## MANAJEMEN XEROSTOMIA DAN INTERDIALYTIC WEIGHT GAIN
Yuswinda Kusumawardhani 1 *, Krisna Yetti 2
1 Program Studi Magister Ilmu Keperawatan, Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Indonesia, Jl. Prof. Dr. Bahder Djohan, Kampus UI Depok, Jawa Barat, Indonesia 16424
2 Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Indonesia, Jl. Prof. Dr. Bahder Djohan, Kampus UI Depok, Jawa Barat, Indonesia 16424 *yuswinda.ners@gmail.com

## ABSTRAK
Penambahan  berat  badan  di  antara  dua  waktu  hemodialisis  atau  IDWG    merupakan  masalah  yang sering  terjadi  pada  pasien  hemodialisis  yang  disebabkan  karena  ketidakpatuhan  dalam  regimen pembatasan  asupan  cairan.  Penyebab  utama  ketidakpatuhan  adalah  rasa  haus  berlebihan.  Rasa  haus berlebihan  dan  mulut  kering  disebabkan  peningkatan  angiotensin  II  serta  ureum  darah  sehingga pembatasan  cairan  sering  menjadi  hal  yang  sulit  dan  menjadikan distress bagi  pasien.  Penambahan berat badan berlebihan (lebih dari 1,5 kg) dapat mengakibatkan morbiditas dan mortalitas pada pasien. Perawat dalam hal ini bertanggung jawab dalam meningkatkan pengetahuan, kesadaran, dan motivasi pasien  tentang  pentingnya  pembatasan  asupan  cairan  bagi  pasien  hemodialisis.  Studi  ini  bertujuan menelaah  intervensi  yang  aman  dan  efektif  dalam  manajemen  xerostomia  dan  IDWG.  Studi  ini menggunakan  metode literature  review dengan  melakukan  analisis  terhadap  artikel-artikel  ilmiah minimal  penelitian  retrospektif  tahun  2010  sampai  2020  dan  berbahasa  Inggris.  Data  didapat  dari Science  Direct,  CINAHL,  Scopus,  dan  ProQuest  dengan  kata  kunci  xerostomia dan management IDWG. Hasil  literatur  ini  didapatkan  10  artikel  yang  sesuai  dengan  kriteria  inklusi  dan  eksklusi. Intervensi  yang  dapat  dilakukan  dalam  memanajemen  xerostomia  dan  IDWG  antara  lain  berkumur dengan licorice mouthwash, mengunyah permen karet tanpa gula, menghisap es batu, HED-SMART, dukungan sosial, edukasi dikombinasi dengan self management behavior, serta intervensi psikologis.
Kata kunci : interdialytic weight gain, hemodialisis, xerostomia

## XEROSTOMIA AND INTERDIALYTIC WEIGHT GAIN MANAGEMENT

## ABSTRACT
Weight gain between two times hemodialysis or IDWG is a common problem in hemodialysis patients due to non-compliance with a fluid intake restriction regimen. The main cause of non-compliance is excessive thirst. Excessive thirst and dry mouth due to an increase in angiotensin II and blood urea so that fluid restriction is often difficult and distressing for patients. Excessive weight gain (more than 1.5 kg) can result in morbidity and mortality in patients. Nurses in this case are responsible for increasing patient  knowledge,  awareness,  and  motivation  about  the  limiting  fluid  intake  for  hemodialysis patients. This study aims to examine safe and effective interventions in the management of xerostomia and  IDWG.  This  study  uses  the  literature  review  method  by  analyzing  scientific  articles  with  a minimum  of  retrospective  research  from  2010  to  2020  and  in  English.  Data  obtained  from  Science Direct,  CINAHL,  Scopus,  and  ProQuest  with  keywords  xerostomia  and  management  IDWG.  The results of this literature obtained 10 articles that fit the inclusion and exclusion criteria. Interventions that can be carried out in managing xerostomia and IDWG include using licorice mouthwash, chewing gum  free  sugar,  sucking  ice  cubes,  HED-SMART,  social  support,  education  combined  with  self management behavior, and psychological interventions.

## Keywords: interdialytic weight gain, hemodialysis, xerostomia

## PENDAHULUAN
Gagal  ginjal  kronis merupakan  masalah kesehatan  global  yang  terus  meningkat jumlahnya.  Saat  ini  prevalensi  gagal  ginjal
tahap  akhir  adalah  150  orang  per  1  juta penduduk  dan  kurang  lebih  9-13%  pasien yang  menjalani  dialisis  meninggal  dalam satu  tahun(Chandrashekar  A,  et  al., 2014).
