Gentamicin  usage  can  cause  damage  to  liver  structure  and  function.  The  basic  mechanism  inducing  liver damage from gentamicin is lipid peroxidation in the cell membrane and the suppression of antioxidant defense system in liver. The antioxidant in cassava leaf such as vitamin C, carotene, flavonoid, dan mineral can protect liver from drug toxicity effect. This research aimed to determine hepatoprotective effect of cassava leaf through microscopic observation of liver histopathology slide of mice induced by gentamicin. The research design was post-test  only  control  group  design.  Mice  were  divided  into  five  groups,  normal  group,  positive  control (gentamicin 80 mg/kg b.w.);P1, P2, andP3(gentamicin 80 mg/kg b.w.and cassava leaf extract 150 mg/kg b.w., 300  mg/kg  b.w.,  450  mg/kg  b.w.  respectively,  for  14  days).  The  average  score  of  liver  cell  damage  was determined  by  microscopic  observation  of  200  liver  cells  undergoing  parenchymal  degeneration,  hydropic degeneration,  and  necrosis.  One  Way  ANOVA  analysis  showed  significant  difference  among  the  groups  (p  < 0,05)  and  Post  Hoc  Tukey  HSD  test  showed  that  cassava  leaf  extract  at  the  dose  level  of  450  mg/kg  b.w. resulted  significant  liver  cell  characteristic  improvement  in  liver  histopathology  slide  (p<0,05)  compared  to positive  control  group.  It  could  be  concluded  that  cassava  leaf  extract  had  protective  effect  on  gentamicin- induced hepatotoxicity in mice.
Keywords: cassava leaf extract, hepatotoxicity, gentamicin, liver histopathology
Penggunaan gentamisin dapat mengakibatkan kerusakan sruktur dan fungsi hati. Mekanisme yang mendasari timbulnya kerusakan hati akibat gentamisin adalah peroksidasi lipid pada membran sel dan penekanan sistem pertahanan  antioksidan  pada  hati.  Antioksidan  yang  terkandung  di  dalam  daun  singkong  seperti  vitamin  C, karoten,  flavonoid,  dan  mineral  dapat  melindungi  hati  dari  efek  toksik  obat.  Tujuan  penelitian  ini  adalah mengetahui  efek  hepatoprotektif  daun  singkong  melalui  pengamatan  mikroskopik  terhadap  perubahan gambaran histopatologi hati mencit yang diinduksi gentamisin. Desain penelitian ini merupakan post test only control group design . Mencit dibagi menjadi lima kelompok, yaitu kelompok normal, kontrol positif (gentamisin 80 mg/kg BB), kelompok  P1,  P2, dan P3 (gentamisin 80 mg/kg BB dan ekstrak  daun singkong 150 mg/kg BB, 300  mg/kg  BB,  450  mg/kg  BB  berturut-turut,  selama  14  hari).  Skor  rata-rata  kerusakan  sel  hati  ditentukan dengan pengamatan mikroskopik 200 sel hati yang mengalami degenerasi parenkimatosa, degenerasi hidrofik, dan nekrosis. Analisis One Way ANOVA menunjukkan perbedaan bermakna antar kelompok (p < 0,05) dan uji Post Hoc Tukey HSD menunjukkan bahwa ekstrak daun singkong 450 mg/kg BB dapat menghasilkan perbaikan ciri-ciri sel hati pada gambaran histopatologi hati secara bermakna (p < 0,05) dibandingkan dengan kelompok kontrol positif. Berdasar pada hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa ekstrak daun singkong  memiliki efek proteksi terhadap hepatotoksisitas yang diinduksi gentamisin pada mencit.
