## LITERATUR REVIEW : FAKTOR-FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP MANAJEMEN DIRI PASIEN GAGAL JANTUNG
Basuki Rachmat 1 *, I Made Kariasa 2
1 Program Studi Magister Ilmu Keperawatan, Peminatan Keperawatan Medikal Bedah, Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Indonesia, Jl. Prof. Bahder Djohan, Kampus UI, Depok, Jawa Barat, Indonesia 16425 2 Departemen Keperawatan Medikal Bedah,  Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Indonesia, Jl. Prof. Bahder Djohan, Kampus UI, Depok, Jawa Barat, Indonesia 16425
*ukitop70@gmail.com

## ABSTRAK
Gagal jantung merupakan masalah kesehatan progresif dengan mortalitas dan morbiditas yang tinggi, dan  prevalensi  yang  semakin  meningkat.  Beberapa  penelitian  menunjukkan  bahwa  manajemen  atau perawatan diri akan menurunkan angka rawat inap dan komplikasi akibat gagal jantung. Penelitian lain menyebutkan  adanya  perbaikan  yang  signifikan  terhadap  perawatan  diri,  kualitas  hidup  dan pengobatan pada pasien gagal jantung  setelah mendapatkan edukasi dibandingkan dengan  yang tidak mendapatkan  edukasi.  Artikel  ini  ditulis  untuk  mengetahui  faktor-faktor  yang  berpengaruh  terhadap perawatan diri pasien gagal jantung, melalui telaah literature yang relevan. Artikel diambil dari jurnal yang  dicari  melalui  google  search,  yang  terbit  antara  tahun  2005  sampai  2019,  dengan  kata  kunci edukasi,  gagal  jantung,  perawatan  diri.  Telaah  kritis  dilakukan  dengan  menggunakan  tools  CASP. Fokus  telaah  untuk  mencari  faktor  yang  berpengaruh  terhadap  manajemen  diri  pasien  gagal  jantung. Hasilnya menunjukkan bahwa  terdapat tiga faktor utama  yang mempengaruhi manajemen diri pasien gagal  jantung  yaitu  faktor  psikologis,  tingkat  pengetahuan  dan  faktor  pelayanan  kesehatan. Memperbaiki  persepsi  dan  konsep  diri,  meningkatkan  pengetahuan  dengan  literasi  dan  edukasi, ketersediaan pelayanan kesehatan dan kepedulian petugas kesehatan saat memberikan pelayanan dapat meningkatkan  manajemen  diri  pasien  gagal  jantung.  Kesimpulan,  bahwa  untuk  meningkatkan kemampuan  manajemen  diri  dapat  dilakukan  dengan  memperhatikan  faktor-faktor  yang mempengaruhi  manajemen  diri  pasien  gagal  jantung,  misalnya  dengan  cara  edukasi  baik  saat  rawat inap  maupun  rawat  jalan,  serta  peningkatan  peran  advokasi  petugas  kesehatan  terhadap  pelaksanaan manajemen diri.
Kata kunci: edukasi; gagal jantung; perawatan diri

## LITERATURE REVIEW: FACTORS RELATED TO THE SELF MANAGEMENT OF HEART FAILURE PATIENTS

## ABSTRACT
Heart  failure  is  a  progressive  health  problem  with  high  mortality,  morbidity  and  increasing prevalence. Several studies have shown that management or self care will reduce hospitalization and complication due to heart failure. Another studies also have shown a significant improvement in self care,  quality  of  life  and  treatment  in  patients  with  heart  failure  after  getting  education  compared  to those not getting education. This article was written to determine the factor that influence the self care of heart failure patients, through reviewing relevant literature. Articles are taken from journal that are searched  to  google  search,  published  between  2005  and  2019  with  the  keyword  education,  heart failure, self care. Critical analysis was done using CASP tools. Focus on looking for factors that affect self  management  of  heart  failure  patients.  The  results  show  that  there  are  three  main  factors  that affect  self management of heart failure patients, such were psychological factors, level of knowledge and health care factors. Improving the perception and self concept, gaining level of knowledge  from both  literacy  and  education,  the  availability  of  health  services  coupled  with  the  health  workers  care would improve self management of heart failure patient. Conclusion, that to improve the ability of self management  can  be  done  with  watching  factors  that  affect  the  self  management  of  heart  failure

## Jurnal Keperawatan
Volume 13 Nomor 1, Maret 2021 e-ISSN 2549-8118;   p-ISSN 2085-1049 http://journal.stikeskendal.ac.id/index.php/Keperawatan
patients,  for  example  by  education  both  in  and  outpatient,  and  increasing  the  role  of  advocacy  of health workers towards the implementation of self management.

