Indonesian of Health Information Management Journal (INOHIM) I SSN (Print)     : 2354-8932
Vol.11, No.2, Desember 2023, p.90-94, DOI: 10.47007/inohim.v11i2.501
Keakuratan Kode Underlying Cause of Death (UCoD) pada Perinatal
Menurut Perinatal Mortality Rules pada Sertifikat Kematian di RSUD Kota Salatiga
Sofia Latifah Fahmi, Rizkiyatul Amalia Poltekkes Kemenkes Semarang, Semarang, Indonesia Jl. Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang, Jawa Tengah, Indonesia Korespondensi E-mail: sofialatifahfahmi@gmail.com
Submitted: 27 Mei 2023, Revised: 27 Desember 2023, Accepted: 30 Desember 2023

## Abstract
A disease or injury that triggers a series of horrific events that led directly to a condition of death or a state of accident or violence resulting in serious injury is called the Underlying Cause of Death (UCoD). The impact of UCoD inaccuracies is decreasing the quality of death certificates. Deterioration in quality also impacts the statistics that inform health policy to be unqualified. The type of research used is mixed methods with an explanatory approach. The study was conducted at Salatiga City Hospital. The sample used was a perinatal medical record of 33 deceased samples taken in total sampling. The accuracy of the 33 samples found that 81.8% were inaccurate and 18.2% accurate. The number of inaccuracies is high due to the erroneous writing of diagnoses on perinatal death certificates, the lack of reselection rules, and the absence of Standard Operating Procedures (SOPs) for coding perinatal death cases. The writing of perinatal death certificates by doctors or PPAs does not follow the rules in ICD Volume 2. Filling out birth and childbirth support files can support the establishment of the diagnosis. The reselection rules have not been used; the coder has not written the code on the perinatal death certificate because no SOP governs the coding of perinatal death cases. Policies are needed to improve the quality of medical records and hospital services.
Keyword: Perinatal Death Certificate, UCOD, Underlying Cause of Death Code

## Abstrak
Penyakit  atau  cedera  yang  memicu  serangkaian  peristiwa  mengerikan  yang  mengarah  langsung  pada  kondisi kematian atau keadaan kecelakaan atau kekerasan yang mengakibatkan cedera serius disebut Underlying Cause of Death (UCoD). Dampak dari ketidakakuratan UCoD adalah penurunan kualitas sertifikat kematian. Penurunan kualitas berdampak pada statistik yang dihasilkan untuk menginformasikan kebijakan kesehatan menjadi tidak berkualitas juga. Jenis penelitian yang digunakan adalah mixed methods dengan pendekatan eksplanatori. Penelitian dilakukan di RSUD Kota Salatiga. Sampel yang digunakan adalah rekam medis perinatal sebanyak 33 sampel meninggal yang diambil  secara total  sampling .  Akurasi  dari  33  sampel  ditemukan  81,8%  tidak  akurat  dan  18,2%  akurat.  Angka ketidaktepatan yang tinggi disebabkan oleh ketidaktepatan penulisan diagnosis pada sertifikat kematian perinatal, tidak adanya aturan seleksi ulang dan tidak adanya Standar Operasional Prosedur (SOP) untuk pengkodean kasus kematian perinatal. Penulisan akta kematian perinatal oleh dokter atau PPA tidak sesuai dengan aturan dalam ICD Volume 2. Pengisian berkas penunjang kelahiran dan persalinan dapat mendukung penegakan diagnosis. Aturan seleksi ulang belum digunakan, coder belum menuliskan kode pada akta kematian perinatal karena belum ada SOP yang mengatur pengkodean kasus kematian perinatal. Maka, diperlukan adanya kebijakan untuk meningkatkan mutu rekam medis dan pelayanan rumah sakit.
