## ASPEK HUKUM  REKAM MEDIS ATAU REKAM MEDIS ELEKTRONIK SEBAGAI ALAT BUKTI  DALAM  TRANSAKSI TERAPEUTIK
Sudjana Fakultas Hukum, Universitas Padjadjaran email: sdjana@yahoo.com
disampaikan 20/9/17 – di -review 12/11/17 – diterima 25/12/17 DOI: 10.25123/vej.2685

## Abstract
This paper, using a juridical-normative approach, look into the evidentiary strength of medical record and electronic medical records in relation to therapeutic transactions.  The issue at hand, is that, on the  one  hand,  hospitals  and  medical  workers  are  under  the  legal  obligation  to  make  and  keep confidential  medical  records  and  electronic  medical  records.  On  the  other  hand,  judges  are  free  to evaluate the evidentiary value and strength of both medical records and electronic medical records, given outside courts as written evidence or as part of expert witness statement.
Keywords:
medical record; electronic medical records; evidence; therapeutic transactions.

## Abstrak
Kajian yuridis  normatif  ini  menelaah  kekuatan hukum pembuktian dari  rekam medis  dan rekam medis  elektronis  berkenaan  dengan  transaksi  terapeutik.  Persoalannya  adalah  pada  satu  pihak adanya  kewajiban  rumah  sakit  maupun  tenaga  kesehatan  untuk  membuat  dan  menjaga kerahasiaan  data  rekam  medis  maupun  rekam  medis  elektronik.  Sementara  itu,  pada  lain  pihak, kekuatan  bukti  rekam  medis  atau  rekam  medis  elektronis  yang  disampaikan  dalam  wujud  surat (diberikan  di  luar  pengadilan)  atau  sebagai  keterangan  ahli  (disampaikan  dalam  persidangan) bebas dinilai hakim.
Kata kunci:
rekam medis; rekam medis elektronis; alat bukti; transaksi terapeutik.

## Pendahuluan
Dalam  rangka  mewujudkan  derajat  kesehatan  yang  optimal  bagi  seluruh masyarakat  perlu  adanya  peningkatan  mutu  pelayanan  kesehatan  yang  harus disertai  sarana  penunjang  yang  memadai  antara  lain  melalui  penyelenggaraan Rekam  Medis  (Selanjutnya  disebut  RM)  pada  setiap  sarana  pelayan  kesehatan berupa  pemeriksaan,  pengobatan  dan  perawatan.  Pemeriksaan,  pengobatan  dan
perawatan melahirkan hubungan hukum  antara pasien atau keluarganya dengan dokter dan atau rumah sakit, yang dicatat di dalam “ Medical Record .” 1
RM  pada  awalnya  dilakukan  secara  konvensional,  yaitu  melalui  secarik kertas,  tetapi    memasuki      abad  21  yang    ditandai  dengan  teknologi  informasi, maka  penggunaan  RM  konvensional  tidak  cukup.  RM  perlu  dilengkapi  dengan sarana    teknologi    agar  lebih  efektif,  efisien    dan  memudahkan    pelayanan kesehatan  kepada  pasien.    Sesuai  dengan  program  yang  direncanakan  oleh pemerintah  berlandaskan  pada  dasar  Pembangunan  Kesehatan,  dan  untuk mewujudkan Visi Indonesia Sehat 2025, ditetapkan misi Pembangunan Kesehatan, yaitu  meningkatkan dan mendayagunakan Sumber daya kesehatan yang meliputi sumber  daya  manusia  kesehatan,  pembiayaan  kesehatan,  serta  sediaan  farmasi dan  alat  kesehatan.  Sumber  daya  kesehatan  meliputi  pula  penguasaan  ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan/kedokteran, serta data dan informasi yang makin  penting  peranannya.  Salah  satu  data  dan  informasi  (teknologi  informasi) tentang  kesehatan    yang  sesuai  dengan    arus  globalisasi    adalah  Rekam  Medis Elektronik (selanjutnya disebut RME). 2
Pembuatan catatan medis atau  RM di rumah  sakit atau oleh dokter  pada kartu  pasien  di  tempat  praktek  sebenarnya  sudah  merupakan  kebiasaan  sejak jaman  dahulu,  namun  belum  menjadi  kewajiban,  sehingga  pelaksanaannya dianggap  tidak  begitu  serius. 3 Seiring  dengan  perkembangan  masyarakat  yang sangat dinamis, maka RM menjadi penting. Oleh karena itu, pemerintah Indonesia
1 Bandingkan dengan Anton Arifin,  ASPEK  HUKUM  REKAM  MEDIS, YUSTISIA,  ISSN : 0852- 0941 NOMOR  37 TAHUN  X  SEPTEMBER  –NOPEMBER 1996 (terakhir diakses 12 Juni , 2017).
2 Penulis menggunakan 2 (dua) istilah (termasuk dalam judul) yaitu Rekam Medis (RM)  atau Rekam Medis Elektronik (RME)  dengan alasan: (1).Perundang-undangan terkait   memberikan alternatif bahwa RM harus dibuat secara tertulis (berarti RM) dan secara elektronik (RME). (2). Beberapa Rumah Sakit atau Tenaga Kesehatan masih  banyak menggunakan RM atau mem“ back up ” dengan RME atau  RME saja. Berdasarkan hal itu, apabila digunakan 1 (satu) istilah RM, RME dikhawatirkan makna yang  dijelaskan menjadi “bias” karena tidak sesuai dengan ”sumber” yang dimaksud.  Namun dalam beberapa  penjelasan, ada yang secara tegas menggunakan istilah  yang “single”  yaitu RM, RME.
3 J. Guwandi, Trilogi Rahasi Kedokteran , UI Press , Jakarta, 1992, hlm 73.
melalui Departemen Kesehatan telah mengeluarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor  749a/MENKES/  Per/XII/1989  Tentang  RM/ Medical    Records .  Dengan diterbitkannya  PERMENKES  ini,  pengadaan  RM  menjadi  suatu  keharusan  atau telah menjadi hukum yang harus ditaati bagi setiap sarana pelayanan kesehatan, 4 tetapi  pengaturannya  masih  berkisar  RM  berbasis  kertas  (konvensional). Selanjutnya  diterbitkan  PERMENKES  No.  269  Tahun    2008  Tentang  RM,  yang menjelaskan  bahwa”  RM  harus  dibuat  secara  tertulis,  lengkap,  dan  jelas    atau secara elektronik. 5
Manfaat   RM atau RME yang jelas dan lengkap  bagi tenaga medis adalah sebagai dasar atau petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada  pasien,  serta  meningkatkan  kualitas  pelayanan  untuk  melindungi  tenaga medis  dalam  pencapaian  kesehatan  masyarakat  yang  optimal.    Sedangkan kegunaan  RM  atau  RME    bagi  pasien    antara  lain  adalah  sebagai  dasar  dalam mengetahui  perhitungan  biaya  pembayaran  pelayanan  medis    yang  harus  atau telah  dikeluarkannya  dan    perkembangan  penyakit,  pengobatan,    dan  tindakan medis. 6 Oleh karena itu  RM atau RME yang baik, benar, dan lengkap  serta bersifat rahasia  merupakan  informasi  yang  penting bagi  pasien,  sehingga  ketiadaan  atau kesalahan  dalam  pembuatannya  memiliki  akibat  hukum.  Selain,  RM  atau  RME adalah sarana dalam transaksi terapeutik antara tenaga kesehatan dengan pasien karena itu dari segi yuridis merupakan bukti  adanya hubungan hukum.   Dengan demikian,  keberadaan    RM  atau  RME  diperlukan  dalam  sarana  pelayanan kesehatan  (terapeutik),  baik  ditinjau  dari  segi  pelaksanaan  praktek  (faktual) pelayanan  kesehatan    maupun  dari  aspek  hukumnya  (yuridis).  Oleh  karena  itu, permasalahan  yang  penting  untuk  dikaji  dalam  tulisan  ini  adalah  terkait
4 Anton Arifin ,  supra no 2.
5 Pasal 2 Ayat (1) PERMENKES Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989
6 Bandingkan dengan sugeng medica, manfaat-rekam-medis https://sugengmedica. wordpress.com /2012/03/06/  (terakhir diakses 9 April, 2017).
kewajiban tenaga kesehatan dan rumah sakit  untuk membuat dan merahasiakan RM atau RME serta konsekuensi yuridisnya dan kedudukan RM atau RME sebagai alat bukti dan kekuatannya menurut hukum pembuktian.

