## HUBUNGAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DENGAN TINGKAT KEKAMBUHAN ISPA PADA BALITA DI PUSKESMAS CILEMBANG KOTA TASIKMALAYA PERIODE 1
JANUARI – 31 DESEMBER 2016
Silka  Reslia  Riswanto 1 ,  Dyah  Retnani  Basuki 1 ,  Muhammad  Fadhol  Romdhoni 1 1 Fakultas  Kedokteran  Universitas  Muhammadiyah  Purwokerto
Email  :  fadhol.romdhoni@gmail.com

## ABSTRAK
Latar Belakang : Antibiotik  adalah  zat  atau bahan yang digunakan untuk mencegah dan mengobati suatu infeksi karena bakteri. Di negara Amerika Serikat  terdapat  50  juta resep antibiotik yang tidak diperlukan dari 150 juta resep setiap tahunnya penggunaan antibiotik terus meningkat yang menyebabkan antara lainpenggunaan obat yang tidak tepat akan menimbulkan banyak masalah segi efektivitas, efek samping, interaksi, ekonomi dan penyalahgunaan obat, sehingga memberikan banyak dampak negatif antara lain mutu dan pengelolaan pelayanan obat, resistensi obat, efek samping pada pasien, alergi bagi pasien yang alergi serta psikososial.
Tujuan : Mengetahui  hubungan penggunaan antibiotik  dengan  tingkat kekambuhan ISPA  pada  balita. Metode : Penelitian analitik observasional dengan cross-sectional , melibatkan 76 sampel dengan random sampling, analisis data menggunakan  uji Chi  Square.
Hasil : Hasil yang diperoleh penggunaan antibiotik terhadap balita ISPA sebanyak 53,95%, balita mengalami kekambuhan sebanyak 46,34% dan uji Chi Square diperoleh nilai p value 0,004 ( p = <0,05). Kesimpulan :Terdapat hubungan antara penggunaan antibiotik dengan tingkat kekambuhan ISPA pada balita.
Kata Kunci : Antibiotik, ISPA, Balita, Kekambuhan

## ABSTRACT
Background: Antibiotic is an essence or a substance which used to prevent and treat an infection due to bacteria. In the United States of America there are 50 million unnecessary antibiotic prescriptions of 150 million prescriptions every year in which the use of antibiotics continues increasing which causes inappropriate drug usage, it will cause many problems in terms of effectiveness, drug effects, interactions, and economics aspect and drug abuse, thus, it causes many negative impacts such as  quality  and  management  of   drug  services,  drug  resistance,  drug  effects  in  patients,  allergies  to  allergic  patients  and psychosocial.
The objective : To identify the relationship between antibiotic usage and recurrence rate of acute respiratory infection (ARI) in children under five years old.
Method: Observational analytical research with cross-sectional, which involves 76 samples with random sampling , the analysis of  the data is using Chi Square Test.
Finding: The obtained results of  antibiotics usage to children under five years old who infected by acute respiratory infection (ARI) is 53,95%, they who have recurrence is 46,34% and the obtained value of Chi square test is p value 0,004 (p = <0,05). Conclusion: There is a relationship between antibiotic usage and recurrence rate of acute respiratory infection (ARI) in children under five years old.
Keywords : Antibiotic, Acute Respiratory Infection (ARI), Children under Five Years Old, Recurrence

## 54 VOLUME 13 NOMOR 1 JUNI 2017

## PENDAHULUAN
Obat merupakan salah satu faktor penting dalam pelayanan kesehatan. Penggunaan obat yang tidak  tepat  akan  menimbulkan  banyak  masalah meliputi dari segi efektivitas, efek samping, interaksi, ekonomi  dan  penyalahgunaanobat (Pharmaceutical Care  Network  Europe,  2003) .
Penyalahgunaan  obat  makin  hari  makin meningkat, sehingga mem- berikan banyak dampak negatif antara lain mutu dan pengelolaan pelayanan obat,  resistensi  obat,  dampak  efek  samping  pada pasien, alergi bagi pasien yang alergi serta dampak psikososial (Siswati,  2009) .
