Jurnal Keperawatan Silampari Volume 6, Nomor 2, Januari-Juni 2023 e-ISSN: 2581-1975 p-ISSN: 2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v6i2.5756

## MANAJEMEN NONFARMAKOLOGIS DALAM MENGURANGI RESIKO KONSTIPASI PADA PASIEN ORTOPEDI
Elvina 1 , Masfuri 2 , I Made Kariasa 3
Universitas Indonesia 1,2,3 elvinahanif2@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengevaluasi  hasil penelitian  yang telah dipublikasi terkait manajemen  nonfarmakologis  untuk  mengurangi  keluhan  konstipasi  pada  pasien  ortopedi. Metode  penelitian  yang  digunakan  adalah  Systematic  Review  yang  dilakukan  melalui strategi  pencarian  pada  9 database  elektronik  dengan  kata  kunci  (orthopedic  patient  OR orthopedic  patient)  AND  (non-pharmacological  management  OR  nonpharmacological therapy) AND (constipation OR obstipation). Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat berbagai  manajemen  nonfarmakologis  yang  digunakan  untuk  mengatasi  dan  mencegah keparahan konstipasi pada pasien ortopedi diantaranya intervensi mengunyah permen karet, abdominal  massage,  akupresur,  hidroterapi,  biofeedback  therapy,  dan  intervensi keperawatan  berbasis  keterlibatan  aktif  pasien  dalam  perawatan.  Berbagai  strategi nonfarmakologis  yang  digunakan  untuk  mengatasi  konstipasi  pada  pasien  ortopedi  dan belum  dapat  dipastikan  strategi  yang  terbaik  untuk  mengatasi  konstipasi  pada  pasien ortopedi akibat bervariasinya instrumen yang digunakan dan perbedaan karakteristik sampel masing-masing  penelitianArtikel  terpilih  dilakukan  penilaian  kualitasnya  dengan  panduan Critical  Appraisal  Skill  Programme  (CASP).  6  artikel  yang  direview  diperoleh  rentang pasien  yang  diberikan  intervensi  nonfarmakoligis  adalah  ≥  18  tahun.  Instrumen  untuk mengukur kejadian dan tingkat keparahan konstipasi adalah Constipation Assesment Score, ROME  III,  Bristoll  Scale,  skala  ukur  Rasmusen,  Constipation  Score  Method  dan Constipation  Risk  Assessment  Scale.  Simpulan,  beberapa  terapi  nonfarmakologis  dapat diterapkan  kepada  pasien  ortopedi  agar  keluhan  konstipasi  mereka  menjadi  menurun, sehingga  dapat  mengurangi  dampak  hospitalisasi  pada  pasien  dan  meningkatkan  kualitas hidup.
Kata Kunci: Konstipasi, Ortopedi, Terapi Nonfarmakologis

## ABSTRACT
This study aims to evaluate the results of published studies related to nonpharmacological management  to  reduce  complaints  of  constipation  in  orthopedic  patients.  The  research method used was Systematic Review which was carried out through a search strategy in 9 electronic  databases  with  the  keywords  (orthopedic  patient  OR  orthopedic  patient)  AND (nonpharmacological  management  OR  nonpharmacological  therapy)  AND  (constipation OR  obstipation).  The  results  showed  that  there  was  various  nonpharmacological management used to treat and prevent the  severity  of  constipation in orthopedic patients, including  interventions  such  as  chewing  gum,  abdominal  massage,  acupressure, hydrotherapy, biofeedback therapy, and nursing interventions based on the patient's active involvement in care. Various nonpharmacological strategies are used to treat constipation
in  orthopedic  patients,  and  the  best  method  to  treat  constipation  in  orthopedic  patients cannot  be  ascertained  due  to  the  variety  of  instruments  used  and  differences  in  sample characteristics in each study. Selected articles were assessed for quality using the Critical Appraisal  Skill  Program  (CASP)  guidelines.  The  six  reviewed  articles  obtained  that  the range  of  patients  who  were  given  nonpharmacological  interventions  was  ≥  18  years. Instruments for measuring the incidence and severity of constipation are the Constipation Assessment Score, ROME III, Bristol Scale, Rasmusen measuring scale, Constipation Score Method, and Constipation Risk Assessment Scale. In conclusion, several nonpharmacological  therapies  can  be  applied  to  orthopedic  patients  to  reduce  their constipation  complaints,  thereby  reducing  the  impact  of  hospitalization  on  patients  and improving their quality of life.

