## Jurnal Ilmiah Universitas Batanghari Jambi
Lembaga Penellitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Vol 23, No 3 (2023): Oktober, 3094-3099 DOI: 10.33087/jiubj.v23i3.4171

## Hubungan Sindrom Metabolik dengan Penyakit Ginjal Kronis: Literature Review

## Adelia Sephia
Departemen Gizi, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia Correspondence: adelia.sephia-2019@fkm.unair.ac.id
Abstrak. Prevalensi  sindrom  metabolik  di  dunia  terus  meningkat  setiap  tahunnya.  Berbagai  penelitian  telah dilakukan  untuk  meneliti  dampak  dari  sindrom  metabolik.  Studi  membuktikan  bahwa  sindrom  metabolik berhubungan  erat  dengan  meningkatnya  risiko  terkena  penyakit  ginjal  kronis  serta  menurunkan  fungsi  ginjal secara progresif. Tujuan literature review ini adalah untuk menganalisis hubungan dan mekanisme patofisiologi antara  sindrom  metabolik  dengan  penyakit  ginjal  kronis.  Berdasarkan  hasil literature  review yang  dilakukan, terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  sindrom  metabolik  dengan  penyakit  ginjal  kronis.  Keberadaan sindrom metabolik meningkatkan risiko lebih tinggi terkena penyakit ginjal kronis di masa depan, mempercepat penurunan fungsi ginjal, dan meningkatkan risiko mortalitas. Sindrom metabolik memicu produksi sitokin pro- inflamasi berlebihan dan aktivasi sistem RAAS ( renin-angiotensin-aldosterone system ) sehingga menyebabkan penyakit ginjal kronis. Untuk mencegah kejadian penyakit ginjal kronis di masa depan, perlu dilakukan upaya pencegahan berupa kontrol pola makan dan gaya hidup yang sehat agar tidak terkena sindrom metabolik. Selain itu,  diperlukan  kontrol  terhadap  komponen  sindrom  metabolik  yang  diderita  disertai  dengan  perbaikan  pola makan dan gaya hidup untuk mencegah keparahan dari sindrom metabolik.
Kata Kunci: Penurunan fungsi ginjal; Penyakit ginjal kronis; Sindrom metabolik
Abstract. The prevalence of metabolic syndrome in the world continues to increase every year. Various studies have  been  conducted  to  investigate  the  impacts  of  metabolic  syndrome.  Most  studies  prove  that  metabolic syndrome is associated with increased risk of progressive decrease in kidney function and developing chronic kidney  disease  in  the  future.  The  aim  of  this  literature  review  is  to  analyze  the  relationship  and pathophysiological  mechanisms  between  metabolic  syndrome  and  chronic  kidney  disease.  The  result  of  this review  shows  there  is  a  significant  relationship  between  metabolic  syndrome  and  chronic  kidney  disease.  The presence of metabolic syndrome increases the risk of developing chronic kidney disease in the future, quicken the  decline  of  kidney  function,  and  increases  risk  of  mortality.  Metabolic  syndrome  triggers  excessive production of  pro-inflammatory  cytokines  and  activation of  RAAS  (renin-angiotensin-aldosterone  system)  that causes chronic kidney disease. To prevent the incidence of chronic kidney disease in the future, it is necessary to do prevention such as control healthy diet and lifestyle so we do not suffer metabolic syndrome. In addition, it is important to control the components of metabolic syndrome suffered along with improving diet and lifestyle to prevent severity of metabolic syndrome.

