## PENURUNAN SENSASI KAKI DAN ULKUS KAKI DIABETIK
Suyanto 1 1 Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Islam Sultan Agung Semarang Email: suyanto@unissula.ac.id

## ABSTRAK
Ulkus kaki diabetik yang terjadi pada penderita diabetes terjadi karena beberapa faktor, salah satu hal yang menyebabkan terjadinya ulkus diabetik adalah penurunan sensasi kaki. Penurunan sensasi kaki yang terjadi akan berdampak pada penurunan kemampuan pasien untuk merasakan adanya luka atau ulkus yang terjadi di kaki. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui seberapa jauh hubungan antara penurunan sensasi kaki dengan kejadian ulkus diabetik. Metode observasional analitik dengan desain cross sectional digunakan dalam penelitian ini dengan incidental sampling sebanyak 14 responden. Uji rank spearman disimpulkan ada hubungan antara penurunan sensasi kaki dengan kejadian ulkus kaki diabetik (p  value  <  0.05). Ulkus  kaki  diabetik  terjadi  karena  menurunnya  sensasi  kaki  pada  pasien DM.  Penelitian  selanjutnya  diharapkan  dapat  melakukan  penelitian  dengan  faktor  lainnya  yang berhubungan dengan kejadian ulkus kaki diabetik.

## Kata kunci : Ulkus kaki diabetik, Sensasi kaki

## DECREASING SENSATION OF LEGS AND DIABETIC FOOT ULCERS ABSTRACT
Diabetic foot ulcers that occur in diabetics occur due to several factors, one of the causes of diabetic ulcers is a decrease in foot sensation. Decreased leg sensation that occurs will have an impact on the decrease in the ability of the patient to feel the wounds or ulcers that occur in the foot. This study aims to  determine  how  far  the  relationship  between  decreased  foot  sensation  with  diabetic  ulcers.  The method  used  in  this  study  is  observational  analytics  with  cross  sectional  design  with  incidental sampling  of 14 respondents.  The  result of  spearman rank test  showed that  there  was  a  correlation between  decrease  of  foot  sensation  with  diabetic  foot  ulcers  (p  value  <0.05).  Diabetic  foot  ulcers occur  due  to  decreased  foot  sensation  in DM  patients.  Further  research  is  expected  to  conduct research with other factors associated with the occurrence of diabetic foot ulcers.
Keywords : Diabetic foot ulcer, foot sensation

## PENDAHULUAN
Diabetes  mellitus  merupakan  penyakit gangguan  metabolik.  Penyakit  ini  memilki berbagai  komplikasi.  Tercatat  ada  2 komplikasi utama yaitu kompliasi mikrovaskuler dan komplikasi makrovaskuler. Resiko  terjadiya  ulkus  kaki  diabetik  pada pasien  diabetes  sekitar 15%.  Adapun komplikasi  lainnya  seperti  neuropati  perifer diabetik  (NPD),  penyakit  arteri  perifer,  ulkus kaki diabetik kemungkinan 2 kali lebih banyak terjadi  pada  pasien  diabetes  dibandingkan dengan  pasien  yang  tidak  menderita  diabetes. Penderita diabetes mellitus yang berusia lebih dari  40  tahun  memiliki  peluang  yang  besar mengalami  komplikasi  tersebut  (Singh, Lipsky,  Armstrong  &,  2005). Hasil  penelitian lainnya  yang  relevan  menyatakan  bahwa pasien  diabetes  mellitus  mengami  resiko
amputasi  kaki  akibat  ulkus  diabetik (Mantovani, 2017).
Hasil  penelitian  relevan  lainnya  menunjukkan bahwa  neuropati  perifer  diabetik  merupakan salah  satu  komplikasi  yang  saat  ini  sering muncul  pada  pasien  diabetes  mellitus.  Dua pertiga  dari  pasien  ini  memiliki  neuropati sedang sampai  berat.  NPD  terkait  secara independen  dengan  bertambahnya  usia, diagnosis  awal  diabetes  melitus,  peningkatan pengetahuan  diabetes  dan  pemeriksaan  gula darah  secara  teratur  akan  memainkan  peran penting  dalam  mengidentifikasi  masalah  ini (kisozi et  al , 2017).  Penelitian  lain  mengenai faktor  yang  berhubungan  dengan  ulkus  kaki diabetik  menyebutkan  bahwa  Ulkus  kaki diabetik  lebih  sering  terjadi  pada  pria  usia lanjut,  penderita  neuropati  perifer,  penyakit
vaskular  perifer,  Merokok,  trauma,  durasi diabetes  mellitus  dan  kadar  hemoglobin terglikasi  tinggi  memiliki  hubungan  yang signifikan  dengan  terjadinya  ulkus  kaki diabetik (Nongmaithem et al, 2016).
