## MIMBAR

## POLA DETERMINASI PILIHAN DAN NILAI PADA TINDAKAN  DISKRESI BIDAN ; STUDI PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
Alexsander Email : alexsanderhasyim@yahoo.com
Program Studi Administrasi Publik Universitas Prof Dr Hazairin SH Bengkulu, Indonesia

## Abstract
Since the problem of  high mortality rate of mother and baby in the year of 2015 in Bengkulu City, the  behavioral  problem  of  the  key  actor  in  mother  and  baby  health  service  delivery  became  an urgent  discourse.  This  research  aimed  at  identifying  the  self  determinant  pattern  of  midwife’s discretional  action  in  the  practice  of  service  delivery.  Qualitative  aproach  with  action  research design  is  implemented  with  midwife  profession  as the  individual  analysis  unit.  The key  informan taken are qualified midwive and also supported by several multi actors informen. Research is held in six months .  Data were collected by  FGD and Indepth interview, observation, and  document study.  To  obtain  targeted  result,  data  is  analysed  with  inductive  logic  frame  work.The  research show the mother mortality is urgent problem in health service sector. As the result of the lack of human  resources  and  over-workload,  some  of  midewive  develop  the  mechanism  of  procedure tightening. While, determinant behavior is accumulated in purpose of  rasionalizing of sources as the  result  of  unsufficient  resources.  Besides,  in  the  pattern  of  decision  makingsocial  and  safety reasons  are  shown  as  determinant  factors.  Those  factors  affected  in  midwife  health  service delivery.The  contribution  of  the  research  is  the  exploration  of  determinat  factors  in  optional discretion.  Besides  the  further  research  map  in  the  discourse  of  dicretion  and  street  level bureaucrats.
Keywards: Pattern, self-determination, discretion, midwife

## Abstrak
Permasalahan tingginya angka kematian ibu dan bayi pada tahun 2015 di Kota Bengkulu, masalah perilaku  aktor  utama  dalam  pemberian  layanan  kesehatan  ibu  dan  bayi  menjadi  permasalahan utama. Penelitian ini bertujuan mengidentifikasi pola determinan diri dari tindakan diskresi bidan dalam  praktik  pemberian  layanan.  Pendekatan  kualitatif  dengan  desain  penelitian  tindakan dilaksanakan  dengan  profesi  bidan  sebagai  unit  analisis  individu.  Informan  kunci  yang  diambil adalah  bidan  yang  berkualifikasi  dan  juga  didukung  oleh  beberapa  informan  multi-aktor. Penelitian  dilaksanakan  dalam  enam  bulan.  Data  dikumpulkan  dengan  FGD  dan  wawancara mendalam,  observasi,  dan  studi  dokumen.  Untuk  mendapatkan  hasil  yang  ditargetkan,  data dianalisis  dengan  kerangka  logika  induktif.  Penelitian  menunjukkan  bahwa  kematian  ibu merupakan masalah mendesak di sektor layanan kesehatan. Sebagai akibat dari kurangnya sumber daya  manusia  dan  beban  kerja  yang  berlebihan,  beberapa  bidan  mengembangkan  mekanisme pengetatan prosedur. Sementara, perilaku penentu diakumulasikan untuk merasionalisasi sumber- sumber  sebagai  akibat  dari  sumber  daya  yang  tidak  mencukupi.  Selain  itu,  dalam  pola pengambilan keputusan alasan sosial dan keselamatan ditampilkan sebagai faktor penentu. Faktor- faktor yang terpengaruh dalam pemberian layanan kesehatan bidan. Kontribusi dari penelitian ini adalah eksplorasi faktor-faktor penentu dalam kebijaksanaan. Selain itu peta penelitian lebih lanjut dalam wacana dicretion and street level bureaucrats .
Kata Kunci: Pola, Determinasi diri, diskresi, bidan

## MIMBAR

## A. Pendahuluan
Angka  Kematian  Ibu  (AKI)  dan  angka kematian  bayi  (AKB)  yang  relatif  tinggi membuat agenda pencapaian visi Indonesia Sehat  dalam  Nawacita    masih  memerlukan usaha dengan tantangan yang besar. Angka AKI    mencapai    305/100.000  kelahiran hidup  (Kesehatan  &  Indonesia,  n.d.) (Kemenkes  RI  tahun 2015)  sementara  AKI di negara ASEAN rata-rata mencapai 40-60 /100.000 kelahiran  hidup. Sedangkan Angka  Kematian  Bayi  (AKB)  berdasarkan survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI)  tahun  2017  berada  pada  posisi 24/1000  kelahiran  hidup  sedangkan  rata- rata negara  ASEAN mencapai  10-20 /1000 kelahiran hidup.
AKI  dan  AKB  merupakan  ‘ condition sine  qua  non ’  pencapaian Sustainable Development  Goals  (SDGs)  ke -3  yaitu mewujudkan kehidupan sehat dan sejahtera untuk  semua  kalangan.  Dengan  demikian revitaliasi peran dan profesionalisme aparatur  terkait  pelayanan  kesehatan  ibu dan  anak  merupakan  bagian  penting  yang perlu diperhatikan dan ditingkatkan.
Berdasarkan  orientasi  tugas  pelayanan kesehatan  ibu  dan  anak  dan  aspek kelembagaan  pelayanan  kesehatan,  profesi bidan  menjadi  penting  untuk  dikaji  dalam keterkaitaannya dengan permasalahan pelayanan  kesehatan.  Bidan  berdasarkan Keputusan  Menteri  Kesehatan  RI  No.369 tahun  2007  merupakan  profesi  profesional yang bertanggung-jawab terhadap pekerjaannya.  Bidan  adalah  orang  pertama yang  melakukan  penyelamatan  kelahiran (Mufdilah dkk,2012) dan karena kewenangannya dalam pelayanan kesehatan ibu  dan  anak  ( permenkes_572_1996.pdf ,
n.d.) maka menjadi relevean untuk dihubungkan dengan  studi  kasus  pelayanan kesehatan.  Dalam  konteks  kelembagaan yaitu pada pusat-pusat kesehatan
masyarakat,  bidan  berperan  pula  sebagai pengelola  unit  kesehatan  yang  berada  di bawah  tanggung-jawabnya  (Rakernas  IBI,
2011).
Bidan yang bekerja pada Pusat Kesehatan  Masyarakat  adalah  bagian  dari birokrasi publik. Mereka bertugas memberikan  pelayanan  publik  yang  prima (Republik  Indonesia,  2014).  Fenomena tingginya AKI dan AKB di Kota Bengkulutahun  2015  dibandingkan  dengan proporsi sumberdaya aparatur bidan di Kota Bengkulu memperlihatkan hubungan
paradoksial  yang  unik.  Dimana  secara kuantitas, tenaga  bidan  yang  bertugas  pada Puskesmas  Kota  Bengkulu  berjumlah  192 orang bidan yang bekerja di 20 UPTD/Puskesmas (DINKES Provinsi Bengkulu, 2019) sangat proporsional dengan kapasitas kebutuhan layanan kesehatan  ibu  dan  anak  Kota  Bengkulu. Fenomena tingginya AKI (241 orang tahun 2015,  Direktorat  Kesehatan  Keluarga)  dan AKB  (42  orang  tahun  2015,  Direktorat Kesehatan Keluarga) di Kota Bengkulu dan survey kepatuhan  lembaga  (Ombudsman RI, 2015) menunjukkan indikasi permasalahan dalam sub sektor ini. Pembahasan  pada  fokus  profesi  bidan sebagai  actor  pelaksana  lapangan  atau street  level  bureaucrats yang  bekerja  di pusat-pusat kesehatan masyarakat/Unit Pelayanan Teknis Daerah dalam lingkungan Pemerintah  Kota  Bengkulu  salah  satunya berhubungan  dengan  perilaku  pelayanan kesehatan  yang  diberikan  (Alexsander, Widianingsih,  Nurasa,  &  Sumadinata, 2018).  Hal  ini  membuka  ruang  kajian psiko-analisis  terhadap  perilaku  individu penyelenggara  pelayanan  publik  (Lipsky, 2010).  Selain  itu  pembahasan  mengenai perilaku  bidan  dalam  pelayanan  kesehatan ini  berhubungan  dengan  implementasi model bottom-up yang mengungkap realitas permasalahan  dari  aktor  yang  paling potensial mempengaruhi pelayanan
(Elmore, 1979).
Bidan  sebagai  aparatur  pelaksana  pada praktek  pelayanan  kesehatan  memiliki pengaruh  yang  dominan  karena  wewenang diskresinya.  Wewenang  diskresi  berbentuk karakteristik kebebasan dalam pengambilan keputusan  dalam  pelaksanaan  tugasnya (pasal  23  UU  No.30,  2014).    Hal  ini merupakan salah satu karakteristik aparatur pelaksana  lapangan  yang  penting  dalam teori Lipsky (Lipsky, 2010) seperti dikatakannya sebagai berikut: “..street level bureaucracy  have  considerable  discretion in  determining  the  nature,  amount,  and quality  of  benefit and  sanction  provided  by their agencies. ” Jadi, bagaimana determinasi  sikap,  manfaat  dan    pilihan aparatur  dalam  menghasilkan  diskresi merupakan hal penting yang dapat menjawab  bagaimana  wewenang  diskresi tersebut  dihasilkan  untuk  mengendalikan keadaan.
Uraian mengenai permasalahan

