Jurnal : Jurnal Kesehatan Prima Volume
: 9, No.1, Februari 2015, Halaman : 1372-1382
ISSN Print
: 1978 – 1334, ISSN Online : 2460 – 8661

## ___________________________________________________________________________
Lale Wisnu Andrayani : Jurusan Keperawatan  Poltekkes Kemenkes Mataram, Jl. Kesehatan V/10 Mataram

## HAT SEBAGAI MODALITAS KEPERAWATAN PADA LASERASI SCALP DI IGD
Lale Wisnu Andrayani
Abstract : Background : "Saving lives" based on the degree of acuteness is a general principle in  determining the priority of patients with acute condition, but it is not the only cause of the complexity of the situation in the emergency  department  (ED).  Patients  with  non-emergency  or  non-urgent  condition  in  large  amounts  can  also contribute to an increase in overcrowded conditions, one of which is a laceration of the scalp (scalp). Closure of the wound on the scalp through invasive procedures have several limitations including a relatively long time and is  often  reported  to  be  a  painful  procedure  that  can  be  a  traumatic  experience,  especially  for  children.  One modality  that  can  be  used  as  an  alternative  is  apposition  Hair  Technique  (HAT). Methods :    Identification  of relevant Hair apposition Technique literature in the form of articles and research. Results: Three (3) among the reviewed  research  articles  (original  research)  was  a  randomized  controlled  trial  (RCT).  In  general,  the  third research found that HAT procedure seems more advantageous than standard wound closure techniques in  pain less  and  scarring,  minimal  complications  and  a  faster  procedure  than  standard  suturing  techniques.  However, two  of  the  research  have  differences  results  in  terms  of  patient  satisfaction  related  process  of  wound  healing, infection and bleeding or wound breakdown (open wound back). One other study also reported advantage of a higher cost effective in HAT compared to standard wound closure procedures. In addition, application of HAT by ER nurse seems to be equally good results with application by doctor but with a more sympathetic approach to  care  and  focus  on  the  patient  . Conclusion: Hair  Apposition  Technique  can  provide  greater  benefits  in achieving the main goal of wound closure and its convenient and cost effectively effects allows application of HAT by Emergency Room (ER) nurse.
Kata Kunci : HAT, Laceration, Nurse.

## PENDAHULUAN
Departemen  gawat  darurat  adalah  bagian dari  sistem  pelayanan  yang  memiliki  kompleksitas yang  sangat  tinggi.  Fenomena overcrowded dan permasalahan  yang  terkait  telah  menjadi  fokus perhatian  dunia  bahkan  Institut  of  Medicine Commitee menyebutkan overcrowded dalam departemen  gawat  darurat  sebagai  krisis  nasional  di Amerika  Serikat  (IMC,2006).  Milbrett  &  Halm (2009)  dalam  Fathoni  (2010)  mengatakan  bahwa overcrowded di  IGD  juga  diakibatkan  oleh kompleksitas  jenis  kasus  dengan  tingkat  kegawatan yang  bervariasi  dan  tidak  dapat  diprediksi  dalam  24 jam dan seringkali berkaitan dengan isu
penyelamatan  nyawa  dimana  prioritas  seharusnya diberikan kepada yang lebih membutuhkan pertologan segera.
“Penyelamatan  nyawa”  berdasarkan  tingkat keakutan  adalah  prinsip  umum  dalam  penentuan prioritas penanganan, namun pasien akut bukan satu- satunya  penyebab  kompleksitas  situasi  di  IGD. Pasien non emergency atau non urgen dalam jumlah yang besar juga dapat berkontribusi dalam peningkatan kondisi overcrowded . Eitel et al (2010) mengatakan  kompleksitas  tersebut  juga  meliputi jumlah  pasien  yang  tidak  dapat  diprediksi  dengan pasti sementara jumlah petugas unit pelayanan gawat darurat  tidak  selalu  sebanding  dengan  jumlah kunjungan  pasien  setiap  hari.  Garcia-Gubern  et  al
(2010)  melaporkan bahwa  kunjungan pasien ke IGD di  AS  pada  tahun  2005  karena  laserasi  sekitar  12  % (115,3  juta)  dari  total  seluruh  kunjungan  pasien  ke IGD,  dan  hampir  40  %  diantaranya  berhubungan denngan trauma tumpul , dan area yang paling sering mengalami  laserasi  diantaranya  adalah scalp .  Data rekam medik di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo - Jakarta  tahun  1998  menyebutkan    jumlah  penderita cidera  kepala  sebanyak  1091  orang  dengan  cidera kepala  berat  137 orang.  Rumah  Sakit  "Jaury"  Ujung Pandang  pada  tahun  1997mencatat  6128  penderita yang  dirawat,  322  diantaranya  adalah  penderita cidera  kepala,  namun  data  spesifik  yang  memadai terkait  laserasi scalp tidak  didapatkan  karena keterbatasan data tentang hal tersebut (Harianja,2011).
