## Hubungan Kerasionalan  Peresepan  Obat Antihipertensi Dengan
Outcome Klinis Pada Pasien Stroke Iskemik Rawat Inap RSUD Dr. Soegiri Lamongan
The Rational Relationship of Prescribing Antihypertensive Drugs and Clinical Outcomes in Ischemic Stroke Patients inpatients at Dr. Soegiri Hospital Lamongan
Muhammad Muhlis * , Luthfiyya Iffa Muslimah Departemen Farmasi Klinik dan Sosial, Fakultas Farmasi Universitas Ahmad Dahlan Jl. Prof. Dr. Soepomo, Janturan, Yogyakarta 55164, Indonesia
*E-mail : muhammad.muhlis@pharm.uad.ac.id
Received: 7 Januari 2021; Accepted: 17 Juni 2021; Published: 30 Juni 2021

## Abstrak
Stroke Iskemik merupakan gangguan suplai darah ke otak yang disebabkan oleh sumbatan pembuluh darah. Hipertensi merupakan penyakit penyerta pada kejadian stroke iskemik. Pengobatan yang tepat dapat mempengaruhi keberhasilan terapi  dan  pencapaian  tekanan darah  yang  diinginkan. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi  kerasionalan  penggunaan  obat  antihipertensi  terhadap  pencapaian outcome klinis  yang  berupa  tekanan  darah.  Penelitian  ini  dirancang  secara    observasional  analitik dengan  pendekatan cross  sectional ,  bersifat  retrospektif  dengan  metode purposive  sampling pada pasien stroke iskemik yang menerima resep antihipertensi di rawat inap RSUD Dr. Soegiri Lamongan. Sampel yang digunakan 100 pasien. Hasil penelitian didapatkan  bahwa golongan obat antihipertensi yang  banyak  digunakan  yakni  CCB  dengan  persentase  41,8%,  ARB  dengan  persentase  27,6%. Kerasionalan  peresepan  didapat: tepat indikasi  100%,  tepat  pasien  100%,  tepat  obat 91% dan tepat dosis  100%.  Hasil  uji Chi  Square didapatkan    nilai expected <5  sehingga  dilanjutkan  dengan  uji Fisher’s  Test diperoleh  nilai  p  0,021  (p<0,05).  Kesimpulan  dari  penelitian  ini  adalah  pasien  yang menerima  resep  antihipertensi  yang  rasional  sebanyak  91%,  untuk  pasien yang mencapai outcome klinis sebanyak 86% dan terdapat hubungan antara kerasionalan  peresepan obat antihipertensi dengan outcome klinis  berupa  tercapainya  target  tekanan  darah  pada  pasien  stroke  iskemik  di  RSUD  Dr. Soegiri Lamongan.
Kata kunci : Stroke iskemik, Kerasionalan resep antihipertensi , Outcome Klinis

## Abstract
Ischemic  stroke  is  a  disruption  of  blood  supply  to  the  brain  caused  by  the  blockage  of  blood  vessels. Hypertension is a comorbid disease in ischemic stroke. Appropriate treatment can affect the success of therapy and the achievement of the desired blood pressure. This study aims to evaluate the rationale for using antihypertensive drugs to achieve clinical outcomes in the form of blood pressure. This study was designed  in  an  observational  analytic  manner  with  a  cross-sectional  approach,  retrospective  in  nature with a purposive sampling method in ischemic stroke patients who received antihypertensive prescriptions in  RSUD  Dr.  Soegiri  Lamongan.  The  sample  used  was  100  patients.  The  results  showed  that  the  most widely  used  antihypertensive  drugs  were  CCB  with  a  percentage  of  41.8%,  ARB  with  a  percentage  of 27.6%. The rationale for prescribing was obtained: 100% correct indication, 100% correct patient, 91% correct drug, and 100% correct dose. The results of the Chi-Square test have obtained an expected value of  <  5,  so  that  it  is  followed  by  the  Fisher's  Test,  which  obtained  a  p-value  of  0.021  (p  <0.05).  The conclusion of this study is that patients who received a rational antihypertensive prescription were 91%, for patients who achieved clinical outcomes as much as 86% and there was a relationship between the rationality of prescribing antihypertensive drugs with clinical outcomes in the form of achieving target blood pressure in ischemic stroke patients at RSUD Dr. Soegiri Lamongan.
Keywords : Ischemic stroke, Rationality of antihypertensive prescriptions, Clinical Outco

## PENDAHULUAN
Stroke  secara  klasik  ditandai  sebagai defisit  neurologis  yang  dikaitkan  dengan cedera  fokal  akut  pada  sistem  saraf  pusat (SSP)  oleh  penyebab  vaskular,  termasuk infark  serebral, Intracerebral hemorrhage (ICH),  dan  perdarahan  subarachnoid  (SAH), dan  merupakan  penyebab  utama  dari cacat dan  kematian  di  seluruh  dunia.(Sacco et  al ., 2013)
Stroke menjadi penyakit yang membahayakan dan sudah menjadi  penyakit penyebab    kematian  kedua  di  dunia  dan mejadi  penyebab kematian ketiga di Amerika Serikat,  setelah  penyakit  kardiovaskular  dan kanker  (Ivanov et  al. ,  2015).  Di  Indonesia, penyakit  ini  merupakan  salah  satu  penyebab kematian  dan  kecacatan  neurologis  yang tertinggi.  Diperkirakan  setiap  tahun  500.000 penduduk  yang  terkena  serangan  stroke,  ada sekitar  2,5%  atau  125.000  orang  yang meninggal,  selebihnya  mengalami  cacat ringan maupun berat (Riyadina dan Rahajeng, 2013).
Kejadian  penyakit  stroke  meningkat sehubungan    dengan  bertambahnya  usia, prevalensi  tertinggi  pada  umur  di  atas  75 tahun (Kemenkes RI, 2013). Sekitar 70-94% pasien  stroke  akut  diikuti  peningkatan tekanan darah sistolik >140 mmHg. Dari hasil penelitian  di  Indonesia  ditemukan  kejadian hipertensi  pada  pasien  stroke  akut  sekitar 73,9%  dan  sebesar  22,5-27,6%  di  antaranya mengalami  kenaikan  tekanan  darah  sistolik diatas 180 mmHg (PERDOSSI, 2011).
