## TINJAUAN PUSTAKA

## Enhanced Recovery After Cesarean Surgery (ERACS): Analisis Berbasis Bukti
Enhanced  Recovery  After  Cesarean  Surgery  (ERACS):  Evidence-based case report
Karyadi Prayanangga  * , Dewita Nilasari **
* Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, RSUD Kota Tangerang, Tangerang, Indonesia
** Departemen Obstetri dan Ginekologi, Rumah Sakit Pelni, Jakarta, Indonesia
 Korespondensi: karyadiprayanangga@gmail.com

## ABSTRACT
Enhanced  Recovery After  Cesarean Surgery (ERACS) is  an evidence-based  system for improving postoperative outcomes, patient’s functional recovery, and shorten the length of  stay  in  the  hospital.  These  principles  involve  interventions  in  the  preoperative, intraoperative, and postoperative periods. This study aims to make a critical review to find out whether the application of the ERACS method can provide improvements to the length of stay in the hospital, postoperative mobilization time, return of bowel/digestive tract function, and pain free condition.
By  involving  patients  before  surgery,  the  goals  of  ERACS  can  be  achieved  and  can address the needs of patients who may be at higher risk of complications.
Keywords: cesarean surgery; ERACS; intraoperative; postoperative; preoperative

## ABSTRAK
Peningkatan  pemulihan  setelah  seksio  sesarea  ( Enhanced  Recovery  After  Cesarean Surgery /ERACS)  ialah  sistem  berbasis  bukti  untuk  memperbaiki  luaran  pascaoperasi, pemulihan fungsional ibu, serta mempercepat lamanya perawatan di rumah sakit. Prinsip- prinsip  ini  melibatkan  intervensi  yang  mencakup  periode  preoperasi,  intraoperasi,  dan pascaoperasi. Studi ini bertujuan untuk membuat telaah kritis untuk mengetahui apakah penerapan metode ERACS dapat memberikan perbaikan terhadap lamanya perawatan di rumah sakit, waktu mobilisasi pascaoperasi, kembalinya fungsi usus/saluran cerna, dan kondisi bebas nyeri.
Dengan melibatkan pasien sejak sebelum operasi, tujuan ERACS dapat tercapai dan dapat mengatasi kebutuhan pasien yang mungkin berisiko lebih tinggi mengalami komplikasi.
Kata Kunci : ERACS; intraoperasi; pascaoperasi; preoperasi; seksio sesarea

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## PENDAHULUAN
Peningkatan  pemulihan  setelah  seksio sesarea  ( Enhanced  Recovery  After Cesarean  Surgery /ERACS)  merupakan sistem berbasis bukti untuk meningkatkan luaran pascaoperasi, pemulihan fungsional ibu, serta mempercepat  lamanya  perawatan  di rumah  sakit.  Pemulihan  pascaoperasi melibatkan  pendekatan  multidimensi holistik  yang  menekankan  pemulihan fungsional  yang  lebih  cepat.  ERACS dalam penerapannya memerlukan peran multidisiplin dari berbagai pihak, seperti dokter  anestesi,  dokter  kandungan, keperawatan,  fasilitas  rumah  sakit,  dan pasien.  Komponen  ERACS  meliputi upaya tindakan pasien pre operasi, puasa dalam  batas  waktu  tertentu,  pemberian karbohidrat ( carbohydrate load ), membatasi  pemberian  opioid  intra  dan pascaoperasi,  penggunaan  analgesik non-opioid  secara  rutin  dan  tepat,  serta terapi  lanjutan  untuk  wanita  yang berisiko tinggi terhadap nyeri. Protokol
ERACS berdasarkan
beberapa penelitian yang dilaporkan dapat menurunkan  laju  konsumsi  opioid, mengurangi  lama  rawat  inap,  serta meningkatkan luaran ibu dan bayi baru lahir.  Komponen  spesifik  dari  protokol ERACS  berbeda  di  antara  spesialisasi, tetapi  prinsipnya  tetap  sama.  Prinsip- prinsip  ini  melibatkan  intervensi  yang mencakup periode pre operasi, intraoperatif, dan pascaoperasi. 1,2

## Ilustrasi kasus
Seorang  wanita  36  tahun  dengan  G1 hamil 38 minggu datang ke rumah sakit karena dijadwalkan untuk seksio sesarea dengan  anestesi  kombinasi  spinal- epidural  dan  analgesik  multimodal. USG pertumbuhan menunjukkan bahwa janin tumbuh dengan baik pada persentil ke-51  untuk  berat  badan.  Operasi berjalan  dengan  lancar  dan  perkiraan kehilangan  darah  sebanyak  500 ml.
Pasien  dirawat  setelah  selesai  operasi.
Setelah berkonsultasi
mengenai tatalaksana  pada  pasien  dari  berbagai disiplin  ilmu, ibu  diberikan terapi yang sesuai  melalui  berbagai  multidisiplin. Selanjutnya  keadaan  ibu  dan  bayinya dalam  kondisi  baik  dan  dipulangkan pada hari ke-2.

## Pertanyaan klinis
Komponen  PICO  dari  penelitian  ini meliputi: (1) P (pasien/populasi): pasien hamil yang menjalani seksio sesarea; (2) I ( intervention ): metode ERACS; (3) C ( comparison ):  Tidak  ada;  (4)  O ( outcome ): lamanya perawatan di rumah sakit,  waktu  mobilisasi,  kembalinya fungsi  usus/saluran  cerna,  dan  bebas nyeri.
Dari  komponen  PICO  tersebut,  maka pertanyaan  klinis  yang  diajukan  adalah apakah penerapan metode ERACS pada wanita  hamil  yang  telah  menjalani seksio  sesarea,  terdapat  perbaikan terhadap  lamanya  perawatan  di  rumah sakit,  waktu  mobilisasi  pascaoperasi, kembalinya  fungsi  usus/saluran  cerna, dan kondisi bebas nyeri.

