`
Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada
hhttps://akper-sandikarsa.e-journal.id/JIKSH Volume 9,  Nomor 2, Desember 2020, pp 916-921
p-ISSN: 2354-6093 dan e-ISSN: 2654-4563
DOI: 10.35816/jiskh.v10i2.432
Literatur Riview
Obstructive Sleep Apnea (OSA) dan Hubungannya dengan Defisiensi Vitamin D
Obstructive Sleep Apnea (OSA) and Its Association with Vitamin D Deficiency

## Dandy Fahsi Algifary
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
Artikel info
Artikel history:
Received; Juli 2020 Revised: Agustus 2020 Accepted; September 2020 Abstract. It  is  estimated  that  as  much  as  2-4%  of  the  total  middle-aged population  suffer  from  sleep  apnea,  with  a  trend  towards  men compared  to  women.  The  long-term  effects  of  Obstructive  Sleep Apnea (OSA) include impaired cognitive function, insulin resistance, cardiovascular  disease,  and  depression.  Research  on  the relationship  between  vitamin  D  and  OSA  severity  has  become  an important concern because vitamin D deficiency is also a common medical problem worldwide, and its prevalence is increasing along with  obesity,  sedentary  lifestyles,  limited  sun  exposure,  and  aging.
The aim of this literature study was to determine the  relationship between  OSA  and  the  presence  of  Vitamin  D  deficiency. Methods.
This  research  is  a  literature  review  involving  18  libraries  from  2 national  journals  and  16  international  journals. Result. Various studies  have  shown  an  association  between  vitamin  D  deficiency and  OSA  caused  by  complex  pathogenetic  mechanisms  and influenced  by  several  confounding  factors.  It  found  that  patients with  severe  OSA  were  associated  with  vitamin  D  deficiency. Conclusions. In  the  OSA  patients  evaluated  as  having  vitamin  D deficiency, it was generally associated with severe OSA.

## Abstrack.
Diperkirakan  sebanyak  2-4%  dari  total  populasi  paruh  baya menderita  apnea  tidur,  dengan  kecenderungan  pada  pria dibandingkan  dengan  wanita.  Efek  jangka  panjang  Obstructive Sleep Apnea (OSA) antara lain gangguan fungsi kognitif, resistensi insulin, penyakit kardiovaskular, dan depresi. Penelitian mengenai hubungan  antara  vitamin  D  dan  keparahan  OSA  telah  menjadi perhatian  penting  karena  kekurangan  vitamin  D  juga  menjadi masalah  medis  yang  umum  di  seluruh  dunia,  dan  prevalensinya meningkat seiring dengan obesitas, gaya hidup yang tidak banyak bergerak,  paparan  sinar  matahari  yang  terbatas,  dan  penuaan. Tujuan dari studi literatur ini adalah untuk mengetahui hubungan
antara  OSA  dan  dengan  adanya  defisiensi  Vitamin  D. Metode. Penelitian  ini  merupakan  literature  review  dengan  melibatkan  18 pustaka  yang  berasal  dari  2  jurnal  nasional  dan  16  jurnal internasional. Hasil. Berbagai  penelitian  menunjukkan  adanya hubungan  antara  defisiensi  vitamin  D  dan  OSA  yang  disebabkan oleh mekanisme patogenetik yang kompleks dan dipengaruhi oleh beberapa  faktor  perancu.  Ditemukan  pasien  dengan  OSA  yang parah berkaitan dengan kekurangan vitamin D. Kesimpulan. Pada pasien OSA yang dievaluasi memiliki kekurangan vitamin D, secara umum berkaitan dengan OSA yang parah. Keywords: Apnea – hypopnea index;
Obstructive Sleep Apnoea;
Vitamin D; Coresponden author: Email: dandyalgi09@gmail.com
artikel dengan   akses terbuka dibawah lisensi CC BY -4.0

## Pendahuluan
Obstructive sleep apnea (OSA) adalah suatu kondisi yang ditandai dengan episode berulang dari kolapsnya jalan napas bagian atas atau seluruhnya selama tidur yang mengakibatkan penghentian total (apnea)  atau pengurangan (hipopnea) aliran udara yang menyebabkan bangun dari tidur dan hipoksia (Gharibeh & Mehra, 2010). OSA  juga dapat didefinisikan sebagai episode berulang dari oklusi saluran napas bagian atas (parsial atau lengkap) yang menyebabkan  hipoksemia  arteri  berulang dan  fragmentasi  tidur  (Archontogeorgis  et  al., 2016). Kondisi ini terjadi pada sekitar 4% pria paruh baya dan 2% pada wanita  (Hukins, 2006).  OSA  juga  merupakan  masalah  kesehatan  umum  pada  anak-anak,  yang mempengaruhi hingga 3-4% dari semua anak. Anak-anak ras Afrika Amerika dan obesitas memiliki prevalensi OSA yang lebih tinggi (Kheirandish-Gozal et al., 2014).
