## DETERMINAN PENGGUNAAN PELAYANAN ANC DI NEGARA BERKEMBANG: TINJAUAN PUSTAKA TRADISIONAL

## Determinants Of ANC Utilization In Developing Country: Traditional Literature Review

## Helmi Nurlaili
*) Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat, Universitas Sebelas Maret
e-mail : helminurlaili@gmail.com

## ABSTRAK
Latar  Belakang :  Angka  Kematian  Ibu  (AKI)  tahun  2015  mencapai  303.000  akibat komplikasi  selama  kehamilan  dan  persalinan  dengan  99%  kejadian  berada  di  negara berkembang.  Komplikasi  kehamilan  tersebut  dapat  dicegah  memalui  perawatan  selama kehamilan  atau antenatal  care (ANC).  Minimnya  penggunaan  pelayanan  ANC  di  negara berkembang  disebabkan  oleh  disparitas  yang  terjadi  akibat  perbedaan  geografis, demografis,  sosioekonomi,  dan  budaya.  Tinjauan  pustaka  ini  bertujuan  untuk mengidentifikasi determinan penggunaan pelayanan ANC di beberapa negara berkembang. Metode :  Pencarian  artikel  dilakukan  di  basis  data  Scopus  yang  terbit  tahun  2015-2019 dengan lokasi penelitian di negara berbagai berkembang.
Hasil :  Terdapat  berbagai  artikel  penelitian  terkait  faktor-faktor  yang  mempengaruhi penggunaan  pelayanan  ANC  di  negara  berkembang.  Penulis  mengelompokkan  menjadi dua kategori, yaitu berdasarkan karakteristik individu dan penyedia layanan ANC.
Kesimpulan :  Tingkat  pendidikan  ibu  hamil  merupakan  faktor  yang  paling  berpengaruh diantara  faktor  lainnya.  Tingkat  pendidikan  berhubungan  positif  terhadap  penggunaan pelayanan  ANC.  Sedangkan  faktor  dominan  dari  penyedia  layanan  yaitu  adanya  fasilitas pelayanan  ANC.  Masih  sedikitnya  fasilitas  kesehatan  dan  jauhnya  jarak  tempuh  menjadi hambatan ibu hamil untuk melakukan kunjungan.
Kata kunci : pelayanan, antenatal care , faktor determinan

## ABSTRACT
Background: T he  Maternal  Mortality  Rate  (MMR)  in  2015  reached  303,000  due  to complications  during pregnancy and childbirth with 99% deaths in  developing countries. Complications  of  pregnancy  can  be  prevented  through  treatment  during  pregnancy  or antenatal  care  (ANC).  The  lack  of  ANC  utilization  in  developing  countries  is  caused  by disparities  that  can  occur  due  to  differences  in  geographical,  demographic, socioeconomic, and cultural. This  literature review aims to  identify determinants of  ANC utilization in several developing countries.
Method: Article searching was conducted in the Scopus database published in 2015-2019 with research locations in various developing countries.
Results: Th ere are various research articles related to the factors that influence the ANC utilization in developing countries. The author breaks down into two categories, based on individual characteristics and ANC service providers.
Conclusion: The education level of pregnant women is the most influential factor among others. It is positively related to the ANC utilization. While the dominant factor of service providers  is  the  existence  of  ANC  service  facilities.  The  lack  of  health  facilities  and distance to travel are the obstacles for pregnant women to visit.
Keywords: service, antenatal care, determinants

## PENDAHULUAN
Penurunan  Angka  Kematian  Ibu  (AKI) merupakan  salah  satu  tujuan  yang  tercan- tum  dalam Sustainable  Development Goals (SDGs) bidang kesehatan [13] . Jumlah  AKI  pada  tahun  2015  mencapai 303.000  atau  sekitar  830  ibu  meninggal setiap hari secara global akibat komplikasi selama  kehamilan  dan  persalinan.  Sekitar 99%  AKI  terjadi  di  negara  berkem- bang [1,2] .  Aborsi  yang  tidak  aman,  perda- rahan,  dan  hipertensi  kehamilan  merupa- kan  penyebab  terbesar  kematian  ibu [3] . Komplikasi  kehamilan  tersebut  dapat  di- cegah  melalui  perawatan  yang  sederhana dan hemat biaya selama kehamilan, persa- linan, dan pasca melahirkan [2] . Antenatal  care (ANC)  merupakan strategi  utama  untuk  menurunkan  morbi- ditas  dan  mortalitas  ibu [4] .  Tujuan  ANC untuk memantau dan menjaga kesejahtera- an ibu  dan janin, mendeteksi  segala kom- plikasi  kehamilan  dan  mengambil  tinda- kan  yang  diperlukan,  menanggapi  keluh- an,  mempersiapkan  kelahiran,  serta  mem- promosikan perilaku hidup sehat [2] . Kunjungan  ANC  dianggap  penting  dalam
mendeteksi  dan  mencegah  hal  yang  tidak diinginkan terkait kehamilan [5] . World  Health  Organization (WHO) merekomendasi  model focused  antenatal care (FANC)  sebagai  standar  perawatan yang  terdiri  dari  minimal  empat  kunjung- an  selama  kehamilan  dengan  kunjungan pertama  pada  trimester  pertama.  FANC dirancang  sebagai  kunjungan  yang  ber- kualitas  tinggi,  intensif,  dan  dipusatkan pada kebutuhan ibu [6,7] .