The  Center  for  Disease  Control  and  Prevention menyebutkan di Negara Amerika Serikat  terdapat 50  juta resep antibiotik yang tidak diperlukan dari 150  juta  resep  setiap  tahunnya  menyebabkan penyalahgunaan antibiotik semakintinggi ( Centres for Disease Control and Prevention, 2015) . Di negara Eropa menunjukkan    bahwa  penggunaan  obat  antibiotik terus  meningkat  yang  didorong  oleh  peng-gunaan antibiotik  yang  tidak  rasional (Lim,  K.K.  &  Teh C.C., 2012)
Menurut International  Journal  of   Infection Control di  negara  berkembang  termasuk  di  negara Indonesia  terdapat  antibiotik  yang  didapat  tanpa menggunakan resep sehingga individumenggunakan antibiotik  secara  bebas.  Antibiotik  digunakan dengandosis  yang  tidak  tepat,  tanpa  indikasi,  cara pemberian  dengan  interval  waktuyang  tidak  tepat, dan  lama  pemakaian    yang  tidak  tepat (WHO, 2008) .
Antibiotik  adalah  golongan  obat  yang digunakan untuk terapi, pencegahan infeksi sehingga antibiotik  digunakan  jika  ada  infeksi  atau  untuk kepentingan  profilaksis  (pencegahan  infeksi). Antibiotik merupakan obat yang banyak digunakan pada infeksi yang disebabkan oleh bakteri. Berbagai studi menemukan bahwa sekitar 40-62% antibiotik digunakan  secara  tidak  tepat  antara  lain  untuk penyakit-penyakit  yang  sebenarnya  tidak memerlukan antibiotik (Kemenkes  RI.  2011) .
Tingginya prevalensi  penyakit   ISPA serta dampak  yang  ditimbulkannya    membawa    akibat pada  tingginya  konsumsi  obat  bebas  (seperti  anti influenza, obat batuk, multivitamin) dan antibiotik. Angka  kejadian  ISPA  termasuk  pneumonia  yang masih tinggi pada balita disebabkan oleh tingginya frekuensi kekambuhan ISPA pada balita. Penggunaan
antibiotik    pada  infeksi  saluran  pernapasan  akut, khususnya pada pasien usia bawah lima tahun yang merupakan    penderita terbesar dari  penyakit ISPA perlu    mendapat    perhatian    khusus (Sugiarti,  T., 2015).
Insiden  ISPA  anak  di  negara  berkembang maupun negara yang telah maju tidak jauh berbeda, tetapi jumlah angka kesakitan di negara berkembang lebih  banyak.  Kematian  ISPA  biasanya  terbatas pada saluran pernapasan atas saja, tetapi sekitar 5 % juga  melibatkan  saluran  perna-  pasan  bawah terutama pneumonia (Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2008). Di  Negara Indonesia, terdapat 4 juta orang meninggal  akibat  ISPA  setiap  tahunnya,  98% kematian  tersebut  adalah  bayi. Prevalensi  ISPA  di Negara  Indonesia  sebanyak  25,5%  dengan  16 provinsi di antaranya mempunyai prevalensi di atas angka nasional dan pneumonia sebanyak 2,1%). 9 Di Provinsi  Jawa  Barat,  angka  kejadian  ISPA  pada balita yakni 4,62% yang seharusnya perkiraan kasus secara nasional ditiap provinsi yakni 3,55% (WHO, 2007) . Berdasarkan  data  yang  diperoleh  dari  Dinas Kesehatan  Kota  Tasikmalaya  dan  Puskesmas Cilembang Kota Tasik- malaya angka kejadian ISPA pada balita mengalami peningkatan dan merupakan salah  satu  penyakit  terbanyak  pada  balita  yakni sebesar  44%.  