## PENELITIAN

## Model  Prediksi  Kebutuhan  Transfusi Packed  Red  Cell Perioperatif pada Operasi Tumor Tulang
The Prediction Model for Red Blood Cell Transfusion in Bone Tumor Surgery
Aida Rosita Tantri  , Tri Asmaningrum Larasati, Rahendra
Departemen  Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Indonesia, Jakarta, Indonesia
 Korespondensi: aidatantri@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Twenty  percent  of  bone  tumor  surgery  requires  intraoperative  blood transfusion, mostly packed red cell (PRC), with average 1200 ml or 4-6 units of PRC. Less  blood  preparation  could  lead  to  patient  deterioration,  whereas  excessive  blood preparation could be wasted and generate expense loss.
Objective: This study aimed to develop a prediction model for the amount of perioperative PRC volume transfusion needed in bone tumor surgery.
Methods: This was a retrospective cohort study of adult patients, American Society of Anesthesiologists  (ASA)  physical  status  1-3,  who  had  undergone  bone  tumor  surgery between  2015  to  2018  that  was  performed  after  ethical  approval.  Patients  with  core biopsy  surgery  and  incomplete  medical  record  data  were  excluded.  Data  of  tumor location,  size,  malignancy  characteristics,  preoperative  Hb  values,  ASA  status,  and amount  of  PRC  transfusion  were  recorded  and  analyzed.  Bivariate  and  multivariate analyses were performed using statistical package for the social sciences (SPSS) version 21.
Result: Eighty-two  subjects  were  included.  The  bivariate  analysis  showed  that  tumor location, size, malignancy, preoperative hemoglobin level, and ASA physical status were significantly  correlated  with  the  amount  of  perioperative  PRC  transfusion  need. However,  the  linear  regression  analysis  showed  that  only  tumor  location  and preoperative  hemoglobin  level  variables  could  be  used  to  predict  the  amount  of  PRC volume transfusion needed peri-operatively.
Conclusion: Tumor location and preoperative hemoglobin level could be used to predict the PRC volume transfusion needed peri-operatively in bone tumor surgery.
Keywords : bone  tumor  surgery;  perioperative;  perioperative  transfusion;  prediction model; red blood cell transfusion

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Dua  puluh  persen  dari operasi  tumor  tulang  membutuhkan  transfusi darah packed red cell (PRC) intraoperatif, dengan  volume  transfusi rata-rata 1200 ml. Kekurangan dalam jumlah PRC yang disediakan dapat menimbulkan perburukan kondisi pasien, sedangkan kelebihan permintaan darah dapat menimbulkan kerugian biaya.
Tujuan: Penelitian ini  bertujuan  membuat  model  prediksi  jumlah  kebutuhan  transfusi PRC  pada  operasi  tumor  tulang  berdasarkan  faktor-faktor  letak,  ukuran,  karakteristik keganasan tumor, nilai Hb prabedah dan nilai ASA prabedah.
Metode: Penelitian kohort retrospektif ini dilakukan pada pasien dewasa, ASA 1-3 yang menjalani  pembedahan  tumor tulang  tahun  2015-  2018  dan  setelah  mendapat  ijin  dari Komite  Etik  Penelitian  Kesehatan  FKUI  RSUPN  Dr.  Ciptomangunkusumo.  Pasien dengan tindakan core biopsy dan data rekam medis yang tidak lengkap dikeluarkan dari penelitian.  Data  lokasi,  ukuran,  dan  karakteristik  malignansi  tumor,  konsentrasi  Hb preoperatif serta jumlah PRC yang ditransfusikan dicatata dan dianalisis. Analisis bivariat dan  multivariat  dilakukan  dengan  menggunakan statistical  package  for  the  social sciences (SPSS) versi 21.
Hasil: Analisis  dilakukan  pada  82  data  yang  didapat  dari  rekam  medis . Uji  bivariat menunjukkan  letak  tumor,  ukuran  tumor,  karakteristik  keganasan  tumor,  nilai  Hb prabedah  dan  nilai  ASA  prabedah  memiliki  hubungan  bermakna  terhadap  kebutuhan transfusi  PRC  perioperatif.  Analisis  multivariat  regresi  linier  menunjukan  hanya  letak tumor dan nilai Hb prabedah yang dapat memprediksi jumlah kebutuhan transfusi PRC perioperatif pada operasi bedah tulang.
Kesimpulan: Letak  tumor  dan  nilai  Hb  dapat  memprediksi  memprediksi  jumlah kebutuhan transfusi PRC perioperatif pada operasi bedah tulang.
Kata  Kunci :  model  prediksi;  operasi  tumor  tulang;  perioperatif;  prediktor  transfusi perioperatif; transfusi sel darah merah

