## PENATALAKSANAAN PASIEN DENGAN KONTUSIO PARU
Randolph Siahaan 1,2 , Maharani 3
1 Departemen Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia Jakarta
2 RSUD dr. Chasbullah Abdulmajid KOTA BEKASI
3 Program Studi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia, Jakarta
email : randolph_siahaan@yahoo.com

## ABSTRAK
Pendahuluan  : Kontusio  paru  adalah  manifestasi  trauma  tumpul  toraks  yang  paling  umum  terjadi.  Kontusio  paru paling  sering  disebabkan  trauma  tumpul  pada  dinding  dada  secara  langsung  yang  dapat  menyebabkan  kerusakan parenkim, edema interstitial dan perdarahan yang mengarah ke hipoventilasi pada sebagian paru. Kontusio paru juga dapat  menyebabkan  hematoma  intrapulmoner  apabila  pembuluh  darah  besar  didalam  paru  terluka  dan  memiliki potensial menyebabkan kematian. Proses, tanda dan gejala mungkin berjalan pelan dan makin memburuk dalam 24 jam  pasca  trauma.  Penatalaksanaan  pada  pasien  perlu  dilakukan  segera  dengan  memastikan  patensi  jalan  napas, pemberian analgetik, ventilasi mekanik dan terapi pendukung lainnya seperti pemberian antibiotik dan terapi cairan untuk mencegah terjadinya komplikasi yang terjadi.
Tujuan : Melaporkan penatalaksanaan kasus kontusio paru di ICU.
Laporan  Kasus  : Seorang  pasien  laki-laki  56  tahun datang  ke  IGD  RSCAM  Bekasi  dengan  keluhan  utama nyeri pada  dada  kanan  dan  sesak.  2  hari  sebelum  masuk  RS,  pasien  terjatuh  dari  pohon  dengan  ketinggian  +  5  meter. Pasien  terjatuh  dengan  posisi  bagian  depan  tubuh  terlebih  dahulu.  Sesak  (+),  pingsan,  muntah  (-),  nyeri  dada  (+). Pasien  lalu  dibawa  ke  RS  GJ,  dilakukan  foto  toraks  dan  pemasangan chest  tube. Setelah  dirawat  2  hari,  pasien dirujuk  ke  IGD  RSCAM  BEKASI,  foto  toraks  di  RS  GJ  menunjukkan  adanya  Hematopneumotoraks  kanan  dan terlihat chest  tube pada  posisinya.  Pasien  tiba  +  pukul  13.42,  setelah  diobservasi  +  6  jam,  pasien  dikonsulkan  ke bagian Anestesi pada pukul 20.00, dan ditemukan kesadaran pasien komposmentis, dengan Tekanan darah 130/90, laju  nadi  120x/menit  dan  frekwensi  napas  pasien  34-38x/menit  (O2  10l/menit  dengan  NRM),  SpO2  88%,  VAS ( Visual Analog Score ) 6-8/10. Pasien kemudian diintubasi atas indikasi Hematopneumotoraks kanan + kontusio paru bilateral + impending gagal napas post CTT + fraktur costae 7-8 aspek posterior kanan, 6 aspek lateral kanan + flail chest .  Pasien kemudian dirawat ke ICU.
Kesimpulan  : Penatalaksanaan  pada  pasien  perlu  dilakukan  segera  untuk mencegah  terjadinya  komplikasi  yang terjadi, yaitu dengan memastikan patensi jalan napas, pemberian analgetik, ventilasi mekanik dan terapi pendukung lainnya seperti pemberian antibiotik dan terapi cairan untuk mencegah terjadinya komplikasi yang terjadi.
Kata Kunci : kontusio paru, trauma toraks.

## ABSTRACT
Introduction  :  Lung  Contusion  is  the  most  common  manifestation  from  chest  trauma.  The  most  common  cause  of lung contusion is blunt trauma to the chest wall directly which can do damage to the parenchim, interstitial edema and  haemorrhage  that  can  lead  to  hypoventilation  of  the  lung.  Lung  contusion  can  also  lead  to  intra  pulmonary haematoma  if  it  involved  the  great  vessel  of  the  lung  and  potentially  can  lead  to  death.  The  process,  signs  and symptoms might be delayed and can be worsening 24 hours post trauma. Management for the patient must be done as soon as possible with securing airway patency, analgetics, mechanical ventilation and other supportive therapy for example iv antibiotics and  fluid therapy to prevent further compications.

