## Peran Ultrasonografi Toraks pada Kasus Kegawatdaruratan Paru

## Wahyu Agung Purnomo
Departemen/SMF Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga RSUD Dr. Soetomo Surabaya

## ABSTrAk
Dahulu USG terbatas hanya untuk mengevaluasi massa atau efusi pleura. Namun, dalam perkembangannya USG toraks ternyata mampu mendiagnosis pneumonia, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), atau asma eksaserbasi; juga edema paru, tromboemboli paru, pneumotoraks, efusi pleura, serta empyema. Beberapa protokol dikembangkan untuk membantu mempermudah diagnosis kasus kegawatdaruratan kardiorespirasi Tinjauan pustaka ini membahas peran ultrasonografi toraks pada kasus kegawatdarutan paru agar dapat digunakan sebagai referensi di instalasi rawat darurat.
kata kunci: Kegawatdarutan paru, ultrasonografi toraks, USG

## ABSTrAcT
Previously, ultrasound use was limited to evaluate mass or pleural effusion. But in its development thoracic ultrasound was able to diagnose pneumonia, Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) or exacerbation asthma, pulmonary edema, pulmonary thromboembolism, pneumothorax, as well as pleural effusion and empyema. Several protocols were developed to help simplify the diagnosis of emergency cases of cardiorespiratory emergencies. This literature review will discuss the role of thoracic ultrasonography in cases of pulmonary emergency to be used in emergency settings. Wahyu Agung Purnomo. role of Thoracic Ultrasonography in cardiorespiratory Emergencies keywords: Cardiorespiratory emergencies, thoracic ultrasonography , USG,

## PENDAHULUAN
Sesak napas merupakan salah satu gejala yang membuat seseorang datang ke instalasi rawat darurat. 1 Dyspnea mempunyai prevalensi 7,6 % dari semua kasus kunjungan ke instalasi rawat darurat. 2 Sesak napas akut dan mengancam jiwa merupakan kondisi gawat darurat yang membutuhkan diagnosis dan penanganan yang cepat dan tepat; selain anamnesis dan pemeriksaan fisik dibutuhkan juga pemeriksaan penunjang yang mampu mendiagnosis secara cepat dan tepat. 3
Chest X-ray (CXR), pemeriksaan radiologi awal yang biasa dilakukan, mempunyai sensitivitas yang rendah dalam mendiagnosis kasus kegawatdaruratan respirasi khususnya membedakan pneumonia dengan edema paru. 1 Computed Tomography Scan (CT Scan ) toraks mempunyai sensitivitas yang tinggi, namun mempunyai beberapa kekurangan yakni risiko terhadap efek paparan radiasi dan sulitnya memobilisasi pasien yang sebagian
besar dalam kondisi tidak stabil. Ultrasonografi (USG) toraks dapat menjadi pilihan modalitas pencitraan untuk mendiagnosis kasus kegawatdaruratan respirasi. Dokter yang bertugas di instalasi rawat darurat dapat melakukan pemeriksaan secara bedside dan tidak berisiko paparan radiasi. 4
Dahulu USG tidak digunakan untuk evaluasi paru karena prinsip citra USG adalah hasil pantulan atau echo gelombang ultrasound yang ditransmisikan oleh media yang dilaluinya; sedangkan paru merupakan organ berisi udara yang bersifat menghambat gelombang, sehingga penggunaannya seakan terbatas hanya untuk mengevaluasi massa atau efusi pleura. 5 Namun, dalam perkembangannya USG toraks ternyata mampu mendiagnosis pneumonia dengan sensitivitas 85%-95% dan spesifitas 75%-90%, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) atau asma eksaserbasi dengan sensitivitas 78% dan spesifisitas 98%. 1 Selain itu, pada edema
paru dengan sensitivitas 87,6% dan spesifisitas 96,2%, tromboemboli paru dengan sensitivitas 46,2% dan spesifisitas 100%, pneumotoraks dengan sensitivitas 71,4% dan spesifisitas 100%, serta efusi pleura maupun empyema. 4
Beberapa protokol dikembangkan untuk mempermudah diagnosis kasus kegawatdaruratan kardiorespirasi di antaranya: (i) Bedside Lung Ultrasonography in Emergency (BLUE) yakni protokol yang dikembangkan oleh Lichtenstein berupa algoritma untuk mendiagnosis dyspnea pada pasien gagal napas akut yang mendapat perawatan intensif, 6 (ii) Fluid Administration Limited by Sonography (FALLS) yakni protokol dengan pendekatan gagal sirkulasi akut dan, (iii) Sequential Emergency Scanning Assessing Mechanism or Origin of Shock of Indistinct Cause (SESAME) yakni protokol dengan pendekatan pada serangan jantung. Protokol BLUE dapat digunakan dengan tingkat akurasi diagnosis mencapai 90,5%. 4
Tinjauan pustaka ini akan membahas peran ultrasonografi toraks pada kasus kegawatdaruratan paru agar dapat digunakan sebagai referensi diagnosis dan tatalaksana pasien di instalasi rawat darurat.