Secara umum, laserasi pada scalp memerlukan  penutupan  luka  yang  melibatkan prosedur  invasif    dengan  teknik heating ,  namun prosedur  ini  dikatakan  sebagai  prosedur  yang menyakitkan  dan  memerlukan  waktu  yang    relatif lama  (Hock,2002).  Prosedur heating menjadi    lebih sulit pada pasien anak-anak karena dapat menyebabkan  trauma  tersendiri,  sehingga  dapat menjadi hambatan yang berkontribusi dalam penambahan  waktu  yang  dibutuhkan  terlepas  dari tingkat  keakutan  atau  kategori  prioritas  pasien tersebut.  Selain  itu,  Karz  et  al  (1975-1993) melaporkan klaim malpraktik akibat proses penanganan  laserasi  mencapai  66%  dari  109  klaim terhadap  IGD  di  Massachusetts.  Maka,  berdasarkan hambatan-hambatan  dalam  dimensi  klinis  tersebut diupayakan  untuk  menemukan  suatu  teknik  yang
dapat  untuk  mereduksi  hambatan  tersebut  dan meningkatkan efisiensi waktu pelayanan di IGD.
Teknik  penutupan  luka  yang  memiliki hambatan  minimal  sangat  penting,  baik  untuk efisiensi  dan  efektifitas  pelayanan  di  IGD,  maupun secara  substansial    karena  teknik  yang  tidak  sesuai akan meningkatkan tegangan luka yang menyebabkan  iskemia  (Garcia-Gubern  et  al,2010). Beberapa  studi    (Singer  et  al,1997;  Hollander, 1995,1999)  lebih  merekomendasikan  penggunaan teknik  perekatan  jaringan  dibandingkan  suturing (jahitan) standar karena efeknya yang lebih baik dari sisi kosmetik dan risiko infeksi (EB kelas A).
Suatu  teknik  yang  relatif  baru  dalam prosedur  penutupan  luka  non  invasif  yang  disebut Hair Apposition Technique (HAT) diyakini memiliki kelebihan dibandingkan prosedur heating tradisional.
Beberapa  studi  komparasi  terkait  HAT    melaporkan bahwa prosedur HAT memiliki beberapa keuntungan diantaranya komplikasi lebih minimal, nyeri minimal, penerimaan pasien yang lebih baik terhadap prosedur,  waktu  pelaksanaan  yang  lebih  singkat  dan scar yang  minimal  (Hock,2002;Brosnahan,2003), dan cost effective yang lebih tinggi (Ong Hock,2005), sehingga pada akhirnya diharapkan akan meningkatkan keamanan  ( patient  safety )  dan kepuasan (patient satisfaction)
Kepuasan  pasien  juga  berhubungan  dengan pelayanan  yang  cepat,  efektif  dan  efisien,  sehingga terjadi  pergeseran  dalam  hal  operator  HAT.  Pada awalnya  teknik  HAT  dilakukan  oleh  dokter,    namun perkembangan  selanjutnya  tindakan  ini  dapat dilakukan  oleh  perawat  karena  dapat  meningkatkan efektifitas  dan  efisensi  pelayanan  di  IGD.  Sebuah
studi  komparasi  operator  HAT  yang  melibatkan dokter  dan  perawat  melaporkan  bahwa  HAT  dapat dilakukan  oleh  dokter  dan  perawat  dengan  tingkat komplikasi  yang  sama  sehingga  dapat  disimpulkan bahwa  perawat  yang  telah  terlatih  dapat  melakukan HAT dengan baik.
Berdasarkan  uraian  diatas  dimana  HAT terbukti  melalui evidence  based memiliki  beberapa kelebihan  dibandingkan  teknik heating tradisional, dan  dapat  dilaksanakan  oleh  perawat,  namun  di Indonesia  teknik  ini  belum  banyak  dikenal  dan diaplikasikan, sehingga berdasarkan fenomena tersebut  penulis  tertarik  untuk  membahas  aplikasi HAT dalam artikel ini.

## MANFAAT
Pembahasan  tentang  terapi  modalitas  HAT ini  diharapkan  berdampak  positif  dan  bermanfaat baik  pada  pasien,  pendidikan  maupun  kemajuan keperawatan.  Sedangkan  bagi  pendidikan  dan kemajuan keperawatan manfaatnya adalah tersedianya  atau  semakin  bertambahnya evidence based practice (EBP)  terhadap  intervensi  HAT sebagai  perluasan  atau  pengembangan  kompetensi terutama  dalam  lingkup  keperawatan  gawat  darurat, dimana  kemungkinan  untuk  mengerjakan  tindakan kolaboratif  atau  delegatif  lebih  sering  terjadi. Evidence Based Practice  yang kuat diharapkan dapat menjadi  dasar  pertimbangan  institusi  dalam  aplikasi teknik-teknik baru diantaranya HAT untuk mereduksi  skala overcrowded di  IGD  melalui tindakan  delegatif  atau  perluasan  kompetensi  di bidang keperawatan dengan hasil yang sama baiknya atau  bahkan  dapat  lebih  baik.  Untuk  pengembangan
ilmu  pengetahuan  baik  akademis  maupun  klinis beberapa  hal  yang  belum  tereksplorasi  dalam  studi- studi  yang  dibahas  dalam  artikel  ini  dapat  menjadi triger masalah  penelitian  baru  untuk  memacu penelitian lanjutan terkait teknik HAT.

## ANALISIS LITERATUR

## Hair Apposition Technique (HAT)
Hair  Apposition  technique  (HAT)  adalah teknik  penutupan  luka  laserasi  non  invasif  dengan menggunakan  ikatan  atau  lilitan  rambut  pasien sendiri.  Pada  awalnnya,  teknik  ini  dikembangkan dalam  departemen  bedah  dan  dilakukan  oleh  dokter bedah.  Perkembangan  selanjutnya  menunjukkan modifikasi  HAT  untuk  laserasi  kulit  kepala  banyak diaplikasikan  di  IGD  berdasarkan evidence  based practice yang mendukung.
