## Analisis Terjadinya Luka Diabetik Pada Penderita Diabetes Melitus Analysis of the Occurrence of Diabetic Wounds in People with Diabetes Mellitus
M. Khalid Fredy Saputra 1 , Masdarwati Masdarwati 2 , Nursyamsi Norma Lala 3 , Santalia Banne Tondok 4 , Rahmat Pannyiwi 5
1 Stikes Baitul Hikmah
2 UPRI Makassar
3 Politeknik Sandi Karsa
4 Poltekkes Kemenkes Jayapura
5 Stikes Amanah
DOI: https://doi.org/10.35816/jiskh.v12i1.915 Received: 2022-12-01 / Accepted: 2023-04-04/ Published: 2023-06-01
©The Authors 2023. This is an open-access article under the CC BY 4.0 license

## ABSTRACT
Introduction: Diabetes Mellitus is a metabolic disorder caused by various causes and characteristics of chronic hyperglycemia accompanied by impaired carbohydrate, fat, and protein metabolism resulting from impaired insulin secretion or insulin action. Purpose: Knowing the influence of diabetic wounds on people with Diabetes Mellitus. Method: Quantitative research with analytical survey design with a cross-sectional study approach. Results: Shows the results of the obesity statistical test p-value: 0.001, diet p-value: 0.000, age p-value: 0.000, physical activity p-value: 0.000. Conclusion: Obesity, diet, age, and activity affect the occurrence of diabetic wounds in people with Diabetes Mellitus. Increase public knowledge about diabetes mellitus by providing counseling so the community can avoid the disease.
Keywords: diabetes mellitus; counseling; hyperglycemia; obesity.

## ABSTRAK
Pendahuluan: Diabetes melitus merupakan gangguan metabolisme yang disebabkan oleh berbagai sebab dan karakteristik adanya hiperglikemia kronik disertai dengan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein akibat dari gangguan sekresi insulin atau kerja insulin. Tujuan: Mengetahui pengaruh terjadinya luka  diabetik  pada  penderita  Diabetes  Melitus.  Metode:  Penelitian  kuantitatif  dengan rancangan  survey analitik dengan pendekatan cross sectional study. Hasil: Menunjukkan hasil uji statistik obesitas nilai p: 0,001, diet nilai p: 0,000, umur nilai p: 0,000, aktvitas fisik nilai p: 0,000. Kesimpulan: Bahwa obesitas, diet, umur dan aktivitas berpengaruh terhadap terjadinya luka diabetik pada penderita Diabetes Melitus. Meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang penyakit diabetes melitus dengan memberikan penyuluhan agar masyarakat dapat terhindar dari penyakit.
Kata kunci : diabetes mellitus; konseling; hiperglikemia; obesitas.
*) Corresponding Author Nama: Santalia Banne Tondok Email: sta.vicky@gmail.com

## Pendahuluan
Penyakit  kronis  merupakan  masalah  kesehatan  yang  berkaitan  dengan  gejala  atau kecacatan yang membutuhkan penatalaksanaan jangka Panjang [1]. Perubahan gaya hidup yang pasif, mengkomsumsi makanan tinggi lemak, kolestrol, merokok dan stres yang tinggi, dilaporkan meningkatkan insiden penyakit kronis [2]. Diabetes militus merupakan salah satu penyakit yang telah  menjadi  masalah  kesehatan  di  dunia.  WHO  memperkirakan  jumlah  penderita  diabetes melitus di indonesia akan meningkat hingga dua sampai tiga kali lipat pada tahun 2030 dari 8,4 juta  mencapai  21,3  juta  orang.  Luka diabetik  adalah  luka  yang  terjadi  karena  adanya kelainan pada  saraf,  kelainan  pembuluh  darah  dan  kemudian  adanya  infeksi.  Bila  infeksi  tidak  diatasi dengan baik, hal itu akan berlanjut menjadi pembusukan  bahkan dapat diamputasi [3]. Sejalan dengan perkembangan  jaman,  pola  penyakit  di  Indonesia  mengalami  pergeseran  dari  penyakit infeksi  dan  kekurangan  gizi  menjadi  penyakit  degeneratif  yang  salah  satunya  adalah  diabetes melitus [4].
