cc Diagnosis Dini Depresi Pasca cccccccc Skizofrenia:
Studi Kasus di RS Jiwa Provinsi Lampung
Andre Parmonangan Panjaitan 1 , Tendry Septa 2
1 Program Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
2 Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

## ABSTRAK
Depresi adalah gangguan mental yang umum dan salah satu penyebab utama kecacatan di seluruh dunia. Secara global, sekitar 300 juta orang terpengaruh oleh depresi. Wanita lebih  banyak  terpengaruh  daripada  pria.  Skizofrenia  adalah  gangguan  yang  ditandai dengan  gejala  positif  (delusi  dan  halusinasi),  gejala  negatif  (apatis  dan  penarikan  diri) gejala  disorganisasi  (pikiran  dan  tindakan  tidak  terorganisir)  dan  gangguan  kognitif (memori,  perhatian,  memori  kerja,  pemecahan  masalah,  kecepatan  pemrosesan  dan kognisi  sosial).  Seseorang  dengan  skizofrenia  memiliki  eksistensi  yang  terbatas  dan terisolasi,  di  samping  tingkat  pengangguran  yang  tinggi,  pendapatan  rendah  dan kesehatan  fisik  yang  buruk.  Semua  faktor  ini  berkontribusi  terhadap  tingginya  tingkat depresi  pada  orang  dengan  skizofrenia. Australian  Survey  of  High  Impact  Psychosis menyatakan  bahwa  orang-orang  dengan  penyakit  psikotik  memiliki  tingkat  depresi  yang tinggi  (79,6%  pada  suatu  waktu  dalam  kehidupan  mereka  dan  54,5%  pada  tahun sebelumnya).  Gejala  depresi  pada  skizofrenia  berhubungan  dengan  gangguan  yang signifikan terutama dikarenakan kehilangan, kesedihan dan keputusasaan.  Pada pasien ini  didapatkan  perasaan  sedih,  nafsu  makan  yang  menurun,  tidak  ada  minat  untuk melakukan  aktivitas,  jarang  mandi,  rasa  bersalah,  tidak ada harga  diri, pasien  sulit  tidur dan  mencoba  bunuh  diri.  Gangguan  persepsi  dengan  adanya  halusinasi  auditorik  dan waham kejaran. Keluhan ini sudah dialami pasien sejak 1 bulan yang lalu dan pasien juga memiliki  riwayat  skizofrenia  dengan  putus  pengobatan  sudah  kurang  lebih  satu  tahun. Penatalaksanaan pada pasien ini diberikan psikoterapi dan farmakoterapi.
Kata kunci : Depresi, Skizofrenia, Tatalaksana.

## ABSTRACT
Depression  is  a  common  mental  disorder  and  one  of  the  leading  causes  of  disability worldwide. Globally, about 300 million people are affected by depression. Women are more affected  than  men.  Schizophrenia  is  a  disorder  characterized  by  positive  symptoms (delusions  and  hallucinations),  negative  symptoms  (apathy  and  withdrawal) disorganization  symptoms (unorganized  thoughts  and  actions)  and  cognitive  impairment (memory,  attention,  working  memory,  problem  solving,  processing  speed  and  social cognition). A person with schizophrenia has a limited and isolated existence, in addition to high  unemployment  rates,  low  incomes  and  poor  physical  health.  All  of  these  factors contribute to high rates of depression in people with schizophrenia. The Australian Survey of  High  Impact  Psychosis  states  said  that  people  with  psychotic  have  high  levels  of depression (79.6% at some time in their life and 54.5% in the previous year). The symptoms of  depression  in  schizophrenia  are  associated  with  significant  disruptions  mainly  due  to loss, sadness and despair. In this case is found feelings of sadness, decreased appetite, no  interest  to  perform  activities,  rarely  bathing,  guilt,  no  self-esteem,  having  trouble  in sleeping and try to kill herselves. Disturbance of perception in auditory hallucinations and delution of persecution. These complaints have been experienced by patients 1 month ago

## LAPORAN KASUS
and  the  patient  also  has  a  history  of  schizophrenia  with  one-year  loss  of  treatment. Management of this patient is given psychotherapy and pharmacotherapy.
