Pengaruh Erector Spinae Plane Block (ESPB) dengan

## Stabilitas Hemodinamik dan Kadar Kortisol Serum pada Operasi Tulang Belakang
Evan Kristiono 1* , A. M. Takdir Musba 1 , Andi Salahuddin 1 , Syafruddin Gaus 2 , Hisbullah 1 , Muhammad Rum 1
1.  Departemen Anestesi, Perawatan Intensif, dan Manajemen Nyeri, Fakultas Kedokteran,
Universitas Hasanuddin - RSUP Wahidin Sudirohusodo, Makassar, Indonesia
2.  Departemen Anestesi, Perawatan Intensif, dan Manajemen Nyeri, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin - RSPTN Universitas Hasanuddin, Makassar, Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang : Operasi tulang belakang telah dikenal karena rasa sakit yang signifikan dan sulit dikendalikan  menggunakan  agen  analgetik  intravena.  Teknik  regional  untuk  bedah  ortopedi direkomendasikan untuk berbagai prosedur. Namun belum terdapat rekomendasi anestesi regional untuk pasien yang menjalani bedah vertebra. Teknik erector spinae plane block (ESPB) memberikan agen  anestetik  lokal  pada  ramus  posterior  sebelum  selama  prosedur  dimulai,  telah  terbukti memperbaiki  kualitas  nyeri  dan  hemodinamik  pada  pasien  kasus  kardiovaskular.  Penelitian  ini bertujuan untuk mengetahui efek penggunan Bupivakain 0,25% dalam ESPB  terhadap hemodinamik dan kadar kortisol serum serta korelasinya pada pasien yang menjalani operasi tulang belakang. Metode: Penelitian ini merupakan penelitian prospektif eksperimental. Pemilihan sampel dengan consecutive random sampling . Sampel terdiri dari kelompok GA ESP (kelompok dengan intervensi ESPB) dan GA (kelompok kontrol) dengan jumlah sampel masing-masing 30 orang yang memenuhi kriteria  inklusi.  Semua  sampel  akan  dinilai  tekanan  darah  sistolik,  diastolik,  laju  nadi,  pada  saat sebelum, saat insisi bedah, dan saat pemasangan implant, dan pengambilan darah untuk  pemeriksaan konsentrasi kortisol serum sebelum, 2 jam setelah insisi bedah, dan 4 jam setelah insisi bedah. Data dianalisis menggunakan SPSS 25 untuk windows . Hasil: Terdapat  perbedaan  bermakna  pada  hemodinamik  antara  kelompok  yang  mendapatkan Tindakan dengan ESPB dan yang tidak. Laju nadi meningkat bermakna pada kelompok GA saat insisi (p=0,041), serta saat implantasi (p=0,012) dibandingkan prabedah. Tekanan darah sistolik saat insisi meningkat bermakna pada kedua kelompok (GA, p=0,005; GA ESPB, p=0,001) dibandingkan sebelum prosedur  dimulai.  Tekanan  darah  diastolik  pada  kelompok  GA  mengalami  penurunan  bermakna saat implantasi (p=0,003) dibandingkan sebelum prosedur bedah. Penurunan serum kortisol kedua kelompok ditemukan bermakna.
Simpulan : Didapatkan hasil yang bermakna pada perubahan hemodinamik dan kadar kortisol serum yang menurun pada kelompok GA ESPB
Kata Kunci : bedah vertebra; bupivakain; ESP; hemodinamik; kortisol.
*penulis korespondensi DOI: 10.55497/majanestcricar.v41i2.302

## ABSTRACT
Background: Spine surgery has known for its significant pain that is difficult to be controlled using intravenous analgesic agents. Regional technique for orthopedic surgery is recommended for various procedures but there is no recommendation for spine surgery. Erector spinae plane block (ESPB) has known for its analgetic property mostly for cardiovascular surgery. This technique uses local anesthetic injected on the dorsal ramus before surgery. This research was conducted to evaluate ESPB on hemodynamic and cortisol serum concentration in spine surgery patients. Methods: Our study was single blind prospective experimental with consecutive random sampling. 2 groups GA ESP and GA with 30 patients for each group as inclusion criteria is fitted. GA ESP group receive ESPB after anesthesia induction prior surgery but GA group receive general anesthesia only. Systolic, diastolic blood pressure, and heart rate was collected prior surgery, during incision, and implantation. Blood was collected prior surgery, 2 hour and 4 hour after incision. data was analyzed using SPSS 25 for windows.
Results: Heart  rate  was  found  significantly  higher  during  incision  in  GA  group  (p=  0.041)  and implantation  (p=  0.012).  GA  ESP  group  found  no  significant  changes  neither  during  incision  (p= 0.074) nor implantation (p= 0.331). Both groups systolic blood pressure was increased significantly during incision (GA, p= 0.005; GA ESP, p= 0.001). A significant decrease in diastolic blood pressure was found in GA group during implantation (p= 0.003) but there is no significant changes in GA ESP group. There are rapid decrease cortisol serum on both group but there are no statistically different between group.
Conclusion: This  study  shows  significant  results,  less  fluctuate  hemodynamic  and  decreasing  in cortisol serum concentration in GA ESPB group.
Keywords: spine surgery; bupivacaine; ESP; hemodynamic; cortisol.
*corresponding author