Patogenesis  OSAS  masih  belum  jelas  dan  mungkin  multifaktor,  termasuk  berbagai mekanisme seperti inflamasi dan stres oksidatif (Archontogeorgis et al., 2016). Diperlukan pemeriksaan  subyektif    untuk  menegakkan  diagnosis  OSA  berdasarkan  gejala  klinis  dan obyektif  dengan  alat  diagnostik.  Perangkat  diagnostik  yang  sederhana  adalah Epworth Sleepiness  Scale  (ESS )  yang  berupa  kuisoner  yang  diisi  oleh  pasien  sendiri.  Keuntungan dari ESS adalah cepat, tidak mahal dan reabilitas tinggi namun korelasi ESS dengan derajat OSA  masih  rendah  (Kadarullah  &  Annisa,  2016).  Polisomnografi  (PSG)  adalah  metode standar emas untuk diagnosis dan penilaian derajat keparahan OSA  (Gharibeh & Mehra, 2010).  Penilaian  PSG  dilakukan  dan  dianalisis  sesuai  dengan  kriteria  standar American Academy  of  SleepMedicine (AASM).  Indeks  apnea-hipopnea  (AHI)  yaitu  jumlah  rata-rata apnea ditambah  hipopnea  yang  diekspresikan  per  jam  tidur,  digunakan  untuk  diagnosis OSA dan penilaian tingkat keparahannya. OSA diklasifikasikan sebagai ringan jika 5 ≤ AHI <15, sedang jika 15 ≤ AHI <30, dan berat jika AHI ≥30 per jam (Bouloukaki et al., 2020).
Pasien  biasanya  mengeluh  mengantuk  di  siang  hari,  kelelahan,  kurang  konsentrasi  dan bangun  dengan  sensasi  tersedak  atau  nyeri  jantung.  Anggota  keluarga  dapat  melihat pasien dengan OSA mendengkur dan sesak napas saat tidur. Insiden gangguan ini dapat meningkat karena peningkatan obesitas dan penuaan populasi. Efek jangka panjang OSA antara  lain  gangguan  fungsi  kognitif,  resistensi  insulin,  penyakit  kardiovaskular,  dan depresi.  Hal  ini  berkontribusi  pada  peningkatan  morbiditas,  mortalitas  dan  peningkatan biaya kesehatan (Bromińska et al., 2017) .