Hipertensi  merupakan  faktor  risiko utama  pada  kejadian  stroke  yang  dapat dikendalikan    dengan  pemberian    terapi antihipertensi yang tepat. Penyakit hipertensi dapat  meningkatkan  sebanyak  6  kali  lebih besar  resiko  terjadinya  stroke.  Pasien dikatakan hipertensi jika tekanan darah lebih dari  140/90  mmHg,  jika  tekanan  darah semakin  tinggi  maka    resiko    kemungkinan stroke  akan  semakin  besar  disebabkan
terjadinya kerusakan dinding pembuluh darah yang dapat menyebabkan terjadi penyumbatan  bahkan  pecahnya  pembuluh darah  di  otak  (Junaidi,  2011).  Terapi antihipertensi  pada  pasien  yang  sudah mengalami    stroke  merupakan    terapi sekunder  untuk  pencegahan    terjadinya serangan    stroke  berulang,  risiko  hemoragik dan untuk mencegah kerusakan vaskular lebih lanjut (Muir and Keith, 2013).
Penatalaksanaan  hipertensi  yang  tepat pada  stroke  iskemik  sangat  mempengaruhi morbiditas  dan  mortilitas  stroke.  Terapi dengan  target  penurunan  darah  berpengaruh pada  penurunan  kejadian  stroke  berulang. Pemberian terapi pencegahan sekunder secara optimal  dapat  mencegah  terjadinya  stroke berulang  sebesar  80%  (Prabhakaran  dan Chong,  2014).  Penanganan  hipertensi  pada pasien  stroke  iskemik  diharapkan  dapat meningkatkan  atau  memperbaiki  outcome klinis  pada  pasien,  dengan  menangani peningkatan tekanan darah pada kondisi akut diharapkan  kerusakan  yang  terjadi  pada sistem  syaraf  akan  menjadi  seminimal mungkin  dan  tidak  terjadi  komplikasi  yang membahayakan jiwa pasien seperti terjadinya perdarahan  pada  pembuluh  darah  yang tersumbat (Sedjatiningsih, 2012).
RSUD  Dr.  Soegiri  adalah  salah  satu rumah  sakit  di  Kabupaten  Lamongan, penderita    penyakit  stroke  iskemik  menjadi urutan  kedua  dari  10  penyakit  terbesar  pada tahun  2018  dan  belum  ada  penelitian mengenai  rasionalitas  penggunaan  obat antihipertensi  pada  pasien  stroke  iskemik  di rawat  inap  RSUD  Dr.  Soegiri  Lamongan. Untuk itu perlu  dilakukan penelitian  untuk menganalisis  kerasionalan  peresepan  obat antihipertensi dibandingkan dengan outcome klinis pada  pasien stroke  iskemik rawat inap RSUD Dr. Soegiri Lamongan.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian observasional  analitik  dengan  pendekatan
cross  sectional yang  bersifat  retrospektif. Data penggunaan obat  yang diperoleh dari rekam  medis  periode  Januari–Desember 2018 tersebut kemudian dianalisis kerasionalannya  yang  meliputi  (tepat pasien,  tepat  indikasi,  tepat  obat,  tepat dosis)  dan  dihubungan  dengan outcome klinis  yang  berupa  tekanan  darah.  Kriteria yang digunakan dalam menilai kerasionalan  meliputi tepat indikasi, tepat pasien, tepat obat dan tepat dosis.
Dikatakan tepat pasien jika obat yang diberikan tidak menimbulkan alergi  dan tidak dikontraindikasikan kepada pasien, dikatakan tepat indikasi jika pasien memperoleh  obat  sesuai  dengan  diagnosis dokter  yaitu  pasien  yang  terdiagnosa  stroke iskemik  dengan  hipertensi.  Penilaian  tepat obat  jika  obat  yang  diberikan  tidak  terjadi interaksi  satu  dengan  lainnya  dilihat  dari aplikasi Medscape pada  bagian Drug Interaction Checker dan sesuai standar terapi, dikatakan tepat dosis jika dosis sesuai dengan rute  pemberian,  frekuensi  penggunaan  obat sesuai  dengan  rentang  dosis  berdasarkan standar  terapi.  Dikatakan  rasional  jika keempat  kriteria  tepat  terpenuhi,  dikatakan tidak rasional jika ada salah satu kriteria tepat yang  tidak  terpenuhi. Outcome klinis  pada penelitian  ini  adalah  tekanan  darah  pasien. Pengukuran  tekanan  darah  sistolik  dan diastolik  (mmHg)  dilihat  pada  hari  terakhir sebelum pasien keluar dari rumah sakit. Pada kelompok obat antihipertensi yang digunakan pasien  di  rumah  sakit  dianalisis menggunakan statistik Fisher’s exact test apakah bermakna atau tidak  secara  statistik  (p  value  <  0,05)  dan dilihat  apakah  sudah  mencapai  target  yang diharapkan  sesuai guideline JNC  8  <140/90 mmHg.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  ini  dilakukan  pada  pasien  stroke iskemik yang mendapat terapi obat antihipertensi di rawat inap RSUD Dr. Soegiri Lamongan dan telah memperoleh persetujuan
melalui etichal clearance yang disetujui oleh komisi etik Universitas Gadjah Mada dengan nomor ref : KE/FK/0611/EC/2019. Penelitian ini yang dilaksanakan pada 14--26 Juni 2019. Sampel  yang digunakan  adalah sampel  yang memenuhi kriteria inklusi berupa pasien yang didiagnosa  stroke  iskemik  dengan  hipertensi oleh (DPJP – baik dokter spesialis atau dokter umum) dan menerima terapi obat antihipertensi  selama  pengobatan  rawat  inap di  RSUD  Dr.  Soegiri  Lamongan  periode Januari-Desember  2018,  data  rekam  medis lengkap dan mudah dibaca, pasien menerima pemeriksaan tekanan darah dari hari pertama masuk  rawat  inap-  hari  terakhir.  Sedangkan kriteria  eksklusinya  adalah  pasien  stroke iskemik  dengan  hipertensi  yang  hamil  dan meninggal  di  instalasi rawat  inap RSUD Dr. Soegiri Lamongan periode Januari-Desember 2018.