Berdasarkan  data  dari  survey  terkait, komplikasi  neuropati  tingkat  ringan  sampai berat,  yang  dapat  berdampak pada  hilangnya sensori  dan  kerusakan  ekstremitas  bawah dialami    sekitar  60%-70%  pada  penderita diabetes  mellitus  (National  Diabetes  Fact Sheet,  2011).  Pendapat  yang  relevan menyatakan  ulkus  diabetik  terjadi  akibat kondisi  sirkulasi  kaki  yang  buruk  akibat kondisi hiperglikemia dalam kurun waktu yang lama Black dan Hawks (2009). Hasil penelitian yang mendukung menyatakan sekitar menyebutkan  bahwa  15%  penderita  diabetes berpeluang  satu  kali  mengalami  ulkus  kaki diabetik  (Rowland,2009  dan  Singh,2005). Penelitian  lainnya  menyatakan  bahwa penyebab terbesar (85%) dari seluruh amputasi pada kaki adalah ulkus kaki diabetik (Brookes &  O’Leary,  2006,  Boulton,  2004).  Data  lain menyebutkan bahwa amputasi atau pemotongan  jaringan  tungkai  pada  penderita diabetes  10  kali  lebih  banyak  dibandingkan pasien  yang  tidak  mengalami  diabetes (WHO,2008).  Di  Rumah  Sakit  Cipto Mangunkusumo  (RSCM),  sekitar  70%  dari pasien  diabetes  dirawat  dengan  disertai  ulkus kaki  diabetik  (PERKENI,2009).  Penderita diabetes  pada  umumnya  baru  akan memanfaatkan  pelayanan  kesehatan  setelah mengalami  kondisi  yang  buruk,  salah  satunya adalah adanya ulkus kaki diabetik. Banyak faktor yang berperan untuk terjadinya ulkus  kaki  diabetik.  Faktor-faktor  tersebut antara  lain  pengetahuan  dan  penatalaksanaan penyakit diabetes  yang  tidak  komprehensif, neuropati  perifer  diabetik,  penyakit  arteri perifer yang memperburuk aliran darah ke kaki tempat  luka,  penurunan  kekebalan  tubuh. Terdapat 3 penyebab utam ulkus kaki diabetik secara  bersama-sama  yakni  neuropati  perifer diabetik,  insufisiensi  vaskuler  perifer,  dan adanya infeksi (Clayton & Tom, 2009). Karakteristik  pasien  diabetes  yang  memiliki resiko  terjadi  ulkus  kaki  diabetik  antaralain lebih  dari  10  tahun  menderita  diabetes,  usia lebih  dari  40  tahun,  riwayat  merokok, penurunan  denyut  nadi  perifer,  penurunan respon  sensasi  kaki,  deformitas  anatomis  atau bagian  yang  menonjol,  riwayat  ulkus  kaki
dabetik, serta kontrol n kadar gula darah yang buruk (Suyono, 2006).
Banyak penelitian sebelumnya yang dilakukan mengenai ulkus kaki diabetik. Penelitian yang relevan  menunjukkan  adanya  hubungan  yang signifikan  antara  neuropati  sensori  (p=0.002) dan  penyakit  vaskular  perifer  (p=0.001) dengan  kaki  diabetes  (Naicker,  Ohnmar, Choon, Yee, Naicker, Das, et al (2009). Hasil penelitian relevan lainnya menyatakan adanya kalus,  deformitas  kaki  berhubungan  dengan terjadinya ulkus kaki diabetik (p<0.05) (Alex, Ratnaraj, Winston, Devakiruba, Samuel, John, et  al,  2010).  Penelitian  yang  dilakukan sebelumnya  mengenai  ulkus  kaki  diabetik dengan  perawatan  luka  di  RS  PKU Muhammadiyah  Yogyakarta  didapatkan  hasil p<0.05  (Dewi,  2006).  Sebagian  besar penelitian sebelumnya mengacu kepada hal-hal yang  bisa  dilakukan  untuk  mengurangi kejadian  ulkus  kaki  diabetik.  Sejauh  ini peneliti  masih  belum  menemukan  penelitian terkait penuruan sensasi kaki pada pasien ulkus kaki diabetik. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah  sejauh  mana  hubungan  antara penurunan sensasi kaki dengan kejadian ulkus kaki  diabetik  serta  berapa  kuat  hubungan antara penurunan sensai kaki dengan kejadian ulkus diabetes tersebut.

