## PEMODELAN SISTEM RUJUKAN BERJENJANG DARI PUSKESMAS KE RUMAH SAKIT DENGAN WEB SERVICE
Achmad Ardiansyah 1) , Gandung Triyono 2)
1 Teknik Informatika, Fakuktas Teknologi Informasi, Universitas Budi Luhur
2 Sistem Informasi, Fakultas Teknologi Informasi, Universitas Budi Luhur E-mail : ahd.ardiansyah@gmail.com 1) , gandung.triyono@budiluhur.ac.id 2)

## Abstract
The  referral  system  is  the  arrangement  of  assignment  of  duties  and  responsibilities  to  health  services  from  one health  unit  to  another.  One  of  the  example  is  the  delegation  of  duties  and  responsibilities  to  health  services  from Puskesmas to the Hospital. The problem in the current referral system is how to get a faster referral  Hospital. The process of obtaining Hospital still requires a long time because to look for Hospital should contact Hospital one by one via telephone. After getting the hospital, doctors at the hospital still have to do re-examination because doctors at  the Puskesmas did  not  include the results of the initial  examination. To solve these problems, it is necessary to develop  an  application  that  can  contact  the  Hospital  referral  simultaneously  and  can  perform  the  delivery  of preliminary  examination  data  to  the  Hospital.  In the  development  of  referral  system  used  web  service  technology with restful method, this technology is used to process information exchange between Puskesmas and Hospital when doing the referral. This research will be able to provide any parameters needed to determine referral hospitals and produce a model of data exchange of tiered referral system from puskesmas to hospital.
Keyword: web service, restful, hospital,  puskesmas, referral

## Abstrak
Sistem rujukan adalah pengaturan pelimpahan tugas dan tanggung jawab terhadap pelayanan kesehatan dari satu unit  kesehatan  ke  unit  kesehatan  lainnya.  Salah  satu  contohnya  adalah  pelimpahan  tugas  dan  tanggung  jawab terhadap pelayanan kesehatan dari Puskesmas ke Rumah Sakit. Permasalahan dalam sistem rujukan saat ini adalah bagaimana  mendapatkan  Rumah  Sakit  rujukan  yang  lebih  cepat.  Proses  pendapatkan  Rumah  Sakit  masih memerlukan waktu yang lama karena untuk mencari Rumah Sakit harus menghubungi Rumah Sakit satu persatu via telepon.  Setelah  mendapatkan  Rumah  Sakit,  dokter  di  Rumah  Sakit  masih  harus  melakukan  pemeriksaan  ulang karena  dokter  di  Puskesmas  tidak  menyertakan  hasil  pemeriksaan  awal.  Untuk  menyelesaikan  permasalahan tersebut, maka perlu dikembangkan aplikasi yang dapat menghubungi Rumah Sakit rujukan secara bersamaan dan dapat  melakukan pengiriman data  hasil pemeriksaan awal  ke Rumah Sakit. Dalam pengembangan sistem rujukan digunakan  teknologi  web  service  dengan  metode  restful,  teknologi  ini  digunakan  untuk  proses  tukar  informasi antara Puskesmas dan Rumah Sakit saat melakukan rujukan. Penelitian ini akan dapat memberikan parameter apa saja yang dibutuhkan untuk menentukan rumah sakit rujukan dan menghasilkan suatu model pertukaran data sistem rujukan berjenjang dari puskesmas ke rumah sakit.
Kata Kunci: web service, restful, rumah sakit, puskesmas, rujukan

