PROFIL DEMOGRAFI PASIEN KRITIS DEWASA BERVENTILATOR YANG

## MENGALAMI NYERI

## NURSCOPE

## Jurnal Keperawatan dan
Pemikiran Ilmiah Wahyuningsih, I.S (2017). Profil Demografi Pasien Kritis Dewasa BErventilator Yang Mengalami Nyeri. Nurscope. Jurnal Keperawatan dan Pemikiran Ilmiah. 3 (7). 54- 61

## Indah Sri Wahyuningsih 1

## Dosen Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Islam Sultan Agung

## ABSTRAK
Latar  belakang:  Pasien  kritis  dewasa  yang  terpasang  ventilator  seringkali  mengalami  nyeri.  Nyeri  yang  dirasakan  pasien berbeda-  beda  dari  tingkat  sedang  hingga  berat.  Faktor  yang  dapat  mempengaruhi  nyeri  pada  pasien  kritis  diantaranya  jenis kelamin,  usia,  tingkat  keparahan  penyakit  dan  jenis  penggunaan  sedatif.  Tujuan:  untuk  mengetahui  demografi  pasien  kritis dewasa  dengan  ventilator  yang  mengalami  nyeri.  Metode:  penelitian  kuantitatif non-eksperimental dengan  pendekatan cross- sectional dengan 66 pasien kritis dewasa di ICU dari 3 Rumah Sakit di Semarang.  Teknik pengambilan sampel dengan non- probability sampling dan didapatkan 66 pasien kritis dewasa.  Hasil: Hasil penelitian menunjukkan bahwa  pasien kritis dewasa yang  mengalami  nyeri  berusia 41-60  tahun  sebanyak  38.3%,  lebih dari  60  tahun  sebanyak  38.8%,  berjenis kelamin sebagian besar laki- laki sebanyak 66.7% dengan diagnosa medis sebagian besar adalah gangguan pernafasan sebanyak 45% dan tidak mendapatkan  sedasi  sebanyak  83.3%.  Kesimpulan:  nyeri  yang  dialami  pada  pasien  kritis  dewasa  dapat  diketahui  dari demografi pasien diantaranya usia, jenis kelamin, diagnosa medis dan penggunaan sedasi.
Kata kunci  : Pasien kritis, ventilator, nyeri

## DEMOGRAPHIC  PROFILE  OF  MECHANICALLY  VENTILATED  CRITICALLY ILL ADULT PATIENT WITH PAIN

## ABSTRACT
Background: Pain is experience of critically ill adult patient with ventilator. It is various among patient from moderate to severe. Factors that may affect pain in critical patients include gender, age, severity of the disease and type of sedative use. Objective: to  determine  the  demographics  of  critically  ill  adult  patients  with  ventilator  who  experience  pain.  Method:  This  is  a  non- experimental quantitative study with 66 ventilated adult patient in the ICUs of the 3 hospitals in Semarang. Results: The results showed that critically aged patients with 41-60 years old pain experienced 38.3%, over 60 years of 38.8%, the almost gender is man of 66.7% with the most medical diagnoses were respiratory disorders by 45% and no use sedation is 83.3%. Conclusions: The  pain  experienced  in  adult  critical  patients  can  be  seen  from  the  demographics  of  patients  such  as  age,  gender,  medical diagnosis and sedation use.
Keywords : Pain assessment, criticall ill, adult, ventilator

## Corresponding Author :
Indah  Sri  Wahyuningsih 1 ,  Fakultas  Ilmu  Keperawatan  Universitas  Islam  Sultan  Agung  Semarang ;  e-mail indahsriwahyuni@unissula.ac.id