Beberapa evidence based practice menjelaskan indikasi dari prosedur HAT diantaranya adalah  n on    crush  injury, luka  laserasi  ≤  10  cm, bentuk  regular,  kontaminasi  minimal,  panjang rambut  pasien  >1  cm.  Sedangkan  kontraindikasi adalah  adanya  bukti  atau  kecurigaan  fraktur  tulang tengkorak,  dan  perdarahan  masif,  luka  yang  sangat kotor,kondisi  pasien  yang  sangat  kritis  atau  berat menjadi kriteria ekslusi penutupan luka dengan HAT dalam banyak studi (Hock, 2002; 2005 ; Brosnahan, 2003).
Prosedur Hair Apposition Tecnique (HAT)
1. Pengkajian : Pengkajian meliputi riwayat pasien diantaranya:  mekanisme  dan  waktu  injuri, riwayat  kesehatan  pasien  (  DM,  HIV,imunisasi TT,  alergi  latex,  anestesi  lokal,  antibiotik  atau
plester).  Hal  tersebut  sejalan  dengan  beberapa faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka  yang  perlu  dikaji  menurut  beberapa  ahli yaitu  adalah  adalah  obat,  lokasi  luka  secara anatomis,  teknik  penanganan  luka,  penyakit yang  menyertai  (Capellan  et  al,  2003;  Johnson, 1982;  Weiss,  1982;  Singer,  2002,  Trott1997, Ptaff, 2007).  Faktor pertama, obat-obatan seperti kortikosteroid, antikoagulan, NSAID, colchicine,  dan  farmakologi  neoplasti  memiliki efek meningkatkan resiko hematom pemanjangan  kondisi  shock,  anemia  berat, memperparah kanker, kegagalan hepar.
Faktor  kedua  adalah  lokasi  luka,  potensi pembentukan scar tersering  biasanya  pada ekstremitas  dan  dada.  Pertimbangan  dan perhatian  khusus  pada  laserasi  kulit  kepala, adalah  pada  galea  yaitu  lapisan  fibrosa  pada yang melindungi tulang tengkorak, dimana galea meliputi  beberapa  otot  kulit  kepala  dan  laserasi yang terjadi pada lokasi tersebut harus diperbaiki untuk menghindari abnormalitas secara kosmetik misalnya kesulitan dalam ekspresi wajah setelah penyembuhan.  Eksplorasi  laserasi  dengan  teliti untuk  mengetahui  tingkat  keparahan,  apakah melibatkan otot, tendon, syaraf, pembuluh darah, atau tulang. Fungsi neurovaskular harus dievaluasi  sebelum  prosedur  dilakukan  (Garcia- Gubern,2010).  Evaluasi  pula  resiko  infeksi  atau tingkat  kontaminasi,  dan  jika  terdapat  benda asing  seperti  pecahan  kaca,  plastik,  fragment logam,  dapat  dilakukan  pemeriksaan  radiografi. Pada laserasi kulit kepala yang luas pemeriksaan dengan palpasi sangat penting untuk
mengidentifikasi fraktur tulang tengkorak(Weiss,1982;Courter,1990,Ellis,1993, Chrishollm  et  al,1997).  Pada  laserasi  minor  < 2cm  biasanya  akan  terjadi  penutupan  luka  dan penyembuhan  sendiri,  namun    jika  terjadi perdarahan terus menerus, atau jaringan dibawahnya  terlihat  tetap  harus  di  lakukan penutupan luka (Quinn,2002). Faktor yang perlu dikaji  dari  sisi  penyakit  yang  menyertai  adalah diabetes  dan  penyakit  kardiovaskular  karena menghambat suplai oksigen dan nutrisi ke sel.
2. Persiapan  alat  (Hock,  2002;  2005;  Brosnahan, 2003)
a. Set  perawatan  luka  (penekanan  pada penggunaan alat dan handscoon steril)
b. Lem/bahan  perekat  jaringan  :misalnya cyanoacrylate glue
c. Sedatif  oral  untuk  anal-anak  kecil  (jika perlu)
3. Debridemen dan irigasi luka
Hal  lain  yang  juga  penting  adalah  teknik irigasi luka yang adekuat yang dapat menurunkan  resiko  kontaminasi  dan  infeksi. VHS  (2007)  merekomendasikan  penggunaan normal  saline  atau  tap  water  sebagai  bahan untuk  irigasi  sedangkan  penggunaan  povidone iodine,  deterjen,  hidrogen  peroksida  sebaiknya dihindari (EB kelas B).
Fernandez  (2008)  dalam  Garcia-Gubern (2010)  mereview  beberapa  studi  terkait  irigasi luka  menggunakan tap  water (air  keran mengalir)  dan  normal  salin  steril.  Penggunaan tap  water  juga  berhubungan  dengan  penurunan kejadian  infeksi.  Idealnya  luka  diirigasi  dengan
efek  tekanan  antara  8030  psi.  Hal  ini  dapat dilakukan  dengan  syringe  60  ml  dengan  needle no.18  atau  19,  atau  dengan  angiokateter. Tap water dilaporkan sebagai teknik dengan tekanan yang optimal terhadap luka dan lebih efektif dari segi biaya.
