## LAPORAN PENELITIAN
Korespondensi: Harry Kurniawan.,dr.,SpAn Departemen Anestesiologi dan Terapi  Intensif Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Jl. Pasteur   no 38 ,Bandung ,Taman Pesona Mediteran Blok A/1B Kel Campaka Kec. Andir RT 04/07 Husein S Bandung, Email HarryKrw@gmail.com
Perbandingan Tekanan Balon Pipa Endotrakeal antara Anestesi Umum Isofluran-N 2 O/O 2 dan Isofluran- Air / O 2
Harry Kurniawan, Iwan Fuadi, Ruli Herman Sitanggang Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran / RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

## Abstrak
Tekanan balon pipa endotrakeal dipertahankan antara 20–30 cmH 2 O. Tekanan balon pipa endotrakeal yang melebihi 40 cmH 2 O akan menghambat aliran darah kapiler dan menyebabkan kerusakan struktur trakea. Tekanan balon di bawah 25 cmH 2 O dapat meningkatkan risiko aspirasi. Gas N 2 O dapat berdifusi ke dalam balon pipa endotrakeal sehingga menyebabkan peningkatan tekanan balon pipa endotrakeal. Penelitian ini bertujuan untuk mengkaji  perbandingan  peningkatan  tekanan  balon  pipa  endotrakeal  antara  anestesi  umum  isofluran-N 2 O/O 2 dengan isofluran- air/ O 2 . Penelitian observasional analitik cross-sectional ini dilakukan pada 44 pasien dengan status fisik menurut American Society of Anesthesiologists (ASA) kelas I dan II yang dilakukan operasi elektif dalam anestesi umum dengan intubasi endotrakeal di RSUP Dr. Hasan Sadikin dari bulan Oktober sampai dengan  November  2017.  Subjek  penelitian  dibagi  menjadi  2  kelompok,  yaitu  kelompok  isofluran-N 2 O/O 2 (N) dan kelompok isofluran- air /O 2 (A) yang masing-masing terdiri dari 22 pasien. Pengukuran tekanan balon pipa endotrakeal dilakukan setelah intubasi, dengan tekanan awal 20 cmH 2 O dan setiap 10 menit hingga menit ke-60. Data hasil penelitian diuji dengan Uji Mann Whitney dan Friedman . Hasil penelitian menyatakan bahwa terjadi peningkatan tekanan balon pipa endotrakeal yang signifikan pada kelompok N dibandingkan dengan kelompok A pada menit ke-10 hingga menit ke-60 (p<0,05). Simpulan penelitian ini adalah terjadi peningkatan tekanan balon pipa endotrakeal lebih tinggi  pada anestesi umum dengan N 2 O dibandingkan dengan air .
Kata kunci: Anestesi umum, N 2 O, pipa endotrakeal, tekanan balon pipa endotrakeal
Comparison of Endotracheal Tube Balloon Pressure between General Anesthesia Using Isoflurane-N 2 O/O 2 and Isoflurane- Air / O 2

## Abstract
The pressure of the endotracheal tube balloon is maintained between 20–30 cmH 2 O. If the endotracheal tube balloon pressure exceeds 40 cmH 2 O, capillary blood flow is inhibited which can cause damage to the tracheal structure, and when balloon pressure is below 25 cmH 2 O, aspiration risks arise. N 2 O can diffuse into an endotracheal tube resulting in increased pressure of the endotracheal tube balloon. This study aims to examine the  ratio  and  increase  of  endotracheal  tube  balloon  pressure  between  general  anesthesia  with  isoflurane  N 2 O/ O 2 and isoflurane-air/O2. This cross-sectional analytical observational study was conducted on 44 patient with American Society of Anesthesiologists (ASA) I and II physical status who underwent elective surgery in general anesthesia with endotracheal intubation at Dr. Hasan Sadikin from October to November 2017 and divided into 2 groups,ie isoflurane-N 2 O/O 2 (N) group and isoflurane-air/O 2 (A) group, which consists of 22 patients each. The measurement of the endotracheal tube balloon pressure is performed after intubation, with initial pressure of 20 cmH 2 O and every 10 minutes until the 60 th minute. The result data were tested statistically with Mann Whitney test and Friedman. The results showed that there was a significant increase in endotracheal tube balloon pressure in the N group compared with group A in the 10 th minute until the 60 th minute (p<0,05). The conclusion of this research is an increase in pressure of the endotracheal tube balloons on general anesthesia with N 2 O.
Key words: Endotracheal tube, endotracheal tube balloon pressure, general anesthesia, N 2 O.

