## LAPORAN KASUS
Penanganan Inkompatibilitas Darah pada Wanita Hamil yang Menderita Lupus Eritematosus Sistemik
Blood Incompatibility Management in a Pregnant Woman with Systemic Lupus Erythematous
Maulydia  , H.R. Eddy Rahardjo
Departemen  Anestesiologi  dan  Reanimasi,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Airlangga/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya, Indonesia
 Korespondensi: maulydia@fk.unair.ac.id

## ABSTRACT
Background: Systemic  lupus  erythematous  (SLE)  is  an  autoimmune  disease  which  is characterized by the antibodies production against the cell’s nucleus. Pregnancy in a SLE woman is associated with an increase rate of adverse outcome. The frequency of pregnancy lost on SLE in general US population decreased from 43% (1960-1965) to 17% (2000-2003). Dr. Soetomo Hospital Surabaya reported 166 women with SLE during Mei 2003-April 2004. Statistically there are 1 – 2/2000 pregnancies with SLE cases.
Cases: A 25-year-old 4-week pregnant woman came to the emergency room because she had fluxes. She was diagnosed with SLE and lupus nephritis since 2003. The obstetric ultrasound  showed  a  death  conception  (IUFD).  She  was  routinely  consumed methylprednisolone,  lansoprazole,  folic  acid,  and  sandimun  to  treat  her  SLE.  Her laboratory result showed hemoglobin 5,2 gr/dl, platelet 146.000, albumin 1,56 g/dl, and increase of APTT. She was planned to have blood and albumin transfusions. On the next day, she had miscarriage with retained placenta in her uterine. Her laboratory findings showed a significant decreased in hemoglobin level 3,7 gram/dl. Blood transfusion had to be delayed due to the cross test incompatibility with 20 bags of donor blood. As an alternative, we decided to give her a bag of washed erythrocyte transfusion with major cross match threshold <3.  Finally, her  hemoglobin rose to 6.3 g/dl and the placenta came out spontaneously.
Discussion: The  aborted  pregnancy  in  this  patient  was  caused  either  by  SLE  during pregnancy or it’s medication. SLE during pregnancy is correlated with higher incidence of anemia. Severe anemia in this patient needed to be transfused immediately, but due to the  hemolytic  anemia  related  to  SLE,  her  cross  test  results  were  incompatible.  Intra- venous Immunoglobulin (IVIG) was not an option in this patient due to economic reason. Finally, washed erythrocyte with major cross match <3 were chosen as the alternative treatment for anemia in this patient.
Conclusion: SLE  in  pregnancy  may  cause  abortion  and  severe  anemia,  so  a  blood transfusion with washed erythrocyte could be a good alternative to treat anemia.
Keywords : anemia;  blood  transfusion;  incompatibility;  pregnancy;  systemic  lupus erythematous

