Kompleksitas Tindakan De-resusitasi pada Pasien Maternal: Fokus pada Kegagalan Resusitasi
Kristian Felix Wundiawan 1* , Marilaeta Cindryani Ra Ratumasa 1
1.  Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana - RSUP Prof. dr. I.G.N.G. Ngoerah, Denpasar, Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang: De-resusitasi mengacu pada penghilangan cairan secara agresif melalui diuretik dan terapi penggantian ginjal dengan target balans negatif yang merupakan prediktor independen untuk bertahan hidup pada pasien ICU.
Ilustrasi Kasus: Pasien  perempuan  berusia  29  tahun  dengan  diagnosis  awal  Gravida  27  minggu dengan edema pulmonum, dan gagal napas tipe 1. Klinis pasien ditemukan dengan distres napas berat dengan efusi pleura masif serta edema paru kardiogenik. Untuk mempertahankan oksigenasi yang adekuat dilakukan intubasi dilanjutkan dengan ventilasi mekanik. Pasien kemudian dilakukan De-resusitasi dengan target keseimbangan cairan negatif melalui pemberian diuretika (furosemide). De-resusitasi   dilakukan tanpa mempertimbangkan untuk melakukan resusitasi, optimalisasi, dan stabilisasi. Hal ini yang mungkin menjadi salah satu poin penanganan yang terlewati di mana pasien mungkin terjadi hipoperfusi pada saat awal masuk. Pemeriksaan inisial objektif serial dan kontinyu untuk menilai perfusi dan mikrosirkulasi serta pemantauan hemodinamik dinamis tidak dilakukan karena  keterbatasan  sumber  daya  dan  alat.  Hal  ini  juga  menjadi  keterbatasan  dan  tantangan dalam penanganan pasien kritis di mana terjadi kesulitan menentukan tindakan dan acuan untuk intervensi pada pasien. De-resusitasi dilakukan dan sudah tercapai balans negatif pada hari kedua perawatan. Perkembangan oksigenasi pasien dipantau setiap harinya melalui pemeriksaan analisa gas darah serial dan cenderung terus memburuk. Pasien dicurigai mengalami sindrom peningkatan permeabilitas  global  yang  menyebabkan  pasien  jatuh  dalam  sindrom  kegagalan  organ  multipel sampai akhirnya meninggal.
Simpulan: De-resusitasi  bukan suatu hal yang sederhana. Pemantauan dan parameter objektif yang baik bisa menjadi tuntunan dalam menentukan intervensi yang tepat dan berdampak pada luaran pasien yang lebih baik.
Kata Kunci : De-resusitasi ; gravida; seksio sesarea
*penulis korespondensi
DOI: 10.55497/majanestcricar.v42i2.327

## ABSTRACT
Background: De-resuscitation refers to aggressive fluid removal via diuretics and renal replacement therapy to reach negative fluid balance which is an independent predictor of survival in ICU patients. Case Illustration : A 29-year-old female patient with an initial diagnosis of gravida 27 weeks with pulmonary edema, and type 1 respiratory failure. Clinically the patient was found having severe respiratory distress with massive pleural effusion and cardiogenic pulmonary edema. To maintain adequate oxygenation, we perform intubation and followed by mechanical ventilation. We perform De-Resuscitation with the target of negative fluid balance via diuretics (furosemide). De-Resuscitation is carried out without considering resuscitation, optimalization and stabilization. This may be one of the missing points where the patient may experience hypo-perfusion on initial assessment. Serial and continuous initial examinations to assess perfusion and microcirculation as well as hemodynamic monitoring were not carried out due to limited resources and tools. This is also a limitation and challenge  in  the  management  of  critical  patients  where  there  are  difficulties  in  determining  the actions and guidance for intervention in patients. We did de-resuscitation and reached a negative fluid balance on the second day of treatment. The progress of the patient’s oxygenation is monitored daily through serial blood gas analysis and tends to continue to worsen. We suspect the patient experience global increased permeability syndromes which causes the patient to fall into multiple organ failure syndrome until they finally passed away. Conclusion: De-resuscitation is not a simple thing. Monitoring and good objective parameters can be a guide in determining the right intervention and have a better impact on patient outcomes.