## PENDAHULUAN
Pasien kritis dewasa yang terpasang ventilator di ICU memerlukan pemantauan dan perawatan yang intensif.  Perawatan  tersebut  seringkali  menimbulkan  rasa  nyeri  pada  pasien  (Gelinas,  Arbour, Michaud, Vaillant, & Desjardins, 2011; Gelinas, Echegaray-Benites, & Kapoustina, 2014). Nyeri yang dialami  setiap  pasien  berbeda-  beda,  dari  tingkat  sedang  hingga  berat  (Gelinas  et  al.,  2014). Pengalaman nyeri pasien yang dirawat di ICU disebabkan oleh beberapa hal yaitu pengaruh penyakit patofisiologis, dampak terapi dan prosedur yang diberikan pada pasien (Cade, 2008). Hasil penelitian
menunjukkan bahwa  dari lima juta  pasien kritis setiap tahunnya, 71%  pasien mengalami rasa  nyeri selama  dirawat  di  ICU  (Stites  M,  2008).  Rasa  nyeri  pada  pasien  dapat  diminimalkan  dengan manajemen  nyeri  yang  tepat  (Alderson  &  Mckechnie,  2013).  Langkah  awal  untuk  memanajemen nyeri adalah menggunakan instrumen penilaian nyeri yang tepat.
Instrumen  penilaian  nyeri  pada  pasien  kritis  merupakan  pedoman  dalam  pembuatan  keputusan untuk manajemen nyeri (Cade, 2008). Nyeri pada pasien kritis dewasa perlu dinilai dengan instrumen pengkajian nyeri yang sesuai agar tidak menimbulkan peningkatan angka mortalitas, memperpanjang lama  perawatan  di  ICU  dan  meningkatkan  biaya  selama  perawatan  (Ahlers  et  al.,  2008;  Marmo  & Fowler,  2010).  Instrumen  penilaian  nyeri  yang  sesuai  untuk  pasien  kritis  dewasa  dengan  nilai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi adalah Critical care Pain Observational Tool (CPOT) (Gelinas, Harel, Fillion, Puntillo, &  Johnston, 2009).  Hasil penelitian  Wahyuningsih, Prasetyo, & Utami (2017) menunjukkan  bahwa  instrumen  nyeri Comfort  scale memiliki  nilai  sensitivitas  dan  spesifisitas  yang rendah jika digunakan untuk pasien dewasa.
Instrumen  penilaian  nyeri  pada  pasien  dewasa  yang  sesuai  adalah  berdasar  pada  respon  perilaku pasien.  Beberapa  faktor  yang  berkontribusi  dengan  adanya  nyeri  pada  pasien  kritis  dewasa diantaranya  yaitu,  jenis  kelamin,  usia,  jenis  analgetik,  diagnosa  medis,  tindakan  keperawatan  dan tindakan medis (Alderson & Mckechnie, 2013; Fillingim, King, Ribeiro-Dasilva, & Riley III, 2009; Rose et  al.,  2012).  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  profil  demografi  pasien  kritis  dewasa berventilator yang mengalami nyeri.

## METODE
Jenis  penelitian  ini  adalah  kuantitatif non-eksperimental menggunakan  pendekatan cross-sectional .
Total  responden  penelitian  berjumlah  66  pasien  kritis  dewasa  yang  terpasang  ventilator  di  Rumah Sakit  Islam  Sultan  Agung  Semarang,  RSUD  Tugurejo  dan  RSU  Kota  Semarang  dengan  teknik pengumpulan sampel yaitu non-probability sampling . Penentuan sampel berdasarkan kriteria inklusi berusia  ≥  18  tahun,  terpasang  ventilator  >  24  jam  sampai  <72  jam,  dan  pasien  dengan  penurunan kesadaran GCS 7-10. Kriteria eksklusi yaitu, pasien dengan kelumpuhan seluruh anggota badan dan pasien dengan trauma kepala.
Instrumen  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  lembar  penilaian  nyeri  CPOT.  Instrumen diadaptasi  dari  Gelinas  et  al  (2011)  yang  telah  diuji  sensitivitas  dan  spesifisitasnya  dengan  nilai sensitivitas  86%  dan  spesifisitas  78%.  Sebelum  dilakukan  penilaian  kepada  pasien,  instrumen tersebut  telah dilakukan back to back translation oleh pakar bahasa Inggris dan didapatkan bahwa hasil  terjemahan  instrumen  tidak  jauh  berbeda  dengan  naskah  aslinya  sehingga  instrumen  dapat digunakan  untuk  proses  pengambilan  data  penelitian.  Peneliti  menggunakan  enumerator  untuk pengambilan data. Peneliti melakukan uji interobserver reliability dengan nilai Kappa 0,87. Penilaian nyeri  dilakukan  setelah  pasien  dilakukan  alih  baring,  kemudian  dilakukan  penilaian  menggunakan
lembar instrumen CPOT. Metode analisa data yang digunakan peneliti adalah dengan menggunakan crosstab.

