Majalah Farmaseutik Vol. 18 No. 4: 427-436
ISSN-p : 1410-590x ISSN-e : 2614-0063
Gambaran  Tingkat  Pengetahuan  Pasien  Rawat  Jalan  yang  Mendapatkan Terapi  Warfarin  di  RSUD  Arifin  Achmad  Provinsi  Riau  dan  RSUP Prof.dr.Sardjito Periode Bulan Februari-April 2021
The Description of Knowladge among Outpatients Who Received Warfarin Therapy in RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau and RSUP Prof.dr. Sardjito Period of February-April 2021
Lina Wati Lubis 1 , Fita Rahmamawati 2* , I Dewa Putu Pramantara 3 1 Program Magister Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada
2 Departemen Farmakologi dan Farmakoterapi, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada
3 Departemen Penyakit Dalam, Rumah Sakit Prof. dr. Sardjito, Yogyakarta
Corresponding author: Fita Rahmamawati: Email: rahmawati_f@ugm.ac.id Submitted: 22-06-2021 Revised: 26-07-2021 Accepted: 27-07-2021
ABSTRAK Keberhasilan penggunaan warfarin yang aman dan efektif dapat dicapai melalui pemberian informasi dan edukasi yang relevan sesuai dengan kebutuhan pasien.  Informasi mengenai sejauh mana pemahaman pasien terhadap obat warfarin sangat diperlukan. Penelitian bertujuan melihat gambaran tingkat pengetahuan pasien rawat jalan yang mendapatkan terapi warfarin di RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau dan RSUP Prof.dr. Sardjito periode bulan Februari-April 2021. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif menggunakan disain cross-sectional . Teknik pengambilan sampel yang digunakan adalah convenience sampling menggunakan kuesioner Oral Anticoagulant Knowledge (MOAK)  yang  telah  dimodifikasi.  Analisis  deskriptif  dilakukan  terhadap  83  data  responden  yang memenuhi  kriteria  inklusi.  Hasil  penelitian  memperlihatkan  sejumlah  11  responden  (13,3%) memiliki  tingkat  pengetahuan  dengan  kategori  rendah  (rerata  skor  MOAK  <50%),  70  responden (84,3%)  memiliki  pengetahuan  kategori  sedang  (rerata  skor  MOAK  50%-70%),  dan  2  responden (2,4%)  memiliki  kategori  baik  (rerata  skor  MOAK  >70%).  Kesimpulan  penelitian  ini  adalah pengetahuan  pasien terhadap antikoagulan warfarin tergolong  rendah. Diperlukan informasi dan edukasi untuk meningkatkan pengetahuan pasien.
Kata kunci: antikoagulan; pengetahuan; warfarin

## ABSTRACT
Providing relevant information and education based on patient’s needs is the key element to gain the safety and effectiveness of warfarin treatment. Hence, the information about the extent to which patient understands about their anticoagulant is needed. The purpose of this study was to find out the description of knowledge among outpatients who received warfarin therapy in RSUD Arifin Achmad  Provinsi  Riau  dan  RSUP  Prof.  dr.  Sardjito  period  of  February-April  2021.  This  was  a descriptive  cross-sectional  study.  The  sampling  technique  was  convenience  sampling  using  the modified Oral Anticoagulant Knowledge (MOAK). Data analysis conducted on 83 samples that met the eligibility criteria. The result showed that 11 respondents (13.3%) had a low level of knowledge (MOAK rate score <50%), 70 respondents (84.3%) had a moderate level of knowledge (MOAK rate score 50%-70%), and 2 respondents (2.4%) had a high level of knowledge (MOAK rate score >70%). The  conclusion  of  this  study  was  that  the  level  of  patients’  knowledge about  warfarin  was  low. Information and education needed to elevate patients’ knowledge Keywords: anticoagulants; knowledge; warfarin

## PENDAHULUAN
Warfarin  merupakan  obat  antikoagulan oral  yang  paling  banyak  direkomendasikan untuk  mengatasi  masalah  pembekuan  darah pada  pasien  dengan  resiko  tinggi  stroke  dan kejadian  tromboemboli.  Berbeda  dengan  obat
antikoagulan  lainnya,  penggunaan  warfarin memiliki sifat farmakologi yang kompleks serta resiko  intrinsik  kejadian  efek  samping.  Terapi menggunakan
warfarin
membutuhkan monitoing  ketat  melalui  pemeriksaan  INR secara berkala (Shrestha dkk . , 2020). Selain itu

## Lina Wati Lubis, et al
warfarin  juga  memiliki  interaksi  obat  yang tinggi (Shrestha dkk . , 2015). Konsumsi sayuran hijau  dalam  jumlah  banyak  atau  tidak  rutin disebutkan  dapat  menyebabkan  perubahan capaian  INR  secara  signifikan  (Chang  dkk . , 2014).
Studi  melaporkan  bahwa  pasien  yang memiliki  pengetahuan  yang  baik  mengenai warfarin berhubungan secara signifikan dengan pencapaian  kontrol  antikoagulan  yang  baik. Pengetahuan antikoagulan  yang adekuat dapat menurunkan  kejadian Adverese  Drug  Reaction (ADR)  dan kejadian komplikasi lainnya (Wang dkk . , 2014; Shrestha dkk . , 2015; Li dkk . , 2018). Sebaliknya, Kagansky dkk . , (2004) menemukan bahwa  kurangnya  pengetahuan  terhadap warfarin terbukti menjadi salah satu prediktor kejadian  pendarahan  akibat  penggunaan warfarin  pada  pasien  usia  lanjut.  Pengetahuan terhadap  mekanisme  aksi  warfarin,  efek samping  perdarahan,  interaksi  obat  dan makanan  dan  kepatuhan  dalam  menggunakan warfarin memiliki peranan yang sangat penting dalam  mencapai  luaran  klinis  yang  optimal (Shrestha dkk . , 2015).
