## Uji Difusi Sefiksim terhadap Neisseria gonorrhoeae dari Wanita Pekerja Seksual (WPS) dengan Servisitis Gonore tanpa Komplikasi yang Mengikuti Program Periodic Presumptive Treatment (PPT)

## (Sensitivity Difussion Test of Cefixime against Neisseria gonorrhoeae from Female Sex Worker with Cervicitis Gonorrhea  without Complication who Follow Periodic Presumptive Treatment (PPT))

## Trisniartami Setyaningrum, Astindari, Hans Lumintang
Departemen/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

## ABSTRAK
Latar Belakang: Neisseria gonorrhoeae sebagai penyebab infeksi gonore merupakan bakteri yang perlu diwaspadai terhadap resistensi antibiotik yang bisa memengaruhi efektifitas pengobatan. Resistensi terhadap beberapa antibiotik banyak ditemukan dalam beberapa tahun terakhir. Sefalosporin generasi ketiga seperti sefiksim atau seftriakson merupakan pilihan terapi lini pertama di berbagai negara, namun penurunan kepekaan sefiksim sudah didapatkan dan mulai menyebar. Tujuan: Mengevaluasi kepekaan sefiksim terhadap Neisseria gonorrhoeae secara difusi pada servisitis gonore tanpa komplikasi dari Wanita Pekerja Sex (WPS) yang mengikuti Program Periodic Presumptive Treatment (PPT). Metode: Penelitian ini merupakan penelitian laboratorium yang bersifat deskriptif observasional, potong lintang selama 3,5 bulan dari November 2012-Februari 2013 di Puskesmas Putat Jaya Surabaya. Hasil: Didapatkan 21 isolat N. gonorrhoeae dari 86 sekret serviks yang dilakukan uji kepekaan sefiksim secara difusi. Berdasarkan uji tersebut didapatkan 7 isolat (33,3%) resisten terhadap sefiksim dan 14 isolat (66,7%) sensitif terhadap sefiksim. Lima dari 14 isolat (35,7%) yang sensitif terhadap sefiksim, mempunyai zona hambat dengan diameter 31 mm yang merupakan batas kemampuan sefiksim untuk menghambat pertumbuhan N. gonorrhoeae. Simpulan: Didapatkan isolat N. gonorrhoeae yang resisten terhadap sefiksim dan isolat dengan batas hambat maksimal sefiksim terhadap N. gonorrhoeae secara difusi, maka perlu dilakukan uji secara dilusi dengan studi analitik untuk mengetahui peningkatan resistensi N. gonorrhoeae terhadap sefiksim.
Kata kunci: uji kepekaan sefiksim, infeksi gonore, resistensi antibiotik.

## ABSTRACT
Background: Neisseria gonorrhoeae as  etiology of gonorrhoeae  infection is considered to be most concerned because of emerging antibiotic resistant strains that compromise the effectiveness of treatment. The emergence of antibiotic resistance has remained a challenge for a few decades. The third generation cephalosporins such as cefixime and ceftriaxone are now the first-line therapy in many region, however, the reduction of the susceptibility to cephalosporins is likely to emerge and spread. Purpose: To evaluate susceptibility of cefixime to Neisseria gonorrhoeae with diffusion test  in uncomplicated cervicitis gonorrheae of female sex worker who following Periodic Presumptive Treatment’s program. Methods: The study design was descriptive observational cross sectional for 3.5  months  from November 2012-February 2013 in Putat Jaya Public Health Center Surabaya. Results: There were 21 isolates of N. gonorrhoeae from 86 cervical secretions which were performed cefixime diffusion susceptibility test. Based on  in vitro cefixime diffusion susceptibility test against N. gonorrhoeae isolates obtained 7 isolates  (33.3%) were resistant to cefixime and 14 isolates (66.7%)  sensitive to cefixime. From sensitive isolates, 5 of 14 isolates (35.7%) had inhibition zone with a diameter of 31 mm which is the minimum limit of cefixime ability to inhibit the growth rate  of N. gonorrhoeae . Conclusions: There were found N. gonorrhoeae isolates that resistant to cefixime and some isolates with near of concentration maximal inhibition of cefixime with diffusion test. Thus it’s necessary to perform sentivity test of cefixime to N. gonorrhoeae using dilution test to obtain the resistance of N. gonorrhoeae to cefixime.
Key words: susceptibility of cefixime, gonococcal infection, antibiotic resistance.
