## DEMAM TIFOID Inawati Departemen Patologi Anatomi Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
Abstrak Demam  Tifoid  adalah  penyakit  infeksi  bakteri  yang  disebabkan  oleh  Salmonella  typhi. Penyakit  ini ditularkan  melalui  makanan  atau  minuman  yang  terkontaminasi  oleh  tinja  atau  urin  orang  yang terinfeksi.Gejala klinisnya  antara lain ; panas,dan  keluhan pada saluran cerna. Diagnosis ditegakkan berdasarkan  anamnesa  dan  pemeriksaan  darah.  Penyakit  ini  termasuk  penyakit  infeksi  yang membutuhkan  antibiotik  untuk  penanganannya.  Komplikasi  yang  dapat  ditimbulkan  meliputi komplikasi  intestinal  maupun  ekstra  intestinal.  Pada  saat  ini  telah  ditemukan  vaksin  yang  dapat mencegah penyakit demam typhoid ini.

## TYFOID FEVER Inawati
Department of Anatomical Pathology

## Lecturer Faculty of Medicine, University of Wijaya Kusuma Surabaya
Abstract Typhoid fever is a bacterial infectious disease caused by Salmonella typhi. The disease is transmitted through food or water contaminated by feces or urine of people who terinfeksi.Gejala clinical, among others, heat, and complaints of  the  gastrointestinal  tract. Diagnosis based  on a  diagnose  and blood. These diseases include infectious diseases that require antibiotics for treatment. Complications include the complications that can cause intestinal and extra intestinal. At this time have found a vaccine that can prevent this disease typhoid fever.

## DEFINISI:
Demam  tifoid  adalah  penyakit  infeksi bakteri,  yang  disebabkan  oleh Salmonella typhi .  Penyakit  ini  ditularkan  melalui konsumsi  makanan  atau  minuman  yang terkontaminasi  oleh  tinja  atau  urin  orang yang terinfeksi. Gejala biasanya muncul 1- 3  minggu  setelah  terkena,  dan  mungkin ringan atau berat. Gejala meliputi demam tinggi,  malaise,  sakit  kepala,  mual, kehilangan  nafsu  makan  ,sembelit  atau diare,  bintik-bintik  merah  muda  di  dada (Rose  spots),  dan  pembesaran  limpa  dan hati.  Demam  tifoid  (termasuk  para-tifoid) disebabkan oleh kuman Salmonella typhi, S  paratyphi  A,  S  paratyphi  B  dan  S paratyphi  C.  Jika  penyebabnya  adalah  S paratyphi, gejalanya lebih ringan dibanding dengan yang disebabkan oleh S typhi.

## PENYEBAB
Demam typhoid timbul akibat dari infeksi oleh  bakteri  golongan  Salmonella  yang memasuki tubuh penderita melalui saluran pencernaan. Sumber utama yang terinfeksi adalah manusia yang selalu mengeluarkan mikroorganisme  penyebab  penyakit,baik ketika  ia  sedang  sakit  atau  sedang  dalam masa penyembuhan.Pada masa penyembuhan, penderita masih mengandung  Salmonella  spp  didalam kandung  empedu  atau  di  dalam  ginjal.
Sebanyak  5%  penderita  demam  tifoid kelak  akan  menjadi  karier  sementara, sedang 2 % yang lain akan menjadi karier yang  menahun.Sebagian  besar  dari  karier tersebut  merupakan  karier  intestinal (intestinal type) sedang yang lain termasuk urinary  type.  Kekambuhan  yang  yang ringan  pada  karier  demam  tifoid,terutama pada karier jenis intestinal,sukar diketahui karena gejala dan keluhannya tidak jelas.