Kata Kunci : Kode Penyebab Dasar Kematian, Sertifikat Kematian Perinatal, UCoD

## Pendahuluan
Penyakit  atau  cedera  yang  memicu  rentetan  kejadian mengerikan  yang  mengarah  langsung  pada kondisi  kematian  atau  keadaan  kecelakaan  atau  kekerasan  yang  mengakibatkan  cedera  berat  disebut dengan Underlying Cause of Death [1]. Fungsi dari pengisian Underlying Cause of Death (UCoD) erat kaitannya dengan  mutu  pelayanan  berdasarkan  Standar  Nasional  Akreditasi  Rumah  Sakit.  Sertifikat  penyebab kematian  dan  pengkodean  yang  benar  sangat  penting  untuk  menghasilkan  statistik  kematian  yang berkualitas guna menginformasikan kebijakan kesehatan. Tujuan dari pengisian penyebab kematian yang dilaporkan adalah untuk menghitung harapan hidup, kematian karena sebab dan usia[2].
Dampak terbesar ketidakakuratan dan ketidaksesuaian UCoD adalah penurunan kualitas sertifikat kematian. Sertifikat kematian sangat bergantung pada pencatatan yang akurat dari rangkaian peristiwa
mengerikan  yang  menyebabkan  kematian  dalam  urutan  yang  dapat  diterima,  terbaca  dan  tanpa menggunakan singkatan yang tidak standar, gejala, cara kematian dan penyakit lainnya. Dengan kualitas sertifikat kematian yang rendah, maka hasil statistik yang dihasilkan untuk menginformasikan kebijakan kesehatan menjadi tidak berkualitas pula[3].
Guna mendukung hasil statistik yang berkualitas, terdapat aturan koding mortalitas pada perinatal yaitu Rule P. Fungsinya untuk menentukan kode penyebab kematian yang tepat. Dengan adanya aturan ini, maka kode penyebab dasar kematian dapat dilakukan reseleksi. Dengan demikian, hasil dari reseleksi kode tersebut akan menghasilkan kode yang akurat.
Sertifikat medis penyebab kematian perinatal terdiri dari 5 bagian. (a) menjelaskan tentang penyakit atau kondisi utama janin atau bayi. (b) menjelaskan tentang penyakit atau kondisi lain janin atau bayi. (c) menjelaskan  tentang  penyakit  atau  kondisi  utama  ibu  yang  mempengaruhi  janin  atau  bayi.  (d) menjelaskan tentang penyakit atau kondisi lain ibu yang mempengaruhi janin atau bayi. (e) menjelaskan tentang kondisi yang relevan[4].
Penentuan kondisi utama pada sertifikat kematian menggunakan aturan Perinatal Mortality Rules. Pada aturan P1 disebutkan bahwa jika gagal jantung, asfiksia dan anoksia (kondisi apapun di P20.-, P21.- ) atau prematuritas (kondisi apapun di P07.-) dimasukkan di bagian (a), maka kode tersebut harus diubah urutannya dengan kondisi lain yang tercantum pada bagian (b)[4].
Berdasarkan  hasil  studi  pendahuluan  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Kota  Salatiga  pada  bulan Desember,  diketahui  pada  rentang  Januari-Oktober  terdapat  26  kasus  kematian  perinatal.  Peneliti menggunakan 2 rekam medis pada bulan Januari sebagai sampel dan ditemukan bahwa kode asfiksia (P20.-) digunakan sebagai penyebab dasar kematian. Hasil wawancara dengan petugas di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga, belum ada peraturan atau SOP yang mengatur tata cara  pengkodean  kematian  perinatal.  Selain  itu,  petugas  koder  tidak  menuliskan  kode  di  sertifikat kematian perinatal dikarenakan tidak adanya kolom kode pada sertifikat kematian perinatal. Sertifikat kematian sudah dibedakan menjadi 2 formulir antara pasien dewasa dan pasien perinatal. Petugas koder mengkode penyebab dasar kematian hanya melalui diagnosa utama pada ringkasan keluar masuk yang selanjutnya dijadikan untuk pelaporan kematian perinatal.