## Pembahasan
Kewajiban    tenaga  kesehatan  atau  rumah  sakit    untuk  membuat  dan merahasiakan  RM atau RME serta  konsekuensi yuridisnya
Penjelasan  Pasal  46  Ayat  (1)  UU    No  29  Tahun  2004    Tentang  Praktik Kedokteran  menyatakan  “yang  dimaksud  dengan  RM  adalah  berkas  yang  berisi catatan  dan  dokumen  tentang  identitas  pasien,  pemeriksaan,  pengobatan, tindakan  dan  pelayanan  lain  yang  telah  diberikan  kepada  pasien.”  Selanjutnya, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun  2008 Tentang RM, menjelaskan bahwa ” RM adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien,  hasil  pemeriksaan,  pengobatan  yang  telah  diberikan,  serta  tindakan  dan pelayanan  lain  yang  telah  diberikan  kepada  pasien. 7 Catatan  merupakan  tulisan- tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan  kepada  pasien  dalam  rangka  pelayanan  kesehatan. 8 Sedangkan dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan  hasil  pemeriksaan  penunjang,  catatan  observasi  dan  pengobatan  harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan ( imaging ) dan rekaman elektro diagnostik. 9
Sebagai  bahan  untuk  kompilasi  fakta  tentang  kondisi  kesehatan  dan penyakit,  maka  RM  seorang  pasien  akan  berisi  2  hal  penting  yaitu:  1). Dokumentasi data pasien tentang keadaan penyakit sekarang maupun waktu yang lampau;  dan  2).  Dokumentasi  tertulis  tentang  tindakan  pengobatan  yang  sudah,
7 Pasal 1 angka 1 PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008.
8 Id, Pasal 1 angka 6.
9 Id, Pasal 1 angka 7.
sedang  dan  akan  dilakukan  oleh  dokter  sebagai  tenaga  kesehatan  profesional. 10 Berdasarkan  kedua  kondisi  penting  diatas,  secara  umum  informasi  yang tercantum dalam RM seorang pasien harus mengandung 3 unsur, masing-masing adalah:  a.  Siapa  ( Who )  pasien  tersebut  dan  Siapa  ( Who )  yang merawat/memberikan  tindakan  medis.  b.  Apa  ( What )  keluhan  pasien,  Kapan ( When ) itu mulai dirasakan, Mengapa ( Why ) atau sebab terjadinya dan Bagaimana ( How ) tindakan medis yang diterima pasien. c. Hasil atau dampak ( Outcome ) dari tindakan  medis  dan  pengobatan  yang  sudah  diterima  pasien.  Data  yang mengandung ketiga unsur diatas harus tidak boleh salah, akurat dan tidak boleh tertinggal, karena data tersebut berdampak fatal bagi keselamatan jiwa pasien jika terjadi kesalahan. 11
Setiap  dokter  atau  dokter  gigi  dalam menjalankan  praktik kedokterannya wajib  membuat  RM  segera  dan  dilengkapi  setelah  pasien  menerima  pelayanan yang dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan,  tindakan  dan  pelayanan  lain  yang  telah  diberikan  kepada  pasien. Setiap  pencatatan  ke  dalam  RM    harus dibubuhi  nama,  waktu,  dan tanda  tangan dokter  dokter  gigi  atau  tenaga  kesehatan  tertentu  yang  memberikan  pelayanan kesehatan  secara  langsung.    Dalam  hal  terjadi  kesalahan  dalam  melakukan pencatatan  dalam    RM  dapat  dilakukan  pembetulan.  Pembetulan  hanya  dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan  dibubuhi  paraf  dokter,  dokter  gigi  atau  tenaga  kesehatan  tertentu  yang bersangkutan. 12
Ketentuan  Pasal    29  Ayat  (1)  huruf  h    UU  No  44  Tahun  2009  Tentang Rumah  Sakit  menjelaskan  “Setiap  Rumah  Sakit  mempunyai  kewajiban: menyelenggarakan   RM. ”Penjelasan pasal tersebut mengatakan “Yang dimaksud
10 Wimmie Handiwidjojo, REKAM MEDIS ELEKTRONIK tersedia dalam file:///C:/Users/kiki/Downloads/383-650-1-PB%20(2).pdf (terakhir diakses 2 Juni  2017).
11 Id.
12 Id.
dengan  penyelenggaraan    RM    adalah  dilakukan  sesuai  dengan  standar  yang secara  bertahap  diupayakan  mencapai  standar  internasional.”  Pelanggaran  atas kewajiban    tersebut  dikenakan  sanksi  admisnistratif    berupa:  a.  teguran;  b. teguran tertulis; atau c. denda dan pencabutan izin Rumah Sakit.
Ketentuan Pasal 70 dan Pasal 71 UU No. 36  Tahun 2014  Tentang Tenaga Kesehatan menjelaskan “Setiap Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan wajib membuat RM Penerima Pelayanan Kesehatan yang harus segera dilengkapi setelah Penerima Pelayanan Kesehatan selesai menerima pelayanan kesehatan”. Setiap RM Penerima Pelayanan Kesehatan harus dibubuhi nama, waktu, dan  tanda tangan atau paraf  Tenaga Kesehatan yang memberikan pelayanan atau tindakan. RM Penerima Pelayanan Kesehatan harus disimpan dan dijaga  kerahasiaannya  oleh  Tenaga  Kesehatan  dan  pimpinan  Fasilitas  Pelayanan Kesehatan.  RM  Penerima  Pelayanan  Kesehatan  merupakan  milik  Fasilitas Pelayanan  Kesehatan.  Dalam  hal  dibutuhkan,  Penerima  Pelayanan  Kesehatan dapat meminta resume RM kepada Fasilitas Pelayanan Kesehatan.” 13
Berkas  RM  milik  sarana  pelayanan  kesehatan  sedangkan     isi  RM merupakan  milik  pasien  dalam  bentuk  ringkasan  RM  yang    dapat  diberikan, dicatat  atau  dikopi  oleh  pasien  atau  orang  yang  diberikan  kuasa  atau  atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu. 14 Hal ini diperkuat dengan  Pasal 47 Ayat (1) Undang-Undang Praktek  Kedokteran bahwa dokumen  RM  milik  dokter,  doktek  gigi,  atau    sarana  pelayanan  kesehatan, sedangkan isi RM milik pasien.  Berdasarkan  hal itu, kepemilikan  RM dibedakan antara berkas dan isinya, meskipun antara berkas dan isi tersebut merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan. Dari sudut hukum perdata, RM merupakan
13 Wallace v.university of Clevand, 164 M.E., 2 nd 917,Ohio 1959. Dikatakan oleh Pengadilan bahwa karena  rekaman  Rumah  Sakit  adalah  penting  untuk  administrasi  yang  baik,  maka  berkas  itu adalah  milik  Rumah  Sakit;  namun  pasien  mempunyai  hak  milik  atas  informasi  yang dikandungnya  di  dalam  rekaman  tersebut.  Untuk  praktisnya,  hak  milik  itu  memberikan  suatu hak  kepada  pasien  untuk  memeriksa  dan  mengkopinya.  Lihat    J.Guwandi, Hukum  Medik , (Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2004), hlm 232.
14 Supra no 8,  Pasal 12.
dokumen yang berupa kertas  atau elektronik dan berisi tulisan yang mengandung arti tentang suatu keadaan, kenyataan atau perbuatan. 15
Isi RM berupa data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dan dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.  Setiap pelayanan dapat membuat  RM apakah itu di rawat jalan, 16 rawat inap, 17 gawat  darurat, 18 pasien  akibat  bencana, 19 pelayanan  dokter  spesialis  dan dokter  gigi  spesialis, 20 dan  pelayanan  yang  diberikan  dalam  ambulans  atau pengobatan masal. 21
Prosedur  penyimpanan  RM  adalah  salah  satu  bagian  pekerjaan  yang dilakukan  sehubungan  dengan  akan  disimpan  suatu  warkat. Ada dua  macam penyimpanan  yaitu  penyimpanan  warkat  yang  belum  selesai  atau  masih  proses ( File  Pending ) 22 dan  penyimpanan  warkat  yang  sudah  diproses  ( File Tetap ). 23 Kalau  dirinci  secara  seksama,  maka  langkah-langkah  atau  prosedur penyimpanan adalah 24 :
1. Pemeriksaan;
2. Mengindeks;
3. Memberi tanda;
15 http://yoyoke.web.ugm.ac.id/download/aspekhukumrekammedis.pdf, id (terakhir diakses 12 Juni, 2017).
