## LAPORAN KASUS
Manajemen Perioperatif pada Pasien dengan Restenosis Katup Biomitral yang Menjalani Pergantian Katup Mitral

## ABSTRACT
Thrombosis  of  the  bioprosthesis  valve  is  rarely  happened.  Thrombosis  generally occurs  in  patients  who  use  mechanical  valves.  The  use  of  bioprosthesis  valve  to manage valve disorders is growing day by day. Physiological valve replacement with artificial valves can reduce morbidity and mortality for patients, but when viewed from another side, the replacement of this valve also have its own risk for patients, such as the risk of thrombosis or stenosis of the artificial valve . A 33-year-old woman came for a mitral valve replacement because of mitral valve mitral restenosis after mitral valve replacement  with  bioprosthesis  8  years  ago.  Patients  present  to  the  ER  with complaints of increasingly severe shortness of breath, from the examination obtained severe calcification of the mitral bioprosthesis valve with the possibility of thrombus around  the  posterior  valve.  Patients  are  planned  to  have  a  repeat  mitral  valve replacement  surgery  using  mechanical  valve. The  anesthesia  management  is emphasized  on  premedication  that  does  not  induce  an  acute  preload  decline,  avoid excessive sedation, evaluation with TEE for monitoring of repaired or replaced valve function and ensure fluid adequacy to avoid ventricular failure and maintain cardiac outputduring surgery.
Keywords: bioprosthesis  thrombosis,  mitral  valve  replacement,  perioperative management

## ABSTRAK
Trombosis katup bioprotesa merupakan hal  yang jarang terjadi. Trombosis umumnya terjadi  pada  pasien  yang  menggunakan  katup  mekanik.  Implantasi  katup  bioprotesa untuk  menatalaksana  gangguan  katup  semakin  berkembang  dari  hari  ke  hari. Penggantian katup fisiologis dengan katup buatan mampu menurunkan morbiditas dan mortalitas  bagi  pasien,  namun  bila  dilihat  dari  sisi  lain,  penggantian  katup  ini  pun membawa risiko tersendiri bagi pasien, seperti risiko terjadinya trombosis atau stenosis dari  katup  buatan.  Seorang  perempuan  berusia  33  tahun  datang  untuk  dilakukan pergantian ulang katup mitral karena restenosis katup mitral setelah pergantian katup
*RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, Jakarta

## Perioperative Management in Patients with Restenosis of the Biomitral Valve Underlying Mitral Valve Substitution
Yudhi Prasetyo*, Rudy Yuliansyah*
Volume IX, Nomor 2, Tahun 2017 Terakreditasi DIKTI dengan masa berlaku 3 Juli 2014 - 2 Juli 2019 Dasar SK Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 212/P/2014
mitral dengan bioprotesa 8 tahun yang lalu. Pasien datang dengan keluhan sesak yang semakin  berat,  dari  pemeriksaan  didapatkan  kalsifikasi  berat  katup  bioprotesa  mitral dengan  kemungkinan  trombus  di  sekitar  posterior  katup.  Pasien  direncanakan  untuk dilakukan  pergantian  ulang  katup  mitral  dengan  menggunakan  katup  mekanik. Manajemen  dari  sisi  anestesianya  ditekankan  pada  premedikasi  yang  tidak menginduksi penurunan preload akut, menghindari sedasi terlalu dalam, dan evaluasi dengan  TEE  untuk  pemantauan  fungsi  katup  yang  diperbaiki  atau  diganti.  Selama pembedahan,  pastikan  kecukupan  cairan  untuk  menghindari  kegagalan  ventrikel  dan menjaga adekuasi curah jantung
Kata kunci : manajemen perioperatif, katup mitral, trombosis katup bioprotesa

