## Jurnal Citra Keperawatan
Volume 10, No. 2, Desember 2022 ISSN: 2502 – 3454 (Online) Journal homepage: http://ejurnal-citrakeperawatan.com
Pengaruh Effortful Swallow Terhadap Intake Nutrisi Pada Pasien Stroke dengan Disfagia
Nida Hariati 1 , Akhmad Rizani 2 , Marwansyah 3
Poltekkes Banjarmasin Email : nidahariati22@gmail.com , akhmadrizani232@gmail.com

## Abstrak
Stroke dapat menyebabkan kerusakan saraf kranial terutama saraf kranial trigeminal, fasialis, glosofaringeal, vagal dan  hipoglosus  yang  dapat  berakibat  disfagia.  Disfagia  merupakan  kondisi  klinis  yang  ditandai  dengan  adanya kesulitan saat menelan sehingga berisiko terjadinya malnutrisi. Effortful swallow mampu meningkatkan gerakan dasar lidah  posterior  dan  meningkatkan  kekuatan  menelan  sehingga  dapat  meningkatkan  intake  nutrisi.  Penelitian  ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh effortful swallow terhadap intake nutrisi pada pasien disfagia. Metode penelitian eksperimental  dengan  rancangan Quasy  Experiment .  Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  seluruh  pasien  stroke  di ruang saraf RSUD Ulin dan RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin dengan sampel 10 pasien, diambil dengan teknik purposive  sampling .  Data  dianalisis  dengan  uji wilcoxon dan mann-whitney .  Hasil  penelitian  menyatakan terdapat pengaruh effortful swallow terhadap intake nutrisi pada pasien stroke dengan disfagia di ruang saraf RSUD Ulin Banjarmasin dan RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin dengan hasil uji mann-whitney nilai p= 0,008 (a =  0,05).  Rumah  sakit  perlu  menjadikan  latihan effortful  swallow sebagai  intervensi  keperawatan  pada  pasien yang mengalami disfagia dalam upaya pemenuhan kebutuhan nutrisi serta memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga.
Kata kunci : Stroke, disfagia, effortful swallow, intake nutrisi

## Abstract
Stroke can cause damage to cranial nerves especially trigeminal cranial nerves, facial, glossopharyngeal, vagal and hypoglossal  which  can  result  in  dysphagia. Dysphagia is  a  clinical  condition  characterized  by  difficulties  when swallowing,  so  the  risk  of  malnutrition. Effortful  swallow can  increase the  basic  movements  of  the  posterior tongue and  increase  swallowing  power  so  that  it  can  increase  nutrient  intake.  This  study  to  determine the  effect of effortful swallow on nutrient intake. This research. Method is experimental with the design of Quasy Experiment . The  population  in  this  study  were  all  stroke  patients  in  the  nerve  room  of  RSUD  Ulin Banjarmasin  and  RSUD  Dr. H.  Moch Ansari  Saleh  Banjarmasin  with  a  sample  of  10  patients,  taken by purposive sampling technique . Data were analyzed by Wilcoxon and Mann-Whitney test . The results of the study states there are significant effortful swallow on nutrient intake in stroke patients with dysphagia in neurological space RSUD Ulin Banjarmasin dan RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin with the results of the mann-whitney test p value = 0.008 (a  =  0.05). Hospital  needs  to  make  effortfull  swallow  exercise  as  a  nursing  intervention  for  patients  with dysphagia, in an effort to meet nutritional needs and provide education to patients and families.
Keywords: Stroke, dysphagia, effortful swallow, nutrient intake

## Pendahuluan
Menurut AHA tahun 2019 rata-rata, seseorang meninggal karena stroke setiap 3,70 menit. Sekitar 389,4 kematian akibat stroke setiap hari (American Speech Language Hearing Assosiation, 2019). Berdasarkan data International Helth Metrics Monitoring and Evaluation (IHME) tahun 2017 di Indonesia, penyebab kematian pada peringkat pertama disebabkan oleh stroke. Berdasarkan data riskesdas 2018, prevalansi stroke di Indonesia pada umur >15 tahun menunjukkan pada tahun 2013 sebanyak 7 permil. Pada tahun 2018 prevalansi meningkat yaitu sebanyak 10,9 permil. Kerusakan saraf kranial terutama saraf kranial trigeminal, fasialis, glosofaringeal, vagal, dan hipoglosus yang dialami  pasien  stroke  dapat  berakibat  pada  disfagia  stroke.  Disfagia  stroke  merupakan  kondisi klinis  yang  ditandai  dengan  adanya  kesulitan  ataupun  rasa  tidak  nyaman  saat  menelan  sesaat setelah mengalami serangan stroke baik akibat stroke perdarahan, stroke iskemik, maupun stroke hipotensif. Insidensi terjadinya disfagia stroke adalah sekitar 14%-94%.Tingginya angka insidensi tersebut  berdampak  pada  peningkatan  risiko  aspirasi  cairan  maupun  makanan  kedalam  saluran pernafasan. (Achmad et al. 2017).
