## Jurnal Epidemiologi Kesehatan Komunitas

## Screening Tuberkulosis pada Pasien Diabetes Mellitus untuk Meningkatkan Case Notification Rate di Kota Denpasar
Putu Ika Farmani *
* Program Studi Manajemen Informasi Kesehatan, Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan, Universitas Bali Internasional

## ABSTRACT
Background : Case Notifivation Rate (CNR) is one of survailance tuberculosis (TB) program goals indicator in public health centre which is indicate the discovery rate of new tuberculosis patients in society,  however  Denpasar  City  TB  CNR  in  last  three  years  (2011-2013)  tends  to  decrease.  Aims study: for implementation and evaluation TB case screening activities in patients with DM (Diabetes Melitus) in Denpasar Public Health Centres.
Method :  Implementation was  carried out by applying the TB screening form to 26 DM patients in West  Denpasar  Public  Health  Centre  II  and  followed  by  sputum  examination  in  laboratory. Furthermore sceening activities evaluation was held based on surveillance arttributes which was next analyzed qualitatively and quantitatively.
Result: Result showed 7.6% (2) had been infected with tuberculosis: 57.6% (5) with TB symtoms and 50% (13) were reffered for sputum examination. As many 10 peoples felt disposed to take the sputum examination,  with  8  peoples  registered  to  laboratory,  6  peoples  gave  up  the  sputum,  and  1  person positive TB.  Screening evaluation result: the proportion of TB positive cases among those who were examided  was  16.7%.  Farther,  we  got  the  estimation  of  CNR  increase  in  2014  amount  34.37%  by extrapolationg the 2013 CNR.
Conclusion : TB case screening activities in DM patients potentially could increase the CNR TB goals in Denpasar City and expected could be developed in all Denpasar Public Health Centres, especially for the Public Health Centres with high DM cases .
Keywords: Screening; Tuberculosis; Diabetes Mellitus; Surveilans; CNR.
*Penulis korespondensi, ikafarmani@iikmpbali.ac.id

## JEKK

## Pendahuluan
Tuberkulosis  (TB)  merupakan  salah  satu penyakit  infeksi  kronis  yang  disebabkan  oleh kuman Mycobacterium  Tuberculosis yang membutuhkan  uji  laboratorium  atau  rontgen yang menyebabkan kesulitan dalam mendiagnosa penyakit TB di masyarakat. Upaya yang bisa dilakukan oleh petugas kesehatan dan masyarakat  yaitu  penemuan  suspek  TB  yang dianjurkan  untuk  memeriksakan  diri  ke pelayanan kesehatan yang menunjang dilakukannya  diagnosa  TB.  Tuberkulosis  di dunia  masih  menjadi  salah  satu  penyakit  yang mendapat  perhatian  dengan  adanya  masalah resistensi  ganda  kuman  TB  terhadap  obat  anti TB dapat menyebabkan kasus-kasus yang tidak dapat berhasil disembuhkan. Pada akhirnya bila hal tersebut dibiarkan maka dapat menyebabkan terjadinya  epidemi  TB.  TB  menjadi  peyebab kedua kematian terbesar di dunia yang berkaitan dengan agen infeksi tunggal. WHO menyebutkan  pada  tahun  2012,  8,6  juta  orang terkena TB dan 1,3 juta orang meninggal akibat TB  (320.000  kematian  pada  penderita  TB dengan HIV positif).
Di  Indonesia,  TB  menjadi  salah  satu penyakit  yang  rutin  dilaporkan.  Pencapaian indikator  MDGs  untuk  TB  yaitu  pada  tahun 2010 angka insiden tuberculosis adalah 189 per 100.000  telah  menurun  dibandingkan  dengan baseline  data  1990  maka  indikator  ini  sudah tercapai,  angka  prevalensi  adalah  289  per 100.000  telah  menurun  sebesar  35%  dari  443 per  100.000  penduduk  maka  indikator  sudah tercapai,  dan  angka  mortalitas  sebesar  27  per 100.000  penduduk  atau  menurun  sebesar  71% dari  92  per  100.000  penduduk  (baseline  1990) maka  indikator  tercapai.  Berdasarkan  data World Health Statistics 2013, pada tahun 2011 prevalensi  TB  paru  di  Indonesia  berada  pada posisi  keenam  di  Asia Tenggara dengan angka 281 per 100.000 penduduk. 1 Sedangkan angka insiden TB paru di Indonesia tahun 2011 yaitu 187 per 100.000 penduduk dan angka kematian TB paru sebesar 27 per 100.000 penduduk.
