Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) and Wong-Baker Faces Pain Rating Scale in Measuring  Pain Level of Patient With Mechanical Ventilation
Skala Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) dan
Wong-Baker Faces Pain Rating Scale dalam Menilai Derajat Nyeri pada Pasien dengan Ventilasi Mekanik
Arsyawina Mardiyono Sarkum
Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur

## Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes  Semarang
Email : wheena_maruko87@yahoo.com

## Abstract
Assesing pain in mechanically ventilated patients is a great challenge. Mechanical ventilated patients are often unable to self-report the presence of pain. CPOT is a behavioral pain scale which has been developed and validated for measuring pain in nonverbal critically ill adults. Purpose: This study was  to  compare  CPOT  and Wong-Baker by  examining  psychometric  properties  including  reliability, validity and responsiveness. Method : A repeated measures design was chosen for this quantitative study with 31 samples of mechanically ventilated patients. Result : The ICC values of inter-rater reliability were high at 0,965 for CPOT and low at 0,423 for Wong-Baker . Validity was demonstrated by the change in CPOT and Wong-Baker , which were significantly higher during painful procedures,with averages for CPOT 1,32 – 1,42 at rest and 2,39-4,26 during procedure ( p <0,001) and for Wong-Baker 4,52 – 4,65 at rest and 5,29-5,74 during procedure. The CPOT exhibited excellent responsiveness, with an effect size ranging from 5,0 to 5,4 better then Wong-Baker with an effect size ranging from 0,8 to 2,2. Conclusion : This study demonstrated  that  the  CPOT  can  be  valid,  reliabeland  more  responsiveness  for  measuring  pain  in mechanical ventilated patients.
Key words : CPOT, Wong-Baker, Pain, Mechanical ventilation

## Abstrak
Pengkajian  nyeri  pada  pasien  ventilasi  mekanik  merupakan  suatu  tantangan  besar.  Pasien dengan  ventilasi  mekanik  tidak  mampu  mengungkapkan  rasa  nyeri  yang  dirasakan.  Skala  CPOT merupakan  salah  satu  skala  nyeri  berbasis  perilaku  yang  telah  dikembangkan  dan  divalidasi  untuk mengkaji  nyeri  pada  pasien  dewasa  yang  dapat  berkomunikasi  secara  nonverbal.  Tujuan  :  Untuk membandingkan  skala  CPOT  dan Wong-Baker dengan  menguji  nilai  psikometri  meliputi  reliabilitas, validitas  dan  ketanggapan.  Metode  :  Penelitian  ini  merupakan  studi  kuantitatif  dengan  desain pengukuran berulang pada 31 orang pasien yang terpasang ventilasi mekanik pada waktu istirahat dan prosedur nyeri.Hasil : Skala CPOT menunjukkan nilai persetujuan antar pemeriksa yang lebih tinggi pada 0,965 dibandingkan Wong-Baker pada 0,423. Validitas ditunjukkan dengan peningkatan signifikan skor CPOT dan Wong-Baker pada saat dilakukan prosedur nyeri dengan rerata skor CPOT 1,32 – 1,42 pada saat istirahat menjadi 2,39-4,26 saat prosedur sedangkan skor Wong-Baker 4,52 – 4,65 pada saat istirahat menjadi 5,29-5,74 saat prosedur. Skala CPOT menunjukkan ketanggapan yang memuaskan dengan nilai besar efek antara 5,0-5,4 sedangkan Wong-Baker memiliki nilai besar efek antara 0,8-2,2. Kesimpulan : Hasil  penelitian  ini  menunjukan  bahwa  CPOT  merupakan  alat  ukur  yang  lebih  reliabel,  valid  dan
1) 2)
3)
1) 2), 3)
besar  efek  antara  5,0-5,4  sedangkan Wong-Baker memiliki  nilai  besar  efek  antara  0,8-2,2. Kesimpulan : Hasil penelitian ini menunjukan bahwa CPOT merupakan alat ukur yang lebih reliabel, valid dan tanggap untuk menilai nyeri pada pasien dengan ventilasi mekanik dibandingkan skala Wong- Baker .