Berdasarkan  studi  pendahuluan  di  atas,  peneliti  tertarik  untuk  mengambil  penelitian  berjudul “Keakuratan  Kode  Underlying  Cause  of  Death  (UCoD)  pada  Perinatal  Menurut  Perinatal  Mortality Rules Pada Sertifikat Kematian di RSUD Kota Salatiga”
Metode Penelitian Jenis penelitian yang digunakan adalah mixed methods dengan pendekatan eksplanatori. Penelitian mixed methods merupakan metode  penelitian  campuran  dengan menggabungkan antara dua metode penelitian kualitatif dan kuantitatif dalam suatu kegiatan penelitian mendapatkan informasi yang lebih komprehensif, valid, terpercaya, dan obyektif [5] .
Jumlah sampel yang digunakan sebanyak 33 sampel yang diambil secara total sampling . Teknik penentuan sampel total sampling digunakan apabila semua anggota populasi digunakan sebagai sampel [6]. Sampel yang digunakan adalah rekam medis pasien perinatal yang meninggal. Serta subjek sebanyak 2 orang yaitu Kepala Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga dan Petugas Koding Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga.
Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah observasi dan studi dokumentasi. Observasi merupakan teknik pengumpulan data yang memiliki karakteristik apabila dibandingkan dengan teknik lainnya[7]. Observasi dilakukan untuk mengetahui format sertifikat kematian dan pengisian penyebab dasar  kematian  atau  Underlying  Cause  of  Death  (UCoD).  Studi  Dokumentasi  digunakan  sebagai pelengkap  dari  penggunaan  metode  observasi  dan  wawancara  dalam  penelitian  kuantitatif.  Temuan penelitian observasi dan wawancara akan lebih kredibel dapat dipercaya apabila  didukung oleh sejarah, foto  atau  tulisan  ilmiah  dan  artistik  yang  ada[8].  Metode  dalam  penelitian  ini  menggunakan  studi dokumentasi  dengan  melihat  sertifikat  kematian, resume  medis serta  dokumen  penunjang  lain  untuk keakuratan kode sebab dasar kematian.

## Hasil dan Pembahasan
Pengkodean penyebab dasar kematian perinatal di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga belum  seluruhnya  akurat.  Berikut  adalah  perhitungan  persentase  keakuratan  kode  penyebab  dasar kematian perinatal di RSUD Kota Salatiga:
Tabel 1.
Rekapitulasi Keakuratan Kode Sebab Kematian atau Underlying Cause of Death (UCOD) pada perinatal di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga tahun 2023
No. Keterangan Jumlah % 1. Akurat 6 18,2 2. Tidak Akurat 27 81,8 Jumlah sertifikat kematian 33 100
Berdasarkan studi dokumentasi, didapatkan hasil bahwa koder tidak menuliskan kode diagnosa penyebab kematian pada sertifikat kematian perinatal. Beberapa faktor lain turut menyumbang besarnya angka  ketidakakuratan  tersebut.  Pertama,  penulisan  diagnosa  pada  sertifikat  kematian  perinatal  yang kurang tepat. Penulisan oleh dokter atau PPA pada sertifikat kematian perinatal belum sesuai dengan aturan pada ICD Volume 2. Pernyataan ini diperkuat dengan hasil penelitian Nathania yang menyebutkan bahwa berdasarkan hasil tes tingkat pengetahun Dokter Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Penyakit  Dalam,  Ilmu  Penyakit  Paru,  Bedah  Saraf,  Neurologi,  Jantung  dan  Pembuluh  Darah, Anestesiologi dan Reanimasi, serta Orthopaedi dan Traumatologi bahwa tingkat pengetahuan dokter sebesar 89,29% kurang dan 10,7 % cukup dalam pengisian sertifikat kematian[9]. Sejalan dengan dengan pernyataan pada penelitian Dewi Mardiawati & Tiara Febri Akika bahwa kelengkapan penulisan diagnosa Underlying Cause of Death (UCoD) kasus stroke di Rumah Sakit Tk. III dr. Reksodiwiryo Padang tahun 2019  terdapat  54,8%  tidak  lengkap  dan  45,2%  lengkap  pengisian  diagnosa Underlying  Cause  of  Death (UCoD)[10]. Pengisian diagnosa Underlying Cause of Death (UCoD) yang tidak lengkap karena kurangnya kolaborasi antara perawat dan petugas rekam medis serta kurangnya kepedulian terhadap kelengkapan rekam  medis  pasien.  Diagnosa  yang  tidak  lengkap  mempengaruhi  keakuratan  pengkodean,  jika pengkodean diagnosis penyakit ditulis tidak akurat dan tidak lengkap atau bahkan terdapat kekosongan maka akan menyebabkan ketidakakuratan dalam penyajian dan pelaporan statistik [11]. Identifikasi lain dalam  pemilihan  penyebab  kematian  selain  kurangnya  pengetahuan  mengenai  ICD-10  juga  terdapat faktor lain berupa, kurangnya waktu, staf dan dukungan manajemen [12].
