## Paparan Plumbum (Pb) sebagai Pemicu Stunting pada Balita
Exposure Plumbum (Pb) as A Trigger for Stunting in Toddlers

## Nurjazuli, Yusniar Hanani Darundiati, Slamet Wardoyo*
Kesehatan Lingkungan Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia
(slametwardoyo91@gmail.com, 085787549486)

## ABSTRAK
Stunting masih  menjadi  permasalahan  kesehatan  pada  balita  di  seluruh  dunia,  terutama  pada negar-negara  berpenghasilan  rendah.  Faktor  pemicu  stunting  di  setiap  negara  masih  terjadi kesengjanhan  data  dari  factor  gizi  maupun  factor  sanitasi  lingkungan.  Namun  ada  kajian  lanjut  dari kontribusi paparan lingkungan beracun termasuk timbal dikaitkan dengan defisit nutria dan berujung stunting pada balita. Tinjauan literatur mengidentifikasi paparan logam berat terutama plumbum (Pb) sebagai  factor  stunting  pada  balita.  Pencarian  literatur  dilakukan  pada  database  elektronik PumMed , ProQuest , Google Scholar dengan kata kunci “(Stunt* or Growth), (Plumbum or Pb or Lead). Kriteria inklusi adalah Stunting or Growth and paparan Plumbum or Lead or Pb, Fulltext , diterbitkan 2016-2021, tipe  artikel  Randomized Controlled  Trial  and  Clinical  Trial .  Kriteria  eksklusi  adalah  Stunting  yang disebabkan oleh asupan Gizi, artikel dalam bentuk Books and Documents , Meta-Analysis, Review dan Systematic Review . . Hasil kajian pustaka menunjukkan paparan logam berat berupa Pb pada balita yang bersumber  dari  lingkungan  berdampak  pada  stunting  pada  balita  karena  sifat  dari  logam  berat  yang menghambat  proses  penyerapan  nutrisi  dari  makanan  dan  berbanding  lulus  dengan  penurunan  skor Kognitif pada anak.
Kata kunci : Paparan Plumbum (Pb), Stunting, Balita

## ABSTRACT
Stunting is still a health problem for children under five around the world, especially in low- income countries. The triggering factor for stunting in each country is still a gap in data from nutritional and environmental sanitation factors. However, there is a further study of the contribution of exposure to  toxic  environments,  including  lead  associated  with  nutritional  deficits  and  leading  to  stunting  in toddlers. The literature review identified exposure to heavy metals, especially lead (Pb), as a stunting factor in toddlers. A literature search was conducted on PubMed, ProQuest, Google Scholar electronic databases with the keywords “(Stunt* or Growth), (Plumbum or Pb or Lead). Inclusion criteria were Stunting  or  Growth  and  exposure  to  Plumbum  or  Lead  or  Pb,  Fulltext,  published  2016-2021, Randomized Controlled Trial and Clinical Trial article type. The exclusion criteria were stunting caused by  nutritional  intake,  articles  in  Books  and  Documents,  Meta-Analysis,  Reviews,  and  Systematic Reviews. The results of the literature review show that exposure to heavy metals in the form of Pb in toddlers originating from the environment has an impact on stunting in toddlers due to the nature of heavy  metals  that  inhibit  the  process  of  absorption  of  nutrients  from  food  and  are  compared  with  a decrease in cognitive scores in children.
Keywords : Plumbum (Pb) Exposure, Stunting, Toddler
https://doi.org/10.33860/jik.v15i3.508
Vol.15 No.3 November 2021: Hal. 37-43 p-ISSN: 1907-459X  e-ISSN: 2527-7170
Poltekita: Jurnal Ilmu Kesehatan http://jurnal.poltekkespalu.ac.id/index.php/JIK
© 2021 by the authors. Submitted for possible open access publication under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY SA) license (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/).