Vitamin  D  adalah  vitamin  yang  larut  dalam  lemak  dan  terbagi  dalam  dua  bentuk  yaitu ergocalciferol  (vitamin  D2)  yang  diperoleh  melalui  sumber  makanan  (makanan  alami,
makanan yang diperkaya, dan suplemen) serta cholecalciferol (vitamin D3) yang terutama diproduksi  di  kulit  setelah  terpapar  radiasi  matahari.  Paparan  sinar  matahari  adalah sumber  utama  vitamin  D  bagi  kebanyakan  orang.  Bentuk  vitamin  D2  dan  D3  dianggap tidak  aktif  secara  biologis  hingga  mengalami  reaksi  hidroksilasi  enzimatik  di  hati, menghasilkan  pembentukan  25-hidroksivitamin  D  (25  (OH)  D)  yang  merupakan  bentuk sirkulasi utama vitamin D. 25 (OH) D kemudian mengalami hidroksilasi di ginjal di bawah pengaruh  enzim  1α -hidroksilase  untuk  menghasilkan  bentuk  vitamin  D,  kalsitriol  atau 1,25 (OH) 2D yang aktif secara biologis dan dihidroksilasi (Archontogeorgis et al., 2016). Serum  25  (OH)  D  direkomendasikan  sebagai  penanda  pilihan  untuk  evaluasi  status vitamin D (Kueider et al., 2016). Kekurangan vitamin D dikaitkan dengan kadar serum 25 (OH) D di bawah 20 ng/mL. Kekurangan vitamin D merupakan masalah medis umum di seluruh  dunia,  dan  prevalensinya  meningkat  seiring  dengan  obesitas,  gaya  hidup  yang tidak banyak bergerak, paparan sinar matahari yang terbatas, dan penuaan (Siachpazidou et al., 2020)
Penelitian  mengenai  hubungan  antara  vitamin  D  dan  keparahan  OSA  telah  menjadi perhatian  penting  tetapi  hasilnya  masih  kontroversial.  Beberapa  meta-analisis  telah melaporkan  bahwa  pasien  dengan  OSA  memiliki  kadar  vitamin  D  yang  lebih  rendah daripada pasien sehat (Neighbors et al., 2018; Ma et al., 2020) dan lainnya menunjukkan bahwa  kekurangan  vitamin  D  lebih  sering  terjadi  pada  mereka  dengan  OSA  yang  parah (Kerley  et  al.,  2016;  Ma  et  al.,  2020).  Oleh  karena  itu,  tujuan  dari literature  review ini adalah  untuk  mengetahui  keterkaitan  antara  defisiensi  vitamin  D  pada  pasien  OSA sehingga dapat memberikan informasi yang bermanfaat bagi masyarakat.

## Metode
Penelitian   ini   menggunakan   studi literature   review , dengan   peneliti   yang   berperan mencari  dan  menggabungkan  inti  sari serta  menganalisis  fakta dari  sumber  ilmiah  yang sesuai   kriteria   valid   dan   akurat.   Studi   literatur   menyajikan   kembali   materi   yang diterbitkan  sebelumnya,  dan  melaporkan  fakta  atau  analisis  baru.  Tinjauan  literature menyajikan  ringkasan  berupa  publikasi  paling  relevan  kemudian  membandingkan  hasil yang  disajikan  dalam  makalah.  Penelusuran  sumber  pustaka  dalam  artikel  ini  melalui database PubMed dan Google Scholar. Sumber pustaka yang digunakan dalam penyusunan melibatkan  18  pustaka  yang  terdiri  dari  2  jurnal  nasional  dan  16  jurnal  internasional. Pemilihan  artikel  sumber  pustaka  dilakukan  dengan  melakukan  peninjauan  pada  judul, abstrak  dan  hasil  yang  membahas  tentang  hubungan  defisiensi  vitamin  D  dengan  OSA. Hasil studi literatur ini berupa publikasi yang relevan.

## Hasil Dan Pembahasan
Dalam  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Goswami et  al .  (2016)  mengenai  keterkaitan konsentrasi  25  (OH)  D  yang  lebih  rendah  dengan  prevalensi  yang  lebih  besar  dan peningkatan  keparahan  OSA,  kelompok  kontrol  dibagi  menjadi  empat  kelompok  (pasien non-OSA,  pasien  dengan  OSAS  derajat  ringan,  sedang  dan  berat).  Hasilnya  didapatkan bahwa  subjek  dalam  kuartil  25  (OH)  D  terendah  berada  pada  peningkatan  risiko  apnea tidur  parah  dibandingkan  dengan  subjek  di  kuartil  25  (OH)  D  tertinggi.  Indeks  Massa Tubuh  (IMT)  dan  lingkar  leher  menjadi  prediktor  independen  dari  rendahnya  kadar serum 25 (OH) D di OSAS. ( Goswami et al ., 2016).
