Online: https://ojsfkuisu.com/index.php/ibnunafis

## JurnalKedokteranIbnuNafis
ISSN 2252-6870 (Print) | ISSN 2613-9359 (Online)

## Artikel Penelitian

## HUBUNGAN ANTARA DERAJAT PERILAKU MEROKOK DENGAN INDEKS BONE
MINERAL DENSITY (BMD) DI RS MURNI TEGUH MEDAN TAHUN 2020

## RELATIONSHIPS BETWEEN DEGREES OF SMOKING BEHAVIOR WITH BONE MINERAL
DENSITY (BMD) INDEX AT MURNI TEGUH MEDAN HOSPITAL IN 2020
Khairuman Fitrah Ananda Mamasta a , BaniaMaulina b
a Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara, jalan STM, No.77, Medan, 20219, Indonesia b Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara, jalan STM, No.77, Medan, 20219, Indonesia
HistoriArtikel ABSTRAK
Diterima:
17 Maret 2021 Revisi: 1 April 2021 Terbit: 1 Juni 2021 Rokok  dapat  menyebabkan  berbagai  penyakit,  seperti  peningkatan  resiko kanker,  penyakit  pernapasan,  efek  kardiovaskular  serta  penurunan  massa tulang.  Perokok  lebih  cenderung  mengalami  kehilangan  kepadatan  tulang, dan  lebih  mudah  mengalami  patah  tulang.Tujuan  penelitian  untuk mengetahui  hubungan  antara derajat  perilaku  merokok  dengan  indeks Bone Mineral Density(BMD) di Rumah Sakit Murni Teguh Medan.
Jenis  penelitian  ini  merupakan  penelitian  kuantitatif  yang  sifatnya korelasional .  Sampel  dalam  penelitian  ini  adalah  34  orang  pasien  yang berkunjung kePoliklinik Ortopedi Rumah Sakit Murni Teguh dengan criteria inklusi  pria  dan  wanita  perokok  dan  melakukan  pemeriksaan BMD . Pengumpulan  data  menggunakan  data  primer  dengan  menggunakan kuesioner  berdasarkan  Indeks Brinkman dan  data  sekunde  rberupa  nilai indeks BMD dari  rekam  medis.  Hasil  penelitian  diketahui  pasien  dengan kategori  perokok  berat.  Indeks BMD pasien  lebih  banyak  berada  pada kategori  osteopenia  sebesar  64,7%.  Analisa  data  menggunakan  uji  korelasi spearman diperoleh nilai p < 0,004 ( p < 0,05) dengan nilai r sebesar -0,483.
Kata Kunci

## ABSTRACT
Perilaku Merokok, Indeks Bone Mineral Density. Ciggaretes can cause various diseases, such as an increased risk of cancer, respiratory  diseases,  cardiovascular  effects  and  decreased  bone  mass. Smokers are more likely to lose bone density and fracture more easily. The research objective was to determine the relationship between the degree of smoking  behavior  and  the  Bone  Mineral  Density  (BMD)  index  at MurniTeguh Hospital Medan.
This  type  of  research  is  a  quantitative  research  that  is  correlational  in nature. The sample in this study were 34 patients who visited the Orthopedic Polyclinic  of  MurniTeguh  Hospital  with  the  inclusion  criteria  of  men  and women  smokers  and  performed  BMD  examinations.  Data  collection  using primary  data  using  a  questionnaire  based  on  the  Brinkman  Index  and secondary data in the form of BMD index values from medical records. The results  showed  that  patients were  categorized  as  heavy  smokers.  The  BMD index  of  patients  was  mostly  in  the  osteopenia  category  at  64.7%.  Data analysis  using  the  Spearman  correlation  test  obtained  p  value  <0.004  (p <0.05) with an r value of -0.483.