Kata kunci: CPOT, Wong-Baker, Nyeri, Ventilasi mekanik

## 1. Pendahuluan
U n i t   p e r a w a t a n   i n t e n s i f merupakan  suatu  unit  yang  dirancang untuk memberikan perawatan pada pasien kritis. Nyeri merupakan salah satu stressor yang  sering  terjadi  pada  pasien  dengan sakit  kritis  (Campbell,  2010).  Sebuah penelitian  menyatakan  bahwa  hasil wawancara  pada  24  responden  pasca perawatan  di  perawatan  intensif,  63% pasien  tersebut  menyatakan  nyeri  derajat sedang sampai berat selama di perawatan intensif,  namun  penatalaksanaan  nyeri y a n g   d i l a k s a n a k a n   m a s i h   b e l u m memuaskan (Puntilo, 1990).
Beberapa  prosedur  yang  dapat mengakibatkan  nyeri  adalah  perubahan posisi  pasien,  penghisapan  lendir  dari trakea  pada  pasien  dengan  ventilasi mekanik,  penggantian  balutan  luka  dan pemasangan  ataupun  pelepasan  kateter (Cade, 2008).
Penilaian  nyeri  merupakan l a n g k a h   a w a l   d a l a m   m e n e n t u k a n penanganan  nyeri  yang  tepat.  Walaupun dokter  dan  perawat  pada  unit  perawatan kritis  selalu  berusaha  untuk  memperoleh laporan  tingkat  nyeri  yang  disampaikan sendiri  oleh  pasien,  banyak  faktor  yang mempengaruhi kemampuan pasien dalam mengungkapkan  rasa  nyeri  secara  verbal termasuk penggunaan obat sedasi, ventilasi mekanik dan perubahan tingkat kesadaran (Shannon, 2003). Ketidakmampuan pasien untuk  melaporkan  nyeri  sendiri  secara verbal maka observasi   perilaku nyeri dan gejala  fisiologis  menjadi  indikatot  penting untuk  menilai  nyeri  pada  pasien  (Hamill- Ruth,  1999).  Penelitian  sebelumnya  telah dilakukan  untuk  mengukur  validasi instrumen  pengkajian  nyeri  dengan indikator  perilaku,  tetapi  keterbatasan jumlah  sampel  (<40  pasien)  dan  hanya.
menggunakan tiga indikator yaitu ekspresi wajah,  ekstremitas  atas  dan  toleransi terhadap ventilator (Payen, 2001).
CPOT merupakan suata alat ukur nyeri  yang  direkomendasikan  untuk mengukur  nyeri  pada  pasien  dengan ventlasi  mekanik  (Cade,  2008).  Namun belum  semua  unit  perawatan  intensif menggunakan  alat  ukur  tersebut.  Skala yang lain, Wong-Baker merupakan alat ukur nyeri  alternatif  yang  masih  sering digunakan  di  beberapa  unit  perawatan intensif,  dimana  pasien  dengan  ventilasi mekanik dianalogikan seperti seorang anak yang  belum  mampu  menyampaikan  rasa nyeri yang dirasakan secara verbal.
Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah u n t u k   m e m b a n d i n g k a n   v a l i d i t a s , reliabilitas  dan  ketanggapan  skala  CPOT dan Wong-Baker  FACES  Pain  Rating  Scale dalam  menilai  nyeri  pada  pasien  dengan ventilasi  mekanik  selama  istirahar  dan prosedur nyeri.
2. Metode
P e n e l i t i a n   i n i   m e r u p a k a n penelitiankomparatif  dengan  pengukuran berulang.    Populasi  penelitian  ini  adalah pasien yang terpasang ventilasi mekanik di Ruang  ICU  RSUD  Tugurejo  Semarang. Sampel  penelitian  ini  adalah  responden terjangkau dan memenuhi kriteria inklusi: berusia  >18  tahun,  terpasang  ventilasi mekanik dan memiliki hemodinamik stabil. Adapun  kriteria  ekslusi:  pasien  yang mengalami  quadriplegia,  gangguan neuropati  perifer,  mendapatkan  obat-obat pelumpuh  otot,  dalam  pemberian  terapi r e s u s i t a s i .   T e k n i k   s a m p l i n g   y a n g digunakan  yaitu non  probability  sampling dengan consecutive sampling. Jumlah sampel penelitian ini adalah 31 orang dengan drop out sebesar 10%.