## MIMBAR
pelayanan  kesehatan  ibu  dan  anak  yang dilakukan  bidan  terkait  perilaku  diskresi yaitu ; 1.) Bagaimana gambaran pelaksanaan  pelayanan  kesehatan  ibu  dan anak  di  Kota  Bengkulu;  2.)  Apa  bentuk pilihan  dan  nilai  perilaku  bidan  yang menentukan tindakan diskresi dalam pelayanan  kesehatan  ibu  dan  anak;  3) Bagaimana pola perilaku tersebut mempengaruhi perilaku pelayanan kesehatan ibu dan anak. Beberapa  penelitian  dan  analisis  kritis yang  mengkaji  permasalahan  diskresi “street  level  bureaucrat ”  telah  dilakukan dan menjadi pembanding dalam tulisan ini.
Kajian Carrington (2005) mengenai penggunaan  diskresi  pada  masyarakat terutama masyarakat kecil akan membutuhkan  biaya  social  yaitu  usaha untuk penyesuaian. Penelitian Kalu  ( 2001) menghasilkan  temuan  terhadap  pentingnya teknologi dalam proses pengambilan keputusan dan menggantikan peran
diskresi.  Penelitian  Tummers  dan  Bakers (2012) mengenai peran diskresi mendorong kegiatan  praktek  implementasi  kebijakan. Penelitian  Grattet  dan  Jennes  (2005) mengenai pentingnya pelembagaan diskresi dalam  rangka  mengurangi  ambiguitas  dan surplus  hukum.  Penelitian  Hoyle  (2014) mengenai  peran  penting  diskresi  bagi perawat dalam terminologi peran, nilai, dan tugas  untuk  perawatan  pasien.  Penelitian Alden  (2015)  membuktikan  penggunaan diskresi  negatif  disebabkan  keterbatasan sumberdaya dan target yang ketat.
Penelitian  Sarius  (2019)  mengenai  effek umpan  balik  diskresi  dalam  memodifikasi peran, kondisi kerja, dan resiko.
Diskresi  dalam  implementasi  kebijakan merupakan  pengambilan  keputusan  dengan mengutamakan  pencapaian  tujuan  (Lipsky, 2010);  (Aaronson,  Dienes,  &  Musheno, 1981);  (Hadjon,  1987)  ;  (Deliarnoor, 2017)).  Sementara,  pengambilan  keputusan aparatur  birokrasi  dalam  perspektif  teori keputusan  adalah  sesuatu  yang  dapat diketahui,  rasional  dan  berorientasi  pada kepentingan  pribadi.  Dengan  demikian pengambilan  keputusan  dapat  berasal  dari pada perilaku pengamatan, instruksi lembaga, cerita terdahulu, dan mengkonversi keinginan orang-orang terhadap  individu  tersebut  (Frederickson, 2003).
Dengan  demikian  apa  yang  menjadi pendorong street  level  bureaucrat dalam
pengambilan  keputusan  dapat  berupa;1.) Tujuan  dan  Nilai  (Clemen  dan  Reelly, 2004) (Christensen, Per Lægreid, & Røvik, 2007),  2.)  Aspirasi  dan  Ekspektasi  (Philip &  Bromiley,  2005)  dan  ;  3.)  Tujuan  dan permasalahan  yang  ditemukan  (Grünig  & Kühn,  2005).  Walaupun  aspek  perilaku pendorong  dalam  pengambilan  keputusan diidentifikasi beragam oleh para ahli, tetapi mereka  berangkat  dari  hal  yang  sama bahwa  pengambilan  keputusan  dimulai/ didorong  oleh  sikap  yang  determinatif pengambil keputusan terhadap suatu permasalahan. Determinasi  diri  merupakan  bagian terdalam ( intrinsik ) dari motivasi (DeCharms, 1968). Determinasi diri
berkaitan  dengan  pilihan,  keinginan,  atau kehendak (Edward L. Deci & Ryan, 1985). Pilihan  atau  kehendak  merupakan  bagian dari  kecenderungan  perasaan  dan  perilaku untuk  memberikan  reaksi  terhadap  suatu objek  atau  stimulus  (B.  Hiriyappa,  2009).
Determinasi diri penting dalam mempelajari  motivasi  karena  merupakan pilihan  pribadi  dan  berfungsi  sebagai kontrol  perilaku.  Dalam  konteks  pribadi, determinasi  berperan  dalam  siklus  yang terus  berlangsung  berupa  upaya  mencari dan  menaklukan  tantangan  (E.  L  Deci, 1980).  Dengan  demikian  pola  determinasi menjadi  penting  untuk  dikenali  dalam rangka  memahami  substansi  dan  proses penentuan sikap dalam pengambilan keputusan. Riset  -riset  terdahulu  tentang  diskresi street level  bureaucrat masih  sangat  jarang membahas peran motivasi intrinsic (determinasi diri) berkaitan dengan substansi keputusan ( policy maker ). Padahal  menurut  Alexsander,et.all  (2019) Personal  Value yang  terdiri  dari  nilai motivasi  yang  merupakan  subsistem  level dan  rate  penting  yang  mempengaruhi mekanisme  “ coping  behavior ”.  Dengan demikian  pembahasan  aspek  determinasi diri   akan memberikan  informasi mengenai bagaimana  praktek  diskresi  dan  proposisi kontrol atas tindakan tersebut.
Artikel ini dimanfaatkan dalam
pengembangan pengetahuan mengenai pelaksanaan  kesehatan  ibu  dan  anak khususnya  di  Kota  Bengkulu  oleh  bidan dalam lingkungan Kota Bengkulu. Manfaat lainnya  adalah  sebagai  salah  satu  sumber informasi  bagaimana  kecenderungan  nilai determinasi  diri  berperan  mennetukan

## MIMBAR
tindakan  diskresi  bidan.  Secara  keilmuan artikel  ini  bermanfaat  dalam  menjelaskan model  diskresi  aparatur  pelaksana  dalam pelayanan publik.
Struktur  tulisan  artikel  ini  dimulai  dari pendahuluan,  metode,  hasil  penelitian  dan pembahasan, dan penutup. Pada
penduhuluan  dibahas  permasalahan    dan tantangan  sektor  pelaayanan  kesehatan  ibu dan anak, peran penting bidan sebagai aktor kunci  pelayanan,  studi  literatur  penelitian,
novelty  dan  kemanfaatan  penelitian  serta struktur penulisan artikel. Metode mencakup  jenis  penelitian  unit  analisis dan informan,  sumber  data,  fokus  dan  tempat penelitian,  kerangka  analisis,  dan  teknik analisis  data.  Hasil  dan  pembahasan  akan mencakup gambaran data pelayanan kesehatan ibu dan anak, identifikasi pilihan dan sikap bidan dalam pelayanan kesehatan.  Pembahasan  akan  membahas proses coding -reduksi  data  penelitian. Penutup mencakup kesimpulan dan rekomendasi penelitian.

## B. Metode Penelitian
Jenis  penelitian  yaitu  kualitatif  dengan desain action research . Hal ini dikarenakan proses  riset  melakukan  pelibatan  aktor terkait dalam rangka memecahkan permasalahan  pelayanan  dan  organisasi (Patton,  2002);  (Darlington  and  Scott, 2002). Unit  analisis  penelitian  ini  yaitu individu  yaitu  bidan  yang  bekerja  pada provider pelayanan kesehatan unit pelaksana  teknis  daerah  yaitu  pada  20 Puskesmas  di  Kota  Bengkulu.  Informan penelitian yaitu bidan, kepala UPTD KLM, Kepala Dinas, Ketua IBI Provinsi dan Kota, pasien dan masyarakat.
Sumber  data  primer  yaitu  hasil wawancara  dan  diskusi  pada  kegiatan Foccused  Group  Discussion (FGD)  dan wawancara mendalam (in-depth interviews) . Data sekunder diperoleh melalui proses observasi dan studi dokumentasi.
Fokus penelitian yaitu pilihan dan nilai yang  bersifat  determinative  (menentukan) dalam  pengambilan  keputusan  diskresional bidan  dalam  pemberian  layanan  kesehatan ibu  dan  anak.  Konsep  determinasi  diri terdiri  atas  pilihan/  keinginan  dasar/ kecenderungan  sikap (attitude )  dan  nilai (value) aparatur  yang  mendorong  bidan melakukan
pengambilan
tindakan
diskresional. Konsep diadopsi dari Hirriyapa  berupa  pilihan/attitude  dan  nilai. Pilihan  terdiri  atas  aspek    kepuasan  kerja, aspek pelibatan dalam pekerjaan, dan aspek komitmen  organisasi. Value atau  nilai terdiri  dari  aspek  nilai  teoretis, aestic ,
ekonomis,  sosial,  politik,  agama.  Tindakan diskresi mengadopsi pendapat dari
Tummers&Bakers  yaitu  aspek  pengetatan prosedur,  pemenuhan  kebutuhan  clien,  dan kebebasan pengambilan keputusan.
Fokus  penelitian  ini  yaitu  data  yang diolah  merupakan  data  dari  tahun  2013 sampai  tahun  2018.  Analisis  data  kualitatif (Kalof,  Dan,  &  Dietz,  2008)  dilakukan dengan tiga proses yaitu:1) Identifikasi data berupa penentuan setting tema dan dokumen  ;2) Coding yaitu  pemetaan  data dalam berbagai kategori untuk mengembangkan kesimpulan dan penarikan teori; 3) Penyusunan diagram dalam rangka mengorganisir  dan  menata  data  menjadi sistematik.