Keyword: Depression, Management, Schizophrenia.

## 1. LATAR BELAKANG
Depresi  adalah  gangguan  mental yang  umum  dan  salah  satu  penyebab utama  kecacatan  di  seluruh  dunia. Secara  global,  sekitar  300  juta  orang terpengaruh  oleh  depresi.  Wanita  lebih banyak terpengaruh  daripada  pria. Depresi  ditandai  dengan  kesedihan, kehilangan  minat  atau  kesenangan, perasaan bersalah atau rendah diri, tidur terganggu atau nafsu makan, kelelahan, dan  konsentrasi  yang  buruk.  Seseorang dengan  depresi  mungkin  juga  memiliki banyak  keluhan  fisik  tanpa  penyebab fisik yang jelas. Depresi dapat berlangsung lama atau berulang, secara substansial  mengganggu  kemampuan orang  untuk  berfungsi  di  tempat  kerja atau  sekolah  dan  untuk  mengatasi kehidupan  sehari-hari.  Pada  saat  yang paling berat, depresi dapat menyebabkan bunuh diri. [1]
Skizofrenia adalah gangguan yang ditandai dengan gejala positif (delusi dan halusinasi),  gejala  negatif  (apatis  dan penarikan  diri)  gejala  disorganisasi (pikiran  dan  tindakan  tidak  terorganisir) dan gangguan kognitif (memori, perhatian,  memori  kerja,  pemecahan , kecepatan  pemrosesan,  masalah,  dan kognisi  sosial).  Seseorang  dengan skizofrenia  memiliki  eksistensi  yang terbatas dan terisolasi, di samping tingkat pengangguran  yang  tinggi,  pendapatan rendah  dan  kesehatan  fisik  yang  buruk. Semua  faktor  ini  berkontribusi  terhadap tingginya  tingkat  depresi  pada  orang dengan  skizofrenia.  Sekitar  seperempat dari  orang-orang  dengan  skizofrenia memenuhi  kriteria  untuk  gangguan depresi  pada  suatu  waktu  dalam  hidup mereka. Australian  Survey  of  High Impact  Psychosis menyatakan  bahwa orang-orang  dengan  penyakit  psikotik memiliki  tingkat  depresi  yang  tinggi (79,6% pada suatu waktu dalam kehidupan  mereka  dan  54,5%  pada tahun sebelumnya). Gejala depresi pada skizofrenia berhubungan
dengan gangguan  yang  signifikan  terutama dikarenakan kehilangan, kesedihan, dan
keputusasaan.  Ada  peningkatan  risiko kekambuhan psikotik ketika gejala-gejala ini bertahan dalam fase kronis skizofrenia. [2]
Kejadian  bunuh  diri  dapat  terjadi 13 kali lebih mungkin pada orang dengan skizofrenia.  Meskipun  sifat  yang  tepat dari  hubungan  antara  bunuh  diri  dan gejala  depresi  pada  skizofrenia  belum terbentuk  dengan  pasti  tetapi  depresi tetap  menjadi  mediator  bunuh  diri  yang paling  signifikan  pada  populasi  umum dan  hal  ini  kemungkinan  juga  berkaitan dengan orang dengan skizofrenia. [3,4]

## 2. KASUS
Seorang  wanita  berusia  29  tahun datang  dengan  dibawa  oleh  kedua  adik kandung  dan  adik  ipar  pasien  dengan keluhan mengamuk dikarenakan adanya permasalahan  keluarga  yang  dialami sejak 1 hari terakhir.