4. Langkah kerja
Pertama, luka dibersihkan, selanjutnya maka tanpa  agen  anestesi  (pada  anak-anak  dapat diberikan  oral  sedativ  jika  perlu)  4  atau  5  helai rambut  atau  dari  sumber  lain  3  sampai  7  helai dari  setiap  sisi  luka  dibelitkan/ditautkan  satu sama  lain  dalam  putaran  360 0 secara  bersamaan lalu  diteteskan  lem/bahan  perekat  pada  lilitan rambut  untuk  menjaga  agar  lilitan  tidak  terurai. Perlu  diingat  bahwa  rambut  tidak  diikat. Beberapa rangkaian lilitan tadi ditempatkan ditas luka untuk menutupi luka. Setelah selesai pasien diberikan  instruksi  untuk  tidak  mencuci  rambut selama 2  hari.  Lem atau perekat lama kelamaan akan  kering,  retak  dan  terlepas  sehingga  lilitan rambut akan terlepas dengan sendirinya dalam 7 sampai  10  hari  (Hock,  2002;  2005;  Brosnahan, 2003)

## Gambar1. Teknik HAT
Hal-hal  yang  perlu  diperhatikan    dalam pelaksanaan HATsemua hal yang perlu
didokumentasikan,  pemeriksaan  standar  sebelum pelaksanaan HAT dan discharge planning. Discharge planning meliputi penjelasan tanda-tanda infeksi dan pasien  harus  kembali  untuk  kontrol  atau  evaluasi proses  penyembuhan  dalam  2  hari  setelah  tindakan (Garcia-Gubern,2010).
Seiring perkembangan inovasi-inovasi teknik  penutupan  luka,  maka  teknik  HAT  ini nampaknya  mampu  menjawab  kekurangan  atau keluhan  pasien  sehubungan  prosedur suturing konvensional. Dalam banyak studi dilaporkan bahwa teknik  HAT  efektif  dan  efisien  serta  dapat diaplikasikan di IGD.
Beberapa studi melaporkan keuntungan dari teknik ini, diantaranya : studi randomized controlled trial oleh  Hock  (2002)  yang  membandingkan  HAT dengan  teknik suturing  standard dengan  96 responden  kelompok  perlakuan  dan  93  responden kelompok  kontrol.  Hasil  studi  tersebut  melaporkan bahwa  teknik  HAT  lebih  menguntungkan  dari  efek terhadap  :nyeri  yang  sangat  minimal  (p<0,01), komplikasi  minimal  (p<0,05), wound  breakdown yang  minimal  (p<0,05), scar minimal  (p<0,05), prosedur  yang  lebih  singkat,tingkat  penyembuhan luka  yang  lebih  cepat  atau  sama  dengan  prosedur standar.  Selain  itu,  keuntungan  lainnya  dari  sisi kepuasan  pasien  lebih  tinggi  pada  teknik  HAT (p<0,57).
Hasil penelitian yang hampir sama dilaporkan  oleh  Brosnahan  (2003)  dalam  studi randomised (allocation concealed), unblinded, controlled trial dengan 189 pasien sebagai responden (96  sebagai  kelompok  perlakuan  HAT  dan  93 sebagai  kelompok  kontrol  dengan  teknik  suturing
Fig. 1.   Hair apposition technique. 1) Choose 4 to 5 strands of hair in a bundle on either side of the scalp laceration. 2) Using artery forceps, cross the strands. 3) Make a single twist to appose wound. 4) Secure with a single drop of glue (Hock, 2002).
standar).  Setelah  1  minggu  dilakukan  follow  up untuk  evaluasi.  Hasil  penelitiannya  menyimpulkan bahwa  teknik  HAT  lebih  menguntungkan  dari  sisi nyeri  minimal,  komplikasi  dan  scar  yang  minimal, serta  prosedur  yang  lebih  cepat  dibandingkan  teknik suturing standar. Namun tidak ada perbedaan tingkat kepuasan  pasien  terkait  proses  penyembuhan  luka, infeksi,  perdarahan  atau wound  breakdown (luka terbuka kembali).

## CLINICAL SIGNIFICANT
Studi  Hock  (2002)  dan  Brosnahan  (2003) memiliki  perbedaan  dalam  hasil  ditinjau  dari kepuasan  pasien,  namun  kedunya  dapat  dijadikan evidence based practice untuk kemungkinan aplikasi teknik HAT di Indonesia. Perbedaan kesimpulan dari sisi  kepuasan  dapat  terjadi  karena  secara  kualitatif kepuasan  dipengaruhi  oleh  berbagai  faktor.  Kotler (1994)  dalam  Nirsetyo  (2006)  mengatakan  bahwa kepuasan  pelanggan  adalah  merupakan  tingkat perasaan  seseorang  setelah  membandingkan  kinerja (atau  hasil)  yang  ia  rasakan  dibandingkan  dengan harapannya  dimana  menurut  Duffy  and  Ketchand (1998)  dalam  Nirsetyo  (2006)  kepuasan  bukan  saja dipengaruhi  oleh  mutu  layanan  atau  kinerja  namun juga oleh kepuasan hidup ( life satisfaction) pasien itu sendiri.  Azrul  Azwar  (1996)  dalam  Nirsetyo  (2006) menjelaskan  lebih  lanjut  bahwa  penilaian  terhadap kepuasan  pasien  selain  terkait  pengetahuan  dan kompetensi teknis (scientific knowledge and technical  skill) petugas , efektivitas  pelayanan ( effectiveness) serta k eamanan  tindakan  ( safety), penilaian  kepuasan tersebut  juga  meliputi: hubungan dokter-pasien ( doctor patient relationship),
kenyamanan  pelayanan  ( amenities) dan  kebebasan memilih ( choice).
