## Petunjuk Praktis

## ABSTRAK
Bronkiolitis akut merupakan infeksi saluran pernapasan bagian bawah yang  sering terjadi pada bayi. Kasus ini menimbulkan tingkat perawatan di rumah sakit, morbiditas, dan mortalitas yang cukup tinggi. Namun, diagnosis bronkiolitis akut sering kali salah didiagnosis sebagai asma atau bronkopneumonia. Pengetahuan  tentang  diagnosis  bronkiolitis  penting  untuk  diketahui  untuk  mencegah  kejadian tersebut.  Pada  anamnesis,  anak  pernah  terpajan  dengan  anggota  keluarga  yang  menderita  infeksi virus beberapa minggu sebelumnya. Gejala awal berupa gejala infeksi respiratorius atas akibat virus, seperti pilek ringan, batuk, dan demam; dapat disertai dengan sesak napas. Pemeriksaan fisik pada anak yang mengarah ke diagnosis bronkiolitis adalah adanya takipnea, takikardi,  peningkatan suhu di atas  38,5°C,  napas  cuping  hidung  dan  retraksi  interkostal  ekspirasi  memanjang  hingga wheezing pada  auskultasi  paru.  Pemeriksaan  penunjang  pada  kasus  disesuaikan  dengan  kebutuhan  berupa pemeriksaan  darah  rutin,  saturasi  oksigen,  dan  analisis  gas  darah.Kriteria  bronkiolitis  terdiri  dari  (1) wheezing pertama kali, (2) umur 24 bulan atau kurang, (3) pemeriksaan fisik sesuai dengan gambaran infeksi virus misalnya batuk, pilek, demam dan (4) menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi yang dapat  menyebabkan  wheezing.  Diagnosis  banding  kasus  adalah  asma  dan  bronkopneumonia.  Oleh karena  itu,  diagnosis  bronkiolitis  akut  dapat  ditegakkan  melalui  anamnesis,  pemeriksaan  fisis, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang lainnya.
Kata kunci: bronkiolitis akut, diagnosis

## ABSTRACT
Acute  bronchiolitis  is  a  common  lower  respiratory  tract  infection  in  infant.  This  case  has  high admission,  morbidity,  and  mortality.  Nevertheless,  diagnosis  of  acute  bronchiolitis  is  often misdiagnosed  as  asthma  or  bronchopneumonia. Information  about  diagnosis  of  acute  bronchiolitis  is important to  prevent  this  disease.  In  history,  the  infant  was  exposed  to  family member  who  suffered from viral infection several weeks ago. Prodromal symptom is symptoms viral upper respiratory tract infection, such as coryza, cough, and fever; often along with dyspnea. In physical examination, there is tachypnea, tachycardia, elevated temperature (> 38.5 0 C), intercostal retraction, prolonged expiration and wheezing in auscultation in acute bronchiolitis patient. Additional examinations, such as complete blood  examination,  oxygen  saturation,  and  blood  gas  analysis  are  performed  on  necessary.  The criteria of acute bronchiolitis consist of (1) first episode of w heezing, (2) infant ≤ 24 month, (3) physical examination is suitable with viral infection symptoms, such as cough, coryza, and fever; (4) exclusion of pneumonia and history of atopic disease. Differential diagnosis of acute bronchiolitis is asthma and bronchopneumonia.  Moreover,  diagnosis  of  acute  bronchiolitis  is  made  by  anamnesis,  physical examination, and additional examination (if needed)
Keywords : acute bronchiolitis, diagnosis

## PEDOMAN DIAGNOSIS BRONKIOLITIS AKUT
Surya Wijaya 1
1 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Email: suryawijaya_102@yahoo.com