## PENDAHULUAN
Pembedahan  tumor  tulang  merupakan salah  satu  pembedahan  yang  banyak dilakukan  saat  ini.  Tumor  tulang  dapat diklasifikasikan  menjadi  tumor  tulang primer  dan  sekunder.  Tumor  tulang primer  berasal  dari  sel  dan  jaringan penyusun  tulang  itu  sendiri,  sedangkan tumor tulang sekunder merupakan tumor pada tulang yang berasal dari metastasis tumor  primer  jaringan  atau  organ  lain seperti  prostat,  paru,  atau  payudara. Tumor tulang primer dapat bersifat jinak maupun  ganas. 3,4 Tumor  tulang  primer tergolong  kasus  keganasan  yang  cukup jarang. Dibandingkan dengan keganasan organ  lain,  tumor  tulang  primer  hanya menyusun sekitar 0,2% kasus keganasan
di  Amerika  Serikat  dan  Britania  Raya. Namun,  pada  populasi  yang  sama  di kelompok usia dibawah 15 tahun, tumor tulang  primer  menyusun  sebanyak  5% dari  seluruh  kasus  keganasan. 5,6 Jenis pembedahan yang dapat dilakukan pada tumor  tulang  primer  berbeda-beda tergantung pada stadium tumor tersebut menurut  MSTS  atau  Enneking.  Jenis pembedahan  mulai  dari  prosedur  kecil seperti  kuretasi  intralesi  hingga  reseksi luas yakni amputasi. Apapun keputusan jenis  pembedahan  yang  diambil,  harus mempertimbangkan rekurensi dan komplikasi  yang  mungkin  terjadi. 7 Berdasarkan  data  dari  Departemen Ortopedi dan Traumatologi RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo  (RSCM),  jumlah

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
operasi dan prosedur pada pasien dengan tumor tulang dan jaringan lunak sekitar tulang yang dilakukan di Unit Pelayanan Bedah Terpadu (UPBT) RSCM berjumlah  130-150  prosedur  pertahun pada  tahun  2014-2017. 1,2 Dua  puluh persen  dari  operasi  tumor  tulang membutuhkan transfusi darah intrabedah. 1 Transfusi  darah  yang diberikan  umumnya  adalah  transfusi packed  red  cell (PRC)  dengan  volume transfusi  rata-rata  1200  ml  atau  4-6 unit. 1,2
Persiapan darah prabedah perlu dilakukan untuk memastikan keselamatan pasien. 8,9,10 Persiapan darah yang  kurang  dapat  mengakibatkan pemberian  tranfusi  yang  tertunda, anemia  atau  kadar  hemoglobin  (Hb) yang  semakin  menurun  sehingga  pada batas  tertentu  akan  menyebabkan gangguan  pengiriman  dan  konsumsi oksigen  pada  organ-organ  penting seperti  otak,  jantung,  ginjal,  hati,  dan lainnya. 11-15 Gangguan  penghantaran oksigen  akibat  anemia  yang  terjadi perioperatif  ini  dapat  menyebabkan hipoksia  pada  tingkat  jaringan  dan seluler  yang  menyebabkan  berbagai kompensasi  tubuh  untuk  mengatasi hipoksia tersebut. 16,17 Permintaan darah yang berlebih dan tidak digunakan dapat menimbulkan  kerugian  biaya  karena harga produk darah yang mahal. Selama enam bulan bisa terdapat 7.972 kantung darah  PRC  dan whole  blood terbuang yang  menyebabkan  kerugian  senilai  Rp 5,381,100,000. 11
Thompson, dkk dalam studinya terhadap 1322  pembedahan  muskuloskeletal  di Australia,  menyusun  suatu  model prediksi  kebutuhan  tranfusi  PRC intrabedah. 2 Model  prediksi  kebutuhan transfusi  berbeda  di  tiap  populasi, tergantung  pada  jenis  pembedahan, variabel  yang  diikutsertakan  dalam
analisis  dan  standar  transfusi  yang berlaku.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk menentukan  model  prediksi  kebutuhan tranfusi  PRC  perioperatif  pada  operasi tumor  tulang  berdasarkan  faktor-faktor letak,  ukuran,  karakteristik  keganasan tumor, nilai Hb prabedah dan nilai ASA prabedah.