## Prinsip kerja USG Toraks
USG toraks memanfaatkan gelombang ultrasound dengan frekuensi lebih dari 20.000 Hz. Gelombang listrik yang dihasilkan generator diubah menjadi energi akustik oleh transduser kemudian dipancarkan ke objek yang diperiksa. Gelombang tersebut sebagian akan dipantulkan dan sisanya merambat menembus jaringan. Perjalanan melewati media yang berbeda kerapatannya akan menghasilkan pantulan yang beragam menurut tingkat impedansinya. Impedansi akustik adalah besar resistensi yang ditemui oleh gelombang ultrasound saat melewati jaringan. 7 Pada pemeriksaan USG toraks, gelombang akustik akan melalui jaringan dari superfisial sampai ke dalam dengan impedansi sebagai berikut ( Tabel 1 ).
Tabel  1 . Impedansi jaringan penyusun rongga toraks dari luar ke dalam (x10 6 kg/m 2 s) 8,9 Otot 1,71 Lemak 1,34 Tulang 7,8 Udara 0,0004 Air 1,48 Parenkim paru 0,18 Liver/ Pneumonia fase hepatisasi 1,65
Gambar  1 . Tipe transduser a. linear array , b. curvilinear , c. phased array
Impedansi yang berbeda dari masing- masing struktur atau jaringan menimbulkan ekogenisitas yang berbeda pula. Ekogenisitas adalah kemampuan jaringan untuk memantulkan gelombang ultrasound . 10 Struktur yang mempunyai ekogenisitas tinggi akan terlihat putih, sebaliknya terlihat hitam jika ekogenisitasnya rendah. Berdasarkan hal tersebut maka struktur dibagi menjadi tiga: a.
hiperekoik (terlihat putih di layar), b. hipoekoik (terlihat abu-abu di layar), dan c. anekoik (terlihat hitam di layar). 11
Komponen lain yang harus dipelajari dalam memahami prinsip dasar USG toraks adalah transduser. Transduser dengan frekuensi tinggi baik digunakan untuk mengevaluasi struktur superfisial. Sedangkan untuk struktur yang lebih dalam menggunakan transduser dengan frekuensi rendah. 12 Berdasarkan
frekuensinya, transduser dibedakan menjadi tiga macam, yaitu: linear array, curvilinear array, dan phased array. Transduser linear array mempunyai frekuensi 7,5 sampai 10 MHz digunakan untuk memeriksa struktur superfisial seperti penebalan pleura, massa pleura, dan lesi parenkim paru subpleural. Sedangkan transduser phased array mempunyai frekuensi 2-5 MHz digunakan untuk memeriksa struktur yang lebih dalam seperti atelektasis dan efusi pleura kompleks.
Gambar 3. Posisi transduser pada dinding toraks kiri:sagital, kanan: transversal 9
Gambar 4. Area pemeriksaan USG toraks 9
Gambar 5 . USG paru normal. Gambar kiri: ruang sela iga tampak kosta (panah vertikal), pleural line (panah horizontal atas) berupa garis hiperekoik berjarak 0,5 cm di bawah kosta menggambarkan pleura parietalis. Gambaran kosta dan pleural line membentuk bat sign . Di bawah pleural line terdapat gambaran artefak yang repetitif berbetuk garis horizontal yang disebut A-line (panah horizontal bawah). A-line menggambarkan komponen udara di bawah pleural line . Gambar kanan M Mode : didapatkan seashore sign menggambarkan pergerakan dinding dada yang membentuk pola stratified . Di bawah pleural line (anak panah horizontal) didapatkan sandy pattern yang menggambarkan pergerakan lung sliding . Lung sliding ditambah A-line didapatkan A-profile . 6
Transduser curvilinear array mempunyai permukaan convex, sehingga struktur yang diperiksa akan tervisualisasi secara luas. Transduser ini baik untuk mengevaluasi efusi pleura masif dan pemeriksaan paru dengan pendekatan melalui abdomen. 10
Gambar  2. Kiri: indikator pada transduser, kanan: tipe transduser. a. linear array , b. curvilinear array , c. phased array 9
Saat melakukan pemeriksaan USG toraks posisi penanda transduser harus diperhatikan. Pada pemeriksaan sagital, posisi penanda harus mengarah ke kepala atau kranial. Sedangkan jika pemeriksaan aksial maka posisi penanda berada di posisi sebelah kanan. 9
Pada pemeriksaan USG, toraks dapat dibagi menjadi 10 area, yakni dua di dinding toraks anterior dan dua di posterior untuk masing- masing sisi. Dinding anterior dibatasi oleh
sternum dan linea aksilaris anterior, serta masing-masing sisi di posterolateral.