Salah  satu  alternatif  perawatan  luka  diabetik  adalah  menggunakan  terapi  madu.  Madu memiliki kandungan air dan kelembapan yang cukup sehingga tidak mendukung bakteri untuk bertumbuh dan berkembangbiak [5]. Masalah keperawatan merusak integritas kulit diselesaikan sebagian  diperlukan  perawatan  berkelanjutan  untuk  hasil  yang  dicapai.  Langkah  yang  dapat digunakan dengan kerja sama tim medis lainnya, keluarga dan pasien. Penerapan nuring mulai berlaku  dengan  penyembuhan  luka  setelah  intervensi.  Tindakan  ini  harus  perawatan  dengan integritas kulit yang rusak [6]. Penduduk usia produktif yaitu umur 45-65 tahun, di mana umur tersebut seseorang banyak melakukan aktivitas sebagai penggerak roda perekonomian keluarga. Peningkatan pengetahuan dan ketrampilan warga khususnya usia produktif sangat penting dalam menunjang keberhasilan upaya peningkatan kualitas kesehatan warga masyarakat [7].
Kejadian ulkus diabetes di Indonesia adalah 12% dan risiko ulkus diabetes adalah 55,4% .10 Kasus ulkus diabetes dan gangren di Indonesia adalah kasus yang paling dikenal di rumah sakit.  Kematian  akibat  bisul  dan  gangren berkisar  antara  17-23%,  sedangkan  tingkat  amputasi dimulai  pada  15-30%.  Ulkus  diabetes  merupakan  komplikasi  yang  paling  sering  terjadi  pada penderita Diabetes Melitus (DM) [8]. aktor yang mempengaruhi terjadinya ulkus diabetik pada pasien  diabetes  melitus  adalah  usia,  tempat  tinggal,  pekerjaan,  pendidikan,  pendapatan,  lama menderita, perawatan kaki, obesitas, neuropati perifer, riwayat ulkus sebelumnya, DM tipe II dan kontrol glikemik [9]. Karakteristik ulkus diabetes didominasi oleh wanita di usia lanjut akhir dan rata-rata pasien ulkus memiliki riwayat keluarga diabetes mellitus, mereka dirawat pada 0-5 hari, dan terapi digunakan dengan operasi [10]. Diabetes melitus memiliki berbagai komplikasi kronis dan yang paling sering ditemui adalah ulkus diabetes. Insiden ulkus diabetes setiap tahun adalah 2% di antara semua pasien dengan diabetes dan 5-7,5% di antara pasien diabetes dengan neuropati perifer [11].
Pada luka diabetik yang dilatar belakangi neuropati luka diabetic biasanya bersifat kering, fisura, kulit hangat, halus, warna kulit normal dan lokasi biasanya di plantar, lesi sering berupa punch  out.  Sedangkan  lesi  akibat  iskemia  bersifat  sianotik,  gangren,  kulit  dingin  dan  lokasi tersering adalah di jari. Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti; tepi, dasar, ada atau tidak pus, eksudat, edema, kalus, kedalaman ulkus perlu dinilai dengan bantuan probe steril. Penelitian ini bertujuan mengetahui pengaruh terjadinya luka diabetik pada penderita Diabetes Melitus.

## Metode
Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif dengan rancangan survey analitik dengan pendekatan  cross  sectional  study. Penelitian  akan  dilakukan  di  RSUD  X  Makassar  pada  pada bulan Juni hingga Agustus 2022. Variabel indepen; umur, obesitas, diet, dan aktivitas fisik dan Variabel dependen luka diabetic. Sampel sebanyak 38 orang dengan teknik purposive sampling , dengan menggunakan rumus perhitungan besar sampel slovin yang memenuhi kreteria inklusi. Instrumen  penelitian  berupa  kuesioner  terdiri  dari  15  item  pertanyaan,  yang  terdiri  dari  5
pertanyaan faktor obesitas, 5 pertanyaan tentang diet dan lima pertanyaan tentang aktivitas fisik. Jawaban hasil pertanyaan menggunakan skala goutman. Prosedur pengumpulan data dilakukan: editing,  koding  dan  tabulasi. Analisis  data  univariat  dan  bivariat  menggunakan  bantuan  SPSS 25.0. Penelitian telah mendapatkan izin baik dari instutisi maupun instansi penelitian.

