4 Universitas Islam Negeri Alauddin Makassar

## EVALUASI  PENATALAKSANAAN  IRIGASI  KANDUNG  KEMIH KARENA RETENSI BEKUAN DARAH PADA PASIEN GANGGUAN PERKEMIHAN : SYSTEMATIC REVIEW
1| M. Alfian Rajab, 2| Elly L Sjattar, 3| Abdul Majid, 4| Risnah Email : alfianrajab103@gmail.com , ellyunhas@gmail.com , abdul.majidunhas@gmail.com , risnah@uin-alauddin.ac.id
ABSTRACT
ARTICLE INFO

## Pendahuluan
Retensi  bekuan  darah  adalah  kondisi  urologi  yang  umum.  Retensi  bekuan  darah  adalah ketidakmampuan  membatalkan  pembentukan  bekuan  darah  di  kandung  kemih.  Jika  retensi gumpalan  dibiarkan  tidak  diobati,  itu  dapat  menyebabkan  rasa  sakit  yang  parah,  takikardia, hipertensi dan ruptur kandung kemih (1). Gumpalan yang terbentuk di dalam kandung kemih menumpuk  di  sekitar  dinding  kandung  kemih  sehingga  membatasi  kontraksi  detrusor. Kontraksi  ini  biasanya  bertindak  untuk  menekan  pembuluh  darah  yang  melewatinya.  Jika bekuan darah tidak dibersihkan dengan benar dan CBI dimulai, ada risiko kandung kemih yang berlebihan,  membesar,  dan  berpotensi  pecah.  Ini  adalah  kejadian  yang  sangat  berbahaya  dan berpotensi fatal yang kemungkinan besar tidak dilaporkan dan tidak dikenali (2).
Etiologi  gumpalan  kandung  kemih  termasuk  penyebab  bedah  dan  penyebab  non-bedah.  Dari penyebab  bedah,  penyebab  paling  umum  adalah  pasca-transurethral  reseksi  prostat  (TURP). Penyebab  non-bedah  adalah  pendarahan  saluran  atas,  pendarahan  yang  diinduksi  oleh  obat, pendarahan pasca-trauma, dan haematochyluria (3). TURP dianggap sebagai Gold Standart dan perawatan bedah pilihan untuk gejala klinis benign prostatic hyperplasia (BPH) (4). Prosedur pembedahan ini dilakukan dengan memasukkan resektoskopi melalui uretra untuk mengeksisi dan mengkauterisasi atau mereseksi kelenjar prostat yang mengalami obstruksi (5,6).
Benign prostatic hyperplasia (BPH) merupakan penyakit umum pada pria yang lebih tua dengan umur  lebih  dari  50  tahun,  ditandai  oleh  pembesaran  prostat  dan  secara  klinis  terkait  dengan gejala  saluran  kemih  yang  lebih  rendah.  BPH  adalah  diagnosis  histologis  yang  mengacu  pada proliferasi  sel  otot  dan  epitel  dalam  zona  transisi  prostat  (7).  Prevalensi  histologi  BPH meningkat  sesuai  dengan  bertambahnya  usia  50  %  dari  pasien  BPH  berumur  antara  50-60 tahun dan hanya 8% dari pasien BPH yang berumur dibawah 30 tahun (8). BPH mempengaruhi sekitar 70% pria berusia 61 - 70 tahun dan 90% pria berusia 81-90 tahun. Diperkirakan pada tahun  2025,  BPH  kemungkinan  akan  mempengaruhi  20%  dari  total  populasi  pria,  walaupun BPH bukan penyakit yang mengancam jiwa, namun telah menjadi masalah kesehatan dan secara signifikan  mempengaruhi  kualitas  hidup  pasien.  Bukti  histologis  peradangan telah  dilaporkan pada  sekitar  40%  kasus  BPH  dan  dikaitkan  dengan peningkatan  risiko  retensi  urin akut  yang signifikan (9).
Clot retention is a common urological condition, if clot  retention is left  untreated, it can lead  to  severe  pain,  tachycardia,  hypertension  and  bladder  rupture,  the  most  common cause  of  which  is  post-transurethral  resection  of  the  prostate  (TURP).  Thus,  bladder irrigation  is  used  to  prevent  obstruction,  bleeding  and  clots  that  may  occur  after  TURP surgery, and to maintain patency  of the urinary catheter. Therefore, it is this  systematic aim  to  evaluate  the  management  of  bladder  irrigation  due  to  clot  retention  in  patients with urinary disorders. The research design was systematic reveiw based on PRISMA and question  formulation  using  PICOT.  The  electronic  databases  used  are  Pubmed,
Scincedirect,  Proquest,  Wiley  and  Google  Scholar.  With  research  inclusion  criteria  in accordance  with  research  objectives,  English,  published  in  the  last  10  years  from  2010- 2020 and full text. There were 6 articles reviewed, namely 2 articles with the cohort study method and 4 articles with the clinical trial / experimental study method. This systematic review  shows that the Manual Bladder Washout (MBW) procedure is the main choice in the  treatment  of  frequent  blood  clot  retention,  but  there  are  various  new  alternative options  such  as  the  "thoracic  catheter"  technique,  the  "suction  bridge"  technique,  CBI
(continued  bladder  irrigation).  based  on  wireless  sensor,  MBW  (manual  bladder irrigation) CATCH-22, modified irrigation fluid and modified Malecot catheter design.
Keywords: Urinary disorders; Clot retention; Bladder irrigation; Clot evacuation; Clot retraction
DOI: 10.24252/kesehatan.v13i2.16482
TURP  umumnya  dikaitkan  dengan  efek  samping  pada  pasien  setelah  operasi,  sehingga  opsi terapi  tambahan  untuk  mencegah  komplikasi  sangat  dibutuhkan.  Sehingga,  irigasi  kandung kemih  digunakan  untuk  mencegah  obstruksi,  mengeluarkan  darah  dan clots yang  mungkin terjadi  setelah  proses  pembedahan  TURP,  serta  mempertahankan  patensi  kateter  urin  (10). Oleh karena itu, irigasi kateter adalah terapi lini pertama untuk retensi bekuan urin. Prosedur ini  melibatkan  penyisipan  kateter  ke  dalam  kandung  kemih  melalui  uretra  pasien,  diikuti dengan irigasi manual kandung kemih menggunakan spuit 40-60  cc yang tersambung dengan kateter  yang  diisi  dengan  larutan  garam  atau  air  sampai  bekuan  dikeluarkan  (2,10).  Dengan demikian,  review  sistematik  ini  dilakukan  untuk  memberikan  informasi  mengenai  evaluasi penatalaksanaan  irigasi  kandung  kemih  karena  retensi  bekuan  darah  pada  pasien  gangguan perkemihan.