Penelitian pada 104 pasien stroke akut saat masuk rumah sakit, menunjukkan 16,3% pasien sudah mengalami malnutrisi, jumlahnya meningkat menjadi 26,4% setelah hari ketujuh perawatan dan terus meningkat menjadi 35% setelah dirawat selama 14 hari di rumah sakit. Terjadinya malnutrisi tidak  hanya  selama  pasien  di  rawat  di  rumah  sakit  tetapi  juga  selama  masa  rehabilitasi  di rumah.Tingginya  prevalensi  malnutrisi  pada  pasien  pasca  stroke  berhubungan  dengan outcome klinis yang buruk. (Syahda Suwita, 2015). Mann, Lenius, dan Crary (2007) dalam Mulyatsih, MG Enny (2009) menyatakan, intervensi keperawatan untuk mengatasi gangguan menelan pada pasien stroke  bisa  berupa  latihan  menelan  dengan  berbagai  alternatif,  baik  metode  langsung  maupun metode  tidak  langsung. Effortful  Swallow  Exercise merupakan  salah  satu  cara  untuk  melatih kontraksi otot tenggorokan dengan menelan ludah sekeras mungkin kemudian mendorong lidah ke arah langit-langit mulut saat menelan ( Gomes, Andrea, 2022) .
Berdasarkan hasil studi pendahuluan pada tanggal 18 November 2019 di Ruang Saraf RSUD Ulin Banjarmasin berdasarkan hasil wawancara dengan kepala Instalasi Rekam Medik bahwa tidak ada data angka kejadian disfagia pada pasien stroke, dikarenakan disfagia buka merupakan diagnosa medis.  Selanjutnya  berdasarkan  hasil  wawancara  dengan  kepala  ruangan  di  ruang  Saraf  RSUD Ulin Banjarmasin diketahui bahwa jumlah pasien stroke  rata-rata 40 orang dalam satu bulannya dengan  kapasitas  tempat  tidur  15  bed.  Di  ruangan  juga  tida  mempunyai  data  angka  kejadian disfagia pada pasien stroke, selanjutnya karena peneliti tidak menemukan data tersebut  peneliti melakukan skrining sendiri atas ijin kepala ruangan dan perawat yang sedang bertugas pada hari itu.  Berdasarkan  hasil  skrining  dan  status  pasien  yang  dilakukan  peneliti  kepada  pasien  yang dirawat di ruang saraf dari 14 pasien, sebanyak 7 orang dengan diagnosa SH dan SNH, dari 7 orang tersebut  terdapat  1  orang  yang  mengalami  disfagia.  Oleh  karena  itu  perlu  dilakukan  penelitian tentang “Pengaruh Effortful Swallow Terhadap Intake Nutrisi pada Pasien Stroke dengan Disfagia Diruang Saraf RSUD Ulin Banjarmasin dan RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin”

## Bahan Dan Metode
Jenis penelitian yang dilakukan adalah penelitian kuantitatif dengan jenis penelitian eksperiment. Penelitian ini menggunakan pendekatan Quasy-eksperimen design with control grup yaitu jenis penelitian  yang  bertujuan  mengungkapkan  hubungan  sebab  akibat  dengan  cara  melibatkan kelompok kontrol  disamping  kelompok ekperimental.   Penelitian ini melakukan observasi  pada
variabel  dependen  (intake  nutrisi)  dan  variabel  independen  ( effortful  swallow )  (Mulyatsih,  MG Enny. 2009). Populasi  dalam penelitian ini adalah seluruh pasien stroke  di Ruang Saraf RSUD Ulin Banjarmasin dan RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin. Pengambilan sampel pada penelitian  ini  menggunakan  teknik non-probability  sampling dengan  cara purposive  sampling yaitu  teknik  pengambilan  sampel  didasarkan  pada  uatu  pertimbangan  tertentu  yang  dibuat  oleh peneliti  sendiri,  berdasarkan  ciri  atau  sifat-sifat  populasi  yang  sudah  diketahui  sebelumnya.  ( Mulyatsih, MG Enny. 2009).
