## APLIKASI MODEL KONSERVASI LEVINE PADA ANAK DENGAN KANKER YANG MENGALAMI FATIGUE DI RUANG PERAWATAN ANAK

## Hermalinda
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Andalas E-mail: ns_ilin@yahoo.com

## Abstrak
Tujuan:  Fatigue adalah  salah  satu  gejala  yang  dapat  menimbulkan  stres  dan  sering  dikeluhkan  oleh  anak dengan  kanker  dan  hal  ini  membutuhkan  penanganan  dari  tenaga  kesehatan  profesional.  Tujuan  dari penelitian  ini  adalah  untuk  melihat  gambaran  aplikasi  model  konservasi  Levine  pada  anak  dengan  kanker yang mengalami fatigue .
Metode: Metode  yang  digunakan  dalam  studi  ini  adalah  studi  kasus  dengan  mengaplikasikan  empat  prinsip model konservasi Levine dalam memberikan asuhan keperawatan pada 5 orang anak dengan kanker. Aplikasi model  konservasi  Levine  dilakukan  pada  kasus  leukemia,  osteosarkoma,  kanker  nasofaring,  dan  lymphoma hodgkin’s.
Hasil: Intervensi  keperawatan  yang  diberikan  berdasarkan  prinsip  konservasi  memberikan  hasil  yang  cukup baik  terhadap  masalah  fatigue  yang  dialami  anak.  Empat  anak  melaporkan  peningkatan  ketersediaan  energi dalam melakukan aktivitas namun belum memperlihatkan penurunan tingkat fatigue .
Simpulan: Model  konservasi  Levine  sangat  sesuai  diaplikasikan  pada  anak  dengan  kanker  yang  mengalami fatigue karena prinsip-prinsip konservasi pada model ini dapat memberikan pedoman dalam mengidentifikasi masalah fatigue ,  menyusun  rencana  keperawatan  untuk  meningkatkan  adaptasi  dan  mempertahankan keutuhan, dan mengevaluasi hasil tindakan keperawatan yang telah dilakukan.
Kata Kunci : Anak dengan kanker, fatigue , keperawatan, dan model konservasi Levine

## Abstract
Aim: Fatigue is one of the most distressing and prevalent symptoms reported by children with cancer during and  after  cancer  treatment.  This  condition  requires  evaluation  and  management  from  health  professional team.  The  purpose  of  this  study  was  to  describe  the  application  of  Levine  Conservation  Model  in  children with cancer who experienced fatigue.
Method: The method of this study was case study with the aplication four conservation principle of the model in  nursing  care  for  children  with  cancer.  The  Aplication  of  Levine  conservation  model  was  carried  out  to children with Leukemia, osteosarcoma, nasopharingeal cancer, and lymphoma’s hodgkyns.
Result:  The  nursing  interventions  that  were  given  based  on  four  conservations  provide  supportive  outcome for  the  children  who  experienced  fatigue.  Four  children  reported  an  increasing  in  energy  in  their  daily activities but they did not show decreased levels of fatigue.
Conclusion:  Levine  is  a  very  appropriate  conservation  model  that  applied  in  children  with  cancer  who experience fatigue due to the principles of conservation in this model can provide guidance in identifying the
problem  of  fatigue,  nursing  plan  to  improve  the  adaptability  and  maintain  the  integrity,  and  evaluate  the results of nursing actions that have been performed before.
Key Words: Children with cancer, fatigue, nursing and Levine Conservation Model’s

## PENDAHULUAN
Pada  setiap  kasus  keganasan  kanker,  semua fungsi tubuh akan terpengaruh dan kemampuan adaptasi tubuh terhadap gangguan  yang  terjadi  juga  akan  menurun. Adanya  proliferasi  sel  kanker  pada  sistem tubuh dapat menekan pertumbuhan sel normal yang  kemudian  berkompetisi  dengan  sel normal  untuk  mendapatkan  nutrisi,  sehingga menyebabkan  zat-zat  pembentukan  sel  darah berkurang  dan  terjadi  anemia.  Berkurangnya zat  pembentukan  darah  yang  berfungsi  untuk
mempertahankan  sejumlah  besar  energi  yang digunakan  untuk  adaptasi.  Ketidakmampuan dalam  mempertahankan  energi  dalam  waktu yang  lama  mengakibatkan  kelemahan  umum atau fatigue pada anak. 1
Fatigue atau  kelelahan  merupakan  suatu kondisi  yang  menimbulkan  stres  dan  masalah yang  mendalam  bagi  pasien  yang  menderita kanker,  menjalani  pengobatan  dan  pasien kanker pada akhir kehidupan. 2 Dalam perspektif  anak, fatigue adalah  suatu  keadaan dimana  anak  merasa  fisiknya  sangat  lemah, kesulitan  untuk  menggerakkan  lengan  dan kaki  atau  membuka  mata.  Anak  remaja menggambarkan fatigue sebagai suatu keadaan  keletihan  pada  fisik,  mental  dan emosional. 2
Suatu  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Chiang et  al.,  menunjukkan  hasil  bahwa  pasien  anak dengan usia yang     berbeda dapat menggambarkan fatigue sebagai sesuatu yang berbeda.   Anak  yang lebih muda (< 9 tahun) mengungkapkan bahwa fatigue mempengaruhi   kemampuan   mereka   dalam aktivitas fisik.  Anak    usia  10-12   tahun
menjelaskan bahwa kelelahan  yang berat akan mempengaruhi  aktivitas  harian  mereka  baik fisik  ataupun  psikososial  dengan  perubahan rutinitas  harian,  sekolah  dan  penampilan. Remaja menggambarkan fatigue sebagai suatu keadaan  yang  sangat  lelah  dan  berbeda dengan  kelelahan  normal  serta  memberikan dampak  yang  sangat  besar  terhadap  aspek fisik,  psikososial  terutama  perubahan  rencana masa depan mereka dan penampilan diri. 3
Beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya fatigue adalah karena efek samping pengobatan, stres emosional, anemia, gangguan  tidur,  ketidakseimbangan  nutrisi (tidak  adekuat),  penurunan  status  fungsional dan  gejala  ikutan  akibat  penyakit  lain  seperti alkohol/penyalahgunaan obat, gangguan jantung, gangguan endokrin, gangguan gastrointestinal  (GI),  gangguan  hepar,  infeksi, gangguan  neurologis,  gangguan  pernafasan dan  gangguan  perkemihan. 4 Pada  anak, penggunaan obat kortikosteroid dan penurunan  nilai  hemoglobin  meningkatkan terjadinya gejala fatigue . 5
Fatigue pada pasien kanker dianalisis berdasarkan  perpektif  fisiologis,  anatomi  dan psikologis. Fatigue terjadi  karena  adanya perubahan  pada  otak  dan  tulang  belakang ( fatigue sentral  dengan fatigue perifer)  yang berada  pada  sambungan  neuromuskular  dan jaringan  otot. Fatigue sentral  digambarkan sebagai  kesulitan  untuk  mempertahankan aktivitas  volunter yang dimanifestasikan dengan  kegagalan untuk melaksanakan fungsi fisik  dan  mental  yang  membutuhkan  motivasi diri  dan  perilaku  internal,  atau  kegagalan fungsi kognitif dan kelemahan pergerakan. 6
Fatigue yang  dialami  anak  mempengaruhi kemampuan  anak  untuk  melakukan  aktivitas.
metabolisme sel dapat menyebabkan berkurangnya kemampuan tubuh untuk
Keterbatasan    dalam    melakukan aktivitas menyebabkan  anak   kehilangan   kepercayaan diri  melakukan   tugas   perkembangan  sesuai dengan  usianya   yang   berdampak  terhadap integritas   personal   anak.   Namun   sebagian besar  anak  akan  menyesuaikan  diri  dengan masalah kelelahan yang  dialami   akibat penyakit dan terapi yang diterimanya. Selama beradaptasi  dengan  kondisi  fisiknya,  tersebut anak tetap berhubungan dengan  teman, keluarga,  pemberi  perawatan  kesehatan  dan lingkungan  sekitar.  Menurut  Enskar  dan  von Essen,  pada  umumnya anak  yang  berusia  8 – 12  tahun  dengan  kanker  mengharapkan kemampuan  sosial  dari  tenaga  kesehatan, adanya  aktivitas  hiburan  dan  pemenuhan kebutuhan  dasar  sebagai  bagian  yang  penting dalam  perawatan  selama  di  rumah  sakit. Sementara itu selama perawatan di luar rumah sakit  anak  membutuhkan  dukungan  baik  dari teman,  keluarga  dan  pemberi  perawatan kesehatan. 8
Beberapa  strategi  yang  dilakukan  untuk mengatasi  kelelahan  dapat  memberikan  efek yang  positif  pada  pasien  diantaranya  adalah efek  psikologis,  fisik,  fungsi  vokasional, kesejahteraan  keluarga  dan  kualitas  hidup. Intervensi  keperawatan  pada fatigue akibat kanker  yang  cukup  efektif  adalah  latihan  fisik secara  rutin  dan  penanganan  anemia  dengan pemberian  preparat  eritropoetin. 7 Mengurangi aktivitas  dan  meningkatkan  istirahat,  juga merupakan  salah  satu  strategi  yang  dapat digunakan  untuk  menangani fatigue akibat kanker.  Hal  ini  memungkinkan  pasien  untuk menyimpan  sebagian  besar  energi  (konservasi energi) yang dapat digunakan untuk berpartisipasi  kembali  dalam  melakukan aktivitas harian. 7
Selama  ini  penatalaksanaan  medis  yang dilakukan  pada  anak  dengan  kanker  lebih berfokus kepada masalah fisik yang dikeluhkan anak akibat kanker atau pengobatan  yang  dijalani  serta  terhadap penyakit  kanker  itu  sendiri  bukan  pada penanganan   masalah   yang   muncul   akibat
kanker  dan  pengobatan.  Untuk  menyelesaikan permasalahan  ini,  diperlukan  pendekatan komprehensif  dan  holistik  dari  multidisiplin kesehatan  termasuk  dokter,  perawat,  ahli  gizi, psikolog,  dan  tenaga  kesehatan  lain.  Perawat sebagai  bagian  integral  dari  tim  kesehatan dapat  berperan  aktif  dalam  menyelesaikan masalah  keperawatan  dengan  memberikan asuhan  keperawatan  pada  anak.  Penyelesaian masalah  yang  bisa  digunakan  adalah  dengan menggunakan  pendekatan  model  konservasi Levine  yang  menekankan  pada  keinginan membantu  klien  untuk  mampu  beradaptasi maksimal  terhadap  kondisi  yang  sedang dialami klien. 9
Kanker dan pengobatan kanker dapat meningkatkan  kebutuhan  energi  pada  anak yang  dapat  berkembang  menjadi fatigue . Fatigue juga  berhubungan  dengan  kesehatan mental  pada  anak  dengan  masalah  onkologi. Gejala fatigue kadang-kadang dapat berkembang  menjadi  gejala  depresi.  Oleh karena  itu,  anak  yang  menunjukkan  tanda fatigue dan  depresi  harus  mendapatkan dukungan  perawatan  dari  tim  kesehatan mental. 10
Model  konservasi  menurut  Levine  bertujuan untuk  meningkatkan  adaptasi  individu  dan mempertahankan keutuhan dengan menggunakan prinsip-prinsip konservasi. Model  ini  membantu  perawat  untuk  berfokus pada  pengaruh  dan  respon  konservasi  pada tingkat  individu.  Perawat  dapat  mencapai tujuan  model  ini  dengan  mempertahankan empat  prinsip  konservasi  yaitu  konservasi energi, konservasi integritas struktur, konservasi  integritas  personal dan  konservasi integritas sosial. 9
Konservasi  bertujuan  agar  individu  dapat mempertahankan  kehidupan  dan  keutuhan melalui  keseimbangan  antara  energi  yang  ada dengan  yang  digunakan.  Aplikasi  model konservasi  Levine  dalam  pemberian  asuhan keperawatan  anak  dengan  kanker  bertujuan untuk      mempertahankan      integritas      dan
meningkatkan  adaptasi  terhadap  gangguan yang  terjadi.  Pada  keadaan fatique ,  perawat berperan dalam memberikan intervensi keperawatan yang bertujuan untuk mempertahankan keseimbangan energi, membantu proses penyembuhan dengan mencegah  jumlah  kerusakan  yang  terjadi akibat penyakit, mendorong sikap yang positif serta mendorong aktivitas sosial. 9
Berdasarkan  data  yang  didapatkan  diruang rawat  anak  non  infeksi  RSUPN  Cipto Mangunkusumo  pada  tahun  2012,  penyakit keganasan  merupakan  penyakit  terbanyak, dimana  dari  22  orang  pasien  yang  dirawat pada tanggal  27 Maret  2012  teridentifikasi  15 kasus keganasan (10 kasus Leukemia, 2 kasus retinoblastoma,  3  kasus  keganasan  pada sistem  saraf)  dan  7  kasus  non  keganasan  (4 kasus  hemofili,  2  kasus  gangguan  pada jantung dan 1 kasus dengan masalah ginjal).
Pada  umumnya,  anak  dengan  penyakit keganasan  yang  dirawat  di  RSUPN  Cipto Mangunkusumo  adalah  anak  yang  menjalani kemoterapi atau memerlukan perawatan suportif  karena  anemia,  perdarahan,  infeksi atau  cedera  akibat  efek  samping  kemoterapi. Beberapa  manifestasi  yang  dikeluhkan  anak selama  dirawat  diantaranya  adalah  mual, muntah,  penurunan  nafsu  makan,  demam  dan keletihan ( fatigue ).
Anak  yang  mengalami  kelelahan  fisik  akan lebih  sering  labil,  memperlihatkan  perubahan perilaku   dan   dapat   berkembang menjadi depresi. Hal ini akan mempengaruhi keefektifan   pengobatan   dan   kualitas   hidup anak.   Oleh   karena   itu   pengkajian   adanya gejala fatigue pada  anak  dengan  kanker  dan memberikan   penanganan   yang   cepat   serta tepat   merupakan   hal   yang   penting   untuk dilakukan. Melalui  pendekatan model konservasi   Levine,   diharapkan   klien   dapat mempertahankan  kehidupan dan  keutuhan dengan memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif bio-psiko-sosial dan kultural.
Berdasarkan  hal  diatas  dapat  terlihat  adanya suatu  fenomena  tentang  besarnya  pengaruh fatigue terhadap  kemampuan  adaptasi  pada anak  dengan  penyakit  keganasan  seperti kanker. Hal ini  yang melatarbelakangi peneliti untuk melakukan studi kasus dengan menerapkan  model  konservasi  oleh  Myra Estrine  Levine  dalam  memberikan  asuhan yang  komprehensif  pada  anak  dengan  kanker yang mengalami fatique .

