Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi

## PENDEKATAN LEAN HOSPITAL UNTUK PERBAIKAN BERKELANJUTAN PROSES PELAYANAN INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT

## LEAN HOSPITAL APPROACH FOR CONTINUOUS SERVICE PROCESS IMPROVEMENT IN HOSPITAL PHARMACY DEPARTMENT
Nancy 1) , Marchaban 2) , Pramuji Eko Wardani 3) 1) Magister Manajemen Farmasi, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta 2) Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta 3) Rumah Sakit Bethesda, Yogyakarta

## ABSTRAK
Pendekatan lean  hospital dapat  digunakan  sebagai  acuan  pembenahan  proses  pelayanan  instalasi  farmasi  rumah  sakit. Penelitian bertujuan menggunakan pendekatan lean hospital sebagai acuan pembenahan proses pelayanan yang difokuskan kepada satelit farmasi rawat jalan dan satelit farmasi rawat inap RS Swasta X Yogyakarta.
Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian non-eksperimental dengan pendekatan kualitatif. Data value diperoleh dengan alat ukur kuesioner, observasi langsung, wawancara mendalam, wawancara tidak terstruktur dan telaah dokumen terkait. Upaya yang ditempuh peneliti untuk menjaga validitas data adalah triangulasi data. Data yang diperoleh dianalisis dengan analisis deskriptif.
Hasil  analisis  data  menunjukkan  bahwa  perbandingan waste  to value  added di  satelit  farmasi  rawat jalan  adalah  55% : 45%,  sementara  di  satelit  farmasi  rawat  inap  adalah  69%  :  31%. Waste kritis  di  satelit  farmasi  rawat  jalan  adalah waste  motion (19,26%) dan waste kritis di satelit farmasi rawat inap adalah waste waiting (15,23%). Usulan perbaikan dengan pendekatan lean hospital bagi  manajemen  satelit  farmasi  rawat  jalan  adalah  menambah  satu  unit  komputer  dan printer ,  membuat  penunjuk  alur pengambilan  obat,  menerapkan automated  queueing  system ,  dan  menambah visual  management di  area  antar counter ,  sementara bagi manajemen satelit farmasi rawat inap adalah menempatkan apoteker atau TTK (tenaga teknis kefarmasian) terlatih di ruangan atau bangsal, menambah satu tenaga apoteker, serta mengembangkan robotic delivery system .
Kata kunci : lean hospital , root cause analysis , analisis risiko

## ABSTRACT
Lean hospital approach could be used as a driving point to improve the existing service process in hospital pharmacy. The purpose of this research was to embrace lean hospital approach as a driving point to improve the existing service process which focused to ambulatory pharmacy and inpatient pharmacy of pharmacy department of X Private Hospital Yogyakarta.
The research was a non experimental research with qualitative research strategy. Data were conducted by survey with questionnaire,  direct  observation,  in  depth  interview,  non  structured  interview  and  also  by  related  document  study.  Data triangulation was also conducted to improve the validity of research data. The data collected was analyzed with descriptive analysis. The  result  showed  that  the  waste  to  added-valuw  ratio  in  ambulatory  pharmacy  was  55%  :  45%,  while  the  ratio  in inpatient  pharmacy  was  69%  :  31%.  The  critical  waste  which  occurs  due  to  the  way  of  operation  of  processes  in  ambulatory pharmacy  was  motion  waste  (19,26%)  and  the  critical  waste  of  inpatient  pharmacy  was  waiting  time  (15,23%).  Improvement recommendations built with lean hospital approach for ambulatory pharmacy management are adding one more unit computer and printer,  making  medicine  delivery  stream  indication-board,  applying  automated  queueing  system,  and  adding  some  visual management  to  the  area  between  counters.  Inpatient  pharmacy  management  should  place  a  pharmacist  or  trained  pharmacy technician into all wards, appoint one pharmacist, and also develop robotic delivery system.
Key words : lean hospital, root cause analysis , risk analysis

