## Problema Malnutrisi di Rumah Sakit

## Hertanto Wahyu Subagio, Niken Puruhita, Annta Kern
Malnutrisi di rumah sakit merupakan hal penting yang seringkali terlewatkan  pada  penanganan  pasien.  Prevalensi  yang  sangat tinggi, komplikasi yang bervariasi tingginya mortalitas dan biaya yang  harus  ditanggung  akibat  malnutrisi  mengharuskan penanganan  yang  bersifat  multidisiplin  dan  terintegrasi  pada pasien dengan malnutrisi atau berisiko malnutrisi.   Kendala yang dihadapi pada penatalaksanaan pasien malnutrisi di rumah sakit adalah  belum  tersedianya  protokol  atau  kurangnya  komunikasi antar pengelola pasien baik dokter termasuk dokter spesialis gizi, ahli gizi, perawat maupun ahli farmasi. Pembentukan tim terapi gizi diharapkan dapat mengatasi masalah gizi di rumah sakit dan mendukung terapi medis dokter penanggung jawab pasien.
Kata kunci : malnutrisi di rumah sakit, terapi gizi, tim terapi gizi

## Bagian/KSM Gizi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Hospital malnutrition is an important but frequently overlooked during the course of therapy. An obvious high prevalence, various complications,  higher  mortality  and  health  care  cost  due  to hospital  malnutrition  enforce  a  multidiscipline  and  integrative approach for malnourished patients or those who are at risk for hospital malnutrition.  Some obstacles found during nutrition care for malnourished patients are availability of protocols and lack of communication  amongst  doctors,  nurses,  dietitians  and pharmacists. The presence of Nutrition Support Team (NST) may be able to overcome malnutrition in the hospital and thus support the care of patients.
Keywords  : hospital  malnutrition,  nutrition  therapy,  nutrition support team
Abstract Hospital malnutrition Review Article Med Hosp 2016; vol 3 (3) : 143–146

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Perhatian  pada  masalah  malnutrisi  yang  terjadi  pada pasien  rawat  inap  dimulai  sejak  tahun  1974,  semenjak dimuatnya  artikel  dalam  Nutrition  Today  yang  ditulis oleh Charles Butterworth, Jr dengan judul “The Skeleton in  the  Hospital  Closet,” .  Dalam  artikel  tersebut, Butterworth  menunjukkan  berbagai  contoh  kekeliruan dalam  menangani  pasien,  sebagai  akibat  kurang
1 dipertimbangkannya aspek gizi pasien.  Malnutrisi pada pasien yang dirawat di rumah sakit terjadi baik di negara miskin maupun di negara maju.
Prevalensi  malnutrisi  rumah  sakit  di  berbagai 2,3 belahan dunia sangat tinggi.  Berbagai penelitian yang dilakukan  di  seluruh  dunia,  melaporkan  13–69%  dari pasien rawat inap mengalami malnutrisi. Berdasar pada pemeriksaan  anthropometri,  prevalensi  malnutrisi  di rumah  sakit  bisa  mencapai  angka  50%.  Prevalensi malnutrisi di rumah sakit pada anak-anak sedikit lebih rendah dengan kisaran antara 6–32 %. Apabila parameter laboratorium  dilibatkan,  seperti  kadar  albumin  atau
hematokrit  maka  prevalensi  bisa  menjadi  jauh  lebih 4,5 tinggi.  Data yang didapatkan dari RSCM Jakarta bahwa prevalensi malnutrisi pada pasien bedah digestif sebesar 45,9%  pada  tahun  2009,  sedangkan  data  di  RSHS Bandung 71,8% pasien rawat inap mengalami malnutrisi. 6 Di RS Kariadi Semarang berdasarkan hasil skrining gizi menggunakan SGA didapatkan 47% pasien berada pada kondisi  malnutrisi  berat.  Tentu  saja  hal  ini  akan menimbulkan  berbagai  macam  komplikasi  yang nantinya  dapat  meningkatkan  pembiayaan  serta meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas.