Jurnal Keperawatan Volume 12 No 1, Hal 7 - 16, Maret 2020
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal e-ISSN 2549-8118
Angka  kematian  pada  pasien  hemodialisis 6,3-8,2  kali  lebih  tinggi  dibanding  dengan populasi  umum (Collins,  Foley,  Herzog,  & Chavers, 2013). Faktor yang mempengaruhi kelangsungan  hidup  pasien  hemodialisis salah  satunya  adalah  ketidakpatuhan  dalam asupan cairan dan diet. Banyak pasien yang gagal  mematuhi  regimen  asupan  cairan, walaupun  pasien  menyadari  pentingnya kepatuhan untuk mempertahankan kehidupan yang berkualitas. Hal ini terlihat dalam  sebuah  studi  bahwa  ketidakpatuhan pasien hemodialisis berkisar 30-60% (Ahrari,  Moshki,  &  Bahrami,  2014). Menurut  studi  yang  dilakukan  Wong  et  al (2017)  banyak pasien  memiliki  IDWG lebih    dari  4%-4,5%.  IDWG  tinggi dikaitkan  dengan  risiko  lebih  tinggi  dari semua  penyebab  kematian  kardiovaskular dan peningkatan morbiditas seperti hipertrofi  ventrikel  serta  mengarah  ke  sesi dialisis  mingguan  tambahan  dengan  akibat penurunan  kualitas  hidup  dan  peningkatan biaya. Sebuah studi menyatakan peningkatan risiko kematian dengan IDWG >5,7%  dan  peningkatan  risiko  rawat  inap jika  kelebihan  cairan  dengan  IDWG>4% (Wong et al., 2017).
Faktor-faktor terkait dengan ketidakpatuhan terhadap  pembatasan  cairan  antara  lain psikologis  (motivasi  rendah),  dukungan sosial,  kurang  pengetahuan,  dan  kurangnya penilaian  diri  terhadap  status  cairan keseluruhan,  asupan  cairan,  dan asupan garam. Diantara beberapa faktor  yang telah disebutkan,  penyebab  utama  pasien  tidak patuh terhadap pembatasan cairan dikarenakan perasaan haus yang berlebihan atau  xerostemia.  Xerostomia  sangat  lazim pada  pasien  hemodialisis  kronis  yaitu berkisar antara 28,2%-66,7% dengan berbagai  mekanisme  yang  berkontribusi pada
pengembangan xerostomia (Dirschnabel,  2011). Fisiologis  dasar  rasa haus  merupakan  hal  yang  kompleks  pada pasien hemodialisis kronis (Mckinley et al., 2014).  Secara  skematis,  haus  pada  pasien hemodialisis terutama osmometrik (Lindley,  2009),  meliputi  asupan  garam,
meningkatnya osmolaritas cairan di ekstraseluler,  dan  menyusutnya  sel-sel osmoreseptor  di  dalam  hipotalamus  yang menyebabkan  keinginan  untuk  minum. Selain  itu  keinginan  minum  pun  muncul pada  pasien  hemodialisis  karena  keluhan mulut kering yang mayoritas dialami pasien gagal  ginjal  tahap  akhir disebabkan penurunan  aliran saliva (Bossola  &  Tazza, 2012).
Sangat penting untuk mengidentifikasi cara meringankan  gejala  mulut  kering  selama hemodialisis.  Pada  populasi  ini,  mulut kering dapat menyebabkan komplikasi yang serius  karena  sangat  sulit  bagi  seseorang yang  menderita  mulut  kering  menahan dorongan  hati  untuk  minum  air  untuk meringankan  masalah.  Pasien-pasien  ini tidak  bisa  menghilangkan  kelebihan  air kecuali  selama  hemodialisis  dan  mereka dapat  mengalami  komplikasi  seperti  edema paru  dan  gagal  jantung  jika  tidak  dibatasi asupan  cairan  mereka.  Selain  itu,  mulut kering  dapat  menempatkan pasien  berisiko masalah  kesehatan  mulut,  seperti  sariawan, infeksi,  dan  kerusakan  gigi. Perawat  dalam hal  ini  berperan  sebagai  pemberi  asuhan keperawatan dan pendidik yang bertanggung  jawab  dalam  meningkatkan pengetahuan,  kesadaran,  dan  motivasi pasien  tentang  pentingnya  pembatasan asupan  cairan  dan  diet  bagi  pasien  gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis.