## C. Hasil Penelitian dan Pembahasan . Pelayanan  Kesehatan  Ibu  dan  Anak  di Kota Bengkulu
Angka kematian ibu di Kota Bengkulu dari tahun 2013 sampai dengan tahun 2017 (Direktorat  Kesehatan  Keluarga)  lebih tinggi  daripada  angka  kematian  ibu  pada kabupaten    di  Provinsi  Bengkulu.  Pada tahun 2015  angka tersebut meningkat  lebih dari 146% dari angka rata-rata kematian ibu di Provinsi Bengkulu. Grafik 1 menjelaskan  secara  lebih  rinci  tentang angka kematian ibu di Kota Bengkulu.
Grafik1.Jumlah  Kematian  Ibu  di  Kota Bengkulu  dan  Provinsi  Bengkulu  Tahun 2013-2017

## MIMBAR
Angka kematian bayi di Kota Bengkulu selama  tiga  tahun  yakni  tahun  2013,  2014, 2015,  dan  2016  berturut-turut  tinggi dibandingkan  dengan  beberapa  kabupaten lainnya  di  Provinsi  Bengkulu.  Pada  tahun 2017 angka kematian Ibu di Kota Bengkulu sama  dengan  angka  kematian  ibu  di beberapa kabupaten.
Angka kematian Bayi di Kota Bengkulu
tahun  2013-2017  menunjukkan  dinamika yang  relatif  berimbang  dengan  beberapa kabupaten lainnya. Grafik berikut menyajikan  jumlah  angka  kematian  bayi  di
Kota  Bengkulu  tahun    2013  sampai  tahun 2017. Grafik2.Jumlah  Kematian  Bayi  di  Kota Bengkulu
dan
Provinsi Bengkulu tahun 2013-2017
Seperti  yang  diuraikan  pada  Grafik  2 angka  kematian  bayi  relatif  lebih  tinggi dibandingkan  dengan  daerah  lainnya  dan angka  tertinggi  terjadi  pada  tahun  2013 yakni  sebanyak  67  bayi.  Angka  kematian tertinggi pada tahun 2013 yaitu 67 bayi dan tahun 2015 yaitu 42 bayi. Sebagai ibu kota propinsi,  kejadian  ini  jelas  menimbulkan pertanyaan  dan  rumor  mengingat  sebagai kota  pelayanan  kesehatan  jelas  lebih terfasilitasi dan mudah terjangkau.
Ditinjau  dari  aspek  kelembagaan,  pusat kesehatan  masyarakat  merupakan  lembaga penyedia  pelayanan  primer  yang  berperan penting  terhadap  pelayanan  kesehatan  ibu dan  anak.  Salah  satu  aspek  penting  dalam pelayanan  kesehatan  ibu  dan  anak  adalah pelayanan neo natal esensial sesuai standar. Data  menunjukkan  hingga  tahun  2017, pelayanan  tersebut  berada  pada  kategori merah dengan standar 15% dan berada pada tingkat  terendah  di  Propinsi  Bengkulu.
Grafik 3 berikut menyajikan data persentase  puskesmas  yang  melaksanakan pelayanan  neo  natal  di  Provinsi  Bengkulu tahun 2017.
Grafik 3. Persentase Puskesmas yang  Melaksanakan  Pelayanan  Neo
Natal Sesuai Standar Dari  beberapa  data  di  atas  diketahui jumlah  kunjungan  ibu  hamil  semakin meningkat, hal ini disebabkan meningkatnya  pengetahuan  dari  ibu  hamil yang  mulai  mengerti  dan  memahami  arti penting  dari  kesehatan  ibu  dan  bayi. Cakupan  kunjungan  ibu  hamil  tersebut terdiri  dari  kunjungan  pertama  atau  dari awal ibu hamil mengkontak dan menghubungi  pelayanan  kesehatan  (K1) dan  kunjungan  selanjutnya  minimal  4 (empat) kali kunjungan (K4).
Resiko  kematian  pada  ibu  hamil  akhir- akhir  ini  sangat  tinggi,  sehingga  pelayanan kesehatan seharusnya sedari dini mempersiapkan segala kebutuhan
kesehatan  bagi  ibu  hamil.  Dari  data  yang terpantau  diatas  dijelaskan  bahwa  penyakit yang paling berkemungkinan menyebabkan kematian  pada  ibu  hamil  adalah  penyakit tetanus. Pelayanan kesehatan menaggulangi hal  ini  dengan  memberikan  beberapa imunisasi  terkhusus  juga  imunisasi  tetanus toksoid (TT).
Namun kenyataan yang terjadi dari data di  atas  adalah,  dari  sasaran  pemberian imunisasi  pada  ibu  hamil  tidak  sesuai dengan jumlah yang mendapatkan pelayanan.  Data  kesehatan  kota  Bengkulu juga  menafsirkan  bahwa  jumlah  sasaran 100%  ibu  hamil,  hanya  10%  yang mendapatkan
pelayanan kesehatan imunisasi  ini.  Berikut  pula  pada  pemberian

## MIMBAR
imunisasi  Tetanus  Toksoid  (TT)  dari  data kesehatan  Bengkulu  menunjukkan  adanya ketimpangan  antara  jumlah  sasaran  dan yang mendapatkan pelayanan, dari
keseluruhan  jumlah  sasaran  hanya  1%  saja yang mendapatlkan pelayanan kesehatan.
Dari  uraian  diatas  dapat  disimpulkan bahwa  jumlah  cakupan  kunjungan  ibu hamil untuk mendapatkan pelayanan kesehatan  tidak  sesuai  dengan  pemberian pelayanan  kesehatan  yang  ada.  Hal  ini menjadikan kualitas pelayanan kesehatan di Kota Bengkulu menjadi tidak maksimal.
Di  Kota  Bengkulu  pada  tahun  2018, jumlah  petugas  kesehatan  yang  bertugas  di puskesmas  sebanyak  776  orang  dari  20 puskesmas.  Di  antara  keseluruhan  tenaga kesehatan  yang  bertugas  di  masing-masing puskesmas terdapat  tenaga  kesehatan  bidan berjumlah  192  orang  bidan.  Berikut disajikan  secara  terperinci  sebaran  daftar tenaga kesehatan bidan di Kota Bengkulu
Tabel 1 Ketenagaan Bidan dan UKBM di Setiap Puskesmas yang ada di Kota Bengkulu No Nama Puskesmas Jumlah Bidan 1. Betungan 13 2. Basuki Rahmat 21 3. Padang Serai 9 4. Kandang 8 5. Jalan Gedang 11 6. Jembatan Kecil 7 7. Lingkar Timur 11 8. Lingkar Barat 10 9. Sidomulyo 10 10. Kuala Lempuing 4 11. Sawah Lebar 12 12. Nusa Indah 9 13. Anggut Atas 8 14. Penurunan 9 15. Pasar Ikan 10 16. Kampung Bali 9 17. Suka Merindu 13 18. Ratu Agung 9
No Nama Puskesmas Jumlah Bidan 19. Beringin Raya 6 20. Bentiring 3 Total 192 Sumber: Profil Kesehatan Kota Bengkulu
Berdasarkan  tabel  di  atas,  dapat diketahui  bahwa  jumlah  tenaga  bidan  yang bertugas  pada  Puskesmas  kota  Bengkulu berjumlah  192  orang  bidan,  maka  didapat jumlah  rata-rata  9,6  orang  tenaga  bidan yang  dimiliki  masing-masing  Puskesmas. Namun  dari  data  tersebut  terlihat  sebaran tenaga  bidan  yang  tidak  merata  puskesmas dengan  tenaga  bidan  terbanyak  adalah  di Puskesmas    BR  dengan  jumlah  tenaga bidan 21 orang, disusul puskesmas Betungan  dan  Sukamerindu  sebanyak  13 orang sedangkan Puskesmas dengan tenaga bidan  terdikit  adalah  Puskesmas  Kuala Lempuing  4  orang  bidan  dan  Puskesmas Bentiring 3 orang bidan.
Hasil FGD dan In-depth Interview
Focussed Group Discussion yang dilaksanakan  pada  Sabtu  tanggal  17
Februari 2018 di Aula Universitas Prof Dr. Hazairin  SH  Bengkulu. Focused  group Discussion melibatkan  48  orang  bidan  Poli Kesehatan  Ibu  Anak  (KIA)  dari  20  UPTD KLM/Puskemas  di  Kota  Bengkulu  yang dibagi  menjadi 8 kelompok.   Hadir   pula  8 orang pimpinan UPTD Puskesmas (Dari 20 Kepala  UPTD  yang  diundang),  3  orang perwakilan  organisasi  profesi  bidan  (IBI), Pimpinan  Pemerintahan  Kota  Bengkulu (SKPD),  15  orang  pasien,  dan  15  orang mahasiswa.
In-depth  interview dilakukan  untuk mengkonfirmasi-memverifikasi  data  yang didapatkan  dari  hasil  FGD. Interview dilakukan  sepanjang  Februari  2018  hingga Desember  2018.  Beberapa  informan  kunci yaitu  ;  19  orang  bidan,  12  orang    pasien, Ketua  IBI  Provinsi  Bengkulu,  Ketua  IBI Kota  Bengkulu,  Pejabat  Dinas  Kesehatan, dan  beberapa  pengamat  kesehatan  di Provinsi  Bengkulu.  Beberapa  data  statistik dan  dokumen  juga  digunakan  untuk memperkaya, menjelaskan dan menguatkan konsep  dan  aspek  yang  diteliti.  Dokumen diambil dari tahun 2015 hingga tahun 2018.
Hasil penelitian berupa informasi mengenai bentuk pilihan sikap determinasi, nilai  determinasi, pilihan tindakan diskresi

