## ANALISIS BIAYA PENGOBATAN PENYAKIT GINJAL KRONIS RAWAT INAP DENGAN HEMODIALISIS  DI RUMAH SAKIT

## COST ANALYSIS OF INPATIENT HEMODIALYSIS IN THE TREATMENT OF CHRONIC KIDNEY DISEASE AT HOSPITAL
Metty Azalea, Tri Murti Andayani, Satibi Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta

## ABSTRAK
Gangguan  fungsi  ginjal  merupakan  salah  satu  permasalahan  utama  kesehatan  masyarakat  Indonesia.  Pada  era  Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)  pembiayaan  kesehatan  pada  Fasilitas  Kesehatan  Rujukan  Tingkat  Lanjutan (FKRTL) menggunakan tarif Indonesian Case Based Group (INA-CBGs), tetapi seringkali biaya riil lebih besar dari tarif INA-CBGs. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui  rata-rata  biaya  pengobatan  pasien  penyakit  ginjal  kronis  (PGK)  rawat  inap  dengan  hemodialisis  serta  mengetahui komponen biaya yang paling berpengaruh terhadap tarif rumah sakit, faktor-faktor yang mempengaruhi besarnya biaya pengobatan PGK dan perbedaan antara biaya riil dengan tarif INA-CBGs.
Jenis penelitian adalah analitik cross-sectional dengan perspektif rumah sakit. Data diambil secara retrospektif pada bulan Januari-April  2016.  Subjek  penelitian  adalah  pasien  PGK  rawat  inap  dengan  hemodialisis.  Data  yang  diperoleh  dianalisis menggunakan analisis deskriptif, uji korelasi Spearman dan uji one sample t-test.
Pasien yang memenuhi kriteria inklusi sebanyak 47 episode rawat inap. Rata-rata biaya riil pengobatan pasien PGK rawat inap dengan hemodialisis dengan tindakan operatif per episode rawat inap sebesar Rp.23.732.520,02 ± Rp.19.142.379,09 dan non operatif  sebesar  Rp.12.800.910,61  ±  Rp.6.409.290,00.  Pada  kelompok  biaya  operatif    komponen  terbesar  adalah  biaya  tindakan medis operatif sebesar 29,39% dan pada kelompok non operatif biaya yang terbesar pada biaya pelayanan penunjang medis sebesar 27,12%. Faktor yang mempengaruhi biaya pengobatan pasien PGK rawat inap dengan hemodialisis adalah komorbid, frekuensi HD dan LOS. Perbedaan antara biaya riil dan tarif INA-CBGs terdapat pada kelompok N-4-10-II Kelas I; N-4-10-II Kelas II; N-4-10-III; N-4- 10-I Kelas I dan  selisih tarif rumah sakit dan tarif INA-CBGs sebesar Rp.225.632.939,96.
Kata Kunci: penyakit ginjal kronis , analisis biaya, INA-CBGs, hemodialisis

## ABSTRACT
Impaired renal function is one of the main health problems which happens in Indonesia. When National Health Insurance (NHI) was implemented, the health financing given at the Referral Health Facility was based on the tariff of Indonesian Case  Based Group (INA-CBGs). However, most often the real cost is much bigger than the tariff set by INA-CBGs. This study aims to find out the average inpatient treatment cost for the chronic kidney disease with hemodialysis and to find the most significant component  that i nfluences the hospital’s tariff; the factors influencing the total treatment cost and the difference between real cost and IN A- CBGs’ tariff.
This  study  was  a  cross-sectional  analytical  research  with  the  perspective  of  hospital  and  retrospective  data  gathering method. The subject of this study was chronic kidney disease in-patients treated with hemodialysis who met inclusive criteria. The subject  in  this  research  had  47  inpatient  episodes.  The  patient  characteristic  analysis  employed  descriptive  statistics,  the  factors influencing the hospital cost analysis used Spearman correlation, and the tariff differences analysis employed one sample t test.
The findings showed that on average, the real inpatient treatment cost for chronic kidney disease with hemodialysis with operative  treatment  per  patient  per  treatment  episode  was  IDR.23,732,520.02  ±  IDR.19,142,379.09  and  with  non-operative treatment  was  IDR.12,800,910.61  ±  IDR.6,409,290.00.  In  operative  treatment  category,  the  most  significant  component  was  the operative  medical  treatment  cost  as  much  as  29.39%.  Meanwhile,  in  non-operative  treatment  category,  the  most  significant component  was  the  medical  support  service  cost  as  much  as  IDR.  111,085,001.00  27.12%.  Further,  the  factors  influencing  the inpatient treatment cost was comorbid, frequency of HD and LOS. Therefore, the difference between real cost and INA- CBGs’s tariff was in N-4-10-II Class I; N-4-10-II Class II; N-4-10-III; N-4-10-I Class I and the tariff difference was IDR. 225,632,939.96.
Keywords: chronic kidney disease, cost analysis, INA-CBGs, hemodialysis

## PENDAHULUAN
Gangguan  fungsi  ginjal  merupakan salah  satu  permasalahan  utama  kesehatan masyarakat Indonesia. Saat ini diperkirakan 25

## Korespondensi:

## Metty Azalea
Magister Manajemen Farmasi, Universitas Gadjah Mada Jl. Sekip Utara Yogyakarta Email   : azalea_metty@yahoo.com
juta  penduduk  Indonesia  mengalami  gangguan fungsi  ginjal  karena  hipertensi  dan  diabetes. Pertumbuhan  kasus  ginjal  kronis  stadium  akhir di  Indonesia  mencapai  2000  kasus  baru/tahun. Dari  70,000  kasus  ginjal  tahap  akhir  di Indonesia, 10% diantaranya menjalani hemodialisis (Kemenkes RI, 2015).