## Effect of Erector Spinae Plane Block (ESPB) with Hemodynamic Stability and Serum Cortisol Levels in Spine Surgery
Evan Kristiono 1 , A. M. Takdir Musba 1 , Andi Salahuddin 1 , Syafruddin Gaus 2 , Hisbullah 1 , Muhammad Rum 1
1.  Department  of  Anesthesiology,  Intensive  Care,  and  Pain  Management,  Medical  Faculty, Hasanuddin University - RSUP Wahidin Sudirohusodo Hospital, Makassar, Indonesia
2.  Department  of  Anesthesiology,  Intensive  Care,  and  Pain  Management,  Medical  Faculty, Hasanuddin University - Hasanuddin University Teaching Hospital, Makassar, Indonesia
DOI: 10.55497/majanestcricar.v41i2.302

## PENDAHULUAN
Bedah ortopedi memiliki tantangan tersendiri untuk menjaga stabilisasi hemodinamik selama operasi. Anestesi umum untuk ortopedi sulit untuk menjaga kestabilan hemodinamik di tengah operasi hingga regional anestesi menjadi penting  untuk  operasi  ortopedi.  Kontrol  stress sebelum, selama, hingga setelah prosedur bedah mempengaruhi hasil keluaran pasien. Manajemen  stress  yang  kurang  optimal dapat  terlambatnya  motilitas  saluran  cerna, retensi urin, keterlambatan ambulasi, hingga meningkatkan komplikasi tromboemboli serta morbiditas kardiopulmonal. 1–3 Analgetik prabedah dapat diterapkan pada bedah tulang belakang menggunakan blok erektor spinae plane (ESP). 3 efektifitas  blok  ESP  dalam  nyeri pada bedah torak dan payudara, skapula, dan kardiovaskular. 4 Efektifitas pada bedah vertebra masih  terbatas  sehingga  diperlukan  penelitian lebih lanjut.
Konsensus enhanced  recovery  after  surgery (ERAS)  pada  fusi   spinal  menyarankan penggunaan paracetamol, nonsteroid  anti inflammatory drugs (NSAID), dan gabapentinoid serta blok regional prabedah untuk mengurangi konsumsi opioid pada prosedur bedah ortopedi. 5 Namun belum terdapat rekomendasi regional blok untuk prosedur bedah vertebra. 6 Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengamati pengaruh pemberian blok ESP prabedah dengan menggunakan bupivakain isobarik 0,25% terhadap kestabilan hemodinamik intraoperasi dan kebutuhan opioid intraoperasi pada pembedahan vertebra.

## METODE PENELITIAN

## Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan uji klinis acak tersamar tunggal  menggunakan  desain  prospektif analitik eksperimental. Kami menggunakan dua kelompok yaitu GA sebagai kelompok kontrol dan GA ESP sebagai kelompok perlakuan. Jumlah pasien  tiap  kelompok  adalah  30  dengan  total keseluruhan 60 pasien. Data NRS, hemodinamik berupa tekanan darah sistolik, diastolik, dan laju nadi dikumpulkan sebelum operasi saat insisi bedah  dilakukan,  dilanjutkan  tiap  15  menit. Konsentrasi  kortisol  serum  diukur  sebelum pembedahan, 2 jam setelah insisi, dan 4 jam
setelah insisi sebagai keluaran sekunder. Pengumpulan data dilakukan di rumah sakit umum pusat (RSUP) Wahidin Sudirohusodo, Makassar, Indonesia. Uji laboratorium dilakukan di laboratorium kinik rumah sakit perguruan tinggi  negeri  (RSPTN)  Universitas  Hasanuddin, Makassar, Indonesia. Penelitian dilakukan mulai bulan Februari 2022 hingga jumlah sampel terpenuhi.