Keywords: Caesarean section; de-resuscitation; gravida
CASE REPORT
*corresponding author

## Complexity of De-resuscitation in Maternal Patients: Focus on Resuscitation Failure
Kristian Felix Wundiawan, 1* Marilaeta Cindryani Ra Ratumasa 1
1.  Departement  of  Anesthesiology  and  Intensive  Care,  Faculty  of  Medicine,  Universitas Udayana - Prof. dr. I.G.N.G. Ngoerah Hospital, Denpasar, Indonesia
DOI: 10.55497/majanestcricar.v42i2.327
De-resusitasi  secara khusus mengacu pada “penghilangan  cairan  secara  agresif  dan  aktif melalui  diuretik  dan  terapi  penggantian  ginjal dengan  net  ultrafiltrasi”.  De-resusitasi    juga kadang-kadang digunakan pada fase penyakit kritis  dan/atau  perawatan  pasien  sakit  kritis, setelah  resusitasi  awal  dan  stabilisasi.  Hal  ini ditandai  dengan  penghentian  terapi  invasif dan  transisi  ke  keseimbangan  cairan  negatif. Manajemen  cairan  konservatif  terlambat didefinisikan  sebagai  dua  hari  berturut-turut keseimbangan  cairan  negatif  dalam  minggu pertama di intensive care unit (ICU),  dan merupakan  prediktor  independen  untuk bertahan hidup pada pasien ICU. 1 Konsep  “ROSE”  telah  direkomendasikan  oleh Malbrain et al .,  setelah  meninjau  hubungan antara    keseimbangan    cairan    positif  dan kelebihan cairan serta hasil pada orang dewasa yang  sakit  kritis.  Keseimbangan  cairan  positif adalah  keadaan  kelebihan  cairan  akibat pemberian  cairan  selama  resusitasi  dan akumulasi cairan ini terkait dengan hasil yang lebih  buruk.  Konsep  ini  memiliki  empat  fase yaitu  resusitasi  (R),  optimalisasi  (O),  stabilisasi (S) dan evakuasi (E). 2 Fase resusitasi (R) terjadi dalam beberapa menit setelah cedera tubuh yang parah seperti sepsis, luka bakar, pankreatitis atau trauma, dan pasien masuk fase syok. Hal ini ditandai dengan tekanan rerata arteri (MAP) yang rendah, curah jantung yang  rendah,  dan  gangguan  mikrosirkulasi yang menyebabkan penurunan perfusi jaringan dan  oksigenasi.  Cairan  harus  diberikan  dengan keseimbangan cairan harus positif dengan target resusitasi yang disarankan adalah: MAP > 65 mmHg,  indeks  jantung  (CI)  >  2,5  L/menit/m 2 , variasi  tekanan  nadi  (PPV)  <  12%,  indeks  area diastolik ujung kiri (LVEDAI) > 8 cm/m 2 . Fase  optimalisasi  (O)  terjadi  dalam  beberapa jam dan merupakan fase iskemia dan reperfusi. Keseimbangan  cairan  positif  terlihat  selama fase  ini  yang  merupakan  biomarker  keparahan penyakit. Metode termodilusi dapat digunakan untuk memantau pre-load dan indeks cairan paru  ekstravaskular  (EVLWI).  Tujuannya  adalah untuk  memastikan  perfusi  jaringan  yang memadai  dengan  titrasi  cairan  untuk  menjaga keseimbangan cairan netral.

## PENDAHULUAN
Fase  stabilisasi  (S)  ini  berkembang  selama berhari-hari  dan  cairan  dibutuhkan  untuk pemeliharaan dan penggantian kerugian normal: pantau  berat  badan  harian,  keseimbangan cairan  dan  fungsi  organ.  Target: Keseimbangan cairan  netral  atau  negatif;  indeks  cairan  paru ekstravaskular (EVLWI) < 10−12 mL/kg perkiraan berat  badan,  indeks  permeabilitas  pembuluh darah paru (PVPI) < 2,5, tekanan intra-abdomen (IAP)  <  15  mmHg,  tekanan  perfusi  abdomen (APP) > 55 mmHg, tekanan onkotik koloid (COP) >16 − 18 mmHg, dan indeks kebocoran kapiler (CLI) < 60.
