JBP Vol. 19, No. 1, April 2017 – William Sayogo

## POTENSI +DALETHYNE TERHADAP EPITELISASI LUKA PADA KULIT TIKUS YANG DIINFEKSI BAKTERI MRSA
William Sayogo* 1 , Agung Dwi Wahyu Widodo 2 , Yoes Prijatna Dachlan 3 1,2,3 Sekolah Pascasarjana Universitas Airlangga; Kampus B. Jl. Airlangga No. 4-6, Surabaya 60286, Telp. (031) 5041566 / Fax. (031) 5029856 Program Studi S2 Imunologi, Sekolah Pascasarjana Universitas Airlangga, Surabaya e-mail: * 1 sayogowilliam@gmail.com , 2 agungmd_imun@yahoo.com

## Abstrak
Proses  penyembuhan  luka  merupakan  bagian  regenerasi  jaringan  kulit  untuk  memperbaiki kerusakan. Proses ini akan terhambat dengan adanya infeksi bakteri, terutama bakteri MRSA (Methicillin resistant Staphylococcus aureus) yang resisten terhadap antibiotik dan mampu membentuk lapisan biofilm. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  efek  topikal +dalethyne terhadap  epitelisasi  pada  proses penyembuhan  luka  terinfeksi  MRSA  di  kulit  tikus  wistar.  Tiga  puluh  enam  ekor  tikus  Wistar,  berumur  3 bulan,  dibagi  dalam  6  kelompok,  kontrol  negatif  (didekapitasi  hari  keempat  dan  hari  keenam),  kontrol positif  (didekapitasi  hari  keempat  dan  keenam),  perlakuan  (didekapitasi  hari  keempat  dan  hari  keenam). Perlukaan pada kulit punggung dengan cara diinsisi menggunakan pisau sepanjang 2 cm dan kedalaman sampai  subkutan.  Luka  pada  kontrol  positif  diinfeksikan  MRSA,  kelompok  perlakuan  diinfeksikan  MRSA dan  diaplikasikan +dalethyne .  Setelah  didekapitasi  masing-masing  kelompok  pada  hari  ke-4  dan  ke-6, jaringan  kulit  difiksasi  dan  dibuat  preparat  dan  diberi  pewarnaan  Hemaktosilin  Eosin.  Panjang  epitel diukur  menggunakan  Optilab  yang  dipasang  pada  mikroskop  cahaya.  Data  panjang  epitel  dianalisis dengan  membandingkan  jumlah  rerata  dan  SD.  Panjang  epitel  pada  kelompok  perlakuan  lebih  tinggi dibandingkan  kontrol  positif  {(0,46±0,19)vs(0,21±0,16);(0,63±0,76)vs(0,42±0,301),  sedang  dibandingkan dengan kontrol negatif tidak jauh berbeda pada hari ke-4 dan ke-6 setelah perlukaan. Kesimpulan aplikasi topikal +dalethyne mempercepat  epitelisasi  pada  proses  penyembuhan  luka  kulit  tikus  yang  terinfeksi MRSA.
Kata kunci : Penyembuhan luka, infeksi MRSA, +dalethyne , epitelisasi

## Abstract
Wound healing is part of the regeneration of skin tissue from the damage. This will be hampered by the Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection.This study aims to determine the effect of +dalethyne against  epithelialization  in  wound  healing  of  the  skin  MRSA-infected  rats.  Thirty  six  Wistar rats, 3 months old, are divided into 6 groups, 2 groups of negative control, 2 groups of positive control, 2 groups of treatment group (All are sacrificed on the fourth day and sixth day).  Injury to the back skin of rats by a knife along the incised 2 cm and depth to subcutaneous. Wound of positive control groups infected by MRSA, wound in the treatment groups also infected MRSA and then applied topically +dalethyne . Each groups are sacrificed on day 4 and 6, the skin tissue is fixed, made histological preparations, stained with HE. The measurement of the epithelial length using Optilab mounted on a light microscope. The data are analyzed by comparing the mean and SD. The epithelial length in the treatment group was higher than the positive  control  {(0,46±0,19)vs(0,21±0,16);(0,63±0,76)vs(0,42±0,301),  being  compared  with  the  negative control  is  not  much  different.  Conclusion:  Topical +dalethyne accelerates  epithelialization  in  wound healing of the skin MRSA-infected rat.
Keywords: Wound healing, MRSA infection, +dalethyne , epithelialization
JBP Vol. 19, No. 1, April 2017 – William Sayogo

## 1. PENDAHULUAN
Infeksi  nosokomial  sampai  sekarang masih  menjadi  masalah  serius  terutama  pada pasien  yang  harus  menjalani  perawatan  di rumah  sakit  untuk  jangka  waktu  yang  lama. Beberapa bakteri penyebab infeksi nosokomial resisten terhadap satu atau beberapa antibiotik. Ini  menyebabkan  kondisi  pasien  yang  rawat inap  menjadi  lebih  buruk  bahkan  bisa menyebabkan  kematian  dan  tentu  saja  biaya yang  dikeluarkan  pasien  menjadi  lebih  besar. Tentu  ini  merugikan  masyarakat  pengguna pelayanan  kesehatan  seperti  di  rumah  sakit. Salah  satu  indikator  yang  dipakai  untuk menilai  kinerja  rumah  sakit  adalah  infeksi nosokomial,  yang  merupakan  indikator  mutu pelayanan  rumah  sakit.  Menurut  keputusan menteri  kesehatan  (kepmenkes)  tahun  2002 yang  termasuk  infeksi  nosokomial  adalah infeksi  saluran  kemih,  infeksi  luka  operasi, pneumonia nosokomial, bakteriemia nosokomial,  infeksi  phlebitis  serta  infeksi lainnya.  Kejadian  infeksi  nosokomial  di RSUD  Setjonegoro  kabupaten  Wonosobo menunjukkan  peningkatan  dari  tahun  2010- 2011 (0,37% menjadi 1,48% kasus). Prevalensi  angka  kejadian  infeksi  nosokomial di  RSUD  Setjonegoro  pada  semester  II  tahun 2009  (2,67),  semester  I  dan  II  tahun  2010 (3,12  dan  4,36),  serta  semester  I  dan  II  tahun 2011  (9,68  dan  19,71)  per  1000  pasien  rawat inap  (Nugraheni  et  al,  2012).  Kasus  infeksi nosokomial  di  Rumah  Sakit  Bhayangkara Surabaya  terbanyak  adalah  phlebitis  karena tindakan  pemasangan  infus.  Dari  tanggal  1 sampai  31  Mei  2013,  di  ruang  rawat  inap Rumah Sakit Bhayangkara Surabaya ditemukan  kejadian  phlebitis  dari  pasien  yang telah  dipasang  infus  terdapat  27  pasien  yang mengalami  phlebitis  dari  145  pasien  yang terpasang infus atau sekitar 18,6%, yang sudah menampakkan  adanya  tanda-tanda  phlebitis seperti bengkak di sekitar tusukan jarum infus, kemerahan, dan nyeri sepanjang vena (Fitriyanti,  2015).  Data  terakhir  dari  Centers for Disease Control and Prevention menunjukkan 60% tempat pelayanan kesehatan  di  Amerika  Serikat  terjadi  infeksi nosokomial yang disebabkan MRSA
( methicillin-resistant  Staphylococcus aureus ). MRSA tipe CA-MRSA ( community acquired MRSA)  saat  ini  menjadi  endemis  pada beberapa  rumah  sakit  di  Amerika  Serikat (Palavecino, 2014)
Infeksi  oleh  bakteri  menghambat  proses penyembuhan  luka  pada  kulit  pasien  yang menjalani  perawatan  di  rumah  sakit,  seperti pasien  yang  mendapat  tindakan  pembedahan, pemasangan  protesis  tulang,  pemasangan kateter  urin,  pemasangan  infus  dalam  waktu lama, luka gangren dan dekubitus pada pasien penyakit  metabolik  kronik  dengan  atau  tanpa mengalami  komplikasi  atau  pada  pasien dengan  defisiensi  imun.    Beberapa  mikroba yang  menyebabkan  infeksi  nosokomial  pada kulit  antara  lain Staphylococcus  aureus , Streptococcus  pyogenes , Acinetobacter  sp ., Pseudomonas  sp .  Di  penelitian  ini  dipilih bakteri Staphylococcus  aureus sebagai  salah satu  penyebab  infeksi  nosokomial  pada  kulit, dengan alasan bakteri ini biasanya merupakan bakteri  yang  sering  ditemukan  pada  suatu keadaan infeksi yang berat atau kondisi pasien yang  mengalami  defisiensi  imun  atau  infeksi gabungan  dengan  bakteri  lainnya,  bakteri  ini juga  dapat  menyebabkan  infeksi  yang  berat pada kulit (Tortora, 2016)
Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) termasuk  bakteri  yang mampu  menghasilkan  biofilm,  toksin  dan superantigen  sehingga  dapat  menghindari sistem  imun  dalam  tubuh  dan  juga  mampu melindungi  diri  dari perusakan  oleh antibiotik dengan transfer staphylococcal cassette chromosome mec (SSCmec) yang
menghasilkan  pelindung  terhadap  antibiotik yang mempunyai struktur methicillin. Staphylococcus aureus tipe ini bila menginfeksi  pada  kulit  yang  tidak  utuh (seperti  mengalami  luka)  akan  memperberat tingkat kesakitan (Murray et al, 2016)
Luka  pada  kulit  dapat  terjadi  oleh berbagai sebab antara lain luka karena trauma (mekanis,  kimia,  termal,  elektrik)  atau  juga bisa  dikarenakan  penyumbatan  pembuluh darah  (seperti  pada Buerger  disease ).  Luka menyebabkan  hilangnya  struktur  kulit  bisa hanya  terbatas  pada  epidermis    atau  bisa sampai  dermis  bahkan  juga  bisa  sampai
JBP Vol. 19, No. 1, April 2017 – William Sayogo
mengenai  otot.  Bila  luka  sampai  mengenai struktur  dermis  atau  otot  akan  disertai perdarahan  karena  pembuluh  darah  juga terkena.  Luka  menjadi port  d’entry bagi mikroorganisme untuk masuk ke dalam tubuh, menjadikan luka menjadi tidak steril. Mikroorganisme  patogen  yang  masuk  melalui kulit  yang  tidak  intak  dapat  menyebabkan infeksi,  dimana  infeksi  tersebut  bisa  bersifat lokal,  menyebar  sampai  jaringan  di  bawah kulit  bahkan  dapat  menyebar  secara  sistemik ke  organ  lain  tergantung  dari  patogenitas  dari mikroorganisme  tersebut.  Infeksi  tersebut memicu respon imunitas tubuh untuk mengeradikasi  kuman  tersebut.  Proses  imun tersebut bisa bersifat non spesifik ( innate ) dan bisa  juga  sampai  bersifat  spesifik  ( acquired ) (Abbas, 2015)
Ketika  trauma  terjadi  dan  merusak struktur  kulit  oleh  berbagai  sebab  terjadilah keradangan  atau  inflamasi  sebagai  aksi pertahanan  tubuh  yang  pertama  dalam mempertahankan  jaringan  kulit  agar  tidak terjadi  kerusakan  yang  meluas.  Pada  saat proses  keradangan  atau  inflamasi  tersebut berlangsung, terjadilah infiltrasi sel-sel radang seperti  PMN  ( polimorfonuclear ),  makrofag dan limfosit yang bertujuan untuk menghancurkan  jejas  dan  mikroorganisme patogen yang masuk ke daerah luka. PMN dan makrofag  akan  memfagosit  kuman  yang masuk melalui luka tersebut dan menghancurkan kuman tersebut dengan menghasilkan radikal bebas. Sedangkan limfosit diaktifkan melalui reseptor pengenalan  patogen  yang  diekspresikan  oleh sel  dendritik.  Limfosit  yang  teraktifasi  akan menghasilkan  sitokin  pro  inflamasi  (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8) (Modlin et al, 2008)
Epitelisasi merupakan salah satu mekanisme  dasar  penyembuhan  luka.  Tiga jaringan  pokok  yang  berperan  pada  proses penyembuhan  yaitu  jaringan  ikat,  pembuluh darah dan epitel. Proses epitelisasi berlangsung  kompleks  yang  melibatkan  sel epitel  berupa  perubahan  struktur  internal  sel epitel  meliputi  migrasi,  proliferasi  dan diferensiasi. Seringkali pada fase penyembuhan  tersebut  terjadi overlapping waktu,  fisiologi  dan  tipe  sel.  Hal  tersebut
tergantung  pada  etiologi  penyebab  luka,  ada tidaknya  infeksi,  adanya  obat  atau  tindakan yang mengintervensi (Han, 2016)
Adanya masalah resistensi bakteri terhadap  banyak  antibiotik,  menyebabkan angka  kematian  dikarenakan  infeksi  MRSA semakin tinggi. Diperlukan obat lain yang juga mempunyai  efektifitas  untuk  meeradikasi kuman yang resisten terhadap banyak antibiotik  menjadi  tantangan  saat  ini,  dengan harapan  angka  kematian  dikarenakan  infeksi MRSA  dapat  ditekan. +dalethyne merupakan senyawa  aktif  baru  yang  diekstrak  secara ozonisasi,  terdiri  dari  kombinasi  senyawa yaitu: minyak esensial ( aldehyde ), asam lemak (stearat,  oleat,  linoleat,  palmitat), iodine dan peroksida. +dalethyne tersebut  membentuk antimicrobial  agent yang  mampu  membunuh bakteri juga mampu merangsang pembentukan jaringan baru pada kulit yang mengalami luka.

