## Pengobatan Berpotensi Tidak Tepat Berdasarkan
Kriteria Beers 2015 Pada Pasien Geriatri di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Potentially Inappropriate Medications (PIMs) based on Beers Criteria 2015 In Geriatri Prof. Dr. Margono Soekarjo Hospital

## Annisaa Ayu Nabilla, Esti Dyah Utami*, Ika Mustikaningtias
Jurusan Farmasi, Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan, Universitas Jenderal Soedirman, Purwokerto * E-mail: estinesia@gmail.com 2018

## Abstrak
Geriatri  berpotensi  mengalami  pengobatan  berpotensi  tidak  tepat  atau  potentially inappropriate  medications  (PIMs).  Kriteria  Beers  2015  merupakan  kriteria  untuk mengidentifikasi  PIMs.  Pengambilan  sampel  secara  retrospektif  dengan  pengambilan sampel  acak  sederhana.  Hasil  penelitian  menunjukkan  paling  banyak  berusia  75-90 tahun,  jenis  kelamin  laki-laki,  lama  rawat  <7  hari  dengan  polifarmasi  ≥5  macam  obat. Dari  97  pasien,  sebanyak  93  mengalami  kejadian  PIMs  dengan  261  kejadian  PIMs. Obat  yang  dihindari  adalah  omeprazol  (31,57%).  Obat  yang  masih  bisa  digunakan dengan  hati-hati  adalah  furosemid  (45,68%).  Obat  yang  membutuhkan  penyesuaian dosis  adalah  ranitidin  (11,11%).  Interaksi  obat  yang  paling  banyak  adalah  ketorolak dengan metilprednisolon (42,85%) dengan kondisi gagal jantung dan ginjal (28,57%).
Kata kunci: geriatri, kejadian PIM, Beers Criteria 2015

## Abstract
Geriatrics has the potential to experience Potentially Inappropriate Medications (PIMs). Beers  Criteria  2015  is  a  criterion  for  identifying  PIMs.  Sampling  retrospectively  with simple random sampling. The results showed most aged 75-90 years, male sex, length of  stay  <7  days  with  polypharmacy  ≥5  kinds  of  drugs.  Of  97  patients,  93  experienced PIMs  with  261  PIMs.  The  drug  that  was  avoided  was  omeprazole  (31.57%).  The  drug that  can  still  be  used  cautiously  is  furosemide  (45.68%).  The  drug  that  requires  dose adjustment  is  ranitidine  (11.11%).  The  most  drug  interaction  is  ketorolac  with methylprednisolone (42.85%) with heart and kidney failure (28.57%).
Keywords: geriatric, Beers Criteria 2015, PIM events

## PENDAHULUAN
Geriatri adalah  seseorang yang telah mencapai usia lebih dari 60 tahun (Kemenkes RI, 2014).  Populasi  lansia  diprediksi  terus  mengalami  peningkatan.  Indonesia  sudah memasuki era penduduk menua (ageing population). Pada tahun 2015, angka kesakitan pada geriatri sebesar 28,26% (Kemenkes RI, 2017). Pada geriatri terjadi penurunan pada farmakokinetika  dan  farmakodinamika,  sehingga  perlu  adanya  penyesuaian  dalam

## Artikel Penelitian
penggunaan obat-obatan. Resiko untuk mengalami efek samping dan interaksi obat yang merugikan menjadi semakin tinggi (Setyowati et al., 2011). Salah satu kriteria eksplisit yang dapat digunakan  untuk mengidentifikasi kejadian PIMs pada pasien  geriatri  yaitu Beers Criteria. Daftar Beers Criteria dapat mengukur ketidaksesuaian penggunaan obat yang  sebaiknya  dihindari  maupun  yang  dapat  digunakan  dengan  perhatian  khusus. Daftar ini merupakan daftar yang paling mudah, murah, sederhana, data yang diperoleh bersifat  reprodusibel,  serta  memiliki  bukti  yang  kuat  dan  jelas  (Rumore  dan  Vaidean, 2012). Oleh karena itu, penggunaan obat pada pasien geriatri memerlukan pertimbangan untuk  menghindari  penggunaan  obat  yang  berpotensi  tidak  tepat.  Menghindari  resep obat-obatan  yang  berpotensi  tidak  tepat  (PIMs)  untuk  pasien  dapat  berkontribusi  pada perawatan  kesehatan  yang  lebih  baik.  Hasil  penelitian  ini  diharapkan  dapat  digunakan sebagai referensi dalam evaluasi pelayanan rumah sakit sehingga keamanan penggunaan obat  akan  meningkat  dan  menurunkan  resiko  morbiditas  dan  mortalitas  pada  pasien geriatri di bangsal penyakit dalam RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo.

## DESAIN PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  non-eksperimental  dengan  pengambilan  sampel dilakukan  secara  retrospektif  dengan  metode  pengambilan  sample  acak  sederhana. Penelitian dilakukan selama delapan bulan dengan mengambil data rekam medik pasien geriatri bangsal penyakit dalam dalam periode Januari - Desember 2018 selama 1 bulan. Jumlah  pasien  geriatri  rawat  inap  di  RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo  pada  tahun 2018 di bangsal penyakit dalam ruang mawar adalah 856 pasien. Sampel yang diambil yaitu 115 data rekam medik dan sejumlah 97 data yang telah memenuhi kriteria inklusi. Data yang diambil dari rekam medik yaitu nama pasien, usia, jenis kelamin, diagnosis, lama rawat inap, jenis obat, dosis obat, frekuensi obat, dan jumlah obat yang diresepkan. Data penunjang lain yang  digunakan  adalah data laboratorium dengan  mengambil data klirens kreatinin dari pasien.
Karakteristik  pasien  yaitu  data  pasien  geriatri  meliputi  usia,  jenis  kelamin,  diagnosis, dan lama rawat inap (tanggal masuk dan keluar rumah sakit). Karakteristik obat dalam penelitian  ini  adalah  jenis  obat,  dosis  obat,  frekuensi  obat,  dan  jumlah  obat  yang diresepkan selama rawat inap. Usia pasien geriatri dalam penelitian ini dibagi menjadi 3 interval kelas yaitu 60-74 tahun, 75–90 tahun, dan >90 tahun (WHO, 2011). Lama rawat inap pasien dibagi menjadi 2 interval kelas yaitu <7 hari dan ≥7 hari. Jumlah obat yang diterima pasien dibagi menjadi 2 interval kelas yaitu <5 dan ≥5 macam. Pemberian 2–4 obat disebut polifarmasi minor sedangkan ≥5 obat disebut polifarmasi mayor (Dasopang et al., 2015). Jenis PIMs berdasarkan Beers Criteria 2015 ini dibagi menjadi 5 kategori yaitu obat yang secara umum harus dihindari, kejadian PIMs yang dikarenakan adanya interaksi antara penyakit dengan obat, obat yang masih dapat digunakan namun dengan perhatian  khusus  atau  hati-hati,  kejadian  PIMs  karena  adanya interaksi  antar  obat,  dan obat yang harus dihindari atau diturunkan dosisnya (AGS, 2015).

## Analisis data
Analisis  data  dilakukan  dari  lembar  pengumpul  data  yaitu  data  profil  pasien  dibuat tabulasi  meliputi  karakteristik  pasien,  karakteristik  obat,  dan  kejadian  PIMs.  Analisis data  dilakukan  dengan  metode  deskriptif.  Persentase  karakteristik  pasien  dan  obat dihitung  dengan  cara  jumlah  per  kategori  yaitu  usia,  jenis  kelamin,  diagnosis,  lama rawat inap dan jumlah obat dari jumlah keseluruhan pasien.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Karakteristik pasien
Usia  pasien  geriatri  di  RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo  Purwokerto  yang  paling banyak adalah pada kelompok usia 60-74 tahun (elderly) sebesar 81 pasien (83,5%) dan yang paling sedikit yaitu kelompok usia ≥90 tahun sebanyak 1 pasien (1,03%).
Tabel 1. Gambaran karakteristik pasien geriatri
No Kategori Jumlah pasien % 1 Usia (WHO, 2011) 60-74 tahun 81 83,5 75-90 tahun 15 15,5 ≥ 90 tahun 1 1 Total 97 100 2 Jenis kelamin Laki-laki 58 59,8 Perempuan 39 40,2 Total 97 100 3 Lama rawat inap < 7 hari 51 52,6 ≥ 7 hari 46 47,4 Total 97 100 4 Jumlah obat yang diresepkan < 5 macam 12 12,4 ≥ 5 macam 85 87,6 Total 97 100
Karakteristik pasien geriatri berdasarkan jenis kelamin menunjukkan jumlah pasien laki- laki 59,79% lebih banyak daripada pasien perempuan yaitu  40,2%. Pada penelitian ini, didapatkan hasil yaitu pasien geriatri dengan durasi rawat inap selama <7 hari sebanyak 51  pasien  (52,57%)  lebih  banyak  dibandingkan  dengan  pasien  yang  dirawat  ≥7  hari yaitu sebanyak 46 pasien (47,42%). Jumlah pasien antara lama rawat <7 hari dan ≥7 hari tidak  berbeda  signifikan.  Hal  ini  berbeda  dengan  penelitian  Puspitasari  (2013) menunjukan  bahwa  lamanya  pasien  dirawat  inap  tidak  menunjukkan  semakin banyaknya  penyakit  yang  diderita  semakin  tingginya  obat  yang  diberikan  yang  akan berpengaruh  pada  PIMs.  Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  pasien  yang  diresepkan  ≥5 macam  obat  (polifarmasi  mayor)  lebih  banyak  dibandingkan  dengan  pasien  yang diresepkan <5 macam  obat (polifarmasi minor)  yaitu pasien dengan polifarmasi mayor sebanyak 85 pasien (87,62%) dan 12 pasien (12,37%) untuk polifarmasi minor.
Gambar 1. Diagnosis penyakit pada subjek geriatri
Gambar  1  menunjukkan  diagnosis  utama  dan  penyerta  yang  terjadi  pada  pasien. Penyakit  kardiovaskular  menjadi  penyakit  yang  banyak diderita  pasien geriatri sebagai diagnosa  utama  (29  kejadian  atau  27,35%).  Peningkatan  prevalensi  penyakit kardiovaskular  pada  geriatri  disebabkan  oleh  perubahan  struktur  anatomik,  fungsional, dan  histopatologik  sistem  kardiovaskuler  serta  terjadinya  peningkatan  prevalensi hipertensi  (Dai  et  al.,  2015).  Diagnosis  penyerta  pada  penelitian  ini  paling  banyak adalah penyakit infeksi sebesar 48 kejadian (20,25%) dengan mayoritas penyakit infeksi saluran kemih yaitu 15 kejadian.

