## PENGELOLAAN MALOKLUSI OPEN BITE ANTERIOR AKIBAT FRAKTUR NEGLECTED MAKSILA LE FORT I DENGAN TEKNIK OSTEOTOMI

## LE FORT I DAN FIKSASI TRANSOSSEOUS
(Laporan Kasus)
MANAGEMENT OF OPEN BITE ANTERIOR MALOCCLUSION  DUE TO NEGLECTED OF LE FORT I FRACTURE WITH OSTEOTOMY LEFORT I TECHNIQUE AND TRANSOSSEOUS FIXATION
(Case Report)
Harfindo Nismal 1 , Abel Tasman Yuza 2 , Fathurachman 3
1 Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Bedah Mulut dan Maksilofasial Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran
2 Staf Bagian Bedah Mulut dan Maksilofasial Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran 3 Staf Bagian Bedah Ortopedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Corresponding Author: harfindo.drg80@gmail.com

## Abstrak
Maloklusi open  bite adalah  suatu  gigitan  terbuka  merupakan  komplikasi  paling  signifikan  suatu fraktur maksila yang tidak  memperoleh perawatan dengan segera dirawat, atau terlantar terlalu lama, dalam  waktu  beberapa  hari  hingga beberapa  minggu  dan  disebut  dengan neglected  fracture .  Salah satu cara untuk  memperbaiki  keadaan  ini adalah  melakukan  osteotomi pada  maksila. Tujuan laporan kasus ini untuk memberikan tambahan pengetahuan tentang kelainan yang  muncul akibat  ditundanya perawatan  pada  fraktur  maksila  Le  Fort  I  beserta  cara  pengelolaannya.  Dilaporkan seorang  pasien laki-laki,  32  tahun  datang  ke  Poliklinik  Bedah  Mulut  dan  Maksilofasial  dengan  keluhan  tidak  dapat mengatupkan kedua rahang dan mengunyah makanan dengan baik. Satu bulan sebelum datang ke RS. Dr.  Hasan  Sadikin  pasien  memiliki  riwayat  jatuh  dari  atap  rumah  dengan  posisi  menelungkup  dan wajah  terlebih  dahulu  membentur  lantai  rumah,  selanjutnya pasien  dibawa  ke  Unit  Gawat  Darurat salah  satu  rumah  sakit  swasta  terdekat,  dinyatakan  tidak  ada  kelainan  dan  diperbolehkan  pulang  ke rumah  setelah  dilakukan  pemeriksaaan  dan  perawatan  luka  di  dalam  mulut.  Terapi  Le  Fort  I osteotomy  dilakukan,  reposisi  rahang  atas  untuk  mencapai  oklusi  yang  baik,  dan  maksila  difiksasi dengan empat osteosynthesis miniplate . Kata  Kunci: Neglected  Fracture ,  Maloklusi Open  Bite ,  Fraktur  Le  Fort  I,  Osteotomi  Le  Fort  I, Fiksasi Transosseus

## Abstract
Open  bite  malocclusion  after  suffering  from  trauma  is  one  type  of open  bite  due  to  malposition  of fragment position. This type of fracture is usually caused by a situation that the patient was unable to treat immediately because of the worst medical situation or neglected or untreated fracture and healed in  malpositioned  fragmen. Le  Fort  I  osteotomy is  one  of  surgical  technique  can  be  used  to  treat this type fracture and this type of fracture showed clearly that this open bite caused by Le Fort I fracture. A  case  of  patient,  male  32  year  old  visited  the  Department  of  Oral  and  Maxillofacial  Surgery  Dr. Hasan  Sadikin  Hospital  with  a  chieft  of  complaint  of  anterior  open  bite,  can  not  close  his    jaw  and difficulty  to  chew  properly.  History  of  trauma  one  month  before  he  appeared  to  Dr.  Hasan  Sadikin Hospital,  the  patient  was  fell  down  from  roof  of  the  house  with  down  position  against  the  floor  and was immediately brought to the nearest  hospital. Several examinations and treatments were perfomed and  in  the  same  day  he  was  allowed  to  discharged  from  the  hospital.  Le  Fort  I  osteotomy  was performed, repositioned the upper jaw to achieve a good  occlusion,  and maxillae was fixed with four miniplate osteosynthesis