## METODE
Desain  penelitian  yang  digunakan  adalah design  deskriptif  analitik  dengan  pendekatan cross  sectional  design. Adapun  sampel penelitian  ini  adalah  semua pasien  yang menderita ulkus kaki diabetik di Rumah Sakit Islam  Sultan  Agung  Semarang  yang  sesuai dengan  inklusi  yang  telah  ditetapkan merupakan populasi dari penelitian ini. Teknik inciental sampling digunakan dalam pengambilan  sampel  sebanyak  14  orang. Instrumen yang digunakan untuk mengumpulkan data pada penelitian ini  adalah lembar  observasi,  yang  terdiri  dari  lembar observasi  A  dan  lembar  observasi  B. Lembar observasi A menilai  derajat  ulkus  dekubitus dengan  menggunakan wagner  diabetic  ulcer scale. Lembar  observasi  B berisi  hasil pengukuran sensasi kaki dengan menggunakan nylon  monofilament  10  gr .  Uji  validitas  dan realibilitas  atas  instrumen  yang  dipakai  tidak peneilti lakukan dikarenakan semua instrumen tersebut  sudah  valid  dan  reliable  serta  telah terbukti  secara  empiris  dan  sudah  banyak
digunakan  untuk  mengukur  variabel  sejenis. Penelitian ini  dilakukan  di  RSI  Sultan  Agung Semarang.  Penentuan  responden  disesuaikan dengan  kriteria  inklusi  (1)  Pasien  yang mengalami  ulkus  kaki  diabetik  (2) Pasien dapat  berkomunikasi  secara  lisan  (3)  pasien yang tidak mengalami gangguan syaraf perifer (4)  pasien  yang  tidak  memiliki  gangguan pendengaran. Analisis  pada  variabel-variabel di  dalam  penelitian  ini  dilakukan  secara univariat dan bivariat. Analisis  univariat digunakan  untuk  mendeskripsikan  hasil penelitian dari  masing-masing  variabel  yang
diteliti. Analisis  bivariat  digunakan  untuk mengetahui  hubungan  antara  variabel  terikat dan  variabel  bebas.  Analisis  univariat  yang digunakan  adalah  distribusi  frekuensi  dengan melihat jumlah dan persentase masing-masing variabel. Untuk bivariatnya digunakan uji rank spearman dengan melihat nilai p value dan r .

## HASIL
Hasil analisis univariat dan bivariat yang telah didapat  akan  dijelaskan  pada  tabel-tabel dibawah ini.

## Tabel 1.
Distribusi Responden berdasar Sensasi Kaki (n=14) Variabel Mean ± SD Median Min-max 95% CI Skor sensasi kaki 8,43 ± 0,93 8 7-10 7,89-8,97 Tabel 1 menunjukkan bahwa skor sensasi rata- rata responden adalah 8, dengan nilai tertinggi adalah 10.
Tabel 2. Frekuensi Distribusi responden berdasar derajat ulkus dabetikus (n=14) Variabel Frekuensi Persentase Derajat Ulkus Dekubitus Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3 2 4 8 14,3 28,6 57,1 Tabel 2  menunjukkan  sebagian  besar  atau sebanyak  8  orang  (57,1%)  mengalami  ulkus kaki diabetik dengan derajat 3.
Tabel 3. Analisis hubungan antara sensasi kaki dengan ulkus diabetikus (n=14) Variabel Ulkus kaki diabetik r p value Sensasi kaki -,626 0,017 Tabel  3  uji  analisis rank  spearman
menunjukkan p value 0,017 (α < 0,05) dengan nilai  r -0,626  artinya  ada  hubungan  antara penurunan sensasi kaki dengan kejadian ulkus kaki  diabetik  dengan  kekuatan  hubungan sedang. Sedangkan nilai r -0,626 menunjukkan keeratan  hubungan  yang  sedang  dan  degan arah  hubungan  negatif  yang  dapat  diartikan bahwa  semakin  tinggi  derajat  ulkus  diabetes maka  semakin  rendah  nilai  sensasi  kaki  yang dirasakan oleh pasien.

