Volume 6, Nomor 1, Januari-Juni 2024 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI     : https://doi.org/10.31539/joting.v6i1.9620

## PENGARUH LATIHAN PEREGANGAN OTOT INTRADIALISIS TERHADAP KRAM OTOT
May Nurchayati 1 , Yulia 2 , Lestari Sukmarini 3
Universitas Indonesia 1,2,3 nurchayati.n02@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menggambarkan  pengaruh  latihan  peregangan  otot  saat hemodialisis terhadap kram otot. Metode penelitian menggunakan pendekatan tinjauan integratif  dengan  pencarian  artikel  dengan  menggunakan  6  basis  data  yaitu ProQuest, ClinicalKey  Nursing,  Sage  Journals,  ScienceDirect,  Scopus, dan ResearchGate . Penelusuran  artikel  dilakukan  mulai  5  Maret  2024  sampai  dengan  25  Maret  2024. Penelusuran  artikel  dengan  kata  kunci stretching  intradialysis,  cramps  intradialysis, exercises  intradialysis, dan muscle  cramps.  Preferred  reporting  items  for  systematic reviews  and  Meta-analysis (PRISMA)  digunakan  dalam  tinjauan.    Hasil:  Dari  hasil penelusuran  artikel  didapatkan  bahwa  latihan  peregangan  otot  saat  hemodialisis  yang dilakukan pada akhir sesi HD terbukti dapat mencegah dan mengurangi intensitas kram otot  pasien  hemodialisis.  Simpulan,  Latihan  peregangan  otot  yang  dilakukan  saat hemodialisis  terbukti  dapat  mencegah  dan  menurunkan  intensitas  kram  otot  saat hemodialisis.
Kata Kunci: Kram Otot, Peregangan Saat Hemodialisis, Peregangan Otot

## ABSTRACT
This study aims to describe the effect of muscle stretching exercises during hemodialysis on  muscle  cramps.  The  research  method  uses  an  integrative  review  approach  by searching  articles  using  6  databases,  namely  ProQuest,  ClinicalKey  Nursing,  Sage Journals, ScienceDirect, Scopus, and ResearchGate. Article searches were carried out from  March  5  2024  to  March  25  2024.  Article  searches  used  the  keywords  stretching intradialysis,  cramps  intradialysis,  exercises  intradialysis,  and  muscle  cramps. Preferred  reporting  items  for  systematic  reviews  and  Meta-analysis  (PRISMA)  were used  in  the  review.  Results:  From  the  results  of  the  article  search,  it  was  found  that muscle  stretching  exercises  during  hemodialysis  carried  out  at  the  end  of  the  HD session were proven to be able to prevent and reduce the intensity of muscle cramps in hemodialysis  patients.  Conclusion:  Muscle  stretching  exercises  performed  during hemodialysis  have  been  proven  to  prevent  and  reduce  the  intensity  of  muscle  cramps during hemodialysis
Keyword: Muscle cramps, Stretching intradialysis, Muscle stretching

## PENDAHULUAN
Gagal ginjal kronik (GGK) merupakan penurunan fungsi filtrasi ginjal dengan laju filtrasi < 60mL/min/1.73 m 2 , albumin creatinine ratio (ACR) >30 mg/g (>3 mg/mmol), atau  riwayat  transplantasi  ginjal  (Cheung  et  al.,  2021).  Prevalensi  kasus  GGK meningkat  baik  di  negara  maju  dan  berkembang  (Mohammed  et  al.,  2022).  Angka prevalensi  GGK  di  negara  berkembang  15%  lebih  tinggi  bila  dibandingkan  dengan negara  maju  (Mills  et  al.,  2015).    Pada  tahap  gagal  ginjal  kronik  diperlukan  terapi pengganti  ginjal  (Lee  &  Son,  2021).    Tujuan  terapi  pengganti  ginjal  adalah menggantikan fungsi ginjal dalam memfiltrasi darah untuk membuang kelebihan air, zat
terlarut,  dan  racun  (Murdeshwar,  2023).    Terapi  pengganti  ginjal  terdiri  dari hemodialisis (HD), peritoneal dialisis (PD), dan transplantasi ginjal (Lee & Son, 2021).