## Keywords: education; heart failure; self care

## PENDAHULUAN
Gagal  Jantung  didefinisikan  sebagai  ketidakmampuan  jantung  memompa  darah  untuk memenuhi  kebutuhan  oksigen  dan  nutrisi  jaringan  tubuh.  (Tatukude,  et  al,  2016).  Gagal jantung merupakan masalah kesehatan progresif dengan angka mortalitas dan morbiditas yang tinggi, baik dinegara maju maupun berkembang. Diperkirakan prevalensi gagal jantung akan terus  meningkat  hingga  46%  pada  tahun 2030  yaitu  mencapai  >8  juta  kasus  pada penduduk berusia  >  18  tahun.  (Mozaffariant,  2015  dalam  Tatukude  et  al,  2016).  Prevalensi  gagal jantung  meningkat  seiring  dengan  bertambahnya  usia,  tertinggi  pada  usia  65-74  tahun,  dan lebih tinggi di perkotaan dan tingkat perekonomian tinggi.
Menurut  Suryadipraja  dalam  Madjid,  2010,  Congestif  Heart  Failure  atau  yang  biasa  disebut gagal jantung kongestif merupakan penyakit kardiovaskular yang terus meningkat insiden dan prevalensinya.  Risiko  kematian  akibat  gagal  jantung  berkisar  antara  5-10%  pertahun  pada gagal  jantung  ringan  dan  meningkat  30-40%  pada  gagal  jantung  berat.  Kejadian  rawat  inap akibat  gagal  jantung  juga  cenderung  tinggi,  diantaranya  disebabkan  oleh  eksaserbasi  akibat atrial  fibrilasi,  krisis  hipertensi  dan  pneumonia,  namun  juga  bisa  terjadi  karena  kegagalan tindakan preventif seperti monitoring dan manajemen diri. (Azhar, 2015). Beberapa penelitian menunjukkan  bahwa  manajemen  atau  perawatan  diri  melalui  modifikasi  gaya  hidup  dan kepatuhan  terhadap  pengobatan  akan  menurunkan  angka  rawat  inap  dan  komplikasi  akibat gagal  jantung.  Keberhasilan  program  perawatan  diri  salah  satunya  dipengaruhi  oleh pengetahuan  dan  ketrampilan,  namun  banyak  pasien  yang  memiliki  kesadaran  yang  rendah terhadap  perawatan  dirinya,  seperti  monitoring  gejala  dan  tindakan  yang  harus  diambil  saat gejala muncul. (Razazi et al, 2018).
Keadaan  patologis  gagal  jantung  seperti  kerusakan  struktur  dan  fungsi  jantung  akan menyebabkan  keterbatasan  fungsional  sehingga  mempengaruhi  kualitaas  hidup  pasien. Keterbatasan fungsional ini merujuk pada kondisi keterbatasan fisik, sosial, fungsi mental dan fungsi  peran  sebagai  dampak  dari  penyakit  gagal  jantung.  (Dunderdale  K,  2005  dalam Tatukude,  2016).  Tingkat  pengetahuan  yang  rendah  berhubungan  dengan  kegagalan  untuk mengenal  dan  mencari  bantuan  ketika  muncul  tanda  dan  gejala  abnormal,  ketidak  patuhan dalam pengobatan, perawatan diri yang tidak adekuat, penurunan fungsi fisik dan emosional serta penurunan pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan preventif. (Azhar, 2015).
Pengetahuan  sangat  dibutuhkan  untuk  mencapai  perawatan  diri  yang  efektif.  Beberapa penelitian  menunjukkan  adanya  perbaikan  yang  signifikan  terhadap  perawatan  diri,  kualitas hidup dan pengobatan pada pasien gagal jantung setelah mendapatkan edukasi dibandingkan pasien  gagal  jantung  yang  tidak  mendapatkan  edukasi.  (Roin  et al,  2019).  Artikel ini  ditulis untuk  mengetahui  faktor-faktor  yang  berpengaruh  terhadap  manajemen  diri  pasien  gagal jantung, melalui penelusuran dan telaah literature yang relevan.

