Online: https://jurnal.fk.uisu.ac.id/index.php/ibnunafis

## JurnalKedokteranIbnuNafis
ISSN 2252-6870 (Print) | ISSN 2613-9359 (Online)

## Laporan Kasus

## KRISIS TIROID / BADAI TIROID

## THYROID CRISIS / THYROID STORM

## Julahir Hodmatua Siregar
Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara, Jl. STM No. 77, 20146,  Medan, Indonesia
HistoriArtikel ABSTRAK Diterima: 3 November 2020 Revisi: 25 November 2020 Terbit: 1 Desember 2020
Pasien  laki-laki  usia  48  tahun  datang  dengan  keluhan  sesak napas  yang  memberatdengan  aktivitas,  tampak  gelisah,  jantung berdebar-debar  dan  badan  terlihat  kurus.  Pasien  sebelumnya merupakanpenderita penyakit hipertiroid dan sudah hampir  dua tahun  teakhir  tidak  mengkonsumsi  obat  anti-tiroid.  Dari pemeriksaan  skor  Wartofsky,  pasien  dinyatakan  mengalami badai tiroid yang dikarenakan ketidak teraturan minum obat.
Kata Kunci

## ABSTRACT
Badai Tiroid, Sesak Nafas, Berdebar-debar. A  48-year-old  male  patient  comes  with  complaints  of  shortness of  breath  that  worsens  with  activity,  looks  restless,  heart palpitates  and  his  body  looks  thin.  The  patient  previously  had hyperthyroidism  and  had  not  taken  anti-thyroid  drugs  for  the past  two  years.  From  the  Wartofsky  score  examination,  the patient was declared to have thyroid storm due to irregularity in taking medication.

## Korespondensi
Telp. 08126478749
Email: hodmatuasiregar@gmail.com

## PENDAHULUAN
Hipertiroid adalah hiperfungsi kelenjartiroid,  terjadi  karena  peningkatan biosintesis dan sekresi  hormon  oleh  kelenjar  tiroid.  Krisis hipertiroid atau badai tiroid adalah  kondisi darurat  yang  mengancam  jiwa  yangdapat terjadi ketika penderita hipertiroid menunjukkan gejala dan tanda hipertiroidisme yangberlebihan dari keluhan  yang  biasanya.  Prevalensi  kriris tirid    tergolong  rendah  sekitar  1-2%  kasus hipertiroid  bermanifestasi  sebagai  badai tiroid  dengan  rata-  rata  angka  kematian antara 20-30% meskipun dalam pengobatan.  Deteksi,  pemeriksaan  fungsi tiroid  dan  penanganan  dini  dari  pasien tiroid    dapat  mengurangi  terjadinya  kasus badai tiroid.
Banyak faktor yang dapat mempengruhi terjadinya badai tiroid seperti infeksi, trauma, terapi radioiodine, penghentian obat  antitiroid  secara tiba-tiba, minum obat tidak teratur, penyakit serebrovaskular, ketoasidosis diabetes, toksemia  kehamilan,  stres  berat  dan emosional.  Pada  kasus  ini  telihat  penyebab dari krisis tiroid disebabkan oleh ketidakteraturan minum obat antitiroid.