Strategi  intervensi  keperawatan  sejauh  ini terbukti  khasiatnya  namun  terbatas  dalam hal durasi. Diet rendah garam efektif untuk mengurangi  rasa haus  berlebihan  yang berujung  pada  peningkatan  IDWG,  namun sayangnya ditandai dengan kepatuhan  yang buruk  oleh  pasien.  Banyak  faktor  yang berkontribusi  terhadap  kepatuhan  yang buruk  seperti  kurangnya  pengetahuan, tingkat  pendidikan,  dan  status  sosial ekonomi.  Ketiga  faktor  ini  berimplikasi terhadap  kurangnya  pilihan  makanan  atau dietnya  kaya  akan  makanan  olahan  yang mengandung tinggi garam. Intervensi perubahan  perilaku  melalui  pendekatan
behavioral contracting, swa-monitor pasien disertai kontrak perilaku berdasarkan kepatuhan, reinforcement verbal  maupun tertulis  serta selfefficacy  training diarahkan untuk  meningkatkan  kepatuhan  terhadap pembatasan  cairan  memperlihatkan  hasil yang  memuaskan  meskipun  jangka  pendek (Bossola,  Pepe,  &  Vulpio,  2018).  Hal  ini berhubungan  dengan  pembatasan  lebih lanjut menyebabkan diet yang kurang dapat diterima dalam hal kelezatan dan kesukaan. Berdasar  pada  fenomena yang  telah dipaparkan sebelumnya, diperlukannya telaah literatur yang berfokus pada pemahaman yang lebih baik dari mekanisme  xerostomia  dan interdialytic weight gain melalui intervensi keperawatan yang  aman  dan  tepat  sehingga  terjadi peningkatan manajemen diri pasien hemodialisis  terhadap  pembatasan  asupan cairan.

## METODE
Studi literatur ini bertujuan untuk mendeskripsikan  dan  menelaah  intervensi yang  tepat,  aman  dan  efektif  dalam manajemen xerostomia  dan interdialytic weight  gain pada  pasien  hemodialisis. Metode ataupun  jenis  penelitian yang digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah literature  review.  Literatur  yang  dijadikan bahan  untuk  penelitian  ini  berbentuk full text.  Database  meliputi  Pubmed,  CINAHL, Scopus,  dan Proquest termasuk  dalam pencarian  artikel yang  relevan.  Permulaan pencarian  artikel  menggunakan  kata  kunci
dengan kata kunci xerostomia dan management IDWG. Artikel  yang  diambil dipilih  menggunakan  kriteria  inklusi  dan eksklusi  meliputi  artikel  berbahasa  Inggris, publish  antara  tahun  2010-2020  dan  desain studi yang meliputi RCT, quasi eksperimen, kualitatif,  eksperimen  pre-post  dengan kelompok kontrol, observasional dengan uji coba crossover, dan  studi  korelasional. Total  artikel  berjumlah  72  artikel  dan artikel  yang  digunakan  dalam review ini berjumlah  10  artikel.  Studi  RCT  HED- SMART  terdaftar  di  ISRCTN  dengan nomor  studi  ISRCTN31434033,  sedangkan studi  efek licorice  mouthwash telah disetujui Chang  Gung  Memorial  Hospital dengan nomor studi IRB101-37383A3.

## HASIL
Berdasarkan  hasil  penelusuran  dengan memasukan  kata  kunci ke  dalam  database (Science  Direct,  Cinahl,  Proquest,  dan
Scopus) berupa “xerostomia” dan “ management IDWG” didapatkan 72 artikel.  Setelah  dilakukan  penyortiran didapatkan  27  artikel  yang  memiliki struktur  sebuah  artikel  dan  berhubungan dengan manajemen IDWG pasien hemodialisis. Selanjutnya dilakukan skimming dan scanning terdapat  17 artikel yang  dikeluarkan  dengan  alasan  penelitian retrospektif,  case  control,  dan  systematic review.  Total  terdapat  10  artikel  yang dianalisis. Untuk  lebih  detailnya  dapat dilihat pada gambar 1.
Gambar 1. Bagan alur review artikel yang diteliti
Artikel yang dianalisis
(n=10)
Dikeluarkan karena penelitian retrospektif, case
control, dan systematic review (n=17)
Skimming dan Scanning (n=27) Artikel yang dieksklusikan (n=45) Data yang didapat dari database (n=72)
Sepuluh  jurnal  yang  dianalisis  dalam  literatur review  ini  terdiri  dari  4  RCT,  2  quasi eksperimen,  2  kualitatif,  1  studi  observasional dengan  uji  coba crossover,  dan  1  studi korelasional.  Seluruh  sampel  pada  jurnal  ini adalah  pasien  hemodialisis  teratur  yang mengalami  keluhan  xerostemia  selama  4 minggu terakhir dan atau yang memiliki IDWG >  4%,  telah  menjalani  hemodialisis  minimal  3 bulan, dan berusia ≥ 18 tahun. Total partisipan
pada  studi  ini  adalah  864  responden.  Jumlah sampel  berkisar  antara  32  pasien  hingga  235 pasien  dan  durasi  penelitian  rata-rata  17 minggu.  Lokasi  studi  berada  di  Asia,  Eropa, dan  Amerika.  Tiap  studi  memiliki  manfaat dalam  mengurangi  xerostomia  dan  mengontrol IDWG. Berikut  review  jurnal  berdasarkan penulis, tahun publikasi, jumlah sampel, desain penelitian,  tempat  penelitian,  durasi  penelitian, perlakuan, dan hasil (tabel 1).