Sejak  1  Januari  2014    Indonesia  telah memasuki  era  Jaminan  Kesehatan  Nasional (JKN)  dan  mulai  menerapkan  pola  pembayaran JKN  kepada  fasilitas  kesehatan  tingkat  lanjut adalah dengan sistem Indonesia Case Base Group (INA-CBGs).  Perawatan pasien PGK rawat inap dengan hemodialisis seringkali terdapat perbedaan  perhitungan  tarif  rumah  sakit  yang tarif  rumah  sakitnya  lebih  besar  daripada  tarif INA-CBGs.  Selisih  tarif  tidak  boleh  dibebankan pada pasien (Kemenkes RI, 2014). Apabila hal ini terjadi  terus  menerus  akan  menyebabkan kerugian  pada  pihak  rumah  sakit,  sehingga perlu  dilakukan  penelitian  analisis  biaya pengobatan  pasien  PGK  rawat  inap  dengan hemodialisis.
Menyongsong  era  JKN  telah  dilakukan beberapa  penelitian  tentang  perbandingan antara tarif rumah sakit dengan tarif INA-CBGs pada berbagai kasus seperti fraktur (Munawaroh, 2014), diabetes (Fitri, 2015), stroke hemoragi  (Hudayani,  2016).  Hampir  tidak  ada penelitian  mengenai  biaya  perawatan  pasien penyakit  ginjal  kronis  rawat  inap  dengan hemodialisis  yang  dilakukan  secara  khusus. Penelitian  yang  sudah  ada  tentang  penyakit ginjal  kronis  seperti  Analisis  Biaya  Perawatan Gagal  Ginjal  Kronis  Rawat  Inap  sebagai Pertimbangan  dalam  Penetapan  Pembiayaan Kesehatan  berdasarkan  INA-DRG  di  RSUD  Dr. Moewardi (Yani, 2010) dan Analisis Biaya Terapi pada  Pasien  Gagal  Ginjal  Kronis  Rawat  Inap dengan  Hemodialisis  di  RSUP  Dr.  Sardjito Yogyakarta  tahun  2011  (Dwianti,  2013).  Pada kedua  penelitian  tersebut  dilakukan  analisis biaya  perawatan  pasien  penyakit  ginjal  kronis tetapi  sistem  JKN  belum  diterapkan  di Indonesia.  Pada  penelitian  ini  akan  dilakukan analisis  biaya  untuk  mengetahui  berapa  rata- rata  biaya  yang  dibutuhkan  untuk  pengobatan pasien  PGK  rawat  inap  dengan  hemodialisis berdasarkan  kelompok  grouping  INA-CBGs yang  dilihat  dari  perspektif  rumah  sakit  serta komponen  biaya  yang  paling  berpengaruh terhadap  besarnya  tarif  rumah  sakit,  faktor- faktor  yang  mempengaruhi  besarnya  biaya  riil pasien PGK JKN rawat inap dengan hemodialisis  dan  perbedaan  biaya  riil  dengan tarif INA-CBGs di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  rancangan penelitian analitik cross-sectional dengan perspektif  rumah  sakit.  Pengumpulan  data menggunakan  metode  retrospektif  dengan mengumpulkan data dari penelusuran dokumen pasien  yang  berupa  catatan  medis  pasien  PGK rawat  inap  dengan  hemodialisis  dan  data  biaya pengobatan  pasien.  Penelitian  ini  dilakukan  di RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta  pada  Instalasi Penjaminan,  Instalasi  Catatan  Medik  dan Instalasi Teknologi Informasi bulan Januari 2016 sampai April 2016
Subyek  pada  penelitian  ini  adalah seluruh  populasi  pasien  PGK    rawat  inap  yang menjalani hemodialisis pada periode 1 September  2014  -  31  Agustus  2015  di  RSUP  Dr. Sardjito  Yogyakarta  yang  memenuhi  kriteria inklusi  penelitian.  Kriteria  inklusi  subyek penelitian  meliputi  :  semua  pasien  rawat  inap dengan  diagnosis  PGK  dengan  hemodialisis  di RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta  (pasien  program JKN  peserta  BPJS  Kesehatan).  Kriteria  ekslusi dalam  penelitian  ini  adalah  pasien  dengan  cara keluar rumah sakit meninggal, pasien PGK yang menjalani  CAPD,  serta  pasien  PGK  yang dibiayai oleh Jamkesda.
Analisis  dalam  penelitian  ini  meliputi deskripsi  pasien  PGK  rawat  inap  dengan hemodialisis,  perhitungan  rata-rata  biaya  riil pengobatan pasien PGK JKN rawat inap dengan hemodialisis  dan  komponen  biaya  mana  yang merupakan  komponen  biaya  terbesar,  analisis pengaruh  faktor  pasien,  faktor  penyakit,  kelas perawatan  dan  LOS  dengan  tarif  rumah  sakit menggunakan  korelasi  bivariate  Spearman,  dan analisis  ada  tidaknya  perbedaan  antara  tarif rumah  sakit  dengan  tarif  INA-CBGs  per kelompok  INA-CBGs  dan  kelas  perawatannya dengan  one  sample  t-test  dan  menghitung  selisih tarif  rumah  sakit  dengan  tarif  INA-CBGs periode Agustus 2014 – Agustus 2015.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik Pasien
PGK dengan

## Hemodialisis
Pada  periode 1 September 2014 sampai dengan  31  Agustus  2015  tercatat  pasien  PGK dengan  hemodialisis  sebanyak  206  episode rawat  inap,  tetapi  hanya  74  kasus  yang
mempunyai  diagnosis  utama  N18  dan  yang memenuhi  kriteria  inklusi  sebanyak  47  episode rawat inap. Gambaran karakteristik pasien PGK rawat  inap  dengan  hemodialisis  dapat  dilihat pada tabel  I.
Pada  penelitian  ini  diperoleh  hasil, berdasarkan  jenis  kelamin  menunjukkan  yaitu pasien  berjenis  kelamin  laki-laki  lebih  banyak yaitu  24  episode  rawat  inap  (51,1%)  sedangkan perempuan  sebanyak  23  episode  rawat  inap (48,9%).  Penelitian  Iseki  (2008)  menyebutkan terapi hemodialisis lebih banyak dilakukan pada laki-laki.  Penelitian  Roderick  dkk  (2011)  di Inggris  tahun  2009  juga  sejalan  dengan penelitian  sebelumnya  yaitu  menunjukkan bahwa  prevalensi  PGK  pada  stadium  1-5 keseluruhan  sebesar    14%  pada  pasien  laki-laki dan 13% pada perempuan.
