Pengaruh Edukasi Gizi terhadap Pengetahuan, Sikap dan Kepatuhan Diet Penyandang Diabetes Melitus Tipe II Peserta Prolanis di Puskesmas Pamotan Kabupaten Rembang
Effect of Nutrition Education on Diet Knowledge, Attitudes and Compliance with People with Type II Diabetes Mellitus Prolanis Participants in Pamotan District Health Center, Rembang Regency
Risca Ariyana *) ; Sri Noor Mintarsih; Mohamad Jaelani; Dyah Nur Subandriani

## ABSTRACT
Background  : prevalence  of  diabetes  mellitus  around  the  world  has  increased  significantly,  including  in Indonesia. Nutrition education is one of the main pillars of diabetes mellitus management to improve knowledge and attitude as a basis for improvement of nutritional behavior of diabetic client.
Objective : to investigate the effect of nutrition education on the knowledge, attitude and dietary adherence of Prolanis’s type 2 diabetes mellitus clients at Puskesmas Pamotan.
Methods :  this  research  used quasi  experimental  method with pre  and  post  test  group  control  design .  The samples  of  research  consisted  of  44  respondents,  and  divided  into  intervention  group (22  respondents)  and control  group  (22  respondents).  The  sampling  technique  used simple  random  sampling .  Data  collection  used questionnaire of respondent characteristics, knowledge of DM diet, attitude about DM diet and food recall form 2 x 24 hours. Data were analysed by using mann-whitney test .
Result : there were different in changes  ofknowledge and attitude significantly with p-value 0,001 and 0.039 between treatment  and control group, and there  were no differentin change of dietary adherence between treatment and control group (p-value 0,081).
Conclusion : nutrition education can improve knowledge and attitude of diabetic client  ,  whereas on dietary adherence there was an increase but not significant.
Keywords : nutrition education, knowledge, attitude, dietary adherence

## ABSTRAK
Latar  Belakang  : prevalensi  diabetes  melitus  di  berbagai  dunia,  termasuk  Indonesia  mengalami  peningkatan secara  sigifikan. Edukasi gizi  merupakan salah satu pilar utama  pengelolaan diabetes  melitus yang bertujuan untuk memperbaiki pengetahuan dan sikap sebagai dasar perbaikan perilaku gizi penyandang diabetes melitus. Tujuan : untuk mengetahui pengaruh edukasi gizi terhadap pengetahuan, sikap dan kepatuhan diet penyandang diabetes melitus tipe 2  peserta Prolanis di Puskesmas Pamotan.
Metode : desain penelitian adalah quasi experiment dengan rancangan pre and post test control group design . Total  sampel  44  orang,  yang  dibagi  menjadi  kelompok  perlakuan  sebanyak  22  orang  dan  kelompok  kontrol sebanyak 22 orang. Pemilihan sampel menggunakan simple random sampling . Pengumpulan data menggunakan kuesioner karakteristik responden, pengetahuan diet DM, sikap tentang diet DM dan formulir food recall 2 x 24 jam. Analisa data menggunakan uji mann-whitney .
Hasil : ada perbedaan pengetahuan dan sikap antara kelompok perlakuan dan kontrol secara signifikan dengan p-value masing-masing  0,001 dan 0.039,  serta tidak ada perbedaan signifikan kepatuhan diet antara kelompok perlakuan dan kontrol dengan p-value 0,081.
Kesimpulan : edukasi gizi dapat meningkatkan pengetahuan dan sikap penyandang DM Tipe 2, sedangkan pada kepatuhan diet terjadi peningkatan namun tidak signifikan.