## HASIL
Demografi dan karakteristik  responden penelitian terbanyak pada usia 41-60 tahun sebesar 39,4%, responden  dengan  jenis  kelamin  terbanyak  yaitu  laki-  laki  sebesar  65,2%  dan  diagnosa  terbanyak pada  gangguan  pernafasan  sebesar  45,5%  serta  tidak  tersedasi  sebesar  84,8%.  Tabel    dibawah  ini menunjukkan demografi dan karakteristik responden yang dijelaskan sebagai berikut:
Tabel 1.  Demografi dan Karakteristik Responden dengan  N= 66
n % Usia 18-40 tahun 15 22,7 41-60 tahun 26 39,4 >60 tahun 25 37,9 Jenis kelamin Laki- laki 43 65,2 Perempuan 23 34,8 Diagnosa medis Gangguan pernafasan 30 45,5 Gangguan neurologi 5 7,6 Gangguan gastrointestinal, hematologi 2 3,0 Gangguan kardiovaskuler 18 27,3 Gangguan ginjal 9 13,6 Lain-lain Sedasi Tidak sedasi 2 56 3,0 84,8 Sedasi 10 15,2
Berikut ini adalah hasil statistik demografi pasien kritis dewasa terhadap nyeri Tabel 2. Demografi Pasien Kritis Dewasa terhadap Nyeri dengan N=60
No Karakteristik Responden Tidak Nyeri Nyeri Jumlah f % f % f % 1. Usia 18-40 tahun 1 16.7% 14 23.3% 15 22.7% 41-60 tahun 3 50% 23 38.3% 26 39.4% >60 tahun 2 33.3% 23 38.3% 25 37.9% 2. Jenis Kelamin Laki- laki 3 50% 40 66.7% 43 65.2% Perempuan 3 50% 20 33.3% 23 34.8% 3. Diagnosa Medis Gangguan pernafasan 3 50% 27 45% 30 45.5% Gangguan neurologi 2 33.3% 3 5% 5 7.6% Gangguan gastrointestinal, hematologi 0 0% 2 3.3% 2 3% Gangguan kardiovaskuler 1 16.7% 17 28.3% 18 27.3% Gangguan ginjal 0 0% 9 15% 9 13.6% Lain- lain 0 0% 2 3.3% 2 3% 4. Sedasi Tidak sedasi 5 83.3% 51 85% 56 84.8% Sedasi 1 16.7% 9 15% 10 15.2%
Tabel  diatas  menunjukkan  bahwa  pasien  kritis  dewasa  yang  mengalami  nyeri  berusia  41-60  tahun sebanyak  38.3%,  lebih  dari  60  tahun  sebanyak  38.8%,  berjenis  kelamin  sebagian  besar  laki-  laki sebanyak 66.7% dengan diagnosa medis sebagian besar adalah gangguan pernafasan sebanyak 45% dan tidak tersedasi sebanyak 83.3%.

