Volume 5, Nomor 2, Juli-Desember 2023 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI     : https://doi.org/10.31539/joting.v5i2.6183

## HUBUNGAN PENERIMAAN DIRI DENGAN KEPATUHAN PEMBATASAN CAIRAN PADA PASIEN GAGAL GINJAL
Ana Khumaeroh 1 , Lestari Sukmarini 2 , Masfuri 3
Universitas Indonesia 1,2,3
anakhumaeroh95@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  mengetahui  hubungan  penerimaan  diri  dengan  kepatuhan pembatasan  cairan  pasien  gagal  ginjal  terminal  yang  menjalani  Hemodialisa.  Metode penelitian menggunakan desaign cross sectional dengan consecutive sampling pada 121 responden.  Pengumpulan  data  dengan  kuesioner  kepatuhan  cairan  dan self  acceptance scale serta  studi  dokumentasi.  Analisis  yang  digunakan  yaitu Chi-Square dan regresi logistic . Hasil penelitian didapatkan responden yang patuh terhadap pembatasan cairan sebanyak  79,3%  dan  penerimaan  diri  sebanyak  78,5%.  Hasil  penelitian  menunjukkan adanya  hubungan  yang  signifikan  antara  penerimaan  diri  dengan  kepatuhan  cairan (p=0,024)  namun  tidak  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  penerimaan  diri dengan  IDWG  (p=0,154).  Ada  hubungan  variabel  konfonding  lama  menjalani  HD dengan  kepatuhan  cairan  (p=0,033),  variabel  konfonding  adekuasi  HD  dengan  IDWG (P=  0,011).  Namun,  pada  variabel  konfonding  lainnya  tidak  terdapat  hubungan signifikan dengan kepatuhan cairan, diantaranya adalah: usia, jenis kelamin, pendidikan dan  komorbiditas.  Selanjutnya  pada  analisis  multivariat  variabel  yang  paling  dominan mempengaruhi  kepatuhan  cairan  adalah  penerimaan  diri  (p=0,006)  setelah  dikontrol variabel jenis kelamin dan lama menjalani HD serta mampu memprediksi sebesar 21% terhadap  kepatuhan  pembatasan  cairan.  Simpulan,  dari  hasil  penelitian  ini  didapatkan ada hubungan  yang bermakna antara penerimaan diri dan  lama  menjalani hemodialisis dengan kepatuhan cairan pada pasien gagal ginjal terminal yang menjalani hemodialisis.
Kata  Kunci:  Gagal  Ginjal  Terminal,  Hemodialisis,  Kepatuhan  Pembatasan  Cairan, Penerimaan Diri

## ABSTRACT
This  study  aimed  to  identify  the  relationship  between    self  acceptance  and  fluid adherence  in  ESRD  patients  undergoing  HD.  This  study  used  cross  sectional  design with  consecutive  sampling  of  121  respondents.  Data  collection  used  fluid  adherence questionnaires, self acceptance scale and documentation studies. The analysis used chi square  and  logistic  regression.  The  result  showed  that  79,3%  of  respondents  had adherence  to  fluid  restriction  and  78,5%  of  them  had  self  acceptance.  The  analysis result  also  showed  there  was  a  significant  relationship  between  self  acceptance  and fluid adherence (p=0,024), but no significant relationship between self-acceptance and IDWG  (p=0.154).  There  was  significant  relationship  between  confounding  variable  of the  length  of  time  undergoing  HD  and  fluid  adherence  (p=0.033),  adequacy  HD  and IDWG  (p=0,011).  However,  other  confounding  variables  were  not  significant relationship  with  fluid  adherence,  which  were:  age,  gender,  education,  and
comorbidities. Furthermore, the multivariat analysis found that self acceptance was the most  dominant  variable  affecting  fluid  adherence  (p=0.006)  after  controlling  by variables of the sex and the length of time undergoing HD, which can predicted 21% to fluid  adherence. In  conclusion,  from  the  results  of  this  study,  it  was  found  that there  was  a  significant  relationship  between  self-acceptance  and  length  of  time undergoing hemodialysis with fluid adherence  in terminal renal failure  patients undergoing hemodialysis.

## Key  words:  Hemodialysis,  End  Stage  Renal  Disease,  Fluid  adherence,  Self Acceptance

## PENDAHULUAN
Penyakit  gagal  ginjal  terminal  merupakan  masalah  kesehatan  masyarakat  di Indonesia  yang  secara    langsung  mempengaruhi  beban  morbiditas  dan  mortalitas. Prevalensi  penyakit  ginjal  kronis  di  Indonesia  berdasarkan  data Indonesian  Renal Registry (IRR)  terdapat  peningkatan  prevalensi  dalam rentang  waktu tahun 2013-2018 yaitu  dari  sebanyak  0.2%  menjadi  3.8%  per  100  penduduk   (Kemenkes  RI,  2018). Penyakit  gagal  ginjal  kronis  sebagai  keadaan  hilangnya  fungsi  ginjal  secara  progresif akhirnya  mengakibatkan  kebutuhan  akan  terapi  pengganti  ginjal  yaitu  dialisis  atau transplantasi  (Vaidya  &  Aeddula,  2021).  Di  Indonesia  prevalensi  pasien  dengan  gagal ginjal  terminal  lebih  banyak  yang  menjalani  terapi  hemodialisis  dan  prevalensi    ini mengalami   peningkatan dalam rentang  lima tahun sejak tahun 2013 sampai 2018 yaitu dari 21.759 menjadi 132.142 pasien (PERNEFRI, 2018).
Pasien  gagal  ginjal  terminal  mejalani  hemodialisis  2-3  kali  dalam  seminggu dengan waktu 4-5 jam atau paling sedikit 10-12 jam dalam satu minggu ( Australia and New Ziland Dialysis and Transplant  Registry ,  2016).  Keberhasilan hemodialisis  sangat bergantung  pada  komitmen  pasien  untuk  melakukan  perubahan  gaya  hidup  dialisis terutama  berkaitan  dengan  melakukan  pembatasan  cairan  (Fresenius  Kidney  Care, 2023).  Pembatasan  cairan  menjadi  penting  bagi pasien  hemodialisis  untuk  menghindari komplikasi kelebihan cairan yang dapat menyebabkan           kenaikan berat badan interdialitik (IDWG) dan berdampak pada komplikasi kardiovaskuler bahkan sampai pada kematian (Loutradis  et  al.,  2021).  Hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Beerendrakumar, Ramamoorthy & Haridasan pada tahun 2018 menunjukan masih banyaknya pasien HD yang  belum  patuh  melakukan  pembatasan  cairan  yaitu  sekitar  69%  pasien.  Selain  itu hasil  penelitian  Mailani  &   Bakri  (2019)  juga  menunjukan  hasil  yang  serupa  sekitar 59,1% pasien tidak patuh terhadap pembatasan cairan.
