## Extra Corporeal CO
2 Removal (ECCOR); Revolusi dalam Eliminasi CO 2 Respirasi
Ronggo Prakoso, 1 Dita Aditianingsih, 2 Yohanes WH George 3
1 Rumah Sakit Siloam Kebun Jeruk Jakarta, 2 Rumah Sakit Umum Pusat Cipto Mangunkusumo Jakarta, 3 Rumah Sakit Pondok Indah Jakarta

## Abstrak
Ventilasi mekanik masih merupakan terapi suportif utama gagal napas akut untuk memperbaiki pertukaran gas. Namun data menunjukkan perburukan cedera paru dan meningkatnya mortalitas dapat terjadi akibat penerapan ventilasi  mekanik  yang  tidak  tepat.  Derajat  regangan  paru  pada  akhir  inspirasi  mengakibatkan  berpindahnya serangkaian mediator dari paru melalui sirkulasi sistemik ke organ distal ( ventilator induced lung injury , VILI). Extra  Corporeal  CO 2 Removal (ECCOR)  diperuntukkan  mengeliminasi  CO 2 tanpa  memperbaiki  oksigenasi. Pendekatan ini memungkinkan ventilasi mekanik dengan tekanan pembangkit saluran napas yang lebih rendah sambil tetap mempertahankan pertukaran gas yang adekuat, mencegah hiperkapnia dan asidosis respiratorik akibat diturunkannya  ventilasi.  Turunnya  kebutuhan  ventilasi  alveolar  dapat  menghindari  kelelahan  otot  napas  pada kondisi eksaserbasi pasien penyakit paru obstrukif kronik (PPOK).
Kata kunci: Eliminasi karbondioksida, extra corporeal CO 2 removal, hiperkapnia, ventilator induced lung injury

## Abstract
Mechanical ventilation is the main form of life support for patients with acute respiratory failure and can resolve the  impairment  of  gas  exchange  alteration.  But  contrarily,  evidence  has  progressively  emerged  suggesting  that mechanical  ventilation,  may  worsen  the  injured  lung  and  may  increase  the  mortality  rate.  The  degree  of  end inspiratory lung strech potentially result in translocation of various mediators from the lungs through the systemic circulation to peripheral organs (ventilator-induced lung injury, VILI). Extra Corporeal CO 2 Removal (ECCOR) is designed to remove carbon dioxide (CO 2 ) but does not provide significant oxygenation. This approach allows the  delivery  of  mechanical  ventilation  with  relatively  low  driving  airway  pressures  while  preserving  sufficient gas  exchange,  preventing  hypercapnia  and  respiratory  acidosis  due  to  reduced  ventilation.  Reducing  the  needs of alveolar ventilation may also interrupting the vicious cycle that leads to muscle fatigue during exacerbation in chronic obstuctive pulmonary disease (COPD) patient.
Key words: Carbondioxyde removal, extra corporeal CO 2 removal, hypercapnia, ventilator induced lung injury
Korespondensi:Ronggo Prakoso,dr.,SpAn Terapi Intensif pasca Bedah Jantung Dewasa, Rumah Sakit Siloam Kebon Jeruk, Email ronggo.prakoso@gmail.com

## TINJAUAN PUSTAKA

## Pendahuluan
Ventilasi  mekanik  adalah  alat  penunjang  hidup utama  pasien  gagal  napas  akut  yang  berfungsi untuk  memperbaiki  gangguan  pertukaran  gas di  paru-paru.  Ventilasi  mekanik  diharapkan mampu  menciptakan  cukup  elastisitas,  tahanan dan  tekanan  ambang  yang  dibutuhkan  untuk mengirimkan  volume  tidal  yang  cukup  selama inspirasi.  Meskipun  sangat  dibutuhkan  untuk menunjang  hidup,  ventilasi  mekanik  dapat memperburuk  cedera  paru  dan  meningkatkan mortalitas jika diberikan secara tidak tepat. 1 Cedera paru lebih lanjut terjadi apabila ventilasi mekanik yang  diberikan  menyebabkan  regangan  paru yang tidak tepat, gangguan rasio ventilasi perfusi, interaksi ventilator dan otot-otot pernapasan yang inadekuat. Gangguan rasio ventilasi-perfusi paru yang berat dapat menyebabkan hipoksemia berat, yang tidak dapat diatasi dengan ventilasi mekanik konvensional saja. 2 Beberapa  penelitian  menunjukkan  alasan utama  tingginya  angka  mortalitas  (30%−50%) pada sindroma gagal napas akut ( acute respiratory dystress  syndrome ,  ARDS),  bukan  disebabkan karena  hipoksemia  berat  namun,  kegagalan multiorgan  (ginjal,  jantung,  hati,  dll),  yang disebabkan  oleh  perpindahan  berbagai  mediator dari paru melalui sirkulasi sistemik menuju organ perifer  dan  diperburuk  oleh  ventilasi  mekanik ( ventilator-induced lung injury, VILI ). Penelitian acak  yang  dilakukan  oleh National  Institutes  of Health menunjukkan  penurunan  mortalitas  dari 39,8% menjadi 31% pada pasien yang terventilasi dengan  volume  tidal  6  mL/kgBB  (dihitung berdasarkan  taksiran  berat  badan)  dan  tekanan plateau  akhir  inspirasi  (P plat )  maksimal  sebesar 30 cm H2O, daripada menggunakan volume tidal 12  mL/kgBB.  Penelitian  terbaru  menunjukkan hiperinflasi  masih  terjadi  kira-kira  30%  dari pasien-pasien  ARDS  meskipun  pasien-pasien ini  terventilasi  secara  ‘benar’  menurut  panduan strategi ARDS net. 3
Penelitian  lain  menunjukkan  P plat secara signifikan berhubungan dengan aktivitas metabolik dan korelasinya meningkat secara tajam diatas 26−27 cm H 2O, sehingga pembatasan nilai ventilasi P plat ≤25 cm H 2O berhubungan dengan penurunan derajat inflamasi paru akibat VILI. 4
Hiperkapnia  merupakan  komplikasi  pada 14%  pasien  penelitian  ARDS network yang menggunakan  strategi  proteksi  paru  ( lung protective strategy , LPV). Meskipun hiperkapnia bermanfaat  pada  pengiriman  oksigen  dan penurunan inflamasi, hiperkapnia juga mencederai paru  melalui  mekanisme  imunosupresi  dan gangguan  perbaikan  epitel  paru.    Hiperkapnia juga  memperberat  gagal  jantung  kanan  dan tidak  diharapkan  pada  peningkatan  tekanan intrakranial. Strategi alternatifnya adalah dengan mengunakan pembuangan karbondioksida ekstrakorporeal  ( extracorporeal  carbon  dioxide removal , ECCOR), teknologi yang dimulai sejak empat dekade lalu namun kembali dilirik setelah terapan  alat-alat  baru  yang  dapat  diproduksi secara komersial. 5

