## EFEKTIVITAS LATIHAN BERBASIS VIRTUAL REALITY TERHADAP KEMAMPUAN FUNGSIONAL EKSTREMITAS ATAS DAN FUNGSI KOGNITIF PADA INSAN PASCA STROKE

## EFFECTIVENESS OF VIRTUAL REALITY BASED EXERCISES ON UPPER EXTREMITY FUNCTIONAL ABILITY AND COGNITIVE FUNCTION FOR PATIENTS WITH STROKE

## Ilham Fatria
Program Studi Fisioterapi , Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Medika Suherman, Indonesia *Email: ilhamfatria@medikasuherman.ac.id
Diterima: 20 Oktober 2022. Disetujui: 30 November 2022. Dipublikasikan: 30 Desember 2022
Abstrak: Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  efektivitas  latihan  berbasis  Virtual  Reality  (VR)  terhadap kemampuan  fungsional  ekstremitas  atas  dan  fungsi  kognitif  pada  insan  pasca  stroke.  Jenis  penelitian  ini  adalah kuasi  ekperimental  dengan  menggunakan  desain randomized  control  pre–post  test .  Kelompok  perlakuan  I berjumlah 8 orang yang diberikan latihan konvensional, sedangkan  pada  kelompok perlakuan II berjumlah 8 orang yang  diberikan  latihan  berbasis  VR.  Penelitian  ini  dilakukan  di  Klinik  Fisioterapi  Sri  Mulyani  selama  4  minggu pada  bulan  Oktober  sampai  November  2022.  Instrumen  pengukuran  kemampuan  fungsional  ekstremitas  atas menggunakan Wolf  Motor  Function  Test (WMFT)  dan  instrumen  pengukuran  fungsi  kognitif  menggunakan Montreal  Cognitive  Assessment (MoCA-INA).  Hasil  penelitian  pada  kemampuan  fungsional  ekstremitas  atas menggunakan WMFT menunjukkan hasil pengukuran pada kelompok perlakuan I terdapat peningkatan kemampuan fungsional  ekstremitas  atas  yang  tidak  signifikan  (p>0,05  atau  p=0,0520)  dan  hasil  pengukuran  pada  kelompok perlakuan  II  terdapat  peningkatan  kemampuan  fungsional  ekstremitas  atas  yang  signifikan  (p>0,05  atau p=0,0003***).  Pada  pengukuran  fungsi  kognitif  menggunakan  MoCA-INA  menunjukkan  hasil  pengukuran  pada kelompok perlakuan I terdapat sedikit peningkatan fungsi kognitif yang tidak signifikan (p>0,05 atau p=0,4439) dan hasil  pengukuran  pada  kelompok  perlakuan  II  terdapat  peningkatan  fungsi  kognitif  yang  signifikan  (p>0,05  atau p=0,0014**).  Kesimpulan dari  hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  latihan  konvensional  dan  latihan  berbasis VR  dapat  meningkatkan  baik  kemampuan  fungsional  ektremitas  atas  ataupun  fungsi  kognitif  pada  insan  pasca stroke. Namun dari hasil secara statistik terlihat bahwa latihan berbasis VR lebih efektif.
Kata  Kunci: Stroke,  Kemampuan  Fungsional  Ektremitas  Atas,  Fungsi  Kognitif,  Latihan  konvensional,  Latihan berbasis Virtual Reality
Abstract: The objective of this study is to determine the effectiveness of Virtual Reality (VR) based exercises on upper extremity functional ability and cognitive functions in patients with stroke . This research is quasi-experiment using  a  pre–post  test  randomized  control  design.  The  treatment  group  I  consisted  of  8  people  who  were  given conventional  exercise,  while  in  the  treatment  group  II  there  were  8  people  who  were  given  VR-based  exercises. This research was conducted at the Sri Mulyani Physiotherapy Clinic for 4 weeks from October to November 2022. The instrument for measuring upper extremity functional ability used the Wolf Motor Function Test (WMFT) and the instrument for measuring cognitive function used the Montreal Cognitive Assessment (MoCA-INA). The study showed that  the upper extremity  functional ability  using WMFT showed that the results of the treatment group I showed an insignificant increase on upper extremity functional ability (p>0.05 or p=0.0520) and the results of the treatment group II showed an significant increase on upper extremity functional ability (p>0.05 or p=0.0003***). The measurement of cognitive function using the MoCA-INA showed that the results of treatment group I showed a slightly  insignificant  increase  in  cognitive  function  (p>  0.05  or  p=0.4439)  and  treatment  group  II  showed  a significant  increase  in  cognitive  function  (p>0.05  or  p=0.0014**).  The  conclusions  of  this  study  indicate  that conventional exercises and VR-based exercises can improve both upper extremity functional ability and cognitive function in post-stroke individuals. However, statistically, it appears that VR-based exercises are more effective.