## Material dan Metode

## a. Desain
Literatur  ini  disusun  menggunakan  pedoman  PRISMA  untuk  tinjauan  sistematis  (11). Formulasi  pertanyaan  mengikuti  pedoman  PICO  (patient/problem,  intervention, comparison/control  dan  outcome),  adapun  PICO  dalam  artikel  ini  adalah    P:  urinary disorders  OR  clot  retention  OR  clots,  I:  bladder  irrigation  OR  irrigation,  C:  -,  O:  clot evacuation OR clot retraction. Pencarian literatur dilakukan untuk mengidentifikasi evaluasi penatalaksanaan irigasi kandung kemih karena retensi bekuan darah pada pasien gangguan perkemihan.  Database  elektronik  yang  digunakan  yaitu  Pubmed,  Wiley,  Science  Direct, Proquest  dan  Google  Scholar.  Teknik  pencarian  menggunakan  sistem boolean ,  yaitu  “OR”, “AND”.  Selanjutnya  dilakukan  penilaian critical  appraisal (CASP)  (12,13).  Penulis  juga memeriksa  secara  manual  daftar  referensi  dari  ulasan  yang  relevan  dan  termasuk  studi untuk mengambil tambahan studi yang berpotensi memenuhi syarat (Tabel 1).
Komponen PICO
P urinary disorders OR clot retention OR clots
I bladder irrigation OR irrigation
C -
O
clot evacuation OR clot retraction
PICO ( population, intervention, comparison, and outcome )
Tabel  1.  Deskripsi  kata  kunci  yang  digunakan  dalam  pencarian  literatur  menggunakan metode PICO

## b. Kriteria inklusi/kriteria eksklusi
Kriteria  inklusi  penelitian  sesuai  dengan  tujuan  penelitian,  bahasa  Inggris,  diterbitkan  10 tahun terakhir dari tahun 2010-2020 dan full teks. Selanjutnya membuat screening diagram flow  yang  berpedoman  pada  PRISMA  (11).  Jumlah  artikel  yang  ditemukan  pada  lima database kemudian dipilih jurnal yang relevan melalui beberapa sreening meliputi, screening duplikasi  judul,  screening  full  text,  screening  judul  yang  sesuai  dengan  topik,  screening abstrak  yang  sesuai  dengan  topik,  screening  10  tahun  terakhir  yaitu  dari  2010-2020, berbahasa inggris, sehingga didapat jurnal yang relevan untuk dilakukan review.

## c. Strategi pencarian
Strategi pencarian yang dilakukan untuk mengakses publikasi terdiri dari tiga tahap yaitu:
1) Pencarian pada Medline dan nursing journals serta ditentukan tahun pencariannya 10 tahun  terakhir,  digunakan  untuk  mengidentifikasi  kata-kata  kunci  dalam  judul  dan pertanyaan penelitian.
2) Sinonim dan istilah kata kunci digunakan dalam pencarian literatur.
3) Daftar referensi dan kutipan artikel di kumpulkan dari hasil pencarian pada tahap dua.
Adapun istilah pencariannya adalah sebagai berikut: (((((urinary disorders[MeSH Terms]) OR  clot  retention[MeSH  Terms])  OR  clots[MeSH  Terms]))  AND  ((bladder  irrigation[MeSH Terms])  OR  irrigation[MeSH  Terms]))  AND  ((clot  evacuation[MeSH  Terms])  OR  clot retraction[MeSH  Terms]). Salinan  dari  pencarian  literatur  yang  memenuhi  kriteria  inklusi dan  diidentifikasi  selama  pencarian  digunakan  untuk  sintesis  data.  Literatur  yang ditemukan  dalam  daftar  referensi  dipertimbangkan  untuk  diambil  sebagai  bahan  untuk dilakukan literatur review selama literatur tersebut relefan.

## Hasil

## a. Seleksi studi
Seleksi  artikel  digambarkan  pada  Gambar  1  diagram  flow.  Total  215  artikel  yang diidentifikasi  terdapat  17  artikel  dieksklusi  karena  doubel  publikasi,    21  artikel  tidak  full text, 158 artikel tidak sesuai pertanyaan penelitian, 12 artikel bukan bahasa inggris, dan 1 artikel  bukan  hasil  penelitian.  Sehingga  tersisa  6  artikel  yang  direview  penulis.  Keenam artikel  dipublikasikan  antara  tahun  2011  sampai  2019  dengan  desain  penelitian:  2  artikel dengan metode cohort study dan 4 artikel dengan metode clinical trial/eksperimental study. Keenam  artikel  yang  memenuhi  kriteria  dirangkum  dalam    Tabel  2  (sintesis  grid)  dengan memaparkan  nama  penulis,  tahun  publikasi,  tempat  (negara),  judul,  tujuan,  populasi  dan setting, intervensi dan metode, dan hasil penelitian.
PubMed Science Direct Proquest Wiley Google Schoolar 21 31 25 35 103