## Keywords: Constipation, Orthopedics, Nonpharmacological Therapy

## PENDAHULUAN
Sistem  muskuloskeletal  merupakan  sistem  tubuh  terbesar  kedua.  Sistem muskuloskeletal terdiri dari tulang, sendi, dan otot skeletal yang saling menunjang struktur gerak  pada  manusia.  Adanya  trauma  maupun  penyakit  pada  salah  satu  komponen  pada sistem muskuloskeletal akan menimbulkan cidera dan mempengaruhi komponen yang lain (Smith  et  al.,  2020).  Jenis  cedera  yang  dialami  dapat  berupa  luka  (lecet,  robek),  terkilir, putusnya  anggota  tubuh,  gegar  otak,  cedera  organ  dalam  dan  patah  tulang.  Fraktur merupakan  salah  satu  masalah kesehatan publik  yang ditemukan di  seluruh dunia. Proses penanganan  fraktur  dapat  meningkatkan  beban  ekonomi  suatu  negara.  Insidensi  fraktur secara  global  pada  tahun  2019  sebanyak  178  juta  kasus  dan  25.8  juta  diantaranya  hidup dalam kecacatan. Prevalensi  fraktur terbanyak  adalah  fraktur ekstremitas  bawah sebanyak 32.7 juta kasus diikuti fraktur ekstremitas atas sebanyak 30.7 juta kasus (Wu et al., 2021).
Menurut  Rikesdas  (2018)  proporsi  kejadian  fraktur  sebesar  5.5%,  lebih  rendah  dari cidera  terkilir  sebesar  32.8%.  Ekstremitas  bawah  memiliki  proporsi  cidera  lebih  tinggi dibandingkan  bagian  tubuh  lain  yaitu  sebesar  67,9%.  Kondisi  cidera  yang  dialami  oleh masyarakat  dapat  mempengaruhi  kegiatan  sehari-hari  sebesar  9,2%.  Kondisi  cidera  dapat mempengaruhi  mobilitas seseorang  sehingga dapat menurunkan  aktivitas  fisik. Penurunan aktivitas fisik dapat mempengaruhi kecepatan motilitas usus. Motilitas usus yang menurun akan  mengakibatkan  peningkatan colonic  transit  time dan  mengganggu  proses  defekasi. Studi  menunjukkan bahwa ada hubungan yang relevan antara berkurangnya aktivitas fisik dengan  peningkatan  angka  kejadian  konstipasi  (Fekri  et  al.,  2021;  Nezakati  et  al.,  2018). Pemberian  obat  anestesi  serta  analgetik  pasca  bedah  juga  dapat  mempengaruhi  motilitas usus  yang  mengakibatkan  peningkatan  resiko  terjadinya  disfungsi  bowel  (Okusaga  et  al., 2022; İskender & Çalışkan, 2022).
Konstipasi terjadi akibat adanya penurunan motilitas kolon sehingga memperpanjang waktu  transit  feses  di  dalam  kolon.  Akibatnya,  terjadi  peningkatan  penyerapan  air  pada massa feses sehingga menyebabkan feses menjadi keras, kering dan sulit dikeluarkan pada saat defekasi. Gejala umum konstipasi yang ditemukan antara lain waktu buang air besar ≥5 menit (39.6%), sensasi tidak lengkap (37.9%), dan frekuensi buang air besar (Nisa, 2020). Konstipasi  yang umumnya ditemukan pada  mayoritas pasien adalah konstipasi  fungsional (Jani & Marsicano, 2018). Konstipasi merupakan kondisi yang dapat diamati dimana pasien dapat mengalami gangguan eksresi akibat  faktor organik (fungsi organ dan sistem syaraf), peningkatan  level  stres,  penggunaan  analgetik  terutama  opiod,  kurangnya  konsumsi  serat
dan  cairan,  penurunan  intensitas  mobilisasi,  konsumsi  kopi  serta  perubahan  kebiasaan toileting (İskender & Çalışkan, 2021).
Prevalensi  konstipasi  terjadi  sekitar  2-28  %  dari  total  populasi  dunia  dan  79% diantaranya  terjadi  di  ruang  rawatan.  Dari  total  2-28  %  populasi  dunia yang  mengalami konstipasi, sekitar 2.6%-30% dialami oleh orang dewasa dan 33.5 % diantaranya di derita lansia dengan rentang umur 60-110 tahun (Sason et al., 2021). Di Amerika Serikat terdapat 2,5 juta orang yang mengalami konstipasi (Rahma et al., 2018). Insiden konstipasi dialami sekitar 8,2  hingga 16,8 persen penduduk di  negara  Cina,  Korea, Hongkong dan India. Di Indonesia  sendiri  kejadian  konstipasi  berkisar  12.9  %.  Hal  ini  lebih  rendah  dari  Cina (15,2%)  dan  Korea  Selatan  (16.7%)  (Amanda  et  al.,  2022).  Kejadian  konstipasi  pada populasi ortopedi sendiri  sekitar  40% dan 18% diantaranya  mengalami distensi abdomen dan sekitar 50% mengalami gangguan defekasi (Nezakati et al., 2018).
Keluhan terkait konstipasi sering kali tidak dilaporkan. Namun keluhan akan muncul setelah  konstipasi  bersifat  kronis.  Berbagai  masalah  kesehatan  yang  cukup  serius  dapat terjadi  jika  konstipasi  tidak  ditangani  dengan  baik.  Konstipasi  dapat  mengakibatkan  mual muntah, refluk, nyeri dan  sensasi terbakar pada rektum, terbentuknya  hemoroid, obstruksi bowel  hingga ruptur kolon (Cifci  et  al., 2023).  Selain  berdampak  secara  fisik, konstipasi juga  berdampak  secara  mental  akibat  peningkatan  ketidaknyamanan  sehingga  dapat menurunkan  kualitas  hidup.  Konstipasi  juga  erat  kaitannya  dengan  peningkatan  biaya perawatan  melalui  penambahan  lama  rawatan  serta  peningkatan  penggunaan  obat-obatan seperti  laksatif. Penggunaan  laksatif  untuk  mengatasi konstipasi di  Amerika Serikat  dapat menghabiskan  dana  sebesar  82  juta  dollar  pertahun.  Selain  itu,  konstipasi  juga  akan meningkatkan  penggunaan  sumber  daya  rumah  sakit. British  National  Health  Services menyatakan  menghabiskan dana  sebesar 162  juta dollar dalam  mengatasi  konstipasi  pada kurun waktu 2017 sampai 2018 (Keilman & Dontje, 2021).
Salah  satu  metode  yang  sangat  popular  dilakukan  di  layanan  kesehatan  dalam mengatasi keluhan konstipasi adalah dengan pemberian terapi laksatif. Pemberian laksatif, untuk  mengatasi  konstipasi  dinilai  cukup  mahal.  Biaya  yang  dibutuhkan  pada  pasien dengan  terapi  laksatif  mencapai  800  juta  dolar  setiap  tahunnya  dan  sekitar  28%  dari pengguna  laksatif  melaporkan  ketidakpuasan  terhadap  penggunaan  terapi  tersebut  dan menimbulkan  berbagai  efek  samping  seperti  nyeri  perut,  diare  dan  kehilangan  cairan  dan elektrolit  yang  berlebihan  (Pinto  et  al.,  2020).  Selain  pertimbangan  biaya,  penggunaan laksatif  juga  dapat  menyebabkan  gangguan  keseimbangan  cairan,  asam  basa  dan ketidakseimbanganelektrolit. Maka dari  itu perlu  adanya pertimbangan pemberian  metode nonfarmakologis untuk mengatasi konstipasi.

