Alamat Korespondensi email:

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION

## Akreditasi PB IDI–2 SKP
linapur0701@gmail.com

## Tanda Bahaya, Evaluasi, dan Tatalaksana Sembelit pada Anak

## Lina Purnamasari
RS St. Elisabeth Semarang, Indonesia

## ABSTRAK
Sembelit atau sulit buang air besar (BAB) merupakan gangguan pencernaan yang banyak dialami dan mempengaruhi kualitas hidup anak. Sembelit pada bayi dan anak perlu dievaluasi untuk menilai adanya tanda bahaya. Penyebab sembelit dibagi menjadi organik dan fungsional. Sembelit fungsional pada anak memerlukan terapi jangka panjang.
Kata kunci: Sembelit, sembelit fungsional

## ABSTRACT
Constipation is digestive disorder commonly found in children and influence the quality of life. Difficult bowel movements in infants and children need to be evaluated to assess alarm sign/red flag. The etiologies are divided into organic and functional. Functional constipation in children requires long-term therapy. Lina Purnamasari. Red flags, Evaluation, and Management of Constipation in Children
Keywords: Constipation, functional constipation

## PENDAHULUAN
Gangguan pencernaan yang umum dialami oleh dewasa ataupun anak adalah sembelit. Secara global sembelit mengenai hampir 30% anak-anak di seluruh dunia. 1
Kasus sembelit didapatkan pada sekitar 3% kunjungan ke dokter anak dan 10-25% kunjungan ke ahli ganstoenterologi anak di USA. 2
Anak sembelit sering mengalami nyeri perut serta nyeri saat buang air besar (BAB) akibat tinja yang keras dan/atau besar. Hal ini mempengaruhi kesehatan dan kualitas hidup anak, selain itu juga menimbulkan kecemasan orang tua. 1,2

## DEFINISI
Hingga saat ini belum ada konsensus global mengenai definisi sembelit pada anak. Beberapa ahli lebih suka menggunakan gejala tunggal, yaitu sulit keluarnya tinja.
Beberapa kriteria definisi sembelit fungsional antara lain: kriteria Iowa, kriteria PACCT, kriteria Roma II, kriteria Rome III, Rome IV, tetapi belum ada keseragaman definisi. 3
Kriteria Rome III paling banyak dipakai untuk diagnosis sembelit pada anak. Kriteria tersebut dibagi berdasarkan usia, yaitu di bawah 4 tahun dan di atas 4 tahun ( Tabel  1 ). Durasi dalam kriteria tersebut tidak harus dipenuhi untuk memulai terapi, karena terapi lebih awal dapat memperbaiki outcome . 1
Sembelit fungsional yang tidak responsif terhadap terapi konvensional selama 3 bulan disebut sembelit yang sulit diatasi ( intractable/ refractory constipation ). 2,4

## EPIDEMIOLOGI
Sembelit fungsional banyak terjadi pada anak dan menjadi beban di seluruh dunia karena prevalensi yang terus meningkat. 2,3 Prevalensi berkisar antara 0,7-29,6% dan rasio perempuan: laki yaitu 2.1: 1. 2,3
Kejadian sembelit cenderung sama pada kedua jenis kelamin pada usia <5 tahun; lebih tinggi pada perempuan saat usia >13 tahun; dan kejadian puncak saat usia toilet training (sekitar 2-3 tahun). 6
Prevalensi cenderung tinggi di Asia dan Amerika. Data di Amerika Serikat sekitar 10% anak-anak dan remaja menderita sembelit kronis. Di Taiwan hampir sepertiga anak sekolah dasar menderita sembelit, di Hong Kong dan Korea Selatan prevalensi mencapai 12-28%, Sri Lanka sebesar 7-15% anak sekolah menderita sembelit. Berbagai faktor seperti diet, psikologis, sosio-kultural, dan politik dapat meningkatkan risiko anak mengalami sembelit ( Tabel 2 ). 3

