Dental Calculus as The Unique Calcified Oral Ecosystem
A Review Article

## Natallia Pranata
Department of Oral Biology, Faculty of Dentistry, Maranatha Christian University, Jl. Prof. Drg. Surya Sumantri 65, Bandung 40164, West Java, Indonesia Email: natallia.pranata@dent.maranatha.edu ; pranatanatallia@gmail.com

## Abstrack
The  prevalence  of  periodontal  disease  in  Indonesians  is  very  high,  which  is  around 95%,  and  70%  of  these  values  occur  above  30  years  or  the  adult  age  group.  There  is controversy about whether dental calculus is an etiological factor in periodontal disease, or is  it  just  a  predisposing  factor.  Dental  Calculus  is  a  calcified  oral  ecosystem  or  dental plaque,  can  accumulate  on  supragingival  or  subgingival.  Plaque  is  a  bacterial  biofilm complex on the tooth surface, including pathogenic microorganisms that invade periodontal tissue.  Periodontal  disease  is  the  result  of  interactions  between  pathogens  and  the  host immune  system.  Damage  to  periodontal  tissue  can  occur  if  the  pathogenicity  of  the microflora  is  more  dominant  in  the  immune  response.  In  calcified  conditions,  these microorganisms  lose  their  pathogenicity.  The  dental  calculus  is  one  form  of  the  body's defense  mechanism  against  pathogens.  But  the  accumulation  of  dental  calculus,  with  its rough surface, is a predisposing factor for plaque accumulation. The oral ecosystem trapping on the unique calcified material which are called dental calculus.
Keywords : dental calculus; gingivitis; plaque; periodontitis

## Abstrak
Prevalensi penduduk Indonesia yang memiliki jaringan periodontal tidak sehat sangat tinggi, yaitu  sekitar  95%,  dan  70%  dari  nilai  tersebut  terjadi  pada  kelompok  umur  diatas  30  tahun atau kelompok umur dewasa. Terdapat kontroversi apakah dental kalkulus merupakan faktor etiologi penyakit periodontal, ataukah hanya sebagai faktor predisposisi. Dental kalkulus atau karang  gigi  adalah  kalsifikasi  dental  plak,  dapat  terakumulasi  pada  supragingiva  maupun subgingiva.  Plak  adalah  komplek  biofilm  bakteri  pada  permukaan  gigi,  termasuk mikroorganisme  patogen  yang  menginvasi  jaringan  periodontal.  Penyakit  periodontal merupakan  hasil  interaksi  antara  patogen  dengan  sistem  imun.  Kerusakan  pada  jaringan periodontal  dapat  terjadi,  jika  patogenitas  mikroflora  lebih  dominan  terhadap  respon  imun. Pada  keadaan  terkalsifikasi,  mikroorganisme  tersebut  kehilangan  patogenitasnya. Pembentukan  dental  kalkulus  merupakan  salah  satu  bentuk  mekanisme  pertahanan  tubuh terhadap  patogen.  Namun  akumulasi  dental  kalkulus,  dengan  permukaannya  yang  kasar menjadi faktor predisposisi akumulasi plak.
