## LEBAR SALURAN NAFAS FARING DAN POSISI TULANG HYOID PASIEN MALOKLUSI SKELETAL KELAS I DAN II PADA RADIOGRAF SEFALOMETRI

## PHARYNGEAL AIRWAY AND HYOID BONE POSITION IN SKELETAL MALOCCLUSION SUBJECT CLASS I AND CLASS II ON CEPHALOMETRIC RADIOGRAPH
Nova Rosdiana* 1 , Suhardjo Sitam 2 , Farina Pramanik 2 , Ratna Indriyanti 3
1) Staf Pengajar Departemen Radiologi Kedokteran Gigi, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Syiah Kuala, Indonesia.
2) Staf Pengajar Departemen Radiologi Kedokteran Gigi, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran, Indonesia
3) Staf Pengajar Departemen Ilmu Kedokteran Gigi Anak, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran, Indonesia
*Corresponding Author: nova.rosdiana@unsyiah.ac.id

## ABSTRAK
Lebar  saluran  nafas  faring  dapat  dipengaruhi  pola  skeletal  wajah  dan  posisi  tulang  hyoid. Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis perbedaan lebar saluran nafas faring atas, bawah, dan posisi tulang hyoid antara pasien maloklusi skeletal -- kelas -- I dan -- kelas -- II ditinjau menggunakan radiograf sefalometri. Penelitian ini berupa deskriptif analitik yang menggunakan arsip data sekunder radiograf sefalometri  pasien  di  Instalasi  Radiologi  Kedokteran  Gigi  RSGM  UNPAD. Sampel  penelitian ditentukan  dengan  metode  purposive  sampling  dengan  jumlah  44  arsip  radiograf  sefalometri.  Rata- rata  lebar  saluran  nafas  faring  atas  pasien  maloklusi  skeletal  kelas  I  14,81±4,08  mm  dan  kelas  II 12,27±3,16  mm  dengan  nilai  P  0,0026  (P<  0,05).  Rata-rata  lebar  saluran  nafas  faring  bawah  pasien maloklusi skeletal kelas I 11,66±2,57 mm dan kelas II 10,62±1,77 mm dengan nilai P 0,202 (P>0,05). Posisi tulang hyoid kelas I dan kelas II menunjukkan hasil yang sama, 7 posisi segitiga positif dan 15 segitiga  negatif  dengan  nilai  P  1,000  (P>0,05).  Terdapat  perbedaan  signifikan  lebar  saluran  nafas faring  atas  antara  pasien  maloklusi  skeletal  kelas - I  dan  kelas - II  ditinjau  menggunakan  radiograf sefalometri. Tidak ditemukan perbedaan signifikan lebar saluran nafas faring bawah dan posisi tulang hyoid.
Kata Kunci: Lebar saluran nafas faring, maloklusi skeletal, posisi tulang hyoid, radiograf sefalometri

## ABSTRACT
The  width  of  pharyngeal  airway  can  be  affected  by  skeletal  pattern  and  hyoid  bone  position.  The purpose of this study was to analyze the difference between upper and lower pharyngeal airway and hyoid  bone  position  in  class  I  and  II  skeletal  malocclusion  patients  using  cephalometric.  The descriptive analytical study design was used to analyse the secondary data collected from patients in Dental  Radiology  installation,  RSGM  UNPAD.  Sample  size  was  determined  using  purposive sampling method with the total of 44 cephalometric. The average of upper pharyngeal airway width in class  I  was  14,81±4,08  mm  and  12,27±3,16  mm  in  class  II  with  P  value  of  0,0026  (P<  0,05).  The average of lower pharyngeal airway width in class I was 11,66±2,57 mm and 10,62±1,77 mm in class II  with P Value of 0,202 (P>0,05). The hyoid bone position revealed similar results between class I and  II  malocclusions  showing  that  7  subjects  had  positive  triangle  positions  and  15  patients  had negative triangle positions with P value of 1,000 (P>0,05). The difference of upper pharyngeal airway width  between  class  I  and  II  skeletal  malocclusion  patients  was  considered  significant.  In  contrary, there was no significant difference found in lower pharyngeal airway and hyoid bone position. Keyword: Hyoid bone position, pharyngeal airways, cephalometric radiograph, skeletal malocclusion

## PENDAHULUAN
Penilaian  saluran  nafas  faring  dan interaksinya terhadap pertumbuhan dan perkembangan  kraniofasial  telah  menjadi perhatian bagi  dokter  gigi. 1 Saluran  nafas  atas yang  normal  mendukung  pernafasan  melalui hidung  dan  dianggap  memegang  peranan penting dalam pertumbuhan dan perkembangan  struktur  kraniofasial. 2–5 Lebar saluran nafas atas dapat dipengaruhi oleh pola skeletal wajah, dimana hubungan antara posisi maksila dan mandibula dalam arah anteroposterior  memiliki  pengaruh  terhadap lebar  saluran  nafas. 2 Obstruksi  saran  nafas karena faktor mofrologi, fisiologi, dan patologi seperti  hipertrofi  adenoid  dan  tonsil,  rhinitis kronis dan alergi, infeksi, trauma pada hidung, polip, dan tumor menyebabkan ketidakseimbangan fungsional dan menghasilkan pola pernafasan melalui mulut. 2 Saluran  nafas,  cara  bernafas  dan maloklusi  erat  hubungannya  selama  tumbuh kembang  dimana  bentuk  dapat  mempengaruhi fungsi, dan sebaliknya fungsi dapat mempengaruhi  bentuk  sehingga  keduanya harus  dilakukan  pencegahan  sedini  mungkin. 6