## Pendahuluan
Jalan napas pada pasien yang dilakukan anestesi umum harus selalu terjaga. Salah satu metode manajemen jalan napas yang dapat dilakukan adalah intubasi endotrakeal. Proses intubasi endotrakeal  telah  dilakukan  selama  bertahun- tahun dan terus dikembangkan agar dapat digunakan secara aman. Pemasangan pipa endotrakeal dapat menyebabkan perlukaan pada trakea dan laring meliputi hematom, laserasi mukosa membran, laserasi otot pita suara, dan subluksasi kartilago aritenoid. 1 Tekanan balon pipa endotrakeal yang melebihi 40 cmH 2 O dapat menghambat aliran darah kapiler dan bisa menyebabkan kerusakan struktur trakea sedangkan tekanan balon di bawah 25 cmH 2 O akan meningkatkan risiko aspirasi. 2 Tekanan balon pipa endotrakeal meningkat selama  anestesi umum akibat difusi N 2 O dari mukosa trakea ke dalam balon pipa endotrakeal. 3 Untuk mencegah komplikasi akibat intubasi, pengukuran tekanan balon pipa endotrakeal perlu diukur dengan manometer aneroid. 2 Tujuan penelitian ini adalah mengkaji perbandingan peningkatan tekanan balon pipa endotrakeal antara anestesi umum isofluran-N 2 O/ O 2 dengan isofluran- air/ O 2 .

## Subjek dan Metode
Penelitian ini bersifat analitik observasional prospektif dengan metode cross sectional dan komparatif. Penelitian dilakukan pada bulan Oktober sampai dengan November 2017. Subjek penelitian adalah semua pasien yang akan menjalani operasi elektif dengan teknik anestesi umum dengan intubasi endotrakeal yang telah memenuhi kriteria penelitian dan telah diberikan penjelasan mengenai penelitian dan kesediaan ikut serta dalam penelitian ( informed consent ). Kriteria inklusi pada penelitian ini meliputi pasien  dengan  status  fisik American Society of Anesthesiologists (ASA) kelas I dan II serta usia 18  sampai  60  tahun.  Kriteria    eksklusi  adalah pasien dengan gangguan saluran jalan napas. Kriteria pengeluaran adalah lama operasi kurang dari 60 menit.
Penentuan besar sampel dilakukan berdasarkan perhitungan statistik dengan menetapkan taraf kepercayaan 95% dan uji kuasa ( power test ) 95% dan menggunakan rumus penentuan besar sampel untuk penelitian analitik kategorik numerik tidak berpasangan. Berdasarkan rumus tersebut didapatkan jumlah sampel yang dibutuhkan adalah 22 pasien setiap kelompok dengan total 44 pasien. Setelah mendapat persetujuan dari Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin (RSHS) Bandung, setiap pasien yang telah masuk ke dalam kriteria inklusi dilakukan informed consent dan penjelasan mengenai prosedur yang akan dijalani. Pemilihan subjek penelitian berdasarkan consecutive sampling , yaitu mengambil setiap subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi berdasarkan urutan kedatangan pasien. Penentuan kelompok dilakukan secara acak menggunakan permutasi blok. Saat pasien dimasukan ke kamar operasi, dilakukan  pemasangan  alat  tekanan  darah  non- invasif,  elektrokardiografi,  dan pulse oksimetri. Pasien diberikan preoksigenasi, dilakukan induksi dan intubasi dengan pipa endotrakeal jenis non spiral dilakukan oleh seorang asisten yang ditunjuk oleh peneliti. Kelompok pertama dilakukan intubasi endotrakeal dengan anestesi umum  isofluran-N 2 O/O 2 dan kelompok kedua dengan  anestesi  umum  isofluran- air /O 2 masing- masing fresh  gas  flow 4 liter/menit, kemudian diukur tekanan balon pipa endotrakeal  dengan manometer aneroid pada awal intubasi (tekanan balon pipa endotrakeal disamakan 20 cmH 2 O), menit ke-10, 20, 30, 40, 50 dan 60 dan dilakukan pencatatan. Bila tekanan melebihi 40 cmH 2 O maka balon akan dikempiskan. Pencatatan dilakukan untuk mengukur tekanan balon pipa endotrakeal  dari masing-masing kelompok. Analisis data dilakukan dengan Uji Mann Whitney dan Friedman . Data yang diperoleh dicatat dalam formulir khusus kemudian diolah melalui program statistical product and service solution (SPSS) versi 24.0 for Windows .
Harry Kurniawan, Iwan Fuadi, Ruli Herman Sitanggang

