## Carvedilol untuk Tata Laksana Clinically Significant Portal Hypertension pada Sirosis Kompensata

## Achmad Faiz Sulaiman
Dokter Umum Klinik Utama Muhammadiyah Asy-Syifa Kudus, Indonesia

## ABSTRAK
Hipertensi portal merupakan konsekuensi klinis dari sirosis hati. Angka kematian karena hipertensi portal masih tinggi di Indonesia. Pada kondisi sirosis kompensata munculnya hipertensi portal yang signifikan secara klinis ( clinically significant portal hypertension/ CSPH) dapat memprediksi kejadian dekompensasi dan merupakan penanda prognosis penyakit yang lebih buruk. Diagnosis CSPH dapat dengan cara invasif ataupun non-invasif. Tata laksana CSPH pada kondisi sirosis kompensata diutamakan untuk mencegah timbulnya dekompensasi sirosis. Pemberian penghambat beta non-selektif ( non-selective beta blocker/ NSBB ) pada kondisi sirosis kompensata efektif menurunkan hipertensi portal dan mampu mencegah dekompensasi.
Kata kunci: CSPH, NSBB, sirosis kompensata.

## ABSTRACT
Portal hypertension is a major consequences of liver cirrhosis. Mortality rate from portal hypertension is quite high in Indonesia. In patients with liver cirrhosis, the development of clinically significant portal hypertension (CSPH) is predictive for decompensation and worse prognosis. Diagnosis of CSPH can be carried out by either invasive or non-invasive methods. The aim of CSPH management in compensated cirrhosis is to prevent the incidence of decompensation. Management of compensated cirrhosis with non-selective beta blocker (NSBB) has been shown to reduce portal hypertension and the incidence of first decompensation. Achmad Faiz Sulaiman. Role of Carvedilol in Management of Clinically Significant Portal Hypertension in Compensated Cirrhosis.
Keywords: CSPH, NSBB, compensated cirrhosis.

## PENDAHULUAN
Hipertensi portal merupakan salah satu masalah kesehatan pasien penyakit hati kronik, yang insiden dan prevalensinya terus meningkat. 1,2 Pusat Peneliti Hati Indonesia mencatat lebih dari 1.500 pasien sirosis hati di Indonesia dalam satu tahun selama tahun 2020. Dari angka tersebut, sekitar 30% pasien mengalami hipertensi portal. 3
Penurunan tekanan portal yang efektif dapat menurunkan insiden komplikasi sirosis hati serta meningkatkan kesintasan pasien. Hipertensi portal yang signifikan secara klinis ( clinically significant portal hypertension/
CSPH ) merupakan tahapan penting pada pasien sirosis hati kompensata. Penanganan hipertensi portal yang baik pada fase ini akan mengurangi risiko dekompensasi, sehingga mortalitas pasien sirosis menjadi lebih
rendah. 4 Terapi penghambat beta non-selektif ( non-selective beta blocker/ NSBB ) propranolol, nadolol, atau carvedilol , merupakan salah satu pilar utama tata laksana hipertensi portal. 6 Banyak konsensus dan penelitian mendukung penggunaan NSBB sebagai terapi farmakologis dalam penanganan hipertensi portal pasien sirosis hepatis. 3,5,6 Artikel ini membahas diagnosis serta tata laksana CSPH pada sirosis kompensata, terutama penggunaan NSBB.

## PATOGENESIS
Hipertensi portal merupakan salah satu kondisi yang dapat muncul karena sirosis hati dan merupakan faktor penting dalam perjalanan penyakit dan prognosis penyakit hati kronik. Peningkatan tekanan portal secara garis besar disebabkan oleh dua faktor utama, yaitu intrahepatik dan ekstrahepatik. 7,9,10

## Faktor Intrahepatik
Perubahan struktural intrahepatik muncul karena aktivitas sel stelata hati dan sel endotel hati. Aktivitas berlebih sel stelata hati akan menyebabkan penumpukan material fibrotik dan kolagen yang kemudian akan menimbulkan fibrosis hati. Adanya fibrosis akan meningkatkan resistensi intravaskular hati. Hal ini diperparah dengan kontraksi sel stelata hati yang akan mempersempit sinusoid, yang dipicu oleh adanya vasokonstriktor. Sel stelata hati juga akan memicu angiogenesis dengan mengeluarkan vascular endotelial growth factor (VEGF). Angiogenesis yang awalnya diperkirakan sebagai mekanisme untuk memperbaiki kerusakan sel hati justru memperparah kerusakan hati, sehingga muncul fibrosis yang lebih hebat. VEGF akan berperan lebih lanjut dalam menimbulkan disfungsi sel endotel hati. 11,12 Adanya disfungsi dr.achmadfaiz@gmail.com

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m.
Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size )
Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer
 Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer  Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering

## ANALISIS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023
Pasien Status kognitif pasien dan kemampuan mengoperasikan nebulizer juga menentukan efektivitasnya. Tipe nebulizer apapun jika digunakan secara benar, akan dapat mencapai efek klinis yang sama.
Aliran inspirasi, pola aliran udara, frekuensi napas, volume inspirasi, rasio inspirasi/ekspirasi, dan kondisi inspirasi juga dapat memengaruhi deposisi aerosol. Pernapasan yang lambat dan dalam dapat memfasilitasi deposisi partikel aerosol di saluran pernapasan bawah dan alveoli. Deposisi intrapulmonal lebih sedikit jika laju pernapasan cepat dan volume inspirasi kecil. Jika kapasitas inspirasi dapat dipertahankan konstan, peningkatan volume tidal serta pemanjangan waktu inspirasi dengan pernapasan lambat dan dalam lebih bermanfaat untuk deposisi aerosol.
Status sistem pernapasan pasien juga dapat memengaruhi penghantaran aerosol pada saluran pernapasan. Inflamasi, pembengkakan, dan spasme mukosa trakea, serta retensi sekresi pernapasan dapat meningkatkan resistensi saluran pernapasan dan distribusi aerosol inhalasi tidak merata. Konsentrasi obat pada lokasi stenotik dapat meningkat, sedangkan deposisi obat di ujung distal obstruksi dapat rendah, sehingga menurunkan efikasi klinis. Oleh karena itu, sputum dan atelektasis sebaiknya dihilangkan sebanyak mungkin sebelum terapi nebulisasi untuk memfasilitasi deposisi aerosol di saluran pernapasan bawah dan paru.
Nebulizer adalah perangkat yang mengubah formulasi cairan dan suspensi menjadi aerosol medis atau tetesan kecil yang dihirup melalui corong mulut atau masker. 1

