## Hypertrophic Cardiomyopathy

## Ni Luh Putu Rustiari Dewi
RS Universitas Udayana, Jimbaran, Bali, Indonesia

## ABSTRAK
Hypertrophic cardiomyopathy (HCM)  merupakan  kelainan  jantung  primer  yang  diturunkan  secara  genetik  dengan  karakteristik  penebalan abnormal jaringan otot terutama ventrikel kiri tanpa kelainan jantung dan sistemik lainnya.Sekitar 60% kasus HCM diturunkan secara autosomal dominan berupa mutasi gen-gen protein sarkomer jantung. Diagnosis ditegakkan berdasarkan klinis, elektrokardiogram, ekokardiogram, atau cardiac magnetic resonance (CMR). Pemeriksaan genetik dapat dipertimbangkan. Terapi ß-blocker dan penyekat kanal kalsium digunakan untuk mengurangi gejala sulit bernapas, nyeri dada, penurunan aktivitas fisik, atau kelelahan. Intervensi invasif dengan ventricular septal myectomy (Morrow procedure) atau alcohol septal ablation . Evaluasi ulang secara berkala dan konseling genetik juga direkomendasikan termasuk pada pasien tanpa gejala.
Kata kunci: Hypertrophic cardiomyopathy (HCM)

## ABSTRAcT
Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is a primary cardiac disorder characterised by abnormal hypertrophy of cardiac muscle, usually of the left ventricle, in the absence of other cardiac or systemic conditions. Around 60% HCM patients have an autosomal dominant trait in cardiac sarcomere protein genes mutations. Diagnosis is established by clinical manifestation, electrocardiogram, echocardiogram, or cardiac magnetic resonance (CMR). Genetic test should be considered. Management consists of medications; ß-blocker and calcium channel-blocker are used to treat breathing difficulty, chest pain, decreased activity tolerance or fatigue. Invasive management are ventricular septal myectomy (Morrow procedure) or alcohol septal ablation. Periodic re-evaluation and genetic counseling is recommended, including in asymptomatic patients. Ni Luh Putu Rustiari Dewi. Hypertrophic cardiomyopathy
Keyword: Hypertrophic cardiomyopathy (HCM)

## DEFINISI
Hypertrophic cardiomyopathy (HCM)
merupakan kelainan jantung primer yang  diturunkan  secara  genetik. 1 Terjadi pertumbuhan  abnormal  jaringan  otot terutama ventrikel kiri tanpa kelainan jantung dan  sistemik  lain  yang  menyebabkan penebalan jantung terutama ventrikel kiri ≥15 mm. 2 Kriteria HCM pada anak-anak adalah jika penebalan  ≥2  SD  ( z score ≥2)  terhadap  usia, jenis  kelamin,  dan  berat  badan. 1 Penebalan umumnya  mengenai  ruang  utama  jantung yaitu ventrikel kiri, disertai penebalan septum yang  dapat  menghambat  aliran  darah  dari ventrikel  kiri  menuju  aorta;  dikenal  sebagai hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM). 2

## ETIOLOgI
Sekitar 60% HCM diturunkan secara autosomal dominan  berupa  mutasi  protein  sarkomer jantung.  Lima  hingga  sepuluh  persen  kasus
dewasa  disebabkan  oleh  kelainan  genetik lain  termasuk  penyakit  metabolisme  dan neuromuskuler  yang  diturunkan,  kelainan kromosom,  dan  sindrom  genetik. 1 Beberapa pasien memiliki kelainan non-genetik namun menyerupai bentuk genetik, misalnya, amyloid light-chain (AL) amyloidosis dan transthyretin- related hereditary amyloidosis .1
1.  Mutasi Genetik Protein Penyusun Sarkomer Umumnya terjadi mutasi gen yang mengkode rantai beta-myosin (MYH7) dan myosin-binding protein C (MYBPC3).  Gen  lain  yang  mungkin terlibat  di  antaranya  troponin  jantung  I  dan T  (TNNI3,  TNNT2),  rantai tropomyosin alpha-1 (TPM1),  dan  rantai myosin 3 (MYL3). 1 Mutasi protein  sarkomer  cenderung  bergejala  dan memiliki hipertrofi yang lebih parah, disfungsi mikrovaskuler,  dan  fibrosis  miokardium  serta meningkatkan  kejadian  kematian  jantung mendadak. 3
2.  Kelainan Metabolisme Kelainan  metabolisme  yang  paling  umum pada HCM dewasa adalah penyakit Anderson- Fabry, dengan prevalensi 0,5-1% pada pasien berusia lebih dari 35-40 tahun. Sebagian besar diwariskan  sebagai  sifat  autosom  resesif, beberapa X-linked . 1

