## JURNAL BERKALA EPIDEMIOLOGI
Volume 6 Nomor 2 (2018) 103-111 DOI: 10.20473/jbe.v6i22018.103-111 p-ISSN: 2301-7171 ; e-ISSN: 2541-092X Website: http://journal.unair.ac.id/index.php/JBE/ Email: jbepid@gmail.com

## GAMBARAN  RIWAYAT  IMUNISASI  DIFTERI  PADA  PENDERITA DIFTERI DI KOTA SURABAYA TAHUN 2017

## The Description of Diphtheria Immunization History to Diphtheria Patients in Surabaya at 2017

## Ayu Fitriansyah
FKM UA, ayu.fitriansyah-2014@fkm.unair.ac.id Alamat Korespondensi: Departemen Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga Surabaya, Jawa Timur, Indonesia

## ARTICLE INFO

## ABSTRAK
Article History: Received March, 31 th , 2018 Revised form April, 4 th , 2018 Accepted August, 29 th , 2018 Published online August, 30 th , 2018
Latar Belakang: Difteri merupakan salah satu Penyakit yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I) dengan pemberian imunisasi DPT- HB-Hib  (Difteri,  Hepatitis  B,  dan Haemophillus Influenze B)  saat bayi,  Imunisasi  DPT-HB-Hib booster ,  DT  (Difteri  Tetanus)  dan  Td (Tetanus  Difteri).  Kasus  difteri  di  Surabaya  tahun  2017  tergolong tinggi  sebanyak  29  kasus  disebabkan  oleh  rendahnya  cakupan imunisasi  difteri  7  dosis. Tujuan :  Penelitian  bertujuan  untuk menggambarkan  riwayat  kelengkapan  imunisasi  difteri  dengan memperhatikan  kelengkapan  status  imunisasi  sesuai  kelompok  usia pada  penderita  difteri  di  Kota  Surabaya  tahun  2017. Metode: Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif kuantitaf dengan desain studi cross  sectional .  Sasaran  penelitian  adalah  seluruh  penderita difteri di Kota Surabaya tahun 2017 sebanyak 29 orang. Pengambilan data  menggunakan  kuesioner  dan  catatan  imunisasi  dari  buku KIA/KMS.  Variabel  dalam  penelitian  yaitu  karakteristik  penderita difteri (usia dan jenis kelamin) dan riwayat imunisasi difteri. Analisis data penelitian menggunakan analisis univariate dengan menggunakan  tabel  frekuensi. Hasil: Penelitian  ini  menunjukkan bahwa  mayoritas  penderita  difteri  di  Kota  Surabaya  tahun  2017 menyerang usia 18 – < 84 bulan (58,62%) dan berjenis kelamin laki- laki (82,76%) . Seluruh penderita difteri usia < 18 bulan mendapatkan imunisasi difteri lengkap (3,45%), sedangkan seluruh penderita usia ≥ 18  bulan  memiliki  status  imunisasi  difteri  tidak  lengkap  (96,55%). Mayoritas penderita difteri tidak mendapatkan imunisasi ulangan baik pemberian  vaksin  DPT-HB-Hib booster ,  DT  maupun  Td. Kesimpulan: Kelengkapan imunisasi difteri 7 dosis berperan penting dalam kejadian difteri khususnya pada imunisasi difteri ulangan.
©2018 Jurnal Berkala Epidemiologi. Penerbit Universitas Airlangga. Jurnal ini dapat diakses secara terbuka dan memiliki lisensi CC-BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/)
Kata Kunci: difteri; imunisasi; penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi; vaksin
Keywords: diphtheria; immunization; disease prevention with immunization; vaccine

## ABSTRACT
Background :  Diphteria  can  be  prevented  by  immunization  of  DPT- HB-Hib  (Diphteria,  Hepatitis  B,  dan  Haemophillus  Influenze  B)  to infants  and  DPT-HB-Hib  booster,  DT  (Diphteria  Tetanus)  and  Td (Tetanus  Diphteria)  afterwards.  In  2017,  diphteria  case  rate  in Surabaya  was  high,  29  cases,  due  to  the  lack  of  7  dosages  of diphteria  immunization. Purpose :  This  study  aimed  to  depict  the
completion  history  of  diphteria  immunization  based  on  the completness  of  immunization  status  which  suits  to  age  groups  of diphteria  patients  in  Surabaya  in  2017. Methods :  This  study  was quantitave descriptive with study cross  sectional design. The objects of  this  study  were  diphteria  patients  in  Surabaya  in  2017  (29 individuals).  Data  was  collected  by  questionnare  and  immunization record  from  KIA/KMS  books  which  belongs to  Government  effort  to control Citizen Health Development. The variables of this study was diphteria  patients  characteristics  (age  and  gender)  and  the  history diphteria  immunization.  Data  were  analyzed  using  univariate analysis  with  frequency  table. Result s:  This  study  obtained  that mostly  the  diphteria  patients  in  Surabaya  in  2017  suffered  this disease in  18  until  84 months  old  (58.62%)  and  mostly  happened to male  (82.76%).  All  patients  aged  18  months  old  received  complete diphteria immunization (3.45%), but all patient aged more than ≥ 18 months  old  did  not  received  complete  diphteria  immunization (96.55%).  Mostly  the  patients  did  not  receive  re-immunization afterwards,  i.e  DPT-HB-Hib  booster,  DT,  and  Td. Conclusion :  The completion  7  dosages  of  diphteria  immunization  is  important  to diphteria cases, especially to diphteria re-immunization afterwards.
©2018 Jurnal Berkala Epidemiologi. Published by Universitas Airlangga.
This is an open access article under CC-BY-SA license (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/)

