Jurnal Kedokteran Universitas Palangka Raya ISSN 2355-0015 EISSN 2723-5890
https://e-journal.upr.ac.id/index.php/JK DOI: 10.37304/jkupr.v10i1.4219
MANAJEMEN PLASENTA PRAEVIA DENGAN RIWAYAT PERDARAHAN ANTEPARTUM: SEBUAH LAPORAN KASUS BERBASIS BUKTI
THE MANAGEMENT OF PLACENTA PREVIA WITH A HISTORY OF ANTEPARTUM HEMORRHAGE: AN EVIDENCE-BASED CASE REPORT
Rusyda Ayusti Anumillah 1 , Almerveldy Azaria Dohong 1 , Nurdiza Bilqis 1 , Judi Januadi Endjun 2
1 Program Studi Profesi Dokter, Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta, Indonesia, * email: rusydaayusti@gmail.com
2 Departemen Obstetri dan Ginekologi, RSPAD Gatot Soebroto, Indonesia
( Naskah diterima: 4 Maret 2022. Disetujui: 15 April 2022)
Abstrak. Perdarahan  antepartum  merupakan  keadaan  darurat  obstetri  yang  berperan  secara  signifikan meningkatkan jumlah morbiditas dan mortalitas perinatal dan maternal. Hal ini terjadi pada 2-5% kehamilan dan merupakan  penyebab  signifikan  kematian  pada  janin  dan  ibu.  Sebanyak  30%  kematian  maternal  disebabkan oleh  perdarahan  antepartum.  Penyebab  tersering  kejadian  perdarahan  antepartum  adalah  plasenta  praevia. Laporan  kasus  ini  melaporkan  pasien  dengan  diagnosis  G4P2A1,  kehamilan  33  minggu,  dengan  perdarahan antepartum akibat plasenta praevia totalis, janin presentasi kepala tunggal hidup. Pasien datang dengan keluhan perdarahan pervaginam  merah terang, dengan jumlah sedang dan tidak  nyeri  yang terjadi setelah  koitus. Hasil USG menunjukan plasenta di korpus anterior meluas menutupi ostium uteri internum (OUI), derajat maturasi 1. Pasien kemudian diobservasi rawat inap dengan pemberian dexametason 2 x 6 mg 2 hari dan nifedipin 4 x 10 mg.  Jika  masih  terdapat  gambaran  plasenta  praevia  totalis  saat  usia  kehamilan  38-39  minggu  rencana  sectio caesarea  (SC)  elektif.  Terjadinya  plasenta  praevia  berkaitan  erat  dengan  kelahiran  preterm  dan  terjadinya perdarahan post-partum juga komplikasi lainnya. Oleh karena itu, penting untuk mengetahui dan mengantisipasi terjadinya plasenta praevia sedini mungkin dengan manajemen berbasis bukti.
Kata Kunci: Diagnosis, manajemen berbasis bukti, perdarahan antepartum, plasenta praevia, tatalaksana
Abstract. Antepartum  haemorrhage  is  an  obstetrics  emergency  with  significant  perinatal  and  maternal morbidity and mortality rate. It occurs in 2-5% of pregnancies. As much as 30% of maternal deaths are caused by antepartum  haemorrhage.  The most common antepartum  haemorrhage is placenta praevia. This case report reports  a  patient  with  a  diagnosis  of  G4P2A1,  33  weeks  gestation,  with  antepartum  haemorrhage  due  to  total placenta praevia, a live single-head presentation fetus. The patient reported that the vaginal bleeding was bright red,  painless,  moderate  amount,  and  precipitated  by  intercourse.  they  noted  moderate  vaginal  bleeding  after intercourse. Ultrasound shows the placenta is located at the anterior corpus and expanded to the internal uterine ostium  (OUI),  maturation  grade  1.  The  patient  was  hospitalized  for  observation  and  medication.  The  patient received  dexamethasone  2  x  6  mg  for  two  days  and  nifedipine  4  x  10  mg.  If  ultrasound  still  indicates  total placenta praevia at 38-39 weeks of gestation, elective Sectio Caesarea (SC) will be scheduled. The occurrence of placenta praevia is closely associated with preterm birth and the incidence of postpartum haemorrhage as well as other complications. Therefore, it is crucial to see and anticipate the incidence of placenta praevia as early as possible based on evidence.