## Prinsip ECCOR
ECCOR didesain untuk membuang karbondioksida (CO 2 ), dan tidak seperti membran oksigen ekstrakorporeal ( extracorporeal membrane  oxygen ,  ECMO),  tidak  menyediakan oksigenisasi  yang  signifikan.  Sederhananya, ECCOR  terdiri  atas  kanul  drainase  yang diletakkan  pada  vena  sentral  besar,  pompa, membran  paru,  dan  kanul  balik  (Gambar  1). Darah dipompa melalui membran paru dan CO 2 dikeluarkan secara difusi. Membran paru bersifat permeabel  terhadap  gas  namun  impermeabel terhadap  cairan.  Aliran  gas  yang  mengandung CO 2 minimal atau tanpa CO 2 berjalan sepanjang membran, memastikan gradien difusi yang sesuai untuk pembuangan CO 2 . 5 Fisiologi
Pembuangan Karbondioksida Selama Penggunaan Bantuan Ekstrakorporeal
Penggunaan  sirkuit  ekstrakorporeal  untuk membantu  fungsi  respirasi  dapat  dideskripsikan menggunakan ‘model kontinyu’ untuk menganalisa  dan  mengintegrasikan  aspek teknologi (jenis pompa, karakteristik oksigenator, dan tipe kateter), aspek klinis (jenis pendekatan pembedahan), dan mekanisme fisiologis (jumlah  oksigen  transfer  ke  pasien  dan  jumlah karbondioksida yang dibuang dari pasien). 6 CO 2 yang diproduksi selama respirasi selular aerobik dipindahkan dari jaringan ke paru melalui darah  menggunakan  tiga  cara.  Sembilan  puluh persen  total  CO 2 dibawa  sebagai  bikarbonat
Ronggo Prakoso, 1 Dita Aditianingsih, 2 Yohanes WH George 3
(HCO 3 ) berasal dari disosiasi asam karbonat dan hidrasi CO 2 menurut persamaan berikut: 2 H+ + HCO-3 <=> H 2 O+ CO 2 Sisanya  dipindahkan  sebagai  CO 2 bebas terlarut  dalam  darah  (5%)  dan  komponen karbaminik,  dari  interaksi  CO 2 dan  kelompok aminik protein tersirkulasi seperti hemoglobin. 7 Volume  tampung  karbondioksida  darah  arteri kira-kira  480  mL/L  dan  darah  campur  vena kira-kira  520  mL/L,  sementara  tekanan  parsial CO 2 (PCO 2 )  darah  arteri  40  mmHg  dan  darah campur vena 45 mmHg (Gambar 2). Konsentrasi ini  didapat  dari  jumlah  CO 2 yang  diproduksi
selama metabolisme sistemik (VCO 2 ) yakni 200 mL/menit  (dapat  meningkat  30%  pada  kondisi patologis).
Sehingga  1  L  darah  mampu  menampung  dua kali  jumlah  CO 2 yang  diproduksi  metabolisme sistemik  (VCO 2 )  setiap  menitnya.  Oleh  karena itu,  memungkinkan  untuk  membuang  250  mL/ menit  CO 2 dengan  cara  memberikan  500  mL/ menit  darah  melalui  membran  paru  buatan. Berdasarkan  perhitungan  ini,  membuang  CO 2 dapat dilakukan dengan memberikan aliran darah < 1 L/menit, dan ventilasi membran paru dengan aliran  gas  segar  ( sweep  gas )  10x  nilai  aliran
Tabel 1 Kadar serum tumor nekrosis faktor (TNF), interleukin 6 (IL-6) dan interleukin 8 (IL-8) dalam kelompok kontrol (nilai median dan 25/75 persentil)
Sitokin Sebelum Studi 24 jam 48 jam 72 jam TNF (pg/mL) avECCO 2 -R (n=20) 19,8 (13,8−23) 20 (13,2−23,6) 15,3 (13,7−21,4) 22,5 (12,8−33,2) Kontrol (n=15) 20,5 (14,2−26,8) 21 (13,9−48,6) 15,9 (13,6−28) 15,2 (12,7−25) IL-6 (pg/mL) avECCO 2 -R (n=20) 163 (86−419) 85 (50−193) $ 53 (20−109) $$ 60 (35−155) $ Kontrol (n=15) 97 (84−214) 111 (52−171) 102 (58−166) 64 (18−90) IL-8(ng/mL) avECCO 2 -R (n=20) 72 (23−98) 65 (30−100) 71 (28−94) 81 (43−120) Kontrol (n=15) 34 (23−49) 36 (24−126) 45 (29−529) 25 (17−191)
Keterangan: $ p <0,005 dibanding dengan sebelumnya. $$ p <0,001 dibanding dengan sebelumnya
Darah  mengandung
CO2 dibersihkan Aliran udara CO 2 Membran paru Darah mengandung CO 2 Vena Femoralis Vena Juguralis Interna Pompa
Gambar 1 Diagram komponen esensial sirkuit bersihan CO 2 ekstrakorporeal 5
Extra Corporeal CO 2 Removal (ECCOR); Revolusi dalam Eliminasi CO 2 Respirasi
darah untuk mempertahankan tekanan CO 2 pada kedua sisi. Hal ini mungkin dilakukan mengingat CO 2 lebih  mudah  berdifusi  melewati  membran ekstrakorporeal daripada O 2 . 3

## Membran Paru
Membran  paru  memungkinkan  terjadinya pertukaran  gas  ekstrakorporeal  jangka  panjang. Tiga  faktor  penting  penentu  jumlah  gas  yang melintasi  membran  adalah  gradien  difusi, waktu  kontak  membran-darah,  dan  karakteristik membran difusi. 5 Gradien  difusi  CO 2 ditentukan  oleh  jumlah CO 2 dalam darah dan jumlah udara yang melintasi membran paru, termasuk kecepatan aliran udara. Waktu kontak membran-darah ditentukan dengan geometri  membran.  Membran  terbuat  dari  serat polipropilen  berongga  mikro.  Rongga  mikro memungkinkan  pertemuan  darah-udara  secara mikroskopik  dan  memungkinkan  terjadinya pertukaran  gas,  namun  juga  menyebabkan
kebocoran  plasma.  Saat  ini,  digunakan  poli- 4-metil-1-pentana  non  rongga  mikro  ( non- microporous  poly-4-methyl-1-pentene ,  PMP), dengan  pertukaran  gas  yang  lebih  baik, biokompatibilitas lebih baik, dan tahan terhadap kebocoran plasma. Penambahan heparin kovalen pada  permukaan  membran  meningkatkan biokompatibilitas, dan pertukaran gas diperbaiki dengan mengatur serat menjadi lapisan kompleks dan  aliran  darah  pada  sisi  luar  (Gambar  3). Pengaturan ini memungkinkan aliran darah tegak lurus  terhadap  serat,  meningkatkan  perpindahan massa dengan mengurangi panjangnya jalur difusi dibanding  dengan  aliran  paralel.  Pertukaran  gas adekuat  dicapai  membran  modern  dengan  area permukaan 1−3 m 2 . 5