Pasien  hemodialisis  harus  melakukan  perubahan  gaya  hidup  sehari-hari  untuk mematuhi terapi hemodialisis diantaranya adalah kepatuhan terhadap rekomendasi diet, pembatasan  cairan,  mematuhi  jadwal  hemodialisis  dan  medikasi  untuk  meningkatkan pengobatan  yang  optimal  dan  efektif  (Naalweh  et  al.,  2017).  Beberapa  hal  yang menyebabkan  pasien  kesulitan  melakukan  perubahan  gaya  hidup  terkait  dengan  cairan diantaranya  yaitu  terapi  yang  berkepanjangan,  rejimen  terapi  yang  rumit,  kesulitan memahami rasional  terapi dan konsekuensi  jangka pendek dari ketidakpatuhan. Dalam pelaksaan  perubahan  gaya  hidup  sehari-hari  akan  memicu  stress  psikososial berkelanjutan  yang  berdampak  negatif  pada  penyesuaian  dan  respon  terhadap  rejimen pengobatan salah satunya adalah pembatasan cairan (Chorinda & Bhengu, 2016).
Pada  saat  pasien  melakukan  penyesuaian  akan  berpengaruh  pada  kebutuhan fisiologis  dan  psikologis  sehingga  pasien  harus  melakukan  adaptasi  secara  terus
menerus.  Kemampuan  adaptasi    berkaitan  dengan  bagaimana  penerimaan  diri  pasien, penerimaan  diri  yang  baik  akan  mempengaruhi  manajemen  perilaku  kesehatan  serta kehidupan  yang  lebih  bermakna.  Namun,  belum  ada  yang  menghubungkan penerimaan  diri  dengan  kepatuhan  pasien  GGK  yang  sudah  menjalani  HD  dalam melakukan pembatasan cairan. Dalam tahapan penerimaan diri ini dapat mempengaruhi keputusan  perilaku  kesehatan  serta  bagaimana  seseorang  dapat  menjalani  kehidupan yang vital dan lebih bermakna (Bernard, 2013).
Hasil  penelitian  sebelumnya,  yang  dilakukan  oleh  Ummu  &  Habibah  (2020) menunjukan  hasil  terdapat  hubungan  antara  penerimaan  diri  dengan  kepatuhan  pasien gagal  ginjal  terminal  dalam  menjalani  HD  yaitu  mayoritas  responden  memiliki penerimaan diri rendah (52%) dan sebagian besar responden memiliki kepatuhan rendah yaitu 58,3%. Hasil penelitian lainnya yang dilakukan pada populasi yang berbeda yaitu penerimaan diri pada pasien HIV dan lupus terhadap kepatuhan minum obat didapatkan ada  hubungan  yang  signifikan  antara  penerimaan  diri  dengan  kepatuhan  minum  obat (Darmagita & Fianni 2018; Lestari et al., 2021).  Perbedaan penelitian ini dibandingkan dengan  penelitian  sebelumya  terletak  pada  subjek  yang  menjadi  penelitian  dan penggunaan variabel confounding dalam penarikan simpulan.
Fenomena  tersebut  menunjukan  keterkaitan  penerimaan  diri  dengan  kepatuhan pasien  menjalani  terapi,  serta  proses  perubahan  yang  mengarah  pada  penyesuaian  diri yang baik untuk mencapai keberhasilan hemodialisis. Berdasarkan hal tersebut peneliti tertarik  untuk  meneliti  dan  mengetahui  bagaimana  hubungan  penerimaan  diri  dengan kepatuhan pembatasan cairan pasien hemodialisis.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  pendekatan Cross  Sectional yaitu  melakukan pengamatan  subjek  dalam  satu  kali  kemudian  melihat  hubungan  antar  variabel  yang diamati.  Teknik  pengambilan  sampel  menggunakan consecutive  sampling yaitu  semua subjek  yang  menjalani  hemodialisis  yang   memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi. Kriteria  inklusi  diantaranya  adalah  Pasien  dapat  berkomunikasi  secara  kooperatif, bersedia  menjadi  responden,  berusia  diatas  18  tahun,  mampu  membaca  dan  menulis, menjalani HD 2 kali per minggu dan pasien telah menjalani HD rutin minimal 3 bulan. Kkriteria eksklusi pada penelitian ini dalah pasien  yang mengalami gangguan kognitif. Jumlah  sampel  pada  penelitian  ini  yaitu  sebanyak  121  responden.  Selanjutnya   alat pengumpulan  data  yaitu  menggunakan  instrumen  penelitian  diantaranya  adalah lembar karakteristik responden, kuesioner kepatuhan cairan dan kuesioner penerimaan diri.

## HASIL PENELITIAN Analisis Univariat
Tabel 1.
Distribusi Responden Berdasarkan Usia, Jenis Kelamin, Pendidikan Terakhir, Lama Menjalan i            HD,
Adekuasi HD dan Komorbiditas Variabel dan Kategori Frekuensi (n) Presentasi (%) Usia 18 – 40 tahun 41– 60 tahun >60 tahun 16 82 23 13,2 67,8 19,0 Total 121 100 Jenis Kelamin Laki-laki 75 62
Perempuan 76 38 Total 121 100 Tingkat pendidikan Tidak tamat SD/ Tidak Sekolah SD SMP SMA Perguruan Tinggi 7 16 19 59 20 5,8 13,2 15,7 48,8 16,5 Total 121 100 Komorbiditas Memiliki <3 penyakit Memiliki >3 penyakit 100 21 82,6 17,4 Total 121 100 Lama Menjalani HD < 1 tahun 1-5 tahun 6-10 tahun >10 tahun
42 71
5 3
34,7 58,7 4,1 2,5 Total 121 100 Adekuasi HD (Kt/V) Adekuat Tidak Adekuat 64 57 52,9 47,1 Total 121 100
Tabel 1 menunjukan 82 dari 121 responden (67,8%) berusia diantara 41-60 tahun. Mayoritas  responden  berjenis  kelamin  laki-laki  sebanyak  75  orang  (62%).  Tingkat pendidikan sebagian besar adalah SMA sebanyak 59 orang (48,8%). Komorbiditas yang dimiliki  pasien  sebagian  besar  adalah responden  memiliki  <3  penyakit  penyerta  yaitu sebanyak 100 orang (82,6%). Sebagian besar responden telah menjalani HD selama 1-5 tahun sebanyak 71 orang (58,7%). Selanjutnya berdasarkan adekuasi HD didapatkan 64 responden (52,9%) adekuat dan 57 responden (47,1%) tidak adekuat.
Tabel 2.