## PENDAHULUAN
Rumah  sakit  sebagai  salah  satu  sarana kesehatan  harus  dapat  meningkatkan  dan mempertahankan  mutu  pelayanan  kesehatan yang berorientasi pada tercapainya kepuasan

## KORESPONDENSI Nancy, S.Farm., Apt.
Magister Manajemen Farmasi, Universitas Gadjah Mada Jl. Sekip Utara Yogyakarta Email : evangelista_zoya@yahoo.com HP : 0852 8054 1234
stakeholder (Oktaviantari,  2012). Waste dapat didefinisikan  sebagai  sesuatu  yang  tidak menambahkan  nilai  apapun  pada  produk  akhir atau tidak diperlukan (Womack dan Jones, 2003; Bush, 2007). Rumah sakit juga dapat meningkatkan patient
safety dengan
mengeliminasi
aktivitas-aktivitas
yang merupakan waste (Kim  dkk.,  2006;  Teich  dan Faddoul,  2013)  dan  menyadari  bahwa  tujuan akhirnya adalah memberikan pelayanan
Volume 4 Nomor 2 – Juni 2014
kesehatan yang lebih baik kepada pasien (Zidel, 2006).
Salah  satu  cara  untuk  mengeliminasi waste atau  aktivitas non-value  added ini  dan meningkatkan patient  safety adalah  dengan mengimplementasikan  konsep  dan  prinsip lean hospital (Poksinska,  2010;  Burgess  dan  Radnor, 2013),  serta  terdapat  banyak  kisah  sukses sebagai bahan pembelajaran (Joosten dkk., 2009). Pada  tahun  2002,  Virginia  Mason  Medical Centre (VMMC) di Seattle, Washington menjadi rumah  sakit  pertama  di  Amerika  Serikat  yang mengimplementasikan  perangkat  dan  teknik lean dengan  mengadopsi  Toyota  Production System  (TPS)  (Kim  dkk.,  2006).  VMCC memanfaatkan  perangkat lean seperti Kaizen events ,  dan  perbaikan  secara  berkelanjutan ( continuous improvement ) (Spear, 2005).
Berdasarkan latar belakang di atas maka penelitian ini ditujukan untuk menganalisa value dari stakeholder Instalasi  Farmasi  RS  Swasta  X dan  mengurangi  atau  mengeliminasi  proses- proses  seperti  waktu  tunggu  dan  gerakan- gerakan  yang  tidak  diperlukan  ( unnecessary movements )  yang  termasuk  dalam waste dari proses  pelayanan  yang  dapat  menyulitkan stakeholder melalui pendekatan lean hospital .