Kata kunci : edukasi gizi, pengetahuan, sikap, kepatuhan diet

## PENDAHULUAN
Penelitian  epidemiologi  menunjukkan bahwa insidensi dan prevalensi diabetes melitus di berbagai dunia mengalami peningkatan. The World Health Organization (WHO) memprediksi kenaikan jumlah  penyandang  DM  di  Indonesia  dari  8,4  juta pada  tahun  2000  menjadi  21,3  juta  pada  tahun 2030. 1 Hasil  Riset  Kesehatan  Dasar  tahun  2013 menunjukkan  prevalensi  DM  di  Indonesia  sebesar 2,1% lebih tinggi dibanding tahun 2007 yakni 1.1%. 2 Laporan  Tahunan  Dinas  Kesehatan  Kabupaten Rembang  menunjukkan  bahwa  angka  kejadian diabetes  melitus  tipe  2  mengalami  peningkatan sebesar  13,65%  pada  tahun  2017.  Puskesmas Pamotan  menempati  urutan  kedua  dengan penemuan  kasus  DM  terbanyak  di  Kabupaten Rembang  dengan  jumlah  kasus  sebanyak  1.766 kasus. 3-4 Peningkatan kasus DM berdampak signifikan bagi kesehatan secara keseluruhan.
Gaya hidup yang kurang sehat merupakan faktor  utama  terjadinya  diabetes  mellitus  tipe  2, terutama pola makan tidak sehat dan pengetahuan tentang  DM  yang  kurang. 5 Edukasi  merupakan salah satu pilar utama dalam pengelolaan diabetes melitus. Edukasi gizi dapat meningkatkan pengetahuan  dan  keterampilan  penyandang DM. 1 Pemberian informasi melalui edukasi gizi juga dapat menimbulkan perubahan sikap dan perilaku diet penyandang DM tipe 2.
Penelitian ini bertujuanuntuk mengetahui pengaruh edukasi gizi terhadap pengetahuan, sikap dan kepatuhan diet penyandang DM tipe 2 peserta Prolanis  di  Puskesmas  Pamotan,  Kabupaten Rembang.

## METODE
Jenis  penelitian  ini  termasuk quasi eksperimen dengan rancangan pre-posttest control group  design .  Penelitian  dilakukan  di  Puskesmas Pamotan Kabupaten Rembang dengan populasi 53 orang.  Perhitungan  subjek  menggunakan  rumus besar sampel menurut Dipiro, et.al . 6 Jumlah seluruh subjek penelitian yaitu 44 orang dengan rincian 22 orang pada kelompok perlakuan dan 22 orang pada kelompok kontrol.
Kelompok  perlakuan dalam penelitian ini diberi edukasi gizi dengan media booklet sebanyak 3  kali  pertemuan  (1x/minggu)  dengan  durasi  tiap pertemuan 60 menit (pembukaan 5 menit, ceramah 45 menit, evaluasi 5 menit  dan penutup 5 menit), sedangkan kelompok kontrol tidak diberi perlakuan apapun.  Variabel  dependen  yaitu  pengetahuan, sikap dan kepatuhan diet.
Instrumen  yang  digunakan  terdiri  dari formulir inform  consent ,  kuesioner  karateristik
responden,  kuesioner  pengetahuan  diet  DM, kuesioner sikap dan formulir food recall 2 x 24 jam.
Data karateristik, pengetahuan dan sikap diperoleh melalui wawancara menggunakan kuesioner, yang diberikan sebelum dan setelah edukasi. Untuk data sekunder  yaitu  gambaran  umum  lokasi  penelitian diperoleh  dari  data  profil  Puskesmas  Pamotan Kabupaten Rembang.
Data  hasil  penelitian  yang  diperoleh kemudian  diolah  dengan  menggunakan  program SPSS  dengan  menggunakan  uji mann-whitney , untuk  mengetahui  perbedaan  dua  sampel berhubungan dengan taraf signifikan p < 0,05.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  ini  dilaksanakan  di  Puskesmas Pamotan  Kabupaten  Rembang,  pada  bulan  April- Mei  2018.  Jumlah  subjek  penelitian  adalah  44 orang, 22 sampel pada kelompok perlakuan dan 22 sampel pada kelompok kontrol.
Gambaran  umum  karakteristik  responden  terdiri meliputi  umur,  jenis  kelamin,  pendidikan, pekerjaan  dan  lama  menderita  Diabetes  Melitus. Data  karakteristik subjek penelitian disajikan pada tabel 1.