Kata kunci : dental kalkulus; gingivitis; karang gigi; plak; periodontitis

## Pendahuluan
Salah satu keadaan patologis di rongga mulut sering kali terjadi pada jaringan periodontal atau  jaringan  pendukung  gigi.  Akumulasi  plak,  dental  kalkulus  dan  penyakit  sistemik berkorelasi  dengan  terjadinya  keadaan  patologis  tersebut. 1 Pada  pasien  usia  muda,  tahapan inisiasi penyakit periodontal, berhubungan dengan akumulasi plak, namun pada pasien yang lebih  dewasa  dengan  perjalanan  penyakit  yang  kronis,  dapat  terlihat  akumulasi  dental kalkulus  yang  lebih  dominan. 1 Prevalensi  penduduk  Indonesia  yang  memiliki  jaringan periodontal  tidak  sehat  sangat  tinggi,  yaitu  sekitar  95%,  dan  70%  dari  nilai  tersebut  terjadi pada kelompok umur diatas 30 tahun atau kelompok umur dewasa. 2,3
Keberadaan  dental  kalkulus  pada  populasi  manusia  baik  pada  masa  lalu  maupun  masa sekarang seringkali dikaitkan dengan cara memelihara kebersihan mulut  yang kurang baik. 4 Pada  suatu  penelitian  yang  melakukan  observasi  akumulasi  dental  kalkulus  pada  dua kelompok  yang  berbeda,  menyatakan  bahwa  prevalensi  terbentuknya  dental  kalkulus dipengaruhi  oleh  cara  menjaga  kebersihan  mulut  dan  frekuensi  berkunjung  ke  sarana kesehatan gigi. 1
Dental  kalkulus  berkorelasi  dengan  penyakit  periodontal,  terjadinya  poket.  Eliminasi dental  kalkulus  berkorelasi  terhadap  kesehatan  periodontal.  Namun  terdapat  penelitian lainnya  yang  menyatakan,  jika  disertai  dengan  cara  menjaga  kebersihan  mulut  yang  baik, akumulasi ini tidak menyebabkan inflamasi pada gingiva. Untuk lebih memahami kontroversi tersebut,  maka  diperlukan  pengetahuan  mengenai  pengertian,  proses  pembentukan, komponen  inorganik  dan  organik  yang  terperangkap  di  dalamnya,  dan  perannya  sebagai etiologi penyakit periodontal.

## Pengertian Dental Kalkulus
Dental  kalkulus  atau  karang  gigi  adalah  kalsifikasi  dental  plak  dan  berbagai  molekul dalam  rongga  mulut. 1,5,6 Secara  klinis  terlihat  seperti  semen,  memiliki  kemampuan  melekat (adhesive strength) yang baik dan kekerasan terhadap tekanan dalam skala Vickers 30-40 U, dengan  nilai  maksimum  190  U. 6 Material  ini  melekat  pada  permukaan  natural  gigi  ataupun protesa,  berdasarkan  topografi  dengan  marginal  gingiva  sebagai  batasnya,  dental  kalkulus dapat  terakumulasi  pada  supragingiva  maupun  subgingiva. 1 Pada  kedua  tempat  ini,  dental kalkulus  dapat  terbentuk  secara  bersamaan,  namun  dapat  juga  hanya  terbentuk  pada  salah satu tempat saja. 1
Gambar 1 Berbagai Molekul yang Dapat Terkalsifikasi dalam Dental Kalkulus 5
Supragingival dental  kalkulus  berada pada bagian koronal  dari  gingival margin  sehingga dapat  dengan  mudah  terlihat  pada  rongga  mulut. 1 Konsistensinya  seperti  tanah  liat,  keras, mudah  di  lepaskan  dari  permukaan  gigi  namun  sangat  mudah  terbentuk  kembali.  Memiliki warna  kuning  keputihan  atau  putih,  dipengaruhi  oleh  kontak  dengan  zat  tertentu,  misalnya tembakau  ataupun  warna  makanan. 1 Dapat  terbentuk  pada  satu  gigi  ataupun  melibatkan
beberapa  gigi,  bahkan  menyeluruh  pada  seluruh  gigi  di  rongga  mulut.  Dental  kalkulus  ini akan  membentuk  struktur bridgelike menutupi  interdental  papilla  gigi  yang  berdekatan, meluas  hingga  ke  permukaan  oklusal  sehingga  menggangu  fungsi  gigi  antagonisnya. 1