Berdasarkan  usia  dapat  dilihat  paling banyak  berusia  >  49  tahun  yaitu  24  episode rawat inap (51,1%), sedangkan yang berusia ≤ 49 tahun  sebanyak  23  episode  rawat  inap  (48,9%). Hal  tersebut  seiring  dengan  data  yang dipaparkan  dalam  Riskesdas  2013  bahwa prevalensi  penderita  penyakit  ginjal  meningkat seiring  dengan  bertambahnya  usia,  yaitu meningkat  tajam  pada  kelompok  umur  35-44 tahun  (0,3%),  diikuti  umur  45-54  tahun  (0,4%), dan umur 55-74 tahun (0,5%) dan tertinggi pada kelompok umur ≥75 tahun (0,6%) (Kemenkes RI, 2013). Penelitian Santos dkk (2013)
menunjukkan  bahwa  di  Brazil,  usia  rata-rata pasien  PGK  yang  melakukan  hemodialisis adalah  51,9  0  tahun  dengan  rentang  usia  28-78 tahun.
Tabel I. Karakteristik Pasien Penyakit Ginjal Kronis Rawat Inap dengan Hemodialisis Periode 1 September
2014- 31 Agustus 2015 Karakteristik Pasien Jumlah Persen (%) Jenis Kelamin Laki-laki 24 51,1 Perempuan 23 48,9 Usia (tahun) ≤ 49 23 48,9 >49 24 51,1 Komorbid (CCI) Ringan (≤3) 25 53,2 Sedang (4-5) 18 38,3 Berat (≥6) 4 8,5 Frekuensi HD ≤3 kali per rawat inap 34 72,3 >3 kali per rawat inap 13 27,7 Kelas Perawatan Kelas I 13 27,7 Kelas II 15 31,9 Kelas III 19 40,4 Length of Stay (LOS) ≤11 hari 30 63,8 >11 hari 17 36,2 Cara Keluar RS Diizinkan 46 97,9 Dirujuk ke RS lain 1 2,1
Sumber: olah data penelitian
Berdasarkan  komorbid  yang  dihitung dengan metode Charlson Comorbidity Index (CCI) dapat  dilihat  bahwa  pasien  dengan  ringan  (≤3) sebanyak 25 episode rawat inap (53,2%), sedang (4-5)  sebanyak  18  episode  rawat  inap  (38,3%) dan  berat  (≥6)  sebanyak  4  episode  rawat  inap (8,5%).
Berdasarkan  frekuensi  HD,  pasien  yang mendapatkan  perawatan  hemodialisis  ≤  3  kali saat rawat inap sebanyak 34 episode rawat inap ( 72,3%) dan frekuensi hemodilisis  > 3 kali saat rawat  inap  sebanyak  13  episode  rawat  inap (27,7%).
Berdasarkan kelas
perawatan,
menjukkan bahwa pasien dengan kelas perawatan  Kelas  I  sebanyak  13  episode  rawat inap (27,7%), kelas II sebanyak 15 episode rawat inap  (31,9%)  dan  kelas  III  sebanyak    19  episode rawat  inap  (40,4%).  Sebagian  besar  episode rawat  inap  tersebut  telah  mendapatkan  kelas perawatan  yang  sesuai  yaitu  sebanyak  36 episode  rawat  inap  dan  11  episode  rawat  inap yang perawatannya di kelas yang lebih tinggi.
Berdasarkan  LOS,  pada  penelititan  ini terdapat  30  episode  rawat  inap  (63,8%)  dengan LOS  ≤11  hari  dan  kelompok  LOS  >  11  hari  17 episode  rawat  inap  (36,2%).  LOS  terpanjang selama  25  hari  disebabkan  kondisi  pasien dengan  kadar  Hb  yang  rendah  sehingga  pasien mendapatkan  tindakan  lebih  banyak  dan memerlukan  waktu  perawatan  yang  lebih panjang.  Kshirsagar  (2000)  mengemukakan bahwa rata-rata LOS pasien hemodialisis adalah 8,1  hari  jika  perawatan  dilakukan  oleh  dokter spesialis penyakit dalam dan 6,3 hari jika pasien tersebut ditangani oleh dokter spesialis nephrologis.  Penelitian  lain  secara  retrospektif menunjukkan  rata-rata  LOS  pasien  yang menjalani HD pada tahun 2004-2005 sebesar 13,3 hari  dan  pada  tahun  2005-2006  sebesar  12,8 (Brophy dkk., 2010).
Berdasarkan cara keluar rumah sakit,menujukkan  pasien  dengan  cara  pulang diizinkan yaitu sebanyak  46 episode rawat inap (97,9%),  hal  ini  berarti  pasien  pulang  dengan keadaan  membaik.  Sedangkan  cara  keluar rumah sakit dengan dirujuk ke rumah sakit lain hanya  1  episode  rawat  inap  (2,1%),  hal  ini dikarenakan  ruang  ICU  di  RSUP  Dr.  Sardjito
penuh  sedangkan  pasien  harus  mendapatkan perawatan  intensif  sehingga  pasien  segera dirujuk ke rumah sakit lain.

## Analisis  Biaya  Pengobatan  Pasien  PGK  Rawat Inap dengan Hemodialisis
Analisis  biaya  medis  langsung  rawat inap  dilakukan  dengan  menghitung  kesuluran komponen biaya medis langsung yang diberikan pada perawatan pasien PGK rawat inap dengan hemodialisis  selama  periode  1  tahun.  Rincian komponen biaya perawatan pasien ginjal kronik rawat  inap  dengan  hemodialisis  dapat  dilihat pada tabel III.
Biaya perawatan pasien PGK rawat inap dengan  hemodialisis  bervariasi  (tabel  II),  tarif rumah  sakit  paling  kecil  Rp.  3.710.300,00  dan paling  besar  Rp.  79.457.651,00.  Rata-rata  biaya perawatan  pasien  PGK  rawat  inap  dengan hemodialisis  dengan  tindakan  operatif  yaitu sebesar Rp. 23.732.520,02 ± Rp. 19.142.379,09  per episode  rawat  inap.  Biaya  rata-rata  perawatan pasien PGK rawat inap dengan hemodialisis non operatif  sebesar  Rp.  12.800.910,61  ±  Rp. 6.409.290,00 per episode rawat inap.