Penelitian  lain  oleh  Mete  et  al.  (2013)  dengan  150  pasien  OSA  (50  pasien  dengan  OSA derajat  ringan,  50  dengan  OSA  derajat  sedang,  dan  50  dengan  OSA  derajat  berat)  yang didiagnosis dengan PSG, dibandingkan dengan kelompok kontrol sebanyak 32 pasien non- OSA.  Tidak  didapatkan  perbedaan  yang  signifikan  secara  statistik  pada  kadar  serum  25
(OH)  D  antara  OSA  dan  kontrol  (p>  0,05).  Namun,  dalam  analisis  subkelompok  OSAS, didapatkan  bahwa  pasien  dengan  OSA  parah  memiliki  kadar  25  (OH)  D  yang  secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan kelompok lain (p = 0,003). Juga didapatkan jumlah pasie n dengan defisiensi serum 25 (OH) D (<10 μg/dl) lebih tinggi pada kelompok OSA  dibandingkan  pada  kelompok  kontrol  (p  <0,05).  Sehingga  didapatkan  kesimpulan ketika keparahan OSAS meningkat, defisiensi 25 (OH) D menjadi lebih jelas  ((Mete et al., 2013).)
Bozkurt et al. (2012) membandingkan kadar vitamin D serum antara kontrol sehat dan pasien  OSA  dengan  peningkatan  keparahan.  Konsentrasi  serum  25  (OH)  D  pasien  OSA (17,4  ±  6,9  ng/mL)  lebih  rendah  daripada  pada  subjek  kontrol  (19,9  ±  7,8  ng/mL)  dan penurunannya menjadi lebih jelas dengan peningkatan keparahan OSAS (p = 0.097). Selain itu, pasien dengan OSA berat menunjukkan kadar 25 (OH) D  serum (16,31 ± 6,98 ng/mL) yang secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan kontrol  (19,93 ± 7,81 ng/mL) dengan nilai p <0,05 ( Bozkurt et al.,2012).
Pada penelitian yang dilakukan oleh Barcelo et al .(2013) dengan kelompok kontrol pasien OSA  derajat  ringan,  sedang  dan  berat  didapatkan  kadar  serum  25  (OH)  D  lebih  rendah pada  OSA  derajat  berat  (27.2  ±  15.6  ng/ml)  dibandingkan  dengan  OSA  derajat  ringan sampai sedang (30.7 ± 14.2 ng/ml) ( p = 0,006). Peningkatan kadar 25 (OH) D juga dapat menurunkan risiko diabetes (p= 0,038) dan sindrom metabolik ( p < 0,001) ( Barcelo et al., 2012). Selain itu, studi kadar vitamin D dan OSA pada anak-anak oleh Kheirandish-Gozal et  al.  (2015)  menunjukkan  bahwa  anak-anak  obesitas  dan  anak-anak  dengan  OSA ditemukan  kadar  plasma  25  (OH)  D  yang  jauh  lebih  rendah  jika  dibandingkan  dengan kontrol yang sehat. Jika obesitas dan OSA terjadi secara bersamaan, kadar 25 (OH) D juga akan semakin berkurang ( p , 0,001) (Kheirandish-Gozal et al., 2014).