Berdasarkan  laporan  STP,  penyakit  TB termasuk  dalam  sepuluh  besar  penyakit  yang ditemukan  pada  pasien  di  Puskesmas  Sentinel, Puskesmas,  dan  Rumah  Sakit  di  Provinsi  Bali pada tahun 2012. Angka prevalensi TB paru di Provinsi Bali pada tahun 2012 mencapai 50 per
100.000  penduduk. 2 Sedangkan  prevalensi TB paru di Provinsi Bali pada tahun 2013 yaitu 0,1%. 3 Indikator  program  TB  yang  kini dipergunakan  yaitu  CNR  ( Case  Notification Rate ). CNR merupakan angka yang menunjukkan jumlah pasien baru yang ditemukan  dan  tercatat  di  antara  100.000 penduduk  di  suatu  wilayah  tertentu.  Dalam kurun  waktu  tiga  tahun  berturut-turut  CNR Provinsi  Bali  berfluktuatif  yaitu  76,60  per 100.000  penduduk  (2011),  66,33  per  100.000 penduduk  (2012),  dan  71,22  per  100.000 penduduk (2013). Kota Denpasar menjadi salah satu  Kota  yang  memiliki  jumlah  kasus  TB terbanyak. CNR Kota Denpasar dari tahun 2011 sampai dengan tahun 2013 cenderung mengalami  penurunan.  Secara  berturut-turut CNR  TB  Kota  Denpasar  tiga  tahun  terakhir yaitu  2011  (194,51  per  100.000  penduduk), 2012 (132,83 per 100.000 penduduk), dan 2013 (123,76  per  100.000  penduduk).  Penurunan CNR  tersebut  merupakan  suatu  masalah, mengingat dalam program penanggulangan TB seharusnya  diharapkan  terjadi  peningkatan CNR setiap tahunnya sebesar 5%. Selain CNR perlu diperhatikan pula angka prevalensi TB di Kota  Denpasar  tiga  tahun  berturut-turut  yaitu tahun 2011 (212 kasus per 100.000 penduduk), 2012  (146  kasus  per  100.000  penduduk),  dan tahun 2013 (144 kasus per 100.000 penduduk). Bila  dibandingkan  dengan  CNR,  maka  angka prevalen  pada  masing-masing  tahun  masih berada di atas CNR. Hal ini menunjukkan masih ada  kasus-kasus  infeksi  TB  berulang  yang terjadi di masyarakat. Pada akhirnya diharapkan angka  prevalensi  TB  sama  besarnya  dengan CNR TB setiap tahunnya.
Aspek daya tahan tubuh yang mempengaruhi  kejadian  TB  dan  kesembuhan TB  yaitu  adanya  kondisi  yang  mengakibatkan daya  tahan  tubuh  pasien  menurun.  Beberapa kondisi  tersebut  yaitu  infeksi  HIV/AIDS, Diabetes  Mellitus  (DM),  malnutrisi,  dan immune-supresan.  Penjaringan  kasus  TB  di antara pasien dengan HIV/AIDS telah dilakukan melalui kegiatan kolaborasi TB-HIV. Sedangkan  untuk  penjaringan  pasien  TB  pada penderita DM belum dilaksanakan di puskesmas di  Kota  Denpasar.  Cukup  banyak  pasien  DM yang  mengalami  TB  dan  hal  tersebut meningkatkan  morbitas  maupun  mortalitas  TB
maupun DM. Sebuah literature review menunjukkan prevalensi DM pada penderita TB yaitu  sekitar  5,4%  -  44,0%  dan  DM  sebagai faktor risiko menjadi  TB aktif dengan OR:1,5- 8,9. 4 Serta faktor risiko kejadian TB pada pasien DM  dikaitkan  dengan  faktor  sosiodemografi, tingkat pendidikan, status gizi, kondisi lingkungan  rumah,  dan  kontak  erat  penderita TB. 5
Berdasarkan  pendataan  surveilans  terpadu Kota Denpasar tahun 2012 pada puskesmas DM termasuk dalam 5 besar penyakit yang terlapor melalui sistem surveilans. 6 Apabila dilihat dari indikator  riskio  kejadian  TB  di  Kota  Denpasar tahun 2012 di atas maka sangat mungkin terjadi peningkatan kasus TB pada kepadatan penduduk yang tinggi serta semakin meningkatknya  kasus  DM  di  Kota  Denpasar. Selain  itu  penjaringan  pasien  TB  pada  pasien DM  tidak  dilakukan  secara  khusus  di  Kota Denpasar. Di mana, selama ini tidak dilakukan pemantauan terus-menerus terhadap pasien DM yang  secara  imunitas  rentan  terhadap  infeksi TB.  Rumusan  yang  dibahas  adalah  bagaimana penerapan  skrining  kasus  TB  pada  pasien  DM dapat meningkatkan CNR TB di Kota Denpasar TB.

## Metode
Penelitian  dengan  pendekatan  longitudinal dilakukan di Puskesmas II Denpasar Barat pada bulan  November  2014-Januari  2015  yang diketahui memiliki kelompok binaan untuk para penderita Diabetes Mellitus (DM) yang dikenal dengan  nama  Paguyuban  DM  sebanyak  26 orang  yang  keseluruhannya  menjadi  sampel dalam  penelitian  ini.  Kegiatan  skrining  kasus TB  dilakukan  terhadap  seluruh  anggota paguyuban  meliputi  wawancara  menggunakan kuesioner, pemeriksaan dahak pasien, merekapitulasi hasil pemeriksaan, serta mengevaluasi kegiatan screening . Analisis data dilakukan  dengan  deskripti,  ekstrapolasi  data dan  evaluasi  kegiatan screening. Pengawasan yang  dilakukan  oleh  peneliti  yaitu  melalui kunjungan  ke  puskesmas  yaitu  melihat  respon petugas  TB  di  puskesmas  untuk  menjalankan penjaringan kasus TB pada pasien dengan DM. Adapun  matode  evaluasi  kegiatan screening
dilaksanakan berdasarkan atribut sistem sruveilans  yaitu  kesederhanaan,  fleksibilitas, akseptabilitas, sensitivitas, dan ketepatan waktu.