16 Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record . Supra  No 8, Pasal 3 Ayat (1).
17 Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record. Id, Pasal 3 Ayat (2).
18 Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam medical record. Id, Pasal 3 Ayat (3).
19 Id, Pasal 3 Ayat (4).
20 Isi Rekam Medis dapat dikembangkan sesuai kebutuhan. Id, Pasal 3 Ayat (5).
21 Isi Rekam Medis  sesuai dengan untuk gawat darurat. Id,  Pasal 3 Ayat (6).
22 File pending adalah file yang digunakan untuk penyimpanan sementara sebelum suatu warkat selesai diproses. Sesudah selesai diproses berubah warkat yang dipending itu disimpan pada file penyimpanan, file pending biasanya ditempatkan pada salah satu laci dari almari arsip yang dipergunakan.
23 File tetap adalah file yang digunakan untuk memperhatikan prosedur atau langkah-langkah penyimpanan warkat, untuk pekerjaan filling yang dilakukan oleh satu orang seperti misalnya pada pekerjaan sekretaris, prosedur penyimpanan tidaklah begitu penting kelihatannya.
24 http://el-oneheart.blogspot.co.id/2012/05/aspek-etik-dan-hukum-rekam-medis.html (terakhir diakses 15 Juni , 2017).
4. Menyortir dahulu;
5. Menyimpan.
RM pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk  jangka  waktu  5  (lima)  tahun  terhitung  dari  tanggal  terakhir  berobat  atau dipulangkan.  Setelah  batas  5  (lima)  tahun  dilampaui,  RM  dapat  dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. Ringkasan pulang dan persetujuan  tindakan  medik  harus  disimpan  untuk  jangka  waktu  10  (sepuluh) tahun  terhitung  dari  tanggal  dibuat  ringkasan  tersebut.  Penyimpanan  RM  dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan  kesehatan.   RM  pada  sarana  pelayanan  kesehatan  non  rumah  sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari  tanggal  terakhir  pasien  berobat.  Setelah  batas  waktu  dilampaui,    RM  dapat dimusnahkan.
Isi  RM  milik  pasien  mengandung  konsekuensi  yuridis,  yaitu  sifat kerahasiaannya,  sehingga  RM  merupakan  berkas  yang  wajib  dijaga kerahasiaannya. 25 Pemaparan  tentang isi  RM  hanya  boleh dilakukan  oleh  dokter atau  dokter  gigi  yang  merawat  pasien  dengan  izin  tertulis  pasien  atau berdasarkan  peraturan  perundang-undangan;  Pimpinan  sarana  pelayanan kesehatan  dapat  menjelaskan  isi  RM  secara  tertulis  atau  langsung  kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan. 26
Semua  informasi  yang  terkandung  dalam  RM  adalah  rahasia  oleh  karena itu, pemanfaatan isi  RM harus seijin pasien, kecuali 27 :
1. Keperluan hukum;
2. Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya;
3. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri;
4. Riset/edukasi;
25 Supra no 8
26 Id, Pasal 11.
27 http://yoyoke.web.ugm.ac.id/download/aspekhukumrekammedis.pdf

## 5. Kontrak badan atau organisasi pelayanan.
Sifat  kerahasiaan  isi  RM  di  samping  merupakan  hak  bagi  pasien,  juga merupakan  kewajiban  bagi  tenaga  kesehatan  untuk  menyimpan  rahasia  jabatan. Dengan tidak diaturnya ketentuan pelanggaran atas rahasia jabatan dokter dalam Peraturan  Menteri  Kesehatan  tentang    RM  dan  Undang-Undang  Praktek Kedokteran sebagai ketentuan khusus ( lex specialis ), maka berdasarkan asas “ lex specialis  derogat  lege  generalis ”  ketentuan  yang  digunakan  jika    terjadi pelanggaran  adalah  KUHP  sebagai  ketentuan  umum  ( lex  generalis ).  Ancaman pidana atas dibukanya rahasia jabatan ditentukan dalam Pasal 322 Ayat (1) KUHP “barang  siapa  dengan  sengaja  membuka  suatu  rahasia  yang  wajib  disimpan karena  jabatan  atau  pekerjaannya  baik  yang  sekarang  maupun  yang  dahulu, dipidana  dengan    pidana  penjara  paling  lama  sembilan  bulan  atau  denda  paling banyak enam  ratus rupiah.”
Setiap  dokter  atau  dokter  gigi  dalam  melaksanakan  praktik  kedokteran wajib  menyimpan  rahasia  kedokteran  karena  “kewajiban    menjaga  rahasia melekat pada syarat yang dibebankan kepada profesi tersebut. Setiap orang yang mempercayakan  penyembuhannya  kepada  seorang  dokter,  harus  dapat mempercayai bahwa apa yang diungkapkan oleh pasien itu sendiri atau kemudian diketahui  dari  hasil  pemeriksaan    yang  dianggap  dipercayakan  kepada  dokter harus dianggap sebagai rahasia. Jika tidak dipenuhinya syarat tersebut, maka hal ini menjadi kendala bagi pasien untuk minta pertolongan dokter karena khawatir akan  dibuka  rahasianya. 28 Rahasia  profesi  dan  kewajiban  menyimpan  rahasia bukan  terletak  pada  perjanjian  atau  pernyataan  kehendak  (seperti  sumpah dokter),  tetapi  dalam  sifat  khusus  dari  profesi  itu  sendiri  yang  menjanjikan kepercayaan penuh  dan jaminan kerahasiaannya. Hak atas rahasia medis adalah
28 Arrest Hoge Raad 21 April 1913 (N.J. 1913,bl 958,W 9484) sebagaimana dikutip oleh J Guwandi, supra no 14, 238.
milik  pasien,  bukan  dokter  yang  mengobatinya. 29 Kewajiban  dokter  untuk menyimpan  rahasia  berlaku  terhadap  setiap  orang,  kecuali  terhadap  pasiennya. Atas  asas    tersebut  terdapat  3  pengecualian,  yaitu:  a.  peraturan    perundang- undangan;  b.  pemberian  izin  untuk  mengungkapkan  dari  pasien  sebagai  yang berhak  atas  rahasia;  dan  c.  konflik  kewajiban  yang  berkaitan  dengan  perbedaan kepentingan. 30 Sedangkan  menurut  hukum  positif    Indonesia,  pengungkapan rahasia kedokteran dapat dilakukan 31 a. Untuk kepentingan kesehatan pasien; b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegak hukum; c. Permintaan pasien sendiri; atau d. Berdasarkan  ketentuan perundang-undangan.
Permintaan  RM  untuk  tujuan    tersebut  harus dilakukan  secara  tertulis kepada  pimpinan  sarana  pelayanan  kesehatan.  Penjelasan  tentang  isi  RM  hanya boleh   dilakukan  oleh  dokter,  dokter  gigi  yang  merawat  pasien  dengan  izin 32 tertulis  pasien  atau  berdasarkan  peraturan  perundang-undangan.  Pimpinan sarana  pelayanan  kesehatan  dapat  menjelaskan  isi  RM  secara  tertulis  atau langsung  kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang- undangan.
Surat Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medis Nomor
YM.02.04.3.5.2504    Tentang  Pedoman  Hak  Dan  Kewajiban  Pasien,  Dokter  Dan Rumah      Sakit  mengatakan:”  Pasien  berhak  atas  “ privacy ”  dan  kerahasiaan penyakit  yang  diderita  termasuk  data-data  medisnya;    Pasien  berhak  mendapat informasi yang meliputi:  penyakit yang diderita tindakan medik apa yang hendak dilakukan;  kemungkinan penyakit sebagai akibat tindakan tersebut dan tindakan untuk mengatasinya;  alternatif terapi lainnya; prognosanva;  dan perkiraan biaya pengobatan.
29 Arrondissementsrechtbank Haarlem, 11-12-84 sebagaimana dikutip oleh J Guwandi Id, hlm 240.
30 Id.
31 Pasal 48 Ayat (2) UU Praktek Kedokteran.
32 Hof’s-Gravenhage 27 Desember 1945, NJ 1946, 429. Rahasia profesi bertujuan untuk melindungi pasien;  tidak  ada  keberatan,  bahwa  apabila  pasien  sudah  membebaskan  dokternya  dari kewajiban  untuk  menyimpan  rahasianya,  dokter  dapat  mengungkapkan  kepada  hakim menegnaio data-data medisnya., Lihat J Guwandi, supra no 14, 237.