Pengumpulan  data  dilakukan  secara  primer  dan  sekunder.  Data  primer  didapat  dari  subjek penelitian  yang  diperoleh  dari  skrining  disfagia,  menentukan  derajat  disfagia  dan  menghitung intake  nutrisi  pasien  pada  saat  sebelum  diberikan  intervensi  dan  setelah  diberikan  intervensi effortful swallow . Data sekunder diperoleh dari ruang saraf RSUD Ulin Banjarmasin dan RSUD Dr.  H.  Moch  Ansari  Saleh  Banjarmasin.  Instrumen  pengumpulan  data  yang  digunakan  dalam penelitian  ini  adalah  skrining  disfagia  yang  diadopsi  dari  Massey  &  Jodlicka  (2002)  dalam Mulyatsih,  MG  Enny  (2009)  dan  pengukuran  derajat  disfagia  berdasarkan  tanda  dan  gejala diadopsi dari Ismansyah (2008).
Analisa data yaitu analisa univariat dan analisa bivariat. Analisa univariat dilakukan dengan cara menganalisa variabel-variabel yang ada dengan menghitung distribusi frekuensi dan proporsinya masing-masing  yaitu karakteristik  reponden berdasarkan (umur, jenis  kelamin dan jenis stroke) dan intake nutrisi. Sedangkan analisa bivariat dalam penelitian ini yaitu untuk mengidentifikasi intake nutrisi pasien sebelum dan sesudah pada kelompok yang diberikan Effortful Swallow pada pasien  stroke  dengan  disfagia  diruang  Saraf  RSUD  Ulin  Banjarmasin,  mengidentifikasi  intake nutrisi pasien sebelum dan sesudah pada kelompok yang tidak diberikan Effortful Swallow pada pasien stroke dengan disfagia diruang Saraf RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin, dan untuk mengetahui pengaruh effortful swallow terhadap intake nutrisi pada pasien stroke dengan disfagia.

## Hasil Dan Pembahasan
Tabel 1.  Ditribusi Frekuensi Karakteristik Responden Berdasarkan Umur Karakteristik Frekuensi Persentase Umur Pasien 46-55 tahun (Lansia awal) 6 6% 56-65 tahun (Lansia akhir) 4 40% Total 10 100% Jenis Kelamin Laki-laki 7 70% Perempuan 3 30% Total 10 100% Jenis Stroke SH 2 20% SNH 8 80% Total 10 100%
Karakteristik  responden  berdasarkan  umur  pada  pasien  stroke  dengan  disfagia  di  RSUD  Ulin Banjarmasin dan RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin, dari 10 responden yang diteliti
menunjukkan bahwa sebagian besar responden berusia antara  46 -55  tahun (lansia awal) yaitu sebanyak  6  orang  (60%).  Hasil  ini  sejalan  dengan  yang  di  ungkapkan  oleh  Sura,  Livia  (2012) menjelaskan bahwa disfagia lazim terjadi pada  orang dewasa lanjut usia hal ini disebabkan oleh perubahan  fisiologis  dalam  fungsi  menelan,  penyakit  terkait  usia  seperti  stroke  dan  demensia adalah  faktor  signifikan  dalam  keberadaan  dan  tingkat  keparahan  disfagia  sehingga  dapat menyebabkan gangguan nutrisi. Hal ini juga sejalan dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Mulyatih,  MG  Enny  (2009)  dalam  penelitiannya  menjelaskan  bahwa  usia  responden  pada penelitian  yang  ia  lakukan  adalah  63,25  +  9,141  dengan  umur  antara  46  tahun  sampai  usia  79 tahun.  Hal  tersebut  juga  sejalan  dengan  teori  Price  dan  Wilson  (2006)  dalam  buku  Dosen Keperawatan Medikal Bedah Indonesia (2017) bahwa faktor risiko terjadinya stroke yaitu semakin tua umur seseorang maka kejadian stroke akan semakin tinggi.