## Objective : To report a case of lung contusion in ICU
Case  Report : A fifty six year old man presented at ER with chest pain and dyspnoe. Patient had a history falling from 5 metres trees 2 days before. He fell with his front body landed first. Dyspnoe (+), fainted (-), chest pain (+). Patient  then  taken  to  the  GJ  Hospital,  he  had    chest  x  ray  examination  and  chest  tube  placing  done.  After hospitalized for 2 days, then he had been taken to the  RSCAM Bekasi Emergency Room, the chest x ray from GJ Hospital shows right hematopneumothorax and chest tube in the right position. Suddenly at 13.42 PM, after being observed for about 6 hours, he then had been consulted to the anesthesia department at 8 PM, from examination he looks  fully  concious,  with  BP  130/90,  HR  120x/min  and  RR  34-38x/min  (with  O2  10L/min  NRM),  SpO2  88%, VAS  6-8/10.  Patient  then  intubated  for  indication  of  right  Hematopneumothorax  +  bilateral  lung  contusion  + impending  respiratory  failure post  chest  tube  placement  + fracture  7-8 th right posterior  costae/  rib,  6 th right  lateral costae/rib + flail chest. Patient then hospitalized in ICU.
Conclusion : Patient Management needs to be done as soon as possible to prevent further complications, that consist securing airway patency, analgetics, mechanical ventilation and other supportive therapy for example iv antibiotics and fluid therapy to prevent further compications.
Keyword : lung contusion, chest trauma.

## Pendahuluan
Trauma  toraks  tumpul  dapat  menyebabkan  banyak penyakit  serius.  Dari  jumlah  tersebut,  kontusi  paru dapat  menyebabkan  morbiditas  dan  mortalitas  yang signifikan  jika  tidak  dikenali  secara  dini  dan ditangani  dengan  tepat. 1 Sementara  kasus  lain  yang segera  mengancam  jiwa  mungkin  pada  awalnya terlihat  kelainan  klinis  dan  kelainan  radiografi,  dari kontusio paru dapat terjadi secara tertunda. Meskipun tingkat  kesakitan  dan  mortalitas  untuk  kontusio  paru tidak  banyak  berubah  dalam  beberapa  dekade terakhir,  pengenalan  awal  terhadap  faktor  risiko, gejala,  dan  tanda,  juga  sebagai  pengobatan  agresif dapat  mengurangi  kerugian  bagi  pasien.  Baru-baru ini,  telah  ada  beberapa  perdebatan  mengenai  cara terbaik  untuk  mengelola  paru-paru  yang  bergantung pada  ventilator,  dan  pilihan  disposisi  untuk  pasien yang  kontusiasinya  hanya  dapat  dilihat  pada tomografi computer. 2
Kontusio  paru  adalah  manifestasi  trauma  tumpul toraks  yang  paling  umum  terjadi.  Kontusio  paru paling sering disebabkan trauma tumpul pada dinding dada  secara  langsung  yang  dapat  menyebabkan kerusakan parenkim, edema interstitial dan perdarahan  yang  mengarah  ke  hipoventilasi  pada sebagian  paru.  Kontusio  juga  dapat  menyebabkan hematoma  intrapulmoner  apabila  pembuluh  darah besar  didalam  paru  terluka.  Kontusio  paru  memiliki potensial  menyebabkan  kematian.  Kontusio  paru biasanya  disebabkan  oleh  trauma  tumpul  tetapi  juga bisa  diakibatkan  oleh  ledakan  atau  gelombang  kejut yang  berhubungan  dengan  trauma  tembus.  Kekuatan yang  terkait  dengan  trauma  toraks  tumpul  dapat mengenai  ke  parenkim  paru.  Hal  ini  menyebabkan kontusio  paru,  ditandai  dengan  perkembangan infiltrat  paru  dengan  perdarahan  ke  dalam  jaringan paru-paru. 3