## METODE
Populasi dalam penelitian adalah stakeholder instalasi  farmasi  RS  Swasta  X Yogyakarta. Pengambilan sampel akan dilakukan  dengan  menggunakan  metode non- probability dengan  cara accidental  sampling . Jumlah sampel yang akan digunakan disertakan pada  Tabel  I  dengan  kriteria  inklusi:pasien rawat  jalan  atau  keluarga,  berusia  minimal  17 tahun,  pernah  memperoleh  pelayanan  minimal
satu  kali,  dan  dapat  menulis  serta  membaca; pasien rawat inap atau keluarga di bangsal kelas tiga,  berusia  minimal  17  tahun,  pernah memperoleh  pelayanan  sebelumnya,  dan  dapat menulis  serta  membaca;  dokter  dengan  masa praktek  di  RS  Swasta  X  Yogyakarta  minimal  3 tahun; perawat dengan masa kerja di RS Swasta X  Yogyakarta  minimal  3  tahun;  apoteker  dan TTK,  dengan  masa  kerja  di  RS  Swasta  X Yogyakarta  minimal  10  tahun  dan  menjabat  di dalam  struktural  IFRS  terkait  pelayanan langsung.
Penelitian  ini  menggunakan  rancangan penelitian non-eksperimental
dengan
pendekatan kualitatif. Data value stakeholder dan waste kritis  diperoleh  dengan  alat  ukur kuesioner, sementara data aliran proses pelayanan untuk Value Added Assessment (VAA), akar  penyebab waste ,  serta  nilai  peluang  dan dampak  untuk  penentuan risk  rating diperoleh melalui observasi langsung, wawancara mendalam,  wawancara  tidak  terstruktur  dan telaah  dokumen  terkait.  Upaya  yang  ditempuh peneliti  untuk  menjaga  validitas  data  adalah triangulasi  data.  Data  yang  diperoleh  dianalisis dengan  analisis  deskriptif  sebagai  bahan pertimbangan  pada  proses  mendesain  usulan perbaikan proses pelayanan dengan pendekatan lean hospital . Tahapan analisis dimulai dengan mengidentifikasi value stakeholder , menggambarkan value stream sistem perlayanan, menghitung  rasio waste  to  added-value dengan VAA,  dan  mengidentifikasi waste kritis.  Akar penyebab waste kritis  diperoleh  dari root  cause analysis (RCA) dengan metode 5-whys dilanjutkan  pemetaan  resiko  berdasarkan  hasil risk rating .
Tabel I. Informan atau Partisipan yang Dipilih No. Informan Jumlah 1. Pasien rawat jalan 100 partisipan 2. Pasien rawat inap kelas III 30 partisipan 3. Keluarga pasien 50 partisipan 4. Dokter untuk pasien rawat inap 15 partisipan 5. Perawat untuk pasien rawat inap 40 partisipan 6. Apoteker 5 partisipan 7. Tenaga teknis kefarmasian 16 partisipan
Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Value  Stakeholder Instalasi Farmasi RS  Swasta X Yogyakarta
Value stakeholder pasien rawat jalan yang bernilai  mutlak  (100%)  ada  5,  yaitu value kualitas, ketepatan, dan kelengkapan perbekalan farmasi,  serta  ketepatan  informasi  perbekalan farmasi yang diterima stakeholder dan keramahan  apoteker  dan  pegawai  dalam memberikan  pelayanan,  sementara value pasien rawat  inap  yang  bernilai  mutlak  ada  6,  yaitu value kualitas,  ketepatan,  dan  kelengkapan perbekalan  farmasi,  serta  ketepatan  dan kelengkapan informasi perbekalan farmasi  yang diterima stakeholder , ditambah keramahan apoteker  dan  pegawai  dalam  memberikan pelayanan.
Terdapat  10 value mutlak  menurut perawat  rawat  inap,  yaitu value kualitas, ketepatan,  kelengkapan,  label  atau  etiket, kecepatan  memperoleh  perbekalan  farmasi, keahlian  apoteker  dalam  menjawab  dan menyampaikan  informasi,  ketepatan  informasi, kelengkapan informasi perbekalan farmasi yang diterima stakeholder ,  keramahan  apoteker  dan pegawai  satelit  farmasi  rawat  jalan  dalam memberikan pelayanan, serta kemudahan mengontak  apoteker  atau  satelit  farmasi  rawat inap.
Stakeholder dokter rawat inap mengharapkan  12 value mutlak,  yaitu value kualitas,  ketepatan,  kelengkapan,  label  atau etiket, kecepatan memperoleh perbekalan farmasi, keahlian apoteker dalam menjawab dan menyampaikan  informasi,  keahlian  apoteker dalam  membantu  dokter  mengatasi  masalah
pasien  terkait  obat,  kecepatan  pegawai  dalam menanggapi kebutuhan dokter, ketepatan informasi  perbekalan  farmasi  yang  diterima stakeholder, keramahan  apoteker  dan  pegawai satelit  farmasi  rawat  jalan  dalam  memberikan pelayanan,  penampilan  apoteker  dan  pegawai saat  memberikan  pelayanan,  serta  kemudahan mengontak apoteker atau satelit farmasi.
Value  Stream dan Value  Added  Assessment (VAA)
Perbandingan  aktivitas non-value  added terhadap value  added di  satelit  farmasi  rawat jalan  adalah  55%  :  45%,  sementara  di  satelit farmasi  rawat  inap  adalah  69%  :  31%.  Suatu perusahaan  dianggap lean apabila  rasio waste dengan total aktivitas  minimum telah  mencapai 30%  (Gaspersz,  2007).  Hal  ini  menunjukkan bahwa existing proses  pelayanan  instalasi farmasi  RS  Swasta  X  Yogyakarta  belum  dalam kondisi lean .