## METODE PENELITIAN

## Desain
Desain  pada  penelitian  ini  adalah systematic  review yang  dilakukan  menggunakan using Critical Appraisal Skill Programme (CASP) .

## Strategi Pencarian
Pertanyaan klinis untuk sistematik review ini menggunakan format PICO. Formulasi pertanyaan  klinisnya  adalah:  “Apakah  manajemen  nonfarmakologis  dalam  mengurangi resiko konstipasi pada pasien ortopedi?”.
Pertanyaan klinis  ini  dimasukkan kedalam  istilah atau kata kunci  pencarian (MeSH terms) pada 9 database elektronik, meliputi: Proquest, Sciencedirect, Scopus, Sage Journals, Taylor  &  Francis, SagePub,  Wiley  library, Pubmed, dan Googlescholar.  Dalam  pencarian artikel, penulis  menggunakan bolean operator pada berbagai database untuk mendapatkan
hasil yang lebih spesifik. Bolean operator yang digunakan adalah (orthopaedic patient OR orthopedic  patient)  AND  (non-pharmacological  management  OR  nonpharmacological therapy)  AND  (constipation  OR  obstipation).  Kriteria  inklusi  yang  digunakan  dalam strategi  pencarian  literatur  adalah  artikel  jurnal  dengan  sampel  dewasa,  bahasa  inggris, rentang  tahun  publikasi  hingga  tahun  2022.  Sementara  itu,  artikel  yang  diekslusi  adalah sampel penelitian berupa anak-anak dan remaja, artikel review dan artikel yang tidak dapat diakses secara full-text .

## Ekstraksi Data
Penulis  melakukan  ekstraksi  data  secara  mandiri  melalui  penilaian  kritis  artikel dengan menggunakan format Critical Appraisal Skill Programme (CASP) untuk penelitian RCT  dan  eksperimen.  Proses  ekstraksi  data  dijelaskan  dalam  diagram  PRISMA  untuk menggambarkan  prosedur sistematik  review (gambar  1).  Awal  pencarian  dengan memasukkan keyword pada berbagai database ditemukan 6044 artikel. Artikel yang sama dalam  daftar  pencarian  dibuang  sehingga  menyisakan  3020  artikel. Screening judul  dan abstrak diperoleh 2480 artikel yang dieksklusi. Screening selanjutnya dilakukan pada artikel yang  tersisa  dan  diperoleh  159  artikel  dieksklusi  karena  tidak  tersedia  dalam full  text . Selanjutnya  532  artikel  yang  tersisa  diperiksa  apakah  sesuai  dengan  kriteria  inklusi  atau tidak. Kriteria inklusi terdiri dari: (a) apakah sampel artikel penelitian adalah dewasa?, (b) artikel  bukan  merupakan  hasil  review,  (c)  ditulis  dalam  Bahasa  Inggris,  (d)Terbit  dalam renatang  2012-2022  .  Penulis  mengeluarkan  201  artikel  karena  bukan  populasi  dewasa, tidak ditulias dalam Bahasa Inggris 58 artikel review, tidak terbit dalam rentang tahun 2012- 2022  151  artikel  dan  122  artikel  merupakan  artikel  review.Total  artikel  yang  tersaring adalah sebanyak 6 artikel. Selanjutnya 6 artikel yang tersisa dilakukan penilaian kritis untuk mengetahui  kualitas  masing-masing  artikel.  Penulis  menggunakan  format Critical Appraisal  Skill  Programme  (CASP) untuk  menilai  kualitas  dari  masing  artikel  terpilih.
Fambar. 1 Diagram PRISMA Artikel yang diidentifikasi melalui pencarian database
n = 6044
Artikel setelah duplikasi
dibuangn = 3020
Artikel yang di review setelah melihat judul dan abstrak yang tidak relevan Artikel yang dikeluarkan karena tidak full text
n = 159
Artikel full text yang dikaji kelayakannya/ eligible n = 532 Artikel yang tersaring n = 691
Artikel full text dieksklusi karena tidak memenuhi kriteria Sampel bukan dewasa (n = 201) Tidak dalam bahasa Inggris (n = 58) Artikel Review (n = 122) Tidak terbit dalam rentang 2012 – 2022 (151)
Artikel yang dilakukan Critical Appraisal n = 6 Identi fi cat io Sc ree ni ng El ig ib i lity Inc lu ded