Hemodialisis  merupakan  terapi  pengganti  ginjal  yang  paling  banyak  dilakukan dan jumlahnya dari tahun ke tahun terus meningkat (Afiatin, 2018). Hemodialisis pada pasien dengan gagal ginjal terminal harus dilakukan seumur hidup kecuali pasien sudah sukses menjalankan transplantasi ginjal (Shraida et al., 2021). Selama proses HD dapat menyebabkan berbagai komplikasi (Xu et al., 2023).
Kram otot intradialisis merupakan rasa nyeri yang luar biasa dan sulit digerakkan pada bagian otot betis, telapak tangan, jari-jari tangan/ kaki, paha atau perut terjadi saat pertengahan  atau  saat  akhir  HD  (Shraida  et  al.,  2021).  Salah  satu  komplikasi hemodialisis adalah kram otot. Angka kejadian kram otot dilaporkan 33% hingga 86% pasien hemodialisis (Asokan, 2020). Etiologi kram otot belum sepenuhnya jelas, namun beberapa  penyebabnya  dikaitkan  dengan  adanya  hipovolemia,  hipotensi,  komposisi dialisat,  laju  filtrasi,  gangguan  elektrolit  seperti  natrium,  kalium,  dan  magnesium (Shraida et al., 2021).
Selama  ini  tatalaksana  kram  otot  secara  farmakologi  dengan  pemberian  vitamin B12 terbukti dapat menurunkan frekuensi, durasi dan intensitas kram otot dengan aman (Katzberg  &  Sadeghian,  2019).  Pemberian  cairan  dialisat  dengan  kandungan magnesium  atau  pemberian  suplemen  magnesium  oral  dipercaya  dapat  menurunkan resiko  terjadinya  kram  otot  (Varghese  et  al.,  2020).  Terapi  farmakologi  akan meningkatkan ketergantungan pasien terhadap obat-obatan dan beberapa  menimbulkan ketakutan pasien minum obat serta akan memperberat kerja ginjal (Shraida et al., 2021).
Terapi  non  farmakologi  untuk  mengatasi  kram  otot  seperti  latihan  peregangan otot,  penguatan  otot  dan  pijatan  minyak  dapat  mengurangi  ketakutan  pasien  terhadap terapi farmakologi (Shraida et al., 2021). Latihan peregangan otot merupakan salah satu intervensi  kram  otot  intradialisis  yang  sudah  banyak  diteliti.  Tujuan  dari  tinjauan integratif  ini  adalah  untuk  mengatahui  pengaruh  latihan  peregangan  otot  kaki intradialisis pada pasien HD rutin

## METODE PENELITIAN
Gambar 1.
Alur Penelitian
Pencarian artikel dari 6 basis data: n =11.912 artikel
Artikel 10 tahun terakhir:n = 6.905 Records screened (n = 5.007) Records excluded** (n = 4640) Reports sought for retrieval (n =367)
Reports not retrieved
(n = 339) Reports assessed for eligibility (n =28) Reports excluded: Bahasa (n = 7) Akses tertutup (n = 6) Studies included in review
(n = 10)
Identification of studies via databases and registers
Identification
Screening Included
Metode  yang  digunakan  adalah  tinjauan  integratif  dengan  menggunakan  6  basis data  yaitu ProQuest,  ClinicalKey  Nursing,  Sage  Journals,  ScienceDirect,  Scopus, dan ResearchGate .  dan Randomized  Controlled  Trial (RCT),  dengan  kata  kunci stretching intradialysis,  cramps  intradialysis,  exercises  intradialysis, dan muscle  cramps. Preferred  reporting  items  for  systematic  reviews  and  Meta-analysis (PRISMA) digunakan  dalam tinjauan.  Pencarian  literatur  dilakukan dengan  mengidentifikasi  studi yang  dipublikasikan  antara  tahun  2021  sampai  2024,  berbahasa  Inggris,  jenis  artikel kualitatif dan kuantitatif. Kriteria eksklusi tinjauan integratif ini adalah artikel tinjauan, terapi  intradialisis  selain  latihan  peregangan  otot.  Hasil  pencarian  dari  6  basis  data didapatkan  11.912  artikel  tentang  pengaruh  latihan  peregangan  otot  saat  HD.  Artikel yang  eksklusikan 11.897, 6.905 artikel dipublikasikan antara tahun 2021 sampai  2024, 4.640  artikel tidak sesuai  dengan  pertanyaan  penelitian,  339  tidak sesuai bukan  artikel penelitian , 7 artikel  berbahasa selain Inggris 7 dan 6 artikel dengan akses tertutup.

