## WARTA ARDHIA Jurnal Perhubungan Udara

## Faktor-Faktor  Penyebab  Tingginya  Tingkat  Kecelakaan  Pesawat  Udara  di Pulau Papua
The Factors Causing High Level of Aircraft Accident in Papua Island

## Susanti dan Lupi Wahyuningsih
Pusat Litbang Perhubungan Udara e-mail : shanti.udara@gmail.com 1) , loepiw@gmail.com 2)

## INFO ARTIKEL ABSTRACT / ABSTRAK
Aircraft  accident  in  Papua  Island  is  one  of  the  highest  accident according  to  the  venue  in  Indonesia.  During  five  years  period,  from 2007 to 2011 there were 28 accident. During the year 2013, it has noted aircraft  accident  in  Papua  Island  tend  to  increase.  Analysis  method that’s used in research is fish bone analysis, which has purpose to know what are the factors that affect high level of aircraft accident in Papua Island.  The  result  is  human  factor,  aircraft  factor,  airport  factor, environment and technical flight are the factors that give contribution to the high of aircraft accident level in Papua Island.
Kecelakaan  pesawat  udara  di  Pulau  Papua  salah  satu kecelakaan yang tertinggi menurut tempat kejadian di Indonesia. Selama  kurun  waktu  lima  tahun  yaitu  dari  tahun  2007  sampai 2011  sebanyak  28  kejadian.  Sepanjang  tahun  2013  tercatat kecelakaan pesawat udara di Pulau Papua cenderung meningkat. Metode  Analisis  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah metode analisis fish bone atau metode analisis tulang ikan, yang bertujuan  untuk  mengetahui  faktor-faktor  apa  saja  yang mempengaruhi  tingginya  tingkat  kecelakaan  pesawat  di  Pulau Papua.  Hasilnya  adalah  faktor  manusia,  faktor  pesawat,  faktor bandara,  faktor  lingkungan  dan  faktor  teknik  penerbangan adalah  faktor  yang  turut  mempengaruhi  tingginya  tingkat kecelakaan pesawat udara di Pulau Papua .

## Histori Artikel :
Diterima :   25 Juli 2013 Disetujui :  18 September  2013
Keywords: aircraft  accident,  fish  bone analysis, Papua Island
Kata kunci: Kecelakaan pesawat udara, analisis tulang ikan, Pulau Papua
Faktor-Faktor  Penyebab  Tingginya  Tingkat  Kecelakaan  Pesawat  Udara  di  Pulau  Papua, (Susanti 1) , Lupi Wahyuningsih 2) )

## PENDAHULUAN
Keselamatan Penerbangan merupakan  hal  yang  terpenting  dalam pengoperasian  pesawat  udara,  karena dalam suatu penerbangan yang dioperasikan  oleh  suatu  maskapai,  hal yang  terpenting  harus  dipenuhi  oleh maskapai  tersebut  adalah  faktor keselamatan dalam penerbangan. Dalam  dunia  penerbangan,  terdapat tiga  hal  yang  saling  berkaitan,  yaitu keamananpenerbangan, keselamatanpenerbangan dan kecelakaan pesawat. Menurunnya tingkat  keamanan  dan  keselamatan penerbangan  dapat  mengakibatkan terjadinya kecelakaan dalam penerbangan.
Kecelakaan  pesawat  di  Papua memang  bukan  kabar  baru.Jalur penerbangan  wilayah  Papua  yang dipenuhi  pegunungan,  merupakan jalur  yang  paling  rawan  di  Indonesia. Di  wilayah  yang  kondisi  cuacanya kerap  berubah-ubah  secara  mendadak ini sering terjadi kecelakaan pesawat. Komite Nasional Keselamatan Transportasi  (KNKT)  merilis  data kecelakaan  transportasi  udara  dalam kurun  6  (enam)  tahun  terakhir  dan menempatkan  Pulau  Papua  menjadi wilayah  dengan  tingkat  kecelakaan transportasi  udara  tertinggi  dengan  25 kecelakaan  disusul  dengan Pulau Jawa sebanyak  20  kecelakaan.Berdasarkan data  Komite  Nasional  Keselamatan Transportasi  (KNKT)  periode  2007— 2012, wilayah di ujung timur Indonesia yang  terkenal  dengan  medan  dan alamnya yang terdiri  dari  pegunungan tersebut  sebanyak    25  kali  kecelakaan dan 2 kali insiden serius. Setelah Papua,
Jawa  di  urutan  kedua  dengan  20 kecelakaan  dan  14  kali  insiden  serius disusul tiga pulau lain yakni Sumatera, Kalimantan,  dan  Kepulauan  Maluku masing—masing  12  kali.  Adapun insiden  serius  paling  banyak  terjadi  di Sumatra 18 kali dan Jawa 14 kali.