Instrumen  penelitian  ini  adalah skala  CPOTdan Wong-Baker  Faces  Pain Rating Scale .
A n a l i s i s   d a t a   p e n e l i t i a n menggunakan uji wilcoxon.

## 3. Hasil dan Pembahasan
Masing-masing  tim  mengkaji  38 pasien  yang  terpasang  ventilasi  mekanik.
Namun 7 orang pasien tidak masuk di
dalam  kriteria  inklusi  dikarenakan  pasien meninggal  sebelum  pengkajian  terisi lengkap.  Setiap  pasien  dikaji  3  kali  dalam satu hari (pagi, siang dan malam) oleh dua orang  perawat  yang  berbeda  pada  saat pasien  istirahat  dan  saat  prosedur  yang mengakibatkan nyeri. Jadi total pengkajian yang telah dilakukan adalah sebanyak 364 kali.  Karakteristik pasien ditunjukkan pada tabel 1.
Umur (y)
Jenis kelamin : Laki- laki/ Perempuan (n) Diagnosa Medik (n)
Nilai GCS Status Sedasi (n) 54,58 + 2.5* 14/14
Stroke (13) Sepsis (8) Gagal Ginjal Kronis (6) Gagal Jantung Kronis (2) Ketoasidosis (2) 4,97 + 0,71* Tidak Diberikan sedasi (26)
Diberikan Sedasi (5) Variabel Tabel 1. Karakteristik Responden * Nilai disebutkan dalam rerata + SD Nilai
Pasien  yang  tersedasi  menggunakan Midazolam  0,5  mg.  Perubahan  nilai indikator fisiologis telah ditunjukkan pada Tabel  2  .  Tabel  tersebut  menunjukkan bahwa terjadi peningkatan kedua indikator fisiologis,  baik  laju  nadi  maupun  tekanan arteri  rata-rata.  Terdapat  hubungan  yang signifikan  antara  skor  CPOT  dengan  dua variabel indikator fisiologis (laju nadi dan tekanan  arteri  rata-rata)  dengan  koefisien korelasi r =0,506  ( p =0,004)  untuk  laju  nadi dan r = 0,588 ( p < 0,001) untuk tekanan arteri rata-rata.  Ketika  skor  CPOT  dihubungkan d e n g a n   s k o r   R a m s a y ,   t i d a k
ditemukan  hubungan  yang  signifikan dengan koefisien korelasi negatif r = -0,358 ( p =  0,048).  Terdapat  hubungan  yang signifikan  antara  skor Wong-Baker dengan salah satu variabel indikator fisiologis yaitu laju nadi dengan koefisien korelasi r = 0,454 ( p =  0,010),  namun  skor Wong-Baker tidak menunjukkan  hubungan  yang  signifikan dengan  tekanan  arteri  rata-rata  dengan koefisien  korelasi r =  0,167  ( p =  0,371). Ketika  skor Wong-Baker dihubungkan dengan  skor  Ramsay,  tidak  ditemukan hubungan  yang  signifikan  dengan koefisien  korelasi  negatif r =  0,231  ( p = 0,211). Variabel Istirahat Prosedur nyeri Laju Nadi 105,68 ± 17,99 115,42 ± 18,14 Laju arteri rata-rata 105,97 ± 17,71 109,84 ± 16,54
Tabel 2. Nilai Indikator Fisiologis Saat Istirahat Dan Prosedur Nyeri
* Nilai disebutkan dalam rerata ± SD
Skor  CPOT  dan Wong-Baker saat istirahat  dan  saat  prosedur  nyeri ditunjukkan  pada  tabel  4.  Skor  kedua  alat ukur  ini  menunjukkan  peningkatan  skor nyeri  setelah  dilakukan  prosedur  nyeri dengan  perbedaan  yang  signifikan  antara saat  istirahat  dan  saat  prosedur  nyeri.