## HASIL PENELITIAN
Tabel.1 Literature Review Identitas Jurnal Metode penelitian Hasil Penelitian Nama penulis. (tahun). Judul artikel Abdulabbas  Shraida,  A.,  Abd-Ali,  D.  K.,  & Mohammad,  H.  Q.  (2021).  Effectiveness  of Intradialytic Stretching Exercises on Prevention  and  Reduction  of  Leg  Muscle Cramps among Patients undergoing Hemodialysis Randomized Clinical Trial Latihan peregangan otot merupakan  latihan  yang  mudah dan  efisien  untuk  mengurangi  dan mencegah  kram  otot  pada  pasien HD
Amri,  K.,  Pangambam,  S.,  &  Bhutia,  K.  D. (2023).  Effectiveness  of  Intradialytic  Leg
Ergometry  and  Stretching  Exercises  on Fatigue  and  Muscle  Cramps  Among  Patients Subjected  to  Hemodialysis  at  Tertiary  Care Hospitals of Sikkim Quasi- Experiment Latihan  peregangan  otot  secara signifikan  mengurangi  intensitas kram otot saat HD.
Anbu, K., & Rathiga, A. (2021). Effectiveness  of  Intradialytic  Stretching Exercises on Muscle Cramps among Patients Undergoing  Haemodialysis  in  a  Selected
Tertiary Care Hospital Kancheepuram District, Tamil Nadu, India Quasi- Experiment Latihan  peregangan  otot  secara signifikan  mengurangi  intensitas kram otot saat HD. Arya,  P.,  &  Tomar,  G.  (2022).  A  Study  to Assess  the  Effectiveness  of  Stretching Exercises on Level of Muscle Cramps During Hemodialysis  among  CKD  Patients  in Selected at Dehradun (Uttarakhand). Quasi- Experiment Latihan  peregangan  otot  efektif meregangkan otot-otot kaki  bawah selama  HD  dan  dapat  mengurangi skor kram otot saat HD.
Banupriya,  C.,  Kavitha,  D.,  Jeyagowri,  M. (2023). Effectiveness of intradialytic exercises  on  muscle  strength  and  muscle cramps  among  patient  with  chronic  kidney disease  undergoing  hemodialysis  at  selected hospital Puducherry Quasi- Experiment Latihan  peregangan  otot    efektif dan  terapi  non  farmakologi  yang mudah  dilakukan  untuk  mencegah terjadinya  kelemahan  dan  kram otot saat HD
Bhuvaneswari,  P.  G.,  Tamilselvi,  S.,  Harini,
J.,  Harshini,  J.,  &  Parameshwari,  R.  (2022). A  study  to  assess  the  effectiveness  of Intradialytic  Stretching  Exercises  on  Leg Muscle Cramp among Hemo Dialysis. Quasi- Experiment Latihan peregangan otot mengurangi kram otot saat HD
Elsedawy,  A.  E.,  Mohsen,  M.  M.,  El-Saidy, T.  M.,  &  Shehata,  H.  S.  (2023).  Effect  of
Intradialytic  Stretching  Exercises  on  Muscle Cramps  among  Elderly  Patients  Undergoing Hemodialysis. Quasi- Experiment Latihan  peregangan  otot  secara signifikan  mengurangi  intensitas kram otot saat HD. Jayasrikannan,  Dr.  C.  K.  S.  (2021).  A  Study to  Asess  the  Effectiveness  of  Intradialytic Streching  Exercises  on  Muscle  Cramps  and Quality  of  Life  in  Patients  Undergoing Hemodialysisi  at  SRM  General  Hospital, Kattankulathur Quasi- Experiment Latihan  peregangan  otot  efektif mengurangi kram otot saat HD dan meningkatkan kualitas hidup pasien HD Saranaya, Ms. S., & Rani, Dr. R. (2021). The Effectiveness  of  Intradialytic  Stretching Exercises  Reduction  of  Muscle  Cramps among Patients Undergoing Hemodialysis. Quasi- Experiment Latihan  peregangan  otot  dapat mengurangi  kram  otot pada pasien HD Srinubabu, K., Parimala, L., & Thenmozhi, P. (2022).  Effectiveness  of  Isotonic  Exercise  in Reduction  of  Muscle  Cramps  Among Hemodialysis Patients in Dialysis Unit Quasi- Experiment Isotonic Exercise menurunkan kejadian kram otot saat HD