## Hasil
Penelitian ini dilakukan terhadap 44 orang pasien yang menjalani operasi elektif dan dilakukan intubasi endotrakeal di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung dan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi pada bulan Oktober-November 2017. Perbandingan karakteristik subjek penelitian berdasarkan usia, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan dan indeks massa tubuh (IMT) antara kelompok  isofluran-N 2 O/O 2 dengan  isofluran-
air /O 2 tidak berbeda bermakna secara statistik (p>0,05; Tabel 1). Tekanan balon pipa endotrakeal tidak berbeda pada awal pengukuran, yaitu 20 cmH 2 O. Perbedaan tekanan balon pipa endotrakeal terjadi secara signifikan mulai dari menit ke-10 hingga menit  ke-60.  Tekanan  balon  pipa  endotrakeal pada  kelompok  isofluran-N 2 O/O 2 lebih tinggi dibandingkan  dengan  kelompok  isofluran- air / N 2 O  perbedaan  bermakna  (p<0,05;  Tabel  2).
Peningkatan tekanan balon pipa endotrakeal Variabel Kelompok Total N=44 Nilai P Isofluran-N 2 O/O 2 Isofluran-air/O 2 N=22 N=22 Usia (tahun) 0,284 Mean±Std 38,31±13.809 34,09±11,935 36,20 ±12,933 Median 36,500 34,000 36,500 Range (min-max) 18,00–67,00 18,00–58,00 18,00–67,00 Jenis kelamin 0,210 Laki-laki 6(27,3%) 10(45,5%) 16(36,4%) Perempuan 16(72,7%) 12(54,5%) 28(63,6%) Berat badan (kg) 0,252 Mean±Std 58,31±8,431 54,90±10,875 56,61 ± 9,769 Median 55,500 54,000 55,000 Range (min-max) 45,00–75,00 40,00–80,00 40,00–80,00 Tinggi badan (cm) 0,159 Mean±Std 154,68 ±7,517 157,95± 7,625 156,31 ± 7,663 Median 155,000 157,500 155,000 Range (min-max) 140,00–170,00 146,00–169,00 140,00–170,00 IMT (kg/m 2 ) 0,059 Mean±Std 24,48±4,018 22,17± 4,576 23,32±4,412 Median 23,950 21,050 22,800 Range (min-max) 18,70–31,90 16,60–33,00 16,60–33,00
Keterangan:  Data numerik nilai p diuji dengan uji T tidak berpasangan apabila data berdistribusi normal dengan alternatif uji Mann Whitney apabila data tidak berdistribusi normal. Data kategorik nilai p dihitung berdasarkan uji Chi-Square dengan alternative uji Kolmogorov Smirnov dan Exact Fisher apabila syarat dari Chi-Square tidak terpenuhi.Nilai kemaknaan berdasarkan nilai p<0,05.Tanda* menunjukkan nilai p<0,05 artinya signifkan atau bermakna secara statistik.

## Tabel 1 Karakteristik Subjek Penelitian
Perbandingan Tekanan Balon Pipa Endotrakeal antara Anestesi Umum Isofluran-N 2 O/O 2 dan Isofluran- Air / O 2
signifikan (p<0,05) terdapat pada 30 menit pada kelompok yang dilakukan anestesi dengan N 2 O dan mencapai tekanan 45 cmH 2 O pada menit ke- 45 setelah intubasi. 2 Hal ini berbeda dengan hasil penelitian ini, peningkatan tekanan balon pipa endotrakeal  dimulai  dari  menit  ke-10  dan  terus

