## PENDAHULUAN

## Gambaran kualitas dan mutu radiograf

## ABSTRACT

## STUDI PUSTAKA
http://jurnal.pdgi.or.id/index.php/jrdi/index
Objectives: The  study  is  aimed  to  give  further explanation  and  understanding  of  radiograph quality assurance based on scientific literatures.
Literature  Review: A  radiograph ’ s  quality  can  be assessed  based  on  the  produced  image  itself.  The radiograph  must  meet  the  standard  values  to  be interpreted  by  practitioners  and  radiologists.  There are various kinds of standard value of a radiograph that  should  be  met  before  doing  an  interpretation,
therefore a review is needed to assess the quality of a  radiograph.  This  literature  will  discuss  how  to assess  the  quality  of  a  radiograph.  Based  on  the review of previous literatures, differences have been found between one quality assessment and another, so that the quality of radiograph is fulfilled.
Conclusion: A  radiograph  has  many  aspects  to  be assessed to determine its quality .
Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia Desember 2019, Volume 3, Nomor 3: 43-8 P-ISSN. 2685-0249 | E-ISSN. 2686-1321
Alongsyah Zulkarnaen Ramadhan 1 * , Suhardjo Sitam 2 , Azhari 2 , Lusi Epsilawati 2
Keywords: Radiograph assessment, quality assurance, radiograph examination Cite  this  article: Ramadhan AZ, Sitam S, Azhari, Epsilawati L. Gambaran kualitas dan mutu radiograf: tin- jauan  pustaka. Jurnal  Radiologi  Dentomaksilofasial  Indonesia  2019;3(3)43 - 8. https://doi.org/10.32793/ jrdi.v3i3.445
Pertimbangan  kualitas  gambar  dalam  sebuah gambaran  radiografi  medis  sangat  beragam  dan kompleks.  Gambaran  ini  menjelaskan  berbagai jenis  anatomi  dan  kondisi  patologis  yang  dihadapi. Namun  demikian,  terdapat  beberapa  konsep  dasar yang  tidak  boleh  dilupakan,  salah  satu  yang terpenting  adalah  kualitas  gambaran  dalam radiograf.  Latar  belakang  jenis  anatomi  yang terlihat serta parameter seperti kontras, ketajaman, dan noise dan  lainnya  turut  andil  dalam menentukan  penampilan  radiograf.  Hal  tersebut tidak  hanya  memengaruhi  pada  saat  pembacaan, akan  tetapi  juga  dapat  membingungkan  pembaca dalam  menentukan  kondisi  patologis,  variasi anatomi normal atau bahkan kondisi lainnya. 1 Seorang  dokter  radiologi  kedokteran  gigi  harus bertanggung  jawab  untuk  membaca  sebuah radiograf  akan  tetapi  kemampuan  dasar  untuk membaca  sebuah  radiograf,  semua  dokter  gigi umum  harus  mampu  melakukannya  dengan  baik. Parameter  protokol  pembacaan  radiograf  harus ditentukan  dan  wajib  diketahui  untuk  memastikan diagnostik  yang  memadai. 1 - 4 Pilihan  protokol penilaian  ini  termasuk  juga  memengaruhi  jumlah radiasi yang dikeluarkan dan  diterima oleh pasien, dan dokter gigi serta radiolog kedokteran gigi perlu untuk  memastikan  bahwa  pasien  tidak  menjadi sasaran  paparan  radiasi  yang  tidak  perlu.  Aspek terpenting  dari  pilihan  parameter  protokol  adalah untuk  memastikan  bahwa  kualitas  gambar  akan
cukup  untuk  dapat  dilakukannya  pembacaan diagnostik. 5 Oleh  karena  itu  penting  bagi  ahli radiologi  kedokteran  gigi  dan  dokter  gigi  umum untuk  memahami  parameter  protokol  akan memengaruhi hasil radiograf.
