Journal of Borneo Holistic Health, Volume, 4 No 1. Juni 2021 hal  73-84 P ISSN 2621-9530 e ISSN 2621-9514

## MANAJEMEN HIPOKALEMIA PADA PASIEN DENGAN KRISIS HIPERGLIKEMIA

## Dewi Rachmawati
Jurusan Keperawatan, Poltekkes Kemenkes Malang Email: dewi_rachmawati@poltekkes-malang.ac.id

## Abstrak
Krisis  hiperglikemia  merupakan  salah  satu  kegawatdaruratan  metabolik  yang  dapat  menyebabkan  kematian  atau kecacatan.  Komplikasi  yang  sering  terjadi  pada  pasien  krisis  hiperglikemia  adalah  hipokalemia.  Komplikasi  ini merupakan kondisi life-threatening electrolyte abnormalities yang berhubungan dengan cardiovascular emergency yang  berkontribusi terhadap terjadinya aritmia yang mengancam nyawa bahkan sampai kematian. Tujuan literatur ini mengetahui manajemen hipokalemia pada pasien dengan krisis hiperglikemia. Sumber literatur dari artikel elektronik seperti  ScienceDirect,  Pubmed,  Cochrane  Library  dengan  kriteria  publikasi  periode  2010-2021  pencarian menggunakan kata kunci management, hypokalemia, hyperglycemic, crises. Hasil penelusuran didapatkan 21 artikel tentang  prevalensi,  monitoring  dan  manajemen  hypokalemia  pada  hiperglikemia,  hanya  7  artikel  yang  memenuhi kriteria  inklusi.  Literature  review  menunjukkan  bahwa  penanganan  krisis  hiperglikemia  dengan  pemberian  insulin akan  memperberat  kondisi  hipokalemia.  Karena  hipokalemia  merupakan  abnormalitas  elektrolit  yang  mengancam nyawa  maka  diperlukan  manajemen  yang  tepat  pada  pasien  krisis  hiperglikemia  yang  mengalami  hipokalemia. Penatalaksanaan hipokalemia yang tepat dengan monitoring terus menerus oleh perawat  akan mencegah terjadinya aritmia, cardiac arrest bahkan kematian pada penderita.
Kata kunci: Manajemen, hypokalemia, hiperglikemia

## Abstract
Management  Of  Hypokalemia  In  Patients  With  Hyperglycemic  Crisis.  The  hyperglycemia  crisis  is  one  of  the metabolic emergencies that can cause death  or disability. This hypokalemia  is a frequent  complication  in  patients with  hyperglycemia  crisis  and  is  a  life-threatening  electrolyte  abnormality  associated  with  cardiovascular emergencies that can contribute to life-threatening arrhythmias even to death. The purpose of this literature is to find out how to manage hypokalemia in patients with a hyperglycemia crisis. Literature sources from electronic articles such as ScienceDirect, Pubmed, Cochrane Library with publication criteria for the period 2010-2021 search using the  keywords  ``management,  hypokalemia,  hyperglycemia,  crises".  Search  results  obtained  21  articles  about  the prevalence,  monitoring,  and  management  of  hypokalemia  in  hyperglycemia,  only  7  articles  that  met  the  inclusion criteria. A literature review shows that handling the hyperglycemia crisis by administering insulin will aggravate the condition  of  hypokalemia.  Because  hypokalemia  is  a  life-threatening  electrolyte  abnormality,  appropriate management is needed in hyperglycemic crisis patients who have hypokalemia. Proper management of hypokalaemia with continuous monitoring by nurses will prevent arrhythmias, cardiac arrests, and even death in patients.
Keyword: management, hypokalemia, hyperglycemia

## Pendahuluan
Krisis  hiperglikemia  adalah  keadaan metabolik emergency yang  dihubungkan dengan diabetes tidak terkontrol yang secara signifikan menyebabkan
terjadinya
kecacatan atau kematian. Krisis hiperglikemia  ini  dikarakteristikkan  dengan defisiensi  insulin  relatif  atau  obsolut  yang mencegah metabolisme karbohidrat didalam tubuh  sehingga  terjadi  hiperglikemia  berat.