## Article Review

## PENDAHULUAN
Stunting secara umum disebabkan oleh malnutrisi,  kekurangan  nutrisi  mikro  dan infeksi 1–3 . Faktor-faktor penentu stunting anak masih  terdapat  kesenjangan  data.  Faktor saniatsi  lingkungan  menunjukkan  adanya korelasi terhadap kejadian stunting di Indonesia.  Anak-anak  dari  rumah  tangga dengan jamban yang tidak sehat dan air minum yang  tidak  diolah  juga  berisiko  lebih  tinggi. 4,5 Namun ada kajian lanjut dari kontribusi paparan lingkungan  beracun  termasuk  timbal 6–9 . Paparan  timbal  dikaitkan  dengan  berbagai defisit  nutrisi  dan  pada  ahirnya  mengganggu perkembangan  saraf  pada  anak-anak 10–12 . Anak-anak  yang  mengalami  pencemaran makanan  dan  menjadi  sasaran  kontaminan lingkungan,  seperti  logam  sangat  rentan terhadap  keterlambatan  neurodeveilopmental dan  dampak  kesehatan  negatif  lainnya.  Salah satu indikator umum dari defisit nutrisi adalah pertumbuhan  terhambat,  yang  terjadi  ketika tinggi (atau panjang) anak untuk usia tertentu di bawah persentil ke-5 4 .
Banyak  penelitian  telah  menunjukkan korelasi  terbalik  antara  konsentrasi  timbal dalam darah dan tinggi badan anak-anak 9,13,14 , dengan  postulasi  bahwa  timbal  menyebabkan penurunan  sekresi  gonadotropin,  dan  bahwa kelainan  pada  sumbu  hormon  pertumbuhan dapat  berkontribusi  pada  perkembangan  saraf yang  merugikan.  Pada  anak  dengan  stunting berpotensial meningkatkan penyerapan timbal. Anak-anak  dengan  status  gizi  yang  terganggu dapat menyerap lebih  banyak  logam  ke  dalam tubuh mereka dibandingkan dengan anak-anak dengan asupan gizi memadai, yang menyebabkan  penurunan  lebih  besar  dalam perkembangan  saraf.  Selain  itu,  timbal  dan malnutrisi  memengaruhi  metabolisme  saraf. Kombinasi  dapat  menyebabkan  penurunan yang lebih besar dalam perkembangan saraf. 8 . Anak-anak  bersresiko  lebih  tinggi keracunan  Pb  dibandingkan  orang  dewasa. Balita dapat menelan Pb melalui Air Susu Ibu (ASI),  konsumsi  makanan  dan  air    yang mengandung  Pb,  dan  kebiasaa  memasukkan tangan ke mulut. Aktivitas membuat anak-anak lebih  mudah  terpapar  Pb  dari  pada  orang dewasa 15 .  Tubuh  manusia  terpapar  Pb  melalui berbagai sumber, skenario paparan Pb eksternal sulit  untuk  dievaluasi.  Penilaian  paparan  Pb dapat dicapai dengan pengukuran dosis internal. Umumnya,  dosis  Pb  internal  sering  diukur
menggunakan sampel darah karena mencerminkan  penyerapan  Pb  lebih  lanjut. Olehkarena,  sangat  sulit  untuk  mendapatkan sempel darah anak kecil, terutama bayi, sampel urin dapat digunakan sebagai alternative untuk mengevaluasi pajanan Pb pada balita 15 .
Stunting  merupakan  masalah  serius  pada anak-anak  yang  harus  dapat  diselesaikan  guna mendapatkan generasi penerus yang berkualitas.  Pencegahan  stuting  tidak  hanya dilakukan  melalui  perbaikan  asupan  gizi melainkan dari aspek sanitasi berupa pengawasan  kualitas  lingkungan  dari  paparan logam  berat.  Review  ini  bertujuan    untuk mengkaji  paparan  logam  berat  Plumbum  (Pb) sebagai kejadian stuting pada balita.

## METODE PENELITIAN
Metode yang digunakan dalam pengumpulan  data  berupa literature  review dengan jenis Theoretical literature review. Data base yang digunakan unutuk pencarian literatur melalui PudMed , ProQuest , Google  Scholar serta  artikel  yang  terbatas  pada  artikel  yang diterbitkan  dalam  Bahasa  inggris  dengan rentang  waktu  2016-2021.  Kombinasi  kata kunci  utama  yang  digunakan  “(Stuning  or Growth),  (Plumbum  or  Pb  or  Lead).  Hasil pencarian  terbatas  pada  pengaruh  paparan Plumbum terhadap Stunting. Judul, abstrak, dan teks  lengkap  yang  diperoleh  dianalisa  sesuai dengan  kriteria  inklusi  dan  ekslusi.  Kriteria inklusi adalah Stunting or Growth and paparan Plumbum  or  Lead  or  Pb, Fulltext ,  diterbitkan 2016-2021, tipe artikel Randomized Controlled Trial  and  Clinical  Trial .  Kriteria  eksklusi adalah  Stunting  yang  disebabkan  oleh  asupan Gizi,  artikel  dalam  bentuk Books  and Documents , Meta-Analysis, Review dan Systematic Review .