## ETIOLOGI
Penyebab tersering sembelit pada anak yaitu fungsional sekitar 95%, dan hanya 5% karena penyebab organik ( Tabel  3 ). Penyakit Hirschsprung merupakan penyebab organik paling banyak. 7
Gambar. Patogenesis sembelit fungsional
7
Sembelit fungsional diawali adanya nyeri saat BAB yang menyebabkan anak menahan tinja karena ingin menghindari nyeri. Beberapa faktor seperti perubahan rutinitas, diet, peristiwa stres, tertunda BAB (sekolah pagi), tidak ada toilet (di perjalanan), latihan toilet terlalu dini menyebabkan tinja keras dan besar yang meregangkan saluran anal dan menimbulkan nyeri, akibatnya anak ketakutan dan menghindari BAB. Saat menahan BAB melalui kontraksi sfingter anal eksternal dan otot gluteal, terjadi stasis tinja berkepanjangan di rektum sehingga terjadi penyerapan cairan, akhirnya tinja menjadi lebih keras, dan retensi berturut-turut menyebabkan tinja membesar, dan bila melewati rektum timbul nyeri lebih besar, dengan demikian terjadi lingkaran setan ( Gambar ). 7
Anak melakukan “manuver menahan tinja” atau “postur retensi” yang sering disalahartikan orangtua sebagai usaha untuk mengeluarkan tinja, padahal anak berusaha menghentikan pengeluaran tinja. Sebagai respons atas dorongan tersebut, anak menolak duduk di toilet, namun berdiri sambil memegang kaki dan bokong dengan kaku dan sering bergoyang maju-mundur, berpegangan pada perabotan, menjerit hingga gerakan usus berlalu. Seiring waktu, perilaku retensi itu menjadi reaksi otomatis. Mereka sering melakukan ini sambil bersembunyi di pojok. Akhirnya, tinja cair dari kolon proksimal dapat merembes di sekitar tinja keras dan melewati rektum tanpa disadari (inkontinensia tinja). Terkadang inkontinensia tinja ini keliru dianggap diare. Hampir 30% anak dengan sembelit fungsional mengalami inkontinensia tinja. Oleh karena stasis tinja yang makin menumpuk, rektum melebar berlebihan, sehingga sensitivitas refleks BAB dan
Tabel 1. Kriteria sembelit fungsional Rome III 1,2,5
Usia < 4 tahun a Usia ≥ 4 tahun b 1.  ≤ 2 BAB per minggu 2.  >1 episode inkontinensia fekal per minggu setelah mendapat keterampilan toilet 3.  Riwayat postur retensi tinja berlebihan 4.  Riwayat BAB yang menyakitkan atau keras
5.  Adanya massa feses besar di rektum
6.  Riwayat feses berdiameter besar, yang bisa menyumbat toilet Dapat disertai gejala seperti iritabilitas, nafsu makan turun, dan/atau cepat kenyang yang mungkin segera hilang setelah BAB. 1.  ≤ 2 BAB per minggu di toilet
2.  >1 episode inkontinensia fekal per minggu
3.  Riwayat postur retensi tinja berlebihan
4.  Riwayat BAB yang menyakitkan atau keras
5.  Adanya massa feses besar di rektum
6.  Riwayat feses berdiameter besar, yang bisa menyumbat toilet
a Harus ada ≥ 2 kriteria dalam ≥ 1 bulan sebelum diagnosis.
b Harus ada ≥ 2 kriteria, minimal sekali seminggu, dalam ≥ 1 bulan sebelum diagnosis, dan tidak memenuhi kriteria diagnosis Irritable Bowel Syndrome .
Tabel 2. Faktor risiko sembelit pada anak 3
Stres psikologis: terkait rumah, sekolah, saudara Tidak tinggal dengan kedua orang tua Kelas sosial rendah Gaya mengasuh anak yang buruk
Diet: rendah serat, protein susu sapi, junk food, tidak makan teratur bersama orang tua Obesitas masa kecil
Penganiayaan anak: Pelecehan fisik, seksual, emosional Kerusuhan sipil (paparan terhadap perang)
Tabel 3. Penyebab organik sembelit pada anak 4
Malformasi anatomi: anus imperforata, anal stenosis, anus anterior, massa panggul (sacral teratoma) Metabolik/ endokrin : hipotiroid, hiperkalsemia, hipokalemia, diabetes melitus, neoplasia endokrin multipel tipe 2B Gastrointestinal: cystic fibrosis , celiac disease, atau enteropati gluten
Kondisi neuropatik: anomali spinal cord ( meningomyelocele,myelomalacia , spina bifida), neurofibromatosis Gangguan saraf atau otot usus: penyakit Hirschsprung, miopati viseral, neuropati viseral Abnormal abdominal musculature : prune belly syndrome (sindrom Eagle-Barrett), sindrom Down, gastroskisis Gangguan jaringan ikat: skleroderma, sistemik lupus eritematosus Obat: opiat, antikonvulsan, antipsikotik, antasida, antikolinergik
Lain-lain: keracunan logam berat, intoksikasi vitamin D, intoleransi protein susu sapi
Tabel 4. “ Red Flag ” tanda bahaya sembelit pada anak 1
Usia onset < 1 bulan Malformasi kongenital pada anorektal atau tulang belakang, penyakit Hirschsprung, alergi, kondisi metabolik/endokrin
Pengeluaran mekonium > 48 jam setelah lahir
Penyakit Hirschsprung, cystic fibrosis , malformasi kongenital pada anorektal atau tulang belakang Gagal tumbuh Penyakit Hirschsprung, malabsorpsi, cystic fibrosis, metabolik Distensi perut Penyakit Hirschsprung, impaksi, gangguan saraf usus (pseudo-obstruksi) Diare intermiten atau tinja eksplosif Penyakit Hirschsprung Rektum kosong Penyakit Hirschsprung Sfingter anal kencang Penyakit Hirschsprung, malformasi anorektal Ada rambut di sacral dimple Abnormalitas spinal cord Kelainan pigmen midline spine bawah
Abnormalitas spinal cord Abnormal pemeriksaan neurologis (hilangnya refleks kremaster, anal wink , menurunnya kekuatan/tonus tungkai bawah)
Abnormalitas spinal cord Darah samar di tinja Penyakit Hirschsprung, alergi Gejala ekstraintestinal (muntah, demam) Penyakit Hirschsprung, gangguan saraf usus Keluar tinja saat rectal toucher Penyakit Hirschsprung Tak ada riwayat menahan BAB Penyakit Hirschsprung, gangguan saraf usus, abnormalitas spinal cord Tak responsif terapi konvensional Penyakit Hirschsprung, gangguan saraf usus, abnormalitas spinal cord

