Jurnal Ilmiah Keperawatan IMELDA Vol. 10, No. 1, Maret 2024 http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JURNALKEPERAWATAN e-ISSN 2597-7172, p-ISSN 2442-8108

## EFEKTIVITAS TINDAKAN AMBULASI DINI TERHADAP PENURUNAN NYERI PUNGGUNG POST KATETERISASI JANTUNG KLIEN DENGAN SINDROM KORONER AKUT (SKA): SEBUAH STUDI KASUS DI RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
1 Tengku Atika Rahmanisa, 2 T. Abdur Rasyid
1,2 Program Studi Profesi Ners, Fakultas Kesehatan, Universitas Hang Tuah Pekanbaru Email: 1 myatikarahmanisaa@gmail.com Corresponden Author: Tengku Atika Rahmanisa

## ABSTRAK
Sindrom koroner akut (SKA) merupakan kumpulan sindrom dengan kondisi terjadinya penumpukan plak (arterosklerosis)  yang  diatasi  dengan  penatalaksanaan  medis  yaitu  kateterisasi  jantung.  Keluhan  yang sering  muncul  pada  pasien  post  kateterisasi  jantung dan  tirah  baring adalah nyeri  punggung.  Salah  satu upaya yang dapat dilakukan untuk menangangi nyeri punggung secara non-farmakologi ialah pelaksanaan ambulasi dini. Tujuan penelitian ini dengan penerapan asuhan keperawatan pada Tn. Y dan Tn. D dengan penerapan ambulasi dini untuk menurunkan ketidaknyamanan nyeri punggung post kateterisasi jantung di ruang CVCU RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau yang dilaksanakan 10 Juni 2023 sampai 17 Juni 2023. Pelaksanaan ambulasi dini dimulai dengan head bed 15 o , head bed 30 o , posisi lateral (miring kiri-miring kanan), latihan duduk ditepi tempat tidur dan diakhiri latihan berjalan ke kamar mandi. Berdasarkan hasil penerapan ambulasi dini didapatkan bahwa skala nyeri punggung sebelum intervensi Tn. Y yaitu VAS 5 (nyeri  sedang) dan Tn.  D  VAS  4  (nyeri  sedang),  setelah  dilakukan penerapan  ambulasi  dini  skala nyeri punggung Tn. Y yaitu VAS 1 (nyeri ringan) dan Tn. D skala nyeri VAS 3 (nyeri ringan). Hasil penerapan ini  menunjukkan  bahwa  penerapan  ambulasi  dini  memiliki  pengaruh  dalam  menurunkan  skala  nyeri punggung pasien post kateterisasi jantung.
Kata Kunci: Ambulasi Dini, Kateterisasi Jantung, Nyeri Punggung, Sindrom Koroner Akut.

## ABSTRACT
Acute  coronary  syndrome  (ACS)  is  a  disease  in  which  blood  flow  to  the  heart  is  decreased.  Cardiac catheterization  is  one  of  the  medical  interventions  to  treat  ACS.  Post-catheterization  patients  must  be immobilized  to  prevent  hematoma  and  bleeding  in  the  insertion  area.  Back  pain  was  one  of  the complaints frequently reported by patients who were required for strict bed rest and immobilization after cardiac catheterization. The purpose of this study with the application of nursing care to Mr. Y and Mr. D with  the  implementation  of  early  ambulation  to  reduce  the  discomfort  of  post-cardiac  catheterization back pain in the CVCU room of Arifin Achmad Hospital, Riau Province strarted from 10th June – 17th June  2023.  The  analyze  nursing  care  for  patients'  back  pain  with  early  ambulation  after  cardiac catheterization on implementation of early ambulation begins with a head bed 15o, head bed 30o, lateral position opposite to the puncture site as one piece, and then Patients were also advised to walk around the room and use the bathroom if they wanted. Based on the results of the early ambulation, it was found that  the  pain  scale  before  Mr.  Y  was  VAS  5  (moderate  pain)  and  Mr.  D  VAS  4  (moderate  pain).  After early ambulation, the back-pain scale of Mr. Y was VAS 1 (mild pain), and Mr. D's pain scale was VAS 3 (mild  pain).  The  above  study  concludes  that  the  application  of  early  ambulations  can  increase  the patients' back pain.
Keywords: Early Ambulation, Cardiac Catheterization, Back Pain, Acute Coronary Syndrome.

## 1. PENDAHULUAN
Penyakit  Jantung  Koroner  (PJK)  adalah istilah  umum  yang  dipakai  untuk  semua gangguan  yang  menyangkut  obstruksi  aliran darah  melalui  arteri  koronaria  (Leal  et  al., 2017).  Saat  ini  penyakit  kardiovaskular merupakan  penyebab  kematian  terbesar  di dunia (31% kematian). World Health
Organization (WHO) tahun 2018
menyatakan bahwa angka mortalitas kematian  akibat  penyakit  kardiovaskuler mencapai  angka  17,9  juta.  Penyakit  jantung merupakan  istilah  umum  untuk  seluruh  jenis gangguan yang mempengaruhi jantung, kasus jantung  di  Dunia  didapatkan  550  juta  jiwa (Roth et al., 2020). Penyakit Jantung Koroner
Jurnal Ilmiah Keperawatan IMELDA Vol. 10, No. 1, Maret 2024 http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JURNALKEPERAWATAN e-ISSN 2597-7172, p-ISSN 2442-8108
(PJK)  merupakan  penyakit  tertinggi  di Indonesia.  Berdasarkan  hasil  survei  yang dilakukan  oleh  Riset  Kesehatan  Dasar (Riskesdas,  2018).  Angka  kejadian  untuk penyakit  jantung  semakin  meningkat  di Indonesia setiap tahunnya yaitu sebesar 1,5%, artinya  15  dari  1.000  orang  Indonesia menderita  penyakit  jantung  (Kemenkes  RI, 2021).
PJK  mengakibatkan  43,8%  dari  angka mortalitas penyakit kardiovaskular di Amerika  Serikat  (AHA,  2022).  Pada  fase akut  PJK  mengakibatkan  Sindrom  Koroner Akut (SKA) atau yang lebih dikenal serangan jantung.  Kematian  yang  disebabkan  SKA  di Indonesia  diperkirakan  berkisar  antara  53,5 per  100.000  kasus.  Jumlah  pasien  penyakit jantung  yang  menjalani rawat inap dan rawat jalan di RS di Indonesia adalah 239.548 jiwa. Kasus  terbanyak  adalah  penyakit  jantung iskemik,  yaitu  110.183  kasus. Case  fatality rate (CFR)  tertinggi  terjadi  pada  SKA (13,49%)  dan  kemudian  diikuti  oleh  gagal jantung  (13,42%)  dan  penyakit  jantung lainnya (13,37%) (Kemenkes RI, 2018).
Beragam  teknik  telah  dikembangkan untuk membuka pembuluh darah dan mengembalikan  perfusi  aliran  darah  melalui arteri  koroner,  salah  satunya  adalah  dengan Percutaneous  Coronary  Intervention (PCI). PCI  adalah  suatu  tindakan  invasif  dimana satu atau lebih kateter dimasukkan ke jantung dan  pembuluh  darah  tertentu  (Smeltzer  & Bare,  2018).  Prosedur  PCI  berhubungan dengan risiko terjadinya cedera vascular post prosedural.  Risiko  ini  muncul  diantaranya akibat pemberian terapi anti- platelet sebelum dan  sesudah  prosedur,  serta  pemberian heparin selama prosedur. Komplikasi vaskuler yang dapat muncul seperti pembentukan  hematom,  pseudoaneurisma, perdarahan pada tempat punksi dan perdarahan retroperitonea. Area akses intervensi  koroner  juga  memegang  peran penting  terjadinya  kompliasi  post  tindakan. Beberapa  studi  mengemukakan  bahwa  akses radial  mempunyai  beberapa  keuntungan dibandingkan  akses  femoral.  Arteri  radial lebih  mudah  untuk  dilakukan  penekanan setelah  pengangkatan  kateter,  perdarahan dapat  lebih  terkontrol,  dan  komplikasi perdarahan secara bermakna menurun (Sjamsuhidajat & Jong, 2017).
Pengurangan komplikasi post PCI dilakukan  dengan  prosedural  imobilisasi  post
tindakan.  Selama  imobilisasi  peran  perawat di  unit  keperawatan  kritis  sangat  penting  di mana  tujuannya  untuk  mempertahankan hemostasis pada tempat fungsi dan pengkajian  komplikasi  vaskuler  pada  pasien. Pemantauan dilakukan selama waktu 6-8 jam tirah baring pasca prosedur intervensi koroner perkutan  yang  meliputi  pemantauan  pada tempat  pungsi  (perdarahan,  memar  dan hematom)  serta  pemantauan  vaskuler  perifer (suhu  kulit,  warna  kulit,  sensasi,  pergerakan, nadi  distal  dan capillary  refill  time (CRT). Selama  periode  tirah  baring  yang  lama  akan terjadi  penekanan  terus  menerus  ke  otot-otot yang sama, sementara kelelahan menyebabkan  spasme  otot,  kesemutan  dan nyeri punggung (Harmayetty et al., 2018).
Pengurangan nyeri akibat dari imobilisasi  dilakukan  dengan  memberikan posisi  modifikasi  elevasi  kepala  dan  miring kiri pada pasien. Upaya yang dilakukan untuk menghindari  terjadinya  komplikasi  dilakukan observasi  kekuatan  nadi  distal  setelah prosedur  PCI  dan  penurunan  nyeri  yang dirasakan pasien waktu menjalani imobilisasi. Perubahan  posisi  miring  kiri  dan  elevasi kepala  yang  di  berikan  terhadap  pasien  post coronary intervention dapat membantu menurunkan  keluhan back pain, seperti  nyeri menjalar,  kelemahan,  gelisah,  rasa  tidak nyaman pada pasien (Oktaviono, 2020).
Ambulasi dini merupakan suatu tindakan keperawatan  untuk  meningkatkan  aktifitas fisik  atau  berjalan  untuk  mempertahankan atau  memperbaiki  otonomi  fungsi  tubuh selama  tindakan  atau  pemulihan  dari  sakit melakukan  perubahan  posisi  dengan  teknik dan  sudut  yang  berbeda  dalam  menurunkan ketidaknyamanan.  Tindakan  tersebut  berupa posisi head  bed dari  posisi supine , low fowler ,  elevasi  15 0 ,  elevasi  30 0 ,  elevasi  45 0 , dan  elevasi  90 0 .  Di  samping  itu, early ambulation juga  disarankan  dimulai  dalam waktu  yang  berbeda-beda,  mulai  dari  1 hingga  24  jam  (Amri  &  Novrika,  2021). Perubahan posisi kepala pasien akan menyebabkan beban gravitasi pada punggung pasien  terbagi  sehingga  tidak  mengganggu mikro  sirkulasi,  dan  ambulasi  dini  bisa menghilangkan  konsentrasi  pasien  pada lokasi  nyeri,  mengurangi  mediator  kimiawi yang  dapat  meningkatkan  respon  nyeri  serta meminimalkan  transmisi  saraf  nyeri.  Dengan demikian  sirkulasi  darah  tidak  mengalami
Jurnal Ilmiah Keperawatan IMELDA Vol. 10, No. 1, Maret 2024 http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JURNALKEPERAWATAN e-ISSN 2597-7172, p-ISSN 2442-8108
hambatan  dan  rangsangan  nyeri  tidak  timbul (Arafat & Purwanti, 2020).
Ambulasi  dini  juga  dapat  memperbaiki kontraksi  miokardial,  menurunkan  tekanan darah,  dan  memperbaiki  aliran  balik  vena. Pada sistem respiratori ambulasi dini meningkatkan  frekuensi  dan  kedalaman pernafasan,  meningkatkan  ventilasi  alveolar, menurunkan kerja pernafasan, dan meningkatkan pengembangan diafragma. Pada sistem metabolik dapat ke somatosensori  kortex  di  cerebrum  dimana nyeri  akan  dilokalisir.  Pada  pasien  yang imobilisasi  maka  pasien  tersebut  harus terlentang  di  tempat  tidur,  tekanan  gravitasi akan meningkat, beban berada pada punggung  pasien  sehingga  mikro  sirkulasi terganggu,  respon  nyeri  pasien  akan  muncul (Satyanegara et al., 2014).
Ambulasi dini dapat memusatkan perhatian pasien pada gerakan yang dilakukan.  Hal  tersebut  memicu  pelepasan noreepinefrin dan serotonin. Pelepasan senyawa tersebut menstimulasi atau memodulasi  sistem  kontrol  desenden.  Di dalam  sistem  kontrol  desenden  terdapat  dua hal, yang pertama terjadi pelepasan substansi
P  oleh  neuron  delta-A  dan  delta-  C.  Hal kedua  yakni  mekanoreseptor  dan  neuron beta-A melepostn neurotransmiter penghambat  opiat  endogen  seperti  endorfin dan  dinorfin.  Hal  tersebut  menjadi  lebih dominan untuk menutup mekanisme pertahanan  dengan  menghambat  substansi  P. Terhambatnya substansi P menurunkan transmisi  saraf  menuju  saraf  pusat  sehingga menurunkan  persepsi  nyeri  (Budiarti  et  al., 2022).  Tujuan  penulisan  karya  ilmiah  ini yaitu untuk menganalisis asuhan keperawatan pada  Tn.  Y  dan  Tn.  D  dengan  penerapan ambulasi dini
untuk menurunkan ketidaknyamanan nyeri punggung post kateterisasi  jantung  di  ruang  CVCU  RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau.