Kontusio  paru  terjadi  pada  sekitar  20%  dari  pasien trauma  tumpul  dengan  Skor Keparahan  Cedera  lebih dari 15 dan itu adalah cedera dada yang paling umum pada  anak-anak.  Angka  mortalitas  dilaporkan  10 sampai  25%,  dan  40-60%  dari  pasien  akan memerlukan  ventilasi  mekanis.  Komplikasi  luka memar  paru  ARDS,  seperti  yang  disebutkan,  dan kegagalan pernafasan, atelektasis serta pneumonia. 4

## Laporan Kasus
Seorang  pasien  laki-laki  56  tahun  datang  dengan keluhan  utama  nyeri  pada  dada  kanan  dan  sesak.  2 hari  sebelum  masuk  RS,  pasien  terjatuh  dari  pohon dengan ketinggian  + 5 meter. Pasien terjatuh dengan posisi bagian depan tubuh terlebih dahulu. Sesak (+), pingsan,  muntah  (-),  nyeri  dada  (+).  Pasien  lalu dibawa  ke  RS  GJ,  dilakukan  foto  toraks  dan pemasangan chest tube. Setelah dirawat 2 hari, pasien dirujuk ke IGD RSCAM BEKASI, foto toraks di RS GJ menunjukkan adanya Hematopneumotoraks kanan dan  terlihat chest  tube pada  posisinya.  Pasien  tiba  + pukul  13.42,  setelah  diobservasi  +  6  jam,  pasien dikonsulkan  ke  bagian  Anestesi  pada  pukul  20.00, dan  ditemukan  kesadaran  pasien  komposmentis, dengan  TD  130/90,  HR  120x/menit  dan  RR  pasien 34-38x/menit  (O2  10l/menit  dengan  NRM),  SpO2 88%, VAS skor 6-8/10. Pasien kemudian diintubasi ai Hematopneumotoraks kanan + kontusio paru bilateral + impending gagal  napas  post  CTT  +  fraktur  costae 7-8  aspek  posterior  kanan,  6  aspek  lateral  kanan  + flail chest .  Setelah intubasi dan dihubungkan dengan sirkuit  Jackson  Reess  ( assist) ,  hemodinamik  stabil dengan  TD  134/72,  HR  105x/menit  dengan  RR  34- 38x/menit  dan  SpO2  95-96%.  Namun  pasien  masih gelisah dikarenakan nyeri,  pasien diberikan analgetik morfin  5mg/jam  dan  sedasi  dengan  midazolam 2mg/jam. Cairan maintenance dengan RL 110ml/jam. Pasien naik ke ICU 3 jam kemudian (pukul 23.00).
Gambar 1. Foto toraks 11/7/2020 di IGD Saat tiba di ICU keadaan umum pasien relatif stabil, kesadaran RASS +1,  namun  terjadi  peningkatan tekanan  darah  dengan  TD  (invasif  dipasang  di  ICU)

## Penatalaksanaan Pasien Dengan Kontusio Paru
160-175/80,  HR  80-120x/menit,  RR  20-24x/menit, SpO2  94-96%  dengan CPAP  PEEP 6  FiO2  55%. Namun  dengan  penambahan  pemberian  analgetik Dexdeketomidin,  tekanan  darah  berkisar  antara  100- 120/60-65 mmHg. Pasien mendapat terapi  Feeding 8 x  20ml  D10%.    Dilanjutkan  dengan  400ml  D10%, dengan antibiotik Ceftriaxon 2 x 2 gr, serta diberikan sedasi dan analgetik Dexdeketomidin 0.2 mcg/kg/jam,  Morfin  20  mcg/kg/jam.  Posisi  kepala Head  Up 30  derajat  dan  diberikan  terapi  ulseratif Omeprazole  40mg/12  jam.  Terapi  lain  diberikan Nebulizer Combivent  +  Flixotide/  6  jam  serta  N Acetylcystein  200mg  tab/  8  jam.  Dari  hasil  Rontgen didapatkan pasien  mengalami  kontusio  paru  bilateral dengan  hematotoraks  kanan.  fraktur  iga  8-9  aspek posterior,  6-9  aspek  lateral  kanan  dan  emfisema subkutis  di  hemitoraks  bawah  kanan  serta  CTT setinggi ICS 6 aspek posterior.