## METODE Pencarian strategi
Kami  melakukan  pencarian  literatur pada  tanggal  20  Agustus  2022  di Cochrane  Library,  ScienceDirect,  dan PubMed dengan menggunakan kombinasi kata kunci "ERACS",
“ Enchanced  Recovery  After  Cesarean Surgery ”,  “ caesarean ”,  “ caesarean section ”,  dan  “ caesarean  delivery ”. Pencarian  difokuskan  pada  artikel  yang menerapkan  uji  klinis  atau  desain  studi terapeutik  seperti  telaah  sistematik,  uji acak terkontrol, laporan kasus, atau studi observasional.  Dari  hasil  studi  yang didapatkan  dengan  mengikutsertakan berbagai  kriteria  untuk  studi  dilakukan, yaitu  penelitian  dalam  Bahasa  Inggris

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
dan  kriteria  inklusi  lainnya  seperti ketersediaan artikel secara penuh, penelitian  dalam  10  tahun  terakhir, pencarian  dari  judul/abstrak  mengenai ERACS  dan  operasi  sesar,  studi  pada populasi  wanita  dewasa,  laporan  uji klinis, meta-analisis atau telaah sistematik,  uji  acak  terkontrol,  studi observasi, atau laporan kasus.

## Seleksi
Seleksi  pertama  dilakukan  dengan menyaring  judul  penelitian  dan  abstrak. Lima  artikel  tersedia  sebagai  teks lengkap  dan  disertakan  dalam  analisis kami.  Perhatikan  Gambar  1  mengenai alur pencarian
literatur hingga
didapatkan  5  artikel  yang  kemudian dianalisis.

## Telaah kritis
Telaah lima studi yang didapatkan terdiri atas  2  studi  uji  acak  terkontrol,  2  studi kohort,  dan  1  studi  telaah  sistematik yang  melibatkan  wanita  hamil  yang menjalani ERACS dengan/ tanpa perbandingan.  Operasi  yang  dilakukan meliputi  seksio  sesarea  elektif  maupun emergensi. Kualitas dari studi dievaluasi menggunakan  formulir  penilaian  yang dikembangkan oleh Center of Evidence-Based Medicine , University of
Oxford.
Gambar 1. Alur Pencarian Literatur

## Hasil
Dilakukan analisis terhadap kelima studi yang didapatkan dari pencarian
literatur dan ditampilkan dalam tabel berikut. Tabel 1. Ringkasan hasil telaah kritis artikel Studi Jenis Studi Sampel Validitas Hasil  Aplikabilitas Tingkat Rekomendasi 1  2  3  4  5  6  7  8 Baluku dkk. 3 (2020) Uji acak terkontrol 160 +  - +  +  - +  +  + 1B Fay dkk. 4 (2019) Kohort 530 - +  +  +  ?  +  +  + 1B Laronche dkk. 5 (2017) Kohort 46 - - +  +  - - - - 2C Teigen dkk. 6 (2019) Uji acak terkontrol 58 +  +  +  +  - +  +  + 1B
Setiap  komponen  Validitas,  Hasil,  Aplikabilitas,  dan  Tingkat  Rekomendasi  ditentukan berdasarkan lembar telaah kritis studi terapeutik dari CEBM Oxford; + adekuat, - inadekuat, ? tidak diketahui; 1 = subjek dirandomisasi; 2 = baseline subjek sama; 3 = populasi diperlakukan sama; 4 = analisis dilakukan sesuai kelompok dari awal hingga akhir; 5 = pengukuran objektif dan tersamar; 6 = besar efek terapi; 7 = presisi studi; 8 = dapat diaplikasikan
Tabel 2. Ringkasan hasil telaah kritis artikel Studi Jenis Studi Sampel Validitas Hasil Aplikabilitas Tingkat Rekomendasi 1  2  3  4  5  6 7 8 Smith dkk. 7 (2014) Telaah sistematik 913 +  +  +  +  +  + + + 1A
Setiap  komponen  Validitas, Hasil,  Aplikabilitas,  dan  Tingkat  Rekomendasi  ditentukan berdasarkan lembar  telaah  kritis  studi  systematic  review  dari  CEBM  Oxford; +  adekuat,  -  inadekuat,  ?  tidak diketahui; 1 = PICO; 2 = Studi yang relevan dalam pencarian literatur; 3 = kriteria inklusi tepat; 4 =  studi  yang  tercakup  dapat  menjawab  pertanyaan  penelitian;  5  =  hasil  penelitian  homogen  dan konsisten; 6 = hasil penelitian bermakna/signifikan; 7 = studi homogen; 8 = dapat diaplikasikan
Tabel 3. Karakteristik studi Studi Populasi Desain Intervensi Luaran Baluku dkk. 3 (2020) Wanita hamil yang menjalani seksio sesarea emergensi Uji klinis acak terkontrol ERAS vs perawatan standar Hasil penelitian menunjukkan lamanya  waktu  rawat  inap yang  lebih  pendek  pada kelompok dengan ERAS dibandingkan perawatan standar  dengan  perbedaan  - 18.5 jam (p < 0.001, IK95% - 23.67,-13.34). Insidensi  komplikasi  nyeri berat  dan  nyeri  kepala  lebih rendah pada ERAS dibandingkan perawatan standar (p = 0.001)

