Korespondensi : wikaadma26@gmail.com
ANALISIS EFEKTIVITAS BIAYA TERAPI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS CEFAZOLINE DAN AMOXICILLIN PADA KASUS BEDAH SESAR DI RSUD JOMBANG TAHUN 2017
COST EFFECTIVENESS ANALYSIS OF THERAPY USING ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS CEFAZOLINE AND AMOXICILLIN IN SECTIO CESAREA IN JOMBANG GENERAL HOSPITAL 2017
1 Wika Admaja*, 2 Rina Herowati, 3 Tri Murti Andayani
1 Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata kediri
2 Universitas Setia Budi Surakarta
3 Universitas Gajah Mada Yogyakarta Info Artikel Abstrak Sejarah Artikel :
Latar  belakang: Penggunaan  antibiotik  profilaksis  ditujukan  untuk  mengurangi ILO.  Penggunaan  antibiotik  profilaksis  terbukti  dapat  mengurangi  kejadian  ILO dan dianjurkan untuk diberikan pada tindakan yang memiliki tingkat risiko infeksi yang tinggi. Antibiotik yang digunakan dalam seksio sesarea berdasarkan laporan ASHP    adalah  golongan  penisilin  dan  sefalosporin  generasi  pertama  ( cefazolin ). Tujuan: Mengetahui  efektivitas  biaya  pada  penggunaan  antibiotik  profilaksis amoxicillin  dan cefazolin pada  kasus  bedah  sesar  di  RSUD  Jombang  tahun2017 . Metode: Desain  penelitian cross-sectional yang  dilakukan  secara  retrospektif dengan  perspektif  Rumah  Sakit. Hasil: Cefazolin memiliki  nilai  efektifitas  yang lebih  besar  dan  nilai ACER yang  lebih  kecil  dari  pada amoxicillin yaitu  nilai efektivitas terapi 0,907 dengan nilai ACER Rp6.696.388.81 sedangkan amoxicillin 0,861  dengan  nilai ACER Rp7.231.116.61. Simpulan: Antibiotik  cefazolin  lebih cost-effective dibandingkan dengan amoxicillin.
Diterima 30 Nov 2018 Disetujui 04 Feb 2019 Dipublikasikan 16 Jun 2019

## Kata Kunci:
Analisis Efektivitas Cefazolin dan
Amoxicillin Keywords:
Effectiveness  Analysis, Cefazolin, and Amoxicillin

## Abstract
Background:  The  use  of  prophylactic  antibiotics  is  intended  to  reduce  the  ILO. The use of prophylaxis antibiotics has been shown to reduce the incidence of ILO and  recommended  to  be  given  to  actions  that  have  a  high  risk  of  infection. Antibiotics  used  in  sectio  cesarean.  based  on  the  ASHP  report  are  the  first generation  penicillin  and  cephalosporin  groups  (cefazolin).  Objectives:  Knowing the  cost  effectiveness  of  the  use  of  amoxicillin  and  cefazolin  prophylactic antibiotics  in  cases  of  sectio  cesarean.  in  Jombang  General  Hospital  in  2017 Methods: The cross-sectional study design was conducted retrospectively with the perspective  of  the  Hospital.  Results:  Cefazolin  has  a  greater  effectiveness  value and  a  smaller  ACER  value  than  amoxicillin,  namely  the  value  of  therapeutic effectiveness  of  0.907  with  ACER  value  of  Rp.6,696,388.81  while  amoxicillin  is 0.861 with ACER value of Rp7,231,116.61.. Conclusions: cefazolin is more cost- effective than amoxicillin.

