## ARTIKEL ASLI

## Ekspresi Transforming Growth Factor–Beta (TGF-β) pada Sel T Regulator (Treg) dari Lesi Kulit Pasien Kusta

## (Expression of Transforming Growth Factor–Beta (TGF-β) on Regulatory T
(Treg) Cell  from Skin Lesion of Leprosy’s Patient)

## Kristina Sihaloho, Afif Nurul Hidayati, Indropo Agusni
Departemen/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Gejala  klinis  penyakit  kusta  tergantung  respons  imun  penjamu  ( host ).  Sel  T  regulator  (Treg)  dikenal dengan  CD4 + CD25 + FOXP3 + berperan  dalam  mengatur  respons  imun  untuk  mempertahankan  homeostasis. Transforming growth factor (TGF)-β  merupakan salah satu sitokin yang disekresikan oleh sel Treg. Sel Treg diduga sebagai  sel T  yang tidak  reponsif  (anergi)  terhadap  kuman Mycobacterium  leprae dan  menyebabkan  perjalanan  kusta  lebih  berat  ke  arah  tipe lepromatosa. Tujuan: Mengevaluasi ekspresi TGF-β pada sel Treg dari lesi pasien kusta. Metode: Desain penelitian adalah deskriptif  observasional  potong  lintang  dengan  18  subjek  penelitian  yaitu  pasien  kusta  yang  datang  ke  Divisi  Kusta  Unit Rawat  Jalan  (URJ)  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya.  Pengambilan  sampel  dengan  biopsi  lesi kulit  dan  dilanjutkan  pemeriksaan  histopatologis.  Penentuan  tipe  kusta  berdasarkan  pemeriksaan  klinis  dan  histopatologis. Ekspresi  TGF-β  pada  sel  Treg  dilakukan  dengan  pemeriksaan double  staining imunohistokimia  di  Laboratorium Biomolekuler  dan  Patologi  Anatomi  Universitas  Brawijaya  Malang. Hasil: Jumlah  pasien  kusta  tipe mid-borderline (BB) adalah 2 orang (11,1%), kusta tipe borderline lepromatosa (BL) sebanyak 9 orang (50%), dan kusta tipe lepromatosa (LL) sebanyak 7 orang (38,9%). Rata-rata ekspresi TGF-β pada sel Treg dari lesi kulit pasien kusta tipe BB adalah 12 ± 2,12 sel per lapangan pandang, pada tipe kusta BL adalah 16 ± 3,64 sel per lapangan pandang, dan pada tipe kusta LL adalah 22 ± 3,69  sel  per  lapangan  pandang. Simpulan: Ekspresi  TGF-β  pada  sel  Treg  yang  meningkat  pada  pasien  kusta  dapat bermanfaat sebagai indikator prognostik perjalanan penyakit ke arah lebih berat (tipe lepromatosa).
Kata kunci : imunohistokimia, kusta, Morbus Hansen, sel T regulator, TGF-β.

## ABSTRACT
Background: Clinical  manifestations  of  leprosy  depends  on  host’s  immunity.  Regulatory  T  (Treg)  cells  are  known  as CD4 + CD25 + FOXP3 + have roles in immune respons to maintain homeostasis. Transforming growth factor (TGF)-β are one of cytokine that is secreted by Treg cells. Treg cells are thought as unresponsiveness T cells (anergy) to Mycobacterium leprae and  caused  disease’s  progression  to  lepromatosa. Purpose: To  evaluate  expression  of  TGF-β  on  Treg  cells  from  patient leprosy’s skin lession. Methods: Design of study was cross-sectional, descriptive observation involving 18 leprosy patients who  visited  the  Leprosy  Division,  Dermatology  and  Venereology  Outpatient  Clinic,  Dr.  Soetomo  General  Hospital, Surabaya. Biopsy from skin lession were performed then continued with histopathological examination. The type of leprosy was determined by clinical and histopathological examinations. Expression of TGF-β on Treg cell were performed by double staining immunohistochemistry in Biomoleculer and Pathology and Anatomy Laboratory at Brawijaya University, Malang. Result: Numbers  of  mid-borderline  type  (BB)  leprosy’s  patients  were  2  (11,1%),    9  (50%)  patients  with  borderline lepromatosa (BL) type, and 7 (38,5%) patients with Lepromatosa (LL) type. Mean expression of TGF-β on Treg cells from skin lession’s leprosy on BB type was 12 ± 2,12 cells/field of view, on BL type was 16 ± 3,64 cells/fields of view and on LL type  was    22±  3,69  cells/field  of  view. Conclusion: Expression  of  TGF-β  on  Treg  cells  are  increasing  on  skin  lession’s leprosy patients might as prognostic indicator of severity of leprosy (lepromatosa type).