Alamat korespondensi: Trisniartami Setyaningrum, Departemen/Staf Medik Fungsional Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo, Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6- 8 Surabaya 60131, Indonesia. Telepon: +62315501609. E-mail: trisniartami_s@yahoo.com
Uji Difusi Sefiksim terhadap Neisseria gonorrhoeae dari Wanita Pekerja Seksual (WPS) dengan Servisitis Gonore tanpa Komplikasi yang Mengikuti Program Periodic Presumptive Treatment (PPT)

## PENDAHULUAN
Neisseria gonorrhoeae , suatu bakteri aerob gram negatif berbentuk kokus yang merupakan penyebab infeksi gonore (GO). 1,2 Jumlah infeksi GO semakin meningkat, menurut World Health Organization (WHO)  di dunia diperkirakan 62 juta kasus baru GO ditemukan setiap tahunnya, sedangkan di Amerika Serikat, berdasarkan data dari The Centers for Disease Control and Prevention (CDC ) , penyakit ini menyerang hampir 700.000 orang setiap tahun. 3,4 Kasus GO di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Soetomo Surabaya dalam kurun waktu 5 tahun (2002-2006) terdapat 321 pasien baru, dan 52,6% terdapat pada kelompok usia produktif (usia 25-44 tahun), selain itu GO merupakan urutan kelima dari sepuluh infeksi menular seksual (IMS) terbanyak di RSUD Dr. Soetomo Surabaya. 5 Kasus GO pada wanita pekerja seksual (WPS) yang berada di wilayah Puskesmas Putat Jaya Surabaya adalah sebanyak 213 kasus baru pada tahun 2011. Pengobatan yang dianjurkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia  untuk infeksi anogenital GO tanpa komplikasi adalah sefiksim atau levofloksasin, sedangkan pilihan lainnya adalah kanamisin, seftriakson, atau tiamfenikol. 6 Program periodic presumptive treatment (PPT) dilakukan pada seseorang atau kelompok risiko tinggi seperti WPS yang diduga terinfeksi suatu IMS. PPT merupakan suatu pengobatan yang diberikan satu kali dan diulang dalam jangka waktu tertentu pada seseorang atau kelompok orang pada kelompok risiko tinggi yang diduga berisiko menderita penyakit tersebut. Antibiotik yang biasa digunakan dalam program PPT untuk GO adalah kombinasi sefiksim dan azitromisin. 7 Obat tersebut juga digunakan pada program PPT yang dilakukan di Puskesmas Putat Jaya sejak Januari 2007 yaitu berupa kombinasi sefiksim 400 mg dan azitromisin 1000 mg dan diberikan tiap tiga bulan sekali pada semua WPS yang berada di wilayah puskesmas tersebut. Kombinasi obat tersebut ditujukan untuk menurunkan prevalensi infeksi GO dan klamidia secara cepat di kalangan WPS, karena mereka bisa menjadi sumber penularan kepada para pelanggannya yang merupakan jembatan untuk menyebarkan infeksi tersebut ke masyarakat umum. PPT yang dilakukan di Filipina dinyatakan dapat menurunkan prevalensi GO dan klamidia sekitar 47% setelah satu kali pemberian PPT. Afrika Utara yang juga menerapkan PPT setelah tiga kali putaran, prevalensi GO turun dari 12,1% menjadi 4,4% dan prevalensi infeksi klamidia juga berkurang dari 14,7% menjadi 4,6%. Program tersebut juga dilakukan bersama dengan program pencegahan IMS yang lain
seperti promosi penggunaan kondom dan pendekatan sindrom. Program PPT dilakukan untuk kasus IMS yang asimtomatik, karena servisitis bisa terjadi tanpa disertai dengan gejala dan diagnosisnya membutuhkan ketersediaan pemeriksaan laboratorium. PPT disarankan oleh WHO untuk dilaksanakan setiap satu atau tiga bulan sekali untuk menekan laju IMS secara cepat pada negara-negara berkembang atau negara dengan prevalensi IMS yang tinggi. WHO juga menganjurkan agar pada program PPT, sebaiknya dilakukan pengawasan tentang kemungkinan timbul resistensi terhadap antibiotik, terutama pada pemberian terapi tunggal, misalnya dengan pemberian azitromisin atau sefiksim saja. 7 Sebagai pilihan pengobatan GO, pada tahun 1993 CDC menyarankan penggunaan sefalosporin generasi ketiga atau fluorokuinolon sebagai terapi lini pertama untuk GO tanpa komplikasi. 4 Sejak saat itu flurokuinolon digunakan secara luas untuk terapi GO, tidak hanya di negara industri namun juga di negara berkembang, siprofloksasin merupakan pilihan yang paling murah, mempunyai efektifitas yang tinggi dan bisa didapatkan di berbagai daerah sebagai terapi oral untuk pengobatan GO. 8 Beberapa laporan juga menyatakan adanya resistensi terhadap siprofloksasin termasuk di wilayah Asia. 9 Haroen M pada penelitiannya yang dilakukan di divisi IMS RSUD Dr.Soetomo Surabaya tahun 2009, mengungkapkan dari 18 sampel diperoleh hasil uji kepekaan N. gonorrhoeae terhadap siprofloksasin 100% resisten, 94,4% resisten terhadap ofloksasin, 94,4% sensitif terhadap sefiksim, dan 100% sensitif terhadap seftriakson. 10 Adanya peningkatan resistensi terhadap fluorokuinolon termasuk siprofloksasin, maka sejak tahun 2002 CDC merekomendasikan sefiksim 400 mg sebagai terapi oral GO tanpa komplikasi. 4,11
Penurunan kepekaan terhadap sefiksim juga telah dilaporkan dengan adanya peningkatan Minimal Inhibitory Concentration (MIC)  sefiksim pada beberapa kasus GO di Eropa sejak tahun 2010. 12
Adanya resistensi GO terhadap antibiotik golongan fluorokuinolon yang semakin meningkat dan kecenderungan kepekaan terhadap sefiksim yang menurun akan menyebabkan angka kesembuhan menurun, pengobatan yang tidak tuntas, dan angka kekambuhan yang semakin meningkat. Adanya pengobatan yang tidak tuntas karena resistensi tersebut, juga mengakibatkan masih didapatkannya kuman N. gonorrhoeae pada tubuh pasien yang berpotensi menjadi sumber penularan kepada orang lain.