## MIMBAR
yang kesemuanya merupakan hasil keterangan,  informasi  dan  data  dokumen terkait  unit  analisis  penelitian.  Untuk menyesuaikan dengan format dan mempersingkat  tulisan  artikel  ini,  maka penyajian hasil dilaksanakan dengan menyajikan  pokok-pokok  hasil  penelitian saja.
Pilihan  Sikap  dan  Nilai  Determinatif Bidan KIA UPTD di Kota Bengkulu
Bidan sebagai pelaksana kesehatan yang bersentuhan  langsung  dengan  masyarakat diharapkan  menjunjung  tinggi  nilai-nilai etika yang baik, karena  masyarakat langsung  yang  merasakandan  menilai pelayanan yang meraka dapatkan dari bidan di  Puskesmas  Kota  Bengkulu.  Bidan  Y menyatakan  mereka  dalam  memberikan pelayanan  selalu  menerapkan  nilai  etika pelayanan,  senyum  sapa  salam  kepada pasien,  kedisiplinan  di  samping  datang dan pulang kerja tepat waktu.
Berdasarkan  hasil  observasi  dilapangan bahwa  jam  kerja  Bidan  mulai  dari  jam 08:00 WIB sampai dengan jam 14:00 WIB, berikut  ini  tabel  jadwal  pelayanan  di Puskesmas :
Tabel  2.Jadwal Pelayanan di Puskesmas Kota Bengkulu
Sumber  :  data  diolah  dari  Puskesmas  di Kota Bengkulu 2018
Bidan  selalu  menjunjung  nilai  etika dalam memberikan  pelayanan ibu dan anak melalui salam, senyum, sapa dan ramah. Ini bentuk pilihan etika bidan dalam melakukan  pelayanan.  Bidan  Y  juga berpendapat  bahwa  salah  satu  bentuk menjunjung  tinggi  nilai  etis  pasien  selalu melayani  mulai  salam,  senyum  sapa  dan ramah.  Hal  ini  diharapkan  dengan  begitu
dapat memberikan pelayan yang nyaman.
Melayani masyarakat sesuai etika profesi dalam menjaga kerahasiaan informasi. Bidan N menyatakan bahwa nilai etika  dalam  pelayanan  yaitu  menjaga kerahasiaan  kondisi  pasien  jika  mengalami kondisi  tertentu.  Hal ini  bertujuan menjaga kenyamanan,  harga  diri,  dan  perlakuan sosial tertentu.
Menjunjung  tinggi  nilai  etis  dalam melayani  kesehatan  seorang  Bidan  selain memberikan  keramahan  dalam  melayani juga memberikan prioritas pelayanan kepada  pasien  kegawatdarutan  itu  juga salah satu bentuk Bidan dalam menerapkan nilai  etis  karena  rasa  empati  yang  tinggi, berikut  ini  pendapat  Bidan  Ye  bahwa  nilai etika  pastinya  selalu  kami  terapkan  dalam memberikan pelayan misalkan kami memberikan prioritas tertentu kepada masyarakat, lebih berempatik dan merasakan  apa  yang  sedang  dirasakan pasien. Bidan  Y  dan  bidan  M  menyatakan bahwa selain memberikan pelayanan dengan  sopan  santun,  bidan  juga  perlu menerapkan  nilai  keadilan  jadi  tidak membeda-bedakan  siapa  yang  dilayani karena  semua  pasien  memiliki  hak  yang sama. Bidan Yul dan bidan Sel menyatakan nilai  etis  juga  terwujud  dalam  kepatuhan terhadap  atasan  yaitu  Kepala  Puskesmas yang  menjadi  pimpinan  bidan  di  Kota Bengkulu.
Bidan  harus  memiliki  komitmen  yang tinggi dalam memberikan asuhan kebidanan yang berkualitas berdasarkan standar perilaku etis dalam praktik yang etis dalam praktik  asuhan  kebidanan.  Sikap  etis profesional  beratri  bekerja  sesuai  standar melaksanakan advokasi, menjamin keselamatan  pasien  menghormati  terhadap ha-hak pasien. Sehingga kualitas pelayanan kebidanan  meningkat.  Terkait  hal  ini, Kepala  UPTD  Puskesmas  RAmemberikan ungkapan  bahwa  semua  bidan  yang  ada dipuskesmas  sedininya  sudah mengerti dan memahami  tentang  kode  etik  kebidanan dalam menangani pasiennya maupun dalam organisasi di dalamnya. Kita memiliki kode etik  dalam  tenaga  kesehatan  ini,  dan memang hal ini sudah dipelajari oleh setiap bidan dalam bangku perkuliahan sebelumnya,  jadi  hal  ini  dapat  mereka terapkan  dalam  pekerjaannya.  Bidan  di Puskemas  tidak  hanya  menjadi  petugas pelayanan  kesehatanan  Ibu  dan  Anak
No Jenis Pelayanan Jam Pendaftara n Jam Pelayanan 1 Umum Setiap  hari kerja Jam 8.00-14.00 WIB 2 KIA Setiap  hari kerja Jam 8.00-14.00 WIB 3 Gizi Setiap  hari kerja Jam 8.00-14.00 WIB 4 Labarotari um Setiap  hari kerja Jam 8.00-14.00 WIB 5 USG Setiap  hari kerja Jam 8.00-14.00 WIB 6 Gigi/Mulut Setiap  hari kerja Jam 8.00-14.00 WIB 7 Rawat Inap 24 Jam (kusus puskesmas Rawat inap)

## MIMBAR
melainkan  dapat  merangkap  pekerjaan  apa saja,  karena  kurang  jelasnya  pembagian tugas  di  Puskesmas  (Ibu  Hj  H).  Ibu  Hj  Y. dan  Ibu  Hj.  H  menyatakan  pentingnya kepatuhan  pasien  untuk  meningkatkan efektivitas  pelayanan.  Hal  ini  perlu  dilihat supaya  adil  dalam  melihat  posisi  bidan. Tingkat  pemahaman  masyarakat,  sosial bidaya, dan peran.
Berdasarkan  hasil  FGD  bahwa  bidan dalam  memberikan  pelayanan  menghadapi masalah  beban  kerja  yang  banyak  tetapi tidak  diimbangi  dengan tunjangan  finansial yang  menurut  mereka  tidak  seimbang.  Hal ini  berhubungan  dengan  nilai  kepuasan ekonomi  terhadap  profesi  ini.  Nilai–nilai profesionalisme  sosial  dan  politis  juga teridentifikasi menjadi determinan tindakan bidan. Beberapa  hal  lain  yang  mempengaruhi pilihan tindakan bidan (nilai konseptual/teoretis,  sosial,  politik  dan ekonomi  )  terkait  ketersediaan  sumberdaya yang diidentifikasi sebagai berikut :
a) Ketersediaan Informasi
Menurut  bidan  Yus,  perilaku  bidan memiliki  keterkaitan  dengan  kurangnya informasi. Informasi program yang diimplementasikan  pemerintah,  informasi fasilitasi  BPJS  dan  tata  laksana  jaminan sosial,  informasi  jumlah  ibu  hamil  dan menyusui,  balita  dan  lain-lain.  Bidan  Yus menyatakan  bidan  memiliki  kepentingan terhadap  informasi  kependudukan  yang menyangkut  ibu  hamil,  remaja,  PUS,  bayi dan lain-lain. Itulah yang menjadi kewajiban  bidan  sebagai  target  pelayanan. Hal  yang  serupa  diungkapan  oleh  Bidan Yun  contohnya    kurangnya  informasi tentang  waktu  pembagian  buku    KIA membuat  pasien  antenatalnya  terlambat mendapatkan  buku  konsultasi.  Bidan  J menyatakan lambatnya memasukkan usulan kebutuhan  vaksin  membuat  kami  tidak dapat memberikan pelayanan yang maksimal sehingga mempengaruhi perilaku bidan dalam memberikan pelayanan.
Mendalami  apa  yang  disampaikan bidan  Ys,  salah  seorang  bidan  kelompok  1 menjelaskan  data  diperoleh  dari  kader posyandu,  kelurahan  dan  ketua  rukun tetangga.  Data  ini  kami  perbaharui  setiap bulannya.  Bidan  Rus  menyatakan  bahwa aspek informasi program pemerintah didapatkan dari Dinas Kesehatan, kementerian Kesehatan, Pemerintah Kota/Provinsi,  dan  lain-lain.  Informasi
menyangkut  pelaksanaan  tugas  diperoleh dari  organisasi  profesi  (IBI  Kota  Bengkulu dan  IBI  Provinsi).  Disamping  itu  kami berbagi  informasi melalui media  elektronik dan media sosial.

## b) Ketersediaan Sarana
Sarana  menyangkut  peralatan,  obat,
dan  staf  yang  mendukung  pelayanan  di Puskesmas. Pelayanan yang maksimal tidak dapat diberikan dengan kurangnya peralatan obat. Hal ini dipengaruhi lagi oleh beban  kerja  yang  tinggi  karena  pembagian kerja yang besar yang disebabkan kurangnya tenaga kesehatan lain. Sumberdaya, alat, staf, yang terbatas sangat berdampak  pada  perilaku  kerja  bidan. Aspek  ini    merupakan  salah  satu  aspek penting  dalam  memberikan  pelayanan kesehatan ibu dan anak (Ibu Hj. Y).
Menurut  Bidan  Nvdengan  kurangnya informasi,  staf,  sarana  prasarana  yang memadai  otomatis  maka  memberikan pelayanan  kesehatan  yang  diberikan  akan lambat,  tidak  terukur,  dan  hasilnya  kurang sesuai  harapan.  Dengan  keterbatasan  aspek tersebut  perilaku  bidan  dalam  memberikan pelayanan  juga  kurang  maksimal  karena hanya  dapat  memaksimalkan  sumberdaya yang  ada,  hasilnya  pun  tidak  akan maksimal.
Bidan Sl menyatakan bahwa kurangnya sumber  daya  (informasi,  Peralatan,  obat, staf) membuat pelayanan kurang maksimal. Hasil  diatas  di  atas  bahwa  perilaku  bidan dalam  memberikan  pelayanan  kesehatan terutama  kepada  ibu  melahirkan  atau  nifas dipengaruhi  oleh  kurangnya  sumberdaya, fasilitas,  kurangnya  staf  yang  dimilik  oleh Puskesmas.  Peralatan  pelayanan  kesehatan menjadi  salah  satu  faktor  penting  dalam memberikan  pelayanan  yang  berkualitas, sebab  dengan  peralatan  yang  cukup  dan cangih dapat menghasilkan pelayanan yang cepat  dan  tepat,  berikut  ini  diungkapkan oleh  Bidan  Yus  bahwa memang  selama ini untuk  masalah  sumberdaya  yaitu  pada peralatan pelayanan kesehatan ibu dan anak masih banya menggunakan peralatan manual.  Selanjutnya  obat  terkadang  obat yang  dijatah  dari  Dinkes  tidak  dapat mengcover  semua  pasien  dan  membaginya supaya cukup untuk setiap pasien.
Hal  yang  serupa  diungkapan  oleh Bidan  Nv  bahwa  saat  ini  dirasakan peralatan selain peralatannya masih banyak peralatan  lama  (manual).  Bidan  merasakan

## MIMBAR
kekurangan peralatan seperti gunting sekali pakai  sehingga  harus  digunakan  berkali- kali.  Selain  itu,  yang  dirasakan  sangat terbatas adalah ketersediaan obat-obatan.
Pelayanan  kesehatan  yang  berkualitas didukung  dengan  berbagai  indikator  salah satunya  sumberdaya,  apabila  sumberdaya memadai  maka  kualitas  pelayanan  akan maksimal,  berikut  ini  diungkapkan  oleh Bidan  Nv  bahwa  peralatan  dan  obat  masih menjadi  permasalahan  saat  ini.  Jatah    alat- alat  seperti  gunting  dan  obat-obatan  sering kurang.  Solusinya  bidanmemaksimalisasi penggunaan dan menghemat obat-obatan.