Puskesmas  Cilembang  Kota Tasikmalaya  mela-  porkan  rekapitulasi  tahunan, bahwa  angka  kejadian  ISPA  pada  balita    tahun 2016  sebanyak  2239  yang  terdiri  dari  pneumonia, pneumonia berat, bukan pneumonia. Kejadian ISPA di  Puskesmas  Cilembang  Kota  Tasikmalaya  meru- pakan salah satu penyebab utama kunjungan pasien sebanyak 67%.Peneliti melihat data prevalensi ISPA di  Indonesia  dan  Puskesmas  Cilembang  Kota Tasikmalaya  masih  cukup  tinggi,  oleh  karena  itu, peneliti  berkeinginan  untuk  menelaah  tentang “Hubungan Penggunaan Antibiotik dengan Tingkat Kekambuhan  ISPA  pada  Balita  di  Puskesmas Cilembang  Kota  Tasikmalaya”.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  penelitian observasional  analitik  dengan  metode  penelitian cross  -  sectional .  Tempat  pelaksanaan  penelitian  di Puskesmas  Cilembang  Kota  Tasikmalaya.  Pada penelitian ini didapatkan data 76 Balita ISPA bukan Pneumonia. Pada penelitian kali ini subjek penelitian berdasarkan randome  sampling dengan  memenuhi kriteria  inklusi  dan  kriteria  eksklusi.  Pengambilan
HUBUNGAN PENGGUNAAN  ANTIBIOTIK DENGAN TINGKAT KEKAMBUHAN ISPA 55 data untuk penelitian ini menggunakan data rekam medik.Pada  penelitian  ini  menggunakan  analisis korelasi digunakan Uji statistik Chi Square .

## HASIL  DAN  PEMBAHASAN
Tabel  1.  Penggunaan  Antibiotik  Pada  Balita ISPA  bukan  pneumonia.
Berdasarkan  hasil  di  atas  dapat  diketahui bahwa  sebagian  besar  penggunaan  antibiotik  pada balita ISPA bukan pneumonia dalam penelitian ini sebanyak 53,95%, selanjutnya yang tidak penggunaan antibotik  pada  balita  ISPA  bukan  pneumonia sebanyak  46,05%.
Penggunaan  obat  dikatakan  rasional  jika memenuhi kriteria yaitu tepat diagnosis, tepat indikasi penyakit    tepat  pemilihan  obat,  tepat  dosis,  tepat cara  pemberian,  tepat  interval  waktu,  pemberian tepat  lama,  pemberian  waspada  terhadap  efek samping (WHO,  2007) .
Salah  satu  bentuk  pembuatan  resep  yang tidak  rasional  adalah  penggunaan  obat,  padahal indikasi  penyakit  diperlukan,  seperti  dalam penelitianini penggunaan antibiotik pada penderita ISPA bukan peneumonia. Semakin patuh respoden dalam  melaksanakan  tahap-tahap  penetapan diagnosis ISPA. Faktor-faktor yang mempengaruhi penggunaan antibiotik terdiri dari faktor pembuatan resep,  pembuatan  obat,  dan  pasien.  Faktor  yang menentukan  penggunaan  obat  oleh  pembuatan resep  dapat  dipengaruhi  oleh  hal-hal  yaitu  tingkat pengetahuan  tentang  penggunaan  antibiotik  yang dimana  rendahnya  tingkat  pengetahuan  tentang penggunaan antibiotik dapat terjadi salah diagnosis dan  kesulitan  untuk  membedakan  infeksi  bakteri atau  virus.  Ketersediaan  sarana  diagnostik  dan pemeriksaan  penun-  jang,  permintaan  pasien, promosi obat, tingkat dan frekuensi supervisi pada hal ini dilihat dari tingat pengawasan apakah ketat
atau tidak ketat  dan frekuensi supervisi. Pengawasan oleh  atasan  dapat  meningkatkan  rasionalitas penggunaan antibiotik atau justru sebaliknya, dapat terjadi  pemberian  antibiotik  yang  kurang  atau berlebihan  akibat  kekhawatiran  pembuatan  resep (Febiana  Tia.,  2012) .
Tabel  II.  Tingkat  Kekambuhan  Pada  Balita ISPA  bukan  pneumonia.