## 1. PENDAHULUAN

## 1.1 Latar Belakang
Puskesmas  adalah  unit  kesehatan  tingkat pertama  yang  memberikan  pelayanan  kesehatan masyarakat.  Dalam  penyelenggaraan  pelayanan kesehatan  puskesmas  dapat  bekerjasama  dengan unit  pelayanan  kesehatan  tingkat  yang  lebih  tinggi yaitu  rumah  sakit.  Kerjasama  antara  puskesmas dengan  rumah  sakit  dapat  terjadi  pada  proses rujukan  pasien.  Sistem  rujukan  adalah  merupakan pengaturan  pelimpahan  tugas  dan  tanggung  jawab terhadap  pelayanan  kesehatan  secara  vertikal maupun horizontal.
Di  berbagai  negara  sistem  rujukan  masih banyak  masalah.  Permasalahan  yang  sering  timbul seperti  pasien  sering  ditolak  oleh  rumah  sakit  dan terlambat  dalam  penanganan,  hal  ini  terjadi  karena dokter  tingkat  pertama  sering  melakukan  rujukan tanpa melakukan pemeriksaan awal, tidak
mencantumkan  alasan  pasien  dirujuk  dan  tidak menyertakan  dokumen  hasil  pemeriksaan  awal  [1]. Permasalahan  lainnya  adalah  membutuhkan  waktu yang  lama  untuk  mendapatkan  dokter  spesialis, karena  dokter  spesialis  tidak  tersebar  dengan merata.  Sebagian  besar  dokter  spesialis  prakter  di kota-kota besar [2].
Permasalahan-permasalahan tersebut dapat diatasi  jika  pasien,  dokter  dan  masyarakat  dapat memiliki  akses  ke  informasi  dengan  mudah  [3]. Untuk  dapatkan  informasi  dengan  mudah  maka perlu  mengintegrasikan  data  antara  puskesmas  dan rumah  sakit.  Salah  satu  teknologi  yang  dapat digunakan  untuk  mengintegrasikan  data  antar puskesmas  dan  rumah  sakit  adalah  teknologi web service . Tujuan dari penelitian ini adalah mengembangkan  model  sistem  rujukan  untuk
mengintegrasikan aplikasi pada unit kesehatan yang berlainan.  Manfaat  pengembangan  aplikasi  adalah untuk  komunikasi  puskesmas  dan  rumah  sakit rujukan,  dalam  komunikasi  data  menggunakan teknologi web service dan menggunakan pendekatan restful dengan fomat data XML.

## 1.2  Rumusan Masalah
Berdasarkan  beberapa  penjelasan  pada latar belakang, maka dapat dirumuskan permasalahan  yang  ada  pada  sistem  rujukan, seperti:
a) Mengidentifikasi  data  apa  saja  yang digunakan  untuk melakukan  rujukan pasien.
b) Proses komunikasi seperti apa yang paling tepat untuk pertukaran data antara puskesmas dan rumah sakit.
1.3 Tujuan Tujuan dari penelitian ini adalah membangun  sistem  sistem  rujukan  yang  dapat digunakan  untuk  komunikasi  antara  puskesmas dengan rumah sakit rujukan.

## 2. TINJAUAN PUSTAKA & METODE RISET
2.1 Web Service
Web service adalah suatu sistem perangkat lunak yang dirancang untuk mendukung interoperabilitas  dan  interaksi  antar  sistem  pada suatu  jaringan.  Web  service  digunakan  sebagai suatu  fasilitas  yang  disediakan  oleh  suatu  web  site untuk menyediakan layanan (dalam bentuk informasi) kepada sistem  lain, sehingga  sistem  lain dapat  berinteraksi  dengan  sistem  tersebut  melalui layanan-layanan  ( service )  yang  disediakan  oleh suatu  sistem  yang  menyediakan  web  service.  Web service  menyimpan  data  informasi  dalam  format XML, JSON dan text plain, sehingga data ini dapat diakses  oleh  sistem  lain  walaupun  berbeda platform, sistem operasi, maupun bahasa compiler.
Web service sebuah  sofware aplikasi  yang tidak  terpengaruh  oleh  platform, web  service akan menyediakan fungsi-fungsi yang dapat diakses oleh jaringan. Web  service menggunakan  XML  untuk pertukaran  data,  khususnya  pada  dua  unit  bisnis yang  berbeda.  Standar  utama  dari web  service seperti  SOAP  ( Simple  Object  Access  Protocol ), WSDL  ( Web  Services  Description  Language ), UDDI  ( Universal  Description,  Discovery,  and Integration ) [4].
2.2 Sistem Rujukan Menurut Deloitte (2008), e-referral merupakan bagian dari komponen layanan kesehatan  pada  model e-health .  Menurut  Peraturan Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012, sistem rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur  pelimpahan  tugas  dan  tanggung  jawab pelayanan  kesehatan  secara  timbal  balik  baik vertikal  maupun  horizontal.  Fasilitas  pelayanan
kesehatan  adalah  tempat  yang  digunakan  untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif,  preventif,  kuratif  maupun  rehabilitatif yang  dilakukan  oleh  pemerintah,  pemerintah daerah, atau masyarakat.
Setiap pemberi pelayanan kesehatan berkewajiban merujuk pasien bila keadaan penyakit atau  permasalahan  kesehatan  memerlukannya, kecuali dengan alasan pasien tidak dapat ditransportasikan  atas  alasan  medis,  sumber  daya, atau  geografis  dan  mendapat  persetujuan  pasien atau keluarganya.  Untuk  melakukan rujukan  maka perlu dilampirkan penjelasan seperti: diagnosis dan terapi  dan/atau  tindakan  medis  yang  diperlukan, alasan  dan  tujuan  dilakukan  rujukan,  risiko  yang dapat  timbul  apabila  rujukan  tidak  dilakukan, transportasi  rujukan,  dan  risiko  atau  penyulit  yang dapat  timbul  selama  dalam  perjalanan.  Menurut Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia Nomor  001  Tahun  2012,  Sebelum  melakukan rujukan perlu melakukan tindakan:
a) Melakukan  pertolongan  pertama  dan/atau tindakan  stabilisasi  kondisi  pasien  sesuai indikasi medis serta  sesuai  dengan kemampuan  untuk  tujuan  keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan.
b) Melakukan  komunikasi  dengan  penerima rujukan  dan  memastikan  bahwa  penerima rujukan  dapat  menerima  pasien  dalam  hal keadaan pasien gawat darurat.
Membuat  surat  pengantar  rujukan  untuk disampaikan  kepada  penerima  rujukan.  Pada  surat pengantar  rujukan  sekurang-kurangnya  memuat: identitas  pasien,  hasil  pemeriksaan  (anamnesis, pemeriksaan  fisik  dan  pemeriksaan  penunjang) yang  telah  dilakukan,  diagnosis  kerja,  terapi dan/atau  tindakan  yang  telah  diberikan,  tujuan rujukan,  dan  nama  dan  tanda  tangan  tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan.

