## Laporan Kasus Berbasis Bukti

## Efektivitas Terapi Akupunktur terhadap Penurunan Intensitas Nyeri dan Perbaikan Kualitas Hidup Pasien Fibromialgia
Irma Nareswari, 1,2 Fransisca Pekerti, 1,2* Sri Wahdini 3,4
1 Departemen Akupunktur Medik Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo, Jakarta
2 Program Studi Spesialis Akupunktur Medik, 3 Departemen Parasitologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta
4 KSM Akupunktur Medik, Rumah Sakit Universitas Indonesia, Jakarta
*Corresponding author: fransisca.pekerti@ui.ac.id Diterima 10 Agustus 2023; Disetujui 30 Agustus 2023 https://doi.org/10.23886/ejki.11.471.163

## Abstrak
Banyak  faktor  yang  mempengaruhi  timbulnya  sindrom  fibromialgia  yang  mengakibatkan  pengobatan fibromialgia  harus  dilakukan  secara  holistik  dan  komprehensif.  Terapi  akupunktur  merupakan  salah  satu terapi non farmakologis yang direkomendasikan oleh European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR).  Tinjauan  kasus  berbasis  bukti  ini  disusun  untuk  mengkaji  efektivitas  akupunktur  terhadap penurunan intensitas nyeri dan perbaikan kualitas hidup pasien fibromialgia. Pencarian dilakukan di dua basis data yaitu PubMed dan Scopus. Kata kunci yang digunakan adalah “acupuncture”, “acupuncture therapy”, “fibromyalgia”,  “fatigue  syndrome,  chronic”,  “pain  intensity”,  “pain  severity”.  Telaah  kritis  dilakukan  sesuai dengan  panduan  dari  University  of  Oxford  Centre  for  Evidence-based  Medicine.  Didapatkan  empat  artikel yang sesuai dengan pertanyaan klinis. Terapi akupunktur secara signifikan menunjukkan perbaikan kualitas hidup  pasien  fibromialgia  serta  menurunkan  intensitas  nyeri  dengan  efek  samping  yang  minimal.  Terapi akupunktur dapat menjadi salah satu pilihan terapi non farmakologis yang memberikan efek yang baik untuk memperbaiki nyeri serta meningkatkan kualitas hidup pasien fibromialgia.
Kata kunci: akupunktur, fibromialgia, kualitas hidup.

## The Effectiveness of Acupuncture on Reducing Pain Intensity and Improving the Quality of Life of Fibromyalgia Patients

## Abstract
Many factors influence the development of fibromyalgia syndrome, so that fibromyalgia treatment needs to be holistic and comprehensive. Acupuncture therapy is one of the non-pharmacological therapies recommended by the European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR). This evidence-based case review was compiled to examine the effectiveness of acupuncture in reducing pain intensity and improving the quality of life of fibromyalgia patients. The search was performed on two databases (PubMed and Scopus). The keywords used “acupuncture”, “acupuncture therapy”, “fibromyalgia”, “fatigue syndrome, chronic”, “pain intensity”, “pain severity”. The critical review was conducted according to guidelines from the University of Oxford Center for Evidence-based Medicine. Four articles were found that matched the clinical questions. Acupuncture therapy has significantly improved the quality of life for fibromyalgia patients and reduced pain intensity with minimal side effects. Acupuncture therapy can be a non-pharmacological treatment option that has a good effect on improving pain and improving the quality of life of fibromyalgia patients.
Keywords: acupuncture, fibromyalgia, quality of life.
Pendahuluan
Fibromialgia atau sindrom fibromialgia merupakan  istilah  yang  sering  dikaitkan  dengan nyeri  muskuloskeletal  kronis yang meluas ( chronic  widespread  pain /CWP). 1 Fibromialgia merupakan  kondisi  muskuloskeletal  ketiga  yang sering  dikeluhkan,  setelah  nyeri  pinggang  dan osteoartritis. Rasio sindrom fibromialgia di seluruh dunia  antara  perempuan  dan  laki-laki  adalah  3:1, dengan angka kejadian paling sering ditemukan di perempuan usia 20 hingga 55 tahun. 1,2 Prevalensi fibromialgia  yang  dilaporkan  bervariasi  berkisar dari  2%  hingga  8%,  tergantung  kriteria  diagnostik yang  digunakan. 3 Di  Indonesia,  belum  ada  data terkait prevalensi fibromialgia.