## HASIL PENELITIAN
Tabel . 1
Rangkuman Artikel yang Direview dalam Systematic Review Nama Penulis, Judul Artikel, Jenis Literatur Tahun Tujuan Hasil Temuan İskender & Calıskan, Effect of Acupressure and
Abdominal Massage on Constipation in Patients with Total Knee Arthroplasty : A Randomized Controlled
Study , Randomized Controlled Study 2022 Untuk membandingkan efek akupresur dan pijat perut pada perkembangan konstipasi untuk pasien dengan TKA Hasil yang ditemukan adalah derajat keparahan konstipasi dan bentuk feses lebih baik pada kelompok terapi akupresur dengan abdominal massage dengan p value (<0.05).
Pada hari pertama post operasi, sebanyak 66.7 % responden pada kelompok akupressur mengalami defekasi, sebanyak 43,4% pada kelompok abdominal massage dan hanya sebanyak 25,8% pada kelompok kontrol. Artinya baik akupressur maupun abdominal massage sama- sama efektif dalam mengatasi konstipasi pada pasien yang menjalan prosedur total knee arthroplasty dibandingkan pasien yang tidak mendapat kedua intervensi tersebut. Secara kuantitatif akupressur lebih efektif dalam mengatasi konstipasi dibandingkan abdominal massage
Nezakati et al.,
The Comparison Of Effect
Of Abdominal Massage And Chewing Sugar-Free Gum On The Incidence And Severity Of Constipation In Male Patients Undergoing Skeletal Traction Of
Lower Limbs: A Single- Blind Clinical Trial Randomized Controlled Trial 2018 Untuk menyelidiki perbandingan efek pijat perut dan mengunyah permen karet bebas gula pada kejadian dan tingkat keparahan konstipasi pada pasien pria yang menjalani traksi tulang tungkai bawah. Hasil dalam penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat perbedaan yang signifikan terhadap angka kejadian konstipasi pada kelompok abdominal massage dan chewing sugar-free gum dengan kelompok kontrol dengan p value <0,034. Rerata tingkat keparahan konstipasi yang terjadi pada kelompok chewing sugar-free gum (18,9%) , abdominal massage (29,7%) dan kelompok kontrol (31,1%).. Artinya chewing sugar-free gum lebih efektif dalam mengatasi konstipasi
dibandingkan dengan abdominal massage pada pasien yang mengalami traksi skeletal Mohamed et al., Quasy eksperimen Effect of  slow  deep breathing  exercise  on blood pressure and heart rate among newly diagnosed patients  with essential hypertension. 2014 Untuk menguji pengaruh latihan pernapasan dalam yang lambat pada tekanan darah dan detak jantung di antara pasien yang baru didiagnosis dengan hipertensi esensial Hasil yang ditemukan menunjukkan bahwa ada perbedaan yang bermakna antara pemberian laksatif dan pemberian terapi cairan terhadap konstipasi dan pergerakan usus (p value 0.00) dengan total skor konstipasi pada kelompok terapi cairan lebih rendah secara statistik dibandingkan kelompok yang mendapat laksatif. Hidroterapi lebih efektif dalam menurunkan derajat keparahan konstipasi dibandingkan pemberian laksatif pada pasein post operasi ortopedi
Trads et al., Supporting patients in reducing postoperative constipation: fundamental nursing care – a quasi- experimental study, Quasy eksperimen 2017 Untuk menguji kemanjuran intervensi keperawatan berdasarkan keterlibatan aktif pasien termasuk rencana asuhan keperawatan individual dan dialog harian untuk pasien dengan patah tulang pinggul dalam mencegah konstipasi setelah operasi Setelah 30 hari, didapatkan hasil rerata kejadian konstipasi pada pasien dalam kelompok intervensi lebih rendah dibandingkan pasien pada kelompok kontrol dengan p value 0.001. Keterlibatan pasien secara aktif dalam proses pencegahan konstipasi lebih efektif mengurangi tingkat keparahan konstipasi dibandingkan pasien yang tidak dilibatkan secara aktif. Luo et al., Observation of the Intervention Effect of Biofeedback Therapy
Combined With Cluster Nursing on Perioperative Constipation in Patients
With Thoracolumbar Fracture Randomized Controlled Trial 2022 Mendiskusikan efek intervensi terapi biofeedback yang dikombinasikan dengan cluster nursing pada konstipasi perioperatif pada pasien dengan fraktur torakolumbalis Skor konstipasi pada kelompok eksperimen lebih rendah dibandingkan kelompok kontrol dengan p value < 0.05.. Artinya, biofeedback therapy efektif dalam mengurangi skor gangguan defekasi dibandingkan pasien fraktur torakolumbar yang tidak mendapat biofeedback therapy Ja & Hee, Effect of Chewing Gum on Abdominal Discomfort, the First
Defecation, and
Constipation after Spine Surgery Randomized Controlled Trial 2018 Untuk mengetahui pengaruh permen karet terhadap pengurangan ileus pasca operasi dan pemulihan setelah operasi. Hasil penelitian ini menunjukkan penurunan yang signifikan secara statistik abdominal discomfort pada kelompok kontrol dan intevensi dengan p value 0.44. Ada perbedaan yang signifikan skor total konstipasi antara kelompok kontrol dan intervensi dengan p value 0.012. Artinya chewing gum efektif dalam mengurangi skor konstipasi pada pasien yang menjalani pembedahan tulang belakang dibandingkan yang hanya mendapat perawatan standar saja.
Enam  artikel  yang dibaca  secara  mendalam dan termasuk dalam review dirangkum dalam tabel 1. Studi termasuk dalam terbitan 2012-2022 dengan usia responden ≥ 18 tahun. Dari  6  artikel  yang  direview  terdapat  setengah  yaitu  3  (50%)  artikel  menggunakan instrumen Constipation  Assesment  Score ,  1  (16.6%)  artikel  menggunakan  instrumen ROME  III,  3  (50%)  artikel  menggunakan Bristoll  Scale ,  1  (16.6%)  artikel  menggunakan skla ukur Rasmusen, 1 (16.6%) artikel menggunakan instrumen Constipation Score Method dan  sebanyak  1  (16.6%)  artikel  menggunakan  instrumen Constipation  Risk  Assessment Scale .
Setelah  melakukan  peninjauan  artikel,  intervensi  yang  diberikan  untuk  mengatasi konstipasi pada pasien ortopedi yaitu 2 (33.33%) artikel memberikan intervensi mengunyah permen  karet,  2  (33.33%)  artikel  memberikan  intervensi  abdominal  massage,  1  (16.6%)
artikel  memberikan  intervensi  akupresur,  1  (16.6%)  artikel  memberikan  intervensi hidroterapi,  1  (16.6%)  artikel  memberikan  intervensi biofeedback  therapy ,  dan  1  (16.6%) artikel  memberikan  intervensi  keperawatan  berbasis  keterlibatan  aktif  pasien  dalam perawatan. Hasil yang ditemukan secara umum bahwa semua teknik yang diberikan efektif dalam  mengatasi  konstipasi  pada  berbagai  kasus  ortopedi  baik  pre  operasi  maupun  post operasi.

