## LUARAN FUNGSIONAL DARI PEMBEDAHAN RUPTUR LIGAMEN MEDIAL PATELLOFEMORAL DI RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG
Perdana M.F.N., Utoyo G.A., Prasetia HNR., Fadli S.
Departmen Orthopaedi and Traumatologi
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RSUP DR. Hasan Sadikin Bandung

## Abstrak
Pendahuluan: Dislokasi patella dan cedera yang berhubungan dengan medial patellofemoral ligament (MPFL) merupakan cedera lutut yang paling umum pada masa remaja yang memberikan kontribusi 53 hingga 60% dari gaya  tarik  medial  terhadap pergeseran ke  arah  lateral.  Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah untuk  menggambarkan luaran  fungsional  setelah  operasi  pembedahan  ruptur  ligamen  medial  patellofemoral  dilaksanakan  pada  center kami.
Metodologi: Penelitian  analitik  observasional  pada  ‘pasien  cedera  MPFL  antara  Januari  2015  dan  Juli  2019 dengan  jumlah  31  pasien.  Pencarian  database  indeks  medis/bedah  di  Rumah  Sakit  Hasan  Sadikin  Bandung dilakukan dengan menggunakan kata kunci Cedera Ligamentum Patellofemoral Medial dan ruptur Ligamentum Patellofemoral  Medial  dengan  hasil  data  berupa  catatan  klinis  dan  operatif,  serta  studi  pencitraan.  Hasil  klinis dievaluasi menggunakan Skor Kujala untuk menilai rasa sakit, kualitas hidup, dan kekambuhan.
Hasil: 31  pasien  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  menjalani  operasi  selama  2  tahun.  Menurut  jenis  kelamin terdapat 11 pasien pria (35,48%) dan 20 wanita pasien (64,52%). Usia rata-rata adalah 26,87 tahun (kisaran 15- 42 tahun). Mekanisme cedera pada 23 pasien adalah cedera olahraga (74,2%) dan 8 pasien cedera non-olahraga. Terdapat  25  pasien  (80,64%)  yang  menjalani  operasi  MPFL  dengan  retinacular  lateral  release,  dan  6  pasien (19,36%) menjalani operasi MPFL tanpa lateral retinacular release. 22 pasien (70,96%) menjalani rekonstruksi MPLF dengan endo-button dan graft , dan 9 pasien (29,04%) menjalani perbaikan MPFL dengan jahitan primer. Terdapat peningkatan median skor Kujala sebelum dan setelah operasi (setelah 1 tahun), dari 63,90 (kisaran 45- 75)  menjadi  88,19  (kisaran  80-100)  dan  dianalisis  dengan pair  t-test dengan  hasil  signifikan  secara  statistik  (p <0,05).
Kesimpulan: Tatalaksana  dislokasi  patella  menggunakan  rekonstruksi  MPFL  menunjukkan  luaran  klinis  yang lebih baik yaitu sangat mengurangi rasa sakit, tingkat kekambuhan, dan membantu meningkatkan kualitas hidup.
Kata Kunci: ligament rupture, medial patellofemoral ligament, kujala score