Keywords: Neglected  Fracture,  Open  Bite  Malocclusion,  Le  Fort  I  Fracture,  Le  Fort  I  Osteotomy, Transosseous Fixation

## PENDAHULUAN
Maksila  merupakan  penghubung  antara basis kranii superior dan oklusal gigi  di rahang bawah.  Berhubungan  erat  dengan  rongga mulut,  rongga  hidung,  rongga  orbita  dan berbagai  struktur  disekitar.  Perbaikan  secara sistematik  dengan  waktu  yang  tepat  akan memberikan hasil yang optimal serta mencegah terjadinya sequelae . 1 Fraktur  adalah  hilangnya kontinuitas  dari  tulang  atau  pun  tulang  rawan. Jadi  yang  dimaksud  dengan  fraktur  maksila adalah  hilangnya  kontinuitas  dari  tulang maksila.  Fraktur  maksila  lebih  jarang  terjadi, bila  dibandingkan  dengan  fraktur  mandibula. Biasanya  disebabkan  oleh  kecelakaan  maupun perkelahian  dengan  frekuensi  berkisar  6-25%. Fraktur  wajah  Le  Fort  I  menurut  Rene  Le  Fort (1901)  merupakan  fraktur  horisontal  prosesus alveolaris  beserta  geligi  pada  fragmen  yang terlepas. Memiliki karakter maloklusi geligi. 2 Fraktur  maksilofasial  lebih  sering  terjadi sebagai  akibat  dari  faktor  yang  datangnya  dari luar,  seperti  kecelakaan  lalu  lintas,  kecelakaan kerja,  kecelakaan  akibat  olah  raga  dan  juga sebagai  akibat  dari  tindakan  kekerasan. Tujuan utama  perawatan  fraktur  maksilofasial  adalah rehabilitasi  penderita  secara  maksimal  yaitu penyembuhan tulang yang cepat, pengembalian fungsi  okuler,  fungsi  pengunyahan,  fungsi hidung,  perbaikan  fungsi  bicara,  mencapai susunan  wajah  dan  gigi-geligi  yang  memenuhi estetis serta memperbaiki oklusi dan mengurangi  rasa  sakit  akibat  adanya  mobilitas segmen  tulang. 3,4,5 Tujuan  penanganan  fraktur pada  daerah  fasial  adalah  dapat  dicapainya rehabilitasi pasien secara maksimal. Tujuan lain adalah  termasuk  penyembuhan  tulang  yang cepat,  kembalinya  fungsi  okular  yang  normal pada  injuri  yang  terjadi  sendiri-sendiri  ataupun kombinasi, fungsi mastikasi dan nasal, pengembalian fungsi bicara, dan diperoleh hasil estetik dental dan fasial yang dapat diterima. 5
Salah  satu  komplikasi  fraktur  maksila adalah  terjadinya  malunion  yang  akhirnya  juga akan  menyebabkan  terjadinya  maloklusi. 6 Malunion pada daerah wajah (midface) seringkali  menyebabkan  deformitas  estetik  dan fungsional. 6

## LAPORAN KASUS
Seorang laki-laki usia 32 tahun datang ke Poliklinik  Bedah  Mulut  dan  Maksilofasial Rumah  Sakit  Hasan  Sadikin  dengan  keluhan utama  tidak  bisa  mengatupkan  kedua  rahang dan mengunyah makanan dengan baik.
Sebelumnya satu bulan yang lalu ketika sedang memperbaiki  atap  rumah,  pasien  terjatuh  dari atap  rumahnya  setinggi  2  meter  dengan  posisi menelungkup  dengan  wajah  membentur  lantai rumah terlebih dahulu, kemudian pasien dibawa ke  rumah  sakit  Al-Islam  Bandung,  dilakukan perawatan  luka  pada  gusi  gigi  depan  rahang atas  yang  sobek  disertai  pemeriksaan  CT-Scan kepala.  Setelah  dilakukan  observasi,  pasien dinyatakan tidak ada kelainan dan diperbolehkan untuk pulang ke rumah. Beberapa  minggu  kemudian  pasien  merasa tidak  bisa  mengatupkan  kedua  rahangnya  dan tidak mengunyah makanan dengan baik.
Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan  tanda vital  dalam  batas  normal  dan  ekspresi  muka tenang.  Pada  pemeriksaan  ekstra  oral  tidak terdapat  kelainan.  Pemeriksaan  intra  oral terdapat open bite anterior dan prematur kontak pada  regio  posterior  kanan  dan  kiri  serta terdapat  kehilangan  gigi  anterior  rahang  atas (Gambar 1).
Gambar  1:  Oklusi  pre-operasi  memperlihatkan adanya gigitan terbuka pada regio anterior.

## PENATALAKSANAAN KASUS
Untuk menegakkan  diagnosis  telah dilakukan  beberapa  pemeriksaan  penunjang radiologi yaitu foto panoramik dan waters serta pembuatan  model  studi  cetakan  rahang  pasien. Foto panoramik terlihat gambaran adanya garis fraktur  pada  segmen  maksila  di  anterior  dan proses kalsifikasi post fraktur (Gambar 2).
Gambar  2:  Foto  panoramik  menunjukkan  adanya garis  fraktur  pada  segmen  maksila  anterior  dan kalsifikasi bagian posterior maksila
Gambar 3: Foto Waters view dan foto polos kepala
Pada  foto waters terlihat  adanya  hasil proses  kalsifikasi  di segmen  maksila sepanjang posterior kiri dan kanan, pada foto polos kepala
ditemukan  gambaran  radiolusen  pada  daerah anterior  maksila  yang  menunjukkan  adanya tanda fraktur (Gambar 3)
Berdasarkan  pemeriksaan  model  studi cetakan  gigi  geligi  rahang  atas  dan  bawah terlihat  adanya  prematur  kontak  atau  prematur oklusi pada gigi-geligi bagian posterior kiri dan kanan  serta  tidak  adanya  kontak  antara  gigi- geligi  bagian  anterior  rahang  atas  dan  rahang bawah.  Keadaan  ini  mengakibatkan  terjadinya maloklusi  yaitu Open  Bite  Anterior (Gambar 4).
Gambar 4 : Model Cetakan Rahang Atas dan Rahang bawah beserta gigitan lilin
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan klinis  dan  penunjang  yang  telah  dilakukan maka  pasien  ini  didiagnosis  dengan Neglected Open Bite Anterior et causa Fraktur Le Fort I , direncanakan  dilakukan  open  reduksi  dan osteotomi  Le  Fort  I.  Kemudian  dilakukan persiapan  operasi  serta  pemasangan  Erich  arch bar pada rahang atas dan bawah.
Pada  tanggal  11  Juni  2012  dilakukan operasi Open  Reduction  Le  Fort  I  osteotomy dan  dilakukan Internal  Fixation (ORIF)  di bawah anestesi umum. Operasi dimulai dengan melakukan  insisi  pada  mukobukal  fold  regio premolar  kedua  kiri  mengikuti  lengkung maksila  sampai  regio  premolar  kedua  kanan. Kemudian  dilakukan  pembukaan  jaringan mukosa  oral  sampai  periosteum  ke  arah superior  (Gambar  5A).  Terlihat  bahwa  tulang maksila yang mengalami fraktur telah mengalami konsolidasi sehingga harus dipisahkan agar dapat diposisikan kembali pada oklusinya.  Selanjutnya  dilakukan  osteotomi dengan  pola  Le  Fort  I untuk  memisahkan tulang  maksila dari dasarnya, mulai dari lateral maksila  sinistra  kira-kira  5  mm  di  atas  apeks gigi  meluas dari piriform rim ke posterior pada
pterygomaxillary  fissure  dengan  menggunakan gergaji  khusus  dan  tulang  maksila ditahan dengan  alat bone  hook (Gambar  5B).  Setelah tulang maksila terpisah dari dasarnya kemudian dilakukan  reposisi  maksila  dimana  rahang  atas dan  rahang  bawah  dapat  mencapai  oklusi  yang baik.