Keywords: Antepartum haemorrhage, diagnosis, evidence-based medicine, placenta praevia, treatment

## PENDAHULUAN
Setiap  tahun  585.000  wanita  meninggal  dunia akibat  komplikasi  yang  berhubungan  dengan  partus
dan  kehamilan.  Perdarahan  obstetri  (24,8%),  infeksi (14,9%),  eklampsia  (12,9%),  distosia  (6,9%),  abortus yang  tidak  aman  (12,9%)  dan  sebab  lainnya  (7,9%) merupakan  penyebab  tersering  mortalitas  maternal. 1 Perdarahan obstetri yang menjadi etiologi kematian
maternal  tersebut  terdiri  atas  perdarahan  antepartum dan  perdarahan  postpartum. 2 Perdarahan  antepartum merupakan  keadaan  darurat  obstetri  yang  berperan secara  signifikan  meningkatkan  jumlah  morbiditas dan  mortalitas  perinatal  dan  maternal.  Hal  ini  terjadi pada  2-5%  kehamilan  dan  merupakan  penyebab signifikan  kematian  pada  janin  dan  ibu.  Sebanyak 30%  kematian  maternal  disebabkan  oleh  perdarahan antepartum. 3
Penyebab  utama  dari  perdarahan  antepartum antara lain plasenta praevia, solusio plasentae, dalam beberapa  kasus  penyebab  pasti  perdarahan  tidak dapat  diketahui. 4 Penyebab  tersering  kejadian perdarahan  antepartum  adalah  plasenta  praevia. 1 Plasenta  praevia  adalah  suatu  kondisi  plasenta  yang berimplantasi  pada  segmen  inferior  uterus  sehingga menutupi  seluruh  atau  sebagian  dari  ostium  uteri internum. 1
Plasenta  praevia  sering  menunjukkan  gejala berupa perdarahan uterus yang keluar melalui  vagina tanpa  disertai  nyeri. 1 Perdarahan  pada  plasenta praevia  sering  terjadi  pada  akhir  trimester  kedua  ke atas. 1 Perdarahan  tersebut  bisa  terjadi  spontan  tanpa diketahui  penyebab  pastinya,  atau  dapat  dipicu  oleh koitus,  periksa  dalam  dan  inpartu. 13 Plasenta  praevia harus  segara  ditangani,  apabila  tidak  tertangani beberapa komplikasi maternal dan janin dapat terjadi diantaranya, anemia hingga syok, kelainan letak pada janin,  plasenta  akreta  atau  inkreta,  perdarahan pascapersalinan,  kelahiran  prematur,  bayi  berat  lahir rendah,  gawat  janin  hingga  kematian  janin  dan kematian maternal akibat perdarahan. 1–3,5
Plasenta  praevia  pelu  diantisipasi  sedini mungkin  dengan  manajemen  yang  paling  tepat sebelum  perdarahan  berada  pada  tahap  yang membahayakan  ibu  dan  janinnya.  Untuk  tatalaksana pasien dengan tepat, maka diagnosis dan penanganannya  harus  dilakukan  berdasarkan  bukti. Wanita hamil yang diduga menderita plasenta praevia harus  segera  dirujuk  dan  mendapatkan  perawatan  di rumah  sakit  terdekat  sebagai  antisipasi  perdarahan berulang  yang  dapat  terjadi  sewaktu-waktu  beserta komplikasinya. 1 Tujuan dari laporan kasus ini adalah untuk  melaporkan diagnosis dan tatalaksana berbasis bukti  kasus  perdarahan  antepartum  pada  pasien plasenta praevia dengan usia kehamilan 33 minggu.

## LAPORAN KASUS
Seorang  wanita  berumur  36  tahun  (G4P2A1), dengan  usia  kehamilan  33  minggu  datang  dengan keluhan  perdarahan  per  vaginam  sejak  5  jam  yang lalu. Darah warna merah segar, sekitar satu pembalut. Tidak ada nyeri perut, gerakan janin aktif, keluar air- air  disangkal,  dan  ada  mules  sedikit.  Riwayat  ANC hanya  dua  kali,  saat  hamil  awal  dan  hamil  6  bulan. Pasien  mengaku  sebelumnya  berhubungan  dengan suami. Riwayat kehamilan
sebelumnya semuanya bersalin spontan dan keguguran tidak dikuret.