## METODE

## Desain Penelitian
Penelitian  ini  menggunakan  desain kohort  retrospektif  untuk  mengetahui hubungan  letak  tumor,  ukuran  tumor, karakteristik  keganasan  tumor,  nilai  Hb prabedah,  serta  nilai  ASA  prabedah terhadap  jumlah  kebutuhan  transfusi PRC  perioperatif  pada  operasi  tumor tulang.

## Sampel Penelitian
Sampel  penelitian  ini  adalah  pasien dewasa dengan usia diatas 18 tahun dan telah  menjalani  operasi  pembedahan tumor  tulang  di  Unit  Pelayanan  Bedah Terpadu RSCM. Pasien dengan tindakan operasi core  biopsy data  rekam  medis tidak  lengkap  tidak  termasuk  sebagai sampel penelitian.

## Analisis Data
Data  yang  didapat  dikategorikan  untuk selanjutnya  dianalisis.  Lokasi  tumor dikategorikan
menjadi lokasi
pelvis/femur dan lokasi di luar pelvis/femur; ukuran tumor dikategorikan  diameter  kurang  atau sama  dengan  5  cm  atau  lebih  5  cm; keganasan tumor dikategorikan menjadi jinak  dan  ganas  berdasarkan  hasil pemeriksaan  patologi  anatomi;  Hb prabedah  dikategorikan  kurang  atau sama  dengan  11,5  gr/dl  atau  lebih  11,5 gr/dl; ASA pasien dikategorikan menjadi ASA  1-2  dan  ASA  3-4.  Jumlah  PRC yang ditransfusikan dicatat dalam satuan mililiter.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Analisis  dilakukan  secara  bertahap diawali  dengan  analisis  bivariat  untuk mengetahui  hubungan  antara  variabel bebas dengan jumlah kebutuhan transfusi  PRC  perioperatif.  Analisis bivariat menggunakan uji non parametrik  Mann  Whitney,  dilanjutkan dengan  regresi  logistik  untuk  analisis multivariat. Analisis statistik menggunakan SPSS versi 21. HASIL Karakteristik demografi subjek
penelitian  dapat  dilihat  pada  Tabel  1. Berdasarkan  data  dari  Departemen Ortopedi  dan  Traumatologi  RSCM diketahui  terdapat  187  subjek  yang merupakan populasi terjangkau. Delapan puluh empat rekam medis dapat diakses dan memenuhi kriteria sampel
penelitian.  Dua  subjek  memiliki  rekam medis yang tidak lengkap sehingga harus dikeluarkan  dari  analisis  utama.  Pada penelitian  ini  dilakukan  uji  analisis bivariat  untuk  memperoleh  variabel
bermakna  yang  dapat  diikut  sertakan dalam analisis multivariat.
Uji Mann Whitney dipilih karena sebaran data  tidak  normal  dengan  signifikansi jika  p<0.05.  Hasil  analisis  bivariat menunjukkan letak tumor, ukuran tumor, keganasan tumor, nilai Hb prabedah, dan nilai  ASA  memiliki  hubungan  yang bermakna  dengan  jumlah  kebutuhan transfusi  PRC  perioperatif.  Nilai hubungan ini dapat dilihat pada Tabel 2.
Berdasarkan  hasil  analisis  bivariat, kelima variabel memenuhi syarat untuk untuk  diikutsertakan  dalam  analisis multivariat  karena  batas  kemaknaan p<0.25.  Analisis  multivariat  dilakukan dengan  regresi  linier  menggunakan metode stepwise. Hasil  dari  analisis multivariat regresi linier didapatkan dua variabel  membentuk  persamaan  regresi linier  untuk  memprediksi  kebutuhan transfusi perioperatif. Persamaan regresi linier yang dihasilkan dapat dilihat pada
Tabel 3. Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian Karakteristik (n = 82) Usia (tahun), median (min-maks) 35 (19-70) Kategori Usia (%) 18-64 tahun 78 (95,1) ≥ 65 tahun 4 (4,9) Jenis kelamin (%) Laki-laki 34 (41,5) Perempuan 48 (58,5) Jenis Pembedahan (%) Intralesional/Marginal 22 (26,8) Radikal/Eksisi luas 60 (73,2) Lama Operasi (menit), Rerata ± SB 309,65 ± 149,44 Jenis Anestesi (%) Umum 34 (41,5) Kombinasi (Umum dan Regional) 25 (30,5) Regional 23 (28,0) Letak tumor (%) Lainnya 44 (53,7) Area Pelvis dan femur 38 (46,3) Ukuran tumor (%) <5cm 38 (46,3) >5 cm 43 (52,4)