## 3.  Kardiomiopati Mitokondria
Gangguan  mitokondria  primer  disebabkan mutasi DNA mitokondria yang ditransmisikan sebagai  autosom  dominan,  autosom  resesif, dan X-linked . 3

## 4.  Kelainan Neuromuskuler
Dilaporkan pada beberapa muscular dystrophies and congenital skeletal myopathies (seperti miopati nemalin). Mutasi gen desmin biasanya menyebabkan kardiomiopati dilatasi dan restriktif, tetapi dapat bermanifestasi HCM dan blok atrioventrikuler (AV). 3
5.  Penyakit Inflamasi Amiloidosis jantung menghasilkan peningkatan progresif ketebalan miokardium ventrikel kiri dan kanan, septum interatrial, dan katup atrioventrikuler. 3
6.  Gangguan Endokrin Hipertrofi  ventrikel  transien  terlihat  pada bayi  dengan  ibu  diabetes,  bahkan  setelah kontrol diabetes yang baik selama kehamilan. Pada  orang  dewasa,  hipertrofi  ventrikel kiri dilaporkan berhubungan dengan phaeochromocytoma
dan
acromegaly.
Pengobatan  gangguan  endokrin  yang mendasari  biasanya  menghasilkan  resolusi hipertrofi. 1

## 7.  Obat-obatan
Anabolic steroids , tacrolimus, dan hydroxychloroquine dapat  menyebabkan hipertrofi  ventrikel  kiri,  namun  jarang  yang mencapai ≥15 mm. 1

## MANIFESTASI KLINIS
HCM  diwariskan  sebagai  kelainan  autosom dominan  dengan  penetrasi  bervariasi. Individu  yang  terkena  bersifat  heterozigot dan keturunan individu yang terkena memiliki risiko  50%  mewarisi  mutasi  gen,  pria  dan wanita  sama-sama  berisiko. 4 Spektrum  gejala juga  bervariasi  mulai  dari  tanpa  gejala, gejala  ringan  hingga  berat,  termasuk  gagal jantung  dan  aritmia,  yang  meningkatkan risiko  kematian  mendadak. 2 Latihan  berat
dan  olahraga  kompetitif  membuat  gejala HCM  lebih  jelas.  Luas  dan  lokasi  penebalan juga  bisa  mempengaruhi  tampilan  klinis HCM. 2 Murmur dapat  merupakan  gejala  awal akibat  aliran  balik  darah  dari  ventrikel  kiri ke  atrium  kiri. 1 Gejala  HCM  pada  anak-anak meliputi termasuk dispnea, angina, presinkop, sinkop,  intoleransi  olahraga,  atau  palpitasi/ aritmia.  Gejala  pada  bayi  mungkin  lebih  sulit dideteksi,  di  antaranya  kesulitan  bernapas, pertumbuhan buruk; diaforesis atau menangis dan agitasi selama menyusui yang dianggap karena nyeri dada. 1