## Obat Nebulisasi
Jenis obat yang paling sering diberikan:
Bronkodilator
Nebulizer paling sering digunakan untuk obat- obat beta2-agonis dan antikolinergik dan merupakan pengobatan lini pertama untuk obstruksi aliran udara pada asma dan PPOK. 3 Nebulisasi beta2-agonis dan antikolinergik sering diberikan di bagian emergensi dan perawatan akut di rumah sakit. 3 Nebulizer bronkodilator sebaiknya tersedia di rumah saat inhaler tidak sepenuhnya efektif sebagai pereda. 3 SABA ( short acting beta2-agonist ) adalah obat utama untuk meredakan bronkospasme dan mengobati asma akut, contohnya: salbutamol dan terbutaline . 4 SAMA ( short acting muscarinic antagonist ), memiliki efek bronkodilatasi dengan onset lebih lambat, namun durasi lebih panjang, misalnya ipratropium bromide . Salbutamol sering dikombinasi dengan ipratropium bromide . 4

## Mukolitik
Mukolitik yang bisa digunakan untuk terapi nebulisasi antara lain adalah N-acetylcysteine (NAC), rhDNase, NaCl hipertonik, dan ambroxol . NAC dapat mengurangi viskositas dahak, meningkatkan gerakan silia, kapasitas bersihan mukosiliar, sekresi, dan aktivitas surfaktan paru, sehingga meningkatkan pengeluaran lendir, serta memiliki efek antioksidan yang kuat. 4 NAC    juga dapat merusak dan menghambat pembentukan membran biologis bakteri, sehingga bisa menghambat infeksi pernapasan jika dikombinasikan dengan antibiotik. 4
Nebulisasi recombinant human deoxyribonuclease 1 (rhDNase) efektif mengurangi viskositas dahak pada fibrosis kistik. 3 Hasil nebulisasi NaCl 7% teratur hampir sama efektifnya dengan DNase dalam mempermudah pembersihan lendir pada pasien fibrosis kistik. 3
Pada anak asma, nebulisasi bromhexine signifikan menurunkan gejala klinis sinusitis,
tetapi bromhexine tidak lebih baik dari saline . 7 Sebuah studi menunjukkan bahwa ambroxol inhalasi lebih cepat meningkatkan FEV pasien eksaserbasi PPOK yang dirawat di rumah sakit dibandingkan plasebo. 8

## Antiinflamasi
ICS ( inhaled corticosteroid ) paling umum digunakan dan menjadi obat antiinflamasi saluran napas topikal yang paling poten, dapat mengontrol peradangan saluran napas, menghambat hipersekresi mukosa, dan mengurangi kematian. 3 Budesonide memiliki onset aksi paling cepat di antara ICS dan saat ini yang paling umum digunakan dalam perawatan darurat. 4 Penggunaan ICS [misal budesonide 2 mg (4 mL)] +/− SABA [misal terbutalin 5 mg (2 mL) atau salbutamol 5 mg (2,5 mL)] secara rutin direkomendasikan sebagai regimen terapi nebulisasi pada perawatan emergensi sebelum masuk rumah sakit. 4

## SIMPULAN
Terapi nebulisasi efektif dan efisien untuk menghantarkan obat dalam bentuk aerosol langsung ke saluran pernapasan dan paru. Terapi nebulisasi dapat digunakan untuk mengobati penyakit pernapasan atau perawatan darurat gejala terkait pernapasan. Dibandingkan terapi inhalasi menggunakan inhaler , terapi nebulisasi memberikan keuntungan seperti kebutuhan koordinasi pasien dalam menghirup obat relatif rendah, dapat memberikan kombinasi obat dengan dosis besar, cocok untuk perawatan darurat, dan bisa digunakan untuk semua usia. Bronkodilator seperti salbutamol dan terbutalin , mukolitik seperti N-acetylcysteine , dan antiinflamasi corticosteroid , seperti budesonide, merupakan beberapa obat yang sering diberikan secara nebulisasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Prajapati S, Saha S, Kumar CD, Sahoo B. Nebulized drug delivery: An overview. IJPSR 2019. Doi: 10.13040/IJPSR.0975-8232.10(8).3575-82 2.  Borghardt JM, Kloft C, Sharma A. Inhaled therapy in respiratory disease: The complex interplay of pulmonary kinetic processes. Can J Respir Ther. 2018; Article ID 2732017 3.  Melani AS, Bracci LS. Nebulizer therapy in pulmonology: Review of the literature. Current Respiratory Medicine Reviews 2006;2:211-35 4.  Zhao X, Yu X. Expert consensus on nebulization therapy in pre-hospital and in-hospital emergency care. Ann Transl Med 2019;7(18):487
5.  Melani AS. Inhalatory therapy training: a priority challenge for the physician. Acta Biomed 2007;78:000-000
6.  Geller DE. Comparing clinical features of the nebulizer, metered dose inhaler, and dry powder inhaler. Respir Care. 2005; 50 (10) : 1313-22.
7.  Van Bever HP,  Bosmans J,  Stevens WJ. Nebulization treatment with saline compared to bromhexine in treating chronic sinusitis in asthmatic children Allergy.1987;42(1):33-6.
8.  Jahnz-Rózyk K, Kucharczyk A, Chciałowski A, Płusa T. The effect of inhaled ambroxol treatment on clinical symptoms and chosen parameters of ventilation in patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease patients. Pol Merkur Lekarski 2001;11(63):239-43.
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens
Ce e.

## ANALISIS
CDK-314/ vol. 50 no. 3 th. 2023

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan  Lebih efisien dibanding jet nebulizer  Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
sel endotel hati akan menimbulkan beberapa hal lain yang berperan meningkatkan resistensi intravaskular hati, yaitu kapilarisasi yang menyebabkan hilangnya fenestrae hati, gangguan pembentukan nitrit oksida (NO) endogen hati dan autofagi sel endotel yang mengakibatkan meningkatnya resistensi aliran darah portal. 12,13 Penurunan aktivitas endothelial nitric oxydase synthases (eNOS) juga bertanggungjawab dalam menurunkan produksi nitrit oksida (NO) yang diproduksi hati. 7,9 Kondisi ini juga diperparah oleh agonis alfa adrenergik yang jumlahnya meningkat pada pasien sirosis. 14

## Faktor Ekstrahepatik
Sebagai respons terhadap peningkatan tekanan portal akan terbentuk kolateral portosistemik yang dipicu oleh VEGF. Pada fase awal terbentuknya kolateral portosistemik, aliran darah dari organ digestif akan beralih masuk ke dalam sistem kolateral portosistemik. Namun, sebagai kompensasi, aliran darah
dari splanknik masuk ke dalam sistem portal akan meningkat; hal ini akan meningkatkan tekanan portal. 11,14,15 Adanya produksi berlebih NO pada sistem aliran darah portal menyebabkan vasodilatasi berlebih dari sistem splanknik dan pada sirkulasi arteri sistemik. 12 Vasodilatasi sistem portal meningkatkan aliran darah masuk ke dalam sistem aliran darah portal. Kondisi sirkulasi hiperdinamik ini akan menetap walaupun terdapat aktivasi vasokonstriktor kuat dalam sirkulasi sistemik, seperti sistem renin angiotensin, sistem endotelin, dan tonus simpatik. Aktivasi sistem neurohormonal, seperti RAS dan sistem simpatis, secara sistemik akan memengaruhi organ lain, seperti jantung yang kemudian meningkatkan cardiac output dan akhirnya akan meningkatkan aliran darah ke sirkulasi splanknik. 9 Kondisi sirkulasi hiperdinamik ini akhirnya berperan dalam munculnya komplikasi hipertensi portal, seperti asites, varises esofagus, dan ensefalopati hepatik. 15

