## EFEK ANTIFUNGAL SINERGIS FLUCONAZOLE DENGAN MINYAK ATSIRI CYMBOPOGON CITRATUS TERHADAP CANDIDA ALBICANS

## SYNERGISTIC ANTIFUNGAL EFFECT OF FLUCONAZOLE WITH CYMBOPOGON CITRATUS ESSENSIAL OIL AGAINST CANDIDA ALBICANS
Sharon Claudia Ethelyn Sihole 1 , Sandy Vitria Kurniawan 2, *
1 Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Unika Atma Jaya, Jl. Pluit Raya no. 2, Jakarta, 14440
2 Departemen Farmakologi - Farmasi, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Unika Atma Jaya, Jl. Pluit Raya no. 2, Jakarta, 14440
* Korespondensi: sandy.vitria@atmajaya.ac.id

## ABSTRACT
Introduction: Candida albicans is a common human flora. However, if the amount is above average, it can cause a disease called candidiasis. Fluconazole is an antifungal medication that can cure candidiasis but its number of resistance is increasing. Therefore alternative treatments are needed like using herbs. Cymbopogon citratus essential oil is proven to have an antifungal effect. The purpose of this study is to see the synergistic antifungal effect of fluconazole combined with lemongrass against C. albicans.
Methods: Experimental  study  design  was  used  in  this  research  and  conducted  in  vitro.  C.  citratus  was extracted with hydrodistillation method. Disc diffusion method was performed using MHA agar with Glucose 2% and methylene blue. Lemongrass essential oil concentration that are used are 2,5%, 5%, 10%, and 20% using tween as a solvent.
Results: Minimum concentration of lemongrass essential oil that could inhibit C. albicans growth is 10% with average diameter of inhibition zone 10 mm. Minimum concentration of fluconazole combined with lemongrass essential oil that could inhibit C. albicans growth is 2,5% with average diameter 21,3333 mm. Average diameter of inhibition zone by fluconazole combined with lemongrass essential oil is greater than fluconazole’s inhibition zone added with lemongrass essential oil inhibition zone alone, therefore fluconazole combined with C. citratus essential oil work synergistically.
Conclusion: There  is  a  synergistic  antifungal  effect  of  fluconazole  combined  with  C.  citratus  essential  oil against C. albicans.
Key Words: Candida albicans, Cymbopogon citratus, fluconazole, synergistic

## ABSTRAK
Pendahuluan: Candida albicans merupakan flora normal yang dapat ditemukan di dalam tubuh, jika berada pada jumlah di atas normal, C. albicans dapat menyebabkan penyakit kandidiasis. Penyakit kandidiasis dapat diobati dengan fluconazole, tetapi angka resistensi fluconazole semakin meningkat. Maka diperlukan alternatif lain seperti tanaman herbal. Cymbopogon citratus merupakan tanaman yang terbukti memiliki efek antifungal. Penelitian  ini  dilakukan  untuk  melihat  apakah  fluconazole  dengan  minyak  atsiri C.  citratus dapat  bekerja sinergis menghambat pertumbuhan C. albicans . Metode: Desain  pada  penelitian  ini  menggunakan  studi  eksperimental  yang  dilakukan  secara  in  vitro. C. citratus diekstraksi  dengan  metode  distilasi  air.  Metode  uji  yang  dilakukan  adalah  dengan  metode  difusi cakram  pada  agar Mueller-Hinton dengan  glukosa  2%  dan methylene  blue .  Konsentrasi  minyak  atsiri C. citratus yang dipakai adalah 2,5%, 5%, 10%, dan 20% dilarutkan dengan tween . Hasil: Konsentrasi minimal minyak atsiri C. citratus menghasilkan adanya hambatan pada pertumbuhan C. albicans pada  konsentrasi  10%  dengan  rata-rata  diameter  zona  inhibisi  10  mm.  Konsentrasi  minimal kombinasi  fluconazole  dengan C.  citratus menghambat  pertumbuhan C.  albicans pada  konsentrasi  2,5% dengan rata-rata diameter zona inhibisi 21,3333 mm. Kombinasi fluconazole dengan minyak atsiri C. citratus memiliki diameter zona inhibisi lebih besar dibandingkan dengan zona inhibisi minyak atsiri ditambah dengan zona inhibisi fluconazole sehingga fluconazole dengan minyak atsiri C. citratus teruji bersifat sinergis.