Jumlah  artikel  dari  hasil  pencarian  6  basis  data  didapatkan  11.912,  setelah dilakukan  seleksi  artikel  yang  tidak  relevan  dan  duplikasi,  didapatkan  5007  artikel. Hasil seleksi ini kemudian di skrining berdasarkan pertanyaan penelitian, kriteria inklusi dan eksklusi, artikel yang sesuai dengan tema,  bahasa, dan akses, maka didapatkan 10 artikel  yang  akan  diulas  dalam  tinjauan  ini.  Dari  10  artikel  yang  diperoleh  dari  hasil penelusuran  basis  data,  terdapat  3  artikel  yang  mengkombinasikan  latihan  peregangan otot  dengan  terapi  lain,  sedangkan  7  artikel  hanya  melakukan  latihan peregangan  otot. Terdapat 1 artikel dengan jenis studi RCT, sedangkan 9 artikel lain quasi-eksperimental. Artikel yang didapat 93% penelitiannya dilakukan di India, hanya 1 artikel berasal dari Mesir. Ringkasan artikel tinjauan ini dapat dilihat pada Tabel 1.

## PEMBAHASAN
Kram  otot  saat  HD  merupakan  salah  satu  komplikasi  yang  mengganggu  proses HD sehingga HD harus dihentikan dan target filtrasi tidak dapat dicapai. Hal ini menjadi perhatian bagi tenaga kesehatan di unit HD untuk mencegah dan mengurangi intensitas kram  otot  saat  HD.  Latihan  peregangan  otot  merupakan  terapi  non  farmakologi  yang terbukti dapat menurunkan kram otot saat HD. Dari 10 artikel dalam tinjauan ini semua menunjukkan  hasil  bahwa  secara  statistik  latihan  peregangan  otot  saat  HD  dapat mencegah dan menurunkan intentitas kram otot dengan nilai p < 0,05. Penelitian latihan peregangan  otot  saat  HD  baik  pasif  maupun  aktif  merupakan  latihan  yang  sederhana namun  memberikan  hasil  yang  efektif  dalam  mencegah  dan  mengurangi  kram  otot pasien HD (Shraida et al., 2021).
Hasil  dari  penelusuran  literatur  latihan  peregangan  otot  yang  dilakukan  20-30 menit saat HD memberikan pengaruh terhadap berkurangnya kram otot pada pasien HD rutin. Hal ini sesuai dengan beberapa penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Lekha et  al.,  (2017)  terhadap  60  responden  yang  terbagi  menjadi  30  responden  kelompok kontrol dan 30 kelompok intervensi. Responden yang masuk dalam kelompok intervensi diberikan  latihan  peregangan  otot  selama  30  menit  saat  2  jam  sebelum  HD  selesai menunjukkan  hasil  yang  signifikan  terhadap  berkurangnya  intensitas  kram  otot. Laxmiripriya  et  al.,  (2020)  juga  melakukan  penelitian  terhadap  120  responden  terdiri atas 60 responden kelompok intervensi dan kontrol. Pada kelompok intervensi diberikan
perlakuan  latihan  peregangan  otot  selama  30  menit  pada  akhir  sesi  HD.  Responden dalam  kelompok  intervensi  menunjukkan  hasil  yang  signifikan  terhadap  penurunan intensitas  kram  otot  bila  dibandingkan dengan  responden pada  kelompok  kontrol  yang tidak diberikan intervensi khusus hanya melakukan kegiatan rutin saat HD.