## Tabel 1. Identifikasi Jurnal Penelitian
Penulis, Tahun, dan Tempat Penelitian Desain Sampel dan Durasi Penelitian Perlakuan Hasil (Yu, Tsai, Fang, Yeh, & Fang, 2016), Taiwan RCT 122 responden selama 10 hari Kelompok  1  diberikan pure  water  mouthwash (n=41), kelompok 2 licorice mouthwash (n=44),  dan  kelompok kontrol  tidak  diberikan mouthwash (n=37). Kelompok licorice mouthwash secara signifikan terdapat penurunan xerostomia dan  peningkatan  saliva tidak distimulasi dibandingkan dengan kelompok pure  water mouthwash dan kontrol. (Griva et al., 2017), Singapura RCT 235 responden selama 9 bulan. Kelompok  yang diberikan HED-SMART  selama  4 sesi terdiri prinsip pemecahan  masalah  dan teori belajar dalam kelompok dibandingkan dengan  kelompok  yang tidak diberikan HED- SMART. Terdapat  perbedaan  yang signifikan penurunan IDWG  dan  kepatuhan terhadap  regimen  pada kelompok  HED-SMART dibanding kelompok kontrol. (Ali Mansouri, Aziz Shahraki Vahed, Hossein Shahdadi & Arbabisarjou , 2017), Iran Quasi eksperimen 60 responden selama 1 minggu Dibagi 3 kelompok secara acak yaitu kelompok permen  karet  tanpa  gula, permen  tanpa  gula,  dan kelompok kontrol. Penelitian ini mengkonfirmasi efek permen  karet  tanpa  gula dan  permen  tanpa  gula dalam mengurangi xerostomia  pada  pasien hemodialisis. (Gianni Bellomo, Pamela Coccetta, Franca Pasticci & Selvi, 2015), Italia RCT 108 responden selama 6 minggu dan 6 bulan setelah intervensi Kelompok intervensi diberikan intervensi psikologis  1  sesi  (45 menit)  seminggu  sekali selama 5 minggu dengan pendekatan Person- Centered  Calr Rogers dan  kelompok  kontrol diberikan pengobatan rutin  (termasuk  saran diet). Dukungan psikologis dapat membantu mengelola IDWG pada pasien hemodialisis.
Penulis, Tahun, dan Tempat Penelitian Desain Sampel dan Durasi Penelitian Perlakuan Hasil (Duruk Nazike, 2016), Turki RCT 61 responden selama 6 minggu Kelompok  mengunyah permen karet mint tanpa gula dibandingkan dengan kelompok kontrol. Mengunyah  permen  karet selama  15  menit  selama sesi hemodialisis tidak meningkatkan jumlah saliva, mempertahankan pH saliva, dan mengendalikan gejala mulut kering. (Sacrias, G.G, Rathinasamy , E.L, Elavally, 2015), India Quasi eksperimen 40 responden selama 4 hari Kelompok intervensi diminta untuk menghisap es batu masing-masing 5 ml maksimal  10  cube  dan maouthwash 100 ml maksimal 5x/hari selama 3-4 menit, sedangkan kelompok kontrol diberikan asuhan keperawatan rutin. Terdapat  perbedaan  yang signifikan  rasa  haus  dan IDWG pada kelompok intervensi dengan kellompok kontrol. Menghisap es batu mengurangi  rasa  haus  dan meningkatkan kepatuhan di  antara  pasien  yang menjalani hemodialisis. (Junhong Yu, Hui J Ng & Griva, 2016), Singapura Kualitatif 32 responden selama 6 bulan Dilakukan wawancara semistruktur  mengenai pengalaman  mengidam dan  perasaan  haus  serta strategi  manajemennya pada pasein yang menjalani hemodialisis. Mengidam  makanan  dan rasa  haus  adalah  umum dalam  kehidupan  sehari- hari pasien dan menghasilkan respon emosional  yang  berbeda. Kombinasi strategi kognitif dan perilaku dengan menghindari, konsumi  terkontrol,  dan substitusi. Self-monitoring dan  strategi  kompensasi juga digunakan untuk mencegah penyimpangan. (Smith et al., 2010), US Kualitatif dengan focused group 19 responden selama 2 bulan Diberikan pertanyaan terbuka mengenai manajemen  pembatasan cairan, sumber pengetahuan,  hambatan, kepercayaan, sikap, efikasi  diri,  emosi,  dan keterampilan  perawatan diri. Kurangnya motivasi merupakan hambatan paling umum terhadap kepatuhan pembatasan cairan.  Intervensi  untuk meningkatkan kepatuhan cairan pada pasien hemodialisis  yang  harus menjadi  target  antara  lain masalah  motivasi,  menilai dan meningkatkan pengetahuan pasien, menambah dukungan sosial,  dan  memfasilitasi penilaian  diri  yang  akurat pada status cairan.