## 1. PENDAHULUAN
Bronkiolitis  akut  adalah  peradangan pada  bronkiolus  yang  ditandai  oleh  sesak napas, mengi, dan hiperinflasi paru. 1
Bronkiolitis akut merupakan infeksi respiratorik akut  bagian  bawah  (IRA-B)  yang  sering  pada bayi.  Sekitar  20%  anak  pernah  mengalami satu episode IRA-B dengan mengi pada tahun pertama. 2,3
Bronkiolitis akut merupakan salah satu penyebab utama rawat inap pada bayi. Angka kejadian  rawat  inap  IRA-B  tiap  tahun  berkisar antara  3000  sampai  50.000-80.000  bayi. 4 Di Amerika  Serikat,  angka  rawat  inap  meningkat secara  dramatis  (239%)  dari  tahun  1980  ke tahun  1996. 3 Di  Amerika  Serikat  sekitar 120.000  bayi  dirawat  dengan  bronkiolitis pertahun. 5
Bronkiolitis  merupakan  salah  satu penyebab  utama  morbiditas  dan  mortalitas pada  bayi.  Pasien  bronkiolitis  akut  berat mempunyai  risiko  mengalami  mengi  berulang atau  asma. 2 Sekitar  23%  bayi  dengan  riwayat bronkiolitis  berkembang  menjadi  asma  pada usia  3  tahun.  Bayi  yang  dirawat  dengan bronkiolitis  pun  mempunyai  kecenderungan mengalami penurunan fungsi paru pada usia 7 tahun. 3 Kematian  akibat  bronkiolitis  pada  bayi sekitar 2/100.000 bayi. 4
Namun,  dalam  praktik  sehari-hari, penegakan  diagnosis  bronkiolitis  akut  sering kali  salah  ditegakkan  sebagai  asma  atau bronkopneumonia.  Padahal  tatalaksana  kasus bronkiolitis  akut  cukup  berbeda  dengan penatalaksanaan  asma  dan  bronkiolitis. 3,7,8
Oleh karena, pengetahuan tentang penegakan diagnosis  bronkiolitis  penting  untuk  diketahui oleh  dokter  umum.  Sebagai  dokter  umum, penanganan  kasus  bronkiolitis  berada  pada level  kompetensi  3B.  Pada  level  ini,  dokter
umum harus mampu membuat diagnosis klinik dan  memberikan  terapi  pendahuluan  pada keadaan  gawat  darurat  demi  menyelamatkan nyawa  atau  mencegah  keparahan  dan/atau kecacatan pada pasien. Dokter umum mampu menentukan  rujukan  yang  paling  tepat  bagi penanganan  pasien  selanjutnya.  Dokter  juga mampu  menindaklanjutisesudah  kembali  dari rujukan. 6 Pada  petunjuk  praktis  ini,  penulis memfokuskan  pembahasan  tentang  diagnosis bronkiolitis akut untuk menambah pengetahuan  dokter  umum  dalam  menangani kasus  bronkiolitis  akut  yang  sering  dijumpai dalam masyarakat sesuai dengan kompetensinya.