Komponen  biaya  terbesar  pertama untuk  perawatan  penyakit    ginjal  kronis  rawat inap  dengan  hemodialisis  pada  kelompok operatif  yaitu  biaya  tindakan  medis  operatif sebesar  Rp.  104.611.200,00  (29,39%  dari  total biaya perawatan) dan terbesar kedua biaya obat / barang medis sebesar  Rp.88.962.596,65 (24,99% dari total biaya perawatan). Pada kelompok non operatif  biaya  yang  tertinggi  pertama  adalah biaya  pelayanan  penunjang  medis  yaitu  sebesar Rp.  111.085.001,00  (27,12%  dari  total  biaya perawatan)  dan  biaya  tertinggi  kedua  adalah biaya obat / barang medis sebesar Rp.84.781.935,67  (20,70%  dari  total  biaya perawatan.  Pada  penelitian  yang  dilakukan  di Jerman  beban  biaya  terbesar  pada  biaya tindakan  hemodialisis  (Icks  dkk.,  2010).  Hal  ini mungkin  disebabkan  prosedur  hemodialisis  di Jerman  lebih  mahal  dibandingkan  degan  biaya lainnya  (biaya  obat,  rawat  inap,  dll).  Penelitian Roggeri  (2014)  juga  menunjukkan  komponen biaya  tertinggi  pada  pasien  yang  mendapatkan perawatan  dialisis  yaitu  biaya  hemodialisis.
Tabel II. Komponen Tarif Rumah Sakit Pasien PGK Rawat Inap dengan Hemodialisis Komponen Biaya Rata-Rata (Rp.) SD (Rp.) Total Biaya (Rp.) % Operatif (n=15) Biaya Pelayanan Medis 2.575.333,33 1.497.107,29 8.630.000,00 10,85 Biaya  Tindakan  Medis Operatif 6.974.080,00 3.632.199,40 104.611.200,00 29,39 Biaya  Tindakan  Medis Non Operatif (HD) 2.177.966,67 1.331.393,05 2.669.500,00 9,18 Biaya  Tindakan  Medis Non Operatif (non HD) 83.866,67 177.881,43 1.258.000,00 0,35 Biaya Pelayanan Penunjang Medis 2.929.033,33 2.198.238,68 43.935.500,00 12,34 Biaya Obat/Barang  Medis 5.930.839,78 10.233.035,95 88.962.596,65 24,99 Biaya Rawat Inap 3.017.000,00 3.182.786,04 45.255.000,00 12,71 Biaya Lain-lain 44.400,24 72.354,50 666.003,64 0,19 SUB TOTAL 23.732.520,02 19.142.379,09 355.987.800,29 100 Non Operatif (n=32) Biaya Pelayanan Medis 2.226.953,13 1.066.700,40 71.262.500,00 17,40 Biaya  Tindakan  Medis Non Operatif (HD) 2.018.062,50 917.064,18 64.578.000,00 15,76 Biaya  Tindakan  Medis Non Operatif (non HD) 177.468,75 484.638,82 5.679.000,00 1,39 Biaya Pelayanan Penunjang Medis 3.471.406,28 1.506.428,56 111.085.001,00 27,12 Biaya Obat/Barang  Medis 2.649.435,49 2.333.513,43 84.781.935,67 20,70 Biaya Rawat Inap 2.205.546,88 2.513.911,73 70.577.500,00 17,23 Biaya Lain-lain 52.037,59 40.927,20 1.665.203,00 0,41 SUB TOTAL 12.800.910,61 6.409.290,00 409.629.139,67 100 TOTAL (47) 765.616.939,96 Sumber: olah data penelitian
Analisis  Karakteristik  Pasien  (Faktor  Pasien, Faktor  Penyakit,  Kelas  Perawatan  dan  LOS) terhadap Tarif Rumah Sakit
Uji korelasi Spearman  digunakan untuk mengetahui korelasi faktor-faktor yang mempengaruhi besarnya tarif rumah sakit. Data karakteristik pasien berupa data kategorik. Hasil penelitian disajikan pada tabel III.
Dari  hasil  analisis,  p  jenis  kelamin sebesar  0,205  (p>0,05).  Hal  ini  menunjukkan bahwa biaya terapi pasien PGK tidak dipengaruhi  oleh  jenis  kelamin  pasien.  Hal  ini hampir  sama  dengan  penelitian  sebelumnya yang  memaparkan  bahwa  jenis  kelamin  tidak ada  hubungan  denga  biaya  rawat  inap  pasien hemodialisis  (Yani,  2010).  Penelitian  (Dwianti, 2013) menyatakan total  biaya tidak dipengaruhi oleh  jenis  kelamin  seseorang.  Pada  penelitian yang  lain  menunjukkan  tidak  ada  perbedaan signifikan  antara  laki-laki  dan  perempuan terhadap biaya medik langsung yang
ditimbulkan  pasien  rawat  inap  (Fauziah,  2015). Roggeri  dkk  (2014)  menyatakan  bahwa  pada populasi  penyakit  ginjal  tahap  akhir  yang mendapatkan  tindakan  hemodialisis  rawat  inap tidak  terdapat  perbedaan  signifikan  antara  laki- laki dan perempuan terhadap total biaya medik dan  toal  sumber  daya  kesehatan  yang digunakan.