## PENDAHULUAN
Implantasi  katup  bioprotesa  untuk menatalaksana gangguan katup semakin  berkembang  dari  hari  ke  hari. Penggantian  katup  fisiologis  dengan katup  buatan  mampu  menurunkan morbiditas  dan  mortalitas  bagi  pasien, namun  bila  dilihat  dari  sisi  lain, penggantian  katup  ini  pun  membawa risiko  tersendiri  bagi  pasien,  seperti risiko terjadinya trombosis atau stenosis dari katup buatan. 1
Katup jantung bioprotesa yang digunakan  sebagai  pengganti  katup fisiologis  jantung  menawarkan  fungsi yang hampir  mirip dalam hal hemodinamik  dan  resistensi  terhadap trombosis. Tidak seperti katup mekanik,  pengguna  bioprotesa  tidak memerlukan  konsumsi  antikoagulan dalam  waktu  lama  karena  rendahnya insidensi  trombosis  setelah  3  bulan postoperatif. Setelah terapi antikoagulan  dihentikan,  trombosis tetap  harus  dijadikan  salah  satu pertimbangan penyebab malfungsi protesa,  karena  abnormalitas  ringan pada  rheologi  darah  yang  dapat
menyebabkan  trombosis  terjadi  pada pasien yang menggunakan bioprotesa. 2