## Pendahuluan
Ketidakstabilan patellofemoral dapat  mengenai  atlet  maupun  non-atlet, sehingga menimbulkan rasa sakit, kecacatan,  dan  seringkali  membutuhkan pembedahan. Dalam keadaan tidak terluka, stabilitas  patellofemoral  disokong  oleh struktur  tulang  dan  jaringan  lunak. 1-3
Ketika terjadi gerakan fleksi dari 20 hingga 30  derajat,  sisi  lateral  patela  menghubungi
aspek  medial  kondilus  femoralis  lateral, yang berfungsi sebagai  penopang terhadap gerakan  translasi  lateral  lebih  lanjut. Kondilus femoralis yang mendatar (displastik)  adalah  variasi  tulang  yang umum dalam anatomi yang dapat menyebabkan ketidakstabilan patellofemoral. 4 Dalam  beberapa  tahun terakhir, banyak peneliti telah memfokuskan pada ligamentum
patellofemoral  medial  (MPFL)  dalam kasus  dislokasi  patella.  Secara  anatomis, MPFL  adalah  serabut  tipis  dari  jaringan retinacular yang secara transversal menghubungkan  dari  kondilus  medial  ke aspek  medial  patela,  menempel  pada permukaan  bawah  dari  vastus  medialis oblique  (VMO)  proksimal  pada  insersi patela.
Peran  penting  dari  ligamentum patellofemoral  medial  (MPFL)  bersama ligamentum patellomeniscal medial, ligamentum patellotibial medial, retinakulum  medial,  dan  retinakulum lateral  adalah  untuk  menjaga  agar  patella tidak  subluksasi  ke  arah  lateral  atau  biasa kita  sebut  dislokasi.  Ketika  struktur  ini melemah,maka kemungkinan translasi (pergeseran)  dapat  terjadi  dan  akhirnya dislokasi  patella  dapat  terjadi.  Dari struktur-struktur  ini,  MPFL  sejauh  ini merupakan  struktur  yang  paling  penting dan  gangguannya  sering  disebut  sebagai lesi  esensial  dari  dislokasi  lateral  dari patella. 5-6 Studi  pada  diseksi  kadaver  telah menunjukkan  bahwa  MPFL  memberikan 50%  hingga  60%  dari  penguatan  jaringan untuk  menahan  translasi  ke  arah  lateral, 7 sedangkan  ligamentum  patellomeniscal medial  berkontribusi  24%  . 8 MPFL  adalah lapisan ke 2 dari aspek medial lutut, dalam dan  agak  distal  ke  arah  vastus  medialis. Perlekatan  ke  arah  femoral  biasanya  pada
aspek posterior epikondilus medial, proksimal ke ligamen kolateral medial dan 1  cm  distal  ke  tuberkulum  adduktor. Perlekatan  pada  patela  menempati  aspek medial  superior dari patela, biasanya 1 cm ke  kutub  superior.  Perlekatan  tambahan sering  ditemukan  pada  permukaan  bawah dari  vastus  medialis. 9 Ligamen  itu  sendiri rata-rata panjangnya 58,8mm, lebar 12mm, dan tebal 0,44mm. 10
Saat  ini,  pola  cedera  MPFL  yang umum  digunakan  telah  diidentifikasi  dan dikategorikan  ke  dalam  empat  jenis berdasarkan  temuan  MRI:  cedera  pada insersi  patela,  midsubstance,  origo  dari femoral, dan cedera kombinasi. 9,10 Namun, sulit untuk membedakan cedera midsubstance  dari  pola  cedera  patela  atau femoralis  ketika  cedera  terletak  pada insersi  patella  midsubstance  atau  zona junctional  insersi  midsubstance-femoral. Selain itu, cedera midsubstance yang sama dapat  menyebabkan  hasil  klinis  yang berbeda,  dengan  atau  tanpa  adanya  ikatan VMO. Pada awal 1915, teknik bedah telah dipelajari  untuk  mengatasi  ketidakstabilan yang  disebabkan  oleh  kondilus  femoralis lateral  displastik. 4,5 Prosedur  ini  termasuk osteotomi, trochleoplasty (elevasi kartilago artikular dan pendalaman grove trochlear 8,9 ), dan rekonstruksi jaringan ikat semata. 10 Sejumlah besar opsi rekonstruksi juga telah dideskripsikan untuk
mengkompensasi hilangnya MPFL. Hal ini berkisar dari prosedur distal realignment , 4,5 lateral  release , 6,7 dan  apakah  perbaikan, imbrication ,  atau  rekonstruksi  struktur medial. 8,9 Rekonstruksi  MPFL  dengan semitendinosus, 9,10 gracilis, tendon quadriceps, 9-10 dan  bahkan  graft  sintetis 8,9
sudah  dipelajari. 10 Tidak  ada  data  yang jelas yang disajikan menunjukkan keunggulan  dari  satu  teknik  bedah  atas yang lain.
Terdapat  beberapa  Teknik  operasi yang  dapat  dilakukan.  Pertama,  Lateral Retinacular  Lengthening.  Yaitu  berupa prosedur lateral  retinacular  lengthening yang dilakukan secara arthroscopic jika uji tilt  test positive  pada  pemeriksaan  pra operasi. Probe rediofrekuensi yang melengkung dimasukkan ke portal anterolateral.  Secara  visualisasi  langsung, dibuat  pemotongan  partial-thicknes  pada retinaculum  lateral,  secara  analogi  sama dengan teknik pemanjangan ligamen kolateral  medial  "pie-crusting"  teknik,  di beberapa  lokasi  di  sepanjang  retinaculum lateral.  Pompa  tekanan  cairan  arthroscopic digunakan  untuk  memberi  tekanan  pada jaringan  sebesar  50  mm  H2O,  yang menyebabkan  pemanjangan  retinakulum secara  relatif.  Uji  “tilt  test”  patellar kembali  dilakukan.  Jika  tetap  positif,  "pie crusting" retinacular lateral diulang sampai “tilt  test”  negatif.  Kedua,  MPFL  Repair.
Dijelaskan  bahwa  bergantung  pada  lokasi robekannya,  sayatan  kulit  kecil  dibuat  dan MPFL  diidentifikasi  secara  pembedahan antara  lapisan  2  dan  3, 5 .  Allis  Clamp ditempatkan  pada  tepi  yang  sobek. Kemudian,  jangkar  jahitan  ditempatkan  di insersi  anatomi  (patella  vs  femur)  setelah sebelumnya  disiapkan  dengan  bur.  Lutut kemudian ditekuk hingga 30 o , pembedahan menempatkan  patela  di  trochlea,  dan perbaikan  dilakukan  setelah  menegangkan MPFL.  Ketiga,  MPFL  Reconstruction. Dijelaskan  bahwa  sayatan  kecil  dibuat pada  daerah  proksimal-medial  patella,  dan sisi  medial  patela  terbuka.  Pendarahan tulang ditangani dengan menggunakan bur, memastikan  korteks  tidak  sepenuhnya tertebus. Jangkar jahitan kemudian ditempatkan  pada  posisi  jam  12:30,  1:30, dan  2:30  pada  sisi  medial  patela  (9:30, 10:30, dan 11:30 untuk patela kiri). Bagian tengah  semitendinosus  allograft  kemudian dilekatkan  pada  jangkar  menggunakan jahitan  matras  horizontal.  Interval  antara lapisan  2  dan  3  dilebarkan  menggunakan curved  clamp,  dan  cangkokan  dilewatkan melalui  lapisan  ini  ke  sayatan  femoralis. Sayatan  berbasis  femoralis  dibuat  di  atas pemasangan  femoral  MPFL.  Fluoroskopi tidak  digunakan  untuk  menemukan  insersi anatomi.  Setelah  melindungi  cabang- cabang  saraf  saphenous,  fasia  diinsisi  atas insersi  anatomi.  Ujung  cangkok  diambil dan  di  jahit  dengan  jahitan  No.  2.  Pin
jarum dilewatkan dari insersi tulang (hanya distal  dan  posterior  ke  adductor  tubercle) ke  korteks  lateral,  mengarah  ke  anterior dan  proksimal.  Alat  “Reamer”  8-mm digunakan  untuk  membuat  “bony  socket” sekitar 40 mm. Ujung cangkokan dilewatkan  ke  dalam  terowongan  melalui pin  beath.  Dokter  bedah  memegang  patela di  tengah-tengah  trochlea  dengan  lutut fleksi  30 o .  Graft  diikat  dan  diamankan dengan interference screw.