Total  dari  pencarian  dari  semua database didapatkan 465 artikel. Di antaranya, 287   artikel  diambil  dari  PudMed,  20  dari ProQuest , 158 dari Google Scholar . Sebanyak 267  duplikat  telah  dihapus.  Dengan  demikian, judul  dan  abstrak  dari  198  penelitian  disaring oleh penulis sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi,  yang  dikembangkan  secara  apriori dari  pencarian  sesuai  dengan  format  PICO. Sebanyak 128 artikel dikeluarkan sesuai dengan kriteria  ekslusi,  dan  70  artikel yang  diskrining eligibilitasnya serta dianalisis untuk dimasukan kedalam  tinjauan  berdasarkan  kriteri  inklusi. Jumlah akhir, didapatkan 2 artikel yang sesuai
dengan syarat kriteria inklusi. Alasan dikeluarkannya artikel tersebut adalah sebagian besar tidak sesuai dengan kriteria inklusi yaitu Stunting  karena  Asupan  Gizi  (10%),  desain penelitian (80%), dan lainnya (7,1%) (Gambar. 1).
Penilaian  kualitas  artikel  menggunakan checklist  yang  terstandar  dari  CONSORT sebanyak 25 item 16 . Sintesis artikel dilakukan secara  naratif  yang  direkomendasikan  oleh pernyataan PRISMA 17 .

## Gambar 1. PRISMA 2009 Flow Diagram

## HASIL  DAN PEMBAHASAN
Pada  penelitian  atau  kajian  mengenai paparan  lingkungan  lingkungan  tercemar terutama  pencemaran  logam  berat  berupa Plumbum (Pb), melaporkan bahwa menunjukkan  adanya  korelasi  terbalik  antara konsentrasi Plumbum (Pb) dalam darah dengan tinggi balita. Paparan logam terutama plumbum (Pb)  juga  memiliki  kontribusi  terhadap penurunan kecerdasan pada anak 18–21 .
Ringkasan  hasil  penelitian  paparan logam Plumbum (Pb) sebagai pemicu stunting pada balita yang telah diidentifikasi dari setiap penelitian dilaporkan pada Tabel 1.
Paparan Plumbum (Pb)
Timbal  dan  senyawanya  diserap  oleh organisme  manusia  melalui  paru-paru  dan saluran  pencernaan.  Senyawa  timbal  organik, misalnya timbal tetraetil dan timbal tetrametil, juga  dapat  diserap  dalam  jumlah  yang  relevan secara  toksikologi  melalui  kulit.  Di  tempat kerja, inhalasi adalah rute absorpsi yang paling penting untuk timbal dan senyawa anorganiknya.  Sebaliknya,  konsumsi  melalui makanan dan air minum umumnya merupakan rute  penyerapan  yang  paling  umum  bagi manusia.  Namun,  faktor  gaya  hidup  khusus, seperti merokok dan olahraga menembak, dapat menyebabkan  paparan  timbal  melalui  inhalasi yang cukup besar.
Setelah resorpsi, timbal muncul dengan cepat  dalam  darah,  di  mana  94-99%  diserap oleh  sel  darah  merah  dan  hanya  <1-6%  yang tersisa  dalam  fraksi  plasma.  Hubungan  antara timbal  dalam  plasma (Pb-P)  dan timbal  dalam darah (Pb-B) ditemukan tidak linier, menunjukkan  peningkatan  rasio  Pb-P/Pb-B dengan peningkatan paparan. Percobaan in vitro menunjukkan  bahwa  sebagian  besar  timbal menembus  membran  eritrosit  dan  berikatan dengan hemoglobin (80%), sedangkan sebagian kecil  (14%)  diserap  oleh  membran  sel  darah merah.  Dalam  plasma,  sebagian  besar  timbal terikat  pada  protein  (4,5%  kandungan  darah) dan  lipid  (1,3%)  dan  hanya  sebagian  kecil timbal  yang  tidak  terikat.  Meskipun  sel  darah merah  mewakili  kompartemen  utama  timbal dalam  darah,  patut  dipertanyakan  apakah bagian  ini  cukup  dapat  ditukar.  Dengan demikian, fraksi timbal dalam plasma seharusnya  bertukar  dengan  jaringan  yang berbeda dalam tubuh 22 .
