## PENELITIAN
Studi Retrospektif: Profil Penggunaan Obat Analgesik  pada Pasien  Pascatonsilektomi  di  Departemen  SMF  THT-KL RSUD Dr. Soetomo Surabaya Tahun 2015-2016
A Retrospective Study: Profile of Anagesic Drugs Administration for Post Tonsillectomy Patients in SMF THT-KL Department RSUD Dr. Soetomo Surabaya 2015-2016
Tha’atam Mardhiyah  * , Maulydia Cholid ** , Muhtarum Yusuf ***
* Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia
** Departemen Anestesiologi dan Reanimasi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia
*** Departemen Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan – Kepala Leher, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia
 Korespondensi: thaatam.mardhiyah@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Pain  is  the  most  common  complaint  occurring  on  the  first  day  after tonsillectomy  and  is  a  significant  obstacle  in  the  rehabilitation  process  of  post- tonsillectomy patients. Administration of analgesics on the first day after tonsillectomy is proven to relieve pain. Researchers conducted observations on the profile of analgesic drugs administration for patients post tonsillectomy in RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Objective: To observe the profile of analgesic drugs administration for post tonsillectomy patients in SMF THT-KL Department RSUD Dr. Soetomo Surabaya 2015-2016. Methods: A descriptive retrospective study was done observing the profile of analgesic drugs  administration  regarded  on  most  analgesic  drugs  used,  multimodal  analgesia, early  and  advanced  analgesics,  age  groups  of  children  and  adults  and  route  of administration. The study also included sociodemography (sex and age) of patients and levels of pain after analgesic administration.
Result: Out  of  28  samples,  the  most  common  analgesic  group  used  was  pyrazolone (metamizol, antrain) (51.3%), and in combination therapy the most used was tramadol with  ketorolac  (33.3%).    Eight  patients  (28.6%)  out  of  28  patients  received  advanced analgesics of different types. Metamizole was the most used drugs for pediatric patients (57.7%), while in adult patients was dominated by ketorolac (50%).
Conclusion: The administration of metamizole is still a popular option in the treatment of  post-tonsillectomy  pain,  followed  by  ketorolac  for  adults  patients.  There  is  also  a combination of tramadol with ketorolac which is an option in multimodal therapy.
Keywords : analgesic; analgesic post-tonsillectomy; pain post-tonsillectomy; postoperative pain management; profile of analgesic administration post-tonsillectomy; tonsillectomy

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Nyeri  merupakan  keluhan  yang  umum  terjadi  pada  hari  pertama pascatonsilektomi dan merupakan hambatan yang signifikan dalam proses rehabilitasi. Pemberian  analgesik  yang  dimulai  sejak  hari  pertama  pascatonsilektomi  dapat meringankan  nyeri.  Peneliti  melakukan  pengamatan  terhadap  profil  penggunaan  obat analgesik pada pasien pascatonsilektomi di RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Tujuan: Mengetahui  profil  penggunaan  obat  analgesik  dalam  penanganan  nyeri  pada pasien pascatonsilektomi.
Metode: Penelitian  ini  merupakan  retrospektif  deskriptif  dengan  mengamati  profil pemberian  obat  analgesik  berdasarkan  golongan  obat  analgesik  terbanyak,  analgesik tunggal dan kombinasi, analgesik awal dan lanjutan, berdasarkan kelompok umur anak dan  dewasa  dan  cara  pemberian.  Penelitian  juga  akan  meliputi  sosiodemografi  (jenis kelamin dan umur) pasien dan tingkatan nyeri setelah pemberian analgesik.
Hasil: Dari  28  sampel,  kelompok  analgesik  yang  paling  banyak  digunakan  adalah pyazolon  (metamizol,  antrain)  (51,3%),  sedangkan  pada  terapi  kombinasi  didominasi tramadol  dengan  ketorolak  (33,3%).  Sebanyak  delapan  pasien  (28,6%)  dari  total  28 pasien menerima analgesik lanjutan dari jenis lain. Metamizol adalah obat yang paling banyak  digunakan  untuk  pasien  anak-anak  (57,7%),  sedangkan  pada  pasien  dewasa didominasi ketorolak (50%).
Kesimpulan: Pemberian  metamizol  masih  menjadi  pilihan  dalam  penanganan  nyeri pascatonsilektomi, diikuti oleh ketorolak yang paling diberikan kepada pasien dewasa. Terdapat  juga  kombinasi  tramadol  dengan  ketorolak  yang  menjadi  pilihan  pada  terapi multimodal. Jalur pemberian analgesik dengan rute intravena paling banyak dilakukan pada penanganan nyeri pascatonsilektomi.
Kata Kunci : analgesik; analgesik pascatonsilektomi; manajemen nyeri pascaoperasi; nyeri pascatonsilektomi; profil analgesik pascatonsilektomi; tonsilektomi