## 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1   Struktur dan Fungsi Kulit
Kulit  merupakan  organ  tubuh  terluas, berat total berkisar 2,7 – 3,6 kg dan menerima sepertiga  dari  volume  darah  tubuh,  ketebalan kulit  bervariasi  antara  0,5  –  6,0  mm,  terdiri dari  sel  –  sel  dan  matriks  ekstraselular. Struktur  kulit  terdiri  dari  3  lapisan,  epidermis merupakan  lapisan  terluar  kulit  dan  tipis, dermis merupakan lapisan tebal dan terletak di dalam,  lapisan  di  bawah  dermis  terdapat jaringan lemak subkutan (hipodermis). Jaringan  hipodermis  merupakan  jaringan  ikat longgar  yang  melekat  di  bawah  dermis  (Chu, 2008)
Kulit manusia mempunyai banyak fungsi yang  penting  terutama  sebagai  pertahanan garis  depan,  melindungi  tubuh  dari  berbagai elemen  yang  berasal  dari  lingkungan  luar tubuh.  Jika  terjadi  luka  pada  kulit,  integritas pertahanan  kulit  menjadi  terganggu  dan menjadi tempat masuk berbagai mikroorganisme  seperti  bakteri  dan  virus. Kulit juga dapat menjadi faktor penting dalam kesehatan  mental  dan  kondisi  sosial  manusia (Han, 2016)
JBP Vol. 19, No. 1, April 2017 – William Sayogo

## Gambar 1. Struktur kulit
Fungsi  Epidermis  sebagai  pertahanan tubuh  terluar  terhadap  lingkungan  luar  tubuh. Suasana asam pada kulit melindungi kulit dari mikroorganisme.  Lapisan  keratin  yang  keras melindungi  tubuh  dari  invasi  mikroorganisme dan  infeksi  juga  menjaga  kelembaban.  Sel Langerhans  membentuk  reseptor  pengenalan baik  terhadap  mikroorganisme,  virus  bahkan senyawa asing yang selanjutnya mengaktifkan sistem imunitas. Kemampuan tubuh mempertahankan  kadar  air  penting  untuk menjaga kesehatan kulit. Jumlah dan distribusi pigmen melanin yang memberikan keragaman warna  pada  kulit  manusia.  Vitamin  D disintesis  di  epidermis  dengan  bantuan  sinar ultraviolet, sintesis ini dilakukan oleh keratinosit  yang  terletak  pada stratum  basale dan stratum spinosum dari epidermis (Flanagan, 2013) Dermis merupakan “rumah” dari komponen tambahan dari epidermis. Di dermis terdapat  sel  –  sel  imun  yang  berfungsi melawan  infeksi  yang  masuk  ke  dalam  kulit. Dermis menyediakan suplai darah, nutrisi dan oksigen  pada  dirinya  sendiri  dan  juga epidermis.  Dermis  juga  mempunyai  fungsi pengaturan suhu kulit melalui pembuluh darah superfisial  dan  reseptor  saraf  berfungsi  untuk sensasi rasa raba (Han, 2016)
Jaringan hipodermis atau subkutan merupakan lapisan yang terdiri dari lemak dan jaringan  ikat  yang  kaya  akan  pembuluh  darah dan  saraf.  Lapisan  ini  penting  dalam pengaturan suhu kulit dan tubuh (Han, 2016)

## 2.2 Luka dan Proses Penyembuhan
Luka adalah suatu kondisi dimana adanya kerusakan  pada  struktur  normal  kulit  dengan kedalaman  dan  tingkat  berat  ringan  dari kondisi  luka  yang  berbeda.  Luka  tidak  hanya berbentuk  goresan  atau  robekan  pada  lapisan kulit saja, tetapi bisa sampai jaringan di bawah kulit.  Luka  ada  yang  berbentuk  luka  terbuka, ada  yang  berbentuk  luka  tertutup.  Luka terbuka  misalnya  luka  insisi,  laserasi,  abrasi, luka tusuk, luka tembus. Luka tertutup berupa luka memar karena benda tumpul, lebam, luka dengan  jaringan  di  bawah  kulit  rusak  tetapi jaringan  epidermis  dan  dermis  masih  utuh. Kedalaman  luka  beragam,  kalau  hanya terbatas pada epidermis disebut luka superfisial,  bila  meliputi  sebagian  lapisan dermis  disebut  luka partial  –  thickness .  Luka full  –  thickness bila  luka  meliputi  seluruh lapisan  epidermis  dan  dermis  bahkan  bisa mengenai  jaringan  di  bawah  kulit  seperti jaringan  subkutan,  fasia  dan  otot.  Luka  akut adalah  luka  yang  proses  penyembuhannya dapat  diperkirakan  waktunya  antara  7  –  14 hari (Han, 2016)
Proses  penyembuhan  luka  ada  4  fase yaitu:  fase  hemostasis,  fase  inflamasi,  fase proliferasi,  fase remodelling atau  penyusunan kembali struktur kulit. Pada gambar 2j tampak perkiraan waktu mulai serta lama dari masing- masing  fase  pada  proses  penyembuhan  luka yang  fungsional  (tidak  ada  komplikasi  atau infeksi) (Han, 2016)