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Karakteristik Sampel Berdasarkan  Umur,  Jenis  Kelamin,  Pendidikan, Pekerjaan dan Lama Menyandang DM
Uji  homogenitas  menunjukkan  bahwa tidak  ada  perbedaan  karakteristikumur,  jenis kelamin,  pendidikan,  pekerjaan,  dan  lama menderita  DM  antara    kelompok  perlakuan  dan kontrol. Sebagian besar responden pada kelompok perlakuan maupun kontrol adalah berusia dewasa (40 – 60  tahun)  ,  jenis  kelamin  perempuan, berpendidikan dasar (SD-SMP), sedang bekerja dan menderita DM kurang dari 5 tahun.
Di negara berkembang, mayoritas penyandang diabetes melitus merupakan golongan usia  dewasa  produktif,  khususnya  perempuan, dengan  tingkat  pendidikan  rendah. 7 Selain  itu
individu yang bekerja juga lebih rentan mengalami diabetes melitus. 8 1. Perbedaan Skor Pengetahuan Penyandang DM
Tipe 2 Sebelum dan Sesudah Edukasi Gizi
Hasil
uji statistik perbedaan pengetahuan  penyandang  diabetes  melitus antar kelompok disajikan dalam tabel 2.
Tabel 2. Perbedaan Pengetahuan Penyandang
DM  Tipe  2  antara  Kelompok  Perlakuan  dan Kontrol
Rerata skor pengetahuan pada kelompok  perlakuan  dan  kontrol  mengalami peningkatan diakhir penelitian. Hasil uji statistik mann-whitney menunjukkan  bahwa  tidak  ada perbedaan  pengetahuan  pada  kelompok perlakuan  dan  kontrol  sebelum  dilakukan edukasi  gizi  ( p=0.128) .  Sedangkan  setelah dilakukan edukasi, ada perbedaan pengetahuan pada  kelompok  perlakuan  dan  kontrol ( p=0.001) .
Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa edukasi  gizi  dapat  meningkatkan  pengetahuan tentang  pengaturan  makan  pada  penyandang DM.Adanya  perbedaan  skor  pengetahuan antara  kelompok  perlakuan  dan  kontrol  dapat dipengaruhi  oleh  pemberian  informasi  melalui edukasi sehingga meningkatkan pengetahuan.
Kelompok perlakuan diberikan edukasi mengenai pengaturan makan DM tipe 2 dengan menekankan  prinsip  3J  (Jumlah,  Jenis  dan Jadwal)  yang  dilakukan  sebanyak  3  kali pertemuan, setiap pertemuan 60 menit, dengan materi  yang  sama  menggunakan  metode ceramah  dan  tanya  jawab.  Hal  ini  dibuktikan dengan meningkatnya rerata skor pengetahuan kelompok  perlakuan  dari  63.63±9.781  menjadi 73.85±6.002 setelah diberikan edukasi gizi.
Penelitian  ini  sejalan  dengan  hasil penelitian  Ahmed  (2015)  yang  membuktikan bahwa  edukasi  gizi  berpengaruh  terhadap peningkatan pengetahuan secara berkala pada penyandang  DM. 9,10 Selain  itu,  edukasi    terkait dengan  kontrol  diet  dan  aktivitas  fisik  dinilai lebih efektif pada pendekatan kelompok. 11,12
Kelompok
kontrol mengalami peningkatan  skor  dari  58.86±10.793  menjadi 61.13±10.457  di  akhir  penelitian.  Peningkatan pengetahuan pada kelompok kontrol kemungkinan dikarenakan subjek sudah pernah diberikan  edukasi  sebelumnya  oleh  pihak
Puskesmas,  meskipun  materi  edukasinya berbeda  dengan  yang  disampaikan  oleh peneliti.  Kemungkinan  mereka  memperoleh informasi  dari  pihak  lain  misalnya  tenaga kesehatan lainnya dan berbagai media. Edukasi merupakan  pilar  pengelolaan  DM  yang  dapat meningkatkan  pengetahuan  dan  pengelolaan pasien  terhadap  penyakitnya.  Pengetahuan merupakan faktor penting yang mempengaruhi sikap dan membentuk perilaku seseorang. 1
2. Perbedaan Skor Sikap Penyandang DM Tipe 2
Sebelum dan Sesudah Edukasi Gizi
Hasil  uji  statistik  perbedaan  sikap penyandang DM disajikan dalam tabel 3.