Permukaan  lingual  insisivus  mandibula  dan  permukaan  bukal  molar  maksila  adalah  lokasi akumulasi tersering. Kedua lokasi ini berada di dekat duktus kelenjar saliva, duktus parotis di permukaan  bukal  molar  maksila,  sedangkan  duktus  submandibular  dan  sublingual  di permukaan lingual insisivus mandibula. 7
Subgingiva  dental  kalkulus  berada  di  bawah  puncak  marginal  gingiva  sehingga  tidak mudah terlihat bahkan seringkali baru terdeteksi ketika gigi tersebut diektraksi. Pemeriksaan klinis  dapat  dilakukan  melalui  persepsi  taktil  dengan  instrument,  seperti  sonde  atau  Probe Word  Health  Organization  (WHO)  no.621. 1 Keberadaan  dental  kalkulus  ini  seringkali menjadi  hambatan  dalam  pengukuran  kedalaman  poket.  Dental  kalkulus  ini  keras,  padat, berwarna coklat gelap atau hitam kehijauan, melekat erat pada permukaan gigi, dapat meluas hingga mendekati alas poket  periodontal namun  tidak mencapai  junctional  epithelium. Pada keadaan  periodontitis  kronis,  gingiva  mengalami  resesi,  puncak  margin  gingiva  lebih  ke apikal, dental kalkulus subgingiva dapat menjadi supragingival. 1
Dental  kalkulus  dapat  terdeteksi  dengan  radiografi,  terlihat  sebagai  gambaran  radiopak pada  interdental. 1 Namun  tingkat  sensitivitasnya  masih  rendah,  sekitar  16,6%  untuk supragingival  dan  18,4%  untuk  subgingiva  dental  kalkulus,  jika  dibandingkan  dengan pemeriksaan  klinis. 8 Batas  apikal  subgingiva  dental  kalkulus  yang  terlihat  pada  radiografi bukanlah  dasar  poket.  Pada  dasar  poket  proses  kalsifikasi  belum  sempurna  sehingga  tidak dapat terdeteksi. 1

## Pembentukan Dental Kalkulus
Pembentukan dental kalkulus diawali dari terbentuknya plak. Plak adalah komplek biofilm bakteri pada permukaan gigi dengan kontribusi tambahan dari saliva dan cairan sulkus gusi. 1
Saliva  merupakan  sumber  mineral  pada  dental  kalkulus  supragingival,  sedangkan  cairan sulkus  gusi  merupakan  sumber  mineral  dental  kalkulus  subgingiva. 4,6 Pembentukan  biofilm dimulai  ketika  protein  saliva  membentuk  lapisan  tipis  ( film )  pada  permukaan  gigi,  disebut juga acquired enamel pellicle (AEP). AEP berfungsi sebagai penghalang primer dan lapisan pertahanan antara mineral kalsium fosfat  enamel dengan bakteri dan asam makanan. Segera setelah terbentuk AEP, bakteri beradhesi pada permukaan yang keras, sebagian besar Gram- positif  viridans  streptokokus  dan  Actinomyces  spesies,  mulai  membentuk  koloni  pada permukaan  dari  pelikel  ini,  diikuti  oleh  mikroba  lain,  membentuk  komplek  plak  yang terstruktur,  dengan  kepadatan  bakteri  lebih  dari  200  juta  sel  bakteri  per  milligram.  Plak terikat  oleh  matriks extracellular  polymeric  substances (EPSs),  dari  bakteri. 4,9 Plak  pada permukaan gigi dapat melekat baik pada sementum, email, lesi karies, dan permukaan kasar lainnya. Setelah pembentukan plak, 4 hingga 8 jam kemudian, ion kalsium berikatan dengan komponen  organik,  mulai  mengalami  presipitasi  dan  mulai  mengkristal  atau  terkalsifikasi. Proses kalsifikasi ini dapat terjadi dari sejak hari pertama hingga hari ke-14, 50% kalsifikasi terjadi pada hari ke-2, 60 % hingga 90% terjadi setelah sekitar 12 hari. 1
Dental  kalkulus  terdiri  dari  beberapa  lapisan,  yang  dipisahkan  oleh  selapis  tipis  kutika.