## 2.  PEMBAHASAN

## 2.1.  Penegakan Diagnosis
Diagnosis  dapat  ditegakkan  melalui anamnesis,  pemeriksaan  fisik,  pemeriksaan laboratorium,  dan  pemeriksaan  penunjang lainnya.  Anak  umumnya  pernah  terpajan dengan  anggota  keluarga  yang  menderita infeksi  virus  beberapa  minggu  sebelumnya. 5
Gejala  awal  berupa  gejala  infeksi  respiratori- atas  akibat  virus,  seperti  pilek  ringan,  batuk, dan  demam.  Satu  hingga  dua  hari  kemudian timbul  batuk  yang  disertai  dengan  sesak napas. 8
2.1.1.  Anamnesis
Pada  anamnesis,  perlu  dilakukan identifikasi faktor risiko dari bronkiolitis akut. Adapun  faktor  risiko  bronkilitis  akut  adalah sebagai berikut. 3,7,9-16
1.  Jenis kelamin laki-laki
Bronkiolitis  terjadi  1,25  kali  lebih  banyak pada anak laki-laki daripada anak perempuan. 3,7 Hal ini dihubungkan dengan
kaliber  saluran  respiratorik  yang  relatif lebih  sempit  pada  anak  laki-laki  dibanding perempuan. 9
2.  Bayi yang tidak mendapatkan air susu ibu
Bayi  yang  minum  air  susu  ibu  (ASI) memiliki  risiko  lebih  rendah  mengalami bronkiolitis  akut  dibandingkan  bayi  yang tidak  minum  ASI.  Hal  ini  dihubungkan dengan  ASI mempunyai  antibodi  terhadap respiratory  syncytial  virus (RSV)  termasuk imunoglobulin  (Ig)G,  IgA,  interferon- γ (IFN- γ ), serta mempunyai aktivitas netralisasi  melawan  RSV. 2,10 Penelitian Bachrach mendapatkan bahwa ASI
eksklusif selama 4 bulan mengurangi risiko rawat inap  akibat infeksi respiratorius akut bawah. 10
3.  Bayi perokok pasif
Kemungkinan  kejadian  bronkiolitis  pada anak  dengan  ibu  perokok  lebih  tinggi dibandingkan  pada  anak  dengan  ibu  yang tidak  merokok. 2 Asap  rokok  yang  terdiri dari  asap  utama  dan  asap  sampingan mengandung  tar,  nikotin,  dan  poliaromatik hidrokarbon.  Paparan  asap  rokok  baik prenatal maupun pascanatal dapat mempengaruhi morfogenesis
paru maupun  perkembangan  sistem imunologis anak. 11 Satu  penelitian  mendapatkan bahwa  perokok  pasif  meningkatkan  risiko infeksi RSV dengan rasio odd (RO) 3,87. 12
Strachan  dan  Cook  melaporkan  rasio  odd (RO) terinfeksi RSV 1,72 bila ibu merokok. Carroll  dkk,  pada  penelitian  kohort retrospektif mendapatkan RR 1,19 (IK95% 1,08;1,31)  bila  ibu  perokok. 13 Peneliti lainnya  melaporkan  prevalensi  infeksi respiratorius  atas  akut  meningkat  dari 81,6%  menjadi  95,2%  pada  bayi  jika hanya ayah yang merokok. 14

## 4.  Vaksinasi BCG
Vaksin BCG merupakan salah satu vaksin hidup  yang  dilemahkan,  diduga  dapat merangsang  produksi  IFN- γ. 15 Linehan, dkk  pada  penelitian  kohort  retrospektif melaporkan bahwa imunisasi BCG mengurangi  kejadian  mengi  {RO  0,68 (IK95%  0,53;0,87)}. 16 Adanya  rangsangan pembentukan  IFN- γ  oleh  BCG  pada  awa l kehidupan  mengakibatkan  keseimbangan Th1/Th2 mengarah  ke Th1 ,  walaupun pada  usia  selanjutnya  terjadi  rangsangan pembentukan Th2 oleh RSV yang merupakan penyebab terbanyak
bronkiolitis akut. 15,16
5.  Riwayat atopi
Atopi  merupakan  salah  satu  faktor  yang diduga  sebagai  predisposisi  bronkiolitis akut.  Hal  ini  didasari  karena  pasien bronkiolitis  akut  berat  sering  mengalami mengi berulang atau berkembang menjadi asma. 2 Carroll, dkk mendapatkan peningkatan risiko bronkiolitis akut sebesar 1,52  (IK95%  1,26;1,87)  bila  ibu  menderita asma. 13
6.  Cuaca
Di  negara  dengan  4  musim,  bronkiolitis banyak  terdapat  pada  musim  dingin sampai awal musim semi, di negara tropis pada musim hujan. 8
Faktor risiko  lain terjadinya  bronkiolitis adalah  status  sosial  ekonomi  rendah,  faktor mekanis  (diameter  saluran  napas),  kepadatan rumah  (jumlah  anggota  keluarga  yang  besar), berada  pada  tempat  penitipan  anak  atau  ke tempat-tempat  umum  yang  ramai,  dan rendahnya antibodi maternal terhadap RSV. 2,3,7