## PEMBAHASAN
Studi  ini  meneliti  faktor  demografi  pasien  kritis  dewasa  berventilator  yang  mengalami  nyeri  yang secara  umum  seperti  usia  dan  jenis  kelamin.  Hal  ini  berdasarkan  bahwa  usia  dan  jenis  kelamin mempengaruhi  pengalaman  nyeri  pada  pasien  (Black,  J.M;  Hawks,  2014).  Selain  jenis  kelamin  dan usia,  faktor  yang  mempengaruhi  nyeri  yang  perlu  dipertimbangkan  adalah  diagnosa  medis, penggunaan sedasi dan analgetik (Cade, 2008; Rose et al., 2012). Responden dalam penelitian yang mengalami  nyeri  dapat  disebabkan  oleh  demografi  pasien  yang  berbeda.  Hasil  penelitian  ini melaporkan  bahwa  sebanyak  38.3%  pasien  yang  mengalami  nyeri  berusia  41-60  tahun  dan  pasien berusia  lebih  dari  60  tahun  yang  mengalami  nyeri  juga  sama  yaitu  38.3%.  Adanya  distribusi  usia tersebut  tidak  signifikan  terhadap  adanya  nyeri  yang  dialami  pasien  dengan  ventilator.  Hasil penelitian  Arroyo-Novoa  et  al  (2008)  menyatakan  bahwa  baik  usia  dewasa  maupun  tua  tidak  ada perbedaan  yang  signifikan  terhadap  rasa  nyeri  yang  dialami  setelah  dilakukan  intervensi keperawatan.  Usia  merupakan  faktor  penting  yang  dapat  mempengaruhi  nyeri  dan  mengubah persepsi seseorang terhadap nyeri. Usia 41-60 tahun merupakan usia dewasa tengah dimana pasien dewasa  memiliki  respon  nyeri  yang  berbeda  dibandingkan  dengan  lansia(Black,  J.M;  Hawks, 2014). Hal tersebut didukung oleh penelitian yang menyatakan bahwa pasien dewasa memiliki tingkat nyeri yang  tinggi  dibandingkan  dengan  lansia  (Puntillo, K.,  White,  C. &  Morris.,  2001).  Usia  dewasa  lebih
mudah mengungkapkan rasa nyerinya bila timbul, sedangkan pada usia lanjut, nyeri yang dirasakan cenderung  untuk  dipendam.  Nyeri  merupakan  proses  alamiah  yang  harus  dijalani  dan  usia  lanjut takut  melaporkan  rasa  nyeri  karena  akan  diketahui  penyakit  yang  dialaminya  (Black,  J.M;  Hawks, 2014).  Beberapa  penelitian  yang  melihat  usia  sebagai  faktor  yang  berkaitan  dengan  nyeri  pada dewasa  dan  lansia  yaitu  pada  tingkat  perkembangannya.  Usia  mempengaruhi  tingkat  nyeri  pasien, pada  lansia  memiliki  tingkat  nyeri  yang  rendah  dibanding  dengan  dewasa  (Sutari,  Abdalrahim, Hamdan-mansour, & Ayasrah, 2014). Hal tersebut didukung oleh penelitian yang menyatakan bahwa pasien dewasa memiliki tingkat nyeri yang tinggi dibandingkan dengan lansia (Puntillo, K., White, C. & Morris., 2001).
Demografi lainnya yang dapat dipertimbangkan yaitu jenis kelamin. Jenis kelamin juga berkontribusi terhadap adanya respon nyeri pada pasien. Laki- laki memiliki sensitivitas lebih rendah dibandingkan dengan  perempuan  dalam  merespon  nyeri  (Black,  J.M;  Hawks,  2014).  Pasien  kritis  dewasa  antara laki-  laki  dan  perempuan  berbeda dalam  merespon  rasa  nyeri.  Jenis  kelamin  pada  penelitian  ini terdistribusi paling banyak pada pasien laki- laki yaitu 66.7%. Penelitian yang dilakukan oleh Logan, E, D.,  &  Rose,  B  (2004)  menunjukkan  bahwa  perempuan  memiliki  respon  nyeri  yang  lebih  tinggi daripada  laki-  laki. Penelitian  lain  menyebutkan  bahwa  perempuan memiliki sensitivitas  nyeri  lebih tinggi  daripada  laki-  laki  (Fillingim  et  al.,  2009).  Namun  menjadi  kekurangan  penelitian  ini  karena jumlah responden pada penelitian tidak berimbang yaitu lebih banyak jumlah responden laki- laki .
Selain  usia  dan  jenis  kelamin  yang  dapat  mempengaruhi  nyeri  secara  umum,  diagnosa  medis  dan sedasi  juga  menjadi  pertimbangan  untuk  mengetahui  adanya  nyeri.  Pasien  kritis  dewasa  dengan ventilator  yang  mengalami nyeri  dapat  disebabkan oleh  multifaktor dan seringkali disebabkan oleh kerusakan jaringan (Cade, 2008).  Hasil penelitian ini melaporkan bahwa sebagian besar responden penelitian mengalami nyeri dengan distribusi diagnosa medis yang berbeda- beda, antara lain yaitu, gangguan pernafasan sebanyak 45%, kardiovaskuler sebanyak 28.3%, ginjal sebanyak 15%, neurologi sebanyak  5%,  gastrointestinal  sebanyak  3.3%  dan  lainnya  sebanyak  3.3%.  Penelitian  ini  sejalan dengan  Rose  et  al  (2012)  yang  menyebutkan  bahwa  penyebab  lain  dari  nyeri  pasien  di  ICU  adalah diagnosa  medis  baik  medikal  dan  bedah  seperti  penyakit  miokard  infark,  kondisi  bedah  neuro, multipel  trauma  dan  luka  bakar.    