## PEMBAHASAN
Berdasarkan review enam artikel,  didapatkan 2 tema utama  yaitu  :  instrumen  untuk menilai  konstipasi  serta  pendekatan    nonfarmakologis  yang  digunakan  untuk  mengatasi konstipasi  pada  pasien  ortopedi.  Instrumen  penilaian  konstipasi  yang  digunakan diantaranya, Constipation Assessment Score:
Sebanyak  setengah  3  (50%)  dari  artikel  yang  di  lakukan review menggunakan instrumen Constipation Assessment Score yaitu penelitian yang dilakukan oleh. Instrumen ini  dikembangkan  oleh  McMillan  and  Williams  dengan  tujuan  untuk  mengukur pengosongan  lambung,  kembung,  jumlah  gas,  frekuensi  defekasi  dan  ada  tidak  nya konsistensi feses yang lunak. Terdapat 8 item pertanyaan dalam instrument ini yang terdiri dari nyeri pada saat defekasi, jumlah feses dan kesulitan dalam mengeluarkan feses. Skor 0 (tidak  ada  sama  sekali),  1  (setuju),  dan  2  (sangat  setuju)  dengan  maksimum  total  skor adalah 16 (Ja & Hee, 2018). Instrumen ini adalah salah satu instrumen baku untuk menilai konstipasi dengan reabilitas yang cukup tinggi.

## Rome III
Sebanyak  1  (16.6%)  dari  artikel  yang  di  lakukan review menggunakan  instrumen Rome III yaitu penelitian yang dilakukan oleh (Nezakati et al., 2018). Instrumen ROME III digunakan  untuk  mengukur  tangkat  keparahan  dan  kejadian  konstipasi.  ROME  III merupakan  instrumen  valid  untuk  mengukur  tingkat  keparahan  dan  insidensi  konstipasi yang di desain oleh William dan McMillan pada tahun 1989. Uji realibilitas pada instrumen ini  pertamakali  dilakukan  oleh  William  dan  McMillan  pada  tahun  1998  dengan menggunakan  metode  tes  dan  retes  (r  =  98%)  artinya  instrumen  ini  memiliki  tingkat reliabilitas  yang  tinggi.  Berdasarkan  kuesioner  yang  terdapat  dalam  instrumen  ini,  skor  0 menandakan rendahnya insiden konstipasi, sedangkan skor 1 menandakan tingginya insiden konstipasi (Nezakati et al., 2018). Namun kuesioner yang terdapat dalam instrumen ini tidak dapat  menggambarkan  secara  valid  laporan  konstipasi  yang  dilakukan  pasien  secara mandiri,  frekuensi  dan  bentuk  BAB.  Artinya  instrumen  ini  kurang  valid  jika  digunakan untuk mendiagnosa konstipasi. Penelitian yang menggunakan instrumen ini secara tunggal dalam  mendiagnosa  konstipasi  hendaknya  juga  menyertakan  instrumen  lain  yang  dapat digunakan untuk mengobservasi frekuensi dan bentuk BAB.

## Bristoll Scale :
Sebanyak  setengah  3  (50%)  dari  artikel  yang  di  lakukan review menggunakan instrumen Bristoll Scale. Artikel penelitian yang menggunakan instrumen ini adalah (Trads et al., 2018; Luo et al., 2022; İskender & Çalışkan 2022). Bristoll Scale adalah skala yang dikembangkan  oleh  Lewis  dan  Heaton  di  Universitas  Bristoll  Inggris.  Skala  ini  didesain untuk  melihat  bentuk  feses  untuk  mengetahui  secara  spesifik  konsistensi  dari  feses. Berdasarkan skala ukur ini, terdapat 7 tipe feses dengan karakteristik masing-masing. Tipe 1 dan 2  menggambarkan terjadinya konstipasi  pada pasien, tipe 3 dan 4  menggambarkan defekasi yang normal, sedangkan tipe 5, 6 dan 7 menggambarkan kondisi diare. Pengisian
instrumen  ini  dilakukan  pada  saat  wawancara  lansung  di  depan  pasien  (Luo  et  al.,  2022; Trads et al., 2017). Skala ukur ini telah divalidasi untuk memonitor perubahan fungsi pada intestinal dan perubahan waktu transit yang berasosiasi pada perubahan bentuk feses. Skala ukur  ini  dapat  digunakan  pada setting pelayan  di  rumah  sakit  maupun  non  rumah  sakit. Skala ukur ini lebih objektif dalam menggambarkan keluhan konstipasi yang dialami pasien karena pada saat pengisian dilakukan secara bersama – sama dengan pasien sehingga lebih mudah melakukan validasi data jika ditemukan data yang kurang sesuai.

## Rasmusen Scale
Instrumen  ini  digunakan  sebanyak  1  (16.6%)  dari  artikel  yang  di  lakukan review. Artikel yang menggunakan instrumen ini adalah penelitian yang dilakukan oleh. Instrumen ini adalah bentuk skala verbal yang digunakan untuk mencatat pemanjangan dan gangguan evakuasi  BAB.  Gangguan  evakuasi  diklasifikasikan  menjadi  4  yaitu  tidak  ada  gangguan evakuasi BAB, gangguan ringan, gangguan sedang dan gangguan parah (Trads et al., 2017).