## Pompa
Aliran  darah  melalui  sirkuit  ECCOR  dicapai dengan  dua  cara.  Pada  pasien  dengan  tekanan arterial yang adekuat, sistem tanpa pompa dapat
Gambar 2 Prinsip fisiologis pembuangan karbondioksida pada ECCOR 2 VCO 2 200 mL/menit CvCO 2 =520mL/L PvCO 2 =45mmHg Aliran rendah ECCO 2 R CaCO 2 = 480mL/L PaCO 2 =40 mmHg Buangan CO 2 (minimal 250mL/ menit) Aliran darah <1L/menit SW gas =10x BF
Gambar 3 Matras serat gulung dengan rongga mikro ditempatkan mengelilingi inti titanium: Ket: (A) tampak samping,(B) tampak depan dari inti, (C) tampilan diperbesar dari inti hingga  ujung serat (D) Tubing dengan tudung membran bening permeable, (E) susunan biohibrid. 8
Ronggo Prakoso, 1 Dita Aditianingsih, 2 Yohanes WH George 3
digunakan dimana darah didorong keluar kanula arteri  dengan  tekanan  yang  tinggi  dan  kembali lewat  kanula  vena,  yang  sering  disebut  dengan bersihan  CO 2 arteriovena  (AVCO 2 R).  Sistem tanpa  pompa  menyebabkan  perdarahan  trauma minimal, namun sistem ini membutuhkan kanula arteri  besar  dan  curah  jantung  adekuat.  Sebagai alternatifnya  dapat  menggunakan  sistem  pompa mekanik. 5 Alat terdahulu menggunakan pompa
peristaltik. Meskipun murah dan bisa diandalkan, pompa  ini  rentan  menyebabkan  perdarahan traumatik, contohnya hemolisis akibat kompresi  dan  pemanasan  komponen  darah. Diperkenalkannya  pompa  putar  menjadikan sistem  lebih  sederhana  namun  efektif  dan mengurangi  perdarahan  traumatik.  Dua  tipe pompa putar yang digunakan di ECCOR adalah pompa  sentrifugal  dan  pompa  diagonal.  Pompa sentrifugal  menggunakan  alat  dorong  radial
Gambar 4 Desain sirkuit dasar Decap (Hemodec, Salerno, Italy). Darah dipompa melalui membran paru secara serial dengan filter dialisa dan ultrafiltrat dikembalikan ke dalam darah sebelum ke membran. UF, ultrafiltrat. 5 P/F ≤ 150mmHg, n=28 P/F>150mmHg, n=34
Days P=0,529 P=0,045 Probability of Successful W eaning control avECCO 2 -R 1,0 0,8 Days Probability of Successful W eaning 60 40 50 30 20 10 0 0,0 0,2 0,4 0,6 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0 10 20 30 40 50 60
Extra Corporeal CO 2 Removal (ECCOR); Revolusi dalam Eliminasi CO 2 Respirasi
berputar  untuk  menciptakan  pusaran  tenaga isap  agar  dapat  menarik  darah  ke  pusat  pompa dan  memutar  darah  keluar,  menciptakan  daya dorong  sentrifugal  sebagai  tekanan  penggerak. Pada  pompa  aliran  diagonal,  desain  alat  dorong merupakan campuran geometri radial dan aksial. Pompa  sentrifugal  cenderung  membentuk tekanan  tinggi  dan  aliran  rendah,  sementara pompa  diagonal  memproduksi  aliran  tinggi dan  tekanan  tinggi.  Alat  dorong  dihubungkan dengan  tangkai  penggerak  pada  bantalan  untuk menopang  gerakan  rotasional.  Paparan  darah terhadap  bantalan  menyebabkan  bekuan,  dan deposisi  koagulasi  debris  pada  bantalan.  Desain lain menggunakan material biokompatibel untuk membuat  bantalan.  Pada  pompa  sentrifugal terbaru,  alat  pendorong  bergantung  pada  medan elektromagnet,  sehingga  mengurangi  kebutuhan tangkai  penggerak  atau  bantalan,  mengurangi panas, meminimalisasi perdarahan traumatik, dan menurunkan insidens kegagalan mekanik. 5 Akses Kanula
Pada  penelitian  sebelumnya,  drainase  dan kanula  balik  diletakkan  terpisah  dalam  vena safena.  Kanul  modern  ditempatkan  perkutaneus berdasarkan  orientasi  femoral-femoral  atau femoral-jugular.  Untuk  mempertahankan  aliran dan  meminimalisasi  perdarahan  traumatik, digunakan  kanula  yang  diperkuat  kawat  yang dilapisi  heparin.  Saat  ini,  telah  dikembangkan kateter  kanul  ganda  beraliran  tinggi  yang diperkuat  kawat  ( high  flow,  wire-reinforced double-lumen  catheter ).  Kateter  ini  diletakkan melalui  vena  jugular  interna  kanan  dan  ujung kanula  diposisikan  ke  dalam  vena  inferior intrahepatik  menggunakan  panduan ultrasound . Ujung kanula ditempatkan sejajar dengan atrium kanan  untuk  meminimalisasi  resirkulasi.  Alat ECCOR  baru  memiliki  kecepatan  aliran  setara dan  kanula  ganda  yang  juga  serupa  dengan praktek pada dialisa. 5,9

## Implementasi Klinis ECCOR
Penelitian  klinis  pertama  bantuan  respirasi ekstrakorporeal  dipublikasi  pada  tahun  1979, menggunakan  membran  paru  bergulung  spiral Kolobow, pompa pemutar, dan akses vena-arterial untuk  ECMO.  Hasilnya  menunjukkan  tidak  ada perbedaan  bermakna  antara  terapi  konvensional
dengan ECMO. Berdasarkan uji klinis acak tahun 1994,  ECCOR  tidak  memperbaiki  mortalitas. Tingkat  komplikasi  juga  tinggi  pada  ECCOR. Pada  33%  kasus  ECCOR  terpaksa  dihentikan karena perdarahan dan 20% diantara mengalami bekuan.  Baru-baru  ini,  alat  baru  dengan  tingkat komplikasi  yang  lebih  rendah  menunjukkan peningkatan  angka  ketahanan    hidup  ketika dikombinasikan  dengan  ventilasi  ultraprotektif. Alat ini dapat dikategorikan sebagai : a) alat arteri- vena, b) alat vena-vena, c) kateter pertukaran gas, d) dialisa respiratori. 5