Di  negara  berkembang,  penggunaan layanan kesehatan ibu telah meningkat na- mun  masih  terdapat  variasi  diantara  ke- lompok populasi [8] . Disparitas dapat terja- di akibat perbedaan geografis, demografis, sosioekonomi,  dan  budaya [5,9] .  Kesen-ja- ngan  yang  terjadi  dapat  mengakibatkan menurunnya  akses  layanan,  kualitas  laya- nan,  dan  keterjangkauan  layanan [8] .  Tin- jauan  pustaka  ini  bertujuan  untuk  mengi- dentifikasi  determinan  penggunaan  pela- yanan  ANC  di  beberapa  negara  ber- kembang.

## SUBJEK DAN METODE
Pencarian  artikel  dilakukan  di  basis  data Scopus  menggunakan  kata  kunci:  (‘pre-
dictors’ OR ‘determinants’ OR ‘factors af- fecting’  OR  ‘measurements’  Or  ‘dimen- sions’ OR ‘aspects’ OR ‘attributes’) AND (‘utilization’  OR  ‘access’  OR  ‘visit’) AND  (‘antenatal  care’  OR  ‘pregnancy care’  OR  ‘maternity  care’).  Artikel  terse- but  berupa  penelitian  asli  dan  tidak  dipu- blikasikan  dalam  bentuk  artikel  ulasan atau laporan khusus. Kriteria artikel beru- pa  penelitian  kuantitatif,  kualitatif,  mau- pun mixed-method yang terbit tahun 2015- 2019  dengan  lokasi  penelitian  di  negara berbagai berkembang.

## HASIL
Penulis  mengulas  delapan  artikel  menge- nai  faktor  penggunaan  pelayanan  ANC  di negara  berkembang,  yaitu  Etiopia,  Nepal, Uganda,  Korea,  India,  Yordania,  dan Bangladesh. Artikel tersebut terdiri dari li- ma  penelitian  kuantitatif,  dua  penelitian kualitatif, dan satu penelitian mix-method . Penulis  mengidentifikasi  19  faktor yang  selanjutnya  dikelompokkan  menjadi 2 kategori, yaitu berdasarkan karakteristik individu dan penyedia layanan ANC.
Tabel 1. Determinan penggunaan pelayanan ANC menurut beberapa artikel penelitian Determinan Chi Awasthi  Ayalew  Bobo  Mahapatro  Haque  Kim  Yeneneh  Hijazi Demografik    Pendidikan        Pekerjaan   Status ekonomi     Usia menikah    Status pernikahan  Kehamilan ke-   Jenis kehamilan   Riwayat kehamilan   Struktur keluarga    Pengambil keputusan    Kepercayaan   Stigma sosial   Ketersediaan fasilitas   Pemberian informasi  Keterampilan interpersonal   Penjadwalan kunjungan ulang 
1. Karakteristik Individu
a. Demografik Karakteristik  demografik  dan  wila- yah  tempat  tinggal  sangat  mempe- ngaruhi penggunaan pelayanan ANC.  Masyarakat  pedesaan  lebih sering  melakukan  kunjungan  ANC dibanding  perkotaan [10] .  Selain  itu, status  tempat  tinggal  juga  berhubu- ngan  dengan  frekuensi  kunjungan ANC.  Ibu  hamil  di  negara  konflik, seperti  Burundi  dan  Uganda  Utara
merasa  takut  bepergian  karena  kon- disi  tempat  tinggalnya  yang  tidak aman [9] . b. Pendidikan Tingkat pendidikan ibu hamil meru- pakan  faktor  yang  paling  berpenga- ruh. berbagai penelitian menyimpul- kan  semakin  tinggi  tingkat  pendidi- kan  maka  semakin  tinggi  frekuensi kunjungan untuk pemeriksaan Ante- natal Care [1,4–6,9–11] .
c. Pekerjaan
Definisi  pekerjaan  tidak  hanya  ibu yang bekerja di luar rumah saja, ter- masuk  juga  beban  pekerjaan  di  ru- mah meskipun berstatus  sebagai ibu rumah tangga [9] . d. Status ekonomi Status ekonomi yang dimaksud ada- lah  pendapatan  keluarga.  Aspek  ini berhubungan positif dengan penggu- naan pelayanan ANC. Semakin ting- gi  pendapatan  maka  semakin  tinggi frekuensi kunjungan ANC [1,10] .
e. Usia pernikahan Usia  menikah  termasuk  juga  usia hamil  anak  pertama [1] .  Usia  perem- puan saat menikah dan hamil sangat mempengaruhi  kunjungan  ANC. Akan  tetapi,  terdapat  perbedaan  hu- bungan  antar  penelitian.  Frekuensi kunjungan  ANC  ibu  hamil  berusia muda  di  etiopia  lebih  tinggi  diban- ding  mereka  yang  berusia  lebih tinggi [10] . Bukti ini berlainan dengan dua  penelitian  lain  yang  menyebut- kan ibu hamil berusia   35 tahun le- bih  tinggi  dibanding  mereka  yang berusia    24  tahun  dalam  mengak- ses pelayanan ANC [1,6] .
f. Kehamilan ke-
Kehamilan saat  ini  apakah kehamil- an  anak  pertama  atau  sudah  pernah hamil sebelumnya. Aspek ini memi- liki  hubungan  yang  berbanding  ter- balik  dengan  frekuensi  kunjungan ANC.  Semakin  tinggi  tingkat  keha- milan  maka  semakin  sedikit  jumlah kunjungan ANC [10] . g. Jenis kehamilan Kehamilan yang dimaksud dikelom- poknya menjadi  kehamilan  yang di- rencanakan atau tidak direncanakan. Frekuensi  kunjungan  ANC  ibu  de- ngan  kehamilan  yang  direncanakan lebih tinggi daripada yang tidak [4,6] . h. Riwayat kehamilan Frekuensi kunjungan Ibu hamil yang memiliki  pengalaman  kurang  baik pada  kehamilan  sebelumnya  lebih
tinggi  dibanding  mereka  yang  riwa- yat kehamilannya baik [6] . i. Status pernikahan
Status pernikahan meliputi telah me- nikah  sah  atau  belum  menikah.  Pe- rempuan hamil yang belum menikah akan  lebih  sedikit  dalam  hal  kunju- ngan ANCnya [11] . j. Struktur keluarga Di  beberapa  daerah,  perempuan  ha- mil  tinggal  dengan  mertua  sehingga peran  ibu  mertua  sangat  berpenga- ruh pada penggunaan layanan ANC. Faktor ini dianggap kurang jelas ka- rena hasil penelitian saling berkeba- likan.  Ibu  mertua  dapat  mendukung ibu  hamil  untuk  melakukan  kunju- ngan ANC dan sebaliknya [1,9,11] . k. Pengambil keputusan
Sebagian  besar  pengambil  keputus- an  rumah  tangga  adalah  suami [11] . Jika ibu hamil tinggal bersama kelu- arga suami maka keputusan diambil oleh  mertua [1] .  Aspek  ini  berbeda tergantung pandangan mertua terkait kehamilan.
l. Kepercayaan Kepercayaan  berhubungan  dengan kebudayaan.  Di  beberapa  daerah, masyarakat  lebih  memilih  untuk mencari perawatan ke tabib/
dukun [1] . m. Stigma sosial Penilaian  masyarakat  sangat  mem- pengaruhi perilaku ibu hamil. Di da- erah  tertentu  atau  pedesaan,  masih terdapat  anggapan  negatif  mengenai kehamilan  sehingga  ibu  hamil  eng- gan  untuk  memeriksakan  kehami- lannya [9,11] . 2. Penyedia layanan ANC
a. Ketersediaan fasilitas
Adanya berbagai fasilitas yang men- dukung  terselenggaranya  kegiatan ANC  dapat  meningkatkan  kunju- ngan ibu hamil [4,9] . b. Pemberian informasi Minat  kunjungan  ANC  ibu  hamil dapat  meningkat dengan adanya pe- mberian berbagai informasi kesehat-
an  terutama  kehamilan  selama  pro- ses  pemeriksaan  dan  pelayanan ANC [4] .
c. Kejelasan informasi Informasi  yang  diberikan  oleh  tena- ga  kesehatan  saat  melakukan  ANC hendaknya  jelas  dan  mudah  dipaha- mi  sehingga  dapat  diterima  ibu  ha- mil. Hal ini dapat meningkatkan mi- nat ibu melakukan kunjungan ANC [4] . d. Keterampilan interpersonal Keterampilan  interpersonal  setiap pemberi  pelayanan  ANC  sangat mempengaruhi  ibu  hamil.  Pegawai dengan  sikap/perilaku  yang  ramah terhadap  ibu  hamil  akan  berdampak positif  terhadap  jumlah  kunjungan ANC ibu hamil [4] . e. Penjadwalan kunjungan ulang
Ibu hamil akan lebih patuh dan tera- tur  dalam  melakukan  pemeriksaan kehamilannya  apabila  terdapat  ins- truksi  kapan  dia  harus  datang  ke- mbali [4] .

## PEMBAHASAN
Karakteristik  demografi  negara  berkem- bang bervariasi meliputi dataran, bukit, ra- wa, hutan, serta pesisir [5] . Sedikitnya jum- lah  fasilitas  kesehatan  berhubungan  de- ngan  jarak  yang  harus  ditempuh  untuk melakukan  ANC.  Transportasi  umum yang  belum  memadai  membuat  ibu  hamil kesulitan  mengakses [5,12] .  Selain  itu,  jauh- nya  fasilitas  kesehatan  berpengaruh  pada jumlah uang yang dikeluarkan [4] . Hal yang sama  juga  dialami  ibu  hamil  yang  berada di  daerah  konflk.  Selain  ketakutan  yang dirasakan saat bepergian; kurangnya tena- ga  kesehatan,  infrastruktur,  peralatan,  dan obat  mempengaruhi  penggunaan  layanan ANC [9] .
Ibu  hamil  yang  berpendidikan  lebih sadar  terhadap  kesehatannya  dan  keluar- ga [1] . Mereka menyadari manfaat ANC ba- gi kehamilannya serta mampu mengidenti- fikasi tanda bahaya dan dapat dengan mu- dah  memahami  konsekuensi  akibat  tidak menghadiri layanan ANC yang direkome-
ndasikan [4,6] .  Masyarakat  dengan  tingkat pendidikan  rendah  terbatas  pada  penggu- naan  bahasa.  Tenaga  kesehatan  dapat memberikan  penjelasan  menggunakan lembar  balik  yang  berisi  gambar-gambar pendukung atau alat bantu lainnya [11] . Ibu yang fokus dengan pekerjaannya merasa  tidak  memiliki  waktu  untuk  me- ngunjungi  fasilitas  kesehatan.  Hal  yang sama  juga  terjadi  pada  ibu  rumah  tangga dimana pekerjaan seperti mencuci ataupun mengurus  anak  dianggap  sebagai  salah satu  hambatan  dalam  mengakses  pela- yanan ANC [9] .
Ibu  hamil  dengan  status  ekonomi yang tinggi memiliki kemudahan mengak- ses informasi mengenai kehamilan melalui berbagai  media,  seperti  televisi [11] .  Selain itu,  terbatasnya  pendapatan  berhubungan dengan biaya transportasi menuju fasilitas kesehatan [9] .
Menikah dan hamil di usia muda da- pat  meningkatkan  risiko  keguguran  serta komplikasi obstetri lainnya selama dan se- telah kehamilan. Struktur organ tubuh pe- rempuan  usia  muda  yang  belum  matang. Hal inilah yang mendorong ibu hamil usia muda lebih tinggi dalam penggunaan pela- yanan  ANC [1] .  Di  Etiopia,  meningkatnya usia ibu hamil berarti semakin banyak pe- ngetahuan,  pemahaman,  dan  pengalaman terkait kehamilan dan komplikasinya sehi- ngga  frekuensi  kunjungan  ANC  mereka lebih  tinggi  dibanding  ibu  hamil  usia muda [6] .