Reliabilitas  instrumen  ditunjukkan oleh  nilai  ICC  dan  perbandingan  hasil pengukuran  ketiga  tim  (pagi,  siang  dan malam).  Nilai  ICC  skala  CPOT    memiliki k e s e p a k a t a n   a n t a r   p e m e r i k s a
yang  sangat  baik  yaitu  sebesar  0,965  dan skala Wong-Baker memiliki  kesepakatan antar  pemeriksa  yang  tidak  terlalu  baik yaitu  sebesar  0,423.  Hasil  perbandingan hasil  penilaian  nyeri  antara  ketiga  tim (pagi, siang dan malam) ditunjukkan pada tabel 3. Pada tabel tersebut diperoleh hasil bahwa  tidak  terdapat  perbedaan  yang signifikan  antara  hasil  penilaian  tim  pagi, siang dan malam.
Tabel 3. Perbedaan Skor Skala CPOT dan Wong-Baker Masing-masing Tim Perawat
Ketanggapan  instrumen  dilihat  dari nilai  besar,  untuk  skala  CPOT  memiliki n i l a i   b e s a r   e f e k   y a n g   s a n g a t memuaskansedangkan untuk skala Wong-
Hal  ini  menunjukkan  bahwa  skala  CPOT memiliki  kemampuan  yang  lebih  baik d a r i p a d a   s k a l a W o n g - B a k e r d a l a m mendeteksi nyeri.(Tabel 4)
a. Validitas,  Reliabilitas  dan  Ketanggapan

## CPOT
Hasil penelitian telah ditunjukkan bahwa  skala  CPOT  merupakan  alat  ukur dengan  nilai  psikometri  yang  baik  ketika digunakan  pada  pasien  dengan  ventilasi mekanik  yang  di  rawat  di  Ruang  Unit Perawatan  Intensif.  Reliabilitas  CPOT ditunjukkan  oleh  nilai inter-rater  reliability yang  tinggi  (ICC  =  0,965),  nilai  tersebut menunjukkan bahwa CPOT memiliki nilai kesepakatan  antar  pemeriksa  yang  tinggi. Dengan  kata  lain  dapat  diartikan  bahwa
skala CPOT akan selalu menghasilkan skor yang  konsisten  walaupun  digunakan  oleh penilai  yang  berbeda.  Nilai  persetujuan antar  pemeriksa  dalam  penelitian  ini hampir  sama  dengan  beberapa  penelitian sebelumnya,  hal  ini  diasumsikan  peneliti karena  skala  CPOT  merupakan  alat  ukur yang  telah  direkomendasikan  untuk menilai nyeri pada pasien dengan ventilasi mekanik  baik  sadar  maupun  dengan penurunan  kesadaran  di  unit  perawatan intensif, sampel dalam penelitian ini relatif sama yaitu pada kelompok pasien dengan
Tabel 4. Perbedaan Skor Skala CPOT dan Wong-Baker Saat Istirahat dan Prosedur Nyeri
Dengan Besar Efek Instrumen Istirahat Prosedur nyeri Z p Besar Efek CPOT Tim Pagi Tim Siang Tim Malam 1,32 ± 0,54 1.39 ± 0,55 1,42 ± 0,56 4,23 ± 1,45 2,39 ± 1,51 4,26 ± 1,46 -4.673 -4.674 -4.740 < 0,001 < 0,001 < 0,001 5,4 5,2 5,0 Wong- Baker Tim Pagi Tim Siang Tim Malam 4,52 ± 0,89 4,65 ± 1,08 4,58 ± 1,47 5,29 ± 1,67 5,55 ± 1,84 5,74 ± 1,91 -2.364 -2.433 -2.680 0,018 0,015 0,007 2,2 0,8 0,8
Nilai disebutkan dalam rerata±SD
Nilai disebutkan dalam rerata±SD; * Tes Friedman T im  Pagi Tim  Siang Tim  Malam Nilai p * CPOT Istirahat Prosedur nyeri 1,32 ± 0,54 4,23 ± 1,45 1.39 ±  0,55 2,39 ±  1,51 1, 42 ± 0, 56 4, 26 ± 1, 46 0,174 0,651 Wong- Baker Istirahat Prosedur nyeri 4,52 ± 0,89 5,29 ± 1,67 4,65 ±  1,08 5,55 ±  1,84 4, 58 ± 1, 47 5, 74 ± 1, 91 0,944 0,358
ventilasi  mekanik  baik  sadar  maupun dengan  penurunan  kesadaran,  selain  itu juga  dipengaruhi  oleh  tingkat  pendidikan perawat yang melakukan penilaian adalah S1  keperawatan  dan  sebelumnya  telah d i b e r i k a n   p e l a t i h a n   t e n t a n g   c a r a melakukan  penilaian  nyeri  dengan menggunakan skala CPOT.