## 2.1.2.  Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan  fisik  pada  anak  yang mengarah  ke  diagnosis  bronkiolitis  adalah adanya  takipnea,  takikardi,  dan  peningkatan suhu  di  atas  38,5°C. 3,7 Obstruksi  saluran respiratori-bawah  akibat  respons  inflamasi akut  akan  menimbulkan  gejala  ekspirasi memanjang  hingga wheezing .  Pada  kasus yang  berat  mengi  dapat  terdengar  tanpa stetoskop. 5 Usaha-usaha  pernapasan  untuk mengatasi obstruksi akan menimbulkan napas cuping hidung dan retraksi interkostal.
Sianosis  dapat  terjadi,  dan  bila  gejala menghebat,  dapat  terjadi  apnea,  terutama
pada  bayi  berusia  <6  minggu. 3,7 Kriteria bronkiolitis  terdiri  dari:  (1)  wheezing  pertama kali,  (2)  umur  24  bulan  atau  kurang,  (3) pemeriksaan  fisik  sesuai  dengan  gambaran infeksi virus misalnya batuk, pilek, demam dan (4)  menyingkirkan  pneumonia  atau  riwayat atopi  yang  dapat  menyebabkan  wheezing. 8
Untuk  menilai  kegawatan  penderita  dapat dipakai  skor Respiratory  Distress  Assessment Instrument (RDAI), yang menilai distres napas berdasarkan 2 variabel respirasi yaitu wheezing  dan  retraksi.  Bila  skor  lebih  dari  15 dimasukkan  kategori  berat,  bila  skor  kurang  3 dimasukkan dalam kategori ringan. 17
Tabel 1. Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI) 17

## 2.1.3.  Pemeriksaan Peunjang
Dokter umum biasanya tidak
membutuhkan  pemeriksaan  penunjang  dalam penegakan diagnosis bronkiolitis akut.
Diagnosis  bronkiolitis  akut  ditegakkan  secara klinis.  Pemeriksaan  penunjang,  seperti pulse oxymetry, pemeriksaan  laboratorium,  dan pemeriksaan  radiologi  dapat  dilakukan  bila diagnosis  banding  belum  dapat  disingkirkan, pasien  dengan  sindrom  pernapasan  akut berat,  dan  berisiko  tinggi  terhadap  penyakit tertentu. 18
Pulse  oximetry merupakan  alat  yang tidak invasif dan berguna untuk menilai derajat
keparahan  penderita.  Saturasi  oksigen  <  95% merupakan  tanda  terjadinya  hipoksia  dan merupakan indikasi untuk rawat inap. 8
Pemeriksaan darah rutin kurang bermakna  karena  jumlah  leukosit  biasanya normal,  demikian  pula  dengan  elektrolit. 3,7
Pada  beberapa  kasus,  bronkiolitis  dapat disertai  dengan  limfopenia. 5 Pada  pasien dengan peningkatan lekosit biasanya didominasi  oleh  sel  polimorfonuklear  (PMN) dan bentuk batang. 8 Kim dkk (2003)
mendapatkan  bahwa  ada  subgrup  penderita bronkiolitis dengan eosinofilia. 19
Analisa gas darah dapat menunjukkan  adanya  hipoksia  akibat V/Q mismatch dan  asidosis  metabolik jika terdapat dehidrasi. 8 Analisis gas darah (AGD) diperlukan  untuk  anak  dengan  sakit  berat, khususnya  yang  membutuhkan  ventilator mekanik. 3,7
Pada  foto  rontgen  toraks,  didapatkan gambaran  hiperinflasi  dan  infiltrat  ( patchy infiltrates ),  tetapi  gambaran  ini  tidak  spesifik dan dapat ditemukan pada asma,  pneumonia viral  atau  atipikal,  dan  aspirasi.  Dapat  pula ditemukan  gambaran  atelektasis,  terutama pada  saat  konvalesens  akibat  sekret  pekat bercampur  sel-sel  mati  yang  menyumbat, air trapping ,  diafragma  datar,  dan  peningkatan diameter antero-posterior. 3,7
Pada pemeriksaan foto toraks, dikatakan hyperaerated apabila kita mendapatkan:  siluet  jantung  yang  menyempit, jantung terangkat, diafragma lebih rendah dan mendatar,  diameter  anteroposterior  dada bertambah,  ruang  retrosternal  lebih  lusen,  iga horisontal,  pembuluh  darah  paru  tampak tersebar. 8 Namun, ada kecenderungan ketidaksesuaian  antara  gambaran  klinis  dan gambaran  radiologis.  Untuk  menentukan penyebab bronkiolitis, dibutuhkan pemeriksaan aspirasi atau bilasan nasofaring. 8 Pemeriksaan serologis  RSV  dapat  dilakukan  secara  cepat, di  negara  maju  pemeriksaan  ini  menjadi pemeriksaan  rutin  apabila  dicurigai  adanya infeksi RSV. 5 Untuk menemukan RSV dilakukan  kultur  virus ,  rapid  antigen  detection tests ( direct  immunofluoresence  assay dan enzyme-linked immunosorbent assays , ELISA ) atau polymerase  chain  reaction (PCR),  dan
pengukuran  titer  antibodi  pada  fase  akut  dan konvalesens. 3,7
Walaupun demikian, pemeriksaan di atas sangat jarang dilakukan.