## Kejadian Potentially Inappropriate Medications (PIMs)
Beers  Criteria  merupakan  suatu  standar  penggunaan  obat  pada  pasien  geriatri  yang berisi  obat-obat  yang  tidak  boleh  digunakan  atau  dihindarkan  pada  geriatri.  Pada penelitian  ini,  hampir  semua  pasien  geriatri  jumlah  pasien  geriatri  sebanyak  93  pasien (95,87%) di ruangan mawar bangsal penyakit dalam RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto  mengalami  paling  tidak  satu  atau  lebih  kejadian  PIMs,  sedangkan  pasien yang  tidak  mengalami  PIMs  sebanyak  4  pasien  (4,12%).  Dari  93  pasien  yang mengalami PIMs, teridentifikasi total 261 kejadian PIMs.
Tabel  2  menggambarkan  bahwa  obat  yang  paling  banyak  digunakan  yang  sebaiknya dihindari oleh pasien geriatri. Obat-obat tersebut yaitu golongan pompa proton inhibitor (PPI)  seperti  omeprazol  dan  lansoprazol.  Penggunaan  PPI  dapat  meningkatkan  resiko infeksi  Clostridium  difficile  dan  fraktur  tulang  pada  pasien  geriatri  (AGS,  2015). Penggunaan PPI harus dihindari pada pasien geriatri, terutama penggunaan untuk terapi jangka panjang (lebih dari 8 minggu).
K ar di ov as ku la r G in ja l G I O nk ol og i In fe ks i H em at ol og i Tu la ng d an s en di U ro lo gi E nd ok ri n N eu ro lo gi M al nu tr is i R es pi ra si P si ki at ri D er m at ol og i 0 20 40 60 J u m la h Diagnosis Utama Diagnosis Penyerta
Tabel 2. Penggunaan obat yang masuk dalam kategori harus dihindari
No Golongan obat dan obat Jumlah (n) 1 Proton pump inhibitor (PPI) Omeprazol 30 Lansoprazol 12 2 Antispasmodik Klidinium-klordiazepoksid 9 Hiosin/skopolamin butilbromida 7 3 NSAID Ketorolak 17 Na diklofenak 2 Ibuprofen 2 Meloksikam 2 4 Gastrointestinal Metoklopramid 4 5 Barbiturat Alprazolam 5 6 Kardiovaskular Amiodaron 3 Total 95
Tabel 3 menggambarkan bahwa beberapa penyakit dapat berinteraksi dengan obat. Pada penelitian ini, interaksi yang banyak terjadi pada pasien dengan gagal jantung dan gagal ginjal menerima obat NSAID yaitu ketorolak sebanyak 4 kejadian (28,57%) dan natrium diklofenak  sebanyak  1  kejadian  (7,14%).  Menurut  Beers  Criteria  2015,  NSAID  harus dihindari pada pasien geriatri dengan riwayat penyakit  gagal jantung karena berpotensi memperburuk  kondisi  gagal  jantung.  Penggunaan NSAID  pada  penyakit  gagal  jantung dapat  berpotensi  memicu  adanya  retensi  cairan  dan  eksaserbasi  gagal  jantung. Penggunaan  NSAID  pada  pasien  gagal  ginjal  dapat  meningkatkan  risiko  gagal  ginjal akut dan selanjutnya dapat menurunkan fungsi ginjal.
Tabel 3. Penggunaan obat yang berinteraksi dengan penyakit
No Penyakit Obat Jumlah (%) 1. Gagal jantung Ketorolak 4 28.6 Na diklofenak 1 7,1 2. Gangguan ginjal Ketorolak 4 28,6 Na diklofenak 1 7,1 3. Infeksi saluran kemih  Hiosin 4 28,6 Total 14 100
Tabel  4  menggambarkan  penggunaan  obat  yang  masih  bisa  digunakan,  tetapi  harus dengan  hati-hati  oleh  pasien  geriatri.  Pada  penelitian  ini  obat  yang  sering  diberikan adalah obat golongan diuretik yaitu furosemid sejumlah 53 kejadian (45,68%) dan obat golongan vasodilator yaitu isosorbid dinitrat atau ISDN sejumlah 17 kejadian (14,62%). Berdasarkan Beers Criteria 2015, penggunaan obat golongan diuretik (furosemid) dapat digunakan  dengan  perhatian  khusus  yaitu  dengan  adanya  monitoring  kadar  natrium perubahan dosis karena dapat menyebabkan eksaserbasi atau syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) atau hiponatremia.
Tabel 4 Penggunaan obat yang dapat digunakan dengan hati-hati No. Nama Obat Jumlah (%) 1. Diuretik - Furosemid 53 45,7 - Spironolakton 12 10,3 2. Vasodilator - Amlodipin 13 11,2 - Ramipril 6 5,1 - Valsartan 6 5,1 - Candesartan 2 1,7 - Bisoprolol 5 4,3 - ISDN 17 14,7 - Kaptopril 1 0,8 3. SSRI - Fluoksetin 1 0,8 Total 116 100
Obat yang digunakan pasien geriatri dapat berinteraksi dengan obat lain. Pada penelitian ini, potensi interaksi yang terjadi yaitu antara golongan kortikosteroid (metilprednisolon, dekstametason)  dengan  NSAID  (ketorolak,  natrium  diklofenak,  meloksikam)  dengan jumlah interaksi  sebanyak 7  kejadian. Penggunaan  antara obat golongan kortikosteroid oral  maupun  parenteral  dengan  obat  golongan  NSAID  seharusnya  dihindari  atau  jika tidak memungkinkan harus diberikan proteksi gastrointestinal karena terapi ini dikaitkan dengan  adanya  peningkatan  resiko  gastrointestinal  yang  merugikan  termasuk  gastritis, ulkus lambung, perdarahan serta dispepsia (AGS, 2015; Liu et al., 2013).
Beberapa  penggunaan  obat  ranitidin  termasuk  dalam  kategori  kejadian  PIMs berdasarkan  Beers  Criteria  2015  yang  seharusnya  dihindari  atau  diturunkan  dosisnya. Pada  hasil  penelitian  ini,  penggunaan  ranitidin  merupakan  golongan  obat  yang  paling banyak  diresepkan  dalam  terapi  sistem  gastrointestinal  dengan  nilai  klirens  kreatinin (CrCl)  <50  ml/min  sebanyak  29  kejadian  (11,11%).  Pada  penelitian  ini,  pasien menerima  ranitidin  setiap  ampulnya  mengandung  dosis  50  mg/ml  dengan  cara  injeksi atau  150  mg  tablet  secara  per  oral  dengan  frekuensi  2  kali  sehari.  Hal  ini  tidak  sesuai dengan data Food Drug Administration (2009) yang menunjukkan bahwa dosis ranitidin yang dianjurkan pada pasien yang menggunakan obat ranitidin dengan klirens kreatinin (CrCl) <50 ml/menit yaitu 150 mg setiap 24 jam.