## METODE PENELITIAN
Penelitian   ini   bertujuan   untuk   memberikan gambaran   tentang   pelaksanaan   model   teori konservsi   oleh   Levine   pada   anak   dengan kanker   yang   mengalami   fatigue   di   ruang perawatan   anak.  Metode   yang   digunakan dalam  studi  ini  adalah  studi  kasus.  Adapun kasus  yang  diambil  adalah  5  kasus.  Sampel dalam   penelitian   ini   adalah   anak   dengan kanker yang  mengalami gejala   fatigue. Penelitian  dilakukan  di  Rumah  Sakit  Umum Pusat   DR.  Cipto Mangunkusumo  Jakarta mulai  dari  tanggal  12  Februari  s/d  20  April 2012. Data dikumpulkan      dengan menggunakan lembar observasi   dan  data sekunder dari catatan medis dan keperawatan. Dalam  melakukan penelitian,    peneliti menggunakan  prinsip-prinsip dasar  etik penelitian  yaitu: respect  for  human  dignity seperti autonomy , beneficience, nonmaleficience, atau anonymity dan justice. 11

## HASIL PENELITIAN

## Kasus 1
Seorang anak laki-laki  usia 12 tahun 6 bulan, dibawa   ke   Rumah   Sakit   dengan   keluhan utama lemas, demam, demam meningkat pada malam   hari  disertai batuk kering  dan berkeringat   dingin.   Diagnosis   medis   anak pada  waktu  pengkajian adalah  Limfoma Hodgkin    stadium IV.  Saat dilakukan pengkajian anak mengeluhkan mual dan  tidak
nafsu  makan.  Ibu  mengatakan  anak  hanya menghabiskan  ½  sampai  ¾  porsi  yang disediakan  rumah  sakit.  Menurut  Ibu  suhu tubuh anak naik menjelang sore hari dan turun bila  minum  obat  penurun  panas.  Anak mengatakan  bahwa  dia  merasa  sesak    nafas dan  lebih  nyaman  tidur  dengan  posisi  bantal dan  kepala  tempat  tidur  ditinggikan.  Anak juga  mengeluhkan  badannya  lemah,  dan  tidak kuat  untuk  melakukan  aktivitasnya  sendiri (skor fatigue 6). Berdasarkan hasil pemeriksaan  fisik,  didapatkan  data  berat badan anak adalah 24 kg, tinggi badan 124 cm (BB  standar  berdasarkan  usia  adalah  42,3  kg, klasifikasi  BB/TB  adalah  86%  BB  standar dengan  kriteria  malnutrisi  ringan,  perawakan pendek,  tinggi  badan  usia 7 tahun).  Tanda- tanda  vital  (nadi:  80x/mnt,  nafas:  40x/mnt, suhu:38,3°C  dan  tekanan  darah  110/55 mmHg).  Anak  terlihat  lemah,  nafas  sesak, pucat,  demam  dan  gelisah.  Semua  aktivitas anak dibantu oleh ibu dan ayahnya.
Selama  pemberian  asuhan  keperawatan  pada anak, trophicognosis yang  muncul  adalah kelelahan,  ketidakseimbangan  nutrisi  kurang dari kebutuhan tubuh, gangguan keseimbangan  suhu  tubuh,  pola  nafas  tidak efektif,  perubahan  perfusi  jaringan,  risiko infeksi  dan  risiko  cedera  akibat  pemberian kemoterapi. Intervensi keperawatan yang telah dilakukan  adalah:  memberikan  latihan  fisik, membantu  aktivitas  anak,  memantau  nutrisi dan  berat  badan,  memonitor  suhu  tubuh, memberikan kompres hangat, mempertahankan posisi semi fowler memberikan  oksigen,  melibatkan  orang  tua dalam  perawatan  anak,  dan  berkolaborasi dalam  memberikan  transfusi  darah,  obat- obatan dan pemeriksaan penunjang.
Hasil  evaluasi  setelah  melakukan  intervensi selama  2  minggu  adalah  kondisi  anak  cukup stabil,  dimana  klien  mampu  melakukan aktivitas  secara  mandiri  atau  dengan  bantuan ringan  dari  orang  tua,  suhu  tubuh  klien  dapat dipertahankan      dalam     batas    normal,
peningkatan  nafsu  makan  namun  belum menunjukkan  peningkatan  berat  badan,  pola nafas  klien  efektif,  adanya  perbaikan  perfusi jaringan,  anak  tidak  menujukkan  tanda-tanda infeksi dan cedera selama dirawat.

