__________________________________________________________________________________________________
©2022, Hak cipta pada penulis. Diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bekerjasama dengan Divisi Manajemen Mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada.

## Artikel Penelitian

## PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) TERHADAP KESELAMATAN KERJA PERAWAT PADA ERA PANDEMI COVID-19 DI RUANG ISOLASI RS KANKER DHARMAIS
ADE SURYANI 1 , RETNO SETIOWATI 2 , JOKO TRI SUHARSONO 2 , HANDRIJA 2
1 Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Jakarta, Indonesia
2 Rumah Sakit Kanker Dharmais, Jakarta, Indonesia
Email korespondensi: adesnof@yahoo.com
Dikirimkan 16 Februari 2021, Diterima 20 Mei 2021

## Abstrak
Latar  Belakang :  Banyaknya  pasien  yang  membutuhkan  perawatan  isolasi  di  masa  pandemi  sangat  berpengaruh  pada  keselamatan perawat  yang  bekerja  melayani  pasien  kanker  di  ruang  isolasi  COVID-19.  Penggunaan  Alat  Pelindung  Diri  (APD)  yang  tidak  sesuai banyak ditemukan, walaupun sudah dilakukan sosialisasi pada perawat. Oleh karenanya, hal ini tidak menjamin dampak paparan COVID- 19 pada perawat saat menggunakan sampai melepaskan APD di ruang isolasi. Penelitian penggunaan APD sudah banyak dilakukan, namun belum terdapat keterkaitan antara penggunaan APD selama COVID-19 terhadap sikap, pengetahuan dan alasan menggunakan APD. Oleh karena itu, penggunaan APD terhadap keselamatan kerja perawat pada era pandemi di ruang isolasi perlu diteliti.
Tujuan : Penelitian ini bertujuan mengukur kepatuhan perawat penggunaan APD dalam melakukan asuhan keperawatan terhadap pasien pada ruang isolasi COVID-19 di RS Kanker Dharmais.
Metode : Penelitian deskriptif dengan pengambilan data total sampling yang melibatkan semua perawat yang bekerja di ruang isolasi RS Kanker Dharmais dan bersedia untuk terlibat (72 orang). Data diperoleh melalui kuesioner, observasi melalui rekaman pada saat perawat memakai dan melepaskan APD di ruang isolasi serta wawancara kepala ruangan. Analisis data dilakukan secara deskriptif.
Hasil : Terdapat 67 perawat (93,10%) di ruang isolasi Anyelir telah memiliki pengetahuan yang tinggi dalam penggunaan APD. Sikap perawat  dalam mengunakan APD sebelum  memberikan  tindakan  berada  pada  sikap  positif  (84,70%).  Alasan  terbanyak  penggunaan APD adalah untuk keselamatan diri sebagai petugas kesehatan sebanyak 72 perawat (100%). Terdapat 1% perawat yang menyatakan adanya keterbatasan waktu dalam penggunaan APD.
Kesimpulan :  Penggunaan  APD terhadap  keselamatan  kerja  perawat  pada  era  pandemi  COVID-19  di  RS Kanker  Dharmais  memiliki pengetahuan  yang  tinggi  dan  sikap  yang  positif  untuk  keselamatan  diri  sebagai  petugas  kesehatan.  Meskipun  demikian,  diperlukan pelatihan penggunaan APD yang terstruktur dan monitoring penggunaan APD yang tepat serta kebijakan rumah sakit yang menyediakan APD yang dibutuhkan sesuai standar.
Kata kunci: Alat Pelindung Diri (APD), Sikap, Pengetahuan, Perawat Isolasi, Rumah Sakit Kanker