Validitas  CPOT  dalam  penelitian ini  juga  cukup  baik,hal  ini  ditunjukkan dengan adanya hubungan yang bermakna antara skor CPOT dan nilai dua parameter fisiologis  yaitu  laju  nadi  dan  MAP  saat dilakukan prosedur nyeri dengan koefisien korelasi  yang  kuat  dan  positif  Dalam penelitian yang dilakukan Puntilo et al telah ditarik  kesimpulan  bahwa  pada  pasien yang  tidak  mampu  berkomunikasi  seperti pasien dengan ventilasi mekanik, indikator fisiologis  yang  bisa  dijadikan  indikator dalam  menilai  skala  nyeri  adalah  tekanan darah dan tekanan arteri rata-rata (Puntillo, 1997).    Peningkatan  kedua  indikator fisiologis  ini  terjadi  karena  nyeri merupakan salah satu stressor bagi tubuh, sehingga  menghasilkan  sebuah  stimulasi simpatis  berupa  peningkatan  laju  nadi, tekanan  arteri  rata-rata,  jumlah  keringat dan  perubahan  ukuran  pupil  sebagai bentuk  kompensasi  tubuh  terhadap rangsangan nyeri tersebut (Hamill, 1999).
Validitas  skala  CPOT  pada penelitian  ini  juga  ditunjukkan  oleh peningkatan  rata-rata  skor  CPOT  setelah dilakukan prosedur nyeri. Pada penelitian ini  nilai  rata-rata  skor  CPOT  pada  saat istirahat  lebih  tinggi  daripada  penelitian sebelumnya  dimungkinkan  karena  pasien telah memiliki latar belakang sumber nyeri selain  tindakan  penghisapan  lendir, diantaranya  pemasangan  pipa  lambung, central atau arterial  line , restrain ,  dan penggantian  balutan  luka.  Karena,  semua pasien  yang  menggunakan  ventilasi mekanik terpasang pipa lambung.
Korelasi negatif antara skor CPOT dan  skor  Ramsay  menunjukkan  bahwa hubungan  antara  keduanya  memiliki arah yang berlawanan yaitu bilamana salah satu pengukuran  meningkat,  maka  hasil pengukuran  yang  lain  menurun.  Hal  ini
berarti nilai nyeri akan semakin rendah, bila tingkat  sedasi  semakin  tinggi.  Namun, korelasi  diantara  keduanya  hanya berkekuatan  cukup  sehingga  masih memungkinkan jika skala CPOT digunakan untuk  menilai  nyeri  pada  pasien  dengan penuruanan kesadaran.