Hasil penelitian sebelumnya menemukan bahwa  mayoritas  tingkat  pengetahuan  pasien mengenai obat antikoagulan warfarin tergolong rendah. Penelitian di Hungary yang melibatkan 427  responden  melaporkan  hanya  sebanyak 29,7%  responden  memiliki  pengetahuan dengan  kategori  baik  (Viola  dkk . ,  2017).  Lebih lanjut,  Rahmani  dkk  (2016)  mengungkapkan bahwa dari 224 responden yang terlibat dalam penelitian,  sebanyak  64,4%  responden  gagal dalam  menjawab  kuesioner  OAK  ( Oral Anticoagulant  Knowledge ).  Sementara  itu, penelitian  yang  dilakukan  di  Malaysia melaporkan dari 196 partisipan, lebih dari 50% memiliki  pengetahuan  yang  baik  (100  pasien) (Matalqah  dkk . ,  2013).  Meskipun  demikian, persentase ini tidaklah begitu signifikan. Salah satu strategi yang dapat dilakukan untuk  menurunkan  angka  kejadian  ADR  dan komplikasi akibat penggunaan warfarin dengan memberikan  edukasi  yang  adekuat  dan  sesuai dengan kebutuhan pasien (Shrestha dkk . , 2015). Untuk  itu  diperlukan  informasi  mengenai tingkat  pengetahuan  sasaran  edukasi  sehingga dapat  digunakan  sebagai  dasar  dalam merancang informasi dan edukasi yang efektif. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  melihat gambaran  tingkat  pengetahuan  pasien  rawat jalan  yang  mendapatkan  terapi  warfarin  di
RSUD  Arifin  Achmad  Provinsi  Riau  dan  RSUP Prof.  dr.  Sardjito  periode  bulan  Februari-April 2021.  Gambaran  pengetahuan  merupakan langkah  awal  untuk  mendeteksi  kesenjangan pengetahuan yang umumnya terjadi dikalangan pasien. Informasi mengenai gambaran pengetahuan pasien mengenai obat antikoagulan  warfarin  diharapkan  dapat digunakan  sebagai  dasar  dalam  merancang informasi  dan  edukasi  yang  sesuai  dengan kebutuhan  pasien  sekaligus  mengevaluasi pelayanan  konseling  dan  informasi  obat  yang telah diberikan kepada pasien.
METODE Penelitian merupakan
penelitian deskriptif  dengan  desain  cross-sectional. Penelitian  dilaksanakan  di  dua  rumah  sakit pemerintah yaitu RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau dan di RSUP Prof. dr. Sardjito. Data tingkat pengetahuan mengenai  warfarin  dikumpulkan menggunakan  kuesioner Oral  Antocoagulant Knowledge yang  telah  dimodifikasi  yang selanjutnya disingkat MOAK. Penelitian ini telah mendapatkan  izin  dari  Unit  Etik  Kedokteran dan  Kesehatan  dari  Fakultas  Kedokteran Universitas  Riau  dengan  nomor  B/145/ UN19.5.1.1.8/UEPKK/2020  dan  Komite  Etik Penelitian Kesehatan dan Kedokteran, Fakultas Kedokteran  Universitas  Gadjah  Mada  dengan nomor KE/FK/1316/EC/2020.
Subjek Penelitian Subjek  penelitian  adalah  pasien  rawat jalan  yang  medapatkan  warfarin  dari  instalasi farmasi RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau atau di RSUP Prof. dr. Sardjito. Kriteria inklusi adalah pasien yang telah  berusia  18  tahun  atau lebih dan telah mendapatkan terapi warfarin selama minimal 3 bulan. Pasien akan diekslusi apabila pasien memiliki gangguan kognitif seperti tidak bisa  berfikir  dan  berkomunikasi  dengan  baik. Data dikumpulkan dengan metode convenience sampling.  Pasien  yang  bersedia  terlibat  dalam penelitian akan diwawancarai secara berdasarkan kuesioner penelitian.

## Instrumen Penelitian
Instrumen  yang  digunakan  adalah kuesioner Oral Anticoagulant Knowledge (OAK) yaitu  dimodifikasi  sehingga  relevan  untuk digunakan dalam penelitian ini. Oral Anticoagulant Knowledge merupakan kuesioner khusus  menilai  tingkat  pengetahuan  terhadap

## Gambaran Tingkat Pengetahuan Pasien Rawat Jalan yang Mendapatkan Terapi Warfarin
antikoagulan warfarin yang dikembangkan oleh Zeolla  dkk (2006). Kuesioner  ini  telah mencakup 5 domain pengetahuan warfarin yang meliputi  informasi  dasar  obat  ( basic  drug information) , pengetahuan terhadap kepatuhan ( Adherence) , interaksi obat dan makanan ( drug- food  interaction ),  efek  samping  ( side-effect ) serta  pengetahuan  terhadap  monitoring  obat warfarin ( drug monitoring ). Kuesioner diterjemahkan ke dalam bahasa indonesia atas bantuan  dari  pusat  bahasa  FIB  Universitas Gadjah  Mada.  Sebelum  digunakan  dalam penelitian,  dilakukan  uji  validitas  dan reliabilitas  terhadap  kuesioner.  Kuesioner dikatakan valid apabila nilai Pearson correlation p<α dan  reliable  apabila  nilai  uji Cronbach's alpha p  >  0,7.  Dari  20  item  pertanyaan kuesioner, sebanyak 19 pertanyaan dinyatakan valid  dan  reliabel  dengan  hasil  uji Cronbach's alpha p= 0,793.