## PENDAHULUAN
Di  Indonesia  dalam  dekade  terakhir  diperoleh  data  terkait  biaya  pelayanan  kesehatan yang  dirasakan  semakin  meningkat  yang  disebabkan  karena  berbagai  macam  faktor,  yaitu meliputi  adanya  perubahan  pola  penyakit  dan  pola  pengobatan,  peningkatan  penggunaan teknologi canggih dalam penanganan kasus penyakit,meningkatnya permintaan  masyarakat dan adanya  perubahan  ekonomi  secara  global.  Disisi  lain  biaya  yang  disediakan  oleh  pemerintah untuk pelayanan  kesehatan belum dapat ditingkatkan, dimana kemampuan pemerintah semakin terbatas  dan  peran  masyarakat  masih  belum  maksimal  salah  satu  kasus  yang  diduga  dapat meningkatkan pembiayaan kesehatan adalah kasus bedah sesar (Arniah et al .,2017).
Angka  kejadian  kasus  bedah  sesar  di  negara  maju  maupun  negara  berkembang  dari tahun  ke  tahun  semakin  meningkat.  Angka  kasus  bedah  sesar  di  Amerika  Serikat  meningkat sebesar 50% dalam kurun  waktu sepuluh tahun terakhir, yakni pada tahun 2006 sebesar 31,1% jika  dibandingkan  pada  tahun  1996  sebesar  20,7%  (Mutmainah et  al .,  2014)  ,  sedangkan  di Indonesia angka sectio caesarea rate sebesar 6% (Baroroh et al ., 2016).
Dari data yang diperoleh dibeberapa rumah sakit di Indonesia telah terjadi peningkatan kasus  bedah  sesar  yang  diikuti  dengan  adanya  kejadian  infeksi  pascabedah  sesar.  Infeksi komplikasi setelah prosedur bedah obstetrik adalah sumber morbiditas dan mortalitas potensial yang  signifikan.  Infeksi  komplikasi  meliputi    infeksi  saluran  kemih,  endometritis,  infeksi  luka operasi, infeksi perineum, dan sepsis  (Schalkwyk & Eyk, 2010). Sekitar 90% morbiditas pasca bedah disebabkan oleh infeksi luka operasi (Mutmainah et al .,2014)..
Penggunaan  antibiotik  profilaksis  ditujukan  untuk  mengurangi  ILO.  Penggunaan antibiotik  profilaksis  terbukti  dapat  mengurangi  kejadian  ILO  dan  dianjurkan  untuk  diberikan pada tindakan yang memiliki tingkat resiko infeksi yang tinggi (Mutmainah et al.,2014). Review dari  penelitian  cochrane  pada  86  penelitian  dengan  total  sampel  lebih  dari  13.000  wanita memperoleh  hasil  bahwa  pada  penggunaan  antibiotik  profilaksis  yang  diberikan  pada  wanita yang  menjalani  tindakan  bedah  sesar  mampu  mengurangi  kejadian  demam,  infeksi  luka, endometris dan komplikasi infeksi serius pada ibu (Smail & Gyte, 2014).
Dari  beberapa  penelitian  yang  telah  dilakukan  menyebutkan  bahwa  penggunaan antibiotik profilaksis golongan penisilin dan sefalosporin generasi pertama ( cefazolin ) memiliki efektivitas  terapi  dan  keamanan  yang  optimal  di  banding  antibiotik  profilaksis  yang  lain  pada bedah sesar (Ziogos et al .,2010; Ibrahim et al .,2011). Selain itu penelitian yang dilakukan oleh Malik  (2016)  yang  membandingkan  efektifitas  dari  penggunaan  antibiotik  profilaksis  pada pasien bedah sesar kejadian  munculnya infeksi luka operasai  dan lama perawatan pada pasien dengan  penggunaan cefazolin lebih  kecil    daripada  pasien  dengan  penggunaan amoxicillin (Malik, 2016).
Dari  penelitian  yang  dilakukan  sebelumnya  pada  penggunaan  antibiotik  profilaksis hanya  sebatas  analisis  efektivitas  terapi  dan  tingkat  keamanan  saja,  oleh  karena  itu  perlu dilakukan  penelitian  untuk  mengidentifikasi  efektivitas  biaya  pada  penggunaan  antibiotik profilaksis amoxicillin dan cefazolin
Tujuan  dari  penelitian  adalah  untuk  Mengetahui  efektivitas  biaya  pada  penggunaan antibiotik  profilaksis amoxicillin dan cefazolin pada  kasus  bedah  sesar  di  RSUD  Jombang tahun2017.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  yang  dilakukan  secara  observasional  analitik  dengan  menggunakan  desain penelitian cross-sectional yang  dilakukan  secara  retrospektif  dengan  tujuan  untuk  mengetahui efektivitas  biaya  penggunaan  antibiotik  profilaksis  pada  kasus  bedah  sesar  di  RSUD  Jombang. Perhitungan  biaya  ditinjau  dari  sisi provider dalam  hal  ini  adalah  rumah  sakit  terhadap  biaya langsung  medis  ( direct  medical  cost )  selama  pasien  mendapatkan  perawatan  rawat  inap  di rumah sakit.
Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  semua  pasien  yang  mendapatkan  tindakan  bedah sesar tanpa disertai adanya komplikasi yang  mendapatkan terapi antibiotik profilaksis cefazolin dan amoxicillin ,  dengan  teknik  pengumpulan  sampel  secara  purposive  sampling  dengan menggunakan  lembar  pengumpul  data.  Teknik  analisis  menggunkan  analisa  keputusan ( Decision Tree ).

## HASIL PENELITIAN
Berdasarkan  dari  data rekam  medik  yang  diperoleh  untuk  kasus  bedah  sesar  di  RSUD Jombang    periode  tahun  2017  yaitu  sebanyak  676  pasien.  Dari  total  pasien  tersebut  hanya beberapa  yang  dapat  memenuhi  kriteria  inklusi  untuk  dijadikan  sampel  dalam  penelitian  ini yaitu  pasien  bedah  sesar  dengan  terapi  antibiotik  profilaksis cefazolin sebanyak  54  pasien sedangkan pasien bedah sesar dengan terapi amoxicillin sebanyak 36 pasien.
Tabel 1. Gambaran karakteristik pasien antara kelompok terapi cefazolin dan amoxicillin
Karakteristik Kelompok terapi P Cefazolin Amoxicillin Usia < 20 th 2 (3,70%) - 0,498 20-35 th 37 (68,52%) 25 (69,44%) >35 th 15 (27,78%) 11 (30,56%) Indikasi
Partus lama
10 (11,11%0 5 (5,56%)
0,769 Sungsang 7 (7,78%) 7 (7,78%) Riwayat SC 13 (14,44%) 8 (8,89%) Post date 14 (15,56%) 8 (8,89%) Placenta previa 3 (3,33%) 5 (5,56%) Lilitan tali pusat 3 (3,33%) 2 (2,22%) Panggul sempit 2 (2,22%) 1 (1,11%) Oligohidramnion 2 (2,22%) - Waktu pemberian antibiotik profilaksis < 30 menit 7 (7,78%) 9 (10,00%) 0,143 30-60 menit 47 (52,22) 27 (30,00%) ˃ 60 menit - - Lama hari perawatan 3 hari 20 (37,04%) 12 (35,56%) 0,012 4 hari 31 (57,401%) 13 (36,11%) 5 hari 2 (3,70%) 6 (16,66%) ˃ 5 hari 1 (1,11%) 5 (5,56%) Reference : research data processed

## 1. Kategori Pasien Berdasarkan Usia
Tabel  1  menunjukkan  bahwa  di  RSUD  Jombang  distribusi  kasus  bedah  sesar  pada kelompok  antibiotik  profilaksis cefazolin dan amoxicillin menunjukkan  nilai  kejadian  tertinggi pada rentang usia 20 – 35 tahun dengan nilai persentase yaitu 68,52% pada cefazolin dan 69,44 %  pada amoxicillin dibandingkan  kejadian  kasus  bedah  sesar  pada  rentang  umur  >  35  tahun tahun yaitu sebesar 27,78% untuk cefazolin dan 30,56% pada amoxicillin . Berdasarkan analisis chi-square memberikan  nilai  p=0,498  (>  0,05)  hasil  tersebut  dapat  diartikan  bahwa  tidak  ada hubungan  yang  bermakna  antara  proporsi  usia  dengan  kelompok  terapi.  Rentang  usia  20-35 tahun  merupakan  rentang  usia  ideal  untuk  terjadinya  kehamilan  dan  proses  kelahiran (Mutmainah et al 2014).