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Keganasan tumor (%) Jinak 41 (50,0) Ganas 41 (50,0) Nilai Hb prabedah (%) >11,5 g/dL 41 (50,0) <11,5 41 (50,0) Nilai ASA prabedah (%) 1 dan 2 62 (75,6) 3 dan 4 20 (24,4)
Tabel 2. Hubungan faktor-faktor yang memengaruhi jumlah kebutuhan transfusi PRC
perioperatif Variabel Kebutuhan transfusi PRC perioperatif (ml), Median (min-maks) p Letak tumor Lainnya 0 (0-643) <0,001 Area pelvis dan femur 327,5 (0-1415) Ukuran tumor <5cm 0 (0-1095) 0,024 >5 cm 225 (0-1415) Keganasan tumor Jinak 0 (0-828) 0,013 Ganas 213 (0-1415) Nilai Hb prabedah >11,5 0 (0-978) <0,001 <11,5 255 (0-1415) Nilai ASA 1 dan 2 0 (0-1415) 0,005 3 dan 4 406,5 (0-1245)
*Uji Mann-Whitney disajikan dalam bentuk median (minimum-maksimum), p signifikan jika < 0.05.
Tabel 3. Persamaan regresi linier untuk memprediksi jumlah kebutuhan transfusi
Persamaan Regresi Linier R2 Prediksi Kebutuhan Transfusi Perioperatif (mL) 42,251 + 231,336 (LT)* + 208,821 (Hb)* 26,9%
*LT: Kategori Letak Tumor (bernilai 1 bila letak tumor pada area pelvis dan femur, dan bernilai 0 bila letak tumor pada area lainnya), Hb: Kategori Hb Prabedah (bernilai 1 bila nilai Hb ≥11,5 g/dL, dan bernilai 0 bila nilai Hb <11,5 g/dL)

## PEMBAHASAN
Menentukan kebutuhan persediaan darah perioperatif  merupakan  hal  yang  tidak mudah.  Berbagai  studi  dalam  berbagai jenis pembedahan telah dilakukan dalam meneliti  faktor-faktor  apa  saja  yang berkaitan  dengan  kebutuhan  darah perioperatif. 10,18 Studi-studi  tersebut umumnya  mengkhususkan  pada  jenis pembedahan tertentu. Pembedahan tumor muskuloskeletal khususnya tumor tulang  merupakan  prosedur  yang kompleks  dan  umumnya  diasosiasikan dengan  hilangnya  volume  darah  yang lebih banyak saat operasi. 18,19 Penelitian yang  dilakukan  oleh  Thompson,  dkk pada tahun 2014 meneliti 15 faktor yang diperkirakan berkaitan dengan kebutuhan  tranfusi  perioperatif  pada pembedahan  tumor  muskuloskeletal. 2
Dari  penelitian  tersebut  didapatkan tumor tulang dengan karakteristik ganas, terletak  pada  sakrum  dan  pelvis,  serta berukuran  lebih  dari  5  cm  sangat berpengaruh  terhadap  transfusi  darah dalam  jumlah  besar  pada  saat  operasi. Selain  itu,  nilai American  Society  of Anaesthesiologists (ASA)  yang  tinggi juga  mempengaruhi  mortalitas  30  hari pasien  selain  meningkatkan  jumlah darah yang ditransfusikan. 8
Pada penelitian ini, hasil analisis bivariat menunjukkan  kelima  variabel  bebas memiliki  hubungan  yang  bermakna dengan kebutuhan tranfusi PRC
perioperatif.  Pasien  dengan  letak  tumor pada pelvis dan femur, ukuraan tumor >5 cm,  tumor  yang  ganas,  Hb  prabedah <11,5 g/dL, dan juga nilai ASA prabedah 3  atau  4  memiliki  nilai  median kebutuhan  tranfusi  yang  lebih  besar dibandingkan pasien dengan letak tumor pada  area  lainnya,  tumor  <5cm,  Hb prabedah  >11,5  g/dL,  dan  nilai  ASA prabedah 1 atau 2. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Thompson dkk. 2
Pada  analisis  multivariat  regresi  linier, letak  tumor  merupakan  salah  satu prediktor kuat kebutuhan tranfusi perioperatif.  Kebutuhan  tranfusi  PRC perioperatif pada operasi tumor  yang di area  pelvis  dan  femur  lebih  besar dibanding  pada  area  lainnya  seperti halnya trauma secara umum yang terjadi pada area ini. Penelitian Thompson dkk menunjukkan  hal  yang  sama,  dimana kebutuhan  tranfusi  tertinggi  adalah operasi  pada  daerah  pelvis  dan  sacrum. Hal  ini  juga  sejalan  dengan  penelitian Kawai dkk yang menunjukkan perdarahan yang lebih besar pada operasi tumor  di  area  pelvis  dan  femur dibandingkan  dengan  area  ekstrimitas yang  lebih  distal  dimana  turniket  dapat digunakan. 8,11,12,13 Pada  penelitian  ini kami tidak meneliti penggunaan turniket namun,  secara  umum  area  pelvis  dan femur  tersendiri  merupakan  area  yang memiliki  banyak  pembuluh  darah  besar dan otot.
Sejalan dengan hasil penelitian ini, nilai Hb  prabedah  merupakan  prediktor  kuat yang bermakna.
Dalam analisis multivariat  pada  model  prediksi  yang dibuat oleh Thompson dkk, Hb prabedah
<11,5  g/dL  memiliki  kemungkinan membutuhkan tranfusi 6 kali lebih besar dibanding  pasien  dengan  Hb  prabedah 11,5 g/dL.
Keganasan,  ukuran  tumor,  dan  ASA merupakan  prediktor  bermakna  pada analisis
multivariat penelitian terdahulu. 1,2 Tumor  yang  ganas,  ukuran tumor  yang  >5cm,  dan  nilai  ASA prabedah 3 dan 4 memiliki kemungkinan tranfusi PRC yang lebih besar.
Tumor ganas membutuhkan jenis pembedahan  yang  agresif,  seperti pembedahan  radikal  dan  eksisi  luas. Jenis  pembedahan  ini  menggunakan