Beberapa hal yang mempengaruhi kepuasan pasien  perlu  dipertimbangkan,  namun,  meskipun demikian,  secara  umum  teknik  HAT  berada  pada tingkat lebih atau sama tinggi dengan teknik suturing standar.  Studi  yang  dilakukan  oleh  Karaduman  et  al (2009)  menyimpulkan  kepuasan  pasien  terhadap kedua  teknik  sama-sama  tinggi,  namun  lebih  lanjut, studi  ini  juga  melaporkan  bahwa  penutupan  luka dengan  teknik  HAT  (62%)  lebih  baik  hasilnya dibandingkan teknik suturing standar (32%), sehingga  penelitian  ini  merekomendasikan  aplikasi teknik HAT yang terbukti juga lebih cepat dan lebih murah secara lebih luas.
Rekomendasi penelitian tersebut menguatkan  hasil  penelitian  sebelumnya  yang membuktikan  bahwa  teknik  HAT  lebih  murah dibandingkan  teknik  suturing  standar  (Hock  et al,2005).  Hock  et  al  (2005)  melakukan  studi prospektif  multicenter  randomized  controlled  trial dan    mengidentifikasi  adanya cost  savings rata-rata sebesar  USD  28.50  per  pasien  (CI:95%),  dimana probabilitas HAT dalam cost saving dan keunggulan dalam  efektifitas  adalah  98.9%.    Identifikasi  yang dihasilkan  dalam  studi  Hock  et  al  (2005)  diambil dengan  memperhitungkan  hasil  dari  sisi  penurunan jumlah alat yang dibutuhkan, penurunan waktu yang dibutuhkan petugas, kunjungan ulang  untuk  melepas jahitan  tidak  diperlukan  dan  rata-rata  komplikasi yang lebih rendah.
Beberapa  kelebihan  prosedur  HAT  yang telah  dipaparkan  dalam  penelitian-penelitian  diatas terkait  kualitas  penutupan  luka  maupun  kuantitas,  ,
namun    dari  sisi  lama  penyembuhan  luka  secara keseluruhan  dibandingkan  teknik  suturing  standar belum  di  eksplorasi.  Studi  Hock  et  al  (2005)  hanya menjelaskan bahwa pada hari ke 2 dan 7 kedua hasil teknik  tersebut  dievaluasi  dari  sisi  kualitas  maupun kuantitas tersebut. Penilaian penyembuhan luka baik teknik  HAT  maupun  suturing  standar  diasumsikan tetap berpedoman pada fisiologis waktu pembentukan kolagen baru dalam proses penyembuhan  luka  yaitu  7-10  hari  (Dimick,  1988; Capellan  et  al,  2003),  sedangkan  untuk  menilai hingga  akhir  proses  penyembuhan  luka  yaitu terbentuknya  jaringan  baru  dibutuhkan  beberapa bulan.  Beberapa  jurnal  lain  yang  terkait  tidak menyebutkan evidence  based mengenai  efektifitas waktu  penyembuhan  luka  dengan  metode  HAT, sehingga  penulis  berpendapat  bahwa  dari  sisi efektifitas  waktu  penyembuhan  luka  belum  banyak dieksplorasi  secara  mendalam  sehingga  perlu dijadikan tema penelitian lanjutan
Penerapan HAT berdasarkan evidence based practice mengenai  efektifitas  dan  efisiensi  dalam beberapa penelitian diatas juga dimungkinkan karena desain  dan  metodologi  penelitian  tersebut  telah terstandar.  Desain  menggunakan randomized  trial , memungkinkan  untuk  generalisasi  hasil  pada populasi yang berbeda. Selain itu penggunaan sampel yang  cukup  besar  rata-rata  diatas  100  sampel  yaitu 102  dan  189  responden  memungkinkan  distribusi data  normal  (standar  sampel  untuk  mencapai distribusi  normal  >120),  sehingga memenuhi persyaratan  generalisasi  data  di  luar  populasi. Pencantuman  tingkat  kepercayaan  antara  95% sampai  dengan  99  %  juga  telah  memenuhi
persyaratan signifikansi klinis untuk dapat dipertimbangkan  dalam  aplikasinya  oleh  penentu kebijakan  institusi  pelayanan  (Pedoman  Penelitian Kuantitatif, 2013).
Penentu kebijakan dalam institusi pelayanan juga  perlu  mempertimbangkan  perluasan  aplikasi dari sisi operator HAT. Operator HAT pada awalnya adalah  dokter  bedah  karena  diklasifikasikan  sebagai tindakan  medis,  namun  dalam setting gawat  darurat maka  tindakan  HAT  dapat  dilakukan  oleh  perawat terlatih. Hal ini dimungkinkan karena pada dasarnya HAT  lebih  sederhana  daripada  teknik  suturing standar,  sedangkan  teknik  suturing  standar  adalah kompetensi  yang  harus  dikuasai  oleh  perawat  IGD, khususnya  RN  (registred  nurse)  yang  telah  dilatih sebagai  ACN  (advance  clinical  nurse).  Kompetensi ini dilaksanakanbersamaan   dengan perawatan luka, dimana perawat harus dapat mengenali  laserasi yang memerlukan tindakan penutupan luka dan memutuskan  teknik  yang  tepat  dengan  berkonsultasi dengan  dokter  (Middleton,  2006).  Perawat  sebagai operator HAT diperkuat oleh rekomendasi hasil studi Hock  (2005)  yang  mengatakan  bahwa  HAT  adalah teknik yang lebih sederhana dan dapat dilakukan oleh petugas  selain  dokter  dengan  hasil  yang  sama baiknya,  bahkan  lebih  menguntungkan  dari  sisi cost effective .  Dengan  demikian,  asumsi  yang  dapat diambil  adalah  jika suturing yang  lebih  kompleks merupakan  kompetensi  yang  juga  harus  dimiliki perawat  IGD  yang  terlatih  terkait  kondisi  gawat darurat,  maka  prosedur  HAT  yang    lebih  sederhana tentu  dapat  dianalogikan  dengan  prinsip  yang  sama sebagai  perluasan  kompetensi  perawat  yang  sangat
dibutuhkan  demi  efektifitas  dan  efisiensi  pelayanan di instalasi gawat darurat .