## Gambar 2. Foto toraks 11/7/20 HP 1, 12jam setelah foto 1
Pada  hari  perawatan  kedua,  keadaan  umum  pasien relatif  stabil  namun  terjadi  peningkatan  suhu  sampai dengan  39  derajat.  Kesadaran RASS -1,  TD  110- 120/70-80,  HR  80-110x/menit,  RR  20-24x/menit, SpO2  94-96%  dengan CPAP  PEEP 6  FiO2  55%. Diberikan  ekstra  Paracetamol  1  gram.  Pasien  sudah mendapat  terapi  feeding  via  NGT  1250  kkal.  Terapi lain relatif sama kecuali dosis analgetik Dexdeketomidin  dinaikkan  menjadi  0,3  mcg/kg/jam, dengan  target CPOT 1  serta  penambahan  asam tranexamat  3x500mg  dan  vit  K.  Dari  pemeriksaan radiologi  juga  belum  ada  perbedaan  berarti,  yaitu Kontusio  paru  bilateral  dengan  hematotoraks  kanan. DD/  efusi  pleura  kanan,  belum  tampak  perbaikan dengan    fraktur  iga  8-9  aspek  posterior,  6-9  aspek lateral  kanan  dan  emfisema  subkutis  di  hemitoraks
bawah  kanan  serta  CTT  setinggi  ICS  6  aspek posterior.

## Gambar 3. Foto toraks 12/7/20 HP 2
Pada  hari  perawatan  ke  3  dan  4,  keadaan  umum pasien relatif stabil, RASS -1,TD 115-1120/70-80, HR 80-100x/menit,  RR  20-24x/menit  ,  SpO2  94-96%, dengan CPAP  PEEP 6  FiO2  55%.  Pada  hari  ke  4 dilakukan  ekstubasi  dan  pencabutan  CTT  setelah diklem  terlebih  dahulu  dan  untuk  oksigenisasi dipasang sungkup 12L/menit.  Suhu masih naik turun dengan  suhu  tertinggi  38,5  derajat.  Pemberian  obat ditambah  dengan  antipiretik  Paracetamol  1  gram/  6 jam.  Pasien  mendapat  terapi  yang  sama  namun jumlah  kalori  ditambah  menjadi  1500  kkal/24  jam masih dengan NGT. Dari pemeriksaan rontgen dapat disimpulkan sudah terdapat perbaikan. Yaitu kontusio  paru  bilateral  perbaikan,  hematotoraks kanan  perbaikan,    fraktur  iga  8-9  kanan,  aspek posterior,  fraktur  iga  6-9  kanan,  aspek  lateral, emfisema subkutis di daerah hemitoraks bawah kanan perbaikan.

## Gambar 4. Foto toraks 14/7/2020 HP 4
Pada  hari  perawatan  ke  5,  keadaan  umum  pasien semakin  baik,  kesadaran  CM,  dengan  tekanan  darah TD  110-125/70-80,  HR  75-100x/menit,  RR  20-
24x/menit,  SpO2  95-97%,    masih  dengan  sungkup, namun  sudah  bisa  diturunkan  sampai  8l/menit. Pemberian  analgetik  dexdeketomidin  diganti  dengan ketorolac 3x30mg dengan terapi lain tetap dilanjutkan.
Sampai kemudian pada hari perawatan ke 6, keadaan umum  pasien  menjadi  semakin  baik  lagi,  kesadaran CM,  dengan  tekanan  darah  TD  110-125/70-80,  HR 75-100x/menit,  RR  20-24x/menit,  SpO2  95-97%, oksigenisasi  sudah  nyaman  dengan  nasal  kanul 3l/menit  dan nebulizer diganti  dengan  Nacl  0,9%. Pada  hari  ke  6  ini  pasien  mulai  makan  makanan padat.  Selanjutnya  pada  hari  ke  7  analgetik  morfin dihentikan  dan  pasien  siap  untuk  dipindahkan  ke ruangan  biasa  dengan  terapi  yang  tersisa  hanya antibiotik ceftriaxon 2 x 2 gr dan pemberian nebulizer Nacl 0,9%.