Kata kunci: ekstrak daun singkong, hepatotoksisitas, gentamisin, histopatologi hati

## Efek Proteksi Ekstrak Daun Singkong terhadap Hepatotoksisitas
yang Diinduksi Gentamisin pada Mencit
Protective Effect of Cassava Leaf Extract on Gentamicin-Induced Hepatotoxity In Mice
Rosita Dewi 1 , Rena Normasari 2
1 Laboratorium Histologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Jember
2 Laboratorium Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Jember Jalan Kalimantan No. 37 Kampus Tegalboto, Jember 68121 e-mail korespondensi: rosita.fk@unej.ac.id
Abstrak Abstract

## Pendahuluan
Hati merupakan organ yang berperan penting dalam metabolisme,  biotransformasi,  dan  detoksifikasi berbagai  jenis  obat  dan  xenobiotik  sehingga  sangat rentan  mengalami  kerusakan  (Galaly et  al. ,  2014; Prasetiawan et  al. ,  2015;  Almohawes,  2017). Kerusakan  hati  karena  zat  toksik  dipengaruhi  oleh jenis,  dosis,  dan  lama  paparan  zat  toksik (Prasetiawan et  al. ,  2015).  Berbagai  kondisi  klinis yang terjadi akibat paparan zat  toksik  terhadap hati diklasifikasikan  secara  khusus  dalam International Statistical  Classification  of  Diseases  and  Related Health Problems 10 th Revision (ICD-10) (WHO, 2016). Obat-obatan  merupakan  contoh  agen  hepatotoksik. Lebih  dari  900  obat  bersifat  hepatotoksik  dan  20- 40%  diantaranya  menyebabkan  gagal  hati  fulminan (Mehta et  al. ,  2016).  Di  Amerika  Serikat  tercatat sejumlah 1600-2000 kasus gagal hati akut per tahun, lebih  dari  50%  di  antaranya  disebabkan  oleh  obat- obatan,  dan  sekitar  30%  pasien  yang  menerima terapi intensif termasuk transplantasi hati mengalami  kematian  (Fisher et  al. ,  2015;  Mehta et al. ,  2016).  Mekanisme  yang  mendasari  terjadinya kerusakan  hati  akibat  induksi  obat  adalah  inhibisi rantai  respirasi  mitokondria  yang  menghasilkan peningkatan  jumlah reactive  oxygen  species (ROS) dan deplesi adenosine triphosphate (ATP) yang dapat mengakibatkan  kematian  sel  hati  (David  dan Hamilton, 2010; Istikhomah dan Lisdiana, 2016).
Gentamisin adalah
antibiotik golongan aminoglikosida  yang  sering  digunakan  untuk  terapi infeksi  bakteri  gram  negatif  dengan  menghambat sintesis  protein  bakteri  (Almohawes,  2017).  Telah banyak  studi  yang  melaporkan  efek  nefrotoksik  dan ototoksik  gentamisin  sedangkan  efek  hepatotoksik gentamisin masih jarang diteliti (Galaly et al. , 2014). Hasil  studi  Al-Kenanny et  al. (2012)  menyatakan bahwa pemberian gentamisin intraperitoneal selama delapan  hari  menginduksi  kerusakan  hati  mencit yang  ditunjukkan  melalui  peningkatan  kadar aspartate transaminase (AST) dan alanine transaminase (ALT)
serum. Gentamisin meningkatkan  stres  oksidatif  dan  aktivitas  radikal bebas  serta  menghambat  sistem  pertahanan antioksidan  pada  hati  sehingga  terjadi  kelebihan produksi  ROS.  ROS  akan  merusak  membran  lipid, protein, dan asam nukleat yang selanjutnya memicu toksisitas, disfungsi, dan kerusakan sel hati (Galaly et al. , 2014; Almohawes, 2017).
Berbagai  produk  alam  dapat  digunakan  untuk melindungi  hati  dari  efek  toksisitas  obat.  Secara
umum, tanaman dipertimbangkan sebagai antioksidan  alami  yang  efektif  dan  aman  dalam meningkatkan  pertahanan  antioksidan  internal  dan menetralkan  ROS  (Galaly et  al. ,  2014;  Almohawes, 2017). Salah satu tanaman pangan di Indonesia yang mengandung  antioksidan  adalah  singkong.  Bagian umbi  singkong  mengandung  karbohidrat  tinggi sehingga  sering  digunakan  sebagai  pengganti  beras sedangkan  bagian  daun  singkong  mengandung antioksidan  tinggi  di  antaranya  tanin,  saponin, flavonoid,  vitamin  C,  dan  vitamin  A  (Hasim et  al. , 2016;  Rachman et  al. ,  2016).  Vitamin  C  pada  daun singkong  (130  mg  per  100  gram  daun  singkong) mencapai  hampir  empat  kali  lipat  vitamin  C  pada umbi singkong (36 mg per 100 gram daun singkong) sedangkan  karoten  pada  daun  singkong  mencapai 7052  µg  per  100  gram  dan  tidak  ditemukan  pada bagian umbi (Direktorat Gizi Departermen Kesehatan RI,  1995;  Rachman et  al. ,  2016).  Senyawa antioksidan  memberikan  elektron  pada  molekul radikal  bebas  sehingga  aktivitas  radikal  bebas  akan terhambat  dan  molekul  radikal  bebas  bersifat  stabil (Hasim et al. , 2016; Rachman et al. , 2016; Normasari et  al. ,  2017).  Efek  proteksi  daun  singkong  tehadap hepatotoksisitas  belum  banyak  diteliti.  Oleh  karena itu,  penulis  akan  melakukan  penelitian  untuk mengetahui  efek  hepatoprotektif  daun  singkong melalui pengamatan terhadap perubahan gambaran histopatologi  hati  mencit  yang  telah  diinduksi gentamisin.

