## PERANAN 3D AXIAL HYPERCUBE T2 FAT SAT PADA PEMERIKSAAN MRI PELVIS DENGAN KASUSU FISTULA PERIANAL
1 Istiqomah Nur’aini, 2 Nuzul Iman, 3 Eunike Serfina Fajarini
1.2 Departemen Radiologi RS EMC Tangerang
3 GE Healthcare Indonesia Corresponding author: Istiqomah Nur’aini Email: istiiqomah_nuraini@yahoo.com

## Abstract
Background: Fistula is an abnormal relationship between two berepitel places. Fistula ani is a fistula that connects the  anal  canal  to  the  skin  around  the  anus  (or  to  other  organs  such  as  the  vagina).  Magnetic  Resonance  Imaging (MRI) Pelvis is one of the right modalities to describe anatomical abnormalities of the pelvis, with the selection of appropriate protocol sequences so that informative MRI images are obtained.
Method: This research is a qualitative detiptive study using a sample of 5 patients, with the same complaints, there are lumps such as ulcers in the anus area and there are eyes that secrete fluids such as pus and without a previous medical  history.  Mri  Pelvic  examination  without  contrast  using  MRI  1.5  Tesla  Signa  Explorer  GE  brand  in Radiology RS EMC Tangerang. Taking a T2 axial sekuen to see the entire pelvis. Focus on perianal fistula area with sagittal  sekuen  T2,  sagittal  T2  fat  sat,  axial  T2,  axial  T2  fat  sat,  coronol  T2,  coronal  T2  fat  sat  and  3D  axial hypercube T2 fat sat.
Results: Sagittal  T2  fat  sat,  axial  T2  fat  sat,  and  coronal  T2  fat  sat  appear  anatomically from  perianal  fistula  and other  abnormalities  around  them.  In  3D  axial  hypercube  T2  fat  sat  obtained  anatomical  picture  of  perianal  fistula with thinner slice thickness.
Conclusion: Mri  Pelvis  without  contrast  is  a  very  accurate  diagnostic  imajing  in  showing  perianal  fistula abnormalities  with  a  clear  anatomical  picture,  is  a  non-inspative  examination.  Uses  axial  T2  sekuen  for  the  entire pelvis. Sagittal T2, sagittal T2 fat sat, axial T2, axial T2 fat sat, coronal T2, coronal T2 fat sat, 3D axial hypercube T2 fat sat focus on perianal fistula area.
Keywords: MRI Pelvis; Fustula Anal; Parameter
Pendahuluan Fistula adalah hubungan abnormal antara  dua  tempat  berepitel. Fistula ani adalah  adalah fistula yang  menghubungkan antara  kanalis  anal  ke  kulit  di  sekitar  anus (ataupun  ke  organ  lain  seperti  ke  vagina) (Emerson Budiarman Masli, 2012).
Pada permukaan kulit bisa terlihat satu   atau lebih lubang fistula , dan dari lubang fistula tersebut  dapat  keluar  nanah  ataupun  kotoran  saat buang  air  besar  (Emerson  Budiarman  Masli, 2012).
Fistula ani sering terjadi pada laki laki berumur  20-40  tahun,  berkisar  1-3  kasus tiap  10.000  orang.  Sebagian  besar fistula terbentuk  dari  sebuah  abses  (tapi  tidak semua abses menjadi fistula ). Sekitar 40% pasien dengan  abses  akan  terbentuk fistula (Emerson Budiarman Masli, 2012).
Fistula ani  juga  dapat  terjadi  pada  pasien dengan  kondisi  inflamasi  berkepanjangan  pada usus, seperti pada Irritable Bowel Syndrome (IBS),
diverticulitis, colitis ilseratif , dan penyakit crohn , kanker rektum, tuberkulosis usus, HIV-AIDS dan infeksi  lain  pada  daerah  ano-rektal  (Emerson Budiarman Masli, 2012).
Sebagian  besar fistula ani  memerlukan operasi  karena fistula ani  jarang  sembuh  secara spontan.  Setelah  operasi  resiko  kekambuhan fistula ani  termasuk  cukup  tinggi  sekitar  21% (satu  dari  lima  pasien  dengan fistula ani  post operasi  akan  mengalami  kekambuhan)  (Emerson Budiarman Masli, 2012).