Sesuai dengan Mills (2015), bahwa prevalensi GGK 15% lebih tinggi pada negara berkembang,  hal  ini  terbukti  dengan  banyaknya  penelitian  yang  dilakukan  di  India. Sebanyak  14  artikel  dalam ulasan  ini  berasal  dari India, dimana India  termasuk  dalam negara  berkembang.  Prevalensi  pasien  GGK  di  India  12,1%  dari  892  juta  penduduk yang  berusia  >  20  tahun  (Liyanage  et  al.,  2022).  Artinya  hampir  11  juta  penduduk  di India yang berusia >20 tahun menderita GGK pada tahun 2022.
Dari  hasil  penelusuran  literatur  kram  otot  saat  HD  mayoritas  terjadi  pada  akhir sesi  HD,  hal  ini  dapat  dikaitkan  dengan  adanya  hipovolemia,  hipotensi,  komposisi dialisat,  laju  filtrasi,  gangguan  elektrolit  seperti  natrium,  kalium,  dan  magnesium (Shraida  et  al.,  2021).  Artikel  dalam  ulasan  ini  tidak  ada  yang  menjelaskan  mengapa kram  otot  terjadi  pada  sesi  terakhir  HD,  sehingga  penyebab  kram  otot  saat  HD  belum bisa  dipastikan  penyebabnya.  Adanya  ketidakseimbangan  elektrolit  diduga  sebagai penyebab  kram  otot  saat  HD.  Varghese  (2020)  menyatakan  bahwa  kram  intradialisis terjadi akibat dari gangguan elektrolit dalam tubuh berupa hipomagnesemia. Pemberian cairan  dialisat.  dengan  kandungan  magnesium  atau  pemberian  suplemen  magnesium oral dipercaya dapat menurunkan resiko terjadinya kram otot (Varghese et al., 2020).
Instrumen  untuk  mengukur  kram  otot  dalam  artikel  sangat  beragam,  kuesioner kram  otot  yang  dimodifikasi  (3,  4  dan  5),  kuesioner  Morris  (1,  7,  dan  10), muscle cramps tool (5 , 7, dan 8), VAS atau NRS (1, 6, 7, dan 8), dan PENN Spasm frequency scale (2).  Instrumen  kram  otot  yang  sering  digunakan  terintegraasi  dengan  skala  VAS atau  NRS,  hal  ini  disebabkan  kram  otot  merupakan  kontraksi  otot  tunggal  atau sekelompok otot atau serat otot tertentu yang terjadi secara terus menerus, menimbulkan rasa nyeri, dan tidak dapat dikontrol (Bordoni, 2023).

## SIMPULAN
Kram  otot  saat  HD  adalah  komplikasi  yang  mengganggu  proses  HD  sehingga menyebabkan  proses  filtrasi  menjadi  tidak  maksimal.  Hal  ini  menjadi  perhatian  bagi tenaga  kesehatan  di  unit  HD  untuk  mencegah  dan  mengurangi  kram  otot  saat  HD. Terapi  non  farmakologi  untuk  mencegah  dan  mengurangi  kram  otot  saat  HD  salah satunya  adalah  latihan  peregangan  otot.  Latihan  peregangan  otot  yang  dilakukan  saat HD selama 20-30 menit pada akhir sesi HD terbukti dapat mencegah dan menurunkan intensitas kram otot.

## SARAN
Peneliti merekomendasikan latihan peregangan otot saat HD untuk mencegah dan mengurangi intensitas kram otot pasien HD. Latihan peregangan otot merupakan latihan yang  sederhana  dan  mudah  dilakukan  namun  dapat  mencegah  dan  mengurangi intensitas  kram  otot.  Unit  HD  dapat  mengadopsi  latihan  peregangan  otot  sebagai kegiatan rutin saat HD dan menjadi standar operasional prosedur bagi pasien HD.