## PENYEBARAN KUMAN
Demam  tifoid  adalah  penyakit  yang penyebarannya  melalui  saluran  cerna (mulut,  esofagus,  lambung,  usus  12  jari, usus  halus,  usus  besar,  dstnya).  S  typhi masuk  ke  tubuh  manusia  bersama  bahan makanan  atau  minuman  yang  tercemar. Cara  penyebarannya  melalui  muntahan, urin,  dan  kotoran  dari  penderita  yang kemudian  secara  pasif  terbawa  oleh  lalat (kaki-kaki lalat). Lalat itu mengontaminasi
makanan,  minuman,  sayuran,  maupun buah-buahan segar. Saat kuman masuk ke saluran  pencernaan  manusia,  sebagian kuman  mati  oleh asam  lambung  dan sebagian kuman masuk ke usus halus. Dari usus halus itulah kuman beraksi sehingga bisa  ”  menjebol”  usus  halus.  Setelah berhasil  melampaui  usus  halus,  kuman masuk  ke  kelenjar  getah  bening,  ke pembuluh  darah,  dan  ke  seluruh  tubuh (terutama  pada  organ  hati,  empedu,  dan lain-lain).Jika  demikian  keadaannya, kotoran  dan  air  seni  penderita  bisa mengandung  kuman  S  typhi  yang  siap menginfeksi  manusia  lain  melalui makanan  atau  pun  minuman  yang dicemari.  Pada  penderita  yang  tergolong carrier  (pengidap kuman  ini  namun  tidak menampakkan  gejala  sakit),  kuman Salmonella  bisa  ada  terus  menerus  di kotoran  dan  air  seni  sampai  bertahun- tahun.  S.  thypi  hanya  berumah  di  dalam tubuh  manusia.  Oleh  karena  itu,  demam tifoid  sering  ditemui  di  tempat-tempat  di mana  penduduknya  kurang  menjaga kebersihan pribadi dan sanitasi lingkungan. Sekali  bakteria  S.  thypi  dimakan  atau diminum, ia akan masuk ke dalam saluran darah  dan  tubuh  akan  merespons  dengan menunjukkan  beberapa  gejala  seperti demam.

## GAMBARAN KLINIK

## Masa Inkubasi
Masa  inkubasi  dapat  berlangsung  7-21 hari, walaupun pada umumnya adalah 10- 12  hari.  Pada  awal  penyakit  keluhan  dan gejala penyakit tidaklah khas, berupa :
 anoreksia
 rasa malas
 sakit kepala bagian depan
 nyeri otot
 lidah kotor
 gangguan  perut  (perut  kembung dan sakit) Gambaran klasik demam tifoid (Gejala Khas)
Biasanya jika gejala khas itu yang tampak,
diagnosis  kerja  pun  bisa  langsung ditegakkan.  Yang  termasuk  gejala  khas Demam tifoid adalah sebagai berikut.

## -Minggu Pertama (awal terinfeksi)
Setelah  melewati  masa  inkubasi  10-14 hari,  gejala  penyakit  itu  pada  awalnya sama  dengan  penyakit  infeksi  akut  yang lain,  seperti  demam  tinggi  yang berpanjangan  yaitu  setinggi  39ºc  hingga 40ºc,  sakit  kepala,  pusing,  pegal-pegal, anoreksia,  mual,  muntah,  batuk,  dengan nadi  antara  80-100  kali  permenit,  denyut lemah,  pernapasan  semakin  cepat  dengan gambaran bronkitis kataral, perut kembung dan  merasa  tak  enak,sedangkan  diare  dan sembelit silih berganti. Pada akhir minggu pertama,diare  lebih  sering  terjadi.  Khas lidah  pada  penderita  adalah  kotor  di tengah,  tepi  dan  ujung  merah  serta bergetar  atau  tremor.  Epistaksis  dapat dialami  oleh  penderita  sedangkan tenggorokan  terasa  kering  dan  beradang. Jika  penderita  ke  dokter  pada  periode tersebut, akan menemukan demam dengan gejala-gejala di atas yang bisa saja terjadi pada  penyakit-penyakit  lain  juga.  Ruam kulit  (rash)  umumnya  terjadi  pada  hari ketujuh dan terbatas pada abdomen disalah satu  sisi  dan  tidak  merata,  bercak-bercak ros  (roseola)  berlangsung  3-5 hari, kemudian  hilang  dengan  sempurna.
Roseola  terjadi  terutama  pada  penderita golongan  kulit  putih  yaitu  berupa  makula merah  tua  ukuran  2-4  mm,  berkelompok, timbul  paling  sering  pada  kulit  perut, lengan  atas  atau  dada  bagian  bawah, kelihatan  memucat  bila ditekan.  Pada infeksi  yang  berat,  purpura  kulit  yang difus  dapat  dijumpai.  Limpa  menjadi teraba dan abdomen mengalami distensi.