## Hasil
Tabel 1. Karakteristik Responden Umur, Jenis Kelamin, Obesitas, Diet, dan Aktivitas Fisik
Umur Frekuensi (n) Persentase (%) 35 – 40 41 – 45 45 – 50 51 – 60 8 7 13 10 23,7 18,4 31,6 26,3 Jenis kelamin Laki-laki Perempuan 13 25 34,2 65,8 Obesitas Baik Kurang 25 13 65,8 34,2 Diet Sesuai anjuran Tidak sesuai 22 16 57,9 42,1 Aktivitas fisik Sesuai anjuran Tidak sesuai 22 16 57,9 42,1 Kejadian luka diabetik Ya Tidak 12 26 31,6 68,4
Tabel 2. Distribusi variabel obesitas, diet, umur, dan aktvitas fisik terhadap luka diabetic
Obesitas Luka diabetic Total p Ya Tidak n % n % n % Baik 3 7.9 22 57,9 25 65,8 0,001 Kurang 9 23,7 4 10,5 13 34,2 Diet Baik 0 0 22 57,9 22 57,9 0,000 Kurang 12 23,7 4 10,5 16 42,1 Umur Kurang tua 3 7,9 25 65,8 28 73,7 0,000 Tua 9 23,7 1 2,6 10 26,3 Aktvitas fisik Baik 0 0 22 57,9 22 57,9 0,000 Kurang 12 23,7 4 10,5 16 42,1
Berdasarkan tabel 2 hasil uji statistik dengan uji Chi-square (α = 0,01), maka obesitas di peroleh nilai p = 0,001, diet nilai p = 0,000, umur nilai p = 0,000, aktivitas fisik nilai p = 0,000. Maka dapat di simpulkan bahwa adanya pengaruh antara obesitas, diet, umur, dan aktivitas fisik dengan kejadian luka diabetic.

## Pembahasan
Berdasarkan  hasil  penelitian,  peneliti  menemukan  bahwa  terdapat  pengaruh  antara obesitas, diet, umur, dan aktivitas fisik dengan kejadian luka diabetic. Kepatuhan diet diabetes mellitus  merupakan  upaya  yang  sangat  penting  dalam  pengendalian  kadar  glukosa  darah, kolesterol, dan trigliserida mendekati normal sehingga dapat mencegah komplikasi kronik, seperti ulkus  kaki  diabetes  [12].  Kepatuhan  diet  penderita  diabetes  mellitus  mempunyai  fungsi  yang sangat  penting  yaitu mempertahankan berat  badan normal, menurunkan  tekanan  darah  sistolik dan  diastolik,  menurunkan  kadar  glukosa  darah,  memperbaiki  profil  lipid,  meningkatkan sensitivitas reseptor insulin dan memperbaiki sistem koagulasi darah [13].
Pengaruh  yang  signifikan  dari  latihan  diabetes  melitus  terhadap  tingkat  risiko  diabetes ulkus  pada  pasien  dengan  diabetes  melitus  tipe  2.  Perawat  diharapkan  menerapkan  latihan diabetes melitus sebagai salah satu intervensi untuk mencegah komplikasi diabetes ulkus pada pasien diabetes melitus [14]. Bila dilihat dari empat pilar pengelola Diabetes Mellitus, tingkat kepatuhan diabetesi dalam mengatur pola makan, pengobatan dan latihan jasmani, intinya adalah bagaimana  diabetesi  memahami,  menyadari  dan  dapat  mengendalikan  kondisi  penyakitnya sehingga  dapat  hidup  lebih  berkualitas  [15].  Untuk  mengatasi  hal  tersebut,  sengatlah  penting seorang  edukator  dalam  pengelolaan  Diabetes  Mellitus.  Pada  intinya  edukator  memberikan penyuluhan  tentang  pola  makan  atau  diet  dengan  tujuan  dapat  meningkatkan  pengetahuan, mengubah  sikap,  meningkatkan  kepatuhan  dan  meningkatkan  kualitas  hidup  klien  Diabetes Melitus [16]. Diabetes melitus gangguan metabolisme yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah (Hiperglikemia) karena kerusakan sekresi insulin dan kerja insulin; Kadar glukosa darah harian bervariasi, dan kadar gula darah akan meningkat setelah makan dan kembali normal dalam waktu 2 jam [17].
Proses  aging  menyebabkan  penurunan  sekresi  atau  resistensi  insulin  sehingga  terjadi makroangiopati,  yang  akan  mempengaruhi  penurunan  sirkulasi  darah  salah  satunya  pembuluh darah besar atau sedang di tungkai yang lebih mudah terjadi ulkus kaki diabetes [18]. Ulkus kaki diabetes terutama terjadi pada penderita diabetes melitus yang telah menderita 10 tahun atau lebih [19].  Apabila  kadar  glukosa  darah  tidak  terkendali,  karena  akan  muncul  komplikasi  yang berhubungan  dengan  vaskuler  sehingga  mengalami  makroangiopati  dan  mikroangiopati  yang akan  terjadi  vaskulopati  dan  neuropati  yang  mengakibatkan  menurunnya  sirkulasi  darah  dan adanya  robekan/luka pada  kaki  penderita  diabetes  mellitus  yang  sering  tidak dirasakan  karena terjadinya gangguan neurophati perifer [20].