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang : Lupus eritematosus sistemik (LES) adalah salah satu penyakit auto- imun  yang  ditandai  dengan  produksi  antibodi  terhadap  komponen-komponen  inti  sel. Kehamilan pada wanita dengan LES dihubungkan dengan meningkatnya risiko bagi ibu dan bayi. Frekuensi kegagalan kehamilan di Amerika Serikat didapat sebesar 43% pada tahun 1960-1965 dan berkurang menjadi 17% pada tahun 2000-2003. RSUD Dr. Soetomo mendapatkan  166  penderita  wanita  dengan  LES  di  dalam  satu  tahun  (Mei  2003-April 2004). Dari setiap 2000 penderita, ditemukan 1-2 kasus dengan LES.
Kasus: Seorang wanita  berusia  25  tahun,  dengan  usia  kehamilan  4  minggu  datang  ke instalasi gawat darurat (IGD) karena adanya perdarahan dari jalan lahir. Dia diketahui mengidap  LES  dan  lupus  nefritis  sejak  tahun  2003.  Hasil  ultrasonografi  (USG) kandungan  menunjukkan  adanya  kematian  hasil  konsepsi  (IUFD).  Obat  yang  rutin diminum  adalah  metilprednisolon,  lansoprazole,  asam  folat,  dan  sandimun.  Pada pemeriksaan  lab  didapatkan  hemoglobin  5,2  gr/dl,  platelet  146.000,  albumin  1,56  dan peningkatan APTT. Pasien direncanakan untuk transfusi darah dan albumin. Keesokan harinya,  pasien  mengalami  keguguran  dengan  plasenta  tertinggal  disertai  dengan penurunan hb menjadi 3,7 gr/dl. Transfusi tertunda oleh karena adanya inkompatibilitas dengan 20 kantung darah. Akhirnya diputuskan untuk melakukan transfusi menggunakan 1 kantung washed erithrocyte dengan major cross match threshold <3. Pada akhirnya Hb berhasil naik menjadi 6.3 g/dl dan plasenta dapat keluar secara spontan.
Pembahasan: Terjadinya  abortus  pada  pasien  ini  dapat  disebabkan  oleh  kehamilan sebelum remisi LES, maupun pengobatan untuk LES yang rutin dikonsumsi. Pada pasien LES yang mengandung, didapatkan peningkatan angka kejadian anemia. Anemia pada pasien ini membutuhkan tranfusi segera, namun karena pada pasien LES yang seringkali mengalami anemia hemolitik, tranfusi tertunda karena hasil cross test yang inkompatible. Keterbatasan biaya menyebabkan pemberian intravenous immunoglobuline tidak dapat dilakukan. Pada akhirnya, tranfusi menggunakan washed erithrocyte dengan major cross match <3 dapat menjadi alternatif pilihan.
Kesimpulan: Kehamilan  dengan  LES  dapat  sebabkan  terjadinya  abortus  dan  anemia berat, sehingga tranfusi menggunakan washed erithrocyte dapat menjadi alternatif terapi yang baik.
Kata Kunci : anemia; inkompabilitas; kehamilan; lupus eritematosus sistemik; tranfusi darah

## PENDAHULUAN
Lupus  eritematosus  sistemik  (LES) adalah  penyakit auto -imun  kompleks, yang  ditandai  dengan  adanya auto - antibodi  terhadap  inti  sel. 1 Penyakit  ini melibatkan  banyak  sistem  organ  dalam tubuh. Penyebab LES belumlah diketahui dengan pasti, namun diperkirakan  melibatkan  interaksi  yang kompleks  dan  multifaktorial  antara variasi  genetik  dan  faktor  lingkungan. 2
LES  ditemukan  lebih  banyak  pada wanita  dibandingkan  laki-laki,  dengan rasio  5:1.  Penyakit  ini  juga  memiliki prevalensi yang lebih tinggi pada wanita dengan usia produktif (15-40 tahun). 3
Insiden LES di Amerika Serikat berkisar 52  kasus  per  100.000  penduduk. 1 Di Indonesia,  belum  semua  wilayah mempunyai  data  tentang  insiden  LES. Dari  RSUP  Cipto  Mangunkusumo

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
(RSCM) Jakarta, didapatkan 1,4% kasus LES  dari  total  kunjungan  pasien  di poliklinik  reumatologi  penyakit  dalam pada  tahun  2002.  Di  RSUP  Dr.  Hasan Sadikin  Bandung,  di  dapatkan  291 pasien SLE atau 10,5% dari total pasien yang  berobat  ke  poklinik  reumatologi selama tahun 2010. 1 Data di RSUD Dr. Soetomo  Surabaya  melaporkan  bahwa terdapat  166  penderita  wanita  dengan SLE  pada  Mei  2003 – April  2004, dengan insiden kehamilan dengan lupus sebesar 1-2 kasus tiap 2000 kehamilan. 4 Kehamilan pada seorang wanita
penderita  LES  berhubungan  dengan peningkatan risiko yang membahayakan bagi ibu dan bayi yang dikandung. Data di  Amerika  Serikat  menyebutkan frekuensi keguguran pada wanita dengan LES  mencapai  43%  pada  tahun  1960- 1965,  dan  terus  berkurang  hingga  17% pada  tahun  2000-2003.  Berdasarkan pada  29  studi  observasional  pada  2751 kehamilan  di  tahun  2010,  didapatkan 16%  kejadian  abortus  spontan  dan 12,7%  kejadian intrauterine  growth restriction. 5