## Constipation Assessment Method
Satu  artikel  jurnal  menggunakan Constipation  Assessment  Method untuk  mengukur konstipasi yaitu penelitian yang dilakukan oleh (Luo et al., 2022). Instrumen ini digunakan untuk melihat seberapa parah keluhan konstipasi seperti gangguan defekasi, defekasi yang tidak tuntas, waktu defekasi dan frekuensi defekasi. Masing-masing item memiliki rentang nilai  dari  0-3.  Skor  gangguan  defekasi  0  (tidak  ada),  1  (kadang-kadang),  2  (sering),  3 (selalu).  Skor  ketidakpuasan  defekasi  0  (tidak  ada),  1  (kadang-kadang),  2  (sering),  3 (selalu).  Waktu  defekasi  0  (tidak  ada),  1  (<5  menit),  2  (5-10  menit),  3  (11-16  menit). Frekuensi defekasi 0 (1-2), 1 (3 hari), 2 (4-5 hari), 3 (> 5 hari).
Berdasarkan review literatur,  terdapat  berbagai  metode  nonfarmakologis  yang digunakan  untuk  mengatasi  konstipasi.  Satu  artikel  menggunakan  terapi  akupressur  yang dibandingkan  dengan abdominal  massage ,  sedangkan  artikel  lainnya  membandingkan abdominal  massage dan chewing  gum .  Empat  artikel  sisanya  hanya  menggunakan  satu intervensi  nonfarmakologis  dalam  penelitiannya,  diataranya  satu  artikel  menggunakan hydrotherapy ,  satu  artikel  menggunakan biofeedback  therapy ,  satu  artikel  menggunakan nursing  intervention  :  active  patient  involvement dan  artikel  lain  menggunakan chewing gum saja. Artikel pertama İskender  & Calıskan (2022) membandingkan  efektivitas  pemberian terapi  akupresur  dengan abdominal  massage. Dari  artikel  penelitian  ini  didapatkan  hasil bahwa  terapi  akupresur  dan abdominal  massage sama-sama  efektif  dalam  mengatasi konstipasi.  Penelitian  ini  juga  menunjukkan  bahwa  akupresur  lebih  efektif  dalam mengarangi  derajat  keparahan  konstipasi  dibandingkan abdominal  massage. Penelitian yang  dilakukan  oleh  Girca  &  Gül  (2021)  pada  wanita  hamil  yang  mengalami  konstipasi didapatkan  hasil  bahwa  akupresur  efektif  dalam  nengurangi  keluhan  konstipasi  pada  ibu hamil  dengan  p value <0.01.  Teknik  akupresur  menggunakan  energi  Qi  yang  merupakan energi vital yang dapat ditemukan di seluruh alam semesta. Setiap manusia yang lahir juga disertai dengan energi Qi. Meridian memberikan aliran langsung dari energi Qi. Jika aliran energi Qi mengalami gangguan maka akan timbul berbagai keluhan pada tubuh. Akupresur membantu  untuk  menstabilkan  kembali  sirkulasi  darah  dan  menyediakan  energi  Qi  bagi tubuh.  Setelah  tubuh  kembali  pada  kondisi  kesetimbangan,  maka  nyeri,  konstipasi, gangguan tidur dan mual akan berkurang .
Artikel lain yang menggunakan intervensi abdominal massage adalah penelitian yang dilakukan  oleh  Nezakati  et  al.,  (2018)  yang  membandingkan  antara abdominal  massage dengan chewing  sugar  free gum .  Hasil  dari  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  kedua intervensi  nonfarmakologis  ini  dapat  mengurangi  angka  kejadian  konstipasi . Penelitian yang  dilakukan  oleh  Nouhi  et  al.,  (2022)  pada  lansia  yang  mengalami  fraktur  didapatkan hasil  bahwa abdominal  massage dapat  mengurangi  skor  konstipasi  dibandingkan  dengan kelompok kontrol dengan p value <0.05. Penelitian lain yang dilakukan oleh Olgun & Eser (2022) menunjukkan hasil bahwa abdominal massage dapat  mengurangi gejala konstipasi yang  dirasakan  oleh  pasien  yang  mengalami  konstipasi  kronis.  Penilaian  dilakukan  dari minggu I hingga minggu V menunjukkan hasil bahwa terdapat penurunan konsistensi feses, distensi  abdomen,  jumlah  feses  dan  frekuensi  defekasi  dengan  p value <  0.05.  Berbagai penelitian menunjukkan bahwa abdominal massage efektif dalam menstimulasi pergerakan usus, mengurangi waktu transit feses di kolon dan meningkatan proses evakuasi feses dari kolon. Selain itu, abdominal massage juga mengurangi nyeri pada pasien dengan konstipasi sehingga tidak mengganggu proses pengeluaran feses dari kolon (Nouhi et al., 2022).
Teknik  nonfarmakologi  lain  yang  digunakan  adalah chewing  gum .  Sebanyak  dua artikel  menggunakan  intervensi  ini  dalam  penelitiannya  dan  terbukti  efektif  dalam mengurangi keluhan konstipasi. Systematic review yang dilakukan oleh Short et al., (2015) terhadap 81 artikel untuk melihat pengaruh intervensi chewing gum dalam mengembalikan fungsi  intestinal  setelah  operasi  abdomen  didapatkan  hasil  bahwa chewing  gum dapat mengurangi  waktu  pergerakan bowel .  Tharwat  et  al.,  (2021)  membandingkan  efektivitas mengunyah  permen  karet  bebas  gula  dengan  penggunaan  peppermint  didapatkan  hasil bahwa  secara  statistik  mengunyah  permen  karet  bebas  gula  lebih  mampu  meningkatkan motilitas  usus  dibandingkan  dengan  penggunaan  peppermint  pada  pasien post  Sectio Cesaria (4.4  ±  1.5  versus  2.8  ±  0.9  jam).  Mengunyah  permen  karet  memperdaya  tubuh seakan-akan  tubuh  sedang  melakukan  makan  sehingga  mengakibatkan  aktivasi  sistem pencernaan  (Nezakati  et  al.,  2018).  Mengunyah  permen  karet  menstimulasi  sekresi  saliva sehingga  mampu  mengantarkan  lambung  menuju  fase  sefalik.  Kegiatan  mengunyah melibatkan pergerakan rahang atas dan bawah serta aktivasi kelenjer ludah. Proses ini akan menjadikan lambung siap untuk menerima makanan dalam jumlah yang besar dan mampu merangsang pergerakan dari usus sehingga meningkatkan pergerakan BAB.
Intervensi  lain  yang  dilakukan  pada  1  artikel  adalah biofeedback  therapy . Biofeedback  therapy yang  didasari  penggunaan  teknologi  dapat  menyajikan  informasi terkait  proses  fisiologis  dan  psikologis  manusia  seperti  elektromiografi  dan elektroensefalografi  yan  gbisa  diproyeksikan  sehingga  dapat  dilihat  dan  didengar.  Ketika pasien menyadari adanya perubahan fisiologis dan psikologis, praktisi kesehatan yang akan melatih  pasein  untuk  mengontrol  perubahan  tersebut  sehingga  meningkatkan  fungsi  fisik dan mencegah penyakit (Luo et al., 2022).

