ISSN 2807-1697  Vol 2, No 1, 2022, 11-24
Ruptur  Perineum  Grade  3A  Post  Trauma:  Laporan Kasus  (Traumatic  Perineal  Tears  Grade  3A:  A  Case

## Report)
Rahma Hardiyanti 1 , Nurul Islamy 2 , Marzuqi Sayuti 3
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Lampung 1,2,3

## rhardiyanti1@gmail.com

## Riwayat Artikel
Diterima pada 30 November 2021 Revisi 1 pada 7 Desember 2021 Revisi 2 pada 13 Desembar 2021 Revisi 3 pada 14 Januari 2022 Revisi 4 pada 29 Juli 2022 Disetujui pada 2 Agustus 2022

## Abstract
Purpose: This  study  aimed  to  summarize  the  general  history, physical  findings,  and  treatment  of  a  patient  with  traumatic perineal tears grade 3A.
Research  Methodology: A  case  report  from  Obstetrics  and Gynecology  RSUD  Abdoel  Moeloek  Lampung.  The  subject  of this  study  is  a  9-year-old  girl,  hospitalized  in  the  hospital  ward with traumatic perineal tears grade 3A .
Result: A  9-year-old  girl  complaints  of  vaginal  bleeding  after  an accident  4  hours  before  hospitalization.  On  physical examination, in perineum region found vulnus laceratum regio perineum size 4 x  1  cm  to  external  anal  sphincter  <50%,  hymen  rupture  (+), bleeding  and  blood  clot  (+),  rectal  touch  revealed  anal  sphincter tone (+) decreased, laceration of anal sphincter <50%. The patient was  clinically  diagnosed  with  “Traumatic  Perineal  Tears  Grade 3A”.  Definitive  management  is  operative  to  repair  lacerations under general anesthesia.
Limitations: This case is limited to traumatic perineal tears grade 3A cases which is a rare case in children.
Contribution: This article can be helpful in medical education or as a reference in making relevant case reports.
Keywords:  Traumatic  Perineal  Tears  Grade  3A,  Pediatrics, Operative, General Anesthesia
How  to  Cite: Hardiyanti,  R.,  Islamy,  N.,  Sayuti,  M.  (2022). Ruptur Perineum Grade 3A Post Trauma: Laporan Kasus. Jurnal Ilmu Medis Indonesia , 2(1), 11-24.

## 1. Pendahuluan
Perineum merupakan jaringan fibromuscular yang terletak antara vulva dan anus (Moore et al., 2014) . Trauma perineum pada pasien anak merupakan kondisi yang jarang terjadi. Insiden trauma perineum pada  anak  yaitu  4-6% (Godosis  et  al.,  2019) .  Salah  satu  penelitian  menunjukkan  insiden  cedera perineum pada 0,2% dari semua kejadian trauma perineum pada anak dengan usia dibawah 15 tahun. Pada orang dewasa, trauma genital wanita terutama terkait dengan persalinan. Pada anak, keadaan ini merupakan  akibat  cedera  baik  yang  disengaja  atau  tidak  disengaja  akibat  suatu  pelecehan  seksual. Kejadian trauma genital pada anak merupakan luka minor, namun menyebabkan kecemasan orang tua karena lokasi cedera berhubungan dengan perkembangan ginekologi dan psikoseksual di masa depan. Jaringan yang belum terpengaruh esterogen pada anak prapubertas lebih rapuh dan kaku dibandingkan dengan  wanita  dewasa.  Jaringan  kapiler  pembuluh  darah  terbuka  sehingga  trauma  minor  dapat menimbulkan cedera dan pendarahan yang berlebihan (Spitzer et al., 2008) .
Cedera  genito-anal  yang  membutuhkan  penanganan  secara  pembedahan  relatif  jarang  dilakukan. Dalam  sebuah  penelitian  terhadap  358  anak  perempuan  usia  0  hingga  16  tahun  yang  menderita trauma  tumpul  perineum,  hanya  9%  memerlukan  perbaikan  bedah.  Sebagian  besar  berusia  kurang dari  10  tahun.  Trauma  umumnya  terjadi  pada  anak-anak  usia  0  sampai  4  tahun.  Tingkat  kejadian cedera terkait sepeda lebih tinggi pada anak usia 5 sampai 9 tahun. Kecelakaan kendaraan bermotor
menyumbang  hampir  semua  cedera  pada  anak-anak  yang  lebih  besar  dari  usia  15  tahun (Jones  & Worthington, 2008) .
Studi yang telah dilakukan oleh Fan et al. (2020) menjelaskan kejadian cedera pada perineum dan anorektal, dalam penatalaksanaan bedah jarang terjadi dan hanya dilakukan pada 9% dari kejadian cedera  genital.  Namun,  dalam  tinjauan  retrospektif,  Spitzer  dkk.  menemukan  bahwa  sekitar  21% dari  anak-anak  yang  akibat  trauma  yang  tidak  disengaja  dengan  keterlibatan  vulva  membutuhkan penatalaksanaan  bedah.  Sebaliknya,  penelitian  menemukan  hampir  50%  dari  semua  pasien  anak perempuan dengan trauma genitalia eksterna menjalani penatalaksanaan operatif (Fan et al., 2020) . Laporan kasus yang penulis sajikan ini, akan membahas lebih lanjut mengenai perjalanan penilaian klinis penulis pada pasien anak usia 9 tahun yang di rawat inap dengan diagnosis rupture perineum grade 3A akibat trauma, sehingga membuat kasus ini cukup menarik untuk dibahas.