## DIAGNOSIS
Manifestasi klinis CSPH meliputi asites, splenomegali, dan caput medusae , tetapi biasanya baru muncul pada kondisi portal hipertensi yang cukup parah. Akurasi diagnostik hipertensi portal melalui tanda fisik dan klinis memiliki sensitivitas rendah pada pasien sirosis kompensata. Walaupun pengukuran hepatic vein portal gradient (HVPG) adalah baku emas penentuan CSPH, tetapi karena bersifat invasif dan membutuhkan peralatan khusus, teknik ini tidak bisa dilakukan di semua pusat kesehatan. 19 Beberapa penelitian telah dilakukan untuk menilai efektivitas teknik lain yang bersifat non-invasif dalam menentukan adanya CSPH. 20

## METODE INVASIF Pengukuran HVPG
HVPG merupakan pengukuran kuantitatif resistensi sinusoid hepar secara invasif dengan bantuan flouroskopi. Nilai HVPG didapat dengan menghitung perbedaan antara tekanan bebas vena hepatik dan tekanan baji vena hepatik. Tekanan baji vena hepatik melambangkan tekanan konduksi sinusoid. Pada hati normal karena adanya ekuilibrium antar sinusoid, tekanan baji ini akan sedikit lebih rendah dari tekanan sistem portal, walaupun klinis tidak signifikan.
Pada kondisi sirosis hati, tekanan baji memberikan estimasi akurat dari tekanan sistem portal; tekanan baji ini dapat dianggap merepresentasikan tekanan sistem portal. HVPG normal berkisar antara 1-5 mmHg. Nilai HVPG di atas 10 menunjukkan adanya CSPH pada pasien sirosis kompensata. Pengukuran HVPG juga dapat digunakan sebagai prediktor prognosis pasien sirosis hati. 8,16 Penelitian retrospektif Kim, dkk. (2012) pada berbagai pusat kesehatan di Korea mendapatkan CSPH dapat memprediksi terjadinya perdarahan variseal pertama dengan sensitivitas baik (92,4%). 17

## Endoskopi
Endoskopi berperan dalam mendeteksi adanya varises gastroesofageal yang ditimbulkan oleh hipertensi portal. Varises gastroesofageal biasanya muncul pada kondisi hipertensi portal berat. Seringkali pada pasien dengan hipertensi portal ringan atau sedang tidak ditemukan adanya varises. 18 Gambar 1. Patofisiologi hipertensi portal.
(Sumber: Berdasarkan Iwakiri dan Trebika,2021.)

## METODE NON-INVASIF
Liver Stiffness Measurement
Liver stiffness measurement (LSM) dapat dengan metode transient elastography menggunakan Fibroscan®. Pengukuran ini menggunakan transduser ultrasonografi dan dapat mengukur derajat fibrosis hati dengan cara non-invasif. Nilai LSM berkorelasi dengan HVPG dan juga adanya varises esofagus. 21 Penelitian Anticipate (2016) menyatakan bahwa LSM efektif mendeteksi adanya CSPH dan efektif mendeteksi peningkatan CSPH jika digabung dengan parameter lain, seperti diameter lien dan hitung trombosit. 22 Sesuai hasil penelitian ini, konsensus BAVENO VII menyatakan pasien penyakit hati kronik lanjut yang pada pengukuran LSM >25kPa kemungkinan besar sudah mengalami CSPH. Pasien dengan LSM 20-25 kPa dan hitung platelet <150 x 10 9 atau LSM 15-20 kPa dengan hitung platelet <110 x 10 9 memiliki risiko CSPH sebesar 60%. 20-23
Aspartate Aminotransferase to Platelet Ratio Index
Aspartate aminotransferase to platelet ratio index ( APRI score ) dihitung dengan membagi nilai aspartate aminotransferase (AST) dengan nilai hitung trombosit. Studi Kirnake, dkk. (2018) menggunakan nilai APRI dengan ambang batas 0,876 untuk mendeteksi HVPG >12 mmHg (sensitivitas 71%, spesifisitas 78%). 20,24

## Pencitraan
Teknik pencitraan potong lintang dengan computed tomography ( CT Scan ) dan magnetic resonance imaging (MRI) dapat digunakan untuk mendeteksi perubahan sekunder akibat hipertensi portal. Perubahan yang dapat diamati antara lain terbentuknya kolateral portosistemik, splenomegali, asites, dan varises esofagus. Walaupun cukup sensitif, teknik pencitraan ini kurang spesifik untuk deteksi perubahan anatomis akibat hipertensi portal. 20

## TATA LAKSANA CSPH
Strategi penanganan hipertensi portal pada kondisi kompensata bertujuan mencegah komplikasi atau kondisi dekompensata. Kondisi dekompensata didefinisikan sebagai adanya komplikasi klinis sirosis berupa asites, perdarahan variseal, dan ensefalopati hepatikum. Pada CSPH yang belum mendapat penanganan perlu dilakukan skrining
endoskopi mengingat CSPH berkorelasi dengan munculnya varises esofagus. 3,23

## Shunting
Tindakan paling efektif menurunkan tekanan portal adalah dengan membuat shunt dari sistem portal ke vena cava inferior. Tindakan ini telah dilakukan sejak tahun 1960. 22 Shunting mampu mencegah perdarahan varises.
Walaupun demikian, tindakan ini bersifat invasif dengan risiko komplikasi cukup besar berupa ensefalopati hepatik ataupun gagal hati akut dan kematian. 22 Metode shunting transjugular (TIPS) merupakan alternatif kurang invasif yang efektif menurunkan tekanan portal. Walaupun demikian, prosedur TIPS tidak meningkatkan kesintasan dibandingkan tata laksana farmakologis. 25 TIPS lebih direkomendasikan sebagai terapi preemptif pada pasien risiko tinggi atau pada asites rekuren. 22,25

## Penanganan Penyakit Dasar
Pada pasien sirosis akibat infeksi virus, antivirus yang memberikan respons virologis menetap diketahui mampu mengurangi tekanan
Tabel 1. Nilai prognostik HVPG pada pasien sirosis. Batasan Nilai HVPG (mmHg) Signifikansi Prognostik =<5 Normal atau hipertensi portal non-sirotik >5 Hipertensi portal >10 CSPH prediktif dekompensasi >12 Perdarahan variseal >16 Perdarahan ulang variseal >20 Kegagalan mengontrol perdarahan, mortalitas tinggi >30 Peritonitis bakterial spontan (Sumber: Bochnakova, Teodora, 2021.)
Gambar 2. Alur diagnosis non-invasif CSPH. (Sumber: Baveno VII Faculty, 2022.)