Nefropati  diabetik  (DN)  adalah  salah  satu  komplikasi  mikrovaskular  diabetes  mellitus (DM)  yang paling  umum,  tetapi  tidak  ada  studi  bibliometrik  yang berkaitan  dengan  DN telah diterbitkan dalam 5 tahun terakhir [21]. Prevalensi diabetes melitus di kalangan pasien rawat jalan di Rumah Sakit Rujukan Debre Berhan sebesar 0,34% dan beberapa faktor klinis dan perilaku berkontribusi terhadap terjadinya diabetes melitus yang memaksakan inisiasi strategi preventif, promotif, dan kuratif [22]. Obesitas dan diabetes adalah dua komplikasi metabolik utama yang terkait dengan kebiasaan makan yang buruk dan gaya hidup yang tidak banyak bergerak (malas). Dalam situasi terburuk, masalah metabolisme adalah faktor penyebab berbagai kondisi lainnya [23].  Ada  hubungan  risiko  residual  antara  hiperglikemia  yang  merugikan  meskipun  kontrol glikemik  tampaknya  tepat  [24].  Pedoman  praktik  klinis  yang  diperbarui  ini  memberikan rekomendasi  berbasis  bukti  untuk  membantu  pengambilan  keputusan  klinis  berbasis  tim  yang berpusat  pada  orang  untuk  meningkatkan  perawatan  penderita  diabetes  mellitus  [25].  Latihan senam kaki dapat dilakukan dengan posisi berdiri, duduk dan tidur, dengan cara menggerakkan kaki dan sendi-sendi kaki misalnya berdiri dengan kedua tumit diangkat, mengangkat kaki dan
menurunkan  kaki  [26].  Gerakan  dapat  berupa  gerakan  menekuk,  meluruskan,  mengangkat, memutar keluar atau kedalam dan mencengkram pada jari-jari kaki. Latihan dilakukan sesering mungkin dan teratur terutama pada saat kaki terasa dingin.

## Simpulan dan Saran
Terdapat  pengaruh  antara  obesitas,  diet,  umur,  dan  aktivitas  fisik  dengan  kejadian  luka diabetic.  Rekomendasi  petugas  kesehatan  agar  meningkatkan pengetahuan  masyarakat  tentang penyakit diabetes melitus dengan memberikan penyuluhan agar masyarakat dapat terhindar dari penyakit dan masyarakat agar selalu menjaga kesehatan diri terutama pola makanan yang teratur agar tidak mudah terserang penyakit.

## Ucapan Terimakasih
Terimakasih  kami  ucapkan  kepada  Tuhan  Yang  Maha  Esa  karena  atas  berkat  dan rahmatnya sehingga penelitian ini dapat terselesaikan dengan baik dan tak lupa juga terimakasih kami  ucapkan  kepada  ketua  STIKES,  Direktur  Rumah  Sakit,  yang  telah  memberikan  ijin  dan kesempatan kepada kami untuk berkarya dalam suatu penelitian serta teman-teman dosen atas kerjasamanya.

## Daftar Rujukan
[1] Dewi  Rury  Arindari  and  Hendra  Yedi,  “Hubungan  Dukungan  Keluarga  Terhadap Kepatuhan Minum Obat Pada Pasien Hiepertensi Di Wilayah Kerja Puskesmas Punti Kayu Palembang,” J. Kesehat.  J. Ilm. Multi Sci. , vol. 7, no. 13, pp. 105–114, Sep. 2020, doi: 10.52395/jkjims.v7i13.207.
[2] A.  F.  N.  U.  R.  I.  Sakti,  “Hubungan  Gaya  Hidup Terhadap  Hipertensi  Di  Rumah  Sakit Umum  Pusat  Dr.  Wahidin  Sudirohusodo  Makassar.”  Universitas  Hasanuddin,  2018, [Online]. Available: http://repository.unhas.ac.id/id/eprint/4064%0A.
[3] M.  J.  Lede, T.  Hariyanto,  and V.  M. Ardiyani,  “Pengaruh  Kadar  Gula  Darah Terhadap Penyembuhan Luka Diabetes Mellitus di Puskesmas Dinoyo Malang,” Nurs. News J. Ilm. Keperawatan , vol. 3, no. 1, 2018, [Online]. Available:
https://publikasi.unitri.ac.id/index.php/fikes/article/view/826.
