APLIKASI BIOMATERIAL DALAM KARDIOLOGI: STENT KORONARIA (Biomaterials Applications in Cardiology: Coronary Stents )

## Ahmad Kafrawi Nasution
Program Studi Teknik Mesin, FT - Universitas Muhammadiyah Riau Jl. KH Ahmad Dahlan No. 88 Sukajadi-Pekanbaru-Riau
Email: ucokafrawi@yahoo.com

## ABSTRACT
Research  in  the  field  of  materials  has  become  widespread.  Biomaterials  is  a  term  that  is  aimed  at material  that  is  part  of  medical  implants.  Biomaterials  have  been  used  by  humans  both  to  improve appearance and restore organ function. Modern biomaterials are still needed and biofunctionality study of biocompatibility of implants. Biocompatibility must be referring to the material properties to be safe and  work  in  harmony  with  the  body  without  causing  other  harmful  effects.  An  important  aspect  to consider from the biocompatibility of products starting from the fabrication process, corrosion resistance and modification of implant materials and coatings.
Keyword : Biomaterial, biocompatibility, implant, stent, material properties.

## .
1. PENDAHULUAN
Sampai  saat  ini,  perkembangan  material buatan manusia telah berkembangkan secara luas untuk  menggantikan  bagian-bagian  dari  sistem dalam tubuh manusia. Istilah yang ditujukan pada material  yang  merupakan  bagian  dari  implan medis  yang  digunakan  pada  bidang  kedokteran, bedah,  kedokteran  gigi  dan  obat-obatan  dalam setiap  aspek  perawatan  kesehatan  baik  manusia ataupun hewan yang dikenal dengan biomaterial. Biomaterial  memainkan  peran  utama  dalam mengganti  atau  memperbaiki  fungsi  dari  setiap sistem  utama  tubuh  seperti  implan  perangkat ortopedik,  implan  jantung  (seperti  katup  jantung buatan  dan  alat  pacu  jantung),  implan  jaringan lunak  (seperti  implan  payudara  dan  suntik kolagen), implan gigi untuk mengganti gigi/sistem  akar  dan  jaringan  tulang  di  rongga mulut, termasuk juga seperti peredaran darah dan saraf[1]. Bahkan, berbagai aplikasi terus berkembang  dan  sangat  luas  dari  biomaterial seperti  joint  (sambungan/sendi)  dan  limb replacement  (penggantian  anggota  tubuh),  arteri, kulit buatan, lensa kontak dan gigi buatan. Tanpa
disadari  pemakaian  biomaterial  sudah  lama digunakan oleh manusia baik untuk memperbaiki penampilan  maupun  mengembalikan  fungsi organ tubuh[1].
Diakui,  setiap  definisi  biomaterial  belumlah sempurna  atau  lengkap  tetapi  telah  memberikan referensi  yang  sangat  baik  serta  merupakan  titik awal untuk didiskusikan. Secara umum pengelompokan  biomaterial  terbagi  kedalam biomaterial  sintetis  dan  biomaterial  alami. Biomaterial  sintetis  ini  terkait  pada  material seperti  logam,  keramik,  polimer,  dan  komposit. Sedangkan  Biomaterial  alami  material  yang diperoleh dari binatang atau tumbuhan.
Pada Biomaterial modern masih membutuhkan  kajian  tentang  biokompatibilitas dan  biofunctionality  of  implants.  Dimana biokompatibilitas merupakan konsep yang mengacu  pada  sifat  material  jika  digunakan haruslah  aman  dan  bekerja  selaras  dengan  tubuh tanpa  menimbulkan  efek  lain  yang  berbahaya, sedangkan  biofunctionality  merupakan  rekayasa pada  fungsi  khusus  dalam  hal  sifat  fisik  dan mekanik dari impan tersebut[1].