## KASUS
Seorang  perempuan  berusia  33  tahun datang  untuk  dilakukan  pergantian ulang  katup  mitral  karena  restenosis katup  mitral.  Pasien  ini  datang  ke instalasi  gawat  darurat  (IGD)  dengan dengan keluhan mudah lelah dan sesak yang  semakin  berat  dalam  satu  bulan terakhir.  Pasien  mengatakan  telah menjalani  operasi  pergantian  katup  di tahun  2008  (8  tahun  yang  lalu). Keluhan  lain  seperti  nyeri  dada, bengkak  pada  kaki  serta  riwayat  darah tinggi  atau  kencing  manis  disangkal. Kondisi pasien kompos mentis, dengan tekanan  darah  98/52  mmHg,  laju  nadi 84  x/menit,  laju  napas  20-24  x/menit, dan saturasi oksigen (SpO2) 100%.
Untuk pemeriksaan penunjang
dilakukan  pemeriksaan  EKG,  foto rontgen  toraks  dan  pemeriksaan  darah. Dari EKG didapatkan hasil ritme sinus, laju nadi 75 x/menit, aksis QRS normal, gelombang P normal, interval PR 0.16 s dan  QRS  0.08  s.  Gambaran  rontgen toraks menunjukkan kardiomegali
dengan  CTR  63%.  Dari  pemeriksaan darah  didapat  hasil:  Hb  11,  Ht  34.3,  L 6240, Tr 204 ribu,  Na 138, K 3.59, Cl 104  Ur  37.6,  Cr  0.73,  GDS  101,  PT/ APTT: 26.8 (11.1)/38.8 (29), INR 2.40, SGOT/SGPT 24/16, CK/CKMB 91/27, AGD  7.423/32.7/136.4/21.5/-1.5/99.6, Ca/Mg  1.25/0.63,  laktat  0.8,  HbsAg negatif
Pasien  kemudian  diperiksa  dengan ekokardiografi  transesofageal  (TEE) dan  didapat  hasil  berikut:  Dimensi ruang  jantung:  LA  dilatasi,  LVH  (- ),kontraktilitas  global  LV  dalam  batas normal,  fraksi  ejeksi  (EF)  69%, kontraktilitas RV menurun, TAPSE 1.3
cm. Analisis segmental: global normokinetik.  katupaorta:  3  kuspis, kalsifikasi  (+),  AR  mild;  katupmitral: bioprostetik,  posisi  baik,  kalsifikasi berat  (+),  MVA  0.7  cm2  MVG  18 mmHg,  suspek  trombus  di  sekitar posterior valve ( restenosis severe );katup  trikuspid:  TR  moderate- severe, TVG 70 mmHg, TR V max 4.2 m/s;katup.  pulmonal:  PR  mild,  PV AccT 100 ms.
Pasien  diantar  ke  ruang  operasi  dan dilakukan  pemasangan  infus  perifer  di vena dorsum manus dekstra. Diberikan premedikasi  midazolam  5  mg  dan morfin  3  mg.  Selanjutnya  dilakukan pemasangan jalur arteridi arteri
brachialis  sinistra .  Saat  di  ruang operasi,  didapatkan  tekanan  darah 110/50 mmHg, laju nadi 60-70x/menit, laju  nafas  20-24x/menit.  Dilakukan induksi  anestesi  dengan  fentanyl  titrasi total dosis 250 mcg dan rocuronium 50 mg. Saat kedalaman anestesia dirasakan
cukup, dilakukan pemasangan endotracheal  tube (ETT)  no  7. Selanjutnya  dilakukan  pemasangan kateter  vena  sentral  di  vena  jugularis interna sinistra dan side port pada vena juguler  interna  dextra  dilanjutkan insersi  kateter  Swan-Ganz.  Rumatan anestesia dengan campuran gas oksigen -udara mampat dengan  fraksi  50%,  gas sevoflurane 0.8-1% vol, sufentanyl dan vecuronium. AGD  pre  CPB  7.38/32.6/213/19.5/- 4.1/99.9 , Hb 11.6, elektrolit 138/3.2/105, Ca/Mg 1.2/0.5,  GDS 226, laktat 2.3. NIRS kanan/kiri 83/89. Tekanan  darah  selama  pembedahan berkisar 80-110/40-60 mmHg, laju nadi 50-80x/menit,  MPAP  berkisar  15-19 mmHg.
Hemodinamik selama pembedahan ditopang dengan adrenalin dosis 0.05 mcg/kg/menit dan milrinone 0.375  mcg/kg/menit.  Selama  CPB,
didapatkan  rentang  MAP  berkisar  40- 60 mmHg. Didapatkan AGD post CPB 7.38/31.5/192/19.2/-4.4/99,  Hb  9.6, elektrolit  138/2.8/105, Ca/Mg 1.06/0.6, laktat 3.1, GDS 161. Lama operasi 240 menit, lama anestesi 280 menit.
Pasien  dilakukan  pembedahan:  MVR ATS  mekanik  27  mm  (13  jahitan pledget),  TVr ring  annuloplsty dengan Duran Ancore 25 mm (10 jahitan),ditemukan  jantung  berukuran besar,  perlengketan  di  semua  lapisan jantung, prosthesis mitral: kalsifikasi di seluruh  kuspisprosthesa,  TV:  dilatasi anulus. Durasi  pemakaian mesin pintas jantung  paru  (CPB)  adalah  97  menit, durasi  klem  silang  selama  57  menit, total  urin  selama  operasi  sebanyak
Gambar 1. Hasil TEE pasien (A) Regur gitasi
Trikuspid (B) Kalsifikasi pada katup mitral
bioprotesa (C) PHT
A C B
700 cc dan total perdarahan sebesar 400 cc.  Keadaan  saat  keluar  dari  kamar bedah:  tekanan  darah  arterial  108/52 mmHg,  HR  78x/mnt  SR,  CVP  7 mmHg,  pasien  diberikan  support adrenalin  0.05  mcg/kg/menit,  dan milrinon 0.5 mcg/kg/menit dan dipindahkan ke ICU.
Pasien  dipindahkan  ke  ICU  dengan kondisi awal TD 110/80 mmHg, HR 90 -100x/m  irama  sinus  dengan  support adrenalin  0.05  mcg/kg/menit,  dan milrinone  0.375  mcg/kg/menit.  Pasien diberikan  cairan  titrasi  gelofusal sebesar 500 cc dan Ringerfundin 150 + 150 cc. Urin didapatkan 3-4 cc/kg/jam, dandrain  sekitar  1  cc/kg.  Dalam  masa perawatan hari ke-0, didapatkan kisaran
TD  100-120/60-80  mmHg,  HR  90- 100x/m,urin  1-4  cc/kg/jam,  produksi drain  0-1  cc/kg.  Dari  evaluasi  echo terlihat  kontraktilitas  LV  baik,  EF  50- 60%,  terdapat  penurunan  kontraktilitas RV  dengan  TAPSE  1,1  cm.  Analisis segmental global normokinetik, terlihat MR dan TR ringan. Pasien di ekstubasi pukul  20.00  WIB.  Setelah  melalui perawatan  di  ICU  selama  28  jam, kondisi  pasien  membaik  dan  bisa dipindahkan ke ruang rawat.