## 2.2.1 Fase Hemostasis
Hemostasis  terjadi  segera  setelah  terjadi trauma,  untuk  menghentikan  pendarahan dengan  cara  pembuluh  darah  yang  terbuka mengalami vasokonstriksi dan platelet teraktifasi lalu saling menempel dan beragregasi  di  daerah  luka.  Platelet  diaktifasi oleh  kolagen  ekstraselular  (tipe  I).  Begitu platelet  berinteraksi  dengan  kolagen,  platelet akan melepaskan mediator (faktor pertumbuhan dan cyclic AMP ) dan glikoprotein,  yang  memberi  sinyal  kepada platelet  untuk  menjadi  lebih  lengket  dan berakumulasi. Granul alfa platelet melepaskan
JBP Vol. 19, No. 1, April 2017 – William Sayogo
glikoprotein  berupa  fibrinogen,  fibronektin, thrombospondin  dan  faktor von  Willebrand . Saat terjadi agregasi platelet, faktor pembekuan  darah  dilepaskan  menyebabkan fibrin mengendap di daerah luka (Kumar et al, 2015)

## 2.2.2 Fase Inflamasi
Fase  ini  terjadi  24  jam  setelah  terjadi trauma pada kulit dan bisa berlangsung sampai 2  minggu  tergantung  apakah  ada  infeksi  yang memperpanjang fase ini. Sel mast melepaskan granul  yang  berisi  enzim,  histamine  dan amin aktif  lainnya  yang  menimbulkan  tanda-tanda inflamasi  yaitu rubor (kemerahan), calor (panas), tumor (bengkak), pain (nyeri)  di daerah  sekeliling  luka.  Neutrofil,  monosit  dan makrofag  merupakan  sel-sel  utama  pada  fase ini. Sel-sel ini berfungsi membersihkan infeksi pada  luka  dan  debris  dan  melepaskan mediator-mediator  terlarut  seperti  sitokin  pro inflamasi  (TNF-α,  IL-1,  IL-6,  dan  IL-8),  dan faktor  pertumbuhan  (seperti  PDGF,  TGF-β, TGF-α,  IGF-1  dan  FGF)  yang  terlibat  dalam pengerahan dan pengaktifan fibroblast dan sel epitel  untuk  persiapan  fase  berikutnya  dari proses penyembuhan luka (Koh et al, 2013)

## 2.2.3 Fase Proliferasi
Fibroblas  bermigrasi  ke  luka  sebagai respon  terhadap  mediator-mediator  larut  yang dilepaskan platelet dan makrofag. Migrasi dari fibroblas  menuju  ke  matriks  ekstraselular sangat  bergantung  pada  pengenalan  dan interaksi fibroblast dengan komponen- komponen  spesifik  dari  matriks.  Pada  kondisi dermis  normal  fibroblas  tidak  aktif  dan  tidak terdistribusi, namun pada matriks di area luka dan pada jaringan granulasi, fibroblas menjadi aktif  dan  bertambah  banyak.  Fibroblas berikatan dengan komponen-komponen matriks  seperti  fibronektin,  vitronektin,  dan fibrin melalui reseptor integrin dari fibroblas. Reseptor integrin melekat pada rangkaian  asam  amino  spesifik  (R-G-D  atau asam  arginin-glisin-aspartat)  atau  pada  sisi ikatan  dari  komponen  matriks.  Ketika  salah satu sisi fibroblas berikatan dengan komponen matriks, sel memperluas tonjolan
sitoplasmanya  untuk  mencari  sisi  ikatan lainnya.  Begitu  menemukan  sisi  ikatan  baru, sisi  ikatan  sebelumnya  dilepaskan  (oleh aktifitas  protease  lokal)  dan  sel  menggunakan jaringan  sitoskeleton  serabut  aktin  untuk bergerak  maju.  Fibroblas  mensekresikan enzim proteolitik untuk memfasilitasi pergerakan  fibroblas  menuju  matriks.  Enzim yang  disekresikan  meliputi  tiga  jenis  MMP antara  lain  kolagenase  (MMP-1),  gelatinase (MMP-2  dan  MMP-9)  yang  menghancurkan senyawa  gelatin,  stromelisin  (MMP-3)  yang mempunyai  beberapa  senyawa  protein  pada ECM ( extracellular matrix ) (Han, 2016)

## 2.2.4 Fase Remodelling
Remodeling merupakan fase terakhir dari proses penyembuhan luka yang terjadi setelah jaringan  granulasi  menjadi  jaringan  parut  dan kekuatan elastisitas kulit meningkat. Pematangan  jaringan  granulasi  melibatkan pengurangan  jumlah  kapiler  dengan  cara menyatu  dengan  pembuluh  darah  besar  dan penurunan  kadar glycosaminoglycan (GAG), air  yang  terikat  pada  GAG  dan proteoglycan . Kepadatan  sel  dan  aktifitas  metabolisme menurun  pada  jaringan  granulasi  yang mengalami  pematangan.  Perubahan  juga terjadi  pada  tipe,  jumlah  dan  penyusunan kolagen,  yang  memperkuat  elastisitas.  Pada awalnya  kolagen  tipe  III  disintesis  dalam jumlah banyak, selanjutnya digantikan kolagen  tipe  I,  didominasi  kolagen  saraf  di kulit.  Kekuatan  elastisitas  epitel  baru  pada luka  hanya  25%  dibandingkan  jaringan normal. Perbaikan jaringan kulit yang mengalami  luka  tidak  akan  pernah  sekuat jaringan  kulit  normal  yang  tidak  pernah mengalami luka (Han, 2016)

## 2.3 Epitelisasi
Proses epitelisasi merupakan proses yang meliputi  perlekatan  sel  epitel  dan  terjadi perubahan struktur epitel selanjutnya bermigrasi,  berproliferasi  dan  berdiferensiasi. Jaringan  epidermis  yang  dewasa  dan  utuh terdiri  dari  lima  lapisan  seperti  yang  telah dijelaskan sebelumnya, sel-sel epitelnya
JBP Vol. 19, No. 1, April 2017 – William Sayogo
berdiferensiasi  dimulai  dari  keratinosit  pada stratum  basalis  epidermis  berbatasan  dengan dermis  yang  berbentuk  kuboid.  Hanya  sel-sel epitel stratum basalis yang mampu berproliferasi, selanjutnya melekat baik dengan  sel-sel  sekitar  dan  membran  basalis melalui bantuan penghubung interselular yaitu desmosome (untuk  perlekatan  antar  sel)  dan hemidesmosomes (untuk  perlekatan  epitel dengan membran basalis). Faktor-faktor pertumbuhan  (EGF, keratinocyte  growth factor /  KGF,  TGF-α)  yang  dilepaskan berikatan  dengan  reseptor  masing-masing faktor  pertumbuhan  pada  sel  epitel  dan memicu  terjadinya  migrasi  dan    proliferasi. Ikatan  faktor  pertumbuhan  dengan  reseptor memicu desmosome dan hemidesmosome larut sehingga  sel  dapat  bermigrasi.  Reseptor integrin terekspresi dan sel epitel basalis yang berbentuk  kuboid  berubah  menjadi  pipih  dan bermigrasi  membentuk  lapisan  tipis  diatas jaringan  granulasi  baru,  mengikuti  panjang dari serabut kolagen (Li et al, 2005)
Proliferasi  sel  epitel  basalis  pada  daerah sekitar luka menyediakan sel baru pada lapisan sel  epitel  diatas  jaringan  granulasi.  Sel-sel epitel  pada  lapisan  tersebut  membentuk  dan mensekresikan enzim proteolitik (MMP) yang memungkinkan  sel  berpenetrasi  ke scar , permukaan  nekrosis,  atau eschar .  Peranan MMP  membentuk  kembali  ECM,  migrasi  sel, aktifasi  faktor  mitogenik.  Migrasi  sel  terus berlanjut sampai sel epitel bertemu dengan sel tambahan  lainnya  membentuk  lapisan  yang menyatu.  Begitu  pertemuan  terjadi,  seluruh lapisan  epitel  dalam  keadaan  berproliferasi dan  lapisan  epidermis  yang  berlapis-lapis terbentuk  dan  matang  untuk  memperbaiki fungsi  pertahanan  kulit.  TGF-β  merupakan salah satu faktor pertumbuhan yang mempercepat  pematangan  (perubahan  dan keratinisasi)  lapisan  epidermis. Desmosome dan hemidesmosome intersellular  menempel pada  membran  basalis  yang  baru.  Epitelisasi menjadi  penanda  klinis  dari  penyembuhan luka  tetapi  bukan  akhir  proses  penyembuhan (Han, 2016)
2.4 Methicillin-resistant Staphylococcus
aureus (MRSA)
2.4.1 Morfologi Staphylococcus aureus
Bakteri S.  aureus merupakan  organisme bersel  tunggal  yang  disebut prokaryotes . Bakteri  ini  berbentuk  kokus  (bulat)  yang berkelompok (gambar 2d), struktur sitoplasmanya  terdapat  inti  yang  disebut nukleoid ,  kromosom    dari  bakteri  ini merupakan  DNA  berserat  ganda,  ekstra kromosomal dan tidak ada nukleosom (plasmid),  ribosom  70s  dan  tersusun  dari subunit  30s  dan  50s.  Membran  sitoplasma mempunyai  struktur  lemak  (kolesterol)  dua lapis.  Bakteri  ini  mempunyai  kapsul  yang tersusun  dari  polisakarida, pili yang  berfungsi untuk  perlekatan, fimbrae dan flagella yang berfungsi  untuk  pergerakan  dari  bakteri (Murray et al, 2016)
Dinding  sel  bakteri  merupakan  suatu komplek,  strukturnya  kurang  elastis,  dan mempengaruhi  bentuk  sel.  Fungsi  utama dinding  sel  untuk  melindungi  sel  bakteri  dari perbedaan  tekanan  intraselular  yang  lebih besar  dari  ekstraselular  yang  berisiko  sel tersebut  akan  ruptur  (pecah).  Secara  klinis dinding  sel  penting  karena  berkontribusi  pada kemampuan  bakteri  untuk  menyebabkan penyakit,    bagian  perlekatan  dengan  reseptor APC  ( antigen  precenting  cell ),  juga  menjadi tempat  kerja  dari  antibiotik.  Dinding  sel bakteri S.  aureus terdiri  dari  makromolekul peptidoglycan,  teichoic  acid dan lipoteichoic acid (Tortora et al, 2016)
JBP Vol. 19, No. 1, April 2017 – William Sayogo

