Korelasi Kadar ScVO2 dengan Skor Sequential Organ Failure Assesment (SOFA) pada Pasien Sepsis di Intensive Care Unit (ICU)
RSUD Dr. Moewardi Surakarta
Swanita Woyka 1 , Ardana 1 , Purwoko 1

## ABSTRAK
Pendahuluan: Sepsis merupakan disfungsi organ yang mengancam jiwa yang disebabkan disregulasi respons host t erhadap infeksi. ScVO2 telah dipertimbangkan sebagai faktor prognosis yang sesuai di berbagai situasi klinik pada pasien dengan sakit kritis. Skor SOFA adalah penilaian disfungsi organ yang terjadi pada sepsis. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui dan menganalisis korelasi kadar ScVO2 dengan skor sequential organ failure assessment (SOFA) pada pasien sepsis. Metode: Dilakukan penelitian potong lintang terhadap  32 sampel darah dan data klinis pasien sepsis yang dirawat di ICU RSUD Dr. Moewardi di Surakarta pada bulan April-September 2018, kemudian dianalisis menggunakan program komputer dengan analisis univariat dan analisis bivariat melalui uji pearson.
Hasil: Korelasi kadar SCVO2 dengan skor SOFA mendapatkan nilai r=-0,389 dan nilai p =0,028 yang menunjukkan terdapat hubungan negatif dan signifikan antara kadar SCVO2 dengan SOFA Skor Kesimpulan : Terdapat korelasi antara kadar SCVO2 dengan skor Sequential Organ Failure Assesment score (SOFA score) pada pasien sepsis.
Kata Kunci: Sepsis, skor SOFA, kadar ScVO2
ARTIKEL PENELITIAN
*penulis korespondensi
DOI: 10.55497/majanestcricar.v39i3.230
1. Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUD Dr. Moewardi, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta, Indonesia

## ABSTRACT
Background: Sepsis is a life-threatening organ dysfunction caused by dysregulated host response to infection. ScVO2 has been considerated as prognose factor at each clinical situation on critical ill patient. SOFA score is an assesment of organ dysfuntion on sepsis.This study aimed to identify and analyse ScVO2 corelation with r sequential organ failure assesment(SOFA) on sepsis patient Methods :  Thirty-two  blood  samples  and  clinical  data  of  septic  patients  treated  in  intensive  care unit (ICU) of Dr. Moewardi Hospital in Surakarta from April to September 2018 were collected cross sectionally. Data then analyzed using computer program on univariat analysis and bivariat analysis through Pearson test.
Results: Correlation ScVO2 level with SOFA Score result r=-0,389 and p =0,028 meaning that there is a negative correlation and significant between ScVO2 with SOFA Score . Conclusion: There is a significant correlation between ScVO2 with SOFA Score in sepsis patient.
Keywords : Sepsis, SOFA score, ScVO2 level