Kebiasaan
bernafas melalui mulut menyebabkan perubahan negatif seperti peningkatan ketinggian vertikal wajah, retrognati  mandibula  dan  open  bite. 6,7 Selain itu,  kebiasaan  bernafas  dari  mulut  juga menyebabkan  perubahan  postur  tubuh  seperti posisi  mandibula  yang  turun,  posisi  kepala yang  terangkat,  postur  tulang  hyoid  yang rendah,  serta  posisi  lidah  lebih  anterior- inferior. 8 Disfungsi  saluran  nafas  dapat menyebabkan maloklusi dan deformasi skeletal. 6
Maloklusi  adalah  suatu  kondisi  yang menyimpang  dari  oklusi  normal.  Berbagai penelitian  mengungkapkan  bahwa  prevalensi maloklusi  skeletal  terbanyak  adalah  maloklusi kelas - I - dan kelasII - dibandingkan dengan kelas III. 9–11 Hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh Riyanti,  E 12 pada  96  pasien  anak  usia  9-12 tahun  mengalami  maloklusi  kelas  I  sebanyak 61,11  %  pasien  laki-laki,  dan  28,12  %  pasien perempuan. Maloklusi kelas II sebanyak 33,33 %  pasien  laki-laki  dan  53,12  %  pasien perempuan,  sementara  maloklusi  kelas  III hanya  5,56  %  dialami  pasien  laki-laki  dan 18,75  %  pasien  perempuan.  Penelitian  lain yang dilakukan terhadap 367 pasien menggambarkan  prevalensi  maloklusi  skeletal
kelas  I  sebanyak  45,2%,  kelas  II  sebanyak 39,8% dan klas III 15%. 13
Penelitian  terkait  dimensi  saluran nafas  faring  pada  berbagai  tipe  maloklusi mengemukakan bahwa pasien dengan makloklusi  kelas  II  memiliki  saluran  nafas faring  yang  lebih  sempit  dibandingkan  pasien dengan  maloklusi  kelas  I. 14 Penelitian  yang dilakukan  Lopatiene  dkk.  juga  mendukung penyataan  ini,  yaitu  terdapat  hubungan  yang signifikan  antara  peningkatan  besar  sudut ANB  (lebih  dari  4 o )  terhadap  penurunan  lebar saluran  nafas faring. 3 Penilaian  struktur  faring menjadi penting dipertimbangkan dalam diagnosis ortodontik dan perencanaan perawatan sebagai penilaian fungsional, posisi, dan struktural dari pola dentofacial. 15
Tulang hyoid memiliki peranan penting  dalam  fungsi  fisiologis  seperti menelan,  bernafas  dan  berbicara. 16 Tulang hyoid  mempertahankan  patency  jalan  nafas dan  mengatur  postur  kepala  yang  tegak  dan mencegah  regurgitasi. 17,18 Posisi  tulang  hyoid dipengaruhi  oleh  inklinasi  postur  kepala  dan pergerakan  mandibula. 18 Perubahan  posisi mandibula  (fisiologis,  pembedahan,  karena perawatan  ortodontik)  juga  menyebabkan perubahan  posisi  tulang  hyoid. 19 Perubahan posisi  hyoid  dapat  mengakibatkan  perubahan dimensi  saluran  nafas  faring  dan  membantu fungsi respirasi. Tulang hyoid akan menyesuaikan orientasi fisiologi terkait obstruksi  faring  dan  kebiasaan  bernafas  dari mulut. 19
Tulang  hyoid  memegang  peranan penting  dalam  menjaga  patensi  saluran  nafas, dimana  pasien  dengan Obstructive  Sleep Apnea memiliki  posisi  hyoid  yang  lebih rendah  dalam  kaitannya  dengan  struktur skeletal dibandingkan dengan kelompok kontrol.  Posisi  tulang  hyoid  penting  karena  ia menopang otot-otot lidah. Ketika hyoid berada pada  posisi  yang  rendah  maka  posisi  lidah akan  menjadi  lebih  kebelakang,  akibatnya akan mengurangi potensi saluran nafas. 20
Penelitian lain mengemukakan pendapat  berbeda  dimana  posisi  tulang  hyoid pada  anak  yang  bernafas  dari  mulut  akan berada  diatas  garis  servikal  (C3)  dan mandibula  (RGn)  dibandingkan  anak  yang bernafas dari hidung yang posisinya berada di bawah  garis  tersebut. 21 Jose,  NP  et  al. 22 mengemukakan  bahwa  posisi  tulang  hyoid tidak berpengaruh terhadap perubahan
skeletal, dimana penelitiannya mengemukakan bahwa  posisi  tulang  hyoid  cenderung  stabil dan  tidak  terdapat  perbedaan  yang  signifikan antara kelompok maloklusi skeletal kelas I, II, dan III.
Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis  apakah  terdapat  perbedaan  lebar saluran  nafas  faring  dan  posisi  tulang  hyoid antara pasien maloklusi skeletal kelas I dan II.

## METODE
Desain  penelitian  yang  digunakan berupa  survei  deskriptif  sederhana  mengenai perbedaan lebar saluran nafas faring dan posisi tulang  hyoid  pada  pasien  dengan  maloklusi skeletal - kelas - I - dan - kelas - II  menggunakan radiograf - sefalometri. Penelitian ini menggunakan  arsip  data  sekunder  radiograf sefalometri  pasien  berusia  7  –  13  tahun  yang direkam  menggunakan  pesawat  x-ray  digital merk  Vatech  Model  Picasso  Trio  di  Instalasi Radiologi - Kedokteran - Gigi di RSGM UNPAD tahun 2018. Kriteria Inklusi pada penelitian ini adalah:  arsip  radiograf  sefalometri  pasien dengan  maloklusi  kelas  I  dan  II,  arsip radiograf  sefalometri dengan  kualitas  baik (seperti sella tursica terlihat jelas, gigi-gigi RA dan  RB  dalam  posisi  oklusi  dan  saling berhimpit antara regio kanan dan kiri, inferior border  mandibula  terlihat  berhimpit,  porion dan  jaringan  lunak  terlihat  jelas,  tulang servikal  terlihat  lurus),  dan  arsip  radiograf dengan  gambaran  saluran  nafas  faring  dan tulang  hyoid  terlihat  jelas.  Kriteria  Eksklusi pada  penelitian  ini  adalah  :  arsip  radiograf sefalometri  pasien  yang  memakai  piranti ortodontik,  arsip  radiograf  sefalometri  pasien dengan trauma maksilofasial atau pembedahan,  dan  arsip  radiograf  sefalometri pasien  dengan  sindrom  kraniofasial  maupun cleft.
Teknik pengambilan sampel dilakukan dengan teknik purposive sampling,  yaitu arsip radiograf  sefalometri  yang  memenuhi  kriteria inklusi  sebagai  sampel  penelitian.  Sampel yang  digunakan  berjumlah  44  radiograf sefalometri  (18  laki-laki,  26  perempuan). Sampel terdiri dari 22 radiograf pasien dengan maloklusi  skeletal  kelas  I  dan  22  radiograf pasien dengan maloklusi skletal kelas II.
Analisis sefalometri maloklusi skeletal diklasifikasikan dalam maloklusi kelas I dan II yang ditentukan berdasarkan besar sudut ANB menggunakan  software  Image  J.  Maloklusi
kelas  I  (besar  sudut  ANB  =  0-4 o )  dan maloklusi  kelas  II  (besar  sudut  ANB  >4 o ). Evaluasi  posisi  tulang  hyoid  memiliki  suatu standar pengukuran yang dikenal dengan hyoid triangle method. 21 Metode ini digunakan untuk mengevaluasi  posisi  relatif  tulang  hyoid terhadap tulang servikal dan mandibula.
Pengukuran  diawali  dengan  kaliberasi oleh seorang ahli, dilanjutkan peneliti melakukan  intraobserver  sebanyak  3  kali pengulangan.
1. Lebar Saluran Nafas
Lebar  saluran  nafas  atas  ( Superior posterior  airway  space /SPAS)  adalah  jarak yang dihitung antara titik paling posterior pada palatum lunak (PNS) hingga titik terdekat dari dinding  faring  posterior  yang  sejajar  dengan garis  Go  –  Titik  B  (Gambar  1).  Hasil pengukuran  lebar  saluran  nafas  atas  dapat dibagi menjadi  3 kategori, yaitu : normal (jika hasil pengukuran bernilai 15 – 20 mm), sempit (jika hasil pengukuran bernilai < 15 mm), dan lebar  (jika  hasil  pengukuran  bernilai    >  20 mm).
Lebar  saluran  nafas  bawah  ( Inferior airway space / IAS ) adalah jarak yang dihitung antara  dari  posterior  mandibula  ke  titik terdekat  dinding  faring  posterior  sepanjang garis  Go  –  Titik  B  (Gambar  1).  Hasil pengukuran  lebar  saluran  nafas  bawah  dapat dibagi menjadi 3 kategori, yaitu : normal (jika hasil pengukuran bernilai 11 – 14 mm), sempit (jika  hasil  pengukuran  bernilai<  11  mm),  dan lebar (jika hasil pengukuran bernilai> 14 mm).