Karakteristik responden berdasarkan jenis kelamin pada pasien Stroke dengan disfagia di RSUD Ulin  Banjarmasin  dan  RSUD  Dr.  H.  Moch  Ansari  Saleh  Banjarmasin,  dari  10  responden  yang diteliti menunjukkan bahwa sebagian besar responden berjenis kelamin laki-laki yaitu sebanyak 7 orang  (70%).    Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Tarihoran  Yusrial  (2019) bahwa mayoritas pasien disfagia berjenis kelamin laki-laki, yaitu sebanyak (62,5%) . Hasil tersebut juga sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Goldstein, dkk (2006) dalam Muhrini Aisyah (2013).  Menurut American  Hearth  Asociation mengungkapkan  bahwa  serangan  stroke  lebih banyak  terjadi  pada  laki-laki  dibandingkan  perempuan  yang  dibuktikan  dengan  hasil  penelitian yang menunjukkan bahwa prevalensi kejadian troke lebih banyak pada laki-laki.
Berdasarkan  jenis  Stroke  pada  pasien  Stroke  dengan  disfagia  di  RSUD  Ulin  Banjarmasin  dan RSUD  Dr.  H.  Moch  Ansari  Saleh  Banjarmasin,  dari  10  responden  yang  diteliti  menunjukkan bahwa  sebagian  besar  adalah  SNH  yaitu  sebanyak  8  orang  (80%).  Hal  ini  sejalan  dengan  hasil penelitian yang dilakukan oleh Mulyatsih MG Enny(2009) yang menjelaskan bahwa jenis stroke terbanyak pada penelitian pasien disfagia adalah stroke iskemik yaitu sebesar 72,2% dan sisanya troke  hemoragic  yaitu  27,8%.  Hal  ini  juga  sejalan  dengan  hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh Fandhi  Bayu  (2017)  bahwa  gejala  disfagia  pada  stroke  iskemik  yaitu  mencapai  80%,  gejala disfagia pada stroke iskemik paling banyak disebabkan karena kerusakan pada batang otak.

## Tabel 2. Distribusi frekuensi evaluasi intake nutrisi pasien di ruang Saraf
RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin Kategori standar intake Pre Post n % n % Baik>80% 0 0 0 0 Kurang baik <80% 5 100 5 100 Jumlah 5 100 5 100 Wilcoxon signed rank test P = 0,180
Responden yang diteliti sebanyak 5 respnden tidak mengalami peningkatan intake nutrisi sebelum dan  sesudah  yang  tidak  diberikan  perlakuan effortful  swallow .  Berdasarkan  hasil  uji wilcoxon didapat nilai p 0,180>0,05, maka secara statistik  Ho diterima dan Ha ditolak, yang berarti tidak ada perbedaan intake nutrisi pada pasien sebelum dan sesudah pada kelompok yang tidak diberikan perlakuan effortful swallow di RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin. Menurut Nam-Jong Paing  (2020)  efek  disfagia  pada  status  gizi  pasien sangat  dalam. Kemampuan pasien  untuk
menelan menjadi terganggu, asupan makanan yang cukup menjadi tantangan, dan sebaliknya. Oleh karena  itu,  deteksi  dini  dan  penatalaksanaan  disfagia  sangat  penting  untuk  menghentikan malnutrisi.  Malnutrisi  adalah  faktor  risiko  untuk  pneumonia  karena  membuat  pasien  rentan terhadap  perubahan  kolonisasi  mikroba  di  orofaring  dan  karena  menekan  sistem  kekebalan, mengurangi  resistensi  terhadap  infeksi.  Ini  juga  dapat  menyebabkan  kelesuan,  kelemahan,  dan penurunan  kewaspadaan,  yang  semuanya  dapat  meningkatkan  kemungkinan  aspirasi  (Muhrini Aisyah. 2013).
Menurut  David  G.  Smithard (2016)  dalam  artikel  berjudul Dysphagia  Management  and  Stroke Units  menjelaskan  bahwa  Disfagia  adalah  masalah  umum  setelah  stroke,  dengan  laporan prevalensi hingga 60%, yang dapat naik menjadi 100%  jika kecil defisit seperti kelemahan lidah ringan diterima sebagai sebagai bukti disfagia. Dalam banyak kasus, disfagia sembuh cukup cepat, tetapi tergantung latihan menelan yang dilakukan kepada pasien. Teori lain menurut Sabbouh Toni (  2017)  Kehadiran  disfagia  adalah  faktor  risiko  utama  untuk  mengembangkan  malnutrisi  pada pasien stroke. Pada tahap akut stroke, disfagia terjadi pada 30-50% dari pasien dan menyebabkan peningkatan  12  kali  lipat  dalam  pengembangan  pneumonia  aspirasi  dan  malnutrisi  berikutnya. Penelitian yang dilakukan oleh Smith Anita (2019) bahwa disfagia telah dilaporkan hingga 78% terjadi pada pasien stroke dan 81% pasien dengan disfagia awal  ditemukan memiliki gangguan menelan. Sebanyak 62% pasien stroke dengan disfagia mengalami malnutrisi dengan gejala klinis yang memburuk serta dehidrasi pada pasien disfagia terjadi 58-70%. Sebesar 51% pasien disfagia mengalami penurunan berat badan dan 40% mengalami peningkatan long of stay selama perawatan di rumah sakit.