## ORIGINAL ARTICLE
*corresponding author
Correlation Between ScVO2 Level with Sequential Organ Failure Assesment (SOFA) Score among Patients with Sepsis in Intensive Care Unit (ICU) RSUD Dr. Moewardi Surakarta
Swanita Woyka 1 , Ardana 1 , Purwoko 1
1. Department of Anesthesiology and Intensive Care Faculty of Medicine Universitas Sebelas Maret, RSUD Dr. Moewardi, Surakarta, Indonesia
Sepsis adalah disfungsi organ mengancam jiwa yang disebabkan oleh adanya disregulasi responss host terhadap infeksi. 1 Angka kematian kasus ini  selama 28 hari perawatan di rumah sakit berkisar antara 15 hingga 45%.  Sepsis juga dinyatakan sebagai salah satu penyebab kematian  terbesar  di  rumah  sakit  di  Amerika Serikat. 2,3 Biaya rawat inap terkait dengan pengobatan sepsis diperkirakan semakin meningkat  dan  setiap  tahunnya  membutuhkan lebih dari 20 milyar dolar AS. 4 Sebuah studi kohort yang dilakukan di 16 negara di Asia pada 2009 menunjukkan bahwa tingkat mortalitas pasien sepsis tergolong tinggi (44,5%) dan penanganan serta resusitasi pasien sepsis belum cukup baik. 5 Di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Moewardi Surakarta pada tahun 2009 jumlah pasien sepsis tercatat sebanyak 597 orang dan 409 (68,5%) dengan 384 dewasa dan 25 orang pasien anak meninggal dunia. 6
Surviving  sepsis  campaign  (SSC)  2012  telah menjadi panduan rekomendasi untuk penanganan  sepsis  berat  dan  syok  septik. Rekomendasi tersebut meliputi target resusitasi yang harus dicapai dalam 3 jam pertama yakni pengukuran kadar laktat, pengambilan kultur  darah  sebelum  pemberian  antibiotik, memberikan  antibiotik  spectrum  luas,  dan memberikan 30 ml/kg kristaloid pada kondisi hipotensi atau laktat > 4 mmol/L, sementara target yang harus dicapai dalam 6 jam adalah mean arterial pressure (MAP) diatas 65 mmHg, pengukuran CVP (Central Venous Pressure) dan ScVO2  (Saturasi  Oksigen  Vena  Sentral).  ScVO2 telah dipertimbangkan sebagai faktor prognosis yang sesuai di berbagai situasi klinik pada pasien sakit  kritis.  Kegagalan  untuk  mencaai  ScVO2 lebih besar dari 70% dalam 6 jam pertama dikaitkan  dengan  mortalitas  secara  signifikan yakni sebesar 14%.
Salah satu sistem nilai yang lebih sederhana dikembangkan oleh kelompok kerja dari European  Society  of  Intensive  Care  Medicine yaitu  Sequential  Organ  Failure  Assessment score  (SOFA  score)  yang  menilai  enam  sistem organ dengan skor 0-4 sesuai derajat kegagalan

## PENDAHULUAN

## METODE PENELITIAN
Penelitian  potong  lintang  terhadap  32  data pasien yang dikumpulkan secara langsung, meliputi  subjek  penelitian  yang  merupakan pasien ICU RSUD Dr. Moewardi pada bulan April hingga September 2018 dengan usia >18 tahun dan yang memenuhi skor SOFA ≥2 yang dilakukan pengukuran  kadar  ScVO2  melalui  kateter  vena sentral.
Data kemudian dianalisis menggunakan program komputer dan dilakukan 2 uji, yaitu uji analisis univariat yang akan menunjukkan distribusi frekuensi dan presentase dari variabel terikat (skor  SOFA)  dan  variabel  bebas  (ScVO2)  serta dilakukan uji bivariat melalui uji pearson.
organ.  Skor  SOFA  memungkinkan  para  klinisi untuk memantau keseluruhan proses penyakit dibandingkan dengan skor lainnya. 7

## HASIL
Karakteristik  subjek  dalam  penelitian  yaitu berupa usia, jenis kelamin, respirasi, koagulasi, bilirubin,  support,  GCS,  kreatinin,  SOFA,  dan ScVO2 dapat dilihat pada tabel 1.
Berdasarkan tabel 2 diketahui bahwa korelasi kadar  ScVO2  dengan  respirasi,  koagulasi, bilirubin, support, dan GCS memiliki hubungan negatif  tetapi  tidak  signifikan  antara  kadar SCVO2 dengan respirasi (Tabel 2).
Korelasi  kadar  SCVO2  dengan  Cr  mendapatkan nilai  r=0,111  dan  nilai  p  =0,549  yang  berarti bahwa  terdapat  hubungan  positif  akan  tetapi tidak  signifikan  antara  kadar  SCVO2  dengan  Cr (Tabel 2).
Korelasi  kadar  SCVO2  dengan  SOFA  Skor mendapatkan nilai r=-0,389 dan nilai p =0,028 yang berarti bahwa terdapat hubungan negatif dan signifikan antara kadar SCVO2 dengan skor SOFA, dimana semakin tinggi kadar SCVO2 maka semakin rendah nilai SOFA. Skor tingkat kekuatan hubungan tersebut dalam kategori lemah (Tabel 2).  Korelasi  antara  kadar  SCVO2  dengan  skor Sequential Organ Failure Assesment score (SOFA score)  pada  pasien  sepsis  dapat  dilihat  pada grafik di gambar 1.
Variabel N Minimum  Maximum Mean SD Usia (tahun) 32 26 72 52.13 11.33 Jenis Kelamin Perempuan 14 Laki-laki 18 Respirasi 32 0 3 2.19 1.12 Koagulasi 32 0 4 2.99 0.83 Bilirubin 32 0 3 2.06 0.56 Support 32 1 3 2.22 0.55 GCS 32 0 3 1.72 0.58 Cr 32 0 2 0.97 0.93 SOFA 32 7 15 12.03 2.10 ScVO2 32 57 93 65.60 9.51

