Volume 10, Nomor 4, Tahun 2021, Halaman 285-296                      Submitted: 26 Juli 2021 Online di : http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jnc/ Accepted: 19 November 2021

## FAKTOR RISIKO YANG MEMPENGARUHI KEJADIAN ANEMIA PADA IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS NUSAWUNGU II CILACAP
Hidayah Pramesty Dewi * , Mardiana
Program Studi Gizi, Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Ilmu Keolahragaan, Universitas Negeri Semarang Gedung F5 Lantai 2, FIK UNNES, Kampus Sekaran Gunungpati, Semarang, Jawa Tengah 50229, Indonesia
*Korespondensi: Email: hidayahpramesty22@students.unnes.ac.id

## ABSTRACT
Background: The prevalence of anemia in pregnant women in Indonesia is still high. Based on Riskesdas data from 2013-2018, the proportion of anemia in pregnant women increased from 37.1% to 48.9% while the 2019 RPJMN  target  was  28%.  The  Nusawungu  II  Health  Center  in  Cilacap  Regency  ranks  the  highest  in  cases  of anemia in pregnant women in 2020, which is 51.51%. The risk factors for anemia in pregnant women are quite diverse.
Objective:  This  study  aims  to  determine  the  risk  factors  that  influence  the  incidence  of  anemia  in  pregnant women in the working area of the Nusawungu II Public Health Center, Cilacap.
Methods: This type of research is an analytic observational study with a Case Control design. The sample set is 42 case groups and 42 control groups using purposive sampling technique. The collection of data on gestational age,  nutritional  status  of  pregnant  women,  diversity  of  food  consumption,  compliance  with  Fe  tablet consumption,  education  level,  economic  status  and  dietary  restrictions  was  carried  out  by  distributing questionnaires and interviews. Data were analyzed using Chi Square test.
Results:  The  results  of  the  study  showed  that  the  risk  factors  associated  with  the  incidence  of  anemia  in pregnant women were gestational age (p 0.028; OR 2.667), diversity of food consumption (p 0.004; OR 3.758), economic  status  (p  0.028;  OR  3.077)  and  dietary  restrictions  (p  0.015;  OR  3.026)  while  the  unrelated  risk factors were nutritional status (p 0.786), adherence to Fe tablet consumption (p 0.811), and level of education (p 0.345).
Conclusion: Gestational age, nutritional status of pregnant women, diversity of food consumption, compliance with Fe tablet consumption, education level, economic status and dietary restrictions are risk factors for anemia in pregnant women in the working area of Nusawungu II Public Health Center Cilacap. Keywords: Anemia; Pregnant mother; Diversity of Food Consumption; Food taboos.

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Prevalensi  anemia  pada  ibu  hamil  di  Indonesia  masih  tergolong  tinggi.  Berdasarkan  data Riskesdas  dari  tahun  2013-2018  proporsi  anemia  pada  ibu  hamil  meningkat  dari  37,1%  menjadi  48,9% sedangkan target RPJMN tahun 2019 sebesar 28%. Puskesmas Nusawungu II di Kabupaten Cilacap menempati urutan tertinggi kasus anemia pada ibu hamil pada tahun 2020 yaitu 51,51%. Faktor risiko kejadian anemia pada ibu hamil cukup beragam.
Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor risiko yang mempengaruhi kejadian anemia pada ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas Nusawungu II Cilacap.
Metode: Jenis  penelitian  studi  observasional  analitik  dengan  desain  Case  Control.  Sampel  yang  ditetapkan sebesar  42  kelompok  kasus  dan  42  kelompok  kontrol  dengan  teknik  Purposive  Sampling.  Pengumpulan  data umur  kehamilan,  status  gizi  ibu  hamil,  keragaman  konsumsi  pangan,  kepatuhan  konsumsi  tablet  Fe,  tingkat pendidikan, status ekonomi dan pantangan makanan dilakukan dengan menyebarkan kuesioner dan wawancara. Data dianalisis menggunakan uji Chi Square.
Hasil: Hasil uji penelitian menunjukkan factor risiko yang berhubungan dengan kejadian anemia pada ibu hamil yaitu umur kehamilan (p 0,028; OR 2,667), keragaman konsumsi pangan (p 0,004; OR 3,758), status ekonomi (p  0,028;  OR  3,077)  dan  pantangan  makanan  (p  0,015;  OR  3,026)  sedangkan  faktor  risiko  yang  tidak berhubungan  yaitu  status  gizi  (p  0,786),  kepatuhan  konsumsi  tablet  Fe  (p  0,811),  dan  tingkat  pendidikan  (p 0,345).
Simpulan: Umur kehamilan, status gizi ibu hamil, keragaman konsumsi pangan, kepatuhan konsumsi tablet Fe, tingkat pendidikan, status ekonomi dan pantangan makanan merupakan factor risiko terjadinya anemia pada ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas Nusawungu II Cilacap.
Kata Kunci: Anemia; Ibu Hamil; Keragaman Konsumsi Pangan; Pantangan Makanan.

## PENDAHULUAN
Keberhasilan  upaya  kesehatan  ibu,  di antaranya  dapat  dilihat  dari  indikator  Angka Kematian  Ibu  (AKI).  Hasil  Survey  Penduduk  Antar Sensus  (SUPAS)  tahun  2015  menyatakan  AKI  di Indonesia  yaitu  305  per  100.000  Kelahiran  Hidup (KH).  AKI  tersebut  masih  belum  mencapai  target Sustainable  Development  Goals (SDGs)  yang diharapkan  yaitu  kurang  dari  70  per  100.000 Kelahiran  Hidup  (KH). 1 Salah  satu  masalah  yang berhubungan  dengan  kesehatan  ibu  yang  dapat menyebabkan  kematian  yaitu  perdarahan  post partum.  Berdasarkan  Laporan  Survei  Demografi Kesehatan  Indonesia  (SDKI)  2017  menunjukkan bahwa  perdarahan  berlebihan  masih  menjadi  gejala komplikasi  kehamilan  terbanyak  yang  dilaporkan, dengan  persentase  yang  sedikit  meningkat  dari SDKI  2012  yaitu  dari  5  persen  menjadi  8  persen SDKI  2017. 2 Data  Profil  Kesehatan  Jawa  Tengah menunjukkan  bahwa  angka  prevalensi  penyebab kematian ibu karena perdarahan mengalami peningkatan  yaitu  dari  tahun  2018  sebesar  22,60% menjadi  24,5%  pada  tahun  2019. 3 Kepala  Seksi Kesehatan  Keluarga  dan  Gizi  Dinas  Kesehatan Kabupaten Cilacap melaporkan bahwasannya angka kematian  ibu  atau  AKI  pada  periode  tahun  2019, Kabupaten  Cilacap  menduduki  peringkat  ke-8  yaitu sebanyak  16  kasus.  Salah  satu  penyebab  AKI terbesar  adalah  perdarahan.  Penyebab  perdarahan antara lain adalah anemia pada kehamilan. 4 Anemia dalam kehamilan merupakan kondisi  ibu  dengan  kadar  hemoglobin  (Hb)  <  11 gr/dl  pada  trimester  I  dan  III  sedangkan  pada trimester  II  kadar  hemoglobin <  10,5  gr/dl.  Anemia kehamilan  menjadi  salah  satu  penyebab  kematian ibu  atau  disebut  juga  dengan  istilah  “ Potentional Danger To Mother And Child ”  (potensi membahayakan  ibu  dan  anak)  dan  merupakan penyebab  debilitas  kronik  ( Chronic  Debility )  yang akan  berdampak  terhadap  kesejahteraan  sosial, ekonomi,  serta  kesehatan  fisik. 5 Berdasarkan  data World  Health  Organization (WHO),  anemia  pada ibu  hamil  dikategorikan  menjadi  masalah  kesehatan secara  global  dengan  prevalensi  29,6%  di  tahun 2018,  dimana  di  Indonesia  sendiri  pada  tahun  2017 sampai  dengan  tahun  2019  prevalensi  kejadian anemia pada ibu hamil mengalami peningkatan yaitu dari 43,2% menjadi 44,2%. 6 Sedangkan berdasarkan Data  Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas),  dari  tahun 2013  sampai  dengan  2018  menunjukkan  proporsi anemia pada ibu hamil juga mengalami peningkatan yaitu  dari  37,1%  menjadi  48,9%,  dimana  di  Jawa Tengah  memiliki  angka  kejadian  anemia  pada  ibu hamil sebesar 43,5%. 7 8