Fase  evakuasi  (E)  dapat  saja  tidak  terjadi  pada beberapa  pasien  yang  tidak  beralih  dari  fase ‘ ebb ’ ke fase ‘ flow ’. Mereka membutuhkan ‘de- resusitasi’ untuk mencapai keseimbangan cairan negatif.  Perlu  menghindari  pengeluaran  cairan yang terlalu antusias yang dapat mengakibatkan hipovolemia.  Diuretik  atau  terapi  pengganti ginjal (dalam kombinasi dengan albumin) dapat digunakan  untuk  memobilisasi  cairan  pada pasien dengan hemodinamik stabil.
Syok  septik  adalah  sindrom  klinis  yang mengancam  jiwa  yang  disebabkan  oleh penurunan  perfusi  jaringan  dan  oksigenasi, sebagai  akibat  dari  infeksi  berat  dan  sepsis. Penyisipan  bakteri  atau  virus  ke  dalam  aliran darah  menghasilkan  kondisi  yang  disebut bakteremia atau viremia. Sepsis adalah respon inflamasi  sistemik  akibat  bakteremia.  Ketika sepsis memburuk sampai titik tertentu di mana tekanan darah tidak dapat dipertahankan dengan cairan infus saja, maka kondisinya disebut syok septik dan dapat disertai dengan disfungsi organ multipel  (hati,  ginjal,  jantung,  otak).  Angka kematian  tetap  tinggi,  berkisar  antara  25  dan 50%.  Syok  septik  adalah  penyebab  kematian pertama  pada  pasien  unit  perawatan  intensif. Syok septik pada pasien maternal jarang terjadi karena wanita hamil umumnya dengan usia lebih muda dan lebih sedikit kondisi komorbid. Data spesifik  pada  morbiditas  maternal  akut  serius akibat  sepsis  jarang  terjadi,  sebagian  karena kurangnya definisi seragam sepsis, tetapi insiden yang  dilaporkan  bervariasi  dari  0,1  sampai  0,6 per  1000  persalinan. 3 Meskipun  kejadian  syok septik pada pasien kebidanan termasuk rendah dan  telah  menurun  selama  bertahun-tahun, hal  ini  tetap  merupakan  faktor  yang  signifikan
Pasien  perempuan  usia  29  tahun,  suku  Bali, agama  Hindu  dengan  diagnosis  awal  G2P1001 hamil  27  minggu,  tunggal  hidup  dengan  letak lintang,  edema  pulmonum  ec  miokarditis  ec infeksi bakteri dd virus, pneumonia yang didapat
menyebabkan  morbiditas  dan  mortalitas  yang berhubungan dengan kehamilan. Kardiomiopati  peripartum  (PPCM)  merupakan suatu  kardiomiopati  dilatasi  idiopatik  yang terjadi pada akhir kehamilan atau pada periode postpartum, yang merupakan penyebab utama, khususnya  dalam  kasus  syok  kardiogenik  pada kehamilan.  Namun  tidak  semua  kasus  gagal jantung  dan  syok  kardiogenik  pada  kehamilan disebabkan  oleh  PPCM.  Mengidentifikasi wanita hamil dengan gagal jantung merupakan hal  yang  tidak  mudah.  Selama  kehamilan, wanita umumnya dapat mengalami gejala yang menyerupai  penyakit  kardiovaskular  termasuk pusing, palpitasi, dispnea, ortopnea, dan edema perifer.  Etiologi  gagal  jantung  pada  wanita hamil  bisa  dikelompokkan  menjadi  4  kategori: (1)  penyakit  kardiovaskular  yang  sudah  ada sebelumnya  karena  kehamilan;  (2)  serangan jantung  akut  yang  dapat  diidentifikasi;  (3) preeklampsia/eklampsia;  dan  (4)  PPCM. 4 Pada kehamilan,  volume  darah  meningkat  hingga 50%  untuk  memenuhi  aliran  darah  uterus dan  kebutuhan  perfusi  janin.  Curah  jantung juga  meningkat  sekitar  50%,  awalnya  melalui peningkatan curah jantung dan kemudian dengan peningkatan  denyut  jantung  pada  tahap  akhir kehamilan.  Perubahan  ini  dapat  mengungkap kardiomiopati  yang  sudah  ada  sebelumnya, penyakit  katup  jantung,  dan  penyakit  jantung bawaan  yang  tidak  toleran  terhadap  beban volume. Kondisi akut dapat terjadi yang berisiko bagi  wanita  hamil  termasuk  infark  miokard terkait kehamilan, diseksi arteri koroner spontan, tromboemboli paru, dan emboli cairan ketuban. Setiap kondisi ini dapat mengakibatkan sindrom gagal  jantung,  termasuk  syok  kardiogenik. Kondisi preeklampsia berat dan eklampsia dapat bermanifestasi dengan kelebihan volume. Berikut  dipaparkan  sebuah  kasus  maternal dengan  masalah  kardiogenik  dengan  sepsis yang  mengalami  tindakan  de-resusitasi    yang kompleks.