## 2. Posisi Tulang Hyoid
Posisi tulang hyoid dalam hubungannya dengan garis yang dibentuk dari tulang  servikal  C3  dengan retrognathion mandibula  (RGn).  Adapun  titik  acuan  yang digunakan  adalah  sebagai  berikut  :  Titik  C3 adalah  Sudut  antero-inferior  dari  tulang servikal vertebrae ketiga. RGn (retrognathion ) adalah  titik  paling  posterior  dari  symphysis mandibula,  dan  H  ( Hyoidale )  adalah  titik paling  superior-anterior  dari  tulang  hyoid (Gambar 2). Posisi vertikal tulang hyoid yang normal haruslah berada di bawah bidang RGn- C3,  yang  akan  memberikan  posisi  segitiga hyoid  positif.  Jika  terdapat  gangguan  pada posisi  tulang  hyoid,  maka  posisinya  dapat dijumpai  berada  diatas  bidang  RGn-C3  dan disebut  membentuk  segitiga    negatif.
Gambar 1. Cara pengukuran Lebar Saluran Nafas Atas dan Bawah 23
SPAS (Superior Posterior Airway Space) , IAS (Inferior Airway Space)

## ANALISIS STATISTIK
Metode  analisis  data  yang  digunakan  pada penelitian  ini  berupa  deskriptif  analitik  untuk memperoleh gambaran lebar saluran nafas dan posisi  tulang  hyoid  antara  maloklusi  kelas  I dan  kelas  II,  dengan  cara  membuat  grafik, tabel  distribusi  frekuensi,  nilai  rata-rata, standar deviasi, median dan rentang maksimal minimal. Uji perbandingan lebar saluran nafas antara  maloklusi  kelas  I  dan  kelas  II  dengan menggunakan  uji  perbandingan  2  kelompok menggunakan uji t independent dimana tingkat kepercayaan 95% dan alpha 5%. Posisi tulang hyoid menggunakan uji mann whitney.
Gambar 2. Posisi Tulang Hyoid terhadap Garis RGn-C3. (A) Segitiga Hyoid Negatif. (B) Segitiga Hyoid
Positif 21

## HASIL
Pengukuran  lebar  saluran  nafas  faring  dan  posisi  tulang  hyoid  dilakukan  sebanyak  tiga  kali pengulangan, kemudian dihitung rata-rata hasil ketiga pengukuran tersebut.
Tabel 1. Hasil Pengukuran Saluran Nafas Deskriptif Lebar Saluran Nafas (Milimeter) SPAS IAS n = 22 n = 22 n = 22 n = 22 Maloklusi Kelas I Maloklusi Kelas II Maloklusi Kelas I Maloklusi Kelas II 14,81±4,08 12,27±3,16 11,66±2,57 10,62±1,77 Median 15,62 11,74 11,55 10,42 Minimum 7,21 5,67 6,84 5,75 Maximum 21,06 17,12 16,23 18,47 P Value 0,026 0,202 SPAS (upper airway), IAS (lower airway)
Berdasarkan  tabel  1  hasil  pengukuran  nilai  rata-rata  lebar  saluran  nafas  atas  pasien  dengan maloklusi skeletal kelas I  adalah 14,81 mm dengan kategori sempit, dan nilai rata-rata lebar  saluran nafas atas pasien dengan maloklusi skeletal kelas II adalah 12,27 mm dengan kategori sempit. Hasil pengukuran nilai rata-rata lebar saluran nafas bawah pasien dengan maloklusi skeletal kelas I adalah 11,67  mm  dengan  kategori  normal,  dan  nilai  rata-rata  lebar  saluran  nafas  bawah  pasien  dengan maloklusi skeletal kelas II adalah 10,62 mm dengan kategori sempit.
Tabel 2. Kategori Lebar Saluran Nafas Malocclusion Class I Malocclusion Class II Normal Sempit Lebar Normal Sempit Lebar ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ SPAS 9 17,08 10 10,99 3 20,7 6 16,21 16 10,79 0 0 IAS 10 12,31 8 8,98 4 15,36 9 12,25 12 8,73 1 18,47 Keterangan : SPAS ( Superior Airway Space ), IAS ( Inferior Airway Space ) Tabel 3. Posisi Tulang Hyoid Posisi Tulang hyoid Maloklusi Kelas I Maloklusi Kelas II n (%) n (%) Positif 7 (31,8%) 7 (31,8%) Negatif 15 (68,2%) 15 (68,2%) Nilai P 1,000
Tabel  3  memperlihatkan  posisi  tulang  hyoid  antara  pasien  dengan  maloklusi  skeletal  kelas  I  dan maloklusi  skeletal  kelas  II  memiliki  distribusi  jumlah  yang  sama,  yaitu  31,8%  membentuk  segitiga positif dan 68,2% membentuk segitiga negatif.

## PEMBAHASAN
Etiologi
maloklusi adalah multifaktorial  dimana  saluran  nafas  atas diduga  berperan  dalam  pertumbuhan  dan perkembangan  dentofasial.  Penelitian  ini mencoba  melihat  apakah  terdapat  perbedaan lebar  saluran  nafas  dan  posisi  tulang  hyoid pada pasien - maloklusi - skeletal - kelas - I - dan - kelas -- II dengan
menggunakan -
radiograf _ sefalometri sebagai alat bantu dalam pengukuran. Data penelitian ini, mengindikasikan  bahwa  terdapat  perbedaan signifikan  lebar  saluran  nafas  atas  antara - pasien - dngan - maloklusi - skeletal - kelas - I dan- _ kelas - II, sedangkan untuk lebar saluran nafas bawah  tidak  menunjukkan  perbedaan  yang signifikan.