Anemia pada ibu hamil umumnya disebabkan karena perubahan fisiologis saat kehamilan  dan  diperparah  dengan  keadaan  kurang gizi.  Anemia  yang  sering  dijumpai  pada  kehamilan adalah  akibat  kekurangan  zat  besi.  Hal  ini  terjadi karena  meningkatnya  kebutuhan  zat  besi  untuk mensuplai  fetus  dan  plasenta,  dalam  rangka pembesaran  jaringan  dan  masa  sel  darah  merah. Adapun  dampak  anemia  pada  ibu  hamil  dapat menyebabkan  hambatan  pada  pertumbuhan  janin baik  sel  tubuh  maupun  sel  otak,  abortus,  lamanya waktu  persalinan  karena  kurangnya  daya  dorong rahim, perdarahan, dan infeksi. 9
Anemia dalam kehamilan dapat dipengaruhi oleh  faktor  umur  kehamilan.  Menurut  Tadesse,  dkk dalam  Padmi  menyatakan  bahwa  ibu  hamil  pada trimester I dua kali lebih mungkin untuk mengalami anemia  dibandingkan  pada  trimester  II.  Sedangkan ibu  hamil  di  trimester  III  hampir  tiga  kali  lipat cenderung  mengalami  anemia  dibandingkan  pada trimester  II.  Status  gizi  juga  banyak  dikaitkan dengan  kejadian  anemia  dalam  kehamilan.  Anemia lebih  tinggi  terjadi  pada  ibu  hamil  dengan  Kurang Energi  Kronis  (LILA<  23,5  cm)  dibandingkan dengan  ibu  hamil  yang  bergizi  baik.  Hal  tersebut mungkin berhubungan dengan efek negatif kekurangan  energi  protein  dan  kekurangan  nutrisi mikronutrien lainnya. 10
Anemia  pada  ibu  hamil  juga  dikaitkan dengan  tingkat  pendidikan  dan  status  ekonomi. Menurut Manuaba dalam Padmi menyatakan bahwa hasil  dari  beberapa  pengamatan  menunjukkan masyarakat  yang  mengalami  anemia  banyak  di jumpai  di  daerah  pedesaan  dengan  faktor  resiko penyebabnya  yaitu  malnutrisi  atau  kekurangan  gizi, kehamilan  dan  persalinan  dengan  jarak  yang berdekatan,  serta  ibu  hamil  dengan  pendidikan  dan tingkat sosial ekonomi rendah. 10
Faktor  lain  yang  berhubungan  dengan kejadian  anemia  pada  ibu  hamil  adalah  kepatuhan konsumsi  tablet  Fe.  Ibu  hamil  dianjurkan  untuk mengkonsumsi  paling  sedikit  90  tablet  Fe  selama kehamilannya.  Apabila  ibu  hamil  selama  masa kehamilan  patuh  mengkonsumsi  tablet  Fe  maka resiko  terkena  anemia  semakin  kecil.  Keteraturan ibu  sangat  berperan  dalam  meningkatkan  kadar  Hb. Agar  dapat  di  minum  dengan  baik  sesuai  aturan, sangat  dibutuhkan  kepatuhan  dan  kesadaran  ibu hamil dalam mengkonsumsinya. 11
Anemia pada kehamilan juga dapat dipengaruhi  oleh  keragaman  konsumsi  pangan  dan pantangan  makanan.  Menurut Luckett  et  al .  dalam Geetah menyatakan  bahwa  meningkatkan  variasi dan kelompok makanan dapat membantu memastikan  kecukupan  asupan  nutrisi  yang  penting
terutama  mikronutrien  untuk  memenuhi  kebutuhan ibu  dan  perkembangan  janin.   Akan  tetapi,  adanya kepercayaan  terhadap  pantangan  makanan  sangat memengaruhi  pemilihan  jenis  pangan  yang  akan dikonsumsi  oleh  ibu  hamil.  Studi Teshome  et  al. menyebutkan  tabu  makanan  ditemukan  menjadi salah  satu  faktor  penyebab  anemia  yang  signifikan. Ibu hamil selama kehamilan mengalami kepercayaan budaya  terkait  pembatasan  makanan  yang  bisa menyebabkan  3,9  kali  lebih  mungkin  untuk meningkatkan  resiko  anemia  dibandingkan  dengan ibu  hamil  yang  tidak  membatasi  makanan  selama kehamilan. 12 13 14
Berdasarkan  data  dari  Dinas  Kesehatan Kabupaten  Cilacap  pada  tahun  2020  menunjukkan bahwa  prevalensi  kejadian  anemia  pada  ibu  hamil sebesar  15,72%  dan  Puskesmas  Nusawungu  II menempati  urutan  tertinggi  kasus  anemia  pada  ibu hamil yaitu dari total 930 ibu hamil yang melakukan pemeriksaan  Hemoglobin  ditemukan  sebanyak  479 (51,51%)  ibu  hamil  mengalami  anemia. 15 Data laporan  Puskesmas  Nusawungu  II  Cilacap  pada tahun  2020  menunjukkan  bahwa  93,91%  ibu  hamil di wilayah tersebut sudah mendapatkan 90 tablet Fe, akan  tetapi  kejadian  anemia  pada  ibu  hamil  di wilayah tersebut masih tinggi. Berdasarkan uraian di atas, maka penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor  risiko  kejadian  anemia  pada  ibu  hamil  di wilayah kerja Puskesmas Nusawungu II Cilacap.

## METODE
Penelitian  ini  termasuk  dalam  lingkup penelitian gizi masyarakat dan merupakan penelitian observasional  dengan  desain Case  Control yang dilaksanakan  pada  bulan  Juni-Juli  2021.  Penelitian dilaksanakan di wilayah kerja Puskesmas Nusawungu  II  Cilacap.  Pelaksanaan  penelitian dilakukan  setelah  mendapat  pertimbangan  dan persetujuan  dari Ethical  Clearence Komisi  Etik Penelitian  Kesehatan  (KEPK)  Universitas  Negeri Semarang dengan diterbitkannya keterangan kelaikan etik ( Ethical Clearence ) nomor 173/KEPK/EC/2021.  Populasi  dalam  penelitian  ini adalah seluruh ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas Nusawungu  II  Cilacap  pada  tahun  2020.  Subyek dalam penelitian adalah semua  kelompok kasus dan kelompok kontrol yang dipilih dengan perbandingan kasus  dan  kontrol  1:1.  Kelompok  kasus  adalah  ibu hamil  yang  mengalami  anemia  dengan  kadar hemoglobin  (Hb)  <  11  gr/dl  dan  kelompok  kontrol adalah  ibu  hamil  yang  tidak  mengalami  anemia dengan  kadar  hemoglobin  (Hb)  ≥11gr/dl.  Data dalam  penelitian  ini  yang  diambil  secara  langsung
(data primer) yaitu meliputi data tingkat pendidikan, status  ekonomi,  kepatuhan  konsumsi  tablet  Fe, keragaman  konsumsi  pangan,  dan  pantangan makanan  sedangkan  secara  tidak  langsung  (data sekunder)  meliputi  data  ibu  hamil  tentang  hasil pemeriksaan  Hb,  umur  kehamilan,  umur  ibu  hamil, paritas,  dan  data  LILA  yang  diperoleh  dari  data rekam  medis  Puskesmas  Nusawungu  II  Cilacap. Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah ibu hamil trimester II dan III yang mengalami anemia maupun tidak  mengalami  anemia  dan  bertempat  tinggal menetap  di  wilayah  kerja Puskesmas  Nusawungu  II Cilacap, mempunyai data lengkap pada rekam medis (data ibu hamil tentang hasil pemeriksaan Hb, umur kehamilan, umur ibu hamil (20-35 tahun), paritas (≤ 3), data LILA ibu, dan tingkat pendidikan ibu) pada tahun  2020  serta  bersedia  menjadi  responden penelitian.  Besar  sampel  dihitung  menggunakan rumus  kasus  kontrol  ( Lemeshow )  dan  didapatkan jumlah  sampel  untuk  masing-masing  kelompok kasus  dan  kontrol  adalah  42  subyek.  Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini menggunakan teknik Purposive Sampling .