ILUSTRASI KASUS
di Rumah Sakit, gagal napas tipe 1. Pasien saat datang  di  Pelayanan  Jantung  Terpadu  (PJT) didapati  takipnea  dengan  frekuensi  napas 36  x/menit  dan  desaturasi  dengan  SpO 2 77% dengan oksigen (menggunakan non-rebreathing mask)  15  lpm.  Pada  pemeriksaan  fisik  paru didapatkan  ronkhi  kasar  pada  kedua  paru  dan didapati  perabaan  pada  keempat  akral  pasien dingin.  Dilakukan  pemeriksaan  analisa  gas darah  dengan  hasil  pH  7,33  pCO 2 28    mmHg pO 2 45  mmHg    BEecf  -11,1    mmol/L  HCO 3 - 14,80   mmol/L  SO 2 77%  TCO 2 15,70 mmol/L, kesan  pasien  dalam  kondisi  gagal  napas  tipe  1 atau  hipoksemia.  Pasien  kemudian  dilakukan intubasi  dan  dilanjutkan  dengan  mekanikal ventilasi.  Pemeriksaan  penunjang  dilakukan, didapatkan  hasil  transaminitis  ringan  (SGOT 88,6  U/L  dan  SGPT  62,8  U/L)  dan  peningkatan enzim biomarker jantung (troponin I 630,8 pg/ mL  dan  CK-MB  44,60  U/L).  Foto  rontgen  dada didapati edema pulmonum dengan pneumonia. Hasil echocardiography didapatkan dimensi ruang jantung normal, left ventricular concentric remodelling , penurunan fungsi sistolik LV (EF SP 44%), Hipokinetik basal mid anteroseptal, basal mid  inferoseptal,  segmen  lain  normokinetik, penurunan  fungsi  diastolik  LV  grade  I,  fungsi sistolik RV normal (TAPSE 19 mm), katup normal, eRAP 15 mmHg. Hasil USG paru didapati A line dan B line serta Rocket Sign pada kedua paru positif.  Pada  pemeriksaan  USG  IVC  didapati distensibility index 57% kesan merespon cairan. Berdasarkan data yang didapat diputuskan untuk dilakukan  intervensi  evakuasi  cairan  dengan target  keseimbangan  cairan  negatif  melalui pemberian diuretika (furosemide) dengan terus memantau curah jantung (CO) dan isi sekuncup (SV)  melalui  pemeriksaan echocardiography . Pemberian  antibiotika  empiris  diberikan sambil  menunggu  hasil  kultur.  Pada perkembangan  pasien  didapati  permasalahan lain  yang  menyertai  seperti  hipokalemia  dan hipoalbuminemia  yang  juga  dilakukan  koreksi terapeutik.  Perkembangan  oksigenasi  pasien dipantau  setiap  harinya  melalui  pemeriksaan analisa gas darah serial dan cenderung terus memburuk  sampai  pada  akhirnya  diputuskan untuk melakukan terminasi kehamilan per abdominal  yaitu  operasi  seksio  sesarea  untuk mengurangi beban pernafasan pada ibu. Pasca

## Gambar 1. Foto toraks serial pasien selama perawatan
dilakukan terminasi dan sudah tercapai target keseimbangan cairan negatif dengan parameter hemodinamik  yang  diukur  pasien  dalam  status euvolemik  dengan  tidak  merespon  cairan ( distensibility index 14%  dan  CVP  5  cm  H 2 O). Namun,  sangat  disayangkan  oksigenasi  pasien tidak membaik dan pasien meninggal satu hari setelah seksio sesarea.