## Kasus 2
Seorang  anak  perempuan  usia14  tahun  datang ke  Rumah  Sakit  untuk  kemoterapi  protokol osteosarkoma  siklus  ke  2.  Ibu  mengatakan awal  mulanya  penyakit  anak  adalah  karena terjatuh dari sepeda motor.
Saat  pengkajian,  anak  mengeluhkan  nafsu makannya  berkurang  semenjak  sakit.  Anak juga  mengeluhkan  nyeri  pada  paha  kiri,  nyeri tersebut  datang  mendadak,  tajam  dengan intensitas  nyeri  mulai  dari  ringan  sampai sedang.  Anak  mengatakan  bahwa  badannya sudah tidak sekuat dulu lagi dan sering merasa capak dan lelah (skor fatigue 4). Anak merasa semuanya  menjadi  berubah  semenjak  sakit dan  harus  dirawat  di  RSCM.  Aktivitas dibatasi  dan  hanya  mengandalkan  kursi  roda dan  bantuan  dari  Ibu  untuk  melakukan aktivitasnya.  Anak  sedih  harus  berpisah dengan  ayah  dan  adik-adiknya  yang  ada  di Jambi. Semenjak sakit  pun,  anak  tidak  pernah lagi bertemu dengan teman-teman sekolahnya. Ibu  mengatakan  penyakit  yang  dialami  oleh anaknya  merupakan  cobaan  terbesar  yang  ada dalam kehidupan keluarganya. Ibu menyatakan  kebingungannya  dan  kadang- kadang  merasa  putus  asa,  apakah  pengobatan yang  dijalani  anak  saat  ini  benar-benar  dapat memberikan  kesembuhan  dan  anak  bisa  pulih seperti semula. Ibu cemas membayangkan dan khawatir  tentang  kemungkinan  terburuk  yang akan terjadi pada anaknya.
Trophicognosis yang  muncul  pada  anak adalah  kelelahan,  ketidakseimbangan  nutrisi kurang  dari  kebutuhan  tubuh,  kelelahan,  nyeri risiko  cedera  akibat  pemberian  kemoterapi, gangguan  citra  diri  dan  perubahan  proses keluarga.  Intervensi  keperawatan  yang  telah dilakukan    pada   anak   diantaranya    adalah
memberikan latihan fisik, melibatkan keluarga dalam   perawatan   anak,   memonitor intake nutrisi dan berat badan, memberikan tindakan kenyamanan    dan  mengajarkan keluarga tentang tindakan mengurangi nyeri, membantu   dalam   prosedur   kemoterapi   dan mencegah    efek samping pengobatan, berkolaborasi   dalam   pemberian   obat-obatan dan pemeriksaan penunjang,  mendorong ekspresi perasaan dari klien dan keluarga serta memberikan dukungan.
Setelah  dilakukan  intervensi  keperawatan selama 1 minggu, Anak melaporkan peningkatan  energi  dan  mampu  melakukan aktivitas  secara  mandiri,  nafsu  makan  klien cukup  baik  yang  ditandai  dengan  berat  badan stabil,  membran  mukosa  lembab,  tidak  ada tanda anemia dan klien mampu menghabiskan porsi  yang  disediakan,  nyeri  klien  terkontrol, klien tidak memperlihatkan tanda-tanda cedera  atau  tidak  mengalami  efek  samping yang serius akibat pemberian obat kemoterapi. Hasil  evaluasi  keperawatan  lain  yang  dapat dilaporkan seperti klien dapat mempertahankan  sikap  yang  positif  dan keluarga mendapatkan dukungan.

## Kasus 3
Seorang  anak  perempuan  usia  14  tahun dibawa ke rumah  sakit pada tanggal  21 Maret 2012  untuk  menjalani  kemoterapi  AML ( acute myeloid leukemia ) siklus ke 2.
Pada  saat  dilakukan,  anak  mengeluhkan badannya  tidak  kuat  dan  tidak  mampu melakukan  aktivitas  (skor fatigue 6).  Anak juga mengeluhkan nyeri pada kaki, sulit untuk menggerakkan  kedua  kakinya,  dan  tidak  bisa berjalan.  Menurut  klien,  nafsu  makannya menurun apabila dirawat. Anak juga mengatakan  bahwa  dia  tidak  bisa  merasakan keinginan untuk buang air kecil (mengompol). Klien  juga  mengatakan  bahwa  dia  tidak merasa  sedih  dengan  kondisi  sakitnya  dan cukup bahagia.
Tropichognosis pada  klien  adalah  kelelahan, ketidakseimbangan      nutrisi      kurang      dari
kebutuhan  tubuh,  nyeri,  inkontinensia  urin, risiko  cedera,  kerusakan  integritas  kulit  dan berduka. Intervensi keperawatan yang dilakukan  adalah  memberikan  latihan  fisik, membantu aktivitas anak,  melibatkan keluarga dalam  perawatan  anak,  memonitor intake nutrisi  dan  berat  badan,  mengontrol  nyeri  dan mengajarkan  ibu  tindakan  penurunan  nyeri, memonitor  eliminasi  urin,  melibatkan  orang tua  dalam  perawatan  lukan,  membantu prosedur  pemberian  kemoterapi,  mencegah efek  samping  kemoterapi,  dan  berkolaborasi dalam pemberian obat-obatan dan pemeriksaan  penunjang  serta   mendorong sikap yang positif pada anak.
Anak  sudah  mulai  menunjukkan  perbaikan setelah  dilakukan  intervensi  keperawatan selama  1  minggu.  Kemampuan  aktivitas  anak juga  sudah  mulai  meningkat,  anak  sudah mulai  bisa  melakukan  perubahan  posisi dengan  bantuan  minimal  dari  keluarga  serta duduk  dengan  dibantu  oleh  keluarga.  Intake nutrisi  belum  terpenuhi  secara  maksimal dengan  berat  badan  41,5  kg,  anak  bebas demam,  sehingga  dinyatakan  pulang  oleh dokter  dengan  catatan  kunjungan  ulang  atau rawat jalan ke Poliklinik Anak RSCM Jakarta. Anak belum bisa berjalan karena adanya nyeri dan  spasme  lumbosakral  sehingga  anak membutuhkan  perawatan  dari  ahli  fisioterapi atau  okupasi  fisik.  Anak  masih  mengompol dan  menggunakan  diapers.  Anak  mampu mengungkapkan  kesedihannya  dan  merasa senang karena akan pulang.

## Kasus 4
Seorang  anak  laki-laki  usia  11  tahun  dibawa ke  rumah  sakit  untuk  menjalani  kemoterapi protokol  ALL  (leukemia  limfositik  akut) high risk fase konsolidasi minggu ke 10.
Klien  pada  waktu  dilakukan  pemeriksaan mengatakan  bahwa  saat  ini  nafsu  makannya sedikit berkurang karena mual. Klien menghabiskan ¾ porsi  yang disediakan rumah sakit. Klien juga mengatakan bahwa dia masih sekolah  dan  sudah  kelas  lima  SD.  Waktunya
lebih  banyak  di  rumah  sakit,  sehingga  sering absen  di  sekolah.  Namun,  dia  merasa beruntung  karena  masih  bisa  mengejar ketinggalan  pelajaran  dari  guru-guru  Sekolah- Ku.  Klien  mengatakan  bahwa  dia  merasa capek  harus  bolak  balik  ke  rumah  sakit  (skor fatigue 2) dan ingin segera cepat menyelesaikan  pengobatannya.  Menurutnya, karena sakit, aktivitasnya menjadi terbatas, dia tidak  boleh  capek,  tidak  boleh  olahraga  dan harus banyak istirahat. Di sekolah juga seperti itu,  dia  tidak  boleh  mengikuti  pelajaran olahraga,  padahal  dia  sangat  senang  sekali bermain bola.
Klien tidak mengeluhkan  demam, batuk pilek, mual,  muntah,  sesak,  mimisan  dan  gusi berdarah.  Klien  terlihat  sangat  mudah  bergaul dengan  anak  lain  yang  berada  di  ruang perawatan  yang  sama  dengannya,  sambil mengajak  mereka  bercanda,  bercerita  dan bermain. Klien juga terlihat kooperatif dengan dokter,  perawat  dan  tenaga  kesehatan  lain yang  melakukan  pemeriksaan  dan  tindakan perawatan.  Klien  cukup  mandiri,  dan  tidak terlalu tergantung kepada ayahnya.
Pada klien trophocognosis yang  teridentifikasi adalah  kelelahan,  ketidakseimbangan  nutrisi kurang  dari  kebutuhan  tubuh,  dan  risiko cedera. Intervensi keperawatan yang dilakukan  pada  klien  adalah  memberikan latihan  fisik,  melibatkan  keluarga  dalam perawatan  anak,  memonitor  intake  nutrisi  dan berat  badan,  membantu  prosedur  kemoterapi dan  berkolaborasi  dalam  pemberian  obat- obatan.
Intervensi  keperawatan  yang  telah  dilakukan pada  klien  selama  4  hari  menunjukkan  hasil yang  cukup  baik,  dimana  klien  menunjukkan peningkatan  ketersediaan  energi,    yang ditandai dengan kemampuan untuk melakukan aktivitas  perawatan  diri.  Klien  juga  dapat mempertahankan  kebutuhan  nutrisinya  yang ditandai  dengan  berat  badan  stabil,  membran mukosa  lembab,  turgor  kulit  elastis  dan  anak mampu menghabiskan  porsi  yang disediakan.
Selain  itu,  klien  tidak  memperlihatkan  tanda- tanda  cedera  akibat  pemberian  kemoterapi yang  ditandai  dengan  tanda  vital  stabil,  anak bebas  demam  dan  tidak  ada  tanda  perdarahan atau gangguan eliminasi.