Iyengar,  S  S  et  al. 24 pada  individu  di India berupa evaluasi sefalometri lebar saluran nafas pasien maloklusi kelas skeletal II dengan pasien  maloklusi  skeletal  kelas  I  sebagai kelompok kontrol yang mengungkapkan bahwa  lebar  saluran  nafas  atas  pasien cenderung menyempit dengan adanya peningkatan  sudut  sefalometri  (SN  –  MP),
sedangkan lebar saluran nafas bawah tidak _ menunjukkan - perbedaan signifikan
diantara kedua kelompok maloklusi.
Lopatine,
K et al. 25 yang mengemukakan  perbedaan  yang  signifikan lebar saluran nafas pada 2 kelompok maloklusi skeletal,  dimana  pada _ pasien  maloklusi _ kelas I lebih lebar dibanding maloklusi kelas II pada individu di Lithuania yang diteliti. Batool, I et al. 26 terhadap  pasien  maloklusi  skeletal kelas _ II  di  Pakistan  mengungkapkan  hasil yang  serupa  dimana  pasien  maloklusi  kelas  II dengan pola pertumbuhan vertikal wajah yang tinggi memiliki lebar saluran nafas yang lebih sempit dibandingkan dengan pasien yang pola pertumbuhan  vertikalnya  lebih  rendah.  Hasil yang serupa juga dikemukakan oleh Silva, NN et al. 27 pada individu di Brazil serta Chauhand,
A et al. 17 pada individu di India.
Akcam, OU 28 mengemukakan pendapat  berbeda  yaitu  terdapat  perbedaan yang signifikan lebar saluran nafas faring atas maupun lebar saluran nafas faring bawah pada pasien  maloklusi  skeletal  kelas  I,  maloklusi skeletal  kelas  II  divisi  I,  maloklusi  skeletal
kelas II divisi II dimana dimensi saluran nafas yang  paling  sempit  ditemukan  pada  pasien maloklusi  skeletal  kelas  II  divisi  II.  Hal  ini dikarenakan  posisi  mandibula  terhadap  basis kranial memberikan pengaruh terhadap volume orofaring. 28
Oh  et.  al 29 melaporkan  bahwa  anak- anak  dengan  maloklusi  kelas  II  memiliki orientasi  mandibula  lebih  kebelakang  dan memiliki  volume  saluran  nafas  yang  lebih kecil.  Penelitiannya  menggunakan  radiografi tiga  dimensi  CBCT  dimana  kecenderungan saluran nafas orofaring kunci dalam menentukan  bentuk  saluran  nafas  faringeal terkait postur kepala.
Hasil  penelitian  ini  mengungkapkan bahwa  pada  radiograf  pasien  maloklusi skeletal  kelas  II  memilihi  lebar  saluran  nafas atas yang lebih sempit dibandingkan maloklusi skeletal  kelas  I.  Posisi  mandibula  yang  lebih posterior  dan  inferior  akan  membuat  posisi lidah  juga  lebih  posterior.    Kumar  et  al. 30 mengatakan  posisi  lidah  lebih  posterior  dekat dengan  dinding  faring  diduga  menyebabkan ruang  pada  area  posterior  lidah  berkurang. Telah  dikemukakan  sebelumnya  bahwa  otot- otot  faring  sangat  berkaitan  dengan  lidah. 31,32
Lebar saluran nafas bawah tidak menunjukkan perbedaan  signifikan  antara  kedua  kelompok maloklusi baik skeletal kelas I maupun kelas II dikarenakan  posisi  lidah  berjauhan  dengan faring. 33
Penelitian
ini tidak mempertimbangkan  jenis  kelamin  sebagai faktor  yang  mempengaruhi  ukuran  lebar saluran  nafas  faring,  dimana  penelitain sebelumnya  mengemukakan  bahwa  tidak terdapat  perbedaan  ukuran  saluran  nafas berdasarkan jenis kelamin. 34,35 Secara deskriptif,  pada  maloklusi  kelas  I  memiliki rata-rata  saluran  nafas  atas  dominan  pada kategori  sempit.  Banyak  hal  yang  dapat mempengaruhi  kondisi  ini  seperti obstructive sleep  apnea ,  obesitas  pasien  yang  berkaitan dengan  penyempitan  saluran  nafas.  Kebiasaan baru  bernafas  melalui  mulut  pada  pasien maloklusi  kelas  I  juga  dapat  menyebabkan penyempitan saluran nafas.