## Bahan dan Metode
Desain  pada  penelitian  ini  adalah analitik  observasional  pada  ‘pasien  cedera MPFL  antara  Januari  2015  dan  Juli  2019. Pencarian database indeks medis / bedah di Rumah  Sakit  Hasan  Sadikin  Bandung dilakukan dengan menggunakan kata kunci Cedera Ligamentum Patellofemoral Medial dan  ruptur  Ligamentum  Patellofemoral Medial. Sebanyak
31
pasien terindentifikasi  dalam  kerangka  waktu  ini. Catatan  yang  ada  termasuk  catatan  klinis dan operatif, serta studi pencitraan
(radiografi, CT Scan , dan pencitraan MRI ).
Data yang diambil termasuk jenis kelamin, usia,  pekerjaan,  mekanisme  cedera,  dan teknik detail operasi. Hasil klinis kemudian dievaluasi  dengan  menggunakan  Skor Kujala  untuk  menilai  rasa  sakit,  kualitas hidup, dan kekambuhan.
Skor  Kujala  adalah  kuesioner  yang paling  sering  digunakan  untuk  gangguan patellofemoral seperti nyeri, ketidakstabilan  atau  osteoartritis.  Skor Kujala  adalah  instrumen  skrining  13-item yang  dirancang  untuk  menilai  nyeri patellofemoral  pada  remaja  dan  dewasa muda,  dengan  format  respons  ordinal variabel.  Adapun  13  item  yang  menjadi variable  adalah Limp,  Support,  Walking, Stairs,  Squatting,  Running,  Jumping, Prolonged  sitting  with  knee  flexed,  Pain, Swelling, Abnormal painful kneecap movements,  Atrophy  of  thigh, dan Flexion deficiency. Misalnya,  skor  ‘Limp’  akan dinilai      sebagai  berikut:  tidak  ada  (5), sedikit  /  periodik  (3),  konstan  (0).  Total skor berkisar dari 0 hingga 100. Myer et al. telah  menawarkan  formulir  pendek  6-item berdasarkan item-item yang disederhanakan  dan  dikodekan  ulang. Dengan  demikian,  skor  ‘Limp’  dikodekan ulang  sebagai:  tidak  ada  (0),  sedikit  / periodik / konstan (1).