Analisis Data Analisis  data  dilakukan  dalam  bentuk analisis deskriptif yang disajikan dalam bentuk angka dan persentase dari tingkat pengetahuan pasien.  Adapun,  skor  pengetahuan  dihitung dengan menggunakan rumus berikut:
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑗𝑎𝑤𝑎𝑏𝑎𝑛 𝑏𝑒𝑛𝑎𝑟 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑠𝑜𝑎𝑙 𝑥 100%
Persentase  lalu  diklasifikasikan  ke  dalam  tiga tingkatan  pengetahuan  yaitu  tinggi  (>70%), sedang (50%-70%) dan rendah (<50%).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan  hasil  pengumpulan  data diperoleh  sebanyak  83  responden  yang memenuhi kriteria inklusi. Adapun karakteristik  demografi  responden  disajikan pada tabel I.
Hasil  penelitian  memperlihatkan  bahwa mayoritas  pasien  yang  menerima  terapi warfarin  berusia  dibawah  65  tahun  (83,1%), berjenis kelamin perempuan (61,4%), memiliki tingkat  pengetahuan  menengah  (37.35%)  dan berstatus  bukan  pekerja  (67,47%).  Hasil penelitian  ini  mirip  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Alphonsa  (2015)  yang menemukan bahwa pasien berusia kurang dari 60  tahun,  berjenis  kelamin  perempuan,  dan memiliki  tingat  pengetahuan  menengah merupakan  pasien  yang  paling  banyak menerima terapi warfarin.
Secara  teoritis  disebutkan  bahwa kebutuhan  akan  obat  antikoagulan  meningkat seiring  bertambahnya  usia  (Robert-Ebadi  dan Righini,  2010).  Namun  pada  penelitian ini  terbatasnya  jumlah  pasien  geriatri kemungkinan  besar  disebabkan  karena  pasien geriatri  cenderung  mengalami  eksklusi  akibat berbagai  keterbatasan  yang  dimilikinya.  Lebih lanjut,  warfarin  dilaporkan  lebih  aman  pada wanita  karena  kemunculan  resiko  perdarahan yang lebih sedikit (Rydberg dkk., 2020). Hal ini mungkin  menjadi  salah  satu  faktor  yang menyebabkan
warfarin
lebih banyak diresepkan  pada  populasi  wanita.    Selain  itu pada penelitian ini, responden berjenis kelamin wanita  lebih  mudah  diajak  terlibat  dalam penelitian.
Tingkat pengetahuan responden terhadap  warfarin  tergolong  rendah  dengan rerata skor 28,73% (SD ±18,39). Hal ini sejalan dengan Rahmani dkk (2016) yang mengungkapkan  bahwa  mayoritas  responden (64,4%) tidak berhasil dalam menjawab dengan benar  pertanyaan  pada  kuesioner  OAK  ( Oral
Anticoagulant Knowledge ). Lebih lanjut dijelaskan oleh Rahmani dkk (2016) rendahnya pengetahuan  bahkan  terjadi  pada  pasien  yang telah  lama  mengkonsumsi  obat  antikoagulan serta  rutin  melakukan  kunjungan  ke  klinik antikoagulan.
Hal
ini memperlihatkan bagaimana  masalah  rendahnya  pengetahuan responden  mengenai  obat  warfarin  bahkan masih  terjadi  pada  pasien  yang  menerima layanan di klinik antikoagulan itu sendiri. Lebih lanjut hal ini ingin menegaskan bahwa edukasi pasien  tidak  hanya  menjadi  kebutuhan  awal namun  juga  keberlanjutan  dan  keterulangan serta perlunya evaluasi.
Berdasarkan hasil analisis skor pengetahuan  diketahui  bahwa  nilai  minimum pasien adalh 0 sedangkan nilai maksimum yang diperoleh  adalah  75.  Pada  bagian  distribusi pengetahuan  pasien,  sebanyak  70  responden (84,3%) memiliki pengetahuan kategori sedang, 11  responden  (13,3%)  memiliki  kategori rendah  sementara  itu  hanya  2  responden (2,4%)  memiliki  kategori  baik.  Adapun deskripsi skor pengetahuan responden disajikan  pada  tabel  II  sedangkan  grafik gambaran tingkat  pengetahuan warfarin  dapat dilihat pada gambar 1.