## 2. Tinjauan pustaka dan pengembangan hipotesis

## Anatomi Perineum
Perineum  terletak  antara  vulva  dan  anus.  Jaringan  yang  mendukung  perineum  terutama  ialah diafragma  pelvis  dan  diafragma  urogenitalis.  Perineum  mendapat  pasokan  darah  terutama  dari  a. pudenda  interna  dan  cabang  cabangnya.  Persarafan  perineum  terutama  oleh  nervus  pudendus  dan cabang cabangnya (Moore et al., 2014) .
Gambar 1. Anatomi organ genitalia eksterna pada wanita (Moore et al., 2014) .
Perineal  body (PB),  atau  badan  perineum,  juga  disebut  sebagai  tendon  sentral  perineum,  adalah merupakan struktur fibromuscular yang terletak pada garis tengah perineum yaitu pada persimpangan antara  anus  dengan  segitiga  urogenital  pada  wanita  dan  pria.  Pada  pria  terletak  di  antara  anus  dan bulbus  penis,  sedangkan  pada  wanita  terletak  di  antara  anus  dan  batas  posterior  vulva.  Badan perineum berfungsi untuk memperkuat dasar panggul. Otot-otot pada badan perineum terdiri dari: a. Otot  bulbospongiosus  muscle  ( striated  muscle )  berjalan  secara  anterolateral  kearah  badan perineum.
b. Otot deep transverse perineal (pada pria) berjalan secara lateral kearah badan perineum.
c. Otot compressor urethra (pada wanita) berjalan secara anterior badan perineum.
d. Otot sfingter ani eksterna berjalan secara posterolateral kearah badan perineum.
e. Otot  sfingter  ani  interna  bersamaan  dengan  musculus  levator  ani  (LAM)  akan  berjalan  secara posterior kearah badan perineum.
f. Otot sfingter uretra eksterna berjalan secara anterior ke badan perineum
g. Otot levator ani ( the internal fibers of the puborectalis muscle ) berjalan secara lateral pada badan perineum berjalan vertical
h. Otot  rekto-uretralis  ( perineal  smooth  muscle )  berjalan  dari  musculus  levator  ani  (LAM)  secara lateral ke kelenjar bulbouretralis dan melekat secara anterolateral ke otot puborektalis.
i. Musculus levator ani (LAM) melekat kuat di anterior dan anterolateral ke badan perineum dan otot puborectalis (Kraima et al., 2016) .
Terdapat  dua  struktur  fascia  yang  berada  di  badan  perineum,  yaitu  fascia  perineum  superfisial, menghubungkan membrane perineum dengan badan perineum anterior; rectovaginal septum (wanita) bergabung  dengan  badan  perineum  superior.  Recto  prostatic  septum  (pria)  bergabung  dengan  badan perineum  superior.  Badan  perineum  berperan  penting  untuk  menjaga  integritas  pada  dasar  panggul, terutama  pada  wanita.  Robekan  pada  badan  perineum  dapat  terjadi  selama  persalinan  pervaginam. Badan perineum dapat pecah selama persalinan pervaginam (Hinata et al., 2014) .

## Definisi Ruptur Perineum
Trauma perineum melibatkan semua jenis kerusakan pada genitalia wanita. Trauma perineum anterior melibatkan  dinding  vagina  anterior,  uretra,  klitoris  dan  labia Trauma  perineum  posterior  melibatkan dinding  posterior  vagina,  otot  perineum,  badan  perineum,  anal  eksternal  dan  internal  sfingter,  dan anus (White,  2018) .  Ruptur  merupakan  keadaan  robeknya  jaringan  yang  terjadi  secara  paksa. Perineum merupakan penopang pada dasar pelvis dan termasuk struktur yang menempati pintu bawah panggul.  Batas  anterior  dari  perineum  yaitu symphysis  pubis, batas  lateral  yaitu tuber  ischiadicum, batas posterior yaitu os. coccygeus (Dorland & Newman, 2012) . Ruptur perineum merupakan robekan yang  terjadi  pada  perineum  baik  secara  spontan  maupun  dengan  menggunakan  alat  atau  tindakan. Robekan  pada  perineum  sering  terjadi  pada  pasien  primimpara  akibat  persalinan (Prawirohardjo, 2014) .

## Epidemiologi Ruptur Perineum
Trauma  tumpul  pada  perineum  menyumbang  sekitar  8-10%  dari  trauma  perineum  dan  dapat menyebabkan cedera parah karena kompresi jaringan lunak terhadap tulang panggul. Cedera tusukan relatif  jarang  terjadi.  Biasanya  disebabkan  oleh  jatuh  secara  tidak  sengaja  pada  objek  atau  karena kekerasan  seksual (Hashish,  2011) .  Trauma  perineum  pada  pasien  anak  merupakan  kondisi  yang jarang  terjadi.  Insiden  trauma  perineum  pada  anak  yaitu  4-6% (Godosis  et  al.,  2019) .  Salah  satu penelitian  menunjukkan  insiden  cedera  perineum  pada  0,2%  dari  semua  kejadian  trauma  perineum pada anak dengan usia dibawah 15 tahun (Spitzer et al., 2008) .
Data World Health Organization (WHO) kejadian ruptur perineum pada ibu bersalin terjadi pada 2,7 juta kasus. Perkiraan peningkatan angka kejadian pada tahun 2050 dengan taksiran mencapai 6,3 juta kasus.  Hal  tersebut  dipengaruhi  oleh  kurangnya  pengetahuan  asuhan  kebidanan  dengan  baik  dalam pencegahan  kejadian  ruptur  perineum.  Angka  kejadian  ruptur  perineum  di  Amerika  mencapai  40%, sedangkan  di  Asia lebih tinggi  yaitu  mencapai  50%. Prevalensi ibu  bersalin  yang  mengalami  ruptur perineum  disertai  dengan  infeksi  luka  operasi  mencapai  angka  5%  dan  perdarahan  mencapai  angka 7% serta kematian postpartum mencapai angka 8% (Pemiliana et al., 2019) .

## Etiologi Ruptur Perineum
Jenis  cedera  yang  terjadi  di  area  genital  berupa  lecet  hingga  memar,  laserasi,  dan  hematoma. Mekanisme paling umum dari cedera genital yang tidak disengaja yaitu straddle injury akibat terjatuh dengan posisi subjek mengangkangi sebuah objek. Sebagian besar cedera ini disebabkan oleh benda- benda yang tidak mampu menembus sampai dasar panggul. Contoh benda yang dapat terlibat dalam straddle injury termasuk lengan kursi, tepian kolam renang dan bak mandi, palang sepeda, dan anak tangga.  Kejadian  langka  dapat  terjadi  cedera  penetrasi,  di  mana  terjatuh  pada  objek  dengan  ukuran yang  dapat  menembus  selaput  dara  dan  masuk  ke  dalam  vagina.  Trauma  tumpul  pada  panggul, termasuk kecelakaan kendaraan bermotor, patahan tulang dari panggul yang retak dapat menyebabkan laserasi.  Remaja  mungkin  mengalami  trauma  genital  sebagai  akibat  dari  aktivitas  seksual.  Faktor risiko untuk laserasi tersebut termasuk koitus pertama kali, memasukkan benda asing selama aktivitas seksual, kelainan vagina bawaan (Spitzer et al., 2008)
Ruptur perineum dapat disebabkan oleh beberapa faktor yaitu:
1. Episiotomi.
2. Robekan perineum spontan.
3. Trauma forsep atau vakum ekstraksi, atau karena versi ektraksi.
4. Robekan  perineum  dari  faktor  ibu  meliputi  inpartus  presipitatus, mengejan  yang  tidak  efektif, dorongan  fundus  yang  berlebih, edema  dan  kerapuhan  pada  perineum,  varikositas  vulva, arcus pubis  sempit  dengan  pintu  bawah  panggul  yang  sempit,  serta perluasan  episiotomi.  Faktor dari  janin  yaitu  bayi  besar,  posisi  kepala  yang  abnormal, presentasi  bokong,  ekstraksi  forceps, dystocia bahu, hidrochepalus.
5. Penggunaan oxsitosin yang tidak tepat.
6. Laserasi  spontan  pada  vagina  atauperineum  dapat  terjadi  saat  kepala  dan  bahu  dilahirkan. Kejadian laserasi  akan  meningkat  jika  bayi  dilahirkan  terlalu  cepat  dan  tidak terkendali (Prawirohardjo, 2014) .