Variabel  dalam  penelitian  ini  meliputi variabel  bebas  dan  variabel  terikat.  Variabel  bebas meliputi  umur  kehamilan,  status  gizi,  keragaman konsumsi  pangan,  kepatuhan  konsumsi  tablet  Fe, tingkat  pendidikan,  status  ekonomi  dan  pantangan makanan.  Adapun  variabel  terikat  dalam  penelitian ini yaitu kejadian anemia pada ibu hamil. Penelitian ini  menggunakan  instrumen  penelitian  berupa kuesioner dengan data keragaman konsumsi pangan diperoleh  menggunakan  formulir Food  Frequency Questionnaire (FFQ).  Adapun  penilaian  hasil  dari formulir  FFQ  yaitu  bahan  makanan  yang  sudah  di ceklist kemudian  diberikan  skor  berdasarkan  satuan minggu  seperti  skor  50  jika  dikonsumsi  setiap  hari (2  –  3x),  skor  25  jika  dikonsumsi  1x  perhari (7x/minggu),  skor  15  jika  dikonsumsi  5  –  6  x  per minggu, skor 10 jika dikonsumsi 3 – 4 x per minggu, skor 1 jika dikonsumsi 1 – 2 x per minggu dan skor 0  jika  tidak  pernah  dikonsumsi. 16 Data  umur kehamilan, status gizi (LILA), dan hasil pemeriksaan  Hb  diperoleh  dari  data  rekam  medis Puskesmas  Nusawungu  II  Cilacap.  Sedangkan  data kepatuhan  konsumsi  tablet  Fe,  tingkat  pendidikan, status  ekonomi,  dan  pantangan  makanan  diperoleh melalui  pengisian  kuesioner  dan  wawancara mendalam. Data yang diperoleh kemudian dianalisis dengan  menggunakan  program  komputer  (SPSS). Analisis  univariat  untuk  mengetahui  distribusi frekuensi dari variabel yang diteliti. Analisis bivariat menggunakan uji Chi Square dengan p value (0,05).

## HASIL
Penelitian ini  dilaksanakan  di  wilayah  kerja puskesmas  kecamatan  di  Kabupaten  Cilacap berdasarkan  kasus  anemia  tertinggi  pada  ibu  hamil. UPTD  Puskesmas  Nusawungu  II  merupakan  salah satu  puskesmas  perbatasan  bawahan  dari  Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap yang terletak diujung timur  Kabupaten  Cilacap  yang  wilayahnya  terdiri dari  8  desa  dari  17  desa  yang  ada  di  Wilayah Kecamatan  Nusawungu,  yaitu  meliputi  Desa Karangtawang,  Desa  Karangpakis,  Desa  Banjarsari, Desa  Jetis,  Desa  Banjareja,  Desa  Karangsembung, Desa  Purwadadi,  dan  Desa  Nusawangkal.  Jumlah subjek  dalam  penelitian  ini  sebanyak  84  ibu  hamil yang  terdiri  dari  42  ibu  hamil  mengalami  anemia (kelompok kasus) dan 42 ibu hamil tidak mengalami anemia  (kelompok  kontrol).  Metode  pengambilan sampel pada kelompok kasus  dan kelompok kontrol dilakukan  dengan  metode Purposive  Sampling .
Adapun  parameter  yang  digunakan  untuk masing-masing  variabel  dalam  penelitian  ini  yaitu variabel  umur  kehamilan  (beresiko/trimester  III (≥28mg-  ≥40mg)  dan  tidak  beresiko/trimester  II (≥13mg  <28mg)),  variabel  status  gizi  (kurang,  jika LILA  <  23,5  cm  dan  baik,  jika    LILA  ≥  23,5  cm), variabel  keragaman  konsumsi  pangan  (rendah  (jika skor  <  344)  dan  tinggi  (jika  skor  >  344)),  variabel kepatuhan konsumsi tablet Fe (tidak patuh,  jika ibu hamil mengkonsumsi < 80% tablet Fe sesuai aturan pemakaian dan patuh, jika ibu hamil mengkonsumsi ≥  80% tablet  Fe  sesuai  aturan  pemakaian),  variabel tingkat pendidikan (dasar: ≤9 tahun (SD, SMP) dan atas/tinggi:  >9 tahun  (SMA,  Diploma,  S1,  S2,  S3)), variabel  status  ekonomi  (rendah,  jika  pendapatan perbulan  keluarga  ibu  hamil  <  Upah  Minimum Kabupaten  (UMK)  Cilacap  (Rp.  2.228.904)  dan tinggi,  jika  pendapatan  perbulan  keluarga ibu  hamil ≥ Upah Minimum Kabupaten  (UMK) Cilacap (Rp. 2.228.904)),  dan  variabel  pantangan  makanan  (ada pantangan  makanan  dan  tidak  ada  pantangan makanan).
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Umur Kehamilan, Status Gizi, Keragaman Konsumsi Pangan, Kepatuhan Konsumsi Tablet Fe, Tingkat Pendidikan, Status Ekonomi dan Pantangan Makanan
Variabel Kasus Kontrol Total Subjek n % n % n % Umur Kehamilan Trimester III Trimester II Total
28 14 42 66,7 33,3 100 18 24
42
42,9 57,1 100 46 38 84 54,8 45,2 100 Status Gizi Kurang Baik Total
9 33 42 21,4 78,6 100 8
34 42 19,0 81,0 100 17 67
84 20,2 79,8 100 Keragaman Konsumsi Pangan Rendah Tinggi Total 31 11
42 73,8
26,2
100 18
24
42 42,9
57,1
100 49
35 84 58,3 41,7 100 Kepatuhan Konsumsi Tablet Fe Tidak Patuh Patuh Total 12 30
42
28,6 71,4
100
13 29 42 31,0 69,0
100 25 59 84 29,8 70,2 100 Tingkat Pendidikan Dasar Atas/Tinggi Total 27 15
42
64,3 35,7
100 31
11 42
73,8 26,2
100 58
26 84 69,0 31,0 100 Status Ekonomi Rendah Tinggi Total
35 7 42
83,3 16,7
100 26
16 42
61,9 38,1
100 61
23 84 72,6 27,4 100 Pantangan Makanan Ada Pantangan Tidak Ada Pantangan Total 30 12 42 71,4 28,6
100 19
23 42 45,2 54,8
100 49
35 84 58,3 41,7 100
Berdasarkan  Tabel  1  menunjukkan  bahwa  subjek dengan umur kehamilan yang beresiko anemia yaitu trimester  III  pada  kelompok  kasus  sebanyak  28 orang  (66,7%)  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan subjek  pada  kelompok  kontrol  (tidak  anemia) sebanyak  18  orang  (42,9%).  Penilaian  status  gizi
berdasarkan  hasil  pengukuran  LILA  menunjukkan subjek  dengan  status  gizi  kurang  pada  kelompok kasus  yaitu  sebanyak  9  orang  (21,4%)  lebih  tinggi dibandingkan dengan subjek pada kelompok kontrol. Keragaman konsumsi pangan yang digali menggunakan  metode  FFQ  menunjukkan  hasil bahwa  subjek  dengan  keragaman  konsumsi  pangan
yang  rendah  pada  kelompok  kasus  sebanyak  31 orang  (73,8%)  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan subjek  pada  kelompok  kontrol  (tidak  anemia) sebanyak  18  orang  (42,9%).  Sedangkan  hasil penggalian  data  terkait  pantangan  makanan  ibu selama  kehamilan  diketahui  bahwa  subjek  yang memiliki  pantangan  makanan  pada  kelompok  kasus yaitu  sebanyak  30  orang  (71,4%)  lebih  tinggi dibandingkan dengan subjek pada kelompok kontrol (tidak  anemia)  yang  memiliki  pantangan  makanan sebanyak 19 orang (45,2%).
Penilaian  kepatuhan  konsumsi  tablet  Fe didasarkan  pada  jumlah  pemakaian  dosis  yang disarankan  dan  menunjukan  hasil  bahwa  subjek yangtidak  patuh  dalam  mengkonsumsi  tablet  Fe
pada  kelompok  kasus  sebanyak  12  orang  (28,6%) lebih  rendah  dibandingkan  dengan  subjek  pada kelompok kontrol (tidak anemia) sebanyak 13 orang (31,0%).
Berdasarkan  Tabel  1  menunjukkan  jumlah subjek  dengan  tingkat  pendidikan  dasar  (SD,  SMP) pada  kelompok  kasus  yaitu  sebanyak  27  orang (64,3%)  lebih  rendah  jika  dibandingkan  dengan subjek  pada  kelompok  kontrol  (tidak  anemia) sebanyak 31 orang (73,8%). Sedangkan untuk status ekonomi  diketahui  bahwa  sebanyak  35  orang (83,3%)  subjek  pada  kelompok  kasus  memiliki status  ekonomi  rendah  dan  lebih  tinggi  jika dibandingkan dengan subjek pada kelompok kontrol (tidak  anemia)  sebanyak  26  orang  (61,9%).