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Fay dkk. 4 (2019) Wanita hamil yang menjalani operasi sesar tanggal 1 April 2017- 31 Maret 2017) yang melahirkan bayi tunggal sehat Kohort retrospektif ERAS Terdapat penurunan signifikan lamanya rawat inap pada  kelompok  ERAS  7.8% atau 4.86 jam (p<0.001) pada seksio sesarea elektif maupun emergensi. Total biaya perawatan menurun  8.4%  atau  642.85 dollar per pasien (p<0.001). Laronche dkk. 5 (2017) Wanita hamil yang menjalani seksio sesarea elektif maupun emergensi. Data yang dikumpulkan tanggal 8 Oktober 2014-31 Januari 2015 Kohort prospektif, multisenter Program peningkatan pemulihan/ERP ( Enhanced Recovery Programmes ) Pasien  dalam  kelompok  ERP memiliki perasaan yang lebih positif terhadap hubungannya dengan  bayi  mereka  yang baru  lahir  mereka  pada  hari ke-1  dan  3,  tingkat  kepuasan ibu  lebih  besar  pada  D1  dan lebih nyaman dalam mengasuh  bayinya,  terutama untuk menggendong dan menyusui anak. Teigen dkk. 6 (2019) Wanita hamil usia >= 37 minggu yang menjalani operasi sesar nonemergensi tanggal  27 September 2017-2 Mei 2018 Uji klinis acak terkontrol ERAS vs perawatan standar ERAS tidak memiliki hubungan  bermakna  dengan waktu  pulangnya  rawat  inap pada  hari  ke-2  pascaoperasi bila  dibandingkan  dengan perawatan  standar  (8,6%  vs 3,3%, OR, 2,74; IK95%, 0.51- 14.70), tetapi ERAS berhubungan bermakna dengan  lamanya  waktu  rawat inap yang  lebih singkat dibandingkan perawatan standar  dengan  median  73,5 jam  (IQR,  71,08-76,62)  vs 75,5 jam (rentang interkuartil, 72.86e76.84)  dari  operasi, perbedaan dalam median lama rawat  inap  (-1.92;  IK95%,  - 3.80  hingga  -0.29).  ERAS tidak  berhubungan  dengan pengurangan penggunaan narkotika  sebagai  anti  nyeri pascaoperasi (117,16 ± 54,17 vs 119,38 ± 47,98 mg morfin); perbedaan  rata-rata,  -2.22; IK95%, -20.86 hingga 16.42).

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Lebih  banyak  subjek  dengan ERAS dibandingkan perawatan standar yang melaporkan ASI sudah keluar pada  saat  pulang  dari  rumah sakit  (67,2%  vs  48,3%;  P  = 0,046). Ketika pasien disurvei 6  minggu  pascapersalinan, kelompok ERAS lebih banyak yang melaporkan bahwa  mereka  yang  dalam pemulihan  yang  ditingkatkan setelah kelompok operasi lebih cenderung merasa sudah dapat  melakukan  aktivitas seperti sebelumnya. Smith dkk. 7 (2014) 14 percobaan dengan 913 subjek Telaah sistematik Terapi karbohidrat preoperatif Populasi yang diberikan terapi karbohidrat pre operasi memiliki  lama  perawatan  di rumah  sakit  lebih  singkat dibandingkan dengan plasebo atau  yang  menjalani  puasa (dengan  0,30  hari;  IK95% 0,56-0,04); namun tidak berhubungan bermakna. Rata- rata selisih harinya mencapai - 0,13  hari;  (IK95%  -0,38 hingga 0,12). Lamanya pasien dapat  kembali  flatus  lebih singkat pada kelompok terapi karbohidrat bila dibandingkan dengan  plasebo  atau  yang menjalani puasa (dengan 0,39 hari;  95%  CI  0,70  hingga 0,07).  Terapi  karbohidrat  pre operasi tidak berkaitan dengan peningkatan atau penurunan  risiko  komplikasi pascaoperasi dibandingkan dengan  plasebo  atau  yang menjalani  puasa  (rasio  risiko komplikasi 0,98, IK95% 0,86 hingga 1,11)
Dari tabel di atas, didapatkan bahwa terdapat hubungan signifikan antara ERAS  dengan luaran pascaoperasi  seperti  lamanya  waktu  rawat  inap,  komplikasi  pascaoperasi  yang  lebih  rendah, kembalinya fungsional pasien lebih cepat dibandingkan dengan kelompok subjek yang menjalani perawatan standar. Akan tetapi, belum ada hubungan signifikan antara pemberian ASI lebih dini dan hubungan emosional antara ibu dan bayi baru lahir, namun secara kuantitatif persentase nya lebih banyak pada kelompok ERAS dibandingkan yang menjalani perawatan standar.