## Harry Kurniawan, Iwan Fuadi, Ruli Herman Sitanggang
Tabel 2 Perbandingan antara Tekanan Balon Pipa Endotrakeal pada Kelompok Isofluran-N 2 O/O 2 dan Kelompok Isofluran- air /O 2.
Tekanan Balon Pipa
Endotrakeal (cmH 2 O)
Kelompok
Nilai P
Isofluran-N 2 O/O 2 Isofluran- air /O 2
N=22
N=22 Awal intubasi 1,000 Mean±Std 20,00 20,00 Median 20,00 20,00 Range (min-max) 20,00-20,00 20,00–20,00 10 menit 0,011** Mean±Std 22,36 ± 1,176 21,59±0,734 Median 22,000 22,000 Range (min-max) 20,00–24,00 20,00–22,00 20 menit 0,000** Mean±Std 24,72±1,453 21,18± 0,664 Median 24,000 21,000 Range (min-max) 22,00–28,00 20,00–22,00 30 menit 0,000** Mean±Std 27,00±1,825 21,09±1,509 Median 26,000 21,000 Range (min-max) 24,00–32,00 20,00–24,00 40 menit 0,000** Mean±Std 29,00±1,718 20,90± 1,376 Median 28,000 20,500 Range (min-max) 26,00–32,00 20,00–26,00 50 menit 0,000** Mean±Std 31,00±1,825 21,13± 1,726 Median 30,000 21,000 Range (min-max) 28,00–34,00 20,00–28,00 60 menit 0,000** Mean±Std 32,81± 1,816 21,00±2,182 Median 32,000 20,000 Range (min-max) 30,00–36,00 20,00–30,00 Nilai P 0,000** 0,000 **
Keterangan: Data numerik nilai p (samping) diuji dengan uji T tidak berpasangan apabila data berdistribusi normal dengan alternatif uji Mann Whitney apabila data tidak berdistribusi normal. Data numerik nilai p (bawah) diuji  dengan uji Repeated Anova apabila data berdistribusi normal dengan alternatif uji Friedman apabila data tidak berdistribusi normal.Nilai kemaknaan berdasarkan nilai p<0,05 .Tanda* menunjukkan nilai p<0,05 artinya signifkan atau bermakna secara statistik.
terjadi  pada  menit  ke-10  pada  kedua  kelompok isofluran-N 2 O/O 2 maupun pada kelompok isofluran-air/O 2, namun terjadi kenaikan tekanan balon pipa endotrakeal pada kelompok isofluran- N2O/O2  yang  lebih  besar  secara  signifikan (p<0,05; Tabel 2). Selain dinyatakan dalam tabel, peningkatan tekanan balon pipa endotrakeal yang terjadi pada kedua kelompok juga disajikan dalam bentuk grafik (Gambar 1).

## Pembahasan
Hubungan antara tekanan balon pipa endotrakeal yang tinggi dan kerusakan trakeal telah didokumentasikan dengan baik dalam beberapa penelitian. Tekanan yang diberikan oleh balon pipa endotrakeal harus serendah mungkin untuk mencegah komplikasi akibat obstruksi aliran darah ke mukosa trakea namun harus cukup tinggi untuk memberikan ventilasi tekanan positif. Tekanan perfusi trakea harus dipertahankan antara 20 – 30 cmH 2 O. 4 Tekanan balon pipa endotrakeal yang melebihi nilai tersebut dapat mengakibatkan kerusakan trakea, yang diawali dengan iskemia dan  inflamasi  dan  bila  terus  berlangsung  akan mengakibatkan nekrosis mukosa, ulserasi, granulasi dan pembentukan jaringan parut yang mengakibatkan stenosis. 5
Berdasarkan karakteristik subjek penelitian, didapatkan bahwa nilai p antara kedua kelompok tidak  bermakna  secara  statistik  (p<0,05) sehingga kedua kelompok ini layak untuk diperbandingkan. Penelitian ini membandingkan tekanan balon pipa endotrakeal antara isofluran- N 2 O/O 2 dengan isofluran- air /O 2 . Pemakaian gas N 2 O selama anestesi umum akan menyebabkan perubahan tekanan balon pipa endotrakeal. Hal ini disebabkan oleh difusi N 2 O yang cepat ke ruangan yang berisi udara, seperti balon pipa endotrakeal. 2 Hasil penelitian ini menyatakan bahwa terjadi perubahan tekanan balon pipa endotrakeal yang signifikan antara kelompok isofluran-N 2 O/O 2 dan kelompok isofluran- air /O 2 (p<0,05). Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan pada 50 pasien menjalani laparoskopi dengan anestesi umum menggunakan N 2 O. Berdasarkan penelitian tersebut, peningkatan tekanan balon pipa endotrakeal terjadi secara signifikan dengan p=0,0001, dengan rentang antara 24 hingga 42 cmH 2 O. 6
Sebuah penelitian terhadap 24 pasien yang menjalani anestesi umum, menilai efek N 2 O terhadap tekanan balon pipa endotrakeal menunjukkan bahwa tidak ada perubahan pada 15 menit pertama setelah intubasi, namun peningkatan tekanan yang lebih tinggi secara
Gambar 1 Grafik Perubahan Tekanan Balon Pipa Endotrakeal
35