## Korespondensi
Telp. 087769316233 Email: khairumanananda@gmail.com

## PENDAHULUAN
Secara global, World Health Organization ( WHO ) memperkirakan jumlah  individu  yang  merokok  sekitar  1,1 miliar.  Sebanyak  700  juta  perokok  pria berlokasi  di  negara  berkembang. 1 Menurut
The  Tobacco  Atlas 3rd  edition (2009) terkait  persentase  penduduk  dunia  yang mengkonsumsi tembakau didapatkan sebanyak  57%  pada  penduduk  Asia  dan Australia. Sementara itu, ASEAN merupakan  sebuah  kawasan  dengan  10% dari  seluruh  perokok  dunia  dan  20% penyebab kematian global akibat tembakau. Persentase perokok tertinggi pada penduduk  di  negara  ASEAN  berada  di Indonesia (46,16%). 2 Secara rinci, didapatkan  persentase  perokok  setiap  hari di  kota  Medan  sebesar  55,2%  lebih  tinggi dibandingkan  angka  nasional  yaitu  54% pada tahun 2016. 3
Menurut WHO ,  epidemi  tembakau merupakan  salah  satu  ancaman  kesehatan masyarakat  terbesar  yang  pernah  dihadapi dunia  terkait  dengan  efek  negatif  yang ditimbulkan. Tak hanya mampu menewaskan  sekitar  enam  juta  orang  per tahun, tetapi asap rokok dapat menyebabkan  berbagai  penyakit,  seperti peningkatan resiko kanker, penyakit pernapasan,  efek  kardiovaskular  serta penurunan  massa  tulang. 4 Perokok  lebih cenderung mengalami kehilangan kepadatan tulang, dan lebih mudah
mengalami  patah  tulang.  Bahkan,  sejak  20 tahun  lalu,  merokok  diduga  menjadi  salah satu  faktor  resiko  penyakit  osteoporosis. 5
Namun  demikian,  belum  diketahui  dengan pasti  apakah  penurunan  massa  tulang memang  disebabkan  oleh  rokok,  atau  oleh faktor resiko lain. 6
Ada  beberapa  cara  untuk  mengetahui apakah  seseorang  mengalami  penurunan massa  tulang,  salah  satunya  melalui  nilai bone mineral density (BMD) . BMD mampu menggambarkan kepadatan tulang yang ada pada  tulang  kerangka  tubuh 7 dan memberikan  sumbangan  terbesar  pada kekuatan tulang, 8 yang dapat diukur melalui berbagai teknik di beberapa lokasi kerangka tulang. Berdasarkan kriteria diagnosa WHO ,  nilai BMD terdiri  dari  normal, osteopenia,  osteoporosis  dan  osteoporosis berat. 9
Terdapat  200  juta  penderita  dengan BMD yang  tidak  normal  di  seluruh  dunia, dimana  satu  dari  tiga  wanita  dan  satu  dari lima  pria  berisiko  mengalami BMD yang tidak  normal.  Di  Indonesia,  berdasarkan penelitian Pusat Penelitian dan Pengembangan Gizi dan Makanan, Departemen Kesehatan, bekerjasama dengan  PT.  Fonterra  Brands  Indonesia (2005)  menunjukkan  bahwa  prevalensi osteopenia  mencapai  41,8%  dan  10,3% osteoporosis. 10
Beberapa penelitian menemukan bahwa  ada  korelasi  antara  merokok  dan
kepadatan  tulang  yang  rendah  dan  ini  akan meningkatkan resiko fraktur (patah tulang). 11,12 Pada  studi case  control menunjukkan  rata-rata  nilai BMD secara signifikan  lebih  rendah  pada  kelompok kasus  daripada  kelompok  kontrol.  Menurut pengukuran Dual-Energy  Absorptiometry (DXA) ada  korelasi  yang  cukup  kuat  dan perbedaan  yang  signifikan  secara  statistik negatif  antara BMD dan  konsumsi  rokok per-hari  ataupun  per-tahun. 13 Perokok  dini (16  tahun)  memiliki  resiko  patah  tulang yang  tinggi  dan  nilai BMD yang  lebih rendah. 14 Sebuah  studi cross  sectional oleh Pinar et  al mendapatkan  62,7%  normal; 33,3%  menderita  osteopenia;  dan  4,0% menderita  osteoporosis.  Sebagian  besar (90,5%)  wanita  yang  merokok  termasuk dalam kelompok osteoporosis. 15
Namun, kaitan antara derajat perilaku merokok  dengan  indeks BMD masih menjadi  isu  kontroversial  baik  di  kalangan lansia  maupun  usia  dewasa.  Seperti penelitian terhadap beberapa lansia, menemukan  tidak  ada  hubungan  yang signifikan  antara  merokok  dengan  nilai BMD. 16,17 Hasil yang serupa juga ditemukan pada penelitian lainnya, menemukan  bahwa  tidak  dijumpai  adanya hubungan  antara  merokok  dengan  indeks BMD pada usia dewasa. 18,19
Berdasarkan  latar  belakang  tersebut, peneliti tertarik melakukan penelitian untuk melihat apakah ada hubungan antara derajat
perilaku  merokok  dengan  indeks bone mneral  density di  Rumah  Sakit  Murni Teguh Medan tahun 2020.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian kuantitatif  yang  sifatnya korelasional . Penelitian  dilaksanakan  di  Rumah  Sakit Murni  Teguh  Medan.  Waktu  penelitian dimulai sejak bulan November 2020 sampai bulan Desember 2020. Pengambilan sampel dilakukan dengan cara consecutive sampling . Jumlah sampel ditentukan dengan  menggunakan  rumus  besar  sampel untuk  koefisien  korelasi  (sampel  tunggal) dan  rumus drop  out untuk  mengantisipasi kemungkinan drop  out sehingga  besar sampel adalah 34 orang. Pengumpulan data menggunakan data primer dengan menggunakan kuesioner berdasarkan Indeks Brinkman dan data sekunder berupa nilai indeks BMD dari rekam medis.