## PEMBAHASAN
Paru-paru  adalah  salah  satu  organ  sistem  pernapasan yang  berada  di  dalam  kantong  yang  di  bentuk  oleh pleura  parietalis  dan  viseralis.  Kedua  paru  sangat lunak,  elastik  dan  berada  dalam  rongga  torak. Masing-masing  paru  memiliki  apeks  yang  tumpul yang  menjorok  ke  atas  mencapai  bagian  atas  iga pertama. 5
Kontusio  paru  adalah  kerusakan  langsung  atau  tidak langsung dari parenkim paru-paru yang menyebabkan edema  atau  alveolar  hematoma  dan  hilangnya struktur  fisiologis  dan  fungsi  paru-paru  sehingga menyebabkan  pertukaran  gas  berkurang,  resisten pembuluh darah paru meningkat, penurunan pemenuhan kebutuhan paru selama 24 jam. 3,6

## Penyebab Kontusio Paru
Kontusio  paru  terjadi  pada  sekitar  20%  dari  pasien trauma  tumpul  dan  itu  adalah  cedera  dada  yang paling  umum  pada  anak-anak.  Angka  mortalitas berkisar  10  sampai  25%,  dan  40-60%  dari  pasien akan memerlukan ventilasi mekanis. Komplikasi luka memar  paru  ARDS,  seperti  yang  disebutkan,  dan kegagalan  pernafasan,  atelektasis  dan  pneumonia. Penting  untuk  dicatat  bahwa  temuan  ini  awalnya mungkin  tidak  ada  segera  setelah  cedera  primer. Mereka  mungkin  berkembang  dengan  cepat  pada beberapa, tetapi pada yang lain mungkin membutuhkan  waktu  hingga  48  jam  untuk  terwujud. Gejala yang memburuk selama 24 jam setelah cedera
menandakan  prognosis  jangka  pendek  dan  jangka panjang yang lebih buruk.
Biasanya,  bila  terjadi  kematian,  disebabkan  dari cedera  lainnya,  seperti  cedera  otak  traumatis umum. 4,7
Penyebab  utama  terjadinya  kontusio  paru  adalah trauma tumpul pada dada. Penyebab lain: 8
1. Kecelakaan lalu lintas
2. Cedera  ledakan  atau  gelombang  kejut  yang terkait dengan trauma penetrasi.
3. Flail chest
4. Dapat pula terjadi pada trauma tajam dengan mekanisme perdarahan dan edema parenkim. Kontusio paru menghasilkan perdarahan dan kebocoran  cairan  ke  dalam  jaringan  paru-paru,  yang dapat  menyebabkan  paru  menjadi  kaku  dan kehilangan  elastisitas  normal.  Kandungan  air  dari paru-paru  meningkat  selama  72  jam  pertama  setelah cedera,  berpotensi  menyebabkan  edema  paru  pada kasus  yang  lebih  serius.  Sebagai  hasil  dari  ini  dan proses  patologis  lainnya,  memar  paru  berkembang dari  waktu  ke  waktu  dan  dapat  menyebabkan hipoksia. 9
Kontusio  paru  dapat  menyerupai  ARDS,  dimana keduanya  berespon  buruk  terhadap  fraksi  oksigen inspirasi  yang  tinggi  (FiO2). 10 Yaitu  takikardi, dispnoe,  bronchoorhea/  sekresi  bercampur  darah, takipnea,  hipoksia,  perubahan  kesadaran.  Namun sebanyak  setengah  dari  kasus  tidak  menunjukkan gejala  pada presentasi  awal.  Pada  kasus  berat,  gejala dapat  terjadi  secepat  tiga  atau  empat  jam  setelah trauma yaitu hipoksemia dan sianosis. 10,16

## Pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis
Pada  kasus  kontusio  paru  pemeriksaan  yang  perlu dilakukan adalah :
1. Rontgen Toraks
Menunjukkan memar paru yang berhubungan dengan patah  tulang  rusuk  dan  emfisema  subkutan.  Ro thoraks  menunjukkan  gambaran  Infiltrat,  tanda infiltrat kadang tidak muncul dalam 12-24 jam. 11
Sinar  x  dada  adalah  tes  lini  pertama  yang  didapat pada  trauma  thoraks  tumpul  untuk  menilai  cedera paru  atau  toraks.  Perlu  dilakukan  pemeriksaan berulang  dan  pencitraan  lebih  lanjut  jika  gejala  terus berlanjut.  Tinjauan  bagan  prospektif  oleh  Tyburski dkk  menunjukkan  bahwa  sampai  25%  pasien  yang awalnya  didiagnosis  dengan  kontusi  paru  di
departemen  emergensi  mengalami  perburukan  klinis dan radiografi selama 24 jam.