## PENDAHULUAN
Tonsilektomi merupakan suatu prosedur pembedahan untuk mengangkat keseluruhan  tonsila  palatina  dari  fossa tonsilaris beserta fascia yang meliputinya  dengan  cara  diseksi  atau menggunakan guillotine ( snare operation) . 1
Prosedur pembedahan tonsilektomi pada anak-anak maupun dewasa dilaksanakan lebih  dari  530.000  di  Amerika  Serikat setiap  tahunnya. 2 Di  Indonesia  sendiri belum ada pendataan nasional mengenai jumlah  operasi  tonsilektomi.  Prosedur pembedahan  tonsilektomi  dilaksanakan sebanyak 207 kasus di Rumah Sakit Dr. Hasan  Sadikin  Bandung  dalam  rentang periode  Januari  2009  hingga  Desember 2011. 3 Indikasi  absolut  dari  tonsilektomi diantaranya adalah hiperplasia adenotonsillar  dengan obstructive  sleep
apnea (OSA),  gagal  tumbuh  kembang, pertumbuhan  abnormal  dentofasial, kecurigaan  malignansi  dan  tonsilitis hemoragik.
Indikasi relatif yaitu hiperplasia adenotonsillar disertai obstruksi jalan napas, disfagia, gangguan bicara,  serta  halitosis.  Selain  itu, faringotonsilitis  rekurens  atau  kronis,
abses peritonsillar dan infeksi
streptokokus  juga  merupakan  indikasi relatif  tonsilektomi. 4 Kontraindikasi tonsilektomi  yaitu  rhinitis  dan  asma kecuali  telah  ditetapkan  diagnosis tonsilitis dengan kecenderungan perdarahan  dan  epidemi  penyakit infeksi. 5
Nyeri menurut International Association for  the  Study  of  Pain (IASP) didefinisikan sebagai pengalaman sensorik  dan  emosional  yang  tidak menyenangkan, berkaitan dengan kondisi  aktual  atau  potensial  terjadinya
kerusakan  jaringan. 6 Nyeri  dapat  juga didefinisikan  sebagai  suatu  mekanisme protektif  sebagai  tanda  bahwa  sedang atau  akan  terjadi  kerusakan  jaringan. Sensasi nyeri bersifat subjektif dan dapat juga disertai dengan respons perilaku. 7 Terdapat berbagai cara dalam pengukuran nyeri yang dapat dilakukan, diantaranya adalah pengukuran menggunakan  skala  kategorik, visual analogue scale (VAS), numerical rating scale (NRS), pengukuran nyeri multidimensional,  dan  Wong-Baker faces  pain  rating  scale (WBFS) . Penilaian nyeri yang dilakukan di RSUD Dr.  Soetomo  adalah  menggunakan wong-baker faces  pain  rating  scale (WBFS) dengan modifikasi penambahan NRS (Gambar 1).
Gambar 1 . Modifikasi Wong-Baker Faces Pain Rating Scale (WBFS) 8
Skala  nyeri  WBFS merupakan  metode penilaian  nyeri  menggunakan  gambar wajah  dengan  berbagai  ekspresi  nyeri dan  pasien  diminta  untuk  menunjuk gambar  yang  menggambarkan  seberapa besar nyeri yang dirasakan.
Meskipun tonsilektomi merupakan prosedur  yang  cukup  umum  dilakukan, terdapat  risiko-risiko  dan  berbagai variasi dalam penatalaksanaan tonsilektomi. 2 Penyebab utama morbiditas  pascatonsilektomi  adalah nyeri orofaringeal, yang dapat

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
mengakibatkan penurunan asupan, disfagia, dehidrasi, dan penurunan berat badan. 9
Nyeri  merupakan  keluhan  utama  yang terjadi  terutama  pada  hari  pertama pascatonsilektomi  dan  dapat  menjadi hambatan  yang  signifikan  dalam  proses pemulihan  pasien  pascatonsilektomi. 10 Nyeri pascatonsilektomi disebabkan oleh trauma yang terjadi pada saat dilakukan prosedur  pembedahan  dan  hal  ini  dapat menimbulkan  suatu  peradangan  akut,
gangguan  menelan.  Spasme  otot  dapat juga menyebabkan nyeri pascatonsilektomi.  Hal  ini  disebabkan karena  spasme  otot  yang  terjadi  akan menekan pembuluh darah intramuskular dan mengurangi aliran darah. Kontraksi otot  dapat  juga  menimbulkan  iskemia otot  relatif  sehingga  mengakibatkan terjadinya  kerusakan  jaringan  dan berdampak pada rangsangan nyeri. 11
Nyeri  pascatonsilektomi  meliputi  nyeri sedang  hingga  berat  yang  berlangsung hingga hari ke tujuh sampai dua minggu dengan penurunan secara gradual. 12 Pada penelitian  Guntinas-Lichius et  al. mengenai variabilitas nyeri pascatonsilektomi, skala VAS maksimal pada  pasien  yang  baru  saja  menjalani operasi  tonsilektomi  rata-rata  adalah enam  atau  termasuk  ke  dalam  kategori “nyeri sedang”. 13
Manajemen  untuk  mengatasi  nyeri pascatonsilektomi  yang  tidak  sesuai dapat meningkatkan angka kunjungan ke rumah  sakit  dan  meningkatkan  biaya pengobatan.  Untuk  itu  diperlukan perhatian  khusus  mengenani  pemberian analgesik pascatonsilektomi. 14 Analgesik merupakan  senyawa  yang  digunakan sebagai  terapi  anti  nyeri  yang  bekerja dengan cara menekan fungsi sistem saraf pusat  (SSP)  pada  jalur  perjalanan  nyeri
secara  selektif  dan  meningkatkan  nilai ambang persepsi rasa nyeri. 15 Analgesik dapat  digolongkan  menurut  struktur kimia dan cara kerjanya yaitu opioid dan golongan non-opioid.  Adapun  golongan non-opioid terdiri dari golongan salisilat, asam asetat, cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitor,  fenamat,  asam  proprionat, asetaminofen, dan pirazolon. 16
Pemberian analgesik yang dimulai sejak hari  pertama  pascatonsilektomi  telah diteliti dapat meringankan nyeri. 14
World  Health  Organization (WHO) telah  mengeluarkan  pedoman  terbaru untuk mengatasi nyeri yang disebut New Adaptation  of WHO Analgesic  Ladder . Dalam pedoman ini disebutkan penanganan  nyeri  akut  atau  nyeri pascaoperasi  dapat  diawali  dengan prosedur yang invasif seperti blok syaraf, blok epidural, patient-controlled analgesia (PCA) pump dan  dilanjutkan dengan  pemberian  opioid  kuat.  Setelah itu  pemberiannya  dapat  dilanjutkan dengan  opioid  lemah  dan  diikuti  oleh pemberian nonsteroidal anti- inflammatory  drug (NSAID) atau analgesik non-opioid (Gambar 2).
Salah satu terapi yang direkomendasikan saat  ini  sebagai  penanganan  nyeri pascatonsilektomi adalah dengan pemberian analgesik multimodal seperti NSAID dan parasetamol dengan opioid. 18 Analgesik  opioid  juga  masih menjadi pilihan utama dalam terapi nyeri pascatonsilektomi.
Beberapa juga
menyarankan  untuk  memulai  dengan pemberian NSAID dan parasetamol pada pasien  anak-anak  untuk  menghindari berbagai  efek  samping  yang  mungkin ditimbulkan analgesik opioid. Meskipun begitu,  pemilihan  obat  analgesik  untuk penanganan  nyeri  pascatonsilektomi harus  disesuaikan  dengan  tingkatan nyeri,  usia  pasien,  dan  kontraindikasi khusus pasien. 19
Gambar 2 . New Adaptation of WHO Analgesic Ladder 17