Analisisi  ini  dilakukan  untuk  melihat ada  tidaknya  hubungan  derajat  perilaku merokok  dengan  indeks BMD di  Rumah Sakit  Murni  Teguh  Medan,  Tahun  2020. Ditinjau  dari  skala  pengukuran,  kedua  data penelitian  termasuk  dalam  kategori  data ordinal.  Karenanya,  analisis  statistik  non parametrik  merupakan  analisis  yang  tepat digunakan.  Penelitian  ini  menggunakan  uji korelasi spearman .
Penelitian ini dilakukan setelah mendapat persetujuan etik dari Komisi Etik
Penelitian  Kesehatan  (KEPK)  FK  UISU dengan No. 101/EC/FK.UISU/XII/2020.

## HASIL
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa pasien yang datang berkunjung ke Poliklinik  Ortopedi,  Rumah  Sakit  Murni Teguh, Medan, tahun 2020 untuk melakukan  pemeriksaan BMD ,  mayoritas berjenis kelamin laki-laki dengan persentasi 73,5%,  dan  umumnya  berada  pada  rentang usia  35  –  41  tahun  dengan  persentasi 26,5%.
Derajat perilaku merokok pasien yang berkunjung  di  poliklinik  Ortopedi,  Rumah Sakit  Murni  Teguh,  Medan,  tahun  2020 dapat  dilihat  pada  Tabel 1 . Tabel  tersebut menunjukkan bahwa pasien yang berkunjung  ke  poliklinik  Ortopedi  lebih banyak  dari  mereka  merupakan  perokok berat dengan persentasi 53%.
Selanjutnya, peneliti juga menemukan gambaran  umum  mengenai  indeks BMD pasien  yang  berkunjung  di  poliklinik Ortopedi,  Rumah  Sakit  Murni  Teguh, Medan, tahun 2020. Secara rinci, tergambar pada  Tabel  2.  Berdasarkan  tabel  tersebut dapat  dilihat  mayoritas  dijumpai  indeks BMD pada kategori osteopenia pada pasien dengan persentasi 64,7%.
Tabel  1.  Gambaran  Derajat  Perilaku  Merokok Pasien  Poliklinik  Ortopedi  Rumah  Sakit  Murni Teguh Medan Sumatra Utara Tahun 2020
Kategori Frekuensi (n) Persentase (%) Derajat Perilaku Merokok 1<X< 200 Ringan 8 23,5 201<X<600 Sedang 8 23,5 >600 Berat 18 53,0
Tabel  2.  Gambaran  Indeks  BMD  Pasien Poliklinik  Ortopedi  Rumah  Sakit  Murni  Teguh Medan Sumatra Utara Tahun 2020
Kategori Frekuensi (n) Persentase (%) Indeks BMD X > -1,0 Normal 5 14,7 -0,1<X< -2,5 Osteopenia 22 64,7 X<-2,5  Osteoporosis 7 20,6 X<-2,5 Fraktur Osteoporosis berat 0 0,0
Dilakukan  uji  korelasi  s pearman dengan bantuan program komputer digunakan  untuk  mengetahui  ada  tidaknya hubungan  antara  dua  variabel  yaitu  derajat perilaku  merokok  dengan  indeks BMD di Rumah  Sakit  Murni  Teguh  Medan  Tahun 2020.