Pada  dasarnya  penilaian  kualitas  gambar melibatkan  tiga  tahap  yang  terpisah,  yaitu:  1) Perbandingan gambar terhadap kriteria kulitas yang ideal,  2)  Peringkat  subjektif  dari  kualitas  gambar dengan menggunakan standar yang diterbitkan dan 3)  Penilaian  rinci  dari  film  untuk  menentukan sumber  kesalahan  yang  terjadi. 6 Radiograf  sering kali mengalami kegagalan dalam memenuhi standar kualifikasi  tidak  sesuai  protokol,  dimana  dihasilkan sebuah  radiograf  yang  tidak  berkualitas. 6 Sebuah radiograf harus dapat   memberikan informasi yang jelas  dalam  upaya  menegakan  diagnosa.  Radiograf dikatakan  berkualitas  selama  mampu  memberikan informasi  yang  lengkap  dalam  menentukan  sebuah diagnosis.  Kualitas  sama  artinya  dengan  mutu. Untuk itu semua protokol kualitas sebuah radiograf harus dipenuhi. 6
Artikel  ini  akan  membahas  protokol  penilaian kualitas atau mutu sebuah radiograf, dengan tujuan agar para pembaca mampu memahami  dengan apa yang  dimaksud  dengan  kualitas  radiograf  sekaligus memahami  arti dari semua istilah yang ada  dalam protokol  tersebut,  sehingga  diharapkan  proses interpretasi  dapat  dilakukan  dengan  lebih  baik dengan minim kesalahan.
* Correspondence to: Alongsyah Zulkarnaen Ramadhan ✉ alongsyah.skg@gmail.com
Received on: October 2019 Revised on: December 2019 Accepted on: January 2020
1 PPDGS  Radiologi  Kedokteran  Gigi, Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Universitas
Padjadjaran, Bandung, Indonesia,
40132
2 Departemen  Radiologi  Kedokteran Gigi,  Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Univer- sitas  Padjadjaran,  Bandung,  Indonesia, 40132
This work is licensed under a
Creative Commons Attribution 4.0

## STUDI PUSTAKA
Untuk dapat memahami apa itu kualitas sebuah radiograf ada, maka akan dipaparkan beberapa hal yang berhubungan dengan radiograf.  Sinar - X  yang sering  digunakan  untuk  pencitraan  dibidang kedokteran  gigi,  memiliki  kemampuan  menembus jaringan  tubuh  manusia.  X - Ray  pertama  ditemukan oleh  Röentgen  pada  tahun  1895.  X - ray  merupakan energi tinggi yang mengandung radiasi elektromagnetik, merupakan  bagian dari spektrum elektromagnetik.    Sinar - X  digambarkan  sebagai gelombang energi tinggi dimana setiap simpul sinar terdapat kumpulan  foton yang kekuatannya setara sengan    satu  kuantum  energi.  X - ray  dibidang kedokteran  gigi  digunakan  untuk  keperluan radiologi diagnostik. 6 Hasil  pemeriksaan  radiograf  yang  optimal  dapat membantu  dalam  menentukan  diagnosis  penyakit, penentuan  rencana  perawatan  dan  evaluasi  dari hasil perawatan.  Beberapa alasan mengapa dokter gigi  memilih  radiografi  untuk  pemeriksaan  adalah karena  gambaran  yang  diterima  cepat  dan  akurat, mampu meminimalkan perawatan yang tidak perlu, serta  mampu  menggambarkan    kondisi  gigi  dan mulut pasca perawatan sehingga dapat dievaluasi. 7
Radiograf  yang  kualitas  baik  akan  berpengaruh untuk dalam penjabaran atau pembacaan dari  apa yang  terlihat  dalam  sebuah  radiograf,  dimana
semakin  banyak  informasi  yang  dapat  disampaikan secara  tepat,  maka  tujuan  dalam  diagnosis  pun dapat dicapai. Untuk memenuhi tujuan ini, kualitas radiograf ditentukan  dari  dalam  beberapa protokol penilaian  yang  terbagi  menjadi  beberapa  faktor, seperti yang akan dijabarkan dibawah ini. 8 Lengkap  ( Coverege  of  the  Anatomic  Region  of Interest ). Lengkap dalam hal ini merupakan sebuah istilah  yang  menggambarkan  keberadaan  sebuah radiograf,  dimana  didalamnya  terdapat  informasi yang lengkap dari objek yang akan dilihat. Lengkap dalam hal ini menunjukkan bahwa seluruh anatomi yang dibutuhkan untuk dibaca terdapat secara utuh di  dalam  sebuah  radiograf,  misalnya  dalam  sebuah panoramik  radiograf  terdapat  seluruh  bagian anatomi  yang  semestinya  terlihat  dalam  sebuah panoramik radiograf harus terlihat mulai dari batas atas  hingga  batas  inferior  pada  kortikal  mandibula (Gambar  1),  sedangkan  apabila  dalam  foto periapikal  tampak  seluruh  penampang  gigi  dari puncak koronal hingga periapikal (Gambar 2). 