## Kasus 5
Seorang  anak  laki  laki  usia  15  tahun  dengan diagnosis  karsinoma  nasofaring   (KNF)   dan gizi  buruk  marasmik  datang  ke  rumah  sakit untuk  kemoterapi  protokol  KNF  siklus  IV, rencana pengobatan carboplastin 250 mg  dan radiasi yang ke-27.
Klien  saat  ini  mengeluhkan  badan  lemah (skor fatigue 6) dan tidak nafsu makan karena susah  menelan  dan  sariawan  yang  dialaminya sejak  satu  minggu  ini.  Menurut  ayah,  klien hanya  minum  susu  yang  dianjurkan    dari rumah  sakit  6  kali  sehari  sebanyak  200  cc setiap  kali  minum.  Selain  itu,  klien  juga mengeluhkan  batuk  berdahak  sejak  3  minggu yang  lalu,  sudah  minum  obat  tapi  belum sembuh  juga.  Ayah  klien  mengatakan  bahwa semenjak  menjalani  radiasi,  kondisi  klien semakin  lemah,  berat  badannya  pun  tidak pernah  naik  dan  cenderung  menurun.  Ayah klien mengatakan bahwa  klien  dapat  tidur 12- 14  jam  dalam  sehari  (mulai  dari  tidur  siang, sore  dan  malam  hari).  Menurut    ayah, semenjak  sakit  klien  menjadi  pendiam,  lebih sensitif dan suka marah.
Ayah  klien  mengungkapkan    kesedihannya atas  kondisi  yang  dialami  oleh  klien.  Ayah klien  merasa  bahwa  pengobatan  yang  dijalani klien  saat ini justru menjadi sumber penderitaan  bagi  anak,  semakin  lama  berat badan  klien  semakin  menurun.  Ayah  klien mengatakan  saat  ini  hanya  dapat  mengikuti saran  dokter  dengan  harapan  anak  bisa sembuh dan kondisinya bisa seperti semula.
Anak terlihat sangat lemah, setiap aktivitasnya dibantu  oleh  Ayahnya.  klien  lebih  banyak tidur  di  tempat  tidur  dengan  posisi  berbaring ke  kanan  dan  posisi  badan  di  lengkungkan. klien     terlihat     cukup     kooperatif     namun
cenderung  pendiam.  klien  hanya  menjawab apabila ditanya. klien menghabiskan waktunya  untuk  berbaring  dan  tidur  diatas tempat  tidur.  Klien  juga  tidak  tertarik  untuk bermain ketika guru dari YKAKI mengajaknya  untuk  bermain  sambil  membaca dan  menulis.  klien    mengatakan    membaca buku  adalah  hal  yang  membosankan  baginya. Kadang-kadang  klien  terlihat  membentak ayahnya  karena  dipaksa  makan  atau  disuruh bangun.
Trophicognosis yang muncul adalah kelelahan, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan  tubuh,  risiko  cedera,  perubahan membran  mukosa  oral,  risiko  bersihan  jalan nafas  tidak  efektif,  gangguan  citra  diri  dan pereubahan proses keluarga. Intervensi keperawatan  yang dilakukan  pada klien  adalah memberikan  latihan,  membantu  aktivitas, melibatkan  keluarga  dalam  perawatan  anak, memonitor  intake  nutrisi  dan  berat  badan, melibatkan klien dan keluarga dalam perawatan mulut, memonitor fungsi pernafasan,  membantu  prosedur  pemberian kemoterapi  dan  mencegah  efek  samping pengobatan,  berkolaborasi  dalam  pemberian obat-obatan, membantu klien mempertahankan  sikap  yang  positif  dan ekspresi  perasaan  serta  memberikan  dukungan kepada keluarga.
Intervensi  keperawatan  yang  telah  dilakukan pada  klien  selama  3  hari  menunjukkan  hasil yang  memerlukan  keterlibatan  orang  tua dalam  perawatan  anak  selama  di  rumah. Walaupun  anak  sudah  diperbolehkan  pulang dan  tidak  memperlihatkan  efek  samping  yang serius  akibat  kemoterapi,  kondisi  anak  masih memerlukan pemantauan terutama oleh keluarga.  Nafsu  makan  cukup  baik,    namun diet  yang  diberikan  berupa  makanan  lunak. Anak masih batuk, masih merasakan kelelahan,  masih  merasakan  nyeri  pada  luka sariawan,  dan  anak  juga  belum  mampu  untuk mengekspresikan perasaannya. Intervensi dilanjutkan oleh perawat poliklinik RSCM
dan peningkatan keterlibatan orang tua dalam perawatan klien  di rumah  melalui pendidikan kesehatan  terutama   tentang   efek   samping pengobatan (kemoterapi    dan radiasi), mengatasi  kelelahan,  pemberian  nutrisi  yang adekuat, mempertahankan bersihan jalan nafas dan  mencegah  kerusakan  membran  mukosa oral serta dukungan emosional atau psikososial bagi anak.

## PEMBAHASAN
Aplikasi  model  konservasi  Levine  dilakukan pada  5  kasus  anak  dengan  penyakit  kanker. Diantaranya  adalah  osteosarkoma  (anak  M1), kanker  nasofaring  (anak  R2),  dan  limfoma hodgkin’s/LMH  (anak  R1).  Diantara  kasus yang  dikelola  terdapat  2  kasus  anak  dengan diagnosis leukemia (anak M2 dan anak A).
Dari  5  orang  kasus  tersebut,  3    anak diantaranya  sedang  menjalani  kemoterapi,  1 orang  anak  dengan  kombinasi  kemoterapi  dan radiasi  serta  1  orang  anak  dengan  perawatan suportif akibat penyakit kanker. Pada umumnya usia anak  yang  dirawat adalah anak usia  remaja  (13-15  tahun).  Hanya  satu  orang anak  usia  sekolah  (11  tahun).  Lama  waktu anak  terdiagnosa  penyakit  kanker  rata-rata dibawah  satu  tahun,  kecuali  An  R2  yang mengalami  kanker nasofaring  sejak  3  tahun yang  lalu.  Akibat  penyakit  kanker  dan pengobatan  yang  dijalani,  3  orang  anak  harus berhenti  sekolah,  1  orang  izin  dari  sekolah (anak  R1)  dan  1  orang  masih  tetap  datang  ke sekolah (anak A).
Manifestasi  klinis  dari  kanker  pada  kasus kelolaan yang umumnya dikeluhkan oleh anak sebelum  terdiagnosis  penyakit  kanker  adalah demam yang tidak sembuh, adanya pembengkakan, penurunan berat badan, perdarahan  dan  nyeri  pada  kaki.  Tanda  dan gejala kanker pada  anak tergantung usia,  jenis tumor  dan  tingkat  keparahan  penyakit. 12 Setiap tipe kanker pada anak dapat memberikan   keluhan   yang  berbeda.  Gejala
utama  dari  kanker  diantaranya  adalah  nyeri, penurunan  berat  badan,  anemia,  infeksi  dan memar. 13
Fatigue merupakan masalah yang teridentifikasi  dan  dikeluhkan  oleh  anak  pada semua  kasus.  Masalah  fisik  yang  juga teridentifikasi  adalah  anemia,  demam,  nyeri, mual, penurunan  nafsu  makan,  mukositis,  dan beberapa  gejala  spesifik  lainnya  seperti inkontinensia  urin  yang  terlihat  pada  An  M2 dengan  diagnosis  AML.  Hal  ini  sejalan dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Hermalinda  dimana masalah  fisik yang dikeluhkan  anak  dengan  kanker  kepada  orang tua  adalah  nyeri,  kelemahan,  penurunan  daya tahan  tubuh  atau  infeksi  (sering  demam  dan batuk),  pembesaran  kelenjar  dan  organ, masalah hematologi seperti pucat dan perdarahan,  penurunan  berat  badan  dan masalah muskuloskeletal. 14
Enskar  dan  von  Essen,  juga  mengidentifikasi tentang  masalah  fisik  dan  masalah  yang muncul  akibat  pengobatan  serta  fungsi psikososial  pada  anak  dengan  kanker.  Studi tersebut meneliti 39 anak dengan  kanker  yang berusia  7-12  tahun  di  3  buah  Rumah  Sakit khusus  anak  di  Swedia.  Hasil  penelitian menunjukkan bahwa dua per tiga atau sebesar 66,6  %  anak  yang  menjalani  pengobatan kanker  melaporkan  satu  atau  beberapa masalah  fisik  seperti fatigue ,  kerontokan rambut,  mual,  masalah  makan  dan  nyeri. Masalah  fisik  yang  paling  sering  dikeluhkan anak  adalah fatigue .  Anak  yang  menjalani pengobatan  kanker  menunjukkan    keluhan fisik  yang  lebih  banyak  jika  dibandingkan dengan  anak  yang  telah  menyelesaikan pengobatan. 8
Anak  yang  berusia  remaja  pada  kasus menggambarkan fatigue sebagai suatu keadaan  lelah  yang  membatasi  mereka  untuk melakukan  aktivitas  yang  diinginkan  dan berhubungan  dengan  orang  lain.  Keadaan tersebut    disebabkan     oleh    penyakit    dan
pengobatan  yang  sedang  dijalani.  Adapun anak  A  dengan  kasus  leukemia  yang  berusia 11  tahun  mengungkapkan  bahwa fatigue adalah  keadaan  lelah,  tidak  bisa  bermain  dan adanya  kebutuhan  untuk  beristirahat.  Menurut Chiang et  al.,  anak  akan  memberikan perspekstif  yang  berbeda  tentang fatigue sesuai dengan usia dan tahapan perkembangan. Anak  yang  lebih  muda  (<  9  tahun) mengungkapkan bahwa fatigue mempengaruhi  kemampuan  mereka  dalam aktivitas  fisik.  Anak  usia  10-12  tahun menjelaskan  bahwa fatigue yang  berat  akan mempengaruhi  aktivitas  harian  mereka  baik fisik  ataupun  psikososial  dengan  perubahan rutinitas  harian,  sekolah  dan  penampilan. Remaja menggambarkan fatigue sebagai  suatu keadaan  yang  sangat  lelah  dan    berbeda dengan  kelelahan  normal  serta  memberikan dampak  yang  sangat  besar  terhadap  aspek fisik,  psikososial  terutama  perubahan  rencana masa depan mereka dan penampilan diri. 3
Levine mengungkapkan bahwa perawat menggunakan  keilmuan  yang  spesifik  dan kemampuan  kreativitas  untuk  memberikan asuhan  keperawatan  terhadap  pasien.  Proses keperawatan menggabungkan  kemampuan  ini, meningkatkan  kemampuan  perawat  untuk berfikir kritis terhadap pasiennya. 15