## PEMBAHASAN
Trombosis  katup  bioprotesa  yang bermakna  secara  klinis  umumnya jarang  ditemui,  namun  insidensi penemuan  trombosis  dalam  evaluasi ekokardiografi rutin dilaporkan mencapai 6%. 3
Pada pasien ini terjadi malfungsi katup mitral  bioprotesa  dengan  diagnosis yang  ditegakkan  melalui  pemeriksaan ekokardiografi  transesofageal  (TEE).

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Pada TEEterlihat kalsifikasi berat katup bioprotesa mitral dan suspek trombus di sekitar katupposterior ( restenosis severe ).  Didapatkan  pula  ukuran mitral valve  area (MVA)  0.7  cm2  dan mitral valve  gradien (MVG)  18  mmHg yangturut mendukung diagnosis stenosis  berat  katup  mitral  bioprotesa dan  kemungkinan  trombus  katup posterior.
Risiko  terjadinya  tromboemboli  pada pasien  dengan  katup  jantung  buatan bioprotesa  adalah  sekitar  0,7%.  Salah satu  faktor  yang  mendasari  adalah terapi  antikoagulan  yang  suboptimal. Kejadian  tromboemboli  juga  masih mungkin  ditemui  bahkan  pada  pasien yang  mendapat  terapi  antikoagulan optimal.  Ekokardiografi  transtorakal adalah  modalitas  pertama  untuk mengevaluasi  katup  dengan  dugaan trombosis,  dan  kadang  diperlukan pemeriksaan ekokardiografi transesofageal untuk memastikan diagnosis,  terutama  untuk  katup  mitral buatan. 4-6 Dari  TEE  pasien  juga  terlihat  adanya pembesaran
atrium kiri yang merupakan  salah  satu  faktor  risiko terjadinya  trombosis  katup  bioprotesa. Faktor  risiko  lainnya  adalah  fibrilasi atrial yang berujung kepada melambatnya  aliran  melalui  katup, penurunan ejeksi ventrikel kiri, riwayat tromboemboli  sebelumnya  dan  diatesis hiperkoagulabel. 8
Hasil  TEE  juga  menunjukkan  terdapat regurgitasi  trikuspid  moderat-berat pada pasien. Regurgitasi trikuspid pada pasien  ini  terjadi  sekunder  sebagai
akibat  dari  abnormalitas  jantung  kiri. Adanya  stenosis  mitral  pada  pasien  ini akan meningkatkan tekanan pada arteri pulmonal, dan selanjutnya akan menyebabkan gangguan ventrikel kanan  dan  berujung  pada  regurgitasi trikuspid.
Pasien  datang  ke  unit  gawat  darurat dengan  keluhan  sesak  nafas.  Seiring memberatnya  stenosis  mitral,  maka gejala  pun  akan  semakin  memberat, umumnya  tekait  dengan  aktivitas  fisik. Perjalanan  penyakit  stenosis  mitral bersifat  lambat  dan  progresif  dengan episodik  berulang  kelelahan,  nyeri dada,  berdebar-debar  hingga  edema pulmonal.  Gejala  dapat  semakin  berat bila didapatkan fibrilasi atrial.  Fibrilasi atrial  berpotensi  membentuk  trombus yang pada akhirnya berpotensi menyumbat  pembuluh  darah,  termasuk pembuluh  darah  otak  atau  sistemik.
Terapi  medikamentosa  tidak  efektif untuk  menatalaksana  gejala  yang timbul  akibat  stenosis  signifikan  dari katup  buatan,  kecuali  trombosis  dari katup,  di  mana  terapi  fibrinolitik mungkin  dapat  dilakukan  pada  pasien.
Namun  terapi  medikamentosa  dapat dilakukan untuk membantu menstabilkan  kondisi  pasien  sebelum tindakan  pembedahan  atau  sebagai terapi  paliatif  pada  pasien  yang  tidak dapat  dilakukan  pembedahan. Mitral valve  area (MVA)  pasien  adalah  0.7 cm 2 . Pasien dianggap memiliki stenosis mitral  berat  bila  memiliki  luas  area mitral  <  1  cm2.  Pada  stenosis  mitral berat,  gejala  dapat  timbul  bahkan  pada saat beristrahat.
Untuk  pasien  dengan  stenosis  berat katup  bioprotesa  dengan  gejala  klinis signifikan, rekomendasi utamanya adalah  untuk  penggantian  katup. Indikasi  penggantian  katup  protesa adalah sama dengan indikasi penggantian katup fisiologis mitral atau aorta. Pembedahan diperlukan terutama pada kasus degenerasi katup bioprotesa. Intervensi transkateter untuk menatalaksana stenosis katup bioprotesa  dengan  metode  ‘ valve- invalve ”  menjanjikan,  namun  data-data yang  tersedia  saat  ini  masih  belum mencukupi. 9 Indikasi pembedahan umumnya  adalah  disfungsi  katup moderat-berat, perlengketan dan endokarditis ( prosthetic valve endocarditis ).  Penyebab  stenosis  katup yang  membutuhkan  pembedahan  pada katup  mekanik  mencakup  trombus kronik  atau pannus yang  mengganggu pergerakan  katup  normal;  untuk  katup bioprotesa, fibrosis kuspis dan kalsifikasi  adalah  penyebab  tersering. Pembedahan ulang juga diperlukan bila terjadi  kondisi  tromboemboli  berulang dan hemolisis intravaskular berat. 10
Prosedur pembedahan pasien ini adalah penggantian  katup  bioprotesa  lama
dengan  katup  mekanik  ATS  27  mm repair  katup  trikuspid  dengan  Duran Ancore 25 mm. Dari hasil evaluasi TEE didapatkan  gerakan  katup  mitral  baik, residual  regurgitasi  mitral  tidak  ada, stenosis  mitral  tidak  ada, paravalvular leakage tidak ada, regurgitasi trikuspid tidak ada. Manajemen anestesia intraoperatif dilakukan dengan pemberian premedikasi  midazolam  dan  morfin, selanjutnya  dilakukan  induksi  anestesi dengan  fentanyl  dan  rocuronium. Dilakukan  pemasangan  kateter  vena sentral, side  port dan  kateter  Swan- Ganz. Hemodinamik selama pembedahan ditopang dengan adrenalin dosis 0.05 mcg/kg/menit dan milrinone 0.375 mcg/kg/menit. Prinsip dan tujuan manajemen  hemodinamik  perioperatif pada  pasien  dengan  stenosis  mitral adalah sebagai berikut: 11