## DIAgNOSIS
Pada  pemeriksan  fisik  sering  didapatkan peningkatan denyut/palpitasi, iktus kordis  teraba, murmur apeks  meningkat pada  manuver  Valsava  berkaitan  dengan timbulnya  obstruksi  dinamis,  dan  terdengar suara  jantung  keempat  (S4). 3 Pemeriksaan elektrokardiogram  (EKG)  12  sadapan  sesuai kriteria voltase adanya hipertrofi ventrikel kiri, inversi T, dan gelombang Q. 4
Ekokardiogram  2  dimensi,  Doppler,  dan M-mode adalah  investigasi  non-invasif  yang dapat  menegakkan  diagnosis  HCM  dan memberikan  informasi  terperinci  tentang distribusi  dan  tingkat  keparahan  hipertrofi, ukuran  ruang  ventrikel  kiri,  penilaian  fungsi sistolik  dan  diastolik  ventrikel  kiri,  obstruksi saluran  keluar  ventrikel  dan  regurgitasi mitral. 4 Salah  satu  Diagnosa  HCM  yaitu
penebalan dinding ventrikel kiri ≥15mm pada orang  dewasa  (penebalan  13-14  mm  dapat dipertimbangkan,  khususnya  jika  ada  riwayat keluarga HCM). 4 Perbandingan antara septum dan dinding belakang >1,3. 1,5
Pada ekokardiografi mungkin ditemukan: 1. Systolic Anterior Motion (SAM) Systolic anterior motion dari  katup  mitral anterior  dengan  atau  tanpa  peningkatan gradien  tekanan  pada left ventricular outflow track (LVOT)  mengindikasikan  risiko  tinggi HCM. 6
gambar  A. Parasternal long-axis view menggambarkan  hipertrofi  septum  asimetris dan systolic anterior mitral valve motion (tanda panah) 6
gambar  B . M-Mode ,  memotong  katup  mitral menunjukkan systolic anterior motion (tanda panah) 6
2. Left Ventricular Outflow Track (LVOT) atau

## Subaortic Obstruction
Obstruksi  LVOT  dengan  gradien  puncak >30  mmHg  saat  istirahat  memiliki  makna prognosis  yang  signifikan  dalam  prediksi kematian  pasien  HCM. 7 Jika  pasien  dengan gradien  puncak  <30  mmHg  menunjukkan gejala  signifikan,  perlu  dilakukan  provokasi obstruksi amyl nitrite ,  uji  latih,  dan  manuver Valsava. 8
Tabel 1. Kelainan elektrokardiogram yang mengarah pada diagnostik dan variasi morfologi tertentu HCM. 1
Pemendekan interval PR/ pre-eksitasi Pre-eksitasi  sering  dijumpai  pada  kelainan  metabolik  dan  penyakit  mitokondria.
Interval PR memendek tanpa pre-eksitasi terlihat di Penyakit Anderson-Fabry. Blok AV Blok  AV  umum  terjadi  pada  HCM  dengan  etiologi  kelainan  mitokondria,  dan kelainan metabolik. Ekstrim LVH (Skor Sokolow ≥50) Dapat diakibatkan pre-eksitasi dan kelainan metabolik Low QRS voltage (atau normal voltage ) Low QRS voltage tanpa efusi perikardial, obesitas, dan penyakit paru jarang terjadi pada HCM. Ditemukan pada hingga 50% pasien Amyloid light-chain (AL) amyloidosi sdan 20% pasien transthyretin - related hereditary amyloidosis . Membedakan HCM dan  amiloidosis  jantung  dibantu  dengan  mengukur  rasio  voltase  QRS  dengan ketebalan dinding ventrikel kiri. Deviasi Aksis yang Ekstrim Terlihat pada sindrom Noonan yang memiliki hipertrofi basal parah yang meluas melibatkan aliran keluar ventrikel kanan. Giant negative T wave inversion (>10 mm )
Inversi  T  pada  sadapan  prekordial  dan/  atau  inferolateral  menunjukkan keterlibatan apeks LV.
Gelombang Q abnormal ≥40 ms dan/ atau ≥25% dari kedalaman gelombang R dan/ atau ≥3 mm, setidaknya dalam dua lead yang berdekatan kecuali aVR
Gelombang  Q  tidak  normal  pada  sadapan  inferolateral,  dengan  gelombang  T positif, dikaitkan dengan distribusi LVH asimetris. Durasi gelombang Q abnormal (≥40 ms) berhubungan dengan area fibrosis.
Elevasi  segmen  ST  minimal  di lead dada lateral
Beberapa  pasien  hipertrofi  apikal  atau  distal  berkembang  menjadi  aneurisma kecil,  terkadang  berubah  menjadi  jaringan  parut  pada  miokardium  yang  dapat terdeteksi  dengan cardiac magnetic resonance , ventriculography ,  atau contrast echo dan terkadang terdeteksi sebagai elevasi segmen ST pada sadapan lateral dada.