[4] M.  R.  Agustina,  D.  Agnesia,  and  H.  Purnama  Pribadi,  “Analisis  Edukasi  Gizi, Pengetahuan, Pola Makan Dan Status Gizi Pada Pasien Diabetes Melitus Rawat Jalan Di Rsud Ibnu Sina Kabupaten Gresik,” Ghidza Media J. , vol. 2, no. 1, p. 147, Sep. 2021, doi: 10.30587/ghidzamediajurnal.v2i1.3059.
[5] F.  Sundari  and  H.  D. Tjahjono,  “Pengaruh Terapi  Madu Terhadap  Luka  Diabetik  Pada Pasien  Dengan  Diabetes  Mellitus Tipe  2  Di  Rw  011  Kelurahan  Pegirian  Surabaya,” J. Keperawatan , vol. 6, no. 1, pp. 28–35, May 2017, doi: 10.47560/kep.v6i1.156.
[6] P. A. K. Kustianingsih and A. W. Jadmiko, “Upaya Perawatan Kerusakan Integritas Kulit Pada  Pasien  Diabetes  Melitus  Di  RSUD  dr.  SOEHADI  PRIJONEGORO.”  Universitas Muhammadiyah Surakarta, 2016, [Online]. Available:
http://eprints.ums.ac.id/id/eprint/44452.
[7] S. Suprapto, “Kegiatan Penyuluhan Tentang Diabetes Militus di Kelurahan Barombong Kota  Makassar,” CARADDE  J. Pengabdi. Kpd.  Masy. ,  vol.  1,  no.  2, pp. 200–204,  Jan. 2019, doi: 10.31960/caradde.v1i2.71.
[8] S. A. Hidayatillah, N. Heri, and M. S. Adi, “Hubungan Status Merokok dengan Kejadian Ulkus  Diabetikum pada  Laki-Laki Penderita  Diabetes  Melitus,” J.  Epidemiol.  Kesehat. Komunitas , vol. 5, no. 1, pp. 32–37, Feb. 2020, doi: 10.14710/jekk.v5i1.6797.
[9] M.  K.  Sriyati  and  E.  Suprayitno,  “Faktor-Faktor Yang  Mempengaruhi  Kejadian  Ulkus Diabetik  Pada  Pasien  Diabetes  Melitus:  Literature  Review,”  2021,  [Online]. Available: http://digilib.unisayogya.ac.id/id/eprint/6166.
[10] A. U. Detty, N. Fitriyani, T. Prasetya, and B. Florentina, “Karakteristik Ulkus Diabetikum Pada Penderita Diabetes Melitus,” J. Ilm. Kesehat. Sandi Husada , vol. 11, no. 1, pp. 258–
264, Jun. 2020, doi: 10.35816/jiskh.v11i1.261.
[11] C. V. regia Divandra, “Madu Sebagai Dressing Pada Penyembuhan Ulkus Diabetikum,” J.  Ilm.  Kesehat.  Sandi  Husada ,  vol.  11,  no.  1,  pp.  533–539,  Jun.  2020,  doi: 10.35816/jiskh.v11i1.345.
[12] I.  A.  H.  Mustafa,  “Determinan  Epidemiologis  Kejadian  Ulkus  Kaki  Diabetik  Pada Penderita Diabetes Mellitus Di Rsud Dr. Chasan Boesoirie Dan Diabetes Center Ternate.”
Universitas Airlangga, 2016, [Online]. Available: http://repository.unair.ac.id/id/eprint/53837. [13] P.  Susanto,  “Hubungan  Antara  Nilai  Abi  (Ankle  Brachial  Index)  Dengan  Proses Penyembuhan Luka Kaki Diabetik Di Pku Muhammadiyah Klinik Kitamura Pontianak.” stik muhammadiyah pontianak, 2021, [Online]. Available:
http://repo.stikmuhptk.ac.id/jspui/handle/123456789/286.
[14] D.  A.  Prasetyorini,  “Pengaruh  Latihan  Senam  Diabetes  Melitus  Terhadap  Risiko Terjadinya  Ulkus  Diabetik  pada  Pasien  Diabetes  Melitus  Tipe  2  di  Desa  Rambipuji
Kecamatan Rambipuji Kabupaten Jember,” 2015, [Online]. Available:
http://repository.unej.ac.id/handle/123456789/65748.