Krisis  hiperglikemia  ini  dibedakan  menjadi dua  tipe  yaitu Diabetic  ketoacidosis (DKA)
dan Hyperosmolar  Hyperglycemic  State
(HHS)  (McNaughton  et  al,  2011;  Ness- Otunnu & Hack, 2013). .
Diabetic  ketoacidosis adalah  keadaan dimana kadar glukosa darah meningkat ≥250 mg/dl dengan disertai asidosis metabolik dan ketonemia.  DKA  ini  biasanya  berkembang dalam  hitungan  hari  atau  minggu  dengan tanda dan gejala khas yang tampak dalam 24 jam  terjadinya  defisiensi  insulin.  Biasanya pasien  datang  di  instalasi  gawat  darurat dengan  keluhan  poliuria,  polidipsia,  nafas bau  buah-buahan,  pernafasan  kussmaul, hipotensi,  aritmia,  hiperventilasi,  letargi, konfusi  dan  tidak  jarang  pasien  sudah  jatuh dalam  kondisi  koma.  Sedangkan  pada  HHS walaupun  kelihatannya  tampak  sama  tetapi terdapat  beberapa  perbedaan  dimana  HHS
merupakan kondisi mengancam nyawa yang dihubungkan  dengan  hiperglikemia  berat (kadar  glukosa  ≥600  mg/dL)  yang  disertai peningkatan  kadar  osmolaritas  dalam  darah. Biasanya  pasien  dengan  HHS  datang  ke instalasi gawat darurat sudah dalam keadaan koma  yang  disertai  tanda  dan  gejala  khas yang lain seperti mulut kering dan rasa haus yang extreme karena  dehidrasi  berat,  kulit kering, letargi, poliuria, polidipsia, penurunan BB yang signifikan serta bisa juga disertai gejala mimic cardiovascular accident ,  kejang,  hemiparesis  dan  aphasia (Cherlene et al, 2013; Ness-Otunnu & Hack, 2013; Huang et al, 2013).
Di  dunia  angka  kejadian  diabetes meningkat  dengan  tajam.  Pada  tahun  2010 terdapat  285  juta  orang  dewasa  menderita diabetes,  dengan  angka  kejadian  16,2  per 1000  orang  dewasa  yang  mengalami  krisis hiperglikemia (Pollock & Funk, 2013; Ness- Otunnu  &  Hack,  2013).  Sedangkan  angka kematian  untuk  krisis  hiperglikemia  adalah tinggi  yaitu  untuk  DKA  angka  kematian antara  1%-9%,  HHS  5%-45%,  5%-25% untuk campuran antara HHS & DKA dengan angka kematiannya yang semakin meningkat tajam pada usia >65 tahun yaitu 71 % (Huang et  al,  2013).  Penyebab  utama  terjadinya kematian  tersebut  adalah  hipokalemia  berat,
ARDS ( Adult respiratory distress syndrome ), pneumonia,  koma  dan  infeksi  (Dhatariya, 2014; Huang et al, 2013).
Hipokalemia pada pasien krisis hiperglikemia  adalah  penurunan  kadar kalium dalam tubuh <3,5 mEq/L yang terjadi baik pada pasien dengan DKA maupun HHS.
Hipokalemia  ini  adalah  komplikasi  yang sering  terjadi  pada  manajemen  pasien  krisis hiperglikemia dan merupakan life- threatening  electrolyte  abnormalitas yang berhubungan dengan cardiovascular emergency yang dapat berkontribusi terhadap terjadinya  aritmia  yang  mengancam  nyawa bahkan  sampai  kematian  akibat cardiac arrest (McNaughton et al, 2011; Liamis et al,
2014; Cherlene et al, 2013; Gosmanov et al, 2018; Kinoshita et al, 2018).