## Gambaran USG Toraks Normal
USG toraks paru normal hanya bisa menampilkan gambaran parenkim paru secara tidak langsung. Paru yang normal baik aerated atau over aerated hanya dapat memvisualisasikan gambaran pleura, yakni berupa garis horizontal hiperekoik disebut dengan pleural line , yang bergerak sinkron dengan gerakan napas, disebut lung sliding . Struktur lain di bawah pleural line tidak mungkin tervisualisasi karena perbedaan impedansi yang sangat tinggi antara udara dan jaringan paru sekitar, sehingga gelombang ultrasound dipantulkan kembali seluruhnya.
Jika volume udara berkurang karena alveoli dan intersisial paru terisi transudat, eksudat, darah, atau jaringan lain, maka perbedaan akustik impedansinya akan berkurang pula, sehingga sebagian gelombang USG dapat menembus pleura yang dapat tervisualisasi berupa garis vertikal hiperekoik yang disebut B-line atau dikenal dengan istilah ultrasound
lung comets . 13 Sebuah hipotesis menyatakan bahwa makin sedikit udara di paru maka B line akan terlihat lebih banyak. Jika sama sekali tidak ada udara, contohnya pada konsolidasi maka parenkim paru dapat tervisualisasi langsung yang tampak berupa organ solid dengan ekogenitas yang sama dengan hepar. 14
USG toraks mempunyai prinsip kerja seperti densitometer parenkim paru yang secara umum membagi menjadi tiga berdasarkan karakteristik, yaitu: a. parenkim paru normal atau overaerated gambarannya berupa pleural line tanpa disertai B line atau konsolidasi di bawahnya, b. parenkim paru yang deaerated sebagian gambarannya berupa multipel B line yang bervariasi (biasanya didapatkan sedikitnya tiga buah), c. parenkim paru yang deaerated seluruhnya gambarannya berupa konsolidasi. 5