## Preload ventrikel kiri
Aliran  darah  ke ventrikel  kiri tergantung  dari  kecukupan  preload, namun  pasien  dengan  stenosis  mitral memiliki  tekanan  atrium  kiri  yang tinggi  sehingga  pemberian  cairan dengan  jumlah  banyak  malah  akan menimbulkan  aliran  balik  ke  paru  dan menimbulkan edema pulmonal.

## Laju denyut jantung
Aliran  darah  melalui  katup  mitral terjadi  pada  fase  diastolik  jantung, sehingga  laju  nadi  pelan  mampu mengoptimalkan  pengisian  ventrikel. Namun  perlu  diingat  laju  yang  terlalu lambat akan mengganggu hemodinamik
Derajat Ringan Moderat Berat Mitral valve area (cm2) >1.5 1.0-1.5 <1.0 Mean pressure gradient <5 5-10 >10 Pressure half-time
(ms)
90-150 150-219 >220 Tabel 1. Evaluasi ekokardiografi stenosis

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Gambar  2.  Algoritme  Evaluasi  dan  Manajemen  Kecurigaan  Trombosis  Katup
Jantung Buatan 7
Derajat Ringan Moderat Berat Ukuran atrium kanan normal Normal atau terdilatasi Dilatasi Luas jet (cm2) untuk jet sentral <5 5-10 >10 Lebar vena kontrakta (cm) Tidak terdefinisi <0.7 >0.7 Hepatic  vein  flow-pulsed  wave Doppler
Dominan sistolik
Systolic blunting Systolic reversal
Tabel  2.  Evaluasi  ekokardiografi  pada  regurgitasi
karena  volum  sekuncup  jantung  pada stenosis mitral relatif tetap.