Key words : immunohistochemistry, leprosy, Morbus Hansen, regulatory T cell, TGF-β.
Alamat korespondensi: Kristina Sihaloho, Departemen/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran  Universitas  Airlangga,  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Dr.  Soetomo,  Jl.  Mayjen  Prof.  Dr.  Moestopo  No.  6-8 Surabaya 60131, Indonesia. Telepon: +62315501609, e-mail: sihalohokristina@yahoo.co.id

## PENDAHULUAN
Kusta  dikenal  dengan Hansen’s  disease atau Morbus  Hansen,  merupakan  penyakit  infeksi  kronis yang    disebabkan  oleh Mycobacterium  leprae yang umumnya  menyerang  kulit  dan  syaraf,  serta  dapat menyerang  jaringan  lainnya  seperti  mata,  mukosa saluran  nafas,  otot,  tulang,  dan  testis. 1 Kusta  yang menyerang  saraf  perifer  menyebabkan  kelemahan otot,  hilangnya  sensasi  pada  tangan,  kaki,  dan  mata yang  memicu  ulserasi  dan  deformitas. 2 Jumlah  kasus kusta  mengalami  peningkatan  di  10  negara  yaitu India,  Brazil,  Myanmar,  Nepal,  Mozambique, Madagaskar, Angola, Republik Afrika Pusat, Republik  Demokrasi  Kongo,  dan  Republik  Tanzania. World  Health  Organization (WHO)  pada  tahun  2008 melaporkan  lebih  dari  1000  kasus  baru  berasal  dari negara-negara  tersebut,  dan  berkontribusi  94%  dari seluruh kasus baru  yang ditemukan di dunia. 2 Tahun 2010,  Asia  Tenggara  merupakan  daerah  dengan prevalensi  kusta  yang  tinggi  yaitu  120,456  kasus  per 10.000  populasi.  Tahun  2009,  WHO  melaporkan kasus  kusta baru di Indonesia sekitar 133,717 kasus. 3 Data  rekam  medis  di  Divisi  Kusta  Unit  Rawat  Jalan (URJ)  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr. Soetomo pada tahun 2011-2013 menunjukkan jumlah kasus kusta baru sebesar 434 kasus.
Gejala  klinis  penyakit  kusta  tergantung  respons imun  penjamu  ( host ).  Respons  imun  seluler  pada M. leprae berperan penting, karena M. leprae merupakan bakteri  obligat  intraseluler.  Ridley  dan  Jopling mengklasifikasikan  kusta  berdasarkan    respons  imun seluler  yaitu  tipe  tuberkuloid, borderline ,  dan lepromatosa. Respons imun seluler terutama berperan pada kusta tipe tuberkuloid dan respons imun humoral berperan  pada  kusta  tipe  lepromatosa. 4 Penelitian terbaru    menyatakan    adanya  sel  T  regulator  (Treg) yang  berperan  dalam  mengatur  respons  imun  untuk mempertahankan homeostasis. Penemuan sel CD4 + CD25 + FOXP3 + sebagai  supresor  pada  respons autoimun  menjelaskan  konsep  sel  T  yang  dapat mengatur  respons  imun  dalam  mempertahankan hemostasis dan dikenal sebagai sel Treg. Transforming  growth  factor (TGF)-β  merupakan salah satu sitokin yang disekresikan oleh sel Treg. 5 Makrofag yang terinfeksi M. leprae menginduksi produksi  sitokin  TGF-β  oleh  sel  Treg  selama perkembangan  respons  imun  pada  penyakit  kusta. TGF-β  sebagai  sitokin  supresor  akan  menginaktivasi makrofag  dan  menghambat  kerja tumor  necrotizing factor (TNF)-α  yang  mengakibatkan  peningkatan proliferasi  kuman. 5,6 Penelitian  terbaru  tentang ekspresi  TGF-β  pada  sel  Treg  menyatakan  bahwa TGF-β  yang  disekresikan  oleh  sel  Treg  meningkat pada  lesi  kusta  tipe  lepromatosa.  Sel  Treg  diduga
sebagai  sel  T  yang  tidak  responsif  (anergi)  terhadap kuman M.  leprae dan  menyebabkan  perjalanan  kusta lebih  berat  ke  arah  tipe  lepromatosa. 5 Penelitian  ini ditekankan  pada  ekspresi  TGF-β  dan  sel  Treg  pada lesi kulit pasien kusta.