## METODE
Jenis  penelitian  ini  adalah  deskriptif retrospektif dengan mengumpulkan data hasil rekam medis kemudian dikelompokkan berdasarkan sosiodemografi  pasien,  yaitu  umur  dan jenis kelamin, tingkatan nyeri, jenis obat analgesik  dan  cara  pemberian  obat analgesik.
Besar  sampel  yang  diteliti  adalah  28 sampel  dengan  kriteria  inklusi  yakni semua rekam medis pasien pascatonsilektomi  yang  berusia  lebih dari  lima  tahun  dan  menerima  obat analgesik di ruang pulih sadar RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Pengambilan sampel pada penelitian ini menggunakan teknik total sampling seluruh pasien pascatonsilektomi  di  Departemen  SMF THT-KL  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya tahun 2015-2016. Penelitian dilakukan di Bagian
Pemasaran dan Rekam Medis RSUD Dr. Soetomo  Surabaya  dengan  rentang waktu  penelitian  yakni  bulan  Januari 2017 hingga Agustus 2017.

## HASIL
Dari  hasil  penelitian  (Tabel  1) didapatkan data jenis kelamin terbanyak pada pasien tonsilektomi adalah laki-laki (57%).  Kelompok  umur  dengan  pasien terbanyak  adalah  kelompok  5-14  tahun yaitu 21 pasien (75%) (Tabel 2).
Jumlah  pasien  kelompok  umur  anak- anak  (1-18  tahun)  lebih  banyak dibandingkan  dengan  kelompok  umur dewasa  (lebih  dari  18  tahun),  yaitu sebanyak  22  pasien  anak-anak  (78,6%) (Tabel 3).

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 1. Data karakteristik pasien pascatonsilektomi berdasarkan jenis kelamin
Tabel 2. Data karakteristik pasien pascatonsilektomi berdasarkan kelompok umur
Kelompok Umur (Tahun) Jumlah Pasien (n) Persentase (%) 5-14 21 75 15-24 3 10,71 25-44 3 10,71 45-64 1 3,58 >=65 0 0 Jumlah 28 100
Tabel 3. Data karakteristik pasien pascatonsilektomi berdasarkan kelompok usia anak- anak dan dewasa
Dari  hasil  penelitian  (Tabel  4) didapatkan  bahwa  pasien  terbanyak mengalami  “nyeri  ringan”  (35,7%). Didapatkan  pula  data  bahwa  13  pasien (46,4%) tidak dinilai tingkatan nyerinya.
Golongan obat analgesik terbanyak yang digunakan  adalah  turunan  pirazolon (metamizol, antrain), yaitu sebanyak 20 pasien  (51,3%)  (Tabel  5).  Pada  terapi awal,  metamizol  adalah  obat  tunggal terbanyak  yang  diberikan  (56%), sementara  itu  dalam  bentuk  kombinasi, tramadol  dan  ketorolak  paling  banyak diberikan (33,3%). Pada terapi lanjutan, obat  tunggal  terbanyak  yang  digunakan adalah  ketorolak  (37,5%).  Tidak  ada terapi kombinasi yang diberikan kepada pasien pada terapi lanjutan (Tabel 6).
Sebanyak  delapan  pasien  (28,6%)  dari total  28  pasien  menerima  analgesik lanjutan dengan jenis yang berbeda. Obat
analgesik  awal  yang  diganti  dengan analgesik  lanjutan  adalah  ketorolak (37,5%),  metamizol  (37,5%),  dan kombinasi  tramadol  dengan  ketorolak (25%).  Pada  penelitian  ini  tidak  dapat diketahui  alasan  pasti  penggantian  obat tersebut (Tabel 7).
Pada  pasien  anak,  obat  analgesik terbanyak  yang  digunakan  adalah metamizol (57,7%), sementara kombinasi  metamizol  dan  parasetamol menjadi  satu-satunya  obat  kombinasi yang  diberikan  kepada  pasien  anak (3,8%) (Tabel 8).
Untuk  terapi  awal,  cara  pemberian analgesik dengan jalur  intravena digunakan  pada  semua  pasien.  Adapun pada terapi lanjutan, pemberian analgesik melalui jalur intravena adalah yang terbanyak (87,5%) (Tabel 9). Jenis Kelamin Jumlah Pasien (n) Persentase (%) Laki-laki 16 57 Perempuan 12 43 Jumlah 28 100 Kelompok Umur Umur Jumlah Pasien (n) Persentase (%) Anak-anak 1-18 tahun 22 78,6 Dewasa >=19 6 21,4 Jumlah 28 100