## -Minggu Kedua
Jika  pada  minggu  pertama,  suhu  tubuh berangsur-angsur  meningkat  setiap  hari, yang  biasanya  menurun  pada  pagi  hari kemudian  meningkat  pada  sore  atau malam  hari.  Karena  itu,  pada  minggu kedua suhu tubuh penderita terus menerus dalam  keadaan  tinggi  (demam).  Suhu badan  yang  tinggi,  dengan  penurunan sedikit pada pagi hari berlangsung. Terjadi
perlambatan  relatif  nadi  penderita.  Yang semestinya  nadi  meningkat  bersama dengan  peningkatan  suhu,  saat  ini  relatif nadi lebih lambat dibandingkan peningkatan  suhu  tubuh.  Gejala  toksemia semakin  berat  yang  ditandai  dengan keadaan  penderita  yang  mengalami delirium. Gangguan pendengaran umumnya terjadi. Lidah tampak kering,merah  mengkilat.  Nadi  semakin cepat  sedangkan  tekanan  darah  menurun, sedangkan diare menjadi lebih sering yang kadang-kadang  berwarna  gelap  akibat terjadi  perdarahan.  Pembesaran  hati  dan limpa.  Perut  kembung  dan  sering berbunyi. Gangguan kesadaran. Mengantuk  terus  menerus,  mulai  kacau jika berkomunikasi dan lain-lain.

## - Minggu Ketiga
Suhu  tubuh  berangsung-angsur  turun  dan normal  kembali  di  akhir  minggu.  Hal  itu jika terjadi tanpa komplikasi atau berhasil diobati.  Bila keadaan  membaik,  gejala- gejala  akan  berkurang  dan  temperatur mulai  turun.  Meskipun  demikian  justru pada  saat  ini  komplikasi  perdarahan  dan perforasi  cenderung  untuk  terjadi,  akibat lepasnya kerak dari ulkus. Sebaliknya jika keadaan  makin  memburuk,  dimana toksemia  memberat  dengan  terjadinya tanda-tanda  khas  berupa  delirium  atau stupor,otot-otot bergerak terus, inkontinensia  alvi  dan  inkontinensia  urin. Meteorisme  dan  timpani  masih  terjadi, juga  tekanan  abdomen  sangat  meningkat diikuti  dengan  nyeri  perut.  Penderita kemudian  mengalami  kolaps.  Jika  denyut nadi  sangat  meningkat  disertai  oleh peritonitis lokal maupun umum, maka hal ini menunjukkan telah terjadinya perforasi usus sedangkan keringat dingin,gelisah,sukar  bernapas  dan  kolaps dari nadi yang teraba denyutnya memberi gambaran  adanya  perdarahan.  Degenerasi miokardial  toksik  merupakan  penyebab umum  dari  terjadinya  kematian  penderita demam tifoid pada minggu ketiga.

## -Minggu keempat
Merupakan stadium penyembuhan meskipun  pada  awal  minggu  ini  dapat
dijumpai  adanya  pneumonia  lobar  atau tromboflebitis vena femoralis.

## DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan dengan :
-Biakan  tinja  dilakukan  pada  minggu kedua  dan  ketiga  serta  biakan  urin  pada minggu  ketiga  dan  keempat  dapat mendukung diagnosis dengan ditemukannya Salmonella. Gambaran  darah  juga  dapat  membantu menentukan  diagnosis.  Jika  terdapat lekopeni polimorfonuklear dengan limfositosis  yang  relatif  pada  hari kesepuluh dari demam, maka arah demam tifoid menjadi jelas. Sebaliknya jika terjadi lekositosis polimorfonuklear, maka berarti terdapat infeksi sekunder bakteri di dalam lesi  usus.  Peningkatan  yang  cepat  dari lekositosis polimorfonuklear ini mengharuskan  kita  waspada  akan terjadinya  perforasi  dari  usus  penderita. Tidak  selalu  mudah  mendiagnosis  karena gejala yang ditimbulkan oleh penyakit itu tidak  selalu  khas  seperti  di  atas.  Bisa ditemukan gejala- gejala yang tidak khas. Ada  orang  yang  setelah  terpapar  dengan kuman S typhi, hanya mengalami demam sedikit  kemudian  sembuh  tanpa  diberi obat.  Hal  itu  bisa  terjadi  karena  tidak semua penderita yang secara tidak sengaja menelan  kuman  ini  langsung  menjadi sakit.  Tergantung  banyaknya  jumlah kuman  dan  tingkat  kekebalan  seseorang dan  daya  tahannya,  termasuk  apakah sudah imun atau kebal. Bila jumlah kuman hanya  sedikit  yang  masuk  ke  saluran cerna,  bisa  saja  langsung  dimatikan  oleh sistem  pelindung  tubuh  manusia.  Namun demikian, penyakit ini tidak bisa dianggap enteng,  misalnya  nanti  juga  sembuh sendiri. -Kultur Gal Diagnosis definitive penyakit tifus dengan isolasi  bakteri  Salmonella  typhi  dari specimen  yang  berasal  dari  darah penderita.  Pengambilan  specimen  darah sebaiknya dilakukan pada minggu pertama timbulnya  penyakit,  karena  kemungkinan untuk positif mencapai 80-90%, khususnya  pada  pasien  yang  belum mendapat  terapi  antibiotic.  Pada  minggu
ke-3  kemungkinan  untuk  positif  menjadi 20-25% and minggu ke-4 hanya 10-15%. -Tes Widal
Penentuan  kadar  aglutinasi  antibodi terhadap  antigen  O  dan  H  dalam  darah (antigen  O  muncul  pada  hari  ke  6-8,  dan antibodi  H  muncul  pada  hari  ke  10-12. Pemeriksaan  Widal  memberikan  hasil negatif  sampai  30%  dari  sampel  biakan positif  penyakit  tifus,  sehingga  hasil  tes Widal  negatif  bukan  berarti  dapat dipastikan tidak terjadi infeksi. Pemeriksaan tunggal penyakit tifus dengan tes  Widal  kurang  baik  karena  akan memberikan hasil positif bila terjadi : *Infeksi berulang karena bakteri Salmonella lainnya *Imunisasi penyakit tifus sebelumnya *Infeksi lainnya seperti malaria dan lain- lain Pemeriksaan  Kultur  Gal  sensitivitasnya rendah,  dan  hasilnya  memerlukan  waktu berhari-hari,  sedangkan  pemeriksaan Widal  tunggal  memberikan  hasil  yang kurang  bermakna  untuk  mendeteksi penyakit tifus.
-Pemeriksaan  Anti  Salmonella  typhi  IgM dengan  reagen  TubexRTF  sebagai  solusi pemeriksaan yang sensitif, spesifik, praktis untuk mendeteksi penyebab demam akibat infeksi bakteri Salmonella typhi. Pemeriksaan  Anti  Salmonella  typhi  IgM dengan reagen TubexRTF dilakukan untuk mendeteksi  antibody  terhadap  antigen lipopolisakarida  O9  yang  sangat  spesifik terhadap  bakteri  Salmonella  typhi. Tes  Ig M  Anti  Salmonella  memiliki  beberapa kelebihan:
*Deteksi  infeksi  akut  lebih  dini  dan sensitive,  karena  antibodi  IgM  muncul paling  awal  yaitu  setelah  3-4  hari terjadinya demam (sensitivitas > 95%). *Lebih  spesifik  mendeteksi  bakteri Salmonella  typhi  dibandingkan  dengan pemeriksaan  Widal,  sehingga  mampu membedakan secara tepat berbagai infeksi dengan gejala klinis demam (spesifisitas > 93%). *Memberikan  gambaran  diagnosis  yang lebih  pasti  karena  tidak  hanya  sekedar hasil  positif  dan  negatif  saja,  tetapi  juga dapat  menentukan  tingkat  fase  akut infeksi. *Diagnosis lebih cepat, sehingga keputusan  pengobatan  dapat  segera diberikan. *Hanya memerlukan pemeriksaan tunggal dengan  akurasi  yang  lebih  tinggi dibandingkan  Widal  serta  sudah  diuji  di beberapa daerah endemic penyakit tifus.