## SIMPULAN
Terdapat  beberapa  instrumen  yang  digunakan  dalam  mengukur  konstipasi  pada dewasa,  seperti Constipation  Assessment  Score,  Rome  III,  Bristoll  Stool  Scale,  Rasmusen Scale dan Constipation Assessment Method . Semua instrumen kecuali Bristoll Stool Scale hanya menilai konstipasi dari sudut pandang pasien. Hal ini tentu saja dapat mengaburkan diagnosis konstipasi jika tidak diiringi dengan penilaian secara objektif.
Beberapa  terapi  nonfarmakologis  dapat  diterapkan  kepada  pasien  ortopedi  agar keluhan  konstipasi  mereka  menjadi  menurun,  sehingga  dapat  mengurangi  dampak hospitalisasi pada pasien dan meningkatkan kualitas hidup.

## SARAN
Penelitian  selanjutnya  yang  bertujuan  untuk  mengukur  kejadian  maupun  tingkat keparahan  konstipasi  hendaknya  mempertimbangkan  untuk  menggunakan Bristoll  Stool Scale bersamaan  dengan  kuesioner  penilaian  konstipasi  sehingga  penilaian  kejadian konstipasi  bersifat  lebih  objektif.  Selain  itu,  diharapkan  penelitian  selanjutnya  dapat  lebih mengeksplorasi  teknik  nonfarmakologis  lainnya  yang  mungkin  bisa  diterapkan  dalam manajemen konstipasi pada pasien ortopedi.