## b. Karakteristik Studi
Karakteristik studi dipaparkan dengan jelas pada Tabel 2 (sintesis grid). Dari Keenam artikel menggambarkan penatalaksanaan irigasi kandung kemih karena retensi bekuan darah pada pasien  gangguan  perkemihan dari  berbagai  negara  seperti  Turki,  Australia,  USA,  India  dan Cina.  Retensi  bekuan  darah  banyak  ditemukan  pada  kasus  seperti  pasca  operasi  TURP (transurethral resection of the prostate), pasca operasi TURBT (transurethral resection of a
Cohort study = 2 Clinical trial/Eksperimen study = 4 Artikel yang di identifikasi (n= 215) Hasil Skrining (n= 198) Sesuai dengan pertanyaan penelitian (n= 7) Artikel yang diinklusi (n= 6) i Identification Screening Eligibility Inclusion Exclusion: Double publikasi (n= 17) Exclusion:
Tidak Full Teks (n= 21) Tidak sesuai petanyaan penelitian (n= 158) Bukan Bahasa Inggris: 12
Exclusion: Bukan hasil penelitian (n= 1)
Gambar 1: Diagram flow untuk inklusi dan eksklusi
bladder  tumor),  bladder  tumor  dan  lainnya  (pendarahan  saluran  atas,  pendarahan  yang diinduksi oleh obat atau pasca-trauma) (3). Berdasarkan temuan dari artikel yang direview terdapat berbagai alternative dan penemuan baru dalam penanganan retensi bekuan darah, seperti  teknik “thoracic  catheter” (3),  teknik “suction  bridge” (14),  CBI (continued  bladder irrigation) berbasis wireless  sensor (15),  MBW (manual  bladder  irrigation) CATCH-22 (2), modifikasi cairan irigasi (16) dan modifikasi desain kateter Malecot (17).

## 1) Teknik “thoracic catheter”
Teknik operasi adalah sebagai berikut: pasien disimpan dalam posisi litotomi di ruang pemeriksaan  atau  berbaring  di  tempat  tidur  mereka  sendiri  (Gambar  1).  Prosedur  ini diterapkan dengan anestesi lokal dengan menggunakan 2% lidocaine gel, dan 22F atau 24F kateter toraks digunakan. Pertama, ujung kateter toraks dipotong menjadi setengah lingkaran kira-kira 2 cm oleh gunting (Gambar 2). Kateter toraks dimasukkan ke dalam kandung kemih dan kemudian dihubungkan ke spuit 50cc (Gambar 1-3). Untuk mencuci kandung  kemih  dan  mengevakuasi  bekuan,  penyedotan dimulai  dengan  menggunakan larutan  garam  steril  (NaCl  0,9%)  menggunakan  spuit.  Gumpalan  itu  langsung  disedot. Ujung  kateter  toraks  dipindahkan  ke  samping,  ke  atas  dan  ke  bawah  untuk  lebih menghancurkan gumpalan. Kita bisa melihat/meraba kandung kemih yang dikosongkan. Kateter  toraks  mengevakuasi  gumpalan tanpa  menyebabkan  trauma  atau  cedera pada kandung  kemih.  Pada  akhir  prosedur,  kateter  Foley  tiga  arah  dimasukkan  dan  mulai irigasi kandung kemih dengan normal salin (3).

## 2) Teknik “suction bridge”
Berdasarkan  konsep  Apul  Goel  (Gbr.  1a),  Karl  Storz  Gmbh  &  Co.  membuat “suction bridge” (Gbr.  1b).  Perangkat  itu  diperlukan  karena  tidak  ada  konektor  yang  tersedia secara  komersial  yang  dapat  memastikan  hubungan  yang  erat  antara  selubung sistoskopi  dan  pipa  hisap  (Gbr.  1c).  Perangkat  baru  ini  memiliki  ventilasi  udara  di bagian  atas  (panah)  yang  ditutup  dengan  jari  telunjuk  pada  saat  pengisapan  dan dilepaskan  secara  intermiten  (dengan  mengangkat  jari)  untuk  menghindari  cedera kandung kemih. Salah satu ujung perangkat memiliki kunci lebih besar untuk dipasang dengan  selubung  cystoscope,  sementara  di  ujung  lainnya  tabung  hisap  dipasang  (Gbr. 1d).
Untuk menghilangkan bekuan darah, sistoskopi dilakukan menggunakan selubung 25-F untuk menilai volume bekuan darah. Lensa sistoskopi bersama dengan bridge kemudian dilepas dan selubung 25-F dibiarkan in situ (ukuran selubung apa pun dapat digunakan; semakin  besar,  semakin  baik).  Selubung  ini  kemudian  dihubungkan  ke  penghisapan
mekanis  menggunakan “suction  bridge” (Gbr.  1d).  Hisap  dimulai  pada  250  mmHg (meningkat  menjadi  400  mmHg,  jika  perlu).  Kandung  kemih  terus  terisi  selama prosedur dengan secara teratur menghentikan pengisapan dan mengisi kandung kemih dengan  salin  normal  melalui  saluran  samping  sistoskopi.  Sistoskopi  rutin  dilakukan untuk  memeriksa  sisa  gumpalan  dan  integritas  dinding  kandung  kemih.  Pada  akhir prosedur, kateter Foley triway dibiarkan diam dan irigasi kandung kemih dimulai (14).

## 3) CBI (continued bladder irrigation) berbasis wireless sensor
Laju  aliran  irigasi  kandung  kemih  dikendalikan  menggunakan  perangkat  pengatur otomatis.  Peralatan  irigasi  kandung  kemih  otomatis  yang  diterapkan  dengan  sistem sensor  nirkabel  terdiri  dari  3  modul,  termasuk  monitor  warna  untuk  solusi  drainase, pengontrol  penyesuaian  laju  cairan  flushing,  dan  mikroprosesor  komputer.  Setelah TURP, pasien ditempatkan di tempat tidur rumah sakit. Monitor warna dipasang pada evakuasi kateter, dan pengontrol penyesuaian irigasi dipasang di Murphy dropper jalur pembilasan.  Sinyal  cahaya  untuk  perubahan  warna  ditangkap  oleh  sensor frekuensi/cahaya  dan  dianalisis  oleh  mikroprosesor  komputer  untuk  secara  otomatis menyesuaikan  laju  irigasi.  Parameter  sistem  ditetapkan  oleh  para  ahli  sesuai  dengan kondisi masing-masing pasien (15).
4) MBW (manual bladder irrigation) CATCH-22
Protokol standar manual pencucian kandung kemih (2) :
C  = Catheter type and size: Minimum 22 F kateter - ditingkatkan ukurannya jika perlu A  = Aseptic technique, analgesia, antibiotics
T  =  Twisting/catheter  manipulation:  Manipulasi/memutar  kateter  selama  pencucian.
Deflasi balon dan pencabutan IDC untuk membersihkan leher kandung kemih
C  = Clot + 1 L rule: Minimal 1 L pencucian salin steril setelah gumpalan terakhir berlalu H  = Help: Dapatkan bantuan di dekat Anda 22 = Pertimbangkan setidaknya kateter 22F pada awalnya
5) Modifikasi cairan irigasi
Kandung  kemih  diirigasi  dengan  40.000  U  chymotrypsin  dalam  50  mL  natrium bikarbonat  5%  menggunakan  kateter Foley  (20F-24F)  selama  30  menit.  Gumpalan  itu kemudian mudah dimobilisasi dan dievakuasi menggunakan irigasi normal salin secara
terus  menerus  dan  hisap  dengan  jarum  suntik  60  mL.  Prosedur  ini  diulangi  2-4  kali sampai semua gumpalan darah telah dievakuasi (16).