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 4. Penilaian WBFS (Wong-Baker Faces Pain Rating Scale) pasien pasca anestesi Skala WBFS Interpretasi Jumlah Pasien (n) Persen tase (%) 0 Tidak nyeri 5 17,9 1-3 Nyeri ringan 10 35,7 4-6 Nyeri sedang 0 0 7-10 Nyeri berat 0 0 Tidak ada data 13 46,4 Jumlah 28 100 Tabel 5. Data pengobatan pasien pascatonsilektomi berdasarkan golongan obat analgesik Golongan Analgesik Jumlah Pasien (n) Persentase (%) Opioid (tramadol, morfin) 2 5,1 Turunan Salisilat (aspirin, diflunisal) 0 0 Turunan Asam Asetat (ketorolak) 12 30,8 COX-2 Inhibitor (Colecoxib, nimesulid) 0 0 Turunan Fenamat (asam mefenamat) 1 2,6 Turunan Asam Proprionat (ibuprofen) 0 0 Asetaminofen (parasetamol) 4 10,2 Turunan Pirazolon (metamizol, antrain) 20 51,3 Jumlah 39 100
Tabel 6. Data pengobatan pasien pascatonsilektomi berdasarkan penggunaan analgesik tunggal dan kombinasi
Nama Obat Analgesik awal Analgesik lanjutan Tunggal Kombinasi Tunggal Kombinasi n % n % n % n % Tramadol 0 0 2 33,3 0 0 0 0 Ketorolak 7 28 2 33,3 3 37,5 0 0 Asam Mefenamat 0 0 0 0 1 12,5 0 0 Parasetamol 2 8 1 16,7 1 12,5 0 0 Metamizol 14 56 1 16,7 1 12,5 0 0 Antrain 2 8 0 0 2 5 0 0 Jumlah 25 100 6 100 8 100 0 0

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 7. Data pengobatan pasien pascatonsilektomi berdasarkan jenis analgesik awal yang diganti dengan analgesik lanjutan Terapi Awal Terapi Lanjutan Analgesik Awal Jumlah Pasien (n) Persentase (%) Analgesik Lanjutan Jumlah Pasien (n) Persentase (%) Ketorolak 7 28 Asam Mefenamat 1 14,3 Metamizol 1 14,3 Parasetamol 1 14,3 Jumlah 3 42,9 Tramadol + Ketorolak 2 25 Ketorolak 2 100 Jumlah 2 100 Metamizol 14 56 Antrain 2 14,3 Ketorolak 1 7,1 Jumlah 3 21,4 Total 8 28,6 Tabel 8. Data jenis obat analgesik yang digunakan pasien pascatonsilektomi berdasarkan kelompok usia anak dan dewasa Nama Obat Yang Mendapatkan Terapi Analgesik Anak Dewasa n % n % Tramadol 0 0 0 0 Ketorolak 4 15,4 4 50 Asam Mefenamat 1 3,8 0 0 Parasetamol 1 3,8 2 25 Metamizol 15 57,8 0 0 Antrain 4 15,4 0 0 Tramadol + Ketorolak 0 0 2 25 Metamizol + Parasetamol 1 3,8 0 0 Jumlah 26 100 8 100 Tabel 9. Data cara pemberian obat analgesik pada pasien pascatonsilektomi Cara Pemberian Jumlah Pasien (n) Persentase (%) Terapi Awal Intravena 28 100 Peroral 0 0 Terapi Lanjutan Intravena 7 87,5 Peroral 1 12,5