## 2. METODE
Penelitian ini yaitu menerapkan ambulasi  dini  pada  pasien  post  kateterisasi jantung  setelah  dilakukan  pembukaan sheath pada  area  kateterisasi.  Tujuan  penerapan ambulasi  dini  ini  yaitu  untuk  mengurangi intensitas nyeri punggung akibat dari imobilisasi pasca kateterisasi jantung. Pelaksaanaan  intervensi  dilakukan  dengan menggunakan  Standar  Operasional  Prosedur
(SOP)  ambulasi  dini  yang  telah  diterakan pada Evidence  Based  Nursing  Practice (EBNP).  Adapun  penerapan  ambulasi  dini diawali  dengan  mengidentifikasi  pasien sesuai  dengan  kriteria  inklusi  yaitu  pasien dewasa  >  18  tahun,  post  kateterisasi  area femoral,  tekanan  darah  terkontrol,  tidak  ada komplikasi yang dilaporkan selama prosedur, dan  kateterisasi  elektif.  Kriteria  eksklusi termasuk  pasien  yang  mengalami  perdarahan di  tempat  pemasangan  kateter  sebelum pelepasan sheath dan  pasien  dengan  riwayat punggung kronis. Jika sudah selesai mengidentifikasi penulis memberikan informed  consent ke  pasien  dan  keluarga pasien.  Jika  pasien  dan  keluarga  setuju  maka pasien tersebut menjadi subjek penerapan.
Pengukuran  nyeri  yang  menggunakan yaitu Visual  Analog  Scale (VAS)  dengan skala 0-10 sesuai dengan panduan pengukuran. Adapun waktu pengukuran nyeri dilakukan  sebelum  dilakukan  intervensi  dan setelah  dilakukan  intervensi  yang  kemudian di  analisis  perubahan  nyeri  pada  area punggung pasien. Pada penulisan ini, ambulasi  dini  dilakukan  dengan  cara  sebagai berikut:
1. Setelah sheath di  cabut  pasien  dilakukan pengukuran  nyeri  punggung  dengan  skala VAS.
2. Pada 1 jam pertama sheat di  lepostn head bed di naikkan 15 o . 3. Kemudian,  1  jam  kemudian head  bed di naikkan 30 o .
4. Pada  jam  ke-3  pasien  dapat  mengatur posisi  lateral  dengan  berlawanan  arah pada area  insersi  dan  punggung  di  topang dengan bantal.
5. Pada  jam  ke-4  sampai  dengan  jam  ke-6 pasien  dibebaskan  untuk  mengatur  posisi head bed di naikkan 30 o atau lateral.
6. Setalah  jam  ke-6  pasien  dapat  memulai ambulai  secara  bertahap  dengan  duduk disamping  tempat  tidur,  dan  berjalan sekitar  ruangan  selama  15  menit  (dalam pengawasan perawat).
7. Setelah  itu  pasien  dapat  kembali  ke- tempat  tidur,  kemudian  di  evaluasi  area kateterisasi  (perdarahan,  hematom  dan lainnya).
8. Pasien  di  ukur  kembali  nyeri  punggung dengan VAS.
Jurnal Ilmiah Keperawatan IMELDA Vol. 10, No. 1, Maret 2024 http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JURNALKEPERAWATAN e-ISSN 2597-7172, p-ISSN 2442-8108
3. HASIL DAN PEMBAHASAN
3.1 Hasil Pengkajian Keperawatan