## Faktor Resiko Ruptur Perineum
Faktor  yang  menyebabkan  terjadinya  ruptur  perineum  berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan Nugraheny dan Heriyat (2017) dengan urutan tertinggi sebagai berikut:
1. Riwayat persalinan dengan perlukaan perineum 73,1%;
2. Multiparitas 72,2%;
3. Partus presipitatus 6,9%;
4. Usia < 20 tahun atau > 35 tahun 9,7%;
5. Berat badan bayi 3500 gram - 4000 gram 4,2%, dan
6. Kelainan presentasi muka 2,8%
Faktor yang menyebabkan terjadinya ruptur perineum berdasarkan faktor ibu yaitu riwayat persalinan dengan episiotomy, faktor janin yaitu berat badan bayi. Sehingga diperlukan pemeriksaan dini secara komprehensif  sebagai  upaya  pencegahan  terjadinya  ruptur  perineum  pada  ibu  dengan  riwayat persalinan sebelumnya (Nugraheny, E., & Heriyat, 2017)

## Derajat Ruptur Perineum
Penelitian  yang  dilakukan  oleh Cunningham  (2012) ,  Ruptur  perineum  dibagi  menjadi  4  derajat. Derajat  1  apabila  robekan  pada  perineum  yang  melibatkan  bagian fourchette, kulit  perineum,  dan membran mukosa vagina, tanpa keterlibatan fasia dan otot. Derajat 2 apabila robekan pada perineum mencakup kulit dan membran mukosa, fasia dan otot-otot perineum, tanpa keterlibatan sphincter ani . Derajat 3 dibagi menjadi 3 sub bagian yaitu derajat 3a apabila robekan meliputi <50% sphincter ani externa, derajat  3b  apabila  robekan  meliputi  >50% sphincter  ani  externa, dan  derajat  3c  mengenai sphincter  ani  externa  &  interna. Derajat  4  apabila  robekan  perineum  meluas  hingga  mengenai mukosa rektum.

## Tatalaksana Ruptur Perineum
Pemeriksaan  fisik  dilakukan  secara  keseluruhan  untuk  menentukan  luasnya  robekan  perineum  dan penatalaksanaan  dilakukan  berdasarkan  hasil  pemeriksaan  luasnya  robekan  tersebut (Goh  et  al., 2018) . Penjahitan luka dilakukan selapis demi lapis, dan hindari adanya celah robekan  yang terbuka ke arah vagina karena dapat terisi oleh bekuan darah yang mempengaruhi proses penyembuhan luka yang  lebih  lambat (Vieira  et  al.,  2018) .  Lapisan  otot  dilakukan  penjahitan  dengan  teknik  simpul (interrupted suture) menggunakan catgut kromik no .0 atau .00 untuk tujuan mencegah adanya rongga mati  ( dead  space ).  Apabila  terdapat dead  space antar  jahitan  memungkinkan  rongga  tersebut  terisi oleh bekuan darah dan predisposisi terjadinya infeksi yang disebabkan oleh kuman anaerob.
Gambar 3. Jenis-Jenis Jahitan pada Laserasi Perineum
Tidak  ada  manajemen  standar  untuk  trauma  perineum  pada  anak-anak.  Pilihan  manajemen  saat  ini untuk  anak-anak  dengan  trauma  perineum  serupa  dengan  orang  dewasa  yang  memerlukan  drainase luka, pengalihan tinja, dan rekonstruksi sfingter (Hashish, 2011)
Tatalaksana  robekan  perineum  derajat  1  yang  melibatkan  permukaan  perineum  dan  tidak mengakibatkan  perdarahan  dalam  penatalaksanaannya  tidak  membutuhkan  penjahitan  dan  menjaga luka dalam keadaan bersih. Penjahitan pada derajat 1 dilakukan apabila terdapat perdarahan berlebih, kontinuitas jaringan diragukan, dan laserasi bilateral. Sedangkan, robekan perineum derajat 2, 3, dan 4 dalam  penatalaksanaannya  dibutuhkan  penjahitan.  Penjahitan  bertujuan  untuk  menyatukan  kembali jaringan dan kehilangan darah yang berlebih.
Langkah-langkah penjahitan ruptur perineum derajat 2, 3, dan 4, sebagai berikut :
A. Penjahitan Ruptur Perineum Derajat 2:
1. Identifikasi  luka  menggunakan  jari  tangan  dan  tentukan  batas  luka.  Mulai  jahitan  pertama dengan jarak kira-kira 1 cm dari tepi atas ujung luka di dalam vagina. Lalu potong benang pada salah satu ujung dengan ukuran ± 0,5 cm
2. Penjahitan  mukosa  vagina  dengan  teknik  jelujur,  arah  ikatan  ke  bawah  hingga  mencapai lingkaran hymen
3. Lanjutkan  penjahitan  pada  mukosa  vagina  di  depan  hymen,  dan  jahitan  dikeluarkan  pada  sisi dalam robekan perineum
4. Jahitan jelujur dilanjutkan pada lapisan subkutis dan otot hingga mencapai ujung luar luka
5. Setelah  mencapai  ujung  luka,  lakukan  penjahitan  balik  kearah  lumen  vagina  dan  mulai penjahitan kutis dengan teknik subkutikular
6. Ketika mencapai batas hymen, keluarkan jarum ke arah luar dari mukosa vagina pada sisi yang berlawanan
7. Jepit benang (sepanjang 2 cm) menggunakan klem, kemudian ditusukan kembali pada mukosa vagina pada jarak 2 mm dari tempat keluarnya benang dan jahit menyilang ke sisi berlawanan hingga menembus mukosa.
8. Ikat benang dengan teknik simpul kunci
9. Pastikan jahitan dengan cara rectal touche
10. Akhiri dengan menutup luka jahitan menggunakan kasa (Meister et al., 2018) .
Gambar 4. Penjahitan Dengan Teknik Overlapping (Meister et al., 2018) .