## ANALISIS
Pasien Status kognitif pasien dan kemampuan mengoperasikan nebulizer juga menentukan efektivitasnya. Tipe nebulizer apapun jika digunakan secara benar, akan dapat mencapai efek klinis yang sama.
Aliran inspirasi, pola aliran udara, frekuensi napas, volume inspirasi, rasio inspirasi/ekspirasi, dan kondisi inspirasi juga dapat memengaruhi deposisi aerosol. Pernapasan yang lambat dan dalam dapat memfasilitasi deposisi partikel aerosol di saluran pernapasan bawah dan alveoli. Deposisi intrapulmonal lebih sedikit jika laju pernapasan cepat dan volume inspirasi kecil. Jika kapasitas inspirasi dapat dipertahankan konstan, peningkatan volume tidal serta pemanjangan waktu inspirasi dengan pernapasan lambat dan dalam lebih bermanfaat untuk deposisi aerosol. Status sistem pernapasan pasien juga dapat memengaruhi penghantaran aerosol pada saluran pernapasan. Inflamasi, pembengkakan, dan spasme mukosa trakea, serta retensi sekresi pernapasan dapat meningkatkan resistensi saluran pernapasan dan distribusi aerosol inhalasi tidak merata. Konsentrasi obat pada lokasi stenotik dapat meningkat, sedangkan deposisi obat di ujung distal obstruksi dapat rendah, sehingga menurunkan efikasi klinis. Oleh karena itu, sputum dan atelektasis sebaiknya dihilangkan sebanyak mungkin sebelum terapi nebulisasi untuk memfasilitasi deposisi aerosol di saluran pernapasan bawah dan paru.
Nebulizer adalah perangkat yang mengubah formulasi cairan dan suspensi menjadi aerosol medis atau tetesan kecil yang dihirup melalui corong mulut atau masker. 1

## Obat Nebulisasi
Jenis obat yang paling sering diberikan: Bronkodilator
Nebulizer paling sering digunakan untuk obat- obat beta2-agonis dan antikolinergik dan merupakan pengobatan lini pertama untuk obstruksi aliran udara pada asma dan PPOK. 3 Nebulisasi beta2-agonis dan antikolinergik sering diberikan di bagian emergensi dan perawatan akut di rumah sakit. 3 Nebulizer bronkodilator sebaiknya tersedia di rumah saat inhaler tidak sepenuhnya efektif sebagai pereda. 3 SABA ( short acting beta2-agonist ) adalah obat utama untuk meredakan bronkospasme dan mengobati asma akut, contohnya: salbutamol dan terbutaline . 4 SAMA ( short acting muscarinic antagonist ), memiliki efek bronkodilatasi dengan onset lebih lambat, namun durasi lebih panjang, misalnya ipratropium bromide . Salbutamol sering dikombinasi dengan ipratropium bromide . 4

## Mukolitik
Mukolitik yang bisa digunakan untuk terapi nebulisasi antara lain adalah N-acetylcysteine (NAC), rhDNase, NaCl hipertonik, dan ambroxol . NAC dapat mengurangi viskositas dahak, meningkatkan gerakan silia, kapasitas bersihan mukosiliar, sekresi, dan aktivitas surfaktan paru, sehingga meningkatkan pengeluaran lendir, serta memiliki efek antioksidan yang kuat. 4 NAC    juga dapat merusak dan menghambat pembentukan membran biologis bakteri, sehingga bisa menghambat infeksi pernapasan jika dikombinasikan dengan antibiotik. 4
Nebulisasi recombinant human deoxyribonuclease 1 (rhDNase) efektif mengurangi viskositas dahak pada fibrosis kistik. 3 Hasil nebulisasi NaCl 7% teratur hampir sama efektifnya dengan DNase dalam mempermudah pembersihan lendir pada pasien fibrosis kistik. 3
Pada anak asma, nebulisasi bromhexine signifikan menurunkan gejala klinis sinusitis,
tetapi bromhexine tidak lebih baik dari saline . 7 Sebuah studi menunjukkan bahwa ambroxol inhalasi lebih cepat meningkatkan FEV pasien eksaserbasi PPOK yang dirawat di rumah sakit dibandingkan plasebo. 8

## Antiinflamasi
ICS ( inhaled corticosteroid ) paling umum digunakan dan menjadi obat antiinflamasi saluran napas topikal yang paling poten, dapat mengontrol peradangan saluran napas, menghambat hipersekresi mukosa, dan mengurangi kematian. 3 Budesonide memiliki onset aksi paling cepat di antara ICS dan saat ini yang paling umum digunakan dalam perawatan darurat. 4 Penggunaan ICS [misal budesonide 2 mg (4 mL)] +/− SABA [misal terbutalin 5 mg (2 mL) atau salbutamol 5 mg (2,5 mL)] secara rutin direkomendasikan sebagai regimen terapi nebulisasi pada perawatan emergensi sebelum masuk rumah sakit. 4

## SIMPULAN
Terapi nebulisasi efektif dan efisien untuk menghantarkan obat dalam bentuk aerosol langsung ke saluran pernapasan dan paru. Terapi nebulisasi dapat digunakan untuk mengobati penyakit pernapasan atau perawatan darurat gejala terkait pernapasan. Dibandingkan terapi inhalasi menggunakan inhaler , terapi nebulisasi memberikan keuntungan seperti kebutuhan koordinasi pasien dalam menghirup obat relatif rendah, dapat memberikan kombinasi obat dengan dosis besar, cocok untuk perawatan darurat, dan bisa digunakan untuk semua usia. Bronkodilator seperti salbutamol dan terbutalin , mukolitik seperti N-acetylcysteine , dan antiinflamasi corticosteroid , seperti budesonide, merupakan beberapa obat yang sering diberikan secara nebulisasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Prajapati S, Saha S, Kumar CD, Sahoo B. Nebulized drug delivery: An overview. IJPSR 2019. Doi: 10.13040/IJPSR.0975-8232.10(8).3575-82
2.  Borghardt JM, Kloft C, Sharma A. Inhaled therapy in respiratory disease: The complex interplay of pulmonary kinetic processes. Can J Respir Ther. 2018; Article ID 2732017
3.  Melani AS, Bracci LS. Nebulizer therapy in pulmonology: Review of the literature. Current Respiratory Medicine Reviews 2006;2:211-35
4.  Zhao X, Yu X. Expert consensus on nebulization therapy in pre-hospital and in-hospital emergency care. Ann Transl Med 2019;7(18):487
5.  Melani AS. Inhalatory therapy training: a priority challenge for the physician. Acta Biomed 2007;78:000-000
6.  Geller DE. Comparing clinical features of the nebulizer, metered dose inhaler, and dry powder inhaler. Respir Care. 2005; 50 (10) : 1313-22.
7.  Van Bever HP,  Bosmans J,  Stevens WJ. Nebulization treatment with saline compared to bromhexine in treating chronic sinusitis in asthmatic children Allergy.1987;42(1):33-6.
8.  Jahnz-Rózyk K, Kucharczyk A, Chciałowski A, Płusa T. The effect of inhaled ambroxol treatment on clinical symptoms and chosen parameters of ventilation in patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease patients. Pol Merkur Lekarski 2001;11(63):239-43.