Patogenesis kekurangan vitamin D di OSA bersifat multifaktorial  dan belum sepenuhnya dipahami. Kadar vitamin D serum yang rendah dapat berkontribusi pada pengembangan OSA  melalui  beberapa  mekanisme.  Reseptor  vitamin  D  yang  terletak  di  otot  rangka, memodulasi beberapa faktor transkripsi dalam sel otot, dan terlibat dalam proliferasi dan diferensiasi sel otot menjadi serat otot tipe II dewasa. Selain itu, vitamin D bertanggung jawab  untuk  transportasi  kalsium  aktif  ke  retikulum  sarkoplasma,  sehingga  mengatur kontraksi  otot  sarkomerik.  Adanya  defisiensi  vitamin  D  juga  berhubungan  dengan kejadian  miopati  proksimal.  Pada  pasien  yang  menerima  terapi  statin,  ditemukan  kadar vitamin  D  yang  rendah  yang  menimbulkan  peningkatan  kejadian  miopati.  Ada kemungkinan  bahwa  peningkatan  kadar  hormon  paratiroid,  hipofosfatemia  dan penurunan  kadar  kalsitriol,  yang  menyertai  defisiensi  vitamin  D,  dapat  menyebabkan kelemahan otot  Dengan demikian, kekuatan otot dilator faring berkurang pada defisiensi vitamin  D  sehingga  memungkinkan  patensi  faring  dan  predisposisi  kejadian  apnoea selama tidur (Archontogeorgis et al., 2016).
Namun  belum  ada  penelitian  yang  mengevaluasi  efek  terapi  penggantian  vitamin  D terhadap  kekuatan  otot  dilator  faring.  Hasil  dari  tinjauan  sistematis  dari  16 randomised controlled  trials (RCT)  oleh  Rejnmark  (2011),  efek  pengobatan  dengan  vitamin  D  pada fungsi otot mendukung efek menguntungkan dari suplementasi vitamin D pada kekuatan dan fungsi otot pada orang tua. Dari sejumlah besar penelitian yang ditinjau, gagal untuk mengkonfirmasi efek tersebut, dan ada kekurangan data tentang kemungkinan efek pada orang dewasa yang lebih muda. Selain itu, vitamin D menghambat sekresi sel T-helper pro inflamasi (Th) 1 sitokin (interleukin (IL) -2, interferon- γ dan tumor necrosis factor (TNF) α)  dan  meningkatk an  produksi  anti-inflamasi  Th2  sitokin  (IL-3,  IL-4,  IL-5  dan  IL-10) Keadaan  inflamasi  memainkan  peran  penting  dalam  perkembangan  penyakit kardiovaskular pada pasien dengan OSA (Rejnmark, 2011).
Goswami, 2016 et al. (2016) juga mengaitkan konsentrasi 25 (OH) D yang rendah dengan fungsi muskuloskeletal yang buruk. Kontrol tonus otot saluran napas bagian atas dianggap sebagai kontributor utama OSA, dan oleh karena itu pasien dengan konsentrasi 25 (OH) D yang  rendah  mungkin  memiliki  peningkatan  risiko  OSA  karena  fungsi  otot  rangka  yang lebih buruk yang mendukung patensi saluran napas bagian atas selama tidur. Konsentrasi 25  (OH)  D  yang  rendah  juga  dikaitkan  dengan  peradangan  saluran  napas,  rinitis  kronis, dan infeksi saluran napas atas yang berulang, yang menyebabkan pembesaran tonsil (6- 10), yang juga dapat berkontribusi pada insiden dan keparahan OSA. Konsentrasi 25 (OH) D yang rendah juga berhubungan dengan diabetes melitus tipe 2, sindrom metabolik, dan obesitas,  yang  kesemuanya  sering  ditemukan  pada  pasien  dengan  OSA  (Goswami  et  al., 2016).
Penjelasan lain tentang hubungan antara OSA dan vitamin D adalah bahwa OSA dikaitkan dengan rasa kantuk yang berlebihan pada siang hari.  Pasien OSA yang melaporkan rasa kantuk yang berlebihan di siang hari cenderung memiliki akses yang terbatas ke aktivitas luar  ruangan  yang  akhirnya  mengurangi  paparan  sinar  matahari  sehingga  menurunkan sintesis vitamin D. Bouloukaki et al. (2020) juga menjelaskan bahwa kadar vitamin D yang terus-menerus  rendah  dikaitkan  dengan  miopati,  hipertrofi  tonsil,  dan  rinitis,  yang berpotensi menjadi predisposisi perkembangan OSA dan kantuk di siang hari (Bouloukaki et al., 2020).)