Pada  tabel  III  dapat  dilihat  rata-rata biaya  rumah  sakit  pada  pasien  laki-laki  sebesar Rp. 16.061.292,25 dan pasien perempuan sebesar Rp.  16.528.083,78.  dimana  p  jenis  kelamin sebesar  0,205  yang  berarti  tidak  ada  korelasi yang signifikan. Pada oefisen korelasi Spearman jenis  kelamin  sebesar  -0,188(bernilai  negatif). Koefisen  korelasi  negatif  seharusnya  pada pasien  berjenis  kelamin  perempuan  maka  rata- rata  tarif  rumah  sakitnya  lebih  rendah dibandingkan  dengan  pasien  berjenis  kelamin laki-laki,  tetapi  terlihat  pada  tabel  bahwa  nilai rata-rata  tarif  rumah  sakit  pada  perempuan
Volume 6 Nomor 2 – Juni 2016
justru lebih besar. Pada rincian biaya menunjukkan  bahwa  24  pasien  laki-laki  dan  23 pasien  perempuan,  tarif  rumah  sakit  pasien perempuan  terdapat  18  pasien  yang  memiliki tarif  rumah  sakit  lebih  kecil  daripada  pasien laki-laki  dan  5  pasien  perempuan  yang  lainnya memiliki  tarif  rumah  sakitnya  lebih  besar daripada  pasien  laki-laki,  tetapi  diantara  5 pasien tersebut ada yang memiliki nilai ekstrim.
Hasil  analisis  uji  korelasi  Spearman diperoleh  p  usia  sebesar    0,229  (p>0,05).  Hal  ini berarti  tidak  ada  hubungan  antara  usia  seorang pasien  tidak  mempengaruhi  tarif  rumah  sakit pada pasien PGK rawat inap dengan hemodialisis.  Pada  tabel  III  dapat  dilihat  rata- rata  biaya  rumah  sakit  pada  pasien  laki-laki sebesar Rp. 16.061.292,25 dan pasien perempuan
sebesar  Rp.  16.528.083,78.Penelitan  sebelumnya juga  menyatakan  bahwa  faktor  usia  tidak mempunyai hubungan bermakna secara statistik terhadap  besarnya  biaya  medik  langsung  pada pasien  rawat  inap  (Yani,  2010).  Hal  ini  berbeda dengan  hasil  penelitian  Dwianti  (2013)  yang menyatakan usia seseorang mempengaruhi total biaya  medik  langung  yang  ditimbulkan  oleh pasien rawat inap dengan hemodialisis. Anderson  dan  Morris  (2009)  menunjukkan dengan  bertamabhnya  usia  terjadi  peningkatan jumlah pasien. Peningkatan jumlah  pasien pada usia yang lebih tua berkaitan dengan peningkatan  fibrosis  ginjal  yang  mengarah  ke glumerosclerosis,  fibrosis  interstistial,  atropi tubulus, sclerosis vaskuler dan hilangnya fungsi ginjal
Tabel II. Hubungan antara Karakteristik terhadap Tarif Rumah Sakit
Karakteristik Rata-rata (Rp.) SD (Rp.) Koefisien korelasi p Faktor Pasien Jenis Kelamin Laki-laki 16.061.292,25 8.268.554,42 -0,188 0,205 Perempuan 16.528.083,78 16.581.560,02 Usia (tahun) ≤ 49 13.310.743,91 7.481.994,46 0,179 0,229 > 49 19.144.576,29 16.141.528,62 Faktor Penyakit Komorbid (CCI) Ringan (≤ 3) 15.231.873,76 15.479.981,43 0,334 0,022 Sedang (4-5) 17.082.920,56 10.218.424,95 Berat (> 6) 19.331.881,75 2.670.425,99 Frekuensi HD ≤3kali per rawat inap 12.369.660,62 7.033.262,55 0,593 0,000 >3 kali per rawat inap 26.542.190,77 18.489.989,55 Kelas Perawatan Kelas I 21.617.701,38 19.432.741,27 -0,171 0,250 Kelas II 14.507.737,47 8.122.570,80 Kelas III 14.051.092,68 9.593.909,87 LOS ≤11 hari 10.777.454,60 4.518.998,74 0,682 0,000 >11 hari 26.017.253,12 16.791.944,31 Sumber: olah data penelitian
Pada  uji  korelasi  Spearman  diperoleh
hasil  p  CCI  sebesar  0,022  (p<0,05).  Hal  ini
menunjukkan  bahwa  CCI  ada  hubungan  antar CCI  terhadap  tarif  rumah  sakit.  Pada  penelitian Charlson  (2008)  menunjukkan  total  biaya tahunan meningkat seiring dengan meningkatnya komorbiditas, yang berarti semakin  tinggi  skor  komorbiditas  (CCI)  maka biaya  tahunan  yang  dikeluarkan  juga  semakin besar.    Indeks  komorbiditas  yang  diadaptasi dapat digunakan untuk memprediksi pemanfaatan  sumber  daya.  Model  prediktif dapat  membantu  untuk  mengidentifikasi  target untuk mengurangi biaya tinggi, mengidentifikasi prospektif yang berisiko tinggi.Berdasarkan  tabel  III,  terlihat  p  pada komorbid (nilai CCI) hal ini berarti ada korelasi bermakna antara komorbid terhadap tarif rumah sakit. Nilai koefisien korelasi Spearman komorbid  (CCI)  sebesar  0,334  (positif);  ini menunjukkan  bahwa  semakin  besar  komorbid maka  tarif  rumah  sakitnya  semakin  besar. Adapun  kekuatan  korelasi  untuk  CCI  dengan koefisien  sebesar  0,334  tergolong  lemah  (antara 0,2 sampai dengan <0,4). Umumnya pasien yang memiliki  nilai  CCI    tinggi  akan  meningkatkan total  biaya  perawatan,  karena  semakin  tinggi nilai  komorbid  maka  pasien  mendapatkan tindakan dan obat yang lebih banyak.
Frekuensi  HD  mempunyai  nilai  p sebesar  0,000  (p<0,05),  hal  ini  menunjukkan bahwa  ada  hubungan  antara  frekuensi  HD terhadap tarif rumah sakit. Penelitian sebelumnya  juga  memaparkan  hal  yang  sama, yaitu menyatakan bahwa semakin sering pasien melakukan  HD,  semakin  besar  pula  biaya  yang dikeluarkan  (Dwianti,  2013).  Berdasarkan  tabel III,  nilai  koefisien  korelasi  Spearman  frekuensi HD  sebesar  0,593  (positif),  ini  menunjukkan bahwa  semakin  besar  frekuensi  HD  maka  tarif rumah  sakitnya  semakin  besar.  Adapun kekuatan  korelasi  frekuensi  HD  sebesar  0,593 tergolong  sedang  (antara  0,6  sampai  dengan <0,8).