Tabel 2. Analisis Bivariat Hubungan Umur Kehamilan, Status Gizi, Keragaman Konsumsi Pangan,

## Kepatuhan Konsumsi Tablet Fe, Tingkat Pendidikan, Status Ekonomi dan Pantangan Makanan
dengan Kejadian Anemia pada Ibu Hamil Variabel Kasus Kontrol OR (95%CI) P value n % n % Umur Kehamilan Trimester III Trimester II 28 14 66,7 33,3 18 24 42,9 57,1 2,667 (1,099- 6,468) 0,049 Status Gizi Kurang Baik 9 33 21,4 78,6 8 34 19,0 81,0 1,159 (0,399- 3,366) 1,000 Keragaman Konsumsi Pangan Rendah Tinggi 31 11 73,8 26,2 18 24 42,9 57,1 3,758 (1,497- 9,430) 0,008 Kepatuhan  Konsumsi  Tablet Fe Tidak Patuh Patuh 12 30 28,6 71,4 13 29 31,0 69,0 0,892 (0,350- 2,275) 1,000 Tingkat Pendidikan Dasar Atas/Tinggi 27 15 64,3 35,7 31 11 73,8 26,2 0,639 (0,251- 1,625) 0,479 Status Ekonomi Rendah Tinggi 35 7 83,3 16,7 26 16 61,9 38,1 3,077 (1,106- 8,558) 0,050 Pantangan Makanan Ada Pantangan Tidak Ada Pantangan 30 12 71,4 28,6 19 23 45,2 54,8 3,026 (1,225- 7,474) 0,027
Hubungan  antara  masing-masing  variabel bebas dengan variabel terikat diuji menggunakan uji Chi  –  Square .  Berdasarkan  Tabel  2  menunjukkan bahwa  faktor  risiko  yang  berhubungan  dengan kejadian anemia pada ibu hamil, yaitu meliputi umur kehamilan ( p =0,049; OR=2,667), keragaman konsumsi  pangan  ( p= 0,008;  OR=3,758),  status ekonomi  ( p= 0,050;  OR=3,077),  dan  yang
terakhir  yaitu  pantangan  makanan  ( p =0,027; OR=3,026).  Adapun  faktor  risiko  yang  tidak berhubungan  dengan  kejadian  anemia  pada  ibu hamil  yaitu  status  gizi  ( p= 1,000),  kepatuhan konsumsi tablet Fe ( p =1,000) dan tingkat pendidikan ( p =0,479).

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan    umur kehamilan, keragaman pangan, status  ekonomi, dan pantangan  makanan  merupakan  faktor  risiko  yang berhubungan  dengan  kejadian  anemia  pada  ibu hamil  di  wilayah  kerja  Puskesmas  Nusawungu  II Cilacap  sedangkan  faktor  risiko  yang  tidak berhubungan  yaitu  status  gizi,  kepatuhan  konsumsi tablet Fe dan tingkat pendidikan.
Umur Kehamilan sebagai Faktor Risiko Kejadian Anemia pada Ibu Hamil
Berdasarkan  hasil  penelitian  diketahui bahwa  ada  keterkaitan  antara  umur  kehamilan dengan  kejadian  anemia  pada  ibu  hamil.  Penelitian menunjukkan  anemia  pada  kelompok  kasus  lebih banyak  dialami  pada  umur  kehamilan  beresiko anemia yaitu trimester III (66,7%). Umur kehamilan pada  trimester  III  memiliki  risiko  2,667  kali  lebih besar  terkena  anemia  jika  dibandingkan  dengan responden  yang  memiliki  umur  kehamilan trimester II.  Hasil  penelitian  ini  selaras  dengan  penelitian yang  dilakukan  oleh  Susianty  yang  menunjukkan bahwa  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara umur  kehamilan  dengan  kejadian  anemia  pada  ibu hamil dengan  peluang terjadinya anemia pada umur kehamilan berisiko sebesar 7 kali (OR = 7,000). 17
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Astuti,  dkk. juga  menunjukkan  bahwa  ada  hubungan  yang signifikan  antara  umur  kehamilan  dengan  kejadian anemia  pada  ibu  hamil  (p=0,000  <  0,05).  Hal  ini diketahui  meningkatnya  kejadian  anemia  dengan bertambahnya  umur  kehamilan  disebabkan  karena terjadinya perubahan fisiologis pada kehamilan yang dimulai  pada  minggu  ke-6,  yaitu  bertambahnya volume  plasma  dan  mencapai  puncaknya  pada minggu ke-26 sehingga terjadi penurunan kadar Hb. Selain  itu,  seiring  bertambahnya  umur  kehamilan secara  fisilogis  ibu  yang  akan  mendekati  masa melahirkan  akan  cenderung  mengalami  stres  yang berdampak  kurang  nafsu  makan  sehingga  asupan gizi  kurang  yang  dapat  menjadi  salah  satu  faktor penyebab anemia. 18 Ibu hamil pada umur kehamilan trimester  III  hampir  tiga  kali  lipat  cenderung mengalami  anemia  dibandingkan  pada  trimester  II. Anemia  pada  trimester  III  bisa  disebabkan  karena meningkatnya kebutuhan zat gizi untuk pertumbuhan janin dan berbagi zat besi dalam darah ke  janin  yang  akan  mengurangi  cadangan  zat  besi ibu. 10
Berdasarkan hasil observasi, ibu hamil yang mengalami  anemia  di  dominasi  pada  ibu  dengan umur  kehamilan  di  trimester  III.  Hal  ini  diketahui karena  meningkatnya  kebutuhan  zat  gizi  ibu  hamil pada umur kehamilan trimester III, akan tetapi faktor
rendahnya  pendapatan  keluarga  ibu  hamil  dan kurangnya  pengetahuan  terkait  gizi  pada  makanan atau  tidak  diterapkannya  pengetahuan  yang  telah dimiliki sehingga mempengaruhi ibu dalam memilih jenis makanan  yang  berakibat  pemenuhan  gizi  pada ibu kurang baik.
Keragaman  Konsumsi  Pangan  sebagai  Faktor Risiko Kejadian Anemia pada Ibu Hamil
Tingkat keragaman konsumsi pangan berkaitan  dengan  tingkat  kecukupan  zat  gizi.  Oleh sebab itu, agar dapat mencapai status gizi yang ideal maka konsumsi pangan yang beragam harus disertai dengan  jumlah  asupan  yang  sesuai  dengan kebutuhan. 14 Hasil  penelitian  di  wilayah  kerja Puskesmas  Nusawungu  II  Cilacap  menunjukkan bahwa  keragaman  konsumsi  pangan  berhubungan dengan  kejadian  anemia  pada  ibu  hamil.  Apabila dihitung  nilai  risikonya,  maka  diperoleh  ibu  hamil dengan  keragaman  konsumsi  pangan  yang  rendah memiliki  risiko  3,758  kali  lebih  besar  terkena anemia  jika  dibandingkan  dengan  ibu  hamil  yang memiliki  keragaman  konsumsi  pangan  yang  tinggi. Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Kiboi  et  al.  yang  menunjukkan bahwa  keragaman  makanan  berkorelasi  positif dengan asupan gizi dan status gizi pada ibu hamil di Laikipia County Kenya. Hal ini membuktikan bahwa asupan zat gizi dapat meningkat dengan peningkatan keragaman  makanan  dan  akan  berpengaruh  pada status gizi ibu hamil. 18
Hasil  penelitian  menunjukkan  73,8%  ibu pada kelompok kasus memiliki keragaman konsumsi pangan  yang  rendah.  Sebagian  besar  jenis  makanan yang  dikonsumsi  dari  sumber  karbohidrat  adalah nasi  sedangkan  untuk  ubi,  singkong,  kentang,  dan gembili  masih  jarang  dikonsumsi  sedangkan  untuk jenis  lauk  dari  sumber  protein  nabati  (tahu  dan tempe)  lebih  sering  dikonsumsi  daripada  protein hewani  (ikan,  daging,  ayam,  dan  hati).  Untuk  jenis sayuran  sebagian  ibu  hamil  sudah  cukup  beragam mengkonsumsinya  sedangkan  buah-buahan  lebih banyak mengkonsumsi dari hasil panen sendiri yang lebih terjangkau seperti, pisang, pepaya, dan jambu. Hal ini diketahui karena faktor status ekonomi pada keluarga  ibu  hamil  yang  mengalami  anemia sebagian  besar  dalam  kategori  yang  rendah. Keterbatasan  ekonomi  yang  ada  menjadikan  ibu hamil  dan  keluarganya  kesulitan  jika  harus mengkonsumsi makanan yang beragam dan bernilai gizi  tinggi.  Sebagian  ibu  hamil  diketahui  juga memiliki pola  makan yang  monoton  yaitu mengkonsumsi  makanan  dengan  jenis  yang  sama secara berturut-turut hampir setiap hari. Padahal ibu hamil  perlu  mengkonsumsi  jenis  makanan  yang beraneka  ragam  dan  seimbang  yaitu  karbohidrat,
protein,  lemak,  vitamin  dan  mineral  dalam  menu harian  harus  sesuai  kebutuhan  tubuh  sehingga kebutuhan gizi akan mudah terpenuhi.