9 Kontras. Kontras  adalah  tingkat  perbedaan kepadatan antara dua area pada radiograf. Kontras antara  berbagai  bagian  gambar  merupakan  salah satu  kriteria  penilaian  kualitas  dalam  suatu gambaran, dimana semakin besar kontrasnya maka semakin banyak fitur yang terlihat. 10 Kontras terdiri dari  dua  jenis: a)  kontras  objek ,  dimana didefinisikan sebagai  rasio  intensitas  radiasi  yang
Gambar 1. Gambaran panoramik radiograf yang lengkap dari mulai batas superior, inferior, lateral kiri dan kanan, semua terlihat dengan jelas 9
Gambar  2. Gambaran dari radiograf periapikal yang  dikatakan  lengkap  dimana  objek  gigi  46 - 48 yang diminta secara anatomi terlihat jelas 9

## STUDI PUSTAKA
A B C D
Gambar 4. Terlihat perbedaan kontras dari masing - masing radiograf, (a) terlihat kontras film yang cukup; (b) memper- lihatkan kontras film yang terlalu rendah; dan (c) memperlihatkan kontras yang terlalu tinggi 10
Gambar 5. (a) Pada radiograf di atas dapat terlihat adanya perbedaan gambaran pada objek,
(b) terlihat gambaran anatomi jaringan yang berbeda dari tulang, pulpa hingga tambalan 11
Gambar 3. Memperlihatkan objek yang memilki kontras lebih rendah (b) dibandingkan udara yang ada dikeliling objek dengan kontras yang lebih tinggi (a) 10 A B C

## A                          B
ditransmisikan  melalui  area  jaringan/organ  yang berbeda  dari  komponen  yang  dievaluasi.  Hal  ini bergantung  pada  perbedaan  penyerapan  sinar  X dalam objek. Perbedaan penyerapan dalam sebuah objek  merupakan  hal  yang  wajar  dan  ini  akan memengaruhi  tampilan  gambar  pada  radiograf berupa  perbedaan  tingkat  kontras  yang  berbeda. Pada  saat  sinar - X  dihasilkan,  dikeluarkan  energi yang cukup besar, energi ini  kemudian  dipanjarkan ke  objek  yang  memiliki  tingkat  ketebalan  yang berbeda.  Semakin  besar  sinar  yang  diabsorpsi  oleh jaringan  dikatakan  pada  radiograf  sebagai  objek dengan    kontras  tinggi,  sebaliknya  semakin  sedikit sinar yang diabsorpsi jaringan maka dikatakan objek memiliki  kontas  paling  tinggi.  Pada  radiograf kontras  tinggi  dikatakan  sebagai  bayangan  lusen dan  kontras  rendah  dikataksn  sebagai  bayangan opak. Pada sebuah radiograf  gambaran yang paling mudah  menggambarkan  kontras  adalah  antara objek  yang  akan  dilihat  terhadap  udara  diluar objek 10 (Gambar  3); dan b)  kontras  film ,  dimana didefinisikan  sebagai  kemampuan  film  untuk menyerap dan menolak sinar yang masuk ke dalam film. Semakin banyak sinar yang diterima film maka film  akan  semakin  gelap  atau  berkontras  tinggi, sedangkan apabila sinar lebih sedikit mengenai film dikatakan  sebagai  kontras  tinggi.  Hasil  radiograf terlalu  dengan  kontras  terlalu  banyak  akan  terlihat hitam,  sedangkan  yang  kontrasnya  teralalu  tinggi akan  terlihat  lebih  putih  (Gambar  4).  Radiograf dikatakan baik apabila memiliki kontras yang cukup diantara  rendah  dan  tinggi.  Penyebab  utama  dari ketidak - kontrasan  sebuah  radiograf,  bila  terlalu gelap dapat disebabkan karena over devoloper atau
kelebihan sinar pada film. Radiograf dikatakan over kontras bila under developer atau kekurangan sinar pada film.
Densitas. Densitas  radiograf  merujuk  pada derajat  atau  gradasi  kehitaman  dari  radiograf.  Hal tersebut  bergantung  pada  jumlah  paparan  radiasi yang  mencapai  daerah  tertentu  pada  film.  Daerah yang sedikit atau tidak sama sekali terkena paparan foton  sinar - x  akan  tergambar  abu - abu  atau translusen  pada  radiograf.  Radiograf  yang  baik memiliki  densitas  yang  baik  sehingga  klinisi  dapat membedakan  daerah  hitam  (ruang  udara),  daerah putih  (email,  dentin,  dan  tulang),  dan  daerah  abu - abu  (jaringan  lunak)  seperti  yang  tampak  pada Gambar  5. Hal  yang  memengaruhi  densitas  adalah miliamper,  kilovoltage,  dan  waktu  eksposur.  Makin tinggi  miliamper  maka  densitas  juga  meningkat karena  sinar - X  yang  lebih  banyak.  Makin  tinggi puncak  kilovoltage,  densitas  juga  makin  tinggi karena  sinar - x  yang  mengenai  film  memiliki  lebih tinggi  energi.  Makin  lama  waktu  eksposur  maka makin  tinggi  densitas  karena  akan  semakin  banyak sinar - x yang mengenai film. 11,12 Penilaian terhadap densitas  hampir  serupa  dengan  kontras.  Densitas lebih  menjabarkan  ketebalan  dan  kepadatan jaringan  yang  ada  di  dalam  objek,  sedangkan kontras  objek  lebih  menjabarkan  densitas  antara objek dan bukan objek.
Ketajaman  atau sharpness ,  merujuk  pada kemampuan sinar - X untuk memproduksi garis batas terluar yang jelas. Ketajaman merupakan komponen  penting  yang  harus  terpenuhi  pada radiograf. Hal yang memengaruhi ketajaman adalah ukuran focal  spot ,  makin  kecil focal  spot maka
Gambar 8. Gambaran dari radiograf yang mengalami distorsi
Gambar 7. Radiograf dengan detail yang baik, (a) menampakkan detail seluruh struktur anatomi gigi dewasa; dan (b) pada gigi anak - anak 11

## A                                          B

## STUDI PUSTAKA
A B C D
makin  bagus  ketajaman;  komposisi  film,  film  yang bagus  mengandung  kristal  yang  lebih  kecil  yang dapat  meningkatkan  ketajaman;  dan  pergerakan yang tidak diinginkan, bisa dari pasien atau dari film (Gambar 6). 11 Detail, merupakan kemampuan radiograf untuk menampilkan  perbedaan  dari  setiap  bagian anatomi.  Hasil  sebuah  radiograf  yang  mampu memperlihatkan struktur yang kecil dari organ yang difoto. Kriteria kualitas ini didapat jika pada ukuran objek  besar  ataupun  kecil,  detail  yang  dihasilkan dapat diamati dengan baik dan jelas (Gambar 7). 11 Distorsi. Gambar yang terdistorsi tidak memiliki ukuran  dan  bentuk  yang  sama  dari  objek  asli  pada radiograf  dikarenakan  ketidaksamaan  pembesaran dari  daerah  yang  berbeda  pada  objek  yang  sama (Gambar 8). Hal yang memengaruhi distorsi adalah penempatan  dan  kesejajaran  film  atau  angulasi sinar - X yang tidak sesuai. 12 Resolusi, suatu  ukuran  dari  kemampuan  untuk membeda - bedakan  objek  satu  dengan  lainnya. Resolusi  berkaitan  dengan  bermacam - macam densitas, suatu jarak yang kecil terpisah suatu latar belakang  warna  yang  seragam  untuk  membedakan struktur  dan  menghasilkan  gambaran  terpisah  dari objek kecil (Gambar 9). 10,13 Brightness , kemampuan radiograf untuk meningatkan  kecerahan,  biasanya  berhubungan dengan  prosesing,  timer  dan  Kvp  eksposur.
Kecerahan  dapat  dianggap  setara  dengan  tingkat menghitamnya gambar  yang direkam film.
Menambah kecerahan mengurangi tingkat kehitaman  dan  membuat  gambar  lebih  terang (Gambar 10). 13,14

## DISKUSI
Kualitas  radiograf  adalah  tingkat  baik  atau buruknya suatu radiograf yang dilihat dari seberapa membantu  radiograf  tersebut  agar  operator  dapat menentukan  diagnosis,  rencana  perawatan,  dan evaluasi  perawatan  dengan  tepat.  Leonard  Berlin melakukan  sebuah  penelitian  yang  memiliki  hasil bahwa  setiap  hari,  klinisi  dokter  gigi  radiologi melakukan  kesalahan  dalam  proses  radiografi sebanyak 3 - 5%, dan rata - rata kesalahan retrospektif klinisi dokter gigi radiologi sebanyak 30%. Sebanyak 4%  kesalahan  berarti  terdapat  sebanyak  40  juta klinisi  dokter  gigi  radiologi  yang  melakukan kesalahan  dalam  proses  radiografi  setiap  tahunnya sehingga  berpengaruh  tehadap  kualitas  radiograf yang dihasilkan dan diagnosis penyakit . 14
Menghasilkan kualitas radiograf yang baik dapat meminimalisir  risiko  kesalahan  diagnosis,  maka National  Radiological  Protection  Board/Royal College  of  Radiologists atau  NRPB/RCR  pada dokumennya yang berjudul Guidelines on Radiology Standards in Primary Dental Care disebutkan bahwa
Gambar 9. Gambaran contoh radiograf yang kurang resolusinya
penggunaan  teknik  paralel  pada  pemeriksaan radiografi  periapikal  lebih  dianjurkan  karena  dapat mengurangi  risiko  distorsi  gambar,  visualisasi  yang lebih  baik  pada  tulang  periodontal  daripada menggunakan teknik bisektris, dan dapat mengurangi risiko elongasi. 15
Terlepas dari jenis reseptor gambar atau tehknik yang  digunakan,  kriteria  kualitas  khas  untuk radiografi  periapikal  harus  mencakup:  1)  Gambar harus  memiliki  definisi  yang  dapat  diterima  tanpa distorsi  atau  kabur,  2)  Gambar  harus  mencakup area  anatomis  yang  benar,  bersama - sama  dengan apeks  gigi  yang  diselidiki  dengan  3 - 4  mm  dari sekitar tulangnya, 3) Seharusnya tidak ada tumpang tindih  pada  permukaan  aproksimal,  4)  Kepadatan dan kontras dengan gambar film yang diambil akan tergantung  pada  alasan  klinis  untuk  mengambil radiograf,  misalnya  untuk  menilai  karies,  restorasi, dan periapikal, 5) Film harus terekpos dan diproses dengan  baik  dan  menunjukkan  kontras  yang  baik untuk  bisa  membedakan  enamel,  dentin,  ligamen perodontal, laminadura, tulang trabekular. Sedangkan  untuk  penilaian  status  periodontal, harus memberikan kesan yang kurang terang untuk menghindari  kejenuhan  dari  tulang  alveolar crest yang  tipis,  6)  Gambar  bebas  dari cone  cutting dan kesalahan  penanganan  film  lainnya,  7)  Gambar harus  sebanding  dengan  keadaan  sebenarnya,  baik geometris, kepadatan dan kontras. 4 Persiapan  pasien  dan  kesalahan  posisi  di radiografi  periapikal:  1)  Tidak  melepas  gigi  palsu atau  alat  ortodontik,  2)  Kesalahan  posisi  reseptor, sehingga  tidak  menampilkan  jaringan  apikal (terpotong),  3)  Reseptor  tertekuk,  4)  Terbaliknya posisi atau arah reseptor sehingga sinar masuk dari belakang  ke  depan,  5)  Kesalahan  sudut  horizontal dan  vertikal,  6)  Kegagalan  dalam  mengintruksikan pasien agar tetap diam selama eksposur.