Pemeriksaan  tanda  vital  pasien  tekanan  darah 120/70  mmHg,  nadi  92  denyut/menit,  laju  pernapasan 16  kali/menit,  dan  suhu  36,7  C.  Pada  pemeriksaan obstetri  didapatkan  tinggi  fundus  uteri  (TFU)  26  cm, presentasi  kepala,  punggung  kiri,  Leopold  IV:  5/5, detak  jantung  janin  156  dpm,  kontraksi  ireguler, dengan  taksiran  berat  janin  (TBJ)  2015  gram. Pemeriksaan  inspekulo  ditemukan  portio  licin,  ostium tertutup, dan tidak ada perdarahan aktif.
Pemeriksaan  laboratorium  pasien  menunjukkan hasil  darah  lengkap  kadar  hemoglobin  10.1g/dL, hematokrit  34g/dL,  leukosit  8520,  MCV  80.5,  MCH 28.5,  dan  MCHC  30.2.  Hasil  USG  menunjukan gambaran  janin  tunggal,  hidup,  presentasi  kepala,  DJJ 152  dpm,  biometri  sesuai  dengan  usia  kehamilan  33 minggu,  TBJ  2060  gram,  indeks  cairan  ketuban  satu kantong  3.2  cm,  plasenta  di  korpus  anterior  meluas menutupi  ostium  uteri  internum  (OUI),  dengan  derajat maturasi  1.  Pada  pemeriksaan  KTG  didapatkan frekuensi  dasar  140  dpm,  akselerasi  >2  kali  dalam  10 menit,  deselerasi  tidak  ada,  kontraksi  1  kali  dalam  20 menit, gerak janin >5 kali dalam 10 menit (Kategori 1).
Pasien  di  diagnosis  G4P2A1,  kehamilan  33 minggu, dengan perdarahan antepartum akibat plasenta praevia  totalis,  janin  presentasi  kepala  tunggal  hidup. Pasien  kemudian  diobservasi  rawat  inap  dengan pemberian dexametason 2 x 6 mg 2 hari dan nifedipin 4  x  10  mg.  Jika  masih  terdapat  gambaran  plasenta praevia  totalis  saat  usia  kehamilan  38-39  minggu, direncanakan sectio caesarea (SC) elektif.

## DISKUSI
Diagnosis  plasenta  praevia  ditegakkan  apabila plasenta  terletak  di  segmen  bawah  uterus  dekat  atau menutupi ostium uteri internum. 6,7 Keterlibatan ostium uteri  internum  dengan  letak  plasenta  tersebutlah  yang menjadi  dasar  klasifikasi  plasenta  praevia  seperti  pada Gambar 1.  Klasifikasi  yang  direkomendasikan berdasarkan  Fetal  Imaging  Workshop-NIH  adalah palsenta  praevia,  yaitu  tertutupnya  ostium  uteri internum  oleh  plasenta  yang  sebelumnya  merupakan kategori  mayor  meliputi tipe III-IV; dan plasenta letak rendah/ low-lying  placentae ,  yaitu  implantasi  plasenta pada segmen bawah uterus tanpa menutupi ostium uteri internum  yang  sebelumnya  merupakan  kategori marginal tipe I-II. 6,8
Angka  kejadian  plasenta  praevia  di  Indonesia berkisar  antara  1,7-3,56%. 9,10 Faktor  risiko  terjadinya plasenta  praevia  antara  lain  riwayat  plasenta  praevia sebelumnya,  riwayat sectio  caesarea atau  operasi uterus lainnya, multiparitas, peningkatan usia ibu (≥35 tahun),    bayi    kembar,    prosedur    bayi    tabung, penggunaan  kokain  dan  merokok. 6–8 Faktor-faktor tersebut  dapat  mengakibatkan  plasenta  berimplantasi atau meluas hingga segmen bahwa uterus. Mekanisme
yang  dapat  menjelaskan  kejadian  tersebut  adalah adanya  kerusakan/terbentuknya  jaringan  ikat  pada endometrium  yang  dapat  mengakibatkan  embrio berimplantasi  di  segmen  bawah  uterus  dan/atau perfusi pembuluh darah  yang  tidak adekuat  sehingga plasenta melakukan kompensasi dengan tumbuh lebih luas untuk memenuhi kebutuhan aliran darah. 6,11