Kelas  perawatan  mempunyai  nilai  p sebesar  0,250  (p>0,05).  Hal  ini  menunjukkan tidak  ada  korelasi  antara  kelas  perawatan terhadap  tarif  rumah  sakit,  sehingga  kelas perawatan  tidak  mempengaruhi  tarif  rumah sakit. Berbeda dengan hasil penelitian sebelumnya  yang  menyatakan  bahwa  semakin tinggi  kelas  perawatan  maka  semakin  tinggi
biaya  yang  diperlukan  (Dwianti,  2013).  Hasil penelitian ini berbeda dengan Dwianti dimungkinan karena perbedaan pengelompokkan kelas perawatan. Hasil korelasi
Spearman LOS mempunyai  p  sebesar  0,000.  Ini  menunjukkan bahwa ada korelasi bermakna antara tarif rumah sakit  dengan  LOS.  Sama  halnya  dengan penelitian  yang  dilakukan  Yani  (2010)  yang menyatakan  bahwa  terdapat  hubungan  antara LOS dan biaya perawatan. Ross dkk (2006) juga menunjukkan  hal  yang  sama,  yaitu  semakin panjang LOS maka  persentase biaya perawatan akan  meningkat.  Berdasarkan  tabel  III,  nilai koefisien  korelasi  Spearman  LOS  sebesar 0,682(positif);  hal  ini  menunjukkan  bahwa semakin  LOS  maka  tarif  rumah  sakitnya semakin besar. Adapun kekuatan korelasi untuk LOS  sebesar  0,682  tergolong  kuat  (antara  0,6 sampai dengan <0,8).

## Perbedaan Tarif Rumah Sakit dan INA-CBGs
Penelitian  ini  dilakukan  uji  normalitas Shapiro  karena  sampel  <  50,  diperoleh  p  >  0,05 yang  berarti  data  tarif  rumah  sakit  berdasarkan kelompok  grouping  dan  kelas  terdistribusi normal, kemudian dilanjutkan analisis menggunakan  uji  one  sample  t – test,  karena terdapat  variasi  tarif  rumah  sakit  pasien  PGK dalam  satu  kelompok  grouping  INA-CBGs  dan berdasarkan  kelas  perawatannya  dibandingkan dengan  INA-CBGs  untuk  kelompok  tersebut. Hasil  analisis  menunjukkan  adanya  perbedaan antara tarif rumah sakit dengan tarif INA-CBGs pada  beberapa  kelompok,  yaitu  kelompok dengan nilai p < 0,05. Perbandingan tarif rumah sakit  dan  tarif  INA-CBGs  pada  pasien  PGK dengan  hemodialisis  di  RSUP  Dr.  Sardjito  pada periode  September  2014  –  Agustus  2015  dapat dilihat pada tabel IV.
Tabel  IV  menunjukkan  bahwa  tidak semua  total  tarif  rumah  sakit  lebih  besar  dari tarif  INA-CBGs.  Beberapa  kelompok  yang  rata- rata  tarif  rumah  sakitnya  lebih  kecil  daripada tarif  INA-CBGs  seperti  pada  kelompok  N-1-2-II kelas III dan N-4-10-III kelas I. Hasil uji statistik pada  penelitian  ini  menyatakan  bahwa    tidak semua  tarif  rumah  sakit  berbeda  signifikan dengan  tarif  INA-CBGs  dan  ada  beberapa kelompok  yang  tidak  bisa  di  uji  statistik  karena
jumlah dan hanya 1 episode rawat inap.
Pada  penelitian  ini  hasil  analisis  uji  t menunjukkan bahwa 4 kelompok grouping INA- CBGs dengan kelas perawatannya menunjukkan perbedaan  bermakna  antara  tarif  INA-CBGs dengan  tarif  rumah  sakit.  Empat  kelompok tersebut  adalah  kelompok  N-4-10-II  Kelas  I  p =0,09 (p<0,05); N-4-10-II Kelas II p=0,32 (p<0,050; N-4-10-III  p=0,37  (p<0,05);  N-4-10-I  Kelas  I p=0,002  (p<0,05).  Ini  berarti  ada  perbedaan signifikan  antara  tarif  rumah  sakit  dengan  tarif INA-CBGs,  4  kelompok  lainnya  menunjukkan tidak  ada  perbedaan  signifikan  antara  tarif rumah sakit dan tarif INA-CBGs pada kelompok N-1-12-I  Kelas  II  nilai  p  =  0,225  (p>0,05); kelompok  N-1-12-II  Kelas  III  p  =  0,415  (p>0,05); N-1-12-III Kelas III p = 0,711 (p>0,05) dan N-4-10-
III p = 0,595 (p>0,05).
Kelompok  dengan  tarif  rumah  sakitnya tampak  lebih  besar  dari  tarif  INA-CBGs  adalah kelompok  grouping  N-4-10-II  Kelas  I  dimana tarif  INA-CBGsnya  Rp.  7.648.000,00    dan  rata- rata  tarif  rumah  sakit  Rp.  18.760.724,83  ±  Rp 6.615.026,49 dengan p 0,009. Hal ini menunjukkan  bahwa  ada  perbedaan  signifikan antara tarif rumah sakit dengan tarif INA-CBGs. Kelompok  grouping  ini  terdiri  dari  6  episode rawat  inap  yang  besar  tarif  rumah  sakitnya bervariasi.  Biaya  perawatan  paling  tinggi  pada kelompok  ini  mempunyai  total  biaya  rumah sakit  sebesar  Rp.  29.900.350,00.  Hal  ini disebabkan  LOS yang panjang yaitu 24 hari, ini berarti  semakin  panjang  LOS  maka  semakin meningkat total biaya.