## PEMBAHASAN
Dari  hasil  penelitian  didapatkan  data jenis  kelamin  terbanyak  pada  pasien tonsilektomi  adalah  laki-laki  (57%). Hasil  ini  mendukung  penelitian  yang dilakukan Sembiring di Manado, dimana dari 20 sampel didapatkan jenis kelamin laki-laki  sebanyak  55%. 20 Begitu  juga pada  penelitian  Ugras  dan  Ahmed  di Turki, dari 120 pasien tonsillitis kronis, didapatkan  66  (55%)  laki-laki. 21 Hasil berbeda didapatkan pada penelitian Fakh et  al. ,  sebanyak  56%  pasien  dari  50 pasien tonsilitis kronis di Padang adalah perempuan. 22 Pada  penelitian  yang dilakukan  Sapitri  di  RSUD  Raden Mattaher Jambi didapatkan pula dari 30 pasien  mayoritas  jenis  kelamin  adalah perempuan  17  (56,7%). 23 Terdapat perbedaan dari beberapa hasil penelitian terkait  jenis  kelamin  dominan  yang menjalani  tonsilektomi.  Hal  ini  dapat disebabkan oleh jumlah populasi sampel yang diteliti.
Berdasarkan  hasil  penelitian,  kelompok umur  dengan  pasien  terbanyak  adalah kelompok  5-14  tahun  yaitu  21  pasien (75%).  Jumlah  pasien  kelompok  umur anak-anak  (1-18  tahun)  lebih  banyak dibandingkan  dengan  kelompok  umur dewasa  (lebih  dari  18  tahun),  yaitu sebanyak 22 pasien anak-anak (78,6%).
Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan penelitian  Sapitri  tentang  karakteristik penderita tonsilitis kronis yang diindikasikan tonsilektomi di Jambi; dari 30 sampel didapatkan distribusi terbanyak  usia  5-14  tahun  (50%). 23
Penelitian yang dilakukan Fakh et al. di Padang  juga  menyebutkan  hal  yang serupa; dari 50 pasien, kelompok terbanyak  penderita  tonsilitis  kronis adalah  kelompok  umur  10-14  tahun (50%). 22 Farokah dalam penelitiannya di Semarang  juga  mendapatkan  distribusi
terbanyak  yaitu  pada  kelompok  usia delapan  tahun  (69,8%)  dari  total  38 sampel. 10
Rentang  umur  terbanyak  pasien  yang menjalani  tonsilektomi  adalah  5-14 tahun. Hal ini dikarenakan  pada usia 3- 10  tahun  terjadi  aktivitas  imunologi terbesar  tonsil  dan  gambaran  respon imun  selular  pada  tonsilitis  kronis menunjukkan  terjadinya  peningkatan deposit  antigen  pada  jaringan  tonsil. Selain itu, anak menjelang usia pertama sekolah  (lima  tahun  ke  atas)  sangat rentan  terhadap  virus  dan  bakteri  dari lingkungan sekitar, mengingat pada usia tersebut belum terbentuk sistem kekebalan yang sempurna. 24
Dari  hasil  penelitian  didapatkan  bahwa pasien-pasien  terbanyak  mengalami “nyeri ringan” (35,7%). Didapatkan pula data  bahwa  13  pasien  (46,4%)  tidak dinilai tingkatan nyerinya.
Pada  penelitian  Guntinas-Lichius et  al. mengenai variabilitas nyeri pascatonsilektomi, skala VAS maksimal pada  pasien  yang  baru  saja  menjalani operasi  tonsilektomi  rata-rata  adalah  6 atau termasuk  ke  dalam  kategori  “nyeri sedang”. 13
Terdapat berbagai faktor yang menyebabkan  tingkatan  nyeri  pasien pada  penelitian  ini  tergolong  rendah yaitu:  (1)  Komunikasi,  Informasi,  dan Edukasi  (KIE)  yang  dilakukan  oleh anestesiologis kepada pasien sudah baik sehingga persepsi nyeri rendah, (2) Nyeri adalah  sensasi  subjektif  pasien  yang berbeda  tiap  individunya,  dan  dapat diketahui  dari  penelitian  ini  bahwa ambang  nyeri  pasien  cukup  tinggi,  (3) Obat  analgesik  yang  diberikan  sudah tepat obat, tepat indikasi, tepat dosis, dan tepat  cara  pemberian  sehingga  nyeri dapat  teratasi  dengan  baik.  Nyeri  yang

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
berkurang pada pasien pascatonsilektomi setelah  menerima  analgesik  terjadi melalui proses yang berbeda tergantung dari obat analgesik yang diberikan.
Golongan obat analgesik terbanyak yang digunakan  adalah  turunan  pirazolon (metamizol, antrain), yaitu sebanyak 20 pasien  (51,3%).  Hasil  yang  sama didapatkan pada penelitian Chandra et al. di  Manado  yang  menyebutkan  bahwa metamizol  adalah  analgesik  paling banyak  yang  diberikan  kepada  pasien anak-anak  (54,55%)  dari  total  52 sampel. 25
Berdasarkan  Formularium  Nasional 2015,  metamizol  injeksi  500  mg/mL diterima sebagai tambahan pilihan terapi untuk  nyeri  pascaoperasi.  Metamizol termasuk  ke  dalam  daftar  obat  yang ditanggung  oleh  pemerintah,  hal  ini dapat menjadi salah satu alasan mengapa metamizol  paling  banyak  digunakan pada pasien pascatonsilektomi di RSUD Dr. Soetomo Surabaya.Dalam penelitian Kocum et  al. disimpulkan  bahwa parasetamol  dan  metamizol  intravena adalah  analgesik  yang  efisien  untuk digunakan pada periode awal pascatonsilektomi  pada  120  sampel anak-anak. 26 Walaupun di berbagai negara penggunaan metamizol seringkali dihindari  karena  dapat  menimbulkan efek  samping  agranulositosis,  beberapa penelitian  menunjukkan  variasi  dari risiko  agranulositosis  yang  disebabkan penggunaan metamizol. Meskipun begitu,  pasien  harus  tetap  dimonitor terutama  pada  penggunaan  metamizol jangka  panjang.  Efek  samping  yang mungkin  timbul  ini  harus  juga dibandingkan dengan efek samping obat analgesik  lainnya  yang  juga  dapat berpotensi mengancam jiwa. 27
Pada terapi awal, metamizol adalah obat tunggal terbanyak yang diberikan (56%), sementara  itu  dalam  bentuk  kombinasi, tramadol  dan  ketorolak  paling  banyak diberikan (33,3%). Pada terapi lanjutan, obat  tunggal  terbanyak  yang  digunakan adalah  ketorolak  (37,5%).  Tidak  ada terapi kombinasi yang diberikan kepada pasien pada terapi lanjutan.
Pada penelitian yang dilakukan Meilissa di Balikpapan didapatkan juga hasil yang serupa, yakni obat kombinasi terbanyak yang  digunakan  untuk  mengatasi  nyeri pascaoperasi adalah kombinasi tramadol dan ketorolak (8,47%). 28
Pencegahan  dari  nyeri  menggunakan analgesik  multimodal  telah  terbukti efektif  untuk  mengatasi  hampir  semua nyeri pascaoperasi. Teknik menggunakan  analgesik  multimodal berdasarkan empat kelas analgesik yaitu anestesi  lokal,  opioid,  NSAID  dan asetaminofen. 29 Terapi  menggunakan analgesik  multimodal  dinilai  cukup efektif  dengan  didasari  pada  prinsip farmakologi obat yaitu prinsip efek aditif dan  sinergis  antara  berbagai  golongan analgesik. Analgesik multimodal memungkinkan  untuk  dilakukannya pemberian  dalam  dosis  yang  lebih rendah sehingga dapat menghindari efek samping  dan  mempersingkat  durasi perawatan  sehingga  menurunkan  biaya pengobatan. 19
Penelitian  Enriquez  juga  menyebutkan kombinasi tramadol dan ketorolak aman dan  efektif  untuk  penanganan  nyeri pascaoperasi,  onkologis  dan  nyeri terbakar pada anak-anak. 30
Sebanyak  delapan  pasien  (28,6%)  dari total  28  pasien  menerima  analgesik lanjutan dengan jenis yang berbeda. Obat analgesik  awal  yang  diganti  dengan analgesik  lanjutan  adalah  ketorolak