## 2. Kategori Pasien Berdasarkan Indikasi Bedah Sesar
Tabel  1  menunjukkan  bahwa  di  RSUD  Jombang  indikasi  tertinggi  yang  menyebabkan tindakan  bedah  sesar  adalah post  date yaitu  dengan  angka  kejadian  pada  pasien  dengan cefazolin sebanyak  (15,56%)  dan  pada amoxicillin sebanyak  (8,89%)  dari  total  indikasi  yang menyebabkan  tindakan  bedah  sesar.  Berdasarkan  analisis chi-square memberikan  hasil  nilai p=0,769 (> 0,05) dapat diartikan bahwa indikasi bedah sesar tidak ada hubungan yang bermakna dengan kelompok terapi.

## 3. Distribusi pasien berdasarkan waktu pemberian antibiotik profilaksis
Waktu pemberian antibiotik profilaksis untuk pembedahan merupakan hal yang penting karena  terkait  dengan  angka  kejadian  munculnya  infeksi  luka  operasi.  Berdasarkan  tabel  1 waktu  pemberian  antibiotik  profilaksis  tertinggi  yaitu  diberikan  pada  30-60  menit  sebelum dilakukannya  insisi  yaitu  sebesar  52,22%  pada cefazolin dan  30,00%  pada amoxicillin . Sedangkan  pemberian  antibiotik  kurang  dari  30  menit  sebelum  proses  insisi  pada cefazolin sebanyak 7,78% dan  pada amoxicillin 10,00%.  Terjadinya  variasi  dalam  waktu  pemberian antibiotik  profilaksis  pada  bedah  sesar  tersebut  dikarenakan  dalam  standar  prosedur  yang diterapkan  di  rumah  sakit  adalah  <  60  menit  sebelum  proses  insisi  selain  itu  juga  beberapa dipengaruhi oleh  jenis tindakan  operasi  yaitu  elektif atau emergency. Berdasarkan analisis chi- square memberikan  hasil  nilai  p=0,143  (>  0,05)  dapat  diartikan  bahwa  waktu  pemberian  tidak ada hubungan yang bermakna dengan kelompok terapi.

## 4. Distribusi pasien berdasarkan Length Of Stay (LOS)
Length  Of  Stay (LOS)  dihitung  mulai  sejak  pasien  masuk  rumah  sakit  hingga  pasien keluar  rumah  sakit.  Lama  rawat  inap  pasien  dapat  berbeda-beda  sesuai  dengan  kondisi  pasca operasi  bedah  sesar  yang  dipengaruhi  oleh  faktor  internal  dan  eksternal.  dalam  tabel  1 menunjukkan  lama  perawatan  pasien  bedah  sesar  dengan  terapi  antibiotik  profilaksis cefazolin dan amoxicillin di  RSUD  Jombang  periode  tahun  2017.  Pasien  bedah  sesar    dengan  antibiotik profilaksis cefazolin memiliki  lama  perawatan  dengan  jumlah  pasien  terbanyak  yaitu  sebanyak 31 pasien (57,407%) dengan lama rawat inap 4 hari  sedangkan pasien dengan terapi amoxicillin sebanyak  13  pasien  (36,111%)  dengan  lama  perawatan  selama  4  hari.  Lama  hari  perawatan
pasien  bedah  sesar    terlama  dialami  oleh  pasien  dengan  terapi  antibiotik amoxicillin yaitu  >  5 hari sebanyak 5 pasien  dengan persentase 5,56%. Berdasarkan analisis chi-square memberikan hasil  nilai  p=0,012  (<  0,05)  dapat  diartikan  bahwa  terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara lama perawatan dengan kelompok terapi.

## A. Analisis Biaya Bedah Sesar

## 1. Analisis Biaya Bedah Sesar
Analisis biaya yang dilakukan pada penelitian ini menggunakan sudut pandang provider (rumah  sakit)  sehingga  berdasarkan  hasil  dari  analisis  ini  dapat  diketahui  komponen  dan besarnya  biaya  terapi  yang  dikeluarkan  dari  setiap  pasien  bedah  sesar  yang  mendapatkan antibiotik  profilaksis cefazolin dan amoxicillin .  Komponen  biaya  medik  langsung  dalam penelitian  ini  meliputi  biaya  penggunaan  antibiotik  profilaksis,  biaya  terapi  penunjang,  biaya perawatan pasien.

## Tabel  2  Gambaran  rata-rata  biaya  medik  langsung  pada  kelompok  terapi  pasien  bedah sesar tanpa komplikasi di RSUD Jombang periode tahun 2017
Komponen biaya Biaya  rata-rata P Cefazolin Amoxicillin Biaya Antibiotik Rp27.205,60 + 0 Rp20.880,00 + 0 0,000 Biaya Terapi Penunjang Rp667.904,01  + Rp117.893,90 Rp689.140,87 + Rp114.670,22 0,430 Biaya Perawatan Rp5.354.927,04 + Rp264.963,28 Rp5.495.753,35 + Rp315.809,83 0,035
Reference : research data processed
Dari  tabel  2  dapat  diketahui  biaya  rata-rata  dari  beberapa  komponen  biaya    medik langsung  yang  diperlukan  pasien  bedah  sesar  selama  menjalani  perawatan  di  RSUD  Jombang yang  meliputi  biaya  penggunaan  antibiotik  profilaksis,  biaya  terapi  penunjang,  dan  biaya perawatan.  Dari  komponen  biaya  medik  langsung  dapat  diketahui  pada  komponen  biaya antibiotik terdapat perbedaan yang bermakna antara penggunaan antibiotik profilaksis cefazolin dan amoxicillin dimana  pada  penggunaan  cefazolin  didapati  biaya  yang  diperlukan  lebih  besar daripada amoxicillin , sedangkan pada komponen biaya perawatan dapat diketahui juga terdapat perbedaan yang bermakna pada penggunaan cefazolin dan amoxicillin dimana biaya perawatan yang  diperlukan  pada  penggunaan cefazolin lebih  kecil  jika  dibandingkan amoxicillin .  Pada komponen  biaya  terapi  penunjang  biaya  yang  diperlukan  pada  pasien  dengan  cefazolin  lebih kecil dibandingkan amoxicillin akan tetapi perbedaan tersebut tidak berbeda bermakna.