Penelitian  ini  bertujuan  mengevaluasi  ekspresi TGF-β  pada  sel  Treg  dari  lesi  pasien  kusta  dengan berbagai  spektrum  klinis  menggunakan  metode imunohistokimia.  Hal  itu  diharapkan  berguna  untuk menilai kondisi status imunitas host yang menggambarkan prognosis perjalanan penyakit kusta.

## METODE
Penelitian  ini  bersifat  deskriptif  observasional potong lintang. Penelitian dilakukan selama tiga bulan yaitu  pada  bulan  Maret  sampai  dengan  Mei  2015  di Divisi  Kusta  URJ  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya.  Populasi  penelitian adalah semua  pasien kusta baru yang datang ke Divisi Kusta  URJ Kesehatan Kulit  dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo  Surabaya.  Sampel    penelitian  adalah  semua pasien  kusta  yang  memenuhi  kriteria  penerimaan sampel  yaitu  pasien  kusta  yang  didiagnosis  secara klinis  dan  bakteriologis,    berusia  ≥  5  tahun,  belum pernah  mendapatkan  terapi  atau  sudah  diterapi  MDT kurang dari 3 bulan dan bersedia mengikuti penelitian dengan  menandatangani informed  consent. Kriteria penolakan  sampel  yaitu  pasien  kusta  yang  sedang mengalami reaksi, wanita hamil dan menyusui, pasien dengan    riwayat  penyakit  kronis  (tuberkulosis, diabetes melitus, dan human immunodeficiency virus ) yang ditegakkan berdasarkan anamnesis. Pengambilan sampel  penelitian  dilakukan  secara consecutive sampling dari  pasien  yang  memenuhi  kriteria penerimaan sampel sampai sejumlah 18 orang.
Alur  penelitian  dimulai  dengan  pemeriksaan pasien  melalui  anamnesis,  pemeriksaan  klinis,  dan pemeriksaan  bakteriologis.  Dilakukan  pengambilan sampel  jaringan  dengan  biopsi  pada  lesi  kusta  dan dilanjutkan pemeriksaan secara histopatologis. Ekspresi  TGF-β  pada  sel  Treg  dilakukan  dengan pemeriksaan double  staining imunohistokimia  di laboratorium  Biomolekuler  dan  Patologi  Anatomi Universitas Brawijaya Malang. Penelitian ini menggunakan  monoklonal  anti  CD25  ( SantaCruz Inc. ) dan anti TGF-β ( SantaCruz Inc. ).  Data dan hasil yang diperoleh dimasukkan dalam lembar pengumpul data untuk dilakukan analisis data.

## HASIL
Tabel 1 menunjukkan  18 pasien kusta  yang ikut serta  dalam  penelitian,  didapatkan  laki-laki  (72,2%) lebih  banyak  dibandingkan  perempuan  (27,8%) dengan  usia  terbanyak  adalah  15-24  tahun  pada  7
pasien (38,9%). Pekerjaan terbanyak dalam penelitian ini  adalah  swasta  dan  pelajar/mahasiswa  masing- masing  7  pasien  (38,9%),  serta  didapatkan  11  pasien berdomisili di Surabaya (61,6%).