## Tekanan Balon Pipa Endotrakeal
Waktu Menit ke- Isoflurane-N 2 O/O 2 Isoflurane- Air/O 2 Nilai p 0,000** Nilai p 0,000** Nilai p 0,000** Nilai p 0,000** Nilai p 0,000** Nilai p 0,011** 70 60 50 40 30 20 10 0 0 5 10 15 20 25 30 Perbandingan Tekanan Balon Pipa Endotrakeal antara Anestesi Umum Isofluran-N 2 O/O 2 dan Isofluran- Air / O 2
meningkat  hingga  menit  ke-60  dengan  tekanan rerata tertinggi 32,81± 1,816 cmH 2 O dan tekanan paling tinggi 36 cmH 2 O. Penelitian terhadap 50 pasien menjalani operasi abdomen elektif dalam anestesi umum dengan N 2 O, membandingkan pengaruh N 2 O terhadap tekanan balon pipa endotrakeal yang dikembangkan hingga terjadi seal (P seal ) dan hingga tekanan balon 25 cmH 2 O (P 25 ). Penelitian tersebut menyatakan bahwa peningkatan tekanan balon pipa endotrakeal mencapai 30 cmH 2 O terjadi  menit  ke-30  pada  kelompok  P 25 dan menit ke-90 pada kelompok P seal dengan tekanan balon endotrakeal tertinggi mencapai 50 cmH 2 O pada kelompok P seal . Peningkatan tekanan balon pipa endotrakeal terjadi pada kedua kelompok secara  signifikan,  namun  peningkatan  terbesar terjadi pada kelompok P seal (p<0,001). Selain itu, komplikasi akibat intubasi endotrakeal seperti nyeri tenggorokan, suara serak dinilai hingga 24 jam pascaoperasi dan tidak didapatkan perbedaan komplikasi  yang  signifikan  antara  kedua kelompok (p>0,05). 7 Perbedaan hasil penelitian ini dengan kedua penelitian sebelumnya dapat disebabkan oleh perbedaan konsentrasi N 2 O yang digunakan. Penelitian ini menggunakan 50% N 2 O sedangkan 2 penelitian lainnya menggunakan 60% dan 66% N 2 O. 2,7 Bahan kimia yang terkandung dalam pipa endotrakeal dapat memengaruhi jumlah masuknya gas N 2 O ke dalam balon pipa endotrakeal. Pipa endotrakeal tekanan rendah volume tinggi yang saat ini banyak dijumpai terbuat dari polyvinyl chloride (PVC) dengan permeabilitas N 2 O yang besar terhadap bahan tersebut, walaupun balon pipa endotrakeal yang mengandung karet memiliki permeabilitas yang lebih tinggi. Selama anestesi umum terjadi proses difusi N 2 O ke dalam balon pipa endotrakeal, sehingga akan meningkatkan tekanan balon pipa endotrakeal, dimana difusi N 2 O bergantung pada perbedaan tekanan parsial pada membran balon, lokasi untuk pertukaran gas,  koefisien  permeabilitas  bahan  balon  dan berbanding terbalik dengan ketebalan membran sedangkan air tidak memiliki perbedaan tekanan parsial sehingga tidak terjadi perpindahan ke balon pipa endotrakeal. 2,8 Walaupun bahan pipa endotrakeal pada penelitian ini dan pada penelitian sebelumnya sama, yaitu PVC, namun
merek yang digunakan berbeda, sehingga dapat saja memengaruhi hasil penelitian. Hasil pada penelitian ini menunjukkan bahwa tekanan balon pipa endotrakeal mulai melebihi 30 cmH 2 O  pada  menit  ke-50  dengan  tekanan rerata 31,00±1,825 cmH 2 O dan tekanan rerata tertinggi 32,81± 1,816  cmH 2 O  pada  menit  ke- 60. Seperti pada penelitian sebelumnya, tekanan yang direkomendasikan untuk mempertahankan perfusi trakea adalah 20–30 cmH 2 O. 5 Walaupun demikian komplikasi penurunan aliran darah mukosa trakea terjadi pada tekanan 35 cmH 2 O dan iskemia terjadi pada tekanan 45 cmH 2 O dalam 15–30 menit. 2 Berdasarkan penelitian sebelumnya yang menggunakan air pada operasi perut, tekanan balon pipa endotrakeal tidak menyebabkan peningkatan yang bermakna. 9,10