## Gambar 1 Klasifikasi Plasenta Praevia
Manifestasi  klinis  yang  seringkali  timbul  pada plasenta  praevia  adalah  perdarahan  pervaginam sentinel, dengan jumlah sedikit, intermiten, berwarna merah  segar,  tidak  nyeri  dan  tanpa  kontraksi  yang signifikan  yang  seringkali  terjadi  pada  trimester  ke- 3. 6,8 Plasenta  praevia  mengalami  peningkatan  risiko perdarahan/kerentanan  seiring  dengan  peningkatan usia  gestasi  terutama  pada  trimester  ketiga,  yaitu dengan terbentuknya segmen bawah uterus, kontraksi uterus dan perubahan serviks (dilatasi dan penipisan), sehingga shear stress dan/atau trauma dapat memicu hilangnya  integritas  pembuluh  darah  plasenta  dan bermanifestasi klinis sebagai perdarahan per vaginam. 12 Perdarahan  tersebut  bisa  terjadi  spontan tanpa diketahui penyebab pastinya, atau dapat dipicu oleh koitus, periksa dalam, dan inpartu. 13 Terjadinya  plasenta  praevia  berkaitan  erat dengan  kelahiran  preterm  dan  terjadinya  perdarahan pospartum. 14 Oleh  karena  itu,  penting  untuk mengetahui  dan  mengantisipasi  terjadinya  plasenta praevia sedini mungkin. Plasenta praevia sudah mulai dapat  terlihat  pada  pemeriksaan  USG  di  usia  gestasi 18-22 minggu. 6 RCOG merekomendasikan pemeriksaan  penapisan  anomali  janin  dan  letak plasenta pada pemeriksaan rutin antenatal di trimester kedua  dengan  ultrasonografi  transvaginal,  namun dapat dilakukan juga dengan ultrasonografi transabdominal  [Rekomendasi:  D]. 15 Kemungkinan adanya  plasenta  akreta  juga  perlu  menjadi  perhatian. Plasenta  akreta  dapat  dinilai  melalui  USG  ataupun MRI. 13 Konfirmasi  diagnosis  plasenta  letak  rendah menurut  rekomendasi  RCOG  dilakukan  dengan pemeriksaan  ultrasonografi  transvaginal  pada  usia gestasi  32  minggu,  dan  pengambilan  keputusan  cara persalinan  ditentukan  berdasarkan  hasil  pemeriksaan ultrasonografi  transvaginal  pada  usi  gestasi  36 minggu [Rekomendasi: D]. 15
Ini ditetapkan berdasarkan kejadian “migrasi plasenta”  yang  terjadi  karena  pelebaran  plasenta  ke fundus dan pertumbuhan segmen bawah uterus, yaitu sebanyak  50%  pasien  yang  terdiagnosis  plasenta praevia  pada  trimester  kedua  akan    mengalami perbaikan  pada  usia gestasi
32  minggu,  terutama  pada  plasenta  praevia  anterior [EBM:  III]. 6,15 Apabila  telah  timbul  gejala  perdarahan antepartum,  ultrasonografi  juga  dapat  dilakukan  untuk menyingkirkan  diagnosis  banding  seperti  solusio plasentae  dan  vasa  praevia.  Pemeriksaan  penunjang lainnya  yang  perlu  dilakukan  adalah  kardiotokografi (KTG) untuk menilai kesejahteraan janin, amniosentesis  dan  penilaian  pematangan  paru  janin, pemeriksaan  darah  lengkap, cross-match golongan darah dan panel hemostasis. 8,14
Tatalaksana  plasenta  praevia  disesuaikan  dengan keadaan pasien yang dapat dipengaruhi oleh klasifikasi, usia  kehamilan,  manifestasi  klinis,  dan  lain-lain. Episode  perdarahan  pertama  seringkali  berhenti  dalam 1-2 jam dan tidak masif, sehingga tidak perlu dilakukan terminasi  kehamilan  segera. 7 Meskipun  demikian, pasien  dengan  riwayat  perdarahan  per  vaginam  perlu menjadi  perhatian.  Pasien  tersebut  perlu  diobservasi dengan  ketat  termasuk  pemantauan  fetomaternal, dilakukan stabilisasi hemodinamik, pemantauan perdarahan, bed  rest ,  meminimalisir  aktivitas,  dan hindari koitus. 13 Terapi farmakologi yang direkomendasikan  RCOG  adalah  kortikosteroid  pada pasien dengan usia  gestasi <34  minngu  yang  memiliki risiko  kelahian  preterm;  bersama  dengan  pemberian tokolitik  selama  48  jam  [EBM  dan  Rekomendasi:  I- C]. 15 Magnesium  sulfat  dapat  ditambahan  untuk neuroproteksi janin. 13