2. Computed tomography (CT-Scan )
Akan  menunjukkkan  gambaran  kontusio  lebih  awal. Computed tomography dapat menggambarkan cedera paru-paru  dan  kontusio  yang  tidak  terlihat  pada rontgen dada awal. Karena CT mudah didapat, sangat akurat, dan  mudah  didapat di  fasilitas  gawat  darurat, hal ini dianggap sebagai gold standar untuk diagnosis kontusio  paru.  Namun,  pada  pasien  dengan  kontusio paru  ringan  yang  didiagnosis  dengan  sinar  X  dada dan  sedikit  gejala  klinis,  CT  mungkin  tidak diperlukan.
3. USG
Karena ultrasound telah menjadi modalitas pencitraan yang  lebih  umum,  ultrasound  paru  telah  bermanfaat di  tempat  tidur  imaging  dari  berbagai  cedera  paru- paru  seperti  pneumotoraks,  edema  paru,  dan pneumonia.
Pemeriksaan ini adalah tambahan yang berguna untuk membantu diagnosis saat sinar X dada dihentikan, CT scan  tidak  tersedia,  atau  pasien  terlalu  tidak  stabil untuk dibawa ke ruang radiologi. 12

## Penatalaksanaan Kontusio Paru
Penatalaksanaan  utama  dari  kasus  kontusio  paru adalah mempertahankan patensi jalan  napas, intubasi ET jika diperlukan untuk dapat melakukan penyedotan dan memasang ventilasi mekanik dengan continuous positive end-expiratory pressure . 13
Penatalaksanaan  pada  kontusio  paru  yang  utama selain  mempertahankan  patensi  jalan  napas  adalah pemberian analgetik.
Kontrol nyeri yang optimal merupakan pertimbangan manajemen  yang  penting  pada  pasien  dengan  cedera toraks yang signifikan dan kontusi paru. Pasien harus bisa  melakukan  nafas  dalam-dalam  yang  efektif  . Menggabungkan cara analgesia yang berbeda, seperti epidural, PCA opioid,  obat  antiinflamasi  nonsteroid (NSAID),  dan  asetaminofen,  meningkatkan  ventiasi dan  fisioterapi.  Anestesi  epidural  dan  bahkan  blok saraf  interkostal  juga  berguna  pada  pasien  dengan persisten pernapasan paradoksal.
Ventilasi  mekanis  mungkin  diperlukan  jika  memar paru  menyebabkan  oksigenasi  yang  tidak  memadai. Ventilasi  tekanan  positif,  di  mana  udara  dipaksa masuk  ke  dalam  paru-paru,  diperlukan  bila oksigenasi  secara  signifikan  terganggu. Noninvasif ventilasi(NIV),  continuous  positive  airway  pressure
(CPAP) dan (BiPAP) ,  dapat  digunakan  untuk meningkatkan  oksigenasi  dan  mengobati  atelektasis. 14,15
Selain  mempertahankan  patensi  jalan  napas  dan anlgetik,  pemberian  antibiotik  dengan  kebutuhan yang  jelas  biasanya  dianjurkan.  Untuk  orang-orang yang  berisiko  sangat  tinggi  infeksi  berkembang, dahak  dapat  dikultur  untuk  menguji  keberadaan infeksi-bakteri penyebab.