## Keywords: Chronic Kidney Disease; Decreased kidney function; Metabolic syndrome

## PENDAHULUAN
Sindrom  metabolik  (SM)  adalah  suatu faktor  risiko  penyakit  kardiovaskular  yang terdiri dari obesitas sentral, hipertensi, hiperglikemia, dan dislipidemia (hipertrigliseridemia  dan  rendahnya  kolesterol HDL) (Grundy, 2016). Berdasarkan kriteria ATP III  NCEP,  diagnosis  SM  ditegakkan  dengan terdapatnya  minimal  3  komponen  SM  (Han  & Lean,  2015).  Prevalensi  SM  terus  meningkat setiap  tahunnya.  Hal  ini  dibuktikan  dengan prevalensi  SM  berdasarkan  NHANES  2011- 2012 ( National Health and
Nutrition Examination Survey ) di Amerika Serikat sebesar 46,6%  dan  pada  tahun  2015-2016  menjadi
50,4% (Hirode & Wong, 2020). Meskipun tidak setinggi  di  Amerika  Serikat,  prevalensi  SM  di Indonesia  tergolong  cukup  tinggi  yaitu  sebesar 21,6% (Lv & Zhang, 2019). Penderita SM tidak hanya berisiko tinggi terkena penyakit kardiovaskular,  tetapi  juga  berisiko  2,22  kali lebih  besar  (AOR=  2,22;  (1,78-2,78)  dengan  CI 95%)  menderita  komplikasi  berupa  penyakit ginjal kronis (Mendy et al., 2014).
Penyakit Ginjal Kronis (PGK) merupakan kondisi penurunan fungsi ginjal yang ditandai  dengan  laju  filtrasi  ginjal  <60 mL/min/1,73  m 2 ,  atau  ditandai  dengan  penanda kerusakan  ginjal  yang  telah  berlangsung minimal  selama  3  bulan  (Webster  et  al.,  2017).
Pada  tahun  2017,  tercatat  prevalensi  penyakit ginjal  kronis  di  dunia  yaitu  sebesar  9,1% (Bikbov  et  al.,  2020),  dan  meningkat  menjadi 13,4% pada tahun 2019 (Lv & Zhang, 2019). Di Indonesia  sendiri,  prevalensi  penyakit  ginjal kronis  adalah  sebesar  3,8%  pada  tahun  2018 (Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia, 2018).
Menurut  Yu, et  al .  (2020),  faktor  risiko PGK  terbagi  menjadi  faktor  risiko  yang  tidak dapat  dimodifikasi  dan  dapat  dimodifikasi. Faktor risiko PGK yang tidak dapat dimodifikasi meliputi usia, jenis kelamin, dan ras. Sedangkan, faktor  risiko  PGK  yang  dapat  dimodifikasi meliputi sindrom metabolik, kebiasaan konsumsi alkohol, merokok, konsumsi obat analgesik, dan paparan terhadap logam  berat.  Salah  satu  faktor risiko  independen  dari  PGK  yang  dapat dimodifikasi  ini  adalah  sindrom  metabolik. Penelitian  Wu, et  al. (2021)  membuktikan tingginya  skor  SM  berkorelasi  positif  terhadap peningkatan risiko PGK (HR= 1,53; (1,33-1,78) dengan  CI  95%)  dan  penurunan  fungsi  ginjal secara  progresif  pada  pasien  PGK.  Studi Pammer (2021) menyebutkan bahwa keberadaan SM  pada  seseorang  menderita  PGK  memiliki risiko 1,26  kali (HR=  1,26;  ((1,04-1,54)  dengan CI  95%)  lebih  besar  untuk  semua  penyebab kematian  daripada  pasien  PGK  tanpa  SM.  Hal ini  kemudian  dikuatkan  oleh  studi cohort retrospektif yang dilakukan di Taiwan membuktikan adanya keterkaitan sindrom metabolik  yang  tidak  terkontrol  (menderita  ≥3 komponen  SM)  dan  terkontrol  (menderita  <3 komponen  SM)  dengan  meningkatnya  risiko terkena  PGK.  Dalam  studi  ini,  terdapat hubungan  signifikan  antara  SM  dengan  risiko terkena  PGK,  di  mana  kelompok  SM  tidak terkontrol mengalami penurunan eGFR ( estimated glomerular filtration rate ) lebih besar daripada  kelompok  SM  terkontrol  (Lin  et  al., 2015), Banyaknya penelitian mengenai hubungan  SM  dengan  PGK  melatarbelakangi penelitian  ini  untuk  menyusun  sebuah  studi literatur  untuk  merangkum  berbagai  artikel penelitian terkait.