Penelitian tentang uji kepekaan sefiksim terhadap N. gonorrhoeae secara difusi pada WPS
dengan servisitis gonore tanpa komplikasi yang mengikuti program PTT dilakukan dengan tujuan apabila hasil penelitian menunjukkan sefiksim masih sensitif, maka sefiksim masih dapat menjadi pilihan pertama dalam pengobatan servisitis gonore tanpa komplikasi pada WPS.

## METODE
Penelitian ini merupakan penelitian laboratorium yang bersifat deskriptif, potong lintang ( cross sectional study ). Populasi penelitian adalah semua sekret seviks WPS yang berada di wilayah Puskesmas Putat Jaya Surabaya yang ikut program PPT. Sampel penelitian adalah isolat N. gonorrhoeae dari sekret serviks WPS di wilayah Puskesmas Putat Jaya Surabaya, yang terdiagnosis secara klinis dan laboratoris menderita sevisitis gonore tanpa komplikasi.  Besar sampel didapatkan dengan cara total sampling selama 3,5 bulan yaitu mulai November 2012 sampai dengan  Februari 2013.
Kriteria penerimaan sampel adalah isolat N. gonorrhoeae dari sekret serviks WPS yang ikut program PPT yang terdiagnosis secara klinis dan laboratoris menderita servisitis gonore tanpa komplikasi dan pasien bersedia untuk ikut dalam penelitian ini dan menandatangani pernyataan Informed Consent . Kriteria penolakan sampel adalah WPS hamil, WPS yang sedang mensturasi, WPS dengan status HIV  positif, WPS yang berusia < 21 tahun, menolak ikut serta dalam penelitian ini.
Pasien yang memenuhi kriteria penerimaan dan penolakan sampel, dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pengecatan gram, penentuan diagnosis, dan pengambilan spesimen untuk  dilakukan kultur dengan media Modified Thayer Martin (MTM). Koloni yang tumbuh dari hasil pembiakan dengan media MTM, selanjutnya akan dilakukan uji oksidase
dan uji fermentasi, bila terbukti terdapat N. gonorrhoeae baru dilakukan uji kepekaan sefiksim secara  difusi. Zona hambat sefiksim terhadap pertumbuhan N.gonorrhoea diukur berdasarkan standar The National Committee for Clinical Laboratory Standart (NCCLS)/ Clinical and
Laboratory Standart Institutes (CLSI) 2011. Kepekaan sefiksim terhadap N. gonorrhoeae disebut sensitif bila zona hambatnya > 31 mm. 13

## HASIL
Dalam kurun waktu 3 bulan didapatkan 21 isolat N. gonorrhoeae dari 86 sekret serviks. Tabel 1 adalah data dasar kelompok yang menderita servisitis gonore dan kelompok yang tidak menderita penyakit tersebut. Berdasarkan data tersebut, didapatkan bahwa rata- umur pada kedua kelompok hampir sama (kelompok servisitis gonore 29 tahun, kelompok nonservisitis gonore 30 tahun), tingkat pendidikan terbanyak pada kelompok servisitis gonore maupun kelompok nonservisitis gonore adalah sekolah dasar. Status pernikahan paling banyak pada kedua kelompok sama yaitu cerai. Frekuensi hubungan seks per hari pada kelompok servisitis gonore rata-rata 5 kali dan pada kelompok nonservisitis gonore rata-rata 4 kali, sedangkan untuk pemakaian kondom adalah sama pada kedua kelompok yaitu kadang-kadang memakai kondom saat melakukan hubungan seks.