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
efektivitas kontraksi peristaltik otot rektum menurun. Pada tahap ini BAB normal menjadi lebih sulit. 7

## EVALUASI SEMBELIT PADA ANAK
Sembelit dievaluasi melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis meliputi riwayat gejala secara detail, cari faktor risiko dan “ red flag ” untuk mengeksklusi penyebab organik (Tabel 4 ). 6
Perlu ditanyakan riwayat pengeluaran mekonium dalam 24 jam pertama, onset sembelit, frekuensi, konsistensi dan ukuran tinja, nyeri atau perdarahan saat BAB, inkontinensia tinja, nyeri perut, kebiasaan menahan BAB, diet dan konsumsi obat. 1,4
Pemeriksaan fisik meliputi status gizi (tinggi, berat badan); pemeriksaan tiroid; pemeriksaan perut distensi dan perabaan massa tinja; pemeriksaan perineum/perianal untuk melihat fisur/fistula/ekskoriasi, bukti inkontinensia adanya tinja di kulit perianal, pemeriksaan rectal toucher untuk menilai tonus sfingter, rektum, adanya tinja, konsistensi tinja atau massa/tumor; pemeriksaan neurologis meliputi refleks (kremaster, anal, patella); pemeriksaan kelainan tulang belakang dan sakrum. 4
Pada konstipasi fungsional, dari anamnesis didapatkan riwayat pengeluaran mekonium normal, gejala sembelit dimulai pada usia beberapa minggu/bulan, ada faktor predisposisi (perubahan diet, lingkungan, toilet training ). Pemeriksaan fisik normal mulai dari status gizi (tinggi dan berat badan), pertumbuhan, perut supel (mungkin dapat teraba penumpukan feses), tidak ada kelainan pada pemeriksaan lumbosakral, gluteal, ekstremitas bawah, anus dan sekitarnya. 5 Diagnosis sembelit fungsional tidak memerlukan pemeriksaan penunjang. 7
Pada penyakit Hirschsprung, onset pada usia < 1 bulan, keterlambatan mekonium dalam 48 jam pertama; pada rectal toucher rektum kosong dan dapat eksplosif tinja saat menarik jari; diperlukan Barium enema dan biopsi rektal. 4,7
Pemeriksaan penunjang umumnya tidak diperlukan, dan hanya dilakukan bila ada “ red flag ” untuk eksklusi penyebab organik. Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk
skrining tiroid dan penyakit celiac . 6
Tes darah samar dalam tinja perlu dilakukan pada semua bayi sembelit, selain itu pada anak sembelit disertai nyeri, gagal tumbuh, diare, atau riwayat keluarga kanker kolon/ polip. 1
Foto polos abdomen untuk menilai adanya retensi tinja yang mungkin disertai pelebaran usus. Foto abdomen kurang bermanfaat pada sembelit kronis karena kurang akurat dan reliabel. Pemeriksaan ini dilakukan pada kondisi khusus jika rectal toucher tidak mungkin dilakukan (riwayat trauma), atau saat diagnosis tidak pasti. 1,6
Penggunaan USG untuk menilai sembelit melalui diameter transversal ampula rektum melebar. 6 Barium enema untuk identifikasi striktur/penyempitan lumen atau massa. 4 Manometri anorektal/kolon untuk menilai fungsi neuromuskuler/kontraksi usus, dapat dilakukan pada kasus refrakter yang gagal dengan berbagai terapi dan sering rawat inap di RS. Biopsi rektal dilakukan untuk memeriksa sel ganglion usus, “ gold standard” dalam mendiagnosis penyakit Hirschsprung. 6