Mengontrol  rasa  sakit  adalah  cara  lain  untuk memfasilitasi  pengurangan  sekresi.  Sebuah  cedera dinding  dada  bisa  membuat  batuk  menyakitkan, meningkatkan  kemungkinan  bahwa  sekresi  akan menumpuk  di  saluran  udara  .  Luka  dada  juga berkontribusi  terhadap  hipoventilasi  (pernapasan tidak  memadai)  karena  gerakan  dinding  dada  yang terlibat  dalam  pernapasan  memadai  menyakitkan. Keterbatasan  ekspansi  dada  dapat  menyebabkan atelektasis,  lebih  lanjut  mengurangi  oksigenasi  dari darah  Analgesik  (obat  nyeri)  dapat  diberikan  untuk mengurangi  rasa  sakit.  Injeksi  anestesi  ke  saraf  di dinding dada, yang disebut blokade saraf, pendekatan lain  untuk  manajemen  nyeri  ini  tidak  menekan  pusat respirasi.  Terapi  cairan  pada  individu  dengan kontusio  paru  masih  menjadi  kontroversi.  Cairan yang  berlebihan  dalam  sistem  peredaran  darah (hipervolemia)  dapat  memperburuk  hipoksia  karena dapat  menyebabkan  kebocoran  cairan  dari  kapiler sehingga  dapat  menyebabkan  edema  paru.  Namun, pada  volume  darah  yang  rendah  (hipovolemia)  yang dihasilkan dari cairan yang tidak mencukupi memiliki dampak  yang  lebih  buruk,  berpotensi  menyebabkan syok  hipovolemik,  karena  orang-orang  yang  telah kehilangan  sejumlah  besar  darah,  cairan  resusitasi sangat diperlukan.
Pada  pasien  ini,  terjadi  hematopneumotoraks  dengan kontusio  paru  +  fraktur  iga  multipel  + flail  chest . Pasien  baru  dibawa  ke  RS  pada  hari  ketiga.    Hal  ini hampir  sesuai  dengan  teori  yaitu  p roses,  tanda  dan gejala mungkin berjalan pelan dan  makin memburuk dalam  24  jam  paska  trauma 10,16 ,  bahkan  kandungan air  masih  bisa  meningkat  sampai  dengan  72  jam paska  trauma 9. Penatalaksanaan  terhadap  pasien dengan hematopneumotoraks dengan kontusio paru + fraktur  iga  multipel  + flail  chest, baik  dari  IGD sampai  dengan  perawatan  pasien  di  ICU  dengan menonjolkan 3 terapi utama yaitu patensi jalan napas, analgetik  dan  pemberian  bantuan  ventilasi  mekanik selama  beberapa  hari,  juga  sudah  tepat,  ditambah
juga  dengan  beberapa  terapi  suportif  lainnya  seperti pemberian  cairan  dan  pemeriksaan  lab  dan  radiologi berkala.  Sehingga  pasien  cepat  diekstubasi  dan pindah dari ICU.

## Kesimpulan
Kontusio  paru  adalah  kerusakan  pada parenkim  paru yang  menyebabkan  edema dan  akumulasi  darah  di ruang alveolar dan hilangnya struktur dan fungsi paru normal.  Kontusio  paru  biasanya  disebabkan  oleh trauma  tumpul  tetapi  juga  bisa diakibatkan  oleh ledakan  atau  gelombang  kejut  yang  berhubungan dengan trauma tembus. Kekuatan yang terkait dengan trauma  toraks  tumpul  dapat  mengenai  ke parenkim paru.  Hal  ini  menyebabkan  kontusio  paru,  ditandai dengan perkembangan infiltrat paru dengan perdarahan  ke  dalam  jaringan  paru-paru. Diagnosis dapat  ditegakkan  dengan  pemeriksaan  penunjang seperti rontgen toraks, CT scan, USG. Penatalaksanaan  pada  pasien  perlu  dilakukan  segera untuk mencegah  terjadinya  komplikasi  yang  terjadi, yaitu dengan  memastikan  patensi  jalan  napas, pemberian  analgetik,  ventilasi  mekanik  dan  terapi pendukung  lainnya  seperti  pemberian  antibiotik, terapi  cairan  dan  terapi  fisik  dada  untuk  mencegah terjadinya komplikasi yang terjadi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Reade MC. Trauma Toraks dan Manajemen Ventilasi  pada  Pasien Cedera Kritis. Perawatan Kritis Trauma dan Tempur dalam Praktek Klinis 2016: 189-224.