## Hasil
Kegiatan  skrining  TB  pada  pasien  DM dilakukan  bulan  Oktober  2014  sampai  dengan Januari  2015.  Wawancara  dilakukan  pada  26 pasien  DM  terkait  faktor  risiko  dan  gejala  TB yang selanjutnya pasien yang memiliki satu atau lebih  gejala  suspek  TB  (seperti  batuk  2-3 minggu atau lebih, penurunan berat badan tanpa penyebab  yang  jelas,  berkeringat  malam  hari tanpa  beraktivitas  yang  berarti,  dan  riwayat kontak  dengan  penderita  TB  usian  >15  tahun dalam rumah tangga) dirujuk untuk pemeriksaan dahak. Pasien DM yang memenuhi kriteria  untuk  pemeriksaan  dahak  selanjutnya ditanyakan kesediaan dan kesiapan pasien untuk melakukan  pemeriksaan.  Pasien  DM  yang bersedia kemudia dirujuk untuk  pendaftaran di laboratorium  dan  mendapatkan  penjelasan mengenai  tata  cara  pengambilan  dahak  dari petugas laboratorium.
Evaluasi skrinig kasus TB pada pasien DM dilakukan secara bertahap pada masing-masing tahapan  kegiatan.  Pada  tahap  wawancara diperoleh respon rate sebesar 68,4%. Karakteristik pasien DM berdasarkan sosiodemografi  dari  hasil  pengolahan  data wawancara dengan pasien DM di Puskesmas II Denpasar Barat yang ditampilkan pada Tabel 1. Dari  total  26  pasien  DM  yang  mengikuti wawancara,  dua  orang  menyatakan  pernah diagnosis TB paru dan menjalani pengobatan di rumah  sakit  dengan  hasil  pengobatan  sembuh. Sebanyak 15 orang pasien DM memiliki gejala TB  dengan  tiga  gejala  terbanyak  yaitu berkeringat malam tanpa aktivitas fisik (66,7%), demam  hilang  timbul  selama  1  bulan  (26,7%), dan penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas (26,7%). Sedangkan untuk faktor risiko TB pada  pasien  DM  terbanyak  yaitu  merokok (34,6%)  dengan  rata-rata  lama  merokok  13 tahun.
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Faktor Sosiodemografi, Riwayat TB, Gejala TB, dan Faktor Risiko TB pada Pasien DM di Puskesmas II Denpasar Barat
Variabel Frekuensi (%) (n=26) Mean (SD) Sosiodemografi Umur (tahun) Jenis Kelamin - Perempuan - Laki-laki Status Perkawinan - Kawin - Tidak kawin Lama Pendidikan (tahun) 14 (53,8) 12 (46,2)
24 (92,3) 2 (7,7) 57,5 (9,2) 8,1(3,3) Berat Badan (kg) Tinggi Badan (n=4*) (cm) 63,5 (9,9) 165,2 (3,3) Pekerjaan - Ibu Rumah Tangga (IRT)/tidak bekerja
- Pedagang/petani/swasta/wiraswasta
- Pensiunan - Sopir 12 (46,1) 6 (23,1) 5 (19,2) 3 (11,5) Riwayat TB Pernah terdiagnosa TB Jenis infeksi TB paru Tempat pengobatan (RS) Hasil pengobatan (sembuh) 2 (7,7) 2 (100) 2 (100) 2 (100)
Gejala dan tanda TB (n=15**)
Berkeringat malam tanpa aktivitas fisik *** Demam hilang timbul selama 1bulan
Penurunan berat badan tanpa penyebab jelas *** Batuk ≥ 2minggu ***
Batuk berdarah Riwayat kontak dengan penderita TB usia >15 th *** Pembesaran kelenjar getah bening 10 (66,7) 4 (26,7) 4 (26,7) 3 (20.0) 1 (6,7) 1 (6,7) 0 (0,0) Faktor Risiko TB pada Pasien DM Riwayat merokok - Lama merokok (tahun) Riwayat minum alkohol Jarak rumah ke puskesmas (km) Pernah/sedang menggunakan narkotika
Menderita penyakit kronis
- Hipertensi
- Asma/jantung/hipotensi/kolesterol tinggi
- Asam urat
9 (34,6) 6 (23,1) 0 (0,0)
9 (34,6) 5 (19,2)
5 (19,2)
13 (8,8) 1,8 (2,3)
* missing=22, ** satu orang pasien dapat memiliki gejala > 1 *** gejala yang bisa diperiksa dahak
Evaluasi  kegiatan  skrining  berdasarkan atribut  surveilans  dilakukan  terhadap  data kuantitatif maupun data kualitatif yang berhasil dikumpulkan  oleh  peneliti.  Berikut  hasil evaluasi  kegiatan  penjaringan  kasus  TB  pada pasien DM di Puskesmas II Denpasar Barat.