## PEMBAHASAN
Hubungan  antara penurunan  sensasi  kaki dengan kejadian ulkus kaki diabetik Berdasarkan  uji  analisis  dengan  uji rank spearman disimpulkan bahwa  kejadian ulkus kaki  diabetik  dipengaruhi  oleh  penurunan sensasi  kaki.  Hal  ini  didukung  penelitian lainnya  bahwa  kejadian  ulkus  kaki  diabetik dipengaruhi  oleh  banyak  faktor  diantaranya adalah  deformitas  kaki,  penyakit  vaskuler perifer, riwayat merokok, perasaan kebal pada kaki (neuropati perifer diabetik), menggunakan alas  kaki  yang  tidak  tepat  (Norwood,  2011).
Mariam et  al (2017)  menyatakan  bahwa neuropati  perfier  diabetik  merupakan  salah satu faktor terjadinya ulkus kaki diabetik. Hasil penelitian  yang  relevan  menyatakan  bahwa kecenderungan  pasien  diabetes  mengalami neuropati perifer diabetik realtif tinggi (Kiani, Moghimbeigi,  Azizkhani,  and  Kosarifard, 2013). Penelitian lain menyatakan pasien yang mengalami  ulkus  kaki  diabetik lebih  tinggi mengalami neuropati perifer diabetik dibandingkan  dengan  gangguan  iskemik  kaki lainnya (Parisi et al , 2016).
Penelitian  lainnya  yang  relevan  menyatakan bahwa  kejadian  ulkus  kaki  diabetik dipengaruhi oleh deformitas kaki, trauma kaki dan  neuropati  perifer  diabetik  (  Boulton, 2004). Deformitas  lokal  merupakan  faktor kontribusi  terbesar  pada  kaki  dengan  tekanan plantar  yang  dinamis  dan  berisiko  tinggi terjadinya ulkus (Barn et al , 2015). Penelitian sejenis  menyatakan  adanya  melepuh  spontan, neuropati  perifer  diabetik,  gangguan  vaskuler dan  gangguan  penglihatan  merupakan  faktor- faktor  resiko  umum  terjadinya  ulkus  kaki diabetik  (Edo,  Edo.,&  Ezeani,  2013). Penelitian  lainnya  menyimpulkan  bahwa retinopati  diabetik  dan  albumunuria  secara signifikan  dapat  berefek  ke  peningkatan terjadinya  ulkus  kaki  diabetik  (Tomita et  al, 2016).
Penurunan  sensasi  kaki  atau  perasaan  kebal pada  kaki  yang  merupakan  salah  satu  dari tanda  neuropati  perifer  diabetik  menyebabkan terjadinya  peningkatan  tekanan  dan  gesekan pada kaki  yang  pada  akhirnya  menyebabkan resiko  terjadinya  ulkus  kaki  diabetik  juga meningkat  (Lavery,  Mcguire,  Baranoski, Ayello,  2008).  Hasil  penelitian  lain  yang relevan  menyatakan  bahwa  peningkatan  total gula  darah  dapat  menyebabkan  terjadinya penyakit  pembuluh  darah  tepi  yang  punya pengaruh  besar  terhadap  terjadinya  ulkus diabetik  (Dekker,  Qin,  and  Kadakia,  2016). Penyakit  pembuluh  darah  tepi  sangat  berefek terhadap terjadinya peningkatan oksidatif stres yang  akan  merusak  syaraf  tepi.  Selain  itu penyakit  pembuluh  darah  tepi  juga  akan menyebabkan kerusakan pada sel endotel arteri yang  akan  berdampak  pada  menurunnya hantaran syaraf aferen perifer. Hasil penelitian yang  relevan  lainnya  menyatakan  bahwa pasien  yang  mengalami  neuropati  perifer diabetik  secara  signifikan  akan  mengurangi
sensasi kaki yang berujung pada meningkatnya resiko  terjadi  luka  pada  kaki. Ada  hubungan abnormal respon kulit dengan riwayat ulserasi kaki  pada  pasien  diabetes  (Gerawaparong, 2015).  Teori  lain  menyatakan  bahwa Dekompresi  saraf  untuk  menghilangkan sensitivitas  sensorik  polinuropati  sensorik atipik  dan  mati  rasa.  Dekompresi  saraf  layak mendapat  perhatian  penelitian  yang  cukup besar  untuk  memahami  perannya  dalam membatasi komplikasi kaki (Nickerson, 2013).