Setelah oklusi diperoleh dilakukan fiksasi intermaksila sementara untuk mempertahankan  oklusi  yang  sudah  diperoleh (Gambar  6).  Kemudian  dilakukan  insisi  tajam di  regio  vestibulum  anterior  mandibula, pemisahan jaringan mukoperiosteum, pengeboran  tulang  mandibula  dengan  bor fissure,  lalu  pemasangan  kawat  0,5  mm  pada tulang mandibula yang telah di bor, dilanjutkan pemasangan kawat yang sama pada maksila kiri dan  kanan  lalu  kawat  tersebut  difiksasi (Gambar  7A,  7B).  Dilanjutkan  dengan  fiksasi maksila  pada  posisinya  yang  baru  dengan pemasangan  miniplate  5 hole masing-masing pada  maksila  kiri  dan  kanan  (8A).  Luka  bekas insisi dijahit kembali, diakhiri dengan pembukaan fiksasi intermaksila yang mengunci oklusi  maksila  dan  mandibula  (Gambar  8B). Pada pasien ini diberikan ceftriaxon injeksi  2 x
1 gr, analgetik anti inflamasi ketorolac injeksi 2 x  1  ampul,  Kalmetason  injeksi  3  x  8  mg  pada hari pertama dan kedua, dan dilanjutkan dengan pemberian  antibiotik  serta  analgetik  per-oral. Pasien dikontrol setiap hari.
Gambar  5A.    Insisi  pada  mukobukal  fold  regio premolar kedua kiri maksila sampai dengan maksila kanan.  Gambar  5B.  Pemisahan  maksila  dari dasarnya.
Gambar  6.    Fiksasi  intermaksila  sementara  setelah oklusi normal didapatkan
Gambar  7A.  Pemasangan  kawat  suspensi  pada mandibular,  Gambar  7B.  Pemasangan  kawat suspensi pada maksila
Gambar 8A. Pemasangan miniplate pada maksila Gambar 8B. Hasil akhir setelah operasi selesai.
Pada  hari  ke-1  paska  operasi  dilakukan pemasangan Intermaxillary  Fixation (IMF) dengan  rubber  elastis  untuk  mempertahankan oklusi,  pada  hari  ke-3  paska  operasi  dilakukan pemasangan Intermaxillary  Fixation (IMF) dengan  kawat,  lalu  pasien  dibolehkan  untuk rawat  jalan.  Pada  saat  kontrol  hari  ke-7  paska operasi  dilakukan  pembersihan  luka  operasi dengan larutan NaCl 0,9% terlihat penyembuhan luka operasi yang baik. Fiksasi intermaksila dengan kawat dipertahankan  sampai  minggu  ke-2  paska operasi  (Gambar  9).  Pada  kontrol  hari  ke-14 paska operasi dilakukan pembukaan IMF kawat dan  jahitan  intra  oral  (Gambar  10).  Pada kontrol  hari  ke-21  paska  operasi  dilakukan pembukaan wire  suspension (Gambar  11).
Evaluasi    minggu  ke-4    paska  operasi    dari pemeriksaan    intra  oral  menunjukkan  segmen fraktur  tampak  stabil  dan  penderita  tidak mengeluh  adanya  rasa  sakit  dan  maloklusi sudah  terkoreksi  (Gambar  12).  Pada  evaluasi minggu  ke-4  ini  pasien  datang  sekaligus membawa hasil foto panoramik yang menunjukkan telah terjadi penyembuhan tulang, ditandai dengan pengkabutan pada garis fraktur (Gambar 13).