Konsumsi  minuman  seperti  teh  dan  kopi sudah  menjadi  kebiasaan  banyak  orang  begitupun ibu  hamil.  Dapat  kita  ketahui  bahwa  teh  memiliki banyak  manfaat  kesehatan,  namun ternyata  teh juga diketahui  dapat  menghambat  penyerapan  zat  besi yang  bersumber  dari  bukan  hem  ( non-heme  iron ). Senyawa  zat  tanin  dalam  teh  dapat  mengikat senyawa  besi  dan  kalsium  yang  terdapat  pada makanan  sehingga  sulit  diserap  tubuh  yang  bisa menyebabkan  penurunan  zat  besi  (Fe).  Sejalan dengan  penelitian  oleh  Bansal  et  al.  menyatakan resiko  mengalami  anemia  meningkat  pada  wanita hamil  yang  mengkonsumsi  teh  dan  kopi  segera setelah  makan. 19 Kebiasaan  minum  teh  1-2  cangkir sehari  dapat  menurunkan  absorbsi  besi  dan  bisa berisiko  mengalami  anemia  2,785  kali  lebih  besar dibandingkan  dengan  ibu  hamil  yang  tidak  pernah minum teh. 20
Status  Ekonomi  sebagai  Faktor  Risiko  Kejadian Anemia pada Ibu Hamil
Status ekonomi juga merupakan faktor yang turut  menentukan  kejadian  anemia  pada  ibu  hamil. Hasil penelitian menunjukkan bahwa status ekonomi merupakan  faktor  risiko  yang  berhubungan  dengan kejadian  anemia  pada  ibu  hamil  di  wilayah  kerja Puskesmas  Nusawungu  II  Cilacap.  Hasil  penelitian ini  selaras  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Wahyu    yang  menyatakan  bahwa  ada  hubungan yang  signifikan  antara  status  ekonomi  dengan kejadian anemia pada ibu hamil. Hal ini dikarenakan kebutuhan gizi saat hamil lebih banyak dari biasanya dan  pemenuhan  gizi  ibu  hamil  dapat  dipengaruhi oleh  pendapatan  keluarganya.  Semakin  tinggi pendapatan maka akan semakin baik gizi kehamilannya. 5 Pendapatan  dibutuhkan  seseorang dalam berbagai hal diantaranya memenuhi kebutuhan  pokok  (primer)  maupun  kebutuhan sekunder. Pendapatan yang terbatas akan mempengaruhi  daya  beli  dan  penyediaan  bahan makanan  sehingga  mempengaruhi  kelangsungan kehamilan yang dapat berisiko mengalami anemia. 22 Hasil  penelitian  menunjukkan  73,8%  ibu hamil  pada  kelompok  kasus  memiliki  status ekonomi  yang  rendah.  Sebagian  besar  ibu  hamil merupakan ibu rumah tangga sedangkan suami atau keluarganya  pekerjaannya  sebagai  petani,  nelayan, buruh  tani,  tukang,  pedagang,  dan  wiraswasta. Dimana  untuk  mata  pencaharian  tergolong  lancar tetapi tidak bisa dipungkiri kadangkala hasilnya dari
mata  pencaharian  tersebut  tidak  seperti  yang diharapkan.
Status  ekonomi  yang  rendah  berpengaruh pada pola makan ibu hamil. Belum lagi jika jumlah anggota dalam rumah tangga cukup banyak sehingga bisa  menyebabkan  pendistribusian  makanan  tidak merata.  Hal  tersebut  bisa  menyebabkan  kebutuhan nutrisi  ibu  hamil  tidak  dapat  terpenuhi  dengan  baik sehingga rentan beresiko mengalami anemia. Selaras dengan penelitian yang dilakukan oleh  Bansal et al. bahwa  prevalensi anemia lebih banyak pada subjek yang memiliki kelas sosial ekonomi rendah sehingga cenderung berpendidikan rendah dan sering mengalami kendala keuangan. Hal ini juga didukung oleh  pengamatan  bahwa  wanita  dengan  pendapatan rendah  cenderung  mengkonsumsi  diet  rendah mikronutrien, protein hewani, dan vitamin. 19

## Pantangan  Makanan  sebagai  Faktor  Risiko Kejadian Anemia pada Ibu Hamil
Pantangan  atau  tabu  makanan  ialah  suatu larangan  untuk  mengkonsumsi  jenis  makanan tertentu  karena  terdapat  ancaman  bahaya  terhadap barang  siapa  yang  melanggarnya  yang  diwariskan dari  leluhur  melalui  orangtua  dan  turun-temurun  ke generasi  berikutnya.  Hal  ini  menyebabkan  orang tidak  mengetahui  sejak  kapan  adanya  suatu pantangan  atau  tabu  makanan  dan  apa  alasannya yang  seringkali  nilai  sosial  ini  tidak  sesuai  dengan nilai gizi makanan. 21
Berdasarkan  hasil  penelitian  menunjukkan bahwa  ada  hubungan  antara  pantangan  makanan dengan  kejadian  anemia  pada  ibu  hamil.  Ibu  hamil yang  memiliki  adanya  pantangan  makanan  berisiko 3,026  kali  lebih  besar  terkena  anemia  jika dibandingkan  dengan  ibu  yang  tidak  ada  pantangan makanan. Hasil penelitian ini mendukung penelitian yang  dilakukan  oleh  Shrestha  et  al.  yaitu menyebutkan bahwa adanya larangan mengkonsumsi  makanan  tertentu  selama  kehamilan di  Terai  Nepal  terutama  dipengaruhi  oleh  norma budaya. 22 Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang dilakukan  di  Uganda  terkait  dengan  norma  budaya, mitos, dan tabu pangan untuk ibu hamil yaitu dengan membatasi  konsumsi  pangan  hewani  yang  dapat menyebabkan  asupan  protein  dan  zat  gizi  mikro tidak  terpenuhi  dimana  dapat  berdampak  pada kesehatan ibu dan anak. 14 Hasil observasi menunjukkan sebagian besar ibu  hamil  dan  keluarganya  masih  mempercayai adanya mitos-mitos pada makanan yang dikonsumsi tetapi hanya  sedikit  masyarakat yang  mau memberikan  alasan  mengapa  makanan  tersebut dilarang  untuk  dikonsumsi  ibu  hamil.  Sebagian
hanya memberikan alasan karena memang makanan tersebut  sudah  dilarang  secara  turun  temurun. Larangan  konsumsi  makanan  tertentu  biasanya  atas perintah  dari  ibunya,  ibu  mertua,  neneknya  atau bahkan  tetangganya  dimana  jika  ibu  hamil  tersebut melanggar  pantangan  itu  sebagian  ada  yang diberikan  sanksi  berupa  nasehat,  teguran  atau  bisa juga terkena marah.
Faktor pengetahuan juga dapat mempengaruhi tingkat keyakinan terhadap pantangan makanan. Ibu hamil yang berpengetahuan baik  mayoritas  tidak  ada  mitos  kehamilan  terkait pantangan  makanan  sedangkan  ibu  hamil  yang berpengetahuan  kurang  mayoritas  ada  mitos kehamilan.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  ibu  yang berpengetahuan baik cenderung tidak percaya mitos atau pantangan makanan selama kehamilan sedangkan ibu yang berpengetahuan kurang cenderung percaya mitos kehamilan. 23
Kelompok  jenis  makanan  yang  dipantang untuk  dikonsumsi  oleh  ibu  hamil  di  wilayah  kerja Puskesmas  Nusawungu  II  Cilacap  sebagian  besar dari  jenis  makanan  lauk  hewani,  sayuran  dan  buah- buahan,  beberapa  diantaranya  yaitu  tidak  boleh mengkonsumsi  buah-buahan  seperti  nanas,  durian, mentimun  karena  mitos  ini  sangat  di  percaya  oleh sebagian masyarakat dapat menyebabkan keguguran dan  keputihan,  tidak  diperbolehkan  mengkonsumsi pisang  karena  dikhawatirkan  janin  atau  bayi  dalam kandungan  akan  mengecil,  tidak  boleh  makan  buah semangka  dan  buah  naga  karena  ditakutkan  ketika melahirkan  akan  keluar  banyak  cairan,  tidak  boleh mengkonsumsi  jenis  patilan  (lele,  udang,  belut,  dll) karena  dapat  menghambat  proses  persalinan,  tidak boleh  mengkonsumsi  jenis  sayuran  seperti  daun melinjo karena dapat menyebabkan waktu mengejan atau  melahirkan  akan  banyak  istirahat,  tidak  boleh makan  pare,  daun  papaya  atau  pahitan  lainnya karena  dapat  beresiko  rentan  keguguran,  dan  tidak boleh  makan  terong  karena  dapat  menyebabkan mumet (pusing) pada ibu hamil.