Tabel 3. Perbedaan Sikap Penyandang DM Tipe 2 antara Kelompok Perlakuan dan Kontrol
Hasil uji statistik mann-whitney menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan sikap antara  kelompok  perlakuan  dan  kontrol sebelum  dilakukan  edukasi  gizi  ( p=0.344).
S edangkan  setelah  dilakukan  edukasi  gizi  ada perbedaan  sikap  antara  kelompok  perlakuan dan  kontrol    ( p=0.039). Perbedaan  rerata  skor sikap antara kelompok perlakuan dan kontrol di akhir  penelitian  dapat  dipengaruhi  oleh pengetahuan penyandang DM tentang pengaturan  makan.  Apabila  pengetahuan responden baik, maka sikap terhadap pengaturan makan dapat mendukung. 13
Jika  sebaliknya,  tingkat  pengetahuan gizi  yang  rendah,  dapat  mengakibatkan  sikap acuh  tak  acuh  terhadap  penggunaan  bahan makanan  tertentu,  walaupun  bahan  makanan cukup tersedia dan mengandung zat gizi. 14 Faktor  karakteristik  yang  lain  yaitu sebagian besar responden berusia 40-60 tahun, dimana  dengan  kematangan  usia  seseorang dapat mempengaruhi psikologis seseorang yang akhirnya dapat mempengaruhi perubahan sikap lebih baik. 15
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  ada peningkatan  skor  sikap  setelah  diberikan edukasi gizi. Hasil ini sejalan dengan penelitian Saleh,  dkk  (2017)  menunjukan  bahwa  ada pengaruh  edukasi  terhadap  peningkatan pengetahuan  dan  perubahan  sikap  pada penyandang DM tipe 2. 16
Terjadinya  peningkatan  sikap  dapat dipengaruhi  oleh  informasi  dari  pemberian edukasi sehingga dapat meningkatkan
pengetahuan  yang  belum  pernah  didapat  oleh subjek penelitian. Dengan demikian edukasi gizi tentang pengaturan makan 3J dianjurkan untuk diterapkan  dalam  penanganan  DM  tipe  2 khususnya  di  Puskesmas  untuk  meningkatkan sikap penyandang DM.
Pada  kelompok  kontrol  terdapat peningkatan  skor  dari  29.40±2.805  menjadi 30.09±2.136. Hal  ini kemungkinan dikarenakan ada beberapa faktor yang mempengaruhi sikap diantaranya  adalah  pengaruh  orang  lain  yang dianggap penting, pengaruh kebudayaan, media massa, lembaga pendidikan dan lembaga agama dan pengaruh faktor emosional. 15

## 3. Perbedaan  Skor  Kepatuhan  Diet  Penyandang DM Tipe 2 Sebelum dan Sesudah Edukasi Gizi
Hasil uji statistik perbedaan kepatuhan diet  penyandang  diabetes  melitus  antar kelompok disajikan dalam tabel 4.
Tabel 4. Perbedaan Kepatuhan Diet Penyandang  DM  Tipe  2  antara  Kelompok Perlakuan dan Kontrol
Berdasarkan  hasil  uji  statistik mann- whitney, didapatkan hasil tidak ada perbedaan kepatuhan diet antara kelompok perlakuan dan kelompok  kontrol  sebelum  dilakukan  edukasi gizi  ( p=0.674). Sedangkan  setelah  dilakukan edukasi  gizi,  ada  peningkatan  kepatuhan  diet namun  tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan antara  kelompok  perlakuan  dan  kontrol ( p=0.081).