## Pengkajian
Pengkajian  konservasi  energi  yang  dilakukan pada  kasus  mencakup  pada  komponen  nutrisi, cairan,  aktivitas,  istirahat  dan  tidur.  Masalah yang umumnya dikeluhkan oleh pasien  adalah fatigue . Fatigue merupakan fenomena multidimensi  yang  merupakan  pengalaman subjektif  yang  mendalam  yang  mencakup komponen  fisik,  emosional,  kognitif  dan perilaku.  Keadaan  ini  dapat  berlangsung  lama sehingga  dapat  mengganggu  aktivitas  harian, perasaan tidak berdaya, dan dapat menyebabkan  keputusasaan. Fatigue berbeda dengan  kelelahan  biasa  karena  tidak  mudah diatasi  dengan  tidur,  makan,  dan  air.  Hal  ini bersifat  individual,  sangat  komplek,  bersifat
subjektif,  dapat  terjadi  dalam  waktu  yang lama  dengan  intensitas  dan  durasi  yang bervariasi. 16
Variasi  tingkat fatigue yang  dialami  oleh sebagian  besar  kasus  adalah fatigue sedang dengan  skala  4-6.  Hanya  satu  anak  yang mengalami fatigue ringan.  Selain  ungkapan subjektif  dari  pasien,  gejala fatigue dikaji dengan menggunakan skala fatigue 0-10.
Gejala fatigue juga  dapat  diukur  dengan menggunakan childhood  fatigue  scale (CSF). Instrumen  ini  dapat  memberikan  gambaran yang komplek tentang skor dan tingkat fatigue yang  dirasakan  anak.  Walaupun  CSF  telah diteliti memiliki validitas yang cukup kuat dan reliabilitas  yang  baik  untuk  mengukur fatigue pada anak dengan kanker. 17,18 Namun peneliti tidak menggunakannya  dalam mengkaji gejala fatigue pada  semua  kasus.  Hal  ini  disebabkan karena  instrumen  belum  secara    baku digunakan  di  Indonesia  dan  diperlukan  suatu uji  validitas  dan  reliabilitas  untuk  mengukur fatigue pada anak kanker di Indonesia.
Selain  keluhan fatigue ,  semua  anak  yang dikelola  juga  mengeluhkan  gejala  penurunan nafsu  makan,  mual  dan  muntah  sehubungan dengan pengobatan atau akibat dari penyakitnya. Kumpulan gejala ini mempengaruhi  keseimbangan  antara  energi yang  tersedia  dengan  yang  digunakan.  Hal yang sama juga terlihat pada penelitian Miller, Jacob  dan  Hockenberry  yang  menunjukkan bahwa  gejala  yang  umumnya  dikeluhkan  oleh anak  dengan  kanker  usia  10-17  tahun  adalah mual, fatigue ,  penurunan  nafsu  makan,  nyeri dan perasaan mengantuk. 19
Respon  organismik  dalam  mengatasi fatigue cukup  bervariasi  diantara  kasus  kelolaan. Semua anak menggunakan waktu istirahat dan tidur  sebagai  konsekuensi  dari  penurunan energi. Rata-rata waktu tidur anak selama hari perawatan  adalah  10  sampai  14  jam.  Dalam penelitian   yang   dilakukan  oleh  Langeveld,
Ubbink  dan  Smets  menunjukkan  bahwa  anak dengan kanker akan melaporkan gejala fatigue pada  saat  bangun  tidur,  namun  dalam penelitian  tersebut  tidak  ada  partisipan  yang mengalami  gangguan  tidur.  Waktu  tidur  rata- rata  yang  diungkapkan  oleh  partisipan  dalam penelitian  ini  adalah  9  jam  atau  lebih perhari. 20
Pada  umumnya  anak  melakukan  kegiatan yang  menyenangkan  seperti  bermain  ( game , handphone membaca  buku  cerita)  yang terlihat  pada  An  R1  (LMH),  An  M1 (osteosarkoma),  An  M2  (AML)  dan  An  A (LLA)  sebagai  suatu  bentuk  aktivitas  yang dapat  mengalihkan  perhatian  anak  dari  gejala fatigue .  Anak  juga  mendapatkan  bantuan  dari orang  tua  dalam  melakukan  aktivitas  mulai dari bantuan ringan sampai sedang. Hanya An A yang mampu melakukan aktivitasnya secara mandiri.
Pengkajian  integritas  struktur  mengacu  pada kemampuan sistem pertahanan tubuh. Berdasarkan  hasil  pengkajian  yang  dilakukan, empat anak dengan diagnosis kanker menjalani pengobatan kanker (An M1, An M2, An  A,  dan  An  R2).  Satu  orang  anak  yaitu  An R1  dengan  limfoma  hodgkin’s  menjalani pengobatan  suportif  kanker  akibat  penyakit dengan gejala anemia, sesak nafas, kelemahan, demam, penurunan berat badan yang signifikan  dan  rencana  memulai  pengobatan kemoterapi.
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  dilakukan oleh  Erikson  et  al.,  dapat  dilihat  bahwa  anak remaja  melaporkan  puncak  dari  gejala fatigue adalah pada hari memulai kemoterapi. Remaja menghubungkan fatigue dengan  gejala  lain seperti  gangguan  tidur,  nyeri,  mual,  dan mengungkapkan  bahwa fatigue mengganggu aktivitas  harian. 21 Suatu  studi  prospektif dilakukan  pada  40  orang  anak  dengan  kanker yang  berusia  7-12  tahun  yang  datang  berobat ke Greak Children Hospital . Data
dikumpulkan dengan menggunakan skala CSF
dan  format  sosiodemografi.  Hasil  penelitian menunjukkan  bahwa,  anak  dengan  kanker melaporkan  peningkatan  skor fatigue selama pengobatan  (p  value=0,0003).  Jenis  kelamin merupakan  faktor  demografi  yang  signifikan berhubungan  dengan  peningkatan skor fatigue pada  anak  (p    value=0,034).    Dapat disimpulkan  dalam  penelitian  ini,  pengobatan kanker  secara  signifikan  meningkatkan  skor fatigue . Prosedur medis dan faktor lingkungan rumah sakit merupakan faktor yang mendukung  terjadinya fatigue pada  anak dengan kanker yang menjalani pengobatan. 22
Pasien  dewasa  yang  terdiagnosis  kanker  pada waktu remaja mengidentifikasi fatigue sebagai salah  satu  efek  samping  yang  signifikan  dari pengobatan. 20 Pengobatan deksametason selama terapi  lanjutan pada anak dengan LLA secara signifikan dapat menyebabkan perubahan pola tidur dan fatigue . 23
Selain  faktor  pengobatan,  gejala fatigue yang dikeluhkan  anak  juga  disebabkan  karena progresif  dari  penyakit  dan  efek  samping  dari pengobatan.  An  R1  pada  saat  dilakukan pengkajian menunjukkan tanda anemia dengan  kadar  hemoglobin  6,2  gr%,  anak  juga terlihat  pucat,  demam,  berat  badan  menurun, sesak  nafas  dan  tidak  dapat  melakukan aktivitas  secara  mandiri.  Adapun  anak  M2, diduga mengalami neurogenic bladder , paresis  dan  spasme  lumbosakral  akibat infiltrasi  SSP  sehingga  menyebabkan  anak tidak  mampu  melakukan  mobilisasi,  adanya keluhan  nyeri  dan  mengompol  (inkontinensia urin).  Sementara  anak  R2,  mengeluhkan masalah  fisik  yang  cukup  komplek  seperti gangguan  gizi  marasmik,  gangguan  menelan, mukositis, dan infeksi saluran pernafasan.
Sebuah  penelitian  prospektif  longitudinal telah  dilakukan  untuk  meneliti  hubungan antara  faktor  klinis  seperti  kadar  hemoglobin, agen  kemoterapi,  penggunaan  kortikosteroid dan  pola fatigue sebelum  dan  dalam  10  hari setelah memulai kemoterapi pada anak dengan kanker.    Tingkat fatigue dinilai    dengan
menggunakan  kuesioner  multidimensi  yang terdiri  atas  3  kategori  berdasarkan  laporan anak yang  mencakup  kelelahan  umun, kelelahan  dengan  kebutuhan  istirahat    dan tidur,  dan  kelelahan  kognitif  serta  4  kategori berdasarkan laporan orang tua seperti berkurangnya  energi,  tidak  dapat  melakukan fungsi,  perubahan  tidur  dan  perubahan  mood. Penggunaan  kortikosteroid,  kadar  hemoglobin berhubungan secara signifikan dengan peningkatan fatigue . Hubungan agen kemoterapi  bervariasi  pada  masing-masing anak,  namun  tipe  agen  kemoterapi  tidak berhubungan dengan perubahan fatigue .
Menurut  Kirshbaum,  penyebab  paling  umum dari fatigue akibat  kanker  adalah  penyebab primer,  penyebab  sekunder  yang  berhubungan dengan  pengobatan  kanker  dan  penyebab sekunder  yang  berhubungan  dengan  efek samping  kanker  dan  pengobatan.  Penyakit kanker  merupakan  penyebab  utama.  Apabila tumor dapat dioperasi, lesi akan mengakibatkan  terbatasnya  nutrisi  dan  energi dalam  tubuh. 16 Hal  ini  berhubungan  dengan mekanisme  biologis  dan  genetik  seperti disregulasi  sitokinin, hypothalamic  pituitary adrenal (HPA) axis  dysregulation , five hidroxy  trythopan (5  HT) neurotransmitter dysregulation , circadian  rhythm  disruption , alterations  in  adenosine  triphosphate (ATP) dan  metabolisme  otot  serta vagal  afferent activation . 7
Fatigue merupakan   efek    samping    dari pengobatan  kanker.  Efek  toksik  dari  regimen kemoterapi,   gangguan  hormonal  dan  terapi biologi   dapat   menimbulkan   efek   samping kelelahan dan fatigue .   Pembedahan membatasi penyimpanan sumber energi utama karena antibiotik  profilaksis,  anestesi,
kehilangan darah, luka jaringan, kemungkinan infeksi,  dan  kekhawatiran  menjalani  operasi karena  dapat mengancam  kehidupan. Fatigue juga   disebabkan  oleh   efek   samping   dari kanker  dan  pengobatan  kanker  seperti  gejala nyeri, demam, infeksi, mual, muntah, anemia, limfadema, sesak nafas, gangguan tidur,
nutrisi  tidak  adekuat,  dehidrasi,  perubahan otot dan gangguan mood. 16
Kemampuan  konservasi  integritas  personal dan  sosial  pada  kasus  kelolaan  mencakup kecemasan,  kesedihan,  gangguan  konsep  diri dan  beban  bagi  keluarga.  An  M1  sering terlihat  berkaca-kaca  pada  saat  menceritakan tentang  penyakit  dan  perbedaan  kondisinya dari  waktu  sebelum  sakit.  Sedangkan  An  M2 memperlihatkan  reaksi  kecemasan  dengan selalu  bertanya  dan  kekhawatiran  tentang perubahan  pada body  image .  Begitu  juga dengan  An  R2,  menunjukkan  perubahan  pada konsep  diri,  kurang  tertarik  dengan  interaksi sosial dan lebih banyak diam serta beristirahat.
Masalah  psikososial  yang  diungkapkan  oleh anak dengan kanker yang menjalani pengobatan adalah tidak bisa bermain permainan  yang  disukai,  anak  sering  bertanya kenapa  dia  sakit,  merasa  diasingkan  dirumah sakit  dan  sering  merasa  sedih. 8 Kumpulan gejala  klinis  seperti  mual, fatigue ,  penurunan nafsu  makan,  nyeri  dan  perubahan  pola  tidur, secara  signifikan  dapat  menyebabkan  distres pada anak. 19
Lima  puluh  satu  orang  tua  dengan  anak  yang menderita  LLA  di  Rumah  Sakit  tersier  di Indonesia diinterview tentang  persepsi mereka terhadap  efek  samping  pengobatan,  dampak ketidakpatuhan  terhadap pengobatan  dan aktivitas harian anak. Hasil penelitian menunjukkan bahwa efek samping pengobatan  yang  dikeluhkan  anak  adalah masalah  psikologis  (perubahan  perilaku), peningkatan  nafsu  makan  dan  kelemahan kaki. 24
Gejala fatigue merupakan faktor yang menjadi sumber  penderitaan  bagi  anak  remaja  yang menjalani  kemoterapi  terutama  pada  hari pemberian  kemoterapi  dan  adanya  gejala  lain. Meskipun fatigue mempengaruhi  kemampuan dalam  melakukan  aktivitas  harian,  tetapi remaja  masih  dapat  berpartisipasi  dalam kegiatan yang khusus bagi remaja. 21
Fatigue akibat  kanker  adalah  isu  yang menyebabkan  distres  pada  anak  dan  remaja dengan leukemia. Fatigue berhubungan dengan  faktor  fisik,  psikologis  dan  situasional yang memberikan efek negatif pada kesejahteraan  fisik,  psikologis  dan  kognitif dan dapat memberikan dampak pada keluarga, sekolah, dan interaksi sosial. 25
Berdasarkan sistematik review yang dilakukan oleh Brown dan  Kroenke  dapat  dilihat  adanya hubungan  antara fatigue dengan  variabel psikologis  (depresi  dan  kecemasan). 26 Hal senada  juga  ditemukan  pada  partisipan  dalam penelitian  Langevel,  Ubbink  dan  Smets,  yang menggambarkan bahwa fatigue dapat memberikan  dampak  negatif  dalam  aktivitas harian  dan  mempengaruhi  aspek  kualitas hidup. 20 Depresi  merupakan  gejala  yang sering ditemukan pada anak yang terdiagnosis  kanker  dan  hal  ini  sering membingungkan  dengan fatigue .  Oleh  karena itu anak, orang tua dan professional  kesehatan harus  memahami  perbedaan  antara  gejala fatigue dan depresi. 22
Orang  tua  yang  ikut  terlibat  dalam  perawatan anak  pada  kasus  kelolaan,  juga  menunjukkan respon  psikososial  yang  sama  dengan  anak. Orang tua mengungkapkan harapan, kesedihan,  ketegangan  peran  orang  tua  dan kekhawatiran  sehubungan  dengan  penyakit anak.  Orang  tua  juga  mengharapkan  adanya informasi  yang  adekuat  tentang  penyakit  dan pengobatan  anak  mereka.  Pada  umumnya orang  tua,  mengungkapkan  kepuasan  terhadap fasilitas dan sarana yang disediakan pemerintah bagi pengobatan anak mereka.
Penelitian  tentang  pengalaman  sosioekonomi, pengobatan  dan  psikologis  orang  tua  selama anak menjalani  kemoterapi  dilakukan  di  suatu Rumah  Sakit  pendidikan  di  Indonesia.  Lima puluh  satu  orangtua  terlibat dalam penelitian ini,  kemudian  diinterview  oleh  psikologi dengan menggunakan kuesioner semi struktur. Pendapatan  keluarga  menurun  sejak  anak memulai    pengobatan    (69%),    orang    tua
kehilangan pekerjaan (29 % ayah dan 8% ibu). Pengobatan  menyebabkan  kesulitan  keuangan (78%),  hutang  (65%),  terpaksa  menunda  atau menghentikkan  pengobatan  (18%).  Orang  tua juga mengungkapkan kebutuhan untuk informasi  dan  kontak  dengan  dokter.  Dapat disimpulkan bahwa pengobatan LLA memberikan  dampak sosioekonomi  yang mendalam  bagi  keluarga.  Komunikasi  antara orang tua dan dokter perlu ditingkatkan. 27
Hal  yang  sama  juga  terlihat  pada  orang  tua dengan  anak  yang  menderita  kanker  di Singapura.  Dalam  penelitian  ini,  79  orang  tua terlibat. Informasi dari orang tua dikumpulkan mulai dari bulan Oktober 2008 sampai dengan Februari
2009. Hasil
menunjukkan peningkatan  beban  keluarga  yang  secara signifikan  berhubungan  dengan  diagnosis kanker  pada  anak.  Beban  tersebut  diantaranya adalah  kesulitan  keuangan,  beban  sosial  dan ketegangan pribadi. 28
Orang  tua  pada  semua  kasus  kelolaan  secara subjektif mengungkapkan kelelahan sehubungan  dengan  penyakit  dan  pengobatan anak  mereka.  Namun,  gejala fatigue pada orang  tua  tidak  dikaji  lebih  lanjut  karena orang  tua  menurut  asumsi  residen  mengalami kelelahan  yang  biasa  yang  dapat  diatasi dengan  istirahat  dan  tidur  yang  cukup  serta dukungan dari sosial dan tenaga kesehatan.
Perawat  onkologi  harus  mengenali  adanya gejala fatigue akibat  kanker,  memberikan penanganan  yang  tepat  serta  melakukan pengkajian  secara  konsisten.  Ketika  mengkaji pasien yang mengalami fatigue , perawat harus menanyakan  tentang  tingkat fatigue yang dialami  sebelumnya  karena  tingkat fatigue dapat  berfluktuasi  setiap  hari  dan menentukan bentuk penanganan yang akan diberikan. 29
Bagian terpenting dalam pengkajian fatigue yang  komprehensif adalah  mendengarkan dengan   seksama   pengalaman fatigue yang
dirasakan oleh  pasien, dan  menentukan kemungkinan penyebab timbulnya fatigue . 16