## 2.3 Metode Riset
Pada  penelitian ini  akan  dilakukan pengembangan  model  sistem  untuk  komunikasi antara  puskesmas  dengan  rumah  sakit  rujukan. Kelebihan  dari  model  sistem  rujukan  yang dikembangkan  adalah  puskesmas  dapat  meminta informasi  rumah  sakit  secara  bersamaan,  sehingga puskesmas  siap  untuk  menerima  informasi  dari beberapa rumah sakit secara bersamaan.
Pada  penelitian  ini  akan  dibagi  menjadi beberapa tahapan, hal ini dilakukan agar dapat lebih mudah  dalam  mengerjakan  penelitian  yang  akan dilakukan.  Rincian  tahapan  tersebut  dapat  dilihat pada Gambar berikut :

## 3. HASIL DAN DISKUSI 3.1 Pengumpulan Data
Pengumpulan  data  merupakan  tahap  awal yang dilakukan pada penelitian  ini. Penelitian awal merupakan  tahapan  yang  sangat  penting  karena pada tahap ini sangat menentukan tahap berikutnya. Kegiatan  yang  dilakukan  pada  tahap  ini  adalah mengidentifikasi  parameter  dan  aturan  yang digunakan  untuk  proses  rujukan.  Teknik  untuk mendapatkan  parameter  adalah  melakukan  studi literatur  dan  melakukan  wawancara  langsung  ke Puskesmas  dan  Rumah  Sakit  pada  kabupaten Bantul, Yogyakarta.

## 3.2  Melakukan  Identifikasi  Parameter  Data Rujukan
Dalam  proses  rujukan,  aturan    bisa berobat  ke  rumah  sakit  anda  harus  mendapatkan surat  rujukan  dari  fasilitas  kesehatan  tingkat pertama  dalam  hal  ini  puskesmas.  Sistem  rujukan ini  jika  penyakitnya  disesuaikan  dengan  parameter rujukan tidak bisa ditangani oleh fasilitas kesehatan tingkat  pertama  maka  fasilitas  kesehatan  tingkat pertama  boleh  memberikan  rujukan  ke  fasilitas kesehatan  tingkat  lanjutan  yakni  rumah  sakit. Dalam  melakukan  indentifikasi  parameter  data rujukan dapat diperjelaskan pada Tabel 1.
Tabel 1. Parameter Data Rujukan