Dimensi antero-posterior saluran nafas biasanya  dipertahankan  oleh  adaptasi  antara lidah  dan  tulang  hyoid. 36 Posisi  tulang  hyoid memainkan  peranan  penting  dalam  menjaga dimensi  saluran  nafas  dan  posisi  kepala  yang tegak  dimana  posisi  tulang  hyoid  relatif
terhadap  basis  kranium  dan  mandibula. 20 Tulang hyoid cenderung terletak lebih posterior  dan  otot  genioglosus  pada  lidah cenderung  protusi  untuk  mempertahankan patensi  saluran  nafas  pada  maloklusi  skeletal kelas  II. 36 Penelitian  ini tidak  mengungkapkan perbedaan signifikan posisi tulang hyoid antara maloklusi  skeletal  kelas  I  dan  kelas  II. Penelitian  serupa juga  diungkapkan  oleh Jose, NP  et  al.  yang  mengungkapkan  posisi horizontal  tulang  hyoid  itu  cenderung  stabil dan  tidak  signifikan  berbeda  antara  ketiga kelompok maloklusi kelas I, II dan III. 22
Allhaija  dan  Al-Khateeb menemukan perbedaan  posisi  tulang  hyoid  pada  kedua kelompok  maloklusi  kelas  I  dan  kelas  II dimana  pada  subjek  kelas  II  posisi  tulang hyoid cenderung ke atas dan kebelakang dalam kaitannya  dengan  mandibula,  sedangkan  pada maloklusi kelas I posisi hyoid cenderung lebih ke  bawah  dan  kedepan. 37 Perbedaan  posisi tulang  hyoid  juga  ditemukan  berbeda  pada pasien obstructive  sleep  apnea (OSA)  lebih kebawah dan ke depan dibandingkan kelompok kontrol. 31
Seperti  telah  dijelaskan  sebelumnya tulang hyoid merupakan yang tidak terkoneksi secara  langsung  dengan  tulang  lainnya  namun dihubungkan  melalui  otot dan ligamen.  Setiap perubahan  maupun  gerakan  tubuh,  posisi kepala  dan  keadaan  fisiologis  lainnya  seperti pernafasan  akan  mempengaruhi  posisinya. 16
Pada  penelitian  ini  baik  maloklusi  kelas  I  dan kelas  II  ditemukan  posisi  hyoid  yang  sama, yaitu dominan membentuk segitiga positif. Hal ini  diduga  bahwa  pada  maloklusi  kelas  II bukan  dipengaruhi  oleh  faktor  bernafas  dari mulut.
Faktor lain yang berpengaruh terhadap lebar  saluran  nafas  dan  posisi  tulang  hyoid adalah  postur  kepala  yang  tegak,  menelan, ekspirasi  dan  inspirasi  saat  pembuatan radiograf sefalometri. Kondisi yang disarankan untuk  mendapatkan  hasil  yang  radiograf  yang baik  adalah  tidak  menelan,  bernafas  melalui hidung, bibir atas dan bawah berkontak ringan, meletakkan  ujung  lidah  pada  sisi  palatal  gigi insisif  sentral  maksila  dan  gigi  geligi  dalam posisi oklusi sentris saat pengambilan radiograf sefalometri dilakukan. 16 Muto et al. 38 menyatakan  10 o kemiringan  kraniofasial  dapat mempengaruhi  pengukuran  di  area  saluran nafas atas hingga 4 mm. Faktor-faktor tersebut tidak  dipertimbangkan  dalam  penelitian  ini
karena  keterbatasan  informasi  yang  diperoleh peneliti dari data sekunder yang tersedia.
Penggunaan radiograf sefalometri telah  diakui  secara  luas  dalam  penilaian ortodontik seperti skeletal, gigi, jaringan lunak yang menggambarkan garis, bidang, sudut dan jarak yang dapat digunakan untuk mengklasifikasikan morfologi kraniofasial pasien. 39 Disisi  lain,  sefalometri  juga  dapat dimanfaatkan  dalam  penilaian  saluran  nafas, jaringan lunak lidah dan palatum, serta struktur pendukung  lain  seperti  tulang  servikal  dan tulang hyoid. 40
Perbedaan  hasil  yang  didapatkan  pada penelitian  ini  dimungkinkan  karena  adanya perbedaan  metode  pengukuran  menggunakan radiograf sefalometri yang diolah secara digital pada software  Image  J ,  dimana  penelitian sebelumnya sebagian besar masing menggunakan tracing secara manual menggunakan  kertas  asetat  atau  pemeriksaan tiga  dimensi  menggunakan  CBCT.  Radiograf sefalometrik terbukti menjadi instrumen penting karena mudah diakses dan diproduksi, biaya  terjangkau,  serta  dosis  radiasi  yang diterima pasien lebih rendah. Adapun kelemahan dari penelitian ini adalah perhitungan  dilakukan  oleh  seorang  observer dengan 3 kali pengulangan tanpa dilakukan uji lanjutan.  Kelebihan  dari  penelitian  ini  adalah pengukuran  dilakukan  dengan  menggunakan bantuan  software Image  J yang  dapat  diakses secara  terbuka  dan  diunduh  secara  gratis  oleh pengguna.  Pengaplikasian dalam  menganalisis gambar juga mudah digunakan.