## Protokol BLUE
Bedside  Lung Ultrasonography in Emergency (BLUE) adalah protokol yang dikembangkan oleh Lichtenstein berupa algoritma untuk diagnosis pasien gagal napas akut dalam kurang dari tiga menit dengan akurasi mencapai 90,5%. Selain itu, protokol BLUE juga dapat mengungkap kelainan paru spesifik termasuk pneumonia, gagal jantung kongestif, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), asma, emboli paru, dan pneumotoraks. 4 Studi Bekgoz, dkk 4 membuktikan tingkat sensitivitas dan spesifisitas USG toraks pada beberapa penyakit ( Tabel 2 ).
Protokol ini mempunyai tiga titik standar, yaitu titik BLUE atas, titik BLUE bawah, dan Posterolateral Alveolar or Pleural Syndrome (PLAPS). Menentukan titik BLUE dengan cara dua tangan ditempatkan seperti pada gambar  7 (ukurannya setara dengan tangan pasien, tangan atas menyentuh klavikula, ibu jari dikecualikan) sesuai lokasi paru, dan memungkinkan tiga titik standar untuk didefinisikan. Titik BLUE atas berada di tengah- tengah tangan atas. Titik BLUE bawah berada di tengah telapak tangan bagian bawah. Titik PLAPS ditentukan oleh persimpangan dari garis horizontal titik BLUE bawah dengan garis vertikal di garis aksila posterior. Probe kecil seperti microconvex one dari Jepang (1992) memungkinkan memposisikan posterior pada garis ini sejauh mungkin pada pasien terlentang sehingga memberikan deteksi
Gambar 6. Konsep USG toraks sebagai densitometer, atas (A-D): Pola ultrasound yang berbeda sesuai level aerasi paru, bawah: ekogenisitas bergradasi sesuai kepadatan parenkim paru. 5,15
PLAPS. Diafragma biasanya di ujung bawah
tangan bawah.
Protokol BLUE menghasilkan sejumlah profil paru, antara lain profil A (lung sliding dengan garis A), profil A’ (hilangnya lung sliding dengan garis A), profil B ( lung sliding dengan garis B), profil B’ (hilangnya lung sliding dengan garis B), profil  c (konsolidasi paru yang ekivalen dengan gambaran garis pleura yang tebal dan ireguler), profil  A/B (gambaran profil A pada satu sisi paru dan gambaran profil B pada paru sisi lainnya), dan profil  A-V-PLAPS (profil A, vena bebas trombosis, PLAPS positif). Contoh tipikal untuk PLAPS positif adalah efusi dan konsolidasi paru. 6
Gambaran  USG  Toraks  Abnormal  pada kegawatan Paru Pneumonia Pneumonia adalah radang paru dengan asinus terisi cairan. Hal ini menyebabkan perubahan impedansi karena udara dalam alveoli normal digantikan oleh cairan, sehingga gambaran A-line paralel tidak tampak. Perubahan tersebut menimbulkan gambaran B line . Jika proses hepatisasi terus berjalan secara gradual, paru akan deaerated yang tervisualisasi dalam USG toraks mirip parenkim hepar. Ciri khas lain untuk membedakannya dari atelektasis adalah masih didapatkannya udara di dalam bronkus dan alveoli yang bergerak secara real time dan masih didapatkannya warna atau kekuatan aliran dalam pembuluh darah jika menggunakan Doppler. Kedua hal ini tidak didapatkan pada pemeriksaan USG toraks pada paru atelektasis.
Acute Respiratory Distress Syndrome  (ArDS) dan Edema Paru Akut kardiogenik ARDS secara patologi ditandai dengan kerusakan epitelium alveolar dan endotelium mikrovaskular. Kerusakan ini menyebabkan peningkatan permeabilitas barier alveolar dan
kapiler, sehingga cairan masuk ke dalam ruang alveolar. 16 Dua penyakit dengan patofisiologis berbeda yang sering disandingkan karena sulit dibedakan adalah ARDS atau edema paru non-kardiogenik dengan edema paru akut kardiogenik. Keduanya merupakan penyakit sindrom instersisial yang pada pemeriksaan USG toraks didapatkan gambaran multiple B-line . Pembeda keduanya adalah pada ARDS
didapatkan konsolidasi subpleura tampak spared area, yakni area normal di antara multiple B-line atau berupa area konsolidasi luas yang beragam. Selain itu, pada ARDS didapatkan echocardiogram kesan normal. 15