## Tabel 1. Deskripsi Dasar Subjek Penelitian
Tabel 2. Korelasi antara kadar SCVO2 dengan skor SOFA pada pasien sepsis
Variabel N r p ScVO2 32 Respirasi 32 -0.064 0.726 Koagulasi 32 -0.355 0.047 Bilirubin 32 -0.346 0.053 Support 32 -0.328 0.067 GCS 32 -0.282 0.118 Cr 32 0.110 0.549 SOFA 32 -0.389 0.028
Gambar 1. Grafik  korelasi  antara  kadar  SCVO2  dengan  skor  Sequential  Organ  Failure  Assesment score (SOFA score) pada pasien sepsis
Sepsis adalah disfungsi organ mengancam jiwa yang disebabkan oleh adanya disregulasi responss host terhadap infeksi. 1 Penggunaan  biomarker dapat  membantu  mengidentifikasi  adanya infeksi bakteri pada pasien yang membutuhkan pemantauan  ketat  sehingga  terapi  antibiotik dapat  diberikan  atau  dihentikan  secepatnya. Biomarker dalam manajemen pasien sepsis juga dapat menggambarkan prognosis dan responss terhadap terapi yang diberikan. 8
ScVO2  telah  dipertimbangkan  sebagai  faktor prognosis yang sesuai di berbagai situasi klinik pada pasien sakit kritis. SSC merekomendasikan ScVO2  sebagai  parameter  target  yang  harus dicapai  dalam  6  jam  pertama  (ScVO2>70%). Tingkat  ScVO2  rendah  mencerminkan  output jantung  yang  tidak  memadai  dengan  ekstraksi oksigen yang berlebihan, konsentrasi hemoglobin rendah,  dan  atau  rendahnya  tingkat  tekanan oksigen arteri (PaO2). Sebaliknya tingkat ScVO2 tinggi  berarti  pengiriman  oksigen  yang  sangat tinggi  lebih  dari  permintaan  jaringan  dan  atau penurunan  konsumsi  oksigen  seluler  (disfungsi mitokondria)  dan  atau  lebih  jarang  adanya shunting besar arterio – venous. Seperti  telah  dijelaskan  di  atas,  nilai  ScVO2 tergantung dari saturasi oksigen arteri, curah jantung,  kadar  hemoglobin,  adanya  shunting dan  konsumsi  oksigen.  Kemampuan  ScVO2 untuk menggambarkan keseimbangan antara penghantaran dan konsumsi oksigen tidak selalu konstan. Hal ini tergantung dari beberapa kondisi seperti  pemakaian  sedasi,  ventilator,  ujung kateter vena sentral yang dipengaruhi oleh posisi tubuh, dan hal-hal lainnya. Interpretasi nilai ScVO2  sebaiknya  dilakukan  bersamaan  dengan pemantauan parameter mikrosirkulasi lainnya, seperti kadar laktat darah atau P(cv-a)CO2. Pemantauan  nilai  ScVO2  ini  telah  banyak digunakan sebagai parameter target resusitasi dan  nilai  ScVO2  <70%  akan  meningkatkan angka  morbiditas  dan  mortalitas.  Penelitian pada pasien sepsis yang menggunakan ScVO2  sebagai  parameter  akhir  keberhasilan resusitasi mendapatkan bahwa kelompok yang dilakukan  resusitasi  berdasarkan  ScVO2  dapat menurunkan  angka  kematian  secara  signifikan sebesar 16,5% dibandingkan dengan kelompok yang  menggunakan  parameter  CVC,  MAP,  dan