## Metode
Hewan  coba  yang  digunakan  sebagai  subjek penelitian  ini  adalah  mencit (Mus  musculus) jantan dengan umur 2-3 bulan dan bobot badan ±20 gram. Jumlah sampel adalah 25 ekor. Rancangan penelitian yang  diterapkan  adalah post  test  only  control  group design .  Mencit  dibagi  menjadi  5  kelompok  secara random,  yaitu  kelompok  normal  (N),  kelompok kontrol  positif  (K)  yang  diberi  gentamisin  80  mg/kg BB,  kelompok  perlakuan  1  (P1)  yang  diberi gentamisin  80  mg/kg  BB  dan  ekstrak  daun  singkong 150  mg/kg  BB,  kelompok  perlakuan  2  (P2)  yang diberi  gentamisin  80  mg/kg  BB  dan  ekstrak  daun singkong  300  mg/kg  BB,  dan  kelompok  perlakuan  3 (P3) yang diberi gentamisin 80 mg/kg BB dan ekstrak daun  singkong  450  mg/kg  BB.  Perlakuan  diberikan setiap  hari  selama  14  hari.  Variabel  penelitian  ini adalah gambaran histopatologi hati mencit.
Pengamatan  gambaran  histopatologi  hati  dilakukan terhadap  200  sel  hati  di  bawah  mikroskop  cahaya
dengan  perbesaran  400  kali.  Kerusakan  sel  hati dikategorikan  menjadi  4  derajat,  yaitu  derajat  1 dengan ciri-ciri sel hati normal, derajat 2 dengan ciri- ciri degenerasi parenkimatosa, derajat 3 dengan ciri- ciri degenerasi hidrofik, dan derajat 4 dengan ciri-ciri nekrosis.  Skor  total  kerusakan  sel  hati  ditentukan dengan  menghitung  jumlah  sel  hati  derajat  1  yang dikalikan dengan 1,  sel hati derajat  2 yang dikalikan dengan 2, sel hati derajat 3 yang dikalikan dengan 3, dan sel hati derajat  4 yang dikalikan dengan 4. Skor rata-rata  kerusakan  sel  hati  setiap  mencit  diperoleh dari  skor  total  dibagi  200  (Permatasari,  2013).  Data skor  rata-rata  kerusakan  sel  hati  diuji  distribusi  dan homogenitasnya  kemudian  dianalisis  dengan One Way Anova dengan tingkat kepercayaan 95%. Untuk mengetahui  perbedaan  signifikan  antar  kelompok dilakukan uji Post Hoc Tukey HSD .