MRI  menjadi  modalitas  penting  dalam diagnosis  fistula  perianal,  sebelum  dilakukan  nya tindakan  operasi  karena  pemeriksaan  MRI  dapat dilakukan  tanpa  tindakan  inpasif  dan  dirasa  lebih nyaman  oleh  pasien  karena  pemeriksaan  MRI tidak  langsung  bersentuhan  dengan fistula anal tersebut.
Anus  adalah  bagian  terakhir  dari  saluran pencernaan. Panjang anus adalah kira-kita 4-5 cm. Anus memainkan peranan penting untuk defekasi. Sekiranya  terjadi  kelainan,    defekasi  tidak  dapat
berlangsung normal. Terdapat beberapa otot yang membantu  anus  agar  defekasi  lancar  seperti
m.puborektal.

## Metode
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  desktiptif kualitatif dengan  5  sampel  pasien,  terdiri  dari  4 orang  pasien  laki-laki  dan  1  orang  pasien perempuan  dengan  rentang  usia  sekitar  30-50 tahun.  Data  diambil  antara Oktober  2019  hingga September 2020. Area pemeriksaan MRI adalah di daerah pelvis seluas daerah fistula perianal .
Pemeriksaan  MRI  pelvis  dilakukan  di
Radiologi  RS  EMC  Tangerang  dengan  modalitas MRI Signa Explorer 1,5 Tesla merk GE
menggunakan  koil Body  Array .  Pemilihan  sekuen dalam  pemeriksaan  ini  adalah A xial  T2 untuk melihat keseluruhan pelvis, dan pengambilan pada daerah fistula  perianal dengan  sekuen Sagittal  T2, Sagittal  T2  fat  sat,  Axial  T2,  Axial  T2  fat  sat, Coronal  T2,  Coronal  T2  fat  sat dan 3D  Axial Hypercube T2 fat sat.

## Hasil dan Pembahasan
Di  RS  EMC  Tangerang,  pemeriksaan  MRI Pelvis  Non  Kontras  dengan  Klinis  Fistula  Ani tidak diperlukan adanya persiapan pasien.
Keuntungan  dari  pencitraan  MRI  termasuk pencitraan multi-planar serta menghasilkan gambaran  jaringan  lunak  dengan  kualitas  tinggi sehingga dapat memperlihatkan jalur fistula dalam kaitannya  dengan  organ  lain.  Pemeriksaan  MRI memberikan  detail  anatomi  yang  sangat  baik  dari sfingter ani dan batas anatomi panggul.
Pertama-tama  kami  melakukan  pemindaian sekuen axial  T2  propeller untuk  memperlihatkan gambaran  perineum  dan  digunakan  sebagai guiding untuk membuat sekuen sagittal T2 (seluas area fistula  perianal ).  Selanjutnya  dilakukan pemindaian sekuen sagittal  T2  fat  sat (seluas area fistula  perianal )  yang  digunakan  sebagai guiding sekuen lainnya khusus daerah fistula.
Berikut urutan sekuen yang kami buat :
1. Pelvic overview: Axial T2 Propeller
2. Fistula perianal region :
a. T2 FSE ( Sagiytal, axial, coronal )
b. T2  FSE  Fat  Sat    (Axial,  sagittal, coronal)
c. Ax 3D Hypercube T2 Fat Sat
Total  waktu  pemeriksaan  yang  dibutuhkan untuk membuat seluruh sekuen diatas adalah 20 menit.
(a)
(b)
Gambar  1. (a)  S uggested  orientation  for  axial  MR imaging of the anal canal. Sagittal T2W image through the midline is used to obtain image that area truly axial relative to the anal canal. (b) Suggested orientation for axial  MR  imaging  of  the  anal  canal.  Coronal  MR imaging is performed at 90˚ relative  to the axial plane to  obtain  image  parallel  to  the  long  axis  of  the  anal canal.
Gambar  2.  Anal  clock.  Axial  T2W  MR  image  of  the male  perineum  shown  the  anal  clock  diagram  used  to correctly locate anal fistulas with respect into the anal canal.  AP=  anterior  perineum,  L=  left  aspect  of the anal canal, NC= natal cleft, R = right aspect ot the canal.