Pulau  Papua  merupakan  daerah yang  unikdimana  infrastruktur  jalan raya yang sangat terbatas menjadi salah satu alasan dominasi moda transportasi udara  di  pulau  tersebut.  Selain  itu daerah pemukiman di Papua kecuali di Biak,  Jayapura  dan  Merauke,  pada umumnya  adalah  daerah  yang  sulit untuk dijangkau oleh moda transportasi  darat,  karena  kondisi geografis umumnya adalah pegunungan  tinggi.  Kota-kota  kecil yang  berlokasi  di  daerah  terpencil  di pegunungan tersebutmengakibatkan prasarana  angkutan  udara  menjadi sulit  untuk  dibangun  sesuai  dengan persyaratan  keamanan  penerbangan yang  standar.  Banyak  sekali  landasan bandar udara di Papua yang berkategori pendek dan sempit, bahkan beberapa  tidak  rata.  Letak  beberapa bandara  bahkan  ada  yang  hanya berupa  daerah  terbuka  kecil  di  lereng gunung  tinggi  dan  dikelilingi  oleh gunung-gunung lainnya. Daerah pegunungan di Papua juga mengakibatkan  kondisi  cuaca  yang sering  berubah  sehingga  kurang mendukung pengoperasian
penerbangan,  contohnya  adalah  di beberapa  tempat  hanya  pada  jam-jam tertentu  saja  yang  memperlihatkan cuaca terang dan tidak berawan. Selain beberapa  hal  tersebut,  faktor  lain  yang diduga menjadi penyumbang
kecelakaan  adalah  alat  bantu  navigasi yang masih jauh dari standar dan pagar pembatas runway di  beberapa  bandara yang hampir tidak ada.
Kecelakaan  pesawat  udara  di  Pulau Papua  dalam  kurun  6  (enam)  tahun terakhir  sebagai  jumlah  kecelakaan tertinggi  di  Indonesia  tentu  memiliki faktor  dan  penyebab  tersendiri  yang berbeda dengan kondisi di wilayah lain di  Indonesia.  Banyak  praduga  yang selalu  menyebutkan  bahwa  kondisi alam  berupa  kondisi  geografis  dan cuaca  serta  kelaikan  pesawat  yang diterbangkan  sebagai  penyebab  dari berbagai  kecelakaan  yang  terjadi  di Pulau  Papua.  Tetapi  benarkah  bahwa kedua hal tersebut sebagai penyumbang terbesar jumlah kecelakaan pesawat? Ataukah sebenarnya  ada  faktor  lain  yang  sama pentingnya  sebagai  faktor  yang  turut mempengaruhi  tingkat  kecelakaan pesawat  di  Pulau  Papua?  Terkait dengan hal tersebut diatas, maka perlu dilakukan Pengkajian Penyebab Kecelakaan  Pesawat  udara  di  Pulau Papua. Sudah  seyogyanya  keselamatan penerbangan  menjadi  fokus  setiap pelaku  dalam  lingkup  penerbangan untuk  mengupayakannya,  sehingga zero  accident bukan  sekedar  menjadi motto  tetapi  telah  menjadi  budaya keselamatan  transportasi  khususnya moda transportasi udara.
Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah untuk  mengetahui  penyebab  tingginya tingkat  kecelakaan  pesawat  udara  di Pulau Papua.
Sedangkan  manfaat  dari  penelitian ini adalah sebagai bahan masukan bagi
para  pelaku  di  bidang  penerbangan dan  pemangku  kepentingan  untuk meminimalkan  faktor-faktor  penyebab kecelakaan  pesawat  udara  di  Pulau Papua.

## TINJAUAN PUSTAKA
Dunia penerbangan sangat mengutamakan keselamatan yang mencakup  seluruh  aspek,  dimulai  dari sistem,  peralatan,  sarana,  prasarana, sumber  daya  manusia  sampai  pada manajemen  dari  sistem  tersebut. Apabila  terjadi  kecelakaan  maka penyelidikan  akan  dilakukan  untuk mengevaluasi seluruh system penerbangan, dengan harapan penyebab  kecelakaan  dan  peristiwa kecelakaan  yang  sama  tidak  akan terulang kembali. Perilaku manusia yang akan dihadapi  saat  di  dunia  kerja  nanti sangatlah  beragam.  Dalam  dunia  kerja akan ditemukan perilaku-perilaku manusia yang mengancam keselamatan dirinya  sendiri  maupun  orang  lain karena  kelalaian  terhadap  prosedur kerja  atau  keselamatan.  Jika  terjadi kecelakaan,
maka diperlukan investigasi  lebih  lanjut  mengapa  hal tersebut  dapat  terjadi.  Ada  beberapa teori yang mendukung tentang kecelakaan dalam bekerja yaitu : 1. Teori Domino dari Heinrich
Teori  ini  menyebutkan  bahwa kecelakaan  terjadi  karena  suatu  hal yang  terjadi  secara  beruntun.  Heinrich menjelaskan  bahwa  kecelakaan  terjadi karena  tindakan  tidak  selamat  ( unsafe act )  atau  kondisi  tidak  selamat  ( unsafe condition ).  Kedua  faktor  itu  terjadi karena adanya kesalahan dari manusia
Faktor-Faktor  Penyebab  Tingginya  Tingkat  Kecelakaan  Pesawat  Udara  di  Pulau  Papua, (Susanti 1) , Lupi Wahyuningsih 2) )
dan  kesalahan  karena  lingkungan sosial.  Teori  ini  dianggap  sudah  kuno karena  teori  ini  menyebutkan  bahwa penyebab dasar (basic causes) terjadinya kecelakaan karena kesalahan manusia.
2. Teori Domino dari Frank Bird
Pada teori domino yang dipaparkan oleh  Heinrich  menyebutkan  bahwa kecelakaan  terjadi  karena  kesalahan manusia. Frank Bird mencoba menyempurnakan teori tersebut dengan  menempatkan  penyebab  dasar ( basic  causes )  terjadinya  kecelakaan menjadi immediate causes yaitu unsafe act atau unsafe  condition .  Sedangkan basic causes pada  teori  ini  adalah origin dan teori ini juga menyebutkan faktor lack of
control yaitu  faktor  manajemen  sebagai bagian dari penyebab kecelakaan.