## Konsekuensi malnutrisi pada pasien di RS
Malnutrisi biasanya dikaitkan dengan komplikasi infeksi maupun  non  infeksi,  lamanya  masa    tinggal  di  rumah sakit,  tingginya  angka  readmisi  dan  peningkatan
2,3 morbiditas  serta  mortalitas.   Dari  berbagai  penelitian yang lebih baru didapatkan sekurangnya 1/3 (sepertiga) pasien telah menderita malnutrisi saat admisi ke rumah sakit.  Bila  tak  mendapat  perhatian  maka  dua  pertiga

## Medical Progress
sisanya  akan  mengalami  penurunan  status  gizi  selama perawatan,  sebagai  akibat  adanya  efek  samping pengobatan,  hilangnya  nafsu  makan,  problema gastrointestinal yang dialami dan berbagai pembatasan 7-9 makan  terkait  dengan  penegakan  diagnosis.   Sekitar 38%  pasien  yang  pada  saat  admisi  tidak  mengalami malnutrisi,  dapat  mengalami  penurunan  status  gizi 10 selama tinggal di rumah sakit.  Baik pasien yang telah menderita malnutrisi saat admisi, maupun yang menjadi malnutrisi  selama  perawatan  akan  mengalami  rawat inap yang lebih panjang dan biaya pengobatan yang lebih besar. Pada kelompok khusus yaitu pasien geriatri, risiko malnutrisi  selama  perawatan  lebih  besar  apalagi  yang menderita penyakit kronis dan penyakit penyerta, seperti kanker  dan  kardiovaskuler.  Depresi,  perasaan kehilangan  dan  hidup  sendiri  merupakan  penambah 11-13 besar risiko malnutrisi pada pasien lanjut usia.
Luaran dan akibat malnutrisi di rumah sakit telah banyak  diteliti  dan  hasilnya  menunjukkan  bahwa malnutrisi  memberikan  beban  pembiayaan  yang signifikan pada sistem pelayanan kesehatan khususnya di  rumah  sakit.  Malnutrisi  pada  pasien  bedah mempunyai  risiko  infeksi  2-3  kali  untuk  mengalami infeksi  pasca  bedah  dibanding  pasien  yang  tidak mengalami  malnutrisi.  Pasien  rawat  inap  yang mengalami malnutrisi mempunyai risiko dua kali lipat 14,15 untuk  mendapatkan 'pressure  ulcer' . Peningkatan risiko  infeksi  dan 'pressure  ulcer' dapat  memperlama masa rawat di rumah sakit dan menambah beban biaya. Malnutrisi  ternyata  berkorelasi  positif  dengan  lama perawatan  di  rumah  sakit,  angka  readmisi,  biaya 16 pengobatan  dan  mortalitas  pasien.   Evaluasi  data Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) di AS pada tahun  2010  mendapatkan  fakta  bahwa  pasien  dengan malnutrisi rata- rata mengalami rawat inap sekitar 12,6 hari,  sementara  rerata  lama  rawat  inap  pasien  tanpa malnutrisi  hanya  4,4  hari.  Malnutrisi  berpotensi meningkatkan biaya sekurangnya 3 (tiga) kali lipat biaya 17 perawatan.
Dari  sudut  pandang  lain,  berbagai  penelitian menunjukkan  bahwa  penanganan  malnutrisi  di  rumah sakit  menghasilkan  luaran (outcome) yang  lebih  baik dibandingkan  tanpa  penanganan  malnutrisi  secara serius.  Luaran-luaran  tersebut  antara  lain  adalah penurunan  insiden 'pressure  ulcers' sampai  25%, p e n u r u n a n   k o m p l i k a s i   s e c a r a   k e s e l u r u h a n , pengurangan rerata masa rawat sekitar 2 hari, penurunan kejadian  readmisi  sebesar  28%,  penurunan  mortalitas 18-22 dan peningkatan kualitas hidup pasien.
Kendala  yang  dihadapi  pada  penanganan  masalah malnutrisi di rumah sakit
Tingginya  prevalensi  malnutrisi  di  rumah  sakit  harus disikapi  secara  cermat  dan  tepat  mengingat  dampak negatif  yang  ditimbulkan.  Hasil  dari  berbagai  studi
tersebut  memperjelas  bahwa  peningkatan  perhatian pada  penanganan  masalah  malnutrisi  di  rumah  sakit seharusnya merupakan prioritas. Tahap skrining untuk mengidentifikasi malnutrisi atau risiko pasien menderita malnutrisi  saat  admisi  serta  pemberian  terapi  pada malnutrisi  yang  diderita  pasien  dalam  perawatan merupakan  strategi  yang 'low-cost' dan  efektif  dalam meningkatkan luaran pasien (komplikasi, readmisi dan mortalitas).