Berdasarkan Tabel 2 didapatkan WPS yang melakukan hubungan seks > 5 kali perhari sebanyak 2 orang (9,5%) pernah menderita servisitis gonore dan 1 orang (4,8%) tidak pernah menderita serivisitis gonore, sedangkan yang melakukan hubungan seks < 5 kali, 2 orang (9,5%) pernah menderita servisitis gonore dan 16 orang (76,2%) tidak pernah menderita penyakit yang sama.
Tabel 1. Data distribusi umum subjek penelitian
Variabel Kelompok  nonservisitis gonore (65 orang) Kelompok servisitis gonore (21 orang) Umur (tahun) Mean + SD 30,4070 + 6,65163 29,2381+5,61164 Pendidikan (Modus) Sekolah dasar Sekolah dasar Status pernikahan (Modus) Cerai Cerai Jumlah hubungan seks/hari (Mean + SD) 3,8000 + 1,47054 4,7619 + 2,07135 Penggunaan kondom (Modus) Kadang-kadang Kadang-kadang Keterangan: SD = standard deviasi
Tabel 2. Distribusi frekuensi hubungan seks per hari dan riwayat servitis gonore
Frekuensi hubungan seks/hari Riwayat servisitis gonore (n =21) Pernah Tidak pernah < 5 kali >5 kali 2 (9,5%) 2 (9,5%) 16 (76,2%) 1 (4,8%)
Uji Difusi Sefiksim terhadap Neisseria gonorrhoeae dari Wanita Pekerja Seksual (WPS) dengan Servisitis Gonore tanpa Komplikasi yang Mengikuti Program Periodic Presumptive Treatment (PPT)
Berdasarkan anamnesis tentang pengobatan sebelumnya, didapatkan 18 orang (85,7%) sudah mendapat  pengobatan dan 3 orang (14,3%) belum mendapat pengobatan. Obat-obatan yang paling sering diminum oleh pasien adalah kombinasi amoksisilin dan supertetra yang dikonsumsi oleh 11 orang (61,1%), sedangkan sisanya minum amoksisilin 5 orang (27,8%), dan yang minum supertetra sebanyak 2 orang (11,1%). Semua pasien yang mendapat pengobatan sebelumnya sebanyak 18 orang (100%) mengaku mendapatkan obat-obatan tersebut dengan membelinya secara bebas dari pedagang obat yang sering berjualan obat ke wisma-wisma tempat mereka tinggal (Tabel 3).
Dari 10 orang yang sudah minum obat, sebanyak 17 orang (94,4%) diantaranya mengaku minum obat hanya sehari dengan dosis 1x1 tablet, sedangkan 1 orang (5,6%) minum obat selama 2 hari dengan dosis 1x1 tablet. Berdasarkan anamnesis, 12 orang (66,7%) mengaku terakhir mengonsumsi obat tersebut 1-2 hari sebelum datang ke puskesmas, 5 orang (27,8%) 3-4 hari sebelum datang ke puskesmas, dan 1 orang (5,5%) mengaku mengkonsumsi obat terakhir sejak 7 hari sebelum datang ke puskesmas.
Berdasarkan Tabel 4, didapatkan 2 orang (9,5%) belum pernah mendapat terapi kombinasi tersebut, 16 orang (76,2%) pernah mendapat kombinasi terapi dengan frekuensi antara 1-5 kali, 2 orang (9,5%) pernah mendapat kombinasi terapi dengan frekuensi antara 6-10 kali, dan 1 orang (4,8%) mendapat terapi kombinasi  >  11 kali. Rata-rata frekuensi pemberian terapi kombinasi adalah 5 kali menurut perhitungan statistik. Isolat yang tumbuh pada media kultur MTM dilakukan uji konfirmasi dengan uji oksidasi dan uji fermentasi, 21 isolat (100%) didapatkan koloni N. gonorrhoeae (Tabel 5).
Dari 12 isolat N. gonorrhoeae dilakukan uji kepekaan sefiksim secara difusi dengan hasil 7 isolat (33,3%) resisten terhadap sefiksim dan 14 isolat (66,7%) sensitif terhadap sefiksim.
Zona hambat sefiksim terhadap pertumbuhan N. gonorrhoeae adalah sebagai berikut : dari 7 isolat yang resisten, 2 isolat (9,5%)  mempunyai zona hambat 30 mm, 3 isolat (14,3%) dengan zona hambat 29 mm, 1 isolat (4,8%) dengan zona hambat 26 mm dan 1 isolat (4,8%) dengan zona hambat 21 mm, sedangkan dari 14 isolat yang sensitif terhadap sefiksim didapatkan 5 isolat (23,8%) mempunyai zona hambat 31 mm.