## Emboli Paru
Beberapa kriteria diagnosis emboli paru di antaranya lesi hipoekoik, kelainan pleura yang
Tabel 2. Sensitivitas dan spesifisitas Protokol BLUE untuk diagnosis kelainan paru 4 Diagosis BLUE protocol ultrasound findings Sensitivity (%) (95% CI) Specifitiy (%) (95% CI) Positive Predictive Value (%) (95% CI) Negative Predictive Value (%) (95% CI) Cardiogenic pulmonary edema Bilateral diffuse B lines together with lung sliding 87 (79-93) 97 (94-98) 91 (84-95) 95 (93-97) Penumonia PLAPS, AB profile, C profile, B’ profile, or Local B lines 82 (78-89) 98 (97-99) 96 (88-98) 94 (92-96) COPD / Asthma Bilateral diffuse A lines together with lung sliding 96 (90-87) 75 (70-80) 61 (56-66) 98(95-99) Pneumothorax Presence of A lines without lung sliding finding, absence of B lines, and presence of lung point finding 85 (42-99) 100 (99-100) 100 (99-100) 99 (98-99) Pulmonary embolism Presence of venous thrombosis in lower extremity venous examination together with bilaterla diffuse A lines 46.2 (19-74) 100 (99-100) 100 (100-100) 98 (96-99)
Gambar 7. Cara menentukan titik BLUE(6)
Gambar 8. Protokol BLUE 6
disebabkan proses di parenkim, berbentuk taji atau sering juga bulat dan poligonal. Struktur hiperekoik terlokalisir di tengah lesi yang menunjukkan bronkiolus terisi udara terdeteksi pada 20% kasus. Keterlibatan pleura pada proses emboli paru awalnya
menimbulkan pengumpulan cairan yang terlokalisir pada bagian tertentu dan jika proses berlanjut maka terjadi penumpukan cairan pleura di basal. Eksplorasi lesi menggunakan USG color Doppler dapat memberikan informasi tambahan; pada infark
paru tidak didapatkan aliran arteri pulmonalis atau yang disebut konsolidasi dengan perfusi yang sedikit disertai gambaran vascular sign , yakni gambaran pembuluh darah tersumbat tromboemboli. 17
Gambar 11. Distribusi lesi emboli paru yang sering didapatkan pada pemeriksaan USG toraks. (ref?)

## Pneumotoraks
Salah satu indikator diagnosis pneumotoraks dengan USG adalah hilangnya lung sliding . Namun, hal itu tidak spesifik karena pada atelektasis paru total, adesi pleuro-parenkim, intubasi satu paru, dan bleb subpleura atau bullae juga tidak didapatkan lung sliding . Tanda lebih spesifik untuk pneumotoraks adalah didapatkannya lung point . (ref?)
Gambar  12. Pneumotoraks dengan lung point ( M-mode ): sebuah tanda spesifik dari pneumotoraks, yakni perubahan mendadak dari A’- profile ke A- atau B- profile. (ditunjuk oleh anak panah) 6