Patogenesis  fibromialgia  belum  sepenuhnya dipahami,  namun  terdapat  hipotesis  bahwa predisposisi  genetik,  stress  psikis,  mekanisme perifer  seperti  inflamasi,  dan  mekanisme  sentral (kognitif-emosional) saling mempengaruhi timbulnya  persepsi  dispersepsi  nyeri  karena modifikasi neuromorfologis. Diagnosis fibromialgia ditegakkan  berdasarkan  kriteria  diagnosis  oleh American  College  of  Rheumatology (ACR)  versi revisi tahun 2016 yang lebih menyoroti konsep ‘nyeri menyeluruh’.  Tiga  kriteria  yang  harus  terpenuhi antara lain, skor Widespread Pain Index (WPI)  7 dan Symptom Severity Scale (SSS)  5; atau WPI 4 –6 dan SSS  9, terdapat nyeri menyeluruh (4 dari 5  regio),  serta  gejala  muncul  dengan  intensitas yang sama selama setidaknya 3 bulan. Diagnosis fibromialgia  valid  terlepas  dari  diagnosis  lain dan  tidak  mengecualikan  adanya  penyakit  lain. Banyak faktor yang mempengaruhi perkembangan fibromialgia  yang  menyebabkan  pengobatannya harus dilakukan secara holistik dan komprehensif. Tatalaksana  fibromialgia  terdiri  atas  empat  pilar utama,  yaitu  edukasi  terkait  manajemen  diri, olahraga,  pengobatan  farmakologis  dari  golongan serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRI)  dan  -aminobutyric  acid (GABA)  serta psikoterapi. Tatalaksana non-farmakologis lainnya mencakup  berbagai  intervensi  yang  biasanya disebut sebagai terapi komplementer atau pelengkap. Salah satu terapi yang termasuk dalam rekomendasi European  Alliance  of  Associations for  Rheumatology (EULAR)  adalah  akupunktur. Akupunktur  dapat  memperbaiki  kekakuan  dan nyeri yang dikeluhkan penderita fibromialgia. 1 Penerapan terapi akupunktur untuk menangani kasus fibromialgia masih sangat terbatas. Dibutuhkan tinjauan yang dapat mendukung  bukti efektivitas  terapi  akupunktur.  Oleh  karena  itu,
tinjauan  kasus  berbasis  bukti  ini  disusun  untuk mengkaji  efektivitas  terapi  akupunktur  untuk penanganan fibromialgia. Dengan demikian, diharapkan hasil dari tinjauan ini dapat mendukung pencapaian tatalaksana yang holistik dan komprehensif.

## Skenario Klinis
Seorang perempuan berusia 44 tahun datang dengan  keluhan  nyeri  dan  pegal  di  area  tubuh sebelah  kanan,  terutama  di  kepala,  leher,  bahu, lengan bawah dan punggung sebelah kanan sejak kurang  lebih  4  tahun  yang  lalu.  Keluhan  timbul dengan frekuensi sekitar 2 sampai 3 kali seminggu terutama jika pasien merasa kelelahan dan stress, dengan  intensitas  nyeri  sedang.  Kelelahan  dan stress  yang  dirasakan  berkaitan  dengan  beban perkerjaan  di  tempat  kerjanya.  Keluhan  membaik dengan  istirahat  dan  bila  dirasakan  keluhan sangat mengganggu,  pasien  mengkonsumsi  obat anti  nyeri.  Pasien  mengaku  memiliki  pikiran yang berlebihan  terhadap  kondisi  penyakit  yang. Pasien  sudah  pernah  memeriksakan  kondisinya ke beberapa dokter, seperti internis, neurologi atau kedokteran  fisik  dan  rehabilitasi  medik.  Pasien kemudian dinyatakan memiliki kondisi fibromialgia.