Berdasatkan Tabel 3. terlihat nilai p < 0,004  ( p <  0,05)  dengan  nilai  r  sebesar  – 0,483.  Dengan  demikin,  dapat  dikatakan terdapat  hubungan  korelasi  yang  signifikan antara  derajat  perilaku  merokok  dengan indeks BMD pada  pasien.  Selain  itu, berdasarkan  nilai  korelasi  (r  =  -0,483)  juga dapat  dikatakan  bahwa  kekuatan  korelasi berada  pada  kategori  cukup  dan  memiliki arah  negatif.  Ini  berarti  semakin  tinggi derajat perilaku merokok pada pasien maka
akan  semakin  turun  pula  indeks BMD dan sebaliknya.
Tabel 3. Hubungan Derajat Perilaku Merokok
dan Indeks BMD
Dera jat
Peril aku
Mero kok
Indeks BMD Nil ai p Nil ai r Norm al Osteop enia Osteopo rosis 0,0 04 - 0,4 83 n f n f n f
Rin gan 4  11 .8 4 11.
8 0 0
Sed ang 0 0 7 20. 6 1 2.9 Ber at 1 2. 9 1 1 32. 4 6 17. 6
*Uji korelasi Spearman (p<0,05)
,05)  dengan  nilai  r  sebesar  -0,483, sehingga dapat disimpulkan terdapat hubungan  korelasi  yang  signifikan  antara perilaku merokok dengan indeks BMD pada pasien di Poli Ortopedi Rumah Sakit Murni Teguh, Medan. Berdasarkan nilai korelasi (r =  -0.483)  juga  dapat  disimpulkan  bahwa kekuatan  korelasi  berada  pada  kategori cukup dan memiliki arah negatif. Ini berarti semakin  tinggi  derajat  perilaku  merokok pada pasien maka  akan  semakin turun pula indeks BMD .
Pemeriksaan kepadatan tulang menggunakan  alat  densitometri  dilakukan untuk  menegakkan  diagnosis  osteoporosis, dan  Rumah  Sakit  Murni  Teguh  merupakan salah  satu  rumah  sakit  di  Medan  yang memiliki  poli  orthopedi  dengan  fasilitas penunjang  berupa  pemeriksaan  kepadatan tulang.  Berdasarkan,  hasil  pemeriksaan
BMD ,  yang  merupakan  salah  satu  temuan dalam  penelitian  ini,  diperoleh  informasi mayoritas  dijumpai  indeks BMD pada kategori  osteopenia  pada  pasien  dan kategori  berat  pada  dejarat  perilaku merokok.  Hal  ini  terjadi  karena  masih  ada faktor-faktor  lain  yg  mempengaruhi  indeks BMD selain  merokok  terutama  usia responden.  Keterbatasan  orang  tua  untuk kembali  kontrol  ke  poli  Orthopoedi  dan keterbatasan  untuk  mengisi  kuesioner membuat  peneliti  untuk  mengambil  data pada  kelompok  usia  yg  lebih  muda sehingga didapatkan rata-rata usia responden  ±  43  tahun.  Hal  inilah  yang mempengaruhi hasil dari penelitian ini.