## DAFTAR PUSTAKA
Shraida,  A.  A.,  Abd-Ali,  D.  K.,  &  Mohammad,  H.  Q.  (2021).  Effectiveness  of Intradialytic  Stretching  Exercises  on  Prevention  and  Reduction  of  Leg  Muscle Cramps  among  Patients  undergoing  Hemodialysis:  Randomized  Controlled
Trial. Indian  Journal  of  Forensic  Medicine  &  Toxicology , 15 (3),  5132-5140. https://doi.org/10.37506/ijfmt.v15i3.16249
Amri,  K.,  Pangambam,  S.,  &  Bhutia,  K.  D.  (2023).  Effectiveness  of  Intradialytic  Leg Ergometry  and  Stretching  Exercises  on  Fatigue  and  Muscle  Cramps  Among Patients Subjected to Hemodialysis at Tertiary Care Hospitals of Sikkim . Galore International  Journal  of  Applied  Sciences  and  Humanities, 7(2),  17–20. https://doi.org/10.52403/ijhsr.20230204
Anbu, K., & Rathiga, A. (2021). Effectiveness of Intradialytic Stretching Exercises on Muscle Cramps among Patients Undergoing Haemodialysis in a Selected Tertiary Care  Hospital  Kancheepuram  District,  Tamil  Nadu,  India. Journal  of Pharmaceutical Research International , 235–248.
https://doi.org/10.9734/jpri/2021/v33i57a33992
Annasaheb  Raddi,  S.,  Laxmipriya,  D.,  &  Professor,  A.  (2020).  Intradialytic  Stretching Exercise  for  Muscle  Cramps. International  Journal  of  Research  and  Analytical Reviews . https://doi.org/10.1093/000355783
Arya,  P.,  &  Tomar,  G.  (2022).  A  Study  to  Assess  the  Effectiveness  of  Stretching Exercises on Level of Muscle Cramps During Hemodialysis among CKD Patients in  Selected  at  Dehradun  (Uttarakhand). International  Journal  of  Advanced Research , 10(11), 1165–1178. https://doi.org/10.21474/IJAR01/15779
Banupriya,  C.,  Kavitha,  D.,  Jeyagowri,  M.  (2023).  Effectiveness  of  intradialytic
Exercises  on  Muscle  Strength  and  Muscle  Cramps  Among  Patient  with  Chronic Kidney  Disease  Undergoing  Hemodialysis  At  Selected  Hospital  Puducherry. Indian Journal of Applied Research , 13(10). https://www.worldwidejournals.com/indian-journal-of-applied-research- (IJAR)/fileview/effectiveness-of-intradialytic-exercises-on-muscle-strength-and-
muscle-cramps-among-patient-with-chronic-kidney-disease-undergoing- hemodialysis-at-selected-hospital- puducherry_October _2023_0384903661_4902087.pdf Bhuvaneswari, P. G., Tamilselvi, S., Harini, J., Harshini, J., & Parameshwari, R. (2022).
A Study  to Assess the Effectiveness of Intradialytic Stretching Exercises  on Leg Muscle Cramp Among Hemo Dialysis. Cardiometry , 23, 97–102. https://doi.org/10.18137/cardiometry.2022.23.97102
Elsedawy, A. E., Mohsen, M. M., El-Saidy, T. M., & Shehata, H. S. (2023).  Effect of Intradialytic  Stretching  Exercises  on  Muscle  Cramps  among  Elderly  Patients Undergoing Hemodialysis. MNJ, 8(1), 1–11. https://menj.journals.ekb.eg Jayasrikannan, Dr. C. K. S. (2021). A Study to Asess the Effectiveness of Intradialytic Streching  Exercises  on  Muscle  Cramps  and  Quality  of  Life  in  Patients Undergoing  Hemodialysisi  at  SRM  General  Hospital,  Kattankulathur.  RGUHS Journal of Nursing Sciences . https://journalgrid.com/view/article/rjns/64
Lee,  H.  J.,  &  Son,  Y.  J.  (2021).  Prevalence  and  Associated  Factors  of  Frailty  and Mortality in Patients with End-Stage Renal Disease Undergoing Hemodialysis: A Systematic  Review  And  Meta-Analysis. In  International  Journal  of Environmental  Research  and  Public  Health ( Vol .  18, Issue 7).  MDPI  AG. https://doi.org/10.3390/ijerph18073471
Lekha,  B.  J.  (2017).  Effectiveness  of  Intradialytic  Stretching  Exercises  on  Prevention and Reduction of Muscle Cramps Among Patients Undergoing Haemodialysis at Psg Hospitals Coimbatore. https://core.ac.uk/download/pdf/235655735.pdf
Liyanage,  T.,  Toyama,  T.,  Hockham,  C.,  Ninomiya,  T.,  Perkovic,  V.,  Woodward,  M., Fukagawa, M., Matsushita, K., Praditpornsilpa, K., Hooi, L. S., Iseki, K., Lin, M.