Gambar 10. Kontrol hari ke-14 paska operasi, pembukaan IMF kawat dan jahitan intra oral
Gambar 11. Kontrol hari ke-21 paska operasi, pembukaan wire suspension
Gambar 12. Kontrol terakhir hari ke-30 paska operasi, pembukaan Arch Bar
Gambar  13.  Foto  Panoramik  menunjukkan  penyembuhan  tulang  yang  ditandai  dengan pengkabutan pada garis fraktur

## PEMBAHASAN
Menurut Le Fort : fraktur maksila dibagi menjadi 3 jenis Le Fort Fracture . 7 a. Le Fort  I ( guerin  fracture , transverse maxillaris fracture atau horizontal
maxillaris  fracture , floating  maxillaris ) garis  fraktur  melintang  melalui  bagian  atas dari  prosesus  alveolaris,  sebagian  dari dinding  sinus  maxillaris,  palatum  dan bagian  bawah  dari  prosesus  pterygoideus dari tulang spenoid (gambar 1 I & 2 I)
b. Le  Fort  II (fraktur  piramidal)  garis  fraktur melalui  tulang  lacrimal,  bagian  bawah  atau
berjalan  terus  ke  bagian  bawah  sesuai dengan  dinding  lateral  dari  maksila  melalui pterygoid  plate  terus  ke fossa-pterygo maksila dan berbentuk kerucut (gambar  1 II
& 2 II)
c. Le  Fort  III ( transverse  facial  fracture , craniofacial dysjunction ) garis fraktur melalui  sutura-sutura  ; zygomatico-frontal , maxille-frontal dan naso-frontal .  garis fraktura  terus  ke  tulang etmoid dan spenoid pada  fraktur  ini  maksila  hanya  terikat  oleh jaringan  lunak  terhadap  tulang-tulang  dasar tengkorak (Gambar 1 III & 2 III)
Gambar 1: Fraktur Le Fort dari arah frontal (Richardson, 2001) I.Fraktur Le Fort I, II. Fraktur Le Fort II, III. Fraktur Le Fort III
Gambar 2 : Fraktur Le Fort I, II, dan III dari arah lateral (Richardson, 2001) I.Fraktur Le Fort I, II. Fraktur Le Fort II, III. Fraktur Le Fort III
Tujuan  utama  perawatan  fraktur  rahang adalah  untuk  mengembalikan  anatomi,  bentuk dan  fungsi  normal  komplek  kraniofasial.  Salah satu  komplikasi  pada  fraktur  rahang  adalah terjadinya deformitas dentofasial yang merupakan  akibat  dari  malposisi  tulang, hilangnya  jaringan  tulang  dan  jaringan  lunak, hilangnya  gigi,  atau  kombinasi  dari  hal-hal tersebut. 8 Kegagalan  untuk  mencapai  fungsi yang  tepat  dan  merestorasi  segi  kosmetika  dari komplek  dentofasial  dapat  disebabkan  antara lain  yaitu  terjadinya  penyembuhan  fraktur sebelum  dapat  dilakukannya  tindakan  reduksi, keadaan  ini  terjadi  terutama  pada  maksila  dan pasien berusia muda. Fraktur rahang yang tidak dirawat  akan  menyatu  setelah  3  minggu terjadinya  trauma. 6 Prinsip  penatalaksanaan dentofasial  deformitas  paska  trauma  adalah pemeriksaan  klinis  dan  riwayat  pasien  secara akurat,  pemeriksaan  khusus  (radiografi, dental study models ), membuat rencana perawatan dan pembedahan  dengan  osteotomi    atau  disertai dengan bone graft . 9 Dental study model dibuat untuk memeriksa  adanya  maloklusi  gigi  geligi  dan digunakan  juga  untuk  memperhitungkan  arah dan  jarak  pergeseran  segmen  fraktur  yang diperlukan  untuk  mencapai  oklusi  yang  baik pada  saat    operasi. 5 Koreksi  pada  deformitas tulang  dapat  dilakukan  dengan  cara  osteotomi, bone  graft atau  kombinasi  dari  keduanya.  Jika komponen  tulang  wajah  memiliki  morfologi normal, tetapi posisinya tidak normal (displasemen), maka teknik yang dipilih adalah osteotomi. Jika bagian terbesar tulang posisinya normal tetapi morfologi tidak normal (defisiensi),  maka  pilihan  perawatannya  adalah dengan bone graft . 9
Teknik  pembedahan  osteotomi  Le  Fort  I menurut  Tuinzing  dilakukan  mengikuti  suatu aturan  yang  pasti  dengan  perhitungan  yang logis  untuk  mencegah  terjadinya    hal-hal  yang tidak  diinginkan  dan  diharapkan  setelah operasi. Di Bagian Bedah Mulut dan Maxillofacial Free University Hospital
Amsterdam  tindakan  osteotomi  Le  Fort  I  telah dilakukan  sejak  tahun  1974  dengan  hasil  yang cukup baik. 10