## ANALISIS
CDK-314/ vol. 50 no. 3 th. 2023

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer
 Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer  Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas
Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan  Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
portal dan menghambat perkembangan gangguan hati. 26 Namun, jika telah muncul CSPH saat terapi antiviral, masih berisiko mengalami dekompensasi dalam 5 tahun setelah target pemberian antivirus tercapai; dikarenakan penurunan HVPG yang terjadi tidak cukup berarti untuk mengurangi risiko dekompensasi akibat CSPH. 26

## Endoscopic Variceal Ligation
Ligasi endoskopik (EVL) dilakukan dengan cara mengikat varises dengan karet secara endoskopik sampai varises esofagus menghilang. Dibanding pemberian NSBB, tindakan EVL diketahui memiliki efektivitas yang sama dalam mencegah perdarahan pada varises ukuran sedang atau besar. 27 Pada varises ukuran kecil, tindakan EVL tidak direkomendasikan karena sulit dilakukan; pada kondisi tersebut disarankan NSBB. 27 Kekurangan lain EVL dibanding NSBB adalah EVL tidak mampu mencegah perdarahan dari sumber varises lain selain dari esofagus (varises gaster) dan tidak mengurangi risiko peritonitis bakterial spontan. 27

## Statin
Statin merupakan salah satu modalitas terapi CSPH yang peranannya mulai banyak diteliti. Diketahui statin menghambat dan menurunkan hipertensi portal melalui peranannya pada jalur intrahepatik. Statin memperbaiki disfungsi endotel hati, mengurangi progresivitas fibrosis dan
menurunkan tonus vaskular intrahepatik melalui peningkatan ekspresi eNOS intrahepatik. 35 Yang diketahui mampu menurunkan HVPG dalam penelitian adalah simvastatin 20 mg-40 mg/hari. 28 Penggunaan statin sebagai terapi sirosis untuk menurunkan hipertensi portal telah direkomendasikan pada konsensus terbaru BAVENO VII dengan tetap memperhatikan toksisitasnya pada hati dan otot. 22

## Penghambat Beta Non-selektif
Penggunaan NSBB telah menjadi pilar utama penanganan sirosis hepatis. NSBB menurunkan tekanan portal melalui dua mekanisme, yaitu penurunan luaran jantung melalui hambatan beta-1 adrenergik dan mengurangi aliran darah portal melalui hambatan beta-2 adrenergik. 29 Target terapi NSBB adalah penurunan HVPG menjadi di bawah 12 mmHg atau penurunan sebesar 20% dari nilai awal HVPG. 9,29 Namun, sulitnya pengukuran HVPG membuat pemantauan ini menjadi tidak efektif.
Rekomendasi klinis saat ini menyarankan penggunaan NSBB dimulai dengan dosis rendah kemudian dititrasi sampai dosis maksimal dengan target tekanan darah sistolik tetap di atas 90 mmHg dengan denyut jantung di atas 55 bpm. 30 NSBB disarankan untuk dihentikan pada pasien hiponatremia berat, rerata tekanan darah arteri (MAP) rendah (<65 mmHg), curah jantung rendah,
dan kadar kreatinin serum meningkat >1,5 mg/dL. 3,23
Walaupun awalnya hanya digunakan sebagai pencegahan perdarahan variseal, penelitian PREDESCI pada tahun 2019 oleh Villanueva dan kawan kawan membuktikan bahwa pemberian NSBB pada CSPH tidak hanya mencegah komplikasi perdarahan variseal, tetapi juga efektif mencegah komplikasi lain, seperti asites dan ensefalopati hepatikum. 31 Efek samping utama NSBB antara lain kelelahan, sesak napas, pusing, disfungsi ereksi, dan pada pasien asites dapat menurunkan tekanan perfusi ginjal. 9 PPHI ataupun Konsensus Baveno VII menyatakan baik propranolol nadolol maupun carvedilol dapat digunakan sebagai NSBB pilihan. 3,23

## Propranolol
Penggunaan propranolol sebagai terapi pasien sirosis telah dilakukan sejak tahun 1981; propranolol mampu mencegah perdarahan varises ulang pada pasien sirosis hati. 36 Propranolol efektif mencegah perdarahan pertama dan mampu mengurangi angka mortalitas dibanding plasebo. 37 Walaupun demikian, pasien sirosis hati sering memiliki kontraindikasi terhadap propranolol ; 15%-20% pasien sering tidak dapat menolerir dan sekitar 60% pasien tidak mendapatkan penurunan HVPG terapeutik ( propranolol non-responder ). Padahal pasien yang tidak memiliki respons penurunan hemodinamik yang baik terhadap beta blocker memiliki risiko perdarahan yang lebih besar. 9 Dosis propranolol dalam penelitian antara 20 mg-160 mg/12 jam. 30 Konsensus PPHI menyarankan penggunaan diawali dengan 20 mg 2 kali per hari, dapat dinaikkan bertahap sampai 320 mg per hari sesuai respons klinis. 3,30