Diketahui bahwa bahan makanan sumber zat besi yang terbaik adalah makanan yang berasal dari sumber  hewani seperti  ayam,  daging, ikan  dan  hati. Sementara  zat  besi  yang  berasal  dari  sumber makanan nabati, misalnya serealia, kacang- kacangan,  dan  sayuran  hijau,  walaupun  kaya  zat besi, tetapi zat besi tersebut mempunyai bioavailabilitas  (ketersediaan  hayati)  yang  rendah sehingga  hanya  sedikit  sekali  yang  dapat  diserap  di dalam  usus.  Sumber  zat  besi  nabati  ini  agar  dapat diserap dengan baik harus dikonsumsi bersama-sama dengan  sumber  protein  hewani,  seperti  daging,  atau sumber  vitamin  C,  seperti  buah-buahan  untuk aktivitas  reduktase  yang  akan  mereduksi  besi  ferri
(Fe3+)  menjadi  besi  ferro  (Fe2+)  sehingga  lebih mudah diabsorpsi. 26 27
Jika  dilihat  dari  aspek  gizi,  jenis  makanan yang  dipantang  bisa  dikatakan  memiliki  kandungan gizi  yang  baik  dan  berpengaruh  pada  penurunan risiko  anemia.  Adanya  pantangan  makanan  bisa menyebabkan konsumsi makanan ibu hamil jenisnya kurang  beragam  yang  akan  berdampak  kecukupan gizinya  kurang  sempurna.  Oleh  karena  itu,  sebisa mungkin  ibu  hamil  diharuskan  mengkonsumsi  jenis makanan yang beragam untuk mencukupi peningkatan  kebutuhan  gizinya  selama  kehamilan karena  tidak  ada  satu  jenis  makanan  pun  yang memiliki kandungan gizi lengkap.
Status  gizi  bukan  merupakan  faktor  risiko yang berhubungan dengan kejadian anemia pada ibu hamil.  Penelitian  ini  menunjukkan  sebanyak  79,8% ibu  hamil  memiliki  status  gizi  dalam  kategori  baik (LILA  >  23,5  cm).  Penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  oleh  Salmariantity  yang  menunjukkan bahwa tidak ada hubungan antara status gizi (LILA) dengan  kejadian  anemia  pada  ibu  hamil  ( p= 0,64  > 0.05).  Penjelasan  dalam  penelitian  tersebut  yaitu meskipun  proporsi  ukuran  LILA  tidak  bermakna secara  statistik  namun  bila  dilihat  dari  proporsi anemia  lebih  banyak  ibu  hamil  dengan  KEK. Dengan  demikian,  dapat  dikatakan  bahwa  KEK dapat  mempengaruhi  terjadinya  anemia  walaupun bukan menjadi faktor utama. 24
Berbeda  dengan  penelitian  yang  dilakukan oleh Miarti, dkk. menunjukkan bahwa ada hubungan yang  bermakna  antara  status  gizi  dengan  kejadian anemia  pada  ibu  hamil  ( p =0,005  <  0,05)  dengan peluang  ibu  yang  memiliki  status  gizi  kurang  akan berisiko  3,514  kali  lebih  besar  mengalami  anemia dibandingkan  dengan  ibu  yang  memiliki  status  gizi baik.  Pemantauan  gizi  dapat  menggambarkan perubahan  status  gizi  dari  waktu  ke  waktu  yang bermanfaat bagi ibu untuk dapat memperhatikan dan merencanakan  menu  seimbang  yang  bervariasi  dan bernilai  gizi  baik  yang  diperlukan  selama  masa kehamilan. 26
Pemenuhan  zat  gizi  yang  baik  sangat dibutuhkan pada masa kehamilan untuk pemeliharaan  kesehatan  ibu,  memenuhi  kebutuhan tumbuh  kembang  janin,  dan  persediaan  laktasi. 28 Gizi  wanita  hamil  adalah  makanan  sehat  dan seimbang  yang  harus  dikonsumsi  selama  kehamilan dan  kebutuhannya  akan  meningkat  sebesar  15% dibandingkan  dengan  kebutuhan  wanita  normal. Peningkatan  kebutuhan  gizi  ini  diperlukan  untuk pertumbuhan  rahim  (uterus),  payudara  (mammae), volume darah, plasenta, air ketuban dan pertumbuhan janin. 25
Berdasarkan  hasil  observasi  didapatkan bahwa  status  gizi  pada  ibu  hamil  memang  sudah cukup  baik  yaitu  rata-rata  LILAnya  >  23,5  cm. Berdasarkan  asumsi  peneliti  menunjukkan  bahwa meskipun  makanan  yang  dikonsumsi  ibu  hamil jenisnya  kurang  bervariasi  tetapi  jumlah  asupannya sesuai  dengan  kebutuhan  sehingga  status  gizinya tetap baik.
Kepatuhan  Konsumsi  Tablet  Fe  sebagai  Faktor Risiko Kejadian Anemia pada Ibu Hamil
Kepatuhan  konsumsi  tablet  Fe  dapat mempengaruhi  kejadian  anemia  dalam  kehamilan. Kepatuhan mengkonsumsi tablet Fe adalah ketaatan ibu  hamil  dalam  melaksanakan  anjuran  petugas kesehatan untuk mengkonsumsi tablet Fe. Tablet Fe sangat  dianjurkan  dikonsumsi  sejak  memasuki  usia kehamilan  trimester  II  dan  berlanjut  sampai trimester  III  dengan  minimal  konsumsi  tablet  Fe sebanyak  90  tablet.  Hasil  penelitian  menunjukkan bahwa  kepatuhan  konsumsi  tablet  Fe  tidak berhubungan  signifikan  dengan  kejadian  anemia pada  ibu  hamil.  Hal  ini  berbeda  dengan  penelitian yang dilakukan oleh Fajrin  yang menyatakan bahwa ada  hubungan  signifikan  antara  kepatuhan  minum tablet  Fe  dengan  kejadian  anemia  pada  ibu  hamil. 26 Kepatuhan ibu hamil dalam mengkonsumsi tablet Fe dapat dipengaruhi oleh pengetahuan ibu hamil yang baik  tentang  tablet  Fe.  Tingkat  pengetahuan  ibu yang  luas  dapat  membentuk  sikap  positif  terhadap kepatuhan  dalam  minum  tablet  Fe,  tanpa  adanya pengetahuan  tersebut,  maka  ibu  sulit  menanamkan kebiasaan patuh dalam mengkonsumsi tablet Fe. 26 Penelitian yang dilakukan oleh Lisma dalam Sarwinanti,  dkk.  menyebutkan  bahwa  anemia  pada ibu hamil bisa juga disebabkan karena ketidakpatuhan  ibu  hamil  mengkonsumsi  tablet  Fe yang dapat dipengaruhi oleh peran bidan yang masih kurang  dalam  memberikan  konseling  pentingnya mengkonsumsi tablet Fe selama kehamilan sehingga ketidakpahaman  tersebut  terkadang  menjadikan  ibu rentan mengalami anemia. Selain patuh mengkonsumsi  tablet  Fe,  ibu  hamil  juga  dianjurkan mengkonsumsi  makanan  seperti  hati,  daging, kacang-kacangan,  sayuran,  kuning  telur,  buah- buahan dan ikan untuk memudahkan penyerapan zat besi. 29
Pemilihan jenis makanan juga perlu memperhatikan  kualitas  kandungan  besi  di  dalam makanan,  atau  dinamakan  ketersediaan  biologik ( bioavability ). Pada umumnya besi di dalam daging, hati,  ayam,  dan  ikan  mempunyai  ketersediaan biologik  tinggi,  besi  di  dalam  serealia  dan  kacang- kacangan  mempunyai  mempunyai  ketersediaan
biologik  sedang,  dan  besi  dalam  sebagian  besar buah-buahan dan sayuran, terutama yang mengandung  asam  oksalat  tinggi,  seperti  bayam mempunyai  ketersediaan  biologik  rendah.  Oleh karena  itu,  penting  untuk  diperhatikan  kombinasi makanan  yang  dikonsumsi  sehari-hari,  yang  terdiri atas  campuran  sumber  besi  berasal  dari  hewan  dan tumbuh-tumbuhan serta sumber gizi lain yang dapat membantu proses absorbsi. 32
Diketahui bahwa bahan makanan sumber zat besi untuk metabolisme besi didapatkan dari produk hewani dan nabati. Besi yang bersumber dari bahan makanan  terdiri  atas  besi heme dan  besi nonheme . Zat  besi  yang  berasal  dari  makanan  dalam  bentuk ion ferri  harus direduksi  dahulu  menjadi  bentuk ion ferro  sebelum  diabsorpsi.  Proses  absorbsi  ini dipermudah oleh suasana asam seperti adanya asam hidroklorida  yang  diproduksi  oleh  sel  parietal lambung,  vitamin  C,  beberapa  substansi  seperti fruktosa  dan  asam  amino.  Bentuk  ion  ferro  ini kemudian diabsorbsi oleh sel mukosa usus halus, di dalam  sel  mukosa  usus  bentuk  ion  ferro  akan mengalami  oksidasi  menjadi  bentuk  ion  ferri kembali.  Sebagian  kecil  ion  ferri  ini  akan  berikatan dengan  apoferitin  membentuk  feritin,  dan  sebagian besar  akan  mengalami  reduksi  menjadi  bentuk  ion ferro lagi yang akan dilepaskan ke dalam peredaran darah dan ion ferro direoksidasi menjadi bentuk ion ferri yang kemudian berikatan dengan transferin dan disimpan  sebagai  cadangan  di  dalam  hati,  lien  dan sumsum tulang dalam bentuk feritin. 33
Hasil observasi menunjukkan bahwa sebanyak  70,2%  ibu  hamil  sudah  patuh  dalam mengkonsumsi tablet Fe. Kepatuhan dalam mengkonsumsi  tablet  Fe  atas  kesadaran  sendiri terlebih  pada  ibu  yang  mengalami  anemia  bahkan ada  yang  mengkonsumsinya  2x  kali  dalam  sehari. Sebagian ada juga yang membeli sendiri multivitamin  selama  kehamilannya  jadi  ada  yang memang  tidak  mengkonsumsi  tablet  Fe  yang diberikan  dari  Puskesmas  atau  bidan  setempat. Ketidakpatuhan  ibu  hamil  dalam  mengkonsumsi tablet  Fe  biasanya  karena  dipengaruhi  oleh  efek samping  yang  kurang  nyaman  dirasakan  oleh  ibu ketika minum tablet Fe, seperti mual, kram lambung atau  perut  terasa  kencang,  dan  konstipasi  tetapi  tak sedikit  juga  yang  memang  masih  malas  atau  lupa tidak minum tablet Fe.