Dari  pemeriksaan  fisik  didapatkan  pasien tampak  sakit  sedang.  nyeri  tekan  di ashi  point vertex  sisi  kanan,  leher  bagian  belakang  sisi kanan,  LI10 dextra, GB21 dextra, ashi point pada pundak  kanan setinggi vertebrae  cervical -7  (C7) dan thoracal -10 (T10). Pada  pemeriksaan  kriteria diagnostik  menggunakan  ACR  2016,  didapatkan WPI  7  dan SSS  7.  Pemeriksaan  kuesioner The Revised  Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQR)  dengan skor  64, Pittsburg  Sleep  Quality Index (PSQI) 4 dan Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)  4.  Dengan  keluhan  yang  sudah  lama dirasakan,  pasien  mulai  mempertimbangkan terapi  non-farmakologis  terkait  keluhan  yang dialami.

## Rumusan Masalah
Laporankasusberbasisbuktiiniuntukmenjawab pertanyaan klinis “apakah terapi akupunktur efektif dalam  memperbaiki  keluhan  dan  meningkatkan kualitas  hidup  pasien  dengan fibromialgia?”. Kemudian,  pertanyaan  klinis  tersebut  dijabarkan sebagai berikut, yang menjadi problem/patient (P) adalah  pasien  dengan  fibromialgia,  intervensi  (I) terapi  akupunktur  manual, comparison (C)  terapi farmakologi  standar  atau  sham,  dan outcome (O) penurunan intensitas nyeri dan perbaikan kualitas hidup. Tipe pertanyaan klinis penelitian ini adalah
intervensi  dengan  desain  studi  uji  klinis  acak tersamar, tinjauan sistematis, dan meta-analisis.

## Strategi dan Hasil Pencarian
Pencarian  literatur  dilakukan  di  dua  basis data  yaitu  PubMed  dan  Scopus.  Kata  kunci  yang
digunakan antara lain “ acupuncture ”, “ acupuncture therapy ”,  “ fibromyalgia ”,  “ fatigue syndrome , chronic ”,  “ pain  intensity ”,  “ pain  severity ”.  Metode pencarian literatur untuk masing-masing basis data yang digunakan serta jumlah artikel yang berhasil ditemukan, disajikan dalam Tabel 1.
Tabel 1. Strategi Pencarian Literatur Basis Data Strategi Pencarian Artikel PubMed (((acupuncture[Title/Abstract]) OR (acupuncture therapy[Title/Abstract])) AND ((fibromyalgia[Title/Abstract])  OR  (fatigue  syndrome,  chronic[Title/Abstract])))  AND  ((pain intensity[Title/Abstract]) OR (pain severity[Title/Abstract])) 13 Scopus (TITLE-ABS- KEY  (“Fibromyalgia”  OR  “Fatigue  syndrome,  chronic”)  AND  TITLE-  ABS-KEY (“Acupuncture” OR “acupuncture therapy”) AND TITLE-ABS-KEY (“pain intensity” OR “pain severity”)) 73
Kriteria  inklusi  meliputi:  (1)  Desain  studi  uji klinis  acak  tersamar  atau  tinjauan  sistematis  dan meta-analisis  terkait  terapi  akupunktur  sebagai penanganan  fibromialgia;  (2)  Populasi:  pasien dewasa dengan diagnosis fibromialgia; (3) Intervensi dan  kontrol:  terapi  akupunktur  manual  digunakan sebagai intervensi tunggal terhadap fibromialgia dan kelompok kontrol menerima terapi standar atau sham; dan (4) Luaran: luaran primer berupa intensitas nyeri yang diukur menggunakan Visual Analogue Scale (VAS) maupun Numeric Rating Scale (NRS). Luaran sekunder berupa, tingkat kualitas hidup yang dinilai menggunakan Fibromyalgia  Impact  Questionnaire
(FIQ).  Sedangkan  kriteria  eksklusi  meliputi:  Studi pada hewan, studi kualitatif, case reports/series , studi deskriptif,  maupun  protokol  penelitian;  Nyeri  yang disebabkan selain fibromialgia; Publikasi ≥10 tahun. Dari  seleksi  artikel  dengan penyaringan secara bertahap menurut judul artikel, abstrak, dan naskah artikel, diperoleh empat artikel yang relevan dengan  pertanyaan  klinis  yang  terdiri  atas  dua tinjauan  sistematis  dan  meta-analisis  oleh  Zhang X,  dkk 4 dan  Kim  J,  dkk 5 ,  serta  dua  studi  uji  klinis acak tersamar yang dilakukan oleh Ugurlu FG, dkk 6 dan  Vas  J,  dkk 7 .  Proses seleksi  artikel  dijabarkan dalam Gambar 1.