## Distribusi Responden Berdasrkan Penerimaan Diri, Kepatuhan cairan dan IDWG
Variabel independen Frekuens (n) Presentasi (%) Penerimaan Diri Menerima Tidak Menerima 95 26 78,5 21,5 Variabel dependen Kepatuhan cairan Patuh Tidak patuh 96 25 79,3 20,7 IDWG Ringan Sedang Berat 35 19 67 28,9 15,7 55,4
Berdasarkan  tabel  2  penerimaan  diri  responden  sebagian  besar  pada  kategori menerima  yaitu  sebanyak  95  orang  (78,5%),  sebagian  besar  responden  patuh  terhadap pembatasan  cairan  sebesar  79,3%.  Sedangkan  berdasarkan  hasil  nilai  IDWG  sebagian besar pasien memiliki nilai IDWG pada kategori IDWG  berat  yaitu  sebanyak  67  orang (55,4%).

## Analisis Bivariat
Tabel 3. Analisis Hubungan antara Penerimaan Diri dengan Kepatuhan Cairan dan IDWG Responden Kepatuhan Cairan F % P Value Patuh Tidak Patuh n % n % Penerimaan Diri Menerima 80 66,1  15 12,4 95 100 Tidak Menerima 16 13,2  10 8,3 26 100 0,024* Total 96 79,3  25 20,7 121 100 IDWG F % P Value Ringan Sedang Berat n  % n % N % Penerimaan  Diri  Menerima 30 24,8 12 9,9 53 43,8 95 100 Tidak Menerima 5 4,1 7 5,8 14 11,6 26 100 0,154 Total 35 28,9 19 15,7 67 55,4 121 100
*signifikan  < 0.05
Tabel  3  menunjukkan  hasil  analisis  ada  hubungan  yang  signifikan  antara penerimaan  diri  dengan  kepatuhan  cairan  responden  (p=0,024,  α=0,05).  Namun didapatkan  tidak  ada  hubungan  yang  signifikan  antara  penerimaan  diri  dengan  nilai IDWG responden (p=0,154, α=0,05%).
Tabel 4.
Analisis hubungan variabel confounding dengan kepatuhan pembatasan cairan Variabel Confounding Variabel Dependen P Value Usia Kepatuhan Cairan IDWG 0,740 Jenis Kelamin 0,642 Pendidikan 0,579 Lama HD 0,033* Komorbiditas 0,560 Adekuasi HD 0,011* *signifikan  < 0.05
Tabel  4  menunjukan  hasil  analisis  bivariat  antara  variabel confounding dengan kepatuhan pembatasan cairan didapatkan bahwa tidak terdapat hubungan antara variabel usia, jenis kelamin, pendidikan dan komorbiditas dengan kepatuhan pembatasan cairan. Namun ada hubungan yang signifikan antara lama  menjalani HD, adekuasi HD dengan kepatuhan pembatasan cairan.

## Analisis Multivariat
Tabel 5.
Hasil Pemodelan Akhir Analisis Multivariat dengan uji regresi logistik berganda
Variabel B  Wald P Value OR (95% CI) Penerimaan diri 1,469 7,698  0,006 4,345 Jenis kelamin 0,894 2,689  0,101 2,445 Lama menjalani HD -2,281 3,673  0,228 0,674 Constant -2,880 7,466  0,006
Berdasarkan  table  5  dilihat  dari  nilai  OR  dapat  disimpulkan  variabel  yang berpengaruh terhadap kepatuhhan pembatasan cairan adalah penerimaan diri dengan OR 4,345  diikuti oleh  jenis  kelamin dengan  OR  2,445  dan selanjutnya  lama  menjalani HD dengan  nilai  OR  0,674.  Variabel  penerimaan diri  merupakan  yang  paling  dominan mempengaruhi  kepatuhan  pembatasan  cairan  dengan  OR  4,345.  Hasil  ini  menunjukan responden yang memiliki penerimaan diri kategori menerima berpeluang 4,3 kali untuk patuh  terhadap  pembatasan  cairan  dibandingkan  responden  dengan  penerimaan  diri pada  kategori  tidak  menerima  setelah  dikontrol  variabel  jenis  kelamin  dan  lama menjalani HD. Selanjutnya hasil pemodelan menghasilkan bahwa penerimaan diri, jenis kelamin  dan  lama  menjalani  HD  dapat  memprediksi  sebesar  21%  terhadap  kepatuhan pembatasan cairan.

## PEMBAHASAN
Pada  hasil  analisis  karakteristik  responden  didapatkan  mayoritas  responden  pada usia pertengahan (41-60 tahun). Hasil ini Sesuai dengan data Indonesian Renal Registry (IRR) tahun 2018 bahwa proporsi pasien hemodialisis di Indonesia terbanyak yaitu pada kategori 45-64 tahun dengan proporsi 59,15%. Gagal ginjal terminal dapat terjadi  pada semua  rentang  usia.  Bertambahnya  usia  fungsi ginjal  akan  mengalami penurunan pada usia 30 tahun sekitar 20% untuk  setiap peningkatan usia 10 tahun berikutnya sehingga pada  usia  lebih  dari  40  tahun  proporsi  kejadian  gagal  ginjal  terminal  lebih  banyak terjadi  (Al-Wahsh  et  al.,  2020).  Pada  penelitian  sebelumnya  yang  dilakukan  oleh Agustina  (2018)  pada  populasi  gagal  ginjal  terminal  yang  menjalani  HD  juga menunjukan bahwa rerata usia mayoritas pada rentang usia (40- 60 tahun)  yaitu dengan proporsi 65% dan usia >65 tahun 40,9%.
Berdasarkan  jenis  kelamin,  mayoritas  responden  pada  penelitian  ini  adalah  laki- laki  yaitu  sebanyak  sebanyak  75  orang  (62%).  Proporsi  dari  hasil  penelitian  ini menunjukan  hal  yang  sama  dengan  data  yang  dilaporkan  oleh  Indonesian  Renal Registry tahun  2018  yaitu  pasien  GGT  mayoritas  dengan  jenis  kelamin  laki-laki sebanyak  57%.  Laki-laki  dikatakan  cenderung  tidak  konsisten  terhadap  perilaku kesehatan  dibandingkan  wanita.  Laki-laki  yang  terkena  gagal  ginjal  memiliki kecenderungan ke arah gagal ginjal terminal yang lebih cepat dibanding perempuan (Kao et al., 2022).
Karakteristik  responden  berdasarkan  pendidikan  didapatkan  mayoritas  adalah SMA (40,8%). Selaras dengan hasil penelitian lain yang dilakukan oleh Melastusi (2018) dan Muliani et  al (2020)          mayoritas responden dengan pendidikan SMA  yaitu dengan persentase 46,7% dan 41%. Selain itu         penelitian lain yang dilakukan oleh Naalweh et al (2017) di Palestina juga menunjukan hal yang sama yaitu mayoritas responden memiliki tingkat pendidikan setara SMA sebanyak 94,5%.