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian Herath (2017), bahwa sebagian besar penyandang DM dengan pengetahuan yang baik tidak mempengaruhi praktek. 17 Hal ini kemungkinan dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor  yang  dapat  mempengaruhi  perilaku dalam  hal  ini  adalah  kepatuhan  diet, diantaranya  adalah  ketersediaan  fasilitas kesehatan  misalnya  makanan  bergizi,  lama menderita  DM,  persepsi  diri,  motivasi  dan dukungan masyarakat dapat menunjang terjadinya  perubahan  perilaku  menjadi  lebih baik. 18
Perubahan  perilaku  dipengaruhi  oleh faktor  psikologi  individu.  Hal  ini  terjadi  secara terencana  dan  menetap  melalui  kerangka perubahan  dimensinya,  yaitu  mulai  dari perubahan  pengetahuan,  upaya  mengubah sikap  dan  kemudian  upaya  merubah  tindakan
atau  perilaku.  Kurangnya  penerimaan  individu terhadap  penyakit  yang  dialaminya,  akan berdampak negatif pada kepatuhan diet. 19 Hasil penelitian ini menunjukkan tidak ada perbedaan kepatuhan diet yang signifikan antara kelompok perlakuan dan kontrol diakhir penelitian. Hal ini dikarenakan untuk mengubah perilaku seseorang  harus  melalui  proses  yang  panjang dan berlangsung lama dimulai dari peningkatan pengetahuan,  terbentuk  kesadaran  positif tentang  pengaturan  makan  dan  kemudian terjadi upaya merubah perilaku menuju ke arah yang  lebih  baik.Menurut  Notoatmodjo  (2007) perubahan perilaku ditentukan oleh ketersediaan  untuk  berubah.  Walaupun  dalam kondisi  yang  sama,  tetapi  keinginan  untuk berubah dari setiap subjek akan berbeda. 20
Kepatuhan  diet  penderita  DM  sebagai bentuk perilaku kesehatan merupakan ketaatan dan  keaktifan  penderita  DM  terhadap  aturan makan  yang  diberikan.  Menurut  Askandar dalam  Budiyanto  keberhasilan  kepatuhan  diet dipengaruhi  oleh  kemampuan,  kemauan,  dan kesempatan. Ketidakpatuhan dapat disebabkan oleh  kurang  adanya  kemauan  untuk  mentaati diet,  kurang  adanya  kemampuan  ,  dan  kurang adanya kesempatan (seperti sibuk bekerja). 21
Selain  itu,  instrumen  yang  digunakan dalam  penelitian  ini  belum  mewakili  keadaan responden sehingga. Instrumen pada penelitian ini  menggunakan form  Food  Recall 2  x  24  jam yang  memiliki  kelemahan  yaitu  keakuratannya bergantung  pada  kemampuan  kognitif  pasien dan  kejujurannya,  serta  ketepatan  metode  ini sangat bergantung pada daya ingat responden. Edukasi  gizi  bertujuan  untuk  merubah perilaku penyadang DM dari perilaku tidak baik ke  perilaku  baik.  Perilaku  pengaturan  makan dianjurkan  untuk  mempertahankan  kadar glukosa  darah  dan  serum  lipid  mendekati normal,  menangani  komplikasi  akut  dan meningkatkan kesehatan secara keseluruhan. 22
Hasil dari penelitian ini, masih terdapat beberapa  responden  yang  tidak  menerapkan perilaku  pengaturan  makan  sesuai  dengan prinsip  3J,  hal  ini  dibuktikan  melalui  catatan food  recall responden  yang  menunjukkan bahwa  jumlah asupan makan responden belum sesuai  dengan  kebutuhan  yang  dianjurkan. Selain itu, beberapa responden juga belum bisa mematuhi  jadwal  makan  sesuai  anjuran  yang dibuktikan  dengan  makan  pagi  diatas  jam  9, jarak  antara  makan  besar  dan  selingan  kurang dari atau lebih dari 3 jam dan frekuensi makan yang  kurang  dan  atau  lebih,  seperti  hanya makan siang dan malam saja.