## Pembuangan Karbondioksida Arterivena
AVCO 2 R  tersedia  secara  komersial  dengan nama  Novalung  (GmbH,  Hechingen,  Jerman). Membran  paru  dengan  desain  resistensi rendah  memungkinkan  terjadinya  aliran  darah menggunakan perbedaan tekanan darah arterivena pasien  sendiri.  Kanula  diletakkan  perkutaneus di  arteri  dan  vena  femoral.  Sistem  yang  serupa dikembangkan di Amerika Serikat menggunakan Affinity NT (Medtronic, Mineapolis MN). Sistem tanpa  pompa  ini  membutuhkan  gradien  tekanan arterivena  ≥60  mmHg,  yang  kurang  sesuai untuk  pasien  dengan  hemodinamik  tidak  stabil. Selain  itu,  diameter  kanulasi  arteri  yang  besar dapat  menyebabkan  iskemia  distal.  Menghitung diameter  arteri  dengan ultrasound dan  memilih diameter  kanula  yang  besarnya  tidak  lebih dari  70%  diameter  lumen  dapat  menghindari risiko  ini.  AVCO 2 R  berhasil  digunakan  untuk memfasilitasi  LPV  pada  pasien  ARDS,  asma berat, dan perantara ke transplantasi paru-paru. 5,10 Pembuangan Karbondioksida Vena-vena Pembuangan karbondioksida vena-vena (VVCO 2 R)  memerlukan  pompa  mekanik  untuk mendorong  darah  ke  dalam  sirkuit.  Dibedakan berdasarkan  apakah  pompa  dan  membran  paru dijadikan  satu  piranti  atau  piranti  terpisah. Ketika  komponen  terpisah  yang  digunakan, sirkuitnya dipersiapkan sebagaimana tertera pada Gambar 1. Sirkuit ini lebih kompleks, sering kali membutuhkan  kecepatan  aliran  >1  L/menit  dan mungkin membutuhkan kerjasama multidisiplin. Pada perkembangannya ECCOR disederhanakan dimana pompa dan membran paru dikombinasikan menjadi satu piranti. 5
Ronggo Prakoso, 1 Dita Aditianingsih, 2 Yohanes WH George 3

## iLa Activve
Alat iLa Activve ini menempatkan Novalung, dan pompa  aliran  diagonal  dalam  satu  piranti.  Pada kecepatan  aliran  darah  tertinggi,  alat  ini  dapat berfungsi  sebagai  vena-vena  ECMO.  Secara konsep, ini merupakan metode paling sederhana saat  melakukan  ECCOR  pada  sebuah  piranti. Meskipun  tidak  menghasilkan  keuntungan khusus dibandingkan piranti terpisah, pompanya didesain  untuk  menjamin  aliran  dalam  rentang kecepatan aliran yang besar. 5 Decap/decapsmart Sistem decap (Hemodec,  Salerno,  Itali), menggunakan membran paru bersamaan dengan filter  hemodialisa  dan  pompa  aliran  diagonal (Gambar  4).  Filter  hemodialisa  memiliki  dua fungsi terkait dengan pembuangan CO 2 . Pertama, filter  ini  mengurangi  pembentukan  gelembung dengan meningkatkan resistensi dalam membran  paru.  Kedua,  ultrafiltrat  dari  filter dikembalikan  ke  aliran  darah  sebelum  masukan aliran  dari  membran  paru.  Karena  ultrafiltrat mengandung  CO 2 terlarut,  resirkulasi  dengan cara  ini  memungkinkan  penambahan  bersihan CO 2 dengan cara memperbesar kecepatan aliran melalui  membran  paru  dari  pasien.  Sehingga membran  paru  yang  lebih  kecil  bisa  digunakan (0,3−1,35  m2)  dengan  aliran  kecepatan  lebih rendah  (<500mL/menit)  daripada  ECCOR konvensional,  sehingga  antikoagulan  yang dibutuhkan setara dengan hemodialisa vena-vena kontinu.  Alat decap telah  berhasil  diterapkan pada dewasa dan anak. 5
Hemolung Hemolung  ( Alung  Technologies ,  Pittsburgh, USA)  merupakan  alat  terbaru  pada  sistem ECCOR.  Membran  paru  dan  pompa  sentrifugal dikombinasikan  sebagai  satu  unit  . Area  tengah memiliki  pusat  pemutar  yang  mempercepat aliran  darah  melalui  gabungan  serat  statis disekitarnya (pencampuran aktif). Pusat pemutar  mengganggu  pola  aliran  darah  pada membran serat, mengurangi resistensi difusi dan meningkatkan penukaran gas. Hasilnya bersihan CO 2 lebih  efisien  pada  permukaan  membran yang lebih kecil dan aliran darah antara 400−600 mL/menit,  yang  memungkinkan  penggunaan kateter  kanul  ganda  yang  lebih  kecil.  Dengan
area permukaan membran yang lebih kecil akan menurunkan kebutuhan antikoagulan. Hemolung memungkinkan 50% reduksi ventilasi per menit pada penelitian hewan coba dan saat ini berhasil diterapkan  pada  lima  kasus  serial  pada  pasien dewasa. 5