## Analisa  Pemetaan  Kuesioner  Identifikasi
Waste Instalasi  Farmasi  RS  Swasta  X Yogyakarta
Metode kuesioner
dipilih untuk mengetahui  tingkat  keseringan waste terjadi pada existing proses  pelayanan  di  instalasi farmasi  secara  kuantitatif.  Jenis waste yang dianalisis adalah 8 healthcare waste (Melton, 2005; Graban,  2009).  Hasil  kuesioner  diolah  dengan metode  BORDA. Waste kritis  yang  terjadi  di dalam  satelit  farmasi  rawat  jalan  adalah waste motion sebesar  19,26%  (Tabel  II)  dan waste kritis yang terjadi di satelit farmasi rawat inap adalah waste  waiting sebesar  15,23%  (Tabel  III).
Tabel II. Peringkat Waste Kritis dalam Satelit Farmasi Rawat Jalan
Peringkat Jenis Waste Persentase 1 Motion 19,26% 2 Waiting 18,77% 3 Defect 13,33% 4 Overproduction 13,09% 5 Inventory 10,86% 6 Transportation 10,62% 7 Overprocessing 9,63% 8 Human potential 4,44% Total 100%
Sumber: Hasil data primer yang diolah, tahun 2014

## Volume 4 Nomor 2 – Juni 2014
Tabel III. Peringkat Waste Kritis dalam Satelit Farmasi Rawat Inap Peringkat Jenis Waste Persentase 1 Waiting 15,23% 2 Motion 14,63% 3 Transportation 13,57% 4 Defect 13,27% 5 Inventory 13,27% 6 Overproduction 11,31% 7 Human potential 9,65% 8 Overprocessing 9,05% Total 100%
Sumber: Hasil data primer yang diolah, tahun 2014
Tabel IV. Penilaian Risiko Akar Penyebab Waste Motion di Satelit Farmasi Rawat Jalan Kode Risiko Jenis Akar Penyebab Peluang Dampak Risk Rating R1 a. Katalog lokasi penyimpanan perbekalan farmasi sering dibawa-bawa dan tidak dikembalikan pada tempatnya 1 1 1 R2 b. Katalog hanya mencantumkan obat, tidak mengakomodasi alat-alat kesehatan 1 1 1 R3 c. Sistem updating katalog tidak berkala, tidak mampu menyesuaikan update data perbekalan farmasi 1 1 1 R4 d. Tidak ada sosialisasi penggantian atau penambahan item baru dari logistik farmasi pusat, atau sosialisasi yang dilakukan tidak sampai ke satelit farmasi rawat jalan 2 2 4 R5 e. Lemari penyimpanan obat yang diambil lewat hari (diambil pada hari berbeda dengan hari periksa) terletak jauh dari counter penyerahan 4 1 4 R6
f. Cooler obat terletak jauh dari counter penyerahan 2 1 2 R7 g. Lemari penyimpanan obat yang tidak segera diambil dan cooler belum memiliki sistem penataan baki obat 4 2 8 R8 h. Layout instalasi farmasi kurang baik 3 1 3 R9 i. Komputer dan printer dengan fasilitas membuat copy resep hanya ada satu 4 4 16 R10 j. Tidak ada tempat khusus untuk meletakkan blanko copy resep manual 4 1 4 R11 k. Tidak ada penunjuk alur pengambilan obat yang harus dilalui pasien di area satelit farmasi rawat jalan 4 4 16 R12 l. Pasien tidak diinformasikan untuk melihat nomor transaksi resep 2 1 2 R13 m. Fasilitas sound system yang kurang baik 2 3 6 R14 n. Hanya ada informasi secara audio untuk memanggil pasien saat penyerahan perbekalan farmasi 5 4 20 R15 o. Fasilitas televisi yang terhubung IT untuk menampilkan nama-nama pasien yang telah dipanggil namanya namun belum mengambil perbekalan farmasi kurang berfungsi sebagaimana mestinya 2 2 4

## Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi
Tabel IV. Penilaian Risiko Akar Penyebab Waste Motion di Satelit Farmasi Rawat Jalan (Lanjutan) Kode Risiko Jenis Akar Penyebab Peluang Dampak Risk Rating R16 p. Nomor counter sering terhalang pasien atau antrian pasien di depan counter penyerahan sehingga tidak terlihat 4 3 12 R17 q. Area antar counter belum memiliki penanda atau nomor counter pelayanan. 5 3 15
Sumber: Hasil data primer yang diolah, tahun 2014
Tabel V. Penilaian Risiko Akar Penyebab Waste Waiting di Satelit Farmasi Rawat Inap Kode Risiko Jenis Akar Penyebab Peluang Dampak Risk Rating R1 a. Belum terdapat pembagian shift bagi perawat untuk memasukkan kartu obat atau resep per ruangan 5 4 20 R2 b. Kebiasaan penulisan resep yang masih belum efisien dan e-prescribing yang under-utilized 4 1 4 R3 c. Counter penerimaan kartu obat atau resep menjadi satu atau sama dengan counter penyerahan perbekalan farmasi (hanya memiliki satu counter ) 5 2 10 R4 d. SPO dan sosialisasi pelayanan dengan pneumatic tube belum menjamin keberlangsungan pelayanan yang efisien 3 1 3 R5 e. Setiap pegawai instalasi farmasi tidak memiliki job description spesifik sehingga semua pegawai harus dapat mengerjakan aktivitas di tahapan pelayanan manapun 3 2 6 R6
f. Area filling dan koreksi tersekat dengan area entry, labelling , dan penyerahan 3 1 3 R7 g. Obat-obatan yang harus direkonstitusi dilakukan di tempat terpisah di CDR ( Central Drug Reconstitution ) 2 1 2 R8 h. Sistem update formularium terasa kurang karena
perkembangan teknologi medis lebih cepat dibandingkan waktu berlakunya formularium (1 tahun) 2 2 4

## Volume 4 Nomor 2 – Juni 2014
Tabel V. Penilaian Risiko Akar Penyebab Waste Waiting di Satelit Farmasi Rawat Inap (lanjutan) Kode Risiko Jenis Akar Penyebab Peluang Dampak Risk Rating R9 i. Hanya ada 2 SDM reseptir. Apabila 1 reseptir libur, maka tidak ada reseptir yang mengerjakan obat racikan 2 3 6 R10 j. Tidak ada SDM apoteker yang standby di satelit farmasi rawat inap 3 5 15 R11 k. Telepon ke ruangan sering tidak terhubung (nada sibuk, tidak ada yang mengangkat) 3 1 3 R12 l. Teknologi pneumatic tube hanya terbatas untuk perbekalan farmasi tertentu dengan kuantitas tertentu 5 3 15

## Sumber: Hasil data primer yang diolah, tahun 2014
RCA dan Analisa Risiko Waste Kritis
Menurut  Jucan  (2005),  RCA  merupakan suatu  metode  untuk  mengidentifikasi  dan mengoreksi  sebab-sebab  yang  penting  dalam permasalahan  operasional  dan  fungsional.  Jika akar  penyebab  dari  suatu  masalah  tidak teridentifikasi,  maka  hanya  akan  diketahui gejala masalah saja dan masalah itu sendiri akan tetap  ada  (National  Reporting  and  Learning Service, 2008). Akar penyebab yang dirumuskan melalui  RCA  akan  dilanjutkan  dengan  analisa risiko. Analisa risiko digunakan untuk mengidentifikasi  dan  memberikan  prioritas kegagalan  potensial  (Anityasari  dan  Wessiani, 2011)  yang  terjadi  dalam existing proses pelayanan  instalasi  farmasi  RS  Swasta  X Yogyakarta.
Terdapat 4 akar penyebab kritis di satelit farmasi  rawat  jalan  (Tabel  IV),  yaitu  R9,  R11, R14,  dan  R17.  Satelit  Farmasi  Rawat  Inap memiliki 3 akar penyebab kritis (Tabel V), yaitu R1, R10, dan R12.