## Kontraktilitas
Ventrikel  kiri  yang  hanya  terisi  sedikit darah  dalam  waktu  lama  akan menimbulkan  gangguan  kontraksi,
walaupun preload telah  dicukupkan. Kondisi  ini  dapat  berujung  kepada gagal jantung kongestif.

## Resistensi vaskular sistemik
Untuk  menjaga  kestabilan  tekanan darah  pada  kondisi  keterbatasan  dari
cardiac output , umumya pasien dengan stenosis  mitral  akan  mengkompensasi dengan meningkatkan resistensi vaskular  sistemik.  Pada  pasien  dengan stenosis  mitral,  resistensi  vaskular sistemik  sebaiknya  dijaga  agar  tidak turun.

## Resistensi vaskular pulmonal
Pasien dengan stenosis mitral umumnya memiliki  resistensi  pulmonal  yang tinggi.  Harus  diperhatikan  agar  tidak terjadi  peningkatan  resistensi  pulmonal lebih lanjut  akibat anestesia  yang tidak adekuat atau faktor lain seperti asidosis, hiperkapnia dan hipoksia.
Manajemen  anestesia  pada  pasien dengan  stenosis  mitral  adalah  sebagai berikut: 11

## Premedikasi
Penggunaan premedikasi harus diupayakan  agar  tidak  menginduksi terjadinya  penurunan  preload  secara akut.  Sedasi  terlalu  dalam  juga  harus dihindari  karena  dapat  menimbulkan kondisi  hipoksemia  dan  hiperkapnia. Hindari  penggunaan  antikolinergik untuk  minimalisasi  risiko  takikardia, serta agen-agen farmakologis lain yang mengakibatkan  takikardia,  peningkatan resistensi vaskular pulmonal, menurunkan  preload,  atau  menurunkan kontraktilitas.  Pastikan  pasien  dalam kondisi  sinus ritme sepanjang prosedur bedah,  dengan  kardioversi  segera apabila terjadi fibrilasi atrial.

## Induksi
Induksi  dapat  menggunakan  agen  apa
saja,  kecuali  ketamin,  yang  harus dihindari karena memiliki kecenderungan meningkatkan laju jantung.  Intubasi  trakea  dan  pelumpuh otot  harus  disertai  dengan  pemberian blok neuromuskular yang tidak menginduksi  takikardia  atau  hipotensi karena pelepasan histamin. Penghambat beta short-acting mungkin  diperlukan untuk mengatasi takikardia yang terjadi selama induksi.

## Rumatan
Rumatan  periode  anestesi  dilakukan menggunakan  agen-agen  dengan  efek minimal terhadap laju jantung, kontraktilitas  miokard,  dan  resistensi vaskular  pulmonal.  Seringkali,  agen anestesi  narkotik  atau  agen  anestesi seimbang  yang  meliputi  agen  volatil konsentrasi  rendah  dapat  mencapai tujuan  ini.  Nitrit  oksida  (NO)  dapat mencetuskan  vasokonstriksi  pulmonal dan  meningkatkan  resistensi  vaskular pulmonal  jika  terdapat  hipertensi pulmonal.

## Pharmacologic reversal
Reversal  efek  dari  pelumpuh  otot sebaiknya  dilakukan  perlahan  untuk meringankan  obat-obatan  yang  dapat menginduksi takikardia karena bercampur dengan antikolinergik. Anestesi  ringan  dan/atau  prosedur bedah memberikan rangsangan simpatetik  yang  dapat  menyebabkan takikardia  dan  hipertensi  pulmonal. Terapi  vasodilator  pulmonal  mungkin diperlukan  apabila  terdapat  hipertensi pulmonal  berat.  Pergantian  cairan intraoperatif harus dititrasi dengan hati-

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
hati  karena  pasien-pasien  tersebut rentan  terhadap  kelebihan  volume  dan pembentukan edema pulmonal.