## METODE
Tinjauan  pustaka  dilakukan  dengan menggunakan search  engine  google  scholar untuk  mendapatkan  artikel  yang  sesuai.  Kata kunci  yang  digunakan  dalam  pencarian  adalah “ Chronic  Kidney  Disease  and  Metabolic Syndrome ” atau “ CKD  and  Mets ”. Artikel yang muncul  dari  hasil  pencarian  kemudian  diseleksi
sesuai  dengan  kriteria  inklusi  dan  eksklusi. Kriteria  inklusi  artikel  yaitu  penelitian  dengan metode  observasional  dengan  mengutamakan cohort  prospective ,  tersedia  dalam  bentuk full text ,  dan  diterbitkan  ≤10  tahun  terakhir. Sedangkan,  kriteria  eksklusi  yang  digunakan adalah  penelitian  dengan  metode  eksperimental dan  subjek  penelitian  anak-anak  hingga  remaja. Jurnal  internasional  lebih  diutamakan  dalam seleksi artikel.

## HASIL

## Sindrom  Metabolik  sebagai  Faktor  Risiko Penyakit Ginjal Kronis
Keberadaan  dari  SM  berkaitan  erat dengan  PGK  yang  ditandai  dengan  penurunan fungsi ginjal. Prevalensi PGK berkorelasi positif dan  signifikan  dengan  SM  (Chen  et  al.,  2017; Zomorrodian  et  al.,  2015).  Banyak  penelitian yang berhasil membuktikan bahwa SM berhubungan  signifikan  dengan  meningkatnya risiko PGK (Maleki et al., 2015; Zomorrodian et al., 2015). Hal ini didukung oleh sebuah studi di Korea  Selatan  yang  memaparkan  bahwa peningkatan  risiko  PGK  menjadi  1,26  kali ((1,23-1,29)  dengan  CI  95%)  lebih  besar  pada kelompok  yang  terkena  SM  dalam  masa penelitian  daripada  kelompok  yang  tidak menderita  SM  hingga  akhir  penelitian  (Park  et al.,  2020).  Adapun  penelitian cross-sectional di Cina juga memaparkan SM berhubungan secara independen  dengan  PGK  dengan  meningkatkan risiko penurunan eGFR sebesar 1,76 kali ((1,53- 2,01) dengan CI 95%) (Qiu et al., 2019). Hal ini sejalan  dengan  penelitian  Raikou, et  al .  (2018) menyebutkan  seorang  dengan  riwayat  SM mengalami  penurunan  laju  eGFR  sebesar  <-1,2 ml/min/1,73m 2 setiap  tahunnya  (Raikou  & Gavriil, 2018).
Jumlah  komponen  SM  yang  diderita juga  berkaitan  dengan  peningkatan  risiko  PGK, di  mana  semakin  meningkatnya  komponen  SM yang diderita berkorelasi positif dengan meningkatnya  risiko  PGK  (Chen  et  al.,  2017; Kawamoto  et  al.,  2019;  Maleki  et  al.,  2015). Hasil  penelitian  Qiu, et  al .  (2019)  memaparkan bahwa  peningkatan  jumlah  komponen  SM  yang diderita  berkaitan  erat  dengan  penurunan  fungsi ginjal  dengan  menurunnya  nilai  eGFR.  Studi cohort lainnya  di  Cina  mendukung  penelitian sebelumnya  dengan  membuktikan  peningkatan skor  SM  berhubungan  signifikan  dengan penurunan 0,32% eGFR setiap tahunnya (Wu et al.,  2022).  Signifikansi  hubungan  antara  SM dengan  PGK  dalam  studi cohort yang  telah
dilakukan  di  berbagai  negara  membuktikan besarnya risiko penderita SM terkena PGK (Huh et  al.,  2017;  Kawamoto  et  al.,  2019;  Lee  et  al., 2018;  Mendy et  al.,  2014; Pammer  et al.,  2021; Wu  et  al.,  2022).  Di  antara  lima komponen SM
yang  ada,  sebagaian  besar  studi  membuktikan hiperglikemia sebagai salah satu etiologi terkuat penyebab PGK (Kawamoto et al., 2019; Mendy et al., 2014; Pammer et al., 2021).