3. Human Factor (SHELL) Pada  tahun  1970  berkembang persepsi  bahwa  penyebab  kecelakaan berasal  dari  keseluruhan sistem (saling terkait  antar  komponennya).  Terdapat teori yang menyebutkan bahwa
kecelakaan  terjadi  karena  banyak faktor. Salah satu teorinya yaitu SHELL yang  diciptakan  oleh  Elwyin  Edwards pada  tahun  1972  dan  dikembangkan oleh  Frank  Hawkins  pada  tahun  1975. Teori ini menyebutkan bahwa terdapat faktor  utama  yang  menyebabkan kecelakan.  Faktor  itu  dipengaruhi  oleh faktor-faktor lainnya, yaitu:
a. Software , yaitu aturan atau prosedur tertulis.
b. Hardware , yaitu mesin atau peralatan yang digunakan dalam bekerja.
c. Environment , yaitu lingkungan sekitar  termasuk  kondisi  sosial- ekonomi.
d. Liveware ,  yaitu  manusia  sebagai pengontrol sistem.
4. Swiss Cheese Model Teori  ini  dikembangkan  oleh  James Reason, menyebutkan bahwa kecelakaan terjadi karena tidak adanya pertahanan, bila pun ada pertahanannya  sangat  lemah.  Ada  dua pertahanan  yang  disebutkan  dalam teori  ini,  yaitu latent  failure dan active failure . Latent failure merupakan pertahanan  pada  organisasi  atau manajemen  sedangkan active  failure merupakan pertahanan pada manusianya,  jika  salah  satu  dari pertahanan  tersebut  lemah  maka  akan terjadi kecelakaan.
Ada  beberapa  faktor  penyebab kecelakaan  kerja.  Kecelakaan  kerja pada  umumnya  diakibatkan  oleh berbagai faktor penyebab. Teori tentang penyebab  terjadinya  kecelakaan  kerja antara lain sebagai berikut:
1. Teori  Kebetulan  Murni  ( Pure Chance Theory )
Kecelakaan  terjadi  atas  kehendak Tuhan sehingga tidak ada pola yang jelas  dalam  rangkaian  peristiwanya, karena  itu  kecelakaan  kerja  terjadi secara kebetulan saja. 2. Teori Kecenderungan Celaka ( Accident Phone Theory ) Pada  pekerja  tertentu  lebih  sering tertimpa  kecelakaan  karena  sifat- sifat  pribadinya  yang  memang cenderung untuk mengalami kecelakaan. 3. Teori Tiga Faktor Utama ( Three Main
Factors Theory )
Penyebab  kecelakaan  adalah  faktor peralatan,  lingkungan  dan  manusia pekerja itu sendiri.
4. Teori  Dua  Faktor  Utama  ( Two  Main Factors Theory )
Kecelakaan disebabkan oleh kondisi berbahaya  ( unsafe  condition )  dan tindakan  atau  perbuatan  berbahaya ( unsafe action ).
5. Teori Faktor Manusia ( Human Factor Theory ).
Menekankan  bahwa  pada  akhirnya semua  kecelakaan  kerja  baik  langsung maupun  tidak  langsung  disebabkan oleh kesalahan manusia (Azmi, 2008). Penyebab kecelakaan kerja diberbagai  negara  tidak  sama,  namun ada  beberapa kesamaan umum. Menurut Matondang yang dikutip oleh Salawati  (2009),  kecelakaan  kerja disebabkan oleh:
a. Kondisi berbahaya ( unsafe condition )
1. Mesin, peralatan, bahan, dan lain- lain
2. Lingkungan kerja
3. Proses kerja
4. Sifat pekerjaan
5. Cara kerja
b. Perbuatan  berbahaya  ( unsafe  action )
dari manusia
1. Sikap  dan  tingkah  laku  yang tidak baik 2. Kurang pengetahuan dan keterampilan 3. Cacat tubuh yang tidak terlihat 4. Keletihan dan kelesuan Menurut Sendjun Manulang ( http://www.psychologymania.com ,
2011)    ada  4  faktor  penyebab kecelakaan kerja, antara lain:
1. Faktor manusia
Kecelakaan  kerja  yang  disebabkan faktor  manusia  meliputi  kurangnya kemampuan fisik,
mental, dan
psikologi,  kurangnya  atau  lemahnya pengetahuan  dan  keterampilan  atau keahlian,  stress,  motivasi  yang  tidak cukup atau salah.
2. Faktor material/bahan/peralatan contohnya  bahan  yang  seharusnya
terbuat  dari  besi,  akan  tetapi  supaya lebih  murah  dibuat  dari  bahan  lain sehingga dengan mudah menimbulkan kecelakaan.
3. Faktor bahaya/ sumber bahaya ada  dua  sebab:  (a)  Perbuatan berbahaya  Misalnya  karena  metode kerja  yang  salah,  keletihan/kelesuan, sikap  kerja  yang  tidak  sempurna  dan sebagainya,  (b)    Kondisi/keadaan berbahaya  Yaitu  keadaan  yang  tidak aman  dari  mesin/peralatan-peralatan, lingkungan, proses, sifat pekerjaan.
4. Faktor yang dihadapi Contohnya adalah kurangnya pemeliharaan/perawatan  mesin-mesin sehingga  tidak  bisa  bekerja  dengan sempurna.
Kecelakaan kerja dapat terjadi dalam proses  interaksi  ketika  terjadi  kontak antara  manusia  dengan  alat,  material dan lingkungan dimana pekerja berada. Kecelakaan  dapat  terjadi  karena kondisi alat atau material yang kurang baik atau berbahaya.