## c) Keuangan  Puskesmas
Anggaran  puskesmas  diperoleh  dari alokasi  keuangan  program-program  yang dilaksanakan  puskesmas.  Menurut  Kepala Puskemas  R,  untuk  anggaran  didapatkan dari  alokasi  Anggaran  Pendapatan  dan Belanja  Daerah,  berbagai  program  dalam dana  alokasi  khusus,  dan  dana  kapitasi BPJS.  Untuk  Aparatur  kecuali honorer  gaji dan tunjangannya berasal dari APBD.
Kepala  puskesmas  lainya  menjelaskan keuangan  puskesmas  karena  menyangkut dana publik dikelola sesuai tata aturan yang berlaku.  Semua  ada  proporsinya  masing- masing.  Gaji  dan  tunjangan  itu  didasarkan pangkat,  golongan,  dan  kompetensi.  Tetapi untuk  insentif  lain  seperti  dari  dana kapitasi, beberapa insentif beberapa program seperti program keluarga
berencana,  penanggulangan  TB  paru  dan HIV,  semuanya  tergantung  kinerja masing- masing.

## Pola Perilaku
Pola  perilaku  tindakan  bidan  dalam memberikan  pelayanan  kesehatan  ibu  dan anak  di  Puskesmas  yaitu  memberikan pelayanan  dari  mulai  lahir  hingga  berusia lanjut,  seperti  memberikan  pelayanan  ibu hamil, persalinan, nifas, memberikan pelayanan  keluarga  berencana,  kesehatan reproduksi remaja, imunisasi dan lain-lain.

## a) Aspek Pola Tindakan
Didasarkan  pada  pola  tindakan  bidan yang disesuaikan dengan standar oprasional prosedur pelayanan kesehatan di Puskesmas dalam  memberikan  pelayanan  kesehatan ibu  dan  anak,  oleh  karena  perlunya menganalisis  pola  kerja  yang  selalu  bidan lakukan  secara  rutin  dari  mulai  bekerja hingga berakhirnya waktu kerja dan bahkan
sudah menjadi kelaziman.
Bidan  N  menyatakan  kebiasaan/pola kerja  bidan  mengacu  pada  tugas  pelayanan kesehatan  ibu  dan  anak.  Bidan  Y, menyatakan pola tindakan Bidan dari mulai sampai  berakhirnya  waktu  kerja  yaitu, memberikan  pelayanan  kesehatan  ibu  dan anak  dari  lahir  hingga  usia  lanjut. Pelayanan  tersebut  meliputi  banyak  hal seperti  asuhan  kehamilan  dan  persalinan, nifas,  kesehatan reproduksi,   imunisasi dan masih  banyak  lagi.    Pola  perilaku  bidan dalam  memberikan  pelayanan  kesehatan mulai  bekerja  sampai  dengan  berakhirnya waktu  kerja  bidan  yaitu  memberikan pelayanan  kesehatan  ibu  dan  anak  (Bidan K).  Pola  tindakan  bidan  di  Puskesmas selain  melaksanakan  tugas  pokok  dan fungsinya bidan juga tidak hanya dilakukan di  puskesmas  tetapi  di  luar  puskesmas (Bidan  Y).  Disamping  itu  bidan  juga melaksanakan tugas administrasi dan pelaporan (Bidan Sel). Secara substansial aspek coping bahavior terdiri atas tindakan yang bertujuan  penyesuaian  dan  rasionalisasi sumberdaya.  Bidan  Km,  Bidan  Y,  dan Bidan  Ys  menyatakan  walaupun  untuk tujuan  penyesuaian  dan  penghematan  tetap semua  prosedur  dilakukan  kecuali  dalam keadaan  gawat  darurat.  Contoh,  misalnya Partus dengan resiko hipertensi atau anemia palastrik  akan  segera  dilakukan  rujukan walaupun tanpa permintaan (Bidan Y).
Bidan  Sel, menyatakan dalam keaadaan tertentu untuk prosedur pun harus
dilakukan  secara  cermat.  Bidan  tersebut pernah melakukan rujukan ketika bayi yang baru  dilahirkan  menderita  sulit  nafas walaupun berhasil dilakukan ventilasi tetapi tetap  dirujuk.  Bidan  SS  menyatakan tindakan  cermat  dilakukan  sesuai  kondisi ibu  dan  anak  termasuk  dia  yang  pernah tidak  memberikan  uterotonika  dengan partus  dalam  kondisi  penyulit  walaupun didesak  oleh  pasien  dan  keluarganya dengan  alasan  tertentu.  Hal  tersebut diperkuat oleh Bidan Jum, yang
memberikan  pernyataan  sekaligus  sebagai penyimpul  aspek  ini  yaitu  memberikan pelayanan  selalu  menerapkan  prosedur yang  ada  supaya  pelayanan menjadi  sistem matis  dan  terbiasa  tidak  menerapkan prosedur  hanya  karena  pasien  dalam keadaan gawat darurat saja.
Kemudian untuk menganalis mekanisme coping ini  lebih  mendalam

## MIMBAR
perlunya  mendeskripsikan  kebiasaan  bidan dalam menghemat peralatan, obat-obat, dan waktu kerja, karena di Puskesmas peralatan dan  obat  yang  diberikan  oleh  Dinas Kesehatan  sangat  terbatas  sehingga  perlu adanya  pembagian  obat  yang  merata  dan adil  (bidan  Nov).  Hal  ini  diperkuat  oleh bidan  Sel  yang  menyatakan  penghematan obat  dan  peralatan  dapat  mengakibatkan permasalahan pada kesehatan pasien misalkan alat suntik, gunting yang seharusnya  dipakai  satu  kali  tetapi  harus digunakan  berkali-kali  karena  keterbatasan ketersedian alat dan obat-obatan di
Puskesmas.
Menurut  Bidan  Nv  dan  Bidan  S, keterpaksaan  Bidan  dalam  melakukan penghematan  obat  dan  peralatan  kesehatan di  Puskesmas  ini  diakibatkan  karena berbagai  sebab  terjadi  kehabisan  alat  habis pakai berupa gunting habis pakai buang dan obat-obat  yang  sangat  dibutuhkan  oleh masyarakat sehingga melakukan penghematan atau memaksimal dengan apa yang diberikan.Permasalahan pada pengematan peralatan dan obat-obatan yang ada  di  Puskesmas  sebenarnya  diakibatkan oleh  kurangnya  jatah  yang  diberikan Dinkes kepada Puskesmas yang ada di Kota Bengkulu,  sehingga  pihak  puskesmas melakukan penghematan.
Dapat disimpulkan bahwa pola perilaku bidan  dalam  penghematan  peralatan  yang seharusnya dipakai sekali dibuang ini harus dipakai  lagi  dan  obat  yang harusnya  hanya cukup berapa pasien saja harus dibagi-bagi, diakibatkan  karena  menurut  para  bidan minimnya  stok  yang  ada.Beberapa  terjadi usulan tidak sesuai stok yang diberikan.
Selanjutnya  untuk  melihat  kebiasaan Bidan  dalam  memberikan  keyakinan  dan rasa tenang kepada pasien, peneliti memawancari beberapa informan. Bidan N, menyatakan sebagai Bidan yang bersentuhan  langsung  kepada  pasien  di Puskesmas  pastinya  dituntut  memeberikan keyakinan pasien dalam masalah pengobatan  penyakitnya,  memberikan  rasa nyaman  ketika  melakukan  pemeriksaan supaya pasien merasa tenang tidak memikirkan hal-hal yang belum terjadi. Hal ini menurut Bidan S, karena kondisi pasien itu  berbeda-beda.  Beberapa  pasien  yang datang mengalami kegelisahan tinggi karena  memikirkan  ketika  melahirkan  atau penyakitnya.  Bidan harus memberikan rasa nyaman,  memotivasi  supaya  mereka  yakin
akan baik-baik saja.
Kebanyakan  bidan  menolak  konsep penyederhanaan  pekerjaan.  Hal  ini  seperti disampaikan  bidan  R.  Beliau  menyatakan mengenai
penyederhanaan prosedur pelayanan  tidak  pernah  dilakukan.  Kecuali, ada  pasien  datang  pendarahan  pasti langsung  ditangani  tanpa  harus  melewati prosedur-prosedur pelayanan. Hal ini karena  menyangkut  nyawa  pasien  jadi menyederhanakan prosedur adalah kepatutan.  Pernyataan  ini  disepakati  oleh Bidan  Nov  dan  Bidan  Yu.  Berikut  ini pendapat  Bidan  Yu,  yaitu  dalam  menindak atau melayani pasien beliau selalu berpedoman  pada  prosedur  yang  berlaku. Jadi,  tidak  pernah  memodifikasi  prosedur atau  mengurangi.  Beberapa  bidan  tidak menolak  bahwa  pelaksanaan  prosedur  dan tindakan  harus  dilakukan  secara  cermat. Menurut  Ibu  SS,  dalam  hal  pengambilan keputusan  dan  pemecahan  permasalahan maka  pertimbangan,  kehati-hatian,  dan keputusan harus benar-benar diambil dengan  bijaksana.  Seperti  jika  melakukan epsiotomi  (Bidan  Y)  yang  dilakukan dengan beberapa pertimbangan. Juga menjaga  strerilisasi  alat  dan  obat  (Bidan Sel).  Juga  kebersihan  dan  kecermatan dalam  melakukan  penjahitan  luka  jalan lahir 1 dan II (Bidan SS).
Untuk  menenangkan  mental  klien  ini penulis menganalis bagaimana bidan memberikan pelayanan untuk menenangkan pasien dan Membangun daya terima pasien jika  kegagalan  terjadi,  dengan  menerapkan aspek  ini  diharapkan  pasien  dapat  merasa aman  dan  nyaman  pada  saat  menerima pelayanan di Puskesmas. Dalam memberikan  pelayanan  kesehatan  terutama saat  dalam  keadaan  darurat  ataupun  dalam menangani ibu nifas bidan harus memberikan  rasa  tenang  kepada  pasien supaya  pasien  tidak  memikirkan  hal-hal lain yang mengganggu stabilitas kesehatan. Bidan  SS  menyatakan  bahwa  dalam memberikan  penanganan  kepada  pasien biasanya  bidan  memberikan  rasa  tenang dengan  memberikan  candaan  motivasi kepada  pasien  suapaya  pasien  tidak merasa tegang  dan  stres,  yang  nantinya  akan berdampak pada proses penanganan pasien.
Hal  tersebut  juga  diungkapkan  oleh bidan  Yl  yaitu  sebagai  bidan  sudah  punya skill masing-masing bagaimana cara memberikan  rasa  tenang  kepada  pasien dengan  cara  berbeda-beda. Skill tersebut