Kalsifikasi  plak  dimulai  dari  lapisan  terdalam,  yaitu  bagian  yang  berdekatan  dengan  gigi. Tahapan inisiasi dan kecepatan akumulasi dari proses kalsifikasi sangat bervariasi baik antar individu, antar gigi pada rongga mulut yang sama, antar waktu meskipun pada individu yang sama.  Maka  berdasarkan  kecederungan  mudah  terakumulasinya  dental  kalkulus,  individu tersebut  dikatakan  beresiko  tinggi.  Pada  individu  dengan  kategori  ini,  dental  kalkulus  rata-
rata  perhari  dapat  terbentuk  sekitar  0,10%  hingga  0.15%  dari  berat  keringnya.  Dental kalkulus  akan  terus  terbentuk  hingga  mencapai  ketebalan  maksimal,  sekitar  10  minggu hingga  6  bulan.  Adanya  fenomena reversal membuat  dental  kalkulus  akumulasinya  tidak dapat  melewati  maksimal.  Fenomena  ini  terjadi  dipengaruhi  oleh  pemakaian  gigi  secara fungsional, misalnya gerakan mekanis mengunyah makanan ataupun gerakan fungsional pipi, bibir maupun lidah.
Plak  pada  individu  yang  mempunyai  resiko  tinggi  mudah  terbentuknya  dental  kalkulus, mempunyai kadar fosfat  yang tiga kali lebih tinggi jika dibandingkan dengan  yang beresiko rendah,  oleh  karena  itu  fosfat  adalah  mineral  yang  lebih  berperan  dibandingkan  dengan kalsium. Terdapat beberapa teori tentang pembentukan dental kalkulus.
1. Presipitasi mineral terjadi akibat meningkatnya saturasi ion calcium dan fosfat secara lokal. Peningkatan ini terjadi akibat mekanisme berikut:
 Meningkatnya  pH  saliva,  misalnya  karena  berkurangnya  karbon  dioksida ataupun  pembentukan  amonia  oleh  bakteri  pada  plak  atau  oleh  degradasi protein
 Terjadi stagnasi pada saliva, sehingga koloid protein mengendap
 Adanya  enzim  esterase  yang  mampu  menghidrolisis  organic  fosfat,  sehingga kadar  ion  fosfat  meningkat.  Enzim  ini  berada  pada  plak,  berasal  dari  saliva, mikroorganisme  berbentuk  kokus  dan  filamen,  leukosit,  makrofag,  dan  sel epitel deskuamasi
2. Konsep epitactic atau heterogeneous  nucleation .  Konsep  ini  menyatakan  bahwa proses  kalsifikasi  diinisiasi  oleh  agen  tertentu.  Agen  ini  merupakan  matriks interseluler, yang dapat berupa bakteri mati ataupun yang masih hidup, tartar, silicon.
Matriks  ini  adalah  molekul  komplek  dari  karbohidrat  dan  protein  yang  berikatan dengan calcium dari saliva sehingga membentuk inti (nuclear). Dari inti inilah proses kalsifikasi terus berlanjut menjadi akumulasi massa terkalsifikasi yang besar.
Saliva  selain  sebagai  sumber  mineral  yang  berperan  pada  kalsifikasi,  juga  mempunyai berbagai  molekul  yang  menginhibisi  proses  kalsifikasi  tersebut.  Molekul-molekul  ini menghambat  presipitasi  dan  melarutkan  struktur  kristal  yang  terbentuk.  Contohnya  adalah phosphoprotein, saliva pyrophosphate, plak lipoteichoic acid, statherin, proline rice protein,
Mikroorganisme  rongga  mulut  hingga  saat  ini  belum  jelas  peranannya  dalam pembentukan  dental  kalkulus.  Sebagian  berpendapat  perannya  pasif.  Pendapat  ini berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan  pada  hewan  coba,  dengan  lingkungan  mulut  yang dibuat  bebas  dari  mikroorganisme,  dental  kalkulus  dapat  tetap  terbentuk.  Penelitian berikutnya menyatakan pemberian penicillin dapat mengurangi pembentukan dental kalkulus.