Ibu  dengan  kehamilan  pertama  be- lum memiliki pengalaman maupun penge- tahuan  mengenai  risiko  dan  komplikasi kehamilan.  Oleh  karena  itu,  mereka  me- manfaatkan kunjungan ANC sebagai sara- na untuk memperoleh informasi [10] . Ibu dengan kehamilan yang direnca- nakan  menginginkan  kehamilan  yang  se- hat  sehingga  mereka  memberikan  perha- tian penuh untuk pelayanan ANC [6] . Seba- liknya,  kehamilan  yang  tidak  direncana- kan mengindikasikan kurangnya akses pe- ndidikan  keluarga  berencana  selama kunjungan ANC [4] .
Ibu  hamil  yang  pernah  melahirkan bayi  namun  meninggal  akan  lebih  tinggi dalam  menggunakan  pelayanan  ANC. Mereka  telah  mengetahui  risiko  atas  pe- ngalamannya dan untuk mencegah hal ter- sebut  terjadi  kembali,  mereka  meningkat- kan frekuensi kunjungan ANC [6] .
Ibu  hamil  yang  tidak  menikah  takut atas  penilaian  masyarakat  sehingga  mere- ka  merahasiakan  kehamilannya  dan  tidak memeriksakannya  ke  fasilitas  keseha- tan [11] .
Penelitian  di  Nepal  menunjukkan bahwa ibu hamil yang tinggal bersama ke- luarga suami dan memiliki hubungan baik dengan ibu mertua berpengaruh pada ting- ginya  rata-rata  penggunaan  pelayanan ANC  selama  kehamilan [1] .  Selain  itu, tanggung jawab suami dalam mencari naf- kah  membuatnya  merasa  kesulitan  untuk merawat  istrinya.  Di  sinilah  peran  ibu mertua  untuk  mendukung  pemeriksaan kehamilan [11] .  Sebaliknya,  masih  terdapat kepercayaan  tradisional  mertua  yang  me- nganggap  bahwa  kehamilan  merupakan kondisi  normal  sehingga  tidak  memerlu- kan pemeriksaan kesehatan tambahan [1] . Perempuan  hanya  memiliki  sedikit pilihan  dalam  keluarga  sehingga  mereka bergantung pada suami atau mertua dalam pengambilan  keputusan  termasuk  peme- riksaan kehamilan. Penting bagi ibu hamil untuk  menentukan  pilihan  dan  keputusan mereka  sendiri  berdasarkan  informasi yang dimiliki sesuai kebutuhannya [1] . Masyarakat pedesaan masih percaya dan  lebih  memilih  mencari  penyembuhan tradisional  dibanding  tenaga  kesehatan. Kepercayaan  tersebut  merupakan  suatu perilaku  sosial  yang  diwariskan  turun  te- murun  antar  generasi  dari  leluhurnya [1] . Selain  itu,  masyarakat  meyakini  bahwa kehamilan  merupakan  kondisi  normal  se- hingga tidak perlu memeriksakannya [9] .
Salah  satu  anggapan  negatif  masya- rakat  terkait  kehamilan  adalah  terjadinya keguguran.  Hal  inilah  yang  membuat  ibu hamil  menyembunyikan  kehamilannya  di trimester  awal,  termasuk  memeriksakan- nya ke fasilitas kesehatan [11] .
Kurangnya  informasi  yang  dimiliki ibu  hamil  terkait  komplikasi  kehamilan merupakan alasan tidak memeriksakan ke- hamilannya [1] .  Bagi  mereka  dengan  akses rendah  terhadap  media,  kunjungan  ANC dapat  menjadi  salah  satu  cara  untuk  men- dapatkan  informasi  dari  tenaga  kesehat- an [11] .  Penyampaian  informasi  kepada  ibu hamil  secara  jelas  dan  mudah  dipahami dapat  menyadarkan  ibu  akan  pentingnya kunjungan ANC bagi kehamilannya [4] . Perlu terciptanya hubungan baik an- tara  ibu  hamil  dan  tenaga  kesehatan  sela- ma  pemeriksaan  ANC.  Keterampilan  ko- munikasi maupun interpersonal  sangat  di- butuhkan.  Sikap  tenaga  kesehatan  yang kasar  atau  menilai  ibu  hamil  berdasarkan fisik/penampilan  membuat  ibu  kurang nyaman.  Hal  ini  dapat  mempengaruhi jumlah kunjungan ANC [4,9] .
Tenaga kesehatan memiliki kewena- ngan dan saran mereka dipercaya oleh ibu hamil. Oleh karena itu, arahan terkait kun- jungan  ulang  saat  pemeriksaan  ANC  me- rupakan  strategi  untuk  meningkatkan  fre- kuensi kunjungan ANC [4] .