## Pasien 1
Tn. Y berusia 58 tahun datang ke RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau dengan rujukan 1  minggu  yang  lalu  dengan  hasil  EKG  ST depresi  pada  V1-V4,  di  diagnosa unstable angina  pectoris (UAP)  anteroseptal.  Hasil pengkajian  yaitu  TD:  132/83  mmHg,  MAP 99,  N:  87x/menit,  suhu  36.6 o C,  BB:  70kg, TB: 155cm, IMT: 29 (gemuk), dan LILA: 27. Keluhan utama pada pasien  yaitu pasien post PCI  dengan up  sheat pada  pukul  06.45  WIB (10/06/2023).  Pasien  mengatakan  tidak  ada nyeri  dada  dan  nyeri  area  insersi.  Pasien mengakatan  nyeri  punggung  VAS  5  (Nyeri sedang).  Pasien  mengatakan  merasa  capek, pegal-pegal,  kaki  terasa  kebas,  dan  merasa tidak  nyaman.  Pasien  mengatakan  ingin melakukan  mobilisasi  dan  menggerakkan anggota tubuhnya. Nyeri punggung dirasakan saat posisi berbaring dan setiap saat.
Riwayat  kesehatan  sebelumnya  pasien sudah pernah melakukan tindakan kateterisasi pemasangan  stent/  ring  jantung  2  tahun  yang lalu.  Pasien  dengan  riwayat  DM  terkontrol sejak 5 tahun yang lalu dengan mengkonsumsi  Metformin  2  x  500  mg. Pasien  mengatakan  sebelumnya  tidak  pernah menjaga makanan yang dikonsumsi, dan baru mulai  mengurangi  makanan  yang  manis  dan berhenti  merokok  selama  2  tahun  ini. Kebiasaan  sebelum  sakit  yaitu  pasien merokok  sejak  usia  remaja,  sebelumnya pasien  dapat  menghabiskan  2-3  bungkus rokok perhari, pasien mengkonsumsi makanan tinggi  lemak. Pasien  mulai berhenti mengkonsumsi  tinggi  lemak  sejak  1  minggu yang  lalu  setelah  merasakan  nyeri  dada  dan lelah beraktivitas 1 bulan yang lalu.
Pengkajian  primer  yaitu  jalan  nafas paten,  tidak  ada  retraksi  dinding  dada,  batuk (-)  RR:  20x/menit,  SpO2  100%,  pasien  tidak terpasang  oksigen,  cuping  hidung  (-),  otot bantu  pernapasan  (-).  Pasien  tidak  tampak pucat,  akral  teraba  hangat,  CRT  <  2  detik, konjungtiva  tidak  anemis,  TD:  132/83 mmHg, MAP 99, N: 87x/menit, suhu 36.6 o C. Kesadaran  composmentis  E4M6V5  GCS  15, pupil  2/2  mm,  refleks  cahaya  +/+,  kekuatan otot  5555|5555  ekstremitas  atas  dan  bawah. Pasien  terpasangan  balutan  elastis  verban pada  area  sheath  di femoralis  dextra , perdarahan (-), terpasang NaCL 0,9%/ 18 jam
pada  tangan  kiri.  Pasien  tidak  terpasangan kateter  dan  NGT. Heart  monitor terpasang, dengan EKG sinus rythm. Pasien mengatakan beberapa  kali  terbangun  saat  tidur  karena tidak  nyaman  dengan  posisi  berbaring.  Pola aktivitas  pasien  dibantu  oleh  perawat  dan keluarga diatas tempat tidur.
Hasil  laboratorium  didapatkan  Hb  13,4 g/dl  rendah  (normal:  14,0  -18,0  g/dl), Leukosit  8.44  10^3/ul  (normal  4,80-10,80 10^3/ul),  Trombosit  364  10^3/ul  (normal: 150-450  10^3/ul),  Eritrosit  4.62  10^6/ul (normal:  4,70  –  6,10  10^6/ul),  Hematokrit 40.4%  rendah  (42,0-52,0%),  PT  APTT  27 detik  rendah  (28,6-42,2  detik).  AST  20  u/L (normal:  10-40  u/L),  ALT  20  u/L  (normal; 10-40  u/L),  HBA1C  9,8%  (normal:  5-7%, prediabetic:  5,7-6,5%,  diabetes:  ≥  6,5),  GDS 83  mg/dl  (normal  <  200  mg/dl),  ureum  39 mg/dl  (normal:  12,8  –  42,8  mg/dl),  kreatinin 1,14 mg/dl (normal: 0,60 – 1,30 mg/dl), asam urat  7,4  mg/dl  (normal:  3,0  -7,0  mg/dl), kolesterol  total  122  mg/dl  (normal:  <  200 mg/dl),  kolesterol  HDL  7,4  mg/dl  (normal: 3,0  -7,0  mg/dl),  kolesterol  LDL  66,0  mg/dl (normal:  <100  mg/dl).  Hasil  pemeriksaan angiografi yaitu LAD ( left anterior descending  artery ):  proximal  stenosis  30%, Mid-distal  CTO  terisi  dari  kanan,  D1: Proximal 70-80%, D2: terisi dari kanan, LCX ( left  circumflex  artery ):  Baik,  OM1:  Stenosis proximal  90%,  RCA  ( right  coronary  artery ): RCA  Proximal  90%,  mengisi  ke  LAD,  PL: Stenosis  90%.  Kesan:  3VD  ( Triple  Vessel Disease )  Pasien  disarankan  PCI/  CABG. Pemeriksaan Echocardiography didapatkan hasil  EF  63%.  EKG  setelah  dilakukan tindakan  kateterisasi  jantung  sinus  Rythm. Pasien  mendapatkan  obat-obatan  seperti, NaCL  0,9%/  18  jam  via  intravena,  CPG  1  x 75  mg  via  oral,  Miniaspi  1x  80  mg  via  oral, ISDN 3 x 5 mg via oral, Astorvastatin 1 x 40 mg  via  oral,  Ramipril  1  x  2,5  mg  via  oral, Nitrocaf 2x1 mg via oral.

## Pasien 2:
Tn.  D  berusia  55  tahun  datang  ke  IGD RSUD  Arifin  Achmad  Provinsi  Riau  dengan riwayat  rawatan  ICU  RS  indikasi  nyeri  dada sejak  4  hari  yang  lalu  pasien  di  rujuk  ke RSUD  Arifin  Achmad  Provinsi  Riau  untuk dilakukan tindakan kateterisasi jantung dengan  diagnosa cardiac  chest  pain ec. NSTEMI  akut.  Sebelumnya,  pasien  telah dirawat  di  Ruangan  CVCU  pada  tanggal  12
Jurnal Ilmiah Keperawatan IMELDA Vol. 10, No. 1, Maret 2024 http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JURNALKEPERAWATAN e-ISSN 2597-7172, p-ISSN 2442-8108
Juni  2023  dan  di  jadwalkan  kateterisasi jantung  pada  tanggal  16  Juni  2023.  Saat  ini pasien  post  kateterisasi  jantung  dengan tindakan angiography persiapan  CABG  via femoralis  dextra ,  pasien  telah  dilakukan up sheat pukul  05.30  WIB.  Pasien  mengatakan saat  ini  tidak  ada  nyeri  pada  area  insisi  dan nyeri dada. Pasien mengatakan nyeri punggung  VAS  4  (Nyeri  sedang).  Pasien mengatakan  area  punggung,  pundak  dan panggul  terasa  kaku  sehingga  menyebabkan pasien  pusing.  Hasil  pemeriksaan  didapatkan TD:  109/73mmHg,  MAP  85,  N:  90  x/menit, suhu  36.3 o C,  RR:  20x/menit,  BB:  83kg,  TB: 178 cm, IMT: 26 (gemuk), dan LILA: 32cm. Pemeriksaan  terfokus  didapatkan  tidak terdapat retraksi dinding  dada, perkusi sonor, auskultasi vesikuler, jantung didapatkan suara perkusi  pekak  (mid-aksila)  dan  auskultasi  S1 dan  S2  tunggal.  Hasil  EKG  ST  depresi  V1- V4  ( anterior) .  Hasil  pemeriksaan  Troponin didapatkan  hasil  Troponin  I  Kuantitatif 37.916,6 ng/dL (Negatif < 19 – 100, Positif ≥ 100).  Hasil  angiografi  Kesan:  3VD,  saran CABG, pemeriksaan echocardiography didapatkan  hasil  EF  56%  dan  rontgen  dada didapatkan hasil CTR 62%. Hasil laboratorium didapatkan Hb 12,5 g/dl rendah (normal:  14,0  -18,0  g/dl),  Leukosit  9,25 10^3/ul (normal 4,80-10,80 10^3/ul), Trombosit  335  10^3/ul  (normal:  150-450
10^3/ul),  Eritrosit  4.57  10^6/ul  rendah (normal:  4,70  –  6,10  10^6/ul),  Hematokrit rendah    38,4%  rendah  (42,0-52,0%),  Ureum 58,0  mg/dl  tinggi  (normal:  12,8  –  42,8 mg/dl),  kreatinin  1,80  mg/dl  tinggi  (normal: 0,60  –  1,30  mg/dl),  Na+  136  mmol/L  tinggi (135-145  mmol),  K+  3,8  mmol/L  tinggi, Troponin  I  Kuantitatif  37.916,6  ng/dL (Negatif  <  19  –  100,  Positif  ≥  100),  Asam urat 7,5 mg/dl tinggi (normal: 3,0 -7,0 mg/dl), kolesterol  total  219  mg/dl  tinggi  (normal: <200 mg/dl), kolesterol HDL 39 mg/dl tinggi (normal:  3,0  -7,0  mg/dl),  kolesterol  LDL 148,0  mg/dl  tinggi  (normal:  <100  mg/dl). Pasien  mendapatkan  obat-obatan  seperti,  inj. DIVITI  1x2,5  gr,  CPG  1  x  75  mg  via  oral, Miniaspi  1x  80  mg  via  oral,  ISDN  3  x  5  mg via  oral,  Astorvastatin  1  x  40  mg  via  oral, Atorvastatin 1 x 40 mg via oral, Ramipril 1 x 2,5 mg via oral, Nitrokaf 2 x 0,1 mg.