## Populasi dan Sampel Penelitian
Pasien  yang  diikutsertakan  dalam  penelitian adalah pasien yang akan dilakukan operasi vertebra  dengan  numeric  rating  scale  (NRS)  < 4 di RSUP Wahidin Sudirohusodo, Makassar, Indonesia. Pasien dengan American  Society  of Anesthesia  Physical  Status (ASA PS) kelas III atau lebih, menerima opioid, serta berat badan kurang dari 50 kilogram (kg), perdarahan lebih dari 30 ml/kg, pasien alergi agen anestetik, atau menolak dieksklusi dari penelitian.

## Ijin Penelitian dan Kelayakan Etik
Penelitian ini mendapat rekomendasi kelayakan etik  ( ethical clearance )  dari  Komisi  Etik Penelitian  Biomedis  pada  manusia  dengan (Nomor : 66/UN4.6.4.5.31/ PP36/ 2022). Semua penderita diberi penjelasan secara lisan dan menandatangani lembar persetujuan untuk ikut dalam penelitian secara sukarela.

## Prosedur Penelitian
Penelitian ini mengikutsertakan total 78 pasien dengan hasil akhir 60 pasien dimasukkan ke  dalam  penelitian  sedangkan  sedangkan 18  pasien  dieksklusi.  Pasien  yang  setuju berpartisipasi  dalam  Penelitian  ini  dimintakan kesediaannya dan menandatangani informed consent . Pasien yang diikutsertakan dalam penelitian diberikan parasetamol 1000 mg tiap 8 jam dan dexketoprofen 25 mg, ondansetron 4 mg, dan ranitidin 50 mg intravena (IV) sebelum operasi.  Saat  tiba  di  ruang  bedah,  dilakukan pencatatan tekanan darah sistolik, diastolik, laju nadi, NRS prabedah. Seluruh pasien dilakukan anestesi umum menggunakan fentanil 2 mcg/ kg  IV  dilanjutkan  propofol  1-2,5  mg/kg  IV menggunakan pelumpuh rocuronium 1 mg / kg  IV.  Pemeliharaan  anestesi  menggunakan isofluran  1-1,5  vol%  dengan  oksigen  100%  2 liter/menit dan udara medis 2 liter/menit.

## HASIL PENELITIAN

## Karakteristik sampel
Penelitian ini mengikutsertakan total 78 pasien dengan hasil akhir 60 pasien dimasukkan ke dalam penelitian sedangkan sedangkan 18 pasien dieksklusi dengan rincian sebagai berikut: 6 pasien eksklusi karena dengan diagnosis tumor, 4 pasien eksklusi karena menerima opioid sebelum operasi, 5 pasien eksklusi karena perdarahan lebih dari 30 ml/kg berat badan selama operasi, 1  pasien  dengan  riwayat  antikoagulan,  dan 2 pasien dengan penghambat reseptor beta. Tabel  1  menunjukkan  karakteristik  usia,  IMT, ASA PS, dan jenis kelamin dari kedua kelompok. Uji  T  tidak  berpasangan  dari  kedua  kelompok dilakukan  pada  setiap  kriteria.  Data  demografi tidak  didapatkan  perbedaan  bermakna  pada kriteria  usia,  IMT,  ASA  PS,  dan  jenis  kelamin pasien dari kedua kelompok.
Analgetik  fentanil  diberikan  0,5  mcg/kg/jam IV  dengan  pompa syringe. Setelah pasien diposisikan pronasi, kelompok GA ESP dilakukan blok  ESP  dengan  panduan  ultrasonografi menggunakan jarum blok 22 gauge (G) pada 1 segmen vertebra pada daerah operasi. Blok ESP menggunakan bupivakain 0,25% sebanyak 20 ml pada  masing-masing  sisi.  Tekanan  darah  dijaga dalam  +/-  20%  dari  tekanan  darah  sebelum insisi dimulai. Kebutuhan isofluran dan fentanil dicatat pada akhir operasi. Pengambilan contoh darah dilakukan sebelum operasi, 2 jam setelah insisi dan 4 jam setelah insisi.
Analisis Data Analisis  statistik  menggunakan  SPSS  25.0 untuk windows . Uji normalitas menggunakan uji Shapiro-Wilk . Uji antara kedua kelompok menggunakan  uji  T  tidak  berpasangan  dan  uji Mann-Whitney sedangkan data pada kelompok yang sama dilakukan uji T berpasangan dan uji Wilcoxon .  Penelitian  menggunakan  interval
kepercayaan 95% dengan nilai p<0,05 dianggap berbeda bermakna.
Grafik 1. Laju nadi kelompok GA dan kelompok GA ESP
Tabel 1. Karakteristik pasien yang termasuk dalam penelitian
Kriteria Kelompok p GA Rata-rata (+SD) GA Rata-rata (+SD) Usia (tahun) 42,8 (+14,67) 43,57(+13,05) 0,417 IMT (kg/m 2 ) 22,24(+2,49) 22,22(+1,2) 0,487 ASA PS 1,8 (+0,407) 1,73(+0,405) 0,268 Jenis Kelamin 1,5(+0,509) 1,43(+0,504) 0,268 Laju nadi
Laju nadi pada kedua kelompok dilihat pada gambar  Grafik  1.  Laju  nadi  kelompok  GA  saat prabedah dibandingkan dengan saat insisi dianalisa menggunakan uji Wilcoxon didapatkan perbedaan bermakna (p=0,053) namun didapatkan perbedaan bermakna antara laju
nadi prabedah dan saat implantasi (p=0,012). Laju nadi kelompok GA ESP saat prabedah dibandingkan dengan saat insisi dianalisa menggunakan uji Wilcoxon didapatkan perbedaan  tidak  bermakna  (p=0,074)  namun didapatkan perbedaan bermakna antara laju nadi prabedah dan saat implantasi (p=0,331).