Setelah didistribusikan melalui transportasi  darah,  timbal  dapat  disimpan  di berbagai  jaringan  tubuh.  Satu  fraksi  jaringan dapat ditetapkan sebagai kompartemen jaringan lunak  dengan  pergantian  timbal  yang  tinggi (misalnya, otak, ginjal), sedangkan jaringan lain merupakan fraksi jaringan keras (tulang padat, gigi,  rambut),  di  mana  timbal  sangat  kuat. terikat dan tidak dapat diekstraksi dengan baik. Dalam  kondisi  mapan,  kerangka  mengandung sekitar 80-90% dari total beban timbal tubuh.
Kinetika timbal dalam tulang tergantung  pada  jenis  kompartemen  tulang. Timbal  dalam  kompartemen  tulang  trabekular dapat  diekstraksi  dan  mewakili  bagian  timbal yang dapat dipindahkan dalam tulang, sedangkan  timbal  dalam  fraksi  tulang  kortikal terikat  kuat  dan  oleh  karena  itu  menunjukkan
Id en ti fi ca ti o n S cr ee n in g E li g ib il it y Records identified throught database searching (n = 465)
Records after duplicates removed (n = 267) Full-text articles assassed for eligibility (n = 70)  Nutritional intake (10%).  Research design (80%)  Etc (7.1 %) Studies included in quantitative synthesis
(n = 2)
In cl u d ed Records excluded (n=198)
tempat  penyimpanan  timbal.  Timbal  mudah melewati penghalang plasenta. Oleh karena itu, darah  janin  memiliki  konsentrasi  timbal  yang kurang  lebih  sama  dengan  darah  ibu.  Timbal juga  melewati  sawar  darah-otak,  tetapi  tidak seharusnya menumpuk di otak 22 Nilai  Ambang  Batas  (NAB)  atau tingkat  referensi,  yang  ditetapkan  oleh  CDC (Centers  for  Disease  Control  and  Prevention) adalah  5  g/dL  timbal  dalam  darah  dan  telah disarankan  untuk  direvisi  menjadi  3,5  g/dL. Namun,  kadar  timbal  di  bawah  3  g/dL  telah terbukti menghasilkan penurunan fungsi kognitif dan perilaku maladaptif pada manusia dan  hewan.  Karena  sebagian  besar  penelitian telah difokuskan pada konsentrasi timbal yang lebih tinggi, penelitian pada konsentrasi rendah diperlukan  untuk  lebih  memahami  efek neurobehavioral  dan  mekanisme  kerja  logam neurotoksik 23 .

## Efek Timbal Sebagai Pemicu Stunting
Timbal masuk ke dalam tubuh melalui jalur  seperti  menghirup  debu  bermuatan  Pb yang  tertiup  angin,  menelan  tanah  yang terkontaminasi Pb, asupan air yang terkontaminasi  Pb  secara  oral,  dan  makanan yang ditanam di daerah yang terkontaminasi Pb. Akumulasi Pb dalam jaringan ternak juga dapat menimbulkan  risiko  besar  bagi  kesehatan manusia melalui konsumsi daging ternak.Setelah  diserap,  Pb  didistribusikan  ke dalam tubuh melalui sel darah merah (RBC). Pb sebagian  besar  terikat  pada  hemoglobin daripada membran RBC setelah memasuki sel. Hematopoietik  adalah  sistem  sensitif  untuk toksisitas  Pb  kritis  dan  dapat  menyebabkan anemia. Pengamatan histopatologi menegaskan bahwa ion Pb diangkut ke hati, di mana mereka dapat menyebabkan kerusakan kronis pada hati. Toksisitas  Pb  juga  meningkatkan  kadar  enzim darah  dan  mengurangi  sintesis  protein.  Pb memberikan  efek  toksik  pada  ginjal  melalui kerusakan  struktural  dan  perubahan  fungsi ekskresi.  Sistem  organ  dan  jaringan  lain  yang
terpengaruh  karena  toksisitas  timbal  adalah sistem  saraf,  kardiovaskular,  dan  reproduksi. Toksisitas Pb memaksakan mineralisasi tulang dan gigi, yang merupakan beban tubuh utama. International  Agency  for  Research  on  Cancer (IARC)  menyatakan  bahwa  Pb  anorganik kemungkinan bersifat karsinogenik bagi manusia  (Grup  2A)  berdasarkan  bukti  yang terbatas  pada  manusia  dan  bukti  yang  cukup pada hewan. 24