Penelitian ini sejalan dengan Dimyati bahwa  individu  yang  memiliki  kebiasaan merokok berat memiliki peluang 3,121 kali lebih  besar  terkena  osteoporosis  daripada mereka  yang  memiliki  kebiasaan  merokok ringan.  Berdasarkan  sebuah  penelitian terhadap  300  orang  perokok  wanita  pada usia  muda  (usia  20-29  tahun)  ditemukan kepadatan  tulang  belakang  relatif  lebih rendah.  Hal  ini  disebabkan  karena  zat nikotin  mudah  menyerap  di  dalam  tulang. Zat nikotin mampu mempengaruhi kemampuan  tubuh  untuk  menyerap  dan menggunakan zat kapur. 20
Beberapa  reseptor  terlibat  dalam aktivitas  osteoblas  dan  osteoklas,  seperti reseptor  asetilkolin  nikotinik  dan  reseptor androgen  dalam  osteoblas,  dan  reseptor
hidrokarbon  aril  dalam  osteoblas  dan osteoklas.  Senyawa  yang  paling  melimpah dalam  tembakau  adalah  nikotin  yang mengikat  reseptor  nikotinik  di  osteoblas. Selain  itu,  senyawa  kimia  polisiklik  aril hidrokarbon  seperti  benzo(a)piren  dapat berikatan  dengan  reseptor  aril  hidrokarbon dalam  osteoblas  dan  osteoklas.  Ikatan konstitutif dengan reseptor aril hidrokarbon mungkin  memiliki  efek  merusak  pada tulang.  Merokok  memiliki  efek  langsung pada  jaringan  tulang.  Tulang  adalah jaringan  dinamis  yang  mengalami  renovasi terus  menerus  melalui  pembentukan  dan resorpsi  tulang  oleh  sel  osteoblas  dan osteoklas.  Aktivitas  keduanya  diatur  oleh beberapa  faktor,  termasuk  jalur RANKL (Receptor  Activator  of  Nuclear  Factor  K 
Ligand)  -  RANK  (Receptor  Activator  of Nuclear Factor
K  ) –
OPG (Osteoprotegerin), estradiol, berbagai sitokin,  dan  hormon  kalsiotropik.  Akan tetapi,  Leibbrandt  dan  Penninger  pada penelitiannya  melaporkan  hanya RANKL yang  mutlak  untuk  diferensiasi  osteoklas. RANKL berikatan dengan reseptor alaminya,  yang  diekspresikan  oleh  sel-sel prekursor osteoklas, ia merangsang diferensiasi prekursor  osteoklas  menjadi osteoklas  dewasa  aktif  dan  mempercepat resorpsi  tulang.  OPG,  reseptor  yang  dapat larut  juga  diproduksi  oleh  osteoblas  yang bertindak  sebagai  reseptor  umpan  dan menetralkan RANKL ,  mencegah RANKL
berinteraksi  dengan RANK dan  akibatnya menghambat  proliferasi,  aktivitas,  dan kelangsungan hidup osteoklas. 21
Osteoporosis  timbul  bila  pembentukan matriks  tak  sempurna,  juga  walaupun konsentrasi  kalsium  dan  fosfat  plasma adekuat  untuk  klasifikasi,  ini  terlihat  jika ada  cacat  fungsi  osteoblas  atau  pada gangguan metabolisme protein tertentu. 22
Tak  hanya  itu,  kenyataannya  rokok juga dihubungkan dengan penurunan massa tubuh, menopause dini dan gangguan aliran darah  menuju  tulang  hal  tersebut  memiliki efek  terhadap  tulang.  Pada  wanita  yang merokok akan menghasilkan hormon estrogen  lebih  sedikit  sehingga  cenderung mengalami  menopause  lebih  awal  yang berpengaruh  pada  fungsi  estrogen  dalam kepadatan tulang. 20 Ketika  usia mulai  lebih dari  40  tahun,  maka  seseorang  akan mengalami  kehilangan  massa  tulang  yang sulit  dikembalikan  ke  kondisi  semula  lagi akibat  merokok  serta  dapat  mempercepat awal penurunan massa tulang atau osteopenia.  Namun  kondisi  tersebut  dapat dicegah  agar  kondisi  massa  tulang  tidak semakin buruk. 6
Dalam  penelitian  ini  juga  ditemukan mayoritas  perokok  termasuk  pada  kategori perokok  berat,  dan  lebih  banyak  berjenis kelamin laki-laki dengan rata-rata berusia ± 43  tahun.  Perilaku  merokok  pada  usia tersebut  tentunya  akan  mempengaruhi kondisi  massa  tulang  seseorang  karena
