## HUBUNGAN AKSES PELAYANAN KESEHATAN DENGAN KEMATIAN NEONATAL DINI
Izza Suraya 1 , Mira Meilani 2 , Nurul Wandasari 3 , Octavia Mariance 4
1 Program Studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Prof. Dr. Hamka Jakarta
2 Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular Kementrian Kesehatan RI
3 Program Studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Indonusa Esa Unggul
4 Alumni Program Studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Prof. Dr. Hamka Jakarta

## ABSTRACT
Infant  mortality  rate  is  one  of  indicator  to  evaluate  health  care  in  one  country.  Based  on Indonesian Demographic and Health Survey in 2007,  a number of 93 % pregnant woman had got Ante Natal Care during their pregnancy and 73 % of them had helped with skilled birth attedance when their delivery time. However, early neonatal mortality rate has been decreased in Indonesia. Therefore, this study purpose to analyze the relationship between access to health care and early neonatal mortality rate through Indonesia Demographic and Health Survey in year 2007. It is use cross sectional as its design of the study.  With logistic reggresion as an analytical method, this study control its confounding such as gender of babies, birth weight, mother’s age, mother’s occupation status,  abortion history, parity, complication during pregancy, place of delivery, wealth index, and place of living. The result showed thatthere was no significant relationship between access to health care and early neonatal mortality, the adjusted odds ratio was 0.42  (95 % CI; 0.11 – 1.64). However, early neonatal mortality can be reduced through adequate antenatal care and increasing health facilities during delivery.
Keywords: Access To Health Care, Early Neonatal Mortalilty, Indonesian Demographic and Health Survey 2007.

## ABSTRAK
Angka kematian bayi merupakan salah satu indikator untuk mengevaluasi pelayanan kesehatan di sebuah negara. Menurut data Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia 2007, sebesar 93 % wanita hamil telah mendapatkan ANC dan 73 % ditolong oleh petugas kesehatan profesional. Namun, angka kematian neonatal dini di Indonesia, salah satu komponendari angka kematian bayi, tidak menunjukkan adanya penurunan. Melihat fenomena tersebut, peneliti ingin melihat hubungannya dengan akses ibu terhadap pelayanan kesehatan di Indonesia pada tahun 2007 melalui analisis terhadap data SDKI tahun 2007.  Desain studi yang digunakan adalah  cross sectional. Analisis hubungan tersebut menggunakan regresi logistik multivariat dengan mengendalikan variabel jenis kelamin, berat lahir bayi, umur ibu, riwayat abortus, paritas,  komplikasi ibu, tempat persalinan, tingkat kesejahteraan, dan tempat tinggal keluarga. Hasil penelitian menunjukkan  bahwa peningkatan kejadian kematian pada masa neonatal dini tidak berhubungan signifikan dengan akses pelayanan kesehatan (OR adjusted = 0.42; 95 % CI(0.11 18 ∼ ARKESMAS, Volume 1, Nomor 1, Januari-Juni 2016
– 1.64). Walaupun demikian, melalui kunjungan ANC yang sesuai dan peningkatan pelayanan kesehatan saat persalinan, kematian neonatal dini  dapat dihindari.
Kata kunci : Akses Pelayanan Kesehatan; Kematian Neonatal Dini; SDKI 2007
berkembang seperti di Indonesia lebih banyak disebabkan oleh komplikasi maternal yang tidak diatasi dengan baik, pelayanan pasca melahirkan yang tidak mumpuni, dan perawatan di rumah yang kurang baik. Di Indonesia, pelayanan kesehatan dapat dikatakan cukup baik. Hal ini didasarkan oleh laporan SDKI 2007 yang menunjukkan 93 % wanita hamil telah mendapatkan ANC dan 73 % ditolong oleh petugas kesehatan profesional.