## B. Penjahitan Ruptur Perineum Derajat 3
1. Identifikasi luka menggunakan jari tangan dan tentukan batas luka
2. Saat tampak perdarahan aktif, lakukan pemasangan tampon atau kasa ke dalam vagina
3. Mulai  jahitan  pertama  dengan  jarak  kira-kira  1  cm  dari  tepi  atas  ujung  luka  di  dalam  vagina. Lalu potong benang pada salah satu ujung dengan ukuran ± 0,5 cm
4. Menggunakan benang jahit (chromic no.2.0)
5. Robekan pada otot spingter ani diklem menggunakan pean lurus
6. Melakukan 2-3 jahitan dengan teknik angka 8 untuk menyatukan otot
7. Lanjutkan penjahitan lapis demi lapis (Meister et al., 2018) .
Gambar 5. Penjahitan Dengan Teknik End-to-End (Meister MR, et.al., 2018) .
C. Penjahitan Laserasi Perineum Derajat 4
1. Identifikasi luka menggunakan jari tangan dan tentukan batas luka
2. Saat tampak perdarahan aktif, lakukan pemasangan tampon atau kasa ke dalam vagina
3. Mulai  jahitan  pertama  dengan  jarak  kira-kira  1  cm  dari  tepi  atas  ujung  luka  di  dalam  vagina. Lalu potong benang pada salah satu ujung dengan ukuran ± 0,5 cm
4. Menggunakan benang jahit (chromic no.2.0)
5. Dinding depan rektum yang robek dijahit menggunakan teknik jelujur dengan benang chromic no. 2/0
6. Lakukan penjahitan fascia perirectal dengan teknik yang sama
7. Lakukan penjahitan fascia septum rectovaginal dengan teknik yang sama
8. Jahit  fasia  septum  rektovaginal  dengan  menggunakan  benang  yang  sama,  sehingga  bertemu kembali
9. Robekan pada otot spingter ani diklem menggunakan pean lurus
10. Melakukan 2-3 jahitan dengan teknik angka 8 untuk menyatukan otot 11. Lanjutkan penjahitan lapis demi lapis (Meister et al., 2018) .
Gambar 6. (a) Mukosa anus diperbaiki dengan jahitan interrupted menggunakan PGA 3/0 dengan simpul pada lumen anus, (b) Penjahitan robekan perineum derajat empat menggunakan teknik overlap pada sfingter ani eksterna. Epitel anus (A) dan sfingter ani interna (I) juga telah dijahit , (c)
SAE dijahit dengan PDS atau PGA 2/0 menggunakan teknik overlap
Pemberian  antibiotik  seperti  sefalosporin  generasi  kedua  dosis  tunggal  dapat  diberikan  setelah perbaikan OASIS untuk mengurangi risiko infeksi dan kerusakan luka pada pasien. Perawatan setelah perbaikan  laserasi  perineum  harus  mencakup  manajemen  nyeri,  pencahar  atau  pelunak  tinja  untuk menghindari  konstipasi  dan  pemantauan  tanda-tanda  retensi  urin.  Sitz  bath  dapat  pula  untuk mengurangi nyeri (Goh et al., 2018) .

## Komplikasi Ruptur Perineum
Komplikasi  yang  sering  ditiumbulkan  karena  trauma  robekan  pada  perineum  adalah  perdarahan. Penatalaksanaan  perdarahan  yaitu  dengan  balut  tekanan  dan  pembedahan.  Namun,  terbentuknya hematoma  dapat  menyebabkan  kehilangan  darah  secara  cepat  dalam  jumlah  besar.  Komplikasi  lain yang dapat ditimbulkan selain pendarahan yaitu sakit pada luka akibat penjahitan, resiko infeksi yang dapat  memperlambat  proses  penyembuhan  luka  atau  terjadinya wound  dehiscence yaitu  keadaan dimana  terbukanya  luka  yang  telah  diperbaiki  secara  primer  melalui  penjahitan.  Komplikasi  jangka panjang  yang  dapat  ditimbulkan  akibat  robekan  perineum  yaitu  inkontinensia  urin  atau  alvi,  dan menimbulkan gangguan barupa nyeri saat melakukan hubungan seksual yaitu dispareunia (Goh et al., 2018) .
Obstetric  Anal  Sphincter  Injuries  (OASIS)  yang  terjadi  pada  wanita  akan  mengalami wound dehiscence dalam kurun waktu enam minggu pertama pasca persalinan pada 25% wanita dan infeksi luka  operasi  pada  20%  wanita.  Cedera  OASIS  yang  tidak  teridentifikasi  atau  mengalami  proses penyembuhan  yang  tidak  sempurna  akan  menimbulkan  fistula  rectovaginal  dan/atau  fistula rectoperitoneal. Waktu yang dibutuhkan untuk pemulihan fungsi seksual wanita secara normal setelah terjadinya  trauma  perineum  bervariasi  tergantung  derajat robekan  perineum.  Apabila semakin  tinggi derajat  robekan  perineum,  semakin  lama  waktu  yang  dibutuhkan  untuk  kembalinya  fungsi  seksual secara normal (Vieira et al., 2018) .
Komplikasi yang dapat terjadi akibat robekan perineum yaitu: a. Inkontinensia feses dan/atau flatus.
b. Hematoma
c. Fistula rectovaginal
Perbaikan dapat dilakukan melalui pembedahan rekonstruktif setelah tiga bulan/ lebih pasca trauma
d. Ketakutan, kesulitan dan ketidaknyamanan dalam buang air besar pada waktu awal setelah dilakukan penjahitan
e. Pembentukan jaringan granulasi.
f. Urgensi tinja (26%)
g. Nyeri perineum dan dispareunia (9%)
h. Infeksi luka (8%)
Penatalaksanaan yaitu dengan melakukan debridement pada jaringan yang mengalami infeksi dan pemberian antibiotik (Sahu, 2011) .

## Proses Penyembuhan Luka
Proses penyembuhan luka diklasifikasikan dalam beberapa tahap, yaitu fase inflamasi, proliferasi, dan maturasi.  Kolagen  berperan  penting  dalam  fase  penyembuhan  ini.  Setelah  terjadi  trauma,  aktivasi kolagen dengan darah menginduksi agregasi trombosit, aktivasi dan pelepasan faktor kemotaksis yang berperan  dalam  proses  penyembuhan.  Pelepasan  fragmen  kolagen  akan  menginduksi  pengeluaran kolagenase leukosit dan menyebabkan agregasi fibroblas pada bagian yang trauma. Kolagen berperan sebagai dasar dari Extracellular Matriks (ECM) yang baru (Pramono et al., 2016)
Trauma  akan  menimbulkan  nyeri.  Pada  keadaan  nyeri,  terjadi  peningkatan  kadar  endorfin  yang disekresi  oleh  kelenjar  hipofisis  yang  berpengaruh  untuk  menghambat  magrofag,  sehingga  aktivitas makrofag  menurun. Trauma juga meningkatkan pelepasan hormon kortisol yang akan  menyebabkan hambatan  faktor  pertumbuhan  yaitu  IL1,  yang  berperan  dalam  merangsang  sel  untuk  membentuk prokolagenase menjadi kolagenase. Penurunan aktivitas makrofag mempengaruhi penurunan aktivitas sitokin  pro  inflamasi  seperti  TNF,  IL1,  IL6,  IL8,  TGF.  Pengurangan  beberapa  faktor  pertumbuhan menyebabkan hambatan dalam penyembuhan luka (Pramono et al., 2016) . Tahapan penyembuhan luka, sebagai berikut:

## 1. Fase Inisiasi (Hemostasis dan Inflamasi)
Tahap  pertama  dari  proses  penyembuhan  luka  yaitu hemostasis  dan  anti inflamasi. Trauma  yang menembus  lapisan  epidermis  menyebabkan  kerusakan  pembuluh  darah  sehingga  menimbulkan perdarahan.  Keadaan  tersebut  memicu  proses  hemostasis.  Trombosit  dan  fibrin  berperan  pada proses  hemostasis.  Pada  keadaan  pembuluh  darah  normal  terdapat  produk  endotel  seperti prostasiklin  yang  berperan  dalam  menghambat  pembentukan  bekuan  darah.  Ketika  terjadi pecahnya  pembuluh  darah,  proses  pembekuan  darah  akan  dimulai  dengan  stimulasi  kolagen  dan trombosit (Suryadi et al., 2013) .
Agregasi antara trombosit lain akan dimediasi oleh protein fibrinogen dan Von Willebrand Factor . Agregasi  trombosit  dengan  sel  darah  merah  akan  menutup  kapiler  sehingga  menghentikan pendarahan.  Fibronektin,  bersama  dengan  fibrin,  merupakan  komponen  yang  diproduksi  oleh fibroblas dan sel epitel. Fibronektin berperan dalam mendukung adhesi sel dan mengatur migrasi sel  pada  keadaan  trauma.  Struktur  fibrin  -  fibronektin  menyebakan  ikatan  sitokin  pro  inflamasi yang  telah  diproduksi  saat  terjadinya  trauma  dan  berperan  sebagai  reseptor  untuk growth  factor dalam proses penyembuhan (Suryadi et al., 2013)
Aktivasi komplemen, histamin, PGE2, leukotrien dan trombosit, Platelet Derived Growth Factor (PDGF) menginduksi migrasi leukosit dari sel endotel. Sel darah putih yang berperan pada tahap awal  penyembuhan  luka  yaitu  neutrophil, bekerja  dalam  dua  hari  pasca  trauma.  Peran  neutrophil yaitu menghilangkan jaringan mati dan fagositosis bakteri. Neutrofil akan mengeluarkan protease untuk mendegradasi ECM yang tidak diperlukan. Neutrofil akan difagositosis oleh makrofag atau mati.  Pada  hari  kedua/ketiga  luka,  sel  darah  putih  yang  berperan  yaitu  monosit/makrofag  yaitu Monosit  Chemoattractant  Protein  1  (MCP1).  Makrofag  berperan  penting  dalam  proses penyembuhan  luka.  Makrofag  akan  mensekresi  proteinase  untuk  mendegradasi  matriks ekstraseluler  (ECM)  yang  berperan  penting  untuk  mengeliminasi  benda  asing,  menstimulasi pergerakan  sel,  dan  regulasi  pergantian  ECM.  Makrofag  merupakan  penghasil  sitokin  dan  faktor pertumbuhan  yang  merangsang  proliferasi  fibroblas,  produksi  kolagen,  pembentukan  pembuluh darah baru, dan proses penyembuhan lainnya (Suryadi et al., 2013) .
2. Fase Intermediate (Proliferasi)
Pada  fase  ini  terjadi  penurunan jumlah  sitokin  pro inflamasi, proliferasi  sel,  proliferasi  fibroblas,
angiogenesis,  epitelisasi  dan  kontraksi  luka.  Matriks  fibrin  akan  dipenuhi  oleh  trombosit  dan makrofag disertai proses pengeluarkan growth factor yang akan mengaktifasi fibroblas. Fibroblas kemudian  akan  bermigrasi  ke  area  luka  dan  memulai  proses  proliferasi  hingga  terdapat  lebih banyak sel inflamasi di area luka. Fase ini akan berlangsung mulai hari ketiga hingga hari kelima. Selain itu, tahapan angiogenesis akan dibutuhkan untuk Menyusun prolifeasi pembuluh darah yang rusak akibat trauma dan proses tersebut dirangsang oleh kondisi laktat yang tinggi, kadar pH asam, dan  penurunan  kadar  oksigen  dalam  jaringan.  Migrasi  sel  endotel  ke  bagian  yang  mengalami taruman  dikoordinasikan  oleh Fibroblast  Growth  Factor (FGF), Platelet  Derived  Growth  Factor (PDGF)  dan Transforming  Growth  Factor  β (TGFβ).  Prolifeasi  sel  endotel  akan  membentuk lumen.  Deposisi  dari  membrane  basalis  menyebabkan  pematangan  kapiler.  Angiogenesis dirangsang  dan  diatur  oleh  berbagai  sitokin,  terutama  yang  diproduksi  oleh  makrofag  dan trombosit. Tumor  Necrosis  Factor alpha (TNF-α)  diproduksi  oleh  makrofag  akan  merangsang proses angiogenesis pada akhir fase inflamasi. Heparin, yang dapat merangsang migrasi sel endotel kapiler  akan  berikatan  dengan  berbagai  faktor  angiogenik  lainnya.  Vascular  Endothelial  Growth Factor  (VEGF)  sebagai  faktor  angiogenik  yang  poten  diproduksi  oleh  keratinosit,  makrofag  dan fibroblas selama proses penyembuhan (Suryadi et al., 2013) .

## 3. Fase Akhir (Remodeling)
Fase remodeling jaringan parut  merupakan fase  yang  mempunyai  waktu  terlama  dari semua  fase penyembuha luka. Remodelling akan dimulai dari hari ke-21 hingga satu tahun. Proliferasi kolagen akan menurun dan menjadi lebih stabil. Walaupun deposisi jumlah kolagen sudah maksimal, daya tahan  luka  hanya  mencapai  15%  dibandingkan  kulit  normal.  Proses  transformasi  kolagen  akan mempengaruhi ketahanan kulit. Proses ini didasarkan pada perubahan dari kolagen tipe III menjadi kolagen tipe I. Peningkatan kekuatan yang signifikan terjadi mulai minggu ketiga hingga keenam setelah  trauma.  Kekuatan  maksimum  ketahanan  luka  akan  mencapai  90%  dari  kekuatan  kulit normal (Suryadi et al., 2013) .

## Proses penyembuhan luka pada anak
Proses  penyembuhan  luka  melalui  tahapan  proses  fisiologis  tanpa  memandang  usia.  Penyembuhan luka  pada  anak-anak  sama  dengan  orang  dewasa  dengan  melalui  tiga  fase,  yaitu  fase  inflamasi (respons normal tubuh terhadap cedera), fase proliferasi (ketika struktur tubuh mengalami regenerasi dan  proses  penyembuhan  luka  dimulai)  dan  fase  remodelling  (ketika  jaringan  parut  terbentuk). Perawatan  khusus  harus  dilakukan  untuk  membuat  keadaan  yang  sesuai  untuk  proses  penyembuhan luka dalam melalui semua fase, serta mempertimbangkan perbedaan kulit secara fisiologis pada bayi dan anak. Pada anak, ketebalan stratum korneum memiliki ketebalan yang lebih tipis yaitu terdiri dari 2-3  sel,  dibandingkan  dengan jumlah  sel  pada  orang dewasa  yaitu  20–30 sel  pada  orang.  Pada  anak terdapat  peningkatan  kolagen  level  II  sehingga  terdapat  peningkatan  kekuatan  dan  kemampuan perekatan pada kulit untuk memperbaiki bagian yang rusak akibat trauma (Angela, 2014) .