## Diskusi
Seksio  sesarea  adalah  operasi  yang paling  umum  dilakukan  di  Amerika Serikat,  dengan  persentase  operasi mencapai 32% yang melibatkan 1,2 juta wanita setiap tahun, hampir sama dengan berbagai  negara  maju  di  dunia.  Beban angka pemulihan bedah obstetrik secara global  mencapai  140.000.000  kelahiran setiap  tahun  dengan  estimasi  operasi sesar  secara  global  mencapai  23%. Lamanya  waktu  perawatan  di  rumah sakit ( Length of Stay /LOS) untuk seksio sesarea memiliki variasi yang besar pada masing-masing fasilitas pelayanan kesehatan. 1 Nyeri  kronis  pascaoperasi untuk  seksio  sesarea  mempengaruhi hingga  11%  wanita  dalam  periode  1 tahun  dan  sekitar  10%-nya  mengalami nyeri  berat.  ERACS  bertujuan  sebagai standarisasi perawatan perioperatif pasien peripartum dan membantu meningkatkan  luaran  maternal  dan neonatal. 2 Nyeri  kronis  yang  diawali nyeri akut, merupakan masalah kesehatan  masyarakat  utama  yang mempengaruhi  20,4%  orang  dewasa pada  tahun  2019.  Wanita  mengalami nyeri kronik yang lebih sering dibandingkan  pada  laki-laki  (21,7%  vs 19%,  P  <0,05)  dan  mempengaruhi sekitar  9-15%  pada  wanita  usia  18-44 tahun. 3 Sudah  tersedia  banyak  aspek perawatan  perioperatif  rutin  dari  pasien yang menjalani  persalinan  sesar  dengan menerapkan ERACS. Sebuah survei ahli anestesi  kebidanan  di  Inggris  yang dilakukan pada tahun 2013 menunjukkan bahwa mayoritas
responden  mendukung  konsep  ERACS untuk  persalinan  sesar  dan  sebagian besar  sedang  dalam  proses  menerapkan protokol  ERACS  di  institusi  masing- masing.  Survei  serupa  terhadap  36 akademisi  unit  bersalin  di  Inggris  yang dilakukan  pada  tahun  2015  melaporkan bahwa 50% responden telah menerapkan
protokol ERACS dan 30% sedang dalam rencana penerapan. 4
Tim  multidisiplin  diperlukan  dalam penerapan  ERACS  pada  seksio  sesarea, yaitu  melibatkan  peran  dari  kebidanan, pediatrik, anestesi, keperawatan, farmasi,  administrasi,  dukungan  rekam medis  elektronik,  dan  residen  obstetri dan  ginekologi.  Tim  ini  meninjau pendekatan  dan  manajemen  persalinan sesar  standar  untuk  mengidentifikasi bagaimana cara meningkatkan pemulihan pasien pascaoperasi. Strategi ERACS untuk persalinan sesar menggabungkan  tiga  komponen  utama: strategi preoperasi, manajemen intraoperatif, dan perawatan pascaoperasi. 4

## PERAN  AHLI  ANESTESI  PADA PENERAPAN ERACS
Penatalaksanaan hipotensi perioperatif Dalam American Society of Anesthesiologists  Practice  Guidelines for  Obstetric  Anesthesia tahun  2016, teknik  neuraksial  termasuk  epidural, spinal,  dan  kombinasi  spinal-epidural direkomendasikan  untuk sebagian besar penanganan  kasus  seksio  sesarea.  Akan tetapi,  teknik  ini  berhubungan  dengan beberapa  efek  samping  yang  dapat terjadi pada ibu maupun neonatus/janin. 5 Hipotensi  pada  ibu  dapat  disebabkan oleh  vasodilatasi  yang  terjadi  selama seksio  sesarea.  Tingkat  keparahan hipotensi  tergantung  pada  kecepatan onset anestesi neuraksial dan dosis obat neuraksial.  Hipotensi  ibu  menyebabkan serangkaian  gejala  termasuk  mual  dan muntah  saat  intraoperatif,  dispnea,  dan sering  pusing  setelah  hipotensi  berat. Hipotensi berat dapat menurunkan aliran uteroplasenta dan
meningkatkan kejadian  asidosis  janin  yang  dapat berdampak  buruk  bagi  janin.  Terapi cairan dan vasopresor  dianggap  sebagai

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
standar  emas  untuk  pengobatan  dan pencegahan hipotensi ibu.
Baik
preloading koloid dan co-loading kristaloid dapat digunakan untuk mencegah  hipotensi  ibu  sampai  batas tertentu.  Namun  sayangnya,  masih belum jelas terapi cairan apa yang paling optimal  dan  apakah  kristaloid  atau koloid  atau  keduanya  cukup  efektif untuk  mencegah  hipotensi. 5 Terlalu sedikit dan terlalu banyak cairan selama seksio  sesarea  dapat  berdampak  buruk. Ada  banyak  bukti  yang  mendukung bahwa  pemberian  cairan  yang  dipandu oleh  monitor  hemodinamik  dasar  aliran (misalnya, monitor CO, echokardiografi untuk  menilai  status  volume,  estimasi SV) dapat meningkatkan luaran perioperatif.  Namun  implementasi  pada populasi  wanita  hamil  masih  jarang dilakukan.  Vasopresor  dapat  secara efektif mencegah dan mengobati hipotensi  dan  direkomendasikan  untuk digunakan  secara  rutin  dan  sebagai profilaksis. Obat -agonis murni
(fenilefrin) adalah vasopresor lini pertama  karena  dapat  secara  langsung menghambat vasodilatasi. Meskipun jika bersama  dengan  obat  -agonis  ringan (norepinefrin,  metaraminol)  mungkin lebih  bermanfaat  untuk  hemodinamik, lebih  banyak  data  berbasis  bukti diperlukan  untuk  mendukung  nilainya dalam lingkup kebidanan dan kandungan.  Dosis  bolus  norepinefrin yang  efektif  untuk  mencegah  hipotensi pada 90% wanita yang menjalani seksio sesarea  elektif  (ED90)  adalah  6  g. 5,6
Ngan  Kee  dkk.  menemukan  perkiraan dosis  yang  setara  dengan  fenilefrin  100  g,  yaitu  norepinefrin  8  g  ketika diberikan sebagai bolus untuk mengobati hipotensi  yang  dialami  pertama  kali. Selain  itu,  mengubah  posisi  ibu  setelah anestesi  spinal  dengan  memiringkan meja operasi dapat meningkatkan sirkulasi hemodinamik ibu, tetapi belum ada bukti yang kuat. Dengan
menggabungkan penggunaan vasopresor,  terapi  cairan,  dan  posisi miring,  upaya  tersebut  dapat  dilakukan untuk  mempertahankan  tekanan  arteri sistolik di atas 90% dari baseline . 8