## Tekanan darah sistolik
Tekanan  darah  sistolik  pada  kedua  kelompok dilihat  pada  Grafik  2.  Tekanan  darah  sistolik kelompok GA saat prabedah dibandingkan dengan saat insisi dianalisa menggunakan uji Wilcoxon didapatkan perbedaan bermakna (p=0,005) namun didapatkan perbedaan bermakna antara laju nadi prabedah dan saat
Grafik 2. Tekanan darah sistolik kelompok GA dan kelompok GA ESP
Grafik 3. Tekanan darah diastolik kelompok GA dan kelompok GA ESP
Tekanan darah diastolik Tekanan  darah  diastolik  pada  kedua  kelompok dapat  dilihat  pada  Grafik  3.  Tekanan  darah diastolik kelompok GA saat prabedah dibandingkan dengan saat insisi dianalisa menggunakan uji Wilcoxon didapatkan perbedaan  tidak  bermakna  (p=0,927)  namun
implantasi (p=0,791). Tekanan  darah  sistolik  kelompok  GA  ESP saat prabedah dibandingkan dengan saat insisi dianalisa menggunakan uji Wilcoxon didapatkan perbedaan bermakna (p=0,001) namun  didapatkan  perbedaan  tidak  bermakna antara tekanan darah sistolik prabedah dan saat implantasi (p=0,440).
didapatkan perbedaan bermakna antara tekanan darah diastolik prabedah dan saat implantasi (p=0,003).
Tekanan darah diastolik kelompok GA ESP saat prabedah dibandingkan dengan saat insisi (p=0,110)  dan  saat  implantasi  (p=0,429)  tidak didapatkan perbedaan tidak bermakna.
Grafik 4. Konsentrasi serum kortisol kelompok GA dan kelompok GA ESP

## Hemodinamik
Pada hasil Penelitian ini didapatkan peningkatan hemodinamik terutama pada saat insisi bedah dilakukan. Namun pada  observasi, saat berlangsungnya operasi hingga implantasi selesai dilakukan,  tidak  ditemukan  perbedaan  berarti dari kedua kelompok namun hemodinamik dari kelompok GA ESP memiliki fluktuasi lebih jarang dengan laju nadi cenderung tidak berubah. Penelitian  teknik  anestesia  neuraksial  untuk kestabilan hemodinamik dilakukan pada pasien operasi pintas koroner dengan epidural anestesi kombinasi anestesi umum dibandingkan dengan anestesi umum, ditemukan bahwa epidural anestesi lebih stabil. 7 Penelitian mengenai blok saraf perifer dengan blok quadratus lumborum dibandingkan dengan epidural anestesi dikombinasi dengan anestesi umum pada pasien nefrektomi ditemukan bahwa blok saraf perifer lebih stabil walau tidak  berbeda bermakna bila diuji statistik.
Nyeri pada operasi bedah vertebra diakibatkan terutama karena kerusakan aktual dari daerah operasi dan cedera sebelumnya. Nyeri akut pada operasi  ini  diakibatkan  jalur  nosiseptif  yaitu sistem asendes dengan nosiseptor adalah ujung saraf bebas yang terletak di kulit, otot, tulang dan jaringan konektif. Selain jalur di atas, cedera jaringan  menghasilkan  kimia  nosiseptif  yang meningkatkan eksitabilitas nosiseptor sehingga terjadi hyperalgesia primer. 8 Teknik  blok regional akan mengurangi hingga menghentikan transmisi dari reseptor ke kornu dorsal medulla spinalis.