## KOMPLIKASI

## 1. Komplikasi Intestinal
 Perdarahan usus
 Perforasi usus
 Ileus paralitik 2. Komplikasi Ekstra –Intestinal -Komplikasi Kardiovaskuler : kegagalan  sirkulasi  perifer  (renjatan septik),miokarditis,trombosis dan tromboflebitis -Komplikasi  darah  :  anemia  hemolitik ,trombositopenia,  dan  /atau  Disseminated Intravascular  Coagulation  (DIC)  dan Sindrom uremia hemolitik -Komplikasi paru : Pneumonia,empiema,dan pleuritis -Komplikasi  hepar  dan  kandung empedu  : hepatitis  dan  kolesistitis -Komplikasi ginjal : glomerulonefritis,pielonefritis, dan perinefritis -Komplikasi tulang : osteomielitis,periostitis,spondilitisdan Artritis -Komplikasi Neuropsikiatrik : Delirium, meningismus, meningitis, polineuritis perifer, sindrom guillain-barre, psikosis dan sindrom katatonia

## PENGOBATAN
1. Perawatan umum
Pasien  demam  tifoid  perlu  dirawat dirumah sakit untuk isolasi, observasi dan pengobatan.  Pasien  harus  tirah  baring absolut  sampai  minimal  7  hari  bebas demam atau kurang lebih selama 14 hari. Maksud  tirah  baring  adalah  untuk mencegah terjadinya komplikasi perdarahan  usus  atau  perforasi  usus. Mobilisasi  pesien  harus  dilakukan  secara
bertahap,sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien.
Pasien  dengan  kesadaran  menurun,  posisi tubuhnya  harus  diubah-ubah  pada  waktu- waktu  tertentu  untuk  menghindari komplikasi  pneumonia  hipostatik  dan dekubitus. Defekasi  dan  buang  air  kecil  harus dperhatikan  karena  kadang-kadang  terjadi obstipasi  dan  retensi  air  kemih. Pengobatan  simtomik  diberikan  untuk menekan  gejala-gejala  simtomatik  yang dijumpai  seperti  demam,  diare,  sembelit, mual, muntah, dan meteorismus. Sembelit bila lebih dari 3 hari perlu dibantu dengan paraffin  atau  lavase  dengan  glistering. Obat  bentuk  laksan  ataupun  enema  tidak dianjurkan  karena  dapat  memberikan akibat  perdarahan  maupun  perforasi intestinal.
Pengobatan  suportif  dimaksudkan  untuk memperbaiki keadaan penderita, misalnya pemberian  cairan,  elektrolit,  bila  terjadi gangguan  keseimbangan  cairan,  vitamin,
dan  mineral  yang  dibutuhkan  oleh  tubuh dan  kortikosteroid  untuk  mempercepat penurunan demam.

## 2. Diet
Di  masa  lampau,  pasien  demam  tifoid diberi bubur saring, kemudian bubur kasar dan akhirnya diberi nasi. Beberapa peneliti menunjukkan  bahwa  pemberian  makanan padat  dini,yaitu  nasi  dengan  lauk  pauk rendah  selulosa  (pantang  sayuran  dengan serat kasar) dapat diberikan dengan aman pada pasien demam tifoid.

## 3. Obat
Obat-obat  antimikroba  yang  sering digunakan adalah :
-Kloramfenikol  :  Kloramfenikol masih  merupakan  obat  pilihan utama  pada  pasien  demam tifoid.Dosis  untuk  orang  dewasa adalah 4 kali 500 mg perhari oral atau intravena,sampai 7 hari bebas demam.Penyuntikan kloramfenikol siuksinat
intramuskuler  tidak  dianurkan karena  hidrolisis  ester  ini  tidak dapat  diramalkan  dan  tempat suntikan  terasa  nyeri.Dengan kloramfenikol,demam pada demam  tifoid  dapat  turun  rata  5 hari. -Tiamfenikol  :  Dosis  dan efektivitas tiamfenikol pada demam  tifoid  sama  dengan kloramfenikol.Komplikasi hematologis  pada  penggunaan tiamfenikol  lebih  jarang  daripada klloramfenikol. Dengan penggunaan  tiamfenikol  demam pada  demam  tiofoid  dapat  turun rata-rata 5-6 hari -Ko-trimoksazol (Kombinasi Trimetoprim dan Sulfametoksazol) : Efektivitas ko- trimoksazol  kurang  lebih  sama dengan kloramfenikol,Dosis untuk orang  dewasa,2  kali  2  tablet sehari,digunakan  sampai  7  hari bebas demam (1 tablet mengandung  80  mg  trimetoprim dan 400 mg sulfametoksazol).dengan ko- trimoksazol demam rata-rata turun setelah 5-6 hari. -Ampislin  dan  Amoksisilin  : Dalam hal kemampuan menurunkan demam,efektivitas ampisilin  dan  amoksisilin  lebih kecil dibandingkan dengan kloramfenikol.Indikasi mutlak penggunannnya  adalah  pasien demam tifoid dengan leukopenia.Dosis  yang  dianjurkan berkisar  antara  75-150  mg/kgBB sehari,digunakan  sampai  7  hari bebas demam.Dengan Amoksisilin dan  Ampisilin,demam  rata-rata turun 7-9 hari.
-Sefalosporin  generasi  ketiga  : Beberapa  uji  klinis  menunjukkan bahwa sefalosporin generasi ketiga antara lain Sefoperazon,seftriakson, dan sefotaksim  efektif  untuk  demam
tifoidtetapi  dosis  dan  lama pemberian  yang  optimal  belum diketahui dengan pasti.
-Fluorokinolon  :  Fluorokinolon efektif  untuk  demam  tifoidtetapi dosis  dan  lama  pemberian  belum diketahui dengan pasti.
-Furazolidon.