Hipokalemia pada penderita krisis hiperglikemia  terjadi  karena  peningkatan kadar glukosa darah melebihi kadar glukosa threshold ginjal yang  menyebabkan glukosa disekresikan ke dalam urine akibatnya terjadi diuresis  osmotik  besar-besaran  dalam  tubuh sehingga  terjadi  kehilangan  elektrolit  dan dehidrasi  berat.  Pada  kondisi  HHS  juga terjadi  penurunan  intake  cairan  akibat kegagalan  kompensasi  dari  pusat  haus  atau ketidakmampuan  pasien  untuk  minum  dan terjadi mual muntah menyebabkan dehidrasi yang  terjadi  semakin  berat,  terjadi  prerenal
azotemia  dan  peningkatan  level  osmolaritas semakin  berat.  Keadaan  tersebut  akan mengakibatkan  pasien  semakin  jatuh  dalam kondisi    dehidrasi,  syok  dan  kehilangan kalium  yang  berlebihan  atau  hipokalemia (Glossop  et  al,  2012;  Hurtado  et  al,  2021; Nanette & Catherine, 2010).
Keadaan  hipokalemia  semakin  berat dengan  adanya  insulin  endogen  dan  insulin dari  luar  untuk  menurunkan  kadar  glukosa darah.  Menurut  Choudhry  et  al  (2014)  dan Liamis  et  al  (2014)  menyatakan  bahwa insulin  yang  berasal  dari  dalam  tubuh  akan mengaktifkan  pompa  Na + ,  K + ATPase  yang akan  meningkatkan  perpindahan  kalium  ke dalam  sel  sehingga  memicu  hipokalemia ditambah  lagi  apabila  pasien  mendapatkan terapi  insulin  untuk  menurunkan  kadar glukosa  darah  akan  semakin  memicu hipokalemia  bertambah  berat . Keadaan hipokalemia  berat  ini  akan  mempengaruhi sistem  kardiovaskuler  dan  meningkatkan resiko kematian pada pasien krisis hiperglikemia.
Berdasarkan penelitian yang
dipublikasikan pada tahun 1960-1980 dilaporkan bahwa kejadian hipokalemia pada pasien  krisis  hiperglikemia  adalah  0-4% (Vishnu  et  al,  2014).  Di  dukung  penelitian Arora et al (2011) yang menyatakan 3 (5,6%) pasien  dari  54  pasien  DKA  (1,2%-15,4%)
mengalami hipokalemia. Sedangkan kematian  karena  hipokalemia  pada  pasien krisis  hiperglikemia  belum  diketahui  secara pasti.  Beberapa  prospective  studi  dalam Carlotti et al (2013) menyatakan hipokalemia adalah  faktor  predisposisi  aritmia  ventrikel khususnya  ventrikel  fibrilasi  dan  ventrikel takikardi dengan resiko kematian lebih tinggi pada  orang  tua  yang  mempunyai  riwayat iskemia miokard. Dalam penelitian Kjeldsen (2010)  juga  mengatakan  bahwa  pasien dengan  hipokalemia  mempunyai  resiko tinggi  terjadi  kematian  karena  aritmia  yang fatal dan sudden cardiac death. Kematian ini terjadi  karena  adanya  pemindahan  kalium yang  sangat  cepat  selama  resusitasi  pada pasien  krisis  hiperglikemia  sehingga  akan menstimulasi life-threatening  arrhythmia
yang  dapat  menyebabkan  kematian  setelah treatment  dilakukan  (McNaughton  et  al,
2011).
Selain  itu  hipokalemia  juga  dapat menyebabkan disfungsi neuromuskuler,
flaccid paralysis, hipotensi, palpitasi, letargi dan  kelemahan  otot  pernafasan  yang mengancam  nyawa  (Liamis  et  al,  2014;
Cherlene et al, 2013; Gosmanov et al, 2018).