kandungan  zat  nikotin  yang  terdapat  pada rokok  mampu  mempercepat  penyerapan tulang serta kadarnya dan dapat mengakibatkan penurunan aktivitas hormon testosteron,  sehingga  susunan  sel  tulang tidak mampu menghadapi proses pelapukan. 21
Pertumbuhan  tulang  pada  pria  lebih cepat  dibandingkan  dengan  wanita  dan puncak  massa  tulang  akan  berlangsung lebih  lama  serta  penurunan  kepadatan tulang  juga  lebih  lambat.  Perbedaan  ini membuat  tulang  pria  lebih  padat,  lebih tebal,  dan  lebih  kuat  daripada  wanita. Dengan kata lain, dapat disimpulkan bahwa pada  dasarnya  pria  memiliki  massa  tulang yang lebih padat, dengan proses demineralisasi  tulang  pada  pria  juga  lebih lambat pada pria daripada wanita. 23
Merokok  pada  pasien  laki-laki  dan perempuan tentunya sama-sama akan berpengaruh  pada  pertumbuhan  tulang, sebab  zat  nikotin  dan  radikal  bebas  yang terdapat  pada  rokok  akan  mempengaruhi pembentukan  sel-sel  tulang.    Rokok mengandung  setidaknya  150  zat  kimia berbahaya  dan  menghasilkan  banyak  zat radikal  bebas.  Nikotin  dan  radikal  bebas yang terkandung dalam rokok mempengaruhi aktivitas osteoblas, merusak proses pembentukan tulang dan meningkatkan resorpsi tulang. 24

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  telah dilakukan,  maka  dapat  ditarik  kesimpulan bahwa:
1. Mayoritas pasien yang datang berkunjung  ke  Poliklinik  Ortopedi Rumah  Sakit  Murni  Teguh,  Medan termasuk  pada  kategori  perokok berat.
2. Indeks BMD  pasien  yang  datang berkunjung  ke  Poliklinik  Ortopedi Rumah  Sakit  Murni  Teguh,  Medan, lebih  banyak  berada  pada  kategori osteopenia  daripada  normal  dan osteoporosis .
3. Terdapat  hubungan  negatif  yang signifikan  antara  derajat  perilaku merokok  dengan  Indeks BMD  pada pasien  di  Poliklinik  Ortopedi  Rumah Sakit  Murni  Teguh,  Medan  dengan nilai p-value sebesar 0,004 dan nilai r sebesar - 0,483.

## DAFTAR REFERENSI
1. Nasser  AMA,  Salah  BAM,  Regassa LT,  Alhakimy  AAS,  Zhang  X. Smoking  prevalence,  attitudes  and associated  factors  among  students  in health-related Departments of Community College in  rural  Yemen. Tob  Induc  Dis .  2018;16(July):1–7. doi:10.18332/tid/92547
2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Perilaku Merokok
Masyarakat Indonesia.  Published online 2014:1–11.
3. Keloko AB. Survei prevalensi perokok  di  kota  medan.  2019;7:13– 17.
4. Sayardoust  S. The  effect  of  tobacco exposure  on  bone  healing  and  the osseointegration  of  dental  implants .;
2017.
5. WHO.  Diseases  Caused  By  All Forms  of  Tobacco  Diseases  Caused By  Tobacco  Smoke.  Published online 2019:7000.
6. Mafazah  N,  Rosidi  A,  Sya’di  YK. Hubungan tingkat kecukupan kalsium  dan  kebiasaan  merokok dengan kepadatan tulang pada wanita di Desa Klumpit Kabupaten Kudus. J Gizi . Published online 2016:8–14.
7. Cahyaningsih  MN,  Saraswati  LD, Yuliawati S, Wuryanto MA.
Gambaran  Densitas  Mineral  Tulang (Dmt) Pada Kelompok Dewasa Awal (19-25  Tahun)  (Studi  Di  Fakultas Kesehatan  Masyarakat  Universitas Diponegoro). J Kesehat Masy . 2017;5(4):424–430.
8. Setyawati  B,  Julianti  ED,  Adha  D. Faktor  Yang  Berhubungan  Dengan Densitas  Mineral  Tulang  Perempuan Dewasa  Muda  Di  Kota  Bogor.
Penelit  Gizi  dan  Makanan  (The  J Nutr Food Res . 2013;36(2 Dec):149– 156.
9. Carey JJ,  Delaney MF.  T-scores and
Z-scores. Clin  Rev  Bone  Miner
Metab .
2010;8(3):113–121.
doi:10.1007/s12018-009-9064-4 10. Trihapsari  E.  Faktor-faktor  yang
Berhubungan dengan Densitas
Mineral  Tulang  Wanita  >  45  Tahun di  Departemen  Pendidikan  Nasional,
Jakarta
Pusat Tahun 2009.