Dilakukan  insisi  berbentuk  lengkung pada  mukoperiosteum  bibir  atas  di  atas mukogingival  junction yang  meluas  dari premolar  kedua  sisi  yang  satu  ke  sisi sebelahnya.  Insisi  dilakukan  pada  kebanyakan kasus di bagian terdalam dari vestibulum bukal, yaitu  kira-kira  setinggi  apeks  gigi.  Kemudian
dilakukan  diseksi  sampai  subperiosteal  ke dataran pterygoid, ke anterior apertura piriformis  dan  ke nasal  cavity tetapi  tetap menjaga  keutuhan  mukoperiosteum  nasal. Mukoperiosteum  dilakukan  diseksi  ke  arah superior  sampai  daerah  infra  orbita.  Sedang  ke arah  inferior,  jaringan  mukoperiosteal  dibuka seminimal  mungkin,  sehingga  suplai  vaskular ke  daerah  tulang  maksila  dan  gigi  tetap optimal. 10
Pemotongan  tulang  dilakukan  pada maksila  lateral  kira-kira  5  mm  di  atas  apeks gigi  yang  meluas  dari  tepi  piriformis  ke posterior  sampai  ke  fisura  pterigomaksilary. Pemotongan  tulang  maksila  dimulai  pada bagian anterior maksila  melalui dinding  medial sinus  maksila,  tetapi  tetap  diperhatikan  agar tidak  mengenai  kanalis  pada  tulang  palatinus dengan  arteri  dan  nervus  palatinus  mayor. Kemudian  dinding  lateral  sinus  maksila  dan bagian  posterior  maksila  dipotong  dengan menggunakan gergaji ( oscilating saw ), jaringan lunak  dilindungi  dengan  potongan  yang berbentuk  kurva.  Akhirnya plate  pterygoid dipisahkan  dari  maksila  mengikuti  potongan kurva  langsung  pada  arah  medial  dan anteroinferior  untuk  menjaga  agar  tidak mengenai arteri maksilaris. 10
Setelah pematahan tulang maksila, dilakukan  mobilisasi  dengan  cara  manual  atau dengan  mengunakan disimpaction  forceps . Setelah diperoleh posisi maksila yang diinginkan,  difiksasi  dengan  menggunakan kawat stainless pada zygomatico-maxillary buttresess dan  dengan plate titanium  pada piriform  rim.  Sebelum  memfiksasi  maksila septum  nasal  direduksi  untuk  untuk  menjaga agar  tidak  terjadi  deviasi  septum  nasal sekunder. 10
Osteotomi  Le  Fort  I  dilakukan  di  bawah anestesi umum dengan nasoendotracheal.
Penggunaan  steroid  (Dexamethasone)  untuk mengurangi  edema  pada  muka  dan  pemberian antibiotik selama dan setelah operasi.
Beberapa cara fiksasi telah dikembangkan  pada  osteotomi  Le  Fort  I  ini. Sebelumnya  maksila  secara  langsung  difiksasi pada kedua piriform rim dan zygomatic buttress dengan kawat transosseous  dan kawat suspensi ditempatkan  pada zygomatic  buttress ,  dengan mengelilingkan  pada  zigoma,  atau  pada infraorbital  rim.  Kadang-kadang  diperlukan fiksasi intermaksila atau skeletal untuk memperoleh  imobilisasi  yang  adekuat  dari maksila yang telah direposisi. 10
Fiksasi  rigid  yang  digunakan  oleh  para ahli  bedah  maksilofasial  yaitu miniplate atau microplate .  Bentuk  fiksasi  rigid  ini  untuk menjaga  atau  mengkontrol  pergerakan  maksila setelah  operasi.
Tidak diperlukannya fiksasi maksilomandibular
adalah salah satu keuntungan  dari  teknik  ini.  Pasca  operasi pasien  dapat  membuka  mulut  sehingga  pasien dapat  makan,  menjaga  kebersihan  mulut,  dan berbicara secara lebih baik. Disamping itu, jika pasien  dapat  membuka  mulut  segera  setelah dilakukan  operasi  maka  dapat  menimbulkan kenyamanan secara psikologis pada pasien. 10
Kerugian penggunaan fiksasi rigid maksila  dengan plate adalah  ketidakmampuan menyesuaikan  posisi  maksila  jika  sudah dilakukan  pemasangan plate .  Jika  hanya menggunakan  kawat  transosseous    pada  kedua piriform rim  dan zygomatic buttress , fiksasi ini memberikan kesempatan kepada operator untuk menggerakkan  maksila  sedikit  saat  paska operasi  dengan  menggunakan elastic  traction oleh  karena  fiksasi  ini  adalah  non-rigid.  Ini hanya  dapat  dilakukan  dalam  periode  4  bulan pemasangan fiksasi. 10 Fiksasi maksila pada kasus ini menggunakan  fiksasi  rigid  yaitu miniplate kawat  suspensi  transosseous  modifikasi  yang dipasang  pada  kedua  piriform  rim  dan mandibula, tidak dilakukan pemasangan intramaksilar  fiksasi  sehingga  pasien  dapat segera membuka mulut setelah operasi selesai.