Gambar 1. Aplikasi biomaterial pada anggota
tubuh [19,20]

## 2. METODOLOGI PENELITIAN
Penyakit jantung merupakan penyebab utama kematian di dunia termasuk Amerika Serikat dan Indonesia. Sebagian besar kematian ini disebabkan oleh penyakit arteri koroner, penebalan arteri akibat penumpukan kolesterol[2]. Sebuah metode untuk memerangi
penyumbatan  pembuluh  darah  ini  adalah  balon angioplasti  digabungkan  dengan stent ing.  Stent merupakan  biomaterial  yang  digunakan  di  dunia kesehatan  (ahli  bedah)  untuk  memperluas  atau membuka  sumbatan  arteri  yang  berguna  untuk menormalkan aliran darah dan mengurangi resiko serangan  jantung.  Sedangkan  untuk  memasang stent menggunakan  kawat  pemandu  kateter, dimana  dokter  bedah  memasukkan  balon  ke dalam  pembuluh  yang  tersumbat.  Balon  ini melekat pada stent , balon mengembang, mendorong kolesterol lalu meninggalkan stent di tempatnya.  Stent  ini  dapat  dikembangkan  lalu menopang  pembuluh  darah  yang  rusak  setelah balon dan kawat pemandu ditarik.
(a) Stent  crimped  over  ballon  (D O =  ~1.0mm)  and delivered to the narrowed artery by a catheter
(b) The ballon is inflated to compress the plague and to expand the stent (D X = ~3.0mm) (c) The ballon is deflated and pulled out leaving the stent scaffolds the artery
Gambar 2. Pemasangan stent pada pembuluh darah yang tersumbat [7, 12]
Saat  ini,  sebagian  besar stent terbuat  dari kerangka  baja  tahan  karat  (stainless  steel)  yang ukurannya  sangat  kecil.  Namun  baja  tahan  karat seri  316L  yang  sering  digunakan  juga  tidak sepenuhnya  biokompatibel  dimana  terdapat kejadian  menutupnya  kembali  atau  runtuhnya
arteri  (restenosis)  yang  tinggi  dan  pembentukan bekuan  atau  adanya  bekuan  darah  dalam pembuluh  darah  (trombosis).  Oleh  karena  itu biokompatibel  masih  menjadi  ladang  kajian dibidang  material  dan  para  ilmuwan  sampai  sat ini  masih  meneliti  pilihan  material  yang  lebih
baik  meliputi  logam  seperti  emas,  titanium, paduan kobalt-kromium, paduan tantalum, nitinol, dan berbagai polimer.
Tabel 1 Contoh material medis dan gigi serta aplikasinya[8]
Material Principal applications Metals and alloys 316L stainless steel Fracture ﬁxation, stent s, surgical instruments CP-Ti, Ti-Al-V, Ti-Al-Nb, Ti-13Nb- 13Zr, Ti-Mo-Zr-Fe Bone and joint replacement, fracture ﬁxation, dental implants, pacemaker encapsulation Co-Cr-Mo, Cr-Ni-Cr-Mo Bone and joint replacement, dental implants, dental restorations, heart valves Ni-Ti Bone plates, stent s, orthodontic wires Gold alloys Dental restorations Silver products Antibacterial agents Platinum and Pt-Ir Electrodes Hg-Ag-Sn amalgam Dental restorations Ceramics and glasses Alumina Joint replacement, dental implants Zirconia Joint replacement Calcium phosphates Bone repair and augmentation, surface coatings on metals Bioactive glasses Bone replacement Porcelain Dental restorations Carbons Heart valves, percutaneous devices, dental implants Polymers Polyethylene Joint replacement Polypropylene Sutures PET Sutures, Vascular prosthesis Polyamides Sutures PTFE Soft-tissue augmentation, vascular prostheses Polyesters Vascular prostheses, drug-delivery systems Polyurethanes Blood-contacting devices PVC Tubing PMMA Dental restorations, intraocular lenses, joint replacement (bone cements) Silicones Soft-tissue replacement, ophthalmology Hydrogels Ophthalmology, drug-delivery systems Composites BIS-GMA-quartz/silica ﬁller cements) Dental restorations
PMMA-glass ﬁllers
Dental restorations (dental cements)
Abbreviations: CP-Ti, commercially pure titanium; PET, polyethylene terephthalates (Dacron, E.I. DuPont de Nemours & Co.); PTFE, polytetra ﬂuoroethylenes (Teﬂon, E.I. DuPont de Nemours & Co.); PVC, polyvinyl chlorides; PMMA, polymethyl methacrylate; BIS-GMA, bisphenol A-glycidyl.