Gambar 1. Diagram Alur Strategi Penelusuran
Dari  empat  studi  yang  ditemukan,  jumlah partisipan berkisar antara 50 hingga 690 partisipan. Jenis intervensi yang diberikan berupa akupunktur manual, dengan durasi intervensi antara 1 hingga 12 minggu. Karakteristik dari masing-masing studi dirangkum dalam Tabel 2. Telaah kritis dilakukan
sesuai dengan pedoman dari University of Oxford Centre  for  Evidence-based  Medicine  critical appraisal worksheet for Randomized Clinical Trials dan critical  appraisal  worksheet  for  Systematic Reviews . Tabel 3 merupakan ringkasan hasil telaah kritis yang dilakukan pada setiap studi.
Tabel 2. Karakteristik Studi Penulis Desain Studi Populasi Intervensi Perbandingan Durasi Instrumen Luaran Zhang, dkk 4 Tinjauan sistematis dan meta- analisis 502 pasien fibromialgia Manual akupunktur (n=232) Akupunktur sham, terapi medikamentosa (n=270) 3 –12 minggu (1 –36 sesi) VAS, FIQ Akupunktur manual lebih efektif dibandingkan akupunktur sham dan terapi medikamentosa dalam mengurangi skor VAS (p=0,002) dan meningkatkan kualitas hidup (p=0,002) jangka pendek dan panjang. Kim, dkk 5 Tinjauan sistematis dan meta- analisis 690 pasien fibromialgia Manual akupunktur (n=298) Akupunktur sham (n=281), akupunktur di luar titik akupunktur 1 –12 minggu (1 –24 sesi) VAS, NRS, FIQ Akupunktur menurunkan nyeri sebesar 0,49 (IK 95%: -0.79, -0.20) dan meningkatkan status  general 0.69 (IK 95%: -0.91, -0.47) Ugurlu, dkk 6 Uji klinis acak tersamar 50 pasien fibromialgia Manual akupunktur (n=25) Akupunktur sham (n=25) 8 minggu (12 sesi) VAS, FIQ, SF-36, BDI, FSS Akupunktur menunjukkan perbaikan intensitas nyeri dan kualitas hidup (p<0,05) dibandingkan akupunktur sham hingga 2 bulan setelah terapi Vas, dkk 7 Uji klinis acak tersamar 164 pasien fibromialgia Manual akupunktur (n=82) Akupunktur sham (n=82) 9 minggu (9 sesi) VAS, FIQ Akupunktur mengurangi intensitas nyeri lebih  tinggi dan efeknya bertahan lebih lama (p≤0,001), serta memperbaiki kualitas hidup pasien fibromialgia
(p≤0,001)
Tabel 3. Telaah Validitas Studi Studi Pertanyaan Penelitian Jelas Strategi Pencarian Komprehensif Kriteria Inklusi Sesuai Kualitas Seluruh Studi Valid Hasil Antara Studi Konsisten Tingkat Bukti Zhang, dkk 4 + + + + + 1 Kim, dkk 5 + + + + + 1 Studi Randomisasi Kelompok Perlakuan dan Kontrol Sebanding Perlakuan Selain Objek Studi Disamakan Intention-To- Treat Perlakuan Tersamar Tingkat Bukti Ugurlu, dkk 6 + + + + - 2 Vas, dkk 7 + + + + + 2
Kedua  tinjauan  sistematis  dan  meta- analisis yang disertakan, melampirkan pertanyaan  penelitian  di  bagian  abstrak  dan juga  menjelaskan  lebih  lanjut  pada  bagian pendahuluan maupun latar belakang. Pencarian literatur  dilakukan  pada  12  basis  data  tanpa batasan  bahasa.  Baik  kriteria  inklusi  maupun eksklusi  dideskripsikan  dengan  rinci,  disertai dengan  populasi,  intervensi  serta  luaran  yang spesifik. Partisipan dari seluruh studi berjumlah 1192 partisipan. Kualitas dari setiap studi dinilai menggunakan Cochrane’s  risk  of  bias  tools . Tingkat  heterogenitas  yang  ditunjukkan  dari studi-studi tersebut sedang hingga tinggi. Namun demikian,  dalam  dua  studi  juga  dicantumkan kemungkinan  alasan  yang  menjadi  penyebab terjadinya heterogenitas.