Faktor  determinan  kejadian  stunting secara umum disebebkan oleh asupan gizi anak yang buruk yang dikaitakan dengan pola makan dan  infeksi 25,2626 .  Salah  satu  faktor  resiko kejadia stunting yang telah dilakukan penelitian, menunjukkan hasil sanitasi lingkungan  meliputi  ketersedian  jamban  dan kualitas  air  minum  memiliki  resiko  lebih tinggi 4,5 .  Namun  ada  kajian  lanjut  dari kontribusi paparan lingkungan beracun termasuk  timbal 6–9 .  Paparan  timbal  dikaitkan dengan berbagai defisit nutrisi dan pada ahirnya mengganggu  perkembangan  saraf  pada  anak- anak 10–12 .  Anak-anak  yang  mengalami pencemaran  makanan  dan  menjadi  sasaran kontaminan  lingkungan,  seperti  logam  sangat rentan  terhadap  penyerapan  nutrisi  makanan. Salah  satu  indikator  umum  dari  defisit  nutrisi adalah  pertumbuhan  terhambat,  yang  terjadi ketika  tinggi  (atau  panjang)  anak  untuk  usia tertentu di bawah persentil ke-5 4 .
Balita  memliki  resiko  lebih  tinggi menyerap logam berat seperti Pb dibandingkan orang dewasa 15 . Jalur pemajanan Pb pada balita dapat  melalui  ASI,  makanan  dan  air    yang dikonsumsi, dan kebiasaa memasukkan tangan ke mulut. sebagaimna faktor potensial pencemaran logam timbal di Kalimantan Barat disebabkan  oleh  beberapa  sumbur,  yaitu  Air Hujan  yang  terpapar  timbal  (Pb)  yang digunakan sebagai sumber air minum masyarakat 27,28 ,  serta  pelepasan  timbal  ke media  lingkungan  oleh  cemaran  yang  pada ahirnya  akan  masuk  ke  rantai  makanan  dan berdampak pada kesehatan manusia.
Tabel 1. Karakteristik Studi dan Hasil Penulis Judul Tujuan Sampel Desain Penelitian Hasil Kesimpulan (Gleason et al. 2020) 8 Stunting  and lead: using causal mediation analysis to Stunting, ukuran pertumbuhan linier yang terkait  dengan n=  734 anak Kohort  untuk mempelajari efek kesehatan dari  paparan paparan  timbal  yang lebih rendah (konsentrasi  timbal darah tali pusat rata- rata, 1,7 g/dL), Tidak menemukan bahwa pengerdilan bertindak
Penulis Judul Tujuan Sampel Desain Penelitian Hasil Kesimpulan better understand how environmental lead  exposure affects cognitive outcomes in children gizi buruk, adalah mediator dan/atau pengubah efek dari efek buruk  paparan timbal terhadap perkembangan kognitif logam lingkungan pranatal  dan anak usia dini.  Paparan timbal diperkirakan menggunakan sampel  darah tali pusat yang diperoleh saat lahir dan darah yang diperoleh melalui pungsi  vena pada  usia  20- 40 bulan pengerdilan mengubah hubungan antara konsentrasi timbal darah prenatal dan  skor  kognitif pada  usia  2-3  tahun. Peningkatan  1  unit dalam konsentrasi timbal darah tali pusat dengan adanya pengerdilan dikaitkan dengan penurunan  2,1  unit dalam  skor  kognitif (β = 2,10, SE = 0,71, P = 0,003). Interaksi ini  tidak  ditemukan di  lokasi  penelitian kedua di mana paparan  timbal  lebih tinggi (median konsentrasi timbal darah  tali  pusat,  6,1 g/dL,  =  0,45,  SE  = 0,49, P = 0,360) sebagai mediator  efek timbal pada perkembangan kognitif, peneliti menemukan modifikasi efek yang signifikan oleh pengerdilan. Hasil menunjukkan bahwa  anak- anak  dengan pengerdilan lebih rentan terhadap  efek buruk dari paparan timbal  tingkat rendah Moody et al. 2020 6 Environmental exposure to metal mixtures and linear growth in healthy Ugandan children Menganalisis apakah paparan Pb, As,  Cd,  Se, atau Zn terkait dengan stunting n= 97 balita cross- sectional Ada 22 anak stunting dalam  sampel,  rata- rata  Height-for-age
Z-  score  (HAZ)  was adalah  -0,74  (SD  = 1,84).  Regresi  linier menunjukkan  bahwa Pb  (β  =  -0,80,  p  =
0,021)  dan  Se  (β  = 1,92,  p  =  0,005) berhubungan  secara signifikan dengan HAZ. Model Weighted  Quantile Sum (WQS) memisahkan  unsur- unsur beracun dengan  efek  negatif
yang  diduga  pada HAZ  (Pb,  As,  Cd) dari  nutrisi  penting dengan  efek  positif yang  diduga  pada HAZ  (Se  dan  Zn). Campuran  beracun
Adanya hubungan antara paparan Pb,  Se  dan HAZ
Penulis Judul Tujuan Sampel Desain Penelitian Hasil Kesimpulan secara signifikan terkait  dengan  HAZ yang lebih rendah (β =  -0,47,  p  =  0,03), dengan  62%  efek dari Pb. Indeks nutrisi  WQS  tidak mencapai signifikansi  statistik
(β = -0,47, p = 0,16).