## TATALAKSANA
Edukasi merupakan langkah awal terapi. Sembelit pada anak sering berlangsung lama, sehingga orang tua perlu memahami penyebab, patofisiologi, gejala, program terapi, dan prognosis; anak perlu dilibatkan dalam program terapi. 2,4

## PRINSIP TERAPI SEMBELIT FUNGSIONAL
Terapi medis sembelit fungsional meliputi 3 langkah: (a) terapi disimpaksi tinja, (b) terapi pemeliharaan dengan pencahar oral, modifikasi diet, toilet training , dan (c) weaning . 2,7
1. Terapi Disimpaksi
Impaksi berarti ada massa tinja besar di rektum; terjadi pada 50% anak sembelit fungsional. 2 Adanya impaksi tinja dinilai dengan cara pemeriksaan perut (teraba massa tinja keras atau fecalith di perut bagian bawah) dan rectal toucher (rektum terisi tinja keras). Foto abdomen tidak rutin digunakan mendeteksi impaksi tinja. 7
Bila ada impaksi tinja, dilakukan terapi evakuasi tinja (disimpaksi), dilanjutkan terapi
pemeliharaan. Pilihan terapi disimpaksi dapat diberikan secara oral ataupun rektal ( Tabel 5 ). PEG dosis tinggi (1–1,5 g/kg/hari max 6 hari) direkomendasikan sebagai terapi lini pertama, bila perlu ditambah pencahar stimulan. 6 PEG dosis tinggi dan enemanatrium dokusat efektif untuk disimpaksi. 2
2. Terapi Pemeliharaan ( Maintenance ) Setelah sukses disimpaksi, dilakukan terapi pemeliharaan untuk mencegah penumpukan tinja kembali dan mempertahankan pergerakan usus reguler (setidaknya 1 x BAB dalam 2 hari). 4
Terapi pemeliharaan melalui modifikasi diet, latihan toilet, dan pencahar. Bila tidak ada impaksi, maka terapi maintenance menjadi terapi awal. 7
 Modifikasi diet dan aktivitas fisik Diet tinggi serat, seimbang buah dan sayur, serta cukup cairan membantu keberhasilan terapi. 4
Kebanyakan anak yang sembelit kurang mengonsumsi serat ( whole grain , buah, sayuran). Asupan serat disarankan 5 g/hari. 7 Masih kurang bukti penelitian mengenai efektivitas suplemen serat, suplemen cairan, prebiotik, probiotik, atau terapi kebiasaan untuk anak sembelit. 2,4 Olahraga menurunkan risiko sembelit pada anak usia prasekolah, walaupun belum ada cukup penelitian mengenai efek peningkatan aktivitas fisik terhadap sembelit. 2

##  Toilet training
Anak dianjurkan duduk di toilet selama 5-10 menit, 3-4 kali sehari, segera setelah makan (ada refleks gastro-kolik yang meningkatkan peristaltik kolon saat distensi lambung) untuk secara aktif mencoba BAB. 2 Latihan toilet diberikan pada usia 2-3 tahun, bila terlalu dini bisa merugikan anak. 7 Buku harian ( bowel diary ) mengenai nyeri atau tidak nyaman saat BAB, konsistensi tinja dan dosis pencahar, bertujuan memotivasi dan mengevaluasi pengobatan. Orang tua disarankan memberi penghargaan ( reward system ) misal pemberian hadiah bila anak menyelesaikan latihan toilet, sehingga menjadi penguatan positif bagi anak. 2,7
 Obat Pencahar ( Tabel 6 ) Setelah disimpaksi, obat pencahar perlu diberikan dengan dosis lebih rendah dari terapi disimpaksi. 6 Umumnya pada anak