## Tabel 1

## Beberapa Artikel Penelitian Terkait Hubungan Sindrom Metabolik dengan Penyakit Ginjal
Kronis Dalam Daftar Jurnal Rujukan Peneliti Hasil Huh et al., (2017). - 14,7% partisipan mengalami PGK.
- Penderita SM berisiko lebih besar (OR= 1,38; (1,16-1,64) dengan CI 95%) menderita PGK.
- Penderita SM berisiko lebih besar (OR= 1,2; (1,04-1,39) dengan CI 95%) mengalami penurunan fungsi ginjal secara pesat.
Pammer et al., (2021). - Pasien PGK dengan SM berisiko lebih besar terhadap segala penyebab kematian (HR= 1,26; (1,04-1.54) dengan CI 95%).
- Hiperglikemia menjadi risiko tertinggi segala penyebab kematian (HR= 1,68; (1,38-2,03) dengan CI 95%), diikuti dengan rendahnya kolesterol HDL dan hipertrigliseridemia.
Mendy et al., (2014).
- Seorang dengan SM memiliki risiko 2,2 kali (AOR= 2,2; (1,78-2,78) dengan CI 95%) lebih besar menderita PGK.
- Kombinasi komponen SM yang berisiko paling tinggi untuk menderita PGK adalah hiperglikemia, trigliseridemia, dan obesitas abdominal (AOR= 25,11; (6,94-90,90) dengan
CI 95%). Wu et al., (2022).
- Seorang penderita SM berisiko 1,49 kali ((1,28-1,73) dengan CI 95%) lebih besar mengalami penurunan fungsi ginjal secara progresif.
- Peningkatan skor SM berhubungan signifikan dengan penurunan 0,32% (β= 0,32; [(-0,38)- (-0,26)] dengan CI 95%) eGFR setiap tahunnya.
Lee et al., (2018).
- Kelompok dengan SM persisten berisiko 1,53 kali (HR= 1,53 (1,23-1,90) dengan CI 95%) terkena PGK, lebih besar daripada risiko kelompok SM intermittent terkena PGK (HR=1,29; (1,04-1,59) dengan CI 95%).
- SM berhubungan secara signifikan terhadap kemunculan dan perkembangan PGK (p <0,001).
Kawamoto et al., (2019). - Riwayat SM berhubungan signifikan dengan penurunan laju eGFR < -1,2 ml/min/1,73m 2 dalam periode 3 tahun.
- Seseorang dengan SM berisiko 1,55 kali ((0,99-2,43) dengan CI 95%) lebih besar terkena PGK daripada yang tidak menderita SM.
- Dari komponen SM yang diteliti, tingginya HbA1c dan rendahnya kolesterol HDL berasosiasi secara signifikan dengan penurunan eGFR (p< 0,05).
- Semakin banyak jumlah komponen SM yang diderita berhubungan signifikan dengan penurunan laju eGFR (p< 0,05).

## Mekanisme  Patofisiologi  Hubungan  Sindrom Metabolik dengan Penyakit Ginjal Kronis
Berbagai  studi  berhasil  memaparkan adanya  hubungan  signifikan  antara  SM  dengan PGK.  Hal  ini  dapat  dibuktikan  dengan  adanya mekanisme patofisiologi PGK melalui jalur SM. Keberadaan  SM  akan  menimbulkan  kerusakan organ  ginjal  lewat  inflamasi  kronis  (Zhang  & Lerman,  2017).  Di  antara  komponen  SM  yang ada, hipertensi dan hiperglikemia sering dikaitkan  sebagai  komponen  utama  penyebab PGK (Yu, 2020).