## MIMBAR
menurutnya  akan  baik  jika  bidannya  jelas dan  paham  apa  yang  harus  dilakukan. Dalam  keadaan  cemas  pastinya  pasien membutuhkan  motivasi  untuk  mengalihkan rasa  cemas,  takut  pada  saat  melahirkan sehingga  dibutuhkan  kemampuan  khusus dari bidan dalam modifikasi mental pasien, supaya  pasien  merasa  tenang  saat  proses penanganan  bidan  berlangsung.  Kemudian pernyataan  itu  diperkuat  oleh  pendapat Bidan  N,  bahwa  bidan  memiliki  trik sendiri-sendiri bagaimana memberikan ketenangan  kepada  pasien  supaya  dalam proses  melahirkan  pasien  tidak  mengalami stres  yang  diakibat  rasa  takut  yang berlebihan.  Dalam  diskusi  bidan  dalam memberikan  pelayanan  kesehatan  terutama kepada  ibu  melahirkan  atau  nifas  selalu memberikan  rasa  tenang  dengan  cara memberikan  candaan  dan  motivasi  untuk menghilangkan  rasa  cemas  dan  takut  pada saat  pasien  akan  mulai  melahirkan  atau pasien dengan kegawat-daruratan.
Dalam memberikan pelayanan kesehatan  terutama  saat  dalam  kedaan darurat ataupun dalam menangani ibu nifas bidan  harus  memiliki  cukup  wewenang sehingga  dapat  memberikan  pelayanan sesuai  dengan  ilmu  dan  pengalaman  yang selama  ini  didapat.  Bidan  Yu  menyatakan bahwa  memberikan  penanganan  kepada pasien  biasanya  dia  memiliki  cukup wewenang  selagi  itu  belum  gawatdarurat. Jika  kondisi  kegawat-daruratan    maka bidam  hanya  sebagai  pembantu  dokter puskesmas.
Wewenang yang cukup untuk melakukan  tindakan  dalam  memberikan pelayanan kepada pasien sangat dibutuhkan mengingat  bidan  sebagai  pelayan  di Puskesmas seharusnya memiliki wewenang dalam  mengambil  keputusan  mengenai kesehatan  pasien.  Berikut  ini  diungkapkan oleh  bidan  kelompok  3,  bahwa  wewenang selama  ini  untuk  masalah  pelayanan kesehatan  ibu  dan  anak  sudah  cukup, namun wewenang untuk mengambil keputusan  dalam  menangani  pasien  yang serius  belum  dirasakan  cukup.  Hal  senada diungkapkan bidan Ay, Bidan T, dan Bidan Yu,  bahwa  kecuali  pasien  telah  masuk kegawat-daruratan  kewenangan  sudah  pada dokter  puskesmas  sehingga  bidan  tidak dapat memutuskan sendiri
Pola Diskresi Selajutnya bidan memiliki hak/wewenang untuk menilai dan
memutuskan  pelaksanaan  pelayanan  untuk mengatasi  keadaan  di  Puskesmas,  berikut ini penjelasan Bidan Nv bahwa memberikan  penanganan  kepada  pasien biasanya  kami  memiliki  cukup  wewenang selagi itu  belum  gawatdarurrat  kalau  sudah kegawat  darurat  kami  hanya  sebagai pembantu dokter puskesmas.
Wewenang yang cukup untuk
melakukan  tindakkan  dalam  memberikan pelayanan kepada pasien sangat dibutuhkan mengingat  bidan  sebagai  pelayan  di Puskesmas  seharus  memiliki  wewenang dalam  mengambil  keputusan  mengenai kesehatan  pasien,  berikut  ini  diungkapkan oleh Bidan Sel. Hal yang serupa diungkapan oleh Bidan An bahwa wewenang  pengambilan  keputusan  dalam KIA  sudah  memadai.  Tetapi,  beberapa wewenang  lain  belum  dirasakan  cukup padahal  mereka melakukan  beberapa  bidan tugas  poli  lain.  Wewenang  yang  cukup untuk melakukan tindakkan dalam memberikan  pelayanan  kepada  pasien sangat dibutuhkan mengingat bidan sebagai pelayan  di  Puskesmas  seharus  memiliki wewenang  dalam  mengambil  keputusan mengenai  kesehatan  pasien.Bidan  dalam memberikan  pelayanan  kesehatan  terutama kepada  ibu  melahirkan  atau  nifas  memiliki kewenangan  dalam  mengambil  keputusan pada  pelayanan  sudah  cukup,  dalam memberikan  pelayanan  bidan  memiliki pertimbangan  profesi  dalam  menentukan tindakan  yang  sesuai  untuk  pasien  di
Puskesmas. Bidan Ri menyatakan kewenangan  harus  sesuai  dengan  SOP  dan keilmuan. Pertimbangan sebelum mengambil tindakan  dalam  memberikan  pelayanan kepada pasien sangat dibutuhkan mengingat bidan  sebagai  pelayan  di  Puskesmas  harus mengambil  keputusan  dan  memecahkan permasalaahan  kesehatan  pasien.  Apabila salah  mengambil  tindakan  akan  berakibat fatal  kepada  pasien.Hal  ini  sesuai  dengan pendapat  Bidan  Nov,  yang  menekankan pentingnya  pertimbangan  yang  terbaik dalam mengambil keputusan yang menyangkut  pelayanan  kepada  pasien  itu nanti  berimbas  kepada  kesehatan  pasien sekaligus memudahkan pekerjaan.
Hal yang serupa diungkapan oleh Bidan Ma  bahwa  sebelum  bertindak  dalam melayani  pasien  harus  mempertimbangkan hal-hal  yang  menurut  analisa  kami  terbaik, harapannya  tidak  terjadi  dengan  hal-hal

## MIMBAR
yang  tidak  diinginkan.  Bidan  SS  pernah menolak  memberikan  uterotonika  kepada pasien meskipun dipaksa oleh keluarga dan pasien  sendiri  dan  Bidan  Jm  yang  menolak IMD pada ibu yang beresiko HIV.
Hasil  analisis  FGD  dan  data  yang didapatkan  bahwa  analisis  pola  deskresi bahwa  untuk  bidan  dalam  mengambil tidakan  atau  keputusan  dalam  menangani pasien  bahwa  bidan  harus  sesuai  dengan standart  operasional  prosedur  sehingga tidak  menyalahi  aturan  yang  ada  apabila terjadi  hal-hal  yang  terjadi  diluar  prediksi bidan, intensitas pengunaan diskresi bidang KIA  bidan  di  puskesmas    terlaksana  tanpa permasalahan.
a) Tujuan Diskresi
Bidan  Sel  menyatakan  bahwa  dalam memberikan  tindakan  bidan  terutama  saat dalam  kedaan  darurat  ataupun  dalam menangani ibu nifas bidan harus mempertimbangkan tindakan sehingga
tidak salah dalam mengambil tindakan yang akan berakibat pada kematian ibu dan anak. Dengan  demikian  tindakan  penggunaan wewenang dilakukan pada bidang kegawat- daruratan  walaupun  bukan  pada  bidang KIA  seperti  pada  kasus  kecelakaan, pendarahan, penyakit sindrome dan akut.
Hasil  wawancara  menunjukkan  bahwa bidan    Re  dan  Bidan  Y  melakukan pelayanan  pada  bidang  lain  di  luar  KIA yaitu  pada  bidang  gizi,  mengumpulkan balita,  advokasi  program  KB(Tim  Koalisi
Kependudukan).
Menurutnya, dalam lingkup  itu  bidan  berperan  dalam  proses pemecahan  permasalahan  dan  membangun kepercayaan pasien. Kesemua itu bertujuan memperlancar  fungsi  pelayanan  kesehatan di Puskesmas.
Berdasarkan  hasil  FGD  Bidan  Nv  dan Bidan  Y  menyatakan  bidan  berwenang menolak  pasien  yang  datang  dari  luar wilayah    jaminan  kesehatan,  melakukan pengaturan  jam  pelayanan,  penjadwalan imunisasi.
Kemudian bidan dapat memberikan  keputusan  rujukan  kepada pasien dengan komplikasi kehamilan seperti  pasien  dengan  penyakit  katastropik,
anemia,  plasenta  previa,  dan  lain-lain. Sejalan  dengan  pendapat  Lipsky  (2010) penggunaan kewenangan pengambilan keputusan berdasarkan penilaian
individual/professional  bertujuan  menjamin kepastian pelayanan..