## 2. Identifikasi Biaya ILO Pada Bedah Sesar
Biaya  ILO  merupakan  suatu  gabungan  dari  beberapa  biaya  medik  langsung  yang diperlukan  oleh  pasien  bedah  sesar  selama  menjalani  proses  perawatan  di  rumah  sakit  dengan adanya indikasi infeksi luka pasca operasi.

## Tabel 3 Gambaran total biaya ILO pasien bedah sesar
No Antibiotik Profilaksis Total biaya ILO (Rp) Rata-rata biaya ILO (Rp) SD (Rp) 1 Cefazolin 2 g Inj 484.630,80 242.315,40 333.663,04 2 Amoxicillin 2 g Inj 2.375.841,00 593.960,25 452.775,42 Reference : research data processed
Dari tabel 3 total biaya ILO yang diperlukan pada pasien bedah sesar dengan antibiotik profilaksis cefazolin dan amoxicillin terlihat terdapat adanya perbedaan besaran biayanya yaitu jumlah  total  biaya  ILO  pada  pasien  dengan  antibiotik  profilaksis cefazolin sebesar Rp484.630,80  dengan  biaya  rata-rata   Rp242.315,60 + Rp333.663,04  dan  pada  pasien  dengan antibiotik amoxicillin total  biaya  ILO  yang  diperlukan  sebesar  Rp2.375.841,00  dengan  biaya rata-rata Rp593.960,25 + Rp452.775,42.

## 3. Identifikasi Biaya Efek Samping Obat
Biaya  efek  samping  merupakan  biaya  yang  diperlukan  oleh  pasien  untuk menanggulangi  efek  samping  yang  timbul,  dalam  hal  ini  yang  termasuk  dalam  biaya  efek samping  adalah  biaya  obat  yang  digunakan  untuk  menghilangkan  efek  samping  yang  timbul akibat pemberian antibiotik profilaksis
Tabel 4 Analisis biaya efek samping penggunaan antibiotik profilaksis pada   bedah sesar
No Antibiotik Profilaksis Total biaya ESO (Rp) Biaya Rata-rata  ESO (Rp) SD (Rp) 1 Cefazolin 2 g Inj 23,563.24 5,890.81 2,014.04 2 Amoxicillin 2 g Inj 78,497.36 19,624.34 14,768.89 Reference : research data processed
Dari  tabel  4  dapat  diketahui  biaya  total  dan  rata  efek  samping  pada  penggunaan cefazolin adalah Rp23.563,24 dan rata-ratanya Rp5.890,81 ± Rp2.014,04 sedangkan pada pada penggunaan amoxicillin total biaya efek sampingnya Rp78.497,00 dan rata-ratanya Rp19.624,32 ± Rp14.768,89.

## B. Analisis Efektivitas Biaya Terapi Bedah Sesar
Analisis  efektivitas  biaya  merupakan  suatu  analisis  untuk  membandingkan outcome kesehatan dan biaya yang digunakan untuk melakukan pilihan  dari suatu alternatif pengobatan. Analisis  efektivitas  biaya  ditinjau  dari  perspektif  rumah  sakit.  Menilai  keefektifan  suatu  terapi dengan  cara  membandingkan  keberhasilan  dari outcome terapi  dengan  biaya  yang  diperlukan. Outcome terapi dinyatakan sebagai probabilitas.
Tabel  5  Outcome  dan  nilai  probabilitas  pasian  bedah  sesar  dengan  terapi  antibiotik profilaksis cefazolin dan amoxicillin di RSUD Jombang periode tahun 2017
No Outcome Antibiotik Profilaksis Cefazolin 2 g Inj Amoxicillin 2 g Inj 1 Tidak terjadi ILO 96,3% 88,9 % 2 Terjadi efek samping 7,4% 11,1%
Reference : research data processed
Dari  tabel  5  dapat  diketahui  angka  probabilitas  dari  masing-masing outcome yang dihasilkan  dari  pemberian  antibiotik  profilaksis cefazolin dan amoxicillin pada  pasien  bedah sesar di RSUD Jombang. Tabel  menunjukkan bahwa jumlah probabilitas sembuh tanpa infeksi luka operasi (ILO) pada pemberian cefazolin lebih besar dibandingkan dengan amoxicillin yaitu (96,3%) sedangkan amoxicillin (88,9%). Sedangkan angka probabilitas dari outcome munculnya efek  samping  pada  pasien  dengan  pemberian  antibiotik  profilaksis amoxicillin lebih  tinggi dibandingkan  dengan cefazolin yaitu  (11,1%)  pada amoxicillin dan  pada cefazolin sebesar (7,4%).
Dari outcome terapi yang dihasilkan dan digambarkan dalam nilai probabilitasnya yang tidak  sama  antar  kelompok  terapi  antibiotik  profilaksis  tersebut  maka  akan  dapat  berpengaruh terhadap pembiayaan terapi dari masing-masing kelompok terapi yang kemudian akan dihitung melalui  nilai  perkiraan  moneternya  (EMV).  Nilai  EMV  atau  perkiraan  moneter  dapat  dihitung dengan cara mengalikan probabilitas kejadian dalam suatu pemilihan alternatif terapi dan biaya yang  diperlukan  pasien  dengan outcome tertentu.  Probabilitas  dalam  penelitian  ini  adalah persentase tidak terjadinya ILO dan tidak munculnya efek samping.

## Gambar 1 Decision Tree Cefazolin dan Amoxicillin
Analisa keputusan  dilakukan  dengan perhitungan EMV  dengan  menggunakan decision tree (Gambar 1). Berdasarkan perhitungan diperoleh nilai EMV pada kelompok terapi cefazolin sebesar  Rp6.074.602,32  sedangkan  pada  kelompok  terapi amoxicillin sebesar  Rp6.229.180,32. Pada pemodelan ini diperoleh hasil bahwa biaya terapi pada pasien bedah sesar pada kelompok terapi cefazolin lebih rendah daripada kelompok terapi amoxicillin
Nilai  EMV  yang  telah  dihasilkan  melalui  analisa decision  tree kemudian  dilakukan perhitungan nilai ACER dan ICER.