Tabel 3. Distribusi Frekuensi Evaluasi Intake Nutrisi Pasien Di Ruang Saraf
Di RSUD Ulin Banjarmasin Kategori standar intake Pre Post n % n % Baik>80% 0 0 3 60 Kurang baik <80% 5 100 2 40 Jumlah 5 100 5 100 Wilcoxon signed rank test P = 0,043
Responden yang diteliti sebanyak 5 orang sebagian besar mengalami peningkatan intake nutrisi sebelum  dan  sesudah  diberikan  perlakuan effortful  swallow yaitu  sebanyak  3  orang  (60%). Berdasarkan hasil uji wilcoxon didapat nilai p 0,043<0,05 maka secara statistik Ho ditolak dan Ha diterima, yang berarti  ada perbedaan intake nutrisi pasien sebelum dan sesudah pada kelompok perlakuan effortfful  swallow di  RSUD  Ulin  Banjarmasin.  Berdasarkan  hasil  penelitian  yang dilakukan  di  ruang  saraf  RSUD  Ulin  Banjarmasin,  dari  5  reponden  yang  diteliti  menunjukkan bahwa pada pasien yang diberikan perlakuan effortful swallow .
Pada penelitian dihari pertama sebelum pasien diberi perlakuan ditemukan keseluruhan mengalami status intake nutrisi kurang baik (<80%) yaitu sebanyak 5 orang (100%). Dihari ketujuh setelah diberikan perlakukan effortful swallow sebanyak 3 kali dalam sehari selama 7 hari, dimana waktu pelaksanaannya 30 menit sebelum makan pagi, siang dan sore cenderung mengalami peningkatan status intake nutrisi yaitu sebanyak 3 orang (60%). Hal ini disebabkan karena effortful swallow dapat  meningkatkan  kemampuan  otot  untuk  menelan  makanan  yang  akan  memudahkan  pasien
untuk mampu menghabiskan makanan yang disediakan rumah sakit sesuai standar PMK No 78 tahun 2013).  Hal tersebut juga sesuai dengan teori Huckabee & Steele (2006) dalam American Speech  Language  Hearing  Association (2019)  bahwa efforftful  Swallow mampu  meningkatkan gerakan dasar lidah posterior untuk memfasilitasi pembersihan bolus. Pasien diinstruksikan untuk menelan  dan  mendorong  dengan  lidah  kelangit-langit  yang  keras.  Penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian yang dilakukan oleh Afrida, (2018), Effect of ingesting training towards dysphagia in stroke  patients  in  Haji  hospital  and  Makassar  city  hospital ,  menyatakan  Rehabilitasi  latihan menelan  dilakukan  tiga  kali  sehari  pada  jam  makan  pagi,  siang,  dan  malam  selama  tujuh  hari berturut-turut. Evaluasi status kemampuan menelan responden dilakukan dihari pertama sebelum latihan menelan dan hari terakhir setelah latihan menelan terdapat pengaruh latihan menelan pada pasien stroke dengan disfagia (Gomes, Andrea.,2022)
Berdasarkan hasil uji Mann-Whitney didapat nilai p 0,008<0,05 maka secara statitik Ho ditolak dan Ha diterima, yang berarti ada perbedaan yang signifikan intake nutrisi pasien dengan diberikan perlakuan dan tanpa diberikan perlakuan. Pengaruh effortful swallow terhadap intake nutrisi pada pasien stroke dengan disfagia dari hasil uji Mann-whitney didapatkan nilai p 0,008 < 0,05, artinya terdapat  perbedaan  intake  nutrisi  pada  kelompok  yang  mendapat effortful  swallow dengan kelompok  yang  tidak  mendapatkan effortful  swallow .  Kelompok  yang  mendapat  perlakuan cenderung mengalami status intake nutrisi baik, sedangkan pada kelompok yang tidak diberikan perlakuan cenderung mengalami status intake nutrisi kurang baik.