## KASUS
Anamnesa Seorang wanita berusia 25 tahun, dengan usia kehamilan 4 minggu datang ke IGD
RSUD  Dr.  Soetomo  karena  perdarahan dari  jalan  lahir.  Wanita  ini  didiagnosa menderita  LES  sejak  2013,  dan  rutin kontrol  di  poli  reumatologi  penyakit dalam  RSUD  Dr.  Soetomo.  Pasien terakhir  kali  memeriksakan  diri  untuk LES  4  bulan  sebelum  masuk  rumah sakit.  Pasien  mendapat  terapi  berupa: metil-prednisolon tablet oral 8 mg tiap 8 jam,  Lansoprazole  1  tablet  oral  tiap  24 jam, asam folat tablet oral 1000 mcg tiap 24  jam,  dan  sandimun  tablet  oral  50  g tiap 12 jam.
Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan:  tekanan  darah  116/81 mmHg,  nadi  95 X /menit,  respirasi  20 X /menit,  dan  temperatur  37,4  C.  Tidak ditemukan  adanya  edema,  namun  dari pemeriksaan  vagina,  ditemukan  adanya fluksus.  Satu  hari  setelah  masuk  rumah sakit,  penderita  mengalami  keguguran, tetapi  plasenta  masih  berada  di  dalam rahim.
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan  laboratorium  segera  saat penderita  masuk  ke  IGD  menunjukkan hasil sebagai berikut:
Tabel 1. Hasil pemeriksaan laboratorium saat masuk IGD Darah Lengkap Kimia Klinik BGA Hb 5,2 GDA 106 PH 7,5 WBC 9.470 BUN/SK 22/0,8 PCO2 23,7 PLT 146.000 AIb 1,56 HCO3 18,7 Hct 12,70 SGOT/SGPT 23/14 BE -4,7 Na/K/CI 140/4,1/116 SO2 98,2 PPT 11,8 (11) Urin Lengkap APTT 38,4 (24) Prot +3 Ca 6,8 Elitrosit 20-25 Bil D/T 0,38/1,29 Lekosit 0-2 LED 2 Epitel Sedikit

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Pada  pemeriksaan  USG  sesaat  setelah penderita  tiba,  menunjukkan  bahwa janin  sudah  meninggal  (IUFD).  Hasil pemeriksaan laboratorium ulang setelah bayi  dinyatakan  meninggal/  keguguran memperlihatkan  adanya  anemia  berat, seperti pada Tabel 2. Pasien  direncanakan  untuk  transfusi darah,  sehingga  perlu  dilakukan cross- test untuk  mencari  darah  yang  sesuai. Adapun hasil cross-test dari bank darah menunjukkan  inkompatibilitas  pada  40 kantung  darah,  seperti  yang  nampak pada Tabel 3. Tabel 2. Hasil pemeriksaan laboratorium ulangan setelah keguguran Darah Lengkap Kimia Klinik BGA Hb 3,7 AIb 1,72 Prot +3 WBC 10.600 SI 37 (35-150) Elitrosit 10-15/lp PLT 153.000 TIBC 127 (250-450) Lekosit 10-15/lp Hct 12 BT 1’30” (N) Epitel Sedang CT 4’ (N) Tabel 3. Hasil pemeriksaan cross-test NO Nomor Kantong Hasil Pemeriksaan No Nomor Kantong Hasil Pemeriksaan 1 170580761 3+5 11 170502091 3+ 2 170580771 3+5 12 170542051 35 3 170564611 3+5 13 170531411 3+5 4 170587031 3+5 14 170448791 3+ 5 170586791 3+5 15 170448821 3+ 6 170565241 3+ 16 170448811 3+ 7 170531421 3+ 17 170502081 3+ 8 170502101 3+ 18 170542091 3+5 9 170502111 3+ 19 170448831 3+ 10  170502071 3+ 20 170542571 3+

## Pengelolaan  di  Ruang  Observasi Intensif
Oleh  karena  sukarnya  mendapatkan kantung  darah  yang  sesuai  untuk melakukan  transfusi,  diputuskan  untuk melakukan  tranfusi  dengan washed erythrocyte, dengan treshold major cross match <3. Setelah pemberian 1 kantung, hemoglobin  penderita  naik  menjadi  6,3 dan tidak didapatkan adanya komplikasi transfusi pada penderita. Oleh karena itu, kemudian  diputuskan  untuk  diberikan transfusi  1  kantung washed  erytrocite lagi.  Selama  perawatan,  plasenta berhasil keluar secara spontan, sehingga tindakan kuretase yang semula direncanakan, akhirnya dibatalkan.