## Pencegahan  dan  pengobatan  mual muntah intra- dan pascaoperasi
Mual  dan  muntah  lebih  sering  terjadi selama  seksio  sesarea  dibandingkan operasi  lainnya.  Ada  banyak  penyebab yang  mendasari.  Blokade  simpatis  akut yang  diinduksi  anestesi  spinal  dapat menyebabkan hiperaktivasi saluran gastro-intestinal. Hipotensi akut menyebabkan  iskemia  serebral  dan mengaktifkan pusat muntah. Penggunaan  opioid  perioperatif  dan beberapa  prosedur  bedah  (eksteriorisasi uterus,  irigasi  salin  intra-abdominal) juga merupakan faktor yang menstimulasi kondisi tersebut. Mual dan muntah  pascaoperasi  ( Postoperative Nausea and Vomiting /PONV) merupakan  stresor  utama  bagi  pasien. Mual dan muntah intraoperasi ( Intraoperative Nausea and Vomiting /IONV) dapat menjadi
tantangan  yang  signifikan  bagi  ahli bedah yang melakukan operasi dan juga harus  menjadi  faktor  yang  harus diperhatikan  karena  pasien  berisiko mengalami aspirasi. Beberapa intervensi biasanya  digunakan  untuk  mengatasi IONV/PONV. 9 Infus
vasopresor profilaksis dikombinasikan dengan
loading cairan dapat menurunkan kejadian  IONV  terkait  hipotensi  dan mempertahankan  perfusi  uteroplasenta. Kombinasi  minimal  dua  antiemetik  IV dengan  mekanisme  kerja  yang  berbeda, misalnya, antagonis
5HT3,
glukokortikoid,  dan  antagonis  reseptor D2  dapat  diberikan.  Sebuah  meta- analisis  menunjukkan  bahwa  regimen dosis 4-5 mg deksametason dapat secara efektif  mencegah  PONV,  namun  tidak IONV  karena  onset  kerjanya  lambat.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Sementara metoklopramid (10 mg) dapat menurunkan  risiko  IONV,  tetapi  tidak PONV  karena  efikasinya  yang  rendah. Umumnya, kombinasi pengobatan lebih baik daripada obat tunggal untuk IONV serta PONV dini. 8,9

## Pencegahan hipotermia
Hipotermia perioperatif (suhu inti <36°C)  dapat  terjadi  dengan  cepat setelah  anestesi  spinal  selama  seksio sesarea dan termoregulasi akan berubah selama  beberapa  jam.  Pada  populasi umum, hipotermia perioperatif dikaitkan dengan  luaran  yang  buruk  termasuk infeksi,  iskemia  miokard,  koagulopati, menggigil, metabolisme obat berkurang, LOS  berkepanjangan,  dan  kepuasan pasien berkurang. Namun, hasil pengukuran suhu inti pada pasien hamil jarang  dilaporkan  karena  suhu  inti  sulit dipantau  selama  seksio  sesarea.  Tetapi hipotermia neonatus dapat menyebabkan sindrom gangguan
pernapasan, hipoglikemia,  dan  kematian  neonatus (terutama  pada  bayi  prematur  dan  berat badan  lahir  sangat  rendah).  ERACS merekomendasikan  bahwa  suhu  pasien perlu  dimonitor  dan  dipasang  alat penghangat untuk mengatasi hipotermia (rekomendasi grade :  kuat).  Pemanasan aktif (cairan IV dikombinasikan dengan pemanasan  udara  paksa)  dapat  secara efektif  mengurangi  pasien  mengalami hipotermia  dan  menggigil  perioperatif, meningkatkan  kenyamanan  suhu  ibu, memfasilitasi ikatan ibu dan anak, serta waktu PACU yang lebih cepat. 8
Manajemen nyeri perioperatif multimodal
Kontrol  nyeri  perioperatif  merupakan komponen penting dari protokol
ERACS,  karena  nyeri  skala  tinggi  akan menyulitkan  ibu  untuk  merawat  bayi, menunda mobilisasi dini,
dan menyebabkan  kecemasan  dan  depresi. Manajemen nyeri perioperatif
multimodal  termasuk  berbagai  teknik
dan  obat-obatan  yang  harus  digunakan untuk mengurangi rasa nyeri, meningkatkan pemulihan, dan mengurangi  penggunaan  opioid.  Opioid neuraksial  kerja  lama  (morfin)  adalah standar emas untuk kontrol nyeri selama dan setelah seksio sesarea tetapi disertai dengan beberapa efek samping termasuk pruritus,  mual,  dan  depresi  pernapasan. Bukti  menunjukkan  bahwa  sekitar  50% wanita  mengalami  depresi  pernapasan ringan setelah diberikan morfin neuraksial. 8 Baru-baru ini, komite medis mengembangkan  pernyataan  konsensus untuk mempromosikan stratifikasi risiko pasien  dan  pemantauan  pernapasan pasien setelah pemberian morfin neuraksial.  Opioid  juga  dapat  diberikan secara  intravena  atau  intramuskular. Tetapi  efek  samping  pada  ibu  dan  bayi harus  diperhatikan,  terutama  pada  bayi diberikan ASI. Food and Drug
Administration di  Amerika  Serikat menyarankan  bahwa  kodein  harus dihindari  pada  wanita  menyusui  karena adanya  risiko  keracunan  morfin  pada bayi. 10 Pemberian NSAID teratur (kecuali ada kontraindikasi) dan asetaminofen  mengurangi  pemberian opioid  dan  efek  samping  sebesar  30%- 50%.  Teknik  anestesi  lokal  termasuk infiltrasi  luka,  blok  saraf  (misalnya, quadratus  lumborum  atau transversus abdominis  plane [TAP] block )  dengan panduan ultrasound dapat  memberikan efek  analgesik  yang  baik.  Sebuah  studi baru-baru  ini  menunjukkan  bahwa  blok TAP memberikan hasil klinis yang baik serupa dengan pemberian morfin intratekal  setelah  seksio  sesarea.  Blok quadratus  lumborum  setelah  seksio sesarea  juga  efektif  untuk  kontrol  nyeri pascaoperasi sebagai bagian dari pendekatan  multimodal.  Akan  tetapi, teknik  ini  dilakukan  ketika  morfin neuraksial  tidak  dapat  diberikan,  atau sebagai alternatif untuk mengatasi nyeri pascaoperasi. 11