## Gambar 2. Struktur dinding sel S.aureus
2.4.2  Patogenesis Staphylococcus aureus
Dua  faktor  penentu  yang  diduga  sebagai faktor virulensi bakteri S. aureus yaitu gen ica yang menyandi pembentukan poly-N- acetylglucosamine/polysaccharide intercellular  adhesion (PNAG  /  PIA)  serta penyisipan  gen  IS256.  IS256  berperan  dalam adaptasi genetik pada saat infeksi, dengan cara menyisip  pada  lokus ica atau  pada agr . Penyisipan  pada ica akan  meningkatkan pembentukan PNAG / PIA, sedang penyisipan pada agr akan  menghambat  fungsi  regulasi pembentukan biofilm sehingga biofilm terbentuk  semakin  tebal.  Kedua  faktor virulensi  ini  membantu S.  aureus untuk berkolonisasi  baik  yang  komensal  maupun yang  menimbulkan  infeksi  (Sunhyo  et  al, 2014)
Peranan PNAG / PIA, PGA, dan protease ScpA melindungi bakteri terhadap protein anti mikroba yang dihasilkan pertahanan tubuh non spesifik  ( innate ).  Perlekatan  interselular  oleh PIA  dan  protein  biofilm  merupakan  hal  yang penting  bagi  bakteri  terhadap  stress  mekanis pada  lingkungan  kulit.  PGA  berperan  pada toleransi  osmotik  yang  merupakan  fungsi  asli dari polimer ini pada S. aureus non infeksius. Perbedaan  antara  molekul  protein  permukaan surface  components  recognizing  adhesive
matrix  molecules (MSCRAMMs)  antara  galur yang  komensal  dengan  yang  infeksius  masih belum  ada  data  yang  jelas  dan  pasti.  Karena faktor  virulensi  ini S.  aureus secara  klinis dapat  menyebabkan  infeksi  kulit  bergantung pada  frekuensi  kontaminasi  oleh  bakteri, mekanisme  bakteri  untuk  melekat  pada  kulit manusia dan kemampuan bakteri menghindari sistem  imun  yang  membantu  bakteri  untuk berkolonisasi  dan  bila  dalam  jumlah  besar populasi  bakteri  tersebut  dapat  menimbulkan infeksi  (Murray et al, 2016)
S.  aureus menghasilkan  beberapa  toksin yaitu  eksotoksin  (5  toksin  sitolitik,  2  toksin eksfoliatif,  enterotoksin  dan toxin  shock syndrome  toxin -1/TSST-1)  dan  endotoksin.
Toksin eksfoliatif A, enterotoksin dan TSST-1 termasuk  kelas  polipeptida  yang  disebut superantigen (Murray et al, 2016)
Methicillin-resistant S. aureus
mempunyai  gen  yang  berperan  dalam  resisten antibiotik  tertentu  terutama  resisten  terhadap methicillin yang  sering  menjadi  pilihan pertama  antibiotik  untuk  infeksi  stafilokokus. Gen yang menyandi resisten terhadap methicillin pada mobile  genetic  elements (MGEs)  diberi  nama staphylococcal  cassette chromosome mec ( SCCmec ), yang mengandung gen mecA yang menyandi protein yang  berikatan  dengan penicillin  /  β  lactam , PBP2a  ( penicillin-binding  protein 2a).  PBP2a merupakan enzim pada membran bakteri yang mengkatalisa reaksi transpeptidasi yang penting  untuk  ikatan  silang  pada  rantai peptidoglikan. Oleh karena PBP2a mempunyai afinitas yang rendah untuk semua antibiotik β- lactam , membuat stafilokokus mampu bertahan  pada  paparan  dosis  tinggi  dari antibiotik golongan ini. Pada S. aureus ada 10 struktur SCCmec yang  sudah  teridentifikasi salah satunya SCCmec tipe IV. Pada S. aureus yang resisten metichillin ternyata  juga ditemukan  resisten  terhadap  antibiotik  lain seperti rifampicin , flouroquinolone , gentamisin, tetracycline , chloramphenicol , erythromycin , clindamycin dan sulfonamide (Ito et al, 2014)
2.5  Sistem  Imun  Kulit  terhadap  Infeksi MRSA 2.5.1 Sistem Imun Non Spesifik
Infeksi dimulai ketika patogen berhasil  menembus  pembatas  anatomis  dari inang.  Beberapa  mekanisme  sistem  imun  non spesifik  mulai  diaktifkan  meliputi  beberapa kelompok  molekul  terlarut  baik  yang  ada  di cairan ekstraselular, darah, dan yang disekresikan sel epitel. Molekul terlarut antara lain enzim antimikroba seperti lysozyme untuk mencerna dinding sel bakteri; peptida antimikroba  seperti defensin untuk  melisiskan membran  sel  bakteri;  sistem  protein  plasma yang dikenal sebagai sistem komplemen untuk melisiskan  sel  bakteri.  Fagositosis  dalam sistem  imun  non  spesifik oleh  sel  seperti neutrofil  dan  makrofag.  Bila  fagositosis  gagal membunuh  bakteri,  sel  imun  non  spesifik diaktifkan  oleh pattern  recognition  receptors (PRRs) yang mengenali molekul yang disebut pathogen-associated molecular patterns (PAMPs)  yang  merupakan  ciri  khas  dari mikroba.  Sel-sel  pada  sistem  imun  non spesifik yang  teraktifasi  melibatkan  berbagai mekanisme  efektor  untuk  menghilangkan infeksi.  Bila  infeksi  masih mampu  menembus pertahanan  non  spesifik maka  mekanisme pertahanan  melibatkan  respon  imun  spesifik yang  akan  menghancurkan  patogen  secara spesifik  dan  membentuk  sel-sel  memori jangka panjang (Murphy, 2017)

## 2.5.2 Sistem Imun Spesifik
APC  ( antigen  precenting  cell )  yang diinduksi  oleh  fagositosis S.  aureus dan stimulasi  TLR  oleh  komponen  dinding  sel S. aureus mengekspresikan MHC kelas II. MHC kelas  II  akan  berikatan  dengan  TCR  ( T  cell receptor )  CD4 + .  Sel  T helper (sel  Th)  CD4 + berdiferensiasi menjadi
Th17 yang menghasilkan sitokin IL-17 dan IL-22. Sitokin IL-17  menstimulasi  kemokin,  sitokin  lainnya (IL-1,  IL-6,  TNF,  CSF/ colony  stimulating factor )  yang  meningkatkan  produksi  dan merekrut neutrofil selain itu juga menstimulasi produksi peptida anti mikroba (AMP). Sedang IL-22  berfungsi  meningkatkan  fungsi  barrier
dan  menstimulasi  produksi  AMP.  Sel  APC juga menghasilkan sitokin IL-1 dan IL-6 yang bergabung dengan faktor pertumbuhan TGF-β (transforming  growth  factor-β)  mengaktifkan faktor  transkripsi  STAT3  dan  RORγT  yang menstimulasi  diferensiasi  dari  sel  T    CD4 + menjadi Th17. Pada gambar 3 tampak adanya kolaborasi antara sistem imun non spesifik dan spesifik  terhadap  infeksi  bakteri  pada  kulit (Ranzato, 2011)