## Pembahasan
Coping  behavior adalah  mekanisme perilaku aparatur yang terdiri berbagai pola tindakan  dan  orientasi  karakter  yang berfungsi  sebagai  respon  terhadap  keadaan serta  bertujuan  untuk  mengatasi  keadaan (Lipsky; 2010). Tiga dimensi yang dikembangkan  dalam  faktor  ini  yaitu dimensi  pola  tindakan  yaitu  berhubungan dengan pola formal  aparatur sesuai prosedur, kemudian dimensi substansi yang berhubungan penyesuaian konsep kerja dan daya  terima  masyarakat  dalam  hal  ini tindakan  tersebut  bertujuan  memenuhi kebutuhan  pasien;  kemampuan  pemecahan masalah,  motivasi,  dan  tindakan  rasional yang berhubungan dengan kebebasan pengambilan keputusan dan dimensi penghematan sumberdaya yaitu berhubungan  dengan  penghematan  waktu, biaya  dan  peralatan  berupa  tindakan pengetatan  prosedur.  Pola  tindakan  bidan (mekanisme coping behavior ) dalam memberikan  pelayanan  kesehatan  ibu  dan anak  di  Puskesmas  yaitu  memberikan pelayanan  dari  mulai  lahir  hingga  berusia lanjut,  seperti  memberikan  pelayanan  ibu hamil, persalinan, nifas, memberikan pelayanan  keluarga  berencana,  kesehatan reproduksi remaja, imunisasi dan lain-lain.
Aspek  intensitas  penggunaan  diskresi berhubungan  dengan  tingkat  penggunaan kewenangan pengambilan keputusan berdasarkan penilaian individual/ professional.  Aparatur  pelaksana  lapangan menggunakan diskresi yang tinggi (Lipsky,2010).  Dimensi  variable  ini  yaitu pola diskresi (Tummers dan Bakkers, 2011) yaitu : mengketatkan prosedur, menyesuaikan kebutuhan klien, dan
melakukan  penilaian  personal.  Sedangkan dimensi  tujuan  diskresi  yaitu  untuk; melancarkan kegiatan,
memberikan kepastian,  dan  mengatasi  keadaan  yang darurat.  Beberapa realitas  tindakan  diskresi yang biasa dilakukan yaitu  :
1. Memberikan  imunisasi  kepada  PUS,
Remaja  Putri,  Calon  Pengantin,  Ibu dan bayi
2. Memberikan suntikan penyulit kehamilan 3. Melakukan tindakan amniotomi,
kompresi bimanual
4. Melakukan ekstrasi vacuum pada bayi
5. Melakukan resusitasi pada bayi
6. Pemberian  pelayanan  KB  seperti  IUD,
suntik, AKBK

## MIMBAR
Hasil FGD dan wawancara disimpulkan bahwa permasalahan bidan dalam memberikan  pelayanan  kesehatan  yaitu dipengaruhi  sumberdaya  seperti  peralatan kesehatan  dan  obat-obatan  yang  kurang sehingga berdampak pada kurang maksimalnya  pelayanan  yang  diberikan. Faktor  sumberdaya  yang  memberikan pengaruh bidan dalam memberikan pelayanan  kesehatan  terutama  kepada  ibu melahirkan  atau  nifas.  Kekurangan  faktor ini  memberikan  dampak  yang  tidak maksimal  pada  perilaku  bidan  dalam memberikan  pelayanan  kesehatan  ibu  dan anak.
Tingginya beban kerja bidan di Puskesmas diakibatkan karenakan hambatan  manajemen  Puskesmas  dalam pembagian  kerja,  permasalahan  distribusi profesi  medis  tertentu.    padahal  Bidan menjadi  tombak  pelayanan  kesehatan  yang diandalkan  dalam  penyediaan  pelayanan pratama. Mayoritas masyarakat menggunakan  jasa  bidan  untuk  pelayanan kesehatan apapun karena ketersediaan yang banyak  disamping  kelangkaan  di  beberapa profesi kesehatan lainnya. Dengan demikian    terjadi  extra-ordinary  discretion berupa  wewenang  pelayanan  pada  sub bidang  di  luar  kewajiban  dilambahkan dengan tugas-tugas delegasi (Deliarnoor,2018). Dengan  tingginya  efektivitas  bidan tidak dibarengi dengan pendapatan tambahan  (tunjangan)  untuk  Bidan.  Seperti halnya  diungkapkan  oleh  Bidan  Jm.  Hal senanda diungkapkan oleh Bidan Nv bahwa beban  kinerja  bidan  yang  sangat  padat seharusnya  dibarengi  dengan  penghasilan tambahan untuk dapat meningkatkan efektivitas  kerja  bidan  Kota  Bengkulu.
Padahal bidan telah memberikan pelayanan dengan maksimal sesuai dengan tujuan dari pelayanan Puskesmas. Bidan melaksanakan tugas utamanya yaitu memberikan pelayanan  kesehatan  ibu  dan  anak  mulai dari  lahir  hingga  berusia  lanjut.  Seperti diungkapan  oleh  Ibu  Bidan  Y  bahwa  bidan bekerja  sesuai  dengan  tupoksi.  Sehingga bidan  termotivasi  meningkatan  pendapatan melalui peningkatan jenjang karier
berdasarkan peningkatan kompetensi pendidikan  dan  bekerja  sebagai  tenaga kesehatan  di  klinik  di  luar  jam  dinas.  Pola a grendizement ini  yang  dikembangkan bidan  (Gortner,  Mahler,  &  Nicholson, 1997).
Efektivitas  Bidan  dalam  memberikan pelayanan  kepada  masyarakat  dilakukan sesuai standar pelayanan kebidanan de ngan prosedur:  timbang  berat  badan  dan  tinggi badan,  ukur  tekanan,  cek  status  gizi  ibu hamil,  melaksanakan  asuhan  kepada  bayi baru  lahir  dan  lain-lain.  Bidan  dalam memberikan pelayanan di Puskesmas dituntut membuat prioritas-prioritas
pelayanan  kepada  pasien,  karena  tidak semua  pasien  yang  datang  memerlukakan perlakuan  yang  sama,  oleh  karena  itu biasanya  untuk  meminimalisir  kurangnya pelayanan  yang  didapat  masyarakat.  Bidan memberikan  perlakuaan  khusus  kepada pasien  kegawat  daruratan,  bukan  karena terindikasi  pilih  kasih  tetapi  bidan  harus dapat  mengambil  keputusan  secara  cepat dan tepat. Dengan demikian sesuai pendapat Mollenkopf (1980) bahwa problem  dilematis  terjadi    pada  tingkat politis/sosial  bukan  pada  tataran  teknis operasional.
Hasil analisis dalam tabel menunjukkan kategorisasi nilai determinasi bidan, pilihan tindakan,  nilai,  tindakakan  dan  pola perilaku diskresional bidan seperti disajikan pada tabel berikut ini :

## MIMBAR
Hasil  tabel  tersebut  kemudian  dianalisis dengan  pola  diagram  garis.  Hasilnya disajikan seperti diagram berikut ini : Gambar 4. Pola Determinasi Pilihan dan Nilai Bidan dalam Tindakan Diskresi
Sumber : data kualitatif (2018)
Diagram  terdiri  tiga  jenis  garis  dimana tindakan  diskresi  pengetatan  prosedur merupakan  determinasi  dari  nilai  teoretis dan  sosial.  Praktek  pengambilan  keputusan
beberapa  diantaranya    dideterminasi  oleh nilai  ekonomi  dan  teoretis  serta didominasi nilai sosial (profesionalisme dan kebutuhan sosial, keselamatan). Pemenuhan kebutuhan juga dideterminasi nilai sosial. Nilai politik sangat langka dalam mendeterminasi perilaku diskresi bidan. Pengetatan prosedur  merupakan  orientasi  tindakan diksresi  yang  banyak  dilakukan  bidan. Orientasi teoretis berkaitan dengan internalisasi nilai beban tugas dan hubungan  sebab-akibat  disebabkan  profesi pelayanan bidan. Artinya hubungan formalisme  banyak  terjadi  pada  pola pertama.  Faktor  emosional-sosial  dan kemanusian  juga  menjadi  deteminan  pola pengambilan  keputusan  bidan.  Pemenuhan kebutuhan juga disebabkan deteminasi nilai sosial  teoretis  bidan  berupa  tuntutan profesionalisasi  bidan,  Tindakan  diskresi bidan didominasi  pola pengetatan prosedur yang dideterminasi motivasi teoretis seperti tuntutan  profesionalisme  dan  memproteksi diri  dari  resiko  tertular  penyakit.  Selain  itu pengetatan  prosedur  yang  dilakukan  bidan dideterminasi oleh tindakan merasionalisasi sumberdaya  yang terbatas  dan membangun daya terima klien/pasien. Selain  itu

## MIMBAR
tindakan diskresi bidan dapat pula ditentukan oleh pola pengambilan keputusan  yang  dideterminasi  oleh  nilai sosial seperti membangun empati,
kepedulian sosial, kemanusiaan, dan keadilan  sosial.  Diskresi  yang  disebabkan oleh pemenuhan kebutuhan tidak mendominasi sikap bidan pelayanan.
Kinerja  pelayanan  kesehatan  ibu  dan anak  di  Kota  Bengkulu,  dimana  kematian ibu  menjadi  aspek  yang  ditenggarai menjadi  signifikan  untuk  diperbaiki  maka diskresi  bidan  yang  berhubungan  dengan pola  determinan  sikap  dan  perilakunya perlu dipertimbangkan sebagai faktor kunci perbaikan  praktek  pelayanan.  Tindakan pengetatan prosedur dengan tujuan rasionalisasi sumberdaya, waktu, dan beban kerja dapat menyebabkan pelayanan menjadi  efisien  dan  berkeadilan.  Tetapi pada  lain  sisi,  pengetatan  prosedur  dan rasionalisasi berpotensi menyebabkan rendahnya  akses  dan  daya  terima    serta kualitas pelayanan kesehatan yang diterima masyarakat.  Nilai  pengambilan  keputusan yang dideterminasi empati dan kemanusiaan  pada  satu  sisi  sangat  baik dalam  membangun  daya  terima  klien.
Beberapa  kasus  menunjukkan  empati  dan kemanusiaan dalam pengambilan keputusan mungkin  membuat  klien  menjadi  tidak mandiri,  lebih  bersifat  menunggu,  dan kurang responsif.