## Latar Belakang
Pada  era  pandemi  COVID-19  perawat  yang  memberikan pelayanan  pasien  isolasi  COVID-19  sangat  riskan  untuk mendapatkan  paparan  tertular  COVID-19,  terutama  pada penggunaan  Alat  Pelindung  Diri  (APD),  setiap  hari  perawat yang  bertemu  dengan  pasien  sangat  berisiko  tertular  atau sebaliknya menularkan virus kepada orang di Rumah Sakit.
Pemakaian APD mendapat perhatian khusus, terlebih di rumah sakit  rujukan.  Perlindungan  terhadap  staf  rumah  sakit, terutama Tenaga Kesehatan (Nakes), menjadi hal yang sangat
penting. Hal ini karena petugas dalam hal ini perawat melawan COVID-19 dengan cara berhadapan langsung melayani pasien- pasien COVID-19 1 . Para staf klinis memiliki risiko menginfeksi rekan  sesama  profesi  atau  nakes  lainnya  yang  menunjang keselamatan  kerja  perawat  dalam  memberikan  asuhan keperawatan pada pasien isolasi.
Paparan  COVID-19  semakin  meningkat  terjadi  pada  petugas kesehatan.  Prevalensi  paparan  virus  COVID-19  di  dunia karakteristik  petugas  kesehatan  yang  terkena  COVID-19 diumumkan ada 9.282 (19% dari 49.370). Pada tanggal 17 April 2020  di  Indonesia  positif  COVID-19  sebanyak  5.923,  sembuh

## Gambaran Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) Terhadap Keselamatan Kerja Perawat
sebanyak  607  dan  meninggal  sebanyak  520,  namun  data COVID-19  DKI  Jakarta  menginformasikan  terdapat  kasus COVID-19  sebanyak  2.823,  sembuh  203  dan  meninggal sebanyak 250 orang 2 . Jumlah tenaga medis di DKI Jakarta yang positif COVID-19 mencapai 118 orang 3 .
Standar Komisi akreditasi Rumah sakit (SNARS) Edisi 1.1 pada program  Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  (PPI) mengidentifikasi  dan  menurunkan  risiko  infeksi  yang  didapat serta  ditularkan  di  antara  pasien,  staf,  tenaga  profesional kesehatan,  tenaga  kontrak,  tenaga  sukarela,  mahasiswa,  dan pengunjung. Risiko infeksi bisa terjadi pada tenaga kesehatan salah  satunya  perawat  dengan  pasien  yang  dapat  dibuktikan pada  pelaksanaan  dari  kepatuhan  penggunaan  APD  dan ketersediaan fasilitas APD 4 .
Penerapan  standar  akreditasi  Rumah  Sakit  dalam  penerapan Standar  PPI  di  rumah  sakit  diharapkan  telah  menjadi  bagian dari  budaya  keselamatan  kerja  dalam  pelayanan  pasien. Pemakaian  APD  menjadi  salah  satu  faktor  penting  dalam peningkatan  risiko  penularan  penyakit  COVID-19 3,5 .  Seorang profesional kesehatan yang menggunakan APD dengan cara dan prosedur yang tepat, seharusnya telah mendapat perlindungan yang  maksimal 1 .  Perawat  yang  melakukan  pekerjaan  sesuai standar  akan  terlindungi  dari  paparan  COVID-19  melalui penggunaan APD yang tepat.
Penggunaan  APD  sudah  disesuaikan  dengan  tingkat  levelnya, namun perawat terkadang kurang memperhatikan keselamatannya  sehingga  menggunakan  dan  melepas  APD secara tidak tepat. Meskipun perawat telah mendapat sosialisasi cara pemakaian dan pelepasan APD sebelum menjalani tugas di ruang isolasi dan terdapat fasilitas APD lengkap di ruang isolasi, namun  hal  tersebut  tidak  menjamin  kepatuhannya  memakai APD  dengan  baik.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  mengukur kepatuhan  perawat  penggunaan  APD  dan  keterkaitannya dengan sikap, pengetahuan dan alasan penggunaan APD.