## 1. Trophicognosis
Berdasarkan  data-data  yang  dikumpulkan pada tahapan pengkajian, ditemukan adanya  beberapa  masalah  keperawatan. Masalah keperawatan utama yang teridentifikasi  pada  semua  kasus  kelolaan adalah  kelelalan  dimana  masalah  ini mempengaruhi  adaptasi  dan  kemampuan anak dalam mempertahankan
keseimbangan energi akibat penyakit kanker  dan  pengobatan.  Berdasarkan  skala fatigue ,  terlihat  bahwa  tingkatan fatigue yang  dialami  oleh  anak  adalah fatigue sedang,  hanya anak  kasus 3  yang mengalami fatigue ringan.
Usia, tahapan perkembangan, keadaan fisik, dan  masalah  psikososial  merupakan  faktor yang  mempengaruhi  berat  ringannya  gejala fatigue pada  anak  kasus  kelolaan.  Pada kasus  ke  3,  gejala fatigue yang  dirasakan adalah  ringan  karena  anak  masih  dapat melakukan  aktivitasnya  secara  mandiri  dan anak  masih  sekolah  untuk  memenuhi kebutuhan  sosialnya.  Pada  kasus  pertama, gejala fatigue yang  dirasakan  disebabkan oleh  kondisi  fisik  yang  lemah  akibat penyakit  kanker.  klien  mengalami  masalah fisik  seperti  demam,  pucat,  sesak  dan penurunan berat badan.
Hal  yang  sama  juga  terlihat  pada  anak kasus  ke  5  yang  mengalami  gangguan  gizi marasmik. Keterbatasan fisik akibat kerusakan
neuromuskular menjadi penyebab fatigue pada  anak  kasus  ke  4. Ketidakmampuan  untuk  mempertahankan kehadiran  di  sekolah  dan  melakukan aktivitas  sosial  di  kelompok  menjadi  salah satu penyebab beratnya gejala fatigue yang dirasakan oleh semua anak pada kasus.
2. Intervensi dan implementasi
Intervensi keperawatan dirumuskan
berdasarkan   masalah   keperawatan   yang
muncul.  Tindakan  yang  dilakukan  pada masalah kelelahan bertujuan untuk meningkatkan  ketersediaan  energi  untuk melakukan  aktivitas  dengan  kriteria  hasil adanya laporan peningkatan energi, penurunan  tingkat fatigue dan  pasien  dapat melakukan  aktivitas  harian  sesuai  dengan batas kemampuannya.
Tiga belas anak usia 5 sampai 15 tahun dan 12 orang  tua dari  dua  rumah  sakit regional khusus onkologi berpartisipasi dalam penelitian  Davies,  Whitsett,  Bruce  dan McCarthy. 30 Hasil  menunjukkan  bahwa anak  kanker  dapat  menujukkan  tipe kanker yang  berbeda  berdasarkan  tingkat  energi yaitu  tipe fatigue ,  pengobatan fatigue dan mengurangi fatigue . Anak mengatasi kekurangan  energi  dan  meminimalkan kehilangan energi melalui strategi
rephlenishing (menambah), conserving (menyimpan), dan preserving (mempertahankan). Strategi yang
digunakan anak  tergantung  pada temperamen  anak,  gaya  hidup,  lingkungan dan  modalitas  pengobatan.  Pengetahuan tentang  tipe  khusus  dari fatigue dapat memberikan  intervensi  yang  optimal  dan dapat  dikembangkan  untuk  penelitian selanjutnya.
Intervensi  utama  yang  telah  dilakukan untuk  mengatasi  masalah  keletihan  pada kasus  kelolaan  adalah  dengan  latihan  fisik sederhana  di ruangan  berupa  latihan pergerakan  anggota  badan  dan  latihan ROM, menyusun jadwal aktivitas,
mempertahankan keseimbangan waktu istirahat,  tidur  dan  aktivitas,  memberikan aktivitas yang menyenangkan serta membantu  anak dalam  melakukan  aktivitas melalui keterlibatan keluarga.
Latihan  fisik  adalah  salah  satu  intervensi yang  direkomendasikan  untuk  mengatasi fatigue .  Intervensi  latihan  fisik  sangat penting  dan  berperan  dalam  meningkatkan fungsi      jantung      paru      dan      fungsi
muskuloskeletal,  yang  dapat  mencegah dampak  jangka  panjang  pada  kebugaran fisik  apabila  dilakukan  selama  atau  segera setelah  pengobatan  pada  anak-anak  dengan diagnosis kanker. Sebuah systematic review yang  dilakukan  oleh  de  Nijs,  Ros dan  Grijpdonck,  mengidentifikasi  bahwa intervensi  yang  memberikan  efek  pada fatigue adalah  intervensi  latihan  fisik. 31 Pada  anak,  latihan  fisik  dan  latihan peningkatan aktivitas menunjukkan beberapa  keberhasilan  dalam  pengelolaan kelelahan  selama  dan  setelah  kemoterapi kanker. 5,32
Intervensi  latihan  fisik  dengan  pendekatan model  koservasi  Levine    dikembangkan oleh  Mock  et  al.  Empat  prinsip  konservasi digunakan  dalam  memberikan  intervensi latihan  fisik. 33 Konservasi  energi  berfokus pada  kesimbangan  antara  sumber  energi dengan  energi  yang  digunakan.  Konservasi energi  juga  dilakukan  dengan  memberikan informasi  pada  pasien  yang  terdiri  atas booklet tentang penanganan fatigue , booklet  dan  video  program  latihan  yang dapat dilakukan seperti berjalan dan latihan kekuatan.
Konservasi integritas struktur lebih ditekankan  pada  proses  mempertahankan atau  memperbaiki  struktur  tubuh.  Struktur dan   fungsi   berhubungan   dengan   proses psikopatologis    yang  dapat mengancam integritas  struktur. Tubuh  beradaptasi terhadap   penurunan   energi   dan fatigue dengan  mengurangi  aktivitas  harian,  jika terjadi   dalam   waktu   yang   lama   dapat terjadi fatigue ,  kelemahan  dan  atrofi  otot. Latihan fisik  dapat  mencegah atau memperbaiki perubahan  lingkungan  akibat penyakit  kanker. 33 Latihan fisik   dan mengatasi  faktor  penyebab fatigue seperti anemia  dan  penurunan  klinis  merupakan intervensi   yang   efektif   dalam   mengatasi fatigue .   Namun   beberapa   intervensi   dan terapi komplementer juga dapat membantu seperti  akupresur,  akupunktur,  manajemen
stres, relaksasi, mempertahankan konservasi energi,  bimbingan antitipasi dan informasi serta aktivitas pengalihan perhatian. 16 Ancaman  penyakit  terhadap identitas diri dan perasaan menjadi landasan  dalam  mempertahankan  koservasi integritas  personal.  Program  latihan  fisik memberikan  kontrol  dalam  meningkatkan kesehatan         individu. 32 Pendekatan psikologis  untuk  mengatasi fatigue dimulai dengan  menfasilitasi  ekspresi  perasaan individu  termasuk  menentukan  makna gejala  tersebut  bagi  individu.  Perawat berperan  dalam  memberikan  bimbingan dan informasi yang cukup serta memberikan  dukungan  dalam  mengatasi kecemasan dan stres yang berlebihan. 16
Konservasi  integritas  sosial  menunjukkan keberhasilan  individu  dalam  lingkungan sosial  termasuk  keluarga,  komunitas,  dan teman.  Pengobatan  kanker  merupakan lingkungan  yang  dapat  mengancam  peran sosial  dan  kualitas  hidup  serta  menurunnya toleransi dalam melakukan aktivitas normal. Meningkatkan dan mempertahankan energi, melalui  program  latihan  sangat  bermanfaat untuk  meningkatkan  partisipasi  dalam kegiatan sosial. 33
Intervensi latihan fisik yang  telah dilakukan pada penelitian-penelitian sebelumnya dilakukan secara
berkesinambungan   selama   kurun   waktu tertentu  dan  dengan  program  latihan  fisik yang  terkoordinasi.  Intervensi  latihan  fisik yang   dilakukan   oleh   Residen   terhadap kasus  kelolaan  masih  berupa  latihan  fisik sederhana,  tidak  terkoordinasi  dan  hanya dilakukan selama hari perawatan pasien, sehingga efektivitas intervensi latihan fisik dalam  mengatasi fatigue pada  anak  tidak menunjukkan yang signifikan.
Tidak  terkoordinasinya  intervensi  latihan fisik  disebabkan  karena  residen  hanya melakukan intervensi sebagai intervensi
individu  dan  tidak  melakukan hand  over dengan  perawat  ruangan.  Oleh  karena  itu, residen mengharapkan studi kasus ini dapat dijadikan  landasan  untuk  mengembangkan intervensi   latihan   fisik   dan   melakukan penelitian  lebih  lanjut  tentang  intervensi latihan  fisik  dan  kefektivannya dalam mengatasi fatigue pada  anak   dengan kanker.