## 6) Modifikasi desain kateter Malecot
Dua  versi  modifikasi  dari  desain  kateter  Malecot  yang  melibatkan  2  dan  4  lubang tambahan juga diuji untuk menentukan efek dari desain hybrid 6-hole / Malecot (17).
Gambar A : desain kateter Malecot (a) dan kateter 6-lubang (b).
Gambar B : model kandung kemih lateks dengan ujung kateter diamankan di leher. Alat irigasi  terdiri  dari  papan  kayu  stasioner  untuk  menahan  jarum  suntik ujung kateter 60 cc secara horizontal sekitar 6 inci di atas balon.
Gambar C : kateter 6 lubang standar (a) dan desain Malecot yang dimodifikasi dengan 4 lubang tambahan (b).

## Diskusi
Tinjauan sistematis ini bertujuan untuk mengevaluasi penatalaksanaan irigasi kandung kemih karena retensi  bekuan  darah  pada  pasien gangguan  perkemihan.  Retensi  bekuan darah  dapat terjadi  sebagai  komplikasi  setelah  pembedahan  urologis  (TURP/TURBT)  atau  dikarenakan keganasan/tumor, koagulopati, kalkulus atau infeksi. Pada umumnya hal ini menyakitkan bagi pasien  dan  jika  tidak  ditangani  secara  memadai  dapat  menyebabkan  perdarahan  lebih  lanjut, pembekuan  dan  retensi  yang  berlanjut,  bahkan  terjadi  ketika  kateter  dengan  irigasi  terus menerus  dalam  pengawasan.  Manual  bladder  irigasi  untuk  retensi  bekuan  urin  merupakan keterampilan  integral  untuk  urologis  dan perawat  urologi.  Satu  studi  mengidentifikasi  bahwa tindakan  MBW  sebagai  aktivitas  rutin  yang  dilakukan  oleh  80,4%  perawat  dalam  mengatasi retensi bekuan darah (18).
MBW dilakukan oleh perawat urologi karena hal ini bisa dilakukan dengan mudah disamping tempat  tidur  pasien  tanpa  menggunakan  anastesi,  dengan  dorongan  lembut  dalam  kateter menggunakan spuit 40-60 ml (10,16). Dari penjelasan tersebut, bukti ini menunjukkan bahwa intervensi  MBW  masih  menjadi  pilihan  alternative  dalam  penanganan  retensi  bekuan  darah pada  pasien.  Dari  hasil  survey  yang  dilakukan  oleh  Dungerwalla  et  al.,  (2016),  menunjukkan bahwa  efektifitas  MBW  tidak  akan  sepenuhnya  berhasil  apabila  perawat  tidak  melakukan dengan tepat, padahal hal ini penting untuk mengetahui sejauh mana keberhasilan MBW yang telah  dilakukan,  karena  setiap  upaya  MBW  memiliki  potensi  untuk  menyebabkan  uretra, kandung kemih bahkan prostat menjadi trauma jika tidak dilakukan dengan hati-hati. Sebanyak 72% perawat yang disurvei percaya bahwa MBW selesai ketika irigasi terus menerus berjalan bebas. Studi ini juga menemukan bahwa hampir 70% dari staf perawat dan 43% dari pendaftar bedah keliru berpikir bahwa CBI membantu dalam mengevakuasi gumpalan kecil dari kandung
kemih.  Kurangnya  pengetahuan  seputar  penggunaan  CBI  sangat  memprihatinkan  dan menyoroti perlunya pendidikan yang lebih baik.
Selain  daripada  teknik  MBW,  temuan  lain  dalam  sistematik  review  ini  merupakan  sebuah inovasi  baru  dan  masih  terbatasnya  penelitian  yang  sama.  Terdapat  dua  temuan  yang membandikan antara teknik baru dengan teknik konvensional, yaitu teknik “thoracic catheter” dan  teknik “suction  bridge” ,  kedua  teknik  tersebut  menjadikan  Jarum  suntik  Toomey  atau evakuator  Ellick  sebagai  pembanding  dari  hasil  yang  ditemukan.  Sedangkan,  CBI (continued bladder  irrigation) berbasis wireless  sensor dilaporkan  baru  untuk  pertama  kalinya  dan  diuji klinis  pada  pasien  pasca  TURP  dengan  hasil  tidak  ada  perbedaan  signifikan  dalam  hal  waktu irigasi  dan  lama  rawat  inap  antara  kelompok  intervensi  dan  kelompok  kontrol,  yang menunjukkan  bahwa  sistem  irigasi  otomatis  tidak  memperpanjang  waktu  irigasi  dan  masa tinggal  pasien  di  rumah  sakit  (15).  Hasil  ini  sangat  bermanfaat  dalam  penatalaksanaan  CBI karena fakta  bahwa  dengan  CBI  konvensional,  laju  aliran diatur  pada  kebebasan  berdasarkan pengalaman subjektif. Berdasarkan pengalaman klinis, personel perawatan medis atau anggota keluarga  pasien  cenderung  untuk  mengatur  laju  aliran  lebih  cepat  daripada  nilai  teori,  yang dapat meningkatkan volume irigasi. Namun, laju aliran cepat tidak dapat mencegah komplikasi irigasi kandung kemih. Sistem CBI berbasis wireless sensor (otomatis) ditandai dengan kontrol yang akurat, monitor waktu, dan penyesuaian otomatis.
Temuan selanjutnya yaitu modifikasi cairan irigasi, solusi irigasi yang paling banyak digunakan adalah  normal  saline  steril,  Namun,  laporan  kasus  telah  mendokumentasikan  penggunaan hidrogen  peroksida  yang  aman  dan  efektif  (20).  Sebuah  studi  percontohan  juga menggambarkan  penggunaan “alteplase” (aktivator  plasminogen  jaringan)  untuk menghilangkan bekuan yang lebih baik bila dibandingkan dengan normal salin  (1). Sementara solusi  irigasi  alternatif  terus  diujicobakan  dalam  literatur,  oleh  karenanya  kami merekomendasikan penggunaan normal salin steril yang tersedia secara luas dan hemat biaya sebagai solusi aman untuk MBW dan CBI. Dari semua artikel yang direview dilaporkan bahwa penatalaksanaan irigasi kandung kemih menghilangkan bekuan darah dengan hasil yang sukses, aman,  sederhana,  dapat  diterapkan  serta  tidak  perlu  keahlian  khusus  untuk  mempelajari metode/teknik  tersebut  (2,3,14–17).  Namun  dengan  demikian,  temuan  tersebut  belum  dapat dijadikan sebagai evidence based practice diperlukan penelitian lebih lanjut diberbagai daerah dengan sampel yang lebih banyak.