Tabel 3. Distribusi pengobatan sebelumnya Riwayat pengobatan Jumlah Pengobatan sebelumnya n=21 − Tidak minum obat − Minum obat 3 (14,3%) 18 (85,7%) Macam obat n = 18 − Amoksisilin − Supertetra − Amoksisilin + supertetra 5 (27,8%) 2 (11,1%) 11 (61,1%) Asal obat n = 18 − Beli bebas − Dokter 18 (100%) 0 (0%) Lama minum n = 18 − 1 hari − 2 hari 17 (94,4%) 1 (5,6%) Terakhir minum obat n = 18 − 1-2 hari − 3-4 hari − 5-7 hari 12 (66,7%) 5 (27,8%) 1 (5,5%) Tabel 4. Distribusi frekuensi terapi kombinasi sefiksim dan azitromisin Frekuensi terapi kombinasi sefiksim & azitromisin Jumlah Belum pernah 1-5 kali 6-10 kali ≥ 11 kali 2 (9,5%) 16 (76,2%) 2 (9,5%) 1 (4,8%) Jumlah 21 (100%)
Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin – Periodical of Dermatology and Venereology
Tabel  5. Distribusi identifikasi N. gonorrhoeae Identifikasi N. gonorrhoeae Jumlah (n = 21)
Kultur:
− N. gonorrhoeae
Uji oksidase :
− Positif Uji fermentasi : − Positif 21 (100%) 21 (100%) 21 (100%) Tabel 6. Distribusi hasil uji kepekaan sefiksim secara difusi terhadap N. gonorrhoeae Hasil uji kepekaan sefiksim secara difusi Jumlah (n =21) Resisten Sensitif 7 (33,3%) 14 (66,7%)
Tabel 7. Distribusi zona hambat sefiksim terhadap N. gonorrhoeae
Diameter zona hambat sefiksim terhadap N. gonorrhoeae Jumlah (n=21) Resisten : - 21 mm 1 (4,8%) - 26 mm 1 (4,8%) - 29 mm 3 (14,3%) - 30 mm 2 (9,5%) Sensitif : - 31 mm 5 (23,8%) - 33 mm 2 (9,5%) - 34 mm 1 (4,8%) - 36 mm 1 (4,8%) - 37 mm 1 (4,8%) - 39 mm 1 (4,8%) - 41 mm 1 (4,8%) - 42 mm 1 (4,8%) - 43 mm 1 (4,8%)
Tabel 8. Distribusi frekuensi terapi kombinasi sefiksim dan azitromisin, dan uji kepekaan sefiksim terhadap N. gonorrhoeae Frekuensi terapi kombinasi sefiksim & azitromisin Uji kepekaan sefiksim terhadap N. gonorrhoeae Jumlah (n = 21) Belum pernah 1-5 kali 6-10 kali > 11 kali Sensitif Resisten Sensitif Resisten Sensitif Resisten Sensitif Resisten 2 (100%) 0 (0%) 10 (62,5%) 6 (37,5%) 1 (50%) 1 (50%) 1 (100%) 0 (0%)
Berdasarkan hasil uji kepekaan sefiksim terhadap N. gonorrhoeae dan data frekuensi pasien mendapat terapi kombinasi sefiksim dan azitromisin, didapatkan 2 orang yang belum pernah mendapat terapi kombinasi tersebut, kedua isolatnya (100%) sensitif terhadap sefiksim, sedangkan 16 orang yang pernah mendapat terapi kombinasi tersebut dengan frekuensi 1-5 kali, 10 isolat (62,5%) sensitif terhadap sefiksim dan 6 isolat (37,5%) resisten terhadap
sefiksim, dari 3 orang yang pernah mendapat terapi kombinasi dengan frekuensi 6-10 kali didapatkan 1 isolat (50%) sensitif terhadap sefiksim dan 1 isolat (50%) resisten terhadap sefiksim, dan dari 1 orang yang pernah mendapat terapi kombinasi >  11 kali 1 isolat (100%) sensitif terhadap sefiksim (Tabel 8).
PEMBAHASAN
Uji Difusi Sefiksim terhadap Neisseria gonorrhoeae dari Wanita Pekerja Seksual (WPS) dengan Servisitis Gonore tanpa Komplikasi yang Mengikuti Program Periodic Presumptive Treatment (PPT)
Didapatkan 86 sekret mukopurulen, 21 diantaranya didapatkan isolat N. gonorrhoeae (24,4%), sedangkan 65 lainnya (75,6%) tidak didapatkan isolat tersebut. Hal itu menunjukkan bahwa usaha preventif yang dilakukan pemerintah di Puskesmas Putat Jaya (program PPT) cukup berhasil untuk menekan insidensi GO dengan memberikan kombinasi sefiksim 400 mg dan azitromisin 1000 mg peroral dosis tunggal.