## ARTIKEL PENELITIAN
Simpulan: Terdapat efek antifungal sinergis fluconazole dan minyak atsiri C. citratus terhadap pertumbuhan C. albicans . Kata Kunci: Candida albicans , Cymbopogon citratus , fluconazole, sinergis

## PENDAHULUAN
Candida merupakan  flora  normal  yang dapat  ditemukan  di  dalam  tubuh.  Pertum- buhan Candida yang berada dalam tubuh kita dilimitasi  oleh  sistem  imun  dan  kompetisi dengan  flora  lainnya  sehingga  tidak  dapat menyebabkan  infeksi. 1 Namun  jika  pertum- buhan  candida  dalam  tubuh  tidak  dapat dihambat, maka jamur ini dapat menyebabkan kandidiasis. 2
Salah  satu  obat  untuk  kandidiasis adalah  dengan  fluconazole. 3 Namun  saat  ini angka resistensi fluconazole terhadap
Candida sudah  semakin  meningkat. 4 Resis- tensi Candida  albicans terhadap  fluconazole sangat  berdampak  dikarenakan  tingginya angka  kejadian  kandidiasis. 5 Pemberian fluconazole  dengan  dosis  yang  tinggi  dan jangka panjang juga dapat menyebabkan efek hepatotoksik sehingga dapat merusak hepar. 6
Oleh karena itu dibutuhkan alternatif lain untuk mengeliminasi Candida.
Minyak atsiri dapat dihasilkan dari hasil ekstraksi Cymbopogon citratus, dengan nama lain  serai.  Tanaman  serai  memiliki  efek antifungal  dikarenakan  kandungannya  yang kaya  akan  agen  antifungal  seperti  citral, flavonoid,  dan  tannin. 7 C.  citratus terbukti dapat bekerja sebagai antifungal terhadap C. albicans. 8
Kombinasi  minyak  atsiri C.  citratus dengan flucoanzole terhadap pertumbuhan C. albicans sudah  pernah  diteliti  sebelumnya oleh Pandurang , et al. 9 dengan menggunakan
metode  dilusi  terhadap  pertumbuhan C. albicans .  Penelitian  tersebut  memisahkan senyawa-senyawa kimia pada minyak atsiri C. citratus dan  menguji  tiap  senyawa  dengan fluconazole dengan metode mikrodilusi.  Saat ini  belum  ada  penelitian  yang  menguji sinergitas  fluconazole  dan  minyak  atsiri C. citratus secara  keseluruhan  dengan  metode cakram  difusi.  Tujuan  penelitian  ini  adalah untuk mengetahui efek sinergitas fluconazole dengan  minyak  atsiri C.  citratus terhadap C. albicans secara keseluruhan dengan metode cakram difusi.

## METODE
Penelitian ini merupakan penelitian eks- perimental  laboratoris  dengan  metode  difusi cakram  secara in  vitro. Pengambilan  data dilakukan  di  Laboratorium  Parasitologi  dan Laboratorium  Biokimia  Fakultas  Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Katolik Indo- nesia Atma Jaya (FKIK UAJ) pada bulan Juli- Desember 2019. C. albicans yang digunakan pada  penelitian  ini  diperoleh  dari  koleksi Departemen  Parasitologi  FKIK  UAJ. C.  Albi- cans berasal  dari  isolat  spesimen  pasien Rumah  Sakit  Atma  Jaya  yang  sering  dikultur ulang ( reculture ). Daun C. citratus yang digu- nakan pada penelitian ini diperoleh dari Institut Pertanian Bogor. Metode distilasi air dilakukan untuk  mendapatkan  minyak  atsiri C.  citratus . Konsentrasi  minyak  atsiri C.  citratus yang dipakai  adalah  2,5%,  5%,  10%,  dan  20% dilarutkan dengan tween . Media yang diguna-
kan dalam penelitian ini adalah Mueller-Hinton Agar (MHA) dengan glukosa 2% dan methylen blue .