Hal  ini  menjadi  kontroversi  terhadap  teori  adanya  keterlibatan  aktif  mikroorganisme  dalam pembentukan dental kalkulus. Komposisi bakteri, berpengaruh terhadap dental kalkulus, pada awalnya  bersifat  basofilik  menjadi  eosinofilik  sehingga  akan  memberikan  hasil  positif  pada pewarnaan plak dengan periodic acid Schiff (PAS). Sulfhydryl dan amino terdeteksi menurun kadarnya  ketika  dideteksi  dengan  pewarnaan  dengan  toluidine  blue.  Mineralisasi  plak umumnya  dimulai  dari  ekstraseluler  baik  pada  organisme  gram  positif  ataupun  negatif, namun  terkadang  dapat  juga  terjadi  dari  intraseluler.  Organisme  berfilamen,  diptheroids, bacterionema  dan  Veillonela  mempunyai  kemampuan  untuk  membentuk  kristal  apatit intraseluler.  Bakteri  pada  plak  berperan  aktif  dalam  proses  mineralisasi,  dengan  cara mengubah pH plak, sehingga ion fosfat meningkat. 1

## Komponen Inorganik dan Organik Dental Kalkulus
Dental  kalkulus  memiliki  70  hingga  90%  komponen  inorganik,  selebihnya  adalah komponen organik. 1 Pembagian komponen tersebut lebih lengkap dapat terlihat pada tabel 1.
Dental kalkulus memiliki komponen inorganik dengan komposisi yang mirip dengan jaringan terkalsifikasi  pada  tubuh.  Logam  berat  juga  dapat  terperangkap  dalam  dental  kalkulus, diantaranya yang terindentifikasi pada perokok adalah arsenic, cadmium, timah, manganese, dan vanadium. 10
Tabel 1 Komponen Organik dan Inorganik Dental Kalkulus 1,10,11
Komponen Inorganik 70% s.d 90% Selebihnya              Komponen Organik dalam Bentuk Molekul 76% Calcium fosfat Ca3(PO 4 ) 2 1.9% s.d 9.1% Karbohidrat Galaktosa 3% Calcium carbonat CaCO 3 Glukosa Sedikit Magnesium fosfat Mg 3 (PO 4 )
2 Rhamnose Sedikit Logam lainnya Mannose Glukoronic acid dalam Bentuk Ion Galactosamine 39% Calcium Arabinose 19% Phosphorus Asam galakturonik 2% Carbon dioxide Glukosamine 1% Magnesium 5.9% s.d 8.2% Protein Saliva Asam amino Sodium Oxalic acid Zinc Porphyrins Strontium Osteopontin Bromine Calprotectin Copper 0.20% Lemak Lemak Netral Manganese Asam Lemak Bebas Arsenic Kolesterol Cadmium Ester
Kolesterol Vanadium Phospolipid Timah Tungsten Gold
Alumunium
Silicon
Iron
Fluoride
Lebih  dari  duapertiga  komponen  inorganik  dental  kalkulus  terkalsifikasi  dalam  berbagai morfologi,  komposisi  stoikiometri  dengan  berbagai  fase  maturasi  dan  juga  rasio  antara calcium dengan fosfat yang berbeda, rasio ini terlihat pada tabel 2. 1,6 Morfologi ultra struktur dental kalkulus pada permukaan luar didominasi bentuk globular dan kasar. Pada magnifikasi yang tinggi, struktur ini dapat digolongkan menjadi empat kelompok yaitu: 6
1. Amorphic, bentuk ini menutupi daerah yang luas
2. Kristal, dengan berbagai variasi komponen pendukungnya
3. Batang dan filamen, menyerupai bentuk mikroorganisme

## 4. Platelet dengan juxtaposisi
Struktur kristal mengalami berbagai fase maturasi biomineral, dengan rasio calcium fosfat yang  berbeda.  Pada  dental  kalkulus  umumnya  ditemukan  dua  atau  lebih  bentuk  kristal, dengan bagian terbesar dan tersering adalah hydroxyapaptite (HAP) dan octacalcium (OCP), bahkan bentuk ini terdapat pada kalkulus supragingiva sekitar 97 hingga 100%. Brushite (B) paling  sering  ditemukan  pada  regio  anterior  mandibula,  sedangkan  pada  bagian  posterior banyak  ditemukan  magnesium  whitlockite  (TCP). 1 Struktur  kristal  pada  dental  kalkulus subgingiva,  selain  HAP  juga  didominasi  dengan  TCP,  hanya  sedikit  yang  berbentuk  B  dan