Penelitian oleh Worku (2015)
mengungkapkan  bahwa  tingkat  kepatuhan penyandang  DM  terhadap  program  modifikasi diet  ternyata  masih  rendah. 23 Begitu  pula dengan  hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh Hernandez – Ronquillo  juga  dilaporkan  hanya sebesar  38%  responden  yang  patuh  mengikuti program  pengaturan  makan.  Ketidakpatuhan diet  dipengaruhi  oleh  multifaktor  dan  sulit untuk diidentifikasi. 24-25

## KESIMPULAN DAN SARAN
Tidak ada perbedaan pengetahuan antara kelompok perlakuan dan kontrol sebelum dilakukan edukasi gizi ( p = 0,161). Ada perbedaan pengetahuan  antara  kelompok  perlakuan  dan kontrol diakhir penelitian ( p= 0,001).
Tidak  ada  perbedaan  sikap  antara kelompok perlakuan dan kontrol sebelum dilakukan edukasi gizi ( p = 0,291). Ada perbedaan sikap antara kelompok perlakuan dan kontrol setelah dilakukan edukasi gizi ( p = 0,025).
Tidak  ada  perbedaan  kepatuhan  diet antara  kelompok  perlakuan  dan  kontrol  sebelum dilakukan  edukasi  gizi  ( p  = 0,757).  Ada  perbedaan kepatuhan  diet  antara  kelompok  perlakuan  dan kontrol setelah dilakukan edukasi gizi ( p = 0,168).
Ahli  Gizi  Puskesmas  perlu  melakukan  edukasi  gizi mengenai  pengaturan  makan  dengan  prinsip  3J pada  penyandang  DM    tipe  2  sehingga  untuk membantu  meningkatkan  pengetahuan  dan  sikap penyandang diabetes melitus tipe 2.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus  Pengelolaan  Diabetes  Melitus  di Indonesia.  Cetakan  ke.  Jakarta:  PB.PERKENI; 2015. 72 p.
2. Kementerian Kesehatan RI. RISET KESEHATAN DASAR. 2013;
3. Dinkes  Rembang.  Data  dan  Informasi  Profil Kesehatan  Kabupaten  Rembang  Tahun  2016. 2016;
4. Rembang  DKK.  Data  dan  Informasi  Profil Kesehatan  Kabupaten  Rembang  tahun  2017. 2017;
5. Carediabetes M. Standards of Medical Care in Diabetes — 2017 Standards of Medical Care in
Diabetes d 2017. 2017;40(January):142 6. Dipiro.
JT., Talbert. and YG. Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Aproach.  Education  for  Adults  with  Type  2
Diabetes A [Internet]. 7th ed. 2008. Available from:http://accesspharmacy.mhmedical.com
7. Lee DS, Kim YJ, Han HR. Sex differences in the association  between  socioeconomic  status and  type  2  diabetes:  data  from  the  2005 Korean  national  health  and  nutritional examination survey (KNHANES). Public Health 2013;127:554e60.
8. Diani, N. Pengetahuan dan praktek perawatan kaki  pada  klien  diabetes  melitus  tipe  2  di Kalimantan  selatan.  Skripsi.  Jakarta  : Universitas Indonesia.2013.
9. Mubarti  Sutiawati  NJ,  Yustini.  Pengaruh Edukasi Gizi Terhadap Pengetahuan Sikap, dan Kadar  Gula  Darah  Pasien  Diabetes  Melitus Tipe  II  RSUD  Lanto’Dg  Pasewang  Jeneponto. Media  Gizi  Masyarakat  Indonesia.  2013  ;  2 (2):84.
10. Ahmed  MM  et  al.  The  Effect  of  Educational Intervention  on  Knowledege,  Attitude  and Glicemic  Control  in  Patient  with  Type  2 Diabetes  Mellitus.  International  Journal  of Community Medicine and Public Health. 2015 August; 2(3):302-311.