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
digunakan PEG atau laktulosa. 7 PEG adalah terapi lini pertama, dapat ditambah/diganti dengan pencahar stimulan bila diperlukan. 6 Laktulosa, sorbitol, magnesium hidroksida, atau minyak mineral ( castor oil ) cukup efektif pada anak-anak. PEG 0,5-1 g/kg/hari sama efektifnya dengan magnesium hidroksida untuk terapi sembelit anak jangka panjang. PEG diteliti lebih efektif dibandingkan laktulosa dan lebih sedikit efek samping. Pada penggunaan jangka panjang, laktulosa kehilangan khasiatnya karena perubahan flora usus tapi PEG tidak. Pencahar stimulan (senna, bisakodil) tidak rutin digunakan dan kontraindikasi pada bayi. Dosis pencahar disesuaikan untuk mencapai target BAB lunak/ hari tanpa rasa sakit, dan perlu dilanjutkan selama beberapa bulan atau terkadang bertahun-tahun. Penghentian dini dapat menimbulkan kekambuhan. 7 Terapi agresif dapat diulang bila sembelit terjadi kembali. 4
3. Terapi Penyapihan ( Weaning )
Sekitar 50% anak sembelit fungsional dengan terapi pemeliharaan dapat berhenti pengobatan dalam 6-12 bulan setelah terapi awal. Terapi sebaiknya secara bertahap dikurangi, tidak dihentikan tiba-tiba, dengan tujuan untuk mencegah kekambuhan. 2,4,6 Weaning dipertimbangkan saat gejala stabil dalam terapi pemeliharaan, dalam arti anak BAB rutin ≥3x/minggu dan tidak memenuhi lagi kriteria Rome III. Tergantung beratnya gejala, efek terapi dievaluasi 1-2 minggu setelah pengobatan dan dilanjutkan hingga minimal 2 bulan, dan gejala sembelit harus hilang 1 bulan sebelum mulai weaning .
Direkomendasikan evaluasi kembali 2 bulan setelah penghentian pengobatan, untuk mencegah atau mendeteksi kambuh. 2 Terapi Sembelit Sulit ( Refractory
Constipation )
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengeksklusi penyebab organik. Faktor eksternal (penganiayaan, tekanan lingkungan, dll) perlu digali karena anak dengan kondisi psikologis/neurologis akan sulit latihan toilet rutin. Terapi perilaku disertai terapi medis dan modifikasi diet direkomendasikan. Operasi hanya dilakukan bila ada indikasi penyebab organik, atau bila terapi medis maksimum gagal. 6
Irigasi kolon ( colonic wash-out )  merupakan terapi alternatif khususnya bila sembelit
berkaitan dengan megakolon. Bila terapi konvensional gagal, pilihan lain adalah operasi untuk relaksasi sfingter interna, injeksi botulinum, sphincterotomy , reseksi rektosigmoid yang terdistensi, atau antegrade colonic enema via apendikostomi ( Malone procedure ). 4
Jenis Terapi Sembelit dan Efektivitasnya 1. Pencahar Osmotik
Pencahar osmotik adalah lini pertama terapi medis sembelit fungsional. Obat ini kurang diserap usus dan merangsang retensi air di lumen usus, melunakkan tinja, dan meningkatkan peristaltik melalui distensi usus. 2
Pencahar osmotik yang umum digunakan sebagai berikut:  Polyethylene Glycol (PEG)
PEG (atau macrogol ) efektif dan aman bahkan untuk usia <2 tahun, sehingga direkomendasikan sebagai lini pertama untuk terapi disimpaksi dan pemeliharaan pada sembelit fungsional. 2,6,8 PEG tak dimetabolisme dan diserap minimal di usus, serta berat molekul 3350 dan 4000 g/mol meminimalkan risiko gangguan keseimbangan elektrolit. PEG terbukti lebih efektif meningkatkan frekuensi BAB dibandingkan plasebo, laktulosa, dan magnesium hidroksida. Efek PEG umumnya terjadi dalam 1-2 hari. Efek samping meliputi inkontinensia fekal (terutama selama disimpaksi), nyeri perut, mual, dan kembung. 2,9
 Laktulosa Laktulosa lebih inferior terhadap PEG. 2,6 Laktulosa dan laktitol adalah turunan sintetis laktosa. Di kolon, disakarida ini difermentasi oleh bakteri usus menjadi molekul asam hiperosmolar yang menyebabkan retensi air, penurunan pH usus, dan pembentukan gas di usus, sehingga menginduksi peristaltik kolon. Efek obat biasanya diamati dalam beberapa hari. Efek samping umumnya ringan, meliputi nyeri perut dan perut kembung. Penggunaan kronis dapat menyebabkan gangguan keseimbangan elektrolit. Laktulosa dianggap aman untuk semua umur, maka itu dianjurkan jika PEG tidak tersedia. 2,9  Magnesium Magnesium hidroksida, sulfat, ataupun sitrat memiliki efek pencahar. Efek ini dianggap berasal dari gradien osmotik yang disebabkan oleh zat hiperosmolar yang kurang diserap.
Magnesium hidroksida lebih inferior dibandingkan PEG. 6 Efek magnesium hidroksida terjadi setelah 2-8 jam, sedangkan efek magnesium sulfat terjadi setelah 1-3 jam. Efek sampingnya meliputi diare, hipotensi, kelemahan, hipermagnesia, hipofosfatemia. 9 Kerusakan ginjal berat merupakan kontraindikasi untuk penggunaan magnesium hidroksida. 2