Sekalipun sudah menyadari arti penting masalah malnutrisi di rumah sakit, tetap saja dalam berbagai studi ditemukan berbagai hambatan dalam penyelenggaraan penanganan  malnutrisi  di  rumah  sakit.  Studi  yang dilakukan  di  Taiwan  dan  Kanada  melaporkan  bahwa hanya  sebagian  kecil  staf  rumah  sakit  yang  dapat mengidentifikasi keadaan malnutrisi pada pasien rawat 6 inap.  Skrining saat admisi yang tidak teliti masih sering ditemui, berakibat munculnya kasus malnutrisi yang tak teridentifikasi  yang  pada  gilirannya  berakibat  tidak mendapatkan terapi yang adekuat. Pelaksanaan skrining gizi  yang  belum  dilakukan  dengan  baik  ini  biasanya terkait ketersediaan tenaga terdidik di bidang gizi yang belum mencukupi, kurang dilibatkannya perawat (yang merupakan  petugas  di  lini  terdepan  dalam  pelayanan) dalam  pelayanan  gizi  atau  belum  tersedianya  protokol 23,24 skrining  di  rumah  sakit. Kendala  lain  yang  terjadi adalah  kurangnya  komunikasi  antara  tenaga  medis (antara  DPJP  utama  dengan  DPJP  lain),  antara  dokter dengan  perawat  dan  antara  dokter  dengan  ahli  gizi.6 Terapi gizi sering pula terlambat diberikan sebagai akibat konsultasi yang terlambat dari dokter penanggung jawab 25 pelayanan.
Berbagai  protokol  yang  berkait  dengan  alur skrining  dan  assesmen  gizi  pasien,  alur  penanganan pasien  yang  memasukkan  gizi  dalam  salah  satu  point tatalaksana  pasien  di  rumah  sakit,  konsultasi  gizi,  tata cara pemesanan diet, distribusi makanan dan monitoring evaluasi  gizi  dibutuhkan  untuk  memperlancar  proses terapi gizi di rumah sakit. Namun sampai saat ini belum semua  rumah  sakit  memiliki  protokol-protokol  yang terkait  skrining  dan  asesmen  gizi.  Sebagai  akibatnya skrining  gizi  belum  dapat  dilaksanakan  secara  rutin, tidak  semua  pasien  mendapatkan  terapi  gizi  dan rekomendasi diit rata-rata hanya terimplementasi pada
26 42%  kasus.   Di  bagian  akhir  pelayanan,  saat  pasien mengkonsumsi  makanan,  ternyata  tidak  luput  dari masalah.  Sebagian  besar  pasien  tak  bisa  makan  sendiri tanpa  bantuan.  Tak  tersedianya  tenaga  yang  khusus memberikan  pelayanan  tersebut,  sementara  perawat juga  mempunyai  tugas  lain,  menyebabkan  lebih  dari
27 separuh pasien tak menghabiskan makanannya.
Tim  multidisplin  pada  penanganan  masalah  gizi  di rumah sakit
Terapi gizi adalah suatu bentuk pelayanan yang terdiri
dari pelayanan gizi klinik yang merupakan bagian dari pelayanan  medis  dan  asuhan  gizi  yang  mencakup asesmen, penyediaan makan sampai dengan monitoring dan evaluasi gizi. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Weinsier dan Hasel memperlihatkan adanya penurunan angka  kematian  sebesar  23%,  penurunan  lama  rawat sebesar 11,6% dan penurunan readmisi sebesar 43% pada pasien  rawat  inap  yang  mendapatkan  terapi  gizi  oleh suatu  tim  terpadu.  Penelitian  Isenring  juga m e m p e r l i h a t k a n   b a h w a   p a s i e n   k a n k e r   y a n g mendapatkan  radioterapi  dan  terapi  gizi  oleh  tim terpadu sedikit yang mengalami penurunan berat badan
6 dan penurunan status gizi.
Tim  terpadu  yang  memberikan  terapi  gizi  pada pasien rawat inap dengan malnutrisi terdiri dari dokter spesialis gizi, dietisien, perawat dan ahli farmasi klinis. Masing-masing  anggota  tim  mempunyai  tugas  sendiri yang  tujuan  utamanya  adalah  memberikan  terapi  gizi sehingga  kejadian  malnutrisi  di  rumah  sakit  dapat dicegah atau dikurangi.