11. Norris  SL    et.al.  Effectiveness  of-self Management  Training  in  Type  2 Diabetes :  a system review of randomized controlled trials.
Diabetes Care. 2001;24(3):561 – 87.
12. Asia S, Aguiree F, Brown A, Cho N, Dahlquist G, Aguiree,  Brown,  Cho,  Dahlquist,  Dodd, Dunning ... & Whiting. IDF Diabetes Atlas. IDF Diabetes Atlas - sixth Ed [Internet]. 2013;3 – 4.
Available from: http://www.idf.org/sites/default/files/Atlas- poster-2014_EN.pdfa
13. M.  C.  Webb  and  J.  J.  Aguilal,  “Nutritional knowledge,  attitude,  and  practice  among patients with type 2 diabetes in Trinidad and Tobago,” West Indian Medical Journal, vo l. 65, no. 1, pp. 170 – 176, 2015.
14. Ayu,  Firma.  Pengaruh  Pendidikan  Kesehatan Terhadap  Peningkatan    Pengetahuan  dan Sikap  Penderita  Diabetes  Mellitus  dalam Pencegahan  Luka  Kaki  Diabetik    di  Desa Mranggen Polokarto Sukoharjo.2014.
15. Azwar  S.  Sikap  Manusia :  Te ori  dan Pengukurannya.  2nd  ed.  Pustaka  Pelajar; 2012.
16. Saleh  Farzana  et  al.  Diabetes  Education, Knowledge Improvement, Attitudes and Self- Care  Activities  Among  Patients  With  Type  2 Diabetes  in  Bangladesh.  Jundishapur  Journal of  Health  Science;  January  01,  2017, 9(1);e36058.
17. Herath HMM, et  al.  Knowledge, attitude and practice  related  to  diabetes  mellitus  among the general public in Galle district in Southern Sri  Lanka:  a  pilot  study.  BMC  Public  Health;
June 01, 2017; 17 : 535.
18. Yulia  S.  Kepatuhan  Dalam  Menjalankan  Diet Pada  Penderita  Diabetes  Mellitus  Tipe  2.
2015;2.
19. Jaworski  Mariusz  et.al.  Adherence  to  dietary recommendations  in  diabetes  mellitus: disease  acceptance  as  a  potential  mediator. Dovepress : Patient Preference and Adherence Journal. 2018;12 : 163 – 174.
20. Notoatmodjo S. Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku.  1st  ed.  Jakarta:  PT  Rineka  Cipta; 2007. 249 p.
21. Sukardji,  K.  Penatalaksanaan  Gizi  pada Diabetes  Mellitus.  Pusat  Diabetes  dan  Lipid RSUP  Nasional  Dr.  Cipto  Mangunkusumo.
Jakarta : FKUI. 2009.
22. Susilawati,  Linda.  Perbedaan  Pemberian Edukasi  Terhadap  Kepatuhan  Diet  Pasien Gagal Ginjal dengan Hemodialisa Rawat Jalan di  RSUD  Panembahan  Senopati,  Bantul, Yogyakarta. Yogyakarta: Poltekkes
Yogyakarta; 2012
23. Worku  Amelmal;  Abebe  SM;  Wassie  MM. Dietary practice and associated factors among type  2  diabetic  patients:  a  cross  sectional hospital  based  study,  Addis  Ababa,  Ethiopia.
SpringerPlus; 2015, 4 : 15.
24. Sucipto,  Adi    and  E  maria  R.  Efektivitas Konseling
Dm Dalam Meningkatkan Kepatuhan  Diet  Dm  Pada  Diabetes  Melitus
Tipe 2. Medika Respati 9.4; 2014.
25. Perez Garcia et.al. Adherence to Therapies in Patients  with  Type  2  Diabetes.  Spinger Healthcare Journal : Diabetes Theraphy. 2013
Dec; (4) 2 : 175 – 194.