Hal  ini  di  sebabkan  karena  dengan  adanya penurunan  sensasi  kaki  maka  ujung  syaraf pada  kulit  kaki tidak mampu  mengenaili  dan merasakan adanya  stimulus nyeri.  Akibatnya kaki  akan kehilangan  daya  kewaspadaan atau proteksi  terhadap stimulasi yang  dirasakan. Hal ini secara langsung maupun tidak lansung akan  menyebabkan kulit kaki menjadi lebih rentan terhadap luka(Smeltzer & Bare, 2008). Disisi  lain, pengecilan atau atrofi  otot interosseus pada  kaki yag  disebabkan  adanya gangguan  pada  serabut  saraf  motorik.  Akibat dari  pengecilan  tersebut, akan terjadi ketidakseimbangan  otot  kaki yang  mana  akan merubah bentuk kaki. Perubahan itu seperti jari menekuk, bergesernya sendi metatarsofalangeal.  Efek  lainnya  akan terjadi penipisan  bantalan  lemak  di  bawah  daerah pangkal  jari  kaki  kaput  metatarsal. Beberapa hal  diatas  akan menyebabkan bertambah luasnya daerah penekanan pada kaki, terutama di  bawah  kaput  metatarsal  (Smeltzer  &  Bare, 2008). Penekanan yang tinggi pada metatarsal terbukti  dapat  menyebabkan  terjadinya  ulkus kaki  diabetik  (Fernando et ak,  2017).  Hasil penelitian  yang  relevan  menyatakan  bahwa perubahan bentuk (deformitas) bentuk sagittal lebih cenderung mengalami ulkus kaki diabetik dibandingkan  dengan  bentuk  transversal (Wukich, Raspovic, Hobizal & Rosario, 2014).  Penekanan  pada  area  plantar  pada pasien  diabetes  mellitus  dengan  neuropati perifer  diabetik  saat  melakukan  pergerakan dapat  meningkatkan  terjadinya  callus. Pembentukan  callus  dapat  dicegah  dengan mengurangi tekanan pada plantar saat bergerak ( Hamatani et al , 2016).
Hasil  penelitian  lainnya  menyatakan  bahwa bagian kaki yang paling sering mengalami luka pada  pasien  diabetes  mellitus  adalah  bagian plantar kaki khususnya pada pasien diabetes di rumah sakit wilayah sydney (Haji et al , 2014).
Penelitian lain  menyatakan  bahwa  ulkus  pada plantar  merupakan  hal  yang  sering  dijumpai pada  pasien  ulkus  kaki  diabetik  dengan neuropati  perifer  diabetik. Ulkus plantar tampaknya  secara  signifikan  lebih sering terjadi pada  pasien  dengan  neuropati  perifer diabetes  dengan  riwayat  ulserasi kaki dibandingkan  dengan  penderita  neuropati diabetes tanpa riwayat ulserasi (Fernando et al , 2014).
Keterbatasan pada penelitian ini adalah masih sedikit  jumlah  responden  yang  ikut  dalam penelitian ini dikarenakan tidak banyak pasien ulkus  kaki  diabetik yang  dirawat  pada  saat pengambilan data. Keterbatasan lainnya adalah penelitian  ini  tidak  mengkaji  faktor  lain  yang berhubungan  dengan  kejadian  ulkus  kaki diabetik  seperti  nilai Ankle  Brakhial  Indext (ABI),  lama  mengalami  diabetes  mellitus, kontrol  gula  darah  dan  perawatan  kaki  yang dilakukan.

## SIMPULAN DAN SARAN
Simpulan Penurunan  sensasi  kaki  berhubungan  dengan kejadian  ulkus  kaki  diabetik,  semakin  berat derajat  ulkus  kaki  diabetik  semakin  menurun skor sensasi kaki. Derajat  keeratan hubungan antara penurunan sensasi kaki dengan kejadian ulkus  kaki  diabetik  adalah  sedang. Terjadi penurunan  sensasi  kaki  pada  sebagian  besar responden  dengan  rata-rata    skor  8  sensasi kakinya.  Derajat  ulkus  kaki  diabetik  pada responden sebagian besar pada derajat 3.