## KESIMPULAN
Kejadian  PIMs  berdasarkan  Beers  Criteria  2015  pada  pasien  geriatri  di  ruang  mawar bangsal  penyakit  dalam  RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo  pada  tahun  2018  masih sangat  tinggi terjadi pada 93  pasien  (95,87%). Jenis PIMs yang teridentifikasi menurut Beers Criteria  2015 adalah  obat yang  secara umum harus dihindari (36,39%), kejadian PIMs  yang  dikarenakan  adanya  interaksi  antara  penyakit  dengan  obat  (5,36%),  obat yang  masih  dapat  digunakan  tetapi  dengan  perhatian  khusus  atau  hati-hati  (44,44%), kejadian  PIMs  karena  adanya  interaksi  antar  obat  (2,68%),  dan  obat  yang  harus dihindari atau diturunkan dosisnya (11,11%).

## REFERENSI
American  Geriatrics  Society  (AGS),  2015,  American  Geriatrics  Society  2015  Updated  Beers  Criteria  for Potentially  Inappropriate  Medication  Use  in  Older  Adults,  J  Am  Geriatr  Soc,  63(11):  2227-2246.  doi: 10.1111/jgs.13702
Dai X, Hummel SL, Salazar JB, Taffet GE, Zieman S, Schwartz JB. 2015, Cardiovascular physiology in the older adults. J Geriatr Cardiol. 12(3):196-201. doi: 10.11909/j.issn.1671-5411.2015.03.015
Dasopang,  E.  S.,  Harahap,  U.,  dan  Lindarto,  D.,  2015, Polifarmasi  dan  Interaksi  Obat Pasien  Usia  Lanjut Rawat  Jalan  dengan  Penyakit  Metabolik,  Jurnal  Farmasi  Klinik  Indonesia,  2(4):  235-41,  doi: 10.15416/ijcp.2015.4.4.235
Food and Drug Administration (FDA), 2009, Food Safety, USA
Imaligy, E. U., 2014, Gagal Jantung Pada Geriatri, CDK-212, 41(1): 19-24
Kemenkes  RI,  2014,  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  79  Tahun  2014  Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri di Rumah Sakit, Depkes RI, Jakarta.
Kemenkes RI, 2017, Analisis Lansia di Indonesia, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.
Kemenkes RI, 2018, Riset Kesehatan Dasar 2018, Depkes RI, Jakarta.
Liu D, Ahmet A, Ward L, Krishnamoorthy P, Mandelcorn ED, Leigh R, et al., 2013,  A practical guide  to the  monitoring  and  management  of  the  complications  of  systemic  corticosteroid  therapy,  Allergy  Asthma Clin Immunol. 15;9(1):30. doi: 10.1186/1710-1492-9-30
Puspitasari, Rara Merinda,  2013,  Uji Efektivitas Screening  Tool  For Older Peoples' Prescription  terhadap pengobatan  yang  berpotensi  tidak  tepat  pada  pasien  geriatri  di  RSUD  Kota  Depok,  Depok:  Universitas Indonesia.
Rumore,  M.M.  dan  Vaidean,  G.,  2012,  Development  of  A  Risk Assessment  Tool  For  Falls  Prevention  In Hospital In Patients Based on The Medication Appropriateness Index (MAI) and Modified Beer’s Criteria, Innovations in Pharmacy, 3(1): 1-12. doi: 10.24926/iip.v3i1.256
Setyowati,  D.R.,  Sudarso,  Utaminingrum  W.,  2011,  Evaluasi  Pola  Peresepan  Berdasarkan  Beers  Criteria Pada  Pasien  Geriatri  Rawat  Jalan  Pada  Poli  Penyakit  Dalam  di  RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo Purwokerto  Periode  Agustus  2010-Maret  2011,  Pharmacy: Jurnal Farmasi Indonesia,  8(3): 24-28.
World Health Organization, 2011, WHO Global Health and Aging, Geneva.
© The Author(s) 2019