Y.,  Stirnadel-Farrant,  H.  A.,  Jha,  V.,  &  Jun,  M.  (2022).  Prevalence  of  Chronic Kidney  Disease  in  Asia:  A  systematic  review  and  analysis. BMJ  Global  Health , 7(1). https://doi.org/10.1136/bmjgh-2021-007525
Mills, K. T., Xu, Y., Zhang, W., Bundy, J. D., Chen, C. S., Kelly, T. N., Chen, J., & He, J.  (2015).  A  Systematic  Analysis  of  Worldwide  Population-Based  Data  on  the Global  Burden  of  Chronic  Kidney  Disease  in  2010. Kidney  International , 88 (5), 950–957. https://doi.org/10.1038/ki.2015.230
Mohammed,  S.,  Oakley,  L.  L.,  Marston,  M.,  Glynn,  J.  R.,  &  Calvert,  C.  (2022).  The Association  of  Breastfeeding  with  Cognitive  Development  and  Educational Achievement  in  Sub-Saharan  Africa:  A  systematic  review. Journal  of  Global Health , 12. https://doi.org/10.7189/jogh.12.04071
Murdeshwar  HN,  Anjum  F.  (2023).  Hemodialysis . In:  StatPearls  [Internet].  Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan. Available from : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563296/
Saranaya,  Ms.  S.,  &  Rani,  Dr.  R.  (2021).  The  Effectiveness  of  Intradialytic  Stretching Exercises  Reduction  of  Muscle  Cramps  among  Patients  Undergoing Hemodialysis. The Genesis, 8(1), 1–3. https://doi.org/10.47211/tg.2021.v08i01.001 Srinubabu, K., Parimala, L., & Thenmozhi, P. (2022). Effectiveness of Isotonic Exercise in  Reduction  of  Muscle  Cramps  Among  Hemodialysis  Patients  in  Dialysis  Unit . Cardiometry, 23, 117–122. https://doi.org/10.18137/cardiometry.2022.23.117122 Varghese,  A.,  Lacson,  E.,  Sontrop,  J.  M.,  Acedillo,  R.  R.,  Al-Jaishi,  A.  A.,  Anderson,
S., Bagga, A., Bain, K. L., Bennett, L. L., Bohm, C., Brown, P. A., Chan, C. T., Cote, B., Dev, V., Field, B., Harris, C., Kalatharan, S., Kiaii, M., Molnar, A. O., Garg, A. X. (2020 ). A Higher Concentration of Dialysate Magnesium to Reduce the  Frequency  of  Muscle  Cramps:  A  Narrative  Review. In  Canadian  Journal  of Kidney Health and Disease (Vol. 7). SAGE Publications Ltd . https://doi.org/10.1177/2054358120964078
Yazdi,  K.,  Saadatmand,  S.,  Mollai,  E.,  Abbasi,  M.,  Dastorani,  M.,  &  Amirkhanlou,  S. (2023).  Effect  of  Pre-dialysis  Serum  Sodium  Measurement  on  Reduction  of Hemodialysis  Complications .  Iranian  Journal  of  Kidney  Diseases ,  17(2),  79–85. https://doi.org/10.52547/ijkd.7170