Perluasan kompetensi ini telah diaplikasikan di Singapura oleh Singapore General Hospital (SGH) sejak  tahun  2002.  Hock  et  al  (2005)  melaksanakan studi prospektif  randomized  controlled  trial dalam kurun  waktu  tahun  2002-2005  yang  bertujuan membandingkan  aplikasi  HAT  oleh  dokter  dan perawat  dari  aspek  efektifitas,  komplikasi  dan keuntungan  HAT  antara  kedua  operator.  Sebanyak 88  pasien  ditangani  oleh  dokter  dan  sebanyak  76 pasien  ditangani  oleh  perawat.  Hasil  studi  ini menunjukkan  bahwa  terdapat  perbedaan  tipis, dimana rata-rata komplikasi secara keseluruhan pada kelompok  perawat  lebih  rendah  meskipun  tidak signifikan  secara  statistik.  Secara  umum,  tidak  ada perbedaan  yang  signifikan  dalam  hasil  secara keseluruhan dari ketiga aspek tersebut, kecuali dalam waktu  yang dibutuhkan  untuk pelaksanaan prosedur. Penelitian  ini  menyebutkan  bahwa    perawat membutuhkan  waktu  yang  lebih  lama  daripada dokter (12.8  ±  7.5  vs  9.0  ±  5.6minutes,  P  =  .001). tingkat kepercayaan CI: 99 % maka dalam penelitian tersebut  perawat  membutuhkan  waktu  12.8  ±  7.5 menit  dibandinngkan  dokter  yang  membutuhkan waktu  9.0  ±  5.6  menit.  Namun,  dalam  keterbatasan penelitian  dijelaskan  bahwa  pengukuran  waktu dilakukan oleh operator sendiri sehingga kemungkinan  subyektifitas  dapat  terjadi,  proses persiapan  luka  (debridement)  tidak  terstandarisasi sehingga  bervariasi  diantara  operator,  serta  evaluasi yang  hanya  1  minggu  paska  tindakan  tidak memungkinkan untuk melihat efek terhadap terbentuknya scar .  Selain  itu,  penelitian  ini
membahas  kemungkinan  kelompok  dokter  tidak mengitung  waktu  yang  digunakan  untuk  membalut luka  dan  membersihkan  alat,  sedangkan  kelompok perawat  memasukkan  prosedur  tersebut  dalam perhitungan  waktu.  Hasil  dan  pertimbangan  dalam penelitian tersebut menjadi dasar studi ini menyimpulkan  bahwa  teknik  HAT  dapat  dilakukan oleh perawat di IGD dengan hasil yang sama dengan dokter,  dapat  meningkatkan cost  effective dan memungkinkan  dokter  memiliki  waktu  lebih  banyak untuk  fokus  kepada  kasus  lain  yang  lebih  kompleks di IGD.
Literatur-literatur  sebelumnya  telah  banyak mendukung aplikasi HAT oleh perawat. Pertimbangan  yang  mendukung  aplikasi  HAT  oleh perawat adalah fakta bahwa pada umumnya di setiap IGD  dokter  yang  tersedia  tetap  kurang  untuk memenuhi  rasio  dokter-pasien  (Cox,2001)  sehingga menuntut  pendelegasian  tindakan-tindakan  yang termasuk  peran  dokter    kepada  petugas  lain  (Cox, 2001;  Bibb,  1979;  Horrocks,  2002;  Lenz,  2004; Prescott, 2004; Read, 2000; Salkeever, 1982; Schere, 1990;  Thurston,  1996;  Walsh,  1999).  Banyak  studi yang  membuktikan  bahwa  NP  atau  RN  dapat melakukan beberapa tindakan delegasi medis dengan tingkat    efektifitas  yang  sama  namun  efisiensi  dari sisi cost  effective yang  lebih  tinggi  (Bibb,  1979;
Horrocks,  2002;  Lenz,  2004;  Prescott,  2004;  Read, 2000;  Salkeever,  1982;  Scere,  1990).  Selain  itu, studi-studi  lainnya  juga  melaporkan  bahwa  perawat dapat  memberikan  pelayanan  yang  lebih  simpatik dan  lebih  berfokus  pada  pasien  (Read,  2000;  Bibb, 1982;  Davidson,  1981;  Elder,  2003;  Fife,  1993). Berdasarkan  paparan  tersebut  maka  aplikasi  teknik
HAT yang telah memiliki EBP dan signifikansi klinis yang  memadai  sangat  mungkin  untuk  diaplikasikan di  IGD  dan  dapat  dilakukan  oleh  perawat emergency sebagai  salah  satu  upaya  peningkatan efektifitas  dan  efisiensi  serta  penurunan  skala overcrowded departemen gawat darurat .