## Kateter Pertukaran Gas
Satu  jenis  yang  telah  digunakan  secara  klinis yaitu  IVOX,  alat  oksigentor  intra  vena  kava dan  pembuang  karbondioksida  di  vena  kava, dengan diameter <15 mm. Kateter intrakorporeal menarik secara konsep karena kateter ini terpapar 2−3  L/menit  aliran  darah  sehingga  bersihan CO 2 dapat  tidak  terbatas.  IVOX  didesain  untuk oksigenasi dan pembuangan CO 2 . Serat membran yang  berkerut  tersusun  spiral  memaksimalkan pertukaran  gas  dan  menimbulkan  ganggguan pola aliran darah melewati membran. Gangguan aliran  ini  menciptakan  kecepatan  konveksitas menuju  permukaan  serat  sehingga  mengurangi resistensi  difusi.  Permukaan  membran  IVOX berkisar 0,2−0,5 m 2 dan aliran gas diatur dengan tekanan  negatif.  Suata  fitur  keamanaan  yang penting pada alat intrakorporeal dimana tidak ada lagi  kesempatan  untuk  mencegah  emboli  udara jika membran rusak. 5
Pada  penelitian  hewan  coba,  IVOX  secara konsisten  membuang  40  mL/menit  CO 2 ,  namun pengiriman  oksigen  kurang  bisa  diandalkan. Hasil  klinis  IVOX  bervariasi,  namun  secara keseluruhan pertukaran gas terbatas dan tingginya tingkat komplikasi perdarahan dan trombosis. 5
Dialisa respiratori Pada  tahun  1980  dilakukan  beberapa eksperimen  hewan  coba  menggunakan  dialisa untuk membuang CO 2 dalam bentuk bikarbonat. Pendekatan  ini  menjanjikan  karena  CO 2 ditransportasikan  ke  dalam  bentuk  bikarbonat yang  bergerak  bebas  dalam  membran  dialisa. Hemodialisa konvensional menggunakan dialisat yang mengandung bikarbonat untuk memperbaiki asidosis metabolik yang terjadi saat gagal ginjal, namun dialisat tanpa bikarbonat dapat membuang cukup  CO 2 untuk  menggantikan  ventilasi  paru pada anjing. Saat ini, dialisa respiratori terbatas akibat  ketidak  mampuan  mempertahankan konsentrasi  elektrolit  dan  mengontrol  pH  saat membuang  bikarbonat.  Penambahan  cairan,
Extra Corporeal CO 2 Removal (ECCOR); Revolusi dalam Eliminasi CO 2 Respirasi
asidosis hiperkloremik, hemolisa, aritmia jantung, dan pengaturan asam-basa masih menjadi kendala penggunaan jangka panjang. 5
Baru-baru  ini  hemofiltrasi  telah  digunakan untuk  membuang  bikarbonat.  Satu  kelompok menggunakan  natrium  hidroksida  dalam  cairan pengganti  pascafiltrasi  dan  memepertahankan pH  dan  CO 2 dalam  kisaran  fisiologis  selama 18  jam  pada  domba  yang  dibuat  hipoventilasi. Namun,  terjadi  asidosis  hiperkloremik  dan untuk  membuang  CO 2 tetap  dibutuhkan  aliran darah  melebihi  500  mL/menit.  Kelompok  lain membuang  bikarbonat  menggunakan  cairan pengganti  prefiltrasi  mengandung  THAM. Kadar  CO 2 fisiologis  dan  pH  dipertahankan selama  1,5  jam  namun  tidak  diketahui  apakah THAM  memiliki  masalah  penggunaan  jangka panjang  sebagaimana  yang  terlihat  pada  model hemodialisa. Dialisa respirasi lebih menjanjikan hasil yang lebih baik jika permasalahan gangguan elektrolit dan asam basa dapat teratasi. 5 Penggunaan  Klinis  ECCOR  pada  Sindrom Respirasi Distress Akut (ARDS) Sejak  konsep  ARDS  diperkenalkan  pada  tahun 1967, definisi telah menjadi perdebatan panjang. Definisi yang ditawarkan oleh European Society of Intensive Care Medicine di Berlin pada tahun 2011 merupakan konsensus terkini. Berdasarkan definisi ini, ARDS berat memiliki angka kematian yang tinggi (45%). 11
Walaupun  inflamasi  awalnya  dipicu  oleh faktor  penyebab,  penggunaan  ventilasi  mekanik untuk  mengatasi  ARDS  dapat  memperburuk ARDS  itu  sendiri.  Konsep  cedera  paru  yang dicetuskan  oleh  ventilator  telah  diperkenalkan, dimana  tekanan  tinggi  alveolus  atau  ekspansi alveolus yang berlebihan dianggap mencetuskan cedera tersebut. 11,12
Pada  beberapa  serial  kasus,  dimana  ECMO dapat  secara  dramatis  mengurangi  kebutuhan aliran  inspirasi  (dari  15−20  L/menit  menjadi 0,7−1,5  L/menit)  ketika  pasien  menjalani ventilasi mekanik konvensional, menjadi tonggak untuk  ventilasi  mekanik  ultraprotektif  dalam mencegah  VILI.  Sebuah  penelitian  melaporkan pengalaman  klinis  pertama  yang  terkumpulkan secara  sistematis  tentang  penggunaan  ECCOR pada pasien ARDS berat dengan mortalitas lebih rendah  (52%)  dibandingkan  dengan  penelitian
oleh National  Institutes  of  Health (NIH). Ventilasi mekanik dibatasi pada 3−5 usaha napas tiap  menit  dengan  tekanan  inspirasi  puncak <35−45  cmH 2 O,  PEEP  berkisar  antara  15−25 cm H 2 O. Pembuangan karbondioksida dilakukan menggunakan pintas vena-vena yang digerakkan pompa,  memungkinkan  aliran  darah  melewati membran  paru  buatan  (luas  total  area  membran 9 m 2 ). Aliran darah ekstrakorporeal ditingkatkan secara progresif dari 200 menjadi 300 mL/menit pada aliran rumatan (20%−30% curah jantung). 13
Meskipun  tingkat  mortalitas  lebih  rendah  dari dugaan,  namun  belum  ada  penelitian  uji  acak klinis.  Pada  studi  observasional  dari  23  pasien ARDS berat, sebuah penelitian melaporkan 52% mortalitas  pada pasien dengan ARDS berat yang ditangani  dengan  ECMO  aliran  rendah  dan  5 napas  konvensional  ventilasi  mekanik.  Strategi ECLS  mengurangi  pCO 2 dari  56  menjadi  41 mmHg  (p<0.0001)  dan  tidal  volume  dari  730 menjadi  284  mL.  Sebagai  catatan,  4  dari  23 pasien meninggal saat ECMO karena komplikasi pendarahan  mayor  dan  8%  karena  problem vaskular perifer. 7
Setahun  kemudian,  Morris  dkk  melakukan penelitian  uji  klinis  acak  satu  senter,  dimana 40  pasien  ARDS  berat  dirandomisasi  untuk menerima  ventilasi  mekanik  konvensional  atau ventilasi  rasio  inversi  dan  ECMO.  Tidak  ada perbedaan  signifikan  dalam  tingkat  kesintasan (42% pada kelompok konvensional vs 32% pada ECMO)  yang  ditunjukkan  pada  penelitian  ini. Penelitian ini menekankan pada berbagai episode pendarahan  berat  pada  10  pasien  (48%)  yang menyebabkan  penghentian  ECLS  pada  7  pasien (33%)  dan  diperlukannya  antikoagulan  dengan komplikasi pendarahan. 6,7,12
Konsep  ventilasi  mekanik  ultraprotektif terus  dikembangkan  berdasarkan  dua  observasi baru.  Pertama,  penelitian  pada  ARDSnet  tegas menunjukkan pengurangan 10% mortalitas pada pasien ARDS dengan tekanan plateu terbatas <30 cmH 2 O. Namun, penelitian terbaru menunjukkan pasien  yang  memiliki  kompartemen  non aerasi  lebih  besar,  yang  ditunjukan  pada  CT paru,  mungkin  masih  mengalami  distensi  paru berlebihan  dengan  tekanan  plateu  (P plat )  <30 cmH2O. Akhirnya, meskipun terdapat hubungan antara  penurunan  mortalitas  dengan  penurunan
Ronggo Prakoso, 1 Dita Aditianingsih, 2 Yohanes WH George 3
P plat dari  tinggi  ke  rendah,  ambang  aman  P plat belum  ditentukan. 24 Kedua,  alat  ECCOR  yang lebih sederhana dan kurang invasif tersedia secara komersial  untuk  membantu  ventilasi  mekanik konvensional  meminimalisasi  VILI  tanpa  risiko yang berhubungan dengan tindakan invasif pada ECMO. 7
Sebuah  penelitian  menunjukkan  asidosis respiratorik berat berasal dari reduksi tidal volume untuk  membatasi  risiko  VILI  dapat  diimbangi dengan  alat  ECLS  yang  minimal  invasif  yang terdiri  dari  modifikasi  mesin  hemodialisa VV  kontinu  (Decap,  Hemodec  Ltd.,  Salerno/ Campania,  Italy).  Aliran  darah  melalui  kateter kanul  ganda  dan  pompa  pemutar  nonoklusif masuk  ke  dalam  membran  oksigenator  (total permukaan  membran  0,33  m 2 ).  Pada  penelitian kohort 32 pasien dengan ARDS, pasien dengan P plat antara 28−30 cm H 2 O, meskipun sudah memiliki volume  tidal  6  mL/kgBB,  dilanjutkan  reduksi tidal  volume  yang  lebih  jauh  untuk  mencapai P plat 25 cm H2O. Asidosis respiratorik (pH 7,25) mengikuti reduksi tidal volume (dari 6 sampai 4 mL/kgBB) diatasi dengan Decap selama 72 jam. Menariknya, pasien yang ditangani dengan ECLS memiliki  tanda  hiperinflasi  pada CT  scan dan inflamasi pulmonal yang lebih rendah. 7,14
Seorang  peneliti  mengevaluasi  apakah  tidal volume  3  mL/kgBB  meningkatkan  proteksi paru.  Pada  kelompok  yang  mendapatkan  terapi, pasien  ARDS  diventilasi  menggunakan  tidal volume 3 mL/kgBB dan bantuan PECLA untuk menghilangkan  asidosis  respiratorik.  Pada kelompok  kontrol,  pasien  diventilasi  mengikuti strategi  ARDSnet  (6  mL/kgBB)  tanpa  alat ekstrakorporeal.  Keluaran  primernya  (jumlah hari bebas ventilator pada hari ke 30 dan 60) tidak berbeda antara kedua kelompok.
Tabel  1.  Kadar  serum  tumor  nekrosis  faktor (TNF), interleukin 6 (IL-6) dan interleukin 8 (IL- 8)  dalam  kelompok  kontrol  (nilai  median  dan 25/75 persentil) 13 Sayangnya  penelitian  dihentikan  setelah 3  tahun,  setelah  79  dari  106  pasien  direkrut. Meskipun demikian, analisa post hoc menunjukkan  pasien  dengan  hipoksemia  berat (PaO2/FIO2  <150)  mengalami  perbaikan jumlah  hari  bebas  ventilator  dibanding  kontrol
dan  pelepasan  sitokin  yang  lebih  rendah  seperti ditunjukkan pada tabel 1 dan gambar 5. 13