Selain  itu,  infeksi,  distensi  organ,  luka  dan  peradangan  dapat menyebabkan  nyeri  (Stanik,  2014).  Nyeri  pada  pasien  kritis  akan  terekam  pada  memori  jangka panjang  pasien  melalui  neurotransmiter  katekolamin  yang  memberi  sinyal  ke  hipocampus,  dan sebagai  tolok  ukurnya  akan  terjadi  penurunan  kadar  glucocorticoid  darah  (Nurdin  AE,  2010).  Oleh karena itu, diperlukan penilaian tingkat  keparahan penyakit yang dialami pasien dengan instrumen penilaian SOFA score. Instrumen tersebut digunakan untuk melihat sejauh mana pasien mengalami kegagalan organ untuk memonitor angka ketergantungan pasien terhadap ventilator (Payen, Bosson, Chanques, Mantz, & Labarere, 2009).
Sedasi  juga  berhubungan  erat  dengan  nyeri  pada  kelangsungan  perawatan  pasien  di  ICU  (Cade, 2008).  Penggunaan  sedasi  secara  umum  meliputi  sedatif  dan  analgesik  (Gelinas,  Celine,  Chanques, Gerald, Puntillo, 2014). Responden pada penelitian ini sebagian besar tidak mendapatkan sedasi dan mengalami  nyeri  yaitu  sebanyak  85%.  Responden  yang  tidak  mendapatkan  terapi  sedasi mengakibatkan  agitasi.  Agitasi,  umumnya  terjadi  pada  psien  di  ICU  dengan  diagnosis  medikal
maupun  bedah  yang  disebabkan  oleh  delirium,  efek  penggunaan  obat  dan  nyeri.  Akibat  yang ditimbulkan dari tidak mendapatkannya sedasi pada penelitian ini adalah pasien berusaha menggigit endotrakheal  tube  dan  berusaha  melepasnya.  Hasil  penelitian  menyebutkan  bahwa  manajemen sedasi  di  perawatan  kritis  merupakan  usaha  untuk  mengurangi  kecemasan  pada  pasien  sehingga akan  meningkatkan  kenyamanan  serta  mengurangi  agitasi  dan  perilaku  pasien  untuk  ekstubasi (Egerod, I., Chastensen, B. & Johansen, 2006).
Namun pada penelitian ini, terdapat 15% responden yang mendapatkan sedasi juga mengalami nyeri. Jenis sedasi yang diberikan pada responden dalam penelitian ini adalah Midazolam. Jenis obat sedasi tersebut  memiliki  onset,  durasi  lebih  pendek  namun  menimbulkan  efek  samping.  Hasil  penelitian menyebutkan bahwa Midazolam lebih sesuai digunakan pada pasien yang mengalami agitasi, namun demikian,  pasien  tetap  harus  dimonitor  untuk  mencegah  kejadian  ekstubasi  apabila  pasien  sadar. Adanya  hal  tersebut,  diperlukan  penilaian  nyeri  dan  penilaian  sedasi  yang  tepat.  Berbagai  skala penilaian  sedasi  telah  direkomendasikan  sebagai  standar  emas  di  ICU  diantaranya  yaitu  Ramsay sedation Scale (RSS), Skala Riker-Sedasi (SAS) dan skala penilaian aktivitas motorik (MAAS) (Jacobi, J., Fraser, J. & Cousin, D., 2002).
Pemberian  obat  sedatif  seperti  Midazolam  atau  diazepam  harus  diberikan  terutama  untuk  pasien kritis  yang  mengalami  gelisah  (Jacobi,  J.,  Fraser,  J.  &  Cousin,  D.,  2002).  Penggunaan  sedasi membutuhkan dosis yang tepat  untuk meminimalkan perawatan yang berkepanjangan di ICU. Efek samping  dari  penggunaan  kedua  obat  nyeri  dan  obat  sedatif  memiliki  efek  buruk  yang  sinergis  ke pasien.  Tantangannya  adalah  memilih  kombinasi  obat  untuk  menghindari  efek  overdosis  obat (Vazquez  et  al.,  2011).  Sementara  jika  tingkat  sedasi  tinggi  dapat  menyebabkan  masalah  seperti kecemasan, ekstubasi yang disengaja atau kerusakan fisik, serta dapat menyebabkan ketergantungan berkepanjangan  pada  penggunaan  ventilasi  mekanik  (Aitken,  Marshall,  Elliott,  &  McKinley,  2009). Penelitian  telah  menunjukkan  bahwa  nyeri  yang  tidak  dikelola  dengan  baik,  terutama  pada  pasien tersedatif maka akan menimbulkan efek yang berbahaya meskipun telah dilakukan penilaian sedasi.
Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  nyeri  yang  dialami  pada  pasien  kritis  dewasa  dengan  ventilator tidak terlepas dari demografi pasien tersebut. Peneliti telah mengidentifikasi demografi pasien yang mengalami nyeri diantaranya yaitu usia, jenis kelamin, jenis diagnosa medis dan penggunaan sedasi. Keempat hal tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan untuk melihat adanya nyeri pada pasien kritis dewasa dengan ventilator. Namun, masih ada keterbatasan penelitian yaitu belum dilakukannya penilaian tekanan darah, saturasi oksigen, riwayat penyakit sebelumnya dan penilaian tingkat keparahan penyakit dengan SAPS II yang keungkinan  dapat menyebabkan adanya rasa nyeri.