Keywords: Stroke,  Upper Extremitty Function Ability, Cognitive Function, Conventional Exercise, Virtual Reality Based Exercise

## PENDAHULUAN
Stroke merupakan penyakit tidak menular yang terus  meningkat  setiap  tahun  dan  masih  menjadi permasalahan  global.  Peyakit  ini  juga  merupakan salah  satu  penyakit  mematikan  yang  masuk  dalam daftar World  Health  Organization (WHO)  sebagai salah  satu  penyakit  terbesar  penyebab  kematian. Walaupun penyakit stroke merupakan penyakit yang mematikan,  akan  tetapi  penderitanya  juga  dapat
kembali  pulih  dan  sebagian  besarnya  mengalami disabilitas.  Saat  ini  stroke  merupakan  penyebab utama disabilitas di dunia [1].
Beberapa  gejala  disabilitas  pada  insan  pasca stroke yaitu mengalami gangguan fungsional kronis, gangguan  koordinasi,  gangguan  keseimbangan, kontraktur  otot  dan  defisit  kognitif,  yang  tentu  saja akan  berkaitan  dengan  penurunan  kualitas  hidup termasuk  kesulitan  untuk  berpartisipasi  dalam
lingkungan  sosial  [2].  Dalam  kasus  Stroke  juga diketahui  bahwa  terdapat  gejala  keterbatasan penggunaan ekstremitas atas karena adanya disfungsi motorik atau yang biasa disebut dengan hemiparese. Hemiparese  ekstremitas  atas  tersebut  merupakan defisit  yang  paling  sering  terjadi  pada  insan  pasca stroke. Hal tersebut tentu saja akan berdampak pada kemampuan  mereka  untuk  melakukan  aktivitas sehari-hari.  Selain  itu,  stroke  juga  meningkatnya risiko  terserang  demensia  4  hingga  12  kali  [3]  dan akan  meningkat  sampai  69%  apabila  terdapat  gejala gangguan kognitif [4].
Sehingga  tentu  saja  hal  tersebut  menjadi tantangan  berbagai  elemen  termasuk  Fisioterapi untuk  menentukan  strategi  agar  dapat  meningkatkan kapasitas  fungsional  dan  kemampuan  kognitif  pada insan  pasca  stroke  melalui  proses  rehabilitasi  yang optimal dan komprehensif. Beberapa studi penelitian telah  menunjukkan  latihan  sangat  dibutuhkan  untuk merangsang  perbaikan  fungsional  dan  perubahan neuroplastisitas [5] [6].
Beberapa  jenis  latihan  konvensional  dalam mendorong  perbaikan  kapasitas  fungsional  insan pasca  stroke  memiliki  prinsip  pemberian  tugas spesifik  serta  memanfaatkan  pengulangan  dengan melibatkan  instrumen  yang  nyata  [7]  [8].  Kendati penting dan esensial akan tetapi pelibatan instrument yang  nyata  sangat  berkaitan  dengan  problem individu,  lingkungan,  serta  keterbatasan  aspek ekonomi [9] [10].
Selama  2  dekade  terakhir,  kemajuan  sains  dan teknologi  telah  merambah  pesat  dalam  bidang kesehatan  dengan  menghasilkan  latihan  yang melibatkan  perangkat  Virtual  Reality  (VR).  VR merupakan  suatu  teknologi  yang  diperuntukkan untuk  memperoleh  kembali  kontrol  melalui  tugas- tugas  motorik  secara  objektif  dalam  lingkungan  3 dimensi  sehingga  penggunanya  merasakan  seolah- olah  yang  dialami  adalah  nyata.  VR  dipahami sebagai  simulasi  komputer  interaktif  yang  dapat mempengaruhi  indera  penggunan  melalui  umpan balik  visual,  auditori,  dan  taktil,  sehingga  pengguna larut  ke  dalam  lingkungan  simulasi  ( virtual environment ) [11].