## Carvedilol
Carvedilol merupakan NSBB generasi baru. Berbeda dengan propranolol, carvedilol memiliki efek anti-alfa adrenergik intrinsik, sehingga mampu menurunkan HVPG lebih baik dibanding NSBB tradisional. 9 Dosis carvedilol yang sudah terbukti mampu menurunkan tekanan portal adalah 6,25- 12,5 mg/hari; dosis yang lebih besar (25 mg/ hari) akan menurunkan MAP (mean arterial pressure) .
Carvedilol vs Propranolol Carvedilol mampu menurunkan HVPG
Tabel 2. Perbandingan propranolol dengan carvedilol . 30,31 Propranolol Carvedilol Mekanisme Kerja Hambatan beta 1 dan beta 2 adrenergik Hambatan beta 1 dan beta 2 adrenergik, hambatan alfa 1 adrenergik Dosis Mulai 20 mg sehari 2 kali, titrasi tiap 2-3 hari sampai dosis maksimal Mulai dosis 6,25 mg 1x sehari titrasi tiap 3 hari sampai dosis maksimal Dosis Maksimal 320 mg/hari pada pasien tanpa asites, 160 mg/ hari pada pasien dengan asites 12,5 mg/hari Target Dosis maksimal dengan denyut jantung minimal 55 bpm, tekanan darah sistolik minimal 90 mmHg, atau dosis maksimal yang dapat ditolerir Dosis maksimal dengan tekanan darah sistolik minimal 90 mmHg atau dosis maksimal yang dapat ditolerir Kepatuhan Terapi Lebih baik dibanding propranolol Penurunan HVPG Lebih baik dibanding propranolol Penurunan HVPG pada Propranolol Non-
responder - +
pada pasien yang gagal diterapi dengan
propranolol, dan mampu menurunkan angka perdarahan pada populasi tersebut pada 2 tahun follow up; pada kelompok propranolol sebesar 11% dan carvedilol sebesar 5%. 32
Carvedilol juga ditunjukkan lebih efektif menurunkan tekanan portal dibandingkan dengan propranolol. Pada satu uji klinis dengan parameter hasil penurunan HVPG sebesar minimal 20% atau turun menjadi di bawah 12 mmHg, didapatkan carvedilol lebih superior dibanding propranolol (54% dibanding 23%; p<0,05). 33 Walaupun demikian, minimnya uji klinis skala besar membuat penggunaan carvedilol masih jarang dibandingkan propranolol . Efek samping dan tolerabilitas carvedilol merupakan beberapa faktor yang ditakutkan dalam penggunaan klinis. 30
Baru-baru ini telah diterbitkan hasil penelitian multisenter dengan sampel cukup besar. Penelitian multisenter PREDESCI di Spanyol meneliti efektivitas NSBB ( propranolol dan carvedilol ) dalam mencegah dekompensasi pada sirosis kompensata dengan CSPH. Pada penelitian ini 201 pasien sirosis dan
CSPH dengan atau tanpa varises mendapat perlakuan NSBB ( propranolol 40-160 mg dua kali sehari atau carvedilol 6,25-25 mg tiap hari) dibandingkan dengan plasebo. Luaran primer tanda dekompensasi ataupun kematian didapatkan lebih rendah pada kelompok NSBB dibandingkan dengan plasebo (17% vs 27 %, HR 0,51, 95% CI 0,26-0,97). Penelitian ini menunjukkan bahwa carvedilol lebih baik dalam menurunkan tekanan portal dibandingkan propranolol pada sirosis kompensata awal. Pada penelitian ini juga didapatkan kepatuhan terapi carvedilol lebih baik dibandingkan propranolol. Angka kematian ataupun dekompensasi lebih rendah pada carvedilol jika dibandingkan dengan propranolol (9% vs 19%). Angka kejadian efek samping pada carvedilol dengan kelompok propranolol tidak berbeda bermakna. 31
Hasil ini didukung oleh penelitian Mathias, dkk. (2022) pada 87 pasien sirosis hati yang mendapat NSBB berbeda ( propranolol dan carvedilol ); didapatkan carvedilol lebih efektif menurunkan HVPG dibandingkan dengan propranolol (-20% dibanding -11%), sedangkan angka kejadian AKI tidak berbeda
pada kedua kelompok (p=0,255). 34

## SIMPULAN
Manajemen CSPH sangat penting pada pasien sirosis hati, terutama karena peningkatan mortalitas pasien transisi dari kondisi kompensata menjadi dekompensata. Metode non-invasif diagnosis CSPH cukup baik bila dibandingkan dengan baku emas diagnosis berupa pengukuran HVPG. Penurunan tekanan portal yang efektif mampu mencegah timbulnya dekompensasi pada pasien sirosis kompensata. Penggunaan NSBB terbukti efektif menurunkan HVPG pasien sirosis kompensata dengan CSPH, sehingga NSBB dapat digunakan sebagai prevensi primer pada pasien sirosis kompensata dengan CSPH. Carvedilol lebih disarankan sebagai NSBB pilihan pertama pada pasien sirosis kompensata dengan CSPH. Carvedilol memiliki efek penurunan tekanan portal yang lebih baik bila dibandingkan dengan NSBB tradisional, memberikan luaran klinis lebih baik dengan risiko efek samping tidak jauh berbeda. Pemberian carvedilol ataupun propranolol tetap harus mempertimbangkan kontraindikasi, toleransi pasien, dan biaya.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Pusdatin Kemenkes RI. Situasi dan analisis hepatitis. Kementerian Kesehatan RI. 2014.
2.  Sudeshna M, Kumkum S, Mehebubar R, Soumendra NH. Clinical and etiological study on chronic liver diseases. Int J Contemp Med Surg Radiol. 2018;3(2):77-80.
3.  Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia. Konsensus penatalaksanaan hipertensi portal di Indonesia. Jakarta: PPHI; 2021.
4.  Kibrit J, Khan R, Jung BH, Koppe S. Clinical assessment and management of portal hypertension. Semin Intervent Radiol. 2018;35(3):153-9. doi:10.1055/s-0038-1660793
5.  Gananandan K, Mookerjee R, Jalan R. Use of non-selective beta blockers in decompensated cirrhosis and ACLF. Curr Hepatol Rep 2022;21:29-36. https://doi. org/10.1007/s11901-022-00584-2
6.  European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2018;69(1):182-236. doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019.
7.  Engelmann C, Clària J, Szabo G, Bosch J, Bernardi M. Pathophysiology of decompensated cirrhosis: Portal hypertension, circulatory dysfunction, inflammation, metabolism and mitochondrial dysfunction. J Hepatol. 2021;75 Suppl 1(Suppl 1):49-66. doi: 10.1016/j.jhep.2021.01.002.
8.  Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, Grace ND, Burroughs AK, Planas R, et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. N Engl J Med. 2005;353(21):2254-61. doi: 10.1056/NEJMoa044456.
9.  Gunarathne LS, Rajapaksha H, Shackel N, Angus PW, Herath CB. Cirrhotic portal hypertension: From pathophysiology to novel therapeutics. World J Gastroenterol. 2020;26(40):6111-40. doi: 10.3748/wjg.v26.i40.6111.
10.  Bosch J, Pizcueta P, Feu F, Fernández M, García-Pagán JC. Pathophysiology of portal hypertension. Gastroenterol Clin North Am. 1992;21(1):1-14.
11.  Iwakiri Y, Trebicka J. Portal hypertension in cirrhosis: Pathophysiological mechanisms and therapy. JHEP Rep. 2021;3(4):100316. doi: 10.1016/j.jhepr.2021.100316.
12.  Burhanudin M, Nusi I, Setiawan P, Purbayu H, Sugihartono T, Maimunah U, et al. Pharmacological therapy of portal hypertension. Proc. Surabaya International Physiology Seminar (SIPS); 2017. pp. 389-96.
13.  Iwakiri Y. Endothelial dysfunction in the regulation of cirrhosis and portal hypertension. Liver Int. 2012;32(2):199-213. doi:10.1111/j.1478-3231.2011.02579.x 14.  Rodríguez-Vilarrupla A, Fernández M, Bosch J, García-Pagán JC. Current concepts on the pathophysiology of portal hypertension. Ann Hepatol. 2007;6(1):28-36.
15.  Iwakiri Y. Pathophysiology of portal hypertension. Clin Liver Dis. 2014;18(2):281-91. doi: 10.1016/j.cld.2013.12.001. 16.  Bochnakova T. Hepatic venous pressure gradient. Clin Liver Dis (Hoboken). 2021;17(3):144-8. doi: 10.1002/cld.1031.
17.  Kim JN, Sohn KM, Kim MY, Suk KT, Jeong SW, Jung HE,et al. Relationship between the hepatic venous pressure gradient and first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis: A multicenter retrospective study in Korea. Clin Mol Hepatol. 2012;18(4):391-6. doi: 10.3350/cmh.2012.18.4.391.
18.  Thabut D, Moreau R, Lebrec D. Noninvasive assessment of portal hypertension in patients with cirrhosis . Hepatology 2011;53:683-94. https://doi.org/10.1002/ hep.24129
19.  Snowdon VK, Guha N, Fallowfield JA. Noninvasive evaluation of portal hypertension: Emerging tools and techniques. Internat J Hepatol. 2012;2012:691089. https:// doi.org/10.1155/2012/691089