## 3.3 Proses Komunikasi Rujukan
Penelitian  ini  dilakukan  di  Provinsi Yogyakarta, Yogyakarta merupakan  salah satu dari 35  propinsi  di  Indonesia.  Proses  utama  dalam sistem rujukan adalah pencarian rumah sakit untuk merujuk  pasien.  Sistem  rujukan  saat  ini  masih dilakukan  secara  manual,  yaitu  pada  saat  mencari Rumah  Sakit  masih  menggunakan  telepon.  Waktu yang  dibutuhkan  untuk  mendapatkan  Rumah  Sakit sangat  lama  karena  dokter  di  Puskesmas  harus menghubungi  rumah  sakit  satu  per  satu.  Proses pencarian rumah sakit dapat dilihat pada Gambar 2.
Gambar 2. Proses Pencarian Rumah Sakit Rujukan Melakukan pemeriksaan awal Puskesmas Menghubungi Rumah Sakit Terima informasi kondisi medis pasien Referral Hospitals Cek kondisi medis pasien [ditolak] Mengirim pasien Menghubungi Rumah Sakit Lain [terima] end start [dirujuk] [tidak]
Pada  saat  proses  pencarian  Rumah  Sakit terjadi  komunikasi  antara  Puskesmas  dan  Rumah Sakit.  Tujuan  dari  komunikasi  tersebut  adalah untuk  menentukan  apakah  Rumah  Sakit  bisa  atau tidak  menerima  rujukan  pasien.  Komunikasi diawali  dengan  dokter  Puskesmas  menghubungi bagian  admisi  di  Rumah  Sakit,  kemudian  dokter Puskesmas  akan  memberikan  informasi  kondisi medis pasien. Kondisi medis yang dimaksud adalah hasil pemeriksaan awal yang dilakukan oleh dokter Puskesmas.  Kemudian,  proses  berikutnya  adalah Rumah  Sakit  akan  menentukan  dan  memberikan jawaban apakah pasien diterima atau ditolak.
Tabel 2. Lama Waktu Rujukan Pasien Gawat Darurat  di
Puskesmas Baguntapan II Bulan Jumlah Pasien Jumlah RS Lama Waktu (menit) Nop. 2015 5 12 80 Dec. 2015 4 31 220 Jan. 2016 3 5 35 Feb. 2016 3 22 180 Total 15 58 515
Pada  Tabel  2  diperlihatkan  bahwa  pada saat  ini  untuk  melakukan  rujukan  masih  sangat sulit.  Pada  saat  ada  pasien  gawat  darurat  masih memelukan  waktu  yang  cukup  lama  karena  untuk satu  kasus  rujukan  harus  menghubungi  beberapa
rumah  sakit.  Rata-rata  waktu  yang  dibutuhkan adalah  34,33  menit  untuk  mencari  rumah  sakit rujukan.  Rata-rata  5  rumah  sakit  yang  dibutuhkan untuk merujuk satu pasien. Hal tersebut masih jauh dari  standar  pelayanan  kesehatan  Nasional.  Oleh sebab  itu  maka  dibutuhkan  proses  komunikasi untuk  pertukaran  data  yaitu  dengan web  services format  JSON.  Dengan  web  services  format  JSON yang  telah  menjadi  salah  satu  standar  pertukaran data,  penggunaan  web  service  akan  banyak memudahkan untuk pertukaran data dalam berbagai sistem dengan berbeda platform.

## 3.4 Web Service Format JSON
Penggunaan web service untuk mendukung interoperabilitas dan interaksi komunikasi antar sistem (aplikasi) dalam sistem ini dengan  menggunakan  format  JSON.  Web  service tersebut  berfungsi  untuk  melakukan  mengambil  , menyimpan,    mengubah  dan  menghapus  data. Berikut ini tabel fungsi web service tesebut :
Tabel 3. Web Service Format JSON

## 3.5 Pembuatan prototipe Sistem
Prototipe dari sistem ini dibuat menggunakan Java  Enterprise dan Database Mysql .  Prototipe  ini  mengedepankan  proses  web service  sebagai  salah  satu  alternatif  dalam pengembangan  aplikasi    N-tier,  dimana  dipisahkan antara server database, aplikasi dan client.

## 3.5.1 Tampilan Rekam Medis Puskesmas
Tampilan  layar  rekam  medis  puskesmas yang  digunakan  oleh  dokter  puskesmas  untuk menginput data rekam medis pasien.
Gambar 3. Tampilan Layar Rekam Medis Puskesmas
Fungsi Method Request JSON Response JSON Mengambil Data GET - {"list": [{"kode": "A01","nama": "BPJS","kelas": "1"},{"kode": "A02","nama": "JAMKESDA",
"kelas": "1"}],"total": 2} Menyimpan Data POST {"asuransi": {"kode":"A0 3","nama":" BPJS","kela s":"2"}} {"status": "OK"} Mengubah Data PUT {"asuransi": {"kode":"A0 3","nama":" BPJS","kela s":"3"}} {"status": "OK"} Menghapus Data DELETE - {"status": "OK"}

## 3.5.2 Tampilan Rekam Medis Rumah Sakit
Tampilan  layar  rekam  medis  rumah  sakit yang  digunakan  oleh  admission  untuk  menginput informasi  rumah  sakit  sesuai  dengan  data  rekam medis pasien dari dokter puskesmas.
Gambar 4. Tampilan Layar Rekam Medis Rumah Sakit