Penulis, Tahun, dan Tempat Penelitian Desain Sampel dan Durasi Penelitian Perlakuan Hasil (Fan, 2013),China Studi Observasiona l dan crossover trial 42 responden selama 6 minggu Para peserta diminta untuk mengunyah permen  karet  selama  10 menit 6x/hari atau sekitar  6-10  buah  ketika mulut  kering  atau  haus dan  sedotan  digunakan untuk mengambil sedikit air ketika pasien haus. Keduanya baik mengunyah permen karet dan penggunaan sedotan secara signifikan mengurangi skor xerostomia dan IDWG. (Natashia, Yen, Chen, & Fetzer, 2019), Indonesia Studi kuantitatif korelasional 145 pasien selama 3 bulan Responden diminta mengisi  kuesioner self management behavior, deperesi, kecemasan, dan stres. Terdapat  hubungan  yang positif antara self management behavior dengan  faktor  psikologis. Edukasi dikombinasikan dengan pelatihan self management behavior khususnya komunikasi menjadi mitra dan advokasi  dalam  perawatan dapat meningkatkan kepatuhan terhadap pedoman IDWG pada pasien hemodialisis di Indonesia.
Tiga studi telah mengevaluasi efek mengunyah permen  karet  tanpa  gula  pada  xerostomia pasien  hemodialisis  dan  memiliki  efek  positif. Intervensi  tersebut  signifikan  mengurangi  rasa haus  meskipun  tidak  ada  perbedaan  yang terjadi  pada  IDWG  dan  laju  aliran  saliva. Penggunaan  permen  karet  ini  mengurangi xerostomia khususnya pada pasien hemodialisis yang mengalami hiposalivasi. Satu  studi  quasi  eksperimen  menyatakan bahwa mayoritas pasien hemodilaisis memiliki IDWG sedang dan dengan pemberian intervensi keperawatan menghisap kepingan es batu  memberikan  efek  postif  pada  level distress rasa  haus  dan  IDWG.  Selain  dengan mengunyah  permen  karet  bebas  gula  dan menghisap  kepingan  es  batu,  studi  RCT tentang penggunaan licorice mouthwash berefek melegakan perasaan kering pada mulut dan  memperbaiki  laju  aliran  saliva  yang  tidak distimulasi  dibandingkan  dengan berkumur dengan air biasa.
Masalah  haus  yang  berlebihan  dan  IDWG telah  ditangani  dengan  intervensi  yang ditujukan  untuk  mengoreksi  hiposalivasi  dan mulut  kering.  Selain  itu  terdapat  pula
intervensi  berbasis self-management (HED- SMART)  pada  pasien  hemodialisis  agar  dapat mempertahankan  hasil  nilai  laboratorium terutama fosfat dalam rentang normal, keterampilan  manajemen  diri  dan  kepatuhan yang  dilaporkan  setelah  9  bulan  pasca intervensi.  Pendekatan  yang  berbeda  berfokus pada  pemberdayaan  pasien  dan  bertujuan meningkatkan kemampuan pasien hemodialisis mengatasi  rasa  haus  dan  kecemasan  terkait dengan pemberian intervensi psikologis. Kelompok intervensi psikologis memperlihatkan pengurangan sensasi haus dan meningkatkan kepercayaan diri dalam merawat dirinya  sendiri  serta  meningkatnya  kepatuhan untuk regimen pembatasan cairan.

## PEMBAHASAN
Pembatasan cairan merupakan salah satu terapi yang  diberikan  bagi  pasien  gagal  ginjal  tahap akhir  sebagai  pencegahan  dan  terapi  terhadap kondisi  komorbid  yang  dapat  memperburuk keadaan  pasien  seperti  edema  pulmo  atau semua penyebab dan mortalitas kardiovaskular (Wong et al., 2017). Jumlah total asupan cairan tiap  harinya  berbeda  bagi  tiap-tiap  individu bergantung  pada  fungsi  ginjal,  adanya  edema,
dan  haluaran  urine  pasien.  Perhitungannya meliputi  sejumlah  urine  output  ditambah insensible  water atau  jumlah  urine  ditambah 600  ml.  Jumlah  air  merupakan  seluruh  cairan yang  didapat  pasien  baik  melalui  makanan, minuman,  ataupun  terapi  intravena  (Setiati,  et al, 2014).
Salah satu yang sering dikeluhkan pada pasien gagal ginjal tahap akhir yang dapat menimbulkan distress adalah  rasa  haus. Rasa haus yang berlebihan pada pasien hemodialisis kronis muncul akibat terjadi peningkatan kadar angiotensin  II.  Angiotensin  II merupakan hormon  yang  bersirkulasi  dan  berinteraksi pada  limbik  otak,  serta mempunyai efek dipsogenik  kuat  yang  dapat  merangsang  pusat haus  dan  menyebabkan  peningkatan  masukan air.    Haus  pada  kondisi  tersebut  merupakan haus  abnormal  meskipun  pasien  mengalami overload cairan tubuh (Black, 2009). Peningkatan  pembentukan  angiotensin  II dipicu oleh  menurunnya  volume  sirkulasi sewaktu pembuangan cairan dalam hemodialisis. Gejala  lain  yang  dirasakan  oleh pasien gagal  ginjal  tahap  akhir adalah  adanya rasa  kering  dan rasa tidak  enak  di  mulut. Kondisi  ini  terjadi  akibat  penurunan  fungsi ginjal yang tidak mampu mengeluarkan zat-zat sisa metabolisme dari dalam tubuh menyebabkan  rasa  metalik  di  dalam  mulut pasien gagal ginjal tahap akhir (Price, 2005).