## Desain Usulan Perbaikan
Berdasar  analisa  risiko  mengenai  akar permasalahan  yang  menjadi waste pada  sistem pelayanan  instalasi  farmasi  RS  Swasta  X Yogyakarta,  telah  ditentukan    prioritas  untuk menghilangkan waste atau  aktivitas non-value added yang  ada,  yaitu waste  motion atau pergerakan  yang  tidak  diperlukan  di  satelit
farmasi  rawat  jalan,  dan waste  waiting atau waktu  tunggu  di  satelit  farmasi  rawat  inap. Usulan  perbaikan  untuk  menghilangkan  atau meminimalisasi waste yang  dihasilkan  tersebut merupakan  hasil brainstorming dengan expert panel , yang paham mengenai konsep lean sebagai continuous improvement pada rumah sakit.
Usulan  perbaikan  dengan  pendekatan lean  hospital untuk  akar  penyebab  kritis  dari waste proses  pelayanan  satelit  farmasi  rawat jalan  adalah  manajemen  instalasi  farmasi sebaiknya  menambah  satu  unit  komputer  dan printer untuk  memfasilitasi  pembuatan copy resep,  membuat  penunjuk  alur  pengambilan obat, menerapkan automated queueing system , dan menambah visual  management di  area  antar counter penyerahan perbekalan farmasi sehingga dapat mengurangi defisiensi informasi di tempat kerja  dan  mengurangi  frekuensi  pertanyaan berulang (Parry dan Turner, 2006).
Usulan  perbaikan  bagi  satelit  farmasi rawat  inap  adalah  manajemen  instalasi  farmasi harus  menempatkan  apoteker  atau  TTK  yang telah dilatih untuk melaksanakan sistem ODD di semua  ruangan  dan  membagi shift untuk memasukkan  kartu  obat  atau  resep  ke  satelit farmasi  rawat  inap,  menambah  satu  tenaga apoteker  untuk standby melayani  di  satelit farmasi  rawat  inap,  serta  mengembangkan robotic delivery system untuk melengkapi teknologi pneumatic tube yang sudah ada.

## KESIMPULAN
Perbandingan  aktivitas non-value  added terhadap value  added di  satelit  farmasi  rawat jalan  adalah  55%  :  45%,  sementara  di  satelit farmasi rawat inap adalah 69% : 31%. Waste kritis yang terjadi di dalam satelit farmasi rawat jalan adalah waste  motion sebesar  19,26%  dan waste kritis  yang  terjadi  di  satelit  farmasi  rawat  inap adalah waste  waiting sebesar  15,23%.  Usulan perbaikan  dengan  pendekatan lean  hospital bagi
manajemen  satelit  farmasi  rawat  jalan  adalah menambah  satu  unit  komputer  dan printer , membuat  penunjuk  alur  pengambilan  obat, menerapkan automated  queueing  system ,  dan menambah visual  management di  area  antar counter .  Sementara  usulan  perbaikan  bagi manajemen  satelit  farmasi  rawat  inap  adalah menempatkan  apoteker  atau  TTK  terlatih  di bangsal, menambah satu tenaga  apoteker untuk standby melayani  di  satelit  farmasi  rawat  inap, serta  mengembangkan robotic  delivery  system .