## Gambar 3. Respon imun terhadap infeksi MRSA pada luka di kulit
2.6 Komponen Senyawa + dalethyne dan Fungsi Dalam Proses Penyembuhan Luka yang Terinfeksi Bakteri MRSA
+ dalethyne senyawa  yang  berasal  dari olive oil yang diozonisasi, pertama diperkenalkan  di  India  pada  tahun  2015  oleh suatu  perusahaan  yang  bergerak  di  bidang pembuatan  produk  perawatan  kulit  berbasis dari tanaman.  Proses  ozonisasi  melalui  sistem injeksi  ozon  dengan  menggunakan  generator ozon plasma dingin (Edward, 2009)
Hasil  pengujian  yang  dilakukan  Unit
Layanan Pengujian Fakultas Farmasi
Universitas  Airlangga  diperoleh  penyusun senyawa + dalethyne yaitu  asam  lemak  (asam
JBP Vol. 19, No. 1, April 2017 – William Sayogo
lemak oleat, asam lemak palmitat, asam lemak stearat, asam lemak linoleat), minyak essensial (golongan aldehyde ), iodine dan peroksida.
Fungsi  dari  asam  lemak  tidak  jenuh ( unsaturated ) mempunyai aktifitas anti bakteri yang  sangat  baik  terhadap  bakteri  MRSA. Asam lemak tidak jenuh menghambat aktifitas enzim dalam sel bakteri, menghambat pengambilan nutrisi oleh bakteri, pembentukan  peroksidasi  dan  auto  oksidasi yang langsung berefek melisiskan sel bakteri.
Minyak esensial mempunyai aktifitas anti bakteri  juga.  Mekanismenya  yaitu  berefek pada  dinding  sel  dan  struktur  membran bakteri,  perubahan  homeostasis  pH  di  dalam sel  bakteri,  ekspresi chaperone dan  protein permukaan  sel  yang  berlebihan.  Minyak esensial  meningkatkan  permeabilitas  dari  sel bakteri  yang  mengakibatkan  hilangnya  bahan penting  dalam  sel  (berakibat  trauma  pada struktur  sel).  Minyak  esensial  menyebabkan influk proton yang menyebabkan kadar proton melebihi  kapasitas  penyangga  sitoplasma, penurunan  pH,  gangguan  pada  fungsi  penting sel.  Minyak  esensial  menyebabkan  juga ekspresi berlebihan protein chaperone (DnaK, GroEL,  HtpG  dan  Trigger  factor  Tf)  dan protein  permukaan  sel  (OmpX  dan  OmpA) yang  menganggu  jalur  metabolik  sel  bakteri. Minyak  esensial  sangat  efektif    untuk menghambat pembentukan biofilm oleh bakteri  MRSA melalui  mekanisme quorum sensing yang  menghambat  pembentukan  dan sekresi  molekul  sinyal  yang  penting  dalam pembentukan  biofilm.  Pada  bakteri  MRSA yang  resisten  banyak  obat,  ternyata  masih sensitif dengan minyak esensial (Faleiro et al, 2014)
Iodine dan peroksida merupakan antiseptik  topikal  yang  mempunyai  efek membunuh,  menghambat  atau  mengurangi jumlah  bakteri  pada  luka.  Antiseptik  ini mempunyai  aktifitas  antimikroba  spektrum luas (Atiyeh, et al, 2009)

## 3. METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  merupakan  penelitian eksperimental  murni  pada  laboratorium  ( True Experimental )  karena  penelitian  ini  diberikan
intervensi  dengan  semua  variabel  luar  yang mempengaruhi  dikendalikan,  penelitian  ini menggunakan  rancangan  penelitian Post  Test Only Control Group Design . Obyek Penelitian adalah  tikus Rattus  norvegicus strain Wistar berumur  sekitar  3  bulan  dengan  berat  badan 200-250  gram.  Kelompok  obyek  penelitian ada  6  kelompok  yaitu  O1  (kontrol  negatif diamati sampai hari ke-4), O2 (kontrol negatif diamati  sampai  hari  ke-6),  OK1  (kontrol positif  diamati  sampai  hari  ke-4),  OK2 (kontrol positif diamati sampai hari ke-6), OP1 (kelompok  perlakuan  diamati  sampai  hari  ke- 4),  OP2  (kelompok  perlakuan  diamati  sampai hari  ke-6).  Kontrol  negatif  adalah  luka  tikus tanpa  diinfeksi  MRSA,  control  positif  adalah luka  tikus  diinfeksi  MRSA,  perlakuan  adalah luka  tikus  dinfeksi  MRSA  dan  dioles +dalethyne . Tiap kelompok berisi 6 ekor tikus (total  36  ekor  tikus),  tiap  6  ekor  tikus  diberi penomoran  1  sampai  6  dengan  kertas  yang lekatkan  pada  ekor,  selanjutnya  tiap  tikus dirandom  dimasukkan  ke  6  kelompok  sampai tiap kelompok terdapat 6 ekor tikus.
Setiap  tikus  ditimbang  dan  dimasukkan ke dalam kandang berukuran 20 x 15 x 15 cm untuk adaptasi. Tikus di anestesi menggunakan  larutan  ketamin.  Pembuatan larutan ketamin yaitu 3 ml ketamin ditambah 1 ml xylazine diencerkan menggunakan aquabidest untuk  injeksi  6  ml,  lalu  diinjeksi pada  tikus  (0,1  ml  per  tikus)  hingga  tikus sudah  dalam  keadaan  tenang  dan  hanya terlihat  pernafasan  perut.  Setelah  tikus  dalam keadaan  teranestesi  dicukur  dengan  luas bidang  3  cm  x  3  cm,  didesinfeksi  dengan betadin  selanjutnya  dilakukan  sayatan  pada kulit  punggung  tikus  dengan  pisau  skapel dengan  panjang  luka    ±2  cm  dengan kedalaman sampai lapisan subkutan.
Pada  kelompok  kontrol  positif  dan kelompok  perlakuan,  luka  pada  kulit  tikus diinfeksi    bakteri  MRSA  dengan  kadar  50 mikro liter dari suspensi kuman 0,5 mcFarland dengan  cara  dioles  menggunakan micropipet pada  luka.  Pemberian  bakteri  dilakukan setelah  luka  berhenti  pendarahan. Pemberian krim yang mengandung  senyawa  aktif +dalethyne pada  daerah  luka  pada  kelompok perlakuan.  Aplikasi  krim  yang  mengandung
© (2017) Sekolah Pascasarjana Universitas Airlangga, Indonesia
JBP Vol. 19, No. 1, April 2017 – William Sayogo
senyawa  aktif +dalethyne menggunakan cotton  bud dilakukan  2  hari  setelah  terjadi infeksi.  Aplikasi  atau  pengolesan  dilakukan tiap  hari . Pada  hari  ke-4  dan  ke-6  setelah perlakuan, setiap kelompok termasuk kelompok kontrol negatif dikorbankan dengan menggunakan  ketamin  sebagai  anestesinya. Kemudian  kulit  dipotong  dengan  cakupan kulit  normal  0,5-1  cm  dari  tepi  luka selanjutnya  dimasukkan  kedalam  larutan fiksasi buffer formalin 10% selama 15-24 jam dan selanjutnya tikus yang telah mati dikubur.
Potongan  jaringan  kulit  selanjutnya dibuat preparat dan dilakukan pengecatan HE. Setelah  itu  diamati  dan  diukur  panjang  epitel dengan  Optilab  yang  dipasang  pada  lensa okuler mikroskop dengan pembesaran 40x.

## 4. HASIL DAN PEMBAHASAN

## 4.1 Hasil Penelitian
Rerata dan simpangan baku (SD) panjang epitel  pada  kelompok  kontrol  negatif,  kontrol positif dan perlakuan ditunjukkan pada tabel 1, menunjukkan peningkatan panjang epitel pada kelompok  perlakuan  baik  pada  hari  ke-4  dan hari  ke-6    dibandingkan  kelompok  kontrol positif.
Kelompok perlakuan dibandingkan kelompok  kontrol  negatif  memperlihatkan tidak  jauh  perbedaan  panjang  epitelnya  baik pada hari ke-4 maupun hari ke-6.
Tabel 1 Rerata dan standar deviasi panjang epitel (konversi dari μm ke mm) pada kulit tikus Wistar yang luka pada kelompok kontrol negatif, kontrol positif dan perlakuan
Kelompok Hari ke-4 Hari ke-6 Kontrol negative Mean SD 0,59 0,711505 0,73 0,0083666 Kontrol Positif Mean SD 0,21333 0,162682 0,42 0,301993 Perlakuan Mean SD 0,46 0,194422 0,638333 0,761326
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 Hari ke-4 Hari ke-6
Gambar 4  Distribusi dan rerata panjang epitel masing-masing kelompok
JBP Vol. 19, No. 1, April 2017 – William Sayogo
Gambar 4.  Gambaran mikroskopis jaringan epitel pada hari ke-4 setelah perlukaan pada kelompok kontrol negatif (pembesaran 40x)
Gambar 5. Gambaran mikroskopis menunjukkan tidak adanya proses pembentukan epitel pada hari ke-6 setelah perlukaan pada kelompok kontrol positif (pembesaran 40x)