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
teknik  yang  rumit  dan  melibatkan banyak  struktur  anatomi,  diantaranya pembuluh-pembuluh  darah  besar  dan melibatkan  neovaskularisasi  dari  tumor itu sendiri. 20,21 Kemungkinan terjadinya perdarahan  dalam  jumlah  banyak  dan kemungkinan kebutuhan tranfusi karenanya akan lebih besar. Tumor-tumor  yang  solid  membutuhkan sistem  vaskularisasi  untuk  tumbuh melebihi  diameter  2  mm.  Pembentukan vaskularisasi di dalam tumor ( angiogenesis ) bertujuan
untuk memberikan  oksigen  dan  nutrisi  pada jaringan  tumor. 22 Ukuran  tumor  yang semakin  besar  berkaitan  dengan  proses angiogenesis dan pembentukan vaskularisasi (pembuluh darah- pembuluh  darah)  yang  lebih  banyak.
Ukuran tumor yang lebih besar karenanya  akan  memiliki  kemungkinan perdarahan dan kebutuhan tranfusi yang lebih  besar.  Thompson  dkk  yang menyatakan bahwa tumor dengan diameter lebih besar dari 5 cm memiliki kemungkinan  membutuhkan  tranfusi intrabedah  2  kali  lebih  besar  bila dibandingkan  dengan  tumor  dengan ukuran dibawah 5 cm.
Nilai/Skor  ASA  merupakan  penilaian subjektif terhadap kesehatan pasien yang dilakukan oleh dokter spesialis anestesi. Pada penelitian ini
pasien dikelompokkan menjadi kelompok pasien  ASA  1  atau  2  dan  kelompok pasien  ASA  3  dan  4.  Penyakit  sistemik berat yang dijumpai pada pasien ASA 3 dan  4  dapat  meningkatkan  kebutuhan transfusi  karena  ambang  batas  transfusi yang lebih tinggi dari pasien ASA 1 dan 2. 8,11,12,13
Pada penelitian ini ketiga variabel yaitu keganasan,  ukuran  tumor,  dan  ASA tersingkir  dari  analisis  multivariat, walaupun pada analisis bivariat menunjukkan hubungan yang bermakna.
Perbedaan hasil yang diperoleh, dan juga model  prediksi  yang  tidak  dapat dibentuk dengan mengikutsertakan ketiga  variabel  ini  mungkin  disebabkan karena  persentase  sampel  penelitian yang tidak ditranfusi (kebutuhan tranfusi 0 ml) cukup banyak, mencapai lebih dari 50% dari subjek yang diteliti.
Keterkaitan  antara  variabel  keganasan dan ukuran tumor bisa menjadi salah satu penyebab  kedua  variabel  ini  tersingkir saat  dilakukan  analisis  multivariat. Variabel  ASA  tersingkir  dari  analisis multivariat  bisa  disebabkan  karena jumlah proporsi pasien dengan ASA 3-4 yang lebih sedikit dibandingkan dengan pasien ASA 1 dan 2.
Meskipun  demikian,  pada  penelitian  ini kami mendapatkan bahwa seluruh pasien pada  kategori  ASA  3  dan  4  mengalami perdarahan  intraoperatif  dengan  kisaran 5-3000 mL dan rata-rata 897 mL, dan 15 dari  20  pasien  mendapatkan  tranfusi PRC  perioperatif  dengan  rata-rata  426 ml.  ASA  karenanya  masih  mungkin merupakan  salah  satu  prediktor  dari kebutuhan  tranfusi  PRC  perioperatif namun tersingkir secara statistik. Diperlukan  penelitian  lebih  lanjut  pada pasien-pasien dengan ASA tinggi
dengan  kemungkinan  perdarahan  dan kebutuhan tranfusi PRC  yang mendapat tranfusi saja dengan jumlah sampel yang lebih sesuai untuk data luaran kategorik. Penelitian  ini  memiliki  beberapa keterbatasan diantaranya adanya ketidakseragaman  pengukuran  ukuran tumor antara menggunakan data pemeriksaan  fisik  dibandingkan  dengan data  radiologis  sementara  kebanyakan rekam medik hanya memiliki salah satu dari  data  tersebut.  Walaupun  pada penelitian  ini  tidak  didapatkan  sampel yang  memiliki  gangguan  koagulasi  dan perdarahan, tidak disingkirkannya pasien dengan gangguan koagulasi atau perdarahan di seleksi awal juga menjadi keterbatasan dari penelitian ini.