## PENDAHULUAN
Difteri  merupakan  salah  satu  Penyakit  yang Dapat  Dicegah  Dengan  Imunisasi  (PD3I)  dan sangat  menular.  Jumlah  kasus  difteri  pada  tahun 2000-2015 rata-rata mengalami penurunan. Penurunan kasus difteri terjadi setelah dicanangkan program EPI ( Expanded Program on Immunization ).  Imunisasi  difteri  efektif  dalam menurunkan kasus difteri (Clarke, 2017).
Indonesia  menjadi  negara  dengan  10  kasus difteri  tertinggi  di  dunia  tahun  2000-2015. Trend kasus  difteri  di  Indonesia  mengalami  peningkatan yang  signifikan  setiap  tahunnya.  Indonesia  belum maksimal  dalam  melakukan  upaya  pencegahan imunisasi  difteri  (Clarke,  2017).  Jumlah  kasus difteri  pada  tahun  2016  sebanyak  415  kasus  dan kematian  akibat  penyakit  difteri  sebanyak  24 orang.  CFR  ( Case  Fatality  Rate) difteri  di Indonesia  tahun  2016  sebesar  5,80%.  Sebaran kasus  difteri  tertinggi  berada  di  Jawa  Timur sebanyak 209 kasus dan Jawa Barat yaitu sebanyak 133 kasus (Kemenkes RI, 2017).
Kasus  difteri  di  Kota  Surabaya  pada  tahun 2016  menduduki  peringkat  keempat  dengan kejadian  kasus  difteri  sebanyak  29  kasus, sedangkan Kabupaten Blitar menjadi kabupaten/kota  dengan  kasus  difteri  terbanyak  di Jawa Timur yaitu sebanyak 57 kasus  (Dinkesprov Jawa Timur, 2017). Kasus difteri di Kota Surabaya
pada  tahun  2017  sebanyak  29  kasus  dan  masih tergolong  tinggi karena rendahnya  cakupan imunisasi  difteri  khususnya  imunisasi  difteri  7 dosis.  Upaya  penekanan  kasus  difteri  di  Kota Surabaya  kurang  maksimal  pada  tahun  2017 (Dinkes Kota Surabaya, 2018).
Kasus difteri dapat dicegah dengan imunisasi. Tidak  semua  anak  mendapatkan  imunisasi  di Indonesia. Mayoritas alasan anak tidak mendapatkan imunisasi di Indonesia yaitu ketidakhadiran petugas imunisasi. Alasan lain anak tidak  mendapatkan  imunisasi  yaitu  kurangnya pengetahuan ibu akan kebutuhan imunisasi (20%), kurangnya  pengetahuan  tentang  kelengkapan imunisasi  (13%),  kurangnya  pengetahuan  tentang jadwal imunisasi (8%), takut efek samping (13%), persepsi  yang  salah  akan  kontraindikasi  (3%), penundaan imunisasi (12%), kurangnya kepercayaan  tentang  manfaat  imunisasi  (4%), tempat  pelayanan  imunisasi  terlalu  jauh  (6%), jadwal pemberian imunisasi yang tidak tepat (4%), kurangnya  vaksin  (9%),  orang  tua  anak  terlalu sibuk  (13%),  adanya  masalah  keluarga  seperti  ibu sedang  sakit  (3%),  anak  tidak  hadir  karena  sakit (30%),  anak  hadir  tapi  dalam  keadaan  sakit  (9%), terlalu  lama  menunggu  (2%),  dan  biaya  tidak terjangkau (6%) (Rahmawati & Wahyuni, 2014) . Salah  satu  faktor  yang  berhubungan  dengan kasus  difteri  yaitu  status  imunisasi  DPT  (Difteri- Pertusis-Tetanus).  Status  imunisasi  DPT  menjadi
faktor yang paling dominan dengan kasus difteri di Puskesmas  Bangkalan  tahun  2016.  Anak  yang tidak mendapatkan imunisasi DPT lebih berisiko 5 kali  terinfeksi  difteri  dibandingkan  dengan  anak yang  mendapatkan  imunisasi  DPT  (Rahmawati  & Wahyuni, 2014).
Tujuan dari penelitian ini yaitu
menggambarkan  riwayat  imunisasi  difteri  7  dosis dengan memerhatikan kelengkapan status imunisasi  sesuai  kelompok  usia  pada  penderita difteri di Kota Surabaya tahun 2017.

## METODE
Jenis  penelitian  yang  digunakan  merupakan penelitian  deskriptif  kuantitatif.  Rancang  bangun penelitian  dengan  menggunakan  pendekatan cross sectional  study. Sasaran  penelitian  adalah  seluruh penderita  difteri  di  Kota  Surabaya  tahun  2017 sebanyak 29 orang. Lokasi penelitian dilaksanakan di  Kota  Surabaya  bulan  April-Mei  2018  dengan mendatangi  rumah  seluruh  pasien  difteri  di  Kota Surabaya  tahun  2017.  Variabel  dalam  penelitian yaitu  karakteristik  penderita  difteri  dan  riwayat imunisasi  difteri.  Karakteristik  penderita  difteri meliputi usia dan jenis kelamin.
Jenis  data  penelitian  menggunakan  data primer  dan  data  sekunder.  Data  primer  diperoleh melalui wawancara dan observasi untuk mengetahui  karakteristik  responden  dan  alasan anak  tidak  mendapatkan imunisasi.  Data sekunder diperoleh melalui buku Kesehatan Ibu Anak (KIA) / Kartu  Menuju Sehat (KMS) untuk melihat status imunisasi.  Penderita  difteri  yang  tidak  memiliki buku KIA/KMS maka hanya ditunjukkan berdasarkan hasil ingatan ( history ).
Data  yang  dikumpulkan  dikelompokkan  dan dianalisis  secara univariate. Analisis univariate ditampilkan  dalam  bentuk  deskriptif  dengan  tabel frekuensi.  Data  diinterpretasi  serta  dibandingkan dengan  teori,  standar,  pedoman,  dan  ketentuan yang  ada,  mengidentifikasi  permasalahannya,  dan mencari alternatif solusinya.