## Tingkat  Pendidikan  sebagai  Faktor  Risiko Kejadian Anemia pada Ibu Hamil
Tingkat  pendidikan  merupakan  salah  satu unsur yang menentukan pengalaman dan
pengetahuan  seseorang.  Pendidikan  sangat  erat kaitannya  dengan  pengetahuan,  dimana  seseorang yang  memiliki  pendidikan  tinggi  akan  lebih  mudah dalam  menerima  informasi  baru,  berwawasan  luas dan  dimungkinkan  melakukan  perilaku  pencegahan penyakit yang lebih baik. Penelitian yang dilakukan oleh Edison (2019) dalam Wasono, dkk. menunjukkan  bahwa  angka  kejadian  anemia  pada ibu  hamil  sangat  tinggi  pada  kelompok  dengan tingkat pendidikan rendah.
Anemia dalam kehamilan merupakan masalah  nasional  yang  pengaruhnya  cukup  besar terhadap  kualitas  sumber  daya  manusia  dan mencerminkan nilai kesejahteraan sosial ekonomi di masyarakat.  Salah  satu  anemia  yang  banyak ditemukan  pada  ibu  hamil  adalah  anemia  defisiensi besi  yang  disebut  dengan  “ Potential  Danger  to Mother  and  Child ”  (bahaya  potensial  bagi  ibu  dan anak) yang sangat memerlukan perhatian serius oleh semua  pihak  yang  terkait  dalam  pelayanan kesehatan. 31 Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  tidak ada  hubungan  antara  tingkat  pendidikan  dengan kejadian  anemia  pada  ibu  hamil.  Hal  ini  sesuai dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Padmi  yang menyatakan  hubungan  tingkat  pendidikan  ibu dengan  kejadian  anemia  pada  ibu  hamil  tidak bermakna  secara  statistik  ( p =  0.256  >  0.05). 10
Tingkat pendidikan berperan penting bagi seseorang untuk  kehidupannya.  Ibu  hamil  yang  memiliki tingkat  pendidikan  dasar  yaitu  pendidikan  yang ditempuh  ≤  9  tahun  cenderung  kurang  dalam menjaga  kesehatannya  terutama  dalam  memenuhi nutrisinya  selama  hamil  sehingga  lebih  berisiko mengalami anemia.
Namun,  hasil  penelitian  ini  berbeda  dengan penelitian  oleh  Wahyu    yang  menunjukkan  bahwa ada  hubungan  yang  signifikan  antara  tingkat pendidikan dengan kejadian anemia pada ibu hamil. 5 Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Stephen  et  al. menyatakan bahwa pendidikan juga dapat mengurangi  risiko  terjadinya  anemia  dimana  ibu hamil  yang  berpendidikan  biasanya  memiliki pendapatan  yang  lebih  baik  dan  makan  makanan bergizi  sehingga  jarang  ditemui  mengalami  anemia gizi. 28
Berdasarkan  hasil  observasi  menunjukkan ibu  hamil  dengan  tingkat  pendidikan  dasar  (69,0%) lebih banyak daripada ibu dengan tingkat pendidikan atas/tinggi  (31,0%).  Masih  banyak  yang  terkendala dengan  keterbatasan  ekonomi  sehingga  lebih memilih  untuk  tidak  melanjutkan  pendidikan  ke jenjang yang lebih tinggi. Tetapi, seiring berkembangnya  ilmu  teknologi,  ibu  dengan  latar belakang  pendidikan  rendah  tidak  begitu  tertinggal
ataupun  kesulitan  untuk  mencari  informasi  terkait gizi  dan  kesehatan  selama  kehamilan.  Memiliki pendidikan  yang  tinggi  juga  tidak  sepenuhnya menjamin  ibu  hamil  terbebas  dari  anemia.  Tingkat pendidikan  yang  tinggi  memang  memudahkan  ibu hamil  dalam  menerima  informasi  kesehatan  terkait kehamilannya, namun apabila tidak dapat menerapkan  secara  benar  dalam  kehidupan  sehari- hari  tidak  akan  dapat  merubah  kondisi  kesehatan seseorang.
Adanya penyuluhan-penyuluhan terkait kesehatan  ibu  dan  anak  yang  biasa  diadakan  oleh petugas Puskesmas bisa membantu dalam peningkatan pengetahuan bagi ibu. Penyuluhan yang diberikan juga harus memperhatikan karakteristiknya  agar  materi  penyuluhan  dapat diterima oleh semua ibu hamil meskipun karakteristiknya  berbeda,  misalnya  dalam  hal  ini yaitu  pemberian  penyuluhan  pada  ibu  hamil  yang berpendidikan  rendah  menggunakan  cara  berbeda dengan  penyuluhan  yang  dilakukan  pada  ibu  hamil yang  berpendidikan  tinggi. 35 Namun,  pengetahuan yang  didapat  terkadang  hanya  disimpan  dalam ingatan  dan  belum  tentu  dipraktekkan  atau diaplikasikan  dalam  kehidupan  sehari-hari  sehingga tidak  akan  berpengaruh  terhadap  anemia  pada  ibu hamil.

## SIMPULAN
Faktor umur kehamilan, keragaman konsumsi  pangan,  status  ekonomi  dan  pantangan makanan  berhubungan  signifikan  dengan  kejadian anemia  pada  ibu  hamil  di  wilayah  kerja  Puskesmas Nusawungu  II  Cilacap  sedangkan  faktor  status  gizi ibu hamil, kepatuhan konsumsi tablet Fe dan tingkat pendidikan  tidak  berhubungan  signifikan  dengan kejadian anemia pada ibu hamil.
Ibu  hamil  dalam  penelitian  ini  diharapkan dapat  meningkatkan  konsumsi  jenis  makanan  yang lebih  beragam  dengan  memperhatikan  kandungan gizinya  dan  disesuaikan  dengan    pendapatan  yang ada serta patuh dalam mengkonsumsi tablet Fe.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Terimakasih  kepada  seluruh  responden  dan semua  pihak  yang  telah  berpartisipasi  dalam penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kementerian  Kesehatan  RI.  Profil  Kesehatan Indonesia  Tahun  2017.  Jakarta:  Kemenkes  RI; 2017.