OCP. 1 Rasio  kalsium  fosfat  lebih  tinggi  pada  subgingiva,  dan  semakin  bertambah  seiring dengan bertambahnya kedalaman poket periodontal. 1
Tabel 2 Bentuk Struktur Kristal Dental Kalkulus 1,4,6
% Bentuk Kristal Perbandingan Calcium dengan phosphate C/P 58% Hydroxyapatite (HAP) (CHA): (Ca,Na,X) 10 (PO 4 ,HPO 4 ,CO 3 ) 6 (OH,Cl) 2 1.1-2.3 21% Magnesium whitlockite (TCP) (Ca,Mg) 3 (PO 4 ) 2 1.50 12% Octacalcium phosphate (OCP) Ca 8 H 2 (PO 4 ) 6 .5H 2 O 1.33
9%  Brushite (B) atau dicalcium phosphate dihydrate (DCPD)
CaHPO 4 .2H 2 O
1.0
Komponen  organik  dari  dental  kalkulus  terdiri  dari  molekul  protein  dan  polisakarida, deskuamasi sel epitel, leukosit dan berbagai variasi mikroorganisme. 1,12 Persentase komposisi ini  terlihat  pada  tabel  1.  Pengamatan  dengan  mikroskop  elektron,  terlihat  bahwa supragingival dental kalkulus didominasi oleh mikroorganisme berbentuk filamen, sedangkan subgingiva didominasi oleh bentuk kokus, batang, dan filamen. 6
Pada  beberapa  penelitian  pada  dental  kalkulus  manusia  purba,  komponen  organik  yang terperangkap  di  dalamnya,  masih  dapat  dideteksi  hingga  ke  masa  sekarang,  misalnya  saja phytolith, granula pati, serbuk sari, partikel-partikel dari proses memasak dan aktivitas sehari-
hari, serat – serat tumbuhan dan hewan, 5,13 bahkan DNA dapat juga terperangkap pada dental kalkulus. 4,14 Kalsium  fosfat  yang  merupakan  molekul  dominan  pada  dental  kalkulus,  dapat terikat kuat dengan DNA. 4,14

## Dental Kalkulus sebagai Etiologi Penyakit Periodontal
Jaringan periodontal adalah jaringan pendukung gigi, terdiri dari empat komponen utama yaitu:  gingiva,  ligamen  periodontal,  sementum  dan  tulang  alveolar.  Masing-masing komponen  ini  walaupun  mempunyai  karakteristik  arsitektur  jaringan,  komposisi  kimia  dan biokimia,  serta  lokasi  yang  berbeda,  namun  mempunyai  satu  fungsi  sebagai  jaringan pendukung  gigi. 1 Perubahan  patologis  pada  salah  satu  komponen  tersebut  dapat mempengaruhi  komponen  yang  lainnya.  Proses  inflamasi  akan  terjadi  sebagai  respon  imun tubuh untuk proteksi dari invasi patogen oral. 6
Diantara keempat komponen jaringan periodontal, gingiva adalah komponen  yang paling terpapar  lingkungan  oral  yang  luas,  sehingga  komponen  inilah  yang  paling  rentan  terhadap invasi patogen dan menjadi inflamasi. Gingivitis, jika faktor etiologi tidak segera dieliminasi, akan  berlanjut,  menjadi  periodontitis.  Pada  periodontitis,  komponen  jaringan  periodontal yang terlibat atau mengalami kerusakan tidak hanya pada gingiva, namun dapat terjadi pada ligamen  periodontal,  sementum  dan  tulang  alveolar. 1 Periodontitis  selalu  didahului  dari gingivitis, namun tidak semua gingivitis berlanjut menjadi periodontitis. 6