## Kesimpulan dan Saran
Tinjauan sistematik ini menunjukkan bahwa tindakan Manual Bladder Washout (MBW) menjadi pilihan utama dalam penanganan retensi bekuan darah yang sering dilakukan, namun terdapat berbagai pilihan alternative yang baru seperti teknik “thoracic catheter” , teknik “suction bridge” , CBI (continued  bladder  irrigation) berbasis wireless  sensor ,  MBW (manual  bladder  irrigation) CATCH-22,  modifikasi  cairan  irigasi  dan  modifikasi  desain  kateter Malecot. Oleh  karenanya, perlunya  penelitian  lebih  lanjut  akan  temuan  alternative  sehingga  dapat  dijadikan  menjadi acuan dan evidence based practice dalam intervensi keperawatan.

## Keterbatasan Penelitian
Penelitian ini juga memiliki keterbatasan yaitu tidak adanya artikel dengan metode RCT yang direview  dan  jumlah  artikel  yang  direview  masih  terbatas  (kurang)  dalam  mengevaluasi penatalaksanaan  irigasi  kandung  kemih  karena  retensi  bekuan  darah  pada  pasien  gangguan perkemihan.

## Implikasi untuk Praktek
Dalam praktik keperawatan saat ini, tindakan MBW merupakan aktivitas rutin yang dilakukan oleh perawat urologi dalam mengatasi retensi bekuan darah, namun berdasarkan pada temuan sistematik  ini  didapatkan  tindakan  alternative  yang  baru.  Dilaporkan  bahwa  hasilnya  sukses,
aman,  sederhana  dan  dapat  diterapkan  serta  tidak  perlu  keahlian  khusus  untuk  mempelajari metode/teknik tersebut, akan tetapi kurangnya penelitian dan terbatasnya alat yang digunakan dalam temuan sistematik ini sehingga temuan tersebut belum dapat dijadikan sebagai evidence based  practice ,  perlu  penelitian  serupa  yang  lebih  lanjut  dengan  metode  RCT  ( randomoised control  trial )  dan  dari  latar  belakang  populasi  dan  tempat  penelitian  yang  berbeda  dan pengadaan alat yang digunakan.
CASP (critical appraisal skills programme) Checklist : RCT (randomised controlled trial) (12)
No Appraisal Checklist Ding et al., (2016) Goel & Dalela, (2015) (14) Bo et al., (2014) (16) Mesfin et al., (2011) (17) 1. Did the trial address a clearly focused issue? yes yes yes yes 2. Was the assignment of patients to treatments randomised? yes can’t tell can’t tell no 3. Were all of the patients who entered the trial properly accounted for at its conclusion? yes yes yes no 4. Were patients, health workers and study personnel ‘blind’ to treatment? no no no no 5. Were the groups similar at the start of the trial yes no no no 6. Aside from the experimental intervention, were the groups treated equally? no no no no 7. How large was the treatment effect? yes yes yes yes 8. How precise was the estimate of the treatment effect? can’t tell can’t tell can’t tell yes 9. Can the results be applied to the local population, or in your context? yes yes yes yes 10.  Were all clinically important outcomes considered? yes yes yes yes 11.  Are the benefits worth the harms and costs? yes yes yes yes CASP (critical appraisal skills programme) Checklist : cohort study (13) No Appraisal Checklist Aydin et al., (2019) (3) Clarebrough et al., (2018) (2) 1. Did the study address a clearly focused issue? yes yes 2. Was the cohort recruited in an acceptable way? yes yes 3. Was the exposure accurately measured to minimise bias? can’t tell yes 4. Was the outcome accurately measured to minimise bias? can’t tell yes 5.a  Have the authors identified all important confounding factors? yes yes 5.b  Have they taken account of the confounding factors in the design and/or analysis? no yes 6.a  Was the follow up of subjects complete enough? yes yes 6.b  Was the follow up of subjects long enough? can’t tell yes 7. What are the results of this study? yes yes 8. How precise are the results? yes yes 9. Do you believe the results? can’t tell yes 10.  Can the results be applied to the local population? can’t tell yes 11.  Do the results of this study fit with other available evidence? can’t tell yes 12.  What are the implications of this study for practice? yes yes
M. Alfian Rajab, Elly L Sjattar, Abdul Majid, Risnah:  Evaluasi penatalaksanaan irigasi kandung kemih karena retensi bekuan darah pada pasien gangguan perkemihan : systematic review. Jurnal Kesehatan. Vol 13 (2) 2020
Peneliti, tahun; Negara Judul Metode Tujuan Partisipan Intervensi Hasil Penelitian Aydin et al., (2019) ; Turki (3) Clot Retention: Our Experiences with a Simple New Technique of Evacuation with a Thoracic Catheter Retrospective cohort study Untuk menggambarkan teknik alternatif untuk menghilangkan bekuan yang kencang dan  kronis  dengan menggunakan  teknik kateter toraks Antara  Januari  2011 dan Juni 2018, sebanyak  27  pasien retensi  dirawat  dengan anestesi  lokal  dengan teknik kateter  toraks Prosedur diterapkan dengan anestesi lokal 2% lidocaine gel, dan menggunakan  22  atau  24  French kateter  toraks.  Pertama,  sisi  ujung kateter  toraks  dipotong  menjadi setengah  lingkaran  kira-kira  2  cm dengan  gunting.  Kateter  toraks dimasukkan ke dalam kandung kemih dan  kemudian  dihubungkan  ke  spuit 50cc.  Untuk  mencuci  kandung  kemih dan mengevakuasi bekuan, penyedotan dimulai dengan menggunakan larutan garam steril. Dua  puluh  tujuh  pasien  dengan usia  rata-rata  58  tahun  (kisaran 45-70) dimasukkan. Etiologi gumpalan kandung kemih termasuk  penyebab  bedah  dan penyebab non-bedah. Dari penyebab bedah, penyebab paling umum adalah pasca- transurethral resection  of  the  prostate (TURP). Penyebab  nonsurgical  adalah pendarahan saluran atas, pendarahan  yang  diinduksi  oleh obat,  pendarahan  pasca-trauma, dan haematochyluria.
Ditemukan  bahwa  teknik  kateter toraks  sederhana  dan  mudah diadopsi,  tanpa  pelatihan  yang diperlukan.
Ding et al., (2016) ; China (15)
A novel automatic regulatory device for continuous bladder irrigation based on wireless sensor in patients after transurethral resection of the prostate Clinical  trial  / Experimental Study Untuk    mengevaluasi Continued Bladder Irrigation (CBI)  pada pasien    pasca-TURP dengan  novel  irigasi kandung kemih otomatis pada kelompok eksperimen dibandingkan  dengan kontrol yang menerima irigasi kandung kemih konvensional pada kelompok kontrol. Antara  Juli  2013  dan Juli 2014, sebanyak 146 pasien secara acak dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok  eksperimen (n  =  76)  dan  kelompok kontrol (n = 70).  Kelompok Kontrol : Tingkat  irigasi  awalnya  dikelola pada  150dpm  dalam  2  jam  pasca operasi.  Pada  2  hingga  8  jam setelah  operasi,  laju  penurunan elusi  dipertahankan  pada  120dpm.
Tingkat irigasi kemudian disesuaikan dalam 30dpm berdasarkan warna larutan drainase.  Ketika  cairan  flushing jernih  atau  menunjukkan  warna kemerahan,  irigasi  kandung  kemih dihentikan.
 Kelompok Intervensi : Laju  aliran  irigasi  kandung  kemih dikendalikan menggunakan perangkat pengatur otomatis. Peralatan  irigasi  kandung  kemih otomatis  yang  diterapkan  dengan sistem  sensor  nirkabel  terdiri  dari
Volume  irigasi  rata-rata  dari kelompok eksperimen (24,2 ± 3,8 L)  secara  signifikan  lebih  rendah daripada kontrol (54,6 ± 5,4 L) (P <0,05).  Pasien  yang  diobati dengan  alat  irigasi  otomatis mengalami  penurunan  kejadian retensi  bekuan  (8/76)  dan sistospasme  secara  signifikan (12/76)  dibandingkan  dengan kontrol  (21/70;  39/70,  P  <0,05). Tidak  ada  perbedaan  yang signifikan  antara  2  kelompok sehubungan dengan waktu irigasi (28,6 ± 2,7 vs 29,5 ± 3,4 jam, P =
0,077).