## KESIMPULAN DAN SARAN
Paparan  logam  plumbum  (Pb)  dapat menjadi  pemicu  kejadian  stunting  karena  sifat plumbum  yang  dapat  menghambat  proses penyerapan  nutisi  terutama  protein.  Paparan Plumbum  pada  balita  dapat  melalui  Air  Susu Ibu (ASI), air dan makanan yang konsumsi serta prilaku  balita.  Penelitian  hanya  berupa  studi literasi  dan  keterbatasan  kajian  mengenai paparan  logam  berat  terutama  plumbum  (Pb) terhadap pemicu stunting pada balita sehingga diperlukan  kajian  lanjut  mengenai  paparan Logam berat dari lingkungan terhadap stunting pada balita.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Sm,  G.,  Ba,  B.  &  Nj,  M.  Nutritional interventions  for  preventing  stunting  in children (birth to 59 months) living in urban slums in low- and middle-income countries (LMIC) (Review). Cochrane Database Syst. Rev. 6 , (2019).
2. Goudet, S. M., Griffiths, P. L., Bogin, B. A. & Madise, N. J. Nutritional interventions for preventing stunting in children (0 to 5 years) living  in  urban  slums  in  low  and  middle‐ income countries (LMIC). Cochrane Database Syst. Rev. 2015 , (2015).
3. Goudet, S. M., Bogin, B. A., Madise, N. J. &  Griffiths,  P.  L.  Nutritional  interventions for preventing stunting in children (birth to 59 months) living in urban slums in low‐and middle‐income countries (LMIC). Cochrane Database Syst. Rev. (2019).
4. Tumilowicz, A., Beal, T. & Neufeld, L. M. A  review  of  child  stunting  determinants  in Indonesia. Matern.  Child  Nutr. 14 ,  e12617 (2018).
5. Torlesse, H., Cronin, A. A., Sebayang, S. K. &  Nandy,  R.  Determinants  of  stunting  in Indonesian children : evidence from a cross- sectional  survey  indicate  a  prominent  role for the water , sanitation and hygiene sector in stunting reduction. BMC Public Health 1–
11 (2016). doi:10.1186/s12889-016-3339-8
6. Moody, E. C. et al. Environmental exposure to  metal  mixtures  and  linear  growth  in healthy Ugandan children. PLoS One 15 , 1– 13 (2020).
7. Wasserman, G. A., Liu, X., Factor-litvak, P., Gardner,  J.  M.  &  Graziano,  J.  H. Developmental  Impacts  of  Heavy  Metals and Undernutrition. Basic Clin. Pharmacol. Toxicol. 102 , 212–217 (2008).
8. Gleason,  K.  M. et  al. Stunting  and  lead : using  causal  mediation  analysis  to  better understand how environmental lead exposure  affects  cognitive  outcomes  in children. J.  Neurodev.  Disord. 12 ,  1–10 (2020).
9. Gleason, K. M. et al. Stunting is associated with  blood  lead  concentration  among Bangladeshi  children  aged  2-3  years. Environ. Heal. 15 , 1–9 (2016).