## ANALISIS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023
Pasien Status kognitif pasien dan kemampuan mengoperasikan nebulizer juga menentukan efektivitasnya. Tipe nebulizer apapun jika digunakan secara benar, akan dapat mencapai efek klinis yang sama.
Aliran inspirasi, pola aliran udara, frekuensi napas, volume inspirasi, rasio inspirasi/ekspirasi, dan kondisi inspirasi juga dapat memengaruhi deposisi aerosol. Pernapasan yang lambat dan dalam dapat memfasilitasi deposisi partikel aerosol di saluran pernapasan bawah dan alveoli.
Deposisi intrapulmonal lebih sedikit jika laju pernapasan cepat dan volume inspirasi kecil. Jika kapasitas inspirasi dapat dipertahankan konstan, peningkatan volume tidal serta pemanjangan waktu inspirasi dengan pernapasan lambat dan dalam lebih bermanfaat untuk deposisi aerosol. Status sistem pernapasan pasien juga dapat memengaruhi penghantaran aerosol pada saluran pernapasan. Inflamasi, pembengkakan, dan spasme mukosa trakea, serta retensi sekresi pernapasan dapat meningkatkan resistensi saluran pernapasan dan distribusi aerosol inhalasi tidak merata. Konsentrasi obat pada lokasi stenotik dapat meningkat, sedangkan deposisi obat di ujung distal obstruksi dapat rendah, sehingga menurunkan efikasi klinis. Oleh karena itu, sputum dan atelektasis sebaiknya dihilangkan sebanyak mungkin sebelum terapi nebulisasi untuk memfasilitasi deposisi aerosol di saluran pernapasan bawah dan paru.
Nebulizer adalah perangkat yang mengubah formulasi cairan dan suspensi menjadi aerosol medis atau tetesan kecil yang dihirup melalui corong mulut atau masker. 1

## Obat Nebulisasi
Jenis obat yang paling sering diberikan: Bronkodilator
Nebulizer paling sering digunakan untuk obat- obat beta2-agonis dan antikolinergik dan merupakan pengobatan lini pertama untuk obstruksi aliran udara pada asma dan PPOK. 3 Nebulisasi beta2-agonis dan antikolinergik sering diberikan di bagian emergensi dan perawatan akut di rumah sakit. 3 Nebulizer bronkodilator sebaiknya tersedia di rumah saat inhaler tidak sepenuhnya efektif sebagai pereda. 3 SABA ( short acting beta2-agonist ) adalah obat utama untuk meredakan bronkospasme dan mengobati asma akut, contohnya: salbutamol dan terbutaline . 4 SAMA ( short acting muscarinic antagonist ), memiliki efek bronkodilatasi dengan onset lebih lambat, namun durasi lebih panjang, misalnya ipratropium bromide . Salbutamol sering dikombinasi dengan ipratropium bromide . 4

## Mukolitik
Mukolitik yang bisa digunakan untuk terapi nebulisasi antara lain adalah N-acetylcysteine (NAC), rhDNase, NaCl hipertonik, dan ambroxol . NAC dapat mengurangi viskositas dahak, meningkatkan gerakan silia, kapasitas bersihan mukosiliar, sekresi, dan aktivitas surfaktan paru, sehingga meningkatkan pengeluaran lendir, serta memiliki efek antioksidan yang kuat. 4 NAC    juga dapat merusak dan menghambat pembentukan membran biologis bakteri, sehingga bisa menghambat infeksi pernapasan jika dikombinasikan dengan antibiotik. 4
Nebulisasi recombinant human deoxyribonuclease 1 (rhDNase) efektif mengurangi viskositas dahak pada fibrosis kistik. 3 Hasil nebulisasi NaCl 7% teratur hampir sama efektifnya dengan DNase dalam mempermudah pembersihan lendir pada pasien fibrosis kistik. 3
Pada anak asma, nebulisasi bromhexine signifikan menurunkan gejala klinis sinusitis,
tetapi bromhexine tidak lebih baik dari saline . 7 Sebuah studi menunjukkan bahwa ambroxol inhalasi lebih cepat meningkatkan FEV pasien eksaserbasi PPOK yang dirawat di rumah sakit dibandingkan plasebo. 8

## Antiinflamasi
ICS ( inhaled corticosteroid ) paling umum digunakan dan menjadi obat antiinflamasi saluran napas topikal yang paling poten, dapat mengontrol peradangan saluran napas, menghambat hipersekresi mukosa, dan mengurangi kematian. 3 Budesonide memiliki onset aksi paling cepat di antara ICS dan saat ini yang paling umum digunakan dalam perawatan darurat. 4 Penggunaan ICS [misal budesonide 2 mg (4 mL)] +/− SABA [misal terbutalin 5 mg (2 mL) atau salbutamol 5 mg (2,5 mL)] secara rutin direkomendasikan sebagai regimen terapi nebulisasi pada perawatan emergensi sebelum masuk rumah sakit. 4