## Hasil
Berdasar  pada  pengamatan  preparat  histopatologi hati  mencit,  kerusakan  sel  hati  meliputi  degenerasi parenkimatosa,  degenerasi  hidrofik,  dan  nekrosis (Gambar  1).  Skor  rata-rata  kerusakan  sel  hati  setiap kelompok  mencit  dideskripsikan  pada  Gambar  2. Hasil  analisis  menggunakan One  Way  ANOVA menunjukkan  nilai  signifikansi  0,000  yang  berarti
terdapat  perbedaan  bermakna  antar  kelompok. Setelah  dilakukan  uji Post  Hoc  Tukey  HSD ,  dapat diketahui  perbedaan  bermakna  antara  kelompok normal  (N)  dan  kelompok  kontrol  positif  (K) (p=0,000).  Hasil  analisis  ini  menunjukkan  bahwa gentamisin  80  mg/kgBB  dapat  menimbulkan kerusakan  sel  hati  secara  bermakna.  Antara kelompok  kontrol  positif  (K)  dengan  kelompok perlakuan  1  (P1)  serta  antara  kelompok  kontrol positif  (K)  dengan  kelompok  perlakuan  2  (P2)  tidak ditemukan  perbedaan  bermakna  (p=0,764  dan p=0,058). Dosis ekstrak daun singkong 150 mg/kgBB dan  300  mg/kgBB  dapat  menurunkan  skor  rata-rata kerusakan  sel  hati  tetapi  belum  menghasilkan perbedaan bermakna. Perbedaan bermakna ditemukan  antara  kelompok  kontrol  positif  (K) dengan  kelompok  perlakuan  3  (P3)  (p=0,004),  yang berarti  bahwa  dosis  ekstrak  daun  singkong  450 mg/kgBB  dapat  menghasilkan  perbaikan  gambaran histopatologi  hati  secara  bermakna.  Namun,  antara kelompok perlakuan 3 (P3) dan kelompok normal (N) menunjukkan adanya perbedaan bermakna (p=0,000). Hal ini mengindikasikan bahwa gambaran histopatologi hati kelompok  perlakuan 3 (P3) belum serupa  dengan  gambaran  histopatologi  hati kelompok normal (N).
Gambar 1. Gambaran histopatologi hati mencit.
Gambar 2. Skor rata-rata kerusakan sel hati mencit

## Pembahasan
Pemberian  gentamisin  berpotensi  menimbulkan kerusakan  struktur  dan  fungsi  sel  hati.  Galaly et  al. (2014)  melakukan  induksi  kerusakan  hati  tikus dengan injeksi gentamisin 100 mg/kgBB intraperitoneal  setiap  2  hari  selama  21  hari.  Kadar AST,  ALT,  dan lactate  dehydrogenase (LDH)  serum meningkat  secara  bermakna  dan  pada  pengamatan gambaran  histopatologi  hati  ditemukan  degenerasi hidrofik,  degenerasi  lemak,  infiltrasi  sel  inflamasi, dan  kongesti  vena  porta.  Pada  studi  lain  yang dilakukan oleh Almohawes (2017), digunakan injeksi gentamisin  40  mg/kgBB  intraperitoneal  selama  7 hari.  Kadar  AST  dan  ALT  serum  meningkat  secara bermakna serta kadar malondialdehyde (MDA) pada jaringan hati juga meningkat secara bermakna. MDA merupakan produk oksidasi asam lemak tidak jenuh dan  bersifat  toksik  terhadap  sel.  Pengukuran  kadar MDA  digunakan  sebagai  indikator  terjadinya  stres oksidatif (Powers dan Jackson, 2008).
Stres  oksidatif  merupakan  mekanisme  utama  yang bertanggung  jawab  terhadap  kerusakan  sel  hati. Produksi  radikal  bebas  dan  penekanan  sistem pertahanan  antioksidan  pada  hati  mempengaruhi progresivitas  kerusakan  sel  hati  yang  diinduksi  obat (Galely et  al. ,  2014).  Peroksidasi  lipid  paling  banyak terjadi pada membran sel, terutama pada komponen asam  lemak  tidak  jenuh  ganda.  Peroksidasi  lipid merupakan  reaksi  berantai  yang  menghasilkan pasokan radikal bebas terus-menerus yang menginisiasi  peroksidasi  lebih  lanjut  (Hamid et  al. , 2010).  Penekanan  antioksidan  enzimatik  dan  non- enzimatik pada hati juga meningkatkan produksi ROS yang  akan  merusak  membran  lipid,  protein,  dan asam  nukleat  sehingga  terjadi  kerusakan  struktur
dan  fungsi  sel  (Winarsi,  2007;  Galely et  al .,  2014). David  dan  Hamilton  (2010)  menyatakan  bahwa proses  paling  awal  yang  mendasari  terjadinya penyakit  hati  akibat  induksi  obat  adalah  inhibisi rantai  respirasi  mitokondria  yang  meningkatkan produksi  ROS  dan  deplesi  ATP.  Kedua  proses  ini memicu terjadinya nekrosis sel hati.