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
(37,5%),  metamizol  (37,5%),  dan kombinasi  tramadol  dengan  ketorolak (25%).  Pada  penelitian  ini  tidak  dapat diketahui  alasan  pasti  penggantian  obat tersebut.
Penelitian  yang  dilakukan  Rawal et  al. menyebutkan  bahwa  persentase  pasien yang membutuhkan analgesik tambahan adalah  23%  dengan  tramadol  sebagai terapi awal, 31% dengan metamizol, dan 42% dengan Parasetamol. 31
Terdapat  beberapa  alasan  penggantian obat  analgesik  diantaranya  adalah:  (1) munculnya  keluhan  seperti  nyeri lambung  dan  mual  muntah,  (2) munculnya  efek  samping  yang  tidak diinginkan  pada  pasien  seperti  reaksi alergi  obat,  (3)  mencegah  pemberian analgesik  jangka  panjang,  (4)  persiapan kepulangan pasien, dan alasan lainnya.
Pada  pasien  anak,  obat  analgesik terbanyak  yang  digunakan  adalah metamizol (57,7%), sementara kombinasi  metamizol  dan  parasetamol menjadi  satu-satunya  obat  kombinasi yang  diberikan  kepada  pasien  anak (3,8%).
Parasetamol  dan  metamizol  intravena adalah  analgesik  yang  efisien  untuk digunakan di periode awal pascatonsilektomi  pada  anak-anak. 26
Metamizol  adalah  obat  analgesik  yang dapat  dijadikan  alternaif  bagi  pasien dengan  kontraindikasi  NSAID  atau dengan  riwayat  gangguan  pencernaan atas,  lambung  dan  ginjal.  Insiden kejadian  agranulositosis  pada  anak karena  penggunaan  metamizol  masih menjadi  kontroversi,  akan  tetapi  risiko tersebut dapat dikurangi dengan penggunaan  metamizol  untuk  jangka pendek. 32 Fieler et  al. yang  melakukan penelitian  mengenai  terapi  metamizol
untuk mengatasi nyeri pascaoperasi pada 1177  anak-anak;  menyimpulkan  bahwa pemberian metamizol intravena berguna untuk  mencegah  atau  mengatasi  nyeri pascaoperasi  dan  aman  digunakan  pada lebih  dari  1000  anak-anak.  Probabilitas terjadinya  gangguan  hemodinamik, anafilaksis,  dan  reaksi  respiratoris kurang dari 0,3%. 33
Analgesik  tramadol  pada  penelitian  ini tidak  pernah  diberikan  kepada  pasien anak-anak. Tramadol tidak direkomendasikan  sebagai  analgesik pereda  nyeri  pascabedah  pada  anak- anak. 34 Efek  samping  lebih  signifikan ditemukan  pada  penggunaan  tramadol pada anak-anak pascaoperasi tonsilektomi. 35 Pemberian  obat  analgesik  tunggal pascatonsilektomi  pada  pasien  dewasa didominasi oleh ketorolak yang diberikan  kepada  empat  pasien  dewasa (50%). Hasil yang sama didapatkan pada penelitian  Chandra et  al. yang menyebutkan obat analgesik yang paling banyak digunakan adalah obat ketorolak, sebanyak 31 pasien (59,61%), 2 pasien di antaranya  anak-anak  dan  29  pasien lainnya  dewasa. 25 Ketorolak  tidak dianjurkan  untuk  digunakan  pada anak- anak  karena  belum  adanya  penelitian yang  adekuat  mengenai  hal  ini  dan penggunaan  ketorolak  pada  pasien dewasa  dapat  ditoleransi  dengan  baik. 36
Riwijanti dalam penelitiannya mengenai efek  analgesik  pemakaian  ketoprofen dan ketorolak intravena pascatonsilektomi menyimpulkan bahwa pengamatan  tentang  nyeri,  tekanan darah, frekuensi denyut jantung, frekuensi  napas  dan  efek  samping. Ketorolak  30  mg  intravena  memiliki efektifitas analgesik lebih baik,
dibanding  dengan  ketoprofen  100  mg intravena. 37