Hasil perhitungan besar efek CPOT pada  saat  istirahat  dan  prosedur  nyeri adalah  >  0,8.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa CPOT  memiliki  ketanggapan  yang  sangat memuaskan.  Dengan  tingkat  ketanggapan yang  tinggi  ini,  berarti  skala  CPOT  akan lebih cepat dalam memprediksi nyeri pada p a s i e n   d e n g a n   v e n t i l a s i   m e k a n i k . Kemampuan  prediksi  skala  CPOT  ini m e m u n g k i n k a n   p e r a w a t   u n t u k memberikan  tindakan  penanganan  nyeri sedini  mungkin,  sehingga  beberapa komplikasi  yang  mungkin  akan  timbul s e b a g a i   d a m p a k   d a r i   n y e r i   d a p a t menghindari.
b. Validitas,  Reliabilitas  dan  Ketanggapan Wong-Baker
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan bahwa  skala Wong-Baker  Faces  Pain  Rating Scale merupakan  alat  ukur  dengan  nilai psikometri  yang  kurang  akurat  ketika digunakan  pada  pasien  dengan  ventilasi mekanik  yang  di  rawat  di  Ruang  Unit P e r a w a t a n   I n t e n s i f . W o n g - Baker menunjukkan  nilai  inter-rater reliability yang rendah (ICC = 0,423) , nilai tersebut  menunjukkan  bahwa Wong-Baker memiliki nilai kesepakatan antar pemeriksa yang  rendah.  Dapat  diartikan  bahwa apabila  skala Wong-Baker digunakan  oleh penilai  yang  berbeda,  maka  kemungkinan nilai yang dihasilkan juga akan berbeda. Nilai persetujuan antar pemeriksa yang belum memuaskan pada skala Wong- Baker disebabkan karena alat ukur ini hanya menggunakan  satu  indikator  nyeri  yaitu ekspresi  wajah.  Peneliti  berasumsi  bahwa gambaran wajah yang terdapat pada Wong- Baker kurang  mewakili  gambaran  wajah orang  dewasa,  tidak  semua  orang mengekspresikan  rasa  nyeri  yang  mereka rasakan  dengan  ekspresi  wajah  karena masih  banyak  bentuk  perilaku  lain  yang
dapat  dijadikan  sebagai  indikator diantaranya  mengerang,  menggosok- g o s o k   a r e a   y a n g   s a k i t ,   g e l i s a h , mengepalkan tangan, mengerutkan kening dan  meringis.  Pada  skor  terendah gambaran wajah yang digambarkan adalah gambar seseorang yang sedang tersenyum, tidak  semua  orang  mengungkapkan  rasa tidak  nyeri  dengan  tersenyum,  sebagian besar orang mengungkapkan nyeri dengan gambaran wajah yang datar sehingga pada r a t a - r a t a   s k o r   s a a t   t i d a k   n y e r i menunjukkan nilai yang cukup tinggi yaitu (4,52-4,65).
Validitas Wong-Baker dalam penelitian  ini  menunjukkan  hasil  yang cukup  baik,  hal  ini  ditunjukkan  dengan adanya  hubungan  yang  bermakna  antara skor Wong-Baker dengan  salah  satu parameter  fisiologis  yaitu  laju  nadi  saat dilakukan prosedur nyeri dengan koefisien korelasi cukup dan positif. Validitas skala Wong-Baker pada  penelitian  ini  juga ditunjukkan  oleh  peningkatan  rata-rata skor Wong-Baker setelah  dilakukan prosedur  nyeri.  Hal  ini  menunjukkan bahwa  skala Wong-Baker cukup  valid dalam  menilai  nyeri  pada  pasien  dengan ventilasi  mekanik  di  unit  perawatan intensif.
Dari  uji  hubungan  antara Wong- Baker dan  skor  ramsay  menunjukkan bahwa  tidak  terdapat  hubungan  antara kedua  skor  tersebut.  Hal  ini  berarti  level sedasi  tidak  mempengaruhi  naik  dan turunnya nilai skala nyeri. Sehingga dapat ditarik  kesimpulan  bahwa  skala Wong- Baker kurang efektif bila digunakan untuk menilai  nyeri  pada  pasien  dengan penuruanan kesadaran. Hasil perhitungan besar  efek Wong-Baker pada  saat  istirahat dan prosedur nyeri adalah (0,8-2,2). Hal ini menunjukkan bahwa Wong-Baker memiliki ketanggapan  yang  cukp  baik.  Dengan tingkat ketanggapan yang tinggi ini, berarti skala Wong-Baker juga  cepat  dalam memprediksi nyeri.