## SIMPULAN
Hasil  penelitian  ini  mengungkapkan  bahwa terdapat  perbedaan  lebar  saluran  nafas  faring atas  antara  pasien  maloklusi  skeletal  kelas  I dan kelas II ditinjau dari radiograf sefalometri.
Tidak  terdapat  perbedaan  lebar  saluran  nafas faring  bawah  antara  pasien  maloklusi  skeletal kelas  I  dan  kelas  II  ditinjau  dari  radiograf sefalometri.  Tidak  terdapat  perbedaan  posisi tulang  hyoid  antara  pasien  maloklusi  skeletal kelas  I  dan  kelas  II  ditinjau  dari  radiograf sefalometri.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Rojas  E,  Corvalan  R,  Messen  E, Sandoval  P.  Upper  airway  assessment in orthodontics: A
review.
Odontoestomatologia. 2017;19(30).
2. Sprenger  R,  Martins  L,  Santos  J, Menezes  C,  Venezian  G,  Degan  V.  A retrospective  cephalometric  study  on upper  airway  spaces  in  different  facial types.  Prog  Orhodontics  [Internet]. 2017;18(1):25.
Available from: https://doi.org/10.1186/s40510-017- 0180-2
3. Lopatienė  K,  Dabkutė  A,  Juškevičiūtė V.  Vertical  and  sagittal  morphology  of the  facial  skeleton  and  the  pharyngeal airway.  Somat  Balt  Dent  Maxillofac  J. 2016;18(1):21–5.
4. Malhotra S, Gupta V, Pandey R, Singh S,  Nagar  A.  Dental  consequences  of mouth  breathing  in  the  pediatric  age group.  80  Int  J  Oral  Heal  Sci. 2013;3(2):79–83.
5. Shaikh S, Malik A, Khalid O, Mahnoor M.  Comparison  of  upper  pharyngeal airway  space  in  class  II  and  class  III malocclusion cases material and methods. POJ. 2014;6(1):2–6.
6. Page  D,  Mahony  D.  The  airway, breathing & orthodontics. Todays FDA.
2010;22(2):43–7. 7. Lopatiene K, Babarskas A. Malocclusion and upper airway obstruction. Med. 2002;38(3):277–83.
8. Faria  P,  Ruellas  A,  Matsumoto  M, Anselmo-Lima W, Pereira F.
Dentofacial  morphology  of  mouth breathing  children.  Braz  Dent  J. 2002;13(2):129–32. 9. Joshi  N,  Hamdan  A,  Fakhouri  W. Skeletal malocclusion : A developmental disorder with a life-long morbidity. J Clin Med Res. 2014;6(6):399–408.
10. Tokunaga  C,  Katagiri  K,  Elorza  P.
Prevalence  of  malocclusions  at  the Orthodontics Department of the Graduate  School,  National  School  of
Dentistry, National University of Mexico  (UNAM).  Rev  Odont  Mex. 2014;18(3):175–9.
11. Agarwal  S,  Jayan  B,  Chopra  S.  An overview  of  malocclusion  in  India.  J Dent Heal Oral Disord Ther.
2015;3(3):319–22.
12. Riyanti  E,  Indriyanti  R,  Primarti  R. Prevalensi  maloklusi  dan  gigi  berjejal berdasarkan  jenis  kelamin  dan  umur pada  anak-anak  sekolah  dasar  di
Bandung.  J  Pengabdi  Kpd  Masy UNPAD. 2018;2(12):631–40. 13. Hudiyono  C.  Distribusi  frekuensi maloklusi pasien klinik spesialis ortodonti  RSKGM  FKG  UI  periode 2003-2009. Universitas Indonesia; 2014. 14. Kumar V A, Kumar A, Subbiah S, S S. Pharyngeal airway dimension in
different  types  of  malocclusion.  Int  J Dent Sci Res. 2014;2(4A):7–11.
15. Kaur S, Rai S, Kaur M. Comparison of reliability  of  lateral  cephalogram  and computed  tomography  for  assessment of  airway  space.  Niger  J  Clin  Pr. 2014;17(5):629–36.
16. Mortazavi  S,  Asghari-Moghaddam  H, Dehghani M, Aboutorabzade M, Yaloodbardan B, Tohidi E, et al. Hyoid bone position in different facial skeletal patterns. J Clin Exp Dent.
2018;10(4):e346-51.
17. Chauhan  A,  Autar  R,  Pradhan  K, Yadav  V.  Comparison  of  pharyngeal airway  dimension,  tongue  and  hyoid bone  position  based  on  ANB  Angle. Natl  J  Maxillofac  Surg.  2015;6(1):42– 51.
18. Daraze A. Cephalometric evaluation of hyoid  bone  position  in  Lebanese healthy  young  adults.  J  Contemp  Dent
Pr. 2018;19(5):490–501. 19. da Costa E, Roque-Torres G, Brasil D, Bóscolo F, de Almeida, SM
Ambrosano G. Correlation between the position  of  hyoid  bone  and  subregions of  the  pharyngeal  airway  space  in lateral  cephalometry  and  cone  beam computed  Tomography.  Angle  Orthod. 2017;87(5):688–95.