## KESIMPULAN
Letak  tumor  dan  nilai  Hb  dapat memprediksi memprediksi jumlah kebutuhan  transfusi  PRC  perioperatif pada operasi bedah tulang. Model untuk memprediksi jumlah kebutuhan transfusi PRC  perioperatif  pada  operasi  tumor tulang di Unit Pelayanan Bedah Terpadu RSCM adalah sebagai berikut: Kebutuhan Transfusi PRC (ml) = 42,251 + 231,336 LT + 208,821 Hb (ml) Dimana LT adalah kategori letak tumor (1 bila letak tumor pada area pelvis dan femur dan 0 bila pada area lainnya) dan Hb adalah kategori nilai Hb prabedah (1 bila nilai Hb prabedah < 11.5 g/dl dan 0 bila nilai Hb prabedah > 11.5 g/dl).

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kawai A, Kadota H, Yamaguchi U, Morimoto  Y,  Ozaki  T,  Beppu  Y. Blood loss and transfusion associated  with  musculoskeletal tumor  surgery.  J  Surg  Oncol.  2005 Oct 1;92(1):52–8.
2. Thompson PA, May D, Choong PF,
Tacey  M,  Liew  D,  Cole-Sinclair MF.  Predicting  blood  loss  and transfusion  requirement  in  patients undergoing surgery for musculoskeletal tumors. Transfusion  (Paris).  2014  Jun;54: 1469–77. 3. Kumar  V,  Abbas  AK,  Aster  JC, editors.  Robbins  and  Cotran pathologic  basis  of  disease.  9th  ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2015.h.1391 4. Blom  A,  Warwick  D,  Whitehouse M,  Solomon  L,  editors.  Apley  &
Solomon’s  system  of  orthopaedics and  trauma.  10th  ed.  Boca  Raton: CRC Press; 2017.
5. Kindblom  LG.  Bone  Tumors:
Epidemiology, Classification, Pathology. Dalam: Imaging of bone tumors  and  tumor-like  lesions. Springer, Berlin, Heidelberg; 2009.h.1–15. 6. World Health Organization (WHO). WHO  Classification  of  bone tumours  [Internet].  France:  IARC; 2013.  [disitasi  2018  Mar  16]. Diunduh dari: https://www.iarc.fr/en/publications/ .pdf. 7. Bocklage TJ, Quinn RH, Schmit BP, Verschraegen  CF.  Bone  and  soft tissue  tumors:  a  multidisciplinary review  with  case  presentations. London: JP Medical; 2014.h.31-34 8. American Society of Anesthesiologists  Task  Force  on Perioperative  Blood  Management. Practice guidelines for perioperative blood  management:  an  updated report  by  the  American  Society  of Anesthesiologists  Task  Force  on Perioperative  Blood  Management. Anesthesiology. 2015 Feb;122(2):241–75. 9. Carling  MS.  Aspects  on  bleeding and transfusion in elective
orthopaedic  surgery:  clinical  and experimental studies. Department of
Orthopaedics,  Institute  of  Clincial Sciences,  Sahlgrenska  Academy  at University of Gothenburg; 2015. 10. Thakrar SV, Clevenger B, Mallett S. Patient  blood  management  and perioperative  anaemia.  BJA  Educ.
2017 Jan 1;17(1):28–34.