Pada  penelitian  ini  didapatkan  bahwa  mayoritas  responden  telah  menjalani  HD selama  1-5  tahun  (58,7%).  Karakteristik  yang  sama  dengan  data  yang  dilaporkan  oleh IRR  (2015)  bahwa  lama  pasien  yang  menjalani  HD  mayoritas  pada  rentang  <  1  tahun (33,3%) dan 1-3 tahun (13,6%). Selanjutnya karakteristik responden pada penelitian ini mayoritas  memiliki  penyakit  penyerta  <  3 yaitu  sebanyak  100  responden.  Dimana mayoritas  responden  dengan  penyakit  hipertensi  yaitu  sebanyak  74  responden  disusul dengan penyakit DM sebanyak 39 responden. Hasil ini sesuai dengan data IRR (2018) bahwa  penyakit  penyerta  pasien  GGT  masih  didominasi  oleh  hipertensi  dan  diabetes
mellitus. Hipertensi masih menjadi penyakit penyerta terbanyak yaitu dengan persentase 51% diikuti dengan penyakit penyerta DM sebanyak 21%.
Berdasarkan adekuasi HD, didapatkan sebanyak 64 orang (52,9%) adekuat dan 57 orang  (47,1%)   tidak  adekuat.  Hasil  ini  menunjukan  bahwa  masih  banyak  responden dengan adekuasi HD tidak adekuat. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan  oleh  Fatonah  et  al  (2021)  yaitu  didapatkan  74  responden  (67%)  dengan adekuasi  HD  tidak  adekuat.  Selain  itu  pada  penelitian  lainnya  didapatkan  sekitar 77,28%  responden  dengan  adekuasi  HD  tidak  adekuat  (Rahman  et  al.,  2020). Selanjutnya  karakteristik  responden  berdasarkan  penerimaan  diri  didapatkan  bahwa mayoritas  responden  memiliki penerimaan  diri  baik  yaitu  sebanyak  95  responden dan mayoritas  responden  juga  patuh  terhadap  pembatasan  cairan  yaitu  sebanyak  96 responden.
Pada analisis bivariat didapatkan ada hubungan yang signifikan antara penerimaan diri  dengan  kepatuhan  cairan  (p  value  0,024)  namun  tidak  terdapat  hubungan  antara penerimaan diri dengan IDWG (Pvalue 0,154). Penelitian terkait dengan penerimaan diri dan  kepatuhan  cairan  pasien  gagal  ginjal  terminal  belum  banyak  dilakukan  namun beberapa penelitian tentang penerimaan diri dengan kepatuhan HD dan diet pasien HD telah dilakukan. Penelitian lain tentang penerimaan diri juga telah banyak dilakukan pada kelompok  responden  dengan  penyakit  kronis  seperti  DM,  HIV,  dan  Lupus  serta penyakit kronis lainnya.
Hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Syafiah  (2020)  menunjukan  terdapat hubungan  antara  penerimaan  diri  dengan  kepatuhan  pasien  GGT  dalam  menjalani  HD yaitu  mayoritas  responden  memiliki penerimaan diri rendah  (52%)  dan sebagian  besar responden  memiliki  kepatuhan  rendah yaitu  58,3%.  Beberapa  hasil  penelitian  lainnya yang dilakukan pada populasi yang berbeda yaitu penerimaan diri pada pasien HIV dan lupus terhadap kepatuhan minum obat didapatkan ada hubungan yang signifikan antara penerimaan  diri  dengan  kepatuhan  minum  obat  (Fianni  &  Darmagita,  2018;  Lestari  et al.,  2021).  Selanjutnya  hasil  yang berbeda ditemukan pada  penelitian Wahdania (2020) bahwa tidak ada hubungan antara penerimaan diri dengan kepatuhan diet pasien                 GGT yang menjalani HD.
Seseorang dengan penyakit kronis seperti gagal ginjal terminal akan menghadapi proses  penerimaan  diri  sejak  awal  terdiagnosa  gagal  ginjal  terminal,  hal  ini  menjadi stressor  yang  tinggi  serta  menjadikan  seseorang  harus  melakukan  penyesuain  hidup dengan  penyakit  kronis  dan  dapat  melakukan  manajemen  perilaku  kesehatan  yang dibutuhkan (Bernard, 2013). Kepatuhan terhadap pembatasan cairan dapat dinilai dengan pelaporan  secara  subjektif  yaitu  menggunakan  kuesioner  kepatuhan  cairan (self- reported) yang  dievaluasi  melalui  wawancara  terkait  kepatuhan  pembatasan  asupan cairan harian (Hecking et al., 2018). Selanjutnya keberhasilan pembatasan cairan dapat diukur  dengan  nilai Interdialitic  Weight  Gain (IDWG)  sebagai  penilaian  klinis keberhasilan  kepatuhan  pembatasan  cairan  pasien  yang  menjalani  HD  dengan mengurangkan berat badan pra dialisis dalam sesi HD saat ini dengan berat badan pasca dialisis pada sesi HD sebelumnya dimana ambang batas ketidakpatuhan yang ditoleransi adalah 1,0-1,5 kg atau tidak lebih 3% dari berat badan kering.
Berdasarkan tolak ukur nilai kuesioner kepatuhan cairan ( self reported ) dan nilai IDWG  idealnya           adalah  jika  pasien  HD  patuh  terhadap  pembatasan  cairan  akan menunjukan  nilai  kepatuhan  secara   subjektif  dan  tidak  menunjukan  kenaikan  nilai IDWG  yang  tinggi.  Namun  pada  hasil  penelitian  ini  didapatkan  kesenjangan  antara kepatuhan  pembatasan  cairan  berdasarkan  kuesioner  kepatuhan       cairan  dengan  hasil
nilai  IDWG  dimana  responden  mayoritas  menunjukan  patuh  terhadap  pembatasan cairan  menggunakan  kuesioner  tetapi  mayoritas  responden  berada  pada  kategori kenaikan  IDWG  berat.  Kenaikan  nilai  IDWG  dapat  berhubungan  timbal  balik  dengan adekuasi  hemodialisis.  Adekuasi  HD  diyakini  dengan  klirens  fraksi solute berukuran kecil  yang  diukur  dengan  nilai  Kt/v  urea.  Dalam  pelaksanaan  hemodialisis,  jika adekuasi  HD  tidak  tercapai  maka  akan  menyebabkan  beberapa  komplikasi  seperti penumpukan  ureum  dalam  tubuh,  ketidakseimbangan  elektrolit  dan  kelebihan  volume cairan yang dapat menyebabkan peningkatan  IDWG (Skiff et al., 2016).