VR memfasilitasi Fisioterapis untuk melakukan rehabilitasi  insan  pasca  stroke  secara  interaktif, berintensitas  tinggi  dan  banyak  pengulangan  [12]. Mengingat  hal  tersebut  merupakan  elemen  dasar dalam  mengaktivasi  neuroplastisitas  pada  pasien yang  mengalami  kerusakan  otak  [13].  Selain  itu, beberapa  penelitian  telah  menyatakan  bahwa  latihan berbasis  VR  mampu  mempromosikan  pemulihan motorik  dan  fungsi  kognitif  dengan  menginduksi pengalaman  yang  berasosiasi  pada  neuroplastisitas agar terciptanya motor-relearning [14].
Berbagai  penelitian  menunjukkan  bahwa adaptasi neuroplastisitas akan menuntun reorganisasi gerakan  pada  level motor  cortex,  premotor  cortex, area supplementary moto r dan somatosensory cortex karena adanya efficacy sinaptik dan remodeling pada bagian spines dari  dendritik  yang  dapat  diinduksi
dengan  melakukan  tugas  berorientasi  pada  tujuan spesifik  dan  dilakukan  secara  berulang  pada  latihan berbasis VR [15] [16 [17].
Berbagai  perangkat  telah  dapat  dipasang  pada teknologi  VR  termasuk  untuk  mendeteksi  gerakan tangan  pada  level  milimeter  menggunakan  sensor yang  di  aplikasikan  dalam  bentuk  video  game  [18]. Dewasa ini berbagai laporan penelitian terbaru telah menyoroti kegunaan potensial dari strategi penerapan ttersebut  untuk  meningkatkan  kemampuan  motorik ekstremitas  atas  [19]  serta  disfungsi  kognitif  pada insan pasca stroke [20] [21] [22].
Sehingga  pada  kesempatan  kali  ini  penulis tertarik  untuk  membahas  topik  tersebut  dan  telah melakukan  penelitian  untuk  melihat  pengaruh efektifitas  latihan  berbasis  VR  terhadap  perbaikan kemampuan  fungsional  ektremitas  atas  dan  fungsi kognitif pada insan pasca stroke.

## METODE PENELITIAN
Metode penelitian ini adalah kuasi eksperimental  yang  bertujuan  untuk  mengetahui perbaikan  kemampuan  fungsional  ekstremitas  atas dan  kemampuan  fungsi  kognitif  pada  insan  pasca stroke.  Uji  coba  terkontrol  secara  acak  terdiri  dari insan pasca stroke pada fase pemulihan yang sedang dalam  program  rawat  jalan  di  Klinik  Fisioterapi  Sri Mulyani,  Jakarta  Barat  yang  dilakukan  selama  4 minggu  dengan  frekuensi  3  kali  per  minggu  pada bulan Oktober hingga November 2022.  Enam belas pasien (7 pria, 9 wanita) insan pasca stroke terdaftar sebagai  pasien  dalam  penelitian  ini.  Pasien  secara acak  dibagi  dengan  program  komputer  untuk kelompok  perlakuan  I  (n  =  8;  4  pria,  4  wanita)  dan kelompok  kelompok  perlakuan  II  (n  =  8  ;  3  pria,  5 wanita).
Kriteria  inklusi  pasien  yang  termasuk  dalam penelitian ini adalah  sebagai berikut: (a) stroke fase awal, yang ditunjukkan brain computed tomography atau magnetic  resonance  imaging ;  (b)  dievaluasi untuk jangka waktu 6 bulan setelah serangan stroke; (c) usia diantara 50 dan 75 tahun; (d) pasien dengan paralisis  atau  paresis  unilateral,  dengan  skor Fugl Meyer  assessment  upper-extremity  scale (FMA-UE) >18,  menunjukkan  indikasi  disfungsi  ringan  sampai sedang;  (e)  dapat  memahami  dan  menyetujui  untuk menyelesaikan  penelitian.  Adapun  kriteria  eksklusi pasien  apabila  mereka  memiliki  salah  satu  dari kondisi  berikut  ini:  (a)  masalah  medis  yang  serius atau  tidak  stabil;  (b)  riwayat  penyakit  neurologis lainnya  dan/atau  gangguan  psikiatri;  (c)  mengalami gangguan  fungsi  kognitif  dan  bahasa,  dengan  Skor pemeriksaan Mini-Mental State (MMSE) <19. Instrumen  pengukuran  yang  digunakan  dalam penelitian  ini  adalah Wolf  Motor  Function  Test (WMFT)  untuk  melihat  kemampuan  fungsional ekstremitas atas dan Montreal Cognitive Assessment (MoCA-INA) untuk mengukur fungsi kognitif [39].