## SIMPULAN
Nyeri  yang  dialami  pada  pasien  kritis  dewasa  berventilator  dapat  diketahui  dari  demografi  pasien kritis.  Demografi  pasien  diantaranya  usia,  jenis  kelamin,  diagnosa  medis  dan  penggunaan  sedasi. Beberapa  indikator  tersebut  merupakan  indikator  yang  paling  mudah  untuk  melihat  ada  tidaknya nyeri  pada  pasien  kritis  dewasa  dengan  ventilator.  Hasil  penelitian  ini  direkomendasikan  untuk penelitian selanjutnya dengan menilai demografi lainnya yang dapat menjadi prediktor dari adanya nyeri seperti tekanan darah, saturasi oksigen dan riwayat penyakit sebelumnya.

## DAFTAR PUSTAKA
Ahlers, S. J. G. M., Gulik, L. Van, Veen, A. M. Van Der, Dongen, H. P. A. Van, Bruins, P., Belitser, S. V, … Knibbe, C. A. J. (2008). Comparison of different pain scoring systems in critically ill patients in a general ICU. Critical Care , 12 (1), 1–8. doi:10.1186/cc6789
Aitken, L. M., Marshall, A. P., Elliott, R., & McKinley, S. (2009). Critical care nurses’ decision making: Sedation assessment and management in intensive care. Journal of Clinical Nursing , 18 (1), 36– 45. doi:10.1111/j.1365-2702.2008.02318.x
Alderson,  S.  M.,  &  Mckechnie,  S.  R.  (2013).  Unrecognised  ,  undertreated  ,  pain  in  ICU :  causes  , effects  ,  and  how  to  do  better. Open  Journal  of  Nursing , 3 (March  2013),  108–113. doi:10.4236/ojn.2013.31014
Arroyo-Novoa, C. M., Figueroa-Ramos, M. I., Puntillo, K. A., Stanik-Hutt, J., Thompson, C. L., White, C.,
& Wild, L. R. (2008). Pain related to tracheal suctioning in awake acutely and critically ill adults: A descriptive study. Intensive and Critical Care Nursing , 24 (1), 20–27. doi:10.1016/j.iccn.2007.05.002
Black,  J.M;  Hawks,  J.  .  (2014). Keperawatan  medikal  bedah,  manajemen  klinis  untuk  hasil  yang diharapkan (8th ed.). Singapore: Elsevier Ltd. Cade, C. H. (2008). Clinical tools for the assessment of pain in sedated critically ill adults. Nursing in Critical Care , 13 (6), 288–297. doi:10.1111/j.1478-5153.2008.00294.x Egerod, I., Chastensen, B. & Johansen, L. (2006). Nurses’ and Physicians’ sedation practices in Danish ICUs in 2003; A national survey. Intensive and Critical Care Nursing , 22 , 22–31.
Fillingim,  R.  B.,  King,  C.  D.,  Ribeiro-Dasilva,  M.  C.,  &  Riley  III,  J.  L.  (2009).  Sex,  gender,  and  pain:  a review  of  recent  clinical  and  experimental  findings. Journal  of  Pain , 10 (5),  447–485. doi:10.1016/j.jpain.2008.12.001.Sex
Gelinas,  C.,  Arbour,  C.,  Michaud,  C.,  Vaillant,  F.,  &  Desjardins,  S.  (2011).  Implementation  of  the critical-care  pain  observation  tool  on  pain  assessment/management  nursing  practices  in  an intensive  care  unit  with  nonverbal  critically  ill  adults:  a  before  and  after  study. International Journal of Nursing Studies , 48 (12), 1495–504. doi:10.1016/j.ijnurstu.2011.03.012