Kecelakaan  juga  dapat  dipicu  oleh kondisi  lingkungan  kerja  yang  tidak aman  seperi  ventilasi,  penerangan, kebisingan, atau suhu yang tidak aman melampaui  ambang  batas.  Selain  itu, kecelakaan  juga  dapat  bersumber  dari manusia  yang  melakukan  kegiatan  di tempat  kerja  dan  menangani  alat  atau material.
Faktor-Faktor  Penyebab  Tingginya  Tingkat  Kecelakaan  Pesawat  Udara  di  Pulau  Papua, (Susanti 1) , Lupi Wahyuningsih 2) ) 235 Tabel 1 . Nama Bandara di Pulau Papua No  Nama Bandara Lokasi 1. Bandar Udara Abresso Manokwari 2. Bandar Udara Anggi Anggi 3. Bandar Udara Apalapsili Jayawijaya 4. Bandar Udara Arso Arso 5. Bandar Udara Ayawasi Sorong 6. Bandar Udara Babo Babo 7. Bandar Udara Bade Merauke 8. Bandar Udara Batom Peg. Bintang 9. Bandar Udara Bintuni Bintuni 10.  Bandar Udara Bokodini Jayawijaya 11.  Bandar Udara Dabra Puncak Jaya 12.  Bandar Udara Elilim Jayawijaya 13.  Bandar Udara Enarotali Enarotali 14.  Bandar  Udara  Enarotali Ewer Merauke 15. Bandar Udara Illaga Panai

## METODOLOGI
Metode Pengumpulan Data Kebutuhan  dalam  menganalisa  dan mengevaluasi atas pokok permasalahan dalam kajian, maka perlu pengumpulan data sebagai berikut : a. Pengumpulan  data  primer  meliputi penyebaran kuesioner dan wawancara  kepada  penyelenggara bandara,  otoritas  bandara  dan Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT). b. Pengumpulan data sekunder dengan studi  kepustakaan  yang  bersumber pada  literatur  dokumen-dokumen atau tulisan-tulisan, peraturan- peraturan  serta  studi  kajian  sejenis yang  ada  hubungannya  dengan kajian ini.

## Metode Analisis Data
Analisis  yang  digunakan  adalah dengan  menggunakan  pendekatan kualitatif dengan analisis data menggunakan  pendekatan Fish  Bone , yang  bertujuan  menganalisa  dan evaluasi  faktor  penyebab  tingginya tingkat  kecelakaan  pesawat  udara  di Pulau Papua.
Fishbone  analisis  merupakan  alat sistematis yang menganalisis persoalan dan  faktor-faktor  yang  menimbulkan persoalan  tersebut.  Fishbone  analysis atau  fishbone  diagram  menampilkan keadaan  dengan  melihat  efek  dan sebab-sebab  yang  berkontribusi  pada efek  tersebut.Melihat  dari  definisi tersebut  fishbone  diagram  disebut sebagai cause-and-effect diagram.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Profil  Bandar Udara di Pulau Papua
Jumlah  Bandar  Udara  di  Pulau Papua  berjumlah  sekitar  400  bandara yang  terletak  di  seluruh  Pulau  Papua, dengan  jumlah  penduduk  yang  tidak sebanyak Pulau Jawa, tetapi menempatkan  Pulau  Papua  dengan lokasi  geografis  dan  kontur  wilaya lebih  dominan  pegunungan  dengan jumlah  bandara  yang  berjumlah ratusan  karena  moda  transportasi tersebut adalah moda transportasi yang mudah, efektif dan efisien. Dari jumlah tersebut jumlah bandara yang beroperasi  dan layak  untuk  digunakan menjadi  sekitar  57  bandara.  Berikut adalah  nama-nama  bandara  di  Pulau
Papua yang beroperasi dan layak untuk dugunakan ;
16. Bandar Udara Ilu Puncak Jaya 17.  Bandar Udara Inanwatan Inanwatan 18.  Bandar Udara Jeffman Sorong 19.  Bandar Udara Yemburwo Numfor Timur 20.  Bandar UdaraKambuaya Sorong Selatan 21.  Bandar Udara Kamur Asmat 22.  Bandar Udara Karubaga Jayawijaya 23.  Bandar Udara Kebar Manokwari 24.  Bandar Udara Kelila Jayawijaya 25.  Bandar Udara Kepi Merauke 26.  Bandar Udara Kimaan Merauke 27.  Bandar Udara Kokonao Mimika 28.  Bandar Udara Lereh Jayapura 30.  Bandar Udara Mararena Sarmi 31.  Bandar Udara Merdey Manokwari 32.  Bandar Udara Mindiptana  Boven Digoel 33.  Bandar Udara Moanamani  Dogiyai 34.  Bandar Udara Mulia Puncak Jaya 35.  Bandar Udara Muting Merauke 36.  Bandar Udara Nabire Nabire 37.  Bandar Udara Obano Nabire 38.  Bandar Udara Okaba Puncak Jaya 39.  Bandar Udara Oksibil Peg. Bintang 40.  Bandar Udara Pulau Gag Raja Ampat 41.  Bandar Udara Rendani Manokwari 42.  Bandar Udara Senggeh Keerom 43.  Bandar Udara Senggo Mappi 44.  Bandar Udara Sinak Puncak Jaya 45.  Bandar Udara Sudjarwo Serui 46.  Bandar  Udara  Tanah Merah Tanah Merah 47.   Bandar Udara Teminabuan Teminabuan 48.  Bandar Udara Tiom Jayawijaya 49.  Bandar Udara Torea Fakfak 50.  Bandar Udara Ubrub Keerom 51.  Bandar Udara Utarom Kaimana
52.  Bandar Udara Waghete Deiyai 53.  Bandar Udara Wamena Wamena 54.  Bandar Udara Waris Keerom 55.  Bandar Udara Wasior Wasior 56.  Bandar Udara Yuruf Jayawijaya 57.  Bandar Udara Zugapa Paniai 58.  Bandar  Udara  Domine Eduard Osok, Soron
Sumber : Ditjen Perhubungan Udara, 2013
0 5 10 15 20 25 30 Pa pu a Ja wa Su m at er a Kal im an ta n Sul aw esi K. M alu ku N. Te ng ga ra Series1  28  29  25  12  9 3 7 Ju m lah K e ce lakaan

## Hasil Analisis Data
Data  kecelakaan  pesawat  di  Pulau Papua  selama  kurun  waktu  5  tahun terakhir  yaitu  tahun  2007  sampai dengan 2011 menempatkan Pulau Jawa dan  Pulau Papua  sebagai  lokasi  paling sering  terjadi  kecelakaan  pesawat. Jumlah  kecelakaan  yang  terjadi  Pulau Jawa  sebanyak  29  peristiwa  dan  Pulau Papua  sebanyak  28  peristiwa.  Hal  ini dapat  dilihat  lebih  jelas  sesuai  gambar 1.