## METODE
Artikel diambil dari jurnal yang dicari melalui google search. Dipilih artikel yang terbit antara tahun  2005  sampai  2019,  dari  berbagai  jurnal,  dengan  kata  kunci  edukasi,  gagal  jantung, perawatan  diri.  Artikel  terpilih  kemudian  dilakukan  telaah  kritis  dengan  menggunakan  tools CASP  (Critical  Appraisal  Skills  Programme).  Fokus  telaah  untuk  mencari  faktor  yang berpengaruh terhadap manajemen diri pasien gagal jantung.

## HASIL
Hasil  telaah artikel  yang  telah  dilakukan disimpulkan  bahwa  terdapat  tiga  faktor  besar  yang berpengaruh terhadap manajemen diri pada pasien gagal jantung, seperti tersebut dibawah ini.

## Faktor psikologis (persepsi, depresi dan kecemasan)
Menurut Morgan, 2014, terdapat faktor psikologis yang dapat mempengaruhi manajemen diri, yang  disebut  sebagai  pengaturan  diri  (self  regulatory)  berupa  nilai  dan  kepercayaan  diri terhadap kesehatan dan penyakit. Persepsi pasien terhadap sakitnya akan memicu mekanisme koping  yang  dapat  mempengaruhi  perilakunya  sehingga  akan  memunculkan  outcome berdasarkan koping yang dilakukan. Mekanisme koping ini yang harus menjadi titik perhatian petugas  kesehatan  sehingga  pasien  dapat  melakukan  atau  berperilaku  yang  baik  yang  akan berdampak  pada  outcome  penyakit  yang  lebih  baik.  Mekanisme  koping  yang  baik  akan menurunkan kejadian depresi dan kecemasan pada pasien gagal jantung, dan ini dapat dicapai dengan psikoedukasi. (Ludwig, 2014,  Goodman, 2013 dalam Morgan, 2013).  Pasien dengan gagal  jantung  kronik  memiliki  prevalensi  kejadian  depresi  yang  tinggi  (10-60%),  dan kecemasan  (11-40%).  (Morgan,  2014).  Gejala  depresi  dan  kecemasan  dapat  memperburuk gejala  utama  gagal  jantung  serta  dapat  mempengaruhi  proses  pemulihan  pada  pasien  gagal jantung, dimana pasien yang depresi umumnya tidak disiplin dalam menjalankan pengobatan dan pencegahan (pengaturan diit, pembatasan cairan, pembatasan intake garam dan aktivitas fisik).    Apabila  hal  ini  terus  berlangsung  akan  mempengaruhi  kualitas  hidup  baik  pasien maupun keluarga dan secara signifikan dapat meningkatkan risiko kematian. (Morgan, 2014, Tatukude,  2016).    Lebih  lanjut  Morgan,  2014  menjelaskan  bahwa  psikoedukasi  menjadi bagian yang tidak terpisahkan dalam manajemen diri pasien dengan gagal jantung.

## Tingkat pengetahuan
Pengetahuan  sangat  dibutuhkan  untuk  mencapai  perawatan  diri  yang  efektif.  Beberapa penelitian  menunjukkan  adanya  perbaikan  yang  signifikan  terhadap  perawatan  diri,  kualitas hidup dan pengobatan pada pasien gagal jantung  setelah mendapatkan edukasi dibandingkan pasien gagal jantung yang tidak mendapatkan edukasi. (Roin et al, 2019).
Menurut Jemal Beker, 2014 disebutkan bahwa pengetahuan tentang gagal jantung merupakan salah satu faktpr predictor independen perilaku perawatan diri. Juga menurut menurut Assen MS,  Abdela  OA,  Zeleke  EG,  2019,  menyebutkan  bahwa  terdapat  faktor  yang  memperkuat kepatuhan, salah satunya adalah tingkat pengetahuan tentang gagal jantung yang baik.  Hal ini juga sejalan dengan pendapat Vincent, SE, 2015 yang menyatakan bahwa kemampuan untuk mengenal  secara  dini  tanda  dan  gejala  gagal  jantung  dan  kapan  waktu  yang  tepat  untuk mencari  pertolongan  bila  didapatkan  tanda  dan  gejala  memburuknya  kondisi  pasien  sangat penting  untuk  memperbaiki  outcome  gagal  jantung  yang  lebih  baik.  Petunjuk  dari  The American  College  of  Cardiology  Foundation/  American  Heart  Association  and  the  Heart Failure Society of Amerika merekomendasikan fokus prioritas perawatan gagal jantung yaitu terhadap  diet,  terapi  saat  pulang,  timbang  BB  tiap  hari,  restriksi  cairan,  aktifitas  fisik  dan pengenalan  terhadap tanda  dan  gejala  dan  waktu  yang  tepat  untuk  mencari  pertolongan  saat gejala  memburuk  atau  waktu  yang  tepat  untuk  kontrol  teratur.  Lebih  lanjut  Vincent merekomendasikan  beberapa  tools  (alat  bantu)  untuk  meningkatkan  kepatuhan  pasien, misalnya  Catatan  kejadian  gejala,  Kartu  instruksi  tanda-tanda  peringatan  dan  Kartu  rencana tindakan  berdasarkan  warna,  Hijau,  Kuning,  Merah.  Dengan  alat  bantu  tersebut  pasien  dan keluarga secara dini dapat mengenali tanda dan gejala perburukan gagal jantungnya dan dapat melakukan  tindakan  sederhana  serta  secepatnya  mencari  pertolongan  atau  ke  fasilitas pelayanan kesehatan terdekat.