## HASIL

## Karakteristik  Penderita  di  Kota  Surabaya Tahun 2017
Distribusi kasus penderita difteri dapat dibagi berdasarkan  karakteristik  orang  dan  tempat.  Pola persebaran  kasus  berdasarkan  karakteristik  orang dapat digolongkan berdasarkan kelompok usia dan jenis kelamin penderita difteri.
Pola persebaran kasus berdasarkan karakteristik
tempat dapat digolongkan
berdasarkan kecamatan di Kota Surabaya. Kelompok usia penderita difteri dapat digolongkan berdasarkan  kelengkapan  status  imunisasi  sesuai kelompok  usia  (Tabel  1).  Hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  penderita  paling  banyak berusia  18  sampai  <  84  bulan  (58,62%)  dan berjenis kelamin laki-laki (82,76%).
Pola persebaran kasus difteri dapat digolongkan  berdasarkan  tempat  (Gambar  1). Kasus  difteri  paling  banyak  terdapat  di  wilayah Kecamatan  Tenggilis  Mejoyo  dan  Kecamatan Rungkut. Tingginya kasus difteri di suatu wilayah disebabkan  oleh  rendahnya  cakupan  imunisasi difteri  di  wilayah  tersebut.  Kecamatan  Tenggilis Mejoyo  dan  Kecamatan  Rungkut  memiliki  pola persebaran  kasus  difteri  yang  tinggi  yaitu  ≥  3 kasus.

## Riwayat  Imunisasi  Difteri  7  Dosis  pada Penderita Difteri
Kelengkapan  kelompok  usia  <  18  bulan ditinjau  dari  imunisasi  DPT-HB-Hib  (Difteri, Pertusis,  Tetanus  –  Hepatitis  B  – Haemophillus Influenza tipe B) 1, DPT-HB-Hib 2, dan DPT-HB- Hib  3.  Kelompok  usia  18  sampai  <  84  bulan ditinjau  dari  imunisasi  DPT-HB-Hib  1,  DPT-HB- Hib 2, DPT-HB-Hib 3, dan DPT-HB-Hib booster . Kelompok usia 84 sampai < 96 bulan ditinjau dari imunisasi  DPT-HB-Hib  1,  DPT-HB-Hib  2,  DPT- HB-Hib  3,  DPT-HB-Hib booster dan  DT  (Difteri Tetanus) kelas 1 SD.  Kelompok usia 96 sampai < 108  bulan  ditinjau  dari  imunisasi  DPT-HB-Hib  1, DPT-HB-Hib  2,  DPT-HB-Hib  3,  DPT-HB-Hib booster, DT  kelas  1  SD,  dan  Td  (Tetanus  Difteri) kelas  2  SD.  Kelompok  usia  108  bulan  ditinjau dari  imunisasi  DPT-HB-Hib  1,  DPT-HB-Hib  2, DPT-HB-Hib 3, DPT-HB-Hib booster, DT kelas 1 SD, Td kelas 2 SD, dan Td kelas 5 SD.