## D. Kesimpulan dan Saran
1. Kesimpulan
1. Angka  kematian  ibu  di  Kota Bengkulu  merupakan  indikator kunci permasalahan pelayanan kesehatan  ibu  dan  anak  di  Kota Bengkulu 2. Hasil FGD dan wawancara disimpulkan  bahwa  permasalahan bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan yaitu dipengaruhi  sumberdaya  seperti peralatan  kesehatan  dan  obat- obatan  yang  kurang  sehingga berdampak pada kurang maksimalnya pelayananyang diberikan. Faktor sumberdaya yang  memberikan  pengaruh  bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan  terutama  kepada  ibu melahirkan atau nifas. Kekurangan faktor  ini  memberikan  dampak yang tidak maksimal pada perilaku bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan ibu dan anak 3. Jumlah tenaga bidan yang bertugas pada  Puskesmas  kota  Bengkulu berjumlah  192  orang  bidan,  maka didapat  jumlah  rata-rata  9,6  orang tenaga bidan yang dimiliki masing-masing Puskesmas. Namun  dari  data  tersebut  terlihat sebaran  tenaga  bidan  yang  tidak merata puskesmas
4. Pola  perilaku  perluasan  fungsi ( agrendizement ) dan tindakan perilaku  prosedural  ( by  book cover ) mewarnai dinamika tindakan  diskresi  bidan  di  Kota Bengkulu. Tindakan diskresi bidan tersebut didominasi pola pengetatan  prosedur  dan  pola pengambilan keputusan. 5. Pola pengetatan prosedur dideterminasi  motivasi  teoretis seperti  tuntutan  profesionalisme dan  memproteksi  diri  dari  resiko tertular penyakit. Selain itu pengetatan prosedur yang dilakukan bidan dideterminasi oleh tindakan merasionalisasi sumberdaya  yang  terbatas  dan membangun daya terima klien/pasien. 6. Pola  pengambilan  keputusan  yang dideterminasi  oleh  nilai  sosial seperti membangun empati, kepedulian  sosial,  kemanusiaan,
dan keadilan sosial.
7. Diskresi  yang  disebabkan  oleh pola  pemenuhan  kebutuhan  tidak mendominasi sikap bidan pelayanan  kesehatan  ibu  dan  anak di Kota Bengkulu. 8. Permasalahan pelayanan kesehatan
Ibu  dan  Anak  di  Kota  Bengkulu yang dilakukan bidan dapat disebabkan  pengetatan  prosedur dan rasionalisasi sumberdaya karena  berpotensi  menyebabkan rendahnya  akses  dan  daya  terima serta  kualitas  pelayanan  kesehatan yang diterima
masyarakat.
Disamping  itu  pola  pengambilan keputusan    berdasarkan    empati, nilai  sosial  dan  kemanusiaan mungkin  membuat  klien  menjadi tidak mandiri, lebih bersifat menunggu, dan kurang responsive

## MIMBAR
2. Rekomendasi 1. Angka kematian ibu merupakan  permasalahan  yang menjadi  fokus  perbaikan  urgen dalam pelayanan kesehatan ibu dan anak Kota Bengkulu 2. Dibutuhkan  upaya  perbaikan terhadap proporsi sebaran bidan, kualitas alat,  kecukupan obat,  dan   tambahan  tunjangan penghasilan profesi bidan 3. Terkait  permasalahan  tersebut pola diskresi bidan terakumulasi  pada  tindakan rasionalisasi  prosedur  yang bertujuan menghemat sumberdaya,  membangun  daya terima  klien,  dan  membangun pemerataan  pelayanan.  Jika keadaan diperbaiki maka diharapkan pola diskresi terakumulasi  pada  derajat  dan efektivitas pengambilan keputusan 4. Riset  mengenai  street  level bureaucracy terkait topik diskresi  seharusnya  terfokus dan mendalam mengenai efektivitas  dan  rasionalisasi pengambilan keputusan

## Ucapan terima-kasih
Peneliti menghaturkan  terima  kasih  kepada para  promotor  Yth  Ibu  Ida  Widianingsih, Yth.  Bapak  Heru  Nurasa,  Yth.  Bapak R.Widya  Setiabudi  Sumadinata.  Terima kasih  juga  diucapkan  kepada  Yth.  Ibu Harmiati  dan  seluruh  keluarga  besar  Fisip Unihaz Bengkulu. Seluruh informan peneliti.  Terima  kasih  dan  apresiasi  kami sampaikan  juga  kepada  Direktorat  Jenderal Pendidikan  Tinggi  atas  bantuan  pendanaan penelitian Hibah Program Penelitian Disertasi Doktor tahun 2017.

## E. DAFTAR PUSTAKA
2014,  U.  R.  I.  N.  30  T.  (2014).  Undang–
Undang  Republik  Indonesia  Nomor 30 Tahun 2014 Tentang Administrasi
Pemerintahan Dengan. Undang- Undang Republik Indonesia , (Administrasi pemerintahan), 99.
Aaronson,  D.  E.,  Dienes,  C.  T.,  & Musheno,  M.  C.  (1981).  Street-Level Law:  Public  Policy  and  Police Discretion  in  Decriminalizing  Public
Drunkenness. American  Behavioral Scientist , 25 (1), 75–105. https://doi.org/10.1177/00027642810 2500109 Alden,  S.  (2015).  Discretion  on  the frontline:  The  street  level  bureaucrat in  english  statutory  homelessness services. Social  Policy  and  Society , 14 (1), 63–77. https://doi.org/10.1017/S1474746414 000402 Alexsander,  A.  (2019).  KONSTRUKSI
MODEL  PERILAKU  PELAYANAN KESEHATAN (CONSTRUCTION OF  PUBLIC  HEALTH  SERVICE BEHAVIORAL  MODEL). Inovasi . https://doi.org/10.33626/inovasi.v16i
1.114
B. Hiriyappa. (2009). Organizational Behavior . Carrington, K. (2005). Street-Level Discretion:  Is  There  a  Need  for Control? Public Administration Quarterly , 29 (1/2), 139.
Christensen,  T.,  Per  Lægreid,  P.  G.  R.,  &
Røvik, and K. A. (2007).
Organization  Theory  and  the  Public Sector .
Clemen  dan  Reelly.  (2004). Making  Hard Decisions  with  Decision  Tools  Suite Update Edition-South-Western College Pub (2004)(1).pdf . Darlington,  B.  O.,  And,  &  Scott,  A.  H.
(2002). Qualitative research in practice  Stories  from  the  field. Narrative  Research  in  Practice: Stories  from  the  Field ,  1–225. https://doi.org/10.1007/978-981-10- 1579-3 DeCharms, R. (1968). Personal causation;: the  internal  affective  determinants  of behavior . Deci,  E.  L.  (1980). The psychology  of  self- determination. Lexington, Mass.: D.C. Heath (Lexington Books), . Deci,  Edward  L.,  &  Ryan,  R.  M.  (1985). Intrinsic Motivation and Self- Determination in Human Behavior . Deliarnoor,    nandang  alamsah.  (2017). hukum  pemerintahan (1st  ed.;  U.
Suwaryo,  Ed.).  bandung:  Unpad Press. DINKES Provinsi Bengkulu. (2019). Profil Kesehatan  Provinsi  Bengkulu  2018 Dinas  Kesehatan  Provinsi  Bengkulu Tahun  2019 .  211.  Retrieved  from dinkes.bengkuluprov.go.id

## MIMBAR
Elmore,  R.  F. (1979).  Mapping :  Backward and Implementation Policy Decisions. Political  Science  Quarterly , 94 (4), 601–616.
Frederickson,  H.  G.  (2003).  The  public administration  theory  primer.  In Choice  Reviews  Online (Vol.  41). https://doi.org/10.5860/choice.41- 2423
Gortner,  H.  F.,  Mahler,  J.,  &  Nicholson,  J. B.  (1997). Organization  Theory :  a public  perspective .  Florida:  Harcourt Brace & Company.
Grattet,  R.,  &  Jenness,  V.  (2005).  The reconstitution of law in local settings: Agency  discretion,  ambiguity,  and  a surplus  of  law  in the  policing  of hate crime. Law  and  Society  Review ,
39 (4),
893–940. https://doi.org/10.1111/j.1540- 5893.2005.00248.x Grünig,  R.,  &  Kühn,  R.  (2005). Successful Decision-making A Systematic Approach to Complex Problems . Hoyle,  L.  (2014).  “I  mean,  obviously you’re using your discretion”: Nurses use of discretion in policy implementation. Social  Policy  and Society , 13 (2), 189–202. https://doi.org/10.1017/S1474746413 000316 Hupe,  P.,  Tummers,  L. .,  &  Bekkers,  V.  J.
J.  M.  (2012).  Discretion  and  its effects : Analyzing the experiences of street-level  bureaucrats  during  policy implementation. EGPA  Conference , (September),  22.  Retrieved  from http://repub.eur.nl/pub/34726/
Kalof,  L.,  Dan,  A.,  &  Dietz,  T.  (2008).
Essentials  of  Social  Research (I).
New  York:  Open  University  Press
McGraw-Hill Education.
Kalu,  K.  N.  (2001). L  Eadership  and  S
Ocial I Ntelligence . 23 (3), 4. Kesehatan,  K.,  &  Indonesia,  R.  (n.d.). profil-kesehatan-Indonesia-2015 .
Michael Lipsky. (2010). Street-Level Bureaucracy: Dilemmas of the
Individual  in  Public  Service,  30th Anniversary  Expanded  Edition (30 Anv  Exp).  New  York:  Russell  Sage Foundation. Molenkopf, J. (1980). Street-level
bureaucracy: Dilemmas of the
individual  in  public  services  by Michael  Lipsky. The  New  Rupublic (Pre 1988) , 183 (013), 37.
https://doi.org/10.2307/2392554 Patton,  M.  Q.  (2002). QUALITATIVE RESEARCH  AND  EVALUATION METHODS (3rd ed.). permenkes_572_1996.pdf . (n.d.).
Philip, & Bromiley. (2005). The Behavioral Foundations of Strategic Management . Philipus  M.  Hadjon.  (1987). Perlindungan hukum  bagi  rakyat  di  Indonesia: sebuah studi tentang prinsip- prinsipnya, penanganannya oleh pengadilan dalam lingkungan peradilan  umum  dan  pembentukan peradilan  administrasi  negara .  Bina
Ilmu. Republik  Indonesia.  (2014). Undang- undang  Republik  Indonesia  No.5 tahun  2014  tentang  Aparatur  Sipil Negara . 1–104.
Saruis,  T.  (2019).  Street-Level  Workers’ Discretion  in  the  Changing  Welfare.
Cambio. Rivista Sulle Trasformazioni Sociali , 8 (16), 31–42. https://doi.org/10.13128/cambio- 23647 Widianingsih, I., Nurasa, H., & Sumadinata,  R.  S.  B.  (2018). Jurnal Penelitian Sosial dan Politik COPING  BEHAVIOR  APARATUR PELAYANAN  PUBLIK  (  STUDI PROFESI BIDAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI
KOTA  BENGKULU  )  Oleh :  Email : alexsanderhasyim@yahoo.com MIMBAR  Jurnal  Penelitian  Sosial dan Politik . 7 (1), 1–8.