## Simpulan Dan Saran
Hubungan antara defisiensi vitamin D dan OSA disebabkan oleh mekanisme patogenetik yang kompleks dan dipengaruhi oleh beberapa faktor perancu. Fakta bahwa kekurangan vitamin  D  tampaknya  umum  di  antara  pasien  OSA  menunjukkan  bahwa  skrining  harus dilakukan jika ada indikasi klinis. Dari berbagai penelitian ditemukan bahwa pasien OSA yang dievaluasi memiliki kekurangan vitamin D, yang secara umum berkaitan dengan OSA yang  parah.  Penelitian  lebih  lanjut  juga  diperlukan  untuk  menilai  efek  suplementasi vitamin  D  pada  keparahan  OSA.  Penelitian  lebih  lanjut  dengan  penyesuaian  yang  tepat dengan faktor perancu juga diperlukan untuk dapat menjelaskan lebih lengkap hubungan dan mekanisme kekurangan vitamin D pada OSAS dan kebutuhan suplementasi.

## Daftar Rujukan
Archontogeorgis, K., Nena, E., Papanas, N., & Steiropoulos, P. (2018). The role of vitamin D in obstructive sleep apnoea syndrome. Breathe , 14 (3), 206 – 215. https://doi.org/10.1183/20734735.000618
Aziza,  D.  O.,  &  Kurniati,  K.  I.  (2019).  Suplementasi  Vitamin  D  pada  Wanita  dengan Polycystic  Ovarian  Syndrome  (PCOS)  Vitamin  D  Supplementation  in  Women  with Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS). Jiksh , 10 (2), 169 – 177. https://doi.org/10.35816/jiskh.v10i2.140 Barceló, A., Esquinas, C., Piérola, J., De La Peña, M., Sánchez-De-La-Torre, M., Montserrat, J. M., Marín, J. M., Duran, J., Arqué, M., Bauça, J. M., & Barbé, F. (2013). Vitamin d status and  parathyroid  hormone  levels  in  patients  with  obstructive  sleep  apnea.
Respiration , 86 (4), 295 – 301. https://doi.org/10.1159/000342748 Bouloukaki,  I.,  Tsiligianni,  I.,  Mermigkis,  C.,  Bonsignore,  M.  R.,  Markakis,  M.,  Pataka,  A., Steiropoulos, P., Ermidou, C., Alexaki, I., Tzanakis, N., & Schiza, S. (2020). Vitamin D deficiency  in  patients  evaluated  for  obstructive  sleep  apnea:  is  it  associated  with disease severity? Sleep and Breathing . https://doi.org/10.1007/s11325-020-02142- w Bozkurt, N. C., Cakal, E., Sahin, M., Ozkaya, E. C., Firat, H., & Delibasi, T. (2012). The relation
of serum 25-hydroxyvitamin-D levels with severity of obstructive sleep apnea and glucose metabolism abnormalities. Endocrine , 41 (3), 518 – 525. https://doi.org/10.1007/s12020-012-9595-1 Bromińska, B., Ruchała, M., Cyrańska - Chyrek, E., Kuźnar - Kamińska, B., Kostrzewska, M., & Batura-Gabryel,  H.  (2017).  State  of  the  art  paper  Obstructive  sleep  apnea  and hormones – a novel insight. Arch Med Sci , 13 (4), 875 – 884.