## Tabel 6 Nilai ACER dan ICER Antibiotik Cefazolin dan Amoxicillin
Antibiotik Biaya (Rp) Efektifitas ACER (Rp) ICER (Rp) Cefazolin 6.074.602,32 0.907 6.696.388.81 -3.382.080.6 Amoxicillin 6.229.180,32 0,861 7.231.116.61
Reference : research data processed
Tabel 6 menunjukkan perhitungan nilai ACER dan ICER dari 2 alternatif terapi antibiotik profilaksis yang diberikan pada pasien bedah sesar di RSUD Jombang. Dari perhitungan ACER didapatkan bahwa nilai ACER pada kelompok terapi antibiotik profilaksis cefazolin lebih kecil dibandingkan  dengan  kelompok  terapi amoxicillin yaitu  Rp6.696.388,81/hari  dan cefazolin Rp7.231.116,61/  hari  untuk amoxicillin .  Nilai  tersebut  dapat  diartikan  bahwah cefazolin lebih cost-effective daripada amoxicillin pada pasien bedah sesar yang menjalani perawatan di RSUD Jombang.

## C. Analisa Sensitivitas
Analisis sensitivitas digunakan untuk mengatasi ketidakpastian dalam analisis. Analisis sensitivitas  merupakan  suatu  interpretasi  terhadap  nilai  rasio  efektivitas  biaya  dari  hasil  studi farmakoekonomi  yang  membutuhkan  ambang  batas  ( threshold) yang  digunakan  sebagai  suatu pembanding dan untuk menentukan suatu teknologi kesehatan bersifat cost-effective atau tidak.
Tabel 7 Analisia sensitivitas tiap kelompok terapi cefazolin dan amoxicillin
Variabel Rentang  tertinggi- terendah (Rp) Cefazolin Overall cost (Rp) Amoxicillin Overall cost (Rp) Δ  Overal  cost Cefazolin- Amoxicillin Base case 6.074.602,32 6.229.180,32 -154.578 Biaya terapi Efek samping L : 3255.62 6,074,423.46 6,285,594.07 -212.364,11 H : 35480 6,076,810.45 6,289,174.56 -58.765,08 Biaya Terapi Cefazolin L : 5,316,786.00 5,326,196.99 5,384,962.07 -58.636,44 H: 6,628,965.00 6,638,504.63 6,697,141.07 -58.765,08 Biaya terapi Amoxicillin L : 5,711,696.00 5,721,106.99 5,779,872.07 -58.636.44 H : 7,115,557.00 7,125,096.63 7,183,733.07 -211.170,61 Probabilitas  ES Cefazolin 2 % 6.081.239,40 6.179.323,38 -98.083,98 4 % 6.081.373,93 6.184.713,38 - 103.339,45 Probabilitas  ES 2 % 6.081.239,40 6.179.323,38 - 98.083,98
Amoxicillin 6 % 6.081.511,47 6.190.103,38 -108.591,91 Information : probability side effects of cefazolin and amoxicillin (Ibrahim, 2011)
Berdasarkan  tabel  7  Analisis  sensitivitas  diperoleh  nilai  bahwa  pada  rentang  nilai terendah  dan  tertinggi  dari  biaya  terapi  antibiotik  profilaksis cefazolin dan amoxicillin pada pasien  bedah  sesar  menunjukan  bahwa  variasi  dari  beberapa  variabel  tidak  secara  esensial mengubah  dari  hasil  secara  keseluruhan    sehingga cefazolin merupakan  antibiotik  profilaksis yang lebih cost-effective dibandingkan dengan antibiotik profilaksis amoxicillin.

## PEMBAHASAN
Berdasarkan  dari  data rekam  medik  yang  diperoleh  untuk  kasus  bedah  sesar  di  RSUD Jombang    periode  tahun  2017  yaitu  sebanyak  676  pasien.  Dari  total  pasien  tersebut  hanya beberapa  yang  dapat  memenuhi  kriteria  inklusi  untuk  dijadikan  sampel  dalam  penelitian  ini yaitu  pasien  bedah  sesar  dengan  terapi  antibiotik  profilaksis cefazolin sebanyak  54  pasien sedangkan pasien bedah sesar dengan terapi amoxicillin sebanyak 36 pasien.

## Karakteristik Usia
Nilai kejadian tertinggi  terjadi pada rentang usia 20 – 35 tahun dengan nilai persentase yaitu 68,52% pada cefazolin dan 69,44 % pada amoxicillin dibandingkan kejadian kasus bedah sesar  pada  rentang  umur  >  35  tahun  tahun  yaitu  sebesar  27,78%  untuk cefazolin dan  30,56% pada amoxicillin .  Berdasarkan  analisis chi-square memberikan  nilai  p=0,498  (>  0,05)  hasil tersebut dapat diartikan bahwa tidak ada hubungan yang bermakna antara proporsi usia dengan kelompok terapi
Usia  ibu  turut  menentukan  kesehatan  maternal  dan  sangat  berhubungan  erat  dengan kondisi  kehamilan,  persalinan  dan  nifas  serta  bayinya.  Usia  ibu  yang  terlalu  muda  dan  terlalu tua  (<  20  tahun  dan  >  35  tatun)  merupakan  faktor  penyulit  kehamilan,  sebab  ibu  yang  hamil terlalu  muda keadaan tubuhnya belum siap  menghadapi kehamilan  dan persalinan (Mutmainah et  al 2014).  Sedangkan  ibu  yang  usia  35  tahun  atau  lebih  akan  menghadapi  resiko  seperti kelainan bawaan dan penyulit pada waktu persalinan  yang disebabkan oleh karena jaringan otot rahim kurang baik untuk menerima kehamilan (Prawirohardjo, 2010).

## Karakteristik Indikasi
Indikasi  tertinggi  yang  menyebabkan  tindakan  bedah  sesar  adalah post  date yaitu dengan  angka  kejadian  pada  pasien  dengan cefazolin sebanyak  (15,56%)  dan  pada amoxicillin sebanyak (8,89%). Menurut Sarwono (2008) kehamilan post date / post matur adalah kehamilan yang  melewati  294  hari  atau  lebih  dari  42  minggu  lengkap  dihitung  dari  hari  pertama  haid terakhir  (HPHT).  Pada  keadaan  ini  kondisi  bayi  tidak  semakin  baik  sehingga  persalinan  bedah sesar dapat dianjurkan.