Ketentuan-ketentuan  tersebut  di  atas  tidak  secara  spesifik  dan  tegas mengatakan RME, tetapi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/  III/2008  Tentang  RM,  sebagai  pengganti  dari  PERMENKES Nomor  749a/MENKES/PER/XII/1989  menyatakan  “RM  harus  dibuat  secara tertulis, lengkap dan jelas  atau secara elektronik.” 33 Hal itu berarti memberikan kewajiban kepada tenaga kesehatan (dokter dan dokter gigi)  untuk membuat RM baik konvensional maupun elektronik.
RME    sejalan  dengan  UU  No  11  Tahun  2008  Tentang  Informasi  dan Transaksi Elektronik, sebagaimana dijelaskan dalam Pasal 9 “ Pelaku usaha yang menawarkan  produk  melalui  Sistem  Elektronik  harus  menyediakan  informasi yang  lengkap dan benar berkaitan dengan syarat kontrak, produsen, dan produk yang  ditawarkan”;  dan  Pasal  10  Ayat  (1)  “Setiap  pelaku  usaha  yang menyelenggarakan  Transaksi  Elektronik  dapat  disertifikasi  oleh  Lembaga Sertifikasi  Keandalan.”  Pengertian  “dapat”  berarti  tidak  harus,  sehingga  RME dapat disertifikasi atau tidak disertifikasi.
RME  adalah  penggunaan  perangkat  teknologi  informasi  untuk pengumpulan,  penyimpanan,  pengolahan  serta  peng-akses-an  data  yang tersimpan  pada  RM  pasien  di  rumah  sakit  dalam  suatu  sistem  manajemen  basis data  yang  menghimpun  berbagai  sumber  data  medis.  Bahkan  beberapa  rumah sakit  modern  telah  menggabungkan  RME  dengan  aplikasi  Sistem  Informasi Manajemen  Rumah  Sakit  (SIMRS)  yang  merupakan  aplikasi  induk  yang  tidak hanya  berisi  RME  tetapi  sudah  ditambah  dengan  fitur-fitur  seperti  administrasi, billing ,  dokumentasi  keperawatan,  pelaporan  dan dashboard  score  card . 34 RME juga dapat diartikan sebagai lingkungan aplikasi yang tersusun atas penyimpanan data  klinis,  sistem  pendukung  keputusan  klinis,  standarisasi  istilah  medis, entry data  terkomputerisasi,  serta  dokumentasi  medis  dan  farmasi.  RME  juga
33 Supra no 8 ,  Pasal 2 Ayat (1).
34 Wimmie Handiwidjojo, supra no. 11.
bermanfaat  bagi  paramedis  untuk  mendokumentasikan,  memonitor,  dan mengelola pelayanan kesehatan yang diberikan pada pasien di rumah sakit. Secara hukum  data  dalam  RME  merupakan  rekaman  legal  dari  pelayanan  yang  telah diberikan pada pasien. Rumah sakit memiliki hak untuk menyimpan data tersebut. RME  berbeda  dengan  Rekam  Kesehatan  Elektronik  (RKE).  RKE  merupakan kumpulan  dari  RME  pasien  yang  ada  di  masing-masing  rumah  sakit  (pusat pelayanan kesehatan). RKE dapat diakses dan dimiliki  oleh pasien serta datanya dapat  digunakan  di  pusat  pelayanan  kesehatan  lain  untuk  keperluan  perawatan berikutnya. RKE baru dapat terwujud jika sudah ada standarisasi format data RME pada  masing-masing  rumah  sakit  sehingga  data-data  tersebut  dapat diintegrasikan.  Untuk  mewujudkan  RKE  dibutuhkan  suatu  sistem  yang terintegrasi  dan  disepakati  bersama  oleh  masing-masing  pusat  pelayanan kesehatan  pada  suatu  wilayah  tertentu  atau  bahkan  yang  lebih  luas  dari  itu misalkan bersifat nasional. 35
Kegunaan RM atau RME dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain: 36
1) Aspek  administrasi:  isinya  menyangkut  tindakan  berdasarkan wewenang & tanggung jawab bagi tenaga kesehatan.
2) Aspek  medis:  karena  catatan  tersebut  dipakai  sebagai  dasar merencanakan pengobatan & perawatan yang akan diberikan.
3) Aspek hukum: karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian  hukum  atas  dasar  keadilan  dalam  usaha  menegakkan hukum serta bukti untuk menegakkan keadilan.
4) Aspek  keuangan:  dapat  menjadi  bahan  untuk  menetapkan pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
5) Aspek penelitian: karena mengandung data atau informasi sebagai aspek  penelitian  &  pengembangan  ilmu  pengetahuan  di  bidang kesehatan.
6) Aspek  pendidikan:  karena  menyangkut  data  informasi  tentang perkembangan kronologis pelayanan medik terhadap pasien yang dapat dipelajari.
35 Id.
36 https://hukumkes.wordpress.com/2008/03/06/aspek-hukum-rekam-medik-di- indonesia/(terakhir diakses 19 Juni, 2017).
7) Aspek  dokumentasi:  karena  merupakan  sumber  yang  harus didokumentasikan yang dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban & laporan.
Di Indonesia penggunaan inovasi RME masih berjalan lambat. 37 Beberapa alasan mengapa RME tidak berkembang cepat adalah: 38
a. Banyak pihak yang mencurigai bahwa RME tidak memiliki payung hukum yang jelas,  khususnya  berkaitan  dengan  penjaminan  agar  data  yang  tersimpan terlindungi  terhadap  unsur privacy , confidentiality maupun  keamanan informasi  secara  umum.  Secara  teknis,  teknologi  enkripsi  termasuk  berbagai penanda biometrik (misal: sidik jari) akan lebih protektif melindungi data dari tandatangan  biasa.  Namun,  masalahnya  bukan  pada  hal-hal  teknis melainkan pada aspek legalitas. Pertanyaan yang sering muncul seperti bagaimana rumah
37 Padahal  RME  memiliki  kelebihan,  yaitu  :  1).Tingkat  kerahasiaan  dan  keamanan  dokumen elektronik  semakin  tinggi  dan  aman.  Salah  satu  bentuk  pengamanan  yang  umum  adalah  RME dapat dilindungi dengan sandi sehingga hanya orang tertentu yang dapat membuka berkas asli atau  salinannya  yang  diberikan  pada  pasien,  ini  membuat  keamanannya  lebih  terjamin dibandingkan dengan RM konvensional; 2).Penyalinan atau pencetakan RME juga dapat dibatasi, seperti yang telah dilakukan pada berkas multimedia (lagu atau video) yang dilindungi hak cipta, sehingga  hanya  orang  tertentu  yang  telah  ditentukan  yang  dapat  menyalin  atau  mencetaknya; 3).RME  memiliki  tingkat  keamanan  lebih  tinggi  dalam  mencegah  kehilangan  atau  kerusakan dokumen  elektronik,  karena  dokumen  elektronik  jauh  lebih  mudah  dilakukan  ‘ back-up’ dibandingkan  dokumen  konvensional;  4).RME  memiliki  kemampuan  lebih  tinggi  dari  hal-hal yang  telah  ditentukan  oleh  PERMENKES  No  269  Tahun  2008,  misalnya  penyimpanan  rekam medis sekurangnya 5 tahun dari tanggal pasien berobat (Pasal 7), RME dapat disimpan selama puluhan  tahun  dalam  bentuk  media  penyimpanan  cakram  padat  (CD/DVD)  dengan  tempat penyimpanan yang lebih ringkas dari   RM konvensional yang membutuhkan  banyak tempat & perawatan  khusus;  5).Kebutuhan  penggunaan  RM  untuk  penelitian,  pendidikan,  penghitungan statistik,  dan  pembayaran  biaya  pelayanan  kesehatan  lebih  mudah  dilakukan  dengan  RME karena  isi  RME  dapat  dengan  mudah  diintegrasikan  dengan  program  atau software sistem informasi  rumah  sakit  atau  klinik  atau  praktik  tanpa  mengabaikan  aspek  kerahasiaan.  Hal  ini tidak  mudah  dilakukan  dengan  RM  konvensional;  6).RME  memudahkan  penelusuran  dan pengiriman  informasi  dan  membuat  penyimpanan  lebih  ringkas.  Dengan  demikian,  data  dapat ditampilkan  dengan  cepat  sesuai  kebutuhan;  7).RME  dapat  menyimpan  data  dengan  kapasitas yang besar, sehingga dokter dan staf medik mengetahui rekam jejak dari kondisi pasien berupa riwayat  kesehatan  sebelumnya,  tekanan  darah,  obat  yang  telah  diminum  dan  tindakan sebelumnya  sehingga  tindakan  lanjutan  dapat  dilakukan  dengan  tepat  dan  berpotensi menghindari medical  error ;  8).  UU  ITE  juga  telah  mengatur  bahwa  dokumen  elektronik (termasuk  RME)  sah  untuk  digunakan  sebagai  bahan  pembuktian  dalam  perkara  hukum. Bandingkan  dengan  dengan  https://imamafifhidayat.wordpress.com/2016/10/27/rekam- medis-elektronik-serta-aspek-hukum-yang-terkait/ (terakhir  diakses 22 Juni , 2017).