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Manajemen preoperasi aktif dari pemberian analgesik persalinan menjadi anestesi persalinan seksio sesarea. Untuk seksio  sesarea  yang  direncanakan  atau dijadwalkan,  ahli  anestesi  dapat  terlibat dalam  intra-  dan  pascaoperasi.  Tetapi untuk seksio sesarea yang tidak direncanakan  atau  emergensi,  terutama ketika kateter epidural terpasang,
manajemen preoperasi mungkin
merupakan  hal  yang  paling  menantang untuk dihadapi oleh ahli anestesi. Seksio sesarea  yang  tidak  direncanakan  dalam persalinan  sangat  mendesak  dan  dapat menjadi  kondisi  traumatik  bagi  pasien. Jika  konversi  dosis  anestesi  epidural gagal,  operasi  yang  tertunda  akan merugikan  janin  dan  meningkatkan risiko komplikasi terkait anestesi. Anestesi spinal berulang setelah konversi  gagal  dapat  menyebabkan blokade  tingkat  tinggi  dan  hipotensi. 8 Konversi  yang  tidak  direncanakan  ke anestesi  umum  dikaitkan  dengan  risiko tinggi  aspirasi  ibu,  manajemen  jalan napas  yang  gagal,  perdarahan  ibu,  dan pengembangan  pernapasan  neonatus yang  terlambat.  Jadi,  konversi  yang andal,  aman,  dan  tepat  waktu  sangat penting.  Manajemen  konversi  dini  dan aktif  sebelum  operasi  harus  dimulai setelah  pasien menyetujui dilakukannya seksio  sesarea.  Bolus  cairan  sedikit untuk  maupun  bolus  berulang  di  ruang operasi  dapat  digunakan  untuk  menguji kateter dan mempercepat induksi persalinan.  Penilaian  yang  akurat  dan cepat  dari  tingkat  pembedahan  harus dilakukan  untuk  menghindari  blokade tingkat tinggi yang tidak diinginkan dan memfasilitasi ahli anestesi untuk membuat keputusan apakah akan melanjutkan induksi atau memilih teknik alternatif.  Teknik  epidural  yang  tepat juga dapat mempercepat induksi. Dalam suatu meta-analisis, peneliti
merekomendasikan  gabungan  lidokain 2%  dengan  epinefrin,  fentanil,  dan
bikarbonat untuk memperpanjang lamanya  anestesi  epidural  saat  seksio sesarea  emergensi.  Hal  lain  yang  perlu diperhatikan adalah bahwa dalam manajemen  aktif  analgesik  persalinan, tim anestesi berperan dalam mengoptimalkan kualitas dan kepadatan analgesik, kemajuan persalinan,
diagnosis, dan pengobatan nyeri,
sehingga  dapat  membantu  konversi analgesik persalinan yang aman. 8,9
Tujuan peningkatan pemulihan setelah seksio sesarea Seksio sesarea adalah operasi perut besar yang  paling  umum  dilakukan  pada wanita hamil, sehingga terdapat tantangan pasca seksio sesarea. Protokol peningkatan  pemulihan  setelah  seksio sesarea (ERACS) dapat membantu untuk menurunkan  berbagai  komplikasi  yang terjadi setelah dilakukan operasi. Berbagai peran dari ERACS diantaranya mempercepat pemulihan dan mengurangi lama rawat inap, meningkatkan luaran pada ibu dan bayi, menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu, serta membatasi penggunaan opioid. 8 Mempercepat pemulihan dan mengurangi lama rawat inap
Tingkat  seksio  sesarea  global  mencapai tingkat  tertinggi  yang  belum  pernah terjadi  sebelumnya  sebesar  21%  pada tahun 2015. Di Amerika Serikat, tingkat CD meningkat menjadi 32% pada tahun 2017  dengan  lebih  dari  1,27  juta prosedur  dilakukan  setiap  tahun.  Di Cina,  tingkat  operasi  sesar  melebihi 36,7%  pada  tahun  2018.  Meskipun upaya  besar  telah  dilakukan  untuk menurunkan  tingkat  seksio  sesarea, peningkatan perawatan perioperatif pasien kebidanan juga penting. Sebagian besar  pasien  hamil  masih  muda  dan sehat, sehingga potensi untuk pemulihan yang cepat dan kembali ke fungsi normal

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
untuk  merawat  bayi  juga  lebih  besar. Sebaliknya, pemulihan ini dapat dipercepat  sehingga  dapat  mengurangi pemborosan  sumber  daya  medis  yang terbatas dan mengurangi biaya perawatan kesehatan secara keseluruhan. Bukti telah menunjukkan bahwa protokol  ERACS  dapat  membantu mengurangi  LOS  sebesar  7,8%  atau
4,86 jam  secara  keseluruhan  (P < 0,001)
dan menurunkan total biaya pascaoperasi sebesar 8,4% atau $642,85 per pasien secara keseluruhan (P < 0,001). 8