Jumlah  pasien  yang  digunakan  sebagai sampel penelitian berdasarkan rumus lemeshow sebagai berikut :
Diperoleh n sebesar 96 sampel dan dibulatkan menjadi 100 sampel

## Karakteristik Demografi Pasien
Karakteristik  demografi  pasien  dalam penelitian  ini  meliputi  umur,  jenis  kelamin, pendidikan, pekerjaan (Tabel 1.)
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa bahwa  penderita  stroke  iskemik  didominasi oleh pasien perempuan (52%) hal ini mungkin terjadi karena perempuan mengalami menopause terjadi perubahan hormonal yaitu penurunan perbandingan estrogen dan androgen  yang  menyebabkan  peningkatan pelepasan  renin,  sehingga  dapat  memicu peningkatan  tekanan  darah  (Coylewright et al., 2008).  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian Rossum et  al. (2000)  bahwa  perempuan berisiko  lebih  tinggi  mengidap  hipertensi
dibandingkan dengan laki-laki.
Penderita stroke iskemik lebih banyak pada kelompok umur di atas 55 tahun (72%). Ariesta (2012) dalam penelitiannya menyatakan  bahwa    pasien  stroke terbanyak terjadi  pada  usia  55  tahun  hingga  64  tahun yang  sebagian  besar  disebabkan  akibat hipertensi  (Ramadhini  dkk,  2013).  Risiko yang dimiliki oleh seseorang untuk menderita stroke bertambah dua kali lipat setelah usia 55 tahun,  kejadian  ini  lebih  sering  terjadi  pada pasien  yang  berusia  lebih  tua  disebabkan karena keadaan ini merupakan penyakit yang terjadi  akibat  gangguan  aliran  pembuluh darah. Pembuluh darah pada manula cenderung  mengalami  perubahan  secara degeneratif  dan  mulai  terlihat  dari  proses aterosklerosis (Goldstein et al, 2011).

## Profil penggunaan obat Antihipertensi
Dapat dilihat dari  tabel 1 bahwa penggunaan obat  antihipertensi  pasien  stroke  iskemik dengan hipertensi dikelompokkan berdasarkan pemberian tunggal dan kombinasi  serta  jenis  obat  yang  diterima. Pada  pasien  stroke  iskemik  dengan hipertensi dapat menggunakan semua jenis golongan  antihipertensi  dengan  dilakukan penyesuaian  terhadap  kondisi  akut  dan fisiologis  masing-masing  pasien  untuk mencegah secondary  prevention  stroke (PERDOSSI, 2011).
Pemberian terapi antihipertensi kombinasi  diberikan  ketika  tekanan  darah tidak dapat dikontrol dengan terapi tunggal stategi  pemberian  ini  dapatmengurangi terjadinya  efek  samping  (Naidu et  al., 2000). Selain itu terapi kombinasi disarankan  untuk  diberikan  pada  berbagai kondisi pasien stroke misalnya hasil terapi pasien  yang  jauh  dari  target    yang diinginkan,  pasien  yang  sulit  mencapai target  pada  pemberian  tunggal  dan  pasien yang memiliki beberapa komplikasi (Saseen dan Maclaughlin, 2008).
Kombinasi antihipertensi dari
golongan  yang  berbeda  dimaksudkan untuk meningkatkan  efikasi  yang disebabkan  efek sinergis pada dosis yang lebih  rendah,  dengan  demikian  dapat meminimalkan efek samping obat (Aronow et al., 2011; Kalra et al., 2010). Menurut JNC VIII, apabila  tekanan darah >20/10  mmHg  di  atas  target  penurunan tekanan  darah  yaitu  <140/90  mmHg  atau <130/80  mmHg  pada  pasien  hipertensi dengan  diabetes  melitus  atau  penyakit gangguan  ginjal,  maka  dapat  diberikan terapi kombinasi .
Kombinasi obat antihipertensi yang  paling  sering  digunakan    pada penelitian  ini  adalah  golongan  CCB  dan ARB  yaitu  sebesar  25%.  Kombinasi  ini direkomendasikan oleh ESH/ESC ( European Society of Hypertension/European Society of
Cardiology) sebagai pilihan pertama pada pasien hipertensi dengan stroke (Ravenni, 2011).  Kombinasi  ini  dapat  menurunkan efek  induksi  golongan  CCB  terhadap edema perifer (LingWu et al., 2014).
Kombinasi  terbanyak  antihipertensi lain  yang  diberikan  adalah  golongan  CCB dengan  ACEI.  Kombinasi  ini  lebih  efektif menurunkan  tekanan  darah  baik  sistolik maupun  diastolik  (Kalra et  al., 2012). Kombinasi  ini  memiliki  kelebihan  berupa menurunnya    risiko  progresifitas  penyakit menjadi  semakin  memburuk.  Selain  itu kombinasi  ini  dapat  diberikan  pada  dosis yang lebih rendah disebabkan karena kedua obat  memiliki  efek  saling  menguatkan (aditif),  sehingga  kombinasi  ini  dapat menurunkan risiko terjadinya efek samping dari  kedua  golongan  ini.  CCB  golongan dihidropiridin dapat menyebabkan hidrolisis  sehingga    tubuh  kehilangan  air dan  natrium  efek  ini  menyebabkan  tubuh memberikan  respon  berupa    mengaktifkan sistym renin angiotensin II dalam sirkulasi darah.  Kejadian  ini merupakan efek respon tubuh untuk  mengimbangi efek penurunan
tekanan  darah  oleh golongan  CCB. Kombinasi ini akan mengurangi
peningkatan angiotensin II dalam darah dan selanjutnya akan membuat efek farmakologis  dari  golongan  CCB  semakin efektif (LingWu et al., 2014).