Walaupun demikian, kematian  neonatal dini di Indonesia masih menunjukkan angka 14 per 1000 bayi pada tahun 2007. Angka tersebut lebih tinggi dibandingkan dengan negara – negara berkembang di Asia Tenggara lain seperti Thailand yang memiliki angka kematian neonataldini sebesar 9 per 1000 bayi lahir atau Filipina dengan angka kematian neonataldini sebesar 12 per 1000 bayi lahir. Bahkan angka kematianneonataldini di Indonesia jauh di atas negara tetangganya; Brunei Darusalam dengan 3 per 1000 bayi lahir. Sedangkan Malaysia sebesar  4 per 1000 bayi lahir. Sementara Singapura hanya memiliki angka kematian neonataldini sebesar 1 per 1000 bayi lahir.
Berdasarkan fakta di atas, peneltian dilakukan untuk melihat hubungan antara akses pelayanan kesehatan dengan kematian early neonatal yang ada di Indonesia melalui analisis data SDKI 2007.

## SUBYEK DAN METODE

## 1.  Populasi Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian cross sectional yang menggunakan data sekunder dari Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia 2007. Data dalam penelitian ini bersumber dari kuesioner untuk wanita pernah menikah

## PENDAHULUAN
Badan persatuan bangsa-bangsa (PBB) telah menargetkan penurunan angka kematian ibu dan anak pada tahun 2015. Namun, kematian neonatal dini, yaitu kematian pada saat bayi berusia satu minggu setelah kelahirannya belum sepenuhnya teratasi. Hal ini ditunjukkan oleh besarnya angka kematian neonatal di beberapa negara selama 2 dekade tearkahir. Pada tahun 2000, 3 juta bayi (23 per 1000 bayi lahir) meninggal pada masa neonataldini tersebut. Di Eropa dan Amerika Utara, 4 per 1000 bayi yang lahir juga meninggal pada masa neonataldini. Angka kematian neonataldini yang jauh lebih tinggi didapatkan dari benua Afrika, yaitu31 per 1000 bayi lahir. Sedangkan kematian neonataldini di Asia (kecuali Jepang) sebesar 24 per 1000 bayi lahir dan di Asia Tenggara sebesar 15 per 1000 bayi lahir.
Bermacam-macam faktor dapat menyebabkan terjadinya kematian neonatal dini seperti faktor biologis bayi seperti berat lahir dan jenis kelamin juga berpengaruh terhadap kematian neonatal. Selain itu,  Di daerah rural sebelah utara di Tanzania menemukan penyebab kematian neonatal dini adalah karena berbagai komplikasi yang  dialami  bayi  seperti  asfiksi,  malaria kongenital, septicemia, dan pneumonia.  Selain itu, kematian neonatal juga dipengaruhi oleh faktor biologis ibu (umur, riwayat abortus, dan komplikasi selama kehamilan).
Berdasarkan  faktor  sosial  demografi  ibu seperti tempat tinggal, pekerjaan, tingkat kesejahteraan, tempat bersalin, perilaku Ante Natal Care (ANC), dan penolong persalinan juga memiliki hubunganterhadap kematian neonatal dini.
Kematian early neonatal di negara
Izza Suraya, Mira Meilani, Nurul Wandasari, Octavia Mariance: Hubungan Akses... ∼ 19
berusia 15 – 49 tahun yang disebar di 33 provinsi di Indonesia. Pertanyaan dalam kuesioner penelitian mencakup: karakteristik demografi,  seluruh  riwayat  persalinan, riwayat pemeriksaan antenatal dalam lima tahun terakhir, persalinan dan pemeriksaan postnatal serta riwayat bertahan hidup dari setiap bayi yang lahir hidup.
Sampel dipilih dengan menggunakan desain stratified  two  stage  cluster ,  dimana pada tahap pertama dilakukan pemilihan sampel sebanyak 1.694 blok sensus yang dilakukan dengan cara probability proportional to size yang dipisahkan antara urban dan rural area. Pada tahap kedua dari masing-masing blok sensus terpilih tersebut dipilih sampel sebanyak 25 rumah tangga secara sistimatik. Dari seluruh rumah tangga tersebut, terdapat  40.701 rumah tangga yang berhasil di wawancarai. 96%  dari populasi sumber dapat menyelesaikan wawancara hingga akhir (n = 32.895).