## Monitoring kateter arteri pulmonal
Penggunaan  kateter  arteri  pulmonal selalu  diindikasikan  untuk  manajemen perioperatif,  namun  aplikasinya  harus lebih  dalam  dari  biasanya  karena pelebaran arteri pulmonal. Perlu berhati -hati  untuk  memasang  kateter  ini karena berisiko ruptur arteri.

## Evaluasi TEE
Berguna untuk memantau fungsionalitas  katup  setelah  dilakukan repair  atau  penggantian  katup  mitral.
TEE juga befungsi untuk menilai status kecukupan  cairan  dan  kontraktilitas ventrikel.

## Pertimbangan  pasca  penggunaan
mesin pintas kardiopulmonal Disfungsi  miokard  dapat  terjadi  akibat pemakaian mesin pintas kardiopulmonal. Pemberian cairan harus  dilakukan  secara  titrasi  untuk menghindari kegagalan ventrikel. Penggunaan  inotropik  atau  vasopressor mungkin  diperlukan  untuk  menjaga kecukupan curah jantung. 12 Induksi anestesia umum dapat menurunkan preload dan  kontraksi jantung sehingga dapat terjadi underestimate dalam  penilaian  derajat regurgutasi  trikuspid.  Umumnya  lesi trikuspid  adalah  sebagai  dampak sekunder  akibat  kelainan  katup  mitral sehingga  target  hemodinamik  pada induksi  anestesia  tergantung  pada
kelainan  katup  mitral  yang  terkait. Pemasangan  kateter  arteri  pulmonal dapat menjadi lebih sulit karena volume regurgitan trikuspid cenderung mendorong  ujung  kateter  sehingga lebih  sulit  untuk  bisa  melewati  katup trikuspid.  Perhitungan  curah  jantung menggunakan  kateter  arteri  pulmonal pun  menjadi  tidak  akurat  karena sebagian volum cairan yang diinjeksikan  melalui  kateter  arteri pulmonal  akan  lebih  banyak  dialirkan secara retrograde ke  atrium  kanan daripada ke arteri pulmonal. 12
Pasien  tiba  di  ICU  dengan  kondisi relatif  stabil  dalam  bantuan  obat suportif  adrenalin  0.05  mc/kg/menit dan  milrinon  0.375  mcg/kg/menit.
Pemberian obat suportif ini dimaksudkan untuk membantu kontraksi ventrikel kiri serta meringankan  beban  kerja  ventrikel  kiri dengan  cara  menurunkan  resistensi vaskular sistemik.

## Perawatan Pascaoperatif
Pasien dengan mitral stenosis memiliki risiko  edema  pulmonal  dan  gagal jantung  kanan  yang  dapat  berlanjut hingga  masa  pascaoperatif,  sehingga pemantauan kardiovaskular harus dilanjutkan.  Nyeri  dan  hipoventilasi dengan  risiko  asidosis  respiratori  dan hipoksemia  dapat  meningkatkan  laju nadi  dan  resistensi  vaskular  pulmonal. Penurunan komplians paru dan peningkatan usaha napas mengindikasikan  perlunya  penggunaan bantuan  ventilasi  mekanik,  terutama setelah operasi torakoabdominal. Antikoagulan sebaiknya dimulai segera
setelah  risiko  perdarahan  perioperatif berkurang. (STOELTING coex)