Saran Pemberian
informasi mengenai cara meminimalisasi  resiko  terjadinya  ulkus  pada pasien  yang  belum  mengalami  ulkus  kaki diabetik perlu ditingkatkan oleh perawat selaku care  provider .  Peran  keluarga  perlu ditingkatkan  dalam  mengingatkan  anggota keluarga  untuk  kontrol  gula  secara  rutin. Adapun  untuk  penelitian  lebih  lanjut  yang dapat dilakukan  yakni  mengenai faktor resiko lain yang berhubungan dengan kejadian ulkus kaki  diabetik,  dan  menggunakan  seluruh rumah  sakit  di  kota  Semarang,  serta  dengan menggunakan pendekatan penelitian prospektif dan menggunakan uji analisis multivariat.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan  terima  kasih  peneliti  sampaikan kepada  pihak  Rumah  Sakit  Islam  Sultan Agung  (RSISA)  Semarang  sebagai  tempat penelitian ini dilakukan dan khususnya kepada Fakultas  Ilmu  Keperawatan  (FIK)  Universitas Islam  Sultan  Agung  (UNISSULA)  Semarang yang  telah  mendanai  terlaksananya  penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Barn et  al. (2015). Predictors  of  barefoot plantar  pressure  during  walking  in patients  with  diabetes,  peripheral neuropathy  and  a  history  of  ulceration. PLoS One ;10(2):e0117443. doi: 10.1371 Black,  J.M  &  Hawks,J.H.  (2009 ).  Medical surgical  nursing  clinical  management for  positive  outcomes  (8 th ed) . Singapore: Elsevier Pte Ltd
Boulton, A.J.M.,Kirsner,  R.S.,  Vileikyte,L.
(2004).  Neuropathic  diabetic  foot ulcers. NEJM , 351: 48-55
Brookes,S., O ’ Leary, B. (2006). Feet first: a guide to diabetic foot services. British journal of nursing , 35 (3)
Clayton, W,Jr & Tom, A.E. (2009). A review of  the  pathophysiology:  classification and treatment of foot ulcer in diabetic patient . Diakses dari http://www.clinical_diabetes_mellitus. /article.htm Dekker,  R,G., Qin,  C., Ho  B,S.,and Kadakia A,R.  (2016). The  effect  of  cumulative glycemic  burden  on  the  incidence  of diabetic foot disease . J Orthop Surg Res.
18;11(1):143.
Dewi,  A.  (2006). Hubungan  aspek-aspek perawatan  kaki  diabetes  dengan kejadian ulkus kaki diabetik pada pasien Diabetes  Mellitus .  Thesis,  Tidak dipublikasikan
Edo,  A.E., Edo,  G.O.,  & Ezeani,  I.U. (2013). Risk  factors,  ulcer  grade  and management  outcome  of  diabetic  foot ulcers  in  a  Tropical  Tertiary  Care Hospital. Niger  Med J;4(1):59-63.  doi:
10.4103/0300-1652.108900.
Fernando et al.  ((2014). Plantar  pressure  in diabetic  peripheral  neuropathy  patients with  active  foot  ulceration,  previous ulceration and no history of ulceration: a meta-analysis  of  observational  studies. PLoS One ;9(6):e99050. doi: 10.1371
Fernando et al.  (2017).  Plantar  pressures  are elevated  in  people  with  longstanding diabetes-related  foot  ulcers  during follow-up. PLoS  One ;12(8):e0181916. doi: 10.1371
Gerawarapong  C.  (2015). Association  of Peripheral  Autonomic  Neuropathy  and Sympathetic  Skin  Response  in  the Patients  with  Diabetic  Polyneuropathy: A Pilot Study in Thailand. J Med Assoc Thai . 98(12):1222-30.
Haji,  Zaine.  N., Burns,  J., Vicaretti,  M., Fletcher,  J.P., Begg,  L., & Hitos,  K.
(2014). Characteristics  of  diabetic  foot ulcers  in  Western  Sydney,  Australia. J Foot  Ankle  Res . 2014  Sep  28;7(1):39. doi: 10.1186/s13047-014-0039-4.