## Tabel 1
Gambaran  Karakteristik  Penderita  Difteri  di  Kota Surabaya Tahun 2017 Variabel Frekuensi (n) Persentase (%) Usia (bulan) < 18 18 – < 84 84 – < 96 96 – < 108 ≥ 108 1 17 3 0 8 3,45 58,62 10,34 0,00 27,59 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 24 5 82,76 17,24 Total 29 100,00
Gambar 1. Distribusi Kasus Difteri berdasarkan Kecamatan di Kota Surabaya Tahun 2017
Gambaran  riwayat  imunisasi  difteri  7  dosis pada penderita difteri dapat digolongkan berdasarkan  kelompok  usia  (Tabel  2).  Penderita difteri usia < 18 bulan memiliki riwayat  imunisasi difteri  lengkap.  Mayoritas  penderita  difteri  usia  < 18  bulan  telah  mendapatkan  imunisasi  DPT-HB- Hib  1,  DPT-HB-Hib  2,  dan  DPT-HB-Hib  3. imunisasi  DPT-HB-Hib booster, DT  kelas  1  SD, Td kelas 2 SD dan Td kelas 5 SD belum diberikan karena belum cukup usia.
Gambaran  kelengkapan  status  imunisasi difteri  di  Kota  Surabaya  tahun  2017  dapat  dilihat pada  Tabel  3.  Seluruh  penderita  difteri  usia  18 sampai  <  84  bulan  memiliki  riwayat  imunisasi difteri  tidak  lengkap.  Mayoritas  penderita  difteri usia  18  sampai  <  84  bulan  telah  mendapatkan imunisasi  DPT-HB-Hib  1,  DPT-HB-Hib  2,  dan DPT-HB-Hib  3  dan  tidak  mendapatkan  imunisasi DPT-HB-Hib booster. Imunisasi  DT  kelas  1  SD, Td kelas 2 SD, dan Td kelas 5 SD belum diberikan karena belum cukup usia.
Seluruh penderita difteri usia 84 sampai < 96 bulan  tahun  memiliki  riwayat  imunisasi  difteri tidak  lengkap.  Mayoritas  penderita  difteri  usia  84 sampai  <  96  bulan  telah  mendapatkan  imunisasi DPT-HB-Hib 1, DPT-HB-Hib 2, dan DPT-HB-Hib 3  dan  tidak  mendapatkan  imunisasi  DPT-HB-Hib booster, imunisasi DT kelas 1 SD, dan Td kelas 2 SD.  Imunisasi  Td  kelas  5  SD  belum  diberikan karena belum cukup usia.
Seluruh  penderita  difteri  usia  108  bulan memiliki  riwayat  imunisasi  difteri  tidak  lengkap. Mayoritas  penderita  difteri  usia  108  bulan  telah
mendapatkan imunisasi DPT-HB-Hib 1, DPT-HB- Hib 2, dan DPT-HB-Hib 3 dan tidak mendapatkan imunisasi  DPT-HB-Hib booster, DT  kelas  1  SD, Td kelas 2 SD, dan Td kelas 5 SD .
Riwayat  imunisasi  difteri  pada  penderita difteri  rata-rata  tidak  mendapatkan  imunisasi difteri  lengkap  sebanyak  28  orang  (96,55%). Mayoritas  penderita  difteri  tidak  mendapatkan imunisasi  difteri  ulangan  seperti  imunisasi  DPT- HB-Hib booster sebanyak  1  dosis , imunisasi  DT sebanyak  1  dosis  dan  imunisasi  Td  sebanyak  2 dosis. Kelengkapan imunisasi ulangan berpengaruh terhadap kejadian difteri.
Anak  yang  tidak  mendapatkan  imunisasi difteri  dikarenakan  beberapa  alasan  (Gambar  2). Responden  dapat  memilih  lebih  dari  1  jawaban untuk  alasan  anak  yang  tidak  mendapatkan imunisasi  difteri.  Alasan  paling  banyak  penderita difteri  yang  tidak  mendapatkan  imunisasi  difteri secara  lengkap  yaitu  anak  sakit  saat  jadwal imunisasi difteri. Anak yang sakit tidak diperbolehkan  mendapatkan  imunisasi  difteri sehingga  imunisasi  harus  ditunda  di  tanggal selanjutnya,  namun  banyak  dari  pengasuh  yang tidak  mengimunisasikan  kembali  setelah  anak sembuh.
Anak  yang  telah  mendapatkan  imunisasi difteri  saat  bayi  cenderung  tidak  melakukan imunisasi  ulangan  karena  persepsi  orang  tua bahwa imunisasi difteri saat bayi saja sudah cukup. Waktu  imunisasi  yang  tidak  cocok  juga  dapat menimbulkan  anak  tidak  mendapatkan  imunisasi ulangan  dikarenakan  rata-rata  anak  berpergian
bersama  keluarga  sehingga  lupa  diimunisasi. Pengasuh yang sibuk tidak ada waktu mengimunisasikan  anak.  Mayoritas  anak  yang tidak  diimunisasi  saat  Bulan  Imunisasi  Anak Sekolah  (BIAS)  dikarenakan  anak  sakit  dan  takut suntikan.

## PEMBAHASAN

## Karakteristik Responden
Sebagian  besar  penderita  difteri  berusia  18 sampai  <  84  bulan.  Mayoritas  penderita  difteri  di usia  tersebut  telah  mendapatkan  imunisasi  DPT- HB-Hib  saat  bayi  namun  tidak  melakukan imunisasi booster. Hasil penelitian sejalan  dengan penelitian  Saifudin,  Wahyuni,  &  Martini  (2017)
menyatakan  bahwa  mayoritas  penderita  difteri menyerang  anak-anak  yang  berusia  ≤  15  tahun. Anak yang berusia ≤ 15 tahun berisiko 6 kali lebih besar terserang difteri dibandingkan anak usia > 15 tahun.  Titer  antibodi  seseorang  akan  menurun seiring  bertambahnya  usia.  Hasil  penelitian  juga sejalan  dengan  penelitian  Besa  et  al  (2014) menyatakan bahwa penderita difteri paling banyak berusia  5-9  tahun  sebesar  42,86%.  Pracoyo, Edison, & Rofiq (2015) menyatakan bahwa fungsi sistem imunitas tubuh ( immunocompetence ) menurun  sesuai  usia.  Kemampuan  imunitas  tubuh melawan  infeksi  menurun  termasuk  kecepatan respons imun dengan peningkatan usia.