## Pencegahan penyakit
Vaksin parenteral
Vaksin  demam  tipus  biasanya  diberikan dalam  serangkaian  dua  suntikan  subkutan 0,5  ml  diberikan  pada  empat  interval mingguan. Tingkat  perlindungan  adalah 70%.
Dosis booster dianjurkan setiap 3 tahun di daerah endemis tifus.
Ini  tidak  boleh  diberikan  kepada  wanita hamil  dan  merupakan  kontraindikasi dalam  pemulihan  mereka  dari  penyakit serius.
Vaksin oral
Vaksin hidup  diberikan secara lisan dalam bentuk tiga kapsul diambil pada hari 1, 3 dan  5,  dengan  dosis  booster  setelah  3  + tahun.
Tidak  harus  diberikan  sampai  setidaknya seminggu  telah  berlalu  sejak  pasien  telah diambil  setiap  antibiotik  yang  efektif terhadap  Salmonella. Tidak  ada  data mengenai  keamanan  pada  kehamilan  atau kemanjurannya  pada  anak-anak  di  bawah 6 tahun (dan dalam hal apapun anak harus cukup  lama  untuk  dapat  menelan  kapsul utuh).
Bentuk  oral  paling  tidak  sama  efektifnya dengan  (dan  dalam  beberapa  kasus  lebih efektif daripada) vaksin yang disuntikkan.
Ini  tidak  boleh  diberikan  kepada  wanita hamil  dan  merupakan  kontraindikasi dalam  pemulihan  mereka  dari  penyakit serius.

## Daftar Pustaka
Braunwald. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th Edition, New York, 2005 Bhutta ZA. Bhutta ZA. Typhoid fever. Demam tipus. In: Rakel P, Bope ET, eds. Conn ’s Current Therapy 200 8. Dalam: P Rakel, Bope ET, eds. Conn 's Terapi Lancar 200 8. 60th ed. 60 ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2008:chap 48. Philadelphia, Pa: Saunders
Elsevier; 2008: bab 48. Kaye KS, Kaye D. Salmonella infections
(including typhoid fever). Kaye KS, Kaye D. infeksi Salmonella (termasuk demam tifoid). In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine . In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Kedokteran. 23rd ed. 23 ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 329. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 329. Ranjan L.Fernando et al. Tropical
Infectious Diseases Epidemiology, Investigation, Diagnosis and Management, London, 2001;45:270-272 http://www.who.int/topics/typhoid_fever/e n http://www.who.int/immunization/topics/t yphoid/en/index.html http://www.jevuska.com/2008/05/10/dema m-tifoid-typhoid-fever www.medscape.com www.emedicine.com www.merck.com http://www.who.int/vaccine_research/di seases/diarrhoeal/en/index7.html http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency /article/001332.htm http://www.expat.or.id/medical/typhoid. html http://en.wikipedia.org/wiki/Typhoid_fe ver http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseasei nfo/TyphoidFever_g.htm http://prodia.meta- technology.net/populer_detail.php