38 Id.
sakit mampu memberikan perlindungan terhadap keamanan data pasien dari tangan  orang-orang  yang  tidak  bertanggungjawab?,  bagaimana  keabsahan dokumen  elektronik?  dan  bagaimana  jika  terjadi  kesalahan  dalam  penulisan data  medis  pasien.  ?  Untuk  menjawab  hal  itu  semua  diperlukan  regulasi  dan legalitas  yang  jelas.  Tetapi  pembuatan  regulasi  tidak  dapat  menandingi kecepatan  kemajuan  teknologi  informasi.  Di  beberapa  negara  bagian  di  AS, rumah  sakit  hanya  mencetak RME  jika  akan dijadikan  bukti  hukum.    Di  Wan Fang  Hospital,  Taipei  justru  sebaliknya.  Rumah  sakit  selalu  menyimpan  RM tercetak  yang  harus  ditandatangani  oleh  dokter  sebagai  hasil printout dari RME pasien.
b. Tantangan  berikutnya  adalah  alasan  klasik  seperti  ketersediaan  dana.  Aspek finansial  menjadi  persoalan  penting  karena  rumah  sakit  harus  menyiapkan infrastruktur teknologi informasi (komputer, jaringan kabel maupun nirkabel, listrik,  sistem  pengamanan,  konsultan,  pelatihan  dsb.).  Rumah  sakit  biasanya memiliki anggaran terbatas, khususnya untuk teknologi informasi.
c. RME tidak menjadi prioritas 39 karena lebih mengutamakan sistem lain seperti sistem  penagihan  elektronik  ( computerized  billing  system ),  sistem  akuntansi, sistem  penggajian  dsb.  Rumah  sakit  beranggapan  bahwa  semua  sistem  lebih diutamakan  karena  dapat  menjamin  manajemen  keuangan  rumah  sakit  yang cepat, transparan dan bertanggung jawab.
RM atau RME merupakan informasi  penting bagi pasien karena itu dokter atau  rumah  sakit    mempunyai  kewajiban  untuk  memberitahukan  dengan  benar, jelas  dan  jujur  berkaitan  dengan  pelayanan  kesehatan  yang  telah  diberikan
39 Hal ini mengingat RME juga memilik kelemahan sebagai berikut:1).Membutuhkan investasi awal yang  lebih  besar  daripada  RM  kertas,  untuk  perangkat  keras,  perangkat  lunak  dan  biaya penunjang  (seperti  listrik);  2).Waktu  yang  diperlukan  oleh key  person dan  dokter  untuk mempelajari  sistem  dan  merancang  ulang  alur  kerja;  3).Konversi  RM  kertas  ke  RME membutuhkan  waktu,  sumber  daya,  tekad  dan  kepemimpinan;  4).Risiko  kegagalan  sistem computer;  5).Masalah  keterbatasan  kemampuan  penggunaan  komputer  dari  penggunanya;
6).Belum adanya standar ketetapan RME dari pemerintah. Id.
kepada  pasien.  Selanjutnya,  melalui    RM  atau  RME,  pasien  memiliki  hak  untuk diberikan  pembinaan  tentang  pengobatan  yang    sedang  dilakukan  oleh  dokter atau  rumah  sakit  agar  penyakitnya  cepat  sembuh,  dan  pelayanan    kesehatan dalam  pembinaan    tersebut  harus  dilakukan  secara  benar,  jujur,  dan  tidak diskriminatif.  Kemudian,  pasien  juga  mempunyai  hak  untuk  dirahasiakan  data pribadinya (termasuk riwayat  kesehatannya).
RM atau  RME berkaitan dengan perlindungan konsumen 40 (pasien), yaitu ketentuan  tentang  hak  konsumen  atas  informasi  yang  benar,  pembinaan,  dan pelayanan  kesehatan  sebagai  diatur  dalam  Pasal  4  huruf  c,  f,  g,  dan  i  UU  No  8 Tahun 1999 yang berbunyi: Hak konsumen adalah: “…c. hak atas informasi yang benar, jelas, dan jujur mengenai kondisi dan jaminan barang dan/atau jasa”; “…g. hak  untuk  diperlakukan  atau  dilayani  secara  benar  dan  jujur  serta  tidak diskriminatif”;  dan  “...i    hak-hak  yang  diatur  dalam  ketentuan  peraturan perundang-undangan  lainnya,  misal  hak  untuk  dirahasiakan  data  pribadinya (termasuk  riwayat kesehatannya)”. Pelanggaran terhadap kewajiban memberikan informasi  yang  benar,  jelas,  dan  jujur  serta  merahasiakan  data  pribadi  (riwayat kesehatan)  pasien  termasuk  Pasal    8  huruf  a  UU  Perlindungan  Konsumen  yang mengatakan  “tidak  memenuhi  atau  tidak  sesuai  dengan  standar  yang dipersyaratkan  dan  ketentuan  peraturan  perundang-undangan,”dapat  dipidana berdasarkan Pasal 62 Ayat (1) UU tersebut dengan pidana penjara paling lama 5 (lima)  tahun  atau  pidana  denda  paling  banyak  Rp  2.000.000.000,00  (dua  miliar rupiah).
Ketiadaan    RM  atau  RME  dalam   pelayanan  kesehatan  mempunyai  akibat hukum  berkaitan  dengan  (1).  Penanggungjawab    RM  atau  RME;    (2).  Sanksi
40 Konsumen adalah setiap orang pemakai barang dan/atau jasa yang tersedia dalam masyarakat, baik  bagi  kepentingan  diri  sendiri,  keluarga,  orang  lain  maupun  makhluk  hidup  lain  dan  tidak untuk  diperdagangkan.  Berdasarkan  ketentuan  tersebut  pasien  dapat  dikategorikan  sebagai konsumen.  Lihat Pasal 1 ayat 2 UU No 8 Tahun 1999.
pelanggaran  atas  ketentuan  RME. 41 RM  atau  RME    milik  Rumah  sakit    sebagai penanggungjawab  integritas  dan  kesinambungan  pelayanan  serta  tanda  bukti rumah sakit  terhadap segala upaya dalam  penyembuhan pasien;  RM juga milik tenaga  kesehatan  kesehatan  memegang  berkas  RM  asli.    Direktur  Rumah  Sakit bertanggungjawab  atas:    a.  Hilangnya,  rusak,    atau    pemalsuan      RM;    b. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak;  Isi RM adalah milik pasien yang harus dijaga  kerahasiaannya.
Ketidaksediaan 42 RM  atau  RME    pada  sarana  pelayanan  kesehatan dipandang  sebagai  pelanggaran  di  bidang  administrasi,  karena  itu  sanksi  yang dijatuhkan  berupa  sanksi  administratif,  yaitu  berupa  teguran  lisan  sampai pencabutan  surat  ijin. 43 Selain  itu,  pelanggaran  atas  ketentuan  RM  yaitu  tidak menyediakan  fasilitas RM diatur dalam Pasal 79 huruf b UU Praktek Kedokteran, diancam  sanksi  pidana  kurungan  paling  lama  1  (satu)  tahun  atau  denda  paling banyak  Rp.  50.000.000,-  (Lima  puluh  juta  rupiah).    Tindak  pidana  tersebut merupakan  delik  biasa,  sehingga  tidak  memerlukan  pengaduan  dari  pihak-pihak yang  merasa dirugikan.
Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan  RM, berkas dan catatan  tidak  boleh    dihilangkan  atau  dihapus  dengan  cara  apapun.  Perubahan catatan atau kesalahan dalam RM hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan paraf petugas yang bersangkutan; setiap catatan RM harus dibubuhi nama, waktu, tanda tangan petugas yang memberi pelayanan (langsung) atau tindakan.  Apabila dalam  pencatatan  RM  menggunakan  teknologi  informasi  elektronik,  kewajiban
41 Edi Wahjuningati. REKAM MEDIS DAN ASPEK HUKUMNYA  http://sap.ubhara.ac.id/wp- content/uploads/2012/01/rekam-medis.pdf (terakhir diakses23 Juni, 2017).
42 Collins  v  Westlake  Community  Hospital,  57  illinois,  2 nd 388,  312  N.E.2 nd 614,1974.  Seorang dokter memberikan instruksi  kepada perawat untuk mengadakan observasi terhadap keadaan jari kaki pasien yang dipasangkan kayu spalk. Penggugat mengatakan bahwa staf Rumah  Sakit telah  lalai  untuk  mengadakan  observasi  terhadap  kakinya,  sehingga  sampai  harus  diamputasi. Tidak  adanya  catatan  dalam  RM  bahwa  telah  dilakukannya  observasi  pada  saat-sat  kritis  oleh hakim dianggap tidak adanya obersvasi tersebut. Lihat J Guwandi, supra catatan no 14,  230.
43 Supra  no. 14, Pasal 17.
membubuhi tanda tangan dapat digantikan dengan menggunakan nomor identitas pribadi  ( personal  identification  number ).  Pelanggaran  terhadap  ketentuan tersebut, dapat  dikenakan sanksi perdata, sebagaimana diatur dalam Pasal 1365 KUHPerdata  “tiap  perbuatan  melanggar  hukum,  yang  mengakibatkan  kerugian bagi  orang  lain,  mewajibkan  orang  yang  karena  kesalahannya  menyebabkan kerugian itu, mengganti kerugian tersebut.”  Isi Rekam Medis merupakan rahasia kedokteran  yang  harus  dijaga  kerahasiannya  oleh  setiap  tenaga  kesehatan, sehingga  pembukaan  isi  Rekam  Medis  secara  melanggar  hukum  dapat menyebabkan  tenaga  kesehatan  yang  bersangkutan  dikenakan  sanksi  pidana, perdata, maupun administratif.

## Kedudukan  RM  atau  RME  sebagai  alat  bukti  dan  kekuatannya  menurut hukum pembuktian
Dari  sudut  pembuktian  hukum  pidana  di  pengadilan  terkait  kesalahan  di bidang  kesehatan:  a.  Proses  pembuktian  perkara  pidana  di  pengadilan  adalah menemukan  kebenaran  materiil  atau  kebenaran  sesungguhnya,  artinya pembuktian  tidak hanya  memerlukan  bukti-bukti  tertulis  tetapi  harus dikuatkan oleh alat bukti lain, misalnya saksi ahli; b. Dalam pembuktian, maka keseluruhan atau  sebagian  dari  informasinya  dapat  dijadikan  bukti  untuk  mendukung  upaya pembelaan bagi rumah sakit dan tenaga kesehatan khususnya dokter; c. Saksi ahli selain  harus  memberikan  keterangan  yang  benar  karena  disumpah,  juga  dapat membuktikan  bahwa  kesaksiannya  tersebut  beralasan  secara  keilmuan  yang dibuktikan dengan adanya keseluruhan atau sebagian dari informasi di dalam  RM pasien  terkait;  d.  Alat-alat  bukti  berupa    RM  dan  kesaksian  ahli  yang  sudah disumpah  akan  menjadi  bahan  pertimbangan  hakim,  dalam  memutuskan  kasus atas  gugatan  ada  tidaknya  kesalahan  dokter;  e.  Gugatan  atas  perbuatan  pidana, karena adanya kesalahan yang diperkuat dengan adanya unsur kesengajaan/kelalaian  dari  dokter  karena  tidak  mempersiapkan  segala  sesuatu
untuk mengantisipasi risiko yang dapat terjadi/timbul, sehingga pasien menderita cedera fatal bahkan sampai cacat atau meninggal.
RM  yang dapat dibawa ke pengadilan harus memenuhi syarat, yaitu: 1. RM tidak  ditulis  dengan  pensil;  2.  Tidak  ada  penghapusan;  3.  Coretan,  ralat  hanya dapat dilakukan pada saat itu juga dan diberi paraf; 4. Tulisan jelas dan terbaca; 5. Ada  tanda  tangan  dan  nama  petugas;  6.  Ada  tanggal  dan  waktu  pemeriksaan maupun tindakan; 7. Ada lembar persetujuan tindakan medis. 44
RM  dapat  dipergunakan  sebagai  alat  pembuktian    sebagaimana  diatur dalam  Pasal  1866  KUHPerdata  dan  Pasal  184  KUHAP.  Ketentuan  Pasal  1866 KUHPerdata  menyebutkan,  Alat  bukti  meliputi:  bukti  tertulis;  bukti  saksi; persangkaan;    pengakuan;  dan  sumpah.  Sedangkan  Pasal  184    Ayat  (1)  KUHAP, alat  bukti  yang  sah  dalam  hukum  pidana:  (1)  Keterangan  saksi;  (2)  Keterangan ahli; (3) Surat; (4) Petunjuk; (5) Keterangan terdakwa.
Ketentuan  Pasal 13  Ayat  (1)  huruf  c Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor 269/MENKES/PER/III/2008  Tentang  Rekam  Medis  menyatakan:  “Pemanfaatan Rekam  medis  dapat  dipakai  sebagai  alat  bukti  dalam  proses  penegakan  hukum, disiplin  kedokteran  dan  kedokteran  gigi  dan  penegakan  etika  kedokteran  dan kedokteran gigi.”
RME  sebagai  alat  bukti  diperkuat  oleh  UU  No  19  Tahun  2016  Tentang Perubahan  Atas  Undang-Undang  Nomor  11  Tahun  2008  Tentang   Informasi  dan Transaksi  Elektronik    (UU  ITE)  jo    Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor  269 Tahun  2008.  Ketentuan    Pasal  13  Ayat  (1)  huruf  b    PERMENKES  tersebut mengatakan:  pemanfaatan    RM  “sebagai  alat  bukti  hukum  dalam  proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi.”
44 http://medicalrecord.blogspot.co.id/2004/10/1-kasus-collins-vs-westlake-community.html (terakhir diakses 17 Juni 2017).
Ketentuan Pasal 5 dan 6 UU ITE menjelaskan:
Pasal 5 :
1. Informasi  elektronik  dan/atau  dokumen  elektronik  dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
2. Informasi  elektronik  dan/atau  dokumen  elektronik  dan/atau hasil cetaknya sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) merupakan perluasan  dari  alat  bukti  yang  sah  sesuai  dengan  Hukum  Acara yang berlaku di Indonesia.
3. Informasi  elektronik  dan/atau  dokumen  elektronik  dinyatakan sah apabila menggunakan sistem elektronik yang sesuai dengan ketentuan yang diatur dalan Undang-Undang ini.
Pasal 6 :
Dalam  hal  terdapat  ketentuan  lain  selain  yang  diatur  dalam  Pasal  5 Ayat (4) yang mensyaratkan bahwa suatu informasi harus berbentuk tertulis  atau  asli,  Informasi  elektronik  dan/atau  dokumen  elektronik dianggap sah sepanjang informasi yang tercantum di dalamnya dapat diakses, ditampilkan, dijamin keutuhannya, dan dapat dipertanggungjawabkan sehingga menerangkan suatu keadaan.