10. Kponee-shovein, K. Z. et al.
Neurotoxicology  Estimating  the  causal  e  ff ect  of  prenatal  lead  exposure  on  prepulse inhibition  de  fi  cits  in  children  and adolescents. Neurotoxicology 78 ,  116–126 (2020).
11. Chiodo, L. M., Jacobson, S. W. & Jacobson, J.  L.  Neurodevelopmental  effects  of postnatal  lead  exposure  at  very  low  levels. Neurotoxicol. Teratol. 26 , 359–371 (2004).
12. Bellinger,  D.  C.  Very  low  lead  exposures and  children  ’  s  neurodevelopment. Curr. Opin. Pediatr. 20 , 172–177 (2008).
13. Raihan,  M.  J. et  al. Examining  the relationship  between  blood  lead  level  and stunting , wasting and underweight- A cross- sectional study of children under 2 years-of- age  in  a  Bangladeshi  slum. PLoS  One 13 , e0197856 (2018).
14. Anticona, C. & Sebastian, M. S. Anemia and malnutrition  in  indigenous  children  and adolescents  of  the  Peruvian  Amazon  in  a context  of  lead  exposure:  a  cross-sectional study. Glob. Health Action 7 , 22888 (2014).
15. Hee,  J. et  al. Lead  and  mercury  levels  in
repeatedly collected urine samples of young children :  A  longitudinal  biomonitoring study. Environ. Res. 189 , 109901 (2020).
16. Schulz,  K.  F.,  Altman,  D.  G.  &  Moher,  D. CONSORT 2010 statement: updated guidelines  for  reporting  parallel  group randomized  trials. Ann.  Intern.  Med. 152 , 726–732 (2010).
17. Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J., Altman,
D. G. & Group, P. Preferred reporting items for  systematic  reviews  and  meta-analyses: the  PRISMA  statement. PLoS  Med. 6 , e1000097 (2009).
18. Luyckx, V. A. et al. Effect of fetal and child health on kidney development and long-term risk  of  hypertension  and  kidney  disease.
Lancet 382 , 273–283 (2013).
19. Prendergast,  A.  J.  &  Humphrey,  J.  H.  The stunting  syndrome  in developing  countries. Paediatr.  Int.  Child  Health 34 ,  250–265 (2014).
20. Guerrant,  R. L.,  DeBoer,  M. D.,  Moore,  S. R.,  Scharf,  R.  J.  &  Lima,  A.  A.  M.  The impoverished  gut—a  triple  burden  of diarrhoea, stunting and chronic disease. Nat.
Rev.  Gastroenterol.  Hepatol. 10 ,  220–229 (2013).
21. Crookston,  B.  T. et  al. Original  Article Impact  of  early  and  concurrent  stunting  on cognition. Matern.  Child  Nutr. 7 ,  397–409 (2011).
22. Klotz, K. & Göen, T. Human Biomonitoring of  Lead  Exposure. Met.  Ions  Life  Sci. 17 , (2017).
23. Rocha, A. & Trujillo, K. A.
Neurotoxicology Neurotoxicity of low-level lead  exposure :  History  ,  mechanisms  of action , and behavioral effects in humans and preclinical models. Neurotoxicology 73 , 58– 80 (2019).
24. Kumar, A., Kumar, A. & Chaturvedi, A. K. Lead  Toxicity :  Health  Hazards  ,  Influence on Food Chain , and Sustainable Remediation  Approaches. Int.  J.  Environ. Res. Public Health 17 , (2020).
25. Rahman,  T. et  al. Factors  associated  with stunting  and  wasting  in  children  under  2 years  in  Bangladesh. Heliyon 6 ,  e04849 (2020).
26. Verma, P. & Prasad, J. B. Stunting, wasting and  underweight  as  indicators  of  under- nutrition  in  under  five  children  from developing Countries: A systematic review. Diabetes  Metab.  Syndr.  Clin.  Res.  Rev.
102243 (2021).
27. Khayan,  K.,  Husodo,  A.  H.,  Astuti,  I., Sudarmadji, S. & Djohan, T. S. Rainwater as a Source of Drinking Water : Health Impacts and Rainwater Treatment. J. Environ. Public
Health 2019 , 1–10 (2019).
28. Wardoyo,  K.  K.  A.  Plumbum  (  Pb  )  in Rainwater in West Kalimantan : Impact of Plumbum ( Pb ) in Community Blood. Nat. Environ.  Pollut.  Technol. 18 ,  1423–1427 (2019)