Distribusi umur terbanyak dengan rata-rata umur pasien adalah 29 tahun menurut perhitungan statistik. Hal itu juga sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Haroen M pada tahun 2009 di Unit Rawat Jalan (URJ) Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya yang menyatakan bahwa pasien servisitis gonore terbanyak pada rentang umur 25-44 tahun walaupun subjek penelitiannya berbeda dengan subjek pada penelitian ini, karena pada penelitian sebelumnya,  subjek penelitian adalah pasien yang datang berobat ke URJ Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo dan tidak mendapat terapi kombinasi sefiksim dan azitromisin, 10 sedangkan pada penelitian ini adalah WPS di wilayah Puskesmas Putat Jaya dan sebagian besar subjek penelitian mendapat terapi kombinasi sefiksim dan azitromisin. Penelitian di Bangladesh yang dilakukan oleh Rahman dan kawan- kawan pada tahun 1999 juga menyatakan WPS pada kelompok umur 18-40 tahun yang banyak menderita servisitis gonore. 8 Hal itu bisa disebabkan karena pada rentang umur tersebut merupakan kelompok umur dengan aktivitas seksual aktif.
Berdasarkan tingkat pendidikan terakhir, kelompok pendidikan sekolah dasar yang paling banyak menderita servisitis gonore. Hal itu bisa disebabkan karena pengetahuan tentang kesehatan khususnya IMS dan bahaya penularannya juga rendah yang bisa menyebabkan mereka kurang melindungi dirinya dari bahaya tersebut. Penelitian Tanudyaya dan kawan-kawan pada tahun 2005 pada WPS di 9 propinsi di Indonesia juga menyatakan bahwa kelompok WPS dengan tingkat pendidikan rendah mempunyai risiko yang lebih tinggi terkena IMS seperti gonore atau infeksi klamidia. 14
Jumlah hubungan seks per hari pada kelompok servisitis gonore rata-rata 5 kali dan pada kelompok nonservisitis gonore rata-rata 4 kali. Data tersebut sebenarnya tidak menggambarkan bahwa WPS yang melakukan hubungan seks lebih dari 5 kali perhari mempunyai risiko lebih besar untuk menderita servisitis gonore, karena walaupun frekuensi hubungan seksual kecil, namum bila mereka melakukan hubungan seks dengan mitra seksual yang menderita gonore, maka akan tertular dari mitra
seksual tersebut. Penularan IMS terjadi karena tingkat kepatuhan pemakaian kondom belum mencapai 100% sebab dari semua subjek penelitian sebanyak 21 pasien (100%) mengaku kadang-kadang memakai kondom saat melakukan hubungan seks. Tanudyaya dan kawan-kawan juga menyatakan sebagian besar WPS di 9 propinsi di Indonesia juga mengaku kadang-kadang memakai kondom (49,7%), yang selalu memakai kondom hanya 26,8%, dan yang tidak pernah memakai kondom 23,5%. 14 Hal itu menunjukkan kampanye pemakaian kondom 100% belum berhasil dilakukan di Indonesia termasuk di wilayah Puskesmas Putat Jaya Surabaya.
Berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya, didapatkan 18 pasien (85,7%) sudah mendapat pengobatan dan 3 pasien (14,3%) belum mendapat pengobatan. Semua pasien yang minum obat, sebanyak 18 pasien (100%) mengaku mendapatkan obat-obatan tersebut dengan membelinya secara bebas. Tingginya kelompok yang minum obat sendiri dengan membeli obat tersebut secara bebas menunjukkan bahwa masih rendahnya pengetahuan WPS tentang pengobatan yang benar karena semua WPS yang minum obat sendiri tersebut mengaku minum obat bila mereka merasa ada keluhan keputihan, dan dari data yang ada juga menunjukkan dosis dan lama minum obat juga tidak sesuai dengan pedoman pemakaian antibiotik. Tanudyaya dan kawan-kawan juga menyatakan bahwa 36,4% WPS di 9 propinsi di Indonesia mengaku membeli obat-obatan sendiri secara bebas untuk mengobati keluhan yang dirasakannya, 18,3% belum mendapat pengobatan, 12,2% minum obat tradisional dan 33,2% mendapat terapi dari dokter. 14
Didapatkan 2 pasien (9,5%) belum pernah mendapat terapi kombinasi sefiksim 400 mg dan azitromisin 1000 mg dosis tunggal, sedangkan 16 pasien (76,2%) pernah mendapat kombinasi terapi dengan frekuensi antara 1-5 kali, 2 pasien (9,5%) pernah mendapat kombinasi terapi dengan frekuensi antara 6-10 kali, dan 1 pasien (4,8%) pernah mendapat terapi kombinasi >  11 kali. Secara statistik rata-rata frekuensi terapi kombinasi tersebut adalah 5 kali. WPS yang belum pernah mendapat terapi kombinasi (program PPT) adalah WPS baru di wilayah Puskesmas Putat Jaya, sedangkan 19 pasien lainnya telah mendapat terapi kombinasi sefiksim dan azitromisin (program PPT) dengan frekuensi yang berbeda. Servisitis gonore pada kelompok WPS yang sudah megikuti program PPT tersebut bisa terjadi karena pemberian terapi kombinasi di Puskesmas Putat Jaya hanya diberikan setiap 3 bulan sekali dan diberikan bila pada pemeriksaan klinis dan laboratoris
terdiagnosis sebagai servisitis, selain itu bisa juga disebabkan oleh adanya reinfeksi yang terjadi akibat hubungan seks yang dilakukan tanpa pelindung/kondom.