## Penyakit Paru Obstruktif Kronik
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) mewakili penyebab kematian ketiga terbanyak di Amerika Serikat  dan  kegagalan  respiratorik  hiperkapnik memperburuk  prognosis  dan  meningkatkan kematian.  Hiperinflasi  dinamik  (akibat  lebih singkatnya  waktu  ekspirasi)  dan  limitasi  aliran ekspirasi  (akibat  kompresi  pada  saluran  udara kecil)  berkontribusi  pada  peningkatan  kadar PEEPi,  yang  kemudian  menyebabkan  kelelahan otot. 2
Ventilasi tekanan posistif nonivasif Noninvasive  positive  pressure  ventilation , (NIPPV)  merupakan  terapi  utama  suportif  saat pasien  PPOK  mengalami  eksaserbasi  akut. Kenyataannya,  NIPPV  menurunkan  kerja  napas elastik  yang  berlipat  akibat  timbulnya  PEEP. Namun  NIPPV  gagal  pada  25−50%  pasien PPOK, yang kemudian diterapi dengan ventilasi tekanan positif invasif dan berakibat buruk pada tingkat kesintasan rumah sakit. 7,15
Baru-baru ini, teknik ECCOR minimal invasif telah diperkenalkan sebagai terapi suportif pada pasien  PPOK  dengan  eksaserbasi  akut  yang mengalami  kegagalan  dengan  NIPPV.  Bahkan, ECCOR  dapat  mengurangi  kebutuhan  ventilasi alveolar  yang  bisa  memutuskan  lingkaran  setan penyebab kelelahan otot saat eksaserbasi akut. 2 Pada  sebuah  penelitian  konsep  ditunjukkan keamanan  dan  efikasi  terapi  ECCOR  ketika diterapkan  pada  pasien  kohort  PPOK  dari  6 ICU, pada berbagai tahapan penyakitnya. Terapi ECCOR  memperbaiki  tingkat  ketergantungan ventilasi  mekanik  invasif  maupun  non  invasif. Menariknya,  terapi  ini  juga  mencegah  intubasi pada  semua  pasien  yang  mengalami  kegagalan NIV. Terapi tercapai dengan aliran darah melalui sistem  sebesar  117  dan  587  mL/menit  (standar deviasi  rata-rata  430,5  ±  73,7  mL/menit)  dan klirens CO 2 berkisar antara 14 dan 121 mL/menit (rata-rata  ±  SD  82,0  ±  16,3  mL/min).  Tingkat komplikasi  setara  dengan  kelompok  observasi yang mendapatkan kateterisasi vena sentral. 16
Strategi  yang  serupa  adalah  objek  penelitian observasional studi Italia fase II (ECCOR in COPD
Extra Corporeal CO 2 Removal (ECCOR); Revolusi dalam Eliminasi CO 2 Respirasi
Exacerbation—  DECOPD,  NCT01422681), dimana  para  peneliti  bertujuan  mengevaluasi efikasi  ECCOR  (Decap)  dalam  mengurangi tingkat  intubasi  atau  durasi  ventilasi  mekanik invasif  pada  pasien  PPOK,  baik  yang  diterapi dengan  NIV  atau  ventilasi  mekanik  invasif. Hasilnya  akan  ditunggu  untuk  mengkonfirmasi efikasi  strategi  ECCOR  invasif  pada  PPOK eksaserbasi akut. 17