Kerusakan  sel  hati  akibat  stres  oksidatif  yang ditimbulkan  oleh  gentamisin  dibuktikan  pada penelitian  ini  melalui  pengamatan  gambaran histopatologi hati. Pada kelompok normal, ditemukan  sel  hati  yang  sesuai  dengan  ciri-ciri histologi sel hati normal, yaitu berbentuk polihedral, sitoplasma  utuh berwarna  ungu, membran sel utuh sehingga  batas  antar  sel  tampak  jelas,  dan  inti  sel berada  di  tengah  (Prasetiawan et  al. ,  2015; Istikhomah  dan  Lisdiana,  2016;  Sari et  al. ,  2018). Pada kelompok kontrol positif, ditemukan kerusakan sel hati akibat induksi gentamisin berupa degenerasi dan  nekrosis.  Degenerasi  parenkimatosa  ditandai dengan  adanya  pembengkakan  sel  dan  sitoplasma keruh  dan  tampak  bergranula.  Degenerasi  hidrofik ditandai dengan adanya vakuolisasi pada sitoplasma dan  sitoplasma  tampak  pucat.  Hal  ini  disebabkan oleh  kerusakan  membran  sel  dan  deplesi  ATP. Deplesi  ATP  mengakibatkan  ion  natrium  dan  air masuk ke dalam sel dan ion kalium keluar sel, diikuti dengan  peningkatan  tekanan  osmosis  sehingga  air masuk  ke  dalam  sel.  Proses  ini  terus  berlanjut  dan menimbulkan  gangguan  sintesis  protein  membran oleh  retikulum  endoplasma.  Sel  tidak  mampu mengeliminasi  air  sehingga  terjadi  akumulasi  air. Organel  sel  juga  menyerap  air  dan  membengkak sehingga sitoplasma tampak bergranula (Istikhomah dan  Lisdiana,  2016;  Sari et  al. ,  2018).  Nekrosis  sel ditandai  dengan  adanya  pengerutan  inti  sel (piknosis),  pecahnya  inti  sel  menjadi  fragmen- fragmen  (kariokinesis),  dan  lisis  inti  sel  (kariolisis), serta  lisis  membran  sel  sehingga  batas  antar  sel tidak jelas (Prasetiawan et al. , 2015; Istikhomah dan Lisdiana,  2016;  Sari et  al. ,  2018).  Nekrosis  sel  hati yang disebabkan oleh induksi obat-obatan termasuk dalam  pola  nekrosis  zonal  yang  melibatkan  zona  3 dan  dapat  pula  melibatkan  zona  1  (Krishna,  2017; Kleiner, 2018).
Perbaikan  gambaran  histopatologi  hati  ditunjukkan oleh  penurunan  skor  kerusakan  sel  hati  secara bermakna  pada  kelompok  P3  dengan  pemberian ekstrak  daun  singkong  450  mg/kgBB.  Namun, perbaikan  kerusakan  sel  hati  belum  setara  dengan ciri-ciri  histologi  sel  hati  normal.  Hal  ini  dapat disebabkan  oleh  tingginya  dosis  gentamisin  atau
kurangnya  dosis  ekstrak  daun  singkong  yang diberikan.
Pada  penelitian  ini,  digunakan  daun  singkong sebagai  sumber  antioksidan  alami  yang  melindungi sel hati dari efek negatif radikal bebas. Menurut data Direktorat Gizi Departemen Kesehatan RI (1995), per 100  gram  daun  singkong  mengandung  130  mg vitamin  C  dan  7052  µg  karoten.  Vitamin  C  dan karoten  merupakan  antioksidan  non-enzimatik  yang diperoleh  dari  luar  tubuh  dan  berdasar  pada mekanisme  kerjanya  termasuk  dalam  antioksidan sekunder  yang  bekerja  dengan  cara  menangkap radikal  bebas  dan  mencegah  berlangsungnya  reaksi berantai (McDowell, 2007; Puspitarini, 2010; Samber et  al. ,  2013;  Rachman et  al. ,  2016).  Senyawa antioksidan  memberikan  elektron  pada  molekul radikal  bebas  sehingga  bersifat  stabil  (Hasim et  al. , 2016; Normasari et al. , 2017).