Hipertensi  sering  dikaitkan  erat  sebagai komponen  SM  yang  paling  berperan  dalam menjadi  penyebab  dari  PGK.  Pernyataan  ini dibuktikan  oleh  signifikansi  hipertensi  terhadap
penurunan fungsi ginjal (Lin et al., 2015; Qiu et al.,  2019).  Pada  seorang  penderita  hipertensi, aktivasi  RAAS  ( renin-angiotensin-aldosterone system ) berlebih menyebabkan hipertensi kapiler glomerular sehingga menurunkan aliran darah di kapiler  renal.  Hal  ini  menyebabkan  terjadinya glomerulosklerosis  (Mennuni  et  al.,  2014). Selain  menjadi  pemicu  glomerulosklerosis, hipertensi  juga  menyebabkan  terjadinya  fibrosis tubulointerstitial  lewat  mekanisme  inflamasi berlebihan  (Webster  et  al.,  2017;  Zhang  & Lerman, 2017). Baik glomerulosklerosis maupun  fibrosis  tubulointerstitial  inilah  yang menjadi  mekanisme  perantara  terjadinya  PGK yang disebabkan oleh hipertensi  (Webster et al., 2017).  Adapun  aktivasi  sistem  RAAS  yang
memicu  kelebihan  hormon  aldosteron  juga menjadi  penyebab  dari  albuminuria  atau peningkatan  ekskresi  protein  urine  (Lakkis  & Weir, 2018).
Komponen  SM  lainnya  yang  sering disebut  berhubungan  secara  independen  dengan PGK  adalah  hiperglikemia  (Chen  et  al.,  2017; Huh  et  al.,  2017;  Pammer  et  al.,  2021). Hiperglikemia  memicu  peningkatan  produksi stres  oksidatif  lewat  mekanisme  kompensasi hiperinsulinemia  sehingga  terjadi  peroksidasi lemak  dan  glikosidasi  renal  serta  proliferasi  sel mesangial.  Tidak  hanya  itu,  hiperglikemia bersama  dengan  hipertensi  dapat  mengaktifkan sistem  RAAS  sehingga  terjadi  hipertensi glomerular (Huh  et al.,  2017).  Hiperinsulinemia juga memicu sekresi TGF-β dan IGF-1 sehingga menyebabkan  aktivitas  pro-fibrogenik  pada  sel tubular dan interstitial renal. Sekresi IGF-1 juga menyebabkan ekspansi matriks ekstraselular dan fibrosis  renal  lewat  mekanismenya  aksinya dalam  menurunkan  aktivitas  enzim  matriks metalloproteinase-2    (Singh  &  Kari,  2013). Namun, suatu studi cohort di Cina memaparkan bahwa  hiperglikemia  bukan  faktor  risiko independen  PGK,  sehingga  perlu  adanya komponen  lain  seperti  obesitas  abdominal  agar dapat  berhubungan  dengan  PGK  (Li  et  al., 2015).
Obesitas abdominal yang ditandai dengan  penumpukan  jaringan  adiposa  berperan dalam  produksi  sitokin  pro-inflamasi.  Produksi sitokin  pro-inflamasi  berlebihan  seperti  TNF-α, IL-6,  dan  CRP  menyebabkan  sirkulasi  sitokin pro-inflamasi ke ginjal sehingga terjadi kerusakan  vaskular  dan  fibrosis  pada  ginjal (Zhang  &  Lerman,  2017).  Keberadaan  obesitas abdominal  juga  menyebabkan  resistensi  leptin. Resistensi  leptin  mengaktivasi  sistem  saraf simpatik  dan  sistem  RAAS  sehingga  terjadilah hipertensi.  Bersama  dengan  hipertensi,  obesitas abdominal  berperan  dalam  penurunan  fungsi ginjal. Selain itu, sirkulasi adiponektin menurun pada  penderita  obesitas  abdominal.  Kemudian, penurunan adiponektin memicu terjadinya gangguan metabolisme glukosa, resistensi insulin,  dan  lipogenesis.  Akibatnya,  obesitas abdominal  juga  menjadi  faktor  perantara  dari berbagai  komponen  SM  seperti  hiperglikemia dan  dislipidemia  yang  memicu  terjadinya  PGK (Lakkis & Weir, 2018).