## KESIMPULAN
Malunion  adalah  salah  satu  komplikasi fraktur  maksila  yang  akhirnya  juga  akan menyebabkan terjadinya maloklusi, serta seringkali  menyebabkan  deformitas  estetik  dan fungsional.  Maloklusi open  bite adalah  suatu gigitan  terbuka  karena  malunion,  merupakan komplikasi  paling  signifikan  dari  fraktur maksila, disebabkan oleh lambatnya penanganan  fraktur,  tidak  terdiagnosis  adanya fraktur,  atau  fiksasi  imobilisasi  yang  tidak adekuat.
Penatalaksanaan  malunion open  bite dapat  dilakukan  dengan  refrakturing  dan reposisi,  osteotomi  ataupun  dengan bone  graft tergantung  pada  keadaan  morfologi  dan    posisi fragmen fraktur. Diperlukan suatu pemeriksaan yang cermat  dalam menegakkan diagnosis agar dapat  dilakukan  perawatan  yang  tepat  pada suatu fraktur maksila.
Teknik  fiksasi  maksila  menjadi  sangat penting  diperhatikan  untuk  menjaga  atau mengkontrol pergerakan maksila setelah dilakukan  operasi  sehingga  didapatkan  proses penyembuhan yang cepat dan optimal.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kim D. W., 2003, Facial Trauma, Maxillary and  Le  Fort  Fractures    eMedicine. [http://www.emedicine.com/plastic/topic481 .htm]
2. Fort  R.  L,  etude  experimental  sur  les fractures dela machoir superleure, parts I, II, III  Revue  de  chirugir,  Paris,  1901;  23: 201,360,479.[http://www.whonamedit.com/ synd.cfm/3144.html]
3. Shepherd, Maxillofacial Trauma, In, Pedlar, J.,  and  Frame,  J., Oral  and  Maxillofacial Surgery , Churchill Livingstone. 2001.
4. Trott,  Moore  and  David,  D.J.,  Facial Fractures, In, David and Simpson,
Craniomaxillofacial Trauma , Churchill Livingstone. 1995.
5. Tucker,  M.R.,  and  Ochs,  M.W.,  Correction of  Dentofacial  Deformities.  In  Peterson, Ellis, Hupp  and Tucker, Oral and Maxillofacial  Surgery ,  Fourth  ed.,  C.v. Mosby Co., Philladelphia. 2003.
6. Trott  J.A,  Moore  M.H,  and  David  D.J. Facial Fractures. In David D.J and Simpson D.A. Craniomaxillofacial Trauma. A System  of  Multidisciplinary  Management by  Members  of  the  Australian  Craniofacial Unit.  Churchill  Livingstone.  Edinburgh. Hongkong London Madrid Merlbourne New York and Tokyo. 1995: 307-9.
7. Richardson. M. L., Approaches To Differential  Diagnosis  In  Musculoskeletal Imaging, University of Washington Department of Radiology. 2001.
8. Leopard, P.F., Complications. In, Rowe and Williams, Maxillofacial  Injuries ,  2nd  ed., Volume 2, Churchill Livingstone. 1994.
9. Richardson, D., and Jones, D.C., Secondary Osteotomies  and  Bone  Grafting.  In,  Booth, P.W.,  Eppley,  B.L.,  and  Schemelzeisen,  R., Maxillofacial  Trauma  and  Esthetic  Facial Reconstruction , Churchill Livingstone. 2003.
10. Tunzing  D.B  and  Kwast  W.A.M. the Influence of the Le Fort I Osteotomy on The Surrounding  “Midfacial”  Structures .  J.J  de Mol van. Otterloo. Amsterdam. 1994.