## PEMBAHASAN
Tidak  ada  data  yang  dapat  dipercaya tentang  riwayat  pengobatan  LES  pada pasien ini. Kehamilan yang terjadi pada pasien  LES  yang  belum  mengalami remisi, memiliki risiko untuk mengalami kematian janin sebesar 50-75%, dengan angka  kematian  ibu  sebesar  10%. 6 Risiko  terjadinya  eksaserbasi  pada periode  awal  kehamilan  (trimester  I) seperti pada pasien ini (4 minggu) adalah sebesar  13%. 7 Pengobatan  intensif dengan  prednisolon  juga  berhubungan dengan  terjadinya  berat  bada  lahir rendah  (BBLR). 5 Kejadian  IUFD  pada pasien  LES,  dapat  diakibatkan  oleh perjalanan  penyakit  maupun  karena obat-obatan  yang  diminum  penderita

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
untuk mengurangi risiko terjadinya flare. Abortus spontan pada kehamilan dengan LES  dapat  terjadi  dengan  atau  tanpa ditemukannya  antibodi  anti-fosfolipid. 5
LES  dalam  kondisi  aktif  dan  adanya lupus  nefritis  meningkatkan  risiko kematian  janin.  Adanya  proteinuria, hipertensi, trombositopenia, dan antibodi antifosfolipid merupakan prediktor negatif  terhadap  kelangsungan  hidup janin. 8 Komplikasi selama kehamilan meningkat  2-4  kali  lebih  tinggi  pada wanita  penderita  LES.  Salah  satunya ialah  komplikasi  hematologi,  di  mana kejadian  anemia  ditemukan  pada  lebih dari  12%  kehamilan  dengan  LES. Kondisi  ini  sering  kali  baru  ditemukan pada  saat  persalinan. 9 Selain  anemia, angka kejadian trombositopenia meningkat hingga 8 kali pada kehamilan dengan LES. Anemia  yang  terjadi  akibat  proses keguguran, memerlukan tindakan
transfusi.  Angka  kebutuhan  akan transfusi  darah  pada  penderita  LES meningkat  hingga  3  kali. 10 LES  juga merupakan salah satu penyebab tersering terjadinya warm  autoimmune  hemolytic anemia (WAIHA). 11 Tindakan transfusi pada  penderita autoimmune  haemolytic anaemia (antara lain LES) memerlukan kehati-hatian  ekstra.  Beberapa  tes kompatibilitas serologis perlu dilakukan sebelum  transfusi 11 .  Pada  pasien  ini, proses  skrining  darah  menunjukkan adanya inkompatibilitas pada 20 kantung darah,  sehinga  pada  beberapa  pustaka menyarankan  pemberian  IVIG  24  jam sebelum  transfusi,  untuk  mengatasi permasalahan
inkompatibilitas.
Meskipun  masih  menjadi  kontroversi, pemberian  IVIG  dimaksudkan  sebagai terapi imunosupresi karena mengandung antibodi  yang  bisa  menahan  kerusakan dan  menetralkan auto -imun. 10 Namun
oleh karena mahalnya IVIG, menyebabkan  pemberian  IVIG  pada pasien ini tidak dapat dilakukan.
Penanganan WAIHA melalui pemberian transfusi  belum  banyak  diteliti.  Studi yang  tersedia  saat  ini  hanya  berupa penelitian  retrospektif  maupun  studi kasus, sehingga epidemiologi penggunaanya belum banyak dipelajari. Tranfusi  darah  pada  pasien  dengan
WAIHA  baru  diindikasikan  apabila pasien menunjukkan gejala atau apabila kadar  Hb  <5  g/dl. 12 Pada  pasien WAIHA,  tranfusi  dengan  tingkat aglutinasi  paling  rendah  (dalam  hal  ini <3),  tetap  memiliki  risiko  pada  pasien ini.  Proses  transfusinya  tetap  dapat memicu terjadinya hemolisis, baik dalam level  sedang  bahkan  berat.  Namun berdasarkan beberapa penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa transfusi  sel  darah  merah  dapat dilakukan  tanpa  menimbulkan  reaksi transfusi  hemolitik  akibat auto -antibodi ataupun allo-antibodi. Literatur lain juga menyebutkan  bahwa  sekalipun  terjadi peningkatan  hemolysis  paska  tranfusi, masih terdapat sebagian sel darah merah yang  dapat  bertahan. 11 Sebaliknya, pasien  yang  tidak  diberikan  transfusi atau  mendapatkan  penundaan  transfusi,
mengalami peningkatan resiko kematian.
Banyak  rekomendasi  tentang  transfusi sel-sel darah merah pada penyakit auto - imun  hemolitik  yang  memerlukan penjelasan lebih lanjut, sehingga adanya serologis  positif  pada cross-matches tidaklah menjadi alasan penundaan pada tindakan  transfusi. 11 Untuk  itu  perlu dijelaskan dengan baik kepada keluarga pasien  tentang  segala  risiko  yang mungkin terjadi.