## Tabel 2. Sintesis Grid
M. Alfian Rajab, Elly L Sjattar, Abdul Majid, Risnah:  Evaluasi penatalaksanaan irigasi kandung kemih karena retensi bekuan darah pada pasien gangguan perkemihan : systematic review. Jurnal Kesehatan. Vol 13 (2) 2020
3  modul,  termasuk  monitor  warna untuk  solusi  drainase,  pengontrol penyesuaian  laju  cairan  flushing, dan mikroprosesor komputer. Setelah  TURP,  pasien  ditempatkan di  tempat  tidur  rumah  sakit  biasa. Monitor  warna  dipasang  pada evakuasi  kateter,  dan  pengontrol penyesuaian  irigasi  dipasang  di Murphy  dropper  jalur  pembilasan. Sinyal  cahaya  untuk  perubahan warna  ditangkap  oleh  sensor frekuensi  /  cahaya  dan  dianalisis oleh mikroprosesor komputer untuk secara otomatis menyesuaikan laju irigasi. Parameter  sistem  ditetapkan  oleh para  ahli  sesuai  dengan  kondisi masing-masing pasien. Goel & Dalela, (2015) ; India (14)
Mechanical suction for clot evacuation: experience with “suction bridge” for safe and effective clot removal Clinical trial Untuk menyajikan pengalaman  dengan menggunakan "suction bridge" untuk menghilangkan bekuan kandung kemih Selama periode 18 bulan,  jembatan  hisap digunakan  pada  25 pasien  berturut-turut yang  memiliki  bekuan darah di kandung kemih.  Kelompok intervensi : Pada semua pasien dengan gumpalan  kandung  kemih,  hisap mekanis  dilakukan  menggunakan "jembatan  hisap".  Jembatan  ini memiliki  kunci  luer  yang  dipasang pada selubung sistoskop, dan ujung lainnya  terhubung  ke  tabung  isap. Tekanan  hisap  dimulai  pada  250 mmHg dan ditingkatkan hingga 400 mmHg jika diperlukan.
 Kelompok kontrol : - (tidak ada) Dua  puluh  lima  pasien  dengan usia rata-rata 59,4 tahun dimasukkan.  Etiologi  gumpalan kandung  kemih  termasuk  tumor kandung  kemih  dalam  sembilan, benign prostate hyperplasia (BPH)  di  dua,  BPH  dengan  batu kandung  kemih  dalam  satu, hematochyluria  dalam  tiga,  dan reseksi prostat pasca transurethral  dalam  sepuluh. Terdapat  delapan  belas  pasien disajikan dalam retensi gumpalan.  Perkiraan  ukuran gumpalan  berkisar  antara  50  mL hingga lebih dari 1 L. Durasi rata- rata untuk menghilangkan gumpalan  adalah  15  menit (kisaran  5-60).  Prosedur  ini berhasil  pada  semua  pasien. Tidak ada cedera kandung kemih.
M. Alfian Rajab, Elly L Sjattar, Abdul Majid, Risnah:  Evaluasi penatalaksanaan irigasi kandung kemih karena retensi bekuan darah pada pasien gangguan perkemihan : systematic review. Jurnal Kesehatan. Vol 13 (2) 2020
Clarebrough et al., (2018) ; Australia  (2)
CATCH‑22: a manual bladder washout protocol to improve care for clot retention Prospective cohort study  Untuk meninjau praktik  saat  ini dalam Manual Bladder  Washout (MBW) untuk hematuria  dengan retensi bekuan darah, membandingkan yang dilakukan oleh  unit  urologi dengan layanan rawat inap lainnya.  Untuk menggambarkan protokol standar untuk MBW. Data dikumpulkan secara prospektif dalam satu institusi. Dua puluh  enam  pasien  di atas  18  tahun  dengan retensi  bekuan  darah yang dirujuk ke layanan urologi  selama  periode 3  tahun  dimasukkan dalam  penelitian  ini. Protokol  standar  untuk MBW  dipatuhi  untuk semua  pasien  yang pernah dirujuk ke layanan urologi. Protokol  ini  diuraikan dan diringkas oleh akronim CATCH-22.
Sebuah  kateter  balon  Foley  dengan ujung  bundar  bermata  dua  standar ukuran 22 F dan syringe piston 60 mL digunakan selama penelitian. Pengaturan untuk pencucian kandung kemih  manual;  sebuah  jarum  suntik 50–60  ml  terpasang  pada  setidaknya ukuran  22  F  Foley  kateter  yang berada  di  dalam  kandung  kemih. Irigasi bertekanan berulang dan hisap dilakukan melalui sistem ini menggunakan  saline  normal  steril. Cairan  irigasi  dikeluarkan  melalui mata  di  ujung  kateter  Foley.  Jet bertekanan  ini  dihasilkan  dengan kekuatan  manual  yang  hati-hati yang menghancurkan gumpalan darah dari dinding kandung kemih.