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan  pengukuran  yang  dilakukan  pada kelompok perlakuan I dan perlakuan II untuk melihat kemampuan  fungsional  ekstremitas  atas  dan  fungsi kognitif  pada  insan  pasca  stroke.  Pada  masing- masing  kelompok  dilakukan  uji  normalitas  data dengan menggunakan Saphiro Wilk test menunjukkan data berdistribusi normal pada pre-test dan post-test pada kedua kelompok perlakuan.
Tabel 1. Uji Normalitas Data
Kelompok Saphiro Wilk Test Keterangan pretest posttest Perlakuan I 0,65 0,88 Normal Perlakuan II 0,94 0,29 Normal
* Berdasarkan  uji  normalitas  data  dengan  menggunakan Saphiro
Wilk Test p>0,005 maka data berdistribusi normal
Pengukuran kemampuan fungsional ekstremitas atas  menggunakan  WMFT  pada  kedua  kelompok perlakuan dengan menggunakan uji T-test menunjukkan  hasil  pengukuran  pada  kelompok perlakuan  I  terdapat  peningkatan  kemampuan fungsional  ekstremitas  atas  yang  tidak  signifikan (p>0,05  atau  p=0,0520)  dan  hasil  pengukuran  pada kelompok  perlakuan  II  terdapat  peningkatan kemampuan  fungsional  ekstremitas  atas  yang signifikan (p>0,05 atau p=0,0003***).
Tabel 2. Uji Hipotesis pengukuran WMFT
Kelompok Uji Hipotesis P Value WMFT Perlakuan I T - test 0,0520 Perlakuan II T - test 0,0003*** Perbedaan selisih antar kelompok Mann-Whitney test 0,0053**
*Berdasarkan  Uji  Hipotesis  pengukuran  WMFT  pada  kelompok perlakuan  I  dengan  menggunakan  T  –  test  nilai  p  >0,05,  pada kelompok perlakuan II dengan menggunakan T – test nilai p < 0,05 *Berdasarkan  Uji  Hipotesis  perbedaan  selisih  antar  kelompok dengan menggunakan Mann-Whitney test nilai p < 0,05
Gambar 1. Hasil Uji Hipotesis pengukuran WMFT
✱✱✱
Gambar 2. Hasil Uji Hipotesis pengukuran WMFT
Pengukuran fungsi  kognitif  menggunakan MoCA-INA pada kedua kelompok perlakuan dengan menggunakan  uji T-test menunjukkan  hasil pengukuran  pada  kelompok  perlakuan  I  terdapat sedikit  peningkatan  fungsi  kognitif post-test yang tidak  signifikan  (p>0,05  atau  p=0,4439)  dan  hasil pengukuran  pada  kelompok  perlakuan  II  terdapat peningkatan  fungsi  kognitif  yang  signifikan  (p>0,05 atau p=0,0014**).
Tabel 3. Uji Hipotesis pengukuran MoCA-INA Kelompok Uji Hipotesis P Value MoCA -INA Perlakuan I T - test 0,4439 Perlakuan II T - test 0,0014** Perbedaan selisih antar kelompok Mann- Whitney test 0,0028**
*Berdasarkan  Uji  Hipotesis  pengukuran  MoCA-INA  pada kelompok perlakuan I dengan menggunakan T – test nilai p >0,05, pada kelompok perlakuan II dengan menggunakan T – test nilai p < 0,05 *Berdasarkan  Uji  Hipotesis  perbedaan  selisih  antar  kelompok dengan menggunakan Mann-Whitney test nilai p < 0,05
✱✱
Gambar 3. Hasil Uji Hipotesis pengukuran MoCA-
INA
Berdasarkan  hasil  dari  penelitian  yang dilakukan menunjukkan bahwa kemampuan fungsional  ekstremitas  atas  dengan  menggunakan instrumen  pengukuran  WMFT  pada  kelompok perlakuan  II  terdapat  peningkatan  kemampuan fungsional  ekstremitas  atas  yang  signifikan.  Hal  ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang mengungkapkan  bahwa  teknologi  VR  dapat meningkatkan  fungsi  ekstremitas  atas  pada  insan pasca  stroke  kronis  [23]  serta  menunjukkan  hasil yang serupa pada insan pasca stroke di fase sub-akut [24].  Pelatihan  dengan  instrumen  VR  menghasilkan pemulihan  neurologis  yang  lebih  baik  dari  fungsi ekstremitas atas  yang  mengalami kelemahan dengan meningkatkannya pengulangan latihan serta berorientasi  pada  tugas  dan  motivasi  pelatihan dibandingkan  dengan  terapi  konvensional  untuk insan  pasca  stroke.  Hal  ini  mungkin  karena  sistem VR memberikan umpan balik perseptual multisensor dan  menggunakan  instrumen  nyata  yang  dikaitkan dengan  lingkungan  realistik,  yang  bersama-sama mempromosikan  area  inkortikal  dan  subkortikal jaringan saraf  untuk  mengontrol posisi  dan orientasi segmen tubuh dengan lebih baik [25].