## Faktor pelayanan kesehatan
Aktifitas  perawatan  diri  pasien  gagal  jantung  memiliki  hubungan  yang  erat  dengan  petugas fasyankes dan dukungan keluarga / teman dekat. Pasien merasa terbantu dengan peran petugas sebagai advokat dalam perawatan diri pasien. Aktifitas perawatan diri pasien juga merupakan tanggung  jawab  keluarga  dan  pasien  sendiri,  serta  adanya  masalah  kesehatan  mental  yang sering  terlupakan  oleh  petugas  fasyankes  primer.  (Skaperdas,  2014).  Madjid  (2010)  dalam tesisnya  menyebutkan  bahwa  salah  satu  intervensi  keperawatan  pada  pasien  gagal  jantung berfokus  pada  penyuluhan  pasien.  Pada  saat  memberikan  pelayanan,  petugas  seharusnya menjadi  advokat  dengan  meningkatkan  koordinasi  dan  komunikasi  baik  dengan  pasien maupun  keluarga/teman  dekat  dan  sesama  petugas  sehingga  manajemen  atau  perawatan  diri pasien gagal jantung menjadi lebih efektif dan tepat sasaran.

## PEMBAHASAN
Manajemen  diri  yang  secara  konsep  didefinisikan  sebagai  partisipasi  aktif  pasien  terhadap perawatan dirinya sendiri telah secara luas diterima sebagai salah satu intervensi pada pasien gagal  jantung  untuk  mendapatkan  outcome  yang  lebih  baik.  (Skaperdas,  2013).  Pasien diharapkan dapat memanage penyakitnya sendiri seperti patuh terhadap regimen pengobatan, restriksi  diet  dan  mengkaji  perubahan  gejala  misalnya  peningkatan  berat  badan  dan  sesak nafas. (Skaperdas, 2013).
Sistematik  review  yang  dilakukan  Clark,  et  al,  2014  menyatakan  bahwa  terdapat  beberapa faktor  yang  mempengaruhi  manajemen  diri  pasien  gagal  jantung  seperti  terbatasnya pengetahuan  pasien  dan  keluarga  terhadap  program  rekomendasi  (pembatasan  garam, monitoring  berat  badan,  kepatuhan  minum  obat  dan  aktifitas  fisik),  dan  keinginan  pasien bahwa  manajemen  diri  adalah  berbagi  antara  pasien  dan  pemberi  pelayanan  (keluarga, pasangan  hidup,  petugas  kesehatan).  Dalam  hal  ini  kembali  tingkat  pengetahuan  menjadi modal  pokok  tercapainya  manajemen  diri  pasien  dimana  tingkat  pengetahuan  pasien  dan pemberi pelayanan secara terintegrasi akan meningkatkan kepatuhan pasien terhadap program rekomendasi.
Hasil  yang  sama  juga  didapatkan  oleh  Gonzalez,  et  al,  2006,  yang  meneliti  penggunaan European  Health  Failure  Self-care  Behaviour  Scale  (EHFScBS) di  unit  Health  Failure  di Spanyol.  Hasil penelitian ini merekomendasikan bahwa perilaku perawatan diri (manajemen diri) pasien gagal jantung semakin membaik apabila pasien semakin lama di kontrol (follow up) dan mendapatkan edukasi oleh petugas kesehatan. Manajemen diri pasien juga membaik bila  keluarga  dilibatkan  dan  juga  diberikan  edukasi  tersebut.  Meskipun  dari  total  skor  yang didapat  menunjukkan  bahwa  tingkat  perawatan  diri  pasien  masih  berada  di  rentang  sedang sampai baik.
Perbedaan hasil ditemukan pada penelitian RCT yang dilakukan oleh Powell, et al, (2010) di Chicago, yang menyebutkaan bahwa pelatihan manajemen diri disertai edukasi ternyata  tidak memberikan hasil yang signifikan terhadap kematian dan readmisi (rawat inap kembali) pada pasien gagal jantung dibandingkan dengan edukasi saja, meskipun Powell mengatakan bahwa penelitian  yang  dilakukan  menggunakan  metoda  yang  lebih  baik  dibandingkan  penelitian sebelumnya.  Penelitian  ini  mendukung  penelitian  sebelumnya  yang  menyimpulkan  bahwa manajemen  diri  dan  edukasi  tidak  berpengaruh  terhadap  kematian  dan  rawat  inap  kembali pasien  gagal  jantung.    Bahkan  Chen  (2013)  menemukan  bahwa  meskipun  literasi berhubungan  dengan  tingkat  pengetahuan  namun  tidak  berhubungan  dengan  tingkat kepatuhan perawatan diri pasien gagal jantung. Namun dari penelitian Powell ini didapaatkan hasil yang menarik dimana edukasi pasien ternyata lebih bermanfaat terhadap manajemen diri