Kedua, aturan reseleksi yang belum diterapkan. Maka kode yang dihasilkan menjadi tidak akurat. Belum diterapkannya aturan reseleksi dalam pengkodean penyebab dasar kematian maka perencanaan dan analisis statistik menjadi tidak berkualitas. Hal ini sejalan dengan penelitian Rahmawati & Lestari bahwa Penentuan diagnosis dan kode penyebab kematian harus tepat dan akurat sesuai dengan pedoman pada ICD-10. Penggunaan aturan pengkodean mortalitas yang tersedia pada ICD-10 Volume 2 perlu diteliti  kembali  saat  akan  menentukan  penyebab  dasar  kematian.  Rumah  sakit  dapat  memberikan penyediaan  layanan  Kesehatan  dan  kemampuan  untuk  mengukur  hasil  pemeriksaan  klinis  maupun finansial yang tepat dan dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dibutuhkan guna meningkatkan kualitas pelayanan, analisis keluaran, perencanaan strategis, keuangan, penelitian, analisis statistik serta dalam proses pengambilan keputusan[13].
Ketiga, tidak ada SOP yang mengatur tentang pengkodean kasus kematian perinatal. Ketiadaan SOP membuat koder tidak memiliki pedoman dalam menentukan kode. Ditunjukkan dengan tingginya angka ketidakakuratan  sebesar  81,8%.  Hal  ini  sejalan  dengan  Rahmawati  dalam  penelitiannya,  faktor  yang berpengaruh terhadap ketidaklengkapan pengisian diagnosis penyebab dasar kematian yaitu tidak adanya SOP tentang alur pengisian diagnosis serta urutan penulisan diagnosa yang belum sesuai dengan ICD-10 yang dituliskan oleh dokter, dan faktor yang menyebabkan ketidakakuratan kode diagnosis penyebab dasar kematian yaitu tidak adanya SOP dalam menuliskan kode diagnosis dan pengkodean yang belum sesuai aturan ICD-10 serta audit koding[13]. Ketersedian SOP yang disertai dengan sosialisasi dalam penerapannya memberikan peranan penting dalam meningkatkatkan ketepatan kode [14].
Beberapa  formulir  yang  digunakan  untuk  mendukung  penegakan  diagnosa  seperti  lembar identifikasi  bayi  baru  lahir,  laporan  persalinan,  hasil rontgen ,  pengkajian  keperawatan  dan  catatan perkembangan  pasien  terintegrasi  (CPPT).  Lembar  identifikasi  bayi  baru  lahir  digunakan  untuk mengetahui berat badan bayi. Adanya informasi berat badan bayi ini untuk mendukung diagnosa apakah
bayi tersebut BBLASR, BBLSR, BBLR. Laporan persalinan untuk mengetahui nilai apgar score kelahiran bayi dan cara kelahiran bayi. Adanya informasi mengenai apgar score sebagai bahan evaluasi hasil kesehatan bayi baru lahir segera setelah melahirkan dan untuk mendiagnosis asfiksia lahir untuk segera dilakukan resusitasi pada bayi lahir prematur maupun bayi lahir cukup bulan[15]. Setiap penilaian kelahiran akan diberikan  angka  0,1  dan  2.  Dari  hasil  jumlah  penilaian  tersebut  dapat  disimpulkan  apabila apgar  score berkisar 7-10 maka bayi tersebut normal, apgar score 4-6 maka bayi tersebut asfiksia sedang-ringan dan apabila apgar score 0-3 maka bayi tersebut asfiksia berat[16]. Hasil rontgen untuk mengetahui rontgen dari bayi penderita Hyaline Membrane Disease (HMD). Interpretasi dalam penegakkan diagnosis HMD adalah dengan melihat hasil rontgen sesuai dengan derajatnya[17]. Pengkajian keperawatan untuk mengetahui usia kehamilan ibu dan riwayat persalinan dan kehamilan. Adanya informasi usia kehamilan ibu dapat menentukan  apakah  diagnosa  premature  dapat  ditegakkan.  Bayi  dikatakan  prematur  adalah  Ketika kelahiran  bayi  pada  usia  kehamilan  kurang  dari  73  minggu[18].  CPPT  untuk  mengetahui  informasi tambahan apabila bayi partus diluar Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga. Data yang ada di CPPT berguna sebagai data tambahan ketika informasi tidak tertulis di formulir pengkajian keperawatan.