Pada awalnya tiga bulan yang lalu pasien  memukul  kelima  anak  murid disekolahnya  dikarenakan  kelima  murid ribut  dikelas  dan  pasien  tidak  dapat mengontrol emosi akibat adanya permasalahan  keluarga  pasien.  Setelah kejadian  itu,  pasien  merasa  dibicarakan oleh  orang  lain  dan  merasa  tertekan, merasa  bersalah,  malu,  minder  dengan tetangga  sekitar.  Sebenarnya  pasien sudah mengalami permasalahan keluarga sejak lama tetapi 7 hari SMRS permasalahan semakin memuncak sehingga suami pasien pergi dari rumah dengan membawa ketiga anaknya. Sejak saat  itu,  pasien  merasakan  minder, tertekan,  takut,  malu,  rasa  bersalah, sedih  dan  menutup  diri  dari  lingkungan. Tetapi pasien masih mengajar disekolahnya  hanya  beberapa  hari.
Pasien  merasakan  nafsu  makan  yang menurun, tidak ada minat untuk melakukan  aktivitas,  jarang  mandi  dan pasien  sulit  tidur.  Pasien  merasa  sudah tidak punya harga diri lagi akibat masalah ini.  Pasien  mencoba  untuk  bunuh  diri dengan  menggunakan  keris  yang  ada dirumahnya  tetapi  pasien  sadar  bahwa yang ia akan lakukan tidak
menyelesaikan  masalah.  Kemudian,  2 hari SMRS pasien dijemput oleh keluarganya  untuk  tinggal  bersama  di Kotabumi.  Selama  dirumahnya,  pasien mengamuk dan berbicara sendiri. Menurut  pasien,  ia  mendengar  bisikan- bisikan yang merendahkan diri pasien.
Riwayat  penyakit  sebelumnya, pasien  pernah  dirawat  satu  tahun  yang lalu  karena  merasakan  adanya  suara yang  memerintah  dan  merendahkan pasien.  Kemudian  pasien  mengalami kesedihan ketika ditinggal oleh
mertuanya  yang  meninggal.  Pasien mengurung  diri,  melamun,  kurang  nafsu makan, kurang minat untuk merawat diri, dan  pasien  ingin  bunuh  diri  dengan meloncat kesumur sampai dua kali.
Status mental didapatkan kesadaran compos  mentis dengan penampilan  terlihat  sesuai  usianya, berpakaian rapi dengan pakaian seragam  pasien,  rambut  pendek,  kulit kuning  langsat,  kuku  pendek  dan memakai  sandal.  Perilaku  dan  aktivitas psikomotor  selama  wawancara  pasien duduk  dengan  tenang  dan  dapat menjawab  semua  pertanyaan  dengan baik.  Kontak  mata  dengan  pemeriksa baik. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif  spontan,  lancar,  volume cukup, artikulasi jelas, amplitudo sesuai, menjawab  sesuai  dengan  pertanyaan, kualitas  cukup  dan  kuantitas  banyak. Mood  pasien  hipotimia,  afek  menyempit dengan  keserasian  serasi.  Gangguan persepsi  halusinasi  didapatkan  dengan gangguan isi pikir atau waham rujukan.
Kesadaran  dan  kognisi  pasien dengan  orientasi  tempat,  waktu  dan orang  baik.  Daya  ingat  segera  baik, jangka  pendek  baik,  jangka  menengah baik,  jangka  panjang  kurang  baik. Konsentrasi dan perhatian cukup. Pasien dapat membaca dan menulis. Kemampuan  visuospasial,  abstraksi, intelegensi  dan  menolong  diri  sendiri masih dalam kategori baik. Pasien dapat mengendalikan emosi selama wawancara. Pasien dapat mengendalikan impuls untuk tetap kooperatif saat wawancara. Uji daya nilai, norma  sosial  termasuk  dalam  kategori baik  dan  penilaian  realitas  termasuk dalam  kategori  kurang  baik  dengan tilikan 1.
Pemeriksaan fisik didapatkan pasien  tampak  sakit  ringan,  kesadaran
compos mentis , berat badan 65 kg, tinggi badan  165  cm  tekanan  darah  120/80 mmHg,  nadi  78x/menit,  pernapasan 22x/menit,  suhu  36,5°C.  Pemeriksaan kepala,  mata,  tht,  leher,  paru,  jantung, abdomen,  ekstremitas  dalam  batas normal.  Sistem  sensorik,  sistem  motorik dan fungsi luhur, dalam batas normal.