Dua  puluh  enam  pasien  diikuti dalam  penelitian  ini  dengan  usia rata-rata  70  (kisaran  55-85). Pasien dirujuk dari gawat darurat (42%), tim  medis internal (35%) atau  unit  bedah  lainnya  (23%). Sebagian  besar  pasien  (76%) menggunakan  terapi  antiplatelet atau  antikoagulan  pada  saat rujukan.  MBW  awal  dilakukan pada  20  dari  26  kasus  (77%) dengan  volume  rata-rata  145  ml (SD  ±  125).  Irigasi  kandung kemih berkelanjutan (CBI) dimulai  pada  16  pasien  (66%). Semua  pasien  menjalani  MBW standar  lebih  lanjut  oleh  layanan urologi  sesuai  dengan  protokol. Volume  rata-rata  MBW  urologi adalah  5392  ml  (SD  ±  847). Volume  rata-rata  bekuan  yang dievakuasi  oleh  urologi  MBW adalah 617 ml (SD ± 313). Tes  Kruskal-Wallis  Chi-squared digunakan  dengan  perbedaan yang  signifikan  secara  statistik (33,774, df = 1, p <0,001).
Bo et al., (2014) ; China (16) Evaluation of Bladder Clots Using a Nonsurgical Treatment Clinical trial Untuk memperkenalkan metode  baru  agar berhasil mengevakuasi retensi gumpalan  parah  di kandung kemih. Penelitian ini melibatkan  22  pasien pria  (usia  42-82  tahun) yang  diobati  dengan metode kami dari Februari  2010  hingga Oktober 2012. Etiologi hematuria seperti  cedera  terbuka ginjal kiri pada 1 pasien (5%),  tumor  kandung kemih  pada  3  pasien
 Kelompok Intervensi : Kandung  kemih  diirigasi  dengan 40.000  U  chymotrypsin  dalam  50 mL natrium bikarbonat 5% menggunakan  kateter  Foley  (20F-
24F)  selama  30  menit.  Gumpalan itu  kemudian  mudah  dimobilisasi dan dievakuasi menggunakan irigasi  salin  terus  menerus  dan hisap  dengan  jarum  suntik  60  mL. Prosedur  ini  diulangi  2-4  kali sampai  semua  gumpalan  darah
Dari  22  pasien,  19  berhasil diobati menggunakan metode ini, dengan retensi bekuan sepenuhnya  terselesaikan.  Urin merah  pucat  muncul  pada  3 pasien  lainnya.  Namun,  setelah mengeluarkan  kateter  Foley,  sisa gumpalan  darah  kecil  dievakuasi dengan  mudah  selama  buang  air kecil.  Tidak  ada  pasien  yang membutuhkan
pembedahan,
prosedur  loop resectoscope,  atau
M. Alfian Rajab, Elly L Sjattar, Abdul Majid, Risnah:  Evaluasi penatalaksanaan irigasi kandung kemih karena retensi bekuan darah pada pasien gangguan perkemihan : systematic review. Jurnal Kesehatan. Vol 13 (2) 2020
(14%), hiperplasia prostat  jinak  pada  3 pasien  (14%),  cedera kandung kemih tertutup  pada  2  pasien (9%), dan reseksi pasca transurethral  pada  13 pasien  (58%).  Semua pasien mengalami uroschesis karena retensi  bekuan  darah yang parah. telah dievakuasi.  Kelompok Kontrol : - (tidak ada) bahkan  evakuasi  Ellik.  Setelah prosedur,  pasien  tidak  memiliki keluhan berkemih atau ketidaknyamanan kandung kemih. Mesfin et al., (2011) ; USA (17) Catheter Design for Effective  Manual  Bladder Irrigation Experimental Study Untuk membandingkan efisiensi pembersihan gumpalan simulasi dari  model  kandung kemih  menggunakan kateter  irigasi  6- lubang, kateter Malecot  tradisional dan  kateter  Malecot yang dimodifikasi dengan lubang samping tambahan. Penelitian  ini  tidak memiliki partisipan Balon  lateks  berdiameter  12  inci berfungsi  sebagai  model  kandung kemih. Kemudian diisi dengan gelatin Jell-O® 300 cc, yang telah dipadatkan sebagian  selama  8  jam  di  36F.  Lima siklus  irigasi  /  aspirasi  manual dengan jarum suntik ujung kateter 60 cc  dilakukan  untuk  menghilangkan bekuan  darah  tiruan  dari  model kandung  kemih  dan  jumlah  bekuan darah  diukur.  Lima  model  kandung kemih  digunakan  untuk  menguji efisiensi  pelepasan  gumpalan  untuk setiap  desain  kateter  22Fr,  termasuk 22Fr  Model  standar  361222  Kateter lateks  4-sayap  Malecot    (Rusch,  High Wycombe, United Kingdom) dan 22Fr Bardex® Model 606118-22 lateks 6 - lubang  kateter.  Dua  versi  modifikasi dari  desain  kateter  Malecot  yang melibatkan 2 dan 4 lubang tambahan juga diuji untuk menentukan efek dari desain hybrid 6-hole / Malecot.
Kateter  6-lubang  lebih  efisien untuk  evakuasi  bekuan  daripada kateter Malecot (p 0,014). Kateter Malecot
yang dimodifikasi dengan  4  lubang  tambahan  lebih efisien  daripada  kateter  Malecot asli  (p  0,020).  Namun,  itu  tidak jauh  lebih  baik  daripada  kateter 6-lubang. Setelah 5 siklus irigasi / aspirasi,  77,0%  residu  bekuan darah tetap berada dalam kandung  kemih  dengan  kateter Malecot  dibandingkan  dengan 60,4%  dan  54,0%  untuk  kateter Malecot  6  lubang  dan  4  lubang yang dimodifikasi secara berturut-turut.