1) Kesederhanaan Kegiatan  wawancara  dan  pemeriksaan dahak pasien DM dapat dikatakan sederhana karena kegiatan serupa juga dilakukan pada pasien  dengan  HIV.  Terdapat  perbedaan kebijakan  yang  berlaku  antara  penjaringan kasus  TB  pada  pasien  DM  dan  HIV sehingga  pada  saat  peneliti  mengajukan penjaringan  kasus  TB  pada  pasien  DM, petugas  program  TB  tidak  bisa  secara langsung  melakukan  kegiatan  penjaringan. Solusi yang diberikan oleh pihak puskesmas yaitu ijin untuk peneliti menjalankan secara langsung kegiatan penjaringan, berinteraksi dengan  pasien  DM,  berkonsultasi  dengan Tim  Paguyuban  DM,  dan  berkoordinasi dengan  pihak  laboratorium.  Berikut  aspek kesederhanaan yang dapat dievaluasi.
a. Jumlah dan jenis data yang dikumpulkan cukup sederhana. Data mengenai sosiodemografi  pasien  DM,  gejala  TB, dan  faktor  risiko  TB  pada  pasien  DM yang  dikumpulkan  kedepannya  dapat dimanfaatkan  untuk  penelitian  faktor risiko.
b. Dari  segi  waktu  pelaksanaan  antara wawancara  dan  pemeriksaan  dahak terdapat
perbedaan. Kegiatan wawancara untuk masing-masing pasien memerlukan  waktu  sekitar  7-10  menit tergantung  dari  kelancaran  komunikasi dengan  pasien  DM.    Sedangkan  untuk pemeriksaan dahak pasien membutuhkan waktu untuk memastikan kesediaan pasien mengikuti pemeriksaan dahak, menentukan jadwal mendaftar ke laboratorium,
menyerahkan  dahak  ke  laboratorium, dan  menunggu  hasil  pemeriksaan. Menentukan  jadwal  dan  penyerahan dahak  ke  laboratorium  pada  beberapa pasien  membutuhkan  waktu  lebih banyak  dibandingkan  langkah-langkah lainnya.  Hal  ini  dapat  dikarenakan pemeriksaan  dahak  pada  pasien  DM
berdasarkan  kemauan  pasien  bukan merupakan  suatu  kewajiban  yang  telah diatur.
c. Dari  aspek  kebutuhan  petugas  terlatih peneliti belum dapat melakukan evaluasi karena  petugas  TB  dari  puskesmas belum dilibatkan secara langsung dalam kegiatan penjaringan.
d. Jenis  dan  kedalaman  analisis  data  yang telah  dapat  dilakukan  yaitu  analisis deskriptif.  Dampak  kegiatan  pada peningkatan  CNR  dievaluasi  dengan cara  melakukan  ekstrapolasi  dengan menggunakan  data  yang  dikumpulkan selama kegiatan, data perkiraan penduduk  Kota  Denpasar  tahun  2014, dan  prevalensi  DM  di  Kota  Denpasar berdasarkan  Riset  Kesehatan  Dasar Provinsi  Bali  Tahun  2007.    Berikut merupakan  hasil  ekstrapolasi  data dengan  menggunakan  hasil-hasil  yang diperoleh  dari  kegiatan  skrining  yang ditampilkan pada Gambar 1.
Gambar 1. Hasil Ekstrapolasi Data Kegiatan Skrining
Berdasarkan hasil ekstrapolasi data dapat dilakukan perhitungan mengenai perkiraan dampak yang diberikan  oleh  kegiatan  penjaringan  pasien  TB  pada  pasien  DM  terhadap  capaian  CNR  Kota Denpasar tahun 2014. Peningkatan CNR yang dihitung yaitu peningkatan dari CNR tahun 2013 ke CNR tahun 2014. Apabila penjaringan dilakukan di Kota Denpasar tahun 2014 maka diperkirakan jumlah TB yang terjaring bertambah 354 kasus sehingga total kasus 2014 menjadi 1.443 dari jumlah kasus  awal  2014  sebesar  1.089.  Peningkatan  CNR  2013-2014  tanpa  implementasi  sebesar  1,41% dengan CNR 2014 sebesar 125,50 per 100.000 penduduk sedangkan peningkatan CNR 2013-2014 dengan implementasi sebesar 34,37% dengan CNR 2014 sebesar 166,30 per 100.000 penduduk.