[15] L.  Qodriyah,  “Uji  Pengaruh  Pemberian  Perasan  Umbi  Bit  (beta  vulgaris.  L)  terhadap Penurunan Kadar Glukosa Darah pada Mencit (mus musculus. L) dan Pemanfaatannya sebagai Media Edukasi Kesehatan Masyarakat.” Universitas Muhammadiyah Surabaya, 2018, [Online]. Available: http://repository.um-surabaya.ac.id/id/eprint/2496.
[16] H. Syahrir, “Hubungan Dukungan Sosial Keluarga dengan Tingkat Stres pada Penderita Diabetes Mellitus Tipe 2 di Wilayah Kerja Puskesmas Kassi Kassi Kota Makassar Tahun 2016.”  Universitas  Islam  Negeri  Alauddin  Makassar,  2016,  [Online].  Available: https://core.ac.uk/download/pdf/198220880.pdf.
[17] N. S. Norma Lalla and J. Rumatiga, “Ketikdakstabilan Kadar Glukosa Darah Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe II,” J. Ilm. Kesehat. Sandi Husada , pp. 473–479, Dec. 2022, doi: 10.35816/jiskh.v11i2.816.
[18] D. Nurhanifah, “Faktor-faktor yang berhubungan dengan ulkus kaki diabetik di poliklinik kaki  diabetik,” Heal.  J. ,  vol.  1,  no.  1,  pp.  32–41,  2017,  [Online].  Available: https://scholar.archive.org/work/orphsf6zhbag5pif4o23rclbqa/access/wayback/https://jou rnal.umbjm.ac.id/index.php/healthy/article/download/67/57/.
[19] N. Husniawati, “Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Ulkus Kaki Diabetes Mellitus Di Klinik Diabetes Mellitus Tahun 2015,” J. Ilmu Kesehat. , vol. 7, no. 2, pp. 138– 143,  2015,  [Online].  Available:  http://lp3m.thamrin.ac.id/upload/jurnal/JURNAL- 1519702040.pdf.
[20] Y.  Yulisetyaningrum,  I.  Indanah,  N.  A.  Nasihah,  and  T.  Suwarto,  “Hubungan  Ankle Brachial Index Dan Aktivitas Fisik Dengan Kejadian Ulkus Diabetes Mellitus,” J. Ilmu Keperawatan  dan  Kebidanan ,  vol.  13,  no.  2,  pp.  375–383,  2022,  doi: http://dx.doi.org/10.26751/jikk.v13i2.1537.
[21] Y. Shao, “Bibliometric Study of Trends in the Diabetic Nephropathy Research Space from 2016  to  2020,” Oxid.  Med.  Cell.  Longev. ,  vol.  2022,  pp.  1–12,  Apr.  2022,  doi: 10.1155/2022/8050137.
[22] T. D. Habtewold, W. D. Tsega, and B. Y. Wale, “Diabetes Mellitus in Outpatients in Debre Berhan  Referral  Hospital,  Ethiopia,” J.  Diabetes  Res. ,  vol.  2016,  pp.  1–6,  2016,  doi: 10.1155/2016/3571368.
[23] S. Kumar et al. , “Implicating the effect of ketogenic diet as a preventive measure to obesity and  diabetes  mellitus,” Life  Sci. ,  vol.  264,  p.  118661,  Jan.  2021,  doi: 10.1016/j.lfs.2020.118661.
[24] K.  Li et  al. ,  “Residual  risk  associations  between  initial  hyperglycemia  and  adverse pregnancy outcomes in a large cohort including 6709 women with gestational diabetes,” Diabetes Metab. , vol. 48, no. 1, p. 101320, Jan. 2022, doi: 10.1016/j.diabet.2022.101320.
[25] L.  Blonde et  al. ,  “American  Association  of  Clinical  Endocrinology  Clinical  Practice Guideline:  Developing  a  Diabetes  Mellitus  Comprehensive  Care  Plan—2022  Update,”
Endocr. Pract. , vol. 28, no. 10, pp.  923–1049,  Oct. 2022,  doi:
10.1016/j.eprac.2022.08.002.
[26] H.  Jiang,  C.  Xia,  J.  Lin,  H.  A.  Garalleh,  A.  Alalawi,  and  A.  Pugazhendhi,  “Carbon nanomaterials:  A  growing  tool  for  the  diagnosis  and  treatment  of  diabetes  mellitus,” Environ. Res. , vol. 221, p. 115250, Mar. 2023, doi: 10.1016/j.envres.2023.115250.