11. Marsaban  AH,  Kapuangan  C.
Tranfusi  darah.  Dalam:  Soenarto RF,  Chandra  S,  editor.  Buku  Ajar
Anestesiologi.  Jakarta:  Departemen Anestesiologi  dan  lntensive  Care Fakultas  Kedokteran  Universitas lndonesia/Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo  Jakarta;  2012.  h. 259–73. 12. Fluid management & blood component therapy. Dalam: Butterworth  JF,  Mackey  DC, Wasnick  JD,  editors.  Morgan  and
Mikhail’s  clinical  anesthesiology.
5th  ed.  New  York:  McGraw-Hill Education; 2013.h.1168. 13. Miller RD. Patient blood management:  Tranfusion  Therapy. Dalam:  Miller’s  anesthesia.  8th  ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2015.h.1830-67. 14. Docherty  AB,  O’Donnell  R,
Brunskill  S,  Trivella  M,  Doree  C, Holst LB, et al. Effect of restrictive versus  liberal  transfusion  strategies on  outcomes  in  patients  with cardiovascular  disease  in  a  non- cardiac  surgery  setting:  systematic review and meta-analysis. Br Med J. 2016 Mar 29;352 :1351.
15. Singh  S,  Gudzenko  V,  Fink  MP. Pathophysiology  of  perioperative anaemia.  Best  Pract  Res  Clin Anaesthesiol.  2012  Dec;26(4):431– 9 16. Deskmukh S. Anaemia and anaesthesia interaction. Nagpur City Branch: Indian Society of Anaesthesiologists;  2014.  [disitasi 2018  Mei  2].  Diunduh  dari:
http://www.isanagpur.org/anaemia- and-anaesthesia-interaction . 17. Grosh T, Ayubcha D. Perioperative hypoxia.  In:  Complications  in Anesthesia.  3rd  ed.  Philadelphia, PA: Elsevier; 2018.h.615–20. 18. Carling  MS,  Jeppsson  A,  Eriksson BI,  Brisby  H.  Transfusions  and blood  loss  in  total  hip  and  knee arthroplasty: a prospective observational study. J Orthop Surg. 2015 Mar 28;10 :48. 19. Ernest  U,  Conrad  III,  Weisstein  J, Lisle J, Sternheim A, Malawer MM. Overview  on  pelvic  resections: Surgical considerations and classifications.  Dalam:  Operative Techniques in Orthopaedic Surgical Oncology  Philadelphia:  Wolters
Kluwer; 2015.h.161-77.
20. Barr  PJ,  Donnelly  M,  Cardwell  C, Alam SS, Morris K, Parker M, et al. Drivers  of  transfusion  decision making and quality of the evidence in orthopedic surgery: A Systematic Review  of  the  Literature.  Transfus Med Rev. 2011 Oct;25(4):304–316. 21. Bocklage TJ, Quinn RH, Schmit BP, Verschraegen  CF.  Bone  and  soft tissue  tumors:  a  multidisciplinary review  with  case  presentations. London: JP Medical; 2014.h.31-34. 22. Keith  B,  M.  Celeste  S.  Tumor Angiogenesis.  Dalam:  Mendelsohn J, Howley PM, Israel MA, Gray JW, Thompson C, editors. The molecular  basis  of  cancer.  Ed  4. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2015.h.257-60