https://doi.org/10.5114/aoms.2016.61499
Gharibeh,  T.,  &  Mehra,  R.  (2010).  Obstructive  sleep  apnea  syndrome:  Natural  history, diagnosis, and emerging treatment options. Nature and Science of Sleep , 2 , 233 – 255. https://doi.org/10.2147/NSS.S6844
Goswami, U.,  Ensrud,  K. E.,  Paudel,  M.  L., Redline,  S.,  Schernhammer,  E.  S.,  Shikany, J.  M.,
Stone, K. L., & Kunisaki, K. M. (2016). Vitamin D concentrations and obstructive sleep apnea  in  a  multicenter  cohort  of  older  males. Annals  of  the  American  Thoracic
Society , 13 (5), 712 – 718. https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.201507-440OC Hukins,  C.  A.  (2006).  Obstructive  sleep  apnea  -  Management  update. Neuropsychiatric Disease and Treatment , 2 (3), 309 – 326. https://doi.org/10.2147/nedt.2006.2.3.309
Kadarullah,  O.,  &  Annisa,  Y.  (2016). Pengaruh  Obstructive  Sleep  Apnea  (  OSA  )  Terhadap Terjadinya . XIII (2), 11 – 21.
Kerley, C. P., Hutchinson, K., Bolger, K., McGowan, A., Faul, J., & Cormican, L. (2016). Serum Vitamin  D  is  significantly  inversely  associated  with  disease  severity  in  Caucasian adults  with  obstructive  sleep  apnea  syndrome. Sleep , 39 (2),  293 – 300. https://doi.org/10.5665/sleep.5430
Kheirandish-Gozal, L., Peris, E., & Gozal, D. (2014). Vitamin D levels and obstructive sleep apnoea in children. Sleep Medicine , 15 (4), 459 – 463. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2013.12.009 Kueider,  A.  M.,  Tanaka,  T.,  An,  Y.,  Kitner-Triolo,  M.  H.,  Palchamy,  E.,  Ferrucci,  L.,  & Thambisetty,  M.  (2016).  State-  and  trait-dependent  associations  of  vitamin-D  with brain function during aging. Neurobiology of Aging , 39 , 38 – 45. https://doi.org/10.1016/j.neurobiolaging.2015.11.002 Ma, D., Zheng, X., Dong, L., Zheng, C., Chen, Y., Chen, Z., Lin, M., Li, X., Li, Z., & Liu, C. (2020). The  relationship  of  serum  25-hydroxyvitamin-d  level  with  severity  of  obstructive sleep apnea in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy , 13 , 1391 – 1398. https://doi.org/10.2147/DMSO.S250694 Mete, T., Yalcin, Y., Berker, D., Ciftci, B., Guven, S. F., Topaloglu, O., Yavuz, H. C., & Guler, S. (2013).  Obstructive  sleep  apnea  syndrome  and  its  association  with  vitamin  D deficiency. Journal of Endocrinological Investigation , 36 (9), 681 – 685. https://doi.org/10.3275/8923
Neighbors, C. L. P., Noller, M. W., Song, S. A., Zaghi, S., Neighbors, J., Feldman, D., Kushida, C. A.,  &  Camacho,  M.  (2018).  Vitamin  D  and  obstructive  sleep  apnea:  a  systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine , 43 , 100 – 108. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2017.10.016
Rejnmark, L. (2011). Effects of vitamin D on muscle function and performance: A review of evidence  from  randomized  controlled  trials. Therapeutic  Advances  in  Chronic Disease , 2 (1), 25 – 37. https://doi.org/10.1177/2040622310381934 Siachpazidou, D. I., Kotsiou, O. S., Stavrou, V., Pastaka, C., Gogou, E., Kechagia, M., Varsamas, C.,  Economou,  N.  T.,  Zouridis,  S.,  Patrikioy,  E.,  Seitanidis,  G.,  Pinaka,  M.,  Sistou,  A., Hatzoglou, C., & Gourgoulianis, K. I. (2020). Serum vitamin D levels in patients with obstructive  sleep  apnea  syndrome  and  level  changes  after  continuous  positive airway  pressure  therapy. Sleep  and  Breathing .  https://doi.org/10.1007/s11325- 020-02146-6