## 2. Pencahar Stimulan
Jika pencahar osmotik kurang efektif, pencahar stimulan dapat sebagai terapi tambahan atau lini kedua. Pencahar stimulan merangsang motilitas usus dan/atau meningkatkan sekresi air dan elektrolit. Paling sering digunakan dan dinilai aman untuk anak, yaitu difenilmetan dan antrakinon. 2
 Difenilmetan (Bisakodil, Natrium pikosulfat)
Di kolon, difenilmetan dihidrolisis menjadi metabolit aktif yang menghasilkan efek prokinetik lokal dan merangsang sekresi usus. Bisakodil dapat diberikan secara oral atau rektal. Efek pencahar dari bisakodil oral umumnya terjadi dalam 6-8 jam; sedangkan rektal menginduksi efek cepat dalam 30- 60 menit (kontraindikasi pada fisura anal, proktitis). Natrium pikosulfat hanya tersedia oral, efek waktu sebanding dengan bisakodil oral. Efek samping yang paling umum adalah sakit perut, mual, dan diare. 2
 Antrakinon (Senna)
Senna lebih inferior dibandingkan dengan laktulosa dan mineral oil , dan dibandingkan dengan plasebo tidak ada perbedaan signifikan. 6 Efek sampingnya meliputi sakit perut, mual, diare, dan perut kembung, ruam popok, lecet, dan pengelupasan kulit, hanya digunakan pada anak ≥1 tahun. 2,9
3. Lubrikan ( Mineral oil ) Mineral oil efektif dalam terapi impaksi pada anak. 6
Minyak mineral (atau parafin cair) adalah pencahar yang melembutkan/melumasi tinja dan tidak diserap oleh usus. Dapat diberikan oral atau rektal; efek pencahar terjadi dalam 1-2 hari baik oral/rektal. Respons terapi lebih superior dari laktulosa dan senna, sedangkan bila dibandingkan dengan PEG tidak ada perbedaan signifikan. Parafin cair bisa bocor keluar dari anus, menodai pakaian, iritasi/gatal

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
pada kulit, granulomata, dan mengurangi penyerapan vitamin larut lemak, maka sebaiknya tidak diberikan pada anak <3 tahun. 2

## 4. Enema
Enema (natrium lauryl sulfoasetat, natrium dokusat, natrium fosfat) dapat digunakan untuk terapi disimpaksi. 6 Enema adalah cairan yang diberikan melalui rektal, berisi zat kimia aktif yang mempengaruhi motilitas usus, punya efek osmotik, atau kombinasi. Efek dalam beberapa menit setelah pemberian. Enema dan PEG terbukti sama efektifnya dalam mencapai disimpaksi, namun PEG lebih direkomendasikan karena enema lebih invasif. Penggunaan kronis enema pada anak tidak disarankan. Efek samping enema umumnya sakit perut, anus tidak nyaman. Kontraindikasi enema natrium fosfat adalah jika dicurigai penyakit Hirschsprung karena berpotensi menginduksi hiperfosfatemia. 2