Kombinasi kedua golongan ini juga dapat  menghambat  terjadinya  agregasi platelet. Golongan CCB dapat menghambat  terjadinya  agregasi  platelet disebabkan secara fisiologis angiotensin II menginduksi  aktivasi  platelet.  Golongan ACEI menghambat terbentuknya angiotensin II sehingga kejadian ini dapat memberikan  efek  antiplatelet  (Naidu, 2000).
Menurut  guideline  AHA  (2018) direkomendasikan beberapa obat antihipertensi pada stroke iskemik seperti alfa-adrenoreseptor antagonis, ACEI, ARB, beta-adrenoreseptor antagonis, CCB,  diuretik.  Obat  antihipertensi  lain yang  direkomendasikan  CCB,  tiazid, ACEI,  beta-blocker,  alfa-blocker,  dan vasodilator langsung (PERDOSSI, 2011). Rekomendasi  obat  antihipertensi  untuk pasien stroke adalah alfa-2-adrenoreseptor agonis,  ACEI,  ARB,  BB,  CCB  dan diuretik (Appleton et al., 2016).
Guideline The European Society of Hypertention (ESH)  and European  of Cardiology
(ESC) tahun 2013
merekomendasikan  antihipertensi  pada pasien  hipertensi  dengan  stroke  untuk mencegah  stroke  berulang  ( secondary prevention )  dengan  pilihan  obat  ACEI, ARB,  CCB  atau  diuretik  sebagai  tunggal atau kombinasi 2 atau 3. Berdasarkan hal tersebut, pemilihan golongan obat
antihipertensi untuk pasien stroke iskemik rawat  inap  di  RSUD  Dr.  Soegiri Lamongan sudah sesuai dengan guideline yang ada.
Obat  amlodipin  golongan  CCB paling  banyak  digunakan  baik  secara monoterapi maupun kombinasi. Golongan antihipertesi  lain  yang  diberikan  baik monoterapi  maupun  kombinasi  terbanyak setelah CCB adalah ARB dan ACEI. Hal ini sesuai dengan penelitian Rumah Sakit Stroke Iskemik Bukittinggi bahwa golongan obat penghambat kalsium adalah golongan  obat  antihipertensi  yang  paling sering  diberikan  kepada  pasien  stroke iskemik baik sebagai monoterapi maupun kombinasi  terapi  melalui  rute  per  oral (Juwita et  al. ,  2017).  Penelitian  serupa selanjutnya  dilakukan  di  RSUD  Dr. Soetomo  Surabaya  pada  tahun  2015 bahwa  antihipertensi  terbanyak  adalah golongan CCB yakni amlodipin (Kurniawati,  2015).  Pasien  dengan  rata- rata usia  di atas 55 tahun pilihan pertama untuk  terapi  antihipertensinya  adalah golongan CCB (Gormer, 2010). Golongan CCB  memiliki  banyak  kelebihan  hal  ini dikarenakan  golongan  CCB  terutama untuk kelas dihidropiridin banyak digunakan untuk mengendalikan  tekanan darah  pasien  yang  tidak  terkontrol  jika menggunakan    golongan  ACEI  ataupun ARB,  disebabkan    golongan  CCB dihidropiridin  dapat  menurunkan  tekanan darah dalam waktu yang singkat. Selain itu pada  penelitian  lain  menyebutkan  bahwa golongan  CCB  dapat  menurunkan  risiko penyakit kardiovaskular dan stroke (Aronow et al ., 2011; Kalra et al., 2010).
Tabel 1. Karakteristik pasien stroke skemik yang mendapat terapi obat antihipertensi di rawat inap RSUD
Dr. Soegiri Lamongan dan golongan obat hipertensi Karekteristik Keterangan Jumlah (n =100) % Jenis Kelamin Laki-laki 48 48,0 Perempuan 52 52,0 Umur Kurang 55 tahun 28 28,0 Diatas 55 tahun 72 72,0 Pendidikan Perguruan Tinggi 8 8,0 SLTA 14 14,0 SLTP 12 12,0 SD 48 48,0 Tidak Sekolah 18 18,0 Pekerjaan PNS 12 12,0 Wiraswasta 22 22,0 Pedagang 2 2,0 Petani 28 28,0 Buruh 5 5,0 Pensiun 2 2,0 Tidak Bekerja 29 29,0 Golongan Obat hipertensi CCB 20 20,0 ARB 8 8,0 BB 2 2,0 ACEI 2 2,0 CCB + ARB 25 25,0 CCB + ACEI 14 14,0 CCB + Diuretik 2 2,0 CCB + BB 1 1,0 ARB + BB 1 1,0 ARB + Diuretik 5 5,0 Diuretik + BB 1 1,0 CCB + ARB + ACEI 9 9,0 CCB + ARB + BB 4 4,0 CCB + ARB + Diuretik 3 3,0 CCB + BB + ACEI 2 2,0 CCB + ACEI + Diuretik 1 1,0 Obat golongan ARB yang digunakan adalah candesartan, obat ini dapat menurunkan  risiko  stroke  berulang  lebih besar daripada menggunakan diuretik, CCB dihidropiridin,  ACEI  dan  BB  dengan penurunan tekanan darah yang  relatif sama
(Revenni,  2011).  Obat  golongan  ARB digunakan karena mempunyai efek samping paling  rendah  dibandingkan  dengan  obat antihipertensi  lain  (Kemenkes  RI,  2006). Manfaat  ARB  dalam  penurunan  tekanan darah,  kardiovaskular  dan  pencegahan
stroke  berulang  dengan  selektif  memblok angiotensin II pada reseptor tipe I (Zhang et al., 2011).