Sumber : KNKT, Pengolahan Data, 2013
Gambar 1 . Jumlah Lokasi Kecelakaan Pesawat di Indonesia Tahun 2007 s.d 2011
Faktor-Faktor  Penyebab  Tingginya  Tingkat  Kecelakaan  Pesawat  Udara  di  Pulau  Papua, (Susanti 1) , Lupi Wahyuningsih 2) ) 237 Tabel 2 . Peristiwa Kecelakaan Pesawat di Pulau Papua Tahun 2008 s.d 2013 No Tanggal Kejadian Lokasi Kejadian Penerbangan / Tipe Pesawat Kategori TAHUN 2008 1. 28 Januari 2008 Mopah Airport, Merauke Papua PT. Merpati Nusantara Airlines PK-MBP Boeing B737-300 Accident 2. 30 Januari 2008 Songapa Aerodrome, Papua PT. Aviastar Mandiri PK-BRP De Havilland DHC-6- 300 Twin Otter Accident 3. 6 Maret 2008 Wamena Airport, Wamena Papua PT. Manunggal Air PK-VTQ Transall C-160 Accident 4. 9 Agustus 2008 En-route Taive II NduNdu, Papua AMS (Association of Mission Aviation) PK-RCZ Pilatus Porter PC-6 Accident 5. 6 November 2008 Fak-Fak Papua Express Air PK-TXL Dornier 328-100 Accident 6. 12 Desember 2008 Ewer Airstrip, Papua Barat PT. Aviastar Mandiri PK-BRS Twin Otter DHC6-300 Accident TAHUN 2009 7. 9 April 2009 Wamena Airport, Papua PT. Aviastar Mandiri PK-BRD British Aerospace BAe 146-300 Accident 8. 17 April 2009 Mt. Gergaji Papua Mimika Air, PK-LTJ Pilatus Porter Accident 9. 2 Agustus 2009 Near Ambisil/Okbibab Papua PT. Merpati Nusantara Airlines PK-NVC De Haviland DHC6 Twin Otter Accident TAHUN 2010 10. 28 Januari 2010 Wamena Airport, Papua PT. Manunggal Air Service 4L-IFE Antonov AN-26B Accident 11. 13 April 2010 Rendani Airport, Manokwari Papua Barat PT. Merpati Nusantara PK-MDE Boeing B737-300 Accident 12 18 Juli 2010 Bintuni Airport Bintuni Papua Barat PT. Merpati Nusantara PK-NUH De Haviland DHC6- 300 Twin Otter Serious Accident TAHUN 2011 13 7 Mei 2011 Utarom Airport, Kaimana Papua Barat PT. Merpati Nusantara PK-MZK Xi’An Aircraft Industri MA60 Accident 14 9 September 2011 Notnare  Village,  Distrik Samenage Yahukimo PT. ASI Pudjiastuti PK-VVE  Cessna  208  B  Grand Carvan Accident 15 22 September 2011 Yahatma  Village,  Yalimo Distrik Yayasan  Jasa  Aviasi  Indonesia (YAJASI) PK-UCE Pilatus PC6/B2-H4 Accident
Sedangkan  peristiwa  kecelakaan pesawat  dari  tahun  2008  sampai dengan  tahun  2013  dapat  dilihat  pada tabel 2.
TAHUN 2012 16 17 Maret 2012 Mt. Zaagkam, Papua PT. Airfast Indonesia PK-ODA Eurocopter AS 350B3 Accident TAHUN 2013 17 17 Januari 2013 Wamena Airport Yayasan  Jasa  Aviasi  Indonesia (YAJASI) PK-UCJ Pilatus Porter PC-6 Serious Incident Sumber : KNKT, Pengolahan Data, 2013
Jika  dituangkan  dalam  grafik  maka dapat  dilihat  peristiwa  kecelakaan pesawat  terbang  dari  tahun  2008 sampai dengan tahun 2013, tahun 2008 kecelakaan  pesawat  di  Pulau  Papua terjadi sebanyak 6 kejadian, tahun 2009 sebanyak  3  peristiwa,  tahun  2010  dan 2011  sebanyak  3  kejadian,  tahun  2012 sebanyak  1  kejadian  dan  tahun  2013 sebanyak  4  kejadian.  Untuk  lebih jelasnya dapat dilihat pada grafik 1.