Keberadaan Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik mengikat dan  diakui  sebagai  alat  bukti  yang  sah  untuk  memberikan  kepastian  hukum terhadap Penyelenggaraan Sistem Elektronik dan Transaksi Elektronik, terutama dalam  pembuktian  dan  hal  yang  berkaitan  dengan  perbuatan  hukum  yang dilakukan melalui Sistem Elektronik. Khusus untuk Informasi Elektronik dan/atau Dokumen  Elektronik  berupa  hasil  intersepsi  atau  penyadapan  atau  perekaman yang  merupakan  bagian  dari  penyadapan  harus  dilakukan  dalam  rangka penegakan  hukum  atas  permintaan  kepolisian,  kejaksaan,  dan/atau  institusi lainnya yang kewenangannya ditetapkan berdasarkan undang-undang
Kendala  yang  dihadapi  dalam  proses  pembuktian  ialah  keterangan  ahli yang  diatur  dalam  pasal  186  KUHAP.  Keterangan  ahli  yang  dimaksudkan  dapat juga sudah diberikan pada waktu pemeriksaan oleh penyidik atau penuntut umum yang  dituangkan  dalam  satu  bentuk  laporan  dan  dibuat  dengan  mengingat
sumpah  pada  waktu  menerima  jabatan/pekerjaan  tersebut.  Apabila  hal  tersebut tidak  diberikan  pada  waktu  pemeriksaan  oleh  penyidik/penuntut  umum,  maka pada waktu pemeriksaan Penyidik atau Penuntut Umum di sidang diminta untuk memberikan keterangan dan dicatat dalam berita acara pemeriksaan. Keterangan tersebut  diberikan  setelah  mengucapkan  sumpah  atau  janji  di  hadapan  sidang mengenai  kebenaran  keterangannya  sebagai  saksi  ahli.  Sumpah  atau  janji  yang diberikan  sebagai  saksi  ahli  harus  dibedakan  dengan  sumpah  /janji  yang diucapkan  pada  waktu  menerima  jabatan/  pekerjaan  (sumpah  jabatan).
Keterangan ahli yang dimaksudkan oleh Pasal 186 KUHAP tersebut apabila dikaitkan  dengan  hubungan  antara  dokter  atau  dokter  gigi  dan  pasien  dapat dituangkan  dalam  bentuk  baik  tertulis  maupun  tidak  tertulis.  Keterangan  ahli yang  berwujud  tertulis  dapat  berupa  RM  atau  RME.    Fungsi  legal  dari  RM  atau RME  ialah sebagai alat bukti apabila terjadi silih pendapat/ tuntutan dari pasien dan  di  lain  pihak  sebagai  perlindungan  hukum  bagi  dokter.    RM  atau  RME  yang merupakan  catatan  mengenai  dilakukannya  tindakan  medis  tertentu  itu  secara implisit juga mengandung persetujuan tindakan medis ( informed consent ), karena tindakan medis tidak akan dilakukan apabila tidak ada persetujuan dari pasien.
Apabila  RM  atau  RME    yang  mempunyai  multifungsi  tersebut  dikaitkan dengan Pasal 184 KUHAP, maka  RM atau RME  selain berfungsi sebagai alat bukti surat juga berfungsi sebagai alat bukti keterangan ahli yang dituangkan sebagai isi RM  atau  RME.    Isi  RM  atau  RME  adalah  milik  pasien.  Dokter  wajib  menjaga kerahasiaannya, berbentuk ringkasan yang  dapat diberikan, dicatat, atau dicopy 45 oleh  pasien  atau  orang  yang  diberi  kuasa  atau  atas  persetujuan  tertulis  pasien atau  keluarga  pasien  yang  berhak  untuk  itu.  Penjelasan  isi    RM  atau  RME  dapat dilakukan apabila diperlukan sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum,
45 Young v. Madison General Hospital, 40 Oll.App.3 rd .113, 351 N.E. 2 nd 276 (1976). Rumah Sakit tidak wajib membuat fotocopi secara Cuma-Cuma. Rumah Sakit berhak untuk memolak pembuatan fotocopi dari RM pasien yang tebal. Rumah Sakit boleh mengizinkan pemohon untuk melihat RM aslinya dan menunjukan bagiaa-bagian mana yang hendak dibuat fotocopi atas biaya pemohon. Lihat J Guwandi, supra catatan no 14, 235.
disiplin  kedokteran  dan  kedokteran  gigi  dan  penegakan  etika  kedokteran  dan etika  kedokteran  gigi.  Informasi  tentang  identitas,  diagnosis,  riwayat  penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal antara lain untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan.
Penjelasan  tentang  isi  RM  atau  RME    hanya  boleh dilakukan  oleh  dokter atau  dokter  gigi  yang  merawat  pasien  dengan  izin  tertulis  pasien  atau berdasarkan  peraturan  perundang-undangan.  Sedangkan  pimpinan  sarana pelayanan  kesehatan  dapat  menjelaskan  isi  RM  atau  RME  secara  tertulis  atau langsung kepada  pemohon  tanpa  izin  pasien berdasarkan  peraturan  perundang- undangan. Dalam hal demikian, atas perintah pengadilan, dokter, dokter gigi yang bertanggungjawab  atas  perawatan  pasien  atau  pimpinan  rumah  sakit  dapat memberikan fotokopi RM di samping kesimpulan (yang merupakan pendapatnya). Fotocopy ini memang tidak ditegaskan dalam  PERMENKES No 269/2008,  tetapi merupakan  pendapat  pakar hukum karena  RM atau RME berfungsi sebagai alat bukti.  Hal  ini    berarti  bahwa  hakim  dapat  menggunakan  RM  atau  RME  tersebut sebagai alat bukti di sidang pengadilan, namun tidak mengikat sifatnya, dan masih tergantung  pada  penilaian  hakim.  Dengan  demikian,  RM  atau  RME  dapat digunakan  sebagai  dasar  untuk  membuktikan  ada  tidaknya  kesalahan/kelalaian dokter/dokter  gigi  dalam  melaksanakan  profesi,  dan  di  segi  lain  RM  atau  RME dapat  digunakan  sebagai  dasar  pembelaan/perlindungan  hukum  bagi dokter/dokter gigi terhadap gugatan/tuntutan yang ditujukan kepadanya.
Penggunaan  RM  atau  RME  sebagai  alat  bukti  di  pengadilan  hanya dimungkinkan  apabila  para  pihak  yaitu  dokter  atau  dokter  gigi,  pasien  dan penuntut umum mengajukan RM atau RME sebagai alat bukti untuk menemukan kebenaran  materil,  dan  memperjelas  ada  tidaknya  kesalahan/kelalaian  dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan profesinya. Dengan demikian  RM atau RME merupakan  alat  bukti  bahwa  dokter  atau  dokter  gigi  telah  mengupayakan
semaksimal mungkin melalui tahapan proses upaya pelayanan kesehatan sampai kepada satu pilihan terapi yang paling tepat yang berupa tindakan medis tertentu. Bagi  pasien,  RM    atau  RME  merupakan  alat  bukti  yang  dapat  digunakan  sebagai dasar apakah tindakan medis tertentu yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadapnya  itu  sudah  sesuai  dengan  standar  profesi.  Berdasarkan  itu,  dapat disimpulkan  bahwa  RM  atau  RME    mempunyai  fungsi  ganda  sebagai  alat  bukti, yaitu  :  (1)  Sebagai  alat  bukti  keterangan  ahli  (Pasal  186  dan  187  KUHAP).  (2) Sebagai alat bukti surat (Pasal 187 KUHAP). 46 Keterangan yang diberikan secara langsung  di  persidangan  oleh  seorang  ahli  dikategorikan  sebagai  alat  bukti keterangan  ahli,  sedangkan  keterangan  ahli  yang  diberikan  di  luar  persidangan secara  tidak  langsung  (dalam  bentuk  tertulis)  dikategorikan  sebagai  alat  bukti surat.