20. Yashmin S, Tandon R, Singh K, Azam A.  Role  of  hyoid  bone  in  obstructive sleep  apnea.  Int  Dent  J  Curr  Res. 2018;10(04):69063–6.
21. Muñoz  I,  Orta  P.  Comparison  of cephalometric patterns in mouth
breathing  and  nose  breathing  children.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol.
2014;78(7):1167–72.
22. Jose  N,  Shetty  S,  Mogra  S,  Shetty  V,
Rangarajan  S,  Mary  L.  Evaluation  of hyoid  bone  position  and  its  correlation with  pharyngeal  airway  space  in different types
of skeletal
malocclusion.  Contemp  Clin  Dent. 2014;5(2):187–9.
23. Babu  Z,  Senthilkumar  T,  Kumar  S. Comparison of uvulo-glossopharyngeal dimensions  between  hypo-  and  hyper- divergent  growth  pattern  of  skeletal class II malocclusion in local population:  A  pilot  study.  J  Indian Acad Dent Spec Res. 2017;4(1):1–4.
24. Iyengar S, Chandrashekar B, Kumar P, Reddy V, Mahesh C, Shetty B, et al. A cephalometric  evaluation  of  airway space  in  skeletal  class  II  subjects.  Br J Med Med Res. 2017;20(12):1–10. 25. Lopatienė K, Šidlauskas A, Vasiliauskas A, Čečytė L,
Švalkauskienė  V,  Šidlauskas  M. Relationship  between  malocclusion, soft  tissue  profile,  and  pharyngeal airways:  A  cephalometric  study.  Med. 2016;52(5):307–14.
26. Batool  I,  Shaheed  M,  Rizvi  S,  Abbas A.  Orthodontics  comparison  of  upper and  lower  pharyngeal  airway  space. Pakistan Oral Dent J. 2010;30(1):81–4.
27. e  Silva  N,  Lacerda  R,  Silva  A,  Ramos T.  Assessment  of  upper  airways measurements in patients with mandibular skeletal class II
malocclusion.  Dent  Press  J  Orthod.
2015;20(5):86–93.
28. Uslu-Akcam  O.  Pharyngeal  airway dimensions  in  skeletal  class  II:  A cephalometric  growth  study.  Imaging Sci Dent. 2017;47(1):1–9.
29. Oh  K,  Hong  J,  Kim  Y,  Cevidanes  L, Park  Y.  Three-dimensional  analysis  of pharyngeal  airway  form  in  children with  anteroposterior  facial  patterns. Angle Orthod2011. 81AD;6(1075–82).
30. Kumar  A,  Sharma  N,  Shrivastav  S. Assessment  of  changes  in  tongue position  in  class  II  division  1  patients treated with functional appliances  - An in-vivo  Study.  Int  J  Curr  Res  Rev. 2018;10(8):10–4.
31. Graber L, Vanarsdall R, Vig K, Huang G. Orthodonthics current principles and techniques. 6th ed. Cambridge: Elsevier Inc.; 2017.
32. Mete  A,  Akhbudak  I.  Functional anatomy  and  physiology  of  airway.
Available from: https://doi.org/10.5772/intechopen.770
37 33. McNamara  J,  Brudon  W.  Orthodontics and  dentofacial  orthopedics.  Michigan: Needham Press, Inc.; 2001.
34. Kim  Y,  Hong  J,  Hwang  Y,  Park  Y. Three-dimensional analysis of pharyngeal  airway  in  preadolescent children  with  different  anteroposterior skeletal patterns. Am J Orthod Dentofac  Orthop.  2010;137(3):306.e1- 11. 35. Zheng Z, Yamaguchi T, Kurihara A, Li H, Maki K. Three-dimensional evaluation  of  upper  airway  in  patients with  different  anteroposterior  skeletal patterns. Orthod Craniofac Res.
2014;17(1):38–48.
36. Kulshreshta  R,  Tandon  R,  Singh  K, Chandra  P.  Analysis  of  pharyngeal airway  space  and  tongue  position  in individuals  with  different  body  types and  facial  patterns :  A  cephalometric study. J Indian Orthod Soc.
2015;49(3):139–44. 37. Abu  Allhaija  E,  Al-Khateeb  S.  Uvulo- glosso-pharyngeal dimensions in different anteroposterior skeletal patterns. Angle Orthod. 2005;75(6):1012–8. 38. Muto  T,  Yamazaki  A,  Takeda  S, Kawakami  J, Tsuji  Y,  Shibata T,  et  al.
Relationship  between  the  pharyngeal airway space and craniofacial morphology,  taking  into  account  head posture.  Int  J  Oral  Maxillofac  Surg. 2006;35(2):132–6.
39. White  S,  Pharoah  M.  Oral  radiology: Principles  and  interpretation.  7th  ed. Missouri: Mosby Inc; 2013.
40. Savoldi F, Xinyue G, McGrath C, Yang Y, Chow S, Tsoi J, et al. Reliability of lateral cephalometric radiographs in the assessment  of  the  upper  airway  in children:  A  retrospective  study.  Angle Orthod. 2020;90(1):47–55.