Tingginya  jumlah  responden  dengan tingkat pengetahuan rendah bertolak belakang dengan  banyaknya  pasien  berusia  muda  pada

## Lina Wati Lubis, et al
penelitian  ini,  beberapa  studi  sebelumnya menyebutkan  pasien  yang  berusia  muda cenderung  memiliki  tingkat  pengetahuan  yang baik  (Rahmani  dkk.,  2016;  Tang  dkk ., 2003). Namun,  pada  penelitian  ini  responden umumnya  memiliki  latar  belakang  pendidikan rendah  dan  menengah.  Viola  dkk  melaporkan bahwa pasien berpendidikan rendah cenderung memiliki  tingkat  pengetahuan  yang  rendah mengenai  warfarin  (OR=2,24).  Sementara  itu, memiliki  tingkat  pendidikan  yang  tinggi  akan membantu  pasien  dalam  memahami  poin
edukasi  yang  disampaikan  oleh  tenaga Kesehatan  (Yousif  dkk. , 2016).    Rendahnya tingkat  pengetahuan  pasien  juga  ditemukan pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Alphonsa dkk . , (2015) dimana melaporkan sebanyak 50% responden  (120  orang)  memiliki  pengetahuan kategori  buruk,  diikuti  dengan  37,5% responden  memiliki  pengetahuan  sedang  dan 13,3%  reponden  dengan  pengetahuan  baik. Pengetahuan
merupakan
faktor yang mempengaruhi keberhasilan terapi. Pasien yang memiliki  pemahaman  yang  baik  terkait  obat
Gambar 1. Gambaran tingkat pengetahuan pasien yang mendapatkan antikoagulan
warfarin
Tabel I. Tabel karakteristik demografi responden penelitian
Variabel Jumlah (persen) Usia Mean (SD) 49,91 (SD ±15,21) <65 tahun 69 (83,1%) ≥65 tahun 14 (16,9%) Jenis kelamin Laki-Laki 32 (38,6%) Perempuan 51 (61,4%) Tingkat pendidikan Tingkat rendah (tidak sekolah, SD, SMP) 30 (36,14%) Tingkat menengah (SMA/SMK) 31 (37,35%) Tingkat atas (D3, S1, S2) 22 (26,51%) Status pekerjaan Bekerja 27 (32,53%) Tidak bekerja 56 (67,47%) Tabel II. Deskripsi skor pengetahuan responden Total skor Jumlah sampel Minimum skor Maksimum skor Rerata skor Std. Deviasi Skor pengetahuan 2385 83 0
75 28,73
18,393
70 (83,4%) 11 (13,3%) 2 (2,4%) 0 20 40 60 80 rendah sedang tinggi Sk or Tingkat pengetahuan Grafik Tingkat Pengetahuan Responden Penelitian

## Gambaran Tingkat Pengetahuan Pasien Rawat Jalan yang Mendapatkan Terapi Warfarin
warfarin berkorelasi secara
signifikan terhadap  kestabilan  koagulasi  darah  yang direpresentasikan berdasarkan nilai INR pasien (Wang  dkk . ,  2014).  Pernod  dkk (2008) melaporkan  bahwa  pasien  yang  mengalami peningkatan  pengetahuan  warfarin  pasca pemberian  edukasi  memiliki  resiko  lebih rendah  terhadap  kejadian  tromboemboli maupun perdarahan.
Penelitian  ini  menemukan  bahwa pertanyaan tentang kegunaan warfarin
(82,85%)  dan  pertanyaan  mengenai  tindakan ketika terlupa minum obat (55,71%)
merupakan dua pertenyaan teratas yang paling dikuasai  responden.  Hal  ini  sejalan  dengan peneltian  yang  dilakukan  oleh  Madrid  dkk (2016)  yang  menemukan  bahwa  mayoritas pasien  (91-98%)  telah  mengetahui  bahwa warfarin  merupakan  obat  yang  digunakan untuk  mengencerkan  darah.  Tingginya  tingkat pengetahuan  responden  mengenai  kegunaan warfarin dinilai wajar dikarenakan indikasi obat merupakan salah satu informasi yang umumnya disampaikan  kepada  pasien  ketika  akan memulai  terapi  warfarin.  Pengetahuan  yang adekuat  mengenai  nama  dan  indikasi  obat antikoagulan sangat diperlukan terutama dalam kondisi emergensi seperti pada saat kecelakaan, tindakan  operasi,  pendarahan  besar  dan kejadian tromboemboli, informasi yang disampaikan pasien akan mempengaruhi dalam diagnosis  serta  penentuan  tindakan  medis (Mavri dkk . , 2015). Prediktor utama rendahnya pengetahuan  pasien  dapat  diketahui  melalui ketidak  tahuan  pasien  terhadap  indikasi antikoagulan  warfarin  yang  dikonsumsinya (Chenot dkk . , 2014). Selanjutnya,  pengetahuan  yang  dikuasai dalam  kategori  cukup  terdiri  dari  pertanyaan mengenai  kekuatan  tablet  warfarin  dan kebutuhan untuk memberitahu dokter tentang penggunaan   warfarin   serta   pertanyaan   yang sebagian  besar  memuat  istilah  INR.  Hasil penelitian  ini  serupa  dengan  penelitian sebelumnya  oleh  Zahid  dkk (2020)  dimana persentase pengetahuan mengenai INR ditemukan  masih  rendah  (<20%).  Sementara itu,  pada  penelitian  Shrestha  dkk  (2020) menyebutkan hanya sebanyak  30%  responden yang  mampu  membedakan  kekuatan  dosis tablet  warfarin.  Lebih  lanjut,  pengetahuan tentang  perlunya  untuk  menginformasikan bahwa  sedang  dalam  terapi  warfarin  hanya dipahami  oleh  minoritas  responden  pada
penelitian  Viola  dkk  (2017).  Hal  ini memperlihatkan  bahwa  area  pertanyaan pertanyaan tersebut merupakan materi edukasi yang perlu mendapatkan perhatian khusus bagi tenaga  kesehatan  khususnya  apoteker  ketika memberikan edukasi mengenai warfarin.