## 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada pasien dilakukan
pemeriksaan  darah  lengkap  dan  fungsi hati dengan hasil hemoglobin: 13,2 g/dl, eritrosit:  4,62  juta  sel/mm 3 ,  leukosit: 11.500  sel/mm 3 ,  trombosit:  329.000 sel/mm 3 ,  hitung  Jenis:  basofil  0%, eosinofil 0%, batang: 0%, segmen: 70%, limfosit:  24%,  monosit:  6%,  hematokrit 36%,  SGOT:  42  U/l,  SGPT  :  26  U/l  dan kesan normal.

## 4. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Berdasarkan  autoanamnesis  dan pemeriksaan status mental, maka kasus ini  termasuk  gangguan  jiwa  karena menimbulkan penderitaan ( distress ) pada  pasien  serta  terdapat  hendaya ( disability )  dalam  fungsi  pekerjaan  dan aktivitas sosial.
Berdasarkan data anamnesis, pemeriksaan  fisik  dan  pemeriksaan penunjang,  tidak  ditemukan  riwayat trauma kepala, demam tinggi atau kejang sebelumnya  ataupun  kelainan  organik lainnya yang dapat menimbulkan disfungsi  otak  sebelum  gangguan  jiwa.
Hal  tersebut  dapat  menjadi  dasar  untuk menyingkirkan diagnosis gangguan mental  organik  (F0).  Dari  anamnesis diketahui  bahwa  pasien  tidak  sedang mengkonsumsi alkohol dan zat psikoaktif lainnya, berdasarkan hal tersebut, pasien bukan  termasuk  penderita  gangguan mental  dan  perilaku  akibat  penggunaan alkohol atau zat psikoaktif lainnya (F1).
Diagnosis    dapat  ditegakkan berdasarkan  anamnesis  pasien.  Pada pasien  ini  didapatkan  perasaan  sedih, nafsu  makan  yang  menurun,  tidak  ada minat  untuk  melakukan  aktivitas,  jarang mandi,  rasa  bersalah,  tidak  ada  harga diri,  pasien  sulit  tidur  dan  mencoba bunuh  diri.  Gangguan  persepsi  dengan adanya  halusinasi  auditorik  dan  waham kejaran.  Keluhan  ini  sudah  dialami pasien  sejak  1  bulan  yang  lalu  dan
pasien juga memiliki riwayat skizofrenia dengan putus pengobatan sudah
kurang  lebih  satu  tahun  sehingga didapatkan  diagnosis  depresi  pasca skizofrenia  sebagai  diagnosis  Aksis  I. Berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan  status  mental  didapatkan fungsi  kognitif  baik,  pengetahuan  baik, dan pada pasien tidak ditemukan tanda- tanda  gangguan  kepribadian  sehingga sampai  saat  ini  belum  ada  diagnosis aksis II dan belum ada diagnosis aksis III.
Berdasarkan anamnesis yang dilakukan terhadap pasien, pasien memiliki  masalah  terhadap  keluarga, namun tidak memiliki masalah lingkungan sosial, pendidikan, pekerjaan,  perumahan,  ekonomi  dan hukum.  Oleh  karena  itu  pada  aksis  IV terdapat  masalah  terkait  lingkungan pendidikan. Penilaian terhadap kemampuan  pasien  untuk  berfungsi dalam kehidupannya menggunakan GAF
( Global  Assessment  of  Functioning ) Scale. Menurut PPDGJ III, pada aksis V didapatkan  GAF  saat  ini  (GAF current ) adalah  70-61  yaitu  gejala  ringan  dan disabilitas ringan dalam menjalani aktivitas sosial, kerja, pendidikan, namun secara  umum  masih  baik,  dan  memiliki hubungan interpersonal yang bermakna. GAF  HLPY  ( Highest  Level  Past  Year ) adalah 80-71, yaitu gejala sementara dan dapat  diatasi,  disabilitas  ringan  dalam sosial, pekerjaan, sekolah dan lain-lain .