Pada  perhitungan  Kt/v,  IDWG  juga  menjadi  faktor  yang  harus  diperhatikan. Kenaikan IDWG berpengaruh terhadap adekuasi HD karena  berhubungan dengan nilai V  yang  merupakan  volume               distribusi  ureum  dalam  tubuh.  Hal  ini  dapat  diartikan semakin tinggi IDWG maka semakin tinggi pula nilai V yang mengakibatkan nilai Kt/v semakin  rendah  (Nainggolan,  2015;  Al  Husna  et  al.,  2019).  Sehingga  evaluasi  berat badan  terhadap  pasien  HD  menjadi  hal  yang  perlu  diperhatikan  juga  untuk  target adekuasi  HD  selanjutnya.  Pada  hasil  penelitian  didapatkan  responden  dengan perhitungan  Kt/v  selama  tiga  periode  hemodialisis  adalah  sebanyak  57  orang  (47,1%) dengan nilai kt/v rendah atau  tidak  adekuat.  Adekuasi HD  ini ditujukan untuk  bersihan zat  terlarut  dan  kelebihan cairan  sehingga jika adekuasi HD  tidak tercapai  maka  dapat menyebabkan  kelebihan  cairan  dalam  tubuh  (National  Kidney  Foundation,  2015). Berdasarkan  hal  tersebut  dengan  adekuasi  HD  yang  tidak  adekuat  ini  dapat menyebabkan kelebihan cairan atau kenaikan IDWG pasien.
Selanjutnya  analisis  bivariat  hubungan  variabel  konfonding  dengan  kepatuhan cairan  didapatkan  tidak  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  usia,  jenis  kelamin, pendidikan  dan  komorbiditas  dengan  kepatuhan  pembatasan  cairan  namun  didapatkan ada hubungan yang signifikan antara lama menjalani HD, adekuasi HD dengan kepatuhan pembatasan cairan.
Hasil uji bivariat didapatkan ada hubungan yang signifikan antara lama menjalani HD dengan kepatuhan cairan (p= 0,033, α=0,05). Hasil penelitian yang serupa didapatkan pada penelitian yang dilakukan oleh siagian et al (2021) dan Pahrul & Andamsari (2018) yaitu  ada  hubungan  yang  signifikan  antara  lama  menjalani  HD  dengan  kepatuhan pembatasan  cairan.  Semakin  lama  pasien menjalani  hemodialisis  maka  akan  semakin banyak  pengetahuan  yang  diperoleh  sehingga  berpengaruh  terhadap  kepatuhan pembatasan  cairan  (Diyah,  2015).  Sementara  itu  hasil  yang  berbeda  terdapat  pada penelitian  yang dilakukan oleh Husna (2018) & Nurudin (2018) bahwa tidak                      ada hubungan  yang  signifikan  antara  lama  menjalani  HD  dengan  kepatuhan  cairan.  Lama menjalani  HD  akan  memaksa  pasien  untuk  merubah  kebiasaan  sehari-hari  dalam kehidupannya sehingga menimbulkan stress psikososial yang dapat menyebabkan kesan atau sikap negatif terhadap manajemen terapi pasien HD (Chironda & Bengu, 2016).
Selanjutnya  hasil  analisis  didapatkan  ada  hubungan  yang  signifikan  antara adekuasi HD dengan IDWG. Adekuasi hemodialisis merupakan ukuran ketepatan dosis hemodialisis  yang  diyakini  dengan  klirens  fraksi solute berukuran  kecil  yang  diukur dengan  nilai  Kt/v  urea.  Keberhasilan  hemodialisis  diharapkan  dapat  mengganti  fungsi ginjal  dalam  fungsi  ekskresi,  menyeimbangkan  kadar  elektrolit  tubuh  dan  ekskresi cairan tubuh (Madan 2018; Albalate et al., 2015).
Dalam  pelaksanaan  hemodialisis,  jika  adekuasi  hemodialisis  tidak  tercapai  maka akan  menyebabkan  beberapa  komplikasi  seperti  penumpukan  ureum  dalam  tubuh, ketidakseimbangan  elektrolit  dan  kelebihan  volume  cairan  sehingga  menyebabkan peningkatan  IDWG  (Skiff  et  al.,  2016).  Namun  adekuasi  hemodialisis  ini dipengaruhi
oleh beberapa faktor yang harus diperhatikan  diantaranya adalah kecepatan aliran darah (Qb),  waktu  dialisis,  kecepatan  aliran  dialisat,  jenis  dan  luas permukaan dialyzer. ( Fresenius  Medical  Care, 2016;  Silaen,  H  &  Tarihoran,  2019).  Selain  itu  faktor  lain yang  dapat  mempengaruhi  adekuasi  hemodialisis  adalah  berat  badan  kering.  Semakin tinggi  berat  badan      maka  akan  semakin  tinggi  nilai  V  dan  membuat  perhitungan  Kt/v menjadi semakin kecil (Ladesvita & Sukmarini, 2019; Wayunah et al., 2023)
Pelaksanaan  hemodialisis  di  Instalasi  hemodialisis  yaitu  dengan  memberikan dosis Qb pada rentang 200-300, Qd minilai 500 mL/menit, jadwal HD 2x seminggu dan waktu  dialisis  4-6  jam  per  sesi  HD.  hal  ini  sesuai  dengan  rekomendasi  panduan Nephrologist et al (2024) & Marugan (2020) yang merekomendasikan kecepatan aliran darah  minimal  200-300  mL/menit,  durasi  waktu  minimal  12  jam  per  minggu  untuk mayoritas dua atau tiga kali seminggu.
Berkaitan  dengan  luas  permukaan dialyzer , dialyzer yang  digunakan  yaitu menggunakan dialyzer low  flux .  Menurut  penelitian  didapatkan  bahwa  penggunaan dialyzer  high  flux memiliki  efek  terhadap  nilai  Kt/v  yang  lebih  baik  dibandingkan dialyzer low flux . Nilai Kt/v pada responden yang menggunakan dialyzer high flux lebih tinggi dibandingkan pada responden dengan dialyzer low flux hal ini dikarenakan pada penggunaan membrane  high  flux dapat  mengeluarkan  toksin  uremia   dengan  berat molekul  kecil  sampai  sedang  sehingga  lebih  efektif  dalam  mengeksktresikan  toksin ureum (Iseni et al, 2016; Maduel et al., 2019). Namun berdasarkan wawancara dengan beberapa perawat HD di Instalasi HD RSUD dr. Chasbullah Abdul Majid Kota Bekasi, penggunaan dialyzer  high  flux  single  use ini  belum  dapat  diimplementasikan  karena berkaitan  dengan cost pasien  yang  tinggi.  Berdasarkan  uraian  faktor-faktor  tersebut dapat diprediksikan bahwa kemungkinan faktor yang dapat mempengaruhi adekuasi HD pada responden penelitian ini  adalah terkait dengan berat badan dan penggunaan dialyzer low flux yang  akan  berdampak pada clearance urea dan  ekskresi cairan  tubuh,  namun juga  tidak  dapat  dikesampingkan  berkaitan  dengan  bagaimana  pasien  itu  sendiri melakukan manajemen cairan dalam kesehariannya.