Warfarin merupakan obat yang memiliki indeks  terapi  yang  sempit  yang  memerlukan monitoring ketat nilai International Normalized Ratio (INR).  INR  merupakan  suatu  nilai  yang menggambarkan  tingkat  kekentalan  darah dengan  kisaran  target  INR  umum  adalah  2-3. Faktor-faktor  seperti  genetik,  kepatuhan, konsumsi  vitamin  K  dan  interaksi  obat  dapat menyebabkan  nilai  INR  berada  diluar  rentang terapi  (Ansell  dkk . ,2004).  Oleh  karena  itu pemahaman  mengenai  pentingnya  INR,  target INR dan faktor yang dapat mempengaruhi INR perlu  untuk  dipahami  oleh  pengguna  warfarin sehingga kemunculan kejadian subterapi dapat dicegah  dengan  menghindari  makanan  dan minuman
ataupun obat-obatan yang mempengaruhi  efektifitas  warfarin.  Penelitian oleh  Viola  dkk  (2017)  menjelaskan  bahwa ketidaktahuan  pasien  mengenai  adanya  obat- obatan  yang  dapat  mempengaruhi  efektifitas warfarin  menyebabkan  pasien  melewatkan saran  maupun  masukan  dari  petugas  farmasi ketika membeli obat-obat bebas di apotek.
Selanjutnya, terdapat 11 butir pertanyaan  yang  paling  sedikit  dikuasai  oleh responden (persentase benar <30%).
Pertanyaan  yang  memuat  istilah  INR  masih menjadi bagian pertanyaan yang paling sedikit direspon  dengan  benar  diikuti  dengan pertanyaan  mengenai  diet,  interaksi  warfarin dengan obat dan  makanan,  serta efek samping penggunaan
warfarin. Penelitian yang dilakukan  oleh  Alphonsa  dkk  (2015)  juga menemukan  bahwa  masalah  kesenjangan pengetahuan  yang  dihadapi  oleh  pasien  yang mendapatkan terapi warfarin adalah pada area interaksi-diet,  diikuti  dengan  interaksi  obat, efek samping dan monitoring PT/INR. Warfarin  diketahui  masuk  ke  dalam daftar obat yang memiliki resiko interaksi yang tinggi baik terhadap obat lain maupun makanan. Interaksi  warfarin  dengan  makanan  sering terjadi  pada  makanan  yang  kaya  akan kandungan  vitamin  K  seperti  sayuran  hijau. Warfarin  merupakan  antikoagulan  yang bekerja  dengan  cara  menghambat  enzim vitamin  K  epoksid  reduktase  (VKOR)  yang bertanggungjawab  dalam  konversi  vitamin  K

## Lina Wati Lubis, et al
epoksid  menjadi  vitamin  K  (Lurie  dkk.,  2010). Adanya  asupan  vitamin  K  dari  luar  akan menggantikan kembali substrat yang dibutuhkan untuk mensintesis faktor koagulasi, akibatnya  faktor  koagulasi  yang  bergantung pada ketersediaan vitamin K yaitu faktor II, VII, IX  dan  X  akan  kembali  terbentuk,  hal  ini menyebabkan kekentalan darah yang dicerminkan  melalui  nilai  INR  dimana seharusnya  meningkat  akibatnya  akan  turun bahkan kembali ke rentang INR normal dengan adanya  tambahan  asupan  vitamin  K  tersebut (Lurie  dkk.,  2010;  Khatib  dkk.,  2019).  Lebih
lanjut  Violi  dkk  (2016)  menjelaskan  bahwa melakukan  pola  makan  yang  stabil  dan konsisten  serta  menghindari  perubahan terhadap  asupan  vitamin  K  merupakan  salah satu  strategi  yang  direkomendasikan  selama mengkonsumsi  warfarin.  Oleh  karena  itu, pemahaman  mengenai  interaksi  warfarin  dan diet  makanan  yang  mengandung  vitamin  K sangat  diperlukan  sehingga  pasien  dapat menjaga  dan  mengatur  pola  diet  yang  akan dilakukannya.
Rendahnya pemahaman pasien mengenai interaksi warfarin dengan obat-obatan
Tabel III. Sebaran persentase pengetahuan responden mengenai penggunaan obat
warfarin Klasifikasi penguasaan materi pertanyaan No. soal Pertanyaan Jawaban benar (%) Diketahui Baik (>50%) 8 Indikasi warfarin 82,85% 16 Apa yang dilakukan apabila terlupa mengkonsumsi 1 tablet warfarin 55,71% Diketahui Cukup (30%-50%) 18 Apa yang seharusnya/tidak seharusnya dilakukan pada saat hari pemeriksaan INR 44,28% 9 Apa yang terjadi apabila INR berada di bawah target terapi 40% 14 Frekuensi dalam melakukan monitoring pengobatan warfarin (pemeriksaan INR) 40% 7 Apa itu tes INR 32,85% 2 Dosis/kekuatan 1 tablet warfarin 30% 3 Kebutuhan untuk menginformasikan dokter bahwa sedang mengkonsumsi warfarin 30% Kurang diketahui (<30%) 15 Kapan sebaiknya harus berhati-hati terhadap tanda perdarahan 28,57% 12 Dampak terhadap INR apabila terlupa minum 1 dosis warfarin 24,28% 20 bagaimana efek apabila INR berada di bawah target terapi 24,28% 4 Dampak apabila mengkonsumsi terlalu banyak sayuran hijau 22,85% 13 Interaksi antara warfarin dan alcohol 22,85% 19 Interaksi antara warfarin dan obat bebas ( Over the counter drug OTC) 18,57% 10 Interaksi antara warfarin dan NSAID 17,14% 11 Kapan harus segera mencari pertolongan medis/dokter 15,71% 1 Efek apabila terlupa minum satu dosis warfarin 14,28% 5 Interaksi antara warfarin dan vitamin K 12,85% 6 Bagaimana melakukan diet selama menggunakan warfarin 12,85%