## 5. Irigasi Rektal
Pada irigasi trans-anal, air 10-20 mL/kg dimasukkan ke dalam rektum dan/atau kolon untuk membersihkan usus secara mekanis, frekuensinya tergantung respons pasien. Irigasi rektal terbukti efektif dalam pengelolaan inkontinensia tinja akibat konstipasi neurogenik (penyakit Hirschsprung, spina bifida) atau malformasi anorektal, namun jarang pada sembelit fungsional. 2
6. Terapi  baru  (Lubiproston,  Linaklotid, Prukaloprid)
Lubiproston, linaklotid, dan prukaloprid adalah obat yang relatif baru, yang terbukti efektif pada dewasa, tetapi pada anak masih kurang diteliti. Lubiproston dan linaklotid mempromosikan sekresi cairan kaya klorida di usus, sehingga melunakkan dan meningkatkan volume tinja. Lubiproston secara signifikan meningkatkan pergerakan usus dan dapat ditoleransi baik oleh anak dan remaja; efek samping meliputi mual, muntah, diare, dan sakit perut. 10 Linaklotid belum banyak diteliti efektivitasnya pada anak, efek samping pada dewasa paling sering adalah diare. Prukaloprid adalah agonis reseptor 5-hydroxytryptamine (serotonin) selektif yang meningkatkan motilitas usus, tetapi diteliti tidak lebih efektif daripada plasebo. Efek samping meliputi sakit kepala, mual, sakit perut, dan diare. 2
7. Pre-, pro-, dan sinbiotik
Hubungan antara perubahan mikrobiota usus dan sembelit fungsional masih belum dipahami sepenuhnya. Perubahan mikrobiota usus dengan konsumsi         pre-, pro-, atau sinbiotik diduga mampu mempengaruhi motilitas kolon. Produk bakteri asam lemak
rantai pendek dapat menurunkan pH di usus besar, sehingga meningkatkan peristaltik kolon. 2
Akan tetapi, masih kurang bukti penelitian untuk merekomendasikan pre-, pro-, atau sinbiotik untuk terapi sembelit fungsional pada anak. 11
Tabel 5. Terapi disimpaksi 1
Terapi Dosis Oral Osmotik PEG 3350* 1,5 g/kg/hari PEGsolution* 25 mL/kg/jam via nasogastric lavage Magnesium sitrat < 6 tahun: 2-4 mL/kg/hari 6-12 tahun: 100-150 mL/hari > 12 tahun: 150-300 mL/hari Stimulan Senna 2-6 tahun: 2,5-7,5 mL (8,8 mg/ 5 mL); ½ - 1 ½ tablet (8,6 mg/tablet) per hari 6-12 tahun: 5-15 mL; 1-2 tablet per hari Bisakodil ≥ 2 tahun: 5-15 mg (1-3 tablet) per hari dosis tunggal Lubrikan Mineral oil 15-30 mL per usia (dalam tahun) per hari Rektal Enema (1x/hari) Saline 5-10 mL/kg Mineral oil 15-30 mL per usia (dalam tahun), hingga 240 mL Phosphate soda 2-12 tahun: 66 mL enema (tidak untuk < 2 tahun karena risiko gangguan elektrolit) > 12 tahun: 133 mL Supositoria (1x/hari) Bisakodil ≥ 2 tahun: 5-10 mg (½ - 1 supositoria) Gliserin* < 6 tahun : ½-1 supositoria bayi ≥ 6 tahun: supositoria dewasa
*dapat digunakan untuk usia <1 tahun
Tabel 6. Terapi pemeliharaan sembelit pada anak 1 Terapi Dosis Efek Samping Osmotik PEG 3350* 0,5-0,8 g/kg hingga 17 g/hari Anafilaksis, kembung Laktulosa* 1 mL/kg/hari 1-2x/hari, dosis tunggal atau dibagi dua dosis Kram perut, kembung M a g n e s i u m hidroksida < 2 tahun: 0,5 mL/kg/hari 2-5 tahun: 5-15 mL/hari 6 - 11 tahun: 15-30 mL/hari ≥ 12 tahun: 30-60 mL/hari Terapi diberikan sebelum tidur atau dosis terbagi Bayi rentan terhadap overdosis magnesium (hipermagnesia, hiperfosfatemia, hipokalsemia) Sorbitol* 1-3 mL/kg 1-2x/hari Mirip laktulosa Stimulan Senna* 1 bulan-2 tahun: 1,25-2,5 mL (2,2- 4,4 mg) saat tidur (< 5 mL/hari); 8,8 mg/hari 2-6 tahun: 2,5-3,75 mL (4,4-6,6 mg) atau ½ tablet
(4,3 mg) saat tidur (<7,5 mL atau 1 tablet/hari) 6-12 tahun: 5-7,5 mL (8,8-13,2 mg) atau 1 tablet (8,6 mg) saat tidur (<15 mL atau 2 tablet/hari)
> 12 tahun: 10-15 mL (26,4 mg) atau 2 tablet
(17,2 mg) saat tidur (<30 mL atau 4 tablet/hari) Hepatitis idiosinkratis, melanosis coli, osteoartropati hipertropik, nefropati Bisakodil > 2 tahun: 5-15 mg (1-3 tablet), 1x/hari Kram perut, diare, hipokalemia, abnormal mukosa rektum, proktitis, urolitiasis Lubrikan Mineral oil Anak: 5-15 mL/hari Remaja: 15-45 mL/hari Pneumonia lipoid jika teraspirasi, gangguan penyerapan zat larut lemak, reaksi benda asing di usus * dapat digunakan pada usia <1 tahun