## 5. TATALAKSANA
Penatalaksanaan  pada  pasien  ini diberikan psikoterapi  dan  farmakoterapi. Psikoterapi  dengan  strategi coping. Farmakoterapi  yang  diberikan  berupa Risperidon 2x2  mg dan Fluoxetine 1x20 mg.

## 6. HASIL DAN FOLLOW UP
Pasien masih dalam masa pengobatan  dan  sudah  mengalami perbaikan  secara  gejala  klinis.  Pasien sudah  mulai  beraktivitas  dengan  seperti biasa dan dengan dikontrol oleh keluarga. Pasien dianjurkan untuk kontrol kepada  dokter  mengenai  keadaannya setiap  bulannya  untuk  mengevaluasi manajemen  yang  diberikan  kepada pasien.

## 7. PEMBAHASAN
Depresi  pasca  skizofrenia  akhir- akhir ini mengalami peningkatan. Sebagian besar pasien dengan skizofrenia  menunjukkan  gejala  depresi selama  perjalanan  penyakit  mereka. [5]
Oleh  karena  itu  dihipotesiskan  bahwa gejala depresi merupakan bagian penting dari skizofrenia. [5,6,7] Prevalensi komorbiditas  depresi  yang  dilaporkan  di antara pasien skizofrenia adalah 7-75%, dengan tingkat modal 25%. [5,6,8,9]
Meskipun demikian, penting untuk dicatat bahwa gejala depresi seperti itu mungkin hal  sekunder  akibat  gangguan  medis komorbid lain, efek samping neuroleptik, atau reaksi psikologis terhadap penyakit. [10] Dari perspektif klinis, depresi dapat menjadi prodromal akibat kekambuhan  psikotik  atau  episode postpsikotik. [6] Beberapa penelitian  telah mengeksplorasi prevalensi gejala depresi dalam pengobatan jangka panjang pasien skizofrenia yang ditandai dengan masuk rawat inap berulang, [11-12] keadaan fungsional yang lebih buruk, [13,14] defisit  kognitif, [13-17] dan kemampuan sosial yang buruk. [18-20]
Depresi  pasca  pasca  skizofrenia dapat  mempengaruhi  hubungan  sosial mereka,  seperti  kehilangan  orang-orang yang  dikasihi  dalam  hidup  dan dapat menjadi  pemicu  menurunnya  keinginan hidup pasien bila tidak ditangani dengan baik.  Hal  ini  menunjukkan  pada  kita tentang  betapa  pentingnya  mengenali depresi pasca skizofrenia dan penanganannya. Diagnosis depresi pasca  skizofrenia  dapat  ditegakkan berdsarkan PPDGJ III (Pedoman Penggolongan  Diagnostik  Gangguan Jiwa III) yang berpedoman pada DSM-V. Kriteria penggolongan diatas berdasarkan  atas  gejala  utama  dan gejala  lain  menurut  PPDGJ  III  sebagai berikut:
-  Diagnosis  harus  ditegakkan  hanya kalau:
a. Pasien telah menderita skizofrenia (yang  memenuhi  kriteria  umum skizofrenia)  selama  12  bulan terakhir ini.
b.  Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada (tetapi tidak  lagi mendominasi gambaran klinisnya).
c.  Gejala-gejala  depresif  menonjol dan mengganggu, memenuhi paling sedikit kriteria untuk episode depresif (F32.-) dan telah ada  dalam  kurun  waktu  paling sedikit 2 minggu.
- Apabila pasien tidak lagi menunjukkan gejala  skizofrenia  diagnosis  menjadi episode  depresif  (F32.-).  Bila  gejala skizofrenia masih jelas dan menonjol, diagnosis harus tetap salah satu dari subtipe  skizofrenia  yang  sesuai (F20.0- F20.3). [21] Penatalaksanaan  pada  pasien  ini dapat  dilihat  pada  bagan  1  yang diberikan psikoterapi  dan  farmakoterapi. Psikoterapi  dengan  strategi coping dan farmakoterapi dengan Risperidon 2x2 mg dan Fluoxetine 1x20 mg.