Berdasarkan  tabel  di  atas  bahwa  balita ISPA yang menggunakan antibiotik dengan tingkat kekambuhan  rendah  adalah  sebanyak  46,34%, dengan  tingkat  kekambuhan  sedang  sebanyak 43,90%, dengan tingkat kekambuhan tinggi sebanyak 9,76%,  sedangkan  balita  ISPA  yang  tidak menggunakan  antibiotik  mengalami  tingkat kekambuhan  rendah  sebanyak  82,85%,  tingkat kekambuhan sedang sebanyak 11,43%, dan tingkat kekambuhan  tinggi  sebanyak  5,71%.
Tingginya  prevalensi  penyakit    ISPA  serta dampak  yang ditimbul-  kannya    membawa   akibat pada  tingginya  konsumsi  obat  bebas  (seperti  anti influenza, obat batuk, multivitamin) dan antibiotik. Angka  kejadian  ISPA  termasuk  pneumonia  yang masih tinggi pada balita disebabkan oleh tingginya frekuensi kekambuhan ISPA pada balita. Penggunaan antibiotik    pada  infeksi  saluran  pernapasan  akut, khususnya pada pasien usia bawah lima tahun yang merupakan    penderita terbesar dari  penyakit ISPA perlu    mendapat    perhatian    khusus.
Dalam  pedoman pengobatan, pilihan obat yang  ada  telah  melalui  proses  tersebut  dan dicantumkan  sebagai  obat  pilihan  utama  (drug  of choise), pilihan  kedua  dan  seterusnya.  Pengobatan rasional  diperlukan  karena  pada  pengobatan  yang tidak rasional dapat menyebabkan pengobatan yang tidak  aman,  kambuhnya  penyakit  dan  masa  sakit
No Penggunaan Antibiotik Pada Balita ISPA bukan Pneumonia Frekuensi (F) Presentasi (%) 1. Iya 41 53,95% 2. Tidak 35 46,05% Total 76 100 No Rendah Sedang Tinggi 1. Tingat kekambuhan yang menggunakan antibiotik 19 (46,34%) 18 (43,90%) 4 (9,76%) 2. Tingkat kekambuhan yang tidak menggunakan antibiotik 29 (82,25%) 4 (11,43%) 2 (5,71%)

## 56 VOLUME 13 NOMOR 1 JUNI 2017
memanjang. Juga membahayakan dan menimbulkan kekhawatiran pasien serta membe- ngkaknya biaya (Masduki,  2010) .
Faktor–faktor  yang  dapat  menye-  babkan kegagalan terapi antibiotik salah satunya munculnya organisme resisten atau organisme yang menginfeksi berubah sehingga dapat menyebabkan kekambuhan pada  penyakit  tersebut (Tripathi,  K.  D.  (2008) .
Table  III.  Hubungan  penggunaan  antibiotik pada balita ISPA dengan tingkat Kekambuhan ISPA  pada  balita  di  Puskesmas  Cilembang Kota  Tasikmalaya  periode  1  januari  –  31 desember  2016
Dari analisis yang telah dilakukan menggunakan korelasi Chi  Square mendapatkan  hasil  nilai Pvalue 0,000 ( P = <0,05) dengan sebesar 0.004 artinya Ho ditolak atau  terdapatpengaruh yang signifikan antara hubungan  penggunaan  antibiotik  dengan  tingkat kekam-  buhan  ISPA  pada  balita  di  puskesmas cilembang  kota  tasimalaya  periode  1  januari  –  31 desember  2016.
Peresepan  yang  tidak  tepat  dapat berkontribusi  dalam  kejadian  resistensi  antibiotik. Sebesar  30%-50%  indikasi  terapi,  pemilihan antibiotik  atau  durasi  terapi  antibiotik  tidak  tepat. Konsentrasi  subterapetik  dapat  memicu  resistensi antibiotik (Ventola,  C.L.,  2015) .   Terlepas  dari kesalahan  dan  ketidaktepatan  dalam  pemberian terapi,  hal  tersebut  akan  berpengaruh  pada meningkatnya  biaya  perawatan  dan  penurunan kualitas pelayanan rumah sakit. 15 Frekuensi kesalahan peresepan  yang  terjadi  terbanyak  adalah  kesalahan dosis  (62  %),  memberikan  reaksi  alergi  (20  %), terapi  ganda  (7  %) (Maksum,  R.,  2010) .