Tabel III. Perbandingan Tarif Rumah Sakit dan Tarif INA-CBGs pada Pasien PGK dengan Hemodialisis di RSUP Dr. Sardjito pada Periode September 2014 – Agustus 2015 Grouping INA-CBGs Kelas n Tarif INA-CBGS (Rp.) Rata-rata Tarif Rumah Sakit (Rp.) SD (Rp.) P N-1-12-I Kelas I 1 9.142.400,00 10.069.050,00 - - Kelas II 2 7.836.400,00 11.255.125,00 2.050.574,31 0,255 N-1-12-II Kelas I 1 21.435.900,00 36.997.620,00 - - Kelas III 3 15.311.400,00 11.746.883,33 6.050.158,33 0,415 N-1-12-III Kelas I 1 39.061.900,00 14.012.658,00 - - Kelas II 1 33.481.600,00 24.614.070,00 - - Kelas III 2 27.901.400,00 34.321.084,00 18.632.594,61 0,711 N-1-20-II Kelas I 1 24.831.300,00 79.457.651,00 - - Kelas II 1 21.283.900,00 30.205.624,00 - - N-4-10-I Kelas I 1 6.323.300,00 14.217.470,00 - - Kelas II 1 5.419.900,00 9.951.400,00 - - Kelas III 1 4.516.600,00 18.024.927,00 - - N-4-10-II Kelas I 6 7.648.000,00 18.760.724,83 6.615.026,49 0,009 Kelas II 9 6.555.500,00 13.380.390,56 7.877.295,07 0,032 Kelas III 6 5.462.900,00 10.157.994,33 4.082.810,96 0,037 N-4-10-III Kelas I 2 15.197.900,00 6.855.660,00 39.682,83 0,002 Kelas II 1 13.026.800,00 9.911.203,00 - - Kelas III 7 10.855.700,00 12.016.435,71 5.472.142,92 0,595
Sumber: olah data penelitian
Pada  penelitian  ini  kelompok  grouping INA-CBGs  N-4-10-II  Kelas  III  memiliki  tarif rumah  sakit  lebih  besar  daripada  tarif  INA- CBGs,  dimana  tarif  INA-CBGs  sebesar  Rp. 5.462.900,00  dan  rata-rata  tarif  rumah  sakitnya sebesar  Rp.  10.157.994,33  ±  Rp.  4.082.810,96  dan memiliki  nilai  p  sebesar  0,037.  Ini  berarti  ada perbedaan signifikan antar tarif rumah sakit dan tarif INA-CBGs.  Pada kelompok ini ada 6 kasus yang  tarif  rumah  sakitnya  bervariasi,  semua kasus  ini  tanpa  tindakan  operatif.  Pada kelompok ini  tarif  rumah  sakit  paling  besar  Rp. 14.626.942. Pasien pada kelompok ini mempunyai  nilai  CCI,  frekuensi  HD  dan  LOS yang  berbeda-beda.  Biaya  perawatan  paling tinggi  disebabkan  frekuensi  HD  yang  lebih banyak  yaitu  4  kali  saat  rawat  inap    dan  LOS yang lebih panjang (12 hari). Ini berarti semakin panjang LOS dan semakin banyak frekuensi HD maka total biaya akan semakin besar.
Selain  kelompok  dengan  tarif  rumah sakit  lebih  besar  daripada  tarif  INA-CBGs terdapat  juga  kelompok  yang  tarif  INA- CBGsnya justru lebih besar daripada tarif rumah sakitnya.  Pada  penelitian  ini  terlihat  pada kelompok N-4-10-III  Kelas I, dimana tarif INA- CBGsnya sebesar Rp. 15.197.900,00 dan rata-rata tarif  rumah  sakitnya  Rp.  6.855.660,00  ±  Rp. 39.682,83  dan  mempunyai  nilai  p  sebesar  0,002. Nilai  p  <  0,05,  ini  menunjukkan  adanya perbedaan  siginifikan  antara  tarif  INA-CBGs dan  tarif  rumah  sakit.  Pada  kelompok  ini terdapat 2 kasus dengan tindakan operatif. Biaya perawatan  pada  kelompok  ini  hampir  sama dikedua  kasus  karena  LOS  dan  frekuensi  HD sama.  Pada  nilai  CCI  berbeda  tetapi  terlihat biaya perawatan lebih tinggi pada kasus dengan CCI  yang  lebih  kecil,  hal  ini  disebabkan  biaya pelayanan  penunjang  medis  yaitu  oksigen  lebih banyak  pada  kasus  CCI  kecil    sehingga meningkatkan  total  biaya  rumah  sakit.  Tarif INA-CBGs  yang  lebih  besar  dari  tarif  rumah
sakit  disebabkan  tarif  INA-CBGs  sangat ditentukan oleh output pelayanan yang tergambar diagnosis akhir (baik diagnosis utama maupun diagnosis sekunder) dan prosedur yang telah dilakukan  selama proses perawatan. Kode INA-CBGs  dan  deskripsinya  tidak  selalu menggambarkan  diagnosis  tunggal  tetapi  bisa merupakan  hasil  satu  diagnosis  atau  kumpulan diagnosis dan prosedur.
Selama  periode  September  2014  – Agustus  2015  diperoleh  total  biaya  rumah  sakit pada  47  episode  perawatan  pasien  PGK  rawat inap  dengan  hemodialisis  Rp.  765.616.939,96 dan  total  tarif  INA-CBGs  47  episode  perawatan tersebut  sebesar  Rp.  539.984.000,00.  Hal  ini berarti masih ada selisih sebesar Rp. 225.632.939,96  (29,47%  dari  total  biaya)  yang merupakan beban rumah sakit.

## KESIMPULAN
Rata-rata  biaya  riil  pengobatan  PGK dengan  hemodialisis sebesar  Rp. 23.732.520,02 ± Rp.  19.142.379,09    per  pasien  per  episode  rawat inap  dengan  tindakan  operatif  dan  non  operatif sebesar  Rp.  12.800.910,61  ±  Rp.  6.409.290,00  per pasien per episode rawat inap. Komponen biaya terbesar  pada  kelompok  operatif  adalah  biaya tindakan  medis  operatif  sebesar  29,39%  dari total  biaya  dan  pada  kelompok  non  operatif biaya  yang  terbesar  pada  biaya  pelayanan penunjang medis sebesar 27,12% dari total biaya. Faktor  yang  mempengaruhi  biaya  pengobatan pasien  ginjal  kronik  rawat  inap  dengan hemodialisis  adalah  komorbid,  frekuensi  HD dan  LOS.  Perbedaan  antara  tarif  rumah  sakit dengan tarif INA-CBGs terdapat pada kelompok N-4-10-II  Kelas  I;  N-4-10-II  Kelas  II;  N-4-10-II kelas  III;  N-4-10-I  Kelas  I.  Selisih  tarif  rumah sakit  dengan  tarif  INA-CBGs  bulan  September 2014  –  Agustus  2015  sebesar  Rp.  225.632.939,96 (29,47% dari total biaya) yang merupakan beban biaya rumah sakit untuk 47 episode rawat inap.