## Hasil
Terdapat 31 pasien yang memenuhi kriteria  inklusi  dan  menjalani  operasi selama kurun waktu 2 tahun. Menurut jenis kelamin  terdapat  11  pasien  pria  (35,48%) dan  20  wanita  pasien  (64,52%).  Usia  rata- rata  adalah  26,87  tahun  (kisaran  15-42 tahun). Berdasarkan gambar 1, mekanisme cedera  pada  23  pasien  adalah  cedera
olahraga (74,2%) dan 8 pasien cedera non- olahraga. Berdasarkan gambar 2 pada jenis operasi,  terdapat  22  pasien  (70,96%) menjalani  rekonstruksi  MPFL  dengan endo-button dan graft ,  dan  9  pasien (29,04%)  menjalani  perbaikan  MPFL dengan jahitan primer. Berdasarkan gambar  3,  terdapat  25  pasien  (80,64%) yang  menjalani  operasi  MPFL  dengan retinacular  lateral  release,  dan  6  pasien (19,36%)  menjalani  operasi  MPFL  tanpa lateral retinacular release .
Terdapat  peningkatan  median  skor Kujala sebelum operasi dan setelah operasi (setelah  1  tahun),  dari  63,90  (kisaran  45- 75)  menjadi  88,19  (kisaran  80-100)  dan dianalisis  dengan pair  t-test dengan  hasil signifikan secara statistik (p <0,05).

## Pembahasan
Dalam  penelitian  ini  usia  rerata adalah  26,87  tahun,  tidak  ada  perbedaan dengan penelitian sebelumnya yang menunjukkan  usia  rerata  adalah  24  tahun. Ini menunjukkan bahwa rata-rata usia pada kasus  rupture  MPFL  terjadi  pada  usia dewasa  muda.  Pasien  ruptur  MPFL  dalam penelitian  ini  menemukan  bahwa  terdapat lebih  banyak  kasus  pada  pasien  wanita daripada  pasien  pria.  Temuan  ini  mirip dengan  penelitian  sebelumnya.  Dalam sebuah  penelitian  terhadap  24  pasien dengan  ruptur  MPFL  oleh  Jason  et  al,
33,33% (8 dari 24) yang di tangani dengan rekonstruksi  MPFL  dan  66,67%  (16  dari 24) dengan repair MPFL. Dalam penelitian ini, 70,96% (22 dari 31) di operasi dengan rekonstruksi  MPFL,  dan  29,04%  (9  dari 31)  menjalani  operasi  repair  MPFL.  Pada penelitian  sebelumnya  oleh  Jason  et  al, 87,5%  (21  dari  24)  dilakukan  retinaculum lateral  release,  dan  12,5%  (3  dari  24) dilakukan tanpa retinaculum lateral release . 2 Dalam penelitian ini, 74,19% (23 dari  31)  menjalani  operasi  MPFL  dengan retinaculum  lateral  release,  dan  25,81%  (8 dari 31) menjalani operasi tanpa retinaculum lateral release . 2
Skor  Kujala  digunakan  untuk menilai luaran klinis dari operasi. 3
Sebelum  operasi,  median  skor  Kujala adalah  63,90  (kisaran  45-75),  dan  setelah semua  pasien  menjalani  operasi,  skor median  Kujala  adalah  88,19  (kisaran  80  - 100) sebagian besar pasien tidak mengeluh tentang  rasa  sakit  lagi.  Perbedaan  skor sebelum  dan  sesudah  operasi  diuji  dengan pair  t-test .  Hasil  uji  statistik  dalam penelitian  ini  diperoleh  informasi  bahwa nilai  P  pada  skor  variabel  Kujala  lebih kecil dari 0,05 (nilai P <0,05) yang berarti bermakna  secara  statistik  sehingga  dapat dijelaskan  bahwa  terdapat  perbedaan  yang signifikan  secara  statistik  antara  skor Kujala sebelum dan sesudah operasi. 3

## Kesimpulan
Tatalaksana dislokasi patella
menggunakan rekonstruksi
MPFL
menunjukkan luaran klinis yang lebih baik. Tindakan ini sangat mengurangi rasa sakit, tingkat kekambuhan, dan membantu meningkatkan kualitas hidup.