## Daftar Pustaka
1.   Ritch CR, Ordonez MA, Okhunov Z, Araujo J, Walsh R, Baudin V, et al. Pilot study of Alteplase (tissue plasminogen activator) for treatment of urinary  clot retention in an in vitro model. J Endourol. 2009 Aug;23(8):1353–7.
2.   Clarebrough  E,  McGrath  S,  Christidis  D,  Lawrentschuk  N.  CATCH-22:  a  manual  bladder washout  protocol  to  improve  care  for  clot  retention.  World  J  Urol  [Internet]. 2018;36(12):2043–50. Available from: https://doi.org/10.1007/s00345-018-2346-z
3.   Aydin  C,  Senturk  AB,  Akkoc  A,  Topaktas  R,  Aydın  ZB,  Ekici  M.  Clot  Retention:  Our Experiences with a Simple New Technique of Evacuation with a Thoracic Catheter. Cureus. 2019;11(3):1–10.
4.   Goudra  BG,  Singh  N.  Transurethral  Resection  of  Prostate  (TURP).  Essence  Anesth  Pract. 2011;16:556.
5.   Purnomo B. Dasar-Dasar Urologi. Edisi 3. Jakarta: Sugeng Seto; 2011.
6.   Reddi D. Preventing chronic postoperative pain. 2016;71:64–71.
7.   McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, Barry MJ, Bruskewitz RC, Donnell RF, et al. Update on AUA  guideline  on  the  management  of  benign  prostatic  hyperplasia.  J  Urol. 2011;185(5):1793–803.
8.   Vuichoud  C,  Loughlin  KR.  Benign  prostatic  hyperplasia:  epidemiology,  economics  and evaluation. 2015;(October):1–6.
9.   Edlin  RS,  Heyns  CF,  Van  Vuuren  SPJ,  Zarrabi  AD.  Prevalence  of  histological  prostatitis  in men  with  benign  prostatic  hyperplasia  or  adenocarcinoma  of  the  prostate  presenting without urinary retention. South African J Surg. 2012;50(4):127–30.
10.   ACI Urology Network. Bladder Irrigation : Management of Haematuria. 2019;2.
11.   Moher  D,  Liberati  A,  Tetzlaff  J,  Altman  DG,  Group  P.  Preferred  reporting  items  for systematic reviews and meta-analyses : the PRISMA statement. Int J Surg, 8, 336-41. 2010;
12.   CASP.  CASP  2018:  Randomised  Controlled  Trial  Checklist.  2018;(2018).  Available  from: www.casp-uk.net
13.   CASP.  CASP  2018:  Cohort  Study  Checklist.  2018;(2018):1–7.  Available  from: http//:www.casp-uk.net
14.   Goel A, Dalela D. Mechanical Suction For Clot Evacuation: Experience With “Suction Bridge” For Safe And Effective Clot Removal. Int Urol Nephrol. 2015;47(5):723–6.
15.   Ding  A,  Cao  H,  Wang  L,  Chen  J,  Wang  J,  He  B.  A  Novel  Automatic  Regulatory  Device  for Continuous  Bladder  Irrigation  Based  on  Wireless  Sensor  in  Patients  after  Transurethral Resection of the Prostate: A Prospective Investigation. Medicine (Baltimore). 2016;95(52).
16.   Bo J, Yangyang Y, Jiayuan L, Siwen D, Yong C, Junbo Y. Evaluation of bladder clots using a nonsurgical  treatment.  Urology  [Internet].  2014;83(2):498–9.  Available  from: http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2013.09.022
17.   Mesfin  S,  Sarkissian  C,  Malaeb  B,  Monga  M.  Catheter  design  for  effective  manual  bladder irrigation. J Urol [Internet]. 2011;186(6):2307–9. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2011.07.080
18.   Kleier  JA.  Procedure  competencies  and  job  functions  of  the  urologic  advanced  practice nurse. Urol Nurs. 2009;29(2):112–7.
19.   Dungerwalla  M,  Davies  N,  Perera  M,  Papa N,  Lawrentschuk  N.  washouts kandung Manual untuk kemih retensi bekuan : survei pengetahuan di kalangan pekerja kesehatan. 2016;
20.   Bagheri  M,  Tahmasebi  M,  Najafi  S,  Rafsanjani  ZJ.  Using  hydrogen  peroxide  as  a  bladder irrigation solution for clot evacuation. J Pharm Care [Internet]. 2017 Mar 15;3(3–4 SE–Case Report(s)). Available from: http://jpc.tums.ac.ir/index.php/jpc/article/view/84