Dari seluruh wanita tersebut,  terdapat 16.504 wanita yang pernah mengandung bayi lahir pada tahun 2002- 2007. Dari populasi eligible tersebut, 212 kelahiran kembar dikeluarkan dari dalam studi sehingga didapatkan 16.292 wanita yang masuk dalam sampel penelitian ini.

## 2.  Variabel
Menurut Bakketeig, kematian neonatal dini diukur dari kematian bayi yang lahir hidup pada usia 0–6 hari. Sedangkan akses yang dimaksud dalam penelitian ini merupakan gabungan dari  pertanyaan apakah ibu melakukan ANC ke tenaga kesehatan saat kehamilan terakhir dan siapa tenaga penolong persalinan terakhir. Akses dikatakan baik bila ibu melakukan ANC serta ditolong oleh tenaga kesehatan saat persalinan terakhir. Tenaga kesehatan dapat berupa bidan, dokter umum, dan dokter kandungan Selain akses, variabel yang digunakan sebagai determinan kematian neonatal dini
adalah tingkat kesejahteraan, pekerjaan ibu, berat lahir, jenis kelamin bayi, riwayat terminasi, komplikasi saat kehamilan, tempat lahir, paritas, tempat tinggal, dan umur ibu.

## 3.  Analisis Statistik
Analisis data yang dilakukan meliputi analisis deskriptif, analisis bivariat, dan analisis multivariat dengan regresi logistik.

## HASIL
Jumlah sampel dalam studi ini sebanyak 16.292 wanita dengan kelahiran tunggal selama tahun 2002-2007. Sebanyak 89,7 % (14621 orang ibu) tidak mengakses pelayanan kesehatan selama kehamilannya. Dengan kata lain, ibu tidak melakukan ANC lengkap selama kehamilannya dan atau persalinannya tidak dibantu oleh tenaga kesehatan. Sementara 11,3 % lainnya melakukan akses terhadap pelayanan kesehatan. Hal yang menarik adalah prevalens kematian neonatal dini lebih besar terjadi pada ibu yang mendapatkan akses pelayanan kesehatan (4,9 %) dibandingkan dengan ibu yang tidak mengakses pelayanan kesehatan (0,93 %) (tabel 1).
Berdasarkan faktor biologis bayi, hasil penelitian menunjukkan bahwa kematian neonatal lebih banyak terjadi pada bayi laki-laki. Selain itu, kematian neonatal lebih banyak terjadi pada bayi yang mempunyai berat lahir kurang dari  2500 gram (4,52 %) dibandingkan dengan bayi yang mempunyai berat lahir setidaknya 2500 gram (0,65 %) (tabel 1).