Alat bukti yang mirip dengan RM atau RME  dalam perkara pidana adalah Visum et Repertum yang  dapat dikategorikan sebagai keterangan ahli, surat dan juga  petunjuk.    RM  atau  RME  juga  merupakan  alat  bukti  surat,  keterangan  ahli. Namun  dapat  juga    dikategorikan  pula  sebagai  alat  bukti  petunjuk,  sepanjang dalam  pemeriksaan  isi  RM  atau  RME  menunjukkan  adanya  persesuaian  dengan alat bukti sah lain (keterangan saksi, surat dan keterangan terdakwa).  Perbedaan antara Visum  et  Repertum dengan  RM  atau  RME,  adalah  pada  prosedur pembuatannya  dan  peruntukannya. Visum  et  Repertum pembuatannya  harus memenuhi syarat formil, yaitu berdasarkan atas permintaan tertulis dari penyidik dan peruntukannya adalah sebagai  pengganti barang bukti dalam perkara hukum (pidana).  RM atau RME merupakan hasil pemeriksaan kesehatan oleh dokter atau sarana  kesehatan  yang  dilakukan  terhadap  pasien  untuk  kepentingan  pasien  itu
46 Ameln  1993,  http://khoirulanam31.blogspot.co.id/2009/06/rekam-medis-sebagai-alat- bukti.html (terakhir diakses 3 Juli , 2017).
sendiri.  Namun  demikian,  sebagai  alat  bukti  yang  sah  dalam  perkara  pidana kedudukan Visum et Repertum lebih kuat daripada RM atau RME. 47

## Penutup
Kewajiban  tenaga  kesehatan  atau  rumah  sakit  dalam  transaksi  terapeutik untuk  membuat  Rekam  Medis  atau Rekam  Medis    Elektronik    secara benar   dan bertanggung jawab untuk merahasiakan. Karena itu, ketiadaan Rekam Medis  atau Rekam  Medis  Elektronik  mengakibat  pengenaan  sanksi  administrasi,  tidak menyediakan    fasilitas  Rekam  Medis  dapat  dikenakan  sanksi  pidana,  serta ketidaklengkapan  dalam  pembuatan  Rekam  Medik  dapat  dikenakan  sanksi perdata.    Sedangkan  pembukaan    Rekam  Medis    atau  Rekam  Medis  Elektronik secara  melanggar  hukum  memiliki  konsekuensi    hukum  pidana,  perdata,  dan administrasi.
Kedudukan RM atau RME dalam trasaksi terapeutik merupakan Alat bukti berupa  surat  (jika  diberikan  diluar  pengadilan),  dan  keterangan  ahli  (apabila disampaikan  dalam  sidang  pengadilan)  tetapi  tidak    memiliki  kekuatan pembuktian  yang  mengikat    karena  hakim  bebas  untuk  menilai  kekuatan pembuktian tersebut.

## Daftar Pustaka

## Buku:
Bahder  Johan  Nasution,  Hukum  Kesehatan  Pertanggungjawaban  Dokter,  PT. Rineka Cipta, Jakarta, 2005.
Gito  Abdussalam,  Aspek  Perlindungan  Hukum  Rekam  Medis  Yang  Dijadikan Sebagai  Alat  Bukti  Dalam  Proses  Pemeriksaan  Perkara  Di  Pengadilan,
47 Bahder Johan Nasution, Hukum Kesehatan Pertanggungjawaban Dokter, PT. Rineka Cipta, Jakarta, 2005, hlm 62.
VeJ Volume 3 • Nomor 2 • 382
tersedia  dalam    repository.  unpas.ac.id/  10690  /1/Jurnal%20- %20Rekam%20Medis.docx.
Guwandi  J,  Trilogi Rahasi Kedokteran ( UI Press , Jakarta, 1992). _____________, Hukum Medik, (Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta,
2004).
Krummen, M.S. The Impact of the Electronic Medical Record on Patient Safety and Care, College of Health Professions Highland Heights, Kentukcy 2010.
Hanafiah  Jusuf  &  Amir  Amri,  Etika  Kedokteran  dan  Hukum  Kesehatan,  Edisi  3, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1999.
Hatta  Gemala,  Rancangan  Rekam  Kesehatan  Elektronik,  Jakarta,  Sub.  Dit.
Keterapian  Fisik  Direktorat  Keperawatan  dan  Keteknisan  Medik  Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI
Soedjono Dirdjosisworo, Sinopsis Kriminologi Indonesia,  Bandung, Mandar Maju, 1994.
Soerjono Soekanto dan Sri Mamudji, Penelitian Hukum Normatif : Suatu Tinjauan Singkat, PT RajaGrafindo Persada, Jakarta, 2004.
Sofwan  Dahlan,  Hukum  Kesehatan  Rambu-rambu  bagi  Profesi  Dokter  Edisi  3, Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 2001.

## Peraturan Perundang-undangan:
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, STB. Tahun 1847 No. 23. Kitab Undang-Undang Hukum Pidana, STB. Tahun 1917  No. 497,645. Kitab  Undang-Undang  Hukum  Acara  Pidana  Republik  Indonesia,  L.N.R.I.  Tahun 1981 No. 76.
Undang-Undang  Republik  Indonesia  Nomor    8  Tahun  1999,  Perlindungan Konsumen, L.N.R.I. Tahun 1999  No.42.
Undang-Undang    Republik  Indonesia  Nomor    29  Tahun  2004,    Praktek Kedokteran, LNRI Tahun 2004 No.116.
Undang-Undang  Republik  Indonesia  Nomor    19  Tahun  2019,  Informasi  dan Transaksi Elektronik, L.N.R.I Tahun 2016  No.251.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009,  Rumah Sakit, L.N.R.I. Tahun 2009 No. 153.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor  26 Tahun 1960, Lafal Sumpah Dokter, L.N.R.I 1960 No.69.
Peraturan  Menteri  Kesehatan    Republik  Indonesia  Nomor    749a/MENKES/
Per/XII/1989.
Peraturan  Menteri  Kesehatan    Republik  Indonesia  Nomor.  269/MENKES/ PER/III/2008, Rekam Medis/Medical Record.

## Jurnal:
Anton  Arifin,    Aspek  Hukum    Rekam  Medis, Jurnal  Yustisia,  ISSN  :  0852-0941 Nomor 37 Tahun  X  September –Nopember 1996.
Arief  Chandra  Gutama,  Heni  Siswanto,  Tri  Andrisman,  Penerapan  Rekam  Medis Dalam  Penegakan  Hukum  Pidana  Malpraktek  Kedokteran,  Jurnal  tersedia dalam  http://  download.  portalgaruda.org/  article.  php?  article=
374953&val= 8357&title= Penerapan%20Rekam %20Medis%20%
20Dalam%20Penegakan%20%20Hukum%20Pidana%20Malpraktek%20K edokteran (terakhir diakses 3 Agustus  2017).
Eko  Yudhi  Haryanto,  Kedudukan  Rekam  Medis  Dalam  Pembuktian  Perkara MAlpraktek  Di  Bidang  Kedokteran,  Jurnal    Lex  Crimen  Vol.  IV/No. 2/April/2015.
Fransiska Novita Eleanora, Analisis Yuridis Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Surat,
Jurnal Forum Ilmiah Volume 10 Nomor 3, September 2013
Henny  Saida  Flora,  kekuatan  Hukum  Rekam  Medik  Sebagai  Alat  Bukti  di Pengadilan, Jurnal Yustitia Edisi Nomor 77  Mei-Agustus 2009.
Nabil  Atta  Samandari,  Wila  Chandrawila  S  dan  Agus  H.  Rahim,  Kekuatan Pembuktian  Rekam  Medis  Konvensional  Dan  Elektronik,  Soepra  Jurnal Hukum Kesehatan, Vol. 2 | No. 2 | Th. 2016.
Tjen  D.W,  Rekam  Medis  Alat  Bukti  Hukum,  Jurnal  Ilmiah  Kesehatan,  5(3),  Sept 2013.
Internet: Ameln   tersedia dalam  http://khoirulanam31. blogspot. co.id/2009/06/ rekam- medis-sebagai-alat-bukti.html (terakhir diakses 3 Juli  2017).
Edi Wahjuningati. Rekam Medis dan Aspek Hukumnya http://sap.ubhara.ac.id/wp-content/uploads/2012/01/rekam-medis.pdf (terakhir diakses 23 Juni 2017).
http://yoyoke.web.ugm.ac.id/download/aspekhukumrekammedis.pdf,  (terakhir diakses 12 Juni 2017).
http://el-oneheart.blogspot.co.id/2012/05/aspek-etik-dan-hukum-rekam-medis. html (terakhir diakses 15 Juni  2017).
http://medicalrecord.blogspot.co.id/2004/10/1-kasus-collins-vs-westlake- community.html (terakhir diakses 17 Juni 2017).
https://hukumkes.wordpress.com/2008/03/06/aspek-hukum-rekam-medik-di- indonesia/(terakhir diakses 19 Juni, 2017).
https://imamafifhidayat.wordpress.com/2016/10/27/rekam-medis-elektronik- serta-aspek-hukum-yang-terkait/(terakhir diakses 22 Juni 2017).
Sugeng  medica,  manfaat-rekam-medis  https://sugengmedica.  wordpress.com /2012/ 03/06/  (terakhir diakses 9 April 2017).
Wimmie Handiwidjojo, Rekam Medis Elektronik tersedia dalam file:///C:/Users/kiki/Downloads/383-650-1-PB%20(2).pdf (terakhir diakses 2 Juni  2017).