Aliran  saliva  secara  signifikan  menurun  pada pasien  yang  menjalani  hemodialisis.  Reduksi aliran  saliva  terutama  merupakan  hasil  dari atrofi  dan  fibrosis  kelenjar  ludah  serta ditambah  pembatasan  asupan  cairan  pada pasien  hemodialisis  berkontribusi  terhadap hiposalivasi  dan  xerostomia.  Efek  samping penggunaan  obat-obatan  seperti  antidepresan, antihistamin, antihipertensi juga turut mempengaruhi  kejadian  xerostomia (Bossola &  Tazza,  2012). Laju  aliran  saliva  dapat distimulasi  oleh  aroma,  selera,  dan  gerakan mengunyah,  sehingga  intervensi  mengunyah permen  karet  ini  dapat  dianggap  sebagai kombinasi  dari  stimulan  tersebut. Menthol dalam  permen  karet  ini  menstimulasi  reseptor dingin  pada  mulut  yang  memberikan  sensasi memuaskan  rasa  haus. Mengunyah  dan perangsang  rasa  dilaporkan  efektif  dalam jangka  pendek  meningkatkan jumlah  aliran saliva  dan  meningkatkan  kondisi  periodontal, serta mengurangi oksidasi  lipid  saliva.
Perbedaan durasi dan frekuensi pasien mengunyah  permen  karet  pada  ketiga  studi yaitu  antara  10-15  menit  hingga  10  menit dalam  6x/hari.  Pada  studi  yang  memiliki frekuensi  mengunyah  lebih  lama  ditemukan laporan dari responden menyebabkan kelelahan  rahang  lebih  tinggi (Duruk  Nazike, 2016).
Selain  mengunyah  stimulan  yang  dapat dilakukan  dengan  memberikan  rangsang  pada beberapa  sensor  yang  berada  di  mukosa oropharingeal (mekano reseptor, reseptor suhu, dan  reseptor  air)  memainkan  peranan  penting dalam  rasa  haus  dan  pemuasan  rasa  haus. Stimulasi pada oropharingeal dengan menghisap  kepingan  es  batu  merupakan determinan awal yang penting dalam mengakhiri  minum  atau  telah  terjadinya mekanisme satiety atau kekenyangan. Mekanisme  ini  mencegah  asupan  cairan berlebihan  sampai  cairan  yang  diabsorpsi menjadi efektif (preabsortive satiety mendahului postabsortive satiety) (Kandel, 2000). Efek satiety post  ingesti  dengan memodifikasi  suhu  air  minum  menunjukan pola positif penurunan intensitas haus responden,  yang  mana  normalnya  adalah semakin banyak volume air minum berbanding lurus  dengan  semakin  besar  penurunan intensitas  haus.  Kepingan  es  batu  juga  dapat mengurangi rasa tidak enak atau pahit di mulut responden.
Penggunaan licorice efektif untuk meningkatkan laju aliran saliva. Para responden  pada  studi  tersebut  merasakan peningkatan  saliva  20-30  menit  setelah berkumur  dengan licorice  mouthwash,  obat kumur licorice memberikan  rasa  manis  dan kelegaan  dari  mulut  kering  selama  2-3  jam. Persepsi  rasa  manis  merangsang  reseptor  rasa dan  meningkatkan  sekresi  air  liur  dan mengurangi  rasa  mulut  kering (Yu  et  al., 2016). Stimulasi mukosa oropharingeal dengan berkumur-kumur  secara  periodik  ataupun mengunyah  permen  karet  bebas  gula  pada intinya  berguna  untuk  melembabkan  mukosa mulut  yang  secara  otomatis  mengurangi  rasa haus.
Urusan  mengidam  dan  rasa  haus  sudah mendarah  daging  ke  dalam  kehidupan  pasien hemodialisis. Banyak yang berbagi kekecewaan dan frustasi maupun emosi negatif
yang  berlebihan  dapat  merusak  motivasi  dan kepatuhan  dengan  meningkatkan  keinginan konsumsi  minum.  Studi  tentang  manajemen mengidam  dan  rasa  haus  berlebihan  terkait dengan  strategi  kognitif  dan  adaptasi  teknik perilaku (Junhong  Yu,  Hui  J  Ng  &  Griva, 2016).  Strategi  tersebut  antara  lain  dengan memikirkan  konsekuensi  dampak  cairan, penghindaran,  dan  serta  pengendalian  dengan substitusi.  Beberapa teknik  pengendalian telah disebutkan  sebelumnya  seperti  dengan  es  batu atau  air  dingin,  pendinginan  pun  dapat diganti dengan  mengkonsumsi  plum  asam  dan  atau tablet  hisap  untuk  membantu  menghilangkan dahaga mereka.