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION

## PROGNOSIS
Perbaikan sembelit fungsional pada anak perlu beberapa bulan bahkan tahun. 1 Sekitar 50% anak dengan sembelit kronis berhasil diobati setelah 1 tahun menjalani terapi dan 65-70% setelah 2 tahun, terutama pada keluarga patuh program terapi. Sekitar 30% masih mengalami sembelit 3-12 tahun setelah mulai pengobatan. 6
Kekambuhan sering terjadi dan perlu diterapi dengan menaikkan dosis pencahar. 6
Sekitar 60% anak remisi dalam 1 tahun. Prognosis buruk diperkirakan jika onset <1
tahun, riwayat gejala berlangsung >1 tahun, dan inkontinensia fekal. 4
Rujukan ke ahli gastroenterologi anak diperlukan bila ada red flag yang mengarah ke penyakit organik, atau sembelit tidak responsif terhadap terapi adekuat. Terapi subspesialis, seperti lubiproston, onabotulinumtoxin A (Botox) yang disuntikkan ke sfingter, terapi bedah ( antegrade colonic enemas /ACE), mungkin diberikan pada kasus sembelit yang sulit diatasi. 1

## SIMPULAN
Sembelit pada anak banyak dijumpai dan
merupakan masalah kesehatan karena berdampak besar bagi kualitas hidup anak. Evaluasi awal penting untuk menentukan penyebab organik atau fungsional, sehingga dapat dilakukan terapi sesuai etiologi. Sebagian besar anak dengan sembelit fungsional perlu perawatan jangka panjang dan sering kambuh. Program terapi yaitu modifikasi diet, perilaku, toilet training , pencahar perlu dilakukan berkesinambungan. Selain itu diperlukan pemahaman, dukungan, dan kepatuhan pasien dan orang tua dalam program terapi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Nurko S, Zimmerman LA. Evaluation and treatment of constipation in children and adolescents. American family physician 2014;90(2):82-90.
2.  Koppen IJN, Lammers LA, Benninga MA, Tabbers MM. Management of functional constipation in children: Therapy in practice. Paediatric Drugs 2015;17:349-60.
3.  Rajindrajith S, Devanarayana NM, Crispus Perera BJ, Benninga MA. Childhood constipation as an emerging public health problem. World Journal of Gastroenterology 2016; 22(30): 6864-75.
4.  Brown RA, Wood RJ. Constipation in children. South African Family Practice 2013; 55(4):350-3.
5.  Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: Evidence- based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 2014;58(2):258-74.
6.  Afzal NA, Tighe MP, Thomson MA. Constipation in children. Italian Journal of Pediatrics 2011;37(1):28.
7.  Poddar U. Approach to constipation in children. Indian pediatrics 2016;53(4):319-27.
8.  Dziechciarz P, Horvath A, Szajewska H. Polyethylene glycol 4000 for treatment of functional constipation in children. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 2015;60(1):65-8.
9.  Walia R, Mulhearn N, Khan R, Cuffari C. Chronic constipation in children: An overview. Practical Gastroenterology 2013;119:19-34.
10.  Hyman PE, Di Lorenzo C, Prestridge LL, Youssef NN, Ueno R. Lubiprostone for the treatment of functional constipation in children. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 2014;58(3):283-91.
11.  Koppen IJ, Benninga MA, Tabbers MM. Is there a role for pre-, pro- and synbiotics in the treatment of functional constipation in children? A systematic review. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 2016;63 Suppl 1:27-35.