Hasil  analisis  multivariat  didapatkan  variabel  yang  mempengaruhi  kepatuhan pembatasan  cairan  adalah  penerimaan  diri,  jenis  kelamin  dan  lama  menjalani  HD. Faktor  yang  paling  berpengaruh  terhadap  kepatuhan  pembatasan  cairan  adalah penerimaan diri.
Penerimaan diri pada pasien GGT merupakan hasil dari proses penyesuaian pasien terhadap  penyakit  GGT  termasuk  dalam  menjalankan  rejimen  terapi  HD.  Pasien  GGT yang  telah  melewati tahapan  penerimaan  diri  dari  fase  perasaan  tidak  menyenangkan, mulai adanya toleransi sampai pada fase menerima keadannya, hal ini akan menjadikan pasien  mampu  konsisten  dalam  menjalankan  rejimen  terapi  HD  pembatasan  cairan (Bernard,  2013).  Variabel  selanjutnya  yang  berkontribusi  terhadap  kepatuhan  cairan adalah  lama  menjalani  HD.  Pasien  yang  lebih  lama menjalani  HD  akan  semakin banyak  memperoleh  pengetahuan  dan  pengalaman  serta  akan  lebih  adaptif  terhadap masalah  kesehatannya  sehingga  pasien  semakin  patuh  terhadap  pembatasan  cairan (Diyah, 2015; Anita & Novitasari, 2017).
Dilihat  berdasarkan  jenis  kelamin,  jenis  kelamin  menjadi  variabel  yang  juga berkontribusi  dalam  kepatuhan  pembatasan  cairan  dimana  persentase  laki-laki  pada responden  penelitian  ini  lebih  banyak  dibandingkan  perempuan.  Perempuan  memiliki hormone  estradiol  dan  progesterone  yang   memiliki  efek  bermakna  bagi  cairan  dalam tubuh  dan  regulasi  natrium,  terutama  regulasi  osmotik yang  meningkatkan  rasa  haus serta  stimulasi  hipertonik  cairan  tubuh  sehingga  menyebabkan  perempuan  cenderung
tidak patuh terhadap pembatasan cairan dibandingkan laki-laki (Gultom et al., 2020) Dari hasil pemodelan akhir didapatkan bahwa penerimaan diri merupakan variabel yang  paling  berkontribusi  terhadap  kepatuhan pembatasan  cairan. Menurut Kuwa et  al (2022)  faktor  yang  berhubungan  dengan  penerimaan  diri  pasien  HD  adalah  faktor dukungan  keluarga,  tenaga  kesehatan  serta  faktor  pengetahuan  pasien.  Berdasarkan faktor  yang  berhubungan  dengan  penerimaan  diri,  dukungan  keluarga  menjadi  sangat dibutuhkan  bagi  pasien  GGT  bahkan  dari  saat   pertama  kali  pasien  terdiagnosa  gagal ginjal terminal. Pasien GGT harus menyesuaikan diri hidup          dengan penyakit kronis yang dapat  menjadi  stressor  tinggi  bagi  pasien,  oleh  karena  itu  dukungan  keluarga  sangat diperlukan  pasien  seperti  halnya  mengantarkan  pasien  HD,  terlibat  dalam  pelaksanaan manajemen  perilaku  kesehatan  yang  dibutuhkan  pasien  HD  serta  menjadi  sumber support  system pasien  HD.  Selain  dukungan  keluarga,  perawat  juga  memiliki  peran dalam  meningkatkan  pengetahuan  pasien  yaitu  dengan  melakukan  edukasi  tentang manajemen  cairan  serta  untuk  meningkatkan  penerimaan  diri  pasien.  Perawat diharapkan  rutin  melakukan  edukasi  manajemen  cairan  pasien  HD  serta  melakukan pengkajian  berkaitan  dengan  penerimaan  diri  untuk   selanjutnya  diberikan  intervensi lanjutan  jika  diperlukan  dapat  dengan  terapi reality ,  terapi  pemaafan  maupun  terapi berpikir positif.

## SIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  didapatkan  ada  hubungan  yang  signifikan  antara penerimaan   diri  dengan  kepatuhan  pembatasan  cairan  namun  tidak  terdapat  hubungan yang signifikan antara penerimaan diri dengan nilai IDWG. Pada hasil analisis variabel konfonding  didapatkan  ada  hubungan  antara  variabel  lama  menjalani  HD  dengan kepatuhan  pembatasan  cairan  serta  adekuasi HD  dengan  nilai IDWG. Selanjutnya  dari hasil  analisis  multivariat  diketahui  penerimaan  diri,  jenis  kelamin  dan  lama  menjalani HD  merupakan  faktor  yang  berkontribusi  terhadap  kepatuhan  pembatasan  cairan  dan mampu memprediksi sebesar 21% terhadap kepatuhan pembatasan cairan.

## SARAN
Perawat  diharapkan  dapat  mengidentifikasi  dan  melakukan  upaya  meningkatkan penerimaan  diri,  memperhatikan  adekuasi  HD  dan  manajemen  berat  badan  kering pasien  untuk  menghindari  kenaikan  IDWG.  Selanjutnya,  hasil  penelitian  ini  dapat dijadikan acuan bagi peneliti selanjutnya. Peneliti  diharapkan  dapat  menganalisis  lebih lanjut  dan  memecahkan  permasalahan  berkaitan  dengan  hasil  penelitian  ini  dimana ditemukan kesenjangan antara kepatuhan  yang tinggi berdasarkan kuesioner kepatuhan cairan namun mayoritas responden dengan peningkatan IDWG berat.

## DAFTAR PUSTAKA
Agustina, F.,  Yetti,  K.,  & Sukmarini,  L.  (2019).  Contributing  Factors  to  Hemodialysis
Adherence in Aceh, Indonesia. Enfermeria clinica , 29 (2), 238-
242.https://doi.org/10.1016/j.enfcli.2019.04.028
Al-Wahsh, H., Lam, N. N., Liu, P., Quinn, R. R., Fiocco, M., Hemmelgarn, B., Tangri, N., Tonelli, M., & Ravani, P. (2020). Investigating the Relationship Between Age and Kidney Failure in Adults With Category 4 Chronic Kidney Disease . Canadian Journal of Kidney Health and Disease, 7 .