2. BKKBN,  BPS,  Kementrian  Kesehatan  RI. Survei  Demografi  dan  Kesehatan  Indonesia
2017 Provinsi DKI Jakarta. 2018; 271.
3. Dinas  Kesehatan  Provinsi  Jawa  Tengah.  Profil Kesehatan  Provinsi  Jateng  Tahun  2019.  Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah. 2019;3511351(24):273–5. 4.   Nastuti  A.  Angka  Kematian  Ibu  dan  Bayi  di Kabupaten  Cilacap  Masih  Tinggi  [Internet]. Cilacap; 2020. Available
from: https://cilacapkab.go.id/v3/angka-kematian-ibu- dan-bayi-di-kabupaten-cilacap-masih-tinggi/
5.   Wahyu  A.  Analisa  Faktor  yang  mempengaruhi kejadian  anemia  pada  ibu  hamil  di  wilayah kerja  puskesmas  cilacap  selatan  1.  Skripsi. 2019;138–55.
6.   World  Health  Organization.  Prevalence  of anaemia in women aged 15 – 49, by pregnancy status. Geneva: WHO: 2021.
7.   Kementerian  Kesehatan  RI.  Riset  Kesehatan Dasar; RISKESDAS. Jakarta: Balitbang Kemenkes RI; 2018. 8.   Dinas Kesehatan Jawa Tengah. Profil
Kesehatan  Provinsi  Jawa  Tengah  Tahun  2014. Semarang; Dinkes: 2014.
9.   Septiyaningsih  R,  Indratmoko  S,  Yunadi  FD. Identifikasi  faktor  risiko  kejadian  anemia  pada ibu  hamil  di  wilayah  kerja  puskesmas  cilacap tengah 1 Tahun 2019. Jurnal Kesehatan Ibu dan Anak Akademi Kebidanan An-Nur, 2019; 4(1): 54–62. 10.  Padmi DRKN. Faktor-Faktor yang
Mempengaruhi  Kejadian  Anemia  pada  Ibu Hamil  di  Puskesmas  Tegalrejo  Tahun  2017.  J Mater Process Technol. 2018;1(1):1–8.
11.  Rahmi  U.  Faktor  yang  berhubungan  dengan kejadian anemia pada ibu hamil trimester III di Puskesmas  Langsa  Barat  Kota  Langsa  Tahun 2019. KESMARS J Kesehatan. 2019;2:12–5.
12.   Saydee  GS.  Anaemia  and  dietary  diversity among  pregnant  women  in  margibi  and  grand cape  mount  counties,  Liberia.  School  Of Biomedical  And  Allied  Health  Sciences, University Of Ghana. 2020; (10701526).
13.  Teshome  MS,  Meskel  DH,  Wondafrash  B.
Determinants  of  anemia  among  pregnant women attending antenatal care clinic at public health  facilities  in  Kacha  Birra  District  , Southern  Ethiopia.  J.  Multidiscip  Healthc. 2020; 13: 1007–15.
14.  Christianti  DF,  Anwar  F,  Dwiriani  CM. Keragaman  konsumsi  pangan  dan  kejadian anemia  pada  ibu  hamil  di  Kabupaten  Sumenep Madura. Media
Kesehatan Masyarakat Indonesia. 2019; 15(20: 168–77.
15.  Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Cilacap.  Profil Kesehatan  Kabupaten  Cilacap  Tahun  2020. Cilacap : Dinkes: 2020.
16.   Wahyuni  Y.  Hubungan  pola  makan  terhadap kejadian  anemia  pada  ibu  hamil  Di  Puskesmas Kecamatan  Pulo  Gadung  Jakarta  Timur. Universitas Binawan. Skripsi. 2019.
17.   Susianty. Hubungan usia kehamilan dan paritas dengan  kejadian  anemia  pada  ibu  hamil  Di Puskesmas  Poasia  Kota  Kendari  Provinsi Sulawesi  Tenggara  Tahun  2016.  Skripsi  , Politek Kesehatan Kendari. 2017.
18.   Astuti  D,  Kulsum  U.  Pola  makan  dan  umur kehamilan trimester III dengan anemia pada ibu hamil. Indones J Kebidanan. 2018;2(1):24.
19.   Kiboi  W,  Willy  K,  Judith  K,  Peter  C.  Dietary diversity,  nutrient  intake  and  nutritional  status among  pregnant  women  in  Laikipia  County, Kenya. Int J Heal Sci Res. 2016; 6: 378.
20.   Bansal  R,  Bedi  M,  Kaur  J,  Kaur  K,  Shergill HK,  Khaira  HK,  et  al.  Prevalence  and  factors associated with anemia among pregnant women attending  antenatal  clinic.  Adesh  Univ  J  Med Sci Res. 2020;2(1):42–8.
21.   Purwaningtyas  ML,  Prameswari  GN.  Faktor kejadian  anemia  pada  ibu  hamil.  Higeia  J Public Heal Res Dev. 2017;1(3):84–94.
22.   Sari  Mardha  M,  Syafitri  E.  Factors  affecting anemia  in  pregnant  women  in  ratna  clinic.  J Prot Kesehat. 2020;9(2):16–24.
23.   Harahap KD. Hubungan Pantang Makanan dan Personal  Hygiene  dengan  Penyembuhan  Luka Perineum pada Ibu Nifas di Klinik Niar Medan Tabun 2018. Poltekes Medan. Skripsi. 2018.
24.   Shrestha  V,  Paudel  R,  Sunuwar  DR,  Lyman ALT, Manohar S, Amatya A. Factors associated with  dietary  diversity  among  pregnant  women in  the  western  hill  region  of  Nepal:  A community  based  crosssectional    study.  PLoS One. 2021;16(4 April):1–17.
25.   Iffah  I,  Dewi  NHP,  Mariamu  M.  Hubungan pengetahuan dan sikap ibu hamil dengan mitos kehamilan  di  wilayah  kerja  UPTD  Puskesmas Langsa  Barat  Kota  Langsa.  Serambi  Saintia    J Sains dan Apl. 2020;8(2):115–22.
26.   Pritasari, Damayanti D, Lestari NT. Gizi dalam Daur  Kehidupan.  In:  Kementerian  Kesehatan RI. 2017.
27.   Roziqo  IO,  Nuryanto.  Hubungan  Asupan Protein,  Zat  Besi,  Vitamin  C  dan  Seng  dengan Kadar  Hemoglobin  pada  Balita  Stunting. Journal  of  Nutrition  College.  2016;5(Jilid 3):419–27.
28.  Salmariantity.  Faktor-faktor  yang  berhubungan dengan anemia pada ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas Gajah Mada Tembilahan Kabupaten Indragiri Hilir Tahun 2012. UI. Skripsi. 2012. 29.  Miarti  NK,  Sunarsih  N.  Analisis  faktor  yang berhubungan  dengan  kejadian  anemia  pada  ibu hamil  di  puskesmas  dana  dan  puskesmas  pasir putih  Kabupaten  Muna.  Midwifery  J  | Kebidanan. 2020;5:13–8.
30.   Rismawati  S,  Rohmatin  E.  Analisis  penyebab terjadinya  anemia  pada  ibu  hamil.  Media  Inf. 2018;14(1):51–7.
31.   Sari  LP,  Sarwinanti  S,  Djannah  SN.  Hubungan status  gizi  dengan  kejadian  anemia  pada  ibu hamil Di Puskesmas Kotagede Ii Yogyakarta. J Cakrawala Promkes. 2020;2(1):24.
32.   Fajrin  FI.  Kepatuhan  konsumsi  zat  besi  (Fe) terhadap kejadian anemia pada ibu hamil. Wind Heal  J Kesehat. 2020;3(4):336–42.
33.  Sarwinanti,  Sari  LP.  Faktor-faktor  yang berhubungan  dengan  kejadian  anemia  ibu
hamil. Dunia Keperawatan. 2017;5(1):1 34.   Susiloningtyas I. Pemberian zat besi (Fe) dalam kehamilan. Maj Ilm Sultan Agung.
2012;50:128.
35.  Kurniati  I.  Anemia  defisiensi  zat  besi  (  Fe  ).  J Kedokt Univ Lampung. 2020;4(1):18–33.
36.  Hernowo  Anggoro  Wasono,  Ismalia  Husna, Zulfian  WM.  Hubungan  tingkat  pendidikan dengan  kejadian  anemia  pada  ibu  hamil  di beberapa wilayah Indonesia. J Med Mayahayati. 2021;5:59–66.
37.  Stephen  G,  Mgongo  M,  Hussein  Hashim  T, Katanga  J,  Stray-Pedersen  B,  Msuya  SE. Anaemia in pregnancy: prevalence, risk factors, and  adverse  perinatal  outcomes  in  northern tanzania. Anemia. 2018;Volume 2018: 1-9.
38.   Hariati, Alim A, Thamrin AI. Kejadian anemia pada  ibu  hamil  (studi  analitik  di  Puskesmas Pertiwi  Kota  Makassar  Provinsi  Sulawesi Selatan). J Ilm Kesehat. 2019;1(1):8–17.