Hal tersebut menunjukkan effortful swallow dapat meningkatkan intake nutrisi pada pasien stroke dengan  disfagia dapat dilihat dari sisa makanan yang sedikit, yang berarti pasien mampu banyak menghabiskan  makanan  dari  yang  disediakan.  Pada  kelompok  pasien  yang  tidak  diberikan perlakuan  dapat  dilihat  dari  sisa  makan  yang  masih  banyak,  yang  berarti  pasien  hanya  mampu sedikit  menghabiskan  makanan  yang  disediakan.  Berdasarkan  teori  Weissbrod  Philip  (2020) effortful swallow menekankan pada penguatan regimen oropharingeal dengan penekanan pada oral tongue  dan  otot  ekspirasi  sehingga  merupakan  jenis  latihan  yang  safety  serta  pasien  dapat melakukan  pengukuran swallowing ,  jumlah  intake  oral,  status  nutrisi  dan maximum  isometrik tongue presure .

## Kesimpulan
Kelompok  yang  tidak  diberikan  perlakuan  (kontrol)  keseluruhan  tidak  mengalami  peningkatan intake  nutrisi  sebelum  dan  sesudah  sedangkan  kelompok  perlakuan  (intervensi)  sebagian  besar mengalami peningkatan intake nutrisi sebelum dan sesudah diberikan perlakuan effortful swallow . Terdapat pengaruh effortful swallow terhadap intake nutrisi pada pasien stroke dengan disfagia di ruang saraf RSUD Ulin Banjarmasin dan RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin. Rumah Sakit  hendaknya  membuat  intervensi  keperawatan  latihan effortful  swallow dalam  asuhan keperawatan  pada  pasien  stroke  yang  mengalami  disfagia  dalam  upaya  pemenuhan  kebutuhan nutrisi pada pasien.

## Referensi
Achmad et al . 2017. Perbedaan Efektivitas Terapi Menelan Berdasarkan Karakteristik Demografi Pasien  Disfagia  Stroke .  Kota:  Departemen  Keperawatan  Dasar  dan  Emergensi,  Fakultas
Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan, Universitas Gajah Mada. Tersedia: Jurnal Keperawatan Klinis dan Komunitas.
Afrida. 2018. Effect of ingesting training towards dysphagia in stroke patients in Haji hospital and Makassar city hospital. Internasional contemporary Nursing Journal , 2(1)13-20
American Speech Language Hearing Assosiation. 2019. Adult Dysphagia .https://asha.org/sitehelp/copyright/ diunduh pada 2 desember 2019
David G. Smithard. 2016. Dysphagia Management And Stroke Units. US National Library And Medicine. Springer International Publishing . Diakses tanggal 26 mei 2020
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5148787/)
Fandhi  Bayu.  2017. Perbedaan  Efektivitas  Terapi  Menelan  Berdasarkan  Karakteristik Demografi  Pasien  Disfagia  Stroke .  Jurnal  Keperawatan  Klinis  dan  Komunitas.  Universitas Padjajaran. Diunduh pada tanggal 8 Mei 2020 (https://jurnal.ugm.ac.id/jkkk/article/download/)
Gomes,
Andrea (2022),
Swallowing
Exercises:
UHN Toronto, https://www.uhn.ca/PatientsFamilies/Health_Information/Health_Topics/Documents/Swallowing _Exercises_for_Patients_with_Head_and_Neck_Cancer_Receiving_Radiation_Treatment.pdf
Ismansyah. 2008. Pengaruh Latihan Mengunyah dan Menelan Terstruktur Terhadap Kemampuan Mengunyah  dan  Menelan  dalam  Konteks  Asuhan  Keperawatan  pasien  Stroke  Akut  dengan Disfagia di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda . Samarinda: FKUI
Muhrini Aisyah. 2013. Hubungan Umur, Jenis Kelamin, dan Hipertensi dengan Kejadian Stroke . Diakses pada tanggal 8 Mei 2020 (http://ojs.uho.ac.id/index.php/medula/article/view/182)
Mulyatsih, MG Enny. 2009. Pengaruh Latihan Menelan Terhadap Status Fungsi Menelan Pasien Stroke  Dengan  Dysphagia  dalam  Konteks  Asuhan  Keperawatan  di  RSCM  dan  RS  Fatmawati Jakarta . Depok: Magester Keperawatan FIK UI)
Sabbouh Toni. 2017. Malnutrition in Stroke Patients: Risk Factors, Assessment, and Management. US national lybrary and medicine . Diakses pada tanggal 26 Mei 2020
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5809242/)
Sura, Livia. 2012. Dysphagia in the elderly: management and nutritional considerations. Clinical intervetions in aging 2012 :7 287-298