## PEMBAHASAN
produksi urin. 9

## Hubungan antara organ failure dengan kadar ScVO2
Saturasi oksigen vena sentral merupakan nilai saturasi oksigen yang berada di vena cava superior yang sering digunakan untuk monitor keseimbangan  antara  konsumsi  oksigen  (VO2) dan  penghantaran  oksigen  (DO2).  Konsumsi oksigen (VO2) tidak tergantung dari DO2 karena jaringan dapat mempertahankan kebutuhan oksigennya dengan cara meningkatkan ekstraksi oksigen ketika terjadi penurunan DO2. Apabila DO2 berada di bawah nilai kritis, maka mekanisme  kompensasi  tidak  akan  terjadi  lagi sehingga  VO2  akan  tergantung  terhadap  DO2 yang kemudian akan menyebabkan hipoksia jaringan.
Semakin meningkatnya derajat keparahan sepsis akan berdampak pada terjadinya kegagalan organ. Penyebab  umum  kematian  pada  pasien  sepsis adalah disfungsi dan kegagalan organ multiple. Gagal napas merupakan hal yang paling sering terjadi pada sepsis berat dan syok septik. Hal ini biasanya bersamaan dengan terjadinya acute respiratory  distress  syndrome  (ARDS).  Gagal ginjal,  disseminated  intravascular  coagulation (DIC), ensefalopati dan delirium, serta hipotensi dan syok merupakan sekuel lain yang juga dapat terjadi pada sepsis. Untuk menentukan kriteria disfungsi  multi  organ,  perlu  terjadi  gangguan pada lebih dari satu organ. Semakin banyaknya jumlah organ yang mengalami kegagalan fungsi maka  risiko  terjadinya  kematian  akan  semakin meningkat. 10,11,12,13
Infeksi merupakan penyebab paling umum dari  disfungsi  multi  organ,  dan  aktivasi  sistem pertahanan host merupakan bagian integral dari proses yang mengarah pada deteriorasi klinis. Pasien dengan pertahanan host yang terganggu, misalnya neutropenia, akan meningkatkan risiko terjadinya  sepsis  serta  berisiko  tinggi  terjadi komplikasi dari sepsis seperti ARDS yang dipicu sepsis. 10,12,14 Mekanisme  awal  syok  sepsis  dan sepsis berat dimulai dari infeksi mikroorganisme patogen ke dalam tubuh pasien. Selanjutnya mikroorganisme tersebut akan diidentifikasi oleh tubuh, kemudian tubuh akan merespons melalui sel imun tubuh. Sel imun akan mengekspresikan responss tubuh melalui
MajAnestCriCare Vol. 39 No.3
Pathogen-Associated Molecular Patterns (PAMPs), Microbial-Associated
Molecular Patterns  (MAMPSs)  atau  Damage-Associated Molecular  Pattern  (DAMPs).  Ketiga  sel tersebut  memicu  produksi  Pattern  Recognition Receptor  (PRRs)  yang  terdiri  dari  4  golongan yaitu  Toll-Like  Receptor  (TLR),  Nucleotide Oligomeration  Domain  Leucine-Rich  Repeat (NOD-LRR)  protein,  Retinoic  acid  –  Inducible Gene I (RIG-I)- like Helicases (RHLs), dan C-Type lectin receptor. Seluruh tipe TLR tersebut akan berikatan  dengan  DAMPs  sebagai  respons inflamasi  terhadap  infeksi  mikroorganisme patogen.  Setelah  terbentuk  ikatan  TLR-DAMPs, akan terjadi transduksi sinyal intraseluler yang kemudian  menstimulasi  produksi  sitokin  dan non-sitokin, mengakibatkan ketidakseimbangan antara inflamasi/ anti-inflamasi, koagulasi/ anti- koagulasi,  oksidasi/  anti-oksidasi,  apoptosis/ anti-apoptosis.  Efek  pada  jaringan  berupa disfungsi endotel, gangguan keseimbangan sistim  koagulasi,  peningkatan  permeabilitas membran dan penurunan tonus vaskuler. Hal ini berpengaruh terhadap derajat keparahan sepsis, berupa sepsis berat atau syok sepsis. Patofisiologi terjadinya hipoperfusi jaringan oleh sepsis dimulai dari interaksi kompleks antara penyebab infeksi dengan sistem imun, responss inflamasi dan koagulasi, sehingga menimbulkan manifestasi berupa disfungsi endotel pembuluh darah yang mengakibatkan vasodilatasi dan kebocoran  kapiler.  Terjadinya  vasodilatasi  dan kebocoran kapiler akan menyebabkan aliran darah ke jaringan berkurang, yang dapat diperberat oleh adanya depresi otot jantung. Hal  lain  yang  dapat  terjadi  adalah  disfungsi mikrovaskular, sehingga terjadi gangguan ambilan oksigen di jaringan. Perfusi adalah proses aliran darah dari jantung ke capillary bed jaringan, membawa oksigen dan nutrisi yang diperlukan untuk metabolisme di  masing-masing  jaringan.  