## RINGKASAN
Katup jantung bioprotesa yang digunakan  sebagai  pengganti  katup fisiologis  jantung  menawarkan  fungsi yang hampir  mirip dalam hal hemodinamik  dan  resistensi  terhadap trombosis. Tidak seperti katup mekanik,  pengguna  bioprotesa  tidak memerlukan  konsumsi  antikoagulan dalam  waktu  lama  karena  rendahnya insidensi  trombosis  setelah  3  bulan postoperatif.
Untuk  pasien  dengan  stenosis  berat katup  bioprotesa  dengan  gejala  klinis signifikan, rekomendasi utamanya adalah  untuk  penggantian  katup. Indikasi  penggantian  katup  protesa adalah sama dengan indikasi penggantian katup fisiologis mitral atau aorta.  Indikasi  pembedahan  umumnya adalah  disfungsi  katup  moderat-berat, perlengketan dan endokarditis ( prosthetic valve endocarditis ). Penyebab stenosis katup yang membutuhkan  pembedahan  pada  katup mekanik  mencakup  trombus  kronik atau pannus yang mengganggu pergerakan  katup  normal;  untuk  katup bioprotesa, fibrosis kuspis dan kalsifikasi  adalah  penyebab  tersering. Pembedahan ulang juga diperlukan bila terjadi  kondisi  tromboemboli  berulang dan hemolisis intravaskular berat.
Manajemen  dari  sisi  anestesianya ditekankan  pada  premedikasi  yang tidak  menginduksi  penurunan  preload akut, menghindari sedasi terlalu dalam,
dan  evaluasi  dengan  TEE  untuk pemantauan fungsi katup yang diperbaiki atau diganti. Selama pembedahan, pastikan kecukupan cairan  untuk  menghindari  kegagalan ventrikel  dan  menjaga  adekuasi  curah jantung.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Thomas B, Carreras F, Borras X, Pons -Lladó  G:  An  unusual  case  of bioprosthetic  mitral  valve  thrombosis. Ann Thorac Surg. 2001, 72: 259-61.
2. Nakao  M,  Lim  SL,  Chua  YL: Bioprosthetic  mitral  valve  thrombosis in  a  patient  in  sinus  rhythm  after  the radiofrequency  maze  procedure.  J Thorac  Cardiovasc  Surg.  2006,  132 (6): 1464-5.
3. Oliver  JM,  Galloge  P,  Gonzalez  A, Dominguez FJ, Gamallo C, Mesa JM: Bioprosthetic mitral valve thrombosis:
clinical profile, Transesophageal echocardiographic features, and follow -up  after  anticoagulant  therapy.  J  Am Soc Echocardiogr. 1996, 9: 691-9.
4. Roudaut  R,  Serri  K,  Lafitte  S. Thrombosis of prosthetic heart valves:
diagnosis and therapeutic considerations.Heart. 2007;93:137-
42.607.
5. Deviri  E,  Sareli  P,  Wisenbaugh  T,  et al.  Obstruction  of  mechanical  heart valve  prostheses:  clinical  aspects  and surgical  management.  J  Am  Coll Cardiol. 1991;17:646-50.
6. Roudaut R, Lafitte S, Roudaut MF, et al. Fibrinolysis of mechanical prosthetic  valve  thrombosis:  a  single- center  study  of  127  cases.  J  Am  Coll Cardiol. 2003;41:653-8.
10. Pibarot  P,  Dumesnil  JG.  Prosthesis- patient  mismatch:  definition,  clinical impact, and prevention. Heart,
2006;92:1022-9.
11. Fun-Sun F. Yao, Manuel L. Fontes, Vinod Malhotra. Yao & Artusio's Anesthesiology: Problem-oriented Patient Management. 2011, Lippincott Williams & Wilkins.
12. Cook Dj, Housmans PR. Valular heart disease  :  replacement  and  repair.  In  : Kaplan JA, Reich DL, Savino JS, eds. Kaplan’s  Cardiac  Anesthesia:  The Echo  Era.  6th  ed.  St.Louis,  MO: Elsevier Saunders;2011:570-614.
7. Rick  A.Nishimura,  Catherine  M.Otto,
Robert  O.Bonow,  Blase  A.Carabello,
John P.Erwin, Robert A.Guyton. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart  Disease:  Executive  Summary.  J Am Coll Cardiol. 2014:63 (22) 8. Stein  PD,  Alpert  JS,  Dalen  JE, Horstkotte D, Turpie AG: Antithrombotic  therapy  in  patients with  mechanical  and  biological prosthetic  heart  valves.  Chest.  1998, 114 (suppl 5): 602S-10S.
9. Korkolis  DP,  Passik  CS,  Marshalko SJ,  Koullias  GJ:  Early  bioprosthetic mitral  valve  "pseudostenosis"  after complete  preservation  of  the  native mitral  apparatus.  Ann  Thorac  Surg.
2002, 74: 1689-91.