Selanjutnya,  dari  kedua  uji  klinis  acak tersamar  lainnya,  desain  penelitian  secara eksplisit disebutkan di bagian judul dan abstrak. Jumlah  partisipan  yang  terlibat  memenuhi besar sampel minimal, yaitu antara 50 dan 164 partisipan.  Masing-masing  dari  kedua  uji  klinis acak  tersebut  melakukan  randomisasi  untuk kelompok  perlakuan  dan  kelompok  kontrol sehingga  kedua  kelompok  sebanding.  Faktor- faktor  yang  mungkin  menjadi  faktor  perancu juga  dikontrol  dengan  baik,  dengan  cara memberikan  perlakuan  yang  setara  terhadap seluruh  partisipan.  Kedua  studi  tersebut  juga menerapkan    metode    analisis intention-to-
treat ,  meskipun  terdapat  satu  studi  yang  tidak menerapkan blinding dengan seorang asesor yang mengevaluasi  luaran  terhadap  seluruh  subjek penelitian. Namun, secara keseluruhan, studi yang digunakan  dalam  tinjauan  kasus  berbasis  bukti ini  telah  menggunakan  desain,  pelaksanaan  dan analisis yang valid.
Penghitungan  aspek effect  size dilakukan untuk menilai aspek importance dari seluruh studi. Penilaian  tersebut  tertuang  dalam  Tabel  4.  Dua meta-analisis oleh Zhang, dkk 4 dan Kim, dkk 5 secara konsisten menunjukkan penurunan intensitas nyeri dan perbaikan kualitas hidup maupun status general yang didapatkan dari terapi akupunktur. Sama halnya dengan dua uji klinis tersamar lainnya oleh Ugurlu, dkk 6 dan Vas, dkk 7 Keduanya turut mengkonfirmasi efek akupunktur dalam nyeri dan perbaikan kualitas hidup. Bahkan, dilaporkan pula perbedaan intensitas nyeri  yang  bermakna  antara  kelompok  intervensi dengan kelompok kontrol dan efeknya yang bertahan lebih lama di kelompok intervensi.
Penilaian  aspek applicability berdasarkan kesamaan  karakteristik  populasi  dengan  pasien yang  ditemui  sehari-hari,  perlakuan  yang  mampu laksana  serta  keuntungan  yang  melebihi  efek samping.  Tabel  4  merupakan  ringkasan  penilaian aspek applicability dari setiap studi. Efek samping yang  terjadi  pada  terapi  akupunktur  umumnya ringan. Rasa tidak nyaman pada lokasi penjaruman dan memar merupakan efek samping yang paling sering dilaporkan. 5,7
Tabel 4. Telaah Kritis Aspek Importance dan Applicability Studi Importance Applicability Treatment Size Kesesuaian Karakteristik Pasien Perlakuan Mampu Laksana Keuntungan Melebihi Efek Samping Zhang, dkk 4 • Akupunktur  secara  signifikan  lebih  baik  daripada  akupunk- tur sham dalam mengurangi rasa sakit (MD =−1,04, 95% IK
[−1,70, –0,38], p=0,002)
• Akupunktur secara signifikan lebih baik daripada akupunktur sham dalam meningkatkan kualitas hidup (MD = -13,39, 95% IK [-21,69, -5,10], p=0,002) + + + Kim, dkk 5 • Efek  akupunktur  manual  dibandingkan  dengan  akupunktur sham signifikan dalam mengurangi nyeri (SMD −0,49 (95% CI: −0,79, −0,20), Z = 3,26, p=0,001).
• Efek  positif  dari  akupunktur  manual  pada  peningkatan  sta- tus general lebih signifikan daripada akupunktur sham (SMD −0,69 (95% IK: −0,91, −0,47), Z = 6,27, p<0,00001). + + +
Ugurlu, dkk 6 • Akupunktur  menghasilkan  penurunan  intensitas  nyeri  dan perbaikan kualitas hidup lebih baik dibandingkan dengan ke- lompok kontrol (p<0,05) + + + Vas, dkk 7
• Penurunan intensitas nyeri lebih tinggi (41,2%) daripada ke- lompok kontrol  (27,1%),  dan bertahan  lebih lama  oleh  aku- punktur (p  0,001)
• Peningkatan kualitas hidup pada kelompok akupunktur juga lebih tinggi dibandingan dengan kelompok kontrol (p  0,001) + + +

## Diskusi
Nyeri merupakan gejala utama dalam fibromialgia, khususnya nyeri muskuloskeletal yang meluas. Nyeri sendiri dapat diklasifikasikan menjadi tiga jenis, yaitu nyeri  nosiseptif,  neuropatik  dan  nosiplastik.  Nyeri nosiplastik pada fibromialgia diperkirakan terjadi akibat ketidakseimbangan  antara  sistem  nosiseptif  dan anti-nosiseptif.  Peningkatan  kadar  substansi  P  pada cairan  serebrospinal,  yang  memfasilitasi  terjadinya nyeri, serta disfungsi serotonergik juga dinilai memiliki peran pada fibromialgia. 1 Serotonin memiliki peran penting dalam mengatur nyeri, emosi, mood , kognisi, dan  berbagai  fungsi motorik. 2,8 Hipotesa  lain  yang muncul  terkait  patogenesis  fibromialgia  adalah proses inflamasi kronis. Sebuah studi menunjukkan terdapat  perubahan  yang  signifikan  pada  indeks hematologi  sebagai  penanda  proinflamasi  pada pasien fibromialgia. Profil hematologi tersebut juga dapat berfungsi sebagai prediktor keparahan penyakit karena menunjukkan korelasi yang signifikan dengan skor Revised  Fibromyalgia  Impact  Questionnaire (FIQR). 9
Pengobatan  baik  farmakologis  maupun  non- farmakologis diberikan untuk tercapai penatalaksanaan yang holistik dan komprehensif. Beberapa terapi non- farmakologis  yang  termasuk  dalam  rekomendasi EULAR,  antara  lain  terapi spa , tai  chi , qigong , yoga, terapi hipnosis, dan akupunktur. Akupunktur
dinilai  dapat memperbaiki  nyeri  yang  dialami  oleh pasien  dengan  fibromialgia. 1 Terapi  akupunktur saat ini merupakan salah satu pilihan terapi untuk meminimalisir efek samping terapi farmakologis. Pada studi ini ditunjukkan efektivitas dan keamanan terapi akupunktur pada pasien fibromialgia. 4 –7 Zhang, dkk 4 melakukan  tinjauan  sistematis  dan  meta-analisis terhadap  12  uji  klinis  acak  tersamar.  Didapatkan akupunktur  jika  dibandingkan  dengan  akupunktur sham dan medikamentosa memberikan hasil yang signifikan dalam penurunan intensitas nyeri (p=0,002) dan perbaikan kualitas hidup (p=0,002). Efek tersebut juga terbukti bertahan lebih lama pada masa tindak lanjut (p<0,00001). Hasil ini juga sesuai dengan tinjauan sistematis lain oleh Kim, dkk 5 Delapan uji klinis acak tersamar  yang  diikutsertakan  juga  mengkonfirmasi efektivitas akupunktur dalam mengurangi nyeri dan memperbaiki kualitas hidup pasien fibromialgia jika dibandingkan dengan kelompok kontrol. Sama halnya dengan dua uji klinis tersamar lainnya oleh Ugurlu, dkk 6 dan Vas, dkk 7 , keduanya turut mengkonfirmasi efek akupunktur dalam nyeri dan perbaikan kualitas hidup. Bahkan, dilaporkan pula perbedaan intensitas nyeri  yang  bermakna  antara  kelompok intervensi  dengan  kelompok  kontrol  dan  efeknya yang bertahan lebih lama pada kelompok intervensi.
Stimulasi pada titik akupunktur dapat menghasilkan  efek  analgesia  pada  sistem  saraf
pusat  dengan  meningkatkan  kadar  -endorfin, meningkatkan  reseptor  -opioid  yang  dibuktikan pada pemeriksaan Positron Emission Tomography (PET) 5,10 mengurangi  ekspresi  proto-onkogen seperti  c-fos  dan  c-jun, 11,12 serta  meningkatkan kadar  serotonin. 8 Peningkatan  kadar  serotonin juga akan mempengaruhi kadar substansi P yang berhubungan  dengan  penurunan  jumlah tender point . 8 Studi  lainnya  menunjukkan  bahwa  terapi akupunktur  dapat  menekan  ekspresi  sitokin  dan mediator  inflamasi  sehingga  menghasilkan  efek anti inflamasi pada pasien dengan fibromialgia. 9,13,14 Efek  samping  yang  mungkin  terjadi  pada  terapi akupunktur  umumnya  ringan.  Rasa  tidak  nyaman pada  lokasi  penjaruman  dan  memar  merupakan efek  samping  yang  paling  sering  dilaporkan. 5,7 Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa terapi akupunktur merupakan terapi yang aman dengan efek samping minimal.
Beberapa  keterbatasan  pada  studi  ini  adalah terdapat  studi  yang  tidak  melakukan  uji  secara tersamar/ blinding ,  khususnya  dari  segi  peneliti. Hal  ini  dapat  berpotensi  menimbulkan  bias. Keterbatasan  lainnya  adalah  variasi  jumlah  sesi akupunktur  dan  pemilihan  titik  akupunktur  yang beragam yang juga dapat menimbulkan bias.

## Kesimpulan
Pasien  datang  ke  poliklinik akupunktur dengan  intensitas  nyeri  sedang.  Pasien  selama ini  mengkonsumsi  analgesik  berupa nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) jika keluhan yang dirasakan mengganggu aktivitasnya. Walaupun nyeri membaik dengan konsumsi NSAID, keluhan ini kerap timbul  kembali.  Pertimbangan  akan  efek  samping yang menyertai konsumsi NSAID dan riwayat keluhan pasien  yang  sudah  menahun,  membuat  pasien memikirkan  kemungkinan  pendekatan  tatalaksana non-farmakologis. Terapi  akupunktur  telah  terbukti dapat mengurangi intensitas nyeri dan memperbaiki kualitas hidup pasien dengan fibromialgia. Sehingga, akupunktur dapat menjadi pertimbangan pada pasien yang memerlukan terapi jangka panjang.