Ekspresi sitokin
pro-inflamasi
berlebihan  pada  penderita  SM  tidak  hanya memengaruhi ginjal, tetapi juga ikut memengaruhi saluran gastrointestinal.
Mekanisme  yang  terjadi  selanjutnya  adalah disbiosis  intestinal  atau  perubahan  mikrobiota usus.  Disbiosis  usus  yang  terjadi  adalah peningkatan  bakteri  urecase  yang  kemudian menyebabkan penumpukan toksin uremik (Jazani  et  al.,  2019).  Akumulasi  toksin  uremik akan  memperparah  kondisi  penurunan  fungsi ginjal dan menjadi penanda keparahan PGK (Su et al., 2022).

## SIMPULAN
Seluruh  penelitian  membuktikan  bahwa terdapat  hubungan  signifikan  antara  sindrom metabolik  dengan  penyakit  ginjal  kronis. Keberadaan  sindrom  metabolik  meningkatkan risiko lebih tinggi terkena penyakit ginjal kronis di  masa  depan.  Selain  itu,  sindrom  metabolik yang diderita juga dapat mempercepat penurunan fungsi ginjal pada individu yang telah menderita penyakit ginjal kronis serta meningkatkan risiko mortalitas. Sindrom metabolik  memicu  produksi  sitokin  pro- inflamasi  berlebihan  dan  aktivasi  sistem  RAAS sehingga  menyebabkan  penyakit  ginjal  kronis. Adapun  komponen  sindrom  metabolik  yang menjadi  faktor  risiko  utama  kejadian  penyakit ginjal  kronis  adalah  hiperglikemia,  kemudian diikuti  oleh  hipertrigliseridemia  dan  obesitas sentral.  Untuk  mencegah  kejadian  penyakit ginjal  kronis  di  masa  depan,  perlu  dilakukan upaya  pencegahan  berupa  kontrol  pola  makan dan  gaya  hidup  yang  sehat  agar  tidak  terkena sindrom  metabolik.  Selain  itu,  diperlukan kontrol  terhadap  komponen  sindrom  metabolik yang  diderita  disertai  dengan  perbaikan  pola makan  dan  gaya  hidup  untuk  mencegah keparahan dari sindrom metabolik.

## DAFTAR PUSTAKA
Bikbov, B., Purcell, C. A., Levey, A. S., Smith, M., Abdoli, A., Abebe, M., Adebayo, O. M.,  Afarideh,  M.,  Agarwal,  S.  K., Agudelo-Botero, M., Ahmadian, E., Al- Aly,  Z.,  Alipour,  V.,  Almasi-Hashiani, A.,  Al-Raddadi,  R.  M.,  Alvis-Guzman, N., Amini, S., Andrei, T., Andrei, C. L.,
…  Vos,  T.  2020.  Global,  regional,  and national  burden  of  chronic  kidney disease, 1990–2017: A systematic analysis  for  the  Global  Burden  of Disease  Study  2017. The  Lancet , 395 (10225), 709–733.
Chen,  J.,  Kong,  X.,  Jia,  X.,  Li,  W.,  Wang,  Z., Cui,  M.,  &  Xu,  D.  2017.  Association between metabolic syndrome and
chronic  kidney  disease  in  a  Chinese urban population. Clinica Chimica Acta , 470 , 103–108.
Grundy,  S.  M.  2016.  Metabolic  syndrome update. Trends in Cardiovascular Medicine , 26 (4), 364–373.