## Jumlah Penduduk Umur ≥ 15 th
(Dikes,2014) 656.300 orang
Jumlah Pasien DM
9.188 orang
Jumlah Pasien DM Dirujuk Periksa Dahak 4.594 orang Prevalensi DM (Riskesdas Bali
2007) 1,4% x 656.300 orang 50% x 9.188 orang Jumlah pasien DM yang bersedia periksa 3.533 orang 76,9% x 4.594 orang Jumlah pasien DM yang mendaftar di laboratorium 2.826 orang 80,0% x 3.533 orang Jumlah pasien DM yang menyerahkan dahak 2.120 orang 75% x 2.826 orang Jumlah pasien DM yang ditemukan positif TB 354 orang
16,7% x 2.120 orang
2) Fleksibilitas Penjaringan  kasus  TB  pada  pasien  DM cukup  fleksibel  dikarenakan  jenis  kegiatan yang  dilakukan  diadopsi  dari  penjaringan kasus  TB  pada  pasien  HIV  yang  telah dijalankan  di  tingkat  puskesmas.  Oleh karena itu dari segi jumlah dan kemampuan, petugas  TB  dapat  melaksanakan  kegiatan penjaringan  ini  hanya  saja  diperlukan koordinasi  yang  baik  dengan  petugas pengelola DM di puskesmas.
3) Akseptabilitas
Beberapa  aspek  akseptabilitas  yang  dapat dievaluasi dari pelaksanaan kegiatan penjaringan  kasus  TB  pada  pasien  DM adalah sebagai berikut.
a. Dari  segi  program  TB,  penjaringan kasus  TB  pada  pasien  DM  tidak  bisa dilaksanakan karena tidak diperbolehkan  untuk  memeriksa  dahak seseorang yang tidak memenuhi kriteria suspek  TB  terkecuali  untuk  orang dengan  HIV.  Namun  setelah  kegiatan berakhir  dan  ditemukan  kasus  TB  pada pasien  DM,  berdasarkan  wawancara pemegang  Program  TB  merasa  penting untuk  dilakukan  kegiatan  penjaringan kasus  TB  pada  pasien  DM  sehingga diharapkan  segera  dapat  disusun  aturan terkait kerjasama lintas program TB dan DM.
b. Dari segi masyarakat (khususnya pasien DM),  penerimaan  kegiatan  ini  dapat dilihat dari segi respom untuk wawancara  dan  pemeriksaan  dahak. Dari segi wawancara penerimaan pasien DM  sangat  bagus  karena  peneliti  tidak mendapat  penolakan.  Sementara  untuk pemeriksaan  dahak,  proporsi  pasien yang  bersedia  melakukan  pemeriksaan dahak  sebesar  76,9%,  proporsi  pasien yang melakukan
pendaftaran pemeriksaan  dahak  sebesar  80,0%,  dan hanya  75%  diantaranya  yang  kembali menyerahkan dahak.
4) Sensitivitas Aspek  sensitivitas  dari  kegiatan  ini  tidak dapat  dievaluasi  sesuai  dengan  proposal awal  karena  tidak  semua  pasien  DM mengikuti pemeriksaan dahak. Oleh karena itu sensitivitas dievalusi dengan
membandingkan angka prevalensi TB pada pasien  DM  yang  didapatkan  dari  kegiatan penjaringan  dengan  perkiraan  kasus  TB yang terjadi pada pasien DM di Indonesia.
5) Nilai prediktif positif
Nilai prediktif positif pada kegiatn ini tidak dapat  dihitung  karena  tidak  semua  pasien DM  dengan  gejala  TB  bersedia  melakukan pemeriksaan dahak sehingga yang diperoleh hanya  proporsi  kasus  TB  pada  pasien  DM yang  ikut  pemeriksaan  dahak  yaitu  sebesar 16,7%.
6) Ketepatan waktu Ketepatan waktu pelaporan data penjaringan kasus  TB  pada pasien DM ke Program  TB dipengaruhi  oleh  waktu  yang  dihabiskan untuk  kegiatan  wawancara  sampai  dengan hasil pemeriksaan dahak diperoleh. Beberapa  kendala  yang  mempengaruhi ketepatan waktu pelaporan yaitu menunggu kesiapan  pasien  melakukan  pemeriksaan dan  keterlambatan  penyerahan  dahak  oleh pasien.

## Pembahasan
Kegiatan penjaringan kasus TB pada pasien DM  dari  perspektif  masyarakat  mendapat tanggapan  berbeda  untuk  wawancara  dan pemeriksaan  dahak.  Kegiatan  wawancara mendapatkan penerimaan yang baik dari pasien DM  yang  dilihat  dengan  tidak  ada  pasien  DM yang  menolak  untuk  diwawancara  dan  respon rate  68,4%.  Respon  rate  pasien  DM  terhadap skirining  untuk  pemeriksaan  dahak  pada penelitian  ini  lebih  tinggi  dibandingkan penelitian  lainnya  di  Kota  Denpasar  dengan respon rate 45,48% untuk skrining pemeriksaan radiografi  thorax. 7 Hal  ini  dapat  dikarenakan kegiatan  wawancara  yang  dilakukan  tidak membutuhkan waktu lama serta tidak mengganggu jalannya kegiatan paguyuban yaitu dilakukan  setelah  pasien  mengikuti  kegiatan jalan pagi bersama, pengukuran tekanan darah, gula  darah,  dan  berat  badan.  Kendala  yang dihadapi  pada  saat  kegiatan  wawancara  yaitu keterbatasan  jumlah  peneliti  dalam  melakukan wawancara sehingga banyak pasien yang pulang karena  sudah  dijemput  oleh  anggota  keluarga. Untuk mengatasi hal tersebut kegiatan wawancara  diambil  dalam  beberapa  hari.