ANALISIS TULANG IKAN ( FISHBONE ANALYSIS )
Pengkajian  Tingginya  Kecelakaan Pesawat  Terbang  di  Pulau  Papua menganalisis  faktor-faktor  dari  5 penyebab dengan menggunakan metode  analisis  tulang  ikan  atau Fishbone  analysis ,  faktor-faktor  tersebut diantaranya adalah ;
1. Faktor Manusia ( Man Factor ) 2. Faktor Sarana dan Prasarana ( Infrastructure Factor ) 3. Faktor Metode ( Method Factor ) 4. Faktor  Lingkungan  ( Environment Factor )
5. Faktor Mesin ( Machine Factor ) Kelima  faktor  tersebut  diuraikan kembali  menjadi  faktor-faktor  yang turut  menjadi  penyebab  dari  tingginya kecelakaan  pesawat  terbang  di  Pulau Papua,  dengan  menggunakan  metode tulang  ikan  ( fishbone  analysis ).  Metode fishbone  Analysis  sendiri  adalah metode  yang  mengidentifikasi  akar penyebab masalah serta memungkinkan  juga  mengidentifikasi solusi yang dapat membantu menyelesaikan lebih dari satu masalah. Untuk menganalisis data kecelakaan pesawat  di  Pulau  Papua  dilakukan metode  analisis  kualitatif  dengan metode fishbone atau  metode  analisis tulang  ikan.  Adapun  pemetaan  faktor-
Sumber : Pengolahan Data, 2013
0 1 2 3 4 5 6 7 2008  2009  2010  2011  2012  2013 Ju m lah K e ce lakaan Tahun Kecelakaan Grafik Kecelakaan Pesawat Terbang di Papua Grafik 1 . Kecelakaan Pesawat Terbang di Pulau Papua
Faktor-Faktor  Penyebab  Tingginya  Tingkat  Kecelakaan  Pesawat  Udara  di  Pulau  Papua, (Susanti 1) , Lupi Wahyuningsih 2) ) 239
PEOPLE MATERIAL
METHOD
ENVIRONMENT MACHINE CAUSE EFFECT TINGGINYA KECELAKAAN PESAWAT DI PULAU PAPUA PILOT AVSEC MEKANIK PESAWAT ATC ANGIN BANDARA PESAWAT TERBANG ILS TEKNIK PENERBANGAN SMS HUJAN AWAN TEBAL JALUR PENERBANGAN PEGUNUNGAN
faktor  penyebab  kecelakaan  dapat dilihat pada gambar 2.
Gambar  2. Analisis  Faktor  Penyebab Kecelakaan dengan Metode Fishbone
Sumber : Pengolahan data, 2013
Berdasarkan pemetaan dengan
menggunakan  metode  fishbone  atau metode  tulang ikan  maka  faktor-faktor penyabab kecelakaan dapat dilihat dari kelima  faktor  yaitu  faktor  manusia, manajemen,  lingkungan,  material  dan mesin.  Dari  faktor-faktor  analisis penyebab  dengan  metode  fishbone, dipetakan kembali kemungkinan-
kemungkinan  yang  menjadi  penyebab terjadinya  tingkat  kecelakaan  pesawat terbang  di  Pulau  Papua.  Adapun hasilnya adalah sebagai berikut :
1. Faktor Manusia (Man Factors)
a). Pilot b). Air Traffic Controller (ATC) c). Aviation Security (Avsec)
d). Mekanik Pesawat ( Maintenance )
2. Faktor Manajemen ( Method Factors )
a). Teknik Penerbangan
b). Safety Manajemen System (SMS)
c). Jalur Penerbangan
3.  Faktor  Lingkungan  ( Environment Factors ) a). Awan Tebal b). Hujan c). Angin
d). Pegunungan
4. Faktor Material ( Material Factors )
 Bandara
5. Faktor Mesin ( Machine Factors )
Root Cause Answer Root Cause? MAN Pilot Kecelakaan pesawat Merpati MA 60 (7 Mei 2011) di Kaimana Papua Barat karena miss comunication antara pilot dan co- pilot. Cessna 208B Grand Caravan regristation PK-VVE operated by Susi Air on 9 September 2011. Yes Air Traffic Controller (ATC) No Maintenance (Mekanik Pesawat) MA 60 aircraft registred PK-MZK operated by PT. Merpati Nusantara Airline (7 May 2011) Recomendation : for line maintenance preflight, transit and daily inspection should be conducted in accordance with the checklist and immediately reports any finding to the maintenance control centre. Yes Aviation Security C208B Cessna Grand Caravan operated by PT.Puji Astuti Aviation on 26 November 2011. Yes MATERIAL Airport C208B Cessna Grand Caravan operated by PT.Puji Astuti Aviation on 26 November 2011. Yes METHOD Aviation Tehnique Eurocopter AS350B3 helicopter registration PK-ODA departed from Timika Airport, Papua.  The helicopter operated by PT. Airfast Indonesia (16 Maret 2012) Yes Safety Management System / SMS C208B Cessna Grand Caravan operated by PT.Puji Astuti Aviation on 26 November 2011. Yes Aviation Lane Cessna 208B Grand Caravan regristation PK-VVE operated by Susi Air on 9 September 2011. Yes