Peningkatan fungsi anggota gerak terjadi karena adanya  proses  pembelajaran  kembali  dari motor learning mulai  tahap  kognitif,  assosiatif  dan autonomous. Teknologi VR memberikan pengalaman kepada penggunanya untuk dapat melakukan gerakan fungsional  secara  lebih  objektif.  Mekanisme  latihan berbasis VR melibatkan prinsip neuroplastisitas yang bergantung  pada  kebiasaan  pembelajaran,  di  mana sistem  VR  menciptakan  lingkungan  virtual  yang realistis yang mengharuskan insan pasca stroke untuk menggunakan ekstremitas yang mengalami kelemahan  mereka  untuk  melakukan  gerakan  aktif atau  pasif  berdasarkan  umpan  balik  multisensori [26].
Latihan  berbasis  VR  dapat  menghasilkan recovery fungsional yang lebih baik pada ekstremitas atas  bagian  distal  daripada  terapi  konvensional. Demikian pula, penelitian lain telah mengungkapkan
peningkatan motorik yang lebih baik pada kelompok otot proksimal ekstremitas atas setelah  mendapatkan inervensi berbasis VR [27].
Pada penelitian ini juga dilakukan pemeriksaan fungsi  kognitif  dengan  menggunakan  instrumen pengukuran MoCA-INA pada kelompok perlakuan II terdapat  peningkatan  yang  signifikan  pada  tingkat fungsi  kognitif  insan  pasca  stroke.  Hal  ini  sesuai dengan  penelitian  yang  melaporkan  bahwa  terapi kognitif  berbasis  komputer  dapat  efektif  dalam pemulihan gejala gangguan kognitif di berbagai area termasuk  memori,  perhatian  ,  persepsi  spasial. Dibandingkan  dengan  terapi  konvensional,  program rehabilitasi  kognitif  berbasis  komputer  memiliki keunggulan  karena  pasien  dapat  mengulang  sendiri untuk  belajar,  memberikan  umpan  balik  secara langsung  terkait  kinerja  pasien,  dan  dapat menyesuaikan  tingkat  kesulitan  dengan  memilih tingkat program yang sesuai untuk pasien [28].
Suatu  kajian  dari  hasil  penelitian  menjelaskan bahwa  perhatian  visual  berperan  penting  untuk mengaktifkan  fungsi  kognitif  secara  efektif.  Ketika kemampuan untuk memperhatikan dan berkonsentrasi  terhadap  input  informasi  dari  luar terganggu  maka  akan  berdampak  pada  kesulitan dalam  hal  pemecahan  masalah,  memori  dan menghasilkan  tindakan  [29].  Dalam  sebuah penelitian  menemukan  bahwa  perhatian  visual  dan memori  visuospasial  jangka  pendek  menunjukkan peningkatan  yang  signifikan  ketika  mendapatkan intervensi  berbasis  program  VR  pada  insan  pasca stroke  dengan  gangguan  kognitif.  Hal  ini  karena intervensi  berbasis  program  VR  dilakukan  dalam bentuk  permainan  yang  dapat  membangkitkan motivasi  dan  minat  pasien,  yang  mengarah  pada peningkatan  memori  prosedural  serta  pengaktifan kembali  neurotransmiter  otak  dan  pada  akhirnya mempengaruhi  perhatian  visual  dan  memori visuospasial jangka pendek [28].