## TINJAUAN PUSTAKA
gambar c. Turbulensi pada LVOT dan Jet mitral regurgitasi. 9
gambar  D. Peningkatan  gradien  aliran  pada LVOT yang obstruksi. 9
gambar  E. Tampak  obstruksi  LVOT  setelah manuver Valsava. 8

## 3. Pembesaran Atrium Kiri
Terjadi  akibat  disfungsi  diastolik,  regurgitasi mitral,  dan  miopati  atrium.  Volume  indeks atrium  kiri  >34  mL/m 2 merupakan  penanda adanya  hipertrofi  ventrikel  kiri  dan  disfungsi diastolik yang berat. Pasien dengan kegagalan pengisian  ventrikel  kiri  (rasio  E/A  ≥2, E-wave deceleration time ≤150  ms,  memiliki  luaran buruk meskipun EF normal). 1
Cardiac Magnetic Resonance (cMR) Pemeriksaan  CMR  dipertimbangkan  apabila pemeriksaan  ekokardiogram  belum  dapat menegakkan diagnosis HCM. 8 Pemeriksaan ini juga dapat dilakukan pada pasien HCM yang memerlukan  informasi  tambahan  meliputi derajat  dan  distribusi  pembesaran,  terkait efek  terapi  dan  pengambilan  keputusan untuk  terapi  invasif. 9 Dapat  juga  digunakan untuk  mengevaluasi  otot  papiler  dan  katup mitral  yang  tidak  dapat  dievaluasi  dengan ekokardiogram. 9

## TATALAKSANA
Konseling  genetik  dan  evaluasi  berkala sangat diperlukan untuk semua pasien HCM, termasuk pasien tanpa gejala. 4 Analisis pedigree diperlukan  untuk  menentukan  penurunan pada anggota keluarga lain, dan menemukan etiologi. 4 Konseling  juga  ditujukan  untuk pemahaman  penyakit,  memberi  dorongan psikologi dan sosial. 1,2,4
Dehidrasi  harus  dicegah  pada  seluruh pasien  obstruksi  aliran  ventrikel  kiri.  Pasien obstruksi ventrikel kiri juga harus mengurangi konsumsi  alkohol  dan  mengurangi  berat badan.  Venodilator  seperti  nitrat  and phosphodiesterase type 5 inhibitors akan memperburuk keadaan. 3 Digoksin juga harus dihindari  karena  memberikan  efek  inotropik
positif. 1 Berdasarkan  konsensus, ß-blocker menjadi  pilihan  pertama  untuk  pasien obstruksi  LVOT  ( left ventricular outflow track ) untuk  mengurangi  keluhan  nyeri  dada  dan berdebar. 1 Pada  uji  retrospektif,  propranolol memperbaiki  gejala  obstruksi  saat  istirahat dan  aktivitas. 1 Sasaran  denyut  jantung  pada pasien  obstruksi  LVOT  diharapkan  60-65 kali/menit. 2 Disopyramide (antiaritmia  kelas IA)  dapat  menjadi  pilihan  jika  pemberian ß-blocker kurang  efektif. 1 Dosis  dapat  dititrasi hingga  dosis  maksimal  (400–600  mg/hari). 1 Disopyramide digunakan  untuk  mengurangi tekanan  basal  ventrikel  kiri,  meningkatkan toleransi latihan, dan meningkatkan kapasitas fungsional  tanpa  mencetuskan  aritmia  lain atau  kematian  mendadak. 1,2 Pada  pasien dengan  pemanjangan  interval  QT  >480  ms pada  elektrokardiogram,  dosis disopyramide perlu  dikurangi  karena  dapat  mencetuskan takikardia  ventrikel  dan  fibrilasi  ventrikel. Obat  ini  juga  tidak  dapat  diberikan  pada glaukoma,  hipertrofi  prostat,  dan  pasien yang  sedang  mengonsumsi  obat  lain  yang menyebabkan  pemanjangan  interval  QT seperti lithium , amytriptilline , quinidine , amiodarone ,  dan ibutilide . 1 Verapamil  3x40 mg  (dosis  maksimal  480  mg)  atau  diltiazem 3x60  mg  (dosis  maksimal  360  mg),  dapat dipertimbangkan  apabila ß-blocker tidak efektif atau ada kontraindikasi. 1,3 Pemasangan Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD) dipertimbangkan  untuk  mencegah  kematian mendadak pada pasien HCM dengan aritmia yang  berbahaya  seperti  takikardia  ventrikel dan  fibrilasi  ventrikel. 1 Terapi  invasif  dapat dipertimbangkan  pada  keadaan  gradien obstruksi  LVOT  ( left ventricular outflow track ) ≥50  mm  Hg,  ( New York Heart Association (NYHA) Functional Class III–IV ), sinkop berulang meski terapi telah diberikan secara maksimal. 3 Terapi  bedah  yang  sering  digunakan adalah ventricular septal myectomy ( Morrow procedure ), komplikasi yang sering ditemukan setelah  terapi  pembedahan  adalah AV nodal block , ventricular septal defect ,  dan aortic regurgitation (AR). 1 Alcohol septal ablation bisa  menjadi  pilihan  alternatif  untuk  terapi pembedahan. 1-3 Pemantauan jangka panjang perlu  dilakukan  terhadap  pasien  terkait keluhan,  risiko  perburukan,  ekokardiografi untuk  menilai  LVOT  ( left ventricular outflow track ),  dan  fungsi  ventrikel  kiri,  serta mengevaluasi irama jantung. 1
Tabel 2. Gambaran ekokardiografi terkait penyakit tertentu 1
Penebalan septum interatrial Amiloidosis Penebalan katup atrioventrikuler Amiloidosis; Anderson-Fabry disease Efusi perikardial Amiloidosis, miokarditis Penebalan dinding ventrikel kanan Amiloidosis, miokarditis, Anderson- Fabry disease, Noonan syndrome Ground-glass appearance Amiloidosis Hipertrofi konsentrik ventrikel kiri Kelainan  metabolisme (Glycogen storage disease, Anderson-Fabry disease, PRKAG2 mutations) Hipokinetik global
Kelainan  mitokondria  , TTR-related amyloidosis , PRKAG2 mutations, Danon disease , myocarditis, advanced sarcomeric HCM, Anderson-Fabry disease
Obstruksi aliran ventrikel kanan
Noonan syndrome and associated disorders