RCOG  merekomendasikan  terminasi  kehamilan pasien  plasenta  praevia  dilakukan  dengan  sectio caesarea  pada  usia  gestasi  34 +0 -36 +6 minggu  pada pasien  dengan  riwayat  perdarahan  atau  berisiko  tinggi untuk  kelahiran  preterm;  dan  pada  usia  gestasi  36 +0 - 37 +0 minggu  pada  pasien  stabil  dan  tanpa  penyulit [EBM dan Rekomendasi: II-C]. 15 Terminasi kehamilan juga dapat dilakukan pada usia gestasi 39 minggu oleh spesialis  obstetri-ginekologi  yang  paling  senior  yang tersedia. 8 Terdapat  dilema  dalam  penentuan  waktu terminasi  karena  belum  adanya  cukup  bukti  dan  hasil dari  penelitian  yang  sudah  ada  masih  kontroversial. Semakin  bertambahnya  usia  gestasi  maka  risiko perdarahan akan semakin meningkat, namun belum ada bukti yang cukup mengenai peningkatan risiko aspirasi mekonium,  gawat  janin,  anemia  janin,  kejang  dan kebutuhan  akan  ventilator  pada  bayi  yang  dilahirkan pada  usia  gestasi  38  minggu;  sedangkan  bayi  yang dilahirkan  pada  usia  gestasi  35-36  minggu  memiliki risiko  nilai  APGAR  7  dan  kebutuhan  perawatan neonatus di NICU. 15
Komplikasi  pada  ibu  yang  dapat  terjadi  adalah perdarahan  antepartum  dan  postpartum  (kontraksi segmen  bawah  uterus  kurang  baik  dan  kemungkinan terjadinya  plasenta  akreta),  yang  pada  akhirnya  dapat menyebabkan  syok  hingga  membutuhkan  transfusi darah, sepsis, trombofleblitis, histerektomi, endometritis,  bahkan  kematian  ibu. 8,14,16 Komplikasi pada janin yang dapat terjadi adalah kelahiran preterm, berat  badan  lahir  rendah,  nilai    APGAR  rendah, malformasi  kongenital,  IUGR,  anemia,  presentasi abnormal, ARDS, bahkan kematian janin. 13,14
Analisis  pada  kasus  ini  didasarkan  pada definisi,  faktor  risiko,  insidensi,  etiologi  dan patofisiologi, pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja dan  diagnosis  banding,  manajemen  10  langkah berbasis  bukti,  komunikasi  dan  edukasi,  prognosis, keunikan kasus dan analisis data dengan mempertimbangkan  agama,  etika,  hukum  dan profesionalisme.  Pada  kasus  ini,  pasien  wanita  36 tahun dengan G4P2A1 hamil 33 minggu yang datang dengan  keluhan  perdarahan  per  vaginam  setelah koitus.  Pasien  mengalami  perdarahan  antepartum berwarna  merah  segar,  tidak  masif  (±  15  ml)  dan tidak  dalam  keadaan  aktif,  dan  tidak  disertai  nyeri yang  umumnya  merupakan  manifestasi  klinis plasenta  praevia,  yaitu  plasenta  terletak  di  ostium uteri  internum.  Faktor  risiko  plasenta  praevia  yang ditemukan  pada  pasien  adalah  multigravida  dan  usia ibu  >  35  tahun,  tanpa  adanya  faktor  risiko  riwayat sectio  caesarea dan  kuretase.  Plasenta  praevia  pada pasien ini dapat terjadi karena kerusakan endometrium  sehingga  implantasi  terjadi  pada segmen  bawah  uteri  dan/atau  perluasan  plasenta dikarenakan  aliran  pembuluh  darah  uterus  sudah mulai  menurun  seiring  dengan  pertambahan  usia  ibu (aterosklerosis, vasokonstriksi). Koitus dapat menjadi faktor  presipitasi  perdarahan  per  vaginam  pada plasenta  praevia  dengan  menimbulkan  stres  mekanik pada  serviks  sehingga  terjadi  kerusakan/gangguan dari integritas pembuluh plasenta praevia yang sudah melemah pada trimester ketiga.