Tabel  1: Protokol  pemeriksaan  MRI  Pelvis  pada  kasus fistula anal menggunakan MRI Signa Explorer 1,5 Tesla merk GE dengan menggunakan coil Body Array
Parameter Axial Sagital Sagital Coronal Axial Axial Coronal Axial Pulse sequence T2 T2 T2 Fat Sat T2 Fat Sat T2 Fat Sat T2 T2 3D HYPERCUBE
AX T2 Fat Sat TR (ms) 3161 3452 3387 2895 5032 7779 4288 2000 TE (ms) 80 85 75 70 70 120 85 91
TI (ms) BW 41,67 50 50 41,67 50 41,67 50 31,25 ETL 18 20 18 21 21 23 20
130 NEX 1 2 2 2,5 3 1 1 4
FOV 38 28 28 28 28 28 38 36 Matrix Slice/gap (mm) 5,0-2,0 3,5-1,0 3,5-1,0 3,5-1,0 3,5-1,0 3,5-1,0 3,5-1,0 2 Flip Angel (◦) 160 160 160 160 160 180 160 Scan time (s) 1,48 2,49 2,46 2,31 2,36 2,44 1,47 3,37 Slice 29 20 20 29 29 29 29 256 Frek direction A/P A/P A/P R/L R/L R/L R/L S/I (a) (b)
Gambar  16. (a) Axial  T2 tanda  panah  menunjukan gambaran Intre-sphincteric  Fistula (b) Axial  T2  fat  sat tanda  panah  menunjukan  gambaran Intre-sphincteric Fistula (Sumber : RS EMC Tangerang, 2020)
(a)
(b)
Gambar  16. (a) Sagittal  T2 tanda  panah  menunjukan gambaran Intre-sphincteric  Fistula (b) Sagittal  T2    fat sat tanda panah menunjukan gambaran Intre-sphincteric Fistula. (Sumber : RS EMC Tangerang, 2020)
(a) (b)
Gambar  17 .  (a)  C oronal  T2 fat  sat tanda  panah menunjukan  adanya  abses regio  ischio-anal  dextra (b) A xial  T2 tanda  panah  menunjukan  adanya  abses regio ischio-anal dextra. (Sumber : RS EMC Tangerang, 2020)
Gambar  18 .  Menunjukan  tampilan  sequen 3D  axial hypercube  T2  fat  sat pada software  reformat (a) 3D axial    hypercubeT2  fat  sat tanda  panah  menunjukan gambaran fistula anal (b) potongan coronal tanda panah menunjukan ada nya abses dan fistula anal (c) potongan sagittal tanda  panah  menunjukan fistula anal  (d) gambaran  MIP  tanda  panah menunjukan  ada  nya  abses dan fistula anal  (e)  hasil reformat  3D  axial  hypercube T2  fat  sat tanda  panah  menunjukan  abses  dan fistula anal
Teknik  pencitraan  3D  memiliki  beberapa keunggulan  dibandingkan  pencitraan  2D,  antara lain  :  Tidak  ada  ketergantungan  operator  dalam memperoleh  gambar  dalam  kemiringan  tertentu, area  scan  dapat  diperbesar  (sesuai  luas  kelainan), dapat  memperoleh  gambaran  yang  lebih  tipis (sehingga  kita  dapat  mengamati  perjalanan  fistula tersebut,  apakah  ada  interaksi  dengan  organ  lain atau  tidak),  menghasilkan  signal-to-noise  yang lebih tinggi, dan waktu pencitraan dapat dikurangi (sangat penting untuk pasien yang tidak kooperatif).
Pencitraan MRI memiliki peran penting dalam membantu  menentukan  perawatan  yang  tepat untuk  fistula  perianal  karena  strategi  perawatan harus disesuaikan dengan jenis fistula perianal dan tingkat keterlibatan struktur panggul di sekitarnya. Pada  pemeriksaan  MRI,  jenis  dan  lokasi  seluruh saluran  fistula  primer,  saluran  fistula  sekunder, horse shoe, abses, ekstensi pada fistula supralevator dan fistula yang berhubungan dengan organ  lain  dapat  terlihat,  hal  ini  sangat  penting untuk klasifikasi dan pengobatan fistula. Penilaian fistula  yang  kurang  tepat  dapat  menyebabkan fistula  sederhana  berkembang  menjadi  fistula kompleks.