## Metode
Desain penelitian menggunakan observasional deskriptif untuk mengukur sikap, pengetahuan dan alasan menggunakan APD. Sampel  penelitian  adalah  seluruh  perawat  yang  bertugas  di ruang  isolasi  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  perawat pelaksana, dan bersedia menjadi responden, sedangkan kriteria eksklusi  adalah  perawat  yang  sedang  cuti  atau  libur.  Jumlah total sampel sebanyak 72 responden perawat yang aktif bekerja di ruang isolasi Anyelir.
Instrumen  penelitian  menggunakan  kuesioner  dan  lembar persetujuan  untuk  menjadi  responden  melalui  tautan google form yang diberikan pada saat perawat bekerja di ruang isolasi. Instrumen  terbagi  menjadi  dua  bagian,  yaitu  profil  identitas responden  dan  pertanyaan  tentang  pemakaian  APD,  meliputi pengetahuan,  sikap  dan  alasan  pemakaian  APD  terhadap keselamatan kerja di ruang isolasi. Observasi dilakukan dengan rekaman kamera smartphone pada saat perawat menggunakan dan  melepas  APD  di  ruang  ganti  (10  responden  perawat). Pengambilan  rekaman  dilakukan  oleh  perawat  pendamping dengan  kamera  yang  diletakkan  pada  lokasi  yang  tepat. Instrumen dibagikan kepada responden yang sudah memenuhi kriteria di ruang isolasi.
Cara  analisis  univariat  dilakukan  pada  setiap  variabel independen  dan  dependen.  Hasil  analisis  ini  disajikan  dalam
bentuk  tabel.  Analisis  dilakukan  untuk  melihat  persentase mengenai  pemakaian  APD  oleh  perawat  pelaksana  dalam kaitannya dengan keselamatan kerja baik variabel independen maupun variabel dependen.
Persetujuan  etik  penelitian  diperoleh  dari  Komite  Etik Penelitian RS Kanker Dharmais dengan nomor
0104/KEPK/VIII/2020 pada 27 Agustus 2020.

## Hasil
Sejumlah 72 perawat dari tiga kali pergantian grup yang bekerja di  ruang  isolasi  COVID-19  mengisi  kuesioner.  Data  ditunjang dari wawancara dengan kepala ruangan dan observasi langsung dengan  melihat  melalui  rekaman  saat  perawat  menggunakan dan melepaskan APD.
Tabel 1. Karakteristik Perawat, Tingkat Pengetahuan dan Sikap Perawat terhadap Penggunaan APD di Ruang Rawat Isolasi RS Kanker
Dharmais Variabel Frekuensi (%) Jenis Kelamin Laki-laki 30 41,70 Perempuan 42 58,30 Usia 21-30 36 50,00 31-40 28 39,00 41-50 8 11,00 Lama kerja 1-5 27 38,00 6-10 25 35,00 11-15 10 14,00 16-20 6 8,00 >20 4 5,00 Pendidikan S1 Keperawatan 29 40,30 D3 Keperawatan 43 59,70 Pengetahuan Rendah 5 6,90 Tinggi 67 93,10 Sikap Positif 61 84,70 Negatif 11 15,30
Penelitian didominasi oleh perawat perempuan, rerata berusia 31  tahun,  dengan  lama  bekerja  adalah  8  tahun.  Pendidikan terakhir  perawat  paling  banyak  D3.  Sebagian  besar  yakni 93,10% telah memilki tingkat pengetahuan yang tinggi tentang prosedur  penggunaan  APD,  serta  84,70%  telah  memiliki  dan sikap positif tentang pemakaian APD (Tabel 1).
Tabel 2. Alasan Penggunaan APD oleh Perawat di Ruang Rawat Isolasi RS Kanker Dharmais (n=72)
Alasan Penggunaan APD Ya Tidak APD tidak tersedia dengan lengkap 16 (22%) 56 (78%) Tidak memiliki waktu untuk mengunakan APD 1 (1%) 71 (99%) Keselamatan diri sebagai petugas kesehatan 72 (100%) 0 (0%) Patuh terhadap aturan dan kebijakan RS 70 (97%) 2 (3%) Adanya pengawasan dari manajemen 58 (80%) 14 (20%) Sudah kebiasaan dan kebutuhan 70 (97%) 2 (3%)

## Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) terhadap Keselamatan Kerja Perawat
Terkait  alasan  penggunaan  APD,  16  perawat  (22,20%) menyatakan  bahwa  alasan  tidak  menggunakan  APD  yang terbanyak adalah karena APD tidak tersedia, sedangkan faktor tidak  memiliki  waktu  untuk  menggunakan  APD  hanya disebutkan oleh satu perawat (1,40%). Sebagian besar perawat (72;  100%)  menyebutkan  menjaga  keselamatan  diri  sebagai petugas kesehatan sebagai alasan terbanyak menggunakan APD oleh perawat ruang isolasi (Tabel 2).
Wawancara  dengan  kepala  ruangan  menyatakan  bahwa prosedur  memakai  dan  melepaskan  APD  selalu  di  monitor dengan  baik  dan  juga  sudah  dilakukan  sosialisasi  cara penggunaan  APD  pada  perawat  sebelum  ditugaskan  di  ruang isolasi  COVID-19.  Namun,  berdasarkan  observasi  saat mengunakan APD dan pelepasan APD pada 6 perawat di ruang isolasi  menunjukkan  saat  memakai  APD  sudah  melakukan dengan benar dan sesuai prosedur, tetapi saat pelepasan APD terdapat  dua  perawat  yang  melepaskan  APD  tidak  sesuai standar yaitu urutan pelepasan APD, cara melepaskan hazmat, lupa  membersihkan  tangan  dengan hand  sanitizer, perawat ragu penempatan dan meletakkan APD, sarung tangan, sepatu bot bekas pada tempatnya.