## Jembatan Menuju Transplantasi Paru
Transplantasi paru merupakan satu-satunya terapi pada penyakit paru stadium terminal. Kekurangan organ  donor  merupakan  masalah  yang mempanjang daftar tunggu transplantasi paru dan waktu  ventilasi  mekanik  akibat  perkembangan penyakit yang mendasarinya ataupun komplikasi infeksi  paru.  Lebih  dari  itu,  ventilasi  mekanik bisa  memperburuk  kerusakan  awal  paru  dan menyebabkan  disfungsi  multiorgan,  kondisi klinis  yang  tidak  stabil  untuk  transplantasi  paru (penyakitnya  terlalu  berat  untuk  bisa  dilakukan transplantasi). 2 Teknik  ECLS  (baik  sistem  ECCOR  maupun ECMO)  diperkenalkan  untuk  menangani  pasien yang  menjadi  kandidat  transplantasi  paru  yang mengalami  kegagalan  fungsi  paru  (PCO2  >80 mm Hg dan P/F <80) dan sepenuhnya bergantung pada ventilasi mekanik ( weaning yang memanjang pada  penggunaan  ventilasi  mekanik,  tingginya PEEP, dan fraksi oksigen insipirasi). Pada laporan terkini,  alat  ECCOR  beraliran  rendah  disetujui sebagai  metode  sederhana  dan  efisien  yang dapat  digunakan  pada  pasien  dengan  hipoksia ringan  dan  hiperkapnia  berat  refrakter  terhadap ventilasi  mekanik.  Seorang  peneliti  melaporkan pengalamannya  menggunakan  bantuan  vena- vena  ekstrakorporeal  pada  disfungsi  graft primer  setelah  transplantasi  paru  dengan  hasil terkendalinya  asidosis  respratorik,  menurunkan PaCO 2 , dan reduksi dari bantuan ventilasi. 18 Komplikasi Bantuan ECCOR Alat  PECLA  merupakan  bypass  arteri-vena menggunakan  tekanan  arteri  sebagai  tekanan pendorong  aliran  darah  melalui  membran  paru. Alat  ini  memiliki  keuntungan  menggunakan kanula dan alat berlapis heparin sehingga hanya membutuhkan regimen antikoagulan yang serupa dengan pencegahan trombosis vena dalam. 2
Meskipun demikian, kanulasi arterial menempatkan  pasien  pada  risiko  komplikasi mayor.  Bahkan  pada  publikasi  pengalaman klinis  retrospektif  pada  tahun  2006  melaporkan adanya  kejadian  malfungsi  sebesar  24,4%. Insidens komplikasi kebanyakan karena iskemia ekstremitas  bawah,  selain  perdarahan  saat kanulasi  dan  pembentukan  hematom  di  tempat penyuntikan. 7
Sistem ECCOR yang baru memiliki komplikasi yang  lebih  ringan,  karena  sistem  ini  kurang invasif.  Dalam  sebuah  penelitian  prospektif pada  pasien  dengan  ARDS,  tidak  ditemukan komplikasi  yang  terkait  pasien.  Bekuan  pada membran  ditemukan  pada  tiga  pasien,  namun tidak  dijumpai  keperluan  tambahan  transfusi. 14
Lebih  dari  itu,  pada  penelitian  kohor  20  pasien PPOK  yang  ditangani  dengan  sistem  ECCOR ( Hemolung, ALung Technologies , Pittsburgh, PA), terjadi  satu  kematian  akibat  perdarahan  internal karena  perforasi  pembuluh  darah,  meskipun  hal ini tidak berkaitan langsung dengan penggunaan alat.  Sebagai  tambahan,  trombositopenia  akibat heparin  digambarkan  sebagai  efek  samping yang lebih sering ditemukan meskipun ini tidak berkaitan  dengan  perdarahan  yang  signifikan secara klinis. 2

## Penggunaan ECCOR di Masa Mendatang
Pembuangan  karbondioksida  secara  kuantitatif mungkin  dikerjakan  menggunakan  strategi ECCOR.  Uji  klinis  acak Xtravent dan  uji  klinis tidak  acak  yang  terbaru  menunjukkan  ventilasi dengan volume tidal yang sangat rendah mungkin dilakukan  dan  cukup  aman  dengan  ECCOR. Penelitian terbaru menunjukkan penurunan sitokin inflamasi  dan  peningkatan  kualitas  keluaran sebagai  konsekuensi  dari  ventilasi  volume  tidal yang lebih rendah. Sebagai tambahan, pada situasi klinis, dimana asidosis respiratorik dan metabolik bisa terjadi bersamaan, kendali terhadap asidosis mungkin  diperlukan  pada  pasien  yang  intoleran asidemia,  contohnya  pada  trauma  kepala.  Ini merupakan  hal  yang  penting  untuk  menentukan desain  uji  klinis  pada  penelitian  ECCOR  di masa  mendatang  dimana  tujuan  primer  adalah membatasi  cedera  akibat  ventilasi  daripada menetralkan asidosis respiratorik. 19 Waktu  optimal  penggunaan  ECCOR  masih
Ronggo Prakoso, 1 Dita Aditianingsih, 2 Yohanes WH George 3
belum  jelas,  meskipun  penelitian  analisa retrospektif  menunjukkan  periode  ventilasi mekanik yang lebih singkat (3 vs 5 hari) sebelum penggunaan ECCOR berkaitan dengan perbaikan tingkat  kematian.  Satu  kelompok  menggunakan ECCOR  sebagai  strategi  penyelamatan  setelah penggunaan ventilasi yang berkepanjangan (9,9 ± 6,2 hari) dan tingkat mortalitas cukup tinggi pada kelompok ini (75%). 19
Suatu  penelitian  menunjukkan  penambahan membran oksigenator dalam sirkuit CRRT, pada pasien  dengan  ARDS  dan  cedera  ginjal  akut, cukup aman dan membuang CO 2 ekstrakorporeal secara efisien dengan pengurangan PaCO 2 sebesar 21%.  Terapi  kombinasi  ini  memungkinkan ventilasi mekanik dengan penurunan volume tidal bersama-sama  dengan  purifikasi  darah  selama periode  72  jam.  Koreksi  asidosis  respiratorik berhubungan  dengan  perbaikan  hemodinamik yang  cepat,  kemudian  menyebabkan  penurunan kebutuhan norepinefrin. 19