Keterbatasan dalam penelitian ini adalah  kemungkinan  terdapat  pengaruh dari  variabel  lain  yang  tidak  diketahui seperti  kecemasan  yang  sangat  erat.
kaitannya  dengan  penyakit  kritis  serta memiliki  karakteristik  tanda  dan  gejala yang hampir sama dengan nyeri
4. Simpulan dan Saran

## Simpulan
Berdasarkan hasil penelitian dapat d i s i m p u l k a n   b a h w a   s k a l a   C P O T merupakan  alat  ukur  yang  lebih  reliabel, valid  dan  tanggap  dalam  menilai  nyeri pada pasien dengan ventilasi mekanik

## Saran
Berdasarkan  simpulan  maka disarankan  agar  tenaga  kesehatan  baik dokter  maupun  perawat  menggunakan skala  CPOT  dalam  menilai  nyeri  dan manajemen terapi analgetik maupun sedasi pada pasien dengan ventilasi mekanik.

## 5. Daftar Pustaka
Cade,  C.  2008.  Clinical  tools  for  the assessment  of  pain  in  sedated critically  ill  adults.  Nursing  in Critical Care, 13(6), 288-297.
Campbell, G. dan Happ, M. 2010. Symptom identification  in  the  chronically critically  ill.  AACN  Advanced Critical Care, 21(1), 64-79.
Gelinas  C,  Fillion  L,  Puntillo  KA.  2006. Viens  C,  Fortier  M.  Validation  of the Critical-Care Pain Observation Tool  in  adult  patients.  Am  J  Crit Care 15:420e427.
Hamill-Ruth  RJ,  Marohn  ML.  1999. Evaluation of pain in the critically ill patient. Crit Care Clin;15:35–54. Hockenberry  MJ,  Wilson  D,  Winkelstein ML.  2005.  Wong's  Essentials  of Pediatric Nursing, 7th ed. St.Louis, MO: Mosby,  p. 1259
Kline  P.  A  psychometrics  primer.
2000.London:  Free  Association Books.
Payen J, Bru O, Bosson J, Lagrasta A, Novel E,  Deschaux  I,  et  al.  2001. Assessing  pain  in  critically  ill sedated  patients  by  using  a behavioural  pain  scale.  Crit  Care Med; 29(12):2258 - 63.
Puntillo  K.  1990.  Pain  experiences  of intensive care unit patients. Heart Lung19(5):526—33.
Puntillo,  K.,  Miakowski,  C.,  Kehrle,  K. Stannard, D., Gleeson, S. & Nye, P. 1 9 9 7 . R e l a t i o n s h i p   b e t w e e n behavioral  and  physiologic indicators  of  pain,  critical  care patients'self-reports
Ramsay  MAE,  Savege  TM,  Simpson  BRJ, Goodwin  R.  1974.  Controlled sedation  with  alphaxolone- alphadolone. Br Med J; 2:656 –9.
Riker  RR,  Picard  JT,  Fraser  GL.  1999. Prospective  evaluation  of  the
Shannon  K,  Bucknall  T.  2003.  Pain assessment  in  critical  care:  what have  we  learnt  from  research. Intensive  Crit  Care  Nurs.;19:154- 162.
Shrout  PE,  Fleiss  JL.  1979.  Intraclass correlation:  uses  in  assess  rater reliability. Psychol Bull;86:420–8
S u m m e r ,   G .   &   P u n t i l l o ,   K .   2 0 0 1 .
Management  of  surgical  and procedural  pain  in  a  critical  care setting.  Critical  Care  Clinics  of North America, 13, 319-327.
Wright JG, Young NL. 1997. A comparison o f   d i f f e r e n t   i n d i c e s   o f r e s p o n s i v e n e s s .   J   C l i n Epidemiol;50:239–47.