## DAFTAR PUSTAKA
Anderson, S. dan Morris, C., 2009. 'Women With
Chronic  Kidney  Disease  More  Likely Than  Men  To  Go  Undiagnosed', ScienceDaily. URL: http://www.sciencedaily.com/releases/20 09/10/091031152426.htm (diakses tanggal 23/8/2015). Brophy, D.F., Daniel, G., Gitlin, M., dan Mayne, T.J., 2010. Characterizing
Hospitalizations  of  End-Stage  Renal Disease  Patients  on  Dialysis  and Inpatient  Utilization  of  Erythropoiesis-
Stimulating  Agent  Therapy.  Annals  of Pharmacotherapy, 44: 43–49.
Charlson,  M.E.,  Charlson,  R.E.,  Peterson,  J.C., Marinopoulos,  S.S.,  Briggs,  W.M.,  dan Hollenberg,  J.P.,  2008.  The  Charlson comorbidity  index  is  adapted  to  predict costs  of  chronic  disease  in  primary  care patients. Journal of Clinical Epidemiology, 61: 1234–1240.
Dwianti, M.U., 2013. 'Analisis Biaya Terapi pada Pasien  Gagal  Ginjal  Kronik  Rawat  Inap dengan  Hemodialisa  di  RSUP  Dr.
Sardjito  Yogyakarta  tahun  2011',  Tesis,
Universitas Gadjah Mada.
Fauziah,  2015.  'Cost  of  Illness  Chronic  Kidney
Disease (CKD) dengan Tindakan
Hemodialisis  di  Rumah  Sakit  Bethesda Yogyakarta',  Tesis,  Universitas  Gadjah Mada. Fitri,  E.,  2015.  'Analisis  Biaya  Penyakit  Diabetes Mellitus Di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta',  Tesis,  Universitas  Gadjah
Mada.
Hudayani,  M.,  2016.  'Komparasi  Biaya  Riil dengan  Tarif  INA  CBGS  dan  Analisis Komponen  Biaya  yang  Berpengaruh pada  Pasien  Stroke  Hemoragi  Rawat Inap  Peserta  JKN  di  Rumah  Sakit Kabupaten Pekalongan', Tesis, Universitas Gadjah Mada.
Icks,  A.,  Haastert,  B.,  Gandjour,  A.,  Chernyak,
N., Rathmann, W., Giani, G., dkk., 2010.
Costs of dialysis—a regional population- based  analysis.  Nephrology  Dialysis Transplantation, 25: 1647–1652.
Iseki,  K.,  2008.  Gender  differences  in  chronic kidney disease. Kidney International, 74: 415–417.
Kemenkes  RI,  2013.  Riset  Kesehatan  Dasar
(RISKESDAS) 2013. Kemenkes RI, 2014. Peraturan Menteri Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor 28  Tahun  2014  Tentang    Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.
Kemenkes RI, 2015. 'Direktur BUKR: Tingkatkan Komitmen  Penanganan  Kasus  Ginjal Kronik  Melalui  Transplantasi  Ginjal',  .
URL:http://www.buk.kemkes.go.id/read -direktur-bukr-tingkatkan-komitmen- penanganan-kasus-ginjal-kronik- melalui-transplantasi-ginjal-530.html (diakses tanggal 26/10/2015).
Kshirsagar,  A.V.,  Hogan,  S.L.,  Mandelkehr,  L.,
dan  Falk,  R.J.,  2000.  Length  of  Stay  and Costs  for  Hospitalized  Hemodialysis Patients Nephrologists versus Internists. Journal  of  the  American  Society  of Nephrology, 11: 1526–1533.
Munawaroh, F., 2014. 'Analisis Biaya Perawatan Fraktur  Sebagai  Pertimbangan  Dalam
Penetapan Pembiayaan
Kesehatan
Berdasar  INA-CBGS',  Tesis,  Universitas
Gadjah Mada.
Roderick,  P.,  Roth,  M.,  dan  Mindell,  J.,  2011.
Prevalence  of  chronic  kidney  disease  in England: Findings from the 2009 Health Survey for England. Journal of Epidemiology  and  Community  Health, 65: A12–A12.
Roggeri,  D.P.,  Roggeri,  A.,  dan  Salomone,  M.,
2014. Chronic Kidney Disease: Evolution of  Healthcare  Costs  and  Resource Consumption from Predialysis to Dialysis  in  Piedmont  Region,  Italy. Advances in Nephrology, 2014: 1–6.
Ross,  E.A.,  Alza,  R.E.,  dan  Jadeja,  N.N.,  2006.
Hospital  Resource  Utilization  That Occurs  with,  Rather  than  Because  of, Kidney  Failure  in  Patients  with  End- Stage  Renal  Disease.  Clinical  Journal  of the  American  Society  of  Nephrology,  1: 1234–1240.
Santos,  A.C.B.  dos,  Machado,  M.  do  C.,  Pereira, L.R., Abreu, J.L.P., dan Lyra, M.B., 2013. Association  Between  the  Level  of Quality of Life and Nutritional Status in Patients  Undergoing  Chronic  Renal Hemodialysis. Jornal Brasileiro de Nefrologia, 35: 279–288.
Yani, F.R.W.P.F., 2010. 'Analisis Biaya Perawatan
Gagal  Ginjal  Kronis  Rawat  Inap  sebagai
Pertimbangan
dalam
Penetapan Pembiayaan Kesehatan Berdasarkan Ina- DRG  di  RSUD  Dr  Moewardi',  Tesis, Universitas Gadjah Mada.