Lima  faktor  yang  berkontribusi  pada  IDWG pasien  hemodialisis  di  Indonesia  antara  lain jam  dialisis  per  minggu,  depresi,  perilaku manajemen  diri,  kemitraan  dalam  perawatan, dan  advokasi  diri (Natashia  et  al.,  2019). Kegagalan untuk terlibat dalam perawatan diri seperti mengabaikan pembatasan cairan menciptakan  kebutuhan  untuk  periode  dialisis yang  lebih  lama.  Perhatian  yang  lebih  besar harus  diberikan  pada  perilaku  perawatan  diri pasien  dialisis  yang  lebih  muda  di  Indonesia. Beberapa  penelitian  menunjukan  hubungan yang signifikan antara usia dengan interdialytic  weight  gain,  dimana  pasien dengan  usia  lebih    muda  mempunyai  tingkat kepatuhan  yang  rendah  dibanding  pasien dengan  usia  lebih  tua  (Linberg,  et  al,  2010). Praktek  perawatan  diri  menekankan  suatu strategi perilaku yang aktif dalam mempertahankan perawatan diri mereka
seperti  menghitung  dan  mengidentifikasi penyimpangan berat badan postdialysis sebagai  acuan  dalam  menentukan  pembatasan cairan mereka. Untuk itu pengkajian individual diperlukan  untuk  dapat  mengetahui  faktor  apa yang  menyebabkan  peningkatan  IDWG  dan intervensi yang tepat untuk mengatasinya serta perlunya penggunaan self-report untuk pengukuran yang tepat terhadap sensasi haus.
Intervensi  psikologis  untuk  kontrol  IDWG pada  pasien  hemodialisis  telah menggunakan berbagai  teknik  seperti  modifikasi  perilaku, pengaturan  diri, health  belief  model,  dan  teori kognitif  sosial.  Diantara  teknik  yang  telah disebutkan  sebelumnya,  teknik  kognitif  atau strategi perilaku merupakan teknik yang paling sering  digunakan pada  pemberian  intervensi psikologis. Teknik ini biasanya
dikombinasikan  dengan  konseling  tentang nutrisi  dan  pembatasan  cairan  secara  teratur (Gianni  Bellomo,  Pamela  Coccetta,  Franca Pasticci & Selvi, 2015).
Intervensi psikoedukasi kemudian dimodifikasi menjadi  HED-SMART  yang  sama  efektifnya untuk  mengurangi  gejala  mulut  kering  dan IDWG.  Tujuan  akhir  dari  diberikannya intervensi  keperawatan  adalah  pasien  dapat memantau  diri  sendiri  terutama  sebagai pencegahan  untuk  memastikan  bahwa  dirinya menaati  rekomendasi  diet  dan  asupan  cairan. Hal  ini  melibatkan  pengukuran  konsumsi dengan  menggunakan gelas  ukur,  menyiapkan menu  harian,  atau  menimbang  diri  mereka untuk  melacak  perilaku  dan  mengambil tindakan untuk menghindari konsumsi berlebihan.

## SIMPULAN
Beberapa  intervensi  ini  merupakan  penemuan yang  penting  bagi  asuhan  keperawatan  karena mengontrol  xerostomia  tanpa  obat  merupakan target  perawatan  kesehatan  yang  penting  dan dapat  mengurangi  komplikasi  yang  terkait dengan interdialytic  weight  gain.  Pemberian intervensi keperawatan yang berprinsip menstimulasi kelenjar ludah dengan mengunyah permen karet, licorice mouthwash, atau  menghisap  es  batu,  edukasi  yang  efektif dengan  HED-SMART,  konseling  berkala,  dan motivasi  konstan terbukti  signifikan dapat meningkatkan  kepercayaan  diri  pasien  dalam kepatuhan  asupan  cairan  untuk  menjalani kehidupan yang sehat.

## DAFTAR PUSTAKA
Ahrari, S., Moshki, M., & Bahrami, M. (2014).
The Relationship Between Social Support  and  Adherence  of  Dietary  and Fluids Restrictions among Hemodialysis Patients in Iran, 3(1), 11 – 19.
https://doi.org/10.5681/jcs.2014.002
Ali  Mansouri,  Aziz  Shahraki  Vahed,  Hossein Shahdadi, S. D. M., & Arbabisarjou, A. (2017).  The  effects  of  non-verbal communication of librarians upon satisfaction  of  patrons  with  public libraries ( Case study : Public libraries in South-East  of  A  comparative  study  on the  effect  of  sugarless  chewing  gum with  sugarless  candy  on  xerostomia  in pati, (November).
https://doi.org/10.15562/bmj.v7i1.844
Bossola,  M.,  Pepe,  G.,  &  Vulpio,  C.  (2018).