## 4.2 Pembahasan
Pada  penelitian  ini,  hasil  rerata  panjang epitel  kulit  tikus  Wistar  baik  pada  kontrol negatif, kontrol positif, perlakuan menunjukkan  peningkatan  dari  hari  keempat dan  keenam.  Hal  ini  menandakan  adanya
proses  epitelisasi  telah  terjadi  pada  ketiga kelompok.  Keadaan  ini  sesuai  dengan  teori proses  penyembuhan  luka,  yaitu  proses epitelisasi  dimulai  pada  hari  ke-3,  lapisan epitel  menutupi  dasar  luka.  Pada  kelompok control negative dan perlakuan  sudah terdapat keratin,  sedang  pada  kelompok  control  positif belum tampak. Pada 24 jam setelah perlukaan, keratinosit bermigrasi ke lateral dan meregenerasi  membrane  basalis.  Setelah membrane  basalis  baru  terbentuk,  keratinosit berhenti  bermigrasi  selanjutnya  berproliferasi sampai puncaknya pada heri ke-4.
Lapisan  epitel  terus  memanjang  dan menebal, selanjutnya jaringan epitel baru yang terbentuk  mengalami  pematangan  dan tampak lapisan  korneum  baru.  Dengan  adanya regenerasi  dari  membran  basalis,  keratinosit kembali  ke  bentuk  awalnya  dan  terjadi perlekatan  kembali  hemidesmosom  terhadap lamina  basalis.  Adanya retepeg menunjukkan proses  epitelisasi  sedang  berjalan  untuk membentuk  jaringan  epitel  yang  normal kembali.  Sel-sel  epitel  yang  telah  bermigrasi akan  saling  berhubungan  dan  menutup permukaan  luka.  Setelah  mencapai  ketebalan epitel  yang  normal,  migrasi  sel-sel  epitel berhenti..
Pada kelompok kontrol positif menunjukkan  rerata  panjang  epitel  paling rendah.  Hal  ini  disebabkan  memanjangnya proses  iuflamasi  akibat  infeksi  MRSA. Fibroblas  masih  aktif  membentuk  komplek inflammasome menghasilkan  sitokin  pro inflamasi  IL-1β.  Fibroblas  juga  berproliferasi dan  berdiferensiasi  mensintesis  komponen jaringan  granulasi  (kolagen,  elastin,  dan proteoglikan).
Pada kelompok perlakuan, rerata panjang epitel  hampir  menyamai  kelompok  kontrol negatif.  Hal  ini  menunjukkan +dalethyne mampu  membunuh  bakteri  MRSA  dan memicu epitelisasi sehingga waktu penyembuhan luka menyamai waktu
penyembuhan luka secara fisiologis. Komponen  asam  lemak  tidak  jenuh,  minyak esensial, iodine dan  peroksidase  mampu membunuh  bakteri  MRSA  yang  resisten terhadap  antibiotik.  Minyak  esensial  juga menurunkan  pH  lingkungan  mikro  luka  yang
© (2017) Sekolah Pascasarjana Universitas Airlangga, Indonesia
JBP Vol. 19, No. 1, April 2017 – William Sayogo
memicu migrasi dan proliferasi dari keratinosit.  Dengan  pematangan  jaringan epitel  baru  yang  terbentuk,  sel-sel  epitel bermigrasi  ke  tepi  luka  lalu  berproliferasi sampai saling berhubungan dan menutup luka.

## 5. KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan
Berdasarkan  hasil  dari  penelitian  ini, diperoleh  kesimpulan  aplikasi  topical +dalethyne berpengaruh  dalam  mempercepat  epitelisasi proses penyembuhan luka pada kulit tikus Wistar yang terinfeksi bakteri MRSA.

## 5.2 Saran
Penelitian  ini  diharapkan  menjadi  dasar untuk  penelitian  berikutnya  dengan  aplikasi kepada manusia, untuk melihat apakah +dalethyne juga  efektif  meningkatkan  epitelisasi pada  luka  manusia  terutama  luka  infeksi  seperti luka gangren, luka dekubitus, sehingga +dalethyne bisa menjadi obat alternatif bagi luka infeksi  oleh  bakteri  yang  resisten  berbagai antibiotik.