## Karakteristik waktu Pemberian Antibiotik Profilaksis
Berdasarkan  tabel  5  waktu  pemberian  antibiotik  profilaksis  tertinggi  yaitu  diberikan pada 30-60 menit sebelum dilakukannya insisi yaitu sebesar 52,22% pada cefazolin dan 30,00%
pada amoxicillin . Waktu pemberian antibiotik profilaksis tersebut telah sesuai dengan guideline ( Clinical Practice Guideline for Antibiotic Prophylaxis in Surgery) yaitu 30 – 60 menit sebelum dilakukan  insisi.  Selain  itu  menurut  Peitsidis  (2013)  waktu  pemberian  antibiotik  profilaksis yang optimal adalah 15-60 menit sebelum proses insisi. Waktu pemberian dosis awal antibiotik profilaksis  yang  berhasil,  membutuhkan  penghantaran  agen  antimikroba  ke  daerah  operasi sebelum  kontaminasi  terjadi.  Dengan  demikian,  agen  antimikroba  harus  diberikan  pada  waktu yang  tepat.  Hal  ini  bertujuan  untuk  dapat  memberikan  konsentrasi  pada  serum  dan  jaringan yang  melebihi  penghambatan  minimum  konsentrasi  (MIC)  organisme  yang  mungkin  terkait dengan  prosedur  pembedahan,  pada  saat  insisi,  dan  selama  prosedur  pembedahan  berjalan (Bretzler, 2013).

## Karakteristik Berdasarkan Length of Stay
Ditinjau dari rata-rata lama perawatan pasien pasca bedah sesar didapatkan hasil bahwa rata-rata lama hari perawatan pasien pasca bedah sesar terlama adalah pada pasien dengan terapi antibiotik  profilaksis amoxicillin yaitu  5,5  hari  sedangkan  pada  pasien  dengan  penggunaan antibiotik  profilaksis cefazolin rata-rata  lama  perawatannya  4,5  hari.  Berdasarkan  standar prosedur  di  RSUD  Jombang  lama  perawatan  yang  dibutuhkan  oleh  pasien  pasca  bedah  sesar membutuhkan  perawatan  rawat  inap  sekitar  3-4  hari.  Selain  itu  berdasarkan  penelitian  yang dilakukan oleh Fridawati (2013) lama perawatan bedah sesar adalah 4 hari (Rivai F et al .,2013).

## Pola Penggunaan antibiotik
Penggunaan  antibiotik  di  RSUD  Jombang  sudah  sesuai  dengan guideline  Clinical Practice Guideline for Antibiotic Prophylaxis in Surgery yaitu golongan penisilin ( amoxicillin ) dan sefalosprin generasi pertama ( cefazolin ) dengan dosis 2 gram yang diberikan secara injeksi intravena (Bretzler et al , 2013).
Tujuan  utama  pemberian  antibiotik  profilaksis  adalah  untuk  mengurangi  angka terjadinya  infeksi  pasca  operasi  dan  dengan  demikian  akan  mengurangi  angka  morbiditas  dan mortalitas.  Berbagai  penelitian  terbaru  dalam  kasus  kebidanan  membuktikan  bahwa  ada  peran yang  pasti  dari  antibiotik  profilaksis.  Banyak  antibiotik  profilaksis  digunakan  dalam  berbagai kombinasi,  dosis  tunggal  atau  dosis  ganda  yang  diberikan  sebelum  operasi.  Banyak  penelitian menunjukkan  bahwa  antibiotik  profilaksis  yang  diberikan  tepat  waktu  dan  tepat  dosis  dapat mencegah munculnya infeksi pasca operasi (Mohan et al , 2017).

## Analisis Biaya Bedah Sesar
Biaya  bedah  sesar  tanpa  komplikasi  terdiri  dari  tiga  komponen  biaya  medik  langsung yaitu  biaya  antibiotik  profilaksis,  biaya  terapi  penunjang,  biaya  perawatan.  Dari  ketiga komponen  biaya  tersebut  dapat  diketahui  bahwa  biaya  antibiotik  cefazolin  lebih  mahal dibandingkan  antibiotik  amoxicillin  hal  ini  disebabkan cefazolin merupakan  antibiotik golongan  sefalosporin  generasi  pertama  yang  merupakan  generasi  terbaru  dibandingkan amoxicillin  dari  golongan  penisilin.  Selain  itu  pada  komponen  biaya  terapi  penunjang  pada penggunaan cefazolin diperoleh  biaya  yang  lebih  rendah  dibandingkan  dengan amoxicillin hal ini  erat  kaitannya  dengan  lama  perawatan  pasien  di  Rumah  Sakit.  Dari  data  diperoleh  bahwa
lama  perawatan  pasien  dengan  antibiotik amoxicillin lebih  lama  dibandingkan cefazolin yaitu rata-rata  nya  adalah  5,5  hari  pada amoxicillin dan  4,5  hari  pada cefazolin .  Hasil  ini  sesuai dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Malik  (2016)  bahwa  pada  pasien  dengan amoxicillin didapatkan  lama  perawatannya  lebih  lama  dibandingkan  dengan  pasien  dengan cefazolin yaitu 11  hari  pada amoxicillin dan  9  hari  pada cefazolin .  Dengan  semakin  lama  pasien  dirawat  di Rumah Sakit maka akan meningkat biaya perawatan yang diperlukan oleh pasien.

## Identifikasi Biaya ILO
Dari  hasil  penelitian  diperoleh  perbedaan  besaran  biaya  ILO  dimana  biaya  ILO  pada pasien  dengan  antibiotik  amoxicillin  lebih  besar  dibandingkan  pada  pasien  dengan  cefazolin . Perbedaan  pada  jumlah  total  biaya  ILO  dan  biaya  rata-rata  yang  besar  ini  disebabkan  karena kondisi pasca bedah yang dialami tidak sama antara pasien satu dengan yang lainnya, salah satu indikasinya adalah tingkat keparahan dari infeksi pasca bedah yang dialami pasien dan kejadian tambahan  yang  muncul  pasca  operasi  yaitu  penuruan  kadar  hemoglobin  (HB)  pasian  dibawah 12 g/dL hal  ini  yang akan  mempengaruhi terhadap lama perawatan, dan pasien di rumah sakit. Lama perawatan ini akan berdampak pada adanya penambahan biaya terapi obat, biaya tindakan medis,  biaya  sewa  kamar,  biaya  makan  pasien,  visite  dokter,  biaya  pemeriksaan  penunjang misalnya biaya laboratorium.