## Efusi Pleura
Efusi akan tergambar sebagai struktur hipoekoik tanpa gas dan tetap tampak saat inspirasi ataupun ekspirasi. Pemeriksaan pada kecurigaan  efusi pleura sebaiknya dilakukan pada dinding dada posterior sampai garis midaksilaris dengan indikator transduser mengarah ke atas. 18
Gambar 15 menunjukkan efusi pleura yang dilihat dari titik PLAPS dan dalam M-mode .
Gambar 9. Dua gambaran pada konsolidasi. kiri: konsolidasi masif (probe pada titik PLAPS) mengisi seluruh lobus inferior kiri. Tidak didapatkan jaringan paru yang terisi udara, tidak ada tanda fractal . Batas terdalam pada garis mediastinal (ditunjuk anak panah). Polanya jaringan padat seperti lien. Ketebalannya sekitar 10 cm yang tidak sesuai dengan gambaran efusi pleura. kanan: Konsolidasi pada lobus medius tidak sampai memenuhi seluruh lobus, didapatkan tanda fractal antara area konsolidasi dengan parenkim paru yang terisi udara (ditunjukkan anak panah). 6
Tabel 3. Cara membedakan etiologi sindrom intersisial dengan USG toraks 15
Acute cardiogenic pulmonary Chronic heart failure ALI/ARDS Pulmonary fibrosis Clinical setting Acute Chronic Acute Chronic B-lines number ++++ +/++/+++ ++++ +/++/+++ B-lines distribution Multiple, diffuse, bilateral (white lung) Multiple, diffuse, bilateral, following decubitant regions (black and white lung) N o n - h o m o g e n e o u s distribution, presence of spared areas More frequently posterior at lung basis Other LUS signs Pleural effusion Pleural effusion Pleural effusion, Pleural alterations, parenchymal consolidations of various size Pleural thickening Echocardiogram abnormal abnormal Likely normal Likely normal
Gambar  10. a. CT Scan Thorax parenchymal window dan b. USG Thorax pada kasus emboli paru. Kelainan pada pleura dengan batas yang ireguler, lesi hipoekoik dengan efusi pleura terlokalisir tergambar pada pemeriksaan USG Thorax . (ref?)
Di bawah garis pleura terdapat garis paralel kasar dan reguler (garis paru) yang memperlihatkan pleura viseral (panah). Garis ini bersama garis pleura dan bayangan iga akan membentuk quad sign . Ultrasonografi M-mode menunjukkan gerakan paru (panah putih) melalui garis pleura (panah hitam) pada inspirasi yang disebut sinusoid sign , suatu tampilan efusi pleura. Jika pada titik PLAPS ditemukan ketebalan 13 mm, dikatakan jumlah cairan efusi sedikit. Torakosentesis aman dilakukan bila jarak berkisar pada 15 mm. 18
Gambar 13. Pneumotoraks dan tanda stratosphere . kiri: Pleural line dengan A-line menandakan adanya gas di bawah pleural line . Tidak didapatkan lung sliding . kanan: M-mode tidak didapatkannya lung sliding pada tanda stratosphere (menggantikan tanda seashore ) yang menandakan tidak adanya pergerakan secara total. Hal ini menggambarkan kemungkinan suatu pneumotoraks. Anak panah menunjukkan lokasi pleural line . Kombinasi antara tidak didapatkannya lung sliding + A-line di anterior dinding dada= A’-profile pada protokol BLUE. 6

## PPOk dan Asma Eksaserbasi Akut
Pada pemeriksaan USG toraks PPOK dan asma eksaserbasi akut mempunyai gambaran A-profile , yakni bilateral difus A-line disertai lung sliding . Sesuai protokol BLUE jika didapatkan A-Profile , hasil evaluasi pembuluh darah vena tidak didapatkan trombosis, dan tanpa PLAPS maka diagnosis mengarah ke PPOK atau asma eksaserbasi akut. Pemeriksaan USG toraks untuk diagnosis PPOK atau asma mempunyai
sensitivitas 78% dan spesifitas 94%. 4

## rINGkASAN
Sesak napas akut dan mengancam jiwa merupakan  kondisi gawat darurat yang membutuhkan diagnosis dan penanganan cepat dan tepat. Ultrasonografi (USG) toraks dapat menjadi pilihan modalitas pencitraan untuk diagnosis kasus kegawatdaruratan
respirasi karena dapat dilakukan secara bedside, real time , dan tidak berisiko terhadap paparan radiasi. Protokol BLUE dapat mendiagnosis pasien gagal napas akut dalam kurang dari tiga menit dengan akurasi mencapai 90,5%. Protokol ini dapat digunakan untuk diagnosis kelainan paru spesifik lain di antaranya pneumonia, gagal jantung kongestif, PPOK, asma, emboli paru, dan pneumotoraks.