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Untuk  terapi  awal,  cara  pemberian analgesik dengan jalur  intravena digunakan  pada  semua  pasien.  Adapun pada terapi lanjutan, pemberian analgesik melalui jalur intravena adalah yang terbanyak (87,5%).
Parasetamol  dan  metamizol  memiliki keefektifan  dan  tolerabilitas  yang  lebih tinggi apabila diberikan secara intravena pada pasien pascatonsilektomi. 38 Penelitian lain menyebutkan, parasetamol  intravena  dapat  bekerja dengan onset yang lebih cepat dan efektif dibandingkan  parasetamol  oral  dengan dosis  yang  sama. 39 Pemberian  obat analgesik dengan rute intravena memiliki keuntungan diantaranya adalah bioavailabilitasnya  penuh,  menghindari first pass dan dapat menjadi pilihan bagi pasien  tidak  sadar  atau  kesulitan  untuk menelan. 35

## KESIMPULAN
Penilaian  nyeri  terbanyak  pasien pascatonsilektomi  setelah  menerima analgesik adalah “nyeri ringan” (35,7%) dengan  skala  modifikasi  WBFS 1-4. Golongan obat analgesik terbanyak yang digunakan  adalah  golongan  pirazolon (metamizol, antrain), yaitu sebanyak 20 pasien  (51,3%).  Metamizol  adalah  obat tunggal  terbanyak  yang  diberikan  pada terapi  awal  dengan  jumlah  14  pasien (56%). Sedangkan untuk terapi kombinasi  paling  banyak  digunakan kombinasi  tramadol  dengan  ketorolak
(33,3%).  Pada  terapi  lanjutan,  obat tunggal  terbanyak  yang  digunakan adalah Ketorolak yang diberikan kepada tiga pasien (37,5%).

## DAFTAR PUSTAKA
1. Moore  K,  Dalley  A,  Agur  A.
Clinically oriented anatomy. 4 th ed. Canada: Wolters Kluwer
Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2010 2. Randel  A.  Practice  Guidelines: AAO-HNS Guidelines for Tonsillectomy  in  Children  dan Adolescents.  American  Family Physician. 2011; 84(5): 556-573 3. Atiyah  D,  Permana  A,  Hartanto  R. Indications  of  Tonsillectomy  and Adenoidectomy  in  Dr.  Hasan Sadikin General Hospital Bandung. Althea  Medical  Journal. 2015; 2(1): 128 4. Darrow  D,  Siemens  C,  Indications for Tonsillectomy and Adenoidectomy. The Laryngoscope. 2009; 112(S100): 6- 10 5. Gray  R,  Hawthorne  M,  Groves  J. Synopsis of otolaryngology. Oxford:  Butterworth-Heinemann; 1992 6. Chandra  S. Panduan  Tatalaksana Nyeri Perioperatif. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis  Anestesiologi  dan Reanimasi Indonesia; 2009
7. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel  Ke  Sistem.  Jakarta:  Buku Kedokteran EGC; 2015 8. Rasor  J,  Harris  G.  Opioid  Use  for Moderate  to  Severe  Pain.  The Journal of the American Osteopathic
Association. 2005; 105(6): 3 9. Baugh  R,  Archer  S,  Mitchell  R, Rosenfeld R, Amin R, Burns J, et al. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children. Otolaryngology  --  Head  dan  Neck Surgery. 2010; 144(1): S1-S30 10. Farokah  F.  Efektivitas  Infiltrasi Lidokain  Pada  Peritonsil  Untuk Mengurangi Nyeri Pascatonsilektomi. [Disertasi]. Semarang:  Diponegoro  University; 2012 11. Ohlms  L.  Injection  of  Local Anesthetic  in  Tonsillectomy.  Arch

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Otolaryngol  Head  Neck  Surgery. 2001; 127(10): 1276
12. Wiggins  S.  Commentary:  Pain following  pediatric  tonsillectomy and  adenoidectomy:  What  do  we know about home pain management? Pediatric Pain Letter. 2008; 10(1): 1 13. Guntinas-Lichius  O,  Geisler  K, Komann M, Schlattman P, Meissner W.  Inter-Hospital  Variability  of Postoperative Pain after Tonsillectomy: Prospective Registry-Based  Multicentre  Cohort Study.  Plos  One.  2016;  11(4):154- 155 14. Fortier  M,  MacLaren  J,  Martin  S, Perret-Karimi  D,  Kain  Z.  Pediatric Pain  After  Ambulatory  Surgery: Where's the Medication? PEDIATRICS.  2009;  124(4):588-
595.
15. Siswandono.  Kimia  Medisinal,  2 nd ed,  Surabaya:  Airlangga  University Press; 2008
16. Bhandari  G,  Shahi  K,  Parmar  N, Asad  M,  Joshi  H,  Bhakuni  R. Evaluation of analgesic effect of two different  doses  of  fentanyl  in combination  with  bupivacaine  for surgical  site  infiltration  in  cases  of modified  radical  mastoidectomy:  A double  blind  randomized  study’. Anesthesia: Essays dan Researches. 2013; 7(2): 243
17. Vargas-Schaffer  G.  Is  the  WHO Analgesic  Ladder  Still  Valid? Canada  Family  Physician . 2010;
56(6): 514-517 18. Walker  S,  Pain  after  surgery  in children. Current Opinion in Anaesthesiology. 2015; 28(5): 570- 576 19. Buvanendran A, Kroin JS. Multimodal Analgesia for Controlling  Postoperative  Pain.
Wolters  Kluwer  Health.  2009;  22, hal 588-593
20. Sembiring  RO,  John  P,  Olivia  W.
Identifikasi bakteri dan uji kepekaan terhadap  antibiotik  pada  penderita tonsilitis di poliklinik THT-KL BLU RSU.  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou Manado  periode  November  2012- Januari  2013.  Skripsi.  Manado: Fakultas  Kedokteran  Universitas Sam Ratulangi; 2013
21. Ugras  S,  Ahmed  K.  Chronic tonsillitis  can  be  diagnosed  with histopahologic  findings.  European Journal of General Medicine. 2008;
5(2): 95-103 22. Fakh  IM,  Novialdi,  Elmatris. Karakteristik Pasien Tonsilitis Kronis  pada  Anak  di  Bagian  THT- KL  RSUP  Dr.  M.  Djamil  Padang
Tahun  2013.  Jurnal  Kesehatan
Andalas. 2016; 5(2): 439
23. Sapitri  V.  RSUD  Raden  Mattaher Jambi.  Jambi:  Fakultas  Kedokteran dan  Ilmu  Kesehatan  Universitas Jambi; 2013
24. Soepardi  EA.  Buku  ajar  ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala & leher. Edisi Ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007
25. Chandra  C,  Tjitrosantoso  H,  Lolo WA.  Studi  Penggunaan  Obat
Analgesik  Pada  Pasien  Cedera Kepala (Concussion) di RSUP Prof. Dr.  R.  D  Kandou  Manado  Periode Januari-Desember 2014. Pharmacon. 2016; 5(2): 194-204 26. Kocum  AI,  Sener  M,  Caliskan  E, Bozdogan  N,  Micozkadioglu  D,
Yilmaz  I,  et  al.  Intravenous paracetamol  and  dipyrone  for postoperative  analgesia  after  day- case  tonsillectomy  in  children:  a prospective,  randomized,  double blind,  placebo-controlled  study. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology.  2013;  79(1): 89-94