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Rose et  al . melaporkan  pada  pasien vascular  brain  injury yang memiliki minat dan secara aktif berpartisipasi dalam program  VR  menunjukkan  hasil  tes  pada  kesadaran spasial yang meningkat secara signifikan. Rose et al. menjelaskan  bahwa  perbaikan  memori  prosedural akan sangat  membantu  untuk meningkatkan  memori visuospasial selama partisipasi aktif dalam menjalani program VR [30]. Selain itu, Kim et al. melaporkan bahwa  jika  pasien  termotivasi  dengan  pengalaman yang  beragam  ketika  mendapatkan  latihan  berbasis VR, akan dapat menghasilkan peningkatan perhatian dan memori melalui pengaktifan kembali kemampuan neurotransmitter otak  seperti  sistem kolinergik dan dopaminergik. Penelitiannya menunjukkan hasil peningkatan kinerja perhatian dan memori  setelah  menjalani  latihan  berbasis  VR  pada fungsi kognitif lansia melalui stimulus VR yang kuat (visual  dan  pendengaran)  dan  imersif  yang  cukup untuk  mendorong  secara  aktif  aktivitas  fungsi kognitif [31].
Mekanisme  lain  yang  membuat  program  VR meningkatkan  fungsi  kognitif  adalah  karena background layar VR yang sangat bervariatif seperti lingkungan  pegunungan  dan  lapangan,  resor  ski, lapangan  sepak  bola  sehingga  efektif  untuk menstimulasi  persepsi visuospasial. Beberapa penelitian  telah  menunjukkan  bahwa  kemampuan belajar visuospasial meningkat  secara  signifikan pada  pasien  yang  memiliki  disabilitas  fisik  ketika mendapatkan  stimulus  persepsi visuospasial melalui latihan berbasis VR berupa permainan dibandingkan dengan  pasien  yang  tidak  diterapi  dengan  program VR  [32][33]. Insan  pasca  stroke  yang  mendapatkan latihan berbasis VR menunjukkan level kewaspadaan melalui perbaikan perhatian visual dan audio. Hal ini karena selama menjalani program mereka mendapatkan  stimulus  visual  secara  terus  menerus pada  layar  bersama  dengan  stimulus  audio  seperti musik  latar  dalam  permainan  VR.  Selain  itu,  Bo Ryun  Kim et  al. menunjukkan  peningkatan  yang signifikan  dalam  tes  pembelajaran  verbal  dan  visual yang  mencerminkan  memori  jangka  panjang  yang relatif  serta  memori  dan  perhatian  jangka  pendek pada sebelum dan sesudah latihan berbasis VR pada insan  pasca  stroke.  Insan  pasca  stroke  melakukan gerakan  sederhana  dan  berulang  terutama  fleksi  dan abduksi  bahu  melalui  program  VR.  Gerakan  fisik yang  berulang  tersebut  cenderung  memperbaiki fungsi  kognitif  dengan  meningkatkan  aktivasi  area otak  yang  bertanggung  jawab  untuk  fungsi  kognitif [28].
Kendati  demikian  peneliti  tidak  dapat melakukan  analisis  secara  mendalam  proses perkembangan  dari  hasil  latihan  pada  level neuroanatomi  otak  karena  keterbatasan  instrumen pengukuran yang digunakan. Perkembangan tersebut dapat  melalui functional  Magnetic  Resonance Imaging (fMRI)  atau  alat Positron  Emission Tomography (PET)  yang  memungkinkan  untuk dilakukuan  pengamatan  pada  aktivitas  otak  selama menjalani program.

## KESIMPULAN
Temuan  dari  hasil  penelitian  ini  menunjukkan bahwa latihan konvensional dan latihan berbasis VR dapat  meningkatkan  baik  kemampuan  fungsional ektremitas  atas  ataupun  fungsi  kognitif  pada  insan pasca stroke. Namun dari hasil secara statistik terlihat bahwa latihan berbasis VR lebih efektif.
Latihan berbasis  VR  pada  insan  pasca  stroke memberikan  kesempatan  untuk  mendorong  dan memotivasi insan pasca stroke agar dapat melakukan latihan  melalui  berbagai  tugas  yang  bervariatif  juga lebih  menantang  serta  cenderung  bertujuan  dan berorientasi pada tugas lebih spesifik, yang mana hal tersebut  dianggap  paling  bermanfaat  dalam rehabilitasi  fungsi  motorik  ekstremitas  atas  dan fungsi kognitif [34].

## DAFTAR PUSTAKA
[1] Nichols-Larsen  DS,  Clark  PC,  Zeringue  A, Greenspan  A,  Blanton  S.  (2005).  Factors influencing  stroke  survivors’  quality  of  life during subacute recovery. Stroke . 36:1480-4.