Konsep dasar etiologi dari penyakit periodontal adalah adanya invasi patogen ke jaringan periodontal.  Pada  masa  sebelum  tahun  1990an,  semua  jenis  mikroflora  oral  dan  seluruh produknya,  yang  terakumulasi  pada  plak,  dapat  berperan  sebagai  patogen. 1 Teori  ini  tidak spesifik pada salah satu jenis mikroflora, oleh karena itu disebut hipotesis plak nonspesifik. 1
Kebersihan  rongga  mulut  yang  buruk  menyebabkan  akumulasi  plak.  Pada  penelitian
epidemiologi,  penyakit  periodontal  berkorelasi  dengan  bertambahnya  usia  dan  akumulasi plak. Semakin rendah akumulasi plak maka resiko terkena penyakit periodontal berkurang. 1,6
Dengan  dukungan  teknologi,  maka  penelitian  semakin  berkembang.  Hipotesis  plak nonspesifik, diobservasi kembali, terdapat hasil observasi yang kontradiktif dengan teori ini. Beberapa  individu  dengan  akumulasi  plak  dan  dental  kalkulus  yang  cukup  banyak,  hanya mengalami  gingivitis,  tidak  berlanjut  menjadi  periodontitis. 1,6 Sebagian  individu  lainnya, yang  mengalami  periodontitis  hanya  pada  lokasi  tertentu  saja,  lokasi  yang  berdekatan  tidak terpengaruh. Berdasarkan hasil observasi ini, berkembang hipotesis plak nonspesifik, bahwa plak  tidak  mempunyai  patogenitas  yang  sama.  Patogenitas  plak  dipengaruhi  oleh  kehadiran mikroorganisme  spesifik. 1,6 Teori  ini  berkembang  mulai  tahun  1960,  mikroskop  sangat membantu  untuk  melihat  morfologinya  sehingga  dapat  teridentifikasi  jenis-jenis  mikroflora pada plak. A. actinomycetemcomitans adalah salah satu mikroorganisme kunci pada penyakit periodontal. 1,6
Hipotesis  plak  nonspesifik,  ketika  pemeriksaan  molekuler  makin  berkembang,  mulai disempurnakan menjadi hipotesis plak ekologikal. Berdasarkan hipotesis ini, selain kehadiran mikroorganisme patogen spesifik, respon imun tubuh pun penting untuk dipertimbangkan. 1,6
Penyakit  periodontal  merupakan  hasil  interaksi  antara  pathogen  dengan  sistem  imun. 1,6
Kerusakan pada jaringan periodontal dapat terjadi, jika patogenitas mikroflora lebih dominan terhadap respon imun.
Etiologi  eksogen  penyakit  periodontal  adalah  adanya  mikroorganisme  patogen  yang terakumulasi  pada  plak.  Dental  kalkulus  adalah  kalsifikasi  dari  plak.  Mikroorganisme patogen  dapat  terperangkap  pada  dental  kalkulus  dan  terkalsifikasi. 1,4 Ketika  telah terkalsifikasi,  aktivitas  seluler  patogen  terhenti,  sehingga  kehilangan  virulensinya  dan  tidak berbahaya  bagi  jaringan  periodontal.  Permukaan  dental  kalkulus  yang  kasar  menjadi  faktor
predisposisi akumulasi plak yang sulit di dibersihkan. 1 Pada suatu penelitian, subjek dengan akumulasi  dental  kalkulus  yang  cukup  banyak,  namun  dapat  menjaga  kebersihan  rongga mulutnya, tidak ditemukan tanda klinis terjadinya gingivitis. 1,6

## Kesimpulan
Dental  kalkulus  adalah  kalsifikasi  dari  plak.  Ekosistem  rongga  mulut  dapat terperangkap  dan  terkalsifikasi  dalam  dental  kalkulus,  termasuk  mikroorganisme  patogen penyebab  penyakit  periodontal.  Pada  keadaan  terkalsifikasi,  mikroorganisme  tersebut kehilangan  patogenitasnya.  Pembentukan  dental  kalkulus  merupakan  salah  satu  bentuk mekanisme  pertahanan  tubuh  terhadap  patogen.  Namun  akumulasi  dental  kalkulus,  dengan permukaannya yang kasar menjadi faktor predisposisi akumulasi plak.