Di  masa  lalu,  keberhasilan  material  dalam aplikasi biomedis tidak begitu banyak, seleksinya berdasarkan  kriteria  biokompatibilitas  hasil  dari kebetulan,  perbaikan  melalui  teknologi  fabrikasi dan  kemajuan  dalam  perlakuan  permukaan (surface  treatment)  pada  material.  Di  masa sekarang  dan  masa  yang  akan  datang  pemilihan dari  biomaterial  untuk  aplikasi  tertentu  harus berdasarkan  pada  beberapa  kriteria  seperti  sifat fisik-kimia  dan  ketahanan  material,  fungsi  yang diinginkan prosthesis, sifat lingkungan di tingkat
fisiologis/organ jaringan, efek samping dalam hal kegagalan,  serta  masalah  biaya[8].  Persyaratan mekanik  juga  harus  dipertimbangkan  ketika memilih  material  untuk  aplikasi  biomedis. Kekuatan  material  seperti  tarik  atau  tekan, kekakuan,  lelah  (fatigue),  ketahanan  aus,  dan kestabilan  dimensi  harus  dipertimbangkan  untuk memastikan  keberhasilannya.  Sebagai  contoh, material  fleksibel  dengan  sifat  yang  kurang  kuat cocok untuk cangkok vaskular. Selain itu, kinerja material  dengan  kondisi  beban  dinamis  harus
dipertimbangkan  juga  dengan  tepat,  karena banyak  implan  mengalami  berbagai  jenis  beban
berulang dalam tubuh[8].
Gambar 3. Pemilihan sifat material untuk stent [8]
Tiga kelompok material logam yang mendominasi  biomedis  seperti  316L  stainless steel,  paduan  kobal-kromium-molibdenum,  dan titanium murni dan paduan titanium (Tabel 2 dan 3).  Pertimbangan  utama  dalam  pemilihan  logam dan  paduan  untuk  aplikasi  biomedis  adalah biokompatibilitas,  sifat  mekanik  yang  sesuai, tahan  korosi  dan  biaya[2,8].  Pada  sisi  lain  jenis logam  yang  dipakai  dalam  biomedis  tergantung pada  aplikasi  implan  tertentu.  Jenis  316L stainless  steel  (SS  316L)  masih  merupakan paduan  yang  paling  banyak  digunakan  di  semua divisi  implan  mulai  dari  kardiovaskular  untuk otorhinology. Namun, ketika implan membutuhkan  ketahanan  aus  yang  tinggi  seperti sendi  buatan,  paduan  CoCrMo  lebih  baik  (Tabel 4.).  Biomaterial  logam  dieksploitasi  karena inertness  dan  fungsi  struktural,  material  tersebut tidak memiliki biofunctionalities seperti kompatibilitas  darah,  konduktivitas  tulang  dan bioaktivitas[13].
Tabel 2. Komposisi paduan bedah implan (wt %) [2]
Tabel 3. Pemilihan sifat mekanik dari Biomaterial logam [2]
Tabel 4. Divisi Implan dan jenis logam yang digunakan [13]

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN
Pembuatan stent
Strategi  fabrikasi  yang  baik  merupakan kolaborasi  antara  dunia  industri  dan  akademis. Strategi  ini  memberikan  gambaran  singkat mengenai  perumpamaan  fabrikasi  yang  telah digunakan  untuk  memproduksi stent seperti diperlihatkan pada Tabel 5. Eksplorasi dari kedua strategi  fabrikasi  industri  dan  akademis  telah memberikan wawasan tentang teknologi fabrikasi yang  perlu  diadopsi  sebagai  disain stent yang terus  maju,  baik  dari  sudut  pandang  material maupun  disain.  Kemajuan  material  digunakan untuk platform stent dan  kompleksitas  disain stent saat ini.
Tabel 5. Strategi fabrikasi stent [6] Fabrication Technique Material Choice Research Arena Metals Polymers Industry Academia Nd:YAG Laser  X   Femtosecond laser    X Compression molding   x  Photochemical etching     Electroforming  X   Sputter coating  X x  Microelectro discharge  X x  Lithography   x  Fused deposition modeling X  x  Solvent casting X  x 
Meskipun  standar  ASTM  dan  ISO sudah  menentukan  batasan-batasan,  dan  ini sering tidak cukup untuk membawa keamanan  yang  diperlukan  dalam  aplikasi stent . Hal ini berkaitan dengan microcleanliness .  Dimensi  yang  akurat  pada tabung  merupakan  kunci  untuk  kinerja stent dan  mampu  manufaktur.  Ketebalan  dinding tabung  harus  konsisten  di  sepanjang  tabung yang  akan  digunakan  pada  pembuatan stent .