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Akses dan faktor Biologis Janin
Variabel Kategori N Kematian Neonatal Dini Ya Tidak n % n % Akses Ya 1671 82 4,91 1589 95,09 Tidak 14621 136 0,93 14485 99,07 Berat Lahir >= 2500 gram 12515 81 0,65 12434 99,35 < 2500 gram 797 36 4,52 761 95,48 Jenis Kelamin Laki-laki 8498 148 1,74 8350 98,26 Perempuan 7794 70 0,9 7724 99,10
Dilihat dari sisi biologis ibu, bayi dengan ibu yang tidak memiliki riwayat aborsi, tidak
Tabel 2. Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan faktor Biologis Ibu
Variabel Kategori N Kematian Neonatal Dini Ya Tidak n % n % Riwayat Aborsi/ Terminasi Ya 14092 28 0,2 14064 99,80 Tidak 2199 190 8,64 2009 91,36 Komplikasi Selama Kehamilan Ya 12444 66 0,53 12378 99,47 Tidak 1460 29 1,99 1431 98,01 Paritas 1 kali 4856 32 0,66 4824 99,34 2-3 kali 8030 113 1,41 7917 98,59 >= 4 kali 3406 73 2,14 3333 97,86 Umur Ibu 21- 34 tahun  11335 134 1,18 11201 98,82 =<20 tahun 949 19 2 930 98,00 35- 49 tahun  4006 64 1,6 3942 98,40 Tabel 3. Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan faktor Sosial Demografi Ibu Variabel Kategori n Kematian Neonatal Dini Ya Tidak n % n % Tingkat Kesejahteraan Keluarga Termiskin 3729 53 1,42 3676 98,58 Miskin 3204 70 2,18 3134 97,82 Menengah 3215 38 1,18 3177 98,82 Kaya 3077 26 0,84 3051 99,16 Terkaya 3067 31 1,01 3036 98,99
mengalami komplikasi selama kehamilan, dan mempunayai paritas setidaknya 4 kali lebih banyak mengalami kematian neonatal. Selain itu, kematian tersebut lebih banyak terjadi pada bayi dengan ibu yang berumur 35 – 49 tahun (tabel 2). Sementara itu, dari aspek
sosial demografi, kematian neonatal dini lebih banyak terjadi pada bayi dengan ibu yang mempunyai kategori miskin untuk tingkat kesejahteraannya, tidak bekerja, tinggal daerah rural, dan melakukan persalinan di rumah (tabel 3).
Pekerjaan Ibu Bekerja 8869 103 1,16 8766 98,84 Tidak Bekerja 7376 114 1,55 7262 98,45 Tempat tinggal Urban 6614 86 1,3 6528 98,70 Rural 9309 127 1,36 9182 98,64 Tempat Bersalin Pelayanan Kesehatan 7482 82 1,1 7400 98,90 Rumah 8598 114 1,33 8484 98,67 Perjalanan 83 1 1,2 82 98,80
Hasil penelitian menunjukkan bahwa akses mempunyai hubungan protektif terhadap kematian neonatal dini dengan nilai crude sebesar 0,18 (95% CI :0,12 – 0,28) dengan nilai Pvalue = 0, 00. Artinya, ibu yang tidak mengakses pelayanan kesehatan selaman kehamilan (tidak melakukan ANC) dan tidak mendapatkan pertolongan dari petugas kesehatan profesional (dokter umum, dokter kandungan, dan bidan) mempunyai peluang
Tabel 4. Hubungan Akses Pelayanan Kesehatan
Dengan Kematian Neonatal Dini Variabel N Crude Odds Ratio Adjusted Odds Ratio OR 95 % Confidence Interval P value   OR 95 % Confidence Interval P value Akses 16292 Ya 1671 1 1 Tidak 14621 0,18 0,12 -0,28 0,00 0,43 0,11 – 1,64 0,21
untuk terhindar dari kematian neonatal dini sebesar 5,5 kali dibandingkan dengan ibu yang melakukannya.  Setelah dilakukan adjusted dengan variabel confoundingnya, komplikasi kehamilan, paritas, tingkat kesejahteraan (kaya), status pekerjaan ibu, berat badan bayi (< 2500 gr), hubungan tersebut  menjadi tidak signifikan dengan nilai Odds adj 0,43 (95 % CI: 0,11 – 1,64), dan P value 0, 21.

## DISKUSI
Walaupun kematian neonatal dini lebih banyak terjadi pada bayi dengan ibu yang tidak melakukan akses ke pelayanan kesehatan, studi ini menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan  signifikan  diantara  keduanya.  Hal yang sama juga ditunjukkan oleh penelitian yang dilakukan di Bangladesh oleh Carine Rosmans dan kawan-kawan.