Berikut adalah contoh informasi yang terdapat dalam berkas penunjang:
Tabel 2.
Contoh Informasi Berkas Penunjang Kematian Perinatal di RSUD Kota Salatiga Tahun 2022
Diagnosa Utama  Diagnosa Sekunder Laporan Persalinan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Asfiksia Berat 1. Berat Badan Lahir Cukup Kurang Bulan Sesuai Masa Kehamilan Sectio Caesaria 2. Bayi besar 3.530 gr, 49 cm, apgar 1-1-1, lahir hidup Bayi lahir Sectio Caesaria , tidak menangis tidak gerak,
pucat, stenosis sacral dingin.
Adanya berkas penunjang tersebut, kode yang dihasilkan menjadi lebih akurat. Oleh karena itu, berkas penunjang harus ada dan wajib diisi secara lengkap oleh dokter atau PPA agar informasi yang ada dapat menjadi data dukung dalam penegakan diagnosis. Kekonsistenan isi rekam medis dimulai dari a sesmen awal,  CPPT,  resume  medis  (diagnosis  akhir),  laporan  operasi,  dan  hasil  pemeriksaan  penunjang berperan  terhadap  penegakan  dan  keakuratan  kode  diagnosa  [19]. Berkas  penunjang  untuk membantu  menegakkan  diagnosa  penyebab  kematian  perinatal  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Kota Salatiga  sudah  lengkap  pengisiannya.  Informasi  yang  ada  dalam  berkas  penunjang  terkait  kelahiran maupun persalinan dapat digunakan untuk mendukung untuk penegakkan diagnosis.

## Kesimpulan
Persentase  angka  ketidakakuratan  pengkodean  penyebab  kematian  perinatal  tinggi.  Dari  33 formulir sertifikat kematian, didapatkan bahwa 81,8% tidak akurat dan 18,2% akurat. Hal ini disebabkan oleh Penulisan diagnosa pada sertifikat kematian perinatal yang akurat tepat, aturan reseleksi yang belum diterapkan dan belum adanya Standar Operasional Prosedur yang mengatur tentang pengkodean kasus kematian  perinatal.  Berkas  penunjang  untuk  membantu  penegakkan  diagnosa  penyebab  kematian perinatal di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga sudah lengkap pengisiannya. Informasi yang ada dalam berkas penunjang terkait kelahiran maupun persalinan dapat digunakan untuk mendukung untuk penegakkan diagnosis. Dalam penelitian mendatang, tinjauan keakuratan kode penyebab dasar kematian perinatal dapat diteliti melalui tingkat pengetahuan petugas koding dan dokter penanggung jawab pasien atau PPA.

## Daftar Pustaka
[1]  World Health Organizations, Buku Panduan Penentuan Kode Penyebab Kematian Menurut ICD-10 . 2016.
[2] M. U. Albab, “Tinjauan Kesesuaian Sertifikat dan Koding Sebab Dasar Kematian Berdasarkan Pedoman Koding Mortalitas ICD-10 dan Tabel MMDS di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang Tahun 2018,” 2019.