## Gangguan Proses Penyembuhan Luka
Penyembuhan  luka  dapat  dipengaruhi  oleh  faktor  dari  dalam  tubuh  (endogen)  atau  dari  luar  tubuh (eksogen).  Penyebab  tersebut  diantaranya  adalah  adanya  kontaminasi  bakteri  atau  benda  asing  pada bagian  yang  terluka,  faktor  penurunan  imunitas  pada host ,  ganguan  faktor  koagulasi,  penggunaan obat-obatan yang menekan sistem imun tubuh, adanya paparan radiasi, dan beberapa faktor lainnya. Aliran  darah  mempengaruhi  proses  penyembuhan  luka,  dimana  tingkat  aliran  darah  pada  bagian ekstremitas bawah merupakan yang paling sedikit pada tubuh sedangkan aliran darah pada wajah serta ekstrimitas atas cukup tinggi. Usia pasien juga mempengaruhi proses proses penyembuhan. Pada usia tua,  proses  penyembuhan  luka  akan  berlangsung  lebih  lambat  dibandingkan  pada  usia  yang  lebih muda (Suryadi et al., 2013) .

## 3. Metode Penelitian
Jurnal ini merupakan jenis laporan kasus ( case report ) di bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. H.  Abdoel  Moeloek  Lampung  pada  bulan  November  2021.  Subjek  kasus  mencakup  satu  orang pasien berusia 9 tahun dengan ruptur perineum grade 3A post trauma yang di rawat inap di Bangsal Obstetri  dan  Ginekologi  Ruang  Delima.  Laporan  kasus  ini  memberikan  rincian  kasus  seperti
deskripsi  pasien,  riwayat  gejala  dan  tanda,  hasil  pemeriksaan  fisik,  hasil  pemeriksaan  tes konfirmasi serta tatalaksana.

## 4. Hasil dan Pembahasan

## Presentasi Kasus
Pasien  diantar  oleh  keluarganya  ke  IGD  PONEK  RSAM  pada  Selasa,  9  November  2021  jam  20.00 WIB  dengan  keluhan  perdarahan  dari  kemaluan  sejak  ±  4  jam  SMRS  setelah  tertusuk  batang bambu/kayu.  Pasien  awalnya  sedang  mandi  dengan  ketiga  temannya  di  sungai  dekat  rumahnya. Kemudian,  saat  bermain  di  sungai,  salah  satu  teman  pasien  melempar  pasir  kearah  pasien.  Pasien mencoba  menghindar  dengan  meloncat,  namun  tidak  mengetahui  bahwa  terdapat  bambu/kayu didalam air saat pasien meloncat, sehingga bambu/kayu tersebut menusuk kedalam kemaluan pasien. Berdasarkan  keterangan  pasien,  ukuran  bambu/kayu  yaitu  diameter  ±  2  cm  dan  panjang  ±  15  cm. Pasien  kemudian  mencabut  bambu/kayu  itu  sendiri.  Dari  kemaluan  pasien,  mengalir  darah.  Lalu pasien berjalan kerumah bibi nya yang berjarak sekitar ±200m dari sungai. Setibanya disana, pasien segera  dibawa  ke  bidan  desa  namun  saat  itu  bidannya  sedang  tidak  ada.  Keluarga  pasien  mencoba untuk  mencari  kendaraan  sehingga  pasien  baru  tiba  di  RSAM  pada  jam  20.00.  Berdasarkan keterangan bibi pasien, darah yang mengalir dari mulai kejadian hingga sampai di RSAM sekitar ± 1 gelas belimbing (400cc). Selama perjalanan, pasien tidak diberikan obat apapun ataupun perdarahan ditekan menggunakan kain.
Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan,  keadaan  umum  tampak  sakit  sedang,  kesadaran  compos  mentis, GCS  15.  Pemeriksaan  tanda  vital:  tekanan  darah  100/80  mmHg,  denyut  nadi  110x/menit,  lajur pernapasan 20x/menit, suhu aksila 36,6 o C, saturasi 98%. Berat badan pasien 32 kg, tinggi badan 115 cm dengan IMT 24, 19kg/m 2 Pemeriksaan ginekologi: pemeriksaan luar didapatkan vulnus laceratum regio perineum ukuran 4x1 cm hingga sfinger ani externa <50%, rupture hymen (+), labia mayor et minor dalam batas normal, tampak perdarahan aktif dengan bekuan darah. Rectal touche didapatkan tonus sfingter ani (+) menurun dengan laserasi sfingter ani externa <50%, serosa rectum dalam batas normal. Pill rolling test (+).
Gambar 7. Pemeriksaan Fisik Awal Ruptur Perineum Grade 3A Post Trauma
Gambar 8. Post Repair Ruptur Perineum Grade 3A Post Trauma
Berdasarkan  anamnesis,  pemeriksaan  fisik,  pemeriksaan  konfirmasi, pasien  diagnosis  klinis  dengan "Ruptur  Perineum  Grade  3A  Post  Trauma  Tajam".  Tatalaksana  definitif  pada  pasien  yaitu  ruptur perineum.  Tatalaksana  awal  yaitu  diberikan  IVFD  Ringer  Lactate  20  tpm,  antibiotik  500mg/12  jam IV, analgetic 15 mg/ml/12 jam IV, dan persiapan operasi. Persiapan operasi yaitu pemeriksaan darah lengkap,  dan  faktor  koagulasi  darah  (CT,  BT).  Informed  consent  kepada  keluarga  pasien  sebelum dilakukan  operasi  dengan  tindakan  repair.  Operasi  dilakukan  pada  Selasa,  9  November  2021  jam 21.45  WIB  dilakukan  tindakan  repair  dalam  keadaan  general  anestesi.  Operasi  dimulai  dengan tindakan  aseptik  dan  antiseptik,  pemasangan  dook  steril,  pemasangan  kateter  menetap,  irigasi menggunakan NaCl, tampak ruptur hymen dan vagina posterior ukuran ± 4x1 cm sampai sfingter ani externa  <50%,  dilakukan  penjahitan  dengan  teknik  interrupted  dan  jelujur  menggunakan  PGA  2.0, perdarahan dirawat. Operasi selesai pada jam 22.35 WIB. Kemudian pasien dipindahkan ke Bangsal Delima dengan rencana tindakan yaitu observasi tanda vital dan perdarahan, IVFD Ringer Lactate 20 tpm, antibiotik syr 2 x 250mg/ml, analgetic syr 3 x 125mg/ml dan kateter menetap selama 2 hari.
Pasien  dirawat  di  Bangsal  Delima,  dengan  diagnosis  Post  Repair  Perineum  Grade  3A,  dilakukan perawatan selama 5 hari. Pemantauan tanda vital selama di bangsal dalam batas normal, perdarahan berhenti, tidak ditemukan tanda infeksi luka operasi, mobilisasi terbatas, urin output ± 100cc/ 3 jam, flatus (+), BAB (+) darah (-). Pasien diperbolehkan pulang pada 13 November 2021 dalam keadaan baik dengan resep pulang antibiotik syr 2 x 250mg/ml, analgetic syr 3 x 125mg/ml, dan dijadwalkan kontrol ulang ke Poli Kebidanan RSAM pada tanggal 22 November 2021.