## KESIMPULAN
Ada berbagai faktor determinan dalam pe- nggunaan  pelayanan  ANC  di  negara  ber- kembang. Faktor tersebut tidak hanya ber- asal  dari  individu  ibu  hamil  namun  juga berkaitan  dengan  pemberi  layanan.  Ting- kat  pendidikan  ibu  hamil  merupakan  fak- tor  yang  paling  berpengaruh  diantara  fak- tor  lainnya.  Tingkat  pendidikan  berhubu- ngan  positif  terhadap  penggunaan  pelaya- nan ANC. Semakin tinggi tingkat pendidi- kan  ibu  hamil  maka  semakin  tinggi  pula frekuensi kunjungan ANCnya. Sedangkan faktor dari penyedia layanan yaitu adanya fasilitas  pelayanan  ANC.  Masih  sedikit- nya  fasilitas  kesehatan  dan  jauhnya  jarak tempuh  menjadi  hambatan  ibu  hamil  un- tuk melakukan kunjungan.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Awasthi MS, Awasthi KR, Thapa HS, Saud  B,  Pradhan  S,  Khatry  RA.
Utilization of Antenatal Care Services in  Dalit  Communities  in  Gorkha, Nepal :  A  Cross-Sectional  Study.  J Pregnancy. 2018;2018:1–8.
2.   Islam MM, Masud MS. Determinants of frequency and contents of antenatal care  visits  in  Bangladesh :  Assessing the  extent  of  compliance  with  the WHO  recommendations.  PLoS  One.
2018;13(9):1–22.
3.   Munguambe  K,  Boene  H,  Vidler  M, Bique C, Sawchuck D, Firoz T, et al. Barriers and facilitators to health care seeking  behaviours  in  pregnancy  in rural communities of southern Mozambique. Reprod Health. 2016;13(Suppl 1):83–97.
4.   Hijazi  HH,  Alyahya  MS,  Sindiani AM, Saqan RS, Okour AM.
Determinants of antenatal care attendance  among  women  residing  in highly  disadvantaged  communities  in northern  Jordan :  a  cross-sectional study. Reprod Health. 2018;15(106):1–18.
5.   Haque  A,  Dash  SK,  Chowdhury MAB.  Maternal  health  care  seeking behavior : the case of Haor (wetland) in  Bangladesh.  BMC  Public  Health. 2016;16(592):1–9.
6.   Ayalew  TW,  Nigatu  AM.  Focused antenatal care utilization and associated  factors  in  Debre  Tabor Town,  northwest  Ethiopia,  2017. BMC Res Notes. 2018;11(819):1–6. 7.   Patil  CL,  Klima  CS,  Leshabari  SC,
Steffen  AD,  Pauls  H,  Mcgown  M,  et al.  Randomized  controlled  pilot  of  a group  antenatal  care  model  and  the sociodemographic  factors  associated
with pregnancy-related empowerment in sub-  Saharan Africa. BMC Pregnancy  Childbirth.  2017;17(Suppl 2(336):1–10.
8.   Bobo  FT,  Yesuf  EA,  Woldie  M. Inequities in utilization of reproductive  and  maternal  health services  in  Ethiopia.  Int  J  Equity Health. 2017;16(105):1–8.
9.   Chi PC, Bulage P, Urdal H, Sundby J. A  qualitative  study  exploring  the determinants  of  maternal  health service uptake in post-conflict Burundi  and  Northern  Uganda.  BMC Pregnancy Childbirth. 2015;15(18):1– 14.
10.  Yeneneh  A,  Alemu  K,  Dadi  AF, Alamirrew  A.  Spatial  distribution  of antenatal care utilization and associated  factors  in  Ethiopia :
evidence from Ethiopian
demographic  health  surveys.  2018;1– 12.
11.  Kim  KH,  Choi  JW,  Oh  J,  Moon  J. What  are  the  Barriers  to  Antenatal Care Utilization in Rufisque District , Senegal ?:  a  Bottleneck  Analysis. 2019;34(7):1–19.
12.  Mahapatro M. Equity in utilization of health  care  services :  Perspective  of pregnant  women  in  southern  Odisha, India. 2015;(August):183–9.
13. United Nations Development Programme.  2019.  Goal  3:  Good health and well-being.
https://www.undp.org/content/undp/e n/home/sustainable-development- goals/goal-3-good-health-and-well- being.html. 9 April 2019.