## Simpulan
Simpulan penelitian ini adalah tekanan balon pipa endotrakeal lebih tinggi pada anestesi umum dengan  isofluran-N 2 O/O 2 dibanding dengan isofluran- air /O 2. Peningkatan tekanan balon pipa endotrakeal lebih cepat pada anestesi umum dengan  isofluran-N 2 O/O 2 dibandingkan dengan isofluran- air /O 2 . Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat untuk menentukan strategi penggunaan N 2 O untuk anestesi umum, yaitu dengan melakukan pengukuran tekanan balon pipa endotrakeal secara berkala terutama pada operasi yang lama (balon pipa endotrakeal dipertahankan 2030 cmH2O), menggunakan pipa endotrakeal dengan bahan khusus untuk mencegah difusi N 2 O ke dalam balon pipa endotrakeal, atau menggunakan media lain untuk mengembangkan pilot balloon pipa endotrakeal, seperti dengan menggunakan air, campuran gas, dan NaCl 0,9%. 11 Pengukuran tekanan balon pipa endotrakeal juga dapat dilakukan pada jenis operasi yang berbeda seperti laparoskopi. 9,10

## Daftar Pustaka
1.  Baker PA, Timmerman A. Indication for endotracheal intubation. dalam: Hagberg CA, penyunting. Benumof and Hagberg’s Airway

## Harry Kurniawan, Iwan Fuadi, Ruli Herman Sitanggang
Management.  Edisi  ke-3.  Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013. hlm. 340–5.
2. Koşar  Ö,  Şen  Ö,  Toptaş  M,  Mısırlıoğlu  G, Aydın N, Gür EK, dkk. Effect of nitrous oxide anaesthesıa  on  endotracheal  cuff  pressure. Med Bull Haseki. 2017;55:37–41.
3.  Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Airway Management.  Morgan & Mikhail’s Clinical  Anesthesiology.  Edisi  ke-5.  New York:  McGraw-Hill  Education;  2013.  hlm. 309–401.
4.  Jain MK, Tripathi CB. Endotracheal tube cuff pressure  monitoring  during  neurosurgery  - manual vs. automatic method. J Anaesthesiol Clin Pharmaco. 2011;27(3):358–61.
5.  Gilliland L, Perrie H, Scribante J. Endotracheal tube cuff pressures in adult patients undergoing general anaesthesia in two Johannesburg academic hospitals. South Afr J Anaesth Analg. 2015;21(3):81–4.
6. Murthy SGK. A comparative study of 2 agents,  air  and  distilled  water  for  inflation of the cuffs of endotracheal tubes during laparoscopic surgical procedures under general anaesthesia. J Evid Based Med Healthc. 2016;3(31):1386–90.
7. Braz  JRC,  Volney  A,  Navarro  LHC,  Braz LG, Nakamura G. Does sealing endotracheal tube cuff pressure diminishthe frequency of postoperative laryngotracheal complaints after nitrous oxide anesthesia? J Clin Anaesth. 2004;16:320–5.
8.  Dullenkopf A, A.C.Gerber, Weiss M. Nitrous oxide diffusion into tracheal tube cuffs:  comparison  of  five  different  tracheal tube cuffs. Acta Anaesthesiol Scand. 2004;48:1180–4.
9.  Yildirim ZB, Uzunkoy A, Cigdem A, Ganidagli S, Ozgonul A. Changes in cuff pressure of endotracheal tube during laparoscopic and open abdominal surgery. Surg Endosc. 2012;26:1886–8.
10.  Geng G, Hu J, Huang S. The effect of endotracheal tube cuff pressure change during gynecological laparoscopic surgery on postoperative sore throat: a control study. J Clin Monit Comput. 2014:1–4.
11.  Mali A, Solanki JA, Deshpande CM. Comparison of the endotracheal cuff inflation  techniques  and  its  postoperative laryngotracheal morbidity: an observational study. IJRMS. 2017;5(2):491–5
Perbandingan Tekanan Balon Pipa Endotrakeal antara Anestesi Umum Isofluran-N 2 O/O 2 dan Isofluran- Air / O 2