## DAFTAR PUSTAKA
Anityasari,  M.,  Wessiani,  N.A.,  2011.  Analisa Kelayakan  Usaha  Dilengkapi  dengan Kajian Manajemen  Risiko. Guna Widya, Surabaya.
Burgess, N., Radnor, Z., 2013. Evaluating Lean in Healthcare.  International  Journal  of Healthcare Quality Assurance 26(3), 220-
235.
Bush,  R.W.,  2007.  Reducing  Waste  in  US Healthcare  System.  The  Journal  of  The American  Medical  Association  297,871-
874.
Fillingham,  D.,  2007.  Can  Lean  Save  Lives?.
Leadership in Health Services 20(4), 231- 241.
Gaspersz,  V.,  2007.  Lean  Six  Sigma  for Manufacturing  and  Services  Industries: Strategi Dramatik Reduksi Cacat/Kesalahan,  Biaya,  Inventori,  dan Lead  Time  dalam  Waktu  Kurang  dari  6 Bulan.  PT.  Gramedia  Pustaka  Utama,
Jakarta.
Graban,  M.,  2009.  Lean  Hospitals:  Improving Quality,  Patient  Safety,  and  Employee Satisfaction. CRC Press, New York.
Helmold,  M.,  2011.  Driving  Value  in  the
Upstream  Chain  Management  through Lean  Principles, International Journal of Lean Thinking 2(2), 1-8.
Joosten,  T.,  Bongers,  I.,  Janssen,  R.,  2009. Application  of  Lean  Thinking  to Healthcare:  Issues  and  Observations.
International  Journal  for  Quality  in Healthcare 21, 341-347.
Jucan,  G.,  2005.  Root  Cause  Analysis  for  IT
Incidents  Investigation.  diakses  pada tanggal 9 Mei 2014.
<http://www.docstoc.com/docs/1617190 2/Root-Cause-Analysis>
Kim,  C.S.,  Spahlinger,  D.A.,  Kin,  J.M.,  Billi,  J.E.,
2006.  Lean  Health  Care:  What  Can Hospitals  Learn  from  a  World-Class
Automaker?. Journal of Hospital Medicine 1(3), 191-199.
Lin,  A.C.,  Jang,  R.,  Lobas,  N.,  Heaton,  P.,  Ivey,
M.,  Nam,  B.,  1999.  Identification  of Factors  Leading  to  Excessive  Waiting Times  in  an  Ambulatory  Pharmacy.
Hospital Pharmacy 34(6), 707-712.
Melton,  T.,  2005.  The  Benefits  of  Lean Manufacturing: What Lean Thinking has to Offer the Process Industries. Chemical Engineering Research and Design 83 (6),
662-673.
National  Reporting  and  Learning  Service,  2008. Root  Cause  Analysis  Investigation Tools:  A  Guide  to  Aggregated  and Multi-Incident RCA Investigations. National  Patient  Safety  Agency,  United Kingdom.
Oktaviantari,  D.E.,  2012.  Perumusan  Strategi Instalasi  Farmasi  untuk  Peningkatan Kepuasan  Stakeholder  Rumah  Sakit Yukum Medical Centre Lampung
Tengah  Berdasarkan  Analisis  SWOT (Tesis).  Fakultas  Farmasi  Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.
Parry,  G.C.,  Turner,  C.E.,  2006.  Application  of
Lean Visual Process Management Tools. Production  Planning  and  Control  17(1),
77-86.
Poksinska,  B.,  2010.  The  Current  State  of  Lean
Implementation in Healthcare:
Volume 4 Nomor 2 – Juni 2014
Literature Review. Quality Management in Healthcare 19(1), 319-329.
Spear,  S.J.,  2005.  Fixing  Health  Care  from  the Inside, Today. Harvard Business Review 83(9), 78-91. Teich, S.T., Faddoul, F.F., 2013. Lean Management-The  Journey  from  Toyota to  Healthcare.  Rambam  Maimonides Medical Journal 4(2), 1-9.
Womack,  J.P.,  Jones,  D.T.,  2003.  Lean  Thinking:
Banish Waste and Create Wealth in Your Corporation. Touchstone Books, London. Zidel,  T.G.,  2006.  A  Lean  Toolbox—Using  Lean Principles and Techniques
in
Healthcare.  Journal  for  Healthcare
Quality 28(1), 7-15.