a). Instrumen Landing System (ILS) b). Pesawat Terbang
Hasil  analisa  kemudian  dituangkan dalam  skema  tabel  yang  didasarkan pada  akar  penyebab  dari  faktor-faktor tingginya  kecelakaan  pesawat  terbang di Pulau Papua dengan peristiwa yang terjadi  di  lapangan.  Adapaun  hasil analisisnya adalah sebagai berikut ;
Tabel  3 .  Faktor  Penyabab  Terjadinya
Kecelakaan  Pesawat  Terbang Di Pulau Papua
Berdasarkan  data  pemetaan  faktor- faktor  penyebab  tingginya  kecelakaan pesawat  di  Pulau  Papua  dapat diketahui  bahwa  dari  faktor  manusia adalah pilot, tenaga perawatan pesawat serta petugas keamanan penerbangan/ aviation  security .  Faktor manusia  adalah  faktor  penyebab terbesar  dalam  tingginya  tingkat kecelakaan  pesawat  di  Pulau  Papua. Manusia disini diidentifikasi dari pilot, tenaga  pemeliharaan  pesawat,  petugas keamanan bandara serta masyarakat di sekitar bandara dalam menjaga
Faktor-Faktor  Penyebab  Tingginya  Tingkat  Kecelakaan  Pesawat  Udara  di  Pulau  Papua, (Susanti 1) , Lupi Wahyuningsih 2) ) 241

## ENVIRONMENT
Cloud MA 60 REGRISTED PK-MZK operated by PT. MeRPATI Nusantara Airline on 7 May 2011. Yes Rain MA 60 REGRISTED PK-MZK operated by PT. MeRPATI Nusantara Airline on 7 May 2011. Yes Wind Eurocopter AS350B3 helicopter registration PK-ODA departed from Timika Airport, Papua.  The helicopter operated by PT. Airfast Indonesia (16 Maret 2012) Yes Mountains Cessna 208B Grand Caravan regristation PK-VVE operated by Susi Air on 9 September 2011. Yes MACHINE ILS MA 60 REGRISTED PK-MZK operated by PT. MeRPATI Nusantara Airline on 7 May 2011. Yes Aircraft Cessna 208B Grand Caravan, operated by PT. ASI Pudjiastuti in Timika Airport (9 September 2011) Yes Sumber : KNKT, Pengolahan data, 2013 keamanan  dan  kesterilan  bandara  dari hal apapun. Masyarakat juga dihimbau tidak  memasuki  area  terbatas  bandara baik melewatinya maupun membiarkan  hewan  peliharaan  untuk berada  di  area  kawasan  bandara tersebut.  Semuanya  demi  menjaga keamanan serta keselamatan penerbangan. Dari aspek material, faktor penyebabnya adalah pengawasan bandara  terhadap  keamanan  dan pelaksanaan standar operasional bandara.  Hal  tersebut  juga  berkaitan dengan  keadaan  bandara  yang  steril dari  manusia,  hewan  dan  kegiatan apapun selain penerbangan. Pengawasan  bandara  juga  termasuk barang-barang  yang  masuk  dalam pesawat.  Barang-barang  berbahaya yang dilarang dalam peraturan penerbangan sudah seharusnya diawasi  dengan  ketat  demi  menjaga keselamatan penerbangan.
Sedangkan  dari  aspek  metode  atau sistem,  faktor  penyebabnya  adalah teknik  dalam  penerbangan  / aviation tehnique , sistem manajemen
keselamatan  / safety  mangement  system dan  jalur  penerbangan  / aviation  lane . kedua  hal  tersebut  yaitu aviation tehnique dan aviation  lane sangat  erat kaitannya  dengan  kemampuan  dan pengetahuan pilot terhadap penguasaan  lapangan  dan  kondisi geografis di Pulau Papua. Hal lain yang turut menjadi faktor adalah pengalaman  pilot  dalam  penguasaan kondisi  geografis  Pulau  Papua  yang dilewatinya.
Aspek environment atau  aspek lingkungan  yang  memberikan  faktor penyebab  adalah  awan  tebal  / cloud , hujan  deras  / rain ,  angin  kencang  / wind ,  dan  pegunungan  / mountains . Keempat  hal  tersebut  adalah  faktor yang  selama  ini  dituding  dan  menjadi faktor penyebab kedua terbesar tingginya  tingkat  kecelakaan  pesawat terbang di Pulau Papua. Kondisi cuaca di Pulau Papua secara alami lebih cepat berubah  karena  dipengaruhi  oleh kondisi  alam  Papua  yang  banyak terdiri dari pegunungan, dataran tinggi serta  dikelilingi  oleh  lautan.  Kondisi alam serta cuaca yang cepat berubah ini
dapat  menjadi  hambatan  terbesar  bagi penyelenggaraan  penerbangan  yang berjadwal. Salah satu solusi yang dapat dilakukan  adalah  pemasangan  radar dan  alat  navigasi  yang  canggih,  serta penggunaan  dan  perawatan  pesawat yang handal dan penyebaran informasi tentang cuaca yang cepat dan akurat.