## DAFTAR PUSTAKA
Amanda,  E.  N.,  Anggraini,  D.,  Hasni,  D.,  &  Jelmila,  S.  N.  (2022).  Gambaran  Tingkat Pengetahuan  tentang  Pentingnya  Konsumsi  Serat  untuk  Mencegah  Konstipasi  pada Masyarakat  Kelurahan  Rengas  Condong  Kecamatan  Muara  Bulian  /  Kabupaten Batanghari Provinsi Jambi. Jurnal Kedokteran dan Kesehatan, 9 (2). https://doi.org/10.32539/JKK.V9I2.17010
Cifci,  I.,  Gokdemir,  O.,  Aygun,  O.,  &  Guldal,  D.  (2023).  Evaluation  of  Functional Constipation  Frequency  and  Related  Factors. Family  Practice , 40 (2),  268–272. https://doi.org/10.1093/fampra/cmac108
Fekri, Z., Aghebati, N., Sadeghi, T., & Farzadfard, M. T. (2021). The Effects of  Abdominal “I LOV U” Massage along with Lifestyle Training on Constipation and Distension in the  Elderly  with  Stroke.  Complementary  Therapies  in  Medicine,  57(2),  1-28. https://doi.org/10.1016/j.ctim.2021.102665
İskender, M. D., & Çalışkan, N. (2022). Effect of Acupressure and Abdominal Massage on
Constipation  in  Patients  with  Total  Knee  Arthroplasty :  A  Randomized  Controlled Study. Clinical Nursing Research, 31 (3), 453-462.
https://doi.org/10.1177/10547738211033917
Ja,  K.  H.,  &  Hee,  K.  J.  (2018).  Effect  of  Chewing  Gum  on  Abdominal  Discomfort  , the First  Defecation,  and  Constipation  after  Spine  Surgery .  Journal  of  Korean  Clinical Nursing Research, 24 (1), 85–93. https://doi.org/10.22650/JKCNR.2018.24.1.85 Jani,  B.,  &  Marsicano,  E.  (2018).  Constipation:  Evaluation  and  Management. Missouri Medicine, 115 (3), 236-240. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6140151
Keilman, L. J., & Dontje, K. (2021). Assessment and Management of Constipation in Older
Adults. Advances in Family Practice
Nursing, 2021 , 57-70. https://doi.org/10.1016/j.yfpn.2021.01.003
Kirca,  A.  Ş.,  &  Gül,  D.  K.  (2021).  Effects  of  Self-Acupressure  on  Pregnancy-Related Constipation:  A  Single-Blind  Randomized  Controlled  Study. Explore  (New  York, N.Y.) , 17 (5), 463–468. https://doi.org/10.1016/j.explore.2020.07.004
Luo, J., Xie, N., & Yang, L. (2022). Observation of the Intervention Effect of Biofeedback Therapy  Combined  With  Cluster  Nursing  on  Perioperative  Constipation  in  Patients with Thoracolumbar Fracture. Frontiers in Surgery , 9 , 847068.
https://doi.org/10.3389/fsurg.2022.847068
Nezakati,  A.,  Valiee,  S.,  Roshani,  D.,  &  Seidi,  J.  (2018).  The  Comparison  of  Effect  of Abdominal Massage and Chewing Sugar-Free Gum on the Incidence and Severity of Constipation  in  Male  Patients  Undergoing  Skeletal  Traction  of  Lower  Limbs:  A Single-Blind  Clinical  Trial. Editor  Carbone,  6 ,  1787.  DOI:  10.19193/0393- 6384_2018_6_274
Nisa,  H.  (2020).  Prevalence  of  Constipation  and  Lifestyle  Risk  Factors  Related  to Constipation  in an  Adult  Population of South Tangerang. JKKI: Jurnal Kedokteran dan Kesehatan Indonesia, 11 (2), 141-149.
https://doi.org/10.20885/JKKI.Vol11.Iss2.art6 Nouhi,  E.,  Mansour-Ghanaei,  R.,  Hojati,  S.  A.,  &  Chaboki,  B.  G.  (2022).  The  Effect  of Abdominal Massage on the Severity of Constipation in Elderly Patients Hospitalized with  Fractures:  A  Randomized  Clinical  Trial. International  Journal  of  Orthopaedic and Trauma Nursing , 47 , 100936. https://doi.org/10.1016/j.ijotn.2022.100936 Okusaga, O., Mowat, R., & Cook, C. (2022). Effectiveness Of Early Mobilisation Versus Laxative  Use  In  Reducing  Opioid  Induced  Constipation  In  Post-Operative Orthopaedic  Patients :  An  Integrative  Review. Australian  Journal  of  Advanced Nursing, 39 (2), 23–36. https://doi.org/10.37464/2020.392.410
Olgun, S., & Eser, I. (2022). The Effect  of  Abdominal  Massage on Chronic Constipation and  Constipation  Quality  of  Life  in  Elderly :  A  Randomized  Controlled  Trial. Research-International Journal of Medical Research & Health Sciences, 10 (6), 316– 325.  https://www.ijmrhs.com/medical-research/the-effect-of-abdominal-massage-on- chronic-constipation-and-constipation-quality-of-life-in-elderly-a-randomized- controlled-trial-72554.html
Pinto, C. F. C. S., Oliveira, P. da C. M., Fernandes, O. M. F. S. de O., Padilha, J. M. dos S. C.,  Machado,  P.  A.  P.,  Ribeiro,  A.  L.  A.,  &  Ramos,  J.  L.  N.  (2020). Nonpharmacological  Clinical  Effective  Interventions  in  Constipation:  A  Systematic
Review. Journal of Nursing Scholarship, 52 (3), 261–269. https://doi.org/10.1111/jnu.12555 Riskesdas. (2018). Hasil Riskesdas 2018. https://kesmas.kemkes.go.id/assets/upload/dir_519d41d8cd98f00/files/Hasil- riskesdas-2018_1274.pdf Short,  V.,  Herbert,  G.,  Perry,  R.,  Atkinson,  C.,  Ness,  A.  R.,  Penfold,  C.,  Thomas,  S.,
Andersen, H. K., & Lewis, S. J. (2015). Chewing Gum for Postoperative Recovery of Gastrointestinal  Function. The  Cochrane  Database  of  Systematic  Reviews , 2015 (2), CD006506. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006506.pub3
Smith,  C.,  Hewison,  J.,  West,  R.  M.,  Kingsbury,  S.  R.,  &  Conaghan,  P.  G.  (2020). Understanding  Patterns  of  Care  for  Musculoskeletal  Patients  Using  Routinely Collected  National  Health  Service  Data  from  General  Practices  in  England. Health Informatics Journal, 26 (4), 2470–2484. DOI:10.1177/1460458220907431
Tharwat,  A.  A.,  Gomaa,  M.,  Elghareeb,  N.  (2021).  Impact  of  Sugarless  Chewing  Gum Versus Peppermint on First Bowel Movement after Cesarean Section : Randomized Controlled  Trial. The  Egyptian  Journal  of  Hospital  Medicine 85 ,  3359–3363. https://www.semanticscholar.org/paper/Impact-of-Sugarless-Chewing-gum-Versus- Peppermint-Tharwat-Gomaa/629175be2b2103c52b53640b38d0763747c1c1cf
Trads,  M.,  Deutch,  S.  R.,  &  Pedersen,  P.  U.  (2017).  Supporting  Patients  in  Reducing Postoperative  Constipation:  Fundamental  Nursing  Care–A  Quasi-Experimental Study. Scandinavian Journal of Caring Sciences,
32 (2), 824-832. https://doi.org/10.1111/scs.12513
Wu,  A.  M.,  Bisignano,  C.,  James,  S.  L.,  Abady,  G.  G.,  Abedi,  A.,  Abu-Gharbieh,  E., Alhassan, R. K., Alipour, V., Arabloo, J., Asaad, M., Asmare, W. N., Awedew, A. F., Banach, M., Banerjee, S. K., Bijani, A., Birhanu, T. T. M., Bolla, S. R., Cámera, L. A., Chang, J. C., & Vos, T. (2021). Global, Regional, and National Burden of Bone Fractures in 204 Countries and Territories, 1990–2019: A Systematic Analysis from the Global Burden of Disease Study 2019. The Lancet Healthy Longevity, 2 (9), e580– e592. DOI:10.1016/S2666-7568(21)00172-0