Ibu  dalam  keadaan  umum  baik  dan  tanda  vital stabil,  riwayat  obstetri  baik,  tidak  temukan  tanda- tanda komorbid (pre-eklampsia, diabetes gestasional, infeksi,  anemia,  gangguan  pembekuan  darah)  dan belum ditemukan tanda-tanda inpartu. Namun pasien tidak  rutin  melakukan  kunjungan  antenatal,  dimana plasenta  praevia  sudah  dapat  mulai  terdeteksi  pada trimester  kedua.  Janin  tunggal,  presentasi  kepala, masih  viabel  dan  dalam  keadaan  yang  baik  (tidak ditemukan distres, KTG kategori I), dengan biometri dan  ukuran  sesuai  dengan  usia  gestasi,  serta  volume cairan ketuban dalam batas  normal. Pasien dan janin dalam keadaan baik.
Diagnosis  plasenta  praevia  pada  pasien  ini dikonfirmasi  dengan  pemeriksaan  ultrasonografi, yaitu  plasenta  terletak  di  korpus  anterior  dan  meluas menutupi  seluruh  ostium  uteri  internum.  Diagnosis ditegakkan berdasarkan manajemen 10 langkah yaitu anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, sehingga tegak diagnosis dan tersingkirkannya  diagnosis  banding,  untuk  kemudian dilakukan  tatalaksana.  Oleh  karena  itu,  diagnosis kerja pasien adalah riwayat perdarahan antepartum et causa plasenta praevia totalis pada G4P2A1 hamil 33 minggu; janin presentasi kepala tunggal hidup. Pasien kemudian  diedukasi  mengenai  kadaannya  dan  risiko yang  dapat  terjadi.  Pemastian  diagnosis  pada  kasus ini    menggunakan    ultrasonografi.    Temuan
perdarahan  antepartum  berupa  solusio  plasentae  dan vasa praevia.
Tatalaksana  diagnosis  pasien  yang  sesuai ditentukan  berdasarkan  manajemen  10  langkah  yang meliputi indikasi, kontraindikasi, syarat, cara, kemungkinan penyulit dan cara  mengatasinya berbasis bukti.  Pasien  dirawat  inap  untuk  observasi  (kontraksi, perdarahan, denyut jantung janin) dan terapi konservatif farmakologis selama 48 jam  yang  meliputi dexametason  2  x  6  mg  untuk  pematangan  paru  janin dan  tokolitik  nifedipine  4  x  10  mg  untuk  fasilitasi terapi kortikosteroid dan pemanjangan masa kehamilan.  Direncanakan  pemeriksaan  USG  ulang pada usia gestasi 36 minggu, apabila masih ditemukan plasenta  praevia  totalis,  maka  direncanakan sectio caesarea elektif papa usia gestasi 38-39 minggu.

## KESIMPULAN
Diagnosis  dan  tatalaksana  pada  pasien  sudah mengikuti  panduan  local  dan  internasional.  Peranan pemeriksaan  USG  obstetric  sangat  penting,  terutama dalam  penentuan  implantasi  dan  derajat  maturase plasenta,  serta  biometri  janin.  Hasil  pemeriksaan tersebut memengaruhi keputusan klinis kapan persalinan akan dilakukan. Terjadinya plasenta praevia berkaitan erat dengan kelahiran preterm dan terjadinya perdarahan  postpartum,  juga  komplikasi  lainnya,  oleh karena itu, penting untuk mengetahui dan mengantisipasi  terjadinya  plasenta  praevia  sedini mungkin berdasarkan bukti.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Saifuddin  AB,  Rachimhadhi  T,  Wiknjosastro  GH, editors.  Ilmu  Kebidanan.  4th  ed.  Jakarta:  PT  Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010.