The  Frustrating  Attempt  to  Limit  the Interdialytic Weight Gain in Patients on
Chronic  Hemodialysis :  New  Insights Into  an  Old  Problem. Journal  of  Renal Nutrition, 28(5), 293 – 301. https://doi.org/10.1053/j.jrn.2018.01.015
Bossola,  M.,  &  Tazza,  L.  (2012).  Xerostomia in  patients  on  chronic  hemodialysis.
Nature  Publishing  Group, 8(3),  176 – 182. https://doi.org/10.1038/nrneph.2011.218
Chandrashekar  A,  Ramakrishnan  S,  R.  D.
(2014).  Survival  analysis  of  patients  on maintenance hemodialysis.
Collins,  A.  J.,  Foley,  R.  N.,  Herzog,  C.,  & Chavers,  B.  (2013).  US  Renal  Data
System  2012  Annual  Data  Report, 61(1), 6386. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2012.11.0 31 Duruk Nazike, E. I. (2016). The Null Effect of Chewing Gum During, (October).
https://doi.org/10.1097/NUR.000000000
0000234
Fan,  W.  (2013).  Study  on  the  Clinical
Significance  and  Related  Factors  of Thirst  and  Xerostomia  in  Maintenance Hemodialysis  Patients, 200240,  464 – 474. https://doi.org/10.1159/000355717
Gianni  Bellomo,  Pamela  Coccetta,  Franca Pasticci, D. R., & Selvi,  and A. (2015).
The Effect of Psychological Intervention on  Thirst  and  Interdialytic  Weight  Gain in Patients on Chronic. Journal of Renal Nutrition, 1 – 7. https://doi.org/10.1053/j.jrn.2015.04.005
Griva, K., Nandakumar, M., Ng, J. H., Lam, K. F.  Y.,  Mcbain,  H.,  &  Newman,  S.  P. (2017).  Hemodialysis  Self-management Intervention  Randomized  Trial  (HED- SMART):  A  Practical  Low- Intensity
Intervention  to Improve  Adherence  and Clinical  Markers  in  Patients  Receiving Hemodialysis, 371 – 381. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2017.09.0
14.
Junhong  Yu,  Hui  J  Ng,  M.  N.,  &  Griva,    and K.  (2016).  The  management  of  food cravings  and  thirst  in  hemodialysis patients : A qualitative study. https://doi.org/10.1177/1359105314525 066. Lindley, E. J. (2009). Reducing Sodium Intake in Hemodialysis Patients. https://doi.org/10.1111/j.1525- 139X.2009.00570.x.
Mckinley, M. J., Johnson, A. K., Bardgett, M.
E.,  Chen,  Q.,  Guo,  Q.,  Calderon,  A.  S., …  Johnson,  A.  K.  (2014).  Intake  The Physiological  Regulation  of  Thirst  and Fluid Intake, 1 – 6. https://doi.org/10.1152/nips.01470.2003.
Natashia,  D.,  Yen,  M.,  Chen,  H.,  &  Fetzer,  S. J.  (2019).  Management  Behaviors  in Relation  to  Psychological  Factors  and Interdialytic Weight Gain Among Patients  Undergoing  Hemodialysis  in Indonesia, 1 – 10. https://doi.org/10.1111/jnu.12464.
Sacrias,  G.G,  Rathinasamy,  E.L,  Elavally,  S. and  A.  (2015).  Effect  of  nursing interventions  on  thirst  and  interdialytic weight  gain  of  patients  with  chronic kidney disease subjected to hemodialysis Introduction :, 6(1), 13 – 19.
Smith, K., Coston, M., Glock, K., Elasy, T. A., Wallston,  K.  A.,  Ikizler,  T.  A.,  & Cavanaugh,  K.  L.  (2010).  Patient Perspectives  on  Fluid  Management  in Chronic Hemodialysis. Journal of Renal Nutrition, 20(5), 334 – 341. https://doi.org/10.1053/j.jrn.2009.09.001
.
Wong,  M.  M.  Y.,  Mccullough,  K.  P.,  Bieber, B. A., Bommer, J., Hecking, M., Levin, N. W., … Tomo, T. (2017). Interdialytic Weight  Gain:  Trends,  Predictors,  and Associated Outcomes in the International  Dialysis  Outcomes  and Practice Patterns Study (DOPPS). American  Journal  of  Kidney  Diseases, 69(3), 367 – 379. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2016.08.0
30. Yu, I., Tsai, Y., Fang, J., Yeh, M., & Fang, J. (2016).  International Journal  of  Nursing Studies Effects of mouthwash interventions on xerostomia and unstimulated  whole  saliva  fl  ow  rate among hemodialysis patients :  A randomized controlled study. International Journal of Nursing Studies, 63, 9 – 17. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2016.0 8.009.