Aktivitas  antioksidan  ekstrak  daun  singkong disebabkan  pula  oleh  kandungan  senyawa  fenolik dan  flavonoid  di  dalamnya.  Analisis  komponen fitokimia  terhadap  ekstrak  air  dan  ekstrak  metanol daun  singkong  simplisia  dan  daun  singkong  rebus yang  dilakukan  oleh  Hasim et  al. (2016) menunjukkan  bahwa  daun  singkong  mengandung senyawa  fenolik  dan  flavonoid.  Berdasarkan mekanisme  kerjanya,  senyawa  ini  juga  termasuk dalam  antioksidan  sekunder  (McDowell,  2007; Samber et  al. ,  2013;  Rachman et  al. ,  2016).
Flavonoid  merupakan  senyawa  polifenol  dan aktivitas  antioksidannya  disebabkan  oleh  gugus hidroksi fenolik pada struktur molekulnya. Flavonoid dapat  menghambat  aktivitas  radikal  hidroksil,  anion superoksida, dan radikal lipid peroksida (Puspitarini, 2010).  Proses  pembuatan  ekstrak  daun  singkong tidak  menggunakan  perebusan  dengan  air.  Proses perebusan  daun  singkong  dapat  menurunkan  total fenolik dan flavonoid sekitar 30% serta menurunkan aktivitas antioksidan dibandingkan dengan simplisia. Panas  pada  proses  perebusan  dapat  merusak senyawa  fenolik  yang  bersifat  tidak  stabil  sehingga mudah  terlarut  dalam  air  rebusan  (Hasim et  al. , 2016).  Selain  mengandung  senyawa  fenol,  daun tanaman yang berwarna hijau juga mengandung zat besi  (Fe)  yang  dapat  berfungsi  sebagai  ko-faktor enzim  katalase  yang  akan  mengkatalisis  reaksi perubahan hidrogen peroksida menjadi air (McDowell, 2007; Liu dan Pravia, 2010; Normasari et al. , 2017).

## Kesimpulan
Berdasar  pada  hasil  penelitian  dapat  disimpulkan bahwa ekstrak daun singkong memiliki efek proteksi terhadap hepatotoksisitas yang diinduksi gentamisin pada mencit.

## Daftar Pustaka
Al-Kenanny  ER , Al-Hayaly  LK,  dan  Al-Badrany  AG.. 2012. Protective Effect of Dietary Inclusion of Garlic  (Allium  sativum)  on  Gentamicin- Induced  Hepatotoxicity  and  Oxidative  Stress in  Rats. Asian  Pacific  Journal  of  Tropical Biomedicine . 3: 47-475.
Almohawes ZN. 2017 . Protective Effect of Melatonin on  Gentamicin  Induced  Hepatotoxicity  in Rats . Journal of Pharmacology and Toxicology. 12(3): 129-135.
David  S  dan  Hamilton  JP.  2010.  Drug-Induced  Liver Injury. US  Gastroenterology  Hepatology Review. 1(6): 73-80.
Direktorat  Gizi  Departemen  Kesehatan  RI.  1995. Daftar  Komposisi  Bahan  Makanan .  Jakarta: Bharata Karya Aksara.
Fisher K, Vuppalanchi R, dan Saxena R.  2015. Drug- Induced  Liver  Injury. Archive  of  Pathology and Laboratory Medicine . 139: 876-887.
Galaly  SR , Ahmed  OM,  dan  Mahmoud  AM.  2014.
Thymoquinone and Curcumin Prevent Gentamicin-Induced Liver Injury by
Attenuating  Oxidative  Stress,  Inflammation, and  Apoptosis. Journal  of  Physiology  and Pharmacology . 65(6): 823-832.
Hasim  H,  Falah  S,  dan  Dewi  LK.  2016.  Pengaruh
Perebusan Daun Singkong (Manihot
esculenta Crantz) terhadap Kadar Total Fenol,
Flavonoid,  dan  Aktivitas  Antioksidannya. Current Biochemistry. 3(3): 116-127. Istikhomah dan Lisdiana. 2016. Efek Hepatoprotektor Ekstrak Buah Pedada
( Sonneratia  caseolaris )  pada  Tikus  Putih ( Rattus novergicus ). Life Science . 5(1): 52-58.