Respon  pasien  DM  terhadap  kegiatan  skrining TB melalui wawancara faktor risiko menunjukkan  hasil  yang  berbeda  dengan penelitian  sebelumnya  yang  menunjukkan faktor  ketidakikutsertaan  pasien  DM  dalam skrining  TB  yaitu  pendidikan  ≤  SMA, kurangnya  pengetahuan  tentang  kormorbiditi TB-DM,  tidak  memiliki  persepsi  TB-DM sebagai  penyakit  serius,  tidak  memiliki penghargaan intrinsik, tidak memiliki kesanggupan  untuk  skrining,  tidak  memiliki tanggapan mengenai kemanjuran skirining, dan tidak  memiliki  tanggapan  tentang  biaya. 8 Sementara  faktor  pendukung  untuk  melakukan skrining  TB  diantaranya  memiliki  riwayat anggota keluarga menderita TB, waktu tempuh ke  pelayanan  kesehatan  ≤15  menit,  memiliki jaminan kesehatan, dan memperoleh dukungan yang  baik  dari  petugas  kesehatan. 7 Perlu dilakukan  upaya  untuk  menguatkan  faktor- faktor  yang  menjadi  pendorong  pasien  DM untuk ikut serta dalam kegiatan skrining TB di Puskesmas Kota Denpasar.
Berbeda halnya dengan kegiatan pemeriksaan  dahak.  Sebanyak  76,9%  pasien menyatakan bersedia untuk melakukan pemeriksaan  dahak,  namun  hanya  80,0%  yang akhirnya bersedia mendaftarkan diri di laboratorium dan hanya 75% yang mengumpulkan dahak kembali ke laboratorium. Beberapa  kendala  yang  dihadapi  dari  pihak pasien  dalam  pemeriksaan  dahak  yaitu  pasien DM  merasa  takut  untuk  mengetahui  apabila menderita  penyakit  TB,  pasien  DM  belum memahami  dengan  benar  pentingnya  kegiatan ini  sehingga  tidak  ingin  segera  melakukan pemeriksaan  terutama  pasien  yang  tidak mengalami gejala batuk, tidak ada kewajiban/aturan  bagi  pasien  DM  untuk melakukan kegiatan penjaringan kasus TB pada pasien DM, terkendala pekerjaan sehingga tidak bisa  menyerahkan  dahak  ke  laboratorium,  dan kesulitan  dalam  mengeluarkan  dahak  namun beberapa  orang  pasien  yang  diwawancara menyatakan  senang  ada  kegiatan  ini  karena merasa kondisi kesehatan mereka diperhatikan. Rendahnya respon pasien DM di Puskesmas II Denpasar  Barat  dalam  kegiatan  pemeriksaan dahak  dikarenakan  kegiatan  ini  tidak  menjadi program  wajib  di  puskesmas  seperti  halnya kegiatan kolaborasi TB-HIV. Selain itu rata-rata
pasien  tidak  merasa  penting  untuk  melakukan pemeriksaan dahak karena masih dalam kondisi yang  mereka  anggap  baik-baik  saja.  Hal  ini tidak sejalan dengan penelitian yang dilakukan di  Puskesmas  Karanglewas    yang  menemukan dari  97  orang  yang  diperiksa,  ditemukan  90 orang (92,8%) memiliki gejala utama penderita TB  paru  yaitu  batuk  berdahak  selama  2  –  3 minggu  namun  total  97  orang  bersedia  untuk menyerahkan sampel pemeriksaan dahak ke. 9 Penemuan pasien positif TB di Puskesmas II Denpasar Barat sebesar 16,7% di mana juga dilakukan ekstrapolasi data yang menunjukkan bahwa  kegiatan  penjaringan  kasus  TB  pada pasien  DM  ini  diprediksin  akan  dapat berkontribusi dalam sistem surveilans Program P2TB  dalam  hal  penemuan  kasus  TB. Peningkatan penemuan kasus TB tersebut akan berdampak juga pada peningkatn CNR TB Kota Denpasar  yang  selama  ini  belum  memenuhi target yang diharapkan yaitu peningkatan CNR per  tahun  >5%.  Angka  temuan  positif  TB  ini bahkan  lebih  tinggi  dari  penelitian  yang dilakukan yang dilakukan oleh Mahteme H.W. et.al  yang  menyatakan  prevalensi  TB  pada pasien  DM  berkisar  antara  0,38-14%  dimana angka  ini  relatif  tinggi  untuk  negara-negara  di benua  Asia  dan  Afrika  serta  sebuah  penelitian yang  dilakukan  di  Indonesia  tahun  2001-2005 dengan temuan kasus TB paru di antara pasien DM  sebesar  13,2%. 10 11 Penelitian  di  RSUP Dr.M.  Djamil  Padang  juga  menemukan  kasus TB  paru  pada  pasien  DM  Tipe  2  yang  lebih rendah  yaitu  sebesar  3,88%. 12 Status  DM menjadi  salah  satu  faktor  risiko  kejadian  TB didukung  oleh  tiga  penelitian  lainnya  yang dilakukan di wilayah prevalensi tinggi diabetes mellitus dengan meodel interaksi spasial model regresi  classic menujukkan  hubungan  yang signifikan antara populasi DM dengan kejadian TB  paru  dengan  riwayat  DM  (p=0,03776), penelitian literature review tentang DM sebagai faktor  risiko  untuk  menjadi  TB  aktif  dengan nilai  OR:  1,5-8,9,  dan  penelitian  tahun  2001- 2005 di Indonesia yang menemukan status DM menjadi faktor risko penyakit TB. 13 4 11 14 15
Berdasarkan hasil evaluasi kegiatan skrining berdasarkan  kegiatan  surveilans,  dari  sisi program  P2  TB  yang  telah  berjalan  di puskesmas, kegiatan penjaringan kasus TB pada pasien  DM  mendapat  hambatan  dalam  hal
kebijakan  yang  berlaku  di  tingkat  puskesmas.