## Referensi
1. Kang H, Wang F, Chen C, et all. Non- surgical  treatment  for  acute  patellar dislocation  with  special  emphasis  on the  MPFL  injury  patterns.  Verlag  – Springer 2012
2. Dragoo JL, Nguyen M, Gatewood CT, Taunton JD,  Young  S. Medial
Patellofemoral
Ligament Repair
Versus  Reconstruction  for  Recurrent
Patellar Instability Two-Year : Results of an Algorithm-Based Approach. The
Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2017.DOI:
10.1177/2325967116689465
3. Kujala  UM,  Jaakkola  LH,  Koskinen SK, Taimela S, Hurme M, Nelimarkka
O. Scoring of patellofemoral disorders.  The  Journal  of  Athroscopic and Related Surgery. 1993
4. LeGrand  AB,  Greis  PE,  Dobbs  RE,
Burks  RT.  MPFL  Reconstruction. Sports  Med  Arthrosc  Rev.  Lippincott Williams & Wilkins. 2007
5. Panagiotopoulos  E,  Strzleczyk  P,
Herrmann M, et al. Cadaveric study on static  medial  patellar  stabilizers:  the dynamizing role of the vastus medialis obliquus  on  medial  patellofemoral ligament. Knee. 2006;14:7–12
6. Balcarek  P,  Ammon  J,  Frosch  S,
Ferlemann  KG,  Lill  H,  Stu¨rmer  KM, Frosch KH Magnetic resonance imaging  characteristics  of  the  medial patellofemoral ligament lesion in acute lateral patellar dislocations considering trochlear dysplasia, patella alta,  and  tibial  tuberosity-trochlear groove  distance.2010.  Arthroscopy 26:926–935
7. Balcarek  P,  Walde  TA,  Frosch  S,
Schu¨ttrumpf  JP,  Wachowski  MM, Stu¨rmer  KM,  Frosch  KH  Patellar dislocations  in  children,  adolescents and  adults:  a  comparative  MRI  study of  medial  patellofemoral  ligament injury  patterns  and  trochlear  groove anatomy.2011.  Eur  J  Radiol  79:415– 420.
8. Weber-Spickschen TS, Spang J, Kohn L,  Imhoff  AB,  Schottle  PB.The relationship between trochlear dysplasia  and  medial  patellofemoral ligament rupture location after patellar dislocation:  an  MRI  evaluation.2011. Knee 18:185–188.
9. Noyes
FR, Albright JC. Reconstruction of the medial
patellofemoral
ligament with
autologous quadriceps tendon.
Arthroscopy. 2006;22:904.e1–904.e
10. Krause F, Kolling C, Brantschen R, et al.  Medium-term  results  after  m.
vastus  medialis  obliquus-plasty  for lateral  patellar  dislocation.  Orthopade. 2006;35:94–101.
Gambar 1. Mechanism of injury Gambar 2. Surgical Treatment Sport 74.2% Non Sport 25.8% Mechanism of injury Reconstructi on 71% Repair 29% Treatment
Gambar 3 . MPFL Surgery with Lateral retinacular release
Tabel 1. Gambaran Karakteristik Subjek Penelitian
Variabel N=31 Usia Mean±Std 26.87±6.878 Median 26.00 Range (Min-Max) 15.00-42.00 Jenis Kelamin Pria Wanita 11 (35,48%) 20 (64,52%) Diagnosis MPFL rupture 31(100.0%) Tindakan Reconstruction 22(71.0%) Repair 9(29.0%) Lateral retinacular release Yes 25(80.6%) No 6(19.4%) Mechanism of Injury Sport 23(74.2%) Non Sport 8(25.8%)
Keterangan : Untuk data kategorik disajikan dengan jumlah/frekuensi dan persentase sedangkan data numerik disajikan dengan rerata, median, standar deviasi dan range.
Yes 80.6% No 19.4%

## Lateral retinacular release

## Tabel 2. Perbandingan antara Kujala Score sebelum dan setelah operasi
Variabel Kelompok Nilai P Before operation After operation N=31 N=31 Kujala score 0.0001** Mean±Std 63.90±7.790 88.19±5.700 Median 65.00 88.00 Range (Min-Max) 45.00-75.00 80.00-100.00
Keterangan : Untuk data numerik nilai p diuji dengan uji T berpasangan apabila data berdsitribusi normal dengan alternatif uji Wilcoxon apabila data tidak berdistribusi normal..Nilai kemaknaan berdasarkan nilai p<0,05 .Tanda* menunjukkan nilai p<0,05 artinya signifkan atau bermakna secara statistik.