Risperidon  merupakan  golongan anti  psikostik  atipikal  (APG-II)  dengan mekanisme  kerja  adalah  memblokade dopamine  pada  reseptor  pasca  sinaptik neuron  di  otak,  khususnya  di  sistem limbik dan system ekstrapiramidal ( Dopamine D2 receptor antagonists ) dan juga  berafinitas  terhadap  “ Serotonin  5 HT2  Receptors ”  ( Serotonin-dopamine antagonists ),  sehingga  efektif  untuk gejala  positif  maupun  negatif.  Efek samping  yang  terjadi  dapat  berupa sedasi  dan  inhibisi  psikomotor  (rasa mengantuk,  kewaspadaan  berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan  kognitif  menurun),  dan gangguan otonomik (hipotensi, antikolinergik atau parasimpatolitik, mulut  kering,  kesulitan  miksi  dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intraokuler meninggi, gangguan irama jantung), gangguan ekstrapiramidal (dystonia akut, akathisia, sindrom Parkinson seperti tremor, brdikinesia,
rigiditas), gangguan endokrin,  hematologik  biasanya  pada pemakaian  jangka  panjang.  Kekuatan antagonis  D2  dari  risperidone  lebih rendah bila dibandingkan dengan haloperidol,  sehingga  efek  samping ekstrapiramidal juga lebih rendah.
Sediaan  risperidone  tersedia  dalam bentuk tablet 1 mg, 2 mg, 3 mg; ada juga dalam  bentuk  depo  ( long  acting )  yang digunakan  setiap  2  minggu  secara  IM. Dengan rentang dosis 2-6 mg/hari. Pada
pasien  ini,  diberikan  risperidon  dengan dosis 2x2 mg. [22,23] Fluoksetin merupakan obat antidepresan  yang  bekerja  dengan  cara meningkatkan  aktivitas  dan  sirkulasi suatu  zat  kimia  di  dalam  otak  yang disebut  dengan  serotonin.  Dengan meningkatnya  kadar  serotonin,  maka keseimbangan  kimia  di  dalam  otak berubah  dan  gejala  ketiga  gangguan psikologi tersebut dapat teratasi. Indikasi terapi  yaitu  gangguan  depresi  major, bulimia  nervosa,  panik,  premenstrual disporik,  gangguan  bipolar,  obesitas, katapleksi, ketergantungan alcohol. Fluoksetin sediaan 10 mg dan 20 mg. [23] Pemilihan antipsikotika yang
terlampir  pada tabel  1  sering  ditentukan oleh  pengalaman  pasien  sebelumnya dengan  antipsikotika  misalnya,  respons gejala  terhadap  antipsikotika,  profil  efek samping,  kenyamanan  terhadap  obat tertentu terkait cara pemberiannya. Pada fase  akut,  obat  segera  diberikan  segera setelah  diagnosis  ditegakkan  dan  dosis dimulai  dari  dosis  anjuran  dinaikkan perlahan-lahan  secara  bertahap  dalam waktu 1-3 minggu, sampai dosis optimal yang dapat mengendalikan gejala. [24]
Pasien  dengan  depresi  pasca skizofrenia  diberikan  psikoterapi  untuk membantu pasien mengembangkan strategi coping yang  lebih  baik  dalam mengatasi stresor kehidupan sehari-hari. Jenis psikoterapi yang diberikan tergantung  pada  kondisi  pasien  dan preferensi terapis atau dokternya. Pasien dapat diberikan psikoterapi suportif atau reedukatif  seperti  psikoterapi  kognitif, atau  terapi  perilaku  atau  psikoterapi rekonstruktif. [25]

## 8. KESIMPULAN
Depresi pasca skizofrenia seringkali menjadi penyakit yang
terlewatkan  dalam  ilmu  kesehatan  jiwa karena  kompleksitas  dari  gejala  yang ditimbulkan sehingga insiden dari penyakit  ini  meningkat  setiap  tahunnya. Oleh  karena  itu,  penegakan  diagnosis yang  tepat  dan  akurat dibutuhkan  untuk tatalaksana  yang  sesuai  agar  dapat meningkatkan kualitas hidup pasien.