## Meningkatkan  luaran  dan  kepuasan ibu
Tidak  seperti  operasi  lainnya,  seksio sesarea  memiliki  beberapa  karakteristik yang berbeda. seksio sesarea yang tidak direncanakan  atau  emergensi  biasanya berhubungan  dengan  emosi  negatif  dan mempengaruhi  ikatan  antara  ibu  dan bayi,  serta  membuat  ibu  merasa  sedih, kecewa,  bahkan  depresi.  Wanita  hamil juga  menghadapi  berbagai  tantangan sekalipun  seksio  sesarea  dilakukan secara  elektif,  yaitu  waktu  untuk pemulihan  pascaoperasi  perut  dan perlunya  merawat  bayi.  Upaya  untuk meningkatkan  pemulihan  pascaoperasi dapat  membantu  meningkatkan  ikatan ibu  dan  bayi,  serta  proses  menyusui. Selain  itu,  pemulihan  yang  cepat  juga dapat  mengurangi  kejadian  depresi pascamelahirkan. 8
Menurunkan  angka  kesakitan  dan kematian ibu Seksio sesarea dikaitkan dengan peningkatan  risiko  morbiditas  dan mortalitas  ibu  dan  bayi.  Hampir mencapai 50% dari kematian ibu terjadi pada  periode  pascamelahirkan  dan terkait  dengan  komplikasi  intraoperatif. Gangguan hipertensi, penyakit kardiovaskular,  perdarahan,  dan  infeksi adalah  penyebab  utama  kematian  ibu.
Namun, lebih dari 60% kematian terkait kehamilan  kemungkinan  dapat  dicegah. ERACS merekomendasikan jalur khusus untuk wanita yang memiliki risiko yang dapat dimodifikasi untuk
mengoptimalkan  pengelolaan  komorbid pada  ibu  (Program  Perluasan  seksio sesarea  dengan  ERACS),  termasuk hipertensi,  diabetes,  anemia,  merokok, dan  komorbid  lainnya.  Kondisi  yang kompleks  pada  wanita  hamil  ini memerlukan perawatan perioperatif berbasis  tim  untuk  mengurangi  risiko operasi dan meningkatkan luarannya. 11 Membatasi penggunaan opioid pascaoperasi Opioid sering digunakan dan diresepkan setelah  seksio  sesarea,  tetapi  harus digunakan  pada  dosis  efektif  terendah dalam waktu singkat untuk meminimalkan  potensi  risiko  pada  ibu serta  bayi  yang  disusui. American College of Obstetricians and Gynecologists baru-baru  ini  merilis rekomendasi  untuk  manajemen  nyeri pascamelahirkan.  Pendekatan  analgesik bertahap,  multimodal  dan  non  opioid direkomendasikan  sebagai  terapi  lini pertama setelah dilakukan seksio sesarea.  Demikian  pula,  ERACS  juga merekomendasikan protokol pascaoperasi  multimodal  minimalisasi opioid  dengan  edukasi  preoperasi  dan intervensi pengambilan keputusan bersama  untuk  membatasi  penggunaan opioid  dalam  kebidanan. 8 Ahli  anestesi berperan dalam membuat
mengoptimalkan  manajemen  nyeri  dan memastikan pasien mendapatkan kontrol nyeri  yang  efektif  sambil  membatasi penggunaan  opioid  untuk  menghindari potensi  risiko  paparan  opioid  yang berlebihan. 10-15

## RINGKASAN
ERACS  merupakan  perawatan  standar berbasis  bukti  yang  diberikan  selama periode  perioperatif,  dengan  berbagai manfaat yang berguna untuk mengatasi nyeri pada ibu, mempercepat mobilisasi, peningkatan  ikatan  emosional  ibu  dan bayi,  penurunan  konsumsi  obat  opioid, dan lama rawat inap yang lebih singkat. Pada metode ERACS, teknik neuraksial termasuk epidural, spinal, dan kombinasi
spinal-epidural direkomendasikan untuk sebagian besar penanganan kasus seksio sesarea. Akan tetapi,  teknik  ini  berhubungan  dengan beberapa  efek  samping  yang  dapat terjadi pada ibu maupun neonatus/janin. Pada  seksio  sesarea  terdapat  risiko terjadinya IONV/PONV, sehingga pada metode  ERACS  disarankan  untuk pemberian  infus  vasopresor  profilaksis yang  dikombinasikan  dengan loading
cairan. Tatalaksana ini dapat menurunkan  kejadian  IONV  terkait hipotensi  dan  mempertahankan  perfusi uteroplasenta. ERACS juga merekomendasikan  suhu  pasien  perlu dimonitor dan dipasang alat penghangat untuk mengatasi hipotermia. Selain itu, manajemen nyeri perioperatif
multimodal juga digunakan pada metode  ERACS  termasuk  berbagai teknik  dan  obat-obatan  yang  perlu digunakan untuk mengurangi rasa nyeri, meningkatkan pemulihan, dan mengurangi  penggunaan  opioid.  Bukti telah  menunjukkan  bahwa  protokol ERACS  dapat  membantu  mengurangi LOS  (P < 0,001)  dan  menurunkan  total biaya  pascaoperasi  per  pasien  secara keseluruhan  (P < 0,001). 8 ERACS  juga dapat  mencegah  lebih  dari  60% mortalitas  terkait  kehamilan.  Dengan melibatkan multidisiplin, tujuan ERACS  dapat  tercapai  dan  dapat mengurangi risiko morbiditas, mortalitas dan komplikasi pada pasien. 16-20