## Konsentrasi serum kortisol
Konsentrasi  kortisol  kelompok  GA  prabedah dibandingkan dengan 2 jam setelah insisi dan 4 jam setelah insisi dianalisa menggunakan uji Wilcoxon .  Konsentrasi  serum  kortisol prabedah dibandingkan 2 jam setelah insisi (p=0,002)  dan  4  jam  setelah  insisi  (p<0,0001) menghasilkan perbedaan bermakna. Kelompok GA ESP prabedah dibandingkan dengan 2 jam setelah insisi dan 4 jam setelah insisi dianalisa menggunakan uji Wilcoxon .  Konsentrasi  serum kortisol  prabedah  dibandingkan  2  jam  setelah insisi(p=0,002) dan 4 jam setelah insisi (p=0,006) menghasilkan perbedaan bermakna.

## DISKUSI
Teknik  blok  ESP  yang  dilakukan  sebelum dilakukan insisi bedah vertebra diharapkan telah menghentikan  aktivitas  transmisi  pada  ramus dorsal  di  daerah  pemberian  agen  anestetik lokal. 9–11 Blok ESP diharapkan dapat mengurangi stimulus  nyeri  yang  diteruska  ke  medulla spinalis selama prosedur bedah berlangsung. Berkurangnya persepsi nyeri akan mengurangi aktivasi  simpatis  selama  operasi  sehingga mengurangi  fluktuasi  hemodinamik  selama prosedur bedah dilakukan. 8,12

## Konsentrasi kortisol serum
Kortisol  mengalami  penyesuaian  dengan perubahan fisik, neurogenik, dan atau emosional sehingga memungkinkan terjadi perubahan konsentrasi  serum  kortisol  sebelum  dan  saat prosedur bedah dilakukan. 13 Hasil  penelitian ditemukan  konsentrasi  kortisol  serum  pada pasien GA ESP terjadi penurunan saat 2 jam setelah insisi bedah dibandingkan kelompok GA secara statistic ditemukan bermakna.
Penelitian  mengenai  serum  kortisol  prabedah pada pasien bedah maksila dengan mengukur serum  kortisol  3  hari  dan  sebelum  prosedur operasi.  Dari  penelitian  tersebut  ditemukan peningkatan konsentrasi serum kortisol dengan perbedaan bermakna pada hari pembedahan dibandingan  tiga  hari  sebelumnya. 14 Hubungan antara  konsentrasi  serum  kortisol  dengan inflamasi  pernah  dilakukan  pada  pasien  bedah digestif  dari  penelitian  tersebut  ditemukan bahwa  konsentrasi  serum  kortisol  pada  bedah digestif meningkat bersama dengan peningkatan sitokin. 15
Kortisol  serum  pada  penelitian  kali  ini menunjukkan penurunan lebih cepat pada 2 jam setelah insisi pada kelompok GA ESP meskipun tidak terjadi perbedaan bermakna.