Tim  terapi  gizi  di  rumah  sakit  bertugas  sejak dilakukannya  skrining  gizi.  Skrining  gizi  dapat dilakukan  oleh  perawat  yang  sudah  mendapatkan pelatihan melakukan skrining gizi. Pasien dengan hasil skrining  malnutrisi  dilakukan  pengelolaan  lanjut  oleh tim  terapi  gizi.  Asesmen  lanjut  dimulai  dengan anamnesis yang dilakukan oleh dokter spesialis gizi dan dietisien. Pemeriksaan fisik dan klinis, interpretasi hasil laboratorium  dan  pemeriksaan  penunjang  lainnya, penetapan diagnosis gizi, terapi gizi dan preskripsi gizi dilakukan oleh dokter spesialis gizi. Dietisien melakukan analisis  asupan  makan  dan  penyediaan  makanan, sedangkan perawat melakukan pemantauan tanda vital, keseimbangan cairan serta perkembangan penyakit dan keluhan pasien terkait terapi gizi. Diskusi dan koordinasi antar  anggota  tim  terapi  gizi  dapat  dilakukan  untuk mengoptimalkan  hasil  terapi  gizi.  Hasil  asesmen  dan terapi  gizi  oleh  tim  terapi  gizi  ini  dilaporkan  kepada dokter penanggung jawab pasien sebagai masukan dan bahan  pertimbangan  terapi  secara  keseluruhan. Keberadaan tim terapi gizi diharapkan dapat mengatasi problema  malnutrisi  di  rumah  sakit  dan  mendukung 28 terapi dokter penanggung jawab pasien.
Komitmen  rumah  sakit  yang  lebih  jelas  pada penanganan  malnutrisi  pasien,  komunikasi  antara manajemen  rumah  sakit  dengan  klinisi,  komunikasi antar klinisi pemberi pelayanan pada pasien, komunikasi antara  klinisi  dengan  penyedia  makanan  dan ketersediaan  berbagai  protokol  menjadi  hal-hal  yang penting  untuk  diupayakan  agar  pelayanan  gizi  pada 27 pasien di rumah sakit dapat terselenggara dengan baik.

## SIMPULAN
Sampai  saat  ini  prevalensi  malnutrisi  di  rumah  sakit masih  tinggi  baik  pada  pasien  dewasa  maupun  anak-
anak.  Tingginya  angka  malnutrisi  di  rumah  sakit menyebabkan  peningkatan  lama  masa  rawat, peningkatan angka infeksi, peningkatan angka kematian, peningkatan  readmisi  dan  peningkatan  pembiayaan perawatan  di  rumah  sakit.  Terapi  gizi  harus  dilakukan untuk  mengatasi/mencegah  malnutrisi  di  rumah  sakit sehingga  berbagai  kejadian  akibat  malnutrisi  di  rumah sakit  dapat  diturunkan.  Berbagai  kendala  untuk mengatasi/menurunkan  angka  malnutrisi  di  rumah sakit masih banyak  dijumpai. Diperlukan komitmen dari berbagai  pihak  untuk  mengatasi  hal  tersebut.  Langkah awal yang dilakukan adalah menyediakan protokol yang diperlukan untuk melaksanakan terapi gizi. Selanjutnya perlu dibentuk tim terapi gizi yang bertugas melakukan skrining  gizi,  assesmen  gizi,  terapi  gizi,  penyediaan preskripsi gizi serta monitoring evaluasi gizi. Kunci akhir dari  upaya  untuk  mengatasi  malnutrisi  di  rumah  sakit adalah  kerjasama  dan  komunikasi  yang  baik  antara dokter  penanggung  jawab  pasien,  dokter  lain  yang terkait, perawat dan dietisien.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Butterworth  C.  The  skeleton  in  the  hospital  closet. Nutrition Today . 1974;9(2):4–8.
2. Fuchs  V,  Mostkoff  D,  Salmeán  GG,  Amancio  O.  Nutritional status  in  hospitalized  patients  in  a  public  hospital  in  Mexico City. Nutr Hosp. 2008;23:294–303.
3. Joosten KF, Hulst JM. Prevalence of malnutrition in pediatric hospital patients. CurrOpinPediatr. 2008;20:590–6.
4. Hendricks KM, Duggan C, Gallagher L, Carlin AC, Richardson DS,  Collier  SB  et  al.  Malnutrition  in  hospitalized  pediatric patients. Arch PediatrAdolesc Med. 1995;149:1118–22.
5. Planas M, Audivert S, Pérez-Portabella C, Burgos R, Puig- grós C, Casanelles JM et al. Nutritional status among adult patients admitted to a university-affiliated hospital in Spain at the time of genoma. ClinNutr. 2004;23:1016–24.
6. Nurparida,IS; DH,Dewi M; Arisanti, N. Peran Tim Terapi Gizi Dalam Mengatasi Malnutrisi Pasien Selama dirawat di Rumah Sakit: Suatu Kajian Literatur.
7. Coats KG, Morgan SL, Bartolucci AA, Weinsier RL. Hospital- associated  malnutrition:  a  reevaluation. J  Am  Diet  Assoc . 1992;93:27–33.