Isolat yang dikultur pada media MTM menunjukkan 21 isolat (100%) merupakan isolat N. gonorrhoeae setelah dilakukan konfirmasi dengan uji oksidasi dan uji fermentasi. Uji kepekaan sefiksim secara difusi dari 21 isolat N. gonorrhoeae , didapatkan hasil 7 isolat (33,3%) resisten terhadap sefiksim dan 14 isolat (66,7%) sensitif terhadap sefiksim. Sebagian besar subjek penelitian ini sudah pernah mengikuti program PPT. Penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Haroen M  pada tahun 2009  menyatakan bahwa kepekaan sesiksim terhadap N. gonorrhoeae sebesar 17 dari 18 isolat (94,4%) dan yang resisten sebesar 1 dari 18 isolat (5,6%) dengan subjek penelitian adalah pasien yang datang berobat ke URJ Kulit dan Kelamin RSUD Dr.Soetomo dan tidak pernah mendapat terapi kombinasi sefiksim dan azitromisin, sedangkan metode yang dipakai adalah sama yaitu uji kepekaan secara difusi. 10
Empat belas isolat N. gonorrhoeae masih sensitif terhadap sefiksim, 5 dari 14 isolat (35,7%) mempunyai zona hambat dengan diameter 31 mm. Diameter zona tersebut merupakan batas kepekaan sefiksim yang bisa menghambat laju pertumbuhan N. gonorrhoeae. Kepekaan sefiksim terhadap N. gonorrhoeae disebut sensitif bila mempunyai zona hambat > 31 mm dengan uji secara difusi dan < 0,25 µg/mL secara dilusi berdasarkan CLSI 2011. 13 Isolat pada penelitian ini yang mempunyai zona hambat pada batas tersebut ternyata cukup banyak, oleh karena itu perlu diwaspadai adanya peningkatan resistensi N. gonorrhoeae terhadap sefiksim pada masa mendatang.
Bila dihubungkan dengan pemberian terapi kombinasi sefiksim dan azitromisin (program PPT), isolat N. gonorrhoeae yang resisten terhadap sefiksim sebanyak 6 dari 16 isolat (37,5%) berasal dari WPS yang mengikuti program PPT dengan frekuensi 1-5 kali dan 1 dari 2 isolat (50%) berasal dari WPS yang mengikuti program PPT dengan frekuensi 6-10 kali. Data tersebut menggambarkan bahwa isolat N. gonorrhoeae yang resisten terhadap sefiksim bisa ditemukan pada berbagai frekuensi pemberian terapi kombinasi sefiksim dan azitromisin. Adanya kemungkinan resitensi sekunder atau resistensi primer terhadap sefiksim masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut. Unemo dan kawan-kawan pada penelitiannya menyatakan adanya penA mosaik, mtrR, dan penB bisa menyebabkan resistensi N. gonorrhoeae terhadap sefiksim. 12 Ohnishi M dan kawan-kawan menyatakan
mekanisme molekuler yang menyebabkan terjadinya resistensi N. gonorrhoeae terhadap sefiksim terjadi karena terbentuknya mosaik penA-X yang mengkode penicillin binding protein 2 (PBP2) dan terjadi mutasi kromosom sehingga terbentuk varian baru dari penA- X. 15 Adanya mosaik gen penA , yang mengkode PBPs 2 akan menyebabkan berkurangnya daya ikat penisilin dan sefalosporin yang pada akhirnya akan menyebabkan resistensi atau penurunan kepekaan terhadap sefiksim. 16,17
Penelitian ini masih terdapat banyak kelemahan diantaranya adalah jumlah sampel penelitian yang kecil, hanya didapatkan 21 isolat dan uji kepekaan yang dilakukan adalah uji invitro secara difusi sehingga tidak bisa diukur tingkat kepekaan secara dilusi.