Sampel  pasien  kusta  seluruhnya  memiliki keluhan  bercak  mati  rasa  (100%).  Dua  orang  pasien (11,1%)  memiliki  keluhan  lain  selain  bercak  mati rasa,  yaitu  kesemutan  atau  jari  tangan  kaku.  Lama sakit  terbanyak  adalah    kurang  dari  3  bulan  pada  7 pasien  (38,9%).  Penelitian  ini  menunjukkan  pasien memiliki  jenis  lesi  kulit  lebih  dari  satu.  Lesi  kulit yang terbanyak adalah makula hipopigmentasi pada 9 pasien  (50%),  disusul  lesi punch  out pada  7  pasien (38,9%),  makula  eritematosa  pada  6  pasien  (33,5%), plak  eritematosa  dan  kulit  kering  masing-masing pada  5  pasien  (27,8%).  Gangguan  sensibilitas didapatkan pada seluruh pasien. Gangguan sensibilitas terbanyak  adalah  hipoestesi  (66,7%)  dan  paling
sedikit  adalah  penebalan  saraf  (16,7%).  Hasil pemeriksaan  indeks  bakteriologis  (IB)  dan  indeks morfologis  (IM)  terbanyak  adalah  0  pada  13  pasien (72,2%).  Hasil  pemeriksaan  IB  tertinggi  yaitu  +3 pada  1  pasien    (5,6%)  dan  hasil    IM    tertinggi    yaitu lebih dari 3%  didapatkan pada 2 pasien (11,1%).
Gambar  1  di  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa tipe  kusta  terbanyak  adalah borderline lepromatosa (BL) pada 9 pasien (50%). Tabel 2 menunjukkan rata- rata  jumlah  sel  Treg  yang  mengekspresikan  TGF-β adalah  18  ±  4,80  sel  per  lapangan  pandang.  Jumlah terendah  adalah  10  sel  per  lapangan  pandang  dan jumlah  tertinggi  adalah  25  sel  per  lapangan  pandang. Tabel 3 menunjukkan rata-rata tertinggi sel Treg yang mengekspresikan  TGF-β  dari  lesi  pasien  kusta berdasarkan  tipe  kusta  yang  didapatkan  dari  pasien tipe  lepromatosa  (LL),  yaitu  22  ±  3,69  sel  per lapangan pandang.
Tabel 1 . Karakteristik umum pasien kusta di URJ Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Karakteristik Jumlah (N) Persentase (%) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 13 5 72,2 % 27,8 % Kelompok Umur 1 - 4 5 – 14 15-24
25-34
35-44 45-54 55-64
≥ 65
Tidak diambil data
1
7 0 6 0 2 2 Tidak diambil data 5,6   % 38,9 % 0 33,3 % 0 11,1 % 11,1 % Pekerjaan Pelajar/mahasiswa Swasta Ibu rumah tangga Petani Tidak bekerja 7 7 1 1 2 38,9 % 38,9 % 5,6   % 5,6   % 11,1 % Domisili Surabaya Luar Surabaya Bangkalan Gresik Sidoarjo Pasuruan Sampang 11 7 3 1 1 1 1 61,1 % 38,9 % 42,8 % 14,3 % 14,3 % 14,3 % 14,3 % Keluhan Utama Bercak mati rasa
Bercak mati rasa, kesemutan Bercak mati rasa, kaku jari tangan Bercak mati rasa, luka, jari tangan     memendek
13
2 2 1 72,2 % 11,1 % 11,1 % 5,6 %
Karakteristik Jumlah (N) Persentase (%) Lama sakit <3 bulan 3-<6 bulan 6-<12 bulan >12 bulan 7 2 4 5 38,9 % 11,1 % 22,2 % 27,8 % Jumlah lesi 1-5 >5 7 11 38,9  % 61,1  % Gangguan sensibilitas Anestesi Hipoestesi Hipoestesi, penebalan saraf 6 9 3 33,3  %
50,0  %
16,7  %
Keterangan: BB= borderline ; BL= borderline lepromatosa; BT= borderline tuberkuloid; LL= lepromatosa; TT= tuberkuloid
Gambar 1 .   Distribusi klasifikasi tipe kusta pada pasien kusta di URJ Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr.
Soetomo Surabaya.
Tabel  2 .  Jumlah  sel  Treg  yang  mengekspresikan  TGF-β  dari  lesi  pasien  kusta  di  URJ  Kesehatan  Kulit  dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Tabel 3. Jumlah sel Treg yang mengekspresikan TGF-β dari lesi pasien kusta berdasarkan kelompok tipe kusta di URJ Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya
38,9% 50% 11,1% 0 0 0 10 20 30 40 50 60 LL BL BB BT TT N Maksimum (sel per lapangan
pandang) Minimum (sel per lapangan pandang) Mean ± SD (sel per lapangan pandang) Jumlah  sel  Treg  yang mengekspresikan TGF- β 18 25 10 18 ± 4,80 Diagnosis kusta N Maksimum (sel per lapangan pandang) Minimum (sel per lapangan pandang) Mean ±SD (sel per lapangan pandang) TT 0 0 0 0 BT 0 0 0 0 BB 2 13 10 12 ± 2,12 BL 9 22 10 16 ± 3,64 LL 7 25 15 22 ± 3,69
Tipe
Kusta
(%)

## PEMBAHASAN
Keluhan utama bercak mati rasa didapatkan pada seluruh  sampel  penelitian.  Keluhan  lain  yaitu  rasa kesemutan  pada  ekstremitas  dan  kaku  jari  tangan didapatkan  sebanyak  11,1%.    Penelitian  ini  serupa dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Khan  dan kawan-kawan  (2012)  di  Pakistan  bahwa  keluhan bercak  mati  rasa  ditemukan  pada  seluruh  pasien dengan  berbagai  tipe  kusta. 7 Penelitian  Jain  dan kawan-kawan (2014) menunjukkan gangguan deformitas  pada  9,5%  kasus,  diantaranya  gangguan sensasi  (3%)  serta  gangguan  deformitas  seperti claw hand dan  ulkus  (6,6%). 8 Keluhan  kaku  pada  jari tangan merupakan kecacatan terbanyak yang didapatkan.
Keluhan  rasa  kesemutan  dan  kaku  pada  jari tangan  cukup  mengganggu  aktivitas  pasien,  sehingga mendorong  mereka  untuk  memeriksakan  diri.  Lama sakit  yaitu  jarak  antara  awal  pasien  mengetahui adanya  kelainan  kulit  sampai  mencari  pengobatan. 9 Lama  sakit  terbanyak  pada  penelitian  ini  adalah kurang  dari  3  bulan  (38,9%).  Keluhan  bercak  mati rasa  merupakan  masalah  yang  cukup  penting  bagi pasien karena jarak waktu timbulnya bercak mati rasa dengan  pencarian  pengobatan  kurang  dari  3  bulan. Hal  itu  lebih  baik  dari  data  penelitian  retrospektif pasien  kusta  dengan  ulkus  oleh  Dharmasanti  (2006- 2008)  yang  menyatakan  bahwa  lama  sakit  terbanyak lebih  dari  12  bulan. 9 Terdapat  peningkatan  kesadaran dan pemahaman masyarakat tentang kondisi kesehatannya.  Penelitian  lain  yang  dilakukan  oleh Khan dan kawan-kawan (2012) di Pakistan menunjukkan lama sakit pasien kusta sekitar 5 bulan- 7 tahun, dengan rata-rata lama sakit sekitar 1,6 tahun. 7 Lesi  pada  1  pasien  di  penelitian  ini  lebih  dari  1 jenis  yaitu  dapat  berupa  makula  hipopigmentasi, makula  eritematosa,  makula  hiperpigmentasi,  lesi punch  out ,  atau  plak  eritematosa.  Kelainan  lain  yang ditemukan berupa claw hand , ulkus, xerosis cutis , dan infiltrat.  Kelainan  kulit  terbanyak  adalah  makula hipopigmentasi  didapatkan  pada  9  pasien  (50%), disusul  lesi punch  out sebanyak  7  pasien  (38,9%). Penelitian Khan dan kawan-kawan (2012) menunjukkan  dari  7  pasien  tipe  kusta  TT,  terdapat  6 pasien dengan makula eritematosa dan sisanya dengan makula hipopigmentasi. Didapatkan 18 pasien dengan lesi punch  out ,  2  pasien  dengan  plak    eritematosa,  1 pasien  dengan  makula  hipopigmentasi,  dan  7  pasien dengan ulkus di tangan dan kaki pada 25 pasien kusta tipe  BT.  Didapatkan  makula  eritematosa  dan  infiltrat pada  keseluruhan  3  pasien  kusta  tipe  BL.  Tiga  belas pasien dengan kusta tipe LL memiliki gambaran klinis berupa nodul pada 9 pasien,  makula eritematosa pada
2  pasien,  serta  ulkus  di  tangan  dan  kaki  pada  2 pasien. 7
Penegakan  diagnosis  kusta  oleh  WHO  tipe pausibasiler  (PB)  yaitu  makula  hipopigmentasi  atau eritematosa yang berjumlah 1-5 buah, tipe multibasiler (MB) jumlah lesi > 5 buah. Penelitian ini menunjukkan  jumlah  lesi  1-5  didapatkan  pada  7 pasien  (38,9%)  dan  jumlah  lesi  >  5  pada  11  pasien (61,1%).  Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Rao  dan kawan-kawan (2004)  di  India  menyatakan  bahwa pasien dengan jumlah lesi 1-5 didapatkan secara klinis pada 1 pasien tipe TT, 53 pasien tipe BT, dan 4 pasien tipe indeterminate (IL).  Pasien dengan jumlah lesi > 5 didapatkan  secara  klinis  pada    8  pasien  tipe  BT,  4 pasien tipe BB, 27 pasien tipe BL, dan 11 pasien tipe LL. 10 Gangguan  sensibilitas  pada  seluruh  pasien  di penelitian  ini  berupa  anestesi  pada  6  pasien  (33,3%), hipoestesi  pada  12  pasien  (66,7%),  dan  penebalan saraf  yang  hanya  didapatkan  pada  3  pasien  (16,7%). Diagnosis  kusta  berdasarkan  WHO  adalah  gangguan sensibilitas  (terutama  suhu  dan  tekanan)  berupa anestesi dan hipoestesi. Hal tersebut didapatkan  pada seluruh sampel penelitian ini. 11,12
Hasil  pemeriksaan  IB  dan  IM  terbanyak  pada penelitian ini adalah 0 pada 13 orang pasien (72,2%). Hal  itu  tidak  sesuai  dengan  data  klinis  yang ditemukan  terbanyak  pada  penelitian  ini    adalah  tipe MB.  IB  lebih  dari  +2  dikategorikan  pada  tipe  MB. Ketidaksesuaian  ini  mungkin  karena  banyak  dari pasien kusta tipe MB adalah tipe BB, sehingga bakteri yang  ada  hanya  sedikit  dan  relatif  sulit  ditemukan. Alasan  lain  kemungkinan  karena  teknik  pemeriksaan yang kurang tepat. 13 Ekspresi TGF-β yang tinggi pada lesi kulit pasien dapat dikaitkan dengan ketidakmampuan makrofag dalam membunuh bakteri. Nilai IB dan IM  yang terbanyak didapatkan adalah 0 menunjukkan  jika  makrofag  masih  bekerja  dengan baik. 14
Penegakan  diagnosis  kusta  secara  klinis  dan histopatologis pada penelitian ini berdasarkan kriteria WHO dan Ridley–Jopling yaitu tipe TT, BT, BB, BL, dan  LL.  Penelitian  ini  tidak  menemukan  tipe  TT  dan BT.  Tipe  BB  ditemukan  sebanyak  2  pasien  (11,1%), tipe  BL  sebanyak  9  pasien  (50%),  dan  tipe  LL sebanyak  7  pasien  (38,9%).  Penelitian  retrospektif  di India  pada  tahun  2014  menemukan  kasus  kusta  tipe MB  lebih  banyak  sekitar  57%  kasus  dibandingkan kasus  PB. 8 Penemuan  kasus  MB  yang  banyak  dapat disebabkan  karena  kusta  tipe  MB  merupakan  sumber penularan yang besar dan berisiko tinggi menimbulkan  reaksi.  Gejala  klinis  yang  dirasakan oleh pasien tipe PB lebih ringan. Pasien kusta tipe MB menunjukkan gejala  klinis yang lebih jelas dan berat
dibandingkan  dengan  tipe  PB  sehingga  pasien  MB akan segera mencari pengobatan. 8,15
Ekspresi  TGF-β  pada  sel  Treg  dari  lesi  pasien kusta  pada  penelitian  ini  diperiksa  dengan  metode imunohistokimia. Pemeriksaan tersebut menggunakan monoklonal  anti  CD25  ( SantaCruz  Inc. )  dan monoklonal anti TGF-β ( SantaCruz Inc .). Pengamatan ekspresi  TGF-β  pada  sel  CD25  dilakukan  dengan menggunakan  teknik immunodoublestaining .  Hasil pemeriksaan imunohistokimia dikelompokkan berdasarkan  jumlah  sel  yang  terwarnai,  yaitu dikatakan  positif  bila  terdapat  warna  merah  pada membran  sel  (CD25)  dan  warna  coklat  pada sitoplasma  sel  (TGF-β)  seperti  yang  ditunjukkan Gambar 2.