## SIMPULAN
Terapi nebulisasi efektif dan efisien untuk menghantarkan obat dalam bentuk aerosol langsung ke saluran pernapasan dan paru. Terapi nebulisasi dapat digunakan untuk mengobati penyakit pernapasan atau perawatan darurat gejala terkait pernapasan. Dibandingkan terapi inhalasi menggunakan inhaler , terapi nebulisasi memberikan keuntungan seperti kebutuhan koordinasi pasien dalam menghirup obat relatif rendah, dapat memberikan kombinasi obat dengan dosis besar, cocok untuk perawatan darurat, dan bisa digunakan untuk semua usia. Bronkodilator seperti salbutamol dan terbutalin , mukolitik seperti N-acetylcysteine , dan antiinflamasi corticosteroid , seperti budesonide, merupakan beberapa obat yang sering diberikan secara nebulisasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Prajapati S, Saha S, Kumar CD, Sahoo B. Nebulized drug delivery: An overview. IJPSR 2019. Doi: 10.13040/IJPSR.0975-8232.10(8).3575-82
2.  Borghardt JM, Kloft C, Sharma A. Inhaled therapy in respiratory disease: The complex interplay of pulmonary kinetic processes. Can J Respir Ther. 2018; Article ID 2732017
3.  Melani AS, Bracci LS. Nebulizer therapy in pulmonology: Review of the literature. Current Respiratory Medicine Reviews 2006;2:211-35
4.  Zhao X, Yu X. Expert consensus on nebulization therapy in pre-hospital and in-hospital emergency care. Ann Transl Med 2019;7(18):487
5.  Melani AS. Inhalatory therapy training: a priority challenge for the physician. Acta Biomed 2007;78:000-000
6.  Geller DE. Comparing clinical features of the nebulizer, metered dose inhaler, and dry powder inhaler. Respir Care. 2005; 50 (10) : 1313-22.
7.  Van Bever HP,  Bosmans J,  Stevens WJ. Nebulization treatment with saline compared to bromhexine in treating chronic sinusitis in asthmatic children Allergy.1987;42(1):33-6.
8.  Jahnz-Rózyk K, Kucharczyk A, Chciałowski A, Płusa T. The effect of inhaled ambroxol treatment on clinical symptoms and chosen parameters of ventilation in patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease patients. Pol Merkur Lekarski 2001;11(63):239-43.

## ANALISIS
CDK-314/ vol. 50 no. 3 th. 2023
20.  Kim MY, Jeong WK, Baik SK. Invasive and non-invasive diagnosis of cirrhosis and portal hypertension. World J Gastroenterol. 2014;20(15):4300-15. doi: 10.3748/wjg. v20.i15.4300.
21.  Castera L, Pinzani M, Bosch J. Non invasive evaluation of portal hypertension using transient elastography. J Hepatol. 2012;56(3):696-703. doi: 10.1016/j. jhep.2011.07.005.
22.  Abraldes JG, Bureau C, Stefanescu H, Augustin S, Ney M, Blasco H, et al. Anticipate investigators. Noninvasive tools and risk of clinically significant portal hypertension and varices in compensated cirrhosis: The “Anticipate” study. Hepatology 2016;64(6):2173-84. doi: 10.1002/hep.28824.
23.  de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Reiberger T, Ripoll C; Baveno VII Faculty. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959-74. doi: 10.1016/j.jhep.2021.12.022.
24.  Kirnake V, Arora A, Sharma P, Goyal M, Chawlani R, Toshniwal J, et al. Non-invasive aspartate aminotransferase to platelet ratio index correlates well with invasive hepatic venous pressure gradient in cirrhosis. Indian J Gastroenterol. 2018;37(4):335-41. doi: 10.1007/s12664-018-0879-0.
25.  Sauerbruch T, Schierwagen R, Trebicka J. Managing portal hypertension in patients with liver cirrhosis. F1000Res. 2018;7:F1000 Faculty Rev-533. doi: 10.12688/ f1000research.13943.1.
26.  Lens S, Rincón D, García-Retortillo M, Albillos A, Calleja JL, Bañares R, et al. Association between severe portal hypertension and risk of liver decompensation in patients with hepatitis C, regardless of response to antiviral therapy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13(10):1846-53.e1. doi: 10.1016/j.cgh.2015.04.013.
27.  Bari K, Garcia-Tsao G. Treatment of portal hypertension. World J Gastroenterol. 2012;18(11):1166-75. doi: 10.3748/wjg.v18.i11.1166.
28.  Benmassaoud A, Tsochatzis EA. The use of statins in the management of chronic liver disease. AME Med J 2018;3:3. doi: 10.21037/amj.2017.12.07 29.  Ge PS, Runyon BA. The changing role of beta-blocker therapy in patients with cirrhosis. J Hepatol 2014;60:643-53. doi: 10.1016/j.jhep.2013.09.016.
30.  Rodrigues SG, Mendoza YP, Bosch J. Beta-blockers in cirrhosis: Evidence-based indications and limitations. JHEP Rep. 2019;2(1):100063. doi: 10.1016/j.jhepr.2019.12.001. 31.  Villanueva C, Albillos A, Genesca J, Garcia-Pagan J, Calleja J, Aracil C, et al. Beta blockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal hypertension (PREDESCI): A randomised, double blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet 2019;393;1597-608.
32.  Abid S, Ali S, Baig MA, Waheed AA. Is it time to replace propranolol with carvedilol for portal hypertension? World J Gastrointest Endosc 2015;7(5):532-9. doi: 10.4253/ wjge.v7.i5.532.
33.  Bañares R, Moitinho E, Matilla A, García-Pagán JC, Lampreave JL, Piera C, et al. Randomized comparison of long-term carvedilol and propranolol administration in the treatment of portal hypertension in cirrhosis. Hepatology 2002;36(6):1367-73. doi:10.1053/jhep.2002.36947
34.  Jachs M, Hartl L, Simbrunner B, Bauer D, Paternostro R, Balcar L, et al. Carvedilol achieves higher hemodynamic response and lower rebleeding rates than propranolol in secondary prophylaxis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022. doi: https://doi.org/10.1016/ j.cgh.2022.06.007.
35.  Marrone G, Maeso-Diaz R, Garcia-Cardena G, Abraldes JG, García-Pagán JC, Bosch J, et al. KLF2 exerts antifibrotic and vasoprotective effects in cirrhotic rat livers: Behind the molecular mechanisms of statins. Gut 2015;64:1434-43.
36.  Lebrec D, Poynard T, Hillon P, Benhamou JP. Propranolol for prevention of recurrent gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: A controlled study. N Engl J Med. 1981;305(23):1371-4.
37.  Poynard T, Cales P, Pasta L, Ideo G, Pascal JP, Pagliaro L. Beta-adrenergic-antagonist drugs in the prevention of gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis and esophageal varices. An analysis of data and prognostic factors in 589 patients from four randomized clinical trials. Franco-Italian Multicenter Study Group. N Engl J Med. 1991;324(22):1532–8.

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM
PERAWATAN KEDARURATAN. 4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4
Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan  Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering