2 Staf Pengajar Departemen Epidemiologi Universitas Airlangga Surabaya

## STATUS GIZI DAN STATUS IMUNISASI CAMPAK BERHUBUNGAN DENGAN DIARE AKUT

## NUTRITIONAL STATUS AND MEASLES IMMUNIZATION STATUS ASSOCIATED WITH ACUTE DIARRHOEA
Sri Kurniawati 1 , Santi Martini 2
Info Artikel

## Abstrak
Latar  Belakang :  Diare  merupakan  penyebab  utama  kematian  anak  di  negara berkembang. Tujuan: Menganalisis  hubungan  berat  lahir,  status  gizi,  status imunisasi campak, pola  menyusui, pengetahuan ibu, dan  kebiasaan ibu  mencuci tangan  dengan  kejadian  diare  akut  pada  balita  di  Puskesmas  Pacar  Keling Surabaya. Metode: Desain  penelitian case  control  study dengan  menggunakan 152  sampel  (76  kasus:  76  kontrol).  Teknik  sampling  menggunakan simple random sampling . Analisis data bivariat dengan regresi logistik. Hasil: Kejadian diare  berhubungan  dengan  status  gizi  berdasarkan  BB/U  p=<0.000  (OR=4,304, CI95%:1.917-9,663),  status  gizi  berdasarkan  PB/U  p=<0.001  (OR=4,093, CI95%:  1.904-8,800),  status imunisasi  campak =0.016  (OR=12,692, CI95%:1.595-100.97),  pola  menyusui  p=<0.001  (OR=3.909,  CI95%:1.962- 7.789), pengetahuan ibu p=<0.001 (OR=5.675, CI95%:2.825-11.400). Simpulan dan saran: Faktor  yang  mempengaruhi  kejadian diare adalah status gizi (BB/U dan  PB/U),  status  imunisasi,  pola  menyusui,  dan  pengetahuan  ibu.  Perlunya penelitian lanjutan menggunakan sampel berdasarkan population based.

## Sejarah Artikel:
Diterima 3 Juni 2016 Disetujui 12 Juni 2016 Dipublikasikan 16 Desember 2016

## Kata Kunci:
Status  gizi,  imunisasi campak, diare

## Keywords:
Nutritional  status,  the measles  immunization, diarrhoea
Abstract
Background: Diarrhea  is  a  major  cause  of  child  mortality  in  developing countries. Objectives: To  analyze  the  associated  between  with  birth  weight, nutritional  status,  the  measles  immunization  status,breast-feeding,  mother’s knowledge  and  mother’s  habit  of  washing  hands  with  the  incidence  of  acute diarrhea  in  under-five  children  in  Pacar  Keling  health  center  in  Surabaya. Methods: Case  control  study  is  used  as  research  design  by  using  152  samples (76  cases  :  76  control).  The  sampling  technique  was  simple  random  sampling. The  data  were  analyzed  using  bivariate  analysis  by  using  simple  logistic regression. Results: The results showed that the incidence of diarrhea associated with,  nutritional  status  based  BB/U  =<0.000  (OR=4,304, CI95%:1.917-9,663); nutritional  status  based  PB/U  =<0.001  (OR=4,093,  CI95%:  1.904-8,800);  the measles  immunization  status  p=0.016  (OR=12,692,  CI95%:1.595-100.97), breast-feeding  p=<0.001  (OR=3.909,  CI95%:1.962-7.789);  and  mother’s knowledge  p=<0.001  (OR=5.675,  CI95%:2.825-11.400). Conclusions  and suggestions: Influencing  factors  that  the  incidence  of  diarrhea  associated  were nutritional  status  based  BB/U,  nutritional  status  based  PB/U,  the  measles immunization status, the pattern of breastfeeding, anda the mother's knowledge. Future studies should be use sample of population based.
Sri Kurniawati | Status Gizi dan Status ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 2 Tahun 2016

## PENDAHULUAN
Anak  balita  merupakan  investasi bangsa dan generasi penerus bangsa. Kualitas bangsa  dapat  ditentukan  oleh  kualitas  anak balita  saat  ini.  Gangguan  kesehatan  pada masa  balita  dapat  mempengaruhi  tumbuh kembang,  khususnya  gangguan  pada  saluran pencernaan  seperti  penyakit  diare.  Setiap tahun  lebih  dari  1.7  milyar  kasus  diare  di dunia yang dilaporkan pada semua kelompok umur.  Angka  kematian  karena  diare  di  dunia mencapai  11%  dengan  kelompok  paling berisiko adalah balita. Data WHO menunjukan  bahwa  lebih  dari  760  ribu  anak balita  meninggal  dunia  setiap  tahun  nya karena diare 1 .
Data  nasional  menyebutkan  setiap
tahunnya di Indonesia 100.000 balita meninggal  dunia  karena  diare.  Itu  artinya setiap  hari  ada  273  balita  yang  meninggal dunia  dengan  sia-sia,  sama  dengan  11  jiwa meninggal  setiap  jamnya  atau  1  jiwa meninggal setiap 5.5 menit akibat diare 2 . Laporan  Riset  Kesehatan  Dasar (Riskesdas)  tahun  2013  menyatakan  insiden penyakit  diare  pada  balita  10.2%  dan  3.5  % pada  semua  kelompok  umur.  Berdasarkan Profil  Kesehatan  Indonesia  tahun  2013, penyakit diare merupakan penyebab kematian nomor  satu  pada  balita  (25.2%).  Jawa  Timur merupakan propinsi yang memberikan sumbangan besar terhadap jumlah kasus diare balita  di  Indonesia  dengan  persentase  diare pada balita cukup tinggi sebesar 6,6% 3 . Prevalensi diare untuk semua
golongan  umur  di  kota  Surabaya  tahun  2014 3,07%,  angka  prevalensi  ini  tidak  jauh berbeda  dengan  angka  prevalensi  diare  tahun sebelumnya yaitu 3,37%, hal ini menandakan bahwa  prevalensi  diare  masih  tetap  tinggi  di kota  Surabaya  meskipun  sudah  dilakukan
berbagai upaya pencegahan dan penanggulangan diare 4 .
Berdasarkan  studi  pendahuluan  di Puskesmas  Pacar  Keling  ditemukan  bahwa proporsi  diare  anak  balita  (1-4  tahun) cenderung  meningkat  proporsi  diare  anak balita (1-4 tahun) cenderung meningkat. Pada tahun 2011 proporsi diare anak balita sebesar 4,88%,  kemudian  tahun  2012  proporsi  diare anak  balita  sedikit  menurun  menjadi  4,17%. Proporsi diare anak balita kembali meningkat pada  tahun  2013  menjadi  5,15%  dan  terus meningkat  pada  tahun  2014  menjadi  6,29%. Tahun  2013,  Puskesmas  Pacar  Keling  masuk dalam  10  besar  penyumbag  diare  balita terbanyak  di  Kota  Surabaya.  Hal  ini menunjukan  bahwa  penyakit  diare  pada  anak balita  di  Puskesmas  Pacar  Keling  Kota Surabya merupakan masalah kesehatan masyarakat yang harus segera ditangani. Tujuan penelitian ini adalah menganalisis hubungan berat lahir, status gizi, status imunisasi campak, pola pemberian ASI, pengetahuan  ibu,  dan  kebiasaan  ibu  mencuci tangan  dengan  kejadian  diare  akut  pada  anak balita  di  Puskesmas  Pacar  Keling  Kota Surabaya Tahun 2016.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan studi analitik observasional dengan desain penelitian  kasus  control  bersifat  retrospektif yang  menganalisis  hubungan  faktor  berat badan lahir, status gizi balita, status imunisasi campak,  pola  pemberian  ASI,  pengetahuan ibu  dan  kebiasaan  ibu  mencuci  tangan terhadap kejadian diare akut pada anak balita. Penelitian  ini  dilakukan  di  Puskesmas  Pacar Keling  Kota  Surabaya  dengan  besar  sampel 152 (76 sampel kasus dan 76 sampel kontrol). Teknik  pengambilan  sampel  dengan simple random  sampling yaitu  dengan  merendom
Sri Kurniawati | Status Gizi dan Status ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 2 Tahun 2016
anak  balita  yang  berkunjung    ke  puskesmas yang  tercata  dalam  rekam  medik  Puskesmas Pacar  Keling  Kota  Surabaya.  Anak  balita yang  tercatat  menderita  diare  dijadikan sampel  kasus  dan  anak  balita  yang  tidak tercatat  menderita  diare  dijadikan  sampel kontrol. Pengumpulan  data  dilakukan  pada tanggal 13 April sampai 13 Mei 2016 dengan menggunakan kuesioner. Analisis data dilakukan  secara  univariat  dan  bivariat menggunakan regresi logistik sederhana.

## HASIL PENELITIAN
Hasil analisis univariabel dapat terlihat pada Tabel 1.
Tabel 1. Distribusi karakteristik responden berdasarkan  umur  di  Puskesmas Pacar Keling Kota Surabaya Karakteristik Frekuensi Persentase Umur: 12 – 24 Bulan 57 37,5 25 – 36 Bulan 25 16,4 37 – 48 Bulan 38 25,0 49 – 59 Bulan 32 21,1 Jenis Kelamin: Laki – Laki 67 44,1 Perempuan 85 55,9 Berat Badan Lahir Normal 143 94,1 Rendah 9 5,9 Status Gizi Berdasarkan BB/U Baik 112 73,7 Kurang 40 26,3 Status Gizi  Berdasarkan PB/U: Normal 107 70,4 Pendek 45 29,6 Status Imunisasi Campak: Ya 140 92,1 Tidak 12 7,9 Pola Pemberian ASI: ASI Eksklusif 62 40,8 Non ASI Eksklusif 90 59,2 Pengetahuan Ibu Tinggi 73 48,0 Rendah 79 52,0 Kebiasaan Ibu Mencuci Tangan Baik 130 85,5 Tidak Baik 22 14,5 Berdasarkan  Tabel  1,  sebagian  besar anak  balita  berusia  12-24  bulan  dengan mayoritas berjenis kelamin perempuan. Responden  yang  memiliki  berat  badan  lahir rendah  masih  cukup  tinggi  yaitu  5.9%. Responden  yang  memiliki  status  gizi  kurang masih  cukup  tinggi  yaitu  26,3%.  Responden yang  memiliki  status  pendek  masih  cukup tinggi yaitu 29,6%, masih ada responden yang belum  mendapatkan  imunisasi  campak  yaitu 7,9%,  sebagian  besar  responden  memiliki pola  pemberian  ASI  non  ASI  eksklusif  yaitu 59,2%,  hampir  sama  responden  memiliki pengetahuan  tinggi  dan  pengetahuan  rendah dan  responden  yang  memiliki  kebiasaan mencuci tangan yang tidak baik masih cukup tinggi (14,5%).
Untuk  mengetahui  hubungan  antara masing-masing  variabel  bebas  dan  terikat serta  untuk  memilih  variabel  ke  dalam analisis  multivariable  dilakukan  analisis bivariable (Tabel 2). Adanya hubungan antara faktor-faktor  risiko  dengan  kejadian  diare, ditunjukan  dengan  nilai  p value <  0,05  pada CI ( Confidence Interval) 95%.
Hasil  uji  statistik  hubungan  antara berat lahir bayi dan kebiasaan mencuci tangan ibu  dengan  kejadian  diare  akut  didapatkan bahwa  tidak  ada  hubungan  yang  signifikan antara  berat  badan  lahir  bayi  dan  kebiasaan mencuci  tangan  ibu  dengan  kejadian  diare akut  pada  anak  balita.  Hasil  uji  statistik didapatkan pula ada hubungan yang signifikan  antara  status  gizi  berdasarkan BB/U  dengan  kejadian  diare  akut  pada  anak balita.  Dari  hasil  analisis  diperoleh  pula  nilai OR = 4,304 95%CI = 1,917≤OR≤9,663 yang dapat  disimpulkan  bahwa  besar  risiko  untuk terkena  diare  akut  pada  anak  balita  dengan status  gizi  kurang  sebesar  4,304  kali  lebih besar  dibanding  dengan  anak  belita  dengan status gizi baik.
Sri Kurniawati | Status Gizi dan Status ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 2 Tahun 2016
Tabel 2.   Analisis bivariat beberapa variabel dengan kejadian diare akut pada anak balita di Puskesmas Pacar Keling Kota Surabaya Tahun 2016
Variabel Kejadian Diare Akut P Diare Akut Tidak Diare Akut N % N % Berat lahir 0.106 Rendah 7 9.2 2 2.6 Normal 69 90.8 74 97.4 Status Gizi (BB/U) <0.001 Kurang 30 39.5 20 13.2 Baik 46 60.5 66 86.8 Status Gizi (PB/U) <0.001 Pendek 33 43.4 12 15.8 Normal 43 56.6 64 84.2 Status Imunisasi Campak Tidak 11 14.5 1 1.3 0.016 Ya 65 85.5 75 98.7 Pola Pemberian ASI Non ASI Eksklusif 57 75.0 33 43.4 <0.001 ASI Eksklusif 19 25.0 43 56.6 Pengetahuan Ibu Rendah 55 72.4 24 31.6 0.000 Tinggi 21 27.6 52 68.4 Kebiasaan Mencuci Tangan Tidak Baik 13 17.1 9 11.8 0.359 Baik 63 82.9 67 88.2
Hasil  uji  statistik  didapatkan  nilai  p value =  0,016  yang  berarti  bahwa  ada hubungan  yang  signifikan  antara  status imunisasi campak dengan kejadian diare akut pada anak balita. Dari hasil analisis diperoleh pula nilai OR = 12,69 CI 95%=1,59≤OR≤100,9 yang dapat
disimpulkan bahwa besar risiko untuk terkena diare  akut  pada  anak  balita  yang  tidak memiliki  status  imunisasi  campak  sebesar 12,69 kali lebih besar dibanding dengan anak balita yang memiliki status imunisasi campak.
Hasil  uji  statistik  didapatkan  nilai  p value =  <0,001  yang  berarti  bahwa  ada hubungan  yang  signifikan  antara  pola pemberian  ASI  dengan  kejadian  diare  akut pada anak balita. Dari hasil analisis diperoleh pula  nilai  OR=  3,9  CI  95%=1,96≤OR≤7,78 yang  dapat  disimpulkan  bahwa  besar  risiko
untuk  terkena  diare  akut  pada  anak  balita dengan  pola  non  ASI  eksklusif  sebesar  3,9 kali lebih besar dibanding dengan anak balita dengan pola ASI eksklusif.
Hasil  uji  statistik  didapatkan  nilai  p value =  0,000  yang  berarti  bahwa  ada hubungan yang signifikan antara pengetahuan cukup  dengan  kejadian  diare  akut  pada  anak balita.  Dari  hasil  analisis  diperoleh  pula  nilai OR=  5,68  CI  95%=2,83≤OR≤11,40  yang dapat  disimpulkan  bahwa  besar  risiko  untuk terkena  diare  akut  pada  anak  balita  dengan pengetahuan  ibu  yang  rendah  sebesar  5,68 kali lebih besar dibanding dengan anak balita dengan pengetahuan ibu tinggi.

## PEMBAHASAN
Hasil  uji  statistik  didapatkan  nilai  p value =    0,106  yang  berarti  bahwa  tidak  ada
Sri Kurniawati | Status Gizi dan Status ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 2 Tahun 2016
hubungan  yang  signifikan  antara  berat  badan lahir  bayi  dengan  kejadian  diare  akut  pada anak  balita.  Hasil  penelitian  ini  tidak didukung  oleh  penelitian  terdahulu  yang menjelaskan  bahwa  ank  yang  mempunyai riwayat  berat  bayi  lahir  rendah  mempunyai resiko  mengalami  diare  1.9  kali  lebih  tinggi daripada  anak  dengan  riwayat  berat  lahir normal 5 .
Kejadian  diare  akut  pada  balita disebabkan  banyak  faktor  antara  lain,  faktor lingkungan,  faktor  balita,  faktor  ibu,  dan faktor  sosiodemografis.  Berdasarkan  hasil systematic  review diperoleh  bahwa  faktor balita  seperti  status  gizi  dan  pemberian  ASI Eksklusif  merupakan  faktor  risiko  terjadinya diare  pada  balita 6 .  Kondisi  berat  bayi  lahir rendah  dapat  diperbaiki  dengan  pemberian makan  yang  sesuai  dengan  usia  anak. Pemberian  makan  yang  sesuai  dengan  usia anak  dapat  memperbaiki  status  gizi  anak. Intervensi  yang  dilakukan  di  Peru  berupa pemberian ASI Eksklusif sampai 6 bulan dan dilanjutkan menyusui on demand sampai usia 2  tahun  serta  pemberian  MP-ASI  yabf  cukup dan  sesuai  terbukti  dapat  memperbaiki  status gizi  balita  berupa  penurunan  prevalensi stunting,  anemia,  dan  defisiensi  vitamin  A 7 . Status gizi anak yang baik dapat menghindarkan  anak  dari  penyakit  infeksi seperti diare.
Status  gizi  dalam  penelitian  ini berhubungan dengan kejadian diare akut pada balita.  Penelitian  ini  didukung  oleh  hasil metaanalisis  yang  dilakukan  di  India  yang menyatakan  bahwa  anak  dengan  malnutrisi mempunyai  risiko  mengalami  diare  1.73  kali lebih  tinggi  daripada  anak  dengan  status  gizi normal 8 .  Hasil  metaanalisis  yang  dilakukan lainnya  menyatakan  bahwa  status  gizi merupakan  salah  satu  faktor  risiko  kejadian diare  pada  balita  di  Indonesia 6 .  Malnutrisi pada anak dapat mempengaruhi
perkembangan  thymic  yang  berpengaruh terhadap penurunan jumlah limfosit peripheral.  Kondisi  defisiensi  imun  tersebut menyebabkan anak rentan terhadap infeksi 9 . Hasil  uji  statistik  didapatkan  nilai  p value =  0.016  yang  berarti  bahwa  ada hubungan  yang  signifikan  antara  status imunisasi campak dengan kejadian diare akut pada  anak  balita.  UNICEF  dan  WHO  telah merekomendasikan  langkah  penurunan  diare, antara  lain  perbaikan  akses  air  bersih, promosi  sanitasi,  imunisasi  campak  dan rotavirus,  suplementasi  vitamin  A,  dan promosi  ASI  Eksklusif 10 .  Imunisasi  campak dapat  menurunkan  kejadian  penyakit  diare 11 . Tujuan  diberikan  imunisasi  adalah  untuk membentuk  kekebalan  tubuh  anak  agar mampu  melawan  berbagai  gangguan  bakteri dan  virus  yang  ada  di  sekeliling  tempat hidupnya.  Jadi  dengan  imunisasi,  tubuh  anak akan  bereaksi  dan  anti  bodinya  meningkat untuk melawan antigen yang masuk termasuk kuman  penyebab  diare.  Sebanyak  1-7% kejadian  diare  pada  balita  berhubungan dengan  campak  dan  diare  yang  terjadi  pada campak  umumnya  lebih  berat  dan  lebih  lama (susah  diobati,  cenderung  menjadi  kronis) karena adanya kelainan pada epitel usus 12 .
Hasil  uji  statistik  didapatkan  nilai  p value =  <0,001  yang  berarti  bahwa  ada hubungan  yang  signifikan  antara  pola pemberian  ASI  dengan  kejadian  diare  akut pada anak balita. Penelitian ini sejalan dengan penelitian terdahulu yang menjelaskan bahwa adanya  pengaruh  pola  menyusui  terhadap kejadian diare 13 . Penelitian yang dilakukan di Medan  dengan  jumlah  sampel  105  balita bahwa  pemberian  ASI  Ekslusif  berpengaruh terhadap  kejadian  diare  dengan  nilai  p=0.001 dan OR=11.27 14 . Penelitian yang dilakukan di Cilegon  dengan  jumlah  sampel  106  bahwa balita  yang  tidak  diberi  ASI  Eksklusif
Sri Kurniawati | Status Gizi dan Status ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 2 Tahun 2016
berpengaruh  terhadap  kejadian  diare  dengan nilai p=0,000 dan OR=13,588 15 .
Hasil  uji  statistik  didapatkan  nilai  p value =  0,000  yang  berarti  bahwa  ada hubungan yang signifikan antara pengetahuan cukup  dengan  kejadian  diare  akut  pada  anak balita.  Balita  dengan  ibu  yang  mempunyai tingkat  pengetahuan  kurang  mempunyai resiko  mengalami  diare  3.6  kali  lebih  tinggi daripada  balita  dengan  ibu  yang  mempunyai tingkat  pengetahuan  cukup 16 .  Ibu  yang mempunyai  pengetahuan  yang  tinggi  dapat menyiapkan  makanan  yang  sehat  dan  bersih buat  anaknya  sehingga  mengurangi  resiko terkena paparan  penyakit diare 17 .
Hasil  uji  statistik  didapatkan  nilai  p value =    0.359  yang  berarti  bahwa  tidak  ada hubungan  yang  signifikan  antara  kebiasaan mencuci  tangan  ibu  dengan  kejadian  diare akut  pada  balita.  Kebiasaan  mencuci  tangan dapat  menurunkan  kejadian  diare sebesar  32- 39% 18 .  Kebiasaan  mencuci  tangan  tidak hanya  berpengaruh  terhadap  kejadian  diare, namun  juga  dapat  menurunkan  angka mortalitas bayi sebesar 41% 19 . Pada penelitian ini tidak sejalan dengan penelitian lain karena ibu-ibu  balita  yang  menjadi  responden  sudah memiliki  kebiasaan  mencuci  tangan  yang baik,  sehingga  data  yang  didapatkan  bersifat homogen.

## SIMPULAN
1. Berat  lahir  bayi  dan  kebiasaan  mencuci tangan  ibu  tidak  berhubungan  dengan kejadian  diare  akut  pada  anak  balita  di Puskesmas  Pacar  Keling  Kota  Surabaya Tahun 2016.
2. Status  gizi  anak  berdasarkan  BB/U  dan PB/U,  status  imunisasi  campak,  pola pemberian  ASI,  dan  pengetahuan  ibu berhubungan  dengan  kejadian  diare  akut
pada  anak  balita  di  Puskesmas  Pacar Keling Kota Surabaya Tahun 2016.

## SARAN
Perlunya  penelitian  lanjutan  tentang pengaruh  berat badan  lahir,  status  gizi,  status imunisasi  campak,  pengetahuan  ibu,  dan riwayat  pemberian  zinc  terhadap  penurunan kejadian  diare  akut  pada  anak  balita  dengan sampel berdasarkan population based.

## REFERENSI
1. WHO. 2013. Diarrhoeal Disease. http://www.who.int/mediacentre/factsheet
s/fs330/en/. 4 Februari 2016.
2. Kementrian  Kesehatan  RI.  2011. Buku Saku  Kesehatan  Petugas:  Diare,  Lima Langkah  Tuntaskan  Diare .  Direktorat
Jenderal  Pengendalian  Penyakit  dan Penyehatan Lingkungan. Jakarta.
3. Kemenkes  RI.  2013. Riset  Kesehatan Dasar 2013 . Balitbangkes. Jakarta
4. Dinas  Kesehatan  Kota  Surabaya.  2014. Profil  Dinas  Kesehatan  Kota  Surabaya. Dinas Kesehatan Kota Surabaya. Surabaya
5. Hebbelstrup-Jensen,  B.,  D.  Röser,  B.U. Andreassen,  K.E.  Olsen,  H.V.  Nielsen,
B.B.  Roldgaard,  S.  Schjørring,  H.C. Mirsepasi ‐ Lauridsen, S.L. Jørgensen,
E.M.  Mortensen,  dan  A.M.  Petersen, A.M.  2016.  Childhood  Diarrhoea  in
Danish  Day  Care  Centres  Could  Be Associated  with  Infant  Colic,  Low Birthweight and Antibiotics. Acta
Paediatrica 105(1).
6. Adisasmito,  W.  2007.  Faktor  Risiko Diare  pada  Bayi  dan  Balita  di  Indonesia: Systematic  Review  Penelitian  Akademik Bidang  Kesehatan  Masyarakat. Makara kesehatan 11(1).
7. Lechtig,  A.,  G.  Cornale,  M.E.  Ugaz,  dan L.  Arias.  2009.  Decreasing  Stunting,
Sri Kurniawati | Status Gizi dan Status ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 2 Tahun 2016
Anemia,  and  Vitamin  A  Deficiency  in Peru:  Results  of  The  Good  Start  in  Life Program. Food  and  nutrition  bulletin , 30(1).
8. Ganguly,  E.,  P.K.  Sharma,  dan  C.H.
Bunker.  2015.  Prevalence  and  Risk
Factors  of  Diarrhea  Morbidity  among
Under-Five Children in India: A Systematic  Review  and  Meta-analysis. Indian journal of child health 2(4).
9. Schaible,  U.E.  dan  H.E.  Stefan.  2007. Malnutrition  and  Infection:  Complex Mechanisms  and  Global  Impacts. PLoS med 4(5).
10. Unicef.  2010.  Diarrhoea:  Why  Children are  Still  Dying  and  What  Can  be  Done. http://www.unicef.org/media/files/Final_ Diarrhoea_Report_October_2009_final. pdf . 5 Maret 2016.
11. Farthing,  M.,  M.A.  Salam,  G.  Lindberg, P.  Dite,  I.  Khalif,  E.  Salazar-Lindo,  B.S.
Ramakrishna,  K.L.  Goh,  A.  Thomson, A.G. Khan, dan J. Krabshuis. 2013. Acute Diarrhea  in  Adults  and  Children:  A Global  Perspective. Journal  of  clinical gastroenterology 47(1).
12. Suraatmaja.  2007. Gastroenterology Anak . SagungSeto. Jakarta.
13. Limberti  L.M.,  C.L.F.  Walker,  dan  A. Noiman.  2011.  Breasfeeding  and  The Risk For Diarrhea Morbidity and
Mortality . BMC Public Health .
14. Lubis,  R.  2015.  Hubungan  Pemberian ASI  Eksklusif  dengan  Kejadian  Diare pada  Anak  Usia  12-24  Bulan  di Puskesmas  Terjun  Kecamatan  Medan Marelan  Tahun  2014. Gizi,  Kesehatan Reproduksi dan Epidemiologi 1(1).
15. Istyaningrum, Y. 2015. Hubungan Pemberian ASI Eksklusif Dengan Kejadian  Diare  Pada  Bayi  Berusia  6-12 Bulan Di Kelurahan Bendungan Kecamatan Cilegon Bulan Agustus 2010. Skripsi. UIN Syarif Hidayatullah. Jakarta. 16. Merga,  N.,  dan  T.    Alemayehu,  T.  2015. Knowledge, perception, and Management Skills  of  Mothers  with  Under-Five Children  about  Diarrhoeal  Disease  in Indigenous and Resettlement Communities in Assosa District, Western Ethiopia. Journal  of  health,  population, and nutrition 33(1).
17. Siziya, S., A.S. Muula, dan E. Rudatsikira.  2009.  Diarrhoea  and  Acute
Respiratory  Infections  Prevalence  and Risk Factors among Under-Five Children in  Iraq  in  2000. Italian  journal  of pediatrics 35(1).
18. Ejemot ‐ Nwadiaro,  R.I.,  J.E.  Ehiri,  M.M.
Meremikwu,  dan  J.A.  Critchley.  2008. Hand  Washing  for  Preventing  Diarrhoea.
The Cochrane Library .
19. Rhee,  V.,  L.C.  Mullany,  S.K.  Khatry,  J. Katz,  S.C.  LeClerq,  G.L.  Darmstadt,  dan J.M.  Tielsch.  2008.  Maternal  and  Birth Attendant  Hand  Washing  and  Neonatal Mortality  in  Southern  Nepal. Archives  of pediatrics & adolescent medicine 162(7).