## SIMPULAN
Penilaian  kualitas  atau  mutu  radiograf  wajib dipenuhi  agar  dapat  dilakukan  pembacaan  dan interpretasi  yang  baik  dan  minim  kesalahan, sehingga  praktisi  atau  radiolog  diharapkan  dapat menentukan  diagnosis  dengan  tepat.  Terdapat  8 protokol  penilaian  kualitas  yang  harus  dipenuhi sebuah  radiograf  sebelum  dilakukan  pembacaan, yakni  kelengkapan,  kontras,  detail,  ketajaman, densitas, resolusi, kecerahan dan distorsi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Bushberg  JT,  Seibert  JA,  Leidholdt  EM,  Boone  JM.  The essential physics of medical imaging, 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins, 2012.
2. Huda  W.  Review  of  radiologic  physics,  3rd  ed.  Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
3. Nickoloff  EL.  Radiology  review,  radiological  physics. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 2005.
4. Wolbarst  AB.  Physics  of  radiology,  2nd  ed.  Madison,  WI: Medical Physics Publishing, 2005.
5. Siegel  MJ,  Schmidt  B,  Bradley  D,  Suess  C,  Hildebolt  C.
Radiation  dose  and  image  quality  in  pediatric  CT:  effect  of technical  factors  and  phantom  size  and  shape.  Radiology 2004; 233:515 – 522
6. Whaites E, Drage N., editors. Essentials of Dental Radiography and Radiology. 5th edition. China: Elsevier; 2013.
7. American Dental Association Council on Scientific Affairs. The Use  of  dental  radiographs:    update  and  recommendations.  J Am Dent Assoc. 2006 Sep;137(9):1304 - 12.
8. Andria G, Attivissimo F, Lanzolla AML, Guglielmi G, Francavilla M,  editors.  Quality  Assessment  in  Radiographic  Images.  3rd edition.  IMEKO  TC13  Symp  Meas  Biol  Med  2014  New  Front Biomed Meas.;p13– 6.
9. Dental  Radiographic  Examinations:  Recommendations  For Patient  Selection  And  Limiting  Radiation  Exposure.  Am  Dent Assoc, U.S. Dept of Health and Human Services, FDA. Revised: 2012.
10. Radiographic  Contrast.  Net  Resourse  Centre  .https:// www.ndeed.org/ EducationResources/CommunityCollege/ Radiography/TechCalibrations/contrast.htm
11. White  S,  J.Pharoah  M,  editors.  Oral  Radiology  (Principle  and Interpretation) 7th editoion. Canada: Elsevier Mosby; 2014.
12. Haring  J,  Lind  L.  Dental  Radiography  Principles  and Techniques. 5th ed. India: Elsevier; 2017. 463
13. Khan SQ, Sobia AH, Mehdi H, Ashraf B. Quality assessment of lateral  cephalometric  radiographs.  Pakistan  Oral  Dent  J [Internet]. 2017;37(2):265 – 8.
14. Brady  AP,  Brady  AP.  Error  and  discrepancy  in  radiology : inevitable or avoidable ? Insights Imaging [Internet]. 2017;171 – 82.
15. Gupta  et  al.  Intra  Oral  Periapical  Radiography - Basic  yet intrigue: A review. Bangladesh J Dent Res Educ. 2014;04:85.