## DAFTAR PUSTAKA
Abbas,  AK.  Andrew,  H.  and  Pillai,  S.  2015.
Cellular  and  Molecular  Immunology 8 th Edition .  Philadelphia;  WB  Elsiver Company:  Pp  35-168,  339-350,  493- 500 Aller,  M.A.  Arias,  J.I.  et  al.  2011. Oxygen- Related  Inflammatory  Wound  utama Process, Phases, and Promoting, Jane E.  Middleton  (ed.). New  York:  Nova
Science Publishers Inc. Pp. 25-48
Atiyeh,  Bishara  S.  Dibo,  Saad  A.  Hayeh, Shady  N.  2009.  Wound  Cleansing,
Topical Antiseptics and Wound Healing. International Wound Journal , Vol 6, No. 6: 420-438 Brittany, Busse. 2016. Wound Management in
Urgent  Care. Springer  International
Publishing Switzerland : 1-55 Bergsson,  Gudmundur.  Hilmarsson,  Hilmar. Thormar, Halldor. 2011. Antibacterial, Antiviral and Antifungal Activities  of  Lipids  in  Lipids  and
Essential  Oil  as  Antimicrobial  Agents
(Halldor  Thormar  ed) .  USA:  John Wiley & Sons Ltd. Pp. 48-75 Badiu,  Diana.  Vasile,  Monica.  Teren,  Ovidiu. 2011. Regulation  of  Wound  Healing by  Growth  Factor  and  Cytokines  in Wound Healing: Process, Phases, and Promoting,  Jane  E.  Middleton  (ed.) .
New  York:  Nova  Science  Publishers
Inc. Pp. 73-93
Bergstresser,  Paul  R.  2008. Basic  Science Approaches to the Pathophysiology of Skin  Disease  in  the  Skin  in  Klaus Wolff  et  al  (ed.),  Fitzpatrick’s Dermatology  in  General  Medicine seventh  edition .  USA:  The  McGraw-
Hill Companies, Inc. Pp. 87-92 Berger, Timothy G. 2008. General
Considerations  of  Bacterial  Diseases in  the  Skin  in  Klaus  Wolff  et  al  (ed.), Fitzpatrick’s  Dermatology in  General Medicine  seventh  edition .  USA:  The McGraw-Hill  Companies,  Inc.  Pp. 1689-93
Cassat,  James  E.  Smeltzer,  Mark  S.  and  Lee, Chia Y. 2014. Investigation of Biofilm
Formation  in  Clinical  Isolates  of Staphylococcus  aureus in  Yinduo  Ji (ed.), Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Protocol, Methods in Molecular
Biology  second  edition. Springer Science+Business  Media,  LLC .  Vol.
1085. Pp. 195-200
Cordeiro,  J.V.  Jacinto,  A.  2013.  The  Role  of Transcription-Independent Damage Signals  in  the  Initiation  of  Epithelial Wound  Healing. Nature  Reviews: Molecular  Cell  Biology ,  Volume  14: Pp. 249-262 Choi, Jin Kyui. Jang, Ji-Hye. Jang, Won-Hee. Kim,  Jaekwan.  Bae,  Il-Hong.  Bae, Joonho.  Park,  Young-Ho.  Kim,  Beum Joon.  Lim,  Kyung-Min.  and  Park,  Jin Woo.  2012.  The  Effect  of  Epidermal Growth  Factor  (EGF)  Conjugated
With Low-Molecular-Weight Protamine (LMWP) On Wound
Healing  of  The  Skin. Biomaterial
Elsevier Ltd ; 33(33): 8579-90.
JBP Vol. 19, No. 1, April 2017 – William Sayogo
Carson,  Christine  F.  Hammer,  Katherine  A. 2011. Chemistry  and  Bioactivity  of Essential  Oil  in  Lipids  and  Essential Oil  as  Antimicrobial  Agents  (Halldor Thormar  ed) .  USA:  John  Wiley  & Sons Ltd. Pp. 204-223
Chu,  David  H.  2008. Development  and Structure  of  Skin  in  the  Skin  in  Klaus Wolff  et  al  (ed.),  Fitzpatrick’s Dermatology  in  General  Medicine seventh  edition .  USA:  The  McGraw- Hill Companies, Inc. Pp. 57-72
Chin,  G.A.  Diegelmann,  R.F.  and  Schultz, G.S.  2005. Cellular  and  Molecular regulation  of  Wound  Healing.  In (Falabella  AF,  Krisner  RS,  eds).
Wound Healing . New York: Taylor&Francis Group, pp.17-29
De  Masi,  Elen  C.D.J.  Campos,  Antonio  C.  L.
De  Masi,  Flavia  D.J.  Ratti,  Marco A.S.  Ike,  Isabela  S.  and  De  Masi, Roberta  D.J.    2015.  The  Influence  of
Growth  Factors  on  Skin  Wound Healing  in  Rats. Brazilian  Journal  of Otorhinolaryngology 293 ( www.bjorl.org ): 1-10
Di Ciccio, P. Vergara, A. Festino, A.R. Paludi,
D. Zanardi, E. Ghidini, S. and Ianieri, A.  2015.  Biofilm  Formation  by Staphylococcus aureus on Food Contact  Surfaces:  Relationship  with Temperature and Cell Surface Hydrophobicity. Science Direct, Food Control , volume 50: 930-936
Delves,  Peter  J.  Martin,  Seamus  J.  Burton,
Dennis  R.  and  Roitt,  Ivan  M.  2011. Roitt’s  Essential  Immunology .  United Kingdom:  John  Wiley  &  Sons  Ltd.  :
3-273 Djunaedi,  Djoni.  2006.  Jenis  Bakteri  dan Sensitivitas  Antibiotik  Pada  Kasus Infeksi Nosokomial Akibat Pemasangan Kateter di RSSA Malang Dalam Periode November 2000-Maret
2001. Jurnal  Kedokteran  Brawijaya , Vol XXII, No. 3. Hal 97-100 Edward. Published on 2009. The Top Benefits of Ozonated Olive Oil. http://www.globalhealingcenter.com/n atural-health/ozonated-olive-oil/ .
Diakses:  12  November  2016  jam 15.00 wib Fitriyanti, Sepvi. 2015. Faktor Yang Mempengaruhi  Terjadinya  Phlebitis Di  Rumah  Sakit  Bhayangkara  TK  II.
H.S.  Samsoeri  Mertojoso  Surabaya. Jurnal  Berkala  Epidemiologi ,  Vol.  3, No.2: 217-229 Faleiro,  M.L.  Miguel,  M.G.  2013. Use  of Essential  Oils  and  Their  Components against  Multidrug-Resistant  Bacteria in Fighting Multidrug Resistance With Herbal  Extracts,  Essential  Oils  and Their Components (Mahendra Rai and Kateryna  Kon  editor) .  USA:  Elsevier Inc. Pp. 65-86 Flanagan,  Madeleine.  2013. Wound  Healing and  Skin  Integrity .  USA:  John  Wiley
& Sons Ltd. Pp. 33-48
Fournier,  Benedicte.  Philpott,  Dana  J.  2005. Recognition of Staphylococcus by the Innate  Immune  System. Clinical Microbiology Reviews , Vol. 18, No. 3:
521-540
Gomes, F. Leite, B. Teixeira, P. and Oliveira,
R. 2011 . Strategies to control Staphylococcus  epidermidis biofilms. Science  against  microbial  pathogens: communicating  current  research  and technological  advances  A.  Mendez- Villas (Ed.) : 843-852
Galkowska,  H.  Podbielska,  A.  Olszewski, Waldemar L. Stelmach, E. Luczak, M. Rosinski,  G.  and  Karnafel,  W.  2009. Epidemiology  and  Prevalence  Of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus And Staphylococcus epidermidis In  Patients  With  Diabetic Foot Ulcers: Focus On The
Differences  Between  Species  Isolated From  Individuals  With  Ischemic  vs Neuropathic  Foot  Ulcers. Elsevier Ireland  Ltd:  Diabetes  Research  And
Clinical Practice 84 . Pp 187-193 Gaynes, Robert. Edwards, J.R. 2005.
Overview  of  Nosocomial  Infections Caused  by  Gram-Negative  Bacilli. Healthcare  Epidemiology,  Clinical Infections Diseases ; 41: 848-54
JBP Vol. 19, No. 1, April 2017 – William Sayogo
Galvan-Pena, Silvia. O’Neill, Luke A.J. 2014. Metabolic Reprogramming in Macrophage  Polarization. Frontiers Media SA ( www.frontiersin.org ): Perspective  Article ,  Vol.  5,  article 420. Pp. 275-279. doi: 10.3389/fimmu.2014.00420 Han,  Seung-Kyu.  2016. Innovations  and
Advances  in  Wound  Healing  second edition .  USA:  Springer-Verlag  Berlin
Heidelberg New York. Pp. 1-28
Haihua,  Zhang.  Weixiao,  Nan.  Shiyong, Wang.  Tietao,  Zhang.  Huazhe,  Si. Datao,  Wang.  Fuhe,  Yang.  and
Guangyu, Li. 2016. Epidemal Growth Factor  Promotes  Proliferation  of Dermal  Papilla  Cells  Via  Notch Signalling Pathway. Biochimie, Elsevier Ltd ;127: 10-18
Hammer,  Katherine  A.  Carson,  Christine  F. 2011. Antibacterial  and  Antifungal Activities  of  Essential  Oils  in  Lipids and  Essential  Oil  as  Antimicrobial Agents  (  Halldor  Thormar  ed) .  USA:
John Wiley & Sons Ltd. Pp. 256-295
Holland,  Steven  M.  Loveless,  James.  and Beck, Lisa A. 2008. Regulation of the Production and Activation of Neutrophils and Eosinophils in General  Medicine  seventh  edition . USA:  The  McGraw-Hill  Companies, Inc. Pp. 279-288 Italiani,  Paola.  Boraschi,  Diana.  2014.    From Monocytes  to  M1/M2  macrophages: Phenotypical versus Functional Differentiation. Frontiers  Media  SA
( www.frontiersin.org ): Perspective Article , Vol. 5, article 514. Pp. 47-63. doi: 10.3389/fimmu.2014.00420 Ito, Teruyo. Kuwahara-Arai, Kyoko. Katayama,  Yuki.  Uebara,  Yuki.  Han, Xiao.  Kondo,  Yoko.  and  Hiramatsu, Keiichi. 2014. Staphylococcal Cassette  Chromosome mec (SCC mec ) Analysis of MRSA in Yinduo Ji (ed.), Methicillin-Resistant  Staphylococcus aureus (MRSA)  Protocol,  Methods  in Molecular  Biology  second  edition.
Springer  Science+Business  Media, LLC . Vol. 1085. Pp. 131-146
Ishii, Ken J. Akira, Shizuo. 2008. Nucleic Acid in  Innate  Immunity .  USA:  Taylor  & Francis Group. Pp. 43-55 Kumar,  Vinay.  Abbas,  Abul  K.  Aster,  Jon  C. 2015. Robbins and Cotran Pathologic Basis  of  Disease  Ninth  Edition . Canada:  Saunders,  Elsevier.inc.  Pp. 31-112
Koh,  Timothy  J.  Dipietro,  Luisa  Ann.  2013. Inflammation  and  Wound  Healing: The  Role  of  The  Macrophage. NIH
Public Access Author Manuscript ; 13: 1-14. doi: 10.1017/S1462399411001943
Kristmundsdottir,  Thordis.  Skulason,  Skuli. 2011. Lipids  as  Active  Ingredients  in
Pharmaceuticals, Cosmetics and Health  Foods  in  Lipids  and  Essential
Oil  as  Antimicrobial  Agents  (Halldor
Thormar  ed) .  USA:  John  Wiley  &
Sons Ltd. Pp. 152-171
Kwakman,  Paulus  H.S.  A.  te.  Velde,  Anje.
Vandenbroucke-Grauls, Christina M.J.E.  et  al.  2006.  Treatment  and Prevention of Staphylococcus epidermidis Experimental Biomaterial-Associated  Infection  by Bactericidal  Peptide  2. American Society for Microbiology, Antimicrobial Agents and Chemotherapy : p. 3977-83. doi:10.1128/AAC.00575-06
Kusumawati,  D.  2004. Bersahabat  Dengan Hewan  Coba .  Jogjakarta:Gajah  Mada University  Press.  Pp.5-8,  25-45,  71- 77, 82-112 Li  Jie,  Kirsner  Robert  S,  2005. Extracellular Matrix  and  Wound  Healing  In Falabella  AF,  Krisner  RS  (eds), Wound Healing . New York: Taylor & Francis Group, pp.39-48 Murphy, Kenneth. 2017. Janeway’s
Immunobiology  9 th Edition .  USA: Garland  Science,  Taylor  &  Francis Group, LLC. Pp. 37-256, 345-398 Murray,  Patrick  R.  Rosenthal,  Ken  S.  and
Pfaller,  Michael  A.  2016.  Medical Microbiology 8 th Edition . Philadelphia:  Elsevier  Inc.  Pp.  34-96, 170-182