The  Centers  for  Disease  Control  and Prevention menyebutkan  bahwa  terapi  simtomatik untuk  ISPA  bukan  pneumonia  tidak merekomendasikan  penggunaan  antibiotik. Antibiotik  sebagai  obat  untuk  menanggulangi penyakit infeksi, penggunaannya harus rasional, tepat dan aman. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional akan  menimbulkan  dampak  negatif,  seperti  terjadi kekebalan  kuman  terhadap  beberapa  antibiotik, meningkatnya  efek  samping  obat  dan  bahkan kematian.  Penggunaan  antibiotik  dikatakan  tepat
bila efek terapi mencapai maksimal sementara efek toksis  yang  berhubungan  dengan  obat  menjadi minimum,  serta  perkembangan  antibiotik  resisten seminimal  mungkin (Morrison,  M., J.  2004) .
Pada  kenyataannya,  penggunaan  antibiotik pada  ISPA  seringkali  tidak  rasional.  Data  Depkes tahun  2011  menunjukkan  60%  penderita  ISPA mengkonsumsi  antibiotik  dengan  tidak  tepat  yaitu terlalu banyak atau tidak sesuai dosis, lama konsumsi tidak  tepat,  peresepan  obat  tidak  sesuai  diagnosis, serta  pengobatan  sendiri  dengan  obat  yang seharusnya  didapat  melalui  resep  dokter.
Terlalu sering mengkonsumsi antibiotik berarti membunuh  seluruh  kuman jinak  yang  bermanfaat bagi  tubuh.  Jika  populasi  kuman  jinak  yang bermanfat  bagi  tubuh  terbasmi,  keseimbangan mikroorganisme  tubuh  bisa  terganggu,  sehingga jamur yang tadinya takut oleh kuman-kuman yang ada  di  tubuh  kita  berkesempatan  lebih  mudah menyerang,  maka  dari  itu  menyebabkan kekambuhan atau menimbulkan penyakit yang baru (Tripathi,  K.  D.,  2003).
Penggunaan  antibiotik  yang  tidak  sesuai dengan  studi  terapi  akan  meningkatkan  dampak negatif,  seperti  terjadi  kekebalan  kuman  terhadap beberapa  antibiotik,  meningkatkan  kejadian  efek samping  obat,  biaya  pelayanan  kesehatan  menjadi tinggi. Atas dasar semua ini, penggunaan antibiotik perlu  diatur  agar  dapat  secara  tepat  diterapkan dengan  pendekatan  struktural.  Apabila  antibiotik digunakan secara luas di Rumah sakit atau pelayanan kesehatan lainnya dalam dosis yang tidak akuratdan waktu yang lama, maka akan resisten (Sastromihardja dan  Herry  S.,  1997) .
The  Centers  for  Disease  Control  and  Prevention menyebutkan  bahwa  pemberian  terapi  antibiotik yang  kurang  tepat  dapat  menimbulkan  masalah resistensi  dan  potensi  terjadinya  kejadian  efek samping sehingga diperlukan peran apoteker untuk mengevaluasi  ketepatan  penggunaan  antibiotik. 3 Meningkatnya kejadian resistensi antibiotik menjadi penyebab  dalam  perkembangan  infeksi  menjadi lebih parah, terjadinya komplikasi, waktu tinggal di rumah  sakit  yang  menjadi  lebih  lama  dan meningkatnya risiko kematian (Llor, C. & Bjerrum, L.,  2014) . Pemberian  antibiotik  yang  kurang  dosisnya tersebut  menyebabkan  resistensi  bakteri  terhadap obat tersebut yang akan menyebabkan pembiayaan
P-Value Chi Square 0.05 0.004
HUBUNGAN PENGGUNAAN  ANTIBIOTIK DENGAN TINGKAT KEKAMBUHAN ISPA 57 kesehatan  akan  meningkat.  Faktor-faktor  yang mempengaruhi  efek  maksimal  obat  adalah penentuan  dosis,  cara  dan  lama  hari  pemberian yang  tepat.  Sifat  farma-  kokinetik  dan farmakodinamik  obat  akan  mempengaruhi besarnya  dosis  dan  cara  dan  frekuensi  pemberian sedangkan lama pemberian obat berdasarkan pada sifat  penyakit  tersebut  seperti  akut,  kronis  atau kambuh  secara  berulang (Isnaini,  N.,  2007) .