Metode  difusi  cakram  dilakukan  untuk mendapatkan  konsentrasi  minimum  dari konsentrasi  2,5%,  5%,  10%,  dan  20%. C. albicans dengan  kekeruhan  0,5  standar  Mc Farland dioleskan pada media MHA.
Kemudian  uji  sinergitas  dilakukan  dengan menggunakan  cakram  fluconazole  25  µg direndam  oleh  minyak  atsiri C.  citratus dan diletakkan pada agar yang sudah diinokulasi. Kemudian  inkubasi  selama  1  hari  dengan suhu  32 o C. 10 Setelah  zona  inhibisi  terbentuk oleh  kombinasi  cakram  fluconazole  dengan minyak  atsiri C.  citratus ,  dilakukan  evaluasi seperti  yang  sudah  dilakukan  oleh  Boonya- nugomol. 11 Jika zona inhibisi kom-binasi lebih dari  zona  inhibisi  obat  antifungal  dan  zona
inhibisi minyak atsiri, maka kombinasi tersebut sinergis.  Jika  zona  inhibisi  kombinasi  sama dengan  zona  inhibisi  obat  antifungal  tambah zona  inhibisi  minyak  atsiri,  maka  obat  dan minyak atsiri tidak saling mempengaruhi. Jika zona  inhibisi  kombinasi  lebih  kecil  zona inhibisi  obat  antifungal  tambah  zona  inhibisi minyak  atsiri,  maka  obat  antifungal  dengan minyak atsiri antagonis.

## HASIL
Hasil  uji  efektivitas  antifungal  minyak atsiri C.  citratus dengan  konsentrasi  2,5%, 5%,  10%,  dan  20%  terhadap C.  albicans menunjukkan  adanya  zona  inhibisi  pada konsentrasi 10% dan 20%. Pada konsentrasi 10%  dan  20%  ditemukan  terbentuknya  zona inhibisi dengan rerata masing-masing 10 mm dan 16,3333 mm. (Tabel 1)
Tabel 1. Zona inhibisi C. citratus terhadap C. albicans. C. citratus (%) Hasil uji sensitivitas (mm) I II III Rerata 2,5 0 0 0 0 5 0 0 0 0 10 11 9 10 10 20 15 18 16 16,3333 Tabel 2. Zona inhibisi fluconazole terhadap C. albicans Obat Antifungal Hasil uji sensitivitas (mm) I II III Rerata Fluconazole 18 20 19 19
Tabel 3. Zona inhibisi kombinasi fluconazole dengan C. citratus terhadap C. albicans
C. citratus (%) Hasil uji sensitivitas (mm) I II III Rerata 2,5 23 22 19 21,3333 5 16 22 26 21,3333 10 32 30 28 30 20 46 42 45 44,3333
Hasil  uji  efektivitasi  antifungal  flucona- zole  terhadap C.  albicans menunjukkan adanya  zona  inhibisi  pada  setiap  pengu- langan  dengan  rata-rata  19  mm.  Hasil  ini menunjukkan  adanya  efek  antifungal  pada fluconazole. (Tabel 2)
Hasil  uji  efektivitas  antifungal  flucona- zole  dengan minyak  atsiri C. citratus dengan konsentrasi  2,5%,  5%,  10%,  dan  20% terhadap C.  albicans menunjukkan  adanya zona inhibisi pada setiap konsentrasi. Hasil ini menunjukkan  bahwa  adanya  pengaruh C. citratus dengan  fluconazole  dalam  meng- hambat  pertumbuhan C.  albicans .  Diameter zona  inhibisi  pada  konsentrasi  2,5%  dan  5% memiliki  rata-rata  diameter  yang  sama  yaitu 21,3333 mm. Pada konsentrasi 10% terbentuk
zona inhibisi dengan rata-rata diameter 30 mm dan  pada  konsentrasi  20%  terbentuk  zona inhibisi  dengan  rata-rata  diameter  44,3333 mm. (Tabel 3)
Pada  uji  sinergi,  didapatkan  zona inhibisi  kombinasi  minyak  atsiri  dengan fluconazole  pada  konsentrasi  10%  dan  20% didapati  lebih  dari  zona  inhibisi  fluconazole ditambah  dengan  zona  inhibisi  minyak  atsiri. Nilai konsentrasi C. citratus 2,5% dan 5% tidak dapat  dinilai  karena  tidak  terbentuk  zona inhibisi.  (Tabel  1)  Maka  berdasarkan  hasil tersebut  didapati  bahwa  minyak  atsiri C. citratus bekerja  sinergis  dengan  fluconazole dalam menghambat pertumbuhan C. albicans . (Tabel 4)
Tabel 4. Uji sinergitas minyak atsiri C. citratus dengan fluconazole terhadap C. albicans