## Tabel 1. AGD serial pasien selama perawatan
23/10 Emergency PJT Pre- Intubate 24/10 ICCU Post- Intubate 25/10 ICCU 26/10 ICCU 27/10 ICCU 28/10 ICCU 29/10 ICCU 30/10 ICCU pH 7,33 7,36 7,43 7,52 7,51 7,40 7,44 7,12 PCO 2 28 36 46 37 38 53 39 70 PO 2 45 93 121 91 82 47 69 53 HCO 3 14,80 20,30 30,50 30,20 30,30 32,80 26,50 22,80 BE -11,1 -5,1 6,2 7,3 7,3 8,0 2,3 -6,5 SO 2 77 97 99 98 97 83 94 74 TCO 2 15,70 21,40 31,90 31,30 31,50 34,40 27,70 24,90 Na 137 142 145 148 K 2,80 2,60 2,80 3,30
Grafik 1. Profil hemodinamik pasien selama perawatan
Beberapa  studi  telah  menunjukkan  bahwa keseimbangan cairan positif secara independen terkait  dengan  gangguan  fungsi  organ  dan peningkatan  risiko  kematian.  Sebaliknya, pencapaian  keseimbangan  cairan  negatif dikaitkan dengan peningkatan fungsi organ dan kelangsungan  hidup.  Namun,  sebagian  besar tetap diketahui apakah strategi yang menargetkan netral atau bahkan keseimbangan cairan negatif
Teoritis
Penerapan Klinis Pada Pasien
Konsep  “ROSE”  memiliki  empat  fase: resusitasi  (R),  optimalisasi  (O),  stabilisasi (S)  dan  evakuasi  (E).  Keseimbangan cairan  positif  adalah  keadaan  kelebihan cairan  akibat  pemberian  cairan  selama resusitasi dan akumulasi cairan ini terkait  dengan  hasil  yang  lebih  buruk.
Saat evaluasi awal setelah pasien terintubasi didapati  parameter  bahwa  pasien  masih dalam kondisi yang masih berespon cairan, namun pada pasien ini langsung dilakukan proses evakuasi atau de-resusitasi   di awal karena  klinis  juga  didapati  efusi  pleura masif serta edema paru kardiogenik tanpa mempertimbangkan  untuk  melakukan resusitasi,  optimalisasi,  dan  stabilisasi.
Monitoring  hemodinamik  secara  kontinyu seperti  EV1000/VolumeView  ( Edwards Lifesciences ,  Irvine,  CA,  USA)  dan  PiCCO ( Pulsion Medical System , Munich, Jerman) selain  itu  pengukuran  curah  jantung  serta parameter  lainnya  seperti  indeks  volume diastolik  akhir  global  (GEDVI)  dan  indeks cairan  paru  ekstravaskular  (EVLWI)  dapat memberikan  manfaat  informasi  tentang status  volume  dan  edema  jaringan. Perangkat  ini  sangat  membantu  ketika dihadapkan  dengan situasi di mana masing-masing kemungkinan keputusan terapeutik  membawa  beberapa  potensial yang membahayakan dan meragukan.
Pemeriksaan  inisial  objektif  serial  dan kontinyu  untuk  menilai  perfusi  dan mikrosirkulasi    seperti    kadar  laktat  dan mixed-vein serta  pemantauan  hemodinamik dinamis  seperti pulse  pressure  variation (PPV)  atau stroke  volume  variation (SVV)  tidak  dapat  dilakukan  dikarenakan keterbatasan  sumber  daya  dan  alat.