Han,  T.  S.,  &  Lean,  M.  E.  J.  2015.  Metabolic syndrome. Medicine , 43 (2), 80–87.
Hirode,  G.,  &  Wong,  R.  J.  2020.  Trends  in  the prevalence of metabolic syndrome in the United States, 2011-2016. Jama , 323 (24), 2526–2528.
Huh,  J.  H.,  Yadav,  D.,  Kim,  J.  S.,  Son,  J.-W.,
Choi, E., Kim, S. H., Shin, C., Sung, K.- C., & Kim, J. Y. 2017. An association of metabolic syndrome and chronic kidney disease  from  a  10-year  prospective cohort study. Metabolism , 67 , 54–61. Jazani, N. H., Savoj, J., Lustgarten, M., Lau, W.
L., & Vaziri, N. D. 2019. Impact of Gut Dysbiosis  on  Neurohormonal  Pathways in  Chronic  Kidney  Disease. Diseases ,
7 (1), 1.
Kawamoto,  R.,  Akase,  T.,  Ninomiya,  D., Kumagi,  T.,  &  Kikuchi,  A.  2019. Metabolic  syndrome  is  a  predictor  of decreased renal function among community-dwelling  middle-aged  and elderly  Japanese. International  Urology and Nephrology , 51 (12), 2285–2294.
Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.
2018. Laporan  Nasional  RISKESDAS
2018 . Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.
Lakkis,  J.  I.,  &  Weir,  M.  R.  2018.  Obesity  and
Kidney Disease. Progress in Cardiovascular  Diseases , 61 (2),  157– 167.
Lee, S. J., Lee, H. J., Oh, H. J., Go, T., Kang, D.
R.,  Kim,  J.  Y.,  &  Huh,  J.  H.  2018. Metabolic syndrome status over 2 years predicts incident chronic kidney disease in mid-life adults: A 10-year prospective cohort  study. Scientific  Reports , 8 (1), 12237.
Li, Y., Xie, D., Qin, X., Tang, G., Xing, H., Li,
Z.,  Xu,  X.,  Xu,  X.,  &  Hou,  F.  2015. Metabolic  syndrome,  but  not  insulin resistance, is associated with an increased  risk  of  renal  function  decline. Clinical Nutrition , 34 (2), 269–275.
Lin, J.-H., Wu, H.-C., Huang, W.-H., Lu, C.-L., Cheng, M.-H., Wang, H.-T., Yen, T.-H.,
&  Wang,  W.-J.  2015.  Association between  management  of  metabolic
syndrome and progression of early-stage chronic kidney disease: An observational cohort study. Renal
Failure , 37 (1), 29–36.
Lv, J.-C., & Zhang, L.-X. 2019. Prevalence and disease  burden  of  chronic  kidney disease. Renal  Fibrosis:  Mechanisms and Therapies , 3–15.
Maleki,  A.,  Montazeri,  M.,  Rashidi,  N., Montazeri, M., & Yousefi-Abdolmaleki, E.  2015.  Metabolic  syndrome  and  its components  associated  with  chronic kidney  disease. Journal  of  Research  in Medical  Sciences :  The  Official  Journal of  Isfahan  University  of  Medical Sciences , 20 (5), 465–469.
Mendy,  V.  L.,  Azevedo,  M.  J.,  Sarpong,  D.  F.,
Rosas,  S.  E.,  Ekundayo,  O.  T.,  Sung,  J. H.,  Bhuiyan,  A.  R.,  Jenkins,  B.  C.,  & Addison,  C.  2014.  The  Association between  Individual  and  Combined Components  of  Metabolic  Syndrome and  Chronic  Kidney  Disease  among African  Americans:  The  Jackson  Heart Study. PLOS ONE , 9 (7), e101610.
Mennuni, S., Rubattu, S., Pierelli, G., Tocci, G.,
Fofi, C., & Volpe, M. 2014.