## Pembahasan
Wabah  COVID-19  telah  mempengaruhi  setiap  aspek  kehidupan  manusia.  Pandemi  ini  telah mempengaruhi orang-orang di berbagai bidang (Uddin et al., 2021) . Pada masa pandemi COVID-19, hak  yang  paling  krusial  untuk  dipenuhi  adalah  hak  kesehatan,  hak  ekonomi,  dan  hak  Pendidikan (Supriyono  et  al.,  2022) .  Pelayanan  kesehatan  yang  berkualitas  meliputi  berbagai  infrastruktur, personel,  peralatan,  transportasi  dan  obat-obatan  yang  digunakan  secara  tepat  untuk  kepentingan setiap pasien tanpa diskriminasi (Mwesigwa et al., 2021) . Anak merupakan generasi penerus bangsa sebagai  bagian  yang  tidak  dapat  dipisahkan  dari  regenerasi  bangsa  dalam  menyokong keberlangsungan  suatu  negara.  Anak  merupakan  entitas  yang  belum  memiliki  kemampuan  untuk memenuhi kebutuhan dan menjaga diri sendiri, sehingga peran orangtua dibutuhkan (Pradana, 2022)
Kasus yang dijelaskan di atas adalah presentasi yang sangat langka pada kasus anak pada era COVID- 19.  Trauma  perineum  pada  pasien  anak  merupakan  kondisi  yang  jarang  terjadi.  Insiden  trauma perineum  pada  anak  yaitu  sekitar  4-6% (Godosis  et  al.,  2019) .  Salah  satu  penelitian  menunjukkan insiden  cedera  perineum  pada  0,2%  dari  semua  cedera  yang  terjadi  pada  anak  berusia  dibawah  15 tahun (Spitzer et al., 2008) . Kasus ini menjelaskan tentang rupture perineum grade 3A pada anak usia 9 tahun setelah terkena benda yang dapat masuk kedalam vagina nya secara tidak sengaja. Pada orang dewasa,  trauma  genital  wanita  terutama  terkait  dengan  persalinan.  Pada  anak,  merupakan  keadaan akibat cedera baik yang disengaja atau tidak disengaja akibat suatu pelecehan seksual (Spitzer et al.,
2008) .  Kejadian  langka  dapat  terjadi  cedera  penetrasi,  di  mana  terjatuh  pada  objek  dengan  ukuran yang dapat menembus selaput dara dan masuk ke dalam vagina (Spitzer et al., 2008) .
Pada salah satu penelitian, menjelaskan sebagian besar cedera genital masa kanak-kanak merupakan cedera ringan, dan dalam studi kohort ini, hanya 48,57% yang membutuhkan penanganan ginekologi secara  spesifik  dan  hanya  19,05%  yang  memerlukan  manajemen  operasi (Spitzer  et  al.,  2008) . Kejadian trauma  genital  pada  anak  merupakan  luka  minor,  namun  menyebabkan  kecemasan  orang tua  karena  lokasi  cedera  berhubungan  dengan  perkembangan  ginekologi  dan  psikoseksual  di  masa depan (Spitzer  et  al.,  2008) .  Proses  penyembuhan  luka  pada anak  membutuhkan  waktu  yang  lebih singkat dibandingkan proses penyembuhan luka pada orang dewasa. Pada anak terdapat peningkatan kolagen level II sehingga terdapat peningkatan kekuatan dan kemampuan perekatan pada kulit untuk memperbaiki bagian yang rusak akibat trauma (Angela, 2014)
Pada  pasien,  rupture  perineum  termasuk  grade  3A  disertai  dengan  rupture  hymen  dimana penanganan yang dilakukan yaitu repair perineum dengan general anestesi atas pertimbangan derajat keparahan,  ukuran  luka,  usia,  dan  perdarahan  aktif  pada  pasien.  Penatalakasanaan  secara  operatif lebih sering dicapai di bawah General Anestesia (19,05%) dan lebih jarang menggunakan conscious sedation (6,66%) (Spitzer  et  al.,  2008) .  Faktor-faktor  yang  mempengaruhi  penanganan  ginekologi dan  manajemen  operatif  yaitu  usia  pasien  yang  lebih  tua,  ukuran  cedera,  cedera  tembus  dengan keterlibatan selaput dara, dan rujukan dari institusi lainnya (Spitzer et al., 2008) .
Evaluasi trauma pada anak dan remaja yang terjadi secara akut dengan keterlibatan genital dan anal dilakukan  secara  menyeluruh.  General  Anestesi  atau conscious  sedation diperlukan,  karena ketakutan dan rasa sakit. Cedera digambarkan tampilan klinis, lokasi dan ukuran; idealnya, mereka di  dokumentasikan  dengan  foto.  Periksa  cedera  tambahan  pada  vestibulum,  vagina,  anus,  dan rectum. Identifikasi memar dan lecet di tempat lain di tubuh. Pendarahan vagina, tidak mungkin jika selaput dara seorang anak tidak terluka dan perdarahan eksternal dari adanya perdarahan, merupakan indikasi untuk pemeriksaan di bawah anestesi. Kateterisasi urin, pemeriksaan dubur, dan laparotomi eksplorasi mungkin diperlukan untuk menentukan tingkat cedera (Jones & Worthington, 2008) .
Robekan  perineum  derajat  tiga  dan  empat  harus  dilakukan  oleh  dokter  yang  terlatih  dengan  baik. Perbaikan  harus  dilakukan  di  ruang  operasi,  di  bawah  anestesi  regional  atau  umum,  dengan: pencahayaan  yang  baik  dan  dengan instrumen  yang  sesuai. Figure  of  eight  sutures harus  dihindari selama  perbaikan  OASIS  karena  gangguan  hemostatik  dan  dapat  menyebabkan  iskemia  jaringan. Mukosa  anorektal  yang  robek  harus  diperbaiki  dengan  teknik  jahitan  continuous  atau  interrupted. Penggunaan  catgut  direkomendasikan  untuk  meminimalkan  reaksi  jaringan  dan  infeksi (Pandit, 2018)

## 5. Kesimpulan
Tantangan utama pada kasus anak ialah melakukan diagnosis dan penatalaksanaan. Evaluasi trauma pada anak dan remaja yang terjadi secara akut dengan keterlibatan genital dan anal dilakukan secara menyeluruh.  Faktor-faktor  yang  mempengaruhi  penanganan  ginekologi  dan  manajemen  operatif yaitu usia pasien yang lebih tua, ukuran cedera, cedera tembus dengan keterlibatan selaput dara, dan rujukan  dari  institusi  lainnya.  Penatalaksanaan  robekan  perineum  derajat  tiga  dan  empat  harus dilakukan  dengan  General  Anestesi  atau conscious  sedation .  Mukosa  anorektal  yang  robek diperbaiki  dengan  teknik  jahitan  continuous  atau  interrupted  menggunakan  catgut  untuk meminimalkan reaksi jaringan dan infeksi. Prevalensi kasus rupture perineum grade 3A pada anak usia  9  tahun  akibat  trauma  yang  sangat  langka  menjadikan  alasan  utama  penulis  tertarik  untuk membuat  laporan  kasus  ini  dalam  melatih  keterampilan  penilaian  klinis,  media  pembelajaran  dan informasi.