Jurnal Keperawatan Volume  13 No 1, Hal  91 - 98, Maret 2021                                  Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
pada  pasien  gagal  jantung  dengan  penghasilan  rendah.  Hal  ini  dapat  menjadi  dasar  untuk penelitian  lebih  lanjut  mengenai  efek  edukasi  terhadap  manajemen  diri  pada  pasien  gagal jantung  dinegara  dengan  penghasilan  penduduknya  rendah  dibandingkan  dengan  pasien  dari negara dengan penghasilan sedang atau tinggi.
Penelitian  terbaru  seperti  Roin  (2019),  Razasi  (2018),  Jung  (2019)  dan  Assem  (2019) menunjukkan  bahwa  tingkat  pengetahuan  yang  didapatkan  baik  melalui  literasi  maupun edukasi  selama  follow  up  (rawat  jalan),  berhubungan  erat  dengan  perbaikan  perawatan  diri pasien  gagal  jantung.  Dari  penelitian  tersebut  juga  didapatkan  bahwa  usia,  penghasilan (tingkat  sosial  ekonomi)  dan  pelayanan  kesehatan  (rawat  jalan)  mempengaruhi  tingkat pengetahuan  pasien  tentang  gagal  jantung.  Hal  ini  juga  mendukung  penelitian  dari  Azhar, 2013 yang menemukan bahwa lebih dari 60% sampel tidak mengerti tentang pengobatan dan monitoring BB pada gagal jantung dan > 90% sampel menyatakan perlu adanya informasi dan edukasi tentang gagal jantung.
Pelayanan  kesehatan  memainkan  peranan  yang  sangat  penting  dalam  meningkatkan kemampuan  manajemen  diri  pasien  gagal  jantung  tidak  hanya  dari  segi  jenis  pelayanan namun juga petugas kesehatan (perawat dan dokter) yang memberikan pelayanan.  Penelitian kualitatif yang dilakukan oleh Skaperdas, 2013, terhadap pasien gagal jantung di rumah sakit veteran  Amerika  Serikat  melalui  wawancara  mendalam  terungkap  bahwa  pasien  sangat mengharapkan  peran  petugas  kesehatan  sebagai  ‘advocate”  dan  tempat  bertanya  berkaitan dengan  maanajemen  perawatan  gagal  jantung.  Mereka  mengharapkan  waktu  yang  lebih banyak dari petugas kesehatan untuk mengungkapkan berbagai masalah pasien.
Masalah  psikologis  seperti  kecemasan,  depresi,  kesendirian  menjadi  beban  tersendiri  bagi pasien  dalam  menghadapi  penyakit  gagal  jantungnya.  Hal  ini  berdampak  pada  rendahnya kemampuan pasien melakukan manajemen diri, sehingga memperburuk kondisi gagal jantung dan  meningkatkan  angka  rawat  inap  kembali.  Selain  itu  juga  pasien  mengharapkan  adanya fasilitas  pelayanan  kesehatan  lain  yang  memberikan  pelayanan  perawatan  gagal  jantung. Disadari  oleh  mereka  bahwa  jarak  yang  jauh  dan  kondisi  fisik  yang  lemah  tidak memungkinkan  pasien  berobat  atau  kontrol  ke  rumah  sakit,  sehingga  hal  ini  akan  dapat memperburuk  kondisi  pasien.  Hal  senada  juga  dikemukakan  oleh  Madjid  A,  2010  dalam tesisnya  yang mengatakan bahwa peran petugas kesehatan sangat dibutukan sebagai advokat dan  konselor  sehingga  dapat  mengkoordinasikan  pelayanan  dan  penyuluhan  yang  diberikan untuk meningkatkan kemampuan manajemen diri pasien gagal jantung dan keluarganya.