## REFERENSI
1. “Mental  Disordes”. WHO  Int  Fact . 2018. 25 Juni 2018. <http://www.who.int/newsroom/fact- sheets/detail/mental-disorders>. 2. Lako IM, Taxis K, Bruggeman R, et al.  The  course  of  depressive symptoms  and  prescribing  patterns of antidepressants in schizophrenia in  a  one-year  follow-up  study. Eur Psychiatry 2012; 27: 240-244.
3. Saha  S,  Chant  D,  McGrath  J.  A systematic  review  of  mortality  in schizophrenia:  is  the  differential mortality  gap  worsening  over  time? Arch  Gen  Psychiatry 2007;  64: 1123-1131.
4. Hayes RD, Chang CK, Fernandes A, et al. Associations between symptoms and all-cause mortality in individuals  with  serious  mental illness. J Psychosom Res 2012; 72: 114-119.
5. Siris SG, Bench C. Depression and
schizophrenia. In: Hirsch SR,Weinberger D, editors.
Schizophrenia. 2nd ed. Oxford, UK:
Blackwell Publishing Ltd; 2003.
6. Dan A, Kumar S, Avasthi A, Grover S. A comparative study on quality of life of patients of schizophrenia with and  without  depression. Psychiatry Res 2011; 189:185 –189.
7. Buckley  PF,  Miller  BJ,  Lehrer  DS, Castle DJ. Psychiatric comorbidities and  schizophrenia. Schizophr  Bull 2009; 35:383 –402.
8. Chemerinski E, Bowie C, Anderson H,  Harvey  PD.  Depression  in schizophrenia: methodological artifact  or  distinct  feature  of  the illness. J  Neuropsychiatry  Clin
Neurosci 2009; 20:431 –440.
9. Conley RR, Ascher-Svanum H, Zhu B, Faries DE, Kinon BJ. The burden of depressive symptoms in the long- term  treatment  of  patients  with schizophrenia. Schizophr Res 2007; 90:186 –197.
10.  Siris SG. Depression in schizophrenia:  perspective  in  the era  of  ‘atypical’  antipsychotic agents. Am  J  Psychiatry 2000; 157:1379 –1389.
11.  Schennach-Wolff  R,  Obermeier  M, Seemuller  F,  Jager  M,  Messer  T,
Laux G, et al. Evaluating depressive symptoms  and  their  impact  on outcome  in  schizophrenia  applying the Calgary Depression Scale. Acta Psychiatr  Scand 2011;  123:228 –
238. 12.  Jin  H,  Zisook  S,  Palmer  BW, Patterson  TL,  Heaton  RK,  Jeste  D. Association of depressive symptoms with worse functioning in schizophrenia:  a  study  in  older outpatients. J Clin Psychiatry 2001; 62:797 –803.
13.  Sands  JR,  Harrow  J.  Depression during  the  longitudinal  course  of schizophrenia. Schizophr Bull 1999;
25:157 –171.
14.  Brebion  G,  Smith  MJ,  Amador  X,
Malaspina  D,  Gorman  JM.  Clinical correlates of memory in schizophrenia: differential links
between  depression,  positive  and negative  symptoms,  and  two  types of  memory  impairment. Am  J Psychiatry 1997; 154:1538 –1543. 15.  Brebion  G,  Amador  X,  Smith  M,
Malaspina D, Sharif Z, Gorman JM. Depression, psychomotor retardation, negative symptoms and memory in schizophrenia. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 2000; 158:758 –764.
16.  Brebion  G,  Gorman  JM,  Malaspina D, Sharif Z, Amador X. Clinical and cognitive  factors  association  with verbal memory task performance in patients  with  schizophrenia. Am  J Psychiatry 2001; 158:758 –764.