## Diagnosa Keperawatan Pasien 1
Berdasarkan  kasus  prioritas  masalah keperawatan yang diangkat berdasarkan hasil pengkajian  yang  telah  dilakukan  pada  Tn.  Y yaitu  intoleransi  aktivitas  b/d  imobilitas  dan tirah  baring  d/d  mengeluh  lelah  dan  tidak nyaman  dan  risiko  perdarahan  d/d  tindakan pembedahan.  Diagnosa keperawatan tersebut diangkat  berdasarkan  data  pengkajian  yang difokuskan  dan  disesuaikan  dengan  batasan karakteristik yang terdapat di SDKI.

## Pasien 2
Berdasarkan  kasus  prioritas  masalah keperawatan yang diangkat berdasarkan hasil pengkajian  yang  telah  dilakukan  pada  Tn.  D yaitu penurunan curah jantung b/d penurunan kontraktilitas  jantung  d/d  perubahan  gambar EKG,  pucat,  dan  tekanan  darah  menurun, intoleransi  aktivitas  b/d  imobilitas  dan  tirah baring d/d mengeluh lelah dan tidak nyaman. Risiko  perdarahan  d/d  tindakan  pembedahan. Diagnosa  keperawatan  tersebut  diangkat berdasarkan data pengkajian yang difokuskan dan  disesuaikan  dengan  batasan  karakteristik yang terdapat di SDKI.

## Intervensi Keperawatan Pasien 1
Berdasarkan  hasil  pengkajian  yang  telah dilakukan  pada  Tn.  D  maka  rencana  asuhan keperawatan  yang  telah  disusun  sebagai berikut:  Diagnosa  1:  Intoleransi  aktivitas  b/d imobilitas  dan  tirah  baring  d/d  mengeluh lelah nyeri dan tidak nyaman. Adapun kriteria hasil  yang  ingin  dicapai  yaitu  dalam  1x24 jam  masalah  intoleransi  aktivitas  teratasi dengan  pemberian  intervensi  pemberian ambulasi dini yaitu observasi: (1) Identifikasi adanya  nyeri  atau  keluhahan  lainnya  seperti nyeri  punggung,  (2)  Identifikasi  toleransi fisik  (tidak  boleh  melakukan  pergerakkan pada area insisi, tidak boleh berpindah posisi, ataupun  menggerakkan  tubuh  yang  dapat meningkatkan  risiko  perdarahan  pada  area insisi),  (3)  Monitor  frekuensi  jantung  dan tekanan  darah  sebelum  memulai  ambulasi, (4) Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi. Teraupetik:    (1)  Lakukan  ambulasi dini  secara  bertahap  seperti,  jam  pertama melakukan head  bed 15 o ,  jam  ke-dua head bed 30 o , jam ke-3 menganjurkan pasien untuk mengatur posisi lateral (mika/miki)
berlawanan area insisi, jam ke- 4 s/d 6 pasien
Jurnal Ilmiah Keperawatan IMELDA Vol. 10, No. 1, Maret 2024 http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JURNALKEPERAWATAN e-ISSN 2597-7172, p-ISSN 2442-8108
melakukan  posisi semi  fowler ,  jam  ke-7  latih pasien  untuk  duduk  ditepi  tempat  tidur,  dan berjalan  sekitar  ruangan  dan  kamar  mandi. Edukasi:  (1)  Jelaskan  pada  pasien  terkait tujuan  dan  manfaat  dari  penerapan  ambulasi dini.
Diagnosa  2:  Risiko  perdarahan  d/d tindakan  pembedahan.  Adapun  kriteria  hasil yang  ingin  dicapai  yaitu  dalam  1x24  jam masalah  risiko  perdarahan  teratasi  dengan pemberian  intervensi  pemberian  ambulasi dini  yaitu  observasi:  (1)  Monitor  tanda  dan gejala  perdarahan  seperti,  melonggarkan sheat pada  jam  ke-6  dan  jam  ke  12  sesuai anjuran dokter penanggung  jawab pelayanan, (2) Monitor koagulasi PT APTT. Teraupetik:
(1) Pertahankan pasien untuk bed rest selama perdarahan,  Edukasi:  (1)  Jelaskan  hal-hal yang perlu dihindari selama periode perdarahan  seperti,  jangan  memegang  area yang terpasang sheath , jangan  menggerakkan area  insisi,  jangan  melakukan  perubahan posisi  yang  dapat  menyebabkan  perdarahan, (2)  Anjurkan  pada  pasien  untuk  segera melaporkan jika area insisi terasa nyeri hebat.

## Pasien 2
Berdasarkan  hasil  pengkajian  yang  telah dilakukan  pada  Tn.  D  maka  rencana  asuhan keperawatan  yang  telah  disusun  sebagai berikut: Diagnosa 1: Penurunan curah jantung b/d  penurunan  kontraktilitas  jantung  d/d perubahan  gambar  EKG,  pucat,  dan  tekanan darah menurun. Intervensi yang direncanakan yaitu  (I.  02076)  perawatan  jantung  akut dengan intervensi sebagai berikut, Observasi: (1)  Identifikasi  adanya  keluhan  nyeri  dada (meliputi  faktor  pemicu  dan  pereda,  kualitas, lokasi,  radiasi,  skala,  durasi,  dan  frekuensi),
(2) Monitor heart monitor , (3) Monitor EKG
12  sadapan  untuk  perubahan  ST  dan  T,  (4) Monitor  elektrolit  yang  dapat  meningkatkan risiko  aritmia  (mis:  kalium,  magnesium serum),  (5)  Monitor  enzim  jantung  (mis: Troponin  I),  (6)  Monitor  saturasi  oksigen, Teraupetik:  (1)  Pertahankan  tirah  baring minimal  12  jam,  Edukasi:  (1)  Berikan edukasi tentang patuh minum obat,
Kolaborasi: (1) Kolaborasi pemberian antiangina.
Diagnosa  2:  Intoleransi  aktivitas  b/d imobilitas  dan  tirah  baring  d/d  mengeluh lelah nyeri dan tidak nyaman. Adapun kriteria hasil  yang  ingin  dicapai  yaitu  dalam  1x24 jam  masalah  intoleransi  aktivitas  teratasi
dengan  pemberian  intervensi  pemberian ambulasi dini yaitu observasi: (1) Identifikasi adanya  nyeri  atau  keluhahan  lainnya  seperti nyeri  punggung,  (2)  Identifikasi  toleransi fisik  (tidak  boleh  melakukan  pergerakkan pada area insisi, tidak boleh berpindah posisi, ataupun  menggerakkan  tubuh  yang  dapat meningkatkan  risiko  perdarahan  pada  area insisi)  (3)  Monitor  frekuensi  jantung  dan tekanan  darah  sebelum  memulai  ambulasi, (4) Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi.  Teraupetik:  (1)  Lakukan  ambulasi dini  secara  bertahap  seperti,  jam  pertama melakukan head  bed 15 o ,  jam  ke-dua head bed 30 o , jam ke-3 menganjurkan pasien untuk mengatur posisi lateral (mika/miki) berlawanan area insisi, jam ke- 4 s/d 6 pasien dimelakukan  posisi semi  fowler ,  jam  ke-7 latih  pasien  untuk  duduk  ditepi  tempat  tidur, dan  berjalan  sekitar  ruangan  dan  kamar mandi.  Edukasi:  (1)  Jelaskan  pada  pasien terkait  tujuan  dan  manfaat  dari  penerapan ambulasi dini.
Diagnosa  3:  Risiko  perdarahan  d/d tindakan  pembedahan.  Adapun  kriteria  hasil yang  ingin  dicapai  yaitu  dalam  1x24  jam masalah  risiko  perdarahan  teratasi  dengan pemberian  intervensi  pemberian  ambulasi dini  yaitu  observasi:  (1)  Monitor  tanda  dan gejala  perdarahan  seperti,  melonggarkan sheat  pada  jam  ke-6  dan  jam  ke  12  sesuai anjuran  DPJP,  (2)  Monitor  koagulasi  PT APTT.  Teraupetik:  (1)  Pertahankan  pasien untuk bed  rest selama  perdarahan,  Edukasi: (1)  Jelaskan  hal-hal  yang  perlu  dihindari selama  periode  perdarahan  seperti,  jangan memegang  area  yang  terpasang sheath , jangan  menggerakkan  area  insisi,  jangan melakukan  perubahan  posisi  yang  dapat menyebabkan  perdarahan,  (2)  Anjurkan  pada pasien  untuk  segera  melaporkan  jika  area insisi terasa nyeri hebat.