Penyebab  utama resistensi  antibiotik  adalah penggunaannya  yang meluas dan irasional. Sekitar 80% konsumsi antibiotik dipakai untuk kepentingan manusia dan sedikitnya 40% berdasar indikasi yang kurang  tepat,  misalnya  infeksi  virus (Depkes  RI.
(2014) . Faktor–faktor  yang  dapat  menyebabkan kegagalan terapi antibiotik salah satunya munculnya organisme resisten atau organisme yang menginfeksi berubah sehingga dapat menyebabkan kekambuhan pada  penyakit  tersebut (Tripathi,  K.  D.,  2008) .
Peresepan  obat  sesuai  standar  merupakan peresepan  obat  yang  rasional  yaitu  mengeluarkan resep obat sesuai standar yang digunakan. Peresepan obat  sesuai  standar  merupakan  peresepan  obat yang  benar,  jelas  dan  sesuai  dengan  kebutuhan pasien yang  mempe- rtimbangkan  jenis obat yang diberikan,  dosis,  lama  pemberian,  dan  terjangkau untuk  masyarakat (WHO,  2010) .
Peresepan  obat  yang  tidak  tepat  akan menghasilkan pengobatan yang tidak tepat, hal ini dapat  menyebabkan  dampak  seperti  terjadinya resistensi  antimikroba,  terjadinya  efek  yang  tidak diinginkan,  pengeluaran  pembiayaan  yang  terlalu besar  dan  kekambuhan  yang  berulang  akibat penggunaan  obat  yang  diluar  batas (WHO,  2010) .

## KESIMPULAN
1. Terdapat hubungan antara penggunaan antibiotik dengan  tingkat  kekambuhan  ISPA  pada  balita.
2. Dalam penelitian ini semakin tinggi penggunaan antibiotik  pada  balita  ISPA  bukan  pneumonia maka  semakin  banyak  yang  mengalami kekambuhan.

## SARAN
1. Perlunya penelitian lebih lanjut tentang rasionalitas pengobatan pada penyakit ISPA, terutama pada pasien anak-anak.
2. Perlunya penelitian selanjutnya dengan penelitian yang  berbeda  tempat  terutama  setiap  daerah yang dalam cakupan wilayah Negara Indonesia.
3.  Perlunya  penelitian  selanjutnya  apabila  tertarik dengan  penelitian  yang  sama  disarankan  untuk mengembangkan penelitian dengan menggunakan pendekatan  yang  berbeda  seperti  penelitian kulitatif,  sehingga  dapat  melengkapi  penelitian ini.

## DAFTAR  PUSTAKA
Anggraini, A.B., Opitasari, C., & Sari. (2014). The use  of  antibiotic  the  use  of  antibiotics  in hospitalized children patients in an Indonesian hospital. Health  Science  Journal  of   Indonesia , 5(1),  40-43. Centres for Disease Control and Prevention . Antibiotic/ Antimicrobial  Resistance,  (2013).  http:// www.cdc.gov/drugresistance/,accessed Februari,  6  2015
Depkes  RI.  (2014). Pedoman  Program  Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) untuk  Penanggulangan  Pneumonia  pada  Balita . Jakarta: Departemen Kesehatan RI.
Febiana Tia. (2012). Kajian rasionalitas penggunaan antiboitik di bangsal anak RSUP Dr. Kariadi Semarang  periode  Agustus-Desember  2011. Laporan  Karya  Tulis  Ilmiah  Fakultas Kedokteran  Universitas  Diponegoro.
Ikatan  Dokter  Anak  Indonesia  (IDAI).  (2008). Buku Ajar Respirologi anak, edisi pertama. Jakarta: Badan  Penerbit  Ikatan  Dokter  Anak Indonesia.