## S IMPULAN
Manajemen  diri  pada  pasien  gagal  jantung  dipengaruhi  oleh  beberapa  faktor  seperti  faktor psikis  (persepsi,  depresi  dan  kecemasan),  faktor  tingkat  pendidikan  dan  pengetahuan  serta faktor petugas kesehatan dan fasilitas pelayanan kesehatan). Selain itu juga ditemukan faktor pendukung  sepertu  usia,  jenis  kelamin,  penyebab  gagal  jantung,  dukungan  keluarga  dan tingkat  aktifitas  fisik.    Untuk  meningkatkan  kemampuan  manajemen  diri  dapat  dilakukan dengan  edukasi  yang  berkelanjutan,  tidak  hanya  pada  saat  pasien  dirawat  inap,  namun  bisa terus berlanjut saat pasien rawat jalan, dengan pemantauan yang ketat dari  petugas kesehatan serta peningkatan peran advokasi petugas kesehatan terhadap pelaksanaan manajemen diri.

## DAFTAR PUSTAKA
Assen,  M.  S.,  Abdela,  O.  A.,  &  Zeleke,  E.  G.  (2019).  Adherence  to  self-care recommendations  and  associated  factors  among  adult  heart  failure  patients  .  From  the patients  ’  point  of  view,  1–13.  PLoS  ONE  14(2):  e0211768.  https://doi.org/10.1371/
journal.pone.0211768.
Azhar,  G.  (2015).  Congestive  Heart  Failure  Awareness  Assessment  in  a  Geriatrics  Out- patient  Clinic  in  Central  Arkansas, 3 (2).  J  Res  Development  2015,  3:2  DOI: 10.4172/2311-3278.1000128.
Chen, A. M. H., Yehle, K. S., Albert, N. M., Ferraro, K. F., Mason, H. L., Murawski, M. M., & Plake, K. S. (2013). Health Literacy Influences Heart Failure Knowledge Attainment but  Not  Self-Efficacy  for  Self-Care  or  Adherence  to  Self-Care  over  Time, 2013 . Hindawi  Publishing  Corporation  Nursing  Research  and  Practice  Volume  2013,  Article ID 353290, http://dx.doi.org/10.1155/2013/353290.
Clark,  A.  M.,  Spaling,  M.,  Harkness,  K.,  Spiers,  J.,  Strachan,  P.  H.,  Thompson,  D.  R.,  & Currie, K. (2014). Determinants of effective heart failure self-care : a systematic review of  patients  ’  and  caregivers  ’  perceptions,  716–721.  https://doi.org/10.1136/heartjnl- 2013-304852.
CASP  (Critical  Appraisal  Skills  Programme).  http://creativecommons.org/licences/by-nc- sa/3.0/www.casp-uk.net.
González, B., Lupón, J., Parajón, T., Urrutia, A., & Herreros, J. (2006). Use of the European Heart Failure Self-care Behaviour Scale ( EHFScBS ) in a Heart Failure Unit in Spain, Rev Esp Cardiol. 2006;59(2):166-70.
Jemal  Beker1,  Tefera  Belachew2,  Altayeworke  Mekonin2  and  Endalew  Hailu1*  (2014). Predictors-of-adherence-to-selfcare-behaviour-among-patients-with-chronic-heart- failure-attending-jimma-university-specialized-hospital-chronic-follow-up-clinic-south- west-ethiopia-2329-9517.1000180.pdf.  (n.d.).  ,  J  Cardiovasc  Dis  Diagn  2014,  2:6 http://dx.doi.org/10.4172/2329-9517.1000180.
Jung, M., Kim, H., Choi, J. H., Lee, S., Kong, M. G., Na, O., … Id, K. (2019). Heart failure awareness in the Korean general population : Results from the nationwide survey, 1–15. PLoS ONE 14(9): e0222264. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0222264.