Hamatani et  al .  (2016). Factors  Associated
With  Callus  in  Patients  with  Diabetes, Focused on Plantar Shear Stress During Gait. Journal  of Diabetes  Sci Technol ;10(6):1353-1359 Kiani  ,J., Moghimbeigi,A., Azizkhani,H.,&
Kosarifard,S. (2013). The  prevalence and associated risk factors of peripheral diabetic  neuropathy  in  Hamedan,  Iran. Arch  Iran  Med . 16(1):17-9.  doi:
013161/AIM.006.
Kisozi et  al . (2017). Prevalence,  severity  and factors  associated  with  peripheral neuropathy  among  newly  diagnosed diabetic  patients attending  Mulago hospital:  a  cross-sectional  study. Afr Health  Sci . 17(2):463-473.  doi: 10.4314/ahs.v17i2.21.
Lavery, L.A., McGuire, J..B., Baranoski, S.,
& Ayello,  E.A.  (2008).  Diabetic  foot ulcer. Journal  of  diabetes  and  its complications , 16: 153-158
Mantovani et al . (2017). Relationship between amputation  and  risk  factors  in
individuals  with  diabetes  mellitus:  A study  with  Brazilian  patients. Diabetes Metab  Syndr. 11(1):47-50.  doi: 10.1016/j.dsx.2016.08.002.
Mariam et al . (2017). Prevalence of Diabetic Foot  Ulcer  and  Associated  Factors among  Adult  Diabetic  Patients  Who Attend the  Diabetic  Follow-Up  Clinic at  the  University  of  Gondar  Referral Hospital,  North  West  Ethiopia,  2016: Institutional-Based
Cross-Sectional Study. J  Diabetes  Res .;2017:2879249. doi: 10.1155/2017/2879249.
May, K. (2008). Preventing foot ulcers. Aust Prescr , 31: 94-96
Naicker,  A.S.,  Ohnmar,  H.,  Choon,  S.K.,
Yee,K.L.C., Naicker, M.S., Das, S., et al.  (2009).  A  study  of  risk  factors associated with diabetic foot, knowledge  and  practice  of  foot  care among  diabetic  patients. International Medical Journal , 16(3):189-193
National  Diabetes  Facts  Sheet.  (2011). Fast fact  on  diabetes .  Diakses  dari http:/www.cdc.gov/diabetes
Nickerson,  D.S. (2013). Reconsidering  nerve decompression: an overlooked opportunity  to  limit  diabetic  foot  ulcer recurrence  and  amputation. J  Diabetes Sci Technol ;7(5):1195-201.
Nongmaithem,  M., Bawa,  A.P., Pithwa, A.K., Bhatia,  S.K., Singh,  G., & Gooptu  .S.  (2016). A  study  of  risk factors  and  foot  care  behavior  among diabetics. J  Family  Med  Prim Care ;5(2):399-403.
Norwood,  D.V.  (2011). Diabetic  foot  ulcer . EBSCO Publishing
Nursalam,  (2008). Konsep  dan  penerapan metodologi penelitian ilmu keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Parisi et  al .  (2016). Baseline  characteristics and  risk  factors  for  ulcer,  amputation and severe neuropathy in diabetic foot at risk:  the  BRAZUPA  study. Diabetol
Metab Syndr 17;8:25. doi: 10.1186/s13098-016-0126-8. Perkumpulan  Endokrin  Indonesia.  (2011). Konsensus: Pengelolaan dan pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia . Jakarta: PB. PERKENI
Rowland,  K.  (2009).  Wound  healing perpectives:  diabetic  foot  ulcers. National healing coorporation , 6 (4)
Singh,  N.,  Armstrong,D.G.,  &  Lipsky,  B.A. (2005).  Preventing  doot  ulcers  in patients with diabetes. JAMA , 293 (2)
Smeltzer,  S.C.,  Bare,  B.G.,  Hinkle, J.L.,  & Cheever,  K.H.  (2008). Brunner  & Suddarth’s  textbook  of  medical surgical nursing (11th ed.) .
Philadelphia  :  Lippincott  Williams  &
Wilkins.
Suyono,  S.  (2006). Masalah  Diabetes
Mellitus di Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi 3 . Jakarta: Balai penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Wukich,  D.K., Raspovic,  K.M., Hobizal, K.B.,& Rosario, B. (2014). Radiographic  analysis  of  diabetic midfoot charcot neuroarthropathy with and  without  midfoot  ulceration. Foot Ankle Int ;35(11):1108-15. doi: 10.1177/1071100714547218.