## SIMPULAN
Hypertrophic Cardiomyopathy (HCM) merupakan  kelainan  jantung  primer  yang diturunkan  secara  genetik.  Diagnosis  melalui anamnesis  keluhan,  penilaian  faktor  risiko,
pemeriksaan  ekokardiografi  untuk  menilai LVOT  ( left ventricular outflow track ),  dan fungsi ventrikel kiri, serta mengevaluasi irama jantung. Penanganan HCM meliputi konseling genetik dan evaluasi berkala. ß-blocker menjadi
pilihan pertama untuk pasien obstruksi LVOT. Penanganan  invasif  antara  lain ventricular septal myectomy ( Morrow procedure )  dan alcohol septal ablation .

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Elliot PM. 2014 ESC guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy. Eur Soc Cardiol. 2014;35:2733-79
2.  Gersh BJ. Guideline for diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy. AHA; 2011.
3.  Marian Ali J, Braunwald E. Hypertrophic cardiomyopathy genetics, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, and therapy. Circulation. 2017;121:749-70.
4.  Jacoby DL, DePasquale EC, McKenna WJ. Hypertrophic cardiomyopathy: Diagnosis risk stratification and treatment. CMAJ. 2013;185(2):127–34.
5.  Afonso  LC,  Bernal  J,  Bax  JJ,  Abraham  TP.  Echocardiography  in  hypertrophic  cardiomyopathy:  The  role  of  conventional  and  emerging  technologies.  Elsevier. 2008;09:002.
6.  Elliott P. Hypertrophic cardiomyopathy lifelong disease requiring lifelong treatment. Circulation. 2018;138:1399-401.
7.  Rudski L. Hypertrophic cardiomyopathy and beyond – Echo Hawaii 2018. Jewish General Hospital [Internet]. 2018. Available from: https://www.asecho.org/wp- content/uploads/2018/01/Rudski-Cardiomyopathies-Hypertrophic-Obstructive-Cardiomyopathy-and-Beyond.pdf
8.  Nagueh S, Bierig SM, Budoff MJ, Desai M, Dilsizian V, Eidem B, et al. Guidelines and Standards American Society of Echocardiography Clinical Recommendations for multimodality cardiovascular computed tomography. J Am Soc Echocardiogr. 2011;24:473-98
9.  Pandian NG, Rowin EJ, Gonzalez AM, Maron MS. Echocardiographic profiles in hypertrophic cardiomyopathy: imaging beyond the septum and systolic anterior motion. J Echo Res Pract. 2015;2(1):1-7.