## Tabel 2

## Gambaran Riwayat Imunisasi Difteri di Kota Surabaya Tahun 2017
Riwayat Imunisasi Difteri Kelompok Usia (bulan) < 18 (3 dosis) 18 – < 84 (4 dosis) 84 – < 96 (5 dosis) 96 – < 108 (6 dosis)  108 (7 dosis) Total DPT-HB-Hib 1 Imunisasi (kartu) Imunisasi (ingatan) Tidak imunisasi 1 0 0 2 13 2 0 2 1 0 0 0 0 6 2 3 21 5 DPT-HB-Hib 2 Imunisasi (kartu) Imunisasi (ingatan) Tidak imunisasi 1 0 0 2 11 4 0 2 1 0 0 0 0 5 3 3 18 8 DPT-HB-Hib 3 Imunisasi (kartu) Imunisasi (ingatan) Tidak imunisasi 1 0 0 1 12 4 0 3 0 0 0 0 0 5 3 2 20 7 DPT-HB-Hib booster Imunisasi (kartu) Imunisasi (ingatan) Tidak imunisasi 0 0 1 0 3 13 0 0 3 0 0 0 0 0 8 0 3 26 DT (1 SD) Imunisasi (kartu) Imunisasi (ingatan) Tidak imunisasi 0 0 1 0 2 15 0 0 3 0 0 0 0 1 7 0 3 26 Td (2 SD) Imunisasi (kartu) Imunisasi (ingatan) Tidak imunisasi 0 0 1 0 2 15 0 0 3 0 0 0 0 1 7 0 3 26 Td (5 SD) Imunisasi (kartu) Imunisasi (ingatan) Tidak imunisasi 0 0 1 0 2 15 0 0 3 0 0 0 0 0 8 0 2 17 Total 1 17 3 0 8 29