2. Pfeifer  R,  Heussen  N,  Michalewicz  E,  dkk. Insiden  sindrom  gangguan  pernapasan dewasa  pada  pasien  trauma:  Tinjauan sistematis  dan  meta-analisis  selama  tiga dekade.  J  Trauma  Acute  Care  Surg  2017; 83: 496-506.
3. Rendeki S, Molnár TF. Pulmonary Contusion.  J  Thorac  Dis.  2019;11(Suppl 2):S141–51.
4. Zhou  D,  Qiu  J,  Liang  Y,  dkk.  Analisis epidemiologi  terhadap  9.596  pasien  dengan cedera  paru-paru  akut  di  Rumah  Sakit Militer China. Exp Ada Med 2017; 13: 983- 8.
5. Irianto,  K.  2012.  Anatomi  dan  Fisiologi. Bandung : Alfabeta
6. Wang  S,  Ruan  Z,  Zhang  J.  A  modified  rat model  of  isolated  bilateral  pulmonary contusion Exp Ther Med 2012;4:425-9.
7. Onat  S,  Ulku  R,  Avci  A,  dkk.  Torakotomi darurat  untuk  trauma  tembus  dada:  analisis 158 pasien dari satu pusat. Cedera 2011; 42: 900-4.
8. Pfeifer R, Heussen N, Michalewicz E, et al. Incidence  of  adult  respiratory  distress syndrome  in  trauma  patients:  A  systematic review  and  meta-analysis  over  a  period  of three  decades.  J  Trauma  Acute  Care  Surg 2017;83:496-506.
9. Rendeki  S , Tamas  F.  Molnar.  Pulmonary contusion.  Journal  of  Thoracic  Disease. 2019(11):141-151
10. Hashimoto  S,  Sanui  M,  Egi  M,  et  al.  The clinical practice guideline for the management  of  ARDS  in  Japan.  J  Intensive Care 2017;5:50.
11. Lichtenberger  JP,  Kim  AM,  Fisher  D,  et  al. Imaging of Combat-Related Thoracic Trauma  -  Blunt  Trauma  and  Blast  Lung Injury. Mil Med 2018;183:89-96.
12. Staub LJ, Biscaro RR, Kaszubowski E, et al. Chest  ultrasonography  for  the  emergency diagnosis  of  traumatic  pneumothorax  and haemothorax:  A  systematic  review  and meta-analysis. Injury 2018;49:457-66.
13. Duggal  A,  Perez  P,  Golan  E,  et  al.  Safety and  efficacy  of  noninvasive  ventilation  in patients  with  blunt  chest  trauma:  a systematic review. Crit Care 2013;17:142.
14. Reade MC. Thoracic Trauma and
Management  of  Ventilation  in  the  Critically Injured Patient. Trauma and Combat Critical Care in Clinical Practice 2016:189-224.
15. Miller  AC,  Elamin  EM,  Suffredini  AF. Inhaled  anticoagulation  regimens  for  the treatment  of  smoke  inhalation-associated acute  lung  injury:  a  systematic  review.  Crit Care Med 2014;42:413-9.
16. Eastern  Association  for  the  Surgery  of Trauma. Pulmonary  Contusion  and  Flail
Chest,  Management  of .  November  2012. Available
from:
https://www.east.org/education/practice- management-guidelines/pulmonary- contusion-and-flail-chest,-management-of. [3 Februari 2020]