Pelayanan Kesehat . Published online 2010.
11. Kalkim  A,  Dağhan  Ş,  Toraman  AU, Eren  D.  Psychometric  properties  of
the
Turkish version:
The
Osteoporosis  Smoking  Health  Belief Scale. J  Subst  Use .  2018;23(6):610–
617.
doi:10.1080/14659891.2018.146693
1
12. Ghadimi  R,  Hosseini  SR,  Asefi  S,
Bijani  A,  Heidari  B,  Babaei  M. Influence  of  Smoking  on  Bone Mineral  Density  in  Elderly  Men. Int J Prev Med . 2018;9:111. doi:10.4103/ijpvm.IJPVM_234_16
13. Uçar RM, Marakoğlu  K, Gedik  GK, Kızmaz  M,  Levendoğlu  F.  The Comparasion of Bone Mineral Density  Between  Male  Smokers  and Non-Smokers. Anatol  J  Fam  Med .
2019;2(1):19–26.
doi:10.5505/anatoljfm.2018.03511
14. Taes Y, Lapauw B, Vanbillemont G, et  al.  Early  smoking  is  associated
with  peak  bone  mass  and  prevalent fractures  in  young,  healthy  men. J
Bone  Miner  Res .  2010;25(2):379– 387. doi:10.1359/jbmr.090809
15. Pinar G, Kaplan S, Pinar T, et al. The prevalence  and  risk  factors  for osteoporosis  among  18-  to  49-year- old  Turkish  women. Women  Heal . 2017;57(9):1080–1097.
doi:10.1080/03630242.2016.124360 4
16. Hyeon  JH,  Gwak  JS,  Hong  SW,
Kwon  H,  Oh  SW,  Lee  CM. Relationship  between  bone  mineral density  and  alcohol  consumption  in Korean  men:  The  Fourth  Korea National Health and Nutrition Examination  Survey  (KNHANES),
2008-2009. Asia  Pac  J  Clin  Nutr . 2016;25(2):308–315.
doi:10.6133/apjcn.2016.25.2.17
17. Lee H-S. The Factors Influencing the
Bone  Mineral  Density  in  Korean
Adult  Men :  Based  on  Korea National Health and Nutrition
Examination Survey 2010~2011 Data. Korean  J  Community  Nutr . 2017;22(2):136.
doi:10.5720/kjcn.2017.22.2.136
18. Supervia  A,  Nogués  X,  Enjuanes  A, et al. Effect of smoking and smoking cessation  on  bone  mass,  bone remodeling, vitamin D, PTH and sex homones. 2006;6(3):234–241.
19. Pradipta  GNK.  Hubungan  Asupan Kalsium,  Natrium,  Kalium,  Dan Kebiasaan Merokok Dengan Kepadatan  Tulang  Pria  Dewasa Awal. 2015;4(4):372–379. doi:10.14710/jnc.v4i4.10113 20. Dimyati KF. Pengaruh Antara
Aktivitas  Fisik,  Kebiasaan  Merokok dan Sikap Lansia Terhadap Kejadian Osteoporosis. J  Berk  Epidemologi .
2017;5 Nomor 1:107–117.
doi:10.20473/jbe.v5i1
21. Al-Bashaireh  AM,  Haddad  LG,
Weaver  M,  Chengguo  X,  Kelly  DL, Yoon  S.  The  Effect  of  Tobacco Smoking on Bone Mass: An Overview of Pathophysiologic Mechanisms. J Osteoporos .
2018;2018.
doi:10.1155/2018/1206235
22. Annisa R. Perbedaan Kadar Kalsium Pada
Plasma Yang Dibuat Menggunakan  Tabung  Vacutainer
Lithium Heparin Dengan Dan Tanpa
Gel  Separator  Pada  Pasien  Post Hemodialisis. Published online 2018:7–35.
http://eprints.poltekkesjogja.ac.id/23 9/
23. Tandra  H. Osteoporosis  Mengenal, Mengatasi,  dan  Mencegah  Tulang Keropos .  Gramedia  Pustaka  Utama;
2009.
24. Putri Kusuma A. Pengaruh Merokok
Terhadap Kesehatan Gigi Dan
Rongga  Mulut. Maj  Ilm  Sultan Agung . 2011;49(124):12–19.