## Pembahasan
Pasien kanker memiliki risiko tinggi terpapar COVID-19 akibat daya imunitas rendah selama masa pengobatan dan perawatan. Meski telah terdapat prosedur bahwa perawat yang melakukan asuhan  keperawatan  di  ruang  isolasi  minimal  dua  pasien dengan batas waktu empat jam bergantian dengan mengunakan APD level tiga, kemudian diberikan waktu isolasi mandiri dan pemeriksaan  swab Polymerase  Chain  Reaction ( PCR )  untuk evaluasi petugas dari paparan COVID-19, namun kecerobohan penggunaan  APD  menjadi  perilaku  yang  memberi  risiko terpapar  COVID-19,  bahkan  merupakan  faktor  penting  yang signifikan dalam perilaku maladaptif petugas 6 .
Tenaga  kesehatan  perawat  harus  memiliki  edukasi  dan pelatihan yang mendalam tentang penggunaan APD yang tepat dan  kewaspadaan  lainnya,  termasuk  demonstrasi  kompetensi dalam melakukan prosedur yang sesuai untuk mengenakan dan melepaskan  APD  yang  dibutuhkan  untuk  perawatan  langsung pasien  COVID-19  dan  tindakan-tindakan  lain.  Pelatihan berkelanjutan  penggunaan  APD  dengan  tepat  sesuai  standar yang  telah  ditetapkan  sangat  membantu  perawat  dalam menjaga keselamatan dirinya dari paparan COVID-19.
Usia perawat di ruang isolasi berada pada rentang 21-50 tahun yang  mencakup  usia  produktif  dan  pertambahan  usia  dapat merubah  kemampuan  motorik  sesuai  dengan  tumbuh kembangnya  seseorang.  Bertambahnya  usia  diharapkan terjadinya  perubahan  perilaku  yang  matang  dan  menjaga keseimbangan  dalam  bekerja  sesuai  standar.  Umur  memiliki kaitan  erat  dengan  produktifitas  seseorang  dan  tingkat kedewasaan teknis maupun psikologis 7 . Untuk itu kedewasaan dan kematangan seseorang dapat menentukan tanggungjawab, mencapai kestabilan dalam hal pekerjaannya.
Perawat  perempuan  sebanyak  42  perawat  (58,30%),  hal  ini disebabkan  karena  mayoritas  perawat  yang  bekerja  di  ruang isolasi  adalah  perempuan  namun  tidak  menunjukkan perbedaan dengan laki-laki, semua memiliki kemampuan yang sama  dalam  memberikan  pelayanan  pada  pasien  dengan penggunaan  APD  nya.  Sedangkan  Pendidikan  terbanyak  DIII keperawatan 43 perawat (59,70%). Pendidikan adalah aktivitas dan  usaha  manusia  untuk  meningkatkan  kepribadiannya dengan jalan membina potensi-potensi pribadinya, yaitu rohani
(pikir, karsa, rasa, cipta dan  budi nurani) dan jasmani (panca indera serta keterampilan-keterampilan) 7 , sehingga pendidikan dapat memberikan kemampuan keterampilan seseorang dalam memberikan pelayanan.
Pendidikan  memberikan  pemikiran  yang  kreatif  dalam membuat  sesuatu  untuk  mencapai  perubahan.  Pengetahuan perawat  pada  penggunaan  APD  berada  pada  rentang pengetahuan tinggi. Perawat yang berhadapan langsung dengan pasien setiap hari memungkinkan memiliki pengetahuan yang lebih  tinggi.  Hal  ini  tidak  sesuai  dengan  temuan-temuan penelitian  lain  yang  membuktikan  bahwa  pengetahuan  dan persepsi  tentang  kecukupan  informasi  memiliki  hubungan dengan  tingkat  kepatuhan  dalam  menggunakan  APD  dan pencegahan  COVID-19 8,9 .  Sumber  pengetahuan  diperoleh melalui  pengalaman  langsung  setiap  hari,  pengetahuan  yang tinggi mengindikasikan perawat memiliki ilmu yang cukup baik dalam penggunaan APD yang tepat 10 .
Perencanaan pelatihan penggunaan APD yang terstruktur dan monitoring  evaluasi  penggunaan  APD  bagi  perawat  sangatlah penting.  Meski  penelitian  menunjukan  bahwa  perawat  sudah dipersiapkan  dengan  diberikan  sosialisasi  cara  penggunaan APD  yang  sesuai  standar  yang  dilaksanakan  oleh  PPI  dan perawat  mempraktekkan  langsung  penggunaan  APD  tersebut dengan  baik  namun  perlu  proses  pengawasan  untuk meningkatkan  keselamatan  petugas  yang  bekerja  dan kepatuhan dalam penggunaan APD 6 .
Pada  penggunaan  APD,  banyak  hal  yang  mempengaruhi perilaku perawat sebagai petugas kesehatan saat bekerja, antara lain  ketersediaan  APD  dan  sikap  perawat.  Hasil  penelitian  ini menunjukkan 61 perawat (84,70%) memiliki sikap positif. Sikap merupakan  reaksi  atau  respons  yang  masih  tertutup  dari seseorang  terhadap  stimulus  atau  objek 10 .  Sikap  adalah kecenderungan bertindak dari individu berupa respon tertutup terhadap  stimulus  atau  objek  tertentu.  Perawat  memiliki respons  sikap  yang  baik  dalam  menggunakan  APD  dan kesadaran akan pentingnya menggunakan APD.
Pada  saat  pandemi  sangat  mudah  terjadi  paparan  terhadap virus  COVID-19.  Apabila  terjadi  kecerobohan  maka  akan berdampak tidak hanya pada perawat yang bekerja, namun juga pada orang terdekat seperti keluarga.
Hasil  penelitian  menunjukkan  70  perawat  (97%)  patuh terhadap aturan dan kebijakan rumah sakit, 57 perawat (79%) mengatakan  terdapat  pengawasan  dari  pihak  manajemen  dan 70  perawat  (97%)  mengungkapkan  bahwa  telah  menjadi kebiasaan  dan  kebutuhan  untuk  menggunakan  APD.  Alasan terbanyak  perawat  ruang  isolasi  menggunakan  APD  adalah untuk menjaga keselamatan diri sebagai petugas kesehatan (72 perawat; 100%). Sesuai dengan penelitian tentang keselamatan yang baik berhubungan dengan kinerja keselamatan yang baik, sedangkan  iklim  keselamatan  mempengaruhi  kepatuhan pekerja dalam berperilaku aman 11,12,13 .
Kebijakan  manajemen  Rumah  Sakit  dan  perilaku  perawat dalam penggunaan APD yang secara langsung melayani pasien COVID-19  di  ruang  isolasi  akan  menguatkan  dan  mendukung didalam menjaga keselamatan staf dan sangat diperlukan pada pasien kanker yang memiliki kerentanan imunitas.
Keterbatasan  pada  penelitian  ini  adalah  pada  saat  proses observasi  pemakaian  dan  pelepasan  APD  setelah  asuhan keperawatan  yang  menggunakan  rekaman  video  dari smartphone yang  menghasilkan  gambar  tidak  sempurna  dan jelas,  disarankan  kedepan  menggunakan Closed  Circuit
Gambaran Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) Terhadap Keselamatan Kerja Perawat
Television ( CCTV )  untuk  monitoring  perilaku  perawat  dalam penggunaan APD.