[2] Kernan  WN,  Ovbiagele  B,  Black  HR,  et  al. (2014). Guidelines  for the prevention of stroke in  patients  with  stroke  and  transient  ischemic attack : a guideline for healthcare professionals from  the  American  Heart  Association  / American Stroke Association. Stroke . 45:2160- 236.
[3] Khedr  EM,  Hamed  SA,  El-Shereef  HK,  et  al. (2009). Cognitive impairment after
cerebrovascular  stroke:  relationship  to  vascular risk  factors. Neuropsychiatr  Dis  Treat .  5:103- 16.
[4] Yu  KH,  Cho  SJ,  Oh  MS,  et  al.  (2013). Cognitive  impairment  evaluated  with  Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards in  a  multi  center  prospective  stroke  cohort  in Korea. Stroke . 44:786-8.
[5] Plautz  EJ,  Milliken  GW,  Nudo  RJ.  (2000). Effects  of  repetitive  motor  training  on movement  representations  in  adult  squirrel monkeys: role of use versus learning. Neurobiol Learn Mem . 74:27-55.
[6] Kwakkel  G.  (2006).  Impact  of  intensity  of practice  after  stroke:  issues  for  consideration. Disabil Rehabil. 28:823-30.
[7] Platz  T,  van  Kaick  S,  Mehrholz  J,  Leidner  O, Eickhof  C,  Pohl  M.  (2009).  Best  conventional therapy  versus  modular  impairment-oriented training  for  arm  paresis  after  stroke:  a  single- blind,  multicenter  randomized  controlled  trial. Neurorehabil Neural Repair. 23:706-16.
[8] Samuelkamaleshkumar S,  Reethajanetsureka  S, Pauljebaraj  P,  Benshamir  B,  Padankatti  SM, David  JA.  (2014).  Mirror  therapy  enhances motor  performance  in  the  paretic  upper  limb after stroke: a pilot randomized controlled trial.
Arch Phys Med Rehabil . 95:2000-5.
[9] Foley NC, Teasell RW, Bhogal SK, Doherty T, Speechley  MR.  (2003).  The  efficacy  of  stroke rehabilitation:  a  qualitative  review. Top  Stroke Rehabil . 10:1-18.
[10] Langhorne  P,  Coupar  F,  Pollock  A.  (2009) Motor  recovery  after  stroke:  a  systematic review. Lancet Neurol . 8:741-54.
[11] Holden  MK.  (2005).  Virtual  environments  for motor  rehabilitation:  review. Cyberpsychol Behav . 8:187-211. discussion 212-9.
[12] Kwakkel  G,  Kollen  BJ,  Krebs  HI.  (2008). Effects of robot-assisted therapy on upper limb recovery  after  stroke:  a  systematic  review. Neurorehabil Neural Repair . 22:111-21.
[13] Kleim  JA,  Jones  TA.  (2008).  Principles  of experience-dependent
neural plasticity:
implications  for  rehabilitation  after  brain damage. J Speech Lang Hear Res . 51:S225-39.
[14] Doyon J, Benali H. (2005). Reorganization and plasticity  in  the  adult  brain  during  learning  of motor skills. Curr Opin Neurobiol . 15:161-7.
[15] Nudo  RJ.  (2003).  Adaptive  plasticity  in  motor cortex: implications for rehabilitation after brain injury. J Rehabil Med . 7-10
[16] Hallett  M.  (2005).  Neuroplasticity  and rehabilitation. J Rehabil Res Dev . 42. xvii-xxii.
[17] Jang  SH,  You  SH,  Hallett  M,  et  al.  (2005). Cortical reorganization and associated functional motor recovery after virtual reality in patients  with  chronic  stroke:  an  experimenter- blind  preliminary  study. Arch  Phys  Med Rehabil . 86:2218-23.
[18] Kim B  R, Min Ho  Chun, M.D.,  Lee Suk Kim, M.D.,  Ji  Young  Park,  M.D.  (2011).  Effect  of Virtual Reality on Cognition in Stroke Patients. Ann Rehabil Med . 35: 450-459
[19] Kwon JS, Park MJ, Yoon IJ, Park  SH.  (2012). Effects  of  virtual  reality  on  upper  extremity function  and  activities  of  daily  living performance  in  acute  stroke:  a  double-blind randomized clinical trial. Neuro Rehabilitation .31:379-85.