## 3. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan pada masalah kelelahan yang muncul pada kasus menunjukkan  hasil  yang  cukup  baik.  Pada umumnya  (anak  kasus  ke  1,  2,  3  dan  5) mengungkapkan  peningkatan  ketersediaan energi  yang  ditandai  dengan  kemampuan untuk  melakukan  aktivitas  fisik  secara mandiri  dan  dengan  bantuan  minimal  dari orang  tua,  walaupun  tidak  menunjukkan penurunan skor fatigue .
Berkurangnya  gejala fatigue yang  dialami oleh  anak  kasus  pertama,  berhubungan dengan  penanganan  faktor  penyebab.  Klien mendapatkan  pengobatan  suportif  seperti transfusi  darah,  albumin,  pemberian  nutrisi dan  mempertahankan  oksigenisasi  yang adekuat.  Anemia  diduga  menjadi  penyebab utama fatigue pada klien. Anemia merupakan  masalah  yang  sering  terjadi pada  pasien  kanker,  tetapi  sering  tidak tampak  dan  tidak  diobati. Fatigue sering berhubungan  dengan  anemia  yang  dapat memberikan  efek  terhadap  kualitas  hidup. Penyebab  anemia  pada  pasien  dengan kanker  dapat  dikategorikan  menjadi  3 penyebab  yaitu  karena  kanker,  pengobatan kanker  dan  beberapa  faktor  seperti  infeksi, defisiensi   nutrisi   dan    gangguan  kronik
akibat   kanker.   Pengkajian   anemia   pada pasien  kanker  dapat  diketahui  melalui kadar hematokrit dan hemoglobin. Dengan mengantisipasi dan melakukan pengkajian secara  akurat  gejala  anemia,  maka  dapat mencegah  terjadinya fatigue pada  pasien kanker. 34
Pada  anak  kasus  ke  3,  skor  fatigue  tidak mengalami  perubahan.  Hal  ini  disebabkan karena anak mengalami keterbatasan dalam mobilitas fisik  akibat  spasme  lumbosakral. Namun,   klien   masih   dapat   berpatisipasi dalam   melakukan   aktivitas   harian   serta mampu berpartisipasi dalam aktivitas sosial. Keterlibatan   orang   tua   diperlukan   untuk membantu  aktivitas fisik  anak  selama perawatan  di rumah.  Hasil    berbeda ditunjukkan  oleh  anak  kasus  ke  5,  dimana anak  tidak  menunjukkan  perubahan  pada skala fatigue dan tidak melaporkan peningkatan  energi  serta  partisipasi  dalam aktivitas. Faktor  yang  sangat  berkontribusi adalah    anemia    ringan dan    malnutrisi marasmik. Selain itu anak juga mengalami gangguan  konsep  diri  yang  menyebabkan anak tidak   tertarik  untuk  melakukan aktivitas yang     menyenangkan dan berpartisipasi dalam lingkungan sosial.
Intervensi  keperawatan  melibatkan  peran orang  tua,  karena  orang  tua  merupakan sumber  dukungan  yang  utama  bagi  anak. Intervensi dilanjutkan oleh perawat poliklinik
RSCM dan peningkatan keterlibatan  orang  tua  dalam  perawatan klien di rumah melalui pendidikan kesehatan  terutama  tentang  efek  samping pengobatan (kemoterapi dan radiasi), mengatasi  kelelahan,  pemberian  nutrisi yang  adekuat,  mempertahankan  bersihan jalan  nafas  dan  mencegah  kerusakan membran  mukosa  oral  serta  dukungan emosional atau psikososial bagi klien.