## 2.2.  Diagnosis Banding
Asma  bronkial  merupakan  diagnosis  banding yang  tersering.  Bronkiolitis  harus  dibedakan dengan  asma  pada  anak  usia  di  bawah  2 tahun. Kecurigaan bronkiolitis apabila kejadian sesak  merupakan  pertama  kali,  sedangkan pada  asma  selain  tanpa  disertai  demam kejadian seperti ini merupakan kejadian yang berulang. 8 Gambaran  sugestif  asma  bronkial adalah  serangan  berulang,  riwayat  asma bronkial  dan  penyakit  alergi  lain  dalam keluarga serta eosinofilia. 20
Selain  asma,  pneumonia  karena bakteri  pun  kadang-kadang  sulit  dibedakan apabila  disertai  dengan  sumbatan  respiratorik karena  kaliber  saluran  yang  masih  kecil. 8
Gambaran sugestif pneumonia bakterial berupa  demam ≥  37,8 0 C  (100 0 F),  neutrofilia, dan  opasitas  pada  foto  rontgen  toraks. Sebaliknya,  bronkiolitis  biasanya  tidak  disertai demam dengan kadar leukosit normal 20
Diagnosis banding lain dari bronkiolitis adalah  aspirasi  benda  asing,  sistik  fibrosis, dan  gagal  jantung. 8 Gejala  respirasi  persisten atau  berulang  dan  jangka  panjang  disertai gagal tumbuh mengarahkan diagnosis ke arah sistik  fibrosis.  Aspirasi  benda  asing  diperkuat dengan  manifestasi  klinis  berupa  onset  gejala yang  tiba-tiba,  riwayat  episode  batuk  atau tersedak,  wheezing  ekspirasi,  dan  hilang suara.  Gagal  jantung  kongestif  ditandai dengan  murmur,  gagal  tumbuh,  edema  atau riwayat gejala yang muncul perlahan. 18
Tabel 2. Perbedaan antara pneumonia, asma dan bronkiolitis 20 Parameter Pneumonia Asma Bronkiolitis Batuk 100% 100% 100% Riwayat  infeksi  saluran pernapasan atas 0% 0% 67,1% Tidak mau makan 22% 18,7% 44,1% Sianosis 4% 0% 0% Viseroptosis 0% 25% 58,8% Krepitasi 100% 31,2% 100% Leukositosis 72% 0% 0% Neutrofilia 100% 0% 0% Limfositosis 0% 0% 5,8% Eosinofilia 0% 68,7% 0%