17.  Burt DB, Zembar MJ, Niederehe G. Depression and memory impairment:  a  meta-analysis  of  the association, its pattern and specificity. Psychol Bull 1995; 117:285 –305. 18.  Moser C, Krieg J, Zihl J,
Lautenbacher  S.  Attention  and memory  deficits  in  schizophrenia.
Cogn  Behav  Neurol 2006;  19:150 – 156.
19.  Smith  MJ,  Brebion  G,  Banquet  JP,
Allilaire  JF.  Experimental  evidence for  twodimensions  of  cognitive disorders in depressives. J Psychiatr Res 1994; 28:401 –411.
20.  Bowie CR, Reichenberg A, Patterson  TL,  Heaton  RK,  Harvey PD.  Determinants  of  real-world functional
performance in schizophrenia subjects: correlations with  cognition,  functional  capacity, and  symptoms. Am  J  Psychiatry 2006; 163:418 –425.
21.  Maslim R. Diagnosis Gangguan jiwa Rujukan  Ringkas  PPDGJ-III  dan DSM-5 . Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika Atmajaya, 2013.
22.  Katzung BG. Farmakologi dasar dan klinik . Jakarta: EGC, 2010.
23.  Maslim,  Rusdi. Panduan  Praktis,
Penggunaan Klinis Obat Psikotropik .  Jakarta:  Bagian  Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya, 2007. 24.  PDSKJI. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Psikiatri . Jakarta; PDSKJI, 2012. 25.  Maramis WF. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi II. Surabaya: FK Unair, 2010. 26.  Hausmann  A  &  Fleischhacker.
Depression in Patients with
Schizophrenia. CNS  Drugs 2000; 14(4):289-299.

## LAMPIRAN
Tabel 1. Psikofarma [24] Obat Antipsikotika Dosis Anjuran (mg/hari) Bentuk Sediaan Antipsikotika Generasi I (APG-I) Klopromazin 300-1000 Tablet (25mg, 100mg) Perfenazin 16-64 Tablet (4mg) Trifluoperazin 15-50 Tablet (1mg, 5mg) Haloperidol 5-20 Tablet (0,5, 1mg, 1,5mg, 2mg, 5 mg) Injeksi short acting (5mg/ml) Tetes (2mg/5mL) Long acting (50mg/mL) Fluphenazine decanoate 12,5-25 Long acting (25mg/mL) Antipsikotika  Generasi  II (APG-II) Aripriprazol 10-30 Tablet (5mg, 10mg. 15mg) Tetes (1mg/ml) Discmelt (10mg, 15mg) Injeksi (9,75 mg/mL) Klozapin 150-600 Tablet (25mg, 100mg) Olanzapin 10-30 Tablet (5mg, 10mg) Zydis (5mg, 10mg) Injeksi(10mg/mL) Quetiapin 300-800 Tablet IR (25mg, 100mg, 200mg, 300mg) Tablet XR (50mg, 300mg, 400mg) Risperidon 2-8 Tablet (1mg, 2mg, 3mg) Tetes (1mg/mL) Injeksi long acting (25mg, 37,5mg, 50mg) Paliperidon 3-9 Tablet (3mg, 6mg, 9mg) Zotepin 75-150 Tablet (25mg, 50mg)
Bagan 1. Alur Penatalaksanaan Depresi pasca Skizofrenia [26]

## Depresi pasca skizofrenia
Tidak  ada  gejala negatif  atau  stres psikososial atau gejala ekstrapiramidal Penurunan Dosis pengobatan atau pemberian antikolinergik
Pemberian antipsikotik
Psikoterapi Penambahan benzodiazepin Gejala depresi masih
ada Gejala akut Setelah perawatan dari rumah sakit atau skizofren residual Penambahan antispsikotik akut
Jika tidak berhasil
ganti dengan antipsikotik dengan efek antidepresan
Penambahan antidepresan
Jika tidak berhasil dapat diganti dengan antipsikotik baru Jika tidak berhasil dapat dilakukan terapi elektro konvulsif Penambahan antispsikotik akut