Hipoperfusi merupakan  dampak  dari  ketidakseimbangan antara  penghantaran  oksigen  (DO2)  dan kebutuhan  oksigen  (VO2)  ke  sel.  Berdasarkan jenisnya, hipoperfusi dibagi menjadi 2, yaitu hipoperfusi global dan hipoperfusi regional. Keduanya tidak dapat dipisahkan karena dapat terjadi  secara  bersamaan.  Hipoperfusi  regional khususnya regio splanknik terjadi pada fase awal
syok sebagai mekanisme kompensasi awal untuk memenuhi perfusi pada organ vital yaitu otak, paru dan ginjal.
Hipoperfusi  global  adalah  berkurangnya  aliran darah menuju jaringan yang terjadi secara menyeluruh, yang dapat dilihat pada parameter makrosirkulasi yaitu tekanan darah, frekuensi nafas, jumlah nadi, produksi urin, atau parameter mikrosirkulasi  yaitu  kadar  laktat  darah,  P(cv-a) CO2,  dan  ScVO2.  Tanda  dan  gejala  hipoperfusi global yaitu perubahan tanda vital, tekanan darah sistolik (TDS)< 90 mmHg, MAP < 65 mmHg, denyut nadi > 90 kali/menit dan frekuensi pernapasan > 20 kali/menit. Selain itu hipoperfusi global juga dapat dinilai dari ScVO2 < 70%, kadar laktat dalam darah > 4 mmol/L dan P(cv-a)CO2 > 6. Hal ini sesuai dengan teori bahwa pada sepsis terjadi hipoperfusi jaringan oleh sepsis dimulai dari interaksi kompleks antara penyebab infeksi dengan  sistem  imun,  respons  inflamasi  dan koagulasi, sehingga menimbulkan manifestasi berupa disfungsi endotel pembuluh darah yang mengakibatkan vasodilatasi dan kebocoran kapiler.  Terjadinya  vasodilatasi  dan  kebocoran kapiler akan menyebabkan aliran darah ke jaringan berkurang, yang dapat diperberat oleh adanya depresi otot jantung. Hal lain yang dapat terjadi adalah disfungsi mikrovaskular, sehingga terjadi gangguan ambilan oksigen di jaringan. Berdasarkan  hasil  penelitian  diketahui  korelasi kadar  ScVO2  dengan  skor  SOFA  mendapatkan nilai  r=-0,389  dan  nilai  p  =0,028  yang  berarti bahwa terdapat hubungan negatif dan signifikan antara  kadar  ScVO2  dengan  skor  SOFA,  yang artinya  semakin  tinggi  kadar  ScVO2  maka semakin rendah nilai SOFA.
Hal  ini  dapat  djelaskan  bahwa  pada  sepsis juga dapat terjadi Multi Organ Damage, hal ini terjadi disfungsi progresf dari sistem organ yang menjadi karakteristik dari MODS pada umumnya mengkuti urutan yang dijabarkan pada Sequential Organ  Failure  Assessment  score  (SOFA  score) dimana menilai enam sistem organ dengan skor 0-4 sesuai derajat kegagalan organ. Selain itu, keakuratan dan ketepatan dari penilaian skor SOFA  sudah  diakui  baik  oleh  sejumlah  klinisi. Skor SOFA meliputi organ respirasi, ginjal, hepar, sistem kardiovaskular, hematologi, dan GCS. Skor SOFA dapat membantu untuk melihat disfungsi organ atau gagal organ selama perawatan dan
dapat digunakan untuk memprediksikan tingkat mortalitas  dari  pasien  yang  dirawat  di  ICU. Pada  MODS  terjadi  beberapa  fase  yang  juga mencerminkan terjadinya tahapan hipoperfusi baik global maupun regional. Fase pertama, ter - jadi peningkatan kebutuhan volume dan alkalo- sis respiratorik ringan yang diikuti oleh oligouria, hiperglikemi, dan peningkatan kebutuhan in- sulin. Fase kedua, pasien menjadi takipneu, hi - pokapneu dan hipoksema kemudian berkem- bang  menjadi  disfungsi  hati  dan  abnormalitas hematologi.  Fase  ketiga,  pasien  jatuh  dalam kondisi syok dengan azotemia dan gangguan asam basa, dengan abnormalitas koagulasi yang signifikan.  Fase  keempat,  pasien  dengan  vaso - pressor dependent dan oligouria atau anuria kemudian berkembang menjadi ischemic coli- tis  dan  asidosis  laktat.  Dengan  demikian  kadar ScVO2 berkorelasi pada pasien sepsis, sehingga dapat menjadi biomarker yang direkomendasi-