Ini  sangat  penting  dalam  pemotongan menggunakan  laser  agar  pencapaian  lebar pemotongan yang konsisten[14-18].
Diameter luar (OD) memainkan peran utama pada  saat  pipa  berada  di  bawah  sinar  laser. Toleransi  yang  sempit  dan  ketat cylindricity mendukung  akurasi  pemotongan  laser[6,12]. Lazimnya  diameter  tabung  ~1.4mm  dengan ketebalan  dinding  0.1mm  untuk  arteri  kecil dan  ~1.8mm  dengan  ketebalan  dinding
~0.15mm  untuk  arteri  besar[12].  Gambar  di bawah  ini  terlihat  proses  pembuatan  tabung pipa  untuk  menghasilkan  ukuran  ketebalan yang seragam
Gambar 4. Pembuatan tabung dengan ketebalan dinding yang seragam [6]
Setelah mendapatkan tabung pipa  yang memiliki ketebalan yang seragam selanjutnya dilakukan proses pemotongan. Untuk pembuatan stent dari tabung berdinding tipis
umumnya dilakukan dengan fabrikasi menggunakan micromachining  laser. Prinsip kerja  dari micromachining  laser dengan metode  menulis  langsung,  yang  mana  laser difokuskan pada substrat yang akan
dipotong. Pada pembuatan stent, micromachining
laser menghilangkan material  untuk  membuat  sel-sel  terbuka melalui  pencairan  untuk  memotong.  Di bawah ini adalah skema cara pemilihan jenis laser  atas  pertimbangan  panjang pulse , tingkat daya, dan media yang akan digunakan untuk pembuatan stent.
Laser  yang  paling  sering  digunakan untuk fabrikasi stent adalah The neodymium:
yttrium-aluminium-garnet (Nd:  YAG )  solid- state  laser karena  panjang  gelombangnya pendek  yaitu  sebesar  1064  nm.  Nd:  YAG laser  telah  terbukti  untuk  membuat  celah sebesar 50-100 pm [4,12].
Gambar 5. Skema pemilihan variabel laser untuk stent yang optimal [4]
Gambar 6. (a) Stent yang sedang dipotong oleh laser Nd:YAG (b) Skema tampilan konvensional, teknologi pemotongan stent [12]
Jika  pemilihan  proses  pemotongan  tidak  benar maka  akan  menimbulkan  permasalahan  baru seperti  permukaan  potongan  yang  tidak  rapi, seperti  diperlihatkan  gambar  hasil scanning electron microscope (SEM) di bawah ini.
Gambar 7. Skema pemilihan variabel laser untuk stent yang optimal [4]
Proses pemotongan dengan cara menghilangkan material menggunakan micromachining  laser sangat  baik.  Tetapi  kalau dilihat  secara  mikro  masih  meninggalkan permukaan  relatif  kasar  dan  serbuk  logam  yang masih  menempel  di  benda  kerja.  Permukaan relatif kasar dan serbuk material harus dikendalikan  dan  dikeluarkan  dari stent dengan melakukan  tahapan  proses  berikutnya  yaitu acid pickling dan electropolishing .  Proses acid pickling dilakukan  untuk  menghilangkan  terak oksida  logam  yang  melekat  setelah  proses micromachining laser . Caranya stent dibersihkan dengan  menyemprotkan  air  deionisasi  dan dikeringkan  dengan  udara  panas,  selanjutnya
stent dicelupkan  dalam  larutan  asam  yang mengandung HF = 1ml, HNO 3 = 9ml dan H 2 O = 90  ml,  pada  45°C  selama  15  menit  dengan pembersih ultrasonik[9].
Gambar 8: Hasil scanning electron microscope (SEM) pada (a) Laser cut stent , (b) pickled stent , (c) electropolished stent [9] Proses berikutnya adalah electropolishing dilakukan untuk
mendapatkan  permukaan  yang  lebih  halus ( smoothness )  pada  permukaan stent dengan polarisasi secara anodik dalam elektrolit yang sangat  konduktif.  Pada  polarisasi  anodik, permukaan  yang  belum  rata  tadi  dianggap sebagai  puncak  dan  lembah  dan  memiliki kecepatan yang berbeda saat pelepasan massa material dan sampai kerataan ke tingkat yang diinginkan. Adapun parameter electropolishing yang  digunakan  untuk ukuran stent -16mm, tegangan = 9,5 V, arus = 0,44  A,  temperatur  =  75 O C,  dan  waktu  = 180s.  Larutan electropolishing terdiri  dari H 2 SO 4 dan  H 3 PO 4 masing-masing  sebesar 50% (v/v) dan temperaturnya harus dikontrol.  Selanjutnya stent di  bilas  dengan air  deionisasi  dan  dikeringkan  dengan  udara panas[9].