8. Giner M et al. In 1995 a correlation between malnutrition and poor  outcome  in  critically  ill  patients  still  exists. Nutrition . 1996;12:23–29.
9. Thomas DR, Zdrowski CD, Wilson MM, Conright KC, Lewis C, Tariq  S,  et  al.  Malnutrition  in  subacute  care. Am  J  ClinNutr . 2002;75:308–313.
10. Braunschweig C, Gomez S, Sheean PM. Impact of declines in nutritional status on outcomes in adult patients hospitalized for more than 7 days. J Am Diet Assoc . 2000;100:1316–1322.
11. Furman,  E.F.  Undernutrition  in  older  adults  across  the continuum of care. J GerontolNurs . 2006;32(1):22–27.
12. Wells JL, Dumbrell AC. Nutrition and aging: assessment and treatment  of  compromised  nutritional  status  in  frail  elderly adults. ClinInterv Aging . 2006;1(1):67–79.
13. Maher D, Eliadi C. Malnutrition in the elderly: an unrecognized h e a l t h   i s s u e . J o u r n a l   o f   N u r s i n g .   A v a i l a b l e   a t http://rnjournal.com/journal-of-nursing/malnutrition-in- the-elderly-an-unrecognized-health-issue.
14. Banks M, et al. Malnutrition and pressure ulcer risks in adults in
Australian health care facilities. Nutrition . 2010;26:896–901.
15. Fry DE, Pine M, Jones BL, Meimban RJ. Patient characteristics and  the  occurrence  of  never  events. Arch  Surg . 2010;145:148–151.
16. BarkerLA,  GoutBS,  CroweTC.  Hospital  malnutrition: prevalence,  identification  and  impact  on  patients  and  the healthcare system. Int J Environ Res Public Health . 2011;8:514- 527.
17. Corkins  MR,  Guenter  R,  Di-Maria-Ghalili  RA,  et  al. Malnutrition diagnoses in hospitalized patients: United States, 2010. JPEN . 2014;38:186–195.
18. Davidson W, Ash S, Capra S, Bauer J. Weight stabilisation is associated with improved survival duration and quality of life in unresectable pancreatic cancer. ClinNutr . 2004;23:239–247.
19. Moses  AW,  Slater  C,  Preston  T,  et  al.  Reduced  total  energy expenditure  and  physical  activity  in  cachectic  patients  with pancreatic cancer can be modulated by an energy and protein dense oral supplement enriched with n-3 fatty acids. Br J Cancer . 2004;90:996–1002.
20. Payette H, Boutier V, Coulombe C, Gray-Donald K: Benefits of nutritional  supplementation  in  free-living,  frail, undernourished  elderly  people:  A  prospective  randomized community trial. J Am Diet Assoc . 2002;102:1088–1095.
21. Isenring  EA,  Capra  S,  Bauer  JD.  Nutrition  intervention  is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal  or  head  and  neck  area. Br  J  Cancer .
2004;91:447–452.
22. Beattie AH, Prach AT, Baxter JP, Pennington CR. A randomised controlled  trial  evaluation  the  use  of  enteral  nutritional supplements  postoperatively  in  malnourished  surgical patients. Gut . 2000;46:813–818.
23. Tappenden  KA,  Quatrara  B,  Parkhurst  ML,  Lamone  AM, Fanjiang G, Zeigler TR. Critical role of nutrition in improving quality  of  care:  an  interdisciplinary  call  to  action  to  address hospital  malnutrition. JPEN  J  Parenter  Enteral  Nutr . 2013;37(4);482–497.
24. Willard  C,  Luker  K.  Working  with  the  team:  strategies employed  by  hospital  cancer  nurse  specialists  to  implement their role. J ClinNurs . 2007;16(4):716–724.
25. Somanchi M, Tao X, Mullin GE. The facilitated early enteral and dietary management effectiveness trial in hospitalized patients with  malnutrition. JPEN  J  Parenter  Enteral  Nutr . 2011;35:209–216.
26. Skipper  A,  Young  M,  Rotman  N,  Nagl  H.  Physicians' implementation of dietitians' recommendations: a study of the effectiveness of dietitians. J Am Diet Assoc . 1994;94:45–49.
27. Hiesmayr  M,  Schindler  K,  Pernicka  E,  et  al.  Decreased  food intake is a risk factor for mortality in hospitalised patients: the Nutrition Day survey 2006. ClinNutr . 2009;28:484–491.
28. Direktorat  Jenderal  Bina  Pelayanan  Medik  Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penyelenggaraan Tim Terapi Gizi di Rumah Sakit. 2009:7–16.

## Medica Hospitalia
| Vol. 3, No. 3, Mei 2016