Tidak adanya hubungan signifikan antara akses pelayanan kesehatan dengan kematian neonatal tersebut dapat disebabkan oleh keterbatasan studi SDKI dalam mendefinisikan ANC. Penelitian SDKI hanya melihat ANC ke tenaga kesehatan secara umum dengan
pertanyaan “Apakah anda melakukan kunjungan Antenatal Care ke Petugas Kesehatan?” tanpa melihat jumlah kunjungan tersebut. Hal tersebut menimbulkan asumsi bahwa kunjungan ibu mungkin kurang dari rekomendasi kunjungan  yang dianjurkan, yaitu  minimal 4 kali.  Kemungkinan lain adalah kunjungan tersebut tidak tepat pada waktunya. Rekomendasi yang diharuskan adalah satu kali kunjungan pada trimester pertama, satu kali pada trimester kedua, dan dua kali pada trimester ketiga. Namun banyak kunjungan ANC telah mencapai 4 kali namun terjadi tanpa mengindahkan trimester kunjungan tersebut. Jika ibu melakukan kunjungan dua
22 ∼ ARKESMAS, Volume 1, Nomor 1, Januari-Juni 2016
kali di trimseter pertama sementara hanya satu kali di trimester tiga akan memberikan efek yang berbeda dengan kunjungan yang seharusnya. Pentingnya ANC secara teratur berkaitan dengan pengetahuan dan informasi yang didapat oleh ibu selama kehamilan untuk memantau tumbuh kembang bayi, meningkatkan kesehatan ibu hamil, mengenali secara dini komplikasi, dan mempersiapkan persalinan.
Hubungan yang tidak signifikan di dalam studi ini juga menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan yang berarti antara kematian bayi neonatal yang dilahirkan dengan bantuan tenaga di pelayanan kesehatan maupun non pelayanan kesehatan. Dengan kata lain, persalinan yang dilakukan di pelayanan kesehatan tidak dapat mencegah terjadinya kematian neonatal dini. Kondisi ini dapat disebabkan oleh kurangnya perilaku pencarian pelayanan kesehatan di masyarakat Indonesia. Ibu yang melakukan persalinan di pelayanan kesehatan adalah ibu yang mengalami masalah kesehatan serius dan dirujuk dari tempat persalinan sebelumnya sehingga kemungkinan janin untuk lahir hidup sangatlah kecil. Hal yang sama juga terjadi di Nepal dan Bangladesh.
Di samping itu, kurang adekuatnya peralatan dan pelayanan saat ibu akan melahirkan di pelayanan kesehatan juga diduga menjadi faktor tidak adanya hubungan  signifikan  tersebut.  Jika  dilihat dari karakteristiknya, 43 % dari responden mempunyai tingkat kesejahteraan keluarga dengan kategori   di bawah miskin. Pada umumnya, masyarakat miskin di Indonesia mendapatkan pelayanan rumah sakit yang kurang memadai. Dengan demikian, saat mereka telah mencapai rumah sakit, pelayanan yang kurang memadai tidak mampu menolong bayi mereka yang telah mengalami masalah kesehatan yang serius.
Berdasarkan pembahasan di atas, tidak adanya  hubungan  signifikan  antara  akses
pelayanan kesehatan dengan kematian neonatal  dini  dapat  disebabkan  oleh  definisi kunjungan ANC yang tidak spesifik, kurangnya perilaku penggunaan pelayanan kesehatan, dan  fasilitas yang kurang memadai bagi pengguna pelayanan keseahatan yang mayoritas telah mengalami masalah serius. Oleh karena itu, masalah tersebut dapat diatasi dengan peningkatan sosialisasi kunjungan ANC yang sesuai oleh petugas kesehatan. Selain itu, penggunaan pelayanan kesehatan di Indonesia perlu digalakkan melalui perbaikan fasilitas pelayanan kesehatan saat persalinan dan penyesuaian harga untuk seluruh lapisan masyarakat.

## DAFTAR PUSTAKA
Christian, P, Katz J, Wu L, Kimbrough-Pradhan E, Khatry SK, LeClercq SC et al. 2008. “ Risk Factors For Pregnancy-Related Mortality:  A  Prospective  Study  In  Rural Nepal. “ Public Health : 161–72.
Cnattngius, Sven,dkk. 1988. “Cigarrete Smoking As Risk Factor for Late and  Late Fetal and Early Neonatal Death. ” British Medical Journal: 297.