Gambar  2 .  Ekspresi  TGF-β  pada  sel  Treg  dari  lesi pasien  kusta  tipe  BB  (didapatkan  CD25 yang  berwarna  merah  pada  membran  sel di  dermis  dan  TGF-β  berwarna  coklat pada sitoplasma sel).
Penelitian  ini  menunjukkan  variasi  jumlah ekspresi  TGF-β  pada  sel  Treg  dari  lesi  kulit  pasien kusta.  Rata-rata  secara  keseluruhan  jumlah  sel  Treg yang  mengekspresikan  TGF-β  dari  lesi  18  pasien kusta  adalah  18  ±  4,80  sel  per  lapangan  pandang. Jumlah  terendah  dari  ekspresi  TGF-β  pada  sel  Treg adalah  10  sel  per  lapangan  pandang  dan  jumlah tertinggi adalah 25 sel per lapangan pandang. Ekspresi TGF-β  pada  sel  Treg  berdasarkan  tipe  kusta.  Pasien dengan  tipe  BB  menunjukkan  sel  Treg  yang mengekspresikan TGF-β berkisar antara 10-13 sel per lapangan pandang, dengan rata-rata 12 ± 2,12 sel per lapangan  pandang.  Sel  Treg  yang  mengekspresikan TGF-β dari lesi pasien tipe BL berkisar 10-22 sel per lapangan pandang, dengan rata-rata 16 ± 3,64 sel per lapangan pandang. Pasien dengan tipe LL menunjukkan  sel  Treg  yang  mengekspresikan  TGF-β dari  lesi  pasien  kusta  berkisar  antara  15-25  sel  per lapangan pandang, dengan rata-rata 22 ± 3,69 sel per lapangan  pandang.  Ekspresi  TGF-β  pada  sel  Treg yang terendah didapatkan pada pasien tipe BB. Hal itu dapat  disebabkan  pasien  kusta  tipe  BB  masih
memiliki sitokin proinflamasi yang tinggi dan bekerja membunuh  kuman M.  Leprae .  Penelitian  ini  tidak mendapatkan pasien tipe TT dan BT sehingga ekpresi TGF-β  pada  sel  Treg  tidak  bisa  dinilai.  Jumlah ekspresi  TGF-β  pada  sel  Treg  yang  semakin meningkat    ke  arah  kusta  tipe  LL  pada  penelitian  ini sesuai  dengan  teori,  yaitu  semakin  tinggi  ekspresi TGF-β  pada  sel  Treg  maka    pasien  tersebut  akan semakin anergi terhadap kuman M.leprae . 5,16
Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  berbagai penelitian  tentang ekspresi TGF-β dan sel Treg yang telah  banyak  dilakukan,  tetapi  memiliki  perbedaan dengan  penelitian  Goulart  dan  kawan-kawan  (1996) yang menggunakan persentase sel TGF-β yang positif terwarnai. Goulart dan kawan-kawan menemukan 70- 80%  TGF-β  pada  lesi  kusta  tipe  LL,  50-60%  TGF-β pada lesi kusta tipe BL, dan 30-40 % TGF-β pada lesi kusta  tipe  BB,  sedangkan  pada  tipe  BT  dan TT  tidak didapatkan TGF-β pada dermis. 14
Penelitian  Young  dan  kawan-kawan  (1998) menyatakan  bahwa  TGF-β  didapatkan  pada  lesi seluruh  pasien  kusta,  walaupun  terbanyak  pada  tipe lepromatosa. 17 Penelitian Venturini dan kawan-kawan (2010)  di  Brazil,  pada  lesi  kulit  pasien  kusta  tipe  BT dan  BL  menunjukkan  bila  TGF-β  lebih  banyak didapatkan  pada  lesi  kulit  pasien  tipe  BL.  TGF-β ditemukan  berkorelasi  positif  dengan  indeks  bakteri. Keberadaan TGF-β  membantu  kuman bertahan  hidup di  granuloma  karena  dapat  menekan  respons  imun kuman M. leprae . Hal itu menyebabkan ekpresi TGF- β  yang  tinggi  pada  kusta  tipe  lepromatosa  (BL  dan LL). 16 Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  ekspresi TGF-β  di  sel  Treg  meningkat  pada  kusta  tipe lepromatosa. Hal itu menunjukkan prognosis perjalanan penyakit kusta ke arah yang lebih berat.