Beberapa  studi  telah  menunjukkan bahwa  keseimbangan  cairan  positif secara independen  terkait  dengan gangguan  fungsi  organ  dan  peningkatan risiko  kematian.  Sebaliknya,  pencapaian keseimbangan  cairan  negatif  dikaitkan dengan  peningkatan  fungsi  organ  dan kelangsungan hidup. Berdasarkan  klinis  pasien  saat  awal masuk,  diputuskan  untuk  dilakukan intervensi  evakuasi      cairan      dengan target      keseimbangan    cairan  negatif melalui  pemberian  diuretika  (furosemide).
Namun  nyatanya  pasien  terus  mengalami perburukan  oksigenasi.  Pasien  dicurigai mengalami sindroma peningkatan permeabilitas  global  (GIPS)  dimana tidak  terjadi  fase ebb ke flow yang menyebabkan pasien jatuh dalam sindrom kegagalan  organ  multipel  (MODS).

## Tabel 2. Perbandingan teoritis dan penerapan klinis pada pasien

## PEMBAHASAN
Resusitasi  cairan  volume  besar  menghasilkan edema  jaringan  yang  parah  dan  tanda-tanda klinis kelebihan beban volume. Edema jaringan dapat  merusak   difusi   oksigen dan  metabolit, mendistorsi  arsitektur  jaringan,  menghambat aliran  darah  kapiler  dan  drainase  limfatik, dan  mengganggu  interaksi  antar  sel. 5 Efek  ini berdampak      pada      beberapa  organ  seperti
hati  dan  ginjal,    yang  tidak  memiliki  kapasitas untuk mengakomodasi volume tambahan tanpa peningkatan  tekanan  interstitial,  menghasilkan perfusi  organ  yang  terganggu.  Selanjutnya, resusitasi volume besar meningkatkan tekanan intra-abdomen  (IAP)  kemudian  mengganggu perfusi  ginjal  dan  hati.  Dengan  demikian, kebocoran kapiler secara signifikan berkontribusi terhadap  terjadinya  hipertensi  intra-abdominal (IAH) dan sindrom kompartemen perut (ACS). 1
setelah  fase  resusitasi  awal  dikaitkan  dengan peningkatan  hasil  klinis  pada  manusia.  Terapi bertujuan  ( goal directed therapy )  berfungsi melakukan resusitasi cepat untuk menghindari syok  dan  hipoperfusi.  Selain  itu,  tekanan  vena sentral  (CVP)  memberikan  sedikit  data  yang berguna untuk status volume keseluruhan pasien dan  perlunya  de-resusitasi.  Perangkat  seperti EV1000/VolumeView  ( Edwards  Lifesciences ,
Irvine,  CA,  USA)  dan  PiCCO  ( Pulsion Medical System , Munich, Jerman), selain itu pengukuran curah  jantung  serta  parameter  lainnya  seperti indeks  volume  diastolik  akhir  global  (GEDVI) dan  indeks  cairan  paru  ekstravaskular  (EVLWI) dapat  memberikan  manfaat  informasi  tentang status  volume  dan  edema  jaringan. 6 Perangkat ini sangat membantu ketika dihadapkan dengan situasi di mana masing-masing kemungkinan keputusan  terapeutik  membawa  beberapa potensial yang membahayakan dan meragukan. 1
Pada  kasus  ini  didapati  pasien  fase  awal ditemukan  dengan  distres  napas  berat  dengan efusi pleura masif serta edema paru kardiogenik. Untuk  mempertahankan  oksigenasi  yang adekuat  dilakukan  intubasi  dilanjutkan  dengan ventilasi  mekanik.  Saat  evaluasi  awal  setelah pasien  terintubasi  didapati  parameter  bahwa pasien masih dalam kondisi yang masih berespon cairan, namun pada pasien ini langsung dilakukan proses  evakuasi  atau  de-resusitasi      di  awal tanpa  mempertimbangkan  untuk  melakukan resusitasi,  optimalisasi,  dan  stabilisasi.  Hal  ini dilakukan  dengan  mempertimbangkan  temuan pasien dalam efusi pleura masif dan edema paru  melalui  foto  rontgen  dada.  