## Gambaran Tingkat Pengetahuan Pasien Rawat Jalan yang Mendapatkan Terapi Warfarin
diinterpretasikan  melalui  rendahnya  jawaban benar  pada  pertanyaan  mengenai  interaksi warfarin dan obat Over The Counter (OTC) dan interaksi  warfarin  dengan  Non  Steroid  Anti Inflamatory  Drug  (NSAID)  dimana  masing- masing  sebesar  18,57%  dan  17,14  %.  Hal  ini serupa  dengan  penelitian  survei  yang dilaporkan oleh  Madrid  dkk  (2016). Penelitian yang  melibatkan  1147  responden  dari delapan  negara  eropa  ini  menemukan  bahwa pengetahuan pasien
terhadap potensi interaksi  dengan  obat-obatan  yang  sebaiknya harus  di  hindari  hanya  berkisar  antara 15%  hingga  38%.Sementara  itu  Viola  dkk (2017)  mengungkapkan  bahwa  mayoritas respondennya tidak mengetahui jenis analgetik apa  yang  paling  aman  dikonsumsi  bersamaan dengan warfarin. Warfarin sendiri berinteraksi dengan  obat-obat  yang  umumnya  digunakan sebagai penghilang nyeri seperti ibuprofen dan obat  golongan  NSAID  lainnya  melalui mekanisme  peningkatan  aktiftas  antikoagulan warfarin.  Obat  golongan  NSAID  merupakan substrat enzim CYP2C9 dimana enzim tersebut juga  memetabolisme  warfarin  secara  dominan sehingga  adanya  konsumsi  NSAID  bersamaan dengan  warfarin  akan  menunda  metabolisme warfarin  menjadi  bentuk  inaktifnya.  Selain  itu penggunaan golongan obat-obat NSAID sendiri telah  diketahui  dapat  meningkatkan  resiko komplikasi gastrointestinal dimana hal ini akan meningkat resikonya ketika digunakan bersama dengan  obat  antikoagulan  seperti  warfarin (Moore  dkk.,  2015).  Adanya  beberapa  produk obat  bebas  yang  dapat  berinteraksi  dengan warfarin perlu diketahui pasien sehingga pasien akan  lebih  berhati-hati  ketika  akan  membeli obat  bebas  di  apotek.  Lebih  lanjut  disebutkan bahwa  ketidak  tahuan  pasien  akan  interaksi obat menyebabkan pasien membeli obat bebas dengan melewatkan saran dari petugas farmasi (Viola dkk . , 2017).
Masalah  rendahnya  pengetahuan  juga ditemukan pada pertanyaan tentang monitoring obat. Pemahaman pasien mengenai monitoring obat  tercermin  melalui  pertanyaan  yang memuat interpretasi INR, pertanyaan mengenai frekuensi monitoring INR serta kapan sebaiknya harus berhati-hati  terhadap tanda  perdarahan. Penelitian  sebelumnya  menemukan  bahwa kemampuan  melakukan  monitoring  mandiri terhadap  obat  antikoagulan  berkurang  dengan kurangnya pemahaman mengenai INR  dimana hal  ini  menyebabkan  meningkatnya  resiko
pasien mengalami subterapi warfarin (Zahid  dkk . ,  2020).  Pasien  perlu  memahami bahwa  dalam  terapi  warfarin,  menjaga kestabilan  INR  merupakan  hal  yang  penting untuk diperhatikan
karena merupakan indikator  keberhasilan  antikoagulasi  darah. Pasien perlu memahami bahwa INR yang tinggi akan meningkatkan
resiko perdarahan sedangkan  INR  yang  berada  dibawah  target terapi  akan  menurunkan  proteksi  terhadap kejadian  tromboemboli  (Zahid  dkk . ,  2020). Lebih  lanjut  pemahaman  yang  baik  mengenai interpretasi  INR  juga  akan  mendukung  pasien untuk  menyadari  bahwa  mengkonsumsi  obat warfarin  secara  rutin  penting  guna  mencapai nilai target INR yang dibutuhkan.
Tabel  IV  menggambarkan  karakteristik tingkat  pengetahuan  responden  terhadap antikoagulan  warfarin.  dari  tabel  diketahui bahwa  usia,  jenis  kelamin,  tingkat  pendidikan serta  status  pekerjaan  tidak  berhubungan dengan  tingkat  pengetahuan  pasien.  Hasil penelitian  ini  berbeda  dari  penelitian  yang dilakukan oleh Viola dkk (2017) dimana pasien yang memiliki tingkat pendidikan yang rendah dan  pasien  yang  berusia  >75  tahun  secara signifikan berhubungan terhadap skor pengetahuan  yang  rendah.  Sejalan  dengan penelitian Viola dkk (2017), Chenot dkk ( 2014) juga mengungkapkan bahwa  pendidikan tinggi dan  usia  yang  lebih  muda  berpengaruh  secara signifika  terhadap  perolehan  skor  yang  tinggi. Tidak ditemukannya hubungan yang signifikan pada  penelitian  ini  mungkin  saja  disebabkan oleh  jumlah  sampel  yang  masih  terbatas  pada penelitian ini. Pada penelitian Viola dkk (2017) dan  Chenot  dkk  (2014)  jumlah  sampel  yang terlibat  adalah  427  dan  345  responden.  Lebih lanjut berbedanya karakteristik responden pada penelitian  ini  dengan  penelitian  sebelumnya juga dapat menyebabkan hasil yang berbeda.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan.  Variabel  yang  diikutsertakan pada karakteristik tingkat pengetahuan responden  masih  terbatas,  sehingga  terdapat kemungkinan variabel yang bermakna signifikan  belum  dapat  terdeteksi  dalam penelitian  ini.  Seperti  yang  disebutkan sebelumnya, jumlah sampel pada penelitian ini masih tergolong sedikit untuk dapat memperoleh  hasil  penelitian  yang  dapat digeneralisasi.  Meskipun  demikian,  area  difisit pengetahuan yang terdeteksi pada penelitian ini memiliki  kemiripan  dengan  hasil  studi

## Lina Wati Lubis, et al
sebelumnya  dimana  pengetahuan  mengenai interaksi  baik  obat  maupun  makanan merupakan  domain  yang  memiliki  kesejangan paling besar.