Simpulan
Pemeriksaan  MRI  dapat  digunakan  untuk evaluasi  pra  operasi  fistula  perianal,  memberikan hasil  akurat,  cepat,  dan  non-inpasif  untuk melakukan penilaian pra-bedah.
Untuk
menghasilkan  gambaran  yang  tipis  dan  informatif dapat dilakukan dengan teknik pemeriksaan 3D.
Pemeriksaan MRI dapat menggambarkan jalur fistula  yang  tepat  dan  hubungannya  dengan  organ disekitarnya,  serta  dapat  menggambarkan  fistula atau abses sekunder.
Sekuen  yang  kami  buat  untuk  pemeriksaan  MRI Pelvis pada kasus fistula anal, antara lain: Axial T2 Propeller  (Pelvis overview ), Sagittal  T2,  Sagittal T2 fat sat, Axial T2, Axial T2 fat sat, Coronal T2, Coronal T2 fat sat dan 3D Axial Hypercube T2 fat sat (focus  pada  daerah  fistula  anal).  Total  waktu pemeriksaan untuk membuat seluruh sequen diatas kurang lebih 19 menit.

## Daftar Pustaka
Beckingham  IJ,  Spencer  JA,  Ward  J,  Dyke  GW, Adams C, Ambrose NS. Prospective evaluation  of  dynamic  contrast  enhanced magnetic  resonance  imaging  in  the  evaluation of fistula in ano. Br J Surg 1996;83(10):1396– 1398.
Buchanan  G,  Halligan  S,  Williams  A,  et  al.  Effect  of MRI  on  clinical  outcome  of  recurrent  fistula- in-ano. Lancet 2002;360(9346):1661–1662. Chiari H. Uber die nalen divertikel der rectumshleimhaut undo ihre beziehung zu den anal  fisteln.  Wien  Med  Press  1878;19:1482– 1483.
Hori  M,  Oto  A,  Orrin  S,  Suzuki  K,  Baron  RL.  Dif- fusion-weighted  MRI:  a  new  tool  for  the diagnosis  of  fistula  in  ano.  J  Magn  Reson Imaging 2009;30(5): 1021–1026.
Horsthuis K, Lavini C, Bipat S, Stokkers PC, Stoker J.
Perianal Crohn disease: evaluation of dynamic contrast-enhanced MR imaging as an indicator of disease activity.
Radiology
2009;251(2):380–387.
Lichy  MP,  Wietek  BM,  Mugler  JP  3rd,  et  al.  Mag- netic  resonance  imaging  of  the  body  trunk using  a  single-slab,  3-dimensional,  T2- weighted  turbo-spin-echo  sequence  with  high sampling  efficiency  (SPACE)  for  high  spatial resolution imaging: initial clinical experiences. Invest Radiol 2005;40(12): 754–760.
McColl I. The comparative anatomy and pathology of anal glands. Arris and Gale lecture delivered at the  Royal  College  of  Surgeons  of  England  on 25th  February  1965.  Ann  R  Coll  Surg  Engl 1967;40(1):36-37.
Morris  J,  Spencer  JA,  Ambrose  NS.  MR  imaging classification  of  perianal  fistulas  and  its
implications for patient management.
RadioGraphics
2000;20(3):623–635; discussion 635–637. Parks AG. Pathogenesis and treatment of fistula-inano. BMJ 1961;1(5224):463–469. Proscia N, Jaffe TA, Neville AM, Wang CL, Dale BM, Merkle EM. MRI of the pelvis in women: 3D versus  2D  T2-weighted  technique.  AJR  Am  J Roent-genol 2010;195(1):254–259 Seow-Choen,  Phillips  RK.  Insights  gained  from  the management  of  problematical  anal  fistulae  at St.  Mark’s  Hospital,  1984-88.  Br  J  Surg 1991;78(5): 539–541.
Spencer  JA,  Ward  J,  Beckingham  IJ,  Adams  C,  Am- brose  NS.  Dynamic  contrast-enhanced  MR imaging  of  perianal  fistulas.  AJR  Am  J Roentgenol 1996;167 (3):735–741. . Schaefer  O,  Lohrmann  C,  Langer  M.  Assessment  of anal  fistulas  with  high-resolution  subtraction
MR-fistulography:  comparison  with  surgical findings. J Magn Reson Imaging
2004;19(1):91–98.