## SIMPULAN
Hasil  dari  studi  diatas,  hemodinamik  lebih stabil dengan dilakukannya anestesi dengan blok ESP, terlihat dari hasil laju nadi, tekanan darah sistolik dan diastolik yang dianalisa tidak sefluktuatif pada kelompok GA tanpa ESP. Dalam penelitian ini juga dilakukan penilaian terhadap konsentrasi  serum  kortisol  dalam  darah.  Kadar kortisol  dalam  darah  menunjukan    begitu  juga pada   konsentrasi   kortisol  pada  darah, dimana
meningkatnya  kadar  kortisol  mengindikasikan adanya respons terhadap stres, dalam hal ini nyeri luka operasi. Nyeri merupakan hasil dari banyak faktor, contohnya trauma jaringan, distensi abdominal, trauma sekunder dari insisi, pneumoperitonemum dan masih banyak lagi. Nyeri dari trauma sekunder akibat insisi pada operasi dapat meningkatkan level hormon stres  yaitu  prolaktin  dan  kortisol.  Dalam  studi ini kortisol merupakan serum yang diteliti baik dari sebelum dilakukan insisi, sampai dilakukan implantasi. Pemberian blok ESP prabedah dilanjutkan dengan anestesi umum menunjukan perubahan  kadar  kortisol  dalam  darah  tidak fluktuatif  baik  saat  prabedah,  2  jam  setelah insisi, 4 jam setelah insisi. Sedangkan kadar serum  kortisol  pada  kelompok  GA  terdapat peningkatan yang lebih tinggi daripada kelompok GA ESP. Pada studi ini menunjukkan pembedahan menggunakan teknik kombinasi blok ESP dengan anestesi umum, hemodinamik lebih stabil dan kadar serum kortisol lebih rendah.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Tidak ada konflik kepentingan dalam penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Nagappa S, Kalappa S, Sridhara R. Clonidine as an adjuvant to caudal epidural ropivacaine for lumbosacral spine surgeries. Anesth Essays Res. 2018;12(1):240-5.
2. Kumar  S,  Palaniappan  JM,  Kishan  A. Preemptive Caudal Ropivacaine: An Effective Analgesic during Degenerative Lumbar Spine Surgery. Asian Spine J. 2017;11:113–9.
3. Vadivelu N, Mitra S, Schermer E, Kodumudi V, Kaye AD, Urman RD . Preventive analgesia for  postoperative  pain  control:  a  broader concept. Local Reg Anesth. 2014;7:17-22.
4. López  MB,  Cadorniga  AG,  Gonzales  JML, Suarez  ED,  Carballo  CL,  Sobrino  FP.  Erector Spinae Block. Eur J Med. 2018;1:28–39.
5. Debono  B,  Wainwright  TW,  Wang  MY, Sigmundsson  FG,  Yang  MMH,  Smid- Nanninga  H,    et  al.  Consensus  statement for  perioperative  care  in  lumbar  spinal fusion:  Enhanced  Recovery  After  Surgery (ERAS®)  Society  recommendations.  Spine  J.
2021;21(5):729-52.
6.  Waelkens, P, Alsabbagh E, Sauter A, Joshi GP,  Beloeil  H.  Pain  management  after complex spine surgery: A systematic review and  procedure-specific  postoperative  pain management  recommendations.  Eur  J Anaesthesiol. 2021;38(9):985–94.
7. Kessler  P,  Aybek  T,  Neidhart  G,  Dogan  S, Lischke V, Bremerich DH, et al. Comparison of three anesthetic techniques for off-pump coronary  artery  bypass  grafting:  General anesthesia, combined general and high thoracic epidural anesthesia, or high thoracic epidural  anesthesia  alone.  J  Cardiothorac Vasc Anesth. 2005;19(1);32–9.
8.  Aroke EN, McMullan SP, Woodfin KO, Richey
R, Doss J, Wilbanks BA. A Practical Approach to  Acute  Postoperative  Pain  Management in Chronic Pain Patients. J Perianesth Nurs. 2020;35(6):564-73.
9. Chin, K. J., Adhikary, S. D. & Forero, M. Erector Spinae Plane (ESP) Block: a New Paradigm in  Regional  Anesthesia  and  Analgesia.  Curr Anesthesiol Rep. 2019; 9:271–80.
10. Forero, M., Adhikary, S. D., Lopez, H., Tsui, C. & Chin, K. J. The Erector Spinae Plane Block: A  Novel  Analgesic  Technique  in  Thoracic Neuropathic Pain. Reg Anesth Pain Med. 2016;41(5):621-7.
11. Butterworth,  J.,  Mackey,  D.  &  Wasnick,  J. Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 7th Edition. McGraw Hill Medical. 2022.
12. Lavand’homme,  P.  From  Preemptive  to Preventive  Analgesia:  Time  to  Reconsider the  Role  of  Perioperative  Peripheral  Nerve Blocks?.  Reg  Anesth  Pain  Med.  2011;36(1): 4-6.
13. Hall, J. E. Guyton and Hall textbook of medical physiology. Elsevier. 2016.
14. Aher S, Waknis P, Shah S, Saha A, Bhujbal P, Gupta D. Evaluation of presurgical serum cortisol  level  in  patients  undergoing  major maxillofacial  surgery.  Ann  Maxillofac  Surg. 2020;10(1):25-30.
15. Naito Y, Tamai S, Shingu K, Shindo K, Matsui T,  Segawa  H,  et  al.  Response  of  plasma adrenocorticotropic  hormone,cortisol,  and cytokines during and after upper abdominal surgery. Anesthesiology. 1992;77(3): 426-31.