## 3.  SIMPULAN
Diagnosis bronkiolitis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan
laboratorium,  dan  pemeriksaan  penunjang lainnya.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Paediatric  Society  of  New  Zealand.  2005.
Best  Practice  Evidence  Based  Guideline. Wheeze  and  chest  infection  in  infants under 1 year [internet]. [cited 2013 Jun 21].
Available from: http//www.paediatrics.org.nz
2.  Subanada IB, Darmawan BS, Bambang S, Imam  B. 2009.  Faktor-Faktor  yang Berhubungan  dengan  Bronkiolitis  Akut. Sari Pediatri;10(6):392-396.
3.  Zain  MS.  2010.  Bronkiolitis.  Dalam:  Buku Ajar  Respirologi  Anak  Edisi  Pertama. Jakarta. Badan Penerbit IDAI; h. 333-347.
4.  Wohl  MEB. 2006. Bronchiolitis. In: Chernick V, Boat TF, Wilmott RW, Bush A, editors .  Kendig’s  Disor der  of  Respiratory
Tract  in  Children.  7 th Ed.  Philadelphia: Saunders; p. 423-432.
5.  Supriyanto  B.  2006.  Infeksi  Respiratorik Bawah  Akut  pada  Anak.  Sari  Pediatri;  8 (2): 100-106.
6.  Konsil Kedokteran Indonesia. 2012. Standar  Kompetensi  Dokter.  Jakarta:
Konsil Kedokteran Indonesia; h. 31-32, 40.
7.  Kolegium Ilmu Kesehatan Anak Indonesia. 2008.  Bronkiolitis  Akut.  Dalam:  Modul Pendidikan  Profesi  Dokter Spesialis  Anak. Jakarta: Kolegium IKA IDAI; h.1649-1651.
8.  Landia  S,  Retno  AS,  Makmuri  MS.  2013. Tatalaksana  Bronkiolitis  (Treatment  of Bronchiolitis). Naskah Lengkap Continuing Education  Ilmu  Kesehatan  XXXV  Kapita Selekta  Ilmu  Kesehatan  Anak  IV  Hot Topics  in  Pediatrics.  Surabaya:  Fakultas
Kedokteran Universitas Airlangga. Dipresentasikan pada tanggal 3-4 September 2013; h.1-21.
9.  Watts KD, Goodman DM. 2007. Wheezing in  infants:  bronchiolitis.  In:  Kliegman  RM,
Behrman  RE,  Jenson  HB,  Stanton  BF, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 18 th
Ed. Philadelphia: Saunders; p. 1773-1777.
10.  Bachrach  VR,  Schwarz  E,  Bachrach  LR. 2003.  Breastfeeding  and  the  risk  of hospitalization  for  respiratory  disease  in infancy:  a  meta-analysis.  Arch  Pediatr Adolesc Med; 157:237-243.
11.  Sanchez  DD,  Rumold  R,  Gong  H.  2006. Challenge  with  environmental  tobacco smoke exacerbates allergic airway disease in  human  beings.  J  Allergy  Clin  Immunol; 118:441-6.
12.  Strachan  DP,  Cook  DG.  2007.  Health effect  of  passive  smoking:  parental smoking  and  lower  respiratory  illness  in infancy and childhood. Thorax; 52:905-14.
13.  Carroll  KN,  Gebretsadik  T,  Griffin  MR,  et al.  2007.  Maternal  asthma  and  maternal smoking  are  associated  with  increase  risk of  bronchiolitis  during  infancy.  Pediatrics; 119:1104-12.
14.  Shiva  F,  Basiri  M,  Sadeghi  B,  Padyab  M. 2003.  Effect  of  passive  smoking  on common  respiratory  symptoms  in  young children. Acta Paediatr; 92:1394-7.
15.  Hylkema  MN,  Timens  W,  Luinge  M,  van der Werf N, Hoekstra MO. 2002. The effect of  Bacillus  Camette-Guerin  immunization depends  on  the  genetic  predisposition  to
Th2-type  responsiveness.  Am  J  Respir Cell Mol Biol; 27:244-9.
16.  Linehan  MF,  Frank  TL,  Hazell  ML,  et  al.
2007.  Is  the  prevalence  of  wheeze  in children altered by neonatal BCG vaccination?  J  Allergy  Clin  Immunol; 119:1079-85.
17.  Klassen TP. 1997. Recent advances in the treatment  of  Bronchiolitis  and  Laryngitis. Pediatr Clin of North Am; 44:249-58.
18.  Monash Health Foundation. 2012.
Evidence-Based  Guideline  for  Diagnosis and  Management  of  Infants  and  Children with  Bronchiolitis  GP  Summary  [the Internet].  [cited  May  14  2013].  Available from:
http://www.monashhealth.org/icms_docs/2 194_Bronchiolitis_- _guideline_highlights_for_GPs.pdf
19.  Kim  CK,  Kim  SW, Park  CS, Kim  BI,  Kang
H,  Koh  YY.  2003.  Bronchoalveolar  lavage cytokine  profiles  in  acute  asthma  and acute bronchiolitis. J Allergy Clin Immunol;112: 64-71.
20.  Kumar  N,  Singh  N,  Locham  KK,  Garg  R, Sarwal  D.  2002.  Clinical  Evaluation  of Acute  Respiratory  Distress  and  Chest Wheezing  in  Infants.  Indian  Pediatrics; 39:478-483.