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
27. Grundmann U, Wornle C, Biedler A, Kreuer  S,  Wrobel  M,  Wilhelm  W. The  Efficacy  of  the  Non-Opioid
Analgesics  Parecoxib,  Paracetamol and  Metamizol  for  Postoperative Pain Relief After Lumbar Microdiscectomy. Anesthesia & Analgesia. 2006; 103(1): 217-222 28. Meilissa,  G.  Pola  Penggunaan
Analgesik  pada  Pasien  Closed  dan Opened  Fraktur  yang  Menjalani Bedah  Ortopedi  dan  Rawat  Inap  di Rumah Sakit Pertamina Balikpapan Periode  Januari  2006-Januari  2007. [Tesis]  Surabaya:  Univesity  of
Surabaya; 2007 29. Lonnqvist PA, Morton NS. Postoperative  Analgesia  in  Infants and  Children.  British  Journal  of Anesthesia. 2005: 95(1): 59-68 30. Enriquez  ARV.  Analgesic  Efficacy and Security of Ketorolac/Tramadol Combination  In  Children.  Revista Mexicana de Pediatria. 2011; 78(2): 61-65
31. Rawal  N,  Renee  A,  Anders  A, Torbjorn  O,  Jan  H.  Postoperative analgesia at Home After Ambulatory  Hand  Surgery:  A Controlled Comparison of Tramadol, Metamizol, and Paracetamol. Anesthesia & Analgesia. 2001; 92(2):347-351 32. Konijnen-Peters J, Van der Heijden C,  Ekhart  C,  Bos  J,  Bruhn  J, Kramers C. Metamizole (Dipyrone) as  an  Alternative  Agent  in Postoperative  Analgesia  in  Patients with Contraindications for Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs.  Pain  Practice.  2017;  17(3): 402-408 33. Fieler  M,  Eich  C,  Becke  K,  Badelt G,  Leimkuhler  K,  Messroghli  L. et al .  Metamizole  for  Postoperative Pain  Therapy  in  1177  Chlidren:  A Prospective, Multicentre,
Observational, Postauthorisation Safety  Study. European  Journal  of
Anaesthesiology.  2015;  32(12): 839-43 34. Badan Pengawas Obat dan Makanan. Analgesik opioid. 2017 35. Friedrichsdorf  S,  Postier  A,  Foster L, Lander T, Tibesar R, Lu Y. et al. Tramadol versus codeine/acetaminophen after pediatric tonsillectomy: A prospective, double-blinded, randomized controlled trial.  Journal of  Opioid  Management.  2015; 11(4): 283-294 36. Lynn AM, Bradford H, Kantor ED. Postoperative Ketorolac Tromethamine Use in Infants Aged 6-18  months:  The  Effect  on Morphine Usage, Safety Assesement,  and  Stereo-spesific Pharmacokinetics.  National  Library of  Medicine  National  Institutes  of Health, 2007; 104(5):1040-51 37. Riwijanti ME. Evaluasi Efek Analgesi Pemakaian Ketoprofen dan Ketorolak Intravena Pascatonsilektomi. [Disertasi]. Semarang: Universitas Diponegoro; 2001
38. Sener  M,  Kocum  A,  Caliskan  E, Yilmaz  I,  Caylakli  F,  Aribogan  A.
Administration  of  Paracetamol Versus  Dipyrone  By  Intravenous Patient-Controlled  Analgesia  for Postoperative Pain Relief in Children After Tonsillectomy. Brazilian Journal of Anesthesiology, 2015; 65(6): 476-82 39. Moller  PL,  Sindet-Pedersen  S, Petersen CT, Juhl GI, Dillenschneider  A,  Skoglund  LA. Onset of Acetaminophen Analgesia: Comparion of Oral and Intravenous
Routes  After  Third  Molar  Surgery. British  Journal  of  Anaesthesia, 2005; 94(5): 64