## Tabel 3

## Gambaran Kelengkapan Status Imunisasi Difteri di Kota Surabaya Tahun 2017
Kelompok Usia (bulan) Riwayat Imunisasi Difteri Total Lengkap Tidak Lengkap n % n % n % < 18 18 – < 84 84 – < 96 96 – < 108 ≥ 108 1 0 0 0 0 3,45 0,00 0,00 0,00 0,00 0 17 3 0 8 0,00 58,62 10,35 0,00 27,59 1 17 3 0 8 3,45 58,62 10,35 0,00 27,59 Total 1 3,45 28 96,55 29 100,00
Gambar 2. Alasan Anak Tidak Mendapatkan Imunisasi Difteri Lengkap
Penderita difteri di Kota Surabaya tahun 2017 paling banyak berjenis kelamin laki-laki. Penderita difteri  berjenis  kelamin  laki-laki  lebih  sering bermain  di  luar  rumah  daripada  yang  berjenis kelamin  perempuan.  Anak-anak  yang  bermain  di luar  rumah  berisiko  kontak  dengan carrier difteri khususnya  jika  bermain  di  daerah  yang  endemis difteri.
Hasil penelitian berlawanan dengan penelitian Swart  et  al  (2016)  menyatakan  bahwa  perempuan lebih  banyak  terinfeksi  difteri  daripada  laki-laki. Perempuan  memiliki  angka Geometric  Mean  igG Concentrations (GMC)  atau  titer  antibodi  difteri lebih rendah daripada laki-laki sehingga perempuan rentan terinfeksi difteri. Hasil penelitian  juga  berlawanan  dengan  penelitian Meera & Rajarao (2014) yang  menyatakan bahwa pasien  difteri  perempuan  lebih  banyak  daripada pasien  difteri  laki-laki  dikarenakan  pasien  difteri laki-laki  lebih  banyak  yang  diimunisasi  difteri daripada pasien difteri perempuan.
Kasus  difteri  paling  banyak  terdapat  di wilayah  Kecamatan  Mulyorejo  dan  Kecamatan
Rungkut.  Kasus  Difteri  yang  tinggi  di  suatu wilayah disebabkan oleh cakupan imunisasi difteri 7  dosis  yang  rendah.  Fajriyah  (2014)  menyatakan bahwa  rendahnya  cakupan  imunisasi  difteri  akan menyebabkan  tidak  tercapainya  tujuan  imunisasi difteri  yaitu  memutus  rantai  penularan  penyakit difteri.  Penularan  penyakit  difteri  tersebar  cepat melalui  percikan  ludah  penderita  atau  makanan. Cakupan imunisasi difteri yang rendah mengakibatkan  peningkatan  kasus  difteri  di  suatu wilayah,  sehingga  dibutuhkan  sistem  surveilans epidemiologi untuk memonitoring dan mengevaluasi  keberhasilan  imunisasi. Output surveilans  dapat  digunakan  sebagai  dasar  dalam pengambilan keputusan dalam tindakan pencegahan dan penanggulangan kasus difteri.
Faktor kejadian difteri yaitu cakupan imunisasi,  kondisi cold  chain, kondisi  bidan  desa, posyandu  dan  petugas  pengelola  imunisasi, mobilitas  penduduk  tinggi,  dan  kondisi  sosial ekonomi  penduduk.  Mobilitas  penduduk  yang tinggi  dapat  meningkatkan  risiko  kemungkinan membawa  bibit  penyakit  dari  satu  daerah  ke
daerah  lainnya  (Rahman,  Hargono,  &  Susilastuti, 2016).
Gambaran  Riwayat  Imunisasi  Difteri  7  Dosis pada Penderita Difteri
Mayoritas penderita difteri tidak mendapatkan imunisasi difteri lengkap. Kelompok usia  yang  tidak  mendapatkan  difteri  lengkap  rata- rata  berusia  18  sampai  <  84  bulan  dimana  pada kelompok usia tersebut seharusnya telah mendapatkan imunisasi difteri 4 dosis yaitu 3 dosis DPT-HB-Hib  saat  bayi  dan  1  dosis  DPT-HB-Hib booster saat  berusia  <  18  bulan  atau  18  bulan. Hasil penelitian sejalan dengan penelitian Nurhandayani  et  al  (2013)  menyatakan  bahwa tingkat  efektivitas  vaksinasi  dipengaruhi  oleh beberapa  dosis  pemberian  DPT  seperti  dosis  satu kali,  dua  kali,  tiga  kali,  dan  dosis  ulangan, sehingga  semakin  lengkap  pemberian  DPT  maka semakin  efektif  anak  akan  terlindungi  dari penyakit difteri.
Imunisasi booster baru  dicanangkan  di Indonesia tahun 2014 dan baru mulai dilaksanakan di  Surabaya  tahun  2016,  sehingga  anak  yang mendapatkan  imunisasi  DPT-HB-Hib  adalah  anak yang  berusia  18  sampai  <  36  bulan.  Anak  yang berusia  48  bulan  tidak  akan  mendapatkan imunisasi  DPT-HB-Hib booster karena  belum diprogramkan  di  Surabaya,  sehingga  sebagian besar  penderita  difteri  di  Kota  Surabaya  tahun 2017  tidak  mendapatkan  imunisasi  difteri  secara lengkap  terutama  untuk  mendapatkan  imunisasi DPT-HB-Hib booster. Imunisasi  DPT-HB-Hib booster sangat berpengaruh terhadap kasus difteri. Saifudin, Wahyuni, & Martini (2017)  menyatakan bahwa  WHO  menganjurkan  anak  yang  berusia  < 48  bulan  atau  <  4  tahun  mendapatkan  imunisasi DPT-HB-Hib  saat  bayi  dan  imunisasi  DPT-HB- Hib booster untuk  menstimulasi  level  antibodi. Kekebalan dipengaruhi oleh adanya antitoksin dan kemampuan pembentukan antibodi.
Seluruh penderita difteri usia 84 sampai < 96 bulan  dan  108  bulan  tidak  mendapatkan imunisasi  difteri  ulangan  baik  DPT-HB-Hib booster ,  DT  saat  kelas  1  SD,  Td  saat  kelas  2  SD maupun Td saat kelas 5 SD. Semakin bertambahnya usia maka perlu dilakukan imunisasi ulangan  difteri  karena  kekebalan  tubuh  tersebut akan  menurun.  Hasil  penelitian  sesuai  dengan penelitian  Arifin  &  Prasasti  (2017)  menyatakan bahwa  anak  yang  tidak  diimunisasi  difteri memiliki  imunitas  yang  rendah  dan  berisiko terkena  difteri  lebih  besar  daripada  anak  yang diimunisasi  difteri.  Penderita  difteri  anak  dengan status imunisasi tidak lengkap 5 kali lebih berisiko
terkena  difteri  dibandingkan  dengan  penderita difteri anak dengan status imunisasi lengkap.
Imunisasi  DPT-HB-Hib  saat  bayi  akan memberikan  kekebalan  94-100%  selama  1-3 tahun.  Pemberian  imunisasi  ulang (booster) dosis keempat  akan  memberikan  tambahan  kekebalan selama  5  tahun  sampai  usia  7  tahun.  Anak  yang berusia  diatas  7  tahun  perlu  mendapatkan imunisasi DT kelas 1 SD dan Td kelas 2 SD dan 5 SD.  Pemberian  imunisasi  ulang  Td  memberikan peningkatan titer antibodi protektif terhadap difteri dan tetanus, serta aman diberikan pada remaja usia 10-18 tahun (Fadlyana et al., 2013).
Imunisasi  difteri  dicatat  di  buku  KIA/KMS. Semakin bertambahnya usia anak, maka orang tua menganggap  bahwa  buku  KIA/KMS  tidak digunakan  kembali,  sehingga  menyebabkan  buku KIA/KMS  mudah  hilang.  Buku  KIA/KMS  yang hilang  menyebabkan  anak  sulit  dilacak  riwayat imunisasinya  ketika  anak  terinfeksi  penyakit. Permasalahan  pencatatan  secara  manual  dapat diatasi dengan diterapkannya pencatatan imunisasi berbasis  elektronik  dan  diintegrasikan  dengan sistem  informasi  pelayanan  kesehatan  dengan menggunakan Electronic  Immunization  Registry . Pencatatan imunisasi berbasis elektronik mencegah  pencatatan  imunisasi  yang  hilang  dan diterapkan  di  era Electronic  Medical  Record (EMR). Electronic  Immunization  Registry telah diterapkan  di  beberapa  negara  salah  satunya  di California (Stevens, Palma, Pandher, & Longhurst, 2013).
Mayoritas  anak  yang  berusia  2-4  tahun memiliki  angka  GMT  yang  rendah  dikarenakan semakin  bertambah  usia  maka  titer  antibodi  akan semakin menurun. GMT anak usia 2-4 tahun lebih rendah  dibandingkan  anak  usia  8  bulan  sampai  1 tahun.  Titer  antibodi  yang  menurun  tersebut dikarenakan  anak  tidak  mendapatkan  imunisasi lanjutan  seperti  imunisasi booster yang  diberikan pada  usia  2  tahun.  Anak  yang  mendapatkan imunisasi booster akan meningkatkan titer antibodi anak (Wang et al., 2014).
Penderita  difteri  rata-rata  tidak  mendapatkan imunisasi  secara  lengkap  dikarenakan  anak  sakit. Penderita  yang  tidak  mendapatkan  imunisasi karena  sakit  juga  tidak  melakukan  imunisasi kembali  karena  berbagai  hal  seperti  pengasuh sibuk,  anak  sibuk,  waktu  tidak  cocok,  maupun karena tempat imunisasi jauh sehingga menyebabkan  seseorang  tidak  kembali  untuk imunisasi. Alasan tersebut sesuai dengan penelitian Isnayni (2016) yang menjelaskan bahwa alasan  anak  tidak  mendapatkan  imunisasi  lengkap karena  pada  saat  pelaksanaan  imunisasi,  anak
mengalami  sakit.  Sebagian  ibu  beralasan  bahwa anak  tidak  mendapatkan  imunisasi  lengkap dikarenakan  tidak  tahu  informasi  dan  mengikuti apa  yang  diberikan  bidan.  Penelitian  Ummamah (2016) menjelaskan bahwa perlu adanya follow up terhadap  anak  yang  sedang  sakit  untuk  dilakukan imunisasi. Orang tua diharapkan dapat mengunjungi  petugas  kesehatan  setempat  ketika anak sembuh. Petugas kesehatan dapat mempromosikan  imunisasi  melalui  media-media seperti pamflet atau spanduk.
Mayoritas penderita
difteri tidak
mendapatkan
imunisasi difteri lengkap dikarenakan pengasuh beranggapan bahwa imunisasi  difteri  bayi  saja  sudah  cukup  daripada melakukan  imunisasi  difteri  ulangan.  Kurangnya kesadaran  terhadap  pentingnya  imunisasi  difteri ulangan  pada  pengasuh  akan  memengaruhi intensitas  anak  mendapatkan  imunisasi  difteri khususnya  pada  imunisasi  difteri  ulangan.  Hasil penelitian  sejalan  dengan  penelitian  Scobie  et  al (2015)  bahwa  alasan  anak  tidak  mendapatkan imunisasi yaitu ibu tidak peduli dengan pentingnya imunisasi. Kesadaran ibu terhadap imunisasi masih rendah  baik  imunisasi  dasar  maupun  imunisasi lanjutan. Perlu adanya pemahaman bagi ibu untuk menjaga kesehatan anak agar saat anak diimunisasi tidak sakit.
Hal  yang  menyebabkan  pengasuh  kurang kesadaran  terhadap imunisasi  difteri  ulangan  pada penelitian ini yaitu sebagian besar penderita difteri mendapatkan  imunisasi  dari  rumah  sakit  swasta, Bidan  Praktek  Swasta  (BPS),  dan  Dokter  Praktek Swasta  (DPS),  sehingga  dokter  atau  bidan  yang melayani  imunisasi  di  luar  puskesmas  kurang maksimal dalam memberitahukan manfaat imunisasi  ulangan  pada  pengasuh . Dokter  atau bidan tersebut tidak mewajibkan anak mendapatkan  imunisasi  DPT-HB-Hib booster, sehingga  pengasuh  tidak  mengimunisasikan  ulang dikarenakan  kurangnya  kesadaran  pemberian imunisasi  ulangan.  Rata-rata  petugas  imunisasi difteri  di  pelayanan  tersebut  juga  kurang  peduli pada baduta yang belum diimunisasi booster .
Kesadaran  masyarakat  terkait  imunisasi difteri  ulangan  masih  rendah  sehingga  perlu dilakukan  upaya  peningkatan  kesadaran  pada masyarakat.  Sosialisasi  terkait  imunisasi  difteri ulangan  juga  perlu  ditingkatkan  pada  dokter  atau bidan  di  pelayanan  imunisasi  luar  puskesmas. Petugas  imunisasi  di  rumah  sakit  swasta,  BPS, maupun DPS diharapkan maksimal dalam memberikan  konsultasi  terkait  imunisasi  difteri ulangan  kepada  anak  yang  melakukan  imunisasi
difteri  di  pelayanan  kesehatan  (Fadlyana  et  al., 2013).