## LAPORAN KASUS
Pasien  laki-laki  usia  48  tahun, datang ke RS Citra Medika, dengan keluhan sesak napas dialaminya sekitar  1 bulan ini,
sebelum  masuk  rumah  sakit  dan  makin berat  dalam  1  pekan  ini.  Pasien  semakin sesak  napas  saat  bekerja  atau  aktifitas. Riwayat  tidur  dengan  meninggikan  2-3 bantal  dijumpai.  Pasien  seringterbangun malam  hari  karena  sesak  nafas  dijumpai. Pasien  juga  menyatakan  kedua  kaki bengkak  dialami  penderita  sejak  1  bulan yang lalu.
Pada  pemeriksaan  leher  didapat benjolan  di  bagian  tengah,  yang  sudah  ada sejak  4  tahun  yang  lalu.  Tangan  dan  jari    - jari  sering  berkeringat  dan  bergetar  pada dijumpai. Jantung berdebar-debar dijumpai. Penurunan  berat  badan    lebih  dari  10kg dalam 1 tahun ini, nafsu makan meningkat, keluhan  rambut  rontok  dijumpai.  Pasien juga  menyatakan    dan    tidak  tahan  panas. Pasien  sebelumnya  merupakan  penderita hipertiroid  dengan  pengobatan  anti-tiroid, tetapi sering lupa mengkonsumsi atau tidak teratur minum obat.
Pemeriksaan  vital  sign,  kesadaran  : compos mentis, TD : 130/90 mmHg, denyut nadi  :  130  x/mnt/regular,  pernafasan  : 28x/mnt,  t  :  37,8º  C.  Pemeriksaan  fisik lainnya  dijumpai  adanya  mata  menonjol seperti mau keluar. Pada pemeriksaan leher terdapat  peningkatan  tekanan  vena  jugular +3 cm dan dari palpasi dijumpai pembesaran  kelenjar  tiroid  yang  bersifat difus.  Pemeriksaan  dada    didapatkan adanya  kardiomegali  dengan  odema  pada
kedua  paru.  Pada  kedua  kaki  terdapat adanya edema pre-tibial.
Hasil dari pemeriksaan laboratorium darah  lengkap  ditemukan    adanya    anemia,
leukositosis, dan trombositopenia.
Pemeriksaan  fungsi  tiroid  memperlihatkan adanya penurunan pada TSH dan peningkatan dari FT4. Tabel. 1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Hari-1 Hari -7 Haemoglobin 12.9 g/dL (N:13.2 – 17.3) 13.1 g/dL (N:13.2 – 17.3) Leukosit 10.000/mm3 (N : 4.5-11.0) 9.000/mm3 (N : 4.5-11.0) Platelet 155.000/mm3 (N:150- 450.000) 165.000/mm3 (N:150- 450.000) Ureum 40.3 mg/dl 40.8 mg/dl Creatinin 1.0 mg/dl 0.9 mg/dl TSH 0.005 µIU/mL (N: 0.27-4.2) 0.05 µIU/mL (N: 0.27-4.2) FT4 2.35ug/dL (N: 0.7-1.55ug/dL) 1.85ug/dL (N: 0.7-1.55ug/dL) Albumin 3.6 (N: 3.5-5.0) -
Pemeriksaan elektrokardiogram
(EKG)  terlihat  adanya  sinus  takikardi  dan hipertropi  ventrikel  kiri.  Pemeriksaan  foto thorax  dijumpai  adanya  kardiomegali/ jantung membesar. USG tiroid menunjukkan adanya pembesaran tiroid dan hipervaskularisasi dengan kesimpulan grave diseases.
Pasien  dilakukan  penghitungan  skor Burch-Wartofsky  dengan  hasil  skor  65  dan didiagnosis menderita badai tiroid. Diagnosis lainnya pada pasien ini diantaranya  penyakit  jantung  tiroid,  sinus takikardi.  Pasien  mendapatkan  terapi  PTU 3x100 mg, propanolol 2x10 mg, furosemide 1x40 mg, captopril 3x6.25 mg, spironolakton 1x25 mg, dan restriksi cairan.
Rawatan  hari  ke-7  terlihat  kondisi  pasien membaik secara klinis dan laboratorium.