## KESIMPULAN
HAT  dapat  memberikan  keuntungan  lebih besar  dalam  pencapaian  tujuan  penutupan  luka  yang utama  yaitu    untuk  memulihkan  hemostasis, meminimalkan infeksi, mengembalikan fungsi jaringan dan meminimalkan scar yang terbentuk serta memberikan keuntungan lain dari sisi nyeri minimal, kemudahan  teknik,  prosedurnya  yang  lebih  singkat serta cost  effective yang  lebih  tinggi  dibandingkan teknik suturing standar.  Kemudahan  dan  efek cost effective tersebut memungkinkan untuk aplikasi HAT oleh  perawat  IGD  dengan  tingkat    efektifitas  hasil yang  sama  baiknya  dengan  dokter  namun  dengan pendekatan care yang  lebih  simpatik  dan  berfokus pada  pasien.  Sehingga  diharapkan evidence  based aplikasi HAT dapat menjadi sumber informasi, dasar pertimbangan bagi decision maker institusi pelayanan  khususnya  departemen  gawat  darurat  di Indonesia untuk mengaplikasikan HAT.

## DAFTAR PUSTAKA
Brosnahan  J  et  al,2003. Treatment  Of  Scalp Lacerations
With a HAT Reducing
Scarring,Pain and  Procedure  Duration
Compared  With  Suturing:  Evidence  Based Nursing ,  Jan;  6  (1):  17.  (journal  article  - abstract,  commentary,  tables/charts)  ISSN:
1367-6539
PMID:  12546035.  From www.ebscohost.com . Diakes 17 Mei 2013
Bibb B.N.:1979. The Effectiveness of Non-Physicians as  Providers  of  Family  Planning  Services. JOGN Nurs 8. 137-143. ; Abstract Bibb  B.N.1982. Comparing  Nurse-Practitioners  and Physicians: a Stimulation Study On Processes  Of  Care .  Eval  Health  Prof 5. 29-
42.1982;  Abstract Capellan  O,  Hollander  JE.  2003. Management  Of Lacerations In The Emergency Department. Emerg  Med  Clin  North  Am 2003;21:205–31. From http://www.aafp.org/afpsort.xml diakses  16
Mei 2013
Courter  BJ. Radiographic  Screening  For  Glass Foreign  Bodies—What  Does  A  “Negative” Foreign  Body  Series  Really  Mean? Ann Emerg Med 1990;19:997–1000.
Chisholm  CD,  Wood  CO,  Chua  G,  et  al. Radiographic  detection  of  gravel  in  soft tissue . Ann Emerg Med 1997;29:725–30 Cox  C.L.2001. Advanced  nurse  practitioners  and physician assistants: what is the difference? Comparing  the  USA  and  UK .   Hosp Med 62. 169-171.2001;  Abstract
Dakin  CL.  2006. Predictive  value  of  emergency department  patients’  self-efficacy  beliefs  on follow-up  care  of  lacerations .Australasian Emergency  Nursing  Journal  2006;  8:  157– 163.  From www.ebscohost.com .  Diakes  17
Mei 2013
Dimick AR. Delayed wound closure: indications and techniques . Ann Emerg Med 1988;17:1303– 4.  From http://www.aafp.org/afpsort.xml diakses 16 Mei 2013 Davidson R.A., Fletcher R.H., Earp J.A. Role disagreement  in  primary  care  practice .   J Community Health 7. 93-102.1981; Abstract
Elder  R., Price  J., Williams  G. Differences  in  ethical attitudes between registered nurses  and medical  students. Nurs  Ethics 10. 149- 161.2003;[discussion 161-44]  Abstract
Ellis  GL. Are  aluminum  foreign  bodies  detectable radiographically? Am  J  Emerg  Med 1993;11:12–3.
Eitel  DR,  Rudkin  SE,  Malvehy  MA,  Killeen  JP, Pines  JM:  2010. Improving  Service  Quality by  Understanding  Emergency  Department Flow:  a  White  Paper  and  Position Statement Prepared For The American Academy Of Emergency
Medicine . J Emerg Med,   38(1):70
Fife B.L., Irick N., Painter J.D.: A comparative study of the attitudes of physicians and   nurses toward  the  management  of  cancer  pain .   J
Pain  Symptom  Manage 8. 132-139.1993; Abstract
Fathoni,A.2010. Triage  Skill  and  Related  factors among  Emergency  Nurses  in  East  Java Province,Indonesia.
Fernandez  R,  Griffiths  R. Water  for  wound cleansing .  Cochrane  Database  Syst  Rev 2008;(1):CD003861.
García-Gubern  Carlos  F..2010. Essential  Concept  of
Wound  Management .  Emerg  Med  Clin  N Am 28 (2010) 951–967 doi:10.1016/j.emc.2010.06.009. From http://www.aafp.org/afpsort.xml diakses 16 Mei 2013
Harianja.2011.From: http://medic- harianja.blogspot.com/2012/04/trauma- kepala-diagnostik-manajemen.html. Diakses 23 Mei 2013
Hollander  JE,  Blasko  B,  Singer  AJ,  et  al. Poor correlation of short- and longterm cosmetic appearance  of  repaired  lacerations .  Acad Emerg Med 1995;2:983–7.
Hollander  JE,  Singer  AJ.  Laceration  management. Ann Emerg Med 1999;34:356–67.