## Keterbatasan Penelitian
Penelitian ini memiliki keterbatasan penelitian  yaitu  bias  informasi.  Bias  informasi terjadi  pada  penderita  difteri  yang  tidak  dapat menunjukkan  buku  KIA/KMS  sehingga  terjadi kemungkinan  lupa  riwayat  imunisasi  difteri maupun  kemungkinan  salah  untuk  mengingat riwayat imunisasi difteri. Penderita yang menjawab  dengan  ragu  atas  pertanyaan  yang diajukan  maka  pertanyaan  tersebut  diajukan kembali hingga penderita menjawab dengan yakin dan  jika  diperlukan  juga  mengajukan  pertanyaan tersebut kepada anggota keluarga.

## SIMPULAN
Seluruh  penderita  difteri  usia  <  18  bulan mendapatkan imunisasi difteri lengkap, sedangkan penderita usia 18 sampai < 84 bulan, 84 sampai < 96 bulan, 96 sampai < 108 bulan dan  108 bulan mendapatkan  imunisasi  difteri  tidak  lengkap. Riwayat  imunisasi  difteri  yang  tidak  lengkap menunjukkan  bahwa  pentingnya  imunisasi  difteri lengkap  7  dosis  agar  tidak  terinfeksi  penyakit difteri.  Riwayat  imunisasi  difteri  yang  lengkap pada anak akan  meningkatkan  kekebalan imunitas dari penyakit difteri tersebut secara maksimal.