## KESIMPULAN
Kehamilan  pada  penderita  LES  dapat membahayakan  ibu  dan  bayinya, sehingga dapat menyebabkan keguguran ataupun kelahiran prematur. Pada kasus ini  menampilkan  seorang  wanita penderita  LES,  hamil  4  minggu  yang mengalami  keguguran.  Akibat  proses tersebut,  terjadi  penurunan  kadar hemoglobin, hingga membutuhkan transfusi.  Adanya  inkompatibilitas, membuat  transfusi  bukanlah  pilihan yang  mudah.  Tetapi  mengatasi  kondisi ini dengan pemberian IVIG tidak dapat dilakukan karena keterbatasan ekonomi. Pemberian washed  erithrocyte pada pasien  ini,  berjalan  dengan  baik,  tanpa efek samping transfusi. Kerjasama yang baik  dengan  pasien  dan  keluarganya, sangat  membantu  untuk  keberhasilan terapi.
DAFTAR PUSTAKA 1.   Khairani  N,  Wiyati  PS,  A.W. Utomo.  Karakteristik  Kehamilan Dengan Lupus Eritematosus Sistemik  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang. JKD. 2018;7(2): 1457 2.   Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simabrata  M,  Setiati  S.  Buku  Ajar Penyakit Dalam Jilid III. In: Interna Publishing. 2014. p. (36):3331-3419 3.   Jaya Kusuma A. Lupus Eritematosus Sistemik Pada Kehamilan. J Intern Med. 2007;8(2):170 – 5 4.   Stojan  G,  Baer  AN.  Flares  of systemic lupus erythematosus during pregnancy and the puerperium:  Prevention,  diagnosis and  management.  Expert  Rev  Clin Immunol. 2012;8(5):439 – 53
5.   Jakobsen IM, Helmig RB, Stengaard-Pedersen  K.  Maternal and  foetal  outcomes  in  pregnant systemic lupus erythematosus patients: An incident cohort from a stable  referral  population  followed
during 1990-2010. Scand J Rheumatol. 2015;44(5):377 – 84 6.   Lateef A, Petri M. Managing lupus patients  during  pregnancy.  Best Pract Res Clin Rheumatol [Internet]. 2013;27(3):435 – 47. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.berh.201 3.07.005 7.   Clowse MEB, Jamison M, Myers E, James AH. A national study of the complications of lupus in pregnancy.  Am  J  Obstet  Gynecol. 2008;199(2):127.e1-127.e6 8.   Lechner  K,  Jäger  U.  How  I  treat autoimmune  hemolytic  anemias  in adults. Blood. 2010;116(11):1831 – 8 9.   Yürek S, Mayer B, Lmahallawi MA,
Pruss  A,  Salama  A.  Precautions surrounding  blood  transfusion  in autoimmune  haemolytic  anaemias are  overestimated.  Blood  Transfus. 2015;13(4):616 – 21
10.  Branch DW, Porter TF, Belfort MA,
Paidas MJ, B. Gonik. Obstetric uses of  intravenous  immunoglobulin: Successes, failures, and promises. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(4):S13 11.  Salama  A.  Treatment  options  for primary  autoimmune  hemolityc anemia :  a  short  comprehensive review.  Transfus  Med  Hemother. 2015;42:294-301 12.  Barros MMO, Jr DML. Autoimmune  hemolytic  anemia : transfusion challenges and solutions. Int J Clin  Transfus Med. 2017;5:9 – 18