Hock  MO,  Ooi  SB,  Saw  SM,  Lim  SH. Randomized controlled  trial  comparing  the  HAT  with tissue  glue  standard  suturing  in  scalp laceration  (HAT  study) .Review  Group(s). Cochrane Child Health Field.
Source:  Annals  of  emergency  medicine  2002  Jul  40 (1),  p19(19-26).  MEDLINE  Publication. From www.ebscohost.com diakses  17 Mei 2013
Horrocks  S., Anderson  E., Salisbury  C.:   Systematic review  of  whether  nurse  practitioners working  in  primary  care  can  provide equivalent  care  to  doctors.   BMJ 324. 819- 823.2002; Abstract
Institute  of  Medicine  Committee  on  the  Future  of Emergency  Care  in  the  US  Health System.2006.:  The  Future  Of  Emergency Care In The United States Health   System.
Ann Emerg Med, 48:115-20.
Johnson  BW,  Scott  PG,  Brunton  JL,  et  al. Primary and  secondary  healing  in  infected  wounds. An experimental study . Arch Surg 1982;117:1189–93.
Karcz  A,  Korn  R,  Burke  MC,  et  al.  1975– 1993. Malpractice claims against emergency physicians  in  Massachusetts :.  Am  J  Emerg Med 1996;14:341–5. From http://www.aafp.org/afpsort.xml diakses  16
Mei 2013
Karaduman  S,  Yuruktumen  A,  Guryay  SM,  et  al. 2009.Modified  hair  apposition  technique  as the  primary  closure  method  for  scalp lacerations. Am J Emerg Med 2009;27:1050–5.
Lenz  E.R., Mundinger  M.O., Kane  R.L., et  al: Primary care outcomes in patients treated by nurse  practitioners  or  physicians:  two-year follow-up.   Med  Care  Res  Rev 61. 332- 351.2004;  Abstract
Middleton Rebekkah.2006. Original Article
:Suturing  as  an  advanced  skill  for
Registered Nurses  in  the  emergency department. Aust. J. Rural Health (2006) 14,
258–262 From www.ebscohost.com Diakses 17 Mei 2013
Milbrett, P., & Halm, M. (2009). Characteristics And Predictors  Of  Frequent  Utilization  Of Emergency Services.  Journal  of Emergency Nursing, 35, 191-198.
Nirsetyo  Wahdi.2006.Analisis  Faktor-Faktor  Yang Mempengaruhi  Kepuasan  Pasien  Sebagai Upaya Loyalitas PasieN (Studi empiris pada Rumah  Sakit  Panti  Wilasa  “Citarum” Semarang).  Tesis  Program  Studi  Magister
Manajemen Program Pasca Sarjana Universitas Diponegoro Semarang
Ong  MEH;  Coyle  D;  Lim  SH;  Stiell  I  .2005. Cost effectiveness  of  HAT  compared  with standard  suturing  in  scalp  lacerations . Annals  of  Emergency  Medicine,  2005  Sep; 46    (3):  237-42.  (journal  article  -  pictorial, research, tables/charts) ISSN: 0196- 0644PMID:16126133.From www.ebscohost.com.Diakses 17 Mei 2013
Pfaff  JA,  Moore  GP.  Reducing  risk  in  emergency department  wound  management.  Emerg Med Clin North Am 2007;25:189–201.
Pedoman  Penelitian  Kuantitatif  :Chapter  20.  The
Logic of Inferensial Statistic After Probabilitas Sampling. Program Studi Magister Keperawatan Peminatan GADAR.FKUB.2013
Prescott P.A., Driscoll L.:  Nurse practitioner effectiveness: a review of physician-nurse comparison studies. Eval Health
Prof 2. 387-418.1979;  Abstract
Quinn J,  Cummings S,  Callaham M, et al. Suturing versus conservative management of lacerations of the hand. BMJ.
2002;325(7359):299.
Read  A.M., Mayberry  J.F.:   Doctor  or  nurse?  The patients'  choice.   Postgrad  Med  J 76. 212- 214.2000;  Abstract
Salkever D.S., Skinner E.A., Steinwachs D.M., et al: Episode-based  efficiency  comparisons  for physicians  and  nurse  practitioners.   Med Care 20. 143-153.1982;  Abstract
Scherer P.:  Comparing NP with MD care for people with  AIDS.   Am  J  Nurs 90. 43.1990; Citation
Singer  AJ,  Quinn  JV,  Thode  HC  Jr,  et  al.
Determinants  of  poor  outcome  after laceration and surgical incision repair. Plast Reconstr Surg 2002;110:429–35[discussion: 436–7].
Thurston J., Field S.: Should accident and emergency  nurses  request  radiographs Results   of  a  multicentre  evaluation.   J Accid Emerg Med 13. 86-89.1996;  Abstract Trott A. Wounds and lacerations: emergency  care  and  closure.  St  Louis (MO):Mosby; 1997.
Vital  Health  Statistics  (VSU).  2007vol.  386. Advanced data
Walsh  M.:   Nurses  and  nurse  practitioners:  Part  2.
Perspectives  on  care.   Nurs  Stand 13. 36- 40.1999;  Abstract
Weiss  Y.  Delayed  closure  in  the  management  of decontaminated wounds. Int Surg 1982;67:403–4.  Russell  RC,  Williamson DA,  Sullivan  JW,  et  al.  Detection  of foreign bodies in the hand. J Hand Surg Am
1991;16:2–11.