Selama ini program P2 TB hanya mengalokasikan dana
pemeriksaan laboratorium  untuk  orang  yang  memenuhi kriteria  suspek  TB  dan  pasien  dengan HIV/AIDS  sehingga  belum  bisa  dilakukan pemeriksaan pada semua pasien DM. Selain itu aturan  tentang  kerja  sama  lintas  program  DM dan  TB  belum  ada  di  tingkat  puskesmas. Berdasarkan  hal  di  atas  maka  penting  untuk dilakukan  advokasi  kepada  para  pengambil kebijakan  untuk  mempertimbangkan  penting untuk  melakukan  kegiatan  penjaringan  kasus TB  pada  pasien  DM  dengan  mengintegrasikan program  P2  TB  dan  program  DM  di  tingkat puskesmas  dengan  tujuan  meningkatkan  CNR Kota  Denpasar.  Sedangkan  untuk  kendala penerimaan program dari sisi pasien DM untuk meningkatkan  partisipasi  pasien  DM  dalam kegiatan  skrining  faktor  risiko  TB  dan pemeriksaan  dahak  dapat  dilakukan  beberapa hal  yaitu  pemberian  informasi  pasien  terkait pentingnya  kegiatan  pemeriksaan  dahak  pada pasien DM, mengintegrasikan kegiatan penjaringan di balai pengobatan, berkoordinasi dengan  dokter  untuk  mempersuasi  pasien  DM untuk  melakukan  pemeriksaan  dahak,  bekerja sama dengan dokter di  balai pengobatan untuk merujuk  pasien  DM  ke  program  pelayanan program  TB,  dan  memberikan  informasi mengenai  cara  mengeluarkan  dahak  yang efektif.  Pada  tahun  2016  sebuah operational reaserch dilaksanakan di Kota Denpasar untuk mengetahui penerapan skrining sistem skrining kasus  TB  pada  pasien  DM.  Evaluasi  kegiatan menunjukkan  respon  rate  terhadap  kegiatan wawancara yang tinggi (91%) karena melibatkan  stakeholder  dari  sisi  kesehatan  dan pembiayaan  (JKN  dan  JKBM),  namun  hanya 28,8% pasien yang mengikuti prosedur skrining sesuai algoritma. Kendala pelaksanaan skrining TB  yg  teridentifikasi  yaitu  alur  rujukan  yang lama, tidak ada yang mengantar, masalah biaya, ketersediaan waktu, kurang pengetahuan tentang  pentingnya  skrining  TB  dan  persepsi TB-DM, stakeholder pelaksana kurang mendapat  sosialisasi  dari  pihak  dinas  tentang program kolaborasi, dan terbatasnya puskesmas rujukan  mikroskopis  sehingga  pemeriksaan dahak menjadi lama. 16

## Kesimpulan
Intervensi  yang  dilakukan  untuk  mengatasi permasalahan  yang  ditemukan  yaitu  kegiatan penjaringan  kasus  TB  pada  pasien  DM  yang dilakukan  di  Puskesmas  II  Denpasar  Barat sebagai  percontohan  di  Kota  Denpasar. Kegiatan yang dilakukan antara lain wawancara penderita DM serta merujuk pemeriksaan dahak bagi  pasien  DM  yang  memenuhi  kriteria menurut  program  TB  di  puskesmas.  Evaluasi kegiatan penjaringan kasus TB pada pasien DM menunjukkan  bahwa  proporsi  kasus  TB  yang ditemukan  pada  pasien  DM  yang  melakukan pemeriksaan  dahak  yaitu  sebesar  16,7%. Perhitungan mengenai dampak kegiatan penjaringan  terhadap  CNR  Kota  Denpasar dilakukan  dengan  ekstrapolasi  data  yang memperoleh hasil bahwa perkiraan peningkatan CNR tahun 2014 dari CNR tahun 2013 apabila kegiatan  ini  dilakukan  di  Kota  Denpasar  yaitu sebesar 34,37%. Beberapa yang bisa disarankan yaitu  pengembangan  sistem  surveilans  TB  ini perlu dipertimbangkan untuk  dikembangkan di puskesmas Kota Denpasar terutama puskesmas dengan  jumlah  kasus  DM  yang  tinggi,  perlu ntegrasi antara program TB dan DM di tingkat puskesmas agar pengembangan sistem surveilans  TB  ini  dapat  dilakukan  secara optimal.