Conde-Agudelo A, Belizan JM, dan Diaz- Rossello JL.  2000. “Epidemiology Of Fetal Death in Latin America.” Acta Obstetrica et Gynecologica  Scandinavica:371-378.
De Araujo, Breno F., dkk. 2000. “Early Neonatal Mortality in Caxias do Sul : A Cohort Study .“ Jornal de Pediatria: Vol. 76, No 3.
Efriza. 2007. “Determinan Kematian Neonatal Dini di RSUD Achmad Mochtar Bukittinggi.“ Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional Vol 2 No 3.
Feresu, Shingairai A., dkk. 2005. “  Incidence Of Stillbirth And Perinatal Mortality And Their Associated Factors Among Women Delivering At Harare Maternity
Izza Suraya, Mira Meilani, Nurul Wandasari, Octavia Mariance: Hubungan Akses... ∼ 23
Hospital,Zimbabwe:  A  Cross-Sectional Retrospective Analysis. “ BioMed Central Pregnancy and Childbirth: 9.
Hinderaker , Sven G., dkk. 2003. “Avoidable Stillbirths and Neonatal Death in Rural Tanzania.“ British Journal of Obstetrics and Gynaecology: 616–623.
Kambarami, RA. 2002. “Levels and Risk Factors For  Mortality  in  Infants  With  Birth Weights Between 500 and 1800 Grams in A  Developing  Country:  A  Hospital  Based Study.” Central  African  Journal Medicine : 133-136.
Leiv S. Bakketeig, Howard J. Hoffman, dan Ann R. Titmuss Oakley. 1984. Early neonatal Mortality. Penyunt. Michael B. Bracken. New York : Oxford Unversity Press.
Nankabirwa,  Victoria,  dkk.  2000. Perinatal Mortality  in  Eastern  Uganda:  A Community Based Prospective Cohort Study.
Rasul CH, dkk. 1999. “Early neonatal Mortality in A teaching Hospital”. Indian Pediatric: 389-91.
Ronsmans, Carine, dkk. 2010. “Care Seeking At Time Of Childbirth, And Maternal And  Perinatal  Mortality  In  Matlab, Bangladesh.“ Bulletin World Health Organisation: 289–296.
Sachs JD, dan McArthur JW. 2005. “The Millennium Project: a plan for meeting the Millennium Development Goals.” Lancet : 347–53.
Smeeton, Nigel C., dkk. 2004. “Assessing The Determinants Of Stillbirths And Early Neonatal DeathsUsing Routinely Collected Data  in  An  Inner  City  Area.” BioMedical Centre Medicine: 27.
Statistics Indonesia (Badan Pusat Statistik— BPS) and Macro International. 2008. Indonesia  Demographic  and  Health
Survey  2007 . Calverton, Maryland, USA: BPS and Macro International.
Sulistiyowati, Ning. Sudarto Ronoatmodjo, dan Lukman hakim Tarigan. 2003. “Kematian
Perinatal Hubungannya dengan Faktor  Praktek  Keseha  Tan  Ibu  Selama Kehamilan Di Kota Bekasi Tahun 2001. “ Jurnal Ekologi Kesehatan: 192 – 199.
Titaley, Christiana R., dkk. 2008. “Determinant of  Neonatal  Mortality  in  Indonesia .” BioMedical Centre Public Health: 232.
Upadhyay, RP., dkk. 2007. “Determinants of Neonatal  Mortality  in  Rural  Haryana:  A Retrospective Population Based Study.“ Indian paediatric.
UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme of Research Development and Research Training in Human Reproduction. 2002. WhoAntenatal Care  Randomized  Trial:  Manual  for  the Implementationof the New Model . World Health Organization. Geneva.
World Health Organisation. N eonatal and Early neonatal Mortality: Country, Regional and Global Estimates. France : World Health Organisation.
Zupan, Jelka. 2005. “Early neonatal Mortality in Developing Countries.” The New England Journal of Medicine.