[3]  U. S. H. Gamage et al. , “The impact of errors in medical certification on the accuracy of the underlying cause of death,” PLoS ONE , vol. 16, no. 11 November, Nov. 2021, doi: 10.1371/journal.pone.0259667.
[4]  WHO, ICD-10 Revisi 10 . 2016.
[5]  Sugiyono, Metode Penelitian Kombinasi (Mixed Methods) . 2016.
[6]  Prof. Dr. Sugiyono, Metode penelitian kuantitatif . 2018.
[7]  Prof. Dr. Sugiyono, Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif dan R&D . 2018.
[8]  Prof. Dr. Sugiyono, Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D . 2019.
[9] N. Nathania, Henky, I. B. Alit, and K. Yulianti, “Gambaran Pengetahuan Dokter Ppds Di Rsup Sanglah Terhadap Pengisian Kolom Penyebab Kematian Berdasarkan Icd-10 Dan Prosedur Medikolegal Penerbitan Sertifikat Kematian Di Indonesia,” J. Med. Udayana , vol. 11, no. 9, p. 9, 2022.
[10] Dewi  Mardiawati  and  Tiara  Febri  Akika,  “Identifikasi  Keakuratan  Kode  Underlying  Cause  Of Death  (UCoD)  Kasus  Stroke  Berdasarkan  ICD-10  di  Rumah  Sakit  Tk.III  dr.  Reksodiwiryo Padang,” Adm. Health Inf. J. , vol. 1, no. 1, 2020.
[11]  Dirjen Yanmed, Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit . 2006.
[12] M. S. Alyahya and Y. S. Khader, “Health care professionals rsquo; knowledge and awareness of the ICD- 10 coding system for assigning the cause of perinatal deaths in Jordanian hospitals,” J. Multidiscip. Healthc. , vol. Volume 12, pp. 149 – 157, Feb. 2019, doi: 10.2147/JMDH.S189461.
[13] E. Rahmawati and S. Lestari, “Tinjauan Keakuratan Kode Sebab Dasar Kematian pada Sertifikat Kematian di RSUP DR. Soeradji Tiryonegoro Klaten,” vol. 8, no. 2, 2018.
[14] A. E. Pramono, N. Nuryati, D. B. Santoso, and M. F. Salim, “Ketepatan Kodefikasi Klinis Berdasarkan ICD- 10 di Puskesmas dan Rumah Sakit di Indonesia: Sebuah Studi Literatur,” J. Rekam Medis Dan Inf. Kesehat. , vol. 4, no. 2, pp. 98 – 106, Oct. 2021, doi: 10.31983/jrmik.v4i2.7688.
[15] A. Y. Abdallah, A. A. Joho, and J. J. Yahaya, “Influence of maternal lifestyle behaviors on birth weight and Apgar score,” Int. J. Afr. Nurs. Sci. 15 , 2021, doi: https://doi.org/10.1016/j.ijans.2021.100334.
[16]  A. Y. Rukiah and L. Yulianti, Asuhan Kebidanan Kehamilan . CV. Trans Info Media, 2014.
[17] W. O. Zerbarani, S. Asriani, M. Muis, and E. Alasir, “Perbandingan antara Foto Thorax Dan Ultrasonografi Thorax dengan Gambaran Klinis pada Pasien Hyaline Membrane Disease,” Medula , vol. Volume 10, p. 69, 2022.
[18]  H. Cao Van et al. , “Olfactory stimulation may promote oral feeding in immature newborn: a randomized controlled trial,” Eur. Arch. Otorhinolaryngol. , vol. 275, no. 1, pp. 125 – 129, Jan. 2018, doi: 10.1007/s00405-017-4796-0.
[19] R. Amalia, S. Lestari, A. Ferdianto, P. S. Akbar, and N. Fardilan, “Determinan Pengembalian Berkas Klaim Berdasarkan Akurasi Kode Diagnosis Pasien Rawat Inap BPJS Kesehatan di RSI Sultan Agung Semarang),” J. Rekam Medis Dan Inf. Kesehat. , vol. 6, no. 2, pp. 98 – 104, Oct. 2023, doi: 10.31983/jrmik.v6i2.10633.