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  dapat disimpulkan  bahwa  mayoritas  pengetahuan pasien  tergolong  masih  rendah  sehingga diperlukan  peran  yang  lebih  aktif  dari  tenaga kesehatan
khususnya farmasi
dalam memberikan  informasi  dan  edukasi  yang  lebih menyeluruh  dan berfokus kepada kesenjangan pengetahuan  terbanyak  yang  dialami  oleh pasien.  Selain  itu  diperlukan  inovasi  dalam merancang  edukasi  untuk  membantu  pasien dalam memahami informasi dan edukasi terkait terapi obat antikoagulan warfarin.
UCAPAN TERIMA KASIH Peneliti  mengucapkan  terima  kasih kepada  Fakultas  Farmasi  Universitas  Gadjah Mada atas dukungan biaya penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Alphonsa, A., Sharma, K K., Sharma, G., Bhatia, R., 2015.  Knowledge  Regarding  Oral Anticoagulation Therapy among Patients with  Stroke  and  Those  at  High  Risk  of Thromboembolic  Events. Journal  of Stroke  and  Cerebrovascular  Diseases 24:
668 – 672.
Ansell,  J.,  Hirsh,  J.,  Poller,  L.,  2004.  The
Pharmacology  and  Management  of  the Vitamin K Antagonists The Seventh ACCP Conference  on  Antithrombotic  and Thrombolytic. Chest 126: 204S-233S. Chang C.H., Wang Y.W., Liu Yeh P.Y., Y.K., 2014. A practical  approach  to  minimize  the interaction  of  dietary  vitamin  K  with warfarin. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 39: 56 – 60. Chenot, J., Hua, T, D., Abed, M, A., Schneider-rudt,
H.,  Friede,  T.,  Schneider,  S.,  Vormfelde, S.V., 2014. Safety Relevant Knowledge of Orally  Anticoagulated  Patients  without Self- monitoring :  a  Baseline  Survey  in Primary  Care. BioMed  Central  Family Practice 1 – 8.
Kagansky,  Nadya.,  Knobler,  Hilla.,  Rimon,
Ephraim.,  Ozer,  Zinaida.,  Levy,  S.,  2004.
Safety  of  Anticoagulation  Therapy  in Well-informed Older Patients. Archives of
Internal Medicine 164: 2044 – 2050. Khatib, Rasha., Ludwikowska, Maja., Witt, Daniel M.,  Ansell,  Jack.,  Clark,  Nathan  P.,
Holbrook,  Anne.,  Wiercioch,  Wojtek., Schünemann, Holger., N.R., 2019. Vitamin K  for  Reversal  of  Excessive  Vitamin  K Antagonist Anticoagulation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Blood
Advances 3: 789 – 796.
Li, X., Sun, S ., Wang, Q., Chen, B., Zhao, Z., Xu, X., 2018.  Assessment  of  Patients’  Warfarin Knowledge  and  Anticoagulation  Control at  a  Joint  Physician-and  Pharmacist-
Tabel IV. Hubungan data sosiodemografi dan tingkat pengetahuan responden terhadap antikoagulan warfarin Variabel Tingkat pengetahuan Rendah Sedang Tinggi P-Value Usia .803 <65 tahun 56 (67,47%)  11 (100%) 2 (100%) ≥65 tahun 14 (32,53%) 0 (0%) 0 (0%) Jenis kelamin 1.000 Laki-Laki 27 (38,57%)  5 (45,45%) 0 (0%) Perempuan 43 (61,43%)  6 (54,54%)  2 (100%) Tingkat pendidikan 1.117 Tingkat rendah (tidak sekolah, SD, SMP) 29 (41,43%)  1 (9,09%) 0 (0%) Tingkat menengah (SMA/SMK) 25 (35,71%)  5 (45,45%) 1 (50%) Tingkat atas (D3, S1, S2) 16 (22,86%)  5 (45,45%) 1 (50%) Status pekerjaan 0.181 Bekerja 22 (31,43%)  4 (36,36%)  1 (50%) Tidak bekerja 48 (68,57%)  7 (63,64%)  1 (50%) Keterangan= uji statistik menggunakan kolmogorove-smirnov

## Gambaran Tingkat Pengetahuan Pasien Rawat Jalan yang Mendapatkan Terapi Warfarin
Managed  Clinic  in  China. Patient
Preference and Adherence 12: 783 – 791. Lurie,  Y.,  Loebstein,  R.,  Kurnik,  D.,  Almog,  S., Halkin, H., 2010. Warfarin and Vitamin K intake  in  the  era  of  Pharmacogenetics. British  Journal  of  Clinical  Pharmacology 70: 164 – 170.
Madrid H., Antonio., Potpara, Tatjana S., Dagres,
N., Chen, Jian., Larsen, Torben B., Estner, H.,  Todd,  Derick.,  Bongiorni,  Maria  G.,
Sciaraffia, Elena., Proclemer, Alessandro., Cheggour, Saida., Amara, Walid., Blom, C., 2016. Differences in Attitude, Education, and Knowledge about oral Anticoagulation Therapy Among Patients with Atrial Fibrillation in Europe: Result of  a  Self-Assessment  Patient  Survey Conducted  by  the  European  Heart Rhythm  Association. Europace 18:  463 – 467.