## Kesimpulan
Tingkat  pengetahuan  dan  sikap  perawat  tentang  penggunaan APD cukup tinggi. Terdapat sebagian kecil perawat yang menilai adanya  keterbatasan  ketersediaan  APD  dan  kurangnya monitoring kepatuhan penggunaan APD. Diperlukan pelatihan penggunaan  APD  yang  terstruktur  sesuai  standar  yang ditetapkan dan monitoring penggunaan APD yang berkelanjutan serta kebijakan Rumah Sakit yang menyediakan APD yang dibutuhkan sesuai standar.

## Referensi
1. Apriluana,  Gladys,  Khairiyah,  Laily,  Setyaningrum,  Ratna,  dkk. Hubungan Antara Usia, Jenis Kelamin, Lama Kerja, Pengetahuan, Sikap dan Ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD) dengan Perilaku Penggunaan  APD  pada  Tenaga  Kesehatan.  Jurnal  Publikasi Kesehatan Masyarakat Indonesia (JPKMI) 2016; 3(3). pp. 82-87.
2. Kementerian  Kesehatan  RI.  Standar  Alat  Pelindung  Diri  (APD): Kemenkes RI; 2020.
3. Çelebi  G,  Pişkin  N,  Bekleviç  AÇ,  dkk.  Specific  Risk  Factors  for SARS-  CoV-2  Transmission  Among  Health  Care  Workers  in  A University Hospital. Am J Infect Control. 2020; 48(10): 1225-1230.
4. Dinkes DKI Jakarta. Jakarta Tanggap COVID-19. Diakses 17 april 2020 dari: ttps://corona.jakarta.go.id/id/data-pemantauan.
5. Nguyen LH, Drew DA, Graham MS, dkk. Risk of COVID-19 Among Front-Line Health-Care Workers and The General Community: A
Prospective Cohort Study. The LANCET Public Health. 2020; 5(9): e475-e483.
6. Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kemenkes RI. Petunjuk Teknis  Alat  Pelindung  Diri  (APD).  Jakarta:  Ditjenyankes Kemenkes RI. 2020.
7. Komisi  Akreditasi  Rumah  Sakit.  Standar  Nasional  Akreditasi Rumah  Sakit.  Edisi  1.1.  Jakarta:  Komisi  Akreditasi  Rumah  Sakit (KARS). 2020.
8. Nofal M, Subih M, Al-Kalaldeh M. Factors Influencing Compliance to  The  Infection  Control  Precautions  Among  Nurses  and Physicians in Jordan: A Cross-Sectional Study. Journal of Infection Prevention. 2017; 18(4): 182-188.
9. Institute  for  Quality  of  Life  Sodexo.  Safety  Culture:  Assessment Tools and Techniques. 2017.
10. Ita  La  Tho,  Fenita,  Lela.  Analisa  Pengawasan  Petugas  Safety dengan  Kepatuhan  Penggunaan  Alat  Pelindung  Diri  (APD)  di Proyek Pembangunan Apartemen Marigold Navapark. 2019.
11. Dachirin W, Kuswardinah A, Handayani OWK. Analysis of Nurse Obedience in The Standard Precautions of Healthcare Associated Infections (HAIs). Public Health Perspectives Journal. 2020; 5(3): 195-204.
12. Nizar  MF,  Tuna  H,  Sumaningrum  ND.  Hubungan  Karakteristik Pekerja dengan Kepatuhan dalam Pemakaian Alat PelindungDiri (APD) Pada Petugas Laboratorium Klinik di Rumah Sakit Baptis Kota  Kediri.  Preventia:  The  Indonesia  Journal  of  Public  Health. 2016; 1(1).
13. Olum R, Chekwech G, Wekha G, dkk. Coronavirus Disease-2019: Knowledge,  Attitude,  and  Practices  of  Health  Care  Workers  at Makerere  University  Teaching  Hospitals,  Uganda.  Front.  Public Health. 2020.
14. Law M, Zimmerman R, Baker G, dkk. Assessment of Safety Culture Maturity in a Hospital Setting. Healthc Q. 2013; 13(sp): 110-5.