## Implementasi Keperawatan Pasien 1
Implementasi  yang  dilakukan  pada  Tn. Y  yaitu  pada  tanggal  Sabtu,  10  Juni  2023 pada  pukul  07.30  WIB  dengan  indikasi  post PCI  pada femoralis  dextra yaitu  penerapan EBN  tentang  ambulasi  dini  untuk  mengatasi nyeri  punggung  post  kateterisasi  jantung. Adapun implementasi yang dilakukan sebagai penjelasan berikut: 1. Diagnosa
keperawatan intoleransi aktivitas  yaitu  pada  pukul  07.00  WIB
Jurnal Ilmiah Keperawatan IMELDA Vol. 10, No. 1, Maret 2024 http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JURNALKEPERAWATAN e-ISSN 2597-7172, p-ISSN 2442-8108
pasien dilakukan pengkajian nyeri menggunakan  instrumen  VAS  dengan hasil  nyeri  VAS  5  pada  area  punggung, terasa  pegal  dan  capek,  nyeri  tumpul, sepanjang  waktu.  Pasien  mengatakan merasa  kaku-kaku  pada  punggung.  1  jam pertama pukul 07.30 WIB pasien dilakukan head  up 15 o ,  jam  ke-2  pukul 08.30 WIB pasien dilakukan head up 30 o , Jam  ke-3  pukul  09.30  WIB  pasien dilakukan  miring  kiri  ( lateral )  dengan berlawanan  arah  dengan  area  insisi,  jam ke-4  pukul  10.30  WIB  pasien  diatur posisi semi  fowler ,  jam  ke-5  pukul  11.30 WIB  pasien  masih  dalam  posisi semi fowler, jam  ke-6 pukul  12.30  pasien dilakukan  ambulasi  bertahap  mulai  dari duduk di tepi tempat tidur hingga berjalan ke  kamar  mandi.  Selanjutnya  pasien dilakukan pengukuran nyeri kembali pada pukul 13.30 WIB dengan hasil nyeri VAS 1  (nyeri  ringan).  Pasien  mendapatkan obat-obatan  CPG  1  x  75  mg  via  oral, Miniaspi  1x  80  mg  via  oral,  ISDN  3  x  5 mg  via  oral,  Astorvastatin  1  x  40  mg  via oral,  Ramipril  1  x  2,5  mg  via  oral, Nitrocaf  2x1  mg  via  oral  untuk  rencana pulang.
2. Diagnosa  keperawatam  risiko  perdarahan dengan  memonitor  tanda  dan  gejala perdarahan  seperti,  melonggarkan sheat h pada  jam  ke-6  dan  jam  ke-12  sesuai anjuran  DPJP,  memonitor  koagulasi  PT APTT,  mempertahankan  pasien  untuk bed  rest selama  perdarahan,  menjelaskan hal-hal  yang  perlu  dihindari  selama periode perdarahan seperti, jangan memegang  area  yang  terpasang sheath , jangan  menggerakkan  area  insisi,  jangan melakukan  perubahan  posisi  yang  dapat menyebabkan  perdarahan,  menganjurkan pada pasien untuk segera melaporkan jika area insisi terasa nyeri hebat. Pukul 19.00 WIB  (09/06/2023) sheath femoralis dextra di  longgarkan,  tampak  tidak  ada perdarahan. Sheath masih  dipertahankan. Pukul 06.45 WIB sheath dicabut, balutan diganti dengan elastis verban, selanjutnya pasien  di  observasi  perdarahan  dan  nyeri selama penerapan ambulasi dini

## Pasien 2
Implementasi  yang  dilakukan  pada  Tn. D  yaitu  pada  tanggal  Sabtu,  17  Juni  2023 pada  pukul  07.15  WIB  dengan  indikasi  post
angiography pada femoralis  dextra yaitu penerapan  EBN  tentang  ambulasi  dini  untuk mengatasi  nyeri  punggung  post  kateterisasi jantung. Adapun implementasi yang dilakukan sebagai penjelasan berikut:
1. Diagnosa  keperawatan  penurunan  curah jantung  dengan  melakukan  identifikasi adanya  keluhan  nyeri  dada  (meliputi faktor  pemicu  dan  pereda,  kualitas, lokasi,  radiasi,  skala,  durasi,  dan frekuensi),  memonitor heart  monitor , memonitor  EKG  12  sadapan  untuk perubahan  ST  dan  T,  memonitor  enzim jantung  Troponin  I,  memonitor  saturasi oksigen,  serta  memonitor  intake  dan output  pasien,  dan  menghitung  curah jantung.
2. Diagnosa keperawatan intoleransi aktivitas  yaitu  pukul  07.15  WIB  pasien dilakukan
pengkajian nyeri menggunakan  instrumen  VAS  dengan hasil  VAS  5  (nyeri  sedang)  pada  area punggung,  terasa  pegal  dan  capek,  nyeri tumpul,  dirasakan  sepanjang  waktu hingga  membuat  pasien  merasakan pusing. Pasien mengatakan merasa kaku- kaku  pada  punggung.  1  jam  pertama pukul 07.30 WIB pasien dilakukan head up 15 o ,  jam  ke-2  pukul  08.55  WIB pasien  dilakukan head  up 30 o ,  Jam  ke-3 pukul  09.37  WIB  pasien  dilakukan miring  kiri  ( lateral )  dengan  berlawanan arah  dengan  area  insisi,  jam  ke-4  pukul 10.30  WIB  pasien  diatur  posisi semi fowler ,  jam  ke-5  pukul  11.30  WIB pasien  masih  dalam  posisi semi  fowler, jam  ke-6  pada  pukul  13.30  WIB dilakukan  ambulasi  bertahap  mulai  dari duduk  di  tepi  tempat  tidur  hingga berjalan  ke  kamar  mandi.  Selanjutnya pasien  dilakukan  pengukuran  nyeri kembali  pada  pukul  14.00  WIB  dengan hasil nyeri  VAS 1 (nyeri ringan). Pasien mendapatkan  CPG  1  x  75  mg  via  oral, Miniaspi 1x 80 mg via oral, ISDN 3 x 5 mg via oral, Astorvastatin 1 x 40 mg via oral,  Atorvastatin  1  x  40  mg  via  oral, Ramipril 1 x 2,5 mg via oral, Nitrokaf 2 x 0,1 mg 3. Diagnosa terakhir yaitu risiko perdarahan dengan memonitor tanda dan gejala  perdarahan  seperti,  melonggarkan sheat h  pada  jam  ke-6  dan  jam  ke  12 sesuai anjuran DPJP, memonitor koagulasi  PT  APTT,  mempertahankan
Jurnal Ilmiah Keperawatan IMELDA Vol. 10, No. 1, Maret 2024 http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JURNALKEPERAWATAN e-ISSN 2597-7172, p-ISSN 2442-8108
pasien untuk bed rest selama perdarahan,  menjelaskan  hal-hal  yang perlu dihindari selama periode perdarahan  seperti  jangan  memegang area  yang  terpasang sheath ,  jangan menggerakkan area insisi, jangan melakukan  perubahan  posisi  yang  dapat menyebabkan perdarahan, menganjurkan pada  pasien  untuk  segera  melaporkan jika area insisi terasa nyeri hebat.

## Evaluasi Keperawatan
Pasien 1 Adapun evaluasi yang dijabarkan merupakan  evaluasi  pada  pasien  yang  telah diberikan penerapan ambulasi dini yaitu Tn.Y yaitu  melakukan  observasi  tingkat  intensitas nyeri punggung sebelum dan setelah pemberian  ambulasi  dini  dituangkan  dalam tabel 1 dibawah:
Tabel 1. Perbandingan Skala Nyeri Tn. Y Tn. Y Sebelum Intervensi Setelah Intervensi VAS 5 VAS 1 Pada  evaluasi  bahwa  Tn.  Y  mengatakan nyeri  punggung  dirasakan  VAS  5  (nyeri sedang),  terasa  pegal  dan  capek,  nyeri tumpul, sepanjang waktu. Pasien  mengatakan sudah tidak merasa kaku-kaku pada punggung.  pasien  mengatakan  kaki  kebas berkurang.  Setelah  dilakukan  intervensi penerapan  ambulasi  dini  pasien  mengatakan nyeri  berkurang,  pegal-pegal  berkurang  tapi masih  ada  dan  kaki  sudah  tidak  kebas  lagi skala  nyeri  VAS  1  (nyeri  ringan).  Analisa data  masalah  intoleransi  aktivitas  teratasi penuih,  intervensi  dilanjutkan  di  rumah dengan  melakukan  rehabilitasi  jantung  fase  2 dirumah  dan  mengkonsumsi  CPG  1  x  75  mg via oral, Miniaspi 1x 80 mg via oral, ISDN 3 x  5  mg  via  oral,  Astorvastatin  1  x 40  mg  via oral,  Ramipril  1  x  2,5  mg  via  oral,  Nitrocaf 2x1 mg via oral.
Evaluasi pada masalah risiko perdarahan didapatkan  data  subjektif  yaitu  pasien mengatakan  tidak  ada  melakukan  aktivitas/ pergerakkan  ditempat  tidur,  pasien  telah bed rest selama  18  jam.  Data  objektif  didapatkan bahwa sheath telah dilonggarkan pukul 19.00 (09/06/2023) tidak ada perdarahan, hematoma (-). Pukul 06.30 WIB (10/06/2023) sheath dicabut, balutan diganti dengan elastis verban,  selanjutnya  pasien  di  observasi perdarahan  dan  nyeri  selama  penerapan
ambulasi  dini  dan  tidak  ada  keluhan  selama penerapan  ambulasi  dini.  Masalah  risiko perdarahan  teratasi,  intervensi  dihentikan pasien  diperbolehkan  untuk  pulang  dengan dibatasi aktivitas yang berat.

