Denning  DW,  Riniotis  K,  Dobrashian  R  and  Sambatakou H. Chronic Cavitary and Fibrosing Pulmonary and Pleural Aspergillosis:  Case  Series,  Proposed  Nomenclature Change,  and  Review. Clinical  Infectious  Diseases .  2003; 37: S265-S80.
17. Garay  SM.  Pulmonary  Tuberculosis.  In:  Rom  WN  and Garay  SM,  (eds.). Tuberculosis .  1st  ed.  Boston:  Little, Brown and Company, 1996, p. 373-412.
18. Jewkes J, Kay PH, Paneth M and Citron KM. Pulmonary aspergilloma:  analysis  of  prognosis  in  relation  to haemoptysis  and  survey  of  treatment. Thorax .  1983;  38: 572-8.
19. Fraser  R,  Muller  N,  Colman  N  and  Pare  P. Fraser  and Pare's  Diagnosis  of  Diseases  of  the  Chest .  4th  ed.
Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999, p. 923-5.
20. Ma  JE,  Yun  EY,  Kim  YE,  et  al.  Endobronchial aspergilloma:  report  of  10  cases  and  literature  review. Yonsei medical journal . 2011; 52: 787-92.
21. Vlahakis NE and Aksamit TR. Diagnosis and treatment of allergic  bronchopulmonary  aspergillosis. Mayo  Clinic proceedings . 2001; 76: 930-8.
22. Smith  NL  and  Denning  DW.  Underlying  conditions  in chronic pulmonary aspergillosis including simple aspergilloma. The European respiratory journal . 2011; 37: 865-72.
23. Sales MdPU. Capítulo 5  - Aspergilose: do diagnóstico ao tratamento. Jornal  Brasileiro  de  Pneumologia .  2009;  35: 1238-44.
24. Aspergilloma and residual tuberculous cavities--the results of a resurvey. Tubercle . 1970; 51: 227-45.
25. Kern  I  and  Lopert  A.  Allergic  bronchopulmonary aspergillosis with coexistant aspergilloma: a case report. J Med Case Rep . 2010; 4: 309-.
26. Marshall H, Jones S and Williams  A. Chronic pulmonary aspergillosis  -  longterm  follow-up  over  20  years,  a  case report. Journal of radiology case reports . 2010; 4: 23-30. 27. Monsiewics M. Aspergillus. In: Rippon JW, (ed.). Medical Mycology:  The  Pathogenic  Fungi  and  the  Pathogenic Actinomycetes .  3rd  ed.  Philadelphia:  W.B.  Saunders Company, 1998, p. 618-50.
28. Varkey  B  and  Rose  HD.  Pulmonary  aspergilloma.  A rational  approach  to  treatment. The  American  journal  of medicine . 1976; 61: 626-31.
29. Eastridge CE, Young JM, Cole F, Gourley R and Pate JW. Pulmonary  aspergillosis. The  Annals  of  thoracic  surgery . 1972; 13: 397-403.
30. Ramirez J. PULMONARY ASPERGILLOMA: ENDOBRONCHIAL  TREATMENT. The  New  England journal of medicine . 1964; 271: 1281-5.
31. Glimp  RA  and  Bayer  AS.  Pulmonary  aspergilloma. Diagnostic  and  therapeutic  considerations. Archives  of internal medicine . 1983; 143: 303-8.
32. Daly  RC,  Pairolero  PC,  Piehler  JM,  Trastek  VF,  Payne WS  and  Bernatz  PE.  Pulmonary  aspergilloma.  Results  of surgical  treatment. The  Journal  of  thoracic  and cardiovascular surgery . 1986; 92: 981-8.
33. Dannenberg  AM,  Jr.  Immune  mechanisms  in  the pathogenesis  of  pulmonary  tuberculosis. Reviews  of infectious diseases . 1989; 11 Suppl 2: S369-78.
34. Curtis  JK.  The  significance  of  bronchiectasis  associated with  pulmonary  tuberculosis<sup>&#x2217;</sup>. The American journal of medicine . 1957; 22: 894-903.
35. Organization WH. Guidelines for treatment of tuberculosis. 4th  ed.  Geneva:  World  Health  Organization, 2010.