Gelinas, C., Echegaray-Benites, C., & Kapoustina, O. (2014). Validation of the use of the Critical-Care Pain  Observation  Tool  (CPOT)  with  brain  surgery  patients  in  the  neurosurgical  intensive  care unit. Intensive and Critical Care Nursing , 30 (5), 257–265. doi:10.1016/j.iccn.2014.04.002 Gelinas, C., Harel, F., Fillion, L., Puntillo, K. A., & Johnston, C. C. (2009). Sensitivity and Specificity of the  Critical-Care  Pain  Observation  Tool  for  the  Detection  of  Pain  in  Intubated  Adults  After Cardiac  Surgery. Journal  of  Pain  and  Symptom  Management , 37 (1),  58–67. doi:10.1016/j.jpainsymman.2007.12.022
Gelinas, Celine, Chanques, Gerald, Puntillo, K. (2014). In pursuit of pain : recent advances and future directions in pain assessment in the ICU, 1009–1014. doi:10.1007/s00134-014-3299-3
Jacobi, J., Fraser, J. & Cousin, D.,  et al. (2002). Clinical guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine , 30 , 119–141.
Logan, E, D., & Rose, B, J. . (2004). Gender differences in post-operative pain and patient controlled analgesia use among adolescent surgical patients. Retrieved from http://www.sciencedirect.com/science/ article/pii/S0304395904001186
Marmo,  L.,  &  Fowler,  S.  (2010).  Pain  assessment  tool  in  the  critically  Ill  post-open  heart  surgery patient population. Pain Management Nursing , 11 (3), 134–140. doi:10.1016/j.pmn.2009.05.007 Nurdin AE. (2010). Pendekatan Psikoneuroimunologi. Majalah Kedokteran Andalas , 34 (2), 92–101. Payen,  J.-F.,  Bosson,  J.-L.,  Chanques,  G.,  Mantz,  J.,  &  Labarere,  J.  (2009).  Pain  assessment  is associated  with  decreased  duration  of  mechanical  ventilation  in  the  intensive  care  unit. Anesthesiology , 111 (6), 1308–1316.
Puntillo,  K.,  White,  C.  &  Morris.,    et  al.  (2001).  Patient’s  perceptions  and  responses  to  procedural
pain: Results from Thunder 2 project. American Journal of Critical Care , 10 , 238–251.
Rose, L., Smith, O., G??linas, C., Haslam, L., Dale, C., Luk, E., … Watt-Watson, J. (2012). Critical care nurses’  pain assessment  and management practices: A survey in Canada. American Journal of Critical Care , 21 (4), 251–259. doi:10.4037/ajcc2012611 Stanik, J. (2014). Pain Management in the Critically Ill. Critical Care Nurse , 23 (800), 99–103. Stites  M.  (2008).  Clinical  tools  for  the  assessment  of  pain  in  sedated  critically  ill  adults. British Association of Critical Care Nurses, Nursing Critical Care .
Sutari, M. M. Al, Abdalrahim, M. S., Hamdan-mansour, A. M., & Ayasrah, S. M. (2014). Pain among mechanically ventilated patients in critical care units, (August), 1–7.
Vazquez,  M.,  Pardavila,  M.-I.,  Lucia,  M.,  Aguado,  Y.,  Margall,  M.  Á.,  &  Asiain,  M.  C.  (2011).  Pain assessment in turning procedures for patients with invasive mechanical ventilation. Nursing in Critical Care , 16 (4), 178–85. doi:10.1111/j.1478-5153.2011.00436.x
Wahyuningsih, I. S., Prasetyo, A., & Utami, R. S. (2017). Sensitivity and Specificity of the Comfort Scale to Assess Pain in Ventilated Critically Ill Adult Patients in Intensive Care Unit, 7 (1), 35–45.