Hal  ini  yang mungkin  menjadi  salah  satu  poin  penanganan yang terlewati di mana pasien mungkin terjadi hipoperfusi pada saat awal masuk. Pemeriksaan inisial objektif serial dan kontinyu untuk menilai perfusi  dan  mikrosirkulasi  seperti  kadar  laktat dan mixed-vein serta pemantauan hemodinamik dinamis  seperti  PPV  atau  SVV  tidak  dapat dilakukan  dikarenakan  keterbatasan  sumber daya dan alat. Hal ini juga menjadi keterbatasan dan tantangan dalam penanganan pasien kritis dimana  terjadi  kesulitan  menentukan  tindakan dan acuan untuk intervensi pada pasien ini. Selama  perawatan  pasien  didapati  masih dalam terkanan arteri rerata yang cukup tanpa topangan  dan  produksi  urin  masih  >  0,5  ml/ KgBB/jam.  Parameter  infeksi  juga  cenderung membaik dengan pemberian antibiotik empiris ditandai  dengan  tidak  ada  demam,  penurunan jumlah  leukosit,  serta  perbaikan  klinis  paru dan  foto  toraks.  Namun  nyatanya  pasien  terus mengalami  perburukan  oksigenasi.  Pasien dicurigai  mengalami  sindrom  peningkatan permeabilitas global (GIPS) dimana tidak terjadi fase ebb ke flow yang  menyebabkan  pasien
jatuh  dalam  sindrom  kegagalan  organ  multipel (MODS).  Penegakan  diagnosis  pada  pasien ini  juga  terbilang  belum  sepenuhnya  tepat, karena pasien masuk dengan kondisi campuran antara  problem  maternal  dengan  komorbid kardiak  disertai  dengan  sepsis  dan  koinfeksi bakteri.  Diagnosis  kerja  awal  yang  tepat  akan menentukan  tindakan  terapi  atau  intervensi yang sesuai dan menghasilkan keluaran atau outcome pasien yang mungkin bisa lebih baik.

## SIMPULAN
De-resusitasi  bukan  suatu  hal  yang  sederhana, tahapan  R-O-S-E  harus  dilalui  step  by  step. Mungkin perlu dilakukan evaluasi hemodinamik spesifik  untuk  membedakan  dan  perlu monitoring  hemodinamik  invasif  kontinyu yang  baik  (SVV,  PPV,  LidCO  etc).  Pemantauan dan parameter objektif yang baik bisa menjadi tuntunan  dalam  menentukan  intervensi  yang tepat  mengenai  kapan  sebaiknya  terapi  cairan dimulai,  kapan  terapi  cairan  dihentikan,  kapan dilakukan de-resusitasi dan kapan menghentikan de-resusitasi.  Hal  ini  kemungkinan  akan berdampak pada luaran pasien yang lebih baik.
Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan dalam penulisan artikel ini.

## KONFLIK KEPENTINGAN

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Malbrain ML, Marik PE, Witters I, Cordemans C,  Kirkpatrick  AW,  Roberts  DJ,  et  al.  Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestion for clinical practice. Anaesthesiol  Intensive  Ther.  2014;  46(5): 361-80. doi: 10.5603/AIT.2014.0060.
2.  Monteiro  JN,  Goraksha  SU.  ROSE  concept of  fluid  management:  relevance  in neuroanesthesia  and  neurocritical  care.  J Neuroanaesthesiol Crit Care. 2017; 4: 10-6. doi: 10.4103/2348-0548.197435.
3.  Van Dillen J, Zwart J, Schutte J, van Roosmalen J. Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. Curr Opin Infect Dis. 2010; 23: 249- 54. doi: 10.1097/QCO.0b013e328339257c.
4.  Sharma S, Thomas SS. Management of heart failure and cardiogenic shock in pregnancy.
Curr  Treat  Options  Cardio  Med.  2019; 21(83):1-11. doi: 10.1007/s11936-019-0797- 1.
5.  Lestari  MI,  George  YWH.  The  use  of furosemide in critically ill patients. Crit Care Shock 2019; 22: 204-13.
6.  ones TE, Chase AM, Bruning R, Nimmanonda
N,  Smith  SE,  Sikora  A.  Early  diuretics for  de-resuscitation  in  septic  patiens with  left  ventricular  dysfunction.  Clin Med  Insights  Cardiol.  2022;  16:  1-7.  doi: 10.1177/11795468221095875.