## Referensi
1.   Carranza FA, Klokkevold PR, Newman MG, et al. Carranza’s Clinical periodontology . 12th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier, Saunder, 2015.
2.   Notohartojo IT, Sihombing M. Faktor resiko pada penyakit jaringan periodontal gigi di Indonesia. Bul Penelit Sist Kesehat 2015; 18: 87–94.
3.   Notohartojo  IT,  Lely  Suratri  MA.  Menyikat  gigi,  monsumsi  buah  dan  sayur,  aktivitas fisik,  diabetes  mellitus  dengan  jaringan  periodontal  gigi  di  Indonesia,  tahun  2013. Bul Penelit Sist Kesehat 2016; 19: 219–225.
4.   Warinner  C,  Speller  C,  Collins  MJ.  A  new  era  in  palaeomicrobiology:  prospects  for ancient  dental  calculus  as  a  long-term  record  of  the  human  oral  microbiome. Philos Trans R Soc B Biol Sci 2014; 370: 1–11.
5.   Metcalf  JL,  Ursell  LK,  Knight  R.  Ancient  human  oral  plaque  preserves  a  wealth  of biological data. Nat Genet 2014; 46: 321–323.
6.   Dumitrescu AL. Etiology and pathogenesis of  periodontal disease . 1st  ed. Heidelberg: Springer, 2010.
7.   Nanci  A. Ten  cate’s  oral  histology:  development,  structure,  and  function .  8th  ed. Quebec, Canada: Elsevier, Mosby, 2012.
8.   Kweon  HH-I,  Lee  J-H,  Youk  T,  et  al.  Panoramic  radiography  can  be  an  effective diagnostic tool adjunctive to oral examinations in the national health checkup program. J Periodontal Implant Sci 2018; 48: 317–325.
9.   Brundin M, Figdor D, Sundqvist G, et al. DNA binding to hydroxyapatite: A potential mechanism for preservation of microbial DNA. J Endod 2013; 39: 211–216.
10.   Yaprak E, Yolcubal  I, Sinanoğlu  A, et  al.  High levels  of heavy metal accumulation in dental calculus of smokers: a pilot inductively coupled plasma mass spectrometry study. J Periodontal Res 2017; 52: 83–88.
11.   Fialová  D,  Skoupý  R,  Drozdová  E,  et  al.  The  application  of  scanning  electron microscopy  with  energy-dispersive  x-ray  spectroscopy  (SEM-EDX)  in  ancient  dental calculus for the reconstruction of human habits. Microsc Microanal Off J Microsc Soc Am Microbeam Anal Soc Microsc Soc Can 2017; 23: 1207–1213.
12.   Jersie-Christensen  RR,  Lanigan  LT,  Lyon  D,  et  al.  Quantitative  metaproteomics  of medieval dental calculus reveals individual oral health status. Nat Commun 2018; 9: 1– 11.
13.   Buckley  S,  Usai  D,  Jakob  T,  et  al.  Dental  calculus  reveals  unique  insights  into  food items,  cooking  and  plant  processing  in  prehistoric  Central  Sudan. PLoS  ONE 2014;  9: 1–10.
14.   Weyrich  LS,  Dobney  K,  Cooper  A.  Ancient  DNA  analysis  of  dental  calculus. J  Hum Evol 2015; 79: 119–124.