[20] Brunner I, Skouen JS, Hofstad H, et al. (2016). Is  upper  limb  virtual  reality  training  more intensive than conventional training for patients in the subacute phase after stroke? An analysis of treatment intensity and content. BMC Neurol. 16:219.
[21] Carregosa AA, Aguiar Dos Santos LR, Masruha MR, et al. (2018). Virtual rehabilitation through Nintendo Wii in poststroke patients: follow-up . J Stroke Cerebrovasc Dis . 27:494-8.
[22] Lledo  LD,  Diez  JA,  Bertomeu-Motos  A,  et  al. (2016).  A  comparative  analysis  of  2D  and  3D tasks  for  virtual  reality  therapies  based  on robotic  assisted  neurorehabilitation  for  post- stroke patients. Front Aging Neurosci . 8:205.
[23] Brunner  I,  Skouen  JS,  Hofstad  H,  Aßmus  J, Becker  F,  Sanders  A-M,  et  al.  (2017).  Virtual reality training for upper extremity in subacute stroke  (VIRTUES):  a  multicenter  RCT. Neurology. 89(24):2413–21
[24] Soufi  Ahmadi  H,  Hassani  Mehraban  A,  Amini M,  Sheikhi  M.  (2019).  The  Effects  of  Virtual Reality  on  Upper  Limb  Function  in  Chronic Stroke  Patients:  A  Clinical  Trial. Iranian Rehabilitation Journal . 17 (1) :81-89
[25] Calabrò RS, Naro A, Russo M, Leo A, De Luca R,  Balletta  T,  et  al.  (2017). The  role  of  virtual reality  in  improving  motor  performance  as revealed by EEG: a  randomized clinical trial. J
Neuroeng Rehabil . 14(1):1–16.
[26] Kiper P, Piron L, Turolla A, Stożek J, Tonin P. (2011). The efectiveness of reinforced feedback in  virtual  environment  in  the  first  12  months after  stroke. Neurol Neurochir Pol. 45(5):436– 44
[27] Shin J-H, Kim M-Y, Lee J-Y, Jeon Y-J, Kim S, Lee  S,  et  al.  (2016).  Efects  of  virtual    reality- based  rehabilitation  on  distal  upper  extremity function  and  health-related  quality  of  life:  a single-blinded,  randomized  controlled    trial. J Neuroeng Rehabil. 13(1):1–10.
[28] Bo  Ryun  Kim,  et  al.  (2011).  Effect  of  Virtual Reality  on  Cognition  in  Stroke  Patients. Ann Rehabil Med. 35: 450-459
[29] Ben-Yishay    Y,  Piasetsky    EB,    Rattock    J. 1987. A  systematic  method  for  ameliorating disorders  in  basic  attention.  In  :  Meier    MJ, Benton    AL,  Diller  L,  Editors.  Neuro- psychological    rehabilitation,    1st    ed. New York : Chur-chill Livingstone, 165-181.
[30] Rose  FD,  Brooks  BM,  Attree  EA,  Parslow DM,    Lead- better    AG,    McNaill    JE, Jayawardena    S,    Greenwood    R,    Potter    J. (1999). A  preliminary  investigation  into  the use    of    virtual    environments    in    memory retraining    after    vascular    brain    injury: indications    for    future    strategy? Disabil Rehabil . 21: 548-554
[31] Kim    YH,    Shin    SH,    Park    SH,    Ko    MH. (2001). Cognitive assessment  for  patient  with brain injury by
computerized neuropsychological    test. J    Korean    Acad Rehab  Med . 25: 209-216.
[32] Wilson  PN,  Foreman  N,  Tlauka  M. (1996). Transfer    of    spatial    information    from    a virtual  to  a  real  environment  in  physically disabled children . Disabil Rehabil . 18: 633-637.
[33] Stanton  D,  Foreman  N,  Wilson  P,  Duff    y  H, Parnell R. 2022. Use of virtual environments to acquire  spatial  under  standing  of  real-world multi-level  environments.  Proceedings  of  the 4th    International    Conference  on  Disability, Virtual  Reality  and  associated Technologies; Sep    18-20;    Veszprem,  Hungary .  UK: University of Reading.
[34] Llorens  R,  Noe  E,  Colomer  C,  Alcaniz  M. (2015).  Effectiveness,  usability,  and  cost- benefit of a virtual reality-based telerehabilitation  program  for  balance  recovery after stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 96:418-25