Obat golongan ACEI yang digunakan  adalah  Lisinopril.  Penelitian yang  ada  menunjukkan  bahwa  pemberian ACEI pada hari ke 2-4 setelah stroke aman pada pasien dengan stroke ringan atau TIA tanpa  penyakit  karotis  (Nazir  FS,  2005). ACEI tidak hanya berfungsi untuk menurunkan  tekanan  darah  namun  juga berguna  bagi  pasien  dengan  penyakit jantung  koroner.  ACEI  diduga    memiliki efek  protektif  terhadap  pembuluh  darah selain  dari  efek  antihipertensinya  sendiri. ACEI  tidak  mempengaruhi  autoregulasi otak dan memperbaiki keadaan endothelial, tidak  seperti  obat  antihipertensi  golongan lainnya (Rashid, 2003). Namun penggunaan ACEI  dapat  mengakibatkan  efek  samping berupa batuk, hipotensi postural, hiponatremia. Pada pasien yang tidak dapat mengkonsumsi  ACEI  dapat  digantikan dengan ARB tanpa efek samping tambahan (Hankey GJ, 2003).
Obat  antihipertensi  dari  golongan diuretik yang digunakan adalah furosemide. Furosemide termasuk loop diuretik digunakan  untuk  pasien  hipertensi  dengan mekanisme  kerja  dengan  cara  menurunkan volume darah sehingga menurunkan tekanan  pada  vena  dan  kapiler  hidrostatik dan  berfungsi  untuk  mengurangi  cairan (Juan et  al., 2014).  Furosemide  terbukti menurunkan  kejadian  stroke  berulang, cedera  vaskular  dan  mencegah  komplikasi kardiovaskular  dari  hipertensi  (Allahat, 2002).  Diuretik  lain  yang  diberikan  adalah spironolakton dan hidroklortiazid. Spironolakton  merupakan  diuretik  hemat kalium  yang  dapat  menggantikan  kalium yang hilang akibat diuretik  lain  (Kemenkes RI, 2006). Diuretik tiazid seperti
hidroklortiazid  direkomendasikan  JNC  7 untuk  pencegahan  stroke  berulang.  JNC  8 merekomendasikan  penggunaan  diuretik untuk pencegahan stroke berulang.
Golongan 𝛽 blocker merupakan  obat antihipertensi  yang  sering  diresepkan  untuk pasien yang meiliki penyakit kardiovaskular. 𝛽 blocker tidak boleh dijadikan lini pertama untuk  pasien  hipertensi  tanpa  komplikasi (Dinicolantonio et  al., 2015). 𝛽 - blocker direkomendasikan sebagai lini kedua setelah RAAS untuk mengendalikan hipertensi pada pasien  dengan  CKD  dan  gagal  jantung (Tomiyama dan Yamashina, 2014). Golongan 𝛽 blocker memiliki  2  jenis  sifat farmakologi yang terdiri dari 𝛽 1 dan 𝛽 2. 𝛽 1 lebih  banyak  digunakan  karena  kerjanya selektif  dengan  menghambat  reseptor 𝛽 1  di jantung  sedangkan 𝛽 2  bekerja  secara  non selektif dengan cara mengambat reseptor 𝛽 1, 𝛽 2  (postsinaptik  dan  presinaptik)  dan 𝛼 1 (Dinicolantonio et al., 2015). Pada tabel VII menunjukkan  bahwa  penggunaan 𝛽 blocker yang  sering  digunakan  yaitu  bisoprolol. Penggunaan bisoprolol  terbukti lebih efektif dalam  mempertahankan  penurunan  tekanan darah dibandingkan dengan atenolol sehingga bermanfaat untuk mempertahankan tekanan darah yang tekontrol (Tomiyama dan Yamashina, 2014).

## Evaluasi Ketepatan Terapi
Pemberian  obat  antihipertensi  yang rasional pada pasien stroke iskemik dengan hipertensi  merupakan  hal  yang  sangat penting  agar  tujuan  terapi  dapat  tercapai. Pada  penelitian  ini  dilakukan  evaluasi pengggunaan  obat  antihipertensi  pada pasien stroke iskemik  di rawat inap RSUD Dr.  Soegiri  Lamongan  periode  2018  yang meliputi  empat  kriteria  yaitu  tepat  pasien, tepat  indikasi,  tepat  obat  dan  tepat  dosis.
Pengobatan  dikatan  rasional  jika  keempat kriteria telah terpenuhi, tetapi jika ada salah satu  kriteria  yang  tidak  terpenuhi  maka
pengobatan tersebut dianggap tidak rasional.
.
Tabel 2. Evaluasi rasionalitas peresepan obat antihipertensi pada pasien stroke iskemik rawat inap RSUD Dr. Soegiri Lamongan Kriteria Tepat % TidakTepat % Tepat Indikasi 100 100% 0 pasien 0% Tepat Pasien 100 100% 0 pasien 0% Tepat Obat 91 91% 9 pasien 9% Tepat Dosis 100 100% 0 pasien 0%

## Tepat Indikasi
Ketepatan  indikasi  diartikan  bahwa  setiap obat memiliki spektrum terapi yang spesifik yang dalam hal ini adalah antihipertensi yang diindikasikan  untuk  hipertensi.  Dengan demikian  pemberikan  obat  ini  hanya dianjurkan  untuk  pasien  yang  memiliki tekanan  darah  yang  tinggi  (Kemenkes  RI, 2011). Tepat indikasi juga  diartikan bahwa ketepatan pemberian obat yang disesuaikan dengan  diagnosis  yang  tercantum  dalam rekam medik pasien stroke iskemik dengan hipertensi RSUD Dr. Soegiri Lamongan.
Hasil penelitian pada Tabel 2 menunjukan bahwa penggunaan obat antihipertensi  yang  sudah  sesuai  dengan diagnosis  sebanyak  100  pasien  dengan persentase 100%.
Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian sebelumnya  yang  dilakukan  Juwita et  al. (2017). Penelitian tersebut mengenai evaluasi  penggunaan  obat  antihipertensi pada  pasien  stroke  iskemi  di  RSSN Bukittinggi  menunjukkan  100%  tepat indikasi yang artinya pemberian antihipertensi pada pasien stroke iskemik ini telah sesuai dengan indikasi yang seharusnya  menurut  standar  yang  telah ditetapkan.

## Tepat Pasien
Ketepatan  pasien  diartikan  bahwa respon  individu  terhadap  efek  obat  sangat beragam. Obat yang diberikan harus benar- benar  efektif  dan  aman  dengan  mutu  yang terjamin  serta  tersedia  setiap  saat  pada pasien  yang  telah  didagnosa  sebelumnya (Kemenkes RI, 2011).
Ketepatan  pasien  juga  diartikan  bahwa ketetapan pemilihan obat yang mempertimbangkan keadaan pasien sehingga tidak menimbulkan
kontraindikasi.  Evaluasi  ketepatan  pasien pada  penggunaan  antihipertensi  dilakukan dengan  kondisi  pasien  pada  data  rekam medis (Sumawa, 2015).
Hasil  penelitian  yang  disajikan  pada Tabel  2  menunjukan  bahwa  penggunaan obat  antihipertensi  pada  pasien  stroke iskemik  dengan  hipertensi  yang  sesuai sebanyak  100  pasien  dengan  persentase 100%. Sehingga dapat dikatakan penggunaan obat antihipertensi sudah tepat pasien tidak ada obat yang di kontraindikasikan  dengan  konsisi  pasien. Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang  dilakukan  oleh  Juwita et  al. (2017) yaitu penelitian mengenai evaluasi penggunaan obat antihipertensi pada pasien
stroke iskemi di RSSN Bukittinggi menunjukkan  semua  pasien  stroke  iskemik dengan  penyakit  penyerta  hipertensi sudah mendapatkan obat antihipertensi yang tepat dan telah sesuai dengan golongan obat yang direkomendasikan,  artinya  semua  terapi yang diberikan sudah 100% tepat pasien.

## Tepat Obat
Ketepatan pemilihan obat merupakan keputusan  untuk  melakukan  upaya  terapi yang  diambil setelah  diagnosis  ditegakkan dengan  benar  dengan  demikian,  obat  yang dipilih harus yang memili efek terapi sesuai dengan  spektrum  penyakit  (Kemenkes  RI, 2011). Hal ini menunjukkan bahwa pemilihan obat harus benar-benar berdasarkan  jenis  penyakit  yang  telah didiagnosa secara medis.
Evaluasi  ketepatan  obat  dilihat  dari ketepatan  jenis  pengobatan  antihipertensi yang  diberikan  dengan  diagnosis  yang tertulis  di  rekam  medik  RSUD  Dr.  Soegiri Lamongan  dibandingkan  dengan drug  of choice pasien  stroke  iskemik  dengan hipertensi serta ada tidaknya interaksi antara obat  antihipertensi  satu  dengan  yang lainnya dilihat dari aplikasi medscape pada bagian drug interaction checker.
Pasien stroke iskemik dengan hipertensi menunjukkan bahwa 91% pasien sudah tepat obat  sedangkan  terdapat  9%  pasien  tidak tepat obat karena terjadinya interaksi antara obat antihipertensi satu dengan lainnya. Dari 9%  pasien  yang  mengalami  kejadian interaksi obat yang serius pada penggunaan antihipertensi kombinasi candesartan dengan lisinopril yang dapat meningkatkan risiko hipotensi, hiperkalemia dan gangguan ginjal  pada  pasien  sehingga  sebaiknya dihindari.

## Tepat Dosis
Ketepatan dosis diartikan bahwa dosis, cara dan lama pemberian obat sangat berpengaruh  terhadap  efek  terapi  obat. Pemberian dosis yang berlebihan, khususnya untuk obat dengan rentang terapi yang sempit akan sangat berisiko timbulnya efek samping. Sebaliknya dosis yang terlalu kecil  tidak  akan  menjamin  tercapainya kadar  terapi  yang  diharapkan  (Kemenkes RI, 2011).
Berdasarkan  Tabel  3,  diketahui  bahwa RSUD  Dr.  Soegiri  Lamongan  memberikan obat antihipertensi kepada 100 pasien yang telah memiliki kategori tepat indikasi. Dari 100  pasien  tersebut  diketahui  memiliki ketepatan  dosis  sebesar  100%  pada  semua jenis obat sesuai dengan dosis antihipertensi yang direkomendasikan oleh Drug Information Handbook .
Semua  terapi  yang  diberikan  sudah 100%  tepat  pasien.  Sesuai  dengan  patologi dan fisiologi pasien serta tidak menimbulkan kontraindikasi pada pasien.
Ketepatan pemberian obat atau dinyatakan pemberian terapi tersebut rasionalitas apabila memenuhi empat kriteria  (4T)  dari  terapi  antihipertensi  yang meliputi  tepat  indikasi,  tepat  pasien,  tepat obat  dan  tepat  dosis.  Jika  salah  satu indikator  rasionalitas  tidak  terpenuhi  maka hasil analisis ketepatan terapi obat antihipertensi  dinyatakan  tidak  tepat  atau tidak  rasional.  Hasil  evaluasi  kerasionalan peresepan  antihipertensi pada pasien stroke iskemik  rawat  inap  RSUD  Dr.  Soegiri Lamongan  periode  Januari-Desember  2018 tersaji  dalam  Tabel  2  yang  menunjukkan penggunaan obat antihipertensi yang rasional  sebanyak  91%  sedangkan  yang tidak rasional sebanyak 9%.
Tabel 3. Ketepatan dosis obat antihipertensi pada pasien stroke iskemik rawat inap RSUD Dr.