## Ucapan Terima Kasih
Ucapan  terima  kasih  terutama  ditujukan kepada  Dinas  Kesehatan  Kota  Denpasar  serta Puskesmas  II  Denpasar  Barat  khususnya  yang bertanggung  jawab  terhadap  kegiatan  Program P2 TB dan PTM sehingga diberikan kesempatan untuk  mengimplementasikan skrining  TB  pada kasus  DM  sebagai  upaya  untuk  meningkatkan upaya surveilans P2 TB.

## Daftar Pustaka
1. Kementerian Kesehatan RI. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2012.
Jakarta; 2013.
2. Dinas  Kesehatan  Provinsi  Bali.  Profil Kesehatan  Provinsi  Bali  Tahun  2012. Denpasar; 2013.
3. Kementerian Kesehatan RI. Riset
Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  2013.
Jakarta; 2013.
4. Laurentia Mihardja, Dina Bisara Lolong LG. The Prevalence of Diabetes Mellitus in  Tuberculosis  and  the  Treatment Problems.  J  Ekol  Kesehat  Vol  14  No  4,
Desember 2015 350-358 Tuberc. 2015;14(4):350–8.
5. Dewi DPR, Putra IWGAE, Sawitri AAS, Duarsa  DP.  Risk  factors  of  pulmonary tuberculosis  among  diabetes  mellitus patients  in  Denpasar  City.  Public  Heal Prev Med Arch. 2017;5(1):19.
6. Denpasar  DKK.  Profil  Kesehatan  Kota Denpasar Tahun 2012. Denpasar; 2013.
7. Putra  IGNE,  Astuti  PAS,  Suarjana  IK, Mulyawan  KH,  Duana  IMK,  Kurniasari NMD,  et  al.  Factors  Associated  with Participation  in  Pulmonary Tuberculosis Screening  Using  Chest  X-Ray  among
Diabetes  Mellitus  Type  II  Patients  in Denpasar,  Bali,  Indonesia.  Tuberc  Res Treat. 2018;2018:1–7.
8. Prameyllawati  DM,  Saraswati  LD.
Faktor Risiko Ketidakikutsertaan Skrining Tuberkulosis  (Studi  pada Penderita Diabetes Mellitus di Puskesmas  Imogiri 1 Bantul). J  Kesehat Masy. 2019;7(4):137–48.
9. Mardiah  A.  Skrining  Tuberkulosis  (Tb) Paru  Di  Kabupaten  Banyumas  Provinsi Jawa Tengah. J Kedokt. 2019;4(1):694.
10. Workneh  MH,  Bjune  GA,  Yimer  SA. Prevalence  and  associated  factors  of tuberculosis and diabetes mellitus comorbidity: A systematic review. PLoS One
[Internet]. 2017;12(4):1–25. Available  from:http://journals.plos.org/ plosone/article/file?id=10.1371/journal.p
one.0175925&type=printable.
11. Wijaya  I.  Tuberkulosis  Paru  pada Penderita  Diabetes  Melitus.  Cdk-229.
2015;42(6):412–7. 12. Mason CM. American heart association: Council on cardiovascular nursing department. J Cardiovasc Nurs. 2005;20(5):297–8.
13. Rohman H. Kasus Tuberkulosis Dengan Riwayat  Diabettes  Mellitus  Di  Wilayah Prevalensi  Tinggi  Diabettes  Mellitus.  J Manaj Inf Kesehat Indones. 2018;6(2):149.
14. Nadida Nurfadhila, Apen Afgani Ridwan ERI. Hubungan Diabetes Melitus dengan Tuberkulosis di Poli Endokrin RSUD Al – Ihsan pada Tahun 2016. Pros Pendidik
Dr. 2017;3(2):511–6.
15. Arliny  Y.  Tuberkulosis  Dan  Diabetes
Mellitus. J Kedokt Syiah Kuala. 2015;15(1):36–43.
16. Astuti PAS, Suarjana IK, Mulyawan KH, Duana  IMK,  Arniti  NK,  Kurniasari
NMD.  Notifikasi  Kasus  TB  Dengan Menerapkan  Skrining  TB  pada  Pasien DM  Serta  Eksplorasi  Pendukung  dan Penghambat Pelaksanaannya di
Puskesmas di Kota Denpasar. Denpasar;
2016.