## Identifikasi Biaya Efek Samping
Dari  hasil  penelitian  diperoleh  perbedaan  besaran  biaya  efek  samping  dimana  biaya efek samping ini disebabkan karena pada pasien dengan penggunaan amoxicillin didapati terjadi efek  samping  yang  lebih  beragam,  yaitu  mual,  muntah  dan  diare,  sedangkan  pada  pasien  yang menggunakan cefazolin didapati  terjadi  efek  samping  berupa  mual.  Sehingga  dari  perbedaan munculnya efek samping tersebut akan mempengaruhi pilihan terapi untuk menanggulangi efek samping tersebut, dan ini akan berdampak pada perbedaan biaya efek samping yang diperlukan pasien.

## Analisis Efektivitas Biaya
Analisis  efektivitas  biaya  dalam  penelitian  ini  ditinjau  dari  perspektif  rumah  sakit. Menilai keefektifan suatu terapi dengan cara membandingkan keberhasilan dari outcome terapi dengan biaya yang diperlukan. Outcome terapi dinyatakan sebagai probabilitas. Outcome diukur dengan  mempertimbangkan  target  yang  diinginkan  untuk  pasien  bedah  sesar  yaitu  pasien sembuh  tanpa  terjadi  infeksi  luka  operasi  pasca  bedah  sesar  serta  dengan  memperhatikan muncul dan tidaknya efek samping.
Dari  hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  jumlah  probabilitas  sembuh tanpa  infeksi luka operasi (ILO) pada pemberian cefazolin lebih besar dibandingkan dengan amoxicillin yaitu (96,3%) sedangkan amoxicillin (88,9%). Sedangkan angka probabilitas dari outcome munculnya efek  samping  pada  pasien  dengan  pemberian  antibiotik  profilaksis amoxicillin lebih  tinggi dibandingkan  dengan cefazolin yaitu  (11,1%)  pada amoxicillin dan  pada cefazolin sebesar (7,4%). Hasil penelitian ini senada dengan penelitian yang pernah dilakukan oleh  malik (2016) tentang  perbandingan  efektifitas  terapi  penggunaan  antibiotik  profilaksis amoxicillin dengan
cefazolin yaitu  angka  terjadinya  infeksi  pasca  operasi  bedah  sesar  untuk  pasien  dengan pemberian amoxicillin lebih  tinggi  dibandingkan  dengan cefazolin ,  yaitu  5%  untuk amoxicillin dan  3%  untuk cefazolin dari  total  pasien  sebanyak  122    orang.  Selain  itu  pada  penelitian  yang dilakukan  oleh  Ibrahim  (2011)  menunjukkan  bahwa  jumlah  kejadian  munculnya  efek  samping pada amoxicillin berupa nausea , vomiting , itching dan dizziness sebanyak 22 % sedangkan pada golongan sefalosporin sebesar 17 %.
Dari outcome terapi yang dihasilkan dan digambarkan dalam nilai probabilitasnya yang tidak  sama  antar  kelompok  terapi  antibiotik  profilaksis  tersebut  maka  akan  dapat  berpengaruh terhadap pembiayaan terapi dari masing-masing kelompok terapi yang kemudian akan dihitung melalui  nilai  perkiraan  moneternya  (EMV).  Nilai  EMV  atau  perkiraan  moneter  dapat  dihitung dengan cara mengalikan probabilitas kejadian dalam suatu pemilihan alternatif terapi dan biaya yang diperlukan pasien dengan outcome tertentu. .
Hasil  perhitungan  biaya  yang  diperlukan  pada  kelompok  terapi cefazolin Rp6.074.602,32  yang  lebih  kecil  daripada  biaya  terapi  yang  dikeluarkan  pada  pasien  pada kelompok  terapi amoxicillin Rp6.229.180,32 sedangkan  nilai  efektivitas  terapi  pada  kelompok terapi cefazolin 0,907  yang  lebih  tinggi  daripada  kelompok  terapi amoxicillin yaitu  0,861. Berdasarkan perhitungan EMV didapatkan nilai ACER  untuk cefazolin sebesar Rp6.696.388.81 sedangkan  amoxicillin  Rp7.231.116.61  dan  nilai  ICER  yang  diperoleh  -  Rp3.382.080.6. Berdasarkan  perhitungan  ACER  dan  ICER  dapat  artikan  bahwa  penggunaan  antibiotik profilaksis  cefazolin  pada  kasus  bedah  sesar  lebih cost-effective dibandingkan  dengan amoxicillin  dan  berdasarkan  analisa  sensitivitas  dengan  menggunakan  rentang  nilai  terendah dan tertinggi dari biaya terapi antibiotik profilaksis cefazolin dan amoxicillin pada pasien bedah sesar  menunjukan  bahwa  variasi  dari  beberapa  variabel  tidak  secara  esensial  mengubah  dari hasil  secara  keseluruhan    sehingga cefazolin merupakan  antibiotik  profilaksis  yang  lebih cost- effective dibandingkan dengan antibiotik profilaksis amoxicillin.

## SIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian analisis efektivitas biaya terapi pada penggunaan antibiotik profilaksis  cefazolin  dan  amoxicillin    pada  kasus  bedah  sesar  di  RSUD  Jombang    tahun  2017 dapat  disimpulkan  bahwa  pada  penggunaan  terapi  cefazolin  lebih  cost-effective  daripada amoxicillin

## SARAN
a.  Perlu  dilakukan  analisis cost-effectiveness dari  perspektif  yang  lebih  luas  lagi seperti perspektif sosietal
b.  Perlu  dilakukan  analisa  dampak  anggaran  (Budget  Impact  Analysis)  apabila antibiotik cefazolin akan digunakan sebagai terapi standar di RSUD Jombang.
.