Gambar 9. Variasi bentuk dan ukuran stent yang diproduksi[12]

## Korosi  dan  modifikasi  permukaan stent
Jaringan  cairan  dalam  tubuh  manusia mengandung  air,  oksigen  terlarut,  protein,  dan berbagai  ion  seperti  klorida  dan  hidroksida. Akibatnya, tubuh manusia menyajikan lingkungan yang sangat agresif untuk logam yang digunakan  untuk  implantasi.  Ketahanan  Korosi material  implan  merupakan  aspek  penting  dari biokompatibilitasnya[9]. Korosi merupakan reaksi  kimia  yang  tidak  diinginkan  dari  suatu material  dengan  lingkungannya,  tetapi  ini  tidak dapat  dihindari  karena  korosi  adalah  proses alamiah,  sehingga  korosi  hanya  dapat  dihalangi. Laju  korosi  juga  tergantung  pada  adanya  faktor sinergis,  seperti  faktor  mekanik  (distribusi tegangan  mekanik  yang  tidak  merata)  dan lingkungannya.
Jenis  korosi  yang  sering  ditemukan  dalam aplikasi  implan  adalah fretting  corrosion , pitting corrosion (korosi  lubang)  dan corrosion  fatigue (korosi  lelah). Fretting  corrosion yang  paling sering  terjadi  dalam  prostesis  sendi  panggul karena  gerakan  kecil  dalam  medium  berair  yang korosif[13].  Pada  kasus  yang  lain,  jika  ada  satu bagian  bergesekan  dengan  bagian  yang  lainnya ini  akan  mengganggu  lapisan  pasivasi  sehingga mempercepat  terjadi  korosi  di  permukaan  yang bergesekan tersebut[9]. Parameter yang
diperlukan  untuk  diatur  meliputi  konsentrasi media  korosif,  beban  atau  gaya  gesek,  frekuensi dan jumlah siklus pada fretting [13].
Untuk  meningkatkan  ketahanan  korosi implant  dapat  dengan  memodifikasi  permukaan logam  dengan  cara electropolishing .  Selain  itu,
modifikasi  komposisi  kimia  juga  dimungkinkan
untuk membentuk lapisan tertentu pada permukaan implan. Sedangkan aplikasi pelapisan diterapkan untuk mengubah sifat permukaan dari stent guna  mencapai  respon  biologis  yang berbeda. Tidak ada satupun material saat ini yang menyediakan dua sifat yang diperlukan yaitu sifat mekanik dan respon biologis yang optimal.[4]
Hal ini yang melatarbelakangi upaya untuk mengembangkan  modifikasi  permukaan  material stent agar  tidak  terjadi  respon  antara stent dan dinding pembuluh darah.
Ada  tiga stent  factor terkait  utama  yang mempengaruhi tingkat perubahan struktur dinding arteri koroner (proliferasi intimal):[10]
 Perencanaan stent ,
 Material stent ,
 Tingkat cedera di saluran vaskular
( degree of vascular injury )
Beberapa  material  menunjukkan  sifat mekanik  yang  sangat  baik  tetapi  sering  juga memiliki biokompatibilitas kurang baik, sedangkan material lain dengan biokompatibilitas baik  tidak  akan  menghasilkan stent layak.  Oleh karena itu, lapisan stent adalah sebuah pendekatan  yang  menggabungkan  karakteristik yang  diinginkan  dari  material  yang  berbeda. Dengan  menggunakan  pendekatan  ini,  lapisan stent dapat  digunakan  sebagai  pelapis  pasif  dan aktif.  Sedangkan  lapisan  pasif  hanya  berfungsi sebagai  penghalang  memiliki  biokompatibilitas baik,  lapisan  aktif  langsung  mempengaruhi proliferasi intimal.