## DISKUSI
Badai  tiroid  merupakan  kondisi darurat    dan  memerlukan  penanganan segera.  Menegakkan  diagnosis  badai  tiroid tergolong  sulit  oleh karena gejala klinisnya yang mirip dengan penyakit  infeksi seperti takikardia,  demam  tinggi,  dan  juga  yang disertai  sesak  napas.  Untuk  membantu mengakkan  diagnosis  Badai  Tiroid  dapat dipakai  Skor  Burch-Wartosfky.  Krisis hipertiroid/badai  tiroid    sering  dikelirukan dengan infeksi gastrointestinal, atau penyakit  jantung  iskemik,  sepsis,  heat stroke.  Kelainan  pada  juga  mata  sering
dijumpai  dan  biasanya  memburuk  pada kasus badai tiroid.
Pada Kasus yang dilaporkan terlihat adanya  krisis  hipertiroid  dengan  disfungsi kardiak    pada  pria  berusia  48  tahun. Diagnosis  hipertiroid  didasarkan  adanya eksoptalmus  dan  benjolan  pada  leher pasien.
Etiologi  dari  krisis  hipertiroid  dapat disebabkan  pemasukan/konsumsi    iodine yang berlebihan, penghentian obat antitiroid yang  tiba-tiba,  penyakit  serebrovaskular, stres  berat  dan  emosional,  infeksi,  trauma. Pada  kasus  ini  pasien  tinggal  di  daerah perkotaan, daerah dimana banyak mengandung iodin dan juga selalu mengkonsumsi  garam  beryodium.  Riwayat infeksi, trauma, maupun penyakit serebrovaskular sebelumnya tidak dijumpai. Dari  anamnesa  didapat  pasien  mengakui ketidakteraturan dalam  mengkonsumsi obat anti-tiroid.
Gagal  jantung  pada  hipertiroid disebabkan  efek  hormone  tiroid  pada mekanisme  selular  otot  jantung  dan  pada hemodinamika kardiovaskular. Pada mekanisme selular, hormone T3 meregulasi transkripsi pada gen jantung dan mempengaruhi kanulasi ion, Na/K-ATPase, hormone  natriuretik  natrium,  dan  lainnya. Hormon  T3  mempengaruhi  hemodinamika jantung  dengan  meningkatkan  tahanan vaskular  sistemik  dan  mengaktivasi  sistem renin-angiotensin-aldosteron untuk menarik
cairan  dan  natrium.  T3  juga  meningkatkan sintesis  eritropoietin  sehingga  menaikkan jumlah  sel  darah  merah.  Kombinasi perubahan-perubahan tersebut dapat meningkatkan  kardiak  output  50%  hingga 300% dibandingkan dengan orang normal.
Kerusakan  hati  yang  disebabkan tirotoksikosis  atau  hipertiroid  juga  dapat disebabkan  oleh  hepatitis  iskemik  yang terjadi karena berkurangnya aliran darah ke hati  meski  metabolismenya  meningkat. Mekanisme  kerusakan  hati  lainnya  juga dapat  disebabkan  oleh  kegagalan  jantung kongestif  seperti  pada  kasus  di  atas.  Obat antitiroid juga dapat menyebabkan hiperbiluribinemia  seperti  propylthiouracil (PTU).
Penyebab  kegagalan  hati  pada pasien  hipertiroid  disebabkan  beberapa faktor.  Gangguan  hati  tipe  kolestasis  dari lobul  intrahepatik  lebih  menonjol  pada kasus  diatas.  Kolestasis  adalah  kegagalan aliran  cairan  empedu  masuk  ke  dalam duodenum  dalam  jumlah  yang  normal. Secara klinis, kolestasis dapat didefinisikan sebagai  akumulasi  zat-zat  yang  diekskresi ke  dalam  empedu  seperti  bilirubin,  asam empedu  dan  kolesterol  di  dalam  darah  dan jaringan  tubuh.  Pasien  dikatakan  kolestasis apabila  kadar  bilirubin  direk  lebih  dari  1 mg/dl  bila dan bilirubin total  kurang dari 5 mg/dl.
Pada  Grave’s  diseases,  kolestasis berhubungan  dengan  adanya  autoimmune
yang  dapat  menyerang  sel  hati  dan menyebabkan  primary  biliary  cirrhosis (PBC)  atau  hepatitis  autoimun.  Hal  ini dapat  terjadi  pada  10%  pasien  dengan hipertiroid .
Pengobatan krisis tiroid berdasarkan American  Thyroid  Association,  yakni dengan  pemberian  beta-blocker,  obat  anti tiroid, iodine, dan kortikosteroid .
Penanganan bersifat suportif dengan menjaga suhu tubuh pasien dengan meletakkan  selimut  pendingin  atau  cooling blanket dan pemberian asetaminofen. Pasien  dengan  badai  tiroid  sebaiknya dilakukan  resusitasi  cairan,  pernapasan suportif,  dan  monitoring  di  unit/ruangan intensif.
Tabel. 2 Daftar Obat Krisis Tiroid dan Dosis OBAT DOSIS KETERANGAN Propylthiouracil Dosis awal 500-100 mg, keudian 250 mg setiap 4 jam Menghambat sintesis hormon, menghambat konversi T4 ke T3 Methimazole 60-80 mg/hari Menhambat sintesis hormon Propranolol 60-80mg tiap 4 jam Diberikan pada pasien dengan gagal jantung kongestif Menghambat konversi T4 ke T3 Iodine 5 tetes (0.25 ml atau 250 mg) oral tiap 6 jam Diberikan 1 jam setelah pemberian obat antitiroid Menghambat sisnteis hormon Menghambat pelepasan hormon ke aliran darah Hydrocortison Dosis awal 300 mg IV, kemudian 100mg/8jam Menhambat konversi T4 ke T3 Sebagai profilaksis insufisiensi adrenal. Pada kasus diatas, pasien mendapatkan  terapi  PTU  3x100  mg  dan propanolol  2x10  mg  sebagai  penanganan krisis  tiroid.  Selain  itu  pasien  diberikan furosemide  2x40  mg,  captopril  3x6.25  mg, spironolakton 1x25 mg, dan restriksi cairan sebagai penanganan gagal jantung kongestif.  Pasien  dilakukan  monitoring EKG  setiap  hari.  Setelah  pemberian
propranolol  selama  3  hari,  irama  jantung pasien  berkurang  secara  signifikan  menjadi normal.  Setelah  1  minggu  perawatan, kondisi  pasien  membaik  secara  klinis  dan laboratorium.

## KESIMPULAN
Dilaporkan  sebuah  kasus  badai  tiroid di mana pasien mengalami kegagalan multi
organ  yaitu  pada  jantung,  hati,  dan  darah.
Pada  pasien  dengan  kegagaln  multi  organ, perlu dipikirkan adanya krisis tiroid sebagai penyebab.  Diagnosis  dan  penanganan  yang cepat  pada  krisis  hipertiroid  terutama  di daerah-daerah terpencil di akses pengobatan sangat terbatas dapat mengurangi mortalitas pasien secara signifikan.

## DAFTAR REFERENSI
Angell,  T.E.,  et  al.,  Clinical  features and  hospital  outcomes  in  thyroid  storm:  a retrospective  cohort  study.  The  Journal  of clinical  endocrinology  and  metabolism, 2015. 100(2): p. 451-9.
Bahn,  R.S.,  et  al.,  Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis:
management  guidelines  of  the  American Thyroid Association and American Association  of  Clinical  Endocrinologists. Thyroid  :  official  journal  of  the  American Thyroid  Association,  2011.  21(6):  p.  593- 646.
Boelaert,  K.,  et  al.,  Prevalence  and relative  risk  of  other  autoimmune  diseases in  subjects  with  autoimmune  thyroid disease. The American journal of medicine, 2010. 123(2): p. 183 e1-9.
Danzi,  S.  and  I.  Klein,  Thyroid hormone  and  the  cardiovascular  system.
The  Medical  clinics  of  North  America, 2012. 96(2): p. 257-68.
Ho,  S.C.,  et  al.,  Thyroid  storm presenting  as  jaundice  and  complete  heart block. Annals of the Academy of Medicine, Singapore, 1998. 27(5): p. 748-51.
Horrilleno,  E.G.  and  A.T.  Ramirez, The  Lingering  Storm.  (Thyroid  Storm  or Crisis).  Philippine  journal  of  surgery  and surgical specialties, 1964. 19: p. 157-61.
Jameson  JL,  Weetman  AP.  Disorders ofthe thyroid gland.  In:  Braunwald  E,Fauci AS,  Kasper  DL,  Hauser  SL,  LongoDL, Jameson JL, editors. Harrison’sprinciples of internal  medicine.  17th  ed.New  York: McGraw  Hill,  HealthProfessors  Division; 2008. p. 2250-55.
Malik,  R.  and  H.  Hodgson,  The relationship  between  the  thyroid  gland  and the  liver.  QJM  :  monthly  journal  of  the Association  of  Physicians,  2002.  95(9):  p. 559-69.
National Endocrine Metabolic DiseasesInformation  Service.  Pregnancy andThyroid Disease. Maryland: USDepartment of Health and HumanServices. 2012.
Tufton,  N.,  et  al.,  A  case  of  thyroid storm complicated by acute hepatitis due to propylthiouracil  treatment.  Endocrinology,
diabetes  &  metabolism  case  reports,  2015. 2015: p. 150052.
Yamashita,  Y.,  et  al.,  Thyroid  Storm with  Heart  Failure  Treated  with  a  Short- acting Beta-adrenoreceptor Blocker,
Landiolol Hydrochloride. Internal medicine, 2015. 54(13): p. 1633-7.
Wartofsky, L., Clinical criteria for the diagnosis  of  thyroid  storm.  Thyroid  : official  journal  of  the  American  Thyroid Association, 2012. 22(7): p. 659-60

## LAMPIRAN

## Skor Kriteria Burch dan Wartofsky untuk Diagnosis Krisis Tiroid
Keterangan :
Score >45: Terdapat badai tiroid 25-44: Kemungkinan adanya badai tiroid