## Pasien 2
Adapun evaluasi yang dijabarkan merupakan  evaluasi  pada  pasien  yang  telah diberikan penerapan ambulasi dini yaitu Tn.D yaitu  melakukan  observasi  tingkat  intensitas nyeri punggung sebelum dan setelah pemberian  ambulasi  dini  dituangkan  dalam tabel 2 dibawah:
Tabel 2. Perbandingan Skala Nyeri Tn. D Tn. D Sebelum Intervensi Setelah Intervensi VAS 4 VAS 3 Pada  evaluasi  bahwa  Tn.  D  pada masalah keperawatan penurunan curah jantung  pada  data  subjektif  yang  didapatkan yaitu  pasien  mengatakan  tidak  ada  nyeri dada,  sesak  tidak  ada,  pasien  sudah  nyaman. Data  objektif  pasien  yaitu  hasil angiography menunjukkan  pasien  3VD  dengan  indikasi tidak  bisa  dilakukan  PCI,  sehingga  pasien disarankan  untuk  CABG.  Selanjutnya,  hasil EKG  menunjukkan  bahwa  pasien  mengalami ST Elevasi V2-V4 dengan T inverted di Lead II,  III  dan  AVf  ( inferior  infarction) pasien dengan  total  oklusi.  Perhitungan  curah jantung  didapatkan  rata-rata  HR  86x/i,  curah jantung  pasien  didapatkan  6L/  menit  dan  EF 56%.  Analisa  masalah  didapatkan  bahwa masalah  penurunan  curah  jantung  teratasi sebagian dengan perencanaan pasien dipulangkan  untuk  dijadwalkan  CABG  dan mendapatkan  medikasi  CPG  1  x  75  mg  via oral, Miniaspi 1x 80 mg via oral, ISDN 3 x 5 mg via oral, Astorvastatin 1 x 40 mg via oral, Atorvastatin 1 x 40 mg via oral, Ramipril 1 x 2,5 mg via oral, Nitrokaf 2 x 0,1 mg.
Evaluasi  diagnosa  keperawatan  kedua didapatkan  data  subjektif  pasien  mengatakan nyeri  punggung  dirasakan  VAS  4  (nyeri sedang),  pasien  mengatakan  area  punggung, pundak  dan  panggul  terasa  kaku  sehingga menyebabkan pasien pusing. Setelah dilakukan intervensi penerapan ambulasi dini pasien  mengatakan  nyeri  berkurang,  pegal- pegal  berkurang,  kaku-kaku  di  punggung berkurang  dengan  skala  nyeri  VAS  3  nyeri ringan.  Analisa  data  masalah  intoleransi aktivitas teratasi, intervensi dihentikan.
Jurnal Ilmiah Keperawatan IMELDA Vol. 10, No. 1, Maret 2024 http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JURNALKEPERAWATAN e-ISSN 2597-7172, p-ISSN 2442-8108
Evaluasi pada masalah risiko perdarahan didapatkan  data  subjektif  yaitu  pasien mengatakan  tidak  ada  melakukan  aktivitas/ pergerakkan  ditempat  tidur,  pasien  telah bed rest selama  18  jam.  Data  objektif  didapatkan bahwa sheath telah dilonggarkan pukul 19.00 WIB  (16/06/2023)  tidak  ada  perdarahan, hematoma  (-).  Pukul  05.30  (17/06/2023) sheath dicabut, balutan diganti dengan elastis verban,  selanjutnya  pasien  di  observasi perdarahan  dan  nyeri  selama  penerapan ambulasi  dini  serta  tidak  ada  keluhan  selama penerapan  ambulasi  dini.  Masalah  risiko perdarahan teratasi penuh, intervensi dihentikan pasien diperbolehkan untuk pulang dengan dibatasi aktivitas yang berat.

## 3.2 Pembahasan Pengkajian Keperawatan
Pengkajian  yang  dilakukan  oleh  Tn  Y berusia  58  tahun  dan  Tn,  D  berusia  55  tahun menunjukkan  bahwa  pasien  dalam  kategori usia lanjut. Hasil penerapan ini sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa usia merupakan  faktor  risiko  terjadinya  penyakit jantung koroner. Gejala dari penyakit jantung koroner  sebagian  besar  muncul  pada  usia diatas  40  tahun.  Hasil  penelitian  ini  juga mendukung  yang  menyatakan  bahwa  usia mempunyai terhadap penyakit SKA. Berdasarkan  penelitian  Muhith  et  al  (2023) usia  dewasa  dapat  mengartikan  nyeri  sebagai kelemahan, kegagalan dan kehilangan kontrol sehingga  mereka  sering  tidak  melaporkan rasa sakit yang dialami, sedangkan penurunan fungsi  neuromuskuler  pada  lanjut  usia menghambat  mereka  untuk  mengekspresikan rasa nyeri, transmisi  dan persepsi nyeri  dapat diperlambat dengan proses menua.
Berdasarkan  kasus  didapatkan  bahwa kedua  pasien  kelolaan  merupakan  berjenis kelamin  laki-laki  dan  memiliki  riwayat  pola hidup  yang  tidak  sehat.  Hal  ini  sejalan dengan  teori  Anggita  et  al.,  (2023)  yang menjelaskan  bahwa  disamping  faktor  usia, sindrom  koroner  akut  pada  pasien  dapat dipengaruhi  oleh  jenis  kelamin,  kebiasaan merokok,  makanan  tinggi  kolesterol,  kurang aktifitas serta penyakit diabetes mellitus.
Hal  ini  sesuai  dengan  AHA  (2022) menjelaskan  bahwa  lebih  dari  1  pada  3  pria dewasa mengidap penyakit jantung, dan lebih dari  48%  pria  meninggal  karena  kondisi jantung  dan  pria  berisiko  tinggi  terkena penyakit  jantung.  Lebih  dari  60%  pria  di
Indonesia merokok, yang dapat menyebabkan penyempitan  pembuluh  darah,  yang  muncul sebagai  pertanda  awal  jenis  penyakit  jantung tertentu.  Selain  itu Centers  for  Disease Control  and  Prevention (CDC)  menyatakan bahwa  wanita  ternyata  lebih  sedikit  berisiko terkena  penyakit  jantung  koroner  sampai berumur  55  tahun  dibandingkan  dengan  pria yang  dapat  terkena  serangan  jantung  di  usia yang  lebih  muda.  Pada  rentang  usia  25–35 tahun,  angka  kejadian  sindrom  koroner  akut pada  pria  dibandingkan  wanita  sebesar  3:1. Wanita baru akan mengalami kenaikan risiko penyakit jantung saat memasuki usia menopause.  Sementara  itu  pada  pria,  risiko penyakit  ini  bisa  muncul  sejak  berusia  20-an tahun.
Berdasarkan hasil IMT Tn. Y dan Tn. D masuk  dalam  kategori  gemuk,  hal  tersebut menunjukkan  bahwa  peningkatan  IMT  dapat menyebabkan  terjadinya  risiko  beragam penyakit  serius  pada  orang  dewasa.  Risiko terjadinya penyakit akibat meningkatnya IMT ini berupa penyakit jantung koroner, hipertensi, diabetes melitus, penyakit kandung  empedu, sleep  apnea dan  gangguan penyakit  muskuloskeletal  khususnya  yang berkaitan  dengan  Nyeri  Punggung  Bawah (NPB). Peningkatan IMT dapat menyebabkan tonus otot abdomen melemah, sehingga pusat gravitasi  akan  terdorong  ke  depan  tubuh  dan menyebabkan lordosis lumbalis akan bertambah,  yang  kemudian  menimbulkan kelelahan  pada  otot  paravertebra.  Ketika berat  badan  semakin  bertambah,  tulang belakang  akan  tertekan  untuk  menerima beban  yang  membebani  tersebut  sehingga mengakibatkan timbulnya stres mekanis pada punggung bawah (Virani et al., 2020)

## Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan SDKI diagnosa
keperawatan untuk kasus yang dapat ditegakkan  pada  pasien  post  kateterisasi jantung yaitu (1) penurunan curah jantung b/d perubahan  kontraktilitas,  irama  jantung  dan frekuensi  nadi,  (2)  nyeri  akut  b/d  agen pencendera fisik dan (3) intoleransi berhubungan dengan  tirah  baring  dan imobilitas.  Sedangkan  menurut  penelitian Savira,  Aklima  dan  Nurhidayah  (2022) menjelaskan  bahwa  diagnosa  keperawatan yang dapat  muncul  pda  pasien  post kateterisasi jantung yaitu (1) penurunan curah jantung  b/d  perubahan  kontraktilitas  jantung,
Jurnal Ilmiah Keperawatan IMELDA Vol. 10, No. 1, Maret 2024 http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JURNALKEPERAWATAN e-ISSN 2597-7172, p-ISSN 2442-8108
(2) risiko perdarahan b/d tindakan pembedahan, dan (3)  intoleransi aktivitas b/d kelelahan dan nyeri.
Berdasarkan teori tersebut terjadi kesenjangan  pada  kasus  dimana  pada  Tn.  Y diagnosa keperawatan yang diangkat yaitu (1) Intoleransi  aktivitas  b/d  imobilitas  dan  tirah baring  d/d  mengeluh  lelah  dan  tidak  nyaman dan  (2)  Risiko  perdarahan  d/d  tindakan pembedahan,  sedangkan  Tn.  D  yaitu  (1) Penurunan  curah  jantung  b/d  perubahan irama  jantung  dan  penurunan  kontraktilitas jantung  d/d  perubahan  gambar  EKG,  pucat, dan  tekanan  darah  menurun,  (2)  Intoleransi aktivitas  b/d  imobilitas  dan  tirah  baring  d/d mengeluh  lelah  dan  tidak  nyaman,  dan  (3) Risiko perdarahan d/d tindakan pembedahan Berdasarkan  kasus  Tn.  Y  masalah penurunan  curah  jantung  tidak  diangkat karena,  pasien  telah  dilakukan  pemasangan ring/  stent  untuk  mengatasi  penyumbatan pembuluh  darah  (arterosklerosis)  dengan pemasangan ring tersebut kontraktilitas jantung  akan  meningkat,  jantung  dapat memompa dan mengalirkan darah ke pembuluh  darah  tanpa  hambatan.  Sehingga, masalah  penurunan  curah  jantung  sudah teratasi dengan tindakan PCI tersebut.
Hal  tersebut  tidak  sejalan  dengan  kasus Tn.  D  yang  melakukan  kateterisasi  jantung untuk  pemeriksaan angiography, sehingga masalah  penurunan  curah  jantung  pasien belum  teratasi.  Hal  tersebut  menunjukkan bahwa  pasien  mengalami  oklusi  total  yang ditandai  dengan  perubahan NSTEMI menjadi STEMI yang  ditunjukkan  hasil  EKG  pasien post  kateterisasi  jantung.  Oleh  karena  itu, pasien  disarankan  untuk  melakukan  tindakan CABG.
Alasan  selanjutnya  tidak  mengangkat masalah  nyeri  akut  dikarenakan  nyeri punggung  yang  dirasakan  oleh  pasien merupakan  dampak  intoleransi  aktivitas  post kateterisasi jantung. Berdasarkan PPNI (2018) menjelaskan bahwa tingkatan penegakkan diagnosa berdasarkan dari tingkat kebutuhan pasien. Intoleransi aktivitas merupakan subkategori masalah dari fisiologis yang menyebabkan masalah psikologi  seperti  nyeri,  sehingga  masalah yang  perlu  diatasi  penyebab  terjadinya  nyeri punggung  pasien  yaitu  intoleransi  aktivitas. Intoleransi  aktivitas  merupakan  salah  satu masalah  utama  pasien  dengan  penyakit jantung,  hal  tersebut  dikarenakan  pasien
dengan  penyakit  jantung  cenderung  tidak mampu  melakukan  aktivitas  yang  berat, sejalan  dengan  penerapan  ini  bahwa  pasien post  kateterisasi  jantung  dengan  masalah jantung  memerlukan bed  rest untuk  proses pemulihan  fisik  pasca  tindakan  kateterisasi jantung  hal  tersebut  dikarenakan  pasien dengan post kateterisasi jantung area femoralis cenderung berisko perdarahan).

## Intervensi Keperawatan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan maka dilanjutkan dengan perencanaan keperawatan. Intervensi keperawatan  adalah  segala treatment yang dikerjakan  oleh  perawat  yang  didasarkan pada  pengetahuan  dan  penilaian  klinis  untuk mencapai  luaran  ( outcome )  yang  diharapkan. Sebelum menentukan perencanaan keperawatan, perawat terlebih dahulu menentukan  tujuan  dan  kriteria  hasil.  Luaran ( outcome )  keperawatan  merupakan  aspek- aspek  yang  diobservasi  dan  diukur  meliputi kondisi,  perilaku,  atau  dari  persepsi  pasien, keluarga  atau  komunitas  sebagai  respons terhadap  intervensi  keperawatan.  Luaran keperawatan ini menunjukkan status diagnosis  keperawatan  setelah  dilakukan intervensi  keperawatan.  Luaran  keperawatan dianggap  sebagai  hasil  akhir  intervensi keperawatan  yang  terdiri  atas  indikator- indikator atau kriteria-kriteria hasil pemulihan masalah. Terdapat dua jenis luaran keperawatan diantaranya luaran negatif (diturunkan)  dan  luaran  positif  (ditingkatkan atau diperbaiki) (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019).
Intervensi ambulasi dini seperti memposisikan  pasien  semifowler  dalam penelitian  sebelumnya  Amri  &  Novrika (2021)  menjelaskan  bahwa  pada  pasien dengan  penurunan  curah  jantung  terjadi peningkatan End-Diastolic  Pressure (EDP) ventrikel  kiri  (preload)  dan  tekanan  vena pulmonalis  karena  darah  kembali  dalam sirkulasi pulmonal. Akibatnya pasien kemungkinan  akan  menderita  dispnea  hebat yang  akan  memicu  terjadinya  hipoksemia. Maka  dari  itu  pasien  dengan  kasus  ini  akan diberikan  intervensi  pengaturan  posisi  semi fowler  dan  ambulasi  dini  secara  bertahap yang  dapat  meningkatkan  pengembangan paru  sehingga  menurunkan  risiko  terjadinya hipoksemia serta dapat mempengaruhi
Jurnal Ilmiah Keperawatan IMELDA Vol. 10, No. 1, Maret 2024 http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JURNALKEPERAWATAN e-ISSN 2597-7172, p-ISSN 2442-8108
kondisi  hemodinamik  pasien  (Smeltzer  & Bare, 2018).
Pada penerapan ini, pasien baru menjalani kateterisasi jantung dimana aktivitas yang dilakukannya akan terbatas dan sebagian  besar  waktunya  dihabiskan  di tempat  tidur ( long bedrest ). Hal ini disebabkan  karena  tubuh  pasien  masih terpasang sheath pada  femoralis  dextra. Ambulasi  dini  pasca  operasi  perlu  dilakukan untuk mencegah komplikasi seperti kekakuan pada sendi, atrofi otot, serta aliran darah yang tidak  lancar  ke  jaringan  tubuh  (Yogiarto, 2020).

## Implementasi Keperawatan
Implementasi  yang  dilakukan  pada pasien  yaitu  penerapan  ambulasi  dini  untuk mengatasi nyeri akut dan intoleransi aktivitas. Menurut  Bakhshi  et  al  (2014)  ambulasi  dini tidak  berisiko  komplikasi  vaskular,  tetapi dapat mengurangi nyeri punggung. Penelitian yang dilakukan untuk menurunkan ketidaknyamanan pada pasien post kateterisasi  jantung  yaitu  ambulasi  dini. Penelitian  menyarankan  perubahan  posisi dengan teknik dan sudut yang berbeda dalam menurunkan ketidaknyamanan.
Penelitian  Ibdah  et  al  (2020)  perubahan ambulasi dini post kateterisasi jantung secara signifikan lebih efektif dalam mengelola hasil pasien dibandingkan dengan perawatan standar.  Hasil  pasien  meliputi  penurunan nyeri punggung, penurunan ketidaknyamanan berkemih,  dan  peningkatan  kenyamanan tanpa  meningkatkan  risiko  hematoma  dan perdarahan.  Ambulasi  dini  post  kateterisasi jantung  aman  dan  tidak  meningkatkan  angka komplikasi  vaskular.  Selain  itu,  peneliti lainnya menyatakan setuju bahwa membiarkan  pasien  mengubah  posisi  secara bertahap mereka di tempat tidur menghasilkan  lebih  sedikit  kelelahan,  lebih sedikit  sakit  punggung,  dan  meningkatkan kesejahteraan dan
kepuasan secara
keseluruhan (Rahayu et al., 2023).
Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan merupakan kegiatan  dalam  menilai  tindakan  yang  telah ditentukan  untuk  mengetahui  pemenuhan kebutuhan pasien secara optimal dan
mengukur  hasil  proses  keperawatan.  Pada penerapan  ambulasi  dini  evaluasi  intensitas nyeri dilakukan sebelum dilakukan penerapan
ambulasi  dini  tahap  pertama,  yang  kemudian di  evaluasi  kembali  sesaat  pasien  telah melakukan ambulasi dini tahap terakhir.
Hasil evaluasi penerapan pada kasus Tn. Y  dan  Tn.  D  yang  di  evaluasi  adalah  nyeri punggung yang dialami pasien post kateterisasi jantung. Berdasarkan kasus bahwa  nyeri  punggung  pasien pretest yaitu VAS 5 (nyeri sedang) dan nilai posttest VAS, hal  tersebut  sama  dengan  hasil  penerapan pada Tn. D yang sebelum dilakukan tindakan mengalami  nyeri  punggung  skala  VAS  4 (nyeri sedang) dan setelah dilakukan ambulasi dini menjadi VAS 3 (nyeri ringan).
Berdasarkan  penjelasan  tersebut  bahwa terdapat perbedaan perubahan skala nyeri Tn. Y  dan  Tn.  D  hal  ini  disebabkan  karena perbedaan  tujuan  kateterisasi  jantung.  Pada Tn.  Y  kateterisasi  jantung  bertujuan  untuk memasang  stent/  ring  pada  penyumbatan arteri  dijantung,  sedangkan  Tn.  D  bertujuan untuk tindakan pemeriksaan diagnostik persiapan CABG. Hal ini  menyebabkan pada Tn.  Y  penyumbatan  sudah  teratasi  sehingga sirkulasi  pembuluh  darah  jantung  ke  seluruh tubuh  meningkat,  yang  berbanding  kebalik pada  Tn. D yang masih mengalami penyumbatan  pembuluh  darah  pada  arteri koroner.
Menurut  Berkanis  et  al  (2020)  bahwa otot-otot  pada  tubuh  pasien  yang  melakukan tirah  baring  membutuhkan  mendapatkan glukosa  dan  oksigen  dari  darah.  Sirkulasi yang  pada  punggung  yang  terhambat  akan menyebabkan otot-otot dipunggung mengirimkan  impuls  nyeri  ke  sistem  saraf pusat  yang  pada  akhirnya  akan  membentuk persepsi  nyeri  punggung.  Pasien  Tn.  D  yang mengalami  penyumbatan  pada  arteri  koroner mengalami penurunan ejection fraction dimana  darah  yang  dipompakan  ke  seluruh tubuh  tidak  semaksimal  pada  pasien  yang telah teratasi masalah penyumbatannya.