Tabel 9. Commercially available coated stents [10]

## 4. KESIMPULAN
 Biomaterial  telah  digunakan  secara  luas dibidang kesehatan dengan tujuan meningkatkan  kualitas  hidup  sehingga mencapai taraf kesehatan yang lebih baik
 Biokompatibilitas merupakan persyaratan penting  yang  merupakan  konsep  yang mengacu  pada  sifat  material  agar  aman
dan  bekerja  selaras  dengan  tubuh  tanpa menimbulkan efek lain yang berbahaya.
 Teknologi  fabrikasi  yang  memainkan peranan  yang  penting  terhadap  kualitas pembuatan stent
yang dapat mempengaruhi biokompatibilitas produk.
 Ketahanan Korosi dan modifikasi material  serta  lapisan  implan  merupakan aspek penting dari biokompatibilitasnya

## 5. DAFTAR PUSTAKA
Ratner,  Buddy  D.,  et  al.,  1996, Biomaterials Science:  An  Introduction  to  Materials in Medicine . Academic Press: San Diego.
Issel  Anne  L.  Lim,  2004, Biocompatibility  of
Stent Materials , http://web.mit.edu/murj/www/v11/v11-
Features/v11-f5.pdf.
Z.  Paszenda,  Z.,  2010, Use  of  Coronary  Stents  - Material  and  Biophysical  Conditions , Journal  of  Achievements  in  Materials and Manufacturing Engineering, Volume 43 Issue 1, November 2010.
W.,  Adam,  Martinez1  and  Elliot  L.  Chaikof,
2011, Microfabrication and nanotechnology in stent design ,
Advanced Review , Volume 3, May/June 2011, John Wiley & Sons, Inc.
Park,  Joon  B.,  Joseph  D.  Bronzino,  2003,
Biomaterials, Principles and
Applications , CRC Press, NY.
Poncin  P.,  J.  Proft,  2003, Stent  Tubing:
Understanding  the  Desired  Attributes , ASM International Materials & Processes for Medical Devices
Conference 8-10 September 2003. http://arabbiologists.org/wp- content/uploads/2009/11/4-balloon- angioplasty-and-stenting.png. ASM International Handbook, 2003, Overview of Biomaterials  and  Their  Use  in  Medical Devices ,  Chap.  1.,  Materials  Park,  Ohio,
USA.
Sojitra,  Prakash,  C.  Engineer,  A.  Raval,  D.
Kothwala,  A.  Rawal,  H.  Kotadia,  G.
Mehta, 2009, Electropolishing of
316LVM  Stainless  Steel  Cardiovascular Stents:  An  Investigation  of  Material Removal, Surface Roughness and
Corrosion  Behaviour ,  Trends  Biomater.
Artif.  Organs,  Vol  23(3),  pp  115-121 (2010). Wieneke H., M. Haude, R. Erbel, 2001, Progress in  Biomedical  Research:  Stent  Coatings
–  What  Are  the  Real  Differences? , Department of Cardiology, University of Essen, Essen, Germany.
Edelman ER, Seifert P, Groothius A, et al., 2001,
Gold-coated  NIR  stents  in  porcine coronary arteries. Circulation. 2001; 103: 429-434.
Hermawan,  H.,  Dominique  Dubé  and  Diego Mantovani,  2010, Patent  on  Metallic Biodegradable  Stents ,  Recent  Patent  on Materials Science 2010,3,140-145. Hermawan,  H.,  Dadan  Ramdan  and  Joy  R.  P.
Djuansjah,  2011, Metals  for  Biomedical Application , in R. Fazel (ed.), Biomedical
Engineering: from Theory to
Applications ,  ISBN:  979-953-307-854-9, InTech Pub, Croatia, 2011, in press. Tessier, J. M., Brown, W. G., 1991, Method and apparatus  for  laser  cutting  a  hollow metal workpiece. US5073694. Muller,  F.,  1994, Method  of  cutting  an  aperture in  a  divece  by  means  of  a  laser  beam. US5345057.
Saunders, R. J., 2002, Method and apparatus for direct  laser  cutting  of  metal  stents. US6369355.
Globerman,  O.,  2002, Medical  stents,  apparatus and method for making same. US6428570.
Merdan,  K.,  Shedlov,  M.,  2005, Inverted  stent laser  cutting  process  and  divece  with  a common  base  for  the  laser  and  the  stent holding means. WO102590. http://ngocquangdentalclinic.files.wordpress.com /2011/04/impant_1.jpg http://www.dxal.net/wp- content/uploads/2009/10/Total-Knee- Replacement.jpg.