Isnaini, N., 2007. Analisis Utilisasi Resep Antibiotik
Pasien Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) di  Puskesmas  Tebet  Jakarta  Selatan,  Tahun 2005. Kesmas: National Public Health Journal 1,  266–274.
Kemenkes  RI.  (2011).
Pedoman  Umum  Penggunaan Antibiotik , Jakarta: Kemenkes RI.
Lim,  K.K.  &  Teh  C.C.  (2012).  A  cross  sectional study  of  public  knowledge  and  attitude

## 58
VOLUME 13 NOMOR 1 JUNI 2017
towards  antibiotics  in  Putrajaya,  Malaysia. Southern  Med  Review. 5  (2),  26-33.
Llor,  C.  &  Bjerrum,  L.  (2014).  Antimicrobial resistance:  risk  associated  with  antibiotic overuse and initiatives to reduce the problem. Ther  Adv  Drug  Saf .,  5  (6),  229–41.
Maksum, R., Nurgani, A., Endang, P., 2010. Faktor yang  mempengaruhi  ketidak  sesuaian pengunaan  antibiotika  dengan  uji  kepekaan di  ruang  intensif  Rumah  Sakit  Fatmawati Jakarta  tahun  2001–2002. Makara  of  health series 8 .
Masduki.  (2010).  Hubungan  sikap  dan  persepsi dengan kepatuhan Dokter pada  pengobatan rasional  penyakit  Ispa  (infeksi  akut  saluran pernapasan  atas)  Di  puskesmas  kabupaten tulungagung. (tesis). UNS.
Morrison, M., J. (2004). Manajemen Pengobatan . Jakarta: EGC Pharmaceutical  Care  Network  Europe.  (2003). PCNE Classification for Drug Related Problem , Pharmaceutical  Care  Network  Europe Foundation.
Riset Kesehatan Dasar. (2013). Riset Kesehatan Dasar Badan  penelitian  dan  Pembangunan  Kesehatan kementrian  Kesehatan  Indonesia .  Jakarta:  Riset Kesehatan Dasar. Sastromihardja  dan  Herry  S.  (1997). Penggunaan Antibiotik Yang Rasional, Cetakan I, Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ikatan Dokter Indonesia,
Jakarta.
Siswati. (2009). Analisis penggunaan antibiotika yang tidak  rasional  pada  balita  penderita  bukan penumonia  di  kota  Padang.  Lembaga Penelitian Universitas Negeri Padang.
Sugiarti, T., Sidemen, A., Wiratmo, W. (2015). Studi penggunaan antibiotik  pada pasien  penyakit ispa usia bawah lima tahun di instalasi rawat jalan  Puskesmas  Sumbersari  periode  1 Januari-31  Maret  2014  (study  of  antibiotics use  on  ari  patients  in  under  five  years outpatient clinic, sumbersari faktor intrinsik dan  ekstrinsik  yang  berpengaruh  terhadap infeksi  saluran  pernapasan  akut  (ispa)  pada balita. Pustaka  Kesehatan. 3,  262–266.
Tripathi,  K.  D.  (2003). Antimicrobial  Drugs:  General Consideration  Essential  of   Medical  Pharmacology
Fifth  edition .  Jaypee:  Brothers  Medical Publishers.
Tripathi, K. D. (2008). Essential of  Medical Pharmacology ed  6th ,  Jaypee:  Brother  Medical  Publisher LTD,  New  Delhi,  pp.  667-808 Ventola, C.L. (2015). The antibiotic resistance crisis: part  1:  causes  and  threats.  P  &  T  :  Apeer- reviewed journal for formulary management. 40  (4),  277–83.
WHO.  (2007). WHO  Model  Prescribing  Information Drug Use in Bacterial Infection. Geneva: WHO, 14-17. WHO.  (2008). Pencegahan  dan  pengendalian  infeksi saluran  pernapasan  akut  (ISPA)  yang  cenderung menjadi epidem dan pandemi di fasilitas pelayanan kesehatan .  diakses  05  Oktober  2016. WHO.  (2010). Management  Sciences  for  Health.  Drug and Therapeutics Committees : A Practical Guide, Geneva,  Switzerland.