## KESIMPULAN

## DAFTAR PUSTAKA
1. Singer  M,  Deutschman  C,  Seymour  C, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–10.
2. Gaieski D, Edwards JM, Kallan MJ, Carr BG. Benchmarking the incidence and mortality of  severe  sepsis  in  the  United  States.  Crit Care Med. 2013;41(5):1167–74.
3. Winters BD, Eberlein M, Leung J, Needham DM,  Pronovost  PJ,  Sevransky  JE.  Long- term mortality and quality of life in sepsis:
a  systematic  review.  Crit  Care  Med. 2010;38(5):1276–83.
4. Liu V, Escobar GJ, Greene JD, Soule J, Whippy A, Angus DC, et al. Hospital deaths in patients with sepsis from 2 independent cohorts. JAMA. 2014;312(1):90–2.
5. Phua  J,  Koh  Y,  Du  B,  Tang  YQ,  Divatia  JV, Tan C., et al. Management of severe sepsis in  patients  admitted  to  Asian  intensive care  units:  prospective  cohort  study.  BMJ. 2011;342.
6. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiadi S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV. Jakarta Pus Interna Publ. 2014;
7. Irwan  I,  Syafrudin  G,  Syafri  K.  Korelasi skor  SOFA  dengan  Kadar  laktat  darah  dan C-Reaktif  protein  pada  pasien  sepsis.  Maj Ked Ter Intensif. 2012;2(4):183–90.
8. Henriquez-Camacho  C,  Losa  J.  Biomarkers for sepsis. Biomed Res Int. 2014;
9. Samraj  RS,  Zingarelli  B,  Wong  HR.  Role of biomarkers in sepsis care. Shock. 2013;40(5):358.
10. Dellinger  R,  Levy  M,  Rhodes  A,  Annane  D, Gerlach  H,  Opal  S,  et  al.  Surviving  Sepsis Campaign:  international  guidelines  for management  of  severe  sepsis  and  septic shock. Intensive Care Med. 2013;39(2):165– 228 11. Levy  M,  Evans  L,  Rhodes  A.  The  surviving sepsis  campaign  bundle:  2018  update. Intensive Care Med. 2018;44(6):925–8
12. Sevransky  J,  Levy  M,  Marini  J.  Mechanical ventilation  in  sepsis-induced  acute  lung injury/acute  respiratory  distress  syndrome: an  evidence-based  review.  Crit  Care  Med. 2004;32(11):548–53.
13. Fry  D.  Sepsis,  systemic  inflammatory responsse, and  multiple  organ  dysfunction: the  mystery  continues.  Am  Surg. 2012;78(1):1–8.
14. Riedemann N, Guo R, Ward P. The enigma of sepsis. J Clin Invest. 2003;112(4):460–7.
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  maka  dapat disimpulkan bahwa ada korelasi antara kadar SCVO2  dengan  skor  Sequential  Organ  Failure Assesment  score  (SOFA  score)  pada  pasien sepsis.