Soegiri Lamongan No Obat Antihipertensi Dosis Jumlah Ketepatan (%) Perhari (mg) Pasien 1 Furosemid 10-40 11 100 2 Hidroklorotiazid 12,5-25 1 100 3 Spironolakton 25 9 100 4 Amlodipin 5-10 82 100 5 Candesartan 8-16 54 100 6 Lisinopril 5-10 28 100 7 Bisoprolol 2,5-5 11 100
Sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa penggunaan obat antihipertensi lebih banyak yang  rasional  dibandingkan  yang  tidak rasional.  Penggunaan  obat  yang  rasional
diharapkan  dapat  memberikan outcome klinis berupa tekanan darah dapat terkontrol atau tercapai sesuai dengan target terapi JNC 8.
Tabel 4. Gambaran outcome klinis pada pasien stroke iskemik rawat inap RSUD Dr.
Soegiri Lamongan
Hasil  penelitian  seperti  yang  dapat dilihat  di  tabel  4,  Pasien  yang  tidak terkontrol  atau  tidak  tercapai  tekanan darahnya  sebanyak    14%.  Sedangkan sisanya    86  %  pasien  mempunyai  tekanan darah  yang  tercapai  <140/90  mmHg. Menurut Eight  Joint  National  Committee (JNC  8)  target  tekanan  darah  pada  pasien stroke  iskemik  dengan  hipertensi  untuk semua  usia  yaitu  <140/90  mmHg.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  pasien stroke  iskemik dengan hipertensi rawat inap di RSUD  Dr. Soegiri Lamongan Periode Januari- Desember  2018  lebih  banyak  pasien  yang
memiliki  tekanan  darah  terkontrol  sesuai dengan  JNC  8  dibandingkan  yang  tidak terkontrol.
Hubungan Kerasionalan Peresepan Antihipertensi dengan Outcome Klinis Analisis  hubungan  kerasionalan  peresepan dengan outcome klinis  dilakukan  dengan menggunakan  metode  analisis  chi  square untuk  melihat  ada  atau  tidaknya  hubungan kedua variabel tersebut.
Hasil  uji  statistik  yang  di  tunjukkan nilai expected sebesar  1,26.  Syarat  analisis person Chi Square Test dapat digunakan jika nilai expected atau expected frequencies >5
Karakter klinis (tekanan darah) Jumlah Pasien % Tercapai < 140/90 mmHg 86 86 Tidak tercapai < 140/90 mmHg 14 14
atau  maksimal  20%  sehingga  analisis chi square  test untuk tabel 2x2 dtersebut harus diganti  dengan  analisis  statistik Fisher’s exact  test (Dahlan,  2014).  Hasil  analisis Fisher’s exact test dapat dilihat di Tabel 5 .
Tabel 5. Analisis statistik Fisher’s Exact Test Kerasionalan Outcome Klinis Odds Ratio CI 95% P Tercapai  Tidak tercapai Rasional 81 10 6,480 1,490- 28,177 0,021 Tidak Rasional 5 4 Kerterangan : CI 95% : Confidence Interval P : Nilai Signifikasi
Hasil  analisis  dengan  menggunakan statistik Fisher’s  exact  test pada  Tabel  5 menunjukkan  bahwa  terapi  antihipertensi yang  rasional  dan  mencapai  target  tekanan darah  sebanyak  81%  sedangkan  yang rasional dan tidak mencapai target  tekanan darah sebanyak 10%. Penggunaan antihipertensi  yang  tidak  rasional  dan mencapai  tekanan  darah  sebanyak  5% sedangkan  yang  tidak  rasional  dan  tidak mencapai  target  tekanan  darah  sebanyak 4%.
Hasil analisis statistik hubungan rasionalitas  peresepan  obat  antihipertensi dengan outcome klinis  mempunya  nilai signifikasi 0,021<0,05 menunjukkan bahwa Ha diterima sehingga dapat ditarik kesimpulan  bahwa  terdapat  hubungan antara kerasionalan peresepan antihipertensi
pada pasien stroke iskemik dengan outcome klinis.  Nilai odds  ratio yang  diperoleh sebesar  6,480  pada Confidence  Interval (95%) 1,490-28,177 yang artinya pengobatan  antihipertensi  yang  rasional mempunyai  peluang  6,480  kali  lebih  besar untuk  mencapai outcome klinis  dibanding yang tidak rasional.

## KESIMPULAN
Peresepan  antihipertensi  pada  pasien stroke iskemik rawat inap RSUD Dr. Soegiri Lamongan  didominasi  oleh  golongan  CCB yakni  amlodipin  baik  dalam  bentuk  tunggal maupun kombinasi dengan persentase 41,8%, kerasionalan peresepan mencapat 91 %, outcome klinis  tercapai  86  %  dan  ada hubungan yang signifikan antara kerasionalan peresepan dan outcome klinik.

## Daftar Pustaka
Allihat. 2002. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin- coverting enzym inhibitor, American Medical Association, 288(23):2891-2997
Appleton,  J.P.,  Sprigg,  N.,  Bath,  P.M.  2016.  Blood  pressure  management  in  acute  stroke,
Stroke and Vasculer Neurology, 1(2): 72-82
Aronow, W.S., Fleg, J.L., Pepine, C.J., Artinian, N.T., Bakris, G., Brown, A.S., Ferdinand, C., Forciea, M.A., Frishman, WH., Jaigobin, C., Kostis, J.B., Mancia, G., Oparil, S., Ortiz,  E.,  Weber,  M.A.  ACCF/AHA.  2011.  expert  consensus  document  on
hypertension in the elderly. Journal of American Society of Hypertension 2011;5(4): p. 259-352.
Coylewright, M., Reckelhoff, J. F., & Ouyang, P. 2008. Menopause and hypertension: an age- old debate. Hypertension, 51(4), 952-959.
Dinicolantonio,  J.  J.,  Fares,  H.,  Niazi,  A.  K.,  Chatterjee,  S.,  Ascenzo,  F.  D.,  Cerrato,  E., Keefe, J. H. O. 2015. 𝛽 –Blockers in hypertension, diabetes, heart failure and acute myocardial infarction : a review of the literature, Open Heart,2: 1-12.