Simpulkan pada penelitian ini adalah  adanya isolat N. gonorrhoeae yang resisten terhadap sefiksim dengan uji difusi dan beberapa isolat N. gonorrhoeae yang masih sensitif terhadap sefiksim namun mempunyai zona hambat 31 mm yang merupakan batas minimal kemampuan sefiksim untuk menghambat laju pertumbuhan N. gonorrhoeae dengan uji difusi .

## KEPUSTAKAAN
1. Hook EW, Hansfield HH. Gonococcal infection in adult. In: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, et al. Sexually  transmitted diseases. 4 th ed. New York:
McGraw-Hill; 2008. p. 627-45.
2. Sparling PF. Biology of Neisseria gonorrhoeae . In: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, Piot P,
Wasserheit JN, Corey L, et al. Sexually transmitted diseases. 4 th ed. New York: McGraw- Hill; 2008. p. 607-26.
3. Sarwal S, Wong T, Sevigny C, King NL. Increasing incidence of ciprofloxacin-resistant Neisseria gonorrhoeae infection in Canada.
CMAJ 2003; 168(7): 872-3.
4. Centers for Disease Control and Prevention. First-line oral gonorrhoea treatment available again in United States. CDC 2008; April.
Available from: URL:
https://www.cdc.gov/std/general/cefixime- 25may2008.pdf.
5. Jawas FA. Penderita gonore di Divisi Penyakit Menular Seksual URJ Penyakit kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 2002- 2006. BIKKK; 20(3): 217-28.
6. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Pedoman
Uji Difusi Sefiksim terhadap Neisseria gonorrhoeae dari Wanita Pekerja Seksual (WPS) dengan Servisitis Gonore tanpa Komplikasi yang Mengikuti Program Periodic Presumptive Treatment (PPT)
penatalaksanaan infeksi menular seksual. Jakarta: Depkes RI; 2011.
7. World health organization (WHO). Periodic presumptive treatment for sexual transmitted infection: experience from the field and recommendation for research. Switzerland; 2008.
8. Rahman M, Alam A, Nessa K, Nahar S, Dutta DK, Yasmin L, et al. Treatment failure with the use of ciprofloxacin for gonorrhea correlates with the prevalence of fluoroquinolone-resistant
Neisseria gonorrhoeae in Bangladesh. Clin Infect Dis 2001; 32(6): 884-9.
9. Aplasca  DL, Pato-Mesola V, Klausner JD, Malanastas R, Wi T, Tuazon CU, et al.  A randomized trial of ciprofloxacin versus cefixime for treatment of gonorrhea after rapid emergence of gonococcal ciprofoxacin resistance in the Philippines. Clin Infect Dis 2001; 32(9): 1313-8.
10. Haroen M. Pola kepekaan Neisseria gonorrhoeae terhadap  beberapa antibiotik pada penderita uretritis dan servisitis gonore akut di URJ Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya; 2009.
11. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2010. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report 2010; 59: 49-55.
12. Unemo M, Golparian D, Stary A, Eigentler A. First Neisseria gonorrhoeae strain with resistance
to cefixime causing gonorrhea treatment failure in Austria 2011. Euro Surveill 2011; 16(43): 19998.
13. Cockerill FR, Wikler MA, Bush K, Dudley MN, Eiliopoulus GM, et al. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing: twenty-first informational supplement. Clinical and Laboratory Standards Institute 2011; 31(1): 63-8.
14. Tanudyaya FK, Rahardjo E, Bollen LJM, Madjid N, Daili SF, Priohutomo S, et al. Prevalence of sexually transmitted infection and sexual risk behavior among female sex workers in nine provinces in Indonesia, 2005. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2010; 41(2): 463-73.
15. Ohnishi M, Watanabe Y, Ono E, Takahashi C, Oya H, Toshiro K, et al. Spread of a chromosomal cefixime-resistant penA gene among different Neisseria gonorrhoeae Lineages. Antimicob Agents Chemother 2010; 54(3): 1060- 6.
16. Siu CFY, Kwan CK. Urogenital Neisseria gonorrhoeae infection:  the problem of antibiotic resistance and treatment failure. Hong Kong J Dermatol Venereol 2011; 19(4): 176-82.
17. Linberg R, Fredlund H, Nicholas R, Unemo M. Neisseria gonorrhoeae isolates with reduced susceptibility to cefixime and ceftriaxone: Association with genetic polymorphisms in penA, mtrR, porB1b, and ponA. Antimicrob Agent Chemother 2007; 51(6): 2117-22.