Hypertension  and  kidneys:  Unraveling complex molecular mechanisms underlying  hypertensive  renal  damage. Journal  of  Human  Hypertension , 28 (2), Article 2.
Pammer,  L.  M.,  Lamina, C.,  Schultheiss,  U.  T., Kotsis, F., Kollerits, B., Stockmann, H., Lipovsek, J., Meiselbach, H., Busch, M., Eckardt,  K.,  Kronenberg,  F.,  &  for  the GCKD  Investigators.  2021.  Association of the metabolic syndrome with mortality  and  major  adverse  cardiac events:  A  large  chronic  kidney  disease cohort. Journal  of  Internal  Medicine , 290 (6), 1219–1232.
Park,  S.,  Lee,  S.,  Kim,  Y.,  Lee,  Y.,  Kang,  M. W., Han, K., Lee, H., Lee, J. P., Joo, K. W.,  Lim,  C.  S.,  Kim,  Y.  S.,  &  Kim,  D. K.  2020.  Reduced  risk  for  chronic kidney  disease  after  recovery  from metabolic  syndrome:  A  nationwide population-based study. Kidney Research  and  Clinical  Practice , 39 (2), 180–191.
Qiu,  Y.,  Zhao,  Q.,  Gu,  Y.,  Wang,  N.,  Yu,  Y., Wang,  R.,  Zhang,  Y.,  Zhu,  M.,  Liu,  X., Jiang, Y., & Zhao, G. 2019. Association of Metabolic Syndrome and Its
Components  with  Decreased  Estimated Glomerular  Filtration  Rate  in  Adults. Annals  of  Nutrition  and  Metabolism , 75 (3), 168–178.
Raikou,  V.  D.,  &  Gavriil,  S.  2018.  Metabolic Syndrome  and  Chronic  Renal  Disease. Diseases , 6 (1), Article 1.
Singh,  A.  K.,  &  Kari,  J.  A.  2013.  Metabolic syndrome  and  chronic  kidney  disease: Current  Opinion  in  Nephrology  and Hypertension , 22 (2), 198–203. Su, G., Qin, X., Yang, C., Sabatino, A., Kelly, J. T.,  Avesani,  C.  M.,  Carrero,  J.  J.,  &  on behalf  of  the  ERA  European  Renal Nutrition  Working  Group,  an  official body  of  the  E.  2022.  Fiber  intake  and health  in  people  with  chronic  kidney disease. Clinical  Kidney Journal , 15 (2), 213–225. Webster, A. C., Nagler, E. V., Morton, R. L., & Masson,  P.  2017.  Chronic  Kidney Disease. The Lancet , 389 (10075), 1238– 1252. Wu, M., Shu, Y., Wang, L., Song, L., Chen, S., Liu, Y., Bi, J., Li, D., Yang, Y., Hu, Y., Wang,  Y.,  Wu,  S.,  &  Tian,  Y.  2022. Metabolic  syndrome  severity  score  and the  progression  of  CKD. European Journal of Clinical Investigation , 52 (1), e13646. Yu,  A.  S.  L.,  2020. Brenner  &  Rector’s  the kidney , Eleventh edition. Elsevier.
Zhang,  X.,  &  Lerman,  L.  O.  2017.  The metabolic syndrome and chronic kidney disease. Translational  Research , 183 , 14–25. Zomorrodian,  D.,  Khajavi-Rad,  A.,  Avan,  A.,
Ebrahimi, M.,
Nematy,
M., Azarpazhooh,  M.  R.,  Emamian,  M., Sadeghzade,  M.,  Mirhafez,  S.  R., Mohammadi, M.,
Mousavi, M., Esmaeili, H., Moohebati, M., Parizadeh, M.  R.,  Ferns,  G.  A.,  &  Ghayour- Mobarhan, M. 2015. Metabolic syndrome  components  as  markers  to prognosticate  the  risk  of  developing chronic  kidney  disease:  Evidence-based study  with  6492  individuals. Journal  of Epidemiology  and  Community  Health ,
69 (6), 594–598.