2.   Maya I, Misbah LN. Hubungan Antara Paritas Dan Umur Ibu Dengan Kejadian  Plasenta Previa. J Obs Sci. 2014;2(2):2013–4.
3.   Wasnik SK, Naiknaware SV. Antepartum Haemorrhage: Causes & Its Effects on Mother and Child:  An  Evaluation.  Obstet  Gynecol  Int  J. 2015;3(1):255–8.
4.   Takai  I,  Sayyadi  B,  Galadanci  H.  Antepartum hemorrhage:  A  retrospective  analysis  from  a northern  nigerian  teaching  hospital.  Int  J  Appl Basic Med Res. 2017;7(2):112.
5.   Vedy  HI,  Ramadhian  MR.  Multigravida  Hamil  40 Minggu dengan HAP (Hemorrhage Antepartum) e.c Plasenta  Previa  Totalis.  J  Medula  [Internet]. 2017;7(2):53–6.  Available  from:  http://  juke. kedokteran.unila.ac.id/index.php/medula/article/vie w/721.
6.   Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman  BL,  Casey  BM,  et  al.,  editors.  Williams Obstetrics.  25th  ed.  New  York:  McGraw-Hill Education; 2018.
7.   Casanova R, Chuang A, Goepfert AR, Hueppchen
NA,  Weiss  PM,  Beckmann  CRB,  et  al.
Beckmann and Ling’s Obstetrics and Gynecology.  8th  ed.  Philadelphia:  Wolters Kluwer; 2019.
8.   Impey L, Child T. Obstetrics & Gynaecology. 5th ed. Chichester: Wiley & Sons Ltd.; 2017.
9.   Metti  D.  Hubungan  Umur  dan  Paritas  dengan Kejadian  Plasenta  Previa  pada  Ibu  Bersalin.  J Keperawatan [Internet].
2016;XII(1):112. Available
from: https://ejurnal.poltekkes- tjk.ac.id/index.php/JKEP/article/view/367
10.  Aras  DS,  Een  K,  Arman.  Analisis  Faktor  yang Berisiko  terhadap  Kejadian  Plasenta  Previa  di RSUD  Polewali  Mandar.  In:  Prosiding  Seminar Nasional  2018.  Seminar  Nasional  Sinergitas Multidisiplin  Ilmu  Pengetahuan  dan  Teknologi (SMIPT); 2018.
11. Jung EJ, Cho HJ, Byun JM, Jeong DH, Lee KB, Sung MS, et al. Placental Pathologic Changes and Perinatal  Outcomes  in  Placenta  Previa.  Placenta [Internet]. 2018;63:15–20.
Available
from:https://doi.org/10.1016/j.placenta.2017.12.0
16.
12.  Yao  W,  Yu  Y.  Placenta  Previa:  Pathogenesis  and
Clinical  Findings  [Internet].  Calgary  Guide.  2020 [cited 2020 Nov 24]. Available from: www.thecalgaryguide.com
13.  Anderson-Bagga  FM,  Sze  A.  Placenta  Previa.  In: StatPearls  [Internet].  NCBI  Bookshelf;  2020. Available  from:  https://  www.ncbi.  nlm.nih.gov/ books/NBK539818/?report=printable
14.  Barnes  R.  Placenta  previa  [Internet].  Medscape. 2018.Available from: https:// emedicine. medscape.com/ article/262063-print.
15.Jauniaux ERM, Alfirevic Z, Bhide AG, Belfort MA, Burton  GJ,  Collins  SL,  et  al.  Placenta  Praevia  and Placenta  Accreta:  Diagnosis  and  Management: Green-top  Guideline  No.  27a.  BJOG  An  Int  J Obstet Gynaecol. 2019;126(1):e1–48.
16.Hacker NF, Gambone JC, Hobel CJ, editors. Hacker & Moore’s Essentials of Obstetrics & Gynecology. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Inc.; 2016.