Matalqah L., Radaideh, K., Azhar S., Sulaiman, S., Hassali  M.  A.,  Kader  M.,  2013. Relationship between patients’ Warfarin Knowledge and Anticoagulation Control: Results  of  a  Validated  Tool  in  Malaysia. Affiliation. J ournal Of Pharmaceutical and Biomedical Sciences 30: 967 – 974. Mavri,  A.,  Ostasevski  F.,  Anja  K.,  Kosmelj,  K., 2015.  New  Educational  Approach  for Patients on Warfarin Improves Knowledge  and  Therapy  Control. The Central European Journal of Medicine 127:
472 – 476. Moore,  N.,  Pollack,  C.,  Butkerait,  P.,  2015.
Adverse Drug Reactions and Drug – drug Interactions  With  Over-The-Counter NSAIDs. Therapeutics  and  Clinical  Risk Management 1061 – 1075.
Pernod, G., Labarère, J., Yver J., Satger B., Allenet B.,  Berremili  T.,  Fontaine  M.,  Franco,  G.,
Bosson, J.L., 2008. EDUC’AVK: Reduction of  Oral  Anticoagulant-related  Adverse Events  after  Patient  Education:  A Prospective Multicenter Open Randomized  study. Journal  of  General
Internal Medicine 23: 1441 – 1446. Rahmani, P., Guzman, C., Kezouh, A., Blostein M., K.S.,  2016.  Association  between  Patient Knowledge  of  Anticoagulation,  INR Control,  and  Warfarin-related  Adverse Events. Journal  of  Pharmacy  Technology 32: 150 – 159.
Robert-Ebadi,  H.,  dan  Righini,  M.,  2010. Anticoagulation
in the Elderly.
Pharmaceuticals 3: 3543 – 3569. Rydberg  D.,  Linder,  M.,  Malmström,  R,  E.,
Andersen,  M.,  2020.  Risk  Factors  for Severe Bleeding Events during Warfarin Treatment:  The  Influence  of  Sex,  Age, Comorbidity and Co-medication. European Journal of Clinical Pharmacology 76: 867 – 876. Shrestha,  S.,  Bhattarai,  B.,  Ghimire,  A.,
Karmacharya, Y., Khanal, S., 2020. Impact of Pharmacists ’ Counseling in Patients ’ Knowledge of Warfarin in a Tertiary Care Cardiac Centre : A Prospective Randomized  Controlled  Study. Indian
Journal  Of  Pharmacy  Practice 13. doi:10.5530/ijopp.13.2.26 Shrestha, S., Sapkota, B., Kumpakha, A., Acharya, U.,  Sharma,  R.,  2015.  Evaluation  of patients  ’  Knowledge  on  Warfarin  in Outpatient  Pharmacy  of  a  Tertiary  Care Cardiac Center. Bio Med Central Research Notes 1 – 5.
Tang,  E.O.Y.L.,  Lai,  C.S.M.,  Lee,  K.K.C.,  Wong, R.S.M.,  Cheng,  G.,  Chan,  T.Y.K.,  2003. Relationship between patients’ Warfarin Knowledge and Anticoagulation Control. Annals  of  Pharmacotherapy 37:  34 – 39. doi:10.1345/aph.1A198 Viola,  R.,  Fekete,  H.,  Csoka,  I.,  20 17.  Patients’ Knowledge  on  Oral  Anticoagulant Treatment  in  Hungary. International Journal  of  Clinical  Pharmacy 39:  1265 – 1272.
Violi,  Francesco  .,  Lip,  Gregory  Y.H.,  Pignatelli,
Pasquale.,  Pastori,  D.,  2016.  Interaction between  Dietary  Vitamin  K  Intake  and Anticoagulation by Vitamin K Antagonists:  Is  It  Really  True?:  A
Systematic Review. Medicine 95: 1 – 7.
Wang, Ye., Kong, Ming Chai., Lee, Lai Heng., Ng, H.J., Ko, Y., 2014. Knowledge, satisfaction, and  Concerns  Regarding  Warfarin Therapy  and  Their  Association  with Warfarin Adherence and Anticoagulation Control. Thrombosis  Research 133:  550 – 554.
Yousif,  T.,  Eltayeb,  M.,  Suliman,  M.,  2016. Satisfaction  With  and  Adherence  to Warfarin  Treatment :  A  Cross -sectional Study  among  Sudanese  Patients. Journal of  the  Saudi  Heart  Association 29:  169 –
175. Zahid, I., Wajih, S., Hassan, Ul., Bhurya, Nida S., Alam, S., Hasan, C, A., Shah, B.H., Fatima, F

## Lina Wati Lubis, et al
B., Ahmed, Ayesha., Sabih, S., Hassan, Ul.,
Hayat,  J.,  Zulfiqar,  A.,  Sheikh,  R.,  Aziz, Momin., Siddiqi, R., 2020. Are Patients on Oral  Anticoagulation  Therapy  aware  of Its Effects ? A cross ‑ Sectional study From Karachi  ,  Pakistan. BioMed  Central Research Notes 1 – 8.
Zeolla  M.M.,  Brodeir  M.R.,  Dominelli  A.,  Haines S.T.,  Allie  N.D.,  2006.  Development  and Validation of an Instrument to Determine Patient Knowledge: The Oral Anticoagulation  Knowledge  Test. Annals of Pharmacotherapy 40: 633 – 638.