Lefteriotis,  C.  (2013).  Review  Article  Depression  in  Heart  Failure  patients,  Health  Science Journal Vol. 7 , 349–355. E-ISSN:1791-809x │hsj.gr.
Madjid, Abdul, FIK-UI (2010). Analisis faktor yang berhubungan dengan kejadian rawat inap ulang  pasien  gagal  jantung  kongestif  di  Rumah  Sakit  Yogyakarta  Tahun  2010,  Tesis FIK-UI 2010.
Morgan, K., Villiers-tuthill, A., Barker, M., & Mcgee, H. (2014). The contribution of illness perception  to  psychological  distress  in  heart  failure  patients,  1–9.  BMC  Psychology 2014, 2:50 http://www.biomedcentral.com/2/1/50
Powell, Lynda H, PhD, Calvin, James E, MD, Richardson, Dejuran, PhD, et al. (2010). Self- management Counseling in Patients With Heart  Failure_ The Heart  Failure Adherence and Retention Randomized Behavioral Trial _ Cardiology _ JAMA _ JAMA Network. (n.d.). JAMA.2010;304(12):1331-1338. doi: 10.1001/jama.2010.1362.
Razazi,  R.,  Aliha,  J.  M.,  Amin,  A.,  Taghavi,  S.,  Ghadrdoost,  B.,  &  Naderi,  N.  (2018).  The Relationship  between  Health  Literacy  and  Knowledge  about  Heart  Failure  with
Recurrent Admission of Heart Failure Patients. https://doi.org/10.4103/rcm.rcm.
Rod,  N.  H.,  Andersen,  I.,  &  Prescott,  E.  (2011).  Original  Contribution  Psychosocial  Risk Factors  and  Heart  Failure  Hospitalization :  A  Prospective  Cohort  Study,  American Journal of Epidemioloy: Vol 174 (6), 672–680. https://doi.org/10.1093/aje/kwr144.
Róin, T., Lakjuni, K. Á., Kyhl, K., Thomsen, J., Veyhe, A. S., Róin, Á., … Marin, S. (2019). Knowledge about heart failure and self-care persists following outpatient programme- a prospective cohort study from the Faroe Islands. International Journal of Circumpolar Health , 78 (00). https://doi.org/10.1080/22423982.2019.1653139.
Self-management  of  coronary  heart  disease  in  angina  patients  after  elective  percutaneous coronary intervention : A mixed methods study Thesis submitted in partial fulfilment of the  requirements  of  Edinburgh  Napier  University  ,  for  the  award  of  Doctor  of Philosophy Susan Dawkes. (2014), (October).
Skaperdas, E., Nicolaidis, C., Robb, J. K., & Kansagara, D. (2014). PDXScholar Congestive Heart  Failure  Self-Management  Among  US  Veterans :  The  Role  of  Personal  and Professional  Advocates, 95 ,  371–377.  http://dx.doi.org/10.1016/j.pec.2014.03.002 0738-3991/Published by Elsevier Ireland Ltd.
Tatukude,  Christin,  Panda  Agnes,  L  &  Rampengan,  S.  H.  (2016).  Hubungan  tingkat  depresi dan  kualitas  hidup  pada  pasien  gagal  jantung  kronik  di  poliklinik  jantung  RSUP  Prof. Dr.  R.  D.  Kandau  Manado,  Jurnal  e-Clinic  (eCl),  Volume  4,  Nomor  1,  Januari-Juni 2016
Vincent, S E, DNP, RN, MSN and Mutsch, K S, DNP, RN, MSN. (2015). Recognizing heart failure  symptoms  can  improve  patient  self-management,  American  Nurse  Today  Vol. 10 (2) (February), 1–5.