## REFERENSI
Andayani  T,  Sudjaswadi,  R.  2005.  Evaluasi  ekonomi  penggunaan  antibiotika  pada kasus  bedah  sesar  di  Rumah  Sakit  PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta  . Majalah Farmasi Indonesia, 16 (2), 70 – 75, 2005 .
Areda et al. 2011. Pharmacoeconomy: an indispensable tool for the rationalization of health costs. Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences vol 47,
Arniah,  Annisa  N.,  &  Rijai,  L.  2017. Cost  Minimalization  Analysis dan Cost Efectiveness  Analysis Antibiotik  analisis  pasca  bedah  sesar  Terindikasi  di Salah Satu Rumah Sakit di Samarinda . Proceeding of the 5th Mulawarman Pharmaceuticals Conferences
Baroroh F., Dania, H., & Saiful Bachri, M. 2016. Analisis biaya penggunaan antibiotika pada  bedah  cesar  di  rumah  sakit  pku  muhammadiyah  bantul  yogyakarta. Jurnal Ilmiah Ibnu Sina, 1(2), 121-130
Bratzler  D.,  Dellinger    E.,  Olsen    K.,  &  et.al.  2013.  Clinical  Practice  Guideline  for Antibiotic  Prophylaxis  in  Surgery.  . American  Journal  of  Health  system Pharmacy .
Dahlke JD. 2013. Evidence-based surgery for cesarean delivery : an update Systematic review. American Journal of Obstetric Gynecology .
Grujić  Z.,  Popović  J.,  Bogavac    M,  Grujić    I.  2010.  Preoperative  Administration  of Cephalosporins for Elective Caesarean Delivery. Srp Arh Celok Lek .
Ibrahim    W,    Makhlouf  A.,  Khamis    M,  Youness  E.  2011.  Effect  of  Prophylactic Antibiotics  (Cephalosporin  versus  Amoxicillin)  on  Preventing  Post caesarean section Infection. Journal of American Science, 2011 , 178-187
Kaur  SP,  Rao  R,  Nanda  S.  2011.  Amoxicillin  :  A  Broad  Spectrum  Antibiotic. International Journal of Pharmacy and pharmaceutical Sciences , 30-37.
Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  2011.  Pedoman  Penggunaan  Antibiotik. Departemen Kesehatan RI. Jakarta.
Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  2013.  Pedoman  Penerapan  Kajian Farmakoekonomi. Jakarta.
Malik  J,  Das  S,  Das  A,  Rai  P  2016.  Prophylactic  antibiotics  for  hysterectomy  and cesarean section:amoxicillin-clavulanic acid versus cefazolin. International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology
Masyttoh,  Siti,  2005,  Faktor-faktor  yang  berhubungan  dengan  tindakan  seksio  sesarea pada ibu bersalin di RSAB Harapan Kita Jakarta tahun 2005. Skripsi FKM UI,Depok
Mioton,  L.  M.,  Jordan,  S.  W.,  Hanwright,  P.  J., Bilimoria,  K.  Y.,  &  Kim,  J.  Y.  2013. The  Relationship  between  Preoperative  Wound  Classification  and Postoperative  Infection:  A  Multi-Institutional  Analysis  of  15,289  Patients. The Korean Society of Plastic and Reconstructive Surgeons , 1-8
Mohan  J,  Thangaroja  T,  Menon  M,  2017.  Single  Dose  Antibiotic  Prophylaxis  in Elective  Obstetric  and  Gynaecological  surgeries  Descriptive  Study. International  Journal  of  reproduction,  Contraception,  Obstetric  and Gynecology .
Mutmainah  N,  Setyati  P,  Handasari  N.  2014.  Evaluasi  Penggunaan  dan  Efektivitas Antibiotik  Profilaksis  pada  Pasien  Bedah  Sesar  di  Rumah  Sakit  Surakarta Tahun 2010. Jurnal Farmasi Klinik Indonesia .
Nurmala,  Virgiandhy  ,  Andriani,  Liana  F.  2015.  Resistensi  dan  Sensitivitas  Bakteri Terhadap  Antibiotik  Di  RSU  dr  Soedarso  Pontianak  tahun  2011-2013. Resistensi dan Sensitivitas Bakteri , vol 3,No 1 April 2015.
Peitsidis,  P.  2013.  Antibiotic  Prophylaxis  in  Gynecology,  Oncology  and  Surgical Procedures a Brief up-to Date. Clinical Microbiology Vol.2, Issue 3
Prawirohardjo, 2010. Ilmu Kebidanan . Jakarta :Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Rivai  F,  Koentjoro  T,  Utarini  A.  2013.  Determinan  Infeksi  Luka  Operasi  Pascabedah Sesar. Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional Vol 8 No 5 .
Rusdiana N, Safitri, M, Resti A. 2016. Evaluasi penggunaan antibiotika profilaksis pada pasien bedah sesar terencana di rumah sakit ibu dan anak “x” di tangerang . Social clinical pharmacy indonesia journal (vol. 1, no.1, 2016) .
Salvo F, De Sarro A, Caputi AP,  Polimeni  G. 2009. Amoxicillin and amoxicillin plus clavulanate: a safety review. Drug Safety Evaluation , 111-118.
Sarwono, 2008. Ilmu Kebidanan . Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.
Schalkwyk  J,  Eyk  N.  2010.  Antibiotic  Prophylaxis  in  Obstetric  Procedures.  SOGC Clinical Practice Guideline. Journal of Obstetric and Ginecology Canada .
Smaill  FM.,  &  Gyte  GM.  2014.  Antibiotic  prophylaxis  versus  no  prophylaxis  for preventing  infection  after  cesarean  section. Cochrane  Database  of Systematic reviewsn , 1-178.
Thirion D. 2013. Antimicrobial Prophylaxis for Ambulatory Surgery. ACSAP. Infection Primer Care , 9-22.
Tri  HN,  M.Imron  R  dan  yulianji  S.  2011,  Faktor-faktor  yang  Mempengaruhi  Lama Perawatan Pada Ibu Post Sectio Caesarea Di RSUD Ambarawa Ungaran.