ESC/ESH.  2013.  Guideline  for  the  management  of  arterial  hypertension,  European  Heart Journal, [Online], Sumber: https:/academic.oup.com/eurheartj [Akses: 28 Juni 2019] Goldstein,  L.B.,  Adams,  Robert.,  Alberts,  M.J.,  Appel,  L.J.,  Brass,  L.M.,  Bushnell,  C.D., Culebras, A., DeGraba, T.J., Gorelick, P.B., Guyton, J.R.,hart, R.G., Howard, G., Kelly- Hayes,  M.,  Nixonm,  J.V.,  Sacco,  R.L.  2011.  Primary  Prevention  of  Ischemic  Stroke, Stroke, Vol. 42, p.517-584.
Gormer, B. 2010. Farmakologi hipertensi, diterjemahkan oleh Lyrawati, Diana., 1-7, Jakarta Hankey, G.J. 2003. Angiotensin-converting enzyme inhibitors for stroke prevention is there hope for progress after life, Stroke: 1;34(2):354–6.
JNC 8. 2014. evidance-based guideline for the management of high blood pressure in adult, report from the panel members appointed to the eight Join National Committee (JNC 8)  Clinical  Review  &  Education  Special  Communication,  U.S.,  Departement  of Health and Human Services National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute.
Juan, T., Julian, S., & Luis, M. 2014. Diuretics in the treatment of hypertension. part 2: loop diuretic and potassium-sparing agent, Sci., 15(5):605-621.
Junaidi, I. 2011. Stroke waspadai ancamannya. Penerbit Andi, Yogyakarta Kalra,  S.,  Kalra,  B.,  Agrawal,  N.  2010.  Combination  therapy  in  hypertension:  an  update. Diabetology and Metabolic Syndrome Journal. India: BioMed Central Ltd. p. 44 Kemenkes RI 2006. Pharmaceutical care untuk penyakit hipertensi, Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Jakarta.
Kemenkes  RI.  2011.  Modul  penggunaan  obat  rasional.  Kementrian  Kesehatan  Republik Indonesia, Jakarta
Karuniawati, H., Ikawati, Z., & Gofir, A. 2015. Pencegahan sekunder untuk menurunkan kejadian stroke berulang pada stroke iskemik. Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi, 14, 14- 21.
Lacy, C., Armstrong, L. L., Lipsy, R. J., & Lance, L. L. 1993. Drug information handbook 1993. Lexi-comp.
Madscape. 2019. Drug interaction checker, https://reference.medscape.com/drug- interactionchecker
Muir, W., and Keith. 2013. Stroke. Medicine, Vol.41 No.3, p. 169-173
Naidu, M.U., Usha, P.R., Rao, T.R., and Shoba, J.C., 2000. Evaluation of amlodipine, lisinopril, and  a  combination  in  the  treatment  of  essential  hypertension,  India:  Department  of Clinical Pharmacology and Therapeutics, Nizam’s Institute of Medical Sciences, Volume 76, p. 350-353.
Nazir, F.S., Overell, J.R, Bolster, A., Hilditch, T.E., Lees, K.R. 2019. Effect of perindopril on
cerebral  and  renal  perfusion  on  normotensives  in  mild  early  ischaemic  stroke:  a randomized controlled trial. Cerebrovascular Diseases. 2019;19(2):77–83.
PERDOSSI. 2011. Guideline stroke, Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, Jakarta. Prabhakaran,  S.  dan  Chong,  J.Y.,  2014,  Risk  factor  management  for  stroke  prevention,
Continuum (Minneapolis, Minn. ), 20(2): 296-308.
Ramadhini, A. Z., Angliadi, L. S., & Angliadi, E. 2013. Gambaran angka kejadian stroke akibat hipertensi  di  instalasi  rehabilitasi  medik  RSUP  Prof.  Dr.  RD  Kandou  Manado  periode Januari–Desember 2011. e-Clinic, 1(2).
Rashid, P., Leonardi-Bee, J., Bath, P. 2003. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events a systematic review. Stroke. 1;34(11):2741–8.
Ravenni, R. 2011. Primary stroke prevention and hypertension treatment: which is the first-line strategy, Neurol Int., 3(2):12.
Riyadina,  W.,  dan  Rahajeng,  E.  2013.  Determinan  penyakit  stroke.  Kesmas:  National  Public Health Journal, 7(7), 324-330.
Rossum, V,C.T., van de Mheen, H., Witteman, J. C., Hofman, A., Mackenbach, J. P., & Grobbee, D.  E.  2000.  Prevalence,  treatment,  and  control  of  hypertension  by  sociodemographic factors among the Dutch elderly. Hypertension, 35(3), 814-821.
Saseen, J.J, and Maclaughlin, E.J. 2008. Hypertension. In: Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M., Pharmacotherapy A Pathopysiologic Approach. 7th edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. p. 140-163.
Sedjatiningsih,  W.  2013.  Pengaruh  pemberian  obat  antihipertensi  terhadap  penurunan  tekanan darah  pasien  stroke  iskemik  akut  yang  menjalani  rawat  inap  di  RSUP  DR.  Sardjito Yogyakarta. Doctoral dissertation. Yogyakarta: Universitas Gadjah Mada.
Sacco, R. L., Kasner, S. E., Broderick, J. P., Caplan, L. R., Connors, J. J., Culebras, A., & Hoh, B. L. 2013. An updated definition of stroke for the 21st century: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 44(7), 2064-2089.
Sumawa, PMR., Adeanne, CW., and Paulina, V.Y.Y. 2015, Evaluasi kerasionalan penggunaan obat  antihipertensi  pada  pasien hipertensi  rawat  inap di  RSUP Prof. Dr.  R. D. Kandou Manado Periode Januari-Juni 2014. Sci., 4(3), 2302- 2493.
Tomiyama, H., and Yamashina, A., 2014, Beta-blockers in the management of hypertension and / or chronic kidney disease, Review article, 1-7.
Zhang. 2011. Clinical factors in patients with ischemic versus hemorraghic stroke in East China. World J Emerg Med 2(1):18-23.