## Referensi
Angela, R. (2014). Principles of wound management in paediatric patients. Wounds UK A division of Schofield Healthcare. Cunningham, F. (2012). Obstetri Williams. EGC. Dorland, W. A., & Newman. (2012). Kamus Kedokteran Dorland. Buku Kedokteran EGC. Fan,  S.  M.,  Grigorian,  A.,  Chaudhry,  H.  H.,  Allen,  A.,  Sun,  B.,  Jasperse,  N.,  Albertson,  S.,  &
Nahmias, J. (2020). Female pediatric and adolescent genitalia trauma: a retrospective analysis of the  National  Trauma  Data  Bank. Pediatric  Surgery  International ,  36(10),  1235–1241. https://doi.org/10.1007/s00383-020-04736-7
Godosis,  D.,  Kaselas,  C.,  Demiri,  C.,  Anastasiadis,  K.,  Tsiaprazi,  T.,  &  Spyridakis,  I.  (2019). Traumatic  perineal  injury  in  a  13-year-old  female:  Case  report  and  review  of  the  literature. Pediatric Report s, 11(2), 35–37. https://doi.org/10.4081/pr.2019.7993
Goh, R., Goh, D., & Ellepola, H. (2018). Perineal tears - A review. Aust J Gen Pract, 47(1–2), 35–38. Hashish,  A.  (2011).  Perineal  truma  in  children :  a  standardized  management  approach. Annals  of Pediatric Surgery , 7(2), 1687–4137.
Hinata,  N.,  Hieda,  K.,  Sasaki,  H.,  Kurokawa,  T.,  Miyake,  H.,  Fujisawa,  M.,  Murakami,  G.,  & Fujimiya,  M.  (2014).  Nerves  and  fasciae  in  and  around  the  paracolpium  or  paravaginal  tissue: An  immunohistochemical  study  using  elderly  donated  cadavers. Anatomy  and  Cell  Biology , 47(1), 44–54. https://doi.org/10.5115/acb.2014.47.1.44
Jones,  J.  G.,  &  Worthington,  T.  (2008).  Genital  and  Anal  Injuries  Requiring  Surgical  Repair  in Females  Less  Than  21  Years  of  Age.  J ournal  of  Pediatric  and  Adolescent  Gynecology ,  21(4), 207–211. https://doi.org/10.1016/j.jpag.2007.10.010
Kraima, A. C., West, N. P., Treanor, D., Magee, D., Roberts, N., van de Velde, C. J. H., DeRuiter, M. C.,  Quirke,  P.,  &  Rutten,  H.  J.  T.  (2016).  The  anatomy  of  the  perineal  body  in  relation  to abdominoperineal  excision  for  low  rectal  cancer. Colorectal  Disease ,  18(7),  688–695. https://doi.org/10.1111/codi.13138
Meister,  M.,  Rosenbloom,  J.,  Lowder,  J.,  &  Cahill,  A.  (2018).  Techniques  for  Repair  of  Obstetric Anal Sphincter Injuries. O bstet Gynecol Surv , 73(1), 33–39.
Moore, K. L., Dalley, A. F., & Agur, A. M. . (2014). Clinically Oriented Anatomy. 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins.
Mwesigwa,  D.,  Wahid,  K.  A.,  &  Sohheng,  N.  (2021).  A  case  study  on  the  quality  of  healthcare  in Uganda: Examining the effectiveness, safety, patient-centred and timeliness of district healthcare facilities. Journal of Governance and Accountability Studies , 1(2), 133–144. https://doi.org/10.35912/jgas.v1i2.741
Nugraheny,  E.,  &  Heriyat,  H.  (2017).  Faktor–Faktor  Yang  Mempengaruhi  Terjadinya  Rupture Perineum Pada Ibu Bersalin Normal. Jurnal Ilmu Kebidanan , 4(1), 9–16.
Pandit,  B.  (2018).  Management  of  Third  and  Fourth-degree  Perineal  Tears. Smart  Obstetrics  and Gynecology Handboo k, 29, 101–101. https://doi.org/10.5005/jp/books/13082_12
Pemiliana, P. D., Sarumpaet, I. H., & Ziliwu, S. (2019). Faktor  - Faktor Yang Berhubungan Dengan Ruptur Perineum Pada Persalinan Normal di Klinik Niar Medan. Jurnal Kesehatan , 2(2), 170– 182. http://jurnal.fkmumi.ac.id/index.php/woh/article/view/woh2209
Pradana,  Y.  (2022).  Implementasi  Prinsip  “Kepentingan  Terbaik  bagi  Anak”  dalam  proses persidangan  Anak  secara  elektronik  pada  masa  pandemi  di  Kota  Jakarta  Barat.  J urnal  Ilmiah Hukum dan Hak Asasi Manusia , 1(2), 43–53. https://doi.org/10.35912/jihham.v1i2.1022 Pramono,  W.  B.,  Leksana,  E.,  &  Satoto,  H.  H.  (2016).  Pengaruh  Pemberian  Ropivakain  Infiltrasi Terhadap  Tampilan  Kolagen  Di  Sekitar  Luka  Insisi  Pada  Tikus  Wistar .  Jurnal  Anestesiologi Indonesia , 8(1), 1–10. Prawirohardjo, S. (2014). Ilmu Kebidanan . Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Sahu, L. (2011). Perineal Tears During Delivery. Jaypee publishers.
Spitzer,  R.  F.,  Kives,  S.,  Caccia,  N.,  Ornstein,  M.,  Goia,  C.,  &  Allen,  L.  M.  (2008).  Retrospective review of unintentional female genital trauma at a pediatric referral center. Pediatric Emergency Care, 24(12), 831–835. https://doi.org/10.1097/PEC.0b013e31818ea064
Supriyono,  Sholichah,  V.,  &  Irawan,  A.  D.  (2022).  Urgensi  Pemenuhan  Hak-Hak  Konstitusional Warga Negara Era Pandemi Covid-19 di Indonesia (The Urgency of Fulfilling the Constitutional
Rights  of  Citizens  in  the  Era  of  the  Covid-19  Pandemic  in  Indonesian). Jurnal  Ilmiah  Hukum Dan Hak Asasi Manusia (Jihham), 1(2), 55–66.
Suryadi, I. A., Asmarajaya, A., & Maliawan, S. (2013). Wound Healing Process and Wound Care. E- Jurnal Medika Udayana , 2(2), 254–272.
Uddin,  M.,  &  Uddin,  B.  (2021).  The  Impact  of  COVID  19  on  students’  mental  health. Journal  of Social,  Humanity,  and  Education  (JSHE) ,  1(3),  185–196.  https://sme-supportcentre.com/the- impact-of-covid-19-on-kenyan-smes/
Vieira,  F.,  Guimarães,  J.,  Souza,  M.,  Sousa,  P.,  Santos,  R.,  &  Cavalcante,  A.  (2018).  Scientific evidence on perineal trauma during labor: Integrative review. 2018 Apr;223:18-25. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol , 2(23), 18–25. White,  C.  (2018). Perineal  Tears.  The  Lancet ,  218(5643),  933.  https://doi.org/10.1016/S0140- 6736(01)08912-7