## 4. KESIMPULAN
Hasil  penerapan  EBN  ambulasi  dini dalam menurunkan intensitas nyeri punggung didapatkan  hasil  bahwa  nyeri  punggung  Tn. Y  dan  Tn.  D  menurun,  yang  disimpulkan bahwa  penerapan  ambulasi  dini  dapat mengurangi skala nyeri punggung pasien post kateterisasi jantung.
Jurnal Ilmiah Keperawatan IMELDA Vol. 10, No. 1, Maret 2024 http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JURNALKEPERAWATAN e-ISSN 2597-7172, p-ISSN 2442-8108

## REFERENCES
AHA.  (2022). Acute  Coronary  Syndrome . American Heart Association. https://www.heart.org/en/health- topics/heart-attack/about-heart- attacks/acute-coronary-syndrome Amri,  N.,  &  Novrika,  B.  (2021).  Pengaruh Ambulasi Dini Terhadap Ketidaknyamanan  Akibat  Nyeri  Pasien Postkateterisasi  Jantung  Di  Ruang Rawat  Inap  Instalasi  Pusat  Jantung  Di
Kota Padang. Jurnal Kesehatan Medika Saintika , 12 (2), 184–191.
Anggita,  K.  D.,  Isrofah,  Daryaswanti,  P.  I., Masroni, Maghfiroh, I. L., Hidayati, N., Martini,  D.  E.,  Ilkafah,  Hanifah,  & Syah,  Afni,  Y.  (2023). Keperawatan medikal  bedah .  Sonpedia  Publishing Indonesia.
Arafat, H., & Purwanti, D. (2020). Efektifitas Posisi  dan  Ambulasi  Dini  Terhadap Nyeri  Punggung  Pada  Pasien  Post Percutaneous  Coronary  Intervention. Medica Hospitalia : Journal of Clinical
Medicine , 7 (1), 91–96. https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.43 4
Bakhshi,  F.,  Namjou,  Z.,  Andishmand,  A., Panabadi,  A.,  Bagherinasab,  M.,  & Sarebanhassanabadi,  M.  (2014).  Effect of positioning on patient outcomes after coronary  angiography:  A  single-blind randomized  controlled  trial. Journal  of Nursing Research , 22 (1), 45–50.
https://doi.org/10.1097/jnr.0000000000 000020
Berkanis, A. T., Nubatonis, D., & Lastari, A. A. I. F. (2020). Pengaruh mobilisasi dini terhadap  intensitas  nyeri  pada  pasien post  operasi  di  rsud  s.k.  lerik  kupang tahun  2018. CHM-K  Applied  Scientifics Journal , 3 (1), 6–13.
Budiarti,  I.,  Ayubbana,  S.,  &  Inayati,  A. (2022). Penerapan mobilisasi dini terhadap skala nyeri pasien post operasi appendiktomi  di ruang bedah rsud jend.
ahmad yani kota metro. Jurnal Cendikia Muda , 2 (3), 320–324. https://doi.org/10.33087/jiubj.v22i2.230 0 Harmayetty,  Sriyono,  &  Fajarinto,  A.  C.
(2018).  Modifikasi  miring  kiri  dan elevasi  kepala  menurunkan  back  pain post percutaneous coronary intervention. Jurnal  Ners  UNAIR , 3 (2),
1–5. Ibdah, R. K., Ta’an, W. F., Shatnawi, R. M.,
Suliman,  M.  M.,  Rababah,  J.  A.,  &
Rawashdeh, S. I. (2020). The effectiveness  of  early  position  change postcardiac  catheterization  on  patient’s outcomes:  A  randomized  controlled trial. Nursing  Forum , 55 (3),  380–388. https://doi.org/10.1111/nuf.12438 Kemenkes  RI.  (2018).  Hasil  Riset  Kesehatan
Dasar Tahun 2018. Kementrian
Kesehatan RI , 53 (9), 1689–1699. Kemenkes  RI.  (2021). Enam  isu  kesehatan jadi  fokus  kemenkes  di  tahun  2021 . Kementrian Kesehatan RI. https://sehatnegeriku.kemkes.go.id/baca /umum/20200814/1434631/enam-isu- kesehatan-jadi-fokus-kemenkes-tahun- 2021/#:~:text=Adapun  keenam  kegiatan prioritas tersebut,untuk penanganan pandemi%2C penguatan Gerakan
Leal, P. C., Goes, T. C., da Silva, L. C. F., & Teixeira-Silva, F.  (2017). Trait  vs.  state anxiety in different threatening situations Ansiedade. Trends in Psychiatry  and  Psychotherapy , 39 (3), 147–157.  https://doi.org/10.1590/2237- 6089-2016-0044
Muhith,  A.,  Rahayu,  S.  R.,  Hasini,  S.  B., Faizah,  I.,  &  Hardiani,  R.  S.  (2023). Pemberian  ice  bag  dikombinasikan dengan pengaturan posisi post percutaneus  coronary  intervention  pada pasien  ska  yang  mengalami  back  pain. Jurnal  Ilmiah  Permas:  Jurnal  Ilmiah STIKES Kendal Volume , 13 (2), 75–82. Oktaviono,  Y.  H.  (2020). Komplikasi  pada intervensi  koroner  perkutan .  Airlangga University Press.
Rahayu,  S.  R.,  Hidayah,  N.,  Muhith,  A.,  & Salim,  H.  M.  (2023).  Pengaruh  head  of bed  (hob)  terhadap  kenyamanan  pasien dengan nyeri punggung post percutaneous  coronary  intervention:  a systematic  review. Jurnal  Keperawatan STIKes  Kendal , 15 (September),  1053– 1070.
Roth,  G.  A.,  Mensah,  G.  A.,  Johnson,  C.  O.,
Addolorato, G., Ammirati, E., Baddour, L.  M.,  Barengo,  N.  C.,  Beaton,  A., Benjamin, E. J., Benziger, C. P., Bonny, A.,  Brauer,  M.,  Brodmann,  M.,  Cahill, T.  J.,  Carapetis,  J.  R.,  Catapano,  A.  L., Chugh, S., Cooper, L. T., Coresh, J., … Fuster,  V.  (2020).  Global  Burden  of
Jurnal Ilmiah Keperawatan IMELDA Vol. 10, No. 1, Maret 2024 http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JURNALKEPERAWATAN e-ISSN 2597-7172, p-ISSN 2442-8108
Cardiovascular Diseases and Risk Factors,  1990-2019:  Update  From  the GBD  2019  Study. Journal  of  the American College of Cardiology , 76 (25), 2982–3021. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.11.0 10
Satyanegara,  Arifin,  Z.,  Hasan,  R.  Y., Abubakar, S., Yuliatri, N., Prabowo, H., Sionno, Y., Widjaya, I. A., & Rahardja, R.  R.  (2014). Ilmu  bedah  syaraf .  PT. Gramedia Pustaka Utama.
Sjamsuhidajat,  R.,  &  Jong,  D.  (2017). Buku ajar ilmu bedah (4th ed.). EGC. Smeltzer,  S.  C.,  &  Bare,  B.  G.  (2018). Buku ajar  keperawatan  medikal  bedah  vol  1 (8th ed.). EGC.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar luaran  keperawatan  indonesia  (SLKI) . PPNI.
Virani,  S.  S.,  Alonso,  A.,  Benjamin,  E.  J.,
Bittencourt,  M.  S.,  Callaway,  C.  W., Carson,  A.  P.,  Chamberlain,  A.  M.,
Chang, A. R., Cheng, S., Delling, F. N., Djousse, L., Elkind, M. S. V., Ferguson, J. F., Fornage, M., Khan, S. S., Kissela, B.  M.,  Knutson,  K.  L.,  Kwan,  T.  W., Lackland,  D.  T.,  …  Heard,  D.  G. (2020).  Heart  disease  and  stroke statistics—2020  update:  A  report  from the  American  Heart  Association.  In Circulation . https://doi.org/10.1161/CIR.000000000 0000757
WHO.  (2018). World  health  statistics  2018 . World Health Organization. https://www.who.int/docs/default- source/gho-documents/world-health- statistic-reports/6-june-18108-world-
health-statistics-2018.pdf Yogiarto, R. M. (2020). Buku ajar kegawatdaruratan
kardiovaskuler
berbasis  standar  nasional  pendidikan dokter  2019 .  Airlangga  University Press.