## KEPUSTAKAAN
1. Bhat  RM,  Prakash  C.  Leprosy:  An  overview  of pathophysiology.  Interdiscip  Perfect  Infect  Dis 2012: 1-6.
2. Thorat  M,  Sharma  P.  Epidemiology.  In:    Kar HK,  Kumar  B,  editors.    IAL  Textbook  of Leprosy.  New  Delhi:  Jaypee  Brothers  Medical Publishers(P) Ltd; 2010. p.24-31.
3. World  Health  Organization.  World  Health Organization Expert Comittee on Leprosy: Eight report. Rome:World Health Organization; 2012.
4. Sengupta  U.  Immunopathology  of  leprosy:  A state of the art. Int J Lep 2001; 69(2): S36-41.
5. Saini  C,  Ramesh  V,  Nath  I.  Increase  in  TGF-β secreting CD4 + CD25 + FOXP3 + T regulatory cells in  anergic  lepromatous  leprosy  patients.  PLoS Negl Trop Dis 2014; 8: e2639.
6. Quaresma JAS, De  Almaeida FAC,  Aarao TLS, Soares  LPM,  Magno  IMN,  Fuzi  HT,  et  al. Transforming  growth  factors-β  and  apoptosis  in leprosy  skin  lessions:  possible  relationship  with the  control  of  tissue  immune  response  in Mycobacterium  leprae infection.  Microbes  and Infection 2012; 14: 696-701.
7. Khan I, Khan AR,
Khan
MS. Clinicopathological study of 50 cases of leprosy in Nothern Pakistan. J Pakistan Ass Derm 2012; 22(3): 200-6.
8. Jain S, Mishra MK, Gupta SK, Jain V, Balpande L. A retroseptive study of epidemiological trends of  leprosy  in  an  urban  leprosy  centre  of  Madya Pradesh.  Natl  J  Community  Med  2014;  5(1): 114-7.
9. Dharmasanti PA, Martodiharjo S. Profil penderita  kusta  yang  dirawat  di  Instalasi  Rawat Inap  Penyakit  Kulit  dan  Kelamin  RSU  Dr. Soetomo  Surabaya  (periode  Januari  2003- Desember 2005). BIPKK 2006; 18(2): 108-21.
10. Rao  PN,  Sujai  S,  Srinivas  D,  Lakshmi  SS. Comparison of  two systems  of classification of leprosy  based  on  number  of  skin  lesions  and number of body areas involved- A clinicopathological  concordance  study.  Indian  J Dermatol Venereol Leprol 2005; 7(1): 14-9.
11. Moschella  SL.  An  update  on  the  diagnosis  and
treatment of leprosy. J Am Acad Dermatol 2004; 51(3): 417-26.
12. Breycesen  A,  Pfaltzgraff    RE.  Medicine  in Tropics,  Leprosy.  3 rd edition.  Singapore:
Longman Singapore Publishers (Pte) Ltd; 1990.
13. Naik VB, Naik UB, More S, Rao VP. Evaluation of  signifinance  of  skin  smears  in  leprosy  for diagnosis,  follow  up,  assesment  of  treatment outcome  and  relapse.  Asiatic  J  Biotech  Res 2011; 2(5): 547-52.
14. Goulart  IMB,  Figueiredo  F,  Coimbra  T,  Foss NT.  Detection  of  transforming  growth  factor-β1 in  dermal  lesions  of  different    clinical  forms  of leprosy. Am J Pathol 1996; 148: 911–7.
15. Jindal  N,  Shanker  V,  Tegta  GR,  Gupta  M, Verma  GK.  Clinico-epidemiological  trends  of leprosy  in  Himachal  Pradesh:  a  five  year  study. Indian J Lepr 2009; 81: 173-9.
16. Venturini  J,  Soares  CT,  Belone  A,  Barreto  JA, Lauris JRP, Vilani Moreno FR. In vitro and skin lesion cytokine profile in Brazilian patients with borderline tuberculoid and borderline lepromatous leprosy. Lepr Rev 2011; 82: 25-35.
17. Young  SK,  Snowdown  D,  Lockwood  DNJ. Immunocytochemical  localization  of  inducible nitric  oxide  synthase  and  transforming  growth factor-beta (TGF-β) in leprosy lessions. Clin Exp Immunol 1998; 113: 438-42.