## Daftar Pustaka
1.  Sarzi-Puttini  P,  Giorgi  V,  Marotto  D,  Atzeni  F. Fibromyalgia:  an  update  on  clinical  characteristics, aetiopathogenesis and treatment. Nat Rev Rheumatol [Internet]. 2020;16:645 –60. doi: 10.1038/ s41584-020-00506-w
2. Berger AA, Liu Y, Nguyen J, Spraggins R, Reed DS, Lee C, et al. Efficacy of acupuncture in the treatment of fibromyalgia. Orthop Rev (Pavia). 2021;13:25085. doi: 10.52965/001c.25085
3.  Clauw  DJ.  Fibromyalgia  and  related  conditions. Mayo  Clin  Proc.  2015;90:680 –92. doi:  10.1016/j. mayocp.2015.03.014
4.  Zhang XC, Chen H, Xu WT, Song YY, Gu YH, Ni GX. Acupuncture  therapy  for  fibromyalgia:  A  systematic review and  meta-analysis  of  randomized  controlled trials.  J  Pain  Res.  2019;12:527 –42. doi:  10.2147/ JPR.S186227
5. Kim J, Kim SR, Lee H, Nam DH. Comparing verum and sham acupuncture in fibromyalgia syndrome: a systematic  review  and  meta-analysis.  Evid  Based Complement Alternat Med. 2019;2019:8757685. doi: 10.1155/2019/8757685.
6.  Ugurlu  F,  Sezer  N,  Aktekin  L,  Fidan  F,  Tok  F, Akkus  S.  The  effects  of  acupuncture  versus  sham acupuncture  in  the  treatment  of  fibromyalgia:  a randomized  controlled  clinical  trial.  Acta  Reumatol Port. 2017;42:32 –7. Available from: https://pubmed. ncbi.nlm.nih.gov/28371571.
7.  Vas  J,  Santos-Rey  K,  Navarro-Pablo  R,  Modesto M,  Aguilar  I,  Campos  MÁ,  et  al Acupuncture  for fibromyalgia in primary care: a randomised controlled trial.  Acupunct  Med.  2016  Aug;34(4):257-66.  doi: 10.1136/acupmed-2015-010950.
8.  Karatay  S,  Okur  SC,  Uzkeser  H,  Yildirim  K, Akcay F. Effects of acupuncture treatment on fibromyalgia symptoms,  serotonin,  and  substance  P  levels:  a randomized  sham  and  placebo-controlled  clinical trial. Pain  Med.  2018;19:615-28.  doi:  10.1093/pm/ pnx263
9.  Al-Nimer  MSM,  Mohammad  TAM.  Correlation  of hematological indices and ratios derived from them with  FIQR  scores  in  fibromyalgia.  Pak  J  Med  Sci. 2018;34:1219 –24. doi: 10.12669/pjms.345.15169.
10.  Zucker NA, Tsodikov A, Mist SD, Cina S, Napadow V,  Harris  RE.  Evoked  pressure  pain  sensitivity  is associated  with  differential  analgesic  response  to verum  and  sham  acupuncture  in  fibromyalgia. Pain Med. 2017;18:1582-92. doi: 10.1093/pm/pnx001.
11.  Qiu  ZY,  Ding  Y,  Cui  LY,  Hu  ML,  Ding  MX.  The expression  patterns  of  c-fos  and  c-jun  induced by  different  frequencies  of  electroacupuncture  in the  brain.  E vid  Based  Complement  Alternat  Med. 2015;2015:343682. doi: 10.1155/2015/343682
12.  Gonçalves de Freitas ATA, Lemonica L, De Faveri J, Pereira S, Bedoya Henao MD. Preemptive analgesia with  acupuncture  monitored  by  c-fos  expression  in rats. J  Acupunct  Meridian  Stud.  2016;9:16-21.  doi: 10.1016/j.jams.2015.08.002.
13.  Huang  MC,  Yen  HR,  Lin  CL,  Lee  YC,  Sun  MF, Wu  MY.  Acupuncture  decreased  the  risk  of  stroke among  patients  with  fibromyalgia  in  Taiwan:  A nationwide  matched  cohort  study. PLoS  One. 2020;15(:e0239703. doi: 10.1371/journal. pone.0239703.
14.  Inci H, Inci F. Acupuncture effects on blood parameters in  patients  with  fibromyalgia.  Med  Acupunct. 2021;33:86 –91. doi: 10.1089/acu.2020.1476.