Konsentrasi C. citratus (%) Rerata jumlah zona inhibisi fluconazole + C. citratus Rerata zona inhibisi kombinasi fluconazole dan C. citratus Interpretasi 2,5 19 21,33 - 5 19 21,33 - 10 29 30 S 20 35,33 44,33 S *S = sinergis, (-) = tidak dapat dinilai

## DISKUSI
Hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh peneliti  menunjukkan  konsentrasi  minimal adanya  hambatan  pada  pertumbuhan C. albicans pada  konsentrasi  10%  dengan rata- rata  diameter  zona  inhibisi  10  mm.  Diameter zona  inhibisi  terbesar  pada  penelitian  ini terdapat  pada  konsentrasi  20%  dengan diameter 16,3333 mm.
Pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh Kusriawati ditemukan bahwa minyak atsiri C.
citratus pada konsentrasi 5% dapat menginhibisi  aktivitas C.  albicans dan  dapat menghasilkan  zona  inhibisi  dengan  diameter 12,1125 mm. 8 Penelitian tersebut mengguna- kan  metode  distilasi  uap,  berbeda  dengan peneliti  yang  menggunakan  metode  distilasi air.  Metode  distilasi  air  dipilih  oleh  peneliti karena berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh  Slamet ,  et  al. ,  metode  distilasi  air menghasilkan  rendemen  yang  lebih  tinggi dibandingkan  distilasi  uap  dan  kukus. 12
Rendemen  menunjukkan  jumlah  (kuantitas) minyak  atisiri  yang  dihasilkan  dari  proses ekstraksi.  Rendemen  yang  dihasilkan  pada metode distilasi uap sebanyak 0,15% sedang- kan  rendemen  yang  dihasilkan  metode  disti- lasi  air  sebanyak  0,49%.  Berdasarkan  pene- litian  yang  sama  metode  distilasi  uap  meng- hasilkan  citral  yang  lebih  banyak  daripada distilasi  air,  namun  perbandingannya  tidak terlalu  jauh.  Metode  distilasi  uap  meng- hasilkan citral sebanyak 74,99%  dan metode distilasi air menghasilkan 71,90%.  Berdasar- kan penelitian oleh Abe , et al. , komponen citral dalam  minyak  atsiri C.  citratus merupakan komponen  yang  paling  berpengaruh  dalam menghambat pertumbuhan C. albicans . Hal ini yang  mungkin  dapat  menyebabkan  perbeda- an hasil dengan peneliti. 13
Afrina ,  et  al. juga  melakukan  penelitian efek  antifungal C.  citratus terhadap  partum- buhan C.  albicans . 14 Konsentrasi  inhibisi minimum yang didapatkan menurut penelitian tersebut  adalah  pada  konsentrasi  25%. Metode  ekstraksi  yang  dilakukan  adalah dengan metode maserasi dengan etanol 96% berbeda dengan metode yang dilakukan oleh peneliti.  Metode  maserasi  memiliki  keung- gulan  karena  lebih  mudah  untuk  dilakukan, namun metode ini membutuhkan waktu yang lebih  lama  dan  pelarut  yang  lebih  banyak dibandingkan  dengan  metode  distilasi  yang menggunakan pemanasan, sehingga metode maserasi kurang efisien. 15 Menurut penelitian yang dilakukan oleh Salma , et al. , citral yang dihasilkan  oleh C.  citratus dengan  metode maserasi  hanya  37,03%,  hal  ini  mungkin
menyebabkan  perbedaan  hasil  konsentrasi minimum dengan peneliti. 16
Hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh beberapa  peneliti  di  atas  menunjukkan  ada- nya  bahwa C.  citratus dapat  bersifat  sebagai antifungal  dalam  menghambat  pertumbuhan C.  albicans .  Hasil  penelitian  yang  dilakukan peneliti  menunjukkan  konsentrasi  minimal kombinasi  fluconazole  dengan C.  citratus menghambat  pertumbuhan C.  albicans pada konsentrasi  2,5%  dengan  rata-rata  diameter zona  inhibisi  21,3333  mm.  Zona  inhibisi terbesar  terdapat  pada  konsentrasi  20% dengan rata-rata diameter 44,3333 mm. Rata- rata  zona  inhibisi  kombinasi  fluconazole dengan  minyak  atsiri C.  citratus memiliki diameter  yang  lebih  besar  dibandingkan dengan jumlah diameter zona inhibisi fluconazole dan diameter zona inhibisi minyak atsiri C. citratus sendiri.
Menurut  penelitian  yang  dilakukan Khan ,  et  al. ,  fluconazole  teruji  bersinergi dengan minyak atsiri C. citratus dan senyawa citral dalam menghambat pertumbuhan Aspergillus fumigatus dan Trichophyton rubrum yang  resisten  dengan  obat  golongan azol. 17 Pada  penelitian  tersebut,  kombinasi dengan citral dapat menurunkan MIC fluconazole  8  kali  lipat.  Fluconazole  dengan minyak  atsiri C.  citratus juga  memiliki  efek sinergitas terhadap pertumbuhan C. albicans . Menurut penelitian yang sudah dilakukan oleh Pandurang, et  al. ,  komponen-komponen C. citratus seperti  citral,  nerol,  geraniol,  linalool, cinole,  terpiolene,  ionone,  limonene,  dan geranyl memiliki efek sinergis dengan flucona-
zole  dalam  menghambat  pertumbuhan C. albicans . 9 Komponen-komponen minyak atsiri tersebut  bekerja  sinergis  dengan  fluconazole dalam  menghambat  terbentuknya  biofilm C. albicans .
Berdasarkan  penelitian  di  atas,  kombi- nasi obat dengan produk herbal meningkatkan potensinya  dalam  menginhibisi  pertumbuhan jamur  dibandingkan  dengan  monoterapi. Penggunaan  dengan  kombinasi  juga  dapat menurunkan  angka  resistensi  dan  memini- malisir  toksisitas  obat  yang  disebabkan  oleh dosis obat yang tinggi. 18
Peneliti  menggunakan  metode  difusi cakram  yang  memiliki  kekurangan  karena tidak  dapat  memastikan  berapa  banyak senyawa  aktif  minyak  atsiri  yang  masuk  ke dalam  cakram.  Namun  metode  ini  dipilih peneliti  karena  lebih  mudah  dan  lebih  murah untuk  dilakukan.  Keterbatasan  lain  yang dialami  peneliti  adalah  tidak  dilakukannya  uji dilusi.  Uji  dilusi,  mikrodilusi  maupun  makro- dilusi,  dapat  menentukan  konsentrasi  mini- mum inhibisi (MIC) sehingga hasil yang diper- oleh  lebih  spesifik.  Peneliti  tidak  melakukan metode  dilusi  dikarenakan  metode  dilusi cukup memakan waktu dan lebih rumit. 19

## SIMPULAN
Terdapat  efek  sinergitas  antifungal fluconazole  dengan  minyak  atsiri C.  citratus terhadap C. albicans .

## DAFTAR PUSTAKA
1. AG  M,  AH  G.  Primary  care  medicine:  Office evaluation  and  management  of  the  adult  patient. Wolters Kluwer Health. 2009; 802 –3.
2. CDC.  Candidiasis  [Internet]. 2019  [cited 2019  Oct 29].  Available  from:  https://www.cdc.gov/fungal/ disease/candidiasis/index.html
3. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr  KA,  Ostrosky-Zeichner  L,  et  al.  Clinical practice  guideline  for  the  management  of candidiasis:  2016  Update  by  the  Infectious Diseases  Society  of  America.  Clin  Infect  Dis  Off Publ Infect Dis Soc Am. 2016;62(4):e1 –50.
4. Berkow EL, Lockhart SR. Fluconazole resistance in Candida species: a current perspective. Infect Drug Resist. 2017;10:237 –45.
5. Bongomin  F,  Gago  S,  Oladele  RO,  Denning  DW. Global  and  multi-national  prevalence  of  fungal diseases —estimate  precision.  J  Fungi  [Internet].
2017  [cited  2019  Oct  29];3(4).  Available  from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC57 53159/
6. Hoofnagle J. Fluconazole. In: LiverTox: Clinical and research  information  on  drug-induced  liver  injury [Internet].  Bethesda  (MD):  National  Institute  of
Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2012 [cited 2019 Nov 19]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548300/
7. Shah  G,  Shri  R,  Panchal  V,  Sharma  N,  Singh  B, Mann AS. Scientific basis for the therapeutic use of Cymbopogon citratus, stapf (Lemon grass). J Adv Pharm Technol Res. 2011;2(1):3 –8.
8. Kusriawati  D.  Uji  efektivitas  distilasi  uap  minyak atsiri  serai  dapur  (Cymbopogon  citratus)  sebagai antifungi terhadap Candida albicans secara in vitro dengan  metode  difusi  cakram.  Univ  Brawijaya [Internet].  2014;  Available  from:  http://repository. ub.ac.id/124440/
9. Pandurang M, Devrao H, Ganpatrao B, Mohan K. Lemongrass oil components synergistically activates  fluconazole  against  biofilm  forms  of Candida albicans. J Bacteriol Mycol. 2018;8.
10.  CLSI.  Method  of  antifungal  disk  diffusion susceptibility  testing  of  yeast  3rd  ed.  Clinical  and Laboratory Standards Institute. 2018
11.  Boonyanugomol W, Kraisriwattana K, Rukseree K, Boonsam  K,  Narachai  P.  In  vitro  synergistic antibacterial  activity  of  essential  oil  from  Zingiber cassumunar  Roxb  against  extensively  drug-
resistant  Acinetobacter  baumanii  strains.  J  Infect Public Health. 2017.
12.  Slamet,  Supiyanto,  Riyanto.  Studi  perbandingan perlakuan  bahan  baku  dan  metode  distilasi terhadap  rendemen  dan  kualitas  minyak  atsiri sereh dapur (Cymbopogon citratus). J Online Univ Gajah Mada. 2013.
13.  Abe S, Sato Y, Inoue S, Ishibashi H, Maruyama N,
Takizawa T, et al. Anti-Candida albicans activity of essential oils including Lemongrass (Cymbopogon citratus) oil and its component, citral. Nihon Ishinkin Gakkai Zasshi Jpn J Med Mycol. 2003;44(4):285 –91.
14.  Afrina,  Nasution  A,  Rahmania  N.  Konsentrasi hambat  dan  bunuh  minimum  ekstrak  serai (Cymbopogon citratus) terhadap Candida albicans. Cakradonya Dent J. 2017.
15.  Zhang  Q-W,  Lin  L-G,  Ye  W-C.  Techniques  for extraction  and  isolation  of  natural  products:  a comprehensive  review.  Chin  Med  [Internet].  2018
[cited 2020 Jan 1];13. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC59 05184/
16.  Salma,  Yunus  M.  An  analysis  and  comparison  of two  essential  oils  extraction  methodologies  for lemongrass  (Cymbopogon  citratus  (DC.)  Stapf). Univ Malays Perlis. 2013.
17.  Khan  MSA,  Ahmad  I.  In  vitro antifungal  activity  of oil of Cymbopogon citratus and citral alone and in combination  with  flluconazole  against  azole- resistant  strains  of  Aspergillus  fumigatus  and Trichophyton rubrum. Pharmacogn J. 2013;3(3):6.
18.  Ahmad  I,  Owais  M,  Shadid  M,  Aqil  F.
Combinational antifungal therapy and recent trends in drug discovery. Springer Verl. 2010;213 –40.
19.  Kumar  R,  Shrivastava  SK,  Chakraborti  A.
Comparison  of  broth  dilution  and  disc  diffusion method  for  the  antifungal  susceptibility  testing  of Aspergillus flavus. Am J Biomed Sci. 2010;2