https://doi.org/10.1177/2054358120966819
Al  Husna,  C.  H.,  Yetti,  K.,  &  Sukmarini,  L.  (2019).  Determinant  of  Fluid  Adherence Among Hemodialysis Patients in Malang, Indonesia. Enfermeria Clinica , 29 , 117-
122. https://doi.org/10.1016/j.enfcli.2019.04.018 Albalate, M., Pérez-García, R., de Sequera, P., Corchete, E., Alcazar, R., Ortega, M., & Puerta,  M.  (2015).  Is  it  Useful  to  Increase  Dialysate  Flow  Rate  to  Improve  the Delivered  Kt?. BMC  nephrology , 16 ,  1-6.  https://doi.org/10.1186/s12882-015- 0013-9
Anita, C. A., & Novitasari, D. (2017). Kepatuhan Pembatasan Asupan Cairan terhadap Lama  Menjalani  Hemodialisa. Prosiding  Seminar  Nasional  Dan  Internasional LPPM Universitas Muhammadiyah Semarang , 104–112. https://jurnal.unimus.ac.id/index.php/psn12012010/article/view/2280
Ashby, D., Borman, N., Burton, J. et al. Renal Association Clinical Practice Guideline on Haemodialysis. BMC Nephrol 20 , 379 (2019). https://doi.org/10.1186/s12882- 019-1527-3
Beerendrakumar,  N.,  Ramamoorthy,  L.,  &  Haridasan,  S.  (2018).  Dietary  and  Fluid Regime  Adherence  in  Chronic  Kidney  Disease  Patients. Journal  of  Caring Sciences, 7 (1), 17- 20. doi:10.15171/jcs.2018.003
Bernard,  M.  E.,  Vernon,  A.,  Terjesen,  M.,  &  Kurasaki,  R.  (2013).  Self-Acceptance  in the Education and Counseling of Young People. The strength of self-acceptance: Theory,  practice  and  research ,  155-192.  https://doi.org/10.1007/978-1-4614- 6806-6_10
Chironda,  G  &  Bhengu,  B.  (2016).  Contributing  Factors  to  Non-Adherence  Among Chronic  Kidney  Disease  (CKD)  Patients:  A  Systematic  Review  of  Literature. Medical & Clinical Reviews, 2 (4). https://doi.org/10.21767/2471-299x.1000038 Darmagita,  S.  F.  (2018). Hubungan  Penerimaan  Diri  dengan  Kepatuhan  Minum  Obat Pada  Pasien  HIV/AIDS  di  Kota  Malang, Doctoral  dissertation ,  Universitas Brawijaya.http://repository.ub.ac.id/id/eprint/168967
Skiff,  A  &  Bailey,  T.T.  (2016). Dialysis  Adequacy.  Michigan  Dialysis Services .https://www.med.umich.edu/1libr/Nephrology/Dialysis/DialysisAdequac yHando ut.pdf
Fatonah,  L.,  Andayani,  T.M  &  Yasin,  N.M.  (2021).  Hubungan  antara  Efektifitas Hemodialisis  dengan  Kualitas  Hidup  Pasien  Penyakit  Gagal  Ginjal  Kronis  di Yogyakarta .  Jurnal  Farmasi  dan  Ilmu  Kefarmasian  Indonesia,  8 (1),  22-28.  Doi: 10.20473/JFIKI.VBI12021.22-28
Fresenius        Medical          Care.          (2016 ).          Annual          Report         2016:          Applying knowledge .
https://www.freseniusmedicalcare.com/fileadmin/data/de/pdf/investors/Annual_G eneral_Meeting/2017/FMC_AnnualReport_2016_en.pdf Fresenius Kidney Care. (2023). Dialysis Lifestyle Changes . https://www.freseniuskidneycare.com/thrive-central/dialysis-lifestyle-changes Gultom, E.C.V., Kariasa, I.M & Masfuri. (2020). Factors Associated with Adherence to Fluide  Restriction  Towards  Patients  with  End  Stage  Renal  Disease  Undergoing Hemodialysis  in  A  Private  Hospital,  West  Indonesia. Nursing  Current,  6 (1),  56- 70. http://dx.doi.org/10.19166/nc.v8i1.2723
Hecking, M., Moissl, U., Genser, B., Rayner, H., Dasgupta, I., Stuard, S., Stopper, A., Chazot,  C.,  Maddux,  F.  W.,  Canaud,  B.,  Port,  F.  K.,  Zoccali,  C.,  &  Wabel,  P. (2018).  Greater  Fluid  Overload  and  Lower  Interdialytic  Weight  Gain  Are Independently  Associated  with  Mortality  in  A  Large  International  Hemodialysis Population. Nephrology  Dialysis  Transplantation,  33 (10),  1832–1842.  https:// doi.org/10.1093/ndt/gfy083
Iseni, E., Bexheti, S., & Zulbeari, L.(2016). Benefits of Type Membrane High Flux and Low  Flux  Membrane  In  Efficacy  of  Hemodialysis  in  Patients  With  ESRD. International Journal of Scientific &  Engineering  Research Volume 7 (1), 875-882. https://www.Ijser.Org/Researchpaper/Benefits-Of-Type-Membrane-
High-Flux-  And--Low-Flux-Membrane-In-Efficacy-Of-Hemodialysis-In-Patients- With-Esrd.Pdf
Kao, H. Y., Chang, C. C., Chang, C. F., Chen, Y. C., Cheewakriangkrai, C., & Tu, Y. L. (2022).  Associations  Between  Sex  and  Risk  Factors  for  Predicting  Chronic Kidney  Disease. International  journal  of  environmental  research  and  public health , 19 (3), 1219. https://doi.org/10.3390/ijerph19031219. Kemenkes RI. (2017). Info dantin ginjal. Situasi Penyakit Ginjal Kronik, 1–10. Jakarta: Kemenkes.  https://www.kemkes.go.id/article/view/17050400001/situasi-penyakit- ginjal-kronis-.html
Kuwa, M. K. R., Wela, Y., & Sulastien, H. (2022). Faktor–faktor yang Mempengaruhi
Penerimaan  Diri  Pasien  dengan  Gagal  Ginjal  Kronik  yang  Menjalani  Terapi Hemodialisis. Jurnal Keperawatan Jiwa , 10 (1), 193-202. https://doi.org/10.26714/jkj.10.1.2022.193-202
Ladesvita,  F.,  &  Sukmarini,  L.  (2019).  Berat  Badan  Interdialisis  terhadap  Adekuasi Hemodialisa  pada  Pasien  Hemodialisa  Kronik. Jurnal  Keperawatan  Widya Gantari Indonesia, 3 (1), 1–6. https://doi.org/10.52020/jkwgi.v3i1.1080
Lestari, R. L., Nasution, T. H., Wibisono, A. H., Jannah, M., Widiyanti, U. N., & Dewi, E.  S.  (2021).  Hubungan  Tingkat  Penerimaan  diri  dengan  Tingkat  Kepatuhan Minum  Obat  Pasien  Lupus  di  Yayasan  Kupu  Parahita  Indonesia. Buletin Penelitian Kesehatan, 49 (4), 215–222. https://doi.org/10.22435/bpk.v49i4.3822
Loutradis, C., Sarafidis, P. A., Ferro, C. J., & Zoccali, C. (2021). Volume  Overload in Hemodialysis:  Diagnosis,  Cardiovascular  Consequences,  and  Management. Nephrology Dialysis Transplantation, 36 (12), 2182–2193.
https://doi.org/10.1093/ndt/gfaa182
Melastuti,  E.,  Nafsiah,  H.  &  Fachrudin,  A.  (2018).  Gambaran  Karakteristik  Pasien Hemodialisis  di  Rumah  Sakit  Islam  Sultan  Agung  Semarang. Jurnal  Ilmiah Kesehatan Rustida, 4 (2), 518-525. https://www.akesrustida.ac.id/e-
journal/index.php/jikr/article/view/59
Murugan,  R.  (2020).  Solute  and  Volume  Dosing  during  Kidney  Replacement  Therapy in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury. Indian J Crit Care Med, 24 (3), S107-S111.  doi:  10.5005/jp-journals-10071-23391.  PMID:  32704215;  PMCID: PMC7347058.