Kleiner  DE.  2018.  Recent  Advances  in  the Histopathology  of  Drug-Induced  Liver  Injury. Surgical Pathology . 11(2018): 297-311.
Krishna  M.  2017.  Patterns  of  Necrosis  in  Liver Disease. Clinical Liver Disease . 10(2): 53-56.
Liu  RM  dan  Pravia  KAG.  2010.  Oxidative  stress  and Glutathione  in  TGF-β-mediated  fibrogenesis. Free  Radical  Biology  and  Medicine .  48(1):  1-
15. Mehta  N,  Pinsky  MR,  Ozick  LA,  Gbadehan  E,  dan Talavera F. 2016. Drug-Induced Hepatotoxicity . https://emedicine.medscape.com/article/169
814-overview [ accessed on 14 May 2019].
McDowell  LR.  2007.  Vitamins  and  minerals functioning as antioxidants
with supplementation  considerations. Proceeding
Florida  Ruminant  Nutrition  Symposium . dairy.ifas.ufl.edu/rns/2007/McDowell.pdf
Normasari  R,  Dewi  R,  dan  Rachmania  S.  2017.  Efek Ekstrak  Daun  Singkong  terhadap  Perbaikan Struktur  dan  Fungsi  Ginjal  Mencit  yang Diinduksi Gentamisin. Jounal of Agromedicine and Medical Sciences. 3(1): 1-6.
Permatasari  PA.  2013.  Gambaran  Histopatologi  Hati dan  Ginjal  Pasca  Pemberian  Ekstrak  Etanol Daun  Kembang  Bulan (Thitonia  diversifolia) (Studi  pada  Tikus  Putih  Galur  Wistar).
[Skripsi].  Fakultas  Kedokteran  Universitas Jember, Jember.
Prasetiawan E , Sabri E, dan Ilyas S. 2015. Gambaran Histologis  Hepar  Mencit (Mus  musculus  L.) Strain  DDW  setelah  Pemberian  Ekstrak  N- Heksan Buah Andaliman (Zanthoxylum acanthopodium  DC.)  S elama  Masa  Pra Implantasi  dan  Pasca  Implantasi. Saintia Biologi . 1(1): 1-6.
Powers  SK  dan  Jackson  MJ.  2008.  Exercise-induced oxidative  stress:  cellular  mechanisms  and
impact on muscle force production.
Physiological Review . 88(4): 1243-1276.
Puspitarini A. 2010. Uji Aktivitas Antioksidan Ekstrak
Daun Singkong (Manihotis folium) Menggunakan Metode Diphenylpicryl Hydrazyl  (DPPH).  [Skripsi].  Fakultas  Farmasi Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta.
Rachman  F,  Hartati  S,  Sudarmonowati  E,  dan Simanjuntak  P . 2016.  Aktivitas  Antioksidan Daun  dan  Umbi  dari  Enam  Jenis  Singkong (Manihot  utilissima  Pohl) . Biopropal  Industri . 7(2): 47-52.
Samber  LN,  Semangun  H,  dan  Prasetyo  B.  2013. Karakteristik  antosianin  sebagai  pewarna alami. Prosiding Seminar Nasional X
Pendidikan Biologi FKIP UNS . 10(3): 1-4. Sari  WN , Saebani  S,  dan  Dhanardhono  T.  2018. Pengaruh Pemberian Butylated Hydroxytoluene (2,6-di-tert-butyl-4- methylphenol)  Per  Oral  Dosis  Bertingkat terhadap  Gambaran  Histopatologis  Hepar Tikus  Wistar. Jurnal  Kedokteran  Diponegoro . 7(2): 1344-1357.
Winarsi  H.  2007.  Antioksi  dan  Alami  dan  Radikal Bebas:  Potensi  dan  Aplikasinya  dalam Kesehatan. Kanisius: Yogyakarta.
World  Health  Organization.  2016 .  International Statistical  Classification  of  Diseases  and Related  Health  Problems  10 th Revision  (ICD- 10)-WHO Version for; 2016. https://icd.who.int/browse10/2016/en
#/K72 [ accessed on 20 June 2019].