Aspek  mesin  /  machine,  faktor penyebabnya  adalah instrumen  landing system /  ILS,  dan    pesawat  / aircraft . ILS  merupakan  sistem  instrumen  bagi pendaratan pesawat yang memudahkan pilot untuk mendaratkan pesawat  dalam  segala  kondisi  cuaca dan  kondisi.  Faktor  ILS  ini  penting demi  mengurangi  tingginya  penyebab kecelakaan  yang  disebabkan  oleh kondisi bandara yang dipengaruhi oleh cuaca  Pulau  Papua  yang  sering berubah-ubah. Sedangkan
faktor pesawat  /  aircraft  merupakan  faktor penyebab  terbesar  dalam  kecelakaan pesawat  di  Pulau  Papua.  Mulai  dari kondisi  dan  usia  pesawat,  perawatan pesawat,  beban  yang  diangkut  oleh pesawat. Ada kecelakaan pesawat yang disebabkan oleh berlebihannya muatan beban pesawat. Faktor lain adalah jenis dan  tipe  pesawat  serta  pengoperasian pesawat  oleh  pilot.  Hal  ini  apabila dievaluasi  dan  dilakukan  perbaikan dan  perubahan  sesuai  prosedur  dapat menurunkan tingkat kecelakaan pesawat di Pulau Papua.

## KESIMPULAN
Dari  hasil  analisis  dan  pembahasan pengkajian Tingginya Tingkat Kecelakaan  Pesawat  Terbang  di  Pulau Papua maka dapat disimpulkan faktor- faktor  penyebabnya  adalah  faktor
manusia, faktor pesawat, faktor bandara,  faktor  lingkungan  dan  faktor teknik penerbangan. Faktor  penyebab  manusia  adalah pilot, tenaga perawatan pesawat/maintenance  engineer,  tenaga pengamanan bandara/aviation security,  dan  masyarakat  sekitar bandara. Faktor  material  yaitu  bandara khususnya terhadap pengawasan terhadap keamanan, kesterilan bandara dari  hal  apapun  dan  pengawasan keamanan  terhadap  barang  yang  akan diangkut kedalam pesawat.
Faktor  metode  atau  sistem,  faktor penyebabnya  adalah  teknik  dalam penerbangan/ aviation  tehnique ,  sistem manajemen keselamatan/ safety mangement system dan jalur penerbangan/ aviation lane.
Aspek  mesin  /  machine,  faktor penyebabnya  adalah instrumen  landing system / ILS, dan  pesawat / aircraft.
Aspek environment atau  aspek lingkungan  yang  memberikan  faktor penyebab  adalah  awan  tebal  / cloud , hujan  deras  / rain ,  angin  kencang  / wind , dan pegunungan / mountains.

## SARAN
Mengusulkan kepada penyelenggara Bandara, maskapai penerbangan khususnya di Papua agar :
a. Memperhatikan standar prosedur pelaksanaan kerja yang baik, taat terhadap  SOP  dan  melakukan evaluasi  secara  kontinyu  atau berkesinambungan
terhadap adanya kesalahan.
Faktor-Faktor  Penyebab  Tingginya  Tingkat  Kecelakaan  Pesawat  Udara  di  Pulau  Papua, (Susanti 1) , Lupi Wahyuningsih 2) )
b. Mengembangkan  pengembangan diri para petugas baik pilot, ATC,
Avsec  dan  tenaga  perawatan pesawatdalam bentuk-bentuk pelatihan dalam rangka meningkatkan dan mengembangkan  kualitas  dan potensi mereka disamping memberikan penyegaran terhadap  tugas  rutin  yang mereka lakukan setiap hari.
c. Memperhatikan  jam  kerja,  jam istirahat  serta  batas  waktu  kerja dalam sehari para petugas sesuai pedoman  jam  kerja  yang  telah ditetapkan
d. Melakukan  sosialisasi  terhadap masyarakat sekitar tentang pentingnya  menjaga  bandara steril  dari  hal  apapun  selain kegiatan penerbangan demi menjaga keamanan serta keselamatan penerbangan. Pemegang  kebijakan,  khususnya Kementerian Perhubungan Udara khususnya  Ditjen  Perhubungan  Udara untuk memperhatikan dan meningkatkan sarana dan prasarana di bandara-bandara Papua serta
mengawasi  SDM  dan  pesawat  yang beroperasi di Pulau Papua.

## DAFTAR PUSTAKA
Azmi,  R.  (2008). Penerapan  Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja  oleh  P2K3 Untuk  Meminimalkan Kecelakaan  Kerja  di  PT.  Wijaya  Karya Beton  Medan .  Medan  :  Skripsi Mahasiswa FKM - USU.
Chappy  Hakim, Awas  Ketabrak  Pesawat Terbang , Grasindo, 2009, Jakarta Chappy  Hakim,  Beny  Adrian,Dicky Septriadi, Berdaulat di udara: membangun citra penerbangan nasional ,  Penerbit  Buku  Kompas, 2010, Jakarta
Kementerian  Perhubungan, Undang- Undang  Nomor  1  Tahun  2009  tentang Penerbangan , 2009, Jakarta
Kementerian  Perhubungan, Peraturan Pemerintah  Nomor  3  Tahun  2001 tentang  Keamanan  dan  Keselamatan Penerbangan, 2001, Jakarta .
Kementerian  Perhubungan, Peraturan Menteri  Perhubungan  KM  nomor  8 Tahun 2010 tentang Program Keselamatan  Penerbangan  Nasional , 2010, Jakarta Kementerian  Perhubungan  Instruksi Menteri  Perhubungan  nomor  1 Tahun  2013  tentang  Rencana  Aksi Peningkatan Keselamatan Transportasi. -------------------Komite Nasional Keselamatan  Transportasi,  2012, Jakarta. Papua  Catat  Jumlah  Kecelakaan  Pesawat
Terbanyak,
http://www.solopos.com,  diakses April 2013.
http://www.psychologymania.com/20 13/06/faktor-penyebab-kecelakaan- kerja.html, diakses tanggal 4 Februari 2013.