## 3.6 Pengujian Data Rujukan
Untuk  simulasi  pengujian  data  rujukan dilakukan  dengan  menggunakan  1  komputer  untuk dijadikan  server  dan  client  puskesmas    dan    5 komputer  lagi  untuk  dijadikan    server  dan  client rumah sakit, menggunakan 5 komputer untuk server dan  client  rumah  sakit  karena  diasumsikan  saat melakukan rujukan pasien dikirim ke 5 rumah sakit.
Semua  komputer  yang  akan  digunakan  terhubung local  jaringan,  karena  aplikasi  yang  dibangun berbasis  web.  Rincian  dari  pengujian  yang dilakukan sebagai berikut  :
Tabel 4. Pengujian Data Rujukan N o Pasien Puskes RS Rujukan Waktu Uji- 1 Uji-2 Uji-3
1. Pasien- 1 Puskes -1 5 RS 1340 ms 1400 ms 1370 ms 2. Pasien- 2 Puskes -2 5 RS 1420 ms 1370 ms 1390 ms 3. Pasien- 3 Puskes -3 5 RS 1450 ms 1350 ms 1420 ms 4. Pasien- 4 Puskes -4 5 RS 1500 ms 1450 ms 1490 ms 5. Pasien- 5 Puskes -5 5 RS 1380 ms 1410 ms 1350 ms Rata-Rata Waktu 1418 ms 1396 ms 1404 ms
Dari  tabel  4  diperlihatkan  bahwa  hasil pengujian untuk  mencari rumah sakit pada 1 kasus memerlukan  waktu  kurang  dari  1.5  menit,  hal  ini menunjukan  hal  yang  positif.  Dari  hasil  pengujian untuk mencari 5 rumah sakit dapat dilakukan secara bersamaan,  dengan  teknik  pengiriman  permintaan secara  bersamaan.    Jadi,  kesimpulan  yang  dapat disampaikan  adalah  web  service  dapat  digunakan untuk  pengembangan sistem rujukan.

## 4. KESIMPULAN
Hasil  pengembangan  model  sistem  ini akan  dapat  diterapkan  dan  diimplementasikan. Berikut ini kesimpulan dari penelitian tersebut:
 Indentifikasi  parameter  dalam  melakukan rujukan  pasien  sudah  sesuai  dengan  hasil dari penelitian ini.
 Penggunaan  web  services  dengan  format JSON  sebagai  penghubung  antar  aplikasi berhasil  befungsi  dengan  baik  sehingga memudahkan  dalam  proses  pertukaran data antara puskesmas dengan rumah sakit.
Dengan  dilakukan  pengujian  data  rujukan  maka hasil  tersebut  web  services  format  JSON  dapat digunakan dalam implementasinya.

## 5. DAFTAR PUSTAKA
[1] Guo, M., Li, B. & Wu, S., 2011. Effectiveness of Referral  Incentive  Policy :  Exploring  Using Queuing Network Model with Blocking.
[2]  Heimly,  V.  &  Nytro,  O.,  2011.  Clinical Guidelines  as  Decision  Support  For  Referrals From Primary Care. In 2011 IEEE
International  Conference  on  Information
Reuse  &  Integration .  Ieee,  pp.  406–411. Available
at: http://ieeexplore.ieee.org/lpdocs/epic03/wrapp er.htm?arnumber=6009582.
[3]  Ansari,  A.Q.,  Gupta,  N.K.  &  Ekata,  2012.
Adaptive Neurofuzzy System for Tuberculosis. In 2012 2nd IEEE International Conference  on  Parallel,  istributed  and  Grid Computing . pp. 568–573.
[4]  Chen,  M.,  Chen,  A.N.K.  &  Shao,  B.B.M.,  2003. The Implications  and Impacts of  Web Service to  Electronic  Commerce  Research  and Practices. Journal  of  Electronic  Commerce
Research , 4(4), pp.128–139.
[5]  Abel,  G.A.  et  al.,  2012.  Referrals  for  Suspected Hematologic  Malignancy:  A  Survey  of Primary Care Physicians. PMC 2013 June 01 ,
87(6), pp.634–636.
[6]  Hidayat,  R.  &  Ashari,  A.,  2013.  Penerapan Teknologi  Web  Service  Untuk  Integrasi Layanan Puskesmas dan Rumah Sakit. Berkala MIPA, (23)I , pp.64–77.
[7]  Richardson,  L.  &  Ruby,  S.,  2007. RESTful Webservices First., United States of America.