Maduell, F., Rodas, L., Broseta, J. J., Gómez, M., Montagud-Marrahi, E., Guillén, E., ... &  Rico,  N.  (2019).  Evaluation  of  the  Influence  of  the  Surface  Membrane  and Blood  Flow  in  Medium  «cut-off»(MCO)  dialyzers. Nefrología  (English Edition) , 39 (6), 623-628. https://doi.org/10.1016/j.nefroe.2019.11.001
Mailani,  F  &  Bakri,  S.O.  (2020).  The  Duration  of  Hemodialysis  Treatment  and  the Adherence  of  Chronic  Kidney  Disease  Patients  in  Fluid  Intake  Limitation:  a Relationship. Indonesian  Journal  of  Nursing  Science  (IJNS),  1 (1),  43-48 https://doi.org/10.32734/ijns.v2i1.4188
Muliani, R., Jundiah, R. S., HHK, N. I., & Megawati, S. W. (2021). Adherence of Self- Care  Management  Among  Hemodialysis  Patients. The  Malaysian  Journal  of
Nursing (MJN), 12(3), 55-63. https://doi.org/10.31674/mjn.2021.v12i03.007
Naalweh,  K.  S.,  Barakat,  M.  A.,  Sweileh,  M.  W.,  Al-Jabi,  S.  W.,  Sweileh,  W.  M.,  &
Zyoud,  S.  E.  H.  (2017).  Treatment  Adherence  and  Perception  in  Patients  on Maintenance  Hemodialysis:  A  Cross–Sectional  Study  From  Palestine. BMC nephrology, 18, 1-9. https://doi.org/10.1186/s12882-017- 0598-1
Daugirdas, J. T., Depner, T. A., Inrig, J., Mehrotra, R., Rocco, M. V., Suri, R. S., ... & Brereton,  L.  (2015).  KDOQI  Clinical  Practice  Guideline  for  Hemodialysis Adequacy:  2015  Update. American  Journal  of  Kidney  Diseases , 66 (5),  884-930. http://doi.org/10/1053/j.akdj.2015.07.015
Nurudin, A., & Sulistyaningsih, D. R. (2018). Hubungan antara Lama Menjalani Terapi Hemodialisis  dengan  Kepatuhan  Asupan  Cairan  pada  Pasien  Penyakit  Ginjal
Kronik. Jurnal Ilmu Keperawatan Medikal Bedah , 1 (1), 1-7. https://doi.org/10.32584/jikmb.v1i1.74 Madan,  N.,  Yeun,  J.  Y.,  &  Depner,  T.  A.  (2019).  Urea  Kinetics,  Efficiency,  and Adequacy  of  Hemodialysis  and  Other  Intermittent  Treatments.  In Critical  Care Nephrology (pp.  947-955).  Elsevier.  https://doi.org/10.1016/B978-0323-44942- 7.00156-4
Pahrul,  D.,  &  Andamsari,  R.  R.  (2018).  Lamanya  Hemodialisa  dengan  Kepatuhan
Pembatasan  Asupan  Cairan  dan  Nutrisi  Pada  Pasien  Gagal  Ginjal  Kronik. Babul Ilmi Jurnal Ilmiah Multi Science Kesehatan , 9 (2). https://doi.org/10.36729/bi.v9i2.130
PERNEFRI.  (2018). 11th  Report  Of  Indonesian  Renal  Registry  2018 .  Irr,  1–46. https://www.indonesianrenalregistry.org/data/IRR 2018.pdf
Rahman, A. R. A., Rudiansyah, M., & Triawanti, T. (2013). Hubungan antara Adekuasi Hemodialisis  dan  Kualitas  Hidup  Pasien  di  RSUD  Ulin  Banjarmasin:  Tinjauan terhadap  Pasien  Penyakit  Ginjal  Kronik  yang  Menjalani  Hemodialisis
Rutin. Berkala
Kedokteran , 9 (2), 151-160.
http://dx.doi.org/10.20527/jbk.v9i2.945
Silaen, H., & Tarihoran, Y. (2019). Pengaruh Penentuan Quick Of Blood (Qb) terhadap Keberhasilan  Ureum  Reduction  Ratio  (Urr)  dengan  Lamanya  Hemodialisis  di Murni  Teguh  Memorial  Hospital. Jurnal  Ilmiah  Keperawatan  IMELDA , 5 (2), 122-127. https://doi.org/10.52943/jikeperawatan.v5i2.320
Siagian,  Y.,  Alit,  D.  N.,  &  Suraidah,  S.  (2021).  Analisis  Faktor  yang  Berhubungan dengan  Kepatuhan  Pembatasan  Asupan  Cairan  Pasien  Hemodialisa. Menara Medika , 4 (1). https://doi.org/10.31869/mm.v4i1.2801
HABIBAH,  S.  U.  (2020). Hubungan  Self  Acceptance  dengan  Kepatuhan  Menjalani Hemodialisa  pada  Pasien  Gagal  Ginjal  Di  Rsi  A.  Yani  Surabaya ( Doctoral dissertation , http://digilib.unusa.ac.id/data_pustaka-26880.html Vaidya,  S.  R.,  Aeddula,  N.  R.,  &  Doerr,  C.  (2022).  Chronic  Renal  Failure (Nursing). StatPearls [Internet] . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK568778/
Wahdania, N. (2021). Hubungan Penerimaan Diri dengan Kepatuhan Diet Pasien Gagal Ginjal  Kronik  yang  Menjalani  Hemodialisis  di  RSUD  Dr.  Soedarso Pontianak. ProNers , 6 (1). http://dx.doi.org/10.26418/jpn.v6i1.48005
Wayunah, W., Saefulloh, M., & Yanganto, Y. (2023). Factors  Affecting Hemodialysis Adequacy in Patients Undergoing Hemodialysis: A Cross-Sectional Study . Jurnal Aisyah : Jurnal Ilmu Kesehatan, 8 (1), 215–220. https://doi.org/10.30604/jika.v8is1.1699