Untuk  itu  pasien  krisis  hiperglikemia  harus dilakukan  manajemen  yang  tepat  dan dilakukan  pemeriksaan  kalium  terlebih dahulu sebelum pemberian insulin
dilaksanakan.  Apabila  pasien  sudah  terjadi hipokalemia harus segera dilakukan penggantian kalium dan pemeriksaan kalium setiap  2  jam  sampai  kondisi  pasien  stabil serta  monitoring  jantung  terus-menerus (McNaughton et al, 2011). Untuk mencegah akibat  dari  hipokalemia  tersebut  sebagai perawat  di  unit  gawat  darurat  yang  pertama kali berhadapan dengan pasien harus mampu mengenali  dan  mengetahui  dengan  pasti kondisi  pasien  dengan  krisis  hiperglikemia serta  mampu  melakukan  implementasi  yang tepat  dalam  manajemen  pasien  krisis hiperglikemia yang mengalami hipokalemia. Oleh  karena  itu  berdasarkan  ulasan  diatas maka  tujuan  penulisan  dalam  studi  literatur ini  adalah  membahas  secara  lebih  detail terkait  manajemen  hipokalemia  pada  pasien dengan krisis hiperglikemia .

## Metode
Penelitian ini berjenis literature review yang menganalisis  manajemen  hipokalemia  pada pasien dengan krisis hiperglikemia. Variabel independen adalah manajemen hipokalemia. Untuk variabel dependen adalah pasien krisis hiperglikemia. Populasi adalah semua jurnal penelitian  tentang  manajemen  hipokalemia pada  pasien  krisis  hiperglikemia.  Sampel adalah  jurnal  hasil  penelitian  tentang
manajemen  hipokalemia  pada  pasien  krisis hiperglikemia  yang  memenuhi  kriteria inklusi. Kriteria inklusi jurnal yang digunakan dalam literature review ini adalah 1).  Merupakan  jurnal clinical  reviews, 2).
Jurnal  yang  membahas  tentang  krisis hiperglikemia  di  instalasi  gawat  darurat,  3).
Jurnal  yang  dipublikasikan  dalam  rentang tahun 2010-2021.
Sumber literatur  review dari  artikel elektronik  seperti ScienceDirect,  PubMed and Cochrane Library dengan kriteria artikel yang dipublikasi periode 2010-2021 dengan menggunakan  kata  kunci”management, hypokalemia,  hyperglycemic,  crises.  Hasil penelusuran  didapatkan  21  artikel  tentang manajemen pada pasien dewasa dengan krisis hiperglikemia, hanya 7 artikel yang memenuhi kriteria inklusi.
Metode  perumusan  dalam  analisis literature  review ini  menggunakan  PICO fram ework ,  yaitu  P  adalah  pasien  dengan krisis  hiperglikemia,  I  adalah  manajemen hipokalemia,  C  adalah  penatalaksanaan hipokalemia  pada  krisis  hiperglikemia,  O adalah  pencegahan/perbaikan  hipokalemia pada pasien krisis hiperglikemia.

## Hasil
Krisis hiperglikemia dapat
menyebabkan penurunan total kalium dalam tubuh.  Penurunan  total  kalium  ini  berbeda antara  penderita  DKA  dan  HHS.  Pada penderita  DKA  penurunan  total  kalium dalam tubuh biasanya pada range 2-5 mEq/L, sedangkan pada HHS adalah pada range 4-6 mEq/L (Goguen & Gilbert, 2013). Hipokalemia pada pasien krisis hiperglikemia  dapat  disebabkan  adanya perpindahan  kation  transeluler,  diuretik osmotik besar-besaran dan gangguan gastrointestinal yang akan menurunkan kadar total  kalium  dalam  tubuh.  Berdasarkan Goguen & Gilbert (2013) menyatakan bahwa penggantian  kalium  harus  segera  dilakukan jika  pasien  mengalami  hipokalemia  atau normokalemia. Untuk itu diperlukan penanganan  dan  manajemen  yang  tepat dalam  pengantian  kalium  pada  penderita krisis  hiperglikemia.  Akan  tetapi  terdapat perbedaan pendapat oleh beberapa ahli dalam pemberiannya.  Berikut  adalah  rekomendasi yang dianjurkan:
Tabel 1. Rekomendasi Pemberian Kalium pada Keadaan Hypokalemia
No. Level of Evidence Rekomendasi Pemberian Awal Kalium Tindakan K + ≥5,3 K + 3,3- 5,2 K + <3,3 1. Goguen  & Gilbert (2013) Kadar  K + <5,0-5,5 mEq/L dengan kondisi pasien mengalami  diuresis diberikan  KCL  10- 40 mEq/L - KCL 10- 40 mEq/L Pemberian insulin ditunda lebih dahulu dan dilakukan pemberian KCL  40  mEq/L  (dengan maksimal  pemberian  40 mEq/L)  sampai  kadar kalium  mencapai  ≥3,3 mEq/L 2. Pollock  & Funk (2013), Ness- Otunnu & Hack (2013) Kadar  K + <5,0-5,2 mEq/L untuk mencegah hypokalemia dengan  pemberian KCL 20-30mEq
setiap liter cairan.
Cek  serum K + tiap  2 jam KCL 20- 30 mEq/L Pemberian insulin ditunda lebih dahulu dan dilakukan koreksi kalium 20-30  mEq/jam  setiap liter cairan  sampai  kadar kalium  mencapai  >3,3 mEq/L 3. Fayfman, Pasquel, Umpierrez (2017) Kadar K + <5,2 mEq/L dengan pemberian  kalium 20-30 mEq/L untuk mempertahankan kadar  kalium  4-5 mEq/L Cek  serum K + tiap  2 jam KCL 20- 30 mEq/L Pemberian insulin ditunda lebih dahulu dan dilakukan koreksi kalium 20-30  mEq/jam  setiap liter cairan  sampai  kadar kalium  mencapai  ≥3,3 mEq/L 4. McNaughto n et al (2011) - Cek setiap 1 jam KCL 20 mEq/L Tunda pemberian insulin dan  beri  KCL  20-60 mEq/L/jam  dan  monitor jantung 5. Westerberg (2013) Kadar  K + normal diberikan  KCL  10- 15 mEq/L Cek serum K + setiap 2 jam KCL 20- 30 mEq/L Tunda pemberian insulin dan  berikan  KCL  20-30 mEq per jam
Biasanya dalam manajemen hipokalemia  tidak  bisa  dipisahkan  dengan manajemen  krisis  hiperglikemia  secara keseluruhan sehingga saat manajemen krisis hiperglikemia  tujuan  koreksi  kalium  adalah untuk mencapai kalium antara 4,0-5,0 mEq/L atau  4,0-5,0  mmol/L.  Dan  yang  perlu diperhatikan  juga  adalah  apabila  di  awal penderita  sudah  mengalami  hipokalemia maka sebelum memberikan insulin dilakukan koreksi  hipokalemia  terlebih  dahulu  karena pemberian insulin akan memperburuk pengurangan  K + (Pollock  &  Funk,  2013;
Ness-Otunnu  &  Hack,  2013;  Fowler,  2009; Westerberg, 2013).
Bukti  efektivitas  dalam  manajemen hipokalemia yang direkomendasikan didasarkan pada RCT dalam Connally (2002) pemberian kalium 20-30 mEq per liter dapat secara  adekuat  mempertahankan  level  K + pada  rentang  4-5  mEq/L  dan  saat  level  K +
<3,3  mEq/L  dapat  mencegah  terjadinya aritmia  dan cardiac  arrest .  Diperkuat  oleh penelitian  Vishnu  et  al  (2014)  yang menyatakan bahwa pemberian kalium sesuai protokol  yang  direkomendasikan  dalam  6 jam  dapat  meningkatkan  level  K + dan mengurangi paralisis otot serta dalam 24 jam level  K + meningkat  dalam  batas  normal  dan paralisis hipokalemia menghilang. Selain itu guidelines  untuk  dilakukan  pemeriksaan  K +
sebelum  pemberian  terapi  insulin  dapat mencegah dan menurunkan terjadinya hipokalemia  di  unit  gawat  darurat  (Arora  et al, 2012)

## Pembahasan
Perawat  di  instalasi  gawat  darurat sebagai  ujung  tombak  perawatan  di  rumah sakit mempunyai peran vital dalam manajemen pasien dengan krisis
hiperglikemia. Perawat di IGD harus mampu melakukan initial assessment untuk mengetahui tanda dan gejala krisis hiperglikemia, melakukan implementasi atau manajemen krisis hiperglikemia yang meliputi  rehidrasi  atau  resusitasi  cairan, memperbaiki  dan  mempertahankan  kadar glukosa darah, koreksi kekurangan elektrolit dan  kondisi  asidosis,  memberikan  glukosa ( dextrose )  jika  diperlukan  dan  mencegah komplikasi  lebih  lanjut  (Pollock  &  Funk, 2013).  Kehilangan  elektrolit  sampai  terjadi penurunan  kadar  elektrolit  terutama  kalium selalu  terjadi  pada  manajemen  krisis hiperglikemia.  Karena  pemberian  insulin akan memperberat hipokalemia. Oleh karena itu diperlukan peran perawat dalam manajemen  hipokalemia  pada  penderita krisis hiperglikemia (Pollock & Funk, 2013; Cherlene  et  al,  2013).  Berikut  adalah
protokol atau strategi penerapan manajemen hipokalemia pada penderita krisis
hiperglikemia (Pollock & Funk, 2013; Ness-
Otunnu  &  Hack,  2013;  Grossmanov  et  al, 2018, Hurtado et al, 2021; Westerberg, 2013)
DKA (>14 mmol/L atau >250 mg/dl) HHS (>33mmol/L atau> 600 mg/dl) Diuretic osmotic besar-besaran Perpindahan kalium transeluler (adanya insulin endogen dan terapi insulin) Gangguan gastrointestinal dan kegagalan kompensasi pusat haus
Pengurangan kadar elektrolit
dalam tubuh
Terutama K + Koreksi terhadap K + dan
Pasang Monitor Jantung
K + ≥5,3 K + 3,3-5,2 K + <3,3 Di berikan KCL 20-30 mEq/L
cairan IV
Mulai  berikan  insulin  (infus
0,14 units/kg/jam)
Mulai  berikan  insulin  (infus 0,14 units/kg/jam) Tunda pemberian insulin
Cek serum K + tiap 1 jam atau 2 jam
Di berikan KCL 20-30 mEq/L per jam sampai K + >3,3 mEq/L
Cek serum K + K + ≥5,3
Mulai  berikan  insulin  (infus
0,14 units/kg/jam)
Cek serum K +
K + 3,3-5,2 Di berikan KCL 20-30 mEq/L cairan IV Mulai  berikan  insulin  (infus 0,14 units/kg/jam) K + <3,3
Tunda pemberian insulin
KEEP K + at 4,0-5,0 mEq/L Di berikan KCL 20-30 mEq/L per jam sampai
K + >3,3 mEq/L
Bagan 1. strategi penerapan manajemen hipokalemia pada penderita krisis hiperglikemia

## Keterangan:
Dalam  manajemen  hipokalemia  pada
penderita krisis hiperglikemia sesuai protokol diatas yang harus diperhatikan oleh perawat  adalah  ( Quality  &  Patient  Safety
Committee, 2014; Cherlene et al, 2013):
1. Kadar kalium dalam darah
2. Monitoring jantung terus menerus untuk mengetahui adanya aritmia akibat hipokalemia
3. Cek  kalium  dalam  darah  setiap  6-8  jam setelah koreksi
4. Tanda dan gejala hipokalemia
5. Pemberian  insulin  untuk  menurunkan
kadar glukosa darah
6. Tempat atau insersi vena untuk pemasangan  infus  (KCL  merupakan  cairan yang sangat pekat dan mudah membuat iritasi atau  plebitis  oleh  karena  itu  tempat pemasangan  atau insersi  vena  harus  di  vena besar  yaitu  di  lengan  kanan  atau  kiri  dan pasang dengan IV kateter jarum no.18G/20G.
Jika  penderita  mendapatkan  terapi  KCL  40 mEq/L maka harus diberikan melalui kateter vena sentral atau PICC line )
7. Pemberian KCL tidak boleh terlalu cepat
atau  diberikan  IV  bolus  karena  dapat menyebabkan kematian
8. Standard IV Potassium Solutions (20
mEq potassium chloride in 1000mL sodium
chloride 0.9%, 30 mEq potassium chloride in
1000mL sodium chloride 0.9%) 9. Tujuan  koreksi  kalium  adalah  untuk
mencapai kalium antara 4,0-5,0 mEq/L

## Kesimpulan
Krisis hiperglikemia merupakan metabolik emergency yang  memerlukan penanganan segera. Dalam penanganan krisis hiperglikemia pemberian insulin akan memperberat  kondisi  hipokalemia.  Karena hipokalemia merupakan abnormalitas elektrolit  yang  mengancam  nyawa  maka diperlukan  manajemen  yang  tepat  pada pasien krisis hiperglikemia yang mengalami hipokalemia.  Penatalaksanaan  hipokalemia yang tepat dengan monitoring terus menerus oleh  perawat  akan  mencegah  terjadinya aritmia, cardiac arrest bahkan kematian pada penderita.