© (2017) Sekolah Pascasarjana Universitas Airlangga, Indonesia
JBP Vol. 19, No. 1, April 2017 – William Sayogo
Marta, Zapotoczna. Hannah, McCarthy. Justine  K,  Rudkin.  James  P,  O’Gara. and  Eoghan,  O’Neill.  2015.  An Essential  Role  for  Coagulase  in Staphylococcus aureus Biofilm Development Reveals New Therapeutic  Possibilities  for  Device- Related  Infections. The  Journal  of
Infectious Diseases , volume 212, issue 12: 1883-1893
Mills, Charles D. Lenz, Laurel L. Ley, Klaus. 2014.  Macrophages  at  The  Fork  in The  Road  to  Health  or  Disease. Frontiers Media SA ( www.frontiersin.org ): Perspective
Article ,  Vol.  6,  article  59.  Pp.  7-10.
doi: 10.3389/fimmu.2014.00420 Mills,  Charles  D.  Thomas,  Anita  C.  Lens, Laurel  L.  Munder,  Markus.  2014. Macrophage:  SHIP  of  Immunity. Frontiers Media SA ( www.frontiersin.org ): Perspective
Article , Vol. 5, article 620. Pp. 42-46. doi: 10.3389/fimmu.2014.00420 Marra, Andrea. 2014. Animal Models in Drug Development  for  MRSA in  Yinduo Ji (ed.), Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Protocol, Methods in Molecular
Biology  second  edition. Springer Science+Business  Media,  LLC .  Vol. 1085. Pp. 333-344 Mogensen, Trine H. 2009. Pathogen Recognition and Inflamatory Signalling in Innate Immune Defenses. Clinical Microbiology Reviews , Vol. 22, No.2: 240-273
Modlin, Robert L. Kim, Jenny. Maurer, Dieter.
Bangert,  Christine.  and  Stingl,  Georg.
2008. Innate  and  Adaptive  Immunity in  the  Skin  in  Klaus  Wolff  et  al  (ed.), Fitzpatrick’s  Dermatology in  General Medicine  seventh  edition .  USA:  The McGraw-Hill Companies, Inc. Pp. 95- 114 McGrath,  John  A.  McLean,  W.H.  and  Irwin. 2008. Genetics in Relation to the Skin in  the  Skin  in  Klaus  Wolff  et  al  (ed.), Fitzpatrick’s  Dermatology in  General Medicine  seventh  edition .  USA:  The
McGraw-Hill Companies, Inc. Pp. 73- 86
Miller,  Stanley  J.  Sun,  Tung-Tien.  and Coulombe, Pierre A. 2008. Epidermal Growth  and  Differentiation  in  Klaus Wolff  et  al  (ed.),  Fitzpatrick’s Dermatology  in  General  Medicine seventh  edition .  USA:  The  McGraw- Hill Companies, Inc. Pp. 375-382 Michalik,  Liliane.  Wahli,  Walter.  2006.
Involvement of PPAR Nuclear
Receptors in Tissue Injury and Wound Repair. The  Journal  of  Clinical Investigation ( http://www.jci.org ), volume 116, number 3: 598-606 Nan,  Wang.  Hongwei,  Liang.  and  Ke,  Zen. 2014.    Molecular  Mechanism  that Influence  the  Macrophage  M1-M2 Polarization Balance. Frontiers Media SA ( www.frontiersin.org ): Perspective Article ,  Vol.  5,  article  614.  Pp.  230- 236. doi: 10.3389/fimmu.2014.00420 Nugraheni,  Ratna.  Suhartono.  Winarni,  S. 2012.  Infeksi  Nosokomial  di  RSUD
Setjonegoro  Kabupaten  Wonosobo. Media Kesehatan Masyarakat Indonesia , Vol 11 / No.1. Hal: 95-100 Nabavian,  Reza.  Garner,  Warren  L.  2002.
Normal  Wound  Healing. LAC/USC
Burn Center :  1-19 Orstead, H.L. Keast, David. Lalande, L.F. and Francoise, Marie. 2011. Basic Principles  of  wound  healing. Wound care Canada , 9 (2): 4-12 Otto, Michael. 2009. Staphylococcus epidermidis - The  “Accidental” Pathogen. NIH  Public  Access  Author Manuscript ; 7(8): 555-567.
doi:10.1038/nrmicro2182
Portou, M.J. Baker, D. Abraham, D. and Tsui, J.  2015.  The  Innate  Immune  System, Toll-Like  Receptors  and  Dermal Wound  Healing:  A  Review. Vascular Pharmacology 71 ( www.elsevier.com/locate/vph ) : 31-36 Palavecino,  Elizabeth  L.  2014.  Clinical, Epidemiologic, and Laboratory Aspect of Methicillin-Resistant Staphylococus aureus Infections  in  Yinduo  Ji  (ed.), Methicillin-Resistant  Staphylococcus
© (2017) Sekolah Pascasarjana Universitas Airlangga, Indonesia
JBP Vol. 19, No. 1, April 2017 – William Sayogo
aureus (MRSA)  Protocol,  Methods  in Molecular  Biology  second  edition. Springer  Science+Business  Media, LLC . Vol. 1085. Pp. 1-19
Proksch,  Ehrhardi.  Jensen,  Jens-Michael. 2008. Skin  as an  Organ of  Protection in Klaus Wolff et al (ed.), Fitzpatrick’s Dermatology  in  General  Medicine seventh  edition .  USA:  The  McGraw- Hill Companies, Inc. Pp. 383-394 Petzelbauer,  Peter.  Peng,  Lisan  S.  and  Pober, Jordan  S.  2008. Endothelium  in Inflammation  and  Angiogenesis  in Klaus  Wolff  et  al  (ed.) , Fitzpatrick’s Dermatology  in  General  Medicine seventh  edition .  USA:  The  McGraw-
Hill Companies, Inc. Pp. 1585-97 O’Gara,  James  P.  Humphreys,  Hillary.  2001.
Staphylococcus  epidermidis Biofilms:
Importance  and  Implications. J.  Med Microbiol , Vol. 50: 582-587
Rath,  Meera.  Mulle,  Ingrid.  Kropf,  Pascale. Closs,  Ellen  I.  and  Munder,  Markus. 2014.    Metabolism  via  Arginase  or Nitric Oxide Synthase; Two Compating  Arginine  Pathways  in Macrophages. Frontiers  Media  SA ( www.frontiersin.org ): Perspective Article , Vol. 5, article 532. Pp. 13-19.
doi: 10.3389/fimmu.2014.00420
Reddy,  G.A.K.  Priyanka,  B.  Saranya,  Ch.S. and  Kumar,  C.K.A.  2012.  Wound Healing Potential Of Indian Medicinal
Plants. International Journal of
Pharmacy Review & Research . Vol: 2.
pp. 58-75
Ranzato,  Elia.  Burlando,  Bruno.  2011. Signalling Pathways in Wound Repair in  Wound  Healing:  Process,  Phases, and  Promoting ,  Jane  E.  Middleton (ed.).  New  York:  Nova  Science Publishers Inc. Pp. 123-135 Rodero,  Mathieu  P.  Khosrotehrani,  Kiarash. 2010.  Review  Article:  Skin  Wound Healing  Modulation  by  Macrophages.
Int J Clin Exp Pathol ( www.ijcep.com ) ;  3(7): 643-653
Rupp, Mark E. Fey, Paul D. Heilmann, C. and
Gotz, F. 2001. Characterization of the Importance of
Staphylococcus
epidermidis Autolysin and
Polysaccharide  Intercellular  Adhesin in  the  Pathogenesis  of  Intravascular Catheter-Associated Infection in a Rat Model. The  Journal  of  Infections Diseases ; 183: 1038-42
Sirokmany,  G.  Pato,  Anna.  Zana,  Melinda. Donko,  Agnes.  Biro,  Adrienn.  Nagy, Peter.  and  Geiszt,  Miklos.  2016. Epidermal  Growth  Factor  (EGF)-
Induced Hydrogen Peroxide Production  is  Mediated  by  Dual Oxidase  I. Free  Radical  Biology  and Medicine 97 ( www.elsevier.com/locate/freeradbiom ed ) : 204-211 Sunhyo,  Ryu.  Peter  I,  Song.  Chang  Ho,  Seo. Hyeonsook, Cheong. and Yoonkyung, Park.  2014.  Review  Colonization  and Infection of the Skin by Staphylococcus aureus: Immune
System  Evasion  and  the  Response  to Cationic  Antimicrobial  Peptides. Int.
J.  Mol.  Sci ,  15:  8753-8772.  doi: 10.3390/ijms15058753 Sowash,  Madeleine  G.  Uhlemann,  Anne- Catrin.  2014.  Community-Associated Meticillin-Resistant Staphylococcus aureus Case  Studies  in  Yinduo  Ji (ed.), Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Protocol, Methods in Molecular Biology  second  edition. Springer
Science+Business  Media,  LLC .  Vol.
1085. Pp. 25-60
Salgado-Pabon,  Wilmara.  Case-Cook,  Laura C.  and  Schlievert,  Patrick  M.  2014. Molecular Analysis of Staphylococcal Superantigens  in  Yinduo  Ji  (ed.), Methicillin-Resistant  Staphylococcus aureus (MRSA)  Protocol,  Methods  in Molecular  Biology  second  edition. Springer  Science+Business  Media, LLC . Vol. 1085. Pp. 169-193 Soepribadi, I. 2013. Regenerasi dan
Penyembuhan.  Jakarta:  Penerbit  CV. Sagung Seto. Hal. 62-67
Scemons,  D.  Elston,  D.  2009. Nurse to  Nurse Wound Care . USA: The McGraw-Hill Companies Inc. 21-55
© (2017) Sekolah Pascasarjana Universitas Airlangga, Indonesia
JBP Vol. 19, No. 1, April 2017 – William Sayogo
Sudiana,  I.K.  2006. Teknologi  ilmu  jaringan dan
Imunohistokimia . Jakarta:
Penerbit CV. Sagung Seto. Hal: 1-49 Tortora,  G.  J.  Funke,  B.  R.  and  Case,  C.  L. 2016. Microbiology  An  Introduction 12 th Edition .  USA:  Pearson  Education Inc. Pp. 1-5, 73-91, 442-463, 579-583 Tisserand,  Robert.  Young,  Rodney.  2014.
Essential  Oil  Safety:  a  Guide  for Health  Care  Professionals  second edition .  UK:  Churchill  Livingstone
Elsevier. Pp. 5-90
Turgeon, Mary Louise. 2014. Immunology and Serology in Laboratory Medicine Fifth Edition .  Missouri:  Elsevier  Mosby Inc. Pp. 30-99, 197-200 Tang,  Ling.  Kirsner,  Robert  S.  and  Li,  Jie. 2011. Extracellular  Matrix  Molecules in  Skin  Wound  Repair  in  in  Wound Healing: Process, Phases, and Promoting,  Jane  E.  Middleton  (ed.) .
New  York:  Nova  Science  Publishers
Inc. Pp. 49-71.2010.01.022 Thormar,  Halldor.  2011. Antimicrobial  Lipids and  Innate  Immunity  in  Lipids  and Essential  Oil  as  Antimicrobial  Agents (Thormar  Halldor  ed) .  USA:  John Wiley & Sons Ltd. Pp. 124-144 Takeuchi,  Osamu.  Akira,  Shizuo.  2010. Pattern  Recognition  Receptors  and Inflamation. Elsevier  inc:  Cell 140: 805-820. DOI 10.1016/j.cell Travers,  Jeffrey  B.  Mousdicas,  Nico.  2008. Gram-Positive  Infections  Associated with  Toxin  Production  in  Klaus  Wolff et  al  (ed.) , Fitzpatrick’s  Dermatology in  General  Medicine  seventh  edition . USA:  The  McGraw-Hill  Companies,
Inc. Pp. 1710-19
Traversa,  B.  Sussman,  G.  2001.  The  Role  of
Growth Factors, Cytokines and
Proteases  in  Wound  Management.
Primary Intention , Vol. 9, No. 4: 161- 167 Yang,  Junshu. Ji,  Yinduo. 2014.  Investigation
of Staphylococcus  aureus Adhesion
and  Invasion  of  Host  Cells  in  Yinduo
Ji (ed.), Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Protocol, Methods in Molecular
Biology  second  edition. Springer Science+Business  Media,  LLC .  Vol. 1085. Pp. 187- 192 Zhihong,  Yang.  Xiu-Fen,  Ming.  2014. Functions  of  Arginase  Isoforms  in Macrophage  Inflamatory  Responses: Impact  on  Cardiovascular  Diseases and  Metabolic  Disorders. Frontiers Media SA ( www.frontiersin.org ):
Perspective  Article ,  Vol.  5,  article 633. Pp. 178-184. doi: 10.3389/fimmu.2014.00420