## REFERENSI
Arifin,  I.  F.,  &  Prasasti,  C.  I.  (2017).  Faktor  yang berhubungan  dengan  kasus  difteri  anak  di Puskesmas  Bangkalan  tahun  2016. Jurnal Berkala Epidemiologi , 5 (1), 26–36.
Besa,  N.  C.,  Coldiron,  M.  E.,  Bakri,  A.,  Raji,  A., Nsuami,  M.  J.,  Rousseau,  C.,  Porten,  K. (2014).  Diphtheria  outbreak  with  high mortality in Northeastern Nigeria.
Epidemiology  and  Infection , 142 (4),  797– 802.
https://doi.org/10.1017/S0950268813001696 Clarke,  K.  (2017). Review  of  the  epidemiology  of diphtheria 2000-2016 . Geneva: World Health Organization.
Dinkes Kota Surabaya. (2018). Laporan surveilans difteri  di  Kota  Surabaya  tahun  2015-2017 . Seksi  Surveilans  dan  Imunisasi  Dinas Kesehatan Kota Surabaya. Surabaya.
Dinkesprov  Jawa  Timur.  (2017). Profil  kesehatan Provinsi  Jawa  Timur  tahun  2016 .  Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. Surabaya.
Fadlyana, E., Rusmil, K., Garna, H., Sumarman, I., Adi,  S.  S.,  &  Bachtiar,  N.  S.  (2013). Imunogenisitas dan keamanan vaksin tetanus difteri  (Td)  pada  remaja  sebagai  salah  satu upaya  mencegah  reemerging  disease  di Indonesia. Sari Pediatri , 15 (3), 141–149.
Fajriyah, I. (2014). Hubungan pengetahuan ibu dan dukungan  keluarga  dengan  status  imunisasi TD  pada  sub  PIN  difteri. Jurnal  Berkala Epidemiologi , 2 (3), 404–415.
Isnayni,  E.  (2016).  Hubungan  pengetahuan  ibu, pendapatan  keluarga  dan  peran  keluarga dengan  status  imunisasi  dasar. Jurnal Berkala Epidemiologi , 4 (3), 360–370. Kemenkes  RI.  (2017). Profil  kesehatan  Indonesia tahun  2016 .  Kementerian  Kesehatan  RI.
Jakarta.
Meera,  M.,  &  Rajarao,  M.  (2014).  Diphtheria  in Andhra  Pradesh-a  clinical-epidemiological study. International  Journal  of  Infectious
Diseases , 19 (1), 74–78. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2013.10.017
Nurhandayani,  Wijaya,  H.,  Lubis,  I.  N.  D.,
Pasaribu,  A.  P.,  Pasaribu,  S.,  &  Lubis,  C.  P.
(2013).  Perbandingan  efektifitas  pemberian imunisasi difteria satu kali, dua kali, dan tiga kali  dengan  penilaian  titer  antibodi  pada anak. Majalah  Kedookteran  Nusantara ,
46 (3), `52-157.
Pracoyo,  N.  E.,  Edison,  H.,  &  Rofiq,  A.  (2015).
Daya  lindung  antibodi  anti  difteri  pada  anak usia  1-14  tahun  (hasil  analisis  lanjut Riskesdas  2007). Media  Litbangkes , 25 (3),
193–202.
Rahman,  F.  S.,  Hargono,  A.,  &  Susilastuti,  F.
(2016).  Penyelidikan  epidemiologi  KLB difteri di Kecamatan Geneng dan Karang Jati Kabupaten  Ngawi  tahun  2015. Jurnal Wiyata , 3 (2), 199–213.
Rahmawati,  A.  I.,  &  Wahyuni,  C.  U.  (2014). Faktor  yang  mempengaruhi  kelengkapan imunisasi  dasar  di  Kelurahan  Krembangan Utara. Jurnal  Berkala  Epidemiologi , 2 (1), 59–70. https://doi.org/10.20473/jbe.V2I12014.59-70 Saifudin,  N.,  Wahyuni,  C.  U.,  &  Martini,  S.
(2017).  Faktor  risiko  kejadian  difteri  di Kabupaten  Blitar  tahun  2015. Jurnal  Wiyata Penelitian Sains dan Kesehatan , 3 (1), 61–66. Scobie,  H.  M.,  Ray,  A.,  Routray,  S.,  Bose,  A.,
Bahl,  S.,  Sosler,  S.,  …  Anand,  A.  (2015).
Cluster  survey  evaluation  of  a  measles vaccination  campaign  in  Jharkhand,  India,
2012. Public  Library  of  Science  Journal , 10 (5),
1–15.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0127105 Stevens,  L.,  Palma,  J.,  Pandher,  K.,  &  Longhurst,
C.  (2013).  Immunization  registries  in  the EMR  Era. Online  Journal  of  Public  Health
Informatics , 5 (2), 1–11. https://doi.org/10.5210/ojphi.v5i2.4696
Swart,  E.  M.,  Van  Gageldonk,  P.  G.  M.,  De
Melker, H. E., Van Der Klis, F. R., Berbers,
G. A. M., & Mollema, L. (2016). Long-term protection against diphtheria in the Netherlands  after  50  years  of  vaccination: results  from  a  seroepidemiological  study.
PLoS ONE , 11 (2), 1–15.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0148605 Ummamah,  F.  (2016).  Rapid  assessment  sub  PIN difteri  putaran  ketiga  di  Desa  Tambakrejo Jombang. Jurnal Berkala Epidemiologi , 4 (1),
50–61.  https://doi.org/10.20473/jbe.v4i1.50- 61
Wang, Z., Yan, R., He, H., Li, Q., Chen, G., Yang, S.,  &  Chen,  E.  (2014).  Difficulties  in eliminating  measles  and  controlling  rubella and mumps: a cross-sectional study of a first measles and rubella vaccination and a second measles,  mumps,  and  rubella  vaccination. Public Library of Science Journal , 9 (2), 1–7. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0089361