## DAFTAR PUSTAKA
1. Pujic B, Kendrisic M, Shotwell M, Shi  Y,  Baysinger  CL. A  survey  of enhanced  recovery  after  surgery protocols  for  cesarean  delivery  in Serbia. Front Med (Lausanne) 2018; 5:100.doi: 10.3389/fmed.2018.00100. 2. ACOG  Committee  Opinion  No. 750: Perioperative Pathways: Enhanced Recovery After Surgery. Obstet Gynecol. 2018;132(3):e120-e130. doi:10.1097/AOG.0000000000002 818 3. Baluku  M,  Bajunirwe  F,  Ngonzi  J,
Kiwanuka  J,  Ttendo  S.  A randomized  controlled  trial  of enhanced  recovery  after  surgery versus standard of care recovery of care  recovery  for  emergency cesarean  deliveries  at  Mbarara Hospital,  Uganda.  International Anesthesia Research Society. 2020;130(3):769-76. 4. Fay  EE,  Hitti  JE,  Delgado  CM, Savitsky LM, Mills EB, Slater JL, et al. An  enhanced  recovery  after surgery  pathway  for  cesarean delivery decreases hospital stay and cost. Am J Obstet Gynecol 2019; 221:349.e1–349.e9. doi: 10.1016/j.ajog.2019.06.041. 5. Laronche A, Popescu L, Benhamou D. An enhanced recovery programme after caesarean delivery increases  maternal  satisfaction  and improves maternal-neonatal bonding: A case control study. Eur J Obstet  Gynecol  Reprod  Biol.  2017 Mar;210:212-216. doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.12.034. Epub 2016 Dec 30. PMID: 28064099. 6. Teigen  NC,  Sahasrabudhe  N, Doulaveris  G,  Xie  X,  Negassa  A, Bernstein J, Bernstein PS. Enhanced recovery  after  surgery  at  cesarean delivery  to  reduce  postoperative

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
length  of  stay:  a  randomized controlled  trial.  Am  J  Obstet Gynecol.  2020  Apr;222(4):372.e1- 372.e10. doi: 10.1016/j.ajog.2019.10.009.  Epub 2019 Oct 26. PMID: 31669738. 7. Smith  MD,  McCall  J,  Plank  L,
Herbison  GP,  Soop  M,  Nygren  J. Preoperative carbohydrate treatment for enhancing recovery after elective surgery.  Cochrane  Database  Syst
Rev.  2014  Aug  14;(8):CD009161. doi:
10.1002/14651858.CD009161.pub2
. PMID: 25121931.
8. Mullman,  Luciana  MPH;  Hilden, Patrick  MS;  Goral,  Jan  MD; Gwacham,  Nnamdi  DO;  Tauro, Caitlin  BS;  Spinola,  Kristen  RN; Rosales, Kim MSN; Collier, Sheila MSN;  Holmes,  Lynice  MSN;
Maccione,  Janice  MSN;  Pitera, Richard  MD;  Miller,  Richard  MD; Yodice, Paul MD. Improved Outcomes  With  an  Enhanced Recovery  Approach  to  Cesarean Delivery. Obstetrics & Gynecology: October 2020 - Volume 136 - Issue 4 - p 685-691 doi: 10.1097/AOG.0000000000004023 9. Caughey  AB,  Wood  SL,  Macones GA,  Wrench  IJ,  Huang  J,  Norman M, et al. Guidelines for intraoperative  care  in  cesarean delivery:  enhanced  recovery  after Surgery  Society  Recommendations (part 2). Am J Obstet Gynecol 2018; 219:533–544.  doi: 10.1016/j.ajog.2018.08.006.
10. Peahl  AF,  Smith  R,  Johnson  T,
Morgan D, Pearlman M. Better late than  never:  why  obstetricians  must implement  enhanced  recovery  after cesarean. Am J Obstet Gynecol 2019; 221:117.e1–117.e7. doi: 10.1016/j.ajog.2019.04.030. 11. Macones  GA,  Caughey  AB,  Wood SL, Wrench IJ, Huang J, Norman M, et  al. Guidelines  for  postoperative care in cesarean delivery: enhanced recovery  after  surgery  (ERAS) society  recommendations  (part 3). Am J Obstet Gynecol 2019; 221:247.e1–247.e9. doi: 10.1016/j.ajog.2019.04.012. 12. Liu ZQ, Du WJ, Yao SL. Enhanced recovery  after  cesarean  delivery:  a challenge  for  anesthesiologists. Chinese  Medical  Journal  2020; 133(5). doi: 10.1097/CM9.0000000000000644. 13. Boerma  T,  Ronsmans  C,  Melesse DY, Barros AJD, Barros FC, Juan L,
et al. Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections.
Lancet  2018;392:1341–1348.  doi: 10.1016/S0140-6736 (18)31928-7. 14. Lagrew  DC,  Low  LK,  Brennan  R, Corry MP, Edmonds JK, Gilpin BG, et  al.  National  partnership  for maternal  safety:  consensus  bundle on  safe  reduction  of  primary cesarean births-supporting intended vaginal  births.  Obstet  Gynecol 2018;131:503–513.  doi:  10.1097/ AOG.0000000000002471.
15. Metz  TD.  Eliminating  preventable maternal deaths in the United States:
progress  made  and  next  steps.
Obstet  Gynecol  2018;132:1040– 1045. doi: 10.1097/AOG.0000000000002851. 16. Wilson  RD,  Caughey  AB,  Wood
SL, Macones GA, Wrench IJ, Huang J, et al. Guidelines for antenatal and preoperative  care  in  cesarean delivery:  enhanced  recovery  after surgery  society  recommendations (part  1).  Am  J  Obstet  Gynecol 2018;219:523.e1–523.e15.
doi:
10.1016/j.ajog.2018.09.015.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
17. Bisson  DL,  Newell  SD,  Laxton  C. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal  and postnatal analgesia: scientific impact  paper  no.  59.  BJOG 2019;126:e114–e124. doi: 10.1111/1471- 0528.15510. 18. ACOG committee opinion no. 742: postpartum pain management. Obstet  Gynecol  2018;132:e35–e43. doi: 10.1097/ AOG.0000000000002683. 19. Landau  R.  Post-cesarean  delivery pain. Management of the opioiddependent  patient  before, during  and  after  cesarean  delivery. Int  J  Obstet  Anesth  2019;39:105– 116. doi: 10.1016/j.ijoa.2019.01.011. 20. ACOG  practice  bulletin  no.  209: obstetric  analgesia  and  anesthesia. Obstet  Gynecol  2019;133:e208– e225. doi: 10.1097/ AOG.0000000000003132.