## Simpulan
Perbaikan  teknologi  ECCOR  memperluas penggunaannya. Alat ECCOR yang sederhana dan efisien  membutuhkan  aliran  darah  lebih  rendah dan akses kanula lebih kecil. Ini memungkinkan ECCOR aliran rendah bisa digunakan, aman, dan efisien.  Alat  ini  menfasilitasi  strategi  ventilasi mekanik  ultraprotektif  untuk  menurunkan volume  tidal  dan  mempertahankan  P plat <25  cm H 2 O. Pendekatan ini memungkinkan pengiriman ventilasi mekanik dengan tekanan saluran napas relatif rendah ketika mempertahankan pertukaran gas  yang  cukup  dan  mencegah  hiperkapnia dan  asidosis  respiratorik  akibat  penurunan ventilasi.  Penelitian  terbaru  menyediakan rasionalisasi  secara  fisiologis  dan  klinis  untuk melakukan pembuktian apakah ventilasi mekanik ultraprotektif memperbaiki keluaran klinis. Alat ECCOR disebut sebagai “terapi sulih paru” serupa  dengan  terapi  sulih  ginjal.  Teknologi ini  merevolusi  pengelolaan  gagal  napas  akut maupun  kronik,  baik  sebagai  jembatan  menuju penyembuhan,  transplantasi,  maupun  terapi destinasi murni. Desain baru seperti Decap, bisa melakukan dua tujuan bantuan ginjal dan ECCOR
pada perangkat yang sama sehingga memudahkan untuk diaplikasikan dalam kegiatan sehari-hari.

## Daftar Pustaka
1.  Plataki M, Hubmayr RD. The physical basis of ventilator-induced lung injury. Expert Rev Respir Med. 2010;4:373–85.
2.  Fanelli  V,  Costamagna  A,  Ranieri  VM. Extracorporeal  Support  for  Severe  Acute Respiratory Failure. Semin Respir Crit Care Med 2014; 35(04): 519-527.
3.  Terragni PP, Rosboch G, Tealdi A, Corno E, Menaldo E, Davini O, dkk. Tidal hyperinflation during low tidal volume ventilation in acute respiratory  distress  syndrome.  Am  J  Respir Crit Care Med. 2007;175:160-6.
4.  Bellani  G,  Guerra  L,  Musch  G,  Zanella  A, Patroniti  N,  Mauri  T,  dkk.  Lung  regional metabolic  activity  and  gas  volume  changes induced  by  tidal  ventilation  in  patients  with acute lung injury.Am J Respir Crit Care Med. 2011;183:1193–9.
5.  Cove  ME,  MacLaren  G,  Federspiel  WJ, Kellum  JA.  Bench  to  bedside  review: Extracorporeal carbon dioxide removal, past present  and  future.  Crit  Care.  2012;16:232– 41.
6.  Terragni P, Maiolo G, Ranieri VM. Role and potentials of low-flow CO removal system in mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care. 2012;18:93–8
7.  Fanelli  V,  Vlachou  A,  Ghannadian  S, Simonetti  U,  Slutsky  AS,  Zhang  H.  Acute respiratory distress syndrome: new definition, current  and  future  therapeutic  options.  J Thorac Dis. 2013;5(3):326–34.
8.  Polk  A,  Maul  TM,  McKeel  DT,  Snyder TA,  Lehocky  CA,  Pitt  B,  dkk. A  Biohybrid Artificial Lung Prototype With Active Mixing of  Endothelialized  Microporous  Hollow Fibers.  Biotechnol  Bioeng.  2010  June  15; 106(3): 490–500.
9.  Nolan  H,  Wang  D,  Zwischenberger  JB. Artificial lung basic s; Fundamental challenges,  alternative  designs  and  future innovations. Organogenesis. 2011;7(1)23–7
10.  Bein  T,  Weber  F,  Philipp  A,  Prasser  C,
Extra Corporeal CO 2 Removal (ECCOR); Revolusi dalam Eliminasi CO 2 Respirasi
Pfeifer M, Schmid FX, dkk. A new Pumpless extracorporeal  interventional  lung  assist  in critical  hypoxemia/hypercapnia.  Crit  Care Med.  2006;34:1372–7.
11.  Ranieri  VM,  Rubenfeld  GD,  Thompson BT,  Ferguson  ND,  Caldwell  E,  Fan  E, dkk.  Definition  Task  Force  ARDS.  Acute respiratory  distress  syndrome:  The  Berlin definition. JAMA.2012;307:2526–33.
12.  Aokage  T,  Palmer  K,  Ichiba  S,  Takeda  S. Extracorporeal  membrane  oxygenation  for acute  respiratory  distress  syndrome.  Intens Care.2015;3:17–24.
13.  Bein  T,  Weber-Carstens  S,  Goldmann  A, Muller  T,  Staudinger  T,  Brederlau  J,  dkk. Lower  tidal  volume  strategy  (≈3  mL/kg) combined with extracorporeal CO2 removal versus  ’conventional’  protective  ventilation (6  mL/kg)  in  severe  1232  ARDS:  the prospective  randomized  Xtravent-study. Intens Care Med. 2013;39(5):847–56.
14.  Terragni PP, Del Sorbo L, Mascia L, Urbino R, Martin EL, Birocco A, dkk. Tidal volume lower than 6 mL/kg enhances lung protection: role of extracorporeal carbon dioxide removal. Anesthesiology.2009;111(4):826–85.
15.  Chandra  D,  Stamm  JA,  Taylor  B,  Ramos RM,  Satterwhite  L,  Krishnan  JA,  dkk. Outcomes  of  noninvasive  ventilation  for
acute  exacerbations  of  chronic  obstructive pulmonary  disease  in  the  United  States, 1998-2008.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med. 2012;185(2):152–9.
16.  Burki  NK,  Mani  RK,  Herth  FJF,  Schmidt W,  Teschler  H,  Bonin  F,  dkk.  A  novel extracorporeal CO2 removal system: results of  a  pilot  study  of  hypercapnic  respiratory failure  in  patients  with  COPD.  Chest. 2013;143(3):678–86.
17.  Abrams  DC,  Brenner  K,  Burkart  KM, Agerstrand CL, Thomashow BM, Bacchetta M, dkk. Pilot study of extracorporeal carbon dioxide  removal  to  facilitate  extubation and  ambulation  in  exacerbations  of  chronic obstructive  pulmonary  disease.  Ann  Am Thorac Soc 2013;10(4):307–314.
18.  Ruberto F, Bergantino B, MC Testa, D’Arena C,  Zullino  V,  Congi  P,  dkk.  Low-flow veno-venous  extracorporeal  CO2  removal: first  clinical  experience  in  lung  transplant recipients. J Artif Organs. 2014;37(12):911– 7.
19.  Fitzgerald M, Millar J, Blackwood B, Davis A, Brett SJ, McAuley DF, dkk. Extracorporeal carbon dioxide removal for patients with acute respiratory  failure  secondary  to  the  acute respiratory  distress  syndrome:  a  systematic review. Critic Care. 2014;18:222–32.
Ronggo Prakoso, 1 Dita Aditianingsih, 2 Yohanes WH George 3