## Saran
Disarankan  kepada  perawat  untuk mendeteksi  dini  segera  krisis  hiperglikemia pada pasien diabetes serta segera memberikan  penatalaksanaan  yang  tepat untuk mencegah terjadinya hipokalemia.

## Referensi
Arora,  Cheng,  Wyler,  &  Menchine.  (2012). Prevalence  of  Hypokalemia  in  ED Patients  with  Diabetic  Ketoacidosis. American  Journal  of  Emergency Medicine, 30, 481–484. doi:
doi:10.1016/j.ajem.2011.01.002 Carlotti, George-Hyslop, Bohn, & Halperin. (2013). Hypokalemia during Treatment of  Diabetic  Ketoacidosis:  Clinical Evidence  for  an  Aldosterone-Like Action  of  Insulin.  The  Journal  of Pediatric, 163 (1), 207-212. doi: doi.org/10.1016/j.jpeds.2013.01.007 Cherlene,  Pedrick,  &  Harland.  (2013).
Hyperglycemic Crises: Managing Acute  Complications  of  Diabetes. Texas:  National  Center  of  Continuing
Education. Diakses https://nursece.com/pdfs/620_Hypergl ycemicCrisis.pdf
Choudhry, Rajeshwari, Gururaja, Prabhu, &
Ravishankar.  (2014). Retrospective Correlation  of  Fasting  Glucose  and Glycated  Hemoglobin  with  Serum Electrolytes,  Urea  and  Creatinine  in
Diabetic Patients . Asian Pacific Journal  of  Tropical  Disease,  4,  5385- 5388. doi: 10.1016/S2222- 1808(14)60475-8
Dhatariya. (2014). Diabetic Ketoacidosis and Hyperosmolar Crisis in Adults . Medicine, 42(12), 723-726. DOI: https://doi.org/10.1016/j.mpmed. 2014.09.012
Fayfman,  Pasquel,  Umpierrez.  (2017).
Management of Hyperglycemia Crises: Diabetic Ketoacidosis
and Hyperglycemic  Hyperosmolar  State. The Medical Clinics of North America, 101 (3): 587-606
Fadini,  Kreutzenberg,  Rigato,  Brocco, Marchesan,  Tiengo,  &  Avogaro. (2011). Characteristics  and  Outcomes of  the  Hyperglycemic  Hyperosmolar
Nonketotic Syndrome in a Cohort of 51 Consecutive Cases at a Single Center.
Diabetes Research and Clinical Practice, 94, 172-179. doi:10.1016/j.diabres.2011.06.018 Glossop,  Stanworth,  &  Whiteside.  (2012). Controversies  and  Pitfalls  in  the
Management of Hyperglycaemic Crises  in  Critically  ill  Diabetic Patients. Trends  in  Anaesthesia  and Critical Care, 2, 10-14. doi:10.1016/j.tacc.2011.10.002
Goguen,  &  Gilbert.  (2013). Hyperglycemic Emergencies  in  Adults. Canadian Journal  of  Diabetes,  37,  572-576.  doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jcjd.2013.0 1.023
Gouveia,  C.  F,  &  Chowdhury,  T.(2013).
Managing Hyperglycaemic Emergencies: an illustrative Case and Review  of  Recent  British  Guidelines. Clinical  Medicine  (London,  England), 13(2), 160–2. doi:10.7861/clinmedicine.13-2-160 Gosmanov,  Aidar,  Gosmanova,  Elvira, Kitabchi, Abbas. (2018). Hyperglycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic
Hyperosmolar  State.  Diakses  tanggal 20  September  2020  dengan  link https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK279052/
Hurtado,  Helard,  Gil-Olivares,  Fradis- Eriberto,  Castillo-Bravo,  Luis,  Perez-
Tazzo, Laura, Campomanes-Espinoza, Giovanny Carel, Aliaga-Llerena, Lagos-Cabrera, Aquilar-Cartagena.
(2021).  Management  of  Glycemic Crises in Adult Patients with Diabetes Mellitus: Evidence-Based Clinical Practice Guideline Clinical. Rev.Fac.Med.Hum, 21(1): 50-64
Huang,  Kuo,  Shu-Chun,  Chien,  Lin,  Hung- Jung,  Guo,  Chen,  Wei-Lung,  .  .  .  Su, Shih-Bin.  (2013). Predicting  the Hyperglycemic  Crisis  Death  (PHD)
Score:  a  New  Decision  Rule  for Emergency and Critical Care . American  Journal  of  Emergency Medicine, 31, 830-834. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2013. 02.010
Kjeldsen.  (2010). Hypokalemia  and  Sudden
Cardiac Death . Experimental  & Clinical  Cardiology,  15(4),  e96-e99. Diakses di https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/arti cles/PMC3016067/pdf/ecc15e096.pdf Kinoshita, Tomoe, Kaneto, Hideaki, Kawasaki,  Fumiko,  Anno,  Takatoski,
Kurihara,  Takeyuki,  Yamada,  Haruki,
Oshiro, Yoshiyuki, Miyashita, Naoyuki, Okimoto, Niro, Kaku, Kohei.
(2018).  Fulminant  Type  1  Diabetes
Mellitus  Complicated  with  a  Life threatening  Electrolyte  Abnormality and Abnormal Electrocardiogram
Findings.  Intern  Med,  57  (18):  2685- 2688. doi: 10.2169/internalmedicine.0680-17 Liamis,  Liberopoulos,  Barkas,  &  Elisaf. (2014). Diabetes Mellitus and Electrolyte  Disorders. World  Journal of Clinical Cases, 2(10), 488-496. DOI:
10.12998/wjcc.v2.i10.488
McNaughton,  Wesley,  Self,  &  Slovis.
(2011).  Diabetes  in  the  Emergency Department:  Acute  Care  of  Diabetes Patients. Clinical  Diabetes,  29 (2),  51- 59. DOI:
https://doi.org/10.2337/diaclin.29.2.51 Nanette,  &  Catherine.  (2010). Glucose  and
Electrolyte Disorders General Medical
Care: Emergent Medical Care (Vol. 3) . Philadelpia: Mosby Elsevier.
Ness-Otunnu, & Hack. (2013).
Hyperglycemic  Crisis. The  Journal  of Emergency  Medicine,  45(5),  797-805. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2 013.03.040
Nyenwe,  &  Kitabchi.  (2011). Evidence- based  Management  of  Hyperglycemic Emergencies  in  Diabetes  Mellitus. Diabetes Research and Clinical Practice, 94, 340-351. doi: doi:10.1016/j.diabres.2011.09.012 Pollock,  &  Funk.  (2013). Acute  Diabetes Management  Adult  Patients  With Hyperglycemic Crises and Hypoglycemia. AACN Advanced
Critical  Care,  24  (3),  314  -  324.  DOI:
10.1097/NCI.0b013e31829b7d38
Quality & Patient Safety Committee, (2014).
Clinical Policies, Procedures &
Guidelines. Rhw .
Vishnu,  VY;  Kattadimmal,  A;  Rao,  S; Kdhiravan, T. (2014). Sporadic Hypokalemic  Paralysis  Caused  by osmotic Diuresis in Diabetes Mellitus.
Journal  of  Clinical  Neuroscience,  21,
1267-1268.
doi: 10.1016/j.jocn.2013.10.024. Westerberg.  (2013). Diabetic  Ketoacidosis: Evaluation  and  Treatment. American Academy of Family Physicians, 87(5),
337-346. Diakses dari https://www.aafp.org/afp/2013/0301/p 337.pdf