## SIMPULAN
Model konservasi Levine sangat    sesuai diaplikasikan pada anak dengan kanker yang mengalami fatigue karena   prinsip-prinsip konservasi pada  model  ini  dapat memberikan pedoman dalam mengidentifikasi masalah fatigue , menyusun rencana keperawatan untuk meningkatkan  adaptasi  dan  mempertahankan
keutuhan,  dan  mengevaluasi  hasil  tindakan keperawatan  yang  telah  dilakukan.  Untuk mengkaji  kemampuan  konservasi  energi  pada anak  dengan  kanker  yang  mengalami  masalah fatigue ,  dapat  digunakan  skala fatigue dari Oncology  Nursing  Society (ONS).  Instrumen pengkajian fatigue seperti Children  Fatigue Scale (CSF)  dan Fatigue  Scale  Adolescent (FS-A)  juga  dapat  digunakan  namun  masih perlu  dilakukan  uji  validitas  dan  reliabilitas sehingga  menjadi  alat  ukur fatigue yang  baku di Indonesia.
Salah  satu  intervensi  keperawatan  yang  dapat meningkatkan  adaptasi  dan  mempertahankan keutuhan anak dengan kanker yang mengalami  fatigue  adalah  latihan    fisik. Namun,  intervensi  latihan  yang  diberikan masih  perlu  penelitian  lebih  lanjut  tentang keamanan dan keefektifannya dalam menangani fatigue pada  anak  dengan  kanker. Pada umumnya anak mengungkapkan peningkatan  energi  dan  mampu  melakukan aktivitas namun tidak memperlihatkan penurunan skala fatigue .
Hal  ini  dapat  dipahami  karena fatigue disebabkan  oleh  faktor  multidimensi,  tidak hanya  karena  masalah  fisik  tetapi  juga masalah psikologis, emosional dan psikososial. Model  konservasi  Levine  lebih  berfokus  pada penanganan  gangguan  akibat  penyakit  dan belum  menekankan  pada  tindakan  promotif dalam mempertahankan kesehatan.

## REFERENSI
1. Johnson,  J.  Y.  (2010). Pediatric  nursing demystified ,  (hlm  147-171).  New  York: Mc Graw Hill.
2. Hockenberry,   M.J   et   al.   (2003).   Three instrument  to  asses  fatigue  in  children with  cancer:   the   child  parent   and   staff perspectives. Journal of Pain and Symptom Management , 25 (4), 319-327.
3. Chiang, Y.C.,  Yeh,  C.H.,  Wang,  K.W.K., &  Yang,  C.P.  (2009).  The  experience  of
cancer  related  fatigue  in Taiwanese children. European  Journal  of  Cancer
Care , 18, 43-49.
4. NCCN.  (2011).  NCCN  clinical  practice guidelines in oncology (NCCN guidelines): Cancer  related  fatigue ,  version  I.2011. National  Comprehensive  Cancer  Network, diakses  dari  www.NCCN.org  pada  tanggal 04 Maret 2012, pukul 10.00.
5. Yeh,  C.H  et  al.  (2008).  Clinical  factor associated  with  fatigue  over  time  in pediatric  oncology  patients  receiving chemotherapy. British  Journal  of  Cancer , 99, 23-29.
6. Wang,  X.S.  (2008).  Pathophysiology  of cancer-related  fatigue. Clinical  Journal  of Oncology Nursing , 12 (5), 11-22.
7. Barsevick, A., Frost, M., Zwinderman, A., Hall,  P.,  &  Halyard,  M.  (2010).  ‘I  am  so tired”:  biological  and  genetic  mechanism cancer  related  fatigue. Qual  life  res, 19, 1419-1427.
8. Enskar,  K.,  &  von  Essen,  L.  (2008). Physical problems and psychosocial function in children with cancer. Pediatric Nursing , 23 (3), 37-41
9. Tomey,  A.M.,  &  Alligood,  M.R.  (2006). Nursing  theorist  and  their  work,  4 th edition . St. Louis: Mosby-Year Book 10. Belmore,  J.,  &  Tomlinson,  D.  (2010). Fatigue  dalam  Tomlinson,  D.,  &  Kline, N.K, Nursing advanced clinical handbook ,
2 nd d (hlm. 454). Heidelberg: Springer.
11. Polit,  D.F.,  &  Hungler,  B.P.  (2005). Nursing  research:  Principle  and  methods . Philadelphia: Lippincott
12. Leonard, M. (2002). Diagnostic evaluation and  staging  procedures,  dalam  Baggott, C.H., Kelly, K.P., Fochtman, D., & Foley, G.V, Nursing  care  of  children  and adolescent  with  cancer (hlm.  67-89). Philadephia: W.B Saunders Company.
13. Ball,  J.  W.,  &  Bindler,  R.  C.  (2003). Pediatric  of  nursing:  Caring  for  children . New Jersey: Pearson Education, Inc
14. Hermalinda.  (2011).  Pengalaman  orang tua dalam penggunaan pengobatan alternatif    pada    anak    yang    menderita
kanker di Jakarta. Jakarta: tidak dipublikasikan
15. Duff,  V.G.,  Lee,  k.S.,  Nail,  L.M., Nicholson,  H.S.,  &  Johnson,  K.P.  (2006). Pain,  sleep  disturbance  and  fatigue  in children  with  leukemia  and  their  parents: A  pilot  study. Oncology  Nursing  Forum ,
33 (3), 641-646
16. Kirshbaum,  M.  (2010).  Cancer  related fatigue: A review of Nursing interventions. British  Journal  of  Community  Nursing ,  15 (5), 214-219.
17. Hockenberry, M.J., Hooke, M.C., Gregurich,  M.,  McCarthy,  K.,  Sambuco, G.,  &  Krull,  K.  (2010).  Symptom  cluster in  children  and  adolencents  receiving cisplatin,  doxorubicin,  or  ifosfamide. Oncology  Nursing  Forum ,  37  (1),  E16- E27.
18. Hinds,  P.S.,  Hockenberry,  M.J.,  Gattruco, J.S.,  Srivistava,  D.K.,  Tong,  X.,  et  al. (2007).  Dexamethasone  alters  sleep  and fatigue  in  pediatric  patients  with  acute lymphoblastic  leukemia. Cancer ,  110(10), 2321-2330.
19. Langeveld,  N.,  Ubbink,  M.,  &  Smets,  E. (2010).  “I  don’t  have  any  energy”:  The experience  of  fatigue  in  young  adult survivor  of  childhood  cancer. European Journal of Oncology Nursing , 4(1), 20-28.
20. Erickson,  J.M.,  Beck,  S.L.,  Chritian,  B., Dudley, W.N., Hollen, P.J., & Allbritton, K.  et  al.  (2010).  Pattern  of  fatigue  in adolescent receiving
chemotherapy.
Oncology Nursing Forum , 37 (4), 414-427. 21. Perdikaris,  P.,  Merkouris,  A.,  Patiraki,  E., Papadatou,  D.,  Kosmidis,  V.,  &  Matziou, V.  (2008).  Change  in  children’s  fatigue during the course  of  treatment  fo  pediatric cancer. International  Nursing  review ,  55, 412-419.
22. Hinds,  P.S.  et  al..  (2007).  Validity  and reability  of  a  new  instrument  to  measure cancer  related  fatgue  in  adolescents. Journal of Pain and Symptom Management , 34 (6), 607-618.
23. Miller, E., Jacob, E., & Hockenberry, M.J. (2011). Nausea, pain, fatigue and multiple
symptoms  in  hospitalized  children  with cancer. Oncology  Nursing  Forum ,  38  (5),
E382-E393.
24. Sitaresmi,  M.N.,  Mostert,  S.,  Purwanto,  I., Gundy, C.M., Sutaryo., & Veerman, A.J.P. (2009).  Chemotherapy  ralted  side  effect  in childhood  acute    lymphoblastic    leukemia in  Indonesia:  Parental  perception. Journal of  Pediatric  Oncology  Nursing, 26  (9), 198-207.
25. Wu, M., Tsu, L., Zhang, B., Shen, N., Lu, H.,  &  Li,   S.   (2008).   The   experiences of  cancer  related  fatigue  among  Chinese children with leukemia.: A phenomenological study. International Journal of Nursing Studies, 47(1), 49-59.
26. Mitchel,  S.A.,  Beck,  S.l.,  Hood,  L.E., Moore, K., & Tanner, E.R. (2007). Putting evidence  into  practice:  Evidence  base intervention  for  fatigue  during  and following  cancer  and  its    treatment. Clinical  Journal  of  Oncology  Nursing , 11(1), 99-113.
27. Mostert,  S.,  Sitaresmi,  M.N.,  Gundi,  C., Sutaryo, &  Veerman,    A.J.P.  (2008). Parental  experiences of  childhood leukemia  treatment  in  Indonesia. Journal of   Pediatric   Hematology/Oncology ,   30 (10), 738-743.
28. Aung, L., Saw, S.M., Chan, M.Y., Khaing,
T.,  Quah,  T.C.,  &  Verkooijen,  H.M. (2012).  The  hidden  impact  of  childhood cancer  on  family:  A  multidimentional study from  Singapore. Annals  Academy  of Medicine , 41 (4), 170-175.
29. Madden,  J.,  &  Newton,  S.  (2005).  Why am  I  so  tired  all  the  time?:  understanding cancer  related  fatigue. Clinical  Journal  of Oncology Nursing , 10 (5), 659-661.
30. Davies,  D.,  Whitsett,  S.F.,  Bruce,  A.,  & McCharty,  P.  (2002).  A  typology  of fatigue in children with cancer. Journal  of Oncology Nursing , 19 (1), 12-21.
31. deJis,   E.J.M.,   Ros,   W.,   &   Grijpdonck, M.H.  (2008).  Nursing  intervention  for fatigue  during  the  treatment  for  cancer. Cancer Nursing TM , 31,3, 191-205.
32. Mock, V. (2004). Evidence based treatment  for  cancer  related  fatigue. Journal National Cancer Institute Monogr , 32: 112-118.
33. Mock,  V.,  Ours,  C.  St.,  Hall,  S.,  Bositis, A., Tillery, M., Belcher, A., Krumm, S., & McCorkle.   (2007).   Using conceptual model in  nursing research-mitigating fatigue in cancer patient. Journal Advance of Nursing , 58 (5), 503-512.
34. N, T. (2017). Mau nanya dong dok . [online] Mau nanya dong dok. Available at: https:// nanyadongdok.blogspot.com  [Accessed  2 Jul. 2017].