## DAFTAr PUSTAkA
1.  Staub LJ, Mazzali Biscaro RR, Kaszubowski E, Maurici R. Lung ultrasound for the emergency diagnosis of pneumonia, acute heart failure, and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease/asthma in adults: A systematic review and meta-analysis. J Emerg Med. 2019;56(1):53–69.
2.  Hutchinson A, Pickering A, Williams P, Bland JM, Johnson MJ. Breathlessness and presentation to the emergency department: A survey and clinical record review. BMC Pulm Med. BMC Pulmonary Medicine; 2017;17(1):1–7.
3.  Berliner D, Schneider N, Welte T, Bauersachs J. The differential diagnosis of dyspnoea. Dtsch Arztebl Int. 2016;113(49):834–44.
4.  Bekgoz B, Kilicaslan I, Bildik F, Keles A, Demircan A, Hakoglu O, et al. BLUE protocol ultrasonography in Emergency Department patients presenting with acute dyspnea. Am J Emerg Med [Internet]. Elsevier Inc; 2019;#pagerange#. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajem.2019.02.028
5.  Gargani L. Ultrasound of the lungs: More than a room with a view. Heart Fail Clin. 2019;15(2):297-303.
6.  A. Lichtenstein D, Mauriat P. Lung ultrasound in the critically ill neonate. Curr Pediatr Rev [Internet]. Chinese Taipei Society of Ultrasound in Medicine & Elsevier 2012;8(3):217–23 http://dx.doi.org/10.1016/S0929-6441(09)60120-X
Gambar 14. M-mode A. Seashore sign, B. Stratosphere sign, C. Peralihan dari seashore ke stratosphere dengan lung point (ditunjukan anak panah). (ref?)
Gambar 15. Efusi pleura (Kiri dan Tengah) Efusi pleura pada titik PLAPS. Di bawah garis pleura terdapat garis paralel yang kasar dan reguler (garis paru) memperlihatkan pleura viseral (panah). Garis ini bersama dengan garis pleura dan bayangan iga akan membentuk quad sign . (Kanan) M-mode menunjukkan gerakan paru (panah putih) melalui garis pleura (panah hitam) pada inspirasi yang disebut sinusoid sign , suatu tampilan efusi pleura. Keterangan: E=ekspirasi. 6
7.  Jerrold T. Bushberg JMB. The essential physics of medical imaging. Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p.1030.
8.  William D. Middleton, Alfred B. Kurtz BSH. Ultrasound: The requisites. Elsevier; 2004 .p. 610.
9.  Rambhia SH, D’Agostino CA, Noor A, Villani R, Naidich JJ, Pellerito JS. Thoracic ultrasound: Technique, applications, and interpretation. Curr Probl Diagn Radiol. 2017;46(4):305–16.
10.  Linchtenstein D. Clinical ultrasound: From ICU to Bronchoscopy suite.
11.  Boezaart A, Ihnatsenka B. Ultrasound: Basic understanding and learning the language. Int J Shoulder Surg. 2011;4(3):55.
12.  Rumende CM. The role of ultrasonography in the management of lung and pleural diseases. Acta Med Indones. 2012;44(2):175–83. 13.  Lazareff J. How I Do It: Myelomeningocele. Surg Neurol Int. 2014;5(2):2.
14.  Soldati G, Demi M, Inchingolo R, Smargiassi A, Demi L. On the physical basis of pulmonary sonographic interstitial syndrome. J Ultrasound Med. 2016;35(10):2075–86. 15.  Gargani L. Lung ultrasound: A new tool for the cardiologist. Cardiovasc Ultrasound. 2011;9(1).
16.  Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, Weaver J, Martin DP, Ph D, et al. Incidence and Outcomes of Acute Lung Injury. 2005;1685–93. 17.  Kiral N, Fidan A, Kurtulus BA, Parmaksiz E, Comert S, Akturk U, et al. The role of thoracic ultrasonography in the diagnosis of pulmonary embolism. Ann Thorac Med. 2013;